Ramazzini nr 1-24 by Apriil Media

Norsk tidsskrift for arbeidsog miljømedisin

Arbeidsmedisin og politikk

Norsk tidsskrift for arbeidsog miljømedisin

Ørneblikk: Arbeidshelse er politikk Av Ørn Terje Foss

ÅRGANG 31 – 2024 / NR. 1

Utgitt av Norsk arbeidsmedisinsk forening

Legenes Hus, Akersgaten 2

Postboks 1152 sentrum, 0107 Oslo

Tlf. 23 10 90 00 / Faks 23 10 91 00

med svak vitenskapelig dokumentasjon har store konsekvenser for løsemiddeleksponerte

Svar på åpent brev til Arbeidstilsynet: Spirometri ved helseundersøkelser i forbindelse med asbesteksponering Av

Anniken Sandvik (redaktør) Seksjon for Miljø- og Arbeidsmedisin, OUS Postboks 4950 Nydalen 0424 Oslo Tlf. 22 11 79 35 anniks@ous-hf.no

Signe Lohmann-Lafrenz St Olavs Hospital HF Postboks 3250 Torgarden 7006 Trondheim Tlf 72 57 13 13 signe.lohmann-lafrenz@stolav.no

Morten Langeland Bedriftshelse1

Region Sør Postboks 178 5602 Norheimsund Tlf 95726363 morten.langeland@bedriftshelse1.no

Anje C Höper Arbeidshelse i nord Institutt for Samfunnsmedisin UiT Norges arktiske universitet Postboks 6050 Langnes, 9037 Tromsø Tlf 77 64 43 42 anje.hoeper@uit.no

Foreningsadresse Norsk arbeidsmedisinsk forening

Legenes Hus, Christiania Torv 5 Postboks 1152 sentrum, 0107 Oslo

Foreningssekretariat Kristin Krogvold kristin.krogvold@legeforeningen.no Tlf. 23 10 90 00

Edith Stenberg

Edith.stenberg@legeforeningen.no

Tlf. 23 10 90 00 - Faks 23 10 91 00

Forsidebilde: Rudolf-Virchow-Denkmal i Berlin. Bildet er hentet fra Wikimedia Commons. På toppen er det en skulptur av en Titan som slåss med en Sfinks. Dette skal symbolisere legenes kamp mot sykdom. Kanskje gir skulpturen også assosiasjoner til politisk kamp?

LEDER Arbeidsmedisin og politikk

Dagens urolige situasjon med krig i Europa gjør det svært tydelig for oss hvordan politiske avgjørelser påvirker liv og helse. Men også i fredeligere tider er det politikken som styrer rammene for folkehelsen. Forsidebildet til dette nummeret viser et monument over legen Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821–1902). Han er kjent som cellulærpatologiens far, men også som grunnleggeren av sosialmedisinen – der han systematisk brukte medisinske argumenter for sosial reform. De fleste kjenner nok sitatet fra Virchow om at «medisinen er en sosial vitenskap, og politikk er intet annet enn medisin i stort».

Det kan være frustrerende for leger å innse at de sosiale kreftene som i størst grad påvirker helse og sykdom bare i liten grad kan styres av oss. For en arbeidsmedisiner kan det være vanskelig nok å nå frem med råd om arbeidsforholdene internt i en bedrift og det kan virke langt frem til muligheter for å påvirke arbeidslivet generelt. Ørn Terje Foss innleder nettopp med en diskusjon om hvordan arbeidsmedisineren kan komme i en posisjon med reell påvirkningsmulighet på arbeidshelsen. Bjørn Hilt er inne på samme spor, men i noe bredere forstand, med et innblikk i arbeidet i foreningen Norske leger mot atomvåpen. Thor Eirik Eriksen berører også et overordnet tema med grunnleggende betydning for all helse: klimaet. Han drøfter også arbeidsmedisinens potensielle rolle på dette feltet.

Leger kan være mer eller mindre aktive i politikken og det kan være delte meninger om hvordan dette kan balanseres mot den profesjonelle rollen. Uansett bør leger kunne bidra med et faglig beslutningsgrunnlag for politiske avgjørelser. En viktig oppgave

i den forbindelse kan være deltakelse i høringer, ekspertkomitéer og i arbeid med NOU-er. Det er likevel ikke alltid åpenbart hvordan ekspertrollen skal utøves eller hvor grensen går mellom fagperson og politiker. Dette ble ikke minst synlig for oss gjennom håndteringen av koronapandemien. Cathrine Holst må kunne kalles en «ekspert på ekspertene» og stiller det kanskje litt provoserende spørsmålet: «Er medisinere eksperter på helsepolitikk?»

Et annet poeng vi bør ha i mente er at verken forskning eller definering av diagnoser foregår i et politisk vakuum. Rita Bast-Pettersen og Ebba Wergeland gir oss et interessant innblikk i historien bak diagnostikk og utredning av løsemiddelskader. En annen vinkling på temaet politikk er arbeidsmiljøet for politikere og byråkrater. Joachim Skouverøe fra departementenes bedriftshelsetjeneste har noen interessante refleksjoner rundt dette. La oss heller ikke glemme de politiske rammebetingelsene for vår egen arbeidsmedisinske virksomhet. Styret setter nettopp slike fagpolitiske temaer på agendaen i sin spalte. Vi har også fått plass til svar på det åpne brevet som ble sendt til Arbeidstilsynet i forrige nummer samt en bokanmeldelse.

Riktig god lesning!

Anniken Sandvik, Redaktør

Ørneblikk – betraktninger fra den arbeidsmedisinske sidelinja

Arbeidshelse er politikk

Av Ørn Terje Foss

Mange dedikerte fagpersoner sier noe sånt som dette: «Politikere får holde på med sitt, så lenge jeg får holde på med mitt.» Og da tenker de ikke først og fremst på de politikerne som driver med lugubre aksjehandler, har kreative omgåelser av offentlighetsloven når det passer, skriver reiseregninger med gaffel, pynter på CVen eller skriver menings- og innholdsløse masteroppgaver etter klipp- og lim-metoden i stedet for å konkludere enkelt og greit: «Doffen har daua».

Er imidlertid faget ditt arbeidshelse med en målsetning om å ha et arbeidsliv som ikke bare unngår å skade folk, men faktisk bidrar til at det å være i jobb er samfunnets beste virkemiddel for en god folkehelse, så kommer vi ikke utenom at arbeidshelse er politikk. Jeg prøver jevnlig gjennom betraktninger fra den arbeidsmedisinske sidelinja å påpeke hvordan politiske vedtak har avgjørende betydning for arbeidstakernes helse. Noe av det viktigste en arbeidsmedisiner kan bruke fagkunnskapen sin til, er å engasjere seg i politisk arbeid for å påvirke rammevilkårene i arbeidslivet. Men hvordan får vi størst mulig gjennomslag?

Politikerne

Hvorfor kan vi ikke bare la politikerne få holde på med sitt, de vil jo etter sigende folkets beste? Tja, det var det derre med at «den vet best hvor skoen trykker, som har den på». Og de siste tiårene er trenden klar, det blir mer og mer sjeldent at de politikerne som sitter i de sentrale maktpolitiske posisjonene, har erfaring fra det ordinære arbeidslivet. Selv partier på den politiske venstresiden mangler representasjon fra folk med yrkeskarriere utenfor politikken. Også de bryter glatt arbeidsmiljøloven når de sitter

i arbeidsgiverposisjon, slik vi har sett i Oslo i forrige bystyreperiode1

Politikerne påvirkes også i økende grad av lobbyister som er mer opptatt av egne økonomiske interesser enn samfunnsøkonomi, folkehelse og arbeidsmiljø. Det er bekymringsfullt når det nærmest er blitt en svingdør mellom jobb i politikken og kommunikasjons-/konsulentbransjen hvor politikerne enten kommer fra eller går til de tyngste økonomiske aktørene.

Fagforeninger

Er så alt håp om politisk gjennomslag for bedre arbeidshelse ute? Nei, men jeg tror at vi som jobber med arbeidshelse i bedriftshelsetjeneste og arbeidsmedisinske avdelinger må innse at vi kun har en rådgivende rolle. STAMI er underlagt Arbeidsog inkluderingsdepartementet, men alle råd og anbefalinger fra den arbeidsmedisinske forskningen der, blir bestemt ikke fulgt opp med politiske vedtak som sikrer gjennomføring. I henhold til aml § 3-3 skal BHT ha en fri og uavhengig stilling i arbeidsmiljøspørsmål, så vi står fritt til å formidle alt vi vet om sammenhenger mellom arbeidsmiljø og helse og anbefalte tiltak.

Etter min mening er problemet at det er vanskelig for arbeidsmedisinerne og BHT å komme i en posisjon med reell påvirkningsmulighet. Det finnes selvfølgelig arbeidsgivere som tar ansvar og søker bistand fra BHT når det gjelder arbeidsmiljø i egen virksomhet. Men for å få politisk gjennomslag med bindende føringer i lover og forskrifter av tiltak som gir bedre arbeidshelse generelt, så er det i mine øyne fagbevegelsen vi må alliere oss med og sørge for

Demonstrasjon mot anbud for jernbaneverkstedene foran Stortinget 10. oktober 2023. Foto: Ørn Terje Foss.

at de hele tiden får kvalitetssikrede, gode arbeidsmedisinske råd som de kan kjempe for politisk.

I Norge er vi priviligerte med den nordiske modellen, som sikrer et trepartssamarbeid mellom stat, arbeidsgiver- og arbeidstakerorganisasjonene, og bygger på et velferdssamfunn som gir sikring i bunnen. Takket være en høy grad av fagorganisering i Norge, har fagforeninger som ivaretar arbeidstakernes interesser nesten like stor makt og innflytelse over utformingen av rammevilkårene i arbeidslivet som arbeidsgiverne. De har også streik som et lovlig kampmiddel når argumenter aleine ikke fører fram. Politiske partier står for vedtak i regjering og Storting, men det er ingen tvil om at fagbevegelsens kamp for å bedre arbeidstakeres rettigheter har vært mer avgjørende enn råd fra bekymrede leger for å få innført lover som har transformert arbeidslivet fra det umenneskelige slitet i gruvene på 1600-tallet til dagens regulerte arbeidsliv. Det er fortsatt rom for forbedringer, og opparbeidete rettigheter må i økende grad forsvares, forhåpentligvis med full støtte fra arbeidsmedisinsk hold.

Noen vil kanskje innvende at fagbevegelsens kamp for bevaring av arbeidsplasser og protester mot anbud og konkurranseutsetting, er å betrakte som en generell motstand mot alle slags endringer. I våre dager går fagbevegelsen til kamp for retten til fagorganisering hos bl.a. Tesla, Amazon og Starbucks, og de reagerer på ukritisk innføring av ny teknologi (går ifølge noen baklengs inn i framtida). Dette minner om ludittenes kamp i England for drøyt 200 år siden, og det er noe vi arbeidsmedisinere burde lære av. Ludittene var en gruppe engelske vevere som hadde sett seg lei på at Spinning Jenny og andre nye maskiner erstattet deres manuelle arbeidskraft. De organiserte aksjoner med angrep på maskiner og fabrikklokaler, hvor de knuste produksjonsutstyret som hadde tatt fra dem jobben.

Ifølge en bok av forfatteren Brian Merchant2, var imidlertid ikke ludittene teknologimotstandere, og de drev heller ikke med blindt hærverk som ødela alt og alle. De ville bare ikke godta all nyvinning som en forbedring når det medførte at lokalsamfunn ble hardt rammet av masseoppsigelser og nød, mens fabrikkeierne tok hele gevinsten – til forveksling lik situasjonen i dag hvor gevinsten går til dagens teknologidrivere («Big Tech») som Jeff Besoz, Mark

Zuckerberg og Elon Musk. De øker sine enorme formuer enda mer, mens fler og fler kastes ut i arbeidsledighet eller stor grad av jobbusikkerhet.

