Onkonytt nr .1-2023 by Apriil Media

NR 1 • 2023

MEDLEMSBLAD FOR NORSK ONKOLOGISK FORENING // ÅRGANG 21

Behandling og oppfølging av eldre pasienter med kreft Side 10

Pakkeforløp hjem Side 24

Fra lepra til onkologi i Norge

Side 30

MyPath – The digital solution to patientcentred cancer care

Side 52

Behandling av kvinner med HR+/HER2- mBC:

ERFARING

ER VÅR STYRKE STYRKE FRA… Klinisk effekt

PALOMA-studiene 1-2

Real-world data

> 500 000 pasienter er behandlet med Ibrance3

Livskvalitetsdata

Livskvaliteten opprettholdes for pasientene som får behandling med Ibrance4

Langtidssikkerhetsdata En gang daglig

>5 års oppfølging i PALOMA-studiene5 En tablett daglig for alle styrker6

IBRANCE «Pfizer»

Antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer. L01E F01

ATC-nr.:

TABLETTER, filmdrasjerte 75 mg, 100 mg og 125 mg: Hver tablett inneh.: Palbociklib 75 mg, resp. 100 mg og 125 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: 75 mg og 125 mg: Indigokarminaluminiumslakk (E 132), rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 100 mg: Indigokarminaluminiumslakk (E 132), gult jernoksid (E 172), titandioksid (E171). Indikasjoner: Behandling av hormonreseptorpositiv, HER2-negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft i kombinasjon med en aromatasehemmer, eller i kombinasjon med fulvestrant hos kvinner som tidligere har fått endokrinbehandling. Hos preeller perimenopausale kvinner skal endokrin behandling kombineres med en LHRH-agonist. Dosering: Behandling bør startes og overvåkes av lege med erfaring i bruk av kreftlegemidler. Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose: 125 mg 1 gang daglig i 21 påfølgende dager etterfulgt av 7 dager uten behandling, som gir en komplett syklus på 28 dager (doseringsskjema 3/1). Behandlingen bør fortsette så lenge pasienten har klinisk nytte eller til uakseptabel toksisitet oppstår. Dosejusteringer: Ved bivirkninger kan dosen reduseres til 100 mg og deretter ev. til 75 mg. Ved behov for ytterligere dosereduksjon skal behandlingen seponeres. Dersom samtidig bruk av sterk CYP3A-hemmer er nødvendig, skal palbociklibdosen reduseres til 75 mg. Ved seponering av sterk CYP3A-hemmer skal palbociklibdosen økes til dosen før oppstart av hemmeren. Se SPC. Ved hematologisk toksisitet: Fullstendig hematologisk status bør kontrolleres før behandlingsstart og ved starten av hver syklus, samt ved dag 15 i de første 2 syklusene, og ellers ved klinisk indikasjon. For pasienter som ikke får grad >1 eller 2 nøytropeni i de første 6 syklusene skal det tas fullstendig hematologisk status hver 3. måned før oppstart av etterfølgende sykluser, og ellers ved klinisk indikasjon. Før behandling anbefales absolutt nøytroﬁltall (ANC) ≥1000/mm3 og trombocyttall ≥50 000/mm3. Grad (CTCAE)1 Dosejustering Grad 1 eller 2 Ingen dosejustering. Grad 3 Dag 1 av syklusen: Behandling avventes inntil bedring til grad ≤2, og gjenta kontroll av fullstendig hematologisk status innen 1 uke. Når grad ≤2 er nådd, kan neste syklus påbegynnes med samme dose. Dag 15 av første 2 sykluser: Hvis grad 3 på dag 15, fortsett med gjeldende dose for å fullføre syklusen. Gjenta fullstendig hematologisk status på dag 22. Hvis grad 4 på dag 22, se retningslinjer for dosejustering. Vurder dosereduksjon i tilfeller med langvarig (>1 uke) bedring fra nøytropeni grad 3, eller tilbakevendende nøytropeni grad 3 på dag 1 av påfølgende sykluser. Grad 3 ANC + feber ≥38,5°C og/eller infeksjon Når som helst: Avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤2. Fortsett deretter med den neste lavere dosen. Grad 4 Når som helst: Avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤2. Fortsett deretter med den neste lavere dosen. Gradering i samsvar med Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) 4.0.

Ved ikke-hematologisk toksisitet: Grad 1-2: Ingen dosejustering. Grad ≥3 som vedvarer til tross for medisinsk behandling: Avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤1 eller ≤2 (hvis det ikke vurderes som en sikkerhetsrisiko for pasienten). Fortsett deretter med den neste lavere dosen. Glemt dose/Oppkast: Ved glemt dose eller oppkast skal ikke ekstra dose tas. Neste dose tas til vanlig tid. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett/moderat nedsatt leverfunksjon. Ved alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh C) er anbefalt dose 75 mg 1 gang daglig med doseringsskjema 3/1. Se også Forsiktighetsregler. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved ClCR ≥15 ml/minutt. Utilstrekkelige data for å gi anbefaling om dosejustering ved hemodialyse. Se også Forsiktighetsregler. Barn og ungdom <18 år: Ingen data. Administrering: Tas til omtrent samme tid hver dag. Samtidig inntak av grapefrukt/-juice skal unngås. Kan tas med eller uten mat. Skal svelges hele. Ødelagt, sprukket eller ikke intakt tablett skal ikke inntas. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Bruk av plantebaserte legemidler som inneholder johannesurt. Forsiktighetsregler: Moderat eller alvorlig nedsatt lever-/nyrefunksjon: Bør gis med forsiktighet. Følg nøye med på toksisitetstegn. Kritisk visceral sykdom: Sikkerhet og effekt er ukjent. Interstitiell lungesykdom (ILD)/ pneumonitt: Alvorlig ILD og/eller pneumonitt, inkl. livstruende/fatal, er sett i kombinasjon med endokrinbehandling. Pasienten bør overvåkes for lungesymptomer som indikerer ILD/pneumonitt. Ved nye/forverrede luftveissymptomer og mistanke om ILD/pneumonitt skal behandling avbrytes umiddelbart og pasienten evalueres. Ved alvorlig ILD/pneumonitt skal behandling seponeres permanent. Infeksjoner: Kan predisponere for infeksjoner pga. myelosuppresive egenskaper. Lege bør kontaktes umiddelbart ved feber. Bilkjøring og bruk av maskiner: Liten påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner, men kan gi fatigue. Pasienten bør være forsiktig ved bilkjøring/bruk av maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Sterke CYP3A4-hemmere kan gi økt toksisitet. Samtidig bruk av sterke

PP-IBR-NOR-0299

INDIKASJONER: Behandling av HR positiv, HER2 negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft: - i kombinasjon med en aromatasehemmer - i kombinasjon med fulvestrant hos kvinner som tidligere har fått endokrinbehandling Hos preeller perimenopausale kvinner skal endokrin behandling kombineres med en LHRH-agonist

CYP3A-hemmere bør unngås, og samtidig bruk bør kun vurderes etter nøye nytte-/risikovurdering. Samtidig bruk av CYP3A-induktorer kan gi redusert eksponering for palbociklib og risiko for manglende effekt. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-induktorer bør unngås. Palbociklib er en svak CYP3A-hemmer, og dosereduksjon av sensitive CYP3A-substrater med smalt terapeutisk vindu kan være nødvendig. Palbociklib kan hemme P-gp og BCRP, og P-gp- og BCRP-substrater kan få økt effekt og økt risiko for bivirkninger. Palbociklib kan hemme OCT1 og øke eksponeringen for OCT1-substrater. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen humane data. Anbefales ikke under graviditet eller hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Fertile kvinner eller deres mannlige partnere må bruke sikker prevensjon (f.eks. dobbel-barriereprevensjon) under og i minst 3 uker (kvinner) eller 14 uker (menn) etter avsluttet behandling. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Skal ikke brukes under amming. Fertilitet: Mannlig fertilitet kan reduseres. Sædkonservering før behandingsstart bør vurderes. Bivirkninger: Frekvens Bivirkning Svært vanlige Blod/lymfe Anemi (inkl. redusert Hb, redusert hematokrit), leukopeni (inkl. redusert leukocyttall), nøytropeni (inkl. redusert nøytroﬁltall), trombocytopeni (inkl. redusert trombocyttall) Gastrointestinale Diaré, kvalme, oppkast, stomatitt1 Generelle Asteni, fatigue, feber Hud Alopesi, tørr hud, utslett2 Infeksiøse Infeksjon Stoffskifte/ernæring Redusert appetitt Undersøkelser Økt ALAT, økt ASAT Vanlige Blod/lymfe Febril nøytropeni Luftveier Epistakse, interstitiell lungesykdom/pneumonitt Nevrologiske Dysgeusi Øye Tåkesyn, tørre øyne, økt lakrimasjon Mindre vanlige Hud Kutan lupus erythematosus Inkl. aftøs stomatitt, keilitt, glossitt, glossodyni, sår i munnen, mukositt, orale smerter, orofaryngealt ubehag, orofa-

rynkssmerter. 2 Inkl. makulopapuløst utslett, kløende utslett, erytematøst utslett, papuløst utslett, dermatitt, akneiform dermatitt, toksisk huderupsjon.

Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Både gastrointestinal og hematologisk toksisitet kan oppstå. Behandling: Støttende. Se Giftinformasjonens anbefalinger L01E F01 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Sterkt selektiv, reversibel hemmer av de syklinavhengige kinasene (CDK) 4 og 6. Syklin D1 og CDK4/6 er nedstrøms for flere signalveier som fører til celleproliferasjon. Blokkerer progresjonen av cellen fra G1 inn i S-fase av cellesyklusen. Absorpsjon: Biotilgjengelighet 46% ved dose 125 mg. Tmax 4-12 timer. Proteinbinding: Ca. 85%. Gjennomsnittlig ubundet fraksjon øker gradvis med forverring av leverfunksjonen. Halveringstid: Gjennomsnittlig t1/2 28,8 timer. Steady state innen 8 dager ved dosering 1 gang daglig. Akkumuleres ved gjentatt dosering 1 gang daglig. Metabolisme: Omfattende hepatisk metabolisme, primært via CYP3A og SULT2A1. Utskillelse: Primært som metabolitter i feces (74%), i mindre grad i urin (17%). En liten del av dosen gjenﬁnnes uendret i feces (2%) og urin (7%). Oppbevaring og holdbarhet:Skal oppbevares i originalemballasjen for å beskytte mot fuktighet. IBRANCE, TABLETTER, ﬁlmdrasjerte: Sist endret: 06.05.2022 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 21.07.2022 Styrke

Pakning / Varenr.

Refusjon1

Pris (kr)2

75 mg

21 stk. (blister) / 523284

H-resept

27 474,70

R.gr.3 C

100 mg

21 stk (blister) / 477864

H-resept

27 474,70

125 mg

21 stk. (blister) / 566929

H-resept

27 474,70

1. Blåresept (T) gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO For H-resept, se Helsedirektoratet 2. Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne *. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis. 3. Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.

Referanser: 1. Finn RS, Martin M, Rugo HS, et. Al Palbociclib and Letrozole in Advanced Breast Cancer. N Engl J Med 2016; 375:1925-1936. 2. Cristofanilli M, Turner NC, Bondarenko I, et al. Fulvestrant plus palbociclib versus fulvestrant plus placebo for treatment of hormone-receptor-positive, HER2-negative metastatic breast cancer that progressed on previous endocrine therapy (PALOMA-3): ﬁnal analysis of the multicentre, double-blind, phase 3 randomised controlled trial.Lancet Oncol. 2016;17(4):425-439. 3. IBRANCE PRAC PSUR assessment report no13. Available at: http://www.ema.europa.eu. Accessed May 2022. 4. Rugo, H.S, Diéras, V, Gelmon, A. et al. Impact of Palbociclib Plus Letrozole on Patient Reported Health-Related Quality of Life: Results From the PALOMA-2 Trial Ann Oncol. 2018 Apr 1;29(4):888-894 5. Finn RS, Rugo HS, Gelmon KA et al. Long-Term Pooled Safety Analysis of Palbociclib in Combination with Endocrine Therapy for Hormone Receptor-Positive/Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Negative Advanced Breast Cancer: Updated Analysis with up to 5 Years of Follow-Up Oncologist. 2021: May;26(5):e749-e755 6. SPC godkjent 21.07.2022.

P f i z e r A S - P o s t b o k s 3 - 1 3 24 Ly s a k e r - B e s ø k s a d r e s s e : D r a m m e n s v e i e n 2 8 8 Te l e f o n 675 2 6 1 0 0 - Te l e f a x 675 2 6 1 9 2 - w w w. p f i z e r. n o

INNHOLD

HOVEDREDAKSJONEN René van Helvoirt Spesialist i onkologi, Senter for kreftbehandling Sørlandet sykehus, Kristiansand rene.helvoirt@sshf.no Eva Hofsli Spesialist i onkologi, St. Olavs hospital, førsteamanuensis NTNU eva.hofsli@ntnu.no Kathrine F. Vandraas Spesialist i onkologi, avd. for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet katvan@ous-hf.no MEDVIRKENDE REDAKTØRER Anniken Jørlo Fuglestad Stipendiat, phd kandidat Akershus universitetssykehus a.j.fuglestad@studmed.uio.no Henrik Horndalsveen Spesialist i onkologi, avd for kreftbehandling Kreftsenteret, Ullevål, Oslo universitetssykehus henrik.horndalsveen@ous-hf.no Mohsan Ali Syed Spesialist i onkologi, kreftavdelingen, Akershus universitetssykehus mohsan.ali.syed@ahus.no

STYRET I NORSK ONKOLOGISK FORENING Daniel Heinrich, leder Oluf Dimitri Røe, nestleder Hanne Astrid Eide, sekretær Dalia Dietzel, økonomi ansvarlig/kasserer Inger Marie Sandvik, sosial media ansvarlig Andreas Ullern, nettredaktør

SPESIALITETSKOMITÉEN I ONKOLOGI Olav Engebråten, OUS Mirjam Alsaker, St Olavs hospital Silje Songe-Møller, Sykehuset i Østfold - Kalnes Cecilie Nordstrand, Ålesund sykehus Hanna Josefine Abrahamsson, AHUS (LiS)

ÆRESMEDLEMMER Prof. Herman Høst Prof. Sophie Dorothea Fosså Prof. Olav Dahl Prof. Olbjørn Klepp Prof. Stein Olav Kvaløy Prof. Erik Wist Prof. Øyvind Bruland Prof. Steinar Aamdal Prof. Terje Risberg Prof. Stein Sundstrøm Dr. Kirsten Sundby Hall Dr. Harald Holte Prof. Marit Slaaen Prof. Olav Mella Norsk onkologisk forening ble stiftet i 1986 Antall medlemmer: 670 ordinære medlemmer og 42 assosierte medlemmer

Kjære leser! Kjære kollegaer! Begrensninger i mulighetenes tid

Klinikk Behandling og oppfølging av eldre pasienter med kreft – nytten av en geriatrisk vurdering Tarmflora og sjekkpunkthemmere Immunterapi ved nyrecellekarsinom Pakkeforløp hjem – en del av et samlet program for kreftfoverlevere

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG Apriil Media Hausmannsgate 21 - 0182 Oslo E-post: media@apriil.no Tlf. 988 19 348

10 16 20 24

Onkohistorisk spalte Fra lepra til onkologi i Norge

Forskning Brystkreft: Pågående eller nylig avsluttede forskerinitierte kliniske studier i Norge. Kvalitetsregister for tarmkreft – bærekraft satt i system MyPath – The digital solution to patient-centred cancer care Immunterapi kan fungere for tarmkreftpasienter uten kjent biomarkør Kognitiv dysfunksjon hos livmorhalskreftoverlevere – kan kognitiv remediering være løsningen på «chemobrain»? IMPRESS-Norway

40 46 52 58 61 64

Priser Kreftforskningsprisen 2021 til Bjørn Tore Gjertsen Kreftforskningsprisen 2022 til Håvard E. Danielsen Kolbjørn Brambanis kreftforskningspris 2022 Vinneren av Onkologisk Forum Ung Forsker pris 2022 - Chloé Beate Steen

68 72 79 80

Utdanning, møter og konferanser ESMO 2022 – Nytt om GI-cancer ESMO 2022 – Nytt om lungekreft ESMO 2022 – Nytt om brystkreft ESMO 2022 – Med norske forsker-øyne Geriatrisk onkologisk seminar – et initiativ for videreutvikling av norsk geriatrisk onkologi The European Cancer Survivorship and Rehabilitation Symposium (ECRS) 2022

82 84 88 92 96 100

Nytt fra faggruppene Nytt fra Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe (NGICG) Erfaringer fra innføring av Helseplattformen ved Kreftklinikken, St. Olavs hospital

104 106

Æresmedlemer og Årets Onkolog Æresmedlem NOF 2022: Marit Slaaen Æresmedlem NOF 2022: Olav Mella Årets Onkolog 2022: Kari Dolven-Jacobsen

110 111 112

Intervjuer Kari Dolven Jacobsen

Innlegg bes sendt elektronisk i word-format til rene.helvoirt@sshf.no

4 5 7

114

Leserbrev What Is the Most Important Scientific Development of the Last 50 Years?

ONKONYTT • NR 1 // 2023

118

REDAKSJONEN

Kjære leser!

V René van Helvoirt

Eva Hofsli

Kathrine Flørenes Vandraas

Anniken Jørlo Fuglestad

i skriver 2023 og årets første utgave av Onkonytt er her. Det er lett å bli litt dyster av alt som skjer i verden, med krig, covid, strømkrise og global oppvarming for å nevne noe. Likevel er det noe fint og åpent ved å starte et nytt år, og en følelse av muligheter og forbedringspotensial. For verden og også for seg selv. De vanligste nyttårsforsetter nordmenn har er å trene mer, spise sunnere, gå ned i vekt, drikke mindre alkohol, jobbe mindre, bruke mindre tid på sosiale medier, mer tid på familien og å stumpe røyken. Å lykkes med alt skaper antakelig et behov for å ha det morsommere i 2024. Balanse er vel kanskje nøkkelordet. Men å være fysisk aktiv er faktisk et av tiltakene som med best evidens forbedrer livskvaliteten – i tillegg til å knytte bånd, være oppmerksom, fortsette å lære og å gi. Og dette har vist seg å stemme uansett sosial bakgrunn, alder, kultur og kjønn. Jobber man som onkolog kan man i teorien få tilfredsstilt mange av disse punktene. Men det forutsetter at man har tid

i arbeidshverdagen, og ikke bare opplever stress og høye arbeidskrav. I denne utgaven av Onkonytt er det mange muligheter for bedret livskvalitet! Sett deg godt til rette og lær noe nytt ved å lese om hvordan det faktisk går med IMPRESS-NORWAY, Pakkeforløp Hjem og om det ambisiøse prosjektet MYPATH, som har som mål å standardisere pasientforløp for alle deler av onkologisk behandling. Og hvis du heller ønsker litt «mykere» påfyll; les om Årets Onkolog Kari D. Jakobsen og om hvordan hun har funnet balansen mellom jobb og fritid, gjennom de snart førti årene hun har jobbet ved Radiumhospitalet. Vi i redaksjonen ønsker å takke alle som har bidratt til denne utgaven, og ønsker alle våre lesere et riktig god nytt år!

På vegne av redaksjonen Kathrine F. Vandraas

NOF / Onkonytt Fagstipend 2023

NOF inviterer sine medlemmer til å søke fagstipend 2023 Norsk Onkologisk Forening utlyser for medlemmene inntil 15 fagstipender som kan brukes til faglige formål som konferanser, kurs, hospitering o.l.

Henrik Horndalsveen

Mottakere vil få refundert inntil 20.000 kr av dokumenterte utgifter innenfor kalenderåret 2023 til kursavgift, reise og opphold. Kost dekkes ikke. Tildeling av stipend forutsetter innlegg i Onkonytt etter nærmere avtale med redaksjonen ved René van Helvoirt (rene.helvoirt@sshf.no).

Mohsan Ali Syed

Søknad sendes til styremedlem Dalia Dietzel (jada@sthf.no) og fristen for 2023 er 1. mai. Søknaden skal inneholde navn, stilling, arbeidssted og opplysninger om formålet. Beslutning om tildeling fattes av styret. Søkere som ikke har mottatt fagstipend de siste 2 årene prioriteres, deretter ved loddtrekning. Stipendet utbetales innen 3 måneder etter innsendt reise- / kursregning med kvitteringer.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

LEDEREN HAR ORDET

Kjære kollegaer!

ok et år har gått og vi har kommet oss til 2023. Vi tar dessverre med oss både krig i Europa og fortsatt pandemi inn i det nye året. Allikevel har også livet i Norge gått videre og til en stor grad normalisert seg.

De siste halve året har styret i NOF vært opptatt av å følge opp særlig tre saker. Den første av disse, oppfølging av evalueringen gjort av systemet Nye Metoder, har vi jobbet med lenge og i tett samarbeid med legeforeningen, og kan nå endelig presentere et resultat - som vi ikke kan anse som noe annet enn en stor suksess: Fra 01. Mars 2023 vil det rekrutteres minst én fagekspert for hver metodevurdering direkte gjennom de fagmedisinske foreninger, i vårt tilfelle følgelig gjennom NOF. Vi har alliert oss med de onkologiske faggruppene for å raskt kunne stille med relevant ekspertise når henvendelsene kommer. Det ligger imidlertid også en forpliktelse her til å levere i henhold til avtalen som ble undertegnet av legeforeningen sentralt og sekretariatet for Nye Metoder. Jeg oppfordrer derfor alle som blir forespurt til å velvillig vurdere å stille som fagekspert i metodevurderinger. Den andre saken var av irriterende karakter. Tre lege middelselskap hadde klaget på iverksettelse av resultatet fra anbudskonkurransen for onkologiske legemidler og dermed forsinket at nye legemidler og kombinasjoner kunne tas i bruk. Bakgrunnen var en prislekkasje som selvsagt aldri skulle ha skjedd, og håndteringen i ettertid var også alt annet enn optimalt fra Sykehusinnkjøp sin side. Allikevel var det nok det faktum at to av selskapene til slutt valgte å gå til rettssak som var det mest irriterende, og mens Janssen i hvert fall holdt dialog med oss gjennom

ONKONYTT • NR 1 // 2023

hele prosessen, ville MSD ikke en gang snakke med oss. Heldigvis endte rettssaken med full seier til pasienten. I hele fjor har vi også fulgt nøye med rekrutterings situasjonen på norske kreftavdelinger, og det kan virke som om omtrent alle har utfordringer med å ansette LiS i samtlige stillinger. Selv om det siden midten av 2000-tallet har blitt flere nye onkologer i Norge enn man den gang trodde man ville trenge, føler vel alle at arbeidsbelastningen stadig øker og tiden ikke strekker til. Når vi da i tillegg ikke klarer å utdanne én onkolog per LiS-stilling vil det på sikt bli en enda større utfordring. «Hva kan vi som forening bidra med for å snu trenden?» spurte vi oss. Et av svarene vi kom frem til er at det bør være så attraktiv som mulig å utdanne seg til onkolog. Vi må prøve å skille oss ut. Med Onkologisk Forum og OnkoLiS har vi jo allerede to helt unike arrangementer som er ordentlig god reklame for yrket. Vi ønsker å gjøre det enda mer spennende å være LiS i onkologi og derfor er årets nyttårsgave fra NOF at vi inviterer én LiS i onkologi fra hvert sykehus som utdanner onkologer til ESMO konferansen i Madrid i oktober. NOF betaler reise, opphold og kongressavgift og vi organiserer det som gruppereise, slik at man både får faglig påfyll og kan bygge sosialt nettverk. Vi håper at opplegget blir en suksess og åpner for å utvide ordningen i fremtidige år. Et godt nytt år ønskes dere alle, på vegne av styret i NOF – og god fornøyelse med denne utgaven av OnkoNytt!

Daniel Heinrich

REDAKSJONSKRONIKK

Begrensninger i mulighetenes tid

forslaget til statsbudsjett for 2023 er den norske stats samlede utgifter beregnet til 1 748 milliarder kroner. Av denne summen er 589 milliarder kroner ytelser til folketrygden, inkludert pensjoner, sykepenger, enkelte helsestønader, og rammetilskudd til kommuner og fylkeskommuner. 200 milliarder kroner er overføringer til sykehusene gjennom regionale helseforetak. Enorme summer, men likevel alt for lite til å dekke alle helse – og omsorgsbehov. Ved inngangen til et nytt år er gjennomgangsmelodien i sykehusbudsjettene mindre økonomisk handlingsrom, strammere grep og behov for omstillinger. Vi får høre at aktiviteten har gått ned og driftskostnadene opp, og da hjelper det lite at vi selv føler jobbinnsatsen har vært i overkant og lønnen på stedet hvil. Fremover er målet at «vi skal få mer ut av pengene vi får tildelt» og for å få til dette må vi «organisere oss mer effektivt». Det er lett å ironisere over slike formuleringer, men samtidig vanskelig å finne alternative løsninger. Energiprisene er høyere enn på lenge. Det kommer stadig nye og dyrere medisiner. Behovet for avansert og kostbart medisinsk teknisk utstyr øker. Og parallelt med at vanlig drift skal opprettholdes (og helst økes), skal det bygges nye sykehusbygg som skal finansieres innenfor ordinære budsjetter. I tillegg blir befolkningen eldre, de medisinske problemstillingene mer sammensatte og behandlingen tiltakende spesialisert. Stadig flere helsearbeidere må til for å løse en pasients sykdomsbilde. Gapet vokser mellom hva som er medisinsk-teknisk mulig og hva som er økonomisk og praktisk håndterbart i et samfunn der tross alt ikke alt av penger, varme hender og kloke hoder kan kastes inn i helsesektoren. Bedre organisering og større effektivitet blant de ansatte, holder ikke som de eneste svarene på disse utfordringene. Behovet for klare prioriteringer vokser frem, selv om vi kan mislike det. Vi vil i økende grad måtte ta beslutninger om å prioritere noe eller noen på bekostning av andre. Hovedansvaret for slike valg bør legges på politikerne som inntil nå har skjøvet disse spørsmålene nedover i linjene.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

Men også helseledere og vi som helsearbeidere må forholde oss til problemstillingen, selv om vi i vårt daglige virke selvsagt skal fokusere på å yte optimal hjelp til pasienten som sitter foran oss. Innsatsstyrt finansiering fremstår paradoksalt nok som en trussel mot en hensiktsmessig prioritering, der aktivitet som gir mest penger inn (elektiv kirurgi) er å foretrekke fremfor dyre, langvarige og kompliserte behandlingsformer (psykiatri og kroniske sykdommer). For å få mest mulig ut av pengene vi får tildelt er det nødvendig å ytterligere intensivere det helsefremmende og forebyggende arbeidet, noe som også vil kunne øke helsekompetansen i befolkningen og redusere den voksende ulikheten i helse. Tilstrekkelig mange og godt kvalifiserte hender er den viktigste ressursen for et velfungerende helsevesen. I årene som kommer vil vi etter alt å dømme trenge mer helsepersonell enn det vi klarer å skaffe og har råd til å finansiere. Helsepersonellkommisjonen ble nedsatt i desember 2021 og fikk som hovedoppgave å gi en helhetlig og kunnskapsbasert vurdering av behovene for personell og kompetanse fram mot 2040. Kommisjonen skal 01.02.23 legge frem sin utredning. Det blir spennende å se hvilke tiltak som foreslås for å utdanne, rekruttere, og beholde kvalifisert personell i helse- og omsorgstjenesten for best å møte utfordringene på kort og lang sikt. Samtidig må vi ikke glemme at det aller meste er veldig bra i det norske helsevesenet. Vi har fagkunnskap, fasiliteter, medikamenter, utstyr, personell og økonomiske ressurser som er nærmest uhørt i et historisk og globalt perspektiv. I romjulen hørte vi en kollega rapportere fra Den Sentral afrikanske Republikk. Der finnes én narkoselege, ingen respiratorer eller intensivavdeling, og halvparten av innbyggerne mangler tilgang til elementær helsehjelp. Pleie og stell av pasienter på sykehus ivaretas så godt som utelukkende av pårørende. Forløpstid i pakkeforløp sa du? Ny biopsi for NGS? Stereotaksi for lokal tumorkontroll? Henrik Horndalsveen medvirkende redaktør

Pamorelin «triptorelin» pulver og væske til depotinjeksjonsvæske, suspensjon Reseptgruppe C Indikasjoner: Alle styrker: Behandling av lokalavansert eller metastaserende, hormonavhengig prostatacancer. Behandling av høyrisiko lokalisert eller lokalavansert, hormonavhengig prostatacancer, i kombinasjon med strålebehandling. 3,75 mg: Adjuvant behandling i kombinasjon med tamoksifen eller en aromatasehemmer ved hormonreseptorpositiv brystkreft i tidlig stadium hos kvinner med høy risiko for tilbakefall, som er bekreftet premenopausale etter fullført kjemoterapi. 22,5 mg: Behandling av sentral pubertas precox (SPP) hos barn ≥2 år med inntreff av SPP før 8 år hos jenter og før 10 år hos gutter. Anbefalt dosering: Prostatacancer: 1 hetteglass à 3,75 mg 1 gang hver 4. uke, 1 hetteglass à 11,25 mg hver 3. mnd. eller 1 hetteglass à 22,5 mg hver 6. mnd. Anbefalt varighet er 2-3 år. Brystkreft: 1 hetteglass à 3,75 mg 1 gang hver 4. uke som i.m. injeksjon i kombinasjon med tamoksifen eller en aromatasehemmer etter fullført kjemoterapi og bekreftet premenopausalstatus og minst 6-8 uker før start med aromatasehemmer. Anbefalt behandlingsvarighet er opptil 5 år. Pubertas precox (<8 år hos jenter og <10 år hos gutter): 1 hetteglass à 22,5 mg hver 6. mnd. som én i.m. injeksjon. Behandling avbrytes ved pubertetsalder hos gutter og jenter, og ved benmodning (jenter: >12-13 år, gutter: >13-14 år). Kontraindikasjoner: Alle styrker: Overfølsomhet for GnRH, dets analoger eller for innholdsstoffene. Graviditet og amming. 3,75 mg: Premenopausal brystkreft: Oppstart av aromatasehemmer før adekvat ovariesuppresjon med triptorelin er oppnådd. Forsiktighetsregler: Kan gi nedsatt benmineraltetthet. Samtidig bruk av bisfosfonat kan redusere benmineraltap. Utvis ekstra forsiktighet ved tilleggsrisiko for osteoporose. Behandling kan avdekke ukjente gonadotrope hypofyseadenomer. Økt risiko for depressive episoder (inkl. alvorlige). Prostatacancer: Gir forbigående økt serumtestosteron, og kan gi forbigående symptomforverring med økte urineringssymptomer og forbigående økt metastatisk smerte. Forverring av ryggmargskompresjon og urinveisobstruksjon kan oppstå. Langtidsbruk kan føre til osteoporose og økt risiko for benbrudd, som kan gi ukorrekt diagnose av benmetastaser. Kan forlenge QT-intervallet. Nytte-/risiko, inkl. risiko for torsades de pointes, bør vurderes. Metabolske endringer eller økt kardiovaskulær sykdomsrisiko kan oppstå. Gir suppresjon av hypofyse-gonadesystemet som ofte normaliseres etter behandlingsstopp. Økt lymfocyttall er sett. Brystkreft hos kvinner: Kan gi en reduksjon i benmineraltetthet. Nytte må oppveie risiko. Ovariesuppresjon må oppnås før start med aromatasehemmer. Høy osteoporoserisiko ved Triptorelin med tamoksifen eller aromatasehemmer. Benmineraltetthet evalueres før oppstart. Nytte-/risikovurdering ved HR+ brystkreft i tidlig stadium ved triptorelin med tamoksifen eller aromatasehemmer. Risiko for muskelskjelettlidelser ved triptorelin med aromatasehemmer eller tamoksifen. Risiko for diabetes ved triptorelin med eksemestan eller tamoksifen. Depresjon er sett ved triptorelin med tamoksifen eller eksemestan. Sentral pubertas precox: Nytte/risiko-vurdering ved progressive hjernetumorer. Perifer pubertas precox og gonadotropinuavhengig pubertas precox bør utelukkes. 1. måneds vaginalblødning er sett. Behandlingen er langvarig og justeres individuelt. Epiphysiolysis capitis femoris kan sees etter avsluttet behandling.

Interaksjoner: Antikoagulantiabehandling, legemidler som påvirker hypofyseutskillelsen av gonadotropiner og legemidler som forlenger QT-intervallet eller som kan indusere torsades de pointes. Graviditet, amming og fertilitet: Skal ikke brukes ved graviditet og amming. Bivirkninger: Prostatacancer: Svært vanlige: Hetetokter, hyperhidrose, erektil dysfunksjon, ryggsmerter, parestesi i nedre lemmer, nedsatt libido, asteni. Vanlige: Munntørrhet, kvalme, hypertensjon, overfølsomhet, bekkensmerter, muskel-skjelettsmerter, smerte i ekstremitet, svimmelhet, hodepine, tap av libido, depresjon, humørforandringer, vektøkning, reaksjon på injeksjonsstedet (inkl. erytem, betennelse og smerte), ødem. Andre: Anafylaktisk reaksjon. Kvinner ved ulike triptorelinformuleringer og andre indikasjoner enn brystkreft, og klasseeffekt av GnRH-agonister: Svært vanlige/vanlige: Hetetokter, akne, hyperhidrose, seborré, brystlidelse, dyspareuni, genital blødning, ovarial hyperstimuleringssyndrom, ovarial hypertrofi, bekkensmerter, vaginal tørrhet, hodepine, søvnforstyrrelse, humørforstyrrelser, redusert libido, asteni, kvalme, magesmerte, magebesvær, overfølsomhet, brystsmerter, artralgi, muskelspasme, smerte i ekstremitet, svimmelhet. depresjon, nervøsitet, vektøkning, reaksjon ved injeksjonsstedet, perifert ødem. Andre: Anafylaktisk sjokk. Brystkreft (kombinasjonsbehandling): I tillegg til bivirkninger hos menn og kvinner nevnt ovenfor. Svært vanlige/vanlige: Kvalme, hetetokter, hypertensjon, hyperhidrose, dyspareuni, vaginal tørrhet, muskuloskeletale forstyrrelser, osteoporose, urininkontinens, insomni, redusert libido, depresjon, fatigue, diabetes mellitus, hyperglykemi, overfølsomhet, benbrudd, reaksjon ved injeksjonsstedet. Andre: Myokardial iskemi, cerebral iskemi, CNS-blødning. Sentral pubertas precox: Svært vanlige/vanlige: Vaginal blødning, abdominalsmerte, hetetokter, akne, overfølsomhet, hodepine, vektøkning, reaksjon på injeksjonsstedet. Andre: Nedsatt syn, anafylaktisk sjokk. For mer informasjon, se felleskatalogen eller preparatomtalen (SPC) Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 17.12.2021 Innehaver av markedsføringstillatelsen: Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB. Kontakt: Telefon: +46 8 451 60 00. E-post: info.se@ipsen.com. Pakninger og priser: 3,75 mg: 1 sett kr 1190,10. 11,25 mg: 1 sett kr 2977,70. 22,5 mg: 1 sett kr 5759,70. 1 sett = hettegl. + amp. Priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag. Refusjon: Kan forskrives på blå resept: Refusjonsberettiget bruk: Behandling av lokalavansert eller metastaserende, hormonavhengig prostatacancer. ICPC: Y77: Ondartet svulst prostata. ICD-10: C61 Ondartet svulst i blærehalskjertel. Behandlingen skal være instituert i sykehus, sykehuspoliklinikk eller av spesialist i vedkommende disiplin. Dato: 06.01.2022

Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB Tel. +46 8 451 60 00, Färögatan 33, S-164 51 Kista, SWEDEN TRI-NO-000033. June 2022

90%

AV PASIENTENE OPPRETTHOLDER LAVE TESTOSTERONNIVÅER UNDER 0,7 NMOL/L. UANSETT FORMULERING.1

6 37

MÅNEDERS FORMULERING. LIKE GOD EFFEKT.2

ÅRS ERFARING.3 VELDOKUMENTERT LEGEMIDDEL.4

Til behandling av lokalavansert eller metastaserende, hormonavhengig prostatacancer

Referanser: 1. Breul J, et al. Adv therapy 2017;34:513-523. 2. Ploussard G, Monglat-Artus P. Future Oncol. 2013;9(1):93-102. 3. Fischer, Jnos; Ganellin, C. Robin (2006). Analoguebased Drug Discovery. John Wiley & Sons. p. 514. ISBN 9783527607495. 4. Pamorelin® SmPC 2022

For fullstendig informasjon se preparatomtale (SPC) på felleskatalogen.no FK-tekst kommer på neste side.

Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB Tel. +46 8 451 60 00, Färögatan 33, S-164 51 Kista, SWEDEN

KLINIKK

Behandling og oppfølging av eldre pasienter med kreft – nytten av en geriatrisk vurdering UTFORDRINGER VED hensyn på utfall av kreftbehandlingen KREFT HOS ELDRE sammenlignet med yngre pasienter. edian alder ved tidspunkt For eldre pasienter kan for eksempel for kreftdiagnose i Norge selvstendighet i dagliglivet, bevart er omlag 70 år, og økende fysisk- og kognitiv funksjon og levealder har medført et raskt stigende livskvalitet være viktigere enn antall eldre med kreft både nasjonalt kortvarig levetidsgevinster (3, 4). og globalt (1, 2). Eldre kreftpasienter Verktøy som kan gi informasjon om blir ofte ekskludert fra kliniske studier eldre pasienters toleranse for og utfall slik at kunnskapsgrunnlaget for av systemisk kreftbehandling, kirurgi valg av og toleranse for behandling og strålebehandling kan derfor være er mangelfullt. Å behandle svært nyttig ved behandlingsvalg, både eldre pasienter med kreft kan på diagnosetidspunktet og underveis i være utfordrende på grunn av sykdomsforløpet. komorbiditet, kognitiv svikt og redusert funksjonsnivå. I tillegg er GERIATRISK VURDERING det store variasjoner i eldre pasienters I løpet av de siste par tiårene har helsetilstand, og kronologisk alder geriatrisk onkologi som forskningsfelt er ikke nødvendigvis et godt mål gjennomgått en rivende utvikling på biologisk alder. Mange eldre med fokus på hvordan aldersrelaterte lever med frailty, eller skrøpelighet, helseproblemer, identifisert med en tilstand som kjennetegnes av en geriatrisk vurdering, påvirker nedsatt fysiologiske og funksjonelle eldre kreftpasienters sykdomsforløp. organreserver og som medfører Geriatrisk vurdering er en systematisk økt sårbarhet for «stressorer», som kartlegging av områder hvor eldre for eksempel kreftbehandling. ofte har problemer som komorbiditet, Kreftbehandling er ofte omfattende og polyfarmasi, ernæringsstatus, fysiskassosiert med betydelige bivirkninger og kognitiv funksjon, funksjonsnivå på både kort og lang sikt. Derfor er og psykososial funksjon. Blant eldre det essenstilet å vurdere fordeler og pasienter som mottar systemisk ulemper av behandlingen opp mot kreftbehandling og gjennomgår pasientens forventede levetid, for å kreftkirurgi er det nå veldokumentert unngå både over- og underbehandling at geriatrisk vurdering kan predikere av eldre med kreft. I tillegg er det slik at behandlingsutfall inkludert toksisitet eldre kan ha ulike prioriteringer med og mortalitet (5). En geriatrisk

M GURO FALK ERIKSEN LIS onkologi/ Ph.D stipendiat Kreftenheten Hamar/ Forskningssenter for Aldersrelatert Funksjonssvikt og Sykdom (AFS), Sykehuset Innlandet (SI)

MARIT SLAAEN Pensjonert onkolog/Professor emerita Forskningssenter AFS, SI/ Universitetet i Oslo

ONKONYTT • NR 1 // 2023

KLINIKK

Figur 1. To års overlevelse i henhold til antall geriatriske problemer (impairments).

vurdering gir et grunnlag for å iverksette målrettede og person tilpassede tiltak (geriatric assement with management [GAM]) rettet mot identifisert problemområder slik at behandlingstoleransen potensielt kan bedres (6). I tillegg kan en geriatrisk vurdering brukes til å risiko stratifisere pasienter og medføre modifiserte onkologiske behandlingsregimer. Relativt nylig publiserte randomisert kontrollerte studier (RCTer) har vist at GAM kan medføre at onkologer velger modifiserte behandlingsregimer (som regel mindre aggressive) som har resultert i at eldre kreftpasienter opplever redusert toksisitet og bedre livskvalitet, uten å kompromittere overlevelse (7-9). Å gjennomføre en geriatrisk vurdering av eldre pasienter med kreft er derfor sterkt anbefalt av International Society of Geriatric Oncology (SIOG), American Society of Clinical Oncology (ASCO) and European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (10-12). I tilfeller med begrenset

ONKONYTT • NR 1 // 2023

tid- og/eller personalressurser kan et geriatriske screeningverktøy slik som Geriatric-8 (13), Clinical Frailty Scale (14) og Vulnerable Elders Survey (15) som tar om lag 5-10 min å gjennomføre, benyttes for å selektere pasienter som sannsynligvis vil være tjent med en full geriatrisk vurdering. NORSK KLINISK STUDIE MED GERIATRISK VURDERING I STRÅLEONKOLOGI Til tross for økt kunnskap om nytten av geriatrisk vurdering i onkologi, er det fortsatt få studier som har undersøkt dette i en stråleonkologisk setting. Siden det er estimert at over 50% av alle pasienter med kreft vil trenge strålebehandling i løpet av sykdomsforløpet (16, 17), vil kunnskap om dette potensielt komme mange pasienter til gode. Vi gjennomførte en prospektiv observasjonsstudie og inkluderte 301 kreftpasienter ≥ 65 år henvist til kurativ eller palliativt strålebehandling ved Gjøvik sykehus i perioden

februar 2017 til juli 2018 (18). Før strålebehandling gjennomgikk pasientene en geriatrisk vurdering som inkluderte domenene komorbiditet, medikamenter, ernæringsstatus, personlige daglige aktiviteter (ADL), instrumentelle ADL (IADL) mobilitet, fall, kognitiv funksjon og depressive symptomer. Validerte kartleggingsverktøy anbefalt i SIOG og ASCO guidelines ble benyttet, og cut-points for geriatriske problemer (impairments) innenfor hvert domene ble definert i henhold til tidligere praksis. Samtidig registrerte vi pasient-rapporterte utfallsmål (PROMs) og pre-definerte ende punkt var global livskvalitet og fysisk funksjon målt med EORTC Quality of Life Core Questionnaire (QLQ-C30), og funksjonsnivå målt med Nottingham Extended Index of Daily Living (NEADL)(19). Registeringene ble gjentatt ved avslutning av stråling, samt 2, 8 og 16 uker etter avsluttet behandling.

KLINIKK

«Flere akkumulerte geriatriske problemer var assosiert med gradvis redusert overlevelse» Blant inkluderte pasienter var 142 (47.2%) kvinner, gjennomsnittsalder var 73.6 (SD 6.3) år, og 162 (53.8%) fikk kurativ stråling. De vanligste kreftdiagnosene var bryst (31.6%), prostata (24.3%), og lunge (21.6%), mens (22.6%) hadde andre typer kreft. De vanligviste geriatriske problemene var dårlig ernæringsstatus (55.1%), polyfarmasi (55.1%), kognitiv svikt (33.3% i aldersgruppen 65-75 år, 39% >75 år) og betydelig komorbiditet (27.2%). I tillegg hadde omlag 20% problemer med mobilitet, ADL, IADL og symptomer på depresjon. Forekomsten av henholdsvis 0, 1, 2, 3, og ≥4 geriatriske problemer var 16.3%, 22.3%, 16.6%, 15.9%, og 26.9% (2.0% missing). En vanlig definisjon av frailty er ≥2 geriatriske problemer (20, 21), og i henhold til dette var 59.4 % av pasientene frail. Dette er et interessant funn etter som 85.0% av pasientene ble klassifisert som ECOG 0-1 og det kan tyde på at onkologer har en tendens til å overvurdere eldre kreftpasienters funksjonsnivå, slik flere studier har vist (22-24). Vi fant at dårlig ernæringsstatus og avhengighet i IADL predikerte redusert to-års overlevelse, uavhengig av typiske kreftrelaterte prognostiske markører inkludert diagnose, kurativ/palliativ behandlingsintensjon (proxy for sykdomsstadium), alder og kjønn. Flere akkumulerte geriatriske problemer var assosiert med gradvis redusert overlevelse (Figur 1). Med økende antall geriatriske problemer

rapporterte pasientene gradvis dårligere livskvalitet og fysisk funksjon. Imidlertid var det rapporterte nivået av livskvalitet og fysisk funksjon stabilt under oppfølgingen, hvilket tyder på at selve strålebehandling var godt tolerert.

compliance, rapportering av bivirkninger og støttebehov underveis i sykdomsforløpet (31). Den relativt høye andelen pasienter med kognitiv svikt understreker derfor viktigheten av å vurdere kognitive funksjon hos eldre kreftpasienter.

Det er tidligere vist at kreft og kreftbehandling kan medføre redusert subjektiv og objektiv kognitiv funksjon, en tilstand som i litteraturen omtales som CancerRelated Cognitive Impairment (CRCI) (25-27). CRCI var tidligere kjent som «chemobrain» (28), men nyere forskning tyder på en mer kompleks patofysiologi (26), og at eldre pasienter med frailty er spesielt utsatt (29). Vi ønsket derfor å undersøke utviklingen i kognitiv funksjon i vår studiepopulasjon nærmere ved bruk av Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Majoriteten av pasientene hadde stabile MoCA score ved repeterte målinger i oppfølgingsperioden. Vurdert opp mot norske normdata fra HUNTstudien (30), matchet på alder-, kjønn- og utdanning, hadde 38% MoCA score som indikerte kognitiv svikt. Mange av vår pasienter hadde tidligere gjennomgått omfattende kreftbehandling, og selv om vi ikke kan si noe om bakenforliggende årsak til kognitiv svikt basert på våre data, er det mulig at dette kan ha bidratt. Kognitiv svikt kan påvirke evnen til å ta informerte valg om behandling,

Funnene våre viser at geriatriske problemer er hyppig hos eldre kreftpasienter som gjennomgår strålebehandling, og at frailty kan forståes som et kontinuum karakterisert av akkumulering av geriatriske problemer (accumulated deficits teorien (14)). Resultatet er en gradvis økende sårbarhet for negative utfall. Denne forståelsen er viktig fordi det betyr at utviklingen til en mer alvorlig grad av frailty kan forbygges/ bremses. Målrettede tiltak kan bedre geriatriske problemer, og dermed også bedre utfallet av kreftbehandling. Toleransen for strålebehandlingen per se var hos våre pasienter god. Det betyr at geriatriske problemer/frailty i seg selv ikke gir grunn for å avstå fra dette behandlingstilbudet. Imidlertid hadde pasienter med flere geriatriske problemer kort forventet levetid og vedvarende dårlig livskvalitet og fysisk funksjon. Dette er pasienter som krever tett oppfølging og har et spesielt behov for støttebehandling. Det gjenstår å se om intervensjoner som tar sikte på å optimalisere modifiserbare geriatriske problemer før, under og etter strålebehandlingen

ONKONYTT • NR 1 // 2023

KLINIKK

Foto: Reidun Sletten

kan gi pasientene bedre livskvalitet og fysisk funksjon. Slike tiltak kan for eksempel være persontilpasset trening, medikamentgjennomgang, ernæringstiltak og tilrettelegging i hjemmet. Som oppfølging til denne observasjonsstudien, har vår forskningsgruppe derfor gjennomført en randomisert kontrollert pilot studie (RCT) (32), der effekten av GAM testes opp mot standard oppfølging. Studien er et samarbeid mellom Sykehuset Innlandet, NTNU og St.Olavs hospital. PhD stipendiat, finansiert av Stiftelsen DAM, er geriater Inga Marie Røyset med geriater og professor Ingvild Saltvedt, St Olavs hospital/NTNU som hovedveileder. VEIEN VIDERE Kunnskapsgrunnlaget som dokumenterer nytten av GAM for eldre kreftpasienter som skal gjennomgå systemisk kreftbehandling og kreftkirurgi har de senere årene blitt solid, og det er et økende fokus på dette innen stråleonkologi. I flere

ONKONYTT • NR 1 // 2023

land, inkludert USA, er geriatrisk onkologi en egen medisinsk disiplin, og organisasjoner som SIOG arbeider målrettet med å bedre tilbudet til eldre pasienter med kreft internasjonalt. I Norge er et organisert samarbeid mellom geriatere og onkologer er etter vår kjennskap begrenset til noen få sykehus og aktive forskningsmiljøer, og bruk av geriatrisk vurdering i svært liten grad implementert i klinisk praksis. For å sette søkelys på og stimulere til samarbeid innen forskning og klinisk praksis i geriatrisk onkologi ble det i september 2022 arrangerte et Geriatrisk Onkologisk Høstseminar (se egent artikkel i aktuell utgave av Onkonytt). Resultatene fra den omtalte observasjonsstudien er publiserte og fritt tilgjengelig via: https://doi.org /10.1080/0284186X.2021.2009561, doi: 10.1016/j.jgo.2022.09.008 (article in press), https://doi.org/10.3390/ curroncol29070409

Lege i spesialisering og Ph.D stipendiat Guro Falk Eriksen mottok NOFs fag stipend 2022. Midlene dekket d eltagelse på the International Society of Geriatric Oncology (SIOG) Annual Conference som ble avholdt i Genève, Sveits, 28.-30.oktober 2022, hvor hun presenterte egne forskningsresultater. SIOG ble opprettet i år 2000 og er en multidisiplinær organisasjon med medlemmer fra over 80 land. Organisasjonen jobber for å bedre behandlings tilbudet for eldre pasienter med kreft gjennom de fire fokusområdene utdanning, klinisk praksis, forskning og internasjonalt samarbeid.

Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no

opiumtinktur Dropizol «Pharmanovia» Antidiarroikum. DRÅPER, oppløsning 10 mg/ml: 1 ml inneh.: Tinktur fra Papaver somniferum L., succus siccum (råopium) tilsv. morfin 10 mg, etanol, renset vann. 1 ml = 20 dråper. 1 dråpe inneh. 0,5 mg morfin. Indikasjoner: Symptomatisk behandling av alvorlig diaré hos voksne, når bruk av annen antidiarroikabehandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt. Dosering: Voksne: Vanlig startdose er 5-10 dråper 2-3 ganger daglig. Enkeltdoser skal ikke overskride 1 ml og total døgndose skal ikke overskride 6 ml. Doseringen skal tilpasses individuelt til bruk av lavest mulig effektiv dose i kortest mulig tid basert på allmenntilstand, alder, vekt og anamnese. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Koma kan utløses; unngå bruk eller reduser dosen. Nedsatt nyrefunksjon: Eliminasjon er redusert og forsinket; unngå bruk eller reduser dosen. Barn og ungdom <18 år: Bør ikke brukes pga. sikkerhetshensyn. Hvis det forskrives, skal spesiell forsiktighet utvises og behandlingsperioden være så kort som mulig. Behandling skal innledes og overvåkes av spesialist, dvs. onkolog eller gastroenterolog. Eldre: Forsiktighet utvises og doseringen skal reduseres innledningsvis. Administrering: Kan brukes ufortynnet eller blandet i et glass vann og drikkes umiddelbart. Ufortynnet kan dosen administreres med skje. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Opioidavhengighet. Glaukom. Alvorlig nedsatt lever- eller nyrefunksjon. Delirium tremens. Alvorlig hodeskade. Risiko for paralytisk ileus. Kronisk obstruktiv lungesykdom. Akutt astma. Alvorlig respirasjonsdepresjon med hypoksi og/eller hyperkapni. Hjertesvikt sekundært til lungesykdom (cor pulmonale). Amming. Forsiktighetsregler: Skal kun brukes etter utredning av årsaken til diaréen og når førstelinjebehandling ikke har gitt adekvate resultater. Skal brukes med forsiktighet til eldre, ved kronisk nyre- og/eller leversykdom, alkoholisme, galleveiskolikk, gallestein, galleveissykdom, hodeskade eller økt intrakranielt trykk, nedsatt bevissthet, kardiorespiratorisk sjokk, bruk av MAO-hemmere (inkl. moklobemid) eller de første 2 ukene etter seponering av disse, ved adrenokortikal insuffisiens, hypotyreose, lavt blodtrykk med hypovolemi, pankreatitt, prostatahyperplasi og andre tilstander som disponerer for urinretensjon. Skal brukes med forsiktighet ved samtidig administrering av andre antidiarroika eller antiperistaltiske legemidler, antikolinergika, antihypertensiver. Skal brukes med forsiktighet ved krampelidelser eller gastrointestinal blødning. Helsepersonell skal kontaktes ved vannlatingsvansker. Dosejustering kan være nødvendig ved tyreoidinsuffisiens og ved lett til moderat nedsatt nyre- eller leverfunksjon, og hos eldre. Unngå bruk hos eldre med tidligere fall eller frakturer grunnet ataksi, nedsatt psykomotorisk funksjon og synkope, ellers kan flere fall oppstå. Hvis bruk er nødvendig, vurder reduksjon av andre CNS-aktive legemidler som øker risikoen for fall og frakturer, og ta i bruk andre strategier for å redusere risikoen for fall. Preparatet skal brukes med forsiktighet ved infeksjon eller inflammatorisk tarmsykdom, pga. økt risiko for absorpsjon av toksiner, samt utvikling av toksisk megakolon og intestinal perforasjon. Pga. risikoen for paralytisk ileus anbefales ikke preparatet før et kirurgisk inngrep eller de første 24 timene etter operasjon. Ved mistanke om paralytisk ileus skal behandlingen seponeres umiddelbart. Gjentatt administrering kan gi avhengighet og toleranse. Spesiell forsiktighet skal utvises hos individer disponert for narkotika- og alkoholavhengighet. Fare ved samtidig bruk av sedativer, slik som benzodiazepiner eller relaterte legemidler: Samtidig bruk kan føre til sedasjon, respirasjonsdepresjon, koma og død. Pga. disse risikoene bør samtidig forskrivning av disse sedativene forbeholdes pasienter hvor andre behandlingsalternativer ikke er mulig. Hvis det tas en beslutning om å forskrive preparatet samtidig med sedativer, bør den laveste effektive dosen brukes, og behandlingsvarigheten bør være så kort som mulig. Pasienten bør følges opp tett for tegn/symptomer på respirasjonsdepresjon og sedasjon. I denne forbindelse anbefales det på det sterkeste å informere pasienten og omsorgspersoner/pleiere om å være oppmerksomme på disse symptomene (se Interaksjoner). Preparatet administreres i reduserte doser og med den største forsiktighet til pasienter som behandles med andre narkotiske midler, sedativer, TCA og MAO-hemmere. Det er sett redusert effekt av P2Y12-hemmerbehandling i løpet av den første dagen med samtidig behandling med morfin. Øvrige: Skal brukes med forsiktighet hos pasienter i høyrisikogrupper, som pasienter med epilepsi eller leversykdom. Opioider kan hemme hypothalamus–hypofyse–binyre (HPA)-aksen eller -gonadeaksen på flere nivåer, og er mest uttalt etter langvarig bruk. Dette kan føre til symptomer på binyreinsuffisiens (se Bivirkninger). Hjelpestoffer: Inneholder 33 volumprosent etanol (alkohol), dvs. inntil 260 mg pr. dose (tilsv. 6,6 ml øl eller 2,8 ml vin). Bilkjøring og bruk av maskiner: Kan ha stor påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Risikoen for sedasjon, respirasjonshemming, koma eller død øker pga. den additive CNS-depresjonseffekten av etanol, hypnotika (f.eks. zolpidem), generelle anestetika (f.eks. barbiturater), MAO-hemmere (f.eks. safinamid), trisykliske antidepressiver (TCA) og psykotrope legemidler med sedativ virkning (f.eks. fenotiaziner), gabapentin, antiemetika (f.eks. bromoprid, meklizin, metoklopramid), antihistaminer (f.eks. karbinoaksamin, doksylamin) og andre opioider (f.eks. alfentanil, butorfanol, fentanyl, hydrokodon, hydromorfon, levorfanol, meperidin, metadon, oksykodon, oksymorfon, remifentanil, sufentanil, tapentadol, tramadol). Dosen og varigheten av samtidig bruk skal begrenses (se Forsiktighetsregler). Preparatet skal ikke brukes sammen med andre morfinagonister/-antagonister (buprenorfin, nalbufin, nalmefen, naltrekson, pentazocin) pga. kompetitiv reseptorbinding som kan forverre abstinenssymptomer og redusere terapeutisk effekt. Preparatet skal ikke brukes samtidig med disulfiram eller metronidazol pga. etanolinnholdet som kan gi disulfiramlignende reaksjoner (rødming, hurtig åndedrett, takykardi). Rifampicin induserer CYP3A4 i lever og øker dermed metabolismen av morfin, kodein og metadon. Effekten av disse opioidene blir dermed redusert eller motvirket. En forsinket og redusert eksponering for blodplatehemmende behandling med oral P2Y12-hemmer er sett hos pasienter med akutt koronarsyndrom behandlet med morfin. Denne interaksjonen kan være forbundet med redusert gastrointestinal motilitet, og kan gjelde for andre opioider. Klinisk relevans er ukjent, men data indikerer et potensial for redusert effekt av P2Y12-hemmer. Hos pasienter med akutt koronarsyndrom, der morfin ikke kan unngås og rask P2Y12-hemming anses avgjørende, kan bruk av en parenteral P2Y12-hemmer vurderes. Samtidig administrering av morfin og antihypertensiver kan øke de hypotensive effektene av antihypertensiver eller andre legemidler med hypotensive effekter. Morfin hemmer glukuronidering av zidovudin in vitro. Morfins virketid kan reduseres etter inntak av fluoksetin. Amfetamin og analoger kan redusere den sedative effekten av opioider. Loksapin og periciazin kan øke den sedative effekten av opioider. Samtidig bruk av flibanserin og opioider kan øke risikoen for CNS-depresjon. Opioider kan øke plasmakonsentrasjonen av desmopressin og sertralin. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Begrensede data om bruk hos gravide. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Dropizol er ikke anbefalt under graviditet med mindre fordelene klart veier tyngre enn risikoene for både mor og barn. Når morfin brukes under graviditet frem til fødsel, kan abstinenssymptomer oppstå hos nyfødte. Amming: Utskilles i morsmelk. Dersom pasienten er en ultrarask metaboliserer av CYP2D6, kan det finnes høyere nivåer av morfin i morsmelken (pga. økt metabolisme av kodein). Dette kan i svært sjeldne tilfeller føre til symptomer på opioidtoksisitet hos spedbarnet, noe som kan være dødelig. Dropizol er kontraindisert under amming. Fertilitet: Utilstrekkelig data til å vurdere risikoen for human fertilitet. Dyrestudier har vist skade på kromosomer i kimceller. Menn og kvinner i reproduksjonsalder bør ta nødvendige forholdsregler. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Forstoppelse, munntørrhet. Nevrologiske: Somnolens. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Dysgeusi, dyspepsi, kvalme, oppkast. Generelle: Asteni. Hud: Svetting, urticaria. Luftveier: Bronkospasme, redusert hoste. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Nyre/urinveier: Urinretensjon. Stoffskifte/ernæring: Appetittløshet. Øye: Miose. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte: Ansiktsrødme, bradykardi, palpitasjoner, takykardi. Hud: Kløe. Lever/galle: Økte leverenzymer. Luftveier: Respirasjonsdepresjon. Nyre/urinveier: Urinrørsspasme. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: Økte pankreasenzymer og pankreatitt. Generelle: Opioidabstinenssymptomer. Kar: Ortostatisk hypotensjon. Lever/galle: Galleveiskolikk. Nyre/urinveier: Nyrekolikk. Svært sjeldne (<1/10 000): Endokrine: Amenoré, SIADH. Gastrointestinale: Abdominalsmerter, ileus. Generelle: Kuldeskjelvinger, malaise. Hud: Perifert ødem, utslett. Luftveier: Dyspné. Nevrologiske: Allodyni og hyperalgesi, anfall, muskelkramper. Øye: Diplopi, nystagmus, tåkesyn. Ukjent frekvens: Endokrine: Binyreinsuffisiens. Generelle: Hypertermi, vertigo. Muskel-skjelettsystemet: Ufrivillige muskelkontraksjoner. Nevrologiske: Eufori. Psykiske: Avhengighet, dysfori, hallusinasjon, rastløshet, redusert libido eller erektil dysfunksjon. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Miose, respirasjonsdepresjon, søvnighet, redusert tonus i skjelettmuskel og blodtrykksfall. I alvorlige tilfeller sirkulasjonskollaps, stupor, koma, bradykardi og ikke-kardiogent lungeødem, hypotensjon og død. Misbruk av høye doser sterke opioider, slik som oksykodon, kan være fatalt. Behandling: Hovedfokus bør være å etablere en luftvei for pasienten, og assistert eller kontrollert ventilasjon. Ved overdose kan i.v. administrering av en opioidantagonist være indisert. Videre kan mageskylling vurderes. Støttebehandling (kunstig respirasjon, oksygentilførsel, administrering av vasopressorer og infusjonsbehandling) bør anvendes ved behandling av medfølgende sirkulatorisk sjokk ved behov. Se Giftinformasjonens anbefalinger for morfin N02A A01 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Opiumalkaloider (opioider og isokinolinderivater) induserer obstipasjon, eufori, analgesi og sedasjon doseavhengig. Disse effektene er mediert av opioidreseptorer. Opioidpeptider endrer den gastrointestinale funksjonen ved å interagere med opioidreseptorer i det enteriske kretsløp som kontrollerer motilitet og sekresjon. Absorpsjon: Cmax oppnås innen 2-4 timer etter administrering. Virketid 3-4 timer. Proteinbinding: 30%. Halveringstid: Eliminasjons t1/2 til morfin er ca. 2 timer. En eliminasjons t1/2 på 2,4-6,7 timer er sett for M3G. Metabolisme: I lever. Metaboliseres i stor utstrekning til glukuronidkonjugater (3-glukuronid (M3G) og 6-glukuronid (M6G)). Utskillelse: Primært via urin (både via glomerulær filtrering og tubulær sekresjon), ca. 90% av totalt morfin utskilles innen 24 timer, med spor i urin i 48 timer eller mer. Fekal eliminasjon er lav (<10%). Oppbevaring og holdbarhet: Skal ikke oppbevares i kjøleskap eller fryses. Holdbarhet etter åpning (bruksstabilitet): 4 uker. Pakninger og priser: 10 ml1 (glassflaske) kr 622,40. 3 × 10 ml1 (glassflaske) kr 1747,10. Refusjon: 1. A07D A02_2. Opium - Markedsført Refusjonsberettiget bruk: Alvorlig diaré i livets sluttfase, slik som diaré forårsaket av cytostatika, strålebehandling eller nevroendokrine svulster, når bruk av annen antidiarroikabehandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 15.07.2022. ATC-nr.: A07D A02 Refusjonskode: ICPC Vilkår nr -90 Palliativ behandling i livets sluttfase 136, 237

ICD -90

Vilkår nr Palliativ behandling i livets sluttfase 136, 237

Vilkår: (136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. (237) Behandlingen skal være instituert i sykehus Sist endret (Felleskatalogen): 21.10.2021

opiumtinktur

For behandlig av alvorlig diaré Symptomatisk behandling av alvorlig diaré hos voksne, når bruk av annen antidiarroikabehandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt1

Referans: 1. Dropizol® produktresumé Januar 2023

KLINIKK

Tarmflora og sjekkpunkthemmere

H ANDREAS ULLERN Stipendiat/lege Seksjon for utprøvende kreftbehandling, Oslo universitetssykehus

anahan og Weinbergs klassiske «Hallmarks of cancer» gjennomgikk i 2022 en tredje oppdatering, hvor de seks opprinnelige kjennetegnene ble utvidet til 14 (1). At «polymorfiske mikrober» var blant faktorene inn lemmet var en annerkjennelse av hvilken betydning mikrobene som finnes i eller på kroppen – mikrobiotaen – har for kreftsykdom. Betegnelsen «mikrobiom» brukes som oftest om mikrobiotaens totale genmasse. Det er økende evidens for at mikrobene vi omgir oss med spiller en viktig rolle for utvikling av kreftsykdom og for respons på ulik onkologisk behandling. Kun elleve mikrober er definert som rent karsinogene for mennesker (2), og mikrobiotaens innvirkning på helse og sykdom forøvrig er mer tvetydig og mangefasettert. Jeg vil i denne artikkelen hovedsakelig diskutere forholdet mellom immunterapi (sjekkpunkthemmere) og tarmflora, før den pågående MITRIC-studien beskrives.

Tarmfloraens komposisjon har vært korrelert med utvikling av kreftsykdom (særlig koloncancer) og effekt av ulike former for kreft behandling, som kjemoterapi, strålebehandling og immunterapi (4). For eksempel er det vist i musemodeller at syklofosfamid fører til translokasjon av bestemte bakterier fra tarmen til sekundære lymfoide organer, hvor bakteriene stimulerer en spesifikk anti-tumor immunrespons (5).

Den mest tallrike og betydningsfulle delen av mikrobiotaen sitter i tarmen – tarmfloraen. Tarmfloraen består av mellom 10 og 100 000 milliarder bakterier, samt sopp, virus, arkebakterier og protozoer. De fleste holder til i tykktarmen. Floraen har en rekke fysiologiske funksjoner slik som beskyttelse mot skadelige mikrober, styrke barrierefunksjonen i tarmen, oppgaver i energiomsetning/ fordøyelse, samt regulering av

De senere årene har det vært stor interesse for tarmfloraens betydning for effekten av immunterapi (hoved sakelig sjekkpunkthemmere). I 2018 kom det flere studier som viste at pasienter som responderte på sjekkpunkthemmere hadde en annen bakteriesammensetning i tarmen enn pasienter uten respons på samme behandling (6-8). Videre kunne man vise i dyremodeller at tarmfloraen kunne manipuleres ved

immunsystemet, lokalt og systemisk. Tarmfloraen har en komplisert påvirkning både på det adaptive og det medfødte immunforsvaret, og resultatet av denne interaksjonen kan virke både tumorhemmende og tumorfremmende (1). Det er videre økende dokumentasjon for at bakterier koloniserer tumorer også utenfor GI-traktus (3). Hvilken funksjon den såkalte intra-tumorale mikrobiotaen har i kreftutviklingen, og om dette kan ha terapeutiske implikasjoner, er foreløpig uklart.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

KLINIKK

fekal mikrobiota transplantasjon (FMT); overføring av tarmflora fra en donor til en mottaker. Mus som fikk FMT fra kreftpasienter med effekt av sjekkpunkthemmere hadde i større grad effekt av denne behandlingen sammenliknet med mus som fikk FMT fra kreftpasienter uten effekt av sjekkpunkthemmere. Dette viste tarmfloraens potensial ikke bare som en biologisk markør, men også som et angrepspunkt for behandling.

Metaanalyser tyder på at denne observasjonen også er gyldig for kreftpasienter som mottar sjekkpunkthemmere; bruk av antibiotika er assosiert med redusert overlevelse og redusert behandlingsrespons (12). Det er noe usikkerhet om dette gjelder antibiotikabehandling i perioden før oppstart av sjekkpunkthemmer eller antibiotika gitt i løpet av behandlings perioden. En viss forsiktighet bør nok også utvises før en trekker en årsaksslutning mellom antibiotika og redusert respons/overlevelse. En annen mulig forklaring på observasjonen kan være at pasienter som mottar antibiotika er sykere og i dårligere allmenntilstand sammenliknet med pasienter som ikke har behov for anti-mikrobiell terapi. Uansett støtter dataene at man bør utvise forsiktighet med antibiotika-bruk under behandling med sjekkpunkthemmere.

Det er etter hvert mange studier som viser en sammenheng mellom tarmfloraens sammensetning og respons på anti-PD-1/antiCTLA-4, særlig på melanom. Det er imidlertid ingen konsensus på tvers av alle studiene med hensyn på hvilke bakterier som er assosiert med respons eller non-respons. Det vil si at en fekal biomarkør («tarmflorasignatur») for å predikere behandlingsrespons ikke foreligger. Nylig ble det publisert to studier hvor man benyttet maskinlæring for Tarmfloraen er et dynamisk system forsøksvis å identifisere en slik signatur som i prinsippet skal være mulig å (9, 10). Her innhentet man data fra endre via en intervensjon. Dette kan flere melanom-studier fra ulike steder være diett, tilskudd av probiotika i verden. Modellenes prediktive evne eller FMT. For et par år siden ble varierte mellom kohortene, men det publisert to uavhengige «firsti begge studier var den prediktive in-human» fase 1 studier hvor man verdien størst for mikrober assosiert testet FMT i kombinasjon med med non-respons. En mulig hypotese sjekkpunkthemmere hos melanomer at enkelte pasienter har en ugunstig pasienter vurdert som refraktære tarmflora som setter opp en systemisk mot sjekkpunktblokade (13, 14). inflammasjonstilstand som bidrar til Fecesdonorene var i begge studier behandlingsresistens (11). kreftpasienter med langvarige responser på sjekkpunktblokade. Prekliniske studier og musemodeller I begge studiene var det en andel av har indikert hvordan antibiotika de inkluderte pasientene som etter endrer tarmfloraens sammensetning FMT (hhv. 3/10 og 6/15 pasienter) og tilsynelatende fører til dårligere hadde nytte (objektiv respons respons på sjekkpunkthemmere (6). eller stabil sykdom > 18 mnd) av

ONKONYTT • NR 1 // 2023

sjekkpunktblokade. Det ble ikke rapportert om store bivirkninger etter FMT. Det ble observert immunologiske forandringer i blod, tarm - og tumorbiopsier. Hos pasienter som responderte syntes FMT å reprogrammere tumors mikromiljø med økende infiltrasjon av CD8+ T-celler. Disse to kliniske studiene er av enkelte vurdert som «proof-of-concept»: at endring av tarmfloraen ved FMT kan omgjøre pasienter som ikke responderer på immunterapi til kliniske respondere (15, 16). Likevel bør man huske på at dette er små og enarmede studier. Mange spørsmål forblir ubesvarte: hva som er den ideelle feces-donor, samt hyppighet og administrasjonsmåte av FMT, er uklart. Det er behov for å teste ut FMT på andre kreftdiagnoser enn melanom. Det blir også viktig å lære mer om hvilke pasienter som evt. kan ha nytte av dette, dvs. der tarmfloraen er del av resistensmekanismen mot behandlingen. Den mekanistiske forklaringen på hvordan endring av tarmfloraen skulle bedre effekten av sjekkpunkthemmere er i det vesentlige ukjent (17). Ulike forklaringsmodeller er fremsatt i studier; eksempelvis er det vist i en musestudie at enkelte arter av slekten enterokokker uttrykker et enzym som genererer peptider fra bakteriens cellevegg. Disse peptidene kan videre aktivere bestemte «pattern of recognition»-reseptorer (NOD2), som medfører en immunrespons med påfølgende økt infiltrasjon av CD8+ T-celler i tumor. Andre studier har identifisert andre molekylære mekanismer, f.eks. kryssreaksjoner mellom mikrobielle – og tumorantiger

KLINIKK

Oversikt MITRIC-studien.

(«molecular mimicry»). Det er neppe slik at èn mikrobe, metabolitt eller signalvei fullstendig kan forklare sammenhengen mellom mikrobiotaen og respons på kreftbehandling, som sjekkpunkthemmere. Men hvis man på sikt skal identifisere mer målrettede metoder enn FMT for å modulere mikrobiotaen, er det viktig med mer kunnskap om dette. Den forsker-initierte MITRICstudien (Microbiota transplant to cancer patients who have failed immunotherapy using faeces from clinical responders) vil forsøke å adressere noen av disse problemstillingene. Studien startet opp i 2022 og utgår fra Seksjon for utprøvende kreftbehandling ved Oslo universitetssykehus. Hovedutprøver er Jon Amund Kyte, i samarbeid med blant annet gastroenterologer ved Rikshospitalet. MITRIC-studien er en fase IIa «basket» studie hvor vi vil studere

gjennomførbarheten, sikkerheten kan oppnå respons på immunterapi. og effekten av FMT til kreftpasienter. Vi evaluerer pasientrelaterte utfallsmål Pasienter som har mottatt sjekkpunkt som livskvalitet, smerte og fatigue. hemmer, men som deretter har På innsamlet biologisk materiale sykdomsprogresjon, kan inkluderes. planlegges forskning på blant annet Tidligere pasienter med langvarig immunologiske forandringer i effekt av sjekkpunkthemmere gir blod, tarm og tumor etter FMT, donort feces til FMT-produksjon. samt analyser av mikrobiotaDonorene er grundig undersøkt for sammensetning. å hindre overføring av smittsomme mikrober. Vi ønsker å inkludere Mikrobiota og kreft er et aktivt pasienter med en kreftdiagnose som forskningsområde. En utfordring i vanligvis har høy sannsynligvis for feltet er å bevege seg fra assosiasjoner respons på sjekkpunkthemmere. Dette og korrelasjoner, til kausalitet – slik inkluderer følgende grupper: malignt at kunnskapen forhåpentligvis på sikt melanom, plateepitelkarsinom i hud, kan få en nytte i klinikken. MITRIChode – og hals (CPS > 20), nyrekreft, studien er en aktuell klinisk studie for ikke småcellet-lungekreft (PD-L1 > norske kreftpasienter som forsøker å 20%) og mikrosatelitt instabile solide undersøke dette nærmere. svulster. FMT vil gis opp til fem ganger gjennom en behandlingsperiode på 18 måneder, de to første via kolonoskopi, de øvrige via klyster. Det samles inn Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang gjentatte prøver fra blod, avføring og har vi besluttet å ikke trykke referanselisten tumor for analyse. Det tas biopsi fra i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på tarm ved kolonoskopi. Formålet er www.onkonytt.no å vurdere om pasientene etter FMT

ONKONYTT • NR 1 // 2023

Godkjent i Beslutningsforum for 2 indikasjoner1,2

Beslutning i Beslutningsforum for nye metoder (23.05.2022):

Beslutning i Beslutningsforum for nye metoder (14.12.2020):

Lorlatinib (Lorviqua) innføres til behandling av voksne pasienter med ALK-positiv avansert ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) som ikke tidligere har blitt behandlet med en ALK‑hemmer.1

Lorlatinib (Lorviqua) innføres til behandling av ALK-positiv avansert ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) i andre – eller senere behandlingslinjer. 2

For oppdatert informasjon om forventet effekt og sikkerhet for Lorviqua i de ulike behandlingslinjene, se Pfizer sine hjemmesider på https://www.pfizer.no/ helsepersonell/legemiddel/lorviqua. Ved å scanne QR-koden til venstre med telefonen din, tas du også direkte til hjemmesiden. Indikasjoner Monoterapi til behandling av voksne med anaplastisk lymfomkinase (ALK)-positiv avansert ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) som ikke tidligere har blitt behandlet med en ALK-hemmer. Monoterapi til behandling av voksne med ALK-positiv avansert NSCLC der sykdommen har progrediert etter alektinib eller ceritinib som første behandling med ALK-tyrosinkinasehemmer (TKI) eller krizotinib og minst 1 annen ALK-TKI. Utvalgt sikkerhetsinformasjon LORVIQUA® (lorlatinib): L01XE44, filmdrasjerte tabletter (25mg og 100mg). Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Samtidig bruk av sterke CYP3A4/5-induktorer. Vær oppmerksom på følgende før og under behandling: Hyperlipidemi, CNS effekter, atrioventrikulær blokk, reduksjon i venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon, økning i lipase og amylase, interstitiell lungesykdom/ pneumonitt, Hypertensjon og Hyperglykemi. Forsiktighet ved bilkjøring og bruk av maskiner da CNS-påvirkning kan forekomme. Dosering: Den anbefalte dosen er 100 mg lorlatinib oralt én gang daglig, så lenge pasienten har klinisk nytte av behandlingen, uten at det oppstår uakseptabel toksisitet. Dosejusteringer kan være påkrevd basert på individuell sikkerhet og tolerabilitet. Se mer info i SPC. Bivirkninger: De hyppigst rapporterte bivirkningene er hyperkolesterolemi, hypertriglyseridemi, ødem, perifer nevropati, kognitive effekter, fatigue, vektøkning, artralgi, stemningseffekter og diaré.

C Lorviqua «Pfizer»

Antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer. ATC-nr.: L01X E44 Filmdrasjerte tabletter, 25 mg og 100 mg Styrke

Pakning - Varenr.

Refusjon1

Pris (kr)2

R.gr.3

25 mg

90 stk. (blister) - 406435

H-resept

70161,30

100 mg

30 stk. (blister) - 169944

H-resept

70161,30

1 Blåresept (T) gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO For H-resept, se Helsedirektoratet. 2 Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne*. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis. 3 Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.

PP-LOR-NOR-0007

Referanser: 1. https://nyemetoder.no/metoder/lorlatinib-lorviqua-indikasjon-ii, sist lest 30.05.2022 2. https://nyemetoder.no/metoder/lorlatinib-lorviqua, sist lest 30.05.2022

KLINIKK

Immunterapi ved nyrecellekarsinom I Norge er det i underkant av 1000 personer som får diagnosen nyrecellekarsinom hvert år og o mtrent en tredjedel av pasienter vil ha behov for systemisk medikamentell behandling.

I KATARINA PUCO Overlege, Avdeling for kreft, blodsykdommer og lindring, Lovisenberg Diakonale Sykehus og Avdeling for Kreftbehandling, Oslo universitetssykehus

mmunmodulerende effekt av tyrosinkinasehemmere (TKI) og synergistisk effekt mellom TKI og sjekkpunkthemmere, samt kombinasjon av sjekkpunkthemmer og CTLA-4 hemmer, har vist overbevisende kliniske resultater i seks fase 3-studier og anses til å være standard behandling for avansert nyrecellekarsinom av klarcellet type, samt mer sjeldne papillære, sarkomatoide og i noe mindre grad kromofobe karsinomer. ADJUVANT IMMUNTERAPI Omtrent 20% av pasienter som er behandlet med kurativ kirurgi vil oppleve tilbakefall i løpet av de første fem årene. Tidligere studier med TKI har vist noe økt sykdomsfri over levelse (DFS), men dessverre ingen overlevelsesgevinst (OS) og grunnet dette og toksisitet ble TKI ikke tatt i bruk. KEYNOTE-564 er den første studien som undersøkte effekt av adjuvant immunterapi hos pasienter som hadde middels eller høy risiko for residiv. Resultater viste økt sykdomsfri overlevelse (DFS med HR på 0.63 (95% CI 0.50-0.80)). Median DFS er foreløpig ikke nådd og overlevelsesdata er fortsatt umodne. Skuffelsen var stor da tre andre studier, IMmotion 010, CheckMate 914 og Prosper-RCC

ikke viste noen effekt av immunterapi på sykdomsfri overlevelse. Selv om studiedesign og medikamentene som var undersøkt var noe ulike, er det ikke noen store forskjeller mellom studiene slik at det er lite sannsynlig at adjuvant immunterapi blir tatt i bruk, med mindre KEYNOTE-564 viser overlevelsesgevinst og vi finner prediktive biomarkører for bedre pasient seleksjon. (Ref. 1-4) METASTATISK SYKDOM Systemisk behandling av pasienter med metastatisk nyrecellekarsinom baserer seg på inndeling av pasienter i prognostiske risikogrupper. IMDC (International Metastatic RCC Database Consortium) kriterier er mest brukt og pasientene deles inn i god, intermediær og dårlig risikogruppe. Gruppene brukes til å bedømme forventet effekt av behandling og prognose. Dobbel immunterapi CheckMate-214, en randomisert fase 3-studie, inkluderte 1096 pasienter med ubehandlet avansert/ metastatisk klarcellet nyrecellekarsinom. Pasientene ble randomisert til kombinasjonsbehandling med ipilimumab+nivolumab eller sunitinib monoterapi. Resultatene fra ITT (intention to treat)-populasjonen etter minimum 5 års oppfølgingstid

ONKONYTT • NR 1 // 2023

KLINIKK

Behandlingsmuligheter avansert nyrecellekarsinom

Første behandlingslinje

Andre/senere behandlingslinjer

Dobbel immunterapi CTLA-4 + PD-1 hemmer

Monoterapi med TKI

Kombinasjonsbehandling TKI + PD-1 hemmer

Kombinasjonsbehandling TKI + mTOR hemmer

Monoterapi med TKI

Monoterapi med PD-1 hemmer

*kun pasienter som ikke tåler immunterapi

Oversikt over behandlingsmuligheter for avansert nyrecellekarsinom

viste responsrate (ORR) på 39% hos pasienter behandlet med IPI+NIVO, og 32% i SUN-armen. Komplett responsrate (CR) var på 12% for IPI+NIVO og 3% for SUN. Progresjonsfri overlevelse (PFS) var lik i begge mens OS var betydelig økt i den eksperimentelle armen, 56 måneder sammenlignet med 38 måneder i SUN-armen, HR 0.72 (95% CI 0.62-0.85). Når man ser nærmere på IMDC risikogrupper var effekten av sunitinib like bra som effekten av dobbel immunterapi hos pasienter som tilhørte den gode risikogruppen. Nytten av dobbel immunterapi er størst hos pasienter i intermediær/ dårlig risikogruppe, hvor median OS hadde økt fra 27 måneder i standardarmen til 47 måneder i den eksperimentelle armen, HR 0.68 (95% CI 0.58-0.81). ORR økte fra 27% til 42% og CR rate fra 2% til hele 11%. Subgruppeanalyse viste spesielt god effekt av dobbel immunterapi hos pasienter med sarkomatoid histologi og anbefales som førstevalg hos

ONKONYTT • NR 1 // 2023

pasienter med stor andel sarkomatoid komponent. (Ref. 5 og 6) Kombinert immunterapi og tyrosinkinasehemmer Klarcellet nyrecellekarsinom Tre randomiserte fase 3-studier har vist OS gevinst ved bruk av kombinasjon av sjekkpunkthemmer og TKI ved førstelinjebehandling av pasienter med avansert/metastatisk klarcellet nyrecellekarsinom. Gevinsten var størst hos pasienter som tilhørte intermediær og dårlig prognostisk gruppe. Ytterligere tre studier har vist økt PFS. KEYNOTE-426- studien inkluderte 886 pasienter som var randomisert mellom eksperimentell behandling med pembrolizumab+aksitinib eller standard behandling med sunitinib monoterapi. Etter median oppfølgingstid på 43 måneder var OS 46 måneder i den eksperimentelle armen og 40 måneder i SUN-armen,

HR 0.73 (95% CI 0.60-0.88). PFS var henholdsvis 16 og 11 måneder, HR 0.68 (95% CI 0.58-0.80) og ORR 60% og 40% hvor av 10% og 3.5% pasienter hadde CR. (Ref.7) CheckMate 9ER er den andre randomiserte fase 3-studien som inkluderte 651 pasienter. Pasientene var randomisert mellom eksperimentell behandling med nivolumab+kabozantinib og standard behandling med sunitinib monoterapi. Etter siste oppdatering og median oppfølgingstid på 33 måneder, var median OS på 38 måneder i den eksperimentelle armen og 34 måneder i SUN-armen (HR 0.70 (95% CI 0.550.90)). PFS var på 17 og 8 måneder (HR 0.56, 95% CI 0.46-0.68). ORR var 56% og 28% og CR rate på 12% og 5% henholdsvis i den eksperimentelle og standard armen. (Ref.8) CLEAR/KEYNOTE-581 er den tredje fase 3-studien som viste tydelig gevinst av kombinasjonsbehandling.

KLINIKK

«Det er lite sannsynlig at adjuvant immunterapi blir tatt i bruk med mindre vi ser overlevelsesgevinst eller vi finner biomarkører for bedre pasient seleksjon» Studien inkluderte 1069 pasienter og hadde to eksperimentelle armer, pembrolizumab+lenvatinib og lenvatinib+everolimus, kontrollarm var også i denne studien sunitinib monoterapi. Begge eksperimentelle armer viste PFS gevinst sammenlignet med SUN, men kun kombinasjons behandling med PEMBRO+LENVA viste OS gevinst. Median PSF var på 23 måneder for PEMBRO+LENVA og 9 måneder for SUN, HR 0.39 (95% CI 0.32-0.49), samt 14.7 måneder for LENVA+EVE HR 0.65 (95% CI 0.49-0.88). Median OS er ennå ikke nådd, men overlevelse var betydelig lengre hos pasienter som fikk PEMBRO+LENVA, HR 0.66 (95% CI 0.49-0.88). ORR og CR rate var henholdsvis, høye 71% og 16% i PEMBRO+LENVA-armen, 53.5% og 10% i LENVA+EVE-armen og 36% og 4% i SUN-armen. (REF.9) Ikke-klarcellet nyrecellekarsinom Det er flere fase 2-studier som viser høyere responsrate ved bruk av kombinasjonsbehandling med sjekkpunkthemmer og TKI sammenlignet med TKI monoterapi, og kombinasjonsbehandling anses til å være standard også for denne pasientgruppen. Pasienter med tumores med overveiende sarkomatoid histologi bør alltid vurderes for dobbel immunterapi

basert på subgruppeanalyse fra CheckMate-214 studie. KEYNOTE-B61 er den største fase 2-studien og første resultater ble presentert på ESMO 2022. Studien inkluderte 147 pasienter med tidligere ubehandlet ikke-klarcellet nyrecellekarsinom og rapporterte imponerende sykdoms kontrollrate (DCR) på 79%, ORR var på 49% og 30% av pasienter hadde stabil sykdom som beste respons. Studien var enarmet, og alle pasienter ble behandlet med pembrolizumab og lenvatinib. (Ref.10) Behandling med immunsjekkpunkt hemmer i monoterapi Monoterapi med immunsjekkpunkt hemmer har ingen plass i første linje, da kombinasjonsbehandling med enten dobbel immunterapi eller immunsjekkpunkthemmer og TKI gir tydelig bedre resultater. Hos noen få pasienter vil sunitinib monoterapi fortsatt være aktuelt i første behandlingslinje. Hos disse pasienter bør monoterapi med nivolumab vurderes i andre eller tredje behandlingslinje. CheckMate-025 er en fase 3-studie hvor 821 pasienter med tidligere behandlet metastatisk klarcellet karsinom var randomisert til

eksperimentell behandling med nivolumab monoterapi eller standard behandling som på dette tidspunktet var everolimus monoterapi. Behandling ble gitt i andre eller tredje linje. Etter median oppfølgingstid på 72 måneder var median OS på 26 måneder i NIVO- og 20 måneder i EVE-armen, HR 0.73 (95% CI 0.620.85) og PFS 4.2 og 4.5 måneder, HR 0.84 (95% CI 0.72-0.99). ORR var på 23% og 4%, og det er ≤1% pasienter som har hatt CR begge armer. (Ref.11) KONKLUSJON: Immunterapi har revolusjonert behandling av mange kreftformer inkludert nyrecellekarsinom. Kombinasjonsbehandling med dobbel immunterapi eller immunsjekkpunkthemmer og tyrosinkinasehemmer er allerede blitt ny standard. Immunterapi bør brukes hos alle pasienter med mindre det foreligger direkte kontraindikasjon for denne. Nye medikamenter (HIF2alfa hemmer) og nye kombinasjoner (dobbel immunterapi kombinert med TKI/HIF-2alfa hemmer) er under utprøving.

Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no

ONKONYTT • NR 1 // 2023

ADJUVANT TECENTRIQ

Første behandling med immunterapi i adjuvant NSCLC1* OS

57% redusert risiko for død vs. BSC hos pasienter med NSCLC stadium II-III** med PD-L1 ≥ 50 % uten EGFR/ALK+ sykdom2§ (HR 0,43 (95 % KI) 0,24–0,78) OS - sekundært endepunkt i studien

INDIKASJON Tecentriq som monoterapi er indisert til adjuvant behandling, etter fullstendig reseksjon og platinabasert kjemoterapi, av voksne pasienter med NSCLC med høy risiko for tilbakefall der tumor har PD-L1-ekspresjon i ≥ 50 % av tumorcellene (TC) og som ikke har EGFR-mutant eller ALK-positiv NSCLC. ANBEFALT DOSERING OG ADMINISTRERING Tecentriq gis som intravenøs infusjon og skal initieres og overvåkes av lege med erfaring innen kreftbehandling. Pasienter med NSCLC i tidlig stadium bør få behandling basert på ekspresjon av PD-L1 i tumor bekreftet ved validert test. Uteblitt planlagt dose bør gis så snart som mulig. Tidspunktene må da justeres for å opprettholde korrekt doseringsintervall. Indikasjon

Anbefalt dose og frekvens

Behandlingsvarighet

NSCLC i tidlig stadium

• 840 mg hver 2. uke eller • 1200 mg hver 3. uke eller • 1680 mg hver 4. uke

1 år, med mindre sykdomstilbakefall eller uakseptabel toksisitet. Behandlingsvarighet i mer enn 1 år er ikke undersøkt.

KONTRAINDIKASJONER: Overfølsomhet overfor atezolizumab eller overfor noen av hjelpestoffene BIVIRKNINGER: Sikkerhetsprofilen til atezolizumab ved adjuvant behandling av pasientpopulasjonen for ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) (IMpower010) er generelt konsistent med den samlede sikkerhetsprofilen for monoterapi i avansert behandling. Forekomsten av immunrelaterte bivirkninger av atezolizumab i IMpower010 var likevel 51,7 % sammenlignet med 38,4 % i den samlede monoterapipopulasjonen med avansert sykdom. Ingen nye immunrelaterte bivirkninger ble identifisert ved adjuvant behandling. Sikkerheten av atezolizumab som monoterapi er basert på samlede data fra 4349 pasienter

på tvers av flere tumortyper. De vanligste bivirkninger (> 10 %) er fatigue, nedsatt appetit, kvalme, utslett, pyreksi, hoste, diaré, dyspné, artralgi, asteni, ryggsmerter, oppkast, urinveisinfeksjon og hodepine. De vanligst rapporterte alvorlige bivirkningene (>1 %) er pneumonitt (3,0 %), hepatitt (1,7 %), kolitt (1,1 %), hypotyreose (7,6 %) og hypertyreose (2,1 %). De fleste immunrelaterte bivirkninger som oppstod under behandling var reversible ved seponering av atezolizumab og oppstart av kortikosteroider og/eller støttebehandling. Immunrelaterte bivirkninger som påvirker mer enn et kroppssystem er observert. Immunrelaterte bivirkninger forårsaket av atezolizumab kan forekomme etter den siste dosen med atezolizumab. PAKNINGER, PRISER OG REFUSJON: Tecentriq er tilgjengelig i pakninger som inneholder 1 hetteglass med konsentrat til infusjonsvæske der hver ml inneholder 60 mg atezolizumab. 14 mL (840 mg atezolizumab) kr. 35 059,30 og 20 mL (1200 mg atezolizumab) kr. 50069,10. Reseptgruppe C.

*Behandlingen er foreløpig ikke vurdert av Beslutningsforum for Nye Metoder. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 25.07.2022 Sist endret: 07.07.2022

For utfyllende informasjon om dosering, bivirkninger, interaksjoner og forsiktighetsregler, se fullstendig preparatomtale på Felleskatalogen.no **Stage II-IIIA (TNM 7th edition), BSC=best supportive care, OS=totaloverlevelse § Eksploratorisk analyse Referanser: 1. TECENTRIQ SPC avsnitt 4.1, siste oppdatert 25.07.2022. 2. Saw S, Ang M-K, Tan D et al. Adjuvant Immunotherapy in Patients with Early-Stage Non-small Cell Lung Cancer and Future Directions. Curr. Treat. Options in Oncol. (2022) 23:1721–1731.

Utvalgt produkt- og sikkerhetsinformasjon for Tecentriq ved ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) i tidlig stadium

Roche Norge AS - Telefon: 22 78 90 00 - www.roche.no - Januar 2023 M-NO-00000570. THAU Tecentriq ann_01_2023 #5.indd 1

09.01.2023 18:08

KLINIKK

Pakkeforløp hjem – en del av et samlet program for kreftfoverlevere Etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har Helsedirektoratet utarbeidet det som heter «Pakkforløp hjem» for kreftpasienter. Bakgrunnen for dette er et ønske om å kunne bidra til bedre oppfølging av pasienter med medisinske og sosiale utfordringene etter kreftbehandling – også de som får behandling med kurativt utfall.

1. INNLEDNING jernen i tiltaket «Pakkforløp hjem» er at alle skal tilbys en kartlegging av slike medisinske og sosiale utfordringer. Det skal skje på tre tidspunkt. Det første på sykehuset etter at diagnose er satt og de to neste i primærhelsetjenesten. Bedring av samhandlingen mellom nivåene i helsetjenesten knyttet til disse pasientene, er et hovedmotiv for initiativet.

K PER MAGNUS MÆHLE PhD, spesialrådgiver, Kreftstyret Oslo universitetssykehus

SIGBJØRN SMELAND Professor og PhD, klinikkleder Kreftklinikken og leder Kreftstyret Oslo universitetssykehus

Oslo universitetssykehus og de andre HFene i Helse Sør-Øst starter opp implementeringen av den foreskrevne kartleggingen, men for OUS er det viktig at dette skjer innenfor en bredere sammenheng enn det som gis av en kartlegging isolert sett. Ideen om sammenhengende pasientforløp må ligge til grunn for oppfølgingen av de kreftoverlevere som har behov for det. Minst like mye som en kartlegging handler dette om etablering av hensiktsmessige oppfølgingsprogram med en riktig rolledeling og samhandling mellom nivåene i helsevesenet og standardiserte forberedte tiltak og tiltaksprogram tilpasset den enkelte diagnose og pasient. Dette må

organiseres koordinert på regional og nasjonal basis slik at det blir et likeverdig tilbud uavhengig av bosted og sykehusområde. Skal dette fungere krever det også kompetanseutvikling og kunnskapsspredning slik at de instansene som skal følge opp de pasientene dette gjelder, har forutsetninger for å fylle rollen. Vi vil kalle dette for et Program for kreftoverlevere. Det skal dekke behov for umiddelbar oppfølging etter behandling, behov for rehabilitering, behov for sosial og arbeidsmessig tilrettelegging og håndtering av seineffekter. Kartlegging som er kjernen i Helsedirektoratets Pakkeforløp hjem vil inngå i dette. I denne artikkelen redegjør vi kort for Programmet for kreftoverlevere, for Pakkeforløp hjem og hvordan det siste blir en viktig del av programmet. 2. UTGANGSPUNKTET: VEKSTEN I ANTALL KREFTOVERLEVERE I løpet av 40 år har det vært en bedring i fem års relativ overlevelse for menn er fra litt over 40 % til nesten 80 % mens det for kvinner har vært en bedring fra litt over 50 % til nesten 80 %. Dette samen med en økning i insidens i løpet av samme

ONKONYTT • NR 1 // 2023

KLINIKK

periode har bidratt til en betydelig økning i antallet kreftoverlevere fra rundt 80.000 for 40 år siden til rundt 320.000 i 2021. Dette er en svært heterogen gruppe fra pasienter med kort forventet levetid til de som har vært sykdomsfrie over mange år. Uansett har denne utviklingen bidratt til et fokus på hvordan leve et godt liv etter gjennomført kreftbehandling eller med aktiv kreftsykdom. Det handler om «å leve lengre og bedre» som også er det slagordet som utgjør overskriften på OUS sin nylig oppdaterte kreftstrategi. Problemstillingene knyttet til kreftoverlevelse har fått stadig flere avisoppslag og uttrykt gjennom pasientstemmer i offentligheten og engasjement fra pasientorganisasjonene. Kreftpasient Håvard Aagesen ga i 2017 ut boka med tittelen: «Ingenmannsland» som også hadde den godt beskrivende undertittelen: «For oss som ikke er døde, som heller ikke er syke, men som heller ikke blir friske». Også i de kreftfaglige miljøene har problemstillinger knyttet til kreftoverlvelse fått økt oppmerksomhet. Et uttrykk for det var den populærfaglige boken med tittel: «Kreftoverlevere – ny kunnskap og nye muligheter i et langtidsperspektiv» utgitt i 2009 og redigert av Sophie Fosså, Jon Håvard Loge og Alv Dahl. Da pakkeforløpene for kreft ble lansert i 2015 lå det flere motiver bak. Sikre likeverdig helsetjeneste for kreftpasienter i Norge og sikre at nasjonale behandlingsplaner for de ulike tumorgruppene ble omsatt i praksis var to motiver. Men enda sterkere motiv var å få kontroll med

ONKONYTT • NR 1 // 2023

tidsbruken fram til start behandling. Kjernen i disse pakkeforløpene ble derfor normerte forløpstider fra mottatt henvisning til start behandling. Dette bygde på at en innen 26 diagnosegrupper gjorde beskrivelser av prosessflyt i forløpet basert på behandlingsplanene. Disse beskrivelsene av pakkeforløp sluttet ikke ved start behandling, men inneholder også beskrivelse av oppfølging etter behandling. Ut fra at forløpstider fram til start behandling var det som ble målt, har ikke forløpene etter start behandling fått like mye oppmerksomhet. Siden disse pakkeforløpene ble lansert har det både i OUS og mange andre sykehus skjedd betydelig forbedringer i gjennomføringen av den diagnostiske delen av forløpet. Dette sammen med den økte oppmerksomheten fra pasienter og andre på livet som kreftpasient etter behandling, gjør at tida nå er moden for å flytte noe av oppmerksomheten når det gjelder gode pasientforløp for kreftpasienter over mot fasene etter at behandling er startet. Det er imidlertid stor variasjon i de problemstillingene som kan oppstå i denne delen av forløpet direkte og indirekte som følge av sykdom og behandling. De påvirkes av den spesifikke diagnosen, hvilket stadium kreften har utviklet seg til, hvilken behandling som er gitt, hvilken fase i behandlingsforløpet pasienten er i, om pasienten er sykdomsfri etter gjennomført behandling og hva pasientens individuelle forutsetninger er. Arbeid med gode pasientforløp for kreftoverlevere må forholde seg til disse variasjonene i forutsetninger og utfall.

Det er viktig å understreke at samtidig med at det skjer en sterk økning i antallet kreftoverlevere, er det samtidig heldigvis utviklingstrekk som bidrar til å redusere risikoen for sykdomsrelaterte utfordringer for kreftoverleverne. Stikkordet her er presisjonsmedisin, det at diagnostikk og behandling både når det gjelder strålebehandling, kirurgisk behandling og spesielt medikamentell behandling innrettes slik at behandlingen gir mindre skade, og reduserer risiko for bivirkninger og seineffekter. Men samtidig er det også slik at utviklingen i visse typer utprøvende behandling nettopp knyttet til utvikling presisjonsmedisin kan innebære en ny og/eller ukjent risikoprofil i forhold til negative sideeffekter av behandlingen. Dette er også noe oppfølging av kreftoverlevere må forholde seg til. Heldigvis er det også slik at vi langt fra starter på bar bakke når det gjelder tiltak for å god kvalitet på pasientforløp for kreftoverlevere. Flere av dem har vært i virksomhet i mange år og gitt verdifulle tilbud til mange kreftpasienter. • Lavterskeltilbud gitt på sykehuset gjennom Vardesenter, Pusterom, pasient- og pårørende opplæring og likepersontilbud. • Polikliniske tilbud for å følge opp pasienter med særlige behov for vurdering og veiledning av spesialister knyttet til særskilte utfordringer etter behandling og i forhold til sekundærforebygging. I OUS er dette spesielt bygget opp rundt faggruppene innen det vi kaller klinisk service (problemstillinger knyttet

KLINIKK

til ernæring, muskulære og nevrologiske utfordringer, seksuelle utfordringer, utfordringer knyttet til psykisk helse osv). • Spesialiserte dagrehabliteringstilbud slik som det som gis ved Senter for kreftrehabilitering på Aker sykehus. • Poliklinikk for seineffekter. I OUS har vi det knyttet til den Nasjonale kompetansetjenesten for seineffekter lokalisert på Radiumhospitalet. På kommunalt plan har samtidig utrullingen av stillinger som kommunale kreftkoordinatorer spilt en viktig rolle i forhold til å koordinere og følge opp nødvendige tiltak og tilbud for kreftpasienter etter at sykehusets hovedansvar er avsluttet. Det er imidlertid noen utfordringer med det spektret av tiltak som eksisterer knyttet til kreftoverlevelse. Vi mangler tilfredsstillende mekanismer • som ivaretar at de nødvendige tilbudene eksisterer på rett nivå, har rett kompetanse og kapasitet og er godt nok kjent og tilgjengelig for de som trenger det • som sørger for tilfredsstillende planmessighet og forutsigbarhet for de aktuelle pasientene • som sikrer at tilbudene og ressursbruken på denne fasen av forløpene prioriteres til de som trenger det mest og gis på en likeverdig måte uavhengig av geografi, kommune og sykehustilknytning 3. NÆRMERE OM PAKKEFORLØP HJEM For å gi et løft i forhold til de uttalte utfordringene knyttet til kreftoverlevere ga departementet

Helsedirektoratet i oppdrag om å utvikle noe en valgte å kalle Pakkeforløp hjem. Etter et lengre forarbeid ble dette lansert i fjor. Begrepet «hjem» ga imidlertid et inntrykk av at de som sto bak det hadde en forestilling at kreftpasienter først ble behandlet på et sykehus (innlagt?) og deretter skrevet ut for å dra hjem. Men realiteten i dag er jo at en svært stor andel av kreftpasientene gjennom hele forløpet bor hjemme. Samspillet med hjemmet og med primærhelsetjenesten er derfor også et relevant tema for hele forløpet – ikke bare etter gjennomført behandling. Betegnelsen pakkeforløp ga et signal om at en ønsket å bygge på forløpstilnærmingen, men kanskje også låne noe av merkevarestyrken som var bygd opp rundt Pakkeforløp for kreft (i motsetning til Pakkeforløpene for psykisk helse). Det viste seg imidlertid at det som skjulte seg bak «pakkeforløp» i forbindelse med Pakkeforløp hjem, ikke handler om videre utvikling av forløpsbeskrivelser, men primært handlet om kartlegging av pasientens utfordringer knyttet til å ha fått kreftbehandling. Det er stilt krav om at alle kreftpasienter skulle få tilbud om en kartlegging som skulle dekke disse temaene: • Familiesituasjon og nettverk • Jobb/skole/utdanning • Økonomi og boforhold • Hjelp og tilrettelegging i hjemmet • Rehabilitering • Fysisk aktivitet og fysisk funksjon • Ernæring/mat/måltider • Ivaretakelse av egen helse • Egne ressurser / læring og mestring • Fritid/sosiale aktiviteter • Psykisk helse

• Seksuell helse • Oral helse Kartleggingen skal tilbys på tre tidspunkt. Første gang er det etter at diagnose er satt og skal da skje i regi av sykehuset og deretter 3-4 måneder etter diagnose og til slutt 12-18 måneder etter diagnose. For de to sistnevnte gangene skal det skje i regi av kommunehelsetjenesten. Kartleggingen skal tilbys alle kreftpasienter uavhengig av om vedkommende har vært henvist til pakkeforløp i den diagnostiske fasen. Når den første kartleggingen er gjennomført, skal det registreres med en egen kode i journalsystemet med en egen prosedyrekode, WMFG11 («Utvidet samtale med pasient for kartlegging av behov for bistand i pasientens livssituasjon»). Det forutsettes altså at det gjennomføres en samtale i tilknytning til kartleggingen. Denne samtalen er fra Helsedirektoratets side kalt Samhandlingspunkt (selv om det riktignok foregår samhandling som involverer sykehus/pasient/ kommunehelse-tjeneste på en rekke tidspunkt i løpet av kreftpasientens forløp). Kartleggingen og samtalen skal være et tilbud til pasienten og ikke pålagt. Derfor kan det være litt uklart hva en egentlig måler med denne ekstra kodingen når en ikke vet noe om grunnen til at samtale er gjennomført eller ikke gjennomført. På sine egne premisser var det flere mangler med Pakkeforløp hjem slik det ble lansert. Et av dem var at det var det manglet klar anbefaling av hva slags verktøy som skulle brukes til å gjennomføre den angitte kartleggingen. I OUS var

ONKONYTT • NR 1 // 2023

KLINIKK

vi allerede i gang med utprøving av det kartleggingsverktøyet for påkjenning hos kreftpasienter etter kreftbehandling som er utarbeidet av den amerikanske organisasjonen National Comprehensive Cancer Center Network (NCCN). Vi har validert skjema på norske pasienter og gjennom samarbeid mellom HFene i Helse Sør-Øst har vi nå laget en noe tilpasset utgave av dette skjemaet. Dette skjemaet er nå gjort tilgjengelig via Helsenorge.no slik at når en pasient skal gjennomføre den første kartleggingen, kan dette gjøres elektronisk hjemmefra forut for en samtale på sykehus. Resultatet av pasientens svar legger seg da inn i journalen som en pdf-fil. På den måten vil samtalen kunne bli bedre forberedt og mer fokusert både fra pasientens side og fra lege/sykepleier. Flere mangler står fortsatt igjen knyttet til implementering av kartleggingen og samhandlingen knyttet til den: • Bestemme mer presist hvilket tidspunkt den første kartleggingen i sykehus skal gjennomføres på. Dette bør differensieres noe i forhold til hva slags behandlingsforløp pasienten skal gjennom. I et forskningsprosjekt rundt dette i knyttet til brystkreftpasienter i OUS er det antydet hva som er mest relevante tidspunkt for hvert av flere underforløp. • Bestemme hvem som skal gjennomføre kartleggingssamtalen – både den første på sykehuset og de to andre i primærhelsetjenesten (fastlege eller kreftkoordinator). Dette omfatter også en avklaring av rollene når forløpet omfatter flere HF.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

• Bestemme hvem som skal utarbeide og ikke minst koordinere evt oppfølgingsplan for pasienten. • Avklare hvordan samhandlingen mellom sykehus og primær helsetjeneste skal skje i tilknytning til de to kartleggingene sistnevnte har ansvar for. 4. PREMISSER FOR ET PROGRAM FOR KREFTOVERLEVERE OUS er akkreditert som et europeisk Comprehensive Cancer Center (CCC). I forbindelse med den reakkrediteringen vi nå står midt opp i, er spørsmålet om vi har et tilfredsstillende tilbud nettopp for kreftoverlevere blitt sentralt. Både vi selv og den ekspert-komiteen som besøkte oss i november i fjor, har konkludert med at vi har en rekke tiltak rette mot denne gruppa, men de mangler en sammenhengende helhet og gir dermed heller ikke noen trygghet for at vi dekker behovene på en tilfredsstillende måte. OECI (Organisation of European Cancer Institutes) er svært opptatt av gode pasientforløp og at vi har gode systemer for at de som har særlige oppfølgingsbehov faktisk får egnet tiltak og plan for å møte behovene. For å møte dette starter vi nå arbeidet med å utarbeide det vi kaller et samlet Program for kreftoverlevere. Fordi mange kreftforløp i Helse Sør-Øst (HSØ) omfatter flere HF og fordi vi er opptatt av likeverdige helsetjenester vil arbeidet med dette programmet utarbeides i regi av det nyetablerte koordineringsorganet, Faglederforum for kreft i HSØ. Mange av de aktivitetene vi allerede har på plass samt Pakkeforløp hjem, vil inngå i Programmet for kreftoverlevere.

