bt65 by Consejo Nacional De Salud

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Comité técnico nacional

Dr. Hugo Noboa DIRECTOR EJECUTIVO CONASA Dr. Ricardo Cañizares COMISIÓN DE ORGANIZACIÓN Y PARTICIPACIÓN Dr. Benjamín Puertas EQUIPO DE TRANSFORMACIÓN SECTORIAL EN SALUD Dr. Leonardo Paredes DELEGADO SEGURO SOCIAL CAMPESINO Dra. Susana Cárdenas ACHPE Dr. Nelson Oviedo ONGs Dr. Jorge Prosperi OPS/OMS Dr. Juan Vásconez UNICEF Dr. Mario Vergara UNFPA

Comité político local Dra. Dora Ruilova Dávila DIRECTORA PROVINCIAL DE SALUD DE LOJA Dr. José Miguel Mora Palacios GOBERNADOR DE LA PROVINCIA DE LOJA Ing. Jorge Bailón Abad ALCALDE DEL CANTON LOJA Arq. Rodrigo Vivar PREFECTO Crnel César Ortiz FUERZAS ARMADAS Crnel Saúl Subía POLICIA Dr. Juan Ignacio Burneo DIRECCIÓN DEL IESS Dr. Gustavo Villacís UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA Padre Luis Romero UNIVERSIDAD TÉCNICA

PARTICULAR DE LOJA

Comité técnico local

Dr. Mario Dávila GOBERNACIÓN Dr. Nelson Lanchi CONSEJO CANTONAL DE SALUD DE LOJA Dra. Rosa Elisa Valarezo ORGANIZACIONES DE MUJERES Dra. Rocío Espinoza HOSPITAL DEL IESS Dr. Pablo Carrión SEGURO CAMPESINO Dr. José María Benítez HOSPITAL MILITAR Dr. Ramiro Alvear HOSPITAL DE SOLCA Dr. Amable Bermeo UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA Lic. María Sánchez UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA Ing. Nelson Rodríguez PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN DE CLÍNICAS PRIVADAS Dr. Miguel Astudillo JEFE PROVINCIAL DEL SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR Dr. Daniel Astudillo REPRESENTANTE DEL COLEGIO DE MÉDICOS Dr. Ober Macas INNFA Lic. Eda Correa PRESIDENTA DEL COLEGIO DE ENFERMERAS DE LOJA Y ZAMORA CHINCHIPE Lic. Ginel Vivanco PATRONATO PROVINCIAL Dra. Katherine Pacheco PATRONATO PROVINCIAL Dr. Ramiro Aldeán CLÍNICAS PRIVADAS CCSL

Dr. Diego Castro MINISTERIO DE TURISMO Dr. José Molina SOLCA Dra. Libia Pineda DIRECCIÓN PROVINCIAL DE SALUD DE LOJA Dra. Mariana Guerrero Cueva DIRECCIÓN PROVINCIAL DE SALUD DE LOJA Dra. Gladis Valdivieso ACOVOL

Equipo de facilitación nacional

Dr. Jorge Albán CONASA Dra. Irina Almeida CONASA Dra. Narcisa Calahorrano CONASA Dra. Lilián Calderón CONASA Dra. Sandra Jaramillo CONASA Lic. M. Elena Miranda CONASA Dr. Patricio Gavilánez EQUIPO DE TSS Dr. José Castro EQUIPO DE TSS Ec. Sebastián Oleas EQUIPO DE TSS Dr. Guillermo López EQUIPO DE TSS Dr. César Hermida UNFPA Dr. Ramiro Echeverría OPS/OMS Dra. Cristina Merino OPS/OMS Dra. Laura Ramírez OPS/OMS Lic. Kintto Lucas CONSULTOR

Equipo de apoyo del CONASA

Ing. Fabián Larrea DIRECTOR ADMINISTRATIVO Ing. Lorena Gaibor COORDINADORA DE RR HH (ENCARGADA) Sra. Eblin Armijos CONTADORA Dr. Julio León ASESOR JURÍDICO Sra. Genoveva Merizalde RESPONSABLE DE ADQUISICIONES Ing. Rafael Palma RESPONSABLE INFORMÁTICO Sr. Carlos Barrera RESPONSABLE DE BIENES Sra. Mónica Salgado ASISTENTE ADMINISTRATIVA Sra. Susana Albuja ASISTENTE ADMINISTRATIVA Sra. Rocío Andrade ASISTENTE ADMINISTRATIVA Sr. Alfonso Aldaz AUXILIAR ADMINISTRATIVO Sr. Patricio Flores AUXILIAR ADMINISTRATIVO Sra. Blanca Páez AUXILIAR ADMINISTRATIVA Sr. Rudy Jácome AUXILIAR ADMINISTRATIVO COORDINACIÓN M. Elena Miranda RELATOR GENERAL Dr. César Hermida

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Hacia la construcción participativa del Sistema Nacional de Salud

Índice Presentación ......................................................................................... 5 Introducción .......................................................................................... 7 Relatoría ................................................................................................... 9 Epílogo del relator ..................................................................... 15 Resoluciones del IV Congreso ........................................... 17 Eje de Rectoría ................................................................................ 18 Eje de Redes ....................................................................................... 21 Eje de Participación Social .................................................... 22 Relatoría de los acuerdos in extenso ................................ 25 Sistematización .............................................................................. 39 Matriz de Análisis de Actores ................................................ 49 Sistematización de la ejecución del taller del CONASA ................................................................57 Evaluación general del IV CONGRESO ...................... 61 Informe de veeduría .......................................................................... 65 Documentos para discusión ................................................. 71 Eje de Rectoría .............................................................................. 00 Eje de Participación Social ................................................. 00 Eje de Redes de Salud ............................................................... 00 Quién es Edmundo granda ........................................................... 00

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Presentación El IV Congreso por la Salud y la Vida – IV COSAVI, Loja marzo 2009, ocurre en un momento político muy especial para el Ecuador y para la salud pública nacional. Hasta antes de este IV Congreso, los sueños de los salubristas, los trabajadores de la salud y en general de la población en el país, eran más difusos e inalcanzables. Sueños de un presupuesto público para la salud que se incremente significativamente para cubrir las principales necesidades del sector; sueños de una Constitución que ampare el derecho a la salud de una manera muy amplia, que garantice, el sistema nacional de salud, la gratuidad y universalidad de la atención integral y el financiamiento público de la misma; sueños de un sólido proceso de transformación que apunte realmente hacia un proceso de construcción del sistema nacional de salud, no de reforma, pues el término se había desgastado en manos de organismos financieros internacionales que nos imponían sus políticas. En fin, sueños que hoy parecen irse concretando, al menos en parte. La primera mujer Ministra de Salud Pública del Ecuador, en 40 años de existencia de este ministerio, fue y es la encargada de liderar ese proceso de cambio, con un fuerte respaldo político del Presidente de la República, desde una institución que había perdido significativamente su capacidad de rectoría del sector y que acumulaba importantes deterioros y carencia de recursos en sus servicios. El IV COSAVI, que por primera vez tuvo un ejercicio de veeduría, en ese contexto de expectativas y de logros progresivos, se convirtió en un importante

espacio de reflexión y de concertación, en torno a tres ejes identificados como fundamentales dentro del proceso de transformación: La Rectoría de la Autoridad Sanitaria, o en forma más general, el fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria definida en el artículo 361 de la Constitución de la República. La construcción de redes de salud, no sólo de servicios de salud, sino redes que luchen por el derecho a la salud, la promoción de la salud y el buen vivir, y La participación social y el control social en salud, requisitos fundamentales para avanzar en un proceso de construcción de salud y de las nuevas estructuras que ello requiera. Vinculado además con el quinto poder del Estado reconocido en la Constitución. Las memorias del IV COSAVI que se presentan en esta publicación, recogen el rico debate, los ricos aportes y conclusiones, que cerca de más de 8.000 ciudadanos y ciudadanas ecuatorianos a lo largo de las 24 provincias trabajaron entre agosto de 2008 y marzo del 2009. Este documento tiene el objetivo de mantener la memoria de un proceso que sin duda marcará rutas distintas en el fortalecimiento de la salud colectiva y la responsabilidad que en ella tenemos la ciudadanía, las instituciones públicas y privadas y el Estado ecuatoriano. Es responsabilidad de todos esos actores dar seguimiento a las conclusiones y resoluciones del IV Congreso, para lograr que los procesos participativos tengan cada vez más un carácter vinculante.

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Introducción La Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (LOSNS) en su artículo 19, numeral 6, señala como una de las funciones del Consejo Nacional de Salud, CONASA, la de “Convocar y organizar periódicamente eventos de amplia consulta nacional sobre los temas relevantes para la salud del país”. En este contexto, en el periodo 2002-2007 se han realizado tres congresos por la salud y la vida con el objetivo de fomentar e impulsar la participación social en salud, y dar al sector un mayor peso político. El IV Congreso Por la Salud y la Vida “Edmundo Granda Ugalde”, realizado en la ciudad de Loja tuvo como actividades la primera y segunda fases de difusión y sensibilización provincial y cantonal y la realización de talleres precongreso provinciales con la presencia de participantes cantonales y provinciales, institucionales y de la sociedad civil. En esos espacios se recogieron diversos planteamientos que enriquecieron el proceso con una metodología participativa a través de exposiciones sobre los temas propuestos, trabajos de grupo con guías de discusión para análisis de los ejes temáticos de la propuesta de transformación y sesiones plenarias para resoluciones cantonales y provinciales. Esas actividades fueron coordinadas por el Comité Técnico Nacional, responsable de la organización y ejecución de las diferentes fases del IV Congreso, con la elaboración de guías, orientaciones y otros instrumentos para garantizar el cumplimiento de las fases del Congreso.

Los días 4, 5 y 6 de marzo, en la ciudad de Loja y con la activa participación del Comité Técnico Local, se desarrolló el IV Congreso, en las instalaciones de la Universidad Técnica Particular de Loja, con la asistencia de aproximadamente 700 participantes institucionales y de la sociedad civil, invitados especiales y autoridades de las instituciones del sector salud.

Objetivo general: Apoyar el proceso de transformación del sector salud y de construcción del Sistema Nacional de Salud, dentro del marco constitucional a través del fortalecimiento de espacios de participación ciudadana.

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cantonales con una síntesis de propuestas provinciales en talleres pre congreso, y una tercera que fue el Congreso Nacional en Loja. La metodología planteada propició una amplia participación a través de exposiciones sobre los temas propuestos, trabajos de grupo con guías de discusión para análisis de los ejes temáticos de la propuesta de transformación y sesiones plenarias para resoluciones cantonales y provinciales. Esta metodología se definió en el equipo del CONASA y luego se puso a consideración del Comité Nacional del IV COSAVI. Se privilegió la participación cantonal y provincial a fin de contar con la mayor participación social. Ejes de la Transformación del Sector Salud: La Comisión Técnica Nacional del IV Congreso por la Salud y la Vida, consideró oportuno por su importancia priorizar 3 ejes temáticos, a saber: 1. Autoridad Sanitaria Nacional, 2. Redes de Salud y Modelo de Atención; y, 3. Participación Ciudadana y Control Social; para que sean tratados durante el desarrollo de los talleres previos del IV COSAVI y en el Congreso Nacional. El análisis y debate de los talleres provinciales pre COSAVI, así como las mesas de trabajo del propio Congreso, permitirían, en el marco de la Nueva Constitución, obtener conclusiones en lo posible vinculantes, efectuar ajustes recomendados para la transformación del Sector Salud, y definir propuestas de reforma de la Ley Orgánica del SNS (Sistema Nacional de Salud), con el fin de construir el Sistema Nacional de Salud.

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Relatoría

Dr. César Hermida Bustos • Relator General

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on la gentil acogida de la ciudadanía lojana, de sus autoridades, destacando particularmente a la Dirección Provincial de Salud y su equipo técnico, y en un escenario adecuado en sus aspectos logístico y tecnológico, gracias al esfuerzo organizativo del Consejo Nacional de Salud, de su Presidencia en manos de la Autoridad Sanitaria Nacional, la Ministra de Salud, la Dirección Ejecutiva y su equipo técnico, se reunieron en la ciudad de Loja cerca de 700 personas en el IV Congreso por la Salud y la Vida, COSAVI, “Edmundo Granda Ugalde”. Del programa cumplido se destacó en la primera sesión la intervención del Dr. José Mora, Gobernador de la Provincia, quien dio la bienvenida señalando que la salud es una prioridad del Gobierno de la Revolución Ciudadana y la del Doctor Gonzalo Boni-

lla, Subsecretario General de Salud, sobre el proceso del IV COSAVI y la propuesta de Transformación del Sector Salud, TSS. El Dr. Benjamín Puertas explicó los 7 ejes de la TSS en el marco de los derechos y el concepto de Sumak Kawsay de la Constitución del año 2008. El Dr. Hugo Noboa presentó la sistematización de los 24 talleres pre congreso cumplidos, en los cuales han participado alrededor de 8000 personas, en torno a los ejes de Rectoría, Redes y Participación, que fueron los temas resueltos para el debate en este Congreso, que forma parte de la nueva cultura de participación en salud. La Dra. Caroline Chang, Ministra de Salud Pública, inició su intervención sobre “Los Desafíos Políticos y Técnicos de la TSS y la construcción del SNS”, proponiendo el nombre del Dr. César Hermida Bustos para Relator General, el mismo que fue apoyado por los participantes. La Sra. Ministra explicó el estado de los servicios al inicio de su gestión y los logros alcanzados en varios campos, particularmente en el concepto de derecho a la salud, interculturalidad, equidad, e infraestructura de los servicios. Puntualizó sobre la reestructuración del Ministerio de Salud Pública, MSP, señalando su nueva Misión y Visión, para lograr, a través del SNS, la mejor calidad de vida, es decir el concepto del Buen Vivir. Detalló los avances alcanzados en los aspectos de Gestión, Provisión y Financiamiento. La exposición de la Sra. Ministra fue una rendición de cuentas ante la sociedad civil y ante los delegados institucionales, sobre los éxitos de su trabajo infatigable, a la luz, según expresó, de la nueva política democrática de la Revolución Ciudadana y sanitaria en beneficio de la gente. Durante la mañana de este primer día, miércoles 4 de marzo, se cumplió además con el panel sobre “Aplicación de los textos constitucionales en la construcción del SNS”, moderado por el Ing. Jaime Abril, Presidente de la Comisión de Salud y Ambiente de la Comisión Legislativa y de Fiscalización de

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la Asamblea Constituyente. La Dra. Carmen Laspina a nombre del MSP, el Dr. Miguel Astudillo del IESS, la Dra. Susana Cárdenas de las Clínicas y Hospitales Privados, y el Dr. Fernando Calderón del Proceso de Salud Intercultural, mencionaron la serie de artículos constitucionales que respaldan las respectivas visiones y planteamientos de cada una de las instituciones. Luego del panel se abrió una rueda de preguntas de los participantes e intervenciones de los panelistas. El panel concluyó con los planteamientos del Sumak Kawsay de la Salud Intercultural.

Por la tarde se inició el trabajo en las 6 mesas de los 3 ejes propuestos. De acuerdo a los reglamentos, cada Mesa eligió a un moderador/a, un relator/a y un veedor/a, y contó con facilitadores/as: Coordinadores

Relatores

Veedores

Facilitadores

Susana Castillo

Elena Botero

Carmen Laspina, Nelson Oviedo

Giovana Altamirano

Edwin Silva

Jorge Albán, Benjamín Puertas

María Enireb

Élida Montalbán

Narcisa Calahorrano, Laura Ramirez

Carlos Solano de la Sala

Miriam Moya

Irina Almeida, Susana Cárdenas

Rosario Daquilema

Rosa Vera

Sandra Jaramillo

Cristóbal Arellano

Carlos Torres

Lilián Calderón, Diana Almeida, Marcia Elena Alvarez

Rectoría A Raúl López Rectoría B Edison Moya Redes A Juan Astudillo Redes B Elba Martínez Participación A Luis Pacheco Participación B Leonardo Brito

Las mesas dispusieron de dos documentos cada una, el primero correspondiente a la “Sistematización de los Talleres Provinciales Pre Congreso” (Anexo 1). Y el segundo al “Documento para el debate” de cada uno de los ejes (Anexo 2). Por la tarde de este primer día se cumplió la actividad paralela de Apertura del Aula Magna “Edmundo Granda Ugalde” del Área de Salud Humana de la Universidad Nacional de Loja, con un programa especial.

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Por la noche la Sesión Inaugural se inició con el Lanzamiento del libro “Edmundo Granda: la salud y la vida”. La presentación correspondió al Dr. Jorge Prosperi, Representante de la OPS/OMS, quien destacó el mensaje de tolerancia de los escritos y la vida del filósofo Edmundo Granda y sus luchas por la salud pública. La Dra. Nila Heredia, representante del ORAS/CONHU y ex Ministra de Salud de Bolivia, destacó la trascendencia internacional de Edmundo Granda con sus propuestas sobre la vida en armonía con la naturaleza y el estudio de los determinantes socio económico para la construcción de una sola Patria Grande. El Dr. Mauricio Torres, Coordinador del Área Andina de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social, ALAMES, destacó el papel del filósofo Edmundo Granda con sus planteamientos sobre la vida y la salud en el escenario de la crisis mundial del proyecto civilizatorio del mundo occidental, para cambiarlo por otro, el del buen vivir, sin la obsesión por el consumo y la tenencia de bienes materiales. Sebastián Granda agradeció el homenaje y la publicación del libro, a nombre de la familia. A continuación se realizó la sesión inaugural del IV COSAVI con las palabras de bienvenida del Sr. Alcalde de la ciudad de Loja, Ing. Jorge Baylón, quien destacó el aporte de los COSAVI y del Dr. Edmundo Granda en las propuestas de una Loja saludable. El Sr. Prefecto, Arquitecto Jorge Vivar, destacó el concepto de integración transfronteriza para las poblaciones alejadas del centro. Finalmente la Sra. Ministra de Salud, Dra. Caroline Chang declaró inaugurado el evento, señalando la importancia del esfuerzo colectivo para la construcción de una ciudadanía saludable y un país justo. Finalizó la jornada con la presentación del Conjunto de Cámara del Conservatorio de Música Salvador Bustamante Celi y del Conjunto de Cámara del CUDIC de la Universidad Nacional de Loja, que deleitaron con hermosas melodías.

El segundo día del evento, jueves 5 de marzo, las mesas trabajaron durante la mañana y hasta el mediodía, en la definición de los acuerdos y resoluciones para consideración del plenario. Por la tarde el Dr. Jorge Prosperi de la OPS/OMS presentó la conferencia sobre “Los procesos de transformación y desafíos de salud en América Latina”, señalando de manera sistemática, su panorama político, las reformas de los sistemas de salud, la segmentación y fragmentación y los desafíos regionales para el futuro. Luego se inició la primera reunión plenaria para presentación de los acuerdos en extenso de las mesas de trabajo que expusieron cada uno de los relatores de mesas. Estos Acuerdos en extenso, de las seis mesas, se presentaron firmadas por los equipos de conducción de cada una de ellas.

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La Universidad de Guayaquil hizo, de manera paralela, un homenaje al Dr. Edmundo Granda, en la Sala del Plenario, la misma que estuvo a cargo de la Dra. María Enireb. Por la noche se cumplió una agradable velada musical organizada por la Dirección Provincial de Salud de Loja. En esta noche lojana los asistentes disfrutaron de la música y la acogida familiar de los lojanos. El último día del evento, viernes 6 de marzo, se cumplió por la mañana con el Segundo Panel, que fue moderado por el Dr. Jorge Cueva. Participaron, la Sra. Mónica Espinoza del Comité de Usuarias de la LMGAI, que señaló la importancia y los logros de los mismos, el Dr. Fausto Dután Director del Seguro Social Campesino, que hizo una reseña de las actividades de dicho seguro, la Srta. Joana Rojas del Acuerdo Juvenil por la Constituyente, que destacó

la importancia de la participación de los jóvenes, y la Dra. Adela Vimos del Consejo Provincial de Salud de Chimborazo que refirió la constitución de los Consejos Cantonales y el Consejo Provincial de dicha provincia. Para cerrar el Congreso, al fin de la mañana se cumplió la Segunda Sesión Plenaria para conocimiento y aprobación de las resoluciones finales, que fueron entregadas y firmadas por los equipos de conducción de cada mesa. La mesa directiva de esta sesión estuvo presidida por la Dra. Carmen Laspina, Directora General, en representación de la Sra. Ministra de Salud Pública, por el Dr. Hugo Noboa, Director del CONASA, por el Dr. César Hermida, Relator General, por el Doctor Mauricio Torres, Coordinador del Área Andina de ALAMES, y por los seis relatores de cada una de las mesas.

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El Relator General señaló que se había coordinado con los seis relatores de Mesa, de modo que los dos relatores de cada Eje habían trabajado para presentar las correspondientes resoluciones, en power point, lo cual lo hicieron de manera alternada. Destacó el trabajo de todos los participantes, de los equipos de conducción de cada Mesa y particularmente el de los relatores, concluyendo que la reunión había constituido un éxito por sus resultados, y destacando el magnífico escenario natural y tecnológico, el cálido ambiente humano propiciado por la inteligencia y el afecto de los lojanos, y los homenajes al filósofo ecuatoriano Edmundo Granda Ugalde. Reconoció y felicitó por el trabajo y la capacidad técnica y organizativa del Ministerio de Salud en las personas de la Sra. Ministra de Salud y su equipo técnico, incluyendo a la Dirección Provincial de Salud de Loja, y al CONASA en la persona del Sr. Director Ejecutivo y su Equipo Técnico. Destacó el esfuerzo de todos los delegados de las 24 provincias, que venían de poblaciones pequeñas representando a los compatriotas rurales, y de las ciudades intermedias y grandes. Concluyó manifestando que los ecuatorianos habían demostrado su capacidad para construir, con dedicación y tolerancia, y hacer realidad los sueños de un mundo más justo, equitativo y humano, que constituyen las bases fundamentales del buen vivir. Luego de la presentación de las resoluciones, la presidencia de la Mesa solicitó al Dr. Mauricio Torres comentar sobre las mismas. El Dr. Torres destacó la participación ciudadana en este Congreso y la trascendencia de las propuestas para la construcción de un SNS que, según dijo, constituía un ejemplo para América Latina.

La presidencia de la Mesa solicitó igualmente la intervención de la Lcda. Myriam Moya, quien a nombre de los seis veedores/as puntualizó sobre la importancia de esta nueva experiencia, destacando el esfuerzo efectuado para lograr que las resoluciones sean el genuino reflejo de las conclusiones de cada Mesa, la necesidad de el seguimiento correspondiente al IV COSAVI, y la necesidad de fortalecer la información y capacitación previa de los participantes, particularmente sobre el marco legal. Puntualizó que la sociedad civil disponía ahora de conocimientos que no eran ya exclusivos de los técnicos. A continuación el Director Ejecutivo del CONASA explicó que se había recibido solamente una solicitud para la sede del próximo COSAVI, que venía de la Provincia de Chimborazo, sin embargo varios participantes solicitaron la palabra para solicitar la misma para las provincias de Manabí, El Oro y Orellana. La Mesa Directiva resolvió solicitar el envío de las peticiones para resolución del Directorio del CONASA.

Un grupo de mujeres de la sede y del país solicitaron que el próximo COSAVI lleve el nombre de Matilde Hidalgo de Procel, distinguida médica pionera en las luchas por el voto femenino, lo cual tuvo el apoyo mayoritario de la sala. De esta manera concluyó con un espíritu alegre y participativo, con el aplauso general, el IV COSAVI realizado en la ciudad de Loja y con el nombre de “Edmundo Granda Ugalde”.

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Ep铆logo del relator

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l IV COSAVI se realizó en un escenario político ecuatoriano renovado y constructivo. La Constitución del 2008 no solamente defiende los derechos, incluido el de salud, sino que establece que el Estado los garantice. Se trata de construir ese nuevo Estado al servicio de la sociedad civil. Ya no es el caso de que los movimientos sociales tradicionales e incluso renovados de las décadas pasadas combatan un Estado liberal o neoliberal, porque ese Estado ya no existe. Se trata de la construcción de un neo institucionalismo, o constitucionalismo1, en una perspectiva histórica diferente. Entre el Estado, el mercado y la sociedad, el rol de los movimientos sociales se torna esencial, así, en plural, de manera colectiva. Ya se superó el momento de la construcción de la ciudadanía individual, cuyo ejemplo en salud es la cultura occidental de la clínica referida exclusivamente al cuerpo biológico de cada individuo, en un proceso de salud-enfermedad-atención que no veía más allá de una medicina bioquímica. Ya no es el Estado el enemigo a vencer porque representaba los intereses privados del mercado. Se trata de defender lo público para garantizar la igualdad (más allá de una equidad liberal). Se trata de construir un modelo abierto, inclusivo, solidario. Esa línea, que mayoritariamente los ecuatorianos hemos aprobado en la Constitución, para lograr el Buen Vivir, sano y sin pretensiones, abre las posibilidades para la construcción de la verdadera Transformación Social, particularmente del Sector Salud.

La sociedad civil busca la esencia de ese nuevo institucionalismo y constitucionalismo, como puentes que garanticen su relación con el nuevo Estado, que garantice sus derechos. Una sociedad civil participativa que construya un Estado capaz de regular en su beneficio, permitiéndole ejercer los controles horizontales de la veeduría, más allá de aquellos verticales de la Contraloría y Procuraduría. La participación es la esencia de la nueva sociedad, es decir de la construcción democrática2. Los cambios sociales son procesos colectivos. Ante los fracasos de la democracia basada en las políticas partidistas, la sociedad civil quiere participar construyendo esa nueva institucionalidad. Para la construcción del Sistema Nacional de Salud es indispensable que la Autoridad Sanitaria tome las riendas del proceso en este escenario participativo, y concerte. Para la concertación interinstitucional y con la sociedad civil, es indispensable la existencia fortalecida del Consejo Nacional de Salud, CONASA, y localmente de los consejos cantonales de salud. Esto justamente porque la salud es una área que no puede descentralizarse. La concertación es un reconocimiento mutuo, no elimina las diversidades, sino que suma los esfuerzos de los actores plurales. En los consejos participa la sociedad civil, que es libre y proactiva, y que, en un escenario de participación democrática de una nueva cultura sin dominaciones, se torna esencial para construir, no sólo el Sistema Nacional de Salud, sino toda la nueva sociedad de la igualdad, el derecho y la justicia, que los ecuatorianos anhelamos.

1 Piero, Sergio. Organizaciones de la Sociedad Civil, Tensiones de una Agenda en Construcción. Paidos, Buenos Aires 2005. 2 Selener, Daniel. Manual de Sistematización Participativa. Abya Yala, Quito 1998.

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Resoluciones del 4to Congreso

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Eje de rectoría El MSP es la autoridad sanitaria que debe cumplir las siguientes funciones rectoras:

Nivel político y jurídico: Crear, cumplir y hacer cumplir políticas “públicas” de Estado, elaboradas y ejecutadas en consonancia con la Constitución, la cual garantiza el cumplimiento pleno de los derechos humanos y de la naturaleza en el marco del SUMAK KAWSAY Para esto se necesita con urgencia priorizar: Difusión, ejecución y fomento de la aplicación de todas las políticas nacionales de salud existentes, entre ellas: La POLÍTICA NACIONAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD, y La POLÍTICA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y SALUD REPRODUCTIVA con sus respectivos planes. La elaboración de la POLÍTICA NACIONAL INTERCULTURAL DE SALUD AMBIENTAL que debe incluir la implementación del plan nacional de seguridad alimentaria y el plan nacional de fomento y protección del sistema de salud intercultural y alternativo.

Deben ser formuladas y ejecutadas aplicando modelos de gestión holísticos e integrales, para incidir en los determinantes de la salud en base a la evidencia obtenida en zoonosis, vigilancia epidemiológica comunitaria, clínica ambiental y estudios de vulnerabilidad.

Esto requiere que todos los actores del SNS participen activamente en la propuesta, legislación y armonización del marco jurídico del país para que no existan contradicciones ni vacíos entre la normativa secundaria y la Constitución Política. Ejemplo: Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia, Ley de Soberanía Alimentaria, Ley de Régimen Municipal.

De esta manera las funciones de rectoría: No obedecerán a intereses partidistas o burocráticos, lo que garantizará que en todo el SNS se cumpla a cabalidad y de forma sostenible las FESP en base a los cuales se planificarán y presupuestarán los programas integrados multisectorialmente como salud escolar, salud sexual y salud reproductiva, salud mental, violencia intrafamiliar, salud ambiental y otros.

Todas las políticas públicas y la toma de decisiones lideradas por la ASN, deben nacer de los problemas específicos en salud de acuerdo a la realidad de cada región evidenciados en estudios de factores de riesgo y factores protectores.

Esta multisectorialidad requiere que en el Sistema Nacional de Salud y específicamente en el MSP estén claras las competencias y facultades con relación a otros espacios institucionales (CONADIS, centros de

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atención de salud en centros de rehabilitación). Además se debe articular el accionar en salud de todos los actores sociales y subsistemas de prestación de servicios (municipios ministerios, concejos provinciales, IESS, y otros).

Nivel técnico y de control: En todos los niveles del SNS la ASN debe normatizar de acuerdo a estándares que deben recoger los principios de: precaución, universalidad, Intergeneracional y pluriculturalidad, y Sancionar el incumplimiento de procedimientos y protocolos aplicando la normativa internacional técnica y la normativa de protección de derechos especialmente en temas esenciales como: El acceso a medicamentos (Acuerdos Comerciales), acceso a productos inocuos, acceso a información transparente entre otros.

La ASN debe ejercer su papel rector con propiedad en todos los niveles: En la articulación de un sistema de información único (HC única, universal y confidencial cuyo número debe ser el mismo de la cédula de identidad para facilitar la referencia y contrarreferencia, igual el carné único, entre otros) en el que se determine también el riesgo y la vulnerabilidad para iniciar un plan de intervención integral, intercultural y diferenciado que considere la diversidad: étnica, sexual, generacional, geográfica y social. En la articulación de la red de servicios de salud pública, en la actualización del registro y notificación obligatoria en los perfiles para reflejar los graves problemas a la salud que hoy no están contemplados por ejemplo los diversos tipos de cáncer e impactos al ambiente y la alimentación producidos por la revolución industrial.

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En esta red también se debe fortalecer la medicina ancestral, alternativa y complementaria, salvaguardando a través de la investigación científica nacional los saberes ancestrales terapéuticos y el patrimonio biogenético medicinal.

Nivel administrativo: La ASN debe garantizar la gratuidad de acuerdo a la Constitución a través de presupuesto suficiente y financiamiento oportuno, con RRHH, financieros, tecnológicos, medicamentos e infraestructura de acuerdo a las necesidades de cada zona definidas en los PELS y POA. Dentro de la estructura de ASN debe haber una coordinación de los RRHH que garantice el buen manejo del RRHH y el desarrollo de la carrera sanitaria, en diálogo consensuado con las universidades quienes forman a los profesionales y los

prestadores de servicios los que deben responder a las necesidades del país para que los profesionales que lleguen a cargos directivos lo hagan por concurso de merecimientos y no por acciones políticas. IMPORTANTE: La planificación, ejecución y evaluación de todas las políticas y programas deben contar con veeduría y participación social en todos los niveles del SNS incluido el CONASA.

