Onkonytt nr. 1-2022 by Apriil Media

NR 1 • 2022

MEDLEMSBLAD FOR NORSK ONKOLOGISK FORENING // ÅRGANG 20

Tumor-assosiert Inflammasjon

Side 12

Kreft hos personer med utviklingshemning

Side 22

Seneffekter og rehabilitering

Side 52

Nytt fra faggruppene

Side 104

Behandling av kvinner med HR+/HER2- mBC:

ERFARING

ER VÅR STYRKE STYRKE FRA… Klinisk effekt

PALOMA-studiene med effektdata for undergrupper med viscerale metastaser og kun skjelettmetastaser1-4

Real-world data

> 340 000 pasienter har fått behandling med Ibrance3

Livskvalitetsdata

Livskvaliteten opprettholdes for pasientene som får behandling med Ibrance6-7

En gang daglig

>5 års oppfølging i PALOMA-studiene5 En kapsel daglig for alle styrker8

INDIKASJONER: Behandling av HR positiv, HER2 negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft: - i kombinasjon med en aromatasehemmer - i kombinasjon med fulvestrant hos kvinner som tidligere har fått endokrinbehandling Hos pre- eller perimenopausale kvinner skal endokrin behandling kombineres med en LHRH-agonist Ibrance (palbociclib), kapsler 75 mg, 100 mg og 125 mg, Pfizer. Indikasjoner: Behandling av hormonreseptorpositiv, HER2-negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft i kombinasjon med en aromatasehemmer, eller i kombinasjon med fulvestrant hos kvinner som tidligere har fått endokrinbehandling. Hos pre- eller perimenopausale kvinner skal endokrin behandling kombineres med en LHRH-agonist. Anbefalt dose: 125 mg 1 gang daglig i 21 påfølgende dager etterfulgt av 7 dager uten behandling, som gir en komplett syklus på 28 dager. Kapslene tas til omtrent samme tid hver dag, sammen med mat, helst et måltid, for å sikre jevn eksponering. Samtidig inntak av grapefrukt/-juice skal unngås. Skal svelges hele. Ødelagt, sprukket eller ikke intakt kapsel skal ikke inntas. Behandling bør startes og overvåkes av lege med erfaring i bruk av kreftlegemidler, og fortsette så lenge pasienten har klinisk nytte eller til uakseptabel toksisitet oppstår. Dosejusteringer: Ved bivirkninger kan dosen reduseres til 100 mg og deretter ev. til 75 mg. Ved behov for ytterligere dosereduksjon skal behandlingen seponeres. Dersom samtidig bruk av sterk CYP3A4-hemmer er nødvendig, skal palbociclibdosen reduseres til 75 mg. Se felleskatalogen for fullstendig informasjon. Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett/moderat nedsatt leverfunksjon. Ved alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child Pugh C) er anbefalt dose 75 mg 1 gang daglig med doseringsskjema 3/1. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved ClCR ≥15 ml/minutt. Utilstrekkelige data for å gi anbefaling om dosejustering ved hemodialyse. Oppfølging: Fullstendig hematologisk status bør kontrolleres før behandlingsstart og ved starten av hver syklus, samt ved dag 15 i de første 2 syklusene, og ellers ved klinisk indikasjon. For pasienter som ikke får grad >1 eller 2 nøytropeni i de første 6 syklusene skal det tas fullstendig hematologisk status hver 3. måned før oppstart av etterfølgende sykluser, og ellers ved klinisk indikasjon. Før behandling anbefales absolutt nøytrofiltall (ANC) ≥1000/mm3 og trombocyttall ≥50 000/mm3. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Bruk av plantebaserte legemidler som inneholder johannesurt. Forsiktighetsregler: Moderat eller alvorlig nedsatt lever-/nyrefunksjon: Gis med forsiktighet.

Følg nøye med på toksisitetstegn. Kritisk visceral sykdom: Sikkerhet og effekt er ukjent. Interstitielll ungesykdom (ILD)/pneumonitt: Alvorlig ILD og/ eller pneumonitt, inkl. livstruende/fatal, er sett i kombinasjon med endokrinbehandling. Pasienten skal overvåkes for lungesymptomer. Ved mistanke om ILD/pneumonitt skal behandling avbrytes umiddelbart og pasienten evalueres. Ved alvorlig ILD/pneumonitt skal behandling seponeres permanent. Infeksjoner: Kan predisponere for infeksjoner pga. myelosuppressive egenskaper. Lege bør kontaktes umiddelbart ved feber. Hjelpestoffer: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukosegalaktosemalabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Liten påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner, men kan gi fatigue. Pasienten bør være forsiktig ved bilkjøring/bruk av maskiner. Interaksjoner: Samtidig bruk av sterke CYP3A-hemmere kan gi økt toksisitet og bør unngås. Samtidig bruk av sterke CYP3A-induktorer kan gi redusert eksponering for palbociclib og risiko for manglende effekt, og bør unngås. Palbociclib er en svak CYP3A-hemmer, og dosereduksjon av sensitive CYP3A-substrater med smalt terapeutisk vindu kan være nødvendig. Palbociclib kan hemme P-gp og BCRP, og P-gp- og BCRP-substrater kan få økt effekt og økt risiko for bivirkninger. Palbociclib kan hemme OCT1 og øke eksponeringen for OCT1-substrater. Bivirkninger: Svært vanlige: Anemi, leukopeni, nøytropeni, trombocytopeni, diaré, kvalme, oppkast, stomatitt, asteni, fatigue, feber, alopesi, tørr hud, utslett, infeksjon, redusert appetitt, økt ALAT, økt ASAT Vanlige: febril nøytropeni, epistakse, ILD/pneumonitt, dysgeusi, tåkesyn, tørre øyne, økt lakrimasjon. Listepris for samtlige styrker er 42499,70 NOK. Reseptgruppe C. Tekst utarbeidet september 2021, basert på SPC godkjent 16.07.2021 . Se Felleskatalogen for fullstendig informasjon.

Referanser: 1. Finn RS, et al. N Engl J Med. 2016;375(20):1925-1936. 2. Cristofanilli M, et al. Lancet Oncol. 2016;17(4):425-439. 3. IBRANCE EPAR Public assessment report. 25 Nov 2016. Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_Public_assessment_report/human/003853/WC500217198.pdf. Accessed July 2019. 4. Turner NC, et al. N Engl J Med. 2018;379(20):1926-1936. 5. IBRANCE PSUR #7 6. Turner NC, Slamon DJ, Ro J. et al. Overall Survival with Palbociclib and Fulvestrant in Advanced Breast Cancer N Engl J Med 2018; 379:1926-1936 7. Rugo, H.S, Diéras, V, Gelmon, A. et al. Impact of Palbociclib Plus Letrozole on Patient Reported Health-Related Quality of Life: Results From the PALOMA-2 Trial Ann Oncol. 2018 Apr 1;29(4):888-894 8. SPC godkjent 16.07.2021

P f i z e r A S - P o s t b o k s 3 - 1 3 24 Ly s a k e r - B e s ø k s a d r e s s e : D r a m m e n s v e i e n 2 8 8 Te l e f o n 675 2 6 1 0 0 - Te l e f a x 675 2 6 1 9 2 - w w w. p f i z e r. n o

PP-IBR-NOR-0236

Langtidssikkerhetsdata

INNHOLD

HOVEDREDAKSJONEN René van Helvoirt Spesialist i onkologi, Senter for kreftbehandling Sørlandet sykehus, Kristiansand rene.helvoirt@sshf.no Eva Hofsli Spesialist i onkologi, St. Olavs hospital, førsteamanuensis NTNU eva.hofsli@ntnu.no Kathrine F. Vandraas Spesialist i onkologi, avd. for kreftbehandling, Kreftsenteret, Ullevål, Oslo universitetssykehus katvan@ous-hf.no MEDVIRKENDE REDAKTØRER Anniken Jørlo Fuglestad Stipendiat, phd kandidat Akershus universitetssykehus a.j.fuglestad@studmed.uio.no Henrik Horndalsveen Spesialist i onkologi, avd for kreftbehandling Kreftsenteret, Ullevål, Oslo universitetssykehus henrik.horndalsveen@ous-hf.no Mohsan Ali Syed Spesialist i onkologi, kreftavdelingen, Akershus universitetssykehus mohsan.ali.syed@ahus.no

STYRET I NORSK ONKOLOGISK FORENING Daniel Heinrich, leder Oluf Dimitri Røe, nestleder Hanne Astrid Eide, sekretær Dalia Dietzel, økonomi ansvarlig/kasserer Inger Marie Sandvik, sosial media ansvarlig Andreas Ullern, nettredaktør

SPESIALITETSKOMITÉEN I ONKOLOGI Olav Engebråten, OUS Mirjam Alsaker, St Olavs hospital Silje Songe-Møller, Sykehuset i Østfold - Kalnes Cecilie Nordstrand, Ålesund sykehus Jan-Åge Olsen, OUS (LiS)

ÆRESMEDLEMMER Prof. Herman Høst Prof. Sophie Dorothea Fosså Prof. Olav Dahl Prof. Olbjørn Klepp Prof. Stein Olav Kvaløy Prof. Erik Wist Prof. Øyvind Bruland Prof. Steinar Aamdal Dr. Terje Risberg Prof. Stein Sundstrøm Dr. Kirsten Sundby Hall Dr. Harald Holte

Redaktørens spalte Presentasjon av nytt medlem i Onkonytt-redaksjonen: Mohsan Ali Syed Lederen har ordet Presentasjon av nytt styre

6 7 8 9

Diagnostikk og teknikk Tumor-assosiert inflammasjon – når hot ikke nødvendigvis er godt

Klinikk Kreft hos personer med utviklingshemning Implementering av kunnskapsbasert praksis i sykehus Persontilpasset oppfølging av kreftpasienter for en sikrere hverdag Helseplattformen – et stykke nybrottsarbeid i Midt-Norge Vi utvikler framtidas helseterminologi Kardioonkologi: Teori og praksis Kroppsbildet – et nyttig begrep for onkologer? Seksuell helse etter brystkreft

22 28 34 40 46 52 56 62

Onkohistorisk spalte Om gulltenner og Einstein, Compton og Anderson Strålebehandling i Norge før og etter 1932 – historisk kontekst

66 74

Forskning Lungekreftregisteret kartlegger kvaliteten på lungekreftbehandlingen i Norge Norske forskerinitierte studier innen lungekreft

78 84

Utdanning, møter og konferanser Kvalitetsforbedringsprosjekt LiS – podkast om testikkelkreft NIRO foredragsserie: The Silver Tsunami 2021 Norsk Stråleterapimøte 2021: Palliativ strålebehandling med fokus på hypofraksjonering Onkologisk Forum 2021: American Society of Hematology (ASH) 2021 fra et lymfomperspektiv Nytt om lungekreft, fra NLCG Nytt fra NGICG-HPB: Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe – HPB NGICG- CR: Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe – CR (Colorectal) Nytt fra Norsk bryst cancer gruppe (2020-2021) Norsk forening for palliativ medisin (NFPM) Nytt fra NUCG: – Norsk urologisk cancergruppe

88 90 94 96 100 104 108 110 116 123 126

Nytt fra avdelingene Senter for kreftbehandling, Diakonhjemmet sykehus Nyetablert poliklinikk for Kreft, blodsykdommer og lindring ved Lovisenberg Diakonale Sykehus Senter for kreftbehandling (SFK), Sørlandet sykehus Kristiansand 2022 – om å bli voksen

130 134 138

Norsk onkologisk forening ble stiftet i 1986 Antall medlemmer: 646 ordinære medlemmer og 38 assosierte medlemmer

Intervju: Livet som onkolog Kirsten Sundby Hall – en dame utenom det vanlige

142

Æresmedlemer og Årets Onkolog Innlegg bes sendt elektronisk i word-format til rene.helvoirt@sshf.no

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG Apriil Media Kongensgate 6, 0153 Oslo E-post: media@apriil.no Tlf. 988 19 348

Æresmedlem NOF 2021:Harald Holte Æresmedlem NOF 2021: Kirsten Sundby Hall Årets Onkolog 2021:Odd Terje Brustugun

148 149 150

Leserbrev Who Was the Most Evil Scientist in History?

ONKONYTT • NR 1 // 2022

154

INDIKASJON: I KOMBINASJON MED SYKLOFOSFAMID, DOKSORUBICIN OG PREDNISOLON (CHP) TIL VOKSNE MED TIDLIGERE UBEHANDLET SYSTEMISK ANAPLASTISK STORCELLET LYMFOM (sALCL).

Godkjent av beslutningforum2

ADCETRIS + CHP gitt som førstelinjebehandling til pasienter med sALCL, gir signifikant økt PFS sammenlignet med CHOP.1 Progresjonsfri overlevelse per IRF hos sALCLpopulasjonen (ADCETRIS + CHP versus CHOP)

Total overlevelse hos sALCL-populasjon (ADCETRIS + CHP versus CHOP)

VIKTIG INFORMASJON OM ADCETRIS® + syklofosfamid, doksorubicin og prednison (CHP) til voksne med tidligere ubehandlet systemisk anaplastisk storcellet lymfom (sALCL). Kontraindikasjoner Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1. Kombinert bruk av bleomycin og ADCETRIS forårsaker pulmonal toksisitet. Advarsler og forsiktighetsregler (For fullstendig sikkerhetsinformasjon se ADCETRIS preparatomtale). Progressiv multifokal leukoencefalopati: Reaktivering av John Cunningham virus (JCV) som fører til progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) og dødsfall, kan oppstå. Pankreatitt: Akutt pankreatitt har blitt observert. Fatale utfall har vært rapportert. Lungetoksisitet: Tilfeller av lungetoksisitet, noen med fatalt utfall, har vært rapportert. Alvorlige infeksjoner og opportunistiske infeksjoner: Alvorlige infeksjoner som pneumoni, sepsis (også med fatale utfall) og herpes zoster, cytomegalovirus (CMV) (reaktivering) og opportunistiske infeksjoner som Pneumocystis jiroveci-pneumoni og oral candida. Infusjonsrelaterte reaksjoner: Umiddelbare og forsinkede infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) samt anafylaktiske reaksjoner er rapportert. Tumorlysesyndrom(TLS): TLS er rapportert. Perifer nevropati: Behandling kan forårsake perifer nevropati, både sensorisk og motorisk.. Hematologiske toksisiteter: Anemi, trombocytopeni, og langvarig nøytropeni kan forekomme. Febril nøytropeni: er rapportert ved behandling med ADCETRIS. Stevens-Johnsons syndrom(SJS) og toksisk epidermal nekrolyse: SJS og toksisk epidermal nekrolyse (TEN) er rapportert. Fatale tilfeller er rapportert. Gastrointestinale komplikasjoner: Tarmobstruksjon, ileus, enterokolitt, nøytropen kolitt, erosjon, ulcus, perforasjon og blødning, noen ganger med fatalt utfall, har vært rapportert hos pasienter behandlet med ADCETRIS. Levertoksisitet: Levertoksisitet er rapportert. Alvorlige tilfeller av levertoksisitet, inklusiv fatale utfall, har også forekommet. Nedsatt nyreog leverfunksjon: Det foreligger begrenset erfaring hos pasienter med nedsatt nyreog leverfunksjon. Tilgjengelige data indikerer at MMAE-clearance kan påvirkes av alvorlig nedsatt nyrefunksjon, nedsatt leverfunksjon, samt av lave albuminkonsentrasjoner i serum. Bivirkninger De vanligste bivirkningene (≥10 %) var infeksjoner, perifer sensorisk nevropati, kvalme, fatigue, diaré, pyreksi, øvre luftveisinfeksjon, nøytropeni, utslett, hoste, oppkast, artralgi, perifer motorisk nevropati, infusjonsrelaterte reaksjoner, pruritus, konstipasjon, dyspné, vekttap, myalgi og abdominalsmerter. Alvorlige bivirkninger forekom hos 12 % av pasientene. Frekvensen av unike alvorlige bivirkninger var ≤ 1 %.

ANNE

HOLD DEG OPPDATERT! MOTTA INFORMASJON FRA OSS OM VÅRE TERAPIOMRÅDER:

Dosering: Tidligere ubehandlet sALCL Anbefalt dose i kombinasjon med kjemoterapi (cyklofosfamid [C], doksorubicin [H] og prednison [P] [CHP]) er 1,8 mg/ kg administrert som en intravenøs infusjon i løpet av 30 minutter hver 3. uke i 6–8 sykluser. Dosejusteringer: For dosering ved febril nøytropeni, perifer nevropati og/eller nedsatt nyreog leverfunksjon, se fullstendig produktomtale. Administrasjonsmåte: Den anbefalte dosen med ADCETRIS infunderes i løpet av 30 minutter. For instruksjoner om rekonstituering og fortynning av dette legemidlet før administrering se godkjent produktomtale. ADCETRIS må ikke administreres som en intravenøs direkte injeksjon eller bolus. ADCETRIS skal administreres via en separat intravenøs slange, og skal ikke blandes med andre legemidler Priser: 50 mg, 1stk. hetteglass 37760,20. Reseptgruppe C. Refusjon: H-resept. Adcetris er godkjent av beslutningsforum: Brentuksimabvedotin (Adcetris) i kombinasjon med cyklofosfamid, doksorubicin og prednisolon innføres til førstelinjebehandling av voksne pasienter med systemisk anaplastisk storcellet lymfom (sALCL).

Takeda AS Postboks 205, 1372 Asker Tlf. 800 800 30 www.takeda.no C-APROM/NO/ADCE/0159/14098

Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 22.04.2021 Fullstendig produktomtale på: Legemiddelsøk.no Referanse 1. Adcetris SPC 22.04.21: Punkt 4.1, 4.2, 5.1, www.legemiddelsok.no 2. Protokoll Beslutningsforum, 26.04.21 Tilgjengelig på: https://nyemetoder.no/Documents/Beslutninger/ Beslutningsforum%2026042021_Protokoll.pdf

REDAKSJONEN

Kjære leser Riktig godt nytt år!

René van Helvoirt

Eva Hofsli

Kathrine Flørenes Vandraas

Anniken Jørlo Fuglestad

Henrik Horndalsveen

Forbedringspris for 2020 (som for øvrig er andre gang Dr Aanes vinner denne prisen) for innsatsen de legger ned for å øke pasientsikkerheten i landsdelen. I tillegg kan du lese om Helseplattformen, som sammen med Direktoratet for e-helse arbeider med å utvikle et felles journalsystem for hele helsetjenesten i Midt-Norge. Les hvordan tekstene i blant annet Onkonytt kommer leger og pasienter til gode i fremtiden! Kirsten Sundby Hall, sarkom-onkolog, forsker og seksjonsleder ved Radiumhospitalet gjennom mange år, gikk av med pensjon i 2020. Vi var heldige og fikk en lang og spennende prat med henne om karrieren hun har hatt, utfordringer hun har møtt og alt hun har fått til – og ikke minst, hvilke råd hun vil gi fremadstormende kollegaer.

2020 ble 35515 nordmenn diagnostisert med kreft; en liten økning fra året før. Kreftdødeligheten faller, og overlevelsen øker. Det er nå over 300 000 personer i Norge som enten lever med kreft eller har hatt kreft i løpet av livet – litt flere enn antall innbyggere i Bergen. Dette tallet vil bare fortsette å øke. Mange tenker nok at «vår jobb er gjort» hvis pasienten blir kreftfri. Og det har de på mange vis rett i, det viktigste for den som rammes er jo å overleve. Men man kan snu på flisa, og spørre seg hva poenget er med å bli kreftfri hvis livskvaliteten og helsen blir elendig etterpå. Det blir ofte sagt at seneffekter er prisen pasienten må betale for å bli frisk. I 2022 må det kunne kalles en sannhet med modifikasjoner. For er det egentlig «nødvendig» at 1 av 3 kreftpasienter sitter Vi ønsker å takke de som har bidratt til igjen med plagsomme seneffekter? Antakelig denne første utgaven i 2022. Mange leser overbehandles mange kreftpasienter. Å gjøre Onkonytt, både på nett og på papir, og det kreftbehandling mer persontilpasset dreier er kjempegøy å merke at mange gjerne seg også om å redusere behandlingsbyrden; bidrar til utgivelsene. Vi håper at denne å identifisere de som ikke trenger kjemo positive trenden fortsetter videre også terapi for eksempel. I Onkonytt fortsetter – så ikke nøl med å ta kontakt med en i vi vårt fokus på livet etter kreft, denne gang redaksjonen, hvis du har en tekst – fra ditt med artikler på hjerte-helse etter kreft liv som onkolog, fra en kongress, en studie behandling og seksualitet etter brystkreft. eller ditt fagmiljø som du tenker at andre kunne hatt nytte av å lese. I denne utgaven kan du også lese om to spennende kvalitetsforbedrende prosjekter Og helt til slutt ønsker vi et nytt redaksjons som gjennomføres nå. Ved kreftavdelingen medlem i Onkonytt velkommen; Mohsan på Nordlandssykehuset Bodø har Siv Syed, som er uroonkolog på Ahus og Gyda Aanes og Ellinor Haukland innført norgesmester i kampsport. Det må jo være persontilpasset, elektronisk oppfølging en god kombinasjon! av kreftpasienter som får immunterapi – for å øke pasientsikkerheten og bruker På vegne av Onkonytt redaksjonen, tilfredsheten under denne typen Kathrine F. Vandraas behandling. Gjengen vant Helse Nords

ONKONYTT • NR 1 // 2022

REDAKSJONEN

Presentasjon av nytt medlem i Onkonytt-redaksjonen: Mohsan Ali Syed; Lege og Taekwondo-utøver

eg er 42 år gammel og oppvokst på Skjetten, også kalt «GettoSkjetten», men heldigvis hadde jeg alltid fokus på utdanning og trening under oppveksten. Når det gjelder trening så har fotball og taekwondo vært høyt på prioriteringslisten. Taekwondo (TKD) (koreansk/hanja: 태권도/跆拳道) er opprinnelig et koreansk selvforsvarssystem og militært nærkampsystem, som gjennom det tjuende århundre også utviklet seg til å bli en global inter nasjonal idrett og faktisk en olympisk konkurranseidrett. Jeg har som aktiv Taekwondo-utøver gjennom mange år, vunnet både Norgesmesterskap og flere gull medaljer som jeg er stolt av. Jeg er fortsatt aktiv TKD-utøver og har svart belte 1. Dan. TKD for meg handler om fokus, respekt og selvdisiplin, verdier som også har hjulpet meg i min utdanning som lege. Jeg studerte medisin ved Universitetet i Ungarn. Det var en fantastisk opplevelse, særlig var det flott å få studiekamerater av ulike nasjonaliteter fra hele verden.

sportslege for Sogndal Fotball, med blant annet Tore Andre Flo i stallen. Her ble jeg i 4 år. For å fullføre min spesialisering innen allmennmedisin dro jeg til Nordlandssykehuset Bodø og Onkologisk avdeling. Planen var å bli der i ett år, men jeg ble så fascinert av onkologi-faget at jeg endte opp med å flytte til Bodø med min familie og fortsette karrieren som onkolog. Jeg tok gruppe 1 tjeneste ved Radium hospitalet og var deretter overlegevikar ved Bærum sykehus. I mai 2021 startet jeg å jobbe på Akershus Universitetssykehus innenfor uroonkologi og her trives jeg godt; det er en fantastisk avdeling med gode kollegaer. Mitt mål er å bygge opp kompetanse innen uro-onkologi og i tillegg fortsette min trening som TKDutøver.

Mohsan Ali Syed

Jeg gleder meg til å bli en del av Onkonytt-redaksjonen, og håper at min kompetanse blir nyttig.

Etter turnustjeneste i Lærdal startet som fastlege, som jeg kombinerte med å være både fengselslege og

ONKONYTT • NR 1 // 2022

LEDEREN HAR ORDET

Kjære kollegaer, kjære medlemmer i Norsk Onkologisk Forening!

et er nå et drøyt år siden jeg skrev i denne spalten at vi håpet pandemien ville ta slutt i løpet av 2021, og et halvt år siden jeg skrev «at vi så lyset i enden av covidtunnelen». Det blir ingen flere slike spådommer i dag. Det viser seg at «den dagen» da pandemien er over neppe kommer, men at vi heller, sakte men sikkert, kommer til å gå inn i en ny normalitet, med varierende nivå av begrensninger, som forhåpentligvis ikke overbelaster helsevesenet.

Heldigvis fikk vi gjennomført et flott Onkologisk Forum i november. Det var fantastisk å se mange av dere igjen, og savnet våre kollegaer som på grunn av reiseforbud var forhindret fra å delta. Så slo den mye omtalte Omikronvarianten til og vi har derfor måttet utsette årets OnkoLiS til april. Det er nok slik den nye normalen kommer til å være en stund til. Under årsmøtet i NOF, som ble avholdt i forbindelse med Onkologisk Forum, fikk vi også en ny sammen setning av styret og jeg gleder meg stort til å jobbe sammen med gamle og nye medlemmer de neste to årene. Dere kan lese mer om styrets nye medlemmer på de neste sidene. Tross pandemi har det skjedd viktige ting i det onkologiske miljøet og i helse-Norge for øvrig som har betydning for vår hverdag som onkologer. IMPRESS-Norway har kommet godt i gang, og i skrivende stund er vel nesten 200 pasienter screenet. Parallelt med dette bygges infrastruktur slik at gentesting av tumorvev kan komme på plass på flere

sykehus. Dette går for en utålmodig sjel som meg kanskje ikke raskt nok, men det går i riktig retning, og målet om å kunne tilby slik testing for majoriteten av metastatiske pasienter synes mer realistisk å oppnå innen overskuelig fremtid enn det var for bare et år siden. IMPRESS trenger flere behandlingsmuligheter og en oppfordring går derfor herfra til alle legemiddelselskap om å stille sine målrettede medikamenter til rådighet, fremfor å la forretningsinteresser og -strategi råde. Så kom jo endelig evaluerings rapporten for Nye Metoder i november. Selv om den for så vidt gir en grei beskrivelse av virkeligheten, mangler den tydelige og gode anbefalinger for hvordan systemet skal utvikles i fremtiden. Dette har ført til at bestillingen fra Helsedepartementet til de regionale helseforetakene kun går ut på «å følge opp rapporten». NOF og mange andre aktører er opptatt av at evalueringsrapporten ikke bare lander i en skuff uten at noen endringer implementeres. Særlig er diskusjonen om og hvordan fagekspertinvolvering skal skje i fremtiden noe som engasjerer oss. Vi har god støtte av legeforeningen i denne saken. Statens Legemiddelverk synes også å ha sett fordelen av oppnevning av fageksperter gjennom NOF, og skal være villig til å støtte dette. Vi håper at også fagdirektørene i Bestillerforum med tiden også blir med på laget. Et tema som har gått igjen de siste årene, og som flere NOF-styrer har arbeidet med, er bemannings

situasjonen på onkologiske avdelinger i Norge, og rekrutteringen til faget generelt. Nå er ikke dette unikt for vår spesialitet, men situasjonen er særlig prekær for oss fordi det blir stadig flere pasienter og flere behandlingsmuligheter. Vi ser at onkologer og LIS i onkologi senteres på de store sykehusene. Av de 300 spesialistene i onkologi som er registrert med hovedstilling på sykehus, er hele 228 (>75 %) ansatt på universitetssykehusene. For LiS er denne prosenten lavere (ca 2/3), noe som antakelig betyr at det finnes et visst tap av ferdig utdannede spesialister fra de mindre til de større sykehusene. Dessuten rapporteres det fra flere hold, og ikke bare fra mindre sykehus, at det er vanskelig å få kvalifiserte søkere til LiS-stillinger. Det vil bli spennende å se hvordan dette utvikler seg i fremtiden, blant annet i lys av at flere sykehus skal ekspandere med stråleterapi de nærmeste årene. Da vil jo behovet for onkologer og LiS også utenom de aller mest sentrale strøk øke enda mere. Vi i NOF -styret ønsker oss innspill fra våre medlemmer, både LiS og spesialister, til hvordan vi kan bedre rekrutteringen til faget og sikre bemanningen på samtlige avdelinger i fremtiden. Hvilke forhold må forbedres? Hvilke tiltak gir mening? Ta kontakt med en av oss hvis du har en god idé! På vegne av hele styret i NOF så ønsker jeg dere alle en god leser-opplevelse med årets første utgave av OnkoNytt! Daniel Heinrich

ONKONYTT • NR 1 // 2022

NYTT STYRE

Presentasjon av nytt styre

ONKONYTT • NR 1 // 2022

HANNE ASTRID EIDE, 45 ÅR. Opprinnelig fra Rogaland, nå bosatt i Oslo med mann, to sønner og en hund. Arbeider ved Radiumhospitalet hvor jeg ble ferdig spesialist i 2015. PhD ved institutt for kreftforskning i 2020. Til vanlig jobber jeg med ØNH-onkologi og non-melanom hudkreft. Jeg er interessert i strålebehandling og translasjonsforskning, og drømmer om muligheten til å kombinere klinikk med mer forskning.

Fritiden tilbringes med familien, gjerne på tur i Norge eller i utlandet. I tillegg er jeg nok over gjennomsnittet opptatt av trær, planter og blomster. I sommerhalvåret finner du meg helst i hagen eller i drivhuset. Jeg ser frem til å være en del av styret i NOF, og ønsker å fremme faglig og ikke minst sosial kontakt på tvers av sykehusene.

INGER MARIE SANDVIK, 40 ÅR. Samboer og bosatt i Bergen. Oppvokst i vakre Ryfylke. Studerte medisin i Bergen mellom 2002-08 og har vært ansatt ved Kreftavdelingen på Haukeland siden 2011. Behandler urologiske kreftpasienter og gir strålebehandling til lungekreftpasienter. Faglige interessefelt er strålebehandling

inkl stereotaktisk strålebehandling og protonterapi. Har 20% av stillingen avsatt til protonterapi. Livsnyter som liker å spise og drikke godt, gå på teater, lese bøker og svette på hot yoga. Drømmer om en ferietur til hvor det nå skulle være etter to år med pandemi.

OLUF DIMITRI RØE Jeg er gresk-norsk lege, nå bosatt i Trondheim. Er gift og har to voksne barn. Arbeidet som allmennpraktiker i Kautokeino, Mykonos og Trondheim fra 1991-2000. Ansatt ved Kreftavdelingen på St. Olavs Hospital fra 2000-10, ble kreftspesialist i 2007 og har PhD innen mesotheliom ved NTNU i 2008. Etter et forskningsopphold i Nanjing i Kina, ble jeg fra 2011 overlege ved sykehuset Levanger, og arbeidet deler av tiden ved Namsos sykehus. Siden 2019 professor ved NTNU. Har i en årrekke samarbeidet med

Aalborg Universitetshospital i Danmark som lektor og University of Crete med forskning innenfor biomarkører, tidligdiagnostikk og screening for lungekreft. Jeg er samfunnsengasjert og aktiv debattant for et sterkt offentlig helsevesen og for styrking av lokalsykehusenes kompetanse innen onkologi. Er også en aktiv musiker og komponist, har skrevet musikk bl.a. for Trøndelag Teater, har spilt med flere ulike grupper som Fri Flyt og Bengalo, utgitt egne produksjoner og medvirket på mange plateinnspillinger.

ANDREAS ULLERN, 32 ÅR. Født og oppvokst i Oslo. Etter studier i Trondheim og turnus i Innlandet har jeg jobbet som LIS i onkologi på Hamar og på AHUS. Nå er jeg stipendiat på Radiumhospitalet (prosjekt om tarmflora/ fekal transplantasjon; og ja, jeg har hørt

alle vitsene om at det er en «drittjobb»). Jeg synes det er på tide med en LISrepresentant i NOF, og jeg går inn i rollen med engasjement! Går på ski om vinteren, spiller fotball om sommeren og leser skjønnlitteratur hele året.

Imfinzi «AstraZeneca» C Antineoplastisk middel, monoklonalt antistoff.

ATC-nr.: L01X C28

KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 50 mg/ml: 1 ml inneh.: Durvalumab 50 mg, histidin, histidinhydrokloridmonohydrat, trehalosedihydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. Hettegl. 2,4 ml og 10 ml inneh. hhv. durvalumab 120 mg og 500 mg. Uten konserveringsmiddel. Indikasjoner: Som monoterapi til behandling av lokalavansert, inoperabel, ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) hos voksne hvor tumor uttrykker PD L1 på ≥1% av tumorcellene, og med sykdom som ikke har progrediert etter platinabasert kjemoradiasjon. I kombinasjon med etoposid og enten karboplatin eller cisplatin som førstelinjebehandling hos voksne med utbredt småcellet lungekreft (ES-SCLC). Dosering: Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Behandling skal startes opp og overvåkes av lege med erfaring i kreftbehandling. PD L1-testing: Pasienter med lokalavansert NSCLC bør evalueres for behandling basert på tumorekspresjon av PD L1 bekreftet med validert test. Voksne: Anbefalt dose ved monoterapi og i kombinasjon med kjemoterapi er vist nedenfor, gitt som i.v. infusjon i løpet av 1 time. Indikasjon

Anbefalt dose

Lokalavansert NSCLC

10 mg/kg annenhver uke eller 1500 mg hver 4. uke1

Inntil sykdomsprogresjon, uakseptabel toksisitet eller i maks. 12 måneder2

ES-SCLC

1500 mg i kombinasjon med kjemoterapi hver 3. uke (21 dager) i 4 sykluser, etterfulgt av 1500 mg hver 4. uke som monoterapi

Inntil sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet

4,5

1. Pasienter med kroppsvekt på ≤30 kg må få vektbasert dosering tilsv. Imfinzi 10 mg/kg annenhver uke eller 20 mg/kg hver 4. uke som monoterapi til kroppsvekt øker til >30 kg. 2. Anbefales å fortsette behandlingen for klinisk stabile pasienter med innledende tegn på sykdomsprogresjon inntil sykdomsprogresjon er bekreftet. 3. Pasienter med kroppsvekt på ≤30 kg må få vektbasert dosering tilsv. Imfinzi 20 mg/kg i kombinasjon med kjemoterapi hver 3. uke (21 dager) i 4 sykluser, etterfulgt av 20 mg/kg hver 4. uke som monoterapi til kroppsvekt øker til >30 kg. 4. Gi Imfinzi før kjemopterapi på samme dag. 5. Se SPC for etoposid og karboplatin eller cisplatin for doseringsinformasjon når Imfinzi administeres i kombinasjon med kjemoterapi. Doseøkning eller -reduksjon anbefales ikke. Tilbakeholdelse av dosen eller midlertidig seponering kan være nødvendig ut fra individuell sikkerhet og tolerabilitet. Behandlingsjustering og håndtering ved bivirkninger: Behandlingsjustering Alvorlighetsgrad 1 Immunmediert pneumonitt/interstitiell lungesykdom: Grad 2 Hold tilbake dosen Grad 3/4 Immunmediert hepatitt: Grad 2 med ALAT eller ASAT >3-5 × ULN og/eller totalbilirubin >1,5-3 × ULN Grad 3 med ASAT eller ALAT >5-≤8 × ULN eller totalbilirubin >3-≤5 × ULN Grad 3 med ASAT eller ALAT >8 × ULN eller totalbilirubin >5 × ULN Både ALAT eller ASAT >3 × ULN og totalbilirubin >2 × ULN uten annen årsak Immunmediert kolitt eller diaré: Grad 2/3 Grad 4 Immunmediert hypertyreose, tyreoiditt: Grad 2-4 Immunmediert hypotyreose: Grad 2-4

Seponer permanent

Hold tilbake dosen Hold tilbake dosen Seponer permanent Seponer permanent

Hold tilbake dosen Seponer permanent

Initier erstatning med thyreoideahormon ved klinisk indikasjon

Hold tilbake dosen

Grad 4

Seponer permanent

Immunmediert myokarditt: Grad 2

Hold tilbake dosen3

Grad 3/4, eller enhver grad med positiv biopsi

Seponer permanent

Immunmediert myositt/polymyositt: Grad 2/3

Hold tilbake dosen4

Grad 4

Seponer permanent

Enhver grad med tegn på respirasjonssvikt eller autonom svikt Grad 3/4

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Ingen endringer

Grad 3

Myasthenia gravis: Grad 2

Symptomatisk behandling

Immunmediert diabetes mellitus type 1: Grad 2-4 Ingen endringer Immunmediert nefritt: Grad 2 med serumkreatinin Hold tilbake dosen >1,5-3 × (ULN eller baseline) Grad 3 med serumkreatinin Seponer permanent >3 × baseline eller >3-6 × ULN, grad 4 med serumkreatinin >6 × ULN Immunmediert utslett eller dermatitt (inkl. pemfigoid): Grad 2 i >1 uke Hold tilbake dosen

Grad 3/4 Infeksjon: Grad 3/4

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Hold tilbake dosen inntil klinisk stabil

Immunmediert binyresvikt eller hypofysitt/hypopituitarisme: Grad 2-4 Hold tilbake dosen inntil klinisk stabil

Infusjonsrelaterte reaksjoner: Grad 1/2

Behandling 2

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping, og hormonerstatning ved klinisk indikasjon Initier insulinbehandling ved klinisk indikasjon Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Avbryt infusjonen eller Premedisinering for profylakse mot senere senk infusjonshastigheten infusjonsreaksjoner kan vurderes Seponer permanent Hold tilbake dosen inntil klinisk stabil Hold tilbake dosen Seponer permanent Seponer permanent

Andre immunmedierte bivirkninger: Grad 3

Hold tilbake dosen

Grad 4

Seponer permanent

Ved mistanke om immunmedierte bivirkninger, bør det utføres tilstrekkelig evaluering for å bekrefte etiologien eller ekskludere alternative etiologier. Basert på alvorlighetsgraden av bivirkningen bør preparatet holdes tilbake og kortikosteroider administreres. Vurder å øke kortikosteroiddosen og/eller bruke ytterligere systemiske immunsuppressiver, hvis tilstanden forverres eller ikke bedres. Ved bedring til ≤grad 1, bør nedtrapping av kortikosteroid påbegynnes og fortsettes over minst 1 måned. Durvalumab kan gjenopptas innen 12 uker ved bedring til ≤grad 1 og ved kortikosteroiddose (prednison eller tilsv.) ≤10 mg/dag. Skal seponeres permanent ved gjentagende immunmedierte bivirkninger grad 3 (alvorlige) og for enhver grad 4 (livstruende) immunmedierte bivirkninger, unntatt endokrinopatier som kontrolleres med hormonerstatning. For ikke-immunmedierte bivirkninger, hold tilbake durvalumab ved grad 2 eller 3, inntil ≤grad 1 eller baseline. Bør seponeres ved grad 4, med unntak av laboratorieavvik grad 4, hvor beslutningen om seponering bør baseres på ledsagende kliniske tegn/symptomer og klinisk skjønn. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Begrensede data ved moderat og alvorlig nedsatt leverfunksjon. Dosejustering anbefales ikke ved nedsatt leverfunksjon ettersom ingen endring i eksponering forventes. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Konklusjoner vedrørende alvorlig nedsatt nyrefunksjon kan ikke trekkes, pga. begrensede data. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Ingen data. Eldre: Ingen dosejustering for eldre ≥65 år. Begrensede data for eldre >75 år. Tilberedning/Håndtering: Aseptisk teknikk skal brukes. Inspiser hetteglasset visuelt for partikler og misfarging; skal være en klar til opaliserende, fargeløs til svakt gul oppløsning. Kast hvis uklarheter, misfarging eller partikler sees. Skal ikke ristes. Fortynn ved å trekke opp nødvendig volum fra hetteglasset(ene) og overfør til en i.v. pose med injeksjonsvæske natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) eller glukose 50 mg/ml (5%). Bland fortynnet oppløsning ved å forsiktig snu den opp-ned. Sluttkonsentrasjonen av oppløsningen bør være mellom 1-15 mg/ml. Ikke frys eller rist oppløsningen. Administrering: Fortynnet oppløsning skal gis som i.v. infusjon i løpet av 1 time gjennom en i.v. slange med et sterilt 0,2 eller 0,22 μm in-line-filter med lav proteinbindingsgrad. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Lunger: Immunmediert pneumonitt eller interstitiell lungesykdom, definert ved at bruk av systemisk kortikosteroid er nødvendig og uten klar alternativ etiologi, har forekommet. Stråleindusert pneumonitt er ofte sett ved stråleterapi mot lungene, og klinisk presentasjon av pneumonitt og stråleindusert pneumonitt er svært lik. Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på pneumonitt eller stråleindusert pneumonitt. Mistenkt pneumonitt bør bekreftes med radiografi for å utelukke andre infeksiøse og sykdomsrelaterte etiologier, og håndteres som anbefalt under Dosering. Lever: Immunmediert hepatitt, definert ved at bruk av systemisk kortikosteroid er nødvendig og uten klar alternativ etiologi, har forekommet. Pasienten bør overvåkes for unormale leverprøver før og periodisk under behandlingen, og som indisert ut fra klinisk evaluering. Immunmediert hepatitt bør håndteres som anbefalt under Dosering. Gastrointestinale: Immunmediert kolitt eller diaré, definert ved at bruk av systemisk kortikosteroid er nødvendig og uten klar alternativ etiologi, har forekommet. Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på kolitt eller diaré og håndteres som anbefalt under Dosering. Endokrine: Immunmediert hypotyreose, hypertyreose og tyreoiditt har forekommet, og hypotyreose kan følge hypertyreose. Pasienten bør overvåkes for unormale thyreoideafunksjonsprøver før og periodisk under behandlingen, og som indisert ut fra klinisk evaluering. Immunmediert hypotyreose, hypertyreose og tyreoiditt bør håndteres som anbefalt under Dosering. Immunmediert binyresvikt, diabetes mellitus type 1 (som først kan presentere seg som diabetisk ketoacidose, som kan være fatalt hvis det ikke oppdages tidlig), hypofysitt eller hypopituitarisme har forekommet og pasienten bør overvåkes for kliniske tegn/symptomer på disse tilstandene. Ved symptomatisk binyresvikt, diabetes mellitus type 1, hypofysitt eller hypopituitarisme bør pasienten håndteres som anbefalt under Dosering. Nyrer: Immunmediert nefritt, definert ved at bruk av systemisk kortikosteroid er nødvendig og uten klar alternativ etiologi, har forekommet. Pasienten bør overvåkes for unormale nyrefunksjonsprøver før og periodisk under behandlingen, og håndteres som anbefalt under Dosering. Hud: Immunmediert utslett eller dermatitt (inkl. pemfigoid), definert ved at bruk av systemisk kortikosteroid er nødvendig og uten klar alternativ etiologi, har forekommet. Tilfeller av Stevens-Johnsons syndrom eller toksisk epidermal nekrolyse er rapportert for PD1-hemmere. Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på utslett eller dermatitt og håndteres som anbefalt under Dosering. Annet: Andre immunmedierte bivirkninger som myasthenia gravis, myokarditt, myositt, polymyositt, meningitt, encefalitt, Guillain-Barrés syndrom, immunologisk trombocytopeni, ikke-infeksiøs cystitt og pankreatitt, har forekommet. Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR): Alvorlige IRR er rapportert. Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på IRR, og håndteres som anbefalt under Dosering. Eksklusjon fra studier: Pasienter med ECOG-funksjonsscore ≥2 ved baseline, aktiv eller tidligere dokumentert autoimmun sykdom innen 2 år før oppstart av studien, tidligere immunsvikt, tidligere alvorlige immunmedierte bivirkninger, medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon, unntatt fysiologisk dose av systemisk kortikosteroid (prednison eller tilsv. ≤10 mg/dag), ukontrollerte samtidige sykdommer, aktiv tuberkulose, hepatitt B eller C, hiv-infeksjon eller som fikk levende, svekkede vaksiner innen 30 dager før eller etter oppstart, ble ekskludert. I fravær av data bør durvalumab brukes med forsiktighet til disse, etter nøye individuell vurdering av potensiell nytte/risiko. Sikkerheten ved samtidig profylaktisk hjernebestråling (PCI) hos pasienter med ES-SCLC er ukjent. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Ingen formelle interaksjonsstudier er utført. Siden hovedeliminasjonsveiene til durvalumab er proteinkatabolisme via det retikuloendoteliale system eller målmediert disposisjon, forventes ingen farmakokinetiske interaksjoner. Farmakokinetiske legemiddelinteraksjoner mellom durvalumab og kjemoterapi ble evaluert i en studie og viste at samtidig behandling med durvalumab ikke påvirket farmakokinetikken til etoposid, karboplatin eller cisplatin. Samtidig kjemoterapi hadde videre ingen påvirkning av betydning på farmakokinetikken til durvalumab basert på farmakokinetiske populasjonsanalyser. Bruk av systemiske kortikosteroider eller immunsuppressiver før behandlingsstart, med unntak av fysiologisk dose av systemisk kortikosteroid (prednison eller tilsv. ≤10 mg/dag), anbefales ikke pga. mulig innvirkning på effekten av durvalumab. Systemiske kortikosteroider eller andre immunsuppressiver kan imidlertid brukes etter oppstart i behandling av immunrelaterte bivirkninger. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen data fra bruk hos gravide. Kan potensielt påvirke graviditetsforløpet, og i en allogen graviditetsmodell i mus førte forstyrrelse av PD-L1-signalveien til økning i fosterdød. Dyrestudier indikerer ikke reproduksjonstoksisitet. Humant IgG1 er kjent for å krysse placentabarrieren, og overgang til placenta er bekreftet i dyrestudier. Durvalumab kan skade fosteret, og anbefales ikke under graviditet og til fertile kvinner som ikke bruker sikker prevensjon under og i minst 3 måneder etter behandling. Kvinner i fertil alder bør bruke sikker prevensjon under og i minst 3 måneder etter behandling. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Data fra cynomolgus-aper har vist lave durvalumabnivåer i melk ved dag 28 etter fødsel. Antistoffer kan overføres til human morsmelk, men potensialet for opptak og skade hos nyfødte er ikke kjent. Risiko for diende barn kan imidlertid ikke utelukkes. Tatt i betraktning fordelene av amming for barnet og fordelene av behandling for moren, må det tas en beslutning om ammingen skal opphøre eller om behandlingen skal avsluttes/avstås fra. Fertilitet: Ingen data vedrørende potensiell effekt på fertilitet. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Anemi2, leukopeni2, nøytropeni2, trombocytopeni2. Endokrine: Hypotyreose1. Gastrointestinale: Abdominalsmerter 1, diaré1, forstoppelse2, kvalme2, oppkast 2. Generelle: Fatigue2, feber 1. Hud: Alopesi2, kløe1, utslett 1. Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon1. Luftveier: Hoste/slimhoste1,2. Stoffskifte/ernæring: Redusert appetitt 2. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Febril nøytropeni2, pancytopeni2. Endokrine: Binyresvikt 2, hypertyreose1,2, hypotyreose2, tyreoiditt 2. Gastrointestinale: Abdominalsmerter 2, diaré2, stomatitt 2. Generelle: Feber 2, perifert ødem1,2. Hud: Dermatitt 2, kløe2, nattesvette1, utslett 2. Infeksiøse: Infeksjoner i tenner og oralt bløtvev 1,2, influensa1, oral candidiasis1, pneumoni1,2, øvre luftveisinfeksjon2. Lever/galle: Hepatitt 2, økt ALAT1,2, økt ASAT1,2. Luftveier: Dysfoni1, pneumonitt 1,2. Muskel-skjelettsystemet: Myalgi1,2. Nyre/urinveier: Dysuri1,2, økt kreatinin i blod1,2. Skader/komplikasjoner: Infusjonsrelatert reaksjon1,2. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Endokrine: Binyresvikt 1, diabetes mellitus type 12, tyreoiditt 1. Gastrointestinale: Kolitt 1,2. Hud: Dermatitt 1, nattesvette2. Infeksiøse: Influensa 2, oral candidiasis2. Lever/galle: Hepatitt 1. Luftveier: Dysfoni2, interstitiell lungesykdom1,2. Muskel-skjelettsystemet: Myositt 1. Nyre/urinveier: Nefritt 1. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Immunologisk trombocytopeni1. Endokrine: Diabetes insipidus1, diabetes mellitus type 11, hypofysitt/hypopituitarisme1. Hjerte: Myokarditt 1. Hud: Pemfigoid1. Muskel-skjelettsystemet: Polymyositt 1. Nevrologiske: Meningitt 1, myasthenia gravis1. Nyre/urinveier: Ikke-infeksiøs cystitt 1. Ukjent frekvens: Nevrologiske: Guillain-Barrés syndrom1, ikke-infeksiøs encefalitt 1. 1

Imfinzi som monoterapi

Imfinzi kombinert med kjemoterapi

Overdosering/Forgiftning: Ingen informasjon vedrørende overdosering. Ved overdose bør pasienten overvåkes nøye for tegn/symptomer på bivirkninger, og hensiktsmessig symptomatisk behandling bør igangsettes umiddelbart. Se Giftinformasjonens anbefalinger L01X C28 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Klassifisering: Monoklonalt antistoff produsert i mammalske celler (ovarieceller fra kinesisk hamster) vha. rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Binder programmert celledødligand1 (PD-L1) og blokkerer interaksjonen mellom PD-L1 og reseptorene for programmert celledød1 (PD-1) og B7-1. Blokkerer selektivt interaksjonen mellom PDL1 og PD1 og B7-1. Selektiv blokkering forsterker immunsystemets antitumorrespons og øker T-celleaktivering. Induserer ikke antistoffavhengig cellemediert cytotoksisitet (ADCC). Fordeling: Vdss: 5,64 liter. Halveringstid: Ca.18 dager. Clss: 8,16 ml/time ved dag 365. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys. Etter fortynning: Kjemisk og fysisk bruksstabilitet er vist i opptil 30 dager ved 2-8°C og i opptil 24 timer ved romtemperatur opptil 25°C, fra klargjøringstidspunktet. Bør fra et mikrobiologisk synspunkt brukes umiddelbart. Hvis ikke brukt umiddelbart, er oppbevaringstid og -betingelser frem til bruk brukerens ansvar og vil normalt ikke være >24 timer ved 2-8°C eller 12 timer ved romtemperatur opptil 25°C. Pakninger og priser: 2,4 ml (hettegl.) kr 8269,90. 10 ml (hettegl) kr 33794,30. Sist endret: 10.11.2021. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 19.10.2021

AstraZeneca AS • AstraZeneca Nordic www.astrazeneca.no

NO-8473-11-21-ONC

Behandlingsvarighet

1. Alvorlighetsgrad iht. CTCAE versjon 4.03 (The Common Terminology Criteria for Adverse Events). 2. Kortikosteroidbehandling med mindre annet er spesifisert. 3. Ved ingen forbedring innen 2-3 dager til tross for kortikosteroider, start raskt opp med ytterligere immunsupprimerende behandling. Ved bedring (grad 0), bør nedtrapping av kortikosteroider påbegynnes og fortsettes over minst 1 måned. Deretter kan Imfinzi gjenopptas ut fra klinisk skjønn. 4. Seponer permanent dersom bivirkning ikke bedres til ≤grad 1 innen 30 dager eller dersom det er tegn på respirasjonssvikt.

Godkjent immunterapi ved stadium III NSCLC etter kjemoradioterapi 1*

Vanlige bivirkninger med IMFINZI er øvre luftveisinfeksjoner, hypotyreose, hoste, pneumonitt, pneumoni, diare, magesmerter, utslett, pruritus og pyreksi. Stråleindusert pneumonitt er ofte sett hos pasienter som får stråleterapi mot lungene. Pasienter bør overvåkes for tegn og symptomer på pneumonitt eller stråleindusert pneumonitt før de får IMFINZI.2 Se felleskatalogteksten for utfyllende informasjon om bivirkninger og forsiktighetsregler.

*IMFINZI SOM MONOTERAPI 1

IMFINZI som monoterapi er indisert til behandling av lokalavansert (stadium III), inoperabel, ikkesmåcellet lungekreft (NSCLC) hos voksne med tumorer som uttrykker PD-L1 på ≥1 % av tumorceller, og uten sykdomsprogresjon etter platinumbasert kjemoradioterapi. NSCLC: ikke-småcellet lungekreft; PD-L1: programmert celledød ligand-1. Referanser: 1. Godkjent preparatomtale for IMFINZI®, 19.10.2021, pkt 4.1. 2. Godkjent preparatomtale for IMFINZI, 19.10.2021, pkt 4.4 og 4.8.

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

Tumor-assosiert inflammasjon – når hot ikke nødvendigvis er godt Helt siden Rudolf Virchow i forrige århundre observerte infiltrerende immunceller i biopsier fra kreftsvulster, har man kjent til assosiasjonen mellom inflammasjon og cancer. I nyere tid er tumor- assosiert inflammasjon et akseptert «hallmark of cancer» hvilket understreker den fundamentale rollen immunsystemet spiller for kreftsykdommers utvikling og forløp.

T ANNE HELENE KØSTNER Overlege og stipendiat Senter for kreftbehandling, Sørlandet sykehus, Kristiansand

radisjonelt har man eller annen og mulig antibetraktet tumor-assosiert inflammatorisk behandling. inflammasjon som den inflammatoriske prosess som Formålet med denne artikkelen er foregår lokalt i tumors mikromiljø å gi en oversikt over ulike aspekter (TME), separat fra den systemiske ved tumor-assosiert inflammasjon. inflammasjon som kan måles i blodet Hvilken betydning har det for i form av sirkulerende biomarkører prognose og behandlingsresponser som bl.a. CRP, albumin, enkelte og hvordan utarter cancer-relatert cytokiner som IL-6 og TNF-alfa samt inflammasjon seg i klinisk praksis? trombocytter og subpopulasjoner Især fokuseres på betydningen av av leukocytter. En rekke studier systemisk inflammasjon for kreft har vist at både lokal og systemisk sykdommers forløp. Hva vet vi om tumor-assosiert inflammasjon har den underliggende biologi og kan uavhengig prognostisk og dels også systemisk inflammasjon behandles? prediktiv verdi ved en rekke tumor typer (1). Sett i lys av at cytokiner LOKALE IMMUNRESPONSER og inflammatoriske komponenter – TUMOR-STIMULERENDE kan migrere fra sirkulasjonen lokalt VERSUS TUMOR- til tumor og omvendt, er det høyst SUPPRIMERENDE ROLLE plausibelt at de to prosesser er Lokalisert tumor-assosiert forbundet med og influerer hverandre inflammasjon er en dynamisk, (Figur 1). Markører for systemisk kompleks og ikke minst tumor- og inflammasjon er non-invasive, lett pasientspesifikk prosess. Ulike tilgjengelige og forbundet med lave immunceller, både adaptive (lymfoide) kostnader. Dersom de avspeiler og innate (myeloide), utgjør sammen immunresponsen lokalt i TME, med fibroblaster, endotelceller og vil de kunne bidra med verdifull andre stromale komponenter tumors informasjon for klinikeren ved mikromiljø og kan betraktes som seleksjon av pasienter til immunterapi et eget økosystem (2). Til tross for TME`s heterogenitet, især mht. ulik

ONKONYTT • NR 1 // 2022

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

Figur 1: Lokal og systemisk tumor-assosiert inflammasjon.

fenotype og densitet av immunceller er det T-cellene som har fått størst fokus. Høy infiltrasjon av T lymfocytter, primært CD8+ cytotoksiske T celler, er forbundet med god prognose for en rekke ulike cancerformer og har også prediktiv betydning i forhold til respons på behandling med immuncheckpoint inhibitorer (ICI) så vel som for mer tradisjonell behandling med kjemoterapi (1, 3, 4). Basert på T cellenes betydning har konseptet «hot and cold tumors» oppstått, hvilket klassifiserer svulstene som varme ensbetydende med «T-cell-inflamed» eller kalde ved fravær/marginal infiltrasjon av T-celler. Til tross for at mange svulster har økt lymfocyttinfiltrasjon, ses allikevel begrenset og i mange tilfeller ingen effekt av immunterapi, hvilket

ONKONYTT • NR 1 // 2022

indikerer at andre immunologiske faktorer spiller en avgjørende rolle for generering av effektive anti-tumor responser. En særlig egenskap ved myeloide immun celler, som makrofager og neutrofile granulocytter, er evnen til plastisitet, hvilket innbefatter polarisering av cellenes fenotype til potensielt motsatt rettede effektorfunksjoner som både kan supprimere eller stimulere tumor vekst (5). Basert på en rekke studier ser det imidlertid ut til at tumorinfiltrerende myeloide celler oftest spiller en immunsupprimerende rolle i TME, som samlet fasiliterer tumor progresjon og metastasering og undertrykker T-celle-mediert antitumoral immunitet (Figur 2) (5).

SYSTEMISK INFLAMMASJON ER FORBUNDET MED NEGATIV PROGNOSTISK VERDI I motsetning til den lokale in situ immunrespons` potensielt dualistiske rolle, er tilstedeværelse av systemisk inflammasjon mer entydig assosiert med dårlig prognose for en rekke ulike tumortyper (1, 6, 7). Særlig markørene CRP, albumin, neutrofile granulocytter og lymfocytter samt de derav deriverte scores; Glasgow Prognostic score (kombinert score basert på CRP og albumin i serum) og NLR (forholdet mellom neutrofile granulocytter og lymfocytter), har i en rekke store studier vist negativ prognostisk verdi uavhengig av tumorbaserte faktorer, for en hetero gen gruppe av både resektable og avanserte svulster inkludert GI-

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

Figur 2: God prognose tumor versus dårlig prognose tumor Inflammatoriske karakteristika i tumor mikromiljøet ved colon cancer (Køstner et al Frontiers in Immunology 2021) A) Representativt bilde fra primær tumor, stadium III, MSS, colon cancer pasient med normal CRP, med mange tumor-infiltrerende CD8+ og CD4+ T-celler B) Representativt bilde fra primær tumor, stadium III, MSS, colon cancer pasient med CRP>30 mg/ml med betydelig infiltrasjon av CD66b+ neutrofile granulocytter og mange CD68+ makrofager

(Figur 3) og urogenitale cancere, lunge og brystkreft (1, 8, 9). Basert på en metaanalyse er det estimert at tilstedeværelse av systemisk inflammasjon reduserer overlevelsen med ca. 50 % sammenlignet med pasienter uten forhøyede inflammasjonsmarkører (6).

SYSTEMISK TUMOR- ASSOSIERT INFLAMMASJON I KLINIKKEN Systemisk cancer-relatert inflammasjon er forbundet med en rekke kliniske karakteristika. Generelt er mer aggressive svulster i avansert stadium ledsaget av større grad av systemisk inflammasjon enn svulster I lys av den sterke assosiasjonen med mindre aggressiv fenotype, mellom systemisk inflammasjon hvilket indikerer at tumorbyrde og og kompromittert OS er det av grad av metastasering korrelerer med stor interesse å øke vår forståelse av systemisk inflammasjon. Forhøyet hvorfor det er slik. Detaljert innsikt CRP, GPS og NLR er alle assosiert med i de drivende interaksjoner mellom en rekke cancer-relaterte symptomer, tumor og den inflammatoriske prosess, slik som tap av muskelmasse, feber, både lokalt i TME og systemisk, vil kompromittert ECOG status, redusert være avgjørende for tilrettelegging appetitt og ernæringsstatus, samt av behandling inkludert terapeutiske svekket funksjonsnivå og nedsatt tiltak som spesifikt retter seg mot livskvalitet (1, 10). Den mest uttalte uhensiktsmessig inflammasjon fremtoning av dette er cancer for å forbedre sykdomsforløpet kakeksi, som omfatter vekttap, og prognosen for en stor gruppe redusert appetitt og fatigue, hvilket kreftpasienter. ofte kjennetegner pasienter med progredierende sykdom i avansert

stadium. Det biologiske fundament for de nevnte cancer-relaterte tilstander menes å være betinget av forhøyede cytokin-nivåer forbundet med systemisk inflammasjon. Særlig de pro-inflammatoriske cytokinene IL-6, TNF-alfa og IL-1 i plasma spiller en sentral rolle for utviklingen av paraneoplastiske manifestasjoner (6). En slik kausal sammenheng understreker den kliniske betydning for en behandling som ikke bare retter seg mot tumor, men også den uhensiktsmessige inflammatoriske respons for å bedre prognosen så vel som funksjonsnivået og livskvaliteten for en stor gruppe pasienter. Systemisk inflammasjon er også assosiert med farmakokinetiske endringer, primært i form av nedsatt metabolisme og clearance av en rekke onkologiske legemidler (6). Mer spesifikt har kliniske studier, understøttet av eksperimentelle

ONKONYTT • NR 1 // 2022

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

Figur 3: Total og kreftspesifikk overlevelse blant pasienter operert for stadium I-III kolorektalkreft med og uten systemisk inflammasjon (preoperativ CRP under eller over 10 mg/l). Data fra ScotScan databasen, N=2026, utlånt av Anniken Fuglestad, manuskript submitted. A) Overall survival, HR: 1.90, 95%CI 1.60-2.25 B) Cancer-specific survival: HR 2.13, 95%CI 1.69-2.67

data, vist at pasienter med høy serum CRP har lavere metabolsk aktivitet av leverens cytokrom P450 3A4 (CYP3A4) sammenlignet med pasienter uten CRP forhøyelse, hvilket i studier er forbundet med økt toksisitet og kortere overlevelse. CYP3A4 er ansvarlig for omsetningen av bl.a. paclitacel, docetaxel, irinotecan, etoposid, tamoxifen og cyclofosfamid (6). Flere kliniske og farmakologiske studier behøves, men eksisterende data indikerer at cancerpasienter med systemisk inflammasjon potensielt har et endret terapeutisk vindu med risiko for økt toksisitet i forbindelse med tumorrettet behandling. SYSTEMISK INFLAMMASJON SOM POTENSIELL PREDIKTIV MARKØR I løpet av siste tiår har immunterapi revolusjonert onkologien. Behandling med ICI alene eller i kombinasjon med annen kreftbehandling er blitt

ONKONYTT • NR 1 // 2022

en ny standard for svært mange krefttyper. Paradigmeskifte til tross; en stor andel av pasientene har ingen eller svært begrenset respons på behandlingen. Det er derfor stort fokus på å identifisere biomarkører som kan predikere respons på immunterapi, både for å bespare pasienter for unødig toksisitet og fra et kostnadsperspektiv. I motsetning til mer eller mindre validerte, men stadig ikke perfekte, biomarkører som tumor mutational burden (TMB), PD-L1 og effektor T-celle/ IFN-gamma immunsignaturer, som alle er vevsspesifikke og krever mer avansert teknologi, er sirkulerende inflammasjonsmarkører non-invasive og lett tilgjengelige. Sammenholdt med deres entydige negative prognostiske verdi er det økt interesse for hvorvidt tilstedeværelse og grad av systemisk inflammasjon også kan ha prediktiv verdi.

Flere studier har undersøkt sirkulerende inflammasjonsmarkørers rolle i forhold til prediksjon av respons og overlevelse ved behandling med immunterapi, så vel som ved annen kreftbehandling i ulike kliniske sammenhenger (9, 11-13). CRP, NLR og GPS har alle vist prediktiv verdi for respons på kjemoterapi, både i adjuvant og metastatisk setting, og blant pasienter med ulike tumortyper inkludert NSCLC, bryst og GI-cancer (4, 6, 14, 15). Videre har enkelte studier (bl.a. ved kolorektalkreft og mesoteliom) også vist at normalisering av NLR etter oppstart av kjemoterapi var prediktivt for respons og bedre overlevelse sammenlignet med pasienter uten fall i NLR (1). I forhold til prediksjon av utfall under behandling med ICI er NLR den inntil nå mest undersøkte biomarkør (11). En studie som inkluderte 90 pasienter med ulike

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

«CRP og IL-6 er også undersøkt som prediktive biomarkører for effekt og utfall av behandling med immuncheckpoint-blokkade»

avanserte cancertyper behandlet med ICI, fant man at høy baseline NLR var assosiert med dårligere OS og PFS, samt mindre sannsynlighet for klinisk nytte (CR+PR+SD) (3). Seks uker etter oppstart av behandling var det fortsatt en sterk signifikant assosiasjon mellom høy NLR og kompromittert OS og PFS. Lignende funn ble også rapportert i to studier som undersøkte pasienter med metastatisk RCC og NSCLC behandlet med hhv. nivolumab og atezolizumab, hvor baseline så vel som relative endringer i NLR etter oppstart av ICI, var signifikant korrelert med respons og overlevelse uavhengig av andre pasient- og tumor-relaterte faktorer (11). CRP og IL-6 er også undersøkt som prediktive biomarkører for effekt og utfall av behandling med immuncheckpoint-blokkade. Laino et al. analyserte serum fra melanompasienter inkludert i tre store randomiserte studier med mono- (nivolumab) og kombinasjons immunterapi (ipilimumab/ nivolumab) og fant at forhøyet CRP og IL-6 (over medianverdien) ved baseline og 13 uker etter behandlingsoppstart begge var

forbundet med dårligere overlevelse (16). Ikke overraskende fant man at IL-6 og CRP var sterkt korrelert med hverandre. Bemerkelsesverdig viste eksperimentelle data fra denne studien at CRP hadde en doseavhengig evne til å hemme tidlig aktivering og signalering av effektor T celler fra melanompasienter, hvilket indikerer at CRP kan ha direkte immun supprimerende effekter, som kan spille en rolle for den negative betydningen for pasienter med forhøyede verdier (17). Likeledes, i en studie med NSCLC pasienter, kunne man bekrefte CRPs prognostiske verdi ved behandling med ICI (12). Videre fokuserte man i denne studien på dynamikken i CRP; hvorvidt endringer i serumverdien under behandling kunne predikere respons og sykdomsprogresjon. Basert på longitudinelle målinger fant man at stigende CRP over tid, samt tidlig CRP stigning (definert som CRP stigning etter 8 ukers behandling) var signifikant forbundet med økt risiko for sykdomsprogresjon uavhengig av andre prognostiske faktorer. Omvendt, var fall i CRP over tid så vel som etter 8 ukers behandling, signifikant korrelert med redusert risiko for progresjon.

Flere translasjonelle og prospektive studier behøves før markører for systemisk inflammasjon kan implementeres som prediktive biomarkører for effekt av behandling med ICI. I lys av immunsystemets kompleksitet og dynamiske karakter er det muligvis for simplistisk kun å forholde seg til én markør på ett tidspunkt. Kombinasjonen av flere markører og longitudinelle målinger over tid, vil potensielt kunne avspeile flere aspekter av de dynamiske tumorimmun-interaksjoner, og mer presist predikere hvilke pasienter som er egnet, og minst like viktig, uegnet, for behandling med ICI up-front samt identifisere pasienter hvor en antiinflammatorisk behandlingsstrategi alene eller komplementær til annen behandling kan være meningsfull. HVORFOR ER SYSTEMISK INFLAMMASJON UHENSIKTSMESSIG? Cancer-assosiert systemisk inflammasjon er assosiert med nedregulering av adaptiv immunitet og økt/dysfungerende aktivering av komponenter fra det innate immunsystem, som samlet kan undertrykke effektive anti-tumor responser og fasilitere

ONKONYTT • NR 1 // 2022

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

Figur 4: Systemisk inflammasjon korrelerer med dominerende myeloid infiltrasjon (CRP>30 korrelert med høy CD66b+ neutrofile, p=<0.001, univariat analyse). Representativt bilde fra primær tumor til en pasient med stadium II, MSS colon cancer og serum CRP >30mg/ml (Køstner et al, Frontiers in Immunology 2021)

tumorprogresjon og metastasering (6). Videre er systemisk inflammasjon forbundet med økt produksjon av en rekke pro-inflammatoriske cytokiner, inkludert IL-6 (1, 6). Dette multi funksjonelle, pro-inflammatoriske cytokin kan produseres både av tumor og immunceller og er den primære induser for syntetisering av CRP i leveren. Vedvarende IL-6 signalering fører til økt aktivering av transkripsjonsfaktoren STAT3, som videre aktiverer gener involvert i celle proliferasjon, angiogenese, apoptose og metastasering (18). Til tross for den entydig uhensikts messige rolle systemisk inflammasjon spiller for kreftsykdommers prognose så vel som kliniske fremtoning, er det fortsatt mange ubesvarte spørsmål. Hvilke genetiske og/eller immunologiske faktorer driver den systemiske inflammasjon? Hvordan

ONKONYTT • NR 1 // 2022

korrelerer systemisk inflammasjon med den lokale immunresponsen? Kan biomarkører for systemisk inflammasjon bidra med informasjon om den pågående immunrespons i TME? Mer avansert teknologi og metodologi har åpnet mulighet for detaljert kartlegging av tumor-immunlandskapet, inkludert karakterisering av ulike typer immunceller, deres spatiale lokalisering og relasjoner samt stromale komponenter i TME. Ved bruk av multiplex immunhistokjemi (IHC) og digital analyse pågår i øyeblikket analyse av primær tumor fra colon cancer pasienter med og uten systemisk inflammasjon i form av forhøyet verdi av CRP i serum. De første data fra denne studien viste oppregulering av myeloide karakteristika, særlig økt infiltrasjon av neutrofile, og holdepunkter for et

immunsupprimert tumor mikromiljø blant pasienter med forhøyet CRP sammenlignet med pasienter med normal CRP-verdi (Figur 4) (19). Disse funn må valideres i en større kohort før endelige konklusjoner kan trekkes, men indikerer sterkt at systemisk inflammasjon assosierer med et mikromiljø dominert av myeloid inflammasjon, som potensielt kan supprimere effektiv T-celle mediert anti-tumor immunitet. I arbeidet med å forstå biologien bak CRPs rolle i cancer, er det dukket opp et nytt spennende aspekt. Fra andre sykdommer, især hjertekarsykdom, har man blitt oppmerksom på tilstedeværelse av ulike strukturelle isoformer av CRP med forskjellig bioaktivitet (20). Sirkulerende CRP som måles i serum er et pentramer molekyl (pCRP), som består av 5 subunits (monomert/modifisert(m)

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

«I lys av IL-6s sentrale rolle for tumorprogresjon og metastasering, representerer inhibisjon av dette pro¬inflammatoriske cytokinet og dets nedstrøms mediatorer et lovende target»

CRP). Ved interaksjon med fosfokolin i aktiverte cellemembraner kan pCRP gjennomgå strukturelle endringer og dissosiere til det mindre oppløselige og mer lipofile mCRP, som kan opptas i ulike vev. Prekliniske studier har vist at pCRP har svak antiinflammatorisk effekt i motsetning til det pro-inflammatoriske mCRP som er 5-10 ganger mer potent enn pCRP og utøver sine effekter lokalt i vev. mCRP kan interagere med en rekke ulike celle typer som endotel- og epitelceller, fibroblaster, makrofager, neutrofile og trombocytter, og aktivere NF-κB signalering og dens nedstrøms pro-inflammatoriske mediatorer (bl.a. IL-6) og derved amplifisere den inflammatoriske respons (21). Satt inn i cancer-kontekst er det derfor mulig at CRP, i form av mCRP, kan opptas lokalt i tumorlesjoner og forsterke og/eller indusere uhensiktsmessig, pro-tumoral inflammasjon. Hvorvidt mCRP spiller en direkte funksjonell rolle i TME in vivo og representerer et potensielt nytt target for anti-inflammatorisk behandling undersøkes i pågående forskning. KAN SYSTEMISK INFLAM MASJON TARGETERES? Mens immunterapi med ICI, som retter seg mot å oppregulere hensiktsmessig, T-celle-mediert

anti-tumor immunitet, nærmest har gjennomgått en revolusjon siste tiår, har behandling rettet mot den uhensiktsmessige cancer-assosierte inflammasjon fått langt mindre fokus. I lys av at flere cytokiner og inflam matoriske mediatorer er til stede både lokalt i TME og i sirkulasjonen vil strategier for å begrense systemisk inflammasjon potensielt ha en gunstig effekt både på den lokale immunrespons så vel som på den systemiske immunreaksjon og i sum bedre pasientens helhetssituasjon. Som utgangspunkt kan man skille mellom generell anti-inflammatorisk behandling og legemidler som retter seg mot spesifikke inflammatoriske faktorer. Av non-spesifikk anti-inflammatorisk behandling er NSAIDs (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs), primært Aspirin, den mest undersøkte. NSAIDs hemmer primært prostaglandin-syntesen via COX-2 inhibisjon, og for Aspirin også tromboxan-syntese via COX1, som er avgjørende for aktivering av trombocytter (22). Men hvordan dette påvirker dannelsen av mikro metastaser og kan forklare Aspirins kreft-forebyggende effekt i detaljer er ikke endelig avklart. Ved kolorektal

kreft har flere randomiserte og observasjonelle studier vist at daglig lav-dose Aspirin (75-100 mg) er forbundet med redusert cancer insidens og mortalitet (23). På den andre siden foreligger også negative studier, bl.a. fra Womens Health Study (WHS) som var en stor studie med 10 års oppfølging av kvinner som tok 100 mg Aspirin hver annen dag, hvor ingen signifikant risiko reduksjon hverken spesifikt for kolorektal kreft eller samlet cancer insidens og mortalitet ble rapportert (24). Den kreftforebyggende effekt for andre cancertyper så vel som optimal dosering veid opp mot risiko for bivirkninger og videre NSAIDs rolle ved allerede etablerte cancere, er fortsatt ubesvarte spørsmål som må avklares i videre forskning. Statiner, primært utviklet til behandling av hyperkolesterolemi, er etter hvert blitt et av de mest brukte legemidler. I 2011 sto 1 av 5 nordmenn over 40 år på et statinpreparat (25). Interessen for statiner i cancersammenheng oppsto basert på data fra observasjonelle studier som viste reduksjon av cancer-spesifikk mortalitet og sykdomsspesifikk overlevelse blant langtids statinbrukere sammenlignet med ikke-brukere (6). Prekliniske

ONKONYTT • NR 1 // 2022

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

studier har videre vist at statiner kan ha en rekke anti-cancer effekter, herunder anti-angiogenetisk og anti-inflammatorisk potensiale (1). Så langt har dette ikke blitt bekreftet i randomiserte kliniske studier, men det pågår i øyeblikket flere studier ved ulike tumortyper som spesifikt undersøker statinenes potensielle hensiktsmessige rolle. Steroider kan begrense systemisk inflammasjon og, i hvert fall ved korttids bruk, bedre en rekke cancerbetingede symptomer som fatigue, redusert appetitt og vekttap (10). Utover steroidenes antiinflammatoriske effekt har data fra prekliniske studier også indikert en mulig direkte anti-tumoral rolle (1). Bl.a. har kliniske studier vist at dexamethason kan potensere effekten av kjemoterapeutika ved behandling av myelomatose (26). Det pågår i øyeblikket en rekke kliniske studier som undersøker effekten av potensielle terapeutiske intervensjoner rettet mot spesifikke inflammatoriske faktorer inkludert ulike immunceller, blant pasienter med cancer-assosiert systemisk inflammasjon (6, 26). I lys av IL-6s sentrale rolle for tumorprogresjon og metastasering, representerer inhibisjon av dette pro-inflammatoriske cytokinet og dets nedstrøms mediatorer et lovende target. Siltuximab, som er en monoklonal anti-IL-6 hemmer, er undersøkt i fase I og II studier i hhv nyre og ovarial cancer og kunne demonstrere signifikant fall i CRP, hvilket ble betraktet som en

ONKONYTT • NR 1 // 2022

pseudomarkør for effekt av siltuximab, i tillegg til indikasjoner på terapeutisk nytte i form av sykdomsstabilisering og bedring av symptomer (26). Imidlertid fokuseres det i pågående studier, både med siltuximab og antiIL-6 reseptor-hemmeren tocilizumab, primært på kombinasjonen med kjemoterapi eller immunterapi med mål om en komplementær og potensiell synergistisk effekt av den anti-inflammatoriske behandlingen (6, 26). Avslutningsvis skal nevnes inter aksjonen mellom inflammasjon og tarmens mikrobiom – et område hvor man bare så vidt har begynt å forstå, spiller en stor rolle for generell helse og utvikling av en rekke sykdommer inkludert cancer (27). Tarmens mikrobiom kan direkte eller indirekte (via tarmbakterienes metabolitter) influere differensieringen og funksjonen av en rekke adaptive og innate immunceller som makrofager, neutrofile, regulatoriske T-celler og CD8+ T-celler, og dermed ha betydning for deres rolle i TME (26). Dysbiose samt tilstedeværelse eller fravær av spesifikke tarmbakterier er i studier assosiert med effekt så vel som utvikling av toksisitet ved immunterapi med ICI (28). Ulike strategier for manipulering av tarmens bakterieflora (probiotika, feces transplantasjon, kostendringer) er under utprøving i en rekke pågående studier (26, 28).

kliniske fremtoning. I likhet med gensekvensering og identifisering av tumor- og pasientspesifikke targets bør den enkelte pasients immunsignatur, inkludert graden av systemisk inflammasjon, også karakteriseres og integreres i en persontilpasset behandlingsstrategi. Vel vitende om hvor komplekst og multifaktorielt immunsystemet er, og hvor intelligente immunologer kreftsvulster har vist seg å være, behøves videre forskning for ny og bedre innsikt i hvordan immunsystemet påvirker den individuelle pasients kreftsykdom. Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no

KONKLUSJON Tilstedeværelse av systemisk inflammasjon har stor betydning for kreftsykdommers prognose og

