Portfolio &Q 2016 by &Q copy, content en communicatie

Portfolio 2016 Bekijk mijn portfolio met artikelen, beeld- en eindredactie en redactie-coördinatie voor onder meer: -

Kinderarts en Samenleving De Psychiater Arts in Spe De Medisch Specialist Medidact

Naast schrijfwerk (onder meer interviews, reportages, advertorials, mailings en congresverslagen) verzorgt &Q ook tekstredactie en eindredactie om teksten prettig leesbaar en toegankelijk te maken voor elke doelgroep, in foutloos Nederlands. Ook kan &Q de planning en coördinatie van communicatieprojecten uit handen nemen. Vragen? Nieuwsgierig? Meer weten? Neem contact op!

Kinderarts en samenleving FEBRUARI 2016 – JAARGANG 35

Gegrepen door de kleine algemene praktijk

Jonge klaren in de regio VERENIGINGSTIJDSCHIFT VAN DE NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERGENEESKUNDE

NIEUWE WMO

PRAKTISCHE PEDIATRIE

INTERVIEW

Reconstructie van een geslaagde lobby

Een kijkje in de keuken van een succesvol tijdschrift

Annemarie van Rossum: ‘Onderzoek is fantastisch’

ALGEMENE KINDERGENEESKUNDE

TEKST: NAOMI QUERIDO | FOTO’S SERGE LIGTENBERG

Gestart in de provincie - gegrepen door de algemene praktijk - geen moment spijt

Jonge klaren in de regio De meeste aios kiezen niet voor een toekomst in een klein algemeen ziekenhuis. Ze weten niet wat ze missen, zeggen jonge klaren Tessa van Balen (Winterswijk) en Barbara Werrij (Sneek). Zij kozen vol overtuiging voor de algemene praktijk in de regio – en vertellen in Kinderarts en samenleving hoe leuk het daar is.

ijf procent van de aios ziet voor zichzelf een loopbaan weggelegd in een niet-opleidingszie kenhuis. Tijdens de ledenavond in september over de NVK-strategie waren de aanwezigen het snel eens over de oorzaak van dat lage percentage. Károly Illy, NVK-bestuurslid en algemeen kinderarts in Tiel, verwoordde dat mooi. “Ik geef elk jaar een voordracht aan aios in de laatste fase van hun opleiding. Als ik vertel over de gang van zaken in een klein algemeen ziekenhuis, dan zie ik op elk gezicht een groot vraagteken verschijnen. Ze hebben werkelijk geen flauw idee.”

Onbemind Instemmend geknik in de zaal, goed gevuld met kinderartsen uit de algemene praktijk. Aios zien vijf jaar lang alleen de

academie en de opleidingsziekenhuizen van binnen. Niet zo gek dat de meeste aios daar straks willen werken, en niet in kleine algemene ziekenhuizen. Onbekend maakt onbe mind. De aanwezige jonge klaren Tessa van Balen en Barbara Werrij waren er als de kippen bij om dat hartstochtelijk te onderstrepen. “Wij horen bij die vijf procent. Aios moeten bij ons komen kijken hoe leuk het is.” Mogelijk gaat dat ook gebeuren. Bestuur en concilium bekijken of aios minimaal een week stage kunnen lopen in een niet-opleidingsziekenhuis (zie pagina 23). Naomi Querido reisde voor Kinderarts en samenleving alvast voor uit naar de Achterhoek en Friesland, waar Tessa van Balen en Barbara Werrij werken als algemeen kinderarts. Hoe is het als jonge klare in de regio? PH

5% 1%

Meeste aios kiezen niet voor klein ziekenhuis Uit een enquête van de Junior Afdeling onder aios, gehouden in het voorjaar van 2015, blijkt dat het merendeel van de aios na de opleiding aan de slag wil als subspecialist of als algemeen kinderarts met een aandachtsgebied. Deze cijfers bevestigen dat nog steeds veruit de meeste aios een toekomst ambiëren in een groot algemeen ziekenhuis of in de academie. Eerdere onderzoeken van de Junior Afdeling wezen ook al uit dat slechts ongeveer vijf procent van de aios een baan in een niet-opleidingsziekenhuis wil. Dit komt overeen met aanhoudende signalen vanuit de kleine algemene ziekenhuizen dat vacatures moeilijk vervuld kunnen worden. Meer over deze kloof in tussen ambities en arbeidsmarkt in Kinderarts en samenleving nr. 3, september 2015.

FEBRUARI 2016 KINDERARTS EN SAMENLEVING - NVK

36% 52%

26% 42%

2% ● ● ● ● ● ● ●

26%

subspecialist in de academie subspecialist buiten de academie alg. kinderarts met aandachtsgebied in de academie alg. kinderarts met aandachtsgebied buiten de academie algemeen kinderarts in de academie algemeen kinderarts buiten de academie

overig (extramuraal, buitenland)

Tessa van Balen, algemeen kinderarts Streekziekenhuis Koningin Beatrix Winterswijk

‘Hier kan ik mijn vak in de volle breedte uitoefenen’ Kinderarts Tessa van Balen (33) werkt sinds 1 juni 2015 in het Streekziekenhuis Koningin Beatrix in Winterswijk. ‘Je kent vrijwel iedereen, je kunt snel met elkaar schakelen en dingen gedaan krijgen.’

‘W

erken in een algemeen ziekenhuis is voor mij altijd een optie geweest. Ik ben begonnen als anios op neonatologie, maar merkte in de loop van mijn opleiding dat het sociale aspect en de algemene praktijk mij het meeste trokken. Toen een collega mij vorig jaar tijdens mijn supervisiestage in Arnhem erop attendeerde dat er in Winterswijk een vacature kwam, heb ik gebeld en gevraagd of ik een dagje kon meelopen.” “Het was ver rijden, maar bij binnenkomst werd ik zo vriendelijk ontvangen door de receptionis te, collega-kinderarts, verpleegkundigen en de zorggroepmanager dat ik me meteen thuis voelde en besloot te solliciteren. De kleinschaligheid van dit ziekenhuis vind ik prettig. Je kent vrijwel iedereen, je kunt snel met elkaar schakelen en dingen gedaan krijgen. Die collegialiteit is voelbaar binnen de vakgroep, maar ook in het contact met andere specialisten in het ziekenhuis en het zorgsysteem buiten het ziekenhuis.”

Felicitaties “Als ik vertel waar ik werk, krijg ik felicitaties met mijn vaste aanstelling, maar bij sommige collega’s zie ik aan hun gezicht dat ze denken: Winterswijk, in zo’n uithoek wil je toch niet dood gevonden worden? Dat vind ik opmerkelijk. Dat je ergens anders gaat werken dan in de stad waarin je bent opgeleid, ligt voor de hand als je dit beroep kiest. Natuurlijk scheelt het wel dat ik een flexibele partner heb, die hier in de buurt aan de slag kon. Van tevoren hebben we afgesproken: waar ik een baan vind, wordt ons thuis. Maar dat je moet verhuizen geldt ook voor iemand die een baan in Groningen of Maastricht vindt.” “Vooroordelen over werken in de regio zijn er ook volop. Het helpt niet om die keuze te verde digen, maar wel om te laten zien wat ik doe. En dat is veel, heel veel. Ik kan mijn vak hier in de volle breedte uitoefenen. Op de poli zie ik het meisje van zeventien met de ziekte van Crohn, maar ook de te vroeggeboren baby. KINDERARTS EN SAMENLEVING - NVK FEBRUARI 2016

ALGEMENE KINDERGENEESKUNDE

‘Tijdens mijn opleiding merkte ik dat het sociale aspect en de algemene praktijk mij het meeste trokken’

Daarnaast wordt complexe problematiek vaak als eerste gesignaleerd in het algemeen ziekenhuis en doen we ook langdurige trajecten. Onze patiën tenpopulatie bestaat uit Achterhoekers die alleen met een goede reden komen. Ook op zeldzame aandoeningen moet je dus alert zijn. Tot slot geldt dat de dichtstbijzijnde IC van een acade misch centrum in Nijmegen is, anderhalf uur verderop. Dat betekent in de praktijk dat we hier veel zelf kunnen en moeten opvangen.”