Dette programmet må også beskrive hvordan kompetansenettverk og kliniske tjenester knyttet til seineffekter skal ivaretas når Nasjonal kompetansetjeneste avvikles. Forarbeidet til vår egen prosess med reakkreditering parallelt med Helsedirektoratets utviklingen av Pakkeforløp hjem har tydeliggjort flere begrensninger ved dette tiltaket som redskap for videreutvikling av pasientforløpstilnærmingen knyttet til kreftoverlevere: • Pakkeforløp hjem er ikke tilpasset noen av de grunnleggende forskjellene i behandlingsforløpet. Her sikter vi til om pasienten har gått gjennom og avsluttet en behandling med kurativ siktemål, har aktiv kreftsykdom og et vedvarende behandlingsbehov, eller er inne i et reint palliativt forløp. For pasienter med «kronisk kreft» er det grunn til å tro at kartlegging og oppfølging bør fortsette å skje i sykehus og for pasienter i avslutningsfasen der tumorrettet behandling ikke lenger er aktuelt, har vi etablert egne forløp. • Det mangler en erkjennelse i Pakkeforløp hjem av at det er en del type utfordringer og påkjenninger som går igjen og dominerer hos kreftoverlevere og at dette gir grunnlaget for å etablere noen generiske og delvis standardiserte forløp for kreftoverlevere også på tvers av de diagnosebaserte forløp. Disse forløpene kunne vært beskrevet og knyttet opp mot oversikt over typen tiltak og institusjoner/tjenester som kan gi tilbud om dem.

Godkjent av beslutningforum2

ADCETRIS + CHP gitt som førstelinjebehandling til pasienter med sALCL, gir signifikant økt PFS sammenlignet med CHOP.1 ( N= 452) Median PFS per IRF for ITT-populasjonen var 48,2 måneder for ADCETRIS + CHParmen, mot 20,8 måneder for CHOP-armen. Det stratifiserte risikoforholdet var 0,71 (95 % KI: 0,54: 0,93, p = 0,011) noe som indikerer en 29 % reduksjon i risikoen for PFS-hendelser for ADCETRIS + CHP versus CHOP.) UTVALGT SIKKERHETSINFORMASJON OM ADCETRIS® + cyklofosfamid, doksorubicin og prednison (CHP) til voksne med tidligere ubehandlet systemisk anaplastisk storcellet lymfom (sALCL). Kontraindikasjoner Overfølsomhet for innholdsstoffene. Kombinert bruk av bleomycin og ADCETRIS forårsaker pulmonal toksisitet. Bivirkninger De vanligste bivirkningene (≥ 10 %) var infeksjoner, perifer sensorisk nevropati, kvalme, fatigue, diaré, pyreksi, øvre luftveisinfeksjon, nøytropeni, utslett, hoste, oppkast, artralgi, perifer motorisk nevropati, infusjonsrelaterte reaksjoner, pruritus, konstipasjon, dyspné, vekttap, myalgi og abdominalsmerter. For fullstendig informasjon se preparatomtale for ADCETRIS.

HOLD DEG OPPDATERT! MOTTA INFORMASJON FRA OSS OM VÅRE TERAPIOMRÅDER:

ANNE ANNE

INDIKASJON: I kombinasjon med syklofosfamid, doksorubicin og prednisolon (CHP) til voksne med tidligere ubehandlet systemisk anaplastisk storcellet lymfom (sALCL).

KLINIKK Dosering1: Tidligere ubehandlet sALCL Anbefalt dose i kombinasjon med kjemoterapi (cyklofosfamid [C], doksorubicin [H] og prednison [P] [CHP]) er 1,8 mg/kg administrert som en intravenøs infusjon i løpet av 30 minutter hver 3. uke i 6–8 sykluser. Dosejusteringer : For dosering ved febril nøytropeni, perifer nevropati og/eller nedsatt nyre- og leverfunksjon, se fullstendig produktomtale. 1

Administrasjonsmåte1: Den anbefalte dosen med ADCETRIS infunderes i løpet av 30 minutter. For instruksjoner om rekonstituering og fortynning av dette legemidlet før administrering se godkjent produktomtale. ADCETRIS må ikke administreres som en intravenøs direkte injeksjon eller bolus. ADCETRIS skal administreres via en separat intravenøs slange, og skal ikke blandes med andre legemidler Priser: 50 mg, 1stk. hetteglass 37760,20. Reseptgruppe C. Refusjon: H-resept. Adcetris er godkjent av beslutningsforum: Brentuksimabvedotin (Adcetris) i kombinasjon med cyklofosfamid, doksorubicin og prednisolon innføres til førstelinjebehandling av voksne pasienter med systemisk anaplastisk storcellet lymfom (sALCL). Fullstendig produktomtale på: Legemiddelsøk.no Referanse 1. Adcetris SPC 24.05.2022: Punkt 4.1, 4.2, 5.1, www.legemiddelsok.no 2. Protokoll Beslutningsforum, 26.04.21 Tilgjengelig på: https://nyemetoder.no/Documents/ Beslutninger/Beslutningsforum%2026042021_ Protokoll.pdf

Takeda AS Postboks 205, 1372 Asker Tlf. 800 800 30 www.takeda.no C-APROM/NO/ADCE/0159/14211 Utarbeidet Januar 2023 ONKONYTT • NR 1 // 2023

• For en del kreftpasienter opptrer og ikke minst progredierer krevende seineffekter også etter at det er gått halvannet år etter diagnose. Pasientforløpet evt med nye kartlegginger, kan derfor ikke stoppe etter 18 måneder. • Det mangler verktøy for å omsette generiske forløp for kreftoverlevere til individuelle planer og forløp tilpasset den enkelte. Det må i den forbindelse også identifisere hvem som har et koordinerende ansvar for denne delen av forløpet. Denne koordineringen må både bidra til nødvendig tverrfaglig samkjøring og logistikkmessig koordinering. • Det mangler mekanismer som sikrer av vi faktisk bruker ressurser i forløp for kreftoverlevere best mulig på de som faktisk trenger det mest. Det regionale Programmet for kreftoverlevere må adressere disse problemstillingene når det gjelder pasientforløp for kreftoverlevere. I tillegg er det viktig at programmet bidrar til å styrke og videreutvikle forskning og fagutvikling knyttet til tiltak for de pasientene dette gjelder. På samme måte som for diagnostikk og kreftbehandling, må vi stille store krav til at tiltakene som inngår i disse forløpene er kunnskapsbaserte og at det er effektive kanaler for å spre denne kunnskapen

ikke bare innad i og på tvers av sykehusene, men også til fastleger og andre i primærhelsetjenesten. Slik vi har vist på forskning innen seneffekter og senskader har Norge særlige forutsetninger til å bidra på dette forskningsfeltet gjennom den unike befolknings oversikten vi har gjennom hele forøpet. Implisitt i Pakkeforløp hjem og helt eksplisitt i vårt Program for kreftoverlevere ligger et mål om å styrke pasientmedvirkning i egen behandling. Selve kart leggingen av og samtalen rundt utfordringer bør bidra til det. Samtalen får et preg av samvalg i forhold til hvordan det som kommer fram skal følges opp. Koplingen av en systematikk for kartlegging av pasientrapporterte resultat av behandling (PROMS) er et annet virkemiddel som bør koples inn i programmet og også levere data som gir grunnlag for forskning. Vi har nå teknologisk mulighet til det gjennom ePROMS og et slikt verktøy vil bli utviklet som del av det store Matrix prosjektet som er startet opp med bred deltakelse fra mange HF og ledet fra OUS. Pasientmedvirkning i utarbeidelse av selve Programmet for kreftoverlevere legges det naturligvis også opp til.

ONKOHISTORISK SPALTE

Fra lepra til onkologi i Norge Her kommer oppfølging av historien om norsk onkologi i 3 deler. Del 1 omtaler status i jakten på karakteriserende oljeportretter av initiativtagerne til og sentrale aktører i Den norske komité for kræftforskning1, som ble omtalt i Onkonytt 2, 2022. Del 2 omtaler forutsetninger for utvikling fra lepramedisin i Bergen til norsk onkologi. Del 3 omtaler kort tidlige virksomheter i norsk onkologi, Den norske kreftfondkomité og Den norske radiumfondkomité.

DEL 1 Oljeportrett av initiativtagerne til og sentrale aktører i Den norske komité for kræftforskning

ODD R. SCHIBSTED MONGE Onkolog, Fana, Bergen

Hans Peter Lie (1862-1945), lepramedisiner, patolog og dermatolog, fikk sin historie dokumentert i forrige nummer av Onkonytt, støttet av oljemaleri i Det medicinske selskap i Bergen1. Det viste seg å foreligge oljeportretter også av de to andre initiativtagerne til Den norske komité for kræftforskning. Det var i alt tre lepramedisinere i redaksjonskomitéen i det norske medisinske tidsskriftet Medicinsk Revue i Bergen som tok initiativet til Den norske komité for kræftforskning1. Forgjengerne innen lepramedisin i Bergen, Daniel C Danielssen16,34 og Carl Wilhelm Boeck15, hadde fordeler i faglig formidling om lepra ved å bruke kolorerte illustrasjoner. Tilsvarende kan oljemalte portretter av involverte fagpersoner gi mer historisk koloritt enn svart-hvite portretter. Medicinsk Revue (M.r.), utgitt av Bergens lægeforening var aktivt i 55 år fra 1884 til det i 1939 ble slått sammen med andre nordiske tidsskrift til Nordisk Medicin2.

Carl August Looft (1863-1943). Olje på lerret ved Hans Ødegaard 1932. Barneog Ungdomssjukehuset, Haukeland universitetssjukehus. Foto: O. Monge 2022.

Carl August Looft (1863-1943)5, lepramedisiner32 og en av første spesialistgodkjente norske pediatere, fra 1918, fikk sitt portrett malt i olje av portrettmaleren Hans Ødegaard (1876-1943)4 i 1932. Dette var før etablering av egen barneavdeling i Bergen. Maleriet ble «avduket og ophengt» i 1932 i Det medicinske selskap i Bergen3 (DMSB). DMSB ble etablert av Bergens lægeforening i 1831 og er Norges eldste medisinske selskap. Maleriet av Carl August Looft var ikke lenger å finne i DMSB, men dukket i år nyrestaurert opp igjen i første byggetrinn av nytt Barne- og Ungdomssjukehus (BUS) ved Haukeland universitetssjukehus (HUS), i 6. etasje i de nye

ONKONYTT • NR 1 // 2023

ONKOHISTORISK SPALTE

Glasblokkene. Fortsatt mangler dokumentasjon av premissene for å flytte oljeportrettet fra DMSB til auditoriet i den eldre Barneklinikken i Bergen. Dette bygget var reist som gave fra Sverige i 1945, og ble åpnet 19505. Bygget ble revet 2017 for å gi plass til byggetrinn 2 av BUS i det store byggeprosjektet Glasblokkene, planlagt offisielt åpnet 2023.

1947) drev privat praksis i Bergen, og bekostet maleriet av Armauer Hansen7 i 1908, men flyttet til Kristiania det året. Også Det norske medicinske selskab i Oslo har kopi av maleriet ved sønnen Per, men lokasjonen til originalmaleriet er fortsatt ukjent. Det mindre oljemaleriet med tilsvarende motiv i Armauer Hansens hus, UiB, med nyere ramme og uten tydelig signatur, framstår som mulig kopi av kopi.

Magnus Haaland (1876-1935). Olje på lerret posthumt ved Hjørdis Langmark 1936. Auditoriet Armauer Hansens hus, UiB. Foto: O. Monge 2022.

Gerhard Armauer Hansen (1841-1912). Olje på lerret 99 x 70 cm ved Henrik Lund 1908. Det medicinske selskab, Bergen. Kopi ved Per Lund. Tap av gulldekor i det slitte rammeverket. Foto: O. Monge 2022.

Gerhard Henrik Armauer Hansen (1841-1912), lepramedisiner, var senior i redaksjonskomitéen i M.r.2. Biografien i Norsk biografisk leksikon6 opplyste om to oljemalerier, ved hhv. HUS og UiB. Ingen av disse lot seg gjenfinne. Det ble nylig kjent at stående oljeportrett hang i DMSB, uten at dette framgikk av annen hovedkilde om Armauer7. Dette portrettet ble malt av kunstmaleren Henrik Lund8 i 1908, men signaturen til maleriet i DMSB opplyser at det er kopi ved sønnen, Per Lund. Gynekologen Harald Natvig20 (1872-

ONKONYTT • NR 1 // 2023

Fredrik Georg (F.G.) Gade (1855-1933)1,10. En face i olje på lerret i Avd. for patologi, Haukeland universitetssjukehus, Bergen. Foto: O. Monge 2022. F.G. har også sideportrett i olje på lerret i DMSB. Også dette antatt posthumt. Ligner på tilsvarende i Det norske medicinske selskab i Oslo.

Fredrik Georg (F.G.) Gade (1855-1933), patolog, var sekretær 1908-32 i Den norske komité for kræftforskning. Døde året etter åpning av Radiumhospitalet 19321,10. Oljemalte portretter både i Det medicinske selskap i Bergen og Det norske medicinske selskab i Oslo.

til kontoret i gamle Gades institutt nær 25 år etter at instituttet ble etablert med ansettelse av Magnus1,9 i 1911. I biografien i Norges leger og i boken om F.G. Gades pathologiskanatomiske institutt ved 25-årsjubiléet i 1937, var det nevnt to posthume oljemalerier18. Det første var malt av Hjørdis Langmark i 1936, avduket i det gamle instituttet. Dette viste seg å henge i Auditoriet i Armauer Hansens hus, UiB. Det andre oljemaleriet, malt av Agnete Nilssen, ble avduket i DMSB i Bergen i 1938. Det er trolig dette maleriet som nå henger i Magnus Haaland-salen, Avd. for patologi, HUS, og var usignert. Tillegg: Bysten ved Magnus Haalands plass i Kopervik1 var modellert av billedhuggeren Arne Mæland, iflg. innrammet oppslag i Haaland-salen.

Magnus Haaland (1876-1935), patolog og prosektor, kollapset av akutt coronarsykdom på vei

ONKOHISTORISK SPALTE

Forutsetninger for onkologi i Bergen på 1800-tallet, se tekst. www.marcus.uib.no

DEL 2. Historiske forutsetninger for lepramedisin i Bergen før overgang til onkologi Lepramedisin i Bergen Landskapsfoto ved Knud Knudsen mellom 1865 og 1882 trolig fra Kalfarlien i Bergen (foto 1) viser to historiske forutsetninger for utvikling til onkologi i Norge. Sentralt i bildet, på et nes i Store Lungegårdsvann ligger Lungegaardshospitalet. Ovenfor sees Pleiestiftelsen for spedalske No.1. Til venstre for tårnet til Pleiestiftelsen sees den romslige boligen til handelsfamilien Gade, der bl.a F.G. Gade vokste opp. Nå lokaler for Hordaland legeforening og Det medicinske selskap i Bergen. Innerst

i bukten til venstre tydelig at Haukeland universitetssjukehus fortsatt ikke var påbegynt. Åpnet først 1912. Fri nedlasting fra Billedsamlingen UiB, Marcus - www.marcus.uib.no. St. Jørgens Hospital har dokumenter bar historie i Bergen fra 1400-tallet13. Gjenstående bygninger, med kirke, etter bybranner, står fortsatt i området mellom Marken og Kong Oscars gate. Turistattraksjon, ikke bare for helsearbeidere. Lungegaardshospitalet ble åpnet 1849 i Bergen som forskningsbasert sykehus for å finne helbredelse for leprasykdommen13. Revet 1957 for å gi mer plass til jernbanen, se fotografi av Knud Knudsen i Billedsamlingen

UiB, Marcus (i nåtiden likevel nylig plass til dobbeltspor for Bybanens linje 2 i Bergen, med forbindelse til holdeplass i tunnel bl.a ved HUS). Den tiltenkte funksjonen til Lungegårdshospitalet var utredning for mistenkt lepradiagnose, og eventuell behandling av leprøse, før overflytting til pleiestiftelser, dersom diagnosen var riktig, og sykdommen ikke lot seg helbrede13,38. Stilling som Overlege for den spedalske sykdom ble etablert 1854. Den første overlegen var Ove Guldberg Høegh (1814-1863)33. Første vitenskapelige studie av lepra i Norge ble publisert av Daniel C. Danielssen34 (1815-1894) og Carl Wilhelm Boeck (1808-1875) i 184715. D.C. Danielssen

ONKONYTT • NR 1 // 2023

ONKOHISTORISK SPALTE

hadde senere stillingen som overlege for den spedalske sykdom. Svigersønnen Gerhard Armauer Hansen overtok14,16, 34. Lepraregisteret ble etablert ved kongelig resolusjon i 1856 og var første offentlig finansierte nasjonale nominelle helseregister, ikke bare i Norge14. Registeret var etablert etter flere landsomfattende ikke-nominelle tellinger av leprøse. Begrenset tabellarisk oversikt ble vurdert som ikke tilfredsstillende, derfor nominell registering14. Et vesentlig funn i det tidlige tallmaterialet om lepra var funn av endemiske områder med særlig høy incidens i noen prestegjeld på Vestlandet, men dette ble ikke tillagt tilstrekkelig betydning før lepra ble erkjent som infeksiøs tilstand, og dermed folkehelseproblem etter 1873. For sammenligning innen onkologi: Kreftregisteret ble ikke etablert før omkring 100 år etter Lepraregisteret, også det lovpålagt. Mange nye helse registre klarer seg som kjent med samtykkebasert registrering. Pleiestiftelsen for spedalske No. 1 i Bergen var en av tre norske pleiestiftelser for spedalske. Pleiestiftelsen No. 1 ble etter etablering av UiB lokasjon for Institutt for global helse og samfunnsmedisin, før flytting til Alrek helseklynge. De to (unummererte) andre pleiestiftelsene for spedalske var Reknes ved Molde og Reitgjerdet ved Trondheim13,14, 28. Selv om Armauer Hansen sitt hovedvirke var ved Lungegårdshospitalet, har dagens Institutt for global helse og samfunnsmedisin38 ivaretatt historisk minnerom om Armauer.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

Første bidrag av Gerhard Henrik Armauer Hansen i arbeidet mot lepra var monografien «Indberetning til Det Norske Medicinske Selskab om en med understøttelse af Selskabet foretagen reise for at anstille undersøgelser angaaende Spedalskhedens årsager». Først trykt i Norsk Magazin for Lægevidenskapen 1872. Illustrasjonen nedenfor er fra monografi utgitt i Christiania 1874. Monografien kartla bl.a familier på gårdsbruk med lepra, ved nominell omtale av personer med lepra. Blant observasjoner var også muntlig lokalhistorie om når leprøse først ble funnet i aktuelle områder, noen tilfeller bare 50-60 år tidligere. Armauer Hansen var trolig forsiktig med å hevde at leprasykdommen kunne ha infeksiøs bakgrunn, bl.a fordi svigerfaren, overlege DC Danielssen, opprettholdt at sykdommen måtte være arvelig34,37. I 2023 er det 150 år siden første observasjon i mikroskop i 1873 av det som viste seg å være syrefaste staver i lepralesjon24. Som vitenskapshistorie selvfølgelig interessant at Armauer ventet (for) lenge med å publisere observasjonen av stavmikrober i materiale fra lepralesjon, bl.a fordi han ønsket å se at basillen lot seg overføre til andre species, og skapte sykdom27. Trolig medførte forsinket publisering kontroversen mellom Armauer Hansen og den tyske mikrobiologen Albert Neisser30. Neisser besøkte Armauer i Bergen, og ble vist preparat med funn av stavmikrober, og tok noe med tilbake til Breslau. Uten å nevne konteksten med Armauer Hansen publiserte Neisser observasjonene

Forsiden av Armauer Hansens monografi utgitt samlet i 1874, året etter første observasjon av antatte stavmikrober som viste seg å være Mycobacterium leprae. Merk at Armauer Hansen arbeidet ved Lungegaardshospitalet for spedalske i Bergen. Skann fra Bergens Museums Bibliotek.

som sine egne29. Dette ledet til framskyndet publikasjon også av originalobservasjoner på flere språk av Armauer selv. Først i ettertid fikk Armauer anerkjennelse for oppdagelsen av Mycobacterium leprae30. Armauer Hansen søkte trolig aldri om bedømmelse for akademisk grad, selv om ingen kan være i tvil om at funnene av Mycobacterium leprae ville vært tilstrekkelig grunnlag. Han nevner lite om dette i sine memoarer. På sokkelen med bysten av Armauer Hansen i Muséparken i Bergen står det dr. med. foran navnet. Grunnlaget for dette var trolig æresdoktorat i København 1894. Svigerfaren Daniel C. Danielssen, var æresdoktor både

ONKOHISTORISK SPALTE

i København og Stockholm uten at dette tilsynelatende ble nevnt andre steder enn i biografien34. Den norske komité for kræftforskning Hva inspirerte Armauer Hansen og redaksjonskomitéen i M.r. til å foreslå opprettelse av Den norske komité for kræftforskning? Armauer hadde en liten artikkel i M.r.1900, «Kræftens aarsagsforhold (En oversigt)»39. Armauer postulerte separate parasitter som etiologi til forskjellige kreftformer, bl.a sarkom. Usikkert hva Armauer mente med «parasitter», men trolig var det cellulære elementer. Subcellulære elementer som passerte bakteriefiltre var allerede kjent fra 1880-tallet, men teori om virusbegrepet var bare nevnt i litteraturen. Armauer nevner også en rekke epiteliale proliferasjonsformer som mulige prodromer for epitelial kreft, og at han forgjeves hadde forsøkt eksperimentelt å utløse malign vekst i hud hos mus. Den nye redaktøren i M.r. i Bergen fra 1907, Hans Gottfried Dethloff (1871-1948)40 hadde en redaksjonell artikkel i tidsskriftet det året om «Cancerspørgsmaalet40». Dethloff diskuterte en rekke hypoteser om etiologi og biologi, og gikk gjennom internasjonal utvikling med institusjoner som hadde organisert kreftbehandling, bl.a «Middlesex Hospital Cancer Charity» i England, som etablerte dedikert virksomhet så tidlig som 1792, og som kan se ut til å ha kontinuerlig virksomhet siden. Han nevnte også «The Imperial Cancer Research Fund» i London, grunnlagt 1901. Den redaksjonelle artikkelen nevnte utvikling med kreftsentre også i mange andre byer i Frankrike, Tyskland, Danmark, Sverige og USA.

Han omtaler også Magnus Haaland som vitenskapelig assistent ved «The Imperial Cancer Research Fund» i London. Som nevnt i forrige nummer av Onkonytt, leverte Haaland avhandling i 1908 om eksperimentell sarkomutvikling i mus, og disputerte i Kristiania i 19091, se ovenfor. F.G. Gade ansatte han snarlig som første prosektor ved nye F.G. Gades pathologisk-anatomiske laboratorium i Bergen fra 19111,9. Første norske akademiske avhandling om lepra kom ikke før Lorentz M. Irgens sin disputas ved UiB 198017. Denne avhandlingen bygde på digitalisering av de håndskrevne protokollene i Lepraregisteret. Dette gav vesentlig økt mulighet for analyse og tolkning. DEL 3. Opprop 1917 om Landshospital for behandling av kræft med radium og Røntgenstraaler, samt opprop 1931 for tilleggsinnsamling til radium. 1917 Oppropet i alle landets aviser stod faktisk i 1917, ikke i 1916, som tidligere hevdet22. Oppropet fra «Den norske kræftfondkomité» i 1917 var ikke bare signert av aktørene i Den norske komité for kræftforskning fra 19071, men også av en rekke av datidens kjente samfunnsaktører. De fleste var ikke-medisinere. Chr Sinding-Larsen, som står på denne listen1 ble direktør ved Rikshospitalet i 191125,26,35. Hans begrunnelse for å støtte et eget hospital for radium og Røntgenstraaler ser

ikke ut til å være offentlig kjent. Har ikke klart å finne relevant arkiv i Arkivverket, heller ikke privatarkiv. Konsekvensene for samfunnet ved at ikke-kirurgisk kreftbehandling ble lokalisert utenfor Rikshospitalet kan ha vært betydelige, og kan fortsatt pågå. Det er kjent for mange, ikke bare onkologer, at det ble administrativ antagonisme mellom Rikshospitalet og Radiumhospitalet, bl.a fordi Radiumhospitalets direktør arbeidet for å flytte både ØNH-avdelingen og Nevrokirurgisk avdeling fra Rikshospitalet til Radiumhospitalet. Dette lot seg ikke gjennomføre. Nåtidens manglende samlokalisering mellom sykehus innenfor rammen av OUS, bl.a vedtak om å nedlegge Ullevål sykehus, kan også være følge av at Radiumhospitalet fikk utvikle seg utenfor Rikshospitalet, velsignet av Rikshospitalets direktør. Det er allerede omtalt at Rikshospitalet hadde egen Radiumavdeling fra 1912 fram til Radiumhospitalet åpnet i 19321,21. Interessant at sterke aktører for den viktige kvinnesaken støttet oppropet i 1917. Armauer Hansen, initiativtaker til Den norske komité for kræftforskning, var kjent som sterk aktør for kvinnesaken1,21. Kanskje overraskende at Hans A. Meyer, kjøpmann i Mo i Rana, stod i «Oprop» 1917. Dette må være samme person som året etter, 1918, foreslo opprettelse av det som ble Universitetet i Tromsø 50 år senere. Dette kan mer enn de fleste dokumenter si noe om uventede langsiktige konsekvenser av Den norske kræftfondkomité, ikke bare for ikke-kirurgisk kreftbehandling

ONKONYTT • NR 1 // 2023

ONKOHISTORISK SPALTE

«Oprop» i alle landets aviser, her fra Aftenposten morgen 5. juni 1917.

i Oslo-området. Komitéen varslet nærmest også Stortingsmelding nr. 9 (1974-75). Sykehusutbygging m.v. i et regionalisert helsevesen! 1931 Det var flere «Oprop» om kreftsaken mellom 1917 og 1932. I 1931 gjaldt det behov for mer radium utover det tidligere innsamlinger hadde gitt mulighet til å kjøpe inn. Radiumfondkomitéen bestod stort sett av kjente personer i styret ved det kommende Radiumhospitalet. Sekretæren var radiologen Johan Frimann-Dahl (1902-1984), senere (avd)overlege ved Røntgenavdelingen, Ullevål sykehus41. Avslutningsvis en kommentar til Poul E. Poulssens (1858-1935)

ONKONYTT • NR 1 // 2023

propaganda-pamflett «Det norske Radiumhospitals historie» fra 1929 (ved nedlegging av grunnstein for sykehuset)22: Poulsson var aktiv i Den norske komité for kræftforskning, professor i farmakologi ved UiO, og hadde selv pamfletten på sin publikasjonsliste i biografien i Norges leger i 199631. Selvfølgelig påfallende at sykehuset fikk sin historie skrevet tre år før det åpnet, men pamfletten opplyser samtidig at hensikten var propaganda for innsamling av penger til mer radium, enn det tidligere «Oprop» oppnådde. Pamfletten opplyste at oppropet til allmennheten om Landshospital for radium og Røntgenstraaler var i 1916. Dette kan ha vært kilde til at denne feilopplysningen ble brakt videre, bl.a i Henrik Høgestøls bok «Gaven fra Det

norske folk» i 195836. Denne artikkelen dokumenterer at oppropet fant sted først 1917. Pamfletten spilte også på at ikke bare private givere hadde bidratt, men takket for at regjering og storting i 1919 bevilget hele NOK 120 000 årlig i 8 år, og NOK 20 000 fra fondet «for bedring av folkehelsen». Pamfletten skrøt av at Radiumhospitalet skulle drive forskning, men unnlot å nevne at «Den norske komité for kræftforskning» faktisk allerede hadde drevet kreftforskning siden 1907, og hatt kreftepidemiologi som hovedsak1. Oppsummering Det er mulig av symbolsk betydning at lepramedisin har vært forløper for klinisk onkologi i Norge. Den grusomme infeksiøse sykdommen lepra fikk utvikle seg i mange

ONKOHISTORISK SPALTE

verdensdeler, og var allerede kjent bl.a fra bibelsk omtale både i antikken og middelalderen for utstøting fra samfunnet. Det er fortsatt usikkert hvorfor bare enkelte ble «spedalske». Det mangler trolig moderne kliniske studier av hvilke immunologiske kriterier som er nødvendig for smitteoverføring23,27. Armauer Hansen initierte studie om dette ved å innby norske leger til å sende inn nesesekret fra personer som kunne ha tidlig leprasmitte23. Denne studien lot seg neppe gjennomføre. Har ikke sett publikasjon, men så tok det også >100 år før PCR-teknologien kom i bruk. Studien ble heller ikke publisert i M.r., som nok ellers hadde lav terskel for å publisere bidrag av Armauer. Samfunnet var i lepraens tid ikke nok utviklet til at begrepet palliasjon var etablert. Etter nasjonal norsk debatt ble hovedprinsippet i lovverket for spedalske fortsatt streng isolasjon, særlig etter Armauers påvisning av infeksiøst agens. I Norge bidro dette til at lepra ble utryddet, men sykdommen er fortsatt utbredt internasjonalt, til tross for at antimikrobiell behandling kan helbrede. Hvilken symptompalliasjon som ble tilbudt leprøse ved pleiestiftelsene for spedalske er stadig ukjent. Kildematerialet venter i norske pleiestiftelser for spedalske, samt i Arkivverket. Addendum om Den norske komité for kræftforskning I biografien om Nils Backer-Grøndahl (1977-1975), overlege ved hele Kirurgisk avdeling og i tillegg sykehusdirektør ved Haukeland sykehus 19271947, hevdes det at han var formann for Den norske lægeforenings kreftkomité 1937-381,12. Dette kan bety at Den norske komité for kræftforskning likevel ikke ble nedlagt da Radiumhospitalet åpnet 19321. Foreløpig mangler uavhengig kildebelegg. Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den e lektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no «Oprop» fra Den norske Radiumfondkomité 1931, Sunnmørsposten 18. februar 1931.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

ONKOHISTORISK SPALTE

RADIUMHOSPITALETS HISTORIELAG:

RADHIST RADHIST er en selvstendig organisasjon, men likevel tett knyttet opp mot Kreftklinikken i Oslo Universitetssykehus. Historielaget ønsker å ta vare på Radiumhospitalets rikholdige og spennende historie og er basert på frivillig arbeid. RADHIST ble etablert i 2021 av tidligere og nåværende ansatte ved sykehuset.

Arbeidsoppgavene til RADHIST er tredelt: 1: Ta vare på og registrere gjenstander som kan ha historisk interesse 2: Utgi et hefte med historisk oversikt over sykehuset 3: Etablere en nettside som forteller historien om sykehuset og dets gjøren og laden. Materialet skal presenteres for ansatte, pasienter, pårørende og allmenheten både digitalt og fysisk. Vi er godt i gang med arbeidet og like før jul ble første versjon av nettsiden publisert. Det er tilgjengelig for alle med adresse: Radhist.no Ved behov kan redaksjonen kontaktes på adresse: epost@radhist.no Vi er takknemlig for evt. innspill/rettelser

ONKONYTT • NR 1 // 2023

XTANDI™ (enzalutamid) 40 mg filmdrasjerte tabletter.Androgenreseptorantagonist. ATC-nr.: L02B B04.Indikasjoner: Behandling av voksne menn med metastatisk hormonsensitiv prostatakreft (mHSPC) i kombinasjon med androgendeprivasjonsbehandling. Behandling av voksne menn med høyrisiko ikke-metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft (CRPC). Behandling av voksne menn med metastatisk CRPC som er asymptomatiske eller mildt symptomatiske etter svikt av androgen deprivasjonsbehandling, der kjemoterapi ennå ikke er klinisk indisert. Behandling av voksne menn med metastatisk CRPC med sykdomsprogresjon under eller etter behandling med docetaksel. Dosering: Anbefalt dose: 160 mg (4 tabletter à 40 mg) som 1 enkelt dose daglig. Medisinsk kastrasjon med en LHRH-analog skal fortsettes under behandling av pasienter som ikke er kirurgisk kastrert. Ved toksisitet ≥ grad 3 eller utolererbar bivirkning, bør behandlingen stanses i 1 uke eller til symptombedring til ≤ grad 2, og deretter gjenopptas med samme eller lavere dose (120 mg eller 80 mg) hvis tilrådelig. Samtidig bruk av sterke CYP2C8-hemmere: Samtidig bruk bør om mulig unngås. Dersom pasienten må bruke en sterk CYP2C8-hemmer, bør enzalutamiddosen reduseres til 80 mg 1 gang daglig. Avbrytes behandlingen med CYP2C8-hemmeren, bør enzalutamiddosen endres tilbake til dosen som ble brukt før initiering av sterk CYP2C8-hemmer. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett, moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon (hhv. Child-Pugh A, B eller C). Det er imidlertid observert forlenget halveringstid ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Forsiktighet bør utvises ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller terminal nyresykdom. Barn og ungdom: Ikke indisert. Eldre: Ingen dosejustering nødvendig. Administrering: Dosen bør tas til samme tid hver dag. Kan tas med eller uten mat. Skal svelges hele med vann. Skal ikke deles, knuses eller tygges. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1 i preparatomtalen. Kvinner som er gravide eller som kan bli gravide (se pkt. 4.6 og 6.6 i preparatomtalen). Advarsler og forsiktighetsregler: Risiko for krampeanfall: Bruk av enzalutamid har vært forbundet med krampeanfall (se pkt. 4.8 i preparatomtalen). Beslutningen om å fortsette behandlingen hos pasienter som utvikler krampeanfall, skal tas i hvert enkelt tilfelle. Posterior reversibelt encefalopati-syndrom: Sjeldne tilfeller av posterior reversibelt encefalopati-syndrom (PRES) har blitt rapportert hos pasienter som har fått XTANDI (se pkt. 4.8 i preparatomtalen). PRES er en sjelden, reversibel, nevrologisk tilstand som kan opptre med raskt utviklende symptomer som krampeanfall, hodepine, forvirring, blindhet og andre visuelle og nevrologiske forstyrrelser, med eller uten ledsagende hypertensjon. Diagnosen PRES krever bekreftelse ved hjelp av billeddiagnostikk av hjernen, fortrinnsvis magnetresonanstomografi (MRI). Det anbefales å seponere XTANDI hos pasienter som utvikler PRES. Sekundære primære maligniteter: Tilfeller av sekundære primære maligniteter er rapportert hos pasienter behandlet med enzalutamid i kliniske studier. Hendelsene som ble rapportert hyppigst hos pasienter behandlet med enzalutamid i kliniske fase 3-studier, hyppigere enn placebo, var blærekreft (0,3 %), adenokarsinom i kolon (0,2 %), overgangscellekarsinom (0,2 %) og overgangscellekarsinom i urinblæren (0,1 %). Pasientene bør rådes til å kontakte legen umiddelbart dersom det oppstår tegn til gastrointestinal blødning, makroskopisk hematuri eller andre symptomer som dysuri eller blæretenesmer under behandling med enzalutamid. Bruk samtidig med andre legemidler: Enzalutamid er en potent enzyminduktor og kan medføre redusert effekt av mange vanlig benyttede legemidler (se eksempler i preparatomtalens pkt. 4.5). Ved oppstart av behandling med enzalutamid bør det derfor foretas en gjennomgang av legemidler som brukes samtidig. Bruk av enzalutamid samtidig med legemidler som er sensitive substrater av mange metaboliserende enzymer eller transportører (se pkt. 4.5 i preparatomtalen) bør generelt unngås hvis den terapeutiske effekten av disse har stor betydning for pasienten og dosen ikke enkelt kan justeres basert på overvåking av effekt eller plasmakonsentrasjoner. Bruk samtidig med warfarin- og kumarin-lignende antikoagulantia bør unngås. Dersom XTANDI brukes samtidig med en antikoagulant som metaboliseres via CYP2C9 (som warfarin eller acenokumarol), bør International Normalised Ratio (INR) overvåkes ekstra nøye (se pkt. 4.5 i preparatomtalen). Nedsatt nyrefunksjon: Det må utvises forsiktighet hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon, da enzalutamid ikke har blitt studert i denne pasientpopulasjonen. Alvorlig nedsatt leverfunksjon: Forlenget halveringstid for enzalutamid har blitt observert hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon, muligens forbundet med økt vevsfordeling. Klinisk relevans for denne observasjonen er ikke kjent. Det forventes imidlertid å ta lengre tid å nå steady state-konsentrasjon, og tiden til maksimal farmakologisk effekt samt tiden til innsetting og nedgang i enzyminduksjonen (se pkt. 4.5 i preparatomtalen) kan øke. Nylig kardiovaskulær sykdom: Fase IIIstudiene utelukket pasienter med nylig myokardinfarkt (i løpet av de siste 6 månedene) eller ustabil angina (i de siste 3 månedene), hjertesvikt av NYHA-klasse (New York Heart Association) III eller IV unntatt ved en venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF) på ≥ 45 %, bradykardi eller ukontrollert hypertensjon. Dette bør tas med i betraktningen dersom XTANDI forskrives til disse pasientene. Androgendeprivasjonsterapi kan forlenge QT-intervallet: Hos pasienter som har en tidligere historie med eller risikofaktorer for QT-forlengelse, og hos pasienter som samtidig får legemidler som kan forlenge QT-intervallet (se pkt. 4.5 i preparatomtalen), skal legene vurdere nytte-/risikoforholdet, inkludert potensialet for Torsades de pointes, før start av XTANDI. Bruk sammen med kjemoterapi: Sikkerheten og effekten ved bruk av XTANDI sammen med kjemoterapi har ikke blitt fastslått. Samtidig administrasjon av enzalutamid har ingen klinisk relevant effekt på de farmakokinetiske egenskapene for intravenøs docetaksel (se pkt. 4.5 i preparatomtalen), men en økning i forekomsten av docetaksel indusert nøytropeni kan ikke utelukkes. Overfølsomhetsreaksjoner: Overfølsomhetsreaksjoner manifestert som symptomer som omfatter, men ikke er begrenset til, utslett, ansiktsødem, tungeødem, leppeødem og faryngealt ødem har blitt observert med enzalutamid (se pkt. 4.8 i preparatomtalen). Alvorlige kutane bivirkninger (severe cutaneous adverse reactions, SCARs) har blitt rapportert med enzalutamid. Pasientene bør informeres om tegn og symptomer på forskrivningstidspunktet og overvåkes nøye med tanke på hudreaksjoner. Hjelpestoffer: Dette legemidlet inneholder mindre enn 1 mmol natrium (mindre enn 23 mg) i hver filmdrasjerte tablett, og er så godt som «natriumfritt». Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Bivirkninger: Sammendrag av sikkerhetsprofilen: De vanligste bivirkningene er asteni/fatigue,

hetetokter, hypertensjon, frakturer og fall. Andre betydelige bivirkninger omfatter iskemisk hjertesykdom og krampeanfall. Krampeanfall forekom hos 0,5 % av pasienter behandlet med enzalutamid, 0,2 % av pasienter behandlet med placebo og hos 0,3 % av pasienter behandlet med bikalutamid. Sjeldne tilfeller av posterior reversibelt encefalopati-syndrom er rapportert hos pasienter behandlet med enzalutamid (se pkt. 4.4 i preparatomtalen). Liste over bivirkninger i tabellform: Bivirkninger som ble observert i kliniske studier er oppført nedenfor etter frekvenskategori. Frekvenskategoriene er definert på følgende måte: svært vanlige (≥ 1/10); vanlige (≥ 1/100 til < 1/10); mindre vanlige (≥ 1/1 000 til < 1/100); sjeldne (≥ 1/10 000 til < 1/1 000); svært sjeldne (< 1/10 000); ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data). Innen hver frekvensgruppe blir bivirkningene presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Bivirkninger identifisert i kontrollerte kliniske studier og etter markedsføring MedDRA organklassesystem

Bivirkning og frekvens

Sykdommer i blod og lymfatiske organer

Mindre vanlige: leukopeni, nøytropeni Ikke kjent*: trombocytopeni

Forstyrrelser i immunsystemet

Ikke kjent*: ansiktsødem, tungeødem, leppeødem, faryngealt ødem

Psykiatriske lidelser

Vanlige: angst Mindre vanlige: visuell hallusinasjon

Nevrologiske sykdommer

Vanlige: hodepine, nedsatt hukommelse, amnesi, oppmerksomhetsforstyrrelser, dysgeusi, rastløse ben (RLS) Mindre vanlige: kognitiv forstyrrelse, krampeanfall¥ Ikke kjent*: posterior reversibelt encefalopati-syndrom

Hjertesykdommer

Vanlige: iskemisk hjertesykdom† Ikke kjent*: QT-forlengelse (se pkt. 4.4 og 4.5 i preparatomtalen)

Karsykdommer

Svært vanlige: hetetokter, hypertensjon

Gastrointestinale sykdommer

Ikke kjent*: kvalme, oppkast, diaré

Hud- og underhudssykdommer

Vanlige: tørr hud, pruritus Ikke kjent*: erythema multiforme, hudutslett

Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett

Svært vanlige: frakturer‡ Ikke kjent*: myalgi, muskelspasmer, muskelsvekkelse, ryggsmerter

Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer

Vanlige: gynekomasti

Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet

Svært vanlige: asteni/fatigue

Skader, forgiftninger og komplikasjoner ved medisinske prosedyrer

Svært vanlige: fall

* Spontane rapporter etter markedsføring. ¥ Evaluert ut fra smale SMQ-er for ”Kramper”, inklusive krampe, grand mal-anfall, komplekse partielle anfall, partielle anfall og status epilepticus. Dette omfatter sjeldne tilfeller av krampeanfall med komplikasjoner som medfører død. † Evaluert ut fra smale SMQ-er for ”Myokardinfarkt” og ”Annen iskemisk hjertesykdom”, inklusive følgende foretrukne termer observert hos minst to pasienter i randomiserte placebokontrollerte fase 3-studier: angina pectoris, koronararteriesykdom, myokardinfarkt, akutt myokardinfarkt, akutt koronarsyndrom, ustabil angina, myokardiskemi og arteriosklerose i koronararterien. ‡ Omfatter alle foretrukne termer med ordet ”fraktur” i skjelett. Beskrivelse av utvalgte bivirkninger: Krampeanfall: I kontrollerte kliniske studier fikk 24 (0,5 %) av 4 403 pasienter behandlet med daglig dose på 160 mg enzalutamid krampeanfall. Fire pasienter (0,2 %) som fikk placebo og én pasient (0,3 %) som fikk bikalutamid fikk krampeanfall. Dose ser ut til å være en viktig prediktor for risikoen for krampeanfall, i henhold til prekliniske data og data fra en doseeskaleringsstudie. I de kontrollerte kliniske studiene ble pasienter med tidligere krampeanfall eller risikofaktorer for krampeanfall utelukket. I enkelt-arm-studien 9785-CL-0403 (UPWARD) for å undersøke forekomsten av krampeanfall hos pasienter med predisponerende faktorer for krampeanfall (hvorav 1,6 % hadde krampeanfall i anamnesen), opplevde 8 av 366 (2,2 %) pasienter som ble behandlet med enzalutamid, et krampeanfall. Median behandlingsvarighet var 9,3 måneder. Det er ikke kjent hvilken mekanisme i enzalutamid som senker terskelen for krampeanfall, men det kan være relatert til data fra in vitro-studier som viser at enzalutamid og dets aktive metabolitt bindes til og kan hemme aktiviteten til den GABA-styrte kloridkanalen. Iskemisk hjertesykdom: I kliniske randomiserte placebokontrollerte studier forekom iskemisk hjertesykdom hos 3,9 % av pasientene som ble behandlet med enzalutamid og ADT, sammenlignet med 1,5 % av pasientene som ble behandlet med placebo og ADT. Femten (0,4 %) av pasientene som ble behandlet med enzalutamid, og 2 (0,1 %) av pasientene som ble behandlet med placebo, fikk en hendelse med iskemisk hjertesykdom som førte til død. Melding av mistenkte bivirkninger: Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via Statens Legemiddelverk. Nettside: www.legemiddelverket.no/meldeskjema. Reseptgruppe: C. Refusjonsberettiget bruk: Ingen refusjon. Foreskrives på H-resept. Pakninger og priser (pr. 13.06.2022): Tabletter 40 mg: 112 stk. (blister) 33 244,50 kr. Innehaver av markedsføringstillatelse: Astellas Pharma Europe B.V., Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden, Nederland. Basert på preparatomtale godkjent 05-2022. Full preparatomtale kan rekvireres hos Astellas Pharma. For mer informasjon se www.felleskatalogen.no.

MAT-NO-XTD-2022-00016 01.2023

Survival benefit across all indications in advanced prostate cancer XTANDI™ (enzalutamid) is indicated for the treatment of adult men with metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC) in combination with androgen deprivation therapy. The treatment of adult men with high-risk non-metastatic castration-resistant prostate cancer (CRPC). The treatment of adult men with metastatic CRPC who are asymptomatic or mildly symptomatic after failure of androgen deprivation therapy in whom chemotherapy is not yet clinically indicated. The treatment of adult men with metastatic CRPC whose disease has progressed on or after docetaxel therapy.

XTANDI is reimbursed for chemo ineligible mHSPC by Beslutningsforum*2

mHSPC

nmCRPC

mCRPC

De novo patients & recurrent patients

High-risk (≥ 3 rising PSA levels) patients

Asymptomatic / mildly symptomatic patients**

Special warnings and precautions for use • Use of enzalutamide has been associated with seizure. The decision to continue treatment in patients who develop seizure should be taken case by case. • There have been rare reports of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) in patients receiving XTANDI. Discontinuation of XTANDI in patients who develop PRES is recommended. • Co-administration with war farin and coumarin-like anti coagulants should be avoided. If XTANDI is coadministered with an anticoagulant metabolised by CYP2C9 (such as warfarin or acenocoumarol), additional International Normalised Ratio (INR) monitoring should be conducted. See the Summary of Product Characteristics for prescription of XTANDI, especially Precautions and Interactions. References: 1. XTANDI (enzalutamide) SPC 05.2022 (§ 5.1). 2. Beslutningsforum, 21.11.2022, sak 150-20221 ID2019_104 www.nyemetoder. no/metoder/enzalutamid-xtandi-indikasjon-iv (29.11.2022)

p=0.0011 p<0.0001 XTANDI + ADT n=574 XTANDI + ADT n=933 Placebo + ADT n=576 Placebo + ADT n=468 HR: 0.66 (95% CI: 0.53–0.81) HR: 0.734 (95% CI: 0.608–0.885) Median follow up: Median OS follow up: NR, est. 44.6 months for all groups*** 48.6 months vs. 47.2 (placebo)

p<0.0001 XTANDI + ADT n=800 Placebo + ADT n=399 HR: 0.63 (95% CI: 0.53–0.75) Median OS: 18.4 months vs. 13.6 (placebo) p=0.0008 XTANDI + ADT n=872 Placebo + ADT n=845 HR: 0.835 (95% CI: 0.75–0.93) Median OS: 35.5 months vs. 31.4 (placebo)

* Reimbursement is only provided after prescription from a hospital doctor or contract specialist. ** Asymptomatic/mildly symptomatic mCRPC and metastatic CRPC which has progressed on or after docetaxel therapy.1 *** The median time for overall survival was not reached in either treatment group.1 mHSPC=metastatic hormone-sensitive prostate cancer; nmCRPC=non-metastatic castration-resistant prostate cancer; mCRPC=metastatic castration-resistant prostate cancer; ADT=androgen deprivation therapy; HR=hazard ratio; CI=confidence interval; OS=overall survival.

FORSKNING

Brystkreft: Pågående eller nylig avsluttede forskerinitierte kliniske studier i Norge. I denne utgaven av Onkonytt presenteres forskerinitierte kliniske studier knyttet til stråleterapi, kirurgi, livsstil, livskvalitet og seneffekter. Studier som primært omhandler medikamentell kreftbehandling ble omtalt i forrige nummer.

