Tiroidectomía y Para/roidectomía: Técnica Quirúrgica Dr. Juan Pablo Cárdenas 2015
Historia • Primera mención de Bocio se registra en China cercano al 2700 AC. • Primera resección de un Bocio en 500 DC por Abdul Kasan Kelebis Abis en Baghdad. • Primera ilustración anatómica de la >roides fue realizada por Leonardo da Vinci en 1503. • Termino acuñado por Thomas Wharton en 1646 (Adenographiaà thyreos del griego escudo)
Historia: Revolución Quirúrgica • Desarrollos claves de la cirugía de >roides fueron en los 1800s. • 1era Revolución: descubrimiento Anestesia:
– Primera >roidectomía bajo anestesia general à Nikolai Pirigov en 1847.
• 2nda Revolución: introducción de An/sép/cos. – Joseph Lister en 1867.
• 3era Revolución: mejora en la Hemostasia.
– Nuevo instrumental introducido por Spencer Wells en los 1870s. – Uso de ligaduras.
PADRES DE LA CIRUGÍA TIROIDEA MODERNA. Albert Theodor Billroth (1829-‐1894):
En sus inicios con alta mortalidad à sepsis postop y hemorragia intraop. – Con la aparición de la ANTISEPSIA y mejora de HEMOSTASIA. –
•
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Mortalidad baja de un 40% a un 8%.
Realizaba división del Musculo ECM y drenaje de cualquier quiste >roideo à incisiones oblicuas y restringidas.
Theodor Kocher (1841-‐1917):
5000 /roidectomías durante su carrera. Me>culoso, con gran énfasis en hemostasia. Reducción de mortalidad de un 12,6% a un 0,2%. – Preservaba musculatura y usaba incisión cervical transversa. – Publica en 1883 complicaciones severas de /roidectomías totales à Mixedema à Cachexia struma priva. – 1908 à Premio Nobel por sus trabajos en fisiología, patología y cirugía de la /roides. – – –
Anatomía
Anatomía
Anatomía TEJIDO CONJUNTIVO PERITIROIDEO
Anatomía TUBÉRCULO DE ZUCKERKANDL
Anatomía
Anatomía • Variaciones anatómicas A. Tiroidea Inferior y NLR.
Anatomía LINFONODOS CERVICALES: 6 NIVELES.
INDICACIONES DE TIROIDECTOMIA • Carcinomas Tiroideos
– Carcinomas Diferenciados.
• Carcinomas mixto Papilar / Folicular. • Carcinomas Puros: – – – –
Papilar. Folicular. Medular. De células de Hurtle.
– Carcinomas Indiferenciados o Anaplásicos
• Lesiones Benignas sin respuesta a tratamiento médico.
TECNICA CLÁSICA TIROIDECTOMIA TOTAL • Instrumental:
– Almohada Tiroidea (si esta disponible). – Ligasure. – Electrobisturí. – Bisturí. – Separadores: Langenbeck, Volkmann, Richardson. – Tijeras: Metzenbaum, Mayo, Iris. – Pinzas Halstead, Quirurgicas / Anatomicas, Adson. – Disector, Porta agujas. – Clamps Allis. – Drenajes: Hemosuc, Jackson-‐Praf.
Equipo Quirúrgico
Posición, Preparación de piel y campos estériles.
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Decúbito dorsal con brazos a ambos costados del cuerpo. Hiperextensión cervical, cubrir cabello y pabellones auriculares. Tubo endotraqueal fijado a cefálico.
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Asepsia y An/sepsia:
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– Angulo Mandibular bilateral – Reborde Mandibular hasta mentón. – Borde anterior de trapecio. – Cara anterior de tórax hasta Línea Intermamilar.
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Campos estériles deben cubrir: – Cabeza y cara. – Desde hombros hacia abajo.
Incisión de Piel y Disección • Marcar puntos de referencia: – – – –
Horquilla esternal. Cabezas claviculares. Carhlago cricoides. Escotadura carhlago >roides.
• Incisión transversa arciforme de concavidad superior.
– 1 a 2 cm sobre horquilla esternal y cabezas claviculares. – 4 a 6 cm de longitud.
• Con>nuar incisión inicial hasta M. Pla>sma y transección de sus fibras. • Separadores Volkmann para disección de colgajo superior con tracción ver>cal superior y contra tracción inferior. • Limite superior es la escotadura >roidea. • Disección similar de colgajo inferior hasta borde superior de clavículas y Incisión horquilla esternal. de Piel y
Disección
Incisión línea media • Se iden>fica palpando prominencia carhlago >roides y tráquea. • Abrir con incisión fascia cervical desde escotadura >roidea hasta horquilla esternal (rafe). • Separar en línea media músculos esternohioideos y esterno>roideos. • Iden>ficar istmo >roides y dividir grasa bajo él hasta tráquea.