Dropizol «Pharmanovia» Antidiarroikum. DRÅPER, oppløsning 10 mg/ml: 1 ml inneh.: Tinktur fra Papaver somniferum L., succus siccum (råopium) tilsv. morfin 10 mg, etanol, renset vann. 1 ml = 20 dråper. 1 dråpe inneh. 0,5 mg morfin. Indikasjoner: Symptomatisk behandling av alvorlig diaré hos voksne, når bruk av annen antidiarroikabehandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt. Dosering: Voksne: Vanlig startdose er 5-10 dråper 2-3 ganger daglig. Enkeltdoser skal ikke overskride 1 ml og total døgndose skal ikke overskride 6 ml. Doseringen skal tilpasses individuelt til bruk av lavest mulig effektiv dose i kortest mulig tid basert på allmenntilstand, alder, vekt og anamnese. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Koma kan utløses; unngå bruk eller re-duser dosen. Nedsatt nyrefunksjon: Eliminasjon er redusert og forsinket; unngå bruk eller reduser dosen. Barn og ungdom <18 år: Bør ikke brukes pga. sikkerhetshensyn. Hvis det forskrives, skal spesiell forsiktighet utvises og behandlingsperioden være så kort som mulig. Behandling skal innledes og overvåkes av spesialist, dvs. onkolog eller gastroenterolog. Eldre: Forsiktighet utvises og doseringen skal reduseres innledningsvis. Administrering: Kan brukes ufortynnet eller blandet i et glass vann og drikkes umiddelbart. Ufortynnet kan dosen administreres med skje. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Opioidavhengighet. Glaukom. Alvorlig nedsatt lever- eller nyrefunksjon. Delirium tremens. Alvorlig hodeskade. Risiko for paralytisk ileus. Kronisk obstruktiv lungesykdom. Akutt astma. Alvorlig respirasjonsdepresjon med hypoksi og/eller hyperkapni. Hjertesvikt sekundært til lungesykdom (cor pulmonale). Amming. Forsiktighetsregler: Skal kun brukes etter utredning av årsaken til diaréen og når førstelinjebehandling ikke har gitt adekvate resultater. Skal brukes med forsiktighet til eldre, ved kronisk nyreog/eller leversykdom, alkoholisme, galleveiskolikk, gallestein, galleveissykdom, hodeskade eller økt intrakranielt trykk, nedsatt bevissthet, kardiorespiratorisk sjokk, bruk av MAO-hemmere (inkl. moklobemid) eller de første 2 ukene etter seponering av disse, ved adrenokortikal insuffisiens, hypotyreose, lavt blodtrykk med hypovolemi, pankreatitt, prostatahyperplasi og andre tilstander som disponerer for urinretensjon. Skal brukes med forsiktighet ved samtidig administrering av andre antidiarroika eller antiperistaltiske legemidler, antikolinergika, antihypertensiver. Skal brukes med forsiktighet ved krampelidelser eller gastrointestinal blødning. Helsepersonell skal kontaktes ved vannlatingsvansker. Dosejustering kan være nødvendig ved tyreoidinsuffisiens og ved lett til moderat nedsatt nyre- eller leverfunksjon, og hos eldre. Unngå bruk hos eldre med tidligere fall eller frakturer grunnet ataksi, nedsatt psykomotorisk funksjon og synkope, ellers kan flere fall oppstå. Hvis bruk er nødvendig, vurder reduksjon av andre CNS-aktive legemidler som øker risikoen for fall og frakturer, og ta i bruk andre strategier for å redusere risikoen for fall. Preparatet skal brukes med forsiktighet ved infeksjon eller inflammatorisk tarmsykdom, pga. økt risiko for absorpsjon av toksiner, samt utvikling av toksisk megakolon og intestinal perforasjon. Pga. risikoen for paralytisk ileus anbefales ikke preparatet før et kirurgisk inngrep eller de første 24 timene etter operasjon. Ved mistanke om paralytisk ileus skal behandlingen seponeres umiddelbart. Gjentatt administrering kan gi avhengighet og toleranse. Spesiell forsiktighet skal utvises hos individer disponert for narkotika- og alkoholavhengighet. Fare ved samtidig bruk av sedativer, slik som benzodiazepiner eller relaterte legemidler: Samtidig bruk kan føre til sedasjon, respirasjonsdepresjon, koma og død. Pga. disse risikoene bør samtidig forskrivning av disse sedativene forbeholdes pasienter hvor andre behandlingsalternativer ikke er mulig. Hvis det tas en beslutning om å forskrive preparatet samtidig med sedativer, bør den laveste effektive dosen brukes, og behandlingsvarigheten bør være så kort som mulig. Pasienten bør følges opp tett for tegn/symptomer på respirasjonsdepresjon og sedasjon. I denne forbindelse anbefales det på det sterkeste å informere pasienten og omsorgspersoner/pleiere om å være oppmerksomme på disse symptomene (se Interaksjoner). Preparatet administreres i reduserte doser og med den største forsiktighet til pasienter som behandles med andre narkotiske midler, sedativer, TCA og MAO-hemmere. Det er sett redusert effekt av P2Y12-hemmerbehandling i løpet av den første dagen med samtidig behandling med morfin. Øvrige: Skal brukes med forsiktighet hos pasienter i høyrisikogrupper, som pasienter med epilepsi eller leversykdom. Opioider kan hemme hypothalamus–hypofyse–binyre (HPA)-aksen eller -gonadeaksen på flere nivåer, og er mest uttalt etter langvarig bruk. Dette kan føre til symptomer på binyreinsuffisiens (se Bivirkninger). Hjelpestoffer: Inneholder 33 volumprosent etanol (alkohol), dvs. inntil 260 mg pr. dose (tilsv. 6,6 ml øl eller 2,8 ml vin). Bilkjøring og bruk av maskiner: Kan ha stor påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Risikoen for sedasjon, respirasjonshemming, koma eller død øker pga. den additive CNS-depresjonseffekten av etanol, hypnotika (f.eks. zolpidem), generelle anestetika (f.eks. barbiturater), MAO-hemmere (f.eks. safinamid), trisykliske antidepressiver (TCA) og psykotrope legemidler med sedativ virkning (f.eks. fenotiaziner), gabapentin, antiemetika (f.eks. bromoprid, meklizin, metoklopramid), antihistaminer (f.eks. karbinoaksamin, doksylamin) og andre opioider (f.eks. alfentanil, butorfanol, fentanyl, hydrokodon, hydromorfon, levorfanol, meperidin, metadon, oksykodon, oksymorfon, remifentanil, sufentanil, tapentadol, tramadol). Dosen og varigheten av samtidig bruk skal begrenses (se Forsiktighetsregler). Preparatet skal ikke brukes sammen med andre morfinagonister/-antagonister (buprenorfin, nalbufin, nalmefen, naltrekson, pentazocin) pga. kompetitiv reseptorbinding som kan forverre abstinenssymptomer og redusere terapeutisk effekt. Preparatet skal ikke brukes samtidig med disulfiram eller metronidazol pga. etanolinnholdet som kan gi disulfiramlignende reaksjoner (rødming, hurtig åndedrett, takykardi). Rifampicin induserer CYP3A4 i lever og øker dermed metabolismen av morfin, kodein og metadon. Effekten av disse opioidene blir dermed redusert eller motvirket. En forsinket og redusert eksponering for blodplatehemmende behandling med oral P2Y12-hemmer er sett hos pasienter med akutt koronarsyndrom behandlet med morfin. Denne interaksjonen kan være forbundet med redusert gastrointestinal motilitet, og kan gjelde for andre opioider. Klinisk relevans er ukjent, men data indikerer et potensial for redusert effekt av P2Y12-hemmer. Hos pasienter med akutt koronarsyndrom, der morfin ikke kan unngås og rask P2Y12-hemming anses avgjørende, kan bruk av en parenteral P2Y12-hemmer vurderes. Samtidig administrering av morfin og antihypertensiver kan øke de hypotensive effektene av antihypertensiver eller andre legemidler med hypotensive effekter. Morfin hemmer glukuronidering av zidovudin in vitro. Morfins virketid kan reduseres etter inntak av fluoksetin. Amfetamin og analoger kan redusere den sedative effekten av opioider. Loksapin og periciazin kan øke den sedative effekten av opioider. Samtidig bruk av flibanserin og opioider kan øke risikoen for CNS-depresjon. Opioider kan øke plasmakonsentrasjonen av desmopressin og sertralin. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Begrensede data om bruk hos gravide. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Dropizol er ikke anbefalt under graviditet med mindre fordelene klart veier tyngre enn risikoene for både mor og barn. Når morfin brukes under graviditet frem til fødsel, kan abstinenssymptomer oppstå hos nyfødte. Amming: Utskilles i morsmelk. Dersom pasienten er en ultrarask metaboliserer av CYP2D6, kan det finnes høyere nivåer av morfin i morsmelken (pga. økt metabolisme av kodein). Dette kan i svært sjeldne tilfeller føre til symptomer på opioidtoksisitet hos spedbarnet, noe som kan være dødelig. Dropizol er kontraindisert under amming. Fertilitet: Utilstrekkelig data til å vurdere risikoen for human fertilitet. Dyrestudier har vist skade på kromosomer i kimceller. Menn og kvinner i reproduksjonsalder bør ta nødvendige forholdsregler. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Forstoppelse, munntørrhet. Nevrologiske: Somnolens. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Dysgeusi, dyspepsi, kvalme, oppkast. Generelle: Asteni. Hud: Svetting, urticaria. Luftveier: Bronkospasme, redusert hoste. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Nyre/urinveier: Urinretensjon. Stoffskifte/ernæring: Appetittløshet. Øye: Miose. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte: Ansiktsrødme, bradykardi, palpitasjoner, takykardi. Hud: Kløe. Lever/galle: Økte leverenzymer. Luftveier: Respirasjonsdepresjon. Nyre/urinveier: Urinrørsspasme. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: Økte pankreasenzymer og pankreatitt. Generelle: Opioidabstinenssymptomer. Kar: Ortostatisk hypotensjon. Lever/galle: Galleveiskolikk. Nyre/urinveier: Nyrekolikk. Svært sjeldne (<1/10 000): Endokrine: Amenoré, SIADH. Gastrointestinale: Abdominalsmerter, ileus. Generelle: Kuldeskjelvinger, malaise. Hud: Perifert ødem, utslett. Luftveier: Dyspné. Nevrologiske: Allodyni og hyperalgesi, anfall, muskelkramper. Øye: Diplopi, nystagmus, tåkesyn. Ukjent frekvens: Endokrine: Binyreinsuffisiens. Generelle: Hypertermi, vertigo. Muskel-skjelettsystemet: Ufrivillige muskelkontraksjoner. Nevrologiske: Eufori. Psykiske: Avhengighet, dysfori, hallusinasjon, rastløshet, redusert libido eller erektil dysfunksjon. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Miose, respirasjonsdepresjon, søvnighet, redusert tonus i skjelettmuskel og blodtrykksfall. I alvorlige tilfeller sirkulasjonskollaps, stupor, koma, bradykardi og ikke-kardiogent lungeødem, hypotensjon og død. Misbruk av høye doser sterke opioider, slik som oksykodon, kan være fatalt. Behandling: Hovedfokus bør være å etablere en luftvei for pasienten, og assistert eller kontrollert ventilasjon. Ved overdose kan i.v. administrering av en opioidantagonist være indisert. Videre kan mageskylling vurderes. Støttebehandling (kunstig respirasjon, oksygentilførsel, administrering av vasopressorer og infusjonsbehandling) bør anvendes ved behandling av medfølgende sirkulatorisk sjokk ved behov. Se Giftinformasjonens anbefalinger for morfin N02A A01 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Opiumalkaloider (opioider og isokinolinderivater) induserer obstipasjon, eufori, analgesi og sedasjon doseavhengig. Disse effektene er mediert av opioidreseptorer. Opioidpeptider endrer den gastrointestinale funksjonen ved å interagere med opioidreseptorer i det enteriske kretsløp som kontrollerer motilitet og sekresjon. Absorpsjon: Cmax oppnås innen 2-4 timer etter administrering. Virketid 3-4 timer. Proteinbinding: 30%. Halveringstid: Eliminasjons t1/2 til morfin er ca. 2 timer. En eliminasjons t1/2 på 2,4-6,7 timer er sett for M3G. Metabolisme: I lever. Metaboliseres i stor utstrekning til glukuronidkonjugater (3-glukuronid (M3G) og 6-glukuronid (M6G)). Utskillelse: Primært via urin (både via glomerulær filtrering og tubulær sekresjon), ca. 90% av totalt morfin utskilles innen 24 timer, med spor i urin i 48 timer eller mer. Fekal eliminasjon er lav (<10%). Oppbevaring og holdbarhet: Ingen spesielle oppbevaringsbetingelser kreves. Holdbarhet etter åpning (bruksstabilitet): 4 uker. Pakninger og priser: 10 ml1 (glassflaske) kr 622,40. 3 × 10 ml1 (glassflaske) kr 1747,10. Refusjon: 1. A07D A02_2. Opium - Markedsført Refusjonsberettiget bruk: Alvorlig diaré i livets sluttfase, slik som diaré forårsaket av cytostatika, strålebehandling eller nevroendokrine svulster, når bruk av annen antidiarroikabehandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt. Refusjonskode: ICPC -90

Palliativ behandling i livets sluttfase

Vilkår nr 136, 237

ICD -90

Palliativ behandling i livets sluttfase

Vilkår: (136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. (237) Behandlingen skal være instituert i sykehus Sist endret: 01.11.2021 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 28.06.2021 ATC-nr.: A07D A02

Vilkår nr 136, 237

Ved alvorlig diaré

Symptomatisk behandling av alvorlig diaré hos voksne når annen diarébehandling ikke har hatt tilstrekkelig effekt

Referanse: 1.Dropizol SPC

KLINIKK

Kreft hos personer med utviklingshemning Stadig flere med utviklingshemning blir eldre. Økt alder regnes som en av de største risikofaktorene for å få kreft. Hvordan er dette for personer med utviklingshemning? Og hvordan kan vi følge opp best mulig når personer med utviklingshemning får kreft?

I STINE SKORPEN Fagkonsulent og spesialsykepleier Nasjonalt senter for aldring og helse

HEIDI E. NAG Spesialpedagog og forsker Frambu kompetansesenter for sjeldne diagnoser

2021 arrangerte Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse og Frambu kompetanse tjeneste for sjeldne diagnoser tre webinarer om kreft hos personer med utviklingshemning. Programkomitéen bestod av et internasjonalt nettverk som ble etablert i etterkant av to symposier om kreft hos personer med utviklingshemning i 2014 og 2018. Nettverket planlegger et tredje internasjonalt symposium i Edinburgh i 2022 eller 2023. Vi har laget en oppsummering fra webinarene med utfyllende kommentarer og referanser fra fagfeltet.

EPIDEMIOLOGI OG GENETIKK VED KREFT HOS PERSONER MED UTVIKLINGSHEMNING Forekomst Professor Daniel Satgé fra Oncodefi i Frankrike ga en generell oversikt over feltet, med fokus på forekomst av ulike krefttyper fordelt etter grad av utviklingshemning, det vil si hos personer med lett, moderat, eller alvorlig til dyp grad av utviklingshemning. Det finnes generelt altfor dårlig oversikt over forekomst av kreft hos personer med utviklingshemning,

og dataene som finnes er ofte usikre. Tidlige undersøkelser tyder på at personer med utviklingshemning utvikler kreft på lik linje med befolkningen generelt (1, 2). Når en har sett på dødsårsaker hos personer med utviklingshemning, kommer kreft ofte som den andre eller tredje mest vanlig årsak (3,4,5,6). Det ser ut til at noen krefttyper har en økt forekomst hos personer med utviklingshemning, mens andre krefttyper ser ut til å forekomme sjeldnere sammenlignet med befolkningen generelt. Kreft i fordøyelsessystemet antas å ha en økt forekomst hos eldre personer med utviklingshemning (3,7), mens det kan være mindre forekomst av kreft i hodeog halsregionen og i lungene (6,8). Det ser også ut som om risikoen for kreft fordeler seg ulikt aldersmessig sammenlignet med den generelle populasjonen. Forskning så lang tyder på at i alderen 0-20 år har personer med utviklingshemning 2-3 ganger høyere risiko for å utvikle kreft enn den generelle populasjonen, i alderen 20-60 år kan risikoen være omtrent den samme, mens hos de over 60 år har noen studier funnet at risikoen for å utvikle kreft kan være lavere hos personer med utviklingshemning enn hos den generelle populasjonen

ONKONYTT • NR 1 // 2022

KLINIKK

(2,8). Imidlertid er disse funnene fra få studier med for store metodiske utfordringer til at vi kan gjøre sikre konklusjoner ennå. Mer forskning er nødvendig for å få mer og bedre kunnskap om forekomsten av kreft blant personer med utviklingshemning. Kreftrelatert dødelighet Forsker Maarten Cuypers ved Radboud University Medical Center i Nederland orienterte om kreftrelatert dødelighet blant personer med utviklingshemning. Han problem atiserte manglende forskning når det gjelder kreft hos personer med utviklingshemning, og at det i de fleste land mangler gode registre/ databaser eller oversikter over denne gruppen. I Nederland fant de, ved å sammenstille data fra ulike databaser, at det ser ut som om risikoen for å dø av behandlingsbar kreft er større hos personer med utviklingshemning enn i den generelle populasjonen, spesielt ved moderat utviklingshemning. Det kan også se ut som om personer med utviklingshemning ikke deltar i nasjonale screeningsprogrammer i like stor grad som den generelle populasjonen (5). Endret risiko for kreft ved ulike diagnoser Professor Raoul C M Hennekam fra Universitetet i Amsterdam i Nederland gikk gjennom ulike genetiske diagnoser (syndromer) som har endret risiko for kreft knyttet til seg. Et eksempel er Gorlins syndrom, som nesten alltid fører til utvikling av hudkreft. Et annet eksempel er Beckwith-Wiedemanns syndrom, som gir økt risiko for utvikling av Wilms

ONKONYTT • NR 1 // 2022

tumor. Enkelte sjeldne syndromer kan også ha en mindre risiko for å utvikle kreft, slik det ser ut for Nicolaides-Baraitsers syndrom (9). Hennekam minnet om at personer med sjeldne syndromer også kan utvikle helt vanlige kreftformer. Når man oppdager kreft hos en person med et syndrom, er det viktig å vurdere om utviklingen av kreft kan ha sammenheng med den genetiske diagnosen. Personer med Downs syndrom har medfødt, og kan også ha ervervet, risiko for kreft. De har nedsatt immunforsvar, mange er overvektige og flere har et lavt fysisk aktivitetsnivå. De fleste kvinner får ikke barn, alle har akselerert aldringsfølsomhet av vev og de har et genotoksisk stress som kan føre til økt DNA-skade og mangelfull DNA-reparasjon (10,11). På grunn av disse forholdene, kunne man anta at personer med Down Syndrom er disponert for å utvikle kreft oftere enn andre. Det vi vet, er at barn med Downs syndrom er disponert for å utvikle barneleukemi og testikkelkreft, men i voksen alder ser det ut til at de utvikler sjeldnere solide tumorer sammenlignet med hva som er vanlig i befolkningen generelt (10,11,12). KOMMUNIKASJON OG SMERTE Kommunikasjon om alvorlig sykdom og død Professor Irene Tuffrey-Wijne fra Kingston University and St George’s University of London i England tok opp temaer rundt kommunikasjon om alvorlig sykdom med personer med utviklingshemning. Hva og hvordan skal vi formidle informasjon

om kreft og behandling til disse? Kommunikasjonen må tilpasses den enkelte, og det er viktig at man faktisk gir informasjon om kreft og behandling av kreft. Ofte kan det være nødvendig å være svært konkret. Uttrykk som «har reist til et bedre sted» eller «har sovnet inn» kan være vanskelige å forstå. Et budskap om kreftsykdom må ofte brytes ned i mindre deler, og man må informere om én ting av gangen mens man observerer den som mottar informasjonen. Enkelte deler av informasjonen må gjentas flere ganger før personen med utviklingshemning forstår hva vi mener. Jo enklere et budskap blir presentert, jo lettere er det å forstå. Palliasjon Forsker Diane Willis fra Edinburgh Napier University og koordinator Norma Muir fra The City of Edinburgh Council i Skottland delte erfaringer og tanker om å jobbe med palliasjon, døden og planlegging rundt disse temaene. Dette er ofte tema vi unngår å snakke med personer med utviklingshemning om. Det kan være viktig å legge en plan rundt dette og ta med den det gjelder i kommunikasjonen. I Skottland har de hatt flere prosjekter om sorg og savn rettet spesifikt mot personer med utviklingshemning, slik som felles minnestunder sentrale steder i landet. Norma Muir har også vært med på å utvikle et hefte med tittelen When I die (Når jeg dør) der personer med utviklingshemning, sammen med sine nærpersoner, kan være med på å planlegge hvordan de vil ha det mot slutten på livet og hva

KLINIKK

«Det er økt risiko for kreft hos voksne med medfødt hjertefeil, kjønnsorgandefekter, kromosomale anomalier, defekter i nervesystemet og skjelettdysplasier » som skal skje etter at de er døde. En kan begynne å skrive inn i heftet når som helst i livet, og det er viktig å ikke vente for lenge, slik at en er i stand til å komme med personlige ønsker om begravelse eller hvem som skal arve en. Kreftsmerter og smertebehandling Forsker Nanda De Knegt fra Vrije Universiteit Amsterdam i Nederland orienterte om kreftsmerter hos personer med utviklingshemning. de Knegt drøftet ulike aspekter ved kreftsmerter som kan gjøre at smertebehandling kan oppleves annerledes av personer med utviklingshemning. Siden det er færre kreftpasienter med utviklingshemning, har sykehusene ofte mindre erfaring med denne pasientgruppen. Dette er personer som ofte kan ha en annen sensitivitet for smerter, enten oversensitivitet eller høy smerteterskel. Ofte bruker personer med utviklingshemning mange andre medikamenter i tillegg, og interaksjoner mellom medikamenter kan gi uventede virkninger/ bivirkninger av den smertestillende behandlingen. Ettersom kreft hos personer med utviklingshemning ofte blir diagnostisert på et senere tidspunkt enn i den generelle populasjonen, kan symptomene også fremstå annerledes (13,14). Ved et alvorligere kreftforløp,

og spesielt i akutte situasjoner, er kommunikasjonen mellom pasienten med utviklingshemning og helsepersonell spesielt vanskelig. Det er viktig at man har fokus på dette og lager en individuell smerteplan som gir mulighet for å gjenkjenne tegn på smerte og en plan for hvordan smertene skal behandles. KREFT HOS PERSONER MED UTVIKLINGSHEMNING I NORGE Forekomst og risikofaktorer Fagkonsulent Stine Skorpen fra Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse presenterte data fra Norsk pasientregister om forekomst av kreft hos personer med utviklingshemning i Norge. Ettersom dataene er små og lite eksakte, ønsker og planlegger vi mer forskning på dette området. En norsk undersøkelse viser at det å bli født med misdannelse er den største risikofaktoren for å utvikle kreft i barnealder, og at risikoen øker i takt med antall misdannelser. Den økte kreftrisikoen hos de med medfødte misdannelser vedvarte i voksenlivet. Spesielt forble risikoen for kreft økt hos voksne med medfødt hjertefeil, kjønnsorgandefekter, kromosomale anomalier, defekter i nervesystemet og skjelettdysplasier (15).

En svensk studie om kreftrisiko hos personer med utviklingshemning fra 0-43 år viste en økt risiko for å utvikle «enhver» form for kreft, i tillegg til økt risiko for spesifikke krefttyper sammenlignet med en tilsvarende gruppe i befolkningen. Studien viste signifikante verdier for økt risiko for kreft i spiserør, magesekk, tarm, bukspyttkjertel, livmor, nyrer og andre uspesifiserte steder, samt kreft i sentralnervesystemet, akutt lymfatisk leukemi og akutt myeloid leukemi. Risikoen for kreft endret seg ikke når det ble justert for alvorlighetsgrad av utviklingshemning eller for kjønn (det var flest menn), men risikoen var høyere for dem som var registret med et genetisk syndrom (16). En annen svensk studie av kreft forekomst hos voksne og eldre med utviklingshemning fra 55 år og oppover viste at kreftrisikoen er omtrent lik som for befolkningen generelt når det gjelder bryst kreft og kreft i kvinnelige kjønnsorganer. Generelt fant de likevel færre krefttilfeller blant personer med utviklingshemning sammenlignet med befolkningen ellers (8). Forskningsresultatene fra Sverige kan gi oss noe å tenke på. Jo eldre vi blir i den generelle populasjonen, jo vanligere blir det å utvikle kreftceller, og det er nærliggende å tro at dette gjelder for personer med utviklingshemning

ONKONYTT • NR 1 // 2022

KLINIKK

også. En forklaring kan være forskningsmetodiske forskjeller som gjør at man kommer frem til ulike resultat. Andre forklaringer kan være underoppdagelse av kreft hos denne populasjonen. Vi vet at helseoppfølgingen av personer med utviklingshemning er varierende, og at personer med utviklingshemning generelt er dårlige etterspørrere av helsetjenester (17). Skorpen oppsummerte med at det er viktig at personer med utviklingshemning følges opp med årlige helsekontroller hos fastlege fra de er unge og med screeningundersøkelser for så tidlig som mulig å kunne avdekke kreft. Hun mener det er på høy tid å øke helsekompetansen blant dem som yter omsorgstjenester til personer med utviklingshemning. Personer med utviklingshemning har en høyre sykelighet sammenlignet med befolkningen generelt (18,19), og det er mange flere som vokser opp og blir eldre i dag enn bare for noen tiår siden (20,21). Vi kan derfor forvente flere kreftpasienter med utviklingshemning på sykehusene våre i tiden fremover. Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse har utviklet fagmateriell som kan brukes i arbeid med personer med utviklingshemning som får kreft. Snart lanseres også en rekke med temaark om kreft som kan lastes ned her: www.aldringoghelse.no Lindrende behandling Hvordan kan vi tilrettelegge best mulig for voksne og eldre personer med utviklingshemning? Palliativ sykepleier Grethe Skorpen Iversen fra Kompetansesenter i lindrende

ONKONYTT • NR 1 // 2022

behandling Helseregion Vest presenterte et eksempel på hvordan samarbeide med andre instanser når personer med utviklingshemning har fått kreft. Kompetansesenteret har hatt et treårig prosjekt sammen med Bergen kommune, etat for tjenester til utviklingshemmede og utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Helse Vestland, Hordaland. Tittelen på prosjektet var «Tror du vi kan klare det?», med utgangspunkt i at de ansatte i et bofelleskap stilte spørsmålet når en av deres tjenestemottakere med utviklingshemning fikk påvist langtkommen kreft. Fokuset i prosjektet ble å heve kompetansen til de ansatte i bofellesskap. De tok utgangspunkt i tilgjengelige NOU’er (Norges offentlige utredninger) og Nasjonalt handlings program med retningslinjer for palliasjon, samt konsensusnormene for palliasjon for personer med utviklingshemning som ble utgitt av European Association for Palliative Care i 2015 (22). Skorpen Iversen trakk frem grunnleggende elementer som inngår i palliasjon i praksis – og som man som helsepersonell kan benytte uansett hvor man arbeider; å kartlegge symptomer og plager, gi symptomlindring, informere og kommunisere med pasienter og pårørende og gi terminal pleie. Hun snakket også om sorgarbeid og oppfølging av etterlatte.

kan bli vanskeligere når en person med utviklingshemning får kreft kan være kommunikasjon, deres innsikt og forståelse av sykdom og behandlingstilbud, mental kapasitet og beslutningsmuligheter. Symptomer på smerter og sykdom kan maskeres bak endret, annerledes eller utfordrende adferd, og psykiske helseplager eller andre sykdommer kan påvirke hvordan personen opplever situasjonen. Til sist vil vi takke for at vi får dele denne informasjonen i OnkoNytt. Vi forventer flere kreftpasienter med utviklingshemning i årene fremover, og vi innser at vi trenger mer kunnskap om denne pasientgruppen for å gi et likeverdig tilbud. Vi opp fordrer derfor alle til å dele sine erfaringer innen kreftforløp hos personer med utviklingshemning, om hva som fungerer, hva som ikke fungerer, ukjente eller uventede resultat eller bivirkninger av behandling og lignende. Slik kan vi sammen bidra til bedre kreftomsorg for personer med utviklingshemning fremover. Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no

Skorpen Iversen minnet om at få fastleger får erfaring med å samhandle med personer med utviklingshemning som får kreft. Derfor er det viktig å dele erfaringer. Noe av det som

Cabometyx «kabozantinib» filmdrasjerte tabletter Reseptgruppe C Indikasjoner: Voksne: Som monoterapi ved behandling av avansert nyrecellekarsinom (RCC) som førstelinjebehandling ved intermediær eller dårlig prognose, og/eller etter tidligere vaskulær endotelvekstfaktor (VEGF)-rettet behandling. I kombinasjon med nivolumab til førstelinjebehandling av avansert RCC. Som monoterapi ved behandling av hepatocellulært karsinom (HCC) etter tidligere sorafenibbehandling. Dosering: Monoterapi: 60 mg 1 gang daglig. Bør fortsettes så lenge klinisk nytte sees eller til uakseptabel toksisitet. Kombinasjon med nivolumab: 40 mg 1 gang daglig i kombinasjon med nivolumab i.v. enten 240 mg hver 2. uke eller 480 mg hver 4. uke. Behandling fortsettes inntil sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Se SPC for dosering av nivolumab. Dosejustering: Midlertidig avbrudd og/eller dosereduksjon kan være påkrevd ved mistenkte bivirkninger. Ved monoterapi anbefales først reduksjon til 40 mg/dag, og deretter til 20 mg/dag. I kombinasjon med nivolumab anbefales først reduksjon til 20 mg/dag og deretter til 20 mg annenhver dag. Behandlingsavbrudd anbefales ved CTCAE grad ≥3 eller uakseptabel grad 2-toksisitet og ved ALAT/ASAT >3 x ULN, men ≤10 x ULN, uten samtidig total bilirubin ≥2 x ULN. Ved nedgang til grad ≤1 kan behandling gjenopptas med redusert dose. Spesielle pasientgrupper: Ikke anbefalt ved alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh C). Ikke anbefalt ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Hepatotoksisitet: Unormale leverfunksjonstester er hyppig sett. Leverfunksjonstester anbefales før behandlingsstart, samt nøye regelmessig overvåkning under behandling. Ved forverrede leverfunksjonstester bør anbefalte doseendringer følges. Leverencefalopati: Overvåkning anbefales for tegn/symptomer på leverencefalopati. Perforeringer og fistler: Alvorlige GI-perforeringer og fistler, av og til fatale, er sett. Bør seponeres ved gastrointestinal perforasjon eller fistler som ikke lar seg behandle adekvat. Gastrointestinale sykdommer: Diaré, kvalme/oppkast, nedsatt appetitt og stomatitt/smerter i munnen er vanlige GI-hendelser. Rask behandling, inkl. støttebehandling bør innføres. Behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller permanent seponering bør vurderes ved vedvarende eller gjentatte signifikante GI-bivirkninger. Tromboemboliske hendelser: Venøs og arteriell tromboembolisme (inkl. fatal) er sett. Brukes med forsiktighet ved risiko for, eller tidligere tromboembolisme. Pasienter med tidligere infiltrasjon til portvene har høyere risiko for portvenetrombose. Bør seponeres ved utvikling av akutt myokardinfarkt eller klinisk signifikante tromboemboliske komplikasjoner. Blødning: Alvorlige blødninger (inkl. fatale) er sett. Ved tidligere alvorlige blødninger bør pasienten vurderes nøye før behandlingsstart. Bør ikke gis ved alvorlig blødning eller risiko for dette. Aneurismer og arteriedisseksjoner: Kan fremme dannelsen av aneurismer og/eller arteriedisseksjoner. Før oppstart bør risikoen vurderes nøye ved risikofaktorer som hypertensjon eller aneurisme i anamnesen. Trombocytopeni: Er sett. Blodplatenivå bør overvåkes under behandling, og dose endres iht. alvorlighetsgrad av trombocytopeni. Komplikasjoner med sårtilheling: Er sett. Behandling bør stoppes minst 28 dager før planlagt kirurgi hvis mulig. Beslutning om å gjenoppta behandlingen bør baseres på vurdering av sårtilheling. Bør seponeres ved sårtilhelingskomplikasjoner som krever medisinsk intervensjon. Hypertensjon: Er sett. Blodtrykk bør være velkontrollert før oppstart. Pasienten overvåkes for hypertensjon, og behandles etter behov. Ved vedvarende hypertensjon til tross for antihypertensiv behandling, bør kabozantinibdosen reduseres. Bør seponeres ved alvorlig og vedvarende hypertensjon, til tross for antihypertensiv behandling og reduksjon i kabozantinibdosen, samt ved hypertensiv krise. Kjeveosteonekrose (ONJ): Er sett. Munnhuleundersøkelse bør utføres før og med jevne mellomrom under behandling. Behandling bør om mulig stoppes minst 28 dager før planlagt dentalkirurgi/invasiv tannbehandling. Forsiktighet utvises ved bruk av legemidler forbundet med ONJ, f.eks. bisfosfonater. Seponeres ved ONJ. Palmar plantar erytrodysestisyndrom (PPES): Er sett. Ved alvorlig PPES bør det vurderes å avbryte behandlingen. Kan gjenopptas med lavere dose når PPES er gått tilbake til grad 1. Proteinuri: Er sett. Urinprotein bør måles regelmessig under behandling. Bør seponeres ved utvikling av nefrotisk syndrom. Posterior reversibelt encefalopati-syndrom (PRES): Er sett. Behandlingen bør seponeres ved PRES. Forlenget QT-intervall: Brukes med forsiktighet ved tidligere QT-forlengelse, ved bruk av antiarytmika eller ved relevant eksisterende hjertesykdom, bradykardi eller elektrolyttforstyrrelser. Regelmessig EKGovervåkning og elektrolyttmåling bør vurderes. Tyreoideadysfunksjon: Måling av tyreoideafunksjonen anbefales ved baseline, samt nøye overvåkning for tegn/symptomer under hele behanlingen. Behandling iht. vanlig medisinsk praksis. Unormale biokjemiske laboratorietester: Økt forekomst av elektrolyttforstyrrelser er sett og tilfeller av leverencefalopati ved HCC kan tilskrives dette. Overvåkning av biokjemiske parametre anbefales. Behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller permanent seponering bør vurderes ved vedvarende eller gjentatte signifikante avvik. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Skal ikke brukes under graviditet, hvis ikke klinisk tilstand nødvendiggjør behandling. Amming: Skal opphøre under og i minst 4 måneder etter endt behandling. Fertilitet: Kan reduseres.

For mer informasjon, se Felleskatalogen eller preparatomtalen (SPC). Innehaver av markedsføringstillatelse: Ipsen Pharma, 65 quai Georges Gorse, 92100 Boulogne-Billancourt, Frankrike. Tlf.: 00 46 8 451 60 00. E-post: info.se@ipsen.com. Basert på SPC godkjent av SLV: 09.11.2021. Pakninger og priser per 19.11.2021: 20 mg: 30 stk. (boks) kr 72522,60. 40 mg: 30 stk. (boks) kr 72522,60. 60 mg: 30 stk. (boks) kr 72522,60. (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Refusjon: H-resept: Refusjonsberettiget bruk: Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreft og føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe. Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Dato: 19.11.2021.

CBZ-NO-000037 2021-11

Bivirkninger: Monoterapi: Svært vanlige: øvre abdominalsmerte, asteni, mukositt, perifert ødem, blødning (inkl. epistakse), smerte i ekstremitet, hypoalbuminemi, Vanlige: dysfagi, fistel, gastrointestinal perforasjon, gastroøsofageal reflukssykdom, glossodyni, akneiform dermatitt, hyperkeratose, abscess, arterietrombose, dyp venetrombose, venetrombose, hepatisk encefalopati, proteinuri, hyperbilirubinemi, hypofosfatemi, hypoglykemi, hypokalsemi, hyponatremi, økt ALP i blod, økt γ-GT. Ukjent: Hjerteinfarkt, arteriedisseksjon, cerebrovaskulær hendelse. Kombinasjon med nivolumab: Svært vanlige: hypertyreoidisme, feber, ødem, øvre luftveisinfeksjon, muskelskjelettsmerte, hypofosfatemi, hypokalsemi, hyponatremi, økt alkalisk fosfatase, leukopeni, hyperkalsemi, hypoglykemi, økt total bilirubin, hypermagnesemi, hypernatremi, proteinuri. Vanlige: Eosinofili, binyreinsuffisiens, kolitt, gastritt, smerte, brystsmerte, atrieflimmer, takykardi, overfølsomhet (inkl. anafylaktisk reaksjon), pneumoni, trombose, hepatitt, pneumonitt, epistakse, pleuraeffusjon, artritt, nyresvikt, akutt nyreskade, tørre øyne, tåkesyn. Mindre vanlige: Autoimmun encefalitt, GuillanBarrés syndrom, myastenisk syndrom. Bivirkninger sett ved både monoterapi og i kombinasjon med nivolumab: Svært vanlige og vanlige: Anemi, trombocytopeni, hypotyreoidisme, abdominalsmerte, diaré, dyspepsi, forstoppelse, kvalme, oppkast, stomatitt, fatigue, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, utslett, hypertensjon, dysfoni, dyspné, hoste, dysgeusi, hodepine, svimmelhet, hypokalemi, hypomagnesemi, redusert appetitt, redusert vekt, økt ALAT, økt ASAT, lymfopeni, nøytropeni, hemoroider, munnsmerter, munntørrhet, alopesi, endret hårfarge, erytem, kløe, tørr hud, hyperglykemi, hyperkalemi, økt amylase, økt kreatinin, økt lipase, muskelkramper, lungeembolisme, artralgi, tinnitus, økte triglyserider, økt kolesterol, dehydrering, perifer nevropati.

fø B e N å g r s sl u o te tn d k l ris inje ings jent iko aR fo i gr CC rum up p e fo r i r 8 a ll e

TAKE CONTROL IN 1L mRCC

CABOMETYX®

NIVOLUMAB

TKI

CPI

CABOMETYX® + NIVOLUMAB NOW APPROVED AND RECOMMENDED ACROSS ALL RISK GROUPS*1,3-5

Sep 2016

Apr 2016 March 2021

May 2018

2L monotherapy1

1L monotherapy1

Jan 2019

1L combination2

2L monotherapy2

(nivolumab + ipilimumab)

Recommended by international guidelines*5-7

Recommended by international guidelines*3-5

Recommended by international guidelines*5,7

(post VEGF-targeted therapy)

(intermediate- and poor-risk patients)

(post previous treatment)

*Recommended by ESMO, EAU and NCCN guidelines. 3-5

1. Cabometyx SmPC. ATC-nr.: L01X E26/felleskatalogen.no. 2. Nivolumab SmPC/felleskatalogen.no. 3. Bedke J, et al. Eur Urol 2021, Volume 80, Issue 4, October 2021, Pages 393-397. 4. Curigliano G, et al, ESMO Guidelines Committee. Ann Oncol. 2020, doi: https://doi. org/10.1016/j.annonc.2020.11.016. 5. National Comprehensive Cancer Network. Kidney Cancer NCCN Evidence Blocks™ Version 2.2021 – February 2021. 6. Escudier B, et al. Ann Oncol. 2019; 30(5): 706–20. 7. Ljungberg B, et al. EAU Guidelines on RCC 2020. Available from: https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/. Accessed January 2021. 8. Beslutningsforum for nye metoder, Oslo, 22.11.2021.

NIVOLUMAB

CBZ-NO-000037 2021-11

Indikasjoner Voksne: CABOMETYX® er indisert som monoterapi ved avansert nyrecellekarsinom – som førstelinjebehandling av voksne pasienter med intermediær eller dårlig prognose, og/eller etter tidligere vaskulær endotelvekstfaktor (VEGF)-rettet behandling. I kombinasjon med nivolumab til førstelinjebehandling av avansert nyrecellekarsinom.

KLINIKK

Implementering av kunnskapsbasert praksis i sykehus Norske myndigheter har som mål at helsetjenestene skal være kunnskaps baserte. I denne artikkelen beskriver vi hvordan vi kan innlemme resultater fra forskning i klinisk praksis. Eksemplene er fra Avdeling for kreftbehandling, Kreftklinikken, ved Oslo universitetssykehus HF, som i mange år har arbeidet systematisk med å innføre kunnskapsbasert praksis (KBP). Artikkelen er basert på et kapittel ved samme navn i boken Klinisk forskning innen helsefag, der vi beskriver temaet mer utdypende.

KUNNSKAPSBASERT PRAKSIS en kunnskapsbasert helsetjeneste tas beslutningene på bakgrunn av best tilgjengelig, forskningsbasert kunnskap. Det gjelder så vel fore bygging, diagnostikk, pleie og behandling av enkeltpasienter som planlegging, organisering og drift av helsetjenester. Definisjonen av KBP er «å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfarings basert kunnskap og pasienters ønsker og behov i en gitt situasjon» (www.kunnskapsbasertpraksis.no/ kunnskapsbasert-praksis). En indi kator på hvor kunnskapsbasert vår praksis er, kan være tilgang til og etterlevelse av kunnskapsbaserte retningslinjer og prosedyrer. Å utvikle kunnskapsbaserte prosedyrer og retningslinjer er en prosess som innebærer systematisk og reflektert bruk av ulike kunnskapskilder. Den systematiske fremgangsmåten består av seks trinn (Figur 2).

I KJERSTI STOKKE Fagutviklingssykepleier, MSc Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus HF

GURO LINDVIKSMOEN ASTRUP Sykepleier/forsker, Ph.d. Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus HF

Faktorer som fremmer og hemmer bruken av kunnskaps basert praksis Undersøkelser har vist at tre hoved områder har betydning for å fremme KBP: 1) miljø og ledelse som prioriterer fagutvikling, 2) tilgjengelige ressurser og 3) kunnskap om KBP. Miljø og ledelse - Helsepersonells holdning til å utvikle og kvalitetssikre klinisk praksis, vilje og ressurser til å videreutvikle faget, samt et positivt arbeidsmiljø som er mottagelig for endring trekkes frem her.5 Å involvere lederne på ulike nivåer innenfor en organisasjon kan gjøre dem til viktige pådrivere for en vellykket innføring.6 Det er videre sentralt at det utnevnes mentorer og fasilitatorer som legger til rette, koordinerer og veileder.7 Organisatorisk infrastruktur er dessuten vesentlig i implementering av KBP.8 Det kan være handlings planer og verdigrunnlag, forskning og fagutviklingsprogram, kompetanse strategier med mer.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

KLINIKK

Figur 2: Trinnene i den kunnskapsbaserte prosessen (www.kunnskapsbasertpraksis.no)

Tilgjengelige ressurser - Ressurser som har betydning for å implementere KBP kan være tid, tilgang til elektroniske databaser, bibliotekarer, økonomiske ressurser, utdanning av superbrukere og opprettelse av mentorstillinger som er eksperter i å fremme bruken av KBP.9 Kunnskap om KBP - Utdanning av personalet er ansett for å være en svært viktig faktor for å utføre KBP.9 Det kreves utdanning for å utvikle ferdigheter i å stille fokuserte spørsmål, og i å finne, analysere og anvende forskning for å jobbe kunnskapsbasert.5 I tillegg til faktorer som fremmer bør vi også kjenne til faktorer som hemmer oss i å arbeide kunnskapsbasert, for å

ONKONYTT • NR 1 // 2022

videre kunne identifisere og adressere dem for en vellykket implementering. Mulige barrierer for implementering eller opprettholdelse av KBP er: 1) Mangel på tid til å søke etter informasjon og retningslinjer, til å studere og til å implementere nye ideer. 2) Mangel på ressurser, for eksempel mangelfullt utstyr eller fasiliteter, eller mangelfull institusjonell støtte. 3) Mangel på kunnskap om KBP, om forskningens relevans for klinisk praksis, mangel på eksponering for evidensbaserte intervensjoner eller mangel på selvlæringsevner.

4) Mangelfull forskningskompetanse eller ferdigheter til å kommunisere effektivt. 5) Samarbeidsbarrierer, for eksempel at ansatte jobber isolert fra hverandre, ikke samarbeider om endring eller om implementering av KBP. 6) Forskningsbarrierer, for eksempel motstridende resultater, metodologiske utfordringer og begrenset relevans for praksis.10 INNFØRING AV KUNNSKAPSBASERT PRAKSIS Ved Oslo universitetssykehus Radiumhospitalet gjennomførte vi i perioden fra 2009 til 2012 et prosjekt for å innføre KBP. Det overordnede

KLINIKK

målet for prosjektet var å heve kvaliteten på tjenestene gjennom bruk av kunnskapsbasert metode og å gi personalet kunnskap, erfaring og støtte for å kunne realisere dette. Det var videre et mål å utvikle god og oppdatert pasientinformasjon, samt å utarbeide kunnskapsbaserte kliniske retningslinjer og prosedyrer.11 I oppstarten av arbeidet var det vesentlig å gjøre en litteraturgjennom gang for å finne kunnskapsbaserte strategier for implementering av KBP i sykehus.12 Videre var det fokus på å formidle betydningen av KBP blant mellomlederne i organisasjonen og å identifisere barrierer. På bakgrunn av innhentet kunnskap utviklet vi et rammeverk for arbeid med KBP innen tre sentrale delprosjekt: 1) kompetanseheving, 2) refleksjon over praksis og 3) utarbeidelse og anvendelse av fagprosedyrer. Kompetanseheving En organisasjon som skal arbeide kunnskapsbasert bør ha en definert gruppe med spesialkompetanse innen KBP.13 For å utvikle denne kompetansen gjennomførte 18 sykepleiere videreutdanningen ”Å arbeide og undervise kunnskapsbasert” i regi av Senter for Kunnskapsbasert praksis, ved daværende Høgskolen i Bergen. Gjennom prosjektet erfarte vi at tverrfaglighet var viktig, og to år senere gjentok vi utdanningstilbudet for 20 ansatte som representerte ulike helsefag. Som ledd i å etablere et miljø for KBP ble det arrangert seminarer, fagdager og internundervisning om KBP for ansatte. For å opprettholde nok

ansatte med kompetanse finansierer avdelingen årlig videreutdanning i KBP for noen ansatte ved OsloMet Storbyuniversitetet. ØKE REFLEKSJON OVER PRAKSIS Vi ønsket at ansatte stilte spørsmål ved egen praksis og identifiserte kliniske problemstillinger hvor det var usikkerhet om praksis fortsatt var gyldig og oppdatert, eller om informasjonen de ga til pasient og pårørende var riktig og enhetlig. En god måte å få frem spørsmål personalet og pasienter har over praksisen er bruk av Post-it lapper. Aktuelle problemstillinger/spørsmål ble skrevet på lapper og hengt opp på vaktrommene, og ble deretter diskutert blant personalet. Kliniske problemstillinger ble vurdert ut fra følgende: relevans for avdelingen; om det i dag er uheldig variasjon i praksis; om det gjelder mange av avdelingens pasienter; om det innebærer stor risiko for pasient eller helsepersonell; og om det ofte meldes avvik. Utarbeidelse og anvendelse av fagprosedyrer Ved å følge kunnskapsbaserte prose dyrer vil ansatte praktisere KBP, uten nødvendigvis å ha kompetanse i selve KBP-prosessen.13 Dette ble en strategi for å fremme KBP, mens kompetansen blant de ansatte ble bygget opp. Vi etablerte tverrfaglige arbeidsgrupper som utarbeidet kunnskapsbaserte fagprosedyrer, retningslinjer og pasientinformasjon. Prosjektleder veiledet arbeidsgruppene metodisk, tilså at det var progresjon i arbeidet, at sluttføringsdato ble holdt, og

at en implementeringsplan for fagprosedyren ble laget. Prosjektgruppen innså fort at det var viktig å utarbeide en felles fremgangs måte og krav til fremstilling av fagdokumenter, slik at de kunne oppfylle kravene til kunnskapsbasert metode. En oppdatert veileder finnes på nettsiden www.helsebiblioteket.no/ fagprosedyrer. EKSEMPEL PÅ KUNNSKAPS BASERT PROSEDYRE Etter innføringen av KBP har vi utviklet mange tverrfaglige kunnskapsbaserte fagdokumenter. Et eksempel er hvordan måle presis kroppstemperatur for å avdekke autentisk feber hos pasienter med nøytropeni.14 Siden feber ofte vil være det eneste infeksjonstegnet er det helt avgjørende at kroppstemperaturen blir målt presist og med høy grad av pålitelighet for å avdekke feber raskt på grunn av risikoen for sepsis. Metodene som brukes for å måle kroppstemperatur varierer, og det var viktig å få belyst spørsmål om sensitivitet og spesifisitet og hva som er den mest presise metoden for å avdekke feber. Et viktig spørsmål var hvor mange tilfeller av reell feber man går glipp av ved å bruke øretermometer sammenliknet med rektalt termometer. Litteratursøket resulterte i fire relevante systematiske oversikter, samt ni enkeltstudier. Sammenstillingen av disse viste at rektal måling er den mest presise noninvasive metoden for å avdekke feber. En systematisk oversiktsartikkel viste blant annet at ved bruk av infrarød øretermometer vil man feile i å diagnostisere tre-fire av ti pasienter

ONKONYTT • NR 1 // 2022

KLINIKK

med feber definert ved rektal temp på ≥ 38 o C.15 Anbefalinger og tiltak ble utarbeidet ved konsensus i gruppen på bakgrunn av litteraturen og gjennom høring hos relevante fagpersoner. KUNNSKAPSBASERT PRAKSIS IMPLEMENTERT I ORGANISASJONEN Siste ledd i et implementerings arbeid er at det videreføres som en integrert del av organisasjonen. I Avdeling for kreftbehandling ga etableringen av «Fagrådet for kliniske retningslinjer, prosedyrer og pasientinformasjon» i 2012 legitimitet til at det kontinuerlig arbeides med å omsette forsknings funn til praksis på en strukturert måte og innføre dem i alle deler av sykehuset der de er sentrale. Personalet melder spørsmål og problemstillinger til Fagrådet, som

gjør en vurdering av relevans for avdelingens kliniske virksomhet, etablerer og koordinerer arbeids grupper der relevante fagmiljøer er representert og legger til rette for at arbeidet utføres i tråd med Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (AGREE II).16 Å lykkes med å arbeide kunnskaps basert er avhengig av en organisa sjon som jobber «top down – bottom up», som kjennetegnes ved et engasjert og nysgjerrig helsepersonell og en ledelse som støtter og tilrettelegger. En forutsetning for KBP er at det finnes tid og rom både til refleksjon over egen praksis og til å arbeide med kliniske problemstillinger. Dette er først og fremst et ledelsesansvar. Avdelingen bør også sørge for å ha nok ansatte med kompetanse

Referanser: 1. Helse- og omsorgsdepartementet. HelseOmsorg21: Et kunnskapssystem for bedre folkehelse. 2014. Tilgjengelig fra: https://regjeringen.no/no/dokumenter/HelseOmsorg21/id764389/ 2. Helse- og omsorgsdepartementet. Folkehelsemeldinga - Gode liv i eit trygt samfunn. 2019. Tilgjengelig fra: https://regjeringen.no 3. NOU 2016:25. Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no 4. Implementering av kunnskapsbasert praksis i sykehus, i Klinisk forskning innen helsefag. Red: Rustøen T & Lerdal A. Fagbokforlaget, 2021. 5. Stetler CB, Ritchie JA, Rycroft-Malone J, Schultz A & Charns MP. Institutionalizing evidence-based practice: an organizational case study using a model of strategic change. Implement Sci, 2009;4:1-19. 6. Gale BV & Schaffer MA. Organizational readiness for evidencebased practice. J Nurs Adm, 2009; 39(2):91-97. 7. Novak D, Doodley S & Clark R. Best practices: understanding nurses perspectives. J Nurs Adm, 2008;38(10):448-453. 8. Foxcroft D & Cole N. Organisational infrastructures to promote evidence based nursing practice. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000. 9. Meijers JMM, Janssen MAP, Cummings GG, Wallin L, Estabrooks CA & Halfens RYG. Assessing the relationships between contextual factors and research utilization in nursing: systematic literature review. J Adv Nurs, 2006;55 (5):622-635.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

til å arbeide kunnskapsbasert og utarbeide fagdokumenter. Til slutt er det viktig, både for best mulig ressursutnyttelse og samarbeid, at allerede utarbeidete kunnskapsbaserte fagdokumenter gjøres tilgjengelig og formidles slik at de kan benyttes av flere. Samarbeidet om fagdokumenter bør være både lokalt, regionalt og nasjonalt. Slik kan det komme alle pasienter til gode. For i siste rekke handler KBP om at pasienter får sikker og trygg behandling og pleie basert på relevant, gyldig, pålitelig og oppdatert kunnskap. For alle som ønsker å lære mer om implementering av kunnskapsbasert praksis, anbefaler vi å lese hele kapittelet ved samme navn i boken Klinisk forskning innen helsefag.4

10. Sadeghi‐Bazargani H, Tabrizi JS & Azami‐Aghdash S. Barriers to evidence‐based medicine: a systematic review. J Eval Clin Pract, 2014;20(6):793-802. 11. Stokke K. Sluttrapport – Implementering av kunnskapsbasert praksis 2009 – 2012. Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken, Oslo universitetssykehus HF. 2012. 12. Sandvik GK, Stokke K & Nortvedt MW. Hvilke strategier er effektive ved implementering av kunnskapsbasert praksis i sykehus? Sykepleien Forskning, 2011;6(2):158-165. 13. Ciliska D. Evidence-based nursing: how far have we come? What’s next? Evid Based Nurs, 2006;9:38-40. 14. Holte H, Gedde-Dahl T, Strandberg E, Bråthen M, Baggerød E & Stokke K. Kreft – temperaturmåling hos nøytropene pasienter, Oslo universitetssykehus. 2014. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/kreft-temperaturmaling-hosnoytropene-pasienter 15. Dodd SR, Lancaster GA, Craig JV, Smyth RL & Williamson PR. In a systematic review, infrared ear thermometry for fever diagnosis in children finds poor sensitivity. J Clin Epidemiol, 2006;59(4):354357. 16. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Can Med Assoc, 2010;182(18), E839E842.

Anbefalt av LIS i kastrasjonssensitiv prostatakreft med spredning (1)

UTVALGT PRODUKT OG SIKKERHETSINFORMASJON FOR ERLEADA® Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning på elektronisk meldeskjema: www.legemiddelverket.no/meldeskjema INDIKASJONER

BIVIRKNINGER Svært vanlige bivirkninger (≥1/10) er diaré, fatigue, hudutslett, hetetokter, hypertensjon, artralgi, fraktur, og fall. Vis forsiktighet ved behandling av pasienter med: • Krampeanfall: Ikke anbefalt ved krampeanfall i anamnesen eller andre disponerende faktorer.

• Til voksne menn til behandling av ikke-metastaserende, kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC) som har høy risiko for å utvikle metastaserende sykdom. • Til voksne menn til behandling av metastaserende, hormonsensitiv prostatakreft (mHSPC) i kombinasjon med androgendeprivasjonsterapi (ADT).

• Fall og frakturer: Økt risiko for fall og frakturer. Pasienten skal evalueres for frakturer og fallrisiko før behandlingsstart, og videre overvåkes og behandles for frakturer iht. etablerte behandlingsretningslinjer, og bruk av skjelettspesifikke legemidler skal vurderes.

DOSERING

MONITORERING

Voksne (inkl. eldre) menn: Behandlingen skal innledes og overvåkes av legespesialist med erfaring innen medisinsk behandling av prostatakreft. Anbefalt dose er 240 mg (4 tabletter) 1 gang daglig. Medisinsk kastrasjon med gonadotropinfrisettende hormonanalog (GnRHa) skal fortsette under behandlingen hos pasienter som ikke er kirurgisk kastrert. Ved toksisitet grad ≥3 eller uakseptabel bivirkning skal doseringen utsettes fremfor å seponere behandlingen permanent, inntil symptomene bedres til grad ≤1 eller opprinnelig grad, og deretter gjenopptas med samme dose eller om nødvendig, redusert dose (180 mg eller 120 mg).

Ingen laboratorieundersøkelser utover rutineundersøkelsene som følger diagnosen prostatakreft er nødvendig.

KONTRAINDIKASJONER Overfølsomhet for innholdsstoffene. Kvinner som er eller kan bli gravide.

PAKNINGER, PRISER OG REFUSJON Pakninger og priser: Tabletter; filmdrasjerte 60 mg: Hver tablett inneholder: Apalutamid 60 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Sort og gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171); 112 stk.1 (kalenderpakn.) 512560; 37292,20 kr. Refusjon: 1H-resept: L02B B05_1 Apalutamid. Refusjonsberettiget bruk: Der det er utarbeidet nasjonale handlingsprogrammer/ nasjonal faglig retningslinje og/eller anbefalinger fra RHF/LIS spesialistgruppe skal rekvirering gjøres i tråd med disse. Basert på SPC 11/2021. For utfyllende informasjon se felleskatalogen.

References: 1. LIS 2107 Onkologi. Lis anbefalinger for onkologiske og kolonistimulerende legemidler. https://sykehusinnkjop.no/seksjon/avtaler-legemidler/ Documents/Onkologi/Onkologiske-og-kolonistimulerende-legemidler.pdf 2. https://nyemetoder.no/Documents/Beslutninger/Beslutningsforum%2030082021_Protokoll.pdf, assessed 01/09/2021 3. Smith MR, Saad F, Chowdhury S, et al. Apalutamide Treatment and Metastasis-free Survival in Prostate Cancer. N Engl J Med. 2018 Apr 12;378(15):1408-1418. 4. Smith MR, Saad F, Chowdhury S, et al. Apalutamide and Overall Survival in Prostate Cancer. Eur Urol. 2021 Jan;79(1):150-158. 5. Chi KN, Chowdhury S, Bjartell A, et al. Apalutamide in Patients With Metastatic Castration-Sensitive Prostate Cancer: Final Survival Analysis of the Randomized, Double-Blind, Phase III TITAN Study. J Clin Oncol. 2021 Jul 10;39(20):2294-2303. 6. ERLEADA® SPC 06/2021, section 4.2.

ERLEADA® (APALUTAMID)

GODKJENT I AUGUST 2021 (2) AV BESLUTNINGSFORUM til behandling av kastrasjonssensitiv prostatakreft med spredning*

Tidlig behandling av mHSPC med Erleada® + ADT øker overlevelsen. (3,4,5) TITAN-STUDIEN (mHSPC-PASIENTER) VISTE: (5) 35% redusert risiko for død sammenlignet med placebo+ADT-gruppen (HR=0.65; 95% CI, 0,53-0,79; p<.0001). (5) Erleada+ADT viste en konsistent sikkerhetsprofil og ingen endring i livskvalitet etter nesten 4 års oppfølging vs. pasienter på placebo+ADT. (5)

*Apalutamid (Erleada) i kombinasjon med androgensuppressiv terapi innføres til behandling av metastatisk hormonfølsom prostatakreft som ikke er aktuell for kjemoterapi. ADT: androgendeprivasjonsterapi; CI: confidence interval; HR: hazard ratio; mHSPC: metastaserende hormonsensitiv prostatakreft; OS: Overall survival.

Janssen-Cilag AS Postboks 144, NO-1325, Lysaker, Norge Telefon: +47 24 12 65 00, Telefaks: +47 24 12 65 www.janssen.com/norway

CP-285753

Tabletter tas én gang om dagen, med eller uten mat. (6)

KLINIKK

Persontilpasset oppfølging av kreftpasienter for en sikrere hverdag – erfaringer etter innføring av digital oppfølging av kreftpasienter ved Nordlandssykehuset 2021 Kreftpasienter opplever bivirkninger oftere enn andre pasienter og flertallet av hendelsene er relatert til behandling med cellegift1. Behandling med immunterapi er veletablert for mange krefttyper, og bruken utvides kontinuerlig. Immunterapi kan trigge kroppens eget immunsystem til å angripe seg selv, og omtrent 15 prosent av pasientene opplever alvorlige bivirkninger2. Standard oppfølging med planlagte konsultasjoner er ofte uhensiktsmessig lagt opp og kan respondere for sent på pasientenes symptomer, samt at helsepersonell underrapporterer forekomsten og alvorlighetsgraden av symptomer3. Dette gapet i oppfølgingen medfører risiko for utvikling av alvorlig skader. Hvis symptomer oppdages og håndteres på et tidlig tidspunkt, kan alvorlige skader og stopp i behandling unngås.

HVORFOR SKAL VI BRUKE ELEKTRONISK PASIENT RAPPORTERING, EPROS? asientrapporterte utfall (PROs) regnes som gullstandarden for å kartlegge pasientens symptomer,5. Studier har vist at elektronisk PRO (e-PRO) oppfølging etter cellegift kan redusere fore komsten av bivirkninger, forbedre livskvaliteten og øke overlevelsen samtidig som man har funnet redusert behov for akutte innleggelser og uforutsette telefoner til avdelingen5,-7. Vår hypotese er at persontilpasset oppfølging med e-Pro etter immun terapibehandling kan redusere forekomsten av alvorlige skader relatert til kreftbehandlingen samtidig som vi gir pasienten en tettere og sikrere oppfølging.Ved Nordlands sykehuset implementerte vi derfor i juni 2021 persontilpasset e-PRO for kreftpasienter som får immunterapi

P SIV GYDA AANES Overlege Kreftavdelingen NLSH Bodø

ELLINOR HAUKLAND Overlege, PhD, Kreftavdelingen NLSH Bodø og SHARE, Universitetet i Stavanger

som standard oppfølging. Figur 1 viser trinnene i denne prosessen. HVORDAN BLE PROSJEKTET GJENNOMFØRT? Prosjektet ble gjennomført og implementert som et kvalitets forbedringsprosjekt med mål om varig endring av klinisk praksis ved kreftavdelingen i Bodø. Vi har brukt klassiske forbedringsverktøy som flytskjema, driver-diagram, og små-skala testing ved hjelp av PDSAsykluser samt jevnlige målinger for å planlegge og følge utviklingen i prosjektet. Kaiku Health har utviklet et nettbasert e-PRO-verktøy designet for oppfølging av kreftpasienter som får behandling med immunterapi, og det er de som sørger for drift og oppfølging av programvaren8. Teknisk leveres Kaiku som en

ONKONYTT • NR 1 // 2022

Vår historie KLINIKK

Forberedelser Oversettelse Teknisk oppsett Samtykke Arbeidsflyt Prosedyrer Pasientinformasjon

Godkjenning ROS analyse GDPR og DPIA

Start samarbeid Kaiku Health

Mai

Nov

Des

Integrasjon

Evaluering

Intervju med pasienter, leger og sykepleiere

Bedre integrasjon med DIPS

2020

50 pasienter

Inkludere alle pasienter

Test 1. pasient

Program Prosedyrer

I dag

Tas i bruk klinisk praksis

Opplæring Undervisning Målinger

Testing

Signert kontrakt

Feb

Implementering

Jan

Mar

Apr

Mai

Jun

Sep

Nov

Jan 2022

2021

Figur 1: Implementering av Kaiku ved Kreftavdelingen, NLSH Bodø

3. Direkte rapport til behandlingsteamet om pasientens status

2. Direkte personlig tilbakemelding til pasienten med råd

Maskinlæringsalgoritmer screener Real World Data for å predikere bivirkninger 1. Pasienten fyller ut ePRO

4. Kommunikasjon med chat eller telefon Figur 2: Hvordan Kaiku fungerer i daglig drift

skyløsning som er tilgjengelig for pasienter og helsepersonell via web-leser/app. Programmet sender ut persontilpassede spørreskjema til pasientene ut ifra hvor hyppige kontroller og målinger vi ønsker av den enkelte , og gir umiddelbart råd og anbefalinger til pasientene basert symptomene som rapporteres. Verktøyet analyserer symptomene og graderer bivirkninger automatisk etter NCI-CTCAE v.4.03. Svarene er tilgjengelig for helsepersonell med

ONKONYTT • NR 1 // 2022

en gang og gjør det mulig å følge opp eventuelle behov pasienten måtte med en gang. Immunterapi- og immunokjemoterapimodulen i Kaiku er basert på de vanligste bivirkningene som ble rapportert under de kliniske studiene med anti-PD-1, antiPDL1 og anti-CTLA4-hemmere, og inkluderer Checkmate 017, 026, 057, 066, Keynote 010 og OAK8. I tillegg følger vi pasientene med livskvalitetsskjema EORTC QLQ-C30

ved oppstart av behandling og jevnlig utover i behandlingsforløpet. Figur 2 illustrerer hvordan den digitale symptomoppfølgingen fungerer i praksis. I tillegg til dette har vi skreddersydd kontaktinformasjonen i pasientens app slik at de alltid har lett tilgjengelig nummer til oss på kreftavdelingen på dagtid og til sitt lokalsykehus ved behov for åpen innleggelse ellers. Siden Kreftavdelingen i Bodø styrer kreft

KLINIKK

Immunterapi pasienter som følges med Kaiku Health 120 Mål Prosent Lineær (Prosent )

100

Prosent

Uke 2021

Figur 3: Andel immunterapipasienter per uke som følges opp med Kaiku

behandling på fem andre mindre lokalsykehus i Nordland var det viktig for oss å sikre at pasienten alltid følte seg trygg på hvem de skulle kontakte ved behov for øyeblikkelig hjelp uansett tid på døgnet. Pasienten og helsepersonell kan også trygt sende direkte meldinger i programmet, med for eksempel bilder av utsett eller andre vedlegg om de ønsker. Denne funksjonen har vist seg å være en god støtte for både pasienter og pårørende. STATUS ETTER SEKS MÅNEDERS BRUK Status per 1.desember 2021 er at 49 pasienter er inkludert, hvorav 45 pasienter benyttet programvaren aktivt siste måned som tilsvarer omtrent 60% av pasientene som får immunterapi per uke hos oss (figur 3). Målet er at 90 % av pasientene som får immunterapi eller kjemoimmunterapi skal følges opp med

Kaiku Health. Det er spesielt pasienter fra andre lokalsykehus som det tar tid å få inkludert. Vi følger samtidig utvikling av grad 3-4 bivirkninger i vår pasientpopulasjon. Per nå ligger vi rundt 8-12 % grad 3-4, som er nokså likt studier ved monoterapi immunterapi på 14-16 %, vist i figur 4. Vi har inkludert både adjuvante og palliative pasienter med varierende diagnoser som lungekreft, nyrekreft, malignt melanom, kolorektal kreft, hepatocellulært karsinom og hode-/ halskreft. Den eldste pasienten er godt over 80 år som vitner om at datakunnskap og teknologisk innsikt er noe de aller fleste har i dagens samfunn uavhengig av alder eller samfunnslag. De fleste (73%) bruker appen, de resterende bruker stasjonær PC. Syv pasienter har takket nei til å bruke Kaiku og følges opp som tidligere med regelmessige telefonkonsultasjoner, de fleste på

grunn av manglende smarttelefon eller mail. Tilbakemeldingene fra de pasientene som bruker programmet er generelt gode. De føler seg tryggere, og opplever at de får gode råd via appen, og det er lettere å svare grundig på spørsmål når de selv kan bestemme når de skal svare og kan bruke så lang tid de ønsker. Pasienten trekker også særlig frem som en fordel at det er lettere å få tak i helsepersonellet ved Kreftavdelingen ved å benytte chat-funksjon i Kaiku og slipper å ringe. Som en pasient sa; «Det er genialt, det frigjør tid både for dem på kreftavdelinga og for meg. Jeg føler meg rett og slett friere, for jeg kan fylle ut skjema og bruke appen når jeg vil».

ONKONYTT • NR 1 // 2022

KLINIKK

Figur 4: Prosentandel rapporterte grad 3 bivirkninger hos pasienter som bruker Kaiku

Sykepleierne ved kreftavdelingen er også generelt fornøyd. Innføringen har medført færre telefonkonsultasjoner og mange henvendelser kan følges opp via chat-funksjon. For kreft legene gir Kaiku er fin oversikt over symptomutvikling og livskvalitet over tid, som kan brukes aktivt i oppfølging av pasientene. Innrapporterte data overføres til DIPS og fremstilles oversiktlig slik at det er lett å se utvikling over tid. Figur 5 viser hvordan innrapporterte symptomer ser ut i Dips Arena. Vi fanger også opp flere mindre alvorlige grader 1- 2 symptomer, som uttalt fatigue, dårlig matlyst og kløe enn før. Dette er symptomer som i mange tilfeller påvirker pasientens livskvalitet, men som sjelden får klinisk konsekvens i forhold til endring av behandling. Det å få direkte råd i appen om hva pasienten

ONKONYTT • NR 1 // 2022

selv kan gjøre kan være med på å bedre også disse plagene. Den største utfordringen vi har erfart så lang er manglende integrasjon til DIPS Arena, som medfører ekstra pålogging for alle i et nytt system og merarbeid for sykepleierne med overføring av skjema til pasient journalen. Dette jobbes det med og man håper å få på plass direkte integrasjon i løpet av våren 2022. Ellers ble det nok litt ekstra belastning på avdelingen da vi i vår tok i bruk Kaiku like etter innføring av DIPS Arena. Oppfølging med bruk av Kaiku Health er nå implementert som standard oppfølging til alle kreftpasienter hvor immunterapi eller immunokjemoterapi startes og følges av kreftavdelingen ved Nordlandssykehuset i Bodø. Da dette er eneste kreftavdeling i Nordland, inkluderer dette også pasienter som kommer fra Lofoten, Vesterålen

og de tre sykehusene på Helgeland. Dette har medført opplæring og undervisning av helsepersonell i immunrealterte bivirkninger på alle disse seks sykehusene i Nordland. Prosjektgruppen har også vært behjelpelig med å dele kunnskap, erfaringer og dokumenter med andre sykehus i landet (Ahus, Haukeland, OUS-Radiumhospitalet og Vestre Viken) som har ønsket å ta i bruk Kaiku Health. VEIEN VIDERE I samarbeid med Kaiku Health og andre sykehus i Europa jobber vi nå med å oversette og teste ut nye medikamentmoduler for ALKhemmere, tyrosinkinasehemmere, BRAF/MEK-hemmere, EGFRhemmere og CDK4/6-hemmere. Innføring av e-PRO symptom oppfølging gir helsevesenet mulighet til å følge opp pasienter på en

KLINIKK

tettere, sikrere og mer presis måte og samtidig redusere arbeidsmengde dersom de teknologiske løsningene fungerer godt. Implementering av e-PRO kan forbedre oppfølgingen og pasientsikkerheten blant kreftpasienter. Basert på tidligere forskning antar vi også at implementering av e-PRO kan øke behandlingspresisjonen i kreftbehandlingen ved å forbedre klinikernes evne til å justere behandlingen underveis slik at pasienten kan unngå alvorlige skader og opprettholde videre behandling. Denne typen problemstillinger gir mulighet til forskning i en doktorgrad og post doktorstilling ved avdelingen. Gjennom Kaiku Health deltar vi også i flere internasjonale forskningsprosjekter gjennom et Real World Data-samarbeid.

Figur 5: Kaikurapport i DipsArena

Referanser 1. Haukland EC, von Plessen C, Nieder C, Vonen B. Adverse events in hospitalised cancer patients: a comparison to a general hospital population. Acta Oncol. 2017;56(9):1218–23. 2. Xing P et al. Incidence rates of immune-related adverse events and their correlation with response in advanced solid tumours treated with NIVO or NIVO+IPI: A systematic review and meta-analysis. Journal for ImmunoTherapy of Cancer. BioMed Central Ltd.; 2019. 3. Basch E et al. Patient versus clinician symptom reporting using the National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events: results of a questionnaire-based study. Lancet Oncol 2006;7:903–9.

Vår erfaring så langt er at e-PRO symptomoppfølging øker brukermedvirkningen. Når pasienten får direkte informasjonsstøtte tilbake på sine egne symptomer kan de håndtere egen sykdom på best mulig måte og dette kan øke livskvaliteten. Vi tror at digital symptomhåndtering er fremtiden, og vil bane vei for en mer persontilpasset og verdibasert helsetjeneste for kreftpasienter.

4. Basch E et al. The Missing Voice of Patients in Drug-Safety Reporting. N Engl J Med. 2010;362(10):865 5. Amdal C. Spør pasienten på en strukturert måte: bruk pasientrapportre utfallsmål ( PROM). Onkonytt. 2020; 1:57-59 6. Basch E et al. Symptom Monitoring With Patient-Reported Outcomes During Routine Cancer Treatment: A Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 2016;34(6):557–65. 7. Aapro M et al. Digital health for optimal supportive care in oncology: benefits, limits, and future perspectives. Support Care Cancer. 2020 Oct;28(10):4589-4612. 8. Kaiku Health. Digital symptom management. https://kaikuhealth. com/for-cancer-clinics/

ONKONYTT • NR 1 // 2022

INLYTA® (aksitinib) til behandling for dine mRCC-pasienter Utdrag fra sikkerhetsinformasjon1: - Følgende risikoer og tiltak er diskutert nærmere i SPC: hjertesvikt, hypertensjon, funksjonsforstyrrelser i skjoldbruskkjertelen, arterielle -

tromboemboliske hendelser, venøse tromboemboliske hendelser, forhøyet hemoglobin eller hematokrit, blødning, gastrointestinal perforasjon og fisteldannelse, komplikasjoner med sårtilhelingen, PRES, proteinuri og forhøyede leverenzymer. Brukes med forsiktighet hos pasienter som har en risiko for eller som tidligere har opplevd arterielle/venøse emboliske og trombotiske hendelser. Bør ikke brukes hos pasienter med ubehandlede hjernemetastaser eller nylig aktiv gastrointestinal blødning. Tegn eller symptomer på hjertesvikt bør overvåkes regelmessig under hele behandlingen med aksitinib. Skjoldbruskkjertelfunksjonen bør overvåkes før oppstart og regelmessig under hele behandlingen med aksitinib. Hemoglobin eller hematokrit skal måles før oppstart og regelmessig under hele behandlingen med aksitinib. Leverfunksjonen skal overvåkes før behandlingsstart og regelmessig under hele aksitinib-behandlingen. Vanligste bivirkningene som ble sett etter behandling med aksitinib: diaré, hypertensjon, fatigue (utmattelse), redusert appetitt, kvalme, vektreduksjon, dysfoni, hånd-fot-syndrom, blødning, hypotyreoidisme, brekninger, proteinuri, hoste og forstoppelse.

Inlyta® er indisert til behandling av voksne pasienter med avansert nyrecellekarcinom (RCC) etter at tidligere behandling med sunitinib eller et cytokin har sviktet1

Behandling med Inlyta ga signifikant bedre progresjonsfri overlevelse (PFS) på 6,8 måneder (CI: 6,4-8,3) vs 4,7 (CI: 4,6-6,3) med sorafenib hos mRCC pasienter i 2. linje (p<0.0001)1 Inlyta® har håndterbare bivirkninger2

Inlyta® anbefales dosejustert basert på individuell sikkerhet og tolerabilitet1 C Inlyta «Pfizer»

Proteinkinasehemmer.

