Onkonytt nr. 2-2022 by Apriil Media

NR 2 • 2022

MEDLEMSBLAD FOR NORSK ONKOLOGISK FORENING // ÅRGANG 20

Helsebringende kjernefysikk

Side 10

Utbrenthet og stressmestring for onkologer

Side 18

Intervju med helseminister Ingvild Kjerkol

Side 110

Intervju med emeritus professor Herman Høst

Side 118

Behandling av kvinner med HR+/HER2- mBC:

ERFARING

ER VÅR STYRKE STYRKE FRA… Klinisk effekt Real-world data

> 500 000 pasienter er behandlet med Ibrance3

Livskvalitetsdata

Livskvaliteten opprettholdes for pasientene som får behandling med Ibrance4

En gang daglig

INDIKASJONER: Behandling av HR positiv, HER2 negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft: - i kombinasjon med en aromatasehemmer - i kombinasjon med fulvestrant hos kvinner som tidligere har fått endokrinbehandling Hos pre- eller perimenopausale kvinner skal endokrin behandling kombineres med en LHRH-agonist

ATC-nr.: L01E F01

TABLETTER, filmdrasjerte 75 mg, 100 mg og 125 mg: Hver tablett inneh.: Palbociklib 75 mg, resp. 100 mg og 125 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: 75 mg og 125 mg: Indigokarminaluminiumslakk (E 132), rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 100 mg: Indigokarminaluminiumslakk (E 132), gult jernoksid (E 172), titandioksid (E171). Indikasjoner: Behandling av hormonreseptorpositiv, HER2-negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft i kombinasjon med en aromatasehemmer, eller i kombinasjon med fulvestrant hos kvinner som tidligere har fått endokrinbehandling. Hos pre- eller perimenopausale kvinner skal endokrin behandling kombineres med en LHRH-agonist. Dosering: Behandling bør startes og overvåkes av lege med erfaring i bruk av kreftlegemidler. Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose: 125 mg 1 gang daglig i 21 påfølgende dager etterfulgt av 7 dager uten behandling, som gir en komplett syklus på 28 dager (doseringsskjema 3/1). Behandlingen bør fortsette så lenge pasienten har klinisk nytte eller til uakseptabel toksisitet oppstår. Dosejusteringer: Ved bivirkninger kan dosen reduseres til 100 mg og deretter ev. til 75 mg. Ved behov for ytterligere dosereduksjon skal behandlingen seponeres. Dersom samtidig bruk av sterk CYP3A-hemmer er nødvendig, skal palbociklibdosen reduseres til 75 mg. Ved seponering av sterk CYP3A-hemmer skal palbociklibdosen økes til dosen før oppstart av hemmeren. Se SPC. Ved hematologisk toksisitet: Fullstendig hematologisk status bør kontrolleres før behandlingsstart og ved starten av hver syklus, samt ved dag 15 i de første 2 syklusene, og ellers ved klinisk indikasjon. For pasienter som ikke får grad >1 eller 2 nøytropeni i de første 6 syklusene skal det tas fullstendig hematologisk status hver 3. måned før oppstart av etterfølgende sykluser, og ellers ved klinisk indikasjon. Før behandling anbefales absolutt nøytroﬁltall (ANC) ≥1000/mm3 og trombocyttall ≥50 000/mm3. Grad (CTCAE)1 Dosejustering Grad 1 eller 2 Ingen dosejustering. Grad 3 Dag 1 av syklusen: Behandling avventes inntil bedring til grad ≤2, og gjenta kontroll av fullstendig hematologisk status innen 1 uke. Når grad ≤2 er nådd, kan neste syklus påbegynnes med samme dose. Dag 15 av første 2 sykluser: Hvis grad 3 på dag 15, fortsett med gjeldende dose for å fullføre syklusen. Gjenta fullstendig hematologisk status på dag 22. Hvis grad 4 på dag 22, se retningslinjer for dosejustering. Vurder dosereduksjon i tilfeller med langvarig (>1 uke) bedring fra nøytropeni grad 3, eller tilbakevendende nøytropeni grad 3 på dag 1 av påfølgende sykluser. Grad 3 ANC + feber ≥38,5°C og/eller infeksjon Når som helst: Avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤2. Fortsett deretter med den neste lavere dosen. Grad 4 Når som helst: Avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤2. Fortsett deretter med den neste lavere dosen. Gradering i samsvar med Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) 4.0.

Ved ikke-hematologisk toksisitet: Grad 1-2: Ingen dosejustering. Grad ≥3 som vedvarer til tross for medisinsk behandling: Avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤1 eller ≤2 (hvis det ikke vurderes som en sikkerhetsrisiko for pasienten). Fortsett deretter med den neste lavere dosen. Glemt dose/Oppkast: Ved glemt dose eller oppkast skal ikke ekstra dose tas. Neste dose tas til vanlig tid. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett/moderat nedsatt leverfunksjon. Ved alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh C) er anbefalt dose 75 mg 1 gang daglig med doseringsskjema 3/1. Se også Forsiktighetsregler. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved ClCR ≥15 ml/minutt. Utilstrekkelige data for å gi anbefaling om dosejustering ved hemodialyse. Se også Forsiktighetsregler. Barn og ungdom <18 år: Ingen data. Administrering: Tas til omtrent samme tid hver dag. Samtidig inntak av grapefrukt/-juice skal unngås. Kan tas med eller uten mat. Skal svelges hele. Ødelagt, sprukket eller ikke intakt tablett skal ikke inntas. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Bruk av plantebaserte legemidler som inneholder johannesurt. Forsiktighetsregler: Moderat eller alvorlig nedsatt lever-/nyrefunksjon: Bør gis med forsiktighet. Følg nøye med på toksisitetstegn. Kritisk visceral sykdom: Sikkerhet og effekt er ukjent. Interstitiell lungesykdom (ILD)/pneumonitt: Alvorlig ILD og/eller pneumonitt, inkl. livstruende/fatal, er sett i kombinasjon med endokrinbehandling. Pasienten bør overvåkes for lungesymptomer som

>5 års oppfølging i PALOMA-studiene5 En tablett daglig for alle styrker6

PP-IBR-NOR-0263

Langtidssikkerhetsdata

IBRANCE «Pfizer» Antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer.

PALOMA-studiene 1-2

indikerer ILD/pneumonitt. Ved nye/forverrede luftveissymptomer og mistanke om ILD/pneumonitt skal behandling avbrytes umiddelbart og pasienten evalueres. Ved alvorlig ILD/pneumonitt skal behandling seponeres permanent. Infeksjoner: Kan predisponere for infeksjoner pga. myelosuppresive egenskaper. Lege bør kontaktes umiddelbart ved feber. Bilkjøring og bruk av maskiner: Liten påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner, men kan gi fatigue. Pasienten bør være forsiktig ved bilkjøring/bruk av maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Sterke CYP3A4-hemmere kan gi økt toksisitet. Samtidig bruk av sterke CYP3A-hemmere bør unngås, og samtidig bruk bør kun vurderes etter nøye nytte-/risikovurdering. Samtidig bruk av CYP3A-induktorer kan gi redusert eksponering for palbociklib og risiko for manglende effekt. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-induktorer bør unngås. Palbociklib er en svak CYP3A-hemmer, og dosereduksjon av sensitive CYP3A-substrater med smalt terapeutisk vindu kan være nødvendig. Palbociklib kan hemme P-gp og BCRP, og P-gp- og BCRP-substrater kan få økt effekt og økt risiko for bivirkninger. Palbociklib kan hemme OCT1 og øke eksponeringen for OCT1-substrater. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen humane data. Anbefales ikke under graviditet eller hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Fertile kvinner eller deres mannlige partnere må bruke sikker prevensjon (f.eks. dobbel-barriereprevensjon) under og i minst 3 uker (kvinner) eller 14 uker (menn) etter avsluttet behandling. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Skal ikke brukes under amming. Fertilitet: Mannlig fertilitet kan reduseres. Sædkonservering før behandingsstart bør vurderes. Bivirkninger: Frekvens Bivirkning Svært vanlige Blod/lymfe Anemi (inkl. redusert Hb, redusert hematokrit), leukopeni (inkl. redusert leukocyttall), nøytropeni (inkl. redusert nøytroﬁltall), trombocytopeni (inkl. redusert trombocyttall) Gastrointestinale Diaré, kvalme, oppkast, stomatitt1 Generelle Asteni, fatigue, feber Hud Alopesi, tørr hud, utslett2 Infeksiøse Infeksjon Stoffskifte/ernæring Redusert appetitt Undersøkelser Økt ALAT, økt ASAT Vanlige Blod/lymfe Febril nøytropeni Luftveier Epistakse, interstitiell lungesykdom/pneumonitt Nevrologiske Dysgeusi Øye Tåkesyn, tørre øyne, økt lakrimasjon Mindre vanlige Hud Kutan lupus erythematosus Inkl. aftøs stomatitt, keilitt, glossitt, glossodyni, sår i munnen, mukositt, orale smerter, orofaryngealt ubehag, orofarynkssmerter. Inkl. makulopapuløst utslett, kløende utslett, erytematøst utslett, papuløst utslett, dermatitt, akneiform dermatitt, toksisk huderupsjon.

Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Både gastrointestinal og hematologisk toksisitet kan oppstå. Behandling: Støttende. Se Giftinformasjonens anbefalinger L01E F01 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Sterkt selektiv, reversibel hemmer av de syklinavhengige kinasene (CDK) 4 og 6. Syklin D1 og CDK4/6 er nedstrøms for flere signalveier som fører til celleproliferasjon. Blokkerer progresjonen av cellen fra G1 inn i S-fase av cellesyklusen. Absorpsjon: Biotilgjengelighet 46% ved dose 125 mg. Tmax 4-12 timer. Proteinbinding: Ca. 85%. Gjennomsnittlig ubundet fraksjon øker gradvis med forverring av leverfunksjonen. Halveringstid: Gjennomsnittlig t1/2 28,8 timer. Steady state innen 8 dager ved dosering 1 gang daglig. Akkumuleres ved gjentatt dosering 1 gang daglig. Metabolisme: Omfattende hepatisk metabolisme, primært via CYP3A og SULT2A1. Utskillelse: Primært som metabolitter i feces (74%), i mindre grad i urin (17%). En liten del av dosen gjenﬁnnes uendret i feces (2%) og urin (7%). Oppbevaring og holdbarhet: Skal oppbevares i originalemballasjen for å beskytte mot fuktighet. Pakninger og priser: 75 mg: 21 stk.1 (blister) 523284. 100 mg: 21 stk.1 (blister) 477864. 125 mg: 21 stk.1 (blister) 566929. Refusjon: 1H-resept: L01E F01_1 Palbociklib Sist endret: 06.05.2022 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 16.07.2021

Referanser: 1. Finn RS, Martin M, Rugo HS, et. Al Palbociclib and Letrozole in Advanced Breast Cancer. N Engl J Med 2016; 375:1925-1936. 2. Cristofanilli M, Turner NC, Bondarenko I, et al. Fulvestrant plus palbociclib versus fulvestrant plus placebo for treatment of hormone-receptor-positive, HER2-negative metastatic breast cancer that progressed on previous endocrine therapy (PALOMA-3): ﬁnal analysis of the multicentre, double-blind, phase 3 randomised controlled trial.Lancet Oncol. 2016;17(4):425-439. 3. IBRANCE PRAC PSUR assessment report no13. Available at: http://www.ema.europa.eu. Accessed May 2022. 4. Rugo, H.S, Diéras, V, Gelmon, A. et al. Impact of Palbociclib Plus Letrozole on Patient Reported Health-Related Quality of Life: Results From the PALOMA-2 Trial Ann Oncol. 2018 Apr 1;29(4):888-894 5. Finn RS, Rugo HS, Gelmon KA et al. Long-Term Pooled Safety Analysis of Palbociclib in Combination with Endocrine Therapy for Hormone Receptor-Positive/Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Negative Advanced Breast Cancer: Updated Analysis with up to 5 Years of Follow-Up Oncologist. 2021: May;26(5):e749-e755 6. SPC godkjent 16.07.2021.

P f i z e r A S - P o s t b o k s 3 - 1 3 24 Ly s a k e r - B e s ø k s a d r e s s e : D r a m m e n s v e i e n 2 8 8 Te l e f o n 675 2 6 1 0 0 - Te l e f a x 675 2 6 1 9 2 - w w w. p f i z e r. n o

INNHOLD

HOVEDREDAKSJONEN René van Helvoirt Spesialist i onkologi, Senter for kreftbehandling Sørlandet sykehus, Kristiansand rene.helvoirt@sshf.no Eva Hofsli Spesialist i onkologi, St. Olavs hospital, førsteamanuensis NTNU eva.hofsli@ntnu.no Kathrine F. Vandraas Spesialist i onkologi, avd. for kreftbehandling, Kreftsenteret, Ullevål, Oslo universitetssykehus katvan@ous-hf.no MEDVIRKENDE REDAKTØRER Anniken Jørlo Fuglestad Stipendiat, phd kandidat Akershus universitetssykehus a.j.fuglestad@studmed.uio.no Henrik Horndalsveen Spesialist i onkologi, avd for kreftbehandling Kreftsenteret, Ullevål, Oslo universitetssykehus henrik.horndalsveen@ous-hf.no Mohsan Ali Syed Spesialist i onkologi, kreftavdelingen, Akershus universitetssykehus mohsan.ali.syed@ahus.no

Kjære leser! Kjære kollegaer!

5 7

Diagnostikk og teknikk Helsebringende kjernefysikk

Psykisk helse Utbrenthet og stressmestring for onkologer – en praktisk guide

Klinikk Candidemier ved Radiumhospitalet 2004-2020 – en retrospektiv gjennomgang Trastuzumab-deruxtecan – et paradigmeskifte i behandlingen av brystkreft? Immunterapi ved gastroøsofageal kreft: hva er nytt? Kosthold og kreft – et «førstehjelpskit» til onkologen

24 28 32 38

Onkohistorisk spalte «Den norske komité for Kræftforskning» hadde representasjon fra alle landsdeler allerede i 1907 – Starten av norsk onkologi?

Forskning STYRET I NORSK ONKOLOGISK FORENING Daniel Heinrich, leder Oluf Dimitri Røe, nestleder Hanne Astrid Eide, sekretær Dalia Dietzel, økonomi ansvarlig/kasserer Inger Marie Sandvik, sosial media ansvarlig Andreas Ullern, nettredaktør

SPESIALITETSKOMITÉEN I ONKOLOGI Olav Engebråten, OUS Mirjam Alsaker, St Olavs hospital Silje Songe-Møller, Sykehuset i Østfold - Kalnes Cecilie Nordstrand, Ålesund sykehus Hanna Josefine Abrahamsson, AHUS (LiS)

ÆRESMEDLEMMER Prof. Herman Høst Prof. Sophie Dorothea Fosså Prof. Olav Dahl Prof. Olbjørn Klepp Prof. Stein Olav Kvaløy Prof. Erik Wist Prof. Øyvind Bruland Prof. Steinar Aamdal Prof. Terje Risberg Prof. Stein Sundstrøm Dr. Kirsten Sundby Hall Dr. Harald Holte

Brystkreft: Pågående eller nylig avsluttede forskerinitierte kliniske studier i Norge PRO-GLIO: PROton versus photon therapy in IDH-mutated diffuse grade II and III GLIOmas Hvordan kvalitetsregister for lymfoide maligniteter bidrar til bedre kreftomsorg NorTrials sentra – en nasjonal satsning på kliniske studier og samarbeid med industrien

54 60 68 76

Utdanning, møter og konferanser Kreftrehabiliteringskonferansen 2022 – kort møterapport

Nytt fra faggruppene Nytt fra fagfeltet maligne lymfomer Nyheter fra faggruppen for kreft i spiserør og magesekk (NGICG-ØV) Norsk nevroonkologisk interessegruppe (NNOIG) – mye nytt og spennende! Nyheter fra Norsk forening for hode- og halskreft (NFHHK)

82 86 90 96

Nytt fra avdelingene Kreftavdelingen på Kalnes – en avdeling i vekst Avdeling for kreft, palliasjon og blodsykdommer – Sykehuset Telemark

100 104

Norsk onkologisk forening ble stiftet i 1986 Antall medlemmer: 662 ordinære medlemmer og 39 assosierte medlemmer

Innlegg bes sendt elektronisk i word-format til rene.helvoirt@sshf.no

Intervjuer Ingvild Kjerkol Herman Høst Om Herman Høst

110 118 126

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG Apriil Media Kongensgate 6, 0153 Oslo E-post: media@apriil.no Tlf. 988 19 348 ONKONYTT • NR 2 // 2022

FOR HER2+ METASTATISK BRYSTKREFT1 Indikasjon1 ENHERTU som monoterapi er indisert til behandling av voksne pasienter med inoperabel eller metastaserende HER2-positiv brystkreft som har fått to eller flere tidligere anti-HER2-baserte regimer. Data fra DESTINY-Breast 012. Studien er en åpen, enarmet, multisenter fase II studie: DESTINY Breast01 N = 184 Bekreftet objektiv responsrate (95 % KI)*†

61.4 % (54.0, 68.5)

Komplett respons (CR)

6.5 %

Partiell respons (PR)

54.9 %

Varighet av respons‡ Median, måneder (95 % KI)

20.8 (15.0, NR)

% med varighet av respons ≥ 6 måneder (95 % KI)§

81.5 % (72.2, 88.0)

ORR 95 % KI beregnet med Clopper-Pearsons metode. KI = konfidensintervall. 95 % KI beregnet med Brookmeyer-Crowleys metode. *Bekreftet respons (ved blindet uavhengig sentral vurdering) ble definert som registrert respons CR/PR, bekreftet ved gjentatte billedundersøkelser ikke mindre enn 4 uker etter besøket hvor responsen først ble observert. †Av de 184 pasientene hadde 35,9 % stabil sykdom, 1,6 % hadde progressiv sykdom og 1,1 % var ikke evaluerbare. ‡Inkluderer 73 pasienter med utelatte data. §Basert på Kaplan-Meier-estimat. NR = ikke oppnådd. Konsistent antitumoraktivitet ble observert på tvers av forhåndsspesifiserte undergrupper basert på tidligere pertuzumabbehandling og hormonreseptorstatus.

Tabell 4, ENHERTU SPC2

Dosering3: Anbefalt dose: 5,4 mg/kg gitt som i.v. infusjon (ikke som støtdose eller bolus) 1 gang hver 3. uke (21-dagerssyklus) frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet.

Interstitiell lungesykdom (ILD)/pneumonitt: Pasienter skal monitoreres for tegn og symptomer på ILD/pneumonitt og umiddelbart utredes ved mistanke om dette. Nøytropeni: Komplett blodtelling skal foretas før oppstart av behandling og før hver dose, og som klinisk indisert. Reduksjon i venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF): Standard hjertefunksjonsundersøkelse (EKG eller MUGAskanning) skal foretas for å vurdere LVEF før oppstart av behandling og regelmessig under behandling som klinisk indisert. Graviditet: Kan forårsake fosterskade. Vi anbefaler at du leser preparatomtalen (SPC) før oppstart av behandling. Det er utarbeidet risikohåndteringsmateriell og pasientinformasjon for ENHERTU. Dette finner du på www.felleskatalogen.no eller ved å kontakte oss.

Reseptgruppe7: C. Pakninger, priser og refusjon7: 100 mg: 1 stk. (hetteglass) 22341,00 NOK. Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek (AUP). ENHERTU er per juni 2022 ikke refundert. Referanser: 1. ENHERTU® (trastuzumabderukstekan) preparatomtale EMA/SLV pkt. 4.1 (07.06.2022). 2. ENHERTU® (trastuzumabderukstekan) preparatomtale EMA/SLV pkt. 5.1/tabell 4 (07.06.2022). 3. ENHERTU® (trastuzumabderukstekan) preparatomtale EMA/SLV pkt. 4.2 (07.06.2022). 4. ENHERTU® (trastuzumabderukstekan) preparatomtale EMA/SLV pkt. 4.8 (07.06.2022).

Daiichi Sankyo Nordics ApS

AstraZeneca AS

Amagerfælledvej 106 2300 København S T: +45 88 44 45 45 www.nordics.daiichi-sankyo.eu www.nordiconcology.eu

Postboks 6050 Etterstad 0601 Oslo T: +47 21 00 64 00 www.astrazeneca.no www.astrazenecaconnect.no

5. ENHERTU® (trastuzumabderukstekan) preparatomtale EMA/SLV pkt. 4.2 (07.06.2022). 6. ENHERTU® (trastuzumabderukstekan) preparatomtale EMA/SLV pkt. 4.4 (07.06.2022). 7. ENHERTU® (trastuzumabderukstekan) felleskatalogtekst basert på preparatomtale godkjent av SLV/EMA 07.06.2022.

NO-9209-06-22-EN

Utvalgt sikkerhetsinformasjon5,6: Skal forskrives av lege og administreres under tilsyn av helsepersonell med erfaring innen bruk av kreftlegemidler. For å forebygge feilmedisinering skal hetteglassene sjekkes for å sikre at legemidlet som tilberedes og administreres er ENHERTU (trastuzumabderukstekan) og ikke trastuzumab eller trastuzumabemtansin.

DSNO 6629

Bivirkninger4: De vanligste bivirkningene er kvalme (79,9 %), fatigue (60,3 %) og oppkast (48,7 %). Behandling av bivirkninger kan kreve midlertidig avbrudd, dosereduksjon eller seponering av behandling.

REDAKSJONEN

Kjære leser!

I René van Helvoirt

Eva Hofsli

Kathrine Flørenes Vandraas

Anniken Jørlo Fuglestad

Henrik Horndalsveen

Mohsan Ali Syed

ONKONYTT • NR 2 // 2022

kke før har pandemien roet seg en smule, så kommer den ene krisen etter den andre: strømkrise, klimakrise, drivstoffpriser som skyter i været, prisvekst på matvarer og andre tjenester. Årets lønnsoppgjør blir med andre ord spist opp av en økende konsumprisindeks. Fastlegekrisen er fortsatt ikke løst, og mange sykehus sliter med over belegg og vansker med rekruttering til LIS- og overlegestillinger. I Midt-Norge er det ikke bare sommerværet som bekymrer. Mange spår store kapasitetsutfordringer når innføringen av Helseplattformen endelig starter i midten av november. Men tross alt, vi skal ikke klage. Krigen i Ukraina har lært oss å sette pris på hverdagen. Vi slipper frykt og uro slik innbyggerne i det krigsherjede landet må leve med.

Helseminister Ingvild Kjerkol har måttet tåle mye kritikk for ennå ikke å ha løst fastlege krisen slik hun lovet i opposisjon. Fastlegen er selve navet i helsetjenesten, og en vaklende fastlegeordning kan påvirke også vår hverdag som onkologer og pasientenes mulighet for en forsvarlig utredning, behandling og oppfølging. I dette nummeret av Onkonytt letter Helse ministeren litt på sløret når det gjelder saker vi onkologer er opptatt av. Vi hadde nok ønsket litt mer konkrete svar, men slik er vel det politiske språket. I hver utgave av Onkonytt har vi som mål å rapportere om hva som rører seg i de ulike nasjonale faggruppene. Denne gang presenteres status for fagområdene ØNH, lymfom, CNS og øvre GI. Spesielt spennende er det å høre om satsingen som gjøres innen norsk nevroonkologi, der mangeårig leder av Norsk nevroonkologiske interessegruppe, Petter Brandal, rapporterer om etableringen av en nasjonal ekspertgruppe for hjernekreft og en helt ny nasjonal struktur - Norwegian Brain Tumor Consortium – som har som hovedambisjon å tilby norske pasienter med hjernekreft bedre og mer persontilpasset behandling.

Alexander Fosså, leder av Norsk lymfom gruppe, gir et historisk tilbakeblikk over hvordan immunterapi har påvirket lymfombehandlingen de siste 20 årene, mens Ghazwan Al-Haidari gir en oppdatering om hva som er nytt innen immunterapi ved øvre GI cancer, og her gjelder det å ha tunga rett i munnen når det gjelder CPS, TPS, prosenter og indikasjoner! Det å jobbe som lege generelt og onkolog spesielt kan være krevende. Utbrenthet blant onkologer er en kjent problemstilling, og arbeidsbelastningen er stor. Det er nå over ti år siden NOF kartla norske onkologers arbeidssituasjon gjennom en spørreundersøkelse som ble presentert i Tidsskriftet. Denne viste at henholdsvis 72 % og 56 % av spesialister og LIS oppga at «arbeidsmengden er så stor at jeg har problemer å rekke alt», mens 63 % av spesialistene mente jobben tok så mye energi at det gikk utover privatlivet. Dette er faktorer som kan påvirke risiko for utbrenhet. Vi frykter at situasjonen ikke har bedret seg vesentlig siste ti år. I dette nummeret av Onkonytt kan dere lese LIS ved OUS, Elin Høie Østrem sin personlige beretning om utbrenthet og stressmestring, med gode råd for hva man selv kan gjøre for å forebygge utbrenthet. Det er nå bare et par år til det første proton senteret åpnes i Norge. Bruk av kjernepartikler og stråling til diagnostisering og behandling av sykdommer blir stadig viktigere. Jan Folkvard Evensen gir i dette nummeret en veldig fin over sikt over medisinsk nytteverdi av kjernefysikk. Så kjære leser; vi håper du finner også denne utgaven av Onkonytt interessant og leseverdig. Vi i redaksjonskomiteen tar gjerne imot forslag og bidrag til tema for fremtidige utgaver, og til dere som kanskje leser Onkonytt for første gang: medlemsbladet gis ut to ganger i året. Med dette ønsker vi dere alle en riktig fin høst! På vegne av redaksjonen Eva Hofsli

EN PODCAST OM

KREFTBEHANDLING OG MYE MER Hør dyktige fagfolk med meninger i samtale med Jan Lohne.

Vi er her for å flytte grenser. God lytting!

Podcasten finner du på www.venclyxto.no. Bruker du QR-koden kommer du direkte til podcastsiden. Utvalgt produkt- og sikkerhetsinformasjon for VENCLYXTO▼ (venetoklaks) – kronisk lymfatisk leukemi1 Indikasjoner • I kombinasjon med obinutuzumab til behandling av voksne pasienter med tidligere ubehandlet KLL. • I kombinasjon med rituksimab til behandling av KLL hos voksne pasienter som har fått minst én tidligere behandling. Kontraindikasjoner: Samtidig bruk av sterke CYP3A-hemmere ved oppstart og under dosetitreringsfasen. Samtidig bruk av preparater som inneholder johannesurt. Interaksjoner: Samtidig bruk av sterke eller moderate CYP3A-hemmere øker eksponering av venetoklaks. Dosejustering er nødvendig, se preparatomtalen. Tumorlysesyndrom: Det er risiko for tumorlysesyndrom (TLS) hos alle pasienter med KLL, ved oppstart og under dosetitreringsfasen For informasjon om profylakse og monitorering, se preparatomtalen. Nøytropeni: Nøytropeni grad 3 eller 4 er rapportert. Fullstendig blodtelling bør utføres gjennom hele behandlingsperioden. Infeksjoner: Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis med dødelig utfall, er rapportert. Nøye overvåking kreves. Vanligste bivirkninger (≥ 20 %): Nøytropeni, diaré og øvre luftveisinfeksjoner.

Pris og refusjon: VENCLYXTO forskrives på H-resept. VENCLYXTO er besluttet innført i kombinasjon med et antiCD20-antistoff til behandling av voksne pasienter med tidligere ubehandlet KLL med 17p-delesjon/TP53-mutasjon og/eller 11q-delesjon, og i kombinasjon med rituksimab til behandling av voksne pasienter med KLL som har mottatt minst én behandling der tidligere behandling ikke har vært behandling med signalveishemmer. Det er inngått en prisavtale med Sykehusinnkjøp HF (LIS anbud 2107 Onkologi), hvor VENCLYXTO er rangert først til pasienter som har fått tidligere behandling. Pakninger og listepriser: 10 mg: 14 stk. kr 7612,50; 50 mg: 7 stk. kr 6347,10; 100 mg: 7 stk. kr 6347,10; 14 stk. kr 12657,90; 112 stk. kr 78747,40. Reseptgruppe C For utfyllende informasjon om indikasjoner, dosering, kontraindikasjoner, interaksjoner, forsiktighetsregler, bivirkninger, pris og refusjon se Felleskatalogen. Referanse: 1. VENCLYXTO SPC datert 21.06.2021, avsnitt 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 og 4.8.

NO-VNCLY-220008V1.0jan/2022. THAU

Dosering: Startdosen er 20 mg én gang daglig i 7 dager. Dosen skal økes gradvis i 5 uker opp til daglig dose på 400 mg (uke 2: 50 mg/dag, uke 3: 100 mg/dag, uke 4: 200 mg/dag, fra og med uke 5: 400 mg/dag). For mer informasjon om dosering og kombinasjon med rituksimab eller obinutuzumab, se pkt. 4.2 i preparatomtalen.

LEDEREN HAR ORDET

Kjære kollegaer!

et synes å ha vært en sommer med tendens til normalitet for de fleste sammenlignet med de siste to årene. I Norge og Europa har vi hatt minimalt med restriksjoner i hverdagen og de fleste har hatt anledning til å feriere i utlandet. Samtidig varsles det om at covid ikke er over og det er stadig henvendelser til NOF der det bes om bistand til ulike aspekter av den videre håndteringen av kreft og covid. La oss håpe at situasjonen fremover ikke vil kreve altfor mange tilpasninger hverken på jobb eller hjemme.

Det har også vært en normalisering av møteaktiviteten siste året slik at både store kongresser og mindre lokale så vel som nasjonale møter avholdes som fysiske møter igjen. I de fleste tilfeller finnes det imidlertid nå også en opsjon om å delta virtuelt, noe som forhåpentligvis vil føre til at flere kan delta (særlig på de større kongressene) uten å måtte påregne to døgn ekstra for reisen. Vi skal jobbe for at arbeidsgiverne setter av tid til slik deltakelse og ser fordelene ved det. I den forbindelse kan det nevnes her at man kan søke om fagstipend fra NOF for både fysisk og virtuell deltakelse på alle typer møter. Når det er sagt er det fremdeles «noe ekstra» ved å delta på fysiske møter og vi gleder oss til å se flest mulig av dere til årets Onkologiske Forum i november. Da skal det som vanlig utnevnes «Årets Onkolog» og vi ser frem til å motta mange gode forslag i tiden fremover. Send disse gjerne med begrunnelse til vår nye sekretær i styret Hanne (haeid@ous-hf.no). Dersom dere synes at en kollega har utmerket seg spesielt over lang tid og fortjener å bli æresmedlem i NOF kan anmodning om dette sendes til samme adresse.

På samme måte som covid har blitt en del av normaliteten ser det dessverre ut som om også diskusjonen om og rundt Nye Metoder har kommet for å bli. Evalueringsrapporten kom for snart et år siden og for å være ærlig har ingenting skjedd etter det. Som påpekt av NOF og andre var det få konkrete tiltak som ble foreslått av PROBA. Ett av disse var dog bedre og bredere klinikerinvolvering i prosessene rundt metodevurderinger. Slik det ser ut per i dag har ikke systemet noen planer om å slippe til klinikere uten forhåndsgodkjenning av sine egne folk, noe som NOF protesterer sterk mot. Etter vår oppfatning - som støttes av Legeforeningen (siden det selvsagt ikke bare gjelder onkologien)- bør de beste fagseksperter foreslås av de fagmedisinske foreningene (og for vår del av faggruppene) uavhengig av om en avdelings- eller klinikksjef har «godkjent» vedkommende. I intervjuet med helseministeren har dette vært et av temaene som Onkonytt adresserte. Vi får stadig rapporter om at både mindre og større onkologiske avdelinger sliter med rekrutteringen av både ferdige spesialister, men også LiS. Et forsøk på en årsaksanalyse kan dere se i siste utgave av tidsskriftet «Overlegen». Vi oppfordrer alle og særlig våre unge kollegaer og fremtidige onkologer til å reklamere for vårt flotte fagområde i sine nettverk. Jeg ønsker dere alle en god høst, at vi stadig oftere kan møtes fremover, og håper at alle finner noe spennende og nyttig å lese også i denne utgaven av Onkonytt, På vegne av hele styret i NOF Daniel Heinrich

ONKONYTT • NR 2 // 2022

Pamorelin «triptorelin» pulver og væske til depotinjeksjonsvæske, suspensjon Reseptgruppe C Indikasjoner: Alle styrker: Behandling av lokalavansert eller metastaserende, hormonavhengig prostatacancer. Behandling av høyrisiko lokalisert eller lokalavansert, hormonavhengig prostatacancer, i kombinasjon med strålebehandling. 3,75 mg: Adjuvant behandling i kombinasjon med tamoksifen eller en aromatasehemmer ved hormonreseptorpositiv brystkreft i tidlig stadium hos kvinner med høy risiko for tilbakefall, som er bekreftet premenopausale etter fullført kjemoterapi. 22,5 mg: Behandling av sentral pubertas precox (SPP) hos barn ≥2 år med inntreff av SPP før 8 år hos jenter og før 10 år hos gutter. Anbefalt dosering: Prostatacancer: 1 hetteglass à 3,75 mg 1 gang hver 4. uke, 1 hetteglass à 11,25 mg hver 3. mnd. eller 1 hetteglass à 22,5 mg hver 6. mnd. Anbefalt varighet er 2-3 år. Brystkreft: 1 hetteglass à 3,75 mg 1 gang hver 4. uke som i.m. injeksjon i kombinasjon med tamoksifen eller en aromatasehemmer etter fullført kjemoterapi og bekreftet premenopausalstatus og minst 6-8 uker før start med aromatasehemmer. Anbefalt behandlingsvarighet er opptil 5 år. Pubertas precox (<8 år hos jenter og <10 år hos gutter): 1 hetteglass à 22,5 mg hver 6. mnd. som én i.m. injeksjon. Behandling avbrytes ved pubertetsalder hos gutter og jenter, og ved benmodning (jenter: >12-13 år, gutter: >13-14 år). Kontraindikasjoner: Alle styrker: Overfølsomhet for GnRH, dets analoger eller for innholdsstoffene. Graviditet og amming. 3,75 mg: Premenopausal brystkreft: Oppstart av aromatasehemmer før adekvat ovariesuppresjon med triptorelin er oppnådd. Forsiktighetsregler: Kan gi nedsatt benmineraltetthet. Samtidig bruk av bisfosfonat kan redusere benmineraltap. Utvis ekstra forsiktighet ved tilleggsrisiko for osteoporose. Behandling kan avdekke ukjente gonadotrope hypofyseadenomer. Økt risiko for depressive episoder (inkl. alvorlige). Prostatacancer: Gir forbigående økt serumtestosteron, og kan gi forbigående symptomforverring med økte urineringssymptomer og forbigående økt metastatisk smerte. Forverring av ryggmargskompresjon og urinveisobstruksjon kan oppstå. Langtidsbruk kan føre til osteoporose og økt risiko for benbrudd, som kan gi ukorrekt diagnose av benmetastaser. Kan forlenge QT-intervallet. Nytte-/risiko, inkl. risiko for torsades de pointes, bør vurderes. Metabolske endringer eller økt kardiovaskulær sykdomsrisiko kan oppstå. Gir suppresjon av hypofyse-gonadesystemet som ofte normaliseres etter behandlingsstopp. Økt lymfocyttall er sett. Brystkreft hos kvinner: Kan gi en reduksjon i benmineraltetthet. Nytte må oppveie risiko. Ovariesuppresjon må oppnås før start med aromatasehemmer. Høy osteoporoserisiko ved Triptorelin med tamoksifen eller aromatasehemmer. Benmineraltetthet evalueres før oppstart. Nytte-/risikovurdering ved HR+ brystkreft i tidlig stadium ved triptorelin med tamoksifen eller aromatasehemmer. Risiko for muskelskjelettlidelser ved triptorelin med aromatasehemmer eller tamoksifen. Risiko for diabetes ved triptorelin med eksemestan eller tamoksifen. Depresjon er sett ved triptorelin med tamoksifen eller eksemestan. Sentral pubertas precox: Nytte/risiko-vurdering ved progressive hjernetumorer. Perifer pubertas precox og gonadotropinuavhengig pubertas precox bør utelukkes. 1. måneds vaginalblødning er sett. Behandlingen er langvarig og justeres individuelt. Epiphysiolysis capitis femoris kan sees etter avsluttet behandling.

Interaksjoner: Antikoagulantiabehandling, legemidler som påvirker hypofyseutskillelsen av gonadotropiner og legemidler som forlenger QT-intervallet eller som kan indusere torsades de pointes. Graviditet, amming og fertilitet: Skal ikke brukes ved graviditet og amming. Bivirkninger: Prostatacancer: Svært vanlige: Hetetokter, hyperhidrose, erektil dysfunksjon, ryggsmerter, parestesi i nedre lemmer, nedsatt libido, asteni. Vanlige: Munntørrhet, kvalme, hypertensjon, overfølsomhet, bekkensmerter, muskel-skjelettsmerter, smerte i ekstremitet, svimmelhet, hodepine, tap av libido, depresjon, humørforandringer, vektøkning, reaksjon på injeksjonsstedet (inkl. erytem, betennelse og smerte), ødem. Andre: Anafylaktisk reaksjon. Kvinner ved ulike triptorelinformuleringer og andre indikasjoner enn brystkreft, og klasseeffekt av GnRH-agonister: Svært vanlige/vanlige: Hetetokter, akne, hyperhidrose, seborré, brystlidelse, dyspareuni, genital blødning, ovarial hyperstimuleringssyndrom, ovarial hypertrofi, bekkensmerter, vaginal tørrhet, hodepine, søvnforstyrrelse, humørforstyrrelser, redusert libido, asteni, kvalme, magesmerte, magebesvær, overfølsomhet, brystsmerter, artralgi, muskelspasme, smerte i ekstremitet, svimmelhet. depresjon, nervøsitet, vektøkning, reaksjon ved injeksjonsstedet, perifert ødem. Andre: Anafylaktisk sjokk. Brystkreft (kombinasjonsbehandling): I tillegg til bivirkninger hos menn og kvinner nevnt ovenfor. Svært vanlige/vanlige: Kvalme, hetetokter, hypertensjon, hyperhidrose, dyspareuni, vaginal tørrhet, muskuloskeletale forstyrrelser, osteoporose, urininkontinens, insomni, redusert libido, depresjon, fatigue, diabetes mellitus, hyperglykemi, overfølsomhet, benbrudd, reaksjon ved injeksjonsstedet. Andre: Myokardial iskemi, cerebral iskemi, CNS-blødning. Sentral pubertas precox: Svært vanlige/vanlige: Vaginal blødning, abdominalsmerte, hetetokter, akne, overfølsomhet, hodepine, vektøkning, reaksjon på injeksjonsstedet. Andre: Nedsatt syn, anafylaktisk sjokk. For mer informasjon, se felleskatalogen eller preparatomtalen (SPC) Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 17.12.2021 Innehaver av markedsføringstillatelsen: Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB. Kontakt: Telefon: +46 8 451 60 00. E-post: info.se@ipsen.com. Pakninger og priser: 3,75 mg: 1 sett kr 1190,10. 11,25 mg: 1 sett kr 2977,70. 22,5 mg: 1 sett kr 5759,70. 1 sett = hettegl. + amp. Priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag. Refusjon: Kan forskrives på blå resept: Refusjonsberettiget bruk: Behandling av lokalavansert eller metastaserende, hormonavhengig prostatacancer. ICPC: Y77: Ondartet svulst prostata. ICD-10: C61 Ondartet svulst i blærehalskjertel. Behandlingen skal være instituert i sykehus, sykehuspoliklinikk eller av spesialist i vedkommende disiplin. Dato: 06.01.2022

Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB Tel. +46 8 451 60 00, Färögatan 33, S-164 51 Kista, SWEDEN TRI-NO-000033. June 2022

90%

AV PASIENTENE OPPRETTHOLDER LAVE TESTOSTERONNIVÅER UNDER 0,7 NMOL/L. UANSETT FORMULERING.1

6 37

MÅNEDERS FORMULERING. LIKE GOD EFFEKT.2

ÅRS ERFARING.3 VELDOKUMENTERT LEGEMIDDEL.4

Til behandling av lokalavansert eller metastaserende, hormonavhengig prostatacancer

Referanser: 1. Breul J, et al. Adv therapy 2017;34:513-523. 2. Ploussard G, Monglat-Artus P. Future Oncol. 2013;9(1):93-102. 3. Fischer, Jnos; Ganellin, C. Robin (2006). Analoguebased Drug Discovery. John Wiley & Sons. p. 514. ISBN 9783527607495. 4. Pamorelin® SmPC 2022

For fullstendig informasjon se preparatomtale (SPC) på felleskatalogen.no FK-tekst kommer på neste side.

Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB Tel. +46 8 451 60 00, Färögatan 33, S-164 51 Kista, SWEDEN

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

Helsebringende kjernefysikk Om ett par tre år åpnes to protonsentre i Norge, ett i Bergen og ett i Oslo. Uten å være spesialist i nukleærmedisin tillater jeg meg å si noen ord om medisinsk nytteverdi av kjernefysikk. Med det håper jeg å formidle hvor viktig fysikk er for vårt fag, i både diagnostikk og terapi, og ikke minst hvor interessant.

B JAN FOLKVARD EVENSEN Onkolog, cand. real., dr. med.

ruk av kjernepartikler og stråling til forståelse, diagnostisering og behandling av sykdommer blir stadig viktigere. Mye av forskning og utvikling har vært utført ved institusjoner dedikert kjernefysikk. Eksempelvis kan nevnes at i 1957 var Uppsala de første i Europa til å ta i bruk protoner til behandling av kreft. Ved hjelp av en 185 MeV synkrosyklotron ved Gustaf Werners institutt, senere kalt The Svedberg-laboratory, kunne man behandle uveale maligne melanomer. Utstyret var relativt primitivt. Proton strålen var horisontalt rettet og fiksert. Pasienten ble behandlet sittende og «så» rett inn i protonstrålen. Akseleratorbaserte laboratorier har stort sett hatt som oppgave å studere atomkjernens indre struktur i sine mange former og kompleksitet. Man kan vel si at kjernefysikk startet med Ernest Rutherfords eksperimenter i 1909. Ved å bombardere en gullfolie med alfapartikler fant han at det meste av atomet var tomrom med en sentral liten, tung og positivt ladet kjerne. Rolf Widerøe var allerede som gymnasiast opptatt av Rutherfords eksperimenter. For å trenge inn i atomkjernen må man ha høye energier. Det var i denne sammenheng at Widerøe ble interessert i høyenergi akseleratorer.

Han så også tidlig nytten av disse i kreftbehandling (1). FRA ELEMENTÆRPARTIKLER TIL KVARKER Avanserte akseleratorsystemer brukes i dag til å studere stabile og radioaktive isotoper for å forstå kreftene som holder kjernens komponenter sammen (2). På 1960-tallet var det en mengde partikler man trodde var såkalte elementærpartikler. En elementærpartikkel ble opprinnelig definert som en partikkel som ikke kunne betraktes som en bunden tilstand av andre partikler. Senere viste det seg at noen av de partiklene man opprinnelig antok var elementær partikler kunne henfalle (f.eks. frie nøytroner, se siden). Dette nødvendiggjorde en ny klassifisering. Partiklene ble så klassifisert som hadroner og leptoner. Hadroner er partikler sammensatt av kvarker og føler sterkt kjernekraft. Leptoner, f.eks. elektronet, har ingen indre struktur og føler ikke sterk kjernekraft. Hadronene er videre gruppert i baryoner og mesoner. Protonet er et baryon og er sammensatt av tre kvarker (uud) som holdes sammen av en såkalt fargekraft. En måte å betrakte protonet på er som to oppkvarker (u) og en nedkvark (d)

ONKONYTT • NR 2 // 2022

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

proton

neutron

Figur 1: Kvark modell av et proton og et nøytron. Fjærene mellom kvarkene illustrerer gluonfeltet. Når kvarkene fjernes fra hverandre blir de tiltrekkende kreftene sterkere, og omvendt: kreftene mellom kvarker er svake når kvarkene er nære hverandre. Det kalles «asymptotisk frihet».

i et kraftfelt av gluoner (limpartikler) (Fig. 1) Da jeg begynte å studere fysikk i 67/68 var kvarkene bare matematiske finurligheter. Det var Murray GellMann (1929-2019) og George Zweig (1937- ) som i 1964, uavhengig av hverandre, ut ifra bl.a. symmetri betraktninger, foreslo at baryoner var sammensatt av 3 fermioner med spinn ½, som Zweig kalte «aces» og som Gell-Mann kalte kvarker (quarks). Det var Gell-Mann som trakk det lengste strået. Det noe underlige navnet quarks lånte han fra James Joyces roman fra 1939, Finnegans Wake: Three quarks for Muster Mark! Romanen omtales som uleselig, ugjennomtrengelig og uforståelig; 625 sider med noe av det aller minst tilgjengelige innen vestlig litteraturhistorie. I sin bok «The Quark and the Jaguar» forteller Gell-Mann at han opprinnelig hadde bestemt

ONKONYTT • NR 2 // 2022

seg for hvordan ordet skulle uttales, i så fall måtte det staves «kwork». Ved gjennomlesning av Finnegans Wake støtte han imidlertid på ordet «quark» (3). Slik ble navnet til. I 1969 fikk Gell-Mann Nobelprisen i fysikk “for his contributions and discoveries concerning the classification of elementary particles and their interactions.” Professor Sven Oluf Sørensen (19202017) (sønn av Henrik Sørensen)* som foreleste partikkelfysikk var noe skeptisk til kvarkene husker jeg. Han var ikke helt alene om det. Men allerede på slutten av 60-tallet fikk man indikasjon på en indre struktur i protonet ved å bombardere det med høyenergetiske elektroner (10-20 GeV, SLAC-MIT collaboration (4)) og i 1974 ble den første kvarken oppdaget. Den siste, top-kvarken, ble oppdaget i 1995.

Nukleærmedisin og stråleterapi bygger mye på resultater av kjernefysisk forskning: • Stråling fra radioaktive isotoper kan anvendes diagnostisk ved avbildning av vev og organers struktur og funksjon. Radioisotoper kan også brukes som tracere i farmasøytisk forskning, f.eks. ved å studere hvordan medikamenter oppfører seg i organismen. • Partikkelstråling så vel som stråling fra radioisotoper kan brukes til å inaktivere kreftceller som ellers er vanskelig tilgjengelig for annen behandling. HADRON TERAPI Grunnlaget for hadron terapi ble lagt allerede i 1938. Da ble nøytroner for første gang brukt i behandling av kreft (5). Nøytronet (udd) er som protonet et hadron og sammensatt av 3 kvarker, en oppkvark og 2 nedkvarker (Fig. 1). Som en kuriositet

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

Figur 2: Feynman diagram av beta-decay (se forklaring i tekst)

kan nevnes at et fritt nøytron er radioaktivt, med halveringstid på 12 minutter. Det henfaller til et proton ved beta-desintegrasjon. På tidlig 30-tallet var dette et uløst mysterium. Fenomenet var en realitet, men man kunne vanskelig forestille seg at nøytronet inneholdt et elektron. Dessuten stemte ikke energi regnskapet. Man var faktisk inne på tanken av å forkaste loven om energikonservering. Løsningen kom med Wolfgang Paulis elektron nøytrino og Enrico Fermis teori for «beta decay». Prosessen medieres via svak kjernekraft, godt illustrert ved et Feynman diagram (Fig. 2). En nedkvark konverteres til en oppkvark, og ved det et nøytron til et proton. Samtidig frembringes et W- -boson som så henfaller til et elektron og et elektron anti nøytrino. W- -bosonet er et av tre bosoner som formidler svak kjernekraft (2). Hvor kommer så W-bosonet fra? Vel, hva er en partikkel? Selv partikkelfysikere har problemer

Figur 3: Varian ProBeam 360°

med å definere en partikkel. Ifølge « …I think I can safely say that nobody kvantemekanikken materialiseres en understands quantum mechanics». partikkel først når den observeres, det som kalles kollaps av bølgefunksjonen. André Wambersie (1930-2020) Kvantefeltteori er en videreføring var en foregangsmann hva angår av kvantemekanikken. Det er en nøytronterapi og var Chairman for matematisk konstruksjon som Heavy-Particle Therapy Group of the partikkelfysikere bruker til å studere European Organization for Research partikler og deres vekselvirkning. and Treatment of Cancer fra 1981 til Jeg har omtalt feltbegrepet tidligere 1987 (7). I en oversiktsartikkel fra 1990 (6). I kvantefeltteori er partikler konkluderte han og Schmitt med at vibrasjoner i kvantefelt, hvorav vi har nøytroner kunne være av interesse hos 17, ett til hver elementærpartikkel. 10 % av pasientene som er i behov av W--partikkelen kan sees på som stråleterapi (8). en krusning i W -kvantefeltet, en kvantefluktuasjon, en såkalt I begynnelsen av 1990 årene vurderte virtuell partikkel. Virtuelle partikler man ved Radiumhospitalet å etablere eksisterer så kort tid at de aldri et PET-senter. Et slikt senter består observeres. De låner energi fra av selve PET-scanneren, en syklotron vakuumet, muliggjort ved Heisenbergs for generering av radioaktive usikkerhetsrelasjon. nuklider og en ”hot-lab” for kjemisk håndtering av de syklotrongenererte Man blir kanskje ikke mye klokere nuklider. I samarbeid med fysiker av dette, men for å sitere Richard Vidar Jetne utredet jeg i den Feynman (1918-1988), en av fysikkens anledning muligheten av å anvende mest geniale og karismatiske personer: syklotronen til nøytronbestråling

ONKONYTT • NR 2 // 2022

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

Figur 4: Eksempel på beregnet dose (a,b,c) og PET registrert dose (d) ved bestråling av et malignt melanom i cavum nasi: 2 Gy levert med protoner (11)

av kreft. Merutgiftene på begynnelsen av 1990-årene ved anskaffelse av en syklotron for nøytronbestråling (infrastruktur inkl.) i forhold til en PET-syklotron, utgjorde 5 lineærakseleratorer. Vi konkluderte derfor med ikke å gå for nøytronbestråling. Konklusjonen ville blitt den samme i dag (5). Nøytronbestråling har aldri tatt helt av. I 1946 foreslo Robert Wilson å bruke protoner til behandling av kreft (9). Rasjonale for det var den høye doseavsetting (Bragg peak) i enden av strålebunten og fraværet av dose ut over strålebuntens rekkevidde, for på den måten spare bakenfor liggende friskvev. Fysikken som ligger til grunn for dette er at sannsynligheten for ionisasjon er økende med avtagende hastighet (10).

mer kompakt gantry versjon av Varian sitt ProBeam-system. Det vil være en av de første installasjonene av dette nye designet i verden. Akseleratoren er en superkjølt synkrosyklotron, outputenergi er 243 MeV. Nedre energi er rundt 70 MeV etter nedbremsing i ESS (energy selection system). Det blir ingen mulighet for karbonioner, heller ikke som et add-on.

Som en mulighet kan nevnes at ved bestråling med protoner og karbon ioner kan avsatt dose verifiseres med PET. Bakgrunnen for dette er at nevnte partikler induserer ustabile positron-emitterende kjerner som f.eks. 10C (halveringstid 19.26 min) og 11 C (halveringstid 20.39 min). Disse kjernene emitterer lavenergetiske positroner med kort rekkevidde og som annihilerer med elektroner under utsendelse av to antiparallelle fotoner. Disse kan registreres med PET skanner Så vidt jeg har fått med meg har 10-20 minutter etter bestråling. PET Radiumhospitalet bestilt en ProBeam 360° fra Varian (Fig. 3). Det er en ny og avbildning av proton induserte

ONKONYTT • NR 2 // 2022

positron emitter fordeling er den eneste praktiske tilnærming for in vivo, in situ verifikasjon av proton terapi (Fig. 4, (11)). BILLEDDANNELSE Det er vanlig å dele nukleær medisinske undersøkelser inn i konvensjonell nukleærmedisin, hvor man benytter et gammakamera, og i SPECT (single photon emission computed tomography) og PET (positron emisjons tomografi). Et gammakamera gir en todimensjonal bildeframstilling av gammastrålingen. Dette i motsetning til SPECT og PET hvor bildet er tre-dimensjonalt fremstilt. Både SPECT og PET har vært til uvurderlig hjelp i klinikken og til farmasøytisk forskning. SPECT og PET visualiserer vev og organers funksjon, og i kombinasjon med CT også anatomi. PET har nok til en viss grad overtatt for SPECT, ikke minst fordi den gir en bedre bildeoppløsning.

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

Kjemisk tegn

Navn

Bruk

kobolt

Terapi

iridium

Terapi

192

hydrogen

Forskning

131

jod

Diagnostikk/terapi

125

jod

Diagnostikk/terapi

gallium

Diagnostikk

strontium

Terapi

technetium

Diagnostikk

fluor

Diagnostikk

fosfor

Terapi

radium

Terapi

99m 18 32 223

Tabell 1. viser et utvalg av medisinsk anvendbare radioaktive isotoper. Det finnes mange flere.

Ytterligere forbedring av oppløsning kan oppnås ved å innskrenke annihilasjonsområdet. Dette gjøres ved å måle tidsforskjeller. Til dette kreves kompakt elektronikk og dedikerte rekonstruksjonsalgoritmer. Dette utvikles nå i laboratorier for kjernefysikk. Vi var sent ute i Norge med å få PET. Først i oktober 2006 åpnet PET senteret ved Radiumhospitalet/ Rikshospitalet. Før det hadde vi en slags «fattigmanns» PET hvor man benyttet syklotronen på Fysisk Institutt UiO til produksjon av 18F. Siden 2006 har vi hatt god nytte av PET/CT ved inntegning av målvolum i hode/hals-regionen (12). De vanligste radiofarmaka som benyttes til PETundersøkelser er syklotronprodusert (f.eks. 18F, 11C, 15O). RADIOISOTOPER Det å identifisere og produsere medisinsk brukbare radioisotoper er et viktig forsknings område for kjernefysikk. Radionuklider er helt essensielle for all nukleærmedisinsk

aktivitet, og alle kunstige radio 4. For terapi, emittere kortrekkende isotoper er produsert ved stråling som avsetter maksimal transmutasjon av stabile elementer energi i et vel definert målvolum gjennom kjernereaksjoner i 60 Co atomreaktorer eller ved hjelp av partikkelakseleratorer. I atomreaktorer Den første radioaktive isotop jeg kom i «kontakt» med på Radiumhospitalet transmuteres stabile elementer ved var 60Co. Radiumhospitalet har i alt bestråling med nøytroner som hatt 3 koboltkanoner. Den første kom frembringes ved fisjon/spalting av i 1963 (Gammatron III), den siste uran, i partikkelakseleratorer ved ble faset ut i 2006 (Mobaltron). 60Co bestråling med protoner. er en gamma emitter (1.17 og 1.33 MeV, halveringstid 5.3 år). Lages i For at en medisinsk isotop skal være atomreaktorer ved nøytron bestråling brukbar må: av 59Co. 1. Halveringstiden være lang nok til å få avlevert isotopen og kort nok til 192 Ir ikke å gi unødig strålebelastning til Til brachyterapi brukte vi 192Ir. pasienten og/eller representere et Lages ved nøytronbestråling av avfallsproblem 191 Ir i atomreaktorer. 192Ir har et litt 2. Ha kjemiske egenskaper som komplisert desintegrasjon skjema med muliggjør kopling til en vektor 29 gamma topper i område 0.110 til som transporterer isotopen til et 1.378 MeV, og en rekke beta topper. spesifikt sted Iridiumkilder for medisinsk bruk er 3. For bildedannelse, emittere dekket med en tynn platinakappe langtrekkende middels energetisk som filtrerer bort elektronene. stråling som kan detekteres på Halveringstiden er 73.8 dager. utsiden av pasientens kropp, og 192 Ir blir levert av Amersham.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

Figur 5: 90Sr øyeapplikator. Plastplaten midt på bildet skjermer hånden for beta stråling. Selve strontiumkilden ligger an mot cornea/conjunctiva (her plastkule).

H Som stipendiat undersøkte jeg hvordan 3H merket porfyriner, 67Ga og 131I merket albumin fordelte seg i svulstbærende mus (13)

H (tritium) er en beta emitter (0.018590 MeV) og kan brukes til bl.a. autoradiografi. Lages i atomreaktorer ved bestråling av litium (6Li) med langsomme nøytroner. Halveringstid 12.3 år. 3

I 131 I er både en gamma emitter (364 keV) og beta emitter. 131I er et fisjonsprodukt, men kan også lages ved å bestråle tellurium (130Te) med nøytroner i en atom reaktor. Halveringstiden er 8 dager. Radioaktivt jod brukes i diagnostikk, terapi og forskning. Som et fisjonsprodukt etter kjernefysiske ulykker, i verste fall atomkrig, er det skadelig ved at det tas opp i skjoldbruskkjertelen og kan forårsake kreft hos barn og unge voksne. Jod i beredskap har fått fornyet aktualitet i forbindelse med krigen i Ukraina. 131

ONKONYTT • NR 2 // 2022

I 125 I er et henfallsprodukt av 125Xe, som er en kunstig isotop av xenon. 125I henfaller videre med elektron capture (det fenomen at et orbitalt elektron fanges av kjernen og transformerer et proton til et nøytron) og gamma emisjon (0.0335 MeV) til 125Te, med halveringstid på 60 dager. 125I brukes bl.a. i form av seeds, ofte anbrakt i tråder, til lavdoserate brachyterapi av lavgradig prostatakreft (14). 125

Ga Ga henfaller ved elektron capture og gamma emisjon (10 gammatopper i området 91.2 til 887.7 keV). Halveringstid 78.3 timer. Lages ved å bestråle 68Zn med protoner akselerert i en syklotron. Gallium citrat tas opp i neoplastisk og inflammatorisk vev og brukes til å påvise og lokalisere slike. Gallium er nok i mindre bruk nå etter at man har fått 18F-FDG og PET. 67 67

Sr Sr er en beta emitter (0.546 MeV). Halveringstid 28.79 år. 90Sr er et fisjonsprodukt fra kjernereaktorer. 90 90

Øyeapplikator med 90Sr brukte vi til å behandle plateepitelkarsinom i conjunctiva og 2. residiv av operert pterygium (Fig. 5). Tc Technetium-99m (99mTc) er det mest brukte radioaktive nukliden i nukleærmedisin og brukes i flere forskjellige bildeteknikker, for eksempel SPECT. Alle isotoper av technetium er ustabile, så det finnes praktisk talt ikke naturlig på jorda. I medisin brukes en spesiell form for technetium, såkalt metastabilt technetium eller 99mTc. Atomkjernen er eksitert og henfaller til 99Tc ved gamma emisjon (141 keV). 99Tc henfaller videre til stabilt ruthenium-99 (99Ru). 99M

Tc fyller de fleste krav til en optimal medisinsk radionuklide, og er derfor den vanligste radioaktive nukliden som tilsettes for tradisjonelle nukleærmedisinske avbildningsprosedyrer. Den må kobles til en vektor spesifikk for hvilket organ man ønsker å undersøke. For skjelett 99m

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

Figur 6: Model av 99mTc generator. Det hvite er selve aluminiums kolonnen.

scintigrafi brukes methylendifosfonat-99mTc. Tc utvinnes på hver enkelt nukleærmedisinsk avdeling fra en 99 Mo/99mTc-generator, og merking foregår på lokal «hot-lab». En 99mTc generator består av en lukket beholder med en blyskjermet aluminium kolonne, hvor på 99Mo er adsorbert (Fig. 6). 99Mo henfaller til 99mTc, som kan elueres ut av generatoren med saltvann. Halveringstiden for 99Mo og 99mTc er henholdsvis 66 timer og 6 timer. 99m

F F er helt sentral i PET diagnostikk. 18F lages ved å bestråle en vannoppløsning av 18O med protoner fra en syklotron. 18 F henfaller ved emisjon av et positron til 18O med en halveringstid på 109.7 min. Positronenergien er fordelt over et visst intervall med et gjennomsnitt 18

Figur 7: Bayers Xofigo®, oppfunnet og utviklet av Bruland og Larsen

på 242.8 keV. Det gir en midlere veilengde på i underkant av 1 mm. Det er fordelaktig mtp. bildeoppløsning. Den forholdsvis lange halveringstid er gunstig med tanke på kjemien 18F må underkastes før bruk, påkobling av deoksiglukose (2-deoksi-2[18F] fluoroD-glukose; FDG) (15). De aller fleste radiofarmaka benyttet i nukleærmedisinen er diagnostika som benyttes i meget lav stoffmengde (2-20 nanomol = 10-9 mol) og er dermed uten farmakologisk effekt. Ofte bruker man benevnelsen sporstoff om radiofarmaka til diagnostisk bruk. De mest anvendte radiofarmaka i bruk i konvensjonell nukleærmedisin leveres som ikke-radioaktive preparater. De leveres gjerne som tørrstoff i sterilt hetteglass, og som tilsettes radionuklid i vandig løsning før bruk.

P P fremstilles ved å bestråle 32S med langsomme nøytroner. 32P er en beta emitter (1.709 MeV) med halveringstid 14.27 dager. Natriumfosfat merket med 32P har vært brukt som cytoreduktiv behandling av polycytemia vera, men er ikke nevnt som noe alternativ i Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer. 32

Det finnes er rekke publikasjoner om bruk av 32P ved gynekologisk cancer, gjerne av litt eldre dato. Radioaktivt fosfor gis gjerne som 32P krom fosfat. Varia og medarbeidere undersøkte nytteverdien av intra peritoneal 32P som profylakse ved stadium III ovarial cancer etter negativ second-look laparotomi. Konklusjonen var at det ikke reduserte risikoen for residiv.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

Det forbedret heller ikke overlevelse i forhold til kontrollgruppen. Forekomst av grad III og IV bivirkninger var den samme i begge grupper, 8 % (16). Det er mitt inntrykk at det brukes i liten grad.

actinium 227, analogt til hvordan man produserer technetium 99m. Radium 223 henfaller til radon ved å emittere en alfapartikkel med energi 5.979 MeV, med halveringstid 11.43 dager. Det er disse to forhold som gjør radium 223 medisinsk anvendelig.

periodiske system som kalsium og oppfører seg tilsvarende. Radium 223 går til skjelettet, spesielt områder med benmetastaser, ved å danne komplekser med benmineral.

