UNIVERSIT ` ADEGLISTUDIDIPADOVA
DIPARTIMENTODIINGEGNERIAINDUSTRIALE
CORSODILAUREAMAGISTRALEININGEGNERIADELLA
SICUREZZACIVILEEINDUSTRIALE
I NEARMISS NELSETTOREVETRARIO.
LAROOTCAUSEANALYSISCOME
STRUMENTODIPREVENZIONEE
MIGLIORAMENTO RelatoreLaureando Prof.ssaChiaraVianello AlbertoFiorio
Annoaccademico2021-2022
4.1Caratterizzazionedell’incidenteedefinizionedelproblema.........28
4.2Raccoltaeassemblaggiodelleinformazioni..................30
4.4Analisifattoricontribuentiedindividuazionedellecauseradici.......37
Sommario
Ilpresentelavoroanalizzai NearMiss registratidagennaio2020agiugno2022 nell’aziendadelsettorevetrariodovehosvoltoiltirociniouniversitario.Questomi hapermessodiavereunabuonaconoscenzadeiprocessiproduttiviedelfunzionamentodimacchineeimpianti.
Dopoaverdefinitocos’`eun NearMiss elaLegislazionedisupportoall’identificazionediquestieventi,sonostateraccoltetuttelesegnalazioniediviseperreparto eprocesso,alfinediidentificarequalearea,inrelazioneairischipresenti,avesse pi`ucriticit`a.Inoltre,sonostatiidentificatiiMancatiIncidentiricorrentialfinedi svolgereun’analisiapprofondita.
Ilmetododiindagineutilizzato`estatolaRootCauseAnalysis,compostodatecniche dibrainstorming,identificazionedellecauseedeglierroriumani.Successivamente conilmetododeicinqueperch´esonostateindividuatelecauseradice.Infine,vengonosviluppateleazionipereliminarelecausedeiMancatiIncidentiedevitareche questisiripetano.
IlconcettodiMancatoIncidentesistadiffondendoinsettoripionieristicicomeproduzione, edilizia,industriachimicaedaviazione.Il NearMiss siconfiguracomeuneventoavverso cheavrebbepotutocausaregravidanniaqualcuno(es.lavoratore)mapercoincidenze fortuitenonlihaprovocati.
UnMancatoIncidente,sesviluppatoesupportatodaunacorrettaedefficaceanalisi, rappresentaunottimostrumentodiprevenzionedagliinfortunisullavoro.
Neiprimianni’30HerbertWilliamHeinrichteorizz`olapiramidedellasicurezza(Figura 1.1)apartiredallostudiodi75.000casidieventiavversi.Questapiramidedimostrala relazionebasatasullafrequenzadiaccadimento,dagliinfortunigraviagliinfortunilievie
MancatiIncidenti,cherappresentanolabasepoich´ehannounafrequenzadiaccadimento maggiore.
LateoriadiHeinrich`estatasuccessivamenteconfermataesviluppatadaFrankBirdnel 1966.Partendodall’analisidicirca1,7milionidiincidenti,haindividuatolaseguente relazione:perogniincidentemortalesiverificano10incidentigravi,30incidentinongravi ecirca600quasiincidenti.
Apartiredaquesteteorie,negliannilapiramidedellasicurezzasi`eevolutaallalucedi nuovepubblicazioniestatistiche(Figura1.2)checonfermanoulteriormentelostudiodi Heinrich.Lapiramideinusooggi`eassimilabileadunIceberg(Figura1.3):gliinfortuni sonoparagonatiallapartefuoridall’acquamentretuttiglialtrieventiallapartesommersa.
RiprendendoilconcettodiHeinrich,perpotermettereinattomisurediprevenzione`e necessarioindividuareiMancatiIncidenti.Riconoscereinfortuniemedicazioni`esemplice perch´esihaunesitotangibileequindi`efacilesegnalare,mentre`epi`ucomplessosegnalare eregistrarei NearMiss.
Figura1.2:EvoluzionePiramidedellasicurezza Figura1.3:IcebergQuestadifficolt`a`edovutaprimadituttoall’assenzadiunadefinizioneunivocaediconseguenzanonrisultachiaroqualieventiincludereneiMancatiIncidenti.Ilpuntodipartenza `edefinireinmodochiaroladifferenzatraincidenteedeventoincidentale:
• Incidente(Incident ):Eventoindesideratoenonpianificatochepu`ointerrompereil processodilavoromanoncomportalesioniodanni.Dovrebbeessereconsiderato comeunpreallarme.InquestacategoriadieventipossonoessereconsideratiiNear Miss
• Eventoincidentale(Accident ):`euneventocheprovocalesioni,malattieodanni materiali.Peravereun Accident `enecessariochesisiaverificatoun Incident ;in questacategoriasonocompresigliinfortuni[1].
Esistonodueapprocciperdareunadefinizionedi NearMiss.Ilprimoapproccio,definito comeapproccio”Tradizionale”,consideraiMancatiIncidenticomeeventiavvenutiche nonhannocausatoalcundannoeinalcunicasichehannocausatosolodanniallestrutture.Ilsecondo,definitocomeapproccio”Proattivo”,includenonsoloeventiaccaduti, mapotenzialisituazionipericolose,ovveroattinonsicuriecondizioninonsicure[2].
Sviluppandoilprimoapproccio,il NearMiss sidelineacomeunincidenteprecursoreper ilqualelasequenza`estatainterrottaprimadelverificarsidell’eventoincidentale.Un’ulterioredefinizionedi NearMiss `epropostadall’AmericanNationalSafetyCouncil(NSC), perilqualeunQuasiIncidente`euneventononpianificatochenonhaprovocatolesioni, malattieodannimahaavutoilpotenzialeperfarlo.
L’approccio”Proattivo”,partendodalladefinizionedatadallaDirettivaSevesoII,descriveil NearMiss comeunasituazionepericolosa,eventooattopericolosoincuilasequenza dieventipotrebbeavercausatouneventoincidentalesenonfossestatointerrotto.
Ladifferenzatraidueapproccistanelfattochel’approcciotradizionalevaaconsiderare solol’incidenteprecursorementrel’approccio”Proattivo”includeanchelenonconformit`a elecondizioni/attipericolosichehannoilpotenzialediarrecaredanno.
Ilpresentelavorovuoleanalizzarei NearMiss dagennaio2020agiugno2022inuna multinazionaledellaproduzionedelvetro.Inparticolare,siponeattenzionealmetodo disegnalazione,all’analisieallosviluppodiazionicorrettivealfinedidiffondere Best Practices edeliminareallaradicelecausecomuniapi`uMancatiIncidenti.Inquesto modosipu`osviluppareunsistemadigestionedeimancatiincidentiperevitareinfortuni nelfuturo.
NelseguentecapitolosonoriportatiiriferimentinormativirelativiallasicurezzadeilavoratorieasupportodeiMancatiincidenticomestrumentodiprevenzioneemiglioramento.
Comeaffermatodall’Inail[3],“occorrebasarelasicurezzaneiluoghidilavorosullaindividuazione,valutazioneeriduzionedeirischiedellepossibiliconseguenze,qualoraquesti dianopoiluogoadincidenti.Diquiconpi`uspecificidecreti-legge,decretiministeriali, decretiinterministerialiealtristrumentinormativi,sid`aluogoadunaseriediindicazioniperimplementare:procedurepi`uomenostandardizzatevolteall’individuazionedei possibiliincidenti;documentidivalutazionedeirischi;edinfine,sisollecitaaregistraree valutaregliincidenti, NearMiss ecomportamentipericolosicorrelatiaifattoridirischio individuati.”
Ilprimodecretochevienepresentato`eilD.Lgs.81/08,ovveroiltestounicosullasalute esicurezzadeilavoratori.
2.1D.Lgs.81/08–TestoUnicoperlasicurezzadeilavoratori
2.1.1Articolo19-Obblighidelpreposto
Inriferimentoalleattivit`aindicateall’articolo3,ipreposti,secondoleloroattribuzionie competenze,devono:[...]
f)Segnalaretempestivamentealdatoredilavorooaldirigentesialedeficienzedei mezziedelleattrezzaturedilavoroedeidispositividiprotezioneindividuale,sia ognialtracondizionedipericolochesiverifichiduranteillavoro,dellequalivenga aconoscenzasullabasedellaformazionericevuta.
2.1.2Articolo20-Obblighideilavoratori
2.Ilavoratoridevonoinparticolare:
e)Segnalareimmediatamentealdatoredilavoro,aldirigenteoalprepostoledeficienze deimezziedeidispositividicuialleletterec)ed),nonch´equalsiasieventuale condizionedipericolodicuivenganoaconoscenza,adoperandosidirettamente,in casodiurgenza,nell’ambitodellepropriecompetenzeepossibilit`aefattosalvo l’obbligodicuiallaletteraf)pereliminareoridurrelesituazionidipericolograve eincombente,dandonenotiziaalrappresentantedeilavoratoriperlasicurezza;
Poich´el’accadimentodiunmancatoincidenteevidenzialapresenzadirischiresiduiche hannoavutoevidenzaconuneventoincidentale,`eopportunosottolinearegliarticoli28 e33riguardantilavalutazionedelrischioelaprevenzione.
2.1.3Articolo28-Oggettodellavalutazionedeirischi
1.Lavalutazionedicuiall’articolo17,comma1,letteraa),anchenellasceltadelle attrezzaturedilavoroedellesostanzeodellemiscelechimicheimpiegate,nonch´enella sistemazionedeiluoghidilavoro,deveriguardaretuttiirischiperlasicurezzaelasalute deilavoratori,[...].
2.1.4Articolo33-Compitidelserviziodiprevenzioneeprotezione
1.Ilserviziodiprevenzioneeprotezionedairischiprofessionaliprovvede:
a)All’individuazionedeifattoridirischio,allavalutazionedeirischieall’individuazione dellemisureperlasicurezzaelasalubrit`adegliambientidilavoro,nelrispettodella normativavigentesullabasedellaspecificaconoscenzadell’organizzazioneaziendale;
b)Adelaborare,perquantodicompetenza,lemisurepreventiveeprotettivedicui all’articolo28,comma2,eisistemidicontrolloditalimisure; [...][4]
2.2D.Lgs26/06/2015n.105–DirettivaSevesoIII
IlD.Lgs26/06/2015n.105(SevesoIII),chehaabrogatoilD.Lgs9/08/2000“Lineeguidaperl’attuazionedelsistemadigestionedellasicurezza”,nell’Art.14-Politicadi
prevenzionedegliincidentirilevantiaffermache“Ilgestoredellostabilimentoredigeun documentochedefiniscelapropriapoliticadiprevenzionedegliincidentirilevanti,allegandoallostessoilprogrammaadottatoper l’attuazionedelsistemadigestionedella sicurezza;talepolitica`eproporzionataaipericolidiincidentirilevanti,comprendegli obiettivigeneralieiprincipidiazionedelgestore,ilruoloelaresponsabilit`adegliorgani direttivi,nonch´e l’impegnoalcontinuomiglioramentodelcontrollodeipericoli diincidenti rilevanti,garantendoalcontempounelevatolivellodiprotezionedellasalute umanaedell’ambiente.”
Inoltre,comeriportatonell’articolo15
1.Perglistabilimentidisogliasuperiore,ilgestoreredigeunrapportodisicurezza. [...]
8.Ilgestore,fermorestandol’obbligodiriesamebiennaledicuiall’articolo14,comma
4,riesaminailrapportodisicurezza:
a)Almenoognicinqueanni;
b)Neicasiprevistidall’articolo18;
c)Aseguitodiunincidenterilevantenelpropriostabilimentoeinqualsiasialtro momento,suiniziativapropriaosurichiestadelMinisterodell’ambienteedella tuteladelterritorioedelmareodelCTR,qualorafattinuovilogiustifichino oinconsiderazionedellenuoveconoscenzetecnicheinmateriadisicurezzaderivanti,peresempio, dall’analisidegliincidentio,nellamisuradelpossibile,dei ≪quasiincidenti≫ edeinuovisviluppidelleconoscenzenel campodellavalutazionedeipericoli,oaseguitodimodifichelegislative odell’adozionedeidecretiministerialiprevistidalpresentedecreto[5].
2.3NormaUNIISO45001-Sistemidigestioneperlasalutee sicurezzasullavoro
Inriferimentoa“l’attuazionedelsistemadigestionedellasicurezza”sonostatiriportati iriferimentidellaNormaUNIISO45001,Sistemidigestioneperlasaluteesicurezzasul
lavoro,rispettoalladefinizionediincidente,l’identificazionedeipericolieilmiglioramento,comeevidenziatonellaDirettivaSevesoIII.
Comescrittonell’introduzionedellaNorma,“loscopodiunsistemadigestioneperla SSL`equellodifornireunquadroperlagestionedeirischiedelleopportunit`aperla SSL.LoscopoeirisultatiattesidelsistemadigestioneperlaSSLsonoilprevenire lesioniemalattiedeilavoratoricorrelateallavoroepredisporreluoghidilavorosicurie salubri;conseguentementeediimportanzacrucialeperl’organizzazioneeliminareipericolieridurrealminimoirischiperlaSSL,adottandomisurepreventiveeprotettiveefficaci.”
2.3.1Terminiedefinizioni
Incidente:Eventoderivantedaunlavoroochehaoriginenelcorsodiunlavoroeche potrebbecausareochecausalesioniemalattie(punto3.18).
Nota1:unincidenteincuisiverificanolesioniemalattie`etalvoltadefinito“infortunio”.
Nota2:unincidentechenoncausalesioneomalattiamaconunpotenzialeperfarlo pu`oesseredescrittocome“mancatoinfortunio”,“nearmiss”,“nearhit”o“closecall”.
Nota3:sebbenepossanoesserciunaopi`unonconformit`a(punto3.34)correlateadun incidente,unincidentepu`overificarsiancheinassenzadinonconformit`a.
2.3.2Identificazionedeipericolievalutazionedeirischiedelleopportunit`a
2.3.2.1Identificazionedeipericoli
L’organizzazionedevestabilire,attuareemantenereunoopi`uprocessiperl’identificazione continuaeproattivadeipericoli.Iprocessidevonotenerconto,manonlimitarsia:
a)Come`eorganizzatoillavoro,fattorisociali(inclusicaricodilavoro,oredilavoro, vessazioni,molestieeintimidazioni),leadershipeculturanell’organizzazione;
b)Attivit`aesituazionidiroutineenondiroutine,compresiipericoliderivantida:
1.Infrastrutture,attrezzature,materiali,sostanzeecondizionifisichedelluogo dilavoro;
2.Progettazionediprodottieservizi,ricerca,sviluppo,collaudo,produzione, assemblaggio,costruzione,erogazionediservizi,manutenzioneesmaltimento;
3.Fattoriumani;
4.Comevieneeseguitoillavoro;
c)Incidentirilevantiaccaduti,internioesterniall’organizzazione,incluseleemergenze elelorocause;
d)Situazionidipotenzialeemergenza;
e)Persone,tenendoinconsiderazione:
1.Colorochehannoaccessoalluogodilavoroeleloroattivit`a,inclusilavoratori, appaltatori,visitatoriealtrepersone;
2.Coloroche,nellevicinanzedelluogodilavoro,possonoessereinfluenzatidalle attivit`adell’organizzazione;
3.Lavoratoriinunluogononsottoilcontrollodirettodell’organizzazione;
f)Altrifattori,tenendoinconsiderazione:
1.Laprogettazionediareedilavoro,processi,installazioni,macchinari/attrezzature, procedureoperativeeorganizzazionedellavoro,compresoilloroadeguamento alleesigenzeeallecapacit`adeilavoratoricoinvolti;
2.Situazionichesiverificanonellevicinanzedelpostodilavorocausatedaattivit`a correlateallavorosottoilcontrollodell’organizzazione;
3.Nontenutesottocontrollodall’organizzazioneechesiverificanonellevicinanze delluogodilavoro,chepossonocausarelesioniemalattieapersonesulluogo dilavoro;
g)Cambiamentieffettiviopropostinell’organizzazione,attivit`aoperative,processi, attivit`anelsistemadigestioneperlaSSL(vederepunto8.1.3);
h)Cambiamentinellaconoscenzaenelleinformazionideipericoli.
2.3.3Miglioramento
2.3.3.1Generalit`a
L’organizzazionedevedeterminareopportunit`adimiglioramento(vederepunto9)eintraprendereleazioninecessariealconseguimentodeirisultatiattesidelpropriosistema digestioneperlaSSL.