MÅNEDER MEDIAN PFS VS. 4.7 MÅNEDER FOR SORAFENIB1

ATC-nr.: L01X E17

TABLETTER, filmdrasjerte 1 mg, 3 mg, 5 mg og 7 mg: Hver tablett inneh.: Aksitinib 1 mg, resp. 3 mg, 5 mg og 7 mg, laktose, hjelpestoffer. Fargestoff: Rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Til behandling av voksne pasienter med avansert nyrecellekarsinom (RCC) etter at tidligere behandling med sunitinib eller et cytokin har sviktet.Dosering: Behandling bør utføres av lege med erfaring i kreftbehandling.Voksne: Anbefalt dose er 5 mg 2 ganger daglig. Behandling bør fortsette så lenge man ser klinisk nytte, eller til det oppstår uakseptabel toksisitet som ikke kan behandles med legemidler eller dosejustering. Doseøkning eller -reduksjon anbefales basert på individuell sikkerhet og tolerabilitet. Pasienter som tolererer startdosen på 5 mg 2 ganger daglig uten bivirkninger >grad 2, dvs. uten alvorlige bivirkninger iht. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), i 2 etterfølgende uker, og ikke har blodtrykk >150/90 mm Hg eller behandles med antihypertensiver, kan øke dosen til 7 mg 2 ganger daglig. Ved bruk av de samme kriteriene, kan pasienter som tolererer dosen på 7 mg 2 ganger daglig, øke dosen til maks. 10 mg 2 ganger daglig. Behandling av enkelte bivirkninger kan nødvendiggjøre midlertidig eller permanent seponering, og/eller dosereduksjon, se Interaksjoner. Ved behov for dosereduksjon kan dosen reduseres til 3 mg 2 ganger daglig, og videre til 2 mg 2 ganger daglig. Dosejustering er ikke nødvendig på bakgrunn av alder, etnisitet, kjønn eller kroppsvekt. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh A). Dosereduksjon anbefales ved moderat nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh B), f.eks. bør startdosen reduseres fra 5 mg 2 ganger daglig til 2 mg 2 ganger daglig. Bør ikke brukes ved alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh C). Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig. Det foreligger så godt som ingen data fra behandling ved ClCR <15 ml/minutt. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Ingen tilgjengelige data. Eldre (≥65 år): Ingen dosejustering nødvendig. Administrering: Skal tas 2 ganger daglig med ca. 12 timer mellom dosene. Tas med eller uten mat. Svelges hele med et glass vann. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Spesifikke bivirkninger bør overvåkes før behandlingsstart og regelmessig under behandlingen. Hjertesvikt: Hjertesvikt (inkl. kongestiv hjertesvikt, hjerteog lungesvikt, dysfunksjon i venstre ventrikkel, redusert ejeksjonsfraksjon og svikt i høyre ventrikkel) kan forekomme. Tegn eller symptomer bør overvåkes regelmessig under hele behandlingen. Behandling av hjertesvikt kan kreve midlertidig eller permanent seponering og/ eller dosejustering av aksitinib. Hypertensjon: Kan oppstå innen 1. måned etter behandlingsstart, og blodtrykksøkning er sett så tidlig som 4 dager etter oppstart. Blodtrykket bør være godt kontrollert før behandlingsstart. Pasienten bør overvåkes mht. hypertensjon, og om nødvendig gis standard antihypertensiv behandling. Ved vedvarende hypertensjon, til tross for antihypertensiv behandling, bør aksitinibdosen reduseres. Ved utvikling av alvorlig hypertensjon, bør behandlingen midlertidig seponeres og gjenopptas med lavere dose først når pasienten er normotensiv. Dersom behandlingen avbrytes, må pasienter som behandles med antihypertensiver overvåkes for hypotensjon. Ved kraftig eller vedvarende arteriell hypertensjon og symptomer som tyder på posterior reversibelt encefalopatisyndrom, bør MR av hjernen vurderes. Forstyrrelser i skjoldkjertelfunksjonen: Hypotyreoidisme, og i noe mindre grad hypertyreoidisme, kan forekomme. Skjoldkjertelfunksjonen bør overvåkes før oppstart og regelmessig under hele behandlingen. Hypo- eller hypertyreoidisme skal behandles iht. standard medisinsk praksis. Arterielle emboliske og trombotiske hendelser: Arterielle emboliske og trombotiske hendelser (inkl. TIA, hjerteinfarkt, hjerneinfarkt og retinal arterieokklusjon) kan forekomme. Bør brukes med forsiktighet ved risiko for, eller historie med, slike hendelser. Pasienter som har hatt arteriell embolisk eller trombotisk hendelse i løpet av de foregående 12 månedene er ikke undersøkt. Venøse emboliske og trombotiske hendelser: Venøse emboliske og trombotiske hendelser (inkl. lungeembolisme, dyp venetrombose og retinal veneokklusjon/trombose) kan forekomme. Bør brukes med forsiktighet ved risiko for, eller historie med, slike hendelser. Pasienter som har hatt venøs embolisk eller trombotisk hendelse i løpet av de foregående 6 månedene er ikke undersøkt. Hemoglobin- eller hematokritøkning: Økning i hemoglobin eller hematokrit kan oppstå. Dette reflekterer økning i røde blodceller som kan øke risikoen for emboliske og trombotiske hendelser. Hemoglobin eller hematokrit skal måles før oppstart og regelmessig under hele behandlingen. Økning i hemoglobin eller hematokrit utover normalt nivå, skal behandles iht. standard medisinsk praksis. Blødning: Er rapportert. Bør ikke brukes ved ubehandlede hjernemetastaser eller nylig aktiv gastrointestinal blødning, pga. manglende dokumentasjon. Aksitinibbehandlingen skal avbrytes midlertidig ved blødning som medfører behov for medisinsk behandling. Aneurisme og arteriedisseksjon: Bruk av VEGF-hemmere kan fremme dannelsen av aneurismer og arteriedisseksjoner hos pasienter med og uten hypertensjon. Risiko må vurderes nøye før behandlingsstart ved risikofaktorer som hypertensjon eller preeksisterende aneurismer. Gastrointestinal perforasjon og fisteldannelse: Er rapportert. Symptomer på gastrointestinal perforasjon eller fisteldannelse bør overvåkes regelmessig. Komplikasjoner ved sårtilheling: Behandlingen bør seponeres minst 24 timer før planlagt kirurgisk inngrep. Avgjørelsen om å gjenoppta behandlingen etter kirurgi bør baseres på klinisk vurdering av tilfredsstillende sårtilheling. Posterior reversibelt encefalopatisyndrom (PRES): Nevrologisk lidelse med hodepine, kramper/anfall, letargi, forvirring, blindhet og andre visuelle og nevrologiske forstyrrelser. Lett til alvorlig hypertensjon

kan også forekomme. MRI er nødvendig for å bekrefte PRES-diagnosen. Ved symptomer på PRES skal aksitinibbehandlingen midlertidig avbrytes eller seponeres permanent. Sikkerhet ved reintroduksjon av aksitinib til pasienter som tidligere har hatt PRES er ukjent. Proteinuri: Er sett, også grad 3 og 4. Undersøkelse mht. proteinuri før og regelmessig under hele behandlingen anbefales. Ved utvikling av moderat til alvorlig proteinuri bør dosen reduseres, eller behandlingen bør seponeres midlertidig. Ved utvikling av nefrotisk syndrom må behandlingen avsluttes. Leverrelaterte bivirkninger: Kan forekomme. De vanligste inkl. økt ALAT, ASAT og bilirubin. Leverfunksjonen skal overvåkes før oppstart og regelmessig under hele behandlingen. Hjelpestoffer: Inneholder laktose og skal ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Inneholder <1 mmol (23 mg) natrium pr. tablett, og er så godt som natriumfritt. Bilkjøring og bruk av maskiner: Liten påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Pasienten bør informeres om muligheten for svimmelhet og/eller utmattelse under behandlingen. Bivirkninger: Frekvensintervaller: Svært vanlige (≥1/10), vanlige (≥1/100 til <1/10), mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100), sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000), svært sjeldne (<1/10 000) og ukjent frekvens Organklasse Bivirkning Blod/lymfe Vanlige Anemi, polycytemi, trombocytopeni Mindre vanlige Leukopeni, nøytropeni Endokrine Svært vanlige Hypotyreose Vanlige Hypotyreose Gastrointestinale Svært vanlige Abdominalsmerter, diaré, dyspepsi, forstoppelse, kvalme, oppkast, stomatitt Vanlige Flatulens, gastrointestinal perforasjon og fistler2, glossodyni, hemoroider, øvre abdominalsmerte Generelle Svært vanlige Asteni1, fatigue, mukositt Hjerte Vanlige Hjertesvikt1,3, Hud Svært vanlige Palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, tørr hud, utslett Vanlige Alopesi, erytem, kløe Kar Svært vanlige Blødning1, hypertensjon (inkl. akselerert hypertensjon og hypertensiv krise) Vanlige Arterielle emboliske og trombotiske hendelser1,5, venøse emboliske og trombotiske hendelser1,4 Ukjent frekvens Aneurisme og arteriedisseksjon

Organklasse Lever/galle Vanlige

Bivirkning

Hyperbilirubinemi, kolecystitt (inkl. akutt kolecystitt og kolecystitt ) Luftveier Svært vanlige Dysfoni, dyspné1, hoste Vanlige Orofaryngeal smerte Muskel-skjelettsystemet Svært vanlige Artralgi, smerte i ekstremitet Vanlige Myalgi Nevrologiske Svært vanlige Dysgeusi, hodepine Vanlige Svimmelhet Mindre vanlige Posterior reversibelt encefalopatisyndrom (inkl. leukoencefalopati) Nyre/urinveier Svært vanlige Proteinuri Vanlige Nyresvikt (inkl. akutt nyresvikt) Stoffskifte/ernæring Svært vanlige Redusert appetitt Vanlige Dehydrering, hyperkalemi, hyperkalsemi Undersøkelser Svært vanlige Redusert vekt Vanlige Økt ALAT, økt ALP, økt ASAT, økt TSH i blod, økt amylase, økt kreatinin i blod, økt lipase Øre Vanlige Tinnitus

Inkl. fatale tilfeller. Inkl. abdominal- og analabscess, anal- og øsofagobronkial fistel, gastrointestinal anastomotisk lekkasje, peritonitt og tykktarmsperforasjon. Inkl. kongestiv hjertesvikt, hjerte-lungesvikt, redusert ejeksjonsfraksjon, venstre ventrikkeldysfunksjon og høyre ventrikkelsvikt. Inkl. Budd-Chiari-syndrom, dyp venetrombose, lungeemboli, retinal veneokklusjon og venetrombose, trombose i bekkenvene, halsvene, kragebensvene og vene i ekstremitet. 5 Inkl. akutt hjerteinfarkt, emboli, retinal arterieokklusjon og transitorisk iskemisk attakk. 1 2 3 4

Inlyta, TABLETTER, filmdrasjerte: Styrke Pakning 1 mg 56 stk. (blister) 3 mg 56 stk. (blister) 5 mg 56 stk. (blister) 7 mg 56 stk. (blister)

Sist endret: 12.01.2021 Basert på SPC godkjent av SLV: 20.08.2021 Varenr 103854 039471 599010 147794

Refusjon H-resept H-resept H-resept H-resept

Byttegruppe -

Pris (kr) 8 418,00 27 894,30 41 914,60 59 208,10

R.gr C C C C

Referanser:

1. Inlyta® Preparatomtale 20.08.2021, kap 4.1-4.8 og 5.1. 2. Rini B. et al. Comparative effectiveness of axitinib versus sorafenib in advanced renal cell carcinoma (AXIS); a randomised phase 3 trial. Lancet 2011; 378:1931-1939.

Pfizer AS - Postboks 3 - 1324 Lysaker - Besøksadresse: Drammensveien 288 - Telefon +47 67 52 61 00 - www.pfizer.no

PP-INL-NOR-0037

KLINIKK

Helseplattformen – et stykke nybrottsarbeid i Midt-Norge Helseplattformen er et resultat av at fagfolk har sittet rundt samme bord. Det vil brukerne merke. Samtidig har vi gjort nybrottsarbeid som kommer hele h else-Norge til gode.

elseplattformen (HP) samler spesialist- og primærhelse tjeneste i den samme løsningen. Og til våren braker det løs. 30. april skal onkologer og alle andre på St. Olavs hospital og i Trondheim kommune jobbe i ett og samme journalsystem.

JAN BORIS STENE Spesialist i onkologi Kreftklinikken, St Olavs hospital. Ledende fagekspert i onkologi, Helseplattformen.

NINA KONGSHAUG Spesialist i onkologi, direktør Avdeling medisin og analyse, Helseplattformen.

På kreftsiden er alle protokoller for medikamentell kreftbehandling slik de ligger i det gamle doseringssystemet Cytodose gjennomgått. Den felles enigheten på tvers av regionene som vi har oppnådd er også er en stor fordel for den enkelte pasient. Vi skal erstatte de mange småsystemene med ett felles system. I dagens pasientbehandling er det viktig med kommunikasjon på tvers. Det får vi til nå, og det skjer automatisk gjennom at vi deler informasjon og ikke sender informasjon til hverandre.

Egentlig starter historien i 2012 da en gruppe framsynte personer innså at da sykehusene i Midt-Norge uansett måtte bytte system – hvorfor ikke invitere Trondheim kommune med på laget? Og slik ble det. Per 31. desember 2021 har 37 andre FELLES SPRÅK OG KODEVERK midtnorske kommuner også sagt ja til – BANEBRYTENDE ARBEID FOR å starte forberedelsene for å ta i bruk HELE NASJONEN løsningen. Resten av sykehusene i I tillegg til det faglige samarbeidet Midt-Norge kobler seg på høsten 2022 på tvers har vi også samarbeidet tett og våren 2023, og flere kommuner vil med nasjonale helsemyndigheter. komme etter hvert. Blant annet har vi sammen med Direktoratet for E-helse fått på plass KREFTFAGET HAR JOBBET et felles språk som knytter dagens SAMMEN I HELSE ulike kodeverk sammen. Dette gjør at PLATTFORMEN informasjon kan gjenbrukes i løsningen I og med at løsningen skal være uavhengig av om det er fastlegen regional har vi jobbet sammen i eller sykehuslegen som har satt Midt-Norge. Alle helseforetakene diagnosekoden. Helseplattformen blir har hatt representanter i den såkalte med dette først til å ta i bruk SNOMED konsensusgruppa. Dette er et CT oversatt til norsk. Gjennom felles samarbeid på tvers som er nytt og digital plattform og felles kodeverk, som vil fortsette når vi skal beslutte kan vi samhandle på en helt annen regionalt innhold. måte enn før mellom spesialist- og

ONKONYTT • NR 1 // 2022

KLINIKK

primærhelsetjeneste. I tillegg har vi jobbet tett med Helsedirektoratet om rammer for kontinuerlig oppdatering av faglige retningslinjer, og med Norsk Helsenett, E-helsedirektoratet og Legemiddelverket blant annet for å ta i bruk ny nasjonal e-reseptløsning og etterhvert elektronisk multidose og pasientens legemiddelliste. OPPLYSNINGENE LEGGES INN BARE EN GANG Noe av det viktigste vi i kreftfaget holder på med i dag er å forordne medikamentell kreftbehandling. I dag foregår dette utenfor pasient journalen. Dessuten har de tre helseforetakene på sykehussiden i Midt-Norge hver sin installasjon av Cytodose. Dette vanskeliggjør samhandlingen, spesielt for pasienter som får behandling på tvers av foretak. I slike tilfeller må en lege i dag diktere et notat og sende det til riktig instans. Med Helseplattformen legger vi inn opplysningene èn gang, og da får alle som trenger det tilgang til disse opplysningene. En komplett behandlingsplan som er satt opp fra dag én vil være tilgjengelig for alle med tjenstlig behov - det er en annen klar forbedring. Dersom det skjer noe med pasienten som gjør at vi må endre behandlingsplanen, kan vi med Helseplattformen for eksempel endre dosering på medikamenter, nulle ut forordninger og sette den opprinnelige planen på hold. Ved akutt innleggelse settes planen automatisk på hold og beskjed går til infusjonsenheten. Vi kan deretter gjenstarte planen, og da vil aktuelle behandlingsintervaller oppdatere seg automatisk og nye timeforespørsler sendes til sekretær. Vi kan bare

ONKONYTT • NR 1 // 2022

forestille oss hvilken forbedring dette ville gitt dersom denne løsningen på sikt skulle bli nasjonal - da snakker vi om å jobbe i en helt annen verden. SKEPSIS TIL OVERGANGEN FRA GAMMELT SYSTEM All informasjon om gitt behandling som er dokumentert i dagens systemer vil bli tatt med inn i det nye systemet som historiske notater. Informasjonen vil være søkbar i HP, men den vil ikke ligge så kronologisk som den gjør i Cytodose i dag. I en overgangsperiode vil disse opplysningene være vanskeligere tilgjengelig, og det har noen klinikere vært skeptisk til. Skeptikere skal vite at mellom 500 og 600 behandlingsprotokoller er gjennomgått og bygd på nytt. Dessuten er det lagt inn mer informasjon om støttebehandling enn tidligere. Informasjonen er både mer utbrodert og standardisert. I de nybygde protokollene er det lagt inn standardisert kvalmebehandling og anbefalte blodprøver før hver behandling. Tanken er at kreftlegen skal opprette en slik plan for pasienten og signere stegvis det som skal tas av blodprøver etc. Ved at blodprøverekvisisjoner og resepter er bygd inn i planen, kan legen ved relativt få klikk signere planen, og dermed sendes rekvisisjoner til laboratorium og e-resepter til apotek. I dag må disse bestillingene fylles ut utenfor doseringssystemet (Cytodose). Arbeidsprosessen blir dermed mye enklere enn vi er vant til i dag, og tanken er at den skal forbedres og forenkles ytterligere etter at Helseplattformen tas i bruk.

FAKTA OM HELSE PLATTFORMEN: Helseplattformen AS eies av Helse Midt-Norge AS og Trondheim kommune. Den amerikanske leverandøren Epic Systems leverer selve journalløsningen, mens IBM Norge leverer påloggings- og tilgangsstyring. Fageksperter, klinisk og a dministrativt personell fra helsetjenesten i hele r egionen, er mobilisert for å sette opp og tilpasse løsningen etter helse tjenestens krav. N ærmere 500 helsearbeiderne fra sykehus og kommuner samarbeider med prosjektets over 200 ansatte og med leveran dørene om s pesifisering, bygging, t esting og opp læring. 17 000 ansatte ved St. Olavs hospital og i Trondheim kommune startet opplæring i januar 2022. Selve løsningen inneholder dataverktøy for alle fag områder innen helsetjenesten med en rekke moduler og applikasjoner, noen spesialist moduler for eksempel for onkologene, kardiologene og øyelegene, og mye generell funksjonalitet som alt helsepersonell har bruk for. Helseplattformen er også et pasientadministrativt system og styringsverktøy. Helse personell skal ikke bare dokumentere, men også få støtte i sine arbeidsprosesser i hverdagen. Prosjektet oppfyller det nasjonale målet «En innbygger – en journal».

KLINIKK

Til tross for dette vil nok systemet i starten oppleves som litt frustrerende å bruke, både fordi arbeidsflaten er veldig endret fra det vi er vant til og fordi det garantert vil dukke opp noen barnesykdommer. Men på sikt blir det betydelig bedre - det er det ingen tvil om. Det er også erfaringen fra andre sykehus som har tatt i bruk Epic.

av informasjon til nasjonale kvalitets registre. I snitt bruker vi i dag 20-30 minutter per registermelding. Det er estimert at foretakene i Helse MidtNorge bruker ca. 25 000 timer per år totalt til dobbeltregistrering for register-rapportering! Vi er stolte av å meddele at det vil bli automatisk overføring av data til 4 nasjonale kvalitetsregistre allerede fra vi tar Helseplattformen i bruk den 30. april. Dette er et stort arbeid hvor det også kreves tett samarbeid med registermiljøene. Her jobbes det langsiktig slik at vi etter hvert i så stor grad som mulig kan få kan få på plass automatisk overføring av data til alle nasjonale registre.

være viktig informasjon dersom en kreftpasient i aktiv behandling oppsøker legevakt eller blir innlagt på et lokalsykehus. I Helseplattformen får du frontet kreftpasienten tydeligere enn du gjør i dag. Det øker pasienttryggheten.

PANDEMIEN UTFORDRER OSS Helseplattformen er ikke et prosjekt FORBEDRINGER MED «bare for å bytte journalsystem» STRUKTURERT JOURNAL - det er et gigantisk helsetjenesteI dag foregår mye av journalskrivingen innovasjonsprosjekt der vi lager i fritekst. I Helseplattformen føres nye arenaer for samhandling med journalene strukturert, og det er lagt andre helseaktører og pasienten inn maler som bygger på det som selv. Det er ingen hemmelighet at vi anser klokt å registrere i ulike pandemien har vært hemmende for kontekster. Som klinikere vet vi også at et så stort prosjekt hvor vi klart har ikke alle nyanser nødvendigvis lar seg behov for å diskutere rundt samme dokumentere gjennom predefinerte IKKE ALLE KAN SE ALT bord. Innføringsprosjektet startet parametere og rullegardinvalg, og Alle data som er lagt inn om 7-8 måneder før pandemien sendte da er det fullt mulig å dokumentere pasienten i Helseplattformen vil alle på hjemmekontor. At timingen et tilleggsnotat i fritekst. Det er ligge i pasientjournalen og på en for innføringen er uheldig er derfor imidlertid viktig å være klar over at felles plattform. Det betyr imidlertid lett å se for alle. Både sykehus- og data som ligger i fritekst ikke kan absolutt ikke at alle behandlere kan kommuneansatte er nå utslitte etter gjenbrukes andre steder i løsningen. se alt. Hva den enkelte medarbeider langvarig stor arbeidsbelastning. Da Strukturerte data kan settes sammen kan lese, beror på tilgangsstyring er det ekstra krevende å mobilisere og gi sanntidsvisninger av relevant bestemt av hvilken rolle man har og energi, motivasjon og entusiasme for informasjon. For en kliniker kan det i hvilken kontekst man jobber med å ta imot endring. Det krever gode være i form av dashboard for å følge pasienten. Noe informasjon deles forberedelser og stort fokus både hos infeksjonsbehandling hvor man ser av alt helsepersonell, blant annet ansatte og ledere å komme gjennom vitale parametre, infeksjonsparametere allergier, viktige aktuelle sykdommer opplæring og den første tiden med i blod, mikrobiologiske funn og og hjerte/lungeredningsstatus (HLR). ny løsning på en best mulig måte. antibiotiabehandling i samme bilde. Disse opplysningene er ofte ikke lett Det er også forventet at kapasiteten I tillegg ser man alltid allergier og tilgjengelig i dagens fritekstsystemer for pasientbehandling vil gå ned i kritisk informasjon. For ledere kan når man trenger dem som mest- som starten. Da er det godt å vite at mange strukturerte data brukes i kvalitets for eksempel i en akuttsituasjon hos sykehus i Europa har tatt i bruk denne arbeid og virksomhetsstyring. pasienter i palliativ fase der det er løsningen og er svært fornøyd. Ved viktig at ansvarlig kliniker i situasjonen universitetssykehuset i Radboud i Noen frykter at fleksibiliteten kjenner til HLR-beslutninger. Nederland har Epic vært i bruk siden forsvinner. Vårt svar er: Fleksibiliteten Likeledes vil det fremgå for alle 2013, og vi har samarbeidet tett med er der fortsatt, men det er et poeng klinikere hvilken type systemisk dem i hele innføringsløpet for å lære av med strukturerte data som kan kreftbehandling våre onkologiske deres innføring og bruk av løsningen. gjenbrukes! Et åpenbart eksempel for pasienter får, og om pasienten er i kreftfaget er automatisk overføring et strålebehandlings-løp. Dette vil

ONKONYTT • NR 1 // 2022

KLINIKK

Vi har også samarbeidet med Cambridge University Hospital hvor det var stor misnøye med løsningen i starten, men der de har kart å snu helt og fått til en god bruk av løsningen med fornøyde brukere. Mange kjenner Sundhedsplatformen i Danmark som har slitt. Vi er glade for at Danmark tok på seg den store oppgaven med å være først til å ta i bruk denne løsningen i Norden. Vi har besøkt dem for å lære og samle erfaring. HVERDAGEN FOR KREFTPASIENTEN Kreftleger, som alle andre leger, må forholde seg til at pasientene får lettere tilgang til egne helseopplysninger gjennom den nye innbyggerportalen HelsaMi som kommer med Helse plattformen. Blodprøvesvar og oversikt over behandlingen som er gitt er eksempler på informasjon som gir pasienten en bedre oversikt over egen helse. Samtidig kan pasienten selv delta mer aktivt i sin egen helseoppfølging og behandling dersom vedkommende ønsker det. Det er viktig å understreke at ingen pasienter skal få viktige beskjeder om egen helse via en app. Det er opp til legen som signerer svar om man skal dele informasjonen i HelsaMi eller ikke. Dette har vi hatt lange og detaljerte diskusjoner om blant våre kolleger. Trenden går mot at pasientene i stadig større grad deltar mer aktivt i egen behandling, og her vil den nye pasientportalen kunne tilpasses utviklingen etterhvert. Det vil også være mulig for kreftlegen å åpne for direkte kontakt med pasienten via HelsaMi hvis den enkelte lege ønsker det. Vi vet av erfaring at kreftlegen ofte

ONKONYTT • NR 1 // 2022

To onkologer som jobber sammen for å legge til rette for god kreftbehandling i Midt-Norge!

blir som en fastlege å regne i perioden Til slutt er det viktig å si at tekno der pasienten får kreftbehandling. Det logien bare er en liten del av et vil også være mulig å rute henvendelser forbedringsarbeid. Den gir oss fra pasient til en sykepleier eller en muligheter gjennom at vi har en felles-postkasse. felles digital plattform. Det vi har oppnådd gjennom å ha diskutert hva VI HAR «TRUA»! som er gode arbeidsprosesser og god Løsningen slik den vil se ut i april er samhandling ved å samle fagfolk fra ikke endelig. Denne løsningen blir ulike tjenestenivåer i hele regionen aldri endelig! Vi må være forberedt rundt samme bord er uvurderlig, på at ikke alt fungerer fra dag én. Vi uavhengig av journalløsning! Alle som gjør noe som ingen andre har gjort har vært med har nok fått et bedre før oss, og det vil være mye nytt for overblikk over hvordan helsetjenesten alle i starten. Men det sitter over 200 fungerer i stort og et bedre grunnlag fagpersoner på Piren i Trondheim til å kunne bidra til videre forbedring. som kjenner løsningen inngående. Men ingen teknologi kan fri oss De jobber ufortrødent videre også etter fra uklare ansvarslinjer, uavklart at systemet er tatt i bruk og kan gjøre samarbeid og at vi ikke alltid blir enige endringer fortløpende. Løsningen om hva som er den beste måten å gjøre er amerikansk i bunnen, men vi har ting på. Derfor vil vi fortsatt beholde gjort nødvendige tilpasninger for at fagfolkene i det videre arbeidet. Alle den skal passe vårt helsevesen. Vi har vet at det ikke er bærekraftig å drive vår norske versjon av Epic, som vi helsetjeneste akkurat som i dag inn i vil vedlikeholde og forbedre. Ut over fremtiden. Endring koster energi fra dette blir løsningen fra Epic oppdatert hver enkelt, men vi er overbevist om at fire ganger i året. det blir en endring til det bedre!

Så enkelt som.....1

+ Dag 1: Deksametason 12 mg. Dag 2-4: Deksametason 8 mg ved høy emetogen kjemoterapi. Viktig sikkerhetsinformasjon: Vanligste bivirkninger: Hodepine 3,6%, Forstoppelse 3,0%, Fatigue 1,2%. Kontraindikasjon: Overfølsomhet for innholdsstoﬀene. Graviditet. Interaksjoner: Ved samtidig bruk av CYP3A4-hemmere kan netupitants plasmakonsentrasjon øke. Referanser:

1. Basert på godkjent SPC 09.04.2021

Akynzeo® 300 mg/0,5 mg harde kapsler Hver kapsel inneh.: Netupitant 300 mg, palonosetronhydroklorid tilsv. palonosetron 0,5 mg, sorbitol 7 mg, sukrose 20 mg, butylhydroksyanisol (E 320), propylenglykol, hjelpestoﬀer. Fargestoﬀ: Gult, rødt og sort jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner Voksne: Forebygging av akutt og forsinket kvalme og oppkast forbundet med høyemetogen cisplatinbasert kjemoterapi mot kreft. Forebygging av akutt og forsinket kvalme og oppkast forbundet med moderat emetogen kjemoterapi mot kreft.

edsakelig metaboliseres av CYP3A4 og med smalt terapeutisk vindu. Netupitant kan øke eksponeringen for kjemoterapeutika som er CYP3A4-substrater og pasienten bør derfor overvåkes for økt toksisitet av kjemoterapeutika. Netupitant øker eksponeringen for deksametason signifikant, se Dosering, og kan også påvirke effekten av kjemoterapeutika som trenger aktivering ved CYP3A4-metabolisme. Mulige effekter av økt plasmakonsentrasjon av midazolam eller andre benzodiazepiner som metaboliseres av CYP3A4, bør vurderes ved samtidig bruk. Netupitant hemmer UGT2B7 in vitro, og forsiktighet anbefales ved samtidig bruk av UGT2B7-substrater. Netupitant hemmer P-gp (kan være klinisk relevant hos kreftpasienter, særlig de med unormal nyrefunksjon). Forsiktighet anbefales derfor ved samtidig bruk av digoksin eller andre P-gp-substrater.

Interaksjoner Pris AUP kr.815,50,For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se A04A A55. Ved samtidig bruk av CYP3A4-hemmere, kan netupitants plasmakonsentrasjon øke. Ved samtidig Akynzeo med varenummer 376235 har refusjon bruk av CYP3A4-induktorer, kan netupitants plasmakonsentrasjon reduseres og gi redusert eﬀekt. Samtidig bruk av sterke etter § 2 med refusjonskode-53, vilkår 9 CYP3A4-hemmere foretas med forsiktighet og samtidig bruk av sterke CYP3A4-induktorer bør unngås. Akynzeo kan øke plasmakonsentrasjonen av samtidig administrerte legemidler Basert på godkjent SPC 09.04.2021 som metaboliseres av CYP3A4. Netupitant metaboliseres hovedsakelig via CYP3A4. En netupitantdose på 300 mg gir moderat hemming av CYP3A4. Palonosetron metaboliseres av ﬂere CYP-enzymer, hovedsakelig CYP2D6, med mindre bidrag fra CYP3A4 og CYP1A2. Basert på in vitro-studier hverken hemmer eller induserer palonosetron CYP450isoenzymer ved klinisk relevante konsentrasjoner. Bør brukes med forsiktighet ved samtidig bruk med substanser som hov-

Sobi Dronning Eufemias gate 16, 0191 Oslo Tlf.: 66 82 34 00 www.sobi.com

PP12528

Dosering Voksne: 1 kapsel ca. 1 time før oppstart av hver kjemoterapisyklus. Anbefalt oral deksametasondose bør reduseres ca. 50% ved Graviditet, amming og fertilitet samtidig bruk. Graviditet: Kontraindisert. Graviditetstest bør tas før behanSpesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosedling. Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behanjustering nødvendig ved lett eller moderat nedsatt leverfunks- dlingen og ≤1 måned etter behandling. Ingen data på bruk hos jon (Child-Pugh 5-8). Brukes med forsiktighet ved sterkt nedsatt gravide. Dyrestudier med palonosetron indikerer ingen direkte leverfunksjon (Child-Pugh ≥9) pga. mulig økt netupitantekspo- eller indirekte skadelige effekter mhp. reproduksjonstoksisitet, nering. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig. men netupitant har vist reproduksjonstoksisitet, inkl. teratogen Bruk bør unngås ved terminal nyresykdom som krever hemodia- effekt hos kanin, uten sikkerhetsmargin. lyse. Barn og ungdom: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Eldre: Amming: Ukjent om palonosetron eller netupitant utskilles i Dosejustering ikke nødvendig. Forsiktighet bør utvises hos eldre morsmelk. Risiko for diende barn kan ikke utelukkes. Bør ikke >75 år, pga. lang halveringstid og begrenset erfaring. brukes ved amming. Amming bør opphøre under behandling og Administrering: Kan tas med eller uten mat. Skal svelges hele i 1 måned etter siste dose. (kapselen er fylt med tre tabletter og en myk kapsel). Fertilitet: Netupitant: Ingen effekt er observert i dyrestudier. Palonosetron: Nedbrytning av seminiferøst epitel er observert Kontraindikasjoner hos rotter. Overfølsomhet for innholdsstoffene. Graviditet. Bivirkninger Forsiktighetsregler Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Forstoppelse. Bør ikke brukes til å forebygge kvalme og oppkast i dagene etter Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Fatigue. Mindre vanlige kjemoterapi dersom det ikke er i forbindelse med en ny admin- (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Nøytropeni, leukocytose. istrering av kjemoterapi. Skal ikke brukes til å behandle kvalme Gastrointestinale: Abdominalsmerter, diaré, dyspepsi, flatulens, og oppkast etter kjemoterapi. Forstoppelse: Da palonosetron kvalme. Hjerte/kar: AV-blokk grad I, kardiomyopati, ledningskan øke tykktarmens passasjetid, bør pasienter med anamnese forstyrrelser, hypertensjon. Hud: Alopesi, urticaria. Luftveier: med forstoppelse eller tegn på subakutt intestinal obstruksjon, Hikke. Nevrologiske: Svimmelhet. Psykiske: Søvnløshet. Stovervåkes etter administrering. Forstoppelse med fekal impaks- offskifte/ernæring: Redusert appetitt. Undersøkelser: Økte jon som krever sykehusinnleggelse kan forekomme. Serotonin- levertransaminaser, økt alkalisk fosfatase og økt kreatinin i ergt syndrom: Serotoninergt syndrom har forekommet ved bruk blod, QT-forlengelse i EKG. Øre: Vertigo. Øvrige: Asteni. Sjeldne av 5-HT3-antagonister alene eller i kombinasjon med andre (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Leukopeni, lymfocytose. serotoninerge legemidler (inkl. SSRI og SNRI), og egnet obserGastrointestinale: Dysfagi, belegg på tungen. Hjerte/kar: vasjon for symptomer anbefales. QT-forlengelse: Det bør utvises Arytmi, AV-blokk grad II, grenblokk, mitralinsuffisiens, myokforsiktighet ved samtidig bruk av legemidler som øker QT-tiden ardiskemi, ventrikulære ekstrasystoler, hypotensjon. Infeksiøse: og hos pasienter som har eller har risiko for å utvikle forlenCystitt. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerter. Nevrologiske: gelse av QT-tiden. Dette omfatter anamnese eller familieanam- Hypoestesi. Psykiske: Akutt psykose, endret humør, søvnforstynese med QT-forlengelse, elektrolyttforstyrrelser, stuvningssvikt, rrelser. Stoffskifte/ernæring: Hypokalemi. Undersøkelser: Økt bradyarytmi, ledningsforstyrrelser og bruk av antiarytmika eller bilirubin og økt kreatinkinase MB i blod, ST-segmentreduksjon i andre legemidler som medfører QT-forlengelse eller elektrolyt- EKG, unormalt ST-T-segment i EKG, økt troponin. Øye: Konjunktforstyrrelser. Hypokalemi og hypomagnesemi bør korrigeres tivitt, tåkesyn. Øvrige: Varmefølelse, ikke-kardiale brystsmerter, før behandling. Hjelpestoffer: Inneholder sorbitol og sukrose og smaksforstyrrelser. bør ikke brukes ved fruktoseintoleranse, glukose-galaktosemalabsorpsjon eller sukrase-isomaltasemangel. Kan inneholde spor Overdosering/Forgiftning av lecitin som kommer fra soya. Pasienter med kjent overfølNetupitantdoser ≤600 mg og palonosetrondoser ≤6 mg er brukt somhet for peanøtter eller soya bør derfor overvåkes nøye for uten sikkerhetsproblemer. tegn på allergisk reaksjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Har Behandling: Seponering og generell symptomatisk behandling moderat påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. og overvåkning. Pga. antiemetisk effekt og stort Vd vil hhv. Kan utløse svimmelhet, søvnighet eller fatigue. Pasienten bør legemiddelindusert emese og dialyse ikke være effektivt. gis råd om ikke å kjøre eller bruke maskiner dersom slike symp- Se Giftinformasjonens anbefalinger: A04A A55 tomer oppstår.

KLINIKK

Vi utvikler framtidas helseterminologi – et samarbeid mellom Direktoratet for e-helse og Helseplattformen AS Vi utvikler en presis, konsistent og gjenkjennelig terminologi for framtidas elektroniske pasientjournaler. Da analyserer vi blant annet språkbruken i Onkonytts tekster.

H OLE VÅGE, Seniorrådgiver Direktoratet for e-helse

MARLEN TOCH-MARQUARDT Informasjonsanalytiker, Helseplattformen AS

elseplattformen AS utvikler for termene som klinikere og andre nå et felles journalsystem møter på: for hele helsetjenesten i • presisjon Midt-Norge. Sykehus, kommuner, • konsistens fastleger og avtalespesialister vil i løpet • gjenkjennelighet av året kunne dele helseopplysninger på en langt mer effektiv og tryggere Onkonytts tekster er viktige for å måte enn før. Der helseopplysninger skape et gjenkjennelig språk. Men la tidligere var fragmentert i ulike oss først se på de to første prinsippene. IKT-systemer som ikke snakket sammen, skal de nå flyte sømløst PRESISJON I HØYSETET og følge pasienten. Det tjener både Til forskjell fra allmennspråket helsepersonell og pasienter på. Helse kjennetegnes fagspråket av et presist personell må bruke langt mindre tid begrepsapparat. Fagtermene som på å gjøre dobbeltregistreringer, og fagfolk bruker, skal i så stor grad som pasientene slipper å være postbud mulig være entydige for å unngå mellom ulike instanser i helsesektoren. misforståelser. I den kliniske verden En forutsetning er imidlertid at den kan tvetydighet føre til feilaktige medisinske terminologien og det beslutningsgrunnlag, som i sin ytterste kliniske begrepsapparatet blir forstått konsekvens kan bety forskjellen likt mellom maskiner så vel som mellom liv og død for pasienten. mellom mennesker. For å sikre en presis og utvetydig Derfor samarbeider Direktoratet for terminologi innfører vi en inter e-helse og Helseplattformen AS for å nasjonal, standardisert terminologi få på plass et felles strukturert språk for som heter Snomed CT1. Den omfatter pasientjournaler og andre elektroniske i overkant av 350 000 begreper på løsninger i helsesektoren. Det er ingen områder som anatomi, kliniske enkel oppgave. For å sikre høy kvalitet funn, diagnoser, medikamenter og har vi lagt til grunn noen prinsipper substanser. Snomed CT er nå i bruk

1 Betegnelsen Snomed CT er opprinnelig en forkortelse for Systemized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms, men denne fullformen er ikke bruk lenger.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

KLINIKK

i over 30 land, blant annet Sverige, Storbritannia, Nederland, USA, Storbritannia, Nederland og Australia. Begrepene i Snomed CT er strukturert i form av et hierarki. Generelle begreper er plassert høyt oppe i hierarkiet mens mer spesialiserte begreper er underordnet de generelle begrepene. Hvert begrep blir navngitt med minst én term, eventuelt med flere synonyme termer. La oss ta begrepet metastase. Dette begrepet er underordnet det mer generelle begrepet kreft. Samtidig er metastase selv et overordnet begrep til mer spesifikke begreper, for eksempel

ONKONYTT • NR 1 // 2022

lungemetastase og levermetastase, som igjen har mer underordnete begreper. Betydningen av begrepene trer fram gjennom slike begrepsrelasjoner. Et begrep har altså minst én forelder (overordnet begrep) og kan ha ett eller flere barn (underordnet begrep). Det språklige poenget her er at en term skal være entydig. Først da oppnår man presisjon. Rent konkret betyr det at én term bare kan vise til ett begrep, gjerne kalt for monosemi i språkvitenskapen. Om en og samme term brukes om to ulike begreper, er den språklige presisjonen borte. La oss ta termen lammelse. Den kan ikke benyttes som synonym til parese.

Lammelse er tvetydig og kan like godt vise til paralyse (og andre former for lammelse). Lammelse må i så fall spesifiseres til delvis lammelse for å beholde presisjonen. Dette er ingen triviell sak når store deler av Snomed CT nå oversettes fra engelsk til norsk, og mye arbeid blir lagt i å unngå at presisjon går tapt i oversettelsen. Likevel har vi i noen svært få tilfeller bevisst valgt å ofre presisjonen for å kunne holde oss i samsvar med faktisk klinisk språkbruk. Strengt tatt er ikke neoplasi og tumor helt identiske begreper. Begrepet neoplasi omfatter også andre vekstforstyrrende former enn tumor,

KLINIKK

Figur 1: Relativ frekvens av termene neoplasi, svulst og tumor 1985—2020 basert på helsefaglig litteratur (Nasjonalbiblioteket).

for eksempel leukemi. Likevel fører vi altså opp neoplasi og tumor som synonymer og det har også blitt gjort i flere andre land som har tatt i bruk Snomed CT. KONSISTENS GIR FORUTSIGBARHET Når Snomed CT oversettes til norsk, blir mye arbeid lagt ned i å lage et konsistent språk. Det skal være forutsigbarhet i terminologien som helsepersonell møter på og tar i bruk. Med andre ord skal ikke den norske språkdrakten skifte mellom ulike stavemåter eller ord. Det skal ikke være slik at klinikere møter på tumor i mamma i noen sammenhenger og tumor i bryst i andre. Eller vakling mellom skrivemåter som thorax og toraks. Konsistens er et kvalitetsmerke for all fagterminologi, ikke bare den medisinske.

Å skape et enhetlig språk er langt fra enkelt. Medisinsk fagspråk kjenne tegnes av stor variasjon. Vi må derfor ta høyde for at ulike termer er i bruk blant helsepersonell. Noen foretrekker mamma, andre bryst. Noen foretrekker thorax, andre toraks, ja kanskje bryst kasse. Det kan variere etter fagretning, personlige preferanser, institusjonell tilhørighet og/eller alder.

Poenget her er at den foretrukne termen skal være konstant og gjennomgående i Snomed CT. Det vil hete eksempelvis papillom i mamma, hematom i venstre mamma, ødem i mamma, sekresjon fra mamma og hud på mamma. Tilsvarende vil terminologien inneholde de tillatte termene papillom i bryst, hematom i venstre bryst osv.

Vi skaper konsistens ved at én av termene får status som foretrukken term (som mamma), mens andre får status som tillatte termer (som bryst). Den foretrukne termen vil være standardinnstillingen i ulike menyvalg eller «knapper» i for eksempel en pasientjournal, men helsepersonell kan bruke de andre termene også, for eksempel som søketermer. Fritekst i journaler vil selvsagt ikke være omfattet av den styrte terminologien.

Det vil likevel være noen unntak. Den engelske termen carcinoma blir oversatt til karsinom på norsk, uten andre synonymer. Men vi ser at skrivemåten carcinoma er den mest brukte i den latinske sammensetningen carcinoma in situ blant norske klinikere. I dette tilfellet vil derfor carcinoma in situ være foretrukken term. I noen tilfeller vil det altså være bevisste avvik fra den foretrukne formen.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

KLINIKK

Figur 2: Termen metastase i setningskontekst basert på tekster i Onkonytt.

ET GJENKJENNELIG SPRÅK Men helsepersonell er ingen ensartet Terminologien som helsepersonell gruppe og det hersker ulike språklige møter på, skal ikke oppfattes preferanser. Hvordan kan vi finne som fremmedgjørende. Én side ut hvilke termer som er i bruk på er at Snomed CT skal koples mot norsk? Og hvilken term er den mest velkjente og etablerte kodeverk vanlige blant flere synonymer? Svaret som for eksempel ICD 10 og ICPC på det siste spørsmålet er viktig når 2. Helt sentralt er også at selve de man velger ut en term blant flere språklige uttrykkene, termene, skal synonymer og tildeler den statusen være gjenkjennelige. Et spørsmål som foretrukken. som umiddelbart reiser seg, er: gjenkjennelig for hvem? Det Vi har valgt å ta i bruk etablerte språk korte svaret er gjenkjennelig for vitenskapelige metoder. Gjennom å helsepersonell. Det er helt sentralt tråle og søke i store tekstmengder kan når vi velger foretrukken term vi finne ut hvilke termer som brukes blant flere synonymer. Termer som og den relative bruksfrekvensen blir brukt i kommunikasjon med mellom dem. Dette grunnlaget vil pasienter, blir lagt til som tillatte være empirisk og objektivt, og vi synonymer, men da må de ikke gå på unngår at personlige preferanser bekostning av prinsippet om presisjon. vil være styrende. I samarbeid Spredningssvulst (for metastase) er et med Nasjonalbiblioteket er det eksempel på et slikt pasientvennlig derfor blitt utviklet et eget verktøy synonym. som sammenligner frekvensen av

ONKONYTT • NR 1 // 2022

termer i norsk helsefaglig litteratur. Nasjonalbiblioteket har digitalisert tusenvis av helsefaglige bøker og dokumenter, både nye og eldre. Slik kan vi følge terminologiutviklingen over tid. Imidlertid må vi også lene oss på andre kilder. Vi ser at helsefaglig litteratur er en bred kategori som også omfatter publikasjoner som har den allmenne befolkningen som målgruppe. Vi legger derfor særlig vekt på tekster fra Tidsskrift for Den norske legeforening. Tidsskriftet har et bevisst forhold til røkting av medisinsk fagspråk, har en egen manusredaksjon og er vertskap for Gruppe for norsk medisinsk fagspråk. Tidsskriftet er derfor svært viktig når vi skaper et gjenkjennelig språk.

KLINIKK

ONKONYTT Selv om Tidsskriftet dekker en ganske omfattende del av medisinsk praksis og forskning, kommer det til kort i flere særskilte sammen henger. Vi har derfor supplert Tids skriftets artikler med tekster fra retningslinjer, veiledere og ikke minst spesialisttidsskrifter som for eksempel Kirurgen, Gastroenterologen, Indremedisineren, Revmatologen – og altså Onkonytt. Vi er glade for at Onkonytts redaksjon har gitt oss anledning til å bruke tekstene til å skape en terminologi som er gjenkjennelig også for onkologene. Jo dypere man klatrer ned i begreps hierarkiet i Snomed CT, dess mer spesialiserte vil begrepene være. Da gjelder det å vite hvilke termer spesialistene bruker. De er ikke like relevante for alt helsepersonell, men Snomed CT skal dekke alle

spesialiteter, også sjeldne sykdommer og forekomster. Speilingen av faktisk bruk av medisinsk fagspråk betyr imidlertid ikke en blind oppføring av alle skrive måter som er i bruk. Ugrammatiske former vil ikke bli tillatt. Eksempelvis skal såkalte eponymer (ord som er oppkalling etter fagfolk) ha s-genitiv. Det skal hete Bowens sykdom, ikke Bowen sykdom på norsk. Vi ser at det hersker en del forvirring om skrivemåten av slike typer ord.

CT kan ikke være løsrevet fra det etablerte fagspråket. Tvert om, språket i Snomed CT skal henge sammen med språket i helsefaglige tidsskrifter og veiledere. Det skal henge sammen med det etablerte fagspråket og bli en del av det. Nå er det ikke slik at alle oversettelses floker kan løses med tekstsøk. Medisinske ordbøker og leksika er selvsagt også viktige kilder. Dessuten bistår et bredt sammensatt nasjonalt utvalg med råd i overordnede spørsmål i oversettelsesarbeidet, og faglig skjønn er viktig hele tida.

FORVALTNING AV FAGSPRÅKET Ved å oversette Snomed CT til norsk er Vi mener at når prinsippene vi med på å forvalte norsk medisinsk om presisjon, konsistens og fagspråk. Det innebærer mye ansvar gjenkjennelighet ligger til grunn, vil og mange hensyn. Valgene som gjøres klinikere – også onkologer – møte i oversettelsesarbeidet, vil være med på et godt og velfungerende språk i på å forme bruken av medisinsk framtidas pasientjournaler. terminologi i framtida. Men Snomed

ONKONYTT • NR 1 // 2022

The FIRST and ONLY immunotherapy to demonstrate overall survival in the first-line maintenance setting for locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (UC) as a maintenance treatment 2 BAVENCIO + Best Supportive Care (BSC) demonstrated superior overall survival (OS) vs BSC alone in a Phase III study, in patients whose disease had not progressed with platinum-containing chemotherapy2

22.1 months mOS BAVENCIO + BSC

14.6 months mOS BSC alone

Hazard ratio (HR): 0.70 (95% CI: 0.56, 0.86); 2-sided P=0.00081

Recommended by ESMO Guidelines as part of a preferred regimen as an option for first-line systemic therapy in patients with locally advanced or metastatic UC that has not progressed on first-line platinum-containing chemotherapy.3

I, A ESMO

Ref.:

1. Bavencio SPC avsnitt 5.1. Oppdatert 21.01.2021 2. Powles T, Park SH, Voog E, et al. Avelumab Maintenance Therapy for Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma. N Engl J Med. 2020 Sep 24;383(13):1218-1230. doi: 10.1056/ NEJMoa2002788. Epub 2020 Sep 18. PMID: 32945632. 3. ESMO Guidelines Committee. eUpdate-Bladder cancer treatment recommendations. July 16, 2020. https://www.esmo.org/guidelines/genitourinary-cancers/bladder-cancer/eupdate-bladder-cancer-treatment-recommendations4 Accessed January 28, 2021

Bavencio (Avelumab) Merck. L01X C31, konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning 20 mg/ml 10 ml. Indikasjon: Monoterapi til førstelinjevedlikeholdsbehandling av voksne pasienter med lokalavansert eller metastatisk urotelialt karsinom (UC) som ikke har progrediert etter platinabasert kjemoterapi. Dosering: Behandlingen skal initieres og overvåkes av lege med erfaring innen kreftbehandling. Anbefalt dose som monoterapi er 800 mg administrert i.v. infusjon over 60 minutter hver 2. uke. Administrering skal fortsette iht. anbefalt tidsplan frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Pasienten må premedisineres med et antihistamin og paracetamol før de 4 første infusjonene. Dersom 4. infusjon fullføres uten infusjonsrelaterte reaksjoner, kan premedisinering for etterfølgende doser administreres etter legens skjønn. Doseøkning eller dosereduksjon anbefales ikke. Det kan være nødvendig å utsette administreringen eller seponere preparatet basert på individuell sikkerhet og toleranse. (Se SPC pkt. 4.2) Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt leverfunksjon. Data mangler ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt nyrefunksjon. Data mangler ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Eldre ≥65 år: Ingen dosejustering nødvendig. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Interaksjoner: Avelumab metaboliseres hovedsakelig gjennom katabolisme, og farmakokinetiske interaksjoner med andre legemidler forventes ikke. Advarsler og forsiktighetsregler: Infusjonsrelaterte reaksjoner er vanlige og kan være alvorlige. Pasienten skal derfor overvåkes for symptomer på infusjonsrelaterte reaksjoner inkl. feber, erytem, frysninger, hypotensjon, dyspné, hvesende pust, ryggsmerter, abdominalsmerter og urticaria. Beroende på alvorlighetsgrad skal infusjonshastigheten reduseras, seponeras tillfälligt eller permanent (Se SPC pkt. 4.4). De fleste immunrelaterte bivirkninger (ex. pneumonitt, hepatitt, kolitt, pankreatitt, myokarditt, endokrinopatier

og nefritt) kan vare alvorlige men er oftest reversible og kan håndteres med midlertidig eller permanent seponering, administrering av kortikosteroider og/eller støttebehandling. Ved mistanke om immunrelaterte bivirkninger skal en adekvat evaluering gjennomføres for å bekrefte etiologi eller utelukke andre årsaker. Basert på alvorlighetsgraden av bivirkningen skal avelumab tilbakeholdes og kortikosteroider administreres. (Se SPC pkt. 4.4). Graviditet: Kan potensielt overføres fra mor til foster og fosterskader hos mennesker kan ikke utelukkes. Avelumab anbefales ikke under graviditet, hvis ikke den kliniske tilstanden gjør behandling nødvendig. Kvinner i fertil alder frarådes å bli gravide, og skal bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 1 måned etter siste dose. (Se SPC pkt. 4.2) Amming: Overgang i morsmelk er ukjent men antistoffer kan skilles ut i morsmelk, og risiko for nyfødte/spedbarn kan ikke utelukkes. Amming frarådes under behandlingen og i minst 1 måned etter siste dose. Bivirkninger: Sikkerheten til Bavencio® (avelumab) ble undersøkt hos 1738 pasienter med solide tumorer. Disse pasientene fikk Bavencio® (avelumab) 10 mg/kg annenhver uke i forbindelse med kliniske studier. I denne pasientpopulasjonen var de vanligste bivirkningerne tretthet (32,4 %), kvalme (25,1%), diaré (18,9 %), nedsatt matlyst (18,4 %), forstoppelse (18,4 %), infusjonsrelaterte reaksjoner (17,1 %), vekttap (16,6 %) og oppkast (16,2 %). Oppbevaring og holdbarhet: Før fortynning: Oppbevares i originalpakningen i kjøleskap (2-8°C). Etter åpning og fortynning: Bør av mikrobiologiske hensyn brukes umiddelbart. For utfyllende informasjon om tillberedning/håndtering og administrering se Felleskatalogen. Listepris: 20 mg/ml 10 ml (hetteglas) 11 541,- R.gr. C. For fullstendig informasjon se Felleskatalogen og SPC (sist endret 21.01.2021). Tekst utarbeidet mai 2021.

Pfizer Norge AS - Postboks 3 - 1324 Lysaker - Besøksadresse: Drammensveien 288 - Telefon 67 52 61 00 - www.pfizer.no Merck Norge - Drammensveien 123, Oslo - 0277 Norway - Telefon 67 90 35 90 - www.merck.no NO-AVEBL-00023

KLINIKK

Kardioonkologi: Teori og praksis Etter flere tiår med forbedrede utrednings- og behandlingsmuligheter, samt økt overlevelse, har det aldri vært flere kreftoverlevere i samfunnet enn det er i dag. I USA er det nå mer enn 1 million mennesker som lever mer enn tretti år etter sin kreftdiagnose. Samtidig har mange onkologiske medikamenter og behandlingsregimer en bred og alvorlig bivirkningsprofil, ikke bare i akuttfasen, men også i lang tid etter avsluttet behandling. Et eksempel er tradisjonell behandling av Hodgkins lymfom (HL) med kappefeltstråling og antrasyklin-baserte kurer. Behandlingen har forbedret overlevelsen betydelig, men har også gitt en livstidsprevalens av hjertesykdom på opp mot 50%.

K ANDERS WOLD BJERRING MD PhD Kardiologisk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet, Oslo

SEBASTIAN IMRE SARVARI MD PhD Kardiologisk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet, Oslo

ombinasjonen av et voksende antall kreftoverlevere, økt kunnskap om kardiotoksisitet og fremveksten av nye medikamenter med kardiovaskulære bivirkninger, har satt søkelyset på langtidseffektene av kreftbehandling. Samtidig har fremskritt innen ekkokardiografi med 3D og deformasjonsmål, både økt undersøkelsenes presisjon og gjort det mulig å avdekke tidlige, subkliniske forandringer i hjertet.3 Den europeiske kardiologiforeningen, European Society of Cardiology (ESC), publiserte for første gang et posisjonsdokument om kreftbehandling og kardiotoksisitet i 2016. Det er et økende behov for kardiologer med særlig kunnskap om onkologiske problemstillinger, og kardio-onkologi har derfor vokst frem som et selvstendig fagfelt de siste årene. I 2017 opprettet den amerikanske kardiologiforeningen, American College of Cardiology (ACC), en egen underforening i kardio-onkologi. Året etter ble «ESC Council on CardioOncology» opprettet. Her i Norden ble den første kardio-onkologiske konferansen arrangert i 2019, samme året som den nordiske kardio-

onkologiforeningen, Nordic CardioOncology Society, ble stiftet. HVA ER KARDIOTOKSISITET? Kreftbehandling kan påføre pasienter en rekke sykdommer og skader i hjerte-karsystemet. De viktigste kategoriene er hjertesvikt, koronarsykdom, klaffesykdom, perikardsykdom, arytmier og tromboembolisk sykdom. Hjertesvikt skyldes i hovedsak direkte skade på kadiomyocytter, hvor døde muskelceller erstattes av bindevev. Initialt gir dette typisk nedsatt evne til relaksasjon etterfulgt av nedsatt kontraktilitet. Ved koronarsykdom skyldes den skadelige effekten gjerne enten direkte karskade, induksjon av spasmer i koronararterier eller indirekte skade gjennom forverret risikoprofil, slik som ved hypertensjon, dyslipidemi og metabolsk syndrom. Medikament induserte koagulasjonsforstyrrelser predisponerer også for koronar sykdom.3 Klaffesykdom er særlig relevant ved supradiafragmal strålebehandling. Arytmier er ikke uvanlig ved kreftsykdom, både som ledd i sykdomsutviklingen og som

ONKONYTT • NR 1 // 2022

KLINIKK

bivirkning av behandlingen. Blant annet ser pasienter med kolorektaleller brystkreft ut til å ha 2-3 x økt risiko for atrieflimmer. Et interessant poeng her er at større kreftkirurgi, som sjelden står i fokus når vi snakker om kardiotoksisitet, medfører stor risiko for utvikling av atrieflimmer. Postoperativt etter lungekirurgi fant man i en stor kohortstudie en prevalens av atrieflimmer på 12,6%.4 Flere kreftmedikamenter kan også gi forlenget QT-tid. Selv om spesifikke behandlinger har en predileksjon mot spesifikke tilstander, vil ofte de samme medikamentene som disponerer for én type sykdomsgruppe også kunne disponere for andre. SPESIFIKKE KARDIOTOKSISKE MEDIKAMENTER OG BEHANDLINGSMODALITETER Antrasykliner Antrasykliner er en viktig del av behandlingsprotokollen for en rekke solide svulster og hematologiske kreftsykdommer.5 Kardiotoksisiteten av antrasykliner er meget avhengig av kumulativ dose. Ved kumulative doser over 400 mg/m2 stiger insidensen av hjertesvikt raskt, fra 5% ved 400 mg/m2 til 48% ved 700 mg/m2. Høyere doser enn dette er svært sjelden, men av fire pasienter som fikk 850 mg/m2 utviklet alle hjertesvikt.6 Annen samtidig kardiotoksisk behandling kan øke kardiovaskulær risiko betydelig. Som ved tidligere brukt kappefeltbestråling eller mediastinale strålefelt, hvor kombinasjonen av antrasykliner og stråling mot hjertet gir en betydelig økt risiko for kardiovaskulære seneffekter.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

Antrasykliner kan gi akutt toksisitet, men også forårsake skade som først gir kliniske symptomer mange år senere. Dessuten er antrasyklin-relatert toksisitet i liten grad reversibelt, slik at tidlig identifikasjon og behandling er viktig.5 Andre konvensjonelle cytostatika En rekke andre cytostatika er assosiert med kardiotoksisitet, men i mindre omfang eller kun ved høye doser. Cyklofosfamid, taxaner og ifosfamid er eksempler på dette.5 Pyrimidinanaloger som 5-Fluorouracil gir myokardiskemi hos opptil 10% av pasienter, men iskemien er hos flertallet forbigående.5 Cisplatin og andre platinaforbindelser gir høyere risiko for koronarsykdom primært indirekte gjennom modifisering av risikofaktorer, med økt prevalens av hypertensjon og dyslipidemi.7 Trastuzumab Det er ikke bare tradisjonell kreftbehandling som forårsaker kardiotoksistitet. Introduksjonen av trastuzumab i behandling av HER2-positiv brystkreft har gitt betydelig bedring av prognose, men kan medføre alvorlige kardielle bivirkninger. Selv om de første kliniske studier fant en prevalens av nedsatt hjertefunksjon på 2-4%, var dette i hovedsak yngre kvinner med lite komorbiditet. Senere studier har funnet en prevalens av nedsatt hjertefunksjon og hjertesvikt på over 20% fem år etter behandling med antracyklin-basert kjemoterapi og trastuzumab, med en relativ risiko på 7,1.8 Det ser ut som om kardiovaskulær risiko før behandlingsstart er en viktig

prediktor, og at eldre pasienter med allerede etablert hjertesykdom er særlig utsatt. Trastuzumab-indusert hjertesvikt kan ofte være helt eller delvis reversibelt, dersom det avdekkes raskt og tiltak iverksettes.3 Annen immunterapi og målrettet behandling Flere av de nye medikamentklassene som har tilkommet i kreft behandlingen de seneste årene er assosiert med hjertesykdom. Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)hemmere kan gi akutt, irreversibel hjertesvikt hos 2-8% av pasienter.9 Proteasehemmere har også vist potensielt betydelig risiko for kardiotoksisitet, særlig Carfilzomib med en prevalens av hjertesvikt på opp mot 25%.5 Kreftsykdommer som melanom og lungekreft, som det tidligere ikke har vært god behandling for, kan nå behandles med sjekkpunkthemmere. Disse er assosiert med alvorlig myokarditt hos 1% av de behandlede. Mortaliteten hos disse er opp mot 50%. I tillegg kan sjekkpunkthemmere indusere arytmier, perikarditt og vaskulitt.10 Dette er et felt med store endringer og medikamenter som kun har vært i bruk i få år, slik at langtidseffektene er usikre. Det er derfor særlig viktig å være oppmerksom på kardiotoksisitet i pasientgrupper som mottar slik behandling. Strålebehandling Det er naturlig nok strålefelt som også involverer hjertet som gir størst risiko for kardiotoksisitet. Tradisjonelt har pasienter behandlet for Hodgkins lymfom og brystkreft med affeksjon av venstre bryst vært mest utsatt.

KLINIKK

«Pasienter behandlet med platinaforbindelser vil ha forøket livstidsrisiko for koronarsykdom»

Kardiotoksiske effekter etter stråling kan forekomme lang tid etter behandling og det ser ut til å være en synergieffekt mellom kardiotoksisk cellegift og strålebehandling.11 Særlig hjerteklaffer, kransårer og perikardium er utsatt ved strålebehandling som involverer hjertet. Selv om fremskritt i stråleterapi har bidratt til at man i stor utstrekning klarer å skjerme myokard, vil supradiafragmal stråling fortsatt kunne bidra til økt risiko for hjerteog karsykdom, særlig ved samtidig kardiotoksisk cytostatikabehandling. UTREDNING, DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING Før oppstart av potensielt kardio toksisk kreftbehandling, bør pasientens kardiovaskulære risiko profil rutinemessig kartlegges. Det bør påses at pasienten er korrekt og tilstrekkelig medisinert for kardio vaskulære risikofaktorer og eventuell underliggende sykdom. Ved mistanke om udiagnostisert hjertesykdom skal pasienten henvises til kardiologisk vurdering. Akutt koronarsykdom er alltid en alvorlig hendelse, men er særlig krevende å håndtere hos pasienter som behandles med trombocytopeni-induserende cytostatika. Selv om man ikke kan unngå alle slike hendelser, bør man tilstrebe god forebygging. Også etter

avsluttet kreftbehandling bør pasienter etter at behandlingen er gjennomført. følges med tanke på risikofaktorer. Ved planlagt påfølgende kardiotoksisk For eksempel vil pasienter behandlet behandling eller ved forhøyet risiko med platinaforbindelser ha forøket bør dette alltid gjennomføres. Dersom livstidsrisiko for koronarsykdom, total antrasyklindose overstiger 240 men denne kan reduseres med nøye mg/m2 doksorubisin (eller ekvivalent oppfølging og adekvat behandling av dose av annet antrasyklin), bør 7, 12 hypertensjon og dyslipidemi. pasienten vurderes for undersøkelse også underveis i behandlingen.5 Høyrisikopasienter og pasienter som skal gjennomgå potensielt Uavhengig av modalitet er kardio kardiotoksisk behandling, slik som toksisitet definert som et fall i antrasykliner, trastuzumab og/eller ejeksjonsfraksjon (EF) på >10% strålefelt som affiserer myokard, bør fra baseline til en verdi under ha en grundig funksjonsvurdering nedre normalområde. Selv om før oppstart av behandling. I Norge EF er et fysiologisk godt mål på har vi tradisjonelt brukt radionukleær hjertefunksjon, er det både et angiografi (MUGA) for denne pasient noe upresist og lite sensitivt mål. gruppen, men denne metoden har Tradisjonell 2D ekkokardiografi har begrensinger sammenliknet med en målevariabilitet på opptil 10%. moderne ekkokardiografi. Funksjonell Med 3D er dette blitt halvert til 5%, MR av hjertet (CMR) er også en men selv med bedre presisjon er et glimrende undersøkelse, men er tid- og fall i EF et sent funn i utviklingen av ressurskrevende både for sykehuset myokardskade.13 Man har derfor lagt og pasienten. Det er derfor lite brukt i til deformasjonsmål i retningslinjene, Norge. såkalt global longitudinal strain (GLS). Dette representerer kontraktiliteten Uavhengig av modalitet bør alle med i myokards lengderetning og er en redusert funksjon før oppstart av mer sensitiv markør for nedsatt behandling vurderes av kardiolog. hjertefunksjon enn EF. Et relativ fall i Om mulig, bør disse vurderes for GLS på >15% vurderes som patologisk alternativ, antrasyklin-fri behandling. og et tegn på kardiotoksisitet. Ved normal hjertefunksjon bør man tilstrebe at undersøkelsen gjentas Selv om myokardskade er en alvorlig med samme modalitet som baseline bivirkning, er det ikke gitt at alle

ONKONYTT • NR 1 // 2022

KLINIKK

pasienter med redusert GLS skal seponere all kardiotoksisk behandling. Medikamentell kardioproteksjon eventuelt i kombinasjon med dosereduksjon er alternativer hos pasienter hvor annen kreftbehandling er mindre egnet. Slike pasienter krever en grundig multidisiplinær tilnærming, da i team som inkluderer både onkolog og kardiolog. Forebyggende kardioprotektiv behandling, primært med ACEhemmere, kan være indisert hos pasienter med forøket risiko. Men en nylig publisert studie fra Akershus Universitetssykehus (Ahus) konkluderte med at det ikke er grunnlag for å anbefale slik behandling til lavrisikopasienter.14 KARDIO-ONKOLOGISK TILBUD I NORGE I DAG Kardio-onkologi er en ny sub spesialitet, og i Norge varierer både tilbud og tilgjengelighet betydelig fra region til region. Ahus har vært tidlig ute med å etablere et kardio-onkologisk tilbud allerede i 2015. De har nå en dedikert kardio-onkologisk poliklinikk én dag i uken. Ved Oslo Universitetssykehus (OUS) ble et slik tilbud etablert ved Ullevål og Rikshospitalet i henholdsvis 2018 og 2019. Ved Ullevål drives kardio-onkologisk poliklinikk alle ukedager. Radiumhospitalet har nå en egen ekkopoliklinikk som drives av kardio-onkolog og ekkoteknikere fra Rikshospitalet tre dager i uken.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

Øvrige sykehus har foreløpig ikke dedikerte poliklinikker eller kardio-onkologer, men det er økende interesse for og kunnskap om kardio-onkologi i de kardiologiske miljøene, slik at samarbeid med kardiologer bør kunne etableres og utvikles i alle sentra som tilbyr kardiotoksisk kreftbehandling. Det er et uttalt mål at man skal gå over fra MUGA til ekkokardiologisk vurdering, dette gir bedre pasientoppfølging, men krever et tettere samarbeid mellom onkologer og kardiologer. KONKLUSJON Kardiotoksisitet er en viktig begrensende faktor i behandlingen av en rekke kreftsykdommer, og både onkologiske medikamenter og strålebehandling kan gi alvorlige seneffekter som øker morbiditet og mortalitet blant kreftoverlevere. Kardio-onkologi er en forholdsvis ny gren i kardiologien som har vokst frem som svar på dette. Et godt samarbeid mellom onkologer og kardiologer, gjerne gjennom dedikerte kardio-onkologer, vil muliggjøre oppdagelse og behandling av iatrogen hjertesykdom tidligere og samtidig forbedre risikostratifiseringen. Dette vil ikke bare forebygge kardiovaskulær sykdom, men også forhindre unødig seponering av livsviktig onkologisk behandling.

Referanser: 1. Miller KD, Nogueira L, Mariotto AB, Rowland JH, Yabroff KR, Alfano CM, et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2019. CA Cancer J Clin. 2019;69:363-85. 2. van Nimwegen FA, Schaapveld M, Janus CP, Krol AD, Petersen EJ, Raemaekers JM, et al. Cardiovascular disease after Hodgkin lymphoma treatment: 40-year disease risk. JAMA Intern Med. 2015;175:1007-17. 3. Kostakou PM, Kouris NT, Kostopoulos VS, Damaskos DS, Olympios CD. Cardio-oncology: a new and developing sector of research and therapy in the field of cardiology. Heart Fail Rev. 2019;24:91100. 4. Farmakis D, Parissis J, Filippatos G. Insights into onco-cardiology: atrial fibrillation in cancer. J Am Coll Cardiol. 2014;63:945-53. 5. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Muñoz D, Aboyans V, Asteggiano R, Galderisi M, et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37:2768-801. 6. Swain SM, Whaley FS, Ewer MS. Congestive heart failure in patients treated with doxorubicin. Cancer. 2003;97:2869-79. 7. Bjerring AW, Fosså SD, Haugnes HS, Nome R, Stokke TM, Haugaa KH, et al. The cardiac impact of cisplatin-based chemotherapy in survivors of testicular cancer: a 30-year follow-up. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020. 8. Bowles EJ, Wellman R, Feigelson HS, Onitilo AA, Freedman AN, Delate T, et al. Risk of heart failure in breast cancer patients after anthracycline and trastuzumab treatment: a retrospective cohort study. J Natl Cancer Inst. 2012;104:1293-305. 9. Touyz RM, Herrmann J. Cardiotoxicity with vascular endothelial growth factor inhibitor therapy. NPJ precision oncology. 2018;2:13-. 10. Moslehi J, Lichtman AH, Sharpe AH, Galluzzi L, Kitsis RN. Immune checkpoint inhibitor-associated myocarditis: manifestations and mechanisms. J Clin Invest. 2021;131. 11. Hooning MJ, Botma A, Aleman BM, Baaijens MH, Bartelink H, Klijn JG, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2007;99:365-75. 12. Haugnes HS, Wethal T, Aass N, Dahl O, Klepp O, Langberg CW, et al. Cardiovascular risk factors and morbidity in long-term survivors of testicular cancer: a 20-year follow-up study. J Clin Oncol. 2010;28:4649-57. 13. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16:233-70. 14. Heck SL, Mecinaj A, Ree AH, Hoffmann P, Schulz-Menger J, Fagerland MW, et al. Prevention of Cardiac Dysfunction During Adjuvant Breast Cancer Therapy (PRADA): Extended Follow-Up of a 2×2 Factorial, Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Clinical Trial of Candesartan and Metoprolol. Circulation. 2021;143:2431-40.

KLINIKK

Kroppsbildet – et nyttig begrep for onkologer? «Nå ligger håret ditt i dotter – overalt. I sengetøyet, i vasken, på kjøkkenet. Du gråter stille, det blir mer og mer synlig. Parykken vil du ikke gå med, du foretrekker skaut. Og baseball-lue ligger klar på nattbordet ditt … Du er full av sorg over det håret. – Jeg er så stygg, hvisker du gråtende til meg, da jeg lå ved siden av deg med armen rundt deg. – Jeg er så stygg … Jeg strøk deg varsomt over kinnet, og fortalte deg nok en gang at du ikke er stygg for meg, og at det er det aller viktigste.» (1)

ALV A. DAHL Psykolog, pensjonert forsker Kompetansetjenesten for seneffekter etter kreftebehandling, OUS

HVA ER KROPPSBILDET? Kroppsbildet («body image») er et tilsynelatende enkelt begrep som blir mer komplisert jo nærmere vi ser på det. Bokstavelig forstått er kroppsbildet bare det subjektive synsinntrykket vi opplever ved å se vår nakne kropp dels direkte og dels i speilet. Siden det vi ser bygger på sansning, tanker, følelser om kroppen og dens handlinger (funksjoner) inngår alt dette i definisjonen (2, 3). De aktuelle kroppsfunksjonene er tale, spising, seksualitet, kontinens, bevegelser, muskelstyrke, kondisjon og energinivå blant annet. Andre dimensjoner handler om opplevelsen av femininitet og maskulinitet og vekt i forhold til høyde (kroppsmasse indeks). Hodehår og behåringen ellers er også viktig enten det er for lite eller for mye av det. Hudens kvalitet spiller også en stor rolle, særlig for kvinner. Alle disse dimensjonene samles til gestalten (dvs. at helheten er mer enn delene) av kroppen, kort sagt kroppsbildet. Det er ingen enkel sammenheng mellom eget kroppsbilde og andres observasjoner og vurderingen av det.

Kroppsbilde-evalueringen er graden av tilfredshet med eget utseende og kropp, samt spriket mellom vårt subjektive kroppsbilde og det idealet vi ønsker oss. Kroppsbilde-investeringen handler om den betydningen vi tillegger utseendet og kroppsfunksjonene. For noen er kroppen et «tempel» som skal gjøres vakrest mulig ved tatoveringer, muskelbygging eller figurforming, mens andre er mer likegyldige til kroppen. Dette handler om graden av kroppsnarsissisme som er det psykologiske fag uttrykket for hvor viktig kroppen er for vår selvoppfatning, velvære og livskvalitet (4). Mye tyder på at nivået av kropps narsissisme er økende både i den amerikanske og i norske befolkningen. Et uttrykk for dette er den økte etterspørselen etter kosmetisk og estetisk kroppsbehandling. Hvor mye av dette som drives at sosiale medier, «reality» TV, influensere og andre kulturelle trendsettere og skjønnhetsidealer, er uavklart.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

KLINIKK

Positive aspekter

Negative aspekter

Kroppsbevissthet – omfatter følelsen av å være i ett med kroppen sin og kjenne forandringer i kroppen i tråd med følelsesmessige forandringer.

Aversjon – gjelder skam for og aversjon mot kroppen sin, og at man ofte ønsker å kunne endre den.

Kontakt med egen kropp – handler om å ha god kontakt med alle deler av kroppen sin.

Anspenthet – omfatter graden av anspenthet i kroppen og vansker med å slappe av rent fysisk.

Utholdenhet – handler om å oppleve kroppen sin som en sterk, stabil og utholdende ressurs.

Kroppslig ubehag – gjelder ubehagelig fornemmelser i kroppen, som smerter, ømhet, tretthet, energitap eller følelsesløshet.

Tilfredshet – dekker graden av fornøydhet og avslappet forhold til kroppen sin.

Distanse/fjernhet – handler om å føle kroppen sin som noe fremmed, fjernt eller dødt som ikke tilhører en selv.

Balanse – omfatter det å oppleve god balanse når man beveger kroppen.

Fysisk avstand/grenser – gjelder ubehag i forbindelse med at andre kommer nær kroppen, og at man holder kroppslig avstand til andre.

Tabell 1. Positive og negative aspekter ved kroppsopplevelsen.

ASPEKTER VED KROPPS OPPLEVELSEN Kroppsbildet og kroppsopplevelsen er omtrent sammenfallende uttrykk, men det siste åpner for noen flere perspektiver enn de jeg har nevnt hittil. Kroppsopplevelsen er dynamisk over tid ut fra balansen mellom positive og negative aspekter, noe som ofte fører til ambivalens. Tabell 1 angir fem positive og negative aspekter i så måte (5). KROPPSBILDET I ELDRE ALDERSGRUPPER Et flertall av de som får kreftsykdom er 65 år eller eldre. Kroppslig sett er aldring representert ved vektøkning, redusert muskelmasse, endring av kroppsformen, mindre elastisk hud, hår som blir grått, tynt eller borte. Endringer av kroppsbildet i høyere alder er lite studert, men viser at kroppsbildet har betydning opp i støvets år, særlig hos kvinner (6). Helsebekymringer blir mer fremtredende og betydningen

ONKONYTT • NR 1 // 2022

av seksuell funksjon reduseres. Aldersforandringene av kroppen og dens funksjoner representerer en narsissistisk utfordring for mange (4). PROBLEMER KNYTTET TIL KROPPSBILDET Kroppsbildet som opplevd gestalt varierer fra det realistiske til det grovt urealistiske og psykotiske slik vi ser ved psykiske lidelser som anorexia nervosa og dysmorfofobi. Den siste lidelsen møter dermatologer og plastikk-kirurger med pasienter som for eksempel vil ha bort smådyr fra huden eller opereres for nesa som de mener er for lang. For disse pasientene er det opplevde avviket blodig alvor, og de lar seg ikke avlede av humoren i «Hvis dine ører henger ned»-visa til Øystein Sunde. Jeg nevnte maskulinitet og femininitet, men også andre følelser henger tett sammen med kroppsbildet. For mange er det forbundet med skam hvis det de ser i speilet er langt fra

idealet, fordi nærstående har vært kritiske eller for at man har vært utsatt for overgrep (7). Verdiløshet er en annen vond følelse som er knyttet til dårlig selvfølelse der selvnedvurdering og selvskading representerer ytter punkter av kroppsforakt. Dårlig kroppsbilde leder ofte til sosial angst der folk unngår å vise seg for andre på badestranden eller bruker vide klær for å skjule kroppsformene. Å kle av seg for legen kan også være en stor utfordring i så måte (8). Iblant er dårlig kroppsbilde drivkraften i utviklingen av angstlidelser, depresjon eller helseskadelig bruk av rusmidler. Kroppsbildet dannes hovedsakelig i tenårene og blir deretter som et stabilt personlighetstrekk som det er vanskelig å endre på. En person med et godt kroppsbilde i slutten av tenårene, fortsetter å være fornøyd videre i livet, og tilsvarende stabilitet gjelder for den som har et dårlig kroppsbilde.

KLINIKK

Dette spørreskjemaet handler om dine følelser omkring ditt utseende og om endringer som er en følge av kreftsykdommen eller behandlingen av den. Les hvert spørsmål nøye og sett et tydelig kryss ved det svaret som passer best med det du har følt om deg selv i den siste uken. Slett ikke (0)

Spørsmål 1)

Har du følt deg brydd for utseendet ditt?

Har du følt deg mindre fysisk tiltrekkende som følge av kreften eller kreftbehandlingen?

Har du vært misfornøyd med utseendet ditt når du er påkledd?

Har du følt deg mindre feminin/maskulin som følge av kreften eller kreftbehandlingen?

Har du vansker med å se deg selv naken?

Har du følt deg mindre seksuelt tiltrekkende som følge av kreften eller kreftbehandlingen?

Unngår du folk på grunn av ditt syn på utseendet ditt?

Har du følelsen av at kreftbehandlingen har gjort kroppen din mindre hel?

Har du følt deg misfornøyd med kroppen din?

Litt (1)

Ganske mye (2)

Veldig mye (3)

10) Har du vært misfornøyd med hvordan arrene dine ser ut? (Dersom du ikke har arr, svarer du ikke på dette spørsmålet.) Tabell 2. Kroppsbildeskalaen utformet for kreftsykdom [modifisert fra (8)].

Andres synspunkter og normer spiller også en viktig rolle for kroppsbildet. Aller viktigst er partnerens bekreftelse og interesse. «Jeg gikk naken inn i stua, og han så ikke opp fra avisen!» sier mye om slikt. Å ha et stigma som hemangiom eller arr i ansiktet, være dverg eller å ha udiagnostisert hofteledds dysplasi, påvirkes av andres vurderinger og bidrar til å forme kroppsbildet. Slik stigmatisering kan også følge kreftsykdom.

er realistiske. Er forventningene urealistiske, og ikke kan justeres ved informasjon, bør mer omfattende kosmetisk-kirurgiske inngrep frarådes. Ansatte i kreftomsorgen har ofte begrenset erfaringer med slike utredninger. Det kan være en forklaring på at kreftpasienter opplever at kroppsbildeproblematikk og opplevd skjemmende arr bare får begrenset oppmerksomhet fra behandlerne.