Ludittenes og fagbevegelsens kamp er uttrykk for et ønske om å beholde verdigheten for arbeidstakere, som ikke aksepterer å bli dumpet på linje med en utdatert maskin. Gode framtidssamfunn er avhengig av at gevinsten fra endringer og teknologiske nyvinninger fordeles rettferdig, og at det parallelt med innsparte, menneskeutførte arbeidsoppgaver etableres nytt, meningsfylt arbeid for alle i arbeidsfør alder. Trenger vi en ny generasjon luditter for å hindre at hele det tradisjonelle arbeidslivet blir kjørt i grøfta? Om ikke annet, så trenger vi i hvert fall tett samarbeid med en oppegående fagbevegelse for å få politisk gjennomslag for god arbeidshelse!

Om du ikke vil lese den mer politiske boka til Brian Merchant, så kan du fordype deg i Ken Follets «The Armour of Light» fra 20233. Det er en historisk roman fra England fra tiden med den industrielle revolusjon til Napoleonskrigene, og jammen får du høre om ludittene der også!

Referanser:

1. NRK samleartikkel: Brudd på arbeidsmiljøloven i Oslo: https://www.nrk.no/stor-oslo/brudd-pa-arbeidsmiljoloveni-oslo-1.14727076

2. Little, Brown & Company: Blood in the Machine. The Origin of the Rebellion Against Big Tech (engelskspråklig). Brian Merchant 2023. ISBN 9780316487740. https://www.ark.no/produkt/boker/ fagboker/blood-in-the-machine-9780316487740

3. Macmillan: The Armour of Light. Ken Follett 2023 (engelskspråklig) ISBN 978-1-4472-7883-2. Norsk utgave: Lysets rustning, ISBN 9788202498368. https://www.adlibris.com/no/bok/lysetsrustning-9788202498368

Er medisinere eksperter på helsepolitikk?

Mange vil være enig i at en god medisinutdanning gjør deg til ekspert på diagnostisering, behandling og forebygging av sykdom.

Men gjør den deg også til ekspert i helsepolitiske spørsmål?1

Av Cathrine Holst, Professor i vitenskapsteori og demokrati, Institutt for filosofi, idé- og kunsthistorie og klassiske språk, Universitetet i Oslo, cathrine.holst@ifikk.uio.no

Foto: Drazen Zigic/Freepik

Ekspertene

Da koronaen herjet våren 2020, ble det vitset en del om den store mengden nyslåtte «smittevernseksperter» som hadde dukket opp i Norge. Ifølge gjengse ideer om hva som kjennetegner en «ordentlig» ekspert var det mange blant disse som ikke kvalifiserte, om de innså det selv eller ei.

Hvem fortjener egentlig å kalles ekspert? Og hvem er de som faktisk gis ekspertautoritet i samfunnet vårt? Fortjener de vi ser på som eksperter, og som gjerne ser på seg selv som eksperter, ekspertstatusen sin?

Jeg skal diskutere hvem vi kaller – og bør kalle –eksperter (og på hva) innenfor helsepolitikk, og særlig medisinernes rolle. I hvilken forstand er medisinere eksperter ikke bare på å vurdere og behandle pasienters sykdommer, men også på å utmeisle politikk, prioriteringer og tiltak innenfor helsesektoren?

Vi kan si at en ekspert – kort sagt – er en som virkelig kan noe om noe. Eller for å parafrasere filosofen Alvin Goldman: En ekspert er en som har avansert og holdbar kunnskap innenfor et område, som har mer av slik kunnskap enn de fleste andre, og som er i stand til å bruke denne kunnskapen på nye problemstillinger.

Forskerne

Ut fra en slik definisjon, vil en forsker innenfor en medisinsk spesialitet typisk være ekspert på en del typer av spørsmål innenfor helsepolitikk. Ta en professor i medisin som har spesialisert seg på vitenskapelige studier av muskellidelser. Vedkommende vil ha adskillig mer og mer sofistikert kunnskap om slike lidelser enn de fleste andre naturligvis, og vil derfor også kunne ha noe særlig å melde når det gjelder utforming og organisering av behandling av muskellidelser, hvordan slik behandling bør prioriteres relativt til annen behandling, og hvilke grupper som bør prioriteres.

Helsebyråkratiet

En viktig gruppe av helsepolitiske eksperter i tillegg til forskerne er byråkratene innenfor helsefeltet. Noen av dem som kan mest om helsetjenestene i Norge sitter i Helsedirektoratet, Helsedepartementet og Helsetilsynet. Kunnskapene disse besitter, dreier seg dels om regelverk, organisasjon og systemer, og om hvordan ulike ordninger og tiltak innenfor

helsefeltet virker i praksis, men kan også knyttes til relevant høyere utdanning – innenfor medisin, men også for eksempel innenfor juss eller økonomi. I tillegg til sentralbyråkratiet der vi finner departementer, direktorater og tilsyn, kommer dessuten regional- og lokalforvaltningen og ekspertene der, for eksempel kommuneoverlegene, som fikk mye oppmerksomhet som krumtapper i håndteringen av koronakrisen gjennom sitt ansvar for smittevernstiltak- og arbeid lokalt.

Det er også viktig å merke seg at en del byråkrater er å regne som helt eller til dels praktiserende forskere, ettersom en god del av forskningen i Norge i dag de facto foregår innenfor forvaltningen, eller i skjæringspunktet mellom forvaltning og forskning. I denne kategorien faller eksperten som bedriver utredning og forskningslignende kunnskapsproduksjon for eksempel under Helsedirektoratet eller andre direktorater. Tenk også på alle forskerne, innenfor for eksempel folkehelse, som har stilling ved Folkehelseinstituttet, en enhet som, i likhet med blant annet Statistisk sentralbyrå eller Havforskningsinstituttet, har forvaltningsoppgaver og er underlagt et departement.

Sivilsamfunnet

Eksperter innenfor helsepolitikk kan dukke opp andre steder også, for eksempel blant kunnskapstunge interessegrupper eller sivilsamfunnsorganisasjoner. Tenk for eksempel på Den norske legeforening med sin kompetanse på lønns- og arbeidslivsspørsmål, men også på spørsmål knyttet til effekter på bakken av norsk helsepolitikk, helsepolitiske prioriteringer og organiseringen av helsetjenester. Dette dreier seg om ekspertkunnskap som bygger på systematiserte praktiske og lokale erfaringer, men igjen er jo også formalkompetansen viktig. De som jobber i legeforeningen har typisk medisinerutdanning eller annen relevant høyere utdanning, og foreningen har dessuten knyttet til seg et eget uavhengig forskningsinstitutt, Legeforskningsinstituttet (LEFO).

1. Denne teksten bygger på tidligere analyser og diskusjoner, på norsk mest inngående presentert i boken Ekspertens inntog (Universitetsforlaget, 2020). Her skal jeg se nærmere på medisinernes rolle i norsk helsepolitikk. Tusen takk til redaktør Anniken Sandvik for interessante innspill og ideer.

Illustrasjon: Freepik

En god del ekspertkunnskap på spørsmål av relevans for helsepolitikk finnes dessuten i et voksende antall konsulentselskaper som spesialiserer seg på rådgivning og utredning knyttet til helsetjenester, helseteknologi, helseøkonomi, osv. Noen av disse kan ligne en god del, andre mye mindre, på forskningsinstitutter, men de bedriver alle forsøksvis kunnskapsbasert analyse av en eller annen art, og de ansatte har gjerne lengre høyere utdanning (kanskje vel så ofte innenfor økonomi og juss, som innenfor medisin) og besitter dessuten andre typer kompetanse knyttet til formidling, samfunnspåvirkning og politisk prosess. Også private bedrifter kan ha store avdelinger for innovasjonsrettet helseforskning eller utredning og analyse og slik huse ekspertise av relevans for helsepolitikk.

Fagprofesjonene

Mangfoldet av hvem som kan kvalifisere som eksperter i spørsmål innenfor helsepolitikk, stopper imidlertid ikke her – for ennå har vi jo ikke engang nevnt de praktiserende helsearbeiderne eller profesjonsutøverne: legene, sykepleierne, fysioterapeutene, psykologene, osv. En del av stridene vi for tiden ser utspille seg blant annet i sykehussektoren, er nettopp rammet inn som en strid mellom

«fagfolk» på en ene siden – og «byråkratene» på den andre. Fagfolkene det da er snakk om, og de virkelige ekspertene innenfor helsefeltet, vil noen si, er de faglige autoriserte pasientbehandlerne – noen av dem dessuten forskere – akkurat som de «egentlige» ekspertene innenfor skolefeltet er lærerne som underviser elever, eller innenfor andre felt, prestene som forkynner, arkitektene som tegner hus, ingeniørene som bygger veier, offiserene som forsvarer landet. Disse gruppene, igjen av høyt utdannede – fagprofesjoner – settes så opp mot byråkrater fra styringsprofesjoner, gjerne jurister og økonomer, som, ifølge kritikere, mangler den relevante fagekspertisen på feltet.

Når lekfolk vet best

Ekspertise kan imidlertid også være knyttet til ikke å ha en akademisk utdanning. Skredderen blir ekspert på søm og design, tømreren på å bygge i tre, gjennom fagbrev og praktisk erfaring. De siste tiårene har også kategorier som «lekfolkseksperter», «borgereksperter» og «brukereksperter» dukket opp. Da siktes det i noen tilfeller til spesifikke grupper av lekfolk som ikke nødvendigvis har formalisert kompetanse innen et felt, men som har ervervet seg spesielle kunnskaper om noe gjennom erfaring

og levd liv, og gjennom «å vite hvor skoen trykker» og «kjenne det på kroppen». Et eksempel er når pasienter involveres i utforming av helsetjenester, hvor tanken er at de som bruker slike tjenester, kan ha ervervet seg en særlig innsikt i hvordan tjenestene fungerer, og eventuelt kan forbedres. Slik involvering av brukereksperter, eller «eksperter gjennom erfaring», ser vi også av og til på den nasjonale politiske arenaen. Et eksempel er de profilerte brukerrepresentantene i Rusreformutvalget.

I andre tilfeller kategoriseres grupper av lekfolk som «eksperter» ikke fordi de har særlige erfaringer med et saksfelt, men fordi et informert lekfolksskjønn eller borgernes egne reflekterte vurderinger kanskje er det nærmeste vi kommer «ekspertise» om spørsmålene det gjelder. Det gjelder typisk i vanskelige og gjerne omstridte spørsmål med tunge innslag av etiske og politiske vurderinger, for eksempel knyttet til utvikling og regulering av bioteknologi. Medisinere, biologer og teknologer kan nok være eksperter på hvordan slik teknologi virker og hva den muliggjør, men har, vil mange si, ingen særlig kompetanse i å vurdere hva som er akseptable nivåer for risiko og hvordan gevinster og kostnader av ulike teknologier skal avveies. Her kan paradoksalt nok et knippe ikke-eksperter være like gode eller bedre eksperter.

Her nærmer vi oss nemlig en av demokratiets grunnideer. I det representative demokratiet foretar folkevalgte forsamlinger – parlamentet – kollektive beslutninger om hvordan verdier skal fortolkes og goder og byrder fordeles, og om hvem som skal sette beslutningene ut i livet – det vil si sitte i regjeringen. Dette er dels fordi parlamentet er sammensatt så det skal representere folkemeningen, og fordi dette igjen uttrykker den demokratiske normen om politisk likhet mellom borgerne. Men begrunnelsen er også knyttet til en antagelse om hvem som har kunnskap om hva. I faktiske og tekniske spørsmål kan det nok finnes fageksperter, men i spørsmål knyttet til etiske vurderinger og politisk dømmekraft er det en vanlig antagelse at borgerne og borgernes representanter i utgangspunktet vet like mye: på dette området er «alle» i prinsippet eksperter.