Radiotherapy and Oncology 1990; 17: 47-56

15. Evensen JF: Om partikler, antipartikler og Positron EmisjonsTomografi (PET). Onkonytt 2017; Nr. 2: 8-13.

Radium 223 er hovedingrediensen Ra i Xofigo® (Radium-223-diklorid). En nuklide krever spesiell omtale, Alfapartikler har en LET på ca. 100 Indikasjon for Xofigo® er metastatisk 223 nemlig radium 223 ( Ra). Det er tre keV/μm. Den høye energiavsetning gir kastrasjonsresistent prostatakreft med «familier» som er naturlige radioaktive. dem en forholdsvis kort rekkevidde, symptomgivende benmetataser og De begynner med hhv. thorium 233, 20-100 μm. Den cytotoksiske effekten ingen kjente vicerale metastaser. uran 238 og uran 235, som alle ender medieres via doble trådbrudd. Den opp i bly ved henfall. Radium 223 er korte rekkevidden konsentrerer Xofigo®, tidligere Alpharadin, er et henfallsprodukt av uran 235, men strålingen der den trengs. Den korte oppfunnet og utviklet av Øyvind fremstilles vanligvis kunstig ved å halveringstiden er også gunstig mtp. Bruland ved Radiumhospitalet og Roy eksponere radium 226 med nøytroner, toksisitet. Larsen ved Kjemisk Institutt, UiO (17, med radium 227 som resultat, som 18). Xofigo® markedsføres nå av Bayer så henfaller til actinium 227 med Som tidligere nevnt må ofte etter oppkjøp av Algeta (Fig. 7) halveringstid på 42 min. Actinium 227 radionuklider kobles til en dertil (halveringstid 21.8 år) henfaller via egnet vektor for å transporteres til et * Til slutt litt kultur: Holmsbu thorium 227 (halveringstid 18.7 dager) spesifikt sted. For radium 223 er det Billedgalleri som Sven Oluf reiste til til radium 223. Henfallsmønsteret annerledes, den er sin egen vektor. ære for sin far Henrik er vel verdt et muliggjør produksjon av radium 223 Radium ligger i samme gruppe/ besøk (19). ved å eluere det fra en generator med kolonne 2 (jordalkalimetaller) i det 223

Referanser 1. Evensen JF: Rolf Widerøe, «Ringenes herre». Fra Fysikkens Verden 2016, Nr. 2: 54-58 2. Evensen JF: En «pilegrimsferd» til partikkelf ysikkens Mekka: CERN Onkonytt 2014; Nr. 1:78-81 3. Gell-Mann M: The Quark and the Jaguar, Adventures in the Simple and the Complex. Abacus 1994 4. Taylor RE: The Discovery of the Point-Like Structure of Matter. https://www.slac. stanford.edu/pubs/slacpubs/8500/slacpub-8640.pdf 5. Evensen JF, Jetne V: Helsebringende nøytroner? Onkonytt 2012; Nr. 1: 22-26 6. Evensen JF: Akseleratorfysikk. Onkonytt 2015; Nr. 1:18-23 7. https://www.icru.org/in-memoriamandre-wambersie-august-6-1930- november-27-2020/ 8. Schmitt G, Wambersie A: Review of the clinical results of fast neutron therapy.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

9. Wilson R: Radiological Use of Fast Protons. Radiology 1946; 47 (5): 487-491 10. Evensen JF: Helsebringende protoner. Fra Fysikkens Verden 2011, Nr. 1: 6-12 11. Xuping Zhu and Georges El Fakhri. Proton Therapy Verification with PET Imaging. Theranostics 2013; 3(10): 731–740. 12. Evensen JF, Bogsrud TV, Eilertsen K: PET/ CT i utredning og behandling av kreft i hode/hals-regionen. BestPractice Nr. 8; september 2012: 7-11 13. Evensen JF, Moan J, Hindar A, Sommer S: Tissue distribution of 3H-Hematoporphyrin derivative and its components, 67 Ga and 131I-albumin in mice bearing Lewis lung carcinoma. In Porphyrin localization and treatment of tumors. Editors Doiron DR and Gomer CJ, Alan R Liss, Inc., NY, 1983: 541-562. 14. Raabe N, Norman M, Lilleby W: Lavdoserate brachyterapi ved lavgradig prostatakreft. Tidsskr Nor Legeforen nr. 6, 2015; 135: 548 – 52

16. Varia MA, Stehman FB, Bundy BN et al.: Intraperitoneal radioactive phosphorus (32P) versus observation after negative second-look laparotomy for stage III ovarian carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol. 2003 Aug 1;21(15):2849-55. 17. Bruland ØS, Nilsson S, Fisher DR, Larsen RH: High-linear energy transfer irradiation targeted to skeletal metastases by the alpha-emitter 223Ra: adjuvant or alternative to conventional modalities? Clin Cancer Res 2006; 12: 6250-6257 18. Nilsson S, Larsen RH, Fosså SD et al.: First clinical experience with alpha-emitting radium-223 in the treatment of skeletal metastases. Clin Cancer Res. 2005 Jun 15;11(12):4451-9 19. Sven Oluf Sørensen: «Søren» - Henrik Sørensens liv og kunst. Andresen & Butenschøn FORLAG

PSYKISK HELSE

Utbrenthet og stressmestring for onkologer – en praktisk guide Stress over tid gjør noe med oss, og for oss som jobber år etter år i onkologien utgjør det en betydelig helserisiko (1). I denne teksten skal jeg forklare hvorfor og hvordan stress påvirker oss alle i større eller mindre grad, og hva du selv kan gjøre for å forebygge utbrenthet.

KASTET UT I LEGELIVET et var 2014, og jeg hadde en av mine første nattevakter som medisinstudent med lisens på en nevrologisk avdeling. Det kom inn en mann med akutte brystsmerter i akuttmottaket, og jeg ante ikke hva jeg skulle gjøre. Jeg ringte på min indremedisinske kollega, som gav meg en verbal overhøvling på en måte jeg aldri hadde fått før, men som jeg faktisk skulle komme til å få opptil flere ganger i mitt videre virke som lege. I dag husker jeg ikke mye av det, annet enn kommentaren «… dette er jævla ukollegialt…», og meg selv som hikstende ringte bakvakt mens jeg fikk en klem og et glass saft av en sykepleier. I tillegg husker jeg at jeg tenkte «sånn her skal jeg ALDRI oppføre meg».

D ELIN HØIE ØSTREM Lege i Spesialisering Avdeling for Kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus

Spol fremover to år, og jeg kjefter ned en sykepleier som ringer meg på nattevakt klokken 04.00 med beskjed om et blodsukker på 5. Jeg hadde gått flere indremedisinske vaktuker på rad på et stort sykehus på Østlandet, og jeg sov dårlig. Jeg gikk ikke på do på vaktene, men det var jo ikke så farlig, jeg rakk jo ikke å drikke noe heller. Det var lenge siden jeg hadde

orket å planlegge egen fritid, plutselig bare var den der, og jeg ringte akutt rundt til venner for å høre om noen ville finne på noe. Innimellom løp jeg høyintensive bakkeintervaller, og var såpass jevnlig kvalm at jeg måtte minne meg selv på å spise. Når jeg skulle slappe av klarte jeg ikke å lese de bøkene jeg interesserte meg for, eller se en serie med noe mer matnyttig innhold enn «kirurgiske katastrofer», min favoritt på den tiden. Hvis du hadde vært min kollega da, ville du mest sannsynlig ikke merket noen ting. Når vi ser rundt oss, ser vi imponerende, intelligente og driftige kollegaer, som tilsynelatende upåvirket sjonglerer en akademisk karriere med barn og familie, har et balansert kosthold, går Skarverennet, pusser opp hytta og har velfungerende hudpleierutiner. Da jeg merket at jeg begynte å miste kontrollen over mine egne emosjonelle reaksjoner, var første handling å klamre seg fast til den rutinen jeg hadde i den hverdagen som har gitt meg så mye mestring og glede. Jeg ble om mulig enda flinkere, enda blidere og klappet først sammen hjemme på kammerset. Hvordan ble det sånn?

ONKONYTT • NR 2 // 2022

PSYKISK HELSE

Villa Sana, Modum Bad

STRESS Vi mennesker er et resultat av flere hundre tusen år med evolusjon. Kroppens reaksjoner er utviklet til et liv som jeger og sanker, med en balanse av «fight or flight» og «rest and digest». Når vi i vår moderne tid opplever stress, så skjer dette på akkurat samme måte som når vi måtte flykte fra et rovdyr – sympatikus aktiveres, blodet flytter seg fra fordøyelse og reproduktive organer til muskulatur. Blodtrykket øker, muskelspenningen øker, sansene skjerpes. Vi er klare for kamp og flukt, men i motsetning til i jungelen – der vi forhåpentligvis klarte å flykte innen relativt kort tid og igjen roer oss, så vedvarer dagens stress igjennom hele dager, uker og måneder. Når var du sist fullstendig avslappet i løpet av en arbeidsdag og lot tankene vandre, senket skuldrene og tok deg en pause? Langvarig stress leder til mange fysiske plager som hodepine og muskelsmerter, høyt blodtrykk, øker risiko for hjerte- og karlidelser,

ONKONYTT • NR 2 // 2022

hjerneslag, fordøyelsesplager og reproduktive plager (2,3,4). SPEILNEVRONENES KRITISKE ROLLE For oss som jobber i hjelpeyrker, legges det ytterligere belastnings faktorer på bordet. Mennesker er flokkdyr, for å overleve må vi bli smittet av andre menneskers reaksjoner. At vi agerer med omsorg og støtte for andre menneskers følelser bidrar til å lage bånd og gjøre oss til grupper. Som grupper er vi bedre rustet til å møte fare enn som enkeltindivider. Denne bindingen oss mennesker i mellom er i stor grad fysisk og involverer nervesystemet vårt – via speilnevroner (5). Vi speiler hverandre både følelsesmessig og rent fysisk gjennom dagen, mer eller mindre bevisst. Når vi onkologer har en trist samtale på poliklinikken legger vi ansiktet i alvorlige folder. Vi sitter ofte overfor en dypt fortvilet person og dens

pårørende, fylt med bekymring, angst og spørsmål. Dette tar våre speilnevroner inn, og ubevisst vil vi få triste følelser inni oss, selv om disse følelsene i utgangspunktet ikke var våre. Som onkologer er disse menneskemøtene en stor grad av jobben vår. Dette gir oss en repetisjon av påført stress som vi til en viss grad venner oss til, men som også innebærer en betydelig risiko for emosjonell utmattelse over tid. UTBRENTHET Kombinasjonen av faktorene over – betydelig fysisk og emosjonelt stress over tid - kan lede til utbrenthet. Utbrenthet er et treenig syndrom som består av emosjonell utmattelse, depersonalisering og redusert selvopplevd jobbytelse. Emosjonell utmattelse er en overveldende følelse av belastning. Selv små arbeidsoppgaver man vanligvis ville tatt på strak arm, kan plutselig virke krevende. Depersonalisering er en følelsesmessig distansering fra jobben.

PSYKISK HELSE

«Kunsten ligger i å ta så godt vare på seg selv, at man klarer å leve et langt og god legeliv»

Mange kjenner at de ikke lenger opplever jobben som meningsfull eller givende, og flere føler seg kyniske eller likegyldige til det som foregår på arbeidsplassen. Redusert selvopplevd jobbytelse er en følelse av å ikke lenger mestre det du tidligere mestret i relasjon til arbeidslivet (6). Det er viktig å presisere at utbrenthet er et bredt felt av plager som man kan kjenne mer eller mindre på i løpet av en arbeidsperiode, avhengig av hvor store belastninger man opplever i løpet av den perioden. Psykisk syke er vi først når vi ikke lenger er i stand til å gjennomføre jobben vår, enten fordi vi er så angstfylte og deprimerte at vi ikke orker, eller fordi vi ikke lenger er i stand til å regulere følelsesmessige reaksjoner i arbeidssituasjonen. Kunsten ligger i å ta så godt vare på seg selv, at man klarer å leve et langt og godt legeliv. Det finnes mange veier dit, og først av alt er det viktig å vite hvilke tegn man bør se etter. SYMPTOMER PÅ UTBRENTHET Hvem er jeg nå, versus på slutten av en lang ferie? Gjør deg opp en bevisst tanke om hvilke endringer du ser i deg selv. I hverdagen kan langvarig stress gi utslag i at man på fritiden søker mot det enkle og det lette, det som roer meg ned. For min egen del var det en direkte endring i hva jeg fant adspredelse i. Fra å ha en livslang

forkjærlighet for kvalitetslitteratur og samfunnsliv, orket jeg ikke lenger å lese bøker eller engasjere meg i noe som krevde noe av meg.

skarpe enn det vi egentlig er, og dette gir grobunn for feil.

Vi kommer til å tenke at problemet nok går over om vi bare jobber litt Når vi konsentrerer oss store deler av hardere eller leser litt mer. Mange av dagen, enten om vanskelige avgjørelser oss blir enda mer selvkritiske, og noen eller i utfordrende menneskemøter, søker bort fra plagene ved hjelp av orker ikke hjernen å konsentrere seg alkohol eller beroligende medisiner. mer. Mange kjenner behovet for ro helt direkte, de trenger å være i fred. STRATEGIER FOR GOD Man kan trekke seg bort fra venner STRESSMESTRING og bekjente som har problemer eller Det er ikke sånn at vi skal løse alle emosjonelle behov. ressursproblemer med dette, men den enkleste veien til å fysisk stresse Unngåelse kan også komme til syne ned, er å ta kontroll over pusten. på jobben i en situasjon svært velkjent Dype, langsomme pusteteknikker for oss leger – «denne pasienten har vist seg å ha flere fysiologiske tilhører vel lunge», eller «dette er stressdempende effekter via aktivering vel sekretærarbeid?». Vi orker ikke av vagus-nerven, inkludert reduksjon mer, og det gir seg utslag i å forsøke å av hjertefrekvens og blodtrykk (7). Så unngå ytterligere oppgaver. Hvis du hvis du vil skru av stress raskt, er fem må ta stilling til enda et problem er minutter med dyp pust à la RF 5-15/ veien kort fra harmoni til aggresjon, min å anbefale. Om du ikke har fem overdrevne reaksjoner på små ting er minutter, kan noen dype pust mens du et symptom på slitenhet og stress. tar deg en tissepause anbefales. Og når det kommer til tissepauser, så er råd Den kanskje farligste effekten slitenhet nummer to å lage deg pauser ila dagen. har for pasientene våre er faren for I vårt moderne liv er alle øyeblikk fylt feil. Hva skjer med hjernen vår når vi med innhold og inntrykk. Så neste er stresset og redde? Tenker vi klart, gang du har noen sekunders ventetid analytisk og rasjonelt når vi er på hvor du mer eller mindre bevisst tar flukt fra et rovdyr? Stress over tid kan opp mobiltelefonen, vil jeg råde deg gjøre at vi tar dårligere avgjørelser, til å legge den ned igjen og heller se ut overser åpenbare tegn og glemmer i lufta. Gi hjernen din en mulighet for vesentligheter. Vi blir litt mindre for en pause.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

PSYKISK HELSE

Vær deg bevisst speiling i pasient møtene dine, og bruk denne. Husk at pasienten også speiler deg, så om du blir med ned i tristhetens og angstens malstrøm, vil du forsterke pasientens fortvilelse. Om pasienten sitter sammensunket, kan du sitte oppreist. Om pasienten sitter lukket med kryssede armer og bein, prøv å åpne din egen stilling. Møt pasientens blikk og legg inn antydningen av et empatisk smil, og det kan hende stemningen letter. Gå også ut og inn av legerollen i løpet av dagen, spis lunsj med gode kollegaer borte fra arbeidsstasjonen din, og snakk med de om andre ting enn jobb. Smil til de du passerer i korridorene og ikke bare vil du kjenne på glade følelser i deg selv, du vil også smitte en forfjamset kollega med den glade følelsen et smil gir oss innvendig. En fysisk sterk kropp er bedre rustet til å håndtere psykisk og emosjonell belastning over tid, så beveg deg regelmessig. Ved akutte hendelser som alle identifiserer som spesielle, vil det på de aller fleste arbeidsplasser gjennom føres en debrief. Det er vel og bra, men for å forebygge belastningsskader over tid, er det regelmessig debrief av de hverdagslige situasjonene som gjelder. Kanskje dette kan organiseres på arbeidsplassen din? KOLLEGAHJELP Det vanlige å gjøre for en lege som begynner å kjenne at det glipper, er å ty til det som frem til nå har gitt mestring og bekreftelse, nemlig jobb. Det er derfor veldig vanskelig å fortelle en kollega på vei over kanten at du

ONKONYTT • NR 2 // 2022

synes hen burde jobbe litt mindre. Så om du plukker opp at en kollega sliter, er det aller viktigste å ikke gi så mange råd. Lytt til det de har å si. Vis at du har tid, be de om å utbrodere. Utrykk forståelse og medfølelse med ord, øyne, ansiktsuttrykk og kropp. Normaliser gjennom å dele hva du selv har opplevd og hvor tøft det var, men pass deg for heltehistoriene. Kollegaen din ser jo at du er på jobb og har kapasitet til å snakke med hen om sine problemer, bare det i seg selv viser at det kan gå bra til slutt. Hvis du har hatt en samtale med en kollega, følg opp på et senere tidspunkt og vis at det betydde noe for deg at kollegaen din vendte seg til deg. Spør hvordan det går nå. Gjør noe hyggelig, som å hente en kopp kaffe. Avlast kollegaen din med å ta en epikrise, eller en av pasientene på poliklinikken. Det er viktig å huske på at vi alle har et selvstendig ansvar for å være forsvarlige når vi er på jobb. Så sjekk med deg selv eller kollegaen din, er det forsvarlig at jeg jobber? Hvis svaret er at du er litt usikker, så er det mest sannsynlig et tegn på at du ikke er det. Og det er ditt ansvar å være tydelig på dette til din leder og de rundt deg, som ikke kan hjelpe eller tilrettelegge med mindre de vet hvordan du har det. VI HAR ALLE KJENT PÅ DET Skammen ved å være sliten i legeyrket, er stor. At jeg kunne bli utbrent, sto frem til dette året for meg som en helt absurd tanke. Utbrenthet var diffust, og noe som skjedde andre, litt svakere folk enn meg. Så jeg minner om at grunnen til at vi opplever reaksjoner, er at vi er gode mennesker. Vi er ikke

psykopater eller maskiner, derfor vil de belastningene vi står i over tid gjøre noe med absolutt alle. Vi har en yrkesrisiko som vi må forebygge, og ved å forstå og akseptere dette, blir det lettere å leve med. Vi skulle alle ønske oss flere ressurser, mindre press, mer tid til refleksjon og flere timer i døgnet. Men selv om pasientene og behandlings mulighetene blir fler og fler, og budsjettrammene strammere og strammere, finnes det altså noen grep vi selv kan ta i arbeidshverdagen vår. Og hvis du sliter, så finnes det hjelp. Både støttekollegaordningen og Villa Sana på Modum Bad er der for deg, så bruk det!

Referanser: 1. Patel RS, Bachu R, Adikey A, Malik M, Shah M. Factors Related to Physician Burnout and Its Consequences: A Review. Behav Sci (Basel). 2018;8(11):98. 2. Wilson PWF. Overview of established risk factors for cardiovascular disease. I: UpToDate, Elmore JG, Cannon CP (Red), UpToDate, Waltham, MA. 3. Tofler GH. Psychosocial factors in coronary and cerebral vascular disease. I: UpToDate, Silver JM (Red), UpToDate, Waltham, MA. 4. Rosen RC, Khera M. Epidemiology and etiologies of male sexual dysfunction. I: UpToDate, O’Leary MP (Red), UpToDate, Waltham, MA. 5. Kilner JM, Lemon RN. What we know currently about mirror neurons. Curr Biol. 2013;23(23):R1057-62. 6. Isdal P. Smittet av vold. Fagbokforlaget; 2017. 7. Russo MA, Santarelli DM, O’Rourke D. The physiological effects of slow breathing in the healthy human. Breathe 2017;13:298–309.

Piqray «Novartis» Antineoplastisk middel, PI3K-hemmer.

ATC-nr.: L01E M03

TABLETTER, filmdrasjerte 150 mg og 200 mg: Hver tablett inneh.: Alpelisib 150 mg, resp. 200 mg, mannitol, hjelpestoffer. Fargestoff: Svart og rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171) TABLETTER, filmdrasjerte 50 mg og 200 mg: Hver tablett inneh.: Alpelisib 50 mg, resp. 200 mg, mannitol, hjelpestoffer. Fargestoff: Svart og rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Indisert i kombinasjon med fulvestrant til behandling av postmenopausale kvinner, samt menn, med hormonreseptor (HR)-positiv, human epidermal vekstfaktorreseptor 2 (HER2)-negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft med en PIK3CA-mutasjon etter sykdomsprogresjon etter endokrin behandling som monoterapi. Dosering: Behandling skal initieres av lege med erfaring i legemiddelbruk til behandling av kreftpasienter. Utvelgelse av pasienter med HR-positiv, HER2-negativ avansert brystkreft til behandling med alpelisib skal baseres på forekomsten av PIK3CA-mutasjon i tumor- eller plasmaprøver ved bruk av en validert testmetode. Anbefalt dose: 300 mg (2 tabletter à 150 mg) 1 gang daglig som kontinuerlig behandling. Anbefalt maks. dose er 300 mg/dag. Skal gis sammen med fulvestrant. Anbefalt dose fulvestrant er 500 mg i.m. på dag 1, 15 og 29, og deretter 1 gang i måneden. Fortsett behandling så lenge klinisk nytte sees eller til uakseptabel toksisitet oppstår. Dosejustering: Kan være nødvendig for å forbedre toleransen. Ved alvorlige eller ikke-tolererbare bivirkninger kan midlertidig behandlingsavbrudd, dosereduksjon og/eller seponering være nødvendig. Dosereduksjon anbefales maks. 2 ganger, før behandling bør avsluttes permanent. Dosereduksjon baseres på den alvorligste forutgående toksisiteten. Retningslinjer for dosereduksjon pga. bivirkninger er angitt i tabellen under. Dosenivå

Dose

Antall tabletter

Startdose

300 mg/dag kontinuerlig

2 x 150 mg tabletter

1. dosereduksjon

250 mg/dag kontinuerlig

1 x 200 mg tablett + 1 x 50 mg tablett

2. dosereduksjon¹

200 mg/dag kontinuerlig

1 x 200 mg tablett

symptomatisk visceral sykdom. Overfølsomhet: Alvorlige overfølsomhetsreaksjoner er sett, inkl. anafylaktisk reaksjon og anafylaktisk sjokk. Ved alvorlige overfølsomhetsreaksjoner skal behandlingen seponeres permanent og ikke gjenopptas. Hensiktsmessig behandling initieres umiddelbart. Alvorlige hudreaksjoner: Er sett, inkl. Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme og DRESS. Ved tidligere alvorlige hudreaksjoner skal alpelisibbehandling ikke startes. Pasienten skal informeres om tegn/symptomer på alvorlige hudreaksjoner. Ved slike tegn/symptomer, skal behandlingen avbrytes inntil reaksjonsårsak fastslås. Konsultasjon med dermatolog anbefales. Ved diagnostisert alvorlig hudreaksjon, skal behandlingen seponeres permanent. Hvis alvorlig hudreaksjon ikke bekreftes, kan behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller seponering være nødvendig (se Dosering). Hyperglykemi: Alvorlig hyperglykemi, i noen tilfeller assosiert med hyperglykemisk hyperosmolært non-ketotisk syndrom (HHNKS) eller ketoacidose (enkelte tilfeller med fatalt utfall) er sett, og kan oppstå raskt etter behandlingsstart. Pasienten skal informeres om tegn/symptomer på hyperglykemi, tilrådes nøye monitorering av kliniske symptomer de første 4 behandlingsukene (spesielt de 2 første ukene), og bør få råd om livsstilsendringer som kan redusere hyperglykemi. Konsultasjon med diabetesspesialist eller helsepersonell med erfaring i hyperglykemibehandling bør alltid vurderes, og anbefales ved risikofaktorer som prediabetisk status, fastende glukose >13,9 mmol/liter, BMI ≥30 eller alder ≥75 år, og for pasienter med diabetes mellitus, som kan trenge intensivert diabetesbehandling og som bør monitoreres nøye. Basert på alvorlighetsgrad kan behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller seponering være nødvendig (iht. tabell under Dosering). Sikkerhet ved type 1- og ukontrollert type 2-diabetes er ikke fastslått. Spesifikk monitoreringsplan av fastende glukose og HbA1c er angitt under. Anbefalt plan for monitorering av fastende glukoseog HbA1c-nivåer hos alle pasienter

Anbefalt plan for monitorering av fastende glukoseog HbA1c-nivåer hos pasienter med diabetes, prediabetes, BMI ≥30 eller alder ≥75 år

Ved screening, før oppstart av behandling

300 mg/dag kontinuerlig 2 x 150 mg tabletter

Etter oppstart av behandling

Monitorer fastende glukose ved uke 1, 2, 4, 6 og 8 etter behandlingsstart og deretter hver måned. Monitorer/selvmonitorer fastende glukose jevnlig (blod/plasma), hyppigere de 4 første ukene og spesielt de 2 første behandlingsukene, iht. instruksjoner fra helsepersonell¹.

Monitorer/selvmonitorer fastende glukose daglig de første 2 behandlingsukene. Fortsett deretter å monitorere fastende glukose så ofte som nødvendig for å kontrollere hyperglykemi iht. instruksjoner fra helsepersonell¹.

HbA1c bør måles etter 4 ukers behandling og deretter hver 3. måned. 1

Bare 1 dosereduksjon tillates for pankreatitt.

Anbefalinger for behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller seponering ved håndtering av spesifikke bivirkninger er angitt i tabellene under. Legens kliniske vurdering, inkl. bekreftet laboratorieverdi om nødvendig, skal veilede håndtering av enkeltpasienter basert på individuell nytte-/risikovurdering. Dosejustering og håndtering av hyperglykemi: Dosejustering og -håndtering bør baseres på fastende glukose (FG)-verdier (plasma/blod). Før behandlingsstart bør konsultasjon med helsepersonell med erfaring innen hyperglykemibehandling alltid vurderes. Fastende glukoseverdi

Anbefaling

>ULN-8,9 mmol/liter

Ingen dosejustering nødvendig. Initier eller intensiver oral antidiabetisk behandling.

>8,9-13,9 mmol/liter

Ingen dosejustering nødvendig. Initier eller intensiver oral antidiabetisk behandling. Hvis FG ikke reduseres til ≤8,9 mmol/liter innen 21 dager med egnet oral antidiabetisk behandling, skal alpelisibdosen senkes med 1 dosenivå og spesifikke anbefalinger for FG-verdier følges.

>13,9-27,8 mmol/liter

Avbryt behandlingen. Initier eller intensiver oral antidiabetisk behandling og vurder ytterligere antidiabetiske legemidler som insulin i 1-2 dager inntil hyperglykemien opphører, som klinisk indisert. Gi væske i.v. og vurder egnet behandling (f.eks. intervensjon for elektrolytt-/ketoacidose-/hyperosmolare forstyrrelser). Hvis FG reduseres til ≤8,9 mmol/liter innen 3-5 dager med egnet antidiabetisk behandling, gjenopptas alpelisib ved neste lavere dosenivå. Hvis FG ikke reduseres til ≤8,9 mmol/liter innen 3-5 dager med egnet antidiabetisk behandling, anbefales konsultasjon med helsepersonell med ekspertise i hyperglykemibehandling. Hvis FG ikke reduseres til ≤8,9 mmol/liter innen 21 dager med egnet antidiabetisk behandling, seponer permanent.

≥27,8 mmol/liter

Avbryt behandlingen. Initier eller intensiver egnet antidiabetisk behandling (gi væske i.v. og vurder egnet behandling, f.eks. intervensjon for elektrolytt-/ketoacidose-/hyperosmolare forstyrrelser), gjenta kontroll innen 24 timer og som klinisk indisert. Hvis FG reduseres til ≤27,8 mmol/liter, følges spesifikke anbefalinger for FG-verdier <27,8 mmol/liter. Hvis FG bekreftes som ≥27,8 mmol/liter etter 24 timer, seponer permanent.

Dosejustering og håndtering av utslett: Orale antihistaminer kan vurderes profylaktisk ved behandlingsstart. Ved utslett anbefales antihistaminer. Ved tegn på utslett bør topikal kortikosteroidbehandling startes, og systemiske kortikosteroider vurderes ved moderat til alvorlig utslett. Grad

Anbefaling

Alle grader

Konsultasjon med dermatolog bør alltid vurderes.

Grad 1¹

Ingen dosejustering nødvendig. Initier topikal kortikosteroidbehandling. Vurder å legge til oral antihistaminbehandling for symptomhåndtering. Hvis aktivt utslett ikke bedres innen 28 dager med egnet behandling, legg til lavdose systemisk kortikosteroid.

Grad 2²

Ingen dosejustering nødvendig. Initier eller intensiver topikal kortikosteroid- og oral antihistaminbehandling. Vurder lavdose systemisk kortikosteroidbehandling. Hvis utslettet bedres til grad ≤1 innen 10 dager, kan systemisk kortikosteroid seponeres.

Grad 3³

Avbryt behandling inntil utslettet bedres til grad ≤1. Initier eller intensiver topikal/systemisk kortikosteroid- og antihistaminbehandling. Straks utslettet bedres til grad ≤1, gjenoppta behandlingen på ett dosenivå lavere.

Grad 44

Seponer behandlingen permanent.

<10% kroppsoverflate med aktiv hudtoksisitet. 10-30% kroppsoverflate med aktiv hudtoksisitet. F.eks. alvorlig utslett som ikke responderer på medisinsk behandling, >30% kroppsoverflate med aktiv hudtoksisitet. 4 F.eks. alvorlig bulløs, blæredannende eller eksfoliativ hudlidelse, enhver % kroppsoverflate assosiert med utbredt superinfeksjon hvor i.v. antibiotikabehandling er indisert, livstruende konsekvenser. 1 2 3

Dosejustering og håndtering av diaré: Grad

Anbefaling

Grad 1

Ingen dosejustering nødvendig. Initier egnet medisinsk behandling og monitorer som klinisk indisert.

Grad 2

Avbryt behandlingen. Initier eller intensiver egnet medisinsk behandling og monitorer som klinisk indisert. Hvis diaréen bedres til grad ≤1, gjenoppta behandlingen på samme dosenivå. Hvis diaréen gjenoppstår som grad ≥2, avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤1 og gjenoppta behandlingen ved neste lavere dosenivå.

Grad 3¹

Avbryt behandling. Initier eller intensiver egnet medisinsk behandling, og monitorer som klinisk indisert. Hvis diaréen bedres til grad ≤1, gjenoppta behandlingen ved neste lavere dosenivå.

Grad 4

Seponer behandlingen permanent.

Hvis hyperglykemi oppstår etter oppstart av alpelisibbehandling

All glukosemonitorering bør foretas som vurdert av lege basert på klinisk indikasjon.

Pneumonitt: Er sett, inkl. alvorlig pneumonitt/akutt interstitiell lungesykdom. Pasienten bør oppfordres til umiddelbart å rapportere nye eller forverrede luftveissymptomer. Ved slike symptomer eller mistanke om pneumonitt, skal behandlingen avbrytes umiddelbart og pasienten undersøkes for pneumonitt. Diagnosen ikke-infeksiøs pneumonitt bør vurderes hos pasienter med uspesifikke luftveissymptomer eller interstitielle infiltrater ved radiologisk undersøkelse, og der infeksjon, neoplasi eller andre årsaker er utelukket etter egnede undersøkelser. Ved bekreftet pneumonitt, seponeres behandlingen permanent. Diaré: Alvorlig diaré og kliniske konsekvenser, som dehydrering og akutt nyreskade, er sett. Symptomer opphørte med egnet intervensjon. Basert på alvorlighetsgrad kan behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller seponering være nødvendig (se Dosering). Pasienten bør rådes til å starte behandling mot diaré, øke væskeinntaket og informere lege ved diaré under behandlingen. Osteonekrose i kjeven: Alpelisibbehandling bør ikke initieres ved pågående osteonekrose i kjeven. Pasienten bør rådes til umiddelbart å rapportere nye eller forverrede orale symptomer under behandling. Ved utvikling av osteonekrose i kjeven skal standard medisinsk behandling initieres. Hjelpestoffer: Inneholder <23 mg natrium, og er så godt som natriumfritt. Bilkjøring og bruk av maskiner: Liten påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner, men forsiktighet skal utvises hvis fatigue eller tåkesyn oppleves. Interaksjoner: Legemidler som kan øke risiko for osteonekrose i kjeven: Forsiktighet bør utvises når bisfosfonater eller hemmere av RANK-ligand (f.eks. denosumab) gis samtidig eller sekvensielt med alpelisib, da risiko for osteonekrose i kjeven kan øke. Alpelisib bør ikke initieres ved samtidig bruk av bisfosfonater/denosumab. Legemidler som kan øke plasmanivå av alpelisib: BCRP-hemmere kan øke systemisk eksponering for alpelisib. Forsiktighet og monitorering av toksisitet anbefales ved samtidig bruk. Syrereduserende legemidler: Kan kombineres med alpelisib forutsatt at alpelisib tas rett etter mat. Legemidler som kan få endret plasmanivå av alpelisib: Forsiktighet anbefales ved samtidig bruk av CYP3A4-substrater som i tillegg kan påvirke sin egen metabolisme ved å hemme eller indusere CYP3A4 (f.eks. rifampicin, ribosiklib, enkorafenib). Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av CYP2C9-, CYP2B6- eller CYP2B6-substrater med lav terapeutisk indeks, pga. mulig redusert effekt av slike legemidler. Substanser som er substrater for transportører: Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av sensitive OAT3-, BCRP- og P-gp-substrater med lav terapeutisk indeks, da systemisk eksponering for slike substrater kan øke. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: skal ikke brukes av kvinner som er eller kan være gravide. Graviditet skal utelukkes hos fertile kvinner før behandlingsstart. Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 1 uke etter siste dose. Mannlige pasienter med kvinnelige partnere som er gravide, kan være gravide eller kan bli gravide, skal bruke kondom ved samleie under behandling og i minst 1 uke etter siste dose. Dyrestudier har vist embryo-, føtotoksisitet og teratogenisitet under organogenesen, og fertile kvinner bør informeres om dette. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Pga. potensiale for alvorlige bivirkninger hos diende spedbarn, anbefales ikke amming under behandling og i minst 1 uke etter siste dose. Fertilitet: Ingen humane data. Dyrestudier indikerer nedsatt fertilitet. Bivirkninger: Svært vanlige: (≥1/10): Blod/lymfe: Anemi, redusert lymfocyttall, redusert trombocyttall. Gastrointestinale: Abdominalsmerter, diaré, dyspepsi, kvalme, oppkast, stomatitt (inkl. aftøst sår, munnsår). Generelle: Fatigue (inkl. asteni), feber, mukositt, perifert ødem, tørre slimhinner (inkl. munntørrhet, vulvovaginal tørrhet). Hud: Alopesi, kløe, tørr hud (inkl. sprukken hud, xerose, xerodermi), utslett (inkl. makulopapuløst utslett, makuløst utslett, generalisert utslett, papuløst utslett, kløende utslett). Infeksiøse: Urinveisinfeksjon (inkl. ett tilfelle av urosepsis). Nevrologiske: Dysgeusi (inkl. ageusi, hypogeusi), hodepine. Stoffskifte/ernæring: Hypokalemi, hypokalsemi, redusert appetitt, redusert magnesiumnivå, redusert plasmaglukose, økt plasmaglukose Undersøkelser: Forlenget APTT, redusert albuminnivå, redusert vekt, økt ALAT, økt GGT, økt kreatinin i blod, økt lipase. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Gingivale smerter, gingivitt, keilitt, tannpine. Generelle: Ødem (inkl. ansiktshevelse, ansiktsødem, øyelokksødem). Hud: Dermatitt (inkl. akneiform dermatitt), erytem, erythema multiforme, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom. Immunsystemet: Overfølsomhet (inkl. allergisk dermatitt). Kar: Hypertensjon, lymfødem. Luftveier: Pneumonitt (inkl. interstitiell lungesykdom). Muskel-skjelettsystemet: Kjeveosteonekrose, muskelkramper, myalgi. Nyre/urinveier: Akutt nyreskade. Psykiske: Insomni. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Undersøkelser: Økt HbA1c. Øye: Tåkesyn, tørre øyne. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Pankreatitt. Hud: Stevens-Johnsons syndrom. Stoffskifte/ernæring: Ketoacidose (inkl. diabetisk ketoacidose). Ukjent frekvens: Hud: DRESS. Stoffskifte/ernæring: Hyperosmolært hyperglykemisk non-ketotisk syndrom. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Hyperglykemi, kvalme, asteni og utslett. Behandling: Symptomatisk behandling og støttetiltak initieres ved behov. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Alfaspesifikk klasse 1 fosfatidylinosytol-3-kinase (PI3Kα)-hemmer. Hemmer PI3K/AKT-signalveien, og reduserer tumorvekst. Absorpsjon: Median Tmax 2-4 timer. Biotilgjengelighet tatt etter måltid >99%, tatt fastende ca. 68,7%. Steady state forventes nådd på dag 3 etter oppstart av daglig dosering. Proteinbinding: Moderat, fri fraksjon 10,8%. Fordeling: Vdss: 114 liter. Penetrering av blod-hjerne-barrieren forventes ikke. Halveringstid: 8-9 timer. Metabolisme: Kjemisk og enzymatisk amidhydrolyse primær metaboliseringsvei, fulgt av et mindre bidrag fra CYP3A4. Ca. 40-45% av dosen gjenfinnes som hydrolysemetabolitt, ca. 15% som CYP3A4-medierte metabolitter og glukuronider, resten som alpelisib. Utskillelse: Primært i feces (81%) som alpelisib eller metabolitter, primært via hepatobiliær eksport og/eller intestinal sekresjon. Liten utskillelse i urin (totalt 13,5%, som uendret alpelisib 2%). Sist endret: 21.07.2021 (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag) Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 24.03.2022 Piqray, TABLETTER, filmdrasjerte:

I tillegg skal pasienten behandles iht. nasjonale retningslinjer, inkl. monitorering av elektrolytter, bruk av antiemetika og legemidler mot diaré og/eller væskeerstatning og elektrolyttillegg, når klinisk indisert.

Styrke

Pakning Varenr.

Refusjon1 Byttegruppe

Pris (kr)2

R.gr.3

150 mg

28 stk. (blister) 091804

H-resept –

26511,40

56 stk. (blister) 462429

H-resept –

52986,60

28 stk. (blister) 432189

H-resept –

52986,60

Dosejustering og håndtering av andre toksisiteter: Grad

Anbefaling

Grad 1 eller 2

Ingen dosejustering nødvendig. Initier egnet medisinsk behandling og monitorer som klinisk indisert1,2.

Grad 3

Avbryt behandling inntil bedring til grad ≤1, og gjenoppta behandlingen på 1 dosenivå lavere1.

Grad 4

Seponer permanent2.

Ved grad 2 og 3 pankreatitt, avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤1, og gjenoppta på 1 dosenivå lavere. Kun én dosereduksjon er tillatt. Seponer behandlingen permanent ved tilbakevendt toksisitet. 2 Ved grad 2 forhøyet total bilirubin, avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤1, og gjenoppta på samme dosenivå hvis bedringen nås på ≤14 dager eller gjenoppta ved neste lavere dosenivå hvis bedringen nås på >14 dager. 1

Glemt dose/oppkast: Innen 9 timer etter vanlig administreringstid, kan en glemt dose tas umiddelbart etter mat. Etter >9 timer utelates dosen den dagen, og dosen tas til vanlig tid neste dag. Ved oppkast skal ikke ekstra dose tas, men doseringsplanen fortsettes til vanlig tid neste dag. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering nødvendig. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Forsiktighet bør utvises ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon pga. manglende erfaring. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Data mangler. Eldre ≥65 år: Ingen dosejustering nødvendig. Begrensede data ved alder ≥75 år, spesielt ≥85 år. Administrering: Tas umiddelbart etter mat, til ca. samme tid hver dag. Svelges hele. Skal ikke tygges, knuses eller deles. Knuste, sprukne eller ødelagte tabletter skal ikke inntas. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Effekt ikke fastslått hos pasienter som tidligere har fått fulvestrant. Effekt og sikkerhet ikke undersøkt ved

Monitorer fastende glukose jevnlig iht. lokale retningslinjer og minimum til fastende glukose reduseres til normalt nivå. Under behandling med antidiabetika, fortsett monitorering av fastende glukose minst 1 gang i uken i 8 uker, etterfulgt av 1 gang hver 2. uke, samt monitorering av fastende glukose iht. instruksjoner fra helsepersonell med ekspertise innen hyperglykemibehandling.

200 mg

Piqray, TABLETTER, filmdrasjerte: Styrke

Pakning Varenr.

Refusjon1 Byttegruppe

Pris (kr)2

R.gr.3

50 mg og 200 mg

28 stk. à 50 mg + 28 stk. à 200 mg (blister) 099436

H-resept –

52986,60

Blåresept (T) gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO For H-resept, se Helsedirektoratet 2 Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne *. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis. 3 Reseptgruppe. Utleveringsgruppe. 1



Beslutningsforum har godkjent finansiering for Piqray. Vi i Novartis har gleden av å informere om at Piqray® (alpelisib) i kombinasjon med fulvestrant nå er godkjent av beslutningsforum til behandling av postmenopausale kvinner, samt menn, med hormonreseptor (HR)-positiv, human epidermal vekstfaktorreseptor 2 (HER2)-negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft med en PIK3CA-mutasjon etter sykdomsprogresjon etter endokrin behandling som monoterapi.8

PIQRAY® er den første og eneste godkjente behandling målrettet mot pasienter med avansert brystkreft, hvor svulsten har en PIK3CA-mutasjon.2,3

•

PIQRAY® viste en bedre effekt enn fulvestrant alene med en median progresjonsfri overlevelse på 11 måneder med Piqray versus 5,7 måneder med fulvestrant alene (P=0,00065)2

•

Piqray gir numerisk forbedret median overlevelse på 7,9 måneder (39,3 måneder for Piqray versus 31,4 måneder for fulvestrant alene; p=0,15)2

•

Bivirkninger med Piqray er forutsigbare, kan behandles og er reversible7

De vanligste bivirkningene ved bruk av PIQRAY®7 Rapportert med en frekvens> 20% i den kombinerte mutante og ikke-mutante studie-populasjonen var økt plasmaglukose, økt kreatinin, diaré, økt gamma-glutamyltransferase, utslett, redusert lymfocyttall, kvalme, økt alaninaminotransferase, anemi, tretthet, økt lipase, redusert appetitt, stomatitt, oppkast, vekttap, hypokalsemi, redusert plasmaglukose, aktivert partiell tromboplastintid (aPTT) og alopecia.

Godkjent i beslutningsforum 23 mai 2022.8 Behandlingen kan tas i bruk fra 01.07.2022

Ønsker du og din avdeling et informasjonsmøte om Piqray? Kontakt oss direkte, eller bruk vedlagte QR kode for å booke et møte. Ta gjerne kontakt ved behov for informasjonsmateriell som kan være nyttig ved oppstart av behandling med Piqray. Vi ser frem til å høre fra dere. Med vennlig hilsen Novartis Norge AS

Anita Fredriksen

Tatjana Bosnjak

Off. Godkjent Sykepleier Disease Area Manager Mob: +47 40 85 32 99 e-post: anita.fredriksen@novartis.com

PhD Medisinsk Rådgiver Mob: +47 41 44 22 83 e-post: tatjana.bosnjak@novartis.com

Utvalgt sikkerhetsinformasjon Piqray Piqray er kontraindisert ved overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene5. Monitorering av fastende blodglukoseverdier de første ukene er anbefalt6. Piqray skal unngås hos pasienter med tidligere alvorlige hudreaksjoner og nyoppstått utslett skal observeres referanse6. Pneumonitt, akutt interstitiell lungesykdom og alvorlig diare har blitt rapportert og bør observeres6. Forsiktighet bør utvises når Piqray og bisfosfonater eller denosumab blir brukt enten samtidig eller sekvensielt6. Piqray skal tas umiddelbart etter mat, til omtrent samme tid hver dag5. Eldre >65 år: Dosejustering ikke nødvendig5. 1. Piqray SPC (24.03.2022) Avsnitt 4.1. 2. Piqray SPC (24.03.2022) Avsnitt 5.1. 3. Piqray SPC (24.03.2022) Avsnitt 5.2. 4. Piqray SPC (24.03.2022) Avsnitt 5.3. 5. Piqray SPC (24.03.2022) Avsnitt 4.2. 6. Piqray SPC (24.03.2022) Avsnitt 4.4. 7. Piqray SPC (24.03.2022) Avsnitt 4.8. 8. https://nyemetoder.no/metoder/alpelisib-piqray

KLINIKK

Candidemier ved Radiumhospitalet 2004-2020 – en retrospektiv gjennomgang

C DAG TORFOSS Ph.D, overlege infeksjon- og indremedisin Avdeling for kreftbehandling (Radiumhospitalet), Oslo Universitetssykehus

andidasepsis er blant de mest alvorlige infeksjoner som rammer kreftpasienter, og dødeligheten er høy. Rask diagnostikk og behandling er viktig for så vellykket utfall som mulig hos pasienter med candidemier. I Norge er fortsatt Candida albicans det vanligste funnet, og disse er følsomme for flukonazol. Non-albicans arter har varierende følsomhet for flukonazol, og disse blir funnet særlig der antifungale midler brukes til profylakse eller forbruket ellers er høyt. De siste årene har en svært resistent art, Candida auris, dukket opp. Dersom denne sprer seg i kliniske miljøer, risikerer man at prognosen ved soppsepsis forverres.

2003 publisert [1], Pasienter med funn av candida fra andre sterile områder (f. eks. abdominalt) er ikke med i denne oversikten. Studien var en intern kvalitetsstudie som ikke krevde informert samtykke. Personvernombudet ved Oslo universitetssykehus godkjente likevel studien for publisering med IDnummer 20/26992 (16/3-2021).

MATERIALE OG METODE Candidemier i perioden 2004-2020 diagnostisert ved mikrobiologisk seksjon på Radiumhospitalet ble identifisert. Resistensbestemmelse ble utført ved sopplaboratoriet, Mikrobiologisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo Universitetssykehus. Pasientenes journaler ble gjennomgått for kliniske opplysninger. Fra tidligere er candidemier i perioden 1998-

To pasientgrupper skilte seg ut. Pasienter som hadde gjennomgått abdomen/bekken kirurgi (kirurgiske pasienter) sto for 27 av episodene, mens pasienter med (nylig) febril nøytropeni (nøytropene pasienter) sto for 22 episoder. En pasient med brystkreft og langvarig høydose steroidbehandling hadde også candidemi.

RESULTATER Femti pasienter med 51 candidaisolater ble diagnostisert. Det var mellom null og ni episoder med candidemi hvert år. Ingen pasient hadde mer enn en episode med candidasepsis.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

KLINIKK

I første del av perioden 2004-2020, det vil si 2004-2011, var det 34 episoder med candidemi mot 16 episoder i 2013-2020. Det var ingen episoder i 2012. Både kirurgiske og febrile nøytropene pasienter hadde sammenliknbar reduksjon i candidemier fra den ene til den andre perioden. Det er uklart hva som er årsaken til denne reduksjonen i candidemier. Flere menn enn kvinner hadde candidemi, henholdsvis 62 % og 38 %, og dette var mest utalt blant de kirurgiske pasientene (70 % og 30 %). Pasientene var mellom 18 og 81 år, og median alder var 63. De fleste kirurgiske pasientene var operert for gastrointestinale cancere (18 av 27), men også hos opererte pasienter med både urologiske og gynekologiske cancere forekom episoder med candidemi. Blant de febrile nøytropene pasientene hadde 15 av 22 lymfom, to hadde sarkom og fem hadde andre cancere. MIKROBIOLOGI Hos de kirurgiske pasientene ble blodkulturer som oftest tatt med en aerob og en anaerob flaske, mens hos pasienter med febril nøytropeni ble det ofte også tatt en soppflaske. Tjuetre av de 51 isolatene vokste bare i en blodkulturflaske, og ti isolater vokste bare i soppflasken. Muligheten for å ha oversett noen episoder med candidemi er således til stede. Trettini isolater var Candida albicans (76 %). Dette er tilsvarende de 77 % som Berdal et al [2] fant i en gjennomgang av candidemier på

ONKONYTT • NR 2 // 2022

AHUS i perioden 2002-2012. Hos de kirurgiske pasientene hadde 24 av 27 (89 %) Candida albicans, men hos pasientene med febril nøytropeni hadde 15 av 22 (68 %) Candida albicans. Noe overraskende gikk prosentandelen Candida albicans opp fra 2004-2011 til 2013-2020 blant de nøytropene pasientene (65 % til 80 %), men tallene er lave. Det kan likevel tyde på stabil mikrobiologisk epidemiologi uten økt forekomst av non-albicans isolater slik man ser i andre land der bruk av antifungale midler er høyere enn i Norge. Blant non-albicans isolater utgjorde Candida tropicalis fem isolater hos fire pasienter. En av disse pasientene hadde hatt langvarig nøytropeni og tilsvarende langvarig empirisk behandling med anidulafungin, da det ble funnet en echinocandin-resistent Candida tropicalis. Et av Candida tropicalis isolatene var resistent mot azoler. Ut over dette oppviste ingen isolater uvanlig resistens. De fire isolatene med Candida glabrata hadde naturlig nedsatt følsomhet for azoler, slik at høye doser må velges dersom behandling med et azol velges. Det var i tillegg ett isolat av hver Candida kefyr, Candida parapsilosis og Candida lusitanae. KLINISKE UTFALL Fem pasienter var enten terminale eller candidemien var ikke erkjent da de døde, og disse pasientene fikk ingen antifungal behandling. Av de resterende 45 pasientene ble 37 (82 %) initialt behandlet med flukonazol, mens sju pasienter fikk et

Antifungale medikament grupper med de mest brukte preparatene Azoler - Flukonazol - Vorikonazol

Echinocandidner - Caspofungin - Micafungin - Anidulafungin

Amfotericin B - Liposomalt amphotericin B

echinocandin. Behandlingstradisjonen med initialt valg av flukonazol gjaldt både for kirurgiske og nøytropene pasienter, og den endret seg ikke gjennom de 17 årene studien omfatter. Oppstart av antifungal behandling tenderte til å skje senere blant de kirurgiske pasientene, og dette kan skyldes at funn av candida i blodkultur ofte var et overraskende funn. Dødeligheten de første 30 dager etter diagnosen var imidlertid vesentlig lavere blant de kirurgiske pasientene med tre dødsfall (11 %), mens 32 % av de nøytropene pasientene døde. Ett år etter diagnose var forskjellene mellom de to gruppene mindre med 33 % døde kirurgiske pasienter og 45 % døde nøytropene pasienter. De som døde var i snitt 63 år mot 55 år hos de som levde.

KLINIKK

«Candidemier er sjeldne men svært alvorlige infeksjoner hos pasienter med kreft» Alvorlige komplikasjoner som lang varig opphold i intensivavdelig var vanlig og ble registert hos 12 kirurgiske pasienter (44 %) samt hos 15 (68 %) nøytropene pasienter. Inkludert i komplikasjoner hos nøytropene pasienter er åtte pasienter med kronisk hepatosplenisk candidiasis. Dessverre var fjerning av sentralt venekateter når diagnosen candidemi var stilt, svært sjeldent beskrevet i journalene. FORTOLKNING Da klinisk virksomhet og organisering på Radiumhospitalet har endret seg mye i perioden 2004-2020, har det vist seg umulig å finne tall for antall opererte og antall febrile nøytropene pasienter. Imidlertid har totalt antall positive blodkulturer vært stabilt i perioden, varierende fra 49 til 104 med et snitt på 70 i året. En median på 3,4 % av de positive blodkulturene har således vært candidemier. Dette oppfattes dithen at antall alvorlig syke pasienter har vært stabilt på sykehuset til tross for innføring av dagkirurgi, økt poliklinisering og kjemoterapibehandling i infusjonsenheten. Et estimat basert på operasjoner de siste par år tilsier likevel at 1/1000 kreftpasienter operert med abdomen/bekken-kirurgi utvikler candidemi. Likeledes estimeres at 4/1000 nøytropene pasienter utvikler candidemi, basert på tall fra 20132020.

Profylaktisk antifungal behandling KONKLUSJON brukes ikke på Radiumhospitalet, Candidemier er sjeldne men svært men blant de nøytropene pasientene alvorlige infeksjoner hos pasienter administreres ofte empirisk antifungal med kreft. Opererte pasienter og behandling når de ligger lenge pasienter med febril nøytropeni er med febril nøytropeni til tross for mest utsatte for å utvikle candidemi, bredspektret antibakteriell behandling. mens langvarig behandling med En gjennomgang av pasienter som ble høye doser steroider også er en viktig behandlet med høydose kjemoterapi risikofaktor. Nøytropene pasienter ser og stamcellestøtte (HMAS) i 2019 og ut til å ha høyere forekomst både av 2020 viste at av 77 pasienter fikk 70 % candidemier og av candidemier med empirisk antifungal behandling, stort non-albicans isolater. Nøytropene sett flukonazol. Slik behandling ble pasienter har også høyere forekomst gitt i gjennomsnitt 8,5 dager. Dette av komplikasjoner og fatale utfall ved kan ha bidratt til behandling av candidemi. Resistens mot flukonazol ikke erkjente candidemier, men det har vært sjelden i hele perioden har sannsynligvis vært en vesentlig 2004-2020. Det er et mål å sikre at overbehandling. sentrale venekatetre fjernes eller byttes raskt når candidemi diagnostiseres. β-D-glukan er et antigen i celleveggen Likeledes må det sikres at antifungal hos de fleste sopparter, inkludert behandling starter så raskt som mulig candida. β-D-glukan kan påvises i når candidemi er erkjent. Det er et håp blodprøve, men testen er ikke innført at empirisk antifungal behandling vil rutinemessig, foreløpig blant annet kunne reduseres i fremtiden. på grunn av høy kostnad. β-D-glukan skiller seg fra galactomannan som er et antigen spesifikt for aspergillus. Man kunne kanskje redusere empirisk overbehandling hvis testen ble rutinemessig innført ved oppstart av empirisk antifungal behandling. Brukt riktig kan β-D-glukan identifisere Referanser: systemiske soppinfeksjoner hos 1. Invasive fungal infections at The nøytropene pasienter med sensitivitet Norwegian Radium Hospital 1998-2003. Torfoss D, Sandven P. Scand J Inf Dis > 95 % slik at man ved negative 2005; 37:585-589. tester kunne avslutte empirisk 2. Berdal JE, Haagensen R, Ranheim T, Bjørnholt JV. Nosocomial candidemia; soppbehandling og observere risk factors and prognosis revisited; pasienten. 11 years experience from a Norwegian secondary hospital. Plos one 2014; 9:1-6.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

OPDIVO + YERVOY

ved avansert melanom og nyrecellekarsinom* † Komplementære virkningsmekanismer. Systemisk og intratumoral T-celle aktivering.1,2 T-celleaktivering og proliferasjon ANTIGENPRESENTERENDE CELLE (APC)

PD-1 reseptor blokade

Tumorregresjon

T-CELLE

ANTIGEN

PD-L1

TCR PD-1 MHC PD-L2 CTLA-4

YERVOY

Blokkerer CTLA-4 og øker dermed T-celleaktivitet og proliferasjon. Generere nye og anrike eksisterende kreftspesifikke hukommelses T-celler. 2

OPDIVO

Bristol Myers Squibb, Lysaker Torg 35, 1366 Lysaker. Telefon +47 67 55 53 50, www.bms.com/no * Nyrecellekarsinom (RCC). OPDIVO i kombinasjon med Yervoy er indisert som førstelinjebehandling av voksne pasienter med intermediær/høy risiko avansert nyrecellekarsionom. † Melanom. OPDIVO som monoterapi eller i kombinasjon med Yervoy er indisert til behandling av avansert (inoperabel eller metastatisk) melanom hos voksne. Sammenlignet med nivolumab som monoterapi gir kombinasjonen av nivolumab med ipilimumab en økning i progresjonsfri overlevelse (PFS) og total overlevelse (OS) kun hos pasienter med lav PD-L1-ekspresjon i tumor. 1 OPDIVO SPC. 2 YERVOY SPC. OPDIVO (nivolumab)

Utleveringsgruppe C. Reseptbelagt legemiddel.

VIKTIG SIKKERHETS- OG FORSKRIVNINGSINFORMASJON Indikasjoner Melanom: Monoterapi eller i kombinasjon med ipilimumab til behandling av avansert (inoperabel eller metastatisk) melanom hos voksne. Sammenlignet med nivolumab som monoterapi gir kombinasjonen av nivolumab med ipilimumab en økning i progresjonsfri overlevelse (PFS) og total overlevelse (OS) kun hos pasienter med lav PD-L1-ekspresjon i tumor. Adjuvant behandling av melanom: Som monoterapi til adjuvant behandling av voksne med melanom med involvering av lymfeknuter eller metastatisk sykdom som har gjennomgått fullstendig reseksjon. Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): I kombinasjon med ipilimumab og 2 sykluser med platinabasert kjemoterapi til førstelinjebehandling av metastatisk ikke-småcellet

KREFTCELLE

Forsterker T-cellerespons ved å blokkere bindingen av PD-1 til PD-L1 og PD-L2 ligandene. Opprettholde kreftspesifikke T-cellers cytolytiske aktivitet intratumoralt.1

lungekreft hos voksne som har tumorer uten sensitiviserende EGFR-mutasjoner eller ALK-translokasjoner. Som monoterapi til behandling av lokalavansert eller metastatisk ikke-småcellet lungekreft etter tidligere kjemoterapi hos voksne. Malignt pleuralt mesoteliom (MPM): I kombinasjon med ipilimumab til førstelinjebehandling av ikke-resekterbar malignt pleuralt mesoteliom hos voksne. Nyrecellekarsinom (RCC): Monoterapi til behandling av avansert nyrecellekarsinom etter tidligere behandling hos voksne. Kombinasjonsterapi med ipilimumab til førstelinjebehandling av voksne med avansert nyrecellekarsinom med intermediær/høy risiko. Kombinasjonsterapi med kabozantinib til førstelinjebehandling av voksne pasienter med avansert nyrecellekarsinom. Klassisk Hodgkins lymfom (klassisk HL): Som monoterapi til behandling av voksne med residiverende eller refraktær klassisk Hodgkins lymfom etter autolog stamcelletransplantasjon (ASCT) og behandling med brentuksimabvedotin. Plateepitelkreft i hode og hals (SCCHN): Som monoterapi til behandling av tilbakevendende eller metastatisk plateepitelkreft i hode og hals hos voksne med progresjon under eller etter platinabasert behandling. Urotelialt karsinom: Som monoterapi til behandling av lokalavansert inoperabelt eller metastatisk urotelialt karsinom hos voksne der tidligere platinabasert behandling har mislyktes. Plateepitelkarsinom i øsofagus (ESCC): Som monoterapi til behandling av voksne med inoperabel, avansert, tilbakevendende eller metastatisk plateepitelkarsinom i øsofagus, etter tidligere fluoropyrimidin- og platinabasert kombinasjonskjemoterapi. For fullstendig oversikt over godkjente indikasjoner, fullstendig forskrivningsinformasjon se preparatomtale for Opdivo (nivolumab) og Yervoy (ipilimumab) på www.felleskatalogen.no. Bivirkninger og frekvensen av disse er avhengig av krefttype, dosering og eventuell kombinasjon med andre legemidler mot kreft,

7356-NO-2100003/April 2021 se preparatomtale. Som for all immunterapi kan immunrelaterte bivirkninger oppstå i alle kroppens organer både under og etter avsluttet behandling. Immunrelaterte bivirkninger som påvirker mer enn ett system i kroppen, kan oppstå samtidig. Ved kombinasjonsbehandling med Opdivo og Yervoy (ipilimumab) kan immunrelaterte bivirkninger oppstå tidligere og i flere organsystemer samtidig sammenliknet med Opdivo monoterapi. Les mer om bivirkninger i preparatomtalene for Opdivo og Yervoy. Alt helsepersonell som forskriver immunterapi må ha kunnskap om behandlingsalgorimer for immunrelaterte bivirkninger og hvordan disse klassifiseres. Tidlig identifisering og håndtering av immunrelaterte bivirkninger er viktig, og pasienter som behandles med immunterapi skal ha tett oppfølging både under og i etterkant av behandling. Pasientkort finnes tilgjengelig på www.felleskatalogen.no eller ved å kontakte BMS. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning til Statens Legemiddelverk på www.legemiddelverket.no/meldeskjema. Bivirkninger bør også meldes til BMS på telefon 23 12 06 37. Opdivo gis som intravenøs infusjon og doseres ulikt avhengig av tumortype og hvorvidt behandlingen gis i monoterapi eller i kombinasjon med andre legemidler mot kreft, se preparatomtalen. Pakninger, priser, refusjon Opdivo: 10 mg/ml 4 ml (hettgl) 5390.40 kr 10 ml (hettegl) 13415.20 kr 24 ml (hettegl) 32145.80 kr. Yervoy: 5 mg/ml 10 ml (hettegl) 44626.20 kr 40 ml (hettegl) 178397 kr. LIS anbud 2021/2022 PD1/PD-L1 hemmer og legemidler i kombinasjon med disse. For fullstendig oversikt over godkjente indikasjoner inkludert restriksjoner innført av Beslutningsforum for nye metoder se link www.nyemetoder.no. Bristol-Myers Squibb Norway Ltd., Lysaker Torg 35 Versjon 2

KLINIKK

Trastuzumab-deruxtecan – et paradigmeskifte i behandlingen av brystkreft? På ASCO i juni skal ryktene ha det til at selv de mest beherskede onkologer reiste seg og jublet da resultatene fra DESTINY-Breast04-studien ble presentert, samme dag som resultatene stod på trykk i New England Journal of Medicine. Plutselig var begrepet «HER2-lav» på alles lepper og ord som behandlingrevolusjon ble brukt. Hva er egentlig trastuzumab-deruxtecan og hvilke implikasjoner kan det få for behandling av norske brystkreftpasienter?