De kans het vak te zien “Algemeen kinderartsen zijn net zo hard nodig als subspecialisten. Het is zonde om daar deni grerend over te doen. De invloed van opleiders is groot; je moet stevig in je schoenen staan als je interesse hebt om in een algemeen ziekenhuis te werken. Er is een cultuuromslag nodig. Dat begint met meer zichtbaar maken onder aios wat er in het algemeen ziekenhuis gebeurt. Een langdurige stage is niet haalbaar, en volgens mij ook niet nodig. Maar een week meelopen, net als aios nu al doen bij het consultatiebureau en de jeugdarts, zou wel mogelijk moeten zijn om een indruk te krijgen van de weekindeling, poli’s en overdrachten in het algemeen ziekenhuis. Zelf pols ik bij de oud-aios uit mijn groep of ze een dag willen meelopen. Als je oog wilt hebben voor het beroep van algemeen kinderarts, moet je wel de kans krijgen het vak zien.” NQ FEBRUARI 2016 KINDERARTS EN SAMENLEVING - NVK

Barbara Werrij, algemeen kinderarts Antonius Ziekenhuis Sneek

‘In een klein ziekenhuis is vaak een sterk gevoel van saamhorigheid’

ALGEMENE KINDERGENEESKUNDE

‘Ik wil dokter zijn voor het kind en iedereen die daaromheen staat’ Kinderarts Barbara Werrij (34) werkt sinds 1 november 2014 in het Antonius Ziekenhuis in Sneek. ‘Als ik zeg dat ik voor de breedte van het vak ga, heb ik vaak het gevoel mij te moeten verdedigen.’

‘A

andacht voor de hele zorg rondom het kind, van zuigeling tot puber, en van top tot teen. Al vrij snel in de opleiding merkte ik dat mijn hart ligt bij de algemene kindergeneeskunde. Ik wilde me niet toeleggen op één orgaan of ziekte, maar op één doelgroep: dokter zijn voor het kind en iedereen die daar omheen staat. Het leuke van werken in de regio is dat je wordt gezien als mens: je bent dokter van het gezin, maar je kunt elkaar ook tegenko men op het schoolplein.” ”Ik woonde nog in Maastricht toen ik de vacature in Sneek zag. Mijn man is fotograaf en de kinderen zijn nog klein, dat gaf ons de vrijheid om af te spreken: we gaan daar wonen waar we het leuk hebben. Mij leek Friesland wel heel ver weg, maar mijn man zei: ‘Ze vragen een algemeen kinderarts voor 0,8 fte, met jouw interessegebied kinderdiabetes. Waarom ga je niet kijken?’ Na een kennismakingsgesprek in het ziekenhuis zijn we het weekend in Sneek gebleven om te kijken of we er ook wilden wonen. Pas daarna heb ik gesolliciteerd. Toen ik mij voor het gesprek meldde, was de reactie aan de balie: oh wat leuk, een jonge collega! Het idee over stugge Friezen viel meteen weg.”

Kansen voor ontwikkeling “Het wordt niet hardop gezegd, maar als je uitspreekt dat je gaat voor de breedte van het vak in de regio, voel je de denigrerende reacties wel. Er wordt gedaan alsof ‘de periferie’ minder ambitieus is, terwijl dat niet zo is. Er gebeurt juist heel veel! De nadruk ligt weliswaar op patiëntenzorg, maar ik heb ook de ruimte om een masterclass forensische pediatrie te volgen en actief te zijn binnen Diafrys, het samenwer kingsverband tussen de kinderdiabetesteams van vier ziekenhuizen in Friesland. Ook wordt

vaak gedacht dat in een klein ziekenhuis geen ruimte is om onderwijs te geven, maar ik geef bijvoorbeeld NLS-onderwijs aan verlos- en verpleegkundigen. Ook wetenschappelijk onderzoek behoort hier tot de mogelijkhe den, soms in samenwerking met de academie. Genoeg kansen om jezelf verder professioneel te ontwikkelen dus.” “Overigens moet je kennis heel erg up-to-date blijven, gezien de spoeddiensten waarin je van alles ziet en uiteenlopende alarmsignalen moet herkennen. Op een zaterdagmiddag kwam er een jongetje binnen dat wankel liep en onduidelijk sprak. Het bleek een tumor van de hersenstam. Dat komt binnen tussen andere dingen door; op zo’n moment moet je snel met veel partijen kunnen schakelen en dat vreselij ke nieuws brengen. Als de ouders mij dan na afloop van het gesprek bedanken voor mijn doortastendheid, dan kunnen daar geen tien publicaties in The Lancet tegenop.”

Saamhorigheid “Onbekend maakt onbemind. Er bestaat zelfs een zekere angst voor het werken in de periferie, omdat je er soms tijdens een nacht dienst alleen voor staat, en zonder PICU of NICU om de hoek. Dat kan meespelen in het keuzeproces, maar er is in een klein ziekenhuis tegelijkertijd een sterk gevoel van saamhorig heid met de collega’s die bijspringen bij een reanimatie of een baby met een slechte start. Het gaat me aan het hart als mensen gering schattend doen over dit vak. Kom eens een dag meelopen, zou ik zeggen, vijf dagen vanuit de opleiding of een dag met iemand uit je opleidingscluster. Als aios moet je wel gegrepen kunnen worden door de algemene pediatrie. Het is de kern van ons vak.” NQ KINDERARTS EN SAMENLEVING - NVK FEBRUARI 2016

de psychiater september 2015

najaarscongres

In elke psychiater schuilt een medisch leider Met alle veranderingen in de ggz wordt van de hedendaagse psychiater steeds meer medisch leiderschap gevraagd. Zowel in de spreekkamer als daarbuiten. Hoe worden patiënt en psychiater daar beter van? Vijf deskundigen delen hun ervaringen, inzichten en enthousiasme.

‘Het is tijd voor een attitudeverandering’ Jeroen Steenmeijer is sinds 1 september kinderen jeugdpsychiater. Als aios was hij voorzitter van de SAP en heeft hij zitting in de Najaarscongrescommissie.

Najaarscongres 19 november Medisch leiderschap is het thema van het NVvP Najaarscongres op 19 november aanstaande in Utrecht. Naast drie plenaire lezingen van sprekers binnen en buiten de gezondheidszorg is er een breed aanbod van workshops en sessies waar tot op de dag zelf een keuze in kan worden gemaakt. Het complete programma, meer informatie en de mogelijkheid om u in te schrijven vindt u op www.nvvp.net/ledennet.

‘Elke arts heeft een rolmodel-functie op het gebied van medisch leiderschap. Dat begint al met het goed kunnen uitleggen van een behandelplan aan een patiënt of het bekrachtigen van collega’s. Meer voor de troepen uit lopen de psychiaters die actief bezig zijn met medisch leiderschap voor de beroepsgroep in commissies, werkgroepen of op directieniveau. En dan is er nog een kleine groep psychiaters die echte leidersrollen vervullen, zoals Jim van Os, Bram Bakker en Rutger Jan van der Gaag. Wat je ook van hun meningen vindt: ze brengen de psychiatrie in beeld. Leiderschap is ook terug te vinden in hoe we staan voor onze manier van werken. Als professionals weten wij wat goede psychiatrische zorg is en moeten we vanuit onze deskundigheid meepraten over hoe die in te richten. Dat betekent niet altijd “meeveren” met de buitenwereld, maar ook bij onze eigen professionele standaarden blijven. Het is tijd voor een attitudeverandering. Als jonge psychiater zie ik wel een generatieverschil. Voor mij zijn elektronische ondersteuning, een hoog

Gedownload van www.depsychiater.nl op 4-1-2016 om 17:10. Alleen voor persoonlijk gebruik voor q@naomiquerido.nl. Zonder toestemming van BPM Medica is geen ander gebruik toegestaan. Copyright (C) 2016 BPM Medica.

tekst: Naomi Querido, wetenschapsjournalist

de psychiater september 2015

tempo van verandering en een weinig stabiele arbeidsmarkt zaken waarmee ik ben opgegroeid. Daardoor word je gedwongen zelf na te denken over hoe je regie houdt over je vak en proactief om de tafel te gaan. Verder is er steeds meer aandacht voor leiderschap in de opleiding. Maar elke psychiater heeft te maken met de veranderde ggz-sector. Daarom richt het Najaarscongres zich op het empoweren en inspireren van psychiaters die vanuit medische inhoud willen meedenken over de organisatie van zorg. Dat begint met dingen anders durven doen. Soms vanuit een bestuur, maar bijvoorbeeld ook door innovaties van de zorg te implementeren. Zo ben ik zelf betrokken bij het ontwikkelen van een jeugd-HIC-afdeling – high and intensive care – bij de Bascule, die tot doel heeft dwang en drang terug te dringen. Voor dit soort nieuwe initiatieven mogen en moeten psychiaters zich veel meer uitspreken. Weg van de worsteling en reactiviteit, maar vanuit bezielend leiderschap de focus verleggen naar onze eigen plannen en doelen.’