Forholdet mellom eksperter: konkurranse eller arbeidsdeling?

Med så mange ulike grupper som kan ses på som eksperter på helsepolitikk, reiser spørsmålet seg

om forholdet mellom dem. Kompletterer de hverandre, eller konkurrerer de om å få være den foretrukne og beste ekspertisen? I et visst monn er ulike typer og kategorier av eksperter komplementære. Moderne samfunn kjennetegnes av en kunnskapsmessig spesialisering og arbeidsdeling som på sitt beste kommer alle til gode: Forskerne bidrar med saksbeskrivelser og kunnskaper om årsaksforhold fra ulike fag og felt; byråkratene med reguleringsog implementeringskompetanse; profesjonene, interessegrupper, næringsliv og sivilsamfunn med sektor-, erfarings- og lokalkunnskap; borgerne og folkevalgte med politiske avveininger og dømmekraft. Resultatet av en slik teigdeling blir antageligvis i sum bedre enn om kun en av disse gruppene skulle råde grunnen alene, for eksempel om alle spørsmål skulle overlates til vitenskapsfolk, eller alternativt, til borgernes gode skjønn.

Samtidig står ulike grupper av eksperter i mange tilfeller i et konkurranseforhold. Det kan dreie seg om konkurranse mellom faggrupper, for eksempel om økonomene skal suppleres av medisinere og andre faggrupper når kunnskapsgrunnlaget for den økonomiske politikken i Norge skal utformes, om det er medisinerne eller kriminologene som bør lyttes mest til i ruspolitikken, eller om nye miljøtiltak utredes best av biologene eller ingeniørene, eller kanskje av jurister og økonomer. Disse kampene handler om hvem som skal ha makt til å definere problemer og løsninger på et område.

Kompetansestrid kan som nevnt også stå mellom forskere eller fagprofesjoner og byråkrater. Er det medisinprofessorene som vet best hvordan medisinske fakulteter skal styres, eller er det universitetsbyråkratene? Hvem er ekspertene i helsesektoren – leger og andre helsearbeidere eller byråkrater i departement, direktorat, tilsyn og helseforetak? Og hva med pasientenes egne kunnskaper om sykdommene sine? Besitter også de en slags ekspertise som bør lyttes til når helsetjenester skal evalueres og reformeres? Andre grupper av eksperter melder seg også. Kanskje er det interessante i helsepolitikken ikke synspunkter fra legene på en klinikk eller fastlegene i en kommune, men synspunktene til legenes og de andre helseprofesjonenes organisasjoner? Forskerne på sin side etterlyser gjerne en mer forskningsbasert politikk – og sin egen ekspertise inn i helsepolitikk og annen politikk. Mens i en del innovasjonsmiljøer

i næringslivet innenfor for eksempel helseteknologi, er visa gjerne at «forskningen er bakpå – det er vi som vet hva som skjer nå, og ser trendene fremover». Andre som melder seg på i slike kompetansestrider, er sivilsamfunnsorganisasjoner og ulike grupper av lekfolk og folkevalgte. Ta striden om hvem som har den privilegerte bakke- og lokalkunnskapen knyttet til beslutninger om nedleggelse eller ei av lokalsykehus – bør det lyttes mest til fagforeningene og lokal ledelse, pasientorganisasjoner og brukeraksjoner eller helseforetak og nasjonale folkevalgte?

Finnes det eksperter på etikk og moral?

Arbeidsdelingen som gjerne skisseres mellom dem som leverer fagkunnskap og teknisk kunnskap på den ene siden, og borgere, folkevalgte og sivilsamfunn som foretar etiske og politiske vurderinger på den andre, er heller ikke krystallklar. For det første overlates i praksis fortolkning og rangering av mål og verdier, stadig vekk til byråkrater og fagfolk, for eksempel når det settes ned ekspertutvalg for å formulere prinsipper for prioriteringer i helsesektoren, eller når Helsedirektoratet delegeres myndighet til å formulere tiltak og prioritere mellom grupper under en pandemi. For det andre vil noen si at det finnes «moraleksperter» som er bedre i stand til å gjøre kloke og funderte vurderinger i bør-spørsmål, enn andre. Det kan for eksempel være filosofene. Platon hevder i Staten at filosofene gjennom sin skolering tilegner seg en særlig innsikt i det godes idé og derfor bør styre staten. I moderne statsstyre spiller filosofene en mildt sagt underordnet rolle. Samtidig anerkjennes filosofers særlige kompetanse i ulike sammenhenger når det gjelder etisk diskusjon og argumentasjon. For eksempel er det vanlig at det sitter filosofer i Bioteknologirådet og i forskningsetiske komiteer.

Andre grupper av fagfolk, som økonomer, sosiologer og jurister, kan også med en viss rett betraktes som eksperter i en del av bør-spørsmålene som reiser seg i politikken. Økonomene prøver gjerne å regne seg frem til hvilke tiltak som vil ha størst samlet nytte for samfunnet, innenfor sosiologi finnes teorier om «det gode samfunn» og innenfor rettsvitenskapen teorier om rettferdige lover. Enda en kategori potensielle moraleksperter er lekfolk som har opparbeidet seg et særlig godt etisk og politisk skjønn. Dette kjenner de fleste av oss til: Noen fremstår som bedre veiledere og med større visdom enn

andre i spørsmål om hvordan vi bør handle, og slik visdom trenger slett ikke henge sammen med antall år i høyere utdanning.

Igjen kan vi tenke oss at kompetansen til lek- og fagfolk i etiske og politiske spørsmål kan utfylle hverandre. Lek- og fagfolksperspektiver kan imidlertid også stå i et konkurranseforhold. Burde en ny etikkomité ledes av en økonom eller en filosof, eller av en respektert og erfaren politiker? Hvilke eksperter ber man om råd i spørsmålet om aktiv dødshjelp eller fordeling av vaksiner – legene, statsviterne, filosofer og teologer, eller gode representanter for allmennheten?

Strider om hvem som er egentlige, ordentlige og de beste ekspertene, kan også utarte seg til å bli en strid om hvem som overhodet skal få kalle seg ekspert – og nyte den autoriteten det bringer med seg. Begreper om lekfolks- og brukereksperter er selvsagt kontroversielle; det å være «lek» ses jo ellers gjerne som en motsats til det å være «lærd». En del reagerer også på at representanter for interessegrupper, om de nå har doktorgrad eller ei, skal kalles eksperter og skjenkes en aura av upartiskhet, når de like mye er parter og interessenter. Heller ikke professorer har noen ubestridt ekspertstatus, i hvert fall ikke når de foretar analyser og vurderinger utenfor sitt primære fagfelt.

«Alle» er ikke eksperter, men…

Det kan være verdt å unngå to ytterpunkter. På den ene siden må ikke ekspertdefinisjonen utvides til å omfatte alt og ingenting. Man skal selvsagt ikke uten videre akseptere noen som «eksperter» på et eller annet bare fordi de blir kalt det eller kaller seg selv det.

På den andre siden gjelder det å ikke gjøre ekspertdefinisjonen for snever, der for eksempel kun medisinere er eksperter på helsepolitikk. God politikkutforming innenfor helsefeltet krever helt åpenbart andre typer kunnskap enn medisinsk kompetanse også. De fleste av oss er dessuten demokrater: I en styreform der normen er politisk likhet og borgerne er satt til å autorisere kollektive vedtak som angår dem, går det under enhver omstendighet en grense for hvor mange og store beslutninger som skal settes ut til dem som vet best, uansett hvem dette måtte være.

NAV-kriterier med svak vitenskapelig dokumentasjon har store konsekvenser for løsemiddeleksponerte

Av Rita Bast-Pettersen, dr. psychol, spesialist i klinisk psykologi og klinisk nevropsykologi, Statens Arbeidsmiljøinstitutt (rita.bast@stami.no) og Ebba Wergeland, dr. med, spesialist i arbeidsmedisin (ebba-we@online.no)

NAV har i mange år brukt 10 år som en veiledende nedre grense for eksponeringstid som kan gi løsemiddelskader i sentralnervesystemet. Den vitenskapelige dokumentasjonen for 10 års-kriteriet er svak. Likevel blir det administrative kriteriet brukt i medisinske spesialisterklæringer som om det var medisinskfaglig holdbart. Det utelukker automatisk en stor gruppe løsemiddeleksponerte fra yrkesskadeerstatning.

I 2013 publiserte Statens Arbeidsmiljøinstitutt (STAMI) i samarbeid med de fem regionale arbeidsmedisinske avdelingene en litteraturstudie som konkluderte med at det ikke var faglig grunnlag for å tallfeste en nedre grense på for eksempel 10 år for eksponeringstid1

En nederlandsk doktoravhandling om løsemiddelskader fra 2018 konkluderte med at det fortsatt mangler faglig grunnlag for å sette en nedre grense: «Until now, there has not been a solid scientific basis for a minimum level or duration of exposure to be used when assessing the development of CSE. However, more has been discovered about the role of individual sensitivity to the disease, through genetic variation…,»2.

Likevel står kriteriet fortsatt i NAVs rundskriv til saksbehandlerne om «yrkessykdomsforskriften»3: «Det er først og fremst de som jevnlig (daglig) og over lang tid blir utsatt for løsemiddelpåvirkning som kan få løsemiddelskade i sentralnervesystemet.

De fleste med påvist hjerneskade har vært utsatt for mer enn 10 års påvirkning når det gjelder løsemiddel i lav fareklasse slik som white spirit og alkydmaling og 8 år for løsemiddel i høy fareklasse slik som xylen, lynol eller metyletylketon. Men det er stor individuell forskjell på hvor disponert det enkelte individ er. Noen har fått løsemiddelskade etter kort påvirkningstid mens andre har arbeidet årtier uten påviselig skade.»

Hvorfor akkurat 10 år?

En studie som går igjen som en sentral referanse i mange kriteriedokumenter, er doktoravhandlingen til den danske arbeidsmedisineren Sigurd Mikkelsen med tittelen «Mixed solvent exposure and organic brain damage»4. Studien omfattet 84 løsemiddeleksponerte malere som ble sammenlignet med 85 murere. Mikkelsen anvendte en indeks for kumulativ eksponering. Denne indeksen ble beregnet som produktet av daglig forbruk av løsemidler (white spirit-typer med varierende andel aromatiske hydrokarboner) og antall år i eksponert arbeid (vesentlig husmaling, men også skipsmaling, silketrykk osv.) Malerne ble gruppert etter denne indeksen.

Det danske fagmiljøet anvendte på denne tiden flere betegnelser på hva vi i Norge betegner som «toksisk encefalopati – løsemiddelskade», blant annet «presenil demens». Diagnosen omfattet nedsatt hukommelse, manglende utholdenhet, nervøsitet, ulikevekt, depresjon og alkoholintoleranse5

Blant malerne med høy eksponering (tilsvarende mer enn 3 liter per dag i ti år) fikk hele 46 % diagno-

Utdrag av program fra seminar om løsemiddelforskning som ble avholdt på Sundvollen i 1986.

sen demens. Blant malerne med middels eksponering (tilsvarende 1,5-3 liter per dag i ti år) fikk 38 % diagnosen demens. Blant dem med lavest eksponering (tilsvarende mindre enn 1,5 l White Spirit per dag i ti år,) fikk bare 14 % diagnosen demens, omtrent som hos murerne.