BAKGRUNN deruxtecan ligner på trastuzumaba 12-15 % av brystkreftsvulster emtansin men har enda høyere i Norge vil klassifiseres som «payload», dvs høyere grad av HER-2 positive (definert som cytotoksisitet. Slike konjugater av et immunohistokjemi (IHC) 3+, IHC antistoff og et cytotoksisk agens er 2+ og in situ hybridisering (ISH)fiffig konstruert; antistoffet sørger for positive). For denne pasientgruppen målrettet identifikasjon av kreftcellen, har målrettet HER-2 behandling og når konjugatet internaliseres, (som trastuzumab, pertuzumab degraderes bindingen i konjugatet og etter hvert trastuzumabslik at den cytotoksiske delen effektivt emtansin) sørget for betydelig dreper kreftcellen. Konjugatet kan bedret prognose ved metastatisk også forårsake «nabo-effekter» og sykdom; medial overlevelse er nå drepe omgivende celler selv om på fem år og en betydelig andel de kun uttrykker helt lave nivå av er i live etter åtte år [1]. I henhold HER-2. Topoisomerase I-hemmere til norske retningslinjer anbefales har vist seg å være særlig potent mot kombinasjoner av HER-2 rettet brystkreftceller, men brukes også for behandling og kjemoterapi (som regel andre kreftformer, for eksempel lunge, taxan+trastuzumab+pertuzumab) og øvre GI cancer. som første linje behandling i denne settingen. Trasutuzumab-emtansin, HVA VET VI? et kompleks bestående av trastuzumab I DESTINY-Breast01, en en-armet, og en cytotoksisk mikrotubulifase II studie publisert i 2020, hadde hemmer (mertansin eller emtansin), trastuzumab-deruxtecan en objektiv anbefales i andre linje. responsrate på 60.9 % og median progresjonsfri-overlevelse på 16.4 Trastuzumab-deruxtecan er et måneder blant HER-2 positive konjugat bestående av et HER-2 pasienter som hadde progrediert på monoklonalt antistoff og en topoiso trastuzumab-emtansin [2]. Effekten merase I-hemmer. Trastuzmabvar også god blant pasienter med

C KATHRINE F VANDRAAS Overlege Avdeling for kreftbehanding, Oslo Universitetssykehus

ONKONYTT • NR 2 // 2022

KLINIKK

Figur 1: Bildet viser oppbygning av trastuzumab-deruxtecan (til venstre) og hvordan konjugatet internaliseres og virker i målcellen og omgivende celler (kilde: https://link.springer.com/article/10.1007/s10120-021-01164-x)

hjernemetastaser. Dette var langt resultatene var overbevisende i favør bedre overlevelse enn tilgjengelig av trastuzumab-deruxtecan. Ved 12 HER-2 rettet behandling kunne vise til. måneder var 75.8 % av pasientene som Hovedutfordringen ved behandlingen mottok trastuzumab-deruxtecan i live var relativt høy forekomst av mot 34.1 % i trastuzumab-emtansin nøytropeni (20.7 %) og pneumonitt gruppen [3]. (13.6 %), og sistnevnte var langt høyere enn det vi ser for trastuzumab- Rundt 60 % av brystkreftsvulster emtansin. Likevel, resultatene var uttrykker lave nivå av HER-2 (definert så overbevisende at FDA raskt som 1+ eller 2+ på immunhistokjemi godkjente trastuzumab-deruxtecan og negativ in situ hybridisering). Det for pasienten med metastatisk HER-2 var denne gruppen som var i fokus på positiv brystkreft som hadde mottatt årets ASCO. I DESTINY-Breast04, en to eller flere linjer HER-2 rettet fase III studie, ble pasienter definert behandling, og preparatet ble også som HER-2 lave (og hormonreseptor godkjent i EMA. I DESTINY-Breast03 positive) og som hadde mottatt to gikk man videre og randomiserte linjer kjemoterapi, inkludert og HER-2 positive pasienter mellom randomisert til enten trastuzumabtrastuzumab-emtansin og deruxtecan eller konvensjonell, trastuzumab-deruxtecan i andre linje. palliativ kjemoterapi (physician’s Totalt ble 524 pasienter inkludert og choice). Av de 557 pasientene som

ONKONYTT • NR 2 // 2022

ble inkludert var progresjons fri overlevelse på 10.1 måneder blant de som mottok trastuzumab-deruxtecan sammenlignet med 5.4 måneder blant de som fikk kjemoterapi, altså en hazard ratio for progresjon eller død på 0.50), og dette var uavhengig av hormonfølsomhet [4]. Interessant var det også at risikoen for bivirkninger grad 3 eller høyere var høyest hos de som fikk kjemoterapi (67.4 % hos de som fikk kjemoterapi versus 52.6 % hos pasienter som fikk trastuzumabderuxtecan). Pneumonitt ble observert hos 12.1 % av pasientene som fikk trastuzumab-deruxtecan. HVA BETYR DET? Oppstandelsen på ASCO kan være berettiget. HER-2 lave brystkreft svulster er en heterogen gruppe

KLINIKK

svulster, både hormonfølsomme og ikke, med varierende sensitivitet for systemisk behandling og der «vanlig» HER-2 behandling ikke er vist å ha effekt. I praksis behandles de derfor som HER-2 negative, der man til slutt står igjen med ulike typer palliativ kjemoterapi med begrenset effekt. Studien gir grunn til å vurdere grad av HER-2 uttrykk ved planlegging av brystkreftbehandling og vil kunne ha betydelige implikasjoner for en stor gruppe pasienter i metastatisk setting. SÅ HVA ER PROBLEMET? I november 2021 avslo Beslutnings forum for nye metoder innføring av trastuzumab-deruxtecan som behandling av metastatisk HER-2 positiv brystkreft, først og fremst på Referanser 1. Lebert J, Lilly EJ: Developments in the Management of Metastatic HER2-Positive Breast Cancer: A Review. Current oncology (Toronto, Ont) 2022, 29(4):2539-2549. 2. Modi S, Saura C, Yamashita T, Park YH, Kim SB, Tamura K, Andre F, Iwata H, Ito Y, Tsurutani J et al: Trastuzumab Derux-

grunn av prisen. I februar 2022 ble saken meldt inn til Nye Metoder på nytt, og i skrivende stund ligger den på Legemiddelverkets bord. OUS deltar i den pågående fase III/IV DESTINYBreast12-studien som skal undersøke effekt av trastuzumab-deruxtecan hos HER-2 positive pasienter som har progrediert på behandling med trastuzumab, pertuzumab eller trastuzumab-emtansin. Dette er per dags dato den eneste måten HER2 positive pasienter i metastatisk setting kan få tilgang til trastuzumabderuxtecan i regi av det offentlige i Norge. Trastuzumab-deruxtecan til «her-2 lave-pasienter» ligger betydelig lenger frem i tid. På denne indikasjonen er ikke søknadsprosessen i Nye Metoder i gang enda. tecan in Previously Treated HER2-Positive Breast Cancer. The New England journal of medicine 2020, 382(7):610-621. 3. Cortés J, Kim SB, Chung WP, Im SA, Park YH, Hegg R, Kim MH, Tseng LM, Petry V, Chung CF et al: Trastuzumab Deruxtecan versus Trastuzumab Emtansine for Breast Cancer. The New England journal of medi-

Både Aleris og Kreftklinikken AS tilbyr denne behandlingen. Marius Normann, onkolog ved Kreftklinikken, uttalte under årets ASCO konferanse at også pasienter med HER-2 lav brystkreft kan få trastuzumabderuxtecan hos dem. HER-2 positive har allerede fått behandlingen fra juli 2021. Som han uttalte til Dagens Medisin 06.juni i år: «alle pasienter som kan vise til respons på behandling kjøpt privat, kan via sin offentlige onkolog søke om individuell vurdering for videre behandling». Det sier seg selv at hvis dette kan være aktuelt for opp mot 60 % av metastatiske brystkreftpasienter, så er ikke dette en bærekraftig strategi.

cine 2022, 386(12):1143-1154. 4. Modi S, Jacot W, Yamashita T, Sohn J, Vidal M, Tokunaga E, Tsurutani J, Ueno NT, Prat A, Chae YS et al: Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2Low Advanced Breast Cancer. The New England journal of medicine 2022.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

The FIRST and ONLY immunotherapy to demonstrate overall survival in the first-line maintenance setting for locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (UC) as a maintenance treatment 2 BAVENCIO + Best Supportive Care (BSC) demonstrated superior overall survival (OS) vs BSC alone in a Phase III study, in patients whose disease had not progressed with platinum-containing chemotherapy2

22.1 months mOS BAVENCIO + BSC

14.6 months mOS BSC alone

Hazard ratio (HR): 0.70 (95% CI: 0.56, 0.86); 2-sided P=0.0008

Recommended by ESMO Guidelines as part of a preferred regimen as an option for first-line systemic therapy in patients with locally advanced or metastatic UC that has not progressed on first-line platinum-containing chemotherapy.3

I, A ESMO

Ref.:

1. Bavencio SPC 16.02.2022, avsnitt 5. 2. Powles T, Park SH, Voog E, et al. Avelumab Maintenance Therapy for Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma. N Engl J Med. 2020 Sep 24;383(13):1218-1230. doi: 10.1056/ NEJMoa2002788. Epub 2020 Sep 18. PMID: 32945632. 3. ESMO Guidelines Committee. eUpdate-Bladder cancer treatment recommendations. November 2021. Bladder cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up&#x2606; (annalsofoncology.org) Accessed June 8, 2022

Bavencio (Avelumab) Merck. L01F F04, konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning 20 mg/ml 10 ml. Indikasjon: Metastatisk merkelcellekarsinom (MCC): Monoterapi hos voksne med MCC. Lokalavansert eller metastatisk urotelialt karsinom (UC): Monoterapi som førstelinjebehandling hos voksne med UC som ikke er progrediert etter platinabasert kjemoterapi. Dosering: Behandlingen skal initieres og overvåkes av lege med erfaring innen kreftbehandling. Anbefalt dose som monoterapi er 800 mg administrert i.v. infusjon over 60 minutter hver 2. uke. Administrering skal fortsette iht. anbefalt tidsplan frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Pasienten må premedisineres med et antihistamin og paracetamol før de 4 første infusjonene. Dersom 4. infusjon fullføres uten infusjonsrelaterte reaksjoner, kan premedisinering for etterfølgende doser administreres etter legens skjønn. Doseøkning eller dosereduksjon anbefales ikke. Det kan være nødvendig å utsette administreringen eller seponere preparatet basert på individuell sikkerhet og toleranse. (Se SPC pkt. 4.2) Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt leverfunksjon. Data mangler ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt nyrefunksjon. Data mangler ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Eldre ≥65 år: Ingen dosejustering nødvendig. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Interaksjoner: Avelumab metaboliseres hovedsakelig gjennom katabolisme, og farmakokinetiske interaksjoner med andre legemidler forventes ikke. Advarsler og forsiktighetsregler Infusjonsrelaterte reaksjoner er vanlige og kan være alvorlige. Pasienten skal derfor overvåkes for symptomer på infusjonsrelaterte reaksjoner inkl. feber, erytem, frysninger, hypotensjon, dyspné, hvesende pust, ryggsmerter, abdominalsmerter og urticaria. Beroende på alvorlighetsgrad skal

infusjonshastigheten reduseres, seponeres midlertidig eller permanent (Se SPC pkt. 4.4). De fleste immunrelaterte bivirkninger (ex. pneumonitt, hepatitt, kolitt, pankreatitt, myokarditt, endokrinopat er og nefritt) kan vare alvorlige men er oftest reversible og kan håndteres med midlertidig eller permanent seponering, administrering av kortikosteroider og/eller støttebehandling. Ved mistanke om immunrelaterte bivirkninger skal en adekvat evaluering gjennomføres for å bekrefte etiologi eller utelukke andre årsaker. Basert på alvorlighetsgraden av bivirkningen skal avelumab tilbakeholdes og kortikoster6oider administreres. (Se SPC pkt. 4.4). Graviditet: Kan potensielt overføres fra mor til foster og fosterskader hos mennesker kan ikke utelukkes. Avelumab anbefales ikke under graviditet, hvis ikke den kliniske tilstanden gjør behandling nødvendig. Kvinner i fertil alder frarådes å bli gravide, og skal bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 1 måned etter siste dose. (Se SPC pkt. 4.2) Amming: Overgang i morsmelk er ukjent men antistoffer kan skilles ut i morsmelk, og risiko for nyfødte/spedbarn kan ikke utelukkes. Amming frarådes under behandlingen og i minst 1 måned etter siste dose. Bivirkninger: Sikkerheten til Bavencio® (avelumab) ble undersøkt zhos 2082 pasienter med solide tumorer. Disse pasientene fikk Bavencio® (avelumab) 10 mg /kg annenhver uke i forbindelse med kliniske studier. I denne pasientpopulasjonen var de vanligste bivirkningene fatigue (30,0%), kvalme (23,6%), diaré (18,5%), forstoppelse (18,1%), nedsatt matlyst (17,6%), infusjonsrelaterte reaksjoner (15,6%), oppkast (15,6%) og vekttap (14,5%). Oppbevaring og holdbarhet: Før fortynning: Oppbevares i originalpakningen i kjøleskap (2-8°C). Etter åpning og fortynning: Bør av mikrobiologiske hensyn brukes umiddelbart. For utfyllende informasjon om tilberedning/håndtering og administrering se Felleskatalogen. Listepris: 20 mg/ml 10 ml (hetteglass) 11 541,- R.gr. C. For fullstendig informasjon se Felleskatalogen og SPC (sist endret 16.02.2022). Tekst oppdatert juni 2022. Les mer på Felleskatalogen Bavencio «Merck» - Felleskatalogen

Pfizer AS - Postboks 3 - 1324 Lysaker - Besøksadresse: Drammensveien 288 - Telefon 67 52 61 00 - www.pfizer.no Merck Norge - Drammensveien 123, Oslo - 0277 Norway - Telefon 67 90 35 90 - www.merck.no

NO-AVEBL-00057

KLINIKK

Immunterapi ved gastroøsofageal kreft: hva er nytt? Gastroøsofageal (GØ) kreft utgjør en heterogen gruppe av svulster som varierer sterkt i forekomst, histologi, molekylærbiologi og respons på behandlinger. De to viktigste histologiene i GØ kreft er plateepitelkarsinom (PEK) og adenokarsinom (AK). For metastaserende kreft er cellegift fortsatt hjørnesteinen i behandlingen. Immunterapi ved bruk av immunsjekkpunkthemmere (ISH) er en ny b ehandlingsmodalitet for denne formen for kreft.

R GHAZWAN AL-HAIDARI Overlege onkolog Avdeling for kreftbehandling, OUS

ollen til ISH utvikler seg raskt i førstelinjebehandlingen av GØ PD-L1-uttrykkende svulster, som defineres med CPS eller TPS[1, 2]. CPS er antall PDL1-fargede celler (tumorceller, lymfocytter, makrofager, etc.) delt på det totale antallet tumorceller. Ved TPS er kun PD-L1-fargede tumorceller i telleren (se figuren). ISH er også aktuelt i adjuvant setting etter neoadjuvant kjemoradioterapi (CRT) og øsofagusreseksjon hos utvalgte pasienter, og i andrelinje palliativ behandling.

+ ipilimumab-armen ble stoppet etter ca. 450 pasienter på grunn av toksisitet (rapport på ESMO 2021 avslørte at nivolumab + ipilimumab ikke var bedre enn kjemoterapi). Når det gjelder kjemoterapi med/ uten nivolumab, ble totalt 1581 pasienter, uavhengig av PD-L1-status, randomisert til armene nivolumab + kjemoterapi (789) og kun kjemoterapi (792). Primære endepunkter var OS og PFS. Av pasientene hadde 82 % en tumor med PD-L1 CPS ≥ 1, og 60,4 % CPS ≥ 5. Median overlevelse (mOS) var signifikant forskjellig mellom de to armene til pasienter med CPS ≥ Resultatene av de viktigste kliniske 5: 14,1 måneder og 11,1 måneder, i studiene som evaluerer nytten av ISH henholdsvis nivolumab + kjemoterapi i førstelinje og adjuvant behandling og kun kjemoterapi-gruppene (HR av GØ kreft gjennomgås i denne 0,71, 98,4 % KI 0,59–0,86, p < 0,001); artikkelen. 12-måneders OS var 57 % og 46 % i gruppene nivolumab + kjemoterapi BRUKEN AV ISH I F ØRSTELINJE og kun kjemoterapi. Bivirkninger CHECKMATE-649: en randomisert, som var grad 3 eller høyere var 15 % multisenter, 3-armet fase 3-studie høyere i nivolumab + kjemoterapi som evaluerte nivolumab i versus kjemoterapi alene. Data viste førstelinje for avanserte GØ at fordelen utelukkende var blant adenokarsinomer uavhengig av PDpasienter med PD-L1 CPS ≥ 5 (for L1 status (nivolumab + kjemoterapi, CPS < 1 var mOS 13,1 vs. 12,5; HR nivolumab + ipilimumab eller 0,92 og for CPS < 5 var mOS 12,4 placebo +kjemoterapi). Nivolumab vs. 12,3; HR 0,94, med tilsvarende

ONKONYTT • NR 2 // 2022

KLINIKK

PD-L1 positiv immuncelle

PD-L1 negativ immuncelle

PD-L1 positiv tumorcelle

PD-L1 negativ tumorcelle

*TPS= **CPS=

!"#!$$ %&'() *+,-#-./ #01+24/$$/2 X100 !"#!$$ #01+2 4/$$/2

!"#!$$ %&'() *+,-#-./ #01+2 +3 -110"4/$$/2 X100 !"#!$$ #01+2 4/$$/2

Figur: PD-L1 score

ikke- signifikante forskjeller for PFS og ORR). ORIENT-16: en randomisert fase 3-studie som evaluerte effekt og sikkerhet av sintilimab + CAPOX (n=327) vs. placebo + CAPOX (n=323). Sintilimab + CAPOX viste signifikant økt OS hos pasienter med CPS ≥ 5 svulster (median 18,4 vs. 12,9 måneder.; HR 0,66; p < 0,002) og for pasienter med CPS ≥ 10 (median OS 20,0 måneder vs. 11,3 måneder). Disse resultatene samsvarer med tidligere studier og støtter bruken av sintilimab hos pasienter med CPS ≥ 10 svulster. KEYNOTE-590: en randomisert fase 3-studie (n=749) som sammenlignet cisplatin/5-FU +/- pembrolizumab i førstelinje uavhengig av PD-L1status, ved inoperabel eller metastatisk øsofageal AK og PEK. For PEK

ONKONYTT • NR 2 // 2022

*TPS: Tumor positive score **CPS: Combined positive score

med CPS ≥ 10 var mOS 13,9 vs. 8,8 måneder; HR 0,57; p < 0,0001. For alle pasienter med CPS ≥ 10, inkludert AK, var mOS 13,5 vs. 9,4 måneder; HR 0,62; p < 0,0001. CPS < 10 svulster, derimot, så ikke ut til å ha noen vesentlig fordel ved mOS (HR, 0,86, 95 % KI 0,68–1,10). Bivirkninger av ≥ grad 3 var 5 % høyere i pembrolizumab-armen. I denne studien var 52,5 % av pasientene asiatiske, 73,5 % hadde PEK og 49,9 % hadde PD-L1 CPS ≥ 10. CHECKMATE-648: en global fase 3-studie for pasienter med inoperabel avansert eller metastatisk øsofageal PEK (ØPEK) uavhengig av PD-L1status. Pasientene ble randomisert til nivolumab + kjemoterapi (5-FU/ cisplatin), nivolumab + ipilimumab eller kjemoterapi alene. Blant de 970 inkluderte pasientene hadde 49 %

TPS ≥ 1 %. mOS for pasienter med TPS ≥ 1 % i nivolumab + kjemoterapi, nivolumab + ipilimumab og kjemo terapi alene var henholdsvis 15,4 måneder (HR vs. kjemo alene: 0,54, p < 0,001), 13,7 måneder (HR vs. kjemo alene: 0,64, p = 0,001) og 9,1 måneder. Det var ingen signifikant OS-forskjell mellom armene i TPS < 1% gruppen (HR 0,98). Signifikant PFS-gevinst ble også observert for nivolumab + kjemoterapi vs. kjemoterapi (HR 0,65, p = 0,0023) hos pasienter med TPS ≥ 1 %, men ikke for nivolumab + ipilimumab. ESCORT-1: en fase 3-studie (n=596) sammenlignet effektiviteten og sikkerheten av camrelizumab + kjemoterapi med kjemoterapi hos asiatiske pasienter med avansert eller metastatisk ØPEK. Camrelizumab + kjemoterapi hadde en bedre total

KLINIKK

overlevelse (mOS 15,3 måneder vs. 12,0 måneder; HR 0,70; p = 0,001). OSforskjellene i hver av kategoriene PDL1 <10 %, <5 % og <1 % var imidlertid ikke statistisk signifikante. ORIENT-15: en annen bemerkelsesverdig fase 3 studie (n=659) sammenlignet sintilimab + kjemoterapi med kjemoterapi hos asiatiske pasienter med metastatisk ØPEK. For alle pasienter var mOS 16,7 vs. 12,5 mnd. i favør av sintilimabarmen (HR 0,62, p < 0,0001). For pasienter med CPS ≥ 10 var mOS 17,2 vs. 13,6 måneder, HR 0,63, p < 0,0001. I motsetning til de ovennevnte studiene, ble fordel observert på tvers av alle CPS-grupper inkludert lavere PD-L1 svulster. JUPITER-06: toripalimab + kjemo ble studert i denne fase 3-studien som førstelinjebehandling for ØPEK. Studien ble utført blant asiatiske pasienter. Pasientene ble randomisert mellom toripalimab (n = 257) eller placebo (n = 257) i kombinasjon med paklitaksel og cisplatin i seks sykluser, etterfulgt av vedlikeholds-toripalimab eller placebo. Toripalimab gruppen hadde en signifikant høyere mOS enn placebo (17,0 vs. 11,0 måneder; HR 0,58; p 0,00037). Fordelen var tydelig på tvers av alle CPS-grupper, som ved ORIENT-15. Konklusjonen er at det en variasjon mellom ØPEK-studier når det gjelder PD-L1 som en prediktiv biomarkør, noe som krever mer forskning for å forklare disse forskjellene.

BRUKEN AV ISH I ADJUVANT SETTING Behandling av resektabel lokalavansert GØ kreft involverer enten neoadjuvant CRT (etter CROSS studien for lokalavansert spiserørskreft; preoperativ CRT hadde mOS 49,5 mnd. vs. 24,0 mnd. ved direkte kirurgi) eller perioperativ kjemoterapi (etter FLOT4-studien for resektabel GØ adenokarsinom; mOS ved perioperativ FLOT-kur var 50 mnd. vs. 35 mnd. ved peri-operativ ECX).

gruppen sammenlignet med 11,0 måneder i placebogruppen, HR 0,61) i motsetning til AK (DFS 19,4 måneder i nivolumab-gruppen vs. 11,1 måneder i placebogruppen; HR 0,75, 95% CI, 0,59–0,96). I tillegg, var effekten av nivolumab signifikant ved spiserørsog GØ-overgangs kreft (median DFS 24 måneder i nivolumab-gruppen sammenlignet med 8,3 måneder i placebogruppen, HR 0,61) i motsetning til kreft (HR 0,87, 95% CI 0,63–1,21).

Resultatene fra CHECKMATE-577, KONKLUSJON: en global, fase 3, randomisert, dobbelt Adjuvant immunterapi kan blind, placebokontrollert studie som anbefales etter neoadjuvant CRT undersøkte nivolumab som adjuvant og reseksjon for spiserørskreft behandling for pasienter med når det er gjenværende tumor i stadium II/III ØPEK eller AK (60 %) reseksjonspreparatet. eller GØ-overgangs karsinomer (40 %) uavhengig av PD-L1-status, ble Ved metastaserende PEK med PDnylig publisert. Pasienter (n=794) L1 CPS≥10 eller TPS≥1 anbefaler som hadde fått neoadjuvant CRT man kombinasjon av kjemoterapi og kirurgisk reseksjon med tegn på og PD-1 hemmer i første linje. For gjenværende patologisk sykdom metastaserende adenokarsinom med ypT1-4 eller ypN1-3 (dvs. ikke PD-L1 CPS≥5 eller TPS≥1 anbefaler komplett patologisk respons), ble man kombinasjon av kjemoterapi og randomisert på 2:1 mellom nivolumab PD-1 hemmer i første linje. eller placebo i ett år. De geografiske regionene inkluderte Europa (38 %), Man må ta i betraktning at grad 3 USA og Canada (32 %), Asia (13 %) og toksisitet var 10-15 % høyere i de resten av verden (16 %). Histologisk kombinerte immunkjemoterapihadde 71 % av pasientene AK og 29 armene i motsetning til kjemoterapi% PEK. Det primære endepunktet armene alene. i denne studien var median DFS, Referanser: som var 22,4 måneder (95% CI 1. Paydary K, Reizine N, Catenacci DVT. Immune-Checkpoint Inhibition in the 16,6–34,0) i nivolumab-gruppen og Treatment of Gastro-Esophageal Cancer: A Closer Look at the Emerging Evidence. 11,0 måneder (95% CI 8,3–14,3) i Cancers (Basel) 2021; 13. placebogruppen (HR 0,69, 96,4% CI 2. Whooley J, Alazzawi M, Donlon NE et 0,56– 0,86, p = 0,0003). Subanalyse al. PD-1 inhibitors in esophageal cancer: a systematic review of the oncological viste at DFS var bedre hos pasienter outcomes associated with PD-1 blockade and the evolving therapeutic paradigm. med plateepitelkarsinomer (median Dis Esophagus 2022; 35. DFS 29,7 måneder i nivolumab-

ONKONYTT • NR 2 // 2022

INLYTA® (aksitinib) til behandling for dine mRCC-pasienter Utdrag fra sikkerhetsinformasjon1:

- Følgende risikoer og tiltak er diskutert nærmere i SPC: hjertesvikt, hypertensjon, funksjonsforstyrrelser i skjoldbruskkjertelen, arterielle tromboemboliske hendelser, venøse tromboemboliske hendelser, forhøyet hemoglobin eller hematokrit, blødning, gastrointestinal perforasjon og fisteldannelse, komplikasjoner med sårtilhelingen, PRES, proteinuri og forhøyede leverenzymer. - Brukes med forsiktighet hos pasienter som har en risiko for eller som tidligere har opplevd arterielle/venøse emboliske og trombotiske hendelser. - Bør ikke brukes hos pasienter med ubehandlede hjernemetastaser eller nylig aktiv gastrointestinal blødning. - Tegn eller symptomer på hjertesvikt bør overvåkes regelmessig under hele behandlingen med aksitinib. - Skjoldbruskkjertelfunksjonen bør overvåkes før oppstart og regelmessig under hele behandlingen med aksitinib. - Hemoglobin eller hematokrit skal måles før oppstart og regelmessig under hele behandlingen med aksitinib. - Leverfunksjonen skal overvåkes før behandlingsstart og regelmessig under hele aksitinib-behandlingen. - Vanligste bivirkningene som ble sett etter behandling med aksitinib: diaré, hypertensjon, fatigue, redusert appetitt, kvalme, vektreduksjon, dysfoni, hånd-fot-syndrom, blødning, hypotyreoidisme, brekninger, proteinuri, hoste og forstoppelse.

Inlyta® er indisert til behandling av voksne pasienter med avansert nyrecellekarcinom (RCC) etter at tidligere behandling med sunitinib eller et cytokin har sviktet1

Behandling med Inlyta ga signifikant bedre progresjonsfri overlevelse (PFS) på 6,8 måneder (CI: 6,4-8,3) vs 4,7 (CI: 4,6-6,3) med sorafenib hos mRCC pasienter i 2. linje (p<0.0001)1 Inlyta® har håndterbare bivirkninger2

Inlyta® anbefales dosejustert basert på individuell sikkerhet og tolerabilitet1 C Inlyta «Pfizer»

Proteinkinasehemmer.

ATC-nr.: L01E K01

TABLETTER, filmdrasjerte 1 mg, 3 mg, 5 mg og 7 mg: Hver tablett inneh.: Aksitinib 1 mg, resp. 3 mg, 5 mg og 7 mg, laktose, hjelpestoffer. Indikasjoner: Til behandling av voksne pasienter med avansert nyrecellekarsinom (RCC) etter at tidligere behandling med sunitinib eller et cytokin har sviktet. Dosering: Behandling bør utføres av lege med erfaring i kreftbehandling. Voksne: Anbefalt dose er 5 mg 2 ganger daglig. Behandling bør fortsette så lenge man ser klinisk nytte, eller til det oppstår uakseptabel toksisitet som ikke kan behandles med legemidler eller dosejustering. Doseøkning eller -reduksjon anbefales basert på individuell sikkerhet og tolerabilitet (se SPC punkt 4.2) Dosereduksjon anbefales ved moderat nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh B), og bør ikke brukes ved alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child Pugh C). Administrering: Skal tas 2 ganger daglig med ca. 12 timer mellom dosene. Tas med eller uten mat. Svelges hele med et glass vann. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Inneholder laktose og skal ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukosegalaktosemalabsorpsjon. Forsiktighetsregler: Spesifikke bivirkninger bør overvåkes før behandlingsstart og regelmessig under behandlingen. For anbefalte dosejusteringer og seponering ved de ulike bivirkningene, se SPC. Utdrag fra sikkerhetsinformasjon: Hjertesvikt: Kan forekomme, og tegn eller symptomer bør overvåkes regelmessig under hele behandlingen. Hypertensjon: Kan oppstå innen 1 måned etter behandlingsstart, og blodtrykksøkning er sett så tidlig som 4 dager etter oppstart. Blodtrykket bør være godt kontrollert før behandlingsstart, og bør overvåkes regelmessig under behandling. Ved kraftig eller vedvarende arteriell hypertensjon og symptomer som tyder på posterior reversibelt encefalopatisyndrom, bør MR av hjernen vurderes. Forstyrrelser i skjoldkjertelfunksjonen: Hypotyreoidisme, og i noe mindre grad hypertyreoidisme, kan forekomme. Skjoldkjertelfunksjonen bør overvåkes før oppstart og regelmessig under hele behandlingen. Arterielle eller venøseemboliske og trombotiske hendelser: Kan forekomme. Bør brukes med forsiktighet ved risiko for, eller historie med, slike hendelser. Hemoglobin- eller hematokritøkning: Kan oppstå, og reflekterer økning i røde blodceller som kan øke risikoen for emboliske og trombotiske hendelser. Hemoglobin eller hematokrit skal måles før oppstart og regelmessig under hele

MÅNEDER MEDIAN PFS VS. 4.7 MÅNEDER FOR SORAFENIB1

behandlingen. Blødning: Er rapportert. Bør ikke brukes ved ubehandlede hjernemetastaser eller nylig aktiv gastrointestinal blødning, pga. manglende dokumentasjon. Aneurisme og arteriedisseksjon: Bruk av VEGF-hemmere kan fremme dannelsen av aneurismer og arteriedisseksjoner hos pasienter med og uten hypertensjon. Risiko må vurderes nøye før behandlingsstart ved risikofaktorer som hypertensjon eller preeksisterende aneurismer. Gastrointestinal perforasjon og fisteldannelse: Er rapportert, og symptomer på dette bør overvåkes regelmessig. Komplikasjoner ved sårtilheling: Behandlingen bør seponeres minst 24 timer før planlagt kirurgisk inngrep. Avgjørelsen om å gjenoppta behandlingen etter kirurgi bør baseres på klinisk vurdering av tilfredsstillende sårtilheling. Posterior reversibelt encefalopatisyndrom (PRES): Nevrologisk lidelse med hodepine, kramper/anfall, letargi, forvirring, blindhet og andre visuelle og nevrologiske forstyrrelser. Lett til alvorlig hypertensjon kan også forekomme. MRI er nødvendig for å bekrefte PRES-diagnosen. Proteinuri: Er sett, også grad 3 og 4. Undersøkelse mht. proteinuri før og regelmessig under hele behandlingen anbefales. Leverrelaterte bivirkninger: Kan forekomme. Inkl. økt ALAT, ASAT og bilirubin. Leverfunksjonen skal overvåkes før oppstart og regelmessig under hele behandlingen. Andre vanlige eller svært vanlige bivirkninger er anemi, polycytemi, trombocytopeni, hypotyreose, diare, forstoppelse, kvalme, oppkast, fatigue, hjertesvikt, alopesi, kløe, tørr hud, dysgeusi, hodepine, kolecystitt, dyspne, hoste, artralgi, nyresvikt, dehydrering, og tinnitus. For fullstendig liste over bivirkninger, og forekomst av alvorlighetsgrad, se SPC. Sist endret: 19.05.2022 Basert på SPC godkjent av SLV: 20.08.2021 Inlyta, TABLETTER, filmdrasjerte: Styrke Pakning Varenr 1 mg 56 stk. (blister) 103854 3 mg 56 stk. (blister) 039471 5 mg 56 stk. (blister) 599010 7 mg 56 stk. (blister) 147794

Refusjon H-resept H-resept H-resept H-resept

Byttegruppe -

Pris (kr) 8 418,00 27 894,30 41 914,60 59 208,10

R.gr C C C C

Referanser:

1. Inlyta® Preparatomtale 20.08.2021, kap 4.1-4.8 og 5.1. 2. Rini B. et al. Comparative effectiveness of axitinib versus sorafenib in advanced renal cell carcinoma (AXIS); a randomised phase 3 trial. Lancet 2011; 378:1931-1939.

Pfizer AS - Postboks 3 - 1324 Lysaker - Besøksadresse: Drammensveien 288 - Telefon +47 67 52 61 00 - www.pfizer.no

PP-INL-NOR-0042

Så enkelt som.....1

+ Dag 1: Deksametason 12 mg. Dag 2-4: Deksametason 8 mg ved høy emetogen kjemoterapi. Viktig sikkerhetsinformasjon: Vanligste bivirkninger: Hodepine 3,6%, Forstoppelse 3,0%, Fatigue 1,2%. Kontraindikasjon: Overfølsomhet for innholdsstoﬀene. Graviditet. Interaksjoner: Ved samtidig bruk av CYP3A4-hemmere kan netupitants plasmakonsentrasjon øke. Referanser:

1. Basert på godkjent SPC 09.04.2021

Akynzeo® 300 mg/0,5 mg harde kapsler Hver kapsel inneh.: Netupitant 300 mg, palonosetronhydroklorid tilsv. palonosetron 0,5 mg, sorbitol 7 mg, sukrose 20 mg, butylhydroksyanisol (E 320), propylenglykol, hjelpestoﬀer. Fargestoﬀ: Gult, rødt og sort jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner Voksne: Forebygging av akutt og forsinket kvalme og oppkast forbundet med høyemetogen cisplatinbasert kjemoterapi mot kreft. Forebygging av akutt og forsinket kvalme og oppkast forbundet med moderat emetogen kjemoterapi mot kreft.

edsakelig metaboliseres av CYP3A4 og med smalt terapeutisk vindu. Netupitant kan øke eksponeringen for kjemoterapeutika som er CYP3A4-substrater og pasienten bør derfor overvåkes for økt toksisitet av kjemoterapeutika. Netupitant øker eksponeringen for deksametason signifikant, se Dosering, og kan også påvirke effekten av kjemoterapeutika som trenger aktivering ved CYP3A4-metabolisme. Mulige effekter av økt plasmakonsentrasjon av midazolam eller andre benzodiazepiner som metaboliseres av CYP3A4, bør vurderes ved samtidig bruk. Netupitant hemmer UGT2B7 in vitro, og forsiktighet anbefales ved samtidig bruk av UGT2B7-substrater. Netupitant hemmer P-gp (kan være klinisk relevant hos kreftpasienter, særlig de med unormal nyrefunksjon). Forsiktighet anbefales derfor ved samtidig bruk av digoksin eller andre P-gp-substrater.

Interaksjoner Pris AUP kr.815,50,For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se A04A A55. Ved samtidig bruk av CYP3A4-hemmere, kan netupitants plasmakonsentrasjon øke. Ved samtidig Akynzeo med varenummer 376235 har refusjon bruk av CYP3A4-induktorer, kan netupitants plasmakonsentrasjon reduseres og gi redusert eﬀekt. Samtidig bruk av sterke etter § 2 med refusjonskode-53, vilkår 9 CYP3A4-hemmere foretas med forsiktighet og samtidig bruk av sterke CYP3A4-induktorer bør unngås. Akynzeo kan øke plasmakonsentrasjonen av samtidig administrerte legemidler Basert på godkjent SPC 09.04.2021 som metaboliseres av CYP3A4. Netupitant metaboliseres hovedsakelig via CYP3A4. En netupitantdose på 300 mg gir moderat hemming av CYP3A4. Palonosetron metaboliseres av ﬂere CYP-enzymer, hovedsakelig CYP2D6, med mindre bidrag fra CYP3A4 og CYP1A2. Basert på in vitro-studier hverken hemmer eller induserer palonosetron CYP450isoenzymer ved klinisk relevante konsentrasjoner. Bør brukes med forsiktighet ved samtidig bruk med substanser som hov-

Sobi Dronning Eufemias gate 16, 0191 Oslo Tlf.: 66 82 34 00 www.sobi.com

PP12528

Dosering Voksne: 1 kapsel ca. 1 time før oppstart av hver kjemoterapisyklus. Anbefalt oral deksametasondose bør reduseres ca. 50% ved Graviditet, amming og fertilitet samtidig bruk. Graviditet: Kontraindisert. Graviditetstest bør tas før behanSpesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosedling. Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behanjustering nødvendig ved lett eller moderat nedsatt leverfunks- dlingen og ≤1 måned etter behandling. Ingen data på bruk hos jon (Child-Pugh 5-8). Brukes med forsiktighet ved sterkt nedsatt gravide. Dyrestudier med palonosetron indikerer ingen direkte leverfunksjon (Child-Pugh ≥9) pga. mulig økt netupitantekspo- eller indirekte skadelige effekter mhp. reproduksjonstoksisitet, nering. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig. men netupitant har vist reproduksjonstoksisitet, inkl. teratogen Bruk bør unngås ved terminal nyresykdom som krever hemodia- effekt hos kanin, uten sikkerhetsmargin. lyse. Barn og ungdom: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Eldre: Amming: Ukjent om palonosetron eller netupitant utskilles i Dosejustering ikke nødvendig. Forsiktighet bør utvises hos eldre morsmelk. Risiko for diende barn kan ikke utelukkes. Bør ikke >75 år, pga. lang halveringstid og begrenset erfaring. brukes ved amming. Amming bør opphøre under behandling og Administrering: Kan tas med eller uten mat. Skal svelges hele i 1 måned etter siste dose. (kapselen er fylt med tre tabletter og en myk kapsel). Fertilitet: Netupitant: Ingen effekt er observert i dyrestudier. Palonosetron: Nedbrytning av seminiferøst epitel er observert Kontraindikasjoner hos rotter. Overfølsomhet for innholdsstoffene. Graviditet. Bivirkninger Forsiktighetsregler Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Forstoppelse. Bør ikke brukes til å forebygge kvalme og oppkast i dagene etter Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Fatigue. Mindre vanlige kjemoterapi dersom det ikke er i forbindelse med en ny admin- (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Nøytropeni, leukocytose. istrering av kjemoterapi. Skal ikke brukes til å behandle kvalme Gastrointestinale: Abdominalsmerter, diaré, dyspepsi, flatulens, og oppkast etter kjemoterapi. Forstoppelse: Da palonosetron kvalme. Hjerte/kar: AV-blokk grad I, kardiomyopati, ledningskan øke tykktarmens passasjetid, bør pasienter med anamnese forstyrrelser, hypertensjon. Hud: Alopesi, urticaria. Luftveier: med forstoppelse eller tegn på subakutt intestinal obstruksjon, Hikke. Nevrologiske: Svimmelhet. Psykiske: Søvnløshet. Stovervåkes etter administrering. Forstoppelse med fekal impaks- offskifte/ernæring: Redusert appetitt. Undersøkelser: Økte jon som krever sykehusinnleggelse kan forekomme. Serotonin- levertransaminaser, økt alkalisk fosfatase og økt kreatinin i ergt syndrom: Serotoninergt syndrom har forekommet ved bruk blod, QT-forlengelse i EKG. Øre: Vertigo. Øvrige: Asteni. Sjeldne av 5-HT3-antagonister alene eller i kombinasjon med andre (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Leukopeni, lymfocytose. serotoninerge legemidler (inkl. SSRI og SNRI), og egnet obserGastrointestinale: Dysfagi, belegg på tungen. Hjerte/kar: vasjon for symptomer anbefales. QT-forlengelse: Det bør utvises Arytmi, AV-blokk grad II, grenblokk, mitralinsuffisiens, myokforsiktighet ved samtidig bruk av legemidler som øker QT-tiden ardiskemi, ventrikulære ekstrasystoler, hypotensjon. Infeksiøse: og hos pasienter som har eller har risiko for å utvikle forlenCystitt. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerter. Nevrologiske: gelse av QT-tiden. Dette omfatter anamnese eller familieanam- Hypoestesi. Psykiske: Akutt psykose, endret humør, søvnforstynese med QT-forlengelse, elektrolyttforstyrrelser, stuvningssvikt, rrelser. Stoffskifte/ernæring: Hypokalemi. Undersøkelser: Økt bradyarytmi, ledningsforstyrrelser og bruk av antiarytmika eller bilirubin og økt kreatinkinase MB i blod, ST-segmentreduksjon i andre legemidler som medfører QT-forlengelse eller elektrolyt- EKG, unormalt ST-T-segment i EKG, økt troponin. Øye: Konjunktforstyrrelser. Hypokalemi og hypomagnesemi bør korrigeres tivitt, tåkesyn. Øvrige: Varmefølelse, ikke-kardiale brystsmerter, før behandling. Hjelpestoffer: Inneholder sorbitol og sukrose og smaksforstyrrelser. bør ikke brukes ved fruktoseintoleranse, glukose-galaktosemalabsorpsjon eller sukrase-isomaltasemangel. Kan inneholde spor Overdosering/Forgiftning av lecitin som kommer fra soya. Pasienter med kjent overfølNetupitantdoser ≤600 mg og palonosetrondoser ≤6 mg er brukt somhet for peanøtter eller soya bør derfor overvåkes nøye for uten sikkerhetsproblemer. tegn på allergisk reaksjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Har Behandling: Seponering og generell symptomatisk behandling moderat påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. og overvåkning. Pga. antiemetisk effekt og stort Vd vil hhv. Kan utløse svimmelhet, søvnighet eller fatigue. Pasienten bør legemiddelindusert emese og dialyse ikke være effektivt. gis råd om ikke å kjøre eller bruke maskiner dersom slike symp- Se Giftinformasjonens anbefalinger: A04A A55 tomer oppstår.

KLINIKK – INNLEGG FRA KREFTFORENINGEN

Kosthold og kreft – et «førstehjelpskit» til onkologen Får du spørsmål fra kreftpasienter eller pårørende om kosthold og ernæring – og hva svarer du i så fall da? Kreftforeningen ønsker å gjøre det enklere for helse personell ved å gi et konkret forslag til svar.

K MONA BJELLAND PhD, klinisk ernæringsfysiolog, spesialrådgiver klinisk ernæring Kreftforeningen

reftbehandling, særlig stråling kan kosthold som tema vinkles både og kjemoterapi, kan som kjent teoretisk og praktisk. Behov for gi bivirkninger som gjør det næringsstoffer, konsistens på maten utfordrende å få i seg riktig og nok mat. og matlaging er svært aktuelle tema For kreftpasienter under behandling for både pasienter og pårørende. er vekttap ugunstig. Underernæring Kreftforeningen informerer om er vanlig blant pasienter på norske kosthold nettopp med dette som sykehus; Ved Ernæringspoliklinikken utgangspunkt. på Oslo Universitetssykehus fant man at så mange som 84 % av Så hva svarer du når en pasient eller kreftpasientene var underernærte. pårørende spør om råd relatert til Kreftpasienter er en sårbar gruppe på kosthold? Jo, nettsidene: flere måter. På den ene siden opplever - Kreftforeningen.no/mat de ofte spisevansker som redusert - Kreftforeningen.no/ matlyst, tygge- og svelgeproblemer, matlagingsfilmer endret smaksopplevelse, diaré og forstoppelse. Dette gjør at de har Enklere blir det ikke, derfor kaller vi en økt risiko for vekttap og feil- og dette et «førstehjelpskit». Inspirert av underernæring, som igjen kan påvirke den lille mappen du har i bilen eller effekt av behandling og overlevelse. båten. Samtidig er mange kreftpasienter svært mottakelige for råd, og ønsker å Nettsiden om mat gir en flott oversikt gjøre det beste de kan for egen helse og over ulike tema man kan lese mer om. overlevelse. Eksempler er «Hva bør du spise når du har kreft?», «Nedsatt matlyst og MAT OG MATLAGING vekttap», «Kosttilskudd og dietter» og Dette, kombinert med at mat og «Matoppskrifter ved kreft». drikke er noe kreftpasienter og Nettsiden med matlagingsfilmer pårørende opplever at de kan ha er for pasienter og pårørende – til eierskap til selv, gjør at kosthold og inspirasjon og med informasjon. ernæring ofte kan bli et tema – både Klinisk ernæringsfysiolog Joanna før, under og etter behandling. I tillegg Andersson og Line Strøm som

ONKONYTT • NR 2 // 2022

KLINIKK – INNLEGG FRA KREFTFORENINGEN

Klinisk ernæringsfysiolog Joanna Andersson og Line Strøm som kokk i matlagingsfilmene. Foto: Kreftforeningen.

kokk, jobber begge to ved Oslo - Kreftforeningen.no/verktoykasse matvarer og kosttilskudd løftes universitetssykehus (Vardesenterne), (merk: «o» i stedet for «ø») frem som vidundermedisiner og og viser hvordan enkle retter lages på den endelige, naturlige kuren mot en fristende og pedagogisk måte. Fire På denne nettsiden har Kreft kreft. Dersom en kreftpasient velger filmer er rettet mot pasienter med foreningen samlet verktøy som kan bort konvensjonell behandling nedsatt matlyst eller som ikke lenger brukes av helsepersonell til dialog eller egenbehandler seg parallelt klarer å spise som de pleier grunnet og kompetanseheving. Eksempel med sykehusbehandlingen – uten å andre spisevansker. Fire filmer er for på innhold i verktøykassen er diskutere dette med behandlende lege/ pasienter som ønsker inspirasjon til å filmer fra fagseminarer om kreft og helsepersonell, kan det få alvorlige finne sunnere alternativer for å unngå mat. Her er det også lenket til en konsekvenser. Filmen «Hvordan uønsket vektøkning. Syv filmer favner digital verktøykasse om alternativ navigere i virvaret av råd?» varer i om det overordnede teamet «inspirasjon behandling. Den inneholder fire korte lag tre minutter og gir en håndfull tips til gode matvaner for alle», med filmer for helsepersonell om kreft og relatert til temaet. Informasjon og film hovedfokus på sunt kosthold ved alternativ behandling, til bruk for egen er tilgjengelig her: kreft. Hver film varer i snitt 1 ½ minutt kompetanseheving og i seksjonsmøter, - Kreftforeningen.no/rad-ogog oppskriften er inkludert i filmen. temalunsjer eller fagdager. rettigheter/kosthold-ved-kreft/ I løpet av 2022 er målet å utvide med kosttilskudd-og-dietter filmer basert på inspirasjon fra det Kreftforeningen får ofte spørsmål somaliske og pakistanske kjøkken. om bruk av alternative dietter og Kort oppsummert: Det er lett å gå seg kosttilskudd. I tillegg til eventuelle vill i påstander om kreft og kosthold FRA FØRSTEHJELPSKIT kreftrelaterte råd fra familie, venner på nettet og i mediene. Dietter og TIL FØRSTEHJELPSSKRIN og helsepersonell oppsøker mange kosttilskudd kan ha en negativ Om du vil utvide til et kreftpasienter aktivt informasjon, virkning på helse og behandling, førstehjelpsskrin har vi også en digital spesielt på nettet, men også gjennom derfor oppfordrer Kreftforeningen verktøykasse for helsepersonell. ukeblader og aviser. Ulike kreftdietter, kreftpasienter om å nevne for

ONKONYTT • NR 2 // 2022

KLINIKK - INNLEGG FRA KREFTFORENINGEN

Kreftforeningen anbefaler pasienter å fortelle helsepersonell om de bruker kosttilskudd. Foto: Kreftforeningen.

behandlende helsepersonell hvis de bruker preparater som kosttilskudd eller urter. BARN SOM PASIENTER OG PÅRØRENDE Det digitale universet kan også bidra positivt, og førstehjelpsskrinet kan med fordel inneholde noe også for den yngre garde. Kreftforeningen har, med støtte fra Stiftelsen Dam, og i samarbeid med Barnekreftforeningen og Øisteins blyant utarbeidet tre digitale opplegg. Disse kan være fine å kjenne til i møte med barn – både som pasienter og pårørende. Alle tre oppleggene består av filmer hvor Øistein gir konkrete tips og råd om hvordan barn kan tegne. For aldersgruppen 5-9 år er filmene tett koblet mot levevaner, mens det i

Tomatsuppe og bakt torsk er to av rettene som det er egne matlagingsfilmer om. Foto: Kreftforeningen.

filmene for alderen 9-12 år er fokus på opplevelser ved å kunne reise i tid ved hjelp av en avatar. Alle oppleggene er tilgjengelige via følgende lenke (det er lenket videre til tegneseriekurs og inspirasjonsfilmer for aldersgruppen 5-9 år): - Kreftforeningen.no/avataren VARDESENTER Noen barn kan som pårørende få besøke mor eller far på Vardesenteret, som alternativ til sykehusavdelingen. Et Vardesenter er en møteplass på de største sykehusene i landet for alle som er rammet av kreft; nåværende eller tidligere kreftpasienter, pårørende og etterlatte. Vardesenteret er et samarbeid mellom Kreftforeningen og helseforetak, og i dag finnes det syv Vardesentre. På flere Vardesentre

kan kreftpasienter få råd fra en klinisk ernæringsfysiolog. Hvilke sentre som gir tilbud om hva er tilgjengelig her: - Kreftforeningen.no/vardesenteret KREFTFORENINGENS FØRSTEHJELPSKIT OM KOSTHOLD OG KREFT FOR ONKOLOGEN Neste gang du får spørsmål om kosthold fra en pasient eller pårørende er håpet at kreftforeningen.no er din første tanke – gjerne med mat eller matlagingsfilmer som neste ledd i lenken.

Referanser: 1 Rosnes KS, Henriksen C, Hoidalen A, Paur I. Agreement between the GLIM criteria and PG-SGA in a mixed patient population at a nutrition outpatient clinic. Clin Nutr. 2021;40(8):5030-7.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

For helsepersonell

VEDTATT INNFØRT I BESLUTNINGSFORUM

Lynparza (olaparib) tabletter i kombinasjon med bevacizumab til vedlikeholdsbehandling av voksne med avansert (FIGO trinn III og IV) høygradig kreft i ovarieepitel, eggleder eller primar peritonealkreft, som responderer (fullstendig eller delvis) etter avsluttet førstelinje platinabasert kjemoterapi i kombinasjon med bevacizumab, og hvor kreften er forbundet med defekt homolog rekombinasjon (HRD)-positiv status, definert av enten en BRCA1/2-mutasjon og/eller genomisk ustabilitet.

Innført av Beslutningsforum den 22.oktober 2021

kan behandles i mer enn to år. Se preparatomtalen til bevacizumab for den anbefalte totale behandlingsvarigheten på maks. 15 måneder, inkl. periodene der bevacizumab brukes i kombinasjon med kjemoterapi og som vedlikeholdsbehandling. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming under behandling og i 1 måned etter den siste dosen (pkt. 4.6 i SPC)

Forsiktighet utvises ved: Hematologisk toksisitet: Blodtelling før VIKTIG INFORMASJON1: behandlingsoppstart og deretter månedlig, er anbefalt de første 12 månedene Behandling med Lynparza bør initieres og overvåkes av lege med erfaring av behandlingen og periodevis etter dette tidspunktet for å overvåke klinisk i bruk av legemidler til kreftbehandling. Før oppstart av Lynparza ved signifikante endringer av verdiene under behandling. Myelodysplastisk førstelinjebehandling er det krav til påvisning av skadelig eller mistenkt syndrom/akutt myelogen leukemi: Dersom MDS og/eller AML blir diagnostisert skadelige mutasjoner inkudert BRCA1/2 ved validert test. Anbefalt dose under behandling med Lynparza, anbefales det at Lynparza seponeres og at av olaparib tabletter, enten som monoterapi eller i kombinasjon med pasienten får egnet behandling. Pneumonitt: Hvis pasienten får nye, eller en bevacizumab: 300 mg (2 tabletter à 150 mg) 2 ganger daglig (tilsv. daglig forverring av respiratoriske symptomer som dyspné, hoste og feber, eller et totaldose på 600 mg).Tabletter med styrken 100 mg er tilgjengelig for unormalt radiologisk funn observeres i brystet, bør behandling med Lynparza dosereduksjon. Se preparatomtalen for olaparib for til for oppstart og avbrytes og utredning igangsettes raskt. behandlingsvarighet ved behandling av ovarialkreft. Se preparatomtale for bevacizumab for dosering og behandlingsvarighet av bevacizumab ved Vanlige interaksjoner: Samtidig administrering av Lynparza med kraftige eller kombinasjonsbehandling. Lynparza tabletter skal ikke erstattes med Lynparza moderate CYP3A-hemmere eller CYP3A-induktorer anbefales ikke. Se pkt. 4.2 kapsler på en milligram-til-milligrambasis på grunn av forskjeller i dosering og 4.5 i preparatomtalen for mer informasjon dersom en kraftig eller moderat og biotilgjengelighet mellom formuleringene. Behandlingsvarighet ved CYP3A-hemmer eller CYP3A-induktor likevel må administreres samtidig med førstelinje vedlikeholdsbehandling av BRCA-mutert avansert ovarialkreft: Lynparza. Pasienten kan fortsette behandlingen inntil radiologisk sykdomsprogresjon, Vanlige bivirkninger: De hyppigste observerte bivirkningene på tvers av uakseptabel toksisitet eller i inntil 2 år dersom det ikke foreligger radiologiske kliniske studier hos pasienter som fikk Lynparza som monoterapi (≥ 10 %) var tegn på sykdom etter 2 års behandling. Pasienter med påvist sykdom etter 2 år, kvalme, oppkast, diaré, dyspepsi, fatigue, hodepine, dysgeusi, nedsatt appetitt, som etter behandlende leges mening kan dra nytte av videre behandles kan svimmelhet, hoste, dyspné, anemi, nøytropeni, trombocytopeni, og leukopeni. behandles i mer enn to år. Behandlingsvarighet ved vedlikeholdsbehandling av platinasensitiv tilbakevendende ovarialkreft: For pasienter med Pakninger og priser: Kapsler: 4 × 112 stk.1 (plastflasker) kr 55781,00. Tabletter: platinasensitiv tilbakevendende (PSR) høygradig ovarialkreft, egglederkreft 100 mg: 56 stk.1 (blister) kr 27754,60. 150 mg: 56 stk.1 (blister) kr 27754,60. eller primær peritonealkreft er det anbefalt at behandlingen fortsetter Refusjon: 1 H-resept: L01X X46_14 Olaparib Refusjonsberettiget bruk: til progresjon av underliggende sykdom, eller til uakseptabel toksisitet Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreft og oppstår. Behandlingsvarighet ved førstelinje vedlikeholdsbehandling føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe. av HRD-positiv avansert ovarialkreft i kombinasjon med bevacizumab: Vilkår: (216) Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Pasienten kan fortsette behandlingen inntil radiologisk sykdomsprogresjon, Reseptgruppe C. uakseptabel toksisitet eller i inntil 2 år dersom det ikke foreligger radiologiske tegn på sykdom etter 2 års behandling. Pasienter med påvist sykdom etter 2 Se godkjent preparatomtale eller FK-tekst for mer informasjon om år, som etter behandlende leges mening kan dra nytte av videre behandles Lynparza.

1. Lynparza SPC 03.11.2020 https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/lynparza-epar-product-information_en.pdf

AstraZeneca AS | Karvesvingen 7 | Box 6050 Etterstad, 0601 Oslo | 21 00 64 00 | www.astrazeneca.no

NO-9011-05-2022-ONC

Ovarialkreft: Lynparza (olaparib) tabletter er også indisert som monoterapi til vedlikeholdsbehandling av voksne med avansert (FIGO trinn III og IV) BRCA1/2-mutert (kimbanen og/eller somatisk) høygradig kreft i ovarieepitel, eggleder eller primær peritonealkreft, som responderer (fullstendig eller delvis) etter avsluttet førstelinje platinabasert kjemoterapi. Monoterapi til vedlikeholdsbehandling av voksne med tilbakefall av platinasensitiv høygradig kreft i ovarieepitel eller eggleder, eller primær peritonealkreft, som responderer (fullstendig eller delvis) på platinabasert kjemoterapi

LENVIMA (lenvatinib) ®

til behandling av ikke-resekterbar HCC i første linje1

LENVIMA® ble sammenlignet med sorafenib* i en global fase III studie i 1. linje, hvor det primære endepunktet ble nådd, og studien viste: 2 Dokumentert overlevelseseffekt, statistisk verifisert i en non-inferiority analyse

Bivirkningene samsvarte med kjent sikkerhetsprofil for Lenvima®

Statistisk signifikant forlengelse av PFS

Vektbasert dosering for optimalt behandlingsresultat

(13.6 vs 12.3 måneder; HR: 0.92, 95% CI: 0.79–1.06)

2x PFS

(7.4 vs 3.7 måneder; HR: 0.66, 95% CI: 0.57-0.77; P<0.0001)

Bekreftet ved Independent Review:

7.3 vs 3.6 måneder av mRECIST (HR: 0.64, 95% CI:0.55-0.75) 7.3 vs 3.6 måneder av RECIST 1.1 (HR: 0.65, 95% CI: 0.56-0.77)

>2x ORR

Statistisk signifikant økning av ORR

(24.1% vs 9.2%; OR: 3.13, 95% CI: 2.15-4.56; P<0.0001)

Bekreftet ved Independent Review:

40.6% vs 12.4% ORR av mRECIST (OR: 5.01, 95% CI: 3.59–7.01) 18.8% vs 6.5% ORR av RECIST 1.1 (OR: 3.34, 95% CI: 2.17–5.14)

Utvalgt sikkerhetsinformasjon for LENVIMA® (lenvatinib): Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Amming. Forsiktighet utvises ved: Hypertensjon, som kan forekomme tidlig i behandlingen. Blodtrykket skal derfor være godt kontrollert før behandlingsstart. Diaré eller annen gastrointestinal toksisitet skal behandles for å redusere risiko for nedsatt nyrefunskjon eller nyresvikt. Hjertesvikt og redusert LVEF, samt PRES (posterior reversibelt encefalopatisyndrom) kan forekomme. Graden av tumorinvasjon/tumorinfiltrasjon i store blodkar bør vurderes pga mulig risiko for alvorlige blødninger ved tumorkrympning/nekrose etter behandlingen. Screening for og behandling av åreknuter i spiserøret bør utføres som en del av startbehandlingen. Midlertidig seponering av lenvatinib bør vurderes før større kirurgiske inngrep. Før forskrivning: Les preparatomtale. HCC: Hepatocellulært karsinom, CI: Konfidensintervall, HR: Hazard ratio, OR: Odds ratio, ORR: Objective response rate, OS: Overall survival, PFS: Progression-free survival * lenvatinib (n= 478) vs sorafenib (n= 476)

LENVIMA® har indikasjonen monoterapi til behandling av voksne med progressiv eller ikke-resektabel hepatocellulært karsinom (HCC) som ikke tidligere har mottatt systemisk behandling.1 2022-06-03 NO-LENA-22-00010

Fettlever som ledende etiologi og forløper til hepatocellulært karsinom (HCC) har økt det siste tiåret.3 Fatty Liver Disease (FLD) • Nonalchoholic FLD • Alchoholic FLD

Viruses

Metabolic Syndrome

• Hepatitis B Virus • Hepatitis C Virus

• Diabetes Mellitus • Obesity

Inherited Diseases

Carcinogens

• Hereditary Hemochromatosis • α1-antitrypsin deficiency • Wilsons disease • Hepatic Porphria

• Food contaminants -Aflatoxins • Tobacco smoking • Environmental toxins - Vinyl chloride, Arsenic etc.

HEALTHY LIVER

Adapted from Suresh et al. Frontiers in Oncology 2020.

HCC LIVER

Ikke-virale årsaker er viktige drivere for HCC, men prekliniske data foreslår at effektiviteten av ulike behandlingsmuligheter kan variere blant etiologier.4,5

NASH har blitt identifisert som en uavhengig prognostisk faktor i en stor kohort av pasienter med avansert HCC som blir behandlet med LENVIMA® 6

S Su urrv viiv va all p prro ob ba ab biilliitty y ((% %))

100 100 90 90

No NoNASH NASHcorrelate correlate NASH NASHcorrelate correlate

80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 00 00

10 10

Number Number at at risk risk

20 20

30 30

Months Months

40 40

NASH var assosiert med en lengre PFS sammenlignet med ikke NASH (7.5 vs 6.5 måneder) (HR 0.84; 95% CI: 0.71–0.99; P=0.0436) 100 100 90 90

S Su urrv viiv va all p prro ob ba ab biilliitty y ((% %))

NASH var assosiert med lenger OS sammenlignet med ikke NASH (22.2 vs 15.1 måneder) (HR 0.69; 95% CI: 0.56–0.85; P=0.0006) måneder) (HR 0.69; 95% CI: 0.56–0.85; P=0.0006)

No NoNASH NASHcorrelate correlate NASH NASHcorrelate correlate

80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 00

50 50

10 10

20 20

Number Number at at risk risk

30 30

40 40

Months Months

No NoNASH NASH

995 995

437 437

106 106

17 17

No NoNASH NASH

995 995

190 190

29 29

NASH NASH

236 236

125 125

39 39

1111

NASH NASH

236 236

65 65

10 10

Adapted from Rimini M, et al. ESMO Open. 2021.

mPFS på hele populasjonen var 6.2 måneder (95% CI: 5.9–6.7) og mOS var 15.8 måneder (14.9–17.2)

Referanser: 1. LENVIMA® SPC https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/lenvima. 2. Kudo M, Finn R, Qin S et al. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferiority trial. Lancet 2018;391:1163-1173. 3. Suresh et al. Etiology of Hepatocellular Carcinoma: Special Focus on Fatty Liver Disease. Frontiers in Oncology 2020; doi: 10.3389/fonc.2020.601710. 4. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018;69(1):182–236. 5. Pfister D, Núñez N, Pinyol R, et al. NASH limits anti-tumour surveillance in immunotherapy-treated HCC Nature. 2021;592:450–6. 6. Rimini M, Kudo M, Tada T et al. Nonalcoholic steatohepatitis in hepatocarcinoma: new insights about its prognostic role in patients treated with lenvatinib. ESMO Open. 2021;6(6):100330.

