Requerimientos Nutricionales en el Paciente Quirúrgico Dr. Javier Vega S. 2014
Nutrición + Cirugía
Nutrición en Cirugía Obje<vos -‐ Soportar el estrés. -‐ Evitar las complicaciones de la desnutrición y la sobreingesta. -‐ Evitar el ayuno prolongado.
Pavlidis T, et al. Complete dehiscence of the abdominal wound and incriminaHng factors. Eur J Surg 2001; 167(5): 351-‐54 Hill G, et al. Impact of Nutricional support on the clinical outcome on the surgical paHent. Clin Nutr 1994;13(6) 331-‐40
Complicaciones Desnutrición -‐ -‐ -‐ -‐ -‐
Inmunodeficiencia Disminución masa miocárdica Disminución masa muscular Alteración de la función respiratoria Atrofia tracto gastrointesHnal
Ochoa J, et al. Advances in Surgical NutriHon. Surg Clin N Am 86 (2006) 1483–1493.
Complicaciones  Sobreingesta Â
Evaluación Nutricional Evaluación Subje<va -‐ Historia Clínica -‐ Examen Físico -‐ DiagnósHco Nutricional
Evaluación Obje<va -‐ Antropometría -‐ Exámenes de laboratorio Barbosa – Silva M. SubjecHve and objecHve nutriHonal assessment methods: what do they really assess? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11(3): 248 – 54.
Evaluación Nutricional Historia Clínica -‐ -‐ -‐ -‐ -‐
¿Pérdida de peso? ¿Vómitos, náuseas, dolor abdominal o diarrea? ¿Alimentación variada? ¿Enfermedad hipercatabólica o hipermetabólica? ¿Estado general?
Barbosa – Silva M. SubjecHve and objecHve nutriHonal assessment methods: what do they really assess? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11(3): 248 – 54.
Evaluación Nutricional Examen Físico -‐ Signos carenciales en piel y mucosas -‐ Edema o asciHs
Barbosa – Silva M. SubjecHve and objecHve nutriHonal assessment methods: what do they really assess? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11(3): 248 – 54.
Evaluación Nutricional Diagnós<co Nutricional -‐ Bien nutrido -‐ Probablemente desnutrido o en alto riesgo de desnutrición -‐ Desnutrido
Barbosa – Silva M. SubjecHve and objecHve nutriHonal assessment methods: what do they really assess? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11(3): 248 – 54.
Evaluación Nutricional Antropometría -‐ IMC -‐ Tejido adiposo en pliegue tricipital -‐ Masa muscular en deltoides y cuadriceps femoral
Barbosa – Silva M. SubjecHve and objecHve nutriHonal assessment methods: what do they really assess? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11(3): 248 – 54.
Evaluación Nutricional Exámenes de Laboratorio -‐ Albúmina (<3,5) -‐ Prealbúmina (<17,5) -‐ Linfocitos (< 1500)
Waitzberg D, NutriHonal assessment in the hospitalized paHent. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003; 6(5): 531-‐38
Plan de Manejo Nutricional • • • •
¿Cúando? ¿Cuanto? ¿Por dónde? ¿Cómo?
Maiz A.: Manual de Asistencia Nutricional. Conceptos y Técnicas. Edit. Mediterráneo, SanHago, 1988.
¿Cúando? • Preoperatorio: 7 a 10 días en pacientes con RD y D. • Postoperatorio: si no se reanudará la alimentación en 10 días. • Quemadura 20% SCT. • Ileo prolongado. • Fístulas enterocutáneas. Papapietro K. Nutrición en Cirugía. En: Fundamentos del Cuidado Quirúrgico. SanHago, Chile: Editorial Mediterráneo Ltda.; 2011. p. 337.
¿Cúando?
¿Cúanto? • 25-‐30 Cal/Kg. • En pacientes D, no superar los 35 Cal/Kg. • Completar en forma progresiva (48 – 72 hrs).
Papapietro K. Nutrición en Cirugía. En: Fundamentos del Cuidado Quirúrgico. SanHago, Chile: Editorial Mediterráneo Ltda.; 2011. p. 335.
¿Cúanto? Distribución calorías -‐ HC: 50% -‐ Lípidos: 30% -‐ Proteínas: 20%
Distribución en gramos
-‐ Proteínas: 1,5 gr/kg/día -‐ Hidratos de Carbono: 5 gr/kg/día -‐ Lípidos: 1,5 gr/kg/día
Papapietro K. Nutrición en Cirugía. En: Fundamentos del Cuidado Quirúrgico. SanHago, Chile: Editorial Mediterráneo Ltda.; 2011. p. 335.
¿Cúanto?
Equivalencias calóricas
-‐ Carbohidratos = 4 Cal/g -‐ Lípidos = 9 Cal/g -‐ Proteínas = 4 Cal/g
Papapietro K. Nutrición en Cirugía. En: Fundamentos del Cuidado Quirúrgico. SanHago, Chile: Editorial Mediterráneo Ltda.; 2011. p. 335.
¿Cúanto? -‐ El aporte protéico debe corregirse según el balance nitrogenado. -‐ En pacientes desnutridos, se debe intentar lograr un BN de +4. BN: nitrógeno aportado – nitrógeno excretado. BN: gramos en proteínas aportados – (NUU + 2)/6,25.