onderscheidt daarnaast twaalf competentiedomeinen op het gebied van leiderschap en gaat in op persoonlijk leiderschap en leiderschap in relatie tot anderen. De psychiater is per definitie een leider. Deze competentie is tenslotte nodig om effectief te zijn: in de arts-patiëntrelatie, maar ook in het therapeutisch proces of bijvoorbeeld in het team waarin je werkt. Leiderschap heeft ook niet zozeer te maken met je verzetten tegen ontwikkelingen en de managerscultuur, maar veel meer met een eigen visie hebben op patiëntenzorg, compassie tonen en mensen kunnen verbinden en motiveren. Dat persoonlijk leiderschap mag de psychiater veel meer aan de orde laten komen in zijn of haar zelfreflectie. Als je je mogelijkheden en beperkingen kent, weet je waarop je nog verder kunt ontwikkelen. Bovendien speelt persoonlijk leiderschap een belangrijke rol in de positionering van de psychiater. Hoe laat je de meerwaarde zien die je hebt op de inhoud, de kennis, kwaliteit en het medisch specialisme dat psychiaters toevoegen aan een team? Zo zijn psychiaters gewend aan diensten draaien waarin ze voortdurend crisismanagement voeren; overzicht hebben, kalmte bewaren, weten te de-escaleren en knopen door te hakken. Dat leiderschap kan gestalte te krijgen in een hiërarchische positie, maar moet in de eerste plaats spreken uit je houding en opstelling. Een medisch specialist is bijvoorbeeld communicatief, bereid tot overleg, en is daarvoor ook laagdrempelig bereikbaar. Uit zo’n visitekaartje spreekt leiderschap. En dat vormt de beste start om op veel meer niveaus leiderschap te tonen en te nemen.’

‘Medisch leiderschap begint met sterk persoonlijk leiderschap’ Rutger Jan van der Gaag is hoogleraar Kinder- en jeugdpsychiatrie en voormalig voorzitter van de NVvP. Nu is hij voorzitter van artsenfederatie KNMG en een warm pleitbezorger van krachtig medisch leiderschap. ‘In relatief korte tijd heeft de psychiatrie een ontwikkeling doorgemaakt van een louter beschouwend vak naar een specialisme met een meer empirisch en effectief karakter. Mede hierdoor wordt nu een ander type psychiater opgeleid dan enkele decennia geleden en is er meer aandacht voor leiderschap. Dat zie je onder meer terug in de CanMeds-competenties. Ik ben ook blij met de nieuwe CanBetter-profielen, waarin algemene competenties concreet worden gemaakt. CanBetter is verdeeld in vijf profielen waarvan medisch leiderschap er een is, naast andere als patiëntveiligheid en doelmatigheid. Het deze zomer gepubliceerde Raamwerk Medisch Leiderschap

‘Psychiaters hebben een verantwoordelijkheid bij het inrichten van de zorg’ Jolien Bueno de Mesquita is psychiater en werkt als manager behandelzaken bij Antes. Ze is mede-initiatiefnemer en oud-voorzitter van het Platform Medisch Leiderschap. ‘Toen ik als aios in het bestuur van De Jonge Orde – nu De Jonge Specialist – kwam, was medisch leiderschap al een van onze speerpunten. Samen met jonge huisartsen en Ò

de psychiater september 2015

najaarscongres aios AMG (artsen maatschappij en gezondheid, red.) hebben we het Platform Medisch Leiderschap opgericht in 2012. Het begon als een gideonsbende die een cultuuromslag wilde bereiken: dat artsen hun verantwoordelijkheid moeten oppakken in het inrichten van de zorg en daarom in medisch leiderschap geschoold moeten worden. Inmiddels is het Platform een actieve organisatie en heeft de KNMG het thema omarmd. Deze zomer heeft het Platform in samenwerking met de Universiteit Twente het Raamwerk Medisch Leiderschap gepresenteerd. Daarin staat wat medisch leiderschap inhoudt en welke competenties daarbij horen. De rode draad is dat leiderschap volgens dezelfde piramide – een stevige basis en een smalle top – moet worden verankerd in de opleiding zoals dat nu al gebeurt op het vlak van wetenschap. Zo krijgt elke aios wetenschap mee, maar worden slechts enkelen hoogleraar. Straks ontwikkelt elke arts ook een basis in financiën en bestuur, en groeit een klein gedeelte door naar leidersrollen. Veel competenties voor leiderschap vertonen een overlap met die voor psychiater. Denk aan reflecteren,

Abilify-Ad-DP-PI-93x138,5 23/02/15 16:32 Pagina 1

groepsdynamiek doorgronden en zaken vanuit meerdere perspectieven kunnen bekijken. Leiderschap vormgeven kan op tal van manieren; van opkomen voor kwalitatief goede zorg tot actief zijn in de organisatie waarin – of waarmee – je werkt. Het besef moet indalen dat in dit tijdsgewricht leiderschap een vast onderdeel van ons werk uitmaakt. Als beroepsgroep moeten we laten zien wat we in huis hebben en ons focussen op toekomstontwikkelingen, zodat we al vroeg de lead kunnen nemen. Dat geeft ons de kans om niet vanuit financieel perspectief te moeten denken, maar vanuit de inhoud. Met als uitgangspunt uitkomstgerichte zorg: wat levert een interventie op voor deze patiënt in zijn context? Daarvoor zijn goede dokters nodig met visie, verstand van bedrijfsvoering en financiën: psychiaters die bruggen kunnen bouwen op patiënt-, organisatie- en landelijk niveau.’ Ò

Gedownload van www.depsychiater.nl op 4-1-2016 om 17:10. Alleen voor persoonlijk gebruik voor

Meer informatie over het Raamwerk Medisch Leiderschap vindt u op de website van het Platform Medisch Leiderschap platformmedischleiderschap.nl.

13 de psychiater september 2015

‘De inbreng van ‘Medisch leiderschap is zorgprofessionals is hard nodig’ een kerncompetentie’ Psychiater Marc Blom is bestuurder en directeur Zorg bij PsyQ. Hij zit in de commissie die het programma samenstelt voor het Najaarscongres.

Gynaecoloog en directeur Medische Zaken Carina Hilders van het Reinier de Graaf ziekenhuis is sinds 1 december 2014 bijzonder hoogleraar Medisch management en Leiderschap aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.

‘Het eerste beeld dat “medisch leiderschap” bij veel psychiaters oproept, is dat van oudere mannen in hoge bestuursfuncties. Anderen denken bij de term aan een voorbijgaande trend of voelen zich niet persoonlijk aangesproken. Maar het tegendeel is waar: medisch leiderschap is een kerncompetentie die geldt voor elke praktiserend arts. Op het Najaarscongres willen we medisch leiderschap in de psychiatrie een nieuwe impuls geven. Op alle niveaus: van de rol van de psychiater in het dagelijks werk en binnen het team tot in het veld en richting media en politiek. In het boek Leadership in Psychiatry uit 2013 maakt Dinesh Bhugra, voorzitter van de World Psychiatric Association en hoogleraar Mental health and culture aan het King’s College in Londen, een duidelijk onderscheid tussen management en leiderschap. Dat sluit aan op de ontwikkelingen in de Nederlandse ggz; er komen steeds meer zelfsturende teams die niet zitten te wachten op een manager, maar wel op een leider die in samenspraak met het team doelen kan stellen en hen daarbij coacht, motiveert en gevoel heeft voor de context. Die nieuwe invulling van leiderschap past goed bij de psychiater. Medisch leiderschap richting het publiek bestaat natuurlijk al veel langer. Psychiaters als Kees Trimbos en Arie Querido hebben enorm veel invloed gehad op de maatschappij. Aan die stem heeft de samenleving ook nu weer behoefte. Kijk alleen al naar de discussie over de toename van “verwarde personen” en hoe dat samenhangt met onvoldoende behandelen en beperking van de toegang tot zorg. Dat vraagt om een duidelijk standpunt. Uiteindelijk gaat medisch leiderschap over verantwoord en verantwoordelijk handelen. Dat zit onder meer “verstopt” in het ambassadeur-zijn van je vak. Klaag je op een verjaardagsfeest over de toegenomen invloed van zorgverzekeraars of vertel je dat psychiatrische behandelingen tot de meest bewezen effectieve interventies in de geneeskunde horen? Tot slot betekent verantwoordelijk zijn ook verantwoordelijkheid nemen. Zorgverzekeraars verzinnen dingen omdat we zelf niet met voorstellen komen. Die situaties moeten we in de toekomst voor zijn.’

