Trauma de tórax

Trauma de Tórax Dr. Francisco Bencina M 2015

Introducción - Entidad frecuente y responsable de alta morbi-mortalidad asociada a trauma.

- Hasta 25% de las muertes en politrauma por consecuencias de trauma torácico.

- En nuestro medio, el 76% corresponde a accidentes de tránsito y estos el 50% de las muertes.

- Caja torácica semielástica por lo que resulta lesionada sólo en traumatismo intensos.

- Sólo el 10-15% requieren cirugía.

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La mortalidad general es 6%: o 12% Si se asocia a otra región anatómica o 35% Si se asocia a 2-­‐3 regiones anatómicas.

UBICACIÓN

PORCENTAJE

TraumaBsmo encefalocraneano

72%

Fracturas de extremidades

33%

Fracturas de columna vertebral

30%

Lesiones abdominales

17%

Fracturas de pelvis

14%

Fracturas de cráneo y cara

10%

Menor al 10% de los traumas torácicos se manifiestan de forma aislada

Factores PronósFcos Ø Severidad del traumatismo Ø Edad del paciente Ø Lesiones asociadas Ø Reserva de función respiratoria Ø Tiempo de atención Ø Atención especializada Ø Centro asistencial

• 1.- EMERGENCIAS QUE AMENAZAN LA VIDA INMINENTE.= REVISIÓN PRIMARIA • 2.- LESIONES POTENCIALMENTE LETALES, PERO CON TIEMPO PARA ESTUDIO DIAGNÓSTICO. • = REVISIÓN SECUNDARIA

A.T.L.S.: Advanced Trauma Life Support REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES CON INMINENTE RIESGO VITAL

Ø Obstrucción de la vía aérea. Ø Neumotórax a tensión. Ø Neumotórax abierto. Ø Hemotórax masivo. Ø Tórax inestable. Ø Taponamiento cardíaco.

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A: vía aérea B: respiración C: circulación D: déficit E: exposición e hipotermia

A: AIRWAY– Vía aérea:

«La forma más rápida muerte en un lesionado es la HIPOXEMIA»

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Revisar si la lengua está hipotónica o si hay cuerpos extraños alojados.

Si no se logra buen efecto con estas maniobras, debe recurrirse a: – Intubación oro o nasotraqueal.

– CricoBroidostomía o a traqueostomía (especialmente en fracturas cervicales)

MUERTES TEMPRANAS: • Obstrucción vía aérea y venBlación alterada.

• Retardo en lograr vía aérea.

• Retardo en ofrecer venBlación asisBda. • Broncoaspiración de sangre o contenido gástrico.

• Dificultad técnica en vía aérea temporal o definiBva

SOSPECHAR:…. SIEMPRE Obstrucción

•

EVALUACIÓN: Observación de la orofaringe, músculos respiratorios y movimientos respiratorios. Presencia de estridor, alteraciones de la fonación o defectos palpables de la arBculación esterno-­‐clavicular.

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Taquipnea, Paciente inconsciente con TEC, obnubilado por alcohol y/o drogas, lesiones torácicas, agitado, estridor, dísfonia.

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Presencia de contenido gástrico en la orofaringe (Aspiración inmediata).

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TraumaBsmo facial (fracturas) con compromiso de la naso y orofaringe, dientes sueltos o rotos, fractura de mandíbula.

Trauma en la base del cuello

q Signos de obstrucción: ESTRIDOR q Cambios en la calidad de la voz q Trauma evidente en base de cuello (arFculación esternoclavicular)

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Obstrucción Técnica mantenimiento de la vía aérea -­‐ Alineación de la vía aérea. ( Elevación del mentón. Subluxación de la mandíbula) -­‐ Aspiración -­‐ Cánula orofaríngea -­‐ Cánula Nasofaríngea

Vía aérea definiBva -­‐ Intubación orotraqueal.

-­‐ Intubación nasotraqueal.

• Vía aérea quirúrgica: CricoBroidotomía.

Lesiones Traqueobronquiales Ø Mecanismos de alta energía. Ø Raras, pero potencialmente mortales. Bertelsen 3% autopsias. Ø Clínica no específica: Distress respiratorio. Ø DiagnósBco temprano dificil. Ø Radiograaa de tórax: neumotórax; neumomediasBno. Ø Alteraciones en manejo vía aerea definiBva. Ø Lesión Bronquial, rara, alta mortalidad prehospitalaria. Ø BRONCOSCOPÍA= GOLDSTANDARD. Ø INESTABILIDAD= TORACOTOMÍA

Tráquea

Ø Radiogra_a de tórax: neumotórax; neumomediasFno.