Dette er blitt tolket som en antydet terskelverdi for risikoøkning ved gjennomsnittlig daglig forbruk tilsvarende 1,5 liter white spirit i 10 år6. Men slik indeksen var konstruert, skulle det mindre enn ti år til for å gi forhøyet skaderisiko hvis det daglige forbruket var mer enn 1,5 liter. For eksempel ville denne indeksen, ved et daglig forbruk på 2,5 liter white spirit, gi forhøyet risiko for «demens» etter seks år.

Ved daværende grenseverdi i Danmark (100 ppm) ville man oppnå den samme kumulerte eksponeringen i løpet av seks år. «The solvent exposure that is sufficient to cause such a damage seems to be present when the cumulated exposure exceeds approximately 6 years at the current treshold limit value of 100 ppm for white spirit.» (4, s. 7 og s. 81–82, s.94).

Det er viktig å merke seg at avhandlingen vurderer risiko ut fra både eksponeringstid og eksponeringsnivå, ikke ut fra eksponeringstid alene. Men ettersom eksponeringsnivåene i løsemiddelsaker sjelden kan kartlegges godt, har eksponeringstiden i praksis blitt det viktigste kriteriet, fordi den er lettere å måle.

Referansen fra 1988 går igjen

Når denne studien fra 1988 går igjen som en sentral referanse, skyldes det nok at det har vært få studier av løsemiddeleksponerte arbeidstakere hvor løsemiddeleksponeringen har vært godt dokumentert. Van der Hoek et al. viste for eksempel at av løsemiddelstudier publisert mellom 1985 og 1998, var eksponeringen mangelfullt eller overhodet ikke beskrevet i 90 prosent av studiene7

Mikkelsens avhandling ble brukt som dokumentasjon i et EU-dokument fra 2009 hvor han selv var medforfatter. Her angis 10 år som minimum eksponeringstid, men det anføres at kortere tid kan gi skade hvis eksponeringsnivået er svært høyt «Minimum duration of exposure: Usually 10 years but can be less in case of exposure to particularly high concentation (8, s 152).

Et ILO-dokument fra 2010 angir også 10 års eksponering som et minimum, men også dette dokumentet angir at kortere eksponeringstider kan gi skader hvis eksponeringen er høy9. ILO-rapporten henviser til Mikkelsens doktoravhandling, men også til en finsk doktoravhandling10 som angir at seks år kan være nok ved høye eksponeringsnivåer.

En europeisk konsensusartikkel angir 10 år med betydelig (substantial) daglig eksponering som en nedre grense for å utvikle løsemiddelskade, men veldig høy eksponering kan gi skade etter kortere tid11. Artikkelen henviser til Mikkelsens avhandling fra 1988, men også til en studie av finske pasienter utredet for løsemiddelskade12. De aller fleste av disse pasientene som fikk diagnosen løsemiddelskade hadde mer enn 10 års eksponering. I Finland anvender man svært strenge diagnostiske kriterier for løsemiddelskade, og utredningen er sentralisert til Finnish Institute of Occupational Health. Bare 19 av 128 henviste pasienter fikk diagnosen løsemiddelskade i årene 1995–2007.

Ikke alle studier har fokusert på hva som kan være en nedre grense for skadelig løsemiddeleksponering. Dette gjelder for eksempel en litteraturgjennomgang fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fra 2009, forfattet av ansatte fra alle de arbeidsmedisinske avdelingene13. En norsk studie av løsemiddelpasienter som ble undersøkt på slutten av 1980-tallet, da eksponeringsnivåene var betydelig høyere enn i dag, angir ingen nedre grense. Fire av 48 pasienter diagnostisert med løsemiddelskade hadde vært eksponert kortere enn 10 år14

Tordenskjolds soldater

Det kan virke overbevisende at flere internasjonale studier og konsensusrapporter sier omtrent det samme om 10 års eksponeringstid som en veiledende nedre grense, men i praksis er det for en stor del de samme fagpersonene som har bidratt til disse studiene eller dokumentene. Og de bruker de samme referansene. To av forfatterne av både ILO-rapporten9 og EU-rapporten8 (van der Laan og Sainio) deltok for eksempel også i den europeiske konsensusgruppen11 hvor dette ble diskutert. Sainio var veileder for Keski-Sänttis doktoravhandling10 og medforfatter av Keski-Sänttis artikkel12. Mikkelsen var en av hovedforfatterne av EU-rapporten8 Mikkelsen var, allerede i 1986 en av innlederne på

et seminar om metoder i løsemiddelforskning som ble avholdt på Sundvollen Hotell. Seminaret ble arrangert av det daværende Norges Teknisk-Naturvitenskapelige Forskningsråd (NTNF). Det tverrfaglige seminaret samlet de fleste fagpersonene i Norge som på det tidspunktet arbeidet med løsemiddeldiagnostikk15.

For øvrig var van Valen, som disputerte på løsemiddelskader i 20182, prosjektleder for den europeiske konsensusgruppen fra 201211. En av forfatterne av denne artikkelen (RB-P) deltok både på løsemiddelseminaret hvor Mikkelsen innledet i 198615, i Kunnskapssenterets prosjekt13, i den europeiske konsensusgruppen11, og ledet den norske løsemiddelstudien1

Administrative kriterier – ikke-faglige hensyn Eksponeringsnivåene er redusert sammenlignet med 1980-årene14. Likevel ble så mange som 275 pasienter utredet for toksisk encefalopati på de arbeidsmedisinske avdelingene i perioden 20102015, de fleste for mulig løsemiddelskade16. NAV og Finans Norge (forsikringsselskapene) offentliggjør ikke tall for registrerte saker med løsemiddelskade eller toksisk encefalopati.

NAVs bruk av 10 år som administrativt kriterium kan utelukke løsemiddelutsatte med nevrologiske helseproblemer fra å få godkjent sine helseproblemer som en yrkesskade. NAV presiserer flere steder at kriteriet er veiledende og at også kortere tid kan gi skade. Likevel brukes kriteriet også i arbeidsmedisinske spesialisterklæringer. Arbeidsmedisinere og andre som skriver erklæringer til NAV bør være klar over den begrensede vitenskapelige dokumentasjonen for å bruke 10 års eksponering som en nedre grense. Det er kanskje den skjematiske bruken i kombinasjon med dårlige eksponeringsopplysninger, som er det største problemet.

NAV har gitt saksbehandlerne tilsvarende kriterier for andre yrkessykdommer. ILO har kriterier for over hundre yrkessykdommer, langt flere enn de som står på NAVs liste. Administrative kriterier kan for eksempel være begrunnet i ønsker om effektiv saksbehandling. De kan også uttrykke politiske føringer om hvor restriktiv godkjenningsordningen for yrkes-

sykdommer skal være. Administrative kriterier hører ikke hjemme i en spesialisterklæring med mindre spesialisten går god for kriteriet faglig.

Forsikringsselskapene skal etter yrkesskadeforsikringsloven (§ 11) vurdere sykdomstilfellene etter litt romsligere kriterier enn NAV. I stedet ser det ut som om de ofte kopierer NAVs avslag uten å gjøre en selvstendig vurdering.

Både NAV og forsikringsselskapene lar i stor grad spesialistens skjønnsmessige vurdering om årsakssammenheng avgjøre om helseproblemer godkjennes som yrkessykdom. Slike skjønnsmessige vurderinger vil variere fra lege til lege17. Advokater som bistår pasienter i yrkessykdomsaker, orienterer dem om at det er avgjørende hvilken spesialist som skriver erklæringen. Spesialister med lik formell kompetanse kan godt konkludere ulikt. NAV innhenter likevel ikke rutinemessig en second opinion, og for pasienten kan det koste 20.000 kroner eller mer for en second opinion fra en annen spesialist.

De løsemiddeleksponerte vil blant annet oppleve at spesialistvurderingene varierer fordi det ikke er faglig enighet om en nedre grense for skadelig eksponeringstid. Derfor har de erfart det samme som oljearbeiderne beskriver i rapporten fra oljearbeiderkommisjonen: «svært varierende behandling, diagnosesettinger og varierende erstatninger»18

Referanser:

1. Bast-Pettersen R, Grahnstedt S, Andorsen GS et al. Nevropsykologiske effekter etter eksponering for løsemidler. Stami-rapport 2013:1.

2. van Valen, E. Chronic solvent-induced encephalopathy: Diagnosis and course. Thesis, fully internal, Universiteit van Amsterdam, 2018 (s.33).

3. FOR-1997-03-11-220. Rundskriv: Kommentarer til forskrift om yrkessykdommer, klimasykdommer og epidemiske sykdommer som skal likestilles med yrkesskade. https://lovdata.no/nav/ rundskriv/r13-04-for

4. Mikkelsen S, Jørgensen M, Browne E, Gyldensted C. Mixed solvent exposure and organic brain damage. A study of painters. Acta Neurologica Scandinavia. Supplement 1988; No 118. Vol. 78.

5. Mikkelsen S, Gregersen P, Klausen H et al. Præsenil demens som ervervssygdom. Ugeskr Læger 1978; 27: 1633-8.

6. Kristensen P, Tvedt B, Levy F. Senskader etter eksponering for løsemidler. Tidsskr Nor Lægeforen 1989; 109: 2012-6.

7. van der Hoek JA, Verberk MM, Hagemann G. Criteria for solvent-induced chronic toxic encephalopathy: a systematic review. Int Arch Occup Environ Health 2000; 73: 363-8.

8. European Commission, Directorate-General for Employment, Social affairs and Inclusion, Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis. Publications Office, 2009. https://data.europa.eu/doi/10.2767/38249

9. Diagnostic and exposure criteria for occupational diseases

Guidance notes for diagnosis and prevention of the diseases in the ILO List of Occupational Diseases (revised 2010) International Labour Organization (ILO) 2010.

10. Keskii-Säntti P. Occupational Chronic solvent encephalopathy in Finland 1995-2007. Incidence and diagnostic methods. Doctoral thesis. Finnish institute of Occupational Health – Helsinki, Finland, 2010.

11. van Valen E, van Thriel C, Akila R et al. Chronic solvent-induced encephalopathy: European consensus of neuropsychological characteristics, assessment, and guidelines for diagnostics. Neurotoxicology 2012; 33(4): 710-26. doi:10.1016/ j.neuro.2012.03.010

12. Keskii-Säntti P, Kaukiainen A, Hyvärinen H-K, Sainio M. Occupational Chronic solvent encephalopathy in Finland 1995-2007: Incidence and exposure. Int Arch Occup Environ Health 2010; 83(6): 703-12.

13. Kliniske studier av yrkesbetinget løsemiddeleksponerte. Rapport fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten nr 22-2009.

14. Bast-Pettersen R. The neuropsychological diagnosis of chronic solvent induced encephalopathy (CSE) —A reanalysis of neuropsychological test results in a group of CSE patients diagnosed 20 years ago, based on comparisons with matched controls. NeuroToxicology 2009; 30: 1195–1201.

15. Tvedt B, Gramstad A. Referat fra seminar om metoder i løsemiddelforskning 25-27/11-86. Tidsskrift for Norsk Psykologforening 1987; 44-46.

16. Aarhus L, Mehlum IS. Arbeidsmedisinsk pasientutredning i Norge. Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137. doi: 10.4045/tidsskr.16.0652

17. Wergeland E. Når er sykdommen en yrkessykdom Ramazzini 2014; 7: 4 s.7-9.

18. 18. NOU 2022: 19 Oljepionerene – en kompensasjonsordning. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2022-19/ id2950851

Nedrustningsarbeid: både et politisk og humanitært spørsmål

Av Bjørn Hilt, pensjonert spesialist i arbeidsmedisin og styremedlem i Norske leger mot atomvåpen

På et møte om nedrustning for noen år siden ble tidligere militær generalløytnant Robert Mood, den gang president i Norges Røde Kors, spurt om Røde Kors hadde noen vanskeligheter med å bli ansett som for politiske når de går inn for å avskaffe atomvåpen. Han svarte da at han anser dette for å være et rent humanitært spørsmål, og ikke primært et politisk. For meg, som aktiv i Norske leger mot atomvåpen (NLA) og International Physicians for the Prevention of Nuclear War (IPPNW), var dette tankevekkende. Når vi som leger finner det nødvendig å advare mot de utenkelige og absolutt katastrofale humanitære konsekvensene som enhver bruk av atomvåpen vil ha, enten det skjer med vilje eller ved uhell, er det jo mest for å bidra til spare våre medmennesker for ufattelige og unødige lidelser. Med all den forferdelige bruken av konvensjonelle våpen som vi ser i dag er verden allerede vanskelig nok for altfor mange av oss.