Funciones rectoría:

Conducción, Regulación, Financiamiento, Garantía del acceso y Armonización de la provisión de servicios

Funciones esenciales de Salud Pública (FESP): 1. Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud 2. Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública 3. Promoción de la salud 4. Participación de los ciudadanos en la salud 5. Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en materia de salud pública 6. Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de salud pública 7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios 8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública 9. Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos 10. Investigación en salud pública 11. Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud

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Eje de redes 1. El Sistema Nacional de Salud dispondrá (en un tiempo de 2 años a partir de esta fecha) de un sistema único de información para todas las instituciones del sector salud y desarrollo de indicadores que integre medicina alternativa y ancestral. 2. Coordinación de las instituciones del Sistema Nacional de Salud, a través de la conformación y funcionamiento obligatorio de los consejos parroquiales, cantonales y provinciales de salud, liderado por la Autoridad Sanitaria. 3. Organizar las redes de salud por provincias y regiones (incluye una red parroquial y cantonal de atención integral), con capacidad resolutiva local y gestión desconcentrada. Unidades de salud del sistema cumplirán con las normas de licenciamiento. Homologación de las unidades de salud. Las instituciones del Sistema Nacional de Salud cumplirán con el modelo de atención integral, familiar, comunitario e intercultural en base a la atención primaria de salud y articulando niveles de atención. Funcionamiento del sistema de seguimiento, monitoreo y evaluación de as unidades del SNS que fortalecerá las competencias del sector. 4. Exigir a las autoridades el cumplimiento de leyes y acuerdos firmados y establecidos entre el MSP, IESS, el SSC y demás instituciones del sistema. 5. Las necesidades económicas y organizativas deben ser definidas por el nivel local. 6. Definir un tarifario de las prestaciones en acuerdo con las partes, para que se haga efectivo la complementariedad de los servicios. 7. Capacitación y evaluación continua al personal de salud de las instituciones del SNS.

8. Puestos de libre remoción deben ser designados por concurso de merecimiento y oposición, para dar sostenibilidad a los procesos implementados en la localidad. 9. Agenda Nacional por la salud y la vida, incluirá definición de roles de cada uno de los ministerios e instituciones. 10. Realizar monitoreo y seguimiento de los compromisos asumidos en este Congreso. 11. Conformación de un observatorio ciudadano de cumplimiento de derechos y compromisos asumidos por las instituciones. Construir y articular redes plurales para implementar el modelo de atención con base en: Recursos Humanos: Carrera sanitaria que incluya a los agentes comunitarios. Definir las prestaciones y los roles de los prestadores (IESS, MSP, ISPOL, ISFA, municipios, consejos provinciales, privadas con y sin fines de lucro, pre-pagas, aseguradoras, sistemas médicos tradicionales alternativos y complementarios) Sistema único de información, incorporando variables con pertinencia cultural: con integración de historias clínicas, hojas de referencia y contra referencia en todo el sistema de salud y desarrollo de indicadores que integre medicina alternativa y ancestral 12. Generar un Plan Nacional sobre la situación ambiental y su impacto en la salud involucrando a otros sectores: Ministerios de Ambiente, Educación, Trabajo, Energía y Minas y otros. 13. Implementar la integración la red de Salud Pública, Privada y Comunitaria, partiendo de que su órgano rector es el MSP, reconociendo la naturaleza pública y privada de cada uno de los prestadores o integrantes y su rol complementario dentro de la red.

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14. Acelerar el proceso de licenciamiento de prestadores públicos y privados, desarrollando las herramientas e indicadores, que integren a las medicinas alternativas y ancestrales, debiendo estas últimas ser acreditadas por sus comunidades. 15. Incluir bajo la rectoría del MSP y Súper Intendencia de Salud a las aseguradoras y a las pre-pagas.

Eje de participación social 1.Formas de participación social: 1. Que la participación como ejercicio de derecho sustentado en la Constitución se refleje en la participación con voz y voto, de manera paritaria, 50%, en los espacios de gestión y en la toma de decisiones incluido el CONASA y los consejos de salud y en la Superintendencia del Sistema Nacional de Salud propuesta en la Transformación del Sector Salud. 2. El Consejo Nacional de Salud, los consejos de salud provincial, cantonal, y parroquial y los consejos de participación ciudadana en el marco del V poder del Estado, ESTARÁN INTEGRADOS MAYORITARIAMENTE POR LA CIUDADANÍA (de acuerdo a los niveles) y tendrán capacidad decisoria sobre el diseño y ejecución de las políticas publicas y presupuesto de salud territorial. 3. El Consejo Nacional de Salud, los consejos de salud: cantonal, provincial y parroquial; y. los consejos de participación ciudadana articularán y garantizarán la organización y participación social desde los comités barriales, comunitarios, parroquiales, cantonales, provinciales, regionales y nacionales de salud.

4. La ciudadanía tendrá una participación activa en la selección y designación de autoridades de salud provinciales y locales incluidos directores de hospitales así como intervendrá en el proceso de evaluación y desempeño de empleados y trabajadores del Sistema Nacional de Salud.

2.Capacitación: 1. Aportar a la Construcción de una cultura de PARTICIPACIÓN, DEMANDA, EXIGIBILIDAD, EJERCICIO DEL DERECHO A LA SALUD Y RESTITUCIÓN DEL MISMO desde el hogar, escuelas, barrios y comunidad, a partir de procesos de formación, capacitación y concienciación. Con una política pública de participación, un plan nacional de participación ciudadana en salud (que incluya capacitadores y monitores) 2. Incluir en la malla curricular de escuelas, colegios y universidades el tema de la participación social desde un enfoque del ejercición de derechos.

3. Derechos y exigibilidad: 1. La ciudadanía estará capacitada para exigir rendición de cuentas de las autoridades del Sistema Nacional de Salud. 2. Se exigirá el cumplimiento de los roles de los miembros del Sistema Nacional de salud en el cual las instituciones tienen un rol de garantes del derecho y las organizaciones sociales tienen el rol de demanda de los derechos, con respeto y sensibilidad cultural. 3. Las ciudadanas/os son corresponsales de la promoción, prevención y protección de la salud y del medio ambiente.

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4. Las decisiones de los consejos locales de salud serán de carácter vinculante y de cumplimiento obligatorio de las autoridades correspondientes, con seguimiento permanente, de la misma manera las resoluciones de los Congresos por la Salud y la Vida serán de carácter vinculante y de cumplimiento obligatorio para el Sistema Nacional de Salud. 5. La ciudadanía exigirá y denunciará el incumplimiento de la calidad, calidez, seguridad, oportunidad, continuidad y eficiencia en la atención integral (promoción, prevención, curación y rehabilitación) en el marco del nuevo modelo de atención incluyendo el cumplimiento de los deberes de los servidores públicos. 6. Se exigirá el cumplimiento del marco legal vigente (leyes, reglamentos y normativas) que garanticen y viabilicen los derechos de usuarias y usuarios.

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4.Fortalecimiento de la participación social: 1. Se fortalecerán las estructuras que atiendan las demandas de violación al ejercicio del derecho a la salud, como las defensorías de la salud. 2. Los informes de veedurías de la ciudadanía serán causales de procesos administrativos llegando inclusive a la destitución del funcionario público de salud. 3. Se fortalecerá los espacios de participación como los comités de usuarias/os de la LMGYAI, consejos zonales, parroquiales, cantonales y provinciales de Salud, y otras formas de organización de la ciudadanía. 4. Se requiere reformular la designación de la presidencia de los consejos de salud, para que sea elegido democráticamente de entre sus miembros.

5.Financiamiento: 1. Se contará con un marco jurídico que viabilice la participación de la ciudadanía, con recursos asignados que garanticen autonomía, sostenibilidad y capacidad de gestión. 2. Se debe crear un fondo fiscal a través de asignaciones presupuestarias que serán manejadas por las organizaciones sociales bajo el control del Estado y con rendición de cuentas a la ciudadanía y la información financiera será de acceso público.

6. Autonomía: 1. Se debe garantizar autonomía de la participación social, a fin de romper con viejas prácticas clientelares, funcionalistas y manipuladoras y la influencia de partidos políticos, instituciones del Estado, Iglesia, Gobierno central y local u otros. La AUTONOMIA será consolidada a través de la Constitución y la construcción del V poder del Estado.

7. Resolución específica: Considerando que la nueva constitución contempla en la sección segunda del capítulo V: Consejo de participación ciudadana y control social, se apoya la vigencia de la LMGYAI en mejores condiciones en razón de que en esta ley se refleja una real participación ciudadana.

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Relator铆as

de los acuerdos in extenso

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Propuestas de la MESA DE RECTORÍA A. Funciones de Rectoría: En el Marco de la Constitución el MSP debe cumplir plenamente todas las funciones de rectoría; para esto todos los actores de salud deben articularse para construir el SNS cumpliéndose con la representatividad activa de participación que debe ser del 50% de instituciones públicas y privadas y del 50% de participación ciudadana, bajo la rectoría de la Autoridad Sanitaria Nacional como lo manda la Constitución. Esto se logrará a través de una adecuada comunicación del proceso de Transformación Sectorial de Salud.

Son funciones de la Autoridad Sanitaria Nacional: 1. Crear, cumplir y hacer cumplir políticas “públicas” elaboradas y ejecutadas en consonancia con la Constitución que garantiza derechos, prioridades y espacios de defensa y fomento de la salud, vista ya no desde los esquemas de un modelo de salud asistencial, curativo, biologista, tradicional y hegemónico, sino desde una concepción de salud y vida holística, integral, humanizante, intercultural, colectiva, armónica con el ambiente y la sociedad (SUMAK KAWSAY) esto incluye: La difusión, la ejecución y el fomento de la aplicación de la POLÍTICA NACIONAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD, y la POLÍTICA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y SALUD REPRODUCTIVA (y sus planes).

La elaboración de la POLÍTICA NACIONAL INTERCULTURAL DE SALUD AMBIENTAL que debe incluir la implementación del plan nacional de seguridad alimentaria y el plan nacional de fomento y protección del sistema de salud intercultural y alternativo Para esto se requiere que todos los actores del SNS participen activamente en defensa del ejercicio pleno de los derechos humanos y naturales; en la propuesta legislación y armonización del marco jurídico del país para que no existan contradicciones ni vacíos entre la normativa secundaria y la Constitución Política. Por ejemplo Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia, Ley de Soberanía Alimentaria, Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud, Ley de Sistema Nacional de Salud, Ley de Régimen Municipal, Ley de Participación Social, Ley de Minería etc. 2. Todas las políticas públicas y la toma de decisiones lideradas por el organismo rector de acuerdo a los problemas territoriales deben ser formuladas y ejecutadas aplicando modelos de gestión holísticos e integrales, incidiendo en los determinantes de la salud en base a la evidencia obtenida en zoonosis, vigilancia epidemiológica comunitaria, clínica ambiental, y estudios de vulnerabilidad, entre otros para que así las funciones de rectoría: conducción, regulación, financiamiento, garantía del acceso y armonización de la provisión de servicios no se realicen por intereses políticos o burocráticos convirtiéndose en políticas de Estado que garanticen que en todo el SNS se cumpla a cabalidad las funciones esenciales de la salud pública en base a los cuales se planificarán y presupuestarán programas integrados multisectorialmente de salud escolar, salud sexual y salud reproductiva, salud mental y salud ambiental entre otros.

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3. En todos los niveles del SNS la ASN debe normatizar los procedimientos y protocolos de acuerdo a la normativa internacional técnica y de protección de derechos por ejemplo acceso a medicamentos (acuerdos comerciales), acceso a productos inocuos, acceso a información transparente entre otros, ejerciendo su papel rector con propiedad en todos los niveles, por ejemplo en la articulación de un sistema de información único (HCL cuyo número debe ser el mismo de la cédula de identidad para facilitar la referencia y contrarreferencia), carnet único (entre otros) en la articulación de la red de servicios de salud pública, en la actualización del registro y notificación obligatoria de los perfiles (por ejemplo cáncer) y en las sanciones para el incumplimiento de esta normativa y los estándares de prestación de servicios de salud que deben recoger los principios de precaución, universalidad, intergeneracional y pluriculturalidad. 4. La ASN debe hacer rectoría para garantizar la gratuidad de acuerdo a la Constitución a través de presupuesto suficiente y financiamiento oportuno, con RRHH, financieros, tecnológicos, medicamentos de infraestructura de acuerdo a las necesidades de cada zona definidas en los PELS y POA. La planificación, ejecución y evaluación de todos los programas deben contar con veeduría y participación social en todos los niveles del SNS incluido el CONASA. 5. El MSP como rector articulará el accionar en salud de todos los actores sociales y subsistemas de prestación de servicios, esto incluye a programas sociales como CONADIS, centros de atención de salud en centro de rehabilitación y otros programas liderados por gobiernos seccionales 6. Dentro de la estructura de ASN debe haber una coordinación de los RR.HH que garantice el buen manejo del RR.HH y el desarrollo de la carrera

sanitaria, en diálogo consensuado con las universidades quienes forman a los profesionales y los prestadores de servicios los que deben responder a las necesidades del país para que los profesionales que lleguen a cargos directivos lo hagan por concurso de merecimientos y no por acciones políticas.

Propuesta de la MESA DE RECTORIA B: Conceptualizacion y análisis de la rectoría: Luego de la lectura del documento, los participantes de la mesa de manera democrática opinan: La autoridad sanitaria y el organismo rector es el MSP a nivel nacional, a nivel regional, provincial con las direcciones provinciales de salud, y a nivel cantonal como parroquial y local con las coordinaciones de área. El MSP, ejercerá la rectoría en el Sistema Nacional de Salud (público y privado), apoyándose en los planes estratégicos y operativos. La rectoría se ejecuta en los niveles: técnico, político y administrativo.

Nivel Técnico: Se debe exigir que se utilice: Definición de un modelo de gestión y atención de salud. Una historia clínica única, universal y confidencial en las diferentes instituciones de salud, tanto públicas y privadas. Con la aplicación del No. de cédula como número de historia clínica como registro nacional.

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Un sistema de vigilancia epidemiológica. Que el ministerio desarrolle un sistema único de información. Que todas las instituciones del sistema de salud se rijan al cumplimiento de la normativa y regulación de la autoridad sanitaria. Que se exija y se garantice un trabajo en red para optimizar los recursos humanos, financieros y ampliar la cobertura de atención. Sistema de seguimiento y evaluación para garantizar la atención y gestión. Auditoría médica, clínica, de gestión, administrativa y financiera. El estado debería garantizar las carreras sanitarias de los y las profesionales de salud en todos los sectores públicos como privados.

Nivel Político: Definición de políticas, lineamientos y estrategias que garanticen el cumplimiento del derecho a la salud establecida como prioridad de estado, con políticas que garanticen un ambiente sano, sustentable y libre de contaminación. Que todas sean políticas de estado y no de gobierno. Políticas que garanticen el buen vivir para todas y todos. Definición de competencias y facultades claras en relación a otros espacios institucionales que tienen que ver con salud (municipios ministerios, concejos provinciales). Despartidización de las autoridades para garantizar la continuidad de los programas de salud en la gestión. Garantizar que las políticas emanadas por el organismo rector tenga un enfoque intercultural y equidad de género y generacional. Nivel Administrativo: El MSP ejercerá la coordinación de la rectoría a nivel nacional con el apoyo del CONASA y otros ministerios, a nivel provincial con los concejos provinciales y a nivel cantonal con los Concejos

cantonales. Se deberá tomar en cuenta los criterios de género, generacional, democracia, diversidad y paridad de las organizaciones sociales. Promover la participación ciudadana en la planificación, organización, rendición de cuentas con obligatoriedad, para propiciar veedurías.

Temas: Se debe promover y convocar a un debate nacional en los siguientes temas. Financiamiento Erradicar la malnutrición Articular políticas que permitan desarrollar la educación para la salud y la prevención de enfermedades. Se debe promover educación en los profesionales de salud en el tema del buen trato y la calidez que se debe a los usuarios y usuarias. Derechos de salud sexual y reproductiva, violencia intrafamiliar Cobertura de enfermedades crónicas, degenerativas y oncológicas. Garantizar un sistema de certificación y recertificación de los profesionales de la salud y de todos los proveedores de salud. Lucha contra el calentamiento global, cambio climático y otros impactos de la revolución industrial. Posicionar el tema ambiente. Sistema de atención diferenciada en función de género, generacional y diversidad sexual. Fortalecer la medicina ancestral, alternativa y complementaria. Aplicación de normativas especiales considerando la diversidad, etnia, geográfica y social. Esta mesa estará vigilante al cumplimiento de estas propuestas.

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Propuesta de la MESA DE REDES A. Se desarrolló en base a 3 preguntas: ¿Cómo estamos?, ¿Qué propone? y ¿Cómo viabilizar? 1. Desconocimiento de existencia de base de datos de las instituciones de salud que trabajan en las provincias, que determine su nivel de complejidad, servicios que ofertan y recursos humanos. Levantar un censo de las instituciones que dan salud Actualizar la base de datos de cada una de las instituciones. Tomando en cuenta se utilice el formato de licenciamiento del MSP y se aporte para mejorarlo. Conocer las normas que existen en el MSP. Línea de base de oferta y demanda que se aplica en algunas provincias. Homologar el nivel de atención de los servicios. Unificación y simplificación de métodos. Estandarizar las competencias. 2. Débil coordinación entre las instituciones de salud, en caso de existir, esta es coyuntural. Esta función debería ser de las direcciones provinciales de Salud. Funcionamiento de los consejos cantonales y provinciales de salud, obligatoria para todos los servidores de salud, a través de ordenanza o reglamento por la autoridad competente. Se fortalezca la participación social Revisar la normativa legal (LOSNS) y buscar su cumplimiento. Es responsabilidad de las autoridades locales de salud socializar y motivar a las autoridades territoriales para fortalecer el trabajo en los consejos, provinciales y cantonales de salud (parroquiales). Evaluar funcionamiento por parte de la Autori-

dad Sanitaria (MSP) Buscar mecanismos de presión para su cumplimiento. Intercambio de experiencias entre los consejos de salud 3. Frágil compromiso de las instituciones, en cumplimiento de roles y funciones. Impulsar, y motivar el sentido de pertinencia y pertenencia a las instituciones y al país, con el propósito de elevar la conciencia nacional. Fortalecer y articular la red de salud por niveles y definir funciones para cada una de las instituciones que la conforman, liderado por el MSP a través de las direcciones provinciales. Cumplimiento de la ley. Establecimiento de funciones claras de cada una de las instituciones. Articular a la medicina ancestral. Definición de una herramienta que permita el análisis y seguimiento de la aplicación de normas de salud en todas las instituciones del sistema, entre niveles y entre instituciones 4. Deficiente funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia Que las unidades de salud del sistema dispongan de recursos humanos, infraestructura y equipamiento para responder a la demanda, para garantizar a la ciudadanía que al entrar al primer nivel, si lo requiere será adecuadamente referido. Es necesario que en primer lugar, sea el MSP el que licencie sus unidades, ponga en funcionamiento su red, antes de incorporar a los otros actores de salud. Organizar las redes de salud por provincias y regiones. La Región debe elaborar un plan estratégico (tiempo determinado) tomando en cuenta el perfil epidemiológico de la localidad, acciones, responsabilidades y funciones, y ejecutar

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localmente (gestión desconcentrada) e incorporada a la planificación de los gobiernos seccionales, de tal manera que se constituya una evaluación de la autoridad local, a través de los consejos cantonales de salud. La red regional debe tener poder de resolución hasta del tercer nivel. Licenciamiento de las unidades de salud del sistema. Aplicar el modelo de atención que existe, de tal manera que los ciudadanos ingresen por el primer nivel y continúe de acuerdo a sus necesidades. Garantizar el financiamiento para el funcionamiento del modelo de atención. (Atención integral, con enfoque holístico). Mecanismo de evaluación de cumplimiento de la referencia y contrarreferencia.

5. Se carece de un sistema de información único para todas las instituciones. Definición e implementación de un sistema electrónico único para el sistema de salud Sistema de georeferencia, como herramienta de apoyo al sistema de información (que incluya: promoción, prevención, mapeo de actores). Destinar fondos provenientes de impuestos especiales para la elaboración y funcionamiento de un sistema informático integrado para la red de salud. “Planificación estratégica Estandarización de procesos. Planificación informática. Proyecto informático. Definición del proceso de adquisición de un software. Capacitación del recurso humano. Socialización de sistema a todas las instituciones del sector”

6. Existen diferentes instituciones de salud que ofertan servicios pero que actúan independientemente. Aplicación de la historia clínica única cuyo número deberá ser el número de cédula de ciudadanía (desde el nacimiento) Protocolización de las prestaciones. • Organizar un equipo (delegados de las instituciones y sociedad civil) de alto nivel para que elabore una propuesta de funcionamiento de la red y articulación con redes complementarias. 7. El país cuenta con un marco jurídico amplio que facilita la conformación de la red de servicio de salud. Exigir la garantía de cumplimiento de la ley por parte del Estado y de las instituciones a través de la participación ciudadana.

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Revisar la Ley del Sistema Nacional de Salud y su reglamento y normas que garanticen su cumplimiento. Se sancione a las instituciones que no la cumplan. Conformación de un observatorio ciudadano de cumplimiento de derechos y de compromisos asumidos por las instituciones. 8. Disponibilidad de infraestructura, equipamiento de salud; recursos humanos. Desarrollo e implementación de un sistema de dotación, mantenimiento y control de los recursos. Promulgación y aplicación de una política de recursos humanos (formación, promoción, evaluación, control y desarrollo). Recursos humanos suficientes y comprometidos para todas las instituciones de salud.

Reingeniería de recursos humanos para optimizar bienes y servicios. Capacitación permanente y continua evaluando al personal de salud y educación. 9. Como debilidades se anota el poco interés y voluntad política de las autoridades del MSP e IESS para coordinar acciones y conformar la red entre las dos instituciones. Mecanismo de exigibilidad al IESS para que atienda a los afiliados. • Exigir que las autoridades cumplan con la ley y los acuerdos firmados y establecidos entre el MSP, IESS, el SSC y demás instituciones del sistema EL IESS tiene una infraestructura desocupada, para ello se requiere participación de la ciudadanía para que esas unidades trabajen a su completa capacidad. Revisión de la Ley de Atención a los Afiliados, a fin de que entre otros, se contemple su atención desde el primer día de actividad laboral. Se defina entre las autoridades centrales el mecanismo de integración. Fortalecer las redes que se han implementado en ciertos cantones o provincias. Las necesidades económicas y organizativas no deben ser definidas por el nivel central, sino por el nivel local. Respeto a la planificación local, que se lo realiza de acuerdo al perfil epidemiológico. Definir un tarifario con acuerdo de las partes para que se haga efectivo y se pase a pago de cada uno de los lados. Que se respeten las planificaciones estratégicas, y se apliquen las normas de la Autoridad Sanitaria.

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Recomendaciones: 1. Puestos de libre remoción designados por concurso de méritos y oposición. 2. Que el CONASA realice una evaluación de los congresos realizados hasta el momento y que revise la metodología de los mismos. 3. Tratar el tema de medioambiente: a. Definir una política nacional de salud ambiental. b. Conformar el observatorio ambiental liderado por el CONASA con la participación del 50% de la sociedad civil. 4. Es importante que se reconoce la rectoría del MSP. 5. Control y supervisión de los recursos asignados a las instituciones, a través de un sistema de vigilancia y monitoreo aplicado a todos los niveles de atención. 6. Complementar las redes para atender situaciones de salud que rebasan el ámbito de la prestación de salud (maltrato, violencia). Implementar las normas de atención a violencia sexual. Garantizar que los servicios de salud cumpla con lo establecido en la norma. 7. Trabajar con otros sectores que complemente una vida saludable, con modalidad de ejes transversales; ministerios de educación, MIES, Ambiente, universidades, entre otros. 8. Agenda nacional por la salud y la vida, que incluya definición de roles de cada una de las instituciones, monitoreo y seguimiento de la agenda. 9. Servicio de medicina alternativa tradicional. 10. Garantizar el aborto terapéutico. 11. Exigir el acceso a un aborto seguro. 12. Mejorar el proceso de negociación entre países para que la adquisición de medicamentos antirretrovirales sea a menor costo.

Propuesta de la MESA DE REDES B. Se constituyeron cuatro subgrupos

Interculturalidad Qué vamos a enfrentar Proceso de acreditación Desarrollo de herramientas e indicadores, que integre a las medicinas ancestral y alternativas

Cómo lo vamos a hacer Agilitar el proceso de acreditación de agentes de medicina tradicional y alternativa, desde la comunidad y desde quienes la practican, e integrarlos al modelo de atención con el financiamiento correspondiente. Este proceso debe estar acompañado de un sistema de capacitación permanente en coordinación con Universidades y de acuerdo a cada cultura, así como de seguimiento y evaluación periódica, no solo para la medicina ancestral / alternativa, sino también alternativa y química. Desarrollo de herramientas e indicadores, que integre a las medicinas ancestrales y alternativas, dentro de la red, desde el primer nivel de atención y bajo una reglamentación específica; dentro de un sistema de trabajo; generando proceso de formación en estos temas, desde el pregrado en todas las carreras universitarias. Se revisarán y/o crearán políticas ambientales locales, regionales, nacionales, que incluyan a las instituciones: Ministerio de Agricultura, fundaciones / ONG’s, Ministerio de Energía y Minas, con el respectivo seguimiento Se distribuirá este Presupuesto de acuerdo a las necesidades y grado de complejidad en cada provincia, para lo cual deberá inventariarse dichas necesidades

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Se realizarán los necesarios procesos de comunicación y educación en las políticas ambientales que se definan. Con énfasis en la inclusión dentro del curriculum educativo que corresponda.

Aportes de la plenaria Realizarlo en forma honesta. El proceso de capacitación debe incluir la visión ancestral y alternativa. Regular la composición de los medicamentos. Lograr financiamiento de la medicina andina. Establecer términos de acreditación / regulación a los prestadores de la medicina ancestral y alternativa Renovar los pensums universitarios de forma que incluya la medicina ancestral / alternativa

Ambiente ¿Qué vamos a enfrentar? Articular a la Red otras instituciones distintas a las relacionadas con Salud Generar un Plan Nacional sobre la situación ambiental y su impacto en la salud..involucrando otras entidades.

¿Cómo lo vamos a hacer? Se revisarán y/o crearán políticas ambientales locales, regionales, nacionales, que incluyan a las instituciones: Ministerio de Agricultura, fundaciones/ ONG’s, Ministerio de Energía y Minas, con el respectivo seguimiento. Se distribuirá este PNSA de acuerdo a las necesidades y grado de complejidad en cada provincia, para lo cual deberá inventariarse dichas necesidades Se realizarán los necesarios procesos de comunicación y educación en las políticas ambientales

que se definan. Con énfasis en la inclusión dentro del curriculum educativo que corresponda. Aportes de la plenaria Que las unidades de salud implementen política para que ejerzan vigilancia y monitoreo epidemiológico del impacto del medio ambiente en la salud. También se deberán monitorear las zonas de riesgo y de desastre. Conformación de equipos multidisciplinarios para monitoreo ambiental y de salud. Los prestadores no deben utilizar elementos contaminantes, renovando tecnologías que permitan este logro. Los municipios deben tener una participación activa en la supervisión del cumplimiento de las políticas que se establezcan poniendo énfasis en los botaderos de basura. Fortalecer los controles sobre el manejo de los desechos hospitalarios; y los relacionados con bio-riesgo y bio- seguridad. Incorporar al sistema de vigilancia epidemiológica, el registro, investigación e intervención relacionados con el deterioro ambiental y las inadecuadas condiciones de trabajo y sus correlativos impactos en la salud Realizar de manera periódica monitoreo de los impactos ambientales y de la salud, identificando eventos centinela (ambiente, condiciones de trabajo y salud). Implementación de clínicas ambientales por ciclos de vida Incorporar un sistema de capacitación permanente del equipo básico de salud en temas relacionados con la salud, ambiente y trabajo (metodologías y técnicas para los estudios de impacto ambiental, alteraciones a la salud por exposición a sustancias tóxicas, metodologías y técnicas para la determinación de manifestaciones tempranas de compromiso de la salud).

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Modelo de Atención ¿Qué vamos a enfrentar? Débil compromiso e iniciativas de las autoridades locales y la ausencia de voluntad política de las instituciones que forman parte del SNS Incompatibilidad entre la distribución de los servicios del MSP por áreas de salud y la división política territorial y la no existencia de mecanismos de referencia y contra referencia;

¡Cómo lo vamos a hacer? Todas las instituciones deberán definir sus roles y competencias, buscando eliminar duplicidad de acciones, viabilizando así todos los programas, planes y proyectos de salud.

Deberá elaborarse un plan estratégico en el que participen los comités locales de salud, cantonales, provinciales, que contemple la prevención, promoción, curación y rehabilitación de la salud. Conformar los comités de usuarios/as. Crear una instancia de coordinación, seguimiento y monitoreo de los consejos locales de salud con rendición de cuentas y veedurías ciudadanas. A nivel comunitario, promocionar la salud. Lograr que la comunidad aporte al mantenimiento de los sitios de trabajo, escuelas y promoción de ejercicios físicos. Informar a los usuarios de cómo funciona el sistema para hacer uso efectivo de él. Hacer efectivo el sistema de referencia y contra referencia dotándolo de recursos.

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Vinculación Público y Privado ¿Qué vamos a enfrentar? Integrar la red de salud pública, privada y comunitaria, partiendo de que su órgano rector es el MSP, reconociendo la naturaleza publica y privada de cada uno de los prestadores o integrantes y su rol complementario dentro de la red Educar a la comunidad para el buen funcionamiento de la red y para la utilización de ésta ¿Cómo lo vamos a hacer?

Aportes de la plenaria Fortalecer los subcentros de salud para que cuente con el personal suficiente. Conformación de consejos cantonales de salud. Lograr un claro entendimiento de las personas que atienden en las prestadoras de salud sobre las referencias y contra referencias, impulsando la elaboración y promulgación de la Ley de carrera sanitaria. Estabilidad del recurso humano, remuneración diferenciada que debe estar contemplada en la carrera sanitaria.