UTREDNING Hos kreftpasienter der inngrep for å forbedre kroppsbildet er på tale, anbefales en bred kartlegging for å vurdere om pasientens forventninger

Det finnes mange spørreskjema for å kartlegge kroppsbildeproblematikk. Her omtaler jeg bare Kroppsbildeskalaen (”Body Image Scale”, BIS), som har vært mye brukt

blant kreftpasienter. BIS har 10 spørsmål, der fem gjelder kroppsbildet generelt (spørsmål 1, 3, 5, 7 og 9) og fem gjelder endringer knyttet til kreftsykdommen og behandlingen (spørsmål 2, 4, 6, 8 og 10). Jo høyere sumskåre på de 10 spørsmålene, dess dårligere er kroppsbildet (9). KROPPSBILDET OG KREFTSCREENING I Norge har vi etablerte screeningprogrammer for brystkreft og kreft i livmorhalsen, dessuten anbefales kvinner regelmessig egenundersøkelse av brystene og huden. Aspekter ved kroppsbildet hos kvinner, som skamfølelse ved

ONKONYTT • NR 1 // 2022

KLINIKK

eller unngåelse av kroppen, fører til at en del kvinner ikke møter til screening eller unngår å foreta egenundersøkelser, med økt risiko for kreftutvikling til følge. Kvinner med fedme (kroppsmasseindeks ≥ 30) og undervektige kvinner møter i mindre grad til forebyggende helseundersøkelser. Dette tyder på at kroppsbildet deres har sammenheng med nedsatt motivering for slike helsefremmende tiltak (10). KROPPSBILDET HOS KREFTPASIENTER Kreftsykdom og behandlingen leder ofte til forandringer i kroppen med tilhørende følger for kroppsbildet. Kirurgi kutter nerver, årer, bløtdeler og bein, fjerner organer eller deler av dem og etterlater arr. Strålebehandling påvirker kroppen ved fibrose, pigmentering og lymfødem. Kjemo terapi med hårtap er en bivirkning som påvirker utseendet sterkt, og som ofte oppleves verre enn kvalme, søvnproblemer eller trettbarhet (fatigue). Noen av disse forandringene er synlige for andre, mens andre bare er synlige for pasienten selv og eventuell partner. Hos barn og ungdom som får kreft, er kroppsbildet ennå i utvikling slik at sykdommen og behandlingen kan tenkes å påvirke den. Litteraturen her er beskjeden og preget av metodiske problemer. Ikke uventet vil identitet og kroppsbilde påvirkes av kreftopplevelsen, men disse problemene får liten oppmerksomhet sammenlignet med problemstillinger som residiv, somatiske seneffekter og psykososiale utfordringer (11).

ONKONYTT • NR 1 // 2022

Forekomsten av kroppsbilde problemer hos kreftpasienter er ikke godt kartlagt, kanskje på grunn av uklarhet i definisjon og målemetoder. Om lag 75 % av pasienter operert for hodeog halskreft angir slike problemer. Sju måneder etter diagnosen rapporterer mellom 17 % og 33 % av kvinner med brystkreft slike problemer, og omtrent samme andel angir dette som et langtids problem. Stort sett er kroppsbilde problemene størst umiddelbart etter den kirurgiske primærbehandlingen og etter eventuell adjuvant behandling. Kroppsbildeproblemer opptrer på tvers av krefttypene og er forbundet med økt nivå av angst og depresjon og med redusert livskvalitet. Kropps bildeproblemene er relativt sett større hos yngre pasienter, hos dem med økt kroppsmasseindeks, hos dem som opplever bivirkninger, og hos dem som ønsker rekonstruktiv kirurgi (12). En systematisk oversikt over 22 studier av kroppsbildet hos kreft overlevere viste at mange studier ikke definerte hva de mente med kroppsbildet og også hadde andre metodiske svakheter. Ni av studiene (36 %) fant ingen forskjell i kroppsbildet hos kreftoverleverne sammenlignet med kontroller, mens ti studier (40 %) fant at kreft overleverne hadde et mer negativt kroppsbilde, men forskjellene var små. De største negative forskjellene gjaldt «vurdering av utseendet», «seksuell tiltrekning», «selvbevissthet» og «følelser for kroppen», mens vekt, fysisk form, kroppsmisnøye, eller å unngå folk pga utseendet ikke viste signifikante forskjeller. Ti av studiene gjaldt brystkreft hos kvinner, to

studier omfattet bare menn med testikkelkreft, og én etter beinmargs transplantasjon (13). HVILKE KREFTPASIENTER HAR KROPPSBILDEPROBLEMER? Svaret er på en måte opplagt: Det er de pasientene som opplever mest negative endringer av kroppens utseende og funksjoner. I denne gruppen kommer pasienter med brystkreft, hodeog halskreft, de som gjennomgår amputasjoner for sarkomer, de som får utlagt tarm (stomier), og de som har kreft i kjønnsorganene (på grunn av både funksjonell og symbolsk verdi). I tillegg kommer de pasientene som selv angir problemer med kroppsbildet før de fikk kreft. Minst fire forhold er av betydning for utvikling av et mer negativt kroppsbilde hos kreftpasienter: 1) tiden som har gått siden diagnosen, 2) synligheten av kroppsforandringene, 3) om endringene i kroppsbildet er varige, samt 4) hvilket organ som er rammet, behandlingen og kreftens stadium. Det er utarbeidet en liste over kroppsbildeproblemer hos kreftpasienter (12). TEGN PÅ KROPPSBILDE PROBLEMER HOS KREFT PASIENTER [MODIFISERT FRA (12)] • Urealistiske forventninger om utseende og fungering etter behandlingen. • Fokusering på bekymringer angående forandringer av utseendet

KLINIKK

• Vansker med å ta avgjørelse om behandling på grunn av mulige endringer av utseende/kropp • Vansker med eller unngår å se seg selv eller i speilet etter behandling • Svært misfornøyd med utseendet som følge av behandlingen • Fokusert på opplevde eller virkelige fysiske skavanker som følge av kreftsykdommen eller behandlingen • Unngår sosiale situasjoner som følge av forandringer av utseende/kropp • Parforholdet til pasienten lider under endringene i kroppsbildet. • Mye tid og krefter blir brukt på tiltak som kan bedre utseendet. • Vedvarende plager med eller angst og depresjon som følge av endringer i kroppsbildet. BEHANDLING AV DÅRLIG KROPPSBILDE HOS KREFTPASIENTER Den psykologiske behandlingen (psykoterapi) ved kroppsbilde problemer hos kreftpasienter er fortsatt i utvikling. En oversikt vurderte 13 studier av slik behandling, 9 av dem var randomiserte, og 12 av dem omfattet kvinner med brystkreft. Tre av studiene viste statistisk signifikant bedring på målene for kroppsbilde sammenlignet med kontroller. Mer undervisningsbaserte opplegg gitt av helsepersonell viste også effekt (12). En oversikt over parbaserte inter vensjoner som skulle bedre kropp sbildet (og seksuell tilpasning) hos kvinner etter kreft, viste at kvinnenes opplevelse av partnerens reaksjoner på

kroppen deres etter kreftbehandlingen var avgjørende for deres egen aksept og følelse av femininitet. Partnerens respons bestemte kvinnenes samlete tilpasning til kreftsykdommen gjennom selvfølelse og mestring. De parbaserte intervensjonene er løfterike med tanke på kvinnenes kroppsbilde – iallfall på kort sikt (14). I takt med IKT utviklingen kan vi forvente tilbud om behandling av kroppsbildeforstyrrelser hos kreftoverlevere på internett (15). Her ligger det en utfordring for norsk onkologi om samarbeid med e-mestring utviklingen i helseforetakene (https://helse-sorost. no/nyheter/regional-innforing-avemestring). TAKE HOME MESSAGE For kroppsbildet finnes en huskeliste på engelsk med tre C-er for de som arbeider med kreftpasienter: 1) Vansker med kroppsbildet er vanlige (Common), 2) Hvilke bekymringer har pasienten med tanke på kroppsbildet? (Concerns), og 3) Hvilke følger har vanskene med kroppsbildet? (Consequences»). Og fire anbefalinger: 1) Instruer pasienten i hva som kan forventes med tanke på utseende og funksjon, 2) Sett pasienten i kontakt med lokale ressurser (lærings- og mestringsentre ved sykehusene, Kreftforeningens avdelinger), 3) Henvis til psykoterapi om nødvendig, og 4) Følg opp kroppsbildeproblematikken ved kontrollene (12).

Referanser: 1. Magnus J. Veien til Karlsvogna. Oslo: Aschehoug, 1999. 2. Cororve Fingeret M, Nipomnick SW, Crosby MA, et al. Developing a theoretical framework to illustrate associations among patient satisfaction, body image and quality of life for women undergoing breast reconstruction. Cancer Treat Rev 2013;39:673-81. 3. Dahl AA. Kreftsykdom – psykologiske og sosiale perspektiver. Oslo: Cappelen Damm Akademisk, 2016. 4. Grøndahl P, Dahl AA. Narsissisme. Oslo: Universitetsforlaget, 2021. 5. Pedersen G, Tybring-Pedersen K, Tønder M, et al. Spørreskjema for måling av kroppsopplevelse. Tidsskr Nor Psykologforen 2013;50:992-8. 6. Roy M, Payette H. The body image construct among Western seniors: a systematic review of the literature. Arch Gerontol Geriatr 2012;55:505-21. 7. Gullestad SE. Blikket utenfra. Tidsskr Norsk Psykologforen 2020;57:435-9. 8. Lazare A. Shame and humiliation in the medical encounter. Arch Intern Med 1987;147: 1653-8 9. Hopwood P, Fletscher I, Lee A, et al. A body image scale for use with cancer patients. Eur J Cancer 2001;37:189-97. 10. Ridolfi DR, Crowther JH. The link between women’s body image disturbances and body-focused cancer screening behaviors: a critical review of the literature and a new integrated model for women. Body Image 2013;10:149-62. 11. Vani MF, Lucibello KM, Trinh L, et al. Body image among adolescents and young adults diagnosed with cancer: A scoping review. Psychooncology 2021;30:1278-93. 12. Cororve Fingeret M, Teo I, Epner DE. Managing body image difficulties of adult cancer patients. Cancer 2014;120:633-41. 13. Lehmann V, Hagedorn M, Tuinman MA. Body image in cancer survivors: a systematic review. J Cancer Surviv 2015;9:339-48. 14. Scott JL, Kayser K. A review of couplebased interventions for enhancing women’s sexual adjustment and body image after cancer. Cancer J 2009;15:4856. 15. Esplen MJ, Trachtenberg L. Online interventions to address body image distress in cancer. Curr Opin Support Palliat Care 2020;14:74-9.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

*NY INDIKASJON OPDIVO (nivolumab) i kombinasjon med YERVOY (ipilimumab) er indisert til førstelinjebehandling av ikke-resekterbar malignt pleuralt mesoteliom hos voksne. *Behandlingen er foreløpig ikke vurdert av Beslutningsforum for Nye Metoder

Første behandling med immunterapi til 1L malignt pleuralt mesoteliom (lungehinnekreft).1 Over 15 år siden en ny behandling ble godkjent for malignt pleuralt mesoteliom.2 Anbefalt dose er 1 mg/kg ipilimumab administrert intravenøst over 30 minutter hver 6. uke i kombinasjon med 360 mg nivolumab administrert intravenøst over 30 minutter hver 3. uke. Behandling fortsettes i opptil 24 måneder hos pasienter uten sykdomsprogresjon.1

1. OPDIVO (nivolumab) SPC . 2. Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J, et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 21:2636-2644, July 15 2003. OPDIVO (nivolumab) Utleveringsgruppe C. Reseptbelagt legemiddel. VIKTIG SIKKERHETS- OG FORSKRIVNINGSINFORMASJON Indikasjoner Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): I kombinasjon med ipilimumab og 2 sykluser med platinabasert kjemoterapi til førstelinjebehandling av metastatisk ikke-småcellet lungekreft hos voksne som har tumorer uten sensitiviserende EGFR-mutasjoner eller ALK-translokasjoner. Som monoterapi til behandling av lokalavansert eller metastatisk ikke-småcellet lungekreft etter tidligere kjemoterapi hos voksne. Malignt pleuralt mesoteliom (MPM): I kombinasjon med ipilimumab til førstelinjebehandling av ikke-resekterbar malignt pleuralt mesoteliom hos voksne. For fullstendig oversikt over godkjente indikasjoner, fullstendig forskrivningsinformasjon se preparatomtale for Opdivo (nivolumab) og Yervoy (ipilimumab) på www.felleskatalogen.no. Bivirkninger og frekvensen av disse er avhengig av krefttype, dosering og

bmsportalen.no

eventuell kombinasjon med andre legemidler mot kreft, se preparatomtale. Som for all immunterapi kan immunrelaterte bivirkninger oppstå i alle kroppens organer både under og etter avsluttet behandling. Immunrelaterte bivirkninger som påvirker mer enn ett system i kroppen, kan oppstå samtidig. Ved kombinasjonsbehandling med Opdivo og Yervoy (ipilimumab) kan immunrelaterte bivirkninger oppstå tidligere og i flere organsystemer samtidig sammenliknet med Opdivo monoterapi. Les mer om bivirkninger i preparatomtalene for Opdivo og Yervoy. Alt helsepersonell som forskriver immunterapi må ha kunnskap om behandlingsalgorimer for immunrelaterte bivirkninger og hvordan disse klassifiseres. Tidlig identifisering og håndtering av immunrelaterte bivirkninger er viktig, og pasienter som behandles med immunterapi skal ha tett oppfølging både under og i etterkant av behandling. Pasientkort finnes tilgjengelig på www.felleskatalogen.no eller ved å kontakte BMS. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning til Statens Legemiddelverk på www.

legemiddelverket.no/meldeskjema. Bivirkninger bør også meldes til BMS på telefon 23 12 06 37. Opdivo gis som intravenøs infusjon og doseres ulikt avhengig av tumortype og hvorvidt behandlingen gis i monoterapi eller i kombinasjon med andre legemidler mot kreft, se preparatomtalen. Pakninger, priser, refusjon Opdivo: 10 mg/ml 4 ml(hettegl) 5390.40 kr 10 ml(hettegl) 13415.20 kr 24 ml(hettegl) 32145.80 kr Yervoy: 5 mg/ml 10 ml(hettegl) 44626.20 kr 40 ml(hettegl) 178397 kr. LIS anbud 2021/2022 PD1/ PD-L1 hemmer og legemidler i kombinasjon med disse. For fullstendig oversikt over godkjente indikasjoner inkludert restriksjoner innført av Beslutningsforum for nye metoder se link www.nyemetoder.no. Bristol Myers Squibb Norway Ltd., Lysaker Torg 35 1366 Lysaker www.bms.com/no Versjon 5. *Behandlingen er foreløpig ikke vurdert av Beslutningsforum for Nye Metoder.

Januar 2022 7356-NO-2100111

KLINIKK

Seksuell helse etter brystkreft Mange har nok hatt pasienter til kontroll på poliklinikken som forteller om utfordringer i sex-livet etter kreftbehandlingen. Forskning på seksuell helse etter kreft har ikke vært et høyt prioritert forskningsfelt, men de siste årene har en økt oppmerksomhet og bevissthet rundt disse problemstillingene vokst frem, særlig blant brystkreftpasienter.

S SOLVEIG KATRINE SMEDSLAND Onkolog og phd stipendiat Kompetansetjenesten for seneffekter, Avdeling for Kreftbehandling OUS

eksuell helse kan defineres som fysisk, emosjonell, mental og sosial velvære relatert til seksualitet [1] og er et viktig aspekt av livskvaliteten [2]. Seksuell dysfunksjon hos kvinner deles i diagnosesystemet DSM-V inn i tre hovedgrupper: kombinert mangel på lyst/opphisselse, orgasmelidelse og smerter ved samleie [3]. For å stille diagnosen seksuell dysfunksjon kreves det at tilstanden forårsaker problemer for pasient eller partner, varighet på minst 6 måneder og at tilstanden er tilstede i > 75 % av alle seksuelle hendelser. Årsaken til seksuell dysfunksjon er sammensatt og inkluderer faktorer relatert til fysisk og psykisk helse, parforholdet og/eller samfunnet/kulturen man lever i [4]. Seksuell dysfunksjon hos kvinner i befolkningen er vanlig, og prevalensen er anslått til å være mellom 40 og 50 % uansett alder [5] . Ulike aspekter relatert til diagnose, behandling og seneffekter kan øke risikoen for seksuell dysfunksjon blant kvinner med brystkreft. I en metaanalyse som inkluderte studier fra 2000-2017, ble prevalensen av seksuell dysfunksjon blant kvinner med brystkreft estimert til 73 % [6]. I en spørreundersøkelse fra 2018 blant medlemmer av Brystkreftforeningen oppga så mange som to av tre

utfordringer i seksuallivet etter brystkreft [7]. SEKSUELL HELSE OG BRYSTKREFTDIAGNOSE Det å få en brystkreftdiagnose kan i seg selv påvirke seksuell helse i negativ retning. Fra diagnose og under behandling blir ofte seksualitet lavt prioritert, og det kan lett forbli slik også etter at den initiale delen av behandlingen er avsluttet [8]. Videre ses en økt forekomst av angst og depresjon underveis i behandlingen som også er negativt assosiert med seksuell helse. Mange opplever at par-relasjonen endrer karakter, og seksualiteten er at aspekt av dette. Eksempelvis kan partner bli overbeskyttende og redd for å ta initiativ til sex av frykt for å gi partner ubehag. SEKSUELL HELSE OG KIRURGI Alle som får kurativ behandling for brystkreft blir operert. Primær tumor fjernes ved hjelp av et bryst bevarende inngrep (BCT) eller ved å fjerne hele brystet (mastektomi). I tillegg utføres et aksilleinngrep (vaktpostlymfeknutebiopsi eller aksilledisseksjon). Ved mastektomi får pasienten tilbud om rekonstruksjon, enten primært (i samme seanse som kreftkirurgien) eller sekundært

ONKONYTT • NR 1 // 2022

KLINIKK

(>1 år etter avsluttet cellegift/ strålebehandling). Kirurgi kan resultere i fysiske endringer som tap av erogene soner eller arr, samt psykologiske utfordringer som et endret kroppsbilde. Et godt kroppsbilde og intakte erogene soner er viktig for både sex-lyst, opphisselse og evne til å oppnå orgasme, og kirurgi kan på denne måten påvirke seksuell helse negativt. I en studie hvor man undersøkte seksuelle problemer før kirurgi og ett år etter kirurgi, fant man at kvinner operert med mastektomi hadde økt risiko for post-operativ seksuell dysfunksjon. Man fant liten endring av seksual funksjon postoperativt hos de som ble operert med BCT, og sammenlignet med en frisk kontrollgruppe var det heller ingen signifikante forskjeller. Dette kan tyde på at det å fjerne brystet har større konsekvenser for seksualitet enn BCT,

ONKONYTT • NR 1 // 2022

men et viktig moment i tolkningen av disse funnene er at en større andel av mastektomi gruppen mottok kjemoterapi [9]. En annen studie som sammenlignet seksualfunksjon mellom kvinner operert med mastektomi, mastektomi med primær rekonstruksjon og mastektomi med sekundær rekonstruksjon fant ingen forskjell i seksuell funksjon mellom gruppene ett år etter kirurgi [10]. Dette tyder altså på at rekonstruksjon av bryst ikke nødvendigvis bedrer seksuell helse sammenlignet med mastektomi. En nylig publisert metaanalyse sammenlignet ulike aspekter av livskvalitet hos brystkreftoverlevere operert med BCT, mastektomi og mastektomi med rekonstruksjon. Man fant her ingen signifikant forskjell i seksuell helse mellom de ulike typene av kirurgi. Imidlertid hadde de som var operert med

mastektomi et dårligere kroppsbilde sammenlignet med de to andre kirurgi-gruppene [11]. Det finnes videre flere studier som konkluderer ulikt vedrørende sammenhengen mellom operasjons teknikk og seksuell helse [12-16], så alt i alt skal man ut ifra dagens kunnskap være varsom med å konkludere rundt hvilken operasjonsteknikk som i størst grad rammer seksuell helse. SEKSUELL HELSE OG STRÅLEBEHANDLING Adjuvant strålebehandling gis til alle som er operert med brystbevarende kirurgi, ved lymfeknutepositiv sykdom, lokalavansert sykdom og ved ufrie render. Strålebehandling kan gi hudforandringer, smerter, lymfødem og skulderplager som alle kan påvirke seksuell helse negativt. Det finnes imidlertid få studier på dette. En studie som undersøkte livskvalitet

KLINIKK

«Flere studier rapporterer om utbredte seksuelle plager under behandling med aromatasehemmer»

hos brystkreftpasienter rekonstruert med protese fant minimalt dårligere seksual funksjon hos dem som fikk strålebehandling sammenlignet med dem som ikke fikk strålebehandling [17]. Andre studier viser ingen sammenheng mellom seksuell helse og strålebehandling [12]. SEKSUELL HELSE OG KJEMOTERAPI Adjuvant kjemoterapi gis til høy risiko-pasienter basert på stadium, tumorbiologi og genprofil. Omtrent 60-70 % av pasientene får adjuvant kjemoterapi. Majoriteten mottar da 3-6 måneders behandling med 4 EC90 kurer og/eller 12 ukedoser taxol. Kjemoterapi generelt kan gi akutt toksisitet som kvalme, fatigue, hårtap og slimhinnetoksisitet som påvirker seksuelle helse. Imidlertid kan kjemoterapi også gi varige endringer i seksualliv, som for eksempel hos unge kvinner som får en brå og prematur menopause med påfølgende risiko for tørre slimhinner, dyspareuni, hetetokter og søvnproblemer.

premenopausale og postmenopausale kvinner sprikende resultater, og majoriteten av studiene viser faktisk ingen sikker sammenheng [12, 13, 20-22]. SEKSUELL HELSE OG ENDOKRIN BEHANDLING Omtrent 85% av pasienter med brystkreft har hormonfølsom sykdom og majoriteten av disse tilbys adjuvant endokrin behandling. Hos premenopausale brukes primært Tamoxifen i 5-10 år. Ved høy risikoprofil gis ovariesuppresjon i tillegg til aromatasehemmer (AI) eller Tamoxifen. Hos post menopausale brukes AI i 5 år, men AI kan tilbys i opptil 10 år hos de med høyest risikoprofil.

Tørre slimhinner i vulva/vagina, dyspareuni og redusert libido er bivirkninger av endokrin behandling, oftere rapportert hos brukere av AI sammenlignet med brukere av Tamoxifen. Flere studier rapporterer om utbredte seksuelle plager under behandling med AI. I en amerikansk At det er de yngste som er i risikosonen studie som undersøkte kvinner som for seksuelle plager har man også sett hadde brukt AI i 2 år, hadde så mange i studier som har undersøkt seksuell som 93% en seksuell dysfunksjon helse blant premenopausale kvinner og nesten en fjerdedel ble seksualt med brystkreft. Disse studiene viser inaktive etter oppstart AI [23]. En en klar negativ sammenheng mellom annen studie som undersøkte prematur indusert menopause og sammenhengen mellom ulike seksuell helse [18, 19]. Imidlertid behandlingsmodaliteter og seksuell viser studier som inkluderer både dysfunksjon fant høy forekomst av

seksuell dysfunksjon hos de som ble behandlet med AI. I denne studien fant man ingen sammen mellom hverken type kirurgi, kjemoterapi eller strålebehandling og seksuell dysfunksjon [12]. Man har ikke sett tilsvarende sammen heng mellom behandling med Tamoxifen og seksuell dysfunksjon. Dette kan muligens forklares av at Tamoxifen har en delvis stimulerende effekt på slimhinnene i vagina, og dermed færre lokale bivirkninger, sammenlignet med AI. Ovariesuppresjon med goserelin i tillegg til AI forsterker bivirkninger som hetetokter, tap av libido, tørre slimhinner, dyspareuni og søvnforstyrrelser [24, 25] og denne kombinasjonen er sannsynligvis den behandlingsmodaliteten som i størst grad påvirker seksuell helse i negativ retning. Kombinasjonen er aktuell for yngre kvinner som allerede har fått kjemoterapi, og den påfølgende langvarige endokrine behandlingen kan gi store konsekvenser for seksuell helse. SEKSUELL HELSE HOS LANGTIDS BRYSTKREFTOVERLEVERE I SWEET studien (Survivorship, work and sexual health), som er et nasjonalt forskningsprosjekt utført ved Nasjonal Kompetansetjeneste

ONKONYTT • NR 1 // 2022

KLINIKK

for Seneffekter ved Radiumhospitalet, undersøkte vi seksuell helse hos norske brystkreft-overlevere åtte år etter diagnose. Vi fant at over halvparten av de inkluderte var seksuelt inaktive. Den vanligste årsaken til seksuell inaktivitet var manglende interesse for sex. Vi fant en sammenheng mellom behandling med AI og både seksuell inaktivitet og økende seksuelt ubehag. Dette var kvinner som i de fleste tilfeller hadde avsluttet den adjuvante endokrine behandlingen og likevel rapporterte utfordringer med seksuallivet, hvilket tyder på at de negative effektene av slik behandling kan vedvare lenge. Kjemoterapi og pågående adjuvant endokrin behandling var assosiert til sjeldnere sex etter diagnose sammen lignet med før diagnose. En større andel av brystkreft-overlevere < 55 år ved diagnose mottok adjuvant kjemoterapi og stod fortsatt på endokrin behandling sammenlignet med brystkreftoverlevere ≥ 55 år. En nærliggende forklaring på dette funnet er at prematur menopause gir medfølgende underlivsplager og redusert libido, men vi kan ikke si dette sikkert. Vi fant ingen sammenheng mellom type kirurgi og seksuell helse, men vi fant en sammenheng mellom et negativt kroppsbilde og både seksuell inaktivitet og sjeldnere sex etter diagnose. Vi fant også at kvinner som rapporterte depresjon, fatigue, søvnproblemer og symptomer fra det behandlede brystet hadde høyere odds for seksuelle problemer sammenlignet med brystkreftoverlevere uten slike seneffekter.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

AKTUELLE TILTAK I KLINIKKEN Tilgjengelig forskning, inkludert funnene fra SWEET studien, viser at seksuell dysfunksjon er vanlig blant brystkreftoverlevere. Som helse personell bør vi bli flinkere til å snakke om seksuell helse i oppfølgingen av pasientene. Spesiell oppmerksomhet bør vies til de yngste pasientene som gjennomgår prematur menopause samt til pasienter som behandles med AI. Gynekologiske symptomer kan behandles med silikonbaserte glidemidler og fuktighetsgivende midler som Replens og Repadina Plus. Dersom man ikke kommer til mål med ikke-hormonelle preparater kan lavdose vaginalt østrogen forsøkes hos pasienter som ikke står på AI. Behandlingsskifte fra AI til Tamoxifen er også et tiltak som kan diskuteres med den enkelte pasient. Vaginal lidokain kan brukes temporært ved dyspareuni [26]. Vaginal laser terapi har vist lovende resultater på gynekologiske symptomer i flere studier, men det mangler randomiserte studier og langtidsdata for å kunne anbefale dette [27, 28]. Dersom problemet er manglende sexlyst, bør samtaler også inkludere partner. Medikamentlisten bør gjennomgås da flere medikamenter inkludert SSRI/SNRI som brukes mot depresjon og hetetokter kan gi redusert libido. Medikamentell behandling av lav sexlyst har foreløpig liten plass. Lokalt østrogen kan være aktuelt for pasienter som ikke står på AI. Når det gjelder behandling med testosteron foreligger det ikke tilstrekkelige sikkerhetsdata for bruk av det hos kvinner behandlet for brystkreft, men det kan forsøkes i

samråd med pasienten [29]. Det er viktig å merke seg at randomiserte studier har vist effekt av kognitiv terapi på alle typer seksuell dysfunksjon og henvisning til fagpersonell med denne kompetansen kan være aktuelt der slik terapi er tilgjengelig. Man skal heller ikke undervurdere effekten av en god og grundig samtale om disse problemstillingene når man selv møter disse pasientene i klinikken. Vi vet at seksuell dysfunksjon også er vanlig i den generelle befolkningen, og i den neste artikkelen om seksualitet i SWEET studien skal vi sammenligne seksuell helse hos brystkreftoverlevere med kvinner fra den 4. Helseundersøkelsen i Trøndelag (HUNT-4). Det er viktig å fortsette å øke oppmerksomhet og kunnskap om det som antagelig er underrapporterte og under-erkjente problemstillinger i denne pasient-populasjonen. Målet med slik forskning vil være å gjøre klinikere som møter pasientene bedre rustet til å informere, normalisere og behandle en del av disse plagene. Brystkreft er den vanligste kreftformen blant kvinner i den vestlige verden og over 90% lever mer enn 5 år etter diagnose. Ivaretakelse av seksuell helse bør bli et viktig element av «survivorship care» gitt betydningen dette har for livskvalitet og nære relasjoner.

Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no

ONKOHISTORISK SPALTE

Om gulltenner og Einstein, Compton og Anderson – Doseperturbasjoner i overgangssoner mellom metall og bløtvev Med bakgrunn i en kasuistikk redegjør jeg for hvordan elektromagnetisk stråling vekselvirker med materie. Jeg krydrer med litt fysikk historie. Selv hadde jeg stor glede av å lese Juan del Regatos (1909-1999) biografier av fysikere i International Journal of Radiation Oncology, Biology and Physics.

KASUISTIKK vinne f. 1933 med kreft i tunge, stadium T2N0M0. Tungereseksjon med laser. PAD: lite differensiert plate epitelkarsinom, innvekst mellom muskelfibre, infiltrasjon i lymfekar, perinevral vekst, frie reseksjonsrender.

K JAN FOLKVARD EVENSEN Onkolog, dr. med. Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet

Postoperativ strålebehandling (6 MV), 60 Gy mot munnhule, 50 Gy mot hals, 2 Gy daglig, 5 fraksjoner per uke, total behandlingstid: 35 dager. Moderat strålereaksjon i hud. Kraftig akuttreaksjon i munnhule, med konfluerende epitelitt langs venstre laterale tungerand samt tungens underside. Flekket til konfluerende epitelitt på begge kinnslimhinner, særlig bak begge munnviker. 6 ukers kontroll: Svie i munnhule og svelg, store problemer med å ta til seg næring, hadde sonde. Flekket epitelitt på begge kinnslimhinner og under tunge. 3 mndr kontroll: Fortsatt sårhet og smerter i munnhule, epitelitt på

laterale tungerand bilateralt. Biopsi v. lat. tungerand: tungeslimhinne med plateepitelhyperplasi, granulasjonsvev og fibrose. Vakuolisering i cytoplasma i øvre del av plateepitel. Reaktive forandringer, stråleindusert? traumatisering? 4 mndr kontroll: Fortsatt munnsårhet. Tilkommet gullig belagt sår med vollformet indurert rand baktil på h. tungerand, like medialt for en gulltann. Biopsi: Plateepitelkledd slimhinne med ulcerasjon og subakutt betennelse, ingen tegn til malignitet 6 mndr kontroll: Fortsatt svie og smerter på h. tungerand. Problemer med inntak av ernæring, mest flytende. Objektivt finnes granulasjonsvev svarende til tidligere biopserte sår. 9 mndr kontroll: Vedvarende såre slimhinner, fortsatt problemer med å få i seg fast føde, inntok mest supper og Nutridrink. Objektivt fantes tynne atrofiske slimhinner med lite benignt utseende sår i h kinnslimhinne, like lateralt for gulltann.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

ONKOHISTORISK SPALTE

12 mndr kontroll - Biopsi: Plate epitelhyperplasi uten tegn til malignitet 13 mndr kontroll: Noe fremgang, men fremdeles betydelig plager i h. kinnslimhinne. Objektivt fantes buklet og indurert slimhinne i h kinn med tilløp til epitelitt, samt indurasjon langs h tungerand. FOTOELEKTRISK EFFEKT Elektromagnetisk stråling vekselvirker med materie via 3 prosesser: 1) fotoelektrisk effekt, 2) Compton effekt og 3) pardannelse. Med fotoelektrisk effekt forstås det fenomen at når en metallflate belyses frigjøres elektroner under forutsetning av at lyset har tilstrekkelig høy frekvens, i praksis ultrafiolett lys eller mer energirik stråling. På slutten av 1800 tallet gjorde man en rekke observasjoner av fenomenet. Man fant at emisjon av elektroner kun var avhengig av lysets frekvens, og deres energi direkte relatert til denne. Energifordelingen var uavhengig av lysets intensitet, mens antallet fotoelektroner var proporsjonalt med denne. Videre så var det ingen tidsforskjell mellom når lyset traff metallet og emisjonen av elektronet. Nevnte observasjoner lot seg ikke forklare ut fra teorien om lysets elektromagnetiske egenskaper. Ifølge denne ville en kontinuerlig elektro magnetisk bølgefront vekselvirke med alle atomene i metalloverflaten og det ville ta en viss tid før et eneste elektron hadde akkumulert nok energi til å emitteres. I 1905 foreslo Einstein en mekanisme basert på Plancks

ONKONYTT • NR 1 // 2022

Figur 1: Relativ hyppighet av fotoelektrisk effekt, Compton effekt og pardannelse for karbon (Z = 8) og bly (Z = 82). Aktuelle energinivåer for stråleterapi er 6 – 10 MeV. Figuren er relevant for aktuelle problemstilling idet muskelvev har «atomnummer» Z = 7.4 og gull Z = 79 (11, 12).

teori om kvantisering av energi (1). Plancks teori var oppsiktsvekkende i seg selv, men var så langt lite anvendt. Einstein så på lys som kvanter eller partikler med energi E = hν som beveget seg med lysets hastighet (h: Plancks konstant; ν: lysets frekvens), og som interagerte med elektroner én til én. Med denne hypotese utledet Einstein den fotoelektriske lov: ½ mv2 = hν - B. Likningen gir uttrykk for at fotoelektronets maksimale

kinetiske energi er lik energien til det innfallende lyskvant hν, minus energien det tar å frigjøre elektronet, bindingsenergien B. I 1926 ga Gilbert N Lewis lyspartiklene navnet fotoner. Det var den samme Lewis som skilte tungtvann fra vanlig vann ved hjelp av elektrolyse (2). Det som skjer på atomært nivå, er at fotonet vekselvirker med sterk bundne elektroner i de innerste

ONKOHISTORISK SPALTE

Figur 2: Piknik på Langodden, Snarøya. Heinrich Goldschmidt (t.v.) og Einstein står, Studentersamfundets Ole Colbjørnsen og Jørgen Vogt sitter sammen med Einsteins stedatter Ilse. Einsteins andre kone var hans kusine Elsa (9). Foto: Konservator Halvor Rosendahl/NTB

skallene i et atom. Cirka 80 % av fotoelektriske vekselvirkninger skjer med K-elektroner, og de resterende 20 % med L- og M- elektroner. Hele fotonets energi gis til elektronet, og fotonet opphører å eksistere. For at et fotoelektron skal frigjøres må foton energien være større enn elektronets bindingsenergi. Overskuddsenergien omsettes til kinetisk energi hos fotoelektronet. Det er nettopp dette som kommer til uttrykk i Einsteins fotoelektriske lov. Fotoelektronet etterlater seg en vakans, denne fylles av et elektron i et utenforliggende skall med avgivelse av karakteristisk stråling. Fotoelektrisk effekt er et lavenergi fenomen. Fotoelektronets retning er avhengig av fotonets energi (mer fremadrettet ved økende hν). Sannsynligheten for fotoelektrisk effekt øker med atomnummer Z4 og avtar med økende fotonenergi (hν)-3. Dette kommer tydelig til uttrykk i Figur 1.

Jeg har tidligere redegjort for Einsteins meritter (3), med den generelle relativitetsteori (1915) som vitenskapshistoriens sannsynligvis største intellektuelle prestasjon. Einstein ble nominert til Nobelprisen i fysikk hvert år fra 1910 til 1922, med unntak av 1911 og 1915. I 1922 ble han tildelt prisen for 1921, og da for ovennevnte fotoelektriske lov. Det er flere årsaker til at det tok så lang tid. I prisens første tiår var komiteen mest opptatt av eksperimentalfysikk. Etter hvert fikk teoretisk fysikk innpass (4). Mange vil nok tro Einstein fikk prisen for relativitetsteorien, og det burde han nok. Den generelle teori ble imidlertid ikke verifisert før i 1919. Under en total solformørkelse over øyen Principe i Guineabukta målte da Arthur Eddington (18821944) hvordan lys fra en stjerne ble avbøyd i solens gravitasjonsfelt, helt i overenstemmelse med Einstein teori. Resultatet ble imidlertid av enkelte trukket i tvil, at den marginale

avbøyningen var av størrelsesorden som den eksperimentelle usikkerhet. Et sentralt medlem av fysikk komiteen var Allvar Gullstrand (1862-1930), av alle ting en øyelege. Han rapporterte om Einsteins bidrag til relativitet og gravitasjon og konkluderte med at hverken den spesielle eller generelle relativitetsteorien var verdt en Nobelpris. Gullstrands forståelse av høyere matematikk og teoretisk fysikk var imidlertid begrenset, han hadde simpelthen ikke forstått Einsteins teori. Han var ikke alene om det. Et annet medlem av komiteen var Carl Wilhelm Oseen (1879-1944), teoretisk fysiker fra Uppsala. Oseen ønsket å gi prisen til Einstein. Han var også innstilt på at Bohr skulle få en pris. Han greide etter hvert å overbevise de andre i komiteen. Slik gikk det til at Einstein fikk prisen for 1921, i 1921 hadde man ikke funnet noen verdig kandidat. Bohr fikk prisen for 1922. Da Einstein endelig fikk prisen var det

ONKONYTT • NR 1 // 2022

ONKOHISTORISK SPALTE

Figur 3: Arthur Holly Compton (1892 – 1962)

“for his services to Theoretical Physics, and especially for his discovery of the law of the photoelectric effect.” Viktigheten av eksperimentell verifikasjon ble også demonstrert ved tildeling av Nobelprisen til Peter Higgs og Francois Englert. De lanserte sine teorier i 1964, men fikk ikke prisen før 2013, året etter at teorien ble verifisert ved oppdagelsen av Higgs bosonet (5). Stephen Hawking fikk ingen Nobelpris, sannsynligvis fordi hans teorier ikke lot seg verifisere eksperimentelt. Strengeteorien sliter med det samme (6). I januar 1977 publiserte to norske fysikere, Jon Magne Leinaas og Jan Myrheim, en teori om at hvis verden var todimensjonal så ville det være flere muligheter enn bosoner og fermioner (7, 8). Nobelprisvinner Frank Wilczek har gitt partiklene navnet anyoner, en referanse til at egenskapene deres er «anything»

ONKONYTT • NR 1 // 2022

mellom fermioner og bosoner. Flere hevder nå å ha påvist anyoner indirekte og direkte. Spennende å se om det kan ligge en Nobelpris på lur her. Som en kuriositet kan det nevnes at Norge var et av de første land Einstein besøkte etter at hans teori ble verifisert i november 1919 (9). Han kom til Oslo i juni 1920 etter invitasjon fra Det Norske Studentersamfunn. En av initiativtakerne var Harald Schjeldrup (1895-1974), senere professor i psykologi og filosofi. Er man gammel nok vil man huske Schjeldrups grønne bok: «Innføring i psykologi», obligatorisk lesning til «Forberedende», eller Examen Philosophicum som det senere ble hetende. Figur 2 viser Einstein i hyggelig passiar med professor Heinrich Goldschmidt (1857-1937) på Langodden på Snarøya utenfor Oslo. Goldschmidt var østerisk og hadde etter mye diskusjon overtatt

professoratet i kjemi etter Peter Waage (1833-1900). Diskusjonen gikk på hvorvidt man skulle ansette utenlandske forskere i norsk akademi. Goldschmidt ble ansatt under påtrykk fra bl.a. Fridtjof Nansen (10). Waage er mest kjent for «Guldberg og Waages Massevirkningslov» fra 1864. Det var planer om å tilby Einstein et professorat ved UiO. Det ble skrinlagt grunnet Universitetets dårlige økonomi. COMPTON EFFEKT Niels Bohr lanserte sin atommodell i 1913. Langt på vei forklarte denne hovedtrekkene ved atomspektra, dog ikke finstrukturen i spektrallinjene. På 1920 tallet ble det gjort en del forsøk for å avklare dette. Arthur Holly Compton (1892-1962) var en amerikansk fysiker, Figur 3. Han studerte elektroners spredning av røntgenstråling. Oppsettet var enkelt. En røntgenstråle av kjent bølgelengde

ONKOHISTORISK SPALTE

Figur 4: Compton effekt (Wikipedia).

traff elektroner løst bundne i atomer som karbon. Han studerte så i hvilken grad strålen ble avbøyd. Det sentrale funn var at den spredte røntgenstråle hadde lengre bølgelengde enn den opprinnelige, og at den varierte med grad av avbøyning. Han publiserte resultatet og forklaringen i Physical Review i 1923. Kvanteteorien for lys postulerer at fotoner oppfører seg som partikler uten hvilemasse med bevegelsesmengde p = hν/c (c: lysets hastighet). Hvis så er tilfelle kan man behandle en kollisjon mellom et foton og et elektron som et elastisk støt, dvs. den samlede energi (skalar) er den samme før og etter støtet. Tilsvarende må den samlede bevegelsesmengde (vektor) være den samme før og etter støtet. Ved Comptons forsøk vekselvirker fotoner med løst

bundne elektroner, i motsetning til fotoelektrisk effekt hvor elektronet er fastbundet. Mens hele fotonets energi avgis til elektronet ved fotoelektrisk effekt, vil bare en del av fotonets energi avgis til elektronet ved Compton effekt, men nok til å gi elektronet energi og bevegelsesmengde. Ved å sette opp et relativt enkelt sett med likninger som tok vare på regnskapet med energi og bevegelsesmengde kom Compton til et resultat som var helt i overensstemmelse med forsøkene. Endring i den spredte strålings bølgelengde fant han var: Dλ = (h/m0c) (1 – cos θ) hvor m0 er elektronets hvilemasse og θ vinkelen mellom primær og spredt stråling (Figur 4). Fotonbegrepet ble ikke allment akseptert før Comptons

forsøk i 1923. Det ble belønnet med Nobelprisen i fysikk i 1927. Sannsynligheten for Compton effekt er uavhengig av Z, og avtar langsomt med økende fotonenergi. Ved lave energier går mesteparten av energien til det spredte foton, ved høye energier til det spredte elektron. Jo høyere innfallende fotonenergi, jo mer fremad rettet vil det spredte foton være. Det samme gjelder elektronene, som ellers alltid vil være fremad rettet (0 – 90º). PARDANNELSE Pardannelse er materialisering av energi ved dannelse av et elektronpositronpar når fotoner vekselvirker med det elektriske feltet rundt en atomkjerne. Atomkjernen er nødvendig for å holde orden på regnskapet med energi og

ONKONYTT • NR 1 // 2022

ONKOHISTORISK SPALTE

Figur 5: Eksperimentelt opplegg for bestråling av test materiale. Test materialet ligger mellom to stabler av 12 tynne filmdosimetre som er separert med 0.5 mm tykke polystyren (13)

bevegelsesmengde. Fenomenet ble eksperimentelt påvist av Carl Anderson i kosmisk stråling i 1932, men teoretisk forutsagt av Paul A M Dirac i 1928. Jeg har omtalt prosessen tidligere (1). Kort fortalt, i henhold til Einsteins likning E = mc2 er energi og masse to sider av samme sak, partiklers masse angis derfor ofte i eV. Elektronet og positronet har samme hvilemasse, 0.51 MeV, men motsatt ladning. For å materialisere de to trengs 2 x 0.51 MeV = 1.02 MeV, dvs. fotonet må ha en energi på minst 1.02 MeV. Det kommer tydelig frem på Figur 1. Evt. overskuddsenergi fordeles på de to partikler som kinetisk energi. Rent matematisk kan det uttrykkes E(e+) + E(e-) = hν - 1.02 MeV. Partiklene som dannes bremses gjennom vekselvirkninger med atomer. Pardannelse er et høyenergi fenomen. Sannsynligheten for

ONKONYTT • NR 1 // 2022

Figur 6: Dybdedosefordeling på for- og bakside av 5 testmaterialer (∆ = gull, x = amalgam) bestrålt med 60 Co gamma stråling (13).

pardannelse er proporsjonal med Z2 og øker med økende fotonenergi. Pardannelse er den dominerende absorpsjonsprosess ved høye energier, spesielt i materialer med høyt atomnummer Z som vist i Figur 1. Pardannelse er nær relatert til det motsatte, elektron-positron annihilasjon. Ved denne prosess dannes annihilasjonsstråling, som bl.a. er grunnlaget for PET (1). Ved alle tre oven nevnte prosesser frembringes sekundær stråling: ved fotoelektrisk effekt dannes frie elektroner og karakteristisk stråling (fotoner); ved Compton effekt dannes rekylelektroner og spredte fotoner og ved pardannelse dannes elektron/ positron par og annihilasjonsstråling (fotoner). Når det gjelder den romlige fordeling av sekundærstrålingen

så vil elektronene stort sett være fremover rettet, særlig ved høyenergi primærstråling. Ved lavenergi primærstråling vil frembragte fotoner være isotropisk fordelt, men ved megavolt bestråling (1-10 MeV) vil de stort sett være fremoverrettet. Dog vil Compton- spredte fotoner til en viss grad spres bakover (180 grader), det gjelder spesielt ved lavere energier (50 - 60 keV). Tilbakespredt Comptonfotoner brukes nå i sikkerhetskontroller. Med Compton backscatterskannere kan man se gjenstander på kroppen som man ikke kan observere med metalldetektorer, men det er en annen historie. Nevnte sekundærstråling vil så i sin tur ha mulighet for å vekselvirke ved en av de nevnte prosesser. Energi avsetning i all materie skjer via sekundærelektroner. De kalles

ONKOHISTORISK SPALTE

δ-partikler inntil deres energi er så liten at de ikke lenger ioniserer. De spres i alle retninger ved såkalt Rutherford «scattering», elastisk spredning ved Coulomb veksel virkning, vekselvirkning via partiklenes elektriske felt. Det har lenge vært kjent at muskel vev som ligger an mot benvev får en høyere stråledose enn muskelvev lenger unna. Det skyldes tilbake spredte elektroner fra benvev. Rekkevidden for disse er begrenset og effekten avtar med økende energi. Den er størst for diagnostisk røntgenstråling (11).

at man får «backscatter» på både medial- (tunge) og lateral-siden (kinnslimhinne). Videre ser vi redusert dose på «forward scatter» siden. Det skyldes attenuasjon av strålingen idet den passerer materialer med høyt atomnummer. Intensiteten I avtar med dybden x i materialet etter en eksponentialfunksjon: I(x) = I0e-mx, der µ er summen av de ovenfor nevnte prosessers spesifikke absorpsjonskoeffisienter.

Som nevnt er «backscatter» effekten størst ved lavenergetisk stråling. Det skyldes at fluensraten (antall partikler per arealenhet per tidsenhet) av lavenergetiske elektroner er større Tilsvarende mekanisme er for lavenergetisk primærstråling enn forklaringen på den slimhinneskade for høyenergetisk primærstråling. man av og til kan se i nærheten av Forklaringen finner man nederst tannrestaureringer ved bestråling i Figur 1. Lavenergetisk stråling av munnhule. Det skyldes lavenergi (f.eks. diagnostisk røntgenstråling, elektronspredning fra tannmateriale 0.1 MeV) har et høyere fotoelektrisk med høy elektrontetthet. virkningstverrsnitt i metaller med høyt atomnummer enn høyenergetisk Farahani og medarbeidere har sett stråling. Sannsynligheten øker med nærmere på ovennevnte fenomen (13). Z4. Høyenergetisk stråling vekselvirker De plasserte test materialer mellom vesentlig via Compton effekt og to stabler av vekselvis filmdosimeter pardannelse. Compton effekt er og polystyren «spacers» (0.5 mm) uavhengig av Z og pardannelse (Figur 5). For bestråling brukte de to går som Z2 (se over). Ved begge strålekvaliteter: (1) kollimert 60 Co mekanismer dannes et bredt gammastråling (1.25 MeV) og (2) 10 spektrum av sekundære elektroner MV stråling fra en lineærakselerator. med større rekkevidde. Rekkevidden Mest relevante test materialer i denne til de lavenergetiske elektronene sammenheng er gull og amalgam. er begrenset og stoppes av et lav-Z Figur 6 demonstrerer en tilnærmet plastlag med tykkelse 2 mm. dobling av dosen på «backscatter» siden for gull og amalgam. Dette Hva kan vi lære av dette? Dose til forklarer den kraftige reaksjon slimhinner er større rundt en gulltann på begge sider av gulltannen hos enn tenner ellers. Dette bør man være aktuelle pasient. Ved tungekreft spesielt oppmerksom på ved bruk av benyttes opponerende lateralfelt slik munnstent. Da blir ofte tungen presset

inn mot tannrekken. Doseøkningen skyldes ”backscatter” og ikke ”forward scatter”. På ”backscatter”- siden er doseøkningen av størrelsesorden 2 for gull og 1.2 for normaltann. To mm vevsekvivalent materiale rundt gulltann forhindrer effektivt doseøkning til slimhinne.

Referanser: (1) Evensen JF: Partikler, antipartikler og positron emisjons tomografi (PET). Onkonytt 2/2017, 8-13 (2)

Evensen JF: Kampen om tungtvannet. Onkonytt 1/2015: 108-110

(3)

Evensen JF: International Year of Light and PDT (Photodynamic therapy). Onkonytt 2/2015: 96-100

(4)

Friedman RM: Einstein and the Nobel Commitee: Authority vs. Expertise. Europhysics news 2005; July/august: 129-133

(5)

Evensen JF: En «pilegrimsferd» til partikkelfysikkens Mekka: CERN. Onkonytt 1/2014: 78-81

(6) Peter Woit: Not even wrong. The Failure of String Theory and the Continuing Challenge to Unify the Laws of Physics. Vintage Books, London 2007 (7) Vogt Y: Stipendiater så for seg spektakulære partikler 40 år før de ble f unnet eksperimentelt. APOLLON 2021; 3: 51-53 (8)

Leinaas JM, Myrheim J: On the theory of identical particles. Nuovo Cim. B 37; 1977: 1-23

(9)

Johansen NV: Einstein i Norge. J.W. Cappelen Forlag AS, 2005

(10) Friedman RM: Utenlandske akademikere har vært et stridstema i over 100 år. Aftenposten 19. oktober 2021 (11) Meredith WJ, Massey JB: Fundamental physics of radiology, Third edition, Bristol: John Wright & Sons Ltd. 1977, side 130-139 (12) Dertinger H, Jung H: Molecular radiation biology. Springer Verlag New York, Heidelberg, Berlin 1970 (13) M Farahani1, F C Eichmiller1 and W L McLaughlin1 Measurement of absorbed doses near metal and dental material i nterfaces irradiated by X- and gamma-ray therapy beams. Physics in Medicine & Biology 1990; 35: 369

ONKONYTT • NR 1 // 2022

EN PODCAST OM

KREFTBEHANDLING OG MYE MER Hør dyktige fagfolk med meninger i samtale med Jan Lohne.

Vi er her for å flytte grenser. God lytting!

Podcasten finner du på www.venclyxto.no. Bruker du QR-koden kommer du direkte til podcastsiden. Utvalgt produkt- og sikkerhetsinformasjon for VENCLYXTO▼ (venetoklaks) – kronisk lymfatisk leukemi1 Indikasjoner • I kombinasjon med obinutuzumab til behandling av voksne pasienter med tidligere ubehandlet KLL. • I kombinasjon med rituksimab til behandling av KLL hos voksne pasienter som har fått minst én tidligere behandling. Kontraindikasjoner: Samtidig bruk av sterke CYP3A-hemmere ved oppstart og under dosetitreringsfasen. Samtidig bruk av preparater som inneholder johannesurt. Interaksjoner: Samtidig bruk av sterke eller moderate CYP3A-hemmere øker eksponering av venetoklaks. Dosejustering er nødvendig, se preparatomtalen. Tumorlysesyndrom: Det er risiko for tumorlysesyndrom (TLS) hos alle pasienter med KLL, ved oppstart og under dosetitreringsfasen For informasjon om profylakse og monitorering, se preparatomtalen. Nøytropeni: Nøytropeni grad 3 eller 4 er rapportert. Fullstendig blodtelling bør utføres gjennom hele behandlingsperioden. Infeksjoner: Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis med dødelig utfall, er rapportert. Nøye overvåking kreves. Vanligste bivirkninger (≥ 20 %): Nøytropeni, diaré og øvre luftveisinfeksjoner.

Pris og refusjon: VENCLYXTO forskrives på H-resept. VENCLYXTO er besluttet innført i kombinasjon med et antiCD20-antistoff til behandling av voksne pasienter med tidligere ubehandlet KLL med 17p-delesjon/TP53-mutasjon og/eller 11q-delesjon, og i kombinasjon med rituksimab til behandling av voksne pasienter med KLL som har mottatt minst én behandling der tidligere behandling ikke har vært behandling med signalveishemmer. Det er inngått en prisavtale med Sykehusinnkjøp HF (LIS anbud 2107 Onkologi), hvor VENCLYXTO er rangert først til pasienter som har fått tidligere behandling. Pakninger og listepriser: 10 mg: 14 stk. kr 7612,50; 50 mg: 7 stk. kr 6347,10; 100 mg: 7 stk. kr 6347,10; 14 stk. kr 12657,90; 112 stk. kr 78747,40. Reseptgruppe C For utfyllende informasjon om indikasjoner, dosering, kontraindikasjoner, interaksjoner, forsiktighetsregler, bivirkninger, pris og refusjon se Felleskatalogen. Referanse: 1. VENCLYXTO SPC datert 21.06.2021, avsnitt 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 og 4.8.

NO-VNCLY-220008V1.0jan/2022. THAU

Dosering: Startdosen er 20 mg én gang daglig i 7 dager. Dosen skal økes gradvis i 5 uker opp til daglig dose på 400 mg (uke 2: 50 mg/dag, uke 3: 100 mg/dag, uke 4: 200 mg/dag, fra og med uke 5: 400 mg/dag). For mer informasjon om dosering og kombinasjon med rituksimab eller obinutuzumab, se pkt. 4.2 i preparatomtalen.

ONKOHISTORISK SPALTE

Strålebehandling i Norge før og etter 1932 – historisk kontekst I artikkelen «Etablering av protonterapi – et løft for stråleterapiforskningen i Norge» i Onkonytt 2 - 2020 hevdet Waldeland og medarbeidere på side 19 at «Stråleterapi har vært en behandlingsform i Norge siden etableringen av Radiumhospitalet i 1932». Påstanden om starten av norsk stråleterapihistorie såpass sent som 1932 var dessverre ikke riktig. Dette var godt dokumentert i Onko-nytt a llerede i 2012. Fant ingen kontradiksjon i senere numre av Onkonytt, derfor kommentar. Kommentaren inspirerte også til analyse av sider av historien til Radiumhospitalet.

E ODD R. SCHIBSTED MONGE Onkolog Fana, Bergen o.monge@online.no

n viktig betydning av Onko nytt er plass til historiske sider av onkologien, både stråleterapi og medikamentell kreft behandling. Ved å unnlate omtale av klinisk strålebehandling i Norge før 1932, unnlot Waldeland og medarbeidere dessverre å kreditere fysikeren Ellen Gleditsch3 (18791968) som drivkraft bak etablering av høyenergetisk stråling i 1912 i daværende Kristiania. Etableringen 1912 var gjort rede for av Hans Bjerke i Onkonytt 2 2012 i artikkelen «100 år med radiumbehandling av kreft»2. Bjerke redegjorde detaljert for at Ellen Gleditsch i 1907 kom til Marie Sklodowska-Curie (18671934) i Paris2,3. Gleditsch overførte i etterkant teknologiske prinsipper til «Rikshospitalets røntgeninstitut». Den første behandlingen ble gitt 25. oktober 1912. Dette var starten av klinisk norsk stråleterapi, omkring 20 år før Radiumhospitalet startet sin klinisk virksomhet i 1932. Ellen Gleditsch ble professor i kjernekjemi ved UiO 192915.

OM EN PASIENT STRÅLE BEHANDLET I 1920 VED «RIKSHOSPITALETS RØNTGENINSTITUT» Den viktige og detaljrike artikkelen til Hans Bjerke omtalte «Utskrivnings protokol» og tilgang av pasienter fra Østlandet. Dette gjorde det enkelt å finne journalopplysninger om en slektning av meg som viste seg å ha mottatt «Radium seancer» ved «Rikshospitalets røntgeninstitut» i 1920. Mottok dette som pdf fra Arkivverket. Det er kjent at han døde 20. mars 1920, og ble gravlagt ved Nordre gravlund i Oslo. Sperrefristen i Arkivverket for personopplysninger i pasientjournaler oppheves som kjent etter 80 år. Min slektning var henvist 13. januar 1920 av distriktslege Anders Jünge Søyland (1887-1971) på Åndalsnes. Av henvisningen framgikk at slektningen i november 1919 var laparatomert ved daværende Amtssykehuset i Molde med funn av «glandularium i abdomen» samt at han hadde forhistorie med «tbc epididymit». Den håndskrevne journalen inneholdt ingen

ONKONYTT • NR 1 // 2022

ONKOHISTORISK SPALTE

morfologisk kreftdiagnose, verken av lymfeknuter eller testis. Neppe paraffinblokker å revidere? «Radium seancer» ble, uten morfologisk diagnose, gitt som ekstern brakyterapi med radiumnåler i leire. Den hånd skrevne listen over «Radium seancer» brukte betegnelsen «Felt», i flere organlokalisasjoner (Figur 1). Han døde etter få uker. Neppe behov for godkjent behandlingsprotokoll for å konstatere at radiumbehandling ikke nyttet i forhold til endepunktet overlevelse. Det forblir usikkert om personen hadde metastatisk malign germinalcelletumor eller malignt lymfom. Med 100-årig retrospektoskopi er det av interesse at journalen ved «Rikshospitalets røntgeninstitut» verken beskrev symptomsituasjonen, subjektiv eller objektiv effekt av gitt radiumbehandling, eller toksisitet i løpet av behandlingen. Journalen inneholdt ikke prognosevurdering og beskrivelse av mål med behandling. Fagbegrep som palliasjon og kriterier for eksperimentelle kliniske studier, f.eks. fase 1, 2 og 3, var som kjent ikke etablert verken i 1912 eller 1920.

medisinsk radiologi fra 1919. Også denne private virksomheten var basert på innkjøp av radium i samarbeid med Ellen Gleditsch11. De 2 framtredende medisinerne Huitfeldt og Heyerdahl var sentrale i Legeforeningens «Den norske kræftkomite», sammen med 12 andre.

FORHISTORIEN TIL RADIUMHOSPITALET FØR ÅPNING AV NYBYGGET TIL 1. BYGGETRINN 1932 Selv om Rikshospitalet hadde eget Røntgeninstitutt i klinisk drift med radiumbehandling så tidlig som 1912, opprettet medisineren Hans C. Huitfeldt17 (1876-1969) allerede 1913 det private Kristiania Radiuminstitutt i Kristian Augusts gate 23, sammen med radiologen Severin A. Heyerdahl18 (1870-1940), dosent i

OPPROP 1916 OM «LANDSHOSPITAL FOR BEHANDLING AV KRÆFT MED RADIUM OG RØNTGENSTRÅLER» «Den norske kræftkomite» sendte opprop til alle norske aviser om innsamling av penger til et fond for et hospital for behandling av kræftsyke11. Gode resultater ved det offentlig eide Rikshospitalets Røntgeninstitutt ble brukt som argument i oppropet om privat innsamling i 191611. Presse og finans var aktive i prosessen. Målet

ONKONYTT • NR 1 // 2022

Figur 1.«Radium seancer» hos 38 år gammel mann ved «Rikshospitalets røntgeninstitut» 1920.

var minstebeløp 1 million kroner. Totalt innsamlet beløp ble som kjent hele 17 millioner. Rapporten om nominelle donasjoner er trolig deponert i Arkivverket11. Flere private aktører var knyttet til oppropet og Kristiania Radiuminstitutt, bl.a. Heyerdahl sin svigerfar, redaktør Amandus Schibsted (1849-1913) i Aftenposten, og bankieren Thomas Heftye. Disse hadde alle donert til innkjøp av radium. Biografien til Heyerdahl18 gir inntrykk av at han må ha fortsatt som bestyrer av Rikshospitalets røntgeninstitutt også etter at aktiviteten ved det private Kristiania Radiuminstitutt kom i gang. Kristiania Radiuminstitutt ble nedlagt først da Radiumhospitalet åpnet 1932. Har fortsatt ikke klart å finne offentlig planverk med avveining av kostnad og nytte mellom

ONKOHISTORISK SPALTE

å fortsette radiumbehandling ved det statlige Rikshospitalet, eller å bygge nytt sykehus på Ullern, verken før eller etter oppropet om pengeinnsamling. Den eneste referansen i nåtid til Kristiania Radiuminstitutt var på nettsidene til Radiumhospitalets legater19. Der hevdes at innsamlingen var i 1913, ikke 1916. Forhistorien ved Rikshospitalet var ikke nevnt. I tillegg til nå pågående utbygging av Radiumhospitalet, var også utbyggingene 1954 og 1978 offentlig finansiert. Huitfeldt var 1932-1956 styreleder ved det da private Radiumhospitalet. Heyerdahl var 1932-1939 første direktør og overlege. Huitfeldt ble kommandør av St. Olavs orden da han sluttet som styreleder 195611.

Figur 2: Van de Graaff-generatoren i Bergen 1942-71. Prinsippskisse av Finn Devik (1916-1985)20. Målestokk med behandlingsbord under kolimator og stående person lenger oppe til høyre. Fra CW Janssen: Haukeland sykehus. En medisinsk hjørnesten siden 19124. Bergen, Eide forlag 2001. Først publisert av Dahl og Trumpy 194213.

OPPSUMMERING OM RADIUM HOSPITALETS HISTORIE Radiumhospitalet startet som privat institusjon 1932 for gjennomføring av monoterapi strålebehandling av kreft, uten kjent offentlig godkjent planverk, omkring 20 år etter etablering av radiumbehandling ved det statlige sykehuset Rikshospitalet. Ved etableringen på Ullern ble det vesentlig geografisk avstand til to andre større sykehus. Senere utvikling av multimodal behandling med multiple andre tilgjengelige behandlingsopsjoner økte behovet for integrering i større regionsykehus. Andre norske region avdelinger for kreft har hatt driftsfordeler ved integrering i sine lokale større universitetssykehus. Uten slik sam lokalisering med regionsykehus også i Oslo, kan framtidige driftsproblem ved komplekse sammensatte tilstander forutses. Intensivavdeling inngår fortsatt

ONKONYTT • NR 1 // 2022

ONKOHISTORISK SPALTE

ikke i nåværende lokale byggeprosjekt på Ullern.

Virksomheten med Van de Graaffgeneratoren i Bergen var i nært samarbeid med fysikeren Bjørn HISTORIEN OM NORSK HØYTrumpy (1900-1974). Han var ENERGETISK STRÅLETERAPI professor blant annet i kosmisk Artikkelen i Onkonytt 2 2020 om fysikk ved Bergens museum fra protonterapi og stråleterapiforskning 1935, og 1948-1954 første rektor i Norge tilsier behov for mer ved Universitetet i Bergen10,13. historie-bakgrunn om norsk stråle Finansieringen var sikret før terapi, gjerne med internasjonal krigen ved innsamlingsaksjon på sammenligning. Vestlandet i regi av Røde kors4,13. I norsk kontekst var det selvfølgelig Siste norske standardverk om stråling en bragd at klinisk virksomhet var utgitt 1995 ved 100 års-jubileet faktisk startet tidlig under siste krig for røntgenstråling av Norsk forening i Norge7,13. Dette var karakterisert for medisinsk radiologi med Trygve som «verdens største medisinske 9 Aakhus og Erik Poppe som redaktører . apparat»8 i sin tid. Samtidig også av Hovedfokus var diagnostisk radiologi, interesse at både Radiumhospitalet men det var et viktig kapitel om stråle og Van de Graaff-generatoren i terapi ved Jan Folkvard Evensen og Bergen i vesentlig grad ble finansiert Herman Høst. av innsamlingsaksjoner4,13. Ved Haukeland universitetssjukehus ble Ekstern brakyterapi med radium stråleterapi organisatorisk flyttet isotop var høyenergetisk stråling, fra Radiologisk avdeling da Van de jfr Hans Bjerke2. I bokverket om Graaff-generatoren ble tatt ut av drift Haukeland universitetssjukehus fra 1971, for 50 år siden. Onkologi ble 2001, redigert av kirurgen Carl W. reorganisert som Onkologisk avdeling Janssen4, hadde Olav Dahl et kapitel og Radiofysisk avdeling 1972. om «Høyvoltanlegget ved Haukeland sykehus». Etter teknologiutvikling OPPDATERT NORSK på 20-30-tallet som muliggjorde STANDARDVERK OM ONKO høyenergetisk fotonstråling, ble LOGIENS HISTORIE I NORGE? en Van de Graaff-akselerator Forhåpentlig vil Norsk onkologisk (Figur 2) «plassbygd» i Bergen med forening og Norsk forening for den internasjonalt kjente norske medisinsk fysikk sammen initiere elektroingeniøren Odd Dahl (1898og finansiere et oppdatert norsk 4-8,13,14 1994) som hovedansvarlig. standardverk om onkologiens historie Installasjonen var klar til drift 3. i Norge, med vekt også på stråleterapi. 4 mars 1942 . Dette var første norske Fokus kan være omtale av forskjeller maskin for høyenergetisk stråling, i utvikling mellom institusjoner, for og en av de første i verden. Neste eksempel om utvikling av isosentrisk norske høyenergetiske maskin, ved behandling i forhold til bruk av kilde institusjonen i Oslo der Waldeland hud-avstand, samt dosimetriens og medarbeidere arbeider, kom ikke i historie i Norge. 11,12 funksjon før omkring 1952 .

ONKONYTT • NR 1 // 2022

Litteratur

Lenker til eldre ikke-digital litteratur ved Nasjonalbiblioteket – www.nb.no 1: Waldeland E, Bratland Å, Lyng H. Etablering av protonterapi – et løft for stråleterapiforskningen i Norge. ONKO-nytt 2 2020 s.18-20. https://issuu.com/brataas/docs/onkonytt-2020-02?fr=sMjE4MDE4ODI2NTg 2: Bjerke H. 100 år med radiumbehandling av kreft. ONKO-nytt 2 2012 s.10-13. Artikler i ONKO-nytt før 2013 ikke digitalt tilgjengelige. 3: Gleditsch E, Ramstedt E: Radium og de radioactive processer. Oslo, Aschehoug 1917. https://www.nb.no/items/b3764f4e6d8cbc5206ad4edd1d85b8ba?page=3&searchText= 4: Dahl O: Høyvoltanlegget ved Haukeland sykehus, s. 205-220 i Jansen CW (red.): Haukeland sykehus. En medisinsk hjørnesten siden 1912. Bergen, Eide forlag 2001. Ikke digitalt tilgjengelig. 5: Dahl Odd: Supervoltage technique and engineering. Journal of the Faculty of Radiologists 1951; 2:293-301. 6: Holtebekk T: Odd Dahl. Norsk biografisk leksikon.. https://snl.no/Odd_Dahl 7: Trumpy B: Odd Dahl, første doctor honoris causa ved Universitetet i Bergen - Naturen 1952; 76, 290-293. https://www.nb.no/items/ e901c4efe511e41db0a258c7f8a04f5b?page=301 8: Festskrift til Odd Dahl ved fylte 70 år 3. november 1968. Bergen 1968. https://www.nb.no/ items/b991faa6431563675c0d523b10c49bbf?page=1&searchText= 9: Aakhus T, Poppe E: Medisinsk radiologi i Norge, TANO, Oslo 1995. https://www. nb.no/items/6f246409f94b9280090ba9904f0941f3?page=0&searchText= 10: Haaland A, Forland A. Universitetet i Bergens historie, bind 1, 1996, s. 261. 11: Haugstøl H: Gaven fra Det norske folk: litt om Det norske radiumhospitals historie ved innvielsen av nyanlegget 27.januar 1958. Oslo 1958. https://www.nb.no/items/d8a2074f0ac0cd3c3c6c2e84bd31f69f?page=0&searchText=oaiid:%22oai:nb.bibsys. no:999802382934702202%22 12: 25th anniversary publications from The Norwegian Radium Hospital. Oslo 1958. I kommisjon hos H. Aschehoug & Co https:// www.nb.no/items/89f097692f65c6fc609a33b7fd4afdff?page=0&searchText=det%20 norske%20radiumhospital 13: Dahl O, Trumpy B: Høyvoltanlegget ved Haukeland sykehus i Bergen. Planlegging og finansiering. Fysikkens verden 1942 s. 241-273. Ikke digitalt tilgjengelig. 14: Evensen, Jan Folkvard: Akseleratorfysikk. ONKO-nytt 1 2015, s. 18-23. https://onkonytt. no/akseleratorfysikk/ 15: Kronen T: Ellen Gleditsch. Norsk biografisk leksikon. https://nbl.snl.no/Ellen_Gleditsch 16: Henrik Haugstøl 1898-1969. Wikipedia. https://no.wikipedia.org/wiki/Henrik_Haugst%C3%B8l 17: Huitfeldt, Hans L.C.1876-1969 Norges Leger III s. 96. 18: Heyerdahl, Severin A. 1870-1940. Norges leger II s. 657-659. 19: Radiumhospitalets Legat for Kreftforskning. https://radiumlegat.no 20: Devik, Finn. Norges leger I s. 655.

FORSKNING

Lungekreftregisteret kartlegger kvaliteten på lungekreftbehandlingen i Norge Nasjonalt kvalitetsregister for lungekreft er ett av åtte nasjonale kvalitetsregistre i Kreftregisteret. Lungekreftregisteret måler kvaliteten på diagnostikk, behandling og oppfølging av lungekreftpasienter. Denne målingen blir sammenfattet i en årlig rapport som viser om lungekreftpasientene får den utredningen og behandlingen de skal ha, og om det er lik utredning og behandling i hele landet. For å få på plass denne rapporten kreves det en solid rapporteringsinnsats fra sykehusenhetene som utreder og behandler lungekreftpasienter. Data blir så bearbeidet i Kreftregisteret, før et kompetent fagråd tolker dataene og resultatene. Helseforetakene er de viktigste mottakerne av årsrapporten. Målet er at de kliniske avdelingene i sykehusene bruker resultatene som bakgrunn for å iverksette kvalitetsforbedrende tiltak slik at utrednings- og behandlingstilbudet til pasienter med lungekreft blir bedre.

KVALITETSFORBEDRING VED HJELP AV KVALITETS INDIKATORER agrådet til Lungekreftregisteret har kommet frem til en rekke kvalitetsindikatorer som gjen speiler viktige punkter lungekreft pasientene gjennomgår i utredningen og behandlingen. De har også etablert flere resultatindikatorer i form av overlevelse og dødelighet (figur 1).

Det er Lungekreftregisterets fagråd som vurderer resultatene som presenteres i årsrapportene. Fagrådet består av lungeleger, kirurger og onkologer fra alle de regionale helseforetakene i tillegg til en patolog og representanter fra Kreftregisteret. Det er viktig at fagrådene har en god forankring i de kliniske avdelingene, der resultatene faktisk skal brukes i kvalitetsforbedrende arbeid.

Måltallene er høye sammenlignet med internasjonale resultater og mange av målene er allerede nådd. Noen av målene er justert høyere enn opprinnelig mål slik at sykehusene ikke skal kunne hvile på sine laurbær. Norge har en høy måloppnåelse på flere viktige prosessog resultatindikatorer sammenliknet med internasjonale resultater. Det sees likevel forbedringspotensial for noen indikatorer og for enkelte helseforetak.

TVERRFAGLIG MØTE (MDTMØTE) GIR ØKT MULIGHET FOR KURATIV BEHANDLING Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av lungekreft anbefaler at alle pasienter som er kandidater for kurativ behandling skal vurderes i MDT-møte. Vurdering i MDT-møte er derfor en prosessindikator for kvaliteten på utredningen av lungekreftpasienter. I Lungekreftregisterets utrednings

F IDA HOLMSETH HEIEN Kvalitetsregisteransvarlig Nasjonalt kvalitetsregister for lungekreft, Registerseksjonen Kreftregisteret

LARS FJELLBIRKELAND Fagrådsleder Nasjonalt kvalitetsregister for lungekreft Overlege Lungemedisin OUS, Rikshospitale

ONKONYTT • NR 1 // 2022

FORSKNING

melding er MDT-møte definert som «vurdert i thoraxmøte eller tilsvarende tverrfaglig forum». Vurdering i et slikt møte med spesialister fra flere fagfelt, kan øke pasientenes muligheter til å få kurativ behandling, spesielt i tilfeller der det er vanskelig å vurdere hvilken behandling som er optimal for pasienten. Det er pasienter i stadium I-III og med ECOG ≤2 som kan være kandidater for kurativ behandling. Dette er informasjon som sykehusene rapporterer inn via utredningsmeldingen i KREMTportalen (Kreftregisterets portal for rapportering av klinisk informasjon). På landsbasis ble 92,1 % av pasientene (i stadiene I-III og ECOG ≤ 2) diskutert i MDT-møte før en behandlingsbeslutning ble tatt, måltallet er 95 %. Det er stor variasjon mellom de ulike helseforetakenes opptaksområder (57,9 %-100 %) (figur 2). Det kan tenkes at årsaken til ulikhetene skyldes ulik vurdering av hvilke pasienter som anses tilgjengelig for behandling, eller at sykehusene har for dårlige rutinger for å avholde MDT-møter. PET-CT I UTREDNING FØR KURATIV BEHANDLING Det er anbefalt i handlingsprogrammet at pasienter som er aktuelle for kurativ behandling skal undersøkes med PET-CT. Fagrådet har derfor definert andelen pasienter som er aktuelle for kurativ behandling og som er utredet med PETCT som en prosessindikator (figur 3). Ved hjelp av PET-CT kan man oppdage metastaser, noe som gjør denne undersøkelsesmetoden viktig med tanke på å bestemme pasientens stadium (cTNM), som igjen har innvirkning på hvilken behandling pasienten kan få. Undersøkelse med PET-CT er en prosessindikator hvor resultatene fra årsrapportene har ført til en økning i andelen pasienter som blir utredet med PET-CT. Ett eksempel er Finnmarkssykehuset. I 2017 viste resultatene for Finnmarkssykehuset HF at bare 50 % av pasientene ble undersøkt med PET-CT i utredningen. I 2018 var samme andel 68 %, mens det i 2020 hadde økt til 81 %. Økningen var et resultat av en endring i logistikken i forløpene til lungekreftpasientene.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

Mål

Datakvalitet Dekningsgrad: Utredningsmelding

90,1 %

Dekningsgrad: Kirurgimelding

≥ 80,0 %

100,0 %

≥ 80,0 %

Prosessindikatorer Andel av aktuelle pasienter analysert for EGFR

84,4 %

Andel meldt innen 60 dager etter behandlingsbeslutning

≥ 90,0 %

63,8 %

≥ 70,0 %

Andel av pasienter aktuelle for kurativ behandling som er vurdert i tverrfaglig møte

92,1 %

≥ 95,0 %

Andel av pasienter aktuelle for kurativ behandling som er undersøkt med PET-CT

90,9 %

≥ 95,0 %

Andel kurativt behandlet

37,9 %

Andel i stadium I operert med thorakoskopi eller robot

≥ 35,0 %

72,2 %

≥ 80,0 %

Resultatindikatorer Dødelighet 30 dager etter operasjon

1,0 %

≤ 1,5 %

5-års relativ overlevelse

27,8 %

Median overlevelse (mnd)

≥ 25,0 %

14,3

≥ 14,0

100

Figur 1: Kvalitetsindikatorer for god lungekreftbehandling i Norge, 2020.

Norge

92,1 %

Pasienter 2020 1358

Helse Sør-Øst

90,4 %

700

Sørlandet HF

98,6 %

Vestfold HF

97,1 %

OUS HF

93,3 %

Østfold HF

92,2 %

Innlandet HF

89,9 %

Akershus HF

88,8 %

161

88,6 %

Vestre Viken HF Telemark HF

84,3 %

Lovisenberg

57,9 %

Helse Vest

94,9 %

294

Helse Stavanger HF

97,8 %

Helse Fonna HF

97,0 %

Helse Bergen HF

96,0 %

Haraldsplass

94,3 %

93,4 %

198

St. Olavs HF

95,1 %

Helse Møre og Romsdal HF

93,7 %

Helse Førde HF

77,8 %

Helse Midt-Norge

Nord-Trøndelag HF

89,2 %

Helse Nord

92,5 %

Helgelandssykehuset HF

159

100,0 %

Nordlandssykehuset HF

93,9 %

UNN HF

91,7 %

Finnmarkssykehuset HF

81,0 %

100

Andel (%) 2019

2020

Figur 2: Lungekreftpasienter vurder i tverrfaglig møte (MDT-møte), 2019 og 2020.

FORSKNING

Norge

90,9 %

Pasienter 2020 1368

Helse Sør-Øst

91,9 %

708

Telemark HF

96,1 %

Vestfold HF

95,7 %

69 48

OUS HF

93,8 %

Østfold HF

93,3 %

Innlandet HF

92,0 %

100

Akershus HF

90,7 %

162

Sørlandet HF

90,5 %

88,8 %

Vestre Viken HF Lovisenberg

85,0 %

Helse Vest

294

90,1 %

Helse Stavanger HF

95,6 %

Helse Bergen HF

92,0 %

Haraldsplass

91,4 %

Helse Fonna HF

85,1 %

Helse Førde HF

77,8 %

Helse Midt-Norge

198

89,9 %

Nord-Trøndelag HF

97,3 %

Helse Møre og Romsdal HF

88,6 %

St. Olavs HF

87,8 %

Helse Nord

88,2 %

161

Helgelandssykehuset HF

93,1 %

Nordlandssykehuset HF

91,8 %

UNN HF

85,5 %

Finnmarkssykehuset HF

81,0 %

100

Andel (%) 2019

2020

Figur 3: Lungekreftpasienter undersøkt med PET-CT, 2019 og 2020

Norge Helse Sør-Øst OUS HF Sørlandet HF Diakonhjemmet Vestfold HF Østfold HF Akershus HF Lovisenberg Vestre Viken HF Telemark HF Innlandet HF Helse Vest Helse Stavanger HF Helse Bergen HF Haraldsplass Helse Førde HF Helse Fonna HF Helse Midt-Norge St. Olavs HF Nord-Trøndelag HF Helse Møre og Romsdal HF Helse Nord Helgelandssykehuset HF Finnmarkssykehuset HF UNN HF Nordlandssykehuset HF

21%

20%

25%

13%

23%

12%

23%

13%

12%

13%

22% 20%

10%

13%

18%

10%

21%

7% 8%

21%

10%

23%

19%

7% 6%

22% 18%

15%

5% 25%

27%

27% 20% 22% 13%

8% 10%

6% 10%

11% 36%

16% 17%

8% 18%

14% 24%

19%

16%

11%

20%

Pasienter 2020 3246 1774 123 197 39 144 255 347 46 230 132 261 626 187 160 77 72 130 461 179 96 186 362 59 55 138 110

12% 8%

Andel (%) Operasjon

Stereotaktisk stråling

Kurativ fraksjonert strålebehandling Tykk søyle viser fordeling i 2020. Tynn søyle viser 2016–2020.