Disección del Lóbulo Piramidal • Disección de los tejidos circundantes para ser removido con el resto de la >roides. • Carcinoma papilar à puede recurrir por su mul>focalidad y mf intraglandulares. • Basedow-‐Graves à puede recurrir la enfermedad. • Un lóbulo hipertrófico además puede terminar en un resultado esté>co no deseado.
Disección del lóbulo lateral • Tracción medial de lóbulo >roideo y contra tracción lateral de plano muscular. • Disección roma separando plano muscular de la >roides. • Rotación medial y elevación de lóbulo >roideo permi>endo visualizar vena/s /roideas medias. – Usar ligadura o ligasure.
• Procurar iden>ficar y excluir de disección a glándula para/roidea inferior y nervio laríngeo recurrente.
Disección de polo superior. •
Iden>ficar para/roides inferior y nervio laríngeo recurrente.
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Siempre tracción y contra tracción. Disección cara lateral de polo superior – Tracción medial de polo.
•
Disección cara medial de polo superior
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En cara anterior de polo se observan vasos /roideos superiores (pedículo de polo superior). Dividir pedículo cercano a la glándula, liberando así el polo (ligadura o ligasure).
• •
– Tracción lateral del polo superior separándolo del M. Crico>roideo. – Evitar lesionar rama ext de N. Laríngeo sup.
Iden>ficar glándula para/roidea superior.
Preservar Glándulas Para/roides Para/roides Superior (GPS) •
Llevar polo superior hacia antero medial.
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Iden>ficar NLR, rama ext NLS y GPS.
•
GPS en relación a 1/3 superior de la glándula, cricoides y en contacto directo con capsula >roidea.
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Crear plano con disección roma entre capsula y GPS.
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Dejar GPS con pedículo superior remanente.
Para/roides Inferior (GPI) • 85% se encuentra dentro de 1 cm en relación a cruce de NLR y arteria >roidea inferior (ATI). • Dividir vasos >roideos inferiores lo más cercano a la GT, en sus ramas terminales.
Preservar N. Laríngeo recurrente.
Disección de Cara Anterolateral de la Tráquea • Punto crí/co de la técnica por alto riesgo de lesión de NLR. • Disección cuidadosa de Ligamento de Berry (banda fibrosa densa que cubre NLR) con objeto de destecharlo. • Disección de tejido remanente que une glándula a cara anterolateral de tráquea puede ser realizada con seguridad (plano avascular).
Cierre • Una vez realizada la >roidectomía à aseo con solución salina. • Hemostasia Prolija. • Instalación de drenajes por contra abertura en lecho quirúrgico.
• Cierre de Fascia Cervical (rafe). • Cierre de Pla>sma. • Cierre de Piel.
Cierre Â
Disección Cervical Central • En pacientes con Carcinoma Papilar o Medular. • Metástasis linfonodal es frecuente.
• Indicaciones: – Tumor primario extenso. – Compromiso de Cápsula >roidea o la sobrepasa. – Afectación de ambos lóbulos. – Iden>ficación de un crecimiento ganglionar en una >roidectomía de ru>na.
Disección Cervical Central • Lugar de mf más frecuente es el compar>mento linfonodal central à VI (60% CPT). • Limites: – – – – – –
Superior à Hioides. Inferior à Horquilla Esternal. Lateral à A. Caró>das. Medial à Surco Traqueo esofágico. Anterior à Lamina Superficial de Fascia Cervical Profunda. Posterior à Lamina Profunda de Fascia Cervical Profunda.
Disección Cervical Central • Antes de iniciar disección se debe iden/ficar trayecto de NLR. • Disección del tejido fibro adiposo ganglionar respetando limites mencionados. • En caso de resección de Para>roides à re implantar (ECM).
Neumomonitorización en /roidectomia total • Incidencia de parálisis de nervio recurrente en Cirugía Tiroidea es baja. – Varía entre el 0 y 18% en la literatura publicada. – Meta análisis por Higgins à • 0,59 a 0,75% à 1era intervención. • 2,81 a 3,72% à re intervenciones. • 1,91 a 2,22% à Tu malignos
• Alta repercusión en calidad de vida del paciente. • Repercusiones potencialmente graves (tos, disfonía, disfagia, bronco aspiración, obstrucción vía aérea pudiendo requerir TQT). • Principal causa de demandas en cirugía de >roides.