2.3.3.2Incidenti,nonconformit`aeazionicorrettive
L’organizzazionedevestabilire,attuareemantenereunoopi`uprocessi,compresoreporting,investigazionieazionidaintraprendere,perdeterminareegestiregliincidentiele nonconformit`a.Quandosiverificaunincidenteounanonconformit`a,l’organizzazione deve:
a)Reagiretempestivamenteall’incidenteoallanonconformit`a,e,perquantoapplicabile:
1.Intraprendereazionipertenerlisottocontrolloecorreggerli;
2.Affrontarneleconseguenze;
a)Valutare,conlapartecipazionedeilavoratori(vederepunto5.4)eilcoinvolgimento dialtrepartiinteressatepertinenti,lanecessit`adiazionicorrettivepereliminarele causeradicedell’incidenteodellanonconformit`a,inmodochenonsiripetanoosi verifichinoaltrove:
1.Indagandosull’incidenteoriesaminandolanonconformit`a;
2.Lecausedell’incidenteodellanonconformit`a;
3.Sesisianoverificatiincidentisimili,seesistanononconformit`asimilioppure sepossanopotenzialmenteverificarsi;
c)RiesaminarelevalutazioniesistentideirischiperlaSSLedialtririschi,perquanto appropriato(vederepunto6.1);
d)Determinareeattuareogniazionenecessaria,compreseleazionicorrettive,secondo lagerarchiadellemisurediprevenzioneeprotezione(hierarchyofcontrols,vedere punto8.1.2)elagestionedelcambiamento(vederepunto8.1.3);
e)ValutareirischiperlaSSLcheriguardanopericolinuoviomodificati,primadi intraprendereazioni;
f)Riesaminarel’efficaciadiogniazioneintrapresa,compreseleazionicorrettive;
g)EffettuaremodifichealsistemadigestioneperlaSSL,senecessario.
Leazionicorrettivedevonoessereappropriateaglieffettirealiopotenzialidegliincidenti odellenonconformit`ariscontrate.
L’organizzazionedeveconservareinformazionidocumentatequaleevidenza:
• Dellanaturadegliincidentiodellenonconformit`aediognisuccessivaazione intrapresa;
• Deirisultatidiqualsiasiazioneeazionecorrettiva,compresalaloroefficacia.
L’organizzazionedevecomunicarequesteinformazionidocumentateailavoratoriinteressatie,oveistituiti,airappresentantideilavoratorieadaltrepartiinteressatepertinenti.
Nota:Ilreportingel’investigazionedegliincidentisenzaritardiingiustificatipossonoconsentirel’eliminazionedeipericolielatempestivariduzionealminimodeirelativirischi perlaSSL[6].
3RootCauseAnalysis
Inquestocapitolo`epresentatalaRootCauseAnalysis(RCA),ovverounatecnicamolto diffusailcuiprocedimentoserveadindividuarelecausechestannoall’originedeglieventi.
L’obiettivodiquestaanalisinon`esolamenteindividuarela“causaradice”maanche trovareilmodoperevitareilripetersidell’evento.Infatti,lametodologiaRCAsibasasul presuppostoche`epi`usempliceprevenireerisolvereleproblematichechestannoall’origine delproblemaanzich´etrattarel’esitodell’eventoavversoognivoltachesipresenta[7].
3.1DefinizionediRCA
LaRootCauseAnalysis`e“un’indaginestrutturatachehaloscopodiidentificarelacausa veradiunproblema,eleazioninecessarieadeliminarla”[8].
Wilson(1993)hadefinitolaRootCauseAnalysisunostrumentoanaliticochepu`oessere utilizzatopereseguireunarevisionecompletaebasatasulsistemadiincidenticritici. Questocomprendel’identificazionedellaradiceedeifattoricontributivi,ladeterminazionedistrategiediriduzionedelrischioesviluppodipianid’azioneinsiemeallamisurazione distrategiepervalutarel’efficaciadeipiani.
Dew(1991)eSproull(2001)affermanocheidentificareedeliminarelecauseprofondedi qualsiasiproblema`edimassimaimportanza.L’analisidellacausaprincipale`eilprocesso diidentificazionedeifattoricausaliutilizzandounapprocciostrutturatocontecniche progettateperfornireunfocusperidentificareerisolvereiproblemi.
3.2Cos’`el’RCA
L’RCA`eunostrumentoanaliticoutilizzatoperriesaminareedanalizzareglieventiaccidentalieimancatiincidenticonloscopodiidentificarelecauseradiceeifattoriche hannocontribuitoalverificarsidell’evento.L’analisidellacausaprincipaleservenonsolo adidentificarecosaecomesi`everificatomaancheperch´e`esuccesso.Solamentedopo averconosciutoilPerch´e`epossibiledeterminarelestrategieperridurreoaddirittura eliminarelaprobabilit`achel’eventoaccadanuovamente.Quindi,l’analisinonpuntaad
identificareuncolpevolemavuoleindividuareeimplementareazionidimiglioramento. Diseguito`eriportatounesempio.
Durantel’attivit`alavorativa`erichiestoall’operatoredichiuderelavalvolaA.Invece,l’operatorechiudelavalvolaB.
Nell’analisidiquestoevento`efacilericondurrelacolpaall’operatoreeimplementare azionidiformazionesullacorrettaprocedura.Questesonoazionisemplicimachenon miranoallaradicedelproblema.Colorocheeseguonol’analisidovrebberoporsimaggiori domandesulperch´e`estatachiusalavalvolasbagliatacomeadesempio:“Levalvole eranoidentificatecorrettamente?”,“L’operatoreavevagi`asvoltoquestaoperazione?”, “Laproceduraerachiara?”.Lerisposteatuttequestedomandefannoinmodochele azionichederivanodall’analisipuntinoarisolvereilproblemaallaradiceedevitanoche l’eventosiripeta.
3.3DefinizionediCausaradice
Ladefinizionedicausaradicealgiornod’oggi`eancoraindiscussioneepu`oesseredescritta conleseguentiquattrodefinizioni:
1.Lecauseallaradicesonocausesottostantispecifiche;
2.Lecauseallaradicesonoquellechepossonoragionevolmenteessereidentificate;
3.Lecauseallaradicesonoquellesucuiladirezionehailcontrolloperrisolverle;
4.Lecauseallaradicesonoquelleperlequalipossonoesseregenerateraccomandazioni efficaciperprevenireilripetersidell’evento[9].
Nelledefinizionisopraelencatesiparladicausesottostantipoich´ecoluicheeseguel’analisivuoleandareadindividuareilmotivopercuisi`everificatol’evento.Questecause devonoessereidentificateinmodoragionevole,infattiiltempodadedicareallaricerca deveesserecorrelatoalcosto/beneficiodell’implementazionedelleazionicorrettiveedei miglioramenti.Comevistoprecedentemente,dareunacolpaodefinirelacausanell’errore umano`eunasoluzionetantosemplicequantononproduttivaefuoridalcontrollodella
direzione.
Lequattrodefinizioniriportatesipossonoriassumerenellaseguentedefinizione:percausa radicesiintende:“lacausapi`ubasilarechepu`oessereragionevolmenteidentificataed`e inpoteredelmanagementcontrollare”[10].
Daquestadefinizionesipossonoricavare3parolechiave:
• “Causabasilare:leragioniall’originedellaconcatenazionedicircostanzepercui unevento`eaccadutoesullequalisiapossibileintervenireperprevenirneilriaccadimento(ricordareaunoperatoredistareattentononevitalapossibilit`acheun eventoaccada);
• Identificazioneragionevole:l’indaginedevericostruireilquadrodellasituazionein cuisi`egeneratol’evento,rispettandotuttaviatempiecostiidonei;
• Controllodelmanagement:l’indaginedevemettereinevidenzalepossibiliazionidi interventodapartedelmanagementaziendale”[11]
Dopoaverdefinitoquestetreparolechiave,sipu`oaffermarechelacausaradicenonsi trovanellecircostanzeimmediateevicineall’eventomapu`oannidarsilontanodalmomentodell’eventoequindirichiedereunprocessodiindaginemoltopi`ucomplesso.
3.4Erroriecause
Ilprocessodiidentificazionedellacausaradice,oltreallosviluppodiazioniperilmiglioramentodelsistema,`eattoadindividuareglierrorielerelativecause.Questisonostati classificatidaJamesReasondel1993nelmodellodegliincidenticome:
• Erroriattiviederrorilatenti
• Fattoricontribuenti
• Erroreumano
• Violazioni
Glierroriattivisonocausatidaifattorichecontribuisconoalverificarsidell’incidenteed hannoimmediateconseguenzeavverse.Lecausediquestierroripossonoessere:carichi elevati,stress,inadeguatoaddestramento.Glierrorilatentinasconodadecisionigestionaliapparentementecorrettemachenascondonodebolezzedelsistematolleratealivello gestionale.Questesiverificanosolonelmomentodiunincidenteeunasuccessivaanalisi. Questipossonoesserelegatia:
• Tecnologie:adesempioprogettazionesenzaconsiderarelenecessit`a,mancatamanutenzione,installazionecomponentinonadeguati;
• LeadershipeGestione:adesempiomancataononcorrettadistribuzionedelle responsabilit`a,obiettiviecompitinonchiari,errataorganizzazionedellaproduzione.
Ifattoricontribuenticomprendonotuttoci`ocheinfluenzalosviluppodeglieventiche portanoadunincidente.Inquestisonocompresiifattoriinfluenzanti,ovverotuttiquelli chehannoeffettosulrisultatodiunincidente,eifattoricausali,ovverotuttiifattoriche sonodirettamenteresponsabilidell’incidente.Larimozionedeifattoricausaliprevieneo riduceleprobabilit`acheunsimiletipodiincidenteavvengaincircostanzesimiliinfuturo.
Comevistoprecedentementenell’erroreattivoilfattoreumano`elacausaprincipale. JamesReasonhadefinitol’erroreumanocomeun’azioneoun’omissionechedetermina insuccessonelcompimentodiun’azionepianificata.Glierroriumanisonoclassificatiin:
• Erroriknowledge-based(percarenzadiesperienza/conoscenza):sonoglierrori diesecuzionedapartedell’individuoacausadimancataocarenteformazionee addestramento.Acausadiquestierroril’azionenonavr`al’esitopianificato.
• Errorirule-based(perscorrettaapplicazionediregoleeprocedure):l’individuo conoscelaproceduramalaapplicainmodoerratooppureneapplicaunadiversa
• Erroriskill-based(percarenzadiabilit`a):consisteinunadeviazioneintenzionale dalprocessocorretto,dovutaamancanzadiconcentrazione.Sitrattaquindidi distrazionedisoggettichesannoeseguirecorrettamenteilcompito.
Infine,JamesReasonidentificaleviolazionicomeildeliberatoallontanamentodalleregole dipraticaodiprocedura.Leviolazionisidifferenzianodaglierroridiscorrettaapplicazionedelleprocedurepoich´einquestocasoc’`evolont`adinonrispettareleregole.Queste sonoclassificatein:
• Violazionidellaroutine:siutilizzaabitualmenteunaprocedurapi`urapidaper svolgerel’attivit`aequesto`eaccettatoinambitooperativoegestionale.
• Violazioniragionate:inmodooccasionalecisiallontanaconsapevolmentedaprotocollieprocedurepervalideragioni(adesempiosituazioniincuinon`epossibile seguirelaproceduraacausadiunmalfunzionamentodelsistemanonprevisto)
• Violazionipernoncuranza:inmodoarbitrariol’operatoredecidedideviaredal processostandardsenzaunvalidomotivo.
• Violazioniperdolo:sonoviolazionideliberatedalprocessostandardeincludono attidisabotaggio[11].
Dopoaverindividuatol’incidente,ilprimosteppercondurreun’Analisidellecauseprincipali`elaconvocazionediunteamdipersoneesperteeinformatesuifatti.Lasquadra deveesserebendefinitaeilpi`upiccolapossibilenellamisuraincuivaacopriretuttii ruolinecessari.Inoltre,icomponentidelteam,oltreasvolgerel’analisi,hannoilruolodi condividereedimplementareleazionichenederivano.Solitamente,iruolichenecessari sonoiseguenti:
• RCATeamLeader;
• Capo/Responsabile/Supervisore;
• Personevicineall’evento;
• Personeespertedell’evento.
Ilteamleadersvolgeunruolochiaveall’internodell’analisiedharesponsabilit`abendefinite.Eglideveconoscereinmododettagliatoilmodellodianalisieimeccanismiche portanoall’individuazionedellacausasottostante.Inoltre,deveavereunaformazione adeguataperpotercondurrel’analisidalpuntodivistametodologico,coinvolgereilteam nelraggiungimentodellacausaradiceedesserepresenteinognifasedell’analisi.
Ilresponsabile/supervisoredeveessereunafiguracondeterminateresponsabilit`aall’internodell’azienda.Hailruolodicondurrel’analisiinsiemealLeader,concuicondivide leresponsabilit`adicoordinamentoereportistica.
Lepersonevicineall’eventosonoleprimecheassistonoall’incidenteequindiinpossesso deidatiedellasituazionechesi`everificata. ` Eimportantelapresenzadiquestepersone perch´esonoleunicheapoterdescrivereinordinecronologicoglieventieinpossesso diinformazioninecessariesenzalequalinonsipotrebbeapprofondirel’analisi.Possono essere,adesempio,operatori,manutentori,personechehannoassistitoall’evento.
Lepersoneespertedell’eventovengonocoinvoltequandol’evento`eavvenutoinunsistema complessocherichiedeunparerespecialistico.
Tuttiicomponentidelteamverrannoriportatinellatabelladiintestazionedell’analisi, insiemealtitolo,l’evento,ladataeluogodiaccadimentoedatadiaperturadell’analisi. Diseguito`eriportatounesempio,Tabella8.7.
Descrizionedelproblema
Evento Data Ruolo Nome
Luogo Reparto
Datadiapertura
Tabella4.1:IntestazioneRCA
4.1Caratterizzazionedell’incidenteedefinizionedelproblema
Ilprimodatochevienepresoinconsiderazione`elasegnalazionedell’evento.Lecaratteristichediquestasegnalazionesarannoaffrontateneicapitolisuccessivi.
Daquestasiidentificherannolatipologiadievento,lapersonacoinvolta,lamansione,l’et`a el’anzianit`anelruolo.Nelcasositrattidiunmancatoincidentechenonhacoinvolto persone,verrannoidentificatiipresentinell’areaoppurechiharilevatol’evento.Successivamentesipassaalcollocamentospazio-temporaledell’eventocondata,ora,turno lavorativonelcasol’aziendalavorisecondoquestoschemaedeventualisituazionirilevanti aifinidell’evento,comeadesempiolacondizionemeteonelcasoincuil’incidentesisia verificatoall’aperto.
Inquestafase`enecessarioformulareilproblema.Questononsar`adefinitivoeverr`a aggiornatonelcorsodell’indagineinbasealleinformazionicheverrannoraccolte.Uno strumentoutileperarrivareadunabuonaformulazionedelproblema`eilmetodo“5We 1H”.Questometodoprevededirisponderealledomande:
• Cosa:Cosa`estatorilevato?Qual`eilproblema?Qual`eilfatto?Cosa`esuccesso?
Qual`el’estensionedelproblema?Cosaprevedequestaattivit`a?
• Dove:Dov’`eavvenutol’incidente?Dove`esortoilproblema?edoveinfluisce?Dove sisvolgel’attivit`a?Inqualefasedelprocesso?
• Chi:Chierapresentealmomentodell’incidente?Chiharilevatoilfatto?Chi`e statocoinvolto?Chifaquestacosaabitualmente?
• Quando:Quando`eavvenutol’incidente?Quando`estatoriscontratoilproblema?
Quando`einiziato?Quandodeveesseresvoltal’attivit`a?Siripete?Sesi,conche frequenza?
• Perch´e:Perch´equesto`eunproblema?
• Come:Come`estatorilevato?Quanto`egrande?Quanto`egrave?Qual`el’estensionedelproblema?
Tuttequestedomandepossonoessereraccolteinunatabellariassuntiva(Tabella8.8), checostituir`alaparteinizialedell’analisi[12].
5W1H-Caratterizzazionedelproblema
Cosa`esuccesso?
Dove`esuccesso?Dove`estatorilevato?
Chiloharilevato?Chierapresente?
Quando`estatorilevato?Quando`e avvenuto?
Perch´equesto`eunproblema?
Come`estatorilevato?Quanto`e esteso?
Tabella4.2:5W1H-Caratterizzazionedelproblema
Questafasepreliminare`emoltoimportanteperch´epermettedidareunadefinizionedel problemacheaccompagner`atuttal’analisieverr`asuccessivamenteridefinitainbaseagli sviluppi.Asecondadell’eventosipu`oavereunacompletaridefinizionedelproblema oppureilproblemarimaneilmedesimo.Peragevolarequestafase,nelcasosiautileall’analisi,vieneriportataunafotodelproblemaeunafotodicomedovrebbeesserein condizioninormali.Questononsempre`epossibileinquantonontuttiglieventipossono esserefotografatioriprodottinellarealt`a.
Oltrealleinformazioniprecedentementeindividuate,vengonoriportatenell’analisitutte leazionicorrettivemesseinattoalmomentodell’incidenteperripristinarelanonconformit`aprodottadall’evento.Questevengonoriportateinformatotabellare,(Tabella8.15), conilresponsabiledell’azione,ladatapianificataeladatadicompletamento.
Azionidicontenimento/ azioniimmediate
Responsabile Datapianificata
Datadicompletamento
Questeazionisonomesseinattoalmomentodellaverificadell’eventoperripristinarela nonconformit`anell’immediato.Poich´elaRootCauseAnalysissiapplicaancheaproblemidiproduzione,inquestafasepossonoessereidentificatiancheitempidiripristino dellenonconformit`aprodotte.