Denne endringen ble gjort på grunn av resultatene i årsrapporten fra 2017. Utredningsmeldingen, som skal beskrive hva som er gjort av undersøkelser på pasienten, og som førte frem til lungekreftdiagnosen, bør være rapportert inn til Kreftregisteret innen 60 dager fra den datoen som behandlingsbeslutningen ble tatt. En forsinket rapportering kan føre til merarbeid i form av at man bruker ekstra tid på å hente frem opplysninger på ny i fra journalen, samt at sjansene for å gjøre feil i utfyllingen og mer bruk av avkrysningsalternativet «ukjent» øker med tiden. Fagrådet har satt et mål om at 70 % av utredningsmeldingene bør være rapportert inn til Kreftregisteret innen 60 dager. Resultatet i 2020 ble 63,8 %. Det er et ønske om at Lungekreftregisteret skal være mest mulig oppdatert, derfor oppfordrer både fagrådet og Kreftregisteret sykehusene til å redusere tiden det tar fra behandlingsbeslutning tas og til utredningsmeldingen blir sendt inn. Både opplysninger om MDT-møte og PET-CT blir i analysene til årsrapporten hentet fra utredningsmeldingen. Det kreves derfor en høy dekningsgrad av denne meldingen og at meldingen er korrekt og fullstendig utfylt. Bare da kan Lungekreftregisteret gi et riktig bilde av utredningen som lungekreftpasientene får i Norge. KURATIV BEHANDLING Kurativ behandling har vært, og er fortsatt, en viktig kvalitetsindikator i Lungekreft registeret, og det er også en nasjonal kvalitetsindikator. For lungekreftpasienter er det tre aktuelle former for kurativ behandling; kirurgi, stereotaksi og radiokjemoterapi med kurativ hensikt. Fagrådet mener det er realistisk at over 35 % av lungekreftpasientene behandles med kurativ intensjon.

Figur 4. Lungekreftpasienter behandlet med kurativ intensjon, 2016-2020.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

FORSKNING

Nasjonalt handlingsprogram for lungekreft angir hvilken behandling som anbefales gitt til pasienter i de ulike stadiene. Førstevalget for pasienter i stadium I og II er operasjon. Et alternativ i stadium I er stereotaksi. Dette gjelder spesielt pasienter hvor komorbiditet gjør kirurgi uegnet. I stadium III behandles de fleste med kurativ, fraksjonert strålebehandling i kombinasjon med kjemoterapi. Fagrådet har også satt en anbefaling om andel opererte på 22 %. Dataene som brukes i figur 4 er hentet fra sykehusenes fagsystemer (patologilaboratoriene og stråle maskinene) og rapporteringen er tilnærmet komplett. Andelen lungekreftpasienter som mottar kurativ behandling i Norge har vært relativt stabil og har ligget rundt 38 % i flere år. Det er likevel store variasjoner fra helseforetak til helseforetak, og det kan også være variasjoner fra år til år for det samme helseforetaket. Ser man på hvert enkelt år er det tilfeldige variasjoner som kan spille inn, men i figur 4 viser den tynne søylen resultatet for de siste fem årene. Det er også store forskjeller i andelen som får stereotaktisk stråling. Andelen i Helse Midt-Norge er på bare 5 %, mens den i Helse Nord er dobbelt så høy. Til gjengjeld har Helse Midt-Norge en høyere andel som får kirurgi enn de andre tre regionale helseforetakene. Lungekreftregisteret har prøvd å finne ut hvorfor det er så lav andel pasienter som får stereotaksi i Helse Midt-Norge, men har foreløpig ikke klart å komme frem til hva årsaken(e) kan være.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

I flere år har vi sett at helseforetakene innad i Helse Sør-Øst har betydelige forskjeller på andelen kurativt behandlede. For å finne ut årsaken til forskjellene planlegger Lungekreftregisteret å sette i gang et kvalitetsprosjekt sammen med OUS HF, Telemark HF og Innlandet HF i 2022. INSPIRE OG MEDIKAMENTELL BEHANDLING Prosjektet INSPIRE:lungekreft var et meget etterlengtet og spennende prosjekt med mål om å hente data om medikamentell kreftbehandling direkte fra sykehusene fagsystemer (CMS, Cytodose) og H-resept (fra NPR). Helse Nord har foreløpig ikke et fagsystem hvor Kreftregisteret kan hente ut data om medikamentell behandling, slik at de første dataene er hentet fra de tre andre helseregionene. Tidligere har Lungekreftregisteret brukt eget meldeskjema for å få inn data på medikamentell behandling, men på grunn av lav rapporteringsgrad har ikke dataene kunnet brukes i analyser til årsrapporten. Rapporten INSPIRE:lungekreft ble publisert våren 2021 og er tilgjengelig her. Rutiner for regelmessig rapportering av nye data på medikamentell behandling inn til Kreftregisteret vil komme på plass, slik at man også i fremtiden kan lage analyser og utlevere data som viser fullstendig behandling av lungekreftpasienter. INSPIRE-data ble brukt til enkelte analyser i årsrapporten 2020 fra Lungekreftregisteret.

Lungekreftpasienter behandles i stor grad ut ifra hvilket stadium pasienten har ved diagnosetidspunktet. Figur 5 viser oversikt over hvilken behandling som er gitt til lungekreftpasienter i perioden 01.01.2019 til 30.06.2020. I figuren vises behandling fra første behandlingsdato og fire uker frem i tid. I de tilfellene pasientene fikk flere behandlingstyper er pasientene inndelt etter hvilke to behandlinger de fikk først. Som forventet er det vanligst med kirurgi i stadium I og II. Noen få i stadium III blir også operert, men flesteparten fordeler seg likt mellom stråleterapi og kjemo terapi. For lungekreftpasienter i stadium IV får ca. en fjerdedel stråling som første behandling, enten for å forbedre sykdomskontrollen eller som symptomlindring. Figuren viser også at omtrent en tredjedel av pasientene i stadium IV har fått kjemoterapi alene, immunterapi alene eller en kombinasjon av disse. Dette er i overensstemmelse med anbefalingene de siste årene. Om lag en tredjedel av pasientene i stadium IV får ingen tumorrettet behandling eller dør. Det er slik at en del av pasientene, ca. 25 %, i stadium IV dør innen halvannen måned etter at diagnosen stilles. Noen pasienter i stadium IV inngår også i studier, noe som ikke registreres i INSPIRE, og disse pasientene vil derfor havne i gruppen «Ingen tumorrettet behandling». Det kommer stadig nye medikamenter som er aktuelle i behandlingen av lungekreftpasienter. Vi ønsker ikke bare å følge bruken av de ulike medikamentene på nasjonalt nivå, men også for de ulike helseforetakene/

FORSKNING

Figur 5. Stadiefordeing (cTNM) og behandling, 01.01.2019-30.06.2020.

opptaksområdene. Først da vil man kunne se om den anbefalte behandlingen blir gitt likt i hele landet. DATAFANGST – EN EVIG PROSESS Alle landets patologiavdelinger sender samtlige prøvesvar som viser kreft til Kreftregisteret. Disse patologirapportene blir behandlet av ansatte på Kreftregisteret, som leser ut relevant informasjon og koder dette inn i et skjema utarbeidet spesifikt for lungekreft. Alle kvalitetsregistrene har egne unike skjemaer og kliniske meldinger slik at relevant informasjon for de ulike kreftformene blir samlet inn. Det er obligatorisk innmelding til Kreftregisteret for leger som utreder, behandler og følger opp lungekreft pasienter. Denne meldeplikten er også beskrevet i Kreftregisterforskriften § 2-1. Etter endt utredning skal

utredningsmelding sendes inn, og etter at pasientene er operert skal kirurgi melding sendes inn. Dersom dette ikke gjøres spontant, vil meldingene bli purret etter og purringen vil være synlig i KREMT-portalen. De siste årene har vi sett en økning i antall spontant innsendte kliniske meldinger til Lungekreftregisteret, noe som betyr at Kreftregisteret purrer mindre enn tidligere. Det betyr også at tiden det tar fra pasienten er ferdig utredet eller operert og til Kreftregisteret har mottatt den kliniske meldingen, er forkortet. Dette vil igjen bety bedre datakvalitet. I tillegg til patologirapporter og klinisk informasjon, mottar også Kreftregisteret data fra andre registre som Dødsårsaksregisteret og Norsk pasientregister (NPR). Det innhentes også data fra alle stråleenhetene rundt om i landet, og data om medikamentell behandling fra

INSPIRE-prosjektet ble tilgjengelig for Lungekreftregisteret ifra 2021. DATAKVALITETEN ER MEGET GOD Lungekreftregisteret har en dekningsgrad på 98,9 %, det vil si at beregninger som er gjort viser at Kreftregisteret har opplysninger om 98,9 % av lungekreftpasienter i Norge. I tillegg var dekningsgraden på utredningsmeldingen i 2020 90,1 %, og 100 % for kirurgimeldingen. Også i 2019 var dekningsgraden på utredningsmeldingen over 90 % og kirurgimeldingen 100 %. Sykehusene og Kreftregisteret har jobbet mye med å øke dekningsgraden på de kliniske meldingene de siste årene. Ved publiseringstidspunktet for årsrapporten i 2017 var deknings graden for utredningsmeldingen 64,8 %.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

FORSKNING

«Dersom dekningsgraden på PROMs og PREMs er tilfredsstillende nok, vil det være muligheter for å kunne undersøke om andelen aldri-røykere er økende blant lungekreftpasientene» Det legges til rette for at kompletthet av variablene skal kunne bli så god som mulig, blant annet ved at variablene i de kliniske meldingene er obligatoriske å fylle ut. Vi undersøker også korrekthet av utvalgte variabler hvert år for å se hvor mye data som mangler og hvor stor andel av verdiene som er korrekt registrert. I 2020 gjorde Lungekreftregisteret en vurdering av validiteten opp mot elektronisk pasientjournal (EPJ) og mot Norsk pasientregister (NPR). PROM OG PREM ER NESTE STEG Neste steg ut for Lungekreftregisteret er innsamling av pasientrapporterte resultat- og erfaringsmål (PROM -Patient Reported Outcome Measuresog PREM -Patient Reported Experience Measures-). Det startes med rutinemessig innsamling av PROMs/PREMs i 2022. For å kunne skille mellom vanlige plager i befolkningen og plager knyttet til lungekreft, vil også et tilfeldig utvalg personer uten lungekreft bli invitert til å sende inn spørreskjema. Kreftregisteret har i samråd med Fagsenter for pasientrapporterte data besluttet å bruke et kreftspesifikk livskvalitetsinstrumentet (EORTC QLQ-C30) på tvers av alle kreft former da det inneholder norsk normalmateriale. I tillegg vil EORTC

ONKONYTT • NR 1 // 2022

QLQ-LC13 bli sendt ut for lungekreft. De to instrumentene er valgt for å kunne sammenligne på tvers av kreft former, og samtidig måle byrden av spesifikke seneffekter/plager som er forbundet med lungekreft og lungekreftbehandling. Innsamling av PROM og PREM åpner for muligheten til også å spørre om røykevanene til pasientene som får lungekreft. Det er veldokumentert at en høy andel av lungekreftpasientene er eller har vært røykere, men samtidig er det flere ikke-røykere som også får lungekreft, da gjerne på grunn av mutasjoner. Kreftregisteret har tidligere ikke kunnet samle inn data om røykevaner på grunn av krav om samtykke fra den enkelte pasient. Dette er både upraktisk og tidkrevende, og dermed har Lungekreftregisteret gått glipp av verdifulle data opp igjennom årene. Dersom dekningsgraden på PROMs og PREMs er tilfredsstillende nok, vil det være muligheter for å kunne undersøke om andelen aldri-røykere er økende blant lungekreftpasientene slik det spekuleres i internasjonalt. RESULTATENE UT TIL SYKEHUSENE Lungekreftregisteret ønsker at syke husene skal bruke årsrapporten til kvalitetsforbedring. Hele formålet

med Lungekreftregisteret, som nevnt innledningsvis, er å måle om lungekreftpasientene får den utredningen de har krav på og om behandlingen er i tråd med gjeldende anbefalinger. Dersom et sykehus ikke når de målene som er satt av fagrådet eller at et sykehus har et resultat som ligger lavere enn mange andre sykehus, bør sykehuset finne ut hvorfor det er sånn. Kreftregisteret kan bistå med pasientlister dersom sykehusene ønsker å gjennomgå sine registreringer. Kanskje er det noe som er glemt i utfyllingen av utredningsmeldingen, eller kanskje en tilleggsremisse med svar på mutasjonsanalysen ikke er sendt inn til Kreftregisteret. Enten det er opplysninger som ikke er sendt inn til Kreftregisteret eller det er anbefalinger som ikke er innført, kan årsrapporten fra Lungekreftregisteret gi en pekepinn på hvilke rutiner som bør endres eller innføres. Det gjøres en solid innsats ute på sykehusene for å få sendt inn kliniske meldinger til Kreftregisteret, og denne innsatsen håper vi kommer både sykehusene og pasientene til gode i form av kvalitetsforbedring på sykehusene og bedret behandling for pasientene.

FORSKNING

Norske forskerinitierte studier innen lungekreft For alle studier omtalt her, samt også industri-initierte studier, kan ytterligere informasjon finnes på icgi.net/studieapp samt på nlcg.no.

ODD TERJE BRUSTUGUN Onkologisk seksjon, Drammen sykehus, Vestre Viken HF ÅSLAUG HELLAND Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus HF BJØRN HENNING GRØNBERG Kreftklinikken, St Olavs hospital HF

SMÅCELLET LUNGEKREFT måcellet lungekreft (SCLC) utgjør 13-15% av alle lunge krefttilfeller, men på grunn av den aggressive biologien og manglende fremskritt i behandlingen er det estimert at SCLC forårsaker 4% av alle kreftdødsfall. Den største andelen har såkalt utbredt sykdom (extensive disease, ES-SCLC), mens et mindretall har begrenset sykdom (limited disease, LS-SCLC, TNM stadium I-III hvor alle lesjoner kan inkluderes i et strålefelt).

Det norske miljøet har gjennomført flere studier på SCLC opp gjennom årene. Stein Sundstrøm sin studie var viktig mht. å få etablert cisplatin/ etoposid som standard cellegiftregime [1]. HAST-studien var sentral i omleggingen av toraksbestrålingen ved LS-SCLC fra hypofraksjonert til hyperfraksjonert regime med to fraksjoner per dag [2]. Tidligere i år ble THORA-studien publisert som viste at 1.5 Gy x 2 i 20 dager (60 Gy) gir vesentlig lenger overlevelse enn tidligere standard, 1.5 Gy x 2 x 15 (45 Gy) [3].

ACHILES-STUDIEN På bakgrunn av fase I-II studier som viste effekt av immunterapi hos pasienter med SCLC, ble ACHILES studien designet og initiert. I denne studien blir pasienter med LS-SCLC som har stabil sykdom eller bedre etter 4 cytostatikakurer og toraksbestråling randomisert til 1 års konsoliderende behandling med atezolizumab (eksperimentell arm) eller obser vasjon (kontroll-arm). Studien er en internasjonal randomisert fase II-studie med deltakere fra Norge, Sverige, Danmark, Litauen, Nederland og Sveits. Vi regner med at inklusjonen er komplett tidlig i 2022. Primært endepunkt er 2-års overlevelse. Sekundære endepunkt er responsrate, PFS, toksisitet og helserelatert livskvalitet. TRIPLEX-STUDIEN Som nevnt er det en overlevelses gevinst ved å legge immunterapi til cytostatika ved ES-SCLC, men gevinsten er relativt beskjeden. Tidligere studier viser en moderat effekt av toraksbestråling med 3 Gy x 10 ved ES-SCLC, og det er foreslått at samtidig strålebehandling kan potensere immunterapien. Imidlertid er en slik synergi foreløpig ikke vist i randomiserte studier. Dette er bakgrunnen for TRIPLEX-studien, som er en internasjonal randomisert

ONKONYTT • NR 1 // 2022

FORSKNING

fase III studie hvor pasienter blir randomisert til cytostatika + immunterapi (durvalumab) (kontroll arm) eller cytostatika + immunterapi + toraksbestråling 3 Gy x 10 mellom 2. og 3. kur. Alle pasienter fortsetter med vedlikeholdsbehandling med durvalumab etter 4 kurer kombinert kjemo-immunterapi. Primært endepunkt er overlevelse, sekundære endepunkt er responsrate, PFS, toksisitet og helserelatert livskvalitet. Videre vil vi undersøke hjernemetastase-mønster og kognitiv funksjon. Per i dag behandles alle SCLC pasienter likt. Samtidig vet vi at responsvarighet varierer stort, og kun et mindretall av LS-SCLC pasienter blir kurert. Det er derfor et stort behov for bedre klassifisering av SCLC. Gjennom de kliniske studiene vil vi samle inn vev, blod, urin og avføring, og med nylig mottatte midler fra Krafttak mot kreft skal vi undersøke om vi kan identifisere prediktive og prognostiske biomarkører.

DART-studien, som er en ikkerandomisert biomarkørstudie der alle inkluderte pasienter får durvalumab etter avsluttet kjemoradiasjon. Ut fra PACIFIC-studien vet vi lite om selve strålebehandlingen, og det var kun en liten andel av studiepasientene som hadde kjent PD-L1 status, slik at mye er uvisst omkring betydningen av dette. I motsetning til ved standard behandling kan også PD-L1-negative pasienter inkluderes i DARTstudien, og det samles inn biologisk materiale før oppstart, underveis og etter avsluttet behandling. Det tas også PET-undersøkelser som vil undersøkes nærmere. Vi planlegger blant annet analyse av mikrobiota, i tillegg til undersøkelser av immunmikromiljø i tumor. I denne studien deltar strålesentra i Norge, i tillegg til sentra i Finland og noen av de baltiske landene. Foreløpig er ca halvparten av de planlagte 100 pasientene inkludert, og vi oppmuntrer alle til å vurdere pasienter som skal behandles med kurativt rettet kjemoradiasjon for inklusjon i studien.

IKKE-SMÅCELLET LUNGEKREFT Biomarkørstudier Dart-studien Ved flere sykehus pågår en biomarkør Standardbehandling for pasienter studie for pasienter som behandles med inoperabel stadium III ikkemed immunterapi, den såkalte småcellet lungekreft (NSCLC) er «MIMILUC-studien». I denne kjemoradiasjon, og de som har PD-L1- studien samles blod og feces samt positiv sykdom og minst stabil sykdom kliniske opplysninger. Formålet er etter kjemoradiasjon får deretter å studere prediktiv verdi, både når PD-L1-hemmeren durvalumab det gjelder effekt og bivirkninger, av i 1 år. Dette er basert på data fra tarmmikrobiomets sammensetning PACIFIC-studien som viste en tydelig og endring under behandling. overlevelsesgevinst av immunterapitillegget [4,5]. Vi har en pågående Oslo Universitetssykehus (OUS) deltar studie for denne pasientgruppen, også i en europeisk biomarkørstudie

ONKONYTT • NR 1 // 2022

der man undersøker om bivirkninger og risiko for alvorlige bivirkninger er forskjellig for kvinner og menn som behandles med immunterapi. Denne studien påvirker ikke behandlingen, men bivirkninger registreres og det samles inn biologisk materiale. LungVac-studien

I løpet av våren 2022 initieres en studie for pasienter med ikke-småcellet lungekreft og høyt PD-L1-uttrykk, som er aktuelle for monoterapi immunterapi. I studien randomiseres pasientene til enten standard behandling med pembrolizumab, eller pembrolizumab sammen med telomerasevaksinen UV1, som er utviklet ved Radiumhospitalet. Basert på lovende resultater fra tidligere ikke-randomiserte studier mener man at vaksinen som inne holder 3 ulike telomerase-peptider gir en T-cellerespons rettet mot celler som uttrykker telomerase som er avgjørende for tumorvekst. Telomerase er til stede i stort monn i NSCLC, og vaksinen kan dermed øke sannsynligheten for effekt av anti-PD-1-antistoffbehandling. Studien skal gå ved rundt 10 sykehus i Norge. Primært endepunkt er PFS, og sekundære endepunkter inkluderer totaloverlevelse samt at det skal gjøres en rekke biologiske analyser på innsamlet vev, blod og feces. Comit-2-studien I COMIT-2-studien randomiseres pasienter som skal i gang med standard systemisk behandling mellom systembehandling alene eller kombinert med strålebehandling mot

FORSKNING

tumorlesjoner. Inklusjon ved OUS starter tidlig i 2022. ALK-positiv sykdom ALK-positive pasienter som progredierer på 2. generasjons ALK-hemmere kan inkluderes i en europeisk forskerinitiert studie (EORTC). Behandlingen er lorlatinib. Selv om lorlatinib nå er innført behandling for denne pasientgruppen i Norge, oppfordrer vi til å henvise til studien, for å skaffe mer informasjon om biomarkører og effekt av behandlingen.

andre halvdel 2021, etter at 100 pasienter ble inkludert. Pasientene fikk osimertinib i førstelinje, og primært endepunkt er responsrate. Vi inkluderte også pasienter med aktive hjernemetastaser siden osimertinib har god intracerebral penetrans, og vi analyserer nå dataene fra studien. IMPRESS-NORWAY IMPRESS-NORWAY-studien er i gang, for alle krefttyper. Tumorvev analyseres med TSO500, som undersøker litt over 500 gener på DNA og/eller RNA-nivå. Ved funn av en drivermutasjon eller annen biomarkør som matcher et av medikamentene i studien kan pasienten inkluderes i en behandlingskohort. Dersom en annen studie er aktuell, vil pasienten henvises til denne studien. Vi har nå 11 medikamenter i studien, og vil i løpet av våren 2022 få ytterligere 12 medikamenter.

KRAS-positiv sykdom I løpet av våren 2022 starter en studie for pasienter som progredierer etter førstelinje immunterapi med eller uten kjemoterapi, og som har KRAS G12C-positiv sykdom. Knappe 40% av alle med ikke-småcellet lungekreft av nonplateepitelkarsinomtype har en KRAS-mutasjon, og ca halvparten av disse har G12C-varianten. For denne gruppen er det nå utviklet HJERNEMETASTASER et småmolekylært medikament, Pasienter med hjernemetastase(r) sotorasib. Dette legemidlet er ikke som skal behandles med stereotaktisk innført i Norge, men gjennom studien strålebehandling kan inkluderes i kan pasienter få tilgang. Studien er «Impress-studien», og randomiseres åpen også for pasienter med ulike til stereotaksi med eller uten losartan. komorbiditeter, inkludert bivirkninger Dette er en studie der pasienter etter immunterapi. Dette er en med ikke-småcellet lungekreft og ikke-randomisert studie, hvor det glioblastom inkluderes. primære endepunktet er responsrate, og hvor det også skal gjøres ulike MESOTELIOM translasjonelle substudier på vev- og Det pågår en studie for pasienter med blodprøver. Vi planlegger inklusjon av mesoteliom - NIPU-studien. Dette 100 pasienter, og studien vil i tillegg til er en studie for pasienter som har Norge også gå i Danmark og Sverige. progresjon på standard førstelinjes kjemoterapi, og studiebehandlingen EGFR-positiv sykdom er kombinasjonen ipilimumab og FIOL-studien for pasienter med nivolumab alene eller kombinert med EGFR-positiv sykdom ble avsluttet den tidligere nevnte UV1-vaksinen.

Det planlegges inklusjon av 118 pasienter og sentra i Australia, Spania, Sverige og Danmark deltar i tillegg til OUS. 68 pasienter er inkludert hittil. Også i denne studien skal biologisk materiale analyseres, og det samles inn avføringsprøver, blodprøver og vevsprøver. Både bivirkningsprofil og effektdata skal undersøkes. Referanser: [1] S. Sundstrøm, R.M. Bremnes, S. Kaasa, U. Aasebø, R. Hatlevoll, R. Dahle, N. Boye, M. Wang, T. Vigander, J. Vilsvik, E. Skovlund, E. Hannisdal, S. Aamdal, N.L.C.S. Group, Cisplatin and etoposide regimen is superior to cyclophosphamide, epirubicin, and vincristine regimen in small-cell lung cancer: results from a randomized phase III trial with 5 years’ follow-up, J Clin Oncol 20(24) (2002) 4665-72. [2] B.H. Grønberg, T.O. Halvorsen, Ø. Fløtten, O.T. Brustugun, P.F. Brunsvig, U. Aasebø, R.M. Bremnes, T. Tollåli, K. Hornslien, B.Y. Aksnessæther, E.D. Liaaen, S. Sundstrøm, N.L.C.S. Group, Randomized phase II trial comparing twice daily hyperfractionated with once daily hypofractionated thoracic radiotherapy in limited disease small cell lung cancer, Acta Oncol 55(5) (2016) 591-7. [3] B.H. Grønberg, K.T. Killingberg, Ø. Fløtten, O.T. Brustugun, K. Hornslien, T. Madebo, S.W. Langer, T. Schytte, J. Nyman, S. Risum, G. Tsakonas, J. Engleson, T.O. Halvorsen, High-dose versus standarddose twice-daily thoracic radiotherapy for patients with limited stage small-cell lung cancer: an open-label, randomised, phase 2 trial, Lancet Oncol 22(3) (2021) 321-331. [4] S.J. Antonia, A. Villegas, D. Daniel, D. Vicente, S. Murakami, R. Hui, T. Kurata, A. Chiappori, K.H. Lee, M. de Wit, B.C. Cho, M. Bourhaba, X. Quantin, T. Tokito, T. Mekhail, D. Planchard, Y.C. Kim, C.S. Karapetis, S. Hiret, G. Ostoros, K. Kubota, J.E. Gray, L. Paz-Ares, J. de Castro Carpeño, C. Faivre-Finn, M. Reck, J. Vansteenkiste, D.R. Spigel, C. Wadsworth, G. Melillo, M. Taboada, P.A. Dennis, M. Özgüroğlu, P. Investigators, Overall Survival with Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III NSCLC, N Engl J Med 379(24) (2018) 2342-2350. [5] Faivre-Finn C. et al. Four-Year Survival With Durvalumab After Chemoradiotherapy in Stage III NSCLC-an Update From the PACIFIC Trial. J Thorac Oncol. 2021 May; 16(5):860-867.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

Tagrisso «AstraZeneca» C Antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer.

For helsepersonell

ATC-nr.: L01X E35

H TABLETTER, filmdrasjerte 40 mg og 80 mg: Hver tablett inneh.: Osimertinib (som

mesilat) 40 mg, resp. 80 mg, mannitol, hjelpestoffer. Fargestoff: Titandioksid (E 171), gult, rødt og sort jernoksid (E 172).

TAGRISSO ER INNFØRT I BESLUTNINGSFORUM 1* og anbefalt i Handlingsprogrammet ved påvist aktiverende EGFR-mutasjon ** 2

Indikasjoner: Som monoterapi til førstelinjebehandling hos voksne med lokalavansert eller metastatisk ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) med aktiverende mutasjoner i epidermal vekstfaktor-reseptor (EGFR). Som monoterapi til behandling av voksne med lokalavansert eller metastatisk EGFR T790M-mutasjonspositiv NSCLC. Dosering: Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose er 80 mg 1 gang daglig til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet oppstår. Doseavbrudd og/eller dosereduksjon kan være nødvendig basert på individuell sikkerhet og toleranse. Hvis dosereduksjon er nødvendig, bør dosen reduseres til 40 mg 1 gang daglig. Anbefalte dosejusteringer: Målorgan Bivirkning1

Dosejustering

Lunge

Interstitiell lungesykdom (ILS)/ pneumonitt

Osimertinib seponeres

Hjerte

QTC-intervall >500 msek ved minst 2 Hold tilbake osimertinib inntil QTCseparate EKG intervallet er <481 msek eller bedring til baseline, hvis QTC-baseline var ≥481 msek. Start deretter opp med redusert dose (40 mg)

Andre

Forlengelse av QTC-intervallet med tegn/symptomer på alvorlig arytmi

Osimertinib seponeres permanent

Bivirkninger grad ≥3

Hold tilbake osimertinib i opptil 3 uker

Osimertinib kan gjenopptas med Dersom bivirkninger av grad ≥3 forbedres til grad 0-2 etter tilbakehol- samme (80 mg) eller lavere delse av osimertinib i opptil 3 uker (40 mg) dose Bivirkninger av grad ≥3 som ikke bedres til grad 0-2 etter tilbakeholdelse i opptil 3 uker

Osimertinib seponeres permanent

1 Gradert iht. National Cancer Institute (NCI) Common Terminology Criteria for Adverse

Førstelinjebehandling med TAGRISSO® (osimertinib)

18.9 vs10.2

måneder median PFS

i gefitinib/erlotinib-armen (P<0.0001) i FLAURA-studien3 HR=0.46 (95% KI, 0.37-0.57)

TAGRISSO SOM MONOTERAPI ER INDISERT TIL4: • Førstelinjebehandling hos voksne med lokalavansert eller metastatisk ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) med aktiverende mutasjoner i epidermal vekstfaktor-reseptor (EGFR) • Behandling av voksne pasienter med lokalavansert eller metastatisk EGFR T790M-mutasjonspositiv NSCLC

UTHEVET SIKKERHETSINFORMASJON TAGRISSO (OSIMERTINIB)5 Når det vurderes bruk av TAGRISSO ved lokalavansert eller metastatisk NSCLC, er det viktig at positiv EGFR-mutasjonsstatus fastslås. De fleste bivirkningene var av alvorlighetsgrad 1 eller 2. De vanligste bivirkningene var diaré (49 %) og utslett (47 %). Bivirkninger av grad 3 og grad 4 var på henholdsvis 9,7 % og 0,9 % i studiene. Alvorlig, livstruende eller fatal interstitiell lungesykdom (ILS) eller ILS-lignende bivirkninger er observert i kliniske studier. De fleste tilfellene ble bedret eller forsvant med behandlingsavbrudd. Sjeldne tilfeller av Steven-Johnson syndrom (SJS) er rapportert. Pasienter skal informeres om tegn på SJS. For mer sikkerhetsinformasjon, se felleskatalogtekst eller preparatomtalen. Referanser: 1. nyemetoder.no, møte 22. mars 2021 2.www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/lungekreft-mesoteliom-ogthymom-handlingsprogram (04/2021 20.utgave) 3.Godkjent preparatomtale for TAGRISSO®, 03.09.2020, pkt 5.1 4. Godkjent preparatomtale for TAGRISSO®, 03.09.2020, pkt 4.1 5. Godkjent preparatomtale for TAGRISSO®, 03.09.2020, pkt 4.8 *Innført som førsteinjebehandling hos voksne med lokalavansert eller metastatisk ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) med aktiverende mutasjoner i epidermal vekstfaktor-reseptor (EGFR) og hos voksne pasienter med lokalavansert eller metastatisk EGFR T790Mmutasjonspositiv NSCLC fra 1. mai 2021.

Events (CTCAE) versjon 4.0. Glemt dose: Dosen skal tas med mindre neste dose skal tas innen 12 timer. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett eller moderat nedsatt leverfunksjon (Child Pugh A eller B). Sikkerhet og effekt er ikke fastslått ved alvorlig nedsatt leverfunksjon, og bruk anbefales ikke. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering ved lett, moderat eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Sikkerhet og effekt er ikke fastslått ved terminal nyresvikt (ClCR <15 ml/minutt (Cockcroft og Gaultligningen)) eller hos pasienter som får dialysebehandling. Forsiktighet bør utvises ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon og hos pasienter med terminal nyresvikt. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Administrering: Tas med eller uten mat til samme tid hver dag. Bør svelges hele med vann. Bør ikke tygges. Bør ikke knuses eller deles. Ved svelgeproblemer kan tabletten først løses opp i 50 ml vann uten kullsyre. Den skal slippes ned i vannet uten å knuses, røres til den er løst opp, og væsken skal drikkes umiddelbart. Glasset bør fylles halvt opp igjen med vann for å sikre at det ikke ligger igjen rester, og deretter drikkes dette umiddelbart. Ingen andre væsker skal tilsettes. Dersom administrering via nesesonde er nødvendig, benyttes samme fremgangsmåte som ovenfor, men bruk et volum på 15 ml ved første dispersjon og 15 ml for skylling av rester. Volumet på totalt 30 ml bør administreres via nasogastrisk sonde med tilstrekkelige skyllinger med vann iht. produsentens instruksjoner. Dispersjonen og restene skal administreres i løpet av 30 minutter etter at tablettene er tilsatt vannet. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Samtidig bruk av johannesurt (prikkperikum). Forsiktighetsregler: Behandlingen bør initieres av lege med erfaring med kreftbehandling. Vurdering av EGFR-mutasjonsstatus: Når det vurderes behandling av lokalavansert eller metastatisk NSCLC, er det nødvendig å fastslå positiv EGFR-mutasjonsstatus. En validert test bør utføres ved å bruke enten tumor-DNA fra en vevsprøve eller sirkulerende tumor-DNA (ctDNA) fra en plasmaprøve. Kun robuste, pålitelige og sensitive tester, som er vist anvendbare for å bestemme EGFR-mutasjonsstatus i DNA fra tumor (fra en vevsprøve eller plasmaprøve), skal brukes. Interstitiell lungesykdom (ILS): Alvorlig, livstruende eller fatal ILS eller ILS-lignende bivirkninger er sett. Alle pasienter med akutt utbrudd og/eller uforklarlig forverring av lungesymptomer (dyspné, hoste, feber) bør vurderes nøye for å utelukke ILS. Behandlingen bør avbrytes i påvente av undersøkelse av disse symptomene. Ved ILS bør osimertinib seponeres og hensiktsmessig behandling igangsettes. Reintroduksjon av osimertinibbehandling skal kun vurderes etter nøye avveining av individuell nytte og risiko. Stevens-Johnsons syndrom (SJS): Sjeldne tilfeller av SJS er rapportert. Før behandlingsoppstart skal pasienter informeres om tegn og symptomer på SJS. Ved tegn/symptomer som kan tyde på SJS, skal behandlingen avbrytes midlertidig eller seponeres umiddelbart. Forlengelse av QTC-intervall: Osimertinib gir forlengelse av QTC-intervallet, noe som gir økt risiko for ventrikulær takyarytmi (f.eks. torsades de pointes) eller plutselig død. Bruk bør om mulig unngås ved medfødt lang QT-syndrom. Jevnlig overvåkning med EKG og av elektrolytter bør vurderes ved kongestiv hjertesvikt, elektrolyttforstyrrelser og ved bruk av legemidler som forlenger QTC-intervallet. Behandlingen bør holdes tilbake hos pasienter som utvikler et QTC-intervall >500 msek ved minst 2 separate EKG, inntil QTC-intervallet er <481 msek eller bedring til baseline hvis QTC-intervallet var ≥481 msek. Start deretter opp med redusert dose som beskrevet i tabell 1. Osimertinib bør seponeres permanent hos pasienter som utvikler forlenget QTC-intervall i kombinasjon med torsades de pointes, polymorfisk ventrikulær takyarytmi eller tegn/symptomer på alvorlig arytmi. Endringer i hjertekontraktilitet: Ved hjerterelaterte risikofaktorer og ved tilstander som kan påvirke LVEF bør hjertemonitorering vurderes, inkl. måling av LVEF ved baseline og under behandling. Hos pasienter som utvikler relevante hjertetegn/-symptomer under behandling bør hjertemonitorering vurderes, inkl. måling av LVEF. Keratitt: Ved tegn/symptomer på keratitt, slik som akutt eller forverret øyeinflammasjon, lakrimasjon, lyssensitivitet, tåkesyn, øyesmerter og/eller rødt øye, bør pasienten omgående henvises til oftalmolog. Alder og kroppsvekt: Eldre (>65 år) eller pasienter med lav kroppsvekt (<50 kg) kan ha økt risiko for å utvikle bivirkninger av grad ≥3. Tett oppfølging av disse pasientene anbefales. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Sterke CYP3A4-induktorer kan redusere eksponeringen for osimertinib. Det er anbefalt å unngå samtidig bruk av sterke CYP3A-induktorer. Moderate CYP3A4-induktorer kan også redusere eksponeringen for osimertinib og bør brukes med forsiktighet eller unngås hvis mulig. Det foreligger ikke tilgjengelige kliniske data for å kunne anbefale dosejustering. Osimertinib kan øke eksponeringen for BCRP- og P-gp-substrater. Osimertinib er en kompetitiv hemmer av BCRP-transportører. Pasienter som samtidig bruker legemidler med BCRP-avhengig distribusjon og lav terapeutisk indeks, bør overvåkes nøye for tegn på endret toleranse av det andre legemidlet som et resultat av økt eksponering. Pasienter som samtidig bruker legemidler med P-gp-avhengig distribusjon og med lav terapeutisk indeks (f.eks. digoksin, dabigatran, aliskiren), bør overvåkes nøye for tegn på endret toleranse av det andre legemidlet som et resultat av økt eksponering. Graviditet, amming og fertilitet: Fertile kvinner skal rådes til å unngå å bli gravide. Kvinner anbefales å bruke sikker prevensjon i minst 2 måneder og menn i minst 4 måneder etter avsluttet behandling. Risiko for redusert eksponering for hormonelle prevensjonsmidler kan ikke utelukkes. Graviditet: Osimertinib kan gi fosterskade. Bør ikke brukes under graviditet med mindre klinisk tilstand krever det. Amming: Ukjent om osimertinib/metabolitter utskilles i morsmelk. Risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes. Amming skal opphøre ved behandling. Fertilitet: Ingen humane data. Dyrestudier viser effekt på reproduksjonsorganer hos hunner og hanner, og mulig påvirkning av fertilitet. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Diaré, stomatitt. Hud: Kløe, neglerotbetennelse, tørr hud, utslett. Undersøkelser: Redusert antall blodplater, leukocytter, lymfocytter og nøytrofile. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Luftveier: Interstitiell lungesykdom. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Erythema multiforme, kutan vaskulitt. Undersøkelser: Forlenget QTc-tid. Øye: Keratitt. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hud: Stevens-Johnsons syndrom. Overdosering/Forgiftning: Behandling: Ved mistanke om overdose bør osimertinib seponeres og symptomatisk behandling igangsettes. Se Giftinformasjonens anbefalinger for proteinkinasehemmere L01X E på www.felleskatalogen. no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Osimertinib er en tyrosinkinasehemmer (TKI), en irreversibel hemmer av epidermal vekstfaktor-reseptor (EGFR) med sensitiviserende mutasjoner (EGFRm) og TKI-resistent T790M-mutasjon. Absorpsjon: Tmax 6 timer. Absolutt biotilgjengelighet er 70%. Proteinbinding: 94,7%. Fordeling: Vd er 918 liter. Halveringstid: Terminal t1/2 er ca. 44 timer. Plasmaclearance er 14,3 liter/time. Utskillelse: Etter en enkeltdose på 20 mg gjenfinnes 67,8% i feces (1,2% uomdannet), og 14,2% i urin (0,8% uomdannet). Pakninger og priser: 40 mg: 30 stk.1 (blister) kr 70431,60. 80 mg: 30 stk.1 (blister) kr 70431,60. Refusjon:1 H-resept: L01X E35_1. Osimertinib Refusjonsberettiget bruk: Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreft og føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe. Vilkår: (216) Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Sist endret: 27.10.2020. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 03.09.2020

AstraZeneca AS • AstraZeneca Nordic • Fredrik Selmers vei 6 • Box 6050 Etterstad • 0601 Oslo • www.astrazeneca.no

NO-7515- 04-21- ONC

**EGFR-TKI-behandling (osimertinib anbefales pga best effekt, alternativt afatinib, dakomitinib, erlotinib eller gefitinib) bør gis i første linje inntil progresjon (A).Osimertinib anbefales ved progresjon hos EGFR-positive som ikke har fått osimertinib i førstelinje og som har påvist T790M-mutasjon.

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Kvalitetsforbedringsprosjekt LiS – podkast om testikkelkreft

I ASTRID BERILD Lege i spesialisering Onkologi, Oslo Universitetssykehus ANDRÉ INDSETH KORNELIUSSEN Lege i spesialisering Onkologi, Sykehuset i Vestfold HELENE NEGAARD Overlege Seksjon for urologisk onkologi, Oslo Universitetssykehus

Norge får om lag 300 menn diagnosen testikkelkreft årlig 1. Testikkelkreft rammer yngre menn, gjennomsnittsalderen er henholdsvis 30 år og 39 år for de to undergruppene av testikkelkreft, nonseminom og seminom 2. Med dagens oppfølging og behandling er overlevelsen svært god, med 15-års overlevelse 98,9% 1.

BAKGRUNN I forbindelse med arbeidet med standardisert pasientforløp for testikkel kreft ved Oslo universitetssykehus (OUS) i 2019, kom det frem behov for bedre opplæringstilbud til pasienter med testikkelkreft og deres pårørende. Opplæringstilbud i form av Lærings- og mestringskurs har vært gjennomført ved OUS, men pasientgruppen har vist seg å være vanskelig å rekruttere til denne typen kurs. Rapporten fra prosjektet «Å være mann og håndtere sykdom – en utfordring» (2016)3, utarbeidet av OUS og Reform Resurssenter for menn, viser at menn er underrepresentert som deltakere i lærings- og mestringstilbud på sykehus. Rapporten anbefaler at det utvikles nye kommunikasjonsformer som i større grad er tilpasset menn. På bakgrunn av dette vokste ideen frem om podkast for denne pasientgruppen. HVORFOR PODKAST? En podkast gjør informasjon tilgjengelig uavhengig av pasientens bosted og avstand til sykehuset, og man kan høre på den når man selv ønsker

informasjon. En podkast vil også kunne nå bedre frem til personer med lese- og skrivevansker. Mange pasienter opplever at muntlig informasjon gitt på sykehus er lett å glemme, og en podkast vil være en mulighet for pasienten til å få informasjon repetert. Podkasten kan man lytte til ubegrenset antall ganger, som kan være nyttig da man i ulike faser av behandlingsforløpet ønsker informasjon om ulike temaer. Vi tror også at informasjon om sensitive temaer, som for eksempel seksualitet og reproduksjon, kan nå ut til flere pasienter via en podkast. I tillegg mener vi at det er viktig at spesialisthelsetjenesten henger med i digital utvikling og kommunikasjon. Spesialisthelsetjenesten bør bidra til at kvalitetssikret informasjon er tilgjengelig for kreftpasienter i nye kommunikasjonskanaler, som for eksempel podkast. KVALITETSFORBEDRINGS PROSJEKT I den nye spesialistutdanningen for onkologer er det krav om at leger i spesialisering gjennomfører et kvalitetsforbedringsprosjekt. Hensikten med et slikt prosjekt er at det skal komme til nytte i klinikken og i pasientarbeidet. På initiativ fra overlege Helene Negaard ved Seksjon for urologisk onkologi ved OUS, tok André Indseth Korneliussen og Astrid Berild fatt på å lage podkast til pasienter

ONKONYTT • NR 1 // 2022

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

med testikkelkreft og deres pårørende som sitt kvalitetsforbedringsprosjekt. METODE Da vi startet på kvalitetsforbedrings prosjektet høsten 2020, var det oss bekjent, ingen podkast som omhandlet behandling av kreftsykdommer. Vi søkte etter podkaster om kreft og fant noen som handlet om hvordan det var å leve med kreftsykdom, men ingen som gav spesifikk informasjon om den enkelte kreftsykdom og behandlingen av den. Som forarbeid til innspillingen, intervjuet vi pasienter og pårørende som var eller hadde vært gjennom behandling for metastatisk testikkel kreft. Hensikten med dette var å avdekke om det var informasjon som pasienter og deres pårørende savnet i forbindelse med behandlingsforløpet, og hvilke råd de ville gi til andre i samme situasjon. På den måten fikk vi gode innspill og konkrete beskrivelser av utfordringer og problemstillinger vi ikke hadde tenkt på. Vi snakket også med fagansvarlig sykepleier, og fikk høre hva pasientene typisk spør sykepleierne om, for å avdekke hvilken informasjon pasientene er opptatt av når de «små prater» med sykepleier på kveldstid mens de er innlagt. I tillegg skrev vi ned egne erfaringer fra våre legemøter med pasientene. På bakgrunn av dette utarbeidet vi fokusområder som utgangspunkt for denne podkasten. MÅLGRUPPE OG INNHOLD Målgruppen for podkasten er pasienter med metastatisk testikkelkreft som skal ha cellegift, og deres pårørende.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

Podkastens hovedtemaer er prognose, behandling, hvordan det er å være pårørende i en slik situasjon, samt rehabilitering. GJENNOMFØRING I samarbeid med spesialrådgiver Kjersti Tveten ved Avdeling for samhandling, helsekompetanse og likeverdige helsetjenester, og seksjons leder og spesialist i psykiatri Tone Skaali ved Seksjon for psykososial onkologi, mestring og rehabilitering, avtalte vi at podkasten skulle spilles inn og publiseres under podkasten SyktFrisk. SyktFrisk er en podkast fra spesialisthelsetjenesten som ble startet i 2020 i samarbeid mellom OUS og Regional kompetansetjenesete for pasient- og pårørendeopplæring i Helse Sør-Øst. Dette skulle bli den første episoden som omhandler en spesifikk diagnose og behandling. Innspillingen var en førstegangs opplevelse og således en utfordrende og lærerik dag for oss! Vi fikk god hjelp fra produsent Anette Strømsbo Gjørv, og øvrige i SyktFrisk redaksjonen. Da redigeringen var gjennomført, ble episoden vurdert i et lytterpanel, og pasienter og pårørende som var blitt intervjuet fikk lytte til podkasten, med anledning til å komme med tilbakemeldinger. Tilbakemeldingene var entydig positive. Podkast episoden om testikkelkreft ble publisert den 12.11.21, og er tilgjengelig via SyktFrisk sine nettsider https://syktfrisk.no/ episoder/testikkelkreft/, og fra Spotify og Apple podcasts. Pasienter med metastatisk testikkelkreft ved OUS får lenke til podkasten ved oppstart

av behandlingen. Vi har forsøkt å lage podkastepisoden så generell at også pasienter i andre helseregioner kan ha nytte av å høre den. Vi har fått tilbakemelding fra gode kollegaer fra andre helseregioner om at de vil anbefale podkasten til sine pasienter. ERFARINGER OG VEIEN VIDERE Vi håper at pasientene og deres pårørende vil ha nytte av podkasten og tror også at helsepersonell kan få utbytte av å høre på den i og med at den omhandler temaer som er viktige for denne pasientgruppen. Prosjektet gav oss kunnskap og erfaring som gjorde at vi fikk dekket flere av kompetansemålene i utdanningen. Vi synes det var en spennende og lærerik erfaring å spille inn podkasten. Ved å intervjue pasienter og pårørende ble vi oppmerksomme på at det er svært mange temaer innenfor en sykdom man kan lage podkast om! Vi håper å inspirerer andre til å lage podkaster til sine pasienter, slik at kvalitetssikret informasjon er tilgjengelig i flere kommunikasjonskanaler for kreftsyke pasienter

Referanser: 1 Cancer Registry of Norway. Cancer in Norway 2020 – Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway 2021. Hentet fra https://www.kreftregisteret.no/globalassets/cancer-innorway/2020/cin-2020.pdf 2 Svenska nationella kvalitetsregisteret för testicelcancer (STCR) (2020). Testicelcancer, Årsrapport nationellt kvalitetsregister. Diagnoseår: 2016-2020. Hentet fra https:// cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/testikelcancer-seminom/rapporter/testis_arsrapport_2020_final. pdf 3 Oslo Universitetsykehus og Reform Resurssenter for menn (2016). «Å være mann og håndtere sykdom – en utfordring». Hentet fra https://oslo-universitetssykehus.no/ Documents/%C3%85%20v%C3%A6re%20mann%20og%20 h%C3%A5ndtere%20sykdom%20enkeltsider.pdf

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

NIRO foredragsserie: The Silver Tsunami 2021 Aldring er den viktigste risikofaktoren for å få kreft. I en aldrende befolkning forventes en betydelig økning i antall eldre som får kreft og i antall kreftoverlevere. Valg av optimal kreftbehandling hos eldre pasienter kan være utfordrende pga redusert funksjonsnivå og komorbiditet. I tillegg finnes få studier der skrøpelige eldre pasienter er inkludert.

ANJA NILSEN Network Coordinator NIRO, Network In Radiation Oncology

Marit Slaaen, onkolog og forsker ved Forskningssenteret for aldersrelatert funksjonssvikt og sykdom ved Sykehuset Innlandet, holdt foredrag med tittel «Geriatriske screeningverktøy til bruk hos kreftpasienter». Hun tok hun opp problemstillinger rundt skrøpelighet og konsekvenser av dette i utfall av kreftbehandling. Videre gikk hun igjennom en rekke geriatriske screeningverktøy som er i bruk og påpekte at det trengs verktøy som dekker bredt med tilfredsstillende sensitivitet og spesifisitet. Slaaen konkluderte med at geriatrisk screening bør implementeres som rutine, og screeeningverktøyet «Geriatric 8» [1], utviklet spesifikt for kreftpasienter, er per dags dato det opplagte verktøy å bruke. Utfordringen ligger imidletidig i Gjennomgående tema for årets hvordan dette skal implementeres foredrag var screeningverktøy for og hvilke konsekvenser screeningen optimal vurdering av geriatriske skal ha for behandling av ulike pasienter før og under kreftbehandling. tumorgrupper. Målgruppen for foredragsserien var leger, sykepleiere, stråleterapeuter Siri Rostoft, overlege ved Geriatrisk og andre med interesse for geriatrisk avdeling ved OUS og professor ved onkologi. I alt 50 deltagere fra HSØFrailty and Cancer Resarch group regionen, Stavanger sykehus, NTNU, ved UiO, holdt foredraget «Erfaring Nordlandssykehuset og UNN var med geriatrisk screening av eldre påmeldt. før innsetting av ny aortaklaff».

SCREENINGVERKTØY FOR OPTIMAL GERIATRISK KREFTBEHANDLING. «The Silver Tsumnami»-gruppen i Network in Radiation Oncology – NIRO er en tverrfaglig arbeidsgruppe med fokus på utfordringer relatert til kreftbehandling av eldre. Gruppen består av leger, fysikere og stråleterapeuter og ble startet i 2019. NIRO arrangerte for andre gang «The Silver Tsunami» seminar i juni 2021 som en digital foredragssserie i tre deler. Arrangementskomiteen bestod i år av Marit Slaaen (Sykehuset Innlandet), René van Helvoirt (Sørlandet sykehus), Mathilde Haraldsen Normann (OsloMet), Katinka Lederer (Ahus), Taran P. Hellebust (OUS) og Anja Nilsen (OUS).

ONKONYTT • NR 1 // 2022

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Foredraget baserte seg på gjennomført screening ved hjerteavdelingen ved Ullevål. Bakgrunnen for innføring av geriatrisk screening ved hjerteavdelingen var basert på studier som viser dobbelt så stor risiko for tidlig og sen mortalitet etter operasjon i pasientgruppen klassifisert som skrøpelig. I tillegg er bruk av objektive screeningverktøy bedre på å identifisere mer sårbare pasienter enn en subjektiv vurdering [2]. Rostoft implementerte screening for skrøpelighet ved hjerteavdelingen Ullevål i 2017, og erfaringen med dette har vært positiv. Leger og sykepleiere ved avdelingen står for innledende screening med en enkel skrøpelighets skala, og kontakter geriater for videre vurdering av behandling dersom pasienten har en eller flere markører for skrøpelighet og kognitiv svikt. Videre kan det være nyttig å bruke et bredere kartleggingsverktøy som skrøpelighetsindeks [3] ved kliniske beslutninger. Foredraget «Do you need a geriatrician to provide optimal geriatric oncology care?” ble holdt av Marije Hamaker, spesialist i geriatrisk onkologi ved Diakonissehuis i Utrecht i Nederland. I Nederland, som i Norge, er det mangel på geriatere som arbeider direkte med geriatrisk onkologi. Hamaker fortalte om ulike verktøy og tilnærminger man som onkolog eller kreftsykepleier kan benytte for å gjøre en geriatrisk screening uavhengig av geriatrisk ekspertise. I tillegg fortalte Hamaker om den nystartede europeiske studien GerOnTe, “Streamlined Geriatric and Oncological evaluation based on information and communication

ONKONYTT • NR 1 // 2022

Technology for holistic patienteldrebølge, og det er viktig med oriented healtcare management fokus på hvordan helsepersonell for older multimorbid patients innen kreftforskning, -behandling og with cancer”, der Norge også -omsorg møter utfordringene som vil deltar. Studiens fokus er behovet komme. for en holistisk tilnærming av den geriatriske pasienten, og ikke bare Merknad: Lysbildene av alle de tre på den enkelte sykdom i seg selv der foredrag er tilgjengelige på NIRO’s multimorbiditet og alderssvekkelse nettside: https://www.niro-research.no/ ikke blir tilstrekkelig vektlagt. Målet home/niro/Events-past/21862 til GerOnTe er derfor å finne hvilken informasjon og hvilket helsepersonell som må på plass for å transformere de ulike veiene i geriatrisk behandlings valg til et helhetlig og strømlinjeformet Referanser: forløp. Se gjerne studiens nettside 1. Bellera, C.A., et al., Screening older cancer for mer informasjon: https:// patients: first evaluation of the G-8 geriatric screening tool. Ann Oncol, 2012. 23(8): p. geronteproject.eu/. 2166-2172.

NIRO planlegger å arrangere flere seminarer fremover med fokus på eldre. Valg av behandling, ivaretakelse og oppfølgning for eldre i helsetjenesten er av stor interesse nasjonalt med en kommende

2. Anand, A., et al., The relationship between preoperative frailty and outcomes following transcatheter aortic valve implantation: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes, 2017. 3(2): p. 123-132. 3. Dejgaard, M.S. and S. Rostoft, Systematic assessment of frailty. Tidsskr Nor Laege foren, 2021. 141(4).

AML

NYHET!

Ny indikasjon: Akutt myelogen leukemi (AML)1

VENCLYXTO ved AML • Økt totaloverlevelse vs. azacitidin (AZA) alene Median totaloverlevelse med VENCLYXTO pluss AZA var 14,7 måneder (95 % KI: 11,9-18,7) vs. 9,6 måneder for AZA alene (95 % KI: 7,4-12,7; HR=0,66; P<0,001)1

• Flere pasienter i remisjon Mer enn DOBLET remisjonsraten vs AZA alene (66 % CR+CRi vs 28 %; P<0,001)1

• Redusert behov for transfusjoner Transfusjonsuavhengighet oppnådd hos ≥60 % av pasientene1 CR=Komplett remisjon, CRi=Komplett remisjon med inkomplett hematologisk gjenoppretting

Utvalgt sikkerhetsinformasjon1 Kontraindikasjoner: Samtidig bruk av sterke CYP3A-hemmere ved oppstart og under dosetitreringsfasen hos pasienter med KLL. Samtidig bruk av preparater som inneholder johannesurt hos alle pasienter. Interaksjoner: Samtidig bruk av sterke eller moderate CYP3A-hemmere øker eksponering av venetoklaks. Dosejustering er nødvendig, se preparatomtalen. Tumorlysesyndrom: Det er risiko for tumorlysesyndrom (TLS) ved oppstart og under dosetitreringsfasen. For informasjon om profylakse og monitorering, se preparatomtalen. Nøytropeni: Nøytropeni grad 3 eller 4 er rapportert hos pasienter med KLL. Hos pasienter med AML er grad 3 eller 4 nøytropeni vanlig før oppstart av behandling. Antall nøytrofiler kan forverres ved bruk av venetoklaks i kombinasjon med et hypometylerende legemiddel og nøytropeni kan oppstå på nytt i påfølgende behandlingssykluser. For både AML og KLL bør fullstendig blodtelling utføres gjennom hele behandlingsperioden. Infeksjoner: Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis med dødelig utfall, er rapportert. Nøye overvåking kreves. Vanligste bivirkninger (≥ 20 %): KLL: Nøytropeni, diaré og øvre luftveisinfeksjoner. AML: Trombocytopeni, nøytropeni, febril nøytropeni, kvalme, diaré, oppkast, anemi, fatigue, pneumoni, hypokalemi og nedsatt appetitt (venetoklaks i kombinasjon med azacitidin). Referanser: 1. VENCLYXTO SPC datert 21.06.2021, avsnitt 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 og 5.1. 2. https://nyemetoder.no/Documents/Rapporter/ Venetoklaks%20(Venclyxto)_%20ID2018_017%20-%20hurtigmetodevurdering%20oppdatert%2006.08.2019.pdf. 3. https://sykehusinnkjop. no/seksjon/avtaler-legemidler/Documents/Onkologi/Onkologiske-og-kolonistimulerende-legemidler.pdf. Lesedato: 05.01.2022.

KLL

VENCLYXTO ved KLL • Innført til behandling i alle linjer*1 • Kostnadseffektivt†2 • Tidsbegrenset behandling1

VENCLYXTO i kombinasjon med rituksimab er anbudsvinner i gruppen av pasienter som har fått tilbakefall av kronisk lymfatisk leukemi og ikke har fått signalveishemmer.3

†

Utvalgt produktinformasjon1

Dosering: KLL: Startdosen er 20 mg én gang daglig i 7 dager. Dosen skal økes gradvis i 5 uker opp til daglig dose på 400 mg (uke 2: 50 mg/dag, uke 3: 100 mg/dag, uke 4: 200 mg/dag, fra og med uke 5: 400 mg/dag). AML: Dosen økes gradvis over 3 dager til en daglig dose på 400 mg (dag 1: 100 mg, dag 2: 200 mg, dag 3: 400 mg). Deretter 400 mg daglig i påfølgende sykluser à 28 dager. For mer informasjon om dosering og kombinasjoner, se pkt. 4.2 i preparatomtalen. Pris og refusjon: Venetoklaks forskrives på H-resept. *KLL: Venetoklaks er besluttet innført i kombinasjon med et anti-CD20-antistoff til behandling av voksne pasienter med tidligere ubehandlet KLL med 17pdelesjon/TP53-mutasjon og/eller 11q-delesjon, og i kombinasjon med rituksimab til behandling av voksne pasienter med KLL som har mottatt minst én behandling der tidligere behandling ikke har vært behandling med signalveishemmer. Det er inngått en prisavtale med Sykehusinnkjøp HF (LIS anbud 2107 Onkologi), hvor venetoklaks er rangert først. AML: Beslutning for AML fra Beslutningsforum avventes. Pakninger og listepriser: 10 mg: 14 stk. kr 7612,50; 50 mg: 7 stk. kr 6347,10; 100 mg: 7 stk. kr 6347,10; 14 stk. kr 12657,90; 112 stk. kr 78747,40. Reseptgruppe C. For utfyllende informasjon se Felleskatalogen / preparatomtalen.

NO-VNCCLL-220002 V1.0 Januar/2022. THAU

Indikasjon: KLL: Venetoklaks i kombinasjon med obinutuzumab til behandling av voksne med tidligere ubehandlet KLL. Venetoklaks i kombinasjon med rituksimab til behandling av KLL hos voksne som har fått minst én tidligere behandling. AML: Venetoklaks i kombinasjon med et hypometylerende legemiddel (HMA) til behandling av voksne med nylig diagnostisert AML som er uegnet for intensiv kjemoterapi.

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Norsk Stråleterapimøte 2021: Palliativ strålebehandling med fokus på hypofraksjonering Tilsammen 104 deltakere, inkludert 18 onkologer, samlet seg 23-24 september i Oslo for å delta på Stråleterapimøtet, et tradisjonsrikt arrangement, som denne gang ble holdt på Thon Hotel Opera i Oslo. Møtet er et samarbeid mellom KVIST-gruppen ved Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet, Norsk Onkologisk Forening, Norsk Radiografforbund og Norsk Forening for medisinsk fysikk, med mål om at flere blir bedre kjent på tvers av institusjoner og yrke, og får diskutert viktige problem stillinger felles for stråleonkologi.

T KATHRINE VANDRAAS Spesialist i onkologi Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus

ema for årets møte var palliativ strålebehandling med fokus på hypofraksjonering, og alle landets ti stråleterapiavdelinger var representert. Siden jeg dessverre ikke hadde anledning til å delta på dag 2, er dette referatet begrenset til dag 1. Stråleonkolog og palliatør Yvette van der Linden fra Leiden University Medical Center holdt en utmerket oversiktforelesning om timing, fraksjonering og kompleksiteten ved palliativ stråling. Hun tok oss gjennom hvordan hun tenker når hun skal velge rett palliativ stråle behandling for rett pasient, og demonstrerte tydelig at det som før kanskje var enkelt og «rett frem», nå har blitt en komplisert og avansert del av kreftbehandlingen der mange hensyn må tas. Et viktig poeng hun gjorde, og som ble gjennomgående for møtet, var å se til evidensen bak de valgene vi tar. Dette gjelder særlig behandling av skjelettmetastaser der

vi tross rikelig evidens for effekten av engangsfraksjonering både for smerter og frakturrisiko, stadig behandler mange hyperfraksjonert. Denne tematikk drøftet også professor Stein Kaasa i sitt foredrag litt senere på dagen, der han forsøkte å nøste litt i hvorfor det er slik. Hvorfor holder vi på gamle vaner når evidensen er klar? Tradisjoner, vaner, kultur er viktige stikkord for innføring av evidensbasert medisin. Dette tok også Mari Hjelstuen, fysiker, opp i sitt introduksjonsforedrag, som for øvrig var utmerket, ved å vise statistikk på hvor mange fraksjoner vi gjennomsnittlig gir den palliative pasient i Norge. Det har kun vært en svak nedgang i antall fraksjoner tross økende evidens for hypofraksjonering ved skjelettmetastaser, og stadig får de fleste 8-10 fraksjoner. Tankegangen om at «more is more» for palliaitv skjelettbestråling synes å være en hard nøtt å knekke.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Den eneste EQD2 formelen som ble presentert på møtet var det treffende nok en onkolog som stod for. René van Helvoirt fra Sørlandet sykehus gikk gjennom strålebiologi ved palliativ strålebehandling, og klarte med liv og lyst å gjøre det både forståelig og ikke minst nyttig. Et så enkelt men likevel relevant poeng her var hvordan vi skal tenke rundt behandlingspauser og re-bestråling for palliative pasienter, både ved tradisjonell stråling og stereotaksi. Et viktig klinisk poeng var at mange av disse pasientene har såpass kort forventet levetid at hensynet til eventuelle seneffekter ikke bør trumfe muligheten for god, symptom lindrende effekt om så bare kortvarig. Det var knyttet stor spenning til onkolog ved OUS Olav Yri sitt

ONKONYTT • NR 1 // 2022

foredrag om hjernemetastasestudien, som er del av et omfattende prosjekt om hjernemetastaser, der inklusjon til den observasjonelle studien ble avsluttet i mars 2021. På årets ESMO kongress presenterte Yri de første resultatene på de 930 pasienter som har blitt inkludert fra 2017-2021, i det som må være den største studien gjort på denne pasientgruppen i Norge. Er det et område hvor vi trenger mer evidens for det vi gjør så er det nettopp strålebehandling av hjernemetastaser. De foreløpige resultatene viste at median overlevelse for alle pasienter med hjernemetastaser var 5.9 mnd, og at WBRT stadig brukes mye; 43% av pasientene hadde mottatt dette som behandling. Pasienter med brystkreft lever lengst med hjernemetastaser. Av de som fikk WBRT var median overlevelse 3.6 mnd, som illustrerer at

det antakelig er en del som får WBRT som ikke burde fått det. ECOG-status, alder og ekstra-kraniell sykdom var de viktigste prognostiske faktorene. Igjen står pasientseleksjon tilbake som nøkkelordet når det gjelder palliativ behandling av hjernemetastaser. Man kan ikke bli annet enn imponert over praktisk gjennomføring og kvaliteten på det faglige programmet på årets Stråleterapimøte. Jeg er positivt overrasket over hvor klinisk relevant dette møtet var, og legger herved bort alle forutinntatte holdninger om at strålemøtet kun passer for de som elsker EQD2 og ulike vevs evne til regenerasjon – dette er nyttig for alle.

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Onkologisk Forum 2021 Onkologisk Forum 2021 ble arrangert 18. – 19. november på Scandic Oslo Airport hotell, ute på den «Jessheimske prærien», i shuttlebuss-avstand fra Oslo Lufthavn Gardermoen (OSL). Nesten 500 deltakere var påmeldt, inklusive onkologer, sykepleiere og representanter fra industrien. Det ble to innholdsrike døgn med faglig påfyll, kollegialt fellesskap, en overdose kaffe og velfortjent applaus.

E HENRIK HORNDALSVEEN Onkolog Oslo Universitessykehus

tter nesten to år uten profesjonelle tilstelninger i stor skala, var det svært velkomment med et større nasjonalt bransjetreff med fysisk oppmøte. Covid-19 lever imidlertid fortsatt i 2021 og la noen føringer for arrangementet: Folk ble oppfordret til bruk av munnbind, onsdagens «get together» ble erstattet av en middag i organiserte former, og enkelte deltakere med adresse nord for Dovre kom aldri lenger enn til Zoom. De av oss som ankom hotellet tidlig ble møtt av 300 indere i foajeen; en ung jente spilte fotball med sin far, en eldre dame trillet ektemannens rullestol og en mindre gruppe så ut til å diskutere norske grønnsaker. Kvelden før måtte et Air India-fly på vei til Chicago nødlande på OSL grunnet en medisinsk akuttsituasjon om bord. Heldigvis gikk humanitære hensyn foran politiske og smittevernmessige føringer slik at passasjerene fikk tilbringe natten på hotellet i påvente av videre fly.

Torsdag morgen åpnet Elisabete Weiderpass, direktøren i International Agency for Research on Cancer (IARC), ballet. Hun foreleste, via Zoom, entusiastisk og overbevisende om viktigheten av gode kreftdata og enkle, men effektive preventive tiltak

for å redusere den globale kreftbyrden. Den største økningen i kreftinsidens de kommende år vil finne sted i lav- og middelinntektsland. Essensielle tiltak inkluderer forebygging av kjente risikofaktorer som tobakk, alkohol, ugunstig kosthold og infeksjoner, innføring av screening for cervix-, bryst- og colorectalcancer samt vaksinasjon mot hepatitt B og HPV. Kanskje noe å reflektere over for oss på norske kreftavdelinger som kjemper for å kunne gi pasienter en ny behandling i fjerde linje med to måneder økt forventet progresjonsfri overlevelse. Sophie Fosså, professor emerita og forsker ved Oslo Universitetssykehus, formidlet pårørende vis sin egen og seneffekt-forskningens seilas gjennom norsk onkologisk farvann fra 1970 og frem til i dag. I løpet av disse 50 årene har det vært en jevn økning av kreftoverlevere her til lands, og parallelt med dette et tiltagende fokus på seneffekter. Den første norske publikasjonen på seneffekter kom i 1987. Nasjonalt kompetansesenter (senere Nasjonal kompetansetjeneste) for seneffekter etter kreftbehandling ble etablert i 2005. Tre utgaver av boken «Kreftoverlevere» har blitt utgitt siden 2009. Antall publikasjoner og doktorgrader innen temaet vokser

ONKONYTT • NR 1 // 2022

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

stadig. Resultatene har bidratt stort til bedre behandling og oppfølging av pasientene. Sophie Fosså har vært svært sentral i denne utviklingen og forlot scenen til stående ovasjoner. Kong Olav Vs kreftforskningspris for 2020 og 2021 ble tidligere i år tildelt henholdsvis Bjarne Bogen, professor emeritus ved Universitetet i Oslo og overlege ved Oslo Universitetssykehus, og Bjørn Tore Gjertsen, professor ved Universitetet i Bergen og overlege ved Haukeland universitetssykehus. Bogen har i flere tiår bedrevet immunologisk kreft forskning og fikk prisen i særdeleshet for sitt bidrag til utviklingen av en verdensledende persontilpasset kreft vaksine. Gjertsens hovedfelt i en lang forskerkarriere har vært hematologisk onkologi, og de siste årene har han og hans medarbeidere jobbet spesielt med å utnytte kunnskap om intracellulær signalering til å utvikle metoder for rask responsevaluering og adaptiv kreftbehandling. Begge prisvinnerne fikk kortfattet presentere sin imponerende forskning på Onkologisk Forum. Etter faggruppespesifikke parallell sesjoner, til stor inspirasjon og nytteverdi, møttes de fleste av oss til en bedre festmiddag torsdag kveld. Stemningen var upåklagelig, godt akkompagnert av flere prisutdelinger. Harald Holte og Kirsten Sundby Hall ble utnevnt som æresmedlemmer av Norsk Onkologisk Forening. Ann Rita Halvorsen fikk heder som hovedforfatter av den mest siterte norske tidsskriftsartikkelen i perioden 2018-2021: «Circulating microRNAs associated with prolonged overall

ONKONYTT • NR 1 // 2022

survival in lung cancer patients boost mot dominante tumorlesjoner, treated with nivolumab». Og prisen adaptiv strålebehandling og MRfor Årets Onkolog 2021 gikk til Odd linacer ved prostatabestråling. Terje Brustugun, overlege og forsker ved Drammen sykehus og leder i Teknologi kan føre oss til verdens Norsk Lungekreftgruppe. Odd Terje rommet, men ikke til himmelen. har i mange år kombinert forskning Anne-Tove Brenne, overlege ved og klinisk virke på høyt nivå og har St. Olavs hospital og postdoktor bidratt til å sette lungeonkologi ved Institutt for klinisk og på dagsorden både nasjonalt og molekylær medisin, NTNU, holdt internasjonalt. En veldig verdig vinner, et tankevekkende innlegg om var salens entydige dom. hjemmedød med særlig fokus på kreftpasienter. Norge er et av de Et halvt døgn senere var rødvin blitt til vestlige landene hvor lavest andel kaffe, bestikk til teknologi. Professor pasienter dør hjemme (12-13 %), Gooitzen M. van Dam fra University og prosenttallet har sunket gradvis Medical Center Groningen ga ved fra 1985 og frem til i dag. Flere hjelp av dokumentariske videosnutter studier viser at flertallet, også blant en oversikt over fluorescensstyrt kreftpasienter, ønsker å dø hjemme, kirurgi (FGS). FGS innebærer at og at svært få ønsker å dø på sykehjem. tumorspesifikke fluorescerende Likevel har sykehjemsdød blitt sporstoffer kombinert med avanserte normalen i Norge i det 21. århundre. optiske bildeteknikker kan brukes til Det er mange medisinske, logistiske intraoperativ deteksjon av tumorceller og strukturelle årsaker til at det har for å optimalisere det kirurgiske blitt slik, og Brenne trakk frem fire resultatet og øke kreftoverlevelsen. forutsetninger for at den enkelte Fascinerende! pasient skal få dø hjemme under planlagte omstendigheter: 1) Pasienten Det neste internasjonale foredraget ble må kjenne til sin egen prognose, 2) bli holdt av professor David Dearnaley presentert for hjemmedød som et fra Institute of Cancer Research, alternativ, 3) det må lages en plan slik London. Han tok oss med på en at alle involverte parter føler seg trygge, systematisk reise gjennom tidligere og 4) helsetjenesten som gis i hjemmet og pågående studier på moderat må møte behovet til pasienten, noe og ekstrem hypofraksjonering ved som fordrer et godt samarbeid lokalisert prostatakreft. Moderat mellom spesialisthelsetjenesten hypofraksjonering med fraksjonsdoser og kommunehelsetjenesten. Hun på ca. 3 Gy er i dag standard stråle poengterte også at tid i eget hjem de behandling for pasienter med siste 6 måneder av livet kanskje er en lokalisert prostatakreft i lav eller bedre kvalitetsindikator enn et snevert intermediær risikogruppe i Norge. søkelys på hvor pasienten trekker sitt Dearnaley argumenterte for at vi i siste åndedrag. fremtiden trolig i økende grad vil benytte ekstrem hypofraksjonering (fraksjonsdoser på 6 Gy eller høyere),

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

høydepunkter fra en allerede imponerende forskerkarriere og understreket betydningen av godt lagarbeid i alle spillets faser. Vi venter i spenning på hva de neste 20 årene vil bringe.

Den prestisjetunge Ung Forsker Pris for 2021 ble tildelt Knut Smeland, overlege og postdoktor ved Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter ved Oslo universitetssykehus. Knut fikk prisen for sin forskning på

overlevelse og seneffekter etter lymfombehandling, særlig knyttet opp mot pasienter som har gjennomgått HMAS og unge pasienter (18-49 år) med Hodgkins lymfom. I løpet av 20 minutter presenterte han

Det siste faglige måltid fredag etter middag ble inntatt via Zoom i stadig skiftende omgivelser. På shuttlebussen til OSL fortalte Sofia Anderholm Strand fra Norges forskningsråd om Horisont Europa; et internasjonalt forsknings- og innovasjonsprogram med et budsjett på nærmere 100 milliarder euro. The Cancer Mission er et av 5 definerte hovedmål i Horisont Europa hvor målet er å redde mer enn 3 millioner liv innen 2030. Muligheten for å søke forskningsmidler allerede i 2022 er så absolutt til stede! På flytoget fikk vi oppdatert status fra InPRED og IMPRESS. Pr 15.11.21 har 14 sentra/sykehus spredt over hele landet åpnet for inklusjon, 10 legemidler er tilgjengelige (og flere på vei), 150 pasienter er inkludert til molekylær utredning og 22 pasienter inkludert i behandlingskohorter i IMPRESS, hvorav flere ryktes å ha god behandlingsrespons. Det jobbes iherdig med å skalere opp testkapasitet for sekvensering og øke antall tilgjengelige medikamenter. På 54-bussen i retning Sagene ble Onkologisk Forum 2021 oppsummert på ett minutt. Årets kongress hadde vært svært vellykket, med et solid faglig program, overlegen organisering fra arrangementskomiteen og ikke minst hyggelig sosialt samvær. Alle ble oppfordret til å delta på 40-årsjubileet i 2022, enten det blir i Trondheim eller Oslo. Vi gleder oss!

ONKONYTT • NR 1 // 2022

OPDIVO + YERVOY

ved avansert melanom og nyrecellekarsinom* † Komplementære virkningsmekanismer. Systemisk og intratumoral T-celle aktivering.1,2 T-celleaktivering og proliferasjon ANTIGENPRESENTERENDE CELLE (APC)

PD-1 reseptor blokade

Tumorregresjon

T-CELLE

ANTIGEN

PD-L1

TCR PD-1 MHC PD-L2 CTLA-4

YERVOY

Blokkerer CTLA-4 og øker dermed T-celleaktivitet og proliferasjon. Generere nye og anrike eksisterende kreftspesifikke hukommelses T-celler. 2

OPDIVO

Bristol Myers Squibb, Lysaker Torg 35, 1366 Lysaker. Telefon +47 67 55 53 50, www.bms.com/no * Nyrecellekarsinom (RCC). OPDIVO i kombinasjon med Yervoy er indisert som førstelinjebehandling av voksne pasienter med intermediær/høy risiko avansert nyrecellekarsionom. † Melanom. OPDIVO som monoterapi eller i kombinasjon med Yervoy er indisert til behandling av avansert (inoperabel eller metastatisk) melanom hos voksne. Sammenlignet med nivolumab som monoterapi gir kombinasjonen av nivolumab med ipilimumab en økning i progresjonsfri overlevelse (PFS) og total overlevelse (OS) kun hos pasienter med lav PD-L1-ekspresjon i tumor. 1 OPDIVO SPC. 2 YERVOY SPC. OPDIVO (nivolumab)

Utleveringsgruppe C. Reseptbelagt legemiddel.