• Evaluar la u>lidad de la neuromonitorización en la iden>ficación del nervio laríngeo recurrente. • 259 NLR estudiados en >roidectomias. • 2 grupos: – Grupo A con NM – Grupo B sin NM
• Resultados:
– Grupo A 18% no se iden>fica visualmente NLR. – Grupo B 20% no se iden>fica visualmente NLR. – En grupo A luego con NM se iden>fican el 100%. Recomiendan uso ru;nario de NM para iden;ficar NLR ya que incrementa la seguridad en la técnica qx y disminuye el riesgo de lesión.
Tiroidectomía Mínimamente Invasiva •
Loa inicios de la Cirugía Tiroidea con Accesos Mínimos se encuentran en Europa y Asia.
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Dis>ntas técnicas prac>cadas, la más difundida es la Tiroidectomía Mínimamente Invasiva Video Asis/da (Miccoli et al).
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Caracterís/cas:
– Incisiones pequeñas. – Uso de elevadores romos. – Cierre cutaneo sin sutura (Cyanoacrylato).
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Ventajas: – – – – –
Menor disconfort post op. Mejor resultado esté>co. Herida op con cicatrización más rápida. Posibilidad de no usar drenajes. Posibilidad de ser un procedimiento ambulatorio.
• Estudio prospec>vo no randomizado. • 4 cirujanos de 4 centros dis>ntos. • 228 pacientes à 216 >roidectomías. • Resultados: – – – –
Bajos índices de conversión (5,3%). Parálisis permanente de cuerdas vocales (0%). Hipopara>roidismo permanente (0%). 20% demostraron malignidad.
• Conclusión:
– En esta experiencia impresiona ser una técnica segura, apoyando su posibilidad de expansión en ins>tuciones de mayor volumen de pacientes.
• Búsqueda bibliográfica sistema>ca (Embase, Medline, Cochrane, Pubmed, Google Scholar). • Conclusiones:
– MIVAT es una alterna>va segura y viable para remover enfermedad >roidea benigna de pequeño volumen y carcinomas papilares de bajo riesgo. – Mejor resultado cosmé>co. – Menor dolor post operatorio. – Tiempo quirúrgico significa>vamente mayor en comparación con CT. – Mayor costo. – Se requieren mas estudios para evaluar situaciones más complejas: • • • •
Cáncer de riesgo intermedio. Disección ganglionar. Tiroidi>s. Basedow – Graves.
Tiroidectomía Mínimamente invasiva OTROS ACCESOS: 1. BILATERAL AXILLO-‐BREAST APPROACH -‐ BABA
CIRUGIA ROBOTICA: 1. BILATERAL AXILO-‐BREAST APPROACH – BABA 2. BILATERAL AXILO-‐POST AURICULAR APPROACH -‐ BAPA
Elementos de disección ultrasónicos • INSTRUMENTO DE DISECCION IDEAL: – – – – –
Seguro. Selec>vo. Poder cortar y coagular. Fácil uso. Costeable.
• Tijeras Harmónicas: – – – –
Usan 55.000Hz de vibración para cortar y coagular. Daño colateral, quemadura y desecación mínimo. Mínimo humo à mejor visibilidad. No pasa electricidad al paciente.
Elementos de disección ultrasónicos • Ondas sónicas de alta frecuencia:
– Pueden ser usadas para disección, cortar y coagular. – Onda de shock extracorpórea se han usado en litotripsia como en coleli>asis y nefroli>asis.
• Tijeras Harmónicas:
– Usan el ultrasonido para disección de tejido con mínimo daño colateral. – Vibración de alta frecuencia de los tejidos stress y fricción, produciendo calor y así desnaturalización de las proteínas. – Al aplicar presión, produce colapso de vasos y hemostasia. – Popularidad esta dada ya que puede diseccionar y coagular simultáneamente.
Elementos de disección ultrasónicos • Cavitación Ultrasónica: – Usa ultrasonido de baja frecuencia, con objeto de fragmentar y aspirar tejido bajo en colágeno pero alto en agua. – Usos en cirugía hepá>ca y pancreá>ca (resección de lesiones no cirró>cas y tumores libres de fibrosis). – Usos en nefrectomías parciales, esplenectomía, cx cabeza y cuello, tumores ginecológicos.
Elementos de disección ultrasónicos • VENTAJAS SOBRE ELECTROCAUTERIO: – No pasa energía eléctrica por el paciente. – Mínimo daño térmico, no hay tejido chamuscado o desecado. – Alta precisión en cortar y coagular. – Mínimo sangrado. – Mínima emisión de humo.
GRACIAS