Reconocer la naturaleza pública y privada de cada uno de los prestadores o integrantes y su rol complementario dentro de la red, integrando la medicina ancestral y alternativa. Hacer un diagnóstico de lo que tenemos, qué hacemos y ubicación geográfica. Esto nos permitirá zonificar la red y los recursos. Integrar a los prestadores: primero los públicos entre ellos; luego los privados con y sin fines de lucro, comunitarios y prepagas. Coordinar y crear procesos desde el MSP hasta los consejos provinciales y cantonales para que no exista desperdicio de recursos, siempre y cuando se fortalezcan los mismos. Todas las unidades de salud (públicas y privadas) deben estar licenciadas por el MSP y tener los recursos (equipos y medicina) necesarios para que la red funcione adecuadamente. Crear un sistema informático común con integración de historias clínicas, hojas de referencia y contra referencia en todo el sistema de salud. Formar los RRHH de acuerdo a las necesidades de la red, también deben estar relacionadas con la formación no solo médico sino más global (prevención, promoción bioética).

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Diagnosticar las necesidades de personal tanto administrativo como profesional que se necesita para que funcione eficientemente la red; direccionar a las universidades para promover la formación de estos. Educar a la comunidad y prestadores sobre la naturaleza de todos los servicios de salud para que no exista congestión de las unidades de tercer nivel Incluir bajo la rectoría del MSP y Super Intendencia de Salud a las aseguradoras y a las pre-pagas. Aportes de la plenaria Agilitar la fusión del MSP con el IESS, ISFA, Seguro Social Campesino, Policía Nacional, incorporando a las demás instituciones privadas prestadoras de salud. Realizar un estudio probabilístico serio que permita establecer los requerimientos reales de los establecimientos de salud de tercer a nivel del MSP. Mantener una complementariedad con todos las instituciones prestadoras de salud, de forma que lo que no se pueda resolver en la red publica sea atendido por la red privada con pago del costo del servicio por parte del estado. Contar con los recursos para que la salud pueda llegar a todos por medio de las redes, bajando niveles de ineficiencia en la prestación de los servicios de salud por parte de las instituciones públicas

Propuesta de la MESA DE PARTICIPACIÓN SOCIAL A: ¿Cómo debería ser? Activa, participativa, permanente, d emocrática, representativa, transparente, incluyente, co n e q u i d a d d e g é n ero , i ntercu lt u ra l , propositiva, frontal, equitativa, decisoria, sostenida y sustentable, autónoma, corresponsable; sin discriminación, ni exclusión de ningún tipo de: género, orientación sexual, nacionalidades, cultura, política, generacional o d e clase. Para lo que se requiere de una ciudadanía proactiva, bien informada, tolerante, res-

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petuosa, capacitada, empoderada, decidida y comprometida; lo que implica un cambio de actitud en todas y todos.

La participación debe ser asumida como una responsabilidad social que rompa con la impunidad y permita la restitución de los derechos conculcados.

Se participará en todos los ámbitos de la salud vista desde un enfoque integral (promoción de la salud y prevención de la enfermedad) y de determinantes sociales. En la perspectiva de generar una cultura de salud y vida.

Con el fin de garantizar autonomía la ciudadanía se organizará a si misma desde los espacios barriales y/o comunitarios en el campo y la ciudad.

La ciudadanía debe estar en capacidad de decidir; ejecutar acciones de control social y exigencia de derechos; y cumplimiento de responsabilidades. Participará en forma mayoritaria en los espacios de gestión (planificación, control presupuestario, ejecución, evaluación, monitoreo) y toma de decisiones.

Con un marco jurídico que respete los derechos humanos fundamentales y que viabilice la participación en los espacios de gestión, toma de decisiones y control social, recursos económicos que le garanticen autonomía, sostenibilidad y capacidad de gestión. Los mismos que se asignarán vía partidas presupuestarias, como política de Estado. La participación debe ser voluntaria, no remunerada.

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Propuesta de la MESA DE PARTICIPACIÓN SOCIAL B:

La ciudadanía tendrá una participación activa en la selección y designación de autoridades de salud provinciales y locales incluidos directores de hospitales; en el proceso de evaluación y desempeño de empleados y trabajadores del Sistema Nacional de Salud; Aportar a la Construcción de una cultura de participación, demanda, exigibilidad, ejercicio del derecho a la salud y restitución del mismo desde el hogar, escuelas, barrios y comunidad, a partir de procesos de formación, capacitación y concienciación. Con una política pública de participación y un plan nacional de participación ciudadana en salud (que incluya capacitadores y monitores). Se exigirá el cumplimiento de los roles de los miembros del Sistema Nacional de Salud en el cual las instituciones tienen un rol de garantes del derecho y las organizaciones sociales tienen el rol de demanda de los derechos, con respeto y sensibilidad cultural. Las ciudadanas/os son corresponsables de la protección, promoción, prevención de la salud y la protección del medio ambiente. Se contará con un marco jurídico que viabilice la participación de la ciudadanía, con recursos asignados que garanticen autonomía, sostenibilidad y capacidad de gestión.

Las decisiones de los consejos locales de salud serán de carácter vinculante y de cumplimiento obligatorio de las autoridades correspondientes, con seguimiento permanente, de la misma manera las resoluciones de los congresos por la salud y la vida serán de carácter vinculante y de cumplimiento obligatorio para el Sistema Nacional de Salud. Se fortalecerán los espacios de participación como los comités de usuarias/os de la LMGYAI, consejos zonales, parroquiales, cantonales y provinciales de salud, y otras formas de organización de la ciudadanía. Se requiere reformular la designación de la presidencia de los consejos de salud, para que sea elegida democráticamente de entre sus miembros. Se fortalecerán las estructuras que atiendan las demandas de violación al ejercicio del derecho a la salud como defensorías de la salud. Los informes de veedurías de la ciudadanía serán causales de procesos administrativos llegando inclusive a la destitución del funcionario público de salud. La ciudadanía exigirá y denunciará el incumplimiento de la calidad, calidez, seguridad, oportunidad, continuidad y eficiencia en la atención integral (promoción, prevención, curación y rehabilitación) en el marco del nuevo modelo de atención incluyendo el cumplimiento de los deberes de los servidores públicos. Se exigirá el cumplimiento del marco legal vigente (leyes, reglamentos y normativas) que garanticen los derechos de usuarios y usuarias.

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Sistematizaci贸n

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1 Antecedentes La sistematización considerada como un proceso continuo de reflexión participativa inicia con el desarrollo de la actividad o proyecto y finaliza con la producción de nuevos conocimientos que son retroalimentados y utilizados para la toma de decisiones que permiten mejorar el proceso o proyecto llevado a cabo. Los Congresos por la Salud y la Vida se ejecutan desde el año 2002, en el marco de la construcción del Sistema Nacional de Salud. Se han llevado a cabo cuatro congresos que han aportado en la definición y emisión de políticas públicas y viabilizado la construcción de espacios democráticos de concertación y consenso como los consejos cantonales y Provinciales de salud. El Consejo Nacional de Salud de acuerdo a la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud es la instancia encargada de convocar y organizar espacios de amplia participación y consulta nacional a través de los congresos, los que se han llevado a cabo bajo su dirección. Hasta el tercer congreso se han elaborado memorias de cada uno de estos eventos, que dan cuenta del proceso seguido y sus resultados. En esta ocasión la Dirección Ejecutiva del CONASA, con todo el equipo, se ha propuesto sistematizar esta experiencia, de tal manera que se ponga a consideración de las instituciones y la ciudadanía, los logros alcanzados, nudos críticos y lecciones aprendidas que garanticen el desarrollo de los futuros congresos, como parte de un proceso democrático en continuo perfeccionamiento.

Según la propuesta de Daniel Selener la sistematización debe incluir cuatro áreas de análisis: 1. Marco conceptual 2. Contexto general 3. Características de los actores 4. Ejecución, resultados e impacto del proyecto. El análisis se llevó a cabo con el equipo técnico y administrativo del CONASA en la semana del 16 al 20 de marzo de este año, durante el desarrollo del Curso de sistematización participativa de experiencias sociales de desarrollo, impartido por los docentes de la Universidad Politécnica Salesiana.

Sistematización Marco Conceptual (Ideología) Aspectos ideológicos: La teoría subyacente en lo político, jurídico y social para que el CONASA realice diálogos participativos nacionales, se basa en la protección social en salud del Marco Constitucional vigente con enfoque de derechos “garantizados” por el Estado, la Ley Orgánica del SNS y la participación social paritaria en la toma de decisiones propuesta por el COSAVI. El modelo de sistema de salud propuesto por el IV COSAVI se fundamenta en un sistema público contributivo y no contributivo, universal, sin costo directo para el usuario, con equidad basada en principios de solidaridad. De una gratuidad formulada se pasa a una gratuidad garantizada y progresiva a través de una red pública.

Hacia la construcción participativa del Sistema Nacional de Salud

Los valores y supuestos que guiaron el desarrollo del IV COSAVI fueron los principios de Solidaridad, Equidad, Gratuidad, Integralidad, Ejercicio de derechos, es decir los establecidos en la nueva Constitución. La temática propuesta para el IV COSAVI consistió en tres ejes. De los siete ejes de la Transformación Sectorial de Salud, se seleccionaron tres: Rectoría, Redes de Salud y Participación Social. Se consideró que en el eje de Rectoría se analizaban las funciones esenciales de la salud pública así como las categorías específicas de la Rectoría: regulación, conducción, financiamiento y armonización de los servicios. Las Redes y la Participación Ciudadana son procesos en construcción. La elaboración y el marco teórico, así como la propuesta de transformación sectorial de la salud, estuvo a cargo de la decisión política del Ejecutivo al conformar un equipo interministerial, interinstitucional, con el CONASA y la participación de consultores externos que trabajaron la propuesta con lineamientos de la política del Ejecutivo en un proceso auto referido.

Los ejes de Rectoría, Redes y Participación, consisten en: Rectoría: fortalecer el rol rector de la Autoridad Sanitaria (MSP) en el SNS Redes: Articulación de los servicios de salud para garantizar el acceso universal. Participación: Para el ejercicio de los derechos.

Los nudos críticos que se evidenciaron en la elaboración del marco conceptual del IV COSAVI fueron: La propuesta vertical de temas por cuanto la misma no fue socializada de manera previa. La falta de asumir, por parte de las autoridades instituciones como el MSP y el IESS, la propuesta como propia, como lo hicieran las bases. Las autoridades sanitarias no parecen asumir aún su rol en la construcción del sistema. Los intereses y agendas institucionales cruzadas como en el caso del CONAMU, el IESS, la DPS de Pichincha. La problemática de los recursos humanos siempre presente para la implementación de la propuesta de transformación.

Marco estratégico Los procesos para seleccionar los participantes en representación provincial de las instituciones y de la sociedad civil se basaron en tres propuestas presentadas por el CONASA, de las cuales el Comité Organizador escogió aquella en la cual cada cantón debía estar representado por una institución y por delegados de la sociedad civil. Contemplaba porcentajes poblacionales, diez delegados por provincia y un delegado por cada doscientos mil habitantes de los cuales la mitad serían institucionales y la mitad de la sociedad civil. Las resoluciones del IV COSAVI se esperaba que fueran vinculantes, en la medida que lo permitieran la Ley o las disposiciones legales. Que fueran legítimas pero vinculantes.

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Metas y objetivos generales del CUARTO COSAVI

Mediante vinculación legal y de procedimientos de las resoluciones.

Objetivo general:

Fortalezas y debilidades en la planificación estratégica del IV COSAVI

Apoyar el proceso de transformación del sector salud y de construcción del Sistema Nacional de Salud dentro del marco constitucional a través del fortalecimiento de espacios de participación ciudadana.

Fortalezas: Técnico-administrativas:

Objetivos específicos: 1. Analizar los ejes de la transformación del sector salud y la construcción del Sistema Nacional. 2. Definir y establecer mecanismos que contribuyan a su implementación. 3. Difundir la Constitución de la República en los temas referentes a la salud y la vida. 4. Definir estrategias para fortalecer la participación ciudadana en el establecimiento de las políticas públicas y en la toma de decisiones en el sector salud. 5. Definir estrategias para que las decisiones del Congreso por la Salud y la Vida tengan carácter vinculante. Otros enfoques o ejes temáticos, que no fueron tomados en cuenta para el IV COSAVI, pero que fueron planteados por varios participantes: Salud ambiental, financiamiento, y recursos humanos. Se implementó un proceso de veeduría A solicitud del CONAMU, para que haya fidelidad entre los consensos de las mesas y la relatoría final, y como un precedente para garantizar la fidelidad en la formulación de las resoluciones. La aplicabilidad de las resoluciones del IV COSAVI se espera se efectúe, conforme al marco legal vigente.

A pesar que el Congreso se realizó en una ciudad de difícil acceso, el nivel de participación fue amplio. Espacios de autocrítica. Espacios de amplia participación social. Espacio de fortalecimiento del CONASA como institución. La Ley Orgánica del Sistema permite que se den estos diálogos. Estos congresos nos sirven para construir el SNS y hacer del CONASA un actor relevante de este proceso.

Debilidades: De carácter político: Falta de decisiones de carácter político. Administrativas: Necesidad de reprogramación del POA del CONASA.

Nudos criticos de las estrategias: La selección de participantes debe ser más justificada y debatida, para que al delegar exista paridad en los participantes.

Hacia la construcción participativa del Sistema Nacional de Salud

La metodología debe dar más énfasis necesario a las actividades de los pre congresos. No se consiguió el objetivo de llevar los debates desde lo cantonal. No hubo apropiación de su propia propuesta por parte del MSP.

Dar un marco jurídico a las resoluciones del IV COSAVI mediante la reforma de la Ley del Sistema Nacional de Salud LOSNS Priorizar la construcción del Sistema Nacional de Salud fortaleciendo al CONASA, como una entidad de concertación de políticas públicas en salud y de articulación de actores.

El CONASA tiene que definir su rol político dentro del SNS, estableciendo sus competencias. El MSP estableció, en la etapa final, restricciones con la participación de sus actores en el IV COSAVI. No hubo un acercamiento directo entre el MSP e IESS desde el inicio del proceso del IV COSAVI.

Aportes para que el IV COSAVI apoye la propuesta de Transformación Sectorial de la Salud, es decir la Construcción del SNS: Mayor participación desde el nivel cantonal para la construcción del SNS. Resoluciones concertadas y compromiso político de los actores. Difusión de la propuesta de transformación. Los aportes a la reforma de Ley Orgánica del Sistema. Difundir las resoluciones e incidir políticamente con todos los actores del sistema y al país en general. Posicionar las resoluciones a nivel de otros organismos (SENPLADES, organizaciones asesoras, nosotros mismos y otros ámbitos mucho más fuertes). Emprender una tarea de fortalecimiento de los consejos Nacional, provinciales y cantonales.

3 Ibíd.

2 Contexto general El análisis del contexto general incluye las características históricas, políticas, económicas, sociales y culturales del contexto local o comunitario, regional, nacional y global o internacional, que influyen en la organización y el proyecto.3 En el caso de los Congresos por la Salud y la Vida el análisis del contexto es fundamental, no solo porque los eventos se han desarrollado en contextos políticos determinados por coyunturas políticas claves, sino porque sus definiciones han tenido carácter nacional y han respondido a intereses y juegos de poder. El IV COSAVI se enmarcó en un proceso de consulta que buscó, por un lado difundir, en la primera fase, el proyecto de la nueva Constitución aprobado en ese entonces por la Asamblea Nacional Constituyente, y por otro fortalecer el proceso de Transformación del Sector Salud en el país, en momentos en que se requería garantizar el ejercicio del Derecho a la Salud consagrado en la actual Constitución y el gobierno se planteaba una mejora sustantiva en la inversión del gasto social.

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Aspectos que están determinados por el contexto internacional marcado por la inequidad y una profunda crisis económica que ha influido en forma determinante en la economía del país. El análisis de contexto se llevó a cabo en base a preguntas descriptivas y analíticas, los resultados se definieron bajo tres items, sobre los que se construyeron las respuestas: Qué se hizo Análisis del contexto Orientaciones para la acción

Contexto global: 1. Contexto socio-económico y político en que se desarrolló el 4to. Congreso No se llevó a cabo un análisis de contexto socio económico y político global, previo a la ejecución del IV COSAVI. Básicamente el análisis se concentró en la nueva Constitución de la República y en el Proceso de Transformación Sectorial de Salud que aunque recibe algunas críticas sobre todo por la necesidad de ampliar su debate e incluir explícitamente a algunos actores clave en el mismo, sin embargo apunta a la construcción de una red pública y redes complementarias de salud. Este fue el marco que permitió definir los objetivos y la estructura del Congreso, los ejes de discusión y la definición de las mesas. Se observa como parte del análisis la transición de Latinoamérica, hacia una economía social, aun en debate.

2. Países de Latinoamérica que el Ecuador tiene intercambios de experiencias de participación similares que favorecieron la realización de estos eventos No se ha establecido contacto, ni se ha realizado intercambio de experiencias con ningún país que tenga prácticas de participación similares, sin embargo en los últimos años y a través de diversos medios (Organismos de NNUU) se ha establecido contacto con Costa Rica, Brasil, Chile, y Uruguay. El país lidera procesos participativos que aun no han sido difundidos internacionalmente. Lo que de alguna manera tiene relación con la falta de espacios de coordinación que sean construidos colectivamente. Brasil ha logrado impulsar procesos participativos importantes de los cuales se conoce poco en el país.

Hacia la construcción participativa del Sistema Nacional de Salud

Como orientaciones para la acción se considera: Aprovechar la presencia de la Ministra de Salud como presidenta de la REMSAA para conocer experiencias similares. Establecer líneas de cooperación con países que tengan experiencias en el tema de participación. Investigar sobre experiencias similares con el propósito de analizarlas y fortalecer las propuestas nacionales.

3.Contexto político ideológico de América Latina en el que se enmarca el 4to. COSAVI No se llevó a cabo el análisis del contexto ideológico de América Latina previo a la ejecución del IV COSAVI. El aporte fue hecho a partir de las ponen-

cias presentadas por los invitados internacionales: Mauricio Torres, Nila Heredia y Eduardo Levcovitz, durante el desarrollo del Congreso. Como parte del análisis se estableció: Que se está fortaleciendo la región a partir de acuerdos como el de UNASUR, países andinos, ALBA. Los cambios planteados por los gobiernos progresistas, no han tocado aun las estructuras, se mantiene la inequidad y la pobreza se ha profundizado. Se visualiza un cambio de ideología hacia un capitalismo latinoamericano progresista, como plantea Alejandro Moreano. Las políticas a nivel latinoamericano se orientan hacia lo social con enfoque de derechos, se toma al ser humano y al ambiente como el centro, sin embargo aun no se pasa del discurso.

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Entre las orientaciones para la acción se considera:

Apoyar la nueva tendencia de la región. Proponer debates críticos y transparentes Apuntalar el fortalecimiento de la región. Analizar el contexto regional y latinoamericano para la preparación del 5to. Congreso

4. Incidencia del nuevo enfoque de derechos a la salud El enfoque de derechos orientó la discusión en todos los ámbitos, sin embargo no se llegaron a estrategias puntuales para su ejercicio. No se analizó como el enfoque de derecho es instrumentalizado en el contexto regional. Como orientaciones para la acción se propone: Identificar acciones en función del derecho que se ejecutan en el mundo y la región para orientar las acciones nacionales.

Contexto nacional Cómo incidió la situación socio económica y política del país en el desarrollo del Congreso La incidencia fue política, el tema del Congreso se definió en función de una coyuntura política: el proceso de Transformación del Sector Salud liderado por el Ministerio de Salud Pública. El marco constitucional para el ejercicio del derecho fue el telón de fondo. El contexto en el que se ejecutó el IV COSAVI, incluyó: Un nuevo marco jurídico definido por la Constitución aprobada el 28 de septiembre del 2008, así como la LOSNS. Gran motivación por la participación, amparada por el derecho a participar

Hacia la construcción participativa del Sistema Nacional de Salud

Voluntad social y política por reconstruir lo público Conflictos de intereses institucionales Transición política. Restricción financiera en el 2009, producto de la crisis.

Un marco constitucional que fortalece el sector público (MSP-IESS FFAA-POLICIA-gobiernos seccionales-otros) La presencia mínima del IESS lo que evidencia la voluntad política de la institución. Sin embargo el Seguro Social Campesino tuvo una participación protagónica y significativa.

Como orientaciones para la acción, se propone: Exigir que se cumpla el presupuesto asignado para la salud Tomar en cuenta proyecciones reales de presupuestos económicos Los temas de los congresos deben incluir necesidades sentidas y orientaciones políticas de la ciudadanía. Promover procesos de participación ciudadana

Contexto interinstitucional Situación actual del Sistema Nacional de Salud Cual es el escenario institucional en el que se desarrollo el 4to Congreso El IV COSAVI se desarrolló en el marco de la LOSNS, se convocó a todas las instituciones del sector.

El contexto en el que se desarrolló se caracterizó por: La pervivencia de un Sistema Nacional de Salud fragmentado y segmentado La necesidad de reformar la LOSNS vigente para garantizar la articulación funcional de los miembros del Sistema, incluidas las organizaciones sociales y de la ciudadanía.

Como orientaciones para la acción, se propone: Incluir a todos los actores del sector salud Crear espacios de discusión sobre el sistema nacional de salud y la propuesta de Transformación del Sector Salud (diálogo político) Fortalecimiento de los congresos por la salud y la vida, así como los consejos parroquiales, cantonales y provinciales de salud como espacios de debate y concertación en salud. Crear un marco legal que viabilice la ejecución de las resoluciones de los congresos. Clarificar el alcance de la Constitución con respecto al MSP y el IESS.

Contexto institucional Diferencia contextual entre el tercero y cuarto Congreso (político, social, financiero) El marco constitucional en el que se llevaron a cabo los dos eventos fue diferente. La política económica actual esta enfocada en lo social a diferencia de la anterior cuyo enfoque estaba ligado al funcionamiento del mercado. Existe un importante fortalecimiento de la participación ciudadana. Fortalecimiento del sector público. Construcción de una nueva institucionalidad que obedece a un proyecto político aún en construcción.

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Análisis de actores

Uno de los aspectos más relevantes que influyen en el funcionamiento y los resultados de los proyectos o procesos a sistematizar son las características de los diferentes actores que forman parte de estos. Aspectos relacionados con su historia, intereses individuales o institucionales, definición política y capacidad de incidencia nos permiten identificar la direccionalidad de los procesos y los juegos de poder que se llevan a cabo al interior de éstos. El IV COSAVI no escapa a la influencia de los diferentes actores que definieron el direccionamiento del evento desde el inicio de su organización hasta la conclusión del mismo, como es el caso del Ministerio de Salud Pública como autoridad sanitaria nacional y el CONASA como institución organizadora. Al CONASA se le atribuye el hecho de abrir el espacio de coordinación a otras instituciones que jugaron un papel significativo tanto en la organización como en la definición de las resoluciones finales.

Para este análisis se partirá de la propuesta teórica de Piero, Sergio4 quien plantea la presencia de Tres formas de integración en la vida social de las colectividades: El estado, constituido por el sector público, Primer sector El mercado, constituido por la empresa privada, Segundo sector La sociedad, constituida por las organizaciones de la sociedad civil, Tercer sector La sociedad civil de acuerdo a este autor no es considerada una extensión de la sociedad de mercado ni una instancia de oposición al Estado, se manifiesta como la construcción de instancias colectivas de representación y transformación social y política a partir del ejercicio de derechos; acepción teórica con la que se ha hecho el respectivo análisis.

Sin duda alguna el análisis de actores permitirá prever ausencias importantes e identificar intereses particulares o institucionales, que prevalecen por sobre los intereses nacionales.

4 Piero, Sergio: Organizaciones de la sociedad civil. Tensiones de una agenda en construcción, Paidós, Buenos Aires, 2005. Sintetizada por José E. Juncosa

Hacia la construcci贸n participativa del Sistema Nacional de Salud

Matriz de an谩lisis de actores

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Actores

Roles

Expectativas

Aportes y fortalezas

Aspectos críticos

Orientación para la acción

Institución organizadora encargada de la facilitación y la Sistematización del proceso.

Legitimar y validar su rol concertador.

Aporte Económico, técnico y administrativo

Divergencia en posicionamientos del equipo técnico.

Establecer acercamiento urgente con Senplades actor clave de la reestructuración institucional y territorial

Organización técnica logística

Lograr vinculación de resoluciones a proceso de transformación.

Experticia en organización del evento

Necesidad de reforzar proceso político de construcción del SNS a partir de su posicionamiento a través de Ministra como presidenta del directorio

Incorporar veedurías para próximos eventos.

Cumplimiento de objetivos para lograr el éxito del IV COSAVI.

Poder de convocatoria

CONASA aun no logra articular actores estratégicos y fundamentales (IESS)

Profundizar trabajo del CONASA con los Consejos de Salud conformados y en funcionamiento.

Credibilidad en las acciones

Los congresos responden a coyuntura política no ha procesos de participación social.

Estado

CONASA

Falta de seguimiento de los resultados de los Congresos. Débil inclusión de los Consejos de Salud, Comisiones técnicas y ciudadanía. No se ha incorporado actores fundamentales como SENPLADES

Fortalecimiento de los Consejos de Salud como espacios de diálogo y concertación

Hacia la construcción participativa del Sistema Nacional de Salud

Actores

Roles

Expectativas

Aportes y fortalezas

Aspectos críticos

Orientación acción

MSP

Autoridad Sanitaria Nacional.

Legitimar proceso de Transformación del Sector Salud

Aporte Técnicopolítico.

Limitada participación del nivel central en el proceso.

Aporte económico

Interferencia en el nivel local.

Garantizar la voluntad política del MSP en el proceso de construcción del Sistema y el seguimiento de las resoluciones del IV COSAVI.

Miembro del Comité de Coordinación nacional.

FFAA

Miembro del Comité de Coordinación nacional.

IESS

Miembro del Comité de Coordinación nacional.

Se limitó la participación de los delegados del Ministerio en último momento.

No se identifican

Permite legitimación del proceso, a través de su participación.

Actor poco propositivo

Promover su presencia y participación en la construcción del SNS.

Actor imprescindible en la Construcción del SNS.

Participación limitada en los talleres PreCongresos y el IV Congreso.

El IESS es un actor prioritario en la construcción del SNS y el proceso de TSS. Es necesaria la participación de sus altas autoridades.

No se logró compromiso por parte de sus autoridades en respuesta al IV COSAVI, se actuó por delegación. Seguro Social Campesino

Miembro del Comité de Coordinación nacional.

Construcción del SNS.

Potencial aliado, buena participación en las provincias; voluntad de participación en pre congresos y en comité organizador

Participación diferencial en las provincias.

Reforzar participación diferenciada del IESS y SSC.

Fortalecimiento de SNS

Aportes temáticos y metodológicos.

Conflictos de intereses político partidistas, presencia limitada de los municipios.

Incluir a los Gobiernos L Construcción SNS.

Participación activa, rol protagónica AME

Miembro del Comité de Coordinación nacional.

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Actor

Roles

Expectativas

Aportes y fortalezas

Aspectos críticos

Orientación para la acción

CONCOPE

Miembro del Comité de Coordinación nacional.

Construcción del SNS a partir de los Consejos parroquiales, cantonales y provinciales de salud.

Institución clave con base territorial

Conflictos de intereses en torno a posicionamiento político partidista

Incluirlo como actor clave del sistema.

Aportó en el proceso inicial del que se desvinculó. Participó en apertura del Congreso.

SENPLADES

Actor invitado

CONAMU

Miembro del Comité de Coordinación nacional.

Actor invitado

Ministerio de Coordinación y Desarrollo Social

Participaron en comisión organizadora al inicio del proceso

Reconocer espacios de concertación

Interés en espacio de concertación.

No se ha incorporado como actor del sistema.

Incluir a la SENPLADES como actor en la construcción del SNS.

Posicionamiento de sus políticas institucionales y Derechos Sexuales y Reproductivos

Aporte económico y organizativo que garantiza presencia de base social: Jóvenes y CUS

Tendencia a representar a la sociedad civil.

Transparentar su aporte de acuerdo a las reglas establecidas en consenso.

Vínculo con la sociedad civil en el marco del ejercicio de derechos.

Imposición de agendas en espacios en los que no han sido concertadas.

Se desconoce

Falta de continuidad y participación en el congreso

Buscar y dar seguimiento su participación.

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Actor

Roles

Expectativas

Aportes y fortaleza

Aspectos críticos

Orientación para la acción

Organismos internacionales ORAS

Rol protagónico como expositores que delimitaron el contexto político.

Promover construcción Latinoamericana

Pautas políticas en el contexto internacional.

No se definieron estrategias de seguimiento

Incluir y dar seguimiento a su participación.

Asociación Latinoamericana de Medicina Social

Rol protagónico como expositores que delimitaron el contexto político.

Promover construcción Latinoamericana

Pautas políticas en el contexto internacional.

No se definieron estrategias de seguimiento

Incluir y dar seguimiento a su participación.

UNICEF

Co- auspiciantes

Definir lineamientos de Cooperación.

Aporte económico

Participación como asistente al evento.

Dar seguimiento a su participación.

UNFPA

Participación talleres PreCongreso y IV COSAVI

Definir lineamientos de Cooperación.

Aporte técnico

Dar seguimiento a su participación.

OPS

Participación talleres PreCongreso y IV COSAVI

Definir lineamientos de Cooperación.

Aporte técnico

Dar seguimiento a su participación.

Asociación de Clínicas y Hospitales Privados del Ecuador

Miembros del Directorio y el Comité Organizador

Velar por intereses de su organización.

Participación en talleres PreCongreso.

Dar seguimiento a su participación.

ONG´s sin fines de lucro.

Miembros del Directorio y el Comité Organizador

Velar por intereses de su organización.

PRIVADOS

CONASA como espacio de concertación y diálogo. Apuntalar al CONASA como espacio de concertación y diálogo.

Dar seguimiento a su participación.

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Actor

Roles

Expectativas

Aportes y fortaleza

Defensa de la LMGYAI

Fuerza social constituida.

Aspectos críticos

Orientación acción

Soceidad civil CUS

Participación equipo de coordinación. Actores importantes del proceso

Presencia talleres PreCongreso y IV COSAVI

Participación de algunos CUS mediada por el CONAMU no se ha logrado total autonomía.

Dar seguimiento a su participación.

Rol protagónico por el poder político que ha logrado. Grupos de Jóvenes y organizaciones GLBT

Delegados oficiales y por solicitud.

Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos

Organización Social.

Nivel de participación diferencial y mediada por instituciones gubernamentales y no gubernamentales

Dar seguimiento a su participación, la misma que debería partir de las organizaciones juveniles vinculadas a los Consejos de Salud.

Adultos Mayores

Delegados oficiales.

Defensa de sus derechos.

Presencia de organizaciones aun débiles.

Debilidad organizativa.

Inclusión de este actor social en la Comisión de Participación Social.

Colectivo “El Derecho está en tus manos”.

Delegados oficiales e invitados como observadores.

Ejercicio del Derecho a la salud a partir de la construcción del SNS.

Organización ciudadana autónoma

Organización social en proceso de construcción.

Buscar y dar seguimiento a su participación.

Miembros de la organización participaron de todo el proceso.

No cuentan con apoyo institucional.

Cuentan con agenda propia.

Organización social.