‘Tijdens mijn voorzitterschap van de projectgroep van het visiedocument De Medisch Specialist 2015 ging de discussie al steeds meer over het terugnemen van de regie over de inhoud. Mede vanuit die gedachte is mijn leerstoel ingesteld door de Academie voor Medisch Specialisten. In combinatie met mijn werk als gynaecoloog en als medisch directeur zijn de werkzaamheden complementair aan elkaar. In een ziekenhuis of ggz-instelling lopen verschillende processen, dynamieken en systemen langs en door elkaar heen. Het medisch domein is daarnaast flexibel en niet in louter processen te vatten; het gaat om mensen. Dat maakt bestuur door alleen managers lastig. De inbreng van zorgprofessionals is hard nodig. Medisch specialisten kunnen denken vanuit de inhoud en weten verschillende domeinen en structuren te verbinden. Die verantwoordelijkheid vraagt om een proactieve houding. Je moet uit de spreekkamer komen, snappen wat er om je heen gebeurt, inzicht hebben in het systeem, weten of je daar invloed op kunt uitoefenen en hoe besluitvorming plaatsvindt. Dat betekent niet dat elke arts bestuurder moet worden, wel dat medisch specialisten het gevoel moeten houden de touwtjes in handen te hebben over de inhoud van hun werk. Als arts ben je verantwoordelijk om de belangen van de patiënt te handhaven – in de maatschappij, in overleg met zorgverzekeraars en overheid of met de medische staf. Met de spreekkamer als epicentrum waar het uiteindelijk gebeurt. Daarin heb je vijftien minuten tijd voor contact, behandelen, kwaliteit en doelmatigheid. Zorgprofessionals moeten dus kritisch blijven op de inhoud en kwaliteit, en durven sturen. Overigens heb ik daarin alle vertrouwen voor de toekomst. Veel competenties voor leiderschap, zoals respect, moed, verbinding, een open vizier en mensen inspireren, zijn voor psychiaters bijna vanzelfsprekend en al intrinsiek aanwezig. Daarnaast is er in de opleiding aandacht voor zaken als intervisie, reflectie en persoonlijk leiderschap; dat is nog lang niet in alle opleidingen zo. Jonge psychiaters pakken die nieuwe rol gelukkig al vlot op.’ Ñ

Wat betekent medisch leiderschap voor u? Hoe geeft u er invulling aan of vindt u dat er invulling aan gegeven moet worden? Welke veranderingen zijn nodig om het medisch leiderschap onder psychiaters te bevorderen? De redactie kijkt uit naar uw reactie. Reageren kan via redactie@depsychiater.nl of bij de online versie van onderstaand artikel op www.depsychiater.nl.

Onderkopje ondertitel BiIntro inleiding lksfjsjf lskfjklsf lkjfls flsjk lskjflsk fsl;kjfsklf DE PREVENTIEVE CHECK-UP: slkjf slkfjlsak flksjf sfjsfkjslfja. Auteur naam

TIJDELIJK ZEKERHEID, GEEN GARANTIE Maar ook tot onnodige ongerustheid, fout-positieve uitslagen en belastend aanvullend onderzoek. Twee artsen vertellen over de afwegingen die zij maken bij het aan- of juist afraden van PMO. Naomi Querido

26 Arts in Spe februari 2016

TRICIA SHAY PHOYOGRAPHY

Preventief medisch onderzoek (PMO) kan leiden tot gezondheidswinst.

Cardioloog René Sprangers is hoofd van de medische staf van het bedrijf Prescan, dat zich richt op preventief medisch onderzoek (PMO). Hij vindt dat iedereen die dat wil, het recht heeft zich medisch te laten onderzoeken. ‘Ik houd me nu zo’n vijftien jaar bezig met programma’s gericht op preventie van hart- en vaatziekten. Patiënten vroegen me vaak: u kijkt wel naar mijn hart, maar hoe zit het met de rest van mijn lichaam? Vanuit die zorgbehoefte ben ik als vrijgevestigd cardioloog gaan samenwerken met Prescan. We bieden onder meer een totalbodyscan aan, die bestaat uit vier gerichte MRI’s en een uitgebreid cardiologisch onderzoek.

Check-up De beweegredenen voor mensen om een PMO te doen, lopen uiteen. Sommige mensen willen een bepaalde ziekte voor zijn vanwege een familiaire voorgeschiedenis, anderen kiezen voor een ‘check-up’ om te weten hoe gezond ze eigenlijk zijn nadat ze gestopt zijn met roken of veel zijn afgevallen. Weer anderen willen informatie over hun risicofactoren of komen voor geruststelling. Een aparte groep vormen mensen met klachten die zich na een bezoek aan de huisarts toch zorgen blijven maken. Omdat in ons zorgstelsel de huisarts als poortwachter bepaalt of er verwezen wordt, heb je zonder tussenkomst van de huisarts geen toegang tot specialistische zorg. Het is dan een groot goed dat je de individuele keuzevrijheid hebt om een PMO te doen. Pas nog kwam er een 67-jarige enthousiaste fietser bij ons: hij hield de laatste

CHECK-UPS LEVEREN GEEN GEZONDHEIDSWINST OP tijd zijn ploeg niet goed meer bij. Zijn huisarts had gezegd: dat is normaal, je wordt een dagje ouder. Onterecht, zo bleek, want de fietstest uit het PMO liet een afwijkende uitslag zien. Hij heeft twee stents gekregen in de kransvaten van zijn hart en houdt zijn ploegmaten nu weer bij. Tegelijkertijd moet je mensen soms tegen zichzelf beschermen, bijvoorbeeld iemand met vage klachten die elk halfjaar een nieuwe scan wil. In de intake bekijken we waarom iemand komt, welke verwachtingen hij heeft en wat wij kunnen betekenen. Daarbij hoort ook het bespreken van de risico’s en beperkingen, en er geldt een bedenktijd. Mensen moeten beseffen dat als je jezelf laat onderzoeken, er een kans bestaat dat er een afwijking gevonden wordt.

Randvoorwaarden Daarover gesproken: de kosten voor een PMO betaalt iemand zelf, maar het eventuele vervolgonderzoek in het ziekenhuis komt voor rekening van de maatschappij. Daar mag je als arts niet je ogen voor sluiten. Je moet randvoorwaarden scheppen, zoals werken met nauwkeurige apparatuur en de expertise om een uitslag te duiden en niet alles door te sturen. Overigens kan een preventief

onderzoek de samenleving soms ook geld besparen, omdat er vroegtijdig kan worden behandeld. De meeste bedankjes krijg ik uiteindelijk van patiënten bij wie we iets vonden tijdens de scan.’ Hoogleraar huisartsgeneeskunde Niek de Wit heeft twintig jaar een huisartsenpraktijk gehad en is sinds vorig jaar fulltime aan het UMC Utrecht verbonden. Hij maakt zich zorgen over het ongericht zoeken naar gezondheidsbevestiging. ‘Preventief medisch onderzoek kan veel goeds brengen. Denk aan de zelftesten op het gebied van soa, preventieve onderzoeken bij geselecteerde hoogrisicogroepen of de grootschalige bevolkingsonderzoeken. Maar daarvan is bekend wat de indicaties zijn, hoe je de uitslag moet interpreteren en wat de consequenties zijn. In de praktijk zien we nu soms een totaal ongerichte zoektocht naar gezondheidsbevestiging. Zo hoorde ik van een collega dat er een dame op zijn spreekuur kwam die een PSA-test wilde.

Spanningsveld Wel laat dit goed het spanningsveld zien dat bestaat tussen het stimuleren van zelfmanagement en het beschermen van mensen tegen negatieve invloeden zoals de jaarlijkse check-ups, pretMRI’s en endoscopieën bij gezonde mensen zonder klachten, waar we ons zorgen over moeten maken. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat die check-ups geen aantoonbare gezondheidswinst opleveren, in de zin van minder ziekte of overlijden. Integendeel, deze PMO’s hebben vaak negatieve bijeffecten als ongerustheid of het vinden van moeilijk te interpreteren afwijkingen, wat leidt tot verwijzing naar de reguliere zorg en belastende vervolgonderzoeken, terwijl er achteraf vaak niets aan de hand blijkt te zijn. In gesprek met de patiënt die vraagt om preventief onderzoek bespreek ik wat de verwachting is van het PMO en of die keuze zinvol is. We hebben het ook over de kosten en ik wijs op het mogelijke vervolgtraject. Mensen denken bij PMO vaak aan een ‘scannetje’, maar vergeten dat als er iets gevonden wordt, er dan nog aanvullend onderzoek nodig is met een CT-scan of een biopt. Die zijn niet zonder risico. En in het geval er niets uitkomt, voelen mensen zich wel gerustgesteld, maar realiseren ze zich vaak niet dat een preventief onderzoek slechts tijdelijke zekerheid biedt, en geen garantie; je kunt een maand later alsnog een ernstige ziekte blijken te hebben.