4.2Raccoltaeassemblaggiodelleinformazioni
Idatiraccoltidevonoconteneretutteleinformazioninecessarieperpoterricostruirel’evento.Questafase,oltreallasegnalazione,pu`oesserefacilitatadalletestimonianzedelle personevicineall’evento.Poich´equestatipologiadidato`ealtamentesensibileedifacilealterazioneemotiva,`eopportunodocumentareinmodofotograficol’eventoeriunire ilteamperl’analisiilprimapossibile.Inquestafase`eimportantecheleinformazioni comprendanotuttiglielementiritenutiimportantiperstabilirelecircostanzechehannoportatoall’evento.Inparticolare,devonoessereraccoltiidocumenti,leproceduree lemodalit`aorganizzativedelsistemadove`eavvenutol’evento.Infine,nelcasol’evento abbiacomportatolesioni,`enecessarioriportareladocumentazioneclinicaedeventuali rilieviamministrativi.
Unulteriorecontributoallaraccoltadelleinformazioni`erappresentatodallaricercapreventivadituttiglieventisimiliprecedenti,segnalatiearchiviaticonlametodologiadi
IncidentReporting.Insiemeaquesti`eopportunoriportareeventualiazionidimigliora-
Tabella4.3:Azionidicontenimentomentointrapresedaanalisiprecedentiodalprogrammadimiglioramento.
Inquestafasesivuoleandareaidentificarecomesarebbedovutoandareil“processo” ecom’`eandatorealmente.Leinformazioniraccolteprecedentementesiassemblanoper costruireundiagrammachepuntaaricostruirel’eventoconl’incidenteeilprocessostandard. ` EpossibileusarediversetipologiedigraficocomeFlowChartoLineadeltempo. Ilgraficodautilizzare`esceltoinmodoopportunodalLeaderinbaseall’eventoealle informazioniadisposizione.
Lacostruzionedelgraficocontinuafinoaquandoilteamnon`esoddisfattodellacompletezzadelgraficoetuttiidatinecessarisonoall’interno. ` Eimportantecheimembri delteamsianopartecipiinquestafareperassicurarsichealmomentodell’identificazione deifattoricausalituttisianoaconoscenzadellosviluppodell’evento.Inquestomodo possonoessereevidenziatelacunesianellaconoscenzadelsistemasianellaraccoltadelle informazioni.
Unesempiodigraficoperraggruppareleinformazioni`elalineadeltempo.Questostrumentopermettediorganizzareeventichesisonosviluppatoneltempoehannointeressato diversearee.L’eventopu`oesserericostruitosiaaritrosodalmomentodell’incidente,sia inordinecronologicodadoveilteamritieneabbiaavutooriginelasequenzaincidentale.
Prendendol’esempio “Durantelagaraautomobilisticailpilota`euscitodallapista” `e possibilericostruireilcorsodeglieventicomenellalineadeltempodiseguitoriportata (Figura4.1).
Questafasediassemblaggiografico`eimportantesiailpi`utrasparentepossibile.Quindi,`e necessariochevengasvoltadavantiatuttisuunalavagnaounsupportodigitale.Inoltre, inquestomodo,`epossibileavereundialogo,moderatodalLeader,chepermettedifermare laricostruzionefinoaglieventiritenutiinfluentisulprocesso.
4.3Identificazionedellecause
Dopoaverricostruitol’eventoinordinecronologicoeconstatatochec’`eunadifferenzatra quanto`erealmenteaccadutoequantosarebbedovutosuccedere`enecessarioidentificare leprincipalicriticit`aconnessealproblemaeirelativifattoricontribuentichepossonoaver favoritol’eventoavverso.Cisonodiversistrumenticheconsentonodisvolgerel’analisiin modosistematicoedefficace.Adesempio,ilBrainstorming,l’AnalisidelCambiamentoe l’Analisidellebarriere[11].
4.3.1Brainstorming
IlBrainstorming`eunostrumentoutilesoprattuttoall’iniziodell’analisiperraccogliere leipotesieleideedituttiipartecipantisullepossibilicauseapartiredalleinformazioni raccolteprecedentemente.InquestafaseilcontributodelTeamportaall’individuazione
Figura4.1:Lineadeltempodinumerosepossibilicausechesonopi`uomenoprobabiliinrelazionealcasoinquestione. Successivamentecisiandr`aafocalizzaresolosugliaspettipi`urilevanti.
UnatecnicaasupportodelBrainstorming`eilDiagrammadiIshikawa.
4.3.1.1DiagrammadiIshikawa
IldiagrammadiIshikawa,dettoanchediagrammaaliscadipesceodiagrammacausa effetto,`eunostrumentodibrainstormingstrutturatodautilizzareinteamperscoprire ecomprenderelecauseoifattoriallabasedelsistemaalfinedisviluppareazioniper risolvereilproblema.Ildiagrammaordinaleideeincategorieprincipaliemostravisivamentelecausealpubblico.Questometodo`eutilequandosonodisponibilipochidati qualitativiperl’analisi.Perognicategoriaidentificatailteamsiporr`adelledomandeper determinarelecauseeifattorichecontribuisconoalproblema.
UnmodellodidiagrammaCausaEffetto`eilmetodo6M[13].Questo`emoltoutileper problemidiproduzioneoppureperoperazioniindustriali.Ilmetodosibasasuiseguenti parametri:
• Manodopera:Riguardaillavorooperativoefunzionaledellepersonecoinvolte neiprocessidell’industria.Questoparametroanalizzaselecompetenzetecniche el’esperienzadelpersonalesonoall’altezzadeglistandard.Inoltre,verificaseil personalehacoscienzadellaqualit`a,sensodiresponsabilit`aedisciplina.
• Macchinari:Riguardalemacchine,glistrumentiealtrestruttureinsiemeailoro sistemidisupportosottostanti.Permettediappurareseimacchinariutilizzati perlaproduzionesonoingradodifornirel’outputprevistoeselemacchineegli strumentisonobengestitiperraggiungerel’eccellenza.
• Materiale:Gestionedellematerieprime,deicomponentiedeimaterialidiconsumo persoddisfarelaproduzioneelafornituradelservizio.Questoparametroverificailcorrettostoccaggiodeimateriali,lacorrettaetichettatura,lespecificheeil correttoutilizzolacorrettaspecificazionedeimateriali,illorocorrettostoccaggio, l’etichettaturaeilsuccessivoutilizzo.
• Metodo:Processidiproduzioneedisupportoelaloroapplicazioneocontributo allafornituradelservizio.Ilmetodoutilizzatohatroppipassaggieattivit`aintegrali chenonaggiungonovaloreall’interosistema?
• Madrenatura:Considerasialeinfluenzeambientalicontrollabilichequelleimprevedibilineiprocessioperativi.Iltempoealtrieventinaturalirientranoinquesta categoria.
• Misurazione:Ispezione,valutazioneealtremisurefisiche,siamanualicheautomatiche.Rimanereattentiaglierroridicalibrazioneeadaltresfidedimisurazioneper evitareincongruenzediventaimportantesottoquestoparametro.
Questometodoprevedechenellatestadelpescevengascrittoilproblemaol’effettoindesideratoenellelischevenganoinseritelecategorieolecausepotenzialidelbrainstorming. Successivamentevengonoripercorselelischeperinseriretuttelecausesottostanti.Lesei macrocategoriesonoutilizzatecomebaseperilbrainstorming.
4.3.2Analisidelcambiamento
Ifattoricontribuentidiuneventopossonoessereanalizzatiindividuandolesituazioni nellequaliilprocessononhaavutol’esitodesiderato.Questaanalisi`emoltosemplice, prevedechel’analistaconfrontiilprocessoincuisi`everificatol’erroreconunaltroben definitoefunzionanteinmodoefficace.
Questometodo`eutilesoprattuttoquando`edifficilepartireconl’individuazionedeipotenzialifattoricontribuentioleipotesinonsonosoddisfacenti,oppuresiconosceesattamente acosaricondurrelacausadell’incidentemanonsiconoscedovequesta`eavvenuta.
Losvantaggiodiquestostrumento`erappresentatodalfattoche`enecessariodisporrea prioridiunadescrizionedelprocessodiriferimento.
4.3.3Analisidellebarriere
L’analisidellebarriere`eunatecnicacherilevaqualidifeseocontrollieranoattividurantel’accadimentodell’eventoincidentaleesehannofunzionatooppureno.Questo`eun modellostrutturatoperrilevareeconoscereglieventiconnessiallemancanzedelsistema, chiarirequalibarrierehannofallitoeperqualemotivo.Ilmetodorisultaquindiproattivo perlaprogettazionediefficacisistemidicontrollo.
Unabarriera`eunamisuradicontrolloprogettataperprevenirepericoliatargetvulnerabili (persone,edifici,organizzazione).Neesistonodiquattrotipi:
• Fisiche:porteconmicrointerruttore,schermi,barriere,sistemidibar-code;
• Naturali:doppiocontrollo,alternanzaturni;
• Azioniumane:Controllovisivo,rilevazionecheck-list;
• Amministrative:protocollieprocedure,doppiefirme.
Lebarrierepi`uefficacisonoquellefisicheperch´enonsonosoggetteall’erroreumanoe quindisonoingradodigarantiresoluzioniaffidabiliinterminidisicurezza.Losvantaggio dellebarriereumane`echesonosoggetteaderrore.
4.3.4Modellodiidentificazione
Lafasediidentificazionepu`oessereadattataallarealt`aunendol’analisidelcambiamento comedeviazionedallasituazionestandardeilbrainstorming.Ifattoripossonoessere raccoltiinunatabella,comenell’esempiosottostante,chepermettedivalidaresequeste sonopossibilicausepotenzialiinrelazioneallacaratteristicamisurata(Tabella4.4).
Fattore /Causa potenziale Puntodi controllo Standard Caratteristicamisurata
Tabella4.4:Identificazionecausepotenziali
Inquestatabellavengonoelencatituttiipossibilifattoricausalichehannocondottoall’evento.Ilpuntodicontrolloindicacomevengonoverificati,adesempioinmodovisivo, condeicontrolliautomatici,oppure,sesitrattadicomponenti,conuncalibro.Nella colonnaStandardvieneriportatalapresenzaomenodiunostandard.Lacaratteristica misuratabuonaindicacomedeveesserelacondizionesicuraoilprodotto,mentrequella nonbuonaindicalapossibiledeviazione.
Infine,ilgiudizioriportalapresenzadellostandard,laconformit`aallostandardesela causa`evalidata.Letabellenondevonoessereutilizzatecomesupportosolamentecompilativomabens`ıcomeriordinodelleideeafrontediundialogoeunconfrontoapprofondito.
Aquestopuntodell’analisi,ripercorrendoil“5We1H”edilcorsodeglieventi,`epossibileriformulareilproblemache,comedettoprecedentemente,pu`oesserelostessoiniziale oppurepu`oessereridefinito.
` Eimportantecheilproblemaprendaunapprocciodisquadraaffinch´esiintraprendano leazionicorrette.Unproblemamalinterpretatorischiadisviluppareazioninoncorrette chetrattanosolamenteunsintomodelproblema.Inquestafasesonovalidatisiaifattori potenzialichehannoportatoalproblemasialecausechehannoportatoallanonrilevazionedeglieventichehannoportatoall’incidente.
4.4Analisifattoricontribuentiedindividuazionedellecause radici
Dopoaverindividuatolecausedelproblema`enecessarioproseguirel’analisifinoatrovare lecauseradice.Unatecnicatantosemplicequantoutilesonoi5perch´e.
Latecnicadei5perch´epu`oessereutilizzatainnumerosiambiticomeilmiglioramento dellaqualit`a,larisoluzionedeiproblemi,ilmiglioramentoproduttivo,l’analisidegliincidentiedeimancatiincidenti.
Un’ulterioretecnicachesipu`outilizzare`eilCausalTreeMethod.Questometodonon`e moltodettagliatocomeicinqueperch´ema`eutileperdelinearel’areasucuiconcentrarsi perl’analisi.
4.4.1Tecnicadei5perch´e
Latecnicadei5perch´e`estataideatainGiapponeattornoal1930dalproduttoreeinventoreSakichiToyoda,fondatoredelleindustrieToyota.Sitrattadiunatecnicadiindagine iterativautilizzataperconoscerelacausael’effettodellerelazioniallabasediunparticolareproblema.
L’obiettivoprimariodiquestatecnica`equellodideterminarelacausaprincipalediun difettoounproblemarispondendoalladomanda“Perch´e?”.Larispostaponelebasi perladomandasuccessiva.Latecnicaprevedecheilteamdianalisisichieda5volte“Perch´e?”finoaquandosiottengonorisposteconcreteerealistiche.Allaradicedel problemapotrebberoessercimolteplicicause,diconseguenza`enecessariosvolgeretuttii possibiliramidelproblemaperarrivareatuttelecauseprincipali.
` Eimportantecercarerispostechesianoradicate,ovverocosechesonosuccesseenon congetturedicosechepotrebberoesseresuccesse.Seguirequestaregolaimpedisceal teamdiusciredalcampodell’analisieseguireunprocessosolamentededuttivocheporta solamenteconfusioneecauseteoriche.
Sipu`odirediesseregiuntiadunacausaradicequandolasoluzione`enelcontrollodel-
l’organizzazione.Questosignificachesviluppandoazioniilproblemaverr`arimossoenon siripresenter`ainfuturo.
Sesieseguonopocheiterazionidelladomandaperch´esirischiadicurareunsintomo,viceversasesieseguonotroppeiterazionisiarrivaaconclusionichenonportanoanessuna risoluzionedelproblema.
Adesempio,analizzandol’evento“Durantelagaraautomobilisticailpilota`euscitodalla pista”cisichieder`a:perch´e`euscitodallapista?Perch´eglipneumaticihannopersoaderenza.Perch´eglipneumaticihannopersoaderenza?Perch´elapistaerabagnata.Perch´e lapistaerabagnata?Perch´epioveva.Perch´epioveva?Perch´elenuvoleeranopiene d’acqua.
Laconclusione“lenuvoleeranopiened’acqua”nonpu`oesserelacausaradicedelproblemainquanto`efuoridalcontrollodell’organizzazione. ` Equindinecessariofareunpasso indietroetrovareunasoluzionepraticabile.Analizzandolarisposta“perch´epioveva” sipu`oricondurreilproblemaadun’erratavalutazionedellecondizionimetereologiche, oppurealmancatoaggiornamentodellafontemetereologica.
L’erroreumanononpu`oessereaccettatocomecausaradiceinquantoallabasedimolti erroriumanicisonosistemipocoefficienti.Talvolta,`epossibilecheunerroreumanosia compiutointenzionalmente,fruttodiunaerratainterpretazionediunaprocedura.Risulta quindinecessarioraccogliereulterioridatiasupportodell’indagine.Ifattorichepossono influenzarel’erroreumanosonoiseguenti:
• FattoridiOrganizzazione(cambiorganizzativi,formazione,comunicazione)
• FattoriIndividuali(Capacit`apersonali,malattia,motivazione,stress)
• FattoridiProcesso(Processoproduttivo,processoanalitico,complessit`a,documentazione)
• FattoriInfrastrutturali(spazi,strutture,attrezzature)
• FattoridiIndipendenza(conflitti,climalavorativo)
Latecnicadei5perch´epu`oesseresviluppataconilmetodotabellare.
4.4.1.1Cinqueperch´etabellare
Ilmetodotabellaredeicinqueperch´epermettedirappresentaregraficamentetuttoilpercorsologicocheportaallacausaradice.Sitrattadiunpercorsolineare,quindi,qualoraci sianopi`urisposteallostessoperch´esar`anecessarioduplicareirami.Dopoognirisposta alperch´e`enecessarioverificareselarispostadata`erealisticaositrattasolamentedi supposizioni.Nellaprimacolonnasiinserir`alacausavalidata,nellesuccessivelerisposte aiperch´eeicheckdiverifica.
Riportandol’esempiodiprima,“Durantelagaraautomobilisticailpilota`euscitodalla pista”`epossibilecompletarelaseguentetabella(Tabella8.16).
Causavalidata Perch´e1 Check Perch´e2 Check Perch´e5 Check Perditadiaderenza Lapistaera bagnata Si Perch´e pioveva Si
Tabella4.5:Cinqueperch´etabellare
Questometodonon`esemprelostrumentoidealeperognisituazione.Infatti,qualoraci sianodeiconflittiedelleostilit`a,sirischiadipassaredacinqueperch´eacinquechi.Come vistoprecedentemente,questatecnicanonserveadarelacolpaediconseguenzaichinon portanoanessunaconclusione.Infine,`eimportantesottolinearecomequestostrumento non`esviluppatoperrisolvereilproblemamaperidentificarlo.
Nelcasoinesempiononsiarrivaalquintoperch´emacisifermaprimaperch´eleulteriori iterazionisarebberofuoridalcontrollodelteam.Ilnumerodiperch´e`eunabuonapratica enon`evincolante,nelcasoilnumerosiainferioreosuperiore`eutilechiedersicomemai sistascavandopocoosistaandandotroppoinprofondit`a[14].
4.4.2CausalTreeMethod-CTM
AllabasedellatecnicadelCausalTreeMethodvi`el’ideacheincidentieinconvenienti derivinodavariazionedeiprocessiabituali.Questatecnica`emoltoutilizzataneiluoghi dilavoroepu`oesseresviluppatacondiversigradidicomplessit`a.Difondamentaleimportanza`elapreventivaraccoltadatialfinedicondurreun’analisiefficace.