Intereses políticopartidistas

Mujeres por la Vida

Participación como integrantes de los CUS

Esperar que pasen las elecciones.

Hacia la construcción participativa del Sistema Nacional de Salud

Organizaciones de la sociedad civil SOLCA

Miembro del Directorio

Intereses Institucionales

Integrante del SNS

Poca participación.

Buscar y dar seguimiento a su participación.

Junta de Beneficencia.

Miembro del Directorio

Intereses Institucionales

Integrante del SNS

Agenda Institucional

Buscar y dar seguimiento a su participación.

Actor

Roles

Expectativas

Aportes y fortalezas

Aspectos críticos

Orientación para la acción

Cruz Roja

Miembro del Directorio

Intereses Institucionales

Integrante del SNS

Agenda Institucional

Buscar y dar seguimiento a su participación.

Gremios

Miembro del Directorio

Intereses Gremiales

Organización sindical

No participaron, prevalece agenda sindical.

Iniciar diálogo.

La matriz de actores nos permite entrever algunos aspectos necesarios a tomar en cuenta en los procesos de construcción de los congresos por la salud y la vida: 1. El rol protagónico de las instituciones del Estado MSP y CONASA en el desarrollo del IV COSAVI. El MSP como Autoridad Sanitaria Nacional y el CONASA como institución organizadora. Situación que marca el carácter institucional del evento que busca incluir la participación de la ciudadanía aun sin lograrlo, en parte por la debilidad de las organizaciones sociales existentes en el país. 2. La ausencia de actores fundamentales en la construcción del Sistema Nacional de salud como es el caso del IESS, se evidencia en el seno del Congreso espacio de consulta, concer-

tación y diálogo, en el que los representantes de las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales tienen la posibilidad de incidir políticamente. 3. La escasa participación de la ciudadanía y la sociedad civil organizada guarda relación con la falta de políticas públicas que garanticen las condiciones para una mayor participación social, lo que evidencia la falta de voluntad política por parte de las instituciones del Estado. 4. Al interior de las organizaciones sociales se observan juegos de poder ligados a los intereses de las instituciones que promueven su organización y funcionamiento. 5. Muchas de las organizaciones que forman parte del Sistema Nacional de Salud de acuerdo a la

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LOSNS, priorizan agendas institucionales, sin que se logre la construcción funcional del sistema ni la edificación de agendas comunes. 6. Las instituciones del sector privado (tercer sector) conservan un papel secundario frente a las definiciones nacionales, sin que se evidencien intereses antagónicos a la construcción de espacios de participación y la construcción del SNS. 7. La construcción del SNS debe priorizar la conformación, fortalecimiento y funcionamiento de los consejos cantonales y provinciales de salud, a través de los cuales se puede canalizar la integración de las instituciones que forman parte del sistema, y la participación de la ciudadanía aun por organizarse en muchos de los cantones y provincias.

Ejecución Sistematización de la ejecución del IV COSAVI: La sistematización de la ejecución del IV COSAVI, al mostrar ciertos nudos críticos, llevó a plantear una expectativa y recomendar acciones concretas para el futuro.

Nudos críticos: La selección de los ejes debió ser más consultada. No se logró, como se esperaba, el debate suficiente en los cantones. No se logró la paridad anhelada, entre las instituciones y la sociedad civil, en las delegaciones provinciales. Se esperaba que las resoluciones, además de legítimas, fueran vinculantes.

Expectativa: Se espera que la lectura de esta sistematización permita a los miembros del SNS valorar positivamente la experiencia del IV COSAVI y formen parte de manera más efectiva en los equipos de trabajo y planificación de los próximos COSAVI.

Acciones concretas recomendadas: La propuesta inicial de los temas de los futuros COSAVI debe circular entre todos los actores con carácter de consulta incluyendo el marco teórico que los rige. La metodología para seleccionar los temas debe partir del ámbito de las necesidades de la sociedad civil, identificando los mismos de manera participativa. La comisión organizadora evidenciará explícitamente los supuestos teóricos de cada congreso, los conceptos y marcos legales. Se incorporarán los actores estratégicos del Sistema Nacional de Salud, como el MSP y el IESS. Las autoridades institucionales deben estar comprometidas tanto con la problemática planteada como con las conclusiones finales. En el nuevo escenario constitucional la salud, como la educación, es un área que no se descentraliza, pues tiene que haber una sola política nacional, a implementarse mediante el SNS. La ASN requiere entonces, de modo indispensable, la existencia del organismo de concertación nacional, CONASA, y de los organismos locales de concertación, los consejos cantonales de salud. Es indispensable, por lo tanto, sistematizar la experiencia de los consejos cantonales de salud a fin de que se oriente por dónde fortalecer la participación. Por otra parte, es indispensable entender al CONASA como un mecanismo de articulación del sistema. Se requiere definir su rol en el contexto legal y funcionamiento del sistema.

Hacia la construcci贸n participativa del Sistema Nacional de Salud

Sistematizaci贸n

de la ejecuci贸n del taller del CONASA

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Ejecución

Situación:

Debe ser de intercambio, y validado colectivamente

En el marco legal en que se desarrolló el IV COSAVI, el CONASA se ha posicionado y la tradición le muestra como un actor clave en la ejecución de los congresos por la salud y la vida.

Con este documento se espera lograr el fortalecimiento de la capacidad institucional para la mejora continua de los procesos Se aspira a que este documento describa y analice los nudos críticos y las fortalezas del IV COSAVI para promover la participación y el empoderamiento en el diseño y ejecución de los futuros COSAVI. Nuestro lector primario son los miembros del equipo organizador y los miembros del directorio, los lectores secundarios son: Ministros no miembros del directorio, directores provinciales, directores de organismos internacionales, y aquellos lectores terciarios: participantes del congreso, colegas, consultores, técnicos, gente de otro país, etc. Se toma en cuenta el desarrollo del documento para el lector primario, que luego será utilizado por el reto de lectores.

Estrategia comunicativa para lograr el propósito Tipo de informe: documento y presentación con los puntos clave Tipo de resultado: se pretende inducir actitudes, Alcance del tema: focalizar al IV COSAVI. Grado de detalle: sintetizado

Factores de persuasión Exactitud de los datos, mejor calidad, innovaciones, mayor participación, ajustes en las metas institucionales. El SPPR, secuencia de un relato de cuatro partes: situación, problema, pregunta y respuesta

En este contexto, como actores, nos preguntamos cómo capitalizar la experiencia para que futuros congresos sean en verdad espacios de construcción del Sistema Nacional de Salud, y la respuesta es, por medio de la sistematización, analítica y propositiva.

Memoria institucional: Es importante por el papel político del CONASA, que es función de la dirección ejecutiva. Otro punto es la consolidación del equipo técnico, con sus diversos conocimientos, posiciones e intereses. La memoria institucional es una construcción en la que están implícitos y corresponde a determinados intereses, estos no son negativos sino legítimos. Es hacer evidente que vamos construyendo una memoria que también está dentro de un contexto externo. Es importante que salgan una serie de valores agregados. La sistematización, es complementaria a la evaluación, la evaluación mide resultados, productos, efectos e impactos a partir de los recursos utilizados; mide que pasó con los recursos, objetivos y lo que se consiguió, es una comparación entre lo que se propuso y que se consiguió. La evaluación es más técnica, se hace cargo de lo bueno y lo malo. La sistematización es reconstruir la experiencia de lo que se hizo para extraer aprendizajes y hacer mejor las cosas, su palabra clave es el aprendizaje, lo que aprendemos para hacer mejor las cosas en el futuro. Es de uso general, debe servir a todos.

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La política pública tiene un contexto que es el régimen de desarrollo y el buen vivir. El buen vivir tiene que ver con la calidad de vida, el bienestar. Las políticas que presta el estado son: educación, salud, bienestar, mediante una serie de sistemas (12 sistemas en el primer capítulo y 19 sistemas en el segundo capítulo de la nueva Constitución). La función del Estado está organizada en regímenes y sistemas. El régimen es el conjunto de sistemas, los sistemas tienen una organización interdependiente. Un sistema, tiene: 1) actores y componentes: serie de instituciones distintas; 2) relaciones entre ellos; 3) mecanismo de relación entre ellos; 4) el sistema está en un contexto, recibe influencias y produce resultados (bienes y servicios de salud pública, por ejemplo). Todo esto tiene un sentido nacional, descentralizado y participativo. Nacional: la función ejecutiva es la rectora de la política pública, pero en el nuevo de ordenamiento territorial, la salud es un tema que no se descentraliza, al igual que la educación. Tiene que haber políticas nacionales iguales para todo el país. La salud es un sector estratégico. La Ley Orgánica de Organización Territorial y Desarrollo, LOOTD, tiene tres partes: Una de ordenamiento territorial que da de baja a las leyes de gobiernos municipales. La segunda establece una nueva propuesta de descentralización de áreas y territorios, que da de baja a la ley de descentralización. La tercera es la del régimen de competencias: dos grandes campos uno la formulación de la competencias: rectoría y gestión de las competencias. La salud tiene que ver con la rectoría y la gestión de las competencias. La ejerce el MSP, quiere decir que el Estado asume la política y la gestión. Los últimos 10 años de descentralización han fracasado. La LMGAI se replantea en función del SNS. La idea es que haya un cuerpo jurídico que condense varias

leyes. En el campo de la planificación debe haber una ley que articule todas las finanzas públicas a la planificación, esto implica que debe haber un código más grande. Hay que hacer un barrido de las leyes para recuperarlas en un conjunto. Para que el concepto de sistema funcione hay que dar paso a definir las competencias nacionales y regionales. Participación: La Constitución es extremadamente participativa. En las cinco funciones del Estado, en ambos regímenes y en todos los sistemas, es decir en la forma de organizarse el Estado, está la participación, que tiene que ver con la sociedad civil, no dice con la ciudadanía (que es una concepción individualista). La ciudadanía esta representada en los partidos políticos porque es una democracia representativa, la sociedad civil es el mundo de los ciudadanos organizados con distintas formas, con los distintos intereses colectivos. La ciudadanía son los intereses individuales. Como hacer la participación de la sociedad civil, es lo más complicado, deberíamos buscar la forma más sencilla para que la participación sea posible, ahí está el problema de los consejos. En la participación tendemos a conformar instituciones y entonces se vuelve un obstáculo. Es importante la sistematización, dar a conocer las experiencias y aprendizajes. Se debe sistematizar la experiencia de los consejos cantonales de salud a fin de que se oriente por dónde fortalecer la participación y replicarla. El Estado, primer nivel, va hacia la construcción de regiones, que son el segundo nivel administrativo de la Constitución. El tercer nivel son las provincias, el cuarto los cantones y el quinto las parroquias. El mayor desafío es la construcción de las regiones para que el Estado desconcentre funciones. El Distrito metropolitano de Quito puede ser un ejemplo de una región. Las circunscripciones interculturales se pueden dar en el nivel que correspondan, el gobierno que está allí debe asumir la circunscripción territorial sea cantón, provincia o región.

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El CONASA es un mecanismo de articulación del sistema, se requiere definir cuál es el papel que cumple este organismo en el sistema, hay que verlo a partir del funcionamiento del sistema. Se debe asumir lo sistémico, reorganizar el territorio y reorganizar la función pública. Identificar el flujo de relaciones entre los actores Reforma democrática del Estado: reducir la distancias entre el ejecutivo y los ministerios, significa eliminar instituciones autónomas y tener más capacidad de decidir sobre el presupuesto público. La pregunta es cómo articular el flujo entre los componentes del sistema. El CONASA debería fortalecer su función de participación.

Evaluación de la semana de capacitación del CONASA: 1. Este grupo tiene amplio conocimiento 2. Lo valioso ha sido que el conocimiento de los docentes y el grupo se ha conjugado para potencializar 3. Capacitar en temas que maneja el grupo 4. No debe ser realizado en la institución, ni con la jornada intensa 5. Se aprendió un poco más 6. Ha sido amplio 7. Hubo enriquecimiento personal 8. Se elevó la categoría del debate del CONASA, para plantear las divergencias y respetar al otro 9. Hubo fortalecimiento de lo propio, de sí mismo 10. Se evidenciaron ciertas debilidades del proceso 11. Se destaca la experticia y capacidad del equipo facilitador 12. El trabajo mancomunado ha permitido avanzar en este proceso 13. Hay más elementos técnicos para mejorar el trabajo 14. Aprender haciendo ha sido oportuno

15. Interesante que se plantee la sistematización participativa 16. Facilitadores de buena calidad, la metodología fue amplia, fue difícil hacer una síntesis del proceso y un cierre de todo. 17. Las conferencias con su contexto político fueron instrumentos que deben ser utilizados 18. La experiencia que da el curso para el personal contratado e interno es valiosa 19. Docentes claros, precisos y oportunos 20.Se clarificó la diferencia que existe con la evaluación 21. Los facilitadores tuvieron habilidad para mejorar el grupo 22 Fue positivo haber estado todo el personal en conjunto y que todos aprendamos 23. Muy valioso en el poco tiempo en que se participó 24. Se recomienda un curso de dos semanas para profundizar en el tiempo 25. Metodología adecuada, va paralelamente lo teórico con lo práctico 26. Facilitadores oportunos y claros en sus conceptos, terminología apropiada 27. Se ha cumplido con los objetivos 28.Se contó con la participación de todos 29.Aprendizaje de nuevos conceptos 30.El haberse realizado el curso ha sido el éxito 31. Estar juntos administrativos y técnicos 32. Mejorar las experticias de los funcionarios 33. Aplicar los aprendizajes 34. Los instructores tienen la facilidad de dar lo clave 35. Retroalimentación 36. La metodología general se ha aplicado a proceso ya vividos 37. El grupo se ha consolidado y por lo tanto da esperanza que asuma una serie de responsabilidades en la coyuntura del país 38. Simpatía y empatía de los facilitadores 39. Se evidenciaron mecanismos de solidaridad, empatía y mucho respeto al otro 40.Ahora se espera contar en el equipo, con los facilitadores del CONASA.

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Evaluaci贸n general del 4to COSAVI

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La evaluación en general es positiva sin embargo se identifican algunos problemas (poca participación de algunos actores clave, ausencia de muchos delegados provinciales designados en los pre congresos, faltó mayor definición de mecanismos que apunten hacia el carácter vinculante, falló mecanismo de elección de la próxima sede…), que deben ser considerados para el seguimiento y para la organización de los próximos COSAVI. El aprendizaje es continuo. La encuesta realizada al final del evento a una muestra de los participantes, califica al evento y a cada uno de los ítems de la encuesta mayoritariamente como excelente y buena (la escala tenía 4 opciones: excelente, buena, regular y mala), lo que coincide con la evaluación interna del equipo del CONASA. Debería incluirse una evaluación de las actividades de comunicación en apoyo al Congreso, que tuvieron un plan explícito. Inclusión de veeduría importante, hay que fortalecerla y estructurarla mejor, con más anticipación.

Algunos temas a destacarse

Ideológico político Algunos señalan que se restringió participaciones o manifestaciones no programadas en la agenda. Habría que precisarlo y evitarlo en el futuro. Algunos actores del Congreso reclamaron la inclusión de temas adicionales o alternativos (salud ambiental por ejemplo) Se propone fortalecer los equipos provinciales pre congresos y difundir más entre las instituciones y organizaciones las actividades del COSAVI (incluidas las preparatorias). Coincidencia en que se requiere garantizar recur-

sos para participación de delegados de la ciudadanía, incluida la movilización, a fin de lograr congresos más participativos. Sobre el posicionamiento del MSP, hay criterios divergentes. Se considera que si bien se posicionó en el Congreso la rectoría de la Autoridad Sanitaria, sin embargo fue débil y parcial la participación activa de las autoridades del MSP durante todo el evento. Se destaca el tema de los RRHH, como de interés colectivo y vital para funcionamiento adecuado del SNS y la red pública. Se observa que se debió incluir en un panel a todos los actores de la construcción de la red pública. Pero el objetivo era no restringirse sólo a los servicios y a lo público, sino ver las redes más ampliamente.

Objetivos

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En general, se considera que hay buen cumplimiento de los objetivos, excepto en lo del carácter vinculante que tiene dificultades de concretarse. Hubo aportes consistentes de las mesas en cumplimiento de los objetivos. Hay que darlos viabilidad. Faltan definiciones estratégicas de largo plazo y de fortalecimiento de la participación ciudadana, para que los COSAVI no sean muy ligados a lo coyuntural. Dado que la propuesta de transformación del sector salud (TSSE) no se elaboró en forma muy participativa, se considera que el haber tratado tres ejes importantes de la misma en este COSAVI, debe contribuir a reorientaciones de la propuesta.

Organizativo Participación democrática, aunque se hace mención a restricciones de participaciones no programadas. Debe el Directorio del CONASA involucrarse más en la organización y desarrollo de los COSAVI. Deben participar más explícitamente delegaciones las Comisiones Técnicas del CONASA en los COSAVI. Propuestas para mejorar coordinación y relatoría de las mesas. Técnicos del CONASA? o de las instituciones del SNS? personas con experiencia? Considerar que ello afectaría el carácter democrático de la designación.

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Todos los participantes deben tener voz y voto, es imposible diferenciar y discriminar en ese momento. Se debe trabajar mejor en la representación a los COSAVI, en base a los Consejos de Salud? Representación institucional? Participación abierta? Excelente apoyo informático durante el congreso. No se logró definir sede de V COSAVI. Faltó organizar mejor esto, comunicar con mayor anticipación y más explícitamente a las provincias, dar más tiempo en el plenario final (que en su última parte resultó muy apresurado). Sobre los temas del próximo COSAVI, no se puede anticipar temas para el año 2011, los COSAVI se adaptan mucho a la realidad política.

Metodológico Tiempo insuficiente en mesas de trabajo. Dar más importancia y tiempo a las mesas de trabajo en un futuro. Documentos previos al evento, se requieren con más anticipación y por varios medios, no sólo por la Web (la Web fue vital para un amplio acceso, pero no todos tienen fácil acceso a internet). Mejor papel de los consejos de salud en la preparación y desarrollo de los COSAVI. Preparar con más anticipación el proceso de los COSAVI (un año o más?).

Administrativo técnico En general muy bien. Excelente apoyo logístico del equipo CONASA, del comité local (DPS Loja y otras instituciones) y de la UTPL. Quejas aisladas por el servicio de alimentación, que en general es bien evaluado por los organizadores y los concurrentes.

Resultados En general se le considera como un congreso exitoso. Por las fases previas, el Congreso mismo y el carácter de sus resultados, por lo organizativo. Dudas sobre resultados finales a posteriori. Sobre todo por las posibilidades de concreción en instrumentos legales, de políticas o de otro tipo. Se notó que el Directorio en pleno del CONASA, está como tal alejado de los COSAVI. Participación activa de algunos de sus miembros. No hay aun suficiente apropiación de autoridades del MSP y de otras instituciones de la importancia de los COSAVI. Se requiere preparar una memoria del IV COSAVI (y probablemente una recopilación de los 4 COSAVI), para ayudar en el posicionamiento político de los mismos.

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Informe del comité de veeduría del 4to Congreso por la Salud y la Vida

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Antecedentes La Constitución Política del Ecuador aprobada por el 67% de los ecuatorianos en septiembre del 2008, plantea como una prioridad la participación democrática de los ciudadanos y ciudadanas en la toma de decisiones, planificación y gestión de los asuntos públicos, y en el control popular de las instituciones del Estado y la sociedad, y sus representantes, en un proceso permanente de construcción del poder de los ciudadanos y ciudadanas partiendo de los principios de igualdad, autonomía, deliberación pública, respeto a la diferencia, control popular, solidaridad e interculturalidad (Art. 95). En este marco y considerando que las decisiones que se tomaron en el IV Congreso Nacional por la Salud y la Vida, realizado en Loja los días 4,5 y 6 de marzo de 2009, deberían tener un carácter vinculante, que significa que las instituciones, organizaciones y sobre todo los distintos estamentos del Estado están obligados a su cumplimiento a través de la implementación de planes, programas y políticas públicas, es de vital importancia contar con una comisión de veeduría y control social como instrumentos que contribuyen a la garantía de transparencia, participación ciudadana y cumplimiento de las distintas resoluciones . Por ello se propuso desde el Comité Organizador del Congreso, la constitución de un comité de veeduría que vigile que los acuerdos del COSAVI, incorporen de manera adecuada el derecho a la salud, el derecho a la participación activa, a la vigilancia y el control social, de hombres y mujeres de este país, en el marco de lo planteado por la Constitución. Esta resolución fue asumida y se constituyó el Comité de Veeduría del IV Congreso por la Salud y la Vida, mismo que se conformó con un/a delegada/o por cada mesa de trabajo elegido por todos los/as participantes, quedando constituido de la siguiente manera:

1. Rectoría A: Helena Botero de El Colectivo Ciudadano: El derecho está en tus manos. 2. Rectoría B: Edwin Silva del Colegio de Profesionales de Tungurahua. 3. Redes A: Elida Montalván: Dirección Provincial de Salud de Orellana 4. Redes B: Miryam Moya Herrera: Consejo Nacional de las Mujeres 5. Participación A: Rosa Vera del Colectivo Nacional de Usuarias por la Provincia del Guayas. 6. Participación B: Carlos Torres de la Fundación de Asistencia Social Solidaridad de Guayas. Cada miembro del Comité realizó su trabajo en cada una de las mesas con la finalidad de garantizar a los/as participantes y por su intermedio a las organizaciones e instituciones a las que representan, y al país en general que los documentos resultantes del Congreso Nacional por la Salud y la Vida, recojan fielmente las decisiones tomadas en el mismo, en el marco de lo planteado por la Constitución. Se ha propuesto también que el Comité pueda: a. Apoyar a la difusión de los acuerdos y resoluciones planteados a las instancias designadas para el efecto, de tal manera que las instituciones y organizaciones participantes en el IV Congreso por la Salud y la Vida estén adecuada y oportunamente informadas. b. Establecer coordinación con el Consejo Nacional de Participación y Control Social como instancia responsable del seguimiento al cumplimiento de los acuerdos y resoluciones del IV Congreso Nacional por la Salud y la Vida. para vigilar el cumplimiento de los acuerdos y resoluciones por parte de las instituciones garantes de derechos. Sin embargo, estos objetivos serán motivo de una discusión posterior para encontrar los mecanismos más adecuados para el efecto, en coordinación con el Consejo Nacional de Salud.

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A continuación presentamos un informe detallado por mesa de trabajo y una síntesis de las conclusiones y recomendaciones generales para todo el proceso.

Mesa de rectoría A Veedora: Helena Botero de El Colectivo Ciudadano “El Derecho está en tus manos” Se instaló el trabajo de la mesa con la revisión del reglamento, evidenciando que este era limitante y que no facilitada la discusión, así como los aportes de cada una de las personas que participan. Al abordar el tema de la Rectoría, la mayoría de los/ as participantes manifiesta que este no es un tema que les corresponda discutir a las organizaciones de la sociedad civil, pues consideran que este es un tema eminentemente técnico. A partir del debate realizado en la mesa se evidenció que desde el marco de la Actual Constitución, los/as ciudadanos/as pueden aportar en todos los temas desde sus propias experiencias y vivencias. Igualmente fue motivo de controversia el hecho de que cuando se habla de participación paritaria de la sociedad civil se piensa que la voz de las ONG reemplaza a las organizaciones populares, juveniles, de mujeres. No se llegó a un consenso en estos temas. En cuanto a los aspectos metodológicos se fomentó mucho el debate. La relatoría de la mesa fue muy buena, sin embargo, no se registraron los disensos. Fue evidente el desconocimiento del marco legal que ampara el derecho a la salud, entre todos los participantes. Por ello se motivaron largas discusiones que ya estaban resueltas desde la Constitución.

Mesa de rectoría B Edwin Silva: Colegio de Profesionales de Tungurahua. En esta mesa se presentaron varias dificultades para la coordinación de la mesa, por el desconocimiento de la temática por parte de quien fuera elegido, razón por la cual se constituyó un equipo para apoyar la gestión en la mesa. Se evidenció que era necesario llegar a acuerdos y consensos entre los representantes institucionales y de la sociedad civil sobre el tema planteado: La Rectoría, pues se dio un proceso de descalificar los aportes de quienes no eran profesionales representantes de instituciones del Ministerio de Salud o relacionadas. Además se reflejaba muy poco conocimiento del marco legal con respecto a los temas planteados para la discusión, por lo cual se recomienda que para otras ocasiones, se debe enviar con tiempo los documentos y también el marco de referencia legal a fin de que puedan prepararse muy bien las propuestas y los debates al respecto.

Mesa de redes A Elida Montalván: Dirección Provincial de Salud de Orellana. Plantea que se ha desarrollado el trabajo con una participación muy activa, respetuosa, en la que se ha llegado a consensos. Se verificó que las discusiones estén apegadas al marco legal vigente y se realizaron varias recomendaciones al CONASA, para facilitar una mayor discusión y participación.

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Mesa de redes B: Miryam Moya Herrera: Consejo Nacional de las Mujeres En principio esta mesa tuvo algunas dificultades para iniciar la discusión, por situación de carácter metodológico que obligaron a realizar un ajuste, para que todas las voces sean escuchadas y se pueda agotar todos los temas previstos. En este ajuste se consideró la necesidad de dividir al grupo en cuatro mesas que aborden la temática de construcción de redes desde cuatro aspectos que fueron citados en la plenaria de la mesa como los más importantes: interculturalidad, ambiente, modelo de atención integral y relación entre lo público y lo privado para la construcción de redes. Esta forma de gestión facilitó el debate y la construcción de consensos. Sin embargo, evidenció también que no todos los participantes habían estado previamente en el debate de los temas en los precongresos, por lo cual se volvía a recoger la discusión que ya se había dado en las provincias. Se logró que los debates se den en función del Marco Constitucional Vigente, pero había mucho desconocimiento sobre todo con respecto al papel de los municipios y consejos provinciales y su nuevo rol con respecto a los temas de salud y su operatividad. Se respetaron los disensos y se marcaron en los textos a entregarse, si bien en la presentación, no se dio lectura completa a todos los aportes de la plenaria de la Mesa.

Mesa de participación A Rosa Vera Rambay: Colectivo Nacional de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la InfanciaGuayas. En esta mesa se ha dado una participación muy activa, a pesar de que tuvieron momentos de confrontación relacionados con la coordinación y facilitación de esta mesa que no tenían claros sus roles conforme establecía el instructivo y esto llevó en muchas ocasiones a asumir funciones que no le corresponden. Malestar que fue expuesto por algunos de las participantes; situación, que fue corregida. En este sentido se dieron dificultades con la facilitadora que trató durante su intervención de influenciar a los/as participantes, para descalificar algunos temas tales como la Vigencia de la Ley de Maternidad Gratuita y atención a la Infancia, de los Comités de Usuarias-os, lo cual refleja un desconocimiento del marco constitucional, el mismo que en varios artículos menciona la prioridad de mantener las prestaciones de la Ley. Además hasta que sea derogada o reformada, la Ley sigue vigente y por tanto la gestión de los comités de usuarias-os como espacio de participación y veeduría ciudadana. A pesar de la situación antes mencionada, en el documento elaborado para la presentación en plenaria fueron recogidos todas las propuestas de los- las participantes.

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Mesa de participación B Carlos Torres: Fundación de Asistencia Social Solidaridad-Guayas En la mesa se dio una participación muy activa, sin embargo, la actitud del relator muy impositiva dificultó la posibilidad de que cada participante desarrolle sus ideas y propuestas y el coordinador no pudo conducir el trabajo, razón por la cual se realizaron cambios al segundo día. En esta mesa no se permitió que el veedor pueda opinar en ningún sentido. Se obligó a que sea un observador sin voz, lo cual limitó la posibilidad de orientar la discusión en función del marco constitucional.

Conclusiones 1.En los aspectos organizativos y metodológicos: Evidenciamos los siguientes aspectos, que deberían corregirse para las próximas ocasiones. Desconocimiento del marco normativo, de la Constitución Vigente y otras herramientas necesarias para cumplir el papel que les correspondía tanto a los/as participantes de que debían venir preparados para asumir los temas a discutirse, como de los facilitadores/as coordinadores/as, relatores/as y veedores/as La metodología de discusión en plenaria no facilitó la participación activa de todos/as, lo cual obligó a desarrollar otras formas de trabajo para poder considerar la voz de todos/as. En varios casos nos se cumplió con el rol que correspondía a los/as facilitadores/as quienes trataron de incidir en decisión de los grupos desde sus propios intereses y percepciones (Ejemplo: Plan-

tear que la ley de maternidad gratuita y atención a la infancia estará vigente hasta julio de 2009 según la Constitución Vigente y que por tanto los comités de usuarias-os de esta ley no podrían estar dentro de la propuesta de transformación sectorial en salud -Mesa 3A) El tiempo fue insuficiente para discutir temas de tan trascendental importancia para el país. 2. En torno a los temas de debate: Espacio muy valioso que recoge las voces diversas de los distintos actores y que se aspira a que esta diversidad sea efectivamente recogida en los acuerdos y resoluciones del congreso. Se han manifestado sesgos en torno a pensar que los temas relacionados con la salud, los servicios, la rectoría, le corresponde su discusión solamen-

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te a los técnicos y no a los hombres, mujeres y jóvenes que viven cuotidianamente su realidad y también tengan una mirada, un sentir y una propuesta para la construcción del sistema nacional de salud. Esta situación ha llevado a que en el debate no se considere en la misma dimensión y valoración los aportes de la sociedad civil, frente a los aportes de los/as técnicos/as. 3. En torno a la información enviada previamente La información entregada previamente en relación tanto a la documentación oficial del Congreso, como las invitaciones, los requisitos de participación, han llegado de manera tardía. Además en sus contenidos han sido insuficientes y no han facilitado las condiciones para que los/as participantes vengan al debate con un mejor criterio. 4. En torno a los documentos de la relatoría Todos los documentos corresponden a lo discutido en las mesas, si bien costó mucho trabajo que se incorporen algunos temas propuestos por la sociedad civil (financiamiento, ambiente, participación, interculturalidad) No se han evidenciado los disensos que son los que deberían trabajarse a profundidad para lograr una verdadera propuesta que recoja la diversidad y permita la construcción del Sistema Nacional de Salud con todos los aportes y miradas diversas que dan integralidad. Hay relatores que no leyeron los documentos completos en la presentación final. Por ello es importante que se recoja las memorias completas para el documento final.

