Onkonytt nr. 2-2023 by Apriil Media

NR 2 • 2023

MEDLEMSBLAD FOR NORSK ONKOLOGISK FORENING // ÅRGANG 21

En arbeidshverdag

Side 14

#Legermåleve

Side 19

Er transfusjon eller e rytropoiese- stimulerende medikamenter indisert ved anemi ved radikal strålebehandling? Side 32

Systembehandling som ledd i multimodal behandling av hepatocellulært karsinom (HCC) i Norge anno 2023

Side 54

Cellegift hjemme til ungdom og unge voksne med sarkom

Side 64

Behandling av kvinner med HR+/HER2- mBC:

ERFARING

ER VÅR STYRKE STYRKE FRA… Klinisk effekt Real-world data Langtidssikkerhetsdata

En gang daglig

PALOMA-studiene 1-2 > 600 000 pasienter er behandlet med Ibrance3 >5 års oppfølging i PALOMA-studiene4 En tablett daglig for alle styrker5 Doseres én gang daglig i 21 påfølgende dager etterfulgt av 7 dager uten behandling (doseringsskjema 3/1)

INDIKASJONER: Behandling av hormonreseptor (HR) positiv, human epidermal vekstfaktorreseptor 2 (HER2) negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft: - i kombinasjon med en aromatasehemmer - i kombinasjon med fulvestrant hos kvinner som tidligere har fått endokrinbehandling Hos preeller perimenopausale kvinner skal endokrin behandling kombineres med en LHRH-agonist (luteiniserende hormonfrigivende hormon) IBRANCE «Pfizer» Antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer. ATC-nr.: L01E F01

TABLETTER, filmdrasjerte 75 mg, 100 mg og 125 mg: Hver tablett inneh.: Palbociklib 75 mg, resp. 100 mg og 125 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: 75 mg og 125 mg: Indigokarminaluminiumslakk (E 132), rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 100 mg: Indigokarminaluminiumslakk (E 132), gult jernoksid (E 172), titandioksid (E171). Indikasjoner: Behandling av hormonreseptorpositiv, HER2-negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft i kombinasjon med en aromatasehemmer, eller i kombinasjon med fulvestrant hos kvinner som tidligere har fått endokrinbehandling. Hos preeller perimenopausale kvinner skal endokrin behandling kombineres med en LHRH-agonist. Dosering: Behandling bør startes og overvåkes av lege med erfaring i bruk av kreftlegemidler. Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose: 125 mg 1 gang daglig i 21 påfølgende dager etterfulgt av 7 dager uten behandling, som gir en komplett syklus på 28 dager (doseringsskjema 3/1). Behandlingen bør fortsette så lenge pasienten har klinisk nytte eller til uakseptabel toksisitet oppstår. Dosejusteringer: Ved bivirkninger kan dosen reduseres til 100 mg og deretter ev. til 75 mg. Ved behov for ytterligere dosereduksjon skal behandlingen seponeres. Dersom samtidig bruk av sterk CYP3A-hemmer er nødvendig, skal palbociklibdosen reduseres til 75 mg. Ved seponering av sterk CYP3A-hemmer skal palbociklibdosen økes til dosen før oppstart av hemmeren. Se SPC. Ved hematologisk toksisitet: Fullstendig hematologisk status bør kontrolleres før behandlingsstart og ved starten av hver syklus, samt ved dag 15 i de første 2 syklusene, og ellers ved klinisk indikasjon. For pasienter som ikke får grad >1 eller 2 nøytropeni i de første 6 syklusene skal det tas fullstendig hematologisk status hver 3. måned før oppstart av etterfølgende sykluser, og ellers ved klinisk indikasjon. Før behandling anbefales absolutt nøytroﬁltall (ANC) ≥1000/mm3 og trombocyttall ≥50 000/mm3. Grad (CTCAE)1 Dosejustering Grad 1 eller 2 Ingen dosejustering. Grad 3 Dag 1 av syklusen: Behandling avventes inntil bedring til grad ≤2, og gjenta kontroll av fullstendig hematologisk status innen 1 uke. Når grad ≤2 er nådd, kan neste syklus påbegynnes med samme dose. Dag 15 av første 2 sykluser: Hvis grad 3 på dag 15, fortsett med gjeldende dose for å fullføre syklusen. Gjenta fullstendig hematologisk status på dag 22. Hvis grad 4 på dag 22, se retningslinjer for dosejustering. Vurder dosereduksjon i tilfeller med langvarig (>1 uke) bedring fra nøytropeni grad 3, eller tilbakevendende nøytropeni grad 3 på dag 1 av påfølgende sykluser. Grad 3 ANC + feber ≥38,5°C og/eller infeksjon Når som helst: Avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤2. Fortsett deretter med den neste lavere dosen. Grad 4 Når som helst: Avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤2. Fortsett deretter med den neste lavere dosen. Gradering i samsvar med Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) 4.0.

Ved ikke-hematologisk toksisitet: Grad 1-2: Ingen dosejustering. Grad ≥3 som vedvarer til tross for medisinsk behandling: Avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤1 eller ≤2 (hvis det ikke vurderes som en sikkerhetsrisiko for pasienten). Fortsett deretter med den neste lavere dosen. Glemt dose/Oppkast: Ved glemt dose eller oppkast skal ikke ekstra dose tas. Neste dose tas til vanlig tid. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett/moderat nedsatt leverfunksjon. Ved alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh C) er anbefalt dose 75 mg 1 gang daglig med doseringsskjema 3/1. Se også Forsiktighetsregler. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved ClCR ≥15 ml/minutt. Utilstrekkelige data for å gi anbefaling om dosejustering ved hemodialyse. Se også Forsiktighetsregler. Barn og ungdom <18 år: Ingen data. Administrering: Tas til omtrent samme tid hver dag. Samtidig inntak av grapefrukt/-juice skal unngås. Kan tas med eller uten mat. Skal svelges hele. Ødelagt, sprukket eller ikke intakt tablett skal ikke inntas. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Bruk av plantebaserte legemidler som inneholder johannesurt. Forsiktighetsregler: Moderat eller alvorlig nedsatt lever-/nyrefunksjon: Bør gis med forsiktighet. Følg nøye med på toksisitetstegn. Kritisk visceral sykdom: Sikkerhet og effekt er ukjent. Interstitiell lungesykdom (ILD)/pneumonitt: Alvorlig ILD og/eller pneumonitt, inkl. livstruende/fatal, er sett i kombinasjon med endokrinbehandling. Pasienten bør overvåkes for lungesymptomer som indikerer ILD/pneumonitt. Ved nye/ forverrede luftveissymptomer og mistanke om ILD/pneumonitt skal behandling avbrytes umiddelbart og pasienten evalueres. Ved alvorlig ILD/pneumonitt skal behandling seponeres permanent. Infeksjoner: Kan predisponere for infeksjoner pga. myelosuppresive egenskaper. Lege bør kontaktes umiddelbart ved feber. Venøs tromboembolisme: Er sett. Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på dyp venetrombose og lungeembolisme, og egnet medisinsk behandling bør igangsettes om dette oppstår. Bilkjøring og bruk av maskiner: Liten påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner, men kan gi fatigue. Pasienten bør være forsiktig ved bilkjøring/bruk av maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Sterke CYP3A4-hemmere kan gi økt toksisitet. Samtidig bruk av sterke

CYP3A-hemmere bør unngås, og samtidig bruk bør kun vurderes etter nøye nytte-/risikovurdering. Samtidig bruk av CYP3A-induktorer kan gi redusert eksponering for palbociklib og risiko for manglende effekt. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-induktorer bør unngås. Palbociklib er en svak CYP3A-hemmer, og dosereduksjon av sensitive CYP3A-substrater med smalt terapeutisk vindu kan være nødvendig. Palbociklib kan hemme P-gp og BCRP, og P-gp- og BCRP-substrater kan få økt effekt og økt risiko for bivirkninger. Palbociklib kan hemme OCT1 og øke eksponeringen for OCT1-substrater. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen humane data. Anbefales ikke under graviditet eller hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Fertile kvinner eller deres mannlige partnere må bruke sikker prevensjon (f.eks. dobbel-barriereprevensjon) under og i minst 3 uker (kvinner) eller 14 uker (menn) etter avsluttet behandling. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Skal ikke brukes under amming. Fertilitet: Mannlig fertilitet kan reduseres. Sædkonservering før behandingsstart bør vurderes. Bivirkninger: Frekvens Bivirkning Svært vanlige Blod/lymfe Anemi (inkl. redusert Hb, redusert hematokrit), leukopeni (inkl. redusert leukocyttall), nøytropeni (inkl. redusert nøytroﬁltall), trombocytopeni (inkl. redusert trombocyttall) Gastrointestinale Diaré, kvalme, oppkast, stomatitt1 Generelle Asteni, fatigue, feber Hud Alopesi, tørr hud, utslett2 Infeksiøse Infeksjon Stoffskifte/ernæring Redusert appetitt Undersøkelser Økt ALAT, økt ASAT Vanlige Blod/lymfe Febril nøytropeni Hud Palmar-plantar erytrodysestesisyndrom Kar Venøs tromboembolisme Luftveier Epistakse, interstitiell lungesykdom/pneumonitt Nevrologiske Dysgeusi Øye Tåkesyn, tørre øyne, økt lakrimasjon Mindre vanlige Hud Kutan lupus erythematosus Inkl. aftøs stomatitt, keilitt, glossitt, glossodyni, sår i munnen, mukositt, orale smerter, orofaryngealt ubehag, orofarynkssmerter. Inkl. makulopapuløst utslett, kløende utslett, erytematøst utslett, papuløst utslett, dermatitt, akneiform dermatitt, toksisk huderupsjon.

Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Både gastrointestinal og hematologisk toksisitet kan oppstå. Behandling: Støttende. Se Giftinformasjonens anbefalinger L01E F01 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Sterkt selektiv, reversibel hemmer av de syklinavhengige kinasene (CDK) 4 og 6. Syklin D1 og CDK4/6 er nedstrøms for flere signalveier som fører til celleproliferasjon. Blokkerer progresjonen av cellen fra G1 inn i S-fase av cellesyklusen. Absorpsjon: Biotilgjengelighet 46% ved dose 125 mg. Tmax 4-12 timer. Proteinbinding: Ca. 85%. Gjennomsnittlig ubundet fraksjon øker gradvis med forverring av leverfunksjonen. Halveringstid: Gjennomsnittlig t1/2 28,8 timer. Steady state innen 8 dager ved dosering 1 gang daglig. Akkumuleres ved gjentatt dosering 1 gang daglig. Metabolisme: Omfattende hepatisk metabolisme, primært via CYP3A og SULT2A1. Utskillelse: Primært som metabolitter i feces (74%), i mindre grad i urin (17%). En liten del av dosen gjenﬁnnes uendret i feces (2%) og urin (7%). Oppbevaring og holdbarhet:Skal oppbevares i originalemballasjen for å beskytte mot fuktighet. IBRANCE, TABLETTER, ﬁlmdrasjerte: Sist endret: 01.06.2023 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 26.05.2023 Styrke

Pakning / Varenr.

Refusjon1

Pris (kr)2

75 mg

21 stk. (blister) / 523284

H-resept

27 474,70

R.gr.3 C

100 mg

21 stk (blister) / 477864

H-resept

27 474,70

125 mg

21 stk. (blister) / 566929

H-resept

27 474,70

1. Blåresept (T) gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO For H-resept, se Helsedirektoratet 2. Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. 3. Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.

Referanser: 1. Finn RS, Martin M, Rugo HS, et. Al Palbociclib and Letrozole in Advanced Breast Cancer. N Engl J Med 2016; 375:1925-1936. 2. Cristofanilli M, Turner NC, Bondarenko I, et al. Fulvestrant plus palbociclib versus fulvestrant plus placebo for treatment of hormone-receptor-positive, HER2-negative metastatic breast cancer that progressed on previous endocrine therapy (PALOMA-3): ﬁnal analysis of the multicentre, double-blind, phase 3 randomised controlled trial.Lancet Oncol. 2016;17(4):425-439. 3. IBRANCE PRAC PSUR assessment report no14. 4. Finn RS, Rugo HS, Gelmon KA et al. Long-Term Pooled Safety Analysis of Palbociclib in Combination with Endocrine Therapy for Hormone Receptor-Positive/Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Negative Advanced Breast Cancer: Updated Analysis with up to 5 Years of Follow-Up Oncologist. 2021: May;26(5):e749-e755 5. SPC PP-IBR-NOR-0314 Utarbeidet juni 2023

P f i z e r A S - P o s t b o k s 3 - 1 3 24 Ly s a k e r - B e s ø k s a d r e s s e : D r a m m e n s v e i e n 2 8 8 Te l e f o n 675 2 6 1 0 0 - Te l e f a x 675 2 6 1 9 2 - w w w. p f i z e r. n o

INNHOLD

HOVEDREDAKSJONEN René van Helvoirt Spesialist i onkologi, Senter for kreftbehandling Sørlandet sykehus, Kristiansand rene.helvoirt@sshf.no Eva Hofsli Spesialist i onkologi, St. Olavs hospital, førsteamanuensis NTNU eva.hofsli@ntnu.no Kathrine F. Vandraas Spesialist i onkologi, avd. for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet katvan@ous-hf.no MEDVIRKENDE REDAKTØRER Anniken Jørlo Fuglestad Stipendiat, phd kandidat Akershus universitetssykehus a.j.fuglestad@studmed.uio.no Henrik Horndalsveen Spesialist i onkologi, avd for kreftbehandling Kreftsenteret, Ullevål, Oslo universitetssykehus henrik.horndalsveen@ous-hf.no Mohsan Ali Syed Spesialist i onkologi, kreftavdelingen, Akershus universitetssykehus mohsan.ali.syed@ahus.no

STYRET I NORSK ONKOLOGISK FORENING Daniel Heinrich, leder Oluf Dimitri Røe, nestleder Hanne Astrid Eide, sekretær Dalia Dietzel, økonomi ansvarlig/kasserer Inger Marie Sandvik, sosial media ansvarlig Andreas Ullern, nettredaktør

SPESIALITETSKOMITÉEN I ONKOLOGI Olav Engebråten, OUS Mirjam Alsaker, St Olavs hospital Silje Songe-Møller, Sykehuset i Østfold - Kalnes Cecilie Nordstrand, Ålesund sykehus Hanna Josefine Abrahamsson, AHUS (LiS)

ÆRESMEDLEMMER Prof. Herman Høst Prof. Sophie Dorothea Fosså Prof. Olav Dahl Prof. Olbjørn Klepp Prof. Stein Olav Kvaløy Prof. Erik Wist Prof. Øyvind Bruland Prof. Steinar Aamdal Prof. Terje Risberg Prof. Stein Sundstrøm Dr. Kirsten Sundby Hall Dr. Harald Holte Prof. Marit Slaaen Prof. Olav Mella Norsk onkologisk forening ble stiftet i 1986 Antall medlemmer: 702 ordinære medlemmer og 42 assosierte medlemmer

Innlegg bes sendt elektronisk i word-format til rene.helvoirt@sshf.no

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG Apriil Media Hausmannsgate 21 - 0182 Oslo E-post: media@apriil.no Tlf. 988 19 348

Kjære leser!

Kjære kollegaer!

Minneord Hans Petter Eikesdal

Psykisk helse Diagnosis and Treatment of Head and Neck Cancer – the Pivotal Role of Imaging and Image guidance

En arbeidshverdag

#Legermåleve

Høy nevrotisisme – beskrivelse, følger og håndtering

Seksuell helse etter kreft

Klinikk Er transfusjon eller erytropoiese-stimulerende medikamenter indisert ved anemi ved radikal strålebehandling?

Kurativ strålebehandling av øvre GI kreft

Framskriving av kapasitetsbehovet for stråleterapi i HSØ

Nytt nasjonalt system for overvåkning av medisinsk stråleterapi

Systembehandling som ledd i multimodal behandling av hepatocellulært karsinom (HCC) i Norge anno 2023

Cellegift hjemme til ungdom og unge voksne med sarkom

Onkohistorisk spalte Robert E. Kloster og Ivar A. Laastad startet «röntgenbehandling» av kreft

Utdanning, møter og konferanser Nytt om brystkreft fra ASCO 2023

Nytt om lungekreft fra ASCO 2023

Møterapport ESTRO 2023

Nytt fra faggruppene Ekspertpanelet, ikke-etablert behandling og forsvarlig helsehjelp

OnkoLIS 2023 – resultater fra spørreundersøkelse blant LIS-leger

Hilsen fra avdelingene Hilsen fra Senter for kreftog blodsykdommer ved Sykehuset i Vestfold

102

Hilsen fra UNN

105

ONKONYTT • NR 2 // 2023

OPDIVO

® (nivolumab)

Behandling av kreft i øvre GI LOKALAVANSERT

AVANSERT / METASTASERT

ADJUVANT

behandling etter neoadjuvant kjemoradioterapi

HER2-, PD-L1 CPS ≥ 5

PD-L1 TPS ≥ 1%

ØSOFAGUS

Plateepitelkarsinom

Kjemoterapi

ØSOFAGUS Adenokarsinom

GASTROØSOFAGEAL OVERGANG

Adenokarsinom

+ FOLFOX eller CapeOX + FOLFOX eller CapeOX

VENTRIKKEL Adenokarsinom

CheckMate 577 OPDIVO som monoterapi er indisert til adjuvant behandling av voksne pasienter med kreft i øsofagus eller den gastroøsofageale overgangen, og som har residual patologisk sykdom etter tidligere neoadjuvant kjemoradioterapi.

CheckMate 649 OPDIVO i kombinasjon med fluoropyrimidin og platinabasert kombinasjonskjemoterapi til førstelinjebehandling hos voksne med HER2negativ avansert eller metastatisk adenokarsinom i ventrikkel, gastroøsofageal overgang (GEJ) eller øsofagus, hvor tumorene har PD-L1ekspresjon med en kombinert positiv score (CPS) ≥ 5.

OPDIVO (nivolumab) Utleveringsgruppe C. Reseptbelagt legemiddel. VIKTIG SIKKERHETS- OG FORSKRIVNINGSINFORMASJON Indikasjoner Plateepitelkarsinom i øsofagus (ESCC): I kombinasjon med ipilimumab eller fluoropyrimidinog platinabasert kombinasjonskjemoterapi til førstelinjebehandling av voksne pasienter med inoperabel, avansert, tilbakevendende eller metastatisk plateepitelkarsinom i øsofagus med PD-L1-ekspresjon i tumorceller ≥ 1%. Som monoterapi til behandling av voksne med inoperabel, avansert, tilbakevendende eller metastatisk plateepitelkarsinom i øsofagus, etter tidligere fluoropyrimidinog platinabasert kombinasjonskjemoterapi. Adjuvant behandling av kreft i øsofagus eller den gastroøsofageale overgangen (OC eller GEJC): som monoterapi til adjuvant behandling av voksne pasienter med kreft i øsofagus eller den gastroøsofageale overgangen, og som har residual patologisk sykdom etter tidligere neoadjuvant kjemoradioterapi. Adenokarsinom i ventrikkel, gastroøsofageal overgang (GEJ) eller øsofagus: i kombinasjon med fluoropyrimidin og platinabasert kombinasjonskjemoterapi til førstelinjebehandling av voksne med HER2-negativ avansert eller metastatisk adenokarsinom i ventrikkel, gastroøsofageal overgang (GEJ) eller øsofagus, hvor tumorene har PD-L1-ekspresjon med en kombinert positiv score (CPS) ≥5. For fullstendig oversikt over godkjente indikasjoner, fullstendig forskrivningsinformasjon se preparatomtale for Opdivo (nivolumab) og Yervoy (ipilimumab) på www.felleskatalogen.no. Bivirkninger og frekvensen av disse er avhengig av krefttype, dosering og eventuell kombinasjon

www.bmsportalen.no

+ FOLFOX eller CapeOX

CheckMate 648 OPDIVO i kombinasjon med YERVOY (ipilimumab) eller fluoropyrimidinog platinabasert kombinasjonskjemoterapi til førstelinjebehandling av voksne pasienter med inoperabel, avansert, tilbakevendende eller metastatisk plateepitelkarsinom i øsofagus med PD-L1-ekspresjon i tumorceller ≥ 1 %.

med andre legemidler mot kreft, se preparatomtale. Som for all immunterapi kan immunrelaterte bivirkninger oppstå i alle kroppens organer både under og etter avsluttet behandling. Immunrelaterte bivirkninger som påvirker mer enn ett system i kroppen, kan oppstå samtidig. Ved kombinasjonsbehandling med Opdivo og Yervoy (ipilimumab) kan immunrelaterte bivirkninger oppstå tidligere og i flere organsystemer samtidig sammenliknet med Opdivo monoterapi. Les mer om bivirkninger i preparatomtalene for Opdivo og Yervoy. Alt helsepersonell som forskriver immunterapi må ha kunnskap om behandlingsalgorimer for immunrelaterte bivirkninger og hvordan disse klassifiseres. Tidlig identifisering og håndtering av immunrelaterte bivirkninger er viktig, og pasienter som behandles med immunterapi skal ha tett oppfølging både under og i etterkant av behandling. Pasientkort finnes tilgjengelig på www.felleskatalogen.no eller ved å kontakte BMS. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning til Statens Legemiddelverk på www.legemiddelverket.no/meldeskjema. Bivirkninger bør også meldes til BMS på telefon 23 12 06 37. Opdivo gis som intravenøs infusjon og doseres ulikt avhengig av tumortype og hvorvidt behandlingen gis i monoterapi eller i kombinasjon med andre legemidler mot kreft, se preparatomtalen. Pakninger, priser, refusjon: Opdivo: 10 mg/ml 4 ml (hettegl) 5607,50 kr, 10 ml (hettegl) 13957,40 kr, 12 ml (hettegl) 16741,70 kr, 24 ml (hettegl) 33447,10 kr. Yervoy: 5 mg/ml 10 ml (hettegl), 44626,20 kr, 40 ml (hettegl) 178397,80 kr. LIS anbud 2021/2022 PD-1/PD-L1-hemmer og legemidler i kombinasjon med disse. For fullstendig oversikt over godkjente indikasjoner inkludert restriksjoner innført av Beslutningsforum for nye metoder se link www.nyemetoder.no. Bristol Myers Squibb Norway Ltd., Lysaker Torg 35. Versjon 7

UTARBEIDET MAI 2023 7356-NO-2300040

REDAKSJONEN

Kjære leser!

René van Helvoirt

Eva Hofsli

Kathrine Flørenes Vandraas

Anniken Jørlo Fuglestad

Henrik Horndalsveen

Forhåpentligvis stiller mange av dere uthvilte og motiverte for ny innsats på jobb etter ferien! Mediebildet de siste måneder har rettet fokus mot legers arbeidshverdag, og kampanjen «#Leger må leve» har fått spesiell oppmerksomhet. Dette temaet er også på agendaen i dette nummeret av Onkonytt. Fokus bør ikke bare være på fag, men også på hvordan vi har det på jobb og jobb/hjem-balansen. I den forbindelse beskriver Henrik i dette nummeret sin arbeidsdag som lungeonkolog på Ullevål. Vi tipper mange kan kjenne seg igjen i beskrivelsen. Vi i redaksjonen håper at dette blir starten av en ny spalte og herved går oppfordringen til dere om å komme med innlegg som beskriver nettopp din arbeidshverdag. Strålebehandling har i over hundre år vært benyttet i behandlingen av kreft, og er fortsatt en av de viktigste behandlingspilarene vi har. I dette nummeret omtales ulike aspekter ved strålebehandling, alt fra strålekapasitet i Helse Sør-Øst til betydningen av anemi ved radikal strålebehandling. Odd Monge fortsetter sitt dypdykk i strålebehandlingens historie, hvor han denne gangen omtaler legene Robert E. Kloster og Ivar A. Laastad som ser ut til å ha vært de første som ga strålebehandling i Norge (1904!). Vi retter stor takk til Odd for hans mange leseverdige bidrag!

gis et helhetlig og koordinert tjeneste tilbud». Leder av Ekspertpanelet, professor Halfdan Sørbye, reiser i sitt innlegg spørsmål om hva som er forsvarlig helsehjelp. At livet kan være skjørt vet vi som jobber med kreftpasienter. I sommer fikk vi virkelig erfare dette da vi mistet to kjære kolleger. Professor og avdelingssjef ved Kreftavdelingen ved Haukeland sykehus, Hans Petter Eikesdal, mistet livet i en bilulykke. Dere kan lese minneord over Hans Petter i dette nummeret. Maiken Schultz døde 4.juni bare 35 år gammel. Hun var LIS ved avdeling for kreftbehandling Radiumhospitalet, Oslo Universitetssykehus. Hennes nærmeste har i ettertid vært åpen om at hun tok sitt eget liv. Hennes død har satt dype spor og har vært utløsende for kampanjen «#Leger må leve». Våre tanker går til kolleger og familie til Hans Petter og Maiken. Redaksjonen takker alle som har bidratt med innlegg til denne utgaven, og oppfordrer dere til å komme med innlegg til neste utgave som kommer i januar 2024. Eva Hofsli Redaktør

Faglige rapporter fra de viktigste onkologiske kongressene er et fast innslag i Onkonytt, og i dette nummeret presenteres siste nytt fra både ESTRO og ASCO. I spesialisttjenestehelseloven paragraf 2-2 fremgår det at helsetjenestene skal være «forsvarlige» i tråd med lov og forskrift og «slik at den enkelte pasient eller bruker

Mohsan Ali Syed

ONKONYTT • NR 2 // 2023

LEDEREN HAR ORDET

Kjære kollegaer!

Når jeg leser gjennom de siste lederne jeg har skrevet i OnkoNytt så kan det se ut som om at hver eneste starter med nok en negativ melding eller hendelse (pandemi, krig m. fl.). For å unngå dette denne gang ønsker jeg først og fremst alle en vel overstått sommer! Jeg håper at batteriene er ladet for å ta fatt på oppgavene som venter i høst.

krydret med en liten historie på Haugesund dialekt. Savnet etter Hans Petter er stort, kommer ikke til å gå over på lenge, kanskje aldri, og det er fremdeles vanskelig å forestille seg hvordan neste Onkologiske Forum, og neste ASCO Annual Meeting blir uten ham. Vi må tillate oss å kjenne på sorgen og savnet, uansett hvor lenge den måtte vare.

Men dette var ikke den sommeren vi hadde ønsket oss. To tragiske dødsfall har sjokkert miljøet. Maikens død og omstendighetene rundt utløste en landsomfattende diskusjon om legers arbeidsforhold og -belastning. Dere kan lese mere om dette blant annet i Kathrines artikkel. NOF kommer til å følge opp arbeidsforholdene for onkologiske LiS og spesialister nøye i samarbeid med legeforeningen og spesialitetskomiteen. Vi har ikke råd til å miste flere og ei heller at noen skal ha det slik på jobb.

Til tross for en trist sommer har OnkoNytt redaksjonen også denne gang, med iherdig innsats, satt sammen en ny utgave av meget høy kvalitet og med mange artikler av interesse for nåværende og fremtidige onkologer. Styret i NOF kan ikke takke dem nok for arbeidet de gjør og resultatene som de leverer hver gang!

Så kom denne meldingen på kvelden den 6. juli. Jeg skulle for en gangs skyld legge meg litt tidlig. «Har du hørt den grusomme nyheten?» Hans Petter var død. Det ble ikke noe søvn den natta og mange våkne stunder har det blitt siden. Alle kjente Hans Petter, alle hadde et forhold til ham. Han var et fjell i det onkologiske miljøet i Norge med sitt positive, inspirerende vesen og hans smittende humør, gjerne

Onkonytt_210x74,5_12_2022.indd 1

Med det ønsker jeg på vegne av hele styret dere alle en spennende leseopplevelse! Og til slutt tillater jeg meg å minne om at det også i år skal utnevnes «Årets Onkolog»vi oppfordrer til innsending av forslag (se annonsen i denne utgaven). Jeg ønsker dere en god høst og at vi sees på Onkologisk Forum i november eller ESMO i Madrid i oktober! Daniel Heinrich

09.12.2022 14:21

ONKONYTT • NR 2 // 2023

MINNEORD

Hans Petter Eikesdal

orsdag 6 juli 2023 var en fin sommerferiedag. Så, om kvelden kom telefonen; «Hans Petter er død». Alt kollapser på et øyeblikk. Så brutalt. Så meningsløst. Hans Petter døde i en bilulykke ved Sandnes, på vei til hytta ved Skjoldastraumen, hans fristed. Hans Petter ble født i Haugesund i 1972. Hans medisinske embets eksamen i 1997, med karakterer blant de beste som er oppnådd i Bergen, bar bud om et akademisk talent. Han disputerte for doktorgraden fem år senere, og startet deretter spesialistutdannelsen ved Kreftavdelingen. I løpet av tjenesten fikk han også med seg et 2-årig opphold som postdoktor på Harvard Medical School. Han orienterte seg mot brystkreft gruppen og ønsket å satse klinisk samt vitenskapelig innen dette fagfeltet. Mens hans dr-grad var basert på eksperimentelle studier, betød forskningsarbeidet på kreftavdelingen en overgang til kliniske studier.

ONKONYTT • NR 2 // 2023

For Hans Petter gikk utviklingen suksessivt. Veiledning av dr-grads kandidater og stigende suksess ved innhenting av forskningsmidler som muliggjorde at han kunne arbeide de siste 10 årene i kombinert overlege og professorstilling. Han var en god rollefigur og veileder for fremtidige forskere. Han gav ingen rom for å kompromisse med kvalitet på forskningsdata. Han diskuterte ofte fag i humørfylte vendinger og vennskapet tok heller ikke skade av litt temperatur nå og da. Hans Petter var nå i gang med å høste fruktene av arbeidet fra en nasjonal studie på persontilpasset behandling av brystkreft. I 2021 var han 1. forfatter på det første et arbeid som viste at bruk av såkalte PARP-hemmere, hadde effekt hos en stor gruppe pasienter. Som kreftlege møtte Hans Petter pasienter i dype kriser. Etter dødsfallet kom det mange meldinger fra nåværende og tidligere pasienter. Hans Petter elsket å jobbe med pasienter i

klinikken. Likevel tok han «en for laget» og påtok seg j obben som direktør ved kreftavdelingen. Med dette fikk vi en leder med dyp faglig innsikt i k ombinasjon med klokskap, rettferdighetssans og lederegenskaper. Hans Petter var nysgjerrig av natur og hadde mange interesser. Han elsket god mat, fin vin og jazz. Men, kanskje viktigst av alt, han så verdifulle og interessante egenskaper i alle menneskene han møtte. Hans omtanke og smittende humør ble betalt tilbake med kjærlighet og vennskap. I dagene etter ulykken har mange tatt kontakt for å si noe om Hans Petter. En gjenganger er «Han var min beste venn». Våre tanker og medfølelse går til familien Oddbjørn Straume Stian Knappskog Olav Dahl Olav Mella Per Eystein Lønning

90%

AV PASIENTENE OPPRETTHOLDER LAVE TESTOSTERONNIVÅER UNDER 0,7 NMOL/L. UANSETT FORMULERING.1

6 37

MÅNEDERS FORMULERING. LIKE GOD EFFEKT.2

ÅRS ERFARING.3

Til behandling av lokalavansert eller metastaserende, hormonavhengig prostatacancer

Referanser: 1. Breul J, et al. Adv therapy 2017;34:513-523. 2. Ploussard G, Monglat-Artus P. Future Oncol. 2013;9(1):93-102. 3. Fischer, Jnos; Ganellin, C. Robin (2006). Analoguebased Drug Discovery. John Wiley & Sons. p. 514. ISBN 9783527607495

For fullstendig informasjon se preparatomtale (SPC) på felleskatalogen.no FK-tekst kommer på neste side.

Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB Tel. +46 8 451 60 00, Färögatan 33, S-164 51 Kista, SWEDEN

Pamorelin «triptorelin» pulver og væske til depotinjeksjonsvæske, suspensjon Reseptgruppe C Indikasjoner: Alle styrker: Behandling av lokalavansert eller metastaserende, hormonavhengig prostatacancer. Behandling av høyrisiko lokalisert eller lokalavansert, hormonavhengig prostatacancer, i kombinasjon med strålebehandling. 3,75 mg: Adjuvant behandling i kombinasjon med tamoksifen eller en aromatasehemmer ved hormonreseptorpositiv brystkreft i tidlig stadium hos kvinner med høy risiko for tilbakefall, som er bekreftet premenopausale etter fullført kjemoterapi. 22,5 mg: Behandling av sentral pubertas precox (SPP) hos barn ≥2 år med inntreff av SPP før 8 år hos jenter og før 10 år hos gutter. Anbefalt dosering: Prostatacancer: 1 hetteglass à 3,75 mg 1 gang hver 4. uke, 1 hetteglass à 11,25 mg hver 3. mnd. eller 1 hetteglass à 22,5 mg hver 6. mnd. Anbefalt varighet er 2-3 år. Brystkreft: 1 hetteglass à 3,75 mg 1 gang hver 4. uke som i.m. injeksjon i kombinasjon med tamoksifen eller en aromatasehemmer etter fullført kjemoterapi og bekreftet premenopausalstatus og minst 6-8 uker før start med aromatasehemmer. Anbefalt behandlingsvarighet er opptil 5 år. Pubertas precox (<8 år hos jenter og <10 år hos gutter): 1 hetteglass à 22,5 mg hver 6. mnd. som én i.m. injeksjon. Behandling avbrytes ved pubertetsalder hos gutter og jenter, og ved benmodning (jenter: >12-13 år, gutter: >13-14 år). Kontraindikasjoner: Alle styrker: Overfølsomhet for GnRH, dets analoger eller for innholdsstoffene. Graviditet og amming. 3,75 mg: Premenopausal brystkreft: Oppstart av aromatasehemmer før adekvat ovariesuppresjon med triptorelin er oppnådd. Forsiktighetsregler: Kan gi nedsatt benmineraltetthet. Samtidig bruk av bisfosfonat kan redusere benmineraltap. Utvis ekstra forsiktighet ved tilleggsrisiko for osteoporose. Behandling kan avdekke ukjente gonadotrope hypofyseadenomer. Økt risiko for depressive episoder (inkl. alvorlige). Prostatacancer: Gir forbigående økt serumtestosteron, og kan gi forbigående symptomforverring med økte urineringssymptomer og forbigående økt metastatisk smerte. Forverring av ryggmargskompresjon og urinveisobstruksjon kan oppstå. Langtidsbruk kan føre til osteoporose og økt risiko for benbrudd, som kan gi ukorrekt diagnose av benmetastaser. Kan forlenge QT-intervallet. Nytte-/risiko, inkl. risiko for torsades de pointes, bør vurderes. Metabolske endringer eller økt kardiovaskulær sykdomsrisiko kan oppstå. Gir suppresjon av hypofyse-gonadesystemet som ofte normaliseres etter behandlingsstopp. Økt lymfocyttall er sett. Brystkreft hos kvinner: Kan gi en reduksjon i benmineraltetthet. Nytte må oppveie risiko. Ovariesuppresjon må oppnås før start med aromatasehemmer. Høy osteoporoserisiko ved Triptorelin med tamoksifen eller aromatasehemmer. Benmineraltetthet evalueres før oppstart. Nytte-/risikovurdering ved HR+ brystkreft i tidlig stadium ved triptorelin med tamoksifen eller aromatasehemmer. Risiko for muskelskjelettlidelser ved triptorelin med aromatasehemmer eller tamoksifen. Risiko for diabetes ved triptorelin med eksemestan eller tamoksifen. Depresjon er sett ved triptorelin med tamoksifen eller eksemestan. Sentral pubertas precox: Nytte/risiko-vurdering ved progressive hjernetumorer. Perifer pubertas precox og gonadotropinuavhengig pubertas precox bør utelukkes. 1. måneds vaginalblødning er sett. Behandlingen

er langvarig og justeres individuelt. Epiphysiolysis capitis femoris kan sees etter avsluttet behandling. Idiopatisk intrakraniell hypertensjon (pseudotumor cerebri/IIH): Er sett hos barn. Pasienter bør advares om tegn og symptomer på IIH, inkl. alvorlig eller tilbakevendende hodepine, synsforstyrrelser og tinnitus. Seponering bør vurderes ved IIH. Interaksjoner: Antikoagulantiabehandling, legemidler som påvirker hypofyseutskillelsen av gonadotropiner og legemidler som forlenger QT-intervallet eller som kan indusere torsades de pointes. Graviditet, amming og fertilitet: Skal ikke brukes ved graviditet og amming. Bivirkninger: Prostatacancer: Svært vanlige: Hetetokter, hyperhidrose, erektil dysfunksjon, ryggsmerter, parestesi i nedre lemmer, nedsatt libido, asteni. Vanlige: Munntørrhet, kvalme, hypertensjon, overfølsomhet, bekkensmerter, muskel-skjelettsmerter, smerte i ekstremitet, svimmelhet, hodepine, tap av libido, depresjon, humørforandringer, vektøkning, reaksjon på injeksjonsstedet (inkl. erytem, betennelse og smerte), ødem. Andre: Anafylaktisk reaksjon. Kvinner ved ulike triptorelinformuleringer og andre indikasjoner enn brystkreft, og klasseeffekt av GnRH-agonister: Svært vanlige/vanlige: Hetetokter, akne, hyperhidrose, seborré, brystlidelse, dyspareuni, genital blødning, ovarial hyperstimuleringssyndrom, ovarial hypertrofi, bekkensmerter, vaginal tørrhet, hodepine, søvnforstyrrelse, humørforstyrrelser, redusert libido, asteni, kvalme, magesmerte, magebesvær, overfølsomhet, brystsmerter, artralgi, muskelspasme, smerte i ekstremitet, svimmelhet. depresjon, nervøsitet, vektøkning, reaksjon ved injeksjonsstedet, perifert ødem. Andre: Anafylaktisk sjokk. Brystkreft (kombinasjonsbehandling): I tillegg til bivirkninger hos menn og kvinner nevnt ovenfor. Svært vanlige/vanlige: Kvalme, hetetokter, hypertensjon, hyperhidrose, dyspareuni, vaginal tørrhet, muskuloskeletale forstyrrelser, osteoporose, urininkontinens, insomni, redusert libido, depresjon, fatigue, diabetes mellitus, hyperglykemi, overfølsomhet, benbrudd, reaksjon ved injeksjonsstedet. Andre: Myokardial iskemi, cerebral iskemi, CNS-blødning. Sentral pubertas precox: Svært vanlige/vanlige: Vaginal blødning, abdominalsmerte, hetetokter, akne, overfølsomhet, hodepine, vektøkning, reaksjon på injeksjonsstedet. Andre: Nedsatt syn, anafylaktisk sjokk, idiopatisk intrakraniell hypertensjon. For mer informasjon, se felleskatalogen eller preparatomtalen (SPC) Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 27.03.2023 Innehaver av markedsføringstillatelsen: Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB. Kontakt: Telefon: +46 8 451 60 00. E-post: info.se@ipsen.com. Pakninger og priser per 01.06.2023: 3,75 mg: 1 sett kr 1190,10. 11,25 mg: 1 sett kr 2977,70. 22,5 mg: 1 sett kr 5759,70. 1 sett = hettegl. + amp. Priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag. Refusjon: Kan forskrives på blå resept: Refusjonsberettiget bruk: Behandling av lokalavansert eller metastaserende, hormonavhengig prostatacancer. ICPC: Y77: Ondartet svulst prostata. ICD-10: C61 Ondartet svulst i blærehalskjertel. Behandlingen skal være instituert i sykehus, sykehuspoliklinikk eller av spesialist i vedkommende disiplin. Dato: 25.05.2023

Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB Tel. +46 8 451 60 00, Färögatan 33, S-164 51 Kista, SWEDEN TRI-NO-000061 2023-09

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

Diagnosis and Treatment of Head and Neck Cancer – the Pivotal Role of Imaging and Image guidance The 15th International Netherlands Cancer Institute Head and Neck Symposium INNLEDNING april hadde jeg gleden av å delta på dette to dager lange seminaret ved kreftsenteret Antoni van Leeuwenhoek i Amsterdam. Årets overordnede tema var billeddiagnostikk ved ØNH kreft. Som tittelen tilsier, er god billeddiagnostikk en svært viktig faktor for adekvat diagnostisering og behandling ved kreft i ØNH området. Innhold og foredragsholdere reflekterte den multidisiplinære tilnærmingen som preger fagfeltet. Fokus var viet utvikling og forbedring av tilgjengelige radiologiske modaliteter, slik som nye PET-tracere og nye MR sekvenser og bruk av kunstig intelligens for billedrekonstruksjon. Som ved de fleste kreftsykdommer, er det i liten grad onkologene som står for utredningen ved ØNH kreft, så naturlig nok var mye av taletiden om diagnostikk overlatt til kirurger, radiologer og nukleærmedisinere. Flere foredrag var viet forbedring av peroperative undersøkelser, som bruk av intraoral ultralyd for bedre visualisering av submukosale orale svulster, og bruk av blått og grønt lys, såkalt «narrow band imaging» ved skopi for bedre visualisering av mucosale svulster.

I AV SIGRUN DAHL Overlege Avdeling for kreftbehandling, OUS HF, Radiumhospitalet.

Faktaboks p16 p16 er et onkogen som vanligvis ikke uttrykkes i cellecyklus på grunn av spesifikke hemmere, men et aktivt HPV-virus opphever dette og p16 blir overuttrykt. Noen få svulster vil være p16 positive selv om det ikke foreligger HPVinfeksjon ettersom også andre mekanismer kan oppregulere uttrykk av dette proteinet.

I det følgende vil jeg kort skrive om radiologi ved utredning av ØNH kreft og

presentere et par interessante innlegg fra seminaret med relevans for onkologer som interesserer seg for ØNH kreft. VANSKELIG DIAGNOSTIKK Diagnostikk av ØNH kreft kan være vanskelig, særlig ved små svulster. Ut fra pasientens symptomer og kliniske funn vil man, ideelt sett, velge billeddiagnostikk ut fra antatt lokalisasjon av sykdommen. Det er typisk at man ofte må kombinere flere billedmodaliteter for best mulig diagnostikk. Ultralyd av halsens overfladiske lymfeknuter utføres av ØNH kirurgene, og gir mulighet for Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC) av suspekte lymfeknuter. CT undersøkelse med kontrast er standard som første-linjes billedmodalitet. Selv om tumor detekteres ved CT kan det i mange tilfeller være nødvendig å supplere med MR, ikke minst for å kunne gjøre best mulig stadieinndeling og operabilitetsvurdering. MR er også helt nødvendig for å vurdere perinevral vekst og benmargsinfiltrasjon, og eventuell invasjon av carotis interna, og er derfor en nødvendig undersøkelse ved f.eks operabiltetsvurdering av sinonasalkreft

ONKONYTT • NR 2 // 2023

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

og spyttkjertelcancere. Oversikt over disse faktorene er naturligvis like viktig ved inntegning av strålefelt. MR undersøkelse anbefales også ved operabiltetsvurdering av orale cancere, bl.a fordi benmargsinfiltrasjon vil kreve mer omfattende kirurgi enn ved kun kortikal destruksjon. Positive predictive value (PPV) for deteksjon av perinodal vekst er også bedre ved MR enn ved CT undersøkelse, og forekomst av dette er en viktig prognostisk faktor. Det er avgjørende er at man har radiologer som jobber dedikert med regionens anatomi og patologi. Ikke minst fordrer tolkning av radiologiske undersøkelser av pasienter som har gjennomgått omfattende kirurgi med påfølgende strålebehandling ekspertise. Ved lymfeknutemetastaser på halsen uten funn av primærsvulst, er undersøkelse med FDG-PET standard. Det anslås at rundt 25% av primærsvulstene oppdages ved å supplere med FDG-PET i de tilfellene primærsvulsten ikke er funnet ved CT/MR. Imidlertid kan bruk av FDG-PET i denne situasjonen by på utfordringer, da over 90% av primærsvulstene ved origo incerta er p16 positive (se faktaboks) orofarynxcancere. I denne regionen er det ofte inflammert lymfatisk vev med høy metabolsk aktivitet, dermed kan små primærsvulster være vanskelige å detektere ved FDG-PET. Molekylære tracere som er mindre sensitive for inflammasjon og mer tumorspesifikke er derfor av interesse, og et foredrag var viet dette. Carsinom-assosierte fibroblaster skal være til stede ved rundt

ONKONYTT • NR 2 // 2023

90% av epiteliale svulster og uttrykker «Fibroblast-activation-protein» (FAP). Tracere som inhiberer FAP, (FAPIs), skal være en mulig kandidat i denne kliniske situasjonen, da FAP stort sett er fraværende i normalvev. Imidlertid er FAP både strålesensitivt og ferskt arrvev kan gi falsk positivitet, så FAPI-PET har sine begrensninger som undersøkelse alene i andre kliniske situasjoner. OVERBEHANDLING Overbehandling ved orale cancere ved halsdisseksjon eller elektiv halsbestråling er et stadig problem, og var tema for flere foredrag. Det er vist bedre overlevelse ved behandling av N0-hals selv ved små tumores i studier, men man antar at 70% av pasientene ikke hadde trengt denne behandlingen. Sentinel node (SN) diagnostikk kan være et alternativ for noen pasienter, men om det gir mindre morbiditet enn et selektivt halsglandeltoilette er et relevant spørsmål. SN teknikken egner seg heller ikke for munngulvscancere, pga nærhet mellom primærsvulst og lymfebaner (shine through phenomenon). SN kan kanskje særlig ha verdi ved screening for kontralaterale lymfeknutemetastaser. Sistnevnte problemstilling ble adressert ved den nederlandske stråleonkologen Abrahim Al-Mamgani, som presenterte den spennende proofof-point studien SUSPECT. I denne kartlegges muligheten for kontralateral lymfeknutespredning ved lateraliserte svulster og N0 -status i cavum oris, orofarynx, hypofarynx og larynx, ved injeksjon av Tc99m i tumor og bruk av single photon emission computed tomography (SPECT) for vurdering

av lymfedrenasje. Hos pasienter uten kontralateral lymfedrenasje ble det kun gitt ipsilateral elektiv halsbestråling og pasienter med bare ett hot-spot kontralateralt fikk et begrenset kontralateralt elektivt strålefelt, der kun den involverte lymfeknuteregionen ble bestrålt. Primært endepunkt i studien var kontralateral lokoregional failure ved 2 år. Toxisistet og livskvalitet ble kontrollert 1:1 mot historiske kontroller som hadde fått bilateral elektiv halsbestråling. Av 50 inkluderte pasienter var det kun en pasient som utviklet lymfeknutemetastase kontralateralt. Som forventet hadde med SPECT/CT pasientene signifikant lavere forekomst av dysfagi og xerostomi enn kontrollene. Pasienter inkluderes nå i SUSPECT-2 studien, der pasienter med kontralateral lymfedrenasje ved SPECT/CT undersøkelse får utført SN diagnostikk samme dag. Hvis negativ SN, vil kontralaterale hals ikke bestråles. ANBEFALES Jeg deltok også ved dette seminaret i 2019, og begge ganger har det vært veldig gode nasjonale og internasjonale foredragsholdere, krydret med «ØNHkjendiser» som Hisham Mehanna, John R. de Almeida og Kate Hutcheson. Programmet er bra og godt sammensatt, og den multidisiplinære tilnærmingen er et gode. Jeg vil anbefale alle kollegaer som er involvert i behandling av ØNH kreft vurdere deltagelse ved neste anledning. Kilde utover abstracts fra seminaret: Pieter D. de Veij Mestdagh, Iris Walraven, Wouter V. Vogel et al. «SPECT/CT guided elective nodal irridation for head and neck cancer is oncologically safe and less toxic: A potentially practice-changing approach”. Radiotherapy and Oncology 147 (2020) 56-63.

opiumtinktur Dropizol «Pharmanovia» Antidiarroikum. DRÅPER, oppløsning 10 mg/ml: 1 ml inneh.: Tinktur fra Papaver somniferum L., succus siccum (råopium) tilsv. morfin 10 mg, etanol, renset vann. 1 ml = 20 dråper. 1 dråpe inneh. 0,5 mg morfin. Indikasjoner: Symptomatisk behandling av alvorlig diaré hos voksne, når bruk av annen antidiarroikabehandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt. Dosering: Voksne: Vanlig startdose er 5-10 dråper 2-3 ganger daglig. Enkeltdoser skal ikke overskride 1 ml og total døgndose skal ikke overskride 6 ml. Doseringen skal tilpasses individuelt til bruk av lavest mulig effektiv dose i kortest mulig tid basert på allmenntilstand, alder, vekt og anamnese. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Koma kan utløses; unngå bruk eller reduser dosen. Nedsatt nyrefunksjon: Eliminasjon er redusert og forsinket; unngå bruk eller reduser dosen. Barn og ungdom <18 år: Bør ikke brukes pga. sikkerhetshensyn. Hvis det forskrives, skal spesiell forsiktighet utvises og behandlingsperioden være så kort som mulig. Behandling skal innledes og overvåkes av spesialist, dvs. onkolog eller gastroenterolog. Eldre: Forsiktighet utvises og doseringen skal reduseres innledningsvis. Administrering: Kan brukes ufortynnet eller blandet i et glass vann og drikkes umiddelbart. Ufortynnet kan dosen administreres med skje. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Opioidavhengighet. Glaukom. Alvorlig nedsatt lever- eller nyrefunksjon. Delirium tremens. Alvorlig hodeskade. Risiko for paralytisk ileus. Kronisk obstruktiv lungesykdom. Akutt astma. Alvorlig respirasjonsdepresjon med hypoksi og/eller hyperkapni. Hjertesvikt sekundært til lungesykdom (cor pulmonale). Amming. Forsiktighetsregler: Skal kun brukes etter utredning av årsaken til diaréen og når førstelinjebehandling ikke har gitt adekvate resultater. Skal brukes med forsiktighet til eldre, ved kronisk nyre- og/eller leversykdom, alkoholisme, galleveiskolikk, gallestein, galleveissykdom, hodeskade eller økt intrakranielt trykk, nedsatt bevissthet, kardiorespiratorisk sjokk, bruk av MAO-hemmere (inkl. moklobemid) eller de første 2 ukene etter seponering av disse, ved adrenokortikal insuffisiens, hypotyreose, lavt blodtrykk med hypovolemi, pankreatitt, prostatahyperplasi og andre tilstander som disponerer for urinretensjon. Skal brukes med forsiktighet ved samtidig administrering av andre antidiarroika eller antiperistaltiske legemidler, antikolinergika, antihypertensiver. Skal brukes med forsiktighet ved krampelidelser eller gastrointestinal blødning. Helsepersonell skal kontaktes ved vannlatingsvansker. Dosejustering kan være nødvendig ved tyreoidinsuffisiens og ved lett til moderat nedsatt nyre- eller leverfunksjon, og hos eldre. Unngå bruk hos eldre med tidligere fall eller frakturer grunnet ataksi, nedsatt psykomotorisk funksjon og synkope, ellers kan flere fall oppstå. Hvis bruk er nødvendig, vurder reduksjon av andre CNS-aktive legemidler som øker risikoen for fall og frakturer, og ta i bruk andre strategier for å redusere risikoen for fall. Preparatet skal brukes med forsiktighet ved infeksjon eller inflammatorisk tarmsykdom, pga. økt risiko for absorpsjon av toksiner, samt utvikling av toksisk megakolon og intestinal perforasjon. Pga. risikoen for paralytisk ileus anbefales ikke preparatet før et kirurgisk inngrep eller de første 24 timene etter operasjon. Ved mistanke om paralytisk ileus skal behandlingen seponeres umiddelbart. Gjentatt administrering kan gi avhengighet og toleranse. Spesiell forsiktighet skal utvises hos individer disponert for narkotika- og alkoholavhengighet. Fare ved samtidig bruk av sedativer, slik som benzodiazepiner eller relaterte legemidler: Samtidig bruk kan føre til sedasjon, respirasjonsdepresjon, koma og død. Pga. disse risikoene bør samtidig forskrivning av disse sedativene forbeholdes pasienter hvor andre behandlingsalternativer ikke er mulig. Hvis det tas en beslutning om å forskrive preparatet samtidig med sedativer, bør den laveste effektive dosen brukes, og behandlingsvarigheten bør være så kort som mulig. Pasienten bør følges opp tett for tegn/symptomer på respirasjonsdepresjon og sedasjon. I denne forbindelse anbefales det på det sterkeste å informere pasienten og omsorgspersoner/pleiere om å være oppmerksomme på disse symptomene (se Interaksjoner). Preparatet administreres i reduserte doser og med den største forsiktighet til pasienter som behandles med andre narkotiske midler, sedativer, TCA og MAO-hemmere. Det er sett redusert effekt av P2Y12-hemmerbehandling i løpet av den første dagen med samtidig behandling med morfin. Øvrige: Skal brukes med forsiktighet hos pasienter i høyrisikogrupper, som pasienter med epilepsi eller leversykdom. Opioider kan hemme hypothalamus–hypofyse–binyre (HPA)-aksen eller -gonadeaksen på flere nivåer, og er mest uttalt etter langvarig bruk. Dette kan føre til symptomer på binyreinsuffisiens (se Bivirkninger). Hjelpestoffer: Inneholder 33 volumprosent etanol (alkohol), dvs. inntil 260 mg pr. dose (tilsv. 6,6 ml øl eller 2,8 ml vin). Bilkjøring og bruk av maskiner: Kan ha stor påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Risikoen for sedasjon, respirasjonshemming, koma eller død øker pga. den additive CNS-depresjonseffekten av etanol, hypnotika (f.eks. zolpidem), generelle anestetika (f.eks. barbiturater), MAO-hemmere (f.eks. safinamid), trisykliske antidepressiver (TCA) og psykotrope legemidler med sedativ virkning (f.eks. fenotiaziner), gabapentin, antiemetika (f.eks. bromoprid, meklizin, metoklopramid), antihistaminer (f.eks. karbinoaksamin, doksylamin) og andre opioider (f.eks. alfentanil, butorfanol, fentanyl, hydrokodon, hydromorfon, levorfanol, meperidin, metadon, oksykodon, oksymorfon, remifentanil, sufentanil, tapentadol, tramadol). Dosen og varigheten av samtidig bruk skal begrenses (se Forsiktighetsregler). Preparatet skal ikke brukes sammen med andre morfinagonister/-antagonister (buprenorfin, nalbufin, nalmefen, naltrekson, pentazocin) pga. kompetitiv reseptorbinding som kan forverre abstinenssymptomer og redusere terapeutisk effekt. Preparatet skal ikke brukes samtidig med disulfiram eller metronidazol pga. etanolinnholdet som kan gi disulfiramlignende reaksjoner (rødming, hurtig åndedrett, takykardi). Rifampicin induserer CYP3A4 i lever og øker dermed metabolismen av morfin, kodein og metadon. Effekten av disse opioidene blir dermed redusert eller motvirket. En forsinket og redusert eksponering for blodplatehemmende behandling med oral P2Y12-hemmer er sett hos pasienter med akutt koronarsyndrom behandlet med morfin. Denne interaksjonen kan være forbundet med redusert gastrointestinal motilitet, og kan gjelde for andre opioider. Klinisk relevans er ukjent, men data indikerer et potensial for redusert effekt av P2Y12-hemmer. Hos pasienter med akutt koronarsyndrom, der morfin ikke kan unngås og rask P2Y12-hemming anses avgjørende, kan bruk av en parenteral P2Y12-hemmer vurderes. Samtidig administrering av morfin og antihypertensiver kan øke de hypotensive effektene av antihypertensiver eller andre legemidler med hypotensive effekter. Morfin hemmer glukuronidering av zidovudin in vitro. Morfins virketid kan reduseres etter inntak av fluoksetin. Amfetamin og analoger kan redusere den sedative effekten av opioider. Loksapin og periciazin kan øke den sedative effekten av opioider. Samtidig bruk av flibanserin og opioider kan øke risikoen for CNS-depresjon. Opioider kan øke plasmakonsentrasjonen av desmopressin og sertralin. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Begrensede data om bruk hos gravide. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Dropizol er ikke anbefalt under graviditet med mindre fordelene klart veier tyngre enn risikoene for både mor og barn. Når morfin brukes under graviditet frem til fødsel, kan abstinenssymptomer oppstå hos nyfødte. Amming: Utskilles i morsmelk. Dersom pasienten er en ultrarask metaboliserer av CYP2D6, kan det finnes høyere nivåer av morfin i morsmelken (pga. økt metabolisme av kodein). Dette kan i svært sjeldne tilfeller føre til symptomer på opioidtoksisitet hos spedbarnet, noe som kan være dødelig. Dropizol er kontraindisert under amming. Fertilitet: Utilstrekkelig data til å vurdere risikoen for human fertilitet. Dyrestudier har vist skade på kromosomer i kimceller. Menn og kvinner i reproduksjonsalder bør ta nødvendige forholdsregler. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Forstoppelse, munntørrhet. Nevrologiske: Somnolens. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Dysgeusi, dyspepsi, kvalme, oppkast. Generelle: Asteni. Hud: Svetting, urticaria. Luftveier: Bronkospasme, redusert hoste. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Nyre/urinveier: Urinretensjon. Stoffskifte/ernæring: Appetittløshet. Øye: Miose. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte: Ansiktsrødme, bradykardi, palpitasjoner, takykardi. Hud: Kløe. Lever/galle: Økte leverenzymer. Luftveier: Respirasjonsdepresjon. Nyre/urinveier: Urinrørsspasme. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: Økte pankreasenzymer og pankreatitt. Generelle: Opioidabstinenssymptomer. Kar: Ortostatisk hypotensjon. Lever/galle: Galleveiskolikk. Nyre/urinveier: Nyrekolikk. Svært sjeldne (<1/10 000): Endokrine: Amenoré, SIADH. Gastrointestinale: Abdominalsmerter, ileus. Generelle: Kuldeskjelvinger, malaise. Hud: Perifert ødem, utslett. Luftveier: Dyspné. Nevrologiske: Allodyni og hyperalgesi, anfall, muskelkramper. Øye: Diplopi, nystagmus, tåkesyn. Ukjent frekvens: Endokrine: Binyreinsuffisiens. Generelle: Hypertermi, vertigo. Muskel-skjelettsystemet: Ufrivillige muskelkontraksjoner. Nevrologiske: Eufori. Psykiske: Avhengighet, dysfori, hallusinasjon, rastløshet, redusert libido eller erektil dysfunksjon. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Miose, respirasjonsdepresjon, søvnighet, redusert tonus i skjelettmuskel og blodtrykksfall. I alvorlige tilfeller sirkulasjonskollaps, stupor, koma, bradykardi og ikke-kardiogent lungeødem, hypotensjon og død. Misbruk av høye doser sterke opioider, slik som oksykodon, kan være fatalt. Behandling: Hovedfokus bør være å etablere en luftvei for pasienten, og assistert eller kontrollert ventilasjon. Ved overdose kan i.v. administrering av en opioidantagonist være indisert. Videre kan mageskylling vurderes. Støttebehandling (kunstig respirasjon, oksygentilførsel, administrering av vasopressorer og infusjonsbehandling) bør anvendes ved behandling av medfølgende sirkulatorisk sjokk ved behov. Se Giftinformasjonens anbefalinger for morfin N02A A01 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Opiumalkaloider (opioider og isokinolinderivater) induserer obstipasjon, eufori, analgesi og sedasjon doseavhengig. Disse effektene er mediert av opioidreseptorer. Opioidpeptider endrer den gastrointestinale funksjonen ved å interagere med opioidreseptorer i det enteriske kretsløp som kontrollerer motilitet og sekresjon. Absorpsjon: Cmax oppnås innen 2-4 timer etter administrering. Virketid 3-4 timer. Proteinbinding: 30%. Halveringstid: Eliminasjons t1/2 til morfin er ca. 2 timer. En eliminasjons t1/2 på 2,4-6,7 timer er sett for M3G. Metabolisme: I lever. Metaboliseres i stor utstrekning til glukuronidkonjugater (3-glukuronid (M3G) og 6-glukuronid (M6G)). Utskillelse: Primært via urin (både via glomerulær filtrering og tubulær sekresjon), ca. 90% av totalt morfin utskilles innen 24 timer, med spor i urin i 48 timer eller mer. Fekal eliminasjon er lav (<10%). Oppbevaring og holdbarhet: Skal ikke oppbevares i kjøleskap eller fryses. Holdbarhet etter åpning (bruksstabilitet): 4 uker. Pakninger og priser: 10 ml1 (glassflaske) kr 622,40. 3 × 10 ml1 (glassflaske) kr 1747,10. Refusjon: 1. A07D A02_2. Opium - Markedsført Refusjonsberettiget bruk: Alvorlig diaré i livets sluttfase, slik som diaré forårsaket av cytostatika, strålebehandling eller nevroendokrine svulster, når bruk av annen antidiarroikabehandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 15.07.2022. ATC-nr.: A07D A02 Refusjonskode: ICPC Vilkår nr -90 Palliativ behandling i livets sluttfase 136, 237

ICD -90

Vilkår nr Palliativ behandling i livets sluttfase 136, 237

Vilkår: (136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. (237) Behandlingen skal være instituert i sykehus Sist endret (Felleskatalogen): 21.10.2021

opiumtinktur

For behandlig av alvorlig diaré Symptomatisk behandling av alvorlig diaré hos voksne, når bruk av annen antidiarroikabehandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt1

Referans: 1. Dropizol® produktresumé Januar 2023

PSYKISK HELSE

En arbeidshverdag

HENRIK HORNDALSVEEN Spesialist i onkologi Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus, Ullevål

07.00: I det jeg målrettet krysser Nordre gravlund i retning Ullevål sykehus og Kreftsenteret prøver jeg bevisst å fokusere på alt annet enn jobb; den klare morgenhimmelen, den friske luften som varsler høstens ankomst, ringduenes kurring. På vegen møter jeg morgenjoggerne som samtidig minner meg om den intervalløkta jeg ikke orket å gjennomføre i går kveld. Etter hvert som laboratoriebygget rykker stadig nærmere, blir det vanskelig å holde de arbeidsrelaterte tankene ute. Ble pasienten med feber og hoste som jeg sendte hjem fra poliklinikken dagen før innlagt i løpet av natten? Hvordan vil den middelaldrende damen med thymuskarsinom reagere på de dårlige nyhetene om progresjon? Når skal jeg rekke å utføre de fire stråleinntegningene som ligger på listen? Fristen er jo klokken 15. I kjølvannet av det dypt tragiske døds fallet til en yngre kollega har leger fra hele landet delt sine historier om krevende arbeidsdager som går ut over privatliv, psykisk og somatisk helse. Mange strekker seg for langt over lang tid i et forsøk på å tilfredsstille økende forventninger, både fra en selv, fra pasienter og pårørende. Forsvarlig drift forutsetter ved enkelte sykehusavdelinger nærmest uforsvarlig rovdrift på de ansatte. Systemet bygger i for stor grad på velvillighet, samvittighet og gratis overtid.

07.30: På morgenmøtet får vi høre at det er fem pasienter inn siste døgn. Nøytropen feber. Malign medullakompresjon. Ernærings problematikk. Immunterapiutløst hepatitt. Smerter. Rapporten er unødvendig detaljert tenker jeg. Her kunne vi spart fem minutter så hadde vi rukket å godkjenne en stråleplan eller to før røntgenmøtet. Avtroppende LIS er ganske fersk, men har gjort alt etter boka og har tenkt på de fleste differensialdiagnoser. Hen har konferert gastrokirurg, kardiolog, ortoped og bakvakt på de riktige stedene. Blodprøvekontroller er bestilt. Og alt er godt dokumentert. 08.15: Røntgenmøtet følger. Etter de fire forhåndsbestilte demonstrasjonene, har radiologen et ekstranummer. En pasient jeg rekvirerte CT av i går for å utelukke lungeemboli selv om mistanken var liten. Og pasienten hadde ikke lungeemboli. Imidlertid var det påfallende luft i mediastinum og muligens en abscess i leveren. Vi enes om videre utredning; infeksjonsprøver, konferere lungemedisin, kontroll CT thorax, UL lever med prøvetaking og eventuelt drenasje. Det har aldri vært noen menneskerett å få lov til å studere medisin, men det siste tiåret har kravene til mål rettet innsats og gode karakterer for å komme inn på legestudiet og gjennom starten av yrkeskarrieren økt ytterligere. Kombinert med et

ONKONYTT • NR 2 // 2023

PSYKISK HELSE

prestasjonsfokusert samfunn hvor fullkommenhet er synonymt med fravær av feil, bereder dette grunnen for perfeksjonistiske leger og utvidet diagnostikk. I redselen for å overse sykdom er det fristende å bestille ekstra supplerende undersøkelser, spesielt ettersom slike undersøkelser nå er lett tilgjengelig og som regel nokså raskt lar seg utføre. Vi hører stadig om klagesaker hvor legen ikke har tatt et symptom alvorlig nok og hvor diagnosen ble stilt for sent, men svært sjelden om tilfeller hvor pasienter er misfornøyde med unødvendig diagnostikk og lite hensiktsmessige medikamenter. Alle disse ekstra undersøkelsene genererer mye arbeid fra høyt kvalifisert helsepersonell. Det er en kunst å velge riktig nivå av diagnostikk i det enkelte tilfellet, men fasiten er neppe å utrede alle pasienter for alle differensialdiagnoser til enhver tid. 08.45: Første pasient på poliklinikken er en studiepasient som er godt kjent og som bør være raskt gjort; her er det bare å bestille planlagt kur med immunterapi og komme seg videre slik at man er i rute til mer krevende oppgaver. Men terrenget stemmer ikke helt med kartet; pasienten har hatt lavgradig feber siden sist og dessuten litt mer tørrhoste. Kona er bekymret; kan det være at ektemannen brygger på noe? Eller at kreftsykdommen utvikler seg i feil retning? Men han vil jo ha kur, det er jo det eneste håpet. Blodprøvene kommer; CRP og LD er lett stigende, men ikke veldig høye. Det er tid for å ta en avgjørelse; alt fra innleggelse og full utredning til å rekvirere immun terapi med PD-L1 hemmer er mulig

ONKONYTT • NR 2 // 2023

her. Jeg velger det siste; han ser da ut nokså som han pleier, men legger inn en ekstra setning i journalen om «behandlingsmotivert pasient». 09.00: Andre pasient i programmet er imidlertid plankekjøring. Pasienten har riktignok nyoppdaget lungekreft og kommer hele veien fra Sørlandet med pårørende for å få kurativ, stereotaktisk strålebehandling, men jeg merker underveis at jeg setter på autopiloten og tenker på litt andre ting som de fire strålefeltene og tolv henvisningene som ligger. Det polikliniske notatet er så godt som ferdigskrevet på forhånd basert på henvisningen inn og en standard frase. Ikke har de særlig med spørsmål heller, bare noe av praktisk art rundt busstransport og hotell som ikke er mitt bord, så jeg kan trygt sende de ut til resepsjonen i henhold til tidsskjema. Gjelder bare å fullføre notatet nå. ECOG? Hm, var han ikke 2 da? Litt vanskelig å si da han ble hentet på gangen av sekretær og jeg ikke spurte noe særlig om funksjonsnivå eller livet hans mer generelt, men 2 er vel i nærheten iallfall. 09.40: Underveis i tredje pasient konsultasjon, piper det hyppig i callingen (som vanlig). Et anrop er fra sykepleier på infusjonsenheten; jeg har visst glemt å bestille kur til pasient nr 1! Jeg trodde det var gjort, så for sikkerhets skyld ringer jeg cyt-opptrekk som kan bekrefte at de ikke har mottatt bestillingen. Jeg beklager til pasienten som sitter foran meg på kontoret og ber vedkommende se bort fra skjermen, mens jeg igjen bestiller kur til dagens første pasient. Jeg dobbeltsjekker kurdefinisjon og -dosering en ekstra

gang; det er jo ikke cytostatika det er snakk om, men feil dosering vil uansett innebære en betydelig risiko. Akkurat i det jeg har sendt inn bestillingen på nytt ringer de tilbake fra cyt-opptrekk; kuren var faktisk allerede bestilt, men den lå bare på feil sted i datasystemet. Da er det bare å kansellere en av bestillingene og ringe tilbake til sykepleier for å forsikre meg om at pasienten ikke får dobbelt dose, så er jeg klar for å fortsette pasientkonsultasjonen. En av grunnene til at jeg valgte medisinstudiet var muligheten til å jobbe med mennesker, eller mer nobelt; å kunne utgjøre en viktig forskjell i noens menneskers liv i positiv forstand. Menneskemøter er heldigvis fortsatt en betydelig del av arbeidsdagen, men jeg føler av og til at uforholdsmessig mye tid går til administrative prosedyrer generelt og i særdeleshet dokumentasjon. Mesteparten av tiden jeg vier til pasientrettet arbeid gjøres uten pasienten i syne. Ofte tar jeg meg selv i å ikke være fullt til stede i konsultasjonene mens tankene vandrer til andre arbeidsoppgaver som venter eller som blir kastet på meg gjennom en calling, gul lapp eller banking på døren. Det er fristende å si at legekunst i stor grad er erstattet av avdelingsdrift, og sistnevnte er mindre egnet til å skape engasjement og overskudd. Samtidig gjelder det å ikke glemme at vi er der for pasientene. Moderne kunst kan også være givende selv om det innebærer mer logistikk, tekst og teknologi. 11.30: Det er lunsjtid, men i dag er det satt opp en ekstra konsultasjon i den

PSYKISK HELSE

halvtimen hvor poliklinikkrommet uansett er ledig. En middelaldrende dame med thymuskarsinom. CT har vist progresjon på kjemoterapi. Utvidet genpanelanalyse i InPreD har ikke vist noen genforandringer tilgjengelig for målrettet behandling. Videre behandlingsmuligheter er begrensede. Pasienten har med seg en søster bosatt i USA som tilfeldigvis også er professor og naturlig nok både bekymret, vitebegjærlig og offensiv i tankegangen. Alt dette har jeg vært inneforstått med de siste dagene. Jeg har tenkt mer på denne pasienten og den kommende konsultasjonen på fritiden enn jeg strengt tatt liker. Forberedt meg mentalt, prøvd å legge en strategi for samtalen. Sjekket studier i utlandet. Samtalen rommer mange følelser for oss alle, men løper etter forholdene greit. Klokka 12.15 er jeg klar for lunsj foran dataskjermen.

generasjonen i hovedtrekk ser på det å være lege som en jobb». Noe sant er det nok i dette. Samtidig tror jeg tempoet på jobb har økt betydelig siden dette ubestemmelige «før». Og det at den yngre generasjonen definerer seg selv og et godt liv ut ifra mer enn bare en dedikert profesjonsutførelse er nok overveiende positivt.