Questatecnicahaunosviluppoadalberoesibasasutreparolechiave:
• Esito: ≪Qualeesitovieneanalizzato?≫ (qual`estatalacausa?)
• Necessario: ≪Cosa`estatodirettamentenecessarioperch´el’esitosiproducesse?≫ Se nonc’`enientedinecessario,l’alberosiinterrompe.
• Sufficiente:Dopol’identificazionedeifattorinecessaricisichiede ≪Questifattori sonosufficientiacausarel’esito?≫
L’alberosisviluppapartendodall’eventofinaleecomprendeminimotrefattori-obiettivo identificatiealmenounoperognunadellemacro-categorie:
• Materiale(tuttoci`oche`eapparecchiaturafisicaematerialechepu`oavercontribuito all’incidente).
• Organizzativa;
• Umana;
Tuttiifattoricausaliidentificatipossonoessereutilizzatipersvilupparedelleazionial finediprevenireincidentisimili.Questatecnicarisultasempliceeintuitiva,inoltrenon necessitadiunaparticolareformazionedelpersonale.
IlCTMaiutaadindividuarel’areadovefocalizzarsimaggiormentemanonpermettedi fareunanalisiquantitativa,comeadesempiounalberodeiguasti.
4.5Validazionedellacausaradice
Dopoaverutilizzatoletecnichesopradescritteedaverindividuatotuttiifattoricontribuentivieneidentificatalacausaradice.Perconfermarla,asecondadelcampoincui siapplical’analisi,potrebbeesserenecessarioripeterel’eventoincondizionidisicurezza.
Riportandol’esempiodellamacchinachevafuoripista,sipossonoeffettuaredeitestcon lopneumaticoanzich´eriportarel’autoinpistaeriprodurrelecondizionidell’evento,andandoacomprometterel’incolumit`adellepersone.
4.6Azionicorrettive
Successivamentealladeterminazionedellacausaradice,`eimportanteconcentrarsisugli elementichehannocausatoilfallimentoenonsultrovareilcolpevole.Leazioniche vengonosviluppatedevonoesserechiareespecifichealfinedieliminareilproblema.
Riprendendol’esempiodell’autofuoripista,l’azionenonsar`a“allaprossimagaraverificare inmodopi`uefficaceleprevisionimeteo”masidovr`adettagliarel’azionedefinendo:
• Azioneconrelatividettagli
• Responsabile
• Datapianificata
• Datadicompletamento
Inparticolarmodo,nell’esempioinquestione,ildettagliodell’azionedovr`aspecificare modalit`adiconsultazione,qualefonteutilizzare,inqualitempiutilizzarla.Questaparte vieneregistratanell’appositatabella(Tabella8.17)dopoaverindividuatolecauseradice.
Azione Responsabile Datapianificata Datadicompletamento Check
Tabella4.6:Azionicorrettive
L’azioneintrapresadeveessereS.M.A.R.T,ovverodeverispettareiseguentirequisiti:
• S:Specifica,adesempio:CambiareilparametrodelprocessodaAaB
• M:Misurabile,adesempio:Accettareunrangedivariazionedellatemperaturadi 0.8gradi
• A:Raggiungibile(Achievable),adesempio:Aumentarelasensibilit`adelsensoreper vedereilrangedivariazione
• R:Rilevante,adesempio:Controllarelatemperaturainingressoconlostrumento apposito
• T:Temporizzabile,adesempio:Ilparametrodevevariareentroilgg/mm/aaaa
L’inserimentodelleazioninelsistemaavvieneconilPDCA,ovveroilciclodiDeming.La fasediPlanprevechel’azionesiapianificatacomedescrittosopra,stabilmentomodalit`a, tempieresponsabilit`a.Lafasesuccessiva`eilDoecorrispondeallosviluppoeall’implementazionenelsistemadiriferimento.Leazioniintrapreseverrannoapplicateseguendo idettaglieiprogrammipianificati.Successivamente,nellafasediCheck,irisultatiottenutiverrannoverificatiestudiatiinbasealleevidenzeeaisistemisucuileazionisono stateimplementate.Questafaseprevedechevisiaunacorrezionedelpianodiazionein relazioneaglirisultatiraggiuntiinprevisionedell’Act.Inquest’ultimafase,leazionicon lerelativecorrezionivengoapplicateall’interosistema.
Unesempiodiquestopianopu`oessereriferitoalcasodell’autocheescedallapista.
Sisviluppailpianodettagliatodaapplicareall’autoinquestioneprendendolacomemodellodell’analisi.Sidefinisconomodalit`atempieresponsabilit`a,siimplementanoleazioni pianificateesiverificasequestehannoprodottodeibeneficiehannoeliminatoilproblema dell’uscitadistrada.InquestafasediCheckverrannocorrettieventualierroriperaffinare ilmetododivalutazionedelleprevisionimeteo.
Infine,nellafasediActsipossonoapplicareleazioniintrapreseatuttelevetturedella medesimacategoriadiautochesononelcontrollodell’organizzazione.Successivamente all’estensioneilprocessodeveesserestandardizzato,definendomodalit`a,spazietempi, responsabilit`aepuntodiverifica.
4.6.1Tipologiediazioni
IrisultatidelPlanDoCheckActhannoallabasel’efficaciadelleazionichevengonointrapreseperrisolvereilproblema.Questesidividonointrecategorie:azioniforti,azioni intermedieeazionideboli.
Leazionifortimiglioranolapossibilit`adiaveresuccesso.Questenonfannoaffidamentosull’erroreumanoperottenereunarispostagiusta;nonsonodinaturaproceduraleo
temporaneamasonoazionipermanenti.
Unesempiopotrebbeessereimplementareunsoftwarecheinbaseaiparametrimetereologiciforniscadelleprevisioniinrelazioneaglipneumaticidicuil’organizzazionepu`o disporre.Viceversa,stabilireunalistadisitiwebdaconsultaredapartedell’operatore nonrisolverebbel’erroreumano.
Leazioniintermedienonrimuovonocompletamenteilfattoreumanomaaiutanogliumanianonsbagliare.Unesempiopossonoesseredellecheck-listdicontrollo.
Leazionidebolinoneliminanoilproblemamariduconolapossibilit`achequestosiverifichi dinuovo.Questeazionisonodifacileimplementazioneeportanolepersoneacredere diaverrisoltoilproblemapoich´erappresentanolaviapi`ufacile.Unesempiodiqueste azionisonolaformazioneeildoppiocontrollo[2].
4.7Condivisionedeirisultati
Dopoaverapplicatoleazioniestandardizzatoilprocesso,qualoracisialapossibilit`a, vannocondivisiirisultatiereplicateleazionisualtriprocessidell’organizzazione.Ad esempio,dopoaverapplicatolaproceduraatutteleautodellamedesimacategoria,le azionivannocondivisecontuttelecategorie.
Comeperl’implementazionedelleazioniprecedenti,sar`anecessariostabilireresponsabilit`a,tempi,modalit`aeseguireilpianoPDCA.
Algiornod’ogginonsemprevengonocondivisetutteleazionielebestpracticescheemergonodall’analisidiun’organizzazione.Infatti,eventualimiglioriechevengonoapplicate alsistemasonosoggetteariservatezzaaziendaleenonsivuoleportarevantaggioadun possibilecompetitor.
Comevistoneicapitoliprecedenti,darelacolpaodefinirelacausadell’eventonell’errore umanonon`eunasoluzioneproduttivaefuoridalcontrollodell’organizzazione.Tuttavia, `epossibilecheilpuntodipartenzaperanalizzareuneventosial’erroreumano.
Inquestocapitoloverr`apresentatoilmetodo“HERCA–HumanErrorRootCauseAnalysis”,utileadanalizzareindagarelecausedell’erroreumano.HERCA`euncomplemento ametodiestrumenticomeil5W1H,ildiagrammadiIshikawaoil5Perch´e.
IlmetodoHERCApermettediindividuarelacausadiunerroreedianalizzarloinmodo pi`uapprofondito,risultandoquindiunodeglielementidelmiglioramentocontinuo.
Conl’eliminazionedell’erroreumano`epossibileevitareguastietempidiinattivit`ache andrebberoagravaresullaqualit`adellavoroel’efficienzadell’azienda.Inoltre,siaumenta laconsapevolezzadisicurezzaduranteleattivit`alavorativeesimiglioranoilbenesseree ilcomfortdeidipendenti.
5.1DescrizionemetodoHerca
“IlmetodoHERCA(HumanErrorRootCauseAnalysis)”`eunmodosistematicoper analizzarel’erroreumanoalfinedideterminarnelacausa(adesempio,diunincidente sullavoro)eadottareleopportunecontromisureperevitarechelostessoerroresiripeta.
Questatecnicavieneutilizzataperanalizzareglierroriumanied`eunesempiodimetodo partecipativocheassicurametodicamentel’eliminazionedeglierroriedellesituazioniche lifavoriscono.Dovrebbeessereapplicataquando`estatodeterminatocheunparticolare errore`estatacausatadall’uomo.Aquestoscoposipossonoutilizzaregliaudit,Diagrammi diIshikawa,5WH,5Perch´e.”[15]
5.2Fogliodilavoro
5.2.1IntestazioneeTWTTP
Laprimapartedelmodellodianalisi(Figura5.1)comprendel’intestazioneeilTWTTP, ovveroilmetododiinsegnareallepersone.Sitrattadiunatecnicautilizzataperidentificareunproblema,mapu`oessereutileanchenelprocessodiinsegnamento.Nelcasodel metodoHERCA,laTWTTP`ecostituitadaquattrodomandecontenuteinunascheda. Ognipersonapu`odaresolamenteunarisposta.
Qualoraiquesitisianotroppoampi,sipu`oaiutarel’intervistatoconleseguentidomande.
5.2.1.1Comeeseguiquestaattivit`a?
• Dovesonoleistruzionidilavoro?LapersonamostraladocumentazionerelativaaSOP, istruzioni,OPL,etc.?
• Senonesistonoistruzionidilavoro,lapersona`eingradodispiegarel’attivit`a?Le istruzionisonochiare?
Figura5.1:IntestazioneeTWTTP• Prendereleistruzionidilavoroeverificareidettagliimportanti
• Lapersona`estataformataechierailformatore?
• Cisonoaltrecauseprofonderispettoaquestoproblemaoltrelecompetenze?Ilmetodo? Ilcomportamento?
• Secisonolecorretteistruzionidilavoro,qualediquestenon`estatacorrettamenteseguita dellapersona?
• ` Eunproblemadiconoscenza?
5.2.1.2Comesachel’attivit`a`estatafattacorrettamente?
• Esistequalchedispositivochepossaaiutarelapersonaacapireseilsuolavoro`estato fattocorrettamente?
• LapersonaconosceipuntiimportantirelativiaSicurezza?
• Leistruzionidilavoroconsistonoinunmodoformalediverificaseillavoro`esvolto correttamente?
• Quandotempohalapersonapereseguireilcompito?
• Lapersonahaaggiornatolesueconoscenze?
• Comelapersonavieneaconoscereuncambiodistandard?
• Leattivit`alavorativesonotroppocomplesse?
• Lapersonahatroppesceltedacompiere?
5.2.1.3Comesacheilrisultato`eprivodidifetti?
• Lapersonapu`odescrivereilprocessodiverifica?
• Ilprocessodiverifica`edifacilecomprensione?
• Esistequalchetest(ochecklist)eseguitodallapersonaalfinediesseresicuricheilrisultato `eprivodidifetti?
• Leprocedureoperativesonoseguite?
• Lapersonaerastatainformatachestavafacendoqualcosadisbagliato?
• Ilsistemadiinformazione`echiaroperlei/lui?
5.2.1.4Cosafasec’`eunproblema?
• Lapersonaconoscecosafareincasodiproblema?
• Sonochiareleistruzioniariguardodicosafareinquesticasi?
• Chipu`oaiutarelapersona?
• Chipu`oavvertirelapersona?
• Sonoutilizzatiglistrumentidirisoluzionedelproblema(QuickKaizen)?
• Qualedecisionepu`oesserepresadallapersona?
5.2.2Definizionecategoriedierroreumanoeazionicorrettive
NellasecondafasedelmetodoHERCA,sonodefinitelecategoriedierrorievengono definitelemisurecorrettiveepreventive.Affinch´enonvadapersaalcunainformazione raccoltanellafaseprecedente,`eopportunochequestafasesiaeseguitasuccessivamente.
Nellapaginaseguente`epossibilevedereildettagliodiricercadell’erroreedelleazioni dellasecondaparte.
Figura5.2:Definizionecategoriedierroreumanoeazionicorrettive
Figura 5.3:Schemadefinizionecategoriedierroreumanoeazionicorrettive
L’analisi`eilrisultatodellavorodituttoilpersonalecoinvoltoinHERCA.Pertrarreconclusionidallerisposteottenutenellaprimafase`enecessarioconsiderarelanaturaumana nell’analisidelproblema.Ilrimediooirimedidevonoesseresceltitraquelliindicatinella secondapartedellascheda.Inalternativa`epossibileinserireulteriorimetodigi`autilizzati dall’organizzazione. ` Eimportantechelasceltasiachiaraetrasparente.
5.2.3Integrazioneconoscenze
Laterzapartedelfogliodilavoroconsentediintegrareleconoscenzeacquisitenellaprima parteconcolleghiinattivit`alavorativesimili.Loscopodiquestaparte`eanchecontrollarechelepersoneabbianofamiliarit`aconleprocedure,sianobenaddestrateeaverele conoscenzenecessariepersvolgereillavoro.
5.2.4Followup
Laquartapartedelfoglio`eilfollow-up,omonitoraggio.Permantenerelaconoscenzae implementatolesoluzioni,`enecessariocontrollareilcomportamento:eliminarelevecchie abitudinierinforzarelenuove.
Figura5.4:Programmaintegrazioneconoscenze
5.2.5ChiusuraHERCA
L’ultimaparteprevedelachiusuradell’HERCAdapartedelresponsabilecondataefirma.
6Segnalazionedeimancatiincidenti
Ilsistemadi IncidentReporting (IR)`eunostrumentoutileperraccogliereinmodospontaneoestrutturatolesegnalazioniprovenientidaglioperatori.Questesegnalazioniriguardanoeventiindesideratioquasiincidentiedhannol’obiettivodimigliorarel’attivit`a lavorativa,l’apprendimentodell’organizzazioneeprevenireilverificarsiuneventopi`ugrave.Conleinformazioniraccoltedall’IRsieffettual’analisideglieventicheporter`aallo sviluppodiazionicorrettiveemigliorative.
Leorganizzazioni,comel’aziendaoggettodellatesi,cheadottanounostandarddicertificazioneISO45001hannol’obbligodiregistrareimancatiincidenti.Perquestomotivo demandarelagestionedellasicurezzasolamenteaiResponsabilidelServiziodiPrevenzioneeProtezionenon`esufficientema`eindispensabilechetuttal’organizzazionesia consapevole,coinvoltaeresponsabile.Infatti,comeaffermailD.Lgs81/2008,ipreposti devonosegnalareledeficienzediattrezzature,mezzieDPIetuttelecondizionidipericolo chesiverificanodurantel’attivit`alavorativa.Inoltre,ilavoratori,oltreagliobblighivisti precedentementeconipreposti,devonoadoperandosidirettamente,incasodiurgenza, pereliminareoridurrelesituazionidipericolograveeincombente.(TestoUnicoperla SaluteeSicurezzasulLavoro)[16]
6.1Problemilegatiallasegnalazione
Ilprincipaleproblemalegatoallasegnalazionediunmancatoincidente`eilriconoscimento dellostessodapartedell’operatore.Idipendentisolitamentesonoabituatiadeseguire attivit`aconroutineequindinonsononellecondizionidirilevareladeviazionedalprocessostandard,inquanto`eaccettatocomenormalit`a.Adesempio,senelcantierecadeun attrezzodalprimoimpalcatol’operatorepensa“perfortunanon`esuccessonulla”enon vedelagravit`adell’eventonelcasofossestatocolpito.Risultaquindinecessarioformare tuttiilavoratorialmomentodell’ingressoinazienda.
Unulterioreproblema`elaconsiderazionedelmancatoincidentedapartedeilavoratori.
Lasolasegnalazionedell’eventodapartedell’operatore`evistacomeunadempimento burocratico.Questadifficolt`a`elegataallagestionedelmancatoincidente,infatti,sela direzionenondaseguitoallasegnalazione,illavoratorenonsar`amotivatoequindinon segnaler`api`ueventidiquestatipologia.
Unsupportoperfarfronteaquestadifficolt`a,pu`oessereunincentivoeconomicoperi lavoratoricheindividuanoquestieventi,oppure`epossibilecoinvolgereilavoratorinell’analisidel NearMiss.Questopermetterebbelorodisentirsicoinvoltinelprocessodi gestioneelimotiverebbeasegnalareinfuturo.
6.2Formazione
Comevistoprecedentemente,l’organizzazione`eparteintegrantedellasicurezzaaziendaleeperquesto`enecessariogarantireunacorrettaformazione.Ilprocessoeducativo eformativodeveesserefinalizzatoadiffonderelaculturadellaprevenzionedisicurezza indirizzataversoilmiglioramentocontinuo.