(https://www.icanw.org/signature_ and_ratification_status). Det betyr at et flertall av FNs 193 medlemsland stiller seg bak avtalen. Da den ble vedtatt var det 122 land som stemte for. I Norge har dessuten 78 byer og kommuner vedtatt at de ønsker at Norge skal slutte seg til avtalen (https://www.icannorway. no/ican_cities_appeal)

International Campaign to Abolish Nuclear Weapons (ICAN) har 650 partnerorganisasjoner i 110 land. I Norge har ICAN 60 partnere, bl.a. Bellona, Naturvernforbundet, Changemaker og Solidaritetsungdommen. Sivilsamfunnet med Røde Kors, Norsk Folkehjelp, Nei til atomvåpen, NLA, IPPNW, og ikke minst ICAN, bidro sterkt til at FNs forbudsavtale kom i stand og til at så mange land, kommuner og byer stiller seg bak.

Men nedrustningsarbeid er jo også politikk; for å komme noen vei i arbeidet for en tryggere verden fri for atomvåpen, må vi engasjere oss politisk. Vi er mange som har arbeidet hardt med påvirkning for at et flertall av partiene på Stortinget og et stort flertall av befolkningen nå støtter FNs atomvåpenforbud (TPNW) som ble vedtatt i 2017 og trådte i kraft i 2021. I Norge henger dessverre både Arbeiderpartiet og Høyre ennå litt etter, men vi presser på. Internasjonalt er det nå 69 land som har sluttet seg til (ratifisert) TPNW og ytterligere 28 land som har signert

I dag står vi overfor to eksistensielle trusler, på kort sikt faren for at atomvåpen kan bli brukt, og på litt lengre sikt faren for at klimakrisa kan komme helt ut av kontroll.

Figur: Norske leger mot atomvåpen.

Å arbeide humanitært og

politisk for å redde vår klode fra undergang må sies å være den ultimate forebygging.

Det er naturlig for humanitære organisasjoner og helsepersonell å jobbe for en tryggere verden fri for atomvåpen. Vi ser i dag tydeligere enn noen gang hvordan det å få leve i fred er en absolutt forutsetning for helse, både i samfunnet og for den enkelte. Den norske legeforening, Norsk sykepleierforbund, World Medical Association, World Federation of Public Health Associations og International Council of Nurses står sammen med NLA og IPPNW i kravet til politikerne om at atomvåpen må avskaffes jo før jo heller. Det er et humanitært krav som fremmes og må fremmes med politiske midler. I Norge støttes kravet også av store deler av Den norske kirke. Høsten 2023 ble det fra redaktørforeningen for alle verdens medisinske tidsskrifter med støtte fra IPPNW tatt initiativ til å trykke den samme lederartikkelen i flest mulig tidsskrifter der det redegjøres for dagens kritiske situasjon og understrekes at helsepersonell har en plikt til å gjøre oppmerksom på og å arbeide for å hindre humanitære katastrofer som truer. I dag står vi overfor to eksistensielle trusler, på kort sikt faren for at atomvåpen kan bli brukt, og på litt lengre sikt faren for at klimakrisa kan komme helt ut av kontroll. Lederartikkelen er trykket i mer enn 150 medisinske tidsskrifter verden over, deriblant the Lancet, BMJ og NEJM. Den sto på trykk i Legeforeningens tidsskrift i oktober 20231

Se også redaktør Are Breans minileder om saken i samme nummer (https://tidsskriftet.no/2023/10/ minileder/vare-fremtidige-generasjoner).

For å lære mer om det arbeidet som gjøres av NLA og IPPNW kan du gjerne lese noen av våre egne artikler i Tidsskriftet. Vi har skrevet jevnt og trutt om de katastrofale virkningene av atomvåpen2,3. På vår hjemmeside kan du finne et nyttig faktahefte om virkningene av atomvåpen (https://indd.adobe.com/view/ 41dbe39d-892d-4588-999f-5d42e5913cde) og en fersk rapport fra 2023 om sykehusberedskapen i de store norske byene i tilfelle en hendelse med atomvåpen (https://www.legermotatomvapen.no/page/ publikasjoner/). Og, hvis du er eller blir medlem av NLA kan du dessuten få jubileumsboka som ble gitt ut i 2023 og som forteller om 40-års arbeid for å avskaffe atomvåpen (https://www.legermotatomvapen.no/bok/Den-ultimate-forebygging/)

Vi som jobber mot atomvåpen har dessverre sterke motstandere; De fem «offisielle» atomvåpenstatene, og de «uoffisielle», India, Pakistan, Nord-Korea og Israel tviholder på sine atomvåpen og ruster opp. Russland er i ferd med å utplassere atomvåpen i Hviterussland, og USA har utplassert atomvåpen i Tyrkia, Italia, Belgia, Nederland og Tyskland. Kina, USA, Russland og Storbritannia investerer i dag voldsomme beløp i såkalt modernisering av sine atomvåpen. Både den konvensjonelle og den kjernefysiske rustningsindustrien har kjempeprofitter. Antakelig står de også bak mye av presset for mer kjernekraft. Uten atomvåpen ingen kjernekraft og vice versa. Dessverre ser vi også at atomvåpenstater som Russland, USA og Israel både driver krig og truer med førstebruk av atomvåpen.

Vi arbeidsmedisinere står i fremste rekke i utøvelsen av forebyggende helsearbeid. Å arbeide humanitært og politisk for å redde vår klode fra undergang må sies å være den ultimate forebygging. Hvis vi ikke greier det, blir alt annet helsearbeid meningsløst. Bli med på å gjøre en forskjell.

Referanser:

1. Abbasi K, Ali P, Barbour V et al. Leder, Reducing the risks of nuclear war—the role of health professionals. Tidsskr Nor Legeforen 2023, doi: 10.4045/tidsskr.23.0563

2. Flottorp S, Osen K, Reitan J. Fare for atomkrig? Tidsskr Nor legeforen 2022, DOI: 10.4045/tidsskr.22.0209.

3. Meland JG, Naz Akthar S, Hilt B, Osen KK, Atomvåpenforbud, nobelpris og legersinnsats. Tidsskr Nor Legeforen 2018, DOI: 10.4045/tidsskr.18.0452

De som styrer landet

Av Joachim Berntsen Skouverøe, Psykologspesialist i organisasjonspsykologi og seksjonsleder for bedriftshelsetjenesten i Departementenes Sikkerhets- og Serviceorganisasjon.

E-post: josk@dss.dep.no

Etter Kongen utgjør departementene den øverste myndighet i Norges offentlige forvaltning, det vil si: de styrer landet. I en tid preget av etterdønningene fra pandemien, krig i Europa og oppskalering av konflikten på Gaza-stripen med generell uro i Midtøsten, dyrtid med rentehevninger og strømpriskrise, økt fattigdomsproblematikk, regjeringens folkerettsbrudd, klimakrise, datainnbrudd, voldsbølger, habiltetsbrudd og misbruk av pendlerboliger, er det kanskje naturlig å lure på hvordan det egentlig går med de som skal styre oss igjennom alt dette? For å svare på det, er det kanskje greit å vite litt om hvordan departementene er organisert.

Organiseringen – politisk ledelse

Statsministeren med sin regjering er de som bestemmer over departementsfellesskapet. Statsrådene er regjeringsmedlemmene og representerer der hvert sitt departement, som de i sin tur – og sammen med sitt sekretariat, er øverste ledelse for.

Organiseringen – administrativ stab

Hvert departement har også en administrativ stab. Hvorav departementsrådene sammen med sine ekspedisjonssjefer utgjør øverste administrative ledelse. Disse er utnevnt av kongen og er embetsmenn. Øvrige ansatte er stort sett statsansatte og omtaler seg som byråkrater. Kort forklart er en byråkrat en som har som oppgave å utføre de beslutningene politikerne tar.

Samspillet mellom politisk ledelse og den administrative staben i departementene er en viktig faktor for at demokratiet skal fungere. Satt på spissen vil en illojal stab kunne jobbe imot de folkevalgte, og derav svekke demokratiet. Enhver embetsmann og byråkrat må derfor forholde seg til syv plikter

De syv plikter

Overskriftene på disse pliktene er relativt selvforklarende. I korthet består de av følgende: (1) Lovlighet, (2) Sannhet, (3) Lojalitet, (4) Faglighet og faglig uavhengighet, (5) Partipolitisk nøytralitet og uavhengighet, (6) Åpenhet, og (7) God styring og ledelse Hovedtemaet i disse beskriver forholdet til politisk ledelse, så vel som hvilke prinsipper byråkratiet skal operere etter i sitt virke. Pliktene er redegjort for på regjeringens nettsider, for den som skulle ønske å lese mer.

Plikter og verdier

I et arbeidsmiljøperspektiv er disse pliktene interessante, ettersom de formidler noe om hvilke verdier organisasjonene har. En litt forenklet definisjon av verdier kan her være hva som verdsettes i arbeidsmiljøet. I overordnet forstand er erfaringen at disse pliktene har medført at man verdsetter skikkelighet – eller grundighet- og redelighet, etterrettelighet, og/eller ikke minst et krav om høy kvalitet i arbeidet som utføres. Disse prinsippene kan rent intuitivt virke å stå i kontrast til samfunnets forventninger om at alt skal effektiviseres. Samspillet mellom politisk ledelse og den administrative staben i departementene er en viktig faktor for at demokratiet skal fungere.

Endret kontekst

Avbyråkratiseringsreformen tydeliggjør kanskje nettopp gapet mellom samfunnets forventninger og byråkratiets modus operandi. Her er det vedtatt politisk at byråkratiets stillinger skal høvles ned årlig, uten at det skal ha noen nevneverdig innvirkning på forvaltningens kvalitet og produksjon. Det skal gjøres mer for mindre - en forventing departementene på ingen måte står alene i.

Samtidig har mye endret seg i byråkrattilværelsen. Byråkratene har byttet ut dress og slips, med jeans og høye heler. Og om lag syv av ti byråkrater er nå kvinner.

Politikerne blir intervjuet til alle døgnets tider, og det forventes at byråkratene er like tilgjengelige. Den digitale tilgjengeligheten har også medført at det settes betydelig kortere frister og en signifikant økning i henvendelser inn til departementene.

Videre har de siste årenes internasjonale og nasjonale kriser tydeliggjort behovet for mer effektiv samhandling på tvers av departementene. Dette er ingen ny problemstilling, men den oppleves for mange enda tydeligere. Imidlertid virker den hierarkiske oppbyggingen, eller linja, i strengeste forstand ikke å være tilrettelagt for slik samhandling på tvers – kanskje heller kniving på tvers. Det ettersom de ulike departementene, tradisjonelt sett, har måttet kjempe mot hverandre om de begrensede ressursene i statsbudsjettet. Samtidig må mye av det som går på tvers av departementene innom politisk ledelse for godkjenning, hvor det å få plass i statsrådens avtalebok kan være trøblete nok i seg selv.