Legerollen innebærer å ta et betydelig antall beslutninger i løpet av dagen. Man må prøve å løse en lang rekke medisinsk-faglige spørsmål på best mulig måte, men også ta stilling til problemstillinger av praktisk, administrativ art, ofte med varierende grad av bakgrunnsinformasjon og lite tid til krevende overveielser. Som betaling sitter man igjen med det 12.30-16.30: Fem doseplaner skal øverste ansvaret hvis noe går galt. godkjennes og fire målvolum inntegnes. Og tar man mange nok avgjørelser, En av planene er rebestråling hvor total vil noen av dem medføre mindre stråledose vanskelig lar seg beregne pre gunstige utfall selv om intensjonen sist, men utvilsomt ligger i grenseland var den beste. Dette kan fortone seg med tanke på toleransegrensen til risi sjokkartet for en del nyutdannede koorganer. Er det ok? Eller skal vi endre leger som er vant til en nokså på noe? Pasienten skal starte behand beskyttet studiehverdag hvor man ling i morgen tidlig, planen må godkjen trenes i å tenke bredt og vurdere nes nå. Det er vel sikkert greit, det går alle muligheter mer enn å ta en stort sett bra, inntegningen er jo gjort av praktisk avgjørelse. Nokså ofte tar en veldig flink kollega og indikasjonen vi store beslutninger for mennesker er sikkert grundig vurdert av overlegen vi aldri har sett, også beslutninger som så på henvisningen. Pasienten som direkte påvirker liv og død. Det Mange av oss bruker mye energi og lever kanskje ikke lenge nok til å utvikle er ikke alltid lett å forutsi når det tankevirksomhet på jobb også utenom langtidsbivirkninger uansett. For sik virkelig gjelder å velge riktig vei. Flere vanlig arbeidstid og registrert overtid. kerhets skyld diskuterer jeg med henne av mine åpenbare feilhandlinger Det er ikke bare å logge av i det man som hadde pasienten i poliklinikken, så som lege har kommet i stikryss jeg forlater garderoben. Til en viss grad kan jeg med god samvittighet godkjenne knapt har enset i form av et raskt er dette et uttrykk for engasjement, planen og journalføre «diskutert i kol svar på telefonen eller en litt mindre både faglig og menneskelig. Noe er legiet». Inntegningene av nye målvolum gjennomtenkt medisindosering i til og med lystbetont som å sjekke går unna mellom telefoner fra andre forbifarten. Samtidig kan vi ikke positive resultater fra en ny fase sykehus, callinger fra forvakten og gule gjennomgående tenke på de ytterste 3-studie eller delta på et spennende lapper. Hvilken dose Prednisolon skal konsekvensene av alle mindre valg, da faglig kveldsmøte. En del er uttrykk for vi gi? Skal vi rekvirere CT-abdomen? blir beslutningsansvaret så tyngende at mer nevrotiske og perfeksjonistiske Kan pasienten øke Oxycontin? 60 mg, ja, det sliter en helt ut i lengden. trekk. Mye er imidlertid nødvendig ja. Det går stort sett bra. Jeg rakk ikke for å komme gjennom arbeidsuka på å forberede meg til MDT-møtet, men 16.30-18.00: Vel tilbake på kontoret en noenlunde god måte da alternativet nyter 5 minutter med trikkens sang er det tid for å gjøre alt jeg ikke har er dårligere pasientbehandling, oppover Sognsveien, 90 minutter med rukket gjennom dagen. Respondere mangel på nye kliniske studier og at tverrfaglig diskusjon på Rikshospitalet på gule lapper, sjekke blodprøver og henvisningslisten vokser gjennom og 20 minutter med egne klaprende fot røntgensvar, ferdigstille notater. Det taket. Dette er ikke noe nytt fenomen. trinn ned igjen til Ullevål for å fullføre viser seg at pasienten som kom hele Alle har vi vel hørt at «før var det å arbeidsdagen. veien fra Sørlandet for å planlegge være lege en livsstil, mens den yngre stereotaksi har elektrolytter som hører

ONKONYTT • NR 2 // 2023

PSYKISK HELSE

mer hjemme på Vestlandet med dype fjorder og høye tinder. Hyponatremi, hyperkalemi, hypomagnesemi. Han var i grei form, ECOG 2 og vitalia ok har jeg visst skrevet i notatet, men alle retningslinjer peker mot innleggelse. Han har heldigvis kommet seg innenfor sektoren til eget lokalsykehus, og et par kjappe telefoner senere, er han på vei

ONKONYTT • NR 2 // 2023

mot akuttmottaket i Arendal. I sam talen med medisinsk vakthavende der hører jeg både trombolysealarmer og stans-callinger i bakgrunnen og min ner meg selv på at sammenliknet med hva andre opplever i løpet av en travel dag, er min nåværende arbeidsøkt som ferie å regne. Helt til slutt åpner jeg mail-innboksen hvor jeg møtes av en

purring på medarbeiderundersøkelsen. Arbeidsoppgavene mine engasjerer meg – helt enig. Arbeidsbelastningen er passe stor – helt uenig. Jeg får støtte og hjelp fra min leder og mine arbeidskolleger når jeg trenger det – helt enig. Jeg føler meg motløs på arbeid og tenker derfor stadig på å slutte – helt uenig.

Godkjent i Beslutningsforum for 2 indikasjoner1,2

Beslutning i Beslutningsforum for nye metoder (23.05.2022):

Beslutning i Beslutningsforum for nye metoder (14.12.2020):

Lorlatinib (Lorviqua) innføres til behandling av voksne pasienter med ALK-positiv avansert ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) som ikke tidligere har blitt behandlet med en ALK‑hemmer.1

Lorlatinib (Lorviqua) innføres til behandling av ALK-positiv avansert ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) i andre – eller senere behandlingslinjer. 2

For oppdatert informasjon om forventet effekt og sikkerhet for Lorviqua i de ulike behandlingslinjene, se Pfizer sine hjemmesider på https://www.pfizerpro.no/ legemiddel/lorviqua-lorlatinib. Ved å scanne QR-koden til venstre med telefonen din, tas du også direkte til hjemmesiden.

Viktig sikkerhetsinformasjon: LORVIQUA® (lorlatinib): filmdrasjerte tabletter (25mg og 100mg). Kontraindikasjoner: Samtidig bruk av sterke CYP3A4/5-induktorer. Advarsler/Forsiktighetsregler: Vær oppmerksom på følgende før og under behandling: Hyperlipidemi, CNS effekter, atrioventrikulær blokk, reduksjon i venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon, økning i lipase og amylase, interstitiell lungesykdom/ pneumonitt, hypertensjon og hyperglykemi. Forsiktighet ved bilkjøring og bruk av maskiner da CNS-påvirkning kan forekomme. Dosering: Anbefalt dose er 100 mg 1 gang daglig. Behandlingen bør fortsette til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Dosejusteringer kan være påkrevd basert på individuell sikkerhet og tolerabilitet. Se preparatomtale for informasjon om dosejusteringer Bivirkninger: De hyppigst rapporterte bivirkningene er hyperkolesterolemi, hypertriglyseridemi, ødem, perifer nevropati, kognitive effekter, fatigue, vektøkning, artralgi, stemningseffekter og diaré. Pakninger, priser og refusjon: 25 mg x 90 (blister) 70 161,30,- H-resept, Reseptgruppe C 100 mg x 30 (blister) 70 161,30,H-resept, Reseptgruppe C. For fullstendig informasjon, se preparatomtale for LORVIQUA på legemiddelsok.no. Referanser: 1. https://nyemetoder.no/metoder/lorlatinib-lorviqua-indikasjon-ii, sist lest 28.juni.2023 2. https://nyemetoder.no/metoder/lorlatinib-lorviqua, sist lest 28.juni.2023

PP-LOR-NOR-0017

Indikasjoner Monoterapi til behandling av voksne med anaplastisk lymfomkinase (ALK)-positiv avansert ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) som ikke tidligere har blitt behandlet med en ALK-hemmer. Monoterapi til behandling av voksne med ALK-positiv avansert NSCLC der sykdommen har progrediert etter alektinib eller ceritinib som første behandling med ALK-tyrosinkinasehemmer (TKI) eller krizotinib og minst 1 annen ALK-TKI.

PSYKISK HELSE

#Legermåleve

KATHRINE VANDRAAS Spesialist i onkologi Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus

ONKONYTT • NR 2 // 2023

et er snart femten år siden jeg Når det meldes avvik og jeg får e-post var ferdig utdannet lege. Jeg om det, knyter det seg i magen. En er stolt av å være sykehuslege bølge av kvalme og uro slår over meg. og tenker at dette er den beste måten Er det noe alvorlig? Er det mitt ansvar? jeg kan bruke utdannelsen jeg har tatt. Enn så lenge har det vært ganske små Men de siste årene har fått meg til å ting – og bølgen har liksom trukket undre om det er et bærekraftig valg seg tilbake. Men den minner meg for fremtiden. Vi får mer og mer å om risikoen som er der hele tiden. gjøre, men blir færre hoder og hender Og den er økende tror jeg, for jeg tar til å gjøre jobben. Vi skal spare penger så mange avgjørelser i løpet av en og jobbe mer effektivt. Pasientenes dag. Og kompleksiteten går gjerne forventinger øker, behandlingsmulig hånd i hånd med erfaring. Skal vi hetene blir flere, teknologien stadig fortsette behandlingen? Godkjenner mer avansert, og det føles nærmest du stråleplanen? Kan pasienten få umulig å holde seg oppdatert og à jour. kur? Jeg signerer radiologi, patologi, Før hadde jeg ganske rene lister i DIPS epikriser, henvisninger, vurderinger på slutten av dagen. Nå er det mye med enkle tastetrykk. Så mange valg. som ligger på vent, og innimellom glipper ting. Jeg føler ikke at jeg alltid Når jeg har forskningsdager, ser jeg har kontroll – det er til enhver tid «hamsterhjulet» vårt litt utenifra. For mange pasienter i behandling. Siste en underlig jobb! Det er lett å glemme tre ukene før sommerferien hadde jeg at de fleste har jobber der de kommer 402 oppgaver utført i DIPS. Mye av klokken ni, drikker kaffe i fred og ro det er liksom svevende der ute et sted foran skjermen, gjør et stykke arbeid – store og små resultater av ting jeg har og så går de hjem. Jeg trekker pusten satt i gang. det tas blodprøver, bilder, litt og så hopper jeg på hamsterhjulet vevsprøver, det skal følges opp og igjen – alt er som før – det er bare å kontrolleres. Jeg har ikke oversikt over åpne første pasient. alt sammen. Når jeg begynner å tenke på alt som potensielt kan gå galt, må Det er jo bare å slutte? Få seg en vanlig jeg si til meg selv med at vi er flere leger jobb. Men hva skulle man gjort i som er innom samme pasient. Noen stedet? Det har jeg tenkt mye på. For andre vil antakelig plukke det opp. Jeg alt annet virker rimelig meningsløst kan ikke sjekke og dobbeltsjekke og ha sammenlignet med å være kreftlege. «gul lapp» på alt og alle. Innimellom er det jo så fint. Jeg tenker

Godkjent av beslutningforum2

ADCETRIS + CHP gitt som førstelinjebehandling til pasienter med sALCL, gir signifikant økt PFS sammenlignet med CHOP.1 ( N= 452) Median PFS per IRF for ITT-populasjonen var 48,2 måneder for ADCETRIS + CHParmen, mot 20,8 måneder for CHOP-armen. Det stratifiserte risikoforholdet var 0,71 (95 % KI: 0,54: 0,93, p = 0,011) noe som indikerer en 29 % reduksjon i risikoen for PFS-hendelser for ADCETRIS + CHP versus CHOP.) UTVALGT SIKKERHETSINFORMASJON OM ADCETRIS® + cyklofosfamid, doksorubicin og prednison (CHP) til voksne med tidligere ubehandlet systemisk anaplastisk storcellet lymfom (sALCL). Kontraindikasjoner Overfølsomhet for innholdsstoffene. Kombinert bruk av bleomycin og ADCETRIS forårsaker pulmonal toksisitet. Bivirkninger De vanligste bivirkningene (≥ 10 %) var infeksjoner, perifer sensorisk nevropati, kvalme, fatigue, diaré, pyreksi, øvre luftveisinfeksjon, nøytropeni, utslett, hoste, oppkast, artralgi, perifer motorisk nevropati, infusjonsrelaterte reaksjoner, pruritus, konstipasjon, dyspné, vekttap, myalgi og abdominalsmerter. For fullstendig informasjon se preparatomtale for ADCETRIS.

HOLD DEG OPPDATERT! MOTTA INFORMASJON FRA OSS OM VÅRE TERAPIOMRÅDER:

ANNE ANNE

INDIKASJON: I kombinasjon med syklofosfamid, doksorubicin og prednisolon (CHP) til voksne med tidligere ubehandlet systemisk anaplastisk storcellet lymfom (sALCL).

PSYKISK HELSE Dosering1: Tidligere ubehandlet sALCL Anbefalt dose i kombinasjon med kjemoterapi (cyklofosfamid [C], doksorubicin [H] og prednison [P] [CHP]) er 1,8 mg/kg administrert som en intravenøs infusjon i løpet av 30 minutter hver 3. uke i 6–8 sykluser. Dosejusteringer : For dosering ved febril nøytropeni, perifer nevropati og/eller nedsatt nyre- og leverfunksjon, se fullstendig produktomtale. 1

Administrasjonsmåte1: Den anbefalte dosen med ADCETRIS infunderes i løpet av 30 minutter. For instruksjoner om rekonstituering og fortynning av dette legemidlet før administrering se godkjent produktomtale. ADCETRIS må ikke administreres som en intravenøs direkte injeksjon eller bolus. ADCETRIS skal administreres via en separat intravenøs slange, og skal ikke blandes med andre legemidler Priser: 50 mg, 1stk. hetteglass 37760,20. Reseptgruppe C. Refusjon: H-resept. Adcetris er godkjent av beslutningsforum: Brentuksimabvedotin (Adcetris) i kombinasjon med cyklofosfamid, doksorubicin og prednisolon innføres til førstelinjebehandling av voksne pasienter med systemisk anaplastisk storcellet lymfom (sALCL). Fullstendig produktomtale på: Legemiddelsøk.no Referanse 1. Adcetris SPC 24.05.2022: Punkt 4.1, 4.2, 5.1, www.legemiddelsok.no 2. Protokoll Beslutningsforum, 26.04.21 Tilgjengelig på: https://nyemetoder.no/Documents/ Beslutninger/Beslutningsforum%2026042021_ Protokoll.pdf

ofte at jeg har det bra på jobb; jeg blir hørt, jeg får ansvar, jeg lærer nye ting. Og innimellom får jeg den følelsen, av å bety noe for noen, av at jeg gjør livet lettere - selv når det er full krise, som er så fin. Det er for pasientene at jeg blir her. Og for kollegaene mine. Jeg er del av et team, som deler denne absurde tilværelsen, vi ler, vi gråter, vi har galgenhumor og stort alvor, alt blandet sammen i store mengder dårlig kaffe og fruktkurv hver tirsdag. Det gir stor mening å få være en del av det. Vi mistet en kollega denne våren. En morgenrapport ble til ett minutts stillhet, før vi gikk tilbake til arbeidsoppgavene som ventet. For en absurd og tragisk opplevelse det var! Det gav meg følelsen av å være erstattelig. I sykehusdriften. Som en liten skrue som bare kan byttes ut. Men det sjokkerte oss heldigvis som mennesker. Et facebook-innlegg ble delt 40 000 ganger på 48 timer. Konsekvensene langvarig og høy arbeidsbelastning kan ha for et menneske stod svart på hvitt. Situasjonen er selvsagt sammensatt. Men jeg er trist også fordi jeg ikke visste så godt hvem hun var. En kollega ved samme avdeling. Men vi er så mange, og vi sees jo aldri l enger. Det gjorde meg så sint at vi ikke s toppet opp litt. Bare for en dag, bare for en time. Det ble så brutalt illustrativt for sykehuslivet. Og sykehusdøden. #Legermåleve har virvlet historier til overflaten som sjokkerer. De vitner om at det er så mye som burde vært annerledes, på mange sykehus, kanskje særlig for yngre kollegaer. Jeg tror ikke nødvendigvis at ting er verre nå enn før. Kanskje har vi bare endelig begynt å snakke åpent om det. Kanskje er tiden inne for å gjøre betydelig endringer i legers arbeidsmiljø og belastning? #Legermåleve har todelt betydning. Bokstavelig talt – vi må leve, vi må puste, vi må eksistere! Vi kan ikke akseptere at vi i kraft av vårt yrkesvalg har høyere risiko for suicid enn alle andre yrkesgrupper. Men vi må også ha et liv utenfor jobb. Og overskudd nok til å delta begge steder. Jeg har ikke løsningen for hvordan vi kommer oss dit. Men nøkkelordet, tror jeg, er tid. Vi må få mere tid. Tid til å lære, til å lære bort, til å tenke, til å drøfte, til å trekke pusten, tid til å gjøre en god jobb. Familietid. Kjærestetid. Vennetid. Leggetid. Og skal vi ha mer tid, da må vi bli flere mennesker. Ikke færre. Det siste vi må bli er færre mennesker.

Takeda AS Postboks 205, 1372 Asker Tlf. 800 800 30 www.takeda.no C-APROM/NO/ADCE/0159/14211 Utarbeidet Januar 2023 ONKONYTT • NR 2 // 2023

PSYKISK HELSE

Høy nevrotisisme – beskrivelse, følger og håndtering Høy nevrotisisme preger personligheten til 9-16 prosent av befolkningen. Denne psykiske sårbarheten øker risikoen for en rekke kreftrelaterte problemer. Screening for høy nevrotisisme er enkelt og kan gi nyttig viten om kreftpasienter. Men bør slik viten eventuelt formidles til pasientene?

20 år har jeg prøvd å få onkologer til å forstå at høy nevrotisisme er minst like viktig for sen effekter og livskvalitet som selve kreftbehandlingen. Siden jeg ikke har nådd fram, gir jeg her grunnene for at jeg ikke gir opp, men fortsetter kampen.

ALV A. DAHL, Psykiater, pensjonert forsker

DEFINISJON, MÅLING OG FOREKOMST Personligheten kan defineres som de individuelle forskjellene mellom folk i de typiske og vedvarende mønstrene for sansning, tenkning, følelser og atferd. Slike mønstre beskrives oftest med fem-faktor modellen som mange kjenner fra det populære radioprogrammet «Sånn er du». Av de fem grunntrekkene har nevrotisisme størst betydning for helse og sykdom. Nevrotisisme er: «Tilbøyeligheten til å oppleve negative følelser inklusive angst, frykt, tristhet, sinne, skyld, avsky, irritasjon, ensomhet, bekymring, misnøye, dårlig selvtillit, og følelse av psykisk sårbarhet, som reaksjon på belastninger, samt en tendens til å sette seg selv i situasjoner som fremmer slike følelser.» (1). Sagt på en annen måte: Individer med høy nevrotisisme fokuserer mer

på negativ enn positiv informasjon, holder seg til det kjente, har liten toleranse for usikre, tvetydige eller ukontrollerbare situasjoner, og reagerer med unnvikelse eller tilbaketrekning på det som oppleves som truende. «Verden er et truende sted, og jeg har ikke god nok mestringsevne til å hanskes med den». Levereglene blir dermed: «Heller trygg enn lei meg!» og «Man vet hva man har, men ikke hva man får!» Oppsummert, individer med høy nevrotisisme er sårbare ved at de får vonde følelser ved små belastninger. Diagnostikk, behandling og oppfølging av kreftsykdom oppleves derfor som ekstra stressende for pasienter med høy nevrotisisme. Grunntrekkene i personligheten kartlegges vanligvis med spørreskjema, og her følger det som er brukt for nevrotisisme i Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT-3) (2) (Tabell). Hvert spørsmål besvares med Ja (1) eller Nei (0), og dess flere Ja-svar, jo høyere nevrotisisme. Grenseverdien for høy nevrotisisme settes vanligvis ved en sumskår på fem poeng eller høyere, som gir disse punktprevalensene i HUNT-3: menn 5.7 % og kvinner 11,4 %. Dersom

ONKONYTT • NR 2 // 2023

PSYKISK HELSE

Tabell. Spørsmålene om nevrotisisme i HUNT-3. Beskriv deg selv slik du vanligvis er: Er du ofte bekymret?

Nei

Blir dine følelser lett såret?

Nei

Hender det ofte at du går trøtt?

Nei

Plages du ofte av”nerver”?

Nei

Har du ofte følt deg trøtt og likeglad uten grunn?

Nei

Bekymrer du deg for at fryktelige ting kan skje?

Nei

Prosentfordeling av nevrotisisme-skåren i HUNT-3 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

3 Kvinner

grenseverdien settes til fire poeng, blir forekomstene 11,3 % og 20.5%. Figuren viser poengfordelingen av nevrotisisme-skåren hos menn og kvinner i HUNT-3 (2). GRUNNLEGGENDE FAKTA Som andre grunntrekk har nevrotisisme en arvefaktor på 50 %, mens årsaksfaktorene ellers skyldes miljøforhold i og utenfor familien. Den molekylærgenetiske bakgrunn for nevrotisisme er under aktiv utforsking, men med få sikre svar så langt (3). Nevrotisismenivået viser seg i barnealderen og

ONKONYTT • NR 2 // 2023

Menn

er ganske stabilt gjennom resten av livet (4, 5). Dermed kan høy nevrotisisme være en årsak til og ikke en følge av helseproblemer. Om den forårsaker helseproblemer i seg selv, eller indirekte gjennom økt nivå av angst/depresjon og/eller gjennom usunn livsstil varierer (6). RISIKOFAKTOR FOR DET MESTE Jeg kan ikke nevne alle helseplager forbundet med høy nevrotisisme her, men interesserte kan søke videre blant de 10.000 treffene på «neuroticism» i PubMed. Høy nevrotisisme er signifikant assosiert med alle psykiske

lidelser inklusive schizofreni og Alzheimers sykdom samt suicidalitet, selvskading, søvnforstyrrelser og seksuelle dysfunksjoner. Tilsvarende sammenhenger finner vi for somatiske sykdommer som hjertekarlidelser, metabolsk syndrom, artritter, diabetes, magesår og migrene, blant andre. Videre er høy nevrotisisme assosiert med funksjonelle tilstander som fibromyalgi, kronisk tretthetssyndrom, utbrenthet og irritabel tarm. Symptomer som smerter, fatigue, angst og depresjon opptrer hyppigere hos individer med høy nevrotisisme. Forløpsstudier viser at økt nevrotisisme-skår øker mortaliteten generelt (7).

PSYKISK HELSE

KREFTRELATERTE FUNN Risikofaktor for kreftutvikling og tilbakefall Høy nevrotisisme kartlagt ved spørreskjema synes ikke å være en direkte årsaksfaktor for utvikling av kreftsykdom ut fra funnene i store prospektive befolkningsstudier. Svaret er mer åpent om vi anser effekten som indirekte gjennom depresjon eller usunn livsstil. Å måle nevrotisisme-nivået gjennom single-nucleotide polymophisms profiler er et biologisk alternativ til spørreskjema. Med avanserte statistiske metoder (Mendelian randomzation analysis) er det funnet direkte sammenhenger mellom nevrotisisme og lungekreft etter justering for røyking (8). Med denne metoden fant man også at økt nevrotisisme representerte økt risiko for utviklingen av brystkreft, men det påvirket ikke overlevelsen av sykdommen (9). Deltakelse i screening At screening kan resultere i «mulig sykdom», kan skremme individer med høy nevrotisisme, og gjøre at de ikke svarer på invitasjoner til screening. I den engelske Biobank-studien fant man at høy nevrotisisme var forbundet med redusert deltakelse i screeningprogrammet for kreft i livmorhalsen, men med økt deltakelse i programmet for brystkreft (10). Det siste forklarte man med begrepet «sunn nevrotisisme» - som er kombinasjonen av høy nevrotisisme og høy planmessighet. Angst og bekymring ved høy nevrotisisme utlignes da med høy grad av plikttroskap som gjør at individer som

har denne trekk-kombinasjonen, tar ekstra godt vare på helsa. En systematisk oversikt med 11 studier av screeningatferd og personlighet, ga ikke utslag for nevrotisisme, men vist at høy utadvendthet og høy planmessighet var forbundet med økt deltakelse (11). Det nasjonale danske programmet for kolorektalkreft fant imidlertid at individer med milde eller moderate psykiske lidelser hadde lavere screeningdeltakelse enn individer uten psykiske lidelser. Siden disse lidelsene er preget av høy nevrotisisme, tar jeg med dette funnet (12). Depresjon, angst, fatigue og frykt for tilbakefall Som før nevnt er det en sterk sammenheng mellom depresjon, angst og høy nevrotisisme. Det betyr at nivået av slike vonde følelser regelmessig er høyere hos kreftpasienter med høyt nivå av nevrotisisme enn hos de med lavt nivå. Tvillingstudier har vist en sterk genetisk sammenheng mellom høy nevrotisisme og økte nivåer av fatigue og angst-depresjon (13). Slik nevrotisisme er også signifikant assosiert med høy fatigue generelt (14) og også med høyt nivå av kreftrelatert fatigue (15). Frykt for tilbakefall er en vanlig angstreaksjon hos kreftpasienter, og som alle angstreaksjoner, er den sterkt forbundet med høy nevrotisisme (16). Livsstil og livskvalitet Høy nevrotisisme er assosiert med daglig røyking og tilbakefall etter røykeslutt (17). En stor fransk befolkningsundersøkelse fant at

individer med høy nevrotisisme hadde dårligere evne til å starte og var raskere til å slutte med fysisk aktivitet (18). En stillesittende livsstil er forbundet med høy nevrotisisme (19). En finsk fødselskohortstudie viste at kvinner med høy nevrotisisme spiste mindre fisk og grønnsaker, og at de drakk mer sukkerholdige drikker (20). Overvekt synes ikke påvirket av høyt nevrotisismenivå i en systematisk oversikt (21). Tilsvarende fant man ingen sammenheng mellom overforbruk av alkohol og nevrotisisme i en systematisk oversikt med metaanalyse (22). Derimot viste funn fra Biobankstudien en signifikant sammenheng mellom økt nevrotisisme og større alkoholinntak hos eldre (23). Siden de fleste kreftpasienter er eldre, kan dette funnet ha klinisk interesse. Høy nevrotisisme er sterkt assosiert med redusert psykososial livskvalitet og i svakere grad med fysisk livskvalitet (24). Seneffekter Flere studier fra Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling har vist at forekomsten av rapporterte seneffekter er høyere hos overlevere med høy nevrotisisme sammenlignet med de med lavt nivå av dette trekket på tvers av kreftdiagnoser. (25; Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling - Oslo universitetssykehus (oslouniversitetssykehus.no). Andre forskergrupper har kommet til tilsvarende resultater.

ONKONYTT • NR 2 // 2023

PSYKISK HELSE

HÅNDTERING I større grad enn for andre medisinske spesialiteter, må onkologer formidle dårlige nyheter til pasienter. Pasienter med høy nevrotisisme tåler slike negative budskap ekstra dårlig, og de reagerer heftigere følelsesmessig sett enn pasienter flest. Dette kan i seg selv være et klinisk tegn på høy nevrotisisme. Påvisning av høy nevrotisisme er klinisk nyttig som et varsel om pågående og fremtidig helserisiko, men skal pasientene informeres og i tilfelle hvordan? Å påpeke den økte helserisikoen ved overvekt eller røyking er vel greit nok, men hva med den bakenforliggende sårbarheten knyttet til høy nevrotisisme? Særlig når pasientene i ulik grad er klar over at det er slik de er skrudd sammen. Kanskje kan henvisning til «Sånn er du»-programmet gi en åpning? Interessant nok er nevrotisisme knapt omtalt i lærebøker om medisinsk kommunikasjon. Individer med høy nevrotisisme utgjør en minoritet i samfunnet, og det at utenforstående karakteriserer minoriteter er ikke politisk korrekt for tiden. Bør det lede til at vi omskriver høy nevrotisisme med uttrykk som «sårbarhet” eller”følsomhet”? Eller følger bare stigmatiseringsspøkelset med på lasset? Skal vi være tilbakeholdende med screening for personlighetstrekk som ikke er lette å endre? Eller hører det til brukerrettighetene å bli informert om økt helserisiko? Og kan vi kreve det samme av pasientene som nå kreves i barnehagen, at barna får vise «den beste utgaven av seg

ONKONYTT • NR 2 // 2023

selv»? Uansett vet enhver onkolog at noen pasienter trenger mer tid, tålmodighet, beroligelse og inngående forklaringer enn andre. Fire pasienter i timen-oppsettet passer dårlig med omsorgsbehovet som følger med økt nevrotisisme. Den enkelte onkolog får jenke det til og gi tilbakemelding innenfor den enkelte pasients «toleransevindu», for å bruke et uttrykk fra traume-psykologien. HUGGET I STEIN? Når onkologer tradisjonelt ikke har vært opptatt av høy nevrotisisme, kan det skyldes troen på at personlighetstrekk er uforanderlige. Analogien om at personligheten er som en gips formbar når våt, og stabil når stivnet, lever nå på overtid i psykologien. Nevrotisisme-nivået minker litt med årene (26) og ytterligere reduksjon kan skje på flere måter. En systematisk oversiktsartikkel viste at nevrotisisme kan reduseres i signifikant grad både viljemessig (jobbe med seg selv), ved kortvarige psykologiske intervensjoner og ved behandling med selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) (5). Om det kan skje spontane endringer er uklart, men personligheten kan endres ved sterke livshendelser, som det å få kreftsykdom (27). TIL SLUTT VAR DET REGNING Høy nevrotisisme fører til økt bruk av helsetjenester sammenlignet med lav nevrotisisme (28). Forklaringen ligger i økt forekomst av psykiske lidelser, somatisk sykdommer og funksjonelle tilstander samt økt engstelse og bekymring som trenger avkreftelse og beroligelse fra helsepersonell. En hollandsk

undersøkelse viste at helsekostnadene for kvartilen (25 %) med høyest nevrotisisme i befolkningen, var 2,5 ganger høyere en kostnadene for samtlige psykiske lidelser (29). I 2015 kostet psykiske lidelser i Norge litt over 37 milliarder NOK som var 20 % av helsetjenestekostnadene (30). Siden hollandsk helsevesen er omtrent som det norske, kan vi regne oss til at kostnadene for kvartilen med høyest nevrotisisme i Norge vil være 37 milliarder * 2,5 = 92,5 milliarder, svarende til 49 % av de totale årlige helsekostnadene på 190 milliarder i 2015. Andre risikofaktorer slår neppe høy nevrotisisme på pris! TAKE HOME MESSAGE Helserisikoen ved høy nevrotisisme er stor og mangfoldig, og helsevesenet kan bli bedre om vi identifiserer og tar hensyn til den. For å omskrive KIWIreklamen: «Vi gir oss aldri på høy nevrotisisme!»

Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no

PSYKISK HELSE

Seksuell helse etter kreft ”All kreft griper så dypt inn i vår selvbevissthet og personlighet at det vil få konsekvenser for vår s eksuelle helse”.

D RANDI GJESSING Spesialsykepleier i onkologi. Spesialist i sexologisk rådgivning NACS Kreftseksjonen Bærum sykehus

isse ordene var avdøde psykiater Berthold Grünfelds, og jeg støtter dette utsagnet. Jeg er kreftsykepleier, og har jobbet i onkologien siden jeg var ferdig utdannet sykepleier i 1990. I 2007 ble jeg spesialist i sexologisk rådgivning; NACS, Nordic Association for Clinical Sexology. Da jeg avsluttet sexologiutdanningen, startet jeg med en 20 % stilling med sexologisk rådgivning. Det var ikke behov for mer, det var lite fokus på kreft og seksualitet. Siden 2013 har jeg derimot hatt sexologisk rådgivning som fulltidsjobb, og det er stor pågang av pasienter. Det er i dag en økende interesse for onkosexologi, både i Norge og andre land i Europa.

våre tanker, følelser, handlinger og vårt samspill med andre mennesker.” Hvor lenge man er seksuelt aktiv varierer. Seksuell aktivitet synker med alderen, men selv i aldersgruppen mellom 75 og 85 år angir 40 prosent av menn og 17 prosent av kvinner at de er seksuelt aktive (1). Grunnen til at kvinner oppgir å være mindre seksuelt aktive, handler ofte om lavere tilgjengelighet av menn i samme alder, samt at kvinner etter menopause kan ha langt mindre seksuell interesse enn menn. Likevel ser man at mennesker som er over 65 år, både kvinner og menn, blir mer seksuelt aktive når de møter en ny partner.