Recomendaciones 1. Incorporar la veeduría en este encuentro ha sido un avance de este Congreso que debería mantenerse en todas las acciones que se realicen desde el CONASA, para ser consecuentes con los postulados de la actual Constitución. 2. Fomentar cada vez más una participación activa de la sociedad civil con voz y propuesta propia y tener la apertura para incorporarla en las propuestas oficiales del Consejo Nacional de Salud. Para ello se requiere proporcionar la información de manera oportuna y completa, no limitar los espacios locales de participación que son los más enriquecedores de los procesos y considerar la diversidad, pues en esta ocasión hemos evidenciado muy poca participación de organizaciones populares y sobre todo de jóvenes. Pensamos que esto es necesario mejorar en las próximas ocasiones. 3. Mejorar los aspectos metodológicos y organizativos de acuerdo a las observaciones realizadas en este informe. 4. Difundir las memorias completas de este evento, evidenciando también los disensos como puntos de acuerdo a construir y aquellos aspectos que significan contradicción con la Constitución Vigente y que no aportan a la garantía de derechos y en especial del derecho a la salud. 5. Definir estrategias que permitan en lo local, evidenciar el cumplimiento de los acuerdos y que estos contribuyan verdaderamente a la construcción del Sistema Nacional de Salud, incorporando la mirada, intereses y propuestas de las usuarias y usuarios del sistema, con una verdadera participación ciudadana.

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Documentos para discusión

• Eje de rectoría • Eje de participación social • Eje de redes de salud

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Eje de rectoría Introducción La Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (LOSNS) en su artículo 19, numeral 6, señala como una de las principales funciones del Consejo Nacional de Salud (CONASA) el de “Convocar y organizar periódicamente eventos de amplia consulta nacional sobre los temas relevantes para la salud del país”. En este contexto, en el periodo 2002-2007 se han realizado tres Congresos por la Salud y la vida con el objetivo de fomentar e impulsar la participación social en salud, y darle al sector un mayor peso político. El I Congreso por la Salud y la Vida se efectuó en la ciudad de Quito en mayo del 2002, con la participación de 500 delegados; sus principales resultados contenidos en la Declaración de Quito fueron la propuesta de Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud y la concertación de la Política Nacional de Salud. El II Congreso por la Salud y la Vida se realizó en la ciudad de Guayaquil en septiembre del 2004, con la participación de 850 delegados, siendo su logro más destacado la aprobación de la Política de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos, y la participación de un economista progresista que luego llegaría a ser el Presidente de la República. Los dos congresos se desarrollaron metodológicamente con talleres previos provinciales en donde se propició la participación cantonal y la selección de representantes para el congreso respectivo. El III Congreso por la Salud y la Vida “Dr. César

Hermida Piedra”, realizado en la ciudad de Cuenca del 7 al 9 de abril del 2007, denominado “Concertación ciudadana en salud hacia la Asamblea Nacional Constituyente” tuvo la perspectiva de impulsar desde el reconocimiento y lectura crítica de los avances del marco legal y normativo vigente, las reformas del sector fundamentales y necesarias para garantizar y efectivizar el derecho ciudadano a la salud de los y las ecuatorianas. Se obtuvo como resultado un amplio y participativo proceso democrático en el Plan de Acción 2007-2009 y de manera particular la Declaración de Cuenca, instrumento democrático de gran representatividad que incluyó una propuesta con 5 ejes temáticos en el tema de la salud que fue puesto en consideración de la Asamblea Nacional Constituyente del año 20081. Los contenidos de salud de la nueva Constitución, definida por la Asamblea Nacional Constituyente, y aprobada mediante referéndum, fueron la culminación de un proceso consistente y participativo. Los participantes en el III Congreso por la Salud y la Vida acordaron que el IV Congreso por la Salud y la Vida se realizara en la ciudad de Loja.

Objetivo general Apoyar el proceso de construcción del Sistema Nacional de Salud dentro del marco constitucional a través del fortalecimiento de espacios de participación ciudadana.

Objetivos específicos 1. Analizar los ejes de la transformación del sector salud y la construcción del Sistema Nacional. 2. Definir y establecer mecanismos que contribuyan a su implementación.

Consejo Nacional de Salud. Memorias del III Congreso por la Salud y la Vida. Junio 2007.

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3. Difundir la Constitución Política en los temas referentes a la salud y la vida. 4. Definir estrategias para fortalecer la participación ciudadana en el establecimiento de las políticas públicas y en la toma de decisiones en el sector salud. 5. Definir estrategias para que las decisiones del Congreso por la Salud y la Vida tengan carácter vinculante

La Comisión Organizadora Nacional del IV Congreso por la Salud y la Vida, consideró oportuno por su importancia priorizar 3 ejes temáticos, a saber: i) Autoridad Sanitaria Nacional, ii) Red de Prestadores de Salud Públicos y Modelo de Atención; y, iii) Participación Ciudadana y Control Social; para que sean tratados durante el desarrollo de los talleres previos del IV COSAVI.

Metodología

El análisis y debate de los Talleres Provinciales Pre congreso, así como las mesas de trabajo del propio COSAVI, permitirán, en el marco de la Nueva Constitución, obtener conclusiones vinculantes, efectuar ajustes recomendados para la Transformación del Sector Salud, y definir propuestas de reforma de la Ley Orgánica del SNS, con el fin de construir el Sistema Nacional de Salud.

El IV Congreso por la Salud y la Vida se organizó en tres fases, una inicial a nivel provincial que tuvo como objetivo sensibilizar a los actores, la segunda con la organización y desarrollo de talleres cantonales y una tercera de síntesis de propuestas provinciales. La metodología planteada propició una amplia participación a través de exposiciones sobre los temas propuestos, trabajos de grupo con guías de discusión para análisis de los ejes temáticos de la propuesta de transformación y sesiones plenarias para resoluciones cantorales y provinciales.

Ejes de la Transformación del Sector Salud 1. Autoridad Sanitaria Nacional 2. Administración y Gestión del Sistema Nacional de Salud 3. Red de Prestadores de Salud Públicos y Modelo de Atención 4. Financiamiento del Sistema Nacional de Salud 5. Control y Monitoreo del Sistema Nacional de Salud 6. Sistema de Gestión de Información de Salud 7. Participación Ciudadana y Control Social

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Sistematización de los talleres provinciales Eje 1: Rectoría de la Autoridad Sanitaria Consensos provinciales

1. Diagnóstico: ¿Cómo estamos? Hay consensos sobre la conveniencia y voluntad política de coordinar todas las actividades de las instituciones a fin de cumplir a la brevedad con las disposiciones constitucionales en cuanto a la construcción del Sistema Nacional de Salud, particularmente de la red pública integral de salud Hay consenso en que la Autoridad Sanitaria Nacional no ha ejercido la rectoría en cuanto a la construcción del Sistema Nacional de Salud: a. No ha coordinado ni ha estructurado aún la red pública integral de salud b. No ha organizado ni fortalecido los consejos cantonales y provinciales de salud c. No ha iniciado o continuado con los procesos de licenciamiento para todas las instituciones del sector d. No ha implementado ni controlado la aplicación de normas técnicas de uso universal como la Historia Clínica Única en todas las instituciones

2. Propuesta: ¿Cómo debería ser? a. Definir la función de rectoría de la Autoridad Sanitaria Nacional b. La Autoridad Sanitaria Nacional debe estructurar el Sistema Nacional de Salud, mediante la coordinación de acciones y alianzas estratégicas c. La Autoridad Sanitaria Nacional debe desconcentrar su rectoría en las autoridades provinciales y locales concertando en los consejos cantonales y provinciales de Salud

3. Requerimientos: ¿Qué se necesita? a. La decisión política de la Autoridad Sanitaria Nacional b. Proceso de construcción del Sistema Nacional de Salud implementado a la brevedad Otros aportes provinciales relacionados La rectoría se basa en el modelo de gestión. Se sustenta en la desconcentración y participación Incremento de recursos humanos. Consejos cantonales y provinciales para la veeduría y control. Reglamento de la Ley Orgánica de Salud y Reforma de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud Dotación de recursos humanos con equidad de acuerdo al número de habitantes La rectoría debe propiciar la coordinación entre la medicina ancestral y la occidental Estabilidad de las autoridades locales de salud Debe haber un organismo neutral que controle el accionar del Ministerio de Salud Pública y del sector privado

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Documento para el análisis y debate Eje 1: Rectoría de la Autoridad Sanitaria Definiciones El concepto de Rectoría es el de Autoridad Sanitaria Nacional, ASN. La Autoridad Sanitaria Nacional (en inglés “Health Authority”) “gerencia” la política y la red pública integral (incluyendo la complementaria privada) del Sistema Nacional de Salud, SNS. (No es conveniente utilizar el término de gobernancia, como “stewardship” en inglés, porque significa “mayordomía” y hace alusión a la existencia de otra autoridad superior). La rectoría en salud es “el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud, en el contexto del nuevo esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno. Es una función de competencia característica del gobierno, ejercida mediante la Autoridad Sanitaria Nacional. Su propósito es implementar decisiones y acciones públicas para satisfacer y garantizar…” las legítimas aspiraciones de la población2.

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La rectoría es “un proceso de gobierno”. Las políticas, decisiones y acciones públicas, constituyen la “gestión” del SNS. Cualquier “modelo de gestión” generalmente incluye, para una institución o un sistema nacional, la dirección o liderazgo, es decir la ASN, la planificación (con sus planes estratégicos y locales, programas, normas, reglamentos, procedimientos, mecanismos de evaluación y control), y la organización de su financiamiento y sus recursos humanos. Por lo tanto la “conducción, regulación y control” de la rectoría se refiere a todos estos aspectos. De la misma manera, cualquier “modelo de gestión” requiere una desconcentración de la rectoría por niveles, mediante las redes, y los mecanismos de participación institucional y de la sociedad civil, mediante la concertación nacional y local. La rectoría no es mera retórica, sino que supone definir realmente las políticas y reglas de juego para el sistema en su conjunto. La regulación forma parte de dicha función, tanto en el área financiera (incluyendo los seguros) como en las de calidad asistencial (control de protocolos y errores médicos) y la capacitación o recertificación de los profesionales. Durante la década de 1980 y 1990 los procesos de reforma del Estado que se implantaron en los países de la región promovieron la reducción sistemática del tamaño del Estado, y la transferencia de funciones que tradicionalmente ejercía el sector estatal al sector privado y a la sociedad civil3. La necesidad de fortalecer la rectoría aparece a partir de 1996 cuando se asume que los ministerios de salud deben pasar de ejecutores a “rectores”4; y se establece en el año 2002, las denominadas “Funciones Esenciales de la Salud Pública”5:

Levcovitz, Eduardo, Capítulo 3 Estructura, Organización y Política del Sector, citado en OPS: Evolución conceptual de la función rectora, 2006. USAID, OPS. Función rectora de las Autoridad Sanitaria Nacional. Desempeño y fortalecimiento. Edición especial 17. Washington DC, 2007. García Concheso. OPS 2004. Funciones esenciales de la salud pública y medición de su desempeño en la práctica de la salud pública. Washington, D.C., 1999.

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1) Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud; 2) Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública; 3) Promoción de la salud; 4) Participación de los ciudadanos en la salud; 5) Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en materia de salud; 6) Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de salud pública; 7) Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios; 8) Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública; 9) Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos; 10) Investigación en salud pública; y, 11) Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud. Otros argumentos concurrentes se refieren a la emergencia de nuevos actores públicos y privados, la creación de superintendencias y fondos nacionales para la salud, (muchas veces separados de los ministerios de salud), la creciente participación de seguros privados en salud, la diversidad de modalidades de prepago, la separación de las funciones del sistema, la descentralización, el incremento proporcional y mayor diversificación del financiamiento. Es claro que sin una rectoría apropiada, los de por si débiles y fraccionados sistemas de salud, se verían más afectados por falta de direccionalidad. En el contexto de la globalización, modernización del Estado y reforma sectorial, se propuso la “separación de funciones” en salud: La provisión quedaría en el mercado de servicios, el financiamiento bajo responsabilidad del Estado y del bolsillo de los usuarios y la rectoría a cargo de los ministerios de salud. El Ecuador definió constitucionalmente que el Estado, a través del Ministerio de Salud y el resto de instituciones proveerá servicios mediante una Red Pública Integral de Salud, la financiará de manera universal y sin costo para el usuario, y que la rectoría estará a cargo del Estado a través del Misterio de Salud como única Autoridad Sanitaria Nacional. 6 García Concheso. OPS 2004.

Las funciones de rectoría6 1. La conducción; referida a la orientación de las instituciones del sector en apoyo a la política nacional de salud y que abarca análisis periódicos de situación de salud, la definición de prioridades y objetivos sanitarios, la formulación, diseminación, monitoreo y evaluación de estrategias políticas y planes de salud, la dirección, concertación y movilización de actores y recursos, la promoción de la salud, participación y control social, la armonización de la cooperación técnica con organismos nacionales y subregionales; y, la evaluación del desempeño del sistema de salud, incluyendo medición del logro de metas y recursos. En el Ecuador la Constitución del año 2008 dispone la creación del Sistema Nacional de Salud. 2. La regulación o diseño del marco normativo que protege y promueve la salud de la población, así como garantiza su cumplimiento en procesos ambientales, procesos productivos, bienes y servicios que influyen sobre la salud humana, la tecnología e insumos para la salud y en la formación y ejercicio de recursos humanos en salud. En el Ecuador la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud exige la elaboración de planes estratégicos nacionales y planes integrales locales de salud y la Ley Orgánica de Salud señala al Ministerio de Salud Pública como rector para las políticas y normatización técnica. 3. El financiamiento que asegura los recursos para el acceso universal, equitativo y sin costo de la población a los servicios de salud y que comprende la formulación de políticas de financiamiento, la vigilancia del proceso de financiamiento del sector, la negociación con agentes internos y externos de financiamiento, la redistribución de fondos para compensar asimetrías de mercado y la definición de asignación de criterios de recursos.

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En nuestro país el Estado garantiza la provisión del financiamiento para el sector salud a través de fondos públicos (vía impuestos). 4. La garantía del aseguramiento, referida al acceso a todas las prestaciones disponibles para todos los habitantes, define el conjunto de servicios garantizados a la población, las poblaciones y territorios a ser cubiertos por el conjunto de prestaciones en forma progresiva, a más de la difusión de tales precisiones en la población beneficiaria para el ejercicio de su derecho de atención, de la definición de estándares de prestación de servicios y de la vigilancia de la provisión de servicios y del cumplimiento público y privado de planes de aseguramiento. En el Ecuador la otra vertiente pública reconocida constitucionalmente (IESS) financia las prestaciones mediante aportes; y, 5. La armonización de la provisión de servicios, que promueve la complementariedad entre los diversos proveedores para extender la cobertura de atención de salud, equitativa y eficientemente, apoya a la planificación de servicios con criterios regional y funcional, garantiza el cumplimiento de estándares establecidos (normas básicas, programas de calidad, acreditación de establecimientos, mediciones de desempeño, etc.), el establecimiento de estímulos positivos o sanciones para asegurar cumplimiento, la protección de derechos de pacientes, la normatización de la incorporación tecnológica para planificación y asignación de recursos y la capacidad institucional para fiscalización y control de establecimientos. La Constitución ecuatoriana del 2008 dispone la existencia de una red pública Integral de Salud con la complementariedad de la red privada.

Nuevas disposiciones constitucionales En la nueva Constitución del Ecuador los artículos 32 sobre derechos, el 35 sobre los derechos de las personas y grupos de atención prioritaria, el 358 al 366 sección segunda sobre salud, y otros relacionados, y la Ley Orgánica de Salud, puntualizan las características del Sistema Nacional de Salud para garantizar los derechos a una vida saludable, con el Estado a través del Ministerio de Salud Pública como ASN responsable de la gestión del SNS, mediante una red pública integral de salud y una complementaria privada. Para construir el SNS que garantice el acceso universal y gratuito en todos los niveles (Art. 362) a los servicios estructurados en la red pública integral, con atención de calidad, eficiencia y equidad. La ASN debe ejercer el liderazgo como rectora del sector7. Esta rectoría implica las “competencias” de conducción, normatización, coordinación, regulación y control. De acuerdo a la Ley Orgánica de Salud, LOS, “La Autoridad Sanitaria Nacional es el Ministerio de Salud Pública, entidad a la que le corresponde el ejercicio de las “funciones”8.

Temas de análisis y propuestas Niveles: “La gestión del SNS, por parte de la ASN, es decir la dirección política, la planificación técnica, el manejo del personal y de las finanzas, se ejerce en tres niveles: uno central9, intermedio o provincial y local o cantonal”10.

7 Hacia una garantía del derecho a la salud, TSS, MSP 2008. 8 TSS Ibíd. 9 El nivel central es el espacio en el que –deseablemente de manera participativa e incorporando criterios y visiones regionales/provinciales y locales- finalmente se deben definir los grandes lineamientos políticos y normas de aplicación nacional. 10 TSS Ibíd.

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Desconcentración: Estos niveles de gestión rectorados por la ASN, por lo tanto, requieren de una desconcentración de todas las instituciones del SNS, a fin de que pueda concertarse la Política Nacional de Salud y sus acciones mediante las redes de servicios de salud. Planes de salud y autosuficiencia: Los planes integrales locales de salud se definirán de manera autosuficiente para el nivel cantonal y serán concertados para el nivel provincial, buscando igualmente la autosuficiencia provincial y regional. La ASN establecerá los lineamientos de cada programa mediante planes estratégicos nacionales, concertándolos con todas las instituciones a nivel nacional a través de las comisiones técnicas y el Directorio del CONASA.

Consejos de Salud: En el nivel de las redes locales de la APS se concertará y se fortalecerá la gestión de la ASN mediante los consejos cantonales de Salud responsables de los planes integrales locales de salud con la participación de los delegados institucionales y representantes de las organizaciones de la sociedad civil (Comités de Usuarios/as, los Comités de muerte materna, entre otros). Así mismo en el nivel provincial la red provincial garantizará su autosuficiencia mediante la concertación de la ASN a través de los consejos provinciales de salud.

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Sistematización de los talleres provinciales

Como debilidades se anota el poco interés y voluntad política de las autoridades del MSP e IESS para coordinar acciones y conformar la red entre las dos instituciones.

2. Propuesta: ¿Cómo debería ser?

Eje 2: Redes de Salud y Modelo de Atención Consensos provinciales

1. Diagnóstico: ¿Cómo estamos? En general no se dispone de una base de datos de las instituciones de salud que trabajan en las provincias, que determine su nivel de complejidad, servicios que ofertan y recursos humanos. No hay coordinación entre las instituciones de salud, en caso de existir, esta es coyuntural. Esta función debería ser de las Direcciones Provinciales de Salud. Falta de compromiso de las instituciones, en cumplimiento de roles y funciones. No funciona el sistema de referencia ni contrarreferencia No se cuenta con un sistema de información único para todas las instituciones Existen diferentes instituciones de salud que ofertan servicios pero que actúan independientemente. Existe experiencia de coordinación y cooperación entre las instituciones locales (municipios) y el MSP. El país cuenta con un marco jurídico amplio que facilita la conformación de la red de servicio de salud. Disponibilidad de infraestructura, equipamiento de salud; recursos humanos. Existencia de un sistema de referencia y contrarreferencia

Que los Consejos Provinciales de Salud se fortalezcan y apoyen la construcción de las Redes de Salud. Sistema de acceso gratuito, como un derecho universal y con atención de calidad en todos los niveles y que garantiza la atención a los ciudadanos en el nivel que requiera. Organizado por territorio y con manejo de normas y protocolos comunes Disponibilidad de suficiente cantidad de profesionales de la salud para la atención de los servicios. Crear espacios de negociación entre los servicios de salud del MSP-IESS. Definir mecanismos de pago u otro sistema que clarifique las atenciones que da el MSP a los afiliados al IESS y vicerversa. Existencia de un sistema de información común para todas las instituciones del sector Funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia Unidades de salud licenciadas.

3. Requerimientos: ¿Qué se necesita? a. Que la Autoridad Sanitaria ejerza su rol Rector y asuma la decisión para conformar y conducir la red de salud b. Socializar la importancia de la conformación de la red c. Normar y reglamentar esta red de servicios provinciales. d. Voluntad política y decisión de las autoridades institucionales centrales y locales. e. Desarrollar el sistema de información único, válido para el sector salud.

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f. Incluir en la red de servicios de la medicina tradicional. g. Contar con recurso humano suficiente y que tenga un manejo adecuado de normas, protocolos, conjunto de prestaciones y sistema de conformación y fortalecimiento de la red. h. Los Consejos Cantonales de Salud y Consejos Provinciales de Salud deberían liderar la realización del diagnóstico, toma de decisiones y seguimiento a través del Plan Local Integral de Salud.

Documento para el análisis y debate Definiciones El modelo de atención es el conjunto de prestaciones y acciones de salud que el sistema debe garantizar a toda la población, de manera oportuna, continúa y de buena calidad, para cumplir con la misión de mantener y mejorar el nivel de salud, estas acciones se dan en el marco de diversas interrelaciones: individual, familiar y comunitaria, y comprenden intervenciones de promoción, prevención y recuperación de la salud1. Llega a la población mediante la Red Pública Integral de Salud, (art. 358) y la red complementaria privada.

Una red es el conjunto de nodos y nexos, interrelacionados (sistemáticamente), hacia un fin común. La Red del Sistema Nacional de Salud está compuesta de proveedores, unidades de salud, servicios y oros actores, quienes deben funcionar “de forma integrada, interconectada, interdependiente e intercooperante”2. La red incluye la estrategia de atención primaria de salud (APS), que se define como la “asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, promoviendo su plena participación”3. La asistencia sanitaria esencial es el primer contacto de los individuos, las familias y la comunidad con el sistema de salud, constituye el primer elemento de un proceso permanente de atención integral en salud; sin embargo este no es el único, pueden hacerlo también a través de actividades masivas de promoción, educación u organización local. Las actividades mínimas que esta estrategia propone son: Educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y control, Promoción de suministros de alimentos y nutrición apropiada, Abastecimiento adecuado de agua segura para el consumo humano y sistemas de disposición sanitaria de excretas, Asistencia materno-infantil y planificación familiar, Inmunizaciones contra las principales enfermedades infecciosas, Prevención y control de las enfermedades endémicas locales, Tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes y Suministro adecuado de medicamentos esenciales.

1 Programa de extensión de cobertura en salud. Ministerio de Salud Pública/OPS/OMS 2004 2 OPS: “Modelo de atención y estrategia de inclusión social”. 3 República del Paraguay, Ministerio de Salud y Bienestar Social. Mesa Regionales para Alcanzar la Salud de Todos en el Año 2000 a través de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud. Asunción, 1997

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La Nueva Constitución dispone la existencia de la “Red Pública Integral de Salud” (Artículos 358 a 366) y señala la complementariedad con las instituciones privadas. Integral significa que incluye el carácter promocional, preventivo y de recuperación y rehabilitación de la salud, con enfoque intercultural. Las redes incluyen los diversos niveles de atención, el primero de servicios ambulatorios y el segundo y tercero de tipo hospitalario. La Nueva Constitución exige además, que los servicios lleguen a la población de manera integral, con equidad (universalidad y gratuidad), calidad y eficiencia, y que el Estado a través del Ministerio de Salud como Autoridad Sanitaria, rectore el Sistema Nacional de Salud (SNS). Las redes están íntimamente ligadas a las funciones de Rectoría y Participación, son parte del Modelo de Atención, e integrales en el sentido que parten del escenario general de la población en donde se da el Buen Vivir, y se garantiza el derecho a la salud.

1. Componentes de una red, pública de salud a. Modelo de atención Un modelo de atención es la forma cómo se prestan los servicios a la comunidad por parte de las instituciones. En el caso del Ecuador se espera que las unidades públicas y privadas, lleguen de manera coordinada con acciones que propicien la promoción de la salud, presten servicios de prevención de la misma y curación de las enfermedades, es decir sean integrales. Estas acciones deben tener un enfoque familiar, llegando a las mismas mediante Equipos Básicos de Salud interdisciplinarios, con un territorio y población definidos.

La conformación del sistema local de salud, cuya finalidad es aportar en la conservación de las buenas condiciones de salud de la población, parte de la identificación de la situación de salud de la localidad y los determinantes sociales presentes que afectan y/o favorecen a la salud de los habitantes de la localidad. Para dar respuesta a dichas necesidades, es necesario conocer qué se dispone en el cantón y en la provincia o región para complementar la oferta de servicios para los usuarios. Esto demanda la disponibilidad de bases de datos, de un mapa de actores que ofertan servicios de salud, su naturaleza, capacidad de resolución técnica, complejidad, costos de servicios y la disponibilidad y/o voluntad para coordinar con otras instancias. Finalmente es importante identificar las estrategias de coordinación que permitan la atención a usuarios de manera gratuita.

Características del modelo: Integral: los servicios deben brindarse con enfoque holístico, orientado a la atención de las personas, riesgos y condiciones que afectan la salud, incluye acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, dirigido al individuo, familia, sociedad y ambiente, con interrelación y complementación entre los servicios de salud oficial y tradicional u otras medicinas. Continuo: Los servicios se ofrecerán de manera continua desde el nacimiento hasta la muerte garantizando la cobertura universal. Coordinado: Será pluri-institucional y contará con la participación activa de la comunidad, los servicios de salud se organizarán en niveles de atención, se coordinarán horizontal y verticalmente formando redes para ofrecer una cobertura universal. Participativo: propiciará un cambio de actitud en la sociedad, creando condiciones para que la participación social, institucional y comunitaria se concrete.

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Eficiente, eficaz y de calidad: aplicando el conjunto de prestaciones básicas; énfasis en el primer nivel de atención, planificación local estratégica, implementación de un sistema de referencia y contrarreferencia. La Red es la estrategia que garantiza la operación de los servicios y organizaciones, asegura la calidad, continuidad y complementariedad de la atención (Art. 11, LOSNS). Es un espacio de coordinación de los prestadores de salud, los cuales funcionarán de conformidad con su estatuto de constitución y la administración de sus propios recursos.

b. Niveles de atención

El modelo de atención, que incluye la APS del SNS, demanda la generación de acciones que promuevan una vida saludable y que esté presente en los diferentes niveles de atención, descritos a continuación.

Nivel comunitario: Responsabilidad: Equipos Básicos Atención de Salud y personal comunitario ancestral de salud. Funciones; aplicar ficha familiar y organizar el seguimiento de las condiciones de salud de las familias a través del personal comunitario ancestral de salud. En este nivel es muy importante la promoción de la salud que es el conocimiento y la participación para la mantención individual y colectiva de la misma. La promoción significa, por ejemplo, el mantenimiento de espacios saludables en las escuelas, sitios de trabajo y de recreo, las agrupaciones sociales para promocionar la salud y mantener los estilos de vida saludables, así como la coparticipación en los enfoques interculturales

en donde el ejercicio físico, el cuidado del medio, los aspectos nutricionales sanos, constituyen elementos fundamentales en la promulgación de políticas saludables. La promoción de la salud se fundamenta en el reconocimiento de que las instituciones de salud no pueden proporcionar por sí solas las condiciones ni asegurar las perspectivas favorables para la salud. Los objetivos son: Impulsar y alentar estilos de vida saludables, Fortalecer los servicios de salud para hacerlos más amigables, diversos culturalmente, accesibles, eficientes y de mejor calidad, Crear ambientes saludables. Primer nivel: Ambulatorio, institucionalización de los procesos preventivos y curativos (Puestos de Salud, Centros, Subcentros, Dispensarios y otros), y generación e impulso de acciones de promoción de la salud. Responsabilidad; personal de salud de las unidades. Funciones: motivar la conformación de grupos comunitarios y capacitarlos; recepción de personas referidas; atención y/o referencia al siguiente nivel; contrarreferencia. Segundo nivel: Ambulatorio y hospitalización para atención de cuatro especialidades básicas. Responsabilidad; Hospitales Básicos Cantonales (con profesionales generales y especialistas en pediatría, ginecología, medicina interna y cirugía). Funciones; Atención hospitalaria de las cuatro especialidades básicas: pediatría, ginecología, medicina interna y cirugía; recepción y atención a las referencias y realizar contrarreferencia a la unidad de salud originaria.

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En el modelo de atención solamente los Hospitales Básicos, segundo nivel, compartirán los aspectos de Atención Primaria de Salud y atención curativa ambulatoria con aquellos de la actividad hospitalaria. Por ejemplo, en el caso de la salud y los derechos sexuales y reproductivos el primer nivel atiende la planificación familiar, violencia de género, entre otros, y el segundo nivel los Cuidados Obstétricos y Neonatales Esenciales, con los problemas de hemorragias, hipertensión, infecciones, extracción de placenta y residuos, parto normal y la atención del neonato. Los Hospitales Básicos pueden diferenciarse en aquellos que son atendidos por médicos generales, por ejemplo para la atención del parto y del neonato las 24 horas del día, Tipo B, de aquellos que ya disponen de especialistas en Ginecología y Obstetricia y Pediatría, operan cesáreas y atienden niños prematuros, Tipo A.

Tercer nivel Ambulatorio y Hospitalización para especialidades y sub-especialidades. Responsabilidad: Hospitales Generales o Provinciales (con especialistas), Regionales, de Especialidades y Especializados. Funciones: Atención de especialidades y sub-especialidades, recepción de referencias y ejecución de contrarreferencia para atención y seguimiento de los usuarios. Los hospitales Regionales, de Especialidades y Especializados deberían cubrir poblaciones mayores a los 500 000 habitantes. Los hospitales generales atenderán directamente los partos de su propia jurisdicción, Cuidados Obstétricos y Neonatales Esenciales y Cuidados Obstétricos y Neonatales Ampliados, y aquellos requerimientos referidos para cirugía o

cuidados especiales (unidad de cuidados intensivos, unidad de quemados), desde los hospitales básicos. Los provinciales, regionales y de especialidad, solo recibirán las referencias de especialidad u hospitalización enviados desde los servicios ambulatorios, de hospitales básicos o de otros hospitales generales. No deberán atender consultas a libre demanda.

c. Sistema de referencia y contrarreferencia La puerta de entrada al Sistema será el nivel comunitario a través de los Equipos Básicos de Atención de Salud y/o el primer nivel de atención. En estos niveles los actores responsables resolverán las situaciones de salud de su competencia y se responsabilizan por la referencia del paciente al siguiente nivel, asegurando su atención. Una vez atendido el ciudadano en el segundo o tercer nivel será contra referido al primer nivel para el seguimiento respectivo. El Consejo Provincial de Salud reglamentará para cada provincia o región su sistema específico de referencia y contrarreferencia.

d. Licenciamiento y Mecanismos de pago recíproco La Autoridad Sanitaria Nacional establecerá el proceso de Licenciamiento de todas las unidades de salud y en coordinación con el Consejo Provincial de Salud implementará el mecanismo de prestación universal a través de mecanismo como el pago recíproco entre las instituciones de la provincia, mediante la firma de convenios de gestión y operativización de la Red.