BJØRN NAUME Professor/overlege Avdeling for Kreftbehandling, Oslo universitetssykehus INGVIL MJAALAND Seksjonsoverlege Avdeling for blod- og kreftsykdommer, Stavanger universitetssykehus INGER THUNE Professor/overlege Avdeling for Kreftbehandling, Oslo universitetssykehus INGVILD ONA MOBERG Overlege Bryst- og endokrinkirurgisk avdeling, Oslo universitetssykehus ELLEN SCHLICHTING Seksjonsoverlege Bryst- og endokrinkirurgisk avdeling, Oslo universitetssykehus ANNA SÆTERSDAL Overlege Avdeling for Kreftbehandling Oslo universitetssykehus KRISTIN V REINERTSEN Overlege Avdeling for Kreftbehandling Oslo universitetssykehus CECILIE KISERUD Overlege Avdeling for Kreftbehandling Oslo universitetssykehus

STRÅLETERAPISTUDIER Skagen 1 studien. Moderately hypofractionated loco- regional adjuvant radiation therapy of early breast cancer combined with a simultaneous integrated boost in patients with an indication for boost: DBCG HYPO II, a randomised clinically controlled phase III trial (Norsk PI Ingvil Mjaaland) Studien er multisenter og multinasjonal, utgående fra DBCG med professor Birgitte Offersen, Aarhus Universitetssykehus, som initiativtaker og internasjonal prosjektleder. Studien startet i 2015 og ble avsluttet 1. juli 2021. Målet med studien var å introdusere moderat hypofraksjonert postoperativ lokoregional strålebehandling hos kvinner 18 år eller eldre med høyrisiko brystkreft i stadium pT0-4, pN03, M0 etter brystbevarende kirurgi, med eller uten simultan integrert boost, eller etter mastektomi, med eller uten proteser. Hypotesen var at hypofraksjonert lokoregional strålebehandling 40 Gy/15 fraksjoner gitt over 3 uker ikke fører til økt risiko for armlymfødem etter

3 år sammenliknet med standard fraksjonering 50 Gy/25 fraksjoner gitt over 5 uker. De første resultatene ble presentert på ESTRO i mai 2022 som «late breaking news». Studien inkluderte 2921 pasienter, derav 458 norske kvinner fra tre sentre (Tromsø, Kristiansand og Stavanger). Etter 3 år fant man armlymfødem hos 11.6% og 11.8% av pasientene etter hhv standard og moderat hypofraksjonert strålebehandling, dvs ingen forskjell. Risiko for lokoregionalt tilbakefall var med 1,8% svært lav i begge behandlingsarmene. Det ble ikke funnet noen forskjell i risiko for utvikling av fjernspredning eller død mellom de to gruppene. Det ble på samme kongress presentert resultater fra en substudie på 326 pasienter der man undersøkte akutt toksisitet. Man fant lav forekomst av grad 2 og 3 toksisitet i begge behandlingsarmer, men signifikant høyere forekomst av grad 2 dermatitt etter standard fraksjonering.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

FORSKNING

NATURAL/NBCG21-studien Partial Breast Versus no Irradiation for Women >=60 Years Operated With Breast Conservation for Early Breast Cancer: a Clinically Controlled Randomized Phase III Trial (Norsk PI Ingvil Mjaaland) Studien er multisenter og multi nasjonal, også denne utgående fra DBCG med professor Birgitte Offersen, Aarhus Universitetssykehus, som initiativtaker og internasjonal prosjektleder. Inklusjonen startet i 2019 og pågår fortsatt. Målet med studien er å undersøke risiko for invasivt lokalt tilbakefall 5 år etter brystbevarende kirurgi når postoperativ strålebehandling utelates. Hypotesen er at å unnlate stråleterapi hos selekterte pasienter ikke medfører uakseptabel høy risiko for lokalt residiv etter 5 år. Dette er en non inferiority trial der akseptabel risiko for lokalt residiv uten strålebehandling er satt til 3%. Beregnet risiko med strålebehandling er 0.5%. Det foreligger ennå ingen resultater. I Norge deltar følgende sentre: Tromsø, Bodø, Ålesund, Bergen, Stavanger, Kristiansand og OUS. STUDIE MED FYSISK AKTIVITET SOM INTERVENSJON EBBA-II/NBCG14. Energy Balance and Breast Cancer Aspects (PI Inger Thune) EBBA-II er en norsk randomisert klinisk multisenter intervensjons studie som inkluderer 545 ny diagnostiserte brystkreftpasienter,

ONKONYTT • NR 1 // 2023

stadium I og II, i alderen 18-75 år ved Oslo Universitetssykehus, Vestre Viken, Drammen sykehus og St. Olavs hospital, Trondheim. Brystkreftpasientene er inkludert ved diagnose og før enhver behandling (kirurgi, onkologisk behandling). Pasientene er randomisert 3 uker etter kirurgi til enten intervensjon eller kontroll (standard behandling). Intervensjonen har bestått av 240 minutters ukentlig fysisk utetrening; 60 min x 2 gruppetrening og 120 min hjemmetrening. Studiens primære hensikt er å studere om et 12 måneders fysisk aktivitetsprogram bestående av utholdenhetstrening og styrketrening under adjuvant brystkreftbehandling påvirker den kardiopulmonale funksjonen. Man ønsket sekundært å studere effekt på metabolsk profil, inflammasjon, vekstfaktorer, kostholdsfaktorer, livskvalitet og yrkesaktivitet, og om nytten av en slik intervensjon kan påvirke risiko for tilbakefall og brystkreftoverlevelse. Alle pasientene gjennomgår ulike kliniske undersøkelser, og svarer på ulike spørreskjemaer før behandling, ved 6 og 12 måneder og etter 2, 3, 5 og 10 år. De første endelige hovedresultatene av selve studien vil foreligge høsten 2022. Vi kan således i EBBA-II studien studere nytteverdien og sikkerhetsprofilen av et slikt fysisk aktivitetsopplegg under krevende adjuvant brystkreftbehandling, og forhåpentligvis komme med anbefalinger av type, dose, intensitet og varighet av fysisk aktivitet for nydiagnostiserte brystkreftpasienter.

STUDIER KNYTTET TIL KIRURGI PRIMA2. Oppfølging av kvinner operert med subkutan mastektomi og primær rekonstruksjon ved OUS (PI Ingvild Ona Moberg) Hensikten er å studere forekomst av komplikasjoner til det kirurgiske inngrepet, reoperasjoner som følge av rekonstruksjonen, forekomst av tilbakefall, forventning og fornøydhet med inngrepet, samt smerte, seksuell velvære og helserelatert livskvalitet. I tillegg vil det gjøres en kost-nytte analyse av inngrepene. Dette skal gjøres ved at vi kartlegger: • Tidlige (< 30 dager) og sene (> 30 dager) postoperative komplikasjoner • Kvinnens forventing til utfallet før samtalen med plastikkirurgen • Det kosmetiske resultatet • Smerte og seksualfunksjon både før og etter rekonstruksjon • Kvinners helserelaterte livskvalitet og tilfredshet før og etter rekonstruksjon • Kvinnens fornøydhet med informasjonen/omsorgen etter kirurgi • Helseøkonomiske konsekvenser ved primær rekonstruksjon Data som skal registreres er: Sosiodemografiske data, høyde, vekt, diagnose, operasjonsmetode, operasjonstidspunkt, postoperative komplikasjoner innen 30 dager og etter 30 dager, bruk av smertestillende, co-morbiditet som diabetes, hjerte/ karsykdom, tidligere brystkreft, BRCA

FORSKNING

1 eller 2, samt lengde av sykmelding. Før operasjon kartlegges smerte, seksualitet, livskvalitet og forventinger til det kirurgiske resultatet. Etter operasjon kartlegges smerte, seksualitet, livskvalitet og tilfredshet, samt tilfredshet med plastikkirurgen. Kvinnene skal besvare spørreskjemaer preoperativt og 4 uker, 1 år, 2 år og 5 år etter operasjonen. Alle vil bli innkalt til klinisk undersøkelse og vurdering hos kirurg 4 uker, 1 år, 2 år og 5 år etter operasjonen. Det er planlagt inklusjon av pasienter ut 2022, på det tidspunkt forventes cirka 200 inkluderte. AXSANA Axillary Surgery After NeoAdjuvant Treatment. EUBREAST 3 (European Breast Cancer Research Association of Surgical Trialists)(Norsk PI Ellen Schlichting) Dette er en prospektiv multisenter kohort-studie som vil evaluere ulike aksillestaging-teknikker hos klinisk lymfeknute-positive brystkreftpasienter som får neo adjuvant behandling. Alle deltakende sykehus følger egne, vanlige retnings linjer for staging av aksillen. Vanlige kirurgiske teknikker for aksillestaging er sentinel node biopsi, aksillær sampling, aksilledisseksjon eller «targeted axillary dissection, TAD» der metastatisk lymfeknute initialt er merket med en markør (klips, radioaktiv isotop e.l.). I Norge er det svært få sykehus som benytter TAD. Primært ønsker man å studere 5 års sykdomsfri overlevelse hos cN+ til ycN0 pasienter som opereres med ulike aksillestaging-teknikker. Videre vil man evaluere 3 års forekomst av aksillerecidiv samt livskvalitet og

problem med armen avhengig av hvilken operasjonsmetode som er benyttet i denne pasientgruppen. Sekundært ønsker man å vurdere antall lymfeknuter som fjernes ved de ulike teknikkene, gjennomførbarhet, ressursbruk, operasjonstid, deteksjonsrate osv. Det er nå 27 land som deltar og mer enn 1500 pasienter er inkludert i løpet av 20 måneder. I Norge er det foreløpig (mai-22) bare OUS som har kommet i gang med rekruttering og her er 16 pasienter inkludert. Snarlig vil også UNN, St. Olavs, Universitetssykehuset i Stavanger og Vestre Viken inkludere pasienter. STUDIE AV SVANGERSKAP ETTER BRYSTKREFT Positive/NBCG16 Pregnancy Outcome and Safety of Interrupting Therapy for Women With Endocrine Responsive Breast Cancer (Norsk PI Anna Sætersdal) Studie som kartlegger sikkerhet og forekomst av graviditet ved avbrutt adjuvant hormonbehandling hos unge brystkreftpasienter. Mange kvinner med brystkreft har et ønske om å bli gravide. Best tilgjengelig informasjon tyder på at graviditet etter brystkreft ikke øker en kvinnes risiko for tilbakefall, dette gjelder også for kvinner med hormonreseptor-positiv brystkreft. I tillegg viser forskning at langvarig hormonbehandling reduserer kvinnens mulighet for å bli gravid, idet den er anbefalt i en periode på 5-10 år. I denne studien ønsker man å avbryte

hormonbehandling hos kvinner med hormonreseptor-positiv brystkreft som ønsker å bli gravide, for en periode på ca 2 år. Målet med studien er å vurdere risiko for tilbakefall av brystkreft assosiert med midlertidig avbrudd i hormonbehandling. I studien ønsker man også å se på ulike indikatorer relatert til fertilitet, graviditet og brystkreftbiologi. Forholdet mellom disse parameterne og risikoen for tilbakefall av sykdommen vil bli studert. Studien vil også gi en mulighet for å samle nøyaktig informasjon om graviditet og avkom etter brystkreft. Studien startet i Norge januar 2017 og inklusjonen ble stoppet ved utgangen av 2019. Vi har i Norge inkludert 25 pasienter. Totalt er 518 pasienter inkludert i studien ved 116 ulike institusjoner i 20 land. Pasientene skal følges i 10 år etter inklusjon. De første resultater fra denne studien ble presentert på SABCS i desember 2022 og er nå «in press» i NEJM. Foreløpig er det kort observasjonstid, men så langt er det ingen tegn til endring i prognosen for pasientene. STUDIER AV SENEFFEKTER OG LIVSKVALITET ETTER BRYSTKREFT PROSPEKTIV. A Prospective study on cardiovascular function, fatigue and second cancer among lymphoma and breast cancer patients and survivors (PI Cecilie Kiserud) Studiens hovedmål er å kartlegge insidens, prevalens og forløp av hjerte-/karsykdom og fatigue etter dagens kurative behandling av bryst kreft og lymfom, og å undersøke

ONKONYTT • NR 1 // 2023

FORSKNING

«I årene som kommer kan det forventes nye resultater av betydning for optimalisert lokalbehandling, bedre oppfølging og forståelse av seneffekter, fysisk aktivitet som intervensjon, og trygghet for graviditet etter brystkreft» underliggende mekanismer og prediktive faktorer for utvikling av hjerte-/karsykdom og fatigue hos disse kreftoverleverne- med fokus på immunologi og inflammasjon. 440 brystkreftpasienter er inkludert i studien som avsluttet inklusjon 01.01.22. Ved diagnose, etter avsluttet behandling og 1, 2, 5, 10 og 20 år etter diagnose blir inkluderte pasienter bedt om å besvare omfattende spørreskjemaer for kartlegging av blant annet fatigue, hjerte/kar-status, sosiodemografi, komorbiditet, livsstil og livskvalitet, og om å ta fastende blodprøver for analyse av blant annet kardiovaskulære og metabolske markører, samt cytokiner. Tilfeldig utvalgte pasienter undersøkes også

med ekkokardiografi. Sekundær kreftutvikling vil også bli registret. Studien er finansiert av Norsk Forskningsråd med Cecilie Kiserud som prosjektansvarlig og med Jon Håvard Loge, Alexander Fosså og Kristin V Reinertsen som co-PIs. SWEET-studien (Survivor ship work and sexual health) (PI Kristin Reinertsen) Studien undersøker sammen henger mellom moderne brystkreftbehandling, vanlige seneffekter, arbeidsliv og seksuell helse i en nasjonal kohort av overlevere diagnostisert med brystkreft i 2011/2012. 2803 aktuelle brystkreftoverlevere ble identifisert

ved hjelp av Kreftregisteret og fikk tilsendt et omfattende spørreskjema. 1355 personer svarte og ble inkludert i studien, som til nå har resultert i 4 aksepterte manuskripter omhandlende helsekompetanse, arbeidsstatus, arbeidsevne og seksuell aktivitet og funksjon blant disse brystkreftoverleverne. Studien er finansiert av Rosa Sløyfe med Kristin V Reinertsen som prosjektansvarlig, med Kathrine F Vandraas som co-PI, og med Solveig Smedsland som PhDkandidat på delprosjektet om seksuell helse. Begge studier utgår fra Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling.

Onkonytt_210x74,5_12_2022.indd 1

09.12.2022 14:21

ONKONYTT • NR 1 // 2023

Monoterapi til behandling av voksne pasienter med metastatisk eller lokalavansert kutant plateepitelkarsinom (mCSCC eller laCSCC) som ikke er egnet for kurativ kirurgi eller kurativ strålebehandling

Monoterapi til behandling av voksne pasienter med lokalt fremskredet eller metastatisk basalcellekarsinom (laBCC eller mBCC) som har hatt sykdomsprogresjon med eller er intolerante overfor en «hedgehoghemmer» (HHI)

INDIKASJONER: • Kutant plateepitelkarsinom (CSCC): som monoterapi til behandling av voksne pasienter med metastatisk eller lokalavansert kutant plateepitelkarsinom (mCSCC eller laCSCC) som ikke er egnet for kurativ kirurgi eller kurativ strålebehandling • Basalcellekarsinom (BCC): som monoterapi til behandling av voksne pasienter med lokalt fremskredet eller metastatisk basalcellekarsinom (laBCC eller mBCC) som har hatt sykdomsprogresjon med eller er intolerante overfor en «hedgehoghemmer» (HHI) • Refusjon CSCC og BCC: Libtayo finansieres av sykehus (H-resept) og er innført av Beslutningsforum. • Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): som monoterapi til førstelinjebehandling av voksne pasienter med ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) som uttrykker PD-L1 (i ≥50 % tumorceller), uten EGFR-, ALK- eller ROSI-avvik, som har: lokalt fremskredet NSCLC som ikke er kandidater for definitiv kjemostråling, eller metastatisk NSCLC.

For fullstendig informasjon vennligst se preparatomtale på https://www.legemiddelsok.no/

sanofi-aventis Norge AS · Prof. Kohts vei 5-17 · 1325 Lysaker

MAT-NO-2200226 04/2022

C Libtayo «Regeneron» Antineoplastisk middel, monoklonalt antistoff. ATC-nr.: L01X C33 KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 350 mg/7 ml: Hvert hetteglass inneh.: Cemiplimab 350 mg, L-histidin, L-histidinhydrokloridmonohydrat, sukrose, L-prolin, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. Dosering og administrasjonsmåte: Behandlingen må startes opp og overvåkes av leger med erfaring innen kreftbehandling. Dosering: Anbefalt dose er 350 mg cemiplimab hver 3. uke (Q3W), administrert som en intravenøs infusjon over 30 minutter. Behandlingen kan fortsette frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet inntreffer. Dosejusteringer Ingen dosereduksjoner er anbefalt. Det kan være nødvendig å avbryte eller seponere dosering basert på individuell sikkerhet og toleranse. For anbefalte justeringer, se preparatomtalen. Administrasjonsmåte: Cemiplimab er til intravenøs bruk. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. Advarsler og forsiktighetsregler:. Alvorlige og fatale immunrelaterte bivirkninger som kan involvere alle organsystemer er sett. De fleste oppstår under behandlingen, men kan også oppstå etter avsluttet behandling. Kan påvirke mer enn ett kroppssystem samtidig, som f.eks. myositt og myokarditt eller myasthenia gravis. Overvåk pasientene for tegn og symptomer på immunrelaterte bivirkninger. Immunrelaterte bivirkninger bør håndteres i tråd med anbefalte justeringer av cemiplimab-behandlingen, hormontilførsel (hvis klinisk indisert) og kortikosteroider. Ved mistanke om immunrelaterte bivirkninger bør pasienten undersøkes for å bekrefte dette og for å ekskludere andre mulige årsaker, inkludert infeksjon. Cemiplimab-behandlingen bør avsluttes midlertidig eller seponeres permanent avhengig av alvorlighetsgraden av bivirkningen. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Diaré, forstoppelse og kvalme. Infeksjoner og Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon. Blod og lymfe: Anemi. Stoffskifte/ernæring: Redusert matlyst. Luftveier: Hoste. Hud: Utslett og pruritus. Muskel-skjelettsystemet: Muskel og skjelett-smerter. Generelle: Fatigue. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Endokrine: Hypertyreose, hypotyreose. Gastrointestinale: Smerte i abdomen, oppkast, stomatitt og kolitt. Immunsystemet: Infusjonsrelatert reaksjon. Lever/galle: Hepatitt. Luftveier: Dyspné, pneumonitt. Muskel-skjelettsystemet: Artritt. Nyre/urinveier: Nefritt. Infeksiøse: Urinveisinfeksjon. Nevrologiske: Hodepine og perifer nevropati. Karsykdommer: Hypertensjon. Refusjon CSCC og BCC: Libtayo finansieres av sykehus (H-resept) og er besluttet innført av Beslutningsforum. Refusjon NSCLC: Libtayo finansieres ikke av sykehus (H-resept). Beslutning fra Beslutningsforum avventes. Pakninger og priser: 7 ml (hettegl.) kr 68112,50. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 04/2022.

FORSKNING

Kvalitetsregister for tarmkreft – bærekraft satt i system Norge er et av landene i verden med høyest forekomst av tarmkreft (tykktarmskreft og endetarmskreft) med over 4600 nye tilfeller årlig, men overlevelsen for tarmkreftpasientene øker. Kreftbehandling består av kirurgi, strålebehandling og medikamentell behandling. Det er en kontinuerlig utvikling av teknologi for utredning og behandling, og stadig forbedring av medikamentell behandling, slik at overlevelsen for pasienter med kreft i tykktarm eller endetarm øker år for år.

R ARNE WIBE

TANJA NATVIG SØRSTRØM Kvalitetsregisteransvarlig Nasjonalt kvalitetsregister for Tykk- og endetarmskreftregisteret Kreftregisteret, Oslo

ektumcancerregisteret ble etablert i 1993 i sam arbeid med NGICG og Kreftregisteret, og er forløperen til det vi i dag kjenner som Nasjonalt kvalitetsregister for tykkog endetarmskreft. Kvalitetsregisteret inneholder relevante detaljer om utredning, behandling og oppfølging av pasienter med tarmkreft, og Kreftregisteret jobber aktivt med innsamling og bearbeiding av stadig mer data. Ved å samle inn data om alle pasienter med tarmkreft vil man få et grunnlag for å vurdere om nasjonale retningslinjer etterleves og om pasientene får samme helsetilbud uavhengig av hvor de bor i landet.

KVALITETSMÅL OG KVALITETSFORBEDRING Kreftregisteret samarbeider tett med klinikere, helseforetak, patologilaboratorier m. fl. for å skape legitimitet og forankring i de nasjonale kliniske miljøene. Nasjonalt kvalitetsregister for tykkog endetarmskreft har et fagråd bestående av klinikere fra alle de fire helseregionene. Siden tarmkreft behandles ved alle landets helseforetak har det vært spesielt viktig med

representasjon fra helseforetak som ikke er universitetssykehus. Fagrådet for tarmkreft bidrar til utvikling og revidering av de nasjonale retningslinjene for kreft i tykktarm og endetarm som skal bidra til at det offentlige tilbudet i kreftomsorgen har god kvalitet og er likeverdig over hele landet. En av fagrådets viktigste oppgaver er å utarbeide kvalitetsindikatorer for tykktarmskreft og endetarmskreft. Det er utarbeidet både prosess- og resultatindikatorer. Nasjonalt kvalitetsregisteret for tykkog endetarmskreft har 8 kvalitetsindikatorer for tykktarms kreft og 9 for endetarmskreft. Kvalitetsindikator er et indirekte mål og sier noe om kvaliteten på området som måles. Kvalitetsindikatorene bør sees i sammenheng for å kunne gi et helhetlig bilde av kvaliteten på helsetjenesten som gis til pasienter med tarmkreft. De er også viktige for å kunne vurdere om anbefalingene i «Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm» blir fulgt. Resultatene

ONKONYTT • NR 1 // 2023

FORSKNING

Datakvalitet Datakvalitet Datakvalitet

Mål MålMål

2021

2021 Dekningsgrad: Dekningsgrad: Dekningsgrad: utredningsmelding utredningsmelding utredningsmelding

79,1 % 79,1 79,1 % %

2020

≥ 80 % ≥ 80 ≥ 80 % %

AndelAndel strukturerte Andel strukturerte strukturerte patologibesvarelser patologibesvarelser patologibesvarelser

AndelAndel strålebehandet Andel strålebehandet strålebehandet før operasjon førfør operasjon operasjon

96,0 % 96,0 96,0 % %

84,2 % 84,2 84,2 % %

Resultatindikatorer Resultatindikatorer Resultatindikatorer

AndelAndel uten Andel metastaser uten uten metastaser metastaser 5 år etter 5 år5 etter operasjon år etter operasjon operasjon

81,3 % 81,3 81,3 % %

Dødelighet Dødelighet Dødelighet 100 dager 100100 dager etter dager etter elektiv etter elektiv operasjon elektiv operasjon operasjon 1,6 %1,61,6 % %

2017 %%

17 %

884

22%% 15

15 %

869

2019

12 %26 %

12 %

806

2018

1424 %%

14 %

859

2017 ≥ 90 % ≥ 90 ≥ 90 % %

823

2016

825

819

869

797

808

22 % 26 % 24 %

2017 2016

25 %

10 %

25 %

2015

2014

≥ 60 % ≥ 60 ≥ 60 % %

2013

36 %

2012 ≥ 80 % ≥ 80 ≥ 80 % %

2012

37 %

< 3 %< 3<%3 %

27 %

89,5 % 89,5 89,5 % %

73,5 % 73,5 73,5 % %

10080 100100 8060 80 6040 60 4020 40 020 0 20

8% 10 %

11 % 36 %

11 %

37 %

Andel (%)

≥ 85 % ≥ 85 ≥ 85 % %

Stråledose: 5-års 5-års relativ 5-års relativ overlevelse relativ overlevelse overlevelse etter etter diagnose etter diagnose diagnose

10 % 33 %

33 %

Andel (%) 5-års 5-års relativ 5-års relativ overlevelse relativ overlevelse overlevelse etter etter operasjon etter operasjon operasjon

10 % 31 %

31 %

20–4020–40 %20–40 % %

37,7 % 37,7 37,7 % %

AndelAndel operert Andel operert med operert laparoskopi med med laparoskopi laparoskopi

Operasjonsår

Prosessindikatorer Prosessindikatorer Prosessindikatorer

2019

Operasjonsår

90,0 % 90,0 90,0 % %

Operert

≥ 80 % ≥ 80 ≥ 80 % %

2020 Dekningsgrad: Dekningsgrad: Dekningsgrad: kirurgimelding kirurgimelding kirurgimelding

20 %

Operert

≥ 40 Gy Stråledose:

GyGy x5 ≥540

5 Gy x 5

≥ 68 % ≥ 68 ≥ 68 % %

Figur 2: Preoperativ strålebehandling – endetarmskreft

AndelAndel (%) Andel (%)(%)

Figur 1: Kvalitetsindikatorer endetarmskreft

i figuren for endetarmskreft viser god måloppnåelse på nesten alle kvalitetsindikatorene. PREOPERATIV STRÅLE BEHANDLING AV ENDETARMSKREFT Strålebehandling er en viktig del av både kurativ og lindrende kreftbehandling og Kreftregisteret har siden 1997 fått informasjon om stråledata. Informasjon om strålebehandling trekkes i dag ut fra sykehusenes strålemaskiner og sendes direkte inn til registeret. Andelen pasienter med endetarmskreft som får preoperativ strålebehandling, enten alene eller i kombinasjon med kjemoterapi, har de siste årene

ONKONYTT • NR 1 // 2023

ligget mellom 30–40 %. De nasjonale retningslinjene anbefaler preoperativ strålebehandling ved innvekst i naboorgan (T4b) og når avstanden fra tumor til den mesorektale fascie er 2 mm eller mindre, eller 1 mm eller mindre fra patologisk lymfeknute. For perioden 2010-2014 var det en høy andel som fikk preoperativ strålebehandling, og gjennomsnittet i Norge lå godt over 40% enkelte år. Det kom nye kriterier for preoperativ behandling og avstand til mesorektal fascie ble redusert fra 3mm til 2mm, som førte til lavere andel strålebehandlede fra 2015. I 2021 lå nasjonalt gjennomsnitt på 37,7% og er i tråd med kvalitetsmålet på 20-

40% som er utarbeidet i samråd med fagrådet for tykkog endetarmskreft. Endringer i retningslinjer for strålebehandling har ført til at andelen som får kort strålebehandling med 5 GY x 5 er økende. Internasjonalt er det økende bruk av kort fraksjonering kombinert med potent kjemoterapi før eller etter strålebehandling for å redusere risiko for metastasering. POSTOPERATIV DØDELIGHET INNEN 100 DAGER ETTER OPERASJON Kvalitetsregisteret jobber aktivt med å følge opp resultater og sender ut lister for kvalitetskontroll til sykehusene. Dette har blitt gjort for sykehus som kommer over måltallet

FORSKNING

Operert (2017–2021) 2,0 % 2,2 % 0,8 % 0,9 % 1,3 %

Norge Helse Sør-Øst Vestre Viken, Bærum Sørlandet Sykehus, Kristiansand OUS, Ullevål OUS, Radiumhospitalet Ahus, Lørenskog Vestre Viken, Hønefoss Sykehuset Innlandet, Hamar Diakonhjemmet sykehus Sykehuset i Vestfold, Tønsberg Vestre Viken, Drammen Sykehuset Telemark, Skien Sykehuset Innlandet, Lillehammer Sykehuset Østfold, Kalnes Sykehuset Innlandet, Gjøvik Helse Vest Voss sjukehus Haraldsplass Diakonale Sykehus Stavanger universitetssjukehus Haukeland universitetssjukehus Helse-Førde, Førde Helse-Fonna, Haugesund Helse Midt-Norge St. Olavs hospital Helse Nord-Trøndelag, Namsos Helse Møre og Romsdal, Ålesund Helse Nord-Trøndelag, Levanger Helse Møre og Romsdal, Molde Helse Nord Finnmarkssykehuset, Hammerfest UNN, Tromsø UNN, Harstad Nordlandssykehuset, Bodø Helgelandsykehuset, Mo i Rana

1,6 %

0,0 %

1,8 % 2,5 % 2,5 % 2,6 % 2,7 % 2,9 % 3,0 % 3,0 % 3,7 % 1,9 % 1,0 % 1,3 % 1,6 % 1,5 % 1,1 %

2,5 % 3,8 %

1,4 % 1,5 % 2,0 % 2,3 % 2,1 % 1,1 % 1,3 % 1,5 % 2,7 %

8223 4319 236 459 383 63 607 112 322 158 467 336 309 136 500 219 1742 50 293 466 386 202 344 1310 535 71 325 197 176 852 90 228 136 298 70

4,3 %

Postoperativ mortalitet (%) (100 dager etter elektiv operasjon)

2012–2016

for postoperativ mortalitet av elektivt opererte pasienter med tykktarmskreft i stadium I-III. Gjennomgangen sykehusene bidrar med er viktig for å avdekke om resultatene skyldes variasjoner i praksis eller ulik pasientsammensetning og bidrar i arbeidet med å skape et mest mulig likt behandlingstilbud i hele Norge. Figur 3 viser et nasjonalt gjennomsnitt på 2 % og er i tråd med internasjonal litteratur. Dette er en viktig indikator fordi risikoen for å dø innen 100 dager etter en planlagt operasjon, når man ikke har utbredt kreftsykdom, bør være lav. I 2021 ble det sendt ut lister til sykehus som lå over måltallet på 3%.

PASIENTRAPPORTERT LIVSKVALITET Tarmkreft er den nest hyppigste kreftformen i Norge når man ser på begge kjønn samlet. Samtidig som forekomsten øker, bidrar bedre diagnostikk og behandling til at flere som får kreft lever lenger. Mange går igjennom omfattende behandling, og noen opplever seneffekter av slik behandling i lang tid etter gjennomgått sykdom. I 2021 startet Kreftregisteret opp med fast innsamling av «Patient Reported Outcome Measures» (PROMs) og «Patient Reported Experience Measures» (PREMs) for pasienter

2017–2021

med tarmkreft. Pasienter blir invitert til en befolkningsundersøkelse om helse og livskvalitet kort tid etter diagnose. Denne kartleggingen sørger for at vi kan få nødvendig kunnskap om hvordan kreftsykdom og behandling påvirker helse og livskvalitet over tid. Pasienter som har svart på spørsmål om livskvalitet vil etter ett og tre år få tilsendt et oppfølgingsskjema med pasientrapporterte erfaringer (PREMs) der pasienter svarer på egenrapportert opplevelse av behandling og tilgang på informasjon om bivirkninger og seneffekter. Sykehusene får med dette verdifull

ONKONYTT • NR 1 // 2023

FORSKNING

Besvart Dek.grad % Norge

38 %

Helse Sør-Øst

37 %

Vestre Viken, Drammen

27 %

Sykehuset i Vestfold, Tønsberg

27 %

Sørlandet Sykehus, Kristiansand

18 %

25,0 %

43 %

20,6 %

46 %

27,1 %

36 %

33,3 %

45 %

27,5 %

53 %

25,0 %

73 %

20,8 %

26 %

28,1 %

25 %

15 %

29,9 %

33 %

17 %

29,3 %

30 %

28,0 %

40 %

23,7 %

28 %

32,9 %

43 %

26,4 %

53 %

35,7 %

20 %

9% 28 %

Stavanger universitetssjukehus

60 %

Helse-Fonna, Haugesund

50 %

Haukeland universitetssjukehus

35 %

Helse Midt-Norge

33 %

St. Olavs hospital

35 % 28 % 32 %

40 %

Helse Nord

21 %

36 % 20 %

27 %

36 %

27 %

46 %

23,1 %

36 %

Helse Vest

Nordlandssykehuset, Bodø

131

23 %

31 % 27 %

42 %

14 %

43 %

Sykehuset Telemark, Skien

24,6 %

55 %

Sykehuset Østfold, Kalnes

271

21 %

OUS, Ullevål Ahus, Lørenskog

38 %

24 %

100

Andel (%)

Tilstrekkelig informasjon om mulige seneffekter: I svært stor/stor grad

kunnskap som kan bidra til å forbedre kreftomsorgen og gi pasientene bedre livskvalitet og færre plager. Resultatene som presenteres på pasientrapporterte erfaringer med helsevesenet må tolkes med forsiktighet da antall besvarelser fortsatt er lavt. Deltakerne har svart på spørsmål ett år etter diagnose og det er derfor kun pasienter med diagnose fra 1. januar til 31. mars 2021 som er med i figurene. Det er gode resultater på spørsmål om deltakerne er fornøyde med behandlingstilbudet (88%) og om de fikk tilstrekkelig informasjon om behandlingsmuligheter (81%), men det ser ut til at det er potensial for

ONKONYTT • NR 1 // 2023

I noen grad

forbedring på tilgang til informasjon om seneffekter. Kun 38% av deltakerne syntes de i svært stor eller stor grad hadde fått tilstrekkelig informasjon om mulige seneffekter. MEDIKAMENTELL KREFTBEHANDLING Kreftregisteret har nå mulighet til å hente data om medikamentell behandling fra fagsystemene for medikamentell behandling i Helse Sør-Øst, Helse Midt-Norge og Helse Vest. Dette er data som hentes både fra medikamentell kreftbehandling som er gitt på sykehus og legemidler som gis på H-resept. Kreftregisteret har lenge fått inn data for både kirurgi

I liten grad/ikke i det hele tatt

og strålebehandling, men det er først nå vi kan presentere gode data på medikamentell kreftbehandling. Vi kan nå følge hele behandlingsforløpet til pasientene fra utredning til kirurgi, stråle og/eller medikamentell behandling. Kreftbehandling i Norge skal ikke være avhengig av hvem du er eller hvor du bor, og tilgangen til data om medikamentell behandling vil bidra til å gjøre helsetilbudet så likeverdig som mulig. Analyser på medikamentell behandling av tarmkreft vil presenteres i årsrapporten som publiseres våren 2023.

Cabometyx «kabozantinib» filmdrasjerte tabletter. Reseptgruppe C. Indikasjoner: Voksne: Som monoterapi ved behandling av avansert nyrecellekarsinom (RCC) som førstelinjebehandling ved intermediær eller dårlig prognose, og/ eller etter tidligere vaskulær endotelvekstfaktor (VEGF)-rettet behandling. I kombinasjon med nivolumab til førstelinjebehandling av avansert RCC. Som monoterapi ved behandling av hepatocellulært karsinom (HCC) etter tidligere sorafenibbehandling. Som monoterapi ved behandling av lokalt avansert eller metastatisk differensiert tyreoideakarsinom (DTC) hos voksne, som er refraktære eller ikke kvalifisert for behandling med radioaktivt jod og har progrediert under eller etter tidligere systemisk behandling. Dosering: Monoterapi: 60 mg 1 gang daglig. Bør fortsettes så lenge klinisk nytte sees eller til uakseptabel toksisitet. Kombinasjon med nivolumab: 40 mg 1 gang daglig i kombinasjon med nivolumab i.v. enten 240 mg hver 2. uke eller 480 mg hver 4. uke. Behandling fortsettes inntil sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Se SPC for dosering av nivolumab. Dosejustering: Midlertidig avbrudd og/eller dosereduksjon kan være påkrevd ved mistenkte bivirkninger. Ved monoterapi anbefales først reduksjon til 40 mg/dag, og deretter til 20 mg/dag. I kombinasjon med nivolumab anbefales først reduksjon til 20 mg/dag og deretter til 20 mg annenhver dag. Behandlingsavbrudd anbefales ved CTCAE grad ≥3 eller uakseptabel grad 2-toksisitet og ved ALAT/ASAT >3 x ULN, men ≤10 x ULN, uten samtidig total bilirubin ≥2 x ULN. Ved nedgang til grad ≤1 kan behandling gjenopptas med redusert dose. Spesielle pasientgrupper: Ikke anbefalt ved alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh C). Ikke anbefalt ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Hepatotoksisitet: Unormale leverfunksjonstester er hyppig sett. Leverfunksjonstester anbefales før behandlingsstart, samt nøye regelmessig overvåkning under behandling. Ved forverrede leverfunksjonstester bør anbefalte doseendringer følges. Leverencefalopati: Overvåkning anbefales for tegn/symptomer på leverencefalopati. Perforeringer og fistler: Alvorlige GI-perforeringer og fistler, av og til fatale, er sett. Bør seponeres ved gastrointestinal perforasjon eller fistler som ikke lar seg behandle adekvat. Gastrointestinale sykdommer: Diaré, kvalme/oppkast, nedsatt appetitt og stomatitt/smerter i munnen er vanlige GI-hendelser. Rask behandling, inkl. støttebehandling bør innføres. Behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller permanent seponering bør vurderes ved vedvarende eller gjentatte signifikante GI-bivirkninger. Tromboemboliske hendelser: Venøs og arteriell tromboembolisme (inkl. fatal) er sett. Brukes med forsiktighet ved risiko for, eller tidligere tromboembolisme. Pasienter med tidligere infiltrasjon til portvene har høyere risiko for portvenetrombose. Bør seponeres ved utvikling av akutt myokardinfarkt eller klinisk signifikante tromboemboliske komplikasjoner. Blødning: Alvorlige blødninger (inkl. fatale) er sett. Ved tidligere alvorlige blødninger bør pasienten vurderes nøye før behandlingsstart. Bør ikke gis ved alvorlig blødning eller risiko for dette. Aneurismer og arteriedisseksjoner: Kan fremme dannelsen av aneurismer og/eller arteriedisseksjoner. Før oppstart bør risikoen vurderes nøye ved risikofaktorer som hypertensjon eller aneurisme i anamnesen. Trombocytopeni: Er sett. Blodplatenivå bør overvåkes under behandling, og dose endres iht. alvorlighetsgrad av trombocytopeni. Komplikasjoner med sårtilheling: Er sett. Behandling bør stoppes minst 28 dager før planlagt kirurgi hvis mulig. Beslutning om å gjenoppta behandlingen bør baseres på vurdering av sårtilheling. Bør seponeres ved sårtilhelingskomplikasjoner som krever medisinsk intervensjon. Hypertensjon (inkl. hypertensiv krise): Er sett. Blodtrykk bør være velkontrollert før oppstart. Pasienten overvåkes for hypertensjon, og behandles etter behov. Ved vedvarende hypertensjon til tross for antihypertensiv behandling, bør kabozantinibdosen midlertidig seponeres til blodtrykket er under kontroll. Deretter kan kabozantinib gjenopptas med redusert dose. Bør seponeres ved alvorlig og vedvarende hypertensjon, til tross for antihypertensiv behandling og reduksjon i kabozantinibdosen, samt ved hypertensiv krise. Kjeveosteonekrose (ONJ): Er sett. Munnhuleundersøkelse bør utføres før og med jevne mellomrom under behandling. Behandling bør om mulig stoppes minst 28 dager før planlagt dentalkirurgi/invasiv tannbehandling. Forsiktighet utvises ved bruk av legemidler forbundet med ONJ, f.eks. bisfosfonater. Seponeres ved ONJ. Palmar plantar erytrodysestisyndrom (PPES): Er sett. Ved alvorlig PPES bør det vurderes å avbryte behandlingen. Kan gjenopptas med lavere dose når PPES er gått tilbake til grad 1. Proteinuri: Er sett. Urinprotein bør måles regelmessig under behandling. Bør seponeres ved utvikling av nefrotisk syndrom. Posterior reversibelt encefalopatisyndrom (PRES): Er sett. Behandlingen bør seponeres ved PRES. Forlenget QT-intervall: Brukes med forsiktighet ved tidligere QT-forlengelse, ved bruk av antiarytmika eller ved relevant eksisterende hjertesykdom, bradykardi eller elektrolyttforstyrrelser. Regelmessig EKG-overvåkning og elektrolyttmåling bør vurderes. Tyreoideadysfunksjon: Måling av tyreoideafunksjonen anbefales ved baseline, samt nøye overvåkning for tegn/symptomer under hele behanlingen. Behandling iht. vanlig medisinsk praksis. Unormale biokjemiske laboratorietester: Økt forekomst av elektrolyttforstyrrelser er sett og tilfeller av leverencefalopati ved HCC kan tilskrives dette. Hyppigere frekvens og/eller økt alvorlighetsgrad av hypokalsemi, inkl. grad 3 og 4, er sett hos pasienter med tyreoideakarsinom sammenlignet med pasienter med andre krefttyper. Overvåkning av biokjemiske parametre anbefales. Behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller permanent seponering bør vurderes ved vedvarende eller gjentatte signifikante avvik. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Skal ikke brukes under graviditet, hvis ikke klinisk tilstand nødvendiggjør behandling. Amming: Skal opphøre under og i minst 4 måneder etter endt behandling. Fertilitet: Kan reduseres. Bivirkninger: Monoterapi: Svært vanlige: anemi, trombocytopeni, hypotyreoidisme, abdominalsmerter, diaré, dyspepsi, forstoppelse, kvalme, oppkast, stomatitt, asteni, fatigue, mukositt, perifert ødem, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, utslett, blødning (inkl. epistakse), hypertensjon, dysfoni, dyspné, hoste, smerter i ekstremitet, dysgeusi, hodepine, svimmelhet, hypoalbuminemi, hypokalemi, hypomagnesemi, redusert appetitt, redusert vekt, økt ALAT, økt ASAT. Vanlige: lymfopeni, nøytropeni, dysfagi, fistel, gastrointestinal perforasjon, gastroøsofageal reflukssykdom, glossodyni, hemoroider, munnsmerter, munntørrhet, pankreatitt, akneiform dermatitt, alopesi, endret hårfarge, erytem, hyperkeratose, kløe, tørr hud, abscess, arterietrombose, venetrombose (alle former, inkl. dyp venetrombose), hepatisk encefalopati, lungeembolisme, artralgi, muskelkramper, perifer nevropati (inkl. polynevropati; perifer nevropati er hovedsakelig sensorisk), proteinuri, sårkomplikasjon (nedsatt sårheling, snittlinjekomplikasjoner og sår som åpner seg), dehydrering, hyperbilirubinemi, hyperglykemi, hyperkalemi, hypofosfatemi, hypoglykemi, hypokalsemi, hyponatremi, økt ALP, økt amylase, økt kolesterol, økt kreatinin, økt lipase, økte triglyserider, økt γ-GT, tinnitus. Ukjent: Hjerteinfarkt, aneurisme, arteriedisseksjon, posterior reversibelt encefalopatisyndrom. Kombinasjon med nivolumab: Svært vanlige: hypertyreoidisme, hypotyreoidisme, abdominalsmerter, diaré, dyspepsi, forstoppelse, kvalme, oppkast, stomatitt, fatigue, feber, ødem, kløe, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, utslett, øvre luftveisinfeksjon, hypertensjon, dysfoni, dyspné, hoste, artralgi, muskelskjelettsmerter, muskelkramper, dysgeusi, hodepine, svimmelhet, proteinuri, redusert appetitt, anemi, hyperglykemi, hyperkalemi, hyperkalsemi, hypermagnesemi, hypernatremi, hypofosfatemi, hypoglykemi, hypokalemi, hypokalsemi, hypomagnesemi, hyponatremi leukopeni, lymfopeni, nøytropeni, redusert vekt, trombocytopeni, økt ALAT, økt ALP, økt ASAT, økt amylase, økt kreatinin, økt lipase, økt totalbilirubin. Vanlige: eosinofili, binyreinsuffisiens, gastritt, hemoroider, kolitt, munnsmerter, munntørrhet, brystsmerte, smerte, atrieflimmer, takykardi, alopesi, endret hårfarge, erytem, tørr hud, overfølsomhet (inkl. anafylaktisk reaksjon), pneumoni, trombose, hepatitt, epistakse, lungeembolisme, pleuraeffusjon, pneumonitt, artritt, perifer nevropati, akutt nyreskade, nyresvikt, dehydrering, økt kolesterol, økte triglyserider, tinnitus, tørre øyne, tåkesyn. For mer informasjon, se Felleskatalogen eller preparatomtalen (SPC). Innehaver av markedsføringstillatelse: Ipsen Pharma, 65 quai Georges Gorse, 92100 Boulogne-Billancourt, Frankrike. Tlf.: 00 46 8 451 60 00. E-post: info.se@ipsen.com. Basert på SPC godkjent av SLV: 29.04.2022. Pakninger og priser per 19.05.2022: 20 mg: 30 stk. (boks) kr 72522,60. 40 mg: 30 stk. (boks) kr 72522,60. 60 mg: 30 stk. (boks) kr 72522,60. (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Refusjon: H-resept: Refusjonsberettiget bruk: Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreft og føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe. Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Dato: 19.05.2022. CBZ-NO-000044 2022-02

N å go B e s l u t d k j e nt i ni i fø r s t n g s fo r u m e li n j e aRCC fo r a ll e risik g ru p p 8 o er

TAKE CONTROL IN 1L mRCC

CABOMETYX®

NIVOLUMAB

CABOMETYX® + NIVOLUMAB

TKI

CPI

NOW APPROVED AND RECOMMENDED ACROSS ALL RISK GROUPS*1,3-5 Sep 2016

Apr 2016 May 2018

2L monotherapy1

1L monotherapy1

March 2021

Jan 2019

1L combination2

2L monotherapy2

(nivolumab + ipilimumab)

Recommended by international guidelines*5-7

Recommended by international guidelines*3-5

Recommended by international guidelines*5,7

(post VEGF-targeted therapy)

(intermediate- and poor-risk patients)

(post previous treatment)

*Recommended by ESMO, EAU and NCCN guidelines. 3-5

Indikasjoner Voksne: CABOMETYX® er indisert som monoterapi ved avansert nyrecellekarsinom – som førstelinjebehandling av voksne pasienter med intermediær eller dårlig prognose, og/eller etter tidligere vaskulær endotelvekstfaktor (VEGF)-rettet behandling. I kombinasjon med nivolumab til førstelinjebehandling av avansert nyrecellekarsinom.

1. Cabometyx SmPC. ATC-nr.: L01X E26/felleskatalogen.no. 2. Nivolumab SmPC/felleskatalogen.no. 3. Bedke J, et al. Eur Urol 2021, Volume 79, Issue 3, March 2021, Pages 339-342. 4. Curigliano G, et al, ESMO Guidelines Committee. Ann Oncol. 2020, doi: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.11.016. 5. National Comprehensive Cancer Network. Kidney Cancer NCCN Evidence Blocks™ Version 2.2021 – February 2021. 6. Escudier B, et al. Ann Oncol. 2019; 30(5): 706–20. 7. Ljungberg B, et al. EAU Guidelines on RCC 2020. Available from: https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/. Accessed January 2021. 8. Beslutningsforum for nye metoder, Oslo, 22.11.2021.