VIKTIG SIKKERHETS- OG FORSKRIVNINGSINFORMASJON Indikasjoner Melanom: Monoterapi eller i kombinasjon med ipilimumab til behandling av avansert (inoperabel eller metastatisk) melanom hos voksne. Sammenlignet med nivolumab som monoterapi gir kombinasjonen av nivolumab med ipilimumab en økning i progresjonsfri overlevelse (PFS) og total overlevelse (OS) kun hos pasienter med lav PD-L1-ekspresjon i tumor. Adjuvant behandling av melanom: Som monoterapi til adjuvant behandling av voksne med melanom med involvering av lymfeknuter eller metastatisk sykdom som har gjennomgått fullstendig reseksjon. Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): I kombinasjon med ipilimumab og 2 sykluser med platinabasert kjemoterapi til førstelinjebehandling av metastatisk ikke-småcellet

KREFTCELLE

Forsterker T-cellerespons ved å blokkere bindingen av PD-1 til PD-L1 og PD-L2 ligandene. Opprettholde kreftspesifikke T-cellers cytolytiske aktivitet intratumoralt.1

lungekreft hos voksne som har tumorer uten sensitiviserende EGFR-mutasjoner eller ALK-translokasjoner. Som monoterapi til behandling av lokalavansert eller metastatisk ikke-småcellet lungekreft etter tidligere kjemoterapi hos voksne. Malignt pleuralt mesoteliom (MPM): I kombinasjon med ipilimumab til førstelinjebehandling av ikke-resekterbar malignt pleuralt mesoteliom hos voksne. Nyrecellekarsinom (RCC): Monoterapi til behandling av avansert nyrecellekarsinom etter tidligere behandling hos voksne. Kombinasjonsterapi med ipilimumab til førstelinjebehandling av voksne med avansert nyrecellekarsinom med intermediær/høy risiko. Kombinasjonsterapi med kabozantinib til førstelinjebehandling av voksne pasienter med avansert nyrecellekarsinom. Klassisk Hodgkins lymfom (klassisk HL): Som monoterapi til behandling av voksne med residiverende eller refraktær klassisk Hodgkins lymfom etter autolog stamcelletransplantasjon (ASCT) og behandling med brentuksimabvedotin. Plateepitelkreft i hode og hals (SCCHN): Som monoterapi til behandling av tilbakevendende eller metastatisk plateepitelkreft i hode og hals hos voksne med progresjon under eller etter platinabasert behandling. Urotelialt karsinom: Som monoterapi til behandling av lokalavansert inoperabelt eller metastatisk urotelialt karsinom hos voksne der tidligere platinabasert behandling har mislyktes. Plateepitelkarsinom i øsofagus (ESCC): Som monoterapi til behandling av voksne med inoperabel, avansert, tilbakevendende eller metastatisk plateepitelkarsinom i øsofagus, etter tidligere fluoropyrimidin- og platinabasert kombinasjonskjemoterapi. For fullstendig oversikt over godkjente indikasjoner, fullstendig forskrivningsinformasjon se preparatomtale for Opdivo (nivolumab) og Yervoy (ipilimumab) på www.felleskatalogen.no. Bivirkninger og frekvensen av disse er avhengig av krefttype, dosering og eventuell kombinasjon med andre legemidler mot kreft,

7356-NO-2100003/April 2021 se preparatomtale. Som for all immunterapi kan immunrelaterte bivirkninger oppstå i alle kroppens organer både under og etter avsluttet behandling. Immunrelaterte bivirkninger som påvirker mer enn ett system i kroppen, kan oppstå samtidig. Ved kombinasjonsbehandling med Opdivo og Yervoy (ipilimumab) kan immunrelaterte bivirkninger oppstå tidligere og i flere organsystemer samtidig sammenliknet med Opdivo monoterapi. Les mer om bivirkninger i preparatomtalene for Opdivo og Yervoy. Alt helsepersonell som forskriver immunterapi må ha kunnskap om behandlingsalgorimer for immunrelaterte bivirkninger og hvordan disse klassifiseres. Tidlig identifisering og håndtering av immunrelaterte bivirkninger er viktig, og pasienter som behandles med immunterapi skal ha tett oppfølging både under og i etterkant av behandling. Pasientkort finnes tilgjengelig på www.felleskatalogen.no eller ved å kontakte BMS. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning til Statens Legemiddelverk på www.legemiddelverket.no/meldeskjema. Bivirkninger bør også meldes til BMS på telefon 23 12 06 37. Opdivo gis som intravenøs infusjon og doseres ulikt avhengig av tumortype og hvorvidt behandlingen gis i monoterapi eller i kombinasjon med andre legemidler mot kreft, se preparatomtalen. Pakninger, priser, refusjon Opdivo: 10 mg/ml 4 ml (hettgl) 5390.40 kr 10 ml (hettegl) 13415.20 kr 24 ml (hettegl) 32145.80 kr. Yervoy: 5 mg/ml 10 ml (hettegl) 44626.20 kr 40 ml (hettegl) 178397 kr. LIS anbud 2021/2022 PD1/PD-L1 hemmer og legemidler i kombinasjon med disse. For fullstendig oversikt over godkjente indikasjoner inkludert restriksjoner innført av Beslutningsforum for nye metoder se link www.nyemetoder.no. Bristol-Myers Squibb Norway Ltd., Lysaker Torg 35 Versjon 2

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

American Society of Hematology (ASH) 2021 fra et lymfomperspektiv Denne vinteren ble det årlige møtet til American Society of Hematology (ASH) avholdt i Atlanta USA, parallelt med virtuell deltakelse fra hele verden. På tross av covid-19-pandemien har hemato logisk og onkologisk forskningsaktivitet holdt stand, og også i år ble det presentert resultater som har betydning for klinisk praksis.

S JULIAN HAMFJORD Kst. overlege Seksjon for lymfom og indremedisin Avdeling for kreftbehandling Oslo universitetssykehus

om tidligere spenner programmet bredt, og dekker resultater fra basal- og translasjonsforskning samt kliniske resultater fra store multisenter studier. Forskning på kreftsykdommer utgående fra lymfocyttrekken utgjør en betydelig andel av de over 3000 aksepterte sammendragene, og i denne artikkelen vil jeg beskrive noen av de mest spennende og overraskende resultatene fra lymfomfeltet.

Arbeidshesten ved behandling av diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL) er fortsatt immunokjemo terapi i førstelinje, med R-CHOP (rituksimab, cyklofosfamid, doksorubicin, vinkristin, prednisolon) og varianter av denne kurkombinasjonen. Allikevel er det slik at omtrent 30-40 % av pasientene ikke vil kureres av denne behandlingen alene. Det var derfor knyttet spenning til resultatene fra fase-III-studien POLARIX som i førstelinje testet ut antistoff-legemiddelkonjugatet polatuzumab vedotin (MMAE kovalent bundet til et CD79b-spesifikt monoklonalt antistoff). Pasienter med nydiagnostisert DLBCL ble randomisert til seks sykler R-CHOP

100

eller pola-R-CHP, etterfulgt av to kurer rituksimab monoterapi. For pasienter som mottok pola-R-CHP ble det observert en 27 % relativ risikoreduksjon for progresjon og død sammenliknet med R-CHOP, med en 2-års progresjonsfri overlevelse (PFS) på 76,7 % med pola-RCHP mot 70,2 % med R-CHOP. Toleransen for de to behandlingene var sammenliknbare, inkludert nær lik forekomst og alvorlighetsgrad av perifer nevropati. Det ble ikke påvist forskjell i totaloverlevelse under observasjonstiden (median ca. 28 måneder) (Tilly et al., sammendrag nr. LBA-1). Disse resultatene vil nok foreløpig ikke være praksisendrende. Viktige spørsmål som må avklares er blant annet nytte-kostnadsaspekter etter lenger oppfølging, og om det finnes noen undergrupper av pasienter som vil kunne ha særlig nytte av å erstatte vinkristin med polatuzumab vedotin i førstelinje. Subgruppeanalyser gjennomført av forfatterne antyder bl.a. at eldre (> 60 år), pasienter med aktivert B-celle immunfenotype og pasienter med høyrisikosykdom (IPI 3-5) kan ha større nytte av den eksperimentelle behandlingen, men dette er analyser som er beheftet

ONKONYTT • NR 1 // 2022

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

«Anti-CD19 CAR-T kan ha nytte også hos pasienter med raskt tilbakefall eller behandlingsrefraktært storcellet B-cellelymfom etter førstelinjebehandling.»

med større usikkerhet da de ikke var til axicabtagene ciloleucel (axi-cel) forhåndsplanlagt. Det er for tiden eller et platinumbasert kjemo én pågående klinisk studie i Norge immunterapiregime med ledsagende som rekrutterer eldre pasienter høydosebehandling med autolog med nydiagnostisert DLBCL for stamcellestøtte (HMAS) ved respons. utprøvende behandling, hvor pasienter Median hendelsesfri overlevelse (EFS) randomiseres til standardbehandling var 8,3 måneder i eksperimentell med R-mini-CHOP mot pola-R-mini- arm mot 2 måneder i standardarm. CHP (POLAR BEAR; NCT04332822). Tilsvarende var overall responsrate (ORR) 83 % i eksperimentell arm Det har de siste årene vært knyttet mot 50 % i standardarm, med store forventninger til bruken av signifikant flere komplette responser autologe T-celler med kimære i eksperimentell arm (Locke et al., antigenreseptorer rettet mot tumor sammendrag nr. 2). antigener (CAR-T) innen ulike former TRANSFORM randomiserte for lymfekreft, og det foreligger nå pasienter til lisocabtagene maraleucel god dokumentasjon på klinisk nyttige (liso-cel) eller standardbehandling effekter i tredjelinje for DLBCL på liknende måte som ZUMA-7. basert på resultatene fra ZUMA-1, Median EFS var 10,1 måneder i JULIET og TRANSCEND. På tross eksperimentell arm mot 2,3 måneder av dette har Beslutningsforum i i standardarm. Tilsvarende var Norge foreløpig vendt tommelen ORR 86 % i eksperimentell arm mot ned for behandling med CAR-T for 48 % i standardarm (Kamdar et al., pasienter med tilbakevendende eller sammendrag nr. 91). behandlingsrefraktær DLBCL etter BELINDA randomiserte pasienter to eller flere behandlingslinjer. Ved til tisagenlecleucel (tisa-cel) eller årets konferanse ble det presentert standardbehandling som over. data fra tre fase-III-studier (ZUMAOverraskende viste denne studien 7, TRANSFORM og BELINDA) en median EFS på 3 måneder i som alle sammenliknet anti-CD19 både eksperimentell arm og CAR-T med standardbehandling standardarm. Responsratene var hos pasienter med raskt tilbakefall også sammenliknbare, med ORR eller behandlingsrefraktært 46 % i eksperimentell arm mot 43 storcellet B-cellelymfom etter % i standardarm. I denne studien førstelinjebehandling. kunne man altså ikke vise at tisaZUMA-7 randomiserte pasienter cel hadde bedre responser eller

ONKONYTT • NR 1 // 2022

overlevelse sammenliknet med standardbehandling (Bishop et al., sammendrag nr. LBA-6). Det har vært mange spekulasjoner rundt hvorfor BELINDA ikke viste tilsvarende lovende resultater som ZUMA-7 og TRANSFORM. Noen av årsakene kan være knyttet til studiedesign, inkludert tid til infusjon av CAR-T-celler og variasjon i bridging-behandling samt lymfodepleterende kjemoterapi. Siden EFS ble definert noe ulikt i BELINDA jf. de to andre studiene, har det også blitt spekulert i om det kan være noe av forklaringen på det negative resultatet som ble observert. Oppsummert foreligger det allikevel overbevisende data på at antiCD19 CAR-T kan ha nytte også hos pasienter med raskt tilbakefall eller behandlingsrefraktært storcellet B-cellelymfom etter førstelinjebehandling, og CAR-T utfordrer nå posisjonen til HMAS i andrelinje hos denne pasientgruppen - i alle fall internasjonalt. Hvilke konsekvenser disse resultatene vil ha for norske pasienter gjenstår å se. Det ble også presentert CAR-T-resultater fra førstelinje i faseII-studien ZUMA-12, hvor behandling ble eskalert til axi-cel for pasienter med høyrisiko storcellet B-cellelymfom og positiv interim PET

101

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

etter to konvensjonelle R-CHOPliknende kurer. Behandlingen medførte raske responser (median 1 måned) og gode responsrater (ORR 89 %), og selv med noe begrenset oppfølgingstid synes overlevelsesdata så langt å være lovende (Neelapu et al., sammendrag nr. 739). Dette er en pasientgruppe hvor vi i dag ikke har optimale behandlingsstrategier, og her forventes det med tiden større oppfølgingsstudier.

presentert lovende resultater fra tidligfasestudier med glofitamab, epcoritamab og mosunetuzumab for pasienter med residiv av eller behandlingsrefraktært non-Hodgkin lymfom. Bispesifikke antistoffer kan lages som hyllevare hvilket forenkler behandlingsforløpene betraktelig sammenliknet med CAR-T, og toksisitetsprofilen synes fordelaktig som bl.a. oppsummert i foredraget til Martin Hutchings fra Rigshospitalet i København (Session: Behandling med CAR-T ved Molecules vs Cells in the management aggressive B-cellelymfomer i senere of B-cell lymphoma). Det er for linjer har også et kurativt potensial, tiden to pågående kliniske studier men mange pasienter vil dessverre i Norge som rekrutterer pasienter få tilbakefall av sykdommen. Det med residiv av eller refraktært ble presentert to store retrospektive non-Hodgkin B-cellelymfom studier som konkluderte med at for utprøvende behandling med utvalgte pasienter med progressiv bispesifikke antistoffer (GCT3013sykdom etter CAR-T vil kunne 02; NCT04663347 og GCT3013-05; ha nytte av polatuzumab vedotin i NCT04628494), og flere studier er kombinasjon med bendamustin og på vei. Det er også to compassionaterituksimab (pola-BR), bispesifikke use-programmer (CUP) godkjent av antistoffer og BTK-hemmere (Tomas Statens legemiddelverk for glofitamab et al., sammendrag nr. 883; Zurko et al., og mosunetuzumab ved henholdsvis sammendrag nr. 884). Dessverre viser behandlingsresistent/tilbakevendende allikevel registerdata bl.a. fra Frankrike storcellet B-cellelymfom og follikulært at pasienter med tilbakevendende lymfom. eller behandlingsrefraktært aggressivt B-cellelymfom har dårlig prognose Ved årets konferanse ble det ved tilbakefall etter CAR-T, med eksempelvis presentert resultater en median totaloverlevelse på 5,2 fra en fase I-/II-studie med måneder (Di Blasi et al., sammendrag mosunetuzumab monoterapi for nr. 885). pasienter med follikulært lymfom som tidligere har mottatt behandling En av utfordringene med cellebasert med to eller flere regimer. Halvparten terapi er de store ressursene knyttet av de inkluderte pasientene til produksjons- og behandlings hadde progressiv sykdom mindre forløp, og dette erkjennes også i enn 24 måneder etter oppstart internasjonale miljøer. I den sammen førstelinjebehandling (POD24). heng kan T-celleengasjerende Det ble observert dype og varige bispesifikke antistoffer kanskje responser (ORR på 79 %, CR på 58 være en del av løsningen, og det ble %) og median PFS på 17,9 måneder.

102

Selv hos pasienter med POD24, en gruppe som typisk er assosiert med dårligere prognose, ble det observert gode responser. Studien viser også at man ved bispesifikke antistoffer kan oppnå relativt raske responser ved indolente lymfomer, med en median tid til første respons på 1,4 måneder. Mild til moderat grad av cytokinfrigjøringssyndrom i forbindelse med de første sykler var vanligste bivirkning, og få pasienter stoppet behandling på grunn av toksisitet (Budde et al., sammendrag nr. 127). Det vil med tiden være viktig å få utvidede data knyttet til langtidsoppfølging og ikke minst seneffekter ved denne typen behandling. Vi fikk i år også resultater fra forlenget oppfølging av pasienter med follikulært lymfom behandlet med tisa-cel (ELARA) og pasienter med follikulært lymfom eller marginalsonelymfom behandlet med axi-cel (ZUMA-5) i tredje eller senere behandlingslinje. Resultatene fra ELARA viser at selv høyrisikopasienter kan oppnå gode og varige responser (Thieblemont et al., sammendrag nr. 131). ZUMA-5 bekrefter tilsvarende funn, og rapporterer en median responsvarighet på 38,6 måneder for pasienter med follikulært lymfom og median responsvarighet ikke oppnådd for pasienter med marginalsonelymfom. De avdekket ingen nye langtidsbivirkninger under observasjonstiden (Neelapu et al., sammendrag nr. 93). Hvordan man kan forebygge CNS-tilbakefall hos pasienter med aggressive B-cellelymfomer er en

ONKONYTT • NR 1 // 2022

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

tilbakevendende klinisk utfordring, og til dags dato finnes ingen prospektive studier som har fastslått beste strategi. Både i Norge og mange andre land benyttes interponert høydose metotreksat (HD-MTX, typisk 3 g/ m2 iv) som standard CNS-profylakse hos pasienter med forhøyet risiko for CNS-residiv. Ved årets konferanse ble det presentert to retrospektive multisenterstudier med pasienter fra flere kontinenter, som begge utfordrer dagens praksis. Studien til Lewis og kolleger inkluderte 2300 høyrisikopasienter hvor ca. 20 % mottok HD-MTX, og nesten alle representerte høyrisiko pasienter (CNS-IPI ≥ 4, høygradig B-cellelymfom, affeksjon av bryst/ testikkel). De fant en justert 5-årsrisiko for tilbakefall i CNS på 9 % i hele populasjonen, og ingen forskjell i gruppen som mottok vs. de som ikke mottok HD-MTX. For å kompensere for en eventuell udødelighetsskjevhet så forfatterne også på undergruppen med pasienter som oppnådde komplett remisjon, og selv ikke i denne gruppen kunne de vise at HD-MTX reduserer risiko for CNStilbakefall (Lewis et al., sammendrag nr. 181). Studien til Wilson og kolleger inkluderte 1384 pasienter som mottok HD-MTX enten interponert eller etter fullført systembehandling. De fant ingen forskjell i risiko for CNS-tilbakefall i de to gruppene, og argumenterer med at HD-MTX bør vurderes gitt ved fullført systembehandling for å unngå kumulativ toksisitet ved interponert behandling (Wilson et al., sammendrag nr. 452). Det

ONKONYTT • NR 1 // 2022

store spørsmålet som disse studiene etterlater, er hvilken plass HDMTX faktisk har i et moderne behandlingsforløp for aggressive B-cellelymfomer med forhøyet risiko for CNS-residiv. Det endelige svaret har vi nok ikke før prospektive studier forsøker å belyse denne problemstillingen mer systematisk og kontrollert. Behandling av lymfomer er typisk risikostratifisert og i noen tilfeller risikoadaptert, og klassiske prognostiske skåringssystemer baserer seg ofte på kliniske og parakliniske opplysninger. Fritt sirkulerende tumor-DNA (ctDNA) i blodplasma eller andre kroppsvæsker har i retrospektive studier vist en mulig rolle i både diagnostikk og prognostikk, og som ledd i responsevaluering og monitorering etter fullført kurativ behandling (Session: Circulating Tumor DNA in Diagnostics – Hope or Hype?). Scherer og kolleger presenterte en studie som omfattet pasienter med CNS-lymfomer, hvor de benyttet en nyutviklet høysensitiv metode for å detektere ctDNA i plasma og cereobrospinalvæske. De fant at høye nivåer av ctDNA er sterkt assosiert med prognose før behandling, og at fravær av ctDNA underveis/etter behandling er assosiert med varige remisjoner. De undersøkte også om ctDNA kan bistå som diagnostisk verktøy, og validerte et utviklet ctDNA-panel med høy sensitivitet og positiv prediktiv verdi. Dette er preliminære resultater, men studien belyser potensialet som ligger i ctDNA som markør og metode (Scherer et al., sammendrag nr. 6). Man kan også

tenke seg at metoden kan videre utvikles for å bedre vurdere CNSrisiko/minimal ikke-erkjent CNSsykdom ved systemisk DLBCL. Oppsummert ble det i år presentert en rekke lovende resultater innen lymfomfeltet, hvorav kun noen er oppsummert i denne artikkelen. Det er imponerende at man har klart å opprettholde en såpass aktiv global forskningsaktivitet på tross av den pågående pandemien. Vi får håpe forsknings- og konferanseaktiviteter tar seg ytterligere opp i 2022, og ikke minst at smittesituasjonen etter hvert kommer under kontroll til det beste for våre pasienter. Jeg vil avslutningsvis benytte anledningen til å takke Norsk onkologisk forening for fagstipend i forbindelse med konferansedeltakelsen. Referanser og oversikt over sammendrag: https://ash.confex.com/ash/2021/ webprogram/

103

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Nytt om lungekreft, fra NLCG Lungekreftfeltet er i stadig utvikling, både epidemiologisk, utredningsmessig og når det gjelder behandling. Det kommer en jevn strøm av nye legemidler for denne pasientgruppen. Beslutningsforum har de siste to årene hatt ett eller flere lungekreftpreparat på agendaen i 11 av 22 møter. Innføring av nye medikamenter gjør at det nasjonale handlingsprogrammet må oppdateres. I 2020 og 2021 har det blitt publisert 7 oppdaterte versjoner.

EPIDEMIOLOGI pidemiologisk er det interessante endringer (fig 1). Forekomsten av lungekreft stiger jevnt, spesielt blant kvinner. I 2020 fikk 3331 diagnosen lungekreft, 18% flere enn i 2010 [1]. Men dødsfallene stiger ikke, fra 2010 til 2020 har antall dødsfall økt med 0,2% [2]. Prevalensen, derimot, har vist en nærmest eksponentiell vekst, med 86% økt antall i live etter en lungekreftdiagnose i 2020

E ODD TERJE BRUSTUGUN Onkolog, leder Styret i Norsk lungekreftgruppe

sammenlignet med 2010. Dette merker man på poliklinikkene: 65% (6423 av 9936) av lungekreftpasienter som er i live fikk diagnosen for mindre enn 5 år siden, og er i behandling eller i aktiv oppfølgning. Bare de siste 5 årene har dette tallet steget med nesten 40%. Ifølge siste data fra kvalitetsregisteret er nå 5-årsoverlevelse for kvinner 30,7% og for menn 24,6%. For ti år siden var tilsvarende tall 17,3% og 13,7% [3].

Figur 1: Epidemiologisk utvikling av lungekreft siste 20 år.

104

ONKONYTT • NR 1 // 2022

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Målrettet behandling EGFR Førstevalg Alternativ

ALK

ROS1

NTRK

Osimertinib Brigatinib Entrektinib Gefitinib, erlotinib, Lorlatinib, alektinib, Crizotinib afatinib, dakomitinib ceritinib, crizotinib

Entrektinib

Tabell 1: Behandlingsalternativer for avansert ikke-småcellet lungekreft med molekylære mål.

Uten molekylære mål

NSCLC PD-L1 >50%

NSCLC PD-L1 <50%

SCLC-ED

Førstevalg

pembrolizumab

Pembrolizumab + kjemoterapi

Atezolizumab + kjemoterapi

Tabell 2: Behandlingsalternativer for avansert ikke-småcellet lungekreft uten molekylære mål.

Kurativ målsetting

NSCLC st. III, PD-L1 >0%

SCLC-LD

Førstevalg

Kjemoradiasjon + durvalumab

Kjemoradiasjon (1,5 Gy x2 x20)

Tabell 3: Behandlingsalternativer for ikke-småcellet lungekreft stadium III og småcellet lungekreft, begrenset sykdom.

SCREENING CT-basert screening for lungekreft har vært diskutert i mange år, spesielt etter at den store amerikanske studien fra 2011 med over 50 000 deltagere viste en tydelig mortalitetsreduserende effekt av slik screening [4]. I 2020 kom en europeisk bekreftende studie (NELSON-studien) [5]. Samme høst ga Kreftforeningen 8 millioner til igangsetting av et screeningprosjekt i Norge. Etter en grundig planlegging sendes et spørreskjema ut til 100 000 personer vinteren 2022. Utfra røykeinformasjonen som disse oppgir, velges personer ut til lungekreftscreeningstudien. Dette pilotprosjektet styres av radiolog Haseem Ashraf, er del av et europeisk samarbeidsprosjekt, og inkluderer personer i gamle Akershus fylke. Et av hovedmålene er finne ut hvor mange i en befolkning som vil falle inn under risikogruppene som er aktuelle for slik screening.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

PATOLOGI-DIAGNOSTIKK Det er et økende behov for utbredt molekylær kartlegging av ikke-småcellet lungekreft. PDL1-analyse hører med som del av standardutredning, og ikkeplateepitelkarsinom skal også underkastes genetisk kartlegging. Ved utgangen av 2021 er det innført målrettede legemidler mot fire ulike «mål» (se tabell 1). I tillegg kan andre genetiske forandringer være aktuelle for kliniske studier. På grunn av ofte begrenset vevsmengde tilgjengelig for lungekreftdiagnostikk er nestegenerasjons sekvensering anbefalt i Handlingsprogrammet framfor enkeltgenanalyser. BEHANDLING Som nevnt innledningsvis har det de siste årene blitt innført en rekke nye behandlingsmuligheter, både målrettede (tabell 1) og for pasienter uten molekylære «mål». De fleste er for ikke-småcellet lungekreft, men høsten

2021 ble immunterapi også innført for småcellet lungekreft, utbredt sykdom. Nå er standardbehandling for denne pasientgruppen fire kurer karboplatin/ etoposid kombinert med PD-L1hemmeren atezolizumab, etterfulgt av atezolizumab inntil progresjon [6]. Dermed skal alle typer lungekreft i stadium IV ha immunterapi som ledd i førstelinjes behandling (tabell 2). For pasienter hvor behandling med kurativt siktemål er aktuelt kan også immunterapi være aktuelt. Pasienter med ikke-småcellet lungekreft i stadium III, som skal behandles med konkomitant kjemoradiasjon, og som har PD-L1-positiv sykdom, får deretter inntil ett års behandling med PD-L1-hemmeren durvalumab [7] (tabell 3). For småcellet lungekreft, begrenset sykdom, er det fortsatt kjemoradiasjon alene som er standard behandling. Men basert på vår norske studie som nylig ble publisert i Lancet Oncology, er strålebehandlingsdosen

105

NYTT FRA FAGGRUPPENE

«Prevalensen av lungekreft øker nærmest eksponentielt og 5-årsoverlevelsen er nesten doblet på 10 år»

økt, og norsk standard er nå 60 Gy delt på 40 fraksjoner over 4 uker [8]. Det er kommet gode resultater med immunterapi eller målrettet behandling som adjuvant terapi hos opererte lungekreftpasienter med henholdsvis høyt PD-L1-uttrykk eller EGFR-mutert svulst [9, 10]. Disse behandlingstilbudene er foreløpig ikke innført i Norge. Også innen kirurgi er det endringer – innføring av robot-assistert kirurgi (RATS) tas i bruk ved stadig flere sykehus. I tillegg til at kirurgene får en langt bedre ergonomisk hverdag, ser man at spesielt lymfeknutehøstingen bedres med denne teknikken. NORSK LUNGEKREFTGRUPPE Norsk lungekreftgruppe har holdt aktiviteten oppe tross korona restriksjonene, og avholdt blant annet et web-basert nasjonalt møte i mai 2021. Rundt 100 deltakere fikk med seg interessante innlegg blant annet om registerdata, basalforskning og protonbehandling. Også under Onkologisk Forum

106

hadde vi som vanlig to fagmøter, med tema som bruk av kunstig intelligens innen radiologi, kirurgi ved skjelettmetastaser og etter strålekomplikasjoner, samt diskusjoner om pasientens rett til samvalg. Sommeren 2022 arrangeres «The 14. Nordic Lung Cancer Symposium» i Bergen, med Norsk lungekreftgruppe som hovedarrangør. Dersom korona situasjonen er under kontroll avholdes møtet 25.-28. august. Vi håper på stor deltagelse også fra Norge, for påmelding og mer informasjon se nettsiden nlcs.no. Nasjonalt handlingsprogram for lungekreft, mesoteliom og thymom, samt annen relevant informasjon, finnes som alltid på nlcg.no, og oppdatert studieinformasjon ligger på icgi.net/studieapp. Det er en rekke pågående og planlagte kliniske studier for lungekreft i Norge, og disse blir omtalt i en annen artikkel i dette nummeret av Onkonytt.

Referanser: [1] Kreft i Norge, 2020, Kreftregisteret 2021. [2] Dødsårsaksregisteret, Folkehelseinstituttet, Oslo, 2021. [3] Årsrapport fra Nasjonalt kvalitetsregister for lungekreft, Kreftregisteret, 2021. [4] D.R. Aberle et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening, N Engl J Med 365(5) (2011) 395-409. [5] H.J. de Koning et al. Reduced LungCancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial, N Engl J Med 382(6) (2020) 503-513. [6] L. Horn et al. First-Line Atezolizumab plus Chemotherapy in Extensive-Stage Small-Cell Lung Cancer, N Engl J Med 379(23) (2018) 2220-2229. [7a] S.J. Antonia et al. Overall Survival with Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III NSCLC, N Engl J Med 379(24) (2018) 2342-2350. [7b] C. Faivre-Finn et al. Four-Year Survival With Durvalumab After Chemoradiotherapy in Stage III NSCLC-an Update From the PACIFIC Trial. J Thorac Oncol. 2021 May; 16(5):860-867. [8] B.H. Grønberg et al. High-dose versus standard-dose twice-daily thoracic radiotherapy for patients with limited stage small-cell lung cancer: an openlabel, randomised, phase 2 trial, Lancet Oncol 22(3) (2021) 321-331. [9] E. Felip et al. Adjuvant atezolizumab after adjuvant chemotherapy in resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (IMpower010): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trial, Lancet (2021). [10] Y.L. Wu et al. Osimertinib in Resected EGFR-Mutated Non-Small-Cell Lung Cancer, N Engl J Med 383(18) (2020) 1711-1723.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

TIL BEHANDLING AV ALK+ NSCLC Lorviqua er indisert som monoterapi til behandling av voksne pasienter med anaplastisk lymfomkinase (ALK)-positiv avansert ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) der sykdommen har progrediert etter: • alektinib eller ceritinib som første behandling med ALK-tyrosinkinasehemmer (TKI) eller • Xalkori og minst én annen ALK-TKI

C Lorviqua «Pfizer»

Antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer. ATC-nr.: L01X E44 Filmdrasjerte tabletter, 25 mg og 100 mg Dosering: Behandling bør startes opp og overvåkes av lege med erfaring i kreftbehandling. Anbefalt dose er 100 mg en gang daglig, så lenge pasienten har klinisk nytte, uten at uakseptabel toksisitet oppstår. Tablettene svelges hele, omtrent til samme tid hver dag, med eller uten mat (unngå grapefrukt/juice). Dosejustering kan være påkrevd basert på individuell sikkerhet og tolerabilitet (Se SPC punkt 4.2 for utfyllende informasjon). Glemt dose skal ikke tas dersom det er <4 timer til neste dose. Lorviqua anbefales ikke ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon. Redusert dose anbefales hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-/ CYP3A5-induktorer. Forsiktighetsregler: (Se SPC pkt 4.4) Potensielt alvorlige bivirkninger av behandlingen som krever overvåking, dosejustering / seponering eller behandling er rapportert. Vær spesielt oppmerksom på tegn på Hyperlipidemi (S-kolesterol og triglyserider), Effekter på CNS (omfatter psykotiske effekter og endringer i kognisjon, humør, mental tilstand eller tale), AV-blokk (Forlenget PR-intervall og AV-blokk), Reduksjon i LVEF(spes. ved sykdommer som kan påvirke LVEF, ved risiko for hjertesykdom og ved utvikling tegn/symptomer på hjertesykdom), Økning i lipase og amylase (Risiko for pankreatitt) og Interstitiell lungesykdom (ILD)/pneumonitt (evalueres omgående ved forverring av respirasjonssymptomer f.eks. dyspné, hoste og feber). Hypertensjon: Er sett. Blodtrykkskontroll før oppstart, etter 2 uker og deretter minst månedlig. Behandling utsettes/gjenopptas med redusert dose eller seponeres permanent iht. alvorlighetsgrad. Hyperglykemi: Er sett. Fastende serumglukose bør vurderes før oppstart, og deretter regelmessig iht. nasjonale retningslinjer. Behandling utsettes/gjenopptas med redusert dose eller seponeres permanent iht. alvorlighetsgrad. Hjelpestoffer: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukosegalaktose malabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Moderat påvirkning. Forsiktighet må utvises, da CNS-påvirkning kan forekomme. Interaksjoner: Lorlatinib metaboliseres primært via CYP3A4 og UGT1A4. Samtidig bruk av sterke CYP3A4/CYP3A5-induktorer er kontraindisert. Samtidig bruk med sterke CYP3A4-/CYP3A5-hemmere og grapefrukt kan øke plasmakonsentrasjonen av lorlatinib skal unngås. Dersom en sterk hemmer må gis samtidig anbefales dosereduksjon av lorlatinib. Lorlatinib er både en hemmer og en induktor av CYP3A4-/CYP3A5 med induksjon som nettoeffekt in vivo. Samtidig bruk av lorlatinib med CYP3A4-/CYP3A5-substrater med lav terapeutisk indeks bør derfor unngås. Forsiktighet må utvises ved samtidig bruk med legemidler som interagerer med: CYP2C9, CYP2B6, UGT1A1, P-gp (systemisk og i mage-tarmkanalen), BCRP (i mage-tarmkanalen), OATP1B1, OATP1B3, OCT1, MATE1 og OAT3 og human konstitutiv androstan-reseptor (CAR). (Se SPC, punkt 4.5 for ytterligere informasjon.) Graviditet, amming og fertilitet: (Se SPC pkt 4.6) Kan forårsake fosterskader, utskilles i morsmelk og påvirke fertilitet, inkludert hos menn. Under behandling og i en etterfølgende periode på 35 dager skal kvinner som er/risikerer å bli gravide eller ammer bruke ikke hormonell prevensjon, alternativt samtidig bruk med kondom. Mannlige pasienter med fertile eller gravide kvinnelige partnere skal under behandling og i 14 uker etter siste dose bruke kondom. Bivirkninger: De hyppigst rapporterte bivirkningene er hyperkolesterolemi, hypertriglyseridemi, ødem, perifer nevropati, kognitive effekter, fatigue, vektøkning, artralgi, stemningseffekter og diaré.

Bivirkninger: Frekvensintervaller: Svært vanlige (≥1/10), vanlige (≥1/100 til <1/10), mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100), sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000), svært sjeldne (<1/10 000) og ukjent frekvens. Organklasse

Bivirkning

Blod/lymfe Svært vanlige

Anemi

Gastrointestinale Svært vanlige

Diaré, forstoppelse, kvalme

Generelle Svært vanlige

Fatigue, ødem

Hud Svært vanlige

Utslett

Kar Svært vanlige

Hypertensjon

Luftveier Vanlige

Pneumonitt

Muskel-skjelettsystemet Svært vanlige

Artralgi, myalgi

Nevrologiske Svært vanlige Vanlige

Hodepine, kognitive effekter, perifer nevropati Effekt på taleevnen

Psykiske Svært vanlige Vanlige

Stemningseffekter Psykotiske effekter, endringer i mental tilstand

Stoffskifte/ernæring Svært vanlige Vanlige

Hyperkolesterolemi, hypertriglyseridemi Hyperglykemi

Undersøkelser Svært vanlige Mindre vanlige

Økt amylase, økt lipase, økt vekt Forlenget PR-intervall i EKG

Øye Svært vanlige

Synsforstyrrelse Sist endret: 06.09.2021 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 28.07.2021

Styrke

Pakning Varenr.

Refusjon1

Pris (kr)2

R.gr.3

25 mg

90 stk. (blister) 406435

H-resept -

70161,30

100 mg

30 stk. (blister) 169944

H-resept -

70161,30

1 Blåresept (T) gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO For H-resept, se Helsedirektoratet. 2 Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne*. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis. 3 Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.

Mer informasjon om Lorviqua finnes i Felleskatalogen eller på Pfizer sine hjemmesider på https://www.pfizer.no/helsepersonell/legemiddel/lorviqua. Ved å scanne QR koden tas du direkte til Pfizer sine hjemmesider. OBS - kun for helsepersonell Referanser: 1. Lorviqua SPC, 28. juli 2021

PP-LQA-NOR-0035

Utvalgt sikkerhetsinformasjon LORVIQUA® (lorlatinib): L01XE44, filmdrasjerte tabletter (25mg og 100mg). Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-/CYP3A5-induktorer. Vær oppmerksom på følgende før og under behandling: Hyperlipidemi, CNS effekter, atrioventrikulær blokk, reduksjon i venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon, økning i lipase og amylase, interstitiell lungesykdom/pneumonitt, Hypertensjon og Hyperglykemi. Forsiktighet ved bilkjøring og bruk av maskiner da CNS-påvirkning kan forekomme. Dosering: Den anbefalte dosen er 100 mg lorlatinib oralt én gang daglig, så lenge pasienten har klinisk nytte av behandlingen, uten at det oppstår uakseptabel toksisitet. Dosejusteringer kan være påkrevd basert på individuell sikkerhet og tolerabilitet. Se mer info i SPC

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Nytt fra NGICG-HPB Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe – HPB (Lever, galleveier og pancreas)

I INGER MARIE LØES Onkolog Haukeland Universitetssykehus, Bergen

juli 2021 ble 6. utgave av det nasjonale handlings programmet for pankreaskreft publisert etter en grundig revisjon av en arbeidsgruppe utgående fra NGICG-HPB ledet av Knut Jørgen Labori. De viktigste endringene er kort oppsummert at kapittelet «Risikofaktorer» er utvidet med tanke på arvelig disposisjon og råd om eventuell genetisk veiledning og testing ved påvist pankreaskreft, at anbefalte behandlingssekvenser for pankreaskreft i henhold til anatomiske og radiologiske definisjoner er tydeligere spesifisert (resektabel, borderline resektabel, lokalavansert/ primært ikke-resektabel, metastastisk) og at kapittelet vedr. adjuvant kjemo terapi er oppdatert. I tillegg er «Forslag til mal for strukturert radiologirapport av adenokarsinom i pancreas» lagt til, og «Forslag til mal for strukturert patologirapport ved adenokarsinom etter pancreasreseksjon» oppdatert. Retningslinjer for behandling av HCC ble først publisert i januar 20, og deretter forsiktig revidert i april 21. Den viktigste endringen sett fra et onkologisk synspunkt er at atezolizumab i kombinasjon med bevacizumab fra februar 2021 er et godkjent behandlingsalternativ i 1. linje ved lokalavansert og/eller metastatisk sykdom i tillegg til allerede

108

etablerte sorafenib og lenvatinib. Det er i høst satt ned en arbeidsgruppe, som på oppdrag fra Helsedirektoratet, skal lage nasjonalt handlingsprogram for diagnostikk, behandling og oppfølging av primær leverkreft. Retningslinjer for kreft i galleblære og galleganger ble først publiserte hhv. i oktober 19 og februar 20, og begge noe revidert i april 21. Ingen vesentlige endringer ble gjort i forbindelse med denne revisjonen, men vær obs på at rutinemessig adjuvant kjemoterapi ikke lenger anbefales basert på endelig publikasjon av BILCAP- og PRODIGE 12-studiene i 2019. Også for kreft i galleblære og galleganger er det nå etablert en arbeidsgruppe som på oppdrag fra Helsedirektoratet skal lage nasjonalt handlingsprogram for diagnostikk, behandling og oppfølging. Videre har vi i NGICG-HPB blitt bedt om å være med og revidere kapittelet om levermetastaser i det nasjonale handlingsprogrammet for kolorektalkreft, og vårt forslag er sendt videre for gjennomgang hos NGICG. Fra onkologisk ståsted er nok den viktigste forandringen at kjemoterapien sin rolle i adjuvant setting er betydelig nedtonet etter ny gjennomgang av litteraturen.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Parallelt med arbeidet med retnings linjer og handlingsprogram har en gruppe utgående fra NGICG-HPB ledet av Hanne Hamre i samarbeid med Kreftregisteret etablert Kvalitetsregister for behandling av pankreaskreft. Det er lagt stor vekt på å utarbeide en enkel klinisk melding til Kreftregisteret (utredningsmelding) som kun ber om informasjon som man ikke kan få fra andre steder slik at den skal være enkel og lite tidkrevende å fylle ut for travle klinikere. Vi håper selvfølgelig på stor oppslutning om denne for at registeret skal bli så komplett som mulig til beste for denne pasientgruppen. Høsten 2021 ble den første Årsrapporten publisert. NGICG-HPB ønsker også å bidra til fokus på og økt inklusjon i utprøverinitierte studier for pasienter i de aktuelle diagnosegruppene. NorPACT-1 (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02919787) og -2

ONKONYTT • NR 1 // 2022

(ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04423731) er ferdige med planlagt inklusjon, og vi venter spent på de første resultatene som forhåpentligvis er klare tidlig i 2022. Videre er det viktig å minne om de pågående studiene for pasienter med levermetastaser fra colorectalcancer ASAC (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03326791) og EXCALIBUR I-III (ClinicalTrials.gov identifier: NCT04898504 og NCT04840186). I ASA-C studien vil man undersøke effekten av adjuvant behandling med acetylsalisylsyre etter operasjon for levermetastaser, og det er i hovedsak leverkirurgene som inkluderer pasienter i denne studien. EXCALIBUR-studiene er for pasienter i «gråsonen» med tanke på om de har nytte av kirurgisk intervensjon eller ikke. De som er aktuelle for inklusjon har progress på kjemoterapi, utbredt sykdom og indikasjon for

ytterligere kjemoterapi. Man vil i disse studiene undersøke hva som er best behandling for disse pasientene ved å sammenligne intra-arteriell kjemoterapi med Floxuridine (HAI), levertransplantasjon (TX) eller leverreseksjon (til tross for mye ekstrahepatisk sykdom) med standard neste linjes kjemoterapi (Fig.1). Inklusjonskriteriene og de ulike behandlingsarmene er litt forskjellige i de ulike del-studiene, men det viktige her er å henvise pasientene til Rikshospitalet for vurdering for deltagelse dersom det enten foreligger ikke direkte resektabel sykdom i lever, men minimal ekstrahepatisk sykdom eller utbredt sykdom i lever, men likevel mulighet for reseksjon (teknisk vurdert) til tross for at det også foreligger en del ekstrahepatisk sykdom. Studiegruppen arbeider med ytterligere utvidelse av inklusjonskriteriene.

109

NYTT FRA FAGGRUPPENE

NGICG- CR Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe – CR (Colorectal) NYHETER I HANDLINGS PROGRAMMET FOR CRC

MORTEN BRÆNDENGEN Onkolog Senter for kreftbehandling, Diakonhjemmet Sykehus

Beacon-CRC studien og godkjenning i Beslutnings forum september 2021 enmutasjonen BRAF V600E påvises hos ca. 15 til 20 prosent av pasienter med metastatisk kolorektal kreft. Disse har generelt dårlig prognose, med rask sykdomsutvikling og kort forventet levetid. Mange av pasientene rekker ikke å få behandling før de dør og de har som regel begrenset nytte av tradisjonell kjemoterapi.

De nye retningslinjene for behandling er basert på data fra en randomisert fase 3 studie, BEACON-CRC, publisert i New England Journal of Medicine i okt. 2019. 665 pasienter ble inkludert etter at de hadde progrediert på standard kjemoterapi i en eller to linjer. De ble så randomisert til 3 armer med henholdsvis dublett behandling med BRAF-hemmer (enkorafenib) + EGFRhemmer (cetuximab ukentlig), triplett behandling med BRAF-hemmer + EGFR-hemmer + MEK-hemmer (binimetinib) eller aktuell kjemoterapi etter gjeldende retningslinjer.

110

Resultatene viste median total over levelse på 9,0 mnd i trippel-armen, 8,4 mnd i dobbel-armen, mens median overlevelse for pasienter i kontroll gruppen som fikk kjemoterapi var 5,4 mnd. En oppdatering på ASCO 2020 viste median total overlevelse i begge eksperimentelle armer på 9,3 mnd, mot 5,9 mnd i kjemoterapi armen. Det var akseptabel toksisitet, men tillegg av MEK-hemmer kan gi mere bivirkninger. Ut fra liten forskjell i total overlevelse, ble det derfor søkt Beslutningsforum om godkjennelse for behandling med dublett (BRAF-hemmer + EGFR-hemmer), og godkjenningen kom i møtet 27. september 2021: «Enkorafenib (Braftovi) i kombinasjon med cetuximab innføres til behandling av voksne pasienter med metastaserende kolorektelkreft med BRAF-V600-mutasjon, som tidligere har fått systemisk behandling» RAPIDO-studien og kjemoradioterapi ved lokalt avansert rektumcancer Preoperativ strålebehandling, enten lang strålebehandling kombinert med kjemoterapi (CRT) eller kort strålebehandling med større fraksjoner

ONKONYTT • NR 1 // 2022

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Figur: Kaplan-Meier kurver som sammenligner median total overlevelse: A) Triplett kombinasjon versus standard arm. B) Dublett kombinasjon versus s tandard arm. Ref: Kopetz et al. N Engl J Med 2019.

Figur: RAPIDO-studien, design. Fra Hospers et al, ASCO konferansen mai 2020

og uten kjemoterapi (SCRT), har lenge vært standard forbehandling før kirurgi av lokalt avansert rektumcancer (LARC). Sammen med mere optimal kirurgisk teknikk, total mesorektal eksisjon (TME), har man lyktes å redusere risiko for lokalt recidiv fra 25-30% rundt 1990 til ca. 5 % i dag. Andelen pasienter som får fjernmetastaser har

ONKONYTT • NR 1 // 2022

imidlertid ligget konstant på rundt 20%. Med mål om reduksjon av fjern metastaser samtidig med lav risiko for lokalt recidiv, ble det initiert en ny klinisk studie med base i miljøene i Nederland og Sverige. Hovedfokus var å øke intensiteten av kjemoterapi før operasjon.

920 pasienter med LARC ble randomisert i perioden 2011-2016. Det var en standard arm med CRT; strålebehandling fraksjonert 2 Gy x 25 kombinert med 5-FU peroralt (kapecitabin) eller 5-FU i.v. Den eksperimentelle armen bestod av SCRT; 5 Gy x 5 og deretter 6 kurer med oksaliplatin og kapecitabin (CAPOX) hver 3. uke.

111

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Figur: Kaplan-Meier kurver som viser kumulativ sannsynlighet for «disease related treatment failure» i standard arm versus eksperimentell arm (RAPIDOregime). Bahadoer et al, Lancet Oncology 2020

Inklusjonskriteriene var et av følgende karakteristika ut fra MR bekken: T4a/b, ekstramural karinvasjon (EMVI) +, N2 (≥ 4 patologiske lymfeknuter i mesorektum), innvekst mot/inn i mesorektal fascie (MRF) + eller patologiske lymfeknuter på bekkenvegg.

ny primærtumor eller sykdomsrelatert død.

fikk adjuvant behandling i standard armen og 4% i eksperimentell arm. Etter bred diskusjon innad i NGICGCR og i fagmiljøene, har RAPIDO studien ført til en endring i nasjonale retningslinjer for behandling av rektumcancer.

Resultatene fra studien ble første gang vist på ASCO i mai 2020, og senere publisert i Lancet Oncology online desember 2020.

I artikkelen fra Lancet Oncology viste ovenstående kurve en statistisk signifikant forskjell i 3 års observasjon av «disease related treatment failure» på 30,4% i standard armen versus 23,7% i eksperimentell arm (HR 0.75[95% CI: 0.60-0.96] p=0.019). Forskjellen etter 3 år i total overlevelse var 26,8% versus 20,0%, og i lokale recidiv 6,0% versus 8,7%.

Primært endepunkt var «sykdoms relatert svikt av behandling» (disease related treatment failure), definert som enten lokalt recidiv, fjernmetastaser,

Det var akseptabel toksisitet, med de vanligste bivirkningene i form av diare ≥ grad 3 (9% vs. 18%) og neurologisk toksisitet med 9% ≥ grad 3 hos de som

112

Følgende anbefalinger sendes med tanke på godkjenning i Helsedirektoratet: • Preoperativ strålebehandling 5 Gy x 5 skal vurderes til pasienter med ≤ 2 mm fra tumor/ tumordepositt til CRM eller ≤ 1 mm fra patologisk lymfeknute til CRM uten andre høyrisikofaktorer.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

NYTT FRA FAGGRUPPENE

• Preoperativ strålebehandling 5 Gy x 5 og kjemoterapi (RAPIDOregime) anbefales for pasienter med minst ett av følgende kriterier: T4a med innvekst i omslagsfolden og/eller tegn til fokal peritoneal carcinomatose, CRM+ (≤1 mm), N1c, N2 eller EMVI+. Pasienten bør være i god funksjonsstatus, ECOG 0-1, uten kontraindikasjoner for strålebehandling og kombinasjonskjemoterapi. • Pasienter med mrT4b eller med tumordepositter som medfører

usikkerhet vedrørende resektabilitet, • Pasienter som ikke anses å tåle bør vurderes for kjemoradioterapi kombinasjonsbehandling som ved 1,8-2,0 Gy x 25-27 med kapecitabin. RAPIDO-regime, bør vurderes for Tillegg av kjemoterapi før eller etter preoperativ strålebehandling 5 Gy x strålebehandling (TNT) før kirurgi 5 eller kjemoradioterapi 1,8-2,0 Gy x kan også vurderes. 25-27 med kapecitabin. • Det er ingen konsensus vedrørende • Til pasienter >75 år med redusert preoperativ behandling av pasienter funksjonsnivå/allmenntilstand og/ med metastatiske lymfeknuter på eller alvorlig komorbiditet og til laterale bekkenvegg, slik at enten pasienter i redusert allmenntilstand, lang kjemoradioterapi eller kort eller pasienter med synkrone strålebehandling med påfølgende metastaser, kan preoperativ stråle kombinasjons-kjemoterapi behandling med 5 Gy x 5 være et (RAPIDO) kan benyttes. godt alternativ.

NOF / Onkonytt Fagstipend 2022

NOF inviterer sine medlemmer til å søke fagstipend 2022. Norsk Onkologisk Forening utlyser for medlemmene inntil 25 fagstipender (2021-2022) som kan brukes til faglige formål som konferanser, kurs, hospitering o.l.. Mottakere vil få refundert inntil 15.000 kr av dokumenterte utgifter til kursavgift, reise og opphold. Kost dekkes ikke. Tildeling av stipend forutsetter innlegg i Onkonytt etter nærmere avtale med redaksjonen ved René van Helvoirt (rene.helvoirt@sshf.no).

Søknad sendes til styremedlem Dalia Dietzel (jada@sthf.no) og fristen er 1. mai. Søknaden skal inneholde navn, stilling, arbeidssted og opplysninger om formålet. Beslutning om tildeling fattes av styret. Søkere som ikke har mottatt fagstipend de siste 2 årene prioriteres, deretter ved loddtrekning. Stipendet utbetales innen 3 måneder etter innsendt reise- / kursregning med kvitteringer.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

113

Indikasjon: I kombinasjon til behandling av voksne med inoperabelt eller metastaserende melanom med en BRAF V600-mutasjon. Dosering: Behandlingen bør igangsettes og overvåkes av kvalifisert lege med erfaring i bruk av kreftlegemidler. Voksne inkl. eldre: Braftovi 450 mg 1 gang daglig. Mektovi 45 mg 2 ganger daglig med 12 timers mellomrom. Behandlingen bør pågå så lenge pasienten har klinisk nytte eller til uakseptabel toksisitet oppstår. Dosejustering ved bivirkninger: Ved bivirkninger kan det være nødvendig med dosereduksjon, midlertidig behandlingsavbrudd eller seponering. For anbefalte dosejusteringer for utvalgte bivirkninger, se SPC pkt. 4.2. Dersom et av legemidlene seponeres permanent, bør det andre legemidlet også seponeres. Pakninger, priser og refusjon: Mektovi 15 mg, 84 tabletter kr: 31961,20. Braftovi 50 mg, 28 kapsler kr: 9078,80, 75 mg, 42 kapsler kr: 17043,30. Reseptgruppe C, Refusjon H. LIS anbud 2107 Onkologi (fra 1.10 2021). Viktig sikkerhetsinformasjon knyttet til kombinasjonsbehandlingen: • Anbefales ikke ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child Pugh B eller C). Brukes med forsiktighet ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. • Før behandlingen igangsettes må BRAF V600-mutasjon bekreftes med en validert test. Bør ikke brukes ved villtype BRAF malignt melanom. Begrensede data viser redusert effekt hos pasientene som har progrediert på en BRAF-hemmer. Begrensede data ved BRAF V600-mutasjonspositivt melanom som har metastasert til hjernen. • LVD er rapportert ved bruk av enkorafenib i kombinasjon med binimetinib Det anbefales at LVEF vurderes før behandlingsstart og mens behandlingen pågår. Forsiktighet utvises hos pasienter ved baseline LVEF <50% eller under institusjonell nedre normalgrense.

• Okulære toksisiteter inklusive uveitt, iritt og iridosyklitt kan forekomme ved administrering av enkorafenib. Anbefales ikke ved RVO. Bivirkninger: • De vanligste bivirkningene (> 25 %) hos pasienter behandlet med kombinasjonen: fatigue, kvalme, diaré, oppkast, netthinneløsning, magesmerter, artralgi, økt blodkreatinfosfokinase (CK) og myalgi • QT-forlengelse er observert hos pasienter behandlet med BRAF-hemmere. • Kutane maligniteter som kutant plateepitelkarsinom, inkludert keratoakantom og nye primære melanomer er observert. For utfyllende informasjon om dosering, interaksjoner, advarsler/forsiktighetsregler og bivirkninger se Braftovi SPC, godkjent av SLV/EMA 10/2021 og Mektovi SPC, godkjent av SLV/EMA 08/2021.

Pierre Fabre Pharma Norden AB Karlavägen 108, 115 26 Stockholm Tel + 46 8 625 33 51

artell.no (22007)

• Anbefales ikke under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Kan redusere effekten av hormonell prevensjon og tilleggsprevensjon bør derfor benyttes under og i minst 1 måned etter avsluttet behandling. Kan ha innvirkning på fertilitet hos menn.

NO/MEKT/01/22/0001 Januar 2022

• Blødningsrisikoen kan øke ved samtidig bruk av antikoagulasjonsmidler og platehemmere.

Eneste BRAF/MEK kombinasjon som har vist mer enn 30 måneders median overlevelse ved malignt melanom.1

BRAFTOVI (enkorafenib) + MEKTOVI (binimetinib) ga en lengre totaloverlevelse versus vemurafenib. (HR 0,61 [95% CI 0,47–0,79]; p<0,001)1-3 100

Totaloverlevelsec,d

Sannsynlighet for overlevelse (%)

Median

33.6

måneder

(95% CI: 24,4-39,2)

BRAFTOVI + MEKTOVI

Median

16.9

40 30

måneder

(95% CI: 14,0-24,5)

vemurafenib

Hazard Ratio=0,61 (95 % CI: 0,47-0,79) Log-rank p-verdi: <0,0001

10 0 0 Pasienter i risikosonen BRAFTOVI + MEKTOVI 192 191 vemurafenib

89 59

57 30

23 14

2 2

0 0

Tid (måneder) 185 176

172 155

144 115

129 94

117 84

108 77

100 68

PFS var det primære målet for effekt i COLUMBUS-studien. Interimsanalyse av totaloverlevelse var et sekundært effektmål med en nominell p-verdi.1-3 CTilpasning fra preparatomtalen (SPC) BRAFTOVI og MEKTOVI. dMedian oppfølgingstid var 36,8 måneder (95% KI 35,9-37,5).1-3

BRAFTOVI/MEKTOVI er anbudsvinner og skal fra 1. oktober 2021 være førstevalg til pasienter med BRAF V600E mutert hudkreft som skal behandles med kombinasjonen av enkorafenib/binimetinib. LIS anbud 2107 Onkologi. Referanser: 1. Dummer R, Ascierto PA, Go gas HJ, et al. COLUMBUS update on tolerability and overall survival. Eur Journal of Cancer, Vol 126, 33-44, Februar 01, 2020. 2. Braftovi SPC (10/2021), avsnitt 5.1. 3. Mektovi SPC (08/2021), avsnitt 5.1.

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Nytt fra Norsk bryst cancer gruppe (2020-2021) Som følge av de stadige fremskritt knyttet til diagnostikk og behandling av brystkreft arbeider NBCG kontinuerlig (i.e. halvårlig) med vurdering av og oppdatering av Handlingsprogrammet for brystkreft. I løpet av perioden 2020-21 har det blitt ferdigstilt 4 utgaver av Handlingsprogrammet (utgave 1417). Nedenfor følger noen utvalgte nyheter og viktige endringer i behandlingsanbefalinger fra NBCG for 2020/2021 knyttet til diagnostikk og behandling av brystkreft. For fullstendig oversikt henvises til «nyheter fra NBCG» og referater fra styringsgruppemøtene på NBCG’s hjemmeside (www.nbcg.no).

BRYSTKREFT OG CORONA STRÅLETERAPI i har vært gjennom snart NBCGs stråleterapiutvalg har i 2 år med koronapandemi, løpet av 2020-2021 gjennomgått med utfordringer både nye resultater fra studier som har for helsetjenesten generelt og for randomisert pasienter til ekstrem sykehusene. Kort oppsummert hypofraksjonert behandling etter synes selve brystkreftbehandlingen brystbevarende kirurgi sammenlignet (kirurgi/medikamentell behandling/ med standard fraksjonering (eller strålebehandling) å ha vært lite moderat hypofraksjonert behandling). påvirket så langt. NBCG laget en Spesielt er resultatene fra FASTveileder/plan for strålebehandlings Forward studien viktige. I denne prioriteringer/opplegg ut i fra scenarier studien ble pasientene randomisert knyttet til koronapandemiens til en av tre armer: 27 Gy/5 fraksjoner påvirkning av helseressurser våren (1 uke) vs. 26 Gy/5 fraksjoner (1 uke) 2020 (https://nbcgblog.files.wordpress. vs. 40 Gy/15 fraksjoner (3 uker). Det com/2020/04/stralebehandlinger publisert resultater både for lokale ved-tidlig-brystkreft-under-covidresidiv, normalvevstoksisitet og 19-pandemien-v1-01.04.20.pdf). pasientrapporterte utfallsmål (Brunt et Mammografiscreeningprogrammet al. Lancet. 2020, https://doi.org/10.1016/ var stengt noen måneder våren 2020 S0140-6736(20)30932-6). Etter median og det har vært et etterslep som observasjonstid på 71.5 mnd var forventes hentet inn i 2022. For 2020 det ikke noen forskjell i ipsilaterale har Kreftregisteret rapportert en lokale tilbakefall. Det er så langt nedgang i antall diagnostiserte liten forskjell i normalvevstoksisitet, tilfeller med tumorstørrelse cT1-2 men noe mer ødem, teleangiektasier oppdaget i Mammografiprogrammet, og brystindurasjon ved 27 Gy/5 sammenlignet med perioden 2017fraksjoner sammenlignet med 40 2019. Det er ikke påvist andre utslag så Gy/15 fraksjoner eller 26 Gy/5 langt, men dette vil følges i tiden som fraksjoner. Det ble observert en kommer. liten forskjell (ca. 1 % absolutt) mellom 40 Gy/15 fraksjoner og 26

V BJØRN NAUME Professor/overlege Avdeling for Kreftbehandling Oslo universitetssykehus, leder ELLEN SCHLICHTING Overlege Avdeling for Kreftbehandling, Oslo universitetssykehus, nestleder HANS PETTER EIKESDAL Professor/overlege Onkologisk avdeling, Haukeland universitetssykehus ANETTE HEIE Overlege Kirurgisk avdeling, Haukeland universitetssykehus EGIL STØRE BLIX Overlege Avdeling for Kreftbehandling, universitetssykehuset Nord-Norge

116

ONKONYTT • NR 1 // 2022

NYTT FRA FAGGRUPPENE

«Immunterapi i kombinasjon med kjemoterapi anbefales nå for PD-L1 positiv trippel negativ metastatisk brystkreft i første linje.» Gy/5 fraksjoner når det gjaldt ødem og indurasjon utenfor tumorseng i favør av standard fraksjonering. Vi har foreløpig uttalt at 26 Gy/5 fraksjoner kan benyttes i et kapasitets begrensende scenario under korona pandemien. Vi vil vurdere og diskutere eventuell utvidet bruk av ekstremt hypofraksjonert behandling i 2022.

2045(19)30689-8). Hos pasienter viste ingen overlevelsesgevinst av med tidligere ubehandlet, metastatisk å legge til atezolizumab (Miles et trippel negativ brystkreftsykdom og al, Ann Oncol 2021, DOI: 10.1016/j. PD-L1 positiv status, viste oppdaterte annonc.2021.05.801). Det er viktig å resultater fra Impassion130 studien bemerke at Handlingsprogrammet 7 måneders forlenget overlevelse på anbefaler kun bruk av atezolizumab behandling med nab-paklitaksel og sammen med nab-paklitaksel. atezolizumab sammenlignet med nab-paklitaksel og placebo. Det ble Resultater fra KEYNOTE 355 studien ikke påvist effekt av atezolizumab hos har også vist effekt av PD-1 hemmeren pasienter med <1% PD-L1 positive pembrolizumab i kombinasjon med Vi har inkludert en egen omtale av celler. Studien inkluderte pasienter kjemoterapi i 1.linje behandling av rebestråling etter brystkreftresidiv etter med debut av metastatisk sykdom metastatisk trippel negativ brystkreft. tidligere brystbevarende operasjon mer enn 12 måneder etter avsluttet Pasienter med svulster med PD-L1 med postoperativ strålebehandling i adjuvant kjemoterapi. uttrykk svarende til CPS score ≥10 Handlingsprogrammet. Slik strategi som fikk kjemoterapi sammen med kan være aktuelt i individuelle tilfeller. Som følge av disse resultatene pembrolizumab økte progresjonsfri Men det understrekes at standard anbefales nå behandling med naboverlevelse fra 5.6 til 9.7 måneder. behandling fremdeles er mastektomi paklitaksel (100 mg/m2 ukentlig 3 av 4 Endelige resultater fra denne studien for pasienter med residiv i tidligere uker, 28 dagers syklus) i kombinasjon viser effekt både på progresjonsfri bestrålt bryst. med atezolizumab (840 mg hver 2. overlevelse og totaloverlevelse. uke) i første linje til pasienter med (sammenlignbart med Impassion130) TRIPPEL NEGATIV BRYSTKREFT metastatisk trippel negativ brystkreft (Schmid et al., NEJM 2020, DOI: Immunterapi som tilfredsstiller alle følgende 10.1056/NEJMoa1910549; Rugo et al., De siste par år er det publisert kriterier: presentasjon på ESMO2021). Vi tolker resultater fra flere studier av • tidligere ikke mottatt adjuvant subgruppeanalyser fra denne studien sjekkpunkthemmere i kombinasjon kjemoterapi eller avsluttet adjuvant at effekten av bruk av medikamentet med kjemoterapi ved trippel negativ kjemoterapi (med eller uten taxaner) er sikrest ved kombinasjon med brystkreft. Så langt er det resultatene for ≥12 måneder siden paklitaksel (til forskjell fra ved bruk fra studier ved metastatisk situasjon • egnet til å motta slik behandling av atezolizumab) eller nab-paklitaksel, som har påvirket behandlings • påvist ≥1% PD-L1 positive sammenlignet med gemcitabine/ anbefalingene. immunceller i tumor (analysert med karboplatin, samt hos pasienter som Ventana PD-L1 (SP142) Assay) er behandlingsnaive eller hvor det er Atezolizumab har vært testet i >12 mnd residivfritt intervall. NBCG kombinasjon med nab-paklitaksel Resultater fra Impassion 131 studien, mener at pembrolizumab kan benyttes til TNBC i 1. linje (Impassion hvor man testet vanlig paklitaksel i kombinasjon med paklitaksel eller 130 studien; Schmid et al. Lancet (i stedet for nab-paklitaksel) i nab-paklitaksel på linje med dagens Oncol 2020, doi: 10.1016/S1470kombinasjon med atezolizumab, anbefaling for atezolizumab, hvor

ONKONYTT • NR 1 // 2022

117

NYTT FRA FAGGRUPPENE

det presiseres at det må benyttes rett immunhistokjemisk metode og cut-off (CPS≥10) (PD-L1 IHC 22C3 pharmDx assay). Det må samtidig presiseres at pembrolizumab er til vurdering i Nye Metoder. Omtale av dette er inkludert i Handlingsprogrammet.

progresjonsfri overlevelse fra median 1.7 til 5.6 mnd (hele populasjonen), og totaloverlevelse fra 6.7 til 12.1 mnd (for pasienter uten CNS metastaser). Medikamentet oppfattes å være et viktig nytt behandlingstilskudd for trippel negative pasienter og vil bli omtalt i Handlingsprogrammet i 2022. Sacituzumab Govitecan er nå godkjent av FDA og EMA og er til vurdering i Nye metoder. HER2 POSITIV BRYSTKREFT Fra å være den undergruppe av brystkreft med den mest alvorlige prognose har målrettet (HER2rettet) behandling endret dette bilde totalt. Og det rapporteres lovende resultater fra flere nye HER2-rettede behandlingsprinsipper. De to viktigste nye medikamenter omtales her.

Trastuzumab-deruxtecan Antistoff-kjemoterapikonjugatet trastuzumab-deruxtecan har vist meget overbevisende effekter etter behandling med T-DM1 ved HER2+ metastatisk brystkreft. I en enarmet studie (DESTINY-Breast01) ble det rapportert 60% responsrate etter flere (median 6) HER2-rettede PD-L1 analyse bør primært gjøres behandlingsregimer (Modi et al, på biopsi av metastase. Dersom NEJM 2020, PMID: 31825192). metastase ikke er tilgjengelig for biopsi Median progresjonsfri overlevelse eller det er tvil om grunnlaget for å gi var på hele 16.2 mnd, som nå er atezolizumab kan man også benytte oppdatert til 19.4 mnd (ESMO 2021). arkivmateriale (fra primærtumor). Dette er overbevisende resultater, selv uten resultater fra kontrollarm. I 2022 forventes det publikasjon av Andre studier har vist ≤6-7 mnd resultater fra Keynote 522 studien. median progresjonsfri overlevelse Studien har testet overlevelseseffekten i samme situasjon. Medikamentet av neoadjuvant pembrolizumab er omtalt i vårt Handlingsprogram sammen med kjemoterapi etterfulgt av og oppfattes å være et svært godt adjuvant pembrolizumab. Resultater Tucatinib behandlingsalternativ etter bruk presentert på SABCS2021 er Kombinasjonen av tucatinib + av trastuzumab/pertuzumab og interessante i så måte. Dette vil følges trastuzumab + kapecitabin har vist T-DM1 (foreløpig aktuelt som 3. opp av medikamentell gruppe i NBCG. å gi bedre progresjonsfri overlevelse linjes behandling ved tilgjengelighet). (2.2 mnd) og totaloverlevelse (4.5 Medikamentet kan gi mer alvorlige Sacituzumab Govitecan mnd) ved HER2 positiv metastatisk pneumonitter og pasientene Antistoff-kjemoterapikonjugater brystkreft sammenlignet med må observeres nøye for slike har nå også blitt testet ved trippel trastuzumab+kapecitabin (etter bruk symptomer. Basert på den enarmete negativ brystkreft. Sacituzumab av trastuzumab/pertuzumab og studien har medikamentet vært til Govitecan består at et antistoff mot T-DM1, som er standardbehandling vurdering i Nye Metoder. På møtet Trop-2, som er et membranprotein i 1. og 2. linje). Studien viste også i Beslutningsforum november uttrykt på mange trippel negative klar effekt hos pasienter med 2021 ble trastuzumab-deruxtecan brystkreftceller, og govitecan, som hjernemetastaser (Murthy et al, NEJM dessverre ikke godkjent for bruk. er en topoisomerase I hemmer. 2020, DOI: 10.1056/NEJMoa1914609). Men på ESMO2021 og SABCS2021 Medikamentet er sammenlignet Tucatinib er FDA og EMA godkjent. ble det presentert resultater fra mot standard kjemoterapi for Medikamentet er nå til vurdering i DESTINY-Breast03 studien, som pasienter med trippel negative Nye Metoder. Tucatinib oppfattes har sammenlignet bruk av T-DM1 metastatisk brystkreft i 2. linje eller å gi klinisk viktige tilleggseffekter ut (dagens standardbehandling) med senere (multiple kjemoterapilinjer) over de medikamentene vi til nå har trastuzumab-deruxtecan i 2. linjes i ASCENT studien (Bardia et til rådighet. Omtale av tucatinib er nå behandling. Studien viste frapperende al, NEJM 2021, DOI: 10.1056/ inkludert i Handlingsprogrammet gode resultater i favør av trastuzumabNEJMoa2028485). Resultatene viste at (aktuelt som 3. linjes behandling ved deruxtecan (HR 0.28) og median Sacituzumab Govitecan økte objektiv tilgjengelighet). progresjonsfri overlevelse som responsrate fra 5 til 35%, bedrer ennå ikke er nådd (NR (18.2-NE)

118

ONKONYTT • NR 1 // 2022

NYTT FRA FAGGRUPPENE

«Ved HER2 positiv brystkreft viser trastuzumab-deruxtecan i 2. linjes behandling frapperende gode resultater» vs. 6.8 mnd (5.6-8.2)) (Cortez et al., ESMO2021, Abstract LBA1). Det er også presentert en eksplorativ subgruppeanalyse for pasienter med CNS metastaser hvor median progresjonsfri overlevelse ved bruk av trastuzumab-deruxtecan var 15 mnd (mot 3 mnd med T-DM1) (Hurvitz et al., SABCS2021, Abstract 957). Når resultater fra DESTINY-Breast03 publiseres, vil NBCG sannsynligvis plassere trastuzumab-deruxtecan som førstevalg etter progresjon på trastuzumab/pertuzumab. PARP HEMMERE OG BRCA1/2 MUTERT BRYSTKREFT Metastatisk situasjon Ved BRCA1/2 mutert metastatisk brystkreft har olaparib og talazoparib begge vært sammenlignet med kjemoterapi («physician’s choice») hos pasientene som tidligere har fått antracyklin og taxanbehandling. Studiene krevde at pasientene var enten platinum-naive eller fremdeles platinum-sensitive når de startet med PARP hemmer. Studiene viste forlengelse i progresjonsfri overlevelse på ca. 3 mnd og gunstigere bivirkningsprofil med olaparib, men ingen forskjell i totaloverlevelse (ME Robson et al NEJM 2017, DOI: 10.1056/NEJMoa1706450; ME Robson et al Ann Oncol 2019, DOI: 10.1093/annonc/mdz012; JK Litton et al NEJM 2018, DOI: 10.1056/NEJMoa1802905). Vi har

ONKONYTT • NR 1 // 2022

inkludert bruk av PARP hemmer i vårt handlingsprgram på følgende måte: Olaparib og talazoparib har vist seg som gode alternativ til standard kjemoterapi dersom pasientene tidligere har fått antracyklin og taxanbehandling (og endokrin terapi dersom de er hormonreseptorpositive HER2 negative) og enten har respondert på platinum cellegift (og fremdeles oppfattes som platinumsensitive) eller platinum ikke kan gis pga. kontraindikasjoner/intoleranse. Bruk av Talazoparib ble høsten 2021 godkjent av Beslutningsforum. Adjuvant situasjon Sommeren 2021 ble det publisert meget interessante resultater fra OlympiA studien som har testet bruk av olaparib i adjuvant situasjon (Tutt etal, NEJM 2021, DOI: 10.1056/NEJMoa2105215). Studien randomiserte BRCA1/2 kimcellemuterte pasienter mellom adjuvant olaparib (300 mg x 2 i ett år) eller placebo etter gjennomgått (neo)adjuvant kjemo terapi. Inklusjonkriteriene var 1) pasienter med TNBC som fikk adjuvant kjemoterapi i stadium pT2 eller pN+, eller de fikk neoadjuvant behandling og hadde resttumor i operasjonspreparatet; 2) Hormonreseptor positive pasienter med pN2 eller pN3 lymfeknutestatus som fikk adjuvant kjemoterapi, eller de fikk neoadjuvant behandling og

hadde resttumor og CPS+EG score ≥3 (EA Mittendorf et al, JCO 2011, DOI: 10.1200/JCO.2010.31.8469). Etter median 2.5 års FU viste resultatene at 3 års invasiv sykdomsfri overlevelse var 85.9% for pasienter som fikk olaparib sammenlignet med 77.1% i placebogruppen (HR 0.58, 95% CI 0.41-0.82). Forskjell i metastasefri overlevelse var 7.1%. Det ble observert færre døde i olaparibarmen (HR 0.68 95% CI 0.44-1.05), men oppfattes å være for tidlig tidspunkt for endelig vurdering av totaloverlevelse. Behandlingen er overveiende godt tolerert. Resultatene er meget overbevisende og NBCG har inkludert denne behandling i Handlingsprogrammet (ved tilgjengelighet) for pasienter som tilfredsstiller kriteriene som gjaldt for inklusjon i OlympiA studien. Adjuvant olaparib er meldt inn som metodevarsel til Nye Metoder. DIAGNOSTIKK AV ARVELIG BRYSTKREFT Det er gjort noen mindre justeringer i kapitlet om arvelig brystkreft i Handlingsprogrammet, som følger: Ved diagnostisk gentest av pasient med brystkreft skal som minimum alltid BRCA1 og BRCA2 undersøkes med metode som oppdager både punktmutasjoner og større rearrangement i genene. Andre gener som er assosiert med arvelig risiko for

119

NYTT FRA FAGGRUPPENE

brystkreft kan analyseres der dette er hensiktsmessig. Kriterier for diagnostisk gentest for TP53 er inkludert i henhold til følgende: • Kvinne med brystkreft < 31 år • Kvinne med brystkreft og annen svulst forbundet med Li-Fraumeni syndrom (sarkom, hjernevulst, adrenokortikalt karsinom), første tumor < 46 år • Kvinne med brystkreft, og førsteeller andregradsslektning med annen svulst forbundet med Li-Fraumeni syndrom (sarkom, hjernesvulst, adrenokortikalt karsinom), gjennomsnittsalder ved diagnose < 55 år Trenger premenopausale hormonreseptor positive HER2 negative brystkreftpasienter med lavere risikoprofil adjuvant kjemoterapi + endokrin behandling eller kun optimalisert endokrin behandling? I de senere år er det kommet ny kunnskap fra flere genekspresjons profileringsstudier av pasienter med hormonreseptor positiv HER2 negativ brystkreft. Resultatene taler for at vi kan unngå bruk av adjuvant kjemoterapi hos undergrupper som har gunstig klinisk profil i kombinasjon med gunstig gen ekspresjonsprofil. I Norge har vi besluttet å inkludere Prosigna test i vurderingen av bruk av adjuvant systembehandling hos lymfeknute negative (pN0) pasienter, som tidligere omtalt (se Handlingsprogrammet). Nylige publiserte subgruppeanalyser i både TAILOR-X (Sparano et al.

120

NEJM 2018, PMID: 29860917), MINDACT (Piccart et al. Lancet Oncol 2021, PMID: 33721561) og RX-PONDER studien (Kalinsky et al NEJM 2021, PMID: 34914339) viste ingen nytte av kjemoterapi hos postmenopausale (>50 år) pN0 (TAILOR-X, MINDACT) eller pN1 pasienter (MINDACT, RXPONDER) med lavere risikoprofil ut fra genekspresjonsresultat (TAILOR-X, RX-PONDER: OncotypeDx; MINDACT: Mammaprint), uavhengig av klinisk risikoprofil (pTpN+Grad). Men det er rapportert cirka 5% lavere residivrisiko ved kjemoterapi etterfulgt av endokrin behandling hos premenopausale pasienter <50 år med høy klinisk risikoprofil. Samtidig er det ikke kontrollert for den overariesupprimerende effekt av kjemoterapi i armene med kun endokrin behandling. Av de som var i behandlingsarm uten kjemoterapi mottok kun 13-20% av pasientene LH/RH agonist. Det er per nå ikke avklart om resultatforskjellene mellom premenopausale og postmenopausale pasienter skyldes endokrin effekt (dvs. kjemoterapieffekt på ovariene først og fremst) eller om effekten helt eller delvis er en direkte kjemoterapieffekt på mikrometastatisk sykdom. Vi må avvente resultatet av ytterligere studier, inkludert OPTIMA studien (som Norge deltar i), før vi kan skille ut eventuell tumorrettet kjemoterapi effekt fra effekten på ovariene. I påvente av ytterligere resultater har vi anbefalt at det er grunnlag for kjemoterapi etterfulgt av endokrin behandling hos premenopausale HR+HER2- pN0 pasienter med høyere klinisk risikoprofil. Endokrin

behandling som inkluderer LH/RH agonist kan vurderes som alternativ til kjemoterapi. Prosignatest vil kunne påvirke grunnlaget for bruk av kjemoterapi. Hos premenopausale HR+HER2- pN1 pasienter vil primærvalget i utgangspunktet være kjemoterapi etterfulgt av endokrin behandling. Hvis ikke kjemoterapi benyttes bør endokrin behandling inkludere LH/RH agonist. CDK4/6 HEMMERE VED HORMONRESEPTOR POSITIV HER2-NEGATIV BRYSTKREFT Det er presentert og publisert en rekke oppdateringer av studier som har testet de tre CDK4/6 hemmere (palbociklib/ribociklib/abemaciklib) i kombinasjon med endokrin behandling. Slik behandling har jo vært inkludert i våre retningslinjer noen år nå, men det er betryggende å registrere at studiene viser klare effekter både for progresjonsfri overlevelse og totaloverlevelse. Ved ESMO kongressen 2021 ble det vist at median overlevelsen for denne pasientgruppen nå er 5,3 år. Det henvises til Handlingsprogrammet for ytterligere detaljer. Når det gjelder studier av denne medikamentgruppen i adjuvant situasjon er bildet ennå ikke entydig. MonarchE studien har testet abemaciklib (2 års behandling) + endokrin behandling vs. endokrin behandling for høyrisiko hormon reseptorpositiv brystkreftpasienter. Oppdatering av denne studien etter median 27 mnd oppfølgingstid ble publisert nylig. Studien har så langt vist en bedring i sykdomsfri overlevelse i favør av bruk av

ONKONYTT • NR 1 // 2022

NYTT FRA FAGGRUPPENE

abemaciklib (Harbeck Ann Oncol 2021, DOI: 10.1016/j. annonc.2021.09.015). Men det er fremdeles kort observasjonstid og så langt ingen effekt på totaloverlevelse (preliminære data). Samtidig viser PALLAS studien som har testet adjuvant endokrin behandling +/- palbociklib ingen sykdomsfri overlevelsesgevinst (Gnant et al, JCO 2021, DOI: 10.1200/JCO.21.02554). Dette var også resultatet i en postneoadjuvant studie som testet tillegg av 1 år med palbociklib til endokrin behandling (Loibl et al. Journal of Clinical oncology. PMID: 33793299). Som følge av at resultatene ikke er entydige er det besluttet å avvente lengre observasjonstid fra monarchE og ytterligere resultater før vi vurderer bruk av CDK4/6 hemmer i adjuvant behandling. KOMBINASJON AV ENDOKRIN BEHANDLING MED HEMMER AV PIK3 ALFA VED METASTATISK BRYSTKREFT SOLAR-1 studien ble publisert i 2019 og viste overlevelsesgevinst (PFS) for alpelisib + fulvestrant vs. fulvestrant alene hos hormonreseptor positive HER2 negative metastatiske pasienter med PIK3CA mutasjon i tumor etter progresjon på én linje endokrin terapi (hovedsaklig aromatasehemmer alene)(F Andre et al. NEJM 2019, DOI: 10.1056/NEJMoa1813904). Senere er det publisert oppdaterte data for totaloverlevelse (André et al, Ann Oncol 2021, DOI: 10.1016/j. annonc.2020.11.011). Det var ingen signifikant bedre totaloverlevelse med tillegg av alpelisib (prespesifisert effektgrense satt til p≤0.0161), men numerisk var OS forbedret med 7.9

ONKONYTT • NR 1 // 2022

mnd for pasienter med PIK3CA mutert sykdom. Denne studien gir ikke svar på effekten av alpelisib etter behandling med CDK4/6 hemmer i kombinasjon med endokrin terapi, som de fleste får som første linjes behandling, da kun 5-6 % av pasientene hadde mottatt slik behandling. Men nylige publiserte resultater fra BYLIEVE studien viste en responsrate på 21% med alpelisib + endokrin terapi «B» etter progresjon på CDK4/6 hemmer og endokrin terapi «A», og der 50% var uten sykdomsprogresjon etter 6 mnd behandling med alpelisib + endokrin terapi (Rugo et al, Lancet Oncol 2021, https://doi.org/10.1016/ S1470-2045(21)00034-6). NBCG har vurdert at alpelisib er en aktuell behandling etter progresjon på CDK4/6 hemmer, dersom tumor er PIK3CA mutert. CDK4/6 hemmer bør gis i behandlingslinje før alpelisib pga. antatt mer bivirkninger med sistnevnte utfra data i kliniske studier. Det må samtidig anføres at alpelisib er til vurdering i Nye Metoder og ikke generelt tilgjengelig.

som får utført et onkoplastisk eller større rekonstruktivt inngrep i forbindelse med brystkreftoperasjon. Rekonstruksjon av bryst skal ikke gå på bekostning av onkologisk behandling, og må ikke føre til utsettelse av annen nødvendig adjuvant behandling. Primær re konstruksjon med implantat kan tilbys alle der mastektomi planlegges, og kontraindikasjoner ikke foreligger. Slike kontraindikasjoner er røyking, stor narkoserisiko, BMI>35, inflammatorisk brystkreft, lokalavansert brystkreft med innvekst i hud/brystvegg (ved cT4b med kun lokalisert hudaffeksjon kan det gjøres en individuell vurdering av egnethet etter gjennomført neoadjuvant behandling). Risikofaktorer som har betydning for rekonstruksjonsforløpet er diabetes, aksilledisseksjon, neo adjuvant behandling, planlagt strålebehandling, tidligere brystkirurgi med strålebehandling, BMI>30, store bryst med høy mastektomivekt. Det bør utvises forsiktighet med prepectoralt implantat der tumor/ kalk ligger tett an mot strukturer som vil dekkes av implantatet. Implantater plasseres fortrinnsvis foran musculus pectoralis (prepectoralt) og sjeldnere under.

