Trauma de Intes-no Delgado y Colon Dr Francisco Bencina M. 2014
TRAUMA DE INTESTINO DELGADO
Trauma de Intes-no Delgado
Trauma de Intes-no Delgado
Trauma de Intes-no Delgado • Más frecuente secundario a heridas penetrantes por arma blanca o arma de fuego (>80%) • Infrecuente lesión por trauma abdominal cerrado (accidente de tránsito) • 75% lesión única / 25% múlHple • Clave rapidez en diagnósHco y tratamiento: disminuye posibilidades de complicaciones y muerte
Algo de Historia… • Perforación secundario a trauma cerrado descrito por Aristóteles • Perforación secundario a trauma penetrante abdominal descrito por Hipócrates • 1275 Guillaume de Salicet primera reparación exitosa de intesHno delgado reportada • Primera guerra mundial comienza desarrollo: laparotomía por trauma intesHnal mortalidad 70-‐80% = no operar • Segunda guerra mundial: 14% lesiones únicas / 35% múlHples
Consideraciones Anatómicas
Consideraciones Anatómicas • Protegido anteriormente sólamente por la pared abdominal • Ocupa gran parte de la cavidad abdominal • Altamente suscepHble de ser lesionado • Yeyuno proximal e ileon distal más propensos por ser menos móviles
Consideraciones Anatómicas
Consideraciones Anatómicas y Fisiológicas • Suspendido de la pared posterior del abdomen por el mesenterio: cefálico a caudal, izquierda a derecha, desde flexura duodeno-‐yeyunal hasta nivel de unión sacroilíaca derecha • Irrigación: arteria mesentérica superior • Concentración bacteriana lumen: g+ y g-‐ 10^8 cfu/ ml.
Tipos de Lesiones • • • •
Contusiones. Hematomas Intramurales. Perforaciones de magnitud variable. Avulsiones mesentéricas.
Mecanismo: 1) Perforación directa. 2) Aplastamiento contra columna. 3) Aumento abrupto de presión por torsión.
Tipos de Lesiones
Diagnós-co • Historia Clínica: Antecedente de trauma abierto o cerrado. • Exámen bsico: Signos de contusión pared abdominal, herida penetrante, irritación peritoneal, neumoperitoneo (Signo Jaubert) • Complementario: FAST, TC. • Ante sospecha explorar de inmediato. • Laparoscopía en paciente estable perforación dudosa: experto.
Exploración • Examinar en su total longitud. • Explorar siempre mesenterio. • Conducta quirúrgica: resección v/s rafia: depende del grado de la lesión y compromiso vascular.
V
GRADOS I y II (<50%): cierre primario, resección de lesión+cierre. GRADOS III, IV, V (>50%): resección intesHnal+anastomosis primaria A considerar estenosis post-‐qx e indemnidad vascular. Paciente inestable: Resección parcial + laparostomia à reanastomosis 24-‐48h post-‐qx una vez estabilizado.
Grado II
Grado IV-‐V
Sutura Manual vs Mecánica. 1 Plano vs 2 Planos. • Controversial. • No hay revisiones específicas en anastomosis por cirugía de trauma. • Consenso extrapolado a otros estudios: sin diferencias significaHvas en cuanto a complicaciones post-‐op (filtración, abscesos). • Técnica más familiarizada con el cirujano. • Independiente de la técnica, considerar: buen aporte sanguíneo, sutura libre de tensión evitar isquemia, hemostasia, herméHca, lumen adecuado, estabilidad del paciente, control patología de base.
Manejo Post-‐Operatorio • AnHbióHcos endovenosos por 24-‐48 hrs. • SNG? Controversial, evaluar caso a caso, de ruHna no ha demostrado beneficio • Nutrición parenteral considerar sólo en paciente críHco 7 días, imposibilidad de enteral. • Preferir siempre vía enteral idealmente 24-‐48 hrs post-‐ operatorias • Prevenir ileo post-‐qx: SNG cuando requiere, deambulación precoz, alimentación enetral precoz, prokinéHcos
Complicaciones • • • •
Sepsis Infección herida operatoria Absceso intrabdominal Filtración anastomosis: filtración contenida, peritoniHs local/difusa, bstulas enterocutáneas
TRAUMA DE COLON
Trauma de Colon
Es el segundo mas afectado por trauma penetrante.
< 5% trauma cerrado
20% de trauma abdominal
Trauma de Colon • Segunda guerra mundial Ogilvie realizaba colostomía en todas la heridas de colon. • Sus tazas de mortalidad eran de 53% muy similar a la relación primaria. • Tulane reporto entre 1950 y 1960 disminución de la mortalidad en cierre primario sin embrago lo aceptado era la colostomía.
Mecanismos Penetrante • Balas o punzocortantes, misiles de alta velocidad; el ulHmo relaciona a contusión e isquemia es raro. Cerrado 2 a 5% • Incremento de la presión intraluminal • Fuerzas de esHramiento • Avulsión del mesocolon. Iatrogénico y auto inflinguidas • Colonoscopias y actos sexuales
Diagnós-co • EXAMINAR AL PACIENTE • Heridas perforantes en retroperitoneo pueden dañar el colon y no dar manifestaciones hasta después de 24h. • El retraso en el diagnosHco desencadena una colostomía
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) • Se ha converHdo en un estudio estándar para la examinación inicial de pacientes con trauma. • Su especificidad para colon es baja. • Mucho gas poco liquido.
TAC • Ha revolucionado la prácHca. • El uso del triple contraste no se recomienda. • Con solo contraste intravenoso el estudio alcanza sensibilidad 90% y especificidad 96%.
Diagnós-co Intraoperatorio • Es la única oportunidad de una exploración sistemáHca y estandarizada de la cavidad abdominal. • Atención a zonas con hematoma, decoloración o contusión......... perforación
Tratamiento
REPARACIÓN PRIMARIA
COLOSTOMIA
Tratamiento
REPARACIÓN PRIMARIA
COLOSTOMIA
• Estables • Sin lesiones asociadas
• Lesiones severas • Enfermedades subyacentes graves • inestables
Uso de An-bió-cos Para Profilaxis • 10 a 70% de los pacientes presentaran infección depende la severidad. • Se recomienda solo 24 horas del medicamento. • Cefalosporinas de segunda o tercera generación . Ampicilina/ sulbactam o piperacilina. • Requiere invesHgación esta línea.
GRACIAS