NIVOLUMAB CBZ-NO-000044 2022-02

FORSKNING

MyPath – The digital solution to patient-centred cancer care Et innovasjons- og implementerings prosjekt finansiert gjennom EU og Forskningsrådet/Kreftforeningen

STEIN KAASA MARIANNE JENSEN HJERMSTAD NINA AASS TRINE HOGSTVEDT GRAVLI TONJE LUNDEBY European Palliative Care Research Centre (PRC), Department of Oncology, Oslo University Hospital, and Institute of Clinical Medicine, University of Oslo, Oslo, Norway

yPath (1) er et innovasjons- og implementeringsprosjekt utgående fra European Palliative Care Research Centre (PRC) (2) ved Oslo Universitetssykehus. Hovedmålsettingen for prosjektet er å utvikle og implementere digitale pasientsentrerte forløp (Digital Patient-Centred Care Pathways -dPCCP) for kreftpasienter til bruk i spesialisthelsetjenesten. MyPath dPCCP skal inneholde detaljerte planer for oppfølging og ivaretakelse av den individuelle pasients tilstand, symptombyrde og funksjonsnivå, samt behov og ønsker uavhengig av diagnose og hvor pasienten er i det tumorrettede behandlingsforløpet. De pasientsentrerte forløpene vil være tilpasset den enkelte pasient før, under og etter den tumorrettede behandlingen, være seg kirurgi, medikamentell behandling eller stråleterapi. Innholdet i de digitale pasientforløpene baseres på evidensbaserte retningslinjer om behandling av pasientsentrerte forhold, som igjen kommer fra klinisk studier. Eksempler på dette

er smerteretningslinjer fra EAPC (3) og ESMO (4) eller retningslinjer fra ESPEN (5) for ernæring. Forløpene individualiseres ved å gruppere eller klassifisere pasienter i relevante behandlingsgrupper avhengig av type og grad av symptomer og/eller andre problemer. Pasientrapporterte data om funksjoner og symptombyrde er sentralt i klassifiseringen/ diagnostiseringen og vil suppleres med kliniske undersøkelser og anamnese. Dette er illustrert i figur 3 hvor pasientene besvarer spørsmål om symptomer, funksjonsnivå, fysisk og psykisk tilstand og ernæring digitalt før en konsultasjon. Denne informasjonen danner grunnlaget for innholdet i konsultasjonene. Patient Reported Outcome Measures (PROMs) er anbefalt brukt i all oppfølging av kreftpasienter, enten i papirform eller som digitalt verktøy (6). I MyPath vil vi benytte EIR, et digital PROM (e-PROM) som er utviklet i Norge (7). Innholdet i konsultasjonene skal være strukturert og individualisert, og alle dataene som dokumenteres vil lagres i MyPath som en del av pasientjournalen.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

NGO

INDUSTRY & SME

RESEARCH & CLINICAL

FORSKNING

Oslo University Hospital University of Edinburgh Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Vrije Universiteit Brussel Instituto de investigación sanitaria Copenhagen University Hospital Hospice Casa Sperantei University of Leeds and The Leeds Teaching Hospitals NHS Trust New: University of Maastricht DNV Imatis accelopment Schweiz AG European Society for Medical Oncology European Association for Palliative Care European Cancer Patient Coalition

Figur 1: Deltakende senter i MyPath-EU

MYPATH PROSJEKTET Prosjektet bygger på nasjonal og internasjonal forskning, utviklingsprosjekter, retningslinjer, NOU 2017: 16. På liv og død (8) og Stortingsmeldingen Meld. St. 24 (2019–2020) (9) samt anbefalinger fra nasjonale myndigheter og faglige interesseorganisasjoner slik som European Association for Palliative Care (EAPC) (10), European Society for Medical Oncology (ESMO) (11) og American Society of Clinical Oncology (ASCO) (12). Prosjektet er finansiert på to måter – internasjonalt med en EU-bevilgning for fem år «MyPath-EU» (1) og nasjonalt hvor MyPath er en del av Nasjonalt forskningssenter for klinisk kreftbehandling – MATRIX «MyPathMATRIX») (13). «MyPath EU» består av sentrale kreftsentere som har stor og god aktivitet innen pasientsentrert behandling (palliasjon, seneffekter, kreftoverlevere, symptombehandling, ernæring etc.). Oversikt over de ni akademiske sentrene finnes i Figur 1.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

Vertsinstitusjon Oslo universitetssykehus HF Øvrige konsortiedeltakere Universitetssykehuset Nord-Norge Helse Stavanger HF Nordlandssykehuset HF

Sørlandet Sykehus HF

Helse NordTrøndelag HF

Sykehuset Telemark HF

St. Olavs Hospital HF

Sykehuset i Vestforl HF

Helse Møre og Romsdal HF

Sykehuset Innlandet HF

Helse Førde HF

Sykehuset Østfold HF

Helse Bergen HF

Universitetet i Oslo

Helse Fonna HF

OsloMet Storbyuniversitetet

Figur 2: Konsortiedeltakere i MATRIX

DNV Imatis er en viktig dato. Det er Sykehuset Telemark HF, industrisamarbeidspartner både avd. Skien (STHF), Ålesund Sjukehus internasjonalt («MyPath-EU») og – Helse Møre og Romsdal, Førde nasjonalt (MATRIX). Medvirkning av sentralsjukehus – Helse Førde og Oslo organisasjoner for helsepersonell og universitetssykehus (OUS) (Figur 2). forskere er ivaretatt internasjonalt av ESMO, EAPC og ECPC (Figur 1). Kreftforeningen er med i alle faser av MyPath-MATRIX og vi er i ferd med å I det nasjonale prosjektet, MATRIX, involvere flere pasientorganisasjoner. er fire sentre med i MyPath per dags

FORSKNING

PASIENTSENTRERT OG SYKDOMSORIENTERT BEHANDLING – HÅND I HÅND I utlysningen fra EU ble det fremhevet at man var ute etter prosjekter som ville omsette kunnskapen om pasientsentrert behandling inn i klinisk praksis. MyPath er basert på disse forventningene samt tidligere arbeid som vi har gjort internasjonalt; Integration of Oncology and Palliative care: a Lancet Oncology Commission (14), og nasjonalt gjennom NOU 2017: 16. På liv og død (8) og en clusterrandomisert nasjonal studie om pasientsentrert behandling, PALLiON (15). I MyPath skal vi utvikle pasient sentrerte forløp som er tilpasset den enkelte pasient. Dette vil være basert på diagnostikk av egenrapporterte symptomer og problemer og kliniske data som vil bidra til å lede pasientene inn i de rette forløpene. For å kunne tilpasse den pasientsentrerte behandlingen over tid, vil det være nødvendig å reklassifisere pasientene for å tilpasse innholdet i pasientforløpene til endringer i pasientenes situasjon. Pasientene vil derfor bli bedt om å fylle inn e-PROMS enten med jevne mellomrom, som f.eks. hver 3. dag, eller når endringer oppstår. Den pasientsentrerte behandlingen har fokus på pasienten som person. Det dreier seg om hvordan man lever med sykdommen gjennom behandlingsforløpet men også hvordan man lever etter avsluttet kurativ behandling. Selv om det sykdomsorienterte fokuset dominerer i klinisk praksis, forventer pasientene

at man også har et fokus på det behandlingen starter ved diagnose pasientsentrerte. Studier viser at tidspunkt og foregår parallelt med man i for liten grad integrerer det den tumorrettete behandlingen. pasientsentrerte på en systematisk måte i rutine i klinikk. Det er Pasientsentrert behandling er virksom. sannsynligvis mange forklaringer på Det er vist i en rekke randomiserte dette - slik som mangel på tid, et sterkt kliniske studier at en systematisk tumorsentrert fokus, dårlig kjennskap pasientsentrert diagnostikk og til hvordan man skal gå frem, liten behandling bedrer pasientens spesialkompetanse i symptomlindring, fysiske funksjon, mentale helse, funksjonsforbedring og for dårlig sosiale relasjoner, ernæringsstatus, gjennomgående planer. En annen symptomer og levetid når dette gis forklaring kan være at det ikke er sammen med tumorrettet behandling utviklet gode strukturer som blir tatt i (16-18). bruk i klinisk praksis. Med andre ord; planene er ikke implementert i klinisk Til tross for at mange kliniske studier praksis. I MyPath vil vi anvende viser at en systematisk pasientsentrert implementeringsmetodikk for å sikre diagnostikk og behandling fungerer, at de digitale pasientforløpene tas i viser det seg at denne tilnærmingen bruk i klinisk hverdag. i liten grad er implementert i klinisk praksis. Dette betyr ikke at ikke hver Målgruppen for den pasientsentrerte enkelt lege adresserer individuelle behandlingen er alle kreftpasienter pasientsentrerte tema i konsultasjoner, med behov for det, uansett om de men at dette ikke gjøres på en får en behandling som er kurativ, systematisk måte. livsforlengende, symptomlindrende eller om pasientene er døende. Det er forventninger fra pasienter og i befolkningen generelt at man HVA ER PASIENTSENTRERT har fokus på tumorrettet behandling BEHANDLING OG ER DEN i konsultasjoner, være seg på TATT I BRUK? kirurgisk eller onkologisk poliklinikk. Pasientsentrert behandling har Som oftest er ikke en poliklinisk som målsetning å forbedre og konsultasjon «satt opp» for å utforske ivareta pasientens fysiske, psykiske, og løse det pasientsentrerte på en sosiale og eksistensielle behov. systematisk måte i tillegg. Ofte vil Fagfeltet palliasjon er en del av den både legen og pasienten prioritere å pasientsentrerte overbyggingen bruke den tiden som er til rådighet sammen med mange andre områder til å forstå kreftdiagnosen og komme slik som ernæring, fysisk trening, fram til den best egnede behandlingen. mental støtte mm. Tradisjonelt har det Det samme gjelder MDT-møtene, palliative fagområdet hatt hovedfokus der hovedmålsettingen er å komme på livets sluttfase - det å ivareta fram til den optimale tumorrettede pasienter med kort forventet levetid behandlingen basert på diagnose og de som er døende. Men WHO slo av kreftsykdommen. Spørsmålet er: fast i 2002 at den pasientsentrerte Hvordan kan det pasientsentrerte bli

ONKONYTT • NR 1 // 2023

FORSKNING

Figur 3: Illustrasjon av pasientflyt i MyPath

en systematisk del av vanlig klinisk praksis? HVORDAN KAN DET PASIENT SENTRERTE BLI INTEGRERT? Utviklingen av de digitale pasient sentrerte forløpene i MyPath består av å «tegne ut» innholdet i pasientforløpene, på et nødvendig detaljnivå. Innholdet består av en symptomdiagnostikk, hvor EIR-PROMs er sentralt. Denne klassifiseringen vil lede frem til å «plassere» pasientene i det beste behandlingsforløpet for den enkelte. Det aktuelle behandlingsforløpet for det / de aktuelle symptom er basert på evidensbaserte retningslinjer, f.eks. for en mer generell smertetilstand, eller mer spesifikt for nevropatisk smerte. Figur 3 illustrerer hvordan MyPath vil bidra til en pasientsentrert behandling for en pasient med mistenkt bukspyttkjertekreft.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

Figur 3 illustrerer en pasient som først oppsøker fastlegen med symptomer på nedsatt matlyst, smerter i magen og et vekttap de siste tre måneder på åtte kg. Fastlegen undersøker pasienten, får mistanke om at dette kan være bukspyttkjertelkreft og supplerer derfor den kliniske undersøkelsen med CT abdomen. CT-undersøkelsen bekrefter mistanken, og deretter blir pasienten henvist til kirurgisk poliklinikk på lokalsykehuset. På poliklinikken blir diagnose bekreftet og pasienten blir satt opp på det regionale MDTmøtet. Her blir pasienten vurdert som operabel og settes opp til operasjon på Rikshospitalet tre uker senere. I påvente av kirurgi bør pasientens smerter og ernæringsproblemer kartlegges nærmere og eventuell behandling bør igangsettes. Vi vet fra kliniske studier at peri- og postoperativ mortalitet og morbiditet reduseres med god ernæringstilstand

og adekvat smertebehandling. Vi vet også hvordan dette kan gjøres, men ikke hvem som tar direkte ansvar for å følge opp dette. Det betyr altså at det ikke gjøres rutinemessig i dag. MyPath vil sette dette i system. I MyPath vil pasientene i eksempelet fra og med MDT-møtet bli inkludert i pasientsentrerte forløp: ett som legger opp et ernærings- og treningsopplegg før kirurgi og ett som gir pasientene smertebehandling. Bruken av MyPath vil tilpasses gangen i den planlagte utredningog tumorrettede behandlingen. Hvordan dette vil se ut blir en del av innovasjonsutviklingen i MyPath. Her er det nødvendig med aktiv deltakelse fra helsepersonell, pasienter og pårørende. Det er en forutsetning at disse pasientforløpene kan integreres inn i de eksisterende elektroniske pasientjournalsystemene.

FORSKNING

Lederteamet i MyPath, tilknyttet Oslo universitetssykehus og European Palliative Care Research Centre. Fra venstre: Stein Kaasa, Trine Hogstvedt Gravli, Tonje Lundeby og Marianne Jensen Hjermstad.

HVA ER PASIENTSENTRERTE FORLØP – SAGT PÅ EN ANNEN MÅTE Et pasientsentrert forløp er en strukturert plan for hvordan man behandler pasientene. Pakkeforløp er et pasientforløp med hovedmålsetning å planlegge primærutredning og diagnostikk fram til første behandling på en sikker og effektiv måte uten unødvendige forsinkelser. MyPath vil utvikle digitale diagnostiske planer for alle relevante symptomer og funksjoner. Under innovasjonsperioden på to år vil MyPath gjøre dette sammen med klinikere, pasienter og pårørende. Vi planlegger å ha en felles struktur uavhengig av hvor pasientene er i den tumorrettede behandlingen

og uavhengig av symptomene som skal behandles. Vi vil bruke og utvikle EIR, elektroniske PROMS, som en del av diagnostikken og oppfølgingen under behandlingen. MYPATH-EU OG MYPATH- MATRIX, I DAG OG VEIEN VIDERE Vi er i dag i en tidlig utviklingsfase av MyPath-prosjektet, i år én av et prosjekt som varer i fem år. Hovedfokus nå er å involvere klinikere og pasienter som vil være involvert i alle faser av utviklingen av MyPath.

annet helsepersonell nasjonalt og internasjonalt. For å utnytte de digitale løsningene som må være tilgjengelige på den kliniske brukergrenseflaten, utvikler vi strukturer, innhold og de digitale løsningene i kontinuerlig samarbeid mellom klinikere nasjonalt og internasjonalt samt IKT eksperter fra DNV Imatis. MyPath-prosjektet er et ambisiøst forsknings- og implementeringsprosjekt, som vil endre praksis når vi lykkes.

For å utvikle innholdet i alle pasient forløpene på et større detaljnivå, trenger vi involvering og medvirkning av klinikere, leger, sykepleiere og

ONKONYTT • NR 1 // 2023

ENESTE IMMUNTERAPI VED STADIUM III NSCLC ETTER KJEMORADIOTERAPI1,2*

5-års oppfølgingsanalyse3: IMFINZI (durvalumab) viser fortsatt bedring i OS og PFS sammenlignet med placebo 5-års oppfølgingsanalyse fra PACIFIC-studien hos pasienter med PD-L1 ≥1 % (Post-hoc subgruppeanalyse i henhold til indikasjon*), IMFINZI (n=212) vs placebo (n=91)3:

Totaloverlevelse (OS)

Progresjonsfri overlevelse (PFS)

Estimert median OS (95% KI) måneder:

Estimert median PFS (95% KI) måneder:

63.1 (43.7-NE) vs 29.6 (17.7-44.7)

24.9 (16.9-38.7) vs 5.5 (3.6-10.3)

OS HR= 0.61 (0.44-0.85)

50.1% vs 36.9% av pasientene var estimert til å være i live etter 5 år

PFS HR= 0.47 (0.35-0.64)

35.8% vs 17.6% av pasientene var estimert til å være progresjonsfrie etter 5 år

Median oppfølging på 34,2 måneder

Pacific-studien: En randomisert, dobbelblindet, placebokontrollert,internasjonal fase III-studie. Studien inkluderte pasienter med inoperabel stadium III NSCLC med ECOG 0 eller 1. Pasienter som ikke progredierte etter platinabasert kjemoradioterapi (n=713) ble randomisert til Imfinzi (n=476) 10 mg/kg hver andre uke eller Placebo (n= 237) hver andre uke, i opptil 12 måneder eller inntil uakseptabl toksisitet eller bekreftet sykdomsprogresjon3. *Indikasjon: Som monoterapi til behandling av lokalavansert (stadium III), inoperabel, ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) hos voksne hvor tumor uttrykker PD-L1 på ≥1 % av tumorcellene, og med sykdom som ikke har progrediert etter platinabasert kjemoradiasjon. PD-L1: programmert celledød ligand-1; KI: konfidensintervall; NE: ikke estimerbar

Scan QR-koden for animasjonsfilm 5-års oppfølgingsanalysen

Utvalgt sikkerhetsinformasjon: Forsiktighetsregler: Behandling startes opp og overvåkes av en lege med erfaring i kreftbehandling. Immunmedierte bivirkninger (inkl. pneumonitt, fatal myokarditt, hepatitt, kolitt, endokrinopatier, nefritt, utslett) er sett, og pasienten bør overvåkes for tegn og symptomer. Ved mistanke om immunmedierte bivirkninger, bør tilstrekkelig evaluering utføres for å bekrefte etiologien. Retningslinjer for håndtering av immunmedierte bivirkninger er beskrevet i SPC. Stråleindusert pneumonitt er ofte sett ved stråleterapi mot lungene, og pasienten bør overvåkes for tegn på pneumonitt eller stråleindusert pneumonitt. Graviditet, amming og fertilitet: Ingen data fra bruk hos gravide. Durvalumab kan skade fosteret, og anbefales ikke under graviditet og til fertile kvinner som ikke bruker sikker prevensjon under og i minst 3 måneder etter behandling. Risiko for diende barn kan ikke utelukkes, og det må besluttes om amming skal opphøre eller om behandlingen skal avsluttes/ avstås fra. Hyppigst rapporterte bivirkninger: Øvre luftveisinfeksjoner, hypotyreose, hoste, pneumonitt, pneumoni, diare, magesmerter, utslett, pruritus, pyreksi, hypertyreose, økt ASAT/ALAT, myalgi, artralgi og perifert ødem.

Utvalgt produktinformasjon: Dosering: 10 mg/kg annenhver uke eller 1500 mg hver 4. uke. Til intravenøs infusjon etter fortynning. Behandlingsvarighet: Inntil sykdomsprogresjon, uakseptabel toksisitet eller i maks. 12 måneder. Pakninger og priser (AUP): Konsentrat til infusjonsvæske. Hetteglass: 2,4 ml (120 mg): kr 8269,90. 10 ml (500 mg): kr 33794,30. Besluttet innført av Beslutningsforum 21.10.2019. Inngår i LIS anbefalinger for onkologiske og kolonistimulerende legemidler 01.02.2021-1 Reseptgruppe: C. Se SPC for utfyllende informasjon om dosering, forsiktighetsregler, interaksjoner og bivirkninger på www.legemiddelsok.no

1. https://sykehusinnkjop.no/seksjon/avtaler-legemidler/Documents/Onkologi/Onkologiske-og -kolonistimulerende-legemidler.pdf (lastet ned 22.nov. 2022) 2. www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/lungekreft-mesoteliom-og-thymomhandlingsprogram (12/2021 22. utgave) 3. Spigel DR, Faivre-Finn C, Gray JE, et al. Five-year Survival Outcomes from the PACIFIC Trial: Durvalumab After Chemoradiotherapy in Stage III Non-SmallCell-Lung-Cancer, J Clin Oncol. 2022 Feb 2, doi: https://doi.org/10.1200/JCO.21.01308JCO2101308

AstraZeneca AS • AstraZeneca Nordic • Karvesvingen 7 • Box 6050 Etterstad • 0601 Oslo • www.astrazeneca.no

NO-9725-11-2022-ONC

Referanser: Godkjent preparatomtale for IMFINZI®, 22.08.2022

FORSKNING

Immunterapi kan fungere for tarm kreftpasienter uten kjent biomarkør Tykk- og endetarmskreft var med sine 4550 nye tilfeller i 2021 den nest hyppigste kreftformen i Norge (kreftregisteret.no). Norge er i tillegg i verdenstoppen for insidens av tarmkreft (GLOBOCAN), og på tross av screening og folkehelsetiltak øker insidensen, spesielt blant yngre og kvinner.(1)

SEBASTIAN MELTZER Lege i spesialisering, Ph.D. og postdoktor Kreftavdelingen, Ahus

MIKROSATELLITT INSTABIL (MSI) SYKDOM Omtrent 1/3 av pasientene med tykkog endetarmskreft utvikler metastaser. Ved metastatisk sykdom er behandlingen som regel ikke lenger kurativ, og dødeligheten er opp mot 70% i løpet av 5 år. De siste årene har en undergruppe av pasientene med såkalt mikrosatellitt instabilitet (MSI) opplevd stor nytte av behandling med immun-sjekkpunkthemmere.(2, 3) På den amerikanske kreftkongressen ASCO ble det i år presentert resultater der pasienter med lokalavansert endetarmskreft som hadde MSI hadde oppnådd komplett respons etter bare kort behandling med sjekkpunkthemmere i forkant av operasjon.(4) Dette vakte stor oppsikt her hjemme i Norge, og har allerede ført til at veldig mange flere pasienter med lokalavansert endetarmskreft utredes for MSI status i forkant av eventuell annen behandling (se Ferske studiedata kan endre behandlingen av tarmkreft, Dagens Medisin, 22.09.22; SKUFFENDE STUDIE RESULTATER VED MIKRO SATELLITT STABIL (MSS) SYKDOM Omtrent 5-10% av alle pasienter med tykkog endetarmskreft har MSI, og kan ha nytte av behandling med

sjekkpunkthemmere. For resten av pasientene, de med mikrosatellitt stabil (MSS) sykdom, har responsen på sjekkpunkthemmere dessverre uteblitt. En hypotese har vært at man skal kunne indusere effekt av sjekkpunkthemmere ved å gi pasientene annen behandling i tillegg, som for eksempel kjemoterapi(5) eller strålebehandling(6). I to store studier har man forsøkt å kombinere sjekkpunkthemmere med standard kjemoterapi og angiogenesehemmere. CheckMate 9x8, ledet av Professor Lenz ved University of Southern California, USA, publiserte skuffende resultater i på en kongress i januar 2022, der de viste at progresjonsfri overlevelse var lik for pasienter behandlet med tripletten FOLFOX og angiogenesehemmeren bevacizumab med eller uten sjekkpunkthemmeren nivolumab.(7) De poengterte allikevel at flere av pasientene behandlet med nivolumab hadde respons etter 12 måneder. I AtezoTRIBE-studien, ledet av Professor Cremolini ved Università di Pisa, Italia, viste de i sin publikasjon i Lancet Oncology i mai 2022, en viss respons på kvadruppelbehandling med FOLFOXIRI og bevavacizumab med eller uten sjekkpunkthemmren atezolizumab.(8) Ser man etter, er det allikevel tydelig at det er en liten gruppe pasienter med MSI

ONKONYTT • NR 1 // 2023

FORSKNING

Figur 1: I Kaplan-Meier kurvene som viser progresjonsfri overlevelse (PFS) fra publikasjonen i British Journal of Cancer, ser man (A) PFS for hele kontroll armen (øvre panel) og hele eksperimentell arm (nedre panel). I (B) er eksperimentell arm stratifisert etter de som hadde ≥10% respons (rød hel linje), og de som hadde <10% respons (stiplet sort linje) ved første radiologiske responsevaluering. Sammenliknet med alle kontrollarmpasienter som også hadde nådd første responsevaluering, var PFS for pasienter som responderte i eksperimentell arm 6 måneder lengre (median, log rank test). En pasient i eksperimentell arm viste mer enn 10% respons på MR undersøkelser tatt tett opptil behandlingen, men ble klassifisert som ikke-responder grunnet lagt tidsintervall mellom CT og behandling (markert med stjerne).

som trekker kombinasjonen med sjekkpunkthemmer i positiv retning. I CheckMate 9x8 er det ikke oppgitt hvor mange av pasientene som er MSI. METIMMOX OG TIDLIG MÅLBAR RESPONS Den pågående METIMMOX-studien støttet av Kreftforeningen, ledet av Professor Anne Hansen Ree ved Akershus Universitetssykehus (Ahus), har siden 2018 inkludert pasienter med tidligere ubehandlet, inoperabel, metastatisk tykkog endetarmskreft ved Ahus, Oslo Universitetssykehus, Sørlandet Sykehus, St. Olavs Hospital og Haukeland Universitetssykehus. Til forskjell fra CheckMate 9x8 og AtezoTRIBE-studiene, har alle pasientene bekreftet MSS sykdom før inklusjon, og behandlingen har

ONKONYTT • NR 1 // 2023

vært randomisert mellom FLOX positivt utfall. I publikasjonen viste alene (Q2W), og FLOX etterfulgt vi allikevel at omtrent halvparten av nivolumab. METIMMOX skiller av pasientene har hatt svært god seg fra de øvrige studiene i at FLOX effekt av behandlingen, med så og nivolumab gis etter hverandre, mye som 6 måneder lengre median først 2 FLOX, og så 2 nivolumab, progresjonsfri overlevelse enn repetert over til sammen 4 måneder FLOX alene. Responsen på den før eventuell behandlingspause. eksperimentelle behandlingen ser ut til Ree, i samarbeid med undertegnede, å henge sammen med en liten (minst postdoktor i hennes forskningsgruppe, 10%) målbar respons ved første CT publiserte de første resultatene fra evaluering etter 2 måneder behandling. studien på den årlige amerikanske Vi har videre observert at selv om kreftforskningskongressen AACR responsene kommer saktere som følge i april i 2022, og fulgte opp med av kombinasjonsbehandlingen, er den publikasjon i British Journal of Cancer totale responsen ikke ulik mellom de i september.(9) Som for CheckMate to behandlingsarmene. I tillegg har 9x8 og AtezoTRIBE, var det foreløpig 6 pasienter (16%) opplevd komplett dessverre ikke nok respons på den respons på den eksperimentelle eksperimentelle kombinasjonen behandlingen, til forskjell fra 0 av av sekvensiell FLOX og nivolumab pasientene som mottok standard til at studien som helhet gav et behandling.

FORSKNING

Sekvens 1 Uke

Stratifisering

Pause

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

CT Fortsett

SoC

FLOX

Immun sjekkpunkthemmer

Figur 2: Skisse av behandlingen i METIMMOX-2, med stratifisering etter 1 radiologiske responsevaluering etter 2 måneder behandling.

METIMMOX-2, VALIDERINGS STUDIE MED FINANSIERING FRA KREFTFORENINGEN Etter lovende resultater allerede i 2020, og etter de endelige resultatene var klare for presentasjon på AACR i april i 2022, søkte Professor Ree om finansering av en oppfølgingsstudie av METIMMOX. Her ville hun prøve ut seleksjon av pasientene for videre behandling med FLOX og nivolumab, på bakgrunn av minimum 10% radiologisk respons ved første responsevaluering. På den måten ville man kunne inkludere bredt blant pasienter med inoperabel, metastatisk tykkog endetarmskreft, og i tillegg ha en mulighet til å hente inn eventuell tapt behandlingseffektivitet på den eksperimentelle behandlingen ved å gjennomføre et raskt bytte til standard behandling ved manglende respons. Studien fikk finansiering av kreftforeningen til å starte opp i en begrenset utgave på enkelte universitetssykehus allerede i 2020. Høsten 2022, med nye og oppdaterte resultater, fikk studien ytterligere støtte fra kreftforeningen til å

kunne inkludere pasienter fra alle Universitetssykehus i Norge. Oppfølgingsstudien, pragmatisk kalt METIMMOX-2, startet inklusjoner i oktober 2022, og har ved årsskiftet 2022-2023 inkludert 10 pasienter. Pasientene vil behandles med FLOX (Q2W) etterfulgt av nivolumab, i repeterte sekvenser på 2 behandlinger, med til sammen 12 behandlinger over 6 måneder. Radiologisk respons på behandlingen vil vurderes hver 2 måned, med spesiell vekt på første responsevaluering. Her vil pasienter med mindre enn 10% reduksjon av mållesjonene tas ut av studien for å fortsette standard behandling med kjemoterapi etter nasjonale retningslinjer. Studieinklusjoner åpnes gradvis på Universitetssykehus over hele landet, og målet er at 80 pasienter skal være inkludert i studien i løpet av en toårsperiode. Som i METIMMOXstudien, vil den radiologiske respons evalueringen foregå sentralt på Ahus, ledet av radiolog Professor Anne Negård.

KONSEKVENSER FOR PASIENTENE Om man lykkes i å validere den radiografiske biomarkøren for respons på behandling med FLOX etterfulgt av nivolumab, vil dette kunne ha store konsekvenser for behandlingen av pasienter med inoperabel, metastatisk tykkog endetarmskreft i Norge, så vel som internasjonalt. Mikrosatellitt stabil (MSS) tykkog endetarmskreft er blant de mest hyppige kreftformene i verden, og implementering av immunterapi i behandlingen av disse vil kunne bidra til store gevinster for svært mange pasienter. I tillegg vil det eksperimentelle oppsettet, der man i stedet for å kombinere flere medikamenter for å oppnå større effekt, gir kjemoterapi og immunterapi etter hverandre, kunne velte om på tankegangen i tradisjonell kreftbehandling, der man ofte tenker at mer behandling sammen er bedre. Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no

ONKONYTT • NR 1 // 2023

FORSKNING

Kognitiv dysfunksjon hos livmorhalskreftoverlevere – kan kognitiv remediering være løsningen på «chemobrain»? Dette doktorgradsprosjektet er et samarbeid mellom Avdeling for gynekologisk kreft og Avdeling for kreftbehandling ved Oslo universitetssykehus og Psykologisk institutt ved Universitetet i Oslo. Prosjektet gjennomføres takket være en generøs donasjon fra Jan-Kåre Heiberg og Marthe Vildåsen samt tildelingen av Brambanis kreftforskningsstipend på Onkologisk forum i november 2022.

BAKGRUNN ognitiv dysfunksjon, på engelsk «cancer-related cognitive impairment» (CRCI), er blant de hyppigste selvrapporterte bivirkningene etter behandling for gynekologisk kreft (1). Dette kan for eksempel vise seg som redusert konsentrasjonsevne og hukommelse, redusert lærings kapasitet eller at man har utfordringer med å «multitaske».

K ELISABETH WANG AREKLETT PhD-kandidat/konstituert overlege Seksjon for gynekologisk strålebehandling, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus

Ulike studier anslår at opp mot 75% av gynkreftpasienter opplever dårligere kognitiv funksjon underveis i behandling (2, 3) og at mellom 15 og 35% har vedvarende plager måneder til år etter behandling (4-7). Det er dog vanskelig å angi nøyaktig prevalens da studiene har heterogene pasientpopulasjoner som har mottatt ulik behandling, samt at det er brukt ulike måleverktøy og definisjoner på CRCI. Per i dag finnes det ikke et etablert behandlingstilbud for disse pasientene fordi kunnskapsgrunnlaget om omfang, diagnostisering og behandling er

ONKONYTT • NR 1 // 2023

meget begrenset. Kognitiv trening er løftet frem som den mest lovende behandlingsstrategien, men det foreligger ikke kvalitetsdata på effekten av slik trening (9). Goal Management Training (GMT) er en gruppebasert intervensjon som primært ble designet for å bedre kognitiv funksjon blant pasienter med traumatisk hjerneskade. GMT er en form for strategisk trening hvor målet er at man blir mer bevisst egne handlinger og trener opp evnen til å korrigere feil. Denne formen for kognitiv trening har vist positiv effekt på kognitiv funksjon, inkludert overføringseffekter til dagligliv og emosjonell helse hos ulike pasientgrupper, hovedsakelig ved nevrologiske og psykiatriske tilstander (10-12). GMT har ikke blitt undersøkt hos kreftoverlevere før, og har heller aldri blitt undersøkt i et digitalt format. Tidligere forskning på CRCI innenfor gynekologisk kreft har hovedsakelig fokusert på pasienter med ovarialcancer, en pasientgruppe

FORSKNING

Konsentrasjon Eksekutive funksjoner

Arbeidskapasitet

Kognitiv dysfunksjon Oppmerksomhet

Gjennomføringsevne Språk

Figur 1: Eksempler på kognitive domener som kan påvirkes etter kreftbehandling

som stort sett er eldre og har kortere forventet levetid sammenliknet med livmorhalskreftoverlevere (3, 5). Livmorhalskreftoverlevere er yngre, får hovedsakelig kurativt rettet behandling og er forventet å komme tilbake til jobb og sosialt liv etter avsluttet behandling. CRCI kan være til hinder for dette og dermed ha ringvirkninger, ikke bare for pasient og pårørende, men også for samfunnet som helhet (8). Det finnes ingen data om CRCI på rene livmorhalskreftpopulasjoner. Målet for dette prosjektet var derfor å kartlegge forekomst av subjektiv og objektiv CRCI hos kvinner behandlet for livmorhalskreft og undersøke om GMT kan være nyttig behandling for denne pasientgruppen. METODE Dette prosjektet er designet som en trinnvis studie hvor vi i del A har kartlagt subjektiv CRCI, fatigue og angst/depresjon ved hjelp av validerte spørreskjema. Kvinner i alderen 1865 år behandlet for livmorhalskreft

ved Radiumhospitalet i perioden 2000 til 2018, ble invitert til å delta (N=621). Ca 75% av kvinnene hadde fått radiokjemoterapi med Cisplatin (minimum 3 kurer) mens de resterende 25% hadde fått kirurgisk behandling, og fungerte som en kontrollgruppe. Alle pasientene var residivfrie og hadde avsluttet kreftbehandling minst 1 år før inklusjon. Kvinner med signifikant subjektiv CRCI ble invitert med videre til del B hvor de gjennomgikk standardisert nevropsykologisk testing for å kartlegge hvilke kognitive domener som var affisert (13). Disse kvinnene ble så sammenliknet med en frisk, aldersmatchet kontrollgruppe. I del C, som ble gjennomført høsten 2021, inviterte vi 38 kvinner med subjektiv/objektiv CRCI til å delta i en heldigitalisert, randomisert kontrollert pilotstudie for å undersøke effekten og gjennomførbarheten av GMT. Kontrollarmen ble tilbudt et kognitivt treningsprogram med ulike øvelser deltakerne gjennomførte på

egenhånd. Kvinnene ble randomisert til de to ulike treningsprogrammene, som begge gikk over 6 uker. Forog etterundersøkelsene bestod av spørreskjema som kartla psykiske plager, fatigue, livskvalitet, selv opplevde kognitive plager og tilfredshet med treningsprogrammet samt nevropsykologiske tester. VÅRE FUNN Subjektiv CRCI: 42,5% av de inkluderte livmorhalskreftoverleverne rapporterte signifikante kognitive plager (14). De scoret også høyt på angst, depresjon og fatigue. Kvinner som ble behandlet med radiokjemoterapi hadde større symptombyrde enn kvinner som kun fikk kirurgisk behandling. Radiokjemoterapi, angst/depresjon og fatigue var alle assosiert med subjektiv CRCI, hvor radiokjemoterapi var den sterkeste faktoren (OR = 4.02, 95% KI 1.57-10,25, p=.004). Objektiv CRCI: Sammenliknet med friske, norske kvinner (N=74)

ONKONYTT • NR 1 // 2023

FORSKNING

% MED OBJEKTIV CRCI

25 20 15 10 5 0

Oppmerksomhet

Verbal hukommelse

Prosesseringstempo

Eksekutiv funksjon

Ordflyt

Pasienter

16,9

21,5

27,6

21,5

Kontroller

1,3

12,1

1,3

2,7

Pasienter

Kontroller

Tabell 1: Andel pasienter og kontroller (%) med objektiv CRCI fordelt på de ulike kognitive domenene som ble undersøkt

scoret livmorhalskreftoverleverne (N=65) signifikant dårligere på alle nevropsykologiske tester, også når vi korrigerte for utdanning. 1/3 av pasientene med subjektiv CRCI hadde også objektiv CRCI, mot 6,7% i kontrollgruppen (p<.001). Korrelasjonsanalyser avdekket ingen signifikant sammenheng mellom grad av selvrapporterte plager og prestasjon på nevropsykologiske tester. Dette funnet styrker teorien om at subjektiv og objektiv CRCI er to forskjellige fenomener som krever ulik tilnærming. En utredning av kognitiv dysfunksjon hos kreftoverlevere bør omfatte både selvrapporterte plager fra pasienten og formell nevropsykologisk testing (15, 16). VEIEN VIDERE Data fra pilotstudien vil ferdigstilles vår/sommer 2023. Disse resultatene vil gi økt kunnskap om kognitiv trening som et mulig behandlingstilbud til kreftoverlevere og danner grunn laget for en større randomisert kontrollert studie. Dette planlegger

ONKONYTT • NR 1 // 2023

vi som et postdoc-prosjekt for undertegnede. Ettersom CRCI ikke er en diagnosespesifikk seneffekt ønsker vi å inkludere pasienter på tvers av tumorgrupper. Tilbakemeldinger fra deltakerne i intervensjonen har vært svært positive med tanke på form og innhold og pilotstudien har vist at dette er en kostnadseffektiv behandling som ikke krever store ressurser. Prosjektgruppens langsiktige mål er å implementere et behandlingstilbud for kreftoverlevere med CRCI og styrke deres mestring av livet etter kreft.

Prosjektgruppen består av: Elisabeth Wang Areklett, PhD-kandidat/konstitu ert o verlege, Seksjon for gynekologisk strålebehandling, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus Kristina Lindemann, overlege, Avdeling for gynekologisk kreft, OUS og førsteamanuensis, Institutt for klinisk medisin, UiO (hovedveileder) Stein Andersson, p rofessor, Psykologisk institutt, UiO (medveileder) Kjersti Bruheim, seksjons overlege, Avdeling for kreft behandling, OUS (medveileder) Jan Stubberud, første amanuensis, Psykologisk institutt, UiO Elisabeth Fagereng, psykolog, Sunnaas sykehus HF

Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no

Bjørn Ingulfsvann Hagen, universitetslektor, Institutt for vernepleie, U niversitetet i Tromsø, og Lovisenberg Diakonale Sykehus

FORSKNING

IMPRESS-Norway IMPRESS-Norway er en nasjonal klinisk studie innen presisjons- kreftmedisin aktuell for pasienter med avansert kreftsykdom etter standard behandling. Studien har pågått i 20 måneder og bruker avansert molekylær diagnostikk tilgjengelig i det offentlige helsevesenet for å identifisere pasienter som kan ha nytte av behandling i denne eller i andre pågående kliniske studier. Vi vil her presente en oppdatering.

EGIL STØRE BLIX Universitetssykehuset i Nord-Norge ELI SIHN SAMDAL STEINSKOG Haukeland Universitetssykehus IRJA ALIDA OPPEDAL Haukeland Universitetssykehus KATARINA PUCO Oslo Universitetssykehus PITT NIEHUSMANN Oslo Universitetssykehus SEBASTIAN MELTZER Akershus Universitetssykehus SIGMUND BRABRAND Oslo Universitetssykehus ÅSE HAUG Haukeland Universitetssykehus ÅSMUND FLOBAK St Olavs Hospital ÅSLAUG HELLAND Oslo Universitetssykehus

STUDIEN lle helseforetak med kreft avdeling deltar i studien. Gjennom studien har vi per utgangen av 2022 tilgang på 20 legemidler. Legemidlene (legemidler med markedsføringstillatelse) gis fra ulike firma til pasienter inkludert i studien. Pasientene allokeres til behandling basert på en molekylær screening, analyse av pasientens tumorceller. Den molekylære diagnostikken er etablert i det offentlige helsevesenet (InPreD). I tillegg får pasientene i studien analyse av sirkulerende tumor DNA i blodprøver, og kan også behandles basert på denne analysen. Pasientene kan inkluderes i studien før de har progresjon på etablert behandling, slik at resultatet er klart når pasienten behøver et behandlingsskifte.

Pasientene inkluderes i behandlings grupper (kohorter) basert på molekylær profil, kreftdiagnose og legemiddel. Hver kohort vil inkludere først åtte pasienter og dersom en eller flere pasienter har effekt av behandlingen vil ytterligere seksten pasienter bli inkludert. En kohort er positiv dersom fem eller flere av totalt tjuefire pasienter oppnår nytte. Det er også aktuelt med ekspansjonskohorter der mer enn fem av de 24 første pasientene har klinisk nytte etter 16 uker, da med egen studieprotokoll.

Primære endepunkt i studien er sykdomskontroll etter 16 ukers behandling og andel pasienter som får behandling i studien. I tillegg er det definert flere sekundære endepunkt, som vil bidra til å øke forståelsen om presisjonsmedisin i kreftbehandling. Studien er for øvrig presentert tidligere i Onkonytt (Onkonytt 2021; 2 s 112-115). STATUS Da vi startet inklusjon i studien i april 2021, hadde vi åtte legemidler tilgjengelig. Vi har siden da jobbet kontinuerlig med å få flere legemidler til studien, og har nå 20 legemidler, og flere forventes inn i løpet av de kommende månedene. Per 9 november 2022 har 628 pasienter signert samtykke for molekylær screening og inklusjon i IMPRESSNorway. Av disse var 553 diskutert i det nasjonale molekylære MDT-møtet og 24% av pasientene var allokert til behandling i IMPRESS-Norway, 1% var henvist andre pågående kliniske studier og ca. 10% hadde fått tilgang til ny behandling gjennom såkalte «earlyaccess-program» med ulike firma. Det var også noen pasienter som gjennom screeningen fikk endret sin diagnose og dermed fikk tilgang til annen behandling. Totalt fikk rundt 35% av pasientene ny behandlingsmulighet gjennom IMPRESS-Norway. Det er

ONKONYTT • NR 1 // 2023

FORSKNING

fortsatt tidlig å si noe om klinisk nytte etter 16 uker, da tallene er små, men foreløpig ser det ut som at rundt halvparten har klinisk nytte etter 16 ukers behandling, på tvers av alle kohorter. REFLEKSJONER IMPRESS-studien inkluderer pasienter med avansert kreftsykdom som har fått standard behandling. Mange kreftpasienter fallerer raskt når etablert behandling er avsluttet og det kan derfor være hensiktsmessig å inkludere aktuelle pasienter allerede mens de står på siste linje etablert behandling. Det er gledelig at pasienter har nytte av inklusjon i studien. I tillegg til at man har «snudd hver stein» for å finne ny og effektiv behandling, har over 35% av pasientene har fått tilbud om ny behandlingslinje. Preliminære tall tyder også på at minst halvparten av pasientene inkludert i behandlingskohorter, har klinisk nytte av behandlingen. Vi regner med en betydelig økning i antall pasienter inkludert i IMPRESS i 2023, ettersom kapasiteten på diagnostikken vil øke de nærmeste månedene. Vi regner også med å kunne behandle flere pasienter ettersom vi får flere lege midler inn i studien. Det er også mange initiativ (for eksempel NorTrials og MATRIX) med mål å få flere kliniske studier til Norge, slik at flere pasienter kan inkluderes også i andre behandlingsstudier. Alle sykehus har inkludert pasienter i studien. Diagnostikken, inkludert et molekylært MDT-møte, er del av den offentlige helsetjenesten, og har vært under oppbygging i de siste 2 årene.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

Leggemiddel 1 Alecensa (alectinib)

Pasienter allokert til behandling

Produsent

Status

Roche

Tilgjengelig

Phesgo (pertuzumab and trastuzumab)

Roche

Tilgjengelig

Tecentriq (atezolizumab)

Roche

Tilgjengelig

4 Avastin (bevacizumab)

Roche

Tilgjengelig

5 Cotellic (cobimetinib)

Roche

Tilgjengelig

6 Zelboraf (vemurafenib) Roche

Tilgjengelig

7 Erivegde (vismodegib)

Roche

Tilgjengelig

8 Rozlytrek (entrektinib)

Roche

Tilgjengelig

9 Gavreto (pralasetinib)

Roche

Tilgjengelig

10 Tafinlar (dabrafenib)

Novartis

Tilgjengelig

11 Mekinist (trametinib)

Novartis

Tilgjengelig

12 Piqray (alpelisib)

Novartis

Tilgjengelig

13 Tabrecta (capmatinib)

Novartis

Tilgjengelig

14 Lynparza (olaparib)

Astra Zeneca Tilgjengelig

Retsevmo (selpercatinib)

Eli Lilly

Januar 2023

Pemazyre (Pemigatinib)

Incyte

Tilgjengelig snart

17 Melfalan

Generisk

Tilgjengelig

18 Imatinib

Generisk

Tilgjengelig

19 Bortezomib (KLL)

Generisk

Tilgjengelig

Generisk

Tilgjengelig

Actinomycin D og Hydroxyurea (AML)

Engasjement hos studiepersonell og onkologer, hematologer, gynekologer og andre spesialiteter som behandler pasienter med kreft har vært stort i hele landet. Vi tror at IMPRESS-Norway har hatt en positiv faglig innvirkning og bidratt til økt kunnskap om molekylær

diagnostikk samt potensielle behandlingskonsekvenser for våre pasienter. Vi ser det også som en klar fordel at vi samarbeider nasjonalt, og sammen øker vår kompetanse innen presisjonsmedisin, et felt som er i rask utvikling.

Øvrig produktinformasjon ▼ Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking. Braftovi 50 mg og 75 mg kapsler (enkorafenib, antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer). L01EC03

Viktig sikkerhetsinformasjon: • Før behandlingen igangsettes, må metastaserende CRC med BRAF V600E-mutasjon,bekreftes med en validert test. • BRAF-mutasjonstest: Effekt og sikkerhet er kun fastslått ved kolorektale tumorer som uttrykker BRAF V600E-mutasjoner. Enkorafenib bør ikke brukes til pasienter med villtype BRAF kolorektal kreft. • Blødningsrisikoen kan øke ved samtidig bruk av antikoagulantia og platehemmere. • Pasienten bør kontrolleres for symptomer på nyoppståtte eller forverrede syns-forstyrrelser ved hver konsultasjon. Ved symptomer som nedsatt sentralsyn, uklart syn eller synstap, anbefales umiddelbar øyeundersøkelse. • Pga. potensiell risiko for QT-forlengelse anbefales det å korrigere forstyrrelser i serumelektrolyttbalansen, inkl. magnesium og kalium, og kontrollere risikofaktorer for QT-forlengelse før og under behandling. • Kutane maligniteter: Dermatologiske undersøkelser bør foretas før behandlingsstart, hver 2. måned under behandlingen samt i opptil 6 måneder etter seponering. • Ikke kutane maligniteter: Før behandlingsstart, under og ved slutten av behandlingen bør pasienten gjennomgå en hode- og halsundersøkelse, CT-undersøkelse av bryst/buk, analog bekkenundersøkelser (for kvinner) og fullstendig blodtelling, som klinisk indisert. • Unormale leververdier bør overvåkes før behandlingsstart, minst 1 gang i måneden de 6 første månedene, deretter som klinisk indisert.

Dosering: Behandlingen bør igangsettes og overvåkes av kvalifisert lege med erfaring i bruk av kreftlegemidler. Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose, i kombinasjon med cetuksimab, er 300 mg 1 gang daglig. Braftovi er til oral bruk. Kapslene skal svelges hele med vann. De kan tas med eller uten mat. Samtidig administrering av enkorafenib med grapefruktjuice bør unngås (se pkt. 4.4. og 4.5). Behandlingen bør pågå så lenge pasienten har klinisk nytte eller til uakseptabel toksisitet oppstår. Bruk anbefales ikke ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon og ingen doseanbefalinger kan gis. Forsiktighet bør vises ved bruk ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Dosejustering ved bivirkninger: Ved bivirkninger kan det være nødvendig med dosereduksjon, midlertidig behandlingsavbrudd eller seponering. For anbefalte dosejusteringer for utvalgte bivirkninger, se SPC pkt. 4.2. Dersom et av legemidlene (enkorafenib eller cetuksimab) seponeres permanent, bør det andre legemidlet også seponeres. For dosering og anbefalte doseringsjusteringer for cetuksimab, se SPC pkt.4.2 for cetuksimab. For utfyllende informasjon om dosering (4.2), advarsler/ forsiktighetsregler (4.4), interaksjoner (4.5) og bivirkninger (4.8) se Braftovi SPC, godkjent av SLV/EMA 07/2022. Informasjon om pakninger, pris, reseptgruppe og refusjon:

Styrke

Pakninger (blister)

Pris (kr)

Reseptgruppe

Refusjon*

50 mg

28 stk

9078,80

75 mg

42 stk

17043,30

• Samtidig administrasjon av enkorafenib og sterke CYP 3A4-hemmere bør derfor unngås (på grunn av økt enkorafenib-eksponering og potensiell økt toksisitet, se SPC pkt. 5.2). Eksempler på sterke CYP 3A4-hemmere omfatter, men er ikke begrenset til: ritonavir, itrakonazol, klaritromycin, telitromycin, posakonazol og grapefruktjuice. Dersom samtidig bruk av en sterk CYP 3A-hemmer ikke kan unngås, bør pasientene overvåkes nøye av hensyn til sikkerhet.

LIS anbud 2107 Onkologi (fra 1.10 2021) Beslutningsforum 01.10.2021. Braftovi i kombinasjon med cetuksimab innføres til behandling av voksne pasienter med metastaserende kolorektalkreft med BRAF V600 -mutasjon, som tidligere har fått systemisk behandling.

• Anbefales ikke under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Kan redusere effekten av hormonell prevensjon og tilleggsprevensjon bør derfor benyttes under og i minst 1 måned etter avsluttet behandling. Kan ha innvirkning på fertilitet hos menn.

* Der det er utarbeidet nasjonale handlingsprogrammer/ nasjonal faglig retningslinje og/eller anbefalinger fra RHF/ LIS spesialistgruppe skal rekvirering gjøres i tråd med disse. Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist

Pierre Fabre Pharma Norden AB Karlavägen 108, Plan 9, SE-115 26 Stockholm E-mail: infonorden@pierre-fabre.com, phone: +46 8 625 33 50

BRAFTOVI (enkorafenib) + cetuksimab For voksne pasienter med metastaserende kolorektal kreft (mCRC) med BRAFV600E-mutasjon, som tidligere har fått systemisk behandling.1

SIGNIFIKANT FORLENGET

TOTALOVERLEVELSE VS. KONTROLLGRUPPE I BEACON CRC 1,2

Median totaloverlevelse, måneder [95 % KI]: Braftovi + Cetuksimab 9,3 [8,0-11,3] vs. 5,9 [5,1-7,1] [HR 0,61 [95 % KI; 0,48; 0,77] p < 0,0001] Kontrollgruppe: Irinotekan med cetuksimab eller FOLFIRI med cetuksimab

Utvalgt sikkerhetsinformasjon: Ingen doseringsanbefalinger kan gis til pasienter med moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon. Braftovi bør brukes med forsiktighet hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon. De vanligste bivirkningene (> 25 %) rapportert i kombinasjon med cetuksimab: fatigue, kvalme, diaré, akneiform dermatitt, magesmerter, artralgi/smerter i muskler og skjelett, nedsatt appetitt, utslett og oppkast. QT-forlengelse er observert hos pasienter behandlet med BRAF-hemmere

Referanser: 1. Braftovi SPC 07/2022. 2. Tabernero J, et al. Encorafenib Plus Cetuximab as a New Standard of Care for Previously Treated BRAF V600E–

Mutant Metastatic Colorectal Cancer: Updated Survival Results and Subgroup Analyses from the BEACON Study. J Clin Oncol. 2021;39:273–484

NO/BRAF/09/22/000 Sept 2022

Pierre Fabre Pharma Norden AB Karlavägen 108, Plan 9, SE-115 26 Stockholm E-mail: infonorden@pierre-fabre.com, phone: +46 8 625 33 50

PRISER

Kreftforskningsprisen 2021 til Bjørn Tore Gjertsen Bjørn Tore Gjertsen (54) tildeles Kong Olav Vs kreftforskningspris for sin verdensledende forskning på aggressiv blodkreft. –Høyst fortjent, mener vår generalsekretær Ingrid Stenstadvold Ross.

OLA HENMO

e siste ti årene har vi bevilget drøyt 35 millioner kroner til Gjertsens forskning. Denne høythengende prisen er enda et bevis på at det har vært vel anvendte penger, sier hun. For etter at utviklingen i praksis sto stille i 40 år har Gjertsens banebrytende arbeid sørget for at både prognosene og behandlingen er blitt mye bedre for pasienter med akutt myolegen leukemi, AML. Gjertsen, som er overlege ved Haukeland universitetssykehus og professor ved Universitetet i Bergen, er dypt takknemlig for at Kreftforeningen har hatt langvarig klokkertro på ham. –Uten midlene fra dere ville det vært umulig for meg å bygge opp en egen forskningsgruppe, et laboratorium og et program for kliniske studier her på sykehuset. I tillegg gjør bevilgningene at andre sterke forskningsmiljøer blir klar over hva vi jobber med. Og da spør de: Vil dere samarbeide? Slik blir vi i stand til å gjøre det viktigste av alt: Hjelpe mange flere pasienter.

Slike som Kjeld Erik Ellingsen kommenterer Gjertsen. MAGI Den dagen Ingrid Stenstadvold Ross ringte Gjertsen og fortalte at han er årets vinner av den prestisjetunge kreftforskningspris på 1 million kroner, var han på vei til vakt på avdelingen der Ellingsen nettopp hadde returnert fra Rikshospitalet. I Oslo hadde Ellingsen i hui og hast fått transplantert inn ny beinmarg etter at den beintøffe, utprøvende behandlingen med den eksperimentelle medisinen hadde smeltet bort hans egen. – Og så møtte jeg en kreftfri mann! Det er uhyre sjelden man får se og oppleve noe sånt. Et magisk øyeblikk på en allerede veldig sterk dag, forteller Gjertsen. Enda mer magisk var opplevelsen for Ellingsen og familien. –Bjørn Tore Gjertsen og hans fantastiske team forvandlet en

ONKONYTT • NR 1 // 2023

PRISER

Bjørn Tore Gjertsen (54) tildeles Kong Olav Vs kreftforskningspris. Foto: Øystein Fykse/Haukeland universitetssykehus.

«Uten midlene fra dere ville det vært umulig for meg å bygge opp en egen forskningsgruppe, et laboratorium og et program for kliniske studier her på sykehuset.» uendelig håpløshet til håp. Han beviste at forskning redder liv. Vi ble møtt med en ærlighet, omsorg og faglig dyktighet som har endret livet vårt for alltid. Vi er evig takknemlige for at det finnes mennesker som ham i helsevesenet, sier Ellingsens kone Camilla, som selv er sykepleier. – Jeg tror det betydde litt at min lyst til å bli 85 år var større enn kreftcellenes lyst til at jeg skulle dø som 45-åring. Men hadde det ikke vært for Gjertsen, ville jeg ikke vært i live, sier Ellingsen. ARVELIG BELASTET At Gjertsen endte opp med å forske på blodsykdommer var neppe noen tilfeldighet. Faren hans

ONKONYTT • NR 1 // 2023

var distriktslege og tok ofte med blodutstyr hjem til sin vitebegjærlige sønn. Bare åtte år gammel klarte Bjørn Tore å identifisere celler i blod strøket tynt utover en glassplate under mikroskopet. Der studerte han også manen fra gyngehesten sin.

klesskap som han foret med tykke teppeprøver.

Men hadde han vært litt bedre til å spille kornett, ville han aldri vunnet Kong Olav Vs kreftforskningspris. For den store drømmen var å bli profesjonell musiker. Da Gjertsen valgte å studere medisin i Bergen i stedet for ingeniørfag i Trondheim, skyldtes det mest nærheten til det norgesledende Eikanger og Bjørsvik brassband. På studenthybelen skånet han naboene ved å øve inni et digert

Men mellom krevende studier og intens øving på kornetten ble det altfor lite søvn. Han var alltid sliten, aldri ordentlig uthvilt.

–Lyddempingen fungerte fint: En beboer i etasjen over, som selv var musiker, trodde jeg spilte fiolin, forteller en smilende Gjertsen.

