3.C Indicaciones NAVM

3.C INDICACION NAVM

Definiciones VM: Ventilacion Mecanica IAAS: Infecciones asociadas a la atenciรณn de salud NAVM: Neumonia asociada a Ventilacion Mecanica UCI: Unidad de cuidados intensivos UPC: Unidad de paciente critico

1

3.C INDICACION NAVM

Introducción La neumonía es la segunda complicación infecciosa en frecuencia en el medio hospitalario, y ocupa el primer lugar en los servicios de medicina intensiva. El 80% de los episodios de neumonía nosocomial se produce en pacientes con vía aérea artificial y se denomina neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM). La NAVM es la causa más frecuente de mortalidad entre las infecciones nosocomiales en las UCI, principalmente si son debidas a Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA). Además, incrementa los días de ventilación mecánica y la estancia media en la UCI y hospitalaria. A pesar de las pruebas disponibles, el diagnóstico de una NAV sigue siendo clínico.

La presencia de una opacidad en la radiología de tórax y secreciones traqueales purulentas son condiciones imprescindibles para su diagnóstico. Además, deberemos evaluar su estado y los factores de riesgo para patógenos de difícil tratamiento. Si la NAV es precoz y no existen estos factores de riesgo, la mayoría de las pautas empíricas presentan una cobertura correcta de la flora que nos encontraremos.

Sin embargo, si el diagnóstico de NAV se realiza en un paciente con más de una semana de ventilación mecánica, en tratamiento antibiótico, o con factores de riesgo deberemos individualizar la pauta.

2

3.C INDICACION NAVM

Definición La NAVM es un tipo de neumonía adquirida en el hospital que ocurre más de 48 horas después de la intubación endotraqueal. Puede ser adicionalmente clasificada como de aparición temprana (dentro de las primeras 96 horas de VM) y de aparición tardía (mas de 96 horas después de iniciada la VM), la cual es más comúnmente atribuible a patógenos resistentes a múltiples drogas.

3

3.C INDICACION NAVM

Incidencia La NAVM es común en pacientes críticos y es responsable de cerca de la mitad de todos los antibióticos dados a los pacientes en UCIs. Las cifras dadas por el Consorcio Internacional para el Control de la Infección Nosocomial sugiere que la tasa general de NAV es 13,6 por 1000 días de ventilador.4 Sin embargo, la tasa individual varía de acuerdo al grupo de pacientes, factores de riesgo y entorno del hospital. El tiempo promedio que se toma desarrollar la NAV desde el inicio de la VM es alrededor de 5 a 7 días, con una tasa de mortalidad referida entre 24% y 76%.

4

3.C INDICACION NAVM

Medidas en la intubación 1. Se deberá evitar la sobredistencion gástrica para minimizar la posibilidad de aspiración 2. Se preferirá la intubacion orotraqueal sobre la nasotranqueal 3. Se utilizaran materiales de intubacion y circuitos esteriles y desechables 4. El tubo endotraqueal se fijara de modo de evitar su movilización, extubación y lesiones Medidas de mantención de VM 1. Se realizara higiene de manos antes y después de dar atención al paciente o manipular la unidad 2. Se evaluara de forma diaria la posibilidad de desconexion de VM 3. Se controlara la sedacion de modo de minimizarla y prefiriendo utilizar otras alternativas a las benzodiacepinas para el manejo de la agitación como analgesicos para el dolor, antipsicóticos y Propofol 4. El paciente se mantendrá con la cabecera en 30 a 45°, salvo contraindicación. Se deben minimizar los periodos en el paciente permanezca en posición supina 5. Mantencion permanente del cuff entre 20 a 30cm H2O, con mediciones periodicas y registro de las mismas

5

3.C INDICACION NAVM

6. Aseo bucal periódico cada 8 horas con solución de clorhexidina en base acuosa al 0,12 al 2% y registro del mismo 7. Aspiración periódica y antes de cambios de posición de secreciones subglóticas.

8. Se preferirán sistemas de aspiración cerrados y si estos no están disponibles, la aspiración se realizará siempre con técnica estéril y ayudante 9. La sonda de aspiración será de uso individual y se cambiará cada vez que se utilice (un solo uso) 10.