Tráquea

Ø TAC: colapso conFnuo del pulmón y hemotórax.

B: BREATHINGRespiración

Ø Son múltiples las etiologías que en este contexto pueden estar comprometiéndola Ø Neumotórax Ø Contusión pulmonar Ø Tórax volante Ø Compromiso de los centros respiratorios

Ø Es conveniente iniciar la administración de O2 inmediatamente

Neumotórax

Ø SE CLASIFICA EN: Ø ABIERTO: cuando se debe a una herida parietal penetrante y el aire entra y sale a través de ésta. Ø Signo patognomónico: traumatopnea Ø El manejo en el lugar, debe ser la colocación de un parche sellado en 3 de sus bordes, de modo que actúe como válvula de salida del aire Ø Su tratamiento definiBvo es quirúrgico Ø CERRADO

A TENSIÓN: mecanismo valvular unidireccional

Ø Produce colapso pulmonar y del sistema venoso.

Caída de la venBlación y hemodinámico. Ø El diagnósBco debe ser clínico (oportuno) Ø Su presencia debe sospecharse ante disnea creciente, abolición del murmullo pulmonar, Bmpanismo y distensión del hemitórax, hiperresonancia, desviación de la tráquea hacia el lado opuesto e ingurgitación yugular. Ø Shock = similar a taponamiento cardiaco.

Neumotórax • Radiología – Radiograaa: muestra colapso pulmonar y desplazamiento.

• Tratamiento – Puncionar 2° EIC, LMC con aguja gruesa (o bránula) para equiparar P° intrapleural con la atmosférica con lo que se compensa la parte hemodinámica.

– Con aguja in situ se realiza pleurostomía en 5° EIC LMA (orientado hacia arriba), recién ahí se puede sacar aguja.

C: CIRCULATION– Circulación

• Analizar riesgos hemodinámicos.

• Controlar los siFos de sangrado más importantes y de riesgo vital • Instalación de accesos vasculares adecuados que permitan una adecuada reposición de volumen mediante la administración de coloides y cristaloides.

Hemotórax DEFINICIÓN Ø Colección de sangre en pleura. Ø Mayor en trauma contuso.

Ø La cuantía del sangrado es dependiente del segmento comprometido Ø Ruptura de pulmón (autolimitado hasta igualar presiones) Ø Ruptura de arteria sistémica (mamaria interna o intercostal Ø àHemotórax masivo

Clasificación Ø Mínimo (<600ml), sin repercusión HD, clínica y radiología casi ausentes. Tratamiento médico Ø Mediano (>750ml): hay Sd. de derrame, Radiología evidente. Ø Pleurostomía: Drenaje basal [5° EIC LMA]. Ø EVALUAR PROGRESIÓN à>250cc/h Indicación Quirúrgica

Ø Masivo (>1500 ml x 1): shock hipovolémico, Sd. de derrame. Si ocupa un hemitórax entero, puede haber hasta 5 lts. Ø Tratamiento Qx inmediato.

Riesgo: Shock, colapso pulmonar, compromiso respiratorio por compresión vena cava.

Complicaciones Ø Infección à empiema pleural Ø Coagulación: Al ↓ movimiento torácico, se coagula. Diagnóstico: clínico, radiológico.

Tratamiento videotoracoscópico. Ø Fístula Broncopleural: Muy rara. Ø Hemotórax crónico: se deposita fibrina en pleura, pulmón no puede expandirse, debido a fibrosis (al cabo de 8 semanas). Ø Tratamiento videotoracoscópico: decorticación pleura pulmonar.

Hemotórax

Hemotórax

Taponamiento Cardiaco Definición Ø Limitación de la expansión diastólica del corazón por acumulación de sangre en el pericardio. Ø Aumento P° - Disminución Precarga – Aumento postcarga – Colapso cardiaco.

Clínica: Ø Tríada de BECK:, hipotensión, ingurgitación yugular, ruidos cardiacos apagados.

Ø Otros: Pulso filiforme, taquicardia

Taponamiento Cardiaco • DiagnósFco – CLÍNICO à siempre sospechar, más aun región precordial – ECOFAST: “corazón quieto”, ocupación pericárdica – La pericardiocentesis confirma el diagnósBco, y es la terapia de urgencia

• Tratamiento definiFvo – Toracotomía, descompresión pericárdica y reparación de la lesión cardíaca.