Det er ulikt hvor viktig seksualiteten HVA ER SEKSUALITET? oppleves å være, og det kan variere Seksualitet er mer enn lyst, samleie utfra kjønn, alder og livssituasjon. og evnen til å oppnå orgasme. WHO Norsk Forening for klinisk sexologi, definerer seksualitet slik: ”Seksualitet NFKS har gjort spørreundersøkelser er en integrert del av ethvert menneskes hvert 10. år siden 80-tallet som personlighet, noe som ikke kan skilles viser at kvinner og menn blir mer fra andre sider av livet. Seksualiteten er lik i forhold til motivet for å ønske ikke det samme som samleie eller evnen sex. Både kvinner og menn ønsker til å få orgasme, - seksualitet er mye mer. intimitet og nærhet. Gjennom et godt Den finnes i den energi som driver oss seksualliv kan behovene for både lek, mot å søke kjærlighet, varme og nærhet. glede, atspredelse, kjærlighet, velvære Seksualiteten uttrykkes i hva vi føler, og bekreftelse bli møtt. Likevel er hvordan vi beveger oss, og hvordan vi det viktig å forstå ulikhetene mellom berøres av andre. Seksualiteten påvirker kjønn, som John Gottmann, en av verdens mest siterte parterapeuter,

ONKONYTT • NR 2 // 2023

PSYKISK HELSE

trekker frem. Menn ønsker ofte mer sex, mens kvinner først og fremst ønsker å bli sett. Gottmann hevder at mannen i heterofile parforhold «sitter med nøkkelen». Menn som gir kvinnen oppmerksomhet og små kjærtegn i hverdagen, «får» mer sex, og blir dermed mer fornøyde. Kvinner som opplever seg sett, er mer fornøyde i sitt parforhold (3). DEN SEKSUELLE RESPONSSYKLUSEN For å forstå hvordan kreftbehandling kan påvirke seksualfunksjonen blant kreftoverlevere, kan det være nyttig å ta utgangspunkt i den normale seksuelle responssyklusen. Den beskriver fire faser for hvordan mennesker reagerer seksuelt (1): Lystfasen. Her oppstår det tanker og fantasier om seksuelle aktiviteter. Disse følelsene kan utløses av ulike sanseopplevelser, og for å sette i gang disse seksuelle tankene og fantasiene er testosteron en viktig faktor Opphisselsesfasen. I denne fasen kjennes en subjektiv følelse av seksuell tenning, ledsaget av kroppslige forandringer. Hos mannen strømmer det blod til penis. Noen menn opplever at det kommer litt væske fra urinrørsåpningen; dette kalles gjerne for «forsats». Kvinnen blir våt i skjeden (lubrikasjon). Puls og blodtrykk stiger. Orgasmefasen. I denne fasen er lystfølelsen intens, og man når et følelsesmessig klimaks. Fysiologisk skjer det en sammentrekning i kjønnsorganet. Mannen får ejakulasjon. Orgasmefasen hos

ONKONYTT • NR 2 // 2023

mannen beskrives både med orgasme og ejakulasjon, fordi de ofte opptres samtidig, men dette er to forskjellige reflekser og trenger ikke nødvendigvis opptre samtidig. En mann kan gjerne få orgasme selv om han ikke får ereksjon, da disse mekanismene styres av ulike nerver. Puls, blodtrykk og seksualrødmen er på det maksimale. Avslapningsfasen. Her kjennes en følelse av velvære og avslapning, og ofte en trang til å sove. Under orgasmen frigis oksytocin, som gir en følelse av ro i kroppen og et ønske om å knytte seg til partneren. Oksytocin demper også kortisol. Ereksjonen avtar gradvis i denne fasen. Menn trenger ofte en lengre avslapningsfase før en eventuell ny utløsning. Dette kalles refraktærfasen, der mannen ikke reagerer på seksuell stimulering. Kvinner kan ofte oppnå flere orgasmer etter hverandre innenfor et relativt kort tidsrom. KREFT OG SEKSUALITET Ulike behandlingsformer ved kreft kan gi bivirkninger på kort og lang sikt som i stor grad kan innvirke på seksualfunksjon og samliv (1). Pasientens seksualliv før kreftsykdommen, og pasientens generelle helse og alder vil også ha betydning for hvilke utfordringer som kan oppstå. Når diagnosen stilles, og også under behandlingen, er mange pasienter i liten grad opptatt av seksualfunksjonen. Erfaringsmessig er da all fokus på behandlingen, sykdommens prognose og de mer akutte bivirkningene. Etter avsluttet behandling ønsker pasientene å finne tilbake til det livet de hadde før de fikk kreft, og mange blir mer opptatt av å

få hjelp i forhold til seksualfunksjon. En studie fra England viste at 100 % av kreftpasientene ønsket skriftlig eller muntlig informasjon om kreftbehandlingens innvirkning på seksualfunksjonen (2). Min erfaring er at det onkologiske har blitt flinkere til å informere pasienter om kreftbehandlingens innvirkning på seksualfunksjonen, men jeg treffer dessverre også pasienter som ikke har fått noe informasjon, og heller ikke invitasjon til å stille spørsmål knyttet til seksualitet. Mitt inntrykk er at mannlige kreftpasienter får mer informasjon enn de kvinnelige. Over halvparten av alle kreft overlevere vil oppleve endringer i seksualfunksjonen. For noen vil disse utfordringene vedvare (1). Når dette skjer er det ikke uvanlig at de trekker seg unna intimitet og nærhet generelt. Mange brystkreftoverlevere, som kan streve med tørre slimhinner og manglende lyst som følge av hormonbehandling og fatigue, forteller at de unngår å vise nærhet og gi kjærtegn til partner fordi de er redde for å sende «feil signaler», som partner tolker som en invitasjon til sex. Menn som opplever ereksjonsproblemer, kan trekke seg unna partner fordi det blir ekstra sårt og vanskelig når de opplever at de situasjonene som tidligere ga ereksjon, ikke lenger gjør det. De kan føle seg «mindre menn», som kan gå ut over selvfølelsen, slik at de trekker seg unna partneren. Både pasienter og deres partnere forteller at savnet av nærhet og intimitet, er større enn savnet etter sex. Det kan oppstå en ond sirkel, der den seksuelle dysfunksjonen ikke bare

PSYKISK HELSE

ødelegger for det rent seksuelle, men også for nærheten og intimiteten. KREFTSYKDOM OG KREFTBEHANDLINGS INNVIRKNING PÅ SEKSUALFUNKSJON Hvilke seksuelle seneffekter pasienten kan forvente seg, avhenger av hva slags kreftsykdom pasienten har hatt, hvilken type behandling pasienten har mottatt, og pasientens generelle helse og seksuelle funksjon da han eller hun ble syk. NEDSATT SEXLYST Det vanligste seksuelle problemet hos kvinnelige kreftoverlevere er manglende lyst. Ofte er årsaken til dette sammensatt, men fatigue er en viktig medvirkende årsak. Sex er ofte et overskuddsfenomen, og er man kronisk trett og energiløs, er ikke sex det man tenker mest på. En annen viktig faktor er selvbildet. Kvinner sier ofte at kreftsykdommen har påvirket deres opplevelse av å være bra nok som kvinne, og deres følelse av å være attraktiv. Dette kan skyldes endret utseende på grunn av håravfall, arr etter kirurgi, økt eller tapt vekt, stomi eller endret brystanatomi. Manglende mulighet til å oppfylle sin «rolle» på hjemmebane, ofte som følge av fatigue, og dårlig samvittighet for partner som ikke «får sex», kan også påvirke selvbildet negativt (1). En ofte oversett årsak til manglende lyst og interesse hos kvinnelige kreftoverlevere er mangel på testosteron (1). Testosteron er viktig for lyst hos både kvinner og menn. Hos kvinner produseres mesteparten

av testosteronet i eggstokkene, og både høye doser kjemoterapi, strålebehandling mot bekkenet, hormonbehandling og selvsagt kirurgisk fjerning av eggstokker vil påvirke hormonproduksjonen. Dette er mest merkbart hos premenopausale kvinner, som, brutalt sagt, blir kastrert av den hormonblokkerende kreftbehandlingen. Uten testosteron vil mange kvinner oppleve tiltaksløshet, fravær av seksuelle fantasier og drømmer, og økt tretthet i tillegg til den manglende sexlysten. Menn kan også ha problemer med lyst, og da er årsaken ofte mangel på testosteron, slik som hos kvinner. Ved hormonbehandling av prostatakreft vil testosteronet være ned mot null, og ved store doser kjemoterapi ved andre kreftsykdommer kan testosteronet bli merkbart redusert i kortere eller lengre perioder (4). Fatigue er også en klar årsak til redusert lyst hos menn. Menn med erektil dysfunksjon (ED) vil kunne rapportere om mindre lyst på grunn av den underliggende frykten for ikke å få ereksjon. Det er viktig å kartlegge om mannens ereksjonsproblem er et rent ereksjonsproblem eller et lystproblem, siden mannen ikke får ereksjon dersom han ikke har lyst (4). EREKTIL DYSFUNKSJON Den vanligste seksuelle dysfunksjonen blant mannlige kreftoverlevere er ereksjonsproblemer eller total ereksjonssvikt (1). Den største gruppen av disse pasientene finner vi blant dem som er behandlet for prostatakreft, men også blant mange med blære- og tarmkreft.

For å få en god ereksjon trengs det tilfredsstillende blodsirkulasjon, nervestimulering og testosteron. Ved kirurgisk behandling av prostata- og blærekreft vil mannen nesten uten unntak oppleve ereksjonsproblemer som følge av nerveskade. Dersom ereksjonen var god preoperativt og det gjøres nervesparende kirurgi, vil ereksjonen kunne bedres de to–fire første årene etter kirurgi. Ved strålebehandling av prostata er det blodsirkulasjonen som svekkes, og dette skjer gjerne over tid. Ved hormonbehandling av prostatakreft vil nesten alltid ereksjonsevnen opphøre fordi evnen til seksuell stimulering blir borte. Dog finnes det sjeldne unntak (4). Også annen kirurgi i bekkenet vil kunne skade nervene som styrer ereksjonen. PROBLEMER MED SÅRE SLIMHINNER I SKJEDEN Kvinner vil kunne oppleve mangelfull lubrikasjon som følge av manglende lyst, men også tørre og såre slimhinner i skjeden etter strålebehandling mot bekkenet og på grunn av medikamenter som blokkerer eller stopper østrogenproduksjonen. Dette gjelder i særlig grad kvinner som mottar hormonblokkerende behandling etter brystkreft, og kvinner som er strålt mot bekkenet. Kvinner som har fått allogen stamcelletransplantasjon kan få akutt transplantat-mot-vert-reaksjon (GVHD) i skjeden og også arrsammenvoksinger i skjeden. (5)

ONKONYTT • NR 2 // 2023

PSYKISK HELSE

EJAKULASJON OG ORGASME Mangelen på orgasme hos kreftoverlevere skyldes ofte mangel på lyst, og hos menn mangelfull kunnskap om at de kan få orgasme selv om de ikke har ereksjon. Fatigue kan også svekke evnen til orgasme, fordi det krever både energi og tilstedeværelse å få orgasme. Noen ganger skyldes problemer med å få orgasme skader på nerver, medikamenter, eller i sjeldne tilfeller at klitoris eller penishodet er kirurgisk fjernet på grunn av kreftsykdommens beliggenhet. Å kunne få orgasme er ofte en treningssak, så det er viktig å informere pasienten om å trene denne funksjonen, på lik linje med andre funksjoner. Menn som har fått fjernet prostata og sædblære ved blære- og prostatakreft, må informeres om at det ved orgasme ikke vil være sæduttømming. Noen typer kirurgi i bekkenet vil kunne medføre retrograd ejakulasjon. SEKSUELL REHABILITERING ETTER KREFTBEHANDLING Menn Som tidligere beskrevet, er menns hyppigste seksuelle seneffekt etter kreftbehandling ED (1). Når pasienten klager over ED, må man først avklare om pasienten har morgenereksjon eller nattlige ereksjoner. Dersom pasienten avkrefter dette, er det viktig å starte med seksuell rehabilitering. Det finnes ulike hjelpemidler og medikamenter for å bedre eller gjenvinne ereksjonsfunksjonen. Vakuumpumpe er et hjelpemiddel pasienten kan få kostnadsfritt; lege eller sykepleier bestiller den enkelt gjennom et skjema til Nav. Ved å

ONKONYTT • NR 2 // 2023

bruke pumpen jevnlig oppnås det økt blodgjennomstrømming til erektilt vev i svamplegemene, noe som er viktig for å unngå atrofi og fibrose. Pasienten bør oppfordres til å tenke på vakuumpumpen som et slags treningsapparat, som helst bør benyttes i ti minutter daglig. PDE5-hemmere kan i noen tilfeller gi bedret ereksjon dersom lysten er intakt. Erfaringsmessig er ikke en PDE5-hemmer alene nok til en tilstrekkelig god ereksjon hos menn med ED som er operert for prostatakreft, særlig ikke når det er kort tid etter behandlingen. Dersom mannen ønsker å gjennomføre samleie, kan intracavernøse injeksjoner være til hjelp. Det nyeste preparatet på markedet, Invicorp (aviptadil, fentolaminmesilat), gir en god ereksjon hos de fleste, og har lite bivirkninger. Pasienten må få opplæring i å trekke opp medikamentet og i å sette sprøyten riktig. Dersom pasienten bruker blodfortynnende, skal det vises forsiktighet, og mannen må informeres om å oppsøke lege ved priapisme. I juni 2018 kom det et nytt preparat, Vitaros (alprostadil) på markedet i Norge, en krem som dryppes i urinrøret. Min erfaring er at dette ofte ikke er tilstrekkelig om pasienten har ED etter kreftkirurgi. Alle medikamentene virker best når pasienten er seksuelt stimulert. De er reseptbelagte og må betales av pasienten selv. Det finnes ingen refusjonsordninger. Ved orgasmeproblemer kan det rekvireres vibratorer til menn.

Kvinner For kvinner med brystkreft skal det på generelt grunnlag ikke brukes østrogenholdige preparater, men det finnes gode hormonfrie stikkpiller til skjeden som kjøpes reseptfritt på apotek. Silikonbaserte glidekremer er til god hjelp for mange. For å unngå sammenvoksninger i skjeden etter strålebehandling mot bekken og ved GVHD i skjeden bør kvinnen alltid få et dilatatorsett, som bestilles gjennom Nav. Det er gratis for pasienten. Det kan også bestilles massasjeapparat/ vibrator gjennom Nav dersom pasienten strever med å oppnå orgasme. Dersom kvinnen kommer i for tidlig menopause som følge av kreftbehandlingen, og hun ikke har en hormonfølsom kreft som brystkreft eller livmorkreft, bør også testosteron i form av en transdermal krem vurderes. En dose på 5 mg/døgn vil ofte være tilstrekkelig. Dette er under ti prosent av mannlig dose. Hjelpemidler eller medikamenter må alltid kombineres med god informasjon, og er ikke en erstatning for en god samtale mellom pasient og helsepersonell. KOMMUNIKASJON OM SEKSUALITET Jeg har alltid den nederlandske legen og sexologen Woet Gianotten’s kloke ord i bakhodet når jeg jobber som sexologisk rådgiver: «Good enough sex is better than no perfect sex at all”. Det er av stor betydning å tilby pasienten å ha med en eventuell partner når man skal informere om seksualitet etter kreftbehandling. Det er viktig å informere om man

PSYKISK HELSE

bør pleie den delen av nærheten og intimiteten som ikke er påvirket av sykdom og behandling. I de tilfellene der kvinnen har vært syk, ser vi ofte at hun lettere finner tilbake til den seksuelle interessen dersom partneren har vært støttende og engasjert under hennes kreftsykdom. Menn opplever gjerne mer engasjement fra sin partner i sin seksuelle rehabilitering dersom intimiteten i forholdet bevares tross ereksjonsproblemer.

og seksuallivet». På den måten får vi normalisert problemet samtidig som vi åpner opp for videre samtale.

HVOR KAN PASIENTER HENVISES OM DE TRENGER SEXOLOGISK RÅDGIVNING? De fleste pasienter vil, med god informasjon fra lege eller sykepleier, få den hjelpen de trenger til seksuell rehabilitering etter kreftbehandling. Noen pasienter trenger sexologisk rådgivning fra helsepersonell med Gottmanns bok «Det kvinner vil ha, spesialkompetanse på kreft og det menn vil ha», er en lettlest bok seksualitet. Sexolog er ingen beskyttet som flere av mine pasienter har stor tittel, og tittelen brukes derfor glede av å lese for å forstå hverandre dessverre av flere som verken har bedre. Boka tjener også som en utdanning eller god nok kompetanse. fin innfallsvinkel dersom mannen Det er bekymringsfullt at det er ansatt synes de har for lite sex, og kvinnen «sexologer» i norske kreftavdelinger savner mer oppmerksomhet. Det å uten utdanning og godkjenning. Det er anerkjenne at denne utfordringen viktig at pasientene som skal henvises er vanlig, gjør at paret lettere klarer å til sexologisk rådgivning blir henvist finne en god løsning på dette sammen. til spesialister i sexologisk rådgivning som er godkjente av Nordisk forening Det kan være utfordrende å finne for klinisk sexologi. Oversikt over et passende tidspunkt å ta opp sekNACS-godkjente sexologer finnes sualitet med pasienten og pårørende. på nettsiden www.finnensexolog. Kollegaer har fortalt meg at de er redno. Montebellosenteret på Mesnalia de for å ta dette opp fordi de ikke vil har ukeskurs om kreft, seksualitet bry pasienten. Mange føler kanskje at og selvbilde for kreftpasienter, der de mangler kunnskap. Dette må ikke kreftoverlevere kan få opphold både medføre at vi unngår å ta det opp. Med med og uten partner. gode kommunikasjonsferdigheter, empati og interesse kommer en langt. OPPSUMMERING Når det gjelder å starte samtaler om Ulike behandlingsmodaliteter ved seksualitet, kan det være lettere å infor- kreft kan gi plagsomme seneffekter mere pasienten fremfor å stille mange som i stor grad kan innvirke på sekspørsmål. En fin innledning kan for sualfunksjon og samliv. Pasientenes eksempel være: «Du har fortalt meg at seksualliv før de fikk kreft, deres genedin fatigue hemmer deg i mye. Mange relle helse samt alder vil si mye om hva i din situasjon forteller at fatigue også de kan forvente av utfordringer. På har store innvirkninger på intimiteten diagnosetidspunktet og i behandlings-

perioden er mange pasienter i liten grad opptatt av seksualfunksjonen. Derfor må informasjonen som gis om dette, være både skriftlig og muntlig, og den må gjentas. Seksuell rehabilitering bør komme i gang kort tid etter at behandlingen er avsluttet. En eventuell partner bør inkluderes, og det bør rettes like mye oppmerksomhet mot intimitet og nærhet som mot sex, fordi veien tilbake til et seksualliv ofte forutsetter at paret «er kjærester» og har god kommunikasjon.

«Good enough sex is better than no perfect sex at all”

Referanser 1. Dahl AA., Gjessing R. Problemer med seksualitet. Dahl AA, Fosså SD, Kiserud CE, red. Kreftoverlevere: Ny kunnskap og nye muligheter i et langtidsperspektiv. 3. utg. Oslo: Gyldendal; 2019. s.104–126. 2. Stead ML, Brown JM, Fallowfield L, Selby P. Lack of communication between healthcare professionals and women with ovarian cancer about sexual issues. British Journal of Cancer. 2003; 88(5):666–71. 3.

Gottmann JM, Gottmann JS, Abrams D et al. Det kvinner vil ha, det menn vil ha. Oslo: Panta forlag, 2017.

4. Gjessing R. Sykepleieutfordringer ved kreft i mannlige kjønnsorganer. I: Reitan AM, Schjølberg TK, red. Kreftsykepleie: pasient, utfordring, handling. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2017. 5. Lorentz B. Transplantat-mot-vert-sykdom [internett]. Oslo: Oncolex; [oppdatert 06.05.2013; sitert 22.08.2018]. Tilgjengelig fra: http://oncolex.no/Home/Leukemi/ Prosedyrekatalog/Oppfolging/GVHD.aspx

ONKONYTT • NR 2 // 2023

KLINIKK

Er transfusjon eller erytropoiesestimulerende medikamenter indisert ved anemi ved radikal strålebehandling? INTRODUKSJON mange kreftformer [1, 2, 3, 4]. En stuorreksjon av anemi hos die gjennomført av Cella undersøkte kreftpasienter under radikal konsekvensen av anemi på livskvalitestrålebehandling har i lenten til kreftpasienter. Studien avdekket gre tid blitt foreslått som et aktuelt at pasienter med hemoglobinverdier behandlingsalternativ for å forbedre >12 g/dL opplevde betydelig mindre strålerespons og overlevelse. Slik situa- tretthet, færre anemisymptomer, sjonen er i dag, varierer transfusjonsbedre fysisk og funksjonelt velvære og praksis til dels betydelig mellom ulike generelt høyere livskvalitet enn pasibehandlingsmiljøer. I denne artikkeenter med hemoglobin <12 g/dL. len ser vi nærmere på hvordan anemi påvirker utfallet hos pasienter som ANEMI OG TUMORHYPOKSI gjennomgår kurativ strålebehandling UNDER STRÅLEBEHANDLING og hva oppdaterte retningslinjer Ved flere krefttyper er det vist at pasianbefaler av anemikorrigerende tiltak enter med lave hemoglobinverdier i en slik setting. Skal vi transfundere i (< 10-13 g/dL) har signifikant dårligefravær av symptomer hvis hemoglore lokoregional kontroll og overlevelse bin (Hb) er under et visst nivå? Er ery- etter strålebehandling enn pasienter tropoiese-stimulerende medikamenter med normale verdier [1, 5, 6, 7, 8]. En et alternativ og i så fall for hvem? del av forklaringen på denne negative prognostiske effekten av anemi er ANEMI HOS KREFTPASIENTER assosiasjonen med tumorhypoksi. Anemi er utbredt assosiert med kreftNår en svulst vokser, vokser den raskt sykdom og -behandling. Rundt regnet ut av blodtilførselen, og etterlater halvparten av kreftpasienter under deler av svulsten med områder hvor pågående behandling har en hemo oksygenkonsentrasjonen er betydelig globinkonsentrasjon under normallavere enn i friskt vev. Tumorhypoksi området. Forekomsten av anemi øker kan bidra til endret celleatferd i retmed bruk av kjemoterapi, immunning av økt angiogenese, migrasjon og terapi, hormonbehandling og strålemetastasering og medfører samtidig behandling. Anemi er assosiert med manglende (re)oksygenering og redusert livskvalitet og overlevelse ved mindre dannelse av frie radikaler i det

K MOHSAN ALI SYED Spesialist i onkologi Kreftavdelingen, Akershus universitetssykehus

HENRIK HORNDALSVEEN Spesialist i onkologi Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus, Ullevål

ONKONYTT • NR 2 // 2023

KLINIKK

strålebehandlede vevet, noe som er knyttet til økt stråleresistens [9, 10, 11, 12]. Siden anemi er en sterkt medvirkende årsak til tumorhypoksi, er det nærliggende å tenke at optimalisering av Hb-nivået under strålebehandling kan bidra til bedre strålerespons.

om transfusjon også kan bedre lokal tumorkontroll og overlevelse etter radikal strålebehandling har blitt diskutert i lengre tid [29]. To danske randomiserte studier, DAHANCA 5 og 7, som totalt inkluderte nesten 1200 pasienter med hode-/halskreft av type plateepitelcarcinom, subranDe fleste studier som har underdomiserte 465 pasienter med lave søkt påvirkningen av anemi på hemoglobinverdier før strålebehandbehandlingsresultatet har fokusert ling (kvinner Hb <13 g/dl; menn Hb på Hb-nivået før behandlingsstart. <14,5 g/dl) til transfusjon eller ikke Samtidig har enkelte studier vist at transfusjon [20]. Begge studiene Hb-nivået under og ved slutten av hadde andre primære målsettinger; strålebehandlingen kan være vel så DAHANCA 5 skulle kartlegge nytviktig som nivået før oppstart [13, 14, ten av nimorazol som radiosensitizer 15, 16, 17, 18]. Wagner og medarbeide- mens DAHANCA 7 skulle undersøke re gjorde en liten fase II-studie der 43 fordeler og ulemper ved akselerert pasienter med avansert hode-halskreft strålebehandling. Transfusjon ble ble behandlet med preoperativ radiogitt med konsentrerte røde blodlekjemoterapi før planlagt kirurgi som gemer for å oppnå “høye verdier” av involverte tumorreseksjon og halsdis- hemoglobin. Pasientgruppen med seksjon [19]. Radiokjemoterapi ga lav Hb før strålebehandling hadde anemi hos en høy andel av pasientene, signifikant dårligere lokoregional og Hb-nivået ved slutten av radiosykdomskontroll (Hazard Ratio kjemoterapi (Hb > 11.5 g/dl vs < 11.5 (HR) 0.83, 0.70-0.98], p=0.03) og g/dl) var en signifikant prognostisk kortere totaloverlevelse (HR 0.77, faktor for lokal kontroll og overlevelse. [0.67-0.89], p=0.0004) sammen liknet med gruppen med normal Hb. Disse dataene har beredt grunnen for Transfusjon forbedret imidlertid ikke eksperimentelle forsøk på å forebygge behandlingsresultatet for lokoregional og/eller korrigere anemi under stråle kontroll, sykdomsspesifikk eller total behandling, særlig hos pasienter i overlevelse i pasientgruppen med lavt kurativ setting. hemoglobin. BLODTRANSFUSJON HOS PASIENTER SOM GJENNOMGÅR KURATIV STRÅLEBEHANDLING Transfusjon av røde blodlegemer er en rask og vanligvis effektiv måte å øke hemoglobinnivået på og gir ofte god lindring av anemirelaterte symptomer hos kreftpasienter. Spørsmålet

ONKONYTT • NR 2 // 2023

Utover disse er det en mangel på prospektive komparative studier som undersøker nytten av transfusjon i forbindelse med radikal stråle behandling. En østerriksk retrospektiv studie av pasienter med cervixcancer som gjennomgikk kurativt rettet strålebehandling, analyserte effekten av blodtransfusjon ved hemoglobin

< 11.0 g/dL [21]. Studien fant at anemi generelt var en negativ prognostisk faktor med hensyn til lokal sykdomskontroll og overlevelse og at pasienter som ikke responderte med Hb-stigning etter transfusjon hadde signifikant dårligere prognose. Pasienter som i utgangspunktet var anemiske, men fikk sin Hb-verdi korrigert som følge av transfusjon hadde tilsvarende sykdomsspesifikkoverlevelse som ikke-anemiske pasienter, men totalt sett var effekten av transfusjon skuffende liten. En canadisk retrospektiv analyse av radikalt strålebehandlede pasienter med cervixcancer fant at gjennomsnittlig ukentlig nadir Hb under strålebehandling (Hb > 12 g/dL vs Hb < 12 g/dL) var signifikant korrelert til lokal kontroll og overlevelse, og at dette var uavhengig av om Hb-verdien var spontan eller oppnådd via transfusjon [22]. Ut ifra dette konkluderte forfatterne med at transfusjon virker å kunne motvirke den negative prognostiske effekten av anemi for denne pasientgruppen. En systematisk oversiktsartikkel fra 2022 oppsummerer at det samlet sett foreligger lite høykvalitetsdata for å guide klinisk praksis og etablere klare transfusjonsgrenser for kreftpasienter under strålebehandling [12]. Det finnes ingen overbevisende evidens for at transfusjon før og under radikal strålebehandling bedrer sykdoms utfall inklusive lokal tumorkontroll og overlevelse. Man kan således argumentere for at konvensjonelle transfusjonsgrenser ut ifra et indremedisinsk perspektiv samt pasientens eventuelle symptomer på anemi bør være retningsgivende for transfusjons

KLINIKK

praksis. Ved symptomgivende anemi vil det ofte være god indikasjon for blodtransfusjon, både for å bedre pasientenes livskvalitet og for å sikre at de klarer å gjennomføre potensielt kurativ behandling på en tilfredsstillende måte. BRUK AV ERYTROPOIETIN (EPO) HOS KREFTPASIENTER Selv om blodtransfusjon er den raskeste måten å korrigere lave Hb-nivåer på, er effekten forbigående og behandlingen assosiert med potensielle komplikasjoner slik som transfusjonsreaksjoner, overføring av infeksiøse agens, volumoverbelastning og hyperkalemi. På 1990-tallet ble rekombinant erytropoietin lansert som en alternativ behandlings metode for kreft-assosiert anemi [24]. Erytropoietin er et glykokprotein hormon som hovedsakelig syntetiseres i nyrene og som stimulerer produksjonen av erytrocytter [25]. Flere typer rekombinant humant erytropoietin er nå tilgjengelig, inklusive epoetin og darbepoetin alfa. Erytropoietin gir en langsom, men mer langvarig effekt på hemoglobinnivået, og bruk av erytropoietin er vist å redusere behovet for transfusjon av røde blodlegemer og bedre den hematologiske responsen hos kreftpasienter. Utover 2000-tallet begynte det imidlertid å komme rapporter om mulig økt dødelighet hos kreftpasienter etter behandling med erytropoiesestimulerende midler. I 2003 publiserte Henke og medarbeidere (26) resultater fra en randomisert, placebokontrollert studie hvor man hadde undersøkt effekten av stråleterapi +/- erytro-

poietin hos pasienter med plate epitelkarsinom i hode/hals-regionen. Gruppen som fikk erytropoietin hadde signifikant høyere Hb-verdier, men kortere progresjonsfri overlevelse og totaloverlevelse enn placebo gruppen. Ved nærmere undersøkelse fant man at overlevelsen var dårligere hos pasienter som fikk erytropoietin og hadde kreftceller som uttrykte erytropoietin-reseptorer, mens erytropoietin ikke påvirket utfallet negativt hos pasientene uten uttrykk av erytropoietin-reseptorer. DAHANCA 10-studien randomiserte danske og norske pasienter med plateepitelcarcinom i hode/halsregionen og lavt hemoglobin til akselerert strålebehandling med eller uten darbepoetin alfa (27). Etter at en planlagt interim-analyse viste dårligere utfall hos gruppen som fikk darbepoetin alfa, ble studien stoppet for videre inklusjon i oktober 2006. Studien ble oppsummert i 2013 hvor 513 pasienter med en median observasjonstid på 103 måneder ble evaluert. Darbepoetin alfa medførte Hb-stigning til ønsket nivå hos 81% av pasientene, men resulterte i signifikant dårligere lokal sykdomskontroll (HR: 1.53 [1.162.02]), event-free overlevelse (HR: 1.36 [1.09-1.69]) og totaloverlevelse (HR: 1.30 [1.02-1.64]). Også en studie som undersøkte bruk av erytropoietin hos brystkreftpasienter under palliativ behandling med kjemoterapi fant en mulig negativ effekt på overlevelse [28]. Flere systematiske oversikter og metaanalyser har forsøkt å oppsummere fordeler og ulemper ved

erytropoiese -stimulerende midler hos kreftpasienter. En Cochraneoversiktsartikkel fra 2012 konkluderte med at bruk av EPO-likende derivater ga redusert behov for blodtransfusjon og mulig noe bedring av livskvalitet, men samtidig økt risiko for venøs tromboembolisme (relativ risiko (RR) 1.52 [1.34-1.74]) og hypertensjon [25]. Det ble videre beskrevet sterk evidens for at erytropoiese-stimulerende midler øker dødeligheten under pågående behandling (HR 1.17, [1.06-1.29] og moderat evidens for lett økt total dødelighet (HR 1.05 [1.00-1.11]. Når analysen ble begrenset til studier av pasienter under kjemoterapi, var det imidlertid bare en ikke-signifikant trend i retning av økt mortalitet. Metaanalyser som har undersøkt om EPO og liknende derivater direkte øker risikoen for tumorvekst/-progresjon, har ikke funnet holdepunkter for dette, med et mulig unntak ved høye Hb-verdier (>13 g/dL) [30]. RETNINGSLINJER OG ANBEFALINGER FRA EKSPERTGRUPPER • European Medicines Agency (EMA), 2008: Blodtransfusjoner bør foretrekkes fremfor erytropoiesestimulerende midler hos anemiske kreftpasienter med lang forventet levetid. • American Society of Clinical Oncology (ASCO), 2019: Erytropoiese-stimulerende midler kan tilbys pasienter med kjemoterapi-assosiert anemi som er under palliativ behandling og har Hb < 10 g/dL. Erytropoietin og liknende derivater skal ikke gis til pasienter

ONKONYTT • NR 2 // 2023

KLINIKK

«Det er et stort behov for nye prospektive studier og retningslinjer som undersøker nytten av transfusjon og EPO»

med kjemoterapi-assosiert anemi som er under kurativ behandling og bør som hovedregel ikke gis til kreftpasienter ved anemi som ikke er relatert til kjemoterapi (med visse unntak for myelodysplastiske syndromer og pasienter med nyresvikt) (31). • National Comprehensive Cancer Network (NCCN), 2023: (32). - Transfusjon: Avgjørelsen om å gi erytrocytt-transfusjon til kreftpasienter bør ikke baseres på en bestemt Hb-grense, men vurderes individuelt ut ifra en avveining mellom risiko og fordeler ved transfusjon i det enkelte tilfelle. Det anbefales å operere med tre kategorier av kreftpasienter: 1. Asymptomatiske pasienter uten signifikant komorbiditet: tilstrekkelig med observasjon/ monitorering. 2. a) Høy-risiko pasienter; progressivt fall i Hb med nylig intensiv kjemoterapi eller strålebehandling eller b) asymptomatiske pasienter med signifikant komorbiditet (hjertesykdom, kronisk lungesykdom, cerebrovaskulær sykdom): transfusjon kan vurderes. 3. Pasienter med symptomgivende anemi (vedvarende taky-

ONKONYTT • NR 2 // 2023

kardi, takypnoe, brystsmerter, ingen andre korrigerbare å rsaker anstrengelsesdyspnoe, synkope til anemi og ingen kontra eller uttalt fatigue): transfusjon indikasjoner [34]. Det foreligger bør utføres. ikke tilstrekkelig evidens for et - Erytropoiese-stimulerende absolutt skille mellom pasienter midler: Aktuelt hos anemiske som får behandling med kurativ kreftpasienter dersom a) og p alliativ intensjon. kronisk nyresykdom eller b) kjemoterapiindusert anemi uten OPPSUMMERING andre korrigerbare årsaker i Anemi forekommer hyppig hos kreftpalliativ setting. pasienter som gjennomgår radikal Anbefales ikke til kreftpasienter strålebehandling og er assosiert med som ikke får myelosuppressiv dårligere lokoregional sykdoms kjemoterapi eller som er under kontroll og overlevelse etter behandbehandling med kurativ intensjon. lingen. På nåværende tidspunkt foreligger imidlertid ingen konklusiv • UpToDate (oppdatert 2022): evidens for at transfusjon utenom - Transfusjon: Kreftpasienter som konvensjonelle transfusjonsgrenser er under kurativ behandling bør bedrer sykdomsutfall hos disse pasitransfunderes tilsvarende andre entene. Det er et stort behov for nye medisinske pasienter med trans prospektive studier som undersøker fusjon ved symptomer og ved Hb nytten av transfusjon i en slik setting. <7-8 g/dL i fravær av symptomer Ved symptomgivende anemi vil det og annen betydelig komorbiditet ofte være fornuftig å tilby blodtrans[33]. Transfusjon anbefales frem- fusjon, både for å bedre livskvalitet for erytropoiese-stimulerende og for å sikre gjennomføring av midler ved behov for rask korrek- potensielt kurativ behandling på en sjon av Hb-nivå (innen 2 uker) og tilfredsstillende måte. Erytropoiesehos pasienter med økt risiko for stimulerende medikamenter anbefales tromboemboli eller ukontrollert ikke til anemiske kreftpasienter under hypertensjon. radikal strålebehandling. - Erytropoiese-stimulerende midler: Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang Denne type medikamenter bør har vi besluttet å ikke trykke referanseforbeholdes kreftpasienter som listen i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på har symptomatisk, kjemoterapiwww.onkonytt.no assosiert anemi, Hb < 10 g/dL,

Det handler om 7 en enklere hverdag

Eliquis er den eneste NOAK som har vist sammenlignbar EFFEKT og forekomst av ALVORLIGE BLØDNINGER vs. LMWH*, uten å øke risiko for alvorlige eller ikke-alvorlige GI BLØDNINGER hos pasienter med kreft og VTE vs. LMWH*2-6 Direkte oppstart med 10mg** (tablett) dosert to ganger daglig2 de første 7 dagene, etterfulgt av 5mg to ganger daglig, for behandling av akutt DVT og behandling av LE hos voksne pasienter.

