กยศ. 101-1
ปวช. ปวส. แบบคำำขอกู้ยมื เงิน กูร้ ายใหม่ กองทุนเงินให้ ก้ ยู มื เพือ่ กำรศึกษำ กูร้ ายเก่าต่อเนื่ อง (สถานศึกษาเดิม) ประจำำปี กำรศึกษำ 2558 กูร้ ายเก่าต่อเนื่ อง (ย้ายสถานศึกษา)
วิทยำลัยอำชีวศึกษำเชียงใหม่
ติดรู ปถ่าย ของผูย้ นื่ คำาขอกู้ ใช้เม็กเย็บ
โปรดกรอกข้อความด้วยตัวบรรจงหรื อพิมพ์ 1. ชื่อ นาย /นาง/ นางสาว............ ........................ .........................วัน / เดือน / ปี
เกิด.........................................อายุ.....................ปี สัญชาติ..................................เชื้อชาติ.................................เลขที่บตั รประจำาตัว ประชาชน............................................................ นักเรี ยน / นักศึกษาระดับ.........................................................ชั้นปี ที่..................ประเภท วิชา...................................................... คะแนนเฉลี่ยสะสม............รหัสประจำาตัวนักเรี ยน / นักศึกษา..........................ชื่ออาจารย์ที่ปรึ กษา ............................................. 2. ภูมิลาำ เนา เลขที่....................หมู่ที่................ตรอก/
ซอย............................................ถนน............................................................ ตำาบล / แขวง................................................อำาเภอ / เขต..............................................จังหวัด.................................................... รหัสไปรษณี ย ์....................................................... โทรศัพท์.......................................................................................................... 3. ที่อยูป่ ั จจุบนั เลขที่........................หมู่ที่....................ตรอก/ ซอย...........................................ถนน................................................ ตำาบล / แขวง................................................อำาเภอ / เขต.................................................จังหวัด.................................................. รหัสไปรษณี ย ์............................................................... โทรศัพท์......... ........................................................................................ 4. จบการศึกษาขั้นสูงสุ ด ระดับ...................................................................... สาขา....................................................................... .....
สถานศึกษา................................................................................................................ ปี การ ศึกษา................................................... 5. เคยได้รับทุนการศึกษา ปี กำรศึกษำ ประเภท ชื่อทุนกำรศึกษำ จำำนวนเงิน
ไม่เคยได้รับทุนการศึกษา 6. เคยกูย้ มื เงินจากกองทุนเงินให้กยู้ มื เพื่อการศึกษา ครั้งที่
ปี กำรศึกษำ
ระดับกำรศึกษำ
ชั้นปี ที่
สถำนศึกษำ
วงเงินกู้
ไม่เคยกูย้ มื เงินจากกองทุนเงินให้กยู้ มื เพื่อการศึกษา
กยศ. 101-2 7. บิดาข้าพเจ้าชื่อ......................................................................................... ถึงแก่กรรม
ยังมีชีวิติยู่
อายุ.........................ปี เลขที่บตั รประจำาตัวประชาชน....................................................................................................... จบการศึกษาขั้นสูงสุ ด........................................ ......... จากสถาน ศึกษา........................................................................................ อาชีพ รับราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ตำาแหน่ง.........................................................................................................
หน้าที่................................................................................................................................................... .............
ค้าขาย
โดยเป็ น
เจ้าของร้าน
หาบเร่
เช่าร้าน
ลักษณะ
สิ นค้า................................................................................................................................................... .
รับจ้าง (ระบุงานให้
ชัดเจน).................................................................................................................................. เกษตร ประเภท................................................................................................................................................ ....
โดย เป็ นเจ้าของที่ดิน รวม.....................ไร่ เช่าที่รวม..................................ไร่ รายได้ปีละ......................................................บาท (หากไม่แน่นอนให้ประมาณการ) ที่อยูป่ ั จจุบนั เลขที่..........................หมู่ที่...........................ตรอก/ ซอย.........................................ถนน.........................................