Cuando se utilice alimentación enteral, se utilizarán

volúmenes moderados y deberá medirse el residuo gástrico para evitar sobre distención y aspiración 11.

Los circuitos se utilizarán estériles y no se cambiaran en

forma prolongada. Solo se cambiarán cuando haya daño o contaminación evidente de estos 12.

El sistema de aspiración cerrado se cambiará cada 48 horas

13.

Si se utiliza humidificador higroscópico, deberá ser nuevo

para cada paciente y se cambiará cada 5 a 7 días 14.

Si se utilizó intubación nasotraqueal, deberá existir

evaluación permanente de la existencia de sinusitis.

15.

Los aerosoles y/o soluciones para nebulización serán de

uso individual

6

3.C INDICACION NAVM

Prevención La NAV prolonga la estadía en la UCI, incrementando de este modo el costo del manejo del paciente.4 Esto hace entonces la prevención de la NAV una prioridad en el manejo de los pacientes críticamente enfermos. Las medidas preventivas básicas incluyen minimizar el tiempo en un ventilador a través de la implementación de un protocolo de destete temprano con interrupciones regulares de la sedación y el evitar los cambios de circuitos respiratorios de rutina o programados.

Una posición semi-acostada apropiada, levantando la cabecera de la cama de 30 a 45 grados, reduce la incidencia de microaspiración de contenido gástrico cuando se compara con pacientes cuidados en una posición supina.

La profilaxis de la úlcera de estrés eleva el pH gástrico, lo cual va en detrimento de la protección inmunológica innata suministrada por el ácido gástrico. Se recomienda suspender la profilaxis de la úlcera de estrés en pacientes de riesgo bajo (aquellos que absorben alimentos sin una historia de sangrado gastrointestinal).

Se ha demostrado que los puertos de succión subglóticos reducen la incidencia de NAV y reducen significativamente el uso de antibióticos. Si se anticipa que un paciente será ventilado mecánicamente por más de 72 horas, se debería considerar la inserción de un tubo con drenaje subglótico.

7

3.C INDICACION NAVM

La microaspiración puede también ser reducida por el mantenimiento de la presión del manguito neumático del TET en 20 a 30 cm H2O y el uso de presión positiva al final de la espiración.

Se ha estudiado la descontaminación del tracto digestivo como un método de reducir la incidencia de NAVM por disminución de la colonización del tracto respiratorio superior. Los métodos usados incluyen antisépticos, tales como la clorhexidina en la orofaringe, y antibióticos no absorbibles, los cuales pueden ser aplicados en la orofaringe (descontaminación orofaríngea selectiva [DOS]), o administrados enteralmente (descontaminación selectiva del tracto digestivo [DSD]). El objetivo de este método es erradicar el transporte orofaríngeo o gastrointestinal de patógenos potencialmente peligrosos, tales

como

microorganismos

aeróbicos

gram-negativos

y

Estafilococo Aureus sensible a la meticilina. Se demostró que estos métodos reducen la mortalidad de los pacientes de UCI en hospitales con tasas bajas de resistencia a antibióticos. Sin embargo, la DSD nunca se ha convertido en una práctica regular, primordialmente debido a los temores sobre la ecología microbiana de largo plazo dentro de la UCI y la selección de organismos resistentes a drogas. La DOS usando enjuagues bucales con clorhexidina se han convertido en una práctica regular, aunque más recientemente ha sido restringida a prevención de NAVM en pacientes que han sido sometidos a cirugía cardiaca.

8

3.C INDICACION NAVM

El cuidado oral regular con higiene básica se orienta a reducir la colonización de la placa dental con gérmenes patógenos aeróbicos.

Aunque hay evidencia limitada que apoye su uso, es improbable que cause daño. El uso de probióticos no ha conferido un impacto significativo en las tasas de mortalidad.

Aunque no está establecido en la práctica clínica aún, los TET recubiertos de plata están mostrando resultados promisorios en reducir el riesgo relatico de desarrollo de NAV debido a las propiedades antibióticas de amplio espectro de la plata. Los protocolos de prevención de la NAV suministran un método efectivo para reducir las tasas de NAV de unidades individuales

9