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2. Consejos de salud y autosuficiencia: Existen tres tipos de organismos de concertación que son los Consejos de Salud: en el nivel nacional el CONASA, en el nivel provincial Consejo Provincial de Salud y en el nivel cantonal Consejo Cantonal de Salud. Las autoridades locales fortalecerán mecanismos de concertación a través de los consejos de salud garantizando la participación ciudadana de manera paritaria, en la elaboración, seguimiento y evaluación de políticas, planes y programas locales. Fomentará e impulsará la conformación de veedurías ciudadanas, evaluación de la satisfacción del usuario/a y generación de espacios de participación ciudadana en la toma de decisiones. El Sistema Nacional de Salud llega a la población mediante Redes Plurales (públicas y complementarias) de servicios que deben garantizar la resolución de la mayoría de problemas que afectan a la salud. La red provincial y regional garantizará la resolución de los problemas referidos que demandan diversos grados de complejidad, de modo que sólo casos excepcionales se refieran fuera de estos linderos. La Autoridad Sanitaria Nacional, de modo concertado a través de los Consejos Nacional, Cantonales y Provinciales de Salud, definirá la red de autosuficiencia correspondiente para estos dos niveles. La Autoridad Sanitaria Nacional con el CONASA debe recibir y concertar las propuestas provinciales, mediante la ratificación o preparación de convenios, definiendo los mecanismos para el registro de las prestaciones interinstitucionales y el pago recíproco en cada provincia, así como concluir el proceso de licenciamiento en el nivel ambulatorio e iniciar el mismo para todas las unidades hospitalarias, públicas y privadas.

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Participación social La salud en la reforma política y estructural del estado y La sociedad ecuatoriana Derecho a la salud y participación social La vida y la muerte sujetas a la capacidad adquisitiva del usuario/a ponen en tela de juicio los valores más elementales de las sociedades capitalistas que se rigen bajo la ley del mercado, y cuestiona el cumplimiento de los derechos fundamentales de los seres humanos el derecho a la vida, la libertad, la autonomía. En el país, a pesar de la disposición del no pago por parte del gobierno para la atención en los servicios de salud, aun los usuarios/as de algunos de los servicios, se ven obligados a pagar para recuperar su salud, en detrimento de sus escasas economías, en especial, en el caso de los sectores más empobrecidos. En tanto, el negocio de la enfermedad prospera, “la salud es un objeto de lucro”. Situación salvaguardada por la estructura de poder del que son excluidas las grandes mayorías. La Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud emitida el 25 de septiembre de 2002 en el marco general de la Reforma estructural de la Salud plantea en el artículo 3 de objetivos “incorporar la participación ciudadana en la planificación y veeduría en todos los niveles y ámbitos de acción del Sistema Nacional de

Salud”4, sin embargo entre los integrantes del Sistema y miembros del directorio del Consejo Nacional de Salud (CONASA) no se ha logrado aun una participación importante de la ciudadanía para la toma de decisiones y la emisión de políticas públicas de carácter nacional. Forman parte del mismo la Junta de Beneficencia de Guayaquil, la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer, la Cruz Roja, y los representantes del sector privado con y sin fines de lucro. Permitiéndonos visualizar un mapa del poder en el que se evidencia la exclusión de la ciudadanía. Lo que esta determinado además, porque los movimientos sociales a través de sus diversas formas de organización corporaciones, organizaciones no gubernamentales u organizaciones sociales y ciudadanas carecen de representantes a nivel nacional, y las que existen han sido propensas a ser cooptadas por organismos oficiales y no oficiales.

Participación Social y Salud En el campo de la salud entendida como un bien público5, sujeto a múltiples determinantes como: el trabajo, ambiente, educación, servicios de salud, etc. la participación social ha estado definida por el Modelo de Atención. Según Gonzáles6, su implementación está muy ligada al poder y a la dinámica de transformación de las diversas sociedades. Sin embargo como productora de salud, la participación social influye en la construcción de condiciones saludables, si se vincula a los espacios de poder y toma de decisiones. Desde esta perspectiva la participación es un determinante fundamental de la salud.

4 MSP, CONASA; Marco General de la Reforma Estructural de la Salud en el Ecuador. Quito, Ecuador junio 2004. pp44 5 La salud como bien público será entendida como parte del patrimonio nacional tanto como son los recursos naturales o el territorio. 6 Gonzáles, Guillermo; Modelo de Atención y Estrategias de Inclusión Social. Managua-Nicaragua Abril del 2004 pp4

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En cuanto a la población, ésta se relaciona con los servicios de salud a partir de lo que se denomina “principios de acceso” 7, estos principios determinan la equidad en la utilización de los servicios y las prioridades en la distribución de los recursos para la salud.

Al igual que la educación, la salud se vuelve, entonces, una de las condiciones necesarias para una verdadera igualdad de oportunidades….. Tal igualdad constituye, a su vez, la base ética para distribuir los beneficios del desarrollo económico. Según esta concepción, la atención a la salud deja de ser una mercancía, un objeto de ayuda o un privilegio, para convertirse en un derecho social”.8

Históricamente, identifica cuatro principios:

En el país los principios de acceso se reproducen paralelamente a pesar de los avances políticos logrados en los últimos años, pervive el acceso a los servicios y aseguradoras privadas reguladas por la ley del mercado; la asistencia pública para los más pobres; y la seguridad social para grupos prioritarios y estratégicos como cierto tipo de trabajadores, las FFAA y la policía. A partir del 28 de septiembre del 2008 el principio de ciudadanía es amparado por la nueva constitución que consagra el Derecho a la salud como un Derecho Humano fundamental. En la carta constitucional se garantiza el acceso a una salud de calidad y sin pago directo del usuario/a para todas y todos los habitantes del país, como reza en los Arts. 32 y 362 de la misma.

1. El poder de compra, que considera la atención de la salud como un elemento más de la economía de mercado, y un objeto de lucro; 2. La pobreza, que ha sido la base de la asistencia pública mediante la cual el Estado proporciona determinados servicios a quienes carecen de medios para adquirirlos; 3. La prioridad socialmente percibida, que ha encontrado su expresión en la seguridad social y que permite a ciertos grupos definidos como estratégicos hacer contribuciones financieras para adquirir un derecho efectivo a servicios de salud y otras prestaciones; 4. La ciudadanía, que implica el acceso universal, al definir a la atención de la salud como un derecho social de todos los habitantes y que surge como respuesta frente a las inequidades a la que han dado lugar los principios anteriores. “El principio de ciudadanía surge de una extensión de los derechos civiles y políticos hacia los asuntos sociales. Una de sus premisas es que la libertad, la igualdad y la justicia social son nociones vacías a menos que todos los habitantes de un país hayan alcanzado un nivel decoroso de vida.

Sin duda alguna los avances logrados en función del derecho obedecen a procesos de movilidad social llevados a cabo en el país durante su vida republicana y aun antes de ella, y profundizados en algunos aspectos hace más de dos décadas. El movimiento de mujeres a través de sus organizaciones ha posicionado el tema de los Derechos Sexuales y Reproductivos y ha incidido en la definición de políticas públicas que protegen a las mujeres a través de leyes como la LMGYAI, la Ley 103 entre otras, que son un logro importante pero que hoy resultan insuficientes;

7 Frenk, Julio; La Respuesta Social Organizada: Los Sistemas de Salud. Mexico. 8 Ibid

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la revisión del modelo biomédico como único y hegemónico, es liderado por un amplio grupo de la sociedad que encuentra en formas diversas de ver la salud y vivirla alternativas que contribuyen el “buen vivir”, mas allá de los servicios, pero sin negar la importancia de los mismos,, para garantizar el derecho a la salud; el movimiento indígena ha posicionado el tema de la plurinacionalidad y la intercultarildad en el área de salud como un requerimiento básico a ser revisado para garantizar el acceso a la salud de todas/os los ecuatorianos; La toma del espacio público liderado por los Comités de Usarías/os de la LMGYAI, a partir de acciones de control social, son el testimonio de procesos organizativos que buscan ser autónomos en la relación que establecen con el Estado.

El Derecho y La Participación en la Constitución del 2008 La participación en la Constitución está considerada en los Artículos: 1,11,25,53,54,55,56,62,23,96,97,98, 99,100,101,96,102. La Constitución reconoce la participación ciudadana como un derecho, en el Art. 1 en el que establece que “la soberanía radica en el pueblo, cuya voluntad es el fundamento de la autoridad, y se ejerce a través del poder público y de las formas de participación directa previstas en la Constitución”. Desde esta perspectiva la participación es una forma de ejercer, promover y exigir los derechos consagrados en la carta magna, y de integrar a la ciudadanía en los procesos de: toma de decisiones, gestión, definición de políticas y control social. Esta forma de entender la participación implica: La presencia de la ciudadanía en los espacios de decisión. La movilización social en torno al ejercicio de sus derechos.

La acción de resistencia frente a cualquier tipo de decisión u omisión que atente o conculque los mismos. Reconoce toda forma asociativa. Establece los mecanismos de participación representativa, directa, individual o colectiva, e instancias de coparticipación en todos los niveles de gobierno del ámbito territorial correspondiente. Reconoce a la participación como el quinto poder del Estado Permite la democratización de la institucionalidad Los principios de la participación son la igualdad, autonomía, deliberación pública, respeto a la diferencia, control popular, solidaridad e interculturalidad. Participación Social y el Proceso de Transformación del Sector Salud en el Marco de la Nueva Constitución La organización y participación social es un mecanismo que favorece positivamente el manejo de la salud como un bien público y garantiza el ejercicio de derechos. Por lo que generar espacios de participación y mecanismos que la promuevan se constituye en un reto que actualmente es amparado en el marco de la nueva constitución, como reza en el Art. 85 literal 3 y Art. 95 de la misma. En un país en que la exclusión en el goce de derechos es masiva y sistemática como el Ecuador, el derecho a la salud se cumple parcialmente, el acceso a los servicios de salud integrados y a una salud integral, que incida sobre los determinantes sociales que afectan el proceso saludenfermedad, sin duda pasan por la participación activa y deliberante de la ciudadanía en espacios que garanticen nuevas formas de gobierno y democracia, aun por edificar. El derecho a participar garantiza el ejercicio del derecho a la salud, sin embargo existen algunos cuellos de botella e interrogantes difíciles de resolver entre los que tenemos:

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1. La escasa participación actual de la ciudadanía en el espacio público como actores sociales y sujetos de derecho, lo que exige trabajo voluntario y compromiso político. 2. La desmotivación para participar en los procesos organizativos, generada por: la desconfianza en las instituciones del Estado y en las organizaciones que pretenden representar a la ciudadanía, y con las que matienen relaciones clientelares y utilitarias. 3. La falta de información y formación que dificultan la toma de conciencia y el ejercicio del derecho. 4. El espacio público es ajeno al usuario, pertenece a los prestadores del servicio. No se ha logrado posicionar a la ciudadanía, ni crear una cultura que horizontalice las relaciones funcionarios/as - usuarios/as. 5. Existen poderes que impiden la construcción de relaciones horizontales al interior de los servicios de salud y fuera de ellos. La superioridad del poder médico y los grupos organizados (sindicatos) se expresa a través de relaciones desiguales entre el personal de salud y la ciudadanía. 6. No existen leyes que: Garanticen el cumplimiento de los artículos que promueven la presencia de la ciudadanía en la toma decisiones, planificación, control, ejecución y evaluación de la gestión pública y privada; Creen espacios de participación; y Mecanismos que la operacionalicen.

7. El tema de la representatividad es crucial en el campo de la participación social y pasa por la necesidad de implementar canales directos de representación que eviten relaciones clientelares, propias de las democracias representativas. 8. La falta de recursos para promover una cultura de participación en todos los espacios. Todos los miembros de la sociedad tienen derecho a formarse para participar en los espacios de decisión, sin que esta sea una condición indispensable para la misma. 9. La calidad de la participación ha sido cuestionada y ha impedido una real participación en los espacios técnicos y políticos donde la ciudadana se ha limitado a legitimar propuestas. Se debe garantizar presencia de personas con capacidad de deliberar y tomar decisiones. La ciudadanía debe estar capacitada para defender sus derechos, como condición para procesar conflictos y cambiar las situaciones de carácter desigual favorecidas por el mercado y las desiguales relaciones de poder. 10. La Participación no puede ser institucionalizada o funcionalizada. Se debe garantizar la autonomía de la ciudadanía en la relación con el Estado, así como evitar el clientelismo político, la manipulación y el verticalismo en las relaciones.

Hacia la construcción participativa del Sistema Nacional de Salud

Bibliografía 1. MSP; Guía de Intervenciones Perinatales Basadas en Evidencias Para la Reducción de la Mortalidad Neonatal. Ecuador. Abril 2007 2. UNPD en Ecuador; Democracia, Pobreza y Exclusion Social en el Ecuador Capitulo: Pobreza y exclusión social en el Ecuador Mayo 2005 3. Labra, Maria Eliana; Capital social y consejos de salud en Brasil. ¿Un círculo virtuoso? Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(Suplemento):47-55, 2002 4. MSP, CONASA; Marco General de la Reforma Estructural de la Salud en el Ecuador. Quito, Ecuador junio 2004. 5. Avila Santamaría, Ramiro; El amparo constitucional: entre el diseño liberal y la práctica formal. Estado de derecho protección del Estado Liberal . 6. Abrantes-Pêgo R; Participación social en salud: un estudio de caso en Brasil. Salud Publica México 1999;41:466-474. 7. Gonzáles, Guillermo; Modelo de Atención y Estrategias de Inclusión Social. Managua-Nicaragua Abril del 2004 pp4 8. Frenk, Julio; La Respuesta Social Organizada: Los Sistemas de Salud. Mexico.

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Sistematización 24 talleres pre-congreso (Octubre 2008 y febrero 2009)

Antecedentes Los Congresos por la Salud y la Vida son espacios de amplia consulta nacional sobre los temas relevantes para la salud del país ( Art. 19 numeral 6 LOSNS). Permiten la construcción de espacios de democracia directa y participación paritaria entre las instituciones y organizaciones del sector salud y la ciudadanía. En el período 2002-2007 se han llevado a cabo tres Congresos Nacionales (COSAVI). Número estimado de participantes en los procesos provinciales Provincias

Talleres Sensibilización (ago-oct 08)

Talleres Cantonales (sep 08–ene 09)

Talleres Precongreso Total (oct 08–feb 09)

Azuay

250

380

Bolívar

100

280

476

Cañar

Carchi

200

299

Cotopaxi

200

290

Chimborazo

225

391

El Oro

850

100

1004

Esmeraldas

175

279

Galápagos

Guayas

220

438

Imbabura

124

100

Loja

300

170

535

Los Ríos

650

777

150

Hacia la construcción participativa del Sistema Nacional de Salud

Manabí

Morona Santiago

Napo

Orellana

350

100

206

159

Pastaza

177

Pichincha

180

250

514

Santa Elena

200

320

Santo Domingo de los Tsachilas

Sucumbíos

165

270

Tungurahua

300

406

Zamora Chinchipe

180

254

Totales

1244

4793

1898

7935

Metodología de la sistematización Elaboración de matrices de sistematización a ser aplicadas en los talleres pre-congreso. Recolección de información en los talleres desarrollados en las 24 provincias. Identificación de opiniones comunes y acuerdos relacionados con los tres ejes en debate, del proceso de transformaci ón del sector salud: • Rectoría de la A utoridad Sanitaria • Redes de Salud • Participación Social y Control Social Sistematización de resultados. Aporte para el consenso final en el IV COSAVI, en las mesas de trabajo conformadas por las delegaciones de todas las provincias.

200

Resultados preliminares Los resultados presentados son la síntesis de las 24 provincias del país, más que consensos o disensos, cada provincia aportó con varios aspectos relacionados con los temas. Los disensos fueron pocos, lo que indica el conocimiento y las experiencias comunes que se mantienen en el país, sobre los temas abordados. El eje “Rectoría”presentó mas dificultades en su abordaje conceptual. La metodología utilizada garantizó llegar a resultados que aportan al debate en las mesas de trabajo, en las que se llegará a conclusiones (acuerdos y resoluciones) que permitirán consensos nacionales y su operacionalización.

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Eje rectoría (diagnóstico: ¿cómo estamos?; propuesta: ¿cómo debería ser?; requerimientos: ¿qué se necesita?; aportes específicos de algunas provincias)

Diagnóstico: ¿Cómo estamos? Instituciones del sector salud: Los Congresos por la Salud y la Vida son espacios de amplia consulta nacional sobre los temas relevantes para la salud del país ( Art. 19 numeral 6 LOSNS). MSP, IESS, FFAA, Policía, Patronatos de los Municipios y Consejos Provinciales, Centros de Rehabilitación del MIES… Privados sin fines de lucro: Junta de Beneficencia de Guayaquil, SOLCA, Cruz Roja, Pastoral Social y otras ONG. Privados con fines de lucro; clínicas y hospitales privados, Asociaciones de laboratorios y farmacias del sector privado; Aseguradoras Prepago; Servicios de Salud de empresas privadas. Medicinas Tradicionales, Alternativas y Complementarias. Universidades, como instituciones formadoras de Recursos Humanos.

¿Cómo estamos?¿quién regula y conduce? No se reconoce una rectoría global de todas las instituciones del sistema, las instituciones se rigen de acuerdo a políticas, normas y reglamentos propios, en función de sus intereses y necesidades. La regulación y control sanitario ejecutada por el MSP es la función más reconocida en el ámbito nacional y local. En algunas provincias se identifica claramente el rol rector de las DPS. Las instituciones funcionan en forma autónoma. La autonomía está consagrada en la LOSNS. Implicaciones de la débil rectoría del sistema Frágil integración y coordinación de las instituciones. Duplicación de acciones y aumento del gasto. Incumplimiento de normas, protocolos y estándares del MSP. Débil articulación interinstitucional para la provisión de servicios.

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Débil definición de funciones: control sanitario compite con comisarías municipales. Frágil sistema de información (subregistro). No hay planificación global -interinstitucional, acciones de salud tienen poco impacto. Ineficacia en la toma de decisiones. Inequidades e injerencia política. Pérdida de confianza de los usuarios/as en los servicios públicos, fortalecimiento del sector privado. Mala distribución de los RRHH, falta de sistema de incentivos y formación gerencial. Falta de armonía entre la formación de RRHH y el personal requerido. No se ha logrado conformar Red Pública de Servicios de Salud.

Propuesta: ¿Cómo debería ser? El Sistema Nacional de Salud debe funcionar bajo la rectoría de la ASN representada por el MSP a nivel central y las DPS a nivel provincial y local. Las instituciones del sistema incluido el sector privado, se desempeñarán bajo la conducción, regulación y control de la ASN, previo proceso de licenciamiento. Los CPS y CCS deben funcionar como espacios de coordinación interinstitucional, apoyar la función de rectoría, viabilizar políticas y contribuir a vigilar su cumplimiento. Para el ejercicio de la rectoría se requiere recursos económicos y un sistema de información que permita la coordinación y participación interinstitucional.

El SNS incluirá a las medicinas tradicionales, alternativas y complementarias. La rectoría de la Autoridad Sanitaria Nacional será vigilada por la ciudadanía.

Requerimientos: ¿Quése necesita? Promover la rectoría de la ASN como política de Estado. Voluntad política de las autoridades del gobierno central, y de las instituciones del sector. Revisar la LOSNS en lo que compete a las autonomías y el rol de los CPS y CCS. Definir mecanismos desconcentrados de regulación. Fortalecimiento de los CPS y CCS. Recursos y sustento técnico–administrativo. Estrategias para la sostenibilidad y sustentabilidad. Planificación que permita el ejercicio de la rectoría a nivel central y local. Ciudadanía con conocimientos sobre la función de rectoría y en capacidad de vigilar su ejercicio.

Aportes específicos de algunas provincias La Rectoría debería estar bajo el control de una superintendencia encargada del control del SNS Los RRHH, bajo la rectoría del MSP se deben formar acorde a los requerimientos del modelo de atención. Despolitización de los cargos directivos. A nivel local el ejercicio de la rectoría debe estar en manos de las DPS con el apoyo de los CPS y CCS.

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Eje redes (diagnóstico: ¿cómo estamos?; propuesta: ¿cómo debería ser?; requerimientos: ¿qué se necesita?; aportes específicos de algunas provincias)

Diagnóstico: ¿Cómo se relacionan las Instituciones del Sector? No se coordinan acciones para funcionamiento en Red. Existen experiencias de coordinación entre el MSP y algunos municipios, IESS, FF AA, Policía y ONG, en el nivel local. No hay sistema de referencia y contrarreferencia. El/la usuario/a resuelve como acceder al sistema. Desconocimiento y poca información de los usuarios/as. No se ha logrado construir un sistemaúnico de información.

Fortalezas para la conformación de las redes IESS y MSP cuentan con RRHH e infraestructura distribuidos en todas las áreas geográficas del país. Políticas y leyes vigentes. Normas técnicas de atención. Diversidad de proveedores de servicios de salud. Infraestructura y equipamiento, insumos y medicamentos. Espacios de coordinación y participación social consejos de salud. Presupuesto asignado a cada institución. Aumento del presupuesto para la salud. Inclusión de los Equipos Básicos de Salud, EBAS.

Debilidades para la conformación de las redes Débil rectoría del MSP. Falta voluntad política para la conformación de la Red de Servicios, aun no se efectivizan acuerdos entre el IESS-MSP y demás instituciones del sector. Incompatibilidad entre la distribución de los servicios del MSP (Áreas) y la División Política Territorial. No hay mecanismos de referencia y contrarreferencia. Prevalece modelo biomédico frente al modelo integral e intercultural. Predominio de actividades curativas por sobre prevención y promoción de la salud. Prestaciones no se adaptan a realidad cultural de los pueblos. Falta de articulación con las medicinas andinas, alternativas y complementarias. Inequidad en la distribución de recursos. Falta de Recursos Humanos e inestabilidad en sus cargos. Infraestructura insuficiente y deficiente del MSP. Centralismo. Falta incorporación de la ciudadanía.

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Propuesta:

donde se precise.

Requerimientos:

¿Cómo debería ser? La Red Nacional de Servicios de Salud, debe garantizar: El acceso para todos y todas sin distinción (étnica, de género, filiación política, identidad sexual, religión o situación económica). Para garantizar el acceso se contará con servicios de salud distribuidos territorialmente, los/las usuarios/as accederán a cualquier proveedor de acuerdo a su necesidad recibiendo atención oportuna y de calidad. El sistema garantizará el acceso al sistema de las medicinas andinas, complementarias y alternativas. La Red de Servicios se organizará por niveles de atención, el primer nivel deberá estar fortalecido y capacitado para resolver problemas de atención primaria en salud, enfatizando el enfoque de prevención y promoción de la salud. El sistema funcionará con un sistema de referencia y contrarreferencia eficiente, efectivo y de calidad. Para lo que se requiere: Integración de proveedores de servicios a partir de convenios suscritos entre el MSP, IESS, FFAA, Policía u otros.(Voluntad política) Usuarios/as informados y con conocimientos del sistema de ingreso a partir de las unidades de menor complejidad. Sistema de referencia y contrarreferencia normatizado. Servicios de salud públicos y privados licenciados por el MSP. Sistema único de información gerencial. Modelo integral de salud que incorpore a las medicinas andinas, alternativas y complementarias. Red de ambulancias terrestre, acuática y aérea

¿Quése necesita? Disposición política del MSP y autoridades de las instituciones proveedoras de servicios que conforman el SNS. Rectoría del MSP, con la vigilancia de la ciudadanía. Construcción de agendas políticas comunes. Sistema de comunicación entre los prestadores de servicios. Implementar el CIREM (Red de ambulancias terrestres, acuáticas y aéreas, centros de emergencia y UCI) Unificar sistema de información e historia clínica única. Establecer sistema único y obligatorio de vigilancia epidemiológica. Construcción de Red Pública y Complementaria, con tarifario único para las instituciones públicas y privadas. Integración de medicinas andinas, alternativas y complementarias. Fortalecimiento de los CPS y CCS como espacios de coordinación y concertación interinstitucional e intersectorial, de participación ciudadana y de construcción de las redes plurales de salud.

Aportes específicos de algunas provincias La red debe ser vista desde los usuarios no desde los proveedores, como un ejercicio de derechos. Redefinir estructura de la red y el sistema de referencia y contrarreferencia desde la demanda. El sistema responderá a las necesidades y requerimientos de los usuarios/as. Los prestadores de los servicios de salud deben adaptarse a la realidad cultural de los pueblos.

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Eje participación (diagnóstico: ¿cómo estamos?; propuesta: ¿cómo debería ser?; requerimientos: ¿qué se necesita?; aportes específicos de algunas provincias)

Diagnóstico:

Espacios de participación en salud:

¿Cómo estamos?

Se identifica a los CCS y CPS, Comités parroquiales de salud, Consejos Consultivos de la Niñez y Adolescencia, CUS de la LMGYAI, Comités de vigilancia de la muerte materna.

El nivel organizativo y el tipo de organizaciones varía en cada provincia, lo que está muchas veces en relación con las instituciones que promueven la formación de organizaciones (MSP y otros organismos del Estado, Iglesia, gobiernos locales, ONG), más que con la decisión de la población de organizarse.

Organizaciones sociales y gremiales En cuanto al mapa organizativo se observa: Los trabajadores de diferentes ramas y especialidades, son los más organizados. Incluyen desde asociaciones de profesionales y empleados públicos, hasta agrupaciones de vendedores ambulantes. En todas las provincias dependiendo de su realidad social y cultural, hay organizaciones de mujeres, jóvenes, niños y adolescentes, adultos mayores, indígenas, afro-ecuatorianos y campesinos. En algunas provincias se registran grupos GLBT. En todo el país existen organizaciones barriales y comunitarias como las federaciones de barrios, clubes deportivos, comités de padres de familia, juntas de agua.

Formas de participación: La participación ha sido en varias experiencias instrumentalizada, manipulada y clientelar, en función de intereses políticos de líderes, ONG, MSP, gobiernos locales, iglesias, etc. Se ha basado en la demanda más que en la exigencia de cumplimiento y ejercicio de los derechos. Sólo los Comités de Usuarios/as han realizado acciones de control social.

Nivel de participación El nivel de participación es bajo en todas las provincias, a excepción de una que se considera a símisma como nivel aceptable.

Instituciones que han apoyado los procesos de participación social MSP, MIES, CONAMU, ONG, Seguro Social Campesino, organismos de cooperación, iglesias, Consejos Provinciales, Policía y Defensa Civil, lo que ha estado muy ligado a sus programas, proyectos y políticas institucionales

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Fortalezas Existen organizaciones sociales y gremiales. Voluntad política de las autoridades de salud y gobiernos locales, en algunas provincias. Apoyo institucional: ONG, MSP, organismos de cooperación, gobiernos locales, etc. Participación consagrada como un derecho en la Constitución. Organizaciones reconocidas por la comunidad. Satisfacción de demandas por acciones de la ciudadanía. Debilidades Poca cultura de participación ciudadana y conciencia de derechos. Escasa credibilidad y confianza en autoridades locales y nacionales, así como en sus instituciones. Poca sensibilidad y falta de voluntad política de ls mayoría de autoridades. Participación en función de intereses y políticas institucionales. Falta de autonomía. Frágil apropiación de los derechos, liderazgo y poder de convocatoria. Apatía y falta de movilización ciudadana. Carencia de destrezas para hablar y escuchar. Insuficientes espacios de participación. Ausencia de leyes para aplicar la Constitución y el ejercicio de derechos.

Propuesta: ¿Cómo debería ser? Activa, permanente, democrática, representativa, transparente, incluyente, propositiva, frontal, equitativa, decisoria, sosteni da y sustentable, autónoma; sin discriminación, ni exclusión de ningún tipo: género, identidad sexual, pueblos y nacionalidades, cultura, política, generacional o clase. Para lo que se requiere de una ciudadanía bien informada, capacitada, empoderada y decidida. Con capacidad de ejecutar acciones de control social y exigencia de derechos, y participar en los espacios de gestión (planificación, ejecución, evaluación y monitoreo) y toma de decisiones. Con un marco jurídico que viabilice la participación en los espacios de gestión, toma de decisiones y control social. Y recursos económicos que le garanticen autonomía, sostenibilidad y capacidad de gestión. Los mismos que se asignarán vía partidas presupuestarias, como política de Estado.

Requerimientos: ¿Qué se necesita? Voluntad política de las autoridades a nivel central y local, y de la ciudadanía como actor social del proceso.

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Construir cultura de participación desde el hogar, escuelas, barrios y comunidad, a partir de procesos de formación, capacitación y concienciación; lo que se llevará a cabo en forma autónoma, con recursos del Estado. Recursos. Se debe crear un fondo fiscal a través de asignaciones presupuestarias que serán manejadas por las organizaciones sociales bajo el control del Estado. Fortalecer los espacios de participación existentes: Consejos parroquiales, cantonales y provinciales de salud y generar otros desde el nivel familiar, barrial y comunitario a través de: comités barriales, comunitarios, parroquiales. Garantizar autonomía, a fin de romper con viejas prácticas clientelares, funcionalistas y manipuladoras; y la influencia de partidos políticos, instituciones del Estado, iglesias, gobiernos central y local. Cumplir con el derecho a participar como lo prescribe la Constitución a partir de leyes y reglamentos que la viabilicen. Líderes locales, transparentes y representativos; formas de representación directa.

Aportes específicos de algunas provincias Respeto de los derechos culturales y otros colectivos. Despolitización del sector salud a fin de evitar beneficios de orden político. Promover leyes que garanticen autonomía, recursos y la sostenibilidad de los procesos de participación. El CONASA es un espacio que permite promover participación social a través de los Consejos Cantonales y Provinciales de Salud. El IV COSAVI es un espacio que garantiza formas de participación directa.

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Semblanza Edmundo de la vida La intensa vida de Edmundo nos deja preguntas, dudas y certezas. ¿Debemos dejarlo descansar coincidiendo con el Zen o hacer algo al unísono de nuestros sentimientos más profundos? Lo cierto es que su partida se presenta con la energía de los grandes y recorre nuestros cuerpos incrédulos en una intimidad que cobra sentido en el espacio público. Por esto, nos aproximamos a su vida desde un diálogo colectivo9, pues coincidimos y dijimos sí, hay que hacer memoria de su legado, para que sus sueños que acompañaron los nuestros, despierten en todos los niños y niñas, en su nieto y su nieta, y en todos los caras sucias de la Tierra. Escribimos esta semblanza porque Edmundo es un ser que permanecerá en la vitalidad de su producción; en las personas que formó y cultivó valores, sueños, compromisos y esperanza; en los procesos de cambio y construcción social que apoyó y en los que estamos insertos. Escribimos porque compartimos con Edmundo Granda la alquimia afortunada y a la vez difícil de convertir los sueños y las ilusiones más urgentes en realidades pequeñas y fugaces como todas, pero concretas y visibles.

Escribimos porque nos juntó la búsqueda, a veces desesperada, de un mundo más saludable, más ético, más amable. Edmundo Granda fue el filósofo de la medicina social y la metáfora que expresa su afán de compartir, ayudar a interpretar sueños y procesos de búsqueda de equidad e igualdad, es la de un mago, promotor continuo de rupturas, marcando cimas y mesetas. Movía su varita y nuestras felicidades y certezas se llenaban de nuevas dudas y preguntas que con un abrazo cálido y una sonrisa afectuosa eran soltadas al aire, para que de la vida, de la realidad y de los procesos, emanaran nuevas búsquedas de transformación, más preguntas, algunas respuestas y dudas, como la única posibilidad de seguir caminando, vital y renovado a pesar de los límites del tiempo y del espacio. Dejemos que las enseñanzas del mago broten y que su energía llene de alquimia a la salud pública ecuatoriana y latinoamericana; no solo porque sentimos que el espíritu de Edmundo está con nosotros y nosotras, sino porque es uno de los personajes clave de la salud pública ecuatoriana y continental en las últimas décadas, cuya sensibilidad le permitió aportar y trascender las fronteras de su natal Cuenca y del Ecuador, en su agitado y cariñoso andar por los caminos de nuestra América.