DU KAN LESE MER OM ELIQUIS PÅ ELIQUIS.NO

REFERANSER: 1. Reseptregisteret 2020 (publisert april 2021). www.folkehelseinstituttet.no2. ELIQUIS preparatomtale (SPC). www.legemiddelverket.no 3. Agnelli G, Becattini C, Meyer G et.al. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa1915103. March 29, 2020. 4. Pradaxa preparatomtale (SPC), www.legemiddelverket.no 5. Xarelto preparatomtale (SPC), www.legemiddelverket.no 6. Lixiana preparatomtale (SPC), www.legemiddelverket.no. 7. M. Quante , I. Thate-Waschke , M. Schofer. What are the reasons for patient preference? A comparison between oral and subcutaneous administration. Z Orthop Unfall, 2012 Sep;150(4):397-403. doi: 10.1055/s-00311298347. Epub 2012 Mar 15. målt i antall personer som har fått et legemiddel utlevert fra apotek i løpet av 2020. * LMWH = lavmolekylære hepariner. Studien3 sammenlignet apixaban vs dalteparin . ** To tabletter a 5mg morgen (10mg) og to tabletter a 5mg kveld (10mg) de første syv dager, deretter 5 mg morgen og kveld. GI-blødninger=Gastrointestinal blødning, DVT=Dyp venetrombose, VTE=Venøs tromoembolisme, LE=Lungeemboli. NOAK = Non-vitamin K antagonist oral antikoagulant.

NORGES MEST BRUKTE ORALE ANTIKOAGULANT1#

VIKTIG SIKKERHETS- OG FORSKRIVNINGSINFORMASJON Eliquis® (Apiksaban) Utleveringsgruppe: C, Reseptbelagt legemiddel. Indikasjon: Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne. Dosering og administrasjonsform: Behandling av DVT og LE Normaldosering: 10 mg tatt oralt 2 × daglig i de første 7 dagene, etterfulgt av 5 mg tatt oralt 2 × daglig. Forebygging av residiverende DVT og LE (VTEt) Normaldosering: 2,5 mg 2 × daglig. Vanligste bivirkninger: Vanlige bivirkninger er økt blødningsforekomst. Pasienten bør følges nøye med tanke på tegn til blødning, som kontusjonsblødning, neseblødning, hematom, hematuri og GI-blødning. Andre vanlige bivirkninger kan være anemi, trombocytopeni og hudutslett. Alvorlige blødninger som hjerneblødning og intraabdominal blødning er definert som sjeldne bivirkninger. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Aktiv, klinisk signifikant blødning. Leversykdom assosiert med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Lesjoner eller tilstand som vurderes som signifikant risikofaktor for alvorlige blødninger. Samtidig behandling med andre antikoagulantia, unntatt under spesifikke forhold rundt bytte av antikoagulantbehandling, når UHF er gitt ved doser som gjør det nødvendig å opprettholde et åpent sentralvenøst eller arterielt kateter. Refusjon: Refusjon 2B01A F02 og refusjonskoder: Apiksaban – 2.5mg og 5 mg. Refusjonsberettiget bruk: Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne pasienter.

ICPC: K93 LUNGEEMBOLI ICPC: K94 DYP VENETROMBOSE ICD: I26 LUNGEEMBOLI ICD: I82 ANNEN EMBOLI OG TROMBOSE I VENER Vilkår: Ingen spesifisert

VIKTIG SIKKERHETSINFORMASJON VED BRUK AV ELIQUIS TIL PASIENTER MED VTE: • Ikke anbefalt til pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon • Ikke anbefalt til pasienter med kunstige hjerteklaffer • Kontraindisert ved tilstander som gir økt risiko for alvorlig blødning. Dette kan inkludere gjeldende eller nylig gastrointestinal blødning, tilstedeværelse av ondartede svulster med høy risiko for blødning eller ved samtidig bruk av andre antikoagulantia • Apiksaban er ikke anbefalt som et alternativ til ufraksjonert heparin hos pasienter med lungeemboli som er hemodynamisk ustabile, eller som kan få trombolyse eller pulmonal embolektomi • Før oppstart av apixaban ved behandling av DVT og LE hos pasienter med kreft, skal man gjøre en nøye vurdering av fordeler versus risiko • Noen krefttyper, som hjernetumor, cerebrale metastaser og akutt leukemi ble eksludert fra studien som undersøkte bruk av Eliquis som behandling av DVT og LE til pasienter med aktiv kreft Interaksjoner: Hemmere av CYP3A4 og P-gp: Samtidig bruk av preparater som er sterke hemmere av både CYP3A4 og P-gp, som azolantimykotika (f.eks. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol og posakonazol) og hiv-proteasehemmer (f.eks. ritonavir) anbefales ikke

Pakninger og priser: Eliquis 2.5mg: 20 stk. (blister) kr 284,80, 168 stk. (blister) kr 2118,50. Eliquis 5mg: 28 stk. (blister) kr 384,20, 168 stk. (blister) kr 2118,50. For fullstendig informasjon, se ELIQUIS preparatomtale og SPC tilgjengelig på www.legemiddelverket.no Versjon 1

Oppdatert mai 2022. PP-ELI-NOR-2050. 432-NO-2200178 AD: 05.2022

KLINIKK

Kurativ strålebehandling av øvre GI kreft INTRODUKSJON reft i spiserør og magesekk er begge alvorlige sykdommer med dårlig prognose. Prognosen har dog bedret seg de siste 10 årene, mye grunnet økende bruk av multimodal behandling. Dette innebærer strålebehandling, kjemoterapi, kirurgi og nylig også immunterapi. Her vil jeg gi en kort oversikt over stråleterapiens plass i kurativ behandling av disse sykdommene. Hovedfokuset er på ca. øsofagi, da strålebehandling i kurativ setting ved ca. ventrikuli kun brukes i enkelte tilfeller. Oversikten er hovedsakelig basert på forelesninger fra ESTRO kurset «upper GI» som fant sted i Firenze i mars i år.

K MARI FJØRTOFT YSTGAARD Overlege Avdeling for Kreftbehandling OUS, GI-seksjonen

Plateepitelkarsinom Plateepitelkarsinom i spiserøret er forbundet med røyking og alkohol. Plateepitelkarsinom regnes å være mer strålefølsomt en adenokarsinom. Dette ble blant annet vist i CROSS studien hvor det var en høyere andel komplett respons av plateepitelkarsinom enn adenokarsinom etter neoadjuvant radiokjemoterapi (49% vs 23%)[2].

Ved operabel sykdom T2 eller høyere, anbefales neoadjuvant radiokjemo terapi. Radiokjemoterapi gis da med 1,8 Gy x 23 = 41,4 Gy med ukentlig kjemoterapi i form av carboplatin/ paklitaxel. Nytten av dette ble vist i CROSS studien publisert i 2012, og regnes fortsatt som standard SPISERØRSKREFT behandling[2]. Studien inkluderte Spiserørskreft er en forholdsvis sjelden 368 pasienter som ble randomisert kreftsykdom, med 363 nye tilfeller i til direkte kirurgi eller neoadjuvant 2022 i Norge[1]. radiokjemoterapi. I studien var det 47% 5-års overlevelse hos de som fikk Spiserøret måles vanligvis ca 40 neoadjuvant behandling mot 33% hos cm fra tannrekken til gastroøsode som fikk direkte kirurgi. Studien fagale overgang. Man deler det inn i inkluderte både plateepitelkarsinom 3 hoveddeler; øvre, midtre og nedre og adenokarsinom, men gevindel. Histologisk er det hovedsakelig sten var høyere hos pasienter med 2 undergrupper som utgjør tilfellene: plateepitelkarsinom. plateepitelkarsinom og adenokar sinom. Adenokarsinom er den Checkmate 577 studien som ble gruppen som har økt mest i omfang, publisert i 2021 undersøkte effekog utgjør 75-80% av tilfellene. Ved ten av adjuvant immunterapi etter stadium T2 eller høyere anbefales neoadjuvant CROSS regime og neoadjuvant behandling. kirurgi hos de som ikke fikk patologisk

ONKONYTT • NR 2 // 2023

KLINIKK

k omplett respons. Denne viste bedring komplett respons. Dette praktiseres i median progresjonsfri overlevelse fra ved noen sentere, og undersøkes bl.a. 11 mnd i standard armen til 22 mnd i den randomiserte NEEDS studien i intervensjonarmen[3]. Dette er nå som flere norske sentere deltar i[6]. innført som standard behandling i Norge. Studien inkluderte både plate Adenokarsinom epitelkarsinom og adenokarsinom, Adenokarsinom i spiserøret er relatert men også her er gevinsten størst for til overvekt og gastroøsofagal refluks, pasienter med plateepitelkarsinom. og befinner seg vanligvis i den nedre delen av spiserøret eller i gastro Om pasienten vurderes primært inoøsofagale overgang. Ved operabelt perabel, enten på grunn av proximal adenokarsinom i spiserøret (T2 beliggenhet, komorbiditet/alder eller eller høyere) vil pasienten vanligvis andre årsaker, vil man tilby definitiv tilbys perioperativ kjemoterapi eller radiokjemoterapi. Aktuelle regimer neoadjuvant radiokjemoterapi med er 1,8 Gy x 28 til 50,4 kombinert med nevnte CROSS regime. Perioperativ ukentlig carboplatin/paklitaxel eller kjemoterapi baserer seg på FLOT42 Gy x 25 til 50 Gy med platinum og studien publisert i 2019, hvor pasi5-FU i uke 1, 5, 8 og 11. Behandlingen entene fikk 4 kurer FLOT (5-FU, gis i kurativ hensikt, men en betydelig leukovorin, oxaliplatin, docetaxel) før andel del vil ikke få komplett respons kirurgi, og 4 kurer etter kirurgi. Denne eller senere residiv. Allerede i -97 ble studien inkluderte pasienter med det vist i RTOG 85-01 studien, hvor adenokarsinom i ventrikkel, GEJ (gasman randomiserte mellom stråle troøsofagal overgang) og øsofagus, og behandling alene eller i kombinasjon sammenlignet med tidligere standard med kjemoterapi, at kun strålebehand- regime iht MAGIC-studien (epiruling ikke gir langsiktig overlevelsesbicin, cisplatin/oxaliplatin og 5-FU/ gevinst. Pasientene i denne studien capecitabine) og viste en bedring av hadde en 5-års overlevelse på 0% mot 5-års overlevelse fra 36% til 45%[7, 8]. 26% med kombinasjonbehandling[4]. Denne studien inkluderte både Neo-AEGIS studien presentert på pasienter med plateepitelkarsinom ASCO GI 2023, sammenlignet perioog adenokarsinom. perativ kjemoterapi og neoadjuvant CROSS regime for adenokarsinom. ART-DECO studien publisert i 2021 Denne viste større andel patologisk randomiserte mellom stråledose til komplett respons i CROSS gruppen 61,6 Gy mot standard 50,4 Gy med (16% vs 5%), men ingen forskjell i ukentlig carboplatin/paklitaxel, overlevelse (55% 3-års overlevelse i og denne viste ingen gevinst i kjemoterapigruppen vs 57% i CROSS doseeskalering[5]. gruppen)[9]. Det har vært argumenter for at kjemoterapigruppen ikke er Spørsmålet mange lurer på nå er om representativ for dagens pasienter, da man ved plateepitelkarsinom kan en betydelig andel (85%) fikk kjemo gi definitiv radiokjemoterapi, og terapi i henhold til MAGIC-studien tilby kirurgi kun hos de som ikke får og ikke FLOT, da studien startet før

ONKONYTT • NR 2 // 2023

FLOT regimet ble standard. Mange sentere vil nå kanskje tendere til å i økende grad gi radiokjemoterapi på grunn av muligheten for adjuvant immunterapi, men dette kan fort endre seg etter hvert som nye studier på immunterapi kommer. Per nå er det ingen fasit på hvilket regime som er best, og dette må diskuteres med den enkelte pasient og på de respektive MDT-møtene. Definitiv radiokjemoterapi er og også en behandlingsmulighet for pasienter med adenokarsinom, om det ikke foreligger fjernmetastaser men pasienten likevel vurderes inoperabel. Men sannsynligheten for komplett respons er noe lavere enn ved plateepitelkarsinom. KREFT I MAGESEKK Det har vært flere studier som har undersøkt effekten av postoperativ strålebehandling av ventrikkelcancer. SWOG/INTO 116 fra 2001 viste effekt av postoperativ radiokjemo terapi hos pasienter som ikke hadde fått noen neoadjuvant eller annen adjuvant behandling, med median overlevelse på 36 mnd vs 27 mnd, og 3-års overlevelse på 50% mot 41% ved kirurgi alene. [10]. De asiatiske ARTIST studiene viste ikke overlevelsesgevinst av strålebehandling i tillegg til adjuvant kjemoterapi. I den første studien publisert 2012 randomiserte man mellom adjuvant capecitabine/cisplatin med og uten strålebehandling til 45 Gy. Denne viste ingen overlevelsgevinst av tillegg av strålebehandling, men pasienter med spredning til lymfeknuter hadde noe bedre progresjonsfri overlevelse[11]. ARTIST 2 studien publisert 2021

KLINIKK

randomiserte pasienter med spredning til lymfeknuter m ellom S1, S1 og oxaliplatin (SOX) eller S1, oxaliplatin og strålebehandling til 45 Gy (S1 er en tredje generasjons oral fluoropyrimidine som kombinerer Tegafur (5FU pro-drug) og to modulatorer av 5FU metabolisme, gimeracil og oteracil; gimeracil hemmer DPYD og forlenger 5FUs aktivitet og oteracil hemmer aktivitet av 5-FU i normal gastro intestinal slimhinne). Denne viste bedre progresjonsfri overlevelse med SOX vs S1, men ingen tilleggs gevinst av strålebehandlingen[12]. CRITICS studien fra 2018 randomiserte mellom adjuvant kjemoterapi og adjuvant radiokjemoterapi etter neoadjuvant kjemoterapi og kirurgi. Kjemoterapien som ble gitt var epirubicin, cisplatin/ oxaplatin og capecitabine (ECX/EOX) Denne viste heller ingen overlelvelsesgevinst av å legge til strålebehandling[13]. Anbefalingen per dags dato er derfor å gi perioperativ kjemoterapi. Postoperativ strålebehandling har

Onkonytt_210x74,5_12_2022.indd 1

ingen rutinemessig plass i kurativ behandling av ventrikkelcancer. Felles for mange studier på adjuvant behandling av ventrikkelcancer er at det er få pasienter som fullfører den adjuvante behandlingen (rundt 50% i flere studier). Det er derfor pågående studier, bl.a. CRITICS II og TOPGEAR som undersøker effekten av neoadjuvant radiokjemoterapi vs. kjemoterapi[14, 15]. Likevel kan postoperativ stråle behandling vurderes i enkelttilfeller, hovedsakelig ved R1-reseksjon hvor risikoen for residiv er stor. Det mest aktuelle stråleregimet vil da være 1,8 Gy x 25 til 45 Gy med konkomitant capecitabine/5-FU. Immunterapi har ingen plass ennå i den kurative behandlingen av ventrikkelcancer, men NEONIPIGA studien publisert 2023 viste imponerende resultater hvor 32

pasienter med MSI positiv kreft i magesekken fikk neoadjuvant immunterapi og 59% hadde komplett patologisk respons[16]. KONKLUSJON Kreft i spiserør og magesekk er sykdommer som fortsatt er forbundet med dårlig prognose og høy morbi ditet. Videre studier vil forhåpentligvis gi en mer tilpasset behandling basert på molekylære karakteristika og forhåpentligvis vil vi i fremtiden kunne tilby en behandling som gir færre komplikasjoner og senskader i tillegg til bedre leveutsikter. Strålebehandling er en viktig del av den multimodale kurative behandlingen for spiserørskreft, men enn så lenge har det ingen rutine messig plass i den kurative behandlingen for kreft i magesekken. Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no

09.12.2022 14:21

ONKONYTT • NR 2 // 2023

PHESGO = pertuzumab+trastuzumab1

Effektiv behandling administrert på 5-8 minutter ved HER2+ brystkreft2

Ferdig til bruk for subkutan administrering med fast dose2

Se instruksjonsvideo her

Godkjent i Beslutningsforum3 PHESGO utvalgt produkt- og sikkerhetsinformasjon1

Metastatisk brystkreft • I kombinasjon med docetaksel hos voksne med HER2-positiv metastatisk eller lokal tilbakevendende inoperabel brystkreft, som tidligere ikke har fått HER2-rettet behandling eller kjemoterapi for metastatisk sykdom. ANBEFALT DOSERING OG ADMINISTRERING

Startdose Vedlikeholdsdose (hver 3. uke)

Dose (uavhengig Ca. varighet av av kroppsvekt) s.c. injeksjon 1200 mg pertuzumab/ 8 minutter 600 mg trastuzumab

Observasjonstid 30 minutter

600 mg pertuzumab/ 600 mg trastuzumab

15 minutter

5 minutter

KONTRAINDIKASJONER Overfølsomhet overfor virkestoffene eller overfor noen av hjelpestoffene. BIVIRKNINGER De vanligste bivirkningene (≥ 30%) rapportert hos pasienter behandlet med PHESGO eller intravenøs pertuzumab i kombinasjon med trastuzumab og kjemoterapi er alopesi, diaré, kvalme, anemi, asteni og artralgi. De vanligste rapporterte alvorlige bivirkningene (SAE) (≥ 1 %) hos pasienter behandlet med PHESGO eller intravenøs pertuzumab i kombinasjon med

trastuzumab er febril nøytropeni, hjertesvikt, pyreksi, nøytropeni, nøytropen sepsis, redusert nøytrofiltall og pneumoni. GAVIDITET OG AMMING Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behandling med PHESGO og i 7 måneder etter den siste dosen. Amming skal unngås ved behandling med PHESGO og i minst 7 måneder etter siste dose. FORSIKTIGHET Hjerterisiko skal vurderes nøye og balanseres mot det medisinske behovet til den enkelte pasienten før bruk av PHESGO med et antracyklin. Pasienter med hviledyspné på grunn av komplikasjoner ved langt fremskreden kreft og andre samtidige sykdommer, kan ha økt risiko for lungekomplikasjoner. Disse pasientene skal derfor ikke behandles med PHESGO. Pasienter bør overvåkes nøye for overfølsomhetsreaksjoner. PAKNINGER OG PRISER 600 mg/600 mg: 10 ml (hettegl.) kr 52689,90. 1200 mg/600 mg: 15 ml (hettegl.) kr 91850,50. REFUSJON PHESGO forskrives på H-resept. Det er inngått en prisavtale med Sykehusinnkjøp HF (LIS anbudet). Behandlingen kan tas i bruk fra 01.12.2021, da ny pris vil gjelde fra denne datoen. For utfyllende informasjon om dosering, bivirkninger, interaksjoner og forsiktighetsregler, se fullstendig preparatomtale på Felleskatalogen.no Referanser: 1. PHESGO SPC, avsnitt 2, 4.1, 4.2, 4.3, 4.6 og 4.8 datert 13.01.2022. 2. Antoninette R Tan, Fixed-dose combination of pertuzumab and trastuzumab for subcutaneous injection plus chemotherapy in HER2-positive early breast cancer (FeDeriCa): a randomised, open-label, multicentre, non-inferiority, phase 3 study. Lancet Oncol. 2021 Jan;22(1):5-6. 3. https://nyemetoder.no/Documents/Beslutninger/ Beslutningsforum%2025102021_Protokoll%20.pdf.

Roche Norge AS - Telefon: 22 78 90 00 - www.roche.no - August 2023 - M-NO-00000520. THAU

INDIKASJONER Brystkreft i tidlig stadium • I kombinasjon med kjemoterapi ved neoadjuvant behandling av voksne med HER2-positiv, lokalavansert, inflammatorisk eller tidlig stadium brystkreft med høy risiko for tilbakefall. • I kombinasjon med kjemoterapi ved adjuvant behandling av voksne med HER2-positiv brystkreft i tidlig stadium med høy risiko for tilbakefall.

KLINIKK

Framskriving av kapasitetsbehovet for stråleterapi i HSØ

E JAN RØDAL Avdelingsleder Avdeling for medisinsk fysikk, Oslo universitetssykehus

stimering av framtidig stråle terapibehov er en usikker øvelse. Kapasitetsbehovet påvirkes av flere faktorer, hvor de viktigste er demografi- og insidens utvikling, teknologiske muligheter og endringer i behandlingsstrategier. Figur 1 viser bruken av stråleterapi i Helse Sør-Øst (HSØ) de siste 15 årene. Antall behandlingsserier og nye stråleterapipasienter viser en jevn økning over tid, med mindre og naturlige variasjoner fra en lineær trendlinje fra år til år. Antall frammøter, derimot, viser en annen utvikling. En betydelig endring av fraksjoneringsregimet for brystkreft ga en markert reduksjon i frammøte tallet i 2016 og noen år framover. Slike endringer er mulige å forutse på kort sikt, men fem til ti år fram i tid blir usikkerhetene store. Langsiktige behovsestimater må derfor tolkes med en bevissthet om at forutsetningene endrer seg over tid.

I samarbeid med øvrige helseforetak i regionen leverte OUS tre fram skrivinger1 av stråleterapibehovet på oppdrag fra HSØ i perioden 2014– 2019. Høsten 2021 fikk OUS et nytt oppdrag om en regional vurdering av stråleterapikapasiteten i HSØ2. Kapasitetsvurderingen skulle gjelde perioden fram mot 2030, der behovet skulle dekke områdefunksjonene for strålebehandling samt at det for OUS skulle legges til kapasitet for

regionsfunksjonene i stråleterapi. Videre ble det i oppdraget forutsatt at områdefunksjoner som Sørlandet Sykehus Kristiansand (SSK), Sykehuset Innlandet Gjøvik (SIG) og Oslo Universitetssykehus (OUS) utfører for andre sykehusområder i dag, skal overføres til de nye stråleterapienhetene ved Drammen sykehus, Sykehuset Telemark, Akershus universitetssykehus og Sykehuset Østfold når disse etableres. Forventet framtidig kreftinsidens og behandlingsbehov skulle legges til grunn for beregningene, og proton terapikapasiteten i OUS skulle inkluderes i kapasitetsbehovene. METODIKK I de tre tidligere framskrivingene benyttet vi antall behandlingsserier i prosent av insidensen som målpara meter. Vi knyttet forventninger til denne parameteren ut fra beregninger av stråleterapibehovet i Nasjonal kreftplan 1997 samt behovsestimater fra kilder internasjonalt3. Bruken av stråleterapi i regionen har over flere tiår ligget lavere enn disse anbefalingene. Når vi benytter denne målemetoden, vil behovsestimatene i de tre tidligere rapportene til HSØ derfor inkludere kapasitet som ikke er utnyttet med gjeldende stråleterapipraksis. Det vil være en diskrepans mellom gjeldende praksis og estimert behov, og det kan være urealistisk å stille krav

ONKONYTT • NR 2 // 2023

KLINIKK

NORDCAN4 gir ut prediksjoner for kreftinsidensen i de nordiske landene, og har estimert en økning i kreft insidensen på 18 % i HSØ fra 2022 til 2030, se figur 2. Helseregionene er imidlertid minste geografiske enhet i denne framskrivingen, og vi kan derfor ikke benytte NORDCANprediksjonen som grunnlag for estimering av stråleterapibehovet innad i de sju sykehusområdene.

til de nye sentrene om at de skal etablere kapasitet som dekker denne diskrepansen. I den siste utredningen høsten 2021 (denne rapporten) gikk vi derfor bort fra denne måle metoden. Her etablerte vi i stedet reelt gitte behandlingsframmøter for pasienter fra Oslo som et mål for stråleterapibehovet. Vi definerte med andre ord stråleterapibruken for oslopasientene som standard for bruken av stråleterapi i regionen. Dette fordi alle innbyggerne i Oslo har en rimelig nærhet til sykehus med stråleterapi, fordi OUS dekker alle diagnoser og behandlingsopplegg som tilbys i regionen og fordi kapasiteten i OUS over år er godt tilpasset behovene. I en utredning som denne kan det derfor være en pragmatisk og realistisk målsetting at nye sentre legger seg på samme bruk av stråleterapi for sine pasienter som det som praktiseres for oslopasientene.

Figur 1. Bruk av stråleterapi i HSØ 2008–2022.

Kreftinsidens i HSØ 27 000

25 000

23 000

21 000

19 000

17 000 2022

2023

2024

2025

2026

2027

2028

2029

2030

Figur 2. NORDCAN-framskriving av kreftinsidensen i HSØ fram mot 2030. ”Konstante rater” er brukt.

Stråleterapi - alle diagnoser Behandlingsserier i prosent av insidens

50 2009 2010 40

2011 2012

NORDCAN legger til grunn at det ikke blir endringer i kreft sannsynligheten fram mot 2030, og vi har lagt den samme forutsetningen til grunn i vurderingen av det framtidige kapasitetsbehovet. Forutsatt uendret medisinsk praksis og produktivitet, vil derfor kapasitetsbehovet endres

ONKONYTT • NR 2 // 2023

2013

% 30

2014 2015 2016

2017 2018 2019

ØSTF

AKER

OSLO

HEDM

OPPL

BUSK

VESTF

TELE

AAGD

VAGD

HSØ

Figur 3. Behovsdekning i HSØ 2009–20195.

KLINIKK

Frammøter for hvert sykehusområde fordelt på 22 behandlingsprogram og fire aldersgrupper.

Befolkningsframskriving i fire aldersgrupper for hvert beh.program samt korreksjon for mindreforbruk i forhold til Oslo.

Kapasitetsbehov totalt for hvert sykehusområde fram til 2030.

Fratrekk for pasienter som behandles i OUS (regional funksjon) og konvertering fra frammøter til kapasitet (LAE).

Kapasitetsbehov i hvert sykehusområde.

Figur 4. Algoritme for framskriving av kapasitetsbehovene.

som følge av befolkningsutviklingen i de ulike kommunene. Vi har videre brukt behandlingsframmøter som et mål for kapasitetsbehovene, ettersom frammøtene har en sterk kobling mot det antall behandlingsmaskiner et senter har behov for. Vi har benyttet reelt antall frammøter for pasienter i 2018–2020 som beregningsgrunnlag, og behovsdekningen i Oslo er benyttet som mål, eller norm, for stråleterapibehovet. Behandlingsframmøtene i 2018–2020 er sortert i de 22 behandlings programmene for stråleterapi og i fire aldersgrupper, henholdsvis 0–17 år, 18–64 år, 65–79 år og 80 år og eldre. Frammøtene ble framskrevet i henhold til Statistisk sentralbyrås (SSB) modell for middels befolkningsvekst i pasientenes hjem kommuner og deretter korrigert for mindreforbruk av stråleterapi i de ulike sykehusområdene sammenlignet med Oslo. Hvert sykehusområde får med det en

kapasitet som kan håndtere samme behovsdekning som er praktisert i OUS for Oslo de ti siste årene, hvor antall behandlingsserier er ca. 45 % av insidensen, se figur 3. I korrigeringen av mindreforbruket ble det tatt hensyn til fordeling av kurative og palliative behandlingsserier i 2018 og 2019. 2020-tallene var ikke tilgjengelige på tidspunktet analysen ble gjennomført. Korreksjonen er ikke brutt ned på diagnosenivå, noe som gir en liten usikkerhet, ettersom spesielt kurative behandlingsopplegg kan ha ulikt antall frammøter i hver behandlingsserie. OUS har en regional funksjon i strålebehandlingen, der foretaket skal behandle en andel av pasientene i regionen i henhold til diagnose spesifikke retningslinjer for sentral iserte behandlinger. Ved etablering av stråleterapi i Kristiansand og på Gjøvik i 2001 og 2002 ble det anslått at 2/3 av pasientene i de to sykehus områdene skulle få sin behandling lokalt, mens 1/3 skulle gå til OUS.

Av ulike årsaker er dette praktisert forskjellig i Agder og i Innlandet. Vi ser at i 2018–2020 ble 81 % av frammøtene for agderpasientene behandlet ved SSK, mens tilsvarende ved SIG var 59 %. HSØ ønsket at SSKpraksisen skulle legges til grunn for den endelige framskrivingen, og 81 % frammøteandel i eget senter er derfor lagt til grunn i kapasitetsberegningene. Framskriving av frammøtene er regnet om til maskinkapasitet, hvor kapasiteten er angitt i form av LAE6. Ulike kilder7 har over tid angitt fra 5 000 til 6 000 frammøter per LAE som en norm for produksjons kapasiteten til en linak. I 2018–2020 var det i gjennomsnitt 5 250 fram møter per LAE i OUS, mens SSK og SIG har ligget høyere over tid. Siden OUS og de andre sykehusene har noe ulikt pasientgrunnlag, har vi benyttet 5 250 fm/LAE for OUS og 5 500 fm/ LAE for øvrige senter i HSØ som norm. Framskrivingsmetoden er oppsummert i figur 4. RESULTATER Tabell 1 viser hvordan fordelingen av behandlingene i 2018–2020 fordelte seg på de ulike sykehusområdene i HSØ. Frammøtene for Grorud, Stovner og Alna er sortert inn under Ahus, men er i tillegg vist i egne kolonner. OUS hadde 15 linaker og fire kveldsskift i drift i denne perioden, SIG og SSK hadde to linaker hver. Totalkapasiteten var dermed 22,2 LAE i perioden8. Uten nye sentre i HSØ vil en fram skriving av 2018–2020-frammøtene gi et kapasitetsbehov i OUS som vist i tabell 2. Dette er en framskriving

ONKONYTT • NR 2 // 2023

KLINIKK

Tabell 1. Gjennomsnittlige frammøter, kapasitetsbehov og behandlingsserier per år i HSØ 2018–2020, fordelt på sykehusområdene. Kapasiteten er beregnet for 5 250 fm/LAE.

Tabell 2. Framskrevet kapasitetsbehov i OUS uten nye stråleterapisentre i regionen og med stråleterapipraksis som i 2018–2020 (ikke justert til 45 % behovsdekning). Tabellen viser hvilken kapasitet OUS får behov for å bruke på pasienter fra hvert sykehusområde, og totalt, med 5 250 fm/LAE i OUS.

Tabell 3. Framskrevet kapasitetsbehov 2022–2030, ekstrapolert til 2032.

ONKONYTT • NR 2 // 2023

KLINIKK

basert på den stråleterapipraksisen som var i 2018–2020, dvs. uten økning av bruken til 45 % (oslonivå). En andel av pasientene fra Vestre Viken, Vestfold og Telemark, Akershus og Østfold ble behandlet ved SSK og SIG i 2018–2020. Tilsvarende andel utgjør 0,14–0,15 LAE i perioden fram til 2030. Framskrivingen viser et kapasitetsbehov i OUS som øker fra 18,2 LAE i 2020 til 21,9 LAE i 2030, dvs. en økning på 3,7 LAE. Dette må i så fall håndteres med en utvidelse av kapasiteten, noe som kan gjøres på flere måter og som innebærer investeringer i utstyr, bygg og personale. I tabell 3 har vi framstilt kapasitets behovet ved etablering av et stråleterapisenter i hvert sykehusområde, med kapasitet som dekker behovene. Bruken av stråleterapi er skalert opp til et nivå hvor andel behandlingsserier er 45 % av insidensen i hvert område, og det er forutsatt at hvert senter behandler 81 % av frammøtene for pasienter fra eget sykehusområde. HSØ har videre ønsket en framstilling som inkluderer 2031 og 2032. Framskrivingen er ekstrapolert for å omfatte dette, uten å benytte SSBframskrivingen for disse årene. I 2031 og 2032 er frammøtene for bydelene Alna, Stovner og Grorud inkludert i OUS, ettersom pasientene for disse bydelene etter hvert forventes over flyttet fra Ahus. DISKUSJON I analysen har vi lagt til grunn reell bruk av stråleterapi i regionen i 2018–2020. Vi har forutsatt uendret kreftrisiko fram til 2030, og fram

skrevet fremmøtetallene i hver diagnosegruppe og i fire aldersgrupper for hver kommune. Et hovedkriterium for den regionale planleggingen i HSØ er likeverdig behandlingstilbud til pasientene, og vi har her konkretisert dette kriteriet til at sykehusområder med mindreforbruk av stråleterapi skal øke sin bruk til samme nivå som Oslo. I framskrivingen har vi derfor oppskalert frammøtetallene, slik at antall behandlingsserier blir 45 % av insidensen i hele HSØ. I OUS er kreft i bryst, prostata, lunge, hode/hals og kolorektal de fem største diagnosegruppene i stråleterapi, med henholdsvis 26, 22, 11, 8 og 5 % av frammøtene. Kreftregisteret forventer ikke store endringer i kreftrisikoen for disse gruppene fram mot 2030, se figur 5. Vi har derfor vurdert det som rimelig å benytte uendret kreftrisiko i analysen, slik at insidensen i et sykehusområde kun er avhengig av befolkningsutviklingen, det vil si antall personer i de ulike aldersgruppene i de enkelte kommunene i årene framover.

Utover usikkerheten i SSBs befolkningsframskrivinger er det flere forhold som kan ha innvirkning på estimatene av kapasitetsbehovene i de enkelte sykehusområdene. De mest nærliggende er 1) endringer i bruken av stråleterapi (medisinsk praksis), 2) hvor stor andel av pasientene i regionen som går til OUS, 3) graden av behovsdekning i hvert sykehusområde samt 4) hvor høy produksjon det enkelte senteret får per LAE. Spesielt i punkt 1) og 4) vil utvikling av stråleterapiteknologien spille en stor rolle, ved at det kontinuerlig utvikles nye behandlingsalgoritmer, nytt tilleggsutstyr samt forbedringer i mekanikk og styringssystemer. Dette kan gi seg utslag i høyere effektivitet, men kan også innebære mer tidkrevende kvalitetssikring under behandlingen og i oppfølging og vedlikehold av behandlingsmaskinene.