Økte sikkerhetskrav medfører også en del kjepper i hjulene på byråkratens arbeidsflyt. Eksempelvis er det nå begrensninger på hvem som kan snakke med hvem om hva, og sikkerhetskravene medfører klare begrensninger i bruken av teknologi som kan fremme nettopp kommunikasjon og produk-

Figur 1. Sammenligning av gjennomsnittsskåren til departementene (departementsnorm) og tallene i STAMIs referansetall (øvrige statlige virksomheter). Det er verdt å merke seg at referansetallene også består av departementenes skårer.

Figur 1

tivitet. Under pandemien tok det for eksempel omtrent ett år før departementene kunne ta i bruk teknologi som Microsoft Teams, og da kun som en videokonferanseløsning. Etter datainnbruddet i departementenes servere sommeren 2023, har flere måttet jobbe på graderte nettverk, som innebærer at de kun kan jobbe på visse PCer på spesielt egnede kontorer. Byråkratene må trolig også vente lenge før de kan ta i bruk de nye maskinlæringsassistentene (eksempelvis chat GPT), mens resten av samfunnet allerede er godt i gang med å bruke disse på godt og vondt.

Risiko og beskyttelse

Tallene fra Statens Arbeidsmiljøinstitutts (STAMI) Medarbeiderundersøkelse for staten (MUST) underbygger en del av det som er beskrevet over. Eksempelvis er departementenes arbeidsmiljø i noe større grad preget av høyere forventning om tilgjengelighet utover ordinær arbeidstid, dårligere balanse mellom jobb og fritid, og noe større opplevd arbeidsbelast-

ning, altså jobbkrav. Disse forskjellene er riktignok små og ikke signifikanstestet, men allikevel konsistente nok til at det er grunn til å anta det kan ligge noe der. Se figur 1 for en mer detaljert oversikt.

Det påfallende er imidlertid fraværet av andre risikofaktorer, hvorav frykt for at jobben skal endre seg til det verre, kvalitativ jobbusikkerhet, synes å være det mest fremtredende fraværet – sammenlignet med øvrige statlige virksomheter.

Lederne i departementene skårer også noe høyere på lederatferdene i MUST, dog er forskjellene marginale – og neppe signifikante, men vi liker å skryte av dem for det. Se figur 2 for en mer detaljert oversikt.

Spør du byråkraten direkte er sannsynligheten stor for at vedkommende svarer at de meningsfulle oppgavene eller samfunnsoppdraget er det beste med jobben, tett etterfulgt av de gode kollegaene. Samtidig vil det uttrykkes bekymring rundt trusselen

Figur 2. Sammenligning av gjennomsnittsskåren til departementene (departementsnorm) og tallene i STAMIs referansetall (øvrige statlige virksomheter), på lederatferdene. Det er verdt å merke seg at referansetallene også består av departementenes skårer.

Figur 2

økte produksjonskrav og tidsmangel utgjør for byråkratpliktene. Men de er også raske til å si at de liker at det skjer mye, og at uten høyt press ville det vært kjedelig på jobb

Det hender de er misfornøyd med politisk ledelse, og at den største risikofaktoren i arbeidsmiljøet virker å ligge nettopp der. Det skal imidlertid mye til for at dette uttrykkes eksplisitt, og det sier kanskje mye at jeg som forfatter og utenforstående opplever meg som illojal ved å dele dette med dere lesere. Byråkratenes lojalitetsplikt står svært høyt og kun få innvidde får innblikk i denne misnøyen når den melder seg. Trøsten pleier å være at det kan komme ny politisk ledelse ved neste valg, noe som er mer enn hva andre kan si når de er misfornøyde med lederen sin. Sist, men ikke minst, skal det også nevnes at vel så ofte er det en tydelig sorg knyttet til det å miste en (politisk) ledelse som fungerte og styrte departementet godt.

De som er med på å styre landet, styres også av tiden vi lever i. De sitter i samme båt som resten av oss, men med en liten finger på roret. De forsøker etter beste evne å være med å navigere og styre skuta gjennom vær og vind, ut fra det de kan se og få av innspill fra resten av mannskapet. De setter lojalitet, etterrettelighet og kvalitet høyt, men er først og fremst og kanskje mest av alt som deg og meg, og står i det samme som folk flest.

Forbehold: Denne artikkelen er skrevet som et skråblikk og et utenifra perspektiv på arbeidsmiljøet i departementsfellesskapet. Perspektivet er fra en som til daglig jobber med disse arbeidsmiljøene og baseres derfor på forfatterens egne erfaringer og opplevelser. Tallene det vises til er fra kilder som offentligheten kan kreve innsyn i. Noen ord og formuleringer er brukt med hensikt om å synliggjøre noen av forholdene og bør derfor ikke tas bokstavelig.

Illustrasjon: Freepik

«The greatest opportunity?»

– Arbeidshelse, arbeidsmedisin og klima/miljø

Av Thor Eirik Eriksen, spesialrådgiver (phd i filosofi), Arbeids- og miljømedisinsk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge thor.eirik.eriksen@unn.no

Denne teksten er bygget opp som følger: Først belyses kort forholdet mellom mennesket og natur og hvordan de problematiske sidene av dette også har blitt et tema for medisinen. Dernest handler det om i hvilken grad disse utfordringene er, eller bør være en sak for arbeidsmedisinen. Videre spørres det om hvilke muligheter vi har i det arbeidsmedisinske feltet for å bidra i denne situasjonen, herunder til økt oppmerksomhet og fokus på denne tematikken (og kanskje dermed også være med å gjøre en forskjell).

Det fundamentale – Menneske og natur

La meg innledningsvis starte ut med å gi et bilde av den grunnleggende utfordringen vi står overfor. Den tematiske inngangsporten her handler ikke direkte om natur og miljø, men om det problematiske skillet mellom psyke og soma. På tross av at store deler av medisinen og andre disipliner har funnet dette skillet lite formålstjenlig, så ligger det fremdeles til grunn både for organisering og faglig tilnærming i helsevesenet. Derfor er det kanskje av særlig interesse at opphavsmannen til dette skillet, filosofen og matematikeren René Descartes, i sin modne

fase selv kom til å erkjenne at psyke (res cogitans) og soma (res extensa) likevel ikke var atskilte enheter, men måtte betraktes som en ubrytelig og ureduserbar union 1 Hvis vi herfra forflytter oss til det større bildet og det som angår natur, så kan vi også her gjenfinne et problematisk og sågar ødeleggende skille. Det angår skillet mellom mennesket; her, og naturen; der ute. Dette skillet har muliggjort at vi over lang tid har behandlet naturen som en stående reserve av materialitet og en uuttømmelig ressurs vi kan benytte og utnytte. Problemet er at det naturen har gitt, har vi også tatt for gitt

En viktig utfordring, eller mulighet vi har nå, er derfor å oppdage, eller gjenoppdage, hvordan vi i det større bildet er en del av en «union». Det vil si, vi må forstå at naturen er det «sted» vi bebor, er innfelt i, og som hele vår eksistens er betinget av. Det er lenge siden faget medisin, på et mer overordnet plan, kom til å erkjenne at helsespørsmål knyttet til klima og miljøutfordringer ikke bare er en viktig oppgave blant mange, men den aller viktigste. Allerede i 2009 uttalte sjefredaktøren i The Lancet, Richard Horton,

Foto: Colorbox

at «det er på tide å våkne opp».2 Selv erkjenner Horton, via en rekke bidrag i senere år, at det er en viktig oppgave er å finne balansen mellom et apokalyptisk språk som lammer oss, og en mer oppbyggelig mulighets-orientering. Mer konkret fremhever han senest i fjor at: «When you intervene on climate change, you have a co-benefit for people’s health,».3 Med andre ord, hvis vi tar klimaendringene på alvor og handler, så vil vi få en samfunn med bedre helse med friskere individer. Det betyr også at et mer bærekraftig samfunn vil bidra både til vår overlevelse og til vår helse.

Det krevende

Vi kan spørre: angår så dette vårt eget felt, arbeidshelse, arbeidsmiljø og arbeidsmedisin? Det vi kan bite oss merke i til å begynne med, er at en nyere artikkel presentert av The European Agency for Safety and Health at Work (2023), fremhever at helse- og sikkerhetsspørsmål relatert til arbeidet i høyeste grad er berørt av de nye utfordringene. De sier: «Occupational Safety and Health (OSH) is also influenced by climate change through higher ambient temperatures, indoor and outdoor air pollution, ultraviolet radiation exposure, extreme weather effects, etc. leading to effects such as heat disorders, vector-borne and water-borne diseases, accidents, cancer, production losses, etc.» Det betyr at den overordnede utfordringen på miljø og klimaområdet har direkte innvirkninger på arbeidshelsen og bør følgelig være relevant også for arbeidsmedisineren. I artikkelen fra EU-OSHA antyder de sågar at: «Workers may serve the function as «canaries in the coal mine» of climate change effects».

Man kan selvfølgelig innvende at de angitte klimaendringer og ledsagende helseeffekter ikke er spesielt viktige eller aktuelle i en norsk arbeidsmiljøkontekst. La oss likevel se nærmere på en av mulig flere yrkesgrupper som allerede er berørte. På hjemmesiden til Norsk Bonde- og Småbrukarlag er nettopp klima og miljø en av overskriftene.5 Her sier de det følgende: «Varmere klima, tørkeperioder, regnperioder, overvintringsskader og flom-/erosjonsproblemer har blitt en større del av hverdagen til den norske bonden». En ting er at dette allerede påvirker deres arbeidsbetingelser, en annen er at denne sektoren selv må håndtere at den har vært og er en ikke ubetydelig bidragsyter til klimagassutslipp. Videre vil vi trekke frem reindriftsnæringen, fordi

også den allerede er berørt. I et oppslag på forskning. no fra 2020 fremhever de at forskerne i større grad må lytte til erfarne reindriftsutøvere.6 Da særlig fordi de lever svært tett på naturen og gode forutsetninger for å forstå mange av de tilsynelatende umerkelige klimatiske og meteorologiske endringer som finner sted. I artikkelen vektlegges det også at «Klimaendringene har ført til hyppige fryse-tinesykluser på vinterstid, som i sin tur fører til isbelagte beiter», videre at «Mangel på beiteressurser har ført til økt bruk av tilskuddsfôring, som gir høyere dyretetthet, utfordrende hygieniske forhold og stress».

Vender vi så tilbake til artikkelen fra EU-OSHA så setter de slike utfordringer inn i en større faglig kontekst og sier at en rekke psykologiske symptomer og sykdommer blant arbeidstakere, herunder angst, stemningslidelser, stress, depresjon, følelse av håpløshet, frykt, selvmord m.m kan knyttes til uheldige klimaendringer. De er naturligvis nøye med å påpeke at dette er for lite undersøkt og krever større forskningsinnsatser. Selv om forskningen på dette området er mangelfull, så viser bla. Brooks et.al (2023) til at dette er noe vi nå må ta tak i, nå, fordi vi allerede og rent overordnet (på tvers av yrkeskategorier) må ta utgangspunkt i at klimaendringer er forbundet med negative psykiske helseeffekter (stress, angst, depresjon).7

Det mulige

Det kan være, gitt de formidable utfordringene vi står overfor, at vi kan legge til grunn den følgende maksime: ethvert bidrag teller. En annen viktig rettesnor finner vi beskrevet i rapporten fra Lie et.al (2021) Klima og bærekraft i helsefagutdanningene, som fremhever at: «Leger har en viktig rolle i samfunnsdebatten, og et ansvar for å forstå og formidle hvordan klimaendringer og naturødeleggelser påvirker helse».8 Dernest må vi også erkjenne at vi har et ansvar for å bidra til en aktiv håndtering av helsevesenets og særlig sykehusenes klimaavtrykk (ca. ca 5 % av Norges samlede CO2 avtrykk)9

Som et utgangspunkt for refleksjon og økt bevisstgjøring kan vi følge opp med en rekke mer eller mindre gjennomarbeidede spørsmål med et særlig fokus på arbeidshelse og arbeidsmedisin:

A) Om avdelingenes drift:

• Hvordan skal ansatte på arbeidsmedisinske avdelinger forholde seg til denne målsettingen: «Spesialisthelsetjenesten skal være ledende i sitt arbeid med miljø og bærekraft, og fremme god helse gjennom miljøvennlig drift».10 Det vil si: Hvordan skal avdelingene planlegges, styres og organiseres i forhold til disse nye utfordringene?