Solidariteit Een andere overweging om terughoudend te zijn, is dat deze vorm van PMO tornt aan het solidariteitsprincipe van de Nederlandse zorg. In principe heeft iedereen toegang tot dezelfde voorzieningen, en die betalen we gezamenlijk uit de collectieve middelen. Maar deze kostbare preventieve onderzoeken vallen daarbuiten; alleen wie het zich kan permitteren, kan ze ondergaan. En laat de scan iets zien, dan keert iemand terug in het reguliere zorgsysteem om het verder uit te laten zoeken. Alle aanvullende onderzoeken – ook van fout-positieve en fout-negatieve scans – zijn dan vervolgens wel voor kosten van de maatschappij. Terwijl het onze taak is de zorg betaalbaar en bereikbaar te houden.’

Kijk voor meer informatie op knmg.nl/pmo.

Arts in Spe februari 2016 27

GRENZELOZE GENEESKUNDE Of het nu gaat om goed geregelde uitwisselingsprogramma’s, makkelijker in het buitenland kunnen werken of de aanpak van mondiale problemen als antibioticaresistentie: internationale samenwerking is een must. Naomi Querido

en klinische meeloopstage volgen in Brazilië om iets te leren over public health, onderzoek doen in Taiwan en de Aziatische cultuur leren kennen of een ontwikkelingsstage volgen in CentraalAfrika waar lokale tradities de gezondheid soms meer kwaad dan goed doen. Het is maar een kleine greep uit de mogelijkheden die de International Federation of Medical Students’ Associations (IFMSA) studenten geneeskunde biedt om hun horizon te verbreden. Die kennis en ervaringen kunnen later in hun loopbaan goed van pas komen. ‘Voor studenten is de IFMSA, actief in alle grote steden ter wereld, een interessante mogelijkheid om onafhankelijk internationaal ervaring op te doen’, vertelt Rutger Jan van der Gaag, de voorzitter van de KNMG. ‘Behalve de uitwisselingsprogramma’s is de IFMSA ook observator bij internationale gremia, waar zij de stem van medisch studenten laten horen.’

ISTOCK

Mondiaal dorp

22 Arts in Spe juni 2015

Nauwe banden tussen landen en internationale samenwerking zijn in toenemende mate belangrijk. ‘We leven in een mondiaal dorp’, zegt Van der Gaag. ‘In 1849 deden artsen langer over de afstand tussen Vlissingen en Utrecht dan nu over de reis van Utrecht naar Tokio. De verhoudingen zijn enorm veranderd.’ De KNMG is daarom op verschillende manieren actief op het wereldtoneel. ‘Zo maken we deel uit van het Comité Permanent des Médecins Européens (CPME). Wat de KNMG in Nederland doet – het bevorderen van de kwaliteit, veiligheid, transparan-

tie en toetsbaarheid van artsen – gebeurt bij het CPME in Europees verband. Elk land brengt kennis mee. Zo vindt de KNMG bijvoorbeeld dat artsen zich op wetenschappelijk bewijs en klinische ervaring moeten baseren in hun behandeling. Maar daar denkt nog niet elk land hetzelfde over: in Duitsland vallen kuuroorden onder geneeskunde en in Oostenrijk homeopathie, hoewel daar geen bewijs voor is.’

De invloed van Brussel is merkbaar in de opleiding Andersom verkrijgt de KNMG nieuwe kennis uit de Europese samenwerking. ‘Zo kunnen wij leren van andere landen over epidemieën als diabetes en obesitas’, vertelt Van der Gaag. ‘Daarnaast pakken we grensoverschrijdende problemen, zoals de toenemende antibioticaresistentie en de kans op een pandemie, op Europees niveau aan.’ De invloed van Brussel is ook merkbaar in de opleiding van studenten geneeskunde. Van der Gaag: ‘Het is belangrijk dat alle artsen die zijn opgeleid binnen de Europese Unie, dezelfde kwaliteit hebben. Daarom wordt er gewerkt aan Europese kwaliteitsstandaarden voor examens, die ervoor zorgen dat een chirurg uit Roemenië

Hoe Europa horrordokters buitenspel zet Handig, die automatische erkenning van je artsendiploma. Maar het gaat ook weleens mis, bijvoorbeeld als een arts in zijn land van herkomst een reeks medische missers heeft gemaakt en dat niet doorgeeft bij een sollicitatie in het buitenland. Een nieuw waarschuwingsmechanisme moet ervoor zorgen dat beroepsbeperkende maatregelen voortaan meteen aan alle lidstaten kenbaar worden gemaakt. Vanaf januari 2016 geldt het systeem al voor verpleegkundigen, fysiotherapeuten en architecten, artsen volgen later. Rudi van Reenen van het stafbureau Opleiding & Registratie van de KNMG: ‘Dit verkleint de kans dat een arts die in zijn eigen land niet meer mag werken, ergens anders in Europa probleemloos verder kan gaan.’ Voor wél gekwalificeerde artsen die in een ander land willen werken, wordt het overigens makkelijker, met de invoering van de Europese professionele kaart. Van Reenen: ‘Je hoeft niet meer zelf met een stapel papieren naar een buitenlands loket. De gegevens worden aangeleverd door de overheid, in Nederland het CIBG. Grenzen vervagen in Europa. Daar moet je als jonge arts volop van kunnen profiteren.’

op dezelfde vaardigheden en kennis wordt getoetst als een chirurg in het Verenigd Koninkrijk. Dit is belangrijk voor dokters die in het buitenland willen werken, voor ziekenhuizen die een diploma op waarde willen schatten, en voor de patiënt die straks weet dat zijn arts goed is opgeleid.’

Europees diploma Zover is het nog niet, maar al wel geldt: haal je in Europa je artsenbul, dan moet het land waar je je als arts wilt vestigen, je Nederlandse artsopleiding zonder meer erkennen. ‘Er is door alle Europese lidstaten de afspraak gemaakt dat je diploma automatisch erkend wordt, ook al bestaan er nu nog inhoudelijke verschillen tussen opleidingen in verschillende landen’, vertelt Rudi van Reenen, hoofd van het stafbureau Opleiding & Registratie van de KNMG. ‘Maar let op: bevoegd betekent nog niet bekwaam. Daarom mogen de lidstaten aanvullende toelatingseisen stellen, bijvoorbeeld dat je de taal spreekt en de lokale cultuur begrijpt.’ Samenwerkingsverbanden zijn er overigens niet alleen in Europa, maar ook op mondiaal niveau. Rutger Jan van der Gaag: ‘In de World Medical Association (WMA) bespreken we zaken als hoe we omgaan met de veiligheid van artsen en gezondheidswerkers in oorlogsgebieden, maar ook met bijvoorbeeld het tegengaan van de verspreiding van besmettelijke ziekten als ebola.’ Ook in dit overleg wordt de stem van jonge artsen gehoord, in de vorm van het Junior Doctors Network. ‘Zij hebben net het belangrijke onderwerp op de agenda gezet van de eigen gezondheid van artsen. Verder helpen zij senior dokters binnen de WMA steeds herinneren aan de maatschappelijke verantwoordelijkheid van artsen, bijvoorbeeld door het gebruik van nucleaire en chemische wapens aan de kaak te stellen.’ De internationale contacten zorgen voor een gezonde dosis relativering. ‘Als je een periode van je opleiding in het buitenland doorbrengt, merk je hoe goed de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg in Nederland is. We vergeten het weleens, maar Nederland staat bijna elk jaar boven aan de wereldranglijst op het gebied van de gezondheidszorg. Het is goed om te realiseren dat we de wereld met onze kennis veel te bieden hebben.’ Beleid & Advies Opleiding & Registratie Medisch Contact & Artsennet

Meer informatie over geldigheid van diploma’s in het buitenland en andere interessante links vind je op artsinspe.nl