NYTT VEDRØRENDE BRYSTKREFTKIRURGI Det har ikke vært så store endringer i kirurgiske anbefalinger de siste 2 årene, men i det følgende beskrives noen Postoperativ strålebehandling har nyheter. generelt en negativ innvirkning på resultatet etter implantatbasert Vi anbefaler at alle sårhuler i brystrekonstruksjon både når det forbindelse med diagnostiske gjelder smerte, kapselkontraktur og merkebiopsier eller brystbevarende endret utseende av brystet, samt i operasjoner merkes med minst 5 klips form av pasientrapporterte utfallsmål for å underlette evt. boostbestråling. (PROM). På lang sikt ser det likevel ut til at denne effekten er avtagende Et kapittel om rekonstruktiv kirurgi er og ikke like lett målbar. Behovet revidert. Det er stadig flere pasienter for korreksjoner og ikke-planlagte

121

NYTT FRA FAGGRUPPENE

reoperasjoner er høyere hos pasienter som får strålebehandling, og noen rapporterer om høyere grad av tapt rekonstruksjon. Strålebehandling er ikke en kontraindikasjon for primær rekonstruksjon med implantat, men pasienten må informeres nøye om risikoen for komplikasjoner. Ved planlagt eller forventet postoperativ strålebehandling, bør protesen legges prepectoralt, med unntak av tilfeller der tumors dorsale beliggenhet tilsier submuskulært leie. Fettransplantasjon er en lite invasiv metode for å øke volum, jevne ut vevsdefekter, behandle arrvev og rehabilitere vev etter strålebehandling. Fordelen er at pasientens eget vev brukes til disse formål, mens ulempene først og fremst ligger i at effekt i form av volum og vevs forbedring til en viss grad er uforutsigbar. Matchede kohortstudier med minst 5 års oppfølgingstid har ikke vist noen sikker sammenheng mellom fettransplantasjon og residiv. Metaanalyser bekrefter funnene fra disse studiene. I enkeltstudier er det dog rapportert økt residivfare hos pasienter som behandles adjuvant med endokrin terapi, etter 80 måneder hos pasienter med luminal A type brystkreft samt hos pasienter med positive lymfeknuter i aksillen og høygradige svulster. Større randomiserte prospektive studier for ytterligere avklaring er ønskelig, men av praktiske og etiske årsaker er det lite trolig at slike vil komme. Det er ikke vist at fettransplantasjon til bryst gjør det vanskeligere å oppdage lokale residiv, klinisk eller radiologisk. Det kan imidlertid ta tid (12-18 måneder) før fettvevsnekrose blir

122

synlig radiologisk. Derfor må man alltid oppgi at fettransplantasjon er utført ved rekvirering av radiologiske undersøkelser av bryst. Vi har besluttet at små, ikke palpable og asymptomatiske papillom uten atypi kan vurderes fjernet med vakumbiopsi framfor merkebiopsi. Små, radiære arr kan også vurderes for fjerning med vakumbiopsi. Vurdering for slik fjerning med vakumbiopsi gjøres på MDT møte. OPPFØLGING ETTER BRYSTKREFT Norsk brystcancergruppe har utarbeidet nye anbefalinger for oppfølgning etter brystkreft behandling. Disse vil inkluderes i neste revisjon av Handlingsprogrammet i 2022. Det anbefales nå et mer individualisert kontrollopplegg, men alle skal ha årlig mammografi i 10 år. DCIS pasienter kan kontrolleres av kirurg år 1 og evt. 2 postoperativt, deretter hos fastlege med årlig mammografi. Pasienter med høy risiko eller store bivirkninger av adjuvant behandling bør kontrolleres hyppigere de 2-3 første postoperative årene. Det anbefales legekontroller på sykehus med klinisk undersøkelse år 1, 2 og 5 postoperativt for de fleste brystkreftopererte. Sykepleier kontroller kan benyttes der lokale forhold tilsier det. Ved høy alder og kort forventet levetid behøves ikke kliniske kontroller eller mammografi.

behandling, og transmenn som ikke har utført (adekvat) mastektomi, til klinisk mammografi. I mangel av dokumenterte screeningresultater for denne gruppen, anbefales i utgangspunktet å gjennomføre slike kontroller innenfor alder for anbefalt mammografiscreening av ciskvinner (50-69 år). Det forventes ikke at dette vil belaste brystdiagnostisk senter mye. Endring av screening programmet for å inkludere disse personene vil kreve store og dyre prosjekt da screeningdatabasen kun er laget for kvinner. Det er inkludert en kort omtale av dette i Handlingsprogrammet. KLINISKE STUDIER NBCG arbeider med å fasilitere, initiere og øke antallet kliniske studier med deltagelse fra mange sykehus i Norge. NBCG fikk i 2019 Kong Olav Vs Kreftforskningpris. Denne gjør det mulig å dele ut noe midler etter kriterier til støtte for å igangsette forskeriniterte studier med inklusjon av pasienter (se nbcg.no). På nbcg. no finnes oversikt over studier med pågående pasientinklusjon i Norge. Disse oppdateres jevnlig. Med hilsen arbeidsutvalget i NBCG

OMTALE AV TRANSSEKSUELLE PERSONER – SCREENING MAMMOGRAFI Vi anbefaler at fastlegene henviser transkvinner som får/fikk hormon

ONKONYTT • NR 1 // 2022

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Norsk forening for palliativ medisin (NFPM)

N MÅLFRID BJØRGAAS Spesialist i allmennmedisin, kompetanseområde palliativ medisin. Overlege Palliativt senter, Helse Stavanger

orsk forening for palliativ medisin (NFPM) er en spesialforening i den Norske Legeforening som samler leger med interesse for palliasjon / lindrende behandling. Vi har ca. 220 medlemmer og rekrutterer fra flere legespesialiteter. De fleste av medlemmene er onkologer, anestesi leger, allmennleger eller lungeleger med palliativ tilleggskompetanse. Hittil har spesialisert kompetanse på feltet vært formalisert gjennom et kompetanseområde med krav om minst 2 års praksis på godkjent utdanningssted, et teoretisk kurs; Nordic Specialist Course in Palliative Medicine, med 6 ukesmoduler over 2 år samt en forskningsoppgave.

Vi er veldig glade for at palliasjon snart blir en selvstendig spesialitet på linje med andre spesialiteter, noe NFPM har jobbet for lenge. Prosessen i HDIR startet høsten 2021 etter stortingsvedtak høsten 2020 i forbindelse med behandlingen av stortingsmeldingen om palliasjon

«En dag skal vi alle dø, men alle andre dager skal vi leve». Våre medlemmer arbeider i spesialist helsetjenesten (palliative sentre med sengeposter og mobile palliative team) og primærhelsetjenesten (sykehjem / lindrende enheter / kommunale palliative team). Et felles forum der onkologer og «palliatører» møtes er Onkologisk Forum, sist avholdt på Gardermoen i november. Tradisjonen tro hadde Norsk forening for palliativ medisin en parallellsesjon der, og det tenker vi å fortsette med. Alle med interesse for palliasjon kan bli medlemmer i NFPM. Det betyr at du som onkolog er hjertelig velkommen som medlem hos oss! Vi vet av egen erfaring hvor mange onkologiske pasienter som har palliative behov, og godt samarbeid oss imellom er avgjørende for pasientenes helhetlige behandlingstilbud.

Styret i NFPM består for tiden av:

Anne Fasting, Kristiansund (leder

Arve Nordbø, Tønsberg (nestleder)

Anja Lee, Oslo

ONKONYTT • NR 1 // 2022

Bjørg Sjøblom, Oslo

Asbjørg Mindnes, Malvik

Maren Anne Berglund, Hamar

Kristian Jansen, Bergen

Torstein Hagen Michelet, Akershus

Målfrid Holmaas Bjørgaas, Stavanger

123

Pamorelin «triptorelin» pulver og væske til depotinjeksjonsvæske, suspensjon Reseptgruppe C Indikasjoner: Alle styrker: Behandling av lokalavansert eller metastaserende, hormonavhengig prostatacancer. Behandling av høyrisiko lokalisert eller lokalavansert, hormonavhengig prostatacancer, i kombinasjon med strålebehandling. 3,75 mg: Adjuvant behandling i kombinasjon med tamoksifen eller en aromatasehemmer ved hormonreseptorpositiv brystkreft i tidlig stadium hos kvinner med høy risiko for tilbakefall, som er bekreftet premenopausale etter fullført kjemoterapi. 22,5 mg: Behandling av sentral pubertas precox (SPP) hos barn ≥2 år med inntreff av SPP før 8 år hos jenter og før 10 år hos gutter. Anbefalt dosering: Prostatacancer: 1 hetteglass à 3,75 mg 1 gang hver 4. uke, 1 hetteglass à 11,25 mg hver 3. mnd. eller 1 hetteglass à 22,5 mg hver 6. mnd. Anbefalt varighet er 2-3 år. Brystkreft: 1 hetteglass à 3,75 mg 1 gang hver 4. uke som i.m. injeksjon i kombinasjon med tamoksifen eller en aromatasehemmer etter fullført kjemoterapi og bekreftet premenopausalstatus og minst 6-8 uker før start med aromatasehemmer. Anbefalt behandlingsvarighet er opptil 5 år. Pubertas precox (<8 år hos jenter og <10 år hos gutter): 1 hetteglass à 22,5 mg hver 6. mnd. som én i.m. injeksjon. Behandling avbrytes ved pubertetsalder hos gutter og jenter, og ved benmodning (jenter: >1213 år, gutter: >13-14 år). Kontraindikasjoner: Alle styrker: Overfølsomhet for GnRH, dets analoger eller for innholdsstoffene. Graviditet og amming. 3,75 mg: Premenopausal brystkreft: Oppstart av aromatasehemmer før adekvat ovariesuppresjon med triptorelin er oppnådd. Forsiktighetsregler: Kan gi nedsatt benmineraltetthet. Samtidig bruk av bisfosfonat kan redusere benmineraltap. Utvis ekstra forsiktighet ved tilleggsrisiko for osteoporose. Behandling kan avdekke ukjente gonadotrope hypofyseadenomer. Økt risiko for depressive episoder (inkl. alvorlige). Prostatacancer: Gir forbigående økt serumtestosteron, og kan gi forbigående symptomforverring med økte urineringssymptomer og forbigående økt metastatisk smerte. Forverring av ryggmargskompresjon og urinveisobstruksjon kan oppstå. Langtidsbruk kan føre til osteoporose og økt risiko for benbrudd, som kan gi ukorrekt diagnose av benmetastaser. Kan forlenge QT-intervallet. Nytte-/risiko, inkl. risiko for torsades de pointes, bør vurderes. Metabolske endringer eller økt kardiovaskulær sykdomsrisiko kan oppstå. Gir suppresjon av hypofyse-gonadesystemet som ofte normaliseres etter behandlingsstopp. Økt lymfocyttall er sett. Brystkreft hos kvinner: Kan gi en reduksjon i benmineraltetthet. Nytte må oppveie risiko. Ovariesuppresjon må oppnås før start med aromatasehemmer. Høy osteoporoserisiko ved Triptorelin med tamoksifen eller aromatasehemmer. Benmineraltetthet evalueres før oppstart. Nytte-/risikovurdering ved HR+ brystkreft i tidlig stadium ved triptorelin med tamoksifen eller aromatasehemmer. Risiko for muskelskjelettlidelser ved triptorelin med aromatasehemmer eller tamoksifen. Risiko for diabetes ved triptorelin med eksemestan eller tamoksifen. Depresjon er sett ved triptorelin med tamoksifen eller eksemestan. Sentral pubertas precox: Nytte/risiko-vurdering ved progressive hjernetumorer. Perifer pubertas precox og gonadotropinuavhengig pubertas precox bør utelukkes. 1. måneds vaginalblødning er

sett. Behandlingen er langvarig og justeres individuelt. Epiphysiolysis capitis femoris kan sees etter avsluttet behandling. Interaksjoner: Antikoagulantiabehandling, legemidler som påvirker hypofyseutskillelsen av gonadotropiner og legemidler som forlenger QT-intervallet eller som kan indusere torsades de pointes. Graviditet, amming og fertilitet: Skal ikke brukes ved graviditet og amming. Bivirkninger: Prostatacancer: Svært vanlige: Hetetokter, hyperhidrose, erektil dysfunksjon, ryggsmerter, parestesi i nedre lemmer, nedsatt libido, asteni. Vanlige: Munntørrhet, kvalme, hypertensjon, overfølsomhet, bekkensmerter, muskel-skjelettsmerter, smerte i ekstremitet, svimmelhet, hodepine, tap av libido, depresjon, humørforandringer, vektøkning, reaksjon på injeksjonsstedet (inkl. erytem, betennelse og smerte), ødem. Andre: Anafylaktisk reaksjon. Kvinner ved ulike triptorelinformuleringer og andre indikasjoner enn brystkreft, og klasseeffekt av GnRH-agonister: Svært vanlige/vanlige: Hetetokter, akne, hyperhidrose, seborré, brystlidelse, dyspareuni, genital blødning, ovarial hyperstimuleringssyndrom, ovarial hypertrofi, bekkensmerter, vaginal tørrhet, hodepine, søvnforstyrrelse, humørforstyrrelser, redusert libido, asteni, kvalme, magesmerte, magebesvær, overfølsomhet, brystsmerter, artralgi, muskelspasme, smerte i ekstremitet, svimmelhet. depresjon, nervøsitet, vektøkning, reaksjon ved injeksjonsstedet, perifert ødem. Andre: Anafylaktisk sjokk. Brystkreft (kombinasjonsbehandling): I tillegg til bivirkninger hos menn og kvinner nevnt ovenfor. Svært vanlige/vanlige: Kvalme, hetetokter, hypertensjon, hyperhidrose, dyspareuni, vaginal tørrhet, muskuloskeletale forstyrrelser, osteoporose, urininkontinens, insomni, redusert libido, depresjon, fatigue, diabetes mellitus, hyperglykemi, overfølsomhet, benbrudd, reaksjon ved injeksjonsstedet. Andre: Myokardial iskemi, cerebral iskemi, CNS-blødning. Sentral pubertas precox: Svært vanlige/vanlige: Vaginal blødning, abdominalsmerte, hetetokter, akne, overfølsomhet, hodepine, vektøkning, reaksjon på injeksjonsstedet. Andre: Nedsatt syn, anafylaktisk sjokk. For mer informasjon, se felleskatalogen eller preparatomtalen (SPC) Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 3,75 mg: 13.09.2018, 11,25 mg: 03.08.2017, 22,5 mg: 03.05.2019. Innehaver av markedsføringstillatelsen: Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB. Kontakt: Telefon: +46 858837070. E-post: info.se@ipsen.com. Pakninger og priser: 3,75 mg: 1 sett kr 1190,10. 11,25 mg: 1 sett kr 2977,70. 22,5 mg: 1 sett kr 5759,70. 1 sett = hettegl. + amp. Priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag. Refusjon: Kan forskrives på blå resept: Refusjonsberettiget bruk: Behandling av lokalavansert eller metastaserende, hormonavhengig prostatacancer. ICPC: Y77: Ondartet svulst prostata. ICD-10: C61 Ondartet svulst i blærehalskjertel. Behandlingen skal være instituert i sykehus, sykehuspoliklinikk eller av spesialist i vedkommende disiplin. Dato: 17.06.2021

Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB Tel. +46 8 451 60 00, Färögatan 33, S-164 51 Kista, SWEDEN

Fremover sammen

Pamorelin® (triptorelin) – til behandling av lokalavansert eller metastaserende, hormonavhengig prostatacancer

For pasientene. Sammen med Ipsen.

Vedvarende redusert testosteronnivå. Under 0,7 nmol/L hos > 90 % av pasientene, uansett formulering.1 6-måneders formulering. Like god effekt som Pamorelins andre formuleringer 2.

For fullstendig informasjon se preparatomtale (SPC) på felleskatalogen.no FK-tekst kommer på neste side. Referanser 1. Breul J, et al. Adv therapy 2017;34:513-523; 2. Ploussard G, Monglat-Artus P. Future Oncol. 2013;9(1):93-102. Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB Tel. +46 8 451 60 00, Färögatan 33, S-164 51 Kista, SWEDEN

TRI-NO-000013 June 2021

Aktiv support fra Ipsen. 35 års behandlingserfaring.

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Nytt fra NUCG – Norsk urologisk cancergruppe

N ERIK SKAAHEIM HAUG Overlege Kirurgisk avdeling, Sykehuset i Vestfold

orsk urologisk cancergruppe er organisert med et felles styre for 4 faggrupper for henholdsvis blære-, nyre-, prostata- og testis-cancer. Styrets oppgaver er blant annet å opprette og understøtte faggruppene, og gjennom disse bidra til oppdaterte nasjonale retningslinjer. Styret forestår også kontakt med myndighetene og ivaretar de økonomiske og administrative forhold. Styret oppnevnes fra ledende avdelinger i hvert RHF og består av urologer og onkologer. Norsk urologisk forening og Norsk onkologisk forening opp nevner også hvert sitt medlem, og faggruppelederne har møterett i styret. Styret har også til oppgave arrangere fellessesjonen under Onkologisk forum.

Diagnostikk av uro-onkologiske tilstander er fortsatt primært en urologisk oppgave, og det meste av primærbehandlingen er fortsatt kirurgisk. Likevel er vi inne i en løfterik periode med stadig bredere onkologisk behandlingstilbud for disse pasientene som utgjør 23 % av alle nye krefttilfeller i Norge. BLÆREKREFT Neoadjuvant kjemoterapi er rimelig godt etablert rundt om i landet. Inntrykket er imidlertid at kriteriene

126

for og kontraindikasjonene mot å gi cisplatin varierer en del. Dessverre mangler man fortsatt et nasjonalt blærekreftregister, men 2022 håper vi er året som det ferdig definerte registeret får nasjonal godkjenning og finansiering. Først da vil vi kunne si noe sikkert om utviklingen og eventuell variasjon. 1. linje behandling ved metastatisk blærekreft har lenge vært, og er fortsatt, cisplatin-basert kjemoterapi. Ved respons har imidlertid vedlikeholds behandling med avelumab vist å kunne gi forlenget overlevelse med over 7 måneder sammenlignet med standard of care (SOC). Subgruppeanalyser har ikke identifisert grupper som ikke har gevinst og kun 10 % måtte seponere på grunn av bivirkninger. Det er også å håpe at lengre observasjon vil vise en større andel med vedvarende respons, slik man har sett av immunterapi ved andre kreftformer. Således lover dette for er et betydelig fremskritt for blærekreftpasienter med spredning. Spennende er også prosjektet på St. Olav der man med utgangspunkt i lærdom fra total mesorektal eksisjon ved rectumcancer, ved radikal cystectomi har oppnådd reduksjon i lokale residiv ved radikal en-bloc reseksjon av blære og lymfeknuter.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Resultatene er foreløpig bare fremlagt ved European Association of Urology (EAU), men prosjektleder og initiativtager Eirik Kjøbli mottok NUF-prisen under Kirurgisk høstmøte i 2021 for arbeidet som kan bli en «game changer». NUCG Blære utgjør også Helse direktoratets handlingsprogram gruppe for blære- og urotelkreft. Programmet har vært oppdatert med ny versjon 1. kvartal de siste årene og siste versjon inneholdt også et nytt kapittel om uretra-cancer. Neste versjon er planlagt i slutten av 1. kvartal 2022 NYREKREFT Innen nyrekreft har det skjedd mye siden det norske handlings programmet for ble publisert første gang i 2007. Selv om siste mindre revisjon ble gjort i 2015, har det lenge vært behov for en vitalisering av faggruppen for nyrekreft. NUCG har i 2021 oppnevnt en ny faggruppe under ledelse av onkolog ved SUS Maria Nyre Vigmostad. Gruppen er sammensatt av onkologer, urologer, radiologer, patologer og en medisinsk genetiker. Gruppen er også oppnevnt som handlingsprogramgruppe for Helsedirektoratet. Korona-pandemien har vært en utfordring i forhold til å få til fysiske møter for den nystartede gruppen. Skrivearbeidet er imidlertid i gang, og håpet er at det skal foreligge et utkast til nytt handlingsprogram for nyrekreft i løpet av 2022.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

PROSTATAKREFT Etter publisering av nasjonalt handlingsprogram for prostatakreft i 2009 ble det i hovedsak gjort enklere revisjoner med oppdatering av nye medikamenter fram til 2015. Etter dette ble det ikke gjort noen oppdateringer før en gruppe under ledelse av onkolog Andreas Stensvold leverte inn et totalt revidert program som ble trykket i november 2020. Det nye handlingsprogrammet for prostatakreft har fått ny form med kortere kapitler, og baserer seg i stor grad på europeiske retningslinjer. Programmet er allerede kommet med to oppdateringer i juni og september 2021, og det jobbes med den neste revisjonen. For prostatakreft har det som kjent skjedd en voldsom utvikling innen medisinsk behandling av metastatisk sykdom med betydelige gevinster, og nye anbefalinger er altså på vei. Dette er godt beskrevet i de nasjonale retningslinjene https://www. helsedirektoratet.no/retningslinjer/ prostatakreft-handlingsprogram . Også innen kurativ og avventende behandling pågår det studier i Norge. SPCG-15 i regi av Scandinavian Prostate Cancer Group (SPCG) sammenligner stråling og prostatektomi ved lokalavansert prostatakreft og inkluderer fortsatt. Norske sentra inkluderer også i SPCG-17 som er en randomisert trigger-studie innen aktiv overvåkning hvor man tester ut ulike triggere for å overføre pasienten til radikal behandling. Tilsvarende brystbevarende behandling ved brystkreft undersøkes det også om

fokalbehandling kan være tilstrekkelig behandling av prostatakreft. Ved Aker sykehus randomiserer urolog Eduard Baco og kolleger pasienter til High Focused Ultrasound (HiFU) behandling av bare tumor eller prostatektomi ved lokalisert prostatakreft. Mens i Tønsberg gjøres en komparativ studie av om HiFU av tumor synlig ved MR kan redusere overføring til radikal behandling av pasienter under aktiv overvåkning. Norge ved urolog Sven Löffeler er også for første gang initiativtager og kommende senter for en SPCGstudie. GRAND-studien (SPCG19) er en randomisert studie av kurativ behandling versus watchful observation/ SOC hos menn over 75 år med høyrisiko prostatakreft. Studien baserer seg på en observasjon av sannsynlig underbehandling av eldre menn med høyrisiko prostatakreft, men hvor det finnes lite data for i hvilken grad lokal behandling forbedrer overlevelse og livskvalitet. I Norge fikk studien nylig nær 20 millioner over 5 år av KlinBeForskmidler og den venter nå på de siste godkjenninger. Det er ulik praksis i Norden for behandling av eldre menn med prostatakreft, og svensk deltagelse er ikke avklart. Studien vil også inkludere finske og danske sentra, og man avventer nå lokal godkjenning og finansiering også der. I Europa har diskusjonen igjen tatt seg opp i forhold til bruk av PSA for tidlig påvisning av prostatakreft. EAU fronter i dag “PSA testing as part of a risk adapted early detection strategy”,

127

NYTT FRA FAGGRUPPENE

og sikter mot å redusere metastatisk prostatakreft, prostatekreftdødelighet og uhensiktsmessig bruk av PSA. Initiativet er nå i fred med å bli adaptert i Sverige. Screening-begrepet er denne gang forsøkt unngått, selv om opplegget likevel må oppfattes som nettopp dette. Prostatagruppen ved Stensvold har derfor meldt dette inn til Helsedirektoratet for en vurdering, og Norsk urologisk forening har også oppnevnt en gruppe for å se på problemstillingen. Innføring av screening har for andre kreftformer imidlertid så langt vært

resultat av en lengre HDIR-ledet prosess, og et offisielt norsk program vil ventelig derfor ligge et stykke frem i tid, dersom det denne gang skulle få tilslutning. TESTIKKEL- OG PENISKREFT Innenfor testiscancer inngår de norske oppnevnte representantene i den svensk-norske samarbeidsgruppen SWENOTECA. NUCG Testis ledes av onkolog Torgrim Tandstad ved St. Olav. SWENOTECA utgir felles skandinaviske retningslinjer og har en informativ nettside med pågående

studier og annen informasjon https:// www.swenoteca.org. Peniscancer behandles tross et svært lite volum på flere steder i landet. Det ble laget pakkeforløp for peniskreft i 2016, men det finnes ikke noe norsk handlingsprogram. NUCG’s styre har vedtatt å fasilitere samling av interesserte fagfolk i en egen faggruppe under NUCG. Målet er bedre oversikt og samordning av tilbudet til denne faggruppen, og prosessen er i gang.

PHESGO utvalgt produkt- og sikkerhetsinformasjon (1) INDIKASJONER

Brystkreft i tidlig stadium • I kombinasjon med kjemoterapi ved neoadjuvant behandling av voksne med HER2-positiv, lokalavansert, inflammatorisk eller tidlig stadium brystkreft med høy risiko for tilbakefall. • I kombinasjon med kjemoterapi ved adjuvant behandling av voksne med HER2-positiv brystkreft i tidlig stadium med høy risiko for tilbakefall. Metastatisk brystkreft • I kombinasjon med docetaksel hos voksne med HER2-positiv metastatisk eller lokal tilbakevendende inoperabel brystkreft, som tidligere ikke har fått HER2-rettet behandling eller kjemoterapi for metastatisk sykdom.

ANBEFALT DOSERING OG ADMINISTRERING Dose (uavhengig av kroppsvekt)

Startdose Vedlikeholdsdose (hver 3. uke)

Ca. varighet av s.c. injeksjon 1200 mg pertuzumab/ 8 minutter 600 mg trastuzumab 600 mg pertuzumab/ 5 minutter 600 mg trastuzumab

Observasjonstid 30 minutter 15 minutter

GAVIDITET OG AMMING

Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behandling med PHESGO og i 7 måneder etter den siste dosen. Amming skal unngås ved behandling med PHESGO og i minst 7 måneder etter siste dose.

FORSIKTIGHET

Hjerterisiko skal vurderes nøye og balanseres mot det medisinske behovet til den enkelte pasienten før bruk av PHESGO med et antracyklin. Pasienter med hviledyspné på grunn av komplikasjoner ved langt fremskreden kreft og andre samtidige sykdommer, kan ha økt risiko for lungekomplikasjoner. Disse pasientene skal derfor ikke behandles med PHESGO. Pasienter bør overvåkes nøye for overfølsomhetsreaksjoner.

PAKNINGER OG PRISER

600 mg/600 mg: 10 ml (hettegl.) kr 52689,90. 1200 mg/600 mg: 15 ml (hettegl.) kr 91850,50.

REFUSJON

KONTRAINDIKASJONER

Overfølsomhet overfor virkestoffene eller overfor noen av hjelpestoffene.

BIVIRKNINGER

De vanligste rapporterte alvorlige bivirkningene (SAE) (≥ 1 %) hos pasienter behandlet med PHESGO eller intravenøs pertuzumab i kombinasjon med trastuzumab er febril nøytropeni, hjertesvikt, pyreksi, nøytropeni, nøytropen sepsis, redusert nøytrofiltall og pneumoni.

De vanligste bivirkningene (≥ 30%) rapportert hos pasienter behandlet med PHESGO eller intravenøs pertuzumab i kombinasjon med trastuzumab og kjemoterapi er alopesi, diaré, kvalme, anemi, asteni og artralgi.

PHESGO forskrives på H-resept. Det er inngått en prisavtale med Sykehusinnkjøp HF (LIS anbudet). Behandlingen kan tas i bruk fra 01.12.2021, da ny pris vil gjelde fra denne datoen. For utfyllende informasjon om dosering, bivirkninger, interaksjoner og forsiktighetsregler, se fullstendig preparatomtale på Felleskatalogen.no Referanse PHESGO SPC avsnitt 4.1, 4.2, 4.3, 4.6 og 4.8, datert 24.06.2021

Roche Norge AS • Brynsengfaret 6b • 0667 Oslo • www.RocheHelse.no

JA til PHESGO i Beslutningsforum(1)

PHESGO = pertuzumab+trastuzumab(2) Effektiv behandling administrert på minutter i stedet for timer ved HER2+brystkreft(3)

85 % av pasientene valgte subkutan administrering fremfor IV(4)

Ferdig til bruk for subkutan administrering med fast dose(3)

Se instruksjonsvideo her

Referanser: 1. https://nyemetoder.no/Documents/Beslutninger/Beslutningsforum%2025102021_Protokoll%20.pdf. 2. PHESGO SPC avsnitt 2, datert 24.06.2021. 3. Antoninette R Tan, Fixed-dose combination of pertuzumab and trastuzumab for subcutaneous injection plus chemotherapy in HER2-positive early breast cancer (FeDeriCa): a randomised, open-label, multicentre, non-inferiority, phase 3 study. Lancet Oncol. 2021 Jan;22(1):5-6. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30636-7. Epub 2020 Dec 21. 4. Joyce O`Shaughnessy et al, Preference for the fixed-dose combination of pertuzumab and trastuzumab for subcutaneous injection in patients with HER2-positive early breast cancer (PHrancesca):A randomised open-label phase ll study. European Journal of Cancer.152 (2021) 223-234.https://doi. org/10.1016/j.ejca.2021.03.047.

M-NO-00000383. THAU

NYTT FRA AVDELINGENE

Senter for kreftbehandling, Diakonhjemmet sykehus 2. mars 2020 åpnet Senter for kreftbehandling ved Diakonhjemmet sykehus. Inntil da hadde kreftpasienter i hovedstadsområdet hovedsakelig fått all kreftbehandling ved Oslo universitetssykehus HF (OUS). Etter at Helse Sør-Øst besluttet endringer av oppgavefordelingen mellom sykehusene i Oslo, ble det bestemt at Diakonhjemmet sykehus og Lovisenberg diakonale sykehus skulle etablere et samlet lokalsykehustilbud for medikamentell kreftbehandling og palliativ behandling for pasienter i sine bydeler.

ELIN MARIE STENSLAND Onkolog

iakonhjemmets opptaks område er pasienter vest i Oslo fra bydelene Vestre Aker, Ullern og Frogner, et område med nærmere 150 000 innbyggere. Senter for kreftbehandling er organisert under Klinikk for medisin, hvor vi er en seksjon med egne seksjonsledere innen henholdsvis onkologi og hematologi, en post overlege og en fagansvarlig sykepleier. Etter en oppstart i midlertidige lokaler, flyttet vi i oktober 2020 inn i en flott, nyoppusset avdeling. Vi er nå 4 onkologer og 9 sykepleiere ved avdelingen. To hematologer har vært ansatt ved sykehuset i flere år, og disse er også knyttet til Senter for kreftbehandling. Her behandler vi nå brystkreft, prostatakreft, tykk- og endetarmskreft, lungekreft, malignt melanom, kreft i bukspyttkjertel, lymfomer, samt hematologisk malignitet. Avtalen om overtakelse av pasienter fra OUS har vært knyttet til de med nydiagnostisert kreftsykdom. Overføringen av aktivitet fra OUS er dermed gjennomført gradvis, og

130

har økt jevnt. Vi har ukentlig flere nye pasienter. I løpet av en uke gis det over 60 behandlinger, og vi har et tilsvarende høyt antall legekonsultasjoner. Vi har et nært samarbeid med OUS. Pasientene får fortsatt stråle behandling ved Ullevål sykehus eller Radiumhospitalet, og det meste av kreftkirurgien foregår også på OUS. Unntaket er tykktarmskreft, som opereres på Diakonhjemmet sykehus, og vi har ukentlige MDT- møter med gastrokirurgene ved sykehuset. Vi har ingen formell seksjonering av tumorgruppene, men har til en viss grad fordelt disse mellom legene. Likevel møter den enkelte lege alltid flere ulike diagnoser i løpet av en arbeidsdag. Sykehusets palliasjonstilbud er en integrert del av behandlingstilbudet for kreftpasientene. Palliativt team ved sykehuset har blitt utvidet, og består nå av to onkologer og tre onkologiske sykepleiere. Vi har jevnlige samarbeidsmøter med palliativt team.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

NYTT FRA AVDELINGENE

Foran fra venstre; Sykepleier Åse Marit Tveiten, sykepleier Kent Andreas Solgård, sykepleier Vilde Witzøe, sykepleier Ingrid Sølna Kwilecka, sykepleier athrine Myre Aanesland, sykepleier Merete Eriksen, sykepleier Tone Oraug (palliativt team), onkolog Line Fronth og onkolog Katinka Farbrot C Bak fra venstre; Sykepleier Bjørg-Kristine Sortland, onkolog Kjersti Hornslien (palliativt team) og onkolog Morten Brændengen. Ikke tilstede; Sykepleier Anette Røed, onkolog Bjørg Sjøblom (palliativt team), onkolog Elin Marie Stensland, sykepleier Elisabeth Enger Hagen (palliativt team) og sykepleier Åshild Knatten

I tillegg tilbys pasientene individuelle tjenester fra blant annet kliniske psykologer, prestetjenesten, fysio- og ergoterapeuter, ernæringsfysiologer og sosionom. Ved behov for innleggelse blir pasientene lagt på enten medisinsk eller gastrokirurgisk avdeling. Vi har et godt samarbeid med de ulike avdelingene. Onkologene og palliativt team går på tilsyn til pasientene med behov, men i hovedsak håndteres pasienter med akutte onkologiske tilstander på sin respektive sengepost.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

I tillegg samarbeider vi tett med OUS om felles pasienter. På tross av en oppstart like før landet stengte ned på grunn av koronapandemien, har vi nå fått etablert oss som et solid tilbud til sykehusets kreftpasienter. Vi opplever en pasientgruppe som i stor grad er tilfreds med å motta behandling på samme sted hvor de potensielt vil kunne bli innlagt, og hvor de kan følges opp helhetlig. Da vi er

relativt få ansatte møter pasientene i all hovedsak de samme legene og sykepleierne hver gang, noe mange opplever som positivt. Kontinuitet i behandlingsforløpet er noe vi tilstreber. Vi har vokst gradvis siden oppstarten, både med hensyn på hvilke tumorgrupper vi behandler, og med antall ansatte. Det er foreløpig ingen LIS tilknyttet seksjonen, men dette er forhåpentligvis noe som vil komme på plass etter hvert.

131

Øvrig produktinformasjon ▼ Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking. Braftovi 50 mg og 75 mg kapsler (enkorafenib, antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer). L01EC03

Viktig sikkerhetsinformasjon: • BRAF-mutasjonstest: Effekt og sikkerhet er kun fastslått ved kolorektale tumorer som uttrykker BRAF V600E-mutasjoner. Enkorafenib bør ikke brukes til pasienter med villtype BRAF kolorektal kreft. • Blødningsrisikoen kan øke ved samtidig bruk av antikoagulantia og platehemmere. • Pasienten bør kontrolleres for symptomer på nyoppståtte eller forverrede syns-forstyrrelser ved hver konsultasjon. Ved symptomer som nedsatt sentralsyn, uklart syn eller synstap, anbefales umiddelbar øyeundersøkelse. • Pga. potensiell risiko for QT-forlengelse anbefales det å korrigere forstyrrelser i serumelektrolyttbalansen, inkl. magnesium og kalium, og kontrollere risikofaktorer for QT-forlengelse før og under behandling. • Kutane maligniteter: Dermatologiske undersøkelser bør foretas før behandlingsstart, hver 2. måned under behandlingen samt i opptil 6 måneder etter seponering. • Ikke kutane maligniteter: Før behandlingsstart, under og ved slutten av behandlingen bør pasienten gjennomgå en hodeog halsundersøkelse, CT-undersøkelse av bryst/buk, anal- og bekkenundersøkelser (for kvinner) og fullstendig blodtelling, som klinisk indisert. • Unormale leververdier bør overvåkes før behandlingsstart, minst 1 gang i måneden de 6 første månedene, deretter som klinisk indisert. • Samtidig administrasjon av enkorafenib og sterke CYP 3A4-hemmere bør derfor unngås (på grunn av økt enkorafenib-eksponering og potensiell økt toksisitet, se SPC pkt. 5.2). Eksempler på sterke CYP 3A4-hemmere omfatter, men er ikke begrenset til: ritonavir, itrakonazol, klaritromycin, telitromycin, posakonazol og grapefruktjuice. Dersom samtidig bruk av en sterk CYP 3A-hemmer ikke kan unngås, bør pasientene overvåkes nøye av hensyn til sikkerhet. • Anbefales ikke under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Kan redusere effekten av hormonell prevensjon og tilleggsprevensjon bør derfor benyttes under og i minst 1 måned etter avsluttet behandling. Kan ha innvirkning på fertilitet hos menn. • Svært vanlige rapporterte bivirkninger (>10%) sett i kombinasjon med cetuksimab er kvalme, oppkast, forstoppelse, magesmerter, diaré, blødning, akneiform dermatitt, utslett, tørr hud, pruritus, artralgi/smerter i muskler og skjelett, myopati/muskelsykdommer, smerter i ekstremiteter, ryggsmerter, perifer nevropati, hodepine, insomni, nedsatt appetitt, melanocytisk nevus, utmattelse (fatigue), pyreksi, supraventrikulær takykardi, hyperpigmentering i hud, Palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, hyperkeratose, alopesi, erytem, overfølsomhet, svimmelhet, dysgeusi, nyresvikt, kutant plateepitelkarsinom, hudpapillom, nytt primært melanom, økt blodkreatinin, forhøyede transaminaser. Andre rapporterte bivirkninger er pankreatitt, hudavskalling, basalcellekarsinom, økt amylase, økt lipas.

Dosering: Behandlingen bør igangsettes og overvåkes av kvalifisert lege med erfaring i bruk av kreftlegemidler. Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose, i kombinasjon med cetuksimab, er 300 mg 1 gang daglig. Braftovi er til oral bruk. Kapslene skal svelges hele med vann. De kan tas med eller uten mat. Samtidig administrering av enkorafenib med grapefruktjuice bør unngås (se pkt. 4.4. og 4.5). Behandlingen bør pågå så lenge pasienten har klinisk nytte eller til uakseptabel toksisitet oppstår. Bruk anbefales ikke ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon og ingen doseanbefalinger kan gis. Forsiktighet bør vises ved bruk ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Dosejustering ved bivirkninger: Ved bivirkninger kan det være nødvendig med dosereduksjon, midlertidig behandlingsavbrudd eller seponering. For anbefalte dosejusteringer for utvalgte bivirkninger, se SPC pkt. 4.2. Dersom et av legemidlene (enkorafenib eller cetuksimab) seponeres permanent, bør det andre legemidlet også seponeres. For dosering og anbefalte doseringsjusteringer for cetuksimab, se SPC pkt.4.2 for cetuksimab. For utfyllende informasjon om dosering (4.2), advarsler/ forsiktighetsregler (4.4), interaksjoner (4.5) og bivirkninger (4.8) se Braftovi SPC, godkjent av SLV/EMA 10/2021. Informasjon om pakninger, pris, reseptgruppe og refusjon: Styrke

Pakninger (blister)

Pris (kr)

Reseptgruppe

Refusjon*

50 mg

28 stk

9078,80

75 mg

42 stk

17043,30

* Der det er utarbeidet nasjonale handlingsprogrammer/nasjonal faglig retningslinje og/eller anbefalinger fra RHF/LIS spesialistgruppe skal rekvirering gjøres i tråd med disse. Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist

Pierre Fabre Pharma Norden AB Karlavägen 108, Plan 9, SE-115 26 Stockholm E-mail: infonorden@pierre-fabre.com, telefon: +46 8 625 33 50 © 2022 Pierre Fabre, all rights reserved. BRAFTOVI® is a trademark of Array BioPharma Inc., a wholly owned subsidiary of Pfizer Inc.

BRAFTOVI (enkorafenib) + cetuksimab Den første og eneste behandlingen som er godkjent spesifikt for voksne pasienter med metastaserende kolorektal kreft (mCRC) med BRAFV600E-mutasjon, som tidligere har fått systemisk behandling.1,2

FORLENGET

TOTAL OVERLEVELSE FRA EN FASE 3-STUDIE AV mCRC MED BRAF V600E-MUTASJON1

Før behandlingen igangsettes, må metastaserende CRC med BRAF V600E -mutasjon,bekreftes med en validert test.

Referanser: 1. Braftovi® SPC 10/2021 2. Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, et al. ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol. 2016;27(8):1386-1422 NO/BRAF/01/22/0001

Pierre Fabre Pharma Norden AB Karlavägen 108, Plan 9, SE-115 26 Stockholm E-mail: infonorden@pierre-fabre.com, phone: +46 8 625 33 50 © 2022 Pierre Fabre, all rights reserved. BRAFTOVI® is a trademark of Array BioPharma Inc., a wholly owned subsidiary of Pfizer Inc.

NYTT FRA AVDELINGENE

Nyetablert poliklinikk for Kreft, blodsykdommer og lindring ved Lovisenberg Diakonale Sykehus Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS) sin historie begynner med Norges første sykepleier, Cathinka Guldberg som i 1868 etablerte et sykehus som utdanningssted for diakonisser. I dag er Lovisenberg Norges største private sykehus som har avtale med HSØ om å være lokalsykehus innen indre medisin, psykisk helsevern, tverrfaglig spesialisert rusbehandling og fra 2020 kreftbehandling for fire av Oslos bydeler; Gamle Oslo, Grünerløkka, St. Hanshaugen og Sagene. Med et befolkningsgrunnlag på ca. 190 000 har sykehuset ansvar for en fjerdedel av Oslos befolkning. I tillegg har sykehuset velrennomert virksomhet innen ortopedi, øre-nese-hals og generell kirurgi samt regionalt tilbud innen lindrende behandling ved Lovisenberg Livshjelp og Lindring og landsdekkende kompetansesenter for munnhelse ved TAKO senteret.

ØYVIND KVALØY Seksjonsoverlege onkologi

134

asienter med lungekreft og hematologiske pasienter har vær behandlet ved LDS siden begynnelsen av 2000-tallet. Som en del av arbeidet for å styrke og utvikle lokalsykehustilbudet i Oslo, og med mål om å tilby pasientene mer helhetlig oppfølging, ble det i begynnelsen av 2020 etablert et samlet poliklinisk tilbud og åpnet poliklinikk for Kreft, blodsykdommer og lindring. I mars 2020 startet overføring av medikamentell kreft behandling. Oppstartsfasen ble dessverre preget av koronapandemien og overføring av pasienter har gått noe tregere enn planlagt. Likevel har vi klart å organisere driften på en god måte og i dag tilbyr vi systemisk behandling innenfor brystkreft, melanom, urologisk kreft og nedre gastrointestinalkreft, med noen unntak. Pasienter med lungekreft og hematologiske pasienter følges opp av lungeleger og hematologer og får behandling ved vår felles poliklinikk.

Siden vi åpnet dørene i mars 2020 har vi hatt økende aktivitet. Behandling av sjeldne kreftformer, spesialiserte former for behandling, samt stråling gis fremdeles ved Oslo Universitetssykehus som avdelingen har tett samarbeid med. Onkologisk poliklinikk har fire fast ansatte overleger. For å kunne sikre faglig høy kvalitet har hver av overlegene fagansvar for en av tumorgruppene, samtidig som alle opprettholder den brede onkologikompetansen som et lokalsykehus krever. Legene ved avdelingen har spesialkompetanse innen kognitiv terapi, lindrende behandling og deltar aktivt i forskning. Vårt arbeid ville ikke vært mulig uten våre tre dyktige og engasjerte sekretærer og ni sykepleiere. Våre sykepleiere har ansvar for pakke forløp, faglig utvikling samt deltar i

ONKONYTT • NR 1 // 2022

NYTT FRA AVDELINGENE

Legekollegiet på Lovisenberg. Fra venstre: Åse Skår, Øyvind Kvaløy, Katarina Puco og Ingeborg Vestøl.

Fra venstre Tinna, Lene, Martha, Marit, Marianne og Tedros.

forskningsprosjekter. Oppfølging fra lindrende team er en integrert del av behandlingen for onkologiske pasienter. Vårt sykehus har ansvar for pasienter fra indre Oslo. Dermed har vi et særlig fokus på storbyproblematikk og et brennende engasjement for å ha et godt og helhetlig tilbud tilpasset våre pasienter. Pasienter som behandles ved onkologisk avdeling får tilbud om tverrfaglig vurdering og hjelp

ONKONYTT • NR 1 // 2022

fra sosionom, helsepsykolog, prest, logoped, ergoterapeut, fysioterapeut, klinisk ernæringsfysiolog og tannlege. Leger og sykepleiere på onkologisk avdeling, har en viktig rolle i kart legging og oppfølging av ikke onkologiske problemstillinger. Vår visjon for fremtiden er å øke kunnskap hos pasientene slikt at de kan medvirke i beslutninger knyttet til egen behandling. Vi er engasjerte i implementering av digitale løsninger

for optimalisering av pasientkunnskap, selvrapportering og fjernoppfølging. Vi skal ta godt vare på våre pasienter og utvikle oss videre slik at vi blir best mulig rustet til å møte byens voksende behov for diagnostikk og behandling av kreft. Nestekjærlighet og kvalitet er verdier som står sentralt i den videre utviklingen av onkologisk seksjon ved LDS.

135

LIBTAYO er indisert ved avansert CSCC, BCC og NSCLC

INDIKASJONER: • Kutan plateepitelkarsinom (CSCC): som monoterapi til behandling av voksne pasienter med metastatisk eller lokalavansert kutant plateepitelkarsinom (mCSCC eller laCSCC) som ikke er egnet for kurativ kirurgi eller kurativ strålebehandling Refusjon CSCC: Libtayo finansieres av sykehus (H-resept) og er innført av Beslutningsforum. • Basalcellekarsinom (BCC): som monoterapi til behandling av voksne pasienter med lokalt fremskredet eller metastatisk basecellekarsinom (laBCC eller mBCC) som har gått videre med eller er intolerante overfor en «hedgehoghemmer» (HHI) • Ikke småcellet lungekreft (NSCLC): som monoterapi til førstelinjebehandling av voksne pasienter med ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) som uttrykker PD-L1 (i ≥50 % tumorceller), uten EGFR-, ALK- eller ROSI-avvik, som har: lokalt fremskredet NSCLC som ikke er kandidater for definitiv kjemostråling, eller metastatisk NSCLC.

Libtayo «Regeneron» Antineoplastisk middel, monoklonalt antistoff.

ATC-nr.: L01X C33

KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 350 mg/7 ml: Hvert hetteglass inneh.: Cemiplimab 350 mg, L-histidin, L-histidinhydrokloridmonohydrat, sukrose, L-prolin, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. Dosering og administrasjonsmåte: Behandlingen må startes opp og overvåkes av leger med erfaring innen kreftbehandling. Dosering: Anbefalt dose er 350 mg cemiplimab hver 3. uke (Q3W), administrert som en intravenøs infusjon over 30 minutter. Behandlingen kan fortsette frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet inntreffer. Dosejusteringer Ingen dosereduksjoner er anbefalt. Det kan være nødvendig å avbryte eller seponere dosering basert på individuell sikkerhet og toleranse. For anbefalte justeringer, se preparatomtalen. Administrasjonsmåte: Cemiplimab er til intravenøs bruk. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. Advarsler og forsiktighetsregler:. Alvorlige og fatale immunrelaterte bivirkninger som kan involvere alle organsystemer er sett. De fleste oppstår under behandlingen, men kan også oppstå etter avsluttet behandling. Kan påvirke mer enn ett kroppssystem samtidig, som f.eks. myositt og myokarditt eller myasthenia gravis. Overvåk pasientene for tegn og symptomer på immunrelaterte bivirkninger. Immunrelaterte bivirkninger bør håndteres i tråd med anbefalte justeringer av cemiplimab-behandlingen, hormontilførsel (hvis klinisk indisert) og kortikosteroider. Ved mistanke om immunrelaterte bivirkninger bør pasienten undersøkes for å bekrefte dette og for å ekskludere andre mulige årsaker, inkludert infeksjon. Cemiplimab-behandlingen bør avsluttes midlertidig eller seponeres permanent avhengig av alvorlighetsgraden av bivirkningen. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Diaré, forstoppelse og kvalme. Infeksjoner og Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon. Blod og lymfe: Anemi. Stoffskifte/ernæring: Redusert matlyst. Luftveier: Hoste. Hud: Utslett og pruritus. Muskel-skjelettsystemet: Muskel og skjelett-smerter. Generelle: Fatigue. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Endokrine: Hypertyreose, hypotyreose. Gastrointestinale: Smerte i abdomen, oppkast, stomatitt og kolitt. Immunsystemet: Infusjonsrelatert reaksjon. Lever/galle: Hepatitt. Luftveier: Dyspné, pneumonitt. Muskel-skjelettsystemet: Artritt. Nyre/urinveier: Nefritt. Infeksiøse: Urinveisinfeksjon. Nevrologiske: Hodepine og perifer nevropati. Karsykdommer: Hypertensjon. Refusjon CSCC: Libtayo finansieres av sykehus (H-resept) og er besluttet innført av Beslutningsforum. Refusjon BCC og NSCLC: Libtayo finansieres ikke av sykehus (H-resept). Beslutning fra Beslutningsforum avventes. Pakninger og priser: 7 ml (hettegl.) kr 68112,50. Informasjon utarbeidet januar 2022.

For fullstendig informasjon, les Libtayo preparatomtale.

sanofi-aventis Norge AS · Prof. Kohts vei 5-17 · 1325 Lysaker

MAT-NO-2100753 -v.1.0. Oct 2021

Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 10/2021.

NYTT FRA AVDELINGENE

Senter for kreftbehandling (SFK), Sørlandet sykehus Kristiansand 2022 – om å bli voksen «Horisonten er antagelig det viktigste de har her ute, den vibrerende synsnerven i en drøm, selv om de knapt legger merke til den og heller ikke gjør noe forsøk på å sette ord på den.» Roy Jakobsen, De Usynlige.

CHRISTOPH MÜLLER Overlege, medisinsk rådgiver IVAN OLSEN Avdelingsleder

edaksjonen i Onkonytt har minnet SFK’s ledelse om at det er lenge siden siste oppdatering om SFK i innlegget under Nytt fra avdelingene i Onkonytt nr 2, 2014. Det er på tide igjen å sette ord på horisonten. Det er en anledning å reflektere over hvor vi kom fra og hvor vi skal, om veivalg og mål for kreftavdelingen. Det må besvares med stedsans. Men i våre historier, vår suksess og våre feil, er det noe felles. En eksponentiell økende arbeidsmengde som følge av mer og bedre behandling for en aldrende befolkning. Det krever flere hoder og nye måter å arbeide og samarbeide på. For at SFK skal være en avdeling man skal ønske seg som sin arbeidsplass. Kort og godt.

Som flere steder i landet har vi også ved SFK utlyste stillinger, og antall søkere er begrenset; et problemet som er vel felles spesielt for de mindre avdelingene, til forskjell fra de store universitetsavdelingene. Det er interessant å vite at 1/3 av landets onkologer er ansatt ved OUS og at 3/4 av spesialistene og LIS arbeider ved en universitetsavdeling. Sammen er vi ansvarlig for kreftomsorgen i Norge.

138

Sørlandet sykehus er ansvarlig for en liten del av Norges befolkning, de 6% av oss som bor lengst sør i landet. Her gir vi fremragende omsorg, i godt samarbeid med dere i våre regionale og nasjonale nettverk. Senter for kreftbehandling ble opprettet i kjølvannet av Norsk kreftplan 1997 som tok mål for seg å løfte andelen kreftpasienter som fikk strålebehandling. «Strålesatellitten» åpnet i 2001 og lyktes med å øke andelen kreftpasienter som fikk strålebehandling fra 26% til 45% – fra bunn til topps i nasjonal sammenligning. Ambuleringen av spesialistene fra Oslo til Sørlandet kom til ende i 2001 og kreftomsorgen ble tatt over av et langsomt voksende team ved SFK under ledelse av Svein Mjåland, avdelingsleder fra 2001 til 2017 (Svein ble pensjonist i januar i år). Vår visjon er uendret: SFK skal gjøre det enklere å være kreftpasient i Agder. I hjertet av avdelingen ble palliativ omsorg bygget, med et aktivt palliativt team og en lindrende sengepost. Kombinasjon av korte innleggelser, oppfølging hjemme og godt samarbeid med fastlege og

ONKONYTT • NR 1 // 2022

NYTT FRA AVDELINGENE

Figur 1: Nostalgi og røtter ved hovedinngangen for SFK.

hjemmesykepleie, gjorde det mulig for mange kreftpasienter å leve lenger i sitt hjem, og å få oppfylt sitt ønske om å kunne dø hjemme. Andel hjemmedød i Agder ligger på landstoppen. Stråleterapien har sin lokale fanebærer og forsvarer i stråleonkolog René van Helvoirt, som har gjort seg kjent i landet med undervisning i stråleterapi, som redaktør i Onkonytt og primus motor bak OnkoLiS. Vi har valgt å la ansvar for strålebehandlingen følge fag-/tumorgruppe, noe som er mulig fordi René overser behandlingen. Vårt konsekvente fokus gjennom alle år på bruk av engangsfraksjonering og korte palliative serier har spart pasientene for reisetid og tid på sykehus, uten at det har kompromittert effektiviteten av behandlingene. Det er vi stolte av.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

SFK ligger tydelig under regionen for øvrig i antall fraksjoner i palliative stråleserier. Og dette før vi får fart på stereotaksi. Vi kan glede oss over at vi endelig, etter flere års budsjettmessig kamp og som siste i landet, oppgraderer stråleplanleggingssystemet. Det ser ut til at selv Sykehuspartner kan prioritere arbeidet til slutt. Alt tar sin tid, men nå overtar Raystation for utdaterte Oncentra/Masterplan, Kreftpoliklinikken har sett en enorm økning. Mens kreftforekomst etter åpningen av SFK har økt med 50%, har antall kurer gått opp med 900%. Dette er vi ikke alene om å kjenne på. Vi har fått et visst gehør oppover i systemet for veksten i faget. Vi har

nylig kunnet ansette flere dyktige kreftsykepleiere og lyser ut en ny fast overlegestilling nå. Denne økningen av staben er helt avgjørende. Økningen i sykepleiestaben gjør det mulig å organisere kreftpoliklinikken rundt diagnosespesifikke team. Det er forløsende å bygge disse små team, øke kompetansen og dele ansvar. På lik linje jobber vi også med å overføre en del legeoppgaver til erfarne stråleterapeuter, for eksempel en del strålekontroller. Per i dag har stråleterapeutene allerede den meget viktige rollen i veiledningen i røykeslutt. Klinisk forskning har en sentral plass i avdelingen. Christian Kersten, som nå jobber på AHUS (vi savner deg, Christian!), har mye av æren

139

NYTT FRA AVDELINGENE

Figur 2 – En høstkampanje

for å bygge opp og forankre forskningen i vår hverdag. Studiedeltagelsen er bred, fra stråleterapi til medikamentell utprøving i samarbeid med både akademi og industri. Vårt team av forskningssykepleiere er anerkjent for sin kompetanse. En kompetanse som er helt avgjørende nå for å lykkes med IMPRESS og InPreD. Å innføre storskala genanalyser er en enorm oppgave som skal løses i et nasjonalt nettverk som strekker fra Lindesnes til Nordkapp. Vi tror at det er mulig å ha nærhet til kompetanse, at det er en nødvendighet dersom vi skal kunne tilby skreddersydd behandling for alle uavhengig hvor de bor. Vi har gleden av et fremragende samarbeid med enestående kolleger i andre klinisk og tekniske avdelinger. Vi samarbeider innad i foretaket og på tvers av

140

gamle og nye fylkesgrenser. SFK står for nærhet og kontinuitet i pasientomsorgen. Nysgjerrighet og kontinuerlig utvikling har vært vårt grunnlag for kvalitet i kreftomsorgen. Det skal det også være i fremtiden. SFK er blitt voksen. Vi går en ny tidsalder i møte. Mye er allerede forandret, og mye skal forandres for å kunne møte fremtiden. Vi ønsker å takke våre fantastiske kollegaer. Alle dem som utgjør kreftomsorgen på Sørlandet; i Kristiansand, Arendal og Flekkefjord. Våre kollegaer i de kirurgiske fag, radiologer, nukleærmedisinere, patologer og alle dere andre. Vi skal frem sammen. Til det beste for våre pasienter.

OVERLEGER SFK Ida Elisabeth Andersen Beate Boge Frøydis Fjeldheim René van Helvoirt Unn-Miriam Kasti Anne Helene Køstner (forskning) Marthe Mohn Christoph Müller Sara Gunnestad Ribe (forskning) Camilla Sævereide (permisjon) Linn Kruse Tetlie (permisjon) Marte Cameron (lindrende avdeling 50%, forskning 50%) Helene Engemyr (lindrende avdeling) Thor Erling Haaland (lindrende avdeling 50%) LIS SFK Anniken Holen (permisjon fra mars 2022) Gitte Skjelbred Mjåland Tina Moshtagh (fra februar 2022) Lone Schibstad (fra februar 2022) Maninderprit Singh (utdanningsrotasjon OUS) Alida Torgersen Vidar Vegerstøl

ONKONYTT • NR 1 // 2022

Daiichi Sankyo Nordics ApS er et datterselskap av det globale farmasøytiske firmaet Daiichi Sankyo. Firmaet har røtter i Japan tilbake fra 1899 og i 2018 etablerte vi oss i Norden og Norge.

Målet er at vitenskapen og kunnskapen vi innehar skal tilføre pasientene verdi - i form av bedre livskvalitet og flere levde dager. Ansvarsfølelsen vi har påvirker alt vi gjør.

I Norden leverer vi innovative produkter og gjennomfører kliniske studier innenfor flere onkologiske indikasjoner.

Vi tror på en tverrfaglig tilnærming på tvers av regioner og landegrenser, og vi jobber sammen som et team. Derfor bistår vi leger og annet helsepersonell i alle de nordiske landene med lokale representanter i Danmark, Finland, Sverige og Norge.

Vårt oppdrag er å gå utover tradisjonelle måter å tenke på. Gjennom innovasjon og vitenskap skal vi bidra til flere meningsfylte behandlingstilbud for kreftpasienter. Vi ser frem til å møte deg

Tale Sevland

Healthcare Development Manager Mail: Tale.Sevland.ext@daiichi-sankyo.eu Phone: +47 99 28 07 44

Georg Lindefjeld

Medical Advisor Mail: Georg.Lindefjeld@daiichi-sankyo.eu Phone: +47 950 70 687

DS NO-5595, 12/1 2022

Les mer på: https://nordics.daiichi-sankyo.eu/products/oncology/

Daiichi Sankyo Nordics ApS – Amagerfælledvej 106, 2. sal – 2300 København S – T: +45 88 44 45 45 – www.nordics.daiichi-sankyo.eu

INTERVJU: LIVET SOM ONKOLOG

Kirsten Sundby Hall – en dame utenom det vanlige Jeg hadde ikke jobbet lenge ved Radiumhospitalet før jeg la merke til Kirsten Sundby Hall. Alltid ulastelig antrukket i hvit legekjole, med hvitt belte, frakk og bare legger, med håret klippet og kjemmet og med kammen i brystlommen. En dame utenom det vanlige. «Hvem er hun?» h usker jeg at jeg spurte en kollega under morgenmøtet. «Det er dronningen av sarkom», svarte han med entusiasme! Det var det, og det er hun fremdeles, selv om hun fra sommeren 2021 gikk over i pensjonistenes rekker.

H Intervjuet av KATHRINE VANDRAAS

Kirsten Sundby Hall

142

un har hatt en usedvanlig karriere; spesialist både i klinisk biokjemi og onkologi, doktorgrad, videreutdannelse i helse ledelse, forfatter på 120 vitenskapelige publikasjoner og har ledet utallige kliniske studier i sarkomonkologi, mange i kraft av sitt verv som mangeårig leder for Skandinavisk Sarkomgruppe. Hun er også en av forkjemperne for det vi i dag med den største selvfølgelighet bare kaller MDT-møter. I tillegg har hun banet vei for kvinner i onkologien; som ledere, som forskere og som sarkomonkologer. I 2019 ble hun den første kvinnen noensinne som ble valgt til president for verdens største sarkomorganisasjon, Connective Tissue Oncology Society, CTOS, et av mange verv hun har hatt i tillegg til sitt virke som kliniker og seksjonsleder for sarkomonkologi ved Radiumhospitalet gjennom mange år. På tross av posisjoner og stillinger var det likevel hennes genuine engasjement og omtanke for pasienter, pårørende og kollegaer som dominerte når man møtte Kirsten på jobb i «sarkomgruppa» – selv

etter nesten 25 år som overlege ved seksjonen. Fortell hvordan karrieren din startet. Hvorfor ble det onkologi, og hvorfor sarkom? Jeg hadde sommerjobb som lege på Kirurgisk avdeling ved Radium hospitalet før turnustjenesten og trivdes svært bra. Jeg merket med en gang at miljøet var godt, og onkologifaget fikk jeg umiddelbart interesse for. Jeg fikk to barn, gjennomførte turnus og var så klar for å begynne å jobbe og oppsøkte professor Herman Høst som ansatte meg (1983). Jeg husker godt mitt første møte med ham, jeg hadde med minstemann i vogna, 8 måneder gammel. Høst var positiv, og jeg fikk vikariat ved Alminnelig avdeling (som det het på den tiden) og startet ved ØNH-posten. Jeg trivdes umiddelbart og likte onkologi godt, men jeg skjønte raskt at skulle jeg få overlegestilling på Radiumhospitalet måtte jeg ha medisinsk doktorgrad. På den tiden var det ikke lett å finne et forskningsprosjekt, hverken ved sykehuset eller Institutt for

ONKONYTT • NR 1 // 2022

INTERVJU: LIVET SOM ONKOLOG

Sarkomgruppa med Kirsten som leder.

kreftforskning. Mannen min jobbet på Kirurgisk forskning, Rikshospitalet og der holdt avdeling for klinisk farmakologi og professor Hans Erik Rugstad til. Han tilbød meg å arbeide med et prosjekt som omhandlet organismens omsetning av cytostatika. I tiden som stipendiat lærte jeg å arbeide systematisk og at man ikke må gi opp ved motgang (som alltid kommer), og at man som regel vil vinne frem ved hardt arbeid. Etter disputas arbeidet jeg 3 år ved Sentrallaboratoriet på Rikshospitalet og ble spesialist i klinisk kjemi (nå klinisk biokjemi). En fordel var at spesialiteten var lettere å kombinere med familieliv, men etterhvert savnet jeg pasienter og klinisk arbeid og gikk tilbaketil assistentlegestilling ved Radium hospitalet i 1994. Så måtte jeg ut i 1 års indremedisin ved Aker sykehus og endelig fikk jeg overlegestilling i 1996. Stillingen var ikke knyttet til en bestemt seksjon, men Gunnar Sæter som da var overlege ved sarkom oppmuntret meg til å navigere meg

ONKONYTT • NR 1 // 2022

inn på sarkom hvilket jeg syntes virket spennende. I 1998 ble jeg overlege ved sarkom. Det var særlig arbeidsformen og samarbeidet mellom spesialistene som appellerte til meg. Et fast multidisiplinært utrednings- og behandlingsteam for sarkompasientene har eksistert i minst 40 år ved Radiumhospitalet. Det var overlege Øyvin Pleym Solheim som så behovet for et slikt tverrfaglig samarbeid og stiftet ”Sarkomgruppa”. I gruppa arbeider spesialister innen onkologi, tumorortopedi, abdominalkirurgi, radiologi, patologi, cytologi, nukleærmedisin og cytogenetikk. Ved behov innkalles andre kliniske spesialister f.eks. thoraxkirurg, gynekolog, urolog, hode-halskirurg, plastikkirurg, nevrokirurg eller barneonkolog. Sykepleiere og fysioterapeuter har alltid hatt plass i gruppa. De tverrfaglige diskusjonene om pasientene gir et godt grunnlag for valg av behandling og informasjon som gis til pasientene. Resultatet blir kvalitet i alle ledd og med sarkomgruppa som modell har

denne type tverrfaglig teamarbeid de siste 20 årene blitt innført for de fleste fagområder ved OUS. Fagområdene ble først etablert som programmer ved sykehuset, og jeg ble da programleder for sarkom. Etterhvert ble sarkomonkologi definert som egen seksjon ved Avdeling for kreftbehandling, og jeg har vært seksjonsleder fra 2016. I 2003 brukte jeg min 4 måneder lange overlegepermisjon til utdannelse i helseledelse/helseøkonomi ved Universitetet i Oslo. Ved seksjon for sarkomonkologi behandles mange barn og unge voksne. De får tung og langvarig kjemoterapi, og prognosen er alvorlig. Dette er antakelig den grenen av onkologien der man kommer tettest på denne aldersgruppen. Hvordan taklet du dette over så mange år? Særlig når du på et tidspunkt hadde små barn hjemme. Hva er trikset for å unngå å ta med jobben hjem og likevel oppfattes som et nært medmenneske og god lege?

143

INTERVJU: LIVET SOM ONKOLOG

Kirsten med nåværende og tidligere sarkomkollegaer på Radiumhospitalet (fra venstre: Gunnar Sæter, Øyvind Bruland, Jan Petter Poulsen og Sigbjørn Smeland)

Man greier ikke la være å ta med jobben hjem, men man må greie å ha en viss distanse til det man opplever på jobben. Man må lære seg å ha en best mulig balanse mellom det å være til stede for de som er rammet, og samtidig ha en distanse for å kunne ta objektive avgjørelser underveis. Det er viktig å være et medmenneske og vise omtanke, men samtidig må du ha fagkunnskap for at pasientene skal føle seg trygge. Det at man kan snakke om problemene med kollegene i det tverrfaglige teamet gjør byrden for hver enkelt mindre. Mentalt har det vært viktig for meg med daglig frisk luft og mosjon. Jeg har vært heldig da jeg har kunnet sykle til og fra Radiumhospitalet hver dag, sommer og vinter. På Radiumhospitalet er det en forventing om forskning ved siden av klinikk. Du tok i tillegg på deg seksjonslederansvar etter hvert og ulike faglige verv. Hvordan var det å kombinere familieliv med ledelsesansvar og forskning? Hvordan fikk du kabalen til å gå opp?

144

Mine barn var nesten voksne da jeg fikk ledelsesansvar. Mannen min er lege og har vist stor forståelse for min dedikasjon til arbeidet og støttet meg hele veien. For meg har klinisk arbeid vært viktig og jeg har i alle år hatt pasientnært arbeid ved siden av ledelsesansvar. Forskningen har hovedsakelig vært knyttet til kliniske studier. Man har en forpliktelse overfor pasientene til å drive forskning, og det har falt naturlig innenfor en travel hverdag. Du har jobbet i onkologien i nesten 35 år. Beskriv hvordan onkologien var som fag da du startet, og hvordan det har endret seg gjennom årenes løp. Hva vil du si er de største milepælene innen behandling av sarkom? Da jeg startet i onkologien hadde vi kun tradisjonelle cytostatika til rådighet. Den største milepælen innenfor behandling av sarkom er innføringen av tyrosinkinasehemmere ved GIST (gastrointestinal stromal tumor). Før introduksjon av imatinib i 2001 var median overlevelse ved

metastatisk GIST 9 måneder; nå lever 60 % av disse pasientene etter 5 år. Vi har flere behandlingslinjer ved metastatisk bløtvevssarkom, og median overlevelse har økt med 50 % de siste 20 årene. Men noen «magic bullet» finnes foreløpig ikke (unntatt for GIST) selv om molekylærgenetiske analyser er på full fart inn i diagnostikken. En skuffelse er at man ikke har kommet videre i behandlingen av bensarkom. Flere nye medikamenter inkludert immun terapi er forsøkt, men har ikke gitt overlevelsesgevinst. Man bruker de samme medikamentene som tidligere og langtidsoverlevelsen er ca. 75 %. Strålebehandlingen er mer avansert og protonbehandling ser vi frem til å få i Norge, spesielt for barn og unge slik at de slipper å reise til utlandet som de gjør i dag. Man er mer opptatt av langtidseffektene som kan oppstå etter den tøffe behandlingen og er nøye med å informere pasientene og pårørende og ved behov iverksette nødvendige tiltak tidlig.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

INTERVJU: LIVET SOM ONKOLOG

Kirsten sammen med de to første lederne av Skandinavisk sarkomgruppe, til venstre Thor A. Alvegaard og i midten Øyvin Pleym Solheim.

En av de store forskjellene mellom fagområdet sarkom og andre diagnosegrupper på Radiumhospitalet er at pasienter med sarkom ofte får cytostatikakurer som inneliggende pasienter over lang tid, innimellom er samlet behandlingstid flere år, og fordi det ikke er så mange pasienter relativt sett blir dere på fornavn og vel så det med pasientene og deres familier. For bensarkom som gruppe ligger 5-års overlevelse på 75 %. Det er mange skjebner. Hvilke minner og erfaringer rundt dette sitter du igjen med? Du får nær kontakt med mange av sarkompasientene fordi behandlingen er sentralisert. De fleste pasientene får mesteparten av behandlingen ved Radiumhospitalet. Du følger dem gjennom et langt behandlingsløp, f.eks. pasientene med osteosarkom som får 18 intensive cytostikakurer og operasjon, ofte mutilerende. Selv om det ikke er så mange i dag som amputeres (<10 %), gjennomgår de inngrep som gjør at livet kan bli radikalt forandret. Det gjør dypt

ONKONYTT • NR 1 // 2022

inntrykk, og man får stor respekt for hvordan de fleste takler sin nye hverdag. Hva føler du at har vært ditt viktigste bidrag til sarkomfeltet? Hva er du mest stolt av?

sarkomorganisasjon CTOS takket jeg ja til det. Å sette Radiumhospitalet på det «internasjonale sarkomkartet» har vært viktig for meg. Jeg er glad i sykehuset og har hatt et svært godt yrkesliv der.

Gjennom en så lang karriere må Det tverrfaglige samarbeidet mellom det også ha vært utfordrende spesialistene har vært gjeldende i øyeblikk, særlig som kvinnelig leder sarkomfeltet lenge før min tid. Jeg i et mannsdominert miljø. Hva har har arbeidet for et utvidet og sterkere vært vanskelig? samarbeid med flere avdelinger på Rikshospitalet og Ullevål sykehus. Jeg kan ikke huske spesielle problemer Sarkombehandlingen i Helse sør-øst er knyttet til det å være kvinnelig leder. sentralisert til Radiumhospitalet som I mange år var jeg eneste kvinne blant også har nasjonal kompetansetjeneste. klinikerne i gruppa. De siste årene har Jeg tror flere vil henvise til oss hvis det kommet 2 kvinnelige ortopeder, vi har et godt samarbeid i bunn. Det og nå er det også 2 kvinnelige onko er også et godt samarbeid med de loger. Det viktigste for meg som andre sarkomsentrene i Norge. Jeg var leder har vært at sarkomgruppa skal leder i Skandinavisk sarkomgruppe holde en høy faglig standard og at i 10 år og forsøkte å forsterke samarbeidet mellom spesialistene skal samarbeidet mellom sentrene i gli godt uten for mye friksjon –det Skandinavia. Jeg har lagt ned mye å ha en god lagånd er viktig. Noen arbeid innen sarkomvirksomheten, ganger «knirker det», vi er uenige både nasjonalt og internasjonalt ved og arbeidsformen har vært uheldig, deltagelse i studier, reist på møter og men da har vi diskutert og løst floken. etablert nettverk og da jeg i 2020 fikk MDT konseptet er helt nødvendig for mulighet til å lede verdens største fagområdet, og man må ha evnen til

145

INTERVJU: LIVET SOM ONKOLOG

eller i pasientsamtaler. Man kommer ikke utenom å møte mange triste menneskeskjebner innen onkologien. Men pasientene trenger først og fremst vår fagkunnskap og god fagutøvelse som innebærer en viss grad av emosjonell distanse.

Den største form for ros er imitasjon – to unge sarkom-onkologer som hedrer sin seksjonsleder (Helene Langberg til høyre for Kirsten og Marthe Kobbeltvedt til venstre)

å lytte og samarbeide med de andre spesialistene. I det internasjonale arbeidet har det ikke alltid vært lett å hevde seg, men setter man faget i fokus når man som regel fram. Hvor tror du veien går videre for sarkomonkologi, og hvor går veien videre for deg? Internasjonalt samarbeid og å delta i studier med utenlandske sentra blir mer og mer viktig. Sarkom er fra før en liten diagnosegruppe, og ved forbedret patologisk diagno stikk blir det stadig flere subgrupper som vil trenge spesifikk behandling. Det er ikke mulig å gjøre egne nasjonale studier. Vi har håp om at det etterhvert kommer medikamenter i kategorien «målrettet behandling». Et godt eksempel på at det kan lykkes er jo behandlingen med tyrosinkinasehemmere for GIST. Samarbeidet vi har med sarkomforskerne ved Institutt for kreftforskning gjør at Radiumhospitalet i mange sammenhenger er en interessant samarbeidspartner. De unge sarkom

146

onkologene er godt i gang med det internasjonale samarbeidet, både når det gjelder kliniske studier og forskningsprosjekter. Foreløpig har jeg hatt nok å fylle dagene med. Jeg skal ikke legge skjul på at mange praktiske saker privat har ligget «på is» og ventet på at jeg skulle få ledig tid. Jeg har ektemann (Christian), barn og 3 barnebarn som jeg ønsker å være mer sammen med. Jeg har fortsatt styreverv i CTOS. Å ta seg tid til å lese annen litteratur enn fag gleder jeg meg til. Hvis du skal gi noen gode råd til en fersk LIS i onkologi – hva vil du si? Onkologi er et fantastisk spennende fag i rivende utvikling. Jeg vil oppmuntre til å drive forskning. Man får en annen innstilling til det kliniske arbeidet i hverdagen hvis man har forskningserfaring. Reis på møter i utlandet og etabler kontakter. Grip sjansen hvis du får muligheten til å utvikle deg innenfor ditt fagområde. Det er alltid lurt å forberede seg, enten det gjelder deltagelse i møter

Nå er en tid forbi, og selv om det er vemodig på mange vis virker du både glad og klar for en ny hverdag, utenfor sykehusets fire vegger. Hvilke tanker gjør du deg om din egen arbeidsplass når du ser «det store bildet»? Jeg er takknemlig for alle årene ved Radiumhospitalet. Det har vært et fantastisk sted å arbeide. Det har vært både faglig og menneskelig utfordrende. Miljøet er godt, det er fint samarbeid mellom avdelingene og mellom de forskjellige yrkesgruppene. Dette merker pasientene og flere har gitt utrykk for det. Jeg vil ønske alt det beste for det nye sykehuset, og håper at det gode arbeidsmiljøet tas med dit. Livet i 8. etasje på Radiumhospitalet, på seksjon for sarkomonkologi, går sin gang, også uten Kirsten. Med ny seksjonsleder, Ivar Hompland, bærer arbeidsmiljøet fortsatt preg av Kirstens lederskap og de verdiene hun står for. Heldigvis. Høy faglig kvalitet i alle ledd, men samtidig nær, omsorgsfull og trygg pasientbehandling. Der alle vet hvem alle er, både store og små, og der man tross alvoret i arbeidet har det fint på jobb. Og for første gang er majoriteten av legegruppen kvinner. Fremtiden ser lys ut for en liten, men viktig tumorgruppe på Radiumhospitalet.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

ÆRESMEDLEMMER

Æresmedlem NOF 2021 Harald Holte Norsk Onkologisk Forening utnevnte overlege Harald Holte til æresmedlem under årsmøte på Gardermoen 18. november 2021.

arald Holte gikk over i pensjonistenes rekker sommeren 2021 etter mer enn 40 års tjeneste, i hovedsak ved Avdeling for onkologi ved OUS/ Radiumhospitalet. Han har i store deler av sin karriere vært en nestor i Norge og Norden innen lymfomfeltet. Harald Holte har bakgrunn fra avdeling for patologi og har sin doktorgrad fra avdeling for immunologi ved Radiumhospitalet, der han studerte forhold knyttet til vekst av lymfomceller i laboratorie forsøk. Han har senere, mer enn noen andre, ivret for translasjonelt samarbeid mellom klinikere, pato loger og basalforskere under en felles paraply for lymfomforskning. I den forbindelse har han vært viktig for opprettelsen av gode systemer for biobanking og kliniske kvalitetsregistre for lymfompasienter. Et stort antall vellykkede forsknings prosjekter og doktorgrader utgår fra dette samarbeidet. Harald Holte har vært en bauta innen det kliniske arbeidet for lymfom pasienter i Norge. Til tross for mange andre oppgaver har han alltid hatt en vesentlig del av sin stilling i den daglige rutinen med pasientomsorg. Han har i mange år ledet Norsk lymfomgruppe og var sentral i å nedfelle det første nasjonale handlingsprogram for lymfomsykdommer. Han har vært ansvarlig redaktør for dette

148

handlingsprogrammet i mange år. Han er en vesentlig referanseperson for vanskelige kliniske avgjørelser og blir mye brukt for diskusjon mellom kolleger i hele landet. Det er få situasjoner der hans erfaring ikke er viktig for andre kolleger. Harald Holte har vært en enorm resurs for forskningen innen lymfomfeltet i Norge. Han har tatt initiativ til og ledet mange store og små forsknings prosjekter og veiledet en rekke doktorgradskandidater. Han har samarbeidet med mange både lokalt, nasjonalt og spesielt internasjonalt, og har blitt et varemerke for det norske lymfommiljøet. I mange år var han en hovedperson i Nordisk lymfomgruppe, en forening han også ledet i en lengre periode. Han har fått mange viktige prosjekter til Norge, og når det gjelder mulighet for legemiddelutprøving har det betydd mye både for pasienter og faget. Norske pasienter har fått tilgang til moderne behandlingsprinsipper tidlig i form av studier, og fagmiljøet er tidlig blitt kjent med disse før de er blitt etablert i rutinen. Harald er sikkert den mest publiserende kliniske lymfomforsker Norge har hatt gjennom tidene. Hans intellekt, hans store arbeids kapasitet, spennet i hans fokus fra daglig pasientbehandling til avansert forsking, hans milde vesen og gode samarbeidsevner, gjør ham til en nær perfekt utgave av arten «onkolog».