–Da jeg gjorde det dårlig på en kjemieksamen, skjønte jeg at jeg måtte velge. Og da ble det medisin. Jeg innså at jeg ikke var god nok til å satse på musikken som yrke, forteller den takknemlige og stolte prisvinneren

PRISER

«Hadde det ikke vært for Gjertsen, ville jeg ikke vært i live.» KJELD ERIK ELLINGSEN

Kjeld Erik Ellingsen er et levende bevis på at forskning nytter. Foto: Øystein Fykse/Haukeland universitetssykehus.

da vi møter ham på Haukeland universitetssykehus. Før han takket for seg som musiker, rakk Gjertsen å få med seg en gullmedalje i NM for messingorkestre. Men da medmusikantene like etter reiste til Sveits og kapret Norges første EM-gull noensinne, ble Gjertsen igjen i Bergen og viet seg fullt og helt til studiene. STJERNESKUDD Der gikk det unna. Som 25-åring tok han medisinsk embetseksamen. Bare tre år senere var doktorgraden i boks. Avhandlingen om programmert celledød hos blodkreftpasienter – hvordan kreften kan narres til å begå selvmord – var banebrytende og førte til flere presseoppslag. På 80-90-tallet var det langt mellom de norske spesialistene på blodsykdommer. Men Gjertsen kunne ikke tenke seg noe mer interessant, og peilet seg etter hvert inn på den alvorlige kreftformen AML.

I Norge får rundt 150 personer AML hvert år. Gjennomsnittsalderen når sykdommen oppdages er 70 år, og under 20 prosent av pasientene lever mer enn tre år etter at diagnosen er stilt. –Det er et ekstremt avansert felt. Først nå begynner det å bli vanlig å genteste pasienter med andre kreftsykdommer. Vi har gjort det i 20 år! Og vi bruker tøffere cellegiftkurer enn andre kreftsyke får, samt en av de flotteste, men farligste behandlingene som finnes: Beinmargstransplantasjon. Summen av dette gjør faget enormt spennende, sier Gjertsen. TIDLIGE SVAR I Kreftforeningens begrunnelse for tildelingen av Kong Olav V-prisen vektlegges det at Gjertsen er svært produktiv, at han står bak en lang rekke gode publikasjoner, og at forskningen hans på «hvordan intracellulær signalering i kreftceller kan benyttes for å gi sikrere diagnoser og utnyttes i klinisk sammenheng» har målbar nytte for pasientene.

–På litt enklere norsk: Hva betyr dette for pasientene? –I dag kan vi på grunnlag av gentester skreddersy behandlingen, men fortsatt tar det grovt sett flere måneder før vi med sikkerhet kan si om den virker eller ikke. Raskest svar får vi innenfor barnekreft, men selv der behøver vi 28 dager. Det vi jobber med nå, er å forstå mer av hvordan cellene er skrudd sammen og vil respondere på en gitt behandling. Jeg har tro på at vi om ikke lenge vil kunne gi svar i løpet av dager, ja, kanskje vi bare vil behøve timer. Og det vil ikke bare komme pasienter med blodkreft til nytte. –Funnene vil sannsynligvis kunne benyttes i behandlingen av også andre kreftformer, slutter Gjertsen. KONGEN KOMMER H. M. Kong Harald overrakk prisen til Gjertsen under en høytidelig seremoni i Aulaen i Universitetet i Oslo 18. oktober 2021.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

INDIKASJON OPDIVO (nivolumab) i kombinasjon med YERVOY (ipilimumab) er indisert til førstelinjebehandling av ikke-operabel malignt pleuralt mesoteliom hos voksne. Metoden er til vurdering hos Nye Metoder. https://nyemetoder.no/metoder/ipilimumab-yervoy-nivolumab-opdivo-indikasjon-vii

Første behandling med immunterapi til 1L malignt pleuralt mesoteliom (lungehinnekreft).1

Scann QR-koden for å se en animert film om studien Checkmate 7432

Anbefalt dose er 360 mg nivolumab administrert intravenøst i løpet av 30 minutter hver 3. uke i kombinasjon med 1 mg/kg ipilimumab administrert intravenøst i løpet av 30 minutter hver 6. uke. Behandling fortsettes i opptil 24 måneder hos pasienter uten sykdomsprogresjon.1

1. OPDIVO (nivolumab) SPC. 2. Peters S., Scherpereel, A; Cornelissen R. et al.; First-line nivolumab plus ipilimumab in unresectable malignant pleural mesothelioma; 3 year outcomes of Checkmate 743; https://doi.org/10.1016/j.annonc.2022.01.074; Published: May, 2022 OPDIVO (nivolumab) Utleveringsgruppe C. Reseptbelagt legemiddel. VIKTIG SIKKERHETS- OG FORSKRIVNINGSINFORMASJON Indikasjoner Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): I kombinasjon med ipilimumab og 2 sykluser med platinabasert kjemoterapi til førstelinjebehandling av metastatisk ikke-småcellet lungekreft hos voksne som har tumorer uten sensitiviserende EGFR-mutasjoner eller ALK-translokasjoner. Som monoterapi til behandling av lokalavansert eller metastatisk ikke-småcellet lungekreft etter tidligere kjemoterapi hos voksne. Malignt pleuralt mesoteliom (MPM): I kombinasjon med ipilimumab til førstelinjebehandling av ikkeresekterbar malignt pleuralt mesoteliom hos voksne. For fullstendig oversikt over godkjente indikasjoner, fullstendig forskrivningsinformasjon se preparatomtale for Opdivo (nivolumab) og Yervoy (ipilimumab) på www.felleskatalogen.no. Bivirkninger og frekvensen av disse er avhengig av krefttype, dosering og eventuell kombinasjon med andre legemidler mot kreft, se preparatomtale. Som for all immunterapi kan immunrelaterte bivirkninger oppstå i alle kroppens organer både under og etter avsluttet behandling. Immunrelaterte bivirkninger som påvirker mer enn ett system i kroppen, kan oppstå samtidig. Ved kombinasjonsbehandling med Opdivo og Yervoy (ipilimumab)

bmsportalen.no

kan immunrelaterte bivirkninger oppstå tidligere og i flere organsystemer samtidig sammenliknet med Opdivo monoterapi. Les mer om bivirkninger i preparatomtalene for Opdivo og Yervoy. Alt helsepersonell som forskriver immunterapi må ha kunnskap om behandlingsalgorimer for immunrelaterte bivirkninger og hvordan disse klassifiseres. Tidlig identifisering og håndtering av immunrelaterte bivirkninger er viktig, og pasienter som behandles med immunterapi skal ha tett oppfølging både under og i etterkant av behandling. Pasientkort finnes tilgjengelig på www.felleskatalogen.no eller ved å kontakte BMS. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning til Statens Legemiddelverk på www.legemiddelverket.no/meldeskjema. Bivirkninger bør også meldes til BMS på telefon 23 12 06 37. Opdivo gis som intravenøs infusjon og doseres ulikt avhengig av tumortype og hvorvidt behandlingen gis i monoterapi eller i kombinasjon med andre legemidler mot kreft, se preparatomtalen. Pakninger, priser, refusjon Opdivo: 10 mg/ml 4 ml (hettegl) 5607,50 kr, 10 ml (hettegl) 13957,40 kr, 12 ml (hettegl) 16741,70 kr, 24 ml (hettegl) 33447,10 kr. Yervoy: 5 mg/ml 10 ml (hettegl) 44626,20 kr, 40 ml (hettegl) 178397,80 kr. LIS anbud 2021/2022 PD1/PD-L1 hemmer og legemidler i kombinasjon med disse. For fullstendig oversikt over godkjente indikasjoner inkludert restriksjoner innført av Beslutningsforum for nye metoder se link www.nyemetoder.no. Bristol Myers Squibb Norway Ltd., Lysaker Torg 35 1366 Lysaker www.bms.com/no Versjon 7

7356-NO-2300002 MPM OnkoNYTT Vurdering BF 2023

PRISER

Kreftforskningsprisen 2022 til Håvard E. Danielsen Med banebrytende bruk av kunstig intelligens klarer Håvard E. Danielsen å gi pasientene svært presise prognoser. Derfor hedres han med den prestisjetunge Kong Olav Vs kreftforskningspris.

øyst fortjent, Danielsen er en pioner og en verdensledende ekspert på digital patologi og kunstig intelligens. Forskningen hans vil få enorm betydning for framtidens kreftbehandling, sier Kreftforeningens generalsekretær Ingrid Stenstadvold Ross. –En stor ære, og en skikkelig motivasjon for å stå på videre, sier Danielsen (64). Han er genetiker, professor ved universitetene i både Oslo og Oxford og leder av Institutt for kreftgenetikk og informatikk ved Oslo universitetssykehus. Kong Olav Vs kreftforskningspris er på 1 million kroner og deles i år ut for 30. gang. Kong Harald sto for selve overrekkelsen i en høytidelig seremoni i Universitetets aula i Oslo 9. mai 2022. MASKINTRENING Mer enn halvparten av alle tarmkreft pasienter har i dag en uavklart prognose. Med tradisjonell patologi er det ikke mulig å forutsi hvordan det vil gå med dem. Denne usikkerheten har Danielsen redusert betydelig.

Det har han og kollegene klart ved å samle vevsprøver fra mange tusen tarmkreftpasienter og deretter mate datamaskinen med et titalls millioner bilder av disse svulstene. Maskinen er så blitt lært opp til å kartlegge alle egenskapene hos henholdsvis dem som fikk en aggressiv sykdomsutvikling og hos dem som fikk et mildt forløp. Etter denne opptreningen klarer datamaskinen selv, lynraskt og med større treffsikkerhet enn noen annen metode, å analysere nye pasientprøver og forutsi hvordan kreften vil utvikle seg. Denne såkalte dyplæringen tas nå i bruk i sykehusene. Der vil disse mer presise prognosene avverge overbehandlingen som belaster både pasienter og helsevesen unødvendig. I stedet kan behandlingen bli virkelig persontilpasset. –Å hjelpe pasientene er drivkraften bak absolutt alt vi gjør, fastslår Danielsen, som allerede i studiedagene på 80-tallet lot seg fascinere av hva datateknologi kunne utrette.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

PRISER

Håvard Danielsen ble stolt og overrasket da Ingrid Stenstadvold dukket opp på kontoret hans med gladnyheten om at han er årets v inner av Kong Olav Vs kreftforskningspris. Foto: Jorunn Valle Nilsen.

«Å hjelpe pasientene er drivkraften bak absolutt alt vi gjør.» ALLSIDIG At Danielsen skulle vie yrkeslivet til å hjelpe pasienter, vil ikke overraske dem som befant seg i barndomshjemmet hans for drøyt 60 år siden. Da kom en lege i hvit frakk på visitt for å vaksinere toåringen mot tuberkulose. Danielsen husker fortsatt hvor vondt det var. Men også hvordan bekymringen liksom slapp taket i foreldrene, hvordan de med ett pustet lettere. Kanskje var det derfor han etterpå utbrøt ordene som har fått evig legendestatus i familien:

ONKONYTT • NR 1 // 2023

–Jeg skal bli lege, men ikke en sånn som stikker sprøyter i rumpa på barn! Noen strak vei derfra til dagens status som en verdensener på kunstig intelligens, valgte han definitivt ikke. Han kunne for eksempel fort endt opp som musiker i stedet. I skoledagene i Lillestrøm spilte han i band med Anne Grete Preus. Siden drev han viseklubben Tjodleik på Lørenskog, og nå øver han 10-12 konsentrerte timer i uken på klassisk gitar. –Hver søndag får jeg digital én til énundervisning av en konsertgitarist i Chicago. Ambisjonen er å kunne bruke gitaren som en forlengelse av

hjernen, sånn at når jeg tenker musikk, så kan jeg umiddelbart spille den også, forklarer Danielsen. Eller han kunne blitt danser. Som ung konkurrerte han i standard latin. På ungdomsfester ble andre på en snurr mens han snurret edru til rytmene på dansegulvet. Begge sønnene har endt opp som profesjonelle ballettdansere og koreografer. Eller han kunne blitt kokk, som sin far. Danielsen elsker å lage mat, og han går på vinsmakerkurs for å bli sommelier. Men da han ymtet om at også han kunne tenke seg å drive restaurant, satte faren ned foten. Sønnen skulle slippe et så strevsomt liv.

PRISER

«Jeg skal bli doktor, men ikke en sånn som stikker sprøyter i rumpa på barn!» Håvard E. Danielsen har overhodet ikke til hensikt å hvile på laurbærene. Foto: Jorunn Valle Nilsen.

Så i stedet ble han slektens aller første akademiker. –Det er jeg nok ganske alene om på denne listen, sier Danielsen når han studerer oversikten over de 29 forskerne som har fått Kreftforeningens høythengende pris før ham. –Jeg har faktisk samarbeidet med nesten halvparten av dem. Dette er folk jeg har sett opp til i mange år. Jeg er veldig stolt av å bli en del av denne gjengen, legger han til. TAKKER KREFTFORENINGEN På spørsmål om hvordan han ble så flink, er Danielsen kjapp med å berømme Kreftforeningen. –For meg har dere betydd alt. Da dere valgte å finansiere doktorgradsarbeidet mitt, fikk jeg troen på at jeg har noe i dette miljøet å gjøre. Siden har jeg mottatt prosjektstøtte fra dere flere ganger. Jeg tror ikke det er mulig å overvurdere Kreftforeningens betydning for norsk kreftforskning og norske pasienter, sier han.

Deretter drister han seg til å antyde at han kanskje er god til å fri seg fra vedtatte sannheter. –Kritisk tenkning og kreativitet. Det er nok styrken min. Jeg synes det er morsomst å gjøre ting ingen har gjort før. Når jeg ser meg tilbake, har jeg ofte valgt egne løsninger. Og dem finner han ikke i butikken. –Hvis jeg må kjøpe hyllevare, er det mindre sannsynlig at forskningen blir virkelig original. Når vi har en idé, bygger vi derfor først datamaskinen og lager programvaren, så finner vi analyseløsningene og appliserer dem på hypotesene, før vi patenterer, kommersialiserer og publiserer. A til Å!

EN KUR FOR ALT Hittil har Danielsen jobbet mest med tarmkreft. Nå står prostata og lunge for tur. –På prostata har vi faktisk enda bedre resultater enn dem vi har oppnådd på tarm. Og det vi får til på disse tre kreftformene, bør fungere på alle kreftformer med faste svulster, sier han. Men hvordan datamaskinen klarer å være så treffsikker, det vet han faktisk ikke. –Vi vet at den med større sikkerhet enn noen annen metode kan si hvordan pasienten vil ha det om fem år. Men vi aner ikke hvordan i huleste den klarer det, for vi vet ikke hva maskinen anser som viktig.

–Og møter skepsis fra sjefer og misunnelige forskerkolleger?

Men det har han til hensikt å finne ut.

–Aldri! Her på Radiumhospitalet har jeg i alle år bare fått klapp på skulderen. Det er et fantastisk inspirerende miljø.

–Og når vi klarer det, vil vi forstå mye mer av mekanismene bak hvorfor og hvordan kreft oppstår. Det blir vårt hovedprosjekt framover, varsler han.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

For helsepersonell

VEDTATT INNFØRT I BESLUTNINGSFORUM

Lynparza (olaparib) tabletter i kombinasjon med bevacizumab til vedlikeholdsbehandling av voksne med avansert (FIGO trinn III og IV) høygradig kreft i ovarieepitel, eggleder eller primar peritonealkreft, som responderer (fullstendig eller delvis) etter avsluttet førstelinje platinabasert kjemoterapi i kombinasjon med bevacizumab, og hvor kreften er forbundet med defekt homolog rekombinasjon (HRD)-positiv status, definert av enten en BRCA1/2-mutasjon og/eller genomisk ustabilitet.

Innført av Beslutningsforum den 22.oktober 2021

kan behandles i mer enn to år. Se preparatomtalen til bevacizumab for den anbefalte totale behandlingsvarigheten på maks. 15 måneder, inkl. periodene der bevacizumab brukes i kombinasjon med kjemoterapi og som vedlikeholdsbehandling. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming under behandling og i 1 måned etter den siste dosen (pkt. 4.6 i SPC)

Forsiktighet utvises ved: Hematologisk toksisitet: Blodtelling før VIKTIG INFORMASJON1: behandlingsoppstart og deretter månedlig, er anbefalt de første 12 månedene Behandling med Lynparza bør initieres og overvåkes av lege med erfaring av behandlingen og periodevis etter dette tidspunktet for å overvåke klinisk i bruk av legemidler til kreftbehandling. Før oppstart av Lynparza ved signifikante endringer av verdiene under behandling. Myelodysplastisk førstelinjebehandling er det krav til påvisning av skadelig eller mistenkt syndrom/akutt myelogen leukemi: Dersom MDS og/eller AML blir diagnostisert skadelige mutasjoner inkudert BRCA1/2 ved validert test. Anbefalt dose under behandling med Lynparza, anbefales det at Lynparza seponeres og at av olaparib tabletter, enten som monoterapi eller i kombinasjon med pasienten får egnet behandling. Pneumonitt: Hvis pasienten får nye, eller en bevacizumab: 300 mg (2 tabletter à 150 mg) 2 ganger daglig (tilsv. daglig forverring av respiratoriske symptomer som dyspné, hoste og feber, eller et totaldose på 600 mg).Tabletter med styrken 100 mg er tilgjengelig for unormalt radiologisk funn observeres i brystet, bør behandling med Lynparza dosereduksjon. Se preparatomtalen for olaparib for til for oppstart og avbrytes og utredning igangsettes raskt. behandlingsvarighet ved behandling av ovarialkreft. Se preparatomtale for bevacizumab for dosering og behandlingsvarighet av bevacizumab ved Vanlige interaksjoner: Samtidig administrering av Lynparza med kraftige eller kombinasjonsbehandling. Lynparza tabletter skal ikke erstattes med Lynparza moderate CYP3A-hemmere eller CYP3A-induktorer anbefales ikke. Se pkt. 4.2 kapsler på en milligram-til-milligrambasis på grunn av forskjeller i dosering og 4.5 i preparatomtalen for mer informasjon dersom en kraftig eller moderat og biotilgjengelighet mellom formuleringene. Behandlingsvarighet ved CYP3A-hemmer eller CYP3A-induktor likevel må administreres samtidig med førstelinje vedlikeholdsbehandling av BRCA-mutert avansert ovarialkreft: Lynparza. Pasienten kan fortsette behandlingen inntil radiologisk sykdomsprogresjon, Vanlige bivirkninger: De hyppigste observerte bivirkningene på tvers av uakseptabel toksisitet eller i inntil 2 år dersom det ikke foreligger radiologiske kliniske studier hos pasienter som fikk Lynparza som monoterapi (≥ 10 %) var tegn på sykdom etter 2 års behandling. Pasienter med påvist sykdom etter 2 år, kvalme, oppkast, diaré, dyspepsi, fatigue, hodepine, dysgeusi, nedsatt appetitt, som etter behandlende leges mening kan dra nytte av videre behandles kan svimmelhet, hoste, dyspné, anemi, nøytropeni, trombocytopeni, og leukopeni. behandles i mer enn to år. Behandlingsvarighet ved vedlikeholdsbehandling av platinasensitiv tilbakevendende ovarialkreft: For pasienter med Pakninger og priser: Kapsler: 4 × 112 stk.1 (plastflasker) kr 55781,00. Tabletter: platinasensitiv tilbakevendende (PSR) høygradig ovarialkreft, egglederkreft 100 mg: 56 stk.1 (blister) kr 27754,60. 150 mg: 56 stk.1 (blister) kr 27754,60. eller primær peritonealkreft er det anbefalt at behandlingen fortsetter Refusjon: 1 H-resept: L01X X46_14 Olaparib Refusjonsberettiget bruk: til progresjon av underliggende sykdom, eller til uakseptabel toksisitet Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreft og oppstår. Behandlingsvarighet ved førstelinje vedlikeholdsbehandling føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe. av HRD-positiv avansert ovarialkreft i kombinasjon med bevacizumab: Vilkår: (216) Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Pasienten kan fortsette behandlingen inntil radiologisk sykdomsprogresjon, Reseptgruppe C. uakseptabel toksisitet eller i inntil 2 år dersom det ikke foreligger radiologiske tegn på sykdom etter 2 års behandling. Pasienter med påvist sykdom etter 2 Se godkjent preparatomtale eller FK-tekst for mer informasjon om år, som etter behandlende leges mening kan dra nytte av videre behandles Lynparza.

1. Lynparza SPC 03.11.2020 https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/lynparza-epar-product-information_en.pdf

AstraZeneca AS | Karvesvingen 7 | Box 6050 Etterstad, 0601 Oslo | 21 00 64 00 | www.astrazeneca.no

NO-9011-05-2022-ONC

Ovarialkreft: Lynparza (olaparib) tabletter er også indisert som monoterapi til vedlikeholdsbehandling av voksne med avansert (FIGO trinn III og IV) BRCA1/2-mutert (kimbanen og/eller somatisk) høygradig kreft i ovarieepitel, eggleder eller primær peritonealkreft, som responderer (fullstendig eller delvis) etter avsluttet førstelinje platinabasert kjemoterapi. Monoterapi til vedlikeholdsbehandling av voksne med tilbakefall av platinasensitiv høygradig kreft i ovarieepitel eller eggleder, eller primær peritonealkreft, som responderer (fullstendig eller delvis) på platinabasert kjemoterapi

LENVIMA (lenvatinib) ®

til behandling av ikke-resekterbar HCC i første linje1

LENVIMA® ble sammenlignet med sorafenib* i en global fase III studie i 1. linje, hvor det primære endepunktet ble nådd, og studien viste: 2 Dokumentert overlevelseseffekt, statistisk verifisert i en non-inferiority analyse

Bivirkningene samsvarte med kjent sikkerhetsprofil for Lenvima®

Statistisk signifikant forlengelse av PFS

Vektbasert dosering for optimalt behandlingsresultat

(13.6 vs 12.3 måneder; HR: 0.92, 95% CI: 0.79–1.06)

2x PFS

(7.4 vs 3.7 måneder; HR: 0.66, 95% CI: 0.57-0.77; P<0.0001)

Bekreftet ved Independent Review:

7.3 vs 3.6 måneder av mRECIST (HR: 0.64, 95% CI:0.55-0.75) 7.3 vs 3.6 måneder av RECIST 1.1 (HR: 0.65, 95% CI: 0.56-0.77)

>2x ORR

Statistisk signifikant økning av ORR

(24.1% vs 9.2%; OR: 3.13, 95% CI: 2.15-4.56; P<0.0001)

Bekreftet ved Independent Review:

40.6% vs 12.4% ORR av mRECIST (OR: 5.01, 95% CI: 3.59–7.01) 18.8% vs 6.5% ORR av RECIST 1.1 (OR: 3.34, 95% CI: 2.17–5.14)

Utvalgt sikkerhetsinformasjon for LENVIMA® (lenvatinib): Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Amming. Forsiktighet utvises ved: Hypertensjon, som kan forekomme tidlig i behandlingen. Blodtrykket skal derfor være godt kontrollert før behandlingsstart. Diaré eller annen gastrointestinal toksisitet skal behandles for å redusere risiko for nedsatt nyrefunskjon eller nyresvikt. Hjertesvikt og redusert LVEF, samt PRES (posterior reversibelt encefalopatisyndrom) kan forekomme. Graden av tumorinvasjon/tumorinfiltrasjon i store blodkar bør vurderes pga mulig risiko for alvorlige blødninger ved tumorkrympning/nekrose etter behandlingen. Screening for og behandling av åreknuter i spiserøret bør utføres som en del av startbehandlingen. Midlertidig seponering av lenvatinib bør vurderes før større kirurgiske inngrep. Før forskrivning: Les preparatomtale. HCC: Hepatocellulært karsinom, CI: Konfidensintervall, HR: Hazard ratio, OR: Odds ratio, ORR: Objective response rate, OS: Overall survival, PFS: Progression-free survival * lenvatinib (n= 478) vs sorafenib (n= 476)

LENVIMA® har indikasjonen monoterapi til behandling av voksne med progressiv eller ikke-resektabel hepatocellulært karsinom (HCC) som ikke tidligere har mottatt systemisk behandling.1 2022-06-03 NO-LENA-22-00010

Fettlever som ledende etiologi og forløper til hepatocellulært karsinom (HCC) har økt det siste tiåret.3 Fatty Liver Disease (FLD) • Nonalchoholic FLD • Alchoholic FLD

Viruses

Metabolic Syndrome

• Hepatitis B Virus • Hepatitis C Virus

• Diabetes Mellitus • Obesity

Inherited Diseases

Carcinogens

• Hereditary Hemochromatosis • α1-antitrypsin deficiency • Wilsons disease • Hepatic Porphria

• Food contaminants -Aflatoxins • Tobacco smoking • Environmental toxins - Vinyl chloride, Arsenic etc.

HEALTHY LIVER

Adapted from Suresh et al. Frontiers in Oncology 2020.

HCC LIVER

Ikke-virale årsaker er viktige drivere for HCC, men prekliniske data foreslår at effektiviteten av ulike behandlingsmuligheter kan variere blant etiologier.4,5

NASH har blitt identifisert som en uavhengig prognostisk faktor i en stor kohort av pasienter med avansert HCC som blir behandlet med LENVIMA® 6

S Su urrv viiv va all p prro ob ba ab biilliitty y ((% %))

100 100 90 90

No NoNASH NASHcorrelate correlate NASH NASHcorrelate correlate

80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 00 00

10 10

20 20

30 30

40 40

50 50

Number Number at at risk risk

Months Months

NASH var assosiert med en lengre PFS sammenlignet med ikke NASH (7.5 vs 6.5 måneder) (HR 0.84; 95% CI: 0.71–0.99; P=0.0436) 100 100 90 90

S Su urrv viiv va all p prro ob ba ab biilliitty y ((% %))

NASH var assosiert med lenger OS sammenlignet med ikke NASH (22.2 vs 15.1 måneder) (HR 0.69; 95% CI: 0.56–0.85; P=0.0006) måneder) (HR 0.69; 95% CI: 0.56–0.85; P=0.0006)

No NoNASH NASHcorrelate correlate NASH NASHcorrelate correlate

80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 00 00

10 10

20 20

Number Number at at risk risk

30 30

40 40

Months Months

No NoNASH NASH

995 995

437 437

106 106

17 17

No NoNASH NASH

995 995

190 190

29 29

NASH NASH

236 236

125 125

39 39

1111

NASH NASH

236 236

65 65

10 10

Adapted from Rimini M, et al. ESMO Open. 2021.

mPFS på hele populasjonen var 6.2 måneder (95% CI: 5.9–6.7) og mOS var 15.8 måneder (14.9–17.2)

Referanser: 1. LENVIMA® SPC https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/lenvima. 2. Kudo M, Finn R, Qin S et al. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferiority trial. Lancet 2018;391:1163-1173. 3. Suresh et al. Etiology of Hepatocellular Carcinoma: Special Focus on Fatty Liver Disease. Frontiers in Oncology 2020; doi: 10.3389/fonc.2020.601710. 4. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018;69(1):182–236. 5. Pfister D, Núñez N, Pinyol R, et al. NASH limits anti-tumour surveillance in immunotherapy-treated HCC Nature. 2021;592:450–6. 6. Rimini M, Kudo M, Tada T et al. Nonalcoholic steatohepatitis in hepatocarcinoma: new insights about its prognostic role in patients treated with lenvatinib. ESMO Open. 2021;6(6):100330.

NASH: Non alcoholic steatohepatitis

2022-06-03 NO-LENA-22-00010

Lenvima® (lenvatinib) Utvalgt sikkerhetsinformasjon: INDIKASJON: Hepatocellulært karsinom (HCC): Monoterapi til behandling av voksne med progressiv eller ikke-resektabel HCC som ikke tidligere har mottatt systemisk behandling. DOSERING: Anbefalt døgndose er 8 mg (2 kapsler à 4 mg) 1 gang daglig ved kroppsvekt <60 kg, og 12 mg (3 kapsler à 4 mg) 1 gang daglig ved kroppsvekt ≥60 kg. Dosejusteringene baserer seg utelukkende på observert toksisitet, og ikke endringer i kroppsvekt under behandling. Daglig dose skal tilpasses etter behov i samsvar med behandlingsplanen for dosering/toksisitet. Dosejustering/seponering for HCC: Vedvarende eller uakseptabel toksisitet (grad 2 eller 3) krever midlertidig seponering/seponering til bedring av reaksjonen til grad 0-1 eller baseline. 1. forekomst: ≥60 kg: 8 mg en gang daglig. <60 kg: 4 mg en gang daglig. 2. forekomst (samme eller nye bivirkninger): ≥60 kg: 4 mg en gang daglig. <60 kg: 4 mg annenhver dag. 3. forekomst (samme eller nye bivirkninger): ≥60 kg: 4 mg annenhver dag. <60 kg: Seponer. BIVIRKNINGER: Svært vanlige (≥1/10): Leukopeni, lymfopeni, nøytropeni, trombocytopeni, hypotyreose, økt TSH i blod, abdominalsmerter, diaré, dyspepsi, forstoppelse, gastrointestinale smerter, kvalme, munntørrhet, oppkast, oral inflammasjon, orale smerter, økt amylase, økt lipase, asteni, fatigue, perifert ødem, alopesi, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, utslett, urinveisinfeksjon, blødning, hypertensjon, hypotensjon, hypoalbuminemi, økt ALAT, økt ALP i blod, økt ASAT, økt bilirubin i blod, økt γ-GT, dysfoni, artralgi, muskel-skjelettsmerter, myalgi, ryggsmerter, smerter i ekstremitet, dysgeusi, hodepine, svimmelhet, proteinuri, økt kreatinin i blod, insomni, hyperkolesterolemi, hypokalemi, hypokalsemi, hypomagnesemi, redusert appetitt, redusert vekt. VIKTIGE INTERAKSJONER: Ukjent om lenvatinib kan redusere effekten av hormonelle antikonseptiva, og barrieremetode skal derfor benyttes i tillegg. Før forskrivning av LENVIMA®, se preparatomtalen. EISAI AB, +46 8 501 01 600, nordic_medinfo@eisai.net, Reseptgruppe C Pakninger og priser: 4 mg: 30 stk.1 (blister) kr 20699,40. 10 mg: 30 stk.1 (blister) kr 20699,40. Refusjon: 1 H-resept: L01E X08_1 Lenvatinib Refusjonsberettiget bruk: Der det er utarbeidet nasjonale handlingsprogrammer/nasjonal faglig retningslinje og/eller anbefalinger fra RHF/LIS spesialistgruppe skal rekvirering gjøres i tråd med disse. Vilkår: (216) Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Basert på SPC godkjent av EMA/SLV: 11.2021 For medisinsk informasjon: nordic_medinfo@eisai.net

Eisai AB Svärdvägen 3 A, SE-182 33 Danderyd, Sverige Tlf. +46 8 501 01 600

MSD (Norge) AS Postboks 1579 Vika, 0118 Oslo Tlf: +47 32 20 73 00

PRISER

Kolbjørn Brambanis kreftforskningspris 2022 Foto: Per Marius Didriksen

Elisabeth Wang Areklett

olbjørn Brambanis legat for kreftforskning, i samarbeid med Onkologisk Forum, deler årlig ut et kreftforskningsstipend. Stipendet skal gi økonomisk bistand til medisinere under sitt PhD -arbeide, eller være et tilskudd til fortsatt forskningsarbeid etter avlagt PhD. Styret i Kolbjørn Brambanis legat for kreftforskning har, i samråd med vår faglige komite, valgt å gi årets pris til to PhD studenter. Dr Elisabeth Areklett, Onkologisk Avdeling, Radiumhospitalet, OUS, med sitt prosjekt «Cancer-related cognitive impairment in cervical cancer surviviors and explorative

ONKONYTT • NR 1 // 2023

Christiane Helgestad Gjerde

cognitive remeditation as novel treatment options» og Dr Christiane Helgestad Gjerde, Forsknings-og innovasjonsavdelingen-Universitet i Bergen, med prosjekttittel «Development of an organoid platform for ovarian cancer». Areklett sitt fokus på kreftoverlevere er noe som i økende grad er relevant (trolig også med overføringsverdi til andre kreftdiagnoser), og Gjerde sitt arbeid på organoider er teknologisk originalt og innovativt, og kan være en modell som har potensiale også utover hennes eget fokusområde. Begge vinnerne viser god progresjon i sine spennende PhD prosjekter.

PRISER

Vinneren av Onkologisk Forum Ung Forsker pris 2022 - Chloé Beate Steen Foto: Per Marius Didriksen, Oslo Universitetssykehus.

il årets ung forskerpris var det 5 meget godt kvalifiserte søkere. Komiteen vurderte likevel en søker som spesielt godt kvalifisert. Chloé Beate Steen ble vinneren av årets pris som ung forsker. Hun har på tross av sin unge alder publisert i svært høyt rangerte tidsskrift banebrytende arbeider som gir helt nye muligheter til å tolke transkriptomdata fra kreftvev. Verktøyene hun har vært

med å utvikle har stort potensiale til å forbedre mulighetene til å forutsi kreftprogresjon og pasientprognoser for en rekke ulike kreftformer. Hun fullførte sin PhD-grad i 2018 og tilbrakte siden tre år som postdoc ved Stanford University. Hun arbeider nå som forsker ved OUS med fokus på translasjonell brystkreftforskning og ved K.G. Jebsen senter for B-celle maligniteter.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

NYHET! TAGRISSO I ADJUVANT SETTING NÅ GODKJENT I BESLUTNINGSFORUM1 TAGRISSO som monoterapi innføres til adjuvant behandling etter fullstendig tumorreseksjon hos voksne med stadium IB-IIIA ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) der tumor har epidermal vekstfaktor-reseptor (EGFR) ekson 19-delesjoner eller ekson 21 (L858R) substitusjonsmutasjoner1,2 TAGRISSO som monoterapi er også indisert til:2 • førstelinjebehandling hos voksne med lokalavansert eller metastatisk NSCLC med aktiverende mutasjoner i EGFR • behandling av voksne pasienter med lokalavansert eller metastatisk EGFR T790M-mutasjonspositiv NSCLC

Utvalgt sikkerhetsinformasjon2 Kontraindikasjon: Johannesurt skal ikke brukes sammen med TAGRISSO. Forsiktighetsregler: EGFR-mutasjonsstatus skal fastslås ved bruk av en validert testmetode før behandling. Bruk bør unngås ved medfødt lang QT- syndrom. Jevnlig overvåking med EKG og elektrolytter bør vurderes ved kongestiv hjertesvikt, elektrolyttforstyrrelser eller ved bruk av legemidler som forlenger QTc- intervallet. Graviditet, amming og fertilitet: TAGRISSO kan gi fosterskade. Bør ikke brukes under graviditet med mindre klinisk tilstand krever det. Risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes. Amming skal opphøre ved behandling. Fertile kvinner skal rådes til å unngå å bli gravide. Kvinner anbefales å bruke sikker prevensjon i minst 2 måneder og menn i minst 4 måneder etter avsluttet behandling. Risiko for redusert eksponering for hormonelle prevensjonsmidler kan ikke utelukkes. Bivirkninger: Hyppigst rapportert: Diaré, utslett, paronyki, tørr hud og stomatitt. Livstruende/fatal interstitiell lungesykdom, inkl. pneumonitt, forlenget QTc-intervall, Steven-Johnson syndrom, aplastisk anemi og LVEF er sett. Se SPC pkt. 4.2 for retningslinjer for seponering/dosereduksjon ved bivirkninger. Dosejustering: Doseavbrudd og/eller dosereduksjon kan være nødvendig basert på individuell sikkerhet og toleranse.

Utvalgt produktinformasjon2 Dosering: 80 mg én gang daglig. Dersom en dose med TAGRISSO er glemt, skal dosen tas med mindre neste dose skal tas innen 12 timer. Behandlingsvarighet: Pasienter behandlet med adjuvant skal få behandling frem til sykdomsresidiv eller uakseptabel toksisitet. Det finnes ingen studier på behandling i mer enn 3 år. Pasienter med lokalavansert eller metastatisk lungekreft skal få behandling frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Pakninger og pris: 40 mg og 80 mg, 30 tabl. kr 70 431,60. Refusjon: H-resept. Beslutning om adjuvant behandling innført av Beslutningsforum 29.08.2022. Beslutning om førstelinjebehandling innført av Beslutningsforum 01.05.2021. Reseptgruppe: C. Se SPC for utfyllende informasjon om dosering, forsiktighetsregler, interaksjoner og bivirkninger på www.legemiddelsok.no

AstraZeneca AS • AstraZeneca Nordic • PO Box 6050, Etterstad, NO-0601 Oslo • www.astrazeneca.no

11487_2253816

Referanser: 1. www.nyemetoder.no/metoder/osimertinib-tagrisso-indikasjon-iii 2. TAGRISSO SPC (06.10.2022), pkt. 4.1-4.4, 4.6, 4.8.

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

ESMO 2022, Paris 9.-13. september – Nytt om GI-cancer Paris, personer samlet, prima presentasjoner, p-verdier fra et vell av fase 3 s tudier. Hva mer kan en kliniker etter to år på skjerm iført joggebukser ønske seg? Det merkes at det er i bevegelse i fagfeltet. Det rulles ut studier på rekke og rad. Både for hele pasientgrupper sett under ett, samt for enkeltgrupper med mer målrettet behandling. Under følger et utvalg av studier presentert for GI-cancer. Ingen av dem vil endre behandlingsverktøykassen med det første, men gav likevel håp om at vi vil få flere behandlingsmuligheter de nærmeste årene.

G HANNE HAMRE Overlege Kreftavdelingen, Akershus universitetssykehus

astroøsofageal cancer: Innen denne pasientgruppen har jo PD1/PDL1-hemmere fått innpass i første linje metastatisk setting hos pasienter med forhøyet CPS score, i det Beslutningsforum i august godkjente bruk av pembrolizumab i kombinasjon med kjemoterapi hos pasienter med tumorCPS-score høyere enn 10. Det var ingen nye studier presentert på møtet som rokker ved dette oppløftende gjennombruddet. Angående 2. linjebehandling er det ikke noe nytt, med unntak av de Her2-positive: En rapport fra fase 2 studien DESTINY 002 (#1205MO) viste langvarige responsrater hos vestlige pasienter behandlet med TDxD etter progress på trastuzumab-basert behandling i første linje. Det kan bety at det er mer å hente med nye medikamenter ved Her2-positive gastroøsofagealcancer.

Hepatocellulært carcinom: Kort fortalt ser kombinasjonen atezolizumabbevazicumab, som ble godkjent i Norge i første linje metastatisk setting februar 2021, ut til å ha et lite forsprang på øvrige behandlingskombinasjoner i

første linje (PD1/PDL1-hemmere i kombinasjon med TKI, VEGF- eller CTLA4-hemmere). En av dem, pembrolizumab-lenvatinib, ble i LEAP 002-studien (#LBA 36) sammenlignet med lenvatinib alene, og viste ikke økt overlevelse i kombinasjonsarmen. Videre viste en kinesisk fase 3 studie at PD1-hemmeren tislelizumab var like bra som sorafenib i første linje, og betydelig bedre tolerert (RATIONALE301-studien, #LBA 36). På sikt kan man se for seg at PD1/PDL1-hemmer i monoterapi hos pasienter med risiko for bivirkninger av kombinasjoner og TKI kan få denne godt tolererte, men til nå dyre behandlingen i monoterapi i første linje. Cholangiocarcinom: Målrettet behandling har vært spesielt i søkelyset for denne pasientgruppen, selv om det kun er NTRK-hemmere som er godkjent i Norge per i dag. Pembrolizumab er dog godkjent ved MSI high cholangiocarcinom av EMA, og flere uselektive FGFRhemmere er godkjent i Europa men enda ikke i Norge på grunn av pris. Derfor var det oppløftende å høre om

ONKONYTT • NR 1 // 2023

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

medikamentet RLY-4008, en selektiv FGFR2-hemmer til tumores med FGFR2-fusjon eller rearrangering, som ser ut til å ha bedre responsrater (60-80% blant de 38 pasientene) og betydelig mindre bivirkninger enn sine godkjente, mindre selektive slektninger (#LBA12). For sistnevnte er det rapportert 20-40% responsrater. Pancreascancer: En av de få studier gjort på pasienter i andre linje palliativ setting ble rapportert (#LBA 60): Studien var utført av den franske PRODIGE-gruppen, der de ga gemcitabine-paklitaxel og sammenlignet med behandling med gemcitabine monoterapi. Den viste, oppsiktsvekkende nok, at overlevelsen var lik (median 6 måneder) ved behandling med gemcitabine alene. Men: 25% av pasienten fikk paklitaksel etter progress på gemcitabine (cross over). Siden såpass mange fikk den utprøvende behandlingen allikevel, er nok det forklaring på at den sann synlige overlevelsesgevinsten ble utslukket. Det understrekes også at det var paklitaksel og ikke nabpaklitaksel som ble brukt i studien.

Colorektalcancer: Konferansen bød også på et gledesgisp gjennom salen, og det sto Chalabi og hennes medarbeidere for, da de rapporterte fra Niche-2-studien (#LBA 7). I denne fase 2 studien hadde man inkludert 107 pasienter med operabel coloncancer med MSI i svulstvevet. De fleste hadde lokalavansert sykdom (T3 eller T4). Man valgte å gi dem neodjuvant immunterapi i form av nivolumab 3 mg/kg, to kurer, og ipilimumab 1 mg/kg, én kur, før operasjonen. Med dette opplegget oppnådde hele 95% betydelig patologisk respons hvorav langt de fleste (67%) komplett patologisk respons. Treårsdata for sykdomsfri overlevelse forventes i 2023. I mellomtiden utfordrer de utrolig gode dataene det som er standardbehandling i dag, nemlig operasjon fulgt av adjuvant kjemoterapi. For øvrig var presentasjonene fra colorektalcancer-foredragene som vanlig preget av studier som sammenligninger ulike kombinasjoner i ulik rekkefølge,

uten at dette endrer den rikholdige menyen av behandlingmuligheter ved metastatisk colorektalcancer. En positiv fase 3 studier nevnes dog (#LBA25): I FRESCO 2 gav man VEGF-hemmeren fruquitinib i fjerde linje etter regorafenib eller Lonsurf, og sammenlignet med placebo. Resultatene viste en overlevelsesgevinst (median overlevelse 7.4 versus 4.8 måneder). Gitt det glisne bruken av 3. linjes behandling i Norge, forventes ikke dette medikamentet dukke opp i den norske verktøykassen med det første. Bildet av plotet fra responsene i Niche-studien (semantisk et såkalt waterfallplot, men raskt omdøpt til et Chalabi-plot oppkalt etter dr Chalabi som presenterte dataene) hvilte på netthinnen på flyreisen hjem fra Paris. I tillegg satt jeg igjen med mer nysgjerrighet på følgende felt: ctDNA til bruk i adjuvant setting, målrettet behandling på undergrupper av GIcancere: KRAS G12c, HER2, BRAF, med flere.

NOF inviterer LIS til ESMO 2023, Madrid Norsk Onkologisk Forening ønsker å invitere LIS til en fellesreise til ESMO i Madrid, 20. – 24.10.2023. Formålet er å skape fellesskap i miljøet og øke interessen for faget. Det blir felles avgang fra Gardermoen. NOF dekker reisen fra Gardermoen, opphold og kongressavgift for èn LIS fra hvert sykehus i Norge som utdanner onkologer. NOF dekker også reisen fra hjembyen tur/retur Gardermoen. Deltakeren som sykehuset velger må være medlem i NOF og medlem i ESMO (25 Euro per år for LiS). Påmeldingen sendes til styreleder: Daniel.Heinrich@sykehuset-innlandet.no. Fristen er 15. juni.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

ESMO 2022 – Nytt om lungekreft Med Paris som kulisse og september som lydspor var scenen satt for en av årets mest imøtesette forestillinger, ESMO kongressen 2022. Fire intense dager fylt av sterke biroller, dedikerte scene arbeidere og luftige pauser. Enkelte tråder ble nøstet opp, men slutten var som alltid åpen. Noen lungeonkologiske favorittscener i tilfeldig rekkefølge:

ADAURA – ADJUVANT på platinum-basert kjemoterapi og OSIMERTINIB VED EGFR sjekkpunkthemmer, randomisert 1:1 POSITIV SYKDOM til behandling med sotorasib (peroral ase III-studien ADAURA KRAS G12C-hemmer) eller docetaxel. randomiserte pasienter med Etter en median oppfølgingstid på komplett resesert EGFR-positiv 17.7 måneder, fant man en statistisk lungekreft stadium IB–IIIA til adjuvant signifikant forskjell i progresjonsfri osimertinib (peroral EGFR-hemmer) overlevelse (PFS) i favør av sotorasib. eller placebo i inntil 3 år. Oppdaterte data Ett-års PFS var 24% for sotorasib mot fra studien ble lagt frem på årets ESMO 10% for docetaxel. Sotorasib ga også og bekreftet langt på vei mer premature signikant høyere objektiv responsrate resultater med lavere forekomst av (ORR) med 28% sammenliknet med 13% recidiv i gruppen som fikk EGFRved docetaxel og noe lavere forekomst hemmer. 3-års sykdsomsfri overlevelse av behandlingsrelaterte bivirkninger. (DFS) i hele studiepopulasjonen var 85% Selv om resultatene favoriserte målrettet med osimertinib mot 44% med placebo, behandling, hadde vi nok håpet på enda noe som gir en DFS hazard ratio (HR) høyere responsrater basert på tidligere på 0.27. Adjuvant osimertinib ga størst studier av sotorasib og liknende KRAS gevinst ved de høyere stadiene (II og G12C-hemmere. Studien klarte heller IIIA). Bivirkningene var konsistente ikke å vise noen overlevelsesgevinst med tidligere funn. Allerede tidligere ved bruk av sotorasib, selv om det må i høst vedtok beslutningsforum å påpekes at den ikke var designet med innføre osimertinib som adjuvant tanke på dette. behandling etter kirurgi ved EGFRmutert lungekreft. Dette gjelder PAUSE kun stadium IB-IIIA og kun ekson Mellom aktene rakk vi alle pausene; 19-delesjoner eller ekson 21 (L858R) morgenkaffen langs Seinen, substitusjonsmutasjoner. ettermiddagshvilen under valnøttrærne i Jardin des Tuileries og solnedgangen CODEBREAK 200 – KRAS G12C inne på den intime nabolagsrestauranten MUTERT LUNGEKREFT akkompagnert av pæresorbet og I denne globale, fase III-studien ble 345 Calvados. Enkelte tråder ble nøstet opp, pasienter med KRAS G12C-mutert ikke men slutten var som alltid åpen. småcellet lungekreft med progresjon

F HENRIK HORNDALSVEEN Spesialist i onkologi Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål

ONKONYTT • NR 1 // 2023

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

IPSOS – SJEKKPUNKTHEMMER I 1.LINJE FOR P ASIENTER UEGNET FOR PLATINUMBASERT KJEMOTERAPI For pasienter med avansert og mutasjonsnegativ ikke-småcellet lungekreft, anbefaler dagens retningslinjer immunterapi kombinert med platinumbasert kjemoterapi, alternativt immunterapi alene ved høyt PD-L1 uttrykk (≥50%). I den virkelige verden har nesten halvparten av disse pasientene en allmenntilstand, alder eller komorbiditet som gjør dem uaktuelle for platinumbasert cellegift og også for kliniske studier. I praksis står man da overfor valget mellom sjekkpunkthemmer i monoterapi (også til de med lav PD-L1 ekspresjon) eller singel kjemoterapi. IPSOS er en fase III-studie som søker å gi økt evidens for dette valget. Pasienter med avansert NSCLC som grunnet dårlig allmenntilstand (ECOG PS ≥2) eller komorbiditeter ikke var egnet for platinumdublett ble randomisert 2:1 til atezolizumab (PD-L1 hemmer) eller singel kjemoterapi (vinorelbine eller gemcitabine). Pasientene som mottok atezolizumab kom best ut både med hensyn til 2 års overlevelse (24,3% vs 12,4%), objektiv responsrate (16.9% vs 7.9%) og varighet av respons (14.0 vs 7.8 mndr). Utfallet var bedre med immunterapi i alle viktige subgrupper, uavhengig av PD-L1 og ECOG-status. IFCT-1701 – V ARIGHET AV BEHANDLING MED IMMUNTERAPI VED AVANSERT NSCLC Når er det fornuftig å avslutte behandling med sjekktpunkthemmer hos pasienter med god sykdoms kontroll? Pr nå fortsetter vi vanligvis

ONKONYTT • NR 1 // 2023

behandlingen til en total varighet på 2 år i fravær av alvorlige bivirkninger, men dette er vel så mye basert på tradisjon som på solid evidens. I denne non-inferiority fase-III studien for pasienter med ikke-småcellet lungekreft stadium IV, fikk alle deltakerne initialt 6 måneder med ipilimumab og nivolumab. Deretter ble pasienter med sykdomskontroll og ingen alvorlige behandlingsrelaterte bivirkninger randomisert (1:1) til videre immunterapibehandling (arm A) eller til kun observasjon i første omgang (arm B). Pasienter i arm B startet opp igjen med dobbel immunterapi ved progresjon i observasjonstiden. Studien ble avsluttet før planlagt ettersom kombinasjonen ipi/nivo ikke fikk europeisk godkjenning og resultatene må derfor betraktes som hypotesegenerende og ikke konklusive. Likefullt fant man interessant nok en tendens til lengre PFS i «stop and go»armen (12 måneders PFS 77% i arm B vs 57% i arm A). I tillegg forekom det langt færre alvorlige bivirkninger i arm B. Både med hensyn til fysisk og finansiell toksisitet var det synd at studien ikke kunne fullføre inklusjonen til adekvat styrke. FRA GALLERIET Det nedlegges fortsatt stor forsknings innsats for å optimalisere effekten av immunterapi ved ikke-småcellet lungekreft. Økende evidens tilsier at behandling med sjekkpunkthemmere også har stor nytteverdi i de tidligere stadiene som supplement til kirurgi og kurativ strålebehandling. Men skal man gi immunterapi adjuvant, neoadjuvant eller periadjuvant? Er mono eller dobbel immunterapi å foretrekke? Hva med kjemo-immun? Hvor mange kurer?

Spørsmålene ble stilt og svarene blåser foreløpig i vinden. PÅ FØRSTE RAD Årets norske representant på scenen var Bjørn Henning Grønberg, forsker ved NTNU og onkolog ved St. Olavs Hospital. Bjørn Henning ledet oss med stø hånd gjennom historien og inn i fremtiden hva gjelder strålebehandling ved småcellet lungekreft. Blant annet er det knyttet spenning til pågående studier som kartlegger nytten av torakal bestråling og profylaktsk hjernebeståling som tillegg til kjemoimmunterapi ved utbredt småcellet lungekreft. TEPPEFALL I det sceneteppet falt, havnet vi backstage; i den kliniske hverdagen. En eviglang labyrint av poliklinikker, sengeposter, MDT-møter og stråle apparater. Fylt av pasienter, dedikerte helsearbeidere og sykehistorier i rødt, hvitt og grått. Enkelte tråder blir nøstet opp og slutten er aldri åpen. Applaus.

Det handler om 7 en enklere hverdag

Eliquis er den eneste NOAK som har vist sammenlignbar EFFEKT og forekomst av ALVORLIGE BLØDNINGER vs. LMWH*, uten å øke risiko for alvorlige eller ikke-alvorlige GI BLØDNINGER hos pasienter med kreft og VTE vs. LMWH*2-6 Direkte oppstart med 10mg** (tablett) dosert to ganger daglig2 de første 7 dagene, etterfulgt av 5mg to ganger daglig, for behandling av akutt DVT og behandling av LE hos voksne pasienter.

DU KAN LESE MER OM ELIQUIS PÅ ELIQUIS.NO

REFERANSER: 1. Reseptregisteret 2020 (publisert april 2021). www.folkehelseinstituttet.no2. ELIQUIS preparatomtale (SPC). www.legemiddelverket.no 3. Agnelli G, Becattini C, Meyer G et.al. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa1915103. March 29, 2020. 4. Pradaxa preparatomtale (SPC), www.legemiddelverket.no 5. Xarelto preparatomtale (SPC), www.legemiddelverket.no 6. Lixiana preparatomtale (SPC), www.legemiddelverket.no. 7. M. Quante , I. Thate-Waschke , M. Schofer. What are the reasons for patient preference? A comparison between oral and subcutaneous administration. Z Orthop Unfall, 2012 Sep;150(4):397-403. doi: 10.1055/s-00311298347. Epub 2012 Mar 15. målt i antall personer som har fått et legemiddel utlevert fra apotek i løpet av 2020. * LMWH = lavmolekylære hepariner. Studien3 sammenlignet apixaban vs dalteparin . ** To tabletter a 5mg morgen (10mg) og to tabletter a 5mg kveld (10mg) de første syv dager, deretter 5 mg morgen og kveld. GI-blødninger=Gastrointestinal blødning, DVT=Dyp venetrombose, VTE=Venøs tromoembolisme, LE=Lungeemboli. NOAK = Non-vitamin K antagonist oral antikoagulant.

