Apendicetomía abierta y VLP Dra. Enrica Ramirez
Reseña anatómica • Ubicación: fosa iliaca derecha • Es una prolongación del ciego (6-‐12cm)(1-‐25cm) • Implantación a 2 cm del orificio ileocecal (convergencia de las tenias) en cara posteromedial • Posee meso independiente, con vasos apendiculares
Irrigación • La arteria ileocólica o cólica derecha inferior se divide en dos ramas – A colon ascendente – Rama ileal (que junto a la rama terminal de la mesentérica superior, forman la arcada ileocólica) • A. Cecal anterior • A. Cecal posterior • A. Apendicular (nace de A. Cecal posterior o arcada)
Irrigación • La arteria apendicular es rama de la arteria ileo cólica, posee irrigación terminal (gangrena y perforación en caso de trombosis) • Las venas drenan a la mesentérica superior
Variantes anatómicas • La implantación del apéndice en el ciego es constante • Varia la ubicación del ciego (mal rotación embrionaria) • Según la ubicación del ciego, puede confundirse con otro cuadro (ej colecisRRs aguda)
• La posición y longitud del apéndice son variables – – – – –
Retrocecal 65% Pélvica 30% Subcecal 5% Preileal 2% Retroileal 1%
n de Mc Burnney
Apendicectomía abierta • Ubicar el punto de máximo dolor (en el caso de variantes anatómicas) • En general, Punto de Mc III-304 Burnney (unión 1/3 externo con 2/3 internos línea entre espina iliaca antero superior-‐ ombligo) • Si es mujer y se sospecha proceso pélvico, incisión infra umbilical para exponer la pelvis • Abordaje: incisión de Mc Burnney – Profundizar hasta aponeurosis de capa muscular externa Fig. 4. Divulsión de los planos musculares I
. 2. Incisión de Mc Burnney
Apendicectomía abierta Fig. 4. Divulsión de los planos musculares I
III-304
ì Una vde ez que se llega a las fibras los planos musculares • Se realiza una incisión de la Fig. 4. Divulsión Fig. 5. de Divulsión los planosI musculares II musculares, se hace divulsión del plano muscular aponeurosis del M. Oblicuo ì M. Oblicuo externo Externo (siguiendo ì M. Oblicuo interno de suna us incisión fibras) agnósticodirección y permite realizar menor según ì M. Transverso
.2.3.Incisión Apertura de laBurnney aponeurosis de Mc
localización del apéndice o, directamente, la apendiectomía por vía laparoscópica.
aponeurosis
Apendicectomía abierta Fig. 5. Divulsión de los planos musculares II
4. Divulsión de los planos musculares I
permite realizar una incisión menor según n del apéndice o, directamente, la apendivía laparoscópica. de Mc Burnney se realiza cortando la piel y ar subcutáneo siguiendo la dirección de las cuo mayor. La incisión pasa por el punto de que se encuentra en la unión del tercio exos tercios internos de una línea que une el a espina ilíaca antero superior. La incisión osis del oblicuo mayor se realiza siguiendo cción (Fig. 3). Se procede a continuación a fibras musculares de los músculos oblicuo 5.yDivulsión de los planoscomo musculares transverso, siIIfueran uno solo con • Una v ez separadas todas mostasia hasta llegar a la fascia tranversalis las cdos apas musculares ocan entonces separadores angostos y se ì peritoneo La apertura del peritoneo se Fig. 6. Apertura del l pcapas eritoneo on dos a divulsióntoma de todaselas muscularescen realiza con bisturí frio y se la incisiónpinzas con una (sola y firme maniobra con cuidado de no conRnúa con Rjera vez separados los músculos se colocan dos
tomar vísceras)
5
Apendicectomía abierta • Exploración digital para idenRficar la posición del apéndice. • Visualizar el ciego, traccionarlo con gasa húmeda para idenRficar base apendicular • Exteriorizar apéndice si este se encuentra libre
de a tomar el peritoneo tomar las vísceras que se La apertura del peritoneo ación del ciego tinua con tijera (Fig. 6). s de Roux, Sonnenburg y
a laparotomía pararrectal ón en la piel se realiza en erior del recto dos centíexterno. Una vez abierta a vaina anterior del recto de la piel. Seccionada la de la misma y se lo tracborde externo hacia la lía vaina posterior del recjunto con el peritoneo. utilizadas para abordar el merer y Lennander.
es útil realizar una exploposición del apéndice. Vin una gasa mojada y se lo alizar la base apendicular del mesoapéndice
entra en la unión de las del ángulo ileocecal. Una dice se encuentra libre, se nuación se pasa una pindice tan cerca del apéndiy secciona el meso a un
Apendicectomía abierta
Fig. 9. Ligadura del mesoapéndice
• Pasar disector curvo a través de meso apéndice lo mas cerca posible del apéndice • Ligar y seccionar el meso a un cen^metro de la ligadura • Cuidado de no dañar el apéndice durante esta maniobra
ì Con el apéndice liberado, levantarlo
por su meso seccionado
ì Se realiza una forcipresión de la base
sobre la cual se coloca una ligadura
ì Por encima de la ligadura (5mm) se
coloca una pinza kocher y se secciona el apendice
Apendicectomía abierta • La jareta invaginante para el muñón apendicular puede realizarse cuando exista friabilidad te los tejidos
Apendicectomía abierta • Luego de la extracción del apéndice se lava profusamente con suero fisiológico • Se procede a cerrar el peritoneo con sutura reabsorbible • De ser necesario se aproximan los planos musculares con puntos separados en “U” • Finalmente se cierra la aponeurosis del M. Oblicuo externo con sutura conRnua.