– PABELLÓN DIRECTAMENTE, COMPLETAR REANIMACIÓN

Tórax Volante DEFINICIÓN Ø Múltiples fracturas costales en tres o más segmento. Ø Trauma alta energía

CLÍNICA Ø Respiración paradójica. Disnea. DOLOR.

Ø Actualmente se duda que el efecto de estas alteraciones sea crucial en estos pacientes, cuya gravedad está más bien determinada por la contusión pulmonar (50%), obstrucción vía aérea, neumotórax (70%), hemotórax o dolor concomitante.

Tratamiento

Ø Manejo del daño pulmonar (contusión pulmonar) Ø Analgesia para controlar el dolor que interfiere en la adecuada ventilación y eficacia de la tos. Ø VM à Unidad de cuidados intermedios y intensivos Ø En casos de deformación extrema puede recurrirse a fijación quirúrgica de los fragmentos óseos. Se asocia a neumonía, atelectasia, hemorragia (50%) Ø Intubación: shock, TEC cerrado concomitante, obstrucción vía aérea, distress respiratorio, cirugía.

Contusión y Rotura de Miocardio Ø Contusión en 20% Trauma torácico. Ø Sospechar contusión ante una fractura esternal. Ø Puede ser asintomática o causar dolor precordial. Ø Diagnóstico: Clínica, Enzimas Cardíacas, Ecocardiografía Ø Su evolución y tratamiento son similares a los del IAMà traslado a una unidad coronaria. Ø Las rotura, en cambio, son frecuentemente de tal gravedad que provocan la muerte del paciente en el lugar mismo del accidente.

Revisión secundaria Síndromes de amenaza potencial

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Contusión Pulmonar Hernia DiafragmáBca TraumáBca Contusión Cardiaca Rotura de Aorta y Grandes Vasos Rotura Esofágica

Contusión Pulmonar Ø Injuria al parénquima pulmonar más común.

Ø Yale trauma registry: 17%.

Ø Mortalidad díficil de cuanBficar. 35% en asociación politraumaBzados.

Ø Fisiopatología: no clara. Efecto implosión – inercia – cizallamiento

Ø Lleva a la Ins. Resp. por disminución de la compliance y alteraciones V/Q.

Cuadro Clínico Inicio brusco Dolor Disnea Agitación por hipoxia Tos ineficaz HemopBsis Aumento de las secreciones pulmonares Crepitaciones Sibilancias

Hoff et al: 64% pacientes Rx (+) inicial.

Hallazgos a las 6 horas aprox.

11% pacientes presentación desfasada.

Uso de TAC discuFdo en conducta.

Tamaño no correlaciona mortalidad.

Tratamiento Ø CONSERVADOR Ø Monitoreo – Oxigenoterapia – Observación. Ø  FiO2 inspirada (mascarilla de alto flujo) Ø OpBmización en aporte de líquidos. Cuidado. Ø Analgesia eficiente. Ø VM – VMNI-­‐ cuando persiste IR. No intubar profilácBcamente. Ø No usar ATB profilácBco. Ø Uso de corBcoides controverBdo.

Rotura DiafragmáFca • • •

4-­‐5% traumas torácicos 90% en hemidiafragma izquierdo (debido a presencia de hígado en hemidiafragma derecho) Lesiones toraco abdominales graves.

• Mecanismos: aumento presión initraabdominal brusco (contusión) o lesión directa penetrante.

• Cuadro clínico: dolor, disnea, desviación mediasBno, compresión contralateral, ruidos intesBnales en torax, abdomen excavado, puede presentarse asintomáBca. Para diagnósBco Rx Tx AP y lateral • Tratamiento: es quirúrgico, en las recientes derechas es por torax, en las recientes izquierdas por tórax o abdomen y en las anBguas por via torácica.

Resumen Ø Trauma de tórax, causa importante de morbimortalidad. Ø Prioridad:establecer la gravedad del paciente y traslado apenas estabilice condiciones de emergencia. Ø Tratamiento de lesiones inminentemente fatales. Ø En pacientes con lesiones limitadas: manejo conservador.

Resumen

• Deben revisarse metódicamente todos los consBtuyentes de la pared y del contenido del tórax, empezando de mayor urgencia.

• La indemnidad o la escasez de lesiones parietales externas no excluye la posibilidad de lesiones internas graves.

• Recordar que no sólo la lesión del tórax puede producir una complicación cardiopulmonar

MUCHAS GRACIAS