NORGES MEST BRUKTE ORALE ANTIKOAGULANT1#

VIKTIG SIKKERHETS- OG FORSKRIVNINGSINFORMASJON Eliquis® (Apiksaban) Utleveringsgruppe: C, Reseptbelagt legemiddel. Indikasjon: Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne. Dosering og administrasjonsform: Behandling av DVT og LE Normaldosering: 10 mg tatt oralt 2 × daglig i de første 7 dagene, etterfulgt av 5 mg tatt oralt 2 × daglig. Forebygging av residiverende DVT og LE (VTEt) Normaldosering: 2,5 mg 2 × daglig. Vanligste bivirkninger: Vanlige bivirkninger er økt blødningsforekomst. Pasienten bør følges nøye med tanke på tegn til blødning, som kontusjonsblødning, neseblødning, hematom, hematuri og GI-blødning. Andre vanlige bivirkninger kan være anemi, trombocytopeni og hudutslett. Alvorlige blødninger som hjerneblødning og intraabdominal blødning er definert som sjeldne bivirkninger. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Aktiv, klinisk signifikant blødning. Leversykdom assosiert med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Lesjoner eller tilstand som vurderes som signifikant risikofaktor for alvorlige blødninger. Samtidig behandling med andre antikoagulantia, unntatt under spesifikke forhold rundt bytte av antikoagulantbehandling, når UHF er gitt ved doser som gjør det nødvendig å opprettholde et åpent sentralvenøst eller arterielt kateter. Refusjon: Refusjon 2B01A F02 og refusjonskoder: Apiksaban – 2.5mg og 5 mg. Refusjonsberettiget bruk: Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne pasienter.

ICPC: K93 LUNGEEMBOLI ICPC: K94 DYP VENETROMBOSE ICD: I26 LUNGEEMBOLI ICD: I82 ANNEN EMBOLI OG TROMBOSE I VENER Vilkår: Ingen spesifisert

VIKTIG SIKKERHETSINFORMASJON VED BRUK AV ELIQUIS TIL PASIENTER MED VTE: • Ikke anbefalt til pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon • Ikke anbefalt til pasienter med kunstige hjerteklaffer • Kontraindisert ved tilstander som gir økt risiko for alvorlig blødning. Dette kan inkludere gjeldende eller nylig gastrointestinal blødning, tilstedeværelse av ondartede svulster med høy risiko for blødning eller ved samtidig bruk av andre antikoagulantia • Apiksaban er ikke anbefalt som et alternativ til ufraksjonert heparin hos pasienter med lungeemboli som er hemodynamisk ustabile, eller som kan få trombolyse eller pulmonal embolektomi • Før oppstart av apixaban ved behandling av DVT og LE hos pasienter med kreft, skal man gjøre en nøye vurdering av fordeler versus risiko • Noen krefttyper, som hjernetumor, cerebrale metastaser og akutt leukemi ble eksludert fra studien som undersøkte bruk av Eliquis som behandling av DVT og LE til pasienter med aktiv kreft Interaksjoner: Hemmere av CYP3A4 og P-gp: Samtidig bruk av preparater som er sterke hemmere av både CYP3A4 og P-gp, som azolantimykotika (f.eks. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol og posakonazol) og hiv-proteasehemmer (f.eks. ritonavir) anbefales ikke

Pakninger og priser: Eliquis 2.5mg: 20 stk. (blister) kr 284,80, 168 stk. (blister) kr 2118,50. Eliquis 5mg: 28 stk. (blister) kr 384,20, 168 stk. (blister) kr 2118,50. For fullstendig informasjon, se ELIQUIS preparatomtale og SPC tilgjengelig på www.legemiddelverket.no Versjon 1

Oppdatert mai 2022. PP-ELI-NOR-2050. 432-NO-2200178 AD: 05.2022

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

ESMO 2022 – Nytt om brystkreft Årets ESMO var uten de helt store nyhetene hva gjelder brystkreftbehandling. Det kom oppfølgings data fra etablerte studier med bekreftelse på tidligere resultater. Det er, heldigvis, et ytterligere intensivert fokus på riktig behandling til riktig pasient, både i (neo-)adjuvant og metastatisk setting. Dette medfører en stadig subgruppering av pasienter, og behandlingen blir mer avansert og mer spennende. Dessuten synes fremtiden å være preget av såkalt smart kjemoterapi, dvs konjugater bestående av et antistoff og en cytotoksisk agens. Til fordel for pasientene, og til utfordring for Beslutningsforum.

TRYGVE LOFTERØD Spesialist i onkologi Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål

eg har valgt å dele inn i lokalisert og metastatisk sykdom ved oppsummering av nytt fra årets ESMO.

letrozol behandling hos pasienter som var både ER+ og PgR+, med ytterligere økt gevinst hos de med større svulster (>=2 cm) og N+.

LOKALISERT SYKDOM: 1. DATA-studien Hensikt/Metode: 6 år vs 3 år adjuvant letrozol hos post menopausale ER+ og/eller PgR+ pasienter som allerede har mottatt 2-3 år adjuvant tamoxifen uten tegn til sykdomsresidiv.

Konklusjon: Flere studier har konkludert med liten nytte av forlenget behandling med aromatase hemmer hos gruppen som helhet, men med noe gevinst hos undergrupper. Ved tvil kan en også vurdere å inkludere f.eks CTS5 kalkulator for beslutningsvalg.

Primært og sekundært endepunkt var hhv adaptert sykdomsfri overlevelse og total overlevelse. Median opp følgingstid 10.1 år. 5 år adaptert sykdomsfri overlevelse er tidligere rapportert.

-Tjan-Heijnen et al. Extended adjuvant aromatase inhibition after sequential endocrine therapy (DATA): a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol Nov 2017.

Resultat: For gruppen som helhet var det ingen gevinst å hente ved forlenget letrozol behandling, 10 års progresjonsfri overlevelse ved 6 vs 3 år viste 69,1 vs 66,0% (HR 0,86 (0.721.01)). Ved subgruppeanalyse fant man signifikant gevinst ved forlenget

-Dowsett et al. Integration of Clinical Variables for the Prediction of Late Distant Recurrence in Patients With Estrogen Receptor–Positive Breast Cancer Treated With 5 Years of Endocrine Therapy: CTS5. J Clin Oncol, April 2018

ONKONYTT • NR 1 // 2023

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

2. GIM2-studien Hensikt/metode: Se på gevinsten av dose dense regime, dvs FEC/EC og docetaxel hver 2. uke (dose dense) vs hver 3. uke (standard). I tillegg så man på antracyklinregime med og uten 5-Fu, som jo tidligere er vist at 5-Fu ikke gir noen tilleggsgevinst. Det gjorde det heller ikke i denne studien, og dette presenteres derfor ikke. Primært og sekundært endepunkt var hhv sykdomsfri- og total overlevelse. Median oppfølgingstid var ca 15 år, og over 2000 pasienter med N+ sykdom ble inkludert, både hormonreseptor (HR)+/- og HER2+/-. Resultat: Det var gevinst total overlevelse ved 2 vs 3 ukers regime for gruppen som helhet, 76% vs 69% (HR 0.72, 95% CI 0.60-0.86), og spesielt hos de med HR negativ sykdom, 76% vs 64% (HR 0.58, 95% CI 0.38-0.89). Konklusjon: Forfatterne bak studien konkluderte med at dose-dense regime bør vurderes som det optimale regime for alle N+ brystkreftpasienter som kvalifiserer til adjuvant kjemo terapi, uavhengig av HR status. -Mastro et al, Fluorouracil and dosedense adjuvant chemotherapy in patients with early-stage breast cancer (GIM2): end-of-study results from a randomised, phase 3 trial. Lancet, Dec 2022. 3. Keynote-522. Livskvalitetsdata. Hensikt/metode: Resultatet fra Keynote-522 er tidligere publisert. Dette er en studie for pasienter med

ONKONYTT • NR 1 // 2023

trippelnegativ brystkreft, lokal/ lokalavansert, som ble behandlet neoadjuvant med carboplatin/ paclitaxel før EC +/- pembroluzimab, operasjon, og deretter +/- adjuvant pembroluzimab. Primære endepunkt var pCR og senere sykdomsfri overlevelse. Studien viste tilleggsgevinst pembroluzimab. På ESMO 2022 ble det presentert livkvalitetsdata. Resultat: Det var ingen forskjell i livskvalitet mellom pasientene som mottok kjemoterapi + pembroluzimab vs de som kun fikk kjemoterapi (+placebo). Konklusjon: I diskusjonen etter presentasjon av studien ble det satt fokus på at selv om det ikke var noen dårligere livskvalitet hos de som mottok kombinasjonsregime, så var det betydelig mer toksisitet knyttet til kjemo/pembro vs kjemo/placebo. Toksisitet, uavhengig av grad, oppstod hos 43.6% i kjemo/pembro armen vs 21,9% i kjemo/placebo armen, og hos 10.9% av de som fikk kjemo/pembro, vs 2,6% hos kjemo/placebo, medførte toksisitet avslutning av behandling. Det er med andre ord ikke helt ukomplisert å legge immunterapi til kjemoterapi. Hva er korteste varighet av immunterapi med fortsatt maksimal effekt, og trenger pasienter med pCR adjuvant immunterapi? -Schmid et al, Pembrolizumab for Early Triple-Negative Breast Cancer, NEJM February 2020.

-Schmid et al, Event-free Survival with Pembrolizumab in Early TripleNegative Breast Cancer. NEJM, February 2022. METASTATISK SYKDOM: 1. Monarch 3. Hensikt/metode: Monarch studien omfatter aromatase hemmer (AI) +/CDK4/6 hemmer (abemaciklib) for 1. linje endokrin sensitiv HR+/HER2metastatisk brystkreft. Vi har tidligere fått presentert data for progresjonsfri overlevelse fra Monarch-studien. Denne viste, i likheten med tilsvarende studier: Paloma (Palbociklib) og Monaleesa (Ribociklib), nesten doblet progresjonsfri overlevelse med AI + CDK4/6 hemmer vs AI alene (kontrollarmen). På ESMO 2022 ble det presentert utvidet PFS data, samt 2. interim analyse for total overlevelse (OS IA2). Resultat: Progresjonsfri overlevelse økte til 29.0 mnd hos pasienter som mottok AI + abemaciklib vs 14.8 mnd i kontrollarmen AI (HR 0,52, 95% CI 0.42-0,65). Total overlevelse viste 67.1 mnd i kombinasjonsarmen vs 54.5 mnd i kontrollarmen (HR 0.75, 95% CI 0.58-0.97). Ca 1/3 av pasientene i kontrollarmen fikk senere CDK4/6 hemmer. Konklusjon: Statistisk signifikans var ikke nådd hva gjaldt OS IA2, men data modnes til fordel kombinasjonsarmen. Vi har da 3 typer CDK4/6 hemmere som alle er godkjent på bakgrunn av data som viser gevinst progresjonsfri overlevelse. Imidlertid er det kun ribociklib (Monaleesa studien), og nå

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

abemaciklib, der PFS overføres i økt OS. Paloma-3 (palbociklib) ble presentert på årets ASCO. Denne var, noe overraskende, negativ hva gjaldt OS. Er det slik at det likevel ikke er en klasseeffekt av disse medikamentene? Det har vært diskutert om de avvikende resultatene skyldes forskjeller i populasjonen studert (spesielt mellom Monaleesa og Paloma – studiene), men kontrollarmen i alle 3 studiene viser ganske lik OS, som vel også skulle tilsi mer eller mindre lik populasjon. Paloma-studien har lengst oppfølgingstid, og kanskje er det slik at forskjellen i total overlevelse hviskes ut med tid? Til info er det i øyeblikket Ribociklib som er det foretrukne medikamentet ihht LIS anbud.

systembehandling for avansert sykdom. Pasientene ble randomisert til AI +/- Dalpiciklib 150mg dag 1-21. Primære endepunkt var PFS.

Resultat: Studien var negativ for total populasjonen (ITT), men en trend mot økt PFS og respons hos pasienter med ESR1 mutasjon.

Resultater: PFS økte til 30,6mnd i kombinasjonsarmen (AI + Dalpiciklib) vs 18,2 mnd i kontrollarmen (AI), HR 0.51 (95% CI 0,38-0,69).

Vurdering: Det er flere studier i omløp som ser på po SERM, spesielt hos de med ESR1 mutasjon, og det vil trolig komme mer data på disse medikamentene i tiden fremover.

Konklusjon: Studien viste altså tilsvarende PFS data som tilsvarende -Tolaney et al. AMEERA-3, a phase studier med CDK 4/6 hemmere. II study of amcenestrant (AMC) En interessant observasjon var at versus endocrine treatment of det var langt høyere andel grad 3-4 physician’s choice (TPC) in patients toksisitet enn i sammenliknbare (pts) with endocrine-resistant ER+/ studer, som jo kan stille spørsmål om HER2− advanced breast cancer (aBC). det er biologiske forskjeller mellom Oncologypro.esmo.org CDK 4/6 hemmere, eller om dette er populasjonsbetinget (asiatisk vs vestlig 4. TROPiCS-02 -Finn et al, Palbociclib and Letrozole in populasjon). Hensikt/metode: Sacituzumab Advanced Breast Cancer, NEJM, Nov govitecan (SG) er et såkalt smart 2017 -Xu et al. Dalpiciclib plus letrozole kjemoterapi (antistoff + cytoksisk or anastrozole as first-line treatment agens) som er FDA og EMA godkjent -Hortobagyi et al. Updated results from for HR+/HER2- advanced breast for behandling av metastatisk MONALEESA-2, a phase III trial of cancer (DAWNA-2): A phase III trial. trippelnegativ sykdom (ref Ascent first-line ribociclib plus letrozole versus Oncologypro.esmo.org. studien). TROPiCS-02 studien er en placebo plus letrozole in hormone fase 3 studie som inkluderte HR+/ receptor-positive, HER2-negative 3. AMEERA-3 studien HER2- metastatisk sykdom, tidligere advanced breast cancer. Ann Oncol Hensikt/metode: Det ble presentert progrediert på min 1 endokrin 2018 flere studier med per orale SERM behandling, 2-4 linjer kjemoterapi. (selective estrogen receptor Pasientene ble randomisert 1:1 SG vs - Goetz MP et al. MONARCH 3: modulator). AMEERA-3 er en av treatment of physician`s choice (hva er Abemaciclib As Initial Therapy for disse, og studien inkluderte HR+/ riktig norsk?). Primære endepunkt PFS Advanced Breast Cancer. J Clin Oncol HER2- metastatisk ca mamma, og sekundære endpunkt inkluderte bla 2017 tidligere behandlet med maximum OS og safety. 2 linjer endokrin behandling/1 linje 2. DAWNA-2 kjemoterapi, og/eller progresjon under Resultater: PFS ble presentert på Hensikt/metode: Ny CDK4/6 endokrin behandling i adjuvant/ ASCO-22 og viste 1,5mnd til fordel hemmer, Dalpiciklib. Dette er en metastatisk setting. Pasientene ble SG (5,5mnd vs 4,0mnd). På ESMO ble kinesisk studie, og således utprøvd på randomisert 1:1 til Amcenestrant det presentert data for OS. Disse viste en asiatisk populasjon. Studiedesign 400mg QD vs endokrin behandling også fordel SG, 14,4mnd vs 11,2mnd og metode er lik Paloma, Monarch (physicians choice). Primære (HR 0,79, 95% CI 0,65-0.96). Det var og Monaleesa: HR+/HER2- ca endepunkt var PFS og sekundær akseptabel toleranse og ingen forskjell mamma med metastaser uten tidligere endepunkt OS. i livskvalitet.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Konklusjon: Solid studie som møtte sine endepunkter hos en svært gjennombehandlet pasientgruppe. Hvor SG plasserer seg i forhold til trastuzumab deruxtecan (TDx-1) hos pasienter med HR+/HER2 low vet vi vel foreløpig ikke. I DESTINY -04 studien ble TDx-1 ble prøvd ut hos pasienter tidligere behandlet med 1-2 linjer kjemoterapi, og denne viste praksis endrende resultater (PFS 10,1 vs 5,4 mnd). SG er prøvd ut i en litt mer gjennombehandlet pasientgruppe, men hvorvidt SG vil ha effekt etter TDx-1 vet vi ikke. Kanskje skal SG gis i tidligere linjer hos pasienter med HR+/HER2 0 (null)? -Bardia et al, Sacituzumab Govitecan in Metastatic Triple-Negative Breast Cancer, N Engl J Med, April 2021 -Modi et al, Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Low Advanced Breast Cancer, N Engl J Med, July 2022

3. Trippelnegativ brystkreft Det ble presentert 2 større studier for trippelnegativ brystkreft (TNBC), metastatisk sykdom, SYNERGY og START studien. I SYNERGY studien kombinerte man 2 sjekkpunkthemmere (PDL-1 hemmer og anti CD73 anstistoff) vs 1 sjekkpunkthemmer, begge armer gitt kjemoterapi (paclitaxel og carboplatin). Studien var negativ.

oleclumab in patients with advanced or metastatic triple-negative breast cancer (TNBC). Oncologypro.esmo.org -Arnedos et al. Primary endpoint analysis of a randomized phase II of darolutamide or capecitabine in patients with triple-negative androgen receptor-positive advanced breast cancer (UCBG3-06 START trial). Oncologypro.esmo.org

START studien inkluderte androgen reseptor positiv TNBC. Her ble pasienter i 2. linje randomisert til Darulotamide 600mg x2 daglig (antiandrogen) vs capecitabine standard dosering. I all hovedsak så kom capecitabine best ut. -Buisseret el al. Primary endpoint results of SYNERGY, a randomized phase II trial, first-line chemoimmunotherapy trial of durvalumab, paclitaxel, and carboplatin with or without the anti-CD73 antibody

Onkonytt_210x74,5_12_2022.indd 1

09.12.2022 14:21

ONKONYTT • NR 1 // 2023

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

ESMO 2022 – Med norske forsker-øyne Det enorme Paris Expo Port de Versailles, som ligger bare 15 minutters gange fra Eiffeltårnet, rommer mer enn 216 000 m2 med auditorier, poster-områder og utstillinger fordelt på 7 paviljonger. Her gikk ESMO 2022 av stabelen. ESMO regnes for å være verdens største kongress for medisinsk onkologi, og opp mot 25 000 deltok på årets konferanse. I denne utgaven av Onkonytt kan man lese mer detaljert fra konferansen for flere av de store tumorgruppene. Her følger en liten smakebit sett med norske forsker-øyne!

E KATHRINE VANDRAAS Spesialist i onkologi Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet

SMO representerer en fantastisk mulighet for ferske og erfarne forskere til å nå ut med forskningen sin til et bredt publikum. For mange er dette første møte med det internasjonale onkologiske miljøet. Her kan man delta på foredrag fra tidlig morgen til sen ettermiddag, vandre rundt på poster-sesjoner, spise lunsj i ESMOloungen og virkelig ta alt inn. Eller så kan man, ved hjelp av ESMO-

appen, «designe» sitt eget konferanseprogram basert på interessefelt og målrettet delta på det man tenker er nyttig for seg. Det er lett å gå seg litt vill. Samtlige sesjoner var forøvrig også tilgengelig for streaming. Jeg slår et slag for å benytte muligheten også for litt sosialt og kulturelt påfyll; det være seg en joggetur med kollegaer langs Seinen, et glass vin på kvelden eller litt sightseeing.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Phd kandidat Solveig Smedsland og bi-veileder Kathrine Vandraas

Phd kandidat Elisabeth Wang Areklett og hovedveileder Kristina Lindemann

Phd kandidat Henrik Horndalsveen

Som seneffekt-forsker var det litt forstemmende å komme til en av de virkelig store kreftkonferansene i verden og innse at seneffekter fremdeles ikke er på den onkologiske agendaen. Jeg talte totalt tre foredrag om livet etter kreft, inkludert et foredrag om seksuell helse, som først og fremst dreide seg om fertilitetsbevarende tiltak før og underveis i kjemoterapi. Fokus er uten tvil på medikamentell kreftbehandling, og selv om jeg på ingen måte skal redusere viktigheten av denne forskningen (!), skulle man tro at kunnskap om og studier på tiltak for å redusere seneffekter, som er rapportert å ramme opp mot 30% av kreftoverlevere, var en naturlig del av programmet på en konferanse som denne.

BIDRAG FRA OUS-FORSKERE: Poster-sesjonene under konferansen var omfangsrike, og tematikken reflekterte heldigvis bredden av onkologisk forskning. Å presentere sin første poster på en internasjonal konferanse er en milepæl, for kandidaten og for forskningsgruppen, som skaper motivasjon og positivitet. Det var veldig gøy å gå rundt i posterområdene og se hva flinke kollegaer får til!

Reinertsen): “Sexual Health in long-term breast cancer survivors – a comparative study” • Elisabeth Wang Areklett (hovedveileder Kristina Lindeman): “Does subjective cognitive impairment reflect objective cognitive impairment in cervical cancer survivors?” • Henrik Horndalsveen (hovedveileder Åslaug Helland): “Atezolizumab and stereotactic body radiotherapy in patients with advanced non-small cell lung cancer – The ComIT-1 trial”. Impress-Norway presenterte også poster på ESMO, representert med overlege Sigmund Brabrand ved uroonkologisk seksjon, AKB, og overlege Katarina Pucco ved Lovisenberg Diakonale Sykehus,

ONKONYTT • NR 1 // 2023

Her følger en liten «shout-out» til kollegaer fra avdeling for kreft behandling (AKB) ved Oslo Universitetssykehus: Tre phd kandidater presenterte poster; • Solveig Smedsland (hovedveileder Kristin Valborg

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

IMPRESS-NORWAY trial ved Sigmund Brabrand og Katarina Pucco

med tittel The IMPRESS Norway trial: Improving Public Cancer Care by implementing Precision Cancer Medicine in Norway. To forskere fra AKB hadde muntlig presentasjon. • Jon Amund Kyte, presenterte resultater fra ICON-a randomized phase IIb study evaluating chemotherapy combined with ipilimumab and nivolumab in metastatic hormone receptor positive breast cancer, en studie som ble trukket frem på konferansens siste dag, under gjennomgang

Bilder lånt fra Dagens Medisin: Bilder av forsker Tonje Lundeby og Olav Erich Yri (Hjernemetastasestudien), og Jon Amund Kyte

av høydepunkter fra brystkreftprogrammet. • Olav Yri hadde også muntlig presentasjon av Hjernemetastasestudien med tittelen Brain Metastases: Real-life treatment patterns, survival and patient-reported outcomes. På samme studie presenterte Tonje Lundeby poster med tittel: Living with Brain Metastases – a longitudinal qualitative study of patient experiences from time of diagnosis. Høydepunkt fra ESMO 2022: å få overvære et friere langs Seinen

ONKONYTT • NR 1 // 2023

The FIRST and ONLY immunotherapy to demonstrate overall survival in the first-line maintenance setting for locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (UC) as a maintenance treatment 2 BAVENCIO + Best Supportive Care (BSC) demonstrated superior overall survival (OS) vs BSC alone in a Phase III study, in patients whose disease had not progressed with platinum-containing chemotherapy2

22.1 months mOS BAVENCIO + BSC

14.6 months mOS BSC alone

Hazard ratio (HR): 0.70 (95% CI: 0.56, 0.86); 2-sided P=0.0008

Recommended by ESMO Guidelines as part of a preferred regimen as an option for first-line systemic therapy in patients with locally advanced or metastatic UC that has not progressed on first-line platinum-containing chemotherapy.3

I, A ESMO

Ref.:

1. Bavencio SPC 16.02.2022, avsnitt 5. 2. Powles T, Park SH, Voog E, et al. Avelumab Maintenance Therapy for Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma. N Engl J Med. 2020 Sep 24;383(13):1218-1230. doi: 10.1056/ NEJMoa2002788. Epub 2020 Sep 18. PMID: 32945632. 3. ESMO Guidelines Committee. eUpdate-Bladder cancer treatment recommendations. November 2021. Bladder cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up&#x2606; (annalsofoncology.org) Accessed June 8, 2022

Bavencio (Avelumab) Merck. L01F F04, konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning 20 mg/ml 10 ml. Indikasjon: Metastatisk merkelcellekarsinom (MCC): Monoterapi hos voksne med MCC. Lokalavansert eller metastatisk urotelialt karsinom (UC): Monoterapi som førstelinjebehandling hos voksne med UC som ikke er progrediert etter platinabasert kjemoterapi. Dosering: Behandlingen skal initieres og overvåkes av lege med erfaring innen kreftbehandling. Anbefalt dose som monoterapi er 800 mg administrert i.v. infusjon over 60 minutter hver 2. uke. Administrering skal fortsette iht. anbefalt tidsplan frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Pasienten må premedisineres med et antihistamin og paracetamol før de 4 første infusjonene. Dersom 4. infusjon fullføres uten infusjonsrelaterte reaksjoner, kan premedisinering for etterfølgende doser administreres etter legens skjønn. Doseøkning eller dosereduksjon anbefales ikke. Det kan være nødvendig å utsette administreringen eller seponere preparatet basert på individuell sikkerhet og toleranse. (Se SPC pkt. 4.2) Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt leverfunksjon. Data mangler ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt nyrefunksjon. Data mangler ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Eldre ≥65 år: Ingen dosejustering nødvendig. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Interaksjoner: Avelumab metaboliseres hovedsakelig gjennom katabolisme, og farmakokinetiske interaksjoner med andre legemidler forventes ikke. Advarsler og forsiktighetsregler Infusjonsrelaterte reaksjoner er vanlige og kan være alvorlige. Pasienten skal derfor overvåkes for symptomer på infusjonsrelaterte reaksjoner inkl. feber, erytem, frysninger, hypotensjon, dyspné, hvesende pust, ryggsmerter, abdominalsmerter og urticaria. Beroende på alvorlighetsgrad skal

infusjonshastigheten reduseres, seponeres midlertidig eller permanent (Se SPC pkt. 4.4). De fleste immunrelaterte bivirkninger (ex. pneumonitt, hepatitt, kolitt, pankreatitt, myokarditt, endokrinopat er og nefritt) kan vare alvorlige men er oftest reversible og kan håndteres med midlertidig eller permanent seponering, administrering av kortikosteroider og/eller støttebehandling. Ved mistanke om immunrelaterte bivirkninger skal en adekvat evaluering gjennomføres for å bekrefte etiologi eller utelukke andre årsaker. Basert på alvorlighetsgraden av bivirkningen skal avelumab tilbakeholdes og kortikoster6oider administreres. (Se SPC pkt. 4.4). Graviditet: Kan potensielt overføres fra mor til foster og fosterskader hos mennesker kan ikke utelukkes. Avelumab anbefales ikke under graviditet, hvis ikke den kliniske tilstanden gjør behandling nødvendig. Kvinner i fertil alder frarådes å bli gravide, og skal bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 1 måned etter siste dose. (Se SPC pkt. 4.2) Amming: Overgang i morsmelk er ukjent men antistoffer kan skilles ut i morsmelk, og risiko for nyfødte/spedbarn kan ikke utelukkes. Amming frarådes under behandlingen og i minst 1 måned etter siste dose. Bivirkninger: Sikkerheten til Bavencio® (avelumab) ble undersøkt zhos 2082 pasienter med solide tumorer. Disse pasientene fikk Bavencio® (avelumab) 10 mg /kg annenhver uke i forbindelse med kliniske studier. I denne pasientpopulasjonen var de vanligste bivirkningene fatigue (30,0%), kvalme (23,6%), diaré (18,5%), forstoppelse (18,1%), nedsatt matlyst (17,6%), infusjonsrelaterte reaksjoner (15,6%), oppkast (15,6%) og vekttap (14,5%). Oppbevaring og holdbarhet: Før fortynning: Oppbevares i originalpakningen i kjøleskap (2-8°C). Etter åpning og fortynning: Bør av mikrobiologiske hensyn brukes umiddelbart. For utfyllende informasjon om tilberedning/håndtering og administrering se Felleskatalogen. Listepris: 20 mg/ml 10 ml (hetteglass) 11 541,- R.gr. C. For fullstendig informasjon se Felleskatalogen og SPC (sist endret 16.02.2022). Tekst oppdatert juni 2022. Les mer på Felleskatalogen Bavencio «Merck» - Felleskatalogen

Pfizer AS - Postboks 3 - 1324 Lysaker - Besøksadresse: Drammensveien 288 - Telefon 67 52 61 00 - www.pfizer.no Merck Norge - Drammensveien 123, Oslo - 0277 Norway - Telefon 67 90 35 90 - www.merck.no

NO-AVEBL-00057

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Geriatrisk onkologisk seminar 12.-13. september 2022 – et initiativ for videreutvikling av norsk geriatrisk onkologi

I MARIT SLAAEN Pensjonert onkolog/Professor emerita Forskningssenter for Aldersrelatert Funksjonssvikt og Sykdom (AFS), Sykehuset Innlandet (SI) Universitetet i Oslo (UiO)

GURO FALK ERIKSEN LIS onkologi/ Ph.D stipendiat Kreftenheten Hamar/ Forskningssenter AFS, SI/UiO

motsetning til flere europeiske land, har vi i Norge fortsatt ingen klar agenda for utviklingen av geriatrisk onkologi, hverken forskningsmessig eller klinisk. Interessen for fagfeltet er imidlertid økende. I 2021 arrangerte for eksempel Network in Radiation Oncology (NIRO) (Network in Radiation Oncology (niro-research. no)) en digital forelesningsrekke med fokus på kreft hos eldre og geriatrisk onkologi har vært tema på OnkoLIS. Det er også en økende erkjennelsen av at god ivaretakelse av eldre med kreft krever særlige vurderinger og tiltak. Med dette som bakgrunn, ble det i høst arrangert et geriatrisk onkologisk seminar med mål om å samle krefter og stimulere til videre aktivitet og samarbeid innen området. Initiativtakere og ansvarlige for seminaret var avdelingsoverlege, geriater og professor Ingvild Saltvedt, St. Olavs hospital, NTNU; geriater og professor Siri Rostoft OUS Ullevål, UiO og Marit Slaaen. Seminaret ble finansiert av prosjektmidler fra Felles forskningsutvalg Fakultet for medisin og helse ved NTNU og St Olavs hospital.

På grunn av noe begrensede midler, ble det sendt personlige invitasjoner til fagfolk som initiativtakerne visste hadde særlig interesse for geriatrisk onkologi. Noen var dessverre forhindret, blant annet pga uheldig sammenfall med ESMO, men til sammen var det 22 deltakere. Disse representerte et mangfold av kliniske disipliner, onkologi, geriatri, lungemedisin, urologiskog gastroenterologisk kirurgi, ernæringsfysiologi og sykepleie, og tre helseregioner, Helse Vest, Helse Midt og Helse SørØst. De fleste var aktive forskere med geriatrisk onkologi som et hovedfelt og/eller initiativtakere til implementering av geriatrisk vurdering i klinisk hverdag. De to halve dagene som var til rådighet ble brukt til innledende presentasjon av status for geriatrisk onkologi både globalt og nasjonalt (Siri Rostoft), utvalgte pågående forskningsprosjekter (Guro Falk Eriksen; Inga Røyset, SI/NTNU; Ola Christiansen, SI; Sven Løffler, Sykehuset i Vestfold) og pågående eller planlagte implementeringsprosjekter (Ingrid Olava Bersås, Sykehuset

ONKONYTT • NR 1 // 2023

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

«I motsetning til flere europeiske land, har vi i Norge fortsatt ingen klar agenda for utviklingen av geriatrisk onkologi, hverken forskningsmessig eller klinisk» i Ålesund, Håkon Leira, St. Olavs Hospital). Deretter fulgte engasjerende diskusjoner, både i plenum og gruppevis. Gjennomgangstemaet var innføring av geriatrisk vurdering i klinisk hverdag, i hvilken hensikt skal dette gjøres, hvordan kan/ bør det gjøres, hvilke verktøy kan/ bør brukes, hvordan kan gevinsten evalueres, og hvordan nå ut til de enkelte onkologiske faggruppene? Å gi konkrete svar på disse spørsmålene lå selvsagt utenfor det mulige i et enkelt seminar. For å heve norsk geriatrisk

ONKONYTT • NR 1 // 2023

onkologi opp på et internasjonalt nivå, må imidlertid svarene finnes. Med dette som mål, endte seminaret med stor entusiasme for videre arbeid og full enighet om at samarbeid på tvers av disipliner, helseregioner og sykehus er nødvendig. Muligheten for å danne en strategisk kjerneguppe og en egen nasjonal forening tilknyttet The International Society of Geriatric Oncology (SIOG) ble luftet. Helt konkret ble det besluttet å søke om midler fra Legeforeningens kvalitetsfond for å komme videre.

Søknaden er foreløpig ikke besvart, men målet er uansett å starte arbeidet med en nasjonal veileder i geriatrisk onkologi i løpet av 2023. Det ble også etablert en Facebook gruppe («Faggruppe for kreftbehandling av eldre»), et uformelt forum for faglige nyhetssaker og kontakt, der fagfolk med interesse for feltet oppfordres til å melde seg inn. Alt i alt gir dette grunn til optimisme for norsk geriatrisk onkologi og våre mange eldre pasienter med kreft.

er anbudsvinner i gruppen CDK 4/6 hemmere for perioden 01.12.2022 – 30.09.20231 Brystkreft HR-positiv, HER2-negativ brystkreft med spredning: CDK 4/6-hemmere Rangering

Anbefalt behandling

Legemiddelskostnad per måned^

Dosering og admin.form

Førstevalg

ribociclib (Kisqali)**

600 mg daglig i 21 dager 7 dager pause (p.o.)

Andrevalg

abemaciklib (Verzenios)***

150 mg 2 ganger daglig (p.o.)

Tredjevalg

palbociklib (Ibrance)*

125 mg daglig i 21 dager 7 dager pause (p.o.)

*Er innført av Beslutningsforum for følgende relevante indikasjoner: - Kombinasjonsbehandling med aromatasehemmer av lokalavansert/metastatisk brystkreft - I kombinasjon med fulvestrant til behandling av voksne pasienter med HR-positiv, HER2-negativ lokalavansert, metastatisk brystkreft som tidligere har fått endokrin behandling. Hos preeller perimenopausale kvinner skal endokrin behandling kombineres med en LHRH-agonist. **Er innført av Beslutningsforum for følgende relevante indikasjoner: - Første- og andrelinjebehandling av voksne pasienter med HR-positiv, HER2-negativ lokalavansert, metastatisk brystkreft. Hos preeller perimenopausale kvinner skal endokrin behandling kombineres med luteiniserende hormonfrigjørende hormon (LHRH)-agonist. ***Er innført av Beslutningsforum for følgende relevante indikasjoner: I kombinasjon med fulvestrant til behandling av hormonreseptorpositiv, HER2-negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft ^legemiddelkostnaden hensyntar gjennomsnittlig dosejustering

KISQALI® er indisert for behandling av kvinner med HR+, HER2lokalavansert eller metastatisk brystkreft sammen med aromatasehemmer eller fulvestrant, som innledende endokrinbasert behandling, eller hos kvinner som tidligere har fått endokrin behandling. Hos preeller perimenopausale kvinner skal endokrin behandling kombineres med en luteiniserende hormonfrigjørende hormon (LHRH)-agonist.2

Anbefalt dose er 600 mg daglig i 21 påfølgende dager etterfulgt av 7 dager uten behandling. Ved behov for dosereduksjon, se anbefalte retningslinjer for dosereduksjon som er listet opp i SPC tabell 1.7 De vanligste bivirkningene av grad 3/4 var nøytropeni, leukopeni, unormale leverfunksjonstester, lymfopeni, infeksjoner, ryggsmerter, anemi, fatigue, hypofosfatemi og oppkast.3 Utvalgt sikkerhetsinformasjon Kisqali er kontraindisert ved overfølsomhet for innholdsstoffene, peanøtter eller soya.4 Kisqali bør unngås ved eksisterende eller signifikant risiko for utvikling av QTC-forlengelse.5 Vær oppmerksom på tegn til lungebetennelse, da interstitiell lungesykdom/pneumonitt er observert under behandling.5 Kisqali metaboliseres hovedsakelig av CYP3A4 og dosereduksjoner kan være aktuelt.5 Behandlingen med Kisqali krever monitorering under de første behandlingssyklusene.7 Eldre >65 år: Dosejustering ikke nødvendig.6 Kan tas med eller uten mat.7 Pakninger og priser: 21 stk. (blister) 17 685,50. 42 stk. (blister) 35 336,10. 63 stk. (blister) 52 986,60. Refusjon: H-resept: L01E F02_1 Ribosiklib

Mer enn 12 måneder forlenget overlevelse med Kisqali10* 63,9 måneder

51,4 måneder

Ribosklib + letrozol (n = 334) Median OS (95 % KI: 52,4–71,0)

Placebo + letrozol (n = 334) Median OS (95 % KI: 47,2–59,7)

HR = 0,76 (95 % KI: 0,63–0,93); p = 0,008. Antall hendelser kisqali: 181, placebo: 219

Overlevelsesgevinsten med Kisqali økte over tid10* OVERLEVELSE 70

Overlevelsesestimat (%)

60,9%

55,2%

Ribosiklib + letrozol (n = 334) Placebo + letrozol (n = 334)

52,3% 43,9%

44,2%

32,0%

30 20 10

Ved 6 år var fortsatt 44,2% av pasientene i KISQALI + letrozolgruppen i live.1

4 ÅR

5 ÅR

6 ÅR

∆5,7%

∆8,4%

∆12,2%

Figuren er modifisert av Novartis.

Kisqali har vist signifikant overlevelsesgevinst i 3 av 3 fase3 studier, uavhengig av menopausal status og endokrin partner. 8,9,10* 1. https://sykehusinnkjop.no/seksjon/avtaler-legemidler/Documents/Onkologi/Onkologiske-og-kolonstimulerende-legemidler.pdf. Lest 22.11.2022. 2. Kisqali SPC (10.01.2023) Avsnitt 4.1. 3. Kisqali SPC (10.01.2023) Avsnitt 4.8. 4. Kisqali SPC (10.01.2023) Avsnitt 4.3. 5. Kisqali SPC (10.01.2023) Avsnitt 4.4. 6. Kisqali SPC (10.01.2023) Avsnitt 5.2 7. Kisqali SPC (10.01.2023) Avsnitt 4.2. 8. Im S-A Lu, Bardia A, et al, Overall survival with ribociclib plus endocrine therapy in breast cancer. N Engl J Med 2019; 381: 307-16. 9. Slamon DJ, Neven P, Chia S et al. Overall survival with ribociclib plus fulvestrant in advanced breast cancer. N Engl J Med 2019; DOI: 10.1056/NEJMoa1911149. 10. N Engl J Med 2022;386:942-50. DOI: 10.1056/NEJMoa2114663. *OS var sekundært endepunkt

Ta gjerne kontakt med oss i Novartis om du ønsker mer informasjon om Kisqali, eller besøk www.felleskatalogen.no

NO2301241350 www.novartis.no

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

The European Cancer Survivorship and Rehabilitation Symposium (ECRS) 2022 The European Cancer Survivorship and Rehabilitation Symposium (ECRS), organisert av Kræftens Bekæmpelse, Acta Oncologica og Afdeling for Kræftbehandling (Rigshospitalet), ble arrangert for 6. gang i København 26. og 27. september 2022. Konferansen finner vanligvis sted hvert andre år, men ble ikke gjennomført i 2020 grunnet pandemisituasjonen. Det var derfor noen hundre ekstra fornøyde deltagere som endelig kunne samles igjen fysisk.

METTE SELAND PhD, spesialist i onkologi, overlege Kreftrehabiliteringssenteret Aker sykehus, Avdeling for klinisk service Oslo universitetssykehus.

Konferansen samler klinikere, forskere og administrativt ansatte med ulik faglig bakgrunn og felles interesse for rehabilitering og seneffekter etter kreftbehandling. Konferansen omfatter plenumssesjoner, parallell sesjoner og en egen postersesjon. Interesserte kan også delta på ulike workshops dagen før hoved programmet og i år kunne man blant annet lære mer om hvordan pasientrapporterte utfallsmål (PROMs, patient reported outcome measures) kan implementeres i klinisk praksis, frykt for tilbakefall og hvordan skrive en vitenskapelig artikkel og få den publisert. Hoveddelen av forelesere og deltagere er fra Nord-Europa, hvor spesielt vertslandet Danmark og Nederland har store forskningsmiljøer og var sterkt representert. I tillegg var det muntlige innlegg og postere fra norske forskere og fra forskere fra blant annet Australia og USA. Professor Anssi Aurinen fra Tampere Universitet var først ute og presenterte en grundig drøfting av fordeler og

100

ulemper ved PSA-screening. Professor Mette Kalager fra Universitetet i Oslo fulgte opp med et interessant innlegg om «Follow-up etter kreft – virker det?». Hun nevnte at så mange som 5,4% av befolkningen i Skandinavia og USA er kreftoverlevere og at dette tallet er forventet å øke til 7,9% i 2040. Kalager påpekte at mål for oppfølgingen av kreftoverlevere er å redusere risiko for tidlig død samt å øke livskvaliteten. Videre drøftet Kalager statiske og dynamiske metoder for oppfølging hvor den dynamiske modellen gir større mulighet for pasientstyrt oppfølging, uten at antall oppmøter i helsevesenet nødvendigvis øker. Joachim Wiskemann er leder for arbeidsgruppen «Exercise Oncology» ved National Center for Tumor Diseases (NCT) i Heidelberg og hadde et spennende innlegg om trening som medisin i cancer survivorship. Wiskemann presenterte en god oppsummering av tilgjengelig forskning innen dette feltet. Forskningen viser at det er sterk evidens for at fysisk aktivitet

ONKONYTT • NR 1 // 2023

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Fra venstre: Cecilie E. Kiserud, Kristin V. Reinertsen, Lene Thorsen, Gunhild M. Gjerset og Mette Seland

kan bedre livskvalitet og fysisk funksjon. Videre kan fysisk aktivitet redusere angst, depressive symptomer, fatigue og lymfødem. Det er også indikasjoner på at fysisk trening har effekt på overlevelse og tilbakefall. Evidensgrunnlaget er sterkest for kombinert utholdenhetstrening og styrketrening, og veiledet trening. Wiskemann avsluttet med å anbefale at man jobber videre med å etablere fysisk aktivitet som en del av standard behandling ved kreftsykdom, men påpekte at prosessen med implementeringen forventes å være kompleks og utfordrende. Hovedprogrammet første dag ble avsluttet med seniorforsker Pernille Envold Bidstrup fra Kræftens Bekæmpelse i Danmark, som gav oss et innlegg om Nurse Navigation for Vulnerable patients in Cancer

ONKONYTT • NR 1 // 2023

Care. Bidstrup påpekte at det er funnet systematiske forskjeller i kreftomsorgen og at tilpasset omsorg, basert på behov og grad og alvorlighet av plager, er noe som bør utforskes for utsatte grupper. Bruk av en koordinator (nurse navigator) er et lovende rammeverk i dette arbeidet. Professor Tine Tjørnhøy-Thomsen fra Statens Institut for Folkesundhed i Danmark innledet dag to med en presentasjon om rehabilitering. Hun påpekte at pasienter med lav inntekt, lav utdanning og lav sosial status sjelden henvises til, eller deltar i, rehabilitering etter kreft. Dette er velkjent for oss som jobber innen feltet, men likevel svært viktig å bli minnet på. Etterpå fulgte en interessant presentasjon ved professor emeritus

Phyllis Butow fra University of Sydney. Hun snakket om implementering av forskningsbaserte forløp for oppfølging av angst og depresjon i klinikken. Selv godt gjennomarbeidede intervensjoner kan være krevende å innføre og man kan oppleve motstand til tross for godt motivert personell. God støtte og grundig opplæring av personalet er viktig for å lykkes med endringsprosesser. Det neste temaet var digitale intervensjoner i cancer survivorship, presentert av professor Bobby Zachariae fra Universitetet i Aarhus. Det er en utfordring at det finnes atferdsmessige intervensjoner som kan hjelpe kreftoverlevere med problemer som søvnvansker, fatigue og smerter, samtidig som få blir screenet for å avklare behov og få

101

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

«5,4% av befolkningen i Skandinavia og USA er kreftoverlevere og dette tallet er forventet å øke til 7,9% i 2040»

får tilbud om behandling eller tiltak. Årsaker til dette kan være mangel på fagfolk, kostnader og store geografiske avstander. Et mulig svar på dette er å ta i bruk digitale løsninger. Resultater for digital oppfølging, bestående av kognitiv atferdsterapi rettet mot fatigue og søvnvansker, er lovende og sammenlignbare med standard behandling. Forsker Andrew Vickers fra Memorial Sloan Kettering Cancer Center i New York snakket om PROMs og hvorvidt disse er opphauset eller nyttige. Han la vekt på at gevinsten pasienten opplever ved å besvare spørreskjema må være større enn byrden ved å besvare det. Videre påpekte forskeren at dersom man skal bruke spørreskjema i klinisk praksis, som opprinnelig er utarbeidet til bruk i forskning, så er det viktig å begrense antall spørsmål, bruke et enkelt og inkluderende språk og å unngå «dumme» spørsmål. I et samfunn hvor spørreskjema og evalueringer blir stadig mer utbredt risikerer man å få en «evalueringstretthet». Dette er derfor tips som er verdt å ta med seg for oss som bruker spørreskjema i klinikk og forskning.

102

Professor Lonneke van der Poll-Franse fra Netherlands Cancer Institute / Universitetet i Tilburg snakket om at man i fremtiden nok vil oppleve at persontilpasset medisin også vil gjøre seg gjeldende i oppfølgingen av kreftoverlevere. Ved å monitorere symptomer og plager ved hjelp av PROMs, vil man kunne utarbeide algoritmer som bidrar til at riktig pasient får riktig behandling og oppfølging til rett tid. I dette systemet vil pasientene få en mer aktiv rolle i egen oppfølging og gjennom sin egenrapportering være med å avgjøre både hyppigheten av, samt typen av oppfølging. Avslutningsvis snakket professor Morten Sodemann fra Syddansk Universitet Odense om den skjøre kreftpasienten og dette gav virkelig rom for ettertanke. I et spesialisert helsevesen hvor digitalisering er på fremmarsj er det viktig å ivareta alle pasienter, også dem som av ulike årsaker ikke selv kan oppsøke nødvendig hjelp eller har pårørende som kan veilede dem i systemet. Dette vil nok spesielt gjøre seg gjeldende hvis digitale løsninger og pasientstyrt oppfølging mer og mer tar over.

I tillegg til hovedprogrammet var det også tre økter med parallellsesjoner hvor innsendte abstracts ble presentert muntlig. To timer var satt av til en egen postersesjon. Dette gav en god mulighet til å få innblikk i den brede forskningen som er pågående innen feltet kreftrehabilitering og seneffekter etter kreftbehandling, i tillegg til å snakke med de andre deltagerne på konferansen. Totalt sett var ECRS 2022 en god konferanse og det er inspirerende å erfare at det pågår så mye god forskning innen dette feltet. Deltagerne på konferansen representerer stort sett land som har et offentlig finansiert helsevesen og dette gir god overføringsverdi til norske forhold. Et annet stort pluss er den geografiske nærheten til Norge. Jeg tror flere vil ha glede av å delta på ECRS og håper vi ses i København høsten 2024. Interesserte kan lese mer om konferansen på nettsiden: www.cancer.dk/ecrs/.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

ENHERTU REDUSERER RISIKO FOR SYKDOMSPROGRESJON MED 72 % VED HER2+ METASTATISK BRYSTKREFT1† †sammenlignet med T-DM1. HR 0.28 (95% KI 0.22 – 0.37). P< 0.001

REFUSJON FRA 15/11-22*8

PRIMÆRENDEPUNKT: PROGRESJONSFRI OVERLEVELSE BASERT PÅ BICR (intent-to-treat analysesett)1 Primærendepunkt: Progresjonsfri overlevelse basert på BICR (intent-to-treatanalysesett)1 A Progresjonsfri overlevelse 100

Prosentandel av pasienter

90 80 70

Trastuzumabderukstekan( N=261)

Trastuzumabderukstekan Trastuzumabemtansin

50 40 30

10 0

12 mnd progresjonsfri overlevelse (95% KI) %

NR (18.5 – NE)

75.8 (69.8 – 80.7)

6.8 (5.6 – 8.2)

34.1 (27.7 – 40.5)

Hasard ratio for sykdomsprogresjon eller død, 0.28 (95% KI, 0.22-0.37) P<0.001 NR = ikke oppnådd (not reached)

Trastuzumabemtansin ( N= 263)

Median progresjonsfri overlevelse (95% KI) mnd

Indikasjoner7: ENHERTU som monoterapi er indisert til behandling av voksne pasienter med inoperabel eller metastaserende HER2-positiv brystkreft som har fått ett eller flere tidligere antiHER2-baserte regimer

Trastuzumab- 261 250 240 214 200 168 150 112 79 derukstekan

Trastuzumab- 263 200 155 108 emtansin

37 29

Dosering2: Anbefalt dose: 5,4 mg/kg gitt som iv. infusjon (ikke som støtdose eller bolus) 1 gang hver 3. uke (21-dagerssyklus) frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Før hver dose bør pasientene premedisineres med et kombinasjonsregime av 2 eller 3 legemidler for å forebygge kvalme og oppkast. Bivirkninger3: De vanligste bivirkningene er kvalme (77,0 %), fatigue (57,2 %) og oppkast (46,8 %). Behandling av bivirkninger kan kreve midlertidig avbrudd, dosereduksjon eller seponering av behandling. Utvalgt sikkerhetsinformasjon2,4,5: ENHERTU skal forskrives av lege og administreres under tilsyn av helsepersonell med erfaring innen bruk av kreftlegemidler. For å forebygge feilmedisinering skal hetteglassene sjekkes for å sikre at legemidlet som tilberedes og administreres er ENHERTU (trastuzumabderukstekan) og ikke trastuzumab eller trastuzumabemtansin. Interstitiell lungesykdom (ILD)/pneumonitt: Pasienter skal monitoreres for tegn og symptomer på ILD/pneumonitt og umiddelbart utredes ved mistanke om dette.

Nøytropeni: Komplett blodtelling skal foretas før oppstart av behandling og før hver dose, og som klinisk indisert. Reduksjon i venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF): Standard hjertefunksjonsundersøkelse (EKG eller MUGAskanning) skal foretas for å vurdere LVEF før oppstart av behandling og regelmessig under behandling som klinisk indisert. Graviditet: Kan forårsake fosterskade. Vi anbefaler at du leser preparatomtalen før oppstart av behandling. Det er utarbeidet risikohåndteringsmateriell og pasientinformasjon for ENHERTU. Dette finner du på www.felleskatalogen.no eller ved å kontakte oss. Se preparatomtalen (SPC) for utfyllende informasjon om ENHERTU. Reseptgruppe6: C. Pakninger, priser og refusjon: 100mg: 1 stk. (hetteglass) 22341,00 NOK. Godkjent refusjon. *ENHERTU innføres til behandling av pasienter med inoperabel eller metastatisk HER2-positiv brystkreft som har fått ett eller flere tidligere anti-HER2-baserte regimer. Det forutsetter at prisen er lik eller lavere enn den prisen som er grunnlaget for denne beslutningen. Behandlingen kan tas i bruk fra 15.11.2022.