ONKONYTT • NR 1 // 2022

ÆRESMEDLEMMER

Æresmedlem NOF 2021 Kirsten Sundby Hall Norsk Onkologisk Forening utnevnte overlege Kirsten Sundby Hall til æresmedlem under årsmøte på Gardermoen 18. november 2021.

irsten Sundby Hall er nylig gått inn i pensjonistenes rekker, etter en å ha vært med på å prege sarkomfeltet i Norge og i Europa i mange år.

Kirsten Sundby Hall ble utdannet lege ved universitetet i Oslo i 1980, og startet tidlig som lege på Radiumhospitalet. Hun har etter dette virket som lege på Radiumhospitalet, avbrutt av en periode som stipendiat. Avhandlingen hennes omhandlet spesifikke cellegifttyper i hepatocarcinom i cellekulturer og i rottemodeller. I over 20 år har hun vært leder for sarkomprogrammet på Radiumhospitalet, og har hatt ansvaret for oppbygningen av nasjonale og regionale tjenester for sarkompasienter. Dette feltet har hatt en utrolig utvikling, og Kirsten Sundby Hall har hatt en betydelig rolle i etableringen av nye behandlingsopplegg for pasientgruppen. Sarkompasienter er sjeldne, og det ble tidlig klart at internasjonalt samarbeid er essensielt for å bringe kunnskapsfeltet videre. Kirsten Sundby Hall har vært engasjert i den Skandinaviske Sarkomgruppen i over 20 år, en gruppe som blant annet utvikler og drifter kliniske studier for ulike undergrupper av

ONKONYTT • NR 1 // 2022

sarkompasienter i Norden. Målet har vært å ha en klinisk studie for de fleste sarkompasientene. Hun har også vært med på å utdanne en generasjon onkologer i sarkomonkologi, og det er mange onkologer i hele landet som er takknemlige for god undervisning og oppfølging. Samtidig med hennes engasjement nasjonalt og internasjonalt, har hun hele tiden vært direkte involvert i pasientbehandling og den daglige driften på Radiumhospitalet. Hun har betydd mye for sarkompasienter gjennom sitt engasjement! I 2019 ble Kirsten Sundby Hall utnevnt som president i CTOS (The Connective Tissue Oncology Society). Dette er en ideell organisasjon for ledende spesialister, onkologer og forskere innenfor sarkomfeltet, og har medlemmer fra hele verden. Hun ble da den første kvinnelige presidenten i organisasjonen.

149

ÅRETS ONKOLOG

Årets Onkolog 2021 Odd Terje Brustugun Prisen for 2021 ble tildelt Odd Terje Brustugun, onkolog ved D rammen sykehus. Odd Terje har vært og er en svært viktig onkolog som har samlet det lungeonkologiske miljøet på nasjonalt plan, blant annet som leder i Norsk lungekreftgruppe siden 2012.

TIDLIGERE VINNERE 2020 Ikke utdelt pga Covid-19 situasjonen 2019 Kirsten Marienhagen UNN, Tromsø 2018 Andreas Stensvold Sykehuset Østfold, Kalnes 2017 Stephanie Geisler Akershus Universitetssykehus 2016 Ingvil Mjaaland Stavanger Universitetssykehus 2015 Tor Jensen Sykehuset Telemark, avd. Skien 2014 René van Helvoirt Sykehuset Sørlandet Kristiansand 2013 Jan Folkvard Evensen Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet, Oslo 2012 Knut Fjæstad Sykehuset Innlandet, Hamar 2011 Arne Solberg St. Olavs Hospital, Trondheim

150

dd Terje bidrar til at ny kunnskap raskt innlemmes i handlingsprogrammet for lungekreft, og for at det videre formidles effektivt ut til fagmiljøene i hele landet. Han har gjennom mange år vært en aktiv samfunnsdebattant med pasientens beste i fokus, og har blant annet jobbet for tidlig tilgang til nye medikamenter for lungekreftpasienter.

Han har i tillegg til klinisk praksis også en bred forskningskarriere, både innen klinisk og translasjonell forskning, og med et stort internasjonalt nettverk. Han igangsetter studier som i utstrakt grad kommer pasientene til gode i vanlig klinisk praksis. Her ved onkologisk poliklinikk, Drammen sykehus, har han i løpet av kort tid etablert en forskningsenhet med stor aktivitet med blant annet flere nasjonale og internasjonale forsker-initierte studier.

en nøkkelperson i å samle det nordiske lungekreftmiljøet gjennom kliniske studier og ved å bidra til å organisere nordiske møter. Han veileder flere doktorgrads kandidater og har nylig blitt tildelt et professorat ved Universitetet i Oslo. Odd Terje er med sin gode og lune personlighet en kollega som alltid stiller opp for å diskutere kasus, og han har stor omsorg for sine pasienter. Han er en dedikert og tilstedeværende veileder for sine stipendiater. Han er onkologen som kombinerer akademia med vanlig daglig klinisk praksis til stor glede og nytte for fagmiljøet og pasientene. Odd Terje er en verdig kandidat som Årets onkolog. Styret gratulerer! Med vennlig hilsen Styret i Norsk Onkologisk Forening

Han har hatt flere internasjonale verv, blant annet en rekke ganger som medlem av vitenskapelige komiteer knyttet til ESMO og WCLC, samt vært invitert foredragsholder eller paneldeltaker ved flere av disse konferansene. Videre har han vært

ONKONYTT • NR 1 // 2022

Ny algoritme for håndtering av pyreksi som bivirkning ved behandling med

Tafinlar®+ Mekinist® er indisert for

Adjuvant behandling av melanom1:

Inoperabel eller metastaserende melanom1:

Pyreksi-algoritme2 Tre enkle steg

Avbryt

behandlingen med TAFINLAR + MEKINIST ved pyreksi (≥38 C°).

Behandle

pyreksien med antipyretika som ibuprofen eller paracetamol. Vurder orale kortikosteroider. Undersøk pasienten for symptomer på infeksjon og hvis nødvendig, behandle i tråd med vanlig praksis.

PYREKSI (≥38°C)

Start opp

TAFINLAR + MEKINIST med samme dose når temperaturen har vært <38°C i minst 24 timer

Ved tilbakefall kan TAFINLAR + MEKINIST avbrytes ved første tegn på pyreksi. Behandlingen reduseres med ett dosenivå ved tilbakevendende pyreksi og/eller om pyreksien er ledsaget av andre alvorlige symptomer. Illustrasjon utformet av Novartis på bakgrunn av data og informasjon fra referanse 2. Forsiktighetsregler3

Forsiktighet utvises hos pasienter med moderat til alvorlig nedsatt leverfunksjon, alvorlig nedsatt nyrefunksjon, svekket venstre ventrikkel-funksjon, hos eldre >65 år, ved samtidig bruk av antikoagulasjons-behandling og annen økt risiko for blødning, kjent risiko for gastrointestinal perforasjon f.eks. metastaser til tarm og divertikulitt.

Kontraindikasjoner4

Overfølsomhet overfor virkestoffene dabrafenib og trametinib. Overfølsomhet overfor noen av hjelpestoffene listet i SPC.

Bivirkninger og symptomer som kan assosieres med TAFINLAR + MEKINIST5

De vanligste bivirkningene (> 20 %) ved kombinasjonsbehandling inkluderer feber, frysninger, fatigue, kvalme, hodepine, diaré, utslett, artralgi, hypertensjon, oppkast og hoste. For fullstendig liste over bivirkninger se SPC avsnitt 4.8.

Referanser

1. Tafinlar SPC (11.11.2021), avsnitt 4.1, Mekinist SPC (11.11.2021 ), avsnitt 4,1. 2. Tafinlar SPC (11.11.2021), avsnitt 4.4, Mekinist SPC (11.11.2021), avsnitt 4.4. 3. Tafinlar SPC (11.11.2021), avsnitt 4.4, Mekinist SPC (11.11.2021), avsnitt 4.4. 4. Tafinlar SPC (11.11.2021), avsnitt 4.3, Mekinist SPC (11.11.2021), avsnitt 4.3. 5. Tafinlar SPC (11.11.2021), avsnitt 4.8, Mekinist SPC (11.11.2021), avsnitt 4.8.

Novartis Norge AS, Nydalen Allé 37A, 0484 Oslo | Norge

NO2201266257

Tafinlar «Novartis»

Antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer. ATC-nr.: L01E C0 KAPSLER, harde 50 mg og 75 mg: Hver kapsel inneh.: Dabrafenib (som dabrafenibmesilat) 50 mg, resp. 75 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Rødt og sort jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Melanom: Behandling, som monoterapi eller i kombinasjon med trametinib, av voksne med inoperabel eller metastaserende melanom med en BRAF V600-mutasjon. Adjuvant behandling av melanom: Adjuvant behandling, i kombinasjon med trametinib, av voksne med stadium III melanom med BRAF V600-mutasjon, etter fullstendig reseksjon. Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): Behandling, i kombinasjon med trametinib, av voksne med avansert NSCLC med en BRAF V600-mutasjon. Dosering: Behandling bør startes og overvåkes av lege med erfaring med kreftlegemidler. Før behandlingsstart skal BRAF V600-mutasjonsstatus bekreftes med validert test. Voksne: Anbefalt dose, som monoterapi eller i kombinasjon med trametinib, er 150 mg (2 kapsler à 75 mg) 2 ganger daglig (tilsv. daglig dose på 300 mg). Anbefalt dose av trametinib, i kombinasjon med dabrafenib, er 2 mg 1 gang daglig. Vedvarende behandling anbefales inntil nytte/effekt opphører eller uakseptabel toksisitet utvikles. Ved adjuvant behandling av melanom bør behandlingsperioden være 12 måneder, med mindre tilbakefall av sykdom eller uakseptabel toksisitet oppstår. Dosejusteringer: Ved bivirkninger kan dosereduksjon eller midlertidig/permanent seponering være nødvendig. Dosejustering eller midlertidig avbrudd anbefales ikke ved bivirkninger som kutant plateepitelkarsinom (cuSCC) eller ved nytt primært melanom. Ved feber se Forsiktighetsregler. Anbefalte dosereduksjoner: Dosenivå Startdose 1. dosereduksjon 2. dosereduksjon 3. dosereduksjon

Dabrafenibdose (som monoterapi eller i kombinasjon med trametinib) 150 mg 2 ganger daglig 100 mg 2 ganger daglig 75 mg 2 ganger daglig 50 mg 2 ganger daglig

Trametinibdose1 (kun i kombinasjon med dabrafenib) 2 mg 1 gang daglig 1,5 mg 1 gang daglig 1 mg 1 gang daglig 1 mg 1 gang daglig

1Se preparatomtalen til trametinib for instruksjoner vedrørende monoterapibehandling med trametinib. Dabrafenibdoser (enten som monoterapi eller i kombinasjon med trametinib) <50 mg 2 ganger daglig er ikke anbefalt. Trametinibdoser (i kombinasjon med dabrafenib) <1 mg 1 gang daglig er ikke anbefalt. Dosejusteringsskjema basert på bivirkningsgrad (unntatt ved feber): Anbefalt dosejustering for dabrafenib (som monoterapi eller i kombinasjon med trametinib) Grad 1 eller 2 Fortsett behandling og overvåk som klinisk indisert. (tolererbar) Grad 2 (ikke-tolererbar) Avbryt behandling inntil toksisitet grad 0-1. Reduser med 1 dosenivå når behandlingen eller grad 3 gjenopptas. Seponer permanent, eller avbryt behandlingen inntil toksisitet er grad 0-1. Reduser med Grad 4 1 dosenivå når behandlingen gjenopptas. Grad (CTC-AE)

Ved effektiv kontroll av bivirkninger, kan ny doseopptrapping med tilsvarende doseringstrinn som ved dosenedtrapping vurderes. Bør ikke overskride 150 mg 2 ganger daglig. Ved behandlingsrelatert toksisitet i kombinasjon med trametinib, bør begge doser reduseres eller seponeres midlertidig/permanent. Dette gjelder ikke dosejusteringer for uveitt, ikke-kutane maligniteter ved tilstedeværelse av RAS-mutasjoner, redusert venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF), retinal veneokklusjon (RVO), retinal pigmentepitelavløsning (RPED) og interstitiell lungesykdom (ILD)/ lungebetennelse (primært relatert til trametinib). Se Forsiktighetsregler for ytterligere informasjon. Glemt dose/ Oppkast: Glemt dabrafenibdose tas kun hvis >6 timer til neste dose. Glemt trametinibdose (ved bruk i kombinasjon) tas kun hvis >12 timer til neste planlagte dose. Ved oppkast etter inntak av dabrafenib, bør ikke ny dose tas før neste planlagte dose. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett nedsatt leverfunksjon. Data mangler ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon, og forsiktighet bør utvises ved monoterapi eller i kombinasjon med trametinib. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Data mangler ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, og forsiktighet bør utvises ved monoterapi eller i kombinasjon med trametinib. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ukjent. Data mangler. Eldre >65 år: Justering av startdosen ikke nødvendig. Ikke-kaukasiske pasienter: Sikkerhet og effekt ukjent. Administrering: Bør tas til samme tid hver dag, med ca. 12 timers mellomrom. Tas minst 1 time før eller 2 timer etter mat. Ved kombinasjon med trametinib, tas trametinib enten med morgen- eller kveldsdosen av dabrafenib. Se preparatomtalen til trametinib for informasjon ved kombinasjon med dabrafenib. Skal svelges hele med vann. Skal ikke tygges. Skal ikke knuses. Skal ikke blandes med mat eller andre væsker pga. kjemisk instabilitet. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Ved kombinasjonsbehandling med trametinib, les preparatomtalen til trametinib før behandlingsstart. BRAF V600-testing: Effekt og sikkerhet er ukjent ved villtype BRAF-melanom eller villtype BRAF NSCLC, og bruk av dabrafenib skal unngås. I kombinasjon med trametinib ved progresjon på BRAFhemmer: Begrensede data viser svakere effekt av kombinasjonen hos disse pasientene. Behandlingsalternativer bør vurderes. Rekkefølgen av behandlinger etter progresjon på BRAF-hemmer er ukjent. Nye maligniteter: Kan forekomme, både kutane og ikke-kutane, ved monoterapi eller i kombinasjon med trametinib. Kutane maligniteter: Kutant plateepitelkarsinom (cuSCC) er sett, inkl. keratoakantom, ved monoterapi og i kombinasjon med trametinib. Hudundersøkelse for cuSCC anbefales før behandlingsstart, og deretter månedlig under behandlingen samt i opptil 6 måneder etter seponering eller inntil annen antineoplastisk behandling startes. Tilfeller av cuSCC bør håndteres ved dermatologisk kirurgi eller fortsette behandlingen uten dosejustering ved kombinasjon med trametinib. Pasienten tilrådes å umiddelbart informere lege ved utvikling av nye hudlesjoner. Nytt primært melanom: Tilfeller av inoperabel eller metastatisk melanom er sett i løpet av de første 5 måneder med monoterapi. Kan håndteres med fjerning, og krever ingen behandlingsjustering. Overvåkning av hudlesjoner bør gjøres som beskrevet for cuSCC. Ikke-kutane maligniteter: Tilstedeværende RAS-mutasjoner kan gi økt risiko for ikke-kutane maligniteter ved dabrafenibeksponering. RAS-assosierte maligniteter er sett ved bruk som monoterapi (adenokarsinom i pankreas, adenokarsinom i gallegangen) og i kombinasjon med trametinib (kolorektalkreft, pankreaskreft). Nytte/ risiko vurderes nøye før bruk av dabrafenib ved tidligere eller nåværende kreft assosiert med RAS-mutasjoner. Dosejustering av trametinib er ikke nødvendig ved kombinasjon med dabrafenib. Før behandlingsstart bør pasienten gjennomgå en hodeog nakkeundersøkelse, som minst bør inkludere visuell inspeksjon av munnslimhinnen og lymfeknutepalpasjon, samt en CT-undersøkelse av bryst/abdomen. Under behandlingen bør pasienten overvåkes ut ifra hva som er klinisk hensiktsmessig, f.eks. hodeog nakkeundersøkelse hver 3. måned og CT-skanning av bryst/ abdomen hver 6. måned. Anal- og bekkenundersøkelser anbefales før og etter behandling, eller når klinisk indisert. Fullstendig blodcelletelling og biokjemisk undersøkelse av blodet bør utføres som klinisk indisert. Oppfølging mht. ikke-kutan sekundær/tilbakevendende malignitet bør fortsette i opptil 6 måneder etter dabrafenibseponering, eller inntil annen antineoplastisk behandling startes. Unormale funn skal håndteres iht. klinisk praksis. Blødning: Er sett, inkl. større og dødelige, ved kombinasjon med trametinib. Se preparatomtalen til trametinib for mer informasjon. Svekket syn: Synsforstyrrelser, inkl. uveitt, iridosyklitt og iritt, er sett ved behandling med dabrafenib som monoterapi og i kombinasjon med trametinib. Dosejustering er ikke nødvendig hvis uveitten kan kontrolleres ved effektiv lokal behandling. Ved manglende respons på lokal behandling, skal dabrafenib seponeres inntil øyebetennelsen bedres og deretter gjenopptas, redusert med 1 dosenivå. Dosejustering av trametinib er ikke nødvendig ved kombinasjon med dabrafenib. Pasienten bør overvåkes rutinemessig for visuelle tegn og symptomer (som synsendringer, fotofobi og smerter i øynene). Ved synsforstyrrelser, se preparatomtalen til trametinib for veiledning om dosejusteringer ved bruk i kombinasjon med dabrafenib. Ingen dosejustering av dabrafenib er nødvendig. Feber: Er sett. Utbrudd av alvorlige, ikke-infeksiøse febrile hendelser (definert som feber ledsaget av kraftig skjelving, dehydrering, hypotensjon og/eller akutt nyresvikt av prerenal opprinnelse hos pasienter med normal nyrefunksjon ved baseline) sees vanligvis i løpet av 1. behandlingsmåned. Disse pasientene responderer godt på midlertidig behandlingsavbrudd og/eller dosereduksjon og standardpleie. Ved kroppstemperatur ≥38°C bør behandlingen avbrytes (dabrafenib ved monoterapi, og dabrafenib og trametinib ved kombinasjon). Ved tilbakefall kan behandlingen avbrytes ved første tegn på feber. Behandling med antipyretika bør initieres, og orale kortikosteroider vurderes ved utilstrekkelig effekt av antipyretika. Undersøk pasienten for symptomer på infeksjon. Gjenoppta dabrafenib, eller dabrafenib og trametinib ved samtidig bruk, ved opphør av feber i minst 24 timer, enten på samme dosenivå eller redusert med ett dosenivå ved tilbakevendende feber og/eller ledsaget av andre alvorlige symptomer. LVEF-reduksjon/venstre ventrikkeldysfunksjon: Hvis absolutt reduksjon av LVEF er >10% sammenlignet med baseline, og ejeksjonsfraksjonen er lavere enn institusjonens nedre normalverdi, se preparatomtalen til trametinib for dosejusteringer ved kombinasjon med dabrafenib. Ingen dosejustering av dabrafenib er nødvendig. Nyresvikt: Er sett hos <1% og generelt assosiert med feber og dehydrering, og responderer godt på midlertidig avbrudd og generelle behandlingstiltak. Granulomatøs nefritt er sett. Under behandlingen bør serumkreatinin måles rutinemessig. Ved økt kreatinin kan midlertidig seponering av dabrafenib være nødvendig, hvis klinisk indisert. Data mangler ved nedsatt nyrefunksjon (kreatinin >1,5 × ULN), og forsiktighet skal utvises. Leverbivirkninger: Er sett ved kombinasjon med trametinib, og undersøkelse av leverfunksjonen hver 4. uke i 6 måneder, og deretter som klinisk indisert, anbefales etter behandlingsstart i kombinasjon med trametinib. Se preparatomtalen til trametinib for ytterligere informasjon. Hypertensjon: Er sett ved kombinasjon med trametinib hos pasienter med eller uten eksisterende hypertensjon. Se preparatomtalen til trametinib for ytterligere informasjon. ILD/lungebetennelse: Er sett. Ved kombinasjon med trametinib, se preparatomtalen til trametinib for veiledning om dosejustering. Dosejustering er ikke nødvendig for dabrafenib. Utslett: Er sett hos ca. 24% ved kombinasjon med trametinib. Oftest av grad 1 eller 2, og krever ikke doseavbrudd eller -reduksjon. Se preparatomtalen til trametinib for ytterligere informasjon. Rabdomyolyse: Er sett ved kombinasjon med trametinib. Se preparatomtalen til trametinib for ytterligere informasjon. Pankreatitt: Er sett hos <1% ved inoperabel eller metastatisk melanom, og hos ca. 4% ved NSCLC. Uforklarlige smerter i abdomen bør undersøkes umiddelbart, inkl. måling av serumamylase og -lipase. Pasienten bør følges nøye når behandling gjenopptas etter et tilfelle av pankreatitt. Dyp venetrombose (DVT)/ lungeemboli: Er sett i kombinasjon med trametinib. Ved symptomer som kortpustethet, smerter i brystet eller hevelse i armer eller ben, bør medisinsk hjelp oppsøkes umiddelbart. Dabrafenib og trametinib bør seponeres permanent ved livstruende lungeemboli. Alvorlige kutane bivirkninger (SCARs): SCARs, inkl. Stevens-Johnsons syndrom og legemiddelindusert utslett med eosinofili og systemiske symptomer, som kan være livstruende eller fatale, er sett ved kombinasjon av dabrafenib og trametinib. Pasienten informeres om tegn, og bør overvåkes nøye mtp. slike reaksjoner. Ved tegn på reaksjoner bør dabrafenib og trametinib seponeres. Gastrointestinal sykdom: Kolitt og gastrointestinal perforasjon, inkl. med fatalt utfall, er sett i kombinasjon med trametinib. Sarkoidose: Er sett i kombinasjon med trametinib. Påvirker hovedsakelig hud, lunger, øyne og lymfekjertler. Egnet behandling bør vurderes ved fastsatt diagnose. Sarkoidose må ikke mistolkes som sykdomsprogresjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Forsiktighet bør utvises da fatigue og øyeproblemer kan forekomme.

Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Effekt av andre legemidler på dabrafenib: Metaboliseres primært av CYP2C8 og CYP3A4, og samtidig bruk av sterke CYP2C8-/CYP3A4-hemmere eller -induktorer, kan hhv. øke eller redusere dabrafenibkonsentrasjonen. Alternative legemidler bør vurderes ved samtidig bruk. Unngå samtidig bruk av potente CYP2C8-/CYP3A4hemmere samt potente CYP2C8-/CYP3A4-induktorer. Effekt av dabrafenib på andre legemidler: Samtidig bruk av warfarin resulterer i redusert warfarineksponering. Dabrafenib er en sterk induktor og kan gi reduserte plasmanivåer av mange metaboliserte samt transporterte legemidler, noe som kan føre til tapt eller redusert effekt. Enzymer som kan bli indusert inkluderer CYP3A4 i lever og tarm, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 og UGT (glukuronidkonjugerende enzymer) samt transportproteinet P-gp. Interaksjoner med legemidler som elimineres ved metabolisme eller aktiv transport er forventet, og skal unngås eller brukes med forsiktighet hvis den terapeutiske effekt er av stor betydning for pasienten, og hvis det ikke er enkelt å gjennomføre dosejustering basert på overvåking av effekt eller plasmakonsentrasjoner. Risikoen for leverskade etter bruk av paracetamol forventes å være høyere ved kontinuerlig behandling med enzyminduktorer. Antall berørte legemidler antas å være svært mange og legemiddelgruppene kan inkluderer (men er ikke begrenset til): Analgetika, antibiotika, kreftlegemidler, antikoagulanter, antiepileptika, antipsykotika, kalsiumkanalblokkere, hjerteglykosider, kortikosteroider, hiv-antivirale legemidler, hormonelle antikonsepsjonsmidler, hypnotika, immunsuppressiver, statiner som metaboliseres av CYP3A4. Dabrafenibs effekter på substans-transportørsystemet: Hemmer OATP1B1, OATP1B3 og BCRP in vitro. Samtidig bruk av en enkeltdose rosuvastatin (OATP1B1-, OATP1B3- og BCRP-substrat) med gjentatt dose dabrafenib 150 mg 2 ganger daglig hos 16 pasienter, økte Cmax av rosuvastatin 2,6 ganger, mens AUC bare ble minimalt endret (7% økning). Den økte Cmax av rosuvastatin er sannsynligvis ikke klinisk relevant. Kombinasjon med trametinib: Samtidig bruk gir ingen kliniske relevante endringer i Cmax og AUC av trametinib eller dabrafenib. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Data mangler. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet og embryoføtal utviklingstoksisitet, inkl. teratogene effekter. Bruk bør unngås med mindre mulige fordeler for moren oppveier mulig risiko for fosteret. Hvis en pasient blir gravid under behandling skal pasienten informeres om mulig risiko for fosteret. Se preparatomtalen til trametinib ved kombinasjon med dabrafenib. Fertile kvinner skal bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 16 uker etter seponering. Pga. mulig påvirkning av oral eller systemisk hormonell prevensjon, bør alternative prevensjonsmetoder brukes. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Fertilitet: Dyrestudier indikerer at mannlig og kvinnelig fertilitet kan svekkes av behandling. Mannlige pasienter bør informeres om mulig risiko for svekket spermatogenese, som kan være irreversibel. Se preparatomtalen til trametinib ved samtidig bruk. Bivirkninger: Bivirkninger sett ved monoterapi: Frekvens Svært vanlige Gastrointestinale Generelle Hud Luftveier Muskelskjelettsystemet Nevrologiske Stoffskifte/ernæring Svulster/cyster Vanlige Gastrointestinale Generelle Hud Stoffskifte/ernæring Svulster/cyster Mindre vanlige Gastrointestinale Hud Immunsystemet Nyre/urinveier Svulster/cyster Øye

Bivirkning Diaré, kvalme, oppkast Asteni, fatigue, feber, frysninger Alopesi, hyperkeratose, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, utslett Hoste Artralgi, myalgi, smerter i ekstremitet Hodepine Redusert appetitt Papillom Forstoppelse Influensalignende sykdom Aktinisk keratose, erytem, fotosensitivitet, hudlesjon, kløe, tørr hud Hyperglykemi, hypofosfatemi Akrokordon (hudtagger), basalcellekarsinom, kutant plateepitelkarsinom, seboreisk keratose Pankreatitt Pannikulitt Overfølsomhet Akutt nyresvikt, nefritt, nyresvikt Nytt primært malignt melanom. Uveitt

Bivirkninger sett i kombinasjon med trametinib: Frekvens Svært vanlige Gastrointestinale Generelle Hud Infeksiøse Kar Luftveier Muskelskjelettsystemet Nevrologiske Stoffskifte/ernæring Undersøkelser Vanlige Blod/lymfe Gastrointestinale Generelle Hjerte Hud Infeksiøse Kar Luftveier Stoffskifte/ernæring Svulster/cyster Undersøkelser Øye Mindre vanlige Gastrointestinale Hjerte Immunsystemet Luftveier Nyre/urinveier Svulster/cyster Øye Sjeldne Gastrointestinale Ukjent frekvens Hjerte

Bivirkning Abdominalsmerter, diaré, forstoppelse, kvalme, oppkast Asteni, fatigue, feber, frysninger, influensalignende sykdom, perifert ødem Erytem, kløe, tørr hud, utslett Nasofaryngitt Blødning, hypertensjon Hoste Artralgi, muskelkramper, myalgi, smerter i ekstremitet Hodepine, svimmelhet Redusert appetitt Økt ALAT, økt ASAT Anemi, leukopeni, nøytropeni, trombocytopeni Munntørrhet, stomatitt Ansiktsødem, mukositt Redusert ejeksjonsfraksjon Akneiform dermatitt, aktinisk keratose, alopesi, fotosensitivitetsreaksjon, hudfissurer, hudlesjon, hyperkeratose, nattesvette, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, pannikulitt, økt svetteproduksjon Cellulitt, follikulitt, paronyki, pustuløst utslett, urinveisinfeksjon Hypotensjon, lymfødem Dyspné Dehydrering, hyperglykemi, hypofosfatemi, hyponatremi Kutant plateepitelkarsinom, papillom, seboreisk keratose Økt CK, økt alkalisk fosfatase i blod, økt γ-GT Synssvekkelse, tåkesyn, uveitt Kolitt, pankreatitt Bradykardi Overfølsomhet (inkl. overfor legemidler), sarkoidose Pneumoni Nefritt, nyresvikt Akrokordon, nytt primært malignt melanom Korioretinopati, netthinneløsning, periorbitalødem Gastrointestinal perforasjon Myokarditt

Overdosering/Forgiftning: Ingen spesifikk behandling. Ved overdosering gis symptomatisk behandling med nødvendig overvåkning. Se Giftinformasjonens anbefalinger L01E på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Dabrafenib er en RAF-kinase-hemmer. Onkogene mutasjoner i BRAF fører til en konstitutiv aktivering av RAS/RAF/MEK/ERK-kaskaden. Trametinib er en reversibel, høyselektiv, allosterisk hemmer av aktiveringen og virkningen av MEK1 og MEK2. MEK-proteiner er komponenter i signalveien til ERK. Trametinib og dabrafenib hemmer dermed 2 kinaser i denne signalveien, MEK og RAF, og denne kombinasjonen fører dermed til en samtidig hemming av signalveien. Kombinasjonen av dabrafenib og trametinib har vist anti-tumor aktivitet i BRAF V600-mutasjonspositive melanomcellelinjer in vitro, og forsinker resistensutvikling in vivo i BRAF V600-mutasjonspositive melanomxenografter. Absorpsjon: Median tid til Cmax 2 timer. Inntak med mat reduserer biotilgjengeligheten (Cmax og AUC reduseres med hhv. 51% og 31%) samt forsinker absorpsjon sammenlignet med fastende tilstand. Proteinbinding: 99,7% bundet til humane plasmaproteiner. Fordeling: Vdss 46 liter etter bruk av i.v. mikrodose. Halveringstid: Terminal t1/2 2,6 timer etter bruk av i.v. mikrodose. Terminal t1/2 8 timer etter en enkeltdose. I.v. plasmaclearance er 12 liter/time. Metabolisme: Hovedsakelig mediert via CYP2C8 og CYP3A4, som danner metabolittene hydroksydabrafenib og karboksydabrafenib. Karboksydabrafenib dekarboksyleres videre til desmetyldabrafenib. Basert på eksponering, relativ potens og farmakokinetiske egenskaper, bidrar både hydroksyog desmetyldabrafenib til dabrafenibs kliniske aktivitet, mens karboksydabrafenibs aktivitet ikke antas å være signifikant. Utskillelse: Primært via feces. 71% gjenfinnes uforandret i feces, og 23% som metabolitter i urin. Pakninger og priser: 50 mg: 28 stk.1 (boks) 409732. 120 stk.1 (boks) 589153. 75 mg: 28 stk.1 (boks) 079519. 120 stk.1 (boks) 459037. Refusjon: 1H-resept: L01E C02_1 Dabrafenib Sist endret: 23.09.2021 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 11.11.2021

Mekinist «Novartis»

utvises da fatigue, svimmelhet og øyeproblemer kan forekomme.

Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer. ATC-nr.: L01E E0 TABLETTER, filmdrasjerte 0,5 mg og 2 mg: Hver tablett inneh.: Trametinibdimetylsulfoksid tilsv. trametinib Effekt av andre legemidler på trametinib: Metaboliseres primært via deacetylering mediert av hydrolytiske enzymer. 0,5 mg, resp. 2 mg, mannitol, hjelpestoffer. Fargestoff: Begge styrker: Titandioksid (E 171). 0,5 mg: Gult jernoksid Interaksjoner mellom legemidler via disse kan ikke utelukkes, og kan påvirke trametinibeksponeringen. Da det ikke kan utelukkes at sterk hemming av P-gp i leveren kan føre til økt trametinibkonsentrasjon, som er et in vitro-substrat (E 172). 2 mg: Rødt jernoksid (E 172). for P-gp, anbefales forsiktighet ved samtidig bruk av sterke P-gp-hemmere. Effekt av trametinib på andre legemidler: Indikasjoner: Melanom: Behandling, som monoterapi eller i kombinasjon med dabrafenib, av voksne med Det er lite trolig at trametinib vil ha signifikant innvirkning på farmakokinetikken til andre legemidler via interaksjon inoperabelt eller metastaserende melanom med en BRAF V600-mutasjon. Monoterapi har ikke vist klinisk virkning med CYP-enzymer eller transportproteiner. Trametinib kan føre til forbigående hemming av BCRP-substrater i tarmen, hos pasienter som har progrediert ved tidligere BRAF-hemmende behandling. Adjuvant behandling av melanom: som kan minimeres ved administrering av legemidlene med minst 2 timers mellomrom. Kombinasjon med dabrafenib: Adjuvant behandling, i kombinasjon med dabrafenib, av voksne med stadium III melanom med BRAF V600- Se preparatomtalen til dabrafenib. mutasjon, etter fullstendig reseksjon. Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): Behandling, i kombinasjon med dabrafenib, Graviditet, amming og fertilitet: Ved kombinasjon med dabrafenib, se også preparatomtalen til dabrafenib. Graviditet: Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Bør ikke gis til gravide. Ved bruk under graviditet, eller dersom pasienten av voksne med avansert NSCLC med en BRAF V600-mutasjon. Dosering: Behandling bør kun startes og overvåkes av lege med erfaring med kreftlegemidler. Før behandlingsstart blir gravid under behandling, skal det gis informasjon om potensiell fare for fosteret. Fertile kvinner anbefales å skal BRAF V600-mutasjonsstatus bekreftes med validert test. Voksne: Anbefalt dose, som monoterapi eller i bruke sikre prevensjonsmetoder under behandling, og i 16 uker etter seponering. Dabrafenib kan redusere effekten kombinasjon med dabrafenib, er 2 mg 1 gang daglig. Anbefalt dose dabrafenib, i kombinasjon med trametinib, er 150 til hormonell prevensjon, og alternativ prevensjon bør brukes når trametinib tas i kombinasjon med dabrafenib. Ammg 2 ganger daglig. Vedvarende behandling anbefales inntil nytte/effekt opphører eller uakseptabel toksisitet utvikles. ming: Bruk bør unngås. Overgang i morsmelk er ukjent. Risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes. Det må tas en Ved adjuvant behandling av melanom bør behandlingsperioden være 12 måneder, med mindre tilbakefall av sykdom beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Fertilitet: Dyrestudier eller uakseptabel toksisitet oppstår. Dosejusteringer: Ved bivirkninger kan dosereduksjon eller midlertidig/permanent indikerer at mannlig og kvinnelig fertilitet kan svekkes av behandling. Mannlige pasienter som tar kombinasjon med seponering være nødvendig. Dosejusteringer anbefales ikke ved bivirkninger som kutant plateepitelkarsinom dabrafenib, bør informeres om mulig risiko for svekket spermatogenese, som kan være irreversibel. (cuSCC) eller nytt primært melanom, se preparatomtalen til dabrafenib. Ved feber se Forsiktighetsregler. Anbefalte Bivirkninger: Bivirkninger sett ved monoterapi: dosereduksjoner: Frekvens Bivirkning Svært vanlige Dosenivå Trametinibdose Dabrafenibdose Gastrointestinale Abdominalsmerter, diaré, forstoppelse, kvalme, munntørrhet, oppkast (som monoterapi eller i (kun i kombinasjon med kombinasjon med dabrafenib) trametinib) Generelle Fatigue, feber, perifert ødem Startdose 2 mg 1 gang daglig 150 mg 2 ganger daglig Hud Akneiform dermatitt, alopesi, kløe, tørr hud, utslett 1. dosereduksjon 1,5 mg 1 gang daglig 100 mg 2 ganger daglig Kar Blødning, hypertensjon 2. dosereduksjon 1 mg 1 gang daglig 75 mg 2 ganger daglig Luftveier Dyspné, hoste 3. dosereduksjon (kun i kombinasjon med 1 mg 1 gang daglig 50 mg 2 ganger daglig Undersøkelser Økt ASAT dabrafenib) Vanlige Anemi Trametinibdoser (enten som monoterapi eller i kombinasjon med dabrafenib) <1 mg 1 gang daglig anbefales ikke. Blod/lymfe Dabrafenibdoser (i kombinasjon med trametinib) <50 mg 2 ganger daglig anbefales ikke. Dosejusteringsskjema ut Gastrointestinale Stomatitt ifra bivirkningsgrad (unntatt ved feber): Generelle Ansiktsødem, asteni, mukositt Hjerte Bradykardi, redusert ejeksjonsfraksjon, venstre ventrikkeldysfunksjon Hud Erytem, hudfissurer, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, sprukken hud Grad (CTC-AE) Anbefalt dosejustering for trametinib (som monoterapi eller i kombinasjon med dabrafenib) Immunsystemet Overfølsomhet Grad 1 eller 2 (tolererbar) Fortsett behandlingen og overvåk som klinisk indisert. Infeksiøse Cellulitt, follikulitt, paronyki, pustuløst utslett Grad 2 (ikke tolererbar) Avbryt behandling inntil toksisitet grad 0-1. Reduser med 1 dosenivå når Kar Lymfødem eller grad 3 behandlingen gjenopptas. Luftveier Pneumonitt Grad 4 Seponer permanent eller avbryt behandlingen inntil toksisitet grad 0-1. Stoffskifte/ernæring Dehydrering Reduser med 1 dosenivå når behandlingen gjenopptas. Undersøkelser Økt ALAT, økt CK, økt alkalisk fosfatase i blod Ved effektiv kontroll av bivirkninger, kan ny doseopptrapping med tilsvarende doseringstrinn som ved dosenedtrapping Øye Periorbitalødem, synssvekkelse, tåkesyn vurderes. Bør ikke overskride 2 mg 1 gang daglig. Ved behandlingsrelatert toksisitet i kombinasjon med dabrafenib, Mindre vanlige bør begge doser reduseres eller seponeres midlertidig/permanent. Dette gjelder ikke dosejusteringer for uveitt, Gastrointestinale Gastrointestinal perforasjon, kolitt ikke-kutane maligniteter ved tilstedeværelse av RAS-mutasjoner, redusert venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon Hjertesvikt (LVEF), retinal veneokklusjon (RVO), retinal pigmentepitelavløsning (RPED) og interstitiell lungesykdom (ILD)/ Hjerte Luftveier Interstitiell lungesykdom lungebetennelse (primært relatert til trametinib). Se Forsiktighetsregler for ytterligere informasjon. DosejusteMuskel-skjelettsystemet Rabdomyolyse ringsskjema ved RPED: Øye Korioretinopati, netthinneløsning, papilleødem, retinal veneokklusjon RPED grad 1 RPED grad 2-3 RPED grad 2-3 som bedres til grad 0-1 i løpet av 3 uker RPED grad 2-3 som ikke bedres til minst grad 1 i løpet av 3 uker

Fortsett behandlingen med retinaundersøkelse månedlig inntil RPED er leget. Ved forverring, følg instruksjonene nedenfor og ta pause i behandlingen i inntil 3 uker. Ta pause i behandlingen i inntil 3 uker. Gjenoppta behandlingen med en lavere dose (redusert med 0,5 mg), eller seponer hos pasienter som bruker trametinib 1 mg daglig. Seponer permanent.

Bivirkninger sett ved kombinasjon med dabrafenib: Frekvens Svært vanlige Gastrointestinale Generelle Hud Infeksiøse Kar Luftveier Muskel-skjelettsystemet Nevrologiske Stoffskifte/ernæring Undersøkelser Vanlige Blod/lymfe Gastrointestinale Generelle Hjerte Hud

Glemt dose/Oppkast: Glemt trametinibdose tas kun hvis >12 timer til neste planlagte dose. Glemt dabrafenibdose (ved bruk i kombinasjon) tas kun hvis >6 timer til neste planlagte dose. Ved oppkast etter inntak av trametinib, bør ikke ny dose tas før neste planlagte dose. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett nedsatt leverfunksjon. Data mangler ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon og forsiktighet bør utvises ved monoterapi eller i kombinasjon med dabrafenib. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Data mangler ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, og forsiktighet bør utvises ved monoterapi eller i kombinasjon med dabrafenib. Barn og ungdom ≤18 år: Sikkerhet og effekt ukjent, data mangler. Eldre ≥65 år: Justering av startdosen ikke nødvendig, men oftere dosejustering kan være nødvendig. Ikke-europeisk avstamning: Sikkerhet og effekt ukjent. Administrering: Bør tas til samme tid hver dag, minst 1 time før eller 2 timer etter mat. Ved kombinasjon med dabrafenib, tas trametinib enten med morgen- eller kveldsdosen av Anemi, leukopeni, nøytropeni, trombocytopeni dabrafenib. Se preparatomtalen til dabrafenib for informasjon ved kombinasjon med trametinib. Skal svelges hele Munntørrhet, stomatitt med et glass vann. Skal ikke tygges. Skal ikke knuses. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Ansiktsødem, mukositt Forsiktighetsregler: Ved kombinasjonsbehandling med dabrafenib, les preparatomtalen til dabrafenib før Redusert ejeksjonsfraksjon behandlingsstart. BRAF V600-testing: Sikkerhet og effekt er ukjent ved negativ test for BRAF V600-mutasjon. Akneiform dermatitt, aktinisk keratose, alopesi, fotosensitivitet, hudfissurer, hudlesjon, Som monoterapi sammenlignet med BRAF-hemmere: Ca. like effektive mtp. total overlevelse og progresjonsfri hyperhidrose, hyperkeratose, nattesvette, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, overlevelse. Lavere totale responsrater enn for pasienter behandlet med BRAF-hemmere. I kombinasjon med pannikulitt dabrafenib ved progresjon på BRAF-hemmer: Begrensede data viser svakere effekt av kombinasjonen hos Infeksiøse Cellulitt, follikulitt, paronyki, pustuløst utslett, urinveisinfeksjon disse pasientene. Behandlingsalternativer bør vurderes. Nye maligniteter: Kan forekomme, både kutane og ikkeHypotensjon, lymfødem kutane, ved kombinasjon med dabrafenib. Kutane maligniteter: Kutant plateepitelkarsinom (cuSCC): Er sett ved Kar Dyspné kombinasjon med dabrafenib. Kan håndteres med fjerning. Krever ikke behandlingsjustering. Se preparatomtalen Luftveier til dabrafenib. Nytt primært melanom: Er sett i kombinasjon med dabrafenib. Kan håndteres med fjerning, og Stoffskifte/ernæring Dehydrering, hyperglykemi, hypofosfatemi, hyponatremi krever ingen behandlingsjustering. Se preparatomtalen til dabrafenib. Ikke-kutane maligniteter: Dabrafenib sin Svulster/cyster Kutant plateepitelkarsinom, papillom, seboreisk keratose virkningsmekanisme kan gi økt risiko for ikke-kutane maligniteter ved tilstedeværelse av RAS-mutasjoner. Se Undersøkelser Økt CK, økt alkalisk fosfatase i blod, økt γ-GT preparatomtalen til dabrafenib ved kombinasjon. Dosejustering av trametinib er ikke nødvendig ved maligniteter ved Synssvekkelse, tåkesyn, uveitt tilstedeværelse av positiv RAS-mutasjon, når det tas i kombinasjon med dabrafenib. Blødning: Er sett, inkl. større Øye og dødelige, ved monoterapi eller i kombinasjon med dabrafenib. Økt risiko ved samtidig bruk av antiblodplate- Mindre vanlige Kolitt, pankreatitt eller antikoagulasjonsbehandling. Behandles som klinisk indisert. LVEF-reduksjon/venstre ventrikkeldysfunksjon: Gastrointestinale Trametinib senker LVEF. Bør brukes med forsiktighet ved svekket venstre ventrikkelfunksjon pga. ukjent sikkerhet. Hjerte Bradykardi LVEF bør undersøkes før behandlingsstart, 1 måned etter oppstart og deretter hver 3. måned under behandling. Ved Immunsystemet Overfølsomhet (inkl. for legemidler), sarkoidose venstre ventrikkeldysfunksjon grad 3/4, eller ved klinisk signifikant reduksjon i LVEF uten bedring innen 4 uker, bør Luftveier Pneumonitt trametinib seponeres permanent. Akutt, alvorlig venstre ventrikkeldysfunksjon pga. myokarditt er sett ved kombinasjon Nyre/urinveier Nefritt, nyresvikt med dabrafenib. Full rekonvalesens ved avsluttet behandling. Vær oppmerksom på muligheten for myokarditt ved Akrokordon, nytt primært melanom nye eller forverrede tegn/symptomer på hjerteproblemer. Feber: Er sett. Forekomst og alvorlighetsgrad øker med Svulster/cyster Korioretinopati, netthinneløsning, periorbitalødem kombinasjonsbehandling, hvor feber sammen med frysninger, alvorlig stivhet, dehydrering og hypotensjon kan Øye forekomme, og som i noen tilfeller kan gi akutt nyresvikt. Ved kroppstemperatur ≥38°C bør behandlingen avbrytes Sjeldne (trametinib ved monoterapi, og trametinib og dabrafenib ved kombinasjon). Ved tilbakefall kan behandlingen Gastrointestinale Gastrointestinal perforasjon avbrytes ved første tegn på feber. Behandling med antipyretika bør initieres, og orale kortikosteroider vurderes ved Ukjent frekvens utilstrekkelig effekt av antipyretika. Undersøk pasienten for symptomer på infeksjon. Gjenoppta trametinib, eller Myokarditt trametinib og dabrafenib ved samtidig bruk, ved opphør av feber i minst 24 timer, enten på samme dosenivå eller Hjerte DRESS, generalisert eksfoliativ dermatitt, Stevens-Johnsons syndrom redusert med ett dosenivå ved tilbakevendende feber og/eller ledsaget av andre alvorlige symptomer. Hypertensjon: Hud Sett ved monoterapi og i kombinasjon med dabrafenib hos pasienter med eller uten eksisterende hypertensjon. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Ukjent. Behandling: Ingen spesifikk behandling. Ved overdosering gis Blodtrykket bør måles ved baseline og overvåkes under behandling, og behandles med standardbehandling etter støttebehandling med nødvendig overvåkning. Se Giftinformasjonens anbefalinger L01E E01 på www.felleskatalogen. behov. ILD/lungebetennelse: Trametinib bør midlertidig holdes tilbake ved mistanke om ILD eller lungebetennelse, no. inkl. pasienter under utredning for nye eller progressive pulmonære symptomer og funn som hoste, dyspné, hypoksi, Egenskaper: Virkningsmekanisme: Reversibel, høyselektiv, allosterisk hemmer av aktiveringen og virkningen av pleural effusjon eller infiltrater. Seponeres permanent ved diagnostisert behandlingsrelatert ILD eller lungebetennelse. MEK1 og MEK2. MEK-proteiner er komponenter i signalveien til ERK. Ved melanom og andre krefttyper blir denne Dosejustering ikke nødvendig for dabrafenib. Svekket syn: Synsforstyrrelser, inkl. tåkesyn, nedsatt synsskarphet, signalveien ofte aktivert av muterte former av BRAF, som aktiverer MEK. Trametinib hemmer BRAFs aktivering uveitt, iridosyklitt, RPED og RVO, er sett ved monoterapi og i kombinasjon med dabrafenib. Frarådes ved RVO av MEK og hemmer MEK-kinaseaktiviteten. Hemmer veksten av BRAF V600-muterte melanomcellelinjer og viser i anamnesen. Sikkerhet ved predisponerende faktorer for RVO er ukjent. Trametinib seponeres permanent ved antitumoreffekt i dyremodeller for BRAF V600-muterte melanomer. Absorpsjon: T max 1,5 timer. Gjennomsnittlig diagnostisert RVO. Hvis nye synsforstyrrelser sees under behandling, anbefales umiddelbar øyeundersøkelse. absolutt biotilgjengelighet er 72%. Doseproporsjonal økning i eksponering (C max og AUC) ved gjentatt dosering. Følg dosejusteringsskjemaet ved diagnostisert RPED. Ingen dosejustering av dabrafenib etter diagnostisert RVO C max ved steady state 22,2 ng/ml. Proteinbinding: 97,4%. Fordeling: Vd 1200 liter. Halveringstid: Terminal t1/2 eller RPED. Ingen dosejustering av trametinib nødvendig ved kombinasjon med dabrafenib etter diagnostisering 127 timer etter inntak av en enkeltdose. Metabolisme: Hovedsakelig via deacetylering (alene) eller ved monoav uveitt, se preparatomtalen til dabrafenib. Utslett: Sett hos ca. 60% ved monoterapi og ca. 24% ved kombinasjon oksygenering eller i kombinasjon med biotransformasjon via glukuronideringsmekanismer. CYP3A4-oksidering er med dabrafenib, med få tilfeller med doseavbrudd eller -reduksjon. Rabdomyolyse: Er sett ved monoterapi og i ansett som en mindre viktig metaboliseringsmekanisme. Deacetyleringen blir mediert av karboksylesteraser, og kan kombinasjon med dabrafenib. Ved alvorlige tilfeller kan sykehusinnleggelse og midlertidig/permanent seponering også være mediert av andre hydrolytiske enzymer. Utskillelse: >80% utskilles i feces, <19% i urin. <0,1% gjenfinnes av trametinib og dabrafenib kreves. Tegn/symptomer skal føre til tilstrekkelig klinisk evaluering og indisert uforandret i urin. behandling. Nyresvikt: Er sett i kombinasjon med dabrafenib, se preparatomtalen til dabrafenib. Pankreatitt: Er Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C) og i originalpakningen for å beskytte mot lys og sett i kombinasjon med dabrafenib, se preparatomtalen til dabrafenib. Leverbivirkninger: Er sett ved monoterapi fuktighet. Boksen holdes tett lukket. Etter anbrudd: 30 dager ved høyst 30°C. og i kombinasjon med dabrafenib. Undersøkelse av leverfunksjonen anbefales hver 4. uke i 6 måneder, og deretter Pakninger og priser: 0,5 mg: 30 stk.1 (boks) 374194. 2 mg: 30 stk.1 (boks) 178273. som klinisk indisert. Nedsatt leverfunksjon: Se Dosering. Dyp venetrombose (DVT)/lungeemboli: Er sett ved Refusjon: monoterapi og i kombinasjon med dabrafenib. Ved symptomer som kortpustethet, smerter i brystet eller hevelse 1H-resept: L01E E01_1 Trametinib i armer eller ben, bør medisinsk hjelp oppsøkes umiddelbart. Trametinib og dabrafenib bør seponeres permanent ved livstruende lungeemboli. Alvorlige kutane bivirkninger (SCARs): SCARs, inkl. Stevens-Johnsons syndrom og Sist endret: 23.09.2021 legemiddelindusert utslett med eosinofili og systemiske symptomer, som kan være livstruende eller fatale, er sett ved kombinasjon av dabrafenib og trametinib. Pasienten informeres om tegn, og bør overvåkes nøye mtp. slike Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 11.11.2021 reaksjoner. Ved tegn på reaksjoner bør dabrafenib og trametinib seponeres. Gastrointestinal sykdom: Kolitt og gastrointestinal perforasjon, inkl. med fatalt utfall, er sett ved monoterapi og i kombinasjon med dabrafenib. Bør brukes med forsiktighet ved risikofaktorer for gastrointestinal perforasjon, inkl. historie med divertikulitt, metastaser i mage-tarmkanalen og samtidig bruk av legemidler med kjent risiko for gastrointestinal perforasjon. Sarkoidose: Er sett i kombinasjon med dabrafenib. Påvirker hovedsakelig hud, lunger, øyne og lymfekjertler. Egnet behandling bør vurderes ved fastsatt diagnose. Sarkoidose må ikke mistolkes som sykdomsprogresjon. Hjelpestoffer: Inneholder <1 mmol (23 mg) natrium pr. tablett, og er så godt som natriumfritt. Bilkjøring og bruk av maskiner: Forsiktighet bør

LESERBREV

Redaksjonen: Professor Robert Proctor fra Stanford hadde lest artiklene om røyking hos kreftpasienter i forrige Onkonytt (nr 2, 2021, 60-62 og 66-69) og sendte oss en epost med en stor kompliment. Han la ved dette meget leseverdige essayet, som vi fikk lov å trykke som leserbrev. Robert Proctor er vitenskapshistoriker og professor ved Stanford University. Mens han var vitenskapshistoriker ved Pennsylvania State University i 1999, ble han den første historiker som vitnet mot tobakksindustrien. Han er mest kjent for hans banebrytende bok om tobakksindustrien som ble utgitt I 2012: “Golden Holocaust: Origins of the Cigarette Catastrophe and the Case for Abolition”. For denne boken vant han den Rachel Carson Prize i 2014.

Who Was the Most Evil Scientist in History? The list of such names is long and spans centuries. But who among them was the most monstrous?

ROBERT N. PROCTOR Professor of the History of Science and Professor by courtesy of Pulmonary Stanford University

he most evil scientist in human history? I can’t think of a better example than Dr. Helmut Wakeham, science supremo at Philip Morris from 1959 to 1981. Wakeham crafted much of the tobacco industry’s “doubt is our product” message, and it was Wakeham who developed the industry’s self-serving definition of causality, which held that cigarettes can’t cause cancer, because some people get cancer without having smoked, and some people smoke without getting cancer. QED. The lesson learned by countless copycat corporate killers: if your product causes cancer, just re-define causality so it doesn’t! Wakeham did more than corrupt causality, however. He was in charge in the 1960s, when Philip Morris started freebasing the nicotine in its cigarettes, creating the “crack nicotine” counterpart to crack cocaine. And Wakeham was in charge when Philip Morris invented the

154

Marlboro Man, the most successful marketing campaign in all of human history. Which turned a lit cigarette in the hand into “a timeless story of heroic men in a world of freedom”— according to one of the company’s propaganda films. Wakeham also helped his deathdealing colleagues corrupt science— and on a massive scale. Philip Morris et al. funded hundreds of millions of dollars worth of science, but always science of a “cigarette friendly” sort— like behavioral genetics and research into viruses. Wakeham confessed as much when he didn’t think outsiders would be listening. In a 1970 letter to his boss, Joseph F. Cullman III, Wakeham wrote: “Let’s face it. We are interested in evidence which we believe denies the allegation that cigaret smoking causes disease.” The Marlboro men by this time were feeling the hot breath of litigation, so Wakeham decided to set up a massive (and secret) laboratory in Cologne,

ONKONYTT • NR 1 // 2022

LESERBREV

«It was Wakeham who developed the industry’s self-serving definition of causality, which held that cigarettes can’t cause cancer, because some people get cancer without having smoked, and some people smoke without getting cancer.»

Germany, to conduct experiments beyond the reach of American litigators. Many of the researchers from that lab were forced to move to a new facility outside Brussels (in 1988), when Germany banned the use of animals for testing “luxury” products. So Wakeham’s cruelty extended beyond humans. In 1969, for example, he contracted with a Dr. Ronald R. Hutchinson of the Fort Custer State Home (for the mentally retarded) in Augusta, Michigan, to conduct a series of studies exploring whether nicotine could relieve anxiety. Squirrel monkeys were used for this purpose: Hutchinson induced anxiety in these creatures by opening up their skulls and inserting electrodes, from which a pulse of electricity would induce an electric shock. The monkeys would then be injected with nicotine, to see whether that would calm them. Philip Morris’s “shock the monkey” experiments were kept secret, realizing that publicity might hurt the company’s image. Wakeham made sure that whatever results came from this perverse project would not be published without his permission.

ONKONYTT • NR 1 // 2022

Wakeham also trivialized death become bloodied. Murder on a grand from cigarettes. In a 1976 interview scale cannot be committed without for “Death in the West,” a British thousands of accomplices, most of documentary featuring real-life whom will never face justice. Killing at cowboys dying from smoking, scale requires a thousand cloaks and Wakeham was asked whether reassurances, including subterfuge cigarettes were hazardous. His answer: that infects even the way we speak. Yes, Anything can cause harm if you get too cigarettes kill five hundred thousand much of it, “even applesauce.” When Americans every year, but smoking pushed to acknowledge that not many is a “personal choice.” The genius of people were dying from applesauce, Wakeham and his guilty ilk has been Wakeham quipped “They’re not eating to individualize the epidemic, while that much!” Philip Morris realized that invisibilizing its ultimate source. the film could hurt its reputation, so they sent an army of lawyers to the UK There are different ways to measure and got a Court to block distribution the evil caused by the cigarette mafia: of the film in the U.S. or anywhere every cigarette you smoke takes about else. All copies were confiscated, and 10 minutes off your life; cigarettes kill the film’s producers and editors were about 500,000 Americans annually, slapped with lifetime gag orders. more than 10 times that globally. Bootlegged snippets can be found on Wakeham’s crew is responsible for the Internet, but the film has never a big chunk of that catastrophe. If been broadcast nationally. cigarettes kill one person for every million smoked, then the 4 trillion Evil is notoriously banal: Some cranked out under Wakeham’s watch of the diabolical deeds of human (1959-81) killed about 4 million history spring from bureaucrats Americans. If that is not evil, then I signing papers in smoke-filled rooms. don’t know the meaning of the word. Wholesale killing is facilitated by men who act as cogs in machines, and whose hands never literally

155

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

OnkoLiS 2022

28. - 29. april

OnkoLiS 2022 - 29. april Scandic Oslo Airport 28.Gardermoen Scandic Oslo Airport

Gardermoen

Urogentiale cancere Urogentiale cancere Torsdag 28. april Torsdag 28. april 17.00

17.00

Velkommen og nytt fra NOF

Velkommen og nytt fra Heinrich, NOF styreleder NOF v/ overlege Daniel v/ overlege Daniel Heinrich, styreleder NOF

Cancer vesicae - Cancer testis

Cancer17.15 vesicae - Cancer testis Epidemiologi, etiologi, patologi og kirurgisk behandling av cancer vesicae 17.15 18.00 18.55 19.15 19.50 20.20 20.30

v/ overlege Erik Skaaheim Haug, Sykehuset i Vestfold

Epidemiologi, etiologi, patologi og kirurgisk behandling 18.00 Strålebehandling og systembehandling av cancer vesicae av cancer vesicae v/ overlege Heidi Knobel, St. Olavs Hospital,i Vestfold Trondheim v/ overlege Erik Skaaheim Haug, Sykehuset 18.55 Pause Strålebehandling og systembehandling av cancer vesicae 19.15 Epidemiologi, patologi og behandling av cancer testis v/ overlege Heidi Knobel, St. Olavs Hospital, Trondheim v/ overlege Torgrim Tandstad, St. Olavs Hospital, Trondheim Pause 19.50 Onkologisk behandling i bekkenområdet: konsekvenser for seksuallivet v/ Tore patologi Borg, Oslo Universitetssykehus, Epidemiologi, og behandling avOslo cancer testis 20.20 Slutt v/ overlege Torgrim Tandstad, St. Olavs Hospital, Trondheim 20.30 Middag Onkologisk behandling i bekkenområdet: konsekvenser for seksuallivet v/ Tore Borg, Oslo Universitetssykehus, Oslo Fredag 29. april Slutt Middag

Cancer prostatae

Fredag08.30 29. Epidemiologi april av cancer prostatae Patologi, risikoklassifisering, prognose: betydning for våre beslutninger v/ overlege Sven Löffeler, Sykehuset i Vestfold

Kirurgisk behandling av cancer prostatae Cancer09.05 prostatae

08.30

09.05 09.45 10.00 10.50 11.45

09.45

v/ overlege Bjørn Brennhovd, Oslo Universitetssykehus, Oslo Pause

14.15

Palliativ behandling ved avanserte bekkencancere

14.45

Kasuistikker

Epidemiologi av cancer prostatae 10.00 Strålebehandling av cancer prostatae Patologi,v/risikoklassifisering, prognose: for våre beslutninger overlege Christian Ekanger, Haukeland betydning Universitetssykehus Bergen 10.50 Systemisk behandling av canceri prostatae: v/ overlege Sven Löffeler, Sykehuset Vestfold hormon-, kjemo-, radium- og immunoterapi overlege Arneav Stenrud Berg,prostatae Sykehuset Vestre Viken, Drammen Kirurgiskv/behandling cancer 11.45 Lunsj v/ overlege Bjørn Brennhovd, Oslo Universitetssykehus, Oslo Pause Cancer renis - Palliasjon Strålebehandling av cancer prostatae 12.45 Epidemiologi, patologi og kirurgisk behandling av cancer renis v/ overlege Christian Ekanger, Haukeland Universitetssykehus Bergen v/ overlege Karin Margrethe Hjelle, Haukeland Universitetssykehus Bergen og Kreftregisteret Systemisk behandling av cancer prostatae: hormon-, kjemo-, radium- og immunoterapi 13.20 Onkologisk behandling av avansert og metastatisk cancer renis v/ overlege Arne Stenrud Berg, Sykehuset Vestre Viken, v/ overlege Daniel Heinrich, Sykehuset Innlandet, Gjøvik Drammen Lunsj 13.55 Pause

v/ Cancer renis - Palliasjon

12.45 13.20 13.55 14.15

14.45

Epidemiologi, patologi og kirurgisk behandling av cancer renis v/ overlege Karin Margrethe Hjelle, Haukeland Universitetssykehus Bergen og Kreftregisteret 15.20 Oppsummering 15.30 Slutt behandling av avansert og metastatisk cancer renis Onkologisk v/ overlege Daniel Heinrich, Sykehuset Innlandet, Gjøvik Pause Invitasjonen går til LiS i onkologi. Informasjon: René van Helvoirt, rene.helvoirt@sshf.no Palliativ behandling ved avanserte bekkencancere v/ Kasuistikker

15.20 Oppsummering 15.30 Slutt

Invitasjonen går til LiS i onkologi. Informasjon: René van Helvoirt, rene.helvoirt@sshf.no

ONKONYTT • NR 1 // 2022

157

Lynparza (olaparib) 100 mg og 150 mg filmdrasjerte tabletter Lynparza finnes også som kapsler. Tabletter er ikke byttbare med kapsler på en mg-til-mg-basis pga. forskjeller i dosering og biotilgjengelighet. Les Felleskatalogtekst/SmPC for mer om doseringsforskjeller mellom kapsler og tabletter samt full indikasjon for Lynparza kapsler. INDIKASJONER: Ovarialkreft: Lynparza er indisert som monoterapi til: Vedlikeholdsbehandling av voksne pasienter med avansert (FIGO trinn III og IV) BRCA1/2- mutert (kimbanen og/eller somatisk) høygradig kreft i ovarieepitel, eggleder eller primær peritoneal kreft som responderer (fullstendig eller delvis) etter avsluttet førstelinje platinabasert kjemoterapi. Vedlikeholdsbehandling av voksne pasienter med tilbakefall av platinasensitiv høygradig kreft i ovarieepitel eller eggleder eller primær peritoneal kreft som responderer (fullstendig eller delvis) på platinabasert kjemoterapi. Lynparza i kombinasjon med bevacizumab er indisert til: Vedlikeholdsbehandling av voksne pasienter med avansert (FIGO trinn III og IV) høygradig kreft i ovarieepitel, eggleder eller primær peritoneal kreft som responderer (fullstendig eller delvis) etter avsluttet førstelinje platinabasert kjemoterapi i kombinasjon med bevacizumab, og hvor kreften er forbundet med defekt homolog rekombinasjon (HRD)-positiv status definert av enten en BRCA1/2 mutasjon og/eller genomisk ustabilitet, (se pkt. 5.1). Brystkreft: Lynparza er indisert som monoterapi for behandling av voksne pasienter med kimcelle BRCA1/2- mutasjoner som har HER2-negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft. Pasienter bør ha fått tidligere behandling med et antracyklin og et taksan i (neo)adjuvant eller metastatisk setting, med mindre pasientene ikke var egnet for disse behandlingene. Pasienter med hormonreseptor (HR) positiv brystkreft skal i tillegg ha progrediert under eller etter tidligere endokrin behandling eller blitt vurdert til å være uegnet for endokrin behandling. Adenokarsinom i bukspyttkjertelen: Monoterapi for vedlikeholdsbehandling av voksne med kimbane BRCA1/2-mutasjoner som har metastatisk adenokarsinom i bukspyttkjertelen og som ikke har progrediert etter minimum 16 ukers førstelinje platinabasert kjemoterapi. Prostatakreft: Som monoterapi til behandling av voksne med metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft og BRCA1/2 mutasjoner (kimbane og/eller somatiske) som har progrediert etter tidligere behandling som inkluderte et nytt hormonlegemiddel. Anbefalt dose av olaparib tabletter, enten som monoterapi eller i kombinasjon med bevacizumab: 300 mg (2 tabletter à 150 mg) 2 ganger daglig (tilsv. daglig totaldose på 600 mg). Tabletter med styrken 100 mg er tilgjengelig for dosereduksjon. For oppstart og varighet av behandling for de ulike indikasjonene, samt for dosejustering og behandlingsavbrudd for å håndtere bivirkninger, se felleskatalogtekst eller preparatomtale. UTVALGT SIKKERHETSINFORMASJON: KONTRAINDIKASJONER: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming under behandling og i 1 måned etter den siste dosen (pkt. 4.6 i SPC) FORSIKTIGHETSREGLER: Hematologisk toksisitet: Blodtelling før behandlingsoppstart og deretter månedlig, er anbefalt de første 12 månedene av behandlingen og periodevis etter dette tidspunktet for å overvåke klinisk signifikante endringer av verdiene under behandling. Myelodysplastisk syndrom/akutt myelogen leukemi: Dersom MDS og/eller AML blir diagnostisert under behandling med Lynparza, skal Lynparza seponeres og pasienten må få hensiktsmessig behandling. Pneumonitt: Hvis pasienten får nye,

AstraZeneca AS · Nordic Marketing Company PO Box 6050 Etterstad, NO-0601 OSLO, Norway T: +47 21 00 64 00 · astrazeneca.com

MSD (Norge) AS, Grønland 51, 3045 Drammen, Postboks 458 Brakerøya, N-3002 Drammen, Tlf. 32 20 73 00, www.msd.no

eller en forverring av respiratoriske symptomer som dyspné, hoste og feber, eller et unormalt radiologisk funn observeres i brystet, bør behandling med Lynparza avbrytes og utredning igangsettes raskt. Fertilitet, graviditet: Fertile kvinner må ikke bli gravide når Lynparza benyttes og må ikke være gravide ved oppstart av behandlingen. Graviditetstesting bør utføres før oppstart av behandling og deretter regelmessig under behandling på alle fertile kvinner. Fertile kvinner må bruke to former for sikker prevensjon før oppstart av behandling med Lynparza, under behandlingen og i 1 måned etter siste dose med Lynparza, unntatt dersom avholdenhet fra samleie velges som prevensjonsmetode. Mannlige pasienter må bruke kondom under behandling og i 3 måneder etter å ha fått siste dose med Lynparza ved samleie med en gravid kvinne eller med en fertil kvinne. Se pkt. 4.4 i SPC for mer informasjon om advarsler og forsiktighetsregler. VIKTIGE INTERAKSJONER: Samtidig administrering av Lynparza med kraftige eller moderate CYP3Ahemmere eller CYP3A-induktorer anbefales ikke. Se preparatomtalen for mer informasjon dersom slike legemidler likevel må administreres samtidig med Lynparza. BIVIRKNINGER: De hyppigste observerte bivirkningene på tvers av kliniske studier hos pasienter som fikk Lynparza som monoterapi (≥ 10 %) var kvalme, oppkast, diaré, dyspepsi, fatigue, hodepine, dysgeusi, nedsatt appetitt, svimmelhet, hoste, dyspné, anemi, nøytropeni, trombocytopeni, og leukopeni. Se preparatomtale/felleskatalogtekst for mer informasjon. Pris Lynparza, TABLETTER, filmdrasjerte: 100mg, 56stk (blister): 27754,60, Reseptgruppe C 150mg, 56stk (blister): 27754,60, Reseptgruppe C Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreft og føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe. Følgende beslutninger foreligger: Beslutning i Beslutningsforum for nye metoder (19.10.2015): Olaparib (Lynparza) kan innføres som monoterapi til vedlikeholdsbehandling av pasienter med tilbakefall av platinasensitiv BRCA-mutert høygradig serøs eggstokkreft. Beslutning i Beslutningsforum for nye metoder (27.04.2020): Olaparib (Lynparza) kan innføres som monoterapi til vedlikeholdsbehandling av voksne pasienter med avansert (FIGO stadium III og IV) BRCA1/2mutert (kimbanen og/eller somatisk) høygradig kreft i eggstokk-, eggleder- eller bukhinnekreft som responderer (fullstendig eller delvis) etter fullført førstelinje platinabasert kjemoterapi. Beslutning i Beslutningsforum for nye metoder (25.05.2020): Olaparib (Lynparza) kan innføres som monoterapi til vedlikeholdsbehandling av pasienter med tilbakefall av platinasensitiv høygradig serøs eggstokkreft (BRCA-negativ). Beslutning i Beslutningsforum for nye metoder (26.11.2021): Olaparib (Lynparza) kan innføres som kombinasjonsbehandling med bevacizumab som førstelinje vedlikeholdsbehandling til høygradig kreft i ovarieepitel, eggleder eller primær peritoneal kreft som responderer etter avsluttet førstelinje platinabasert kjemoterapi. Lynparza inngår i LIS anbud for eggstokkreft: 1. linjebehandling BRCA positiv (førsteplass) 2. linjebehandling BRCA negativ (andreplass) 2. linjebehandling BRCA positiv (andreplass) Behandling av HRD positive, i kombinasjon med bevacizumab (førsteplass) Før forskrivning anbefales å lese felleskatalogtekst eller preparatomtale.

NO-8586-01-22-ONC | NO-LYN-00051

PARP-hemmeren som har vært i klinisk bruk siden 20151 Lynparza (olaparib) fikk i løpet av 2020 tre nye EMA-godkjenninger, og er nå godkjent innen følgende tumortyper*: OVARIALKREFT (første indikasjon godkjent i 2014**) • Vedlikeholdsbehandling innen tilbakevendende platinumsensitiv ovarialkreft2** • Førstelinje vedlikeholdsbehandling innen BRCA-mutert avansert ovarialkreft (siden 2019)2 • Førstelinje vedlikeholdsbehandling innen HRD-positiv avansert ovarialkreft i kombinasjon med bevazicumab (siden 2020)2

BRYSTKREFT (Siden 2019) • Behandling innen gBRCA1/2-mutert HER2-negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft2

PANKREASKREFT (Siden 2020) • Vedlikehold etter førstelinjebehandling hos pasienter med platinumsensitiv kimbane BRCA-mutert metastatisk adenokarsinom i bukspyttkjertelen2

PROSTATAKREFT (Siden 2020) • NHA-behandlede pasienter med BRCA1/2-mutert metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft2

* Les fullstendige indikasjoner på motsatt side. ** Den første indikasjonen i 2014 var for Lynparza 50mg kapsel. Alle indikasjonene som står over gjelder for Lynparza tabletter.

AstraZeneca AS · Nordic Marketing Company PO Box 6050 Etterstad, NO-0601 OSLO, Norway T: +47 21 00 64 00 · astrazeneca.no

MSD (Norge) AS, Grønland 51, 3045 Drammen, Postboks 458 Brakerøya, N-3002 Drammen, Tlf. 32 20 73 00, www.msd.no

Referanser: 1. legemiddelsok.no (lest 08.01.2022) 2. Godkjent preparatomtale for Lynparza® (olaparib), 11.11.2021, avsnitt 4.1

Avs.: Polinor pluss

Returadresse: Den Norske Legeforening Pb 1152 Sentrum 0107 Oslo

See more in life NO-VBX-0821-00003 Aug 2021

Skal du behandle mCRC med EGFR-hemmeren panitumumab og trenger informasjon?

Anbefalt dose: 6 mg/kg kroppsvekt gitt hver 14. dag (q2w).

VECTIBIX ER INDISERT til behandling av voksne pasienter med metastatisk kolorektalkreft (mCRC) med villtype RAS i førstelinjebehandling i kombinasjon med FOLFOX eller FOLFIRI. I andrelinjebehandling i kombinasjon med FOLFIRI for HM70A pasienter som førstelinjebehandling HS5har 0 fåttHS70A RS85 WS80A med fluoropyrimidin-basert kjemoterapi (ekskludert irinotekan). Som monoterapi når kjemoterapiregimer med fluoropyrimidin, oksaliplatin og irinotekan har sviktet.1

lnter-Medical – Oslo

RAS VILLTYPE (KRAS og NRAS) må være bestemt før initiering av behandlingen. Mutasjonsstatus Grini Næringspark 3 bør fastslås av et erfarent laboratorium, som benytter validert 1361 Østerås, Norge2, 3 og 4) testmetode for påvisning av KRAS-(ekson og NRAS-mutasjoner (ekson 2, 3 og 73 4). 527 Telefon: [+47] 952

Email: post@inter-medical.com

ANBUD: Fra oktober 2021 er Vectibix® (panitumumab) rabattert og rangert som 1. valg i anbud LIS 2107, Onkologi (Gastrointestinalkreft).2

Lær mer om behandling med Vectibix® og bestill materiale: Hold telefonens kamera over qr-koden for å komme til landingssiden eller besøk cloud.amgenmail.eu/egfr-behandling

Anbefalt infusjonstid er ca. 60 minutter. Dersom den første infusjonen tolereres, kan påfølgende infusjoner administreres i løpet av 30-60 minutter. Doser >1000 mg skal administreres i løpet av ca. 90 minutter.

- RS80A - HS60 - HS40 - PT60A

Utvalgte bivirkninger og viktige forsiktighetsregler: • Dermatologiske reaksjoner og bløtvevstoksisitet • Elektrolyttforstyrrelser/hypomagnesemi • Det er sett forkortet progresjonsfri overlevelsestid og økt dødelighet hos pasienter som fikk panitumumab i kombinasjon med bevacizumab og kjemoterapi. Kontraindikasjoner: Tidligere alvorlig eller livstruende overfølsomhet for innholdsstoffene. Interstitiell pneumonitt eller pulmonal fibrose. Kombinasjon med kjemoterapi som inneholder oksaliplatin, er kontraindisert hos pasienter med mutert RAS mCRC eller med en ukjent RAS mCRC-status.

lnter-Medical – Gjøvik

Baldersvei 3 Pakninger,2816 priser og refusjon: Norge Gjøvik, Konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning R.Gr.C Telefon: [+47] 406 17 940Pris (kr) Styrke Pakning 20 mg/ml nils@inter-medical.com 5 ml (hettegl.) 119031 4734,60 Epost: 20 ml (hettegl.) 119053

18829,70

Se Felleskatalogen for mer informasjon.

INTER-MEDICAL AS OFFICIAL DISTRIBUTOR OF SAMSUNG MEDISON

SAMSUNG MEDISON

Amgen Norge, Munkedamsveien 45F, 0250 Oslo, telefon 23 30 80 00

Referanse: 1. Vectibix ® (Panitumumab) Felleskatalogtekst, 22.10.2019 2. Rammeavtale LIS 2107 Onkologi (https://sykehusinnkjop.no/avtaler-legemidler/onkologi#anbefalinger--avtaleprodukter)