Idestinataridellaformazione,comevistonell’Art.20delT.U.sonotutticolorochesvolgonoun’attivit`alavorativanell’organizzazione.Inparticolare,`enecessarioesplicitaregli obiettivi,icontenutiel’utilit`adellaformazionestessainrelazionealruolodelsingolo lavoratore,alfinechequestosisentaparteintegrantedell’organizzazione.Infatti,Norma ISO45001,ponealcentrolapartecipazionedeilavoratori,comepilastrofondantediun correttosistemadigestionedellasicurezzadell’organizzazionee,inparticolarmodo,per lasegnalazionedeiMancatiIncidenti.
6.2.1Contenutidellaformazione
Laformazionedeveesseredifferenziatainbaseallivelloeallamansionedellavoratore. Perglioperatorilaformazionesibasasull’acquisizionedell’interoprocessodigestione dei NearMiss,andandoafocalizzarel’attenzionesullasegnalazione.PerlaSquadradi Direzionedeveacquisirelaconsapevolezzadellanecessit`adileggereeanalizzareglieventi perindividuarelecauseradiceelavolont`adipromuovereesostenerelapartecipazione
deilavoratorialmiglioramento.
Nellaformazione`enecessarioriportarelaterminologia,lemotivazionielefinalit`a,sottolineandocheadunacrescitaindividualecorrispondeunacrescitacollettiva.Inoltre,`e necessariospecificareiruoliditutticolorocheintervengononelprocessodigestionedei MancatiincidentiefocalizzarsisullaLeadershipcomeassunzionediresponsabilit`aindividuale.Infine,`eopportunoeffettuaredelleesercitazionipraticheingruppopermostrare iprocessilogicichepossonoportareall’identificazionedellacausaradice.
Attraversolaformazione`epossibilesensibilizzareemotivareillavoratoreallasegnalazionediquestieventi,rendendolopartedelprocessodianalisiepartediungruppoorientato almiglioramentocontinuo.Inoltre,`enecessariorafforzareilconcettochesegnalarenon equivaleprendersilacolpadiun’azionechedovevaessereeseguitasenzaincidenti,maserveadindividuareleazionidimiglioramentodaintraprendereaffinch´eunaltrooperatore noncommettaglistessierrori.
6.3Modulodisegnalazionedeimancatiincidenti
Dopoaverformatoglioperatoriesensibilizzatoaltemadel NearMiss comestrumento diprevenzione,`enecessariorealizzareilmoduloperlasegnalazione.
Lasegnalazionepu`oessereeffettuataindiversimodiasecondadicomel’aziendadecide diimplementareilsistemadigestionedeimancatiincidenti.Comeriportatodall’INAIL, lemodalit`apossonoessereleseguenti:
• Carta,illavoratorecheeffettualasegnalazioneconsegnailmoduloalsoggettoincaricatochedevetimbrarlocon“ricevuto”,inserireladatadisegnalazione,effettua unascansioneeloinviaallepersonechesonostatedesignateperlaricezionedella segnalazione.Questi,asecondadellesceltedelladirezioneaziendale,possonoessere DatorediLavoro,RSPP,Dirigenti,PrepostieRLS.
• Cartainbucadellelettere,illavoratorecheeffettualasegnalazioneinserisceilmodulonellabucadellelettereel’incaricatoraccogliequotidianamentelesegnalazioni,
letimbracon“ricevuto”,inserisceladata,effettuaunascansioneeleinviaper e-mailallepersonedesignate.
• ViaApp,illavoratoreinvialasegnalazionesumoduloattraversol’applicazioneche deveessere“collegata”all’incaricata/oeallepersonestabilitedall’altadirezione.
• Viae-mail,illavoratoreinvialasegnalazionesumoduloall’indirizzodipostaelettronicadedicatoallasegnalazionediincidenti“collegata”all’incaricatoealpersonale designato.Un’opzionesimileaquestamodalit`a`elacompilazionediunmoduloonlinedapartedell’incaricatoinsiemeallavoratorechehasegnalato.Automaticamente arriver`aun’e-mailallepersonedesignatepernotificarel’accaduto.
6.4Modellidisegnalazione
Verrannoorapresentatitremodulidisegnalazionedeimancatiincidenti,alfinediindividuarelecaratteristicheeidatinecessari.
6.4.1Modello1
Modulo-Rapportoinfortunio/Medicazione/MancatoIncidente
Stabilimentodiaccadimento
Compilatore
DataCompilazione
DataAccadimento
CognomeNome- Soggettocoinvolto
Matricolainfortunato
Stabilimentodiappartenenza
Repartodiappartenenza
Gruppodiet`a
Gruppodianzianit`a
Mansione
Areadiaccadimento
Lineadiaccadimento
Oradiaccadimento
Oralavorativa
Descrizionedell’accaduto
DPIindossati
Naturadellalesione
Sededellalesione
Circostanza
Agentemateriale
Causaprimaipotizzata
Esito
Azionicorrettiveimmediate Testimoni
Questomodulo(Tabella6.1)risultamoltocompletoepu`oesserecompilatoaseconda dell’evento.Infatti,questomodellopu`oessereutilizzatoperdiversetipologiedievento,
Tabella6.1:Modulo1-SegnalazioneincidenticasistudiodaiMancatiincidentiallemedicazionieagliinfortuni.Latipologiadieventoverr`ainserita nelcampoEsito.Inoltre,conilsistemadigestionedeimancatiincidentietuttoildatabase digitalizzato,molticampispecificirelativiallavoratoresonoinseritiinmodoautomatico dalcomputerNonsempre`epossibileriempiretuttiicampidelmodulomarisultaallo stessomodoefficaceesemplicedalpuntodivistadellacompilazione.
6.4.2Modello2
Modulosegnalazionemancatoincidente
Nomeazienda ReportN°
Tipodisegnalazione ✷ Eventoverificatosi ✷ Situazionearischio
Luogo:
Descrizione:
Potenzialerischio ✷ Persone ✷ Propriet`a
✷ Bene/Ambiente ✷ Immagine
Nearmisslacuicaratteristicapu`oessere: ✷ Manutentiva ✷ Organizzativa ✷ Formativa/Informativa
✷ Diprocessoprocedurale ✷ Diprogettazione
Misureprovvisorie/immediate: Misurecorrettive/definitive:
Datarealizzazioneprevista
Tabella6.2:Modulo2
Questomodello(Tabella6.2[17])risultamoltosemplice,difacilecompilazioneesipu`o adattareamolteorganizzazionimaallostessotempononrispecchialecaratteristiche dell’aziendaperquantoriguardal’individuazioneinmodospecificodell’evento.
Ilseguentemodello(Tabella6.3[16])`eriportatodallapubblicazioneInaildel2021.
Datidellavoratorecheeffettualasegnalazionediincidente
✷ Dipendente
✷ Fornitore
Inqualit`adi:
✷ Cliente
✷ Dittaappaltatrice
✷ Soggettocoinvoltonell’incidente ✷ Testimone
Cognome,Nome
Matricola
Telefono
Mansione
Aziendaesededilavoro
Unit`aOrganizzativa
NelcasodiDittaAppaltatrice:
Datiimpresaappaltatriceperilavori(descrizione dellavoro)
Datidelsoggettocoinvoltonell’incidente sediversodallavoratorecheeffettualasegnalazione
Cognome,Nome
Matricola
Telefono
Mansione
Aziendaesededilavoro
Unit`aOrganizzativa
Descrizionedell’incidente
Data
Ora
Luogo
Attivit`acheilsoggettocoinvoltonell’incidente stavasvolgendo
Descrizionedell’evento
Attivit`asvoltapercorreggeretempestivamentel’incidente
Suggerimentiperevitare chel’incidentesiripeta
Datadellasegnalazione
Firma
Tabella6.3:Modulo3-ModellosegnalazioniInail
6.5Confrontomodelli
Come`epossibilevedere,icampidicompletamentodeimodellisoprariportatisonodiversi.Questo`edovutoalfattocheesistel’obbligodisegnalazioneperquantoriguardale
aziendecertificateISO45001manonsonospecificateleinformazioninecessarie,diconseguenzaogniaziendaadottailmodellopi`uadattoariportareidatidellarealt`alavorativa. Quindi,nonesisteunmodellocorrettoosbagliatomaunmodellopi`uomenoefficacein baseallenecessit`a.
Unfattorecheinfluiscesullecaratteristichedelmodello`eladimensionedell’azienda.Ad esempio,un’aziendaconpi`ulineeproduttiveeundatabaseinformatizzatopotr`autilizzare unmodellopi`uspecificoconcampichesicompilanoinautomaticoinbaseaisoftware diproduzione.Viceversa,unapiccolarealt`aconunnumerolimitatodipersonepotrebbe preferireunmodellopi`usempliceinquantolaspecificit`aandrebbesolamenteacomplicare tuttoilprocesso.
7AnalisistatisticadeiMancatiIncidenti
Inquestocapitolovengonoclassificatituttiimancatiincidentiavvenutinell’aziendaoggettodellatesi,nelperiodocompresotragennaio2020egiugno2022compresi.Laprima classificazione`eavvenutadividendolostabilimentonelleseguenti8macro-aree:
• Areeesterne;
• Fornoecomposizione;
• Formatura;
• Controlli;
• Imballo;
• Magazzinoprodottofinito
• Impianti;
• Officine.
Successivamente`estatorealizzatoilgrafico(Figura7.1)atortachemostralepercentuali dei NearMiss diognirepartorispettoaiMancatiIncidenti.
Dalgrafico`epossibileconstatarechepi`udel90%deglieventiriguardanoImballo,Formatura,MagazzinoprodottofinitoeAreeesterne.
Lafasesuccessivaprevedel’analisidiquesti4reparti,andandoadattribuireadogni singoloeventodueetichette:
• Unarappresentalatipologiadievento,oppureacosaquesto`ecorrelato;
• Lasecondasiriferisceallapossibilecausa.
Tuttequesteetichettesonostateattribuireanalizzandosolamenteladescrizionedell’eventoriportatanellasegnalazione.Diseguitosonoanalizzatiisingolireparti.
7.1Repartoimballo
Nelrepartoimballovengonoimpilate,confezionateedetichettatetuttelebottiglieche dannooriginealbancalediprodottofinito.Ilrepartocomprendeimpiantipneumatici, impiantirobotizzatiecarrellielevatori.Leetichetteattribuiteaglieventioccorsiinquesto repartosonoleseguenti:
• Carrello;
• Strutture;
• Collassobancale;
• Cadutapallet;
• Impianti;
• Altro.
Nelgraficodiseguitoriportato(Figura7.2)`epossibilevederelaripartizionepercentuale deglieventi.
7.1.1Collassobancale
` Epossibilenotarecomeilcollassodiunbancaleeilcarrelloelevatorerappresentinopi`u del70%deglieventi.
Ilcollassodiunbancalecomportanumerosirischi,tracuiurto,taglioeproiezioneframmenti.Nonostantesiail44%deglieventianalizzati,sitrattadello0,00001%deipallet prodottinelperiododiriferimento.Questatipologiadieventopu`oesseresuddivisacon leseguentietichette:
• Guastoimpianto;
• Materialeimballo;
• Movimentazionecarrello;
• Intraversamento;
• Collassobancale;
• Altro.
Nelgrafico(Figura7.3)diseguitoriportato`epossibilevederelaripartizionepercentuale deglieventi.
Figura7.2:RepartoImballo
Lamaggiorpartedeicollassamenti`edovutaalmaterialediimballo(28%).Unpallet finito`ecompostodalprodottofinito,ilbancaleinlegno,leinterfalde,ilnyloneilcartone.
Icollassamentidiquestacategoriapossonoesseredovutiabancalidilegnononintegria causadeltrasportoodelricondizionamento.Questipossonorisultarenonperfettamentepiani,causandoavvallamentineglistratiediconseguenzailprodottofinitonon`ein equilibrio.Inoltre,ibancalinonperfettamenteintegricausanovibrazionicheportanoal collassamentoduranteiltrasportonegliimpianti.
Unulteriorematerialediimballochepu`odareorigineamancatiincidentisonoleinterfaldechevengonoinseritetraunostratoel’altro,quindisoggetteallaforzapesoedusura. Questevengonoricondizionateperessereusatepi`uvoltemalaloroprogressivanonuniformit`aegliavvallamentinonpermettonounacorrettastabilit`adeglistrati.Inoltre,il ricondizionamentoavvieneattraversolariscelta,illavaggioel’asciugatura;sesivienea crearedell’umidit`atraunpezzoel’altroilposizionamentononavverr`ainmodocorretto conpossibilicollassamenti.
Ilguastodell’impiantocheportaalcollassamentopu`oessereadesempioilmancatofunzionamentodiunsensorechebloccailpallet,oppureimpiantiautomaticichenoneseguono correttamentelamissionepresaincarico.
Figura7.3:RepartoImballo-CollassobancaleL’intraversamentodelbancalesullecatenarierisultaessereunproblemamoltograve perch´ebloccalaviabilit`adell’interorepartoeilripristinoallanormalit`apu`ocausare incidenti.Lafuoriuscitadelbancaledallacatenariapu`oesseredovutaamoltifattori,tra cuiilmaterialediimballo.
Inquestaanalisiicollassiistantanei,icollassiperintraversamentoeicollassipermaterialediimballosonostatidivisiperandareasottolineareledifferenzedeglieventiinbasealle evidenzerilevatedall’operatorealmomentodellaconstatazionedelMancatoIncidente.
7.1.2Carrello
Perquantoriguardail29%diMancatiincidentidovutiacarrellosirilevanourticontro struttureeimpiantiautomaticiperoltreil65%.Inoltre,peril25%siverificalacaduta dimaterialidurantelamovimentazioneconilcarrello.L’8%riguardalacadutadipallet vuotiinfasedistivaggio.Diseguito(Figura7.4)sonoriportatelepercentuali.
7.2RepartoFormatura
Nelrepartodiformaturavengonoprodottivasiebottigliedallemacchine.Inquestorepartoirischimaggioririguardanol’ustione,ilrischiomeccanico,ilmicroclimaeiltaglio.
Leetichetteattribuitealrepartosonoleseguenti:
• Attrezzatura;
Figura7.4:RepartoImballo-Carrello• Impianti;
• Intasamento;
• Possibilecontatto;
• Contatto;
• Altro.
Nelgrafico(Figura7.5)diseguitoriportato`epossibilevederelaripartizionepercentuale deglieventi.
7.2.1Intasamento
L’intasamentoriguardail35%deimancatiincidentiepu`oavvenireinpi`upuntidella macchinacomeicanali,lesezionioilnastro“conveyor”cheraccoglieilprodottofinitoe loportaallatempra.Nell’intasamentoilrischioprincipale`erappresentatodalvetroincandescentechepu`ogenerareinnescodivariprincipidiincendio,dovutiallapresenzadel residuodioliodiscovolaturaeoliolubrificanteinvaripuntidellastrutturadellamacchina.
Questatipologiadieventopu`oesseresuddivisaconleseguentietichette:
• Impianti;
• Attrezzatura;
Figura7.5:RepartoFormatura• Lubrificazione;
• Altro.
Nelgrafico(Figura7.6)diseguitoriportato`epossibilevederelaripartizionepercentuale deglieventi.
L’intasamentodovutoaimpiantipu`origuardarelamancanzadiacquaneicanalidiscaricooppurel’interruzioneperemergenzadienergiaelettricachenonpremettelacorretta sincroniatralegocceelesezioni.
Lalubrificazione`edifondamentaleimportanzanelprocessodiproduzionedelvetroperch´e permettelaproduzionedibottigliesenzadifettiedevitachequestesiattacchinoaglistampicausandointasamenti.Leattrezzaturecoinvoltepossonoesserelagolaoildeflettore chedirezionalagocciadivetroallesezionidiformatura.Questeincasodiusuranon permettonoalvetrodiscorrereediconseguenzacreanounintasamento.
Un’ulteriorecausachepu`oportareall’intasamento`elapresenzadiuninfusochepu`o comprometterelacorrettaconsegnadellagoccia.
Infine,lavocealtroriguardatuttegliintasamentichehannoportatoadunMancatoIncidentemadicuinon`epossibilerisalireallapossibilecausaprincipaledallasegnalazione
Figura7.6:RepartoFormatura-Intasamentodel NearMiss.
7.2.2Possibilecontatto
Inun’areaconcomponentimeccanicisipossonoverificaremancatiincidentiperpossibili contatticonimeccanismiinmovimentoelepartidellestrutturalidegliimpianti.Nel grafico(Figura7.7)diseguito`epossibilevederelaripartizionepercentualediquestotipo dieventi.
Nellacategoriapossibilicontattisonostatiinclusiancheirischidischiacciamentoescivolamento.
Lamaggiorparte`edovutaadattrezzaturacheacausadell’usuranonrimaneinserita nellasuasede,oppurecheduranteuntrasportocadeaterra.Unesempiopu`oessereuna chiavechenon`eperfettamenteintegraenonpermetteallostampodiagganciarsi.Questo pu`ocadereaterraeschiacciareipiedil’operatore.
Perquantoriguardagliimpianti,iMancatiIncidentipossonoriguardareadesempio ilrilasciodioliodaunamacchinaconconseguenterischiodiscivolamentooppureun componentedell’impiantoodellastrutturachecadealsuolo.