NASH: Non alcoholic steatohepatitis

2022-06-03 NO-LENA-22-00010

Lenvima® (lenvatinib) Utvalgt sikkerhetsinformasjon: INDIKASJON: Hepatocellulært karsinom (HCC): Monoterapi til behandling av voksne med progressiv eller ikke-resektabel HCC som ikke tidligere har mottatt systemisk behandling. DOSERING: Anbefalt døgndose er 8 mg (2 kapsler à 4 mg) 1 gang daglig ved kroppsvekt <60 kg, og 12 mg (3 kapsler à 4 mg) 1 gang daglig ved kroppsvekt ≥60 kg. Dosejusteringene baserer seg utelukkende på observert toksisitet, og ikke endringer i kroppsvekt under behandling. Daglig dose skal tilpasses etter behov i samsvar med behandlingsplanen for dosering/toksisitet. Dosejustering/seponering for HCC: Vedvarende eller uakseptabel toksisitet (grad 2 eller 3) krever midlertidig seponering/seponering til bedring av reaksjonen til grad 0-1 eller baseline. 1. forekomst: ≥60 kg: 8 mg en gang daglig. <60 kg: 4 mg en gang daglig. 2. forekomst (samme eller nye bivirkninger): ≥60 kg: 4 mg en gang daglig. <60 kg: 4 mg annenhver dag. 3. forekomst (samme eller nye bivirkninger): ≥60 kg: 4 mg annenhver dag. <60 kg: Seponer. BIVIRKNINGER: Svært vanlige (≥1/10): Leukopeni, lymfopeni, nøytropeni, trombocytopeni, hypotyreose, økt TSH i blod, abdominalsmerter, diaré, dyspepsi, forstoppelse, gastrointestinale smerter, kvalme, munntørrhet, oppkast, oral inflammasjon, orale smerter, økt amylase, økt lipase, asteni, fatigue, perifert ødem, alopesi, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, utslett, urinveisinfeksjon, blødning, hypertensjon, hypotensjon, hypoalbuminemi, økt ALAT, økt ALP i blod, økt ASAT, økt bilirubin i blod, økt γ-GT, dysfoni, artralgi, muskel-skjelettsmerter, myalgi, ryggsmerter, smerter i ekstremitet, dysgeusi, hodepine, svimmelhet, proteinuri, økt kreatinin i blod, insomni, hyperkolesterolemi, hypokalemi, hypokalsemi, hypomagnesemi, redusert appetitt, redusert vekt. VIKTIGE INTERAKSJONER: Ukjent om lenvatinib kan redusere effekten av hormonelle antikonseptiva, og barrieremetode skal derfor benyttes i tillegg. Før forskrivning av LENVIMA®, se preparatomtalen. EISAI AB, +46 8 501 01 600, nordic_medinfo@eisai.net, Reseptgruppe C Pakninger og priser: 4 mg: 30 stk.1 (blister) kr 20699,40. 10 mg: 30 stk.1 (blister) kr 20699,40. Refusjon: 1 H-resept: L01E X08_1 Lenvatinib Refusjonsberettiget bruk: Der det er utarbeidet nasjonale handlingsprogrammer/nasjonal faglig retningslinje og/eller anbefalinger fra RHF/LIS spesialistgruppe skal rekvirering gjøres i tråd med disse. Vilkår: (216) Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Basert på SPC godkjent av EMA/SLV: 11.2021 For medisinsk informasjon: nordic_medinfo@eisai.net

Eisai AB Svärdvägen 3 A, SE-182 33 Danderyd, Sverige Tlf. +46 8 501 01 600

MSD (Norge) AS Postboks 1579 Vika, 0118 Oslo Tlf: +47 32 20 73 00

ONKOHISTORISK SPALTE

«Den norske komité for Kræftforskning» hadde representasjon fra alle landsdeler allerede i 1907 Starten av norsk onkologi?

I ODD R. SCHIBSTED MONGE Onkolog, Fana, Bergen

min forrige artikkel i Onkonytt – “Strålebehandling I Norge før og etter 1932 – historisk kontekst” refererte jeg til en bok av journalist Henrik Haugstøl om Radiumhospitalets historie32. Stusset den gangen på formuleringen om “Den norske kreftfondkomité” (figur 1). Selv om jeg kjente boken til Henrik Haugstøl fra mine år ved Radiumhospitalet, var termen “Den norske kreftfondkomité” et ukjent begrep. Senere søk i ikke-digitale kilder viste seg krevende. Fant aldri dokumentasjon om “Den norske kreftfondkomité”. Derimot var det en del dokumentasjon om “Den norske komité for kræftforskning”1-3. Dette funnet kan virke større enn “bare” norsk strålebehandling. Referansene 1-3 kan være dokumentasjon på at norsk onkologi startet hele 5 år før norsk strålebehandling med radium! Svarene fra flere godt voksne norske onkologer, samt en svært godt voksen, viste at de ikke hadde kjennskap til begrepet “Den norske komité for kræftforskning”. Valgte å undersøke dette nærmere.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

Den eneste fagpersonen som viste seg å kjenne begrepet var Ole Didrik Lærum (1940- ), tidligere professor i eksperimentell patologi og onkologi, og tidligere rektor ved UiB. Litteraturreferansene 1-3 gjør det mulig å konkludere at starten av norsk onkologi var basert på initiativ fra tre sentrale lepramedisinere som hadde erfaring med patologisk anatomi, Armauer Hansen, Hans Peter Lie og Carl August Looft. Dette var overraskende. Hvorfor gikk den betydelige gründer aktiviteten til Den norske komité for Kræftforskning i glemmeboken? Funksjonstiden til Den norske komité for Kræftforskning var fra 1907 til omkring 1932. Kjenner ikke til vedtak om nedlegging. Radiumhospitalet åpnet som kjent 1932. Tidsskriftet Medicinsk Revue ble utgitt av Bergens Lægeforening. I 24de årgang 1907 (Figur 2) foreslo redaksjonskomitéen å oppnevne Den norske komité for Kræftforskning (Figur 3).

ONKOHISTORISK SPALTE

Figur 1. Opprop fra «Den norske kreftfondkomité» til innsamling til bygning og drift av et hospital for behandling av kræftsyke med radium og røntgenstraaler32.

INITIATIVTAKERE TIL DEN NORSKE KOMITÉ FOR KRÆFTFORSKNING OG FORARBEIDER Redaksjonskomitéen i Medicinsk Revue 1907 bestod av 3 lepra medisinere: Gerhard Henrik Armauer Hansen (1841-1912) Født i Bergen. «Uten sammenligning den mest berømte norske lege gjennom tidene»2,3. Den mest kjente person i ettertiden i redaksjons komitéen i Medicinsk Revue2, Cand. med. Kristiania 1866. Leprasykdommens hovedutfordringer

Figur 2. Tittelside 24de årgang Medicinsk Revue, Bergen 1907

i Norge ble løst i tiden Armauer Hansen var overlege for den spedalske sygdom i Norge. Dette var nok takket være hans påvisning av at lepra var en infeksjonssykdom. Medstifter av Bergen Kvinnesaksforening 1885. Til tross for hans helteglorie likevel viktig å minne om at «i 1880 ble Armauer Hansen dømt for å ha misbrukt sin stilling som lege, etter at han prøvde å overføre én type lepra på en pasient som led av en annen type lepra, uten først å ha innhentet pasientens samtykke. Han ble fradømt sin stilling som lege ved pleiestiftelsen, men beholdt stillingen som overlege for den spedalske sykdom i Norge.

Gerhard Henrik Armauer Hansen Foto: Norsk biografisk leksikon.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

ONKOHISTORISK SPALTE

MEDLEMMENE I DEN FØRSTE KOMITÉ FOR KRÆFTFORSKNING 1: Kr. Brandt, Kristiania. Formann 2: M. Geirsvold, Bergen. Sekretær 3: A. Hvoslef, Lier. Kasserer 4: Fr. Harbitz, Kristiania. 5: K. Jervell, Kristiania. 6: Kr. Andersen, Kristiansand 7: H.P. Lie, Bergen 8: Marius F.D. Bøckmann, Trondheim 9: Ivar Lund, Bodø 10: M. Haaland, p.t. London Figur 3. Initiativet som startet norsk onkologi. Medicinsk Revue, Bergen, 24de årgang 1907.

Dette er det første kjente tilfellet av rettsforfølgelse på grunnlag av uetiske medisinske eksperimenter i Norge»31. Selv om dette er kjent allmenn medisinsk kunnskap, kan det likevel være viktig å nevne. Tiden kan i 1907 ha vært moden for også å organisere håndtering av kreft, som på den tiden både var mer vanlig og mer utbredt enn lepra i Norge. Hans Peter Lie (1862-1945) Var fra Ulstein på Sunnmøre5. Cand. med. Kristiania 1891. Fra 1893 virke i Bergen, først Lungegaardshospitalet, senere Pleiestiftelsen for spedalske

ONKONYTT • NR 2 // 2022

nr. 1 og St. Jørgens hospital. Prosektor ved Bergens sykehus, før Gades institutt kom i gang 1912. Dr. med Kristiania 1905: ”Lepra in Rückenmark und den peripheren nerven”. Fungerte som overlege for den spedalske sykdom både etter DC Danielsens død 1894 og etter Armauer Hansens død 1912. Spesialist i hudsykdommer. Kort om verv: Medlem i flere europeiske dermatologiske selskaper, æresmedlem Det dermatologiske selskap i Moskva. Preses Selskapet for videnskapenes fremme, Bergen. Styremedlem The International Leprosy Association.

Hans Peter Lie. Olje på lerret av H. Ødegaard. Det medisinske selskap, Bergen 1932.

ONKOHISTORISK SPALTE

Figur 4 Programmet i Tidsskriftet for ”12te a lminnelige norske lægemøde” i Kristiania 1912.

Carl August Looft (1863-1943) Var en av få tidlige norske pediatere6. Født i Bærum. Cand, med. Kristiania 1889. Dr.med. Kristiania 1897: «Kliniske og ætiologiske studier over psykiske udviklingsmangler hos børn». Fra 1890 stillinger ved Lungegaardshospitalet og St. Jørgens hospital. Prosektor ved Bergens kommunale sykehus. Fra 1891 praksis som pediater i Bergen. Bestyrer for Lungegaardshospitalets anatomiske og bakteriologiske laboratorium. Lege og bestyrer ved Rosenbergs private asyl for sinnssyke. Tilsynslege ved Eikelund offentlige skole for åndssvake. Kort om verv: Aktiv ved opprettelsen av Bergens spedbarnhjem, senere tilsynslege. Studiereiser av måneders

Figur 5. Omslaget til siste publikasjon fra F.G. Gade og Den norske komité for kreftforskning var bilag til Tidsskrift for Den norske læge forening nr. 24 1932 i anledning åpningen av Det Norske Radiumhospital.

med G. Armauer Hansen21: Viktig observasjon om lepra var hans funn av leprabaciller også ved glatt form av lepra. Æresdoktor i Uppsala. Æresmedlem Norsk pediatrisk selskap og Nordisk pediatrisk forening. Ridder av 1. klasse St. Olavs orden.

Carl August Looft. Foto: Norges leger III6

varighet både i København, Berlin, Paris og London. Sekretær og medredaktør for Medicinsk Revue. Oversiktspublikasjon sammen

DET 12TE ALMINNELIGE NORSKE LÆGEMØDE I KRISTIANIA 1907 Figur 4 viser kopi fra Tidsskriftet 1907. Forhandlingene ved «12te almindelige norske lægemøde» i Kristiania 1907 fant sted i det som trolig tilsvarer «Gamle festsal» i Urbygningen ved UiO i Karl Johans gate 47 (der Henrik Ibsen stilte klokken ved sine regelmessige daglige spaserturer). Måltidene var tydeligvis

ONKONYTT • NR 2 // 2022

ONKOHISTORISK SPALTE

i Teaterkaféen. Dersom dette tilsvarer nåtidens Teaterkafé, blir det i nåtidens Hotel Continental på motsatt side av Studenterlunden, på sørsiden av Nationaltheatret i Stortingsgata 26. Om kvelden 9. september var det satt av hele 2 timer Kl. 6-8 (18-20) for Lysbildeaften. Et av flere hovedtema var «eksperimental kræftforskning» (med lysbilleder) af M. Haaland, biografi nedenfor. Magnus Haaland var vitenskapelig assistent noen år omkring 1907 ved Imperial Cancer Research Fund i London, UK. Selv om begge forelesningene ble trykt i Tidsskriftet samme høst 16,17, hadde de trykte artiklene ingen illustrasjoner. Hans dr.med.-avhandling som ble innlevert 1908 hadde imidlertid multiple mikrofotografier. Disputas i Kristiania 190918. Etter forslag fra generalsekretæren i Lægeforeningen ved Det 12te alminnelige norske Lægemøte i Kristiania, etter lysbildeforedraget 9. september «besluttedes nedsatt en kræftforskningskomité for at bearbeide kræftspørgsmaalet for Norges vedkommende»13. FØRSTE SAMMENSETNING DEN NORSKE KOMITÉ FOR KRÆFTFORSKNING 1907. Første referat om oppnevningen av kræftkomitéens medlemmer 11. september 1907 var anonym, men kom samme år i Medicinsk Revue, trolig fra sekretæren, M. Geirsvold9. Interessant at alle nåværende norske helseregioner var representert. Se faktaboks. Historien om Den norske komité for kræftforskning begrenses her til omtale av to nøkkelpersoner:

ONKONYTT • NR 2 // 2022

komité for kræftforskning i 1908-32 er nevnt i bøkene om “Dr. F.G. Gades pathologisk-anatomiske laboratorium i Bergen”12-15, selv om kreftforskning der også var sentralt, overraskende logisk 12-14,15.

Fredrik Georg (F.G.) Gade. Foto: Dr. F.G. Gades pathologisk-anatomiske laboratorium i Bergen 1912-1937. Bergen 193711.

Fredrik Georg (F.G.) Gade (1855-1933) Var født i Bergen28. Cand. med. Kristiania 1880. Dr. med Kristiania 1900: “De pathologisk-anatomiske forandringer i vævene af neurotrofisk oprindelse”. Overtok allerede 1908 som sekretær i Den norske komité for kræftforskning fordi Magnus Meklenborg Geirsvold trakk seg20, bl.a. på grunn av flytting10. Prosektor i histologi i Kristiania fra 1891. Overlege i patologi, Rikshospitalet, Kristiania. Mest kjent som donator som 1905 muliggjorde bygging og opprettelse av “Dr. F.G. Gades pathologisk-anatomiske laboratorium i Bergen”, åpnet 191212,14, 28. Han bosatte seg aldri igjen i Bergen. Selv om det var flere dominerende personer i norsk akademisk medisin i komitéen, var det først og fremst FG Gade som var sentral. Han skrev beretninger om lag hvert annet år i hhv. Tidsskriftet og Medicinsk Revue 1908-193224-26 (Forsiden til siste publikasjon i Figur 5). Delvis av interesse at ingen av publikasjonene om beretningene til Den norske

(Knud) Magnus Haaland (1876-1935) Var født i Kopervik, Karmøy. Cand. med. Kristiania 1900. Dr. med. Kristiania 1909: “Contributions to the study of the development of sarcoma under experimental conditions”. Kanskje første norske akademiske arbeid om sarkom-onkologi? Begynte utdannelse i patologi ved Rikshospitalet, Kristiania. F.G. Gade kan ha vært mentor. Etter studiereiser til Berlin, Marburg og Paris var han flere år vitenskapelig assistent ved Imperial Cancer Research Fund, London, UK. Ble 1911 tilsatt som prosektor ved “Dr. F.G. Gades pathologisk-anatomiske laboratorium i Bergen”14-16. Som prosektor i Bergen valgte han en periode å prioritere sero-bakteriologisk arbeid14-16, 18. Han var avgjørende i bekjempelse av paratyfoid, særlig på Vestlandet.

Magnus Haaland 1876-1935. Foto: Gades institutt.

ONKOHISTORISK SPALTE

AVSLUTNING AV ARBEIDET TIL DEN NORSKE KOMITÉ FOR KRÆFTFORSKNING Fant ingen kilder om at arbeidet til Den norske komité for kræftforskning formelt ble avsluttet av oppdrags giveren. Avslutningsdokumentet TIL KAMP MOT KREFTEN (Figur 4) som forelå ved åpningen av Radiumhospitalet 1932 kan tydes som at komitéen overlot stafetten til Radiumhospitalet etter 25 års arbeid. Dette er ikke tiden for evaluering av nytten av programmet til Den norske komité for kræftforskning.

Byste av Magnus Haaland ved barndomsheimen ved Hovedgata 45 i Kopervik. Avduket 2003 ved Kopervik og Omegn Historielag. Stedet fikk navnet Magnus Haalands plass. Foto: Odd R. Schibsted Monge 2022. Plaketten på sokkelen omtaler Haaland som grunnlegger av norsk kreftforskning. Dette må være sant, siden han posthumt ble “profet i eget land”. Etter Magnus Haaland har mange framtredende “haugalendinger” bidratt til å bygge onkologifaget ved Haukeland universitetssjukehus og Universitetet i Bergen.

Publikasjonslisten til Dr. F.G. Gades pathologisk-anatomiske laboratorium i Bergen 1912-1937 var betydelig, også innen patologi og rettsmedisin, med omlag 230 publikasjoner de første 25 årene30. Han kollapset under gange de omkring 150 meterne fra heimen til arbeidsplassen ved Gades institutt av koronarsykdom16. Døde etter noen uker, 58 år gammel, med adskillige ufullførte prosjekter liggende, også onkologiske.

KREFTEPIDEMIOLOGI Interessant at komitéen startet for arbeid til individuell registrering av personer med kreft. Peter Munch Søgaard i Norheimsund publiserte i 1908 detaljerte personsensitive insidensdata for en hel kommune på Vestlandet, med nominelle angivelser av clusters av kreft der arvelighet var vurdert som mulighet23. Dette var akseptert i samtiden med redaksjonell påskrift om at “eftertryk eller utdrags vis gjengivelse i dagspressen maa ikke ske uten redaktionens samtykke”. Dette var nær 50 år før Kreftregisteret ble etablert. F.G. Gade publiserte også betydelig monografi om kreft epidemiologi i 191635. basert på offisiell norsk statistikk og Den norske komité for kræftforskning. Muligens kan arbeidet i Den norske komité for kræftforskning sees som forpost til pakkeforløp for kreft? Komitéen argumenterte tidlig for morfologisk verifikasjon av histotype av kreft ved kostnadsfri forsendelse av morfologisk materiale

til patologilaboratoriene i Bergen eller Oslo25. FINANSIERING Komitéen fikk tidlig et lite beløp fra Stortinget, ikke regjeringen, etter søknad. I sine siste arbeider påpeker F.G. Gade at komitéen lenge ikke fikk statlig støtte25,26. Dette resulterte i etablering av Elisabeth og Knut Knutsen OAS’ fond for Kræftforskning25. “Skipsrederfruen” Elisabeth Knudsen, fra Haugalandet/ Haugesund, traff Magnus Haaland på et høyfjellshotell omkring 1915 og stilte kritiske spørsmål om dyrevelferden ved Gades institutt. Dette stilnet etter besøk ved dyrestallen ved instituttet, og resulterte i viktig donasjon på NOK 100.000 som finansierte det meste av aktiviteten til Den norske komité for kræftforskning14,26. Norsk onkologi kan selvfølgelig glede seg over statens nåtidige økende økonomiske engasjement for kreft, selv om adskillig gjenstår fortsatt. FORSKNINGSINSTITUTT Det tok over 20 år før den nye private institusjonen fikk i gang eget forskningsinstitutt tidlig på 50-tallet32. Avslutningsdokumentet til FG Gade i 1932 sier tydelig at Radiumhospitalet skulle fungere som første norske sentralinstitusjon for kreftbehandling. Dette var i tydelig kontrast til den tilsynelatende regionale sammen setningen av den første komitéen, slik at ulike komitéer i helsevesenet i nåtiden faktisk har regional representasjon. Ny administrativ endring skjedde ikke før 1974-75 da Radiumhospitalet ikke lenger var privat. Da kom Stortingsmelding nr. 9

ONKONYTT • NR 2 // 2022

ONKOHISTORISK SPALTE

(1974-75, Sykehusutbygging m.v. i et regionalisert helsevesen. Dette åpnet for sterkere regionsykehus i alle helseregioner. Bergen var unntaket, med egen radiumavdeling allerede fra 1929 ved det da kommunale Haukeland sykehus. Helseforetaksordningen, som med mer rettferdig inntektsfordeling etter Magnussen-utvalgets arbeid, ledet til ytterligere vekst i alle helseregioner. Dette var vesentlig forutsetning for økt aktivitet for alle, også innen onkologi. Helseforetaksordningen gav som kjent grunnlag for at overskudd av institusjonsdrift kunne reinvesteres i egen institusjon36. Dette var grunnlaget for at onkologen fra Haugalandet som var adm. direktør i Helse Bergen kunne investere i nye bygninger36. Onkologen Ragna Følling Elgjo (1931-) avsluttet fagseminaret ved 50-årsjubileet for Radiumhospitalet i 1982 med oppsummerende lysbilde: “Det er nok kreft til alle”. Den gode Ragna fikk rett! Hun har fortsatt rett, dessverre. Fortsatt vanskelig å forstå hvorfor Den norske komité for kræftforskning gikk i glemmeboken.

– kunnet dokumentere. Derimot dokumenterte Nasjonalbiblioteket at oppropet i alle norske aviser ikke ble funnet før i juni 1917, men da med en helt annen og større komité, enn det som framgår av Figur 1. Nederst på figuren står det et håndskrevet navn – F.M. Qvam. Dette må ha vært kvinnesakskvinnen Fredrikke Marie Qvam (1843-1938). Hun viste seg å stå blant underskriverne i den vesentlig større gruppen av signaturer som stod bak oppropet i juni 1917.. Hvorfor var det viktig i 1958 å underslå at det ikke bare hovedsakelig var medisinere som stod bak oppropet i 1917? Dette krever mer analyse Dette må vi forsøke å komme tilbake til. Takknemlig for innspill fra Onkonytt sine lesere.

i Aftenposten. Selvfølgelig var det styreleder HLC Huitfeldt som hadde rollen som svigersønn til Amandus.

Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no

Overraskende at en av signaturene i Figur 1 var Chr. Sinding Larsen, som omkring 1916 var fersk ny direktør ved Rikshospitalet. Uansett interessant at direktøren ved Rikshospitalet faktisk støttet nedlegging av radiumbehandling ved eget sykehus, og heller ville starte ny privat institusjon på Ullern. Hjertelig takk til Christine Tarlebø Mjøs, spesialbibliotekar ved UBBmed, Universitetsbiblioteket i Bergen for Det medisinske fakultet, for uvurderlig hjelp med å oppspore en rekke ikke-digitale kilder, og produsere digitalt materiale.

KILDEGRUNNLAGET Er fortsatt usikker på om “Den norske kreftfondkomité” ble formelt oppnevnt, slik Den norske komité for Erratum: Det var først ved lesing av kræftforskning ble. Nærmere studium papirutgaven av “Strålebehandling av Figur 1 antyder at dokumentet kan i Norge før og etter 1932 – historisk virke manipulert og todelt. Forfatteren, kontekst” i Onkonytt 1-2022, 74-77 journalisten Henrik Haugstøl i jeg ble oppmerksom på en faktafeil. Aftenposten, hevdet på side 16 i boken Det var ikke overlege Severin A. at oppropet var i 1916, men det har Heyerdahl som var svigersønn ikke Nasjonalbiblioteket – www.nb.no til redaktør Amandus Schibsted

ONKONYTT • NR 2 // 2022

INDIKASJON1: I KOMBINASJON MED SYKLOFOSFAMID, DOKSORUBICIN OG PREDNISOLON (CHP) TIL VOKSNE MED TIDLIGERE UBEHANDLET SYSTEMISK ANAPLASTISK STORCELLET LYMFOM ( sALCL).

Godkjent av beslutningforum 2

ADCETRIS + CHP gitt som førstelinjebehandling til pasienter med sALCL, gir signifikant økt PFS sammenlignet med CHOP.1 Progresjonsfri overlevelse per IRF hos Total overlevelse hos sALCLpopulasjon sALCLpopulasjonen (ADCETRIS + CHP versus CHOP) (ADCETRIS + CHP versus CHOP)

VIKTIG INFORMASJON OM ADCETRIS ®+ syklofosfamid, doksorubicin og prednison (CHP) til voksne med tidligere ubehandlet systemisk anaplastisk storcellet lymfom (sALCL).

Kontraindikasjoner: Kombinert bruk av bleomycin og ADCETRIS forårsaker pulmonal toksisitet. Forsiktighetsregler: Pasienter skal overvåkes nøye under og etter infusjon for progressiv multifokal leukoencefalopati, akutt pankreatitt, utvikling av mulige alvorlige og opportunistiske infeksjoner og febril nøytropeni. Fullstendige blodtellinger skal utføres før hver dose av denne behandlingen administreres. For fullstendig oversikt over forsiktighetsregler, kontraindikasjoner, interaksjoner og bivirkninger, se preparatomtale for Adcetris Bivirkninger De vanligste bivirkningene var infeksjoner, nøytropeni perifer sensorisk nevropati, kvalme, forstoppelse, oppkast, diaré, fatigue, pyreksi, alopesi, anemi, vekttap, stomatitt, febril nøytropeni, magesmerter, nedsatt appetitt, søvnløshet, skjelettsmerter, utslett, hoste, dyspnè, artralgi, myalgi, ryggsmerter, perifer motorisk nevropati, øvre luftveisinfeksjon og svimmelhet. Alvorlige bivirkninger omfattet febril nøytropeni, pyreksi og nøytropeni. Det er også rapportert om alvorlige kutane bivirkninger (SCARs) ved bruk av ADCETRIS.

HOLD DEG OPPDATERT! MOTTA INFORMASJON FRA OSS OM VÅRE TERAPIOMRÅDER:

Dosering: Tidligere ubehandlet sALCL Anbefalt dose i kombinasjon med kjemoterapi (cyklofosfamid [C], doksorubicin [H] og prednison [P] [CHP]) er 1,8 mg/ kg administrert som en intravenøs infusjon i løpet av 30 minutter hver 3. uke i 6–8 sykluser. Dosejusteringer: For dosering ved febril nøytropeni, perifer nevropati og/eller nedsatt nyreog leverfunksjon, se fullstendig produktomtale. Administrasjonsmåte: Den anbefalte dosen med ADCETRIS infunderes i løpet av 30 minutter. For instruksjoner om rekonstituering og fortynning av dette legemidlet før administrering se godkjent produktomtale. ADCETRIS må ikke administreres som en intravenøs direkte injeksjon eller bolus. ADCETRIS skal administreres via en separat intravenøs slange, og skal ikke blandes med andre legemidler. Priser: 50 mg, 1stk. hetteglass 37760,20. Reseptgruppe C. Refusjon: H-resept. Adcetris er godkjent av beslutningsforum: Brentuksimabvedotin (Adcetris) i kombinasjon med cyklofosfamid, doksorubicin og prednisolon innføres til førstelinjebehandling av voksne pasienter med systemisk anaplastisk storcellet lymfom (sALCL). Takeda AS

Postboks 205, 1372 Asker Tlf. 800 800 30 www.takeda.no CAPROM/NO/ADCE/0159/14098 Utarbeidet Aug-22

Fullstendig produktomtale på: Legemiddelsøk.no Referanse 1.Adcetris SPC 24.05.22, Punkt 4.1, 4.2, 5.1, www.legemiddelsok.no 2.Protokoll Beslutningsforum, 26.04.21, Tilgjengelig på: https://nyemetoder.no/Documents/Beslutninger/ Beslutningsforum%2026042021_Protokoll.pdf

FORSKNING

Brystkreft: Pågående eller nylig avsluttede forskerinitierte kliniske studier i Norge

D BJØRN NAUME Professor/overlege Avdeling for Kreftbehandling Oslo Universitetssykehus HANS PETTER EIKESDAL Professor/overlege Onkologisk avdeling Haukeland Universitetssykehus OLAV ENGEBRÅTEN Førsteamanuensis/overlege Avdeling for Kreftbehandling Oslo Universitetssykehus JÜRGEN GEISLER Professor/overlege Kreftavdelingen Akershus Universitetssykehus JON AMUND KYTE Overlege Avdeling for Kreftbehandling Oslo Universitetssykehus HEGE OMA OHNSTAD Overlege Avdeling for Kreftbehandling Oslo Universitetssykehus

et har vært og er et bredt og godt samarbeid mellom sykehusene i Norge for å gjennomføre kliniske studier initiert av forskere. En del av disse studiene gjennomføres innenfor samarbeidet i NBCG, andre utenfor. På NBCGs hjemmeside (www.nbcg.no) finnes det oversikt over alle pågående kliniske studier som inkluderer pasienter. Oversikten oppdateres jevnlig. I det følgende presenteres forskerinitierte kliniske studier utgående fra det brystonkologiske miljøet, som har pågående inklusjon eller er nylig avsluttet/har nylige publikasjoner. Studier som omhandler medikamentell kreftbehandling presenteres i denne utgaven av Onkonytt, mens studier primært knyttet til stråleterapi, kirurgi, livsstil, livskvalitet og seneffekter omtales i neste utgave.

SATT/NBCG9. Secondary Adjuvant (rescue) Treatment with docetaxel (Taxotere) and detection of isolated tumor cells in bone marrow as a surrogate marker for effect in node positive and high risk node negative breast cancer after standard adjuvant epirubicin-containing treatment (PI Bjørn Naume)

I SATT studien ble det utført benmargsaspirasjon og analyse for å påvise enkeltstående kreftceller (DTC) hos pasienter med tidlig brystkreft etter gjennomført adjuvant (antracyklinholdig) kjemoterapi. Pasienter med påvisbare DTC ble behandlet med docetaxel. Cirka 1 og 13 mnd etter siste docetaxel-kur ble det tatt nye benmargsprøver for DTC-påvisning, etterfulgt av kliniske rutinekontroller. I alt 1128 pasienter ble inkludert i et landsomfattende samarbeid. Studiens kjerneresultater ble publisert i JCO (2014). DTCpositive pasienter som fikk docetaxel og hvor det ikke ble påvist DTC etter avsluttet docetaxel-behandling hadde en meget lav risiko for å få tilbakefall senere. Pasienter som fremdeles hadde DTC i benmargsprøvene etter docetaxel-behandlingen hadde høy risiko for senere tilbakefall. Dette taler for at DTC-analyse potensielt kan benyttes til å identifisere pasienter som kan dra nytte av endringer i adjuvant behandling i tidlig fase. Det har vært utført omfattende videre analyser av tumorcellene i benmargen fra pasientene, hvor det har fremkommet at pasienter med DTC som uttrykker en sentral dormancy-markør (NR2F1) har betydelig bedre prognose enn hos de

ONKONYTT • NR 2 // 2022

FORSKNING

som ikke har markøren uttrykt på de påviste DTC (Borgen et al, BCR 2018). Videre er deler av SATT studiens biomateriale (benmargsplasma) benyttet til å validere mekanistiske funn i samarbeid med forskere ved Mount Sinai (New York), som viser at cytokinene BMP7 og TGB-beta i benmarg induserer/opprettholder tumor dormancy og at periareolære mesenchymale stamceller skiller ut TGFβ2 og BMP7 som direkte påvirker kreftcellene, og fører til aktivering av faktorer (SMAD/p38/ p27) som induserer «tumor dormancy» (Nobre et al, Nature Cancer 2021). PETREMAC/NBCG15 PErsonalized TREatment of high-risk MAmmary Cancer – the PETREMAC Trial(PI Hans Petter Eikesdal) PETREMAC studien ble startet i 2016 og inkluderte 200 pasienter fra hele landet til persontilpasset brystkreftbehandling. Pasienter med T2 svulster eller lokalavansert brystkreft og behov for neoadjuvant behandling ble tilbudt inklusjon, og allokert til 8 ulike behandlingsarmer basert på ER/PgR, HER2 reseptor og TP53 mutasjonsstatus. Studien fullførte inklusjon i 2018, og oppfølging mht overlevelse pågår til totalt 10 år postoperativt. I studien introduserte vi nye medikamenter for denne pasientgruppen i neoadjuvant situasjon; inkludert CDK4/6 hemmer, pertuzumab og olaparib, og observerte svært lovende resultater. Resultatene for trippel negativ brystkreft ble nylig publisert i Ann Oncol (Eikesdal et al, 2021). Vi jobber nå videre med analyser av tumorbiopsier fra de

ONKONYTT • NR 2 // 2022

andre behandlingsarmene og er også i planleggingsfasen for PETREMAC2 studien etter et liknende oppsett. Neoadjuvant Avastin in Breast Cancer (Neo-Ava): A randomized phase 2 trial (PI Olav Engebråten) Vekst av solide svulster er begrenset til 1 til 2 mm uten blodtilførsel, og innvekst av blodkar er deretter nødvendig for videre vekst. Slik inn vekst av blodkar er regulert av en rekke signalsubstanser hvor VEGF er en av de viktigste. Målrettet behandling som hemmer karnydannelse har vist seg effektiv ved flere typer kreft, men studier ved brystkreftsykdom viser ingen signifikant økning i total overlevelsen for disse pasientene. I NeoAva studien fikk pasientene neoadjuvant kjemoterapi (FEC100 x 4 etterfulgt av taxanbehandling i 12 uker) før kirurgi. Halvparten av pasientene ble randomisert til behandling med bevacizumab, som binder og dermed fjerner VEGF-A. Resultatene viser at pasientene får økt respons av kjemoterapi når den kombineres med bevacizumab, men effekten var størst og kun signifikant for pasienter med hormonavhengig brystkreft (Silwal-Pandit et al, CCR 2017). Det ble påvist at pasienter med respons på behandlingen ofte hadde spesifikke genforandringer til forskjell fra pasienter uten respons (Hoglander et al, Genome Med 2018). Pasientene med god effekt av cellegiftbehandlingen og som ble behandlet med bevacizumab hadde signifikant færre tilbakefall enn de som ikke fikk slik behandling (von der Lippe Gythfeldt et al, IJC 2020). I analyser av tumorvev fra

pasienter i denne studien ble det med maskinlæringsmetodikk funnet en signatur som består av ni proteiner som kan forutsi om pasienter har nytte av behandlingen med bevacizumab (Haugen et al, JCO Precision Oncology 2021). Bruk av denne signaturen for å velge ut pasienter i kombinasjon med slik behandling øker muligheter for komplett tilbake gang av svulsten fra 10% til over 50%, og dette utprøves videre i en ny studie (NAPEER+ studien). I-BCT Improved breast cancer therapy (I-BCT-1) in the neo adjuvant and metastatic setting: A phase 2 clinical trial protocol studying biological rationale for the optimal selection of treatment regimens (PI Olav Engebråten) Kjemoterapi ved brystkreft er i dag hovedsakelig basert på anthracykliner og taxaner. Nye metoder har mulig gjort analyse av hvor ustabilt DNA i kreftcellene er, som kan være et uttrykk for hvor følsom svulsten er for andre typer cellegiftbehandling som angriper DNA. Ny teknologi har avdekket store molekylære forskjeller mellom brystkreftsvulster med klinisk relevans for prognose. Sammenhengen mellom slike endringer i svulstvevet og terapi er imidlertid mindre undersøkt, og studier som kan vise hvordan slike endringer påvirker utfallet av terapi kan være av stor betydning for valg av behandling i fremtiden. I denne studien ble pasienter med store primærsvulster i brystet (kohort I) eller metastatisk brystkreftsykdom (kohort II) inkludert. Alle pasientene fikk standard kjemoterapi iht

FORSKNING

retningslinjer. Halvparten av adjuvante situasjonen, og gi et pasientene ble trukket ut til tilleggs behandlingstilbud til pasienter behandling rettet mot DNA som ikke er egnet for neoadjuvant (karboplatin). Totalt 192 pasienter er kjemoterapi. Mer spesifikt om den inkludert i studien. Inklusjonen ble neoadjuvante behandlingen i studien: avsluttet i desember 2020 og analyser Aromatasehemmer letrozol (Femar) av resultatene fra studien har nå eller exemestane (Aromasin), som startet. Follow-up pågår. Prøvetagning fast daglig behandling i 3 mnd. av svulstene før, under og etter etterfulgt av nye 3 mnd. med det behandling muliggjør omfattende medikamentet som ikke ble brukt molekylære analyser inkl DNA, RNA i den første 3-mnd.-perioden og proteiner for å bestemme hvilke (randomisert, cross-over-behandling). faktorer som er avgjørende for respons Involverte avdelinger i Norge: av behandlingen. I tillegg ble det Onkologisk avdeling Akershus gjennomført livskvalitetsundersøkelser Universitetssykehus. Studieperiode for å undersøke hvordan bruk (inklusjon og aktiv behandling): 2016 – av ekstra kjemoterapi påvirker april 2022 (inklusjon avsluttet). Totalt pasientene under og etter gjennom 102 pasienter ble inkludert. Analyser ført behandling. Prosjektet inkluderer pågår. også en tilleggsstudie i samarbeid med Bryst og endokrinkirurgisk seksjon ALICE/NBCG17 Atezolizumab ved Drammen Sykehus hvor det blir Combined With Immunogenic undersøkt om det er mulig å operere Chemotherapy in Patients With flere pasienter med brystbevarende Metastatic Triple-negative Breast teknikk. Cancer (PI Jon Amund Kyte) Trippel-negativ brystkreft (TNBC) NEOLETEXE. Presurgical er en aggressiv kreftform som treatment with letrozole and ofte rammer yngre kvinner og exemestane in postmenopausal som innebærer høy risiko for patients with ER-positive, locally tidlig tilbakefall og død. Cellegift advanced breast cancer: an intrahar inntil nylig vært den eneste patient, cross-over trial. systembehandlingen og prognosen (PI Jürgen Geisler) ved metastatisk sykdom er dårlig. Studie av neoadjuvant behandling for ALICE-studien er en randomisert postmenopausale brystkreftpasienter fase II studie hvor vi kombinerer med lokalavansert, østrogenpegylert liposomal doksorubicin reseptor positiv og HER-2 negativ og cyklofosfamid med PD-L1sykdom. Studien har som formål hemmeren atezolizumab eller å sammenligne virkningene av placebo ved metastatisk TNBC. Det to etablerte aromatasehemmere er holdepunkter for at doksorubicin (identifisere pas. som tjener mest gir en immunogen tumorcelledød på letrozol vs exemestane), studere og for at cyklofosfamid motvirker effekten av disse aromatase antiinflammatoriske immunceller. hemmerne i sekvens i den neo Dette kan gi grunnlag for en

synergieffekt med immunterapi. Vi avsluttet inklusjonen i desember 2021 etter å ha inkludert 68 pasienter ved fem sentra i Norge og Danmark. Avblinding er planlagt i løpet av sommeren 2022. Studien har en omfattende forskningsbiobank designet for å kartlegge behandlings effekter på cellulært og molekylært nivå. Siden studien åpnet i 2017 har to andre kombinasjoner av kjemo terapi og PD1/PD-L1-hemmere blitt godkjent for metastatisk TNBC i Norge. Det er ikke avklart hvilke kombinasjoner og hvilken pasientseleksjon som vil gi de beste resultatene. ICON/NBCG18 A randomized phase IIb study evaluating immunogenic chemotherapy combined with ipilimumab and nivolumab in patients with luminal B breast cancer. (PI Jon Amund Kyte) Immunologiske sjekkpunkthemmere har vist seg effektive ved flere kreft former, men det er ikke kjent om det fungerer mot hormonfølsom brystkreft. Enkelte typer cellegift spiller på kroppens egen immunrespons for å ha effekt. Disse medikamentene dreper kreftceller på en måte som sender alarmsignaler til kroppens immunsystem, og dermed utløser en immunrespons mot de gjenværende kreftcellene. I ICON-studien undersøker vi om kombinasjon av immunstimulerende cellegift og immunterapi er mer effektivt enn den samme cellegiften gitt alene. Målgruppen for studien er pasienter med hormonfølsom metastatisk brystkreft. Pasientene randomiseres

ONKONYTT • NR 2 // 2022

FORSKNING

slik at 40 % av pasientene får immunstimulerende cellegift alene (doxorubicin og cyklofosfamid), mens 60 % i tillegg får nivolumab (PD-1-hemmer) og ipilimumab (CTLA-4-hemmer). Hvis en pasient randomiseres til kun cellegift, og dette viser seg utilstrekkelig til å hindre sykdomsutvikling, tilbys immunterapi i neste trinn av studien. Oslo universitetssykehus er koordinerende senter. Behandlingen gis ved Oslo universitetssykehus, Stavanger universitetssykehus, Sørlandet sykehus Kristiansand og to sentre i Belgia. Vi har fullført inklusjon av nye pasienter og har i alt behandlet 82 pasienter i studien. De første resultatene forventes i løpet av 2022. P53-bryststudien Treatment of patients with advanced breast cancer harboring TP53 mutations with dose-dense cyclophosphamide (PI Hans Petter Eikesdal) I den pågående p53 brystkreftstudien tester vi ut høydose cyclofosfamid (med Mesna rescue) for pasienter med lokalavansert eller metastatisk brystkreft der initial behandling med taxaner og evt. epirubicin har gitt inadekvat effekt. Vi studerer om effekten av cyclofosfamid skiller seg mellom dem som har TP53 mutasjon eller ikke i tumor. Vi har så langt sett svært lovende resultater, især for pasienter med TP53 mutert brystkreft i neoadjuvant situasjon, der initial behandling med taxaner har vært uvirksom. For denne pasientgruppen vet vi at påfølgende anthracycliner eller EC90 i mange tilfeller er lite virksomt, og her ser det ut til at

ONKONYTT • NR 2 // 2022

høydosert cyclofosfamid kan spille en viktig rolle. Denne studien inkluderer nå fra UNN, Ahus, SUS og HUS, og der St. Olav slutter seg til studien fra høsten. EMIT1/NBCG19 Establishment of Molecular profiling for Individual clinical routine Treatment decision in Early Breast Cancer (PI Bjørn Naume) Pasienter som blir operert for hormonfølsom, HER2-negativ (HR+/HER2-) tidlig brystkreft uten spredning til armhule har svært god prognose. I henhold til dagens retningslinjer er det mange i denne pasientgruppen som mottar cellegift og/eller hormonbehandling som tilleggsbehandling. De diagnostiske metodene vi har i dag er ikke gode nok til å skille mellom de som bør og de som ikke bør tilbys adjuvant behandling. Dette er en enarmet observasjonsstudie hvor hensikten er å implementere molekylær analyse (Prosignatest) i klinisk diagnostikk med ønske om mer presis adjuvant behandlingsbeslutning. I studien benyttes testen sammen med klassisk histopatologi som grunnlag for behandlingsbeslutning for pasienter med HR+/HER2- brystkreft uten spredning til armhule eller med mikrometastase til armhule hvis tumor er ≤2 cm. Adjuvant behandlingsbeslutning med og uten Prosignatest blir registrert. Pasientene blir fulgt i 8 år fra studiestart og bedt om å svare på spørreskjemaer (inkludert spørsmål om kort- og langtidsbivirkninger av behandlingen, sykemeldingsgrad/ arbeid og livskvalitet) ved flere

fastsatte tidspunkter. Relevant medikamentbruk blir innhentet fra Reseptregisteret og sysselsettingsstatus fra Statistisk Sentralbyrå. Tilbakefall og brystkreftrelatert død etter 5 år blir registrert. Studien rekrutterer pasienter fra hele Norge (16 sentre). Per 01.05.22 er 2205 pasienter inkludert. EMIT2/NBCG20 Optimal Personalised Treatment of early breast cancer using Multiparameter Analysis (OPTIMA)/ EMIT2 (PI Bjørn Naume) Studie for pasienter som blir operert for hormonfølsom, HER2-negativ tidlig brystkreft med spredning til lymfeknute(r) i aksillen. Studien undersøker hvem som har nytte av cellegift og hvem som kan klare seg med hormonbehandling alene og mer konkret om bruk av molekylær analyse (Prosigna) kan gjøre behandlingsbeslutningen mer presis uten å gå på bekostning av overlevelse. Studien ønsker også å avdekke effekten av testen på bruk av cellegift, seneffekter, sykemeldingsgrad, livskvalitet, helseøkonomi og tilbakefall/overlevelse. I OPTIMA randomiseres pasientene til å motta cellegift i tråd med vanlig rutine eller hvor resultatet av Prosignatest avgjør om cellegift gis eller ikke. Pasientene blir fulgt opp i 10 år. Studien er en randomisert multisenterstudie i samarbeid med England og inkluderer pasienter fra alle helseregioner i Norge. Per 27.04.22 er 3108 pasienter inkludert hvorav 177 fra Norge.

FORSKNING

NEOLETRIB Neoadjuvant Treatment of Locally-advanced Breast Cancer Patients With Ribociclib and Letrozole (PI Jürgen Geisler) Studie av neoadjuvant behandling for brystkreftpasienter med lokalavansert, østrogen-reseptor positiv og HER-2 negativ sykdom. Formålet med studien er å identifisere nye prediktive faktorer for neoadjuvant behandlingseffekt med aromatasehemmer og CDK4/6 hemmer i kombinasjon, studere effekten av denne kombinasjonen på immunsystemet i brystkreftsvulstene og evaluere effekten av mikrobiomet på behandlingsresponsen. Neo adjuvant behandling i studien/ medikamenter: Aromatasehemmer letrozol (Femar), som fast daglig behandling i 6 mnd. I kombinasjon med CDK-4/6 hemmer ribociclib (Kisqali), i tillegg goserelin-sprøyter (subkutan injeksjon) hver 28. dag for premenopausale/ perimenopausale pasienter. Involverte avdelinger i Norge: Onkologisk avd Ahus og Kreftavdelingen Drammen Sykehus. Studieperiode (inklusjon og aktiv behandling): jan. 2022 – des. 2023. Det er planlagt å inkludere 100 pasienter. NAPEER+ Neoadjuvant personalized therapy in ER positive (+) breast cancer. An open label phase II trial in hormone receptor positive breast cancer patients randomized to neoadjuvant chemotherapy with or without bevacizumab (if ViRP signature-positive) followed by endocrine therapy with or without capivasertib in patients

with residual tumor (PI Olav Engebråten) Klinisk fase 2 studie for brystkreft pasienter som skal behandles med kjemoterapi etterfulgt av endokrin behandling. Det er fra tidligere utprøvning i NeoAVA studien (se tidligere) identifisert en molekylær signatur (VIRP) i brystkreftsvulstene som kan være forbundet med ekstra nytte av bevacizumab i kombinasjon med kjemoterapi. Formålet med NAPEER+ er å teste om denne signaturen gir en betydelig bedre tumorrespons av neoadjuvant bevacizimab i kombinasjon med kjemoterapi (sammenlignet med kjemoterapi alene), med mål om bedre persontilpasset behandling. Inkluderte pasienter vil få undersøkt brystkreftsvulsten med molekylære analyser for å avdekke om de har en svulsttype (VIRP-positiv) som er forenlig med nytte av slik ekstra behandling. Pasienter som er VIRP-positive (ca 30%) får standard kjemoterapi med eller uten bevacizumab (randomisert). VIRP-negative vil få standard kjemoterapi. Etter gjennomgått kjemoterapi (24 uker) vil det bli tatt nye biopsier og videre behandling gis i henhold til følgende: 1) Dersom pasienten har meget godt resultat av behandlingen (lite eller intet svulstvev igjen) vil pasienten bli operert, og resultatet av denne delen av studien vil da bli klart (i.e. effekten av bevacizumab+kjemoterapi versus kjemoterapi). 2) Ved gjenværende tumorvev i brystet vil pasienten delta i den andre delen av studien og få endokrin behandling med eller uten tilleggsbehandling med capivasertib.

Capivasertib hemmer vekstsignaler i kreftceller ved å hindre aktiviteten av Akt proteinet som er sentralt i PI3K – Akt – mTOR signalveien. Denne signalveien er forventet endret hos ca 40% av pasientene. Prøvetagning etter behandlingsstart og undersøkelser etter 3 uker og ved operasjon (12 uker etter behandlingsstart) vil avklare hvilken effekt pasientene har av behandlingen. Pasientene vil følges med tette kliniske kontroller og vil også bli forespurt om å svare på spørreskjemaer for å avdekke effekter på livskvalitet. Studien starter sommeren 2022.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

Zejula (niraparib) er nå rangert som 1. valg i LIS-anbefalingen for

ovarialkreftpasienter med tilbakefall, uavhengig av BRCA-status1

Zejula fikk ja fra Beslutningsforum (30.08.2021) og innføres som monoterapi til vedlikeholdsbehandling av platinasensitive BRCA-muterte ovarialkreftpasienter med tilbakefall (2.linje og senere)2. Zejula er fra tidligere godkjent for offentlig finansiering ved behandling av platinasensitiv BRCA-villtype pasienter med tilbakefall (2.linje og senere)3 og fra 01.08.2021 ble Zejula også godkjent for offentlig finansiering av monoterapi til vedlikeholdsbehandling av platinasensitive BRCA-muterte pasienter (1.linje)4 Indikasjoner: Monoterapi til vedlikeholdsbehandling av voksne med avansert (FIGO stadium III eller IV) høygradig ovariekreft, kreft i eggleder eller primær peritonealkreft, med respons (fullstendig eller delvis) etter fullføring av førstelinje platinabasert kjemoterapi. Monoterapi til vedlikeholdsbehandling av voksne med tilbakefall av platinasensitiv, høygradig serøs kreft i ovarieepitel eller eggleder eller primær peritonealkreft, med respons (fullstendig eller delvis) på platinabasert kjemoterapi. Dosering: Behandling bør igangsettes og overvåkes av lege med erfaring med kreftlegemidler. Anbefalt dosering ved førstelinjebehandling er en startdose på 2 kapsler à 100 mg 1 gang daglig. For pasienter ≥77 kg og med trombocyttverdier ved baseline ≥150 000/μl, er anbefalt startdose 3 kapsler à 100 mg 1 gang daglig. For andrelinjebehandling, er startdosen 3 kapsler à 100 mg 1 gang daglig. Dosereduksjon er anbefalt ved tilbakevendende bivirkninger. Den vanligste vedlikeholdsdosen ved andrelinjebehandling er 200 mg. Hos pasienter med moderat nedsatt leverfunksjon (ASAT og/eller total bilirubin > 1,5 x – 3 x ULN), er den anbefalte startdosen med Zejula 200 mg én gang daglig.

UTVALGT SIKKERHETSINFORMASJON

Kontraindikasjon: Amming. Forsiktighetsregler: Hematologiske bivirkninger (trombocytopeni, anemi, nøytropeni) er rapportert hos pasienter behandlet med Zejula. Pasienter med lav kroppsvekt eller lave trombocyttverdier ved baseline kan ha økt risiko for trombocytopeni av grad 3+. Ukentlig overvåkning av komplett blodstatus 1. behandlingsmåned er anbefalt, deretter månedlig i 10 måneder, og deretter regelmessig. Grunnet risikoen for trombocytopeni, bør antikoagulantia og legemidler som er vist å redusere trombocyttverdiene brukes med forsiktighet. Tilfeller av myelodysplastisk syndrom/akutt myelogen leukemi (MDS/AML) har blitt observert hos pasienter som ble behandlet med Zejula som monoterapi eller kombinasjonsterapi i kliniske studier og etter markedsføring. Hypertensjon, inkludert hypertensiv krise, er rapportert med bruk av Zejula. Blodtrykket bør overvåkes minst ukentlig i to måneder, etterfulgt av månedlig overvåking i det første året og deretter regelmessig under behandling med Zejula. Posterior reversibel encefalopati-syndrom (PRES) er en sjelden, reversibel nevrologisk sykdom som kan oppstå med raskt utviklende symptomer, inkludert hypertensjon. Det anbefales å seponere Zejula ved PRES og behandle spesifikke symptomer. Bivirkninger: ≥ 10 % av studiepasientene fikk følgende bivirkninger: Kvalme, anemi, trombocytopeni, fatigue, konstipasjon, oppkast, hodepine, insomni, redusert trombocyttverdi, nøytropeni, abdominalsmerter, redusert appetitt, diaré, dyspné, hypertensjon, asteni, svimmelhet, redusert nøytrofilverdi, hoste, artralgi, ryggsmerter, redusert leukocyttverdi og hetetokter. De vanligste alvorlige bivirkningene > 1 % (behandlingsrelaterte frekvenser) var trombocytopeni og anemi. Se preparatomtalen om bivirkningshåndtering og full informasjon før forskrivning av Zejula. Ved uønskede medisinske hendelser, kontakt GSK på telefon 22 70 20 00. Pakninger og priser: Maksimalpriser: 56 stk. (blister) kr 71703,20. 84 stk. (blister) kr 107536,70. Rabattert pris er gjeldende i Norge. Refusjon: H-resept: L01X X54_1 Niraparib. Zejula er per i dag godkjent for offentlig finansiering ved førstelinjebehandling av BRCA-positive pasienter og andrelinjebehandling av BRCA-negative og BRCApositive pasienter. Refusjonsberettiget bruk: Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonale handlingsprogram for kreft og føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe. Vilkår: (216) Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Reseptgruppe C. Referanser: 1. LIS anbefalinger for onkologiske og kolonstimulerende legemidler, effektive fra 01.07.2021. (https://sykehusinnkjop.no/avtaler-legemidler/onkologi#anbefalinger--avtaleprodukter) 2. Beslutningsforum møte, 30.08.2021 (https://nyemetoder.no/metoder/niraparib-zejula-indikasjon-ii-revurdering) 3. Beslutningsforum møte, 25.05.20. (https://nyemetoder.no/metoder/niraparib-zejula-indikasjon-iii). 4. Beslutningsforum møte, 21.06.21. (https://nyemetoder.no/metoder/niraparib-zejula-indikasjon-iv) PM-NO-NRP-JRNA-210001, juli 2022

GlaxoSmithKline AS Postboks 180 Vinderen, 0319 Oslo Telefon 22 70 20 00 Org. nr. 930 606 308 gskpro.com/nb-no

FORSKNING

PRO-GLIO: PROton versus photon therapy in IDH-mutated diffuse grade II and III GLIOmas SAMMENDRAG RO-GLIO er en multisenter, randomisert fase III studie for pasienter med IDHmuterte diffuse gliomer grad 2-3; astrocytomer og oligodendrogliomer. Studien er et samarbeid mellom alle behandlingsinstitusjoner i Norge og Sverige som behandler denne pasient gruppen. Pasientene vil randomiseres 1:1 mellom strålebehandling gitt med fotoner eller protoner, resten av behandlingen vil bli gitt etter standard retningslinjer. Protonstrålebehandling vil gis ved Skandionkliniken i Sverige inntil Norge åpner sine to sentre i 2024-2025, fotonstrålebehandling vil gis på pasientenes lokale behandlings institusjoner. Primærendepunktet er intervensjonsfri overlevelse etter 2 år og det er definert to nøkkelende punkter som er fatiguenivå og kognitiv status etter 2 år. Man har multiple andre sekundære og eksplorative endepunkter som i hovedsak er relatert til overlevelse, livskvalitet, helseøkonomi og stråleterapi. Det er planlagt at pasientene skal følges i 15 år etter inklusjon.

P LIV CATHRINE HEGGEBØ PhD stipendiat/konst. overlege Seksjon for nevroonkologi ved Radiumhospitalet IDA MARIA HENRIKSEN BORGEN Nevropsykolog og PhD Oslo universitetssykehus PETTER BRANDAL Onkolog, fagansvarlig overlege Seksjon for nevroonkologi ved Radiumhospitalet

BAKGRUNN Årlig diagnostiseres om lag 1000 personer med hjernesvulst i Norge, dette utgjør cirka 3 % av all kreft hos voksne (1). Hjernesvulster klassifiseres

etter verdens helseorganisasjon (WHO) sin klassifisering; siste versjon er fra 2021 og molekylærpatologi spiller en stadig økende rolle for svulstklassifiseringen (2). Ut i fra de nye retningslinjene har alle diffuse gliomer grad 2-3, oligodendrogliomer og astrocytomer, en IDH (isocitrate dehydrogenase)-mutasjon. Tilstede værelse av IDH-mutasjon regnes som mer prognostisk verdifullt enn histopatologisk gradering (grad 2 eller 3) (3, 4). Grunnet disse svulstenes diffuse vekstmønster er det i dag ikke mulig å tilby pasientene kurativt rettet behandling. Median lever pasienter med diffuse gliomer grad 2-3 med sin sykdom i over 10 år etter diagnose, med noe forskjellig levetidsprognose avhengig av undergruppe (5-7). Pasientene skal derfor leve mange år både med sykdommen og med konsekvensene av behandlingen av sykdommen. Livskvalitet er derfor et viktig aspekt å ha med i vurderingen med tanke på behandlingsvalg. Dagens standardbehandling består av kirurgi etterfulgt av postoperativ strålebehandling med fotoner. Pasienter med grad 3 astrocytomer vil deretter motta (6-)12 adjuvante kurer med temozolomid, mens pasienter med astrocytomer grad 2 og oligodendrogliomer grad 2-3 får 6 PCV-kurer (kombinasjonsbehandling

ONKONYTT • NR 2 // 2022

FORSKNING

med prokarbazin (Natulan), lomustin (CCNU) og vinkristin). Fotonbasert strålebehandling har vært gjennom en rivende utvikling de siste tiårene og man kan nå begrense høydoseområdet utenfor målvolumet for strålebehandling mye mer enn tidligere. Grunnet fotoners egenskaper vil stråleterapeutiske risikoorganer, inkludert hjernen i seg selv, likevel motta ikke ubetydelige stråledoser. Globalt er bruken av protonstrålebehandling økende, også for diffuse gliomer, til tross for at randomiserte studier for å dokumentere effekten mangler (8). Med protonstrålebehandling kan man, på grunn av protoners doseavsetning, gi mindre stråle dose mot omkringliggende vev. Risikoorganer kan da spares i større grad enn ved dagens standard foton strålebehandling. Denne besparelsen er sannsynligvis hensiktsmessig for å forebygge langtidsvirkninger; senker man strålebelastningen av et organ er det naturlig å tenke seg at forekomst og alvorlighetsgrad av langtidsbivirkninger vil reduseres betydelig. Muligheten for å forme isodosene mer konformt ved nye stråleterapiteknikker gir også nye utfordringer; det blir veldig viktig med presis inntegning for å unngå overeller underdosering mot målvolumer så vel som risikoorganer. Mindre stråledose til omkringliggende vev er imidlertid ikke nødvendigvis utelukkende positivt for pasienter med diffuse gliomer. Neoplastiske celler som ligger spredt omkring i hjernen vil få mindre eller ingen dose ved protonstråling sammenlignet

ONKONYTT • NR 2 // 2022

med fotonstrålebehandling. Det er da en teoretisk mulighet for raskere residiv, spesielt utenfor det stråleterapeutiske målvolumområdet, og derav dårligere levetidsutsikter. Denne teoretiske muligheten må veies opp mot at strålebehandling kan gi bivirkninger på både kort og lang sikt. Kortidsbivirkningene vil som regel normaliseres, mens langtidsvirkningene er irreversible og kan progrediere over tid. Fatigue og kognitiv svekkelse er ikke uvanlig etter strålebehandling mot hjernesvulster og dette kan bidra negativt med tanke på livskvalitet og evne til å delta i hverdagslige aktiviteter (9-12). Pasienter som blir diagnostisert med IDH-muterte diffuse gliomer grad 2-3 er ofte unge og har mye ansvar både i familielivet og på arbeidsplassen. De har således potensielt mye å vinne på reduksjon av uønskede senvirkninger. Det er tre hovedaspekter som er vesentlige dersom man skulle ønske å innføre protonstråling som standard behandling for pasienter med diffuse gliomer grad 2-3. Man må forsikre seg om at protonstrålebehandling ikke gir dårligere levetidsutsikter, at pasientene får bedre livskvalitet, og at protoner er helseøkonomisk gunstig. Det siste er også viktig da protonstrålebehandling er anslått å være to til tre ganger dyrere enn fotonbasert strålebehandling (13). PRO-GLIO-studien har som formål å undersøke alle disse tre aspektene. MATERIALE OG METODE STUDIEDESIGN OG PASIENTPOPULASJON PRO-GLIO er en multisenter randomisert fase III studie for pasienter med IDH-muterte diffuse

gliomer grad 2-3; oligodendrogliomer og astrocytomer. Studiepasientene randomiseres 1:1 mellom proton(eksperimentell arm) og foton strålebehandling (standard arm). Alle behandlingsinstitusjonene i Norge og Sverige som behandler denne pasientgruppen planlegger å delta. Totalt skal det inkluderes 224 pasienter mellom 18 og 65 år. De må være i god allmenntilstand (ECOG 0-2) og det må foreligge indikasjon for strålebehandling. De fleste pasienter som inkluderes vil være nydiagnostiserte, men pasienter med residiv kan også inkluderes dersom de ikke har mottatt annen tumorrettet behandling enn kirurgi tidligere. Studien ble åpnet for inklusjon i januar 2022 og planlagt inklusjonstid er 3-4 år. Ut i fra tall fra Kreftregisteret er det om lag 75 personer som årlig blir diagnostisert med IDH-muterte diffuse gliomer grad 2-3 i Norge, svenske tall er forventet å være tilsvarende. En tredjedel av aktuelle pasienter må da inkluderes hvert år for å oppnå ønsket inklusjonsrate. Med bakgrunn i pasientgruppens lange forventede levetid vil pasientene følges i 15 år etter inklusjon. Dette vil i seg selv gi et unikt materiale for å studere uønskede langtidsvirkninger og overlevelse. INTERVENSJON Strålebehandling er den eneste studierelaterte behandlingen og behandling for øvrig vil gis etter standard retningslinjer. Stråle behandlingen gis med fraksjonering som er lik i begge armer; for grad 2 neoplasmer 1,8 Gy x30 (totaldose 54 Gy RBE; Relative Biological Effectiveness) og for

FORSKNING

Figur 1 - 3. Fra Dummy run-studien: CTV (Clinical Target Volume) hvor den innerste avgrensningen representerer GTV (Gross Tumor Volume) i oransje og resterende farger de ulike CTV, hippocampus og hjernestammen inntegnet av onkologer ved 2 ulike PRO-GLIO behandlingsinstitusjoner (OUS og Sahlgrenska).

grad 3 1,8 Gy x33 (totaldose 59,4 Gy RBE). Fotonstrålebehandling vil gis på pasientenes lokale behandlingsinstitusjon, mens alle pasientene som randomiseres til protonstrålebehandling vil motta dette ved Skandionkliniken i Sverige inntil protonsentrene i Oslo og Bergen åpner i 2024. For å unngå metodisk skjevhet vil onkologer ved pasientenes lokale behandlingsinstitusjon stå for inntegning av målvolumer og risikoorganer for alle sine pasienter, både for foton- og protonpasientene. Stråleplanen lages lokalt for foton pasientene, mens protonplanene lages ved svenske sentra.

Da strålebehandlingen er den eneste studieintervensjonen vil adverse events inkludert serious adverse events følges i bare 1 år etter ferdigstilt strålebehandling. Det er i tillegg valgt ut en rekke uønskede hendelser av spesiell interesse (adverse events of special interest; AESI) som vil registreres gjennom hele studieforløpet. AESI inkluderer kvalme, håravfall, dermatitt, tinnitus, redusert hørsel, øyeplager, sekundære neoplasmer, epilepsikontroll, tretthet og hodeverk.

DUMMY RUN Subjektive vurderinger ved inntegning av målvolum, risikoorganer og oppsett av strålefelt er av stor betydning når man skal lage en stråleplan. Målvolumsdefinisjonen ved diffuse gliomer kan, på grunn av deres diffust infiltrative vekstmønster, være spesielt vanskelig. Som kvalitetssikring i PROGLIO-studien skal det gjennomføres en dummy run studie, hvor inntegning av målvolum og risikoorganer skal gjøres på minst 1 kasus. Figur 1-3 viser inntegninger av henholdsvis CTV (Clinical Target Volume), hippocampus og hjernestammen av ulike onkologer ved 2 ulike PRO-

ONKONYTT • NR 2 // 2022

FORSKNING

Figur 4. Fra Dummy run-studien. Øverst: Protonplan laget ved Sahlgrenska. I midten: Fotonplan laget ved Sahlgrenska. Nederst: Fotonplan laget ved OUS.