9 Esta semblanza recopila algunos de los innumerables homenajes y reconocimientos a Edmundo Granda Ugalde que se han realizado en Ecuador y Latinoamérica. Es apenas una remembranza de una parte de su vida, pues estamos conscientes de que todo cuanto se diga o se escriba acerca de él, será siempre insuficiente y parecerá frío e inerte comparado con el calor y la vida que su presencia irradiaba.

“Edmundo de la vida” es una invitación a profundizar en su legado y en la trascendencia de su pensamiento, fue tejida por Zaida Betancourt con los aportes de quienes acompañaron en algún momento su caminar por la salud pública: Cristina Acosta, Irina Almeida, Leticia Artiles, Jaime Astudillo, Gloria Briceño, Pedro Barreiro, Edgar Becerra, Oscar Betancourt, Zaida Betancourt, Fernando Borgia, Alejandrina Cabrera, Arturo Campaña, Ricardo Cañizares, Patricia Costales, Zaida Crespo, Caroline Chang, Catalina Eibenschutz, María Enireb, Cecilia Falconi, Oscar Feo, Saúl Franco, Max Gonzalez, César Hermida, Mario Hernández, Amparo Herrera, Giuliana Hidalgo, Marlene Jarrín, Pablo Jiménez, Cristina Merino, Miguel Malo, Tatiana Neira, Hugo Noboa, Monica Padilla, María Elena Pazmiño, Jorge Luis Prosperi, Martha Rodríguez, Rosa Rojas, Edgar Segarra, Roberto Sempertegui, Cecilia Tamayo, Mauricio Torres, Jaime Urrego, Edith Valle, Gustavo Vega, Ketty Vivanco y José Yepéz.

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Edmundo Granda nació en Cuenca el 27 de julio de 1946, hijo de Humberto Granda y Lucrecia Ugalde, a quien todos llamaban “Luquita”. Fue el tercer hermano junto con Norma, Wilma10 e Iván Granda y viene a este mundo signado por esas profundas formas andinas y cuencanas que le llevarían a saludarnos con “mi patroncito ¿cómo vas?”. Desde su niñez compartió con el “Mazho” Márquez11 uno de sus compas del alma, de quien nunca se distanciaría y con quien, en reiteradas ocasiones, se encontraría en el calor fraterno de La Habana, en las adoquinadas calles de Cuenca perfumadas con dulces de Corpus Cristi o en las largas tertulias de amanecida en el rincón amado de Edmundo, Clarita y sus hijos, en el barrio La Concepción de Quito. Egresó del Colegio Laico Fray Vicente Solano, dependiente de la Universidad de Cuenca, en la cual realizó posteriormente su carrera de medicina. En los tiempos de estudiante universitario, Edmundo vivió en una casita parva, de un solo piso, en la parva Cuenca andina. A las seis y media de la madrugada salía a pie y atravesaba todo el casco histórico, bajando por el Padrón, tras el río Tomebamba, para llegar a tiempo a la Facultad de Medicina y al Hospital San Vicente de Paúl, a sus clases y prácticas. Gustavo Vega sabía de su rutina y procuró tantas veces, unirse al recorrido -aprendiendo de él, siempre con frío y buen humor-. En tiempos de dictadura, Edmundo se enfrentó a la policía a quemarropa, llevando como escudo su mandil blanco. En esos tiempos vivíamos la música de Violeta Parra: “¡que vivan los estudiantes, jardín de alegrías! Son aves que no se asustan de animal ni policía, y no les asustan las balas ni el ladrar de la jauría. Caramba y zamba la cosa,…”. La revolución

estaba a la vuelta de la esquina y había que hacer células tupamaras para cambiar la fachada y el alma de las cosas. Eran los dorados años 60, cuando Edmundo se flechó en el Colegio Garaicoa y ese uniforme femenino azul y blanco hipnotizó sus pupilas y Clara vino a poner claridad en su corazón, quizás siguiendo la canción del Che Guevara: ‘’Aquí se queda la clara, entraña de transparencia”, con la sola diferencia de que ahora el enamorado encubriría aquella palabra gráfica y cristalina, con C mayúscula. Así se unió a Clarita Merchán, cuya significación vital se traduce en lo que Edmundo afirmaba siempre: “Mi compañera de la vida. La Suquita nunca deja de estar, incluso desde lejos”. El Hospital del Seguro Social de Cuenca recibió a Edmundo para su internado, quien con sus colegas compartió en fructíferos diálogos, las ideas, los ideales y la emoción de formar parte de un proceso que cambiaría al Ecuador. Varios colegas médicos, coordinados por un camarada arquitecto, mantuvieron reuniones de estudio, intercambiaron libros, se fascinaron con las reflexiones comunes y las propuestas de acción. Así aprendieron marxismo leninismo, no en la academia sino con misteriosos tutores de porte militar, gruesa chompa y bufanda al sol, en alguna célula clandestina que se reunía los domingos a las cinco de la mañana en sitios estratégicos. Trabajaron intensamente y se vincularon a procesos políticos nacionales e internacionales. Edmundo fue miembro por más de una década del Partido Comunista Marxista Leninista del Ecuador. En 1971 fue presidente de la Asociación de Estudiantes de la Escuela de Medicina de la Universidad de Cuenca12 junto a tantos quijotes, utópicos y ucrónicos, hicieron de la “Semana Médica”, una ventana

10 Actualmente es la Presidenta de la Fundación al servicio del enfermo de cáncer “Lola Farfán de Palacios” en Cuenca. 11 Miguel Márquez, médico social cuencano. Vive en Cuba 12 Gustavo Vega fue Vicepresidente de la Asociación de Estudiantes de la Escuela de Medicina de la Universidad de Cuenca (1971).

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al exterior de lo que una Facultad de anacoretas y herméticos, ensayaban al menos cada año, acercarse al entorno, ajeno a los encierros de libros y de salas hospitalarias. Recibió el premio “Benigno Malo” como mejor egresado de la carrera de Medicina. En 1972 con Clarita y Sebastián13, su primer hijo, viajaron a Alamor, provincia de Loja, frontera sur del Ecuador, para vivir el año de medicina rural “obligatorio”, que por la forma de ser y de sentir de Edmundo, nunca fue obligatorio. Con su sencillez y compromiso y su vocación de médico de cuerpos y espíritus, organizó diversas actividades comunitarias para cuidar y promover la salud y la vida, vislumbrando desde ese momento, la superación de conceptos como la “enfermología” y “salud como descuento de enfermedad”, que fueron hitos que marcaron su accionar futuro en las diferentes instituciones y organizaciones que recibieron su comprometido trabajo.

nes de “mordidas de culebra”. Se acordaba de su vieja y olvidada afición de gallero, reconocida y animada por sus amigos que le regalaron un ejemplar cruzado con huerequeque, que lo hacía invencible en las lides domingueras y que lo ligaban profundamente con el alma y el corazón de los alamoreños y alamoreñas. Veinte años después visitó Alamor, conjuntamente con los equipos de la Organización Panamericana de Salud (OPS) y de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Loja (UNL), para promover el proyecto Espacios Saludables.

En Loja dio muestras de su profunda convicción humanista y llena de amor por todo lo que significa la vida y sus manifestaciones en cualquier lugar del mundo, por apartado o pobre que éste fuese, por todo lo que significan las personas en las que creyó y con quienes cultivó y observó respeto, lealtad, afecto y solidaridad. A través de su primogénito estableció lazos indestructibles de unión y de compadrazgo con un campesino, a quien nunca olvidó y siempre regresó a verlo, a conversar, a escucharlo, ávido de su afecto y sabiduría. Allí nació su amor profundo por esta provincia del sur ecuatoriano. Edmundo se acordaba siempre de sus amistades del tiempo de “la rural”; algunos se habían ido, siguiendo el camino de la migración, otros habían rendido tributo a la vida, pero él los traía, contaba sus experiencias, anécdotas, aprendizajes, sus primeras curacio-

13 Su primer hijo, Sebastián, nació el 10 de octubre de 1971; Bernarda, su segunda hija, nació el 31 de julio de 1974; y Santiago, su último hijo, nació el 8 de noviembre de 1980.

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En 1973, en sus primeros años como médico, se vinculó como docente auxiliar en la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador en Quito (UCE) e impulsó con Dimitri Barreto, Arturo Campaña y Oscar Betancourt, entre otros compañeros de militancia, la creación de la Unidad de Medicina Popular, para abrir espacios de docencia y servicio en los barrios populares de Chiriacu, Ferroviaria Baja y San Juan, lejos de las aulas y los laboratorios. Este grupo de docentes comprometidos ensayaron sus primeros artículos en salud desde una mirada social. De 1974 a 1975 viajó a Brasil con Clarita y sus dos hijos (Sebastián y Bernarda) para realizar la Maestría de Medicina Social en el Instituto de Medicina Social de la Universidad del Estado de Río de Janeiro. Retornó al país para vincularse al entonces naciente Ministerio de Salud Pública del Ecuador y estuvo a cargo de la División de Recursos Humanos e Investigación, hasta 1979, en la Dirección de Planificación presidida por César Hermida. En 1977 realizó el Diplomado en Planificación de Salud en la Universidad de Johns Hopkins en Estados Unidos. De esta experiencia Edmundo comentaba sobre una trasnochada que pasó, elaborando una estrategia para resolver un problema formulado en clase y, cuando la presentó al profesor, éste le dijo: ¡muy bien! Esa es tu strategia A ¿y cuáles son las otras? Al compartir la anécdota nos invitaba a desarrollar diversas miradas sobre un tema y a considerar los múltiples factores intrínsecos y extrínsecos de nuestro accionar. En 1979, Edmundo con Jaime Breilh, luego de fracasados intentos de concretar la Unidad de Estudios Médico Sociales en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador, crearon el Centro de Estudios y Asesoría en Salud (CEAS) que sería, a

la sazón, la primera organización no gubernamental (ONG) en el campo de la salud pública en Ecuador. Coincidieron en ese entonces, en la necesidad de tomar distancia de las instituciones clásicas y ponerse a la tarea de teorizar, debatir y sistematizar una visión innovadora que se contrapusiera a la salud pública tradicional y que permitiera definir contenidos y elaborar herramientas para la acción social. Sus primeras producciones14 muestran la búsqueda de los fundamentos sociales de las enfermedades y la muerte, así como la necesidad de pulir el método y las técnicas de investigación. Más tarde, este material se constituyó en insumo para la formación de salubristas, que Edmundo asumiría en la Escuela de Graduados a través de los cursos de Especialización en Investigación y Administración en Salud (CEIAS), que en Ecuador formaron al menos siete promociones, en el período de 1980-1988. Entre 1991-1993 la octava promoción del CEIAS fue reorganizada y transformada en dos maestrías: “Investigación y Administración en Salud” y “Salud Ocupacional”. Edmundo Granda como Director del curso de especialización y luego de la maestría, logró la creación de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Central del Ecuador. Los primeros contactos de muchos de sus alumnos y alumnas con el profesor Granda fueron a través de las clases que impartía con algunos colegas y que tenían como título “sociedad y salud”, con el fin de “conocer la forma en que se relacionan los procesos sociales generales, tanto estructurales como político-ideológicos, con los procesos particulares: saludenfermedad colectiva, práctica en salud y saber en salud”. Allí inició el encantamiento de algunos de sus alumnos, pues sus disertaciones y diálogos sorprendían, no sólo por su contenido sino también porque

14 Se destacan: “Los determinantes estructurales del aborto hospitalario” (1980); “La investigación de la salud en la sociedad, guía pedagógica sobre un nuevo enfoque del método”; “Ciudad y muerte infantil, investigación sobre el deterioro de la salud en el capitalismo atrasado: un método” (1981); y “Los determinantes de la morbilidad en el área urbana de Quito”.

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interpretaba las preguntas en forma novedosa y planteaba nuevos retos. Edmundo Granda abría un horizonte lejano que invitaba a caminar fascinados asumiendo el esfuerzo y el riesgo de lo desconocido. “Caminante no hay camino, se hace camino al andar…”, con esta frase Edmundo desarrolló con sus alumnos los conceptos de totalidad concreta, del mundo de la pseudoconcreción, de la praxis y por qué no decirlo, de la vida en su simplicidad y complejidad. Repitió tantas veces, que en la praxis lo humano se objetiva, se reconoce como tal, toma conciencia de sí mismo, transforma la naturaleza, crea sociedad y al mismo tiempo la transforma. Crea una realidad humana social y la comprende. En los años 80, Edmundo escribió algunos artículos15 en los cuales realizó aportes para la construcción de un marco teórico sobre la relación de los procesos científicos tecnológicos en salud con determinantes sociales. Destacó que la ciencia es el “arsenal teórico-metodológico más alto del que dispone la sociedad para interpretar y transformar los procesos que conforman su vida”. Fundamentó el uso de categorías como la “producción social del conocimiento”, más abarcativa que la de “mercancíaciencia”, que reduce el problema a la esfera de la distribución y el consumo. Examinó la forma en que se desarrolla y distribuye el poder en la sociedad y cómo en el campo de las políticas sociales se manifiestan el poder técnico, el poder administrativo y el poder político, en un movimiento continuo que podría posibilitar dinámicas de poder-contrapoder para construir procesos emancipatorios. En este tiempo elaboró, desde una postura crítica, los primeros abordajes metodológicos para estudiar los procesos mentales.

En 1987, consecuente con su sentimiento solidario, participó en el Colectivo Nicaragüense del Proyecto de Salud Perinatal, cuya experiencia la compartió con la ponencia “Nicaragua: revolución y salud: aporte a la defensa de un pueblo agredido por el imperialismo”. La solidaridad fue para Edmundo un ingrediente básico para generar el mundo soñado, en ese sentido, no dejaba pasar la oportunidad de resaltar a Cuba como ejemplo de una glocalización más humana. Destacó el abrazo fraterno de cubanos y cubanas, que más de cuarenta años son dueños de su historia mientras convocan al mundo para pintar al globo con colores de arco iris. En 1988, la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador, a través del Instituto de Investigaciones y del Postgrado en Investigación y Administración en Salud, organizó el IV Curso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud, centrado en “La integración de la epidemiología y la clínica en la investigación, teoría y método”. La Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) auspició esta reunión y permitió la confluencia al Ecuador de personalidades de la medicina social del continente, especialmente de Brasil, Bolivia, Colombia, Estados Unidos de Norteamérica y México. En este evento, Edmundo Granda, como parte del CEAS, coordinó la enseñanza de la investigación y realizó un esfuerzo articulador entre investigadores nacionales, internacionales con las nuevas generaciones graduadas en el CEIAS. Además expuso dos artículos, las “Bases del desarrollo de la ciencia” y “Construcción del problema de investigación: etapas iniciales”. En el primero hizo un recorrido histórico de cómo se ha investigado la salud en el Ecuador y cuáles son los énfasis y alertó sobre la necesidad de trabajar en una seria producción de análisis e interpretación de la salud con una perspectiva totalizante

15 Se resaltan entre otros: “Reflexiones sobre indicadores de ciencia y técnica en salud” (Brasilia-1983), “Ciencia, estado y servicios de salud” (1985), “La investigación en salud: un reto de construcción democrática” (Cuenca-1987), y “Algunos problemas metodológicos de la investigación en salud colectiva” (Curso Internacional de Salud Mental-1989).

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para asumir que la ciencia de la salud es “productora y producto, determinada y determinante”. Llamó al debate y a la forja de un pensamiento crítico en la “búsqueda de una ciencia nacional, popular y democrática” que impida el fortalecimiento de una ciencia al servicio del capital transnacional. Su segundo artículo fue una invitación a bucear en el caos hasta que la metodología nos permita construir un pensamiento concreto. Años más tarde, abordaría desde Morin la complejidad de la realidad y con Maturana confiaría en la homeostasis y la autopoyesis de los procesos vitales, sean estos el cosmos, el cuerpo humano o los procesos sociales.

da por la alegría, el afecto, la fiesta y el placer cotidiano, en un ambiente de confianza y compromiso sanitario, en donde la familiaridad brindó la posibilidad de reírse del error, de compartir la alegría de la construcción teórica y del descubrir, de la solidaridad y el acompañamiento. Edmundo fue un maestro en ese sentido, pues se arriesgaba más allá de sus límites y nunca dijo no, ni al trabajo, ni a la diversión. La risa y la broma tenían como punto de partida a él mismo, la crítica y la autocrítica iban y venían, en un juego que nos enseñó la fuerza de trabajar con rigurosidad, amor y placer. Ciertamente que su labor vital fue querer todo lo que hizo.

La publicación del libro Deterioro de la vida: un instrumento para análisis de prioridades regionales en lo social y la salud cristalizó lo que Edmundo llamaba la democratización del saber y del hacer. Su estilo fue propiciar y aportar a procesos colectivos de producción de conocimientos; su saber hacer se diluía para dar paso a todos; sí, fue siempre un “buen arroz” pues entre bastidores, acompañó muy bien un sinnúmero de procesos trascendentales de la salud pública.16

La forma en que fluía el conocimiento definía la particularidad de Edmundo, quien con toda su grandeza intelectual mantuvo la humildad del campesino, del indio y nunca ambicionó el brillo o potenció su ego protagónico. Este es uno de sus legados políticos que marcó en nuestros cuerpos la certeza de que para tejer, crecer y hacer posible los sueños, se deben combinar pensamientos y sentimientos, y este legado emerge de su profundidad epistemológica y humanista.

En estos años, escribió algunos documentos donde sostiene que las modificaciones de la gestión estatal en salud trascienden las simples reformas administrativas y financieras, y exigen una profunda revisión de los principios tradicionales que animan la gestión, comenzando por la revisión del concepto mismo de salud. Profundizó en la relación de la oferta y la demanda con la estructura clasista de la sociedad, y en el uso de los indicadores y de la información como base de una planificación transformadora en salud. 17

En este espacio y tiempo de trabajo, la producción de conocimiento era extenuante y reflexiva, matiza-

En los años 90, el CEAS se había constituido en un referente de la Medicina Social en América Latina, y se fortaleció como espacio de investigación desde una postura marxista contrahegemónica. Los cuadernos de Salud Colectiva y Salud de la Mujer contaron con el aporte de Edmundo en su calidad de codirector e investigador de esta organización no gubernamental desde 1979 hasta 1990. Entre los años 1992 y 1993, el CEAS, con un grupo de investigadores jóvenes10 y el Centro de Acción y Promoción de la Mujer (CEPAM Quito), realizó la investigación “Mujer, vida reproductiva y salud: conocimientos, actitudes y prácticas sobre el embarazo, parto, posparto, crianza del niño menor de un año y

16 Las publicaciones colectivas que incluyeron su aporte fueron: El sistema de suministro en los programas sociales de medicamentos (1990), Debates en medicina social (1991), Salud Pública: hacia una educación cuestionadora (1994), Proyecto desarrollo espacios saludables… desde espacios y fronteras hacia caminos y horizontes saludables (2003), entre otras. 17 Se destacan los siguientes documentos escritos en coautoría con Jaime Breilh: a) el artículo “Clase social y servicios de salud en el Ecuador” (1984) publicado en la Revista Salud y Trabajo (Portoviejo, Ecuador), b) “Notas para la reflexión sobre una política de salud democrática, popular y nacional” (1987) , c) “La crisis y su impacto en la salud en el Ecuador” (1988), d) el capítulo “Usos de la información cantonal en el marco de una propuesta para salud” del libro Deterioro de la Vida, y e) “La investigación en la construcción de una propuesta popular en salud” (1991).

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planificación familiar en las mujeres de los barrios de influencia del CEPAM”. El proceso de investigación planteó retos metodológicos que propiciaron un rico debate en el CEAS, respecto a la forma de investigar del marxismo. Edmundo, intérprete de la metodología y en diálogo con las categorías de clase y de género, incitaba a romper una forma dogmática de interpretar el marxismo y, al mismo tiempo, de avanzar en el eje marxista no sólo de interpretación sino de transformación. Destacamos dos elementos de este debate alrededor del tiempo y la realidad. Sobre el tiempo planteó que la metodología marxista se había centrado en abordar el vector pasado-presente, para dar cuenta de lo dado, y de comprender e interpretar lo determinado. Afirmó que esta investigación era un “manjar diferente, novedoso, que todavía tiene elementos no bien cocidos pero que auguran digestiones e indigestiones futuras de gran repercusión”. Su agudeza transcendió a la premonición, al constituir e iniciar el énfasis en lo que él llamaba el vector presentefuturo, para entender y profundizar en lo que se está dando, cambiando, transformando. Sobre la realidad dijo que ésta no es un “coagulado o cristalizado como estructura” sino es una opción; en ese sentido, llamó al uso de categorías que asumieran la circularidad del tiempo para tomar la fuerza del pasado y construir desde las fuerzas presentes un sujeto político. La construcción de la totalidad cambia, afirmaba Edmundo, no se trata de seguir siendo investigadores que quieren construir “seguros” un “deber ser”, sino de hacer propuestas que “pueden ser”. Éste es “el meollo del pensamiento, de la constitución del método, y aún de la formulación de las hipótesis”, decía.

Ésta fue la tónica de la vida de formación que tenía Edmundo; reconocía en lo que le rodeaba, nudos de movimiento, y catapultaba, se confundía y nos confundía, dejando luego que los procesos caminaran a sus ritmos. Imbricaba diversas teorías desde las ciencias sociales, pasando por las comunicativas hasta la física cuántica, al desarrollo de la salud pública. Sus mensajes fueron que la realidad es dinámica y la teoría no podía ser estática, sino cinética, pues la transformación de la realidad requiere de la vinculación de la teoría con la práctica. Fue un constructor de pensamiento, y ante todo constructor de acción. Su prisa por el trabajo se contraponía a su paciencia por acompañar a las personas y a los procesos políticos progresistas. Tenía una capacidad extraordinaria para mirar e impulsar la capacidad de los otros a quienes exigía disciplina, rigurosidad y esfuerzo creativo. La producción de Edmundo fue reconocida fuera del Ecuador18 y trascendió a la metodología de la investigación en salud, una de sus pasiones. En los años 90 incursionó en la crítica del modelo flexnerianobiologicista en la formación de los recursos en salud, que impedía una mirada social y cultural de los profesionales recién graduados que se enfrentan a los espacios rurales.19 El 12 de diciembre de 1991, en el discurso inaugural de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador, de la cual fue el primer director, reconoció los cimientos de dicho acto en los 12 años del CEIAS, el aporte del CEAS, de la Fundación Eugenio Espejo y de la Comuna Sanitaria Virchow. Desde una denuncia del neoliberalismo que se enquistaba también en la formación del recurso humano en salud, criticó el nuevo orden mundial cuya revolución tecnológi-

18 En 1991, la Editorial Universidad de Guadalajara publicó el libro Reproducción Social y Salud. La lucha por la vida y la salud en la era de las revoluciones conservadoras, que contiene los siguientes artículos de Edmundo Granda: “El compromiso social de la investigación en salud”, “Método epidemiológico: conocimiento y política” y “Elementos para la construcción de lo concreto en la investigación médicosocial”. 19 Ponencia en el Encuentro Nacional “Campesinado Medicatura Rural” en 1991.

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ca estaría al servicio de la dominación y aumentaría las disparidades entre naciones pobres y ricas. Una vez más la circularidad de su pensamiento mostró una profunda comprensión de los procesos pasados, presentes y futuros. Edmundo forjó el sueño de una Escuela de Salud Pública “como colectivo de organizaciones populares, instituciones públicas de servicios, organizaciones no gubernamentales, instancias de formación de recursos humanos”, en la generación de un “proyecto pluralista liderado por sólidos principios y un indeclinable compromiso de transformación de las condiciones de salud de la mayoría”. Afirmó que el quehacer sanitario debía mantener viva en la memoria colectiva a “Marx, Lenin, Daquilema, Alfaro, Agustín Cueva, Espejo, Ricardo Paredes”, y que debíamos seguir inspirándonos en “Virchow, Neumane, Stern, Sigerest, Rosen y Juan César García”. Apostó a la construcción de un movimiento en salud, donde la labor de la Escuela de Salud Pública fuera la participación en la “lucha por la organización democrática de una salud pública comprometida con el logro de la nacionalidad, con la solución de los problemas de nuestro pueblo, con el avance de la ciencia y la cultura, con la defensa de lo público, con la docencia democrática, con el don de resucitar a los muertos que hablan sobre la vida, con el arte y con el amor”. En 1992, en su artículo “Práctica en salud y socialismo: elementos para la reflexión”20 el filósofo irrumpe en una defensa de la vigencia del socialismo, con una crítica desde el corazón socialista. Afirmó que lo que se encuentra en crisis es la interpretación de la construcción del socialismo, por lo que es necesario un pensamiento y una práctica renovados: “necesitamos descolonizar nuestro pensamiento para

encontrar en nuestro mundo indígena y mestizo las potencialidades de construcción de una sociedad más humana a través de la abolición de la explotación y la dominación”. Nuestro Arguedas salubrista repreguntaba si el socialismo que se estaba construyendo en el mundo, tenía el suficiente condumio para ser llamado así. Apostaba no a grupos vanguardistas que se creen “depositarios de la verdad absoluta sobre el mañana, sino gente con mayor o menor conocimiento que puede hacer previsiones con amplios márgenes de error”. Inspirado en Gramsci y con las lecturas de Kautsky, Martov, Mandolfo, Panekeuk, Mattik, Djilas, Betelheim, Lukacs, Foucault y Heller, Edmundo Granda criticó el centramiento de la acumulación de poder en una forja socialista que llevó a la “conformación de estados panópticos regentados por déspotas que negaron las propuestas marxistas de humanidad”. Reafirmó la necesidad de abrir la mente para encontrar en la realidad las potencialidades del quehacer y “no encerrarnos en los escritos sagrados del marxismo-leninismo celosamente guardados por sus vicarios terrenales”. Edmundo enseñó que observar, analizar y teorizar es un modo de ayudar a construir un mundo diferente. Proporcionó preguntas esenciales más que respuestas, pues éstas últimas decía, se cuajan en la especificidad temporal de las diversas sociedades y de sus actores. Ésta fue la base de su constante superación, su capacidad de creer en la racionalidad y en la posibilidad de apelar a la razón, sin convertirla en diosa; creer en las potencialidades de la acción social significativa y de la política transformadora, sin verse arrastrado hacia los rápidos mortales de las utopías absolutas; y creer en el poder liberador de la identidad, sin aceptar el individualismo o la apropiación por el fundamentalismo21.

20 Ponencia presentada en el Seminario Internacional “Socialismo: Vigencia, Renovación o Crisis” realizado en Quito en abril de 1992. 21 Castells M. La era de la información: La sociedad red. Alianza Editorial. España 2001. Pág. 34.

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Como investigador centrado en mirar los determinantes, dialogó con otras ciencias políticas y culturales y desde la Escuela de Salud Pública posicionó la planificación estratégica, y con Mario Rovere centró la problemática y el conocimiento de la salud pública desde los actores. Impulsó espacios de encuentro y alianzas regionales y latinoamericanas para la reflexión sobre la transformación de la salud.

En 1991 fue invitado por OPS a participar, junto con Oscar Feo y Laura Nervi, como relatores de la Reunión de Consulta sobre Desarrollo de la Teoría y Práctica de la Salud Pública en la Región de las Américas (Nueva Orleans, 21-24 de Octubre de 1991).22 En 1993, como director de la Escuela de Salud Pública y conjuntamente con la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de Salud (OPS/ OMS), promovió la “I Reunión Andina sobre Desarrollo de la Teoría y Práctica en Salud Pública” que reconoció la orfandad y la crisis de una salud pública enquistada en un Estado benefactor, que tiene como única posibilidad emancipadora “ampliar su horizonte de visibilidad, reconstruir su método y propiciar una nueva práctica, con el fin de apoyar la constitución de un sujeto social que luche por el derecho a la salud y conmine al Estado a mantener su deber de garantizarlo”.23

En 1994 debió dejar la Escuela de Salud Pública y la Maestría, perseguido no por la derecha, sino por la propia izquierda dogmática, que no quería dejar a sus dioses y se negaba a ampliar el horizonte de reflexión y de construcción. La salida del partido, además del impacto afectivo en el Pavo –como cariñosamente apodábamos a Edmundo-, constituyó, en cierto modo, un arquetipo de quiebre de toda una generación -o variasde la izquierda latinoamericana. La dolorosa separación del “refugio materno”, ese marxismo doctrinario ligado a una militancia tan necesaria como el aire, que nos impidió ver con objetividad las realidades alrededor nuestro. El Pavo, siempre en constante reflexión y adaptación, pudo dar el salto y continuó produciendo intelectualmente “sin perder el sur oriente”, porque tenía el bagaje intelectual y la suficiente sensibilidad humana para hacerlo. Nunca su alma de luchador fue vencida, siempre fue un vencedor, gracias a su espíritu tenaz y comprometido. Edmundo dinamizó otros espacios: ALAMES, la Universidad Nacional de Loja (UNL) y la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de Salud (OPS/OMS), en la Representación del Ecuador. En la Universidad Nacional de Loja (UNL), como lo hacía en los diferentes espacios locales, nacionales y de Latinoamérica, por donde regaba sus simientes y al mismo tiempo se nutría, contribuyó a la construcción de una nueva propuesta de formación en salud pública. Su accionar fue clave para promover la participación en el diseño de la Maestría de Salud

22 Ver Publicación Científica # 540 de la OPS, La crisis de la salud pública: reflexiones para el debate, Washington, 1992. 23 Las memorias de este encuentro se publicaron en el libro Salud Pública: ciencia, política y acción 1993.