ตำาบล / แขวง....................................................อำาเภอ / เขต.................................................จังหวัด.............................................. รหัสไปรษณี ย ์............................................................ โทรศัพท์......... ........................................................................................... 7. มารดาข้าพเจ้าชื่อ....................................................................... ถึงแก่กรรม
ยังมีชีวิติยู่
อายุ...............................ปี เลขที่บตั รประจำาตัวประชาชน.......................................................................... จบการศึกษาขั้นสูงสุ ด..................................... ......... จากสถาน ศึกษา......................................................................... อาชีพ รับราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ตำาแหน่ง......................................................................................................... หน้าที่................................................................................................................................................... .............
ค้าขาย
ลักษณะ
โดยเป็ น
เจ้าของร้าน
หาบเร่
เช่าร้าน
สิ นค้า................................................................................................................................................... .
รับจ้าง (ระบุงานให้
ชัดเจน)................................................................................................................................ เกษตร ประเภท................................................................................................................................................ ...
โดย เป็ นเจ้าของที่ดิน รวม.........................................ไร่ เช่าที่ รวม...............................................ไร่ รายได้ปีละ.................................................................................. บาท (หากไม่แน่นอนให้ประมาณการ) ที่อยูป่ ั จจุบนั เลขที่..........................หมู่ที่....................ตรอก/ ซอย............................................ถนน............................................. ตำาบล / แขวง.................................................อำาเภอ / เขต................................................จังหวัด.................................................. รหัสไปรษณี ย ์........................................................... โทรศัพท์......... ............................................................................................ 9. สถานภาพสมรสของบิดามารดา อยูด่ ว้ ยกัน
หย่า
แยกกันอยูต่ ามอาชีพ
อื่น ๆ
ระบุ..................................................................................................................................................... ....................
กยศ. 101-3 10. พีน ่ อ้ งร่ วมบิดามารดา รวมผูข้ อกูย้ มื มี..................คน ชาย................คน หญิง...................คน ข้าพเจ้าเป็ นคนที่...........................
มีพี่นอ้ งกำาลังศึกษาอยูร่ วม....................................คน คือ คนที่
เพศ
อายุ
ชั้นปี
สถานศึกษา
11. พี่นอ้ ง ประกอบอาชีพแล้วรวม....................................คน คือ
คนที่
เพศ
อายุ
วุฒิการ ศึกษา
สถานที่ทาำ งาน
12. คู่สมรสข้าพเจ้า (ถ้ามี) ชื่อ.................................................................... ถึงแก่กรรม
รายได้เดือนละ
ยังมีชีวิติยู่
อายุ............................ปี เลขที่บตั รประจำาตัว ประชาชน.............................................................................................................................................. ......
จบการศึกษาขั้นสูงสุ ด................................................................. จากสถาน ศึกษา..................................................................... อาชีพ รับราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ตำาแหน่ง........................................................................................................ หน้าที่................................................................................................................................................... ..........
ค้าขาย โดยเป็ น เจ้าของร้าน
ลักษณะ
หาบเร่
เช่าร้าน
สิ นค้า................................................................................................................................................ รับจ้าง (ระบุงานให้ ชัดเจน)................................................................................................................................ เกษตร ประเภท................................................................................................................................................ ...
โดย เป็ นเจ้าของที่ดิน รวม..................................ไร่ เช่าที่ รวม.............................................ไร่ รายได้ปีละ.........................................................บาท (หากไม่แน่นอนให้ประมาณการ) ที่อยูป่ ั จจุบนั เลขที่ ....................... หมู่ที่ ................ ตรอก/ ซอย.......................................ถนน................................................... ตำาบล/แขวง...................................................อำาเภอ/ เขต........................................จังหวัด............................................................. รหัส ไปรษณี ย ์.....................................................โทรศัพท์............................................................................... .............................. 13. ข้าพเจ้าได้รับค่าใช้จ่ายเดือน
ละ.................................. ................................................................................................................. 14. ข้าพเจ้าได้รับการอุปการะด้านการเงิน จาก................................................................................................................................... เลขที่บตั รประจำาตัว ประชาชน.............................................................................................................................................. ........