GLIO behandlingsinstitusjoner (Oslo universitetssykehus (OUS) og Sahlgrenska Universitetssjukehuset i Gøteborg). Dette illustrerer at noen risikoorganer som for eksempel hjernestammen, er lettere å definere enn andre som for eksempel hippo campus, noe som resulterer i større uoverensstemmelse mellom ulike inntegnere for sistnevnte. I tillegg til inntegning skal det i dummy runstudien doseplanlegges. Etter konsensus mellom studiesenteret ved OUS og Sahlgrenska er det laget konsensusGTV og -CTV som skal benyttes ved denne doseplanleggingen. Figur 4 viser stråleplaner for ett av dummy run

ONKONYTT • NR 2 // 2022

kasusene; proton- og fotonplan fra Sahlgrenska og fotonplan laget ved OUS.

kvalitetsheving av strålebehandling av hjernesvulster i Norge og Sverige.

Både inntegning og stråleplaner vil ENDEPUNKTER gjennomgås og vurderes opp mot gitte Primært endepunkt i studien er FIFS (first intervention free survival) ved 2 år; kriterier. Alle norske sentre vil lage fotonplaner, mens man ved sentrene i man vil vise at protonstrålebehandling Sverige vil lage foton- og protonplaner. ikke gir dårligere levetidsutsikter enn fotonstrålebehandling for pasienter Alle sentrE må gjennomføre dummy med IDH-muterte diffuse gliomer run før de kan starte inklusjon av grad 2-3. FIFS er valgt fremfor pro pasienter. På denne måten vil man sikre mest mulig homogen tilnærming gresjonsfri overlevelse fordi man ved diffuse gliomer ofte velger å starte ny til stråleplanleggingen, og optimal tumorrettet behandling før en pasient overenstemmelse med protokoll. radiologisk etter RANO (Response En potensiell sekundærgevinst ved PRO-GLIO dummy run er en generell Assessment in Neuro-Oncology)kriterier kvalifiserer for å ha progressiv

FORSKNING

Sekundære endepunkter* Parameter

Målemetode

Tidspunkt

PROMS* HRQoL

EORTC QLQ 30 (23)

2, 5, 10, 15 år

Fatigue

Chalder Fatigue questionnaire

5 måneder, 1, 2, 5, 10, 15 år

Kognitiv svekkelse

CANTAB

5 måneder, 2, 5, 10, 15 år

Global Cognitive impairment index (kun for de norske pasientene)

Nevropsykologisk testing

5 måneder, 2, 5, 10, 15 år

Kognitiv funksjon

Objektive klinisk data Overlevelse

FIFS, PFS, OS

2, 5, 10, 15 år

Nevrologisk funksjon

NANO-score

2, 5, 10, 15 år

Epilepsikontroll

Hyppighet av anfall

5 måneder, 2, 5, 10, 15 år

Adverse events

AE, SAE og AESI

Ved avsluttet strålebehandling, 3 og 5 måneder, 1, 2, 5, 10, 15 år

Recidivtype (lokal, fjern eller kombinert)

RANO (16)

2, 5, 10, 15 år

Helseøkonomi

2, 5, 10, 15 år

AE: Adverse events; AESI: Adverse Events of Special Interest; CANTAB: Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery; EORTC QLQ-30: European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire; FIFS: First Intervention Free Survival; HrQoL: Health related quality of life; NANO: Neurological Assessment in Neuro-Oncology; OS: Overall survival; PFS: Progression Free Survival; RANO: Response Assessment in Neuro-oncology; SAE: Serious Adverse Events *Vi vil i tillegg se på en rekke andre parameter. Tabell 1. Sekundære endepunkter

sykdom. To hovedsekundærende punkter er valgt, fatiguenivå og kognitiv status 2 år etter baseline. I tillegg er det mange andre sekundære og eksperimentelle endepunkter (Tabell 1). Disse inkluderer en rekke overlevelsesparametre, spesielt interessant vil det være å se på rate av lokale residiver (innenfor 95 % isodose til målvolumet) og fjernresidiver (utenfor 95 % isodose til målvolumet). Videre vil man se på mange subjektivt så vel som objektivt baserte endepunkter, inkludert nevropsykologiske og helseøkonomiske. Nevropsykologisk håper man å få gjennomført elektroniske tester fra CANTAB (Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery) som for de norske pasientene vil sammenlignes med en utvidet

nevropsykologisk undersøkelse. Den nevropsykologiske undersøkelsen av de norske deltakerne kan bidra til å øke kunnskap om kognitive senskader og rehabiliteringsbehov hos pasientgruppen. Spørsmålet er om CANTAB-testene kan bidra til å identifisere pasienter som har nytte av utvidet nevropsykologisk testing og rehabilitering. Livskvalitet vil undersøkes bredt, blant annet ved bruk av pasientrapporterte utfallsmål (PROMs). Her vil pasientene besvare en rekke validerte spørreskjema elektronisk gjennom hele behandlingsforløpet: ved baseline, 5 måneder og 1, 2, 5, 10 og 15 år (Tabell 2). Som del av PRO-GLIO vil man samle inn omfattende mengder data; bivirkninger og stråledoser til risikoorganer ved proton- og

fotonstrålebehandling. Kombinert dybdeanalyse av disse data har potensiale til å gi kunnskap om forskjeller mellom proton- og fotonterapi; kunnskap som vil være overførbar til strålebehandling også av andre cerebrale neoplasmer. PÅRØRENDE Pårørende til pasienter med diffuse gliomer grad 2-3 blir også påvirket av pasientenes diagnose og konsekvensene av den. Som del av PRO-GLIO vil pårørende tilbys inklusjon i en delstudie hvor de fyller ut validerte skjemaer elektronisk (26-29), på samme tidspunkter som pasientene fyller ut sine pasient rapporterte utfallsmålskjema. Pårørendes perspektiver, helserelaterte livskvalitet og omsorgsbyrde er viktig og kunnskap som erverves om dette vil gi en ekstra dimensjon til PRO-GLIO.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

FORSKNING

HrQoL

EORTC QLQ 30

HRQoL (helseøkonomi)

EQ-5D

Symptomer ved hjernesvulster

EORTC QLQ-BN20

Fatigue

Chalder Fatigue questionnaire

Angst

GAD-7

Depressive symptomer

PHQ-9

Helsekompetanse

HLS-Q12

Personlighet

Lignende spørsmål som i HUNT-3 studien, basert på Eysenck’s Personality Inventory

Søvn og livsstil

Lignende spørsmål som i HUNT-4 studien

Seksualitet

Lignende spørsmål som i HUNT-4 studien

Rehabiliteringsbehov

Lignende spørsmål brukt i en tidligere studie ved OUS

EORTC BN-20: European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Brain Neopolasm; EORTC QLQ-30: European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire; EQ-5D: EuroQol 5 Dimensions; GAD-7: Generalised Anxiety Disorder Assessment; HLS-Q12: The European Health Literacy Survey Questionnaire, short version; HrQoL: Health related quality of life; HUNT: Health Survey North Trøndelag county; OUS: Oslo Universitets sykehus; PHQ-9: Patient health Questionnaire Tabell 2. PROMs spørreskjema

KVALITATIV DELSTUDIE For å kunne få en bedre dybde forståelse av hvordan pasientene opplever å få diagnosen diffust gliom grad 2-3, håndtering av usikkerheten knyttet til den, forventninger til behandling, synet på fremtiden og informasjonsbehov, vil det gjennomføres en kvalitativ delstudie. Her vil 20 norske pasienter, 10 i hver behandlingsarm, intervjues ved baseline, etter 5 måneder og 2 år. Intervjuene vil være semistrukturerte og analyseres ved hjelp av tematisk analyse (30). Intervjuguiden er utarbeidet i samråd med en hjernesvulst brukergruppe, hvor vi har fått innspill med tanke på hvilke tema som er viktig å belyse. Vi vil både sammenligne de to behandlingsarmene og utviklingen hos pasientene over tid. Tanken er at disse intervjuene skal supplere PROMs-skjema og gi enda mer kunnskap om pasientenes livskvalitet. Vi tror det er mye å lære av pasientenes egne perspektiver og refleksjoner.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

OPPFØLGING IDH-mutert diffust gliom grad 2-3 er prinsipielt sett en inkurabel sykdom, dog med relativt lang forventet levetid. Pasientene skal følges i PRO-GLIO i 15 år etter inklusjon. MR-intervallene tas jevnlig som ved standard oppfølging av pasientgruppen; ved gitte tidspunkter skal man også registrere RANO-status. Oppfølgingen vil ellers være rettet mot endepunktene i studien.

denne sykdommen, og livskvalitet i den gjenstående delen av livet – etter at diagnosen er stilt - er svært viktig. Håpet er at protonstrålebehandling kan gi mindre senbivirkninger uten at dette går på bekostning av overlevelse. Med PRO-GLIO-studien vil man forhåpentligvis erverve mye relevant kunnskap om denne balansen. Kunnskap fra PRO-GLIO vil også være anvendelig for pasienter med andre typer hjernesvulster som får strålebehandling mot hjernen.

RESULTATER Inklusjon av pasienter startet i januar 2022 ved Oslo Universitetssykehus med flere sentre som åpnes i disse dager. Dummy run er gjennomført ved de første 5 sentrene. FORTOLKNING For pasienter som blir diagnostisert med IDH-muterte diffuse gliomer grad 2-3 er det viktig å ikke bare belyse overlevelse, men også senbivirkninger relatert til behandling. Det finnes per i dag ingen kurativt rettet terapi for

Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no

Årets Onkolog 2022

NOF inviterer til nominering Årets Onkolog 2022 Prisen, som skal deles ut av NOF ved hvert årsmøte, gis til en onkolog eller lege under spesialisering i onkologi, som på en eller annen måte har utmerket seg gjennom klinisk praksis og/eller god forskningsinnsats og/eller på en annen måte gitt et viktig bidrag til det onkologiske fagfeltet i Norge. Det legges vekt på at kandidaten har bidratt til å skape et godt arbeidsmiljø. Kandidaten må være medlem i NOF. Aktuelle kandidater med begrunnelse for forslaget meldes inn til NOF ved styreleder Daniel Heinrich. Prisen vil bli delt ut på Onkologisk Forum 2022 og består av kunst til en verdi av 10.000 kr pluss diplom.

Fristen for innmelding er 01.10.2022. Innmelding sendes til NOF: Daniel.Heinrich@sykehuset-innlandet.no

PHESGO utvalgt produkt- og sikkerhetsinformasjon (1) INDIKASJONER

Brystkreft i tidlig stadium • I kombinasjon med kjemoterapi ved neoadjuvant behandling av voksne med HER2-positiv, lokalavansert, inflammatorisk eller tidlig stadium brystkreft med høy risiko for tilbakefall. • I kombinasjon med kjemoterapi ved adjuvant behandling av voksne med HER2-positiv brystkreft i tidlig stadium med høy risiko for tilbakefall. Metastatisk brystkreft • I kombinasjon med docetaksel hos voksne med HER2-positiv metastatisk eller lokal tilbakevendende inoperabel brystkreft, som tidligere ikke har fått HER2-rettet behandling eller kjemoterapi for metastatisk sykdom.

ANBEFALT DOSERING OG ADMINISTRERING Dose (uavhengig av kroppsvekt)

Startdose Vedlikeholdsdose (hver 3. uke)

Ca. varighet av s.c. injeksjon 1200 mg pertuzumab/ 8 minutter 600 mg trastuzumab 600 mg pertuzumab/ 5 minutter 600 mg trastuzumab

Observasjonstid 30 minutter 15 minutter

GAVIDITET OG AMMING

Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behandling med PHESGO og i 7 måneder etter den siste dosen. Amming skal unngås ved behandling med PHESGO og i minst 7 måneder etter siste dose.

FORSIKTIGHET

Hjerterisiko skal vurderes nøye og balanseres mot det medisinske behovet til den enkelte pasienten før bruk av PHESGO med et antracyklin. Pasienter med hviledyspné på grunn av komplikasjoner ved langt fremskreden kreft og andre samtidige sykdommer, kan ha økt risiko for lungekomplikasjoner. Disse pasientene skal derfor ikke behandles med PHESGO. Pasienter bør overvåkes nøye for overfølsomhetsreaksjoner.

PAKNINGER OG PRISER

600 mg/600 mg: 10 ml (hettegl.) kr 52689,90. 1200 mg/600 mg: 15 ml (hettegl.) kr 91850,50.

REFUSJON

KONTRAINDIKASJONER

Overfølsomhet overfor virkestoffene eller overfor noen av hjelpestoffene.

BIVIRKNINGER

De vanligste rapporterte alvorlige bivirkningene (SAE) (≥ 1 %) hos pasienter behandlet med PHESGO eller intravenøs pertuzumab i kombinasjon med trastuzumab er febril nøytropeni, hjertesvikt, pyreksi, nøytropeni, nøytropen sepsis, redusert nøytrofiltall og pneumoni.

De vanligste bivirkningene (≥ 30%) rapportert hos pasienter behandlet med PHESGO eller intravenøs pertuzumab i kombinasjon med trastuzumab og kjemoterapi er alopesi, diaré, kvalme, anemi, asteni og artralgi.

PHESGO forskrives på H-resept. Det er inngått en prisavtale med Sykehusinnkjøp HF (LIS anbudet). Behandlingen kan tas i bruk fra 01.12.2021, da ny pris vil gjelde fra denne datoen. For utfyllende informasjon om dosering, bivirkninger, interaksjoner og forsiktighetsregler, se fullstendig preparatomtale på Felleskatalogen.no Referanse PHESGO SPC avsnitt 4.1, 4.2, 4.3, 4.6 og 4.8, datert 24.06.2021

Roche Norge AS • Brynsengfaret 6b • 0667 Oslo • www.RocheHelse.no

JA til PHESGO i Beslutningsforum(1)

PHESGO = pertuzumab+trastuzumab(2) Effektiv behandling administrert på minutter i stedet for timer ved HER2+brystkreft(3)

85 % av pasientene valgte subkutan administrering fremfor IV(4)

Ferdig til bruk for subkutan administrering med fast dose(3)

Se instruksjonsvideo her

Referanser: 1. https://nyemetoder.no/Documents/Beslutninger/Beslutningsforum%2025102021_Protokoll%20.pdf. 2. PHESGO SPC avsnitt 2, datert 24.06.2021. 3. Antoninette R Tan, Fixed-dose combination of pertuzumab and trastuzumab for subcutaneous injection plus chemotherapy in HER2-positive early breast cancer (FeDeriCa): a randomised, open-label, multicentre, non-inferiority, phase 3 study. Lancet Oncol. 2021 Jan;22(1):5-6. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30636-7. Epub 2020 Dec 21. 4. Joyce O`Shaughnessy et al, Preference for the fixed-dose combination of pertuzumab and trastuzumab for subcutaneous injection in patients with HER2-positive early breast cancer (PHrancesca):A randomised open-label phase ll study. European Journal of Cancer.152 (2021) 223-234.https://doi. org/10.1016/j.ejca.2021.03.047.

M-NO-00000383. THAU

FORSKNING

Hvordan kvalitetsregister for lymfoide maligniteter bidrar til bedre kreftomsorg Nasjonalt kvalitetsregister for lymfoide maligniteter samler inn detaljerte opplysninger om utredning og behandling og er ett av 11 kvalitetsregistre i Kreftregisteret. Under samlebegrepet lymfoide maligniteter finner vi lymfom, lymfoide leukemier og myelomatose. I 2021 fikk 2281 personer over 18 år en lymfoid malignitetsdiagnose i Norge.

K LISE ENERSTVEDT Kvalitetsregisteransvarlig Nasjonalt kvalitetsregister for lymfoide maligniteter, Kreftregisteret, Oslo

UNN-MERETE FAGERLI Overlege, fagansvarlig for maligne lymfomer Kreftklinikken St Olavs Hospital, NTNU Fakultet for Medisin Førsteamanuensis Helsevitenskap, St. Olavs hospital, Trondheim

valitetsregister for lymfoide maligniteter har hatt nasjonal status, og dermed sikker finansiering, siden 2013. I løpet av denne perioden har registeret bidratt til å få oversikt over og styrket kvaliteten på helsehjelp til denne pasientgruppen. Artikkelen beskriver to viktige eksempler på analyser som har bidratt til styrket kvalitet; konsultasjoner ved diagnostisering av non-Hodgkin lymfom og bruk av biopsi ved diagnostisering av myelomatose. KVALITETSMÅL OG KVALITETSFORBEDRING Lymfoide maligniteter er kreft sykdommer som er ressurskrevende å utrede, behandle og følge opp. Behandlingen av lymfomer er blitt mer differensiert, og resultater fra studier er med på å justere og endre retningslinjene for behandling. Ved å samle inn data om alle pasienter med lymfoide maligniteter vil man få et grunnlag for å vurdere om retningslinjene etterleves og om

pasientene får det samme helsetilbudet uavhengig av hvor de bor. Kvalitetsregisteret samarbeider tett med klinikere, helseforetak, patologilaboratorier m. fl. for å skape legitimitet og forankring i de nasjonale kliniske miljøene. Samarbeidet ivaretas ved at det opprettes fagråd for hvert kvalitetsregister, med representanter fra ulike regioner og fagområder. Fagrådet sikrer tilgang til oppdatert medisinsk kunnskap for å underbygge kvalitetsregisterets kliniske relevans og styrke. Aktuelle prosess- og resultatindikatorer samles inn for å vurdere helsehjelpen som gis til pasientene. Disse kvalitetsmålene bør ligge på et høyt internasjonalt nivå. Kvalitetsregisteret gir ut en årlig rapport der en ser på om handlingsprogrammene for lymfom og leukemi blir fulgt. Helseforetakene er viktige mottakere av rapporten og i etterkant av publisering presenteres resultatene i ulike fora, fra regionale fagdirektørmøter til

ONKONYTT • NR 2 // 2022

FORSKNING

kvalitetsforbedringsmøter ved de enkelte sykehusene. Målet er at helseforetakene selv skal ta tak i, og følge opp eventuelle forbedringspotensial som avdekkes i rapporten. KORREKT DIAGNOSE GIR RIKTIG BEHANDLINGSVALG Samlet sett utgjør pasienter med non-Hodgkin lymfom en stor pasientgruppe med 1165 nye tilfeller i 2021. En hovedutfordring er at pasientgruppen er særdeles heterogen med rundt 100 ulike undergrupper og at behandling og prognose avhenger av den spesifikke diagnosen som stilles. Dette avhenger igjen av kompetent diagnostikk. Det er derfor anbefalt, i både Nasjonalt handlingsprogram (med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med maligne lymfomer) og Pakkeforløp for lymfomer, at biopsiene sendes til en patologavdeling ved et universitetssykehus. Inndeling i riktig undergruppe av non-Hodgkin lymfom er meget viktig fordi gruppene skal ha ulik behandling og har ulik prognose. Korrekt vevsdiagnostikk av maligne lymfomer er krevende og kostbart, og er avhengig av erfaring, kompetanse og nødvendig utstyr for immunhistokjemiske og molekylærgenetiske analyser. Primærutredningen er avgjørende for hele det videre forløpet til pasienten, og hvis diagnosen ikke er riktig kan feilen følge gjennom hele behandlingsforløpet.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

Fagrådet til kvalitetsregisteret ønsket å se på om disse anbefalingene ble gjennomført i praksis. Analysen «non-Hodgkin lymfomdiagnose stilt utenfor, og uten konsultasjon med universitetssykehus» ble publisert for første gang i årsrapporten for 2016. Målet var at under 5 prosent av pasientene skulle får en lymfomdiagnose uten konsultasjon med et universitetssykehus. Resultatet viste at alle sykehus i Helse Vest fulgte de aktuelle retningslinjene. Men det ble også avdekket at flere sykehus i de andre regionale helseforetakene ikke alltid gjør det.

Et annet sykehus med et ufordelaktig resultat var Nordlandssykehuset Bodø. Her manglet konsultasjon for 20 prosent av pasientene i 2017. Sykehuset mente at de hadde kompetanse til å vurdere mange av kasusene lokalt, spesielt de indolente lymfomene. Likevel har Nordlandssykehuset Bodø nå felles MDT-møte (tverrfaglig møte) med lymfom-onkologer og patologer ved UNN Tromsø hver torsdag. Resultatet for 2021 viste en betydelig nedgang i antall pasienter uten konsultasjon og et vesentlig bedre resultat med 6,9 prosent.

Et av sykehusene som pekte seg ut i 2017 var Sykehuset Østfold. 17 prosent av pasientene det året fikk lymfom-diagnosen stilt uten anbefalt konsultasjon ved universitetssykehus. På bakgrunn av denne informasjonen innførte sykehuset en rekke tiltak for å redusere andelen pasienter som ikke ble konsultert ved universitets sykehus. Et tiltak gikk ut på å begrense utrednings- og behandlings ansvaret til leger som har spisskompetanse på lymfomer. Andre tiltak innebar utforming av prosedyre, involvering av lymfom-koordinator og fortløpende kontakt med andre avdelinger og Oslo universitetssykehus. Sykehuset investerte også i en bil som går mellom Sykehuset Østfold og Oslo universitetssykehus hver dag. Bilen tar med seg all post og biologisk materiale, deriblant lymfompreparatene. Dette førte til at Sykehuset Østfold har nådd kvalitetsmålet om diagnostisering de fire siste årgangene. Et eksempel til etterfølgelse!

Sørlandet sykehus, Kristiansand manglet i 2017 konsultasjon for 41 prosent av sine pasienter. Også dette sykehuset kan vise til en meget positiv trend der resultatet for 2021 viser at i underkant av 13 prosent ikke er konsultert med et universitetssykehus. Det kan være ulike forklaringer på at mindre sykehus ikke sender sine biopsier til revurdering. En forklaring kan være lang svartid på universitetssykehus slik vi ser det ved avdeling for patologi ved Oslo Universitetssykehus. Dette skyldes for lite ressurser og er identifisert i Pakkeforløpet og vil forhåpentligvis snarlig bli bedre. Ålesund sjukehus har også i mange år pekt seg uheldig ut og i for liten grad sendt sine biopsier, til tross for at svartiden ved avdeling for patologi ved St. Olavs hospital er kort. En annen positiv effekt av analysen er utbedringen av lymfomdiagnostikken ved Akershus universitets

FORSKNING

Figur 1: Kvalitetsmål for Nasjonalt kvalitetsregister for lymfoide maligniteter i 2021.

sykehus (Ahus). Sykehuset ble inkludert i analysen på tross av sin universitetssykehus-status ettersom de ikke hadde diagnostikk (utstyr) som kreves for presis diagnose etter dagens krav. Akershus universitetssykehus har, siden analysen ble publisert for første gang, etablert FISH for BCL2, BCL6 og MYC translokasjoner, men ingen for IRF4 translokasjon. Klonalitet forventes ferdig validert til sommeren 2022. Flowcytometri

for blod og benmarg er også under utvikling. Dette vil si at Ahus kan ekskluderes fra fremtidige analyser da sykehuset har skaffet seg det nødvendige utstyret som kreves for presis lymfomdiagnostikk. Andelen manglende konsultasjoner ved Ahus nå er altså et resultat av oppbygging av kompetanse over tid og Ahus kan fjernes fra analysen fra og med 2022. Det er fortsatt, med unntak, en bedring i praksis med hensyn til at biopsier sendes til universitetssykehus

for endelig lymfomdiagnostikk og det er bra. Kvaliteten på utredning og også behandling er gjennomgående god. ENDRET KLINISK PRAKSIS VED DIAGNOSTISERING AV MYELOMATOSE I 2017 sidestilte de nasjonale retningslinjene benmargsutstryk og biopsi som diagnostisk metode ved utredning av myelomatose. Fagrådet mente derimot at det var flere gode grunner til å ta biopsi. Biopsi gir sikrere registrering via patologene,

ONKONYTT • NR 2 // 2022

FORSKNING

Figur 2: Non-Hodgkin lymfomdiagnose stilt utenfor, og uten konsultasjon med universitetssykehus i 2019, 2020 og 2021 fordelt på sykehus.

sikrere klassifisering ved vanskelig morfologi eller lymfoblastisk fenotype, sikrere tallfesting av plasmacelleandel og vil hos enkelte pasienter gi tidligere behandling. I tillegg krevde de offisielle kriteriene for myelomatose at man har påvist klonalitet, noe man ikke gjør på et utstryk. I årsrapporten for 2017 presenterte vi for første gang andelen av pasienter med myelomatose som ble diagnostisert ved hjelp av biopsi/benmargsutstryk mot kun

ONKONYTT • NR 2 // 2022

benmargsutstryk. Det viste store forskjeller mellom sykehusene, og nasjonalt lå andelen pasienter diagnostisert ved hjelp av biopsi på 81 prosent. Retningslinjene ble endret i 2018/2019 slik at det nå ble anbefalt at biopsi skal benyttes i tillegg til evt. benmargsutstryk. I årsrapport for 2018 satte fagrådet som mål at over 90 prosent av myelomatosepasientene burde bli diagnostisert ved hjelp av en eller flere biopsier.

Representanter fra fagrådet og handlingsprogram-gruppen jobbet med å gjøre endringene kjent i fagmiljøet og flere avdelinger måtte endre sin praksis. Sykehuset i Vestfold, Tønsberg biopserte 43 prosent av myelomatosepasientene ved diagnose i 2017, men kan for 2021 vise til et resultat på 97 prosent. 57 prosent av pasientene diagnostisert ved Haraldsplass diakonale sykehus i 2017 ble diagnostisert ved hjelp av en biopsi, i 2021 har andelen steget til 90 prosent. Nasjonalt viste årsrapporten for 2019

FORSKNING

Figur 3: Bruk av biopsi ved diagnostisering av myelomatose i 2020 og 2021 fordelt på lokalsykehus.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

FORSKNING

«Resultatet viste at flere sykehus i regionale helseforetak ikke alltid følger retningslinjene» at 87,9 prosent ble diagnostisert med biopsi. 2020 ble første årgang der målet om at 90 prosent (90,3) av myelomatosepasientene skal diagnostiseres på denne måten ble nådd. I 2021 er resultatet solide 94 prosent. BEHOVET FOR I NNRAPPORTERING Kreftregisterets basisregister inne holder informasjon om 98.19 % av alle pasienter diagnostisert med en lymfoid malignitet. Alle landets patologiavdelinger rapporterer inn til registeret. I tillegg hentes det opp lysninger fra Dødsårsaksregisteret, Folkeregisteret, Norsk pasient register og fra stråleenhetene. Kvalitetsregisteret vil ikke få tilgang til viktige detaljer om prognostiske faktorer og behandling uten rapportering av kliniske meldinger. Det er derfor viktig å sikre en god rapportering til registeret. Lymfoide maligniteter utredes og behandles ved samtlige av landets sykehus. I 2021 utgjorde dette 46 ulike sykehus og det sier seg selv at det er en krevende prosess å få alle disse til å rapportere klinisk informasjon til registeret. Det forutsettes at det avsettes både tid, midler og personale ved hvert enkelt sykehus. Det er også viktig at det settes av midler til kontinuerlig opplæring og kvalitetssikring av innsendt informasjon. Fagrådet har

ONKONYTT • NR 2 // 2022

erfart at sykehus som har engasjert dedikert merkantilt personale til dette greier bedre innrapportering over tid. Ansvaret for rapportering til kvalitetsregistrene må være forankret i sykehusledelsen slik at dette kan bli prioritert i en travel hverdag. Etter iherdig innsats ved flere sykehus har registeret nådd en rapporteringsgrad på 73 prosent for 2021. Dette er en bedring på 26 prosentpoeng sammenlignet med rapport for 2017. Det er viktig for Nasjonalt kvalitets register for lymfoide maligniteter at den gode trenden med økt interesse for rapportering blant sykehusledelse og helsepersonell fortsetter. Fremdeles har ikke alle helseinstitusjoner gode nok rutiner for å følge opp rapportering til Kreftregisteret. Kreftregisteret har også opprettet et eget rapporteringsteam som skal jobbe kontinuerlig med forbedring av dekningsgrad. Rapporteringsteamet lager oppdaterte dekningsgradsanalyser i forbindelse med purringer/status underveis i aktuell årgang. Sykehusene kan derfor selv følge egen utvikling og sette inn ressurser der det trengs. Opplæring i KREMT (Kreftregisterets elektroniske meldetjeneste) tilbys eksternt og internt, og teamet tar imot alle generelle henvendelser vedrørende rapportering. Kvalitets registeransvarlige jobber kontinuerlig med å opprette og oppdatere kontakt

personer ved hvert enkelt sykehus for å holde en åpen og god dialog. VEIEN VIDERE Fagrådet velger til enhver tid hvilke analyser som skal inkluderes i rapporten og hva som bør vektlegges for de ulike hovedgruppene. I årets rapport har vi blant annet en ny analyse der vi har sett på andelen kronisk lymfatisk leukemipasienter som behandles aktivt ved diagnosetidspunkt. Her har vi avdekket en del variasjoner. Det neste året vil vi bearbeide data om medikamentell kreftbehandling fra sykehusenes fagsystemer. Da vil vi få en bedre oversikt over behandlingen av pasienter med lymfoide maligniteter. Neste år vil vi også starte innsamling av pasientrapporterte data for å få en bedre forståelse av pasientens oppfatning av egen helse og livs kvalitet, samt pasientens erfaringer med helsetjenesten. Det er opprettet en arbeidsgruppe bestående av onko loger/hematologer, representanter fra lymfe- og blodkreftforeningen og representanter fra Kreftregisteret som skal jobbe med dette. Kvalitetsregister for lymfoide maligniteter vil fortsette arbeidet med å bidra til å styrke kvaliteten på helsehjelp til pasientene i tett og god dialog med alle landets sykehus.

Øvrig produktinformasjon ▼ Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking. Braftovi 50 mg og 75 mg kapsler (enkorafenib, antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer). L01EC03

Viktig sikkerhetsinformasjon: • Før behandlingen igangsettes, må metastaserende CRC med BRAF V600E-mutasjon,bekreftes med en validert test. • BRAF-mutasjonstest: Effekt og sikkerhet er kun fastslått ved kolorektale tumorer som uttrykker BRAF V600E-mutasjoner. Enkorafenib bør ikke brukes til pasienter med villtype BRAF kolorektal kreft. • Blødningsrisikoen kan øke ved samtidig bruk av antikoagulantia og platehemmere. • Pasienten bør kontrolleres for symptomer på nyoppståtte eller forverrede syns-forstyrrelser ved hver konsultasjon. Ved symptomer som nedsatt sentralsyn, uklart syn eller synstap, anbefales umiddelbar øyeundersøkelse. • Pga. potensiell risiko for QT-forlengelse anbefales det å korrigere forstyrrelser i serumelektrolyttbalansen, inkl. magnesium og kalium, og kontrollere risikofaktorer for QT-forlengelse før og under behandling. • Kutane maligniteter: Dermatologiske undersøkelser bør foretas før behandlingsstart, hver 2. måned under behandlingen samt i opptil 6 måneder etter seponering. • Ikke kutane maligniteter: Før behandlingsstart, under og ved slutten av behandlingen bør pasienten gjennomgå en hode- og halsundersøkelse, CT-undersøkelse av bryst/buk, anal- og bekkenundersøkelser (for kvinner) og fullstendig blodtelling, som klinisk indisert. • Unormale leververdier bør overvåkes før behandlingsstart, minst 1 gang i måneden de 6 første månedene, deretter som klinisk indisert. • Samtidig administrasjon av enkorafenib og sterke CYP 3A4-hemmere bør derfor unngås (på grunn av økt enkorafenib-eksponering og potensiell økt toksisitet, se SPC pkt. 5.2). Eksempler på sterke CYP 3A4-hemmere omfatter, men er ikke begrenset til: ritonavir, itrakonazol, klaritromycin, telitromycin, posakonazol og grapefruktjuice. Dersom samtidig bruk av en sterk CYP 3A-hemmer ikke kan unngås, bør pasientene overvåkes nøye av hensyn til sikkerhet. • Anbefales ikke under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Kan redusere effekten av hormonell prevensjon og tilleggsprevensjon bør derfor benyttes under og i minst 1 måned etter avsluttet behandling. Kan ha innvirkning på fertilitet hos menn. • Svært vanlige rapporterte bivirkninger (>10%) sett i kombinasjon med cetuksimab er kvalme, oppkast, forstoppelse, magesmerter, diaré, blødning, akneiform dermatitt, utslett, tørr hud, pruritus, artralgi/smerter i muskler og skjelett, myopati/muskelsykdommer, smerter i ekstremiteter, ryggsmerter, perifer nevropati, hodepine, insomni, nedsatt appetitt, melanocytisk nevus, utmattelse (fatigue), pyreksi, supraventrikulær takykardi, hyperpigmentering i hud, Palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, hyperkeratose, alopesi, erytem, overfølsomhet, svimmelhet, dysgeusi, nyresvikt, kutant plateepitelkarsinom, hudpapillom, nytt primært melanom, økt blodkreatinin, forhøyede transaminaser. Andre rapporterte bivirkninger er pankreatitt, hudavskalling, basalcellekarsinom, økt amylase, økt lipas.

Dosering: Behandlingen bør igangsettes og overvåkes av kvalifisert lege med erfaring i bruk av kreftlegemidler. Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose, i kombinasjon med cetuksimab, er 300 mg 1 gang daglig. Braftovi er til oral bruk. Kapslene skal svelges hele med vann. De kan tas med eller uten mat. Samtidig administrering av enkorafenib med grapefruktjuice bør unngås (se pkt. 4.4. og 4.5). Behandlingen bør pågå så lenge pasienten har klinisk nytte eller til uakseptabel toksisitet oppstår. Bruk anbefales ikke ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon og ingen doseanbefalinger kan gis. Forsiktighet bør vises ved bruk ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Dosejustering ved bivirkninger: Ved bivirkninger kan det være nødvendig med dosereduksjon, midlertidig behandlingsavbrudd eller seponering. For anbefalte dosejusteringer for utvalgte bivirkninger, se SPC pkt. 4.2. Dersom et av legemidlene (enkorafenib eller cetuksimab) seponeres permanent, bør det andre legemidlet også seponeres. For dosering og anbefalte doseringsjusteringer for cetuksimab, se SPC pkt.4.2 for cetuksimab. For utfyllende informasjon om dosering (4.2), advarsler/ forsiktighetsregler (4.4), interaksjoner (4.5) og bivirkninger (4.8) se Braftovi SPC, godkjent av SLV/EMA 01/2022. Informasjon om pakninger, pris, reseptgruppe og refusjon: Styrke

Pakninger (blister)

Pris (kr)

Reseptgruppe

Refusjon*

50 mg

28 stk

9078,80

75 mg

42 stk

17043,30

LIS anbud 2107 Onkologi (fra 1.10 2021) Beslutningsforum 01.10.2021. Braftovi i kombinasjon med cetuksimab innføres til behandling av voksne pasienter med metastaserende kolorektalkreft med BRAF V600 -mutasjon, som tidligere har fått systemisk behandling. * Der det er utarbeidet nasjonale handlingsprogrammer/nasjonal faglig retningslinje og/eller anbefalinger fra RHF/LIS spesialistgruppe skal rekvirering gjøres i tråd med disse. Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist

Pierre Fabre Pharma Norden AB Karlavägen 108, Plan 9, SE-115 26 Stockholm E-mail: infonorden@pierre-fabre.com, telefon: +46 8 625 33 50 © 2022 Pierre Fabre, all rights reserved. BRAFTOVI® is a trademark of Array BioPharma Inc., a wholly owned subsidiary of Pfizer Inc.

BRAFTOVI (enkorafenib) + cetuksimab For voksne pasienter med metastaserende kolorektal kreft (mCRC) med BRAFV600E-mutasjon, som tidligere har fått systemisk behandling.1

SIGNIFIKANT FORLENGET

TOTALOVERLEVELSE VS. KONTROLLGRUPPE I BEACON CRC 1,2 Median totaloverlevelse, måneder [95 % KI]: Braftovi + Cetuksimab 9,3 [8,0-11,3] vs. 5,9 [5,1-7,1] [HR 0,61 [95 % KI; 0,48; 0,77] p < 0,0001] Kontrollgruppe: Irinotekan med cetuksimab eller FOLFIRI med cetuksimab

Referanser: 1. Braftovi SPC 01/2022. 2. Tabernero J, et al. Encorafenib Plus Cetuximab as a New Standard of Care for Previously Treated BRAF V600E–Mutant Metastatic Colorectal Cancer: Updated Survival Results and Subgroup Analyses from the BEACON Study. J Clin Oncol. 2021;39:273–484 NO/BRAF/05/22/0004 MAY 2022

Pierre Fabre Pharma Norden AB Karlavägen 108, Plan 9, SE-115 26 Stockholm E-mail: infonorden@pierre-fabre.com, phone: +46 8 625 33 50

FORSKNING

NorTrials sentra – en nasjonal satsning på kliniske studier og samarbeid med industrien

BAKGRUNN liniske studier skal være en del av pasientbehandlingen, og norske pasienter skal ha tilgang til kliniske studier. Man vet at det går bedre med pasienter som behandles i fagmiljø som er aktive i kliniske studier (1). Engasjement i klinisk forskning bedrer kvaliteten på den generelle pasientbehandlingen. Gjennom kliniske studier får også fagmiljø erfaring med nye legemidler og nye behandlingsmetoder.

K ÅSLAUG HELLAND Overlege Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus Leder NorTrials Kreft

Siden 2000 har antall kliniske studier i Norge falt, og både pasienter og politisk ledelse ønsker en økning i aktivitet. Fallet i aktivitet har vært størst for kliniske studier initiert av farmasøytisk industri. Helse- og Omsorgsdepartementet har publisert en handlingsplan for kliniske studier (2). Her beskrives blant annet visjonen at klinisk forskning skal være en integrert del av all klinisk praksis og pasientbehandling og at antall kliniske studier er doblet i perioden 2021-2025. I Helsenæringsmeldingen løftes også behovet for en økning i kliniske studier, som et ledd i å øke konkurransekraften i norsk helsenæring (3).

Dette er bakteppet for etableringen av 6 NorTrials-senter i Norge, som er et samarbeid mellom de regionale helseforetakene og industrien (https://spesialisthelsetjenesten.no/ nortrials). Senterne er lokalisert til de 6 universitetssykehusene, og får årlig bidrag til støttefunksjoner. I tillegg fordeles midler nasjonalt, til støttefunksjoner for klinisk forskning i helseforetakene (tilsvarende 10-15 stillinger). Det er også avsatt midler til å markedsføre Norge som et utprøver land. Styret til NorTrials består av de fire administrerende direktører fra de regionale helseforetakene, to representanter fra legemiddel industrien og en representant fra bransjeorganisasjonen Melanor. NORTRIALS-SENTER FOR KREFT I NorTrials-senteret for kreft, plan legger vi en satsning rundt rådgivning rundt kliniske studier, slik at flere sykehus kan delta mer aktivt i klinisk forskning. Vi har, gjennom blant annet IMPRESS-Norway studien (https://impress-norway.no/) og nasjonalt forskningssenter for klinisk kreftbehandling (MATRIX) allerede etablert et nasjonalt nettverk og har

ONKONYTT • NR 2 // 2022

FORSKNING

kontakt med mange industripartnere. Vi vil bygge på dette nettverket og etablere et NorTrials-nettverk. Det vil bli arrangert møter og kurs i nettverket. Noen sykehus vil ikke ha behov for støtte eller råd, mens andre vil ønske støtte. For eksempel vil vi kunne bidra med protokollskriving og med kompetanse innen data behandling i kliniske studier, eller i oppsettet av eCRF i en studie. Dette vil spesielt gjelde forskerinitierte studier der industrien også er deltakere. Vi vil også kunne bidra til enklere feasibilityprosesser for rene industristudier gjennom nettverket.

NorTrials sentrene ble offisielt etablert våren 2022, og vil starte aktivitetene høsten 2022.

Seks NorTrials-senter NorTrials-senter for fordøyelsessykdommer, Universitetssykehuset i Nord-Norge NorTrials-senter for hjernehelse, Haukeland Universitetssykehus,

Referanser: 1. Better Outcomes for Patients Treated at Hospitals That Participate in Clinical Trials. Sumit R. Majumdar, MD, MPH; Matthew T. Roe, MD, MHS; Eric D. Peterson, MD, MPH; Anita Y. Chen, MS; W. Brian Gibler, MD; Paul W. Armstrong, MD . Arch Intern Med. 2008;168(6):657-662 2. Nasjonal handlingsplan for kliniske studier 2021-2025. Publikasjonskode I-1206 B 3. Helsenæringen – sammen om verdiskaping og bedre helsetjenester. Meld. St. 18 (20182019)

NorTrials-senter for auto immune sykdommer og inflammasjon, Stavanger Universitetssykehus NorTrials-senter for hjerte-karsykdommer, Akershus Universitetssykehus NorTrials-senter for kreft, Oslo Universitetssykehus NorTrials-senter for medisinsk Utstyr, StOlavs Hospital

NOF / Onkonytt Fagstipend 2023

NOF inviterer sine medlemmer til å søke fagstipend 2023 Norsk Onkologisk Forening utlyser for medlemmene inntil 25 fagstipender som kan brukes til faglige formål som konferanser, kurs, hospitering o.l. Mottakere vil få refundert inntil 20.000 kr av dokumenterte utgifter innenfor kalenderåret 2023 til kursavgift, reise og opphold. Kost dekkes ikke. Tildeling av stipend forutsetter innlegg i Onkonytt etter nærmere avtale med redaksjonen ved René van Helvoirt (rene.helvoirt@sshf.no).

Søknad sendes til styremedlem Dalia Dietzel (jada@sthf.no) og fristen for 2023 er 1. mai. Søknaden skal inneholde navn, stilling, arbeidssted og opplysninger om formålet. Beslutning om tildeling fattes av styret. Søkere som ikke har mottatt fagstipend de siste 2 årene prioriteres, deretter ved loddtrekning. Stipendet utbetales innen 3 måneder etter innsendt reise- / kursregning med kvitteringer.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

AML

VENCLYXTO ved AML • Økt totaloverlevelse vs. azacitidin (AZA) alene Median totaloverlevelse med VENCLYXTO pluss AZA var 14,7 måneder (95 % KI: 11,9-18,7) vs. 9,6 måneder for AZA alene (95 % KI: 7,4-12,7; HR=0,66; P<0,001)1

• Flere pasienter i remisjon Mer enn DOBLET remisjonsraten vs AZA alene (66 % CR+CRi vs 28 %; P<0,001)1

• Redusert behov for transfusjoner Transfusjonsuavhengighet oppnådd hos ≥60 % av pasientene1

CR=Komplett remisjon, CRi=Komplett remisjon med inkomplett hematologisk gjenoppretting

Utvalgt sikkerhetsinformasjon1 Kontraindikasjoner: Samtidig bruk av sterke CYP3A-hemmere ved oppstart og under dosetitreringsfasen hos pasienter med KLL. Samtidig bruk av preparater som inneholder johannesurt hos alle pasienter. Interaksjoner: Samtidig bruk av sterke eller moderate CYP3A-hemmere øker eksponering av venetoklaks. Dosejustering er nødvendig, se preparatomtalen. Tumorlysesyndrom: Det er risiko for tumorlysesyndrom (TLS) ved oppstart og under dosetitreringsfasen. For informasjon om profylakse og monitorering, se preparatomtalen. Nøytropeni: Nøytropeni grad 3 eller 4 er rapportert hos pasienter med KLL. Hos pasienter med AML er grad 3 eller 4 nøytropeni vanlig før oppstart av behandling. Antall nøytrofiler kan forverres ved bruk av venetoklaks i kombinasjon med et hypometylerende legemiddel og nøytropeni kan oppstå på nytt i påfølgende behandlingssykluser. For både AML og KLL bør fullstendig blodtelling utføres gjennom hele behandlingsperioden. Infeksjoner: Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis med dødelig utfall, er rapportert. Nøye overvåking kreves. Vanligste bivirkninger (≥ 20 %): KLL: Nøytropeni, diaré og øvre luftveisinfeksjoner. AML: Trombocytopeni, nøytropeni, febril nøytropeni, kvalme, diaré, oppkast, anemi, fatigue, pneumoni, hypokalemi og nedsatt appetitt (venetoklaks i kombinasjon med azacitidin). Referanser: 1. VENCLYXTO SPC datert 22.03.2022, avsnitt 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 og 5.1. 2. https://nyemetoder.no/Documents/Rapporter/ Venetoklaks%20(Venclyxto)_%20ID2018_017%20-%20hurtigmetodevurdering%20oppdatert%2006.08.2019.pdf. 3. https://sykehusinnkjop. no/seksjon/avtaler-legemidler/Documents/Onkologi/Onkologiske-og-kolonistimulerende-legemidler.pdf. Lesedato: 29.04.2022.

KLL

VENCLYXTO ved KLL • Innført til behandling i alle linjer*1 • Kostnadseffektivt†2 • Tidsbegrenset behandling1

VENCLYXTO i kombinasjon med rituksimab er anbudsvinner i gruppen av pasienter som har fått tilbakefall av kronisk lymfatisk leukemi og ikke har fått signalveishemmer.3

†

Indikasjon: KLL: Venetoklaks i kombinasjon med obinutuzumab til behandling av voksne med tidligere ubehandlet KLL. Venetoklaks i kombinasjon med rituksimab til behandling av KLL hos voksne som har fått minst én tidligere behandling. AML: Venetoklaks i kombinasjon med et hypometylerende legemiddel (HMA) til behandling av voksne med nylig diagnostisert AML som er uegnet for intensiv kjemoterapi. Dosering: KLL: Startdosen er 20 mg én gang daglig i 7 dager. Dosen skal økes gradvis i 5 uker opp til daglig dose på 400 mg (uke 2: 50 mg/dag, uke 3: 100 mg/dag, uke 4: 200 mg/dag, fra og med uke 5: 400 mg/dag). AML: Dosen økes gradvis over 3 dager til en daglig dose på 400 mg (dag 1: 100 mg, dag 2: 200 mg, dag 3: 400 mg). Deretter 400 mg daglig i påfølgende sykluser à 28 dager. For mer informasjon om dosering og kombinasjoner, se pkt. 4.2 i preparatomtalen. Pris og refusjon: Venetoklaks forskrives på H-resept. *KLL: Venetoklaks er besluttet innført i kombinasjon med et anti-CD20-antistoff til behandling av voksne pasienter med tidligere ubehandlet KLL med 17p-delesjon/TP53-mutasjon og/eller 11q-delesjon, og i kombinasjon med rituksimab til behandling av voksne pasienter med KLL som har mottatt minst én behandling der tidligere behandling ikke har vært behandling med signalveishemmer. Det er inngått en prisavtale med Sykehusinnkjøp HF (LIS anbud 2107 Onkologi). Pakninger og listepriser: 10 mg: 14 stk. kr 7612,50; 50 mg: 7 stk. kr 6347,10; 100 mg: 7 stk. kr 6347,10; 14 stk. kr 12657,90; 112 stk. kr 78747,40. Reseptgruppe C. For utfyllende informasjon se Felleskatalogen / preparatomtalen.

NO-VNCCLL-220012 V1.0 mai/2022. THAU

Utvalgt produktinformasjon1

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Kreftrehabiliteringskonferansen 2022 – kort møterapport Ett år forsinket på grunn av koronapandemien ble den femte KreftREHAB-konferansen «KREFT REHABILITERING – HVA NÅ?» arrangert på Gardemoen 4. og 5. april i år. Det var knyttet stor spenning til hvor mange deltakere vi ville få siden det var lagt opp til en fysisk konferanse, men dette ble den konferansen i rekken med flest deltakere. To hundre og seksti deltok på konferansen hvor det var stor entusiasme og glede over endelig å kunne møtes fysisk igjen.

På vegne av Nasjonalt nettverk for kreftrehabilitering LINE OLDERVOLL Professor, Senter for krisepsykologi Universitetet i Bergen/Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, NTNU TORILD BIRKELAND Avdelingsleder Avdeling for klinisk service, Kreftklinikken, OUS LENE THORSEN Forsker Avdeling for klinisk service, Kreftklinikken, OUS

nnlederne satte standarden for konferansen med gode oversiktsforedrag. Konferansen startet med en fellessesjon der helseog omsorgsminister Ingvild Kjerkhol åpnet. Hun holdt et digitalt innlegg og løftet frem betydningen og viktigheten av å styrke ettervern og rehabilitering.

Assisterende generalsekretær Ole Alexander Opdalshei i Kreft foreningen snakket om hvorfor kreft rehabilitering er viktig for pasienter og pårørende. Han påpekte at Norge trenger en rehabiliteringsreform og at det er stort behov for persontilpassede rehabiliteringstilbud. Mange pasienter rapporterer at de har behov for opp følging og mange har udekkede behov. Han fokuserte på at sosial ulikhet i helse må løftes og at vi må ta på alvor hva pasienten selv rapporterer som viktig i rehabiliteringsprosessen. Giske Ursin, leder av Kreftregisteret, ga oss en god status på kreft utviklingen i Norge de siste 10 år. Hovedbudskapet var at vi blir stadig flere eldre, flere overlever kreftsykdom og kreft-raten er per i dag stabil.

Hun snakket også om innføring av Patient Reported Outcome Measures (PROMS), opprettelse av register og innføringen av det kreftspesifikke spørreskjemaet EORTC-QLQ-C30 samt arbeidsdeltakelse, livsstil og diagnosespesifikke EORTC-skjemaer. Sigbjørn Smeland, klinikkleder ved Kreftklinikkene ved Oslo Universitets sykehus, innledet med at det er for tilfeldig hvem som henvises til rehabilitering i forbindelse med en kreftdiagnose og at det tradisjonelt har vært lite kontakt mellom rehab iliteringsmiljøet og kreftmiljøet i sykehusene. Kreft er i større grad blitt en kronisk sykdom med betydelig forlenget overlevelse etter tilbakefall for flere store pasientgrupper. Overgangen mellom spesialist- og primærhelsetjenesten har ofte sviktet. Han poengterte at det er behov for systematisk og strukturert kartlegging av individuelle rehabiliteringsbehov og tilgang til rehabiliteringstilbud. Leger, pårørende og pasienter hadde gripende samtaler om pårørende perspektivet og det å leve med kreft.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Flere internasjonale foredragsholdere var invitert. Dr. Jo Bayly fra Kings College, London, holdt et interessant og godt innlegg om kreft som en kronisk sykdom og kreftrehabilitering ved palliasjon på dag 1. Videre fikk vi digitale innlegg om hvordan kreftrehabilitering drives i Danmark og Finland. Det var innlegg om hvordan helse regionene i Norge og hvordan kreftrehabiliteringen driftes på ulike rehabiliteringsinstitusjoner og hvilken rolle de har i kreftforløpet. Jacob Conradi snakket om viktigheten av kreftkoordinatorrollen i rehab iliteringen av kreftpasienter. Regionale poliklinikker for seneffekter skal opprettes i Tromsø, Trondheim, Oslo og Østfold og representanter fra de ulike sykehusene ga oss en oversikt over hvor langt de var kommet i prosessen. Prehabilitering er i fokus og repre sentanter fra Akershus universitets sykehus holdt et interessant innlegg om deres erfaringer etter oppstarten med prehabilitering og de gode effektene de hadde observert etter å ha startet med prehabilitering. Tormod Nilsen ga en fin «state of the art»-forelesning på trening og kreft-feltet og viste hvordan feltet har utviklet seg siden 1990-tallet og den store betydningen fysisk aktivitet har fått både under og etter kreftbehandling. Randi Gjessing holdt innlegg om kreft og seksualitet og la vekt på at seksuell helse er en viktig del av

ONKONYTT • NR 2 // 2022

helsebegrepet og må ikke glemmes i kreftrehabiliteringsperspektivet. Det var tre parallellsesjoner med innsendte abstracts som alle var godt besøkt og foredragsholderne representerte både spesialist- og primærhelsetjenesten, Kreft foreningen samt høgskole- og universitetslektoren fra ulike steder i landet. Parallellsesjon 1 «Fysisk aktivitet og trening» hadde fem innlegg og en «paneldebatt». Temaene i de fem innleggene omhandlet informasjon om trening ved ulike seneffekter, hvordan man bør tilrettelegge for trening både hjemme og på sykehusene og litt om utfordringer og muligheter knyttet til å få flest mulig til å bevege seg. Hvordan livsstilsendringer bør implementeres både i sykehus og kommunalt, og hvilken rolle Pusterommet har for kreftpasienter ble også belyst. En ergoterapeut og to fysioterapeuter fra tre kommuner og en bruker hadde en interessant erfaringsutveksling ledet av informasjon- og pressesjef i Kreftforeningen.

De to ernæringsrelaterte innleggene hadde hovedfokus på kronisk fatigue og mestring, mens to andre innlegg presenterte en livsstils-intervensjon ved Vardesenteret og fysisk aktivitet og hverdagsaktivitet hos eldre menn med prostatakreft. Seksualitet ble tematisert med fokus på hvordan sikre seksuell rehabilitering etter behandling, og en presentasjon av resultater fra SWEETstudien som omhandler seksuell helse hos langtids brystkreftoverlevere. Kreftforeningen presenterte veiviseren «Ingen skal møte kreft alene». Presentasjonene fra konferansen ligger ute på nettsiden til Nasjonalt nettverk for kreftrehabilitering https://kreftrehabilitering.no

Parallellsesjon 2 «Kreftrehabilitering der pasienten bor» bestod av seks innlegg. Temaene for innleggene omhandlet tilpasset rehabilitering i hjemkommunen, digital oppfølging av pasienter i hjemmet og erfaringer fra slik oppfølging, Askøymodellen for kommunal kreftrehabilitering, samt pårørendes behov for omsorg og oppfølging. Parallellsesjon 3 «Ernæring, livsstil og seksualitet» hadde syv innlegg.

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Nytt fra fagfeltet maligne lymfomer

V ALEXANDER FOSSÅ Overlege Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet

i står foran en ny æra av immunologisk behandling av lymfomer. For over 20 år siden var innføringen av tumorrettede antistoffer mot overflateantigener på B-celler med på å etablere denne formen for immunterapi i onkologien. Disse antistoffene har bedret utsiktene betydelig for alle typer B-celle lymfomer. Siden det første antistoffet, rituximab rettet mot CD20, er det kommet til andre antistoffer mot CD20 og medikamenter mot andre antigener på B-cellene. De siste årene er det utviklet nye former for immunterapi, spesielt sjekk-punkt blokade, der antistoffer målrettet skal oppheve bremsen som kreftcellene utøver på pasientens immunforsvar. Lymfomfeltet har hatt sin del av dette fremskrittet; hemmere av «programmed death» (PD)-1 reseptor er meget virksomme ved Hodgkin lymfom. Til sist har vi i løpet av de siste årene fått antistoffkonjugater (antibody drug conjugates, ADC) og T-celle engasjerende behandling av forskjellig slag. På disse felt er hematoonkologien ledende i utviklingen av fremtidens immunterapi. Økende innsikt i aberrante signalveier som driver lymfomutviklingen har kommet til senere år. Medika menter som kan påvirke intra cellulær signalering, i hovedsak kinasehemmere, er utviklet for noen typer lymfom.

Denne korte artikkelen om nytt innen lymfomfeltet tar for seg disse utviklingene. Den forsøker å relatere dette til andre fagfelt innen onkologien og aktuell debatt om innføringen av nye metoder innen onkologien. ANTISTOFF MEDIKAMENT KONJUGATER Fra de første monoklonale antistoffer kom i bruk i kreftbehandling, har man forsøkt å videreutvikle disse til fungere som bærere for både radioisotoper (radioimmunterapi) og medikamenter (ADC). Brentuximab vedotin er et antistoff mot CD30, et antigen først identifisert på overflaten av Hodgkin og ReedSternberg celler ved klassisk Hodgkin lymfom, koblet til tubulinhemmeren monometylauristatin E (MMAE). Dette er så vidt denne forfatteren vet, det første ADC i klinisk bruk. Det er brukt de siste 10 årene ved pasienter med refraktær eller tilbakevendende klassisk Hodgkin lymfom og har bedret utsiktene for en liten gruppe pasienter i som regel ung alder. Til tross for høy pris og lav evidens for effekt rent formelt sett, ble brentuximab vedotin innført av systemet for Nye metoder i 2014, noe som fagmiljøet opplevde som et sjeldent og godt eksempel på samhandling med Beslutningsforum. Studier har senere vist at vedlikeholdsbehandling med brentuximab vedotin etter

ONKONYTT • NR 2 // 2022

NYTT FRA FAGGRUPPENE

høydosebehandling med autolog stamcelle støtte bedrer utsiktene betydelig til pasienter med høy risiko for tilbakefall. En av 5 pasienter ser ut til å bli varig kurert ved å legge til dette. Medikamentet er også innført som behandling for CD30 positivt storcellet anaplastisk lymfom, da både i førstelinje og ved tilbakefall. Et nytt ADC de siste årene er polatuzumab vedotin som retter seg mot B-celle markøren CD79a og også inneholder MMAE. Dette ADC har godkjenning i Norge for 3. linje behandling av diffust storcellet-celle lymfom (DLBCL). ADC som inneholder MMAE har en toksisitet som overlapper med andre tubulinhemmende medikamenter. Sentralt er utvikling av perifer nevro pati og neutropeni. Flere og flere fagområder forventes å få egne ADC, der MMAE eller andre toksiner er involvert, slik som for eksempel ved brystkreft. T-CELLE ENGASJERENDE BEHANDLING Virkningsmekanismene ved tumor rettede antistoffer, for eksempel rituximab, innbefatter rekruttering av antistoff avhengig cellulær cytotoksisitet, muligens også påvirkning av intracellulær signalering og aktivering av komplement systemet. Slike antistoffer påvirker derimot ikke T-celler som vi vet kan ha en vesentlig sterkere effekt i å forhindre lymfomutvikling og som behandling av lymfom. Det siste ser en for eksempel godt ved allogen stamcelletransplantasjon, der fremmede T-celler kan utløse

ONKONYTT • NR 2 // 2022

en transplantat-mot-lymfom effekt. Terapeutiske prinsipper er nå under utvikling som nettopp aktiverer pasientens egne T-celler, såkalte T-celle engasjerende terapier. De to mest aktuelle i dagens klinikk og i forskning er kimære antigen reseptor T-celler (såkalte CAR-T) og bispesifikke antistoffer.

produkter har også vært under utprøving ved forskjellige typer B-celle lymfom, og Norge ved OUS har bidratt. Ved flere typer lymfom ser resultatene lovende ut, og for DLBCL i 3. linje er dette nå etablert behandling de fleste steder i verden. Ved denne indikasjon ser det ut som om 30-40 % av pasienter med DLBCL kan kureres, en gruppe der vi ellers KIMÆRE ANTIGEN RESEPTOR oppnår helbredelse i om lag 15 % av T-CELLER I BEHANDLING AV pasientene. Bivirkningene ved slik LYMFOM behandling er etter hvert godt kjent, CAR-T-celle terapi involverer i hovedsak er det effekter knyttet til introduksjon av en kimær antigensterk aktivering av immunforsvaret reseptor i pasienten enge T-celler. i dagene etter reinfusjon av CARDenne kimære reseptoren har et T-cellene. Disse medfører sterke bindesete for et tumorantigen på inflammatoriske effekter kalt cytokin kreftcellens overflate (per idag mest frigjørings syndrom (cytokine release vanlig CD19 på lymfomcellen) syndrome, CRS) og noe sjeldnere som er koblet til T-celle reseptors påvirkning av sentralnervesystemet intracellulære signaleringsmekanismer. i forskjellig grad (immune cell Når et genkonstrukt for en slik associated neurological symptoms, reseptor føres inn i pasientens ICANS). T-celler, vil disse få «nye øyne» til å gjenkjenne B-celle lymfomet (som Til tross for at flere produsenter nå uttrykker CD19) og forhåpentligvis har markedsføringstillatelse DLBCL få T-cellenes evne til å ekspandere i 3. linje, er ingen av disse godkjent og å drepe lymfomceller. I klinisk av Beslutningsforum. Årsakene til praksis innbefatter behandlingen dette er nok i hovedsak den høye høsting av pasientens T-celler, in vitro prisen som jo medfører en engangs transduksjon med CAR-konstrukt via utgift for produksjon av celle lentivirus, ekspansjon av transduserte produktet uavhengig av respons celler på laboratoriet og til sist eller varighet av denne. Til tross for reinfusjon til pasienten. De tekniske modne data fra flere kilder, delvis utfordringene ved produksjon av et opp til 5 års oppfølging, later våre slikt pasientspesifikt celleprodukt myndigheter også til å mene at er løst av flere legemiddelfirma, og effekter og bivirkninger på sikt slik behandling er kommersielt er usikre. Medlemmer i Norsk tilgjengelig med akseptable tidsforløp lymfomgruppe har jobbet aktivt for på 4-6 uker fra høsting til reinfusjon. å rekruttere flere studier til Norge En CD19-CAR-T er godkjent av slik at denne behandlingen kan Beslutningsforum for langkommet fortsette, samtidig som flere har akutt B-lymfatisk leukemi hos barn deltatt i samfunnsdebatten knyttet og unge voksne opp til 25 år. Flere til manglende innføring av denne

NYTT FRA FAGGRUPPENE

potensielt kurative behandlingen. Forskning på CAR produkter med andre typer utgangsceller og forskjellige reseptorer er i rivende utvikling, og nye behandlingsprinsipp forventes i årene som kommer. BI-SPESIFIKKE ANTISTOFFER En annen måte å engasjere pasientens egne T-celler på, er bruk av antistoffer med mer enn en spesifisitet, såkalte bi-spesifikke antistoffer. Slike antistoffer er manipulert til både å binde seg til lymfomcellenes overflate, via for eksempel CD19 eller CD20, og til en T-celle, vanligvis via CD3. Slik vil i teorien en malign B- og en frisk T-celle bringes i tett nærhet til hverandre, og T-cellen vil kunne fyre løs mot lymfomet. Selv om det kan virke for enkelt til å tro på, ser dette konseptet ut til å fungere i praksis. I dag har flere produsenter laget slike bi-spesifikke antistoffer med lovende effekter i diverse typer B-celle lymfomer. Medikamentene har liknede bivirkninger som CAR-Tceller, igjen knyttet til sterk aktivering av immunsystemet i oppstartsfasen av behandling. Effektene ved denne substansklassen ser ut til å være på nivå med CAR-T behandling. Norske universitetssykehus deltar i utprøving av noen av disse stoffene. To slike legemidler, glofitamab og mosunetuzumab, er i en overgangs fase tilgjengelig i Norge som «compassionate use program» fra produsenten. Andre sykdomsgrupper, som myelomatose, er også velsignet med overflale-molekyler som gir mulighet for å bruke bi-spesifikke antistoffer på likende måte som ved B-celle neoplasier. Siden slike antistoffer ikke involverer ex vivo

manipulasjon av pasientens egne T-celler, er disse medikamentene enklere i bruk enn CAR-T-celler. Kanskje vil de også være lettere for myndighetene å håndtere når de skal vurderes for innføring i Norge i nær fremtid. VIKTIGE BIVIRKNINGER AV NY IMMUNOLOGISK BEHANDLING AV MALIGNE LYMFOMER T-celle engasjerende behandling har egne klassespesifikke bivirkninger som man har lært stadig mer om. Disse er i hovedsak CRS og ICANS omtalt kort ovenfor. For CRS er det klart vist en sammenheng med sterk aktivering av immunapparatet og overproduksjon av en rekke proinflammatoriske cytokiner som i seg selv kan være skadelige for pasienten. CRS oppstår gjerne få dager etter CAR-T reinfusjon eller i løpet av de første ukene under opptrapping av bi-spesifikke antistoffer. Syndromet innbefatter vanligvis varierende grad av feber, blodtrykksfall og respirasjons problemer. Immunologiske mekanismer er sannsynligvis også vesentlige for ICANS selv om detaljene er dårligere kartlagt enn for CRS. Det er utviklet algoritmer for å klassifisere alvorlighet og gi råd for behandling av disse bivirkningene, der antiinflammatoriske substanser som steroider og IL-6 hemmere står sentralt. Etter hvert som denne behandlingen går inn i rutinene, vil også flere onkologer fra andre fagfelt og andre medisinske miljøer måtte sette seg inn i diagnostikk og behandling av slike bivirkninger. De er derfor omtalt i noe mer detaljer her.