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Pública (MASAPU), de organizaciones e instituciones vinculadas con la salud y la comunidad en donde se encuentra “el mundo de la vida” y la complejidad, que a veces se pierde en la academia. Edmundo de la vida, le decíamos sus compas de Loja. Allí, seguramente encontró un nido que abandonó o del que fue excluido, y construyó un nuevo concepto de salud como una forma de vivir autónoma y solidaria, consustancial con la cultura humana, dependiente y condicionante de las relaciones que se establecen con la naturaleza, la sociedad y el Estado. Esta concepción alternativa devino en nuevas metodologías; se superó, por ejemplo, lo presencial o semi presencial en la academia, por lo presencial en la academia y presencial en el servicio, entendiendo con esto que el accionar en los servicios y en la comunidad es fuente de aprendizaje cotidiano, que junto a las reflexiones teóricas en la academia, constituyen una indispensable y poderosa praxis para transformar el status quo individualista y fragmentado, en beneficio del bien común. Esta visión permitió en la práctica ampliar los ámbitos de la salud. Edmundo se integró con pertinencia, en los ámbitos político-institucional, cultural, educacional, ambiental, socioeconómico y de atención a la enfermedad, y propició que la Maestría (MASAPU), sus docentes y sus maestrantes se involucraran, comprometieran y construyeran las problemáticas y las soluciones en sus comunidades y en sus respectivos servicios. Así, lo que venía sembrando en el Movimiento de Medicina Social en América, iba naciendo. Estas formas de sentir/pensar/accionar sirvieron de fundamento para la construcción y ejecución de un sueño colectivo que con el nombre de “Desarrollo de Espacios Saludables”, se concretó con la participación de cinco municipios de frontera (Zapotillo, Puyango, Calvas, Macará y Espíndola), las organizaciones populares y sociales, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Ministerio de Salud Pública (MSP), el

Ministerio de Educación y Cultura (MEC), accionando como ente articulador la Maestría en Salud Pública de la Universidad Nacional de Loja (MASAPU).La Universidad Nacional de Loja, en un acto que la enaltece y humaniza, un 27 de abril de 2000, reconoció a este ser humano singular en su vida académica, como Profesor Honorario, ante lo cual, Edmundo, con mucha emoción afirmó: “cuando termine este acto, continuaré confundido con ustedes en el abrazo productivo y en la producción cariñosa que ha caracterizado nuestra relación con la Universidad Nacional de Loja; ese es mi compromiso”. En verdad cumplió, pues, en los siguientes programas de su Maestría (MASAPU) estuvo siempre presente para trabajar: los enfoques de la salud pública, la planificación estratégica en salud, y la investigación en salud pública, así surgió, “mágicamente”, una propuesta para investigar en salud pública, diferente, alternativa, cualitativa y cuantitativa… de nosotros y nosotras. Edmundo Granda fue un trabajador incansable en la OPS/OMS y un referente en el país, en América Latina y El Caribe, para los procesos fundamentales que se construyeron en el continente en torno al desarrollo de los recursos humanos en salud, la ciencia y la tecnología, la investigación y la bioética. En las instituciones nacionales y en el Consejo Nacional de Salud, posicionó el Observatorio de Recursos Humanos en Salud, la Carrera Sanitaria y la Biblioteca Virtual en Salud del Ecuador, como estrategias para armonizar el derecho a la salud de la población, los derechos de los usuarios de los servicios con los derechos de los trabajadores y los objetivos institucionales. Su mirada de la salud y la vida alimentó el paradigma de la promoción de la salud y acompañó el proceso de construcción de espacios saludables en la provincia de Loja, del cual fue gestor junto con Miguel Malo y Max González. Defendió la necesidad de aprender de estas formas de cooperación internacional que descentran el quehacer al sur del

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Ecuador y en continuos diálogos epistémicos con el equipo base -muchos de ellos jóvenes profesionales lojanos- recrearon metodologías que cristalizaron las posturas de Maturana al proceso de promoción de la salud cuyos instrumentos pioneros se extendieron a otras geografías.

su artículo “Salud: globalización de la vida y de la solidaridad” que fue la Conferencia Inaugural “Juan César García” del VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social: “Globalización, reformas y equidad en la salud. Construyendo una agenda política en defensa de la salud”26.

En un tiempo en que el “mercado había fijado su atención únicamente en la posibilidad de transformar la gerencia de los servicios de atención a la enfermedad en buenos prospectos de acumulación de capital”, Edmundo estableció alianzas para posicionar la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, hoy en desmedro por su carácter no rentable.

En los últimos años insistió en la necesidad de cambiar la mirada del quehacer en salud y realizó una crítica a aquellas tendencias que con rostro de “alternativas” continúan enfatizando en la enfermedad, en los servicios de salud y el quehacer del estado, y en una ciencia positivista. Nos invitó a acercarnos al mundo de la vida y a la salud, a servirnos de la hermenéutica y a considerar las múltiples identidades. Esta fue una de sus mayores consecuencias, tendía puentes en su intenso caminar. Ahora esta mirada es nuestra mayor urgencia, para que efectivamente el quehacer en salud se nutra de los colores de la diversidad vital y la recreemos con todo nuestroconocimiento, arte y afecto.

En una continua producción de conocimientos, apoyó nuevas formas de producirlos, desde su defensa de que todo hacer es conocer y todo conocer es hacer, posicionó la sistematización al interior de la Organización Panamericana de Salud, que posibilitó la Sistematización del Proyecto de Espacios Saludables de Loja. Su crítica a la enfermología le llevaría a múltiples aperturas. Era un aliado de las mujeres que incorporaban el género en la salud, de la medicina tradicional en el Área de Salud de la Universidad Andina Simón Bolívar, de la constitución de redes y de la potencialidad de la comunicación.24 En su artículo “Salud pública e identidad”25 desarrolló algunas metáforas para afianzar el paradigma de la salud y realizó acercamientos a su visión del salubrista intérprete mediador como superación del salubrismo tradicional, calculador y positivista. Esta visión fue fundamentada con mayor profundidad en

Su “certeza de que no existen certidumbres” fue el eje de su trayectoria. Esa paradoja liberadora le permitió caminar sin pensar en llegar, y buscar sin esperar encontrar. El camino es más importante que el lugar de destino y Edmundo caminó las diversas rutas de la medicina social. Abandonó la obsesión de explicarse el mundo convencido de que las explicaciones deben imbricarse en una construcción y acción colectiva que ayude a transformarlo desde lo cotidiano y lo pequeño de la norma, la política pública, el congreso, el seminario, la docencia, el encuentro. Trabajar con Edmundo siempre fue una oportunidad de revitalización, él escuchaba atentamente y se tomaba el tiempo necesario; luego recreaba, es decir interpretaba con esquemas, dibujos, relaciones y su palabra ayudaba a resignificar la pro

24 En 1997 presentó la ponencia “Medicina tradicional, sistemas de salud no formales y reforma de servicios de atención médica” en el Taller de Medicinas Tradicionales y Sistemas No formales de Salud en la Universidad Andina Simón Bolívar (Sede Ecuador), organizado por el área de salud. 25 Escrito en 1999, “Salud pública e identidad” se publicó en la revista # 1 SALUDYVIDA de la Maestría de Salud Pública de la Universidad Nacional de Loja (MASAPU). 26 Este congreso se realizó en La Habana (Cuba) entre el 3 y de julio de 2000.

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puesta. Luego escribía, facilitaba bibliografía y cuando era tiempo de editar compartía la autoría del diálogo. Tenía un respeto profundo a sus interlocutores así como a la construcción colectiva. De pronto fue así, porque estaba convencido que “a través del lenguaje no solo describimos y transmitimos sino que activamos, y al hacerlo, creamos y transformamos nuestras identidades y el mundo en que vivimos”. No todo lo que escribió fue fácil, al contrario, varios amigos y amigas decían que cuando uno entendía en una primera lectura lo que “el Granda” había escrito, estaba tan perdido como él. Infinidad de diálogos, que intercambiaban signos y significados íntimos que deben materializarse en el empeño de trascender en la práctica una mirada tradicional de salud y converger en una minga para re-vivir, repensar y re-mirar la salud. En el año 2000 participó en los debates sobre el diseño y la definición de la “Política de Salud en el Ecuador” y la “Ley Orgánica del Sistema de Salud”. Edmundo fue parte de la organización de los tres primeros Congresos por la Salud y la Vida (COSAVI)27 que han definido aspectos fundamentales del Sistema Nacional de Salud del Ecuador. Asimismo, los Foros Nacionales de Investigación en Salud (FORNISA) son el espacio privilegiado de debate y construcción colectiva de propuestas, a los cuales, desde el primero hasta el sexto dedicó su infatigable esfuerzo y compromiso28. En esta época participó activamente en el proceso venezolano, como asesor del nuevo Ministerio de Salud y docente de las promociones de salubristas comprometidos con el fortalecimiento de la salud.

El quehacer en la OPS/OMS le permitió estar donde fuera requerido y llevar su semilla desde Chiapas hasta Argentina. Los salubristas latinoamericanos reconocen el aporte de Edmundo a las múltiples escuelas de formación de recursos humanos y a los diversos procesos de lucha. Nunca dejó de responder a un llamado de los diferentes actores sociales. Tal vez por eso, la presencia de su pensamiento atraviesa las distintas generaciones de actores políticos del Ecuador y de América Latina, y ante todo en las enseñanzas, en el trabajo, en la tenacidad de los más diversos avances y propuestas locales innovadoras. Por ello cuando Pachakutik, que había llegado al Congreso Nacional en 1996, le invitó a apoyar la construcción del quehacer de la salud, fue parte del espacio dialógico. Así, apoyó la reflexión del quehacer del Movimiento Pachakutik desde el Congreso en 1996 y desde el Ejecutivo en el 2003; igual que aportó en el proceso de propuesta de la Nueva Constitución en el 2007 y 2008. Creía en la organización de los movimientos indígenas ecuatorianos que planteaban que el solidario de ayer puede transformarse, a través de un nuevo Pachakutik entre indios y mestizos, para accionar renovadas propuestas de organización del Estado y de la vida, para buscar en el sumak kawsay nuevas formas de organización política al servicio de una construcción humana igualitaria y equitativa. Líderes, directivos, colegas, estudiantes, amigos y amigas, lo buscábamos innumerables veces para consultarlo. Sus herramientas fundamentales fueron las ideas, como dispositivo para la interpretación y la mediación con el mundo real y caminos de trasformación. Fue indudablemente un intelectual militante, un militante intelectual -que hizo lo que

27 El primer Congreso por la Salud y la Vida (COSAVI) se organizó en Quito en mayo del 2002, el II se cumplió en Guayaquil en septiembre del 2004 y el III en Cuenca en Abril del 2007. El IV COSAVI se realizará en Loja y llevará el nombre “Edmundo Granda Ugalde”. 28 El I FORNISA se realizó en Quito en el 2002, el II en Ibarra en el 2003, el III en Loja en 2004, el IV en Cuenca en el año 2005, el V en Guayaquil en 2006, el VI en Ambato en el 2007 y, el VII en Quito en 2008. Este último llevó su nombre. 29 Jaime Breilh fue en ese tiempo el Coordinador Andino de ALAMES y había participado en el VI Congreso Mundial de Medicina Social en Tenerife (10 de septiembre de 1989).

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quiso y quiso lo que hizo-. Uno nunca sabía qué disfrutar más cuando se acercaba a él: si su vitalidad desbordada, la fuerza de su abrazo fraterno, la lucidez de sus ideas o la firmeza de su compromiso. Era imposible no quererlo. Era difícil no admirarlo. Era un placer y un reto discutirle. Era un privilegio sentirlo amigo, hermano, compañero. Era un lujo ser alumna o alumno del maestro “Granda de Cuenca”, como solía presentarse. Disfrutábamos y aprendíamos de su conocimiento, de su análisis objetivo, crítico y constructivo, pero además, y esto es clave para entender la gran aceptación y aprecio humano que por donde iba recibía, su innata capacidad para reconocer las ideas y contribuciones de los otros, incluso con los que no coincidían con él. Esto fue así, por su sentido éticoestético que amalgamó lo bello aún en la crítica. Edmundo irradiaba luz; hombre-ninacuro, hacía ver desde su propia lámpara en la oscuridad, como el búho de Minerva mira en la oscuridad, como la filosofía elucubra –ponevelas; para descubrir logris-, el pavo Granda encendía la luz a sus amigos, sus discípulos, sus maestros, siempre discípulos éstos, frente a él. El siempre maestro. Edmundo no registró jamás en su diccionario la palabra petulancia. Su grandeza fue la sencillez. El carisma si existe -es la ausencia de majestadfrase de Pérez de Cuellar. En tiempos de rimbombancia, la sencillez no es solo fortaleza sino heroicidad. Edmundo iluminó las noches pardas de la ignorancia y enderezó sin proselitismos y con sobra de tolerancias, el extremo equivocado de las gentes. ALAMES fue una de sus preocupaciones desde su fundación en 1984, en un continuo diálogo a lo in-

terno del Ecuador y con una profunda relación con ALAMES en Latinoamérica. En 198929, el CEAS convocó a los salubristas del Ecuador y se constituyó la Asociación Ecuatoriana de Medicina Social con una estructura básica, inspirados en la necesidad de articular un espacio amplio que inserte los fundamentos de la medicina social en la política social en salud.30. Sin embargo, esta iniciativa duró poco tiempo, lo cual coincidió con la crisis de las izquierdas y el debilitamiento de las instituciones sociales que afincaban las ideas marxistas. Desde el año 2002, en algunas ciudades del Ecuador (Quito, Guayaquil, Cuenca y Loja) se analizaron elementos de concreción de un núcleo de ALAMES Ecuador. Edmundo estaba presente y con su embrujo tejedor latinoamericanista trascendió los territorios ecuatorianos, manteniendo una comunicación creciente con las nuevas generaciones alameñas, escuchando, orientando, apoyando el hacer imperfecto como parte del proceso de aprendizaje sobre el que hay que reflexionar. En esos tiempos nos convocó a leer y discutir las tesis de Hardt y Negri sobre el Imperio. Edmundo fue una de las fuentes ineludibles de consulta y de apoyo político-científico-afectivo en la organización del IX Congreso de ALAMES en Lima, en el año 2004, se le encomendó la realización de una ponencia de síntesis de este andar: “ALAMES: veinte años, balance y perspectiva de la medicina social en América Latina”31 donde llamó a organizarnos en red y una de sus apuestas que se sumó al deseo de Mario Hernández fue hacer de “ALAMES una forma de organización y gestión que permita sumir el reto de propiciar cambios estructurales en nuestros sistemas y políticas de salud para avanzar significativamente en el derecho a la salud en todos

29 Jaime Breilh fue en ese tiempo el Coordinador Andino de ALAMES y había participado en el VI Congreso Mundial de Medicina Social en Tenerife (10 de septiembre de 1989). 30 Edmundo Granda y Jaime Breilh presentaron un extracto del artículo “Lineamientos para una política social en salud: fundamentos de política y bases para proyectos prioritarios”. 31 Ponencia presentada en el IX Congreso Latinoamericano de Medicina Social “La salud: un derecho a conquistar”.

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4to Congreso por la Salud y la Vida • Edmundo Granda Ugalde

nuestros países. Como estamos hoy, apenas logramos hacer congresos cada cierto tiempo. Pero hacia adelante se requiere mayor organización, recursos, movilización, capacidad de respuesta oportuna, entre otras cosas”. Su vocación articuladora fue una oportunidad para que en la Asamblea Mundial de Salud de los Pueblos (Cuenca-julio, 2005) se faciliten encuentros de ideas, experiencias, éxitos y fracasos en la lucha social, con la posibilidad de imbricarnos a los latinoamericanos en los desafíos globales de la salud de los pueblos del mundo. Fue un momento propositivo de renovación de la voluntad de trabajo conjunto de la Universidad de Cuenca con Cuba, El Salvador y el Cono Sur32 en el marco del Proyecto Magisterio de formación en salud. Fue entonces cuando surgió la iniciativa de “actualizar y comparar la investigación de Juan César sobre la formación médica en América Latina”, que contaría con la coordinación de Miguel Márquez y María Isabel Rodríguez y la participación de Patricio Yépez y Leticia Artiles, entre otros. También fue un momento de inflexión en la relación con OPS. Edmundo facilitó una reunión con la Directora General que generó las bases de acuerdo que, por un lado confluyó al involucramiento de ALAMES en la estrategia de trabajo de determinantes sociales de la salud OPS/OMS, y por otro a la formalización de un convenio marco de relacionamiento OPSALAMES, el que fuera firmado en el X Congreso de ALAMES (Salvador de Bahía-julio, 2007). Hacia fines del 2005 apoyó decididamente la realización de la “III Reunión de Ciencias Sociales y Salud Juan César García” en la ciudad de Quito, propiciando una vez más la participación de compañeros y compañeras de ALAMES de diversos lares de América Latina e insistiendo en la relevancia de construir una alianza sólida entre ALAMES y la Fundación Juan César García para la preservación de su memoria, la divulgación de su legado y la demostración

de la vigencia no dogmática ni endiosada de su pensamiento, sino crítica, reflexiva y solidaria. En el 2005, ALAMES México26 invitó a Edmundo al taller del Pensamiento Médico Social en la Práctica en los Servicios de Salud, y él colocó una mirada diferente a los escondrijos conceptuales en los que estaban los estudiantes colectivistas. Ellos conocieron un discurso crítico, sí, pero no paralizante y enseñó el oficio de tejedor de ideas y no vendedor de ellas, la disciplina de ser disidente intelectual, el arrojo de romper ideas inservibles y usar las posibles que den sentido a la vida y construyan humanidad, más que la búsqueda del castigo ideológico sin salida. La curiosidad de explorar otras lógicas en la construcción del conocimiento y principalmente la invitación de colocarse, sin indolencia científica ante el sufrimiento humano, en un lugar no sólo centrado en la razón como poder único sino en la capacidad poco desarrollada en el campo humano de la ciencia del sentir y disfrutar aunque no fuera medible y “demostrable pa´ los de arriba”. Habló del autor que pregunta de inicio “¿y usted de qué lado está?”, y presentó a Boaventura de Sousa Santos. Edmundo Granda colocó ideas fuerza que no sólo les reunió nuevamente, sino que acompañó los desvaríos al arriesgarse a abrir nuevos lugares de reunión, encuentro y conversación. En ese sentido, acompañó el diseño del Diplomado en Salud Colectiva en Chiapas, que durante el 2008 se desarrolló en San Cristóbal de las Casas, desde su opción decidida por la interculturalidad y la ecología de saberes. El X Congreso de ALAMES fue para él y para nosotros una oportunidad de reencuentro, “troca” de saberes, experiencias y afecto. Fue quizás la instancia más latinoamericana de encuentro antes de su partida, y por ello, la más colectiva. Allí no solo compartimos saberes, sino compromisos políticos, humanos, éticos y de solidaridad. Eso no impidió que planificara para el mes anterior el Segundo Congre-

32 El Coordinador de ALAMES Cono Sur fue en ese momento Fernando Borgia.

Hacia la construcción participativa del Sistema Nacional de Salud

so de Salud Pública con María Isabel Rodríguez y Eduardo Espinosa en la República de El Salvador. Tal vez, al igual que los sabios campesinos de Alamor pueden reconocer la calidad de la cosecha por el color y aroma de esas tierras, incluso antes de que se vean los primeros brotes, así sabía Edmundo escudriñar en nuestras mentes para valorar nuestras ideas antes de que éstas estuvieran maduras. Es así que se dispuso a apoyar la iniciativa del Ministerio de Salud de Bolivia, bajo la conducción de Nila Heredia, de llevar adelante una residencia médica familiar, comunitaria e intercultural. En este ámbito pudo también vivenciar la transformación soñada de esos otros hermanos del sur andino. Su especial sensibilidad por los pueblos originarios, no solo puede verse en su trabajo con ellos, sino en la actitud de denuncia permanente sobre la injusticia y la violencia para con los mismos. Edmundo canalizó nutrida información y recurrentes denuncias, un ejemplo de ello son las referidas a los pueblos indígenas del cauca o las persecuciones a guaraníes y mapuches. ¡Dejando claro, siempre, de que lado está! En noviembre de 2007 participó en el V Congreso Internacional de Salud Pública: “Salud, ambiente y desarrollo: un reencuentro con los temas fundamentales de la salud pública”, donde presentó uno de sus últimos escritos “El saber en salud pública en un ámbito de pérdida de antropocentrismo y ante una visión de equilibrio ecológico”, trabajo que tuvo su característica humildad y sabiduría pedagógica. En suma, la propuesta de renunciar al rol de interventor en el campo de la salud, a ser mediador e intérprete de procesos, lo vivimos con él. Edmundo colocó en el hacer, no sólo en el pensar, una forma

de militancia urgente en ALAMES, conformada por la sabiduría que forjó en el diálogo con todos y todas y un fuerte compromiso políticamente afectivo. A partir de marzo de 2008 contribuyó como tutor en el proyecto de investigación-acción de ALAMESUruguay: “¿Cuál es el rol de la Atención Primaria de Salud Integral y de las policlínicas comunitarias en el novel Sistema Nacional Integrado de Salud?, percepciones, propuestas y acciones comunitarias”. Sabemos que la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES), su ALAMES, no será igual sin él. El fue de ALAMES antes de que ALAMES fuera. Y vivirá en ella ahora que él se ha ido. Él la soñó con algunos de nosotros. Él la acunó, la cultivó, ayudó a orientarla, a pasar los malos y los buenos ratos. Le regaló una pieza histórica cuando merecidamente tuvo el honor de dictar la conferencia inaugural Juan César García en el primer congreso de la Asociación en este milenio en La Habana. La acompañó hasta horas antes de su muerte, cuando todavía soñaba en “empujar la producción del libro” sobre su historia. Ahora esa historia se ensombrece con su muerte. Pero se iluminará sin duda con su ejemplo y su legado. La docencia fue una de sus pasiones, la cual inició en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca en el año 1969, continuó en la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, en la Escuela de Graduados, en su Escuela de Salud Pública y en la Maestría de Salud Pública de la Universidad de Loja (MASAPU). Fue docente invitado en Investigación, Epidemiología, Ciencias Sociales en Salud, Desarrollo y Salud, Planificación y Administración en Salud en cursos de postgrado de las distintas universidades del Ecuador y de América Latina. Es relevante su participación en la planificación o docencia de algunas maestrías en Salud Pública o Medicina Social de Latinoamérica.33

33 Entre las maestrías se mencionan a: la Universidad Autónoma de Santo Domingo (República Dominicana), la Maestría de Medicina Social, Universidad Autónoma Metropolitana-Unidad Xochimilco (México), INCAP (Guatemala), Facultad de Enfermería y la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia en Medellín (Colombia), Universidad Mayor de San Andrés (Bolivia), Universidad de Costa Rica, Universidad de Bahía (Brasil), Universidad de Barquisimeto (Venezuela), Universidad de Carabobo-Corposalud Aragua-Escuela de Malariología (Venezuela), Centro de Salud Pública y Universidad Cayetano Heredia (Perú).

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En varias de las universidades latinoamericanas fue declarado Profesor Honoris Causa34, por su vocación de servicio que le permitió otros reconocimientos como ser Miembro Honoris Causa de la Asociación Boliviana de Medicina Social, Integrante del Comité Ejecutivo de Social Science and Health, capítulo Latinoamericano, 1995-1996; Ciudadano de la Ciudad Alta de la Paz en Bolivia, así como miembro de comités editorialistas de algunas revistas de su especialidad en el Ecuador y Latinoamérica. Su aporte a los boletines de OPS, son otro mecanismo de proyección a la América Latina. Su vida nos reafirma en la alquimia que posibilitaba Edmundo, llamaba brujas a sus amigas, y creemos que solo se proyectaba, porque él, ciertamente, era un brujo, y lo fue en su vida y en su muerte. Al final de sus días también lanzó su varita, para anunciarnos con valentía y serenidad que tenía leucemia. Una nueva varita fue lanzada cuando asumió el reto de curarse con un tratamiento experimental que lo enfrentaría a una quimioterapia agresiva, aniquilando su sistema inmunológico; literalmente se quedó sin un solo glóbulo blanco, lo que no le impidió dejar de producir. Trabajó hasta 24 horas antes del 24 de abril y el Hospital de SOLCA le adecuó un lugar para que pueda enviar sus emails, para que su generosidad y su más sana obsesión se expresara hasta el último minuto, la de vivir y vivir para los demás, que es la más justificada, aunque la más difícil forma de estar vivo. En todo caso, su espíritu inquebrantable se expresó para nosotros en sus últimos días. El 16 de abril nos dice en un correo electrónico: “Siempre he considerado, conforme me instruyó Canguilhem que “salud y enfermedad son formas de caminar por la vida”. Entonces, he seguido caminando durante

estos ocho años y voy a seguir haciéndolo muy comprometido con las urgencias del presente; más aún ahora que parece que ha cambiado un tanto esa forma de caminar. Les digo que parece que aquel desfiladero en el que todos circulamos en nuestra frágil embarcación (de la que nos habla la mitología griega), ha cambiado un tanto. Recuerdan que a un lado de ese desfiladero se encuentra Escila, el monstruo de seis cabezas que intenta engullirles e impedir su avance, pero no pueden hacerse al otro lado porque en ese otro lado se encuentra un tremendo remolino llamado Caribdis que corresponde a la puerta del infierno. Parece que me encuentro ya dando vueltas en el remolino, luchando por salir nuevamente hacia el desfiladero. Estoy descubriendo nuevos recodos de mi vida, puedo mirar con cierta oscuridad la muerte desde la vida, sentir la fuerza de gravedad tan distinta de Caribdis: como y enflaquezco (Caribdis quiere llevarte liviano), hago esfuerzos y Caribdis se los come. Aquí aparece entonces, una de las cabezas de Escila, representada por la medicina occidental que como todas las cabezas de Escila tiene características positivas y negativas. La medicina occidental surge, de esta manera como un auxilio importante, no me importan las normas, las limitaciones, los cateterismos, los pinchazos, la náusea, la fiebre; pienso que con ella lograré fuerzas para salir del remolino, pero existe otra medicina indispensable representada por el cariño de mi familia, de ustedes, mis amigos y amigas, que me alimentan mi propio ser, que me recuerdan quien soy, que me reidentifican con mi vida anterior, que me permiten situarme en el presente a pesar de la fuerza del remolino, que me permiten luchar contra la cabeza de Escila iatrogénico…”.

34 Se destaca también que el 9 de octubre del 2006 fue nombrado Profesor Honorario de la Facultad de Salud Pública y Administración Carlos Vidal Layseca de la Universidad Cayetano Heredia (Perú); y en noviembre del 2007 recibió la condecoración Al Mérito de la Facultad Nacional de Salud Pública “Héctor Abad Gómez” de la Universidad de Antioquia, en esta última, fue ponente por varios años en el Congreso Nacional de Salud Pública que organiza esta universidad colombiana.

Hacia la construcción participativa del Sistema Nacional de Salud

Nosotros sabemos que no fue devorado por las siete cabezas de Escila, ni succionado por la fuerza de Caribdis. Tetis le guió para atravesar el peligroso Estrecho de Mesina. Tetis, como nos dijo alguna vez, es una de las 50 ninfas de mar que representan todo aquello que hubiese de hermoso y amable en los mares. ¡Que mejor compañía en este nuevo trayecto para un hombre con alma femenina como él!

Edmundo pensador, luchador, creador, líder, esposo, padre, abuelo, el último título que ganó feliz. Profesor, investigador, maestro, maestro de maestros, amigo, compañero, hermano. Hermano único, hermano hospitalario, hermano acogedor, hermano de esos que sin saberlo ni ostentarlo practicaba lo de la canción: “en mi casa un asado no es de nadie y es de todos”.

Edmundo Granda Ugalde murió el 24 de abril de 2008 en Cuenca, ahí tuvo su primer aliento y su último suspiro, como buen morlaco, a la sombra del capulí y cerca del cantar de los ríos. Los Ugalde fácil pasan de noventa y hasta surcaron la centuria. Pero el medio ambiente ¿por qué razones vengativas? se burla de la herencia: vivir solo sesenta y un años para un Ugalde es algo exótico. El barquero le invitó temprano a Edmundo a la proa, para surcar el río Aqueronte y tocar la otra orilla de la vida.

Acaso nunca desaparezca la pena de no contar contigo para consultarte, para escuchar tus comentarios profundos, para reír junto a tu agudo humor, y para compartir los sueños de la justicia social y la equidad. Nos conforma saber que una persona muere solo cuando se le olvida y a Edmundo, no lo olvidaremos.

Nos cuesta mucho pensar que no lo veremos más, con su andar pausado, ese gran maletín donde seguro no llevaba sólo libros y documentos, sino todos los sueños que acumulaba en su paso por los caminos de América. A través de su legado sigue entre nosotros acompañándonos y estamos seguros que se fue con la certeza de mejores días, de respuestas asertivas y de procesos articuladores para la salud de los ecuatorianos y latinoamericanos. Nos deja también hermosas enseñanzas sobre el consustancial ciclo del ser humano, el de la vida y la muerte. Lo asumió con estoicismo, equilibrio emocional y hasta con optimismo. Lúcido hasta el final, supo infundir confianza y tranquilidad en sus seres queridos.

Somos polvo de estrellas, alerta en su Cántico Cósmico, Ernesto Cardenal, robusteciendo el concepto de la evolución total. Venimos del agua, del espacio, de los fondos telúricos de piedras, minerales, átomos, células y, volvemos con la muerte a ser polvo de estrellas. La segunda ley de la termodinámica se cumple no solo en la física sino también en el espíritu: “Nada se crea, nada se destruye, todo se transforma”. Edmundo descansa ahora, como hombre andino y latinoamericano integral, cuidado por montañas que matizan el color de los tiempos; de sol, lluvia y neblina; abrigado por su sonrisa, la risa de su nieto y el eco de las nuestras. Sentimos que la energía solo se transforma y que en el absoluto del espíritu, no caben discusiones. Nos quedan grandes retos y Edmundo nos inspira. Nos volveremos a ver, hasta siempre querido amigo.

Quito, 28 de enero de 2009.

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Miembros del directorio del CONASA No.

Título

Nombre

Institución

Doctora

Caroline Chang Campos

Ministra de Salud Pública/Presidenta del CONASA

Economista

Jeannete Sánchez

Ministra de Inclusión Económica y Social

Doctora

Carmen Laspina

Directora General de Salud

Doctor

Guido Terán Mogro

Delegado Director General IESS

Doctor

Marco Alvarez

Representante AFEME

Doctor

Gorki Espinoza Ruiz

Representante Gremios de Profesionales

Doctor

Paolo Marangoni

Representante H. Junta de Beneficencia de Guayaquil

Doctor

Carlos Arreaga

Representante SOLCA

CRNL. CSM. Avc. Doctor Luis Maldonado Arteaga

Representante Fuerza Pública

Ingeniero

Jaime Guevara Blaschke

Representante CONCOPE

Señor

Johnny Terán

Presidente AME

Doctor

Alfredo Borrero

Representante Entidades Salud Privadas con Fines de Lucro

Doctor

Nelson Oviedo

Representante Entidades Salud Privadas sin Fines de Lucro

Abogada

Marianela Rodríguez

Representante Gremios de Trabajadores

Doctor

Hugo Noboa Cruz

Director Ejecutivo / Secretario Directorio CONASA

Cooperación externa 15

Doctor

Jorge Luis Prosperi

Representante OPS/OMS en el Ecuador

Doctor

Jorge Parra

Representante UNFPA en el Ecuador

Doctora

Cristian Munduate

UNICEF Ecuador

www.conasa.gov.ec

Fondo de Poblaci贸n de Naciones Unida s

Yaguachi E6-68 y Numa Pompillo Llona Barrio "El Dorado" Telefax: 593- 22527-574 Quito - Ecuador