VLOEK OF ZEGEN? Zorgrecensies van patiĂŤnten OOGST Vruchten van een jaar Federatie

Medisch Specialist

NIEUW ZORGBEROEP De ziekenhuisarts komt eraan

DECEMBER 2015 UITGAVE VAN DE FEDERATIE MEDISCH SPECIALISTEN

De opleiding regionaliseert

Aios krijgt een breder blikveld

BERICHTEN

‘E-health heeft medici veel te bieden’ De digitalisering schrijdt voort, ook in de ziekenhuiswereld. Maar wat heeft een medisch specialist daar nou écht aan in het veld? Een vraagstuk waar de commissie eHealth van De Jonge Specialist (DJS) zich mee bezighoudt en tevens het thema van de AIOS Upgrade op 4 december jongstleden.

orgen dat e-health meer onder de aandacht komt van jonge dokters. Dat was het doel van de commissie eHealth bij de oprichting in november 2014. Inmiddels lijkt deze stelling alweer wat achterhaald. ‘Artsen weten inmiddels wel wat e-health is en dat er toepassingen bestaan die de zorg kunnen verge makkelijken’, vertelt Paul de Laat, bestuurslid van DJS en lid van de commissie eHealth. ‘Om die reden hebben we de focus verlegd: we willen e-health beter behapbaar maken. Onze commissie probeert een brug te slaan tussen de jonge arts die een vraag of idee heeft over e-health en de organisaties in het veld, om bestaande initiatieven sneller hun weg te laten vinden naar de werkvloer.’

Er zijn al mooie projecten gaande. ‘Neem bijvoorbeeld de Luchtbrug, een project waar een aios kindergeneeskunde nauw bij betrokken is. Deze virtuele astmakliniek combineert digitale zorg – met behulp van online vragenlijsten – en fysiek contact met de dokter.’ Dergelijke digitalisering kan de medische wereld veel bieden, verwacht De Laat. Dat geldt ook voor de opleiding. ‘Het e-portfolio voor aios is een van de voorbeelden waarnaar onze commissie kijkt. Mogelijk kan de kwaliteit daarvan in de toekomst verder worden verbeterd met bijvoorbeeld een integraal digitaal systeem.’ Patiëntgerelateerde digitale hulpmiddelen zijn eveneens in opkomst, al merkt De Laat dat artsen het vaak lastig vinden wanneer een patiënt een zorgvraag heeft die voortvloeit uit het gebruik van een bepaalde app. ‘Toch zie ik vooral kansen. Als dokter kun je immers ook adviseren om een app wél te gebruiken. 6

DE MEDISCH SPECIALIST DECEMBER 2015

Denk aan een hoofdpijndagboek voor iemand met chronische hoofdpijn of migraineaanvallen, of een spuitschema voor iemand met diabetes. Dat maakt de zorgvraag concreter.’ Deze apps veranderen volgens Paul de Laat de zorg op dit moment niet wezenlijk. ‘Wat dat betreft staat digitalisering in de zorg echt nog in de kinderschoenen. Maar het is een begin. Langzaam maar zeker zal de focus steeds meer verschuiven naar uitgebreidere apps en de implementatie daarvan.’ MD

5 e-health apps Het aantal apps, websites en toepassingen stijgt snel. Een kleine selectie van de mogelijkheden: De virtuele astmakliniek Luchtbrug.nl combineert digitale zorg en fysiek patiëntcontact. In 2016 verschijnt er een mobiele app. De app PRN Curven geeft de geboortegewichten weer als referentie voor kinderen bij een bepaalde zwangerschapsduur (beschikbaar voor Apple en Android). SkinVision analyseert verdachte moedervlekken en herkent melanomen (beschikbaar voor Apple en Android). PocketEnergy is een hulpmiddel om de energiebalans te bewaken, bedoeld voor mensen met aanhoudende vermoeidheids-, stress- en pijnklachten (beschikbaar voor Apple). Via Thuisarts krijgen patiënten de mogelijkheid zelf informatie mee te nemen naar hun huisarts. Thuisarts won dit jaar de Health app award van Mobile Doctors (beschikbaar voor Apple en Android).

BERICHTEN

Duidelijkheid over psychiatrische diagnostiek Binnen en buiten de psychiatrie bestaan veel misverstanden over de aard en omvang van psychiatrische diagnostiek. De net verschenen grondig herziene richtlijn voor de beroepsgroep geeft ondubbelzinnig antwoord op die knelpunten.

JOB JONATHAN SCHLINGEMANN

Aartjan Beekman, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en lid van de richtlijncommissie

JOB JONATHAN SCHLINGEMANN

e DSM doet bij elke medicus wel een belletje rinkelen. Maar hoe vaak verwarren artsen, patiënten en instanties dit handboek voor classificatie van psychiatrische aandoeningen niet met een diagnostisch instrument? ‘Heel vaak,’ antwoordt psychiater Aartjan Beekman, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en lid van de richtlijncommissie. ‘Terwijl psychiatrische diagnostiek veel meer omvat dan alleen classificatie, denk bijvoorbeeld aan etiologie, beloop, prognose, lijdensdruk, disfuncties en behandelmogelijkheden. Diagnostiek is het hart van ons vak en het startpunt voor indicatiestelling en passende zorg. De misverstanden die daarover bestaan, zijn schadelijk voor de positie van patiënten en ondermijnen het vertrouwen in de psychiatrie.’

Michiel Hengeveld, psychiater en voorzitter van de richtlijncommissie

Het Kennisinstituut heeft de NVvP ondersteund bij het opstellen van de richtlijn. Adviseur Kristie Venhorst: ‘Dit doen wij aan de hand van de kwaliteitseisen die gesteld worden aan nationale en interna tionale medisch-specialistische richtlijnen. Wij begeleiden het hele proces. Dat begint met het samenstellen van de werkgroep en het analyseren van knelpunten. Samen met de werkgroep stellen we de uitgangsvragen vast en zoeken en beoordelen we relevante wetenschappelijk literatuur. Vervolgens worden de conceptteksten opgesteld en organiseren we een brede commentaarfase onder alle betrokken partijen. Daarna volgt de invoering in de praktijk. Beekman: ‘Het Kennisinstituut heeft ons stevig bij de hand genomen. Daardoor bleef de vaart erin.’

Beroepsstandaard Praktische insteek Het was dus hoog tijd om de richtlijn Psychiatrisch Onderzoek bij Volwassenen uit 2004 te herzien. Vanwege de onduidelijkheden, maar ook omdat de opzet en opmaak van die richtlijn niet voldeden aan de huidige eisen voor richtlijnen van medisch specialisten. Bovendien was het document niet geschikt voor opname in de Richtlijnendatabase, vertelt psychiater en voorzitter van de richtlijncommissie Michiel Hengeveld. ‘De vorige richtlijn was bedoeld als een zo compleet mogelijk overzicht. De nieuwe is opgezet naar het format van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en geeft antwoorden op de belangrijkste knelpunten in de praktijk, met als doel de positie van de psychiater te verduidelijken.’ Ook het patiëntperspectief is daarin meegenomen. ‘Zonder een psychotherapeutische werkrelatie met de patiënt is geen goede diagnostiek mogelijk.’

De richtlijn Psychiatrische Diagnostiek vormt vanaf nu het startpunt voor elke psychiatrische behandeling. Daarnaast kan de richtlijn als onderlegger dienen in gesprekken over het nieuwe Bestuurlijk Akkoord GGZ en het nieuwe systeem van bekostiging van de ggz. Michiel Hengeveld: ‘Zo doet de richtlijn heldere uitspraken over wat psychiatrische diagnostiek inhoudt en over de competenties van de behandelaar – een belangrijk element gezien de invulling van het hoofdbehandelaarschap binnen de ggz. De duidelijk geformuleerde maat staven kunnen psychiaters bovendien helpen om dwingender voor te schrijven wat de beroepsstandaard is aan instellingen en zorgverzekeraars. Zeker bij onderwerpen waar tot nu toe onduidelijkheid over bestond, zoals de tijd die nodig is voor zorgvuldige diagnostiek of de verantwoordelijkheid voor somatische problematiek.’ NQ

DECEMBER 2015 DE MEDISCH SPECIALIST

HBV- en HCV-cascade vanuit volksgezondheidsperspectief

Gaten in de zorgketen Inenting tegen hepatitis C is geen optie. Wel is er sinds kort een effectieve behandeling beschikbaar die het virus zelfs kan laten verdwijnen. Des te meer reden om mensen met een chronische infectie – die zich vaak niet bewust zijn van het virus – op tijd op te sporen en te behandelen. Levercirrose, leverkanker of leverfalen: het zijn de ernstige complicaties die optreden bij tot wel één op de vijf mensen met een chronische hepatitis B- of C-infectie. Vaak zonder dat de patiënt weet heeft dat hij al jarenlang een dodelijk virus bij zich draagt, want de eerste symptomen van leverdisfunctie treden meestal pas op als de ziekte al in een vergevorderd stadium is. “Dan is het vaak te laat om nog iets te doen, terwijl er inmiddels – met name voor hepatitis C – veel betere behandelingen beschikbaar zijn waardoor je deze stadia kunt voorkomen”, vertelt epidemioloog Irene Veldhuijzen van het RIVM. “Het is dus van belang om mensen op tijd op te sporen en te behandelen.”