มีความสัมพันธ์กบั ข้าพเจ้าโดย
เป็ น.............................................................................................................................................. กยศ. 101-4 15. ผูป้ กครอง (กรณี ที่ไม่ใช่บิดา มารดา หรื อพี่นอ้ งร่ วมบิดา มารดา หรื อ คู่สมรส)
ชื่อ........................................................ สกุล..............................................เกี่ยวข้องกับข้าพเจ้าโดย
เป็ น...................................... เลขที่บตั รประจำาตัว ประชาชน.............................................................................................................................................. ..........
จบการศึกษาขั้นสูงสุ ด.................................................................. จากสถาน ศึกษา........................................................................
อาชีพ รับราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ตำาแหน่ง..................................................................................................... หน้าที่................................................................................................................................................... ..........
ค้าขาย
ลักษณะ
โดยเป็ น
เจ้าของร้าน
หาบเร่
เช่าร้าน
สิ นค้า................................................................................................................................................... .
รับจ้าง (ระบุงานให้
ชัดเจน)................................................................................................................................ เกษตร ประเภท............................................................................................................................................... โดย เป็ นเจ้าของที่ดิน รวม..............................ไร่ เช่าที่ รวม...............................................ไร่ รายได้ปีละ...........................................................บาท (หากไม่แน่นอนให้ประมาณการ) ที่อยูป่ ั จจุบนั เลขที่ ..................... หมู่ที่ ................... ตรอก/ ซอย.....................................ถนน................................................... ตำาบล/แขวง....................................................อำาเภอ/ เขต........................................จังหวัด............................................................ รหัส ไปรษณี ย ์..............................................................โทรศัพท์...................................................................... .............................. 16. ข้าพเจ้ากูม้ ีความประสงค์จะขอกูย้ มื เงินเพื่อใช้ในการศึกษาจากกองทุนเงินให้กยู้ มื เพื่อการศึกษา ดังนี้ 16.1 เงินกูย้ มื ที่จ่ายเข้าบัญชีของสถานศึกษา ได้แก่ ค่าเล่าเรี ยนและค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา *
ภาคเรี ยนที่ 1
ภาคเรี ยนที่ 2
หน่วย : บาท ภาคเรี ยนที่ 3 รวม
16.1.1 ค่าเล่าเรี ยนตามที่สถานศึกษาเรี ยกเก็บ 16.2.1 ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา
ตามที่สถานศึกษาเรี ยกเก็บ
16.2 เงินกูย้ มื ที่จ่ายเข้าบัญชีของนักเรี ยน / นักศึกษา ได้แก่ ค่าครองชีพ (ค่าที่พกั และค่าใช้จ่ายส่ วนตัว) โดยให้กตู้ ามวงเงินที่
กำาหนดไว้ ในแต่ละรายและในแต่ระดับการศึกษา* 16.2.1 ค่าครองชีพ เดือนละ………………....บาท เดือน รวมเป็ นเงินทั้งสิ้ น (บาท)
เป็ นเวลา..................................... 16.1 และ 16.2
หากข้าพเจ้าได้รับการพิจารณาให้กยู้ มื เงินเพื่อการศึกษา ข้าพเจ้ามีความประสงค์เบิกจ่ายจาก ธนาคารกรุ งไทย จำากัด (มหาชน) สาขา.................................................... จังหวัด............................................................................ ข้าพเจ้าขอรับรองและยืนยันว่าข้อความทั้งหมดนี้เป็ นความจริ ง หากปรากฏภายหลังว่าได้มีการรับรอง ข้อความอันเป็ นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบความเสี ยหายที่อาจเกิดขึ้นแก่กองทุนเงินให้กยู้ มื เพื่อการศึกษา พร้อมนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารต่าง ๆ เพื่อประกอบการพิจารณาแล้ว จำานวน...................................................รายการ ลงชื่อ................................................................... (...........................................................................) กยศ. 102-1 วันที่...............เดือน...............................พ.ศ. ...............