Apendicectomía VLP Ventajas apendicectomía VLP 1. Permite la exploración completa de la cavidad abdominal 2. Tratamiento definiRvo para lesiones no apendiculares 3. Estadía hospitalaria reducida 4. Evita laparotomías innecesarias o negaRvas 5. Evita extensión de la incisión en caso de variante anatómica 6. Mínimo disconfort post operatorio y analgesia 7. Reanudación precoz acRvidad laboral 8. Incidencia reducida de complicaciones 9. Mejor resultado cosméRco 10. Permite lavado peritoneal completo en caso de perforación
• El abordaje laparoscópico presenta ventajas respecto a la morbilidad post operatoria – Menor dolor – Regreso mas temprano al trabajo – Menor infección herida operatoria
• Permite exploración abdominal mas completa • Apendicectomía en blanco con mínima morbilidad • Reconocer posiciones anómalas apendiculares • Requiere personal entrenado
Indicaciones • En general son las mismas que para apendicectomía abierta • Indicaciones específicas: – Pacientes obesos y mujeres jovenes – Duda diagnósRca – Apendice normal en laparoscopia en ausencia de otras patologias – Apendicectomia incidental junto con otro procedimiento
Contraindicaciones rela=vas
Contraindicaciones absolutas
-‐ Inexperiencia -‐ Posicion anatómica dihcil -‐ Severamente inflamado -‐ Perforado con o sin peritoniRs -‐ Absceso -‐ Cx abdominal previa -‐ PIP, embarazo, endometriosis
-‐ Sospecha malignidad -‐ Comorbilidad pulmonar o cardiaca severa -‐ Paciente en RT e inmunocomprom eRdos
• Posición del paciente – Cirujano y ayudante a la izquierda del paciente – Equipo de VLP a la derecha
• Neumoperitoneo con aguja de Veress • Primer trocar 10mm en ombligo a ciegas.Dos trocares adiciocales con ayuda de video – Suprapúbico 10, 5 o 3mm (2cm sobre la sinfisis) – FID
• Localización del apéndice, en general es sencillo, a veces requiere movilización del ciego • Tomar apéndice con pinza de prensión atraumáRca (del meso) para exponer mesoapéndice • Puede requerir liberación de adherencias.
• Sección del mesoapéndice puede realizarse mediante cauterio bipolar , bisturí armónico,sutura mecánica • Clip sobre el mesoapendice
ì IdenRficación de la base
apendicular en la convergencia de las tenias
ì Una vez liberado el apéndice y
disecado hasta su base, se colocan dos ligaduras a 3-‐4mm de su base y se secciona con Rjera entre ellas
• Para extraer el apéndice del abdomen uRlizar una bolsa o guante estéril. • En presencia de absceso o peritoniRs se procede al lavado de la cavidad peritoneal
(depreciación del equipo) y los suministros, que corresponden a 33,2 % y 33,9 %, respectivamente, del costo total del procedimiento (p<0,05). Las complicaciones posoperatorias se presentaron con mayor frecuencia en la apendicectomía abierta (17,1 %) que en la laparoscópica (12 %). La mayor diferencia radicó en la infección del sitio operatorio, la cual se presentó en 8,8 % del grupo de apendicectomía
gos reportados en la literatura científica . Finalme como se entiende, la recolección retrospectiva de d sobre registros de historia clínica está supeditada variabilidad de la evaluación clínica del examinad su registro en la historia clínica, y también, a la in pretación de quien llena los formularios de recolecc
La apendicectomía laparoscópica sigue siendo tema de discusión. La gran mayoría de estudios de
TABLA 3 Resultados comparativos entre apendicectomía abierta y por laparoscopia Abierta
Por laparoscopia
Media del tiempo operatorio (minutos) (rango)
33,73 (10-160)
58,53 (15-160)
Media de la estancia hospitalaria posoperatoria (horas) (rango)
42,21 (7-744)
42,65 (6-467)
Complicaciones Infección de herida Serohematoma Absceso residual Obstrucción intestinal Hernia en la incisión
124
n
%
n
%
21 10 6 1 3 1
17,1 8,1 4,8 0,8 2,4 0,8
11 1 4 1 2 0
12,0 1,1 4,4 1,1 2,2 0
Gracias