Figura7.7:RepartoFormatura-Possibilecontatto7.3RepartoMagazzinoprodottofinito
NelrepartoMagazzinoprodottofinitovengonostoccatituttiipalletconfezionatidestinatiallavendita.Questivengonoprelevatidadeidispositiviautomatizzatidideposito (AutomatedGuidedVehicles–AGV)esuccessivamentestoccatidaoperatoriaddettialla movimentazioneealcarico/scaricodeicamion.
Leetichetteattribuitealrepartosonoleseguenti:
• Collassamento;
• Rovesciamento;
• Erratoscarico;
• CollisioneAGV;
• Possibileurto.
Nelgrafico(Figura7.8)diseguitoriportato`epossibilevederelaripartizionepercentuale deglieventi.
Leduemaggioricausesonodovuteacollassamenti(41%)erovesciamenti(41%).
Figura7.8:RepartoMagazzinoprodottofinito7.3.1Collassamento
Alcollassamentosonostateattribuiteleseguentietichette:
• Disallineamento;
• Materialeimballo;
• Erratoscarico;
• Altro.
Nelgrafico(Figura7.9)diseguito`epossibilevederelaripartizionepercentualediquesto tipodieventi.
Siverificauncollassamentoperdisallineamentoquandoibancalinonsonoinasse.Questo `ecausatodalloscaricodeimezziautomaticiinquantol’accuratezzadellapistaseguita`e soggettaaparametrinoncontrollabilieincontinuaevoluzione.
Ilcollassamentodovutoamaterialediimballopu`origuardarepalletinlegnononintegri, leinterfaldenonpianeoppureunanoncorrettaricotturadeltubolarediconfezionamento.Inquestocasosenonsicreaunimballouniformelebottigliepossonoinclinarsiverso
Figura7.9:RepartoMagazzinoprodottofinito-Collassamentol’esternofacendol’effettodominosullostratoesuquelliadiacenti.
Unmancatoscaricopu`oessereadesempioilcasoincuiilbancalerimanesulleforchedel veicoloeinfasedispostamentoavvieneilcollassamento.
Nellacategoriaaltrovengonoconsideratituttiicollassamentichesonostatiriscontratie percuinon`epossibileattribuireun’etichettacomeleprecedentiinbaseallasegnalazione.
Un’ipotesichepu`oesserepresainconsiderazioneperquesticollassamenti,oltreallastiva noninasse,pu`oessereladilatazioneeilrestringimentodeltubolaretermoretrattodovuto allosbalzotermicotranotteegiorno.
Ilcollassamentovienedistintodalrovesciamentoinquantoinquest’ultimocasoavviene unacollisioneprimacheilpalletcadaaterra.Adesempio,ilbancalechecadeperstiva noninasse`econsideratocollassamento,mentreilpalletchesubisceunurtodaunmezzo `eclassificatorovesciamento.
7.3.2Rovesciamento
Ilrovesciamentovienesuddivisoconleseguentietichette:
• AGV;
• UrtoAGV;
• UrtobancaliAGV;
• Carrello;
• Altro.
Nelgrafico(Figura7.10)diseguito`epossibilevederelaripartizionepercentualediquesto tipodieventi.
IlrovesciamentodovutoadAGVsiverificaquandoquestoinfasedicaricooscaricovaa collidereconibancalidiprodottofinitofacendolicadereaterra.Seilveicoloautomatico quandodepositaipalletnellestivenonestraecorrettamenteleforche,ipalletdiprodotto finitosonorovesciatiaterra.Inparticolarmodo,sipossonodistinguereduescenari principali:
• L’AGVestraeleforchetrascinandoibancaliappenascaricati;
• L’AGVnondepositacompletamentetuttiibancalimantenendoneunoagganciato cheinseguitosirovesciaaterradurantelamarcia.
IlrovesciamentodovutoadurtobancaliconAGVsiverificaquandoibancalinoncorrettamentescaricatirimangonosulmezzoealcaricosuccessivocollidonocontroquellisulle catenarierovesciandosiaterra.Mentrel’urtoAGVcomprendeirovesciamentidovutia collisionetraAGVestivegi`adepositatenelmagazzino.
Ilrovesciamentodovutoacarrellopu`oavvenireperbruschefrenateopavimentonon omogeneo.Infine,l’etichetta”Altro”siriferisceaerroridilogicadiinserimentodatinel sistemaautomatizzato.
Figura7.10:RepartoMagazzinoprodottofinito-Rovesciamento7.4Areeesterne
Leareeesternecomprendonotutteleareealdifuoridellaproduzione,iparcheggi,la viabilit`ainternaeilpiazzalematerieprime.Questacategoria`estatasuddivisaconle seguentietichette:
• Viabilit`amaterieprime;
• Viabilit`a;
• Carrello;
• Impianti;
• Proceduradiscarico.
Nelgrafico(Figura7.11)diseguitoriportato`epossibilevederelaripartizionepercentuale deglieventi.
Lamaggiorpartedeimancatiincidentiinquest’area`edovutaallaviabilit`anelpiazzale materieprime(53%).Lematerieprimesonostoccateinun’areadelimitataall’interno dellaqualeoperaunapalameccanicaeimezzipesanticheconsegnanoilmaterialenelle zoneprestabilite.Inquestacategoria`epossibileincluderel’etichettaproceduradiscarico.
Figura7.11:AreeEsterneL’etichetta”Viabilit`a”riguardatuttimezzidiversidaifornitorimaterieprimecheentrano nellostabilimento,comecorrieri,fornitorievisitatori.Inparticolarmodo,i NearMiss riguardanoilmancatorispettodellasegnaleticasiadidivietosiadiindicazione.
L’etichettaCarrelloriguardaurticontrolestrutture,mentreimpiantiindicalarottura deglistessi.
7.4.1Viabilit`amaterieprime
LacategoriaViabilit`amaterieprime`estatasuddivisaconleseguentietichette:
• Possibileurto;
• Urto;
• Urtoimpianti.
Nelgrafico(Figura7.12)diseguitoriportato`epossibilevederelaripartizionepercentuale deglieventi.
Nellacategoria”Possibileurto”sonoinclusituttiglieventiincuiseimezzinonsifosseroarrestatisarebbepotutoavvenireunoscontro.Inparticolare,imezzisonolapala
Figura7.12:AreeEsterne-Viabilit`amaterieprimemeccanicachetrasportalematerieprimeeicamionchefornisconotalimateriali.
Gliurtiriguardanotuttigliincidentiavvenutitrapalaecamionchenonhannoportato conseguenzegravi.Idanniaimezzinonsonotalidaimpedireilfermodelveicoloper manutenzione.
Infine,gliurtidegliimpianticonsideranotuttiglieventiincuiimezzisonoandatia colliderecontrolestrutturedellostabilimentocomeipalidellarecinzioneodellacartellonisticadiviabilit`a.
8Analisideimancatiincidenti
InquestocapitoloverrannoanalizzatidueMancatiIncidenti,fraquelliclassificatiprecedentemente,conlaRootCauseAnalysisapartiredallasegnalazioneeffettuatadall’operatore.
8.1Casostudio1-RepartoImballo
8.1.1SegnalazioneMancatoincidente
Descrizioneaccaduto: DuranteiltrasportotracatenariaenavettadicaricoN°ndiuna ternadellaL.nn,l’ultimodei3bancaliavevalafaldatrailbancalestessoeilprimostrato dibottiglieposizionatamalecausandolacadutadialcunicontenitorideipianipi`uinalto, (bancalea7piani),sulpontedellanavettafacendobloccareilbancaleerovesciandola maggiorpartedellebottiglie.
Azionicorrettiveimmediate: FermatoilcariconellaNavetta,scaricatiibancaliancorabuoniall’internodellastessadallaparteoppostaconilcarrello,ripulitalanavetta dallebottigliecaduteetoltequellearischiocaduta,movimentatoilbancaleinmanuale perposizionarloinmododapoterloscaricaredallacatenariaconilcarrello.
Testimoni: Imballatore,AssistenteEHS,CaposquadraeManutenzioneImballo.
8.1.2Descrizionedelproblema
Descrizionedelproblema Collassobancaletracatenariadiscaricoenavetta cheportailpalletallelineediconfezionamento.
Evento Mancato incidente Data 13/06/22 Ruolo Nome
Luogo Stabilimento X Reparto Imballo Caposquadra mtzImballo
Datadiapertura 15/06/2022 Assistente EHS Imballatore TecnicoRCA
Tabella8.1:IntestazioneRCA-CasoStudio1
8.1.2.1Caratterizzazionedell’incidenteedefinizionedelproblema
5W1H-Caratterizzazionedelproblema
Cosa`esuccesso?
Dove`esuccesso?Dove`estatorilevato?
Chiloharilevato?Chierapresente?
Quando`estatorilevato?Quando`e avvenuto?
Duranteilcaricamentodeipalletpieni sullanavetta2,l’ultimopalletrimaneva bloccatotralacatenariadiscaricodella lineannedilpontedellanavetta.
CatenariauscitapalletpieniLineann
L’operatoreinturno“Imballatore”, l’AssistenteEHS,CaposquadraeMan. Imballo
Ilgiorno13/06/2022ore16:30circa
Perch´equesto`eunproblema? Sicurezza:Rischiotaglio,cadutacontenitoridall’altoeproiezionevetroper operatorichetransitanoinreparto.
Come`estatorilevato?Quanto`e esteso? Rumoredibottigliecaduteaterra-1 pallet
Tabella8.2:5W1H-Caratterizzazionedelproblema-CasoStudio1
Dallefotosuccessive`epossibilenotareladifferenzatracondizioneCattiva/nonbuonae condizioneBuona.
Lafaldadelprimostratononrisultaallineata conilbancale.
8.1.3Azionidicontenimento
Nellacondizionebuonatuttelefaldedevono essereallineateecentrateconilpallet.
Azionidicontenimento/ Responsabile Data Datadi azioniimmediate pianificata completamento
Scaricopalletbuoniconcarrelloelevatore
Toglierebottigliearischio cadutadalpalletinteressatoerimozionedallecatenariedelbancale
Puliziacatenariadabottiglie ecoccidivetro
Controllocentraturafaldesu pallettizzatoreLnn
Imballatore 13/06/2022 13/06/2022
Imballatore 13/06/2022 13/06/2022
Imballatore 13/06/2022 13/06/2022
Manutenzione 13/06/2022 13/06/2022
Perrimuovereiduepalletnoncollassati,l’imballatorehaposizionatolanavettainmanuale,abbassatoilpontediscaricoeazionatolecatenarie.Ilbancalecollassato`erimasto fermomentreglialtrisonostatiscaricaticonilcarrelloelevatorefacendoattenzionealla
Figura8.1: Cattiva/nonbuona-CasoStudio1 Figura8.2: Buona-CasoStudio1 Tabella8.3:Azionidicontenimento-CasoStudio1movimentazione.
Perquantoriguardailbancalecollassato`estatatransennatal’area,sonostatirovesciati glistratinonpi`uintegriepulitol’area.Successivamente,`estatoriportatoilbancalesulle catenarieescaricatoconilcarrelloelevatore.
8.1.4Raccoltaeassemblaggiodelleinformazioni
Primadiconvocareilteamdianalisisonostatiraccoltiglieventidicollassamentoprecedentiaquesto.Comedocumentisonostaticonsideratiilregistrodi IncidentReporting riguardoimancatiincidentieildatabasedegliinterventimanutentivi;daquestinonrisultaalcunaevidenzadieventisimili.Sonocomunqueregistraticollassamenti,comevisto precedentemente,mapercausediversedaquellainesame.
Itestimonidell’eventoeranopresentiinrepartomalontanidall’areaediconseguenzanon sonostatiinteressatidallaproiezionediframmentiecoccidivetrocausatadalcollassamentomacontenutaparzialmentedallebarrieredellanavetta.Ilpersonaleinrepartoha rilevatocheilpalletstavacollassandodalrumoredellebottigliechecadevano,giuntosul postohaverificatochelanavettaerainallarme“Timeoutdicarico”.
Almomentodell’eventoilpalletdibottigliepresentavailbancaleincastratonellacatenaria,un’interfaldaspostataedeglistratirovesciati.Dopolafasedispostamentodeidue palletintegri,larimozionedeglistratiinstabilielapulizia`estatopossibilenotarecheuna bottigliadelprimopianoeracadutaandandoaintraversareebloccarelospostamentodel bancale,comeinFigura8.3(riproduzione).
Inoltre,almomentodell’analisi`estataricostruitalacronologiadeglieventi(Figura ??), individuandoanchelachiamatadiunmanutentorenellagiornatasuccessivaall’evento.
Aquestopuntodell’analisi`epossibilecambiareladefinizionedelproblemada“Collasso bancaletracatenariadiscaricoenavettacheportailpalletallelineediconfezionamento”
Figura8.3:Bottigliachehaprodottol’intraversamentodelbancale Figura8.4:Cronologiaeventi-Casostudio1a“Collassobancaleperinterfaldanoncentratatracatenariadiscaricoenavettacheporta ilpalletallelineediconfezionamento”.
Lafasesuccessivaprevedel’identificazionedellepossibilicausepercuil’interfaldanon risultacentrataconilpallet.
8.1.5Identificazionedellecause
Come`epossibilevederenellaTabella8.4apaginasuccessiva,sonostateindividuatetre causepotenziali:
• Regolazionenoncorrettadell’altezzadellacentratura:ilcentratoresquadraleinterfalde,glistratieilcartonechechiudeilprodottofinito.Nelcasoincuilamacchina siastataregolataconunatolleranzaeccessiva,questanonallineal’interfaldaconil bancalesottostante.Lacausa`estatavalidataperch´enon`epresenteunostandard.
• Interfaldabagnata:comevistonelcapitoloprecedente,sesicreadell’umidit`anelleinterfaldericondizionatepu`oavvenireun’errataconsegnanelposizionamento.In particolarmodo,ilprelievopu`oavvenireinmodononprecisoconconseguentedisallineamentooppureavvieneunmancatoprelievodell’interfaldaealsecondotentativo questasitrovaspostatarispettoallapiladiinterfalde.Inquestiduecasiilposizionamentononavvieneinasseneilimitidelcentratoreconconseguentemancato centraggio.
• Palletnonconforme:seilpalletnon`econforme,quandoilcentratoresalenon intercettal’interfaldaallaquotazeroprestabilitaediconseguenzanonavvieneil centraggio.
Lecausevalidatesono:
• Regolazionenoncorrettadellacentratura
• Palletnonconforme
` Estataesclusal’interfaldabagnataperch´ealmomentodellarimozionedelpalletdalle catenariequestaeraasciutta.Aquestopuntodell’analisi,inbasealleinformazioniraccolte `epossibileescluderechelachiamatadelmanutentoreabbiainfluitosulmancatoincidente.
Giudizi
attore/Causapotenziale Pun todi controllo Standard Caratteristica misurata
Buona Non buona Std OK Conformit `a alloStd Causa V alidata
Non presente No No Si
Asciutta Si Si No
Altezza pallet 118[mm] Si No Si
Non misurabile
Visiv o Non misurabile
Regolazione noncorretta dell’altezzadellacentratu- ra
Visiv o Asciutta Asciutta
Altezza palletcon- formeallostandard 141[mm] ± 3
Da capitolato
In terfaldabagnata
P alletnonconforme No, non vengono controllati ipalletin ingresso
T abella8.4:Identificazionecausepotenziali-CasoStudio1
8.1.6Analisifattoricontribuentiedindividuazionedellecauseradici
Causavalidata Perch´e1
Check Perch´e2 Check Regolazionenoncorretta dell’altezzadellacentratura
Mancaunostandard diriferimento
Palletnonconforme
Nonrispettalostandarddifornitura
Si,non`e presente Finoadogginon abbiamoritenuto necessarioavereun standardvisivodi riferimento Si
Si,dalla foto siamo risaliti alleproporzioni
Non`epossibilecontrollareinincoming tuttiipalletforniti
Si
Pervalidareilpalletnonconformeinsededianalisi`estatautilizzataunafotografiastampatasufoglioA4sullaqualesonostateeffettuateleproporzioniinbasealladimensione dellabottiglia,comeinFigura8.5.
Comeprevistodalmetododei5perch´enellacolonnaCheck`estatariportatalavalidazionedelperch´eedeventualimotivazioniasupporto.
Tabella8.5:Cinqueperch´etabellare-CasoStudio1
Dallafotoilbancalerisultaalto3,3cmmentrelabottiglia8,2cm.Dadatidiproduzione labottiglia`ealta29,3cm.Conlaproporzioneilbancalerisultaalto11,8cm,noninlinea conlostandarddicentratura.
Perconfermarelacausaradice`estatoriprodottoildifettoconunpalletdialtezzainferioreallostandardeconilcentratoreconlestesseimpostazioni.
8.1.7Azionicorrettive
Dopoaveranalizzatoleduecauseprincipali`enecessarioindividuareleazionicorrettive damettereinattoperevitareilripetersidelproblema.Diseguitosonoelencateleazioni intraprese.