1. Endringer av fraksjonerings mønstrene i diagnosegrupper med mange pasienter kan gi store endringer i kapasitetsbehovet. Et eksempel er reduksjonen av antall Det er en viss usikkerhet i befolknings frammøter per behandlingsserie for framskrivingen fra SSB, med økende brystkreftpasientene i 2013–2015, usikkerhet utover i perioden, se som sammen med endringer i figur 6. I 2030 er avviket fra middels bestrålingsoppleggene innen vekst til henholdsvis høy og lav vekst prostatakreft ga ca. 8 000 færre ca. 3 %. For et kapasitetsbehov på frammøter i OUS, tilsvarende 1,5 for eksempel 4,0 LAE innebærer LAE. Det er nå flere internasjonale dette et avvik på ± 0,12 LAE. Det er studier i gang innen brystkreft og også andre faktorer som innvirker prostatakreft, der en sammenligner på befolkningsframskrivingen enn dagens praksis med henholdsvis 5 det modellene for høy og lav vekst og 7–8 fraksjoner per serie for gitte innebærer, men innenfor usikkerheten pasientgrupper (hypofraksjonering). til disse to framskrivingsmodellene Dersom fraksjoneringsmønstrene mener vi likevel at metoden for selve fra disse studiene implementeres framskrivingen er relativt robust. fullt ut i klinisk praksis, vil det redusere stråleterapibruken

ONKONYTT • NR 2 // 2023

KLINIKK

2. Årsaken til ulik OUS-andel i Inn landet og Agder sykehusområder er ikke åpenbar, og det kan være flere forhold som påvirker dette. Faktorer som fritt sykehusvalg, geografisk plassering av kommunene i forhold til eget stråleterapisenter samt utfordringer med rekruttering av personale og kompetanse kan være faktorer som påvirker andel behandlinger i eget senter. Ved etablering av sentrene i Kristiansand og på Gjøvik var det i sin tid planlagt at en tredjedel av pasientene skulle behandles ved OUS. En OUSandel på 33 % er noe mindre enn praksis har vært for SIG de siste årene (39 %), og adskillig mer enn for SSK (19 %). I samråd med HSØ har vi i framskrivingen valgt en skalering av kapasitetene med SSK som modell, dvs. en OUS-andel på 19 % av frammøtene. Det er den modellen som gir størst sikkerhet for tilstrekkelig kapasitet i eget senter samtidig som den er innenfor akseptert klinisk praksis. Det er også i tråd med forrige utredning9 i 2019, hvor vi hadde 20 % av behandlingsseriene i OUS som utgangspunkt.

ONKONYTT • NR 2 // 2023

Trender for de fem største diagnosegruppene i stråleterapi 4500 4000 3500 Krefttilfeller i HSØ

i HSØ med anslagsvis 16 000 frammøter, eller 14 %. Ettersom strålebehandlingen for disse diagnosegruppene gis lokalt, innebærer det tilsvarende reduksjon i kapasitetsbehovet ved hvert senter. Fagmiljøene er samtidig usikre på omfanget av eventuelle endringer og når de blir implementert, og det gjenstår å se hvordan utviklingen blir. I våre estimater har vi valgt å ikke ta hensyn til dette, men det må være med i en vurdering av usikkerhetene.

3000

Prostata

2500

Bryst Lunge

2000

Hode/hals

1500

Kolorektal

1000 500 0

2000

2005

2010

2015

2020

2025

2030

2035

2040

Figur 5. NORDCANs trendoversikt for de fem største diagnosegruppene i stråleterapi i HSØ. Perioden 2022–2030 er markert.

Framskrivingsmodeller 110%

105%

MMMM

100%

LLML HHMH

95%

90%

2020

2021

2022

2023

2024

2025

2026

2027

2028

2029

2030

Figur 6. Tre framskrivingsmodeller fra Statistisk sentralbyrå. MMMM er benyttet i analysen.

3. Bruken av stråleterapi har i perioder ligget over 45 % for flere av fylkene i HSØ, se figur 3. Fylker med egen stråleterapi har enkelte år hatt 48 % behovsdekning, og helt opp til 54 % i Vest-Agder i 2009. Dersom behovsdekningen ved de nye sentrene blir høyere enn 45 %, vil kapasitetsbehovet bli høyere enn våre estimater. I analysen har vi forutsatt at fordelingen av kurative og palliative behandlingsserier er henholdsvis 25 og 20 % av

insidensen, som i Oslo. Dersom behovsdekning utover 45 % blir palliative pasienter med for eksempel gjennomsnittlig seks frammøter per serie, vil 1 % økt behovsdekning øke kapasitetsbehovet med ca. 0,4 %. 5 % økt behovsdekning til 50 % vil da gi under 0,1 LAE økt kapasitetsbehov for et senter med fire linaker. Det er med andre ord liten effekt av dette, forutsatt at økt behovsdekning skjer for behandlingsserier med få fraksjoner.

KLINIKK

Behovsdekning 45 %; 2

Befolkningsframskriving; 1 Endring i kreftrisiko; 1

Andel pasienter behandlet i eget senter; 3 Endring av medisinsk praksis; 5 Figur 7. Betydningen av ulike usikkerheter 5–10 år fram i tid, vurdert på en skala fra 1–5.

4. Antall frammøter per LAE har medisinsk praksis for å være den største betydning for kapasitetsbehovet. usikkerheten og som kan ha den største En økning fra 5 250 til for eksempel påvirkningen av resultatet. Andel 6 000 frammøter per LAE gir 14 % pasienter behandlet i eget senter og økt kapasitet. Både SSK og SIG behovsdekningen bidrar også b etydelig har i perioder ligget over OUS i til usikkerheten i framskrivingen. Et produksjon per linak, og det er forsøk på å rangere usikkerhetene rimelig å forvente at nye sentre innbyrdes er vist i figur 7. også vil kunne overstige 5 500 fm/ LAE når de er i stabil og effektiv KONKLUSJON drift. Samtidig har det over tid Vi har etablert en metode for vært en utvikling med økende og framskriving av kapasitetsbehovene mer tidkrevende kvalitetssikring i HSØ fram til 2030, basert på reelt ved hvert oppmøte, noe som kan gjennomførte strålebehandlinger trekke produksjonskapasiteten i i 2018–2020. Estimatene er motsatt retning. Det vil også ta tid basert på dagens medisinske fra oppstart av nye sentre til de når praksis for stråleterapi i de et stabilt, høyt produksjonsnivå. ulike sykehusområdene, Ut fra en totalvurdering har vi derfor befolkningsframskrivinger fra SSB her benyttet 5 500 fm/LAE som og behovsdekning for et antall en dimensjonerende faktor, med behandlingsserier som er 45 % av mulighet for noe høyere produksjon insidensen. Denne behovsdekningen etter en tid. En produksjon på 6 000 tilsvarer Oslo-nivået over tid. En fm/LAE reduserer kapasitetsbehovet høyere behovsdekning på opptil med 9 %, eller ca. 0,3 LAE for et 50 % har mindre betydning for senter med tre eller fire linaker. kapasitetsbehovene, forutsatt at økningen skjer for pasienter med Usikkerhetene påvirker framskrivingen få frammøter per serie. Kapasitets i ulik grad, hvor vi anser endringer i behovene er angitt for hvert sykehus

område fram til 2032, der de to siste årene er ekstrapolerte på grunnlag av estimater fram til 2030. Kapasitet for oslobydeler som i dag sogner til Ahus er inkludert i OUS i 2031 og 2032. Usikkerheten ved estimering av kapasitetsbehovene øker fram i tid. Vi anser framskrivinger for de første 3–5 årene som relativt robuste, mens estimater mot slutten av tiåret innebærer større usikkerhet. Endringer i medisinsk praksis, andel pasienter behandlet i eget senter og produksjon per LAE er noen av forholdene som bidrar til usikkerhetene. Omfattende, framtidig bruk av hypofraksjonering for bryst- og prostatakreft vil redusere kapasitetsbehovene med inntil 14 %. Det er imidlertid usikkert når disse endringene blir implementert, og vi har ikke korrigert for denne effekten i estimatene. Vi har videre satt 81 % som et forventet øvre nivå for andel behandlinger i eget senter, og som samtidig gir sikkerhet for tilstrekkelig kapasitet. Etter en oppstartsperiode anslår vi at nye sentre vil ha en produksjon per linak på 5 500 frammøter per år. En høyere produktivitet innebærer tilsvarende lavere kapasitetsbehov, der for eksempel 500 flere årlige frammøter per LAE reduserer kapasitetsbehovet med 9 %. Dekning av behovene i bydelene Grorud, Stovner og Alna bydel krever en kapasitet på ca. 0,85 LAE i 2030. Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no

ONKONYTT • NR 2 // 2023

5-ÅRS

OPPFØLGINGSANALYSE3

IMFINZI (durvalumab) viser fortsatt bedring i OS og PFS sammenlignet med placebo 5-års oppfølgingsanalyse fra PACIFIC-studien hos pasienter med PD-L1 ≥1 % (Post-hoc subgruppeanalyse i henhold til indikasjon*), IMFINZI (n=212) vs placebo (n=91)3: TOTALOVERLEVELSE (OS)

PROGRESJONSFRI OVERLEVELSE (PFS)

Estimert median OS (95% KI) måneder:

Estimert median PFS (95% KI) måneder:

63.1 (43.7-NE) vs 29.6 (17.7-44.7) OS HR= 0.61 (0.44-0.85)

24.9 (16.9-38.7) vs 5.5 (3.6-10.3) PFS HR= 0.47 (0.35-0.64)

50.1% vs 36.9% av pasientene var estimert til å være i live etter 5 år

35.8% vs 17.6% av pasientene var estimert til å være progresjonsfrie etter 5 år

IKKE-SMÅCELLET LUNGEKREFT STADIUM III

ENESTE IMMUNTERAPI VED STADIUM III NSCLC ETTER KJEMORADIOTERAPI1,2*

Median oppfølging på 34.2 måneder.

Pacific-studien: En randomisert, dobbelblindet, placebokontrollert, internasjonal fase III-studie. Studien inkluderte pasienter med inoperabel stadium III NSCLC med ECOG 0 eller 1. Pasienter som ikke progredierte etter platinabasert kjemoradioterapi (n=713) ble randomisert til Imfinzi (n=476) 10 mg/kg hver andre uke eller Placebo (n= 237) hver andre uke, i opptil 12 måneder eller inntil uakseptabel toksisitet eller bekreftet sykdomsprogresjon3. *Indikasjon: Som monoterapi til behandling av lokalavansert, inoperabel, ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) hos voksne hvor tumor uttrykker PD-L1 på ≥1 % av tumorcellene, og med sykdom som ikke har progrediert etter platinabasert kjemoradiasjon. PD-L1: programmert celledød ligand-1; KI: konfidensintervall; NE: ikke estimerbar Utvalgt sikkerhetsinformasjon: Forsiktighetsregler: Behandling startes opp og overvåkes av en lege med erfaring i kreftbehandling. Immunmedierte bivirkninger (inkl. pneumonitt, fatal myokarditt, hepatitt, kolitt, endokrinopatier, nefritt, utslett) er sett, og pasienten bør overvåkes for tegn og symptomer. Ved mistanke om immunmedierte bivirkninger, bør tilstrekkelig evaluering utføres for å bekrefte etiologien. Retningslinjer for håndtering av immunmedierte bivirkninger er beskrevet i SPC. Stråleindusert pneumonitt er ofte sett ved stråleterapi mot lungene, og pasienten bør overvåkes for tegn på pneumonitt eller stråleindusert pneumonitt. Graviditet, amming og fertilitet: Ingen data fra bruk hos gravide. Durvalumab kan skade fosteret, og anbefales ikke under graviditet og til fertile kvinner som ikke bruker sikker prevensjon under og i minst 3 måneder etter behandling. Risiko for diende barn kan ikke utelukkes, og det må besluttes om amming skal opphøre eller om behandlingen skal avsluttes/avstås fra. Hyppigst rapporterte bivirkninger: Øvre luftveisinfeksjoner, hypotyreose, hoste, pneumonitt, pneumoni, diare, magesmerter, utslett, pruritus, pyreksi, hypertyreose, økt ASAT/ALAT, myalgi, artralgi og perifert ødem.

Utvalgt produktinformasjon: Dosering: 10 mg/kg annenhver uke eller 1500 mg hver 4. uke. Til intravenøs infusjon etter fortynning. Behandlingsvarighet: Inntil sykdomsprogresjon, uakseptabel toksisitet eller i maks. 12 måneder. Pakninger og priser (AUP): Konsentrat til infusjonsvæske. Hetteglass: 2,4 ml (120 mg): kr 8269,90. 10 ml (500 mg): kr 33794,30. Besluttet innført av Beslutningsforum 21.10.2019. Inngår i LIS anbefalinger for onkologiske og kolonistimulerende legemidler. 01.10.2021 – 30.09.2023. Reseptgruppe: C. Se SPC for utfyllende informasjon om dosering, forsiktighetsregler, interaksjoner og bivirkninger på www.legemiddelsok.no NO-10750-06-23-ONC

AstraZeneca AS • AstraZeneca Nordic • Karvesvingen 7 Box 6050 Etterstad • 0601 Oslo • www.astrazeneca.no

NO-10793-07-23-ONC

Referanser: Godkjent preparatomtale for IMFINZI® 1. https://www.sykehusinnkjop.no/siteassets/avtaledokumenter/avtaler-legemidler/onkologi/onkologiske-og-kolonistimulerende-legemidler.pdf, oppdatert: 28. april 2023. Lest 8. mai 2023 2. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/lungekreft-mesoteliom-og-thymom-handlingsprogram ,oppdatert: 06. januar 2023. Lest 08. mai 2023 3. Spigel DR, Faivre-Finn C, Gray JE, et al. Five-year Survival Outcomes from the PACIFIC Trial: Durvalumab After Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small-CellLung-Cancer, J Clin Oncol. 2022 Feb 2, doi: https://doi.org/10.1200/JCO.21.01308JCO2101308

KLINIKK

Nytt nasjonalt system for overvåkning av medisinsk stråleterapi Helsedirektoratet og Direktoratet for strålevern og atomtryggleik (DSA) har etablert eit samarbeid om eit nasjonalt system for overvaking av medisinsk stråleterapi. Dette nasjonale datagrunnlaget vil bli nytta til mellom anna kvalitetsforbetring, helseovervaking, styring og forsking Første leveranse frå prosjektet ble publisert 29. mars i år.

AV NOF STYRET

elsedirektoratet og Norsk pasientregister (NPR) har ansvar for å samle inn data frå spesialisthelsetenesta, inkludert medisinsk stråling. No skal sjukehusa rapportere digitalt direkte til Helsedirektoratet, og data blir ein del av NPR. Det reduserer dobbeltregistrering og dobbelrapportering i sektoren.

Det er framleis behov for separat rapportering til HELFO på poliklinisk radiologi, og Kreftregisteret har også eigen rapportering av data. Men på sikt er målet lik rapportering også til desse formåla.

samarbeid på tvers av etatane gjev resultat på DSA sitt samfunnsoppdrag, seier avdelingsdirektør Olav Isak Sjøflot i Helsedirektoratet. Sjukehusa har manuelt rapportert inn data frå verksemda for stråleterapi til DSA i perioden 2001-2015. For perioden 2016-2019 har det vore parallellrapportering til NPR og DSA, noko som har gjort kvalitetssikring av det nye systemet mogeleg.

KOORDINERT RAPPORTERING - I framtida vil desse dataa kome frå NPR som del av ein sams og koordinert rapportering. Dette har vore eit nybrottsarbeid og ein lang BETRE OVERSIKT prosess, og vi er glade for at vi no - Det er gledeleg at DSA og Helse er klare for å publisere dei første direktoratet saman får etablert ei dataa for stråleterapi. Sjukehusa har digitalisert verdikjede for datasett gjort eit stort arbeid for å få dette på innan stråleterapi inn til registera våre. plass, og dette vil kunne effektivisere Dette vil gje Helsedirektoratet ein overvakinga DSA gjer av medisinsk betre og meir effektiv måte å fylgje opp strålebruk, seier avdelingsdirektør tenesta på, mellom anna for å redusere Kristin Elise Frogg i DSA. uønskte variasjon ute i tenesta og auke pasient-tryggleiken. Det vil og Data er rapportert inn frå alle gje dei rapporterande einingane betre stråleterapiavdelingar i Noreg. oversikt over eigen praksis og gje høve Behandlingsapparata er kopla direkte til å jamføre seg med andre, liknande opp mot eit informasjonssystem, einingar. Det er òg fint å sjå at godt slik at aktivitetsdata automatisk

ONKONYTT • NR 2 // 2023

KLINIKK

Olav Isak Sjøflot, avdelingsdirektør i Helsedirektoratet (Foto: Helsedirektoratet)

Kristin Frogg, avdelingsdirektør i DSA. (Foto: DSA)

blir oppdatert ved behandling. Inn rapporterte verdiar blir no samanstilte hos NPR for statistikkvising i diagram og tabellar.

Visingane er inndelte i fleire modular. I fyrste omgang vil visingane dekke hovudtal og trendar for planlegging og behandling, samt meir pasientspesifikke data. Seinare vil det bli utvida med fleire data om apparat, diagnosar og stråledosar.

Desse anonymiserte visingane vil vere offentleg tilgjengelege. Seinare vil det òg kome meir detaljerte visingar om strålebehandlinga som vil kunne gje dei rapporterande sjukehusa meir innsikt i eigen praksis. Desse dataa vil bli skjerma bak pålogging, og vil i fyrste omgang bli brukt til kvalitetsforbetring og helseovervaking.

Stråleterapi - doseplaner www.helsedirektoratet.no/statistikk/ statistikk-om-straleterapi/straleterapidoseplaner Stråleterapi - overordnet aktivitet www.helsedirektoratet.no/statistikk/ statistikk-om-straleterapi/straleterapiaktivitet

Onkonytt_210x74,5_12_2022.indd 1

09.12.2022 14:21

ONKONYTT • NR 2 // 2023

XTANDI™ (enzalutamid) 40 mg filmdrasjerte tabletter.Androgenreseptorantagonist. ATC-nr.: L02B B04.Indikasjoner: Behandling av voksne menn med metastatisk hormonsensitiv prostatakreft (mHSPC) i kombinasjon med androgendeprivasjonsbehandling. Behandling av voksne menn med høyrisiko ikke-metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft (CRPC). Behandling av voksne menn med metastatisk CRPC som er asymptomatiske eller mildt symptomatiske etter svikt av androgen deprivasjonsbehandling, der kjemoterapi ennå ikke er klinisk indisert. Behandling av voksne menn med metastatisk CRPC med sykdomsprogresjon under eller etter behandling med docetaksel. Dosering: Anbefalt dose: 160 mg (4 tabletter à 40 mg) som 1 enkelt dose daglig. Medisinsk kastrasjon med en LHRH-analog skal fortsettes under behandling av pasienter som ikke er kirurgisk kastrert. Ved toksisitet ≥ grad 3 eller utolererbar bivirkning, bør behandlingen stanses i 1 uke eller til symptombedring til ≤ grad 2, og deretter gjenopptas med samme eller lavere dose (120 mg eller 80 mg) hvis tilrådelig. Samtidig bruk av sterke CYP2C8-hemmere: Samtidig bruk bør om mulig unngås. Dersom pasienten må bruke en sterk CYP2C8-hemmer, bør enzalutamiddosen reduseres til 80 mg 1 gang daglig. Avbrytes behandlingen med CYP2C8-hemmeren, bør enzalutamiddosen endres tilbake til dosen som ble brukt før initiering av sterk CYP2C8-hemmer. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett, moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon (hhv. Child-Pugh A, B eller C). Det er imidlertid observert forlenget halveringstid ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Forsiktighet bør utvises ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller terminal nyresykdom. Barn og ungdom: Ikke indisert. Eldre: Ingen dosejustering nødvendig. Administrering: Dosen bør tas til samme tid hver dag. Kan tas med eller uten mat. Skal svelges hele med vann. Skal ikke deles, knuses eller tygges. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1 i preparatomtalen. Kvinner som er gravide eller som kan bli gravide (se pkt. 4.6 og 6.6 i preparatomtalen). Advarsler og forsiktighetsregler: Risiko for krampeanfall: Bruk av enzalutamid har vært forbundet med krampeanfall (se pkt. 4.8 i preparatomtalen). Beslutningen om å fortsette behandlingen hos pasienter som utvikler krampeanfall, skal tas i hvert enkelt tilfelle. Posterior reversibelt encefalopati-syndrom: Sjeldne tilfeller av posterior reversibelt encefalopati-syndrom (PRES) har blitt rapportert hos pasienter som har fått XTANDI (se pkt. 4.8 i preparatomtalen). PRES er en sjelden, reversibel, nevrologisk tilstand som kan opptre med raskt utviklende symptomer som krampeanfall, hodepine, forvirring, blindhet og andre visuelle og nevrologiske forstyrrelser, med eller uten ledsagende hypertensjon. Diagnosen PRES krever bekreftelse ved hjelp av billeddiagnostikk av hjernen, fortrinnsvis magnetresonanstomografi (MRI). Det anbefales å seponere XTANDI hos pasienter som utvikler PRES. Sekundære primære maligniteter: Tilfeller av sekundære primære maligniteter er rapportert hos pasienter behandlet med enzalutamid i kliniske studier. Hendelsene som ble rapportert hyppigst hos pasienter behandlet med enzalutamid i kliniske fase 3-studier, hyppigere enn placebo, var blærekreft (0,3 %), adenokarsinom i kolon (0,2 %), overgangscellekarsinom (0,2 %) og overgangscellekarsinom i urinblæren (0,1 %). Pasientene bør rådes til å kontakte legen umiddelbart dersom det oppstår tegn til gastrointestinal blødning, makroskopisk hematuri eller andre symptomer som dysuri eller blæretenesmer under behandling med enzalutamid. Bruk samtidig med andre legemidler: Enzalutamid er en potent enzyminduktor og kan medføre redusert effekt av mange vanlig benyttede legemidler (se eksempler i preparatomtalens pkt. 4.5). Ved oppstart av behandling med enzalutamid bør det derfor foretas en gjennomgang av legemidler som brukes samtidig. Bruk av enzalutamid samtidig med legemidler som er sensitive substrater av mange metaboliserende enzymer eller transportører (se pkt. 4.5 i preparatomtalen) bør generelt unngås hvis den terapeutiske effekten av disse har stor betydning for pasienten og dosen ikke enkelt kan justeres basert på overvåking av effekt eller plasmakonsentrasjoner. Bruk samtidig med warfarin- og kumarin-lignende antikoagulantia bør unngås. Dersom XTANDI brukes samtidig med en antikoagulant som metaboliseres via CYP2C9 (som warfarin eller acenokumarol), bør International Normalised Ratio (INR) overvåkes ekstra nøye (se pkt. 4.5 i preparatomtalen). Nedsatt nyrefunksjon: Det må utvises forsiktighet hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon, da enzalutamid ikke har blitt studert i denne pasientpopulasjonen. Alvorlig nedsatt leverfunksjon: Forlenget halveringstid for enzalutamid har blitt observert hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon, muligens forbundet med økt vevsfordeling. Klinisk relevans for denne observasjonen er ikke kjent. Det forventes imidlertid å ta lengre tid å nå steady state-konsentrasjon, og tiden til maksimal farmakologisk effekt samt tiden til innsetting og nedgang i enzyminduksjonen (se pkt. 4.5 i preparatomtalen) kan øke. Nylig kardiovaskulær sykdom: Fase IIIstudiene utelukket pasienter med nylig myokardinfarkt (i løpet av de siste 6 månedene) eller ustabil angina (i de siste 3 månedene), hjertesvikt av NYHA-klasse (New York Heart Association) III eller IV unntatt ved en venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF) på ≥ 45 %, bradykardi eller ukontrollert hypertensjon. Dette bør tas med i betraktningen dersom XTANDI forskrives til disse pasientene. Androgendeprivasjonsterapi kan forlenge QT-intervallet: Hos pasienter som har en tidligere historie med eller risikofaktorer for QT-forlengelse, og hos pasienter som samtidig får legemidler som kan forlenge QT-intervallet (se pkt. 4.5 i preparatomtalen), skal legene vurdere nytte-/risikoforholdet, inkludert potensialet for Torsades de pointes, før start av XTANDI. Bruk sammen med kjemoterapi: Sikkerheten og effekten ved bruk av XTANDI sammen med kjemoterapi har ikke blitt fastslått. Samtidig administrasjon av enzalutamid har ingen klinisk relevant effekt på de farmakokinetiske egenskapene for intravenøs docetaksel (se pkt. 4.5 i preparatomtalen), men en økning i forekomsten av docetaksel indusert nøytropeni kan ikke utelukkes. Overfølsomhetsreaksjoner: Overfølsomhetsreaksjoner manifestert som symptomer som omfatter, men ikke er begrenset til, utslett, ansiktsødem, tungeødem, leppeødem og faryngealt ødem har blitt observert med enzalutamid (se pkt. 4.8 i preparatomtalen). Alvorlige kutane bivirkninger (severe cutaneous adverse reactions, SCARs) har blitt rapportert med enzalutamid. Pasientene bør informeres om tegn og symptomer på forskrivningstidspunktet og overvåkes nøye med tanke på hudreaksjoner. Hjelpestoffer: Dette legemidlet inneholder mindre enn 1 mmol natrium (mindre enn 23 mg) i hver filmdrasjerte tablett, og er så godt som «natriumfritt». Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Bivirkninger: Sammendrag av sikkerhetsprofilen: De vanligste bivirkningene er asteni/fatigue,

hetetokter, hypertensjon, frakturer og fall. Andre betydelige bivirkninger omfatter iskemisk hjertesykdom og krampeanfall. Krampeanfall forekom hos 0,5 % av pasienter behandlet med enzalutamid, 0,2 % av pasienter behandlet med placebo og hos 0,3 % av pasienter behandlet med bikalutamid. Sjeldne tilfeller av posterior reversibelt encefalopati-syndrom er rapportert hos pasienter behandlet med enzalutamid (se pkt. 4.4 i preparatomtalen). Liste over bivirkninger i tabellform: Bivirkninger som ble observert i kliniske studier er oppført nedenfor etter frekvenskategori. Frekvenskategoriene er definert på følgende måte: svært vanlige (≥ 1/10); vanlige (≥ 1/100 til < 1/10); mindre vanlige (≥ 1/1 000 til < 1/100); sjeldne (≥ 1/10 000 til < 1/1 000); svært sjeldne (< 1/10 000); ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data). Innen hver frekvensgruppe blir bivirkningene presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Bivirkninger identifisert i kontrollerte kliniske studier og etter markedsføring MedDRA organklassesystem

Bivirkning og frekvens

Sykdommer i blod og lymfatiske organer

Mindre vanlige: leukopeni, nøytropeni Ikke kjent*: trombocytopeni

Forstyrrelser i immunsystemet

Ikke kjent*: ansiktsødem, tungeødem, leppeødem, faryngealt ødem

Psykiatriske lidelser

Vanlige: angst Mindre vanlige: visuell hallusinasjon

Nevrologiske sykdommer

Vanlige: hodepine, nedsatt hukommelse, amnesi, oppmerksomhetsforstyrrelser, dysgeusi, rastløse ben (RLS) Mindre vanlige: kognitiv forstyrrelse, krampeanfall¥ Ikke kjent*: posterior reversibelt encefalopati-syndrom

Hjertesykdommer

Vanlige: iskemisk hjertesykdom† Ikke kjent*: QT-forlengelse (se pkt. 4.4 og 4.5 i preparatomtalen)

Karsykdommer

Svært vanlige: hetetokter, hypertensjon

Gastrointestinale sykdommer

Ikke kjent*: kvalme, oppkast, diaré

Hud- og underhudssykdommer

Vanlige: tørr hud, pruritus Ikke kjent*: erythema multiforme, hudutslett

Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett

Svært vanlige: frakturer‡ Ikke kjent*: myalgi, muskelspasmer, muskelsvekkelse, ryggsmerter

Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer

Vanlige: gynekomasti

Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet

Svært vanlige: asteni/fatigue

Skader, forgiftninger og komplikasjoner ved medisinske prosedyrer

Svært vanlige: fall

* Spontane rapporter etter markedsføring. ¥ Evaluert ut fra smale SMQ-er for ”Kramper”, inklusive krampe, grand mal-anfall, komplekse partielle anfall, partielle anfall og status epilepticus. Dette omfatter sjeldne tilfeller av krampeanfall med komplikasjoner som medfører død. † Evaluert ut fra smale SMQ-er for ”Myokardinfarkt” og ”Annen iskemisk hjertesykdom”, inklusive følgende foretrukne termer observert hos minst to pasienter i randomiserte placebokontrollerte fase 3-studier: angina pectoris, koronararteriesykdom, myokardinfarkt, akutt myokardinfarkt, akutt koronarsyndrom, ustabil angina, myokardiskemi og arteriosklerose i koronararterien. ‡ Omfatter alle foretrukne termer med ordet ”fraktur” i skjelett. Beskrivelse av utvalgte bivirkninger: Krampeanfall: I kontrollerte kliniske studier fikk 24 (0,5 %) av 4 403 pasienter behandlet med daglig dose på 160 mg enzalutamid krampeanfall. Fire pasienter (0,2 %) som fikk placebo og én pasient (0,3 %) som fikk bikalutamid fikk krampeanfall. Dose ser ut til å være en viktig prediktor for risikoen for krampeanfall, i henhold til prekliniske data og data fra en doseeskaleringsstudie. I de kontrollerte kliniske studiene ble pasienter med tidligere krampeanfall eller risikofaktorer for krampeanfall utelukket. I enkelt-arm-studien 9785-CL-0403 (UPWARD) for å undersøke forekomsten av krampeanfall hos pasienter med predisponerende faktorer for krampeanfall (hvorav 1,6 % hadde krampeanfall i anamnesen), opplevde 8 av 366 (2,2 %) pasienter som ble behandlet med enzalutamid, et krampeanfall. Median behandlingsvarighet var 9,3 måneder. Det er ikke kjent hvilken mekanisme i enzalutamid som senker terskelen for krampeanfall, men det kan være relatert til data fra in vitro-studier som viser at enzalutamid og dets aktive metabolitt bindes til og kan hemme aktiviteten til den GABA-styrte kloridkanalen. Iskemisk hjertesykdom: I kliniske randomiserte placebokontrollerte studier forekom iskemisk hjertesykdom hos 3,9 % av pasientene som ble behandlet med enzalutamid og ADT, sammenlignet med 1,5 % av pasientene som ble behandlet med placebo og ADT. Femten (0,4 %) av pasientene som ble behandlet med enzalutamid, og 2 (0,1 %) av pasientene som ble behandlet med placebo, fikk en hendelse med iskemisk hjertesykdom som førte til død. Melding av mistenkte bivirkninger: Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via Statens Legemiddelverk. Nettside: www.legemiddelverket.no/meldeskjema. Reseptgruppe: C. Refusjonsberettiget bruk: Ingen refusjon. Foreskrives på H-resept. Pakninger og priser (pr. 13.06.2022): Tabletter 40 mg: 112 stk. (blister) 33 244,50 kr. Innehaver av markedsføringstillatelse: Astellas Pharma Europe B.V., Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden, Nederland. Basert på preparatomtale godkjent 05-2022. Full preparatomtale kan rekvireres hos Astellas Pharma. For mer informasjon se www.felleskatalogen.no.

MAT-NO-XTD-2022-00016 01.2023

Survival benefit across all indications in advanced prostate cancer XTANDI™ (enzalutamid) is indicated for the treatment of adult men with metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC) in combination with androgen deprivation therapy. The treatment of adult men with high-risk non-metastatic castration-resistant prostate cancer (CRPC). The treatment of adult men with metastatic CRPC who are asymptomatic or mildly symptomatic after failure of androgen deprivation therapy in whom chemotherapy is not yet clinically indicated. The treatment of adult men with metastatic CRPC whose disease has progressed on or after docetaxel therapy.

XTANDI is reimbursed for chemo ineligible mHSPC by Beslutningsforum*2

mHSPC

nmCRPC

mCRPC

De novo patients & recurrent patients

High-risk (≥ 3 rising PSA levels) patients

Asymptomatic / mildly symptomatic patients**

Special warnings and precautions for use • Use of enzalutamide has been associated with seizure. The decision to continue treatment in patients who develop seizure should be taken case by case. • There have been rare reports of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) in patients receiving XTANDI. Discontinuation of XTANDI in patients who develop PRES is recommended. • Co-administration with war farin and coumarin-like anti coagulants should be avoided. If XTANDI is coadministered with an anticoagulant metabolised by CYP2C9 (such as warfarin or acenocoumarol), additional International Normalised Ratio (INR) monitoring should be conducted. See the Summary of Product Characteristics for prescription of XTANDI, especially Precautions and Interactions. References: 1. XTANDI (enzalutamide) SPC 05.2022 (§ 5.1). 2. Beslutningsforum, 21.11.2022, sak 150-20221 ID2019_104 www.nyemetoder. no/metoder/enzalutamid-xtandi-indikasjon-iv (29.11.2022)

p=0.0011 p<0.0001 XTANDI + ADT n=574 XTANDI + ADT n=933 Placebo + ADT n=576 Placebo + ADT n=468 HR: 0.66 (95% CI: 0.53–0.81) HR: 0.734 (95% CI: 0.608–0.885) Median follow up: Median OS follow up: NR, est. 44.6 months for all groups*** 48.6 months vs. 47.2 (placebo)

p<0.0001 XTANDI + ADT n=800 Placebo + ADT n=399 HR: 0.63 (95% CI: 0.53–0.75) Median OS: 18.4 months vs. 13.6 (placebo) p=0.0008 XTANDI + ADT n=872 Placebo + ADT n=845 HR: 0.835 (95% CI: 0.75–0.93) Median OS: 35.5 months vs. 31.4 (placebo)

* Reimbursement is only provided after prescription from a hospital doctor or contract specialist. ** Asymptomatic/mildly symptomatic mCRPC and metastatic CRPC which has progressed on or after docetaxel therapy.1 *** The median time for overall survival was not reached in either treatment group.1 mHSPC=metastatic hormone-sensitive prostate cancer; nmCRPC=non-metastatic castration-resistant prostate cancer; mCRPC=metastatic castration-resistant prostate cancer; ADT=androgen deprivation therapy; HR=hazard ratio; CI=confidence interval; OS=overall survival.