หนังสื อรับรองรำยได้ ของครอบครัวผู้ก้ ู
*ตำมที่ระบุไว้ ในประกำศคณะกรรมกำรกองทุนเงินให้ ก้ ยู ืมเพือ่ กำรศึกษำ เรื่องกำำหนดขอบเขตกำรให้ ก้ ยู มื เงินเพือ่ กำรศึกษำประจำำปี กำรศึกษำนั้น ๆ
วันที่…….เดือน……………..….พ.ศ………... ข้าพเจ้า…………………………………………………ตำาแหน่ง……………….. ……………………
สถานที่ทาำ งาน…………………………………………………………………..…..เลขที่………หมู่ ที่………...ตรอก/ซอย……..………..ถนน………………………..…………ตำาบล/ แขวง………………………………….อำาเภอ/เขต………………จังหวัด………….…………รหัส ไปรษณี ย ์…………….โทรศัพท์……………………...... ขอรับรองว่า บิดาของ…………………………………..………………. ถึงแก่กรรม ยังมีชีวิต อยู่ ประกอบอาชีพ………………………………สถานที่ทาำ งาน……………………. ……………………….............
เลขที่………หมู่ที่…………ตรอก/ซอย………..…………ถนน………………...ตำาบล/แขวง………. …………….อำาเภอ/เขต……………..…….……..จังหวัด…………………………….รหัส ไปรษณี ย ์……………..…….……..โทรศัพท์……………………………มีรายได้ปี ละ…………………….บาท มารดาของ…………………………………………………. ถึงแก่กรรม ยังมี ชีวิตอยู่ ประกอบอาชีพ………………………………สถานที่ทาำ งาน……………………. ……………………….............
เลขที่………หมู่ที่…………ตรอก/ซอย………………ถนน…………….……...ตำาบล/แขวง………. …………….อำาเภอ/เขต………….……….……..จังหวัด…………..………….…….รหัส ไปรษณี ย ์…………………………..โทรศัพท์………………………….มีรายได้ปี ละ…………………….บาท ผูป้ กครอง (ที่มิใช่บิดา – มารดา) ของ………………………………… ถึงแก่กรรม ยังมีชีวิตอยู่ ประกอบอาชีพ………………………………สถานที่ทาำ งาน……………………. ……………………….............
เลขที่………หมู่ที่…………ตรอก/ซอย……….……ถนน……………………...ตำาบล/แขวง………. …………….อำาเภอ/เขต………….…………..จังหวัด…………..…………….รหัส ไปรษณี ย ์……………..โทรศัพท์………………………….มีรายได้ปีละ…………………….บาท ข้าพเจ้าขอรับรองและยืนยันว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็ นความจริ ง หากปรากฏภายหลังว่าได้มีการรับรองข้อความอันเป็ นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบต่อความเสี ยหายที่เกิดขึ้ นแก่กองทุนเงินให้กยู้ มื เพื่อการศึกษา ลงชื่อ………………….……………… ( …………………………… ) ตำาแหน่ง……………….………………
หมายเหตุ : การรับรองสถานภาพของครอบครัวให้ บคุ คลดังต่อไปนี ้เป็ นผู้รับรอง
ข้าราชการระดับ 5 ขึ้นไป หรื อตำาแหน่งเทียบเท่า หากรับราชการทหารหรื อตำารวจต้องมียศตั้งแต่ พันตรี ข้ ึนไป 2. ผูบ้ ริ หารสถาบันการศึกษา หรื อ 3. ผูป้ กครองท้องถิ่นระดับผูใ้ หญ่บา้ นขึ้นไป สำ ำหรับผู้ทดี่ ำำรงตำำแหน่ งนอกเหนือจำกทีก่ ล่ ำวข้ ำงต้ น เช่ น พนักงำนรัฐวิสำหกิจ นำยกเทศมนตรี เป็ นต้ น ไม่ สำมำรถรับรองได้ *** ผู้รับรองสถำนภำพครอบครัวต้ องแนบสำ ำเนำบัตรประจำำตัวข้ ำรำชกำร (พร้ อมลงนำมรับรองสำ ำเนำด้ วยลำยมือเจ้ ำของบัตร) และต้ องกรอกข้ อควำมทั้งหมดโดยลำยมือของผู้รับรองรำยได้ *** 1.