KINASEHEMMERE VED MALIGNE LYMFOMER Vi har i dag betydelig kunnskap om aberrante signalveier i maligne lymfomer. Hvilke signalveier som er påvirket og hvilke som driver lymfomutviklingen, varierer mellom de ulike lymfom-typene. Mange hemmere av signalveier, spesielt forskjellige kinasehemmere, har derfor vært prøvd i lymfombehandling. Hemmere av Brutons tyrosin kinase (BTK) har en plass i behandlingen av flere lymfomer i dag. BTK har sitt navn fra sykdommen Brutons hypogammaglobulinemi, en arvelig X-bundet immunsvikt som gir defekt B-celle utvikling. BTK er vesentlig i signalveier som stimulerer B-celle utvikling og som er aktive i en rekke B-celle neoplasier. Ibrutinib hemmer BTK (den interesserte leser vil her merke seg den gledelige sammenheng mellom medikamentnavn og selve virkningsmekanismen) og er etablert i behandling av kronisk lymfatisk leukemi. Stoffet har også vist overbevisende effekter ved mantelcelle lymfom, marginalsone lymfom og lymfoplasmacytisk lymfom og brukes mye internasjonalt. I Norge er ibrutinib ikke godkjent av Beslutningsforum med argumenter mot innføringen om at studiene er for små og ikke har gode nok kontollarmer for å vurdere effekt. Norske pasienter får ibrutinib utelukkende i studier eller noen få ganger på individuell søknad. At ibrutinib ikke er godkjent for bruk i Norge, oppleves som en stor mangel av både leger og pasienter.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

NYTT FRA FAGGRUPPENE

En annen gruppe kinaser med klinisk relevans for lymfomer er fosfatidyl-inositol -3-kinaser, såkalte PI3-kinaser. Hemmere av forskjellige isoenzymer av PI3-kinase er lovende ved for eksempel follikulære lymfomer. I Norge er idelalisib tilgjengelig for pasienter med tilbakefall av follikulært lymfom, og andre PI3-kinasehemmere er under utvikling. KONKLUSJON Behandlingen av maligne lymfomer ser nå en rask utvikling av nyere immunologiske behandlingsformer. Denne utviklingen kan tenkes å ha

en foregangsrolle også for andre kreftsykdommer. Siden mange entiteter under paraplyen maligne lymfomer er sjeldne, og etablerte behandlingsformer ofte er effektive, vil det være vanskelige å gjennomføre studier med tilstrekkelige styrke for å bevise nytten av ny behandling. Norsk lymfomgruppe ser med bekymring på at ny terapi for små pasientgrupper møter motstand hos myndighetene, der usikkerhet av effekt lett brukes som et sterkt argument som over skygger for liten betalingsvilje for disse sårbare gruppene.

OnkoLiS 2023 Scandic Oslo Airport

26. - 27. Januar Gardermoen

Norsk onkologisk forening arrangerer OnkoLiS 2023

Gastro-intestinale cancere Invitasjonen med informasjon om påmelding vil bli sendt ut til leger i spesialisering innen onkologi i desember Informasjon: René van Helvoirt, epost rene.helvoirt@sshf.no

ONKONYTT • NR 2 // 2022

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Nyheter fra faggruppen for kreft i spiserør og magesekk (NGICG-ØV) Fagrådet for kreft i spiserør og magesekk har endelig hatt muligheten til møtes etter en lang pandemi. Gruppen består av fire kirurger, fem onkologer, en radiolog, en patolog og en gastroenterolog, samt representanter fra Kreftregisteret. Gruppen møtes tre ganger årlig. Alle helseregioner er representert.

V EIRIK KJUS AAHLIN Overlege Gastrokirurgisk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge Leder NGICG-ØV

i publiserer nå vårt siste handlingsprogram for spiserørskreft (www. helsedirektoratet.no/retningslinjer/ spiserorskreft-handlingsprogram). Frem til nå har handlings programmene omtalt kreft i spiserør og magesekk separat. Nå starter arbeidet med et felles handlingsprogram for kreft i både spiserør og magesekk. Bakgrunnen for dette er den fallende forekomsten av kreft i øvre del av spiserør samt nedre del av magesekk. Vi ser derimot en kraftig økning i forekomsten av kreft i den gastroøsofageale overgang, og ønsker dermed å omtale disse svulstene i et fremfor to handlingsprogram.

En annen viktig oppgave for fagrådet er utarbeidelse av rapporten til kvalitetsregisteret for kreft i spiserør og magesekk. Den rapporten skal utgis hvert annet år, istedenfor årlig, for å få robuste tall. Dette gitt den relativt lave forekomsten av disse kreftformene i Norge. Neste rapport utgis i 2023. Vi er helt avhengige av at kreftmeldinger fylles ut samvittighetsfullt, rundt om i Norge. Manglende kreftmeldinger gir en dårlig rapport og kan dermed gi et misvisende bilde av

den behandling som gis i Norge. Et av kvalitetsregisterets viktigste oppgaver er å dokumentere likeverdig behandlingstilbud i vårt langstrakte land, derav også å avdekke eventuelle regionale forskjeller. Dette er i både pasienter, helsearbeidere og helselederes interesse. I den siste rapporten fra Kreft registerets kvalitetsregister er det særlig overlevelse som gir glede og inspirasjon. Figurene 1-3 gjelder spiserørskreft. De viser estimert relativ fem års overlevelse for henholdsvis alle pasienter (figur 1) og pasienter som har gjennomgått reseksjon (figur 2). Figur 3 viser endring i relativ femårsoverlevelse (alle pasienter) fra 2005 til 2020. Figurene 4-6 gjelder magesekkreft. De viser estimert relativ fem års overlevelse for henholdsvis alle pasienter (figur 4) og pasienter som har gjennomgått reseksjon (figur 5). Figur 6 viser endring i relativ femårsoverlevelse (alle pasienter) fra 2005 til 2020. Vi ser nå en overlevelse etter kurativ reseksjon for kreft i spiserør og magesekk, som er på et meget høyt internasjonalt nivå. En estimert fem års relativ overlevelse på nesten 60 prosent tilsvarer det som rapporteres i store kliniske studier,

ONKONYTT • NR 2 // 2022

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Figur 1: Relativ overlevelse for pasienter med spiserørskreft fordelt på RHF, år 2018-2020.

Figur 2: Relativ overlevelse for opererte pasienter med spiserørskreft fordelt på RHF, år 2018-2020.

Figur 3: Spiserørskreft, 5-års relativ overlevelse, fordelt på menn og kvinner.

Figur 4: Relativ overlevelse for pasienter med magesekkreft fordelt på RHF, år 2018-2020.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Figur 5: Relativ overlevelse for opererte pasienter med agesekkreft fordelt på RHF, år 2018-2020. m

Figur 6: Magesekkreft, 5-års relativ overlevelse, fordelt på menn og kvinner.

«Gledelig prognoseutvikling de seneste år for kreft i spiserør og magesekk»

som CROSS og FLOT studien. At vi med kreft i spiserør og magesekk i en nasjonal kohort matcher den kanskje får samme prognose som overlevelsen som rapporteres fra for eksempel pasienter med tykk og selekterte studiekohorter, kan tyde på endetarmskreft. et inkluderende helsevesen som når de fleste - med moderne multimodal Videre har fagrådet nå et fast innslag behandling. I den samlede gruppen av forsknings og utviklingsarbeid på pasienter med kreft i spiserør og mage alle møter. Flere forskningsprosjekter sekk, det vil si også de som ikke tilbys er forankret i fagrådet, blant annet reseksjonkirurgi (som er dessverre vår nyetablerte nasjonale biobank er de fleste), ser vi over år en sterk ved spiserørskreftreseksjoner. forbedring av prognose. Dette burde Det foreligger planer om å utvide inspirere til videre kvalitetsarbeid, det biobanken til også å omfatte er fortsatt en lang vei å gå før pasienter magesekk-kreftreseksjoner. En av

biobankens målsetninger er utvikling av nye tumormarkører for disse kreftformene. Det jobbes også med nasjonale og skandinaviske tverrsnittstudier og norske sentre er aktivt deltagende i skandinaviske multisenterstudier. Faggruppens arbeider altså for hel hetlig, multimodal, moderne og like verdig behandling av kreft i spiserør og magesekk i Norge. Overlevelsesdata fra kvalitetsregisteret gir inspirasjon til videre arbeid.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

TIL BEHANDLING AV ALK+ NSCLC Lorviqua er indisert som monoterapi til behandling av voksne pasienter med anaplastisk lymfomkinase (ALK)-positiv avansert ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) der sykdommen har progrediert etter: • alektinib eller ceritinib som første behandling med ALK-tyrosinkinasehemmer (TKI) eller • Xalkori og minst én annen ALK-TKI

C Lorviqua «Pfizer»

Antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer. ATC-nr.: L01X E44 Filmdrasjerte tabletter, 25 mg og 100 mg Dosering: Behandling bør startes opp og overvåkes av lege med erfaring i kreftbehandling. Anbefalt dose er 100 mg en gang daglig, så lenge pasienten har klinisk nytte, uten at uakseptabel toksisitet oppstår. Tablettene svelges hele, omtrent til samme tid hver dag, med eller uten mat (unngå grapefrukt/juice). Dosejustering kan være påkrevd basert på individuell sikkerhet og tolerabilitet (Se SPC punkt 4.2 for utfyllende informasjon). Glemt dose skal ikke tas dersom det er <4 timer til neste dose. Lorviqua anbefales ikke ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon. Redusert dose anbefales hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-/ CYP3A5-induktorer. Forsiktighetsregler: (Se SPC pkt 4.4) Potensielt alvorlige bivirkninger av behandlingen som krever overvåking, dosejustering / seponering eller behandling er rapportert. Vær spesielt oppmerksom på tegn på Hyperlipidemi (S-kolesterol og triglyserider), Effekter på CNS (omfatter psykotiske effekter og endringer i kognisjon, humør, mental tilstand eller tale), AV-blokk (Forlenget PR-intervall og AV-blokk), Reduksjon i LVEF(spes. ved sykdommer som kan påvirke LVEF, ved risiko for hjertesykdom og ved utvikling tegn/symptomer på hjertesykdom), Økning i lipase og amylase (Risiko for pankreatitt) og Interstitiell lungesykdom (ILD)/pneumonitt (evalueres omgående ved forverring av respirasjonssymptomer f.eks. dyspné, hoste og feber). Hypertensjon: Er sett. Blodtrykkskontroll før oppstart, etter 2 uker og deretter minst månedlig. Behandling utsettes/gjenopptas med redusert dose eller seponeres permanent iht. alvorlighetsgrad. Hyperglykemi: Er sett. Fastende serumglukose bør vurderes før oppstart, og deretter regelmessig iht. nasjonale retningslinjer. Behandling utsettes/gjenopptas med redusert dose eller seponeres permanent iht. alvorlighetsgrad. Hjelpestoffer: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukosegalaktose malabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Moderat påvirkning. Forsiktighet må utvises, da CNS-påvirkning kan forekomme. Interaksjoner: Lorlatinib metaboliseres primært via CYP3A4 og UGT1A4. Samtidig bruk av sterke CYP3A4/CYP3A5-induktorer er kontraindisert. Samtidig bruk med sterke CYP3A4-/CYP3A5-hemmere og grapefrukt kan øke plasmakonsentrasjonen av lorlatinib skal unngås. Dersom en sterk hemmer må gis samtidig anbefales dosereduksjon av lorlatinib. Lorlatinib er både en hemmer og en induktor av CYP3A4-/CYP3A5 med induksjon som nettoeffekt in vivo. Samtidig bruk av lorlatinib med CYP3A4-/CYP3A5-substrater med lav terapeutisk indeks bør derfor unngås. Forsiktighet må utvises ved samtidig bruk med legemidler som interagerer med: CYP2C9, CYP2B6, UGT1A1, P-gp (systemisk og i mage-tarmkanalen), BCRP (i mage-tarmkanalen), OATP1B1, OATP1B3, OCT1, MATE1 og OAT3 og human konstitutiv androstan-reseptor (CAR). (Se SPC, punkt 4.5 for ytterligere informasjon.) Graviditet, amming og fertilitet: (Se SPC pkt 4.6) Kan forårsake fosterskader, utskilles i morsmelk og påvirke fertilitet, inkludert hos menn. Under behandling og i en etterfølgende periode på 35 dager skal kvinner som er/risikerer å bli gravide eller ammer bruke ikke hormonell prevensjon, alternativt samtidig bruk med kondom. Mannlige pasienter med fertile eller gravide kvinnelige partnere skal under behandling og i 14 uker etter siste dose bruke kondom. Bivirkninger: De hyppigst rapporterte bivirkningene er hyperkolesterolemi, hypertriglyseridemi, ødem, perifer nevropati, kognitive effekter, fatigue, vektøkning, artralgi, stemningseffekter og diaré.

Bivirkninger: Frekvensintervaller: Svært vanlige (≥1/10), vanlige (≥1/100 til <1/10), mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100), sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000), svært sjeldne (<1/10 000) og ukjent frekvens. Organklasse

Bivirkning

Blod/lymfe Svært vanlige

Anemi

Gastrointestinale Svært vanlige

Diaré, forstoppelse, kvalme

Generelle Svært vanlige

Fatigue, ødem

Hud Svært vanlige

Utslett

Kar Svært vanlige

Hypertensjon

Luftveier Vanlige

Pneumonitt

Muskel-skjelettsystemet Svært vanlige

Artralgi, myalgi

Nevrologiske Svært vanlige Vanlige

Hodepine, kognitive effekter, perifer nevropati Effekt på taleevnen

Psykiske Svært vanlige Vanlige

Stemningseffekter Psykotiske effekter, endringer i mental tilstand

Stoffskifte/ernæring Svært vanlige Vanlige

Hyperkolesterolemi, hypertriglyseridemi Hyperglykemi

Undersøkelser Svært vanlige Mindre vanlige

Økt amylase, økt lipase, økt vekt Forlenget PR-intervall i EKG

Øye Svært vanlige

Synsforstyrrelse Sist endret: 06.09.2021 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 28.07.2021

Styrke

Pakning Varenr.

Refusjon1

Pris (kr)2

R.gr.3

25 mg

90 stk. (blister) 406435

H-resept -

70161,30

100 mg

30 stk. (blister) 169944

H-resept -

70161,30

1 Blåresept (T) gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO For H-resept, se Helsedirektoratet. 2 Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne*. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis. 3 Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.

Mer informasjon om Lorviqua finnes i Felleskatalogen eller på Pfizer sine hjemmesider på https://www.pfizer.no/helsepersonell/legemiddel/lorviqua. Ved å scanne QR koden tas du direkte til Pfizer sine hjemmesider. OBS - kun for helsepersonell Referanser: 1. Lorviqua SPC, 28. juli 2021

PP-LQA-NOR-0035

Utvalgt sikkerhetsinformasjon LORVIQUA® (lorlatinib): L01XE44, filmdrasjerte tabletter (25mg og 100mg). Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-/CYP3A5-induktorer. Vær oppmerksom på følgende før og under behandling: Hyperlipidemi, CNS effekter, atrioventrikulær blokk, reduksjon i venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon, økning i lipase og amylase, interstitiell lungesykdom/pneumonitt, Hypertensjon og Hyperglykemi. Forsiktighet ved bilkjøring og bruk av maskiner da CNS-påvirkning kan forekomme. Dosering: Den anbefalte dosen er 100 mg lorlatinib oralt én gang daglig, så lenge pasienten har klinisk nytte av behandlingen, uten at det oppstår uakseptabel toksisitet. Dosejusteringer kan være påkrevd basert på individuell sikkerhet og tolerabilitet. Se mer info i SPC

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Norsk nevroonkologisk interessegruppe (NNOIG) – mye nytt og spennende! Det er spennende tider for norsk nevroonkologi. Man har etablert en nasjonal ekspertgruppe for hjernekreft og en helt ny nasjonal struktur - Norwegian Brain Tumor Consortium. I tillegg gjennomgår Norsk nevroonkologisk interessegruppe en revitaliseringsprosess.

NASJONAL EKSPERTGRUPPE man 7 arbeidspakker (Faktaboks 1), FOR HJERNEKREFT hvorav 3 skulle finansieres med midler årørende/etterlatte og fra Kreftforeningen og de 4 siste er styremedlem i Hjerne planer for fremtidig aktivitet. Arbeidet svulstforeningen (HSF) med de tre første arbeidspakkene Nina Jensen tok i 2019 initiativ til er godt i gang og man håper å ha å opprette et nasjonalt samarbeid det nasjonale kvalitetsregisteret for for forskning på og behandling av hjernesvulster i drift fra januar 2023. hjernesvulst. Hun samlet fagpersoner Dette kvalitetsregisteret vil organiseres fra alle helseregionene i Norge og under Kreftregisteret. Arbeidet med dette arbeidet bar frukter. Professor å øke tilgangen på og inklusjonen Rolf Bjerkvig ved Universitetet i i kliniske studier er også i gang (se Bergen stod i spissen for en søknad nedenfor), og man har også initiert til Kreftforeningen; en søknad arbeidet med etablering og samkjøring som ble innvilget. Kreftforeningen av biobanker. bevilget i 2020-2021 til sammen 18.9 millioner norske kroner (MNOK) for NORWEGIAN BRAIN TUMOR å etablere en nasjonal ekspertgruppe CONSORTIUM – NBTC for hjernesvulst. Ekspertgruppen For ytterligere å styrke det nevro består av medlemmer fra Universitetet onkologiske arbeidet i Norge har i Oslo (UiO), Universitetet i ekspertgruppen sammen med Nina Bergen (UiB), Norges tekniskJensen/Hjernesvulstforeningen, naturvitenskapelige universitet etablert Norsk hjernekreftkonsortium (NTNU), Norges arktiske universitet – Norwegian Brain Tumor (UiT), Universitetssykehuset Consortium (NBTC). Dette er et Nord-Norge (UNN), St. Olavs konsortium med representanter hospital (St. Olavs), Haukeland fra Hjernesvulstforeningen og universitetssjukehus (HUS), Oslo de samme institusjonene som universitetssykehus (OUS) og nevnt over (Faktaboks 2), og Kreftregisteret. I søknaden skisserte det foreligger en gjensidig

P PETTER BRANDAL Overlege Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus

ONKONYTT • NR 2 // 2022

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Faktaboks 1: Nasjonal ekspertgruppe for hjernekreft sine syv arbeidspakker Arbeidspakkenr

Arbeidspakkefokus

Arbeidspakkeleder

Etablere nasjonalt kvalitetsregister for hjernekreft

Tor Ingebrigtsen, UNN

Øke inklusjon i eksisterende kliniske studier

Petter Brandal, OUS

Etablere og synkronisere biobanker for hjernekreft

Ole Solheim, St. Olavs

NBTC administrasjon

Einar Vik-Mo, OUS

Implementere PFP-teknologi i Norge

Terje Sundstrøm, HUS

Klinisk PFP-implementering i Norge

UNN/St. Olavs/HUS/OUS

Etablering av koordinerte prekliniske PFP-program

Rolf Bjerkvig, UiB

NBTC – Norwegian Brain Tumor Consortium; PFP – personalized functional profiling Faktaboks 2: Styremedlemmer og faglig koordinator i Norwegian Brain Tumor Consortium (NBTC) Nina Jensen, Hjernesvulstforeningen Tor Ingebrigtsen, UiT Fredrik Sund, UNN Magnar Bjørås, NTNU Ole Solheim, St. Olavs Rolf Bjerkvig, UiB Terje Sundstrøm, HUS Iver Langmoen, UiO Einar Vik-Mo, OUS (styreleder) Faglig koordinator: Petter Brandal, OUS

forpliktende samarbeidsavtale. Norsk hjernekreftkonsortium har som hovedambisjon å tilby norske pasienter med hjernekreft bedre og mer persontilpasset behandling, og det er et uttalt mål at alle norske pasienter – uavhengig av bo- og behandlingssted - skal få lik tilgang til slik behandling innenfor kliniske intervensjonsstudier. Hjernesvulstforeningen har bidratt med 2 MNOK til NBTC. Hovedfokus for NBTC er de 4 siste arbeidspakkene skissert i Faktaboks 1; man ønsker

ONKONYTT • NR 2 // 2022

å etablere såkalt «personalized functional profiling» (PFP) for hjernesvulstpasienter i Norge. Prinsippet er teknologisk avansert karakterisering av enkeltsvulster, inkludert state-of-the-art medikamentell screening. Det er viktig å presisere at etablering av teknologien bare er et steg på veien mot hovedmålet – å tilby dette til norske hjernekreftpasienter som ledd i en intervensjonsstudie der individualisert terapi basert på PFP testes ut.

NORSK NEVROONKOLOGISK INTERESSEGRUPPE Norsk nevroonkologisk interesse gruppe (NNOIG) har eksistert i mange år og det har blitt arrangert faggruppemøter i forbindelse med Onkologisk Forum stort sett hvert år siden 2013. Likevel har gruppen vært løst og ganske uformelt sammensatt. Et av de viktigste punktene på agendaen under NNOIGs faggruppemøte på Onkologisk Forum i 2021 var å sondere mulighetene for

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Faktaboks 3: Medlemmer i Norsk nevroonkologisk interessegruppe (NNOIG) sitt interimstyre Øyvind Humberset, UNN Kirsten Marienhagen, UNN Silje Gunnestad, Nordlandssykehuset Bodø Tora Solheim, St Olavs Torgunn Kursetgjerde, Ålesund sjukehus Tor Christian Aase Johannessen, HUS Jorunn Brekke, HUS Dorota Goplen, HUS Line Sagerup Bjorland, Stavanger universitetssykehus Rene van Helvoirt, Sørlandet sykehus Kristiansand Hanne Blakstad, OUS Liv Cathrine Heggebø, OUS Mette Sprauten, OUS Henriette Magelssen, OUS Petter Brandal, OUS

å formalisere gruppen mer. Det var bred enighet om at dette burde gjøres og man arrangerte derfor et møte i mai i år med formål å initiere denne formaliseringsprosessen. Man har satt sammen et bredt interimstyre med nevroonkologisk engasjerte onkologer fra flere norske sykehus (Faktaboks 3). Interimstyret har konstituert seg med undertegnede som leder, Line Sagerup Bjorland fra Stavanger universitetssykehus (SUS) som sekretær og Hanne Blakstad fra OUS som kasserer. Disse tre utgjør interimstyrets arbeidsutvalg som sammen med noen flere fra interimstyret blant annet er i gang med å forberede faggruppemøtet på Onkologisk Forum i år. Hele interimstyret vil møtes i forkant av Onkologisk Forum for å endelig

vedta statutter og prioritere hvilke oppgaver NNOIG skal arbeide med fremover. Man har allerede bestemt at det vil avholdes to årlige faggruppemøter; ett i tilknytning til Onkologisk Forum og ett vårmøte – også det siste i samarbeid med Onkologisk Forum. Videre skal det etableres en egen nettside og man har et uttalt ønske om å prioritere arbeid med protonterapi; kanskje først og fremst etablere kliniske studier for hjernesvulstpasienter som vil motta protonstrålebehandling i forbindelse med at protonterapisentrene i Oslo og Bergen åpnes i 2024-2025. Samarbeid og samkjøring med NBTC og den nasjonale ekspertgruppen for hjernekreft er også åpenbare innsatsområder.

NASJONALE HANDLINGS PROGRAMMER FOR HJERNESVULSTER I desember 2020 publiserte man for første gang nasjonale handlings programmer for hjernesvulster; ett for hjernesvulster generelt, ett for høygradige diffuse gliomer, ett for lavgradige diffuse gliomer, ett for hypofyseadenomer og ett for meningeomer. Siden den gang har Verdens helseorganisasjon (WHO) publisert en ny utgave av sin klassifikasjon av svulster i sentralnervesystemet (1). En av de viktigste forandringene fra 2016 til 2021 var den på forhånd varslede omstruktureringen av diffuse gliomer. Man har på bakgrunn av diffuse gliomers molekylærbiologi endret klassifiseringen og graderingen av spesielt astrocytomer: blant annet er noen grad II og III astrocytomer etter 2016-klassifiseringen nå definert som grad IV, samt at man nå ikke lenger kan klassifisere IDH-muterte svulster som glioblastomer. Disse forandringene gjør det helt nødvendig å revidere handlingsprogrammene for både høygradige og lavgradige diffuse gliomer og man planlegger, som varslet i handlingsprogramversjonene som ble publisert i 2020, å slå sammen disse to handlingsprogrammene til ett. NNOIG har hatt dialog med Helsedirektoratet og det planlegges oppnevning av arbeidsgrupper og oppstart revisjonsarbeid til høsten. Også for meningeomer har WHO gjort endringer, blant annet er molekylærbiologiske karakteristika også for meningeomer blitt en sentral del av graderingen. Samtidig har man uformelt sett på kontrollfrekvensen for pasienter med meningeomer, og det

ONKONYTT • NR 2 // 2022

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Diagnose

Studie

Intervensjon

Randomisert

Studiesite(s)

Kontakt

Fase

GBM primærdiagnose

DEN-STEM

Tumorvaksine

OUS

uxvieb@ous-hf.no

2-3

GBM primærdiagnose

IMPRESS

Losartan

OUS

pebra@ous-hf.no

GBM primærdiagnose

Kirurgi med margin

Kirurgi

Nasjonal

legepost@gmail.com

GBM primærdiagnose

VIGAS 2

Valganciklovir

OUS, SUS

pebra@ous-hf.no

GBM recidiv

BORTEM

Bortezomib

Nei

Nasjonal

dorota@goplen.net

GBM recidiv

IMPRESS losartan

Losartan

OUS

pebra@ous-hf.no

GBM recidiv

SAS-GKRS

Salazopyrin

Nei

HUS

bente.sandvei.skeie @helse-bergen.no

GBM recidiv

ISM-GBM

Individualisert

Nei

OUS

uxvieb@ous-hf.no

GBM recidiv

OptimalTTF-2

TTF + kirurgi

Nei

St. Olavs

ole.solheim@ntnu.no

IDH-mutert gliom grad 2-3*

PRO-GLIO

Proton

OUS, HUS

pebra@ous-hf.no

Basketstudie**

IMPRESS Norway

Individualisert

Nei

Nasjonal

Lokale team

Basketstudie**

MK3475-158

Pembrolizumab

Nei

OUS, HUS

uxtour@ous-hf.no

Basketstudie**

NAVIGATE

Larotrectinib

Nei

OUS

uxtour@ous-hf.no

GBM primærdiagnose

CC90010GBM-002

CC-90010

OUS

pebra@ous-hf.no

Tabell 1. Terapeutiske intervensjonsstudier som aktivt inkluderer hjernesvulstpasienter. * IDH-muterte oligodendrogliomer og astrocytomer grad 2 og 3. ** Inkluderer mange ulike neoplastiske entiteter og er basert på molekylærbiologisk karakteristikum TTF, Tumor Treating Fields; RT, strålebehandling.

er naturlig at begge disse og flere andre aspekter tas inn i en oppdatert handlingsprogramversjon. KLINISKE INTERVENSJONSSTUDIER FOR HJERNESVULSTPASIENTER I NORGE Et sentralt mål for NBTC er at flere norske hjernesvulstpasienter skal tilbys deltagelse i kliniske intervensjonsstudier. I arbeidspakke 2 har man definert et mål om at 40 % av norske pasienter med glioblastom skal få tilbud om å bli inkludert i slike studier innen 2026. Man har selvsagt ikke planer om å begrense studietilgangen til bare å gjelde glioblastompasienter, og man vil arbeide for å sette opp og tilgjengeliggjøre kliniske intervensjonsstudier for pasienter

ONKONYTT • NR 2 // 2022

med så vel andre typer diffuse gliomer som andre typer hjerne svulster. Pr i dag er det flere pågående intervensjonsstudier for hjernesvulstpasienter (Tabell 1) og man vil på de planlagte nettsidene til NBTC og NNOIG jevnlig publisere oppdateringer om hvilke studier som er aktive og inkluderer pasienter. NEVROONKOLOGISK FAGGRUPPEMØTE VED ONKOLOGISK FORUM I OSLO 17.11.22 Til sist litt informasjon om NNOIGs kommende faggruppemøte på Onkologisk Forum 17.11.22 klokken 13.30-17.30. Det vil bli informasjon om og statusoppdatering fra sentrale personer i NBTC, viktige nye diagnostiske kriterier i den nye

WHO-klassifikasjonen for svulster i sentralnervesystemet vil bli presentert av norsk nevropatolog, og faglig utfordrende kasus som belyser den nye klassifikasjonen skal gjennomgås og diskuteres. Videre planlegges det et innlegg om protonterapi samt presentasjon av et nasjonalt initiativ fra NNOIG for å samkjøre pasientinformasjon om diagnose og behandling på nasjonalt nivå. Det er med andre ord flere godbiter og vi håper mange med interesse for norsk nevroonkologi ønsker å delta. Man kan selvsagt melde seg på hele Onkologisk Forum, eller man kan delta bare på NNOIGs faggruppemøte. I fall det siste kan man sende epost til undertegnede (petter.brandal@ous-hf. no). Etter all sannsynlighet vil det også bli mulighet for å delta digitalt.

Dropizol «Pharmanovia» Antidiarroikum. DRÅPER, oppløsning 10 mg/ml: 1 ml inneh.: Tinktur fra Papaver somniferum L., succus siccum (råopium) tilsv. morfin 10 mg, etanol, renset vann. 1 ml = 20 dråper. 1 dråpe inneh. 0,5 mg morfin. Indikasjoner: Symptomatisk behandling av alvorlig diaré hos voksne, når bruk av annen antidiarroikabehandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt. Dosering: Voksne: Vanlig startdose er 5-10 dråper 2-3 ganger daglig. Enkeltdoser skal ikke overskride 1 ml og total døgndose skal ikke overskride 6 ml. Doseringen skal tilpasses individuelt til bruk av lavest mulig effektiv dose i kortest mulig tid basert på allmenntilstand, alder, vekt og anamnese. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Koma kan utløses; unngå bruk eller re-duser dosen. Nedsatt nyrefunksjon: Eliminasjon er redusert og forsinket; unngå bruk eller reduser dosen. Barn og ungdom <18 år: Bør ikke brukes pga. sikkerhetshensyn. Hvis det forskrives, skal spesiell forsiktighet utvises og behandlingsperioden være så kort som mulig. Behandling skal innledes og overvåkes av spesialist, dvs. onkolog eller gastroenterolog. Eldre: Forsiktighet utvises og doseringen skal reduseres innledningsvis. Administrering: Kan brukes ufortynnet eller blandet i et glass vann og drikkes umiddelbart. Ufortynnet kan dosen administreres med skje. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Opioidavhengighet. Glaukom. Alvorlig nedsatt lever- eller nyrefunksjon. Delirium tremens. Alvorlig hodeskade. Risiko for paralytisk ileus. Kronisk obstruktiv lungesykdom. Akutt astma. Alvorlig respirasjonsdepresjon med hypoksi og/eller hyperkapni. Hjertesvikt sekundært til lungesykdom (cor pulmonale). Amming. Forsiktighetsregler: Skal kun brukes etter utredning av årsaken til diaréen og når førstelinjebehandling ikke har gitt adekvate resultater. Skal brukes med forsiktighet til eldre, ved kronisk nyreog/eller leversykdom, alkoholisme, galleveiskolikk, gallestein, galleveissykdom, hodeskade eller økt intrakranielt trykk, nedsatt bevissthet, kardiorespiratorisk sjokk, bruk av MAO-hemmere (inkl. moklobemid) eller de første 2 ukene etter seponering av disse, ved adrenokortikal insuffisiens, hypotyreose, lavt blodtrykk med hypovolemi, pankreatitt, prostatahyperplasi og andre tilstander som disponerer for urinretensjon. Skal brukes med forsiktighet ved samtidig administrering av andre antidiarroika eller antiperistaltiske legemidler, antikolinergika, antihypertensiver. Skal brukes med forsiktighet ved krampelidelser eller gastrointestinal blødning. Helsepersonell skal kontaktes ved vannlatingsvansker. Dosejustering kan være nødvendig ved tyreoidinsuffisiens og ved lett til moderat nedsatt nyre- eller leverfunksjon, og hos eldre. Unngå bruk hos eldre med tidligere fall eller frakturer grunnet ataksi, nedsatt psykomotorisk funksjon og synkope, ellers kan flere fall oppstå. Hvis bruk er nødvendig, vurder reduksjon av andre CNS-aktive legemidler som øker risikoen for fall og frakturer, og ta i bruk andre strategier for å redusere risikoen for fall. Preparatet skal brukes med forsiktighet ved infeksjon eller inflammatorisk tarmsykdom, pga. økt risiko for absorpsjon av toksiner, samt utvikling av toksisk megakolon og intestinal perforasjon. Pga. risikoen for paralytisk ileus anbefales ikke preparatet før et kirurgisk inngrep eller de første 24 timene etter operasjon. Ved mistanke om paralytisk ileus skal behandlingen seponeres umiddelbart. Gjentatt administrering kan gi avhengighet og toleranse. Spesiell forsiktighet skal utvises hos individer disponert for narkotika- og alkoholavhengighet. Fare ved samtidig bruk av sedativer, slik som benzodiazepiner eller relaterte legemidler: Samtidig bruk kan føre til sedasjon, respirasjonsdepresjon, koma og død. Pga. disse risikoene bør samtidig forskrivning av disse sedativene forbeholdes pasienter hvor andre behandlingsalternativer ikke er mulig. Hvis det tas en beslutning om å forskrive preparatet samtidig med sedativer, bør den laveste effektive dosen brukes, og behandlingsvarigheten bør være så kort som mulig. Pasienten bør følges opp tett for tegn/symptomer på respirasjonsdepresjon og sedasjon. I denne forbindelse anbefales det på det sterkeste å informere pasienten og omsorgspersoner/pleiere om å være oppmerksomme på disse symptomene (se Interaksjoner). Preparatet administreres i reduserte doser og med den største forsiktighet til pasienter som behandles med andre narkotiske midler, sedativer, TCA og MAO-hemmere. Det er sett redusert effekt av P2Y12-hemmerbehandling i løpet av den første dagen med samtidig behandling med morfin. Øvrige: Skal brukes med forsiktighet hos pasienter i høyrisikogrupper, som pasienter med epilepsi eller leversykdom. Opioider kan hemme hypothalamus–hypofyse–binyre (HPA)-aksen eller -gonadeaksen på flere nivåer, og er mest uttalt etter langvarig bruk. Dette kan føre til symptomer på binyreinsuffisiens (se Bivirkninger). Hjelpestoffer: Inneholder 33 volumprosent etanol (alkohol), dvs. inntil 260 mg pr. dose (tilsv. 6,6 ml øl eller 2,8 ml vin). Bilkjøring og bruk av maskiner: Kan ha stor påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Risikoen for sedasjon, respirasjonshemming, koma eller død øker pga. den additive CNS-depresjonseffekten av etanol, hypnotika (f.eks. zolpidem), generelle anestetika (f.eks. barbiturater), MAO-hemmere (f.eks. safinamid), trisykliske antidepressiver (TCA) og psykotrope legemidler med sedativ virkning (f.eks. fenotiaziner), gabapentin, antiemetika (f.eks. bromoprid, meklizin, metoklopramid), antihistaminer (f.eks. karbinoaksamin, doksylamin) og andre opioider (f.eks. alfentanil, butorfanol, fentanyl, hydrokodon, hydromorfon, levorfanol, meperidin, metadon, oksykodon, oksymorfon, remifentanil, sufentanil, tapentadol, tramadol). Dosen og varigheten av samtidig bruk skal begrenses (se Forsiktighetsregler). Preparatet skal ikke brukes sammen med andre morfinagonister/-antagonister (buprenorfin, nalbufin, nalmefen, naltrekson, pentazocin) pga. kompetitiv reseptorbinding som kan forverre abstinenssymptomer og redusere terapeutisk effekt. Preparatet skal ikke brukes samtidig med disulfiram eller metronidazol pga. etanolinnholdet som kan gi disulfiramlignende reaksjoner (rødming, hurtig åndedrett, takykardi). Rifampicin induserer CYP3A4 i lever og øker dermed metabolismen av morfin, kodein og metadon. Effekten av disse opioidene blir dermed redusert eller motvirket. En forsinket og redusert eksponering for blodplatehemmende behandling med oral P2Y12-hemmer er sett hos pasienter med akutt koronarsyndrom behandlet med morfin. Denne interaksjonen kan være forbundet med redusert gastrointestinal motilitet, og kan gjelde for andre opioider. Klinisk relevans er ukjent, men data indikerer et potensial for redusert effekt av P2Y12-hemmer. Hos pasienter med akutt koronarsyndrom, der morfin ikke kan unngås og rask P2Y12-hemming anses avgjørende, kan bruk av en parenteral P2Y12-hemmer vurderes. Samtidig administrering av morfin og antihypertensiver kan øke de hypotensive effektene av antihypertensiver eller andre legemidler med hypotensive effekter. Morfin hemmer glukuronidering av zidovudin in vitro. Morfins virketid kan reduseres etter inntak av fluoksetin. Amfetamin og analoger kan redusere den sedative effekten av opioider. Loksapin og periciazin kan øke den sedative effekten av opioider. Samtidig bruk av flibanserin og opioider kan øke risikoen for CNS-depresjon. Opioider kan øke plasmakonsentrasjonen av desmopressin og sertralin. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Begrensede data om bruk hos gravide. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Dropizol er ikke anbefalt under graviditet med mindre fordelene klart veier tyngre enn risikoene for både mor og barn. Når morfin brukes under graviditet frem til fødsel, kan abstinenssymptomer oppstå hos nyfødte. Amming: Utskilles i morsmelk. Dersom pasienten er en ultrarask metaboliserer av CYP2D6, kan det finnes høyere nivåer av morfin i morsmelken (pga. økt metabolisme av kodein). Dette kan i svært sjeldne tilfeller føre til symptomer på opioidtoksisitet hos spedbarnet, noe som kan være dødelig. Dropizol er kontraindisert under amming. Fertilitet: Utilstrekkelig data til å vurdere risikoen for human fertilitet. Dyrestudier har vist skade på kromosomer i kimceller. Menn og kvinner i reproduksjonsalder bør ta nødvendige forholdsregler. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Forstoppelse, munntørrhet. Nevrologiske: Somnolens. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Dysgeusi, dyspepsi, kvalme, oppkast. Generelle: Asteni. Hud: Svetting, urticaria. Luftveier: Bronkospasme, redusert hoste. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Nyre/urinveier: Urinretensjon. Stoffskifte/ernæring: Appetittløshet. Øye: Miose. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte: Ansiktsrødme, bradykardi, palpitasjoner, takykardi. Hud: Kløe. Lever/galle: Økte leverenzymer. Luftveier: Respirasjonsdepresjon. Nyre/urinveier: Urinrørsspasme. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: Økte pankreasenzymer og pankreatitt. Generelle: Opioidabstinenssymptomer. Kar: Ortostatisk hypotensjon. Lever/galle: Galleveiskolikk. Nyre/urinveier: Nyrekolikk. Svært sjeldne (<1/10 000): Endokrine: Amenoré, SIADH. Gastrointestinale: Abdominalsmerter, ileus. Generelle: Kuldeskjelvinger, malaise. Hud: Perifert ødem, utslett. Luftveier: Dyspné. Nevrologiske: Allodyni og hyperalgesi, anfall, muskelkramper. Øye: Diplopi, nystagmus, tåkesyn. Ukjent frekvens: Endokrine: Binyreinsuffisiens. Generelle: Hypertermi, vertigo. Muskel-skjelettsystemet: Ufrivillige muskelkontraksjoner. Nevrologiske: Eufori. Psykiske: Avhengighet, dysfori, hallusinasjon, rastløshet, redusert libido eller erektil dysfunksjon. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Miose, respirasjonsdepresjon, søvnighet, redusert tonus i skjelettmuskel og blodtrykksfall. I alvorlige tilfeller sirkulasjonskollaps, stupor, koma, bradykardi og ikke-kardiogent lungeødem, hypotensjon og død. Misbruk av høye doser sterke opioider, slik som oksykodon, kan være fatalt. Behandling: Hovedfokus bør være å etablere en luftvei for pasienten, og assistert eller kontrollert ventilasjon. Ved overdose kan i.v. administrering av en opioidantagonist være indisert. Videre kan mageskylling vurderes. Støttebehandling (kunstig respirasjon, oksygentilførsel, administrering av vasopressorer og infusjonsbehandling) bør anvendes ved behandling av medfølgende sirkulatorisk sjokk ved behov. Se Giftinformasjonens anbefalinger for morfin N02A A01 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Opiumalkaloider (opioider og isokinolinderivater) induserer obstipasjon, eufori, analgesi og sedasjon doseavhengig. Disse effektene er mediert av opioidreseptorer. Opioidpeptider endrer den gastrointestinale funksjonen ved å interagere med opioidreseptorer i det enteriske kretsløp som kontrollerer motilitet og sekresjon. Absorpsjon: Cmax oppnås innen 2-4 timer etter administrering. Virketid 3-4 timer. Proteinbinding: 30%. Halveringstid: Eliminasjons t1/2 til morfin er ca. 2 timer. En eliminasjons t1/2 på 2,4-6,7 timer er sett for M3G. Metabolisme: I lever. Metaboliseres i stor utstrekning til glukuronidkonjugater (3-glukuronid (M3G) og 6-glukuronid (M6G)). Utskillelse: Primært via urin (både via glomerulær filtrering og tubulær sekresjon), ca. 90% av totalt morfin utskilles innen 24 timer, med spor i urin i 48 timer eller mer. Fekal eliminasjon er lav (<10%). Oppbevaring og holdbarhet: Ingen spesielle oppbevaringsbetingelser kreves. Holdbarhet etter åpning (bruksstabilitet): 4 uker. Pakninger og priser: 10 ml1 (glassflaske) kr 622,40. 3 × 10 ml1 (glassflaske) kr 1747,10. Refusjon: 1. A07D A02_2. Opium - Markedsført Refusjonsberettiget bruk: Alvorlig diaré i livets sluttfase, slik som diaré forårsaket av cytostatika, strålebehandling eller nevroendokrine svulster, når bruk av annen antidiarroikabehandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt. Refusjonskode: ICPC -90

Palliativ behandling i livets sluttfase

Vilkår nr 136, 237

ICD -90

Palliativ behandling i livets sluttfase

Vilkår: (136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. (237) Behandlingen skal være instituert i sykehus Sist endret: 01.11.2021 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 28.06.2021 ATC-nr.: A07D A02

Vilkår nr 136, 237

Ved alvorlig diaré

Symptomatisk behandling av alvorlig diaré hos voksne når annen diarébehandling ikke har hatt tilstrekkelig effekt

Referanse: 1.Dropizol SPC

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Nyheter fra Norsk forening for hode- og halskreft (NFHHK)

N HANNE TØNDEL Onkolog St. Olavs hospital, på vegne av styret i NFHHK

orsk forening for hode- og halskreft (NFHHK) er en tverrfaglig forening som per i dag teller 130 medlemmer. Foreningens medlemmer kommer fra ulike profesjoner og fagfelt, bl. a onkologer, ØNH-kirurger, tannleger, tannpleiere, sykepleiere, kjevekirurger, patologer og radiologer. Styret består av 2 onkologer, 2 ØNHkirurger og en sykepleier med god geografisk spredning, fra OUS i sør til UNN i nord. Vi har styremøter på skype ca 1 gang i måneden og fysiske møter i forbindelse med fagmøter. Det sistnevnte har det dessverre blitt lite av de siste to årene, derav intet oppdatert bilde av nåværende styre!

Vårt første handlingsprogram ble utgitt våren 2020. Her har mange flinke aktører innenfor fagfeltet bidratt stort og vi vil nok en gang benytte anledningen til å takke dem for jobben. Det kommer stadig endringer innenfor fagfeltet, og arbeidet med revisjon av handlingsprogrammet er allerede påbegynt, men har dessverre blitt forsinket, mye pga. pandemien. Vi håper revisjonsarbeidet kommer skikkelig i gang til høsten.

Vårt arbeid med opprettelse av et eget kvalitetsregister for hodehalskreftpasienter har dessverre blitt satt på vent av ulike grunner. Den viktigste grunnen er at opprettelse av andre kvalitetsregister i regi av Kreftforeningen er blitt prioritert foran oss og at det ikke er ressurser til vårt register per i dag. Dette synes både vi og pasientenes interesseorganisasjon (Munn- og halskreftforeningen) er både trist og uheldig og vi skulle gjerne sett at dette ble en realitet. Immunterapi har virkelig gjort sitt inntog også i hodehalskreftbehandling. Det er fint å kunne tilby behandling som oftest er betraktelig bedre tolerert enn kjemoterapi og som kan gi svært god effekt. Siste godkjenning fra Beslutningsforum i slutten av april var Cemiplimab som nå kan gis til pasienter med lokalavansert eller metastatisk basalcellecarcinom etter progresjon på «hedgehog inhibitor» i tillegg til avansert / metastatisk plateepitelcarcinom i hud. Flere av våre medlemmer er tungt inne i arbeidet med opprettelse av protonsenter både i Oslo og i Bergen.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

NYTT FRA FAGGRUPPENE

I tiden fremover vil også foreningen være involvert i arbeidet med oppstart av studier for hode-halskreftpasienter som mottar protonterapi i Norge. Vi arrangerer 2 fagmøter hvert år, hvorav et på høsten i forbindelse med foreningens årsmøte og et på våren. Her prøver vi å få til et program som gjenspeiler vår tverrfaglighet og gir gode diskusjoner over ulike fagtema. Dessverre har også vi fått lide under pandemiens restriksjoner når det gjelder fysiske fagmøter, og har fått erfaring i å arrangere fagmøter på Teams. Konklusjonen herfra var at teknikken fungerte overraskende godt, men at vi fortsatt ønsker å ha møtene fysisk. Diskusjonene over faglige tema og small-talken i pausene blir ikke den samme på Teams! Annethvert år arrangeres SSHNO (Scandinavian Society of head and Neck Oncology) en internasjonal konferanse som går på rundgang mellom de Skandinaviske landene.

Dette er et flott møtepunkt for det skandinaviske hode-halskreftmiljøet. Våren 2020 skulle Norge arrangere denne konferansen, men dessverre måtte den kanselleres pga. pandemien og reiserestriksjoner. Det ble først gjort et forsøk på å utsette til årsskiftet 2020 / 2021, men man innså relativt raskt at det heller ikke da lot seg gjennomføre. Dermed gikk stafettpinnen videre til Århus som i april 2022 arrangerte en flott konferanse med mange norske deltakere.

Styrets medlemmer: Oddveig Rikardsen (ØNH-kirurg, UNN) Gry Krogstad (kreft-sykepleier ØNH-avd St. Olavs hospital Marianne Brydøy (onkolog HUS) Arild Østhus (ØNH-kirurg, OUS) Hanne Tøndel (onkolog, St. Olavs hospital)

De siste årene har vi hatt vårt fagmøte på høsten under Onkologisk Forumfanen og dette er vi godt fornøyd med. Det har vært praktisk, og har nok også økt antallet deltakere på møtet. I høst fikk vi riktig nok et noe ugunstig møtelokalet, rett bak en bar, men som Cai Grau (professor og leder av protonsenteret i Århus, og en av møtets forelesere) så treffende sa det: Det er vel ingen annen faggruppe enn denne som passer bedre til å bli plassert i baren!

FOR HELSEPERSONELL

shingrix.no

Trademarks are the property of their respective owners. PM-NO-SGX-JRNA-220002, august 2022

ONKONYTT • NR 2 // 2022

no-shingrix-ad-210x74-aug2022-b.indd 1

97 09:10:04 22.08.2022

ENESTE IMMUNTERAPI VED STADIUM III NSCLC ETTER KJEMORADIOTERAPI1*

Nylig publiserte 5-års data2: IMFINZI (durvalumab) viser fortsatt bedring i OS og PFS sammenlignet med placebo 5-års oppfølgingsanalyse fra PACIFIC-studien hos pasienter med PD-L1 ≥1 % (Post-hoc subgruppeanalyse i henhold til indikasjon*), IMFINZI vs placebo2: Totaloverlevelse (OS) (OS) Totaloverlevelse

Progresjonsfri overlevelse overlevelse (PFS) (PFS)

Estimertmedian medianOS OS(95 (95 % % KI) KI) måneder: Estimert

Estimert median PFS PFS (95 (95 % %KI) KI)måneder: måneder:

63.1(43.7-NE) (43.7-NE)vs vs29.6 29.6(17.7-44.7) (17.7-44.7) 63.1

24.9 (16.9-38.7) (16.9-38.7) vs vs 5.5 5.5(3.6-10.3) (3.6-10.3)

50.1% %vs vs36.9 36.9% %av av pasientene pasientene var 50.1

35.8 % vs 17.6 % % av av pasientene pasientene var var estimert til å være progresjonsfrie progresjonsfrie etter etter55årår

PFS HR= HR= 0.47 0.47 (0.35-0.64) (0.35-0.64)

OSHR= HR=0.61 0.61 (0.44-0.85) (0.44-0.85) OS

estimerttiltil åå være være ii live live etter etter 5 år estimert

Median oppfølging på 34,2 måneder

*Gjelder følgende indikasjon: IMFINZI SOM MONOTERAPI IMFINZI som monoterapi er indisert til behandling av lokalavansert (stadium III), inoperabel, ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) hos voksne med tumorer som uttrykker PD-L1 på ≥1 % av tumorceller, og uten sykdomsprogresjon etter platinumbasert kjemoradioterapi. PD-L1: programmert celledød ligand-1; KI: konfidensintervall; NE: ikke estimerbar

Scan QR-koden for animasjonsfilm 5-års oppfølgingsanalysen

NO-9044-05-2022-ONC

Utvalgt sikkerhetsinformasjon Vanlige bivirkninger med IMFINZI er øvre luftveisinfeksjoner, hypotyreose, hoste, pneumonitt, pneumoni, diare, magesmerter,utslett, pruritus og pyreksi. Stråleindusert pneumonitt er ofte sett hos pasienter som får stråleterapi mot lungene. Pasienter bør overvåkes for tegn og symptomer på pneumonitt eller stråleindusert pneumonitt før de får IMFINZI. Ved mistanke om immunmedierte bivirkninger, bør det utføres tilstrekkelig evaluering for å bekrefte etiologien. Retningslinjer for håndtering av immunmedierte bivirkninger er beskrevet i preparatomtalen og felleskatalogtekst. Se preparatomtale for utfyllende informasjon om bivirkninger og forsiktighetsregler her: www.felleskatalogen.no Referanser: Godkjent preparatomtale for IMFINZI®, 21.03.2022 1. https://sykehusinnkjop.no/seksjon/avtaler-legemidler/Documents/Onkologi/Onkologiske-og -kolonistimulerende-legemidler.pdf 2. Spigel DR, Faivre-Finn C, Gray JE, et al. Five-year Survival Outcomes from the PACIFIC Trial: Durvalumab After Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small-Cell-Lung-Cancer, J Clin Oncol. 2022 Feb 2, doi: https://doi.org/10.1200/JCO.21.01308JCO2101308

AstraZeneca AS • AstraZeneca Nordic • Karvesvingen 7 • Box 6050 Etterstad • 0601 Oslo • www.astrazeneca.no

Imfinzi «AstraZeneca» C PD-1/PDL-1 (programmert celledødprotein-1/programmert dødsligand-1)-hemmer.

ATC-nr.:L01F F03

KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 50 mg/ml: 1 ml inneh.: Durvalumab 50 mg, histidin, histidinhydrokloridmonohydrat, trehalosedihydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. Hettegl. 2,4 ml og 10 ml inneh. hhv. durvalumab 120 mg og 500 mg. Uten konserveringsmiddel. Indikasjoner: Som monoterapi til behandling av lokalavansert, inoperabel, ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) hos voksne hvor tumor uttrykker PD L1 på ≥1% av tumorcellene, og med sykdom som ikke har progrediert etter platinabasert kjemoradiasjon. I kombinasjon med etoposid og enten karboplatin eller cisplatin som førstelinjebehandling hos voksne med utbredt småcellet lungekreft (ES-SCLC). Dosering: Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Behandling skal startes opp og overvåkes av lege med erfaring i kreftbehandling. PD L1-testing: Pasienter med lokalavansert NSCLC bør evalueres for behandling basert på tumorekspresjon av PD L1 bekreftet med validert test. Voksne: Anbefalt dose ved monoterapi og i kombinasjon med kjemoterapi er vist nedenfor, gitt som i.v. infusjon i løpet av 1 time. Indikasjon Lokalavansert NSCLC ES-SCLC

Anbefalt dose 10 mg/kg annenhver uke eller 1500 mg hver 4. uke1 1500 mg3 i kombinasjon med kjemoterapi4,5 hver 3. uke (21 dager) i 4 sykluser, etterfulgt av 1500 mg hver 4. uke som monoterapi

Behandlingsvarighet Inntil sykdomsprogresjon, uakseptabel toksisitet eller i maks. 12 måneder2 Inntil sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet

1. Pasienter med kroppsvekt på ≤30 kg må få vektbasert dosering tilsv. Imfinzi 10 mg/kg annenhver uke eller 20 mg/kg hver 4. uke som monoterapi til kroppsvekt øker til >30 kg. 2. Anbefales å fortsette behandlingen for klinisk stabile pasienter med innledende tegn på sykdomsprogresjon inntil sykdomsprogresjon er bekreftet. 3. Pasienter med kroppsvekt på ≤30 kg må få vektbasert dosering tilsv. Imfinzi 20 mg/kg i kombinasjon med kjemoterapi hver 3. uke (21 dager) i 4 sykluser, etterfulgt av 20 mg/kg hver 4. uke som monoterapi til kroppsvekt øker til >30 kg. 4. Gi Imfinzi før kjemopterapi på samme dag. 5. Se SPC for etoposid og karboplatin eller cisplatin for doseringsinformasjon når Imfinzi administeres i kombinasjon med kjemoterapi. Doseøkning eller -reduksjon anbefales ikke. Dosereduksjon og/eller -avbrudd kan være nødvendig ut fra individuell sikkerhet og tolerabilitet. Behandlingsjustering og håndtering ved bivirkninger: Alvorlighetsgrad1 Immunmediert pneumonitt/interstitiell lungesykdom: Grad 2 Grad 3/4 Immunmediert hepatitt: Grad 2 med ALAT eller ASAT >3-5 × ULN og/eller totalbiliru¬bin >1,5-3 × ULN Grad 3 med ASAT eller ALAT >5-≤8 × ULN eller totalbilirubin >3-≤5 × ULN Grad 3 med ASAT eller ALAT >8 × ULN eller totalbilirubin >5 × ULN Både ALAT eller ASAT >3 × ULN og totalbilirubin >2 × ULN uten annen årsak Immunmediert kolitt eller diaré: Grad 2 Grad 3/4 Immunmediert hypertyreose, tyreoiditt: Grad 2-4 Immunmediert hypotyreose: Grad 2-4 Immunmediert binyresvikt eller hypofysitt/hypopituitarisme: Grad 2-4 Immunmediert diabetes mellitus type 1: Grad 2-4 Immunmediert nefritt: Grad 2 med serumkreatinin >1,5-3 × (ULN eller baseline) Grad 3 med serumkreatinin

Behandlingsjustering

Behandling2

Hold tilbake dosen Seponer permanent

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Hold tilbake dosen

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Hold tilbake dosen

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Seponer permanent

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Seponer permanent

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Hold tilbake dosen Seponer permanent

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Hold tilbake dosen inntil klinisk stabil

Symptomatisk behandling

Ingen endringer

Initier erstatning med thyreoideahormon ved klinisk indikasjon

Hold tilbake dosen inntil klinisk stabil

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping, og hormonerstatning ved klinisk indikasjon

Ingen endringer

Initier insulinbehandling ved klinisk indikasjon

Hold tilbake dosen

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Seponer permanent

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Hold tilbake dosen Hold tilbake dosen Seponer permanent

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Hold tilbake dosen3 Seponer permanent

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Hold tilbake dosen4 Seponer permanent

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Avbryt infusjonen eller senk infusjonshastigheten Seponer permanent

Premedisinering for profylakse mot senere infusjonsreaksjoner kan vurderes

>3 × baseline eller >3-6 × ULN, Grad 4 med serumkreatinin >6 × ULN Immunmediert utslett eller dermatitt (inkl. pemfigoid): Grad 2 i >1 uke Grad 3 Grad 4 Immunmediert myokarditt: Grad 2 Grad 3/4, eller enhver grad med positiv biopsi Immunmediert myositt/polymyositt: Grad 2/3 Grad 4 Infusjonsrelaterte reaksjoner: Grad 1/2 Grad 3/4 Infeksjon: Grad 3/4 Myasthenia gravis: Grad 2 Enhver grad med tegn på respirasjonssvikt eller autonom svikt Grad 3/4 Andre immunmedierte bivirkninger: Grad 3 Grad 4

Hold tilbake dosen inntil klinisk stabil Hold tilbake dosen Seponer permanent Seponer permanent

Hold tilbake dosen Seponer permanent

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

1. Alvorlighetsgrad iht. CTCAE versjon 4.03 (The Common Terminology Criteria for Adverse Events). 2. Kortikosteroidbehandling med mindre annet er spesifisert. 3. Ved ingen forbedring innen 2-3 dager til tross for kortikosteroider, start raskt opp med ytterligere immunsupprimerende behandling. Ved bedring (grad 0), bør nedtrapping av kortikosteroider påbegynnes og fortsettes over minst 1 måned. Deretter kan Imfinzi gjenopptas ut fra klinisk skjønn. 4. Seponer permanent dersom bivirkning ikke bedres til ≤grad 1 innen 30 dager eller dersom det er tegn på respirasjonssvikt. Ved mistanke om immunmedierte bivirkninger, bør det utføres tilstrekkelig evaluering for å bekrefte etiologien eller ekskludere alternative etiologier. Basert på alvorlighetsgraden av bivirkningen bør preparatet holdes tilbake og kortikosteroider administreres. Vurder å øke kortikosteroiddosen og/eller bruke ytterligere systemiske immunsuppressiver, hvis tilstanden forverres eller ikke bedres. Ved bedring til ≤grad 1, bør nedtrapping av kortikosteroid påbegynnes og fortsettes over minst 1 måned. Durvalumab kan gjenopptas innen 12 uker ved bedring til ≤grad 1 og ved kortikosteroiddose (prednison eller tilsv.) ≤10 mg/dag. Skal seponeres permanent ved gjentagende immunmedierte bivirkninger grad 3 (alvorlige) og for enhver grad 4 (livstruende) immunmedierte bivirkninger, unntatt endokrinopatier som kontrolleres med hormonerstatning. For ikke-immunmedierte bivirkninger, hold tilbake durvalumab ved grad 2 eller 3, inntil ≤grad 1 eller baseline. Bør seponeres ved grad 4, med unntak av laboratorieavvik grad 4, hvor beslutningen om seponering bør baseres på ledsagende kliniske tegn/symptomer og klinisk skjønn. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Begrensede data ved moderat og alvorlig nedsatt leverfunksjon. Dosejustering anbefales ikke ved nedsatt leverfunksjon ettersom ingen endring i eksponering forventes. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Konklusjoner vedrø-rende alvorlig nedsatt nyrefunksjon kan ikke trekkes, pga. begrensede data. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Ingen data. Eldre: Ingen dosejustering for eldre ≥65 år. Begrensede data for eldre >75 år. Tilberedning/Håndtering: Aseptisk teknikk skal brukes. Inspiser hetteglasset visuelt for partikler og misfarging; skal være en klar til opaliserende, fargeløs til svakt gul oppløsning. Kast hvis uklarheter, misfarging eller partikler sees. Skal ikke ristes. Fortynn ved å trekke opp nødvendig volum fra hetteglasset(ene) og overfør til en i.v. pose med injeksjonsvæske natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) eller glukose 50 mg/ml (5%). Bland fortynnet oppløsning ved å forsiktig snu den opp-ned. Sluttkonsentrasjonen av oppløsningen bør være mellom 1-15 mg/ml. Ikke frys eller rist oppløsningen. Administrering: Fortynnet oppløsning skal gis som i.v. infusjon i løpet av 1 time gjennom en i.v. slange med et sterilt 0,2 eller 0,22 μm in-line-filter med lav proteinbindingsgrad. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Lunger: Immunmediert pneumonitt eller interstitiell lungesykdom, definert ved at bruk av systemisk kortikosteroid er nødvendig og uten klar alternativ etiologi, har forekommet. Stråleindusert pneumonitt er ofte sett ved stråleterapi mot lungene, og klinisk presentasjon av pneumonitt og stråleindusert pneumonitt er svært lik. Pasienten bør overvåkes for tegn/ symptomer på pneumonitt eller stråleindusert pneumonitt. Mistenkt pneumonitt bør bekreftes med radiografi for å utelukke andre infeksiøse og sykdomsrelaterte etiologier, og håndteres som anbefalt under Dosering. Lever: Immunmediert hepatitt, definert ved at bruk av systemisk kortikosteroid er nød-vendig og uten klar alternativ etiologi, har forekommet. Pasienten bør overvåkes for unormale leverprøver før og periodisk under behandlingen, og som indisert ut fra klinisk evaluering. Immunmediert hepatitt bør håndteres som anbefalt under Dosering. Gastrointestinale: Immunmediert kolitt eller diaré, definert ved at bruk av systemisk kortikosteroid er nødvendig og uten klar alternativ etiologi, har forekommet. Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på kolitt eller diaré og håndteres som anbefalt under Dosering. Endokrine: Immunmediert hypotyreose, hypertyreose og tyreoiditt har forekommet, og hypotyreose kan følge hypertyreose. Pasienten bør overvåkes for unormale thyreoideafunksjonsprøver før og periodisk under behandlingen, og som indisert ut fra klinisk evaluering. Immunmediert hypotyreose, hypertyreose og tyreoiditt bør håndteres som anbefalt under Dosering. Immunmediert binyresvikt, diabetes mellitus type 1 (som først kan presentere seg som diabetisk ketoacidose, som kan være fatalt hvis det ikke oppdages tidlig), hypofysitt eller hypopituitarisme har forekommet og pasienten bør overvåkes for kliniske tegn/symptomer på disse tilstandene. Ved symptomatisk binyresvikt, diabetes mellitus type 1, hypofysitt eller hypopituitarisme bør pasienten håndteres som anbefalt under Dosering. Nyrer: Immunmediert nefritt, definert ved at bruk av systemisk kortikosteroid er nødvendig og uten klar alternativ etiologi, har forekommet. Pasienten bør overvåkes for unormale nyrefunksjonsprøver før og periodisk under be-handlingen, og håndteres som anbefalt under Dosering. Hud: Immunmediert utslett eller dermatitt (inkl. pemfigoid), definert ved at bruk av systemisk kortikosteroid er nødvendig og uten klar alternativ etiologi, har forekommet. Tilfeller av Stevens-Johnsons syndrom eller toksisk epidermal nekrolyse er rapportert for PD 1-hemmere. Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på utslett eller dermatitt og håndteres som anbefalt under Dosering. Annet: Andre immunmedierte bivirkninger som myasthenia gravis, myokarditt, myositt, polymyositt, meningitt, encefalitt, Guillain-Barrés syndrom, immunologisk trombocytopeni, ikke-infeksiøs cystitt og pankreatitt, har forekommet. Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR): Alvorlige IRR er rapportert. Pasienten bør overvåkes for tegn/ symptomer på IRR, og håndteres som anbefalt under Dosering. Eksklusjon fra studier: Pasienter med ECOG-funksjonsscore ≥2 ved baseline, aktiv eller tidligere dokumentert autoimmun sykdom innen 2 år før oppstart av studien, tidligere immunsvikt, tidligere alvorlige immunmedierte bivirkninger, medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon, unntatt fysiologisk dose av systemisk kortikosteroid (prednison eller tilsv. ≤10 mg/dag), ukontrollerte samtidige sykdommer, aktiv tuberkulose, hepatitt B eller C, hiv-infeksjon eller som fikk levende, svekkede vaksiner innen 30 dager før eller etter oppstart, ble ekskludert. I fravær av data bør durvalumab brukes med for-siktighet til disse, etter nøye individuell vurdering av potensiell nytte/risiko. Sikkerheten ved samtidig profylaktisk hjernebestråling (PCI) hos pasienter med ES-SCLC er ukjent. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Ingen formelle interaksjonsstudier er utført. Siden hovedeliminasjonsveiene til durvalumab er proteinkatabolisme via det retikuloendoteliale system eller målmediert disposisjon, forventes ingen farmakokinetiske interaksjoner. Farmakokinetiske legemiddelinteraksjoner mellom durvalumab og kjemoterapi ble evaluert i en studie og viste at samtidig behandling med durvalumab ikke påvirket farmakokinetikken til etoposid, karboplatin eller cisplatin. Samtidig kjemoterapi hadde videre ingen påvirkning av betydning på farmakokinetikken til durvalumab basert på farmakokinetiske populasjonsanalyser. Bruk av systemiske kortikosteroider eller immunsuppressiver før behandlingsstart, med unntak av fysiologisk dose av systemisk kortikosteroid (prednison eller tilsv. ≤10 mg/dag), anbefales ikke pga. mulig innvirkning på effekten av durvalumab. Systemiske kortikosteroider eller andre immunsuppressiver kan imidlertid brukes etter oppstart i behandling av immunrelaterte bivirkninger. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen data fra bruk hos gravide. Kan potensielt påvirke graviditetsforløpet, og i en allogen graviditetsmodell i mus førte forstyrrelse av PD-L1-signalveien til økning i fosterdød. Dyrestudier indikerer ikke reproduksjonstoksisitet. Humant IgG1 er kjent for å krysse placentabarrieren, og overgang til placenta er bekreftet i dyrestudier. Durvalumab kan skade fosteret, og anbefales ikke under graviditet og til fertile kvinner som ikke bruker sikker prevensjon under og i minst 3 måneder etter behandling. Kvinner i fertil alder bør bruke sikker prevensjon under og i minst 3 måneder etter behandling. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Data fra cynomolgus-aper har vist lave durvalumabnivåer i melk ved dag 28 etter fødsel. Antistoffer kan overføres til human morsmelk, men potensialet for opptak og skade hos nyfødte er ikke kjent. Risiko for diende barn kan imidlertid ikke utelukkes. Tatt i betraktning fordelene av amming for barnet og fordelene av behandling for moren, må det tas en beslutning om ammingen skal opphøre eller om behandlingen skal avsluttes/avstås fra. Fertilitet: Ingen data vedrørende potensiell effekt på fertilitet. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Anemi2, leukopeni2, nøytropeni2, trombocytopeni2. Endokrine: Hypotyreose1. Gastrointestinale: Abdominalsmerter1, diaré1, forstoppelse2, kvalme2, oppkast2. Generelle: Fatigue2, feber1. Hud: Alopesi2, kløe1, utslett1. Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon1. Luftveier: Hoste/slimhoste1,2. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi1. Stoffskifte/ernæring: Redusert appetitt2. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Febril nøytropeni2, pancytopeni2. Endokrine: Binyresvikt2, hypertyreose1,2, hypotyreose2, tyreoiditt2. Gastrointestinale: Abdominalsmerter2, diaré2, stomatitt2. Generelle: Feber2, perifert ødem1,2. Hud: Dermatitt2, kløe2, nattesvette1, utslett2. Infeksiøse: Infeksjoner i tenner og oralt bløtvev1,2, influensa1, oral candidiasis1, pneumoni1,2, øvre luftveisinfeksjon2. Lever/galle: Hepatitt2, økt ALAT1,2, økt ASAT1,2. Luftveier: Dysfoni1, pneumonitt1,2. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi2, myalgi1,2. Nyre/urinveier: Dysuri1,2, økt kreatinin i blod1,2. Skader/komplikasjoner: Infusjonsrelatert reaksjon1,2. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Endokrine: Binyresvikt1, diabetes mellitus type 12, tyreoiditt1. Gastrointestinale: Kolitt1,2, pankreatitt1. Hud: Dermatitt1, nattesvette2. Infeksiøse: Influensa2, oral candidiasis2. Lever/galle: Hepatitt1. Luftveier: Dysfoni2, interstitiell lungesykdom1,2. Muskel-skjelettsystemet: Myositt1. Nyre/urinveier: Nefritt1. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Immunologisk trombocytopeni1. Endokrine: Diabetes insipidus1, diabetes mellitus type 11, hypofysitt/hypopituitarisme1. Hjerte: Myokarditt1. Hud: Pemfigoid1. Muskel-skjelettsystemet: Polymyositt1. Nevrologiske: Meningitt1, myasthenia gravis1. Nyre/urinveier: Ikke-infeksiøs cystitt1. Ukjent frekvens: Nevrologiske: Guillain-Barrés syndrom1, ikke-infeksiøs encefalitt1. 1 Imfinzi som monoterapi 2 Imfinzi kombinert med kjemoterapi Overdosering/Forgiftning: Ingen informasjon vedrørende overdosering. Ved overdose bør pasienten overvåkes nøye for tegn/symptomer på bivirkninger, og hensiktsmessig symptomatisk behandling bør igangsettes umiddelbart. Se Giftinformasjonens anbefalinger L01F F03 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Binder programmert celledød ligand 1 (PD-L1) og blokkerer interaksjonen mellom PD-L1 og reseptorene for programmert celledød 1 (PD-1) og B7-1. Blokkerer selektivt interaksjonen mellom PD L1 og PD 1 og B7-1. Selektiv blokkering forsterker immunsystemets antitumorrespons og øker T-celleaktivering. Induserer ikke antistoffavhengig cellemediert cytotoksisitet (ADCC). Fordeling: Vdss: 5,64 liter. Halveringstid: Ca.18 dager. Clss: 8,16 ml/ time ved dag 365. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys. Etter fortynning: Kjemisk og fysisk bruksstabilitet er vist i opptil 30 dager ved 2-8°C og i opptil 24 timer ved romtemperatur opptil 25°C, fra klargjøringstidspunktet. Bør fra et mikrobiologisk synspunkt brukes umiddelbart. Hvis ikke brukt umiddelbart, er oppbevaringstid og -betingelser frem til bruk brukerens ansvar og vil normalt ikke være >24 timer ved 2-8°C eller 12 timer ved romtemperatur opptil 25°C. Pakninger og priser: 2,4 ml (hettegl.) kr 8269,90. 10 ml (hettegl) kr 33794,30. Sist endret: 21.04.2022. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 21.03.2022

NYTT FRA AVDELINGENE

Kreftavdelingen på Kalnes – en avdeling i vekst

MARTINE ENGAN LIS

100

vdeling for kreft- og blod sykdommer har nå holdt til i moderne lokaler på Kalnes siden 2014, ledet av vår dedikerte avdelingsleder Andreas Stensvold. Vi teller nå totalt 150 ansatte. Per tid har vi 14 årsverk overleger, hvorav åtte onkologer, fire hematologer og to SLB-overleger (Senter for Lindrende Behandling), samt 10 LIS. Vi har et opptaksområde på omtrent 323 000, med en stadig befolkningsvekst. Vi utreder og behandler kreftsykdommer i de fleste organer, med unntak av øre-, nese-hals, sentralnervesystemet og lunge. Sengeposten består av 26 senger på enerom, som fordeler seg på 9 hematologiske senger, 9 onkologiske og 8 SLB-senger.