Azione
Sostituzionebarrecentratoreconcomponentia spallapi`ualta
toreunostandardvisivopercorrettacentratura pallet/falda
Responsabile Data Datadi Check pianificata completamento
Tabella8.6:Azionicorrettive-CasoStudio1
Conlebarredelcentratoreallostatodell’arteesull’impiantoinquestionenon`epossibile ridurrelaquotadicentraturaafinecorsainquantosiandrebbeatoccarelacatenariae
nonsiavverrebbeilcorrettocentraggiodeibancalistandard.Diconseguenzaaumentandol’altezzadellaspallasivannoacoprireancheibancalidiun’altezzasottoallostandard.
Inquesteverr`ainseritounriferimentovisivopernotareimmediatamentesel’interfalda`e alcentrodellabarradelcentratore.
Questoriferimentoverr`ascrittoinunaproceduraeunostandardvisivodaappenderenelle postazionidiregolazioni.Lamodificainoggettoverr`aapplicatasolamentealcentratore dellaLineannintest.Qualoranonvenganoevidenziatecriticit`aallasoluzione,questa verr`aestesaatuttoilrepartodiproduzionechepresentaunimpiantocompatibile.
Inoltre,verr`aistituitouncontrollodeipalletiningressodapartedellalogisticaalmomentodelloscaricoattraversoappositaprocedura.L’operatoreprovvedealloscaricoeal posizionamentodeipalletinun’areapredefinita.Successivamente,acampione,verifica chequestisianointegrierispettinolaquotadicapitolato.Infine,provvedeallostoccaggio nelmagazzino.
Come`epossibilevederedallacolonnaCheck,tutteleazionisonostatemesseinattoentro ladatastabilita.
Algiorno1settembrenonvisonoevidenzedicriticit`adelleazionimesseinpratica.
8.2Casostudio2–Areeesterne
8.2.1SegnalazioneMancatoincidente
Descrizioneaccaduto:Durantel’attivit`adisistemazionemucchirottame,ilPalistain fasediretromarciaandavaacollidereconuncamionchetransitavadietrolapalameccanica.
Azionicorrettiveimmediate:Delimitazioneareapersuccessivarimozionedeimezzi dalpiazzaleepulizia.
Testimoni:Palista,Autistacamion,Addettomaterieprime.
8.2.2Descrizionedelproblema
Descrizionedelproblema CollisionetraPalameccanicaecamionmaterieprime cheportailpalletallelineediconfezionamento.
8.2.2.1Caratterizzazionedell’incidenteedefinizionedelproblema
5W1H-Caratterizzazionedelproblema Cosa`esuccesso?
Ilcamioncheconsegnavamaterieprime, infasedimanovrasulpiazzalehaavuto unacollisioneconlapalameccanicache stavamovimentandolasabbia.
Dove`esuccesso?Dove`estatorilevato? Sulpiazzalematerieprime
Chiloharilevato?Chierapresente?
Ilpalistael’autistadelcamioncoinvolti nell’incidente,l’addettomaterieprime.
Quando`estatorilevato?Quando`e avvenuto? Marted`ı21Giugno,ore11.30
Perch´equesto`eunproblema?
Come`estatorilevato?Quanto`e esteso?
Ilcamiondeverimanerefermoquando lapala`einmovimento,altrimenticausa incidenti.
Inmodovisivoeconilrumoredell’urto -Palameccanicanonfunzionante.
Tabella8.8:5W1H-Caratterizzazionedelproblema-Casostudio2
Dallefotosuccessive`epossibilenotareladifferenzatracondizioneCattiva/nonbuonae condizioneBuona.
Lapalacollideconilcamioninfasedimanovra.
Quandolapala`einmanovranondeveesserci nessunonelpiazzale,neicamioninmanovra nepersoneapiedi.
Figura8.6: Cattiva/nonbuona-Casostudio2 Figura8.7: Buona-Casostudio28.2.3Azionidicontenimento
Azionidicontenimento/ Responsabile Data Datadi azioniimmediate pianificata completamento
DelimitazioneArea
Rimozionemezziepulizia piazzale
Addettomaterieprime 21/06/2022 21/06/2022
AutistaePalista 21/06/2022 21/06/2022
Tabella8.9:Azionidicontenimento-Casostudio2
Laprimaattivit`asvoltainseguitoall’incidente`estatodelimitarel’areainquantoa terraeranopresentipezzidiplasticaprovenientidaifanalidellapalaecomponentidi carrozzeriadanneggiati.Infine,sonostatieffettuatiirilievidaiproprietarideimezzied`e statoliberatoilpiazzale.
8.2.4Raccoltaeassemblaggiodelleinformazioni
Almomentodellaconvocazionedelteamdianalisisonostativisionatiidatabasedei mancatiincidentisenzarilevarealcuneventosimile.Inoltre,sonostatiraccoltiifilmati delletelecamerepresentisulpiazzaleetuttiidatideimovimentidelcamiondalmomento dell’accessoinstabilimento.
L’analisidelmancatoincidente`einternaallostabilimento,quindisonostaticoinvoltisolamenteglioperatoriinterni.
LaproceduradiscaricoMateriePrimeprevedecheinportineriaadogniautistavengano consegnatiunbadgeeunfoglioillustrativoconleregoledaseguireperl’attivit`adiscaricoeunapiantinadellostabilimentoconleistruzioniperognitipologiadimaterialeda consegnare.
IlPalistaaffermachehavistoilcamionfermoall’AccettazioneMateriePrimemainfase diretromarcianonhaguardatolatelecameraposteriore.
Nell’areanoneranopresentialtrimezzi,diconseguenzanoncisonoaltritestimonioltre agliattoricoinvolti.
Nellafiguradiseguito(Figura8.8)`eriportatoilcorsodeglieventiinrelazioneaimovimentidelcamion,dall’ingressodellostabilimentofinoalmomentodelripristinodell’area.
8.2.5Identificazionedellecause
Poich´einquestoeventosonocoinvoltioperatoriallaguidadeimezzi`enecessarioeseguire sial’identificazionedellecausepotenzialisial’analisideglierroriumani.
Fattore/Causa potenziale Punto dicontrollo Standard Caratteristicamisurata Giudizi
Buona Nonbuona Std OK Conf. allo Std Causa Validata
Schedulazione scarichi Visivoe contabilema giornaliero
Ordini effettuati Leconsegne sonorispettate neigiorni prestabiliti
Leconsegne arrivanoin baseadisponibilit`a diautisti ematerie prime Si No Si
Tabella8.10:Identificazionecausepotenziali-Casostudio1
Laschedulazionedegliscarichirisultaunproblemaperch´egliordinisonoeffettuatiper garantirelagestionedelpiazzalematerieprimesenzainterferenze.Questoprevedeche lapalasiadallaparteoppostadelpiazzalequandouncamionstascaricando.Inquesto
Figura8.8:Cronologiaeventi-Casostudio2casoc’`estatainterferenzaperch´elaschedulazionedegliordininon`estatarispettata.
Infatti,qualorailnumerodeicamioninconsegnasiasuperioreaquellodegliordiniviene menolacondizionedinoninterferenzaprevistapertaleattivit`a,conconseguenterischio dicollisioneperimezzi.Ilnumerodelleconsegnegiornaliere`estabilitoinbaseagliordini mentrelaschedulazionedegliscarichivienerilevataquotidianamenteinbasealnumero dicamionchearrivanopressoloStabilimento.
Inoltre,lapalanonriesceamovimentaretuttoilmaterialescaricato.Diconseguenzale piazzolediscaricorimangonopieneeaumentailnumerodicamionfermiinpiazzale,oltre atoglieretempoall’attivit`adiinfornaggio.
Successivamente,`estataeffettuatal’analisidell’erroreumano(Figura8.9)apaginasuccessiva)siaperl’operatoredellapala,presentenell’analisi,siaperl’autistainbasealle informazionieaglistrumentiinpossessodalteamdianalisi.
DalpuntodivistadelPalista(inverdenelmodello),siverificaunproblemadicomportamentoinquantol’operatorehacommessounerroreacausadell’eccessivaripetizionedel compito.
L’AutistaMateriePrime(ingiallonelmodello)haricevutoinportineriaunbadgecon leregoledaseguireperl’attivit`adiscaricoeunapiantinadellostabilimentodaseguire perognitipologiadimaterialedaconsegnare.Sulbadgesonoindicatetutteleregoledi viabilit`aed`escrittoditenersiadebitadistanzadallapala.
Questacausa`estatavalidataperch´enon`escrittoesplicitamentedirimanereferminel parcheggioinattesachel’areasialibera.L’interferenzatraPalaeCamionnondovrebbe esserciquindil’ordinedirimanerefermi`edettosoloverbalmenteenonrisultaun’informazioneattendibile.
Daquestetrecausepotenziali`epossibilenotarechequaloraunavengamenolasicurezza elaviabilit`adelpiazzalesonocompromesse.
Figura
8.2.6Analisifattoricontribuentiedindividuazionedellecauseradici
Causavalidata Perch´e1 Check Perch´e2
L’istruzionedilavoronon`ecompleta
Ildipendente commetteerroria causadell’eccessivaripetizionedel compito
Ilbadgee laprocedura consegnatinon comprendono indicazionisulleinterferenze conlapala
Hadatoper scontatoche l’autistarimanessefermo
Schedulazione scarichi Laconsegna nonrispetta latempistica prefissatain fased’ordine
Si,`e verificatosul badge Sonoobsoletienon comprendono tuttelevariabiliemerse neglianni
Si,loha confermatoil Palista
Si,confermato daidati
Disponibilit`a materieprimeecovid
Check Perch´e3 Check
Si Non`emai emersoilproblemadiviabilit`ainoggetto Si
Si
Laproceduraconsegnatarisultasemplice,tuttavianoncomprendemoltiparticolariche sonofondamentaliperchiaccedeperlaprimavoltaallostabilimento.
IlPalistanonhaguardatoperch´ehafattoun’attivit`aripetitivaehadatoperscontato cheilpiazzalefosseliberoconilcamionfermo.Laproceduradisistemazionedellamateriaprimaprevedechevengascaricatadavantialboxesuccessivamentelapalaspinga ilmateriale,compattandoloall’internodelbox.Questa`eun’attivit`aripetitivaesottoil controlloumano,diconseguenza`eammissibilel’errore.
Iproblemidischedulazionedegliscarichisonolegatialladisponibilit`adimaterieprime rispettoallasituazionemondialeattualeealladisponibilit`adiautistiinbaseall’epidemia dicoronavirus.
Tabella8.11:Cinqueperch´etabellare-Casostudio28.2.7Azionicorrettive
Dopoaveranalizzatoletrecauseprincipali`enecessarioindividuareleazionicorrettive damettereinattoperevitareilripetersidelproblema.Diseguitosonoelencateleazioni intraprese.
Azione Responsabile Data Datadi Check pianificata completamento Studiosunumeroconsegna deicamionecontattofornitore
30/06 28/06 Si Rivederetempistichedi consegnacamionconportineria
caebadge
lit`amaterieprimepervisionesuschermoinportineria.
DallostudiosulnumerodiconsegnegiornaliereeffettuatodaiResponsabilidelForno`e emersocheilnumerodicamioninarrivonon`einlineacongliordini.Diconseguenzaci sonogiorniincuigliarrivideicamionsuperanoilnumerostabilitoealtrigiorniincuine arrivanomeno. AseguitodiquestarilevazioneiResponsabiliFornohannorivistoilpianodegliordinicon ifornitorielasituazionesi`erisolta.
Laportineriaeffettualeoperazionidipesadeicamionediconseguenzaregolal’accesso allostabilimento.Inrelazionealnumerodiconsegnepermaterialeealnumerodelle piazzolediscaricoinsicurezza`estatastabilitaunasequenzadiingressochegarantiscala viabilit`aeillavorodellapalameccanica.Inoltre,`estatostabilitounrangeditolleranza rispettoainumeriprevistiinmododanonavereinterferenzanelcasoincuicisiaun
camiondimaterialeineccesso.
Laproceduragraficaeilbadgesonostatirivistiallalucedeiproblemiemersidaquesto eventoedalleevidenzerilevatedall’Addettomaterieprimerispettoallagestionequotidianadeipiazzali.L’aggiornamentodellaprocedura`estatorealizzatosufoglioA4e comprendelapiantinadellostabilimentoconleindicazioniperl’ingressoalpiazzalesudi unlato,mentresull’altrotutteleindicazionidatenerepermuoversicorrettamente.Per favoriretuttigliautisti,leproceduresonostaterealizzateinitaliano,ingleseerumenoe condiviseconifornitoriinmodochepossanoinformareiloroautistiprimaancorache arrivinoallostabilimento.
Inparticolarmodo,sulleistruzionisonoelencatiiseguentipunti:
• Qualecartelloseguireeinqualeingressoentrare;
• Ilparcheggiodaoccupare;
• Ilpercorsopedonaledaseguireconrelativaimmagine;
• Comecomportarsialmomentodell’accettazione;
• Leviediuscitadalpiazzale;
• Eventualiistruzionioperativepermaterialispeciali.
Pergliingressiallostabilimento`estatoistituitountestdiingressoarispostamultiplacon quattrodomandeasceltatradodici,riguardoleregoledatenereall’internodelpiazzale.
Iltestserveprimadituttoacapirequantogliautistisonoaconoscenzadelleregoleeper avereunfeedbackriguardolacomprensionedelleistruzioni.Iquizsonosomministrati agliautistieritiratiinportineriasenzaalcunacorrezioneconilcompilatore.Cos`ıcome leistruzioni,ancheitestsonostatirealizzatiinlinguedifferenti.
Diseguitosonoriportatiiquesiti.
1.QualeDPIdevoindossareperentrareinstabilimento?
a. Elmetto/calotta,pantalonilunghi,giubbottoaltavisibilit`a,scarpeantinfortunistiche;
b.Elmetto/calotta,pantalonicorti,ciabatte,giubbottoaltavisibilit`a;
c.NessunoDPIparticolarenecessario.
2.Quandopossoattraversareilpiazzaleapiedi?
a. QuandovogliobastacheindossiiDPI; b.Mai;
c.Soloquandononvedotransitarelapala.¡
3.Comemidevomuoverenelpiazzaleperraggiungerelacabinaaccettazionematerie primepermostrarelabolladiscarico?
a. Liberamente;
b.Seguendoilpercorsopedonale;
c.Conilcamionsuonandoilclacson.
4.Quandoscaricoinbuca/concisternacosadevofare?
a. Suonoilclacsoncontinuamentepersegnalarelamiapresenza;
b.Delimitol’areaconiconia13mdalcamionemiposizioninell’areadisicurezza;
c.Miposizionoescarico.
5.Selapala`einmovimentocomedevocomportarmi?
a. GiroliberamentenelPiazzale;
b.ilclacsonperavvisaredellamiapresenza;
c.Attendolafinedell’attivit`adellapalanell’areadisostadovemitrovo.
6.Seincabinaaccettazionenonc’`enessunocomedevocomportarmi?
a. Attendochel’addettoallematerieprimetorniemidiaistruzioni;
b.Scaricodovevoglioio;
c.Giroperilpiazzaleapiedi.
7.Quandoentronelpiazzaledovedevoposizionarmi?
a. CorreredietroalPalista;
b.Parcheggiareinmezzoalpiazzale;
c.ParcheggiareinP1,P2,P3,P4oP5,seguendoleistruzioni.
8.Seilboxdiscaricochemi`estatoindicato`eoccupatocosadevofare?
a. Attendocheilboxsiliberi;
b.Attendodovel’addettoMateriePrimemihaindicatocheilboxsiliberiecontrollochela palanonstiatransitando;
c.Decidoautonomamentedicambiarebox.
9.Possogirareapiedinelpiazzalequandovedolapalaintransito?
a. Nomai;
b.S`ısempre;
c.SoloquandodevoparlareconilPalista.
10.Chimifornisceindicazionisudoveandareascaricare?
a. Decidoiodoveandare;
b.L’addettoalleMateriePrimeoilPalista;
c.Dovehoscaricatol’altravolta.
11.Indicaqual`eilcomportamentogiusto:
a. Attendereistruzioniperloscarico;
b.Sceglieredovescaricareautonomamente;
c.Suonareilclacsonfinch´eilPalistanonsiaccorgedellamiapresenza.
12.Indicaqual`eilcomportamentogiusto:
a. Possocamminarenelpiazzaleliberamente;
b.PossocamminarenelpiazzaleconiDPIadeguati;
c.Nonpossomaicamminarenelpiazzaleliberamente.
All’ingresso`estatoinstallatounmonitorsucuivisualizzareilvideodurantel’attesaperla registrazionedegliautisti.Ilvideomostratuttoilpercorsodaseguireelevarieregoleda tenereinbasealmaterialeeallapostazione.Come`epossibilenotaredallacolonnaCheck intabella,tutteleazioniprogrammatesonostatemesseinpraticaneitempiprevisti.
8.2.8Monitoraggioazionicorrettive
Aseguitodelleazioniintraprese,sonostatemonitorarelerisposteaitestdiingressonelle tresettimanesuccessiveallasomministrazioneene`eemersoquantosegue:
Lerispostechepresentanopi`uerrorisonolenumero2,4,8,12.Quindi,si`edecisodi introdurreleseguentivariazioni:
• Iquesitichepresentanopi`uerrorisonoriformulati;
• Iquizvengonoraccoltiecorrettidall’Addettomaterieprimechemostraagliautisti
glierroriespiegaimotivipercuilerispostesonosbagliate. Seguendoquestamodalit`alepercentualidirispostasonovariatecomenelgraficoseguente (Figura8.11).