Hiaat Dat is echter niet eenvoudig. “Data over hepatitis B- en C-patiënten zijn er wel, maar ze geven niet voldoende informatie over de verschillende stadia in de cascade, van infectie tot succesvolle behandeling”, vertelt Veldhuijzen. “Als een patiënt positief wordt getest, wordt het RIVM daarvan via de GGD op de hoogte gesteld. Zo krijgen we meldingen van huisartsen, specialisten, GGD’en, arbo-artsen en van verloskundigen vanuit de

Dr. I.K. Veldhuijzen, epidemioloog, RIVM

zwangerenscreening. Daarnaast putten we uit de landelijke studie naar immuniteit tegen ziekten uit het Rijksvaccinatieprogramma die het RIVM elke tien jaar uitvoert.” De cijfers schetsen een aardig, maar incompleet beeld van de prevalentie in Nederland. Veldhuijzen: “Door verschillende bronnen te combineren, is de schatting dat er rond de 21.000 mensen zijn met een chronische besmetting met hepatitis C. Volgens de laatste landelijke studie zijn er tegen de 40.000 chronische hepatitis B-patiënten. Maar om deze schattingen zit een behoorlijke marge van onzekerheid, die uiteenloopt van 7.000 tot 35.000 mensen met chronische hepatitis C en van 18.000 tot 84.000 mensen met chronische hepatitis B. Hier zit dus een hiaat: we weten niet goed hoe groot het aantal mensen is dat nog niet gediagnosticeerd is.”

Trechter Dat is terug te zien in de zorgketen. “De hepatitis B- en C-cascade vanuit volks gezondheidsperspectief kun je zien als een trechter”, legt Veldhuijzen uit. “De bovenste laag is het breedst en bestaat uit alle mensen met een chronische hepatitisinfectie. We vermoeden dat minder dan de helft van hen gediagnosticeerd is, bijvoorbeeld omdat ze klachten kregen en de huisarts alert is op hepatitisinfectie. Deze groep mensen vormt dus de volgende, smallere laag. Een deel van de gediagnosticeerde patiënten komt vervolgens in zorg bij de specialist. De onderkant bestaat ten slotte uit de mensen die succesvol behandeld zijn. Om aan te geven hoe smal die laag is: mogelijk minder dan een derde van het aantal mensen met een chronische infectie.” Naarmate de medicatie verbetert, neemt het belang toe om mensen met een chronische infectie actief op te sporen en indien nodig te behandelen: secundaire preventie, zoals dat in vakjargon heet. Elke gemiste diagnose heeft gevolgen voor de rest van de zorgketen. Gerichte screening kan eraan bijdragen om het virus op tijd te ontdekken, te behandelen en verdere verspreiding van het virus te

voorkomen, leert de praktijk. Veldhuijzen: “Van intraveneuze druggebruikers is bijvoorbeeld bekend dat zij een hoog risico hebben op hepatitis B en C. De verslavingszorg biedt daarom testen tegen hepatitis aan. Dat is effectief, maar het gaat daarbij om slechts een kleine en in aantal afnemende groep.”

Risicogroepen Andere risicogroepen blijken lastiger in kaart te brengen. Veldhuijzen vertelt hoe dat komt: “Ten eerste omdat een chronische hepatitisinfectie zo lang onopgemerkt blijft: mensen hebben over het algemeen geen klachten en komen dus niet zomaar binnen voor een hepatitistest. Het gaat vooral om ‘verborgen groepen’, bijvoorbeeld mensen die geboren zijn in landen waar hepatitis B en C relatief veel voorkomt of een partner hebben uit een endemisch land (vooral voor hepatitis B), mensen die in het verleden ooit incidenteel intraveneus drugs hebben gebruikt of een bloedproduct toegediend hebben gekregen vóór 1992 en er totaal niet bij stilstaan dat ze een risico lopen. Bovendien hebben we te maken met demografische factoren: mensen met een chronische infectie kunnen overleden zijn, geëmigreerd en tegelijkertijd hebben we te maken gehad met nieuwe immigratie.” Een commissie van de Gezondheidsraad buigt zich momenteel over de vraag of en voor wie screening zinvol is. Het wachten is op het rapport met daarin de aanbevelingen. Veldhuijzen: “Gezien de prevalentie van hepatitis is het niet nodig om de hele Nederlandse bevolking te screenen. Het zou mooi zijn als we gerichter kunnen opsporen. Maar daarvoor is wel nodig dat we weten welke risicogroepen er bestaan, en hoe groot die zijn.” De epidemioloog geeft een voorbeeld: “Screening en behandeling kosten geld, maar je wint kwaliteit van leven en je bespaart geld doordat je de ernstige gevolgen kunt voorkómen. Met wiskundige modellering is de kosteneffectiviteit van screening in te schatten. Er zijn alleen nog geen studies naar de kosteneffectiviteit van gecombineerde screening voor hepatitis B en C waarbij de kosten van de nieuwe medicatie meegenomen zijn. Maar als de prevalentie in een risicogroep hoog genoeg is, kan het gunstig zijn om die voortaan landelijk screening aan te bieden. Aan de meldingen van

MEDIDACT | Infectieziekten 7

chronische hepatitis B-infecties is bijvoorbeeld te zien dat het in 80% van de gevallen gaat om migranten die zijn geboren in het buitenland. Het zou veel leed kunnen besparen als we die groepen via een persoonlijke oproep, hun huisarts of hun eigen kanalen kunnen bereiken en ze een test kunnen aanbieden.”

chronische HBV- of HCV-infectie gediagnosticeerd in zorg behandeld SVR

Onderbehandeling Over behandeling gesproken, dat brengt Veldhuijzen bij het probleem dat speelt in de cascade: onderbehandeling. “Van een nieuwe diagnose wordt melding gemaakt bij het RIVM, maar wij hebben er geen zicht op of er vervolgens ook behandeling plaatsvindt. Bij hiv-infecties wordt dat geregistreerd, een effectieve methode om mensen in beeld te houden. Voor hepatitis B en C wordt nu ook gewerkt aan een vorm van klinische registratie, maar die is er helaas nog niet.” Toch is het vermoeden aan de hand van de beschikbare informatie dat een diagnose lang niet altijd ook tot behandeling leidt. “Cijfers van de zorgverzekeraars laten zien dat jaarlijks zo’n 880 personen met hepatitis C worden behandeld”, vertelt de RIVM-epidemioloog. “Hoewel dat al sinds 2001 gebeurt op deze

schaal, is naar schatting toch nog steeds minder dan een derde van het aantal mensen met chronische hepatitis C behandeld. Zonde, want mensen met een chronische infectie kunnen anderen blijven besmetten en baat hebben bij de verbeterde behandelopties.” Door de nieuwe en sterk verbeterde behandelmethodes voor hepatitis C valt nog wel winst te boeken bij patiënten die uit beeld van de zorg zijn geraakt, vindt ze. “Deze vaak vergeten groep bestaat uit mensen die in het verleden een diagnose hebben gehad, maar toen niet goed behandeld konden worden tegen de infectie. Het zou goed zijn als de eerste en tweede lijn in samenwerking met