1. Cortés J, et al. Trastuzumabderukstekan versus trastuzumabemtansin for breast cancer. N Engl J Med. 2022;386(12):1143-54 2. ENHERTU (trastuzumabderukstekan) SPC, section 4.2; www.ema.europa.eu 25.10.2022 3. ENHERTU (trastuzumabderukstekan) SPC, section 4.8; www.ema.europa.eu 25.10.2022 4. ENHERTU (trastuzumabderukstekan) SPC, section 4.4; www.ema.europa.eu 25.10.2022

5. ENHERTU (trastuzumabderukstekan) SPC, section 4.5; www.ema.europa.eu 25.10.2022 6. ENHERTU (trastuzumabderukstekan) felleskatalogtekst basert på preparatomtale godkjent av SLV/EMA 25.10.2022 7. ENHERTU (trastuzumabderukstekan) SPC section 4.1; www.ema.europa.eu 25.10.2022 8. www.nyemetoder.no (27.10.2022)

Daiichi Sankyo Nordics ApS Amagerfælledvej 106 2300 København S T: +45 88 44 45 45 www.nordics.daiichi-sankyo.eu www.nordiconcology.eu

AstraZeneca AS Postboks 6050 Etterstad N-0601 Oslo T: +47 21 00 64 00 www.astrazeneca.no www.astrazenecaconnect.no

NO-9772-11-22-EN

Antall under risiko

NO.ENHB/22/0317.11.11.2022

Måneder

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Nytt fra Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe (NGICG) Det siste året har vi endelig kunne krype ut av den virtuelle virkeligheten og igjen møtes fysisk. Styret og tilhørende faggrupper har hatt et aktivt virke, med mange positive bidrag og med mål om å styrke diagnostikk og behandling for kreft i gastrointestinaltraktus.

F KJETIL SØREIDE Overlege Gastrokirurgisk avdeling · SUS Professor Klinisk institutt I · UiB Leder NGICG

ørst vil jeg få lov til å takke min forgjenger i hovedstyret Eva Hofsli for innsatsen som leder for hovedstyret i NGICG (2018-2021), som den femte lederen i rekken siden organisasjonen ble startet i 19911. Heldigvis fortsetter Eva som representant for Helse Midt, og dette sikrer også kontinuitet i styret. Det er med stor respekt for det foregående arbeidet som er lagt ned at jeg har tatt over som leder fra januar 2022, men er trygg på at vi kan videreføre en god arbeidslinje med innsatsen fra medlemmer i hovedstyret (Tabell 1). I løpet av første halvår har NGICG også fått etablert en nestlederfunksjon (Tom Mala, OUS) som er både nyttig og nødvendig for både arbeidsfordeling og drøfting av saker, men også for å sikre kontinuitet ved eventuelle møtefrafall. Magnar Johansen har påtatt seg oppgaven som fast møtereferent. Bjørn Møller fungerer som kasserer, i den grad at Kreftregisteret fører revisjon for styret. Helsedirektoratet bevilger årlig en sum til drift (etter søknad), noe som er knapt for drift og forutsetter dugnadstimer og i hovedsak dekning av reiseutgifter fra helseforetakene. ENDRING I VEDTEKTER FOR NGICG OG FAGGRUPPENE Den nå stoppede «watch and wait» studien på rektum-cancer i Norge (NorWait) saken har tatt mye tid for mange involverte, og utgjør fortsatt en

104

stor arbeidsoppgave for flere i styret og faggruppen for kolorektal. Jeg vil ikke prosedere saken her, men nevne kort noen konkrete konsekvenser for NGICG som organisasjon, som også gitt uttrykk for i Dagens Medisin i desember 20222. Som en følge av NorWait har hovedstyret i NGICG endret sine vedtekter. Mandatet gitt fra Hdir om å drifte handlingsprogram og fagmøter, vil fortsatt følges. Styret vil derimot ikke lenger ha noen driftsrolle eller ansvar for kliniske studier. Det samme gjelder også de tre underliggende faggruppene/fagrådene NGICG-CR, NGICG-HPB samt NGICG-ØV. Selv om intensjonen i sin tid har vært god med å tillegge NGICG et ansvar for å komme opp med og drifte kliniske studier, så er det blitt tydelig at disse intensjonene ikke har overlevd kravene til formell struktur og ansvar. Hvordan dette formelt, praktisk og med hvilken struktur kan erstattes for å sikre faglig fremdrift, vil måtte gjennomgås nøye og med forankring i andre strukturer for å ivareta formalia. Det er ikke minst blitt tydeliggjort at som faggruppe (og dette er nok felles med de andre onkologiske faggrupper) så er NGICG ikke ivaretatt organisasjonsmessig, ved at en hverken tilhører de Regionale helseforetakene (RHF), Helsedirektoratet eller Kreftregisteret, men fungerer på oppdrag for disse. Det er et ansvarsmessig og økonomisk vakuum som en må se ONKONYTT • NR 1 // 2023

NYTT FRA FAGGRUPPENE

gjennom som organisasjon, og ta til følge. Både arbeidsmengde, størrelse på arbeidsgrupper, kompleksitet og ansvarsområder er betydelig endret siden oppstarten i 1991. HANDLINGSPROGRAMMENE Mye av arbeidsinnsatsen til faggruppene er rette mot handlingsprogrammene. Noen av disse er revidert flere ganger, og er dels store, komplekse og tunge programområder. Helsedirektoratet (som er bestiller av handlingsprogrammene) har lovet at disse skal komme ut i en mer hensiktsmessig elektronisk form, noe som vil lette (del-)revisjoner og forhåpentligvis brukersnittet på noen av disse. Nytt i løpet av 2022 er arbeidene med egne handlingsprogram for ‘Kreft i galleveier og galleblære’, og ‘Leverkreft; hepatocellulært karsinom’. Førstnevnte er levert til Hdir og er lovet å komme i publisert form tidlig i 2023, mens HCC programmet leveres tidlig i 2023 til Hdir for ferdigstilling. Revisjonsarbeidet på andre handlingsprogram er i ferdigstilling eller fremdrift, og noe av dette blir presentert på årets Vårmøte i april. NY NETTSIDE Det jobbes med å ferdigstille en ny nettside for NGICG da den eksisterende ikke har fungert optimalt. Vi har fått hjelp av Onkologisk Forum, som har tilbudt seg å lage hjemmesider til faggruppene over en noenlunde felles mal. Øystein er vår target mann på saken, og vi håper ny side og layout er oppe i løpet av tidlig 2023. ENDELIG «ONKOKIRURGISK VÅRMØTE» IGJEN I 2022 – EN UFORBEHOLDEN SUKSESS! I april 2022 kunne vi endelig arrangere og møtes fysisk, og det var knyttet noe ONKONYTT • NR 1 // 2023

spenning til både pandemi og økonomi, samt møtedeltagelse på Vårmøtet. Men et godt faglig program som skapte engasjement blant deltagerne på et nær fullbooket møte, satt i hyggelige rammer på hotel Bristol i Oslo – og med tid til sosial hygge – gjorde møtet til en udelt suksess. Med positive erfaringer og bunnskrapt økonomi satser vi på ny suksess i 2023: samme sted, nytt program, flere sosiale treffpunkt! Hold av datoen 27-28 april for Vårmøtet 2023!

NGICG AKADEMIET Nytt for året er at vi vil ha et formiddags symposium på torsdagen (før selve møtet) som er kalt NGICG akademiet. Her vil vi lage et program som skal treffe unge forskere og de som er forskningsinteressert inne kreftfaget. Mye vil være allmennyttig, men fokuset er på kreftforskning. Vi oppfordrer alle unge kreftleger fra ulike disipliner til å sette av formiddagen til dette også, i tillegg til selve møtet.

Programkomiteen er ledet av Tom Mala med flere representanter fra onkologi, kirurgi og gastroenterologi i komiteen. Vi tilsikter å sette opp et tverrfaglig, nytt og spennende program for onkologer, kirurger og kreftinteresserte klinikere med fokus på nåværende og ny praksis i Norge.

Jeg håper vi ses på vårmøtet 2023! Referanser: 1. Dahl O, Tveit KM. Historikk fra Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe (NGICG). OnkoNytt 2019: 73-75. 2. Søreide K, Mala T. Behov for mer og bedre klinisk kreftforskning på mage- og tarmkreft. DagensMedisin 2022.

Tabell 1. Medlemmer i NGICG hovedstyre gjeldende fra 1.1.2022. Styret er for 4-års perioden 2022 til 2025 Leder Kjetil Søreide, Gastrokirurgisk avdeling, Stavanger universitetssjukehus Nestleder Tom Mala, Gastrokirurgisk avdeling, Ullevål/Oslo universitetssykehus Helse-Midt Eva Hofsli, Kreftklinikken, St. Olavs hospital Øystein Høidahl, Gastrokirurgisk avdeling, Sykehuset Levanger Helse-Nord Stig Norderval, Gastrokirurgisk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge Magnar Johansen, Kreftavdelingen, Universitetssykehuset Nord-Norge Helse-Vest Kjetil Søreide, Gastrokirurgisk avdeling, Stavanger universitetssjukehus Halfdan Sørbye, Onkologisk avdeling, Haukeland universitetssykehus Helse Sør-Øst Anne Hansen Ree, Onkologisk avdeling, Akershus universitetssykehus Tom Mala, Klinikk for kirurgi, inflammasjonsmedisin og transplantasjon, Oslo universitetssykehus Ledere av faggruppene NGICG-ØV: Eirik Kjus Aahlin, Gastrokirurgisk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge NGICG-HPB: Kristoffer Lassen, Avdeling for gastroog barnekirurgi, Oslo universitetssykehus NGICG-CR: Arne Wibe, Gastrokirurgisk avdeling, St. Olavs hospital Representant fra Kreftregisteret: Bjørn Møller 105

NYTT FRA AVDELINGENE

Erfaringer fra innføring av Helseplattformen ved Kreftklinikken, St. Olavs hospital Helseplattformen (HP) ble innført som nytt journalsystem ved St. Olavs hospital 12. november 2022. Det manglet ikke på advarsler fra kolleger før innføringen: en varslet katastrofe. Så hvordan har innføringen forløpt ved Kreftklinikken?

VÅREN 2022 – FORBEREDELSER i forbereder oss godt. I bagasjen har vi en og en halv dags HP kurs fra februar og mars. Det er en krevende periode. Bemanningsplanen er et eneste stort fargekart med fravær pga. HP-kurs og sykdom (vi er midt i en ny Covid-bølge). Kursene gjør oss ikke særlig betrygget, snarere tvert imot. Vi får innblikk i et program som framstår kaotisk med et utall nivå av faner og underfaner. Gud hjelpe oss! Hvordan navigere i dette? Vi følger møysommelig oppskrifter og jobber oss gjennom poliklinikk, innleggelse og utskrivelse. Løsningen i forhold til medikamentbruk er det ikke mulig å øve på. Vi øver i noe som heter «Playground», og den er langt unna den ferdige versjonen. En innleggelsesdiagnose skal defineres som et «problem» og markeres som «løst» dersom den er vellykket behandlet. Men da forsvinner jo pneumonidiagnosen fra epikrisen! «Alt skal fikses i den ferdige versjonen, bare vent». Ferie, avspasering, møteog kongressdeltakelse er inndratt hele denne våren.

V EVA HOFSLI Spesialist i onkologi Kreftklinikken, St. Olavs hospital, Trondheim

INGUNN HATLEVOLL Spesialist i onkologi Kreftklinikken, St. Olavs hospital, Trondheim

106

DIREKTØREN TREKKER I NØDBREMSEN Alt blir ikke fikset, og direktøren trekker i nødbremsen få dager før forventet innføring. Planlagt GoLive 30. april blir utsatt. Ny dato: 12. november 2022. Lufta går litt ut av oss. I tida fram til planlagt oppstart i april har vi bemannet opp med medisinerstudenter som skal hjelpe oss med bl.a. migrering av data fra det gamle journalsystemet DocuLive. Vi forsøker egentrening, det avholdes minikurs på Skype i lunsjtid x 2/uke; «Behandle henvisning, gjennomføre poliklinisk konsultasjon med forordninger, mottak til innleggelse, visittgang og forordninger, etc.». SOMMEREN 2022 Et lite pusterom fra HP. Heldigvis får vi avviklet ferie. HØSTEN 2022 Nye minikurs igangsettes, ledet av vår gode kollega Jan Boris (takk Gud for vår flinke fagekspert). Opplæring i HP erstatter ordinær internundervisning. Enighet om at dette er nødvendig (LiS utdanninga ved Kreftklinikken tar per i dag flere år ekstra pga. kø for

ONKONYTT • NR 1 // 2023

NYTT FRA AVDELINGENE

gjennomføring av stråletjeneste, så det blir sikkert nok internundervisning, men det hører til en annen historie...). Minikursene tas opp slik at man kan kikke på dem senere. Det er 10 slike kurs, varighet 30-45 min. I tillegg finnes det såkalte «Nanokurs» med ulike tema i HP. Vi finner 26 ulike kurs for leger, varighet rundt 30 min. Det skal avsettes tid i ukeplan for egentrening. Det er lettere sagt enn gjort. Pasientene strømmer på som vanlig, arbeidspresset er med andre ord høyt. Vi er på bristepunktet i forhold til hva klinikken kan håndtere. Sengepost med beleggsprosent på 100, og stadig utlokaliserte pasienter som vi også må gå visitt på. I tillegg kommer sykefravær og forsøk på litt normalitet med uttak av overlegeperm og deltagelse på fagkongresser. De siste ukene før Go-Live organiserer vi kveldskollokvier for å øve oss. MOTSTANDEN ØKER I løpet av høsten publiseres utallige avisartikler fra ulike fagmiljø som advarer mot innføring av HP, og som ber om at den stoppes. Legevaktslegene, som har prøvd systemet i fem måneder allerede, kaller det et makkverk og ber om at det skrotes. 5. oktober 2022 avholdes allmøte for alle legene ved St. Olavs sammen med sykehus- og HP-ledelse og hovedtillitsvalgte. Det blir stilt mange gode spørsmål, men forsamlingen blir ikke særlig betrygget av svarene. Det blir snau tid på slutten og nærmest lynsjestemning mot sykehusdirektøren. Det kunne vi godt vært foruten.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

BEKYMRINGSMELDING 24. oktober 2022. Vara TV for FRA KREFTKLINIKKEN overlegene ved Kreftklinikken 10. oktober 2022. Etter flere innspill intervjues på NRK Midtnytt der fra kolleger sender tillitsvalgte (TV) bekymring angående konsekvenser på vegne av sykepleiere og leger ved av redusert drift på grunn av HP Kreftklinikken, en bekymringsmelding gjentas nok en gang. til Klinikksjefen angående innføring av HP og konsekvenser for pasienter GO-LIVE! med kreft. Allerede neste dag har 12. november 2022 og HP skal gå live. Adresseavisen fått nyss om meldingen Natt til lørdag 12. november skrus og tar kontakt med TV for intervju. HP på, og det gamle journalsystemet Vi velger å «sitte stille i båten» og DocuLive av. Vaktteam er doblet i lar brevet følge «linjene». Den 13. to uker, det er satt inn ekstra leger oktober omtaler Dagens Medisin på helg for visittgang, og ekstra brevet, og vara TV for overlegene superbrukere er på plass. Endog har intervjues. Den 18. oktober skal det leverandøren Epic, flydd inn 300 være klinikkvise drøftingsmøter inkl. eksperter fra USA og England for å scenarioer for redusert aktivitet utover bistå med innføringen i de to første 4 uker etter Go-live 12. november. ukene. Gangene fylles av amerikanere Planen er full drift fire uker etter Goog nordmenn i fargerike vester! Media Live. Ulike scenarier med redusert tegner et bilde av at dette har gått over drift på sikt ser mildt sagt ikke all forventning, og champagnekorker bra ut. Vi har lagt gode planer for poppes. Men har det virkelig gått så innkjøringsperioden med redusert bra? drift og økt bemanning. Den 21. oktober intervjues plasstillitsvalgt ved TIDA ETTER Kreftklinikken av Dagens Medisin: De første ukene preges av ekstra «Det store spørsmålet er hva som skjer bemanning, og vi har superbrukere og etter fire uker». amerikanere i refleksvester vandrende rundt for å hjelpe oss. Vi får det til å FAKKELTOG fungere på et vis, men bruker mye tid 17. oktober 2022: det arrangeres på å lære oss nye måter å unngå «bugs» fakkeltog mot Helseplattformen: til de blir rettet opp i (vet ikke om noe «Flere hundre ansatte ved St. Olavs som faktisk er rettet). Nye minikurs hospital og Trondheim kommune gikk på morgenmøtene. Vår fagekspert har mandag kveld i fakkeltog i protest mot laget en punktliste med «oppskrift» innføringen av pasientjournalsystemet for de ulike forløp, men stadig Helseplattformen. – Vi frykter at dette kommer det nye versjoner av denne skal gå utover pasientbehandlingen punktlista, det kommer beskjeder og vår og det er det vi demonstrerer for kontrabeskjeder om hvordan ting skal i dag, sier lege Eivind Grong som er gjøres, eller ikke. Visse beskjeder skal en av initiativtakerne til fakkeltoget i sendes til «våre» sekretærer, mens Trondheim i kveld til Nea Radio». andre til sentral sekretærtjeneste. I HP er det en funksjon for å sende

107

NYTT FRA AVDELINGENE

henvisning til eksterne aktører, og det ligger inne navn og adresser, men vi må for Guds skyld ikke bruke den, må vite! Nei, da forsvinner den. Du må sende en oppgavemelding til sentral skrivertjeneste, og dersom det haster, må du sende melding til «våre» sekretærer (men da risikerer du å få den i retur). Teller åtte versjoner av punktlista til nå (mulig det er flere), og den siste er på 17 sider.

registrer besøksdiagnose, initier fakturering, lag notat, signer notat, forordne neste besøk, infusjonstime, CT, signer forordninger, send beskjed om kopi til fastlege (og husk dette skal gjøres via oppgavemelding), signer besøk, signer, signer og der! Ferdig! Og frustrasjonen blir desto større når ting plutselig ikke fungerer. Og egentlig skulle man jo gå gjennom medikamentlista til pasienten. Fortsatt er det slik at man ikke får opp medisiner pasienten står på dersom siste ekspedering av en resept er gjort. Da må man inn i kjernejournalen for å finne dette.

LEDELSEN – HVA GJØR DE? Etter hvert erkjenner ledelsen ved sykehuset også at dette ikke går så bra. Vi kommer ikke opp i full drift etter fire uker. Det er store problemer med e-meldinger og andre meldinger. Det er utallige artikler i ulike medier om temaet. Det avholdes nok et allmøte med alle legene og ledelsen for både sykehus, HP og HelseMidt. Konklusjonen? Innføringen skal fortsette, koste hva det koste vil. Etter hvert øker bekymringene. Og hva det koster? Det vet egentlig Vi hører eksempler på at det tar fem (!) ingen. Anslagsvis 25 millioner i uka, timer å skrive ut en pasient. Å skrive er det anslått. Legene er pålagt å inn en pasient? Sikkert like lenge. dokumentere at de har gjennomført Det er ikke bare enkelt å forordne «brukerinnstillinger» og lagd seg enn innleggelse i HP. Og hvem skal DESEMBER (SNART JULEFRI!) «smart-phrases». Akkurat som om egentlig gjøre det? Lege, sykepleier Vi skriver 5. desember 2022. TV det skal hjelpe? Brukerinnstillinger eller sekretær? Og hvor blir det av for overlegene ved Kreftklinikken gjorde mange lenge før Go-Live. Og forordningen? Fortsatt i dag, mer enn intervjues av NRK midtnytt i tillegg «smart-phrases» hjelper ikke på at 8 uker etter Go-Live, hører vi at leger til sykehusdirektør, medisinsk fastlegene mottar epikriser i uleselig ved lungemedisinsk overvåkningspost fagdirektør for HP og overlege TV format, ikke mottar røntgensvar, at ikke får tilgang til journal på pasienter ved kirurgisk klinikk. Sistnevnte røntgenavdelingen ikke har mulighet innlagt der fra vår poliklinikk. karakteriserer innføringen av HP som til å prioritere ventelister, ikke skrevet en katastrofe. Ved Kreftklinikken har ut etiketter til biopsier, vi får ikke I uken etter Go Live opplever vi vi bedt om innspill fra legene i forkant bestilt cristabiopsier, vi får ikke heldigvis relativt rolige dager. For av intervjuet og vi gjengir ett her: meldt opp til MDT-møter, pasienter første gang på veldig lenge har vårt forsvinner fra cytostatikalisten når en team få innlagte pasienter. Vi bruker «Konsekvensen av feilene/manglene/ sykepleier har fått tildelt pasienten, likevel hele formiddagen på previsitt ulempene med systemet begynner å vi får ikke forordnet noe som helst på fire pasienter. Programmet er så få ansikt – frykten for at dette skal gå om en annen helsearbeider holder uoversiktlig! Og legene må selv legge ut over liv og helse for våre pasienter på i samme pasients journal, og inn alle bestillinger. Oppgaver tidligere kryper stadig nærmere. Siste uke har hvorfor må det være slik at vi må utført av sekretærer og sykepleiere jeg oppdaget forsøk på henvisning opprette en «administrativ kontakt» skal nå legene gjøre, være seg bestilling til kurativ bestråling med to ukers og en «besøksdiagnose» for å svare av blodprøver, mikrobiologiske forsinkelse, og vi har konkrete eksempler på en henvisning slik at kopi av svar undersøkelser eller framtidige på pasienter med prognosetap grunnet (som kanskje ikke kommer fram) timer på poliklinikk eller time til forsinkelser i utredning i forbindelse kan gå til fastlege, i tillegg til å «ta cytostatikakur. Mestringsfølelsen med innføringen. Det er fortvilende å ha en stafettpinne» og utføre diverse blir stor når man får til banale ting investert så mye av seg selv for å yte best forordninger for å svare på samme som å fullføre previsitt på en pasient, mulig helsehjelp og så bli vingeklippet av henvisning? eller gjennomføre en poliklinisk et journalsystem.» konsultasjon: Sjekk inn pasient,

108

ONKONYTT • NR 1 // 2023

NYTT FRA AVDELINGENE

STATUS JANUAR 2023 – VEL 8 UKER ETTER INNFØRING Tilbakemeldinger fra kolleger er at programmet framstår uferdig, uoversiktlig, lite intuitivt og tungvint. Det er utrygghet forbundet med medikamenthåndtering og epikriser. Kommer viktig informasjon fram? (Nei, viser det seg). Pasienter får kreftdiagnoser rett i HelsaMi (personlig helseapp. gjennom HP) samt et virvar av beskjeder angående avbestillinger eller flytting av timer. Henvisninger kommer ikke fram, men fanges opp ved at patologer tar kontakt ved funn av kreft i vevsprøver. Røntgenleger fortviler over det nye systemet. Kapasiteten anslås til 70%. Røntgensvar kommer ikke fram til fastlegene, og radiologene bruker timevis i telefonkø for å nå gjennom til fastleger med beskjed om alvorlige funn på CT. Noe er bra med HP, og det er den strukturerte journal. Vi kan opprette en såkalt onkologihistorikk, og strukturert legge inn alt som har skjedd med pasienten i sitt forløp. Dette er lett tilgjengelig når man åpner journalen. Problemet er at det tar tid å legge inn alt dette, og det må gjøres manuelt. Det er det ikke tid til i en etter hvert mer og mer krevende klinisk hverdag. HP har gjort et fattig forsøk på at dette gjøres automatisk. Hvis en pasient har vært til CT doseplan, kommer dette inn: «Pasienten har hatt time hos ikke noe medlem i helsefaglig team å vise til planlegging av strålebehandling». Forstå det den som kan. Status når Onkonytt går i trykken er at Styret for Helse Midt-Norge

ONKONYTT • NR 1 // 2023

har beslutter at Go-Live ved de resterende sykehuset i regionen utsettes, men det er uaktuelt å skrote HP, slik mange leger har tatt til orde for. Ledelsen ved sykehuset mangler oversikt over ventelister, aktivitet og økonomi. Ved Kreftklinikken er legene slitne etter mye overtidsarbeid,

og usikkerheten om vi driver forsvarlig tærer på. Heldigvis har vi en forståelsesfull Klinikksjef som deler våre bekymringer. Vi jobber nå for å iverksette konkrete tiltak som vi håper vil kunne bedre arbeidssituasjonen og driften av klinikken.

Historikk Helseplattformen Helseplattformen er en ny, felles pasientjournal og et pasient administrativt system for sykehus, kommuner og fastleger i Midt-Norge. I Stortingsmelding 9 (2012-2013) «Én innbygger – én journal» skisseres planene for utviklingen av digitale tjenester i helse- og omsorgssektoren. Helsedirektoratet utreder over to år, og overleverer i desember 2015 rapporten til HOD med anbefalinger om å lage én felles nasjonal løsning for helse- og omsorgstjenesten. I januar 2016 blir arbeidet overført til Direktoratet for e-helse. I juni 2016 gir helseminister Bent Høie startskuddet til å gi Helse Midt-Norge (HMN) RHF oppdraget med å anskaffe og innføre ny, felles pasientjournal ved sykehus og kommuner i hele Midt-Norge. HMN RHF får i oppdrag å være et regionalt utprøvingsprogram. Helseplattformen opprettes som regionalt utprøvingsprogram. HMN RHF inviterer interesserte parter til å delta i prekvalifiseringen for levering av en ny løsning. I starten konkurrerer 11 leverandører. Frem til sommeren 2018 kjemper to selskaper om kontrakten. Selskapet Cerner trekker seg slik at kun det amerikanske selskapet Epic står igjen. 20. mars 2019 signeres kontrakten med en kostnadsramme på 1,2 milliarder kroner. Per dags dato er det rapportert at kostnaden er nærmere 4 milliarder. I januar 2023 besluttet styret i HMN RHF å utsette innføringen ved de andre sykehusene i regionen til november 2023. Referanser: Ida Mari Fredriksen Larsen: Veien mot Helseplattformen. Bricolage som døråpner for større innovasjonsprosjekt. Masteroppgave i Studier av kunnskap, teknologi og samfunn (STS), Institutt for tverrfaglige kulturstudier, Senter for teknologi og s amfunn NTNU, Trondheim 2019.

109

ÆRESMEDLEMMER

Æresmedlem NOF 2022 Marit Slaaen Under Onkologisk Forum 2022 og Norsk Onkologisk Forening sitt årsmøte fikk Marit Slaaen tildelt Æresmedlemskapet i foreningen.

Foto Ingvild Hjorth Feiring

arit begynte sin legekarriere ved Nordlandssykehuset i Bodø etter studier i Tromsø. Hun ble først spesialist i indremedisin før hun tok spesialistutdanning til onkolog i Trondheim. Senere skulle hun også bli spesialist i palliativ medisin. Hun tok doktorgraden i 2003 med temaet «The impact of comprehensive palliative care». Deretter bar det tilbake til Bodø hvor hun var pådriver for etablering og første leder av Avdeling for kreft- og lindrende behandling ved Nordlandssykehuset. Mange påstår at denne aldri ville blitt til uten Marit. Hun har senere jobbet både i Trondheim igjen og i Oslo og bygget en imponerende forskerkarriere med hovedfokus på palliasjon og pasientenes livskvalitet. Marit har vært og er en meget sentral skikkelse i det norske palliasjons fagmiljøet og har også vært leder for Norsk Forening for Palliativ Medisin. Siden 2007 har hun jobbet ved Sykehuset Innlandet (på begge sider

110

av Mjøsa) og også her tidvis vært avdelingsleder. Men ikke minst har hun etablert et forskningsmiljø for kreft på Innlandet og siden 2014 vært professor ved Universitetet i Oslo. Under hennes veiledning har multiple PhD-kandidater tatt en doktorgrad og prosjektene har vært til uvurderlig nytte for pasientene. Den senere tiden har engasjementet hatt fokus på den eldre kreftpasienten. Hun veileder fremdeles flere PhD-kandidater ved Forskningssenter for aldersrelatert funksjonssvikt og sykdom (AFS). Enda som (offisiell) pensjonist jobber hun, ifølge hennes PhD-kandidater, mer enn 100%. Marit hedres med æresmedlemskapet i Norsk Onkologisk Forening for sin innsats for å få etablert Avdeling for kreft- og lindrende behandling i Bodø, for hennes utrettelige engasjement for god lindring og bedre livskvalitet for våre pasienter, og sitt vedvarende store bidrag til akademisk onkologi med hovedfokus på eldre kreftpasienter. Styret i Norsk Onkologisk Forening gratulerer med en meget velfortjent utmerkelse.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

ÆRESMEDLEMMER

Æresmedlem NOF 2022 Olav Mella Under Onkologisk Forum 2022 og Norsk Onkologisk Forening sitt årsmøte fikk Olav Mella tildelt Æresmedlemskapet i foreningen.

Foto Kristin Risa

lav begynte sin karriere som lege på Lillehammer etter studier i Oslo. men snart bar veien til Bergen og Haukeland hvor han har jobbet siden 1979. Her har han fullført sin spesialistutdanning i onkologi og tatt doktorgrad (1990) ved Avdeling for kreftbehandling og medisinsk fysikk. Fra 1995 har han ledet avdelingen (under ulike stillingsbetegnelser) med klokskap, og bevart interessen for kliniske problemstillinger. Siden 1996 har han også holdt et professorat ved Universitetet i Bergen og veiledet flere PhD-kandidater. Forskningsinteressen gjaldt lenge bruk av hypertermi innen onkologi, før den senere dreide fra onkologien til ME/CFS, noe som ga en god del publisitet. Interessen for sistnevnte forskningsområde, oppstod igjen gjennom et åpent syn for kliniske problemstillinger og fenomener.

interesse og konsulentstilling ved Haukeland, fremdeles holder ham opptatt også etter offisiell pensjonering. Olav hedres med æresmedlemskapet i Norsk Onkologisk Forening for å ha styrt Avdeling for kreftbehandling og medisinsk fysikk ved Haukeland, trygt gjennom all slags vær i nesten 30 år. Og for sin vedvarende innsats og engasjement for etablering av partikkelterapi i Norge, samt å ha løftet blikket utover det rent onkologifaglige, alltid med ønske om det beste for våre pasienter. Styret i Norsk Onkologisk Forening gratulerer med en velfortjent utmerkelse.

Helt siden 2009 har Olav vært involvert i utredning og senere implementering av proton- og partikkelterapi i Norge. Han har siden 2019 ledet implementeringsprosjektet, noe som sammen med sin akademiske

ONKONYTT • NR 1 // 2023

111

ÅRETS ONKOLOG

Årets Onkolog 2022 Kari Dolven-Jacobsen TIDLIGERE VINNERE 2021 Odd Terje Brustugun Drammen sykehus, Vestre Viken 2020 Ikke utdelt pga Covid-19 situasjonen 2019 Kirsten Marienhagen UNN, Tromsø 2018 Andreas Stensvold Sykehuset Østfold, Kalnes

2016 Ingvil Mjaaland Stavanger Universitetssykehus

Kari er en erfaren kliniker. Hun er grundig, kan sitt fag og er meget arbeidsom. Hun er på jobben lenge før arbeidstiden begynner og går ikke hjem før jobben er gjort. Hun er en av dem vi konfererer pasienter med i trappen på Radiumhospitalet, eller på telefon fra hvor det måtte være i landet. Slik har det vært lenge, fordi Kari alltid er trygg og hjelpsom og gir velvillig råd og støtte. Hun er en stillfaren støttespiller i klinikken og har bidratt mye til utprøvende

Foto Per Marius Didriksen

2017 Stephanie Geisler Akershus Universitetssykehus

ari Dolven-Jacobsen har hatt sin arbeidsplass på Radiumhospitalet i snart 30 år. Hun tok sin doktorgrad under veiledning av Sophie Fosså om fertilitetsbevarende behandling for testikkelkreftpasienter (1). Som kliniker og klinisk forsker har hun siden brukt tiden på omsorg av pasienter med lungekreft og melanom, også lenge før de senere tids gjennombrudd i behandling av disse kreftformene

2015 Tor Jensen Sykehuset Telemark, avd. Skien 2014 René van Helvoirt Sykehuset Sørlandet Kristiansand 2013 Jan Folkvard Evensen Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet, Oslo 2012 Knut Fjæstad Sykehuset Innlandet, Hamar 2011 Arne Solberg St. Olavs Hospital, Trondheim

112

ONKONYTT • NR 1 // 2023

ÅRETS ONKOLOG

behandling. Hun har vært med på innføring av immunterapi, og engasjert seg sterkt i undersøkelsen av adjuvant strålebehandling etter lokal behandling av hjernemetastaser, den såkalte Australia-studien (2). Kari hedres som den stille hverdags onkologen og hverdagshelten hun er. Hun er til hjelp for mange, en sjelevenn for oss som har fulgt et kall

til dette faget. Hun inspirerer gjennom sitt daglige arbeid. Vi ønsker å takke henne for den daglige innsatsen hun gjør for pasientene sine. Vi er stolt av å være hennes kolleger. Styret i Norsk Onkologisk forening er stolt og beæret av å kunne tildele prisen for Årets Onkolog til Kari Dolven Jacobsen.

1. I 2003 forsvarte hun den 1989. doktorgrad ved det medisinske fakultet siden 1817 med tema «Fertility saving treatment in testicular cancer». 2. Australia and New Zealand Melanoma Trials Group, 01.07 “Adjuvant Whole-Brain Radiation Therapy Compared With Observation After Local Treatment of Melanoma Brain Metastases: A Multicenter, Randomized Phase III Trial”, Hong, Fogarty, DolvenJacobsen et al., JCO 2019.

Årets Onkolog 2023

NOF inviterer til nominering Årets Onkolog 2023 Prisen, som skal deles ut av NOF ved hvert årsmøte, gis til en onkolog eller lege under spesialisering i onkologi, som på en eller annen måte har utmerket seg gjennom klinisk praksis og/eller god forskningsinnsats og/eller på en annen måte gitt et viktig bidrag til det onkologiske fagfeltet i Norge. Det legges vekt på at kandidaten har bidratt til å skape et godt arbeidsmiljø. Kandidaten må være medlem i NOF. Aktuelle kandidater med begrunnelse for forslaget meldes inn til NOF ved styreleder Daniel Heinrich. Prisen vil bli delt ut på Onkologisk Forum 2023 og består av kunst til en verdi av 10.000 kr pluss diplom.

Fristen for innmelding er 01.10.2023. Innmelding sendes til NOF: Daniel.Heinrich@sykehuset-innlandet.no

Onkonytt_210x74,5_12_2022.indd 1

09.12.2022 14:21

ONKONYTT • NR 1 // 2023

113

INTERVJU: KARI DOLVEN JACOBSEN

Intervju med Årets Onkolog Kari Dolven Jacobsen På Onkologisk Forum hedres hvert år en kollega som har utmerket seg, ofte gjennom en lang, innholdsrik karriere. Årets vinner føyer seg inn i den rekken uten å være den som roper høyest – tvert imot tiltrekkes hun ikke av oppmerksomhetens søkelys. Hun har likevel klart å gjøre et sterkt og varig inntrykk på kollegaer, pasienter og pårørende gjennom sitt mangeårige virke som melanom-onkolog og forsker på Radiumhospitalet.

K KATHRINE VANDRAAS Spesialist i onkologi Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet

ari Dolven Jacobsen er jordnær, trivelig og varm – det har jeg tenkt fra første gang jeg møtte henne i 2015. Jeg var LIS i 7.etasje på Radiumhospitalet, hun var overlege på melanom, og sammen skulle vi ha legevisitten. Jeg husker godt hennes genuine interesse for pasientene, hennes ro og tålmodighet med meg og den hyggelige stemningen hun omga seg med. Det var veldig fint å jobbe med Kari. Slik tror jeg de fleste vil beskrive henne. Derfor var det ikke uventet at Årets Onkolog fikk stående applaus da hun mottok hedersutmerkelsen på Onkologisk Forum; det var fortjent og vel unt. I dette intervjuet forteller hun litt om sin bakgrunn og karriere på DNR, men enda morsommere kanskje; om sin lidenskap for fotografering, musikk, reising og hagearbeid. Kari, hvorfor ønsket du å bli lege? Jeg likte undervisningen i «helselære» på Ungdomskolen veldig godt og skrev en særoppgave om «Medisinens historie» i 8. klasse og om «Christian Bernhards hjertetransplantasjon» i 9. klasse. Jeg tenkte etter hvert at medisin måtte være et spennende

114

og interessant studium. Noe det også var. Like viktig var ønsket om å kunne hjelpe andre. Så hvordan endte du opp som onkolog? Interessen for onkologi ble vekket i studietiden med gode og interessante forelesninger. I tillegg kjente jeg flere som hadde eller hadde hatt kreft og det gjorde inntrykk. Jeg begynte som journalskriver på sarkomposten på Radiumhospitalet ved siden av en jobb i Sandefjord kommune i 1986. Dette økte interessen for onkologi og jeg har aldri angret på dette valget. Fra første januar 1987 har jeg vært her på DNR. Du skrev doktorgraden din på testikkelkreft med Sophie Fosså som veileder, men hadde prøveforelesning om diagnostikk og behandling av melanom – og det er som melanomonkolog vi kjenner deg. Det er en diagnose der prognosen har endret seg dramatisk de siste tiårene. Fortell litt om hvordan du har opplevd denne utviklingen? DTIC (Dakarbazin) var standard behandling i mange år. Responsraten var 10 – 15 % (5 % ved BRAF-

ONKONYTT • NR 1 // 2023

INTERVJU: KARI DOLVEN JACOBSEN

Fra finnmarksvidda

mutasjon) og forbigående. Median overlevelse var 3-6 mnd., men det var enkelte langtidsoverlevere. Det var også langtidsoverlevere blant pasienter som ble kirurgisk behandlet for stadium IV sykdom. Det pågikk hele tiden studier med ulike cytostatika, vaksiner, Interferon og Interleukin, evt kombinert med DTIC. Responsraten var ikke bedre enn ved DTIC monoterapi og det var flere bivirkninger. Det skjedde etter hvert endringer innen intraarteriell kjemoterapi ved ekstremitetslokaliserte metastaser med god effekt. Etter hvert ble ECT (elektrokjemoterapi) tatt i bruk ved overflatiske tumores. Det store gjennombruddet kom med immunterapi og BRAF- /MEK hemmere. Yervoy (Ipilimumab) kom

ONKONYTT • NR 1 // 2023

på markedet i 2011 som et resultat av professor James P. Allisons forskning ved University of California, Berkely. Etter hvert kom PD-1 hemmerne Pembrolizumab og Nivolumab med bedre resultat og mindre bivirkninger. Det har blitt aktuelt med adjuvant behandling. Neoadjuvant behandling er så smått i gang. Det pågår hele tiden nye studier og nye stoffer og behandlingsregimer er på vei. Det er godt å ha flere gode behandlingsmuligheter å tilby pasientene og prognosen er langt bedre enn tidligere. For eksempel er enkelte pasienter som fikk IpIlimumab i 2011 i IPI-4 studien fortsatt i live. Det har for øvrig vært fint å se utviklingen innen behandling av lungekreft og andre kreftformer også.

Men det er et tøft yrke – hva vil du si at er det beste og verste ved jobben? Det er alltid hyggelig å kunne gi en god beskjed. Det er fint at vi nå har flere behandlingsalternativer for de fleste krefttyper, også melanom. Mange pasienter lever i mange år etter å ha fått påvist metastaser. Kanskje er noen «kurert». Dette er fantastisk hyggelig og en enorm utvikling. Hos en del pasienter kommer vi dessverre til veis ende med aktiv onkologisk behandling og det er selvfølgelig trist, men det er alltid noe vi kan gjøre for å hjelpe. Fortell om en pasient eller opplevelse som har gjort særlig inntrykk på deg. Jeg jobbet med lungekreft og mesotheliom i mange år ved siden

115

INTERVJU: KARI DOLVEN JACOBSEN

Fra finnmarksvidda

av melanom. Jeg glemmer nok aldri en enslig mor med lungekreft som døde fra sitt 5 år gamle barn som måtte adopteres bort. Dette er nok 25 år siden. En annen enslig mor ble borte fra barna i løpet av sekunder pga hematemese. Slike skjebner gjør inntrykk. Etter hvert har det heldigvis blitt veldig mange hyggelige opplevelser, som jeg stadig gleder meg over. Helt fra jeg møtte deg første gang Kari har du snakket entusiastisk om dine mange fritidsinteresser, og jeg har tenkt at du har klart å finne denne berømte balansen mellom jobb og fritid – det er kanskje også nøkkelen for å klare å jobbe i klinikken i så mange år. Fortell mer om dette. Jeg har mange interesser. Jeg er glad i naturen og har bl. a. hatt mange flotte opplevelser på Kyststien i Brunlanes

116

utenfor Larvik. Det har blitt fine besøk i Fritzøeparken i Larvik og på Hovedøya i Oslo for å nevne noe. Jeg liker å reise, fotografere - tar video og bilder. Jeg liker å lese, er glad i musikk og spiller litt piano og fiolin. Jeg har et drivhus, en blomstereng (se bilder) og et stort herbarium. Tid og krefter til dette varierer. Som barn og ung likte jeg å tegne. Jeg fikk faktisk antatt 3 av 4 tegninger på en utstilling for «Vestfoldkunstnere» som 13 -14 åring – er dette skryt? Dessverre ble det ikke tid til mer. Nei det er virkelig ikke skryt! Hva tenker du at skal til for å ha et godt liv til tross for en tidvis tung jobb? Det er viktig å trives med pasient arbeid, få faglig påfyll, delta i en spennende studie og å ha god kontakt med familie / venner / kollegaer. Å være ute i naturen og være aktiv

er også viktig tror jeg. Jeg har hatt mange fine reiser både i Norge og utenlands som har gitt mye påfyll, blant annet til Finnmarksvidda (se bilder). Disse turene har vært viktige. I forlengelsen av dette – når vi vet at risikoen øker for utbrenthet blant leger hvilke råd vil du gi unge kollegaer? Husk at det er et liv utenfor jobben også. Ta vare på kontakten med familie og venner. Sett av litt tid til ting du liker å gjøre. Ha minst en god hobby. Husk at vi har bare ett liv. Det var kloke ord – og jeg tror du treffer spikeren på hodet. Du har jo jobbet her siden 1986, det er snart førti år. Hva skjer fremover for deg? Jeg nærmer meg som du sier pensjons alder og har så smått begynt å planlegge hva jeg skal gjøre videre.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

INTERVJU: KARI DOLVEN JACOBSEN

Fra blomsterengen

Som nevnt har jeg flere hobbyer som kan videreutvikles. Jeg har mye å skrive om, kanskje blir det en bok eller flere. Kanskje blir jeg deltidsstudent. Jeg ønsker mer tid til å være sammen med familie og venner, men jeg kommer ganske sikkert til å savne pasientkontakten, kollegaer og det faglige. Kanskje blir det en liten «bistilling» også. Da håper jeg at vi ikke «mister» deg helt med det første. Hvordan tror du fremtidens onkologi vil se ut? Hva skjer innenfor melanom? Jeg har hatt gleden av å være vitne til en stor utvikling innen flere fagområder. Jeg husker f. eks. godt da MR kom. Det er imponerende å se hvor utrolig god ultralyd er (i de rette hender). Det har skjedd mye innen patologi og ikke minst innen onkologi med bl.a. immunterapi og BRAF-/

ONKONYTT • NR 1 // 2023

MEK hemmere. Utviklingen kommer til å fortsette, men er selvfølgelig avhengig av videre forskning / studier. Det har også vært fint å se utviklingen innen strålebehandling, ikke minst stereotaktisk strålebehandling. Det har de senere år blitt mer vanlig med strålestudier der vi bl. a. har hatt et meget godt samarbeid med stråleonkologer i Australia og New Zealand. Det blir spennende med den planlagte protonbehandlingen, som også vil medføre flere studier. Du vant Årets Onkolog 2022 og du fikk stående ovasjoner da du mottok prisen. Du er høyt respektert og satt pris på i det onkologiske miljøet, på DNR, men også nasjonalt og internasjonalt. Er det noe du selv vil si til venner og kollegaer i lys av utmerkelsen du har fått?

Jeg er selvfølgelig veldig takknemlig for utnevnelsen jeg har fått. Det var en kjempehyggelig overraskelse som jeg alltid kommer til å glede meg over. En stor takk til de som er ansvarlige for utnevnelsen. Jeg føler for øvrig at jeg har et godt og hyggelig samarbeid med kollegaer rundt i vårt langstrakte land. Det har gjennom mange år bl.a blitt utallige telefonsamtaler / - konsultasjoner både når det gjelder lungekreft, mesotheliom og melanom, ofte med noen hyggelige ord til avslutning. Jeg vil gjerne takke kollegaer på og utenfor Radiumhospitalet for godt og hyggelig samarbeid. En spesiell takk til professor Sophie D Fosså som var min veileder under doktorgradsarbeidet. Jeg vil også gjerne takke min mor, Inger-Kristin for alltid god hjelp og oppmuntring, for flere av mine hobbier og for mange fine opplevelser.

117

LESERBREV

What Is the Most Important Scientific Development of the Last 50 Years? That would surely be the discovery and proof of global warming. Of course, pieces of that puzzle were figured out more than a century ago: John Tyndall in the 1850s, for example, showed that certain gases trap rays from the sun, keeping our atmosphere in the toasty zone. Svante Arrhenius in 1896 then showed that a hypothetical doubling of CO2, one of the main greenhouse gases, would cause a predictable amount of warming—which for him, in Sweden, was a good thing.

ROBERT N. PROCTOR Professor History of Science, Stanford University

118

t wasn’t until the late 1950s, shown that we now have more carbon however, that we had good in our air than at any time in the last measurements of the rate at which 4 million years: the last time CO2 carbon was entering our air. A chemist was this high, most of Florida was by the name of Charles Keeling set underwater and 80-foot sharks with up a monitoring station atop the 8-inch teeth roamed the oceans. Mauna Loa volcano in Hawaii, and soon thereafter noticed a steady Coincident with this proof of warming annual increase of atmospheric CO2. has been the recognition that the Keeling’s first measurements showed history of the earth is a history of 315 parts per million and growing, at upheaval. We’ve learned that every about 1.3 parts per million per year. few million years Africa rams up Edward Teller, “father of the H-bomb,” against Europe at the Straits of in 1959 warned oil elites about a future Gibraltar, causing the Mediterranean of melting ice caps and Manhattan to desiccate—which is why there are under water, and in 1979 the secret canyons under every river feeding that sect of scientists known as the Jasons sea. We know that the bursting of great confirmed the severity of the warming glacial lakes created the Scablands of we could expect. A global scientific eastern Washington State, but also the consensus on the reality of warming channel that now divides France from was achieved in 1990, when the Great Britain. We know that the moon Intergovernmental Panel on Climate was formed when a Mars-sized planet Change produced its first report. crashed into the earth and that the dinosaurs were killed by an EverestToday we live with atmospheric CO2 sized meteor that slammed into the in excess of 420 parts per million, a Yucatan some 66 million years ago, number that is still surging every year. pulverizing billions of tons of rock Ice core and sea sediment studies have and strewing iridium all over the globe.

ONKONYTT • NR 1 // 2023

LESERBREV

«We now have more carbon in our air than at any time in the last 4 million years»

All of these things have been only recently proven. Science-wise, we are living an era of neo-geocatastrophism. Two things are different about our current climate crisis, however. First is the fact that humans are driving the disaster. The burning of fossil fuels is a crime against all life on earth, or at least those parts we care most about. Pine bark beetles now overwinter without freezing, giving rise to yellowed trees of death. Coral reefs dissolve, as the oceans acidify. Biodisasters will multiply as storms rip ever harder, and climate fires burn hotter and for longer. Organisms large

and small will migrate to escape the other bill-to-shill “institutes.” This heat, with unknown consequences. makes the climate crisis different The paradox is that all these maladies from most previous catastrophes are entirely preventable: we cannot or epidemics. It is as if the malaria predict the next gamma-ray burst or mosquito had lobbyists in Congress, solar storm, but we certainly know or Covid had an army of attorneys. enough to fix the current climate crisis. Welcome to the Anthropocene, the Pyrocene, the Age of Agnotology! The second novelty is the killer, So forget the past fifty years: the however. For unlike death-dealing discovery of this slow boil from oil asteroids or gamma rays, there is could well become the most important a cabal of conniving corporations scientific discovery in all of human laboring to ensure the continued history. What else even comes close? burning of fossil fuels. Compliant governments are co-conspirators in (Red. anm. Forfatteren fikk publisert this crime against the planet—along dette brevet tidligere i Gizmodo, Aug. with “think tanks” like the American 30, 2021) Petroleum Institute and a dozen-odd

Onkonytt_210x74,5_12_2022.indd 1

09.12.2022 14:21

ONKONYTT • NR 1 // 2023

119

Returadresse: Den Norske Legeforening Pb 1152 Sentrum 0107 Oslo

NO-VBX-0821-00003 Aug 2021

Skal du behandle mCRC med EGFR-hemmeren panitumumab og trenger informasjon?

Anbefalt dose: 6 mg/kg kroppsvekt gitt hver 14. dag (q2w).

VECTIBIX ER INDISERT til behandling av voksne pasienter med metastatisk kolorektalkreft (mCRC) med villtype RAS i førstelinjebehandling i kombinasjon med FOLFOX eller FOLFIRI. I andrelinjebehandling i kombinasjon med FOLFIRI for pasienter som har fått førstelinjebehandling med fluoropyrimidin-basert kjemoterapi (ekskludert irinotekan). Som monoterapi når kjemoterapiregimer med fluoropyrimidin, oksaliplatin og irinotekan har sviktet.1 RAS VILLTYPE (KRAS og NRAS) må være bestemt før initiering av behandlingen. Mutasjonsstatus bør fastslås av et erfarent laboratorium, som benytter validert testmetode for påvisning av KRAS-(ekson 2, 3 og 4) og NRAS-mutasjoner (ekson 2, 3 og 4). ANBUD: Fra oktober 2021 er Vectibix® (panitumumab) rabattert og rangert som 1. valg i anbud LIS 2107, Onkologi (Gastrointestinalkreft).2

Anbefalt infusjonstid er ca. 60 minutter. Dersom den første infusjonen tolereres, kan påfølgende infusjoner administreres i løpet av 30-60 minutter. Doser >1000 mg skal administreres i løpet av ca. 90 minutter. Utvalgte bivirkninger og viktige forsiktighetsregler: • Dermatologiske reaksjoner og bløtvevstoksisitet • Elektrolyttforstyrrelser/hypomagnesemi • Det er sett forkortet progresjonsfri overlevelsestid og økt dødelighet hos pasienter som fikk panitumumab i kombinasjon med bevacizumab og kjemoterapi. Kontraindikasjoner: Tidligere alvorlig eller livstruende overfølsomhet for innholdsstoffene. Interstitiell pneumonitt eller pulmonal fibrose. Kombinasjon med kjemoterapi som inneholder oksaliplatin, er kontraindisert hos pasienter med mutert RAS mCRC eller med en ukjent RAS mCRC-status. Pakninger, priser og refusjon: Konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning R.Gr.C Styrke

Pakning

Pris (kr)

20 mg/ml

5 ml (hettegl.) 119031

4734,60

20 ml (hettegl.) 119053

18829,70

Se Felleskatalogen for mer informasjon.

Lær mer om behandling med Vectibix® og bestill materiale: Hold telefonens kamera over qr-koden for å komme til landingssiden eller besøk cloud.amgenmail.eu/egfr-behandling

Amgen Norge, Inkognitogata 33A, 0256 Oslo, telefon 23 30 80 00

Referanse: 1. Vectibix ® (Panitumumab) Felleskatalogtekst, 22.10.2019 2. Rammeavtale LIS 2107 Onkologi (https://sykehusinnkjop.no/avtaler-legemidler/onkologi#anbefalinger--avtaleprodukter)