Papapietro K. Nutrición en Cirugía. En: Fundamentos del Cuidado Quirúrgico. SanHago, Chile: Editorial Mediterráneo Ltda.; 2011. p. 335.
¿Cúanto? Minerales y Vitaminas -‐ Vit ADEK -‐ P, Mg, Ca, Zn, K. -‐ Deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada monitorización.
Maiz A.: Manual de Asistencia Nutricional. Conceptos y Técnicas. Edit. Mediterráneo, SanHago, 1988.
¿Por dónde? Nutrición Enteral (Indicaciones) -‐ Cirugía de cabeza y cuello. -‐ Obstrucción digesHva alta. -‐ Fístula alta o de intesHno grueso. -‐ Postoperatorio de cirugía mayor. -‐ Compromiso de conciencia (agitación – coma). -‐ Anorexia. Papapietro K. Nutrición en Cirugía. En: Fundamentos del Cuidado Quirúrgico. SanHago, Chile: Editorial Mediterráneo Ltda.; 2011. p. 335.
¿Por dónde? Nutrición Enteral (Clasificación) Prepilórica: SNG, esofagostomía, gastrostomía. Postpilórica: SNY, yeyunostomía.
Papapietro K. Nutrición en Cirugía. En: Fundamentos del Cuidado Quirúrgico. SanHago, Chile: Editorial Mediterráneo Ltda.; 2011. p. 335.
¿Por dónde? Nutrición Enteral (Requerimientos) -‐ Estabilidad HDN -‐ Inicio Lento
Papapietro K. Nutrición en Cirugía. En: Fundamentos del Cuidado Quirúrgico. SanHago, Chile: Editorial Mediterráneo Ltda.; 2011. p. 336.
¿Por dónde? Nutrición Enteral (Ventajas) -‐ -‐ -‐ -‐ -‐
Mejora el sistema inmune Mejora el balance nitrogenado Disminuye el hipermetabolsimo Disminuye catabolismo Favorece peristalHsmo intesHnal Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical pracHce guidelines for nutriHon support in mechanically venHlated, criHcally ill adult paHents. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;27:355–73.
¿Por dónde?
¿Por dónde? Nutrición Enteral (Contraindicaciones) -‐ Obstrucción distal al siHo de infusión de la nutrición -‐ Hemorragia digesHva acHva -‐ Shock hipovolémico
Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical pracHce guidelines for nutriHon support in mechanically venHlated, criHcally ill adult paHents. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;27:355–73.
¿Por dónde? Nutrición Enteral (Complicaciones) -‐ -‐ -‐ -‐
Aspiración por reflujo. Diarrea. ConsHpación. Inflamación de los siHos de acceso de las sondas.
Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical pracHce guidelines for nutriHon support in mechanically venHlated, criHcally ill adult paHents. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;27:355–73.
¿Por dónde? Nutrición Parenteral (Indicaciones) -‐ Imposibilidad de uHlizar el tracto digesHvo. -‐ El aporte a través del tracto digesHvo es insuficiente para cubrir los requerimientos nutricionales.
Heyland DK, et al. Total parental nutriHon in the surgical paHent: a metaanalysis. Can J Surg 2001; 44(2): 102-‐11.
¿Por dónde? Nutrición Parenteral (Clasificación) -‐ Periférica -‐ Central
¿Por dónde? Nutrición Parenteral (Indicaciones) Periférica -‐ Complemento de la nutrición vía digesHva -‐ Bajos requerimientos nutricionales Central -‐ Altos requerimientos nutricionales con imposibilidad de usar vía digesHva Ochoa J, et al. Advances in Surgical NutriHon. Surg Clin N Am 86 (2006) 1483–1493.
¿Por dónde? Nutrición Parenteral (Complicaciones) -‐ Hematoma -‐ Neumotórax -‐ Migración del catéter -‐ Hiperglicemia -‐ Insuficiencia hepáHca Papapietro K. Nutrición en Cirugía. En: Fundamentos del Cuidado Quirúrgico. SanHago, Chile: Editorial Mediterráneo Ltda.; 2011. p. 336.
¿Cómo? Nutrición Enteral -‐ Inicio? -‐ Velocidad?
¿Cómo? Nutrición Enteral (Fórmulas) -‐ Poliméricas -‐ Oligoméricas -‐ Modulares -‐ Especiales
¿Cómo?
Maiz A.: Soporte Nutricional y Metabólico. En Medicina Intensiva en la PonHficia Universidad Católica de Chile
¿Cómo? Nutrición Parenteral -‐ Calcular el requerimiento
Maiz A.: Soporte Nutricional y Metabólico. En Medicina Intensiva en la PonHficia Universidad Católica de Chile
¿Cómo? Monitorización -‐ Balance hídrico -‐ Glicemia -‐ ELP -‐ Minerales -‐ F(x) Renal -‐ F(x) HepáHca -‐ Revisar siHo de inserción de catéteres y sondas Papapietro K. Nutrición en Cirugía. En: Fundamentos del Cuidado Quirúrgico. SanHago, Chile: Editorial Mediterráneo Ltda.; 2011. p. 336.
Gracias Â