Den store nyheten fra Kalnes er planen om nytt Kreftsenter med egen stråleenhet. Frem til nå har alle våre pasienter som er i behov av stråleterapi, måttet reise til OUS. Helse Sør-Øst har nylig gitt grønt lys for å utrede eget strålebehandlingstilbud ved Kalnes, og forhåpentligvis vil dette stå klart innen 2028. Her er det blant annet planlagt et eget Vardesenter og pusterom. Vi har som mål å kunne behandle 70-80 % av alle pasienter som har behov for strålebehandling, som betyr at vi ønsker å bli gode på de store tumorgruppene, samt palliativ strålebehandling. Dette er spennende fremtidsplaner som vi ser frem til, og det betyr også at vi trenger flere medarbeidere i tiden som kommer.

Dagene er hektiske og vi har stor pasientpågang til avdelingen, men et godt sosialt miljø og en dyktig gjeng med sykepleiere og helsefagarbeidere gjør at vi står sterkt sammen. Det er høy tilfredshet både blant ansatte og pasienter. Vi har et ungt og dynamisk miljø, hvor det sosiale står i fokus. Fredager er det kake, og vi prioriterer et avbrekk med sosial hygge. Vår fest-, kake- og utkledningsansvarlige mammaonkolog, Silje Songe-Møller, fargelegger stadig hverdagen med et av sine kostymer, hvor det finnes noe for enhver anledning - til pasienter og kollegaers store glede.

Poliklinikken er i stadig vekst, og består i dag av 26 behandlingsstoler, men skal økes til 31 over sommeren. Vi har 35 000 konsultasjoner i året og gir opp mot 100 kurer daglig. Grunnet høy aktivitet, er poliklinikken utvidet til kveldspoliklinikk, og kurene gis frem til kl. 21 på hverdager. I tillegg har vi dagenheten, hvor pasienten kan være til observasjon noen timer etter planlagte prosedyrer før hjemreise, typisk leverbiopsi, tapping av pleura- eller ascitesvæske. Vi har også en sykepleierdrevet poliklinikk, for pasienter som får tablettbasert kreftbehandling. Forskningsenheten

ONKONYTT • NR 2 // 2022

NYTT FRA AVDELINGENE

Jul på Kalnes, onkolog Silje Songe-Møller

Fra venstre: LIS Ole Christian Fredriksen, Konstituert overlege Sebastian Husby, LIS Martine Engan, eksjonsleder Hanne-Guro Berg, sykepleier Hege Arntsen og Seksjonsleder Katja Stenjor. S

ledes av seksjonsoverlege Øyvind Tennøe, og med på laget har vi fem studiesykepleiere. Aktuelt har vi pågående totalt 14 studier innen tumorgruppene nyre, blære, bryst, myelomatose og lymfom. I tillegg er vi en del av den nasjonale IMPRESSstudien. Målet på sikt er å etablere en egen forskningsavdeling. Vi har også en egen sosionom tilknyttet avdelingen i 60% stilling, som vi etter hvert håper på å kunne ha 100 %. Senter for lindrende behandling (SLB) er en naturlig og godt integrert enhet i avdelingen. Her er det ansatt to overleger, hvorav begge har gjennomført kompetanseområdet palliativ medisin. Dr. Brelin har i tillegg en PhD innen palliasjon. Det er også en LIS i rotasjon tilsluttet SLB, samt 8 dedikerte sykepleiere. SLB driver utstrakt poliklinisk virksomhet med bla. ambulante besøk og digitale visitter på sykehjem. Vi har en høy andel av pasienter som dør i eget hjem etter eget ønske, noe som ikke hadde vært gjennomførbart uten tett og nær oppfølging av SLB.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

Det er ingen hemmelighet at kapasitet har vært en utfordring ved Sykehuset Østfold, Kalnes. Med forventet befolkningsvekst, økende forventet levealder og stadig flere behandlingsmuligheter, forventes også en betydelig økende pasientmengde til Kreftavdelingen. «Ondartede svulster» er en av diagnosegruppene det forventes størst fremvekst av frem mot 2030. For å møte dette behovet anser vi det som helt nødvendig å ta i bruk nyteknologiske løsninger. Vår innovative avdelingsleder Andreas Stensvold har vært initiativtaker til et samarbeid med Diffia og Sykehuspartner om et digitalt system som kan følge pasienter fra egen stue. Vi har to pågående pilotprosjekter. Det første er hjemmemonitorering av vitale parametere, hvor pasienten får opplæring i måling av blodtrykk, puls og temperatur, for så å logge dette i en app. Helsefagarbeidere mottar rapport, og avgjør om sykepleier eller lege skal kontaktes. En chat-funksjon gjør det mulig å kommunisere direkte med pasienten. Det er også mulig med video-samtaler og overføring

av bilder (ved f.eks spørsmål knyttet til nyoppstått utslett). Det andre prosjektet går på blodprøvetaking hjemme. Pasienten får utdelt en bærbar analysemaskin og opplæring i kapillær blodprøvetaking. Maskinen analyserer for de vanligste lab-prøvene, inkludert celletelling. Dette er ment brukt til for eksempel kontrollprøver før kur og nadirprøver. Håpet er at både hjemmemonitorering av vitalia og blodprøvetakning hjemme skal integreres i samme digitale system. Dette er med på å styrke brukermedvirkningen, og mange pasienter er glade for å slippe ekstraturer til sykehuset. På lengre sikt er målet å øke effektiviteten og avlaste poliklinikken. Hos oss er det hyggelig å møte på jobb, det er læringsvillige og dyktige medarbeidere. Sammen ønsker vi å skape fremtidens kreftavdeling med pasienten i fokus!

101

Cabometyx «kabozantinib» filmdrasjerte tabletter. Reseptgruppe C. Indikasjoner: Voksne: Som monoterapi ved behandling av avansert nyrecellekarsinom (RCC) som førstelinjebehandling ved intermediær eller dårlig prognose, og/ eller etter tidligere vaskulær endotelvekstfaktor (VEGF)-rettet behandling. I kombinasjon med nivolumab til førstelinjebehandling av avansert RCC. Som monoterapi ved behandling av hepatocellulært karsinom (HCC) etter tidligere sorafenibbehandling. Som monoterapi ved behandling av lokalt avansert eller metastatisk differensiert tyreoideakarsinom (DTC) hos voksne, som er refraktære eller ikke kvalifisert for behandling med radioaktivt jod og har progrediert under eller etter tidligere systemisk behandling. Dosering: Monoterapi: 60 mg 1 gang daglig. Bør fortsettes så lenge klinisk nytte sees eller til uakseptabel toksisitet. Kombinasjon med nivolumab: 40 mg 1 gang daglig i kombinasjon med nivolumab i.v. enten 240 mg hver 2. uke eller 480 mg hver 4. uke. Behandling fortsettes inntil sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Se SPC for dosering av nivolumab. Dosejustering: Midlertidig avbrudd og/eller dosereduksjon kan være påkrevd ved mistenkte bivirkninger. Ved monoterapi anbefales først reduksjon til 40 mg/dag, og deretter til 20 mg/dag. I kombinasjon med nivolumab anbefales først reduksjon til 20 mg/dag og deretter til 20 mg annenhver dag. Behandlingsavbrudd anbefales ved CTCAE grad ≥3 eller uakseptabel grad 2-toksisitet og ved ALAT/ASAT >3 x ULN, men ≤10 x ULN, uten samtidig total bilirubin ≥2 x ULN. Ved nedgang til grad ≤1 kan behandling gjenopptas med redusert dose. Spesielle pasientgrupper: Ikke anbefalt ved alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh C). Ikke anbefalt ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Hepatotoksisitet: Unormale leverfunksjonstester er hyppig sett. Leverfunksjonstester anbefales før behandlingsstart, samt nøye regelmessig overvåkning under behandling. Ved forverrede leverfunksjonstester bør anbefalte doseendringer følges. Leverencefalopati: Overvåkning anbefales for tegn/symptomer på leverencefalopati. Perforeringer og fistler: Alvorlige GI-perforeringer og fistler, av og til fatale, er sett. Bør seponeres ved gastrointestinal perforasjon eller fistler som ikke lar seg behandle adekvat. Gastrointestinale sykdommer: Diaré, kvalme/oppkast, nedsatt appetitt og stomatitt/smerter i munnen er vanlige GI-hendelser. Rask behandling, inkl. støttebehandling bør innføres. Behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller permanent seponering bør vurderes ved vedvarende eller gjentatte signifikante GI-bivirkninger. Tromboemboliske hendelser: Venøs og arteriell tromboembolisme (inkl. fatal) er sett. Brukes med forsiktighet ved risiko for, eller tidligere tromboembolisme. Pasienter med tidligere infiltrasjon til portvene har høyere risiko for portvenetrombose. Bør seponeres ved utvikling av akutt myokardinfarkt eller klinisk signifikante tromboemboliske komplikasjoner. Blødning: Alvorlige blødninger (inkl. fatale) er sett. Ved tidligere alvorlige blødninger bør pasienten vurderes nøye før behandlingsstart. Bør ikke gis ved alvorlig blødning eller risiko for dette. Aneurismer og arteriedisseksjoner: Kan fremme dannelsen av aneurismer og/eller arteriedisseksjoner. Før oppstart bør risikoen vurderes nøye ved risikofaktorer som hypertensjon eller aneurisme i anamnesen. Trombocytopeni: Er sett. Blodplatenivå bør overvåkes under behandling, og dose endres iht. alvorlighetsgrad av trombocytopeni. Komplikasjoner med sårtilheling: Er sett. Behandling bør stoppes minst 28 dager før planlagt kirurgi hvis mulig. Beslutning om å gjenoppta behandlingen bør baseres på vurdering av sårtilheling. Bør seponeres ved sårtilhelingskomplikasjoner som krever medisinsk intervensjon. Hypertensjon (inkl. hypertensiv krise): Er sett. Blodtrykk bør være velkontrollert før oppstart. Pasienten overvåkes for hypertensjon, og behandles etter behov. Ved vedvarende hypertensjon til tross for antihypertensiv behandling, bør kabozantinibdosen midlertidig seponeres til blodtrykket er under kontroll. Deretter kan kabozantinib gjenopptas med redusert dose. Bør seponeres ved alvorlig og vedvarende hypertensjon, til tross for antihypertensiv behandling og reduksjon i kabozantinibdosen, samt ved hypertensiv krise. Kjeveosteonekrose (ONJ): Er sett. Munnhuleundersøkelse bør utføres før og med jevne mellomrom under behandling. Behandling bør om mulig stoppes minst 28 dager før planlagt dentalkirurgi/invasiv tannbehandling. Forsiktighet utvises ved bruk av legemidler forbundet med ONJ, f.eks. bisfosfonater. Seponeres ved ONJ. Palmar plantar erytrodysestisyndrom (PPES): Er sett. Ved alvorlig PPES bør det vurderes å avbryte behandlingen. Kan gjenopptas med lavere dose når PPES er gått tilbake til grad 1. Proteinuri: Er sett. Urinprotein bør måles regelmessig under behandling. Bør seponeres ved utvikling av nefrotisk syndrom. Posterior reversibelt encefalopatisyndrom (PRES): Er sett. Behandlingen bør seponeres ved PRES. Forlenget QT-intervall: Brukes med forsiktighet ved tidligere QT-forlengelse, ved bruk av antiarytmika eller ved relevant eksisterende hjertesykdom, bradykardi eller elektrolyttforstyrrelser. Regelmessig EKG-overvåkning og elektrolyttmåling bør vurderes. Tyreoideadysfunksjon: Måling av tyreoideafunksjonen anbefales ved baseline, samt nøye overvåkning for tegn/symptomer under hele behanlingen. Behandling iht. vanlig medisinsk praksis. Unormale biokjemiske laboratorietester: Økt forekomst av elektrolyttforstyrrelser er sett og tilfeller av leverencefalopati ved HCC kan tilskrives dette. Hyppigere frekvens og/eller økt alvorlighetsgrad av hypokalsemi, inkl. grad 3 og 4, er sett hos pasienter med tyreoideakarsinom sammenlignet med pasienter med andre krefttyper. Overvåkning av biokjemiske parametre anbefales. Behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller permanent seponering bør vurderes ved vedvarende eller gjentatte signifikante avvik. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Skal ikke brukes under graviditet, hvis ikke klinisk tilstand nødvendiggjør behandling. Amming: Skal opphøre under og i minst 4 måneder etter endt behandling. Fertilitet: Kan reduseres. Bivirkninger: Monoterapi: Svært vanlige: anemi, trombocytopeni, hypotyreoidisme, abdominalsmerter, diaré, dyspepsi, forstoppelse, kvalme, oppkast, stomatitt, asteni, fatigue, mukositt, perifert ødem, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, utslett, blødning (inkl. epistakse), hypertensjon, dysfoni, dyspné, hoste, smerter i ekstremitet, dysgeusi, hodepine, svimmelhet, hypoalbuminemi, hypokalemi, hypomagnesemi, redusert appetitt, redusert vekt, økt ALAT, økt ASAT. Vanlige: lymfopeni, nøytropeni, dysfagi, fistel, gastrointestinal perforasjon, gastroøsofageal reflukssykdom, glossodyni, hemoroider, munnsmerter, munntørrhet, pankreatitt, akneiform dermatitt, alopesi, endret hårfarge, erytem, hyperkeratose, kløe, tørr hud, abscess, arterietrombose, venetrombose (alle former, inkl. dyp venetrombose), hepatisk encefalopati, lungeembolisme, artralgi, muskelkramper, perifer nevropati (inkl. polynevropati; perifer nevropati er hovedsakelig sensorisk), proteinuri, sårkomplikasjon (nedsatt sårheling, snittlinjekomplikasjoner og sår som åpner seg), dehydrering, hyperbilirubinemi, hyperglykemi, hyperkalemi, hypofosfatemi, hypoglykemi, hypokalsemi, hyponatremi, økt ALP, økt amylase, økt kolesterol, økt kreatinin, økt lipase, økte triglyserider, økt γ-GT, tinnitus. Ukjent: Hjerteinfarkt, aneurisme, arteriedisseksjon, posterior reversibelt encefalopatisyndrom. Kombinasjon med nivolumab: Svært vanlige: hypertyreoidisme, hypotyreoidisme, abdominalsmerter, diaré, dyspepsi, forstoppelse, kvalme, oppkast, stomatitt, fatigue, feber, ødem, kløe, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, utslett, øvre luftveisinfeksjon, hypertensjon, dysfoni, dyspné, hoste, artralgi, muskelskjelettsmerter, muskelkramper, dysgeusi, hodepine, svimmelhet, proteinuri, redusert appetitt, anemi, hyperglykemi, hyperkalemi, hyperkalsemi, hypermagnesemi, hypernatremi, hypofosfatemi, hypoglykemi, hypokalemi, hypokalsemi, hypomagnesemi, hyponatremi leukopeni, lymfopeni, nøytropeni, redusert vekt, trombocytopeni, økt ALAT, økt ALP, økt ASAT, økt amylase, økt kreatinin, økt lipase, økt totalbilirubin. Vanlige: eosinofili, binyreinsuffisiens, gastritt, hemoroider, kolitt, munnsmerter, munntørrhet, brystsmerte, smerte, atrieflimmer, takykardi, alopesi, endret hårfarge, erytem, tørr hud, overfølsomhet (inkl. anafylaktisk reaksjon), pneumoni, trombose, hepatitt, epistakse, lungeembolisme, pleuraeffusjon, pneumonitt, artritt, perifer nevropati, akutt nyreskade, nyresvikt, dehydrering, økt kolesterol, økte triglyserider, tinnitus, tørre øyne, tåkesyn. For mer informasjon, se Felleskatalogen eller preparatomtalen (SPC). Innehaver av markedsføringstillatelse: Ipsen Pharma, 65 quai Georges Gorse, 92100 Boulogne-Billancourt, Frankrike. Tlf.: 00 46 8 451 60 00. E-post: info.se@ipsen.com. Basert på SPC godkjent av SLV: 29.04.2022. Pakninger og priser per 19.05.2022: 20 mg: 30 stk. (boks) kr 72522,60. 40 mg: 30 stk. (boks) kr 72522,60. 60 mg: 30 stk. (boks) kr 72522,60. (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Refusjon: H-resept: Refusjonsberettiget bruk: Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreft og føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe. Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Dato: 19.05.2022. CBZ-NO-000044 2022-02

N å go B e s l u t d k j e nt i ni i fø r s t n g s fo r u m e li n j e aRCC fo r a ll e risik g ru p p 8 o er

TAKE CONTROL IN 1L mRCC

CABOMETYX®

NIVOLUMAB

CABOMETYX® + NIVOLUMAB

TKI

CPI

NOW APPROVED AND RECOMMENDED ACROSS ALL RISK GROUPS*1,3-5 Sep 2016

Apr 2016 May 2018

2L monotherapy1

1L monotherapy1

March 2021

Jan 2019

1L combination2

2L monotherapy2

(nivolumab + ipilimumab)

Recommended by international guidelines*5-7

Recommended by international guidelines*3-5

Recommended by international guidelines*5,7

(post VEGF-targeted therapy)

(intermediate- and poor-risk patients)

(post previous treatment)

*Recommended by ESMO, EAU and NCCN guidelines. 3-5

Indikasjoner Voksne: CABOMETYX® er indisert som monoterapi ved avansert nyrecellekarsinom – som førstelinjebehandling av voksne pasienter med intermediær eller dårlig prognose, og/eller etter tidligere vaskulær endotelvekstfaktor (VEGF)-rettet behandling. I kombinasjon med nivolumab til førstelinjebehandling av avansert nyrecellekarsinom.

1. Cabometyx SmPC. ATC-nr.: L01X E26/felleskatalogen.no. 2. Nivolumab SmPC/felleskatalogen.no. 3. Bedke J, et al. Eur Urol 2021, Volume 79, Issue 3, March 2021, Pages 339-342. 4. Curigliano G, et al, ESMO Guidelines Committee. Ann Oncol. 2020, doi: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.11.016. 5. National Comprehensive Cancer Network. Kidney Cancer NCCN Evidence Blocks™ Version 2.2021 – February 2021. 6. Escudier B, et al. Ann Oncol. 2019; 30(5): 706–20. 7. Ljungberg B, et al. EAU Guidelines on RCC 2020. Available from: https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/. Accessed January 2021. 8. Beslutningsforum for nye metoder, Oslo, 22.11.2021.

NIVOLUMAB CBZ-NO-000044 2022-02

NYTT FRA AVDELINGENE

Avdeling for kreft, palliasjon og blodsykdommer – Sykehuset Telemark ANNE AUGESTAD LARSEN Avdelingsleder DALIA DIETZEL Onkolog KJERSTI SKIPAR Onkolog

I Telemark er onkologisk avdeling samorganisert med hematologi og palliasjon. Hovedavdelingen ligger i Skien med satellitter på Sykehuset i Notodden, i Kragerø og en liten infusjonssatellitt i Tokke. Telemark er et stort fylke med lange avstander for en del av befolkningen, mulighet til å gi god, forsvarlig og pasientnær behandling har vi sett på som viktig. Legegruppen har økt de siste årene. Per i dag har vi 7 onkologer og 3 LIS. En LIS venter vi tilbake om 1 år som ferdig onkolog. Vi har et daglig tett samarbeid med palliasjon og hematologi. Palliativ enhet har 3 overleger hvorav en er onkolog. Den palliative enheten og vårt ambulante palliative team har ukentlige felles møter med onkologene og vi har opprettet gode pasientforløp som letter overgangen fra onkologisk behandling til palliasjon. Det ambulante palliative teamet jobber i hovedsak hjemme hos pasientene i hele Telemark. Hematologisk seksjon har per i dag 4 overleger og 3 LIS. All behandling av lymfompasienter ivaretas av hematologene, noe som til tider svært er utfordrende kapasitetsmessig. Vi jobber derfor for å øke bemanningen

104

i hematologi. I tillegg ser vi at en onkolog med interesse for lymfom ville være svært velkommen som en styrke i vårt kollegium. ORGANISERING Avdelingen er i dag organisert under medisinsk klinikk. Avdelingens leger har et visittansvar på helg, mens vaktansvar gjennom hele døgnet ivaretas av LIS 2 medisin og indremedisiner. SENGEPOST Vi har en felles sengepost med 18 enerom, hvorav tre er til palliative pasienter med tung og avansert symptombyrde. Vi ser at vi nok burde har to til fire flere senger for å dekke dagens og morgendagens behov. Sengeposten har en tilnærmet ren sykepleierbemanning og ca 40% av disse er kreftsykepleiere. POLIKLINIKK/ INFUSJONSENHET Ved vår infusjonsenhet, medisinsk poliklinikk Moflata, gis all medikamentell behandling i tillegg til en mengde transfusjoner. Totalt har vi 23 behandlingsstoler. Pasientene får tildelt en sykepleier som har oppstartsamtale og som vi tilstreber at skal følge pasienten gjennom hele behandlingsløpet. Vi har en egen sykepleiepoliklinikk som et godt

ONKONYTT • NR 2 // 2022

NYTT FRA AVDELINGENE

supplement til legekonsultasjoner og som har et særlig ansvar for pasienter som mottar peroral kreftbehandling.. Vi har alltid en onkolog og en hematolog i en vaktfunksjon på dagtid som har ansvar for og er tilgjengelig for infusjonspasientene. Tre av våre onkologer dekker en 40% stilling på Notodden slik at pasienter kan få sine polikliniske kontroller nær hjemsted. Vår avdeling har et bredt spekter av onkologiske problemstillinger. Vi behandler de fleste tumorgrupper med behov av en god breddekompetanse. Dette er krevende, spesielt med den raske utviklingen som skjer innenfor fagfeltet. Vi har sett behov for en økt seksjonering av våre onkologer for å best kunne ivareta en optimalisert balanse mellom bred og spesifikk kompetanse. POLIKLINISK AKTIVITET Ved vår poliklinikk er økningen i ISF-berettigede konsultasjoner og dagbehandlinger på hele 40% fra 2018 til 2021, og økningen ser ut til å fortsette. Alle onkologiske pasienter uansett diagnose får den medikamentelle behandlingen ved vår poliklinikk, slik at også pasienter med lungekreft og gynekologisk kreft behandles her. MULTIDISIPLINÆRE TEAM MDT møter er en sentral og viktig del for å sikre kvalitet på pasientbehandlingen, men også svært ressurskrevende. Vi har per i dag sju forskjellige MDT møter: lunge, bryst, GI, urologi, malignt melanom, samt et eget MDT møte for NGS. I samarbeid med avdeling for genetikk og patologi har vi det siste året implementert NGS med et panel

ONKONYTT • NR 2 // 2022

på 161 gener. Det er krevende å tilegne seg ny kompetanse, men også spennende og inspirerende for alle parter. STRÅLEENHET TIL VESTFOLD TELEMARK Beslutningen om økt desentralisering av stråleterapien i Helse Sør-Øst har som formål å redusere uønsket variasjon i stråleterapibruk. For sykehusområdet Vestfold og Telemark skal det etableres en felles stråleenhet beliggende i Skien med oppstart av pasientbehandling i tidlig 2025. Stråleenheten for Vestfold og Tele mark vil starte som en selvstendig enhet med derav ansvar for rekrut tering av fagpersoner og oppbygging av kompetanse. Vi har som klar

målsetning å være i full drift på to strålemaskiner i løpet av ett til to år, og en utvidelse til tre linacs vil bli fortløpende vurdert. Onkologer ved kreftavdelingene i Telemark og Vestfold har sammen utarbeidet en plan for oppstart og trinnvis opptrapping av pasientgrupper til strålebehandling. Vi vil starte med palliativ behandling, og videre trinnvis opptrapping av de kurative kreftgruppene. Prosjektgruppen er bredt sammensatt, og nøkkelpersoner fra OUS har bistått i arbeidet. I de kommende årene vil rekrutering og kompetanseoppbygging stå sentralt. For tiden har vi en LIS ved OUS (ferdig våren - 23), tre LIS er

Illustrasjon av strålebygget

105

NYTT FRA AVDELINGENE

Fra venstre: Onkolog Camilla Eidissen, onkolog Kjersti Skipar og LIS Elisabet Trydal Stiff

hjemme i fødselspermisjon og tre er under utdanning her i avdelingen. Vi opplever at rekruttering innen onkologi er under kontroll. I tillegg til onkologer har vi behov for stråle terapeuter og medisinske fysikere. SENTER FOR KREFT, PALLIASJON OG BLODSYKDOMMER Vi er nå i forprosjekt for utbygging av et nytt senter for kreft, palliasjon og blodsykdommer i Telemark som vil inkludere den kommende stråleenheten. Pasientens samlede tjenestetilbud skal organiseres på en bedre og mer effektiv måte for å redusere uønsket variasjon. Tjenestetilbudet omfatter medik amentell kreftbehandling, polikliniske konsultasjoner, døgnbehandling, strålebehandling og ledsagende støttetilbud. Parallelt skal eksisterende bygg oppgraderes og utvides slik at forholdene legges til rette for moderne og fremtidsrettet kreftbehandling. Utvikling av gode pasientforløp vil være vesentlig og gode digitale samarbeidsarenaer vil være sentralt.

106

Onkolog Dalia Dietzel

Vi har derfor benyttet anledningen til deltakelse i MATRIX for å bedre kvalitet på digital samhandling med pasientene.

studiekoordinator. I forbindelse med utbygging av stråleenheten legges planer for studier i samarbeid med Sykehuset i Vestfold

Støttefunksjoner som Pusterom, Vardesenter, tilgang på ernærings fysiolog, sexolog, psykolog, ergo terapeut og sosionom planlegges inn som en sentral del av et helhetlig tilbud.

FAGRÅD KREFT Sykehuset har opprettet et fagråd kreft med direkte rapportering til fagdirektør. Fagrådet har blant annet ansvar for gjennomgang av årsrapportene for de ulike kreft diagnosene. Dette har bidratt til et bedre samarbeidet på tvers av de ulike fagfelt som har kreft i sitt arbeids område. Åpenhet rundt utfordringer ser vi gir resultat i økt kvalitet og økt engasjement.

FORSKNING, STUDIER OG FAGUTVIKLING Vi har de siste årene hatt et bevisst fokus på fag og forskning og har per i dag to leger med doktorgrad og en stipendiat. Det er opprettet en egen forskningsgruppe innen kreft. Vi håper og tror at et større forsker kollegium vil øke engasjementet og bidra til at forskning får en større og mer naturlig plass i den kliniske hverdagen. Parastop ledes av oss, og vi er bla aktivt med i Impress og Optima. Vi har fått på plass en god stab med studiesykepleiere og en dedikert

Vi ser frem til og gleder oss til å flytte inn i et senter for kreft, palliasjon og blodsykdommer som er tilpasset moderne kreftbehandling og skal gi våre pasienter et helhetlig tilbud. Velkommen til Telemark, hilsen oss ved kreftavdelingen

ONKONYTT • NR 2 // 2022

*NY INDIKASJON OPDIVO (nivolumab) i kombinasjon med YERVOY (ipilimumab) er indisert til førstelinjebehandling av ikke-resekterbar malignt pleuralt mesoteliom hos voksne. *Behandlingen er foreløpig ikke vurdert av Beslutningsforum for Nye Metoder

Første behandling med immunterapi til 1L malignt pleuralt mesoteliom (lungehinnekreft).1 Over 15 år siden en ny behandling ble godkjent for malignt pleuralt mesoteliom.2 Anbefalt dose er 1 mg/kg ipilimumab administrert intravenøst over 30 minutter hver 6. uke i kombinasjon med 360 mg nivolumab administrert intravenøst over 30 minutter hver 3. uke. Behandling fortsettes i opptil 24 måneder hos pasienter uten sykdomsprogresjon.1

1. OPDIVO (nivolumab) SPC . 2. Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J, et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 21:2636-2644, July 15 2003. OPDIVO (nivolumab) Utleveringsgruppe C. Reseptbelagt legemiddel. VIKTIG SIKKERHETS- OG FORSKRIVNINGSINFORMASJON Indikasjoner Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): I kombinasjon med ipilimumab og 2 sykluser med platinabasert kjemoterapi til førstelinjebehandling av metastatisk ikke-småcellet lungekreft hos voksne som har tumorer uten sensitiviserende EGFR-mutasjoner eller ALK-translokasjoner. Som monoterapi til behandling av lokalavansert eller metastatisk ikke-småcellet lungekreft etter tidligere kjemoterapi hos voksne. Malignt pleuralt mesoteliom (MPM): I kombinasjon med ipilimumab til førstelinjebehandling av ikke-resekterbar malignt pleuralt mesoteliom hos voksne. For fullstendig oversikt over godkjente indikasjoner, fullstendig forskrivningsinformasjon se preparatomtale for Opdivo (nivolumab) og Yervoy (ipilimumab) på www.felleskatalogen.no. Bivirkninger og frekvensen av disse er avhengig av krefttype, dosering og

bmsportalen.no

eventuell kombinasjon med andre legemidler mot kreft, se preparatomtale. Som for all immunterapi kan immunrelaterte bivirkninger oppstå i alle kroppens organer både under og etter avsluttet behandling. Immunrelaterte bivirkninger som påvirker mer enn ett system i kroppen, kan oppstå samtidig. Ved kombinasjonsbehandling med Opdivo og Yervoy (ipilimumab) kan immunrelaterte bivirkninger oppstå tidligere og i flere organsystemer samtidig sammenliknet med Opdivo monoterapi. Les mer om bivirkninger i preparatomtalene for Opdivo og Yervoy. Alt helsepersonell som forskriver immunterapi må ha kunnskap om behandlingsalgorimer for immunrelaterte bivirkninger og hvordan disse klassifiseres. Tidlig identifisering og håndtering av immunrelaterte bivirkninger er viktig, og pasienter som behandles med immunterapi skal ha tett oppfølging både under og i etterkant av behandling. Pasientkort finnes tilgjengelig på www.felleskatalogen.no eller ved å kontakte BMS. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning til Statens Legemiddelverk på www.

legemiddelverket.no/meldeskjema. Bivirkninger bør også meldes til BMS på telefon 23 12 06 37. Opdivo gis som intravenøs infusjon og doseres ulikt avhengig av tumortype og hvorvidt behandlingen gis i monoterapi eller i kombinasjon med andre legemidler mot kreft, se preparatomtalen. Pakninger, priser, refusjon Opdivo: 10 mg/ml 4 ml(hettegl) 5390.40 kr 10 ml(hettegl) 13415.20 kr 24 ml(hettegl) 32145.80 kr Yervoy: 5 mg/ml 10 ml(hettegl) 44626.20 kr 40 ml(hettegl) 178397 kr. LIS anbud 2021/2022 PD1/ PD-L1 hemmer og legemidler i kombinasjon med disse. For fullstendig oversikt over godkjente indikasjoner inkludert restriksjoner innført av Beslutningsforum for nye metoder se link www.nyemetoder.no. Bristol Myers Squibb Norway Ltd., Lysaker Torg 35 1366 Lysaker www.bms.com/no Versjon 5. *Behandlingen er foreløpig ikke vurdert av Beslutningsforum for Nye Metoder.

Januar 2022 7356-NO-2100111

Indikasjon: I kombinasjon til behandling av voksne med inoperabelt eller metastaserende melanom med en BRAF V600-mutasjon. Dosering: Behandlingen bør igangsettes og overvåkes av kvalifisert lege med erfaring i bruk av kreftlegemidler. Voksne inkl. eldre: Braftovi 450 mg 1 gang daglig. Mektovi 45 mg 2 ganger daglig med 12 timers mellomrom. Behandlingen bør pågå så lenge pasienten har klinisk nytte eller til uakseptabel toksisitet oppstår. Dosejustering ved bivirkninger: Ved bivirkninger kan det være nødvendig med dosereduksjon, midlertidig behandlingsavbrudd eller seponering. For anbefalte dosejusteringer for utvalgte bivirkninger, se SPC pkt. 4.2. Dersom et av legemidlene seponeres permanent, bør det andre legemidlet også seponeres. Pakninger, priser og refusjon: Mektovi 15 mg, 84 tabletter kr: 31961,20. Braftovi 50 mg, 28 kapsler kr: 9078,80, 75 mg, 42 kapsler kr: 17043,30. Reseptgruppe C, Refusjon H. LIS anbud 2107 Onkologi (fra 1.10 2021). Viktig sikkerhetsinformasjon knyttet til kombinasjonsbehandlingen: • Anbefales ikke ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child Pugh B eller C). Brukes med forsiktighet ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. • Før behandlingen igangsettes må BRAF V600-mutasjon bekreftes med en validert test. Bør ikke brukes ved villtype BRAF malignt melanom. Begrensede data viser redusert effekt hos pasientene som har progrediert på en BRAF-hemmer. Begrensede data ved BRAF V600-mutasjonspositivt melanom som har metastasert til hjernen. • LVD er rapportert ved bruk av enkorafenib i kombinasjon med binimetinib Det anbefales at LVEF vurderes før behandlingsstart og mens behandlingen pågår. Forsiktighet utvises hos pasienter ved baseline LVEF <50% eller under institusjonell nedre normalgrense.

• Okulære toksisiteter inklusive uveitt, iritt og iridosyklitt kan forekomme ved administrering av enkorafenib. Anbefales ikke ved RVO. Bivirkninger: • De vanligste bivirkningene (> 25 %) hos pasienter behandlet med kombinasjonen: fatigue, kvalme, diaré, oppkast, netthinneløsning, magesmerter, artralgi, økt blodkreatinfosfokinase (CK) og myalgi • QT-forlengelse er observert hos pasienter behandlet med BRAF-hemmere. • Kutane maligniteter som kutant plateepitelkarsinom, inkludert keratoakantom og nye primære melanomer er observert. For utfyllende informasjon om dosering, interaksjoner, advarsler/forsiktighetsregler og bivirkninger se Braftovi SPC, godkjent av SLV/EMA 10/2021 og Mektovi SPC, godkjent av SLV/EMA 08/2021.

Pierre Fabre Pharma Norden AB Karlavägen 108, 115 26 Stockholm Tel + 46 8 625 33 51

artell.no (22007)

• Anbefales ikke under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Kan redusere effekten av hormonell prevensjon og tilleggsprevensjon bør derfor benyttes under og i minst 1 måned etter avsluttet behandling. Kan ha innvirkning på fertilitet hos menn.

NO/MEKT/01/22/0001 Januar 2022

• Blødningsrisikoen kan øke ved samtidig bruk av antikoagulasjonsmidler og platehemmere.

Eneste BRAF/MEK kombinasjon som har vist mer enn 30 måneders median overlevelse ved malignt melanom.1

BRAFTOVI (enkorafenib) + MEKTOVI (binimetinib) ga en lengre totaloverlevelse versus vemurafenib. (HR 0,61 [95% CI 0,47–0,79]; p<0,001)1-3 100

Totaloverlevelsec,d

Sannsynlighet for overlevelse (%)

Median

33.6

måneder

(95% CI: 24,4-39,2)

BRAFTOVI + MEKTOVI

Median

16.9

40 30

måneder

(95% CI: 14,0-24,5)

vemurafenib

Hazard Ratio=0,61 (95 % CI: 0,47-0,79) Log-rank p-verdi: <0,0001

10 0 0 Pasienter i risikosonen BRAFTOVI + MEKTOVI 192 191 vemurafenib

89 59

57 30

23 14

2 2

0 0

Tid (måneder) 185 176

172 155

144 115

129 94

117 84

108 77

100 68

PFS var det primære målet for effekt i COLUMBUS-studien. Interimsanalyse av totaloverlevelse var et sekundært effektmål med en nominell p-verdi.1-3 CTilpasning fra preparatomtalen (SPC) BRAFTOVI og MEKTOVI. dMedian oppfølgingstid var 36,8 måneder (95% KI 35,9-37,5).1-3

BRAFTOVI/MEKTOVI er anbudsvinner og skal fra 1. oktober 2021 være førstevalg til pasienter med BRAF V600E mutert hudkreft som skal behandles med kombinasjonen av enkorafenib/binimetinib. LIS anbud 2107 Onkologi. Referanser: 1. Dummer R, Ascierto PA, Go gas HJ, et al. COLUMBUS update on tolerability and overall survival. Eur Journal of Cancer, Vol 126, 33-44, Februar 01, 2020. 2. Braftovi SPC (10/2021), avsnitt 5.1. 3. Mektovi SPC (08/2021), avsnitt 5.1.

INTERVJU: HELSEMINISTER INGVILD KJERKOL

Onkonytt redaksjonen intervjuer helseminister Ingvild Kjerkol Helseminister Ingvild Kjerkol har nå sittet ved roret i snart ett år, og Onkonytt redaksjonen synes derfor det er på tide å høre hvilke planer Helseministeren har med tanke på fremtidens kreftomsorg.

Først, hvem er egentlig Ingvild Kjerkol?

Intervjuet av EVA HOFSLI

Jeg har vokst opp i Stjørdal med en mor som er sykepleier og en far som var psykolog. Min far satt i kommunestyre hjemme i Stjørdal og jeg har alltid vært ei samfunnsengasjert dame, så min vei inn i politikken var kort. I dag er gift med Rune, har tre unger og en engelsk setter på tolv år som heter Belle Fille. Som helseog omsorgsminister er dagene hektiske, men meningsfylte. Jeg setter stor pris på å møte fagfolkene som jobber i vår felles helsetjeneste, og ikke minst pasienter og pårørende som forteller sine viktige historier om hva som fungerer og hva som ikke fungerer. Jeg har et stort engasjement for å sikre en helsetjeneste som er tilgjengelig over hele landet og som skal tilby likeverdige tjenester til folk uavhengig av adresse og størrelse på lommeboka. Kreft er vår største folkesykdom, og vil berøre alle enten direkte eller indirekte i løpet av livet. Samtidig er kreft den sykdommen nordmenn flest frykter mest, og som de fleste unngår å forholde seg til så lenge de kan. Hvilke tanker gjør helseministeren seg rundt det

110

paradokset? Hvordan kan vi skape mer åpenhet og kunnskap om kreft? Mer kunnskap om kreft får vi ikke minst gjennom forskning, både nasjonalt og gjennom internasjonalt samarbeid. Norge deltar derfor aktivt i EUs satsing på «Mission Cancer» som henger tett sammen med EUs kreftplan «Beating Cancer Plan». Gjennom deltakelse i dette samarbeidet vil norske forskningsmiljøer enklere kunne knytte seg til sine europeiske kollegaer innenfor området. Åpenhet om kreft er viktig og her gjør Kreftforeningen en formidabel innsats. Det gjør også de mange frivillige pasient- og likepersons organisasjonene som Kreftforeningen samarbeider med. Gjennom innsamlingsaksjoner, kampanjer og konferanser bidrar Kreftforeningen til økt kunnskap og åpenhet om kreft. Det er anslått at ett av tre krefttilfeller har sammenheng med levevaner og at mange av disse dermed kan forebygges. Har du tanker rundt hvordan landets onkologer i større grad kan bidra i forebyggingen av kreft?

ONKONYTT • NR 2 // 2022

INTERVJU: HELSEMINISTER INGVILD KJERKOL

Helseminister Ingvild Kjerkol. Foto: Esten Borgos, Borgos Foto AS

Den nasjonale kreftstrategien Leve fortsetter å røyke har en dårligere med kreft (2017-2022) slår fast kreftspesifikk og total overlevelse. at både de kommunale helseog De har dårligere effekt av mange kreft omsorgstjenestene og ulike deler av medisiner og strålebehandling, og har spesialisthelsetjenesten må ha økt mer bivirkninger. Studier, inkludert oppmerksomhet og kompetanse en norsk studie initiert av Helse om tiltak som fremmer sunne departementet og Kreftforeningen, har levevaner. Og allerede ved etablert vist at strukturert sluttveiledning gjør at kreftsykdom vil levevaner kunne signifikant flere klarer å slutte. Likevel påvirke behandlingen, livskvaliteten er slikt veiledningstilbud bare tilstede og risiko for tilbakefall eller ny på 20% av alle norske kreftavdelinger, kreftsykdom. Det er derfor viktig å noe som begrunnes i manglende systematisk integrere tiltak for bedre personell ressurser. Det finnes trolig levevaner også under behandling ikke et billigere helsefremmende tiltak og rehabilitering, og ikke kun i det i kreftomsorgen enn røykeslutt. Vil primærforebyggende arbeidet. Her har helseministeren sette av midler til dette onkologene en viktig oppgave. og pålegge avdelingene å opprette et veiledningstilbud? Om lag 15-20 % av nye kreftpasienter røyker. Vi vet at pasienter som

ONKONYTT • NR 2 // 2022

Denne studien, som ble initiert av Kreftforeningen og som Folkehelse instituttet har gjennomført, gir oss viktig kunnskap om betydningen av å tilby et strukturert røykesluttprogram for kreftpasienter i behandling. Nasjonal kreftstrategi Leve med kreft (2018-2022) anbefaler at helsepersonell gir kunnskapsbasert informasjon til pasienter som bruker tobakk, og tilbyr tilpasset veiledning og behandling med tanke på røykeslutt. I oppdragsdokumentet for 2019 fikk de regionale helse foretakene i oppdrag å følge opp Nasjonal kreftstrategi. Målene i kreftstrategien skal følges opp av helseog omsorgstjenestene innenfor

111

INTERVJU: HELSEMINISTER INGVILD KJERKOL

deres ansvarsområder og økonomiske rammer. Jeg vil også understreke at opplæring av pasienter og pårørende er en av fire lovpålagte hovedoppgaver for sykehusene. En av tre nordmenn vil få kreft før de fyller 75 år. Leveutsiktene er heldigvis mye bedre enn for noen tiår tilbake, men det innebærer også flere kreftoverlevere som kanskje resten av livet må leve med plagsomme seneffekter. Hvordan tenker du at fremtidens kreftomsorg skal ta seg av den økende populasjonen av kreftoverlevere? Det er viktig at helsepersonell har god kunnskap om seneffekter etter kreft. Nasjonal kreftstrategi Leve med kreft (2018– 2022) viser til at forekomsten av bivirkninger og seneffekter knyttet til kreftbehandling skal reduseres, og at seneffekter hos enkelte pasienter skal kartlegges og eventuelt behandles. Helsetjenesten skal dessuten ha god kompetanse om seneffekter på alle nivåer. I samarbeid med fagmiljøene har Helsedirektoratet utarbeidet en rapport med faglige råd til helsepersonell om seneffekter etter kreft. Det er viktig at fastleger, som skal følge opp pasienter som er skrevet ut av spesialisthelsetjenesten, er oppmerksomme på risikoen for seneffekter etter kreftbehandling, og at disse først kan vise seg lenge etter avsluttet behandling. I oppdragsdokumentet for 2021 fikk de regionale helseforetakene i oppdrag om å bygge opp regional kompetanse om seneffekter etter kreft hos barn og

112

voksne. Kompetansehevingen gjøres ved at helsepersonellet i vår felles helsetjeneste overfører kompetansen til allmennlegene om diagnostikk og behandling av seneffekter. Spesialisthelsetjenesten skal videre kunne ta imot pasienter med kompliserte seneffekter for utredning og behandling Vi trenger også mer kunnskap om hvordan behandlingen kan gis mest mulig effektivt og skånsomt. Hele dreiningen mot presisjonsmedisin har jo også dette målet i seg: Mindre hestekur, mer virksom behandling. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft er det siste av flere pakkeforløp. Vet du hvordan implementeringen av Pakkeforløp hjem går? Pakkeforløp hjem for kreft pasienter ble lansert 1. januar i år. Helsedirektoratet har laget en implementeringsplan som ligger på Helsedirektoratet sine nettsider og er i gang med det nasjonale arbeidet med å sette planen ut i livet. Det er blant annet publisert informasjon om pakkeforløpet på Helsenorge.no og på direktoratets nettsider. Det er også laget en pasientbrosjyre som skal formidles til alle kommuner og sykehus, og som kan benyttes i informasjon og dialog med pasienter og pårørende. Samtidig vil det gå ut et brev til alle landets fastleger med informasjon om pakkeforløpet. Helsedirektoratet har også gjennomført to regionale møter der temaet var planlagte og pågående implementeringstiltak i kommuner og sykehus. Til høsten planlegges

det nye regionale møter og regionale erfaringskonferanser. Nasjonale handlingsprogram med faglige retningslinjer for kreft skal bidra til at det offentlige tilbudet i kreftomsorgen blir av god kvalitet og likeverdig over hele landet. Det er utvilsomt et nyttig arbeids redskap, men mange onkologer som deltar i arbeidsgrupper som utarbeider/oppdaterer disse handlings programmene gjør dette på fritida si. Vi lurer derfor på om du vil komme med forslag til hvordan dette arbeidet bedre kan organiseres i fremtiden? De onkologiske faggruppene har i en årrekke lagt ned et betydelig arbeid for å komme fram til konsensusbaserte faglige anbefalinger for diagnostikk og behandling av ulike typer kreft. Som ledd i Nasjonal strategi for kreftområdet (2006-2009) fikk Helsedirektoratet i oppdrag å videreutvikle og oppdatere faggruppenes anbefalinger til nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling, i nært samarbeid med fagmiljøene, de regionale helseforetakene og andre relevante myndigheter. De nasjonale handlings programmene er en videreføring og en formalisering av faggruppenes anbefalinger. Det er helseforetakenes ansvar å sørge for at fagmiljøene gis rom for å bidra til faglig utvikling. Jeg vil rette en stor takk til de onkologiske fagmiljøene som bidrar til dette viktige arbeidet! Du har uttalt at regjeringen ønsker å desentralisere deler av kreftbehandlingen. Dette vil kreve robuste fagmiljø også på mindre

ONKONYTT • NR 2 // 2022

INTERVJU: HELSEMINISTER INGVILD KJERKOL

avdelinger/sykehus. Hvordan tenker du at behovet for onkologer skal dekkes når det allerede i dag er vanskelig å rekruttere onkologer til flere små sykehus?

Samtidig kan det være krevende å konkludere med at ett system er bedre enn et annet fordi landene har ulike forutsetninger.

Det er feil å sammenligne saks Jeg er kjent med at flere av de regionale behandlingstiden mellom Norge og helseforetakene er i ferd med å kart Danmark, uten å ta i betraktning at legge de framtidige behovene for danskene ikke har hatt en praksis med legespesialister. Det må etableres metodevurderinger slik den vi har. LIS-stillinger i tråd med behovene i de Det begynte de først med i fjor. Det ulike spesialitetene, herunder onkologi. er usikkert hvordan dette vil påvirke Siden behovene for helsepersonell tidsbruken i deres modell. vil øke framover blir det også viktig at det er en god oppgavedeling slik Beslutningsforum består av ledelsen i at spesialistene ikke bruker tid til de fire regionale helseforetakene. Det oppgaver andre kan utføre like godt. er viktig at de som har finansierings De små sykehusene i distriktene har ansvaret beslutter om hvilke metoder de største rekrutteringsutfordringene. som skal innføres. I Norge er Derfor har jeg gitt oppdrag til de beslutningene fra Beslutningsforum regionale helseforetakene om å bindende, det vil si at tilbudet blir iverksette tiltak for å rekruttere og tilgjengelig for hele landet, uansett utdanne legespesialister ved disse sykehusenes økonomi. Slik er det ikke sykehusene. i alle andre land. Når det er sagt, så har jeg gitt i oppdrag til de regionale Vi ser at du i Aftenposten 28. april helseforetakene at medvirkning fra skriver at du har gitt oppdrag om styrket både fagfolk og pasienter skal styrkes, involvering av fagpersoner i systemet og det jobber de med. Nye Metoder i spesialisthelsetjenesten, samtidig som tidsbruken skal kortes ned. Foreliggende forslag om rekrut Danmark har et system som innebærer tering av fageksperter som skal bistå opprettelse av grupper av spesialister Legemiddelverket og Folkehelse for hvert medikament og rask innføring. instituttet i sine analyser involverer Dette skaper tillit, noe som i dag ikke de fagmedisinske foreninger, mangler ifølge evalueringsprosessen det skal kun oppnevnes eksperter som nettopp er gjennomført av «i linjen». Dette innebærer en risiko systemet for Nye metoder. Hva for at resultatene av vurderingene ikke synes Helseministeren om systemet i blir anerkjent av fagmiljøet og heller Danmark? Er det en modell som kan ikke av pasientene. Har ministeren være aktuell også i Norge? planer om å legge klarere føringer for hvordan fageksperter skal rekrutteres Vi henter gjerne lærdom fra til disse oppgavene? andre land, fordi vi står overfor felles utfordringer når det gjelder Jeg er orientert om at det har vært prioritering av nye medisiner. dialog mellom fagdirektørene og

ONKONYTT • NR 2 // 2022

Legeforeningen og at det foreligger forslag til en justert prosedyre for klinikerinvolvering, hvor de fagmedisinske foreningene har mulighet til å foreslå personer til arbeid med metodevurderinger. Dette er i oppfølging av oppdragene som er gitt i 2022, og jeg vil motta en utfyllende statusrapportering på oppdragene i oktober i år. Pasienter har ifølge loven rett til fornyet vurdering av sin helsetilstand, og Ekspertpanelet er en nasjonal ordning som gir pasienter med begrenset levetid mulighet for en slik vurdering. Men det foreligger restriksjoner hva gjelder anbefalinger Ekspertpanelet kan komme med. Ekspertpanelet har ikke lov til å anbefale medisiner som er under vurdering i systemet Nye Metoder eller som er avslått av Beslutningsforum. Dette innebærer at Ekspertpanelet ikke vil kunne uttale seg fritt på medisinsk grunnlag. Har Helseministeren tenkt å endre mandatet til Ekspertpanelet? Ekspertpanelets mandat er utformet av de regionale helseforetakene i fellesskap. Det ble i fjor gjennomført en evaluering av Ekspertpanelet, på oppdrag fra departementet. Rapporten fra evalueringen og et supplerende dokument fra helseregionene ble oversendt departementet i slutten av februar. Forrige uke ga jeg de regionale helseforetakene oppdrag om å gjennomføre flere endringer i ordningen. Endringene skal bidra til at flere pasienter kan være trygge på at deres sak er grundig vurdert. Onkonytt redaksjonen er kjent med at enkelte helseforetak legger unødvendige hindringer i veien for at onkologer

113

INTERVJU: HELSEMINISTER INGVILD KJERKOL

kan benytte Ekspertpanelet. Er helseministeren kjent med dette, og hva tenker du ev. å gjøre med det? Det s tår i evalueringsrapporten at henvisninger praktiseres forskjellig i ulike helseforetak. Lik henvisningspraksis er derfor et av tiltakene som foreslås av helseregionene. Både rapporten og det supplerende dokumentet ligger for øvrig tilgjengelig på nettsidene våre. Det er et nasjonalt mål om at flere kreftpasienter skal inngå i kliniske studier. Kliniske studier er ressurskrevende både hva gjelder økonomi og personell, ikke minst onkologer. Hvordan ser du for deg at sykehusene bedre kan legges til rette for at flere kreftpasienter kan inngå i kliniske studier og dermed få tilgang til ny og lovende behandling? Det er et nasjonalt mål at flere pasienter kan delta i kliniske studier, innen alle fagområder og i de ulike delene av tjenestene våre. De ni innsatsområdene og 20 tiltakene i handlingsplanen sier en del om hvordan man legger til rette for dette. Regjeringen er tett på oppfølgingen av den nasjonale handlingsplanen og vi har blant annet fulgt opp gjennom oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene for i år. Jeg ønsker også å vise til Riksrevisjonens rapport om kliniske behandlingsstudier i helseforetakene fra i fjor, som gir tydelige anbefalinger både til de regionale helseforetakene og helseforetakene, samt til departementet. Det handler blant annet om at ledelsen i helseforetakene legger til rette for kliniske studier ved å

114

sørge for tilstrekkelig forskningsstøtte og at helsepersonellet har nødvendig handlingsrom til å delta i og gjennomføre kliniske studier. Nedbygging av sykehussenger de siste tiår skaper daglige utfordringer også ved landets kreftavdelinger. Vil regjeringen gå inn for økende sengekapasitet når nye sykehus bygges? De regionale helseforetakene har utarbeidet en felles framskrivings modell for dimensjonering av sykehusbygg. Behovet for sykehus tjenester framskrives i den nasjonale modellen gjennom en kombinasjon av befolkningsframskrivinger og ulike endringsfaktorer. Framskrivningen foregår i tre trinn. I første trinn framskrives dagens aktivitet med en forventet demografisk befolknings utvikling, hvor aktivitetstall fra Norsk Pasientregister med befolkningsframskrivinger fra SSB kobles inn. Vi vet at dagens aktivitet og pasient behandling i sykehusene ikke er den vi skal planlegge for i framtiden. Det vil skje endringer i morgendagens tjenester, der noen kan påvirkes og andre ikke. I trinn to gjøres det derfor justeringer for å ta hensyn til forventet utvikling, som f.eks. epidemiologisk og medisinsk utvikling, medisinsk-teknologisk utvikling, pasientforventninger, overgang fra innleggelser/døgnbehandling til dag- og poliklinisk behandling, økt bruk av hjemmeoppfølging og bedre samhandling. Endring i liggetider er også avgjørende da dette avgjør behovet for senger. Nye skånsomme behandlinger gjør at pasientene

raskere kan skrives ut av sykehus. Det er en kraftig vekst i poliklinisk aktivitet og dagbehandling. I tillegg legger den teknologiske utviklingen til rette for desentralisering av spesialisthelsetjenesten og mer pasientnær behandling. Dette er bra for pasientene og det har betydning for framtidig behov for sengekapasitet. I trinn tre beregnes kapasitets- og arealbehov basert på utnyttelsesgrader og åpningstider. Alle de fire regionale helseforetakene bruker nå middels utnyttelsesgrad med 85 pst. belegg på sengeposter og åttetimers åpningstid på poliklinikker. Nye sykehus planlegges i hovedsak med ensengsrom. Samtidig planlegges det for reservekapasitet. Ensengsrom legger på flere måter til rette for bedre utnyttelse av sengekapasiteten i sykehusene. Med enerom unngår en å blokkere senger ved infeksjoner, og en slipper utfordringene med at kvinner og menn ikke kan ligge på samme rom. Helseplattformen rulles nå ut i Midt-Norge og vil bl.a. gjøre kommunikasjonen mellom spesialist helsetjenesten og kommunene enklere. Men Norge er et lite land, og innen vår spesialitet er kommunikasjon med landets øvrige sykehus vel så viktig. Hvilke planer har du for tilrettelegging av bedre kommunikasjon også mellom landets kreftavdelinger? Her tenker jeg at smarte digitale løsninger er nøkkelen. På den måten kan vi styrke pasienter og pårørende sine muligheter til aktivt å ta del i egne behandlingsopplegg, og vi kan

ONKONYTT • NR 2 // 2022

INTERVJU: HELSEMINISTER INGVILD KJERKOL

«Vi må ha systemer på plass som sikrer at vi raskt kan ta i bruk nye kreftlegemidler»

også forbedre samhandlingen mellom helsepersonell. Vi trenger bedre journal- og samhandlingsløsninger for å kunne gi best mulig helsehjelp og ambisjonen er at opplysninger om sykdomshistorie og legemiddelbruk følger pasienten gjennom hele pasientforløpet. Dette gjelder også kreftpasienter. Det pågår i dag viktig arbeid med digitale samhandlingsløsninger. Vi er i gang med utprøving av pasientens legemiddelliste i Helse Vest og Bergen kommune og i Helse Nord og Helse Sør-Øst prøves det ut nye måter å dele dokumenter på mellom helsepersonell. Erfaringen er bedre samarbeid mellom helsepersonell på sykehus og i kommunene. Vi arbeider også med en ny løsning kalt pasientens prøvesvar, som skal gjøre laboratorieog radiologisvar enklere tilgjengelig for helsepersonell og innbyggere. Det er mye spennende som pågår, og jeg vil steg for steg etablere digitale samhandlingsløsninger som skal bidra til effektiv deling av informasjon om pasienten og bedre kommunikasjon

ONKONYTT • NR 2 // 2022

mellom sykehus, fastleger og kommuner.