SAMENSTELLING: 90 mg ledipasvir en 400 mg sofosbuvir FARMACEUTISCHE VORM: filmomhulde tablet INDICATIES EN DOSERING: Harvoni is geïndiceerd voor de behandeling van chronische hepatitis C (CHC) bij volwassenen. De therapie met Harvoni moet worden gestart en gecontroleerd door een arts die ervaren is in de behandeling van patiënten met CHC. De aanbevolen dosering van Harvoni is één tablet eenmaal daags met of zonder voedsel. Zie SmPC voor compleet overzicht van de aanbevolen behandelingsduur voor Harvoni en het aanbevolen gebruik van gelijktijdig toege diend ribavirine voor bepaalde subgroepen CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de hulpstoffen. Gelijktijdige toediening met rosuvastatine of St. Janskruid (Hypericum perforatum) BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORG-EN BIJ GEBRUIK: Harvoni mag niet gelijk tijdig worden toegediend met andere geneesmiddelen die sofosbuvir bevatten. Harvoni mag niet worden gebruikt voor HCV genotype 2, 5 en 6; voor overige genotypen, zie SmPC Ernstige bradycardie en hartblok: Er zijn gevallen van ernstige bradycardie en hartblok waargenomen bij gelijktijdig gebruik van Harvoni met amiodaron, met of zonder andere geneesmiddelen die de hartslag vertragen. Omdat de gevallen potentieel levensbedreigend zijn, mag amiodaron bij patiënten die Harvoni gebruiken, uitsluitend worden gebruikt wanneer andere antiaritmische behandelingen niet worden verdragen of gecontra-indiceerd zijn. Patiënten die in de afgelopen maanden zijn gestopt met amiodaron en beginnen met Harvoni dienen aan geschikte monitoring te worden onderworpen. Zie voor meer informatie de SmPC Behandeling van patiënten met eerdere blootstelling aan direct werkende antivirale middelen tegen HCV: Bij patiënten bij wie de behandeling met ledipasvir/sofosbuvir faalt, wordt in de meeste gevallen selectie van NS5A-resistentie-mutaties gezien die de gevoeligheid voor ledipasvir aanzienlijk verminderen. Er zijn op dit moment geen gegevens die de effectiviteit ondersteunen van herbehandeling van patiënten bij wie de behandeling met ledipasvir/sofosbuvir faalde met een daaropvolgend regime dat een NS5Aremmer bevat. Patiënten kunnen daarom afhankelijk zijn van andere geneesmiddelen- klassen voor klaring van HCV-infectie Nierfunctiestoornis: De veiligheid van Harvoni is niet onderzocht bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) of ESRD die hemodialyse vereist. Raadpleeg de SmPC van ribavirine voor patiënten met een creatinineklaring (CrCl) < 50 ml/min Gedecompenseerde cirrosse/ levertransplantatie: zie SmPC Gebruik met krachtige P gp inductoren: krachtige inductoren van P glycoproteïne (P gp) (bijv. rifampicine, St. Janskruid [Hypericum perforatum], carbamazepine en fenytoïne), kunnen leiden tot een significante daling van de plasmaconcentratie van ledipasvir en sofosbuvir, wat kan resulteren in een verminderd therapeutisch effect van Harvoni. Deze dienen niet samen met Harvoni te worden gebruikt Gebruik met bepaalde antiretrovirale regimes tegen HIV: Het is gebleken dat Harvoni de blootstelling aan tenofovir verhoogt, met name bij gebruik in combinatie met een HIV-regime dat tenofovirdisoproxilfumaraat en een farmacokinetische booster (ritonavir of cobicistat) bevat. De veiligheid van tenofovirdisoproxilfumaraat in het kader van een behandeling met Harvoni en een farmacokinetische booster is niet vastgesteld. Er moet rekening worden gehouden met de mogelijke risico’s en voordelen van gelijktijdige toediening van Harvoni met de tablet met de vaste-dosiscombinatie die elvitegravir/cobicistat/ emtricitabine/tenofovirdisoproxilfumaraat bevat of tenofovirdisoproxilfumaraat in combinatie met een gebooste HIV-proteaseremmer (bijv. atazanavir of darunavir), vooral bij patiënten met verhoogd risico op een nierfunctie-stoornis. Patiënten die

2015-10-29 Harvoni SmPC 185x132mm.indd 1

MEDIDACT | Infectieziekten

Positief

De cascade of care

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE HARVONI®H

de laboratoria deze al bekende patiënten met de virusinfectie opnieuw oproepen. De ontwikkelingen gaan snel en de mogelijk heden zijn zo verbeterd dat wat toen niet kon – het virus uit het lichaam krijgen – nu wel mogelijk is en ernstiger schade en verdere besmetting kan voorkomen.”

Ondanks dat het nog wachten is op de klinische registratie en de adviezen over screening van de Gezondheidsraadcommissie, is Irene Veldhuijzen positief over de zorgketen rond hepatitis B- en C-patiënten. “Dankzij vaccinatieprogramma’s en betere hygiëne in de gezondheidszorg neemt het aantal infecties wereldwijd af”, vertelt ze. “Het probleem speelt vooral nog bij mensen die de infectie in het verleden hebben opgelopen, maar door allerlei oorzaken niet weten dat ze het virus bij zich dragen of dat daar inmiddels effectievere behandelingen voor bestaan. De urgentie is om nu beter inzicht te krijgen in deze risicogroepen, en hen op tijd opsporen om erger te voorkomen later in de cascade.” Mw. drs. N. Querido, wetenschapsjournalist

Harvoni gelijktijdig met elvitegravir/cobicistat/emtricitabine tenofovirdisoproxilfumaraat of met tenofovirdisoproxil fumaraat en een gebooste HIV-protease remmer krijgen, moeten worden gecontroleerd op tenofovir-gerelateerde bijwerkingen. Raadpleeg de SmPC vantenofovirdisoproxilfumaraat, emtricitabine/tenofovirdisoproxilfumaraat of elvitegravir/cobicistat emtricitabine/tenofovirdisoproxilfumaraat voor aanbevelingen over niercontrole Gebruik met HMG-CoA-reductaseremmers: Gelijktijdige toediening van Harvoni met HMG-CoA-reductaseremmers (statines) kan leiden tot een significante stijging van de concentratie van het statine, wat het risico op myopathie en rabdomyolyse verhoogt Hulpstoffen: Harvoni bevat de azokleurstof zonnegeel FCF aluminiumpigment (E110), die allergische reacties kan veroorzaken. Het bevat ook lactose INTERACTIES MET ANDERE GENEES MIDDELEN EN ANDERE VORMEN VAN INTERACTIE: Voor een compleet overzicht en informatie over geneesmiddeleninteracties van Harvoni met potentieel gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen, zie SmPC VRUCHTBAARHEID, ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING: Het heeft de voorkeur het gebruik van Harvoni te vermijden tijdens de zwangerschap en tijdens de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Bij gebruik van Harvoni in combinatie met ribavirine moet uiterste voorzichtigheid worden betracht om een zwangerschap te vermijden bij vrouwelijke patiënten en bij vrouwelijke partners van mannelijke patiënten. Significante teratogene en/of embryocide effecten zijn aangetoond bij alle diersoorten die aan ribavirine werden blootgesteld. Vrouwen die zwanger kunnen worden of hun mannelijke partners moeten een effectieve vorm van anticonceptie toepassen tijdens de behandeling en gedurende een periode na beëindiging van de behandeling, zoals wordt aanbevolen in de SmPC van ribavirine BEÏNVLOEDING VAN DE RIJVAARDIGHEID EN VAN HET VERMOGEN OM MACHINES TE BEDIENEN: Harvoni (alleen toegediend of in combinatie met ribavirine) heeft geen of een verwaarloosbare invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Patiënten moet echter worden verteld dat vermoeidheid vaker voorkwam bij patiënten behandeld met ledipasvir/sofosbuvir in vergelijking met placebo BIJWERKINGEN: Zeer vaak: vermoeidheid,hoofdpijn Harvoni en ribavirine: zie SmPC van Harvoni en ribavirine FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP: Direct werkend antiviraal middel, ATC code: J05AX65 AFLEVERSTATUS: U.R. PRIJS: Zie Z-index VERGUNNING: EU/1/14/958/001-002 REGISTRATIEHOUDER: Gilead Sciences International Ltd, Verenigd Koninkrijk LOKALE VERTEGENWOORDIGER: Gilead Sciences Netherlands B.V., Claude Debussylaan 22, 1082 MD Amsterdam DATUM: deze tekst is het laatst herzien in september 2015. Voor de volledige productinformatie zie de geregisteerde Samenvatting van de Productkenmerken. H Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden bij Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl of Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: 020-718-3698 e-mail: Bsafety@gilead.com REFERENTIES: 1. HARVONI Summary of Product Characteristics, November 2014. 2. Afdhal N et al. N Engl J Med 2014;370:1889–1898. 3. Afdhal N et al. N Engl J Med 2014;370:1483–1493. 4. Kowdley KV et al. N Engl J Med 2014;370:1879–1888.

29-10-15 12:49