• Konkret: I hvilken grad skal vi som ansatte bidra til at våre respektive sykehus har kildesortering, gjennomfører energisparetiltak m.m? Bør vi vurdere bruken av engangsutstyr? Skal ansatte på avdelingene bli mer kritiske til jobbrelaterte reiser? Skal de arbeidsmedisinske klinikker i større grad åpne opp for digitale konsultasjoner? Er det nødvendig å bli (enda) mer kritiske til hvilke utredninger vi bestiller (jfr Kloke Valg)?

B) Det overordnede tematiske fokus på feltet:

• Skal klimautfordringer og miljøperspektivet bli en sak på høstmøtene? Skal de arbeidsmedisinske avdelinger lage miljømål? Er det behov for flere temanummer i Ramazzini om miljø? Bør avdelingslederne ha fokus på dette i sine møter? Hvordan kan avdelingene drive faglig utviklingsarbeid rettet mot utvalgte yrkesgrupper når det gjelder prosesser som allerede er i gang (jfr. det foregående om landbruk og reindrift).

C) Utadrettet virksomhet:

• Skal arbeidsmedisinen være med på å påvirke myndighetene i disse spørsmålene? Hvordan skal vi følge opp BHT’ene? Skal vi tilby flere kurs hvor

dette temaet settes på dagsordenen? Skal vi drive målrettet formidling og veiledning med henblikk på arbeidstakergrupper som allerede er berørt? Skal BHT’ene veiledes på utarbeiding av beredskapsplaner relatert til klima og miljø?

D) Utdanning:

• Skal temaet klima, miljø, helse i større grad integreres i de obligatoriske kursene for LiSutdanningen? Bør det utformes spesifikke læringsutbytter knyttet til klima, naturødeleggelser og bærekraft? (slik rapporten Klima og bærekraft i helsefagutdanningene foreslår).

Et avsluttende og krevende spørsmål handler om hvorvidt disse drøftingspunktene kommer til å munne ut i en ordrik «grønnvasking» av arbeidsmedisinen eller om dette bidrar til økt bevisstgjøring og kan utgjøre en forskjell i praksis.

I denne artikkelen har jeg løftet frem refleksjoner og spørsmål som angår den største utfordringen i menneskehetens historie, og som følgelig også bør og må være en sak for arbeidsmedisinen. Jeg forsøker ikke ved dette å underslå at både enkeltansatte og avdelinger kanskje allerede er godt i gang med et slikt arbeide. På vår egen avdeling ved UNN i Tromsø, må vi erkjenne (hvis vi her holder kurset i miljømedisin utenfor) at vi så vidt er i gang med dette nødvendige arbeidet.

Takk til kollegaene Anna Aminoff, Maya Gadgil og Anje Höper for konstruktive kommentarer.

Referanser:

1. Marion, Jean-Luc (2018). On Descartes’ Passive Thought. The Myth of Cartesian Dualism .

2. Kilde https://www.theguardian.com/commentisfree/2009/may/14/nhs-climate-change-health

3. Kilde: https://www.elsevier.com/connect/climate-change-is-the-greatest-opportunity-to-redefine-global-health-per-lancet-countdown

4. Kilde: EU-OSHA: https://oshwiki.osha.europa.eu/en/themes/climate-change-impact-occupational-safety-and-health-osh

5. Kilde: NBS: https://www.smabrukarlaget.no/politikk/klima-og-miljoe/

6. Kilde: https://forskning.no/dyresykdommer-framsenteret-klima/lytt-til-erfarne-reindriftssamer/1766305

7. S K Brooks, N Greenberg, Climate change effects on mental health: are there workplace implications?, Occupational Medicine, Volume 73, Issue 3, April 2023, Pages 133–137, https://doi.org/10.1093/occmed/kqac100

8. Kilde: https://www.med.uio.no/she/bilder/rapporter/rapport_klima-og-berekraft-i-helseutdanningene.pdf

9. Kilde: https://www.legeforeningen.no/contentassets/5b95b6af29254875b89761d2af57ca57/overlegen_1_2020.pdf

10. I 2020 utarbeidet Samarbeidsutvalget for klima og miljø, i samarbeid med miljørådgiverene i de fire helseregionene, et felles Rammeverk for miljø og bærekraft.

Svar på åpent brev til Arbeidstilsynet:

Spirometri ved helseundersøkelser i forbindelse med asbesteksponering

Av Conny Meijer, overlege i Arbeidstilsynet

Takk til Erlend Hassel og Sindre Rabben Svedahl for spørsmål i det åpne brevet i Ramazzini 2023/nr.4.

Vi setter stor pris på gode arbeidsmedisinske diskusjoner. Alle henvendelser er velkomne, både til Arbeidstilsynet direkte og gjennom andre media, slik som Ramazzini.

Arbeidstilsynet mener at spirometri skal være en del av helseundersøkelser ved asbesteksponering.

Begrunnelse

Fra arbeidstilsynet.no:

Arbeidstakere som skal sanere eller arbeide med asbest på en slik måte at det krever tillatelse fra Arbeidstilsynet, skal på forhånd ha gjennomført en helseundersøkelse av lunger og luftveier. Helseundersøkelsen skal inneholde røntgen av lungene og test av lungefunksjon. Arbeidsgivere som skal søke Arbeidstilsynet om tillatelse til å arbeide med asbest, må bekrefte at de aktuelle arbeidstakerne har gjennomført helseundersøkelse, og er godkjent for slikt arbeid.

Helseundersøkelsen gjennomføres for å

• sikre at arbeidstakere som skal sanere eller på annen måte arbeide med asbest, ikke har en underliggende sykdom, for eksempel kronisk lunge- eller hjertesykdom, som gjør at de ikke kan settes til slikt arbeid

• få en oversikt over lungehelsen, før arbeidstakeren blir satt til å arbeide med asbest, slik at det kan være et referansegrunnlag for oppfølgende helseundersøkelser

• utelukke sykdom på grunn av asbesteksponering

• kunne foreta en utredning av symptomer ved mistanke om asbestsykdom

Helseundersøkelsen innebærer altså både en helsesertifisering (en avklaring om arbeidstakeren oppfyller helsekravene for å kunne utføre aktuelle arbeidsoppgaver) og en arbeidshelseundersøkelse (en arbeidsmedisinsk undersøkelse med formål om å kartlegge, forebygge og hindre utvikling av arbeidsrelaterte helseskader og sykdom som oppstår som følge av eksponering på arbeid).

Både ved en helsesertifisering og ved en arbeidshelseundersøkelse, så bør man ta høyde for at vernetiltak kan svikte. Asbest er et svært farlig stoff. Svikter sikkerhetstiltak på jobb eller verneutstyr, innebærer det alvorlig helserisiko for arbeidstakerne.

Skulle alle virksomheter klare å følge Arbeidsmiljølovgivningen hele tiden og kontinuerlig ha et fullt forsvarlig arbeidsmiljø, så ville det ikke ha vært behov for arbeidshelseundersøkelser i det hele tatt. Men det er ikke virkeligheten.

Virkeligheten er at

• det ikke alltid er enkelt for virksomhetene å vite hvor grensen går mellom fullt forsvarlig og ikke fullt forsvarlig

• grenseverdiene ikke er satt av bare hensyn til helsekonsekvenser. De gir ingen full trygghet mot helseskader.

• det er store individuelle forskjeller i hvor mye eksponering som skal til for at den enkelte kan bli syk

• ikke alle virksomheter er like opptatt av HMS

• det finnes useriøse virksomheter i Norge. Ikke minst i bygg- og anleggsbransjen, der det meste av asbestarbeidet forekommer.

Så hvor står vi med arbeidstakerne som eksponeres for asbest?

• Helsefare oppstår ved innånding av asbestfibre. Vernetiltak ut i virksomhetene anser vi ikke som tilstrekkelig for å kunne beskytte arbeidstakerne, de må også kunne bruke åndedrettsvern hele tiden de er eksponert. Dette er en større utfordring for arbeidstakere med pusteproblemer fra før enn for friske mennesker. Den kan lett føre til svikt i beskyttelsen, som vil kunne føre til økt eksponering.

• Organet som står i størst fare for å bli skadet av asbestfibre er lungene. Å følge nøye med på lungehelsen anser vi derfor som en helt nødvendig del av helseundersøkelsen. Både for å vurdere skikkethet til jobben og for å vurdere om en person er i ferd med å utvikle lungeproblematikk. Oppdager man det siste, så fungerer vernetiltak kanskje ikke tilstrekkelig? Eller personen kanskje ikke er egnet til dette arbeidet? Det er nettopp for å avdekke svikt i vernetiltak og avdekke om eksponeringen på jobb påvirker den enkeltes helse, at vi er opptatt av at bedriftshelsetjenestene utfører helseundersøkelser.

• Vi har sett på register for meldinger om arbeidsrelatert sykdom med asbest som arbeidsmiljøfaktor. For perioden 2019-2023 er det registrert 71 meldinger om mesoteliom, 40 meldinger om KOLS og 13 meldinger om asbestose.

Svar på spørsmålsstillingene

Svar på spørsmål 1: «Hva slags underliggende sykdommer er det som kan gjøre at en arbeidstaker ikke kan settes til slikt arbeid?»

Vi er ikke enig med Hassel og Svedahl i at en pasient med relativ alvorlig KOLS fint kan arbeide som asbestsanerer gitt tilpassede vernetiltak. På bakgrunn av de redegjørelsene som står over, så mener vi at arbeidstakere med pusteproblemer, slik som ved relativ alvorlig KOLS, ikke bør godkjennes som asbestsanerer.

Vi mener at arbeidstakere med kronisk lungesykdom, slik som KOLS og lungefibrose, ikke bør god-

kjennes. Astma er også en kronisk lungesykdom. Etter individuell vurdering kan den kompetente legen likevel konkludere at en arbeidstaker med astma er egnet til arbeidet som asbestsanerer. Vurderingen er ikke bare avhengig av diagnosen, men blant annet også av alvorlighetsgraden, hvordan åndedrettsvern tåles, omgivelsesfaktorer på arbeidsplassen som påvirker astmaen, utvikling over tid og medisinavhengighet.

Vi mener ellers at det bør gjøres en nøye vurdering om en arbeidstaker med kronisk hjerte-karsykdom er egnet til å være asbestsanerer. Arbeidstakere med klaustrofobi kan også være uegnet hvis de ikke klarer å bruke åndedrettsvern. Listen er ikke uttømmende – den kompetente legen bør gjøre individuelle vurderinger, der både helsen til arbeidstakeren og forhold på jobb bør hensyntas.

Svar på spørsmål 2: «Hva er formålet med å gjennomføre spirometri?»

Vi er enig i at forholdene i Norge bør være slik at det ikke er fare for at arbeidstakerne kan utvikle KOLS eller asbestose. Men er forholdene alltid gode nok? Og klarer alle arbeidstakerne å beskytte seg tilstrekkelig?

Her kommer bedriftshelsetjenestene inn i bildet. Helseundersøkelser er et av flere instrumenter for å oppdage svikt i vernetiltak og/eller oppdage tidlig at en arbeidstaker står i fare for å kunne utvikle sykdom. I tillegg har helseundersøkelser et stort forebyggende potensiale ved at man kan gi individuelle og målrettede råd og veiledning.