Figura8.10:Rispostealquizsenzacorrezione
` Epossibilenotarechec’`estatounnettoaumentopercentualediquasituttelerisposte, trannelanumero2.
Diseguito`eriportatoilgraficodiconfronto(Figura8.12).
Risultaevidentechevi`eunproblemaconlarispostanumero2.Nonostantesiastata modificataconlaformulazionediseguitoriportataesiastataspiegatadall’Addettomaterieprime,gliautisticontinuanoarispondereinmodononcorrettoeanonrispettarela procedura.
Figura8.11:Rispostealquizconcorrezione Figura8.12:Confrontorisposteprimaedopocorrezioneerrori2.Quandopossoattraversareilpiazzaleapiedi,adesclusionedelpercorsopedonale perlebolleelarestituzionedellechiavideisilos?
a. QuandovogliobastacheindossiiDPI;
b.Mai;
c.Soloquandononvedotransitarelapala.
Inconclusione,risultanecessariocreareun’azionecorrettiva.IlteamEHSinsiemeaiResponsabiliFornohannodecisodisvolgereun’ulterioreRCAperrisolvereilproblema.
8.3Casostudio3–Gestioneviabilit`aeautistimaterieprime
QuestaRootCauseAnalysisnonpartedallasegnalazionediunmancatoincidentema vuoletrovarelacausaradiceall’azionecorrettivafallitadiunRCAprecedente.
Inparticolarmodo,ilquizsomministratoinseguitoall’RCAdell’incidentetraPalae Camionmaterieprimehariportatounapercentualedirispostedel50%sbagliatealla seguentedomanda.
2.Quandopossoattraversareilpiazzaleapiedi,adesclusionedelpercorsopedonale perlebolleelarestituzionedellechiavideisilos?
a.QuandovogliobastacheindossiiDPI;
b.Mai;
c.SoloquandononvedotransitarelaPala.
Oltreallerispostealquiz,sonoemersenumerosesegnalazioniinmeritoalfattochela regolarichiestanon`erispettata.
L’errorerisultaquindiilpuntodipartenzapereseguirel’analisi.
8.3.1Descrizionedelproblema
Descrizionedelproblema
Gestioneautistieviabilit`amaterieprime
Evento Data 30/08/22 Ruolo Nome
Luogo Stabilimento X Reparto Aree esterne Squadraforni
Datadiapertura 30/08/2022
AssistenteEHS Addettomaterie prime
TecnicoRCA
Tabella8.13:IntestazioneRCA-Casostudio3
8.3.1.1Caratterizzazionedell’incidenteedefinizionedelproblema
5W1H-Caratterizzazionedelproblema
Cosa`esuccesso?
Dove`esuccesso?Dove`estatorilevato?
Chiloharilevato?Chierapresente?
Quando`estatorilevato?Quando`e avvenuto?
Nonostantelemisurepreventivemesse incampodalugliorimaneilproblema dell’attraversamentodelpiazzalematerieprimedapartedegliautisti.
PiazzaleMateriePrime.
PersonaleMaterieprime.
DaLuglioadAgosto2022
Perch´equesto`eunproblema? `
Come`estatorilevato?Quanto`e esteso?
Eunproblemadisicurezzainunpunto diviabilit`acritica.
Conl’ausilioditestd’ingressoeconle segnalazioniinterne-50%dellerisposte deiquiz.
Dallefotosuccessive`epossibilenotareladifferenzatracondizioneCattiva/nonbuonae condizioneBuona.
Tabella8.14:5W1H-Caratterizzazionedelproblema-Casostudio3
NellacondizioneCattiva/nonbuonasonoriportatelerisposteerratealquizel’operatorechecamminaliberamentenelpiazzale,mentrenellacondizioneBuona`eriportatala rispostacorrettainsiemeall’operatorechecamminasulpercorsopedonale(pocovisibile nellafoto)perlenecessit`apreviste.
8.3.2Azionidicontenimento
Azionidicontenimento/ Responsabile Data Datadi azioniimmediate pianificata completamento Fermaregliautistisestanno attraversandoilpiazzale
Addettomaterieprime Finoarisoluzione incorso
Tabella8.15:Azionidicontenimento-Casostudio3
L’azionedicontenimento“Fermaregliautistisestannoattraversandoilpiazzale”`esvoltadall’Addettomaterieprimeognivoltacheunautistasimuovesulpiazzale.Inquesta occasione`espiegatoilmotivoesonoindicatiipercorsicorretti.
Figura8.14:Buona-Casostudio38.3.3Raccoltaeassemblaggiodelleinformazioni
Leinformazioniraccolteperl’RCAinoggettosonolacronologiatemporale(Figura8.15) eildatodirisposteerrate.Inoltre,lepersoneconvocateperl’analisisonoparteintegrante delprogettodiviabilit`aequindisonoundatofondamentalepereseguirel’analisi.
Dopoquestaprimafasedianalisinonc’`eunavariazionenelladefinizionedelproblema ma`epossibileaffermarechevi`eunapersistenzadiquestononostanteleazionimessein campo.L’obiettivodaraggiungere`eil90%dellerispostecorrettealladomandanumero 2delquiz.
Lafasesuccessivaprevedel’identificazionedellepossibilicauseperl’errorealladomanda 2delquiz.
8.3.4Identificazionedellecause
Poich´elarisposta`edatadagliautisti,`enecessarioricercarelepotenzialicausenell’errore umano.Perquestomotivo`eutilizzatalatecnicaHumanErrorRootCauseAnalysis(Figura8.16)precedentementespiegata.
Figura8.15:Cronologiaeventi-Casostudio3
Sonostateriscontratetrecausepotenziali:
• Problemiconleistruzionidilavoro:L’istruzionedilavoro`estatarivistaedaggiornatainotticadelmancatoincidentemanoninvistadellasemplificazionedei movimentiedelleazionichedevonosvolgeregliautisti;
• Ilprocessopu`oesseresvoltoinmodoerrato:nonesistonocostrizionicheimpongono agliautistidiseguireleregoleesesbaglianononc’`epossibilit`achequestineabbiano riscontroistantaneosenonattraversol’Addettomaterieprime.
• Icamionisticommettonoerroridovutiallamancanzadiattenzione.
8.3.5Analisifattoricontribuentiedindividuazionedellecauseradici
Causavalidata Perch´e1
Check Perch´e2 Check Striscepercorsopedonale eparcheggiopocovisibili
L’istruzionedilavoronon `echiara
L’istruzionedilavoronon `echiara
Lasabbialecopre/ usura
Esisteladoppiapossibilit`adipassaggio pedonale
Mancanoiriferimentivisivideldisegno dell’esternorispetto all’areaincuicitroviamo
Ilprocessopu`oesserefacilmentesvoltoinmodo errato(mancaPokaYoke)
Icamionisticommettono erroridovutiallamancanzad’attenzione
L’area`emoltogrande,noncisonocostrizionifisicheche obbliganolepersone aseguireilpercorso giusto
Nonprestanoattenzionealleregoledi viabilit`aeallasegnaletica
Si,`everificato
Si,`e presente sulla mappa
Si,non sono presenti sulla mappa
Si,non csono barriere cheinducono l’operatore
Si,supportato dalquiz
Perlatipologiadi materialespostato nellazona Si
Perch´e`estatoidentificatounoscenario diversificatoperlo scaricodellematerie prime/cisterne Si,`e una regola disicurezza
Percome`estatacostruitalaprocedura attuale
Tabella8.16:Cinqueperch´etabellare-Casostudio3
Lestriscepedonalielasegnaleticaaterracostituisconounimportanteriferimentoperla viabilit`adistabilimento.Questesonousurateacausadelmaterialechevienescaricatoe spostatonelleimmediatevicinanze.Infatti,iduecomponentiprincipalidelvetro,sabbia erottame,sonomaterialeabrasivoerovinanol’asfalto.
Inoltre,l’istruzione`estataaggiornatarispettoaquellapresenteintegrandolelacunein relazioneall’eventodicollisionetrapalaecamionenonrispettoallacomprensionedell’istruzione.
LosviluppodelmetodoPokaYokecomprendestrategiecheperfezionanoeottimizzanole procedurediunmagazzinoodiunostabilimentodiproduzione.Questometodopermette diridurreulteriormenteleprobabilit`adierroreumano.
Iquizsonocompilaticonleistruzioniadisposizionedove`eesplicitamentescrittoildivieto ditransitosulpiazzaleadesclusionedeipercorsipedonali.Diconseguenzailquizdovrebbeessereprivodierrori,macomeconfermatodaidatiadisposizionesipu`oaffermareche gliautistinonprestanoattenzionealleregole.
Azione
Consulenzadittaesterna perviabilit`apiazzale
Revisioneistruzionidilavoroconl’EHSconottica PokaYoke
Responsabile Data Datadi Check pianificata completamento
Resp.Forno 30/09 16/09 Si
Tecniciforno+ OperatoriPala 30/09 in corso
Tabella8.17:Azionicorrettive-Casostudio3
Laprimaazionecorrettivamessaincampo`elaconsulenzadiunadittaesternaperrivedereilpianodiviabilit`a.Questocomprendesialematerieprimesiatuttelealtrepersone cheperqualsiasinecessit`adevonoaccedereallostabilimento.
Come`epossibilenotaredallacolonnaCheck,laconsulenzaconladittaesterna`egi`a avvenutaed`eincorsolafasediprogettazione.
Inoltre,ilnuovopianodiviabilit`asar`aintegratoconilmetodoPokaYokealfinediuniformarlolenuoveistruzionidilavoro.
Aconclusionedelseguentelavoroditesi`epossibileaffermarecheiMancatiIncidenti rappresentanolanuovafrontieradellaprevenzioneedelmiglioramentonelleaziendedi tuttiisettorieatuttiilivellidirischio.Inparticolarmodo,l’implementazionediun Sistemadigestionedei NearMiss permettediindividuare,gestireerisolvereproblemi cheinfuturopotrebberodareluogoadincidentidigrandeentit`a.
Ilpuntodipartenzaperpotersviluppareeintegrarei NearMiss all’internodell’azienda `el’interazioneuomo-evento.Infatti,comevistonel“Casostudio2–CollisionetraPala meccanicaecamionmaterieprime”enell’AnalisiStatistica,ifattoriallabasedell’evento comprendonol’erroreumano.
Iduepilastriallabasediquestosistemasonoiseguenti:
• Formazionesull’individuazioneelasegnalazionedeiMancatiincidenti;
• Coinvolgimentodelpersonalenell’analisidei NearMiss.
LaformazionedelpersonaleriguardoallasegnalazionedeiMancatiIncidentipermettedi acquisireconoscenzeefornirestrumentifondamentalipercontribuireall’implementazionedelsistemadigestione.Questafaseper`osarebbedeltuttoprivadiefficaciasenon contribuisseroancheglioperatorinell’analisi.Infatti,lapartecipazionedeidipendenti fornisceun’esperienzadirettasucomevengonogestitituttiglieventisegnalatielirende consapevolidicomel’aziendadiarisposteconcrete.
Quindi,formazioneeanalisicreanounprocessocircolarechesiautoalimentaechepermettedimigliorarsineltempo.Glioperatorisisentirannopartecipiesarannomotivati asegnalareel’aziendapotr`amigliorarsiconilsupportodeidipendentiqualiparteintegrantedellasicurezzaaziendale.
QuestoSistemadigestionedei NearMiss portaiseguentibenefici:
• Lapartecipazionedeglioperatoriall’analisipermettelorodiacquisireconsapevolezzaversotuttiquegliatteggiamentichepossonocondurreadun’azionenonsicurae quindiaduneventoincui`ecoinvoltol’erroreumano;
• L’analisicostituisceformazionecontinua:siaperglioperatoriperch´epossonocomprenderenuovesituazionialoronotemaconunpotenzialelivellodirischio,siaper l’aziendaperch´edisponediunsistemadiapprendimentoacostozero;
• Conilmiglioramentocontinuosicontribuisceinmodoefficaceetangibileadincrementarelasicurezzainazienda.
Questibeneficidimostranoche`epossibileinterveniresull’erroreumanoma,tuttavia,non `epossibileeliminarlo.
Infine,ilmetododiRootCauseAnalysisutilizzatonelseguenteelaboratoditesivainteso comestrumentoutileadanalizzareglieventimanoncomel’unicostrumentoindicato perrisolvereiproblemi.Inparticolare,ilmodellodianalisiriportato`estatorealizzato assemblandopi`utecnichediindagineinmododaavereunosviluppolinearedell’eventoe pi`uadattoall’utilizzatore.
Infatti,nonesisteilmetodoperfettopereseguirel’analisidituttiglieventimaognipersonapu`oedevescegliereilmodellopi`uefficaceperilcasoinesameelatecnicachepi`u rispecchiailpropriometododiindagine.
Riferimentibibliografici
[1]ProfessoressaChiaraVianello;AppuntidelCorso”Analisipostincidentale: metodologieecasistudio”;A.A.2021/2022.
[2]M.G.Gnoni,F.Tornese,A.Guglielmi,M.Pellicci,G.Campo,D.DeMerich;Near missmanagementsystemsintheindustrialsector:Aliteraturereview.
[3]PatriziaAgnello,SilviaMariaAnsaldi,PierpaoloBisso,StefanoBorgagni,Diego DeMerich,DavideFranceschi,MassimilianoGiuffrida,ArmandoGuglielmi,RuggeroMaialetti,MauroPellicci,CarlaSimeoni,FrancescoSaverioZanoni;Modellidi gestionedei NearMiss (NMGM):ladiffusionedellaculturadellasicurezzanell’azionecongiuntaInail-Fincantieri;2022; https://www.inail.it/cs/internet/docs/ alg-pubbl-gestione-near-miss-mgnm.pdf
[4]D.lgs.9aprile2008,n.81;TestocoordinatoconilD.Lgs.3agosto2009,n.106.
[5]TestodelD.Lgs26giugno2015,n.105“Attuazionedelladirettiva2012/18/UErelativa alcontrollodelpericolodiincidentirilevanticonnessiconsostanzepericolose”
[6]UNIISO45001del2018“Sistemidigestioneperlasaluteesicurezzasullavoro–Requisitieguidaperl’uso”
[7]L’analisidellecauseprofondespiegataconesempiemetodi; https: //www.tableau.com/it-it/learn/articles/root-cause-analysis#: : text=L’analisi%20delle%20cause%20profonde%20(RCA%2C%20Root%20cause% 20analysis,le%20soluzioni%20adeguate%20per%20risolverli.
[8]AndersonB.,FagenhaugT.InNPSA.NationalPatientSafetyAgency.Doing LessHarm;Applicationofrootcauseanalysisinimprovementofproductquality andproductivity;2001; https://www.econstor.eu/bitstream/10419/188371/1/ v01-i02-p016_3-139-2-PB.pdf
[9]JamesJ.RooneyandLeeN.VandenHeuvel,RootCauseAnalysisFor Beginners;2004; https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4603298/mod_ resource/content/1/Quality%20progress%20Root_Cause.pdf
[10]Paradies,Busch;ConferenceRecordfor1988IEEEFourthConferenceonHuman FactorsandPowerPlants;1988.
[11]Basini,Cinotti,Damen;Larootcauseanalysisperl’analisidelrischionellestrutture sanitarie;2006.
[12] https://www.reconsultsrl.it/metodo-5w1h-metodo-kipling/
[13] https://www.edrawsoft.com/it/6m-method.html
[14] https://www.vendorsrl.it/tecnica-5-perche/
[15]Ilona LAWNICZAK,AnnaIWANOWICZ,PawelMAZUREK;HERCA-Unmetodoperl’analisideglierroriumani;2020 https://zeszyty.fem.put.poznan.pl/ pdf-126715-54360?filename=HERCA%20tool%20for%20analysis.pdf
[16]AnnalisaGuercio,SilviaMochi,StefanoMoriani,LorenzoLama,GianpaoloMontermini,GiuseppeMulazzi,MonicaBigliardi,DiegoDeMerich,FabrizioGirello,UberRossi;Gestionedegliincidenti,proceduraperlasegnalazionedei NearMiss;2021; https://www.inail.it/cs/internet/docs/ alg-pubbl-gestione-incidenti-procedura-segnalaz-near-miss.pdf
[17] https://www.corsisicurezza.it/file/modello-segnalazione-near-miss.pdf
Elencodellefigure
Elencodelletabelle
8.5Cinqueperch´etabellare-CasoStudio1...................84
8.6Azionicorrettive-CasoStudio1.......................85
8.7IntestazioneRCA-Casostudio2.......................87
8.85W1H-Caratterizzazionedelproblema-Casostudio2..........88
8.9Azionidicontenimento-Casostudio2....................89
8.10Identificazionecausepotenziali-Casostudio1................90
8.11Cinqueperch´etabellare-Casostudio2....................93
8.12Azionicorrettive-Casostudio2........................94
8.13IntestazioneRCA-Casostudio3.......................101
8.145W1H-Caratterizzazionedelproblema-Casostudio3..........102
8.15Azionidicontenimento-Casostudio3....................103
8.16Cinqueperch´etabellare-Casostudio3....................106
8.17Azionicorrettive-Casostudio3........................107