- Utfordringene på kreftlegemiddel feltet er blant annet knyttet til høye lanseringspriser. De regionale Til slutt, hva tenker du er de største helseforetakene arbeider for å utfordringene for dagens og fremtidens videreutvikle systemet og legge til kreftomsorg? rette for midlertidig innføring og revurdering av behandlingsmetoder, Målet i kreftstrategien er at Norge for eksempel gjennom nye skal være blant de landene som avtalemodeller. Det satses også har høyest 5-års overlevelse etter på felles nordiske og europeisk kreft og lavest kreftdødelighet, at samarbeid på metodevurderinger og kreftpasientene skal tilbys diagnostikk, prisforhandlinger. utredning, behandling, oppfølging og rehabilitering på høyt internasjonalt Det nasjonale systemet for nye nivå og at de som overlever metoder er evaluert, og evalueringen sykdommen får et godt liv. Dette er skal følges opp både av de regionale ambisiøse mål som vi fortsatt skal helseforetakene, relevante under strekke oss etter. For å få til dette må vi liggende etater og departmentet selv. blant annet: - ha systemer som gjør at vi kan Aktørene i systemet har i 2022 fått ta i bruk nye og innovative en felles pakke med oppdrag om kreftlegemidler som gir pasientene å igangsette tiltak for å redusere mulighet til å leve lenger, saksbehandlingstiden i systemet og - møte utfordringene og mulighetene sikre større involvering av fagfolk som følger av presisjonsdiagnostikk og pasienter. Evalueringen viser at og persontilpasset medisin, vi trenger en god og bred debatt om - få flere kliniske studier og flere åpenhet og etterprøvbarhet rundt pasienter inn i de kliniske studiene prioriteringer, og utfordringer knyttet - forske og bidra til en generell til innføring av persontilpasset innovasjonsiver i helsenæringen og medisin – også på kreftområdet. helsetjenesten.

115

Det handler om 7 en enklere hverdag

Eliquis er den eneste NOAK som har vist sammenlignbar EFFEKT og forekomst av ALVORLIGE BLØDNINGER vs. LMWH*, uten å øke risiko for alvorlige eller ikke-alvorlige GI BLØDNINGER hos pasienter med kreft og VTE vs. LMWH*2-6 Direkte oppstart med 10mg** (tablett) dosert to ganger daglig2 de første 7 dagene, etterfulgt av 5mg to ganger daglig, for behandling av akutt DVT og behandling av LE hos voksne pasienter.

DU KAN LESE MER OM ELIQUIS PÅ ELIQUIS.NO

REFERANSER: 1. Reseptregisteret 2020 (publisert april 2021). www.folkehelseinstituttet.no2. ELIQUIS preparatomtale (SPC). www.legemiddelverket.no 3. Agnelli G, Becattini C, Meyer G et.al. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa1915103. March 29, 2020. 4. Pradaxa preparatomtale (SPC), www.legemiddelverket.no 5. Xarelto preparatomtale (SPC), www.legemiddelverket.no 6. Lixiana preparatomtale (SPC), www.legemiddelverket.no. 7. M. Quante , I. Thate-Waschke , M. Schofer. What are the reasons for patient preference? A comparison between oral and subcutaneous administration. Z Orthop Unfall, 2012 Sep;150(4):397-403. doi: 10.1055/s-00311298347. Epub 2012 Mar 15. målt i antall personer som har fått et legemiddel utlevert fra apotek i løpet av 2020. * LMWH = lavmolekylære hepariner. Studien3 sammenlignet apixaban vs dalteparin . ** To tabletter a 5mg morgen (10mg) og to tabletter a 5mg kveld (10mg) de første syv dager, deretter 5 mg morgen og kveld. GI-blødninger=Gastrointestinal blødning, DVT=Dyp venetrombose, VTE=Venøs tromoembolisme, LE=Lungeemboli. NOAK = Non-vitamin K antagonist oral antikoagulant.

NORGES MEST BRUKTE ORALE ANTIKOAGULANT1#

VIKTIG SIKKERHETS- OG FORSKRIVNINGSINFORMASJON Eliquis® (Apiksaban) Utleveringsgruppe: C, Reseptbelagt legemiddel. Indikasjon: Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne. Dosering og administrasjonsform: Behandling av DVT og LE Normaldosering: 10 mg tatt oralt 2 × daglig i de første 7 dagene, etterfulgt av 5 mg tatt oralt 2 × daglig. Forebygging av residiverende DVT og LE (VTEt) Normaldosering: 2,5 mg 2 × daglig. Vanligste bivirkninger: Vanlige bivirkninger er økt blødningsforekomst. Pasienten bør følges nøye med tanke på tegn til blødning, som kontusjonsblødning, neseblødning, hematom, hematuri og GI-blødning. Andre vanlige bivirkninger kan være anemi, trombocytopeni og hudutslett. Alvorlige blødninger som hjerneblødning og intraabdominal blødning er definert som sjeldne bivirkninger. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Aktiv, klinisk signifikant blødning. Leversykdom assosiert med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Lesjoner eller tilstand som vurderes som signifikant risikofaktor for alvorlige blødninger. Samtidig behandling med andre antikoagulantia, unntatt under spesifikke forhold rundt bytte av antikoagulantbehandling, når UHF er gitt ved doser som gjør det nødvendig å opprettholde et åpent sentralvenøst eller arterielt kateter. Refusjon: Refusjon 2B01A F02 og refusjonskoder: Apiksaban – 2.5mg og 5 mg. Refusjonsberettiget bruk: Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne pasienter.

ICPC: K93 LUNGEEMBOLI ICPC: K94 DYP VENETROMBOSE ICD: I26 LUNGEEMBOLI ICD: I82 ANNEN EMBOLI OG TROMBOSE I VENER Vilkår: Ingen spesifisert

VIKTIG SIKKERHETSINFORMASJON VED BRUK AV ELIQUIS TIL PASIENTER MED VTE: • Ikke anbefalt til pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon • Ikke anbefalt til pasienter med kunstige hjerteklaffer • Kontraindisert ved tilstander som gir økt risiko for alvorlig blødning. Dette kan inkludere gjeldende eller nylig gastrointestinal blødning, tilstedeværelse av ondartede svulster med høy risiko for blødning eller ved samtidig bruk av andre antikoagulantia • Apiksaban er ikke anbefalt som et alternativ til ufraksjonert heparin hos pasienter med lungeemboli som er hemodynamisk ustabile, eller som kan få trombolyse eller pulmonal embolektomi • Før oppstart av apixaban ved behandling av DVT og LE hos pasienter med kreft, skal man gjøre en nøye vurdering av fordeler versus risiko • Noen krefttyper, som hjernetumor, cerebrale metastaser og akutt leukemi ble eksludert fra studien som undersøkte bruk av Eliquis som behandling av DVT og LE til pasienter med aktiv kreft Interaksjoner: Hemmere av CYP3A4 og P-gp: Samtidig bruk av preparater som er sterke hemmere av både CYP3A4 og P-gp, som azolantimykotika (f.eks. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol og posakonazol) og hiv-proteasehemmer (f.eks. ritonavir) anbefales ikke

Pakninger og priser: Eliquis 2.5mg: 20 stk. (blister) kr 284,80, 168 stk. (blister) kr 2118,50. Eliquis 5mg: 28 stk. (blister) kr 384,20, 168 stk. (blister) kr 2118,50. For fullstendig informasjon, se ELIQUIS preparatomtale og SPC tilgjengelig på www.legemiddelverket.no Versjon 1

Oppdatert mai 2022. PP-ELI-NOR-2050. 432-NO-2200178 AD: 05.2022

INTERVJU: HERMAN HØST

Intervju med Herman Høst

P Intervjuet av ANNIKEN JØRLO FUGLESTAD

rof. Herman Høst bor bok - «Du vet, under krigen mot stavelig talt på grensen til tyskerne ble det eksperimentert Nordmarka. Nå i juni er det med sennepsgass, der laborantene grønt i alle retninger, bare skilt av fikk skade på bloddannende fargene fra hageblomstene og den blå organer. Etter krigen begynte man Oslofjorden i sør. Takket være gode å undersøke om det også kunne instrukser vet jeg hvordan jeg kommer brukes i sykdomsbekjempelse. Så meg til huset hvor Herman Høst bor. det første preparatet var sennepsgass (Mustin), og kom i 50-årene. Fra innsiden hører jeg noen rope at I tillegg hadde Huggins (Charles døren er åpen. Jeg får en følelse av at B. Huggins red.anm.) i 1943 vist tidspunktet for å bli beskjeden ikke er at prostatakreft hos rotter kunne nå, så jeg går inn. Jeg har tatt på meg påvirkes av østrogener. Det fikk først kjole. Herman Høst sier han har tatt ikke innpass i behandlingen her på seg fine sko. Et fast håndtrykk. Slik hjemme, så vidt jeg husker. Men etter møtes vi. En 36-åring og en 96-åring, hvert fikk det innpass i behandling som av en eller flere grunner, har valgt ved hormonsensitiv prostatakreft. samme yrkesvei i livet. Det var de to tingene man hadde av medikamentell behandling da jeg kom Vi enes om å gjøre klar kaffe og boller inn på Radiumhospitalet.» mens vi finner ut hvordan vi skal gjøre dette. Herman Høst er et mer - «Men så hadde man stråleterapi erfarent intervjuobjekt enn jeg er en og der hadde man jo en del mer intervjuer. Og de første fem minuttene utsikter. Det var konvensjonell er det han som stiller alle spørsmålene. strålebehandling, men også radiumHan spør meg om hvor mye jeg vet behandling som ble brukt blant annet om onkologiens historie. Det er helt i underlivskreft. Den første betatronen åpenbart etter få sekunder at det kom til Radiumhospitalet i 1953. Men uansett er mindre enn han. Jeg skynder det var jo en stiv og vanskelig maskin, meg med å skru på båndopptakeren. som ikke kunne beveges. Pasienten måtte beveges i forhold til maskinen. Det første Herman Høst forteller om Så den var tungvinn å bruke. Men sin karriere innen onkologi, var at han man kunne med den behandle mer var på rett sted til rett tid. dyptliggende svulster.»

- «Hva mener du med det?»

118

Det var i 1953 Herman Høst første gang begynte på Radiumhospitalet.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

INTERVJU: HERMAN HØST

Herman Høst, 2022

Deretter fulgte år med tjeneste både med kirurgi, indremedisin og røntgen på forskjellige sykehus.

På dette tidspunktet i samtalen stopper - «Det var 2000 rotter. Jeg var så nervøs Herman Høst opp for å spørre om for de rottene! Heldigvis hadde jeg en jeg har startet båndopptakeren. Jeg assistent som var flinkere enn meg til å er svært glad for at jeg startet den for håndtere rotter. Ellers hadde det ikke - «Så var jeg tilbake på Radium lenge siden. gått. Men annenhver helg måtte jeg hospitalet 1. januar 1958. Som ta prøver av rottene. Det likte jeg ikke. assistentlege, på alminnelig avdeling - «Sommeren i 1958 deltok jeg på min Nei, huffameg. Men, men. Det endte som det het den gangen.» første internasjonale kreftkongress. med et doktorarbeid da!»1 Der ble cyklofosfamid eller Sendoxan - «Vi begynte veldig tidlig med - «Alminnelig avdeling, hva betyr det?» presentert for første gang. Det virket kombinasjonsbehandling mot som et snillere stoff enn sennepsgass. Hodgkins sykdom. Sendoxan, - «Den gang var det gynekologisk Vi fikk fatt i det ganske fort og startet Oncovin og Prednison. Jeg husker i avdeling og det var alminnelig bruk. Jeg fattet en tese og studerte mai 1968 ble jeg invitert til Svensk avdeling. På alminnelig virkningen av cyklofosfamid på Indremedisinsk Forening for å forelese avdeling kom pasienter inn for bloddannede organer i rotter, og om moderne behandling av Hodgkins strålebehandling. Brystkreftpasienter, sammenliknet det med Mustin sykdom. Det var dels behandling lungekreftpasienter og hode/hals, (nitrogensennepsgass red.anm.). og en del lymfomer. Da vi fikk vår Og undersøkelsen viste at sennepsgass med cellegift og strålebehandling, og innstilling av felter. Vi hadde besøk av betatron i 1953 var vi blant de første og totalbestråling ga mye større Kaplan, som var den store mannen i i Europa. I løpet av 60-årene fikk vi jo langvarig skade av bloddannede Amerika. Det navnet kjenner du?» kobolt-maskiner og etter hvert lineære organer enn Sendoxan. Så vi følte oss akseleratorer. Så vi ble bedre utstyrt mye tryggere når vi brukte Sendoxan. med det.» Det var en stor landevinning.»

ONKONYTT • NR 2 // 2022

119

INTERVJU: HERMAN HØST

«årskandidat» på Radiumhospitalet. Og da ble jeg tiltrukket av fagområdet.» - «Så egentlig litt tilfeldig?» - «Jo, jeg fikk jo jobben da i ´53. Og etter det da tenkte jeg at jeg vil tilbake, før eller siden.» Jeg spør Herman Høst om det er andre milepæler innen kreftbehandlingen han husker godt.

Herman Høst, 1996

Jeg svarer ja, for navnet kjenner jeg jo. Som et ekko fra bøkene under studiet.

på det store internettet for å se at Herman Høst har deltatt i det årlige Birkebeinerrennet hele 42 ganger. Med flere topplasseringer.

- «Han brukte store felt og store doser. Og vi kom nok for mye inn i hans spor. Så, det er ikke til å komme forbi, disse - «Jeg har alltid vært skiglad. Jeg har årene var det en del skader av store alltid vært veldig fysisk aktiv. Jeg doser mot store felt.» forstår egentlig ikke hvordan jeg fikk tid til det.» Vi snakker litt om hvor Herman Høst bor. Man må melde seg inn i De Herman Høst har også vært en svært Eldres Boligspareklubb (DES) for å få ivrig kajakkpadler. Han sluttet med innpass. Da forteller Herman at han i det som 92-åring. 1983 hadde en lungekreftpasient som fortalte ham om boligbyggeprosjektet. - «Den var verre å parkere enn bilen.» Herman meldte seg inn samme år, men flyttet ikke inn før mange - «Hvorfor ble det onkologi?» år senere. Jeg kommenterer at det må være fint å kunne spenne på seg - «Jeg var ferdig på medisinstudiet i skiene allerede ved utgangsdøren. 1951, så var det ett års militærtjeneste. Kommentaren er presist plassert. Etter det fikk jeg en del småvikariater, Man skal nemlig ikke lete lenge men så fikk jeg ett års jobb som såkalt

120

- «Det var jo mye spørsmål om verdien av postoperativ strålebehandling av brystkreft. Vi laget en studie, den såkalte Oslo-studien som gikk fra 1964 til 1972, hvor pasientene ble randomisert til konvensjonell behandling og koboltbehandling. De som fikk konvensjonell behandling, fikk mer kreft. På den annen side så døde påfallende mange av dem som fikk koboltbehandling av annen sykdom, som viste seg å være hjertesykdom. De fikk stråleskade på hjertet. Det viste viktigheten av å være omhyggelig med valg av feltene. Det var jo virkelig en milepæl. Syntes vi.»2 - «Jeg ble sjef på avdelingen i 1975/76. Da ble avdelingen seksjonert. Jeg måtte administrere det hele, og gikk ikke lenger inn i noe enkelt fagområde. Jeg hadde nok egentlig foretrukket det, men det falt seg ikke naturlig å være sjef og samtidig ha en egen enhet. Det var ressursmangel. Det var mye å passe på. Bruk av cytostatika, bruk av MR, bruk av strålebehandling. Jeg måtte passe på litt også, administrere det på den måten. Stort sett gikk det bra. De fikk jo relativt frie hender da. Tror jeg.»

ONKONYTT • NR 2 // 2022

INTERVJU: HERMAN HØST

- «Men da det ble satt i gang kostbare - «Jeg ga fra meg sjefsstillingen da jeg med jeg går før det. Klokken er 12.30. prosjekter uten godkjenning, det likte var 66. Jeg fortsatte i professoratet til Man får kjenne sin besøkstid. jeg ikke. Det er vel sånn det er fortsatt.» jeg var 70, og var på avdelingen til da. Men etter det sluttet jeg for godt.» - «Hva har du fylt dagene med etter at - «Som avdelingssjef, kan du huske du sluttet?» noen spesielt utfordrende perioder eller Det som også skal nevnes er at hendelser?» Herman Høst i 1973 hadde et - «Jeg jobbet som konsulent for professorat i Nairobi. Oppholdet senskadeerstatning. Da kunne jeg - «Personalkonflikter var noe av det hadde to formål. Å lære kenyanere sitte hjemme. Det synes jeg var nokså verste man hadde. Jeg har to ganger om stråleterapi og medikamentell givende. Jeg hadde jo en del saker bedt folk slutte i utdannelsen og finne kreftbehandling, samt å få fatt i biopsi mens jeg var i aktivt arbeid. Det var en seg noe annet å gjøre. Det var jo andre materiale fra Burkitts lymfompasienter, artig blanding av medisin og jus. Men konflikter også. Konflikter mellom som var utbredt i Kenya. Det hele det er en tid for alt. Så da jeg var vel 78 leger. Det synes jeg var vanskelig å løse. var et norsk-svensk samarbeid og år var det slutt. Etter det har jeg ikke Men som regel gikk det bra. Jeg synes biopsimateriale ble sendt til Sverige. utøvd noe særlig medisin.» det var veldig mye fine folk vi hadde.» Han tilbrakte omtrent et år der. - «Leser du fremdeles litteratur?» - «Det som var et problem den gang, - «Det året gikk jeg ikke det var veldig vanskelig å få yngre Birkebeinerrennet.» - «Det er ikke så enkelt å lese når man leger til å gå inn i onkologien. De har dårlig syn, men jeg følger litt med.» første yngre leger som kom inn og - «Er det noe du ville gjort annerledes?» ble der, det var vel Sophie Fosså og At Herman Høst følger litt med, er Olbjørn Klepp. Olbjørn Klepp bidro - «I karrieren?» en underdrivelse. På bordet ligger til opplegget med testiscancer blant dagens avis. Han sier han liker godt annet. Det var han som skrev om - «Ja.» å høre på Dagsnytt 18. Men hvor Cisplatin-sommeren 78 i Onkonytt godt Herman Høst følger med i tiden 3 for noen år siden.» - «Nei, jeg tror ikke det. Jeg har fått kommer tydelig frem da jeg skryter de jobbene jeg ønsket meg. Jeg synes på meg en aktiv idrettskarriere innen - «Han (Olbjørn Klepp red.anm.) reiste det har vært greit jeg. På slutten av håndball. Da spør Herman Høst om til Trondheim på slutten av 70-årene. karrieren synes jeg administrasjonen det var i Vipers (eliteserieklubb fra Sophie ble på Radiumhospitalet. De hadde lett for å blande seg inn i veldig min hjemby Kristiansand og årets har begge satt dype spor.» mye. Da sa jeg: «Helt greit. Men jeg vinner av Champions League). Det var har så mye å gjøre at jeg kan ikke ta det altså ikke. Godt er det at min egen Dette er bare noen av kollegaene det i vanlig arbeidstid. Så vi kan møtes forlegenhet drukner i beundring av Herman forteller om i løpet av og starte kl. 07.00.» Det ble etter hvert hans oppdaterte kunnskapsnivå. samtalen. Mange av dem han nevner færre og færre som møtte opp. har vært pensjonert en stund, noen I løpet av sitt lange liv har også han av dem nylig. Han skryter av dem alle I forbindelse med å avtale det aktuelle naturlig nok fått føle på det å være sammen. Jeg påpeker dette. intervjuet, så skrev Herman til meg pasient. Noen steder er han svært at han ikke er en veldig opptatt mann. fornøyd, mens andre steder er det - «Det er noe av det viktigste, det å rose Likevel plinger mobiltelefonen hans verre med. På spørsmålet om hva det folk når de gjør noe godt. Når noen i ett sett. Men at han er populær vil er som skiller dem fra hverandre er gjør en god jobb, skal de ha ros for det. han ikke innrømme. Han får melding svaret er helt tydelig: Ikke ta det som en selvfølge. Gi ros. Jeg om at et av barna kommer på besøk, var ikke flink nok til det som sjef.» i 18-tiden. Da sier han at han regner

ONKONYTT • NR 2 // 2022

121

INTERVJU: HERMAN HØST

- «Tilgjengeligheten.» Noe å huske på.

Hva svarer man på det? Et rungende nei skriker i ørene mine, men jeg mumler fram et svar som verken kan huskes eller høres på båndopptakeren.

- «Da jeg var ferdig, var vi vel 3000 leger i landet. Nå er det snart 40.000 og de - «Jeg synes kanskje at man skal ha litt skriker over mangel på leger. Det er lenger tid i utdanningsstillinger eller noe som er gærent.» jobbe ved en sentral onkologisk enhet, før man slår seg til for godt. Man bør - «Hva tenker du om utfordringer for ha litt lenger fartstid. Satse på å få tid kreftmedisinen i fremtiden?» til å være på andre steder. Gjerne de første årene. Så man ikke gror fast i - «Så vidt jeg forstår så er det en del sine vaner. Du er 36 år? Det er for medisin som virker, men som er for tidlig å slå seg til ro for godt. Jeg tror kostbare og derfor ikke blir bevilget man er mer mottakelig før man er 50 her hjemme i Norge. Jeg vet ikke hvor enn etter man er 50.» mye det utgjør. Det måtte vel være en fordel om de fikk avviklet dette - «Og hva vil du råde de onkologene over Beslutningsforum - er det ikke det 50 til?» det heter - og at man fikk et høyere forbruk av kostbare medikamenter. «Jeg ville benyttet overlegepermisjon Jeg vet ikke hva det vil representere til å hospitere andre steder. Jeg tror i økning. Er dette Beslutningsforum det å komme andre steder er veldig godt fungerende?» viktig. Det å se hvordan andre løser problemer, dels organisasjonsmessig - «...» og dels behandlingsmessig. Særlig organisasjonsmessig.» - «Nei, det aner meg.» I løpet av samtalen nevner Herman Av en eller annen grunn vender vi Høst flere pasienthistorier. Når jeg stadig tilbake på meg og min historie. spør om han husker enkeltpasienter, Det er ikke min selvopptatthet som nå i 2022, tretti år siden han jobbet herjer, men Herman Høsts genuine aktivt, forteller han enda flere interesse. Han spør meg om når jeg var pasienthistorier. Hvor de var fra. Hva ferdig utdannet og mener at jeg måtte som skjedde. Hvordan en av dem har ha vært rask. Jeg prøver meg på å si at gått fra helt svart til hvitt hår. jeg ikke er så ung som jeg ser ut. Til det svarer Herman Høst at han ser dårlig. - «Er det slik at pasienter blir ved én?» - «Hvis du skulle gi råd til en som meg, en relativt ung onkolog, hva ville det vært?» - «Sånn som deg? Du synes du har nok utdannelse?»

122

Herman og jeg får snakket om mye de 90 minuttene vi er sammen. Men det er også mye vi ikke får snakket om. I tillegg til å være en nestor innen norsk onkologi, bør det nevnes at Herman Høst var aktiv i motstandsbevegelsen under krigen. Som 16-åring satt han flere måneder på Grini. Han var medlem av aksjonsgruppen Aks.13.000 og ledet flere sabotasjeaksjoner mot tyskerne.4 Herman Høst viser meg utsikten over Oslofjorden før jeg går. Han sier han har falske blomster i stativet, og at det det er for å skåne naboene under ham for en bløt opplevelse ved vanning. Jeg tør å bemerke at brannalarmen har pepet med jevne mellomrom under hele samtalen og at batteriet må byttes. Herman påpeker, som riktig er, at det alltid er noe som må gjøres. Jeg nikker og kommer på lyspæren som må skiftes i min egen leilighet. Idet jeg går ut, gir han meg et oppsummerende råd. - «Grip mulighetene! Det er viktig. Ikke sett deg ned og sovne.» Mens jeg vandrer blant grønne trær og fargerike ekte, samt åpenbart noen falske blomster, tenker jeg at jeg er glad jeg grep muligheten til å få intervjue Herman Høst.

- «Åh ja. Mange.» Og så stilner samtalen. Vi sitter nok begge to i tanker. Han med flere enn meg.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

INTERVJU: HERMAN HØST

Herman som motstandsmann under andre verdenskrig

Herman var veldig aktiv i motstandsbevegelsen, og var blant de yngste i Milorg. Bildet viser et lite utsnitt av flere omtaler av “unge Herman Høst” fra boka Sabotøren av Torstein Bjaaland (kapittel 51 “Dødelige forviklinger”, side 307-308). Boka som ble utgitt av Gyldendal i 2018 er faktisk en av de mest interes sante, nettopp fordi så mye av dette stoffet ble lagt lokk på av Milorg ledelsen, muligens fordi noen i ledelsen ville ta æren selv.

i Grini fangeleir. Dersom han hadde blitt tatt som leder under aksjonen i Sandvika, ville han uten tvil blitt hardt torturert og fått rask dødsdom. Herman fortalte selv denne historien ved en anledning; “Jeg har vel aldri løpt raskere enn på vei ut av konditoriet, og var først ut av oss tre. Det jeg husker best, var synet av stjernemønstre i glassbordene på vei ut, og som dannet seg av de skuddene som bommet på meg.”

Herman klarte å flykte fra gestapistene, -men han og foreldrene måtte umiddelbart flykte til Sverige. Han hadde en tidligere dom for motstands-arbeide fra tidlig under krigen, og hadde da vært en av de yngste fangene

Hermans far var avdelingssjef ved Bærum sykehus, -hvor de to hardt sårede kammeratene ble innlagt under streng over våking. Tross dette, og tross svære s kader klarte de selv å rømme fra sykehuset, men Kåre

Referanser: 1 Host, H. & Skjaelaaen, P. Comparative effects of cyclophosphamide and total body irradiation on erythropoietin production in rats. Scand J Haematol 3, 154-157 (1966).

ONKONYTT • NR 2 // 2022

2 Høst, H., Brennhovd, I. O. & Loeb, M. Postoperative radiotherapy in breast cancer--long-term results from the Oslo study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12, 727732 (1986). 3 Klepp, O. «Cisplatin-sommeren» ved

ble kort tid etter tatt igjen ved at Gestapo bokstavelig talt fulgte blodsporene hans fra sykehuset. Han fikk dødsdom, men rakk ikke å bli henrettet før freden kom, - dette var i februar 1945, og både n orske og tyske nazister så nok at verdenskrigen snart ville avsluttes, og rettsoppgjør følge. Ivar fikk hjelp av en Milorg-lege på Martina Hansens hospital, og ble deretter hjulpet over til Sverige. Herman returnerte fra Sverige umiddelbart etter 8.mai, og var med på dramatisk innhentinger av norske og tyske gestapister som forsøkte å skjule seg.

Radiumhospitalet 1978. ONKONYTT 2015 - 2 (2016). 4 Røed, P. Per Røed, den ukjente sabotør: Per Røeds egen beretning. (Mortensen: Oslo, 1988).

123

Monoterapi til behandling av voksne pasienter med metastatisk eller lokalavansert kutant plateepitelkarsinom (mCSCC eller laCSCC) som ikke er egnet for kurativ kirurgi eller kurativ strålebehandling

Monoterapi til behandling av voksne pasienter med lokalt fremskredet eller metastatisk basalcellekarsinom (laBCC eller mBCC) som har hatt sykdomsprogresjon med eller er intolerante overfor en «hedgehoghemmer» (HHI)

INDIKASJONER: • Kutant plateepitelkarsinom (CSCC): som monoterapi til behandling av voksne pasienter med metastatisk eller lokalavansert kutant plateepitelkarsinom (mCSCC eller laCSCC) som ikke er egnet for kurativ kirurgi eller kurativ strålebehandling • Basalcellekarsinom (BCC): som monoterapi til behandling av voksne pasienter med lokalt fremskredet eller metastatisk basalcellekarsinom (laBCC eller mBCC) som har hatt sykdomsprogresjon med eller er intolerante overfor en «hedgehoghemmer» (HHI) • Refusjon CSCC og BCC: Libtayo finansieres av sykehus (H-resept) og er innført av Beslutningsforum. • Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): som monoterapi til førstelinjebehandling av voksne pasienter med ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) som uttrykker PD-L1 (i ≥50 % tumorceller), uten EGFR-, ALK- eller ROSI-avvik, som har: lokalt fremskredet NSCLC som ikke er kandidater for definitiv kjemostråling, eller metastatisk NSCLC.

For fullstendig informasjon vennligst se preparatomtale på https://www.legemiddelsok.no/

sanofi-aventis Norge AS · Prof. Kohts vei 5-17 · 1325 Lysaker

MAT-NO-2200226 04/2022

C Libtayo «Regeneron» Antineoplastisk middel, monoklonalt antistoff. ATC-nr.: L01X C33 KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 350 mg/7 ml: Hvert hetteglass inneh.: Cemiplimab 350 mg, L-histidin, L-histidinhydrokloridmonohydrat, sukrose, L-prolin, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. Dosering og administrasjonsmåte: Behandlingen må startes opp og overvåkes av leger med erfaring innen kreftbehandling. Dosering: Anbefalt dose er 350 mg cemiplimab hver 3. uke (Q3W), administrert som en intravenøs infusjon over 30 minutter. Behandlingen kan fortsette frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet inntreffer. Dosejusteringer Ingen dosereduksjoner er anbefalt. Det kan være nødvendig å avbryte eller seponere dosering basert på individuell sikkerhet og toleranse. For anbefalte justeringer, se preparatomtalen. Administrasjonsmåte: Cemiplimab er til intravenøs bruk. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. Advarsler og forsiktighetsregler:. Alvorlige og fatale immunrelaterte bivirkninger som kan involvere alle organsystemer er sett. De fleste oppstår under behandlingen, men kan også oppstå etter avsluttet behandling. Kan påvirke mer enn ett kroppssystem samtidig, som f.eks. myositt og myokarditt eller myasthenia gravis. Overvåk pasientene for tegn og symptomer på immunrelaterte bivirkninger. Immunrelaterte bivirkninger bør håndteres i tråd med anbefalte justeringer av cemiplimab-behandlingen, hormontilførsel (hvis klinisk indisert) og kortikosteroider. Ved mistanke om immunrelaterte bivirkninger bør pasienten undersøkes for å bekrefte dette og for å ekskludere andre mulige årsaker, inkludert infeksjon. Cemiplimab-behandlingen bør avsluttes midlertidig eller seponeres permanent avhengig av alvorlighetsgraden av bivirkningen. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Diaré, forstoppelse og kvalme. Infeksjoner og Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon. Blod og lymfe: Anemi. Stoffskifte/ernæring: Redusert matlyst. Luftveier: Hoste. Hud: Utslett og pruritus. Muskel-skjelettsystemet: Muskel og skjelett-smerter. Generelle: Fatigue. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Endokrine: Hypertyreose, hypotyreose. Gastrointestinale: Smerte i abdomen, oppkast, stomatitt og kolitt. Immunsystemet: Infusjonsrelatert reaksjon. Lever/galle: Hepatitt. Luftveier: Dyspné, pneumonitt. Muskel-skjelettsystemet: Artritt. Nyre/urinveier: Nefritt. Infeksiøse: Urinveisinfeksjon. Nevrologiske: Hodepine og perifer nevropati. Karsykdommer: Hypertensjon. Refusjon CSCC og BCC: Libtayo finansieres av sykehus (H-resept) og er besluttet innført av Beslutningsforum. Refusjon NSCLC: Libtayo finansieres ikke av sykehus (H-resept). Beslutning fra Beslutningsforum avventes. Pakninger og priser: 7 ml (hettegl.) kr 68112,50. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 04/2022.

INTERVJU: HERMAN HØST

Om Herman Høst Johan Tausjø Jeg begynte som ass. lege vikar på Alminnelig ved Radiumhospitalet i august 1970. Erik Poppe var da fortsatt Overlege (nå Avd. overlege) mens Herman Høst var ass. overlege (nå overlege). Fra 1973 hadde jeg så en ordinær ass lege stilling. I forbindelse med en søknadsprosess for en utdannelsesstilling i USA, skrev Herman Høst, som da var blitt sjef på avdelingen, anbefalingsbrev til kollegaer og kontakter i USA, som nok bidro sterkt til at jeg fikk stilling som «Resident» og senere «Fellow» i onkologi ved Universitetssykehuset i Madison, Wisconsin. Det er for øvrig samme sted som overlege Vermund fikk sin utdannelse og senere ble sjef. Det bidro sterkt til å vekke min interesse for stråleterapi. I 1976 kom jeg hjem til Norge. På den tiden var også overlege Vermund kommet tilbake, og han hadde innledet et fruktbart samarbeid med ØNH avdelingen på Rikshospitalet. Dette var også med støtte fra Herman, for å forsøke å nedbygge et mangeårig skisma som hadde utviklet seg mellom de to landsdekkende statssykehusene. Da det i 1981 ble utlyst en avdelingsoverlege stilling i onkologi på Rikshospitalet, anbefalte Herman meg å søke den. Jeg fikk stillingen. En betingelse var at Rikshospitalets kreftpasienter skulle ha tilgang til utstyr og fasiliteter på Radiumhospitalet på lik linje med pasienter der. Etter 10 år med fruktbart samarbeid ble så hele avdelingen på Rikshospitalet overført

126

til Radiumhospitalet, igjen takket være stor innsats fra Herman. Flere år senere ble som kjent, sykehusene slått sammen, og etter hvert alle store offentlige sykehus i Oslo, til det som nå er Oslo Universitetssykehus, med det som nå er den nye eierstrukturen gjennom HF’ene. Det er en utvikling som jeg tror hverken jeg eller Herman er udelt begeistret for. Det som derimot har vært viktig for norsk onkologi er Hermans innsats for å få etablert en egen spesialitet. På legeforeningens landsmøte i Fredrikstad i 1980 hadde vi begge et innlegg for å begrunne dette, og fra 1981 var spesialiteten etablert og utdanningskrav mm vedtatt. De neste årene skulle se en kraftig ekspansjon i tilbudet om kreftbehandling rundt om i landet. Vi fikk også en egen spesialistforening, der Håkon Melsom var pådriver. Det eneste området Herman holdt litt igjen på, var etableringen av flere nye utdannelsesstillinger. Han mente lenge at det ikke ville bli nok faste stillinger til de vi utdannet, mens noen av oss mente behovet i lang tid fremover ville overstige tilsig av nye spesialister med den pågående ekspansjonen av behandlingsmuligheter. På det personlige plan har vi opplevd mye hyggelig. Spesielt har deltakelse på internasjonale møter og konferanser vært givende. Noen ganger har jeg til og med dristet meg

til å bli med på noen av Hermans faste treningsturer, og måtte erkjenne at jeg sjelden kunne holde følge, tross yngre alder. I 1988 hadde vi en spesielt minnerik tur for å besøke onkologiske avdelinger i Kina. Den var organisert av en stiftelse i USA som het «People to People» og var etablert av President Eisenhower for å fremme forståelse og samarbeid i verden. Ledere fra onkologiske avdelinger rundt om i Europa var invitert, og et tredvetalls avdelinger var representert. Turen varte i nesten 3 uker og vi tilbrakte 2-3 dager på hvert av 5 kreftsykehus i Kina med foredrag og omvisninger. Igjen ble den noen løpeturer mellom slagene med Herman, men den som kanskje imponerte mest, også fysisk, var den da over 80 år gamle Frank Ellis (red. anm: se gjerne artikkelen om Ellis i Onkonytt nr 1, 2021, side 46-51), som alltid tok trappen, enten hotellet hadde 2 eller 20 etasjer. Han hadde for øvrig også noen eminente foredrag innen strålebiologi. Etter at jeg også har kommet inn i pensjonistenes rekker, har jeg hatt stor glede av å reetablere kontakt med Herman. Tross sin høye alder har han en fantastisk oversikt og et minne som overgår de fleste av oss. Vi har kunnet møtes med fast mellomrom sammen med enkelte andre pensjonister og har håp om å fortsette med det. Herman Høst er imidlertid en bauta innen norsk onkologi, og fortjener sin plass som en av de mest betydningsfulle for utviklingen av fager både organisatorisk og profesjonelt.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

INTERVJU: HERMAN HØST

Olbjørn og Ragnhild Klepp Noen tidlige onko-minner fra Radiumhospitalet

på høyt latinsk nomenklatur-nivå bokstavelig talt over hodet på pasienten, som lå med multiple poser platerikt plasma. AFA hadde få år tidligere disputert på et epokegjørende gradsarbeide om «Survival of Cr-51 labelled human platelets».

ordelag fra om at «Du kan da ikke bare avfeie en dødsredd pasient på en så kort og brutal måte!»

Ragnhild og jeg ble ansatt ved Radiumhospitalet primo 1972. Vi De eldre sykepleierne var tydelig hørte til en den gang meget sjelden sjokkpreget av så frimodig tale fra minoritet som valgte spesialisten sykepleier-elev til overlegen. Men utdanning i Terapeutisk radiologi, og Herman (far til 5) var vant til, og meget ble meget godt mottatt av Herman HH spør AFA høyt og tydelig: tolerant overfor ungdommelig kritikk. Høst (HH), som da var rekrutterings- «Her bør vi vel gjøre en levetidsSå han takket pent for berettiget ansvarlig for legene. Før jeg refererer undersøkelse…..?» AFA: «Ja, men korreksjon, og snudde tilbake til anekdoter, vil jeg understreke at jeg levetiden her, er neppe mer enn et sykerommet og pasienten for å gi en anser Herman som i særklasse min knapt døgn». HH nikker alvorlig og bedre info. beste medisinske læremester under samtykkende. Jeg ser at pasienten hele livsløpet som onkolog. Han var og blir likblek, lukker øynene og folder Vi ble alle overrasket og imponert er usedvanlig kunnskapsrik, og alltid hendene over dyna. Etter et kvarter over at HH satte seg ved siden av åpen for nye ideer og synspunkter. med diskusjoner over de tre neste pasienten på sengekanten, og holdt et pasientene og utgang av storvisitten langt foredrag om hvordan lavgradig Alminnelig avdeling ved Radium får jeg listet meg tilbake til ITPlymfekreft kunne utvikle seg langsomt hospitalet hadde den gang ca 220 pasienten og forklart at levetiden og fredelig over mange år fremover, senger, med knapt 20 lege-stillinger, på et knapt døgn gjeldt blodplatene og holdes godt i sjakk med lokal herav 7-8 overleger. De fleste hennes, ikke hennes egen gjenstående strålebehandling og snill cellegift. pasientene var plassert i 4-sengs levetid! Lettelsens tårer trillet hos Og avsluttet med at «-dette er omtrent stuer, og info til pasienter under pasienten, - og gratulasjoner strømmet som ved sukkersyke, - du blir aldri helt lege-visitten foregikk stort sett fra medpasientene, som alle hadde helbredet for den sykdommen heller, under konfidensialitets-forhold som oppfattet lege-kommentaren om men kan leve et langt liv med riktig i dag ville ha utløst famøse avislevetid i nabosengen like bokstavelig.. behandling». overskrifter. -Men dette var jo normen alle vi yngre medisinere kjente fra II: HH kunne være ganske ordknapp Både pasient, HH selv og alle til universitets-klinikkene. Jeg tar med to på overlege-visitten når det var travelt. hørerne nikket bifallende til en slik for selvopplevde overlege-visitt-historier. En pågående sunnmøring med ham uvanlig inngående info-samtale. lavgradig malignt lymfom insisterte Hvorpå pasienten gledestrålende I: Storvisitt ved Lymfomposten på å få «høyre om eg kjem til å døy av snur seg til medpasientene og uttaler: våren 1972, med overlege Arne Foss dinna sjukdomen». Herman svarte «Jau no forstende eg det, - det er jo Abrahamsen (AFA, hematologi og vennlig, men litt kort og distansert sukkersjuke eg har!». Herman ser bare indremedisin) og Herman Høst omtrent at «ja, men det er først om med en smil til oss i visitt-følget på vei (HH, onkologi), to assistentleger, et ganske lenge....», og gikk videre. Dette ut av døra, med en lav kommentar om kobbel sykepleiere og 4 oppmerksomt var i etterslepet av student-opprør og at «dette var jo lærerikt for oss alle». lyttende pasienter i 4-sengs-stue. En i begynnende feminisme, og en ung sliten, men høyst våken eldre kvinne sykepleier-student tok bokstavelig med malignt lymfom og alvorlig ITP talt fatt i ermet til Herman på gangen i første seng. Livlig faglig drøfting, utenfor sykerommet, -og sa i klare

ONKONYTT • NR 2 // 2022

127

INTERVJU: HERMAN HØST

Jan Folkvard Evensen Mitt første møte med Herman var vårsemesteret 1976. Herman var nylig blitt professor og avdelingssjef på Alminnelig avdeling som det het den gang. Selv var jeg i siste semester på medisinstudiet. Herman foreleste om Hodgkin sykdom og stråleterapi. Etter forelesningen tok jeg kontakt med Herman og forhørte meg om muligheten til et ass. lege vikariat påfølgende høst. Jeg trang et halvt år på å skrive sammen min hovedfagsoppgave i fysikk om stråleskader i pyrimidiner, som jeg forøvrig hadde bestrålt på Radiumhospitalet. Herman var meget imøtekommende, og slik gikk det til at jeg høsten 1976 fikk arbeide som ass. lege på Alminnelig avdeling. Kveldene tilbrakte jeg på Fysisk Institutt på Blindern. Etter turnus var det militærtjeneste på FFI. Mens jeg var der ble jeg oppringt fra Radiumhospitalet og forespurt om jeg var interessert i en jobb, og siden

mai 79 har Radiumhospitalet vært min «hovedbase». Herman «gav ikke ved dørene». Jeg hadde ikke vært mange ukene i jobb før Herman geleidet meg bort på Avdeling for biofysikk på Instituttet. Ingen fast jobb uten doktorgrad. På den annen side var han svært raus hva gjaldt reiser til utlandet på kongresser. Min første reise i så måte var til Seattle på UICC 13. International Cancer Congress i 1982. På flyet hjem hadde jeg gleden av å sitte ved siden av Herman. Han var opptatt av hvordan jeg hadde opplevd kongressen. Selv fortalte han om ubehaget ved alle kritiske spørsmål til Oslo-studien som han hadde lagt frem på møtet. For meg har Herman vært en god sjef, døren var alltid åpen om det var noe jeg lurte på. Han viste meg stor tillitt ved å la meg overta «hode/hals» etter Erik Thorud og Halvor Vermund. Han la seg aldri opp i hva jeg gjorde,

men dukket av og til opp for å sjekke at alt var «på stell». Jeg hadde gleden av å være Hermans medforfatter i «Festskrift ved 100-års jubileet for oppdagelsen av røntgenstrålene», hvor vi skrev om stråleterapiens historie. Herman har jo vært en nestor i faget. Noe av det som er så hyggelig med Herman er at han har vært opptatt av min familie. Hver gang jeg treffer han spør han om hvordan det er med kone og barn, jeg må ikke glemme at familien også trenger sin tid. Derfor var det spesielt hyggelig å ha han til lunch sammen med Johan Tausjø med frue og Ole Nome i vår nye bolig på Nesodden, nå i mai. I den senere tid har vi truffet hverandre ved noen anledninger til lunch. Herman imponerer med god hukommelse og rimelig oversikt over faget og aksjemarkedet. Jeg ser med glede frem til flere lunchmøter.

Kirsten Sundby Hall Herman Høst var en direkte og tydelig leder. Og han var faglig engasjert! Jeg husker godt at han jevnlig dukket opp på posten for å bli med å gå visitt. Da gjaldt det å skjerpe seg, være godt orientert om bakgrunnen for pasientens innleggelse og ha en plan. Han stilte spørsmål og kom med

128

nyttige kommentarer samtidig som han viste pasientene oppmerksomhet og bidro til en god dialog. Ved at han deltok ved visittgang fikk han en oversikt over aktiviteten ved avdelingen og han ble kjent med kollegene.

Høst hadde alltid kontordøra åpen. Vi kunne gå opp i 9.de etasje og få råd. Han var også opptatt av legenes ve og vel og gikk ikke av veien for å stille spørsmål av mer privat karakter. Han brydde seg om oss - for meg var han en inspirasjonskilde og motiverte meg for arbeidet med klinikk og forskning.

ONKONYTT • NR 2 // 2022

INTERVJU: HERMAN HØST

Stein Kvaløy ‘Vil du ha fast jobb som overlege på Radiumhospitalet må du ta en doktorgrad’. Jeg begynte på Radiumhospitalet i juli 1976. På dette tidspunktet var kreftinsidensen 13723 nye tilfeller og overlevelsen rundt 36%. Som kjent er antallet nye tilfeller økt og prognosen er betydelig bedret (< 1% bedring/år, altså ingen «magic bullet» effekt, men tid (46 år) og tålmodighet bidrar til å glede seg over resultatene i dag, som skyldes mange faktorer). Da jeg begynte på Radiumhospitalet var Herman nettopp blitt avdelings overlege for Alminnelig avdeling og utnevnt til den andre professor i onkologi i Norge etter professor Poppe. Avdelingen var stor med nærmere 300 senger og en legestab på ca 30 med «stort og smått». Akademia preget ikke avdelingen og det var

bare få av overlegene som hadde doktorgrad i tillegg til ham. Han var en synlig sjef (som vel var lettere med en så liten stab). Vi hadde respekt for ham bl.a. pga en naturlig autoritet. Hvis du var god på ski kunne det være en liten fordel - du burde i alle fall vite hva blå Swix var for noe. Han var uformell og han ga oss unge leger tidlig ansvar, noe som er viktig når en er under utdanning. Vi hadde tross alt medisinsk embets eksamen, turnustjeneste pluss annen tjeneste. Frihetsgraden han ga oss bidro til mulighet for å starte mindre kliniske forskningsprosjekter. Han ble tidlig en initiator/inspirator for at vi yngre skulle forske og ta doktorgrad. Han anbefalte oss å starte med basalforskning og bidro til at vi fikk stipendiatjobber ved de ulike avdelingene på Hydros institutt for kreftforskning – en kunne bare gå over gårdsplassen dit. Han hadde et mantra

som han gjentok ofte: «Stein, skal du ha fast jobb på Radiumhospitalet må du ta en doktorgrad». Noen likte det og andre ikke. Jeg må innrømme at jeg adopterte dette mantra da jeg selv ble avdelingsoverlege på Kreftavdelingen. Jeg la (på det tidspunkt) kanskje enda tydeligere vekt på betydningen av akademiseringen for utvikling av onkologien. Viktig at da jeg startet i onkologien hadde faget ikke så stor status blant de medisinske spesialitetene. Det er ingen tvil om at Hermans spor (for å holde oss i skiterminologien) og ånd har betydd mye for akademiseringen av onkologien på Radiumhospitalet og OUS. Det som har skjedd siden er en spennende reise for onkologien både klinisk og akademisk. Takker for et viktig bidrag til onkologien, som inspirerte mange av oss til å fortsette arbeidet med denne viktige folkesykdommen - som kreft er.

Harald Holte Herman ansatte meg som assistentlege i 1982 etter at jeg hadde ett års tjeneste ved avdeling for patologi. Han var en streng, men rettferdig avdelingsleder. Min interesse for lymfekreft ble vekket ved tjeneste under Arne Foss Abrahamsen. Arne og Herman hadde utviklet og systematisert utredning og behandling av Hodgkin lymfom de foregående år. Herman ivret for at yngre leger tok sin doktorgrad ved

ONKONYTT • NR 2 // 2022

Institutt for kreftforskning, og han så betydningen av translasjonsforskning for utvikling av onkologifaget. Han introduserte meg for Tore Godal, som da var leder for Immunologisk avdeling ved instituttet med tanke på at han kunne søke Kreftforeningen om forskningsstipend for meg. Herman vurderte søknader til Kreftforeningen og satt nok med flere hatter på seg. Tore søkte for meg, og

noen måneder senere ble jeg kalt opp til Hermans kontor. Jeg var jo fersk i faget uten særlige kunnskaper om kreftimmunologi, og ble noe perpleks da Herman sa: «Ja vi har fått en søknad fra Tore Godal, men jeg får ikke helt tak i hva dette egentlig dreier seg om». …Men jeg ble stipendiat noen måneder senere.

129

Lynparza (olaparib) 100 mg og 150 mg filmdrasjerte tabletter Lynparza finnes også som kapsler. Tabletter er ikke byttbare med kapsler på en mg-til-mg-basis pga. forskjeller i dosering og biotilgjengelighet. Les Felleskatalogtekst/SmPC for mer om doseringsforskjeller mellom kapsler og tabletter samt full indikasjon for Lynparza kapsler. INDIKASJONER: Ovarialkreft: Lynparza er indisert som monoterapi til: Vedlikeholdsbehandling av voksne pasienter med avansert (FIGO trinn III og IV) BRCA1/2- mutert (kimbanen og/eller somatisk) høygradig kreft i ovarieepitel, eggleder eller primær peritoneal kreft som responderer (fullstendig eller delvis) etter avsluttet førstelinje platinabasert kjemoterapi. Vedlikeholdsbehandling av voksne pasienter med tilbakefall av platinasensitiv høygradig kreft i ovarieepitel eller eggleder eller primær peritoneal kreft som responderer (fullstendig eller delvis) på platinabasert kjemoterapi. Lynparza i kombinasjon med bevacizumab er indisert til: Vedlikeholdsbehandling av voksne pasienter med avansert (FIGO trinn III og IV) høygradig kreft i ovarieepitel, eggleder eller primær peritoneal kreft som responderer (fullstendig eller delvis) etter avsluttet førstelinje platinabasert kjemoterapi i kombinasjon med bevacizumab, og hvor kreften er forbundet med defekt homolog rekombinasjon (HRD)-positiv status definert av enten en BRCA1/2 mutasjon og/eller genomisk ustabilitet, (se pkt. 5.1). Brystkreft: Lynparza er indisert som monoterapi for behandling av voksne pasienter med kimcelle BRCA1/2- mutasjoner som har HER2-negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft. Pasienter bør ha fått tidligere behandling med et antracyklin og et taksan i (neo)adjuvant eller metastatisk setting, med mindre pasientene ikke var egnet for disse behandlingene. Pasienter med hormonreseptor (HR) positiv brystkreft skal i tillegg ha progrediert under eller etter tidligere endokrin behandling eller blitt vurdert til å være uegnet for endokrin behandling. Adenokarsinom i bukspyttkjertelen: Monoterapi for vedlikeholdsbehandling av voksne med kimbane BRCA1/2-mutasjoner som har metastatisk adenokarsinom i bukspyttkjertelen og som ikke har progrediert etter minimum 16 ukers førstelinje platinabasert kjemoterapi. Prostatakreft: Som monoterapi til behandling av voksne med metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft og BRCA1/2 mutasjoner (kimbane og/eller somatiske) som har progrediert etter tidligere behandling som inkluderte et nytt hormonlegemiddel. Anbefalt dose av olaparib tabletter, enten som monoterapi eller i kombinasjon med bevacizumab: 300 mg (2 tabletter à 150 mg) 2 ganger daglig (tilsv. daglig totaldose på 600 mg). Tabletter med styrken 100 mg er tilgjengelig for dosereduksjon. For oppstart og varighet av behandling for de ulike indikasjonene, samt for dosejustering og behandlingsavbrudd for å håndtere bivirkninger, se felleskatalogtekst eller preparatomtale. UTVALGT SIKKERHETSINFORMASJON: KONTRAINDIKASJONER: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming under behandling og i 1 måned etter den siste dosen (pkt. 4.6 i SPC) FORSIKTIGHETSREGLER: Hematologisk toksisitet: Blodtelling før behandlingsoppstart og deretter månedlig, er anbefalt de første 12 månedene av behandlingen og periodevis etter dette tidspunktet for å overvåke klinisk signifikante endringer av verdiene under behandling. Myelodysplastisk syndrom/akutt myelogen leukemi: Dersom MDS og/eller AML blir diagnostisert under behandling med Lynparza, skal Lynparza seponeres og pasienten må få hensiktsmessig behandling. Pneumonitt: Hvis pasienten får nye,

AstraZeneca AS · Nordic Marketing Company PO Box 6050 Etterstad, NO-0601 OSLO, Norway T: +47 21 00 64 00 · astrazeneca.com

MSD (Norge) AS, Grønland 51, 3045 Drammen, Postboks 458 Brakerøya, N-3002 Drammen, Tlf. 32 20 73 00, www.msd.no

eller en forverring av respiratoriske symptomer som dyspné, hoste og feber, eller et unormalt radiologisk funn observeres i brystet, bør behandling med Lynparza avbrytes og utredning igangsettes raskt. Fertilitet, graviditet: Fertile kvinner må ikke bli gravide når Lynparza benyttes og må ikke være gravide ved oppstart av behandlingen. Graviditetstesting bør utføres før oppstart av behandling og deretter regelmessig under behandling på alle fertile kvinner. Fertile kvinner må bruke to former for sikker prevensjon før oppstart av behandling med Lynparza, under behandlingen og i 1 måned etter siste dose med Lynparza, unntatt dersom avholdenhet fra samleie velges som prevensjonsmetode. Mannlige pasienter må bruke kondom under behandling og i 3 måneder etter å ha fått siste dose med Lynparza ved samleie med en gravid kvinne eller med en fertil kvinne. Se pkt. 4.4 i SPC for mer informasjon om advarsler og forsiktighetsregler. VIKTIGE INTERAKSJONER: Samtidig administrering av Lynparza med kraftige eller moderate CYP3Ahemmere eller CYP3A-induktorer anbefales ikke. Se preparatomtalen for mer informasjon dersom slike legemidler likevel må administreres samtidig med Lynparza. BIVIRKNINGER: De hyppigste observerte bivirkningene på tvers av kliniske studier hos pasienter som fikk Lynparza som monoterapi (≥ 10 %) var kvalme, oppkast, diaré, dyspepsi, fatigue, hodepine, dysgeusi, nedsatt appetitt, svimmelhet, hoste, dyspné, anemi, nøytropeni, trombocytopeni, og leukopeni. Se preparatomtale/felleskatalogtekst for mer informasjon. Pris Lynparza, TABLETTER, filmdrasjerte: 100mg, 56stk (blister): 27754,60, Reseptgruppe C 150mg, 56stk (blister): 27754,60, Reseptgruppe C Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreft og føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe. Følgende beslutninger foreligger: Beslutning i Beslutningsforum for nye metoder (19.10.2015): Olaparib (Lynparza) kan innføres som monoterapi til vedlikeholdsbehandling av pasienter med tilbakefall av platinasensitiv BRCA-mutert høygradig serøs eggstokkreft. Beslutning i Beslutningsforum for nye metoder (27.04.2020): Olaparib (Lynparza) kan innføres som monoterapi til vedlikeholdsbehandling av voksne pasienter med avansert (FIGO stadium III og IV) BRCA1/2mutert (kimbanen og/eller somatisk) høygradig kreft i eggstokk-, eggleder- eller bukhinnekreft som responderer (fullstendig eller delvis) etter fullført førstelinje platinabasert kjemoterapi. Beslutning i Beslutningsforum for nye metoder (25.05.2020): Olaparib (Lynparza) kan innføres som monoterapi til vedlikeholdsbehandling av pasienter med tilbakefall av platinasensitiv høygradig serøs eggstokkreft (BRCA-negativ). Beslutning i Beslutningsforum for nye metoder (26.11.2021): Olaparib (Lynparza) kan innføres som kombinasjonsbehandling med bevacizumab som førstelinje vedlikeholdsbehandling til høygradig kreft i ovarieepitel, eggleder eller primær peritoneal kreft som responderer etter avsluttet førstelinje platinabasert kjemoterapi. Lynparza inngår i LIS anbud for eggstokkreft: 1. linjebehandling BRCA positiv (førsteplass) 2. linjebehandling BRCA negativ (andreplass) 2. linjebehandling BRCA positiv (andreplass) Behandling av HRD positive, i kombinasjon med bevacizumab (førsteplass) Før forskrivning anbefales å lese felleskatalogtekst eller preparatomtale.

NO-8586-01-22-ONC | NO-LYN-00051

PARP-hemmeren som har vært i klinisk bruk siden 20151 Lynparza (olaparib) fikk i løpet av 2020 tre nye EMA-godkjenninger, og er nå godkjent innen følgende tumortyper*: OVARIALKREFT (første indikasjon godkjent i 2014**) • Vedlikeholdsbehandling innen tilbakevendende platinumsensitiv ovarialkreft2** • Førstelinje vedlikeholdsbehandling innen BRCA-mutert avansert ovarialkreft (siden 2019)2 • Førstelinje vedlikeholdsbehandling innen HRD-positiv avansert ovarialkreft i kombinasjon med bevazicumab (siden 2020)2

BRYSTKREFT (Siden 2019) • Behandling innen gBRCA1/2-mutert HER2-negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft2

PANKREASKREFT (Siden 2020) • Vedlikehold etter førstelinjebehandling hos pasienter med platinumsensitiv kimbane BRCA-mutert metastatisk adenokarsinom i bukspyttkjertelen2

PROSTATAKREFT (Siden 2020) • NHA-behandlede pasienter med BRCA1/2-mutert metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft2

* Les fullstendige indikasjoner på motsatt side. ** Den første indikasjonen i 2014 var for Lynparza 50mg kapsel. Alle indikasjonene som står over gjelder for Lynparza tabletter.

AstraZeneca AS · Nordic Marketing Company PO Box 6050 Etterstad, NO-0601 OSLO, Norway T: +47 21 00 64 00 · astrazeneca.no

MSD (Norge) AS, Grønland 51, 3045 Drammen, Postboks 458 Brakerøya, N-3002 Drammen, Tlf. 32 20 73 00, www.msd.no

Referanser: 1. legemiddelsok.no (lest 08.01.2022) 2. Godkjent preparatomtale for Lynparza® (olaparib), 11.11.2021, avsnitt 4.1

Returadresse: Den Norske Legeforening Pb 1152 Sentrum 0107 Oslo

NO-VBX-0821-00003 Aug 2021

Skal du behandle mCRC med EGFR-hemmeren panitumumab og trenger informasjon?

Anbefalt dose: 6 mg/kg kroppsvekt gitt hver 14. dag (q2w).

VECTIBIX ER INDISERT til behandling av voksne pasienter med metastatisk kolorektalkreft (mCRC) med villtype RAS i førstelinjebehandling i kombinasjon med FOLFOX eller FOLFIRI. I andrelinjebehandling i kombinasjon med FOLFIRI for pasienter som har fått førstelinjebehandling med fluoropyrimidin-basert kjemoterapi (ekskludert irinotekan). Som monoterapi når kjemoterapiregimer med fluoropyrimidin, oksaliplatin og irinotekan har sviktet.1 RAS VILLTYPE (KRAS og NRAS) må være bestemt før initiering av behandlingen. Mutasjonsstatus bør fastslås av et erfarent laboratorium, som benytter validert testmetode for påvisning av KRAS-(ekson 2, 3 og 4) og NRAS-mutasjoner (ekson 2, 3 og 4). ANBUD: Fra oktober 2021 er Vectibix® (panitumumab) rabattert og rangert som 1. valg i anbud LIS 2107, Onkologi (Gastrointestinalkreft).2

Anbefalt infusjonstid er ca. 60 minutter. Dersom den første infusjonen tolereres, kan påfølgende infusjoner administreres i løpet av 30-60 minutter. Doser >1000 mg skal administreres i løpet av ca. 90 minutter. Utvalgte bivirkninger og viktige forsiktighetsregler: • Dermatologiske reaksjoner og bløtvevstoksisitet • Elektrolyttforstyrrelser/hypomagnesemi • Det er sett forkortet progresjonsfri overlevelsestid og økt dødelighet hos pasienter som fikk panitumumab i kombinasjon med bevacizumab og kjemoterapi. Kontraindikasjoner: Tidligere alvorlig eller livstruende overfølsomhet for innholdsstoffene. Interstitiell pneumonitt eller pulmonal fibrose. Kombinasjon med kjemoterapi som inneholder oksaliplatin, er kontraindisert hos pasienter med mutert RAS mCRC eller med en ukjent RAS mCRC-status. Pakninger, priser og refusjon: Konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning R.Gr.C Styrke

Pakning

Pris (kr)

20 mg/ml

5 ml (hettegl.) 119031

4734,60

20 ml (hettegl.) 119053

18829,70

Se Felleskatalogen for mer informasjon.

Lær mer om behandling med Vectibix® og bestill materiale: Hold telefonens kamera over qr-koden for å komme til landingssiden eller besøk cloud.amgenmail.eu/egfr-behandling

Amgen Norge, Munkedamsveien 45F, 0250 Oslo, telefon 23 30 80 00

Referanse: 1. Vectibix ® (Panitumumab) Felleskatalogtekst, 22.10.2019 2. Rammeavtale LIS 2107 Onkologi (https://sykehusinnkjop.no/avtaler-legemidler/onkologi#anbefalinger--avtaleprodukter)