Spirometri er lite inngripende for arbeidstakeren og et enkelt og billig instrument. Den er til stor nytte for å kunne oppdage restriktive og obstruktive lungesykdommer i en tidlig fase, ofte før symptomer har oppstått. Og her er vi uenig med Hassel og Svedahl, fordi vi mener at spirometri også kan være til nytte for å kunne oppdage lungekreft. Lungekreft kan gi et restriktivt bilde ved spirometri. Men klart, har man mistanke om kreft på bakgrunn av symptombildet og/eller tidligere eksponeringer, så er CT av lungene den best egnete undersøkelsen.

Dessverre vet vi fra våre tilsyn at ikke alle virksomheter har god kontroll på HMS og at det finnes

useriøse virksomheter. Vi kan altså ikke stole på at forholdene i Norge er så bra som forespeilet av Hassel og Svedahl. Dessverre har vi i de siste 5 årene fortsatt fått meldinger om arbeidsrelatert asbestose og KOLS knyttet til asbesteksponering.

Så hva er formålet med å gjennomføre spirometri?

• Oppdage lungesykdom, som kan gjøre arbeidstakeren uegnet til å være asbestsanerer.

• Oppdage en utvikling av redusert lungefunksjon, som kan tyde på svikt i sikkerhetstiltakene.

• Kunne følge med på lungefunksjonen over tid, slik at man oppdager eventuell utvikling av lungesykdom allerede før det har ført til symptomer.

• Kunne foreta utredning ved mistanke om sykdom forårsaket av asbesteksponering.

Med vennlig hilsen

Conny Meijer, overlege i Arbeidstilsynet

BOKANMELDELSE

Konflikter på arbeidsplassen

Eli Rongved og Kjersti Oddvarsdatter Sæther Hegnar Media, Oslo 2023

Anmeldt av Anniken Sandvik

Ledere bruker i snitt 20% av arbeidstiden sin til konflikthåndtering, forteller forfatterne oss. Bokens primære målgruppe er nettopp ledere. Målsettingen er å gi alle som har en rolle i konfliktsaker et verktøy som kan trygge dem i håndteringen av konflikter.

Innledningsvis gis det en gene rell innføring i sentrale lover og bestemmelser som gjelder for arbeidslivet. Dette er en lettfattelig og flott oppsummering som bør være nyttig også for alle arbeidsmedisinere. Videre diskuteres de ulike formelle rollene man kan ha i arbeidslivet og hvilken myndighet og ansvar som er knyttet til disse. Underveis gis det en rekke konkrete eksempler på konfliktsituasjoner og for-

slag til hvordan de kan løses. Boken gir også praktisk nyttig veiledning i hvordan man skal følge opp varsler og klager og viktige nyanseringer i kunsten å skille mellom ytring og varsling. Her finner du blant mye annet også råd om hvordan man bør gå frem i saksbehandlingen av et anonymt varsel eller ved saker som gjelder seksuell trakassering.

Boken oppleves som en svært nyttig og praktisk anvendbar bok. Forfatternes solide bakgrunn både når det gjelder fagkompetanse og praktisk erfaring med konflikthåndtering gir boken autoritet. Deres hovedpoeng er at man må finne grunnlaget for håndtering av konfliktsaker i lover og regelverk knyttet til arbeidslivet. Kjennskap til reglene vil gi ramme og retning når man står i en vanskelig situasjon. Boken anbefales for alle arbeidsmedisinere.

STYRETS SPALTE

Arbeid og politikk

Me er godt inni 2024- og styret i Namf/Nfam har saman med andre arbeidsmedisinere nett delteke på den årlige tillitsvalgtkonferansen ved Losby gods i regi av foreningen. God atmosfære og rammer, herlige måltider, gode faglige diskusjonar. Me har fleire utfordringer som står i kø- både for oss sjølve som arbeidsmedisinere- og ikkje minst den forventningen som ligg i samfunnet til utøvelsen av rollen vår- både av primærforebyggande og sekundærforebyggande karakter.

«Jeg vil legge til at det meste henger sammen med arbeid. Arbeid er det viktigste og mest virkningsfulle verktøyet vi har i verktøykassen vi bruker for å bekjempe fattigdom og forskjeller. Hele faste stillinger gir deg trygghet og mulighet til å forsørge deg selv og familien din. Vi har lovfestet at heltid skal være hovedregelen i det norske arbeidslivet. Vi har styrket deltidsansattes fortrinnsrett til utvidede stillinger. Vi strammet inn reglene for innleie.»

Denne innleiinga brukte tidligere arbeidsog integreringsminster på LO Favør haustkonferanse i Bergen 03.10.2023.

Det er ein politikers rett å kome med sine syn og krav med omsyn til arbeid og politikk. Politikaren har dertil og beslutningsmandat til å bestemme at slik blir det! Så kvifor klarar ikkje me som faggruppe å overtyde fagforeningane våre om våre eigne arbeidsforhold; Kva er rasjonale for å halde oss til minste volumkrav 30% stilling? Argument som at me er for dyre, eller at det er mangel på arbeidsmedisinere perifere stadar i Noreg er slik me ser det ikkje å fremme spesialiteten arbeidsmedisin på fagforenings/politisk plan. Arbeidsmedisinarens rolle i BHT er basert på risiko og andel eksponerte ansatte i virksomhetene. Andel ansatte som skal ha lovpålagt BHT aukar, det same gjer omfanget av eksponeringer og ikkje minst kostnadane over helseutfall nettopp med bakgrunn i definerte risikoer som for eksempel muskel/skjelett og lettare psykiske lidinger. Av akkurat dette følger

det at kompetansen må være tett på. Det er naturlig at denne kompetansen handteres av ei gruppe som kan diagnostisk tankegang og behandling som følger av det – korleis få ansatte til å stå i arbeid tross sjukdom, skade eller lyte- det er vår unike rolle. Men det seier seg sjølv at handlingsrommet er begrensa når volumkrav er kun 0,3 årsverk!

Styret sitt mål 2 i perioden for 2023 -2025 er å styrke arbeidsmedisinerens rolle i BHT ved å:

• Jobbe for at godkjent BHT skal ha minimum en lege som er spesialist i, eller er under spesialisering i, arbeidsmedisin, i 100 % stilling. Antall leger i BHT må reflektere risiko og antall risikoutsatte ansatte i bedriftene BHT betjener.

Styret la inn ei Presisering i arbeidsprogram 2023 –2025 med ynskje om at Arbeidstilsynet saman med LO og NHO/NI kunne komme til Losby. Alle takka ja, noko me er veldig takknemlig for. Arbeidstilsynet (Monica Seem/Mette S Matre) var med over Teams, Kristin Bleie fra LO og Bendik C Brinchmann fra NHO var fysisk tilstades.

Hvordan har Arbeidstilsynet fulgt opp forskriftsendringene fra 2023, særlig med vekt på kvalitetssystem og legens rolle? Når det gjeldt kvalitetssystem og rollen vår var det ei tydelig ansvarsoppgåve som ligg til vår rolle:

Ansvar for å kvalitetssikre prosedyrer, maler, retningslinjer, rutiner og/eller sjekklister på tjenester innenfor fagområdet arbeidsmedisin

• Dokumentasjon, taushetsplikt og meldeplikt overholdes i henhold til lov og forskrift

• Kvalitetssikring av ulike helse-og yrkessertifiseringer

• Arbeidsmedisinske veiledere

• Veiledning på arbeidstilsynet.no

• Målrettet helseovervåkning –kunnskapsbasert

• Tverrfaglig tilnærming

• Kvalitetssikre rapport etter helsekontroller

Av Anne Kristine Jordal

Og vidare om legen som Fagmedisinsk ansvarlig:

• Eksponeringsvurderinger i forhold til lovpålagte risikobaserte arbeidshelsekontroller

• Gjennomføre målrettede arbeidshelsekontroller

• Sertifiseringer

• Utredning og oppfølging av arbeidsrelatert sykdom

• Tilsyn med helsekontroller som utføres av annet helsepersonell

• Ansvar for arbeidsrelatert vaksinering

• Bidra i det tverrfaglige samarbeidet

• Delta ute i virksomhetene

• Informasjon, opplæring, rådgivning

Slik styret ser det gir dette igjen grunnlag for å vurdere om det er forsvarlig å utøve alle desse rollene med volumkrav til kun 0,3 årsverk?

Vidare til LO og NHO innlegg som var Hva gjør LO og NHO for å synligjøre arbeidsmedisinerens/ bedriftslegens handlingsrom slik det kommer frem i lov og forskrifter som regulerer Bedriftshelsetjenesten?

LO ved Kristin Bleie stilte spørsmålsteikn til kompetanse og kapasitet i BHT og viste til følgeevalueringen som pågår av BHT (AID).

«Erfaringene så langt er manglende samsvar mellom kompetanse og antall kunder og ansatte som betjener BHT. Kravene til kompetanse og stillingsandeler bør i større grad gjenspeile hvor mange virksomheter og ansatte i BHT faktisk leverer tjenester til. Krav til stillingsandel for enkelte yrkesgrupper må sees i forhold til andre yrkesgrupper i BHT, og hvilken problematikk tjenesten skal følge opp hos kunden.

Regelverket bør på en tydeligere måte kreve at BHT beskriver hvordan de skal betjene sin kundemasse basert på antall ansatte og den fagkompetansen de har.

Særlig oppfølging av små virksomheter på bakgrunn av at mange små virksomheter ikke har BHT. Krav om særlig kvalifisering av BHTer som skal bistå små virksomheter.»

(BHT utviklingsprosjekt 2020, side 26-27, 33).

God BHT: verktøy for evaluering av BHT

BHT-leder/BHT må følge helsepersonelloven, markedsføringsloven og etiske retningslinjer ved markedsføring av tjenester.

Andre refleksjoner

Kan lovpålagt BHT i et konkurransemarked/anbudsmarked påvirke BHT sin frie og uavhengige rolle?

Rollekonflikter - Kan rolleinnehaveren i BHT får motstridende forventninger rettet mot seg?

NHO/Norsk Industri ved arbeidsmedisiner B. Brinchmann følgde opp med refleksjonar om korleis fremme kompetansen til arbeidsmedisinaren gjennom for eksempel interaksjon med Yrkeshygienikeren. Vidare om arbeidsmedisinaren sin unike rolle overfor pasienter som kjem med saman med arbeidsmiljøeksponeringar. Det vil framover være viktig å fremme bestillerkompetansen for å få fram verdiskapningen i arbeid me som faggruppe bidrar med og sette dette på HMS-kartet! Alt helsefaglig arbeid skal være tuftet på medisinske vurderingar basert på risikokartleggingar og eksponeringsvurderingar.

Me i styret er glad for at det er fagkompetanse som sit i desse rollene i fagorganisasjonane.

Heilt til slutt ei lita avklaring når det gjeldt LIS 3 -løpet i BHT; det er tellande tjeneste frå dag 1 som gjeld. Til alle som skal sende sine unge lovande arbeidsmedisinarar på kurs- hugs at dei obligatoriske kursa gjennomføres kun annankvart år – så det er viktig å unngå unødig tap av tid/motivasjon for LIS 3 – ansatte som skal inn i det arbeidsmedisinske spennande fagfeltet og arbeide forebyggandeta godt vare på dei det gjeld!

Referanser:

1. https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/politikk-for-a-bekjempeforskjeller/id2997173/

Ønsker du å bidra med en tekst i Ramazzini? Ta gjerne kontakt med en av oss i redaksjonen!

Se nettsiden vår for forfatterveiledning og kontaktinformasjon: Ramazzini (legeforeningen.no)

Hilsen Anje, Morten, Signe og Anniken

Returadresse: Den Norske

Legeforening Pb 1152 Sentrum 0107 Oslo

NORGE P.P.