ภำพถ่ ำยบ้ ำนนักศึกษำผู้ขอกู้ยมื เงินกองทุนเงินให้ ก้ยู มื เพือ่ กำรศึกษำ (ถ่ ำยไม่ เกิน 6 เดือน) ภำพที่ 1 ภำพถ่ ำยหน้ ำบ้ ำนเห็นป้ ำยเลขที่บ้ำน พร้ อมครอบครัวของผู้ก้ ู
ภำพที่ 2 ภำพถ่ ำยภำยในบ้ ำนของผู้ก้ ู
ขอรับรองว่าเป็ นแผนที่แสดงที่ต้ งั บ้านพักของ(นาย/นางสาว).................................................................................จริ ง (ลงชื่อ) ........................................................ผูร้ ับรอง (ผูใ้ หญ่บา้ น / กำานัน / ข้าราชการระดับ 5 ขึ้นไป) (............................................................................) วันที่ ........... เดือน...............................พ.ศ. .............
(แนบสำ ำเนำบัตรผู้ใหญ่ /กำำนัน/ข้ ำรำชกำรหรือบัตรประจำำตัวพร้ อมกับหนังสื อสำ ำคัญแสดงหลักฐำนกำรเป็ นผู้ใหญ่ บ้ำน/กำำนัน)
แผนทีบ่ ้ ำน
(ทีช่ ัดเจนและเข้ ำใจง่ ำย) เหนือ ตะวันออก
ตะวันตก ใต้
หมำยเหตุ เพื่อความสะดวกในการตรวจสอบ ต้องแสดงสถานที่ราชการ วัด สถานที่สาำ คัญ ซึ่งทราบกันโดยทัว่ ไป อ้างอิงพร้อมแจ้งระยะห่างของแต่ละสถานที่ ขอรับรองว่าเป็ นแผนที่แสดงที่ต้ งั บ้านพักของ(นาย/ นางสาว).....................................................................................จริ ง (ลงชื่อ) ...........................................................................ผูร้ ับรอง (ผูใ้ หญ่บา้ น / กำานัน / ข้าราชการระดับ 5 ขึ้นไป) (..................................................................................) วันที่ .............. เดือน................................พ.ศ. ............. หนังสื อแสดงควำมคิดเห็นของอำจำรย์ แนะแนว/อำจำรย์ที่ปรึกษำ
กยศ. 103
วันที่………..…เดือน….…………..………..พ.ศ……………. ข้าพเจ้า……………………………………………………………………ตำาแหน่ง…….……………………………………………… ทำาการสอนประจำาชั้น/ภาควิชา/ สาขา……………………………………………………………………………………………………………. คณะ………………………………………………………สถานที่ทาำ การ สอน…………………………………………………………………… เป็ นอาจารย์ที่ปรึ กษาของ…………………….……………………………………………………………………………………………………. นักเรี ยน/นักศึกษา ชั้นปี ที่……………ภาควิชา/สาขา วิชา……………………………………………………………………………………… คณะ…………………………………………สถานที่ทาำ การสอน………………………………………..………………………………………. ความเห็นของอาจารย์แนะแนว/อาจารย์ที่ปรึ กษา........................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………… ....................................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………
ลงชื่อ…………………………………………………… ( ……………………..………………………….. )
ตำาแหน่ง……………………….……………………..…