KLINIKK

Systembehandling som ledd i multimodal behandling av hepatocellulært karsinom (HCC) i Norge anno 2023

I ARNE WESTGAARD Seksjon for mage- og tarmkreft, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus

OLAV FAISAL DAJANI Seksjon for mage- og tarmkreft, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus Seksjon for lindrende behandling, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus

nsidens og mortalitet av leverkreft overstige én million tilfeller i 2025 øker i Vesten og globalt. Ofte (4). Per i dag er Asia og Afrika verst oppstår leverkreft på bakgrunn rammet, men også i den vestlige av levercirrhose, som i seg selv har verden går utviklingen feil vei på høy dødelighet og også vanskeliggjør grunn av økning i viral hepatitt, onkologisk behandling. Kjemoterapi alkoholoverforbruk og nonalkoholisk brukes ikke ved HCC, annet enn som steatohepatitt (NASH) (5). ledd i transarteriell kjemoembolisering (TACE), der kulenes overflate er kledd Årlig dør riktignok over dobbelt så av cellegift, og hvor behandlingen mange av levercirrhose (WHO Global gis av intervensjonsradiologer og Health Estimates, 2019: 1 315 359 kirurger. Hva kan da onkologene dødsfall pga levercirrhose) som av bidra med for denne pasientgruppen? leverkreft (577 433 dødsfall pga HCC) De siste årene har det skjedd en (6) (tabell 1). Når det først har utviklet rivende utvikling innen systemisk seg kreft, vil leverfunksjonen ofte behandling av leverkreft. Artikkelen begrense hva man kan tilby av lokal oppsummerer systembehandlingens eller systemisk behandling. rolle ved multimodal behandling av leverkreft i Norge per 2023, basert I mange år var kun kirurgi, TACE på et temanummer om HCC i NGFog annen lokalbehandling aktuelt nytt høsten 2022 (1) og Nasjonalt for denne pasientgruppen. Selv om handlingsprogram for leverkreft, som behandling rettet mot tyrosinkinaser snart blir tilgjengelig. Deler av tekst og viste seg å kunne være nyttig ved figurer er hentet fra (1), gjenbrukt med leverkreft, så ga behandlingen tillatelse fra NGF-redaksjonen. sjelden respons og ofte bivirkninger. Etter at immunterapi nylig viste BAKGRUNN seg å spille en rolle ved HCC, er Leverkreft tar livet av tre hundre det betydelig mer optimisme når kvinner og menn årlig i Norge (2), og gjelder inoperable svulster. Enkelte insidens og dødelighet øker globalt pasienter har de siste par årene både i høyinntekts- og lavinntektsland endog blitt vurdert for kurativ (3). WHO anslår at insidensen vil reseksjon eller levertransplantasjon

ONKONYTT • NR 2 // 2023

KLINIKK

Tabell 1. WHO: Global Health Estimates 2019: Estimated deaths by cause (top 20) Rank 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Cause All Causes Ischaemic heart disease Stroke Chronic obstructive pulmonary disease Lower respiratory infections Neonatal conditions Trachea, bronchus, lung cancers Alzheimer disease and other dementias Diarrhoeal diseases Diabetes mellitus Kidney diseases Cirrhosis of the liver Road injury Tuberculosis Hypertensive heart disease Colon and rectum cancers Stomach cancer Self-harm Falls HIV/AIDS Breast cancer

Deaths (000s) 55 416 8 885 6 194 3 228 2 593 2 038 1 784 1 639 1 519 1 496 1 334 1 315 1 282 1 208 1 149 916 831 703 684 675 640

% of total deaths 100,0 16,0 11,2 5,8 4,7 3,7 3,2 3,0 2,7 2,7 2,4 2,4 2,3 2,2 2,1 1,7 1,5 1,3 1,2 1,2 1,2

Kilde: www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates/ghe-leading-causes-of-death, sist sjekket 4.8.23.

etter at systembehandling førte til nedgradering av svulsten og gjorde sykdommen potensielt kurabel. Ikke bare har vi fått tilgang til immun terapi, men vi vet også mer om hvordan vi håndterer bivirkninger av tyrosinkinasehemmerne og hvordan behandlingen skal sekvenseres for at pasienter skal få betydelig lengre leveutsikter, med bedre bevart livskvalitet. «Før var bare jeg interessert i leverkreft, men nå er alle spesialister!», utbrøt en kirurg nylig på levermøtet, der vi møtes regelmessig for tverrfaglig diskusjon om behandling og oppfølging av pasienter

ONKONYTT • NR 2 // 2023

med leversvulster. Og det er bra! Engasjer deg, for nå har onkologene endelig en viktig rolle å spille også ved leverkreft. MULTIMODAL BEHANDLING VED LEVERKREFT Tverrfaglig samarbeid er avgjørende for at pasienter med leverkreft skal få god og effektiv behandling. Det nasjonale pakkeforløpet for primær leverkreft angir at klinisk beslutning primært skal tas i et slikt tverrfaglig multidisiplinært team (MDT)-møte (7). Vurderingen kan i visse tilfeller gjøres på lokalsykehus, når det er

opplagt inoperabilitet, men bør ellers skje på regionalt nivå med tilgang til leverkirurgisk ekspertise. Pasienter kan også henvises til levermøtet på Oslo Universitetssykehus, som også har nasjonalt ansvar ved vurdering med tanke på levertransplantasjon. Ved underliggende leversykdom er pasienten gjerne allerede under oppfølging hos gastroenterolog (eventuelt infeksjonsmedisiner ved viral hepatitt), men i tillegg til fastlegen som ofte kjenner pasienten aller best, spiller nå også onkologer en viktig rolle, både i MDT-møtet for å vurdere

Ved levercirrhose: Diagnosen stilles ofte radiologisk (LI-RADS) Ved ukarakteristisk radiologi / ekstrahepatiske lesjoner: Biopsi nødvendig for sikker diagnose

Ved levercirrhose: Portal hypertensjon/varicer/ascites/hepatitt?

Medisinsk optimalisering, blant annet:

- varicer: nonselektiv betablokker ± endoskopisk terapi - ascites: spironolakton ± furosemid, tapping Annen morfologi: Galleveiskreft (CCA), - encefalopati: laktulose ± rifaksimin kombinert HCC-CCA, metastaser, - portvenetrombose: lavmolekylært heparin eller DOAK benigne/premaligne lesjoner, - alkoholavhold, oppfølging for rusavhengighet fibrolammelær/hepatoblastom (unge) - behandle viral hepatitt / annen leversykdom

ECOG 1-2

ECOG 3-4

> 2 år

noen måneder

Vurder stadium, komorbiditet, Transplantasjon Kirurgi RadioKjemoSystemBeste pasientkarakteristika, alder og kan kurere lever- (reseksjon/ emboli- embolisering behandling støtteorgantilgjengelighet sykdom og kreft, ablasjon) sering eller ekstern stadium C (B) behandling men begrenset stadium A stadium stråebehandling inoperabel/ stadium D (C) Ved nedgradering av stadium organtilgang selekterte tilfeller metastatisk (B) B ECOG ≥ 2 revurderes behandlingen

Systemisk behandling (godkjent i Norge)

Prognostisk stadium (HCC)

Stadium: (BCLC)

Basert på tumorbyrde, leverfunksjon og funksjonsnivå (ECOG)

Tverrfaglig MDT-vurdering

Diagnostiske vurderinger

KLINIKK

Raffinert ved AFP, samt ALBI, Child-Pugh og MELD-skår

ECOG 0 Prognose:

> 5 år

2006: Kjemoterapi Effekt (mOS): 6 mnd

2008: TKI, første linje Sorafenib: 11 mnd

2018: TKI, første linje Lenvatinib: 14 mnd

FOLFOX vs doksorubicin

Sorafenib vs placebo

Lenvatinib vs sorafenib

6 mnd

EACH

11 vs 8 mnd

SHARP

14 vs 12 mnd

REFLECT

> 2,5 år

2022: anti-PDL1/VEGF Atezo+beva: 19 mnd

Atezolizumab vs sorafenib + bevacizumab 19 vs 13 mnd

IMbrave150

2016: TKI, andre linje Regorafenib: + 3 mnd Regorafenib vs placebo 11 vs 8 mnd

RESORCE

Figur 1: Figuren viser diagnostiske vurderinger og inndeling i prognosestadium, samt tilhørende kurative og palliative behandlingsanbefalinger i henhold til BCLC-algoritmen, inklusivt oversikt over studier som har ført til godkjenning av første og andre linjes palliativ systembehandling ved leverkreft.

hvilken behandling som vil være best gitt utbredelse av kreftsykdommen, komorbiditet og andre forhold, og for å sikre godt samspill mellom alle aktører. Og selvsagt for gjennomføring av systemisk onkologisk behandling. Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)-algoritmen angir prognostisk stadium basert på kreftutbredelse, leverfunksjon og funksjonsnivå, og deretter behandlingsanbefalinger basert på prognostisk stadium. Algoritmen er i forenklet versjon gjengitt i figur 1 – for detaljer, se BCLC-publikasjonen (8). Det nye nasjonale handlingsprogrammet for hepatocellulært karsinom gir også flere detaljer.

Ved lokalisert sykdom og under liggende levercirrhose stilles diagnosen vanligvis radiologisk. Ved metastaser eller ukarakteristisk morfologi er biopsi nødvendig. Kurativ kirurgi er aktuelt ved gunstig prognostisk stadium, dvs begrenset sykdom, høyt funksjonsnivå (ECOG 0-1) og bevart leverfunksjon (figur 1). I tillegg til kreftutbredelse (solitær/flere små lesjoner – multifokal/ekstrahepatisk sykdom), er faktorer som vekstmåte, karaffeksjon og serumkonsentrasjon av alfa føtoprotein (AFP), samt ulike skåringssystemer (ALBI, Child-Pugh og MELD-skår) viktige for raffinering av prognostisk stadium og vurdering av behandlingsmuligheter.

Utfra stadium og individuelle forhold avgjør MDT-møtet hvilken lokalisert behandling (ablasjon, reseksjon, TACE eller radioembolisering) eller systembehandling som er aktuell. Alder, komorbiditet og pasientetterlevelse kan også være vesentlig. Noen kan kureres for både kreftsykdom og underliggende lever sykdom ved levertransplantasjon, men da vil det for eksempel være et absolutt krav at pasienten over tid er totalavholdende fra alkohol hvis det var den underliggende årsaken til levercirrhose og leverkreft. Systemisk onkologisk behandling er primært aktuelt ved intermediært til avansert stadium, når sykdommen ikke er primært kurabel (figur 2).

ONKONYTT • NR 2 // 2023

KLINIKK

Systembehandlings rolle som ledd i multimodal behandling ved HCC (prinsippskisse) Tidlig stadium: CP A eller ingen cirrhose, og potensielt resektabel

Intermediær-avansert stadium: CP B/C eller portal hypertension, eller irresektabel

Reseksjon/ablasjon

Kontraindikasjoner mot levertransplantasjon?

Revurder behandling ved respons (nedgradering)

Kontroll

Nei

Transplantasjon

Vurder lokal ± systemisk behandling som bro / i ventetid

Vurder kreftutbredelse, komorbiditet og indikasjon for lokalbehandling

Kun intrahepatisk sykdom + indikasjon for lokalbehandling?

Lokalbehandling

Ekstrahepatiske lesjoner / annen kontraindikasjon mot lokalbehandling

Ablasjon, TACE, PVE, strålebehandling m.m. Vurder å kombinere lokalbehandling med systemisk behandling

CP A/B (eller ingen cirrhose) og ECOG 0-1 (2)

Medisinsk optimalisering Alkohol, varicer, ascites, encefalopati, infeksjon, ernæring, trombose, etc

Systembehandling ved HCC Førstevalg 1. linje

2. linje

Atezolizumab + bevacizumab

Alternativer Lenvatinib

Vurder atezolizumab+bevacizumab, sorafenib, lenvatinib, regorafenib

Foreløpig ikke godkjent

Sorafenib

Tremelimumab + durvalumab Durvalumab monoterapi Camrelizumab + rivoceranib

Regorafenib

Kabozantinib eller ramucirumab

CP C eller ECOG ≥ 2

Beste støttebehandling

Figur 2: Algoritme som viser systembehandlingens rolle i multimodal behandling av leverkreft. Systembehandling vurderes når sykdommen ikke er tilgjengelig for reseksjon eller annen lokal behandling, såfremt leverfunksjon og allmenntilstand/ funksjonsgrad er tilfredsstillende og det ikke er kontraindikasjoner mot medikamentene. Effektiv behandling forutsetter at leverfunksjon optimaliseres. Ved god respons revurderes reseksjon eller annen lokal behandling. Systembehandling vurderes også i ventetid til eventuell transplantasjon. Innfelt gul ramme nederst til venstre viser godkjente legemidler i Norge. Atezolizumab+bevacizumab har vist best effekt og minst bivirkninger og er derfor foretrukket i første linje, mens lenvatinib anses like bra som sorafenib og kan ha noe bedre respons. I andre linje kan regorafenib gis etter sorafenib, og entrektinib ved påvist NTRK-genfusjon. Sorafenib ble innført til behandling av leverkreft før det fantes alternativer og har derfor implisitt godkjenning for bruk også etter atezolizumab+bevacizumab eller lenvatinib, men siden det ikke foreligger data på bruk av sorafenib i andre linje, er det her angitt med stiplet linje.

Revurder reseksjon/lokalbehandling/transplantasjon ved god respons (nedgradering)

Figur 1 viser hvordan fire sentrale studier i perioden 2008 til 2022 har bidratt til å forlenge levetiden for pasienter med godt funksjonsnivå og inoperabel leverkreft. Neoadjuvant eller adjuvant behandling gis fore løpig ikke ved leverkreft, men flere studier er underveis for å belyse systembehandlingens rolle i denne settingen (9). Selv om vi ikke har data fra randomiserte studier ennå, brukes systembehandling også for å sikre biologisk kontroll i noen tilfeller når kurative strategier fortsatt er aktuelt, for eksempel som bro (i ventetiden) mot transplantasjon eller hvis lokal behandlingen (f.eks. TACE) anses å kunne være utilstrekkelig. Prinsippene for systembehandling som ledd i multimodal behandling angis i figur 2,

ONKONYTT • NR 2 // 2023

men individuelle vurderinger gjøres av MDT-møtet for å sikre et best mulig, persontilpasset behandlingsforløp. Som angitt i figur 2 er tre ulike regimer for systembehandling ved inoperabel leverkreft godkjent i Norge i første linje, mens én er godkjent i andre linje. Figuren angir også behandlinger som kan bli aktuelle etter hvert. KJEMOTERAPI VED LEVERKREFT I motsetning til mange kreft sykdommer har systemisk kjemo terapi (cellegift) altså vist lite effekt og anbefales derfor ikke mot leverkreft (10, 11). Ved vår klinikk har vi tidligere forsøkt å holde sykdommen i sjakk med doksorubicin ukentlig (20 mg iv) til behandlingsmotiverte

pasienter med lang forventet levetid, god allmenntilstand og uten andre alternativer, men uten at vi har sett nevneverdig effekt av behandlingen. Til dags dato har heller ingen studie vist forlenget totaloverlevelse sammenlignet med doksorubicin, men en studie i Asia viste noe høyere responsrater med fluorouracil, leukovorin og oksaliplatin (FOLFOX) (8,2% versus 2,7%, p=0,02) og en trend mot noe bedre totaloverlevelse (6,4 versus 5,0 måneder, p=0,07) (12). Kjemoterapi anses imidlertid ikke som standard behandling, og cirrhose og annen underliggende leversykdom (13), samt relativt hyppig uttrykk av resistensgener (14), gjør kjemoterapi både lite tolerabelt og mindre effektivt ved leverkreft.

KLINIKK

SIGNALHEMMING VED LEVER syndrom. I 2018 ble endelig KREFT – ENDELIG NOE Å REFLECT-studien publisert. Der TILBY, MEN TIL HVILKEN PRIS? sammenlignet man lenvatinib, en Levercellekreft (HCC) kan oppstå i annen multikinasehemmer, med ulike celletyper i leveren og utvikles sorafenib, som fram til da var eneste gjennom multiple, komplekse standard systembehandling mot endringer med akkumulasjon leverkreft. Lenvatinib viste høyere av somatiske genforandringer responsrater (24 % versus 9 % for og påvirkning på mikromiljøet sorafenib) og ga minst like lang (15). Typisk for HCC er rik totaloverlevelse (19). Studien var vaskularisering av tumor, og designet som en «non-inferiority»proteinkinasehemmere rettet mot studie med totaloverlevelse som proliferasjon og angiogenese har primært endepunkt, og pasienter derfor vært attraktive for å finne mer som fikk lenvatinib, levde median effektiv behandling (16). Den første 13,6 [12,1-14,9] måneder versus 12,3 studien som viste overlevelsesgevinst [10,4-13,9] måneder med sorafenib. for systembehandling ved avansert Pasientrapportert helserelatert HCC sammenlignet med placebo var livskvalitet var også likeverdig eller SHARP-studien, som ble publisert i bedre i lenvatinib-armen enn hos 2008 (17). Den var basert på nettopp pasienter behandlet med sorafenib en slik multikinasehemmer, sorafenib, (20), dog med ulik bivirkningsprofil en hemmer av opptil 40 kinaser som også kan spille inn på hvilken involvert i signalveier for proliferasjon, behandling man velger. angiogenese og apoptose (bl.a. VEGFR, PDGFR, KIT og BRAF) Nå er ytterligere tre tyrosinkinase (18). Sorafenib ble tatt i bruk for hemmere (TKI) testet ut i fase pasienter med HCC i Norge i 2008 III-studier og anbefalt av ESMO på bakgrunn av at SHARP-studien for behandling i andre linje etter viste forlenget median totaloverlevelse sorafenib (11). RESORCE-studien og tid til radiologisk progresjon på vurderte effekt og sikkerhet ved bruk nesten tre måneder sammenlignet av regorafenib etter progresjon på med placebo (10,7 versus 7,9 måneder sorafenib (21). Et inklusjonskriterium for totaloverlevelse, og 5,5 versus var tidligere toleranse for sorafenib, 2,8 måneder for tid til radiologisk og medikamentet anbefales derfor progresjon). Dette var den gang et rutinemessig gitt kun til pasienter lite mirakel, og noen pasienter hadde som har tolerert sorafenib, og svært langvarig effekt av denne ikke til TKI-naive pasienter. behandlingen. Vår erfaring er at regorafenib også kan tolereres av pasienter med Det tok ti år før neste kinasehemmer tidligere uttalte bivirkninger av viste minst like god effekt som sorafenib, og en mulighet er å sorafenib, og i ventetiden strevde starte med halv dose av anbefalte pasientene ofte med betydelige startdose og titrere opp doseringen bivirkninger som diaré, slapphet, ved god toleranse, slik det er vist hypertensjon og hånd-fotat man kan gjøre ved behandling

av regorafenib i kolorektalcancer (22). RESORCE-studien fant en overlevelsesgevinst på 2,8 måneder, og 2-års overlevelsesgevinst >10 %, hos pasienter som fikk andre-linjes regorafenib sammenlignet med placebo, med en ESMO-MCBS skår på 4, dvs «substansiell nytte» (23). Tilsvarende viste CELESTIAL-studien en gevinst på 2,2 måneder ved bruk av cabozantinib sammenlignet med placebo, med ESMO-MCBS skår på 3 (dvs «moderat nytte»). Størst gevinst var det i subgruppen som fikk behandlingen i andre (og ikke tredje) linje, med median overlevelsesgevinst på 4,1 måneder for disse pasientene sammenlignet med placebo. En senere analyse viste at overlevelsesgevinsten med cabozantinib var uavhengig av initialt nivå av alfaføtoprotein (AFP), med 3,6 måneders gevinst ved AFP < 400 ng/mL og 3,3 måneders gevinst ved AFP ≥ 400 ng/mL. AFPrespons ved 8 uker ble rapportert som en uavhengig prediktor for totaloverlevelse i denne studien (24). Cabozantinib er til nå ikke metodevurdert i Norge. Både regorafenib og cabozantinib viste økt toksisitet sammenlignet med placebo. Men de vanlige TKI-relaterte bivirkningene i form av fatigue, diaré, hånd-fot-syndrom, kvalme, oppkast, nedsatt appetitt, hypertensjon og vekttap kan ofte håndteres, og varierer blant tyrosinkinasehemmerne (25), så vi trenger flere gode alternativer. Den tredje proteinkinasehemmeren, ramucirumab, virker ved å blokkere vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF)-reseptor 2. Legemiddelet

ONKONYTT • NR 2 // 2023

KLINIKK

Figur 3: Første pasient som fikk atezolizumab + bevacizumab mot leverkreft ved vår klinikk, her sammen med kreftsykepleier like etter at kuren hadde gått inn (foto: Arne Westgaard, publisert med samtykke fra pårørende).

ble gitt som andre eller tredje linjes behandling i REACH-2-studien til pasienter som tidligere hadde fått behandling med sorafenib, og var begrenset til pasienter med AFP ≥ 400 ng/mL fordi post-hoc-analyse fra en tidligere studie tydet på at denne gruppen ville ha best respons på ramucirumab. REACH-2-studien fant noe skuffende at gevinsten i totaloverlevelse var bare 1,2 måneder med ramucirumab sammenlignet med placebo hos pasienter med høy AFP behandlet med ramucirumab, men behandlingen så ut til å gi mindre hånd-fot-syndrom og anbefales av ESMO som et alternativ i andre linje ved høy AFP. INNFØRING AV IMMUNTERAPI Frem til i fjor så vi få responser på onkologisk behandling av leverkreft. Dette bildet endret seg med IMbrave150-studien, en global fase III-studie der atezolizumab (atezo) ble

ONKONYTT • NR 2 // 2023

gitt i kombinasjon med bevacizumab (bev) til 336 pasienter i god allmenntilstand og med bevart leverfunksjon (26). Med denne behandlingen var median overlevelse 19,2 måneder, mot 13,4 måneder i kontrollgruppen som fikk sorafenib, en forskjell på et halvt år(!) (HR = 0,66 [0,52-0,85], p=0.0009). I immunterapi-armen hadde hele 30% respons hvorav 8% hadde komplett respons, mot henholdsvis 14% og 0,5% i sorafenib-armen. Behandlingen ble godt tolerert og ble gitt median 8,4 (atezo) og 7,0 (bev) måneder i immunterapi-armen, mens sorafenib ble gitt median 2,8 måneder (27). Immunterapi reduserte risiko for forverring på alle prespesifiserte pasientutfallsmål (EORTC QLQ-C30; med HR 0,57 for tap av appetitt [0,40-0,81], 0,23 for diaré [0,16-0,34], 0,61 for fatigue [0,46-0,81] og 0,46 for smerter [0,34-0,62] (28). I motsetning til det man ser ved tradisjonell cellegift, viste altså denne studien at

livskvaliteten ble bedre i tillegg til at levetiden økte. For første gang fikk en systembehandling mot HCC topp skåren for ESMO-MCBS på 5. Behandlingen med atezo+bev fikk FDA-godkjenning 29. mai 2020 og EMA-godkjenning 2. november samme år, og allerede 15. februar året etter besluttet Beslutningsforum at immunterapi kunne innføres for norske pasienter med leverkreft. Vi feiret denne dagen med bløtkake på vår avdeling, og en måned senere ga vi vår første pasient denne behandlingen [Figur 3]. Innføringen av immunterapi ved HCC er nærmest et glansbilde tatt i betraktning de mange etterlengtede behandlinger som kommer sent eller aldri til Norge. Veien til ny, mer effektiv behandling er å delta i studier av nye medikamenter og behandlingskombinasjoner, og vi har selv bidratt i

KLINIKK

Figur 4: Hånd-fot-syndrom to uker etter oppstart (venstre) og fire uker etter seponering (høyre) av sorafenib (foto tatt av pårørende og publisert med samtykke; amputerte tær skyldes diabetes fra tidligere).

en lang rekke av de store studiene, for ERFARINGER MED eksempel i utprøvningen av immun IMMUNTERAPI SÅ LANGT terapi i form av pembrolizumab (en – ILLUSTRERT VED EN PD-1-hemmer) i andre linje etter KASUISTIKK sorafenib (29), samt i den nylig avslut- Den første av våre pasienter som tede studien av samme medikament i fikk immunterapi ved leverkreft, adjuvant setting (30). hadde betydelig komorbiditet (bl.a. diabetes) og rakk også å få merke Vi har rekruttert godt på grunn av det bivirkningene av sorafenib (figur 4) i tette samarbeidet med gastrokirurger ventetiden på myndighetsgodkjenning «sentralisert» gjennom våre ukentlige for atezo+bev. En utfordring ved MDT-levermøter på Rikshospitalet. innføring av ny førstelinjes behandling Takket være den gode rekrutteringen er at pasienter kan måtte starte annen og det gode ryktet det har gitt oss, med behandling i påvente av offentlig det til følge at vi har fått tatt del i enda godkjenning, eller har sykdom utenfor flere studier, har mange pasienter inklusjonskriteriene i studien som lå fått delta i utprøvningen av nye til grunn for godkjenningen. Vi ønsket behandlinger mot HCC til tross for å gi ham atezo+bev selv om han hadde at det i utgangspunktet er kostbart å fått sorafenib på forhånd, siden han drive studier i et lite land som Norge. allerede i løpet av bare 1-2 uker fikk uttalt hånd-fot-syndrom, diaré, fatigue Studier med målrettede behandlinger og dysartri av sorafenib, og avbrøt mot leverkreft kommer nå nærmest etter bare 19 dagers behandling og på løpende bånd, men behandlingen før evaluering av behandlingseffekt er sjelden så målrettet som man var mulig. Retrospektive data fra skulle tro, og nyere behandlinger bør uselektert klinisk praksis gir støtte nettopp prøves ut i kliniske studier. for at atezo+bev kan gis trygt og med effekt også etter at TKI er

forsøkt (30-32). To måneder etter at han hadde sluttet med sorafenib hadde myndighetene godkjent atezo+bev og hadde han kommet seg av bivirkningene. Ny CT viste nå lett progresjon, og han var sterkt behandlingsmotivert. Ved nyremedisinsk og kardioonkologisk kontroll ble det ikke funnet kontraindikasjoner for atezo+bev. Før behandlingsstart var hans allmenntilstand god, med funksjonsnivå nedsatt svarende til ECOG 2, men da på grunn av komorbiditet heller enn leversykdom. Han hadde radiologisk utbredt, multifokal HCC (på bakgrunn av cirrhose etter gjennomgått hepatitt C) og AFP > 100.000 kU/L. Albumin-bilirubin (ALBI)skår var 1, og Child-Pugh var B. Sykdomsstadium var svarende til BCLC-B. Han hadde kronisk nyresykdom stadium 3 på diabetisk grunnlag, og fra tidligere betydelig koronar komorbiditet, dog uten aktiv koronarsykdom, men med

ONKONYTT • NR 2 // 2023

KLINIKK

moderat systolisk hypertensjon (systolisk blodtrykk på 170) tross optimal blodtrykksbehandling før oppstart immunterapi. Han startet behandlingen primært uten komplikasjoner, men etter tredje kur ble han lagt inn på lokalsykehus med pneumonitt, antatt utløst av immunterapi. Han ble behandlet med høydose prednisolon og ble initialt mye bedre, men så fikk han segmental portvenetrombose og startet behandling med lavmolekylært heparin (med påfølgende hemoptyse). Han fallerte og døde 11 uker etter oppstart immunterapi. Ved CT evaluering rett etter 3. kur hadde det vært mistanke om progresjon av kreftsykdommen, men uten at man kunne utelukke pseudoprogresjon. Det er uvisst om han døde av kreftsykdommen, behandlingen eller underliggende komorbiditet, eller en kombinasjon av disse.

immunterapiutløst pneumonitt (n=1), nefritt (n=1), kolitt (n=1) og alvorlig blødning (n=2; en intracerebral og en øsofageal variceblødning). Dette er et relativt høyt antall gitt de få kurene vi har gitt til nå sammenlignet med rapporterte data i IMbrave150studien, men er i overensstemmelse med nevnte rapporter fra klinisk uselektert praksis hvor det oftere var dårligere funksjonsnivå og leverfunksjon, og mer komorbiditet enn i IMbrave-studien.

IMMUNTERAPI SOM MONOTERAPI? En annen utfordring er at noen pasienter kan måtte begynne med atezo i monoterapi for eksempel i påvente av gastro medisinsk optimalisering ved portal hypertensjon (34), med intensjon om å legge til bev senere. Strategien er analog med at kombinasjonsbehandling med I IMbrave150-studien var Child-Pugh fluorouracil, leukovorin, irinotekan B og hypertensjon eksklusjonskriterier, og oksaliplatin (FOLFIRINOX) ved men metodevurderingen til grunn pancreascancer ofte begynner uten for norsk godkjenning tok høyde irinotekan (i form av FLOX-kur) for at det i klinisk praksis ville skje hvis man er usikker på toleransen en viss indikasjonsglidning (f.eks. eller man ennå ikke har fått anlagt fra Child-Pugh A til Child-Pugh B) veneport. Vi har så langt i tre tilfeller dersom klinisk praksis viste at det startet med atezo i monoterapi. var trygt (31). Dårlig funksjonsstatus Praksisen kan støttes av at pasienter (ECOG ≥ 2) og leverfunksjon (ALBI i IMbrave150-studien kontinuerte ≥ 1) kan være uavhengige prediktorer atezo i monoterapi ved bivirkninger for dårlig overlevelse ved behandling mot bev og at tillegg av anti-VEGF kan med atezo+bev (32), og i slike tilfeller overkomme resistens mot påbegynt bør man tenke seg godt om før sjekkpunkthemmer i monoterapi man starter denne behandlingen. (35). Det bemerkes at sistnevnte Det er også vesentlig at man er studie benyttet sjekkpunkthemmeren oppmerksom på mulighetene for nivolumab, som i en nylig fase-IIIimmunterapirelaterte bivirkninger og studie, CheckMate 459 (36), ikke iverksetter tiltak deretter (33). Så langt viste signifikant bedre effekt enn har vi sett bivirkninger i form av sorafenib (median overlevelse 16,4

ONKONYTT • NR 2 // 2023

versus 14,7 måneder, p=0,075). Atezo i monoterapi er så langt ikke testet i randomiserte fase II-/III-studier ved HCC. Selv om FDA har godkjent behandling med sjekkpunkthemmere i monoterapi og NCCN anbefaler det i visse tilfeller, har ESMO avvist det til nå, og heller ikke vi finner holdepunkter for å anbefale det brukt rutinemessig med de legemidlene som hittil er godkjent i Norge for HCC. VEIEN VIDERE – NYE LEGEMIDLER OG NYE KOMBINASJONER Nytt av fjoråret var resultatene fra HIMALAYA-studien (37). I denne globale fase III-studien som inkluderte 1171 pasienter med avansert HCC uten tidligere systembehandling, fikk 393 pasienter dobbel sjekkpunkthemming, med både tremelimumab rettet mot cytotoksisk T-lymfocytt antigen-4 (CTLA-4), og durvalumab rettet mot programmert celledød-ligand-1 (PD-L1). Durvalumab blokkerer altså samme immunologiske sjekkpunkt som atezolizumab (bindingen mellom PD-1 og PD-L1) og aktiverer med det T-celler som har bundet seg til kreftceller. Tremelimumab bidrar ved å blokkere en annen viktig «brems» for slik T-celleaktivering (via CTLA-4) (38), men kan gi økte immunterapirelaterte bivirkninger. Primært endepunkt var totaloverlevelse sammenlignet med sorafenib (n=389). Dobbel sjekkpunkthemming viste i denne studien signifikant bedre totaloverlevelse, men ble dårligere tolerert. Studien hadde også en separat arm der pasientene fikk monoterapi med durvalumab (n=389). Sekundært endepunkt var totaloverlevelse for

KLINIKK

durvalumab versus sorafenib. Median totaloverlevelse var 16,4 måneder med dobbelt sjekkpunkthemming (en enkeltdose tremelimumab kombinert med durvalumab hver fjerde uke) mot 16,6 måneder med durvalumab i monoterapi og 13,8 måneder med sorafenib. Totaloverlevelse for durvalumab i monoterapi var «non-inferior» sammenlignet sorafenib og bedre tolerert enn begge disse to andre behandlings regimene. Behandlingsrelaterte grad 3/4-bivirkninger var 37,1 % med durvalumab versus 50,5 % med dobbel sjekkpunkthemming og 52,4 % med sorafenib. Progresjonsfri overlevelse var lik mellom gruppene. Durvalumab viste altså samme effekt, og færre bivirkninger, sammen lignet med sorafenib i første linje, mens tillegg av tremelimumab ga økt toksisitet og samme median totaloverlevelse som durvalumab. Durvalumab er i Norge godkjent for bruk ved lungekreft, og i fjor sendte Statens legemiddelverk inn forslag om at durvalumab+tremelimumab skal metodevurderes (39). Durvalumab i monoterapi vil bli vurdert i samme metodevurdering og kan bli et

Onkonytt_210x74,5_12_2022.indd 1

godkjent alternativt, slik at vi får et tolerabelt alternativ til TKI i første linje når kombinasjonsbehandlingen atezo+bev er kontraindisert. Det finnes også situasjoner der man ønsker å unngå immunterapi, for eksempel ved kontraindikasjon mot bevacizumab, eller hos immun supprimerte pasienter. Immunterapi anses ikke absolutt kontraindisert hos transplanterte pasienter, men alternativer bør nøye overveies bl.a. fordi immunsuppresjon kan gi økt risiko for rejeksjon. TIL SLUTT Det passer å avslutte med at det er mye vi ikke vet om hvordan behandling best sekvenseres. Men det pågår fase III-studier som ser på hvordan systembehandling kan kombineres med lokalbehandling. En nylig publisert kinesisk fase III-studie, LAUNCH-studien (40), viste at lenvatinib kombinert med transarteriell kjemoablasjon (TACE) ga bedre respons enn TKI alene (54 % versus 25 %, p<0,001). Pasientene som fikk denne kombinasjonen hadde median 10,6 måneder progresjonsfri overlevelse versus 6,4 måneder for

pasienter som fikk kun lenvatinib. Totaloverlevelse var signifikant lengre (17,8 versus 11,5 måneder) med kombinasjonsbehandlingen, og det viser igjen viktigheten av tett samspill mellom ulike fagdisipliner. Selv om resultatene var oppløftende, må de tolkes med noe varsomhet fordi studiepopulasjonen var asiatisk, hvilket kan spille en rolle for både effekt og toleranse (bl.a. fordi asiatiske pasienter med HCC har høyere forekomst av hepatitt og er yngre enn vestlige HCC-pasienter). OUS har imidlertid selv nylig deltatt i en global fase III-studie som vurderer sikkerhet og effekt av å gi immunterapi (i form av pembrolizumab) sammen med TACE og lenvatinib («LEAP 012») (41), og vi håper at resultatene fra denne studien vil vise at denne kombinasjonsbehandlingen tolereres godt og kan bidra ytterligere til å forlenge livet med god livskvalitet for pasienter med leverkreft.

Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no

09.12.2022 14:21

ONKONYTT • NR 2 // 2023

NYHET! TAGRISSO I ADJUVANT SETTING NÅ GODKJENT I BESLUTNINGSFORUM1 TAGRISSO som monoterapi innføres til adjuvant behandling etter fullstendig tumorreseksjon hos voksne med stadium IB-IIIA ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) der tumor har epidermal vekstfaktor-reseptor (EGFR) ekson 19-delesjoner eller ekson 21 (L858R) substitusjonsmutasjoner1,2 TAGRISSO som monoterapi er også indisert til:2 • førstelinjebehandling hos voksne med lokalavansert eller metastatisk NSCLC med aktiverende mutasjoner i EGFR • behandling av voksne pasienter med lokalavansert eller metastatisk EGFR T790M-mutasjonspositiv NSCLC

Utvalgt sikkerhetsinformasjon2 Kontraindikasjon: Johannesurt skal ikke brukes sammen med TAGRISSO. Forsiktighetsregler: EGFR-mutasjonsstatus skal fastslås ved bruk av en validert testmetode før behandling. Bruk bør unngås ved medfødt lang QT- syndrom. Jevnlig overvåking med EKG og elektrolytter bør vurderes ved kongestiv hjertesvikt, elektrolyttforstyrrelser eller ved bruk av legemidler som forlenger QTc- intervallet. Graviditet, amming og fertilitet: TAGRISSO kan gi fosterskade. Bør ikke brukes under graviditet med mindre klinisk tilstand krever det. Risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes. Amming skal opphøre ved behandling. Fertile kvinner skal rådes til å unngå å bli gravide. Kvinner anbefales å bruke sikker prevensjon i minst 2 måneder og menn i minst 4 måneder etter avsluttet behandling. Risiko for redusert eksponering for hormonelle prevensjonsmidler kan ikke utelukkes. Bivirkninger: Hyppigst rapportert: Diaré, utslett, paronyki, tørr hud og stomatitt. Livstruende/fatal interstitiell lungesykdom, inkl. pneumonitt, forlenget QTc-intervall, Steven-Johnson syndrom, aplastisk anemi og LVEF er sett. Se SPC pkt. 4.2 for retningslinjer for seponering/dosereduksjon ved bivirkninger. Dosejustering: Doseavbrudd og/eller dosereduksjon kan være nødvendig basert på individuell sikkerhet og toleranse.

Utvalgt produktinformasjon2 Dosering: 80 mg én gang daglig. Dersom en dose med TAGRISSO er glemt, skal dosen tas med mindre neste dose skal tas innen 12 timer. Behandlingsvarighet: Pasienter behandlet med adjuvant skal få behandling frem til sykdomsresidiv eller uakseptabel toksisitet. Det finnes ingen studier på behandling i mer enn 3 år. Pasienter med lokalavansert eller metastatisk lungekreft skal få behandling frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Pakninger og pris: 40 mg og 80 mg, 30 tabl. kr 70 431,60. Refusjon: H-resept. Beslutning om adjuvant behandling innført av Beslutningsforum 29.08.2022. Beslutning om førstelinjebehandling innført av Beslutningsforum 01.05.2021. Reseptgruppe: C. Se SPC for utfyllende informasjon om dosering, forsiktighetsregler, interaksjoner og bivirkninger på www.legemiddelsok.no

AstraZeneca AS • AstraZeneca Nordic • PO Box 6050, Etterstad, NO-0601 Oslo • www.astrazeneca.no

11487_2253816

Referanser: 1. www.nyemetoder.no/metoder/osimertinib-tagrisso-indikasjon-iii 2. TAGRISSO SPC (06.10.2022), pkt. 4.1-4.4, 4.6, 4.8.

KLINIKK

Cellegift hjemme til ungdom og unge voksne med sarkom PASIENTDREVET UTVIKLING å sengepost A8 ved Radium hospitalet møter vi unge pasienter med alvorlig kreftsykdom. I lange behandlingsløp blir vi godt kjent og vi er privilegerte som får innblikk i pasientens og familiens ønsker. Det som går igjen er et sterkt ønske om å tilbringe minst mulig tid på sykehus, og mest mulig tid hjemme sammen med de som de er glade i.

P HILDE BØGSETH Kreftsykepleier med koordinerende ansvar for ungdom, Avdeling for Kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus INGUNN H. SANDVEN Kreftsykepleier, Quality manager Avdeling for Kreftbehandling Oslo Universitetssykehus IVAR HOMPLAND Overlege og seksjonsleder Sarkomonkologi, Avdeling for Kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus

Flere nordiske land tilbyr hjemme behandling med cellegift for ulike pasientgrupper. Vi ønsket at behandlingen for våre ungdommer skulle forbedres, slik at de kunne tilbringe mer tid hjemme. En bærbar, brukervennlig infusjonspumpe på 10 x 10 cm som heter Cadd Solis ble løsningen. Nå får pasienter tilbud om å få cellegiften eller hydreringsvæske i forbindelse med cellegiften, i en sekk som rommer opp til 4 liter. De kan da, etter bestemte kriterier, få reise hjem, bo i leilighet i Oslo i regi av sykehuset eller bli i avdelingen, men med større bevegelsesmuligheter enn ved en vanlig infusjonspumpe og et stativ som hele tiden er i veien. Ungdommene kan være med venner, gå på skole, gå turer og delta i livet som ellers ville stått på vent UNGE OG SÅRBARE På sengepost A8 på Radiumhospitalet behandler vi pasienter med sarkom

og lymfom. Mange sarkompasienter er mellom 10 og 30 år og kommer innenfor kategorien ungdom og unge voksne. For denne pasientgruppen er det ekstra krevende å tilbringe mye tid på sykehuset og mange går glipp av både skole, jobb, fritidsaktiviteter, sosiale sammenkomster og kanskje oppfølging av sine egne barn mens de er under behandling. Det er tøft både fysisk og psykisk å skulle gjennomgå behandling som kan ta opp mot ett år. Hjemmebehandling er et viktig skritt i å hjelpe ungdom og unge voksne til å kunne ta del i hverdagen selv under behandlingstiden og være nettopp det de er, ungdommer. HJEMMEBEHANDLING Våren 2020, midt under covid pandemien, startet vi med hjemme behandling til sarkompasienter, og det har fram til april 2023 blitt gitt 88 kurer fordelt på 19 pasienter i alderen 11 til 30 år. Kurene er av varighet fra 2 til 6 dager. De fleste av pasientene må innom sykehuset en gang om dagen, enten for blodprøver og cellegift, eller bare for å bytte pose i sekken. Av sikkerhetsmessige grunner er det bestemt at pasienten ikke kan bo mer enn en time unna sykehuset. Pasientene vi har som kommer langveis fra får derfor tilbud om å bo på pasienthotellet eller i leilighet i Oslo sentrum eid av Radiumhospitalets legater.

ONKONYTT • NR 2 // 2023

KLINIKK

Figur 1. Lukas med venner i akebakken med sekken på fanget. Sekken inneholder pumpen og væskebehandling i forbindelse med HD-metotreksat.

Hjemmebehandling virker å ha spesielt stor betydning for våre palliative pasienter. Å starte langvarig cellegift på sykehus når tiden er begrenset er en stor avgjørelse for de aller fleste. Selv om håpet om bedring og remisjon er der, virker det ofte håpløst å tilbringe hver tredje uke på sykehus. MER ANSVAR FOR EGEN BEHANDLING Å få behandling hjemme krever at pasienten tar del i egen behandling. Det er laget sjekklister for hver kur som pasienten og foreldrene må læres opp i. De må selv måle det som kreves i henhold til kur og registrere dette. Blant annet må pasienter som får høydose ifosfamid (15 g/

ONKONYTT • NR 2 // 2023

Figur 2. Lukas hjemme i sengen med katten. Sekken ligger ved siden av senga.

m2) kontrollere urin-stix fire ganger daglig. Sjekklisten tas med hver dag eller hver annen dag når de er her og bytter pose i sekken. De må gjennomgå pumpa med sykepleier på avdelingen, og «øve» i forbindelse med den første kuren før de kan dra hjem. Det følger med bruksveiledning i sekken, så om noe er glemt er det lett å finne informasjon. Pasienten selv og/eller omsorgspersoner blir mer ansvarliggjort og håndterer dette erfaringsmessig veldig godt. Det som er viktig å være klar over er at pasienten ikke skrives ut av sykehuset. De er innlagt på avdelingen, og pasienten og pårørende kan ringe når som helst og komme tilbake dersom de ønsker det. Og ingen skal

ha hjemmebehandling om de ikke ønsker eller føler seg komfortabel med det. Det er også nyttig å bruke sekk og pumpe selv om man forblir på sykehuset. Dette gjør pasientene mer mobile, de kan gå ut når de ønsker og kan delta på aktiviteter i større grad. FORDELER Erfaringene til nå viser at de som får hjemmebehandling er mere aktive, de spiser bedre, sover bedre og har generelt mindre bivirkninger. De kan gjøre mer av det de vil og være mer der de vil være. Pasientene er mer fornøyde rett og slett. Vi som jobber med dette har blitt mer bevisste på at hvor viktig pasientens tid faktisk er, og prøver å gjøre det vi kan for at tiden på sykehus blir kortest mulig. Pumpen er

KLINIKK

Figur 3. Lukas med på LSK-film for lansering av ny drakt. Med på bilde er sekken.

i tillegg lettere å håndtere, da alarmene er færre sammenlignet med hva de er på pumpene vi har på avdelingen. Alarmer kan håndteres med noen tastetrykk av pasienten selv, av og til med veiledning på telefon. Vi har foreløpig ikke opplevd noen uheldige hendelser eller komplikasjoner med hjemmebehandlingen. FRAMTIDEN Utviklingspotensialet for hjemme behandling er stort, og dette er noe vi har stor tro på. Interessen for denne typen behandling er økende. Våre erfaringer er presentert både nasjonalt (Norsk sarkomgruppemøte), i Skandinavia (Skandinaviske sarkom gruppemøte) og internasjonalt (Connective Tissue Oncology Society (CTOS) møte 2022 i Vancouver, Canada). Det er startet et kvalitativt forskningsprosjekt på avdelingen for

Figur 4. Lukas har sin siste kur og det er feiring på ungdomsrommet på Radiumhospitalet med ansatte og medpasienter.

å få innblikk i pasientopplevelsen ved hjemmebehandling. Vi mener at hjemmebehandling kan utvides til flere pasientgrupper. Dette trenger ikke være forbeholdt ungdommer og unge voksne, og vi ser for oss at mange pasienter kan ha nytte av dette i nær framtid. Det er ikke bare cellegift og hydrering som kan administreres på denne måten, også for eksempel intravenøs ernæring og antibiotika kan gis med Cadd Solis hjemme. PASIENTHISTORIE - LUKAS Da han er 12 år gammel skader Lukas kneet sitt på fotballskole. I forbindelse med dette gjøres radiologiske under søkelser. Kneskaden viste seg å være en tumor i femur. Lukas får diagnosen osteosarkom. Behandlingen han skal igjennom vil ha en varighet på cirka 9 måneder, og protokollen består av

18 cellegiftkurer og operasjon. Det innebærer svært mye tid på sykehus. Hverdagen for Lukas og familien snus på hodet, og en ny hverdag etableres. Heldigvis bor familien nærme sykehuset og han kan få mange av kurene sine som hjemmebehandling. Allerede på kur nummer tre reiser Lukas hjem med «sekken». I følge Lukas sin mamma Linda er det absolutt beste er at Lukas kan være hjemme, sove i sin egen seng og på sitt eget rom. Lukas ble ferdig med omtrent et år med behandling våren 2023. Han er nå i fin form og uten tegn til tilbakefall. Han venter på den siste operasjonen av kneet sitt nå til høsten. Bilder deles med tillatelse fra Lukas og foresatte.

ONKONYTT • NR 2 // 2023

BAVENCIO + Best Supportive Care (BSC) demonstrated superior overall survival (OS) vs BSC alone in a Phase III study, in patients whose disease had not progressed with platinum-containing chemotherapy2

23.8 months mOS BAVENCIO + BSC

15.0 months mOS BSC alone

Hazard ratio (HR): 0.76 (95% CI: 0.63, 0.92)

BAVENCIO maintenance is standard of care in two leading international guidelines for patients with locally advanced or metastatic UC who are progression free after first-line platinum-based chemotherapy3,4

ESMO

ESMO - evidence level, grade of recommendation: I, A.3 EAU - strength rating of recommendation: Strong.4

EAU

Ref.: 1. Bavencio SPC 16.02.2022, avsnitt 5. 2. Powles T, Park SH, Caserta C, Valderrama BP, Gurney H, Ullén A, Loriot Y, Sridhar SS, Sternberg CN, Bellmunt J, Aragon-Ching JB, Wang J, Huang B, Laliberte RJ, di Pietro A, Grivas P. Avelumab First-Line Maintenance for Advanced Urothelial Carcinoma: Results From the JAVELIN Bladder 100 Trial After ≥2 Years of Follow-Up. J Clin Oncol. 2023 Jul 1;41(19):3486-3492. doi: 10.1200/JCO.22.01792. Epub 2023 Apr 18. PMID: 37071838; PMCID: PMC10306435.. 3. T. Powles, J. Bellmunt, E. Comperat, et al. Bladder cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, 33 (3) (2022), pp. 244-258. 4. Witjes JA, Bruins HM, Carrion A, et al. EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. https://uroweb.org/guidelines/muscle-invasive-and-metastatic-bladder-cancer. Accessed March 10, 2022.

3. ESMO Guidelines Committee. eUpdate-Bladder cancer treatment recommendations. November 2021. ® Bladder cancer: ESMO ClinicalL01F Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up&#x2606; Accessed June 8, 2022 Bavencio (Avelumab) Merck. F04, konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning 20(annalsofoncology.org) mg/ml 10 ml.

Indikasjon: Metastatisk merkelcellekarsinom (MCC): Monoterapi hos voksne med MCC. Lokalavansert eller metastatisk urotelialt karsinom (UC): Monoterapi som førstelinjebehandling hos voksne med UC som ikke er progrediert etter platinabasert kjemoterapi. Dosering: Behandlingen skal initieres og overvåkes av lege med erfaring innen kreftbehandling. Anbefalt dose som monoterapi er 800 mg administrert i.v. infusjon over 60 minutter hver 2. uke. Administrering skal fortsette iht. anbefalt tidsplan frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Pasienten må premedisineres med et antihistamin og paracetamol før de 4 første infusjonene. Dersom 4. infusjon fullføres uten infusjonsrelaterte reaksjoner, kan premedisinering for etterfølgende doser administreres etter legens skjønn. Doseøkning eller dosereduksjon anbefales ikke. Det kan være nødvendig å utsette administreringen eller seponere preparatet basert på individuell sikkerhet og toleranse. (Se SPC pkt. 4.2) Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt leverfunksjon. Data mangler ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt nyrefunksjon. Data mangler ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Eldre ≥65 år: Ingen dosejustering nødvendig. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Interaksjoner: Avelumab metaboliseres hovedsakelig gjennom katabolisme, og farmakokinetiske interaksjoner med andre legemidler forventes ikke. Advarsler og forsiktighetsregler: Infusjonsrelaterte reaksjoner er vanlige og kan være alvorlige. Pasienten skal derfor overvåkes for symptomer på infusjonsrelaterte reaksjoner inkl. feber, erytem, frysninger, hypotensjon, dyspné, hvesende pust, ryggsmerter, abdominalsmerter og urticaria. Beroende på alvorlighetsgrad skal infusjonshastigheten reduseres, seponeres midlertidig eller permanent (Se SPC pkt. 4.4). De fleste immunrelaterte bivirkninger (ex. pneumonitt, hepatitt, kolitt, pankreatitt, myokarditt, endokrinopatier og nefritt) kan vare alvorlige men er oftest reversible

og kan håndteres med midlertidig eller permanent seponering, administrering av kortikosteroider og/eller støttebehandling. Ved mistanke om immunrelaterte bivirkninger skal en adekvat evaluering gjennomføres for å bekrefte etiologi eller utelukke andre årsaker. Basert på alvorlighetsgraden av bivirkningen skal avelumab tilbakeholdes og kortikosteroider administreres. (Se SPC pkt. 4.4). Graviditet: Kan potensielt overføres fra mor til foster og fosterskader hos mennesker kan ikke utelukkes. Avelumab anbefales ikke under graviditet, hvis ikke den kliniske tilstanden gjør behandling nødvendig. Kvinner i fertil alder frarådes å bli gravide, og skal bruke sikker preven-sjon under behandling og i minst 1 måned etter siste dose. (Se SPC pkt. 4.2) Amming: Overgang i morsmelk er ukjent men antistoffer kan skilles ut i morsmelk, og risiko for nyfødte/spedbarn kan ikke utelukkes. Amming frarådes under behandlingen og i minst 1 måned etter siste dose. Bivirkninger: Sikkerheten til Bavencio® (avelumab) ble undersøkt hos 2082 pasienter med solide tumorer. Disse pasientene fikk Bavencio® (avelumab) 10 mg/ kg annenhver uke i forbindelse med kliniske studier. I denne pasientpopulasjonen var de vanligste bivirkningene fatigue (30,0%), kvalme (23,6%), diaré (18,5%), forstoppelse (18,1%), nedsatt matlyst (17,6%), infusjonsrelaterte reaksjoner (15,6%), oppkast (15,6%) og vekttap (14,5%). Oppbevaring og holdbarhet: Før fortynning: Oppbevares i originalpakningen i kjøleskap (2-8°C). Etter åpning og fortynning: Bør av mikrobiologiske hensyn brukes umiddelbart. For utfyllende informasjon om tilberedning/håndtering og administrering se Felleskatalogen. Listepris, reseptgruppe, anbud og beslutning: 20 mg/ml 10 ml (hetteglass) 11 541,- R.gr. C. Inngår i anbud LIS2207. Besluttet innført 15. januar 2021. For fullstendig informasjon se Felleskatalogen og SPC (sist endret 15.12.2022). Tekst oppdatert januar 2023. Les mer på Felleskatalogen https://www.felleskatalogen.no/medisin/bavenciomerck-643327.

Merck Norge - Drammensveien 123, Oslo - 0277 Norway - Telefon 67 90 35 90 - www.merck.no

NO-AVE-00024

ANBUDSVINNER:1 1. linje NSCLC som monoterapi ved PD-L1 uttrykk ≥50%

GJELDER I ANBUDSPERIODEN: 01.01.2023 - 30.09.2023

INDIKASJONER: • Kutant plateepitelkarsinom (CSCC): som monoterapi til behandling av voksne pasienter med metastatisk eller lokalavansert kutant plateepitelkarsinom (mCSCC eller laCSCC) som ikke er egnet for kurativ kirurgi eller kurativ strålebehandling • Basalcellekarsinom (BCC): som monoterapi til behandling av voksne pasienter med lokalt fremskredet eller metastatisk basalcellekarsinom (laBCC eller mBCC) som har hatt sykdomsprogresjon med eller er intolerante overfor en «hedgehoghemmer» (HHI) • Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): som monoterapi til førstelinjebehandling av voksne pasienter med ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) som uttrykker PD-L1 (i 50% tumorceller), uten EGFR-, ALK- eller ROSIavvik, som har: lokalt fremskredet NSCLC som ikke er kandidater for definitiv kjemostråling, eller metastatisk NSCLC • Refusjon NSCLC, CSCC og BCC: Libtayo finansieres av sykehus (H-resept) og er innført av Beslutningsforum. Libtayo 1«Regeneron» C Antineoplastisk middel, PD-1-/PD-L1-hemmer. ATC-nr.: L01F F06 KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 350 mg/7 ml: Hvert hetteglass inneh.: Cemiplimab 350 mg, L-histidin, L-histidinhydrokloridmonohydrat, sukrose, L-prolin, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Som monoterapi til behandling av voksne med metastatisk eller lokalavansert kutant plateepitelkarsinom (mCSCC eller laCSCC) som ikke er egnet for kurativ kirurgi eller kurativ strålebehandling. Som monoterapi til behandling av voksne med lokalavansert eller metastatisk basalcellekarsinom (laBCC eller mBCC), som har hatt sykdomsprogresjon med eller er intolerante overfor en «hedgehog-hemmer» (HHI). Som monoterapi til førstelinjebehandling av voksne med ikke-småcellet lungekreft (NSCLC), som uttrykker PD-L1 (i ≥50% tumorceller), uten EGFR-, ALK- eller ROS1-avvik, som har: lokalavansert NSCLC som ikke er kandidater for definitiv kjemostråling, eller - metastatisk NSCLC. LIBTAYO i kombinasjon med platinabasert kjemoterapi er indisert til førstelinjebehandling av voksne pasienter med NSCLC som uttrykker PD-L1 (i ≥ 1 % tumorceller), uten EGFR-, ALK- eller ROS1-avvik, som har: lokalavansert NSCLC som ikke er kandidater for definitiv kjemostråling eller metastatisk NSCLC. Monoterapi til behandling av voksne med tilbakevendende eller metastatisk livmorhalskreft og sykdomsprogresjon under eller etter platinabasert kjemoterapi. Dosering: Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Behandlingen skal initieres og overvåkes av lege med erfaring innen kreftbehandling. NSCLC: Pasienter skal velges basert på PD-L1-tumoruttrykk med validert test. Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose er 350 mg hver 3. uke. Behandlingen kan fortsette frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet inntreffer. Dosejustering: Ingen dosereduksjon anbefales. Det kan være nødvendig å avbryte eller seponere behandlingen basert på individuell sikkerhet og toleranse. For anbefalte justeringer, se preparatomtalen. Administrering: Gis som i.v. infusjon over 30 minutter gjennom en infusjonsslange med et integrert eller påsatt sterilt, ikke-pyrogent filter med lav proteinbindingsgrad (porestørrelse 0,2-5 µm). Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Forskriver bør være kjent med opplæringsmateriellet og gi pasient pasientkortet som forklarer hva de bør gjøre ved symptomer på immunrelaterte bivirkninger og infusjonsrelaterte reaksjoner. Alvorlige og fatale immunmedierte bivirkninger som kan involvere alle organsystemer er sett. De kan oppstå når som helst under behandlingen, men kan også oppstå etter avsluttet behandling. Kan påvirke mer enn ett kroppssystem samtidig, som f.eks. myositt og myokarditt eller myasthenia gravis. Overvåk pasientene for tegn og symptomer på immunrelaterte bivirkninger. Immunrelaterte bivirkninger bør håndteres i tråd med anbefalte justeringer av cemiplimab-behandlingen, hormontilførsel (hvis klinisk indisert) og kortikosteroider. Ved mistanke om immunrelaterte bivirkninger bør pasienten undersøkes for å bekrefte dette og for å ekskludere andre mulige årsaker, inkludert infeksjon. Cemiplimab-behandlingen bør avsluttes midlertidig eller seponeres permanent avhengig av alvorlighetsgraden av bivirkningen. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Anemi. Gastrointestinale: Diaré, forstoppelse, kvalme, smerte i abdomen. Generelle: Fatigue. Hud: Utslett og pruritus. Infeksjoner og Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon. Luftveier: Hoste. Muskel-skjelettsystemet: Muskel-skjelettsmerter. Stoffskifte/ernæring: Redusert matlyst. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Endokrine: Hypertyreose, hypotyreose. Gastrointestinale: Smerte i abdomen, oppkast, stomatitt og kolitt. Hud: Aktinisk keratose. Immunsystemet: Infusjonsrelatert reaksjon. Lever/galle: Hepatitt. Luftveier: Dyspné, pneumonitt. Muskel-skjelettsystemet: Artritt. Nyre/urinveier: Nefritt. Infeksiøse: Urinveisinfeksjon. Nevrologiske: Hodepine og perifer nevropati. Karsykdommer: Hypertensjon. Refusjon NSCLC, CSCC og BCC: Libtayo finansieres av sykehus (H-resept) og er besluttet innført av Beslutningsforum. Pakninger og priser: 7 ml (hettegl.) kr 68112,50. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 24.03.2023. Sist endret: 25.04.2023 For fullstendig informasjon vennligst se preparatomtale på https://www.legemiddelsok.no/ 1. LIS 2207 Onkologi - Meddelelse om valg av leverandør fra Sykehusinnkjøp, saksnummer: 2021/1727; 12/2022.

sanofi-aventis Norge AS · Prof. Kohts vei 5-17 · 1325 Lysaker MAT-NO-2300067-v1.0.Feb 2023

ONKOHISTORISK SPALTE

Bergens sygehus 1904: Robert E. Kloster og Ivar A. Laastad startet «röntgenbehandling» av kreft

I ODD R. SCHIBSTED MONGE Onkolog Fana, Bergen, o.monge@online.no

mitt søk etter begynnelsen av fagfeltet onkologi i Norge kom jeg over tidligere ukjent dokumentasjon som omtaler stråle behandling av kreft i Bergen allerede i 19041. Funnet tyder på at norsk onkologi startet såpass tidlig som 8 år før Rikshospitalet startet behandling med radium i 19122, 8 år før nye Haukeland sykehus åpnet samme år3 og 28 år før Radiumhospitalet åpnet i 19322,3,6 Det var også 3 år før Legeforeningen oppnevnte Den norske komité for kræftforskning

i 19074, etter forslag av Armauer Hansen og andre lepramedisinere5. Rikshospitalet i Kristiania fikk ifølge Trygve Aakhus og Erik Poppe14 sitt første røntgenapparat i 1898, men forfatterne omtalte ikke klinisk bruk og henviste til budsjettsak i «St.prp. nr.1 1899-1900». Men jeg fant intet om kliniske resultater i denne stortingsproposisjonen. Dokumentasjon av klinisk erfaring med røntgenbehandling av kreft ved Rikshospitalet før radium ble tatt i bruk i 19122 ser dermed ut til å mangle.

Fra Bergens sygehus til HUS Bergens sygehus hadde adskillig historie også før det ble til nye Haukeland sykehus13 den 1. januar 1912. Patologi var etablert som fagfelt, med prosektor, men spesialisering var i gang ved Bergens sygehus allerede 1894 da deling mellom

Kirurgisk og Medisinsk avdeling fant sted13. Samtidig ble direktørfunksjonen tillagt overlegen ved Kirurgisk avdeling. Første direktør og overlege var Jørgen Aall Sandberg (1850-1942; direktør 1894-1927)13. Røntgeninstitutt ble etablert i

19051,3,4. Ytterligere spesialisering fant sted i 1912 da Dr. med. F.G. Gades Pathologisk-Anatomiske institutt åpnet, med egne avdelinger både for patologi og bakteriologi. Fra 2002 var sykehusnavnet Haukeland universitetssjukehus (HUS).13

«Siste dag med gjengen» - ansatte ved nedslitte Bergens (kommunale) sygehus før virsomhets overføring til nye Haukeland sykehus 1. januar 191213. Personen til venstre blant de 4 stående herrene ia nnen rekke kan være bestyreren av Röntgeninstituttet fra 1905, Ivar A. Laastad. Tydelig at nr 2 i annen rekke er overlege Klaus Hanssen, med hvitt skjegg. Nr 3 fra venstre med svart hatt og mustasje er prosektor Hans Peter Lie. Nr 4, med sixpence, er overlege og direktør Jørgen Aall Sandberg. Robert E. Kloster hadde annen virksomhet etter 1906, og er ikke med på bildet. Nr 6 fra venstre blant de sittende kvinnene er oversykepleier Marie Joys. «Marie Joys hus» ble senere navnet til nybygde «Barne- og Ungdomssjukehuset», som senere i år skal til nye lokaler i «Glasblokkene». Nye «Marie Joys hus» vil trolig bli klinisk kreftbygg for voksne.

ONKONYTT • NR 2 // 2023

ONKOHISTORISK SPALTE

JUBILEUM – MEN NÅR? I 1929 fikk Bergen sin Røntgen-Radiumavdeling. Datidens revolusjonerende Van der Graaff-maskin for høyenergetisk strålebehandling i Bergen var klar til bruk i 19423,14, og ble tatt ut av bruk så sent som 1971, etter nesten 30 år klinisk drift. I mellomtiden var også medikamentell kreftbehandling etablert. Høyenergetisk strålebehandling og medikamentell kreftbehandling ble sammen til «onkologi». Onkologisk og Radiofysisk avdeling i Bergen ble etablert i 1972 som første norske sykehusmiljø som tok i bruk avdelingsbetegnelsen «onkologi»3. Ved senere reorganisering som helseforetak i Bergen ble navnet endret til «Avdeling for kreftbehandling og medisinsk fysikk». Ved markering av 50-årsjubileet for Onkologisk og Radiofysisk avdeling ved HUS 23. september 2022 opplyste en foredragsholder at lavenergetisk stråle behandling i Bergen kom i gang «allerede i 1924». Dette ble godt mottatt, særlig av noen som ville planlegge feiring av 100-årsjubileum allerede i 2024. Konsekvensen av funnet av røntgenbehandling allerede i 1904 kan føre til at dette runde årstall må justeres. Men fortsatt vet vi ikke sikkert om andre fagmiljø i Norge var i gang med røntgenbehandling av kreft før 190414. Festskriftet ved 100-årsjubileet for oppdagelsen av røntgenstrålene, «Medisinsk radiologi i Norge», redigert av Aakhus og Poppe i 1995, var uklart om året for første norske røntgenbehandling14. De nevnte at svenskene Tor Stenbeck og Tage Sjøgren uavhengig av hverandre i 1899 hadde dokumentert at hudkreft kunne helbredes med «röntgenbestråling». Senere nevnes uten litteraturreferanse at amerikanerne Senn9,10 og Pusey22 i 1902-03 hadde funnet at leukemi kunne bedres med «röntgenbestråling». Jeg var ved 50-årsjubileet høsten 2022 klar over at 1924 måtte være et for sent årstall for start av røntgenbehandling i Bergen, og oppsøkte derfor Bergen byarkiv. Men ble nok overrasket over å måtte bla såpass langt tilbake som til 1904.

ONKONYTT • NR 2 // 2023

Figur 1 Omslaget av årsberetningen for Bergens sygehus i 1906 som inneholdt monografien til Robert Kloster.

Figur 2. Utdrag fra artikkelen til Robert Kloster1 (og medarbeider Ivar Amandus Laastad, kalt A. Laastad, som ikke var medforfatter).

ONKOHISTORISK SPALTE

dreier seg hovedsakelig om kasuistisk diskusjon av faremomenter. Ivar A. Laastad nevnes som ansvarlig for røntgenbehandlingen, men han var angivelig ikke involvert i skriveprosessen (fig 3). Dosering av röntgenbehandling var rent empirisk uten dosemålinger. Fraksjonsdose ble regulert av tiden som ble brukt til hver fraksjon. Figurene 4 og 5 viser Kloster’s beskrivelse av pasientens diagnose, behandling og initiale forløp.

Figur 3. Omtale av dr. A. Laastad.

Robert Kloster dokumenterer så klinisk respons av primær fraksjonert røntgenbehandling. I nåtiden ville vi kalt effekten palliativ. Kloster kalte behandlingseffekten «sympto matisk». Den senere økende sykdoms utviklingen hos pasienten så ikke ut til å bli påvirket av ytterligere behandling (fig 6a og b). Figur 4. Tabell med pasientens blodprøveresultater under primærbehandlingen og i tiden etter.

Figur 5. Beskrivelse av pasientens kliniske respons og reduksjon av leukocytosen.

ROBERT KLOSTER OG IVAR LAASTAD Robert Kloster var reservelege ved Bergens sygehus, Medisinsk avdeling fra 1902 til 1906, under ledelse av Klaus Hanssen (bror av Armauer Hansen; han skrev sitt etternavn med 2 ss-er, i motsetning til Armauer

som skrev det med en enkelt s). I årsberetningen for 1906 publiserte han sine betraktninger om bruk av røntgenstråling ved ‘leukæmi’ (fig 1). Hans innledning bekrefter at røntgenbehandling ble tatt i bruk ved sykehuset i 1904 (fig 2). Artikkelen

Kloster var nøyaktig i sine kliniske opplysninger og laboratoriefunn om det han beskriver som leukæmi. Det ser ikke ut at det ble utført histologisk undersøkelse av pasientens patologiske lymfeknuter. Men gitt han hadde utbredt lymfadenopati framstår i retrospekt diagnosen mer som malignt non-Hodgkin lymfom. Sekundær leukemisering er ikke uvanlig ved lymfom. Det er interessant at Kloster vurderte muligheten for at røntgenbehandling kunne ha en negativ virkning på sykdomsforløpet. Men retrospektivt er det neppe holdepunkter for en slik negativ virkning. Røntgenbehandlingen hadde tydeligvis ikke kurativ effekt. Den maligne sykdommen gikk sin gang.

ONKONYTT • NR 2 // 2023

ONKOHISTORISK SPALTE

Kloster takket overlege Klaus Hanssen for mulighet til å lage kasuistikken, men vi kan anta at den ambisiøse overlege og direktør Sandberg var sentral i valget om å publisere i Aarsberetningen for 1906, framfor i fagtidsskrift. Det er sannsynlig at andre fagtidsskrift, f.eks Medicinsk Revue i Bergen, hadde høyere antall lesere enn årsberetninger for sykehus. Publikasjon andre steder kunne også ha økt sannsynligheten for aktivt medforfatterskap av Ivar Laastad, og forhåpentlig brakt mer tekniske opplysninger om behandlings teknikken, og «Walterapparatet». Valg av publikasjon bare i årsberetning for Bergens sygehus kan ha økt sannsynlig heten for å gå i glemmeboken. Figur 6a. Videre sykdomsforløp.

UTSTYR FOR RØNTGEN BEHANDLING I 1904 Dessverre er det ikke, verken i gjenstandssamlingen ved Haukeland universitetssjukehus, eller Bergen Bymuseum funnet materiale som kan stamme fra apparatet som ble anvendt til røntgenbehandling fra 1904. Bergen byarkiv har heller ikke funnet arkivmateriale om leveransen av «Walterapparatet» (fysikeren B. Walter skrev etternavnet uten h), og heller ikke noe om tekniske spesifikasjoner. Vi vet ikke om apparaturen fulgte med til nye Haukeland sykehus i 1912. Deutsches Röntgen-Museum mener det var høy sannsynlighet for at «Röntgentisch Seifert» ble levert til Bergen før behandling kom i gang i 1904 (fig 8). TEKNIKK FOR RØNTGENBEHANDLING Kloster ga dessverre ingen tekniske opplysninger om den fraksjonerte røntgenbehandlingen, heller ikke basale opplysninger om enkle forhold som

ONKONYTT • NR 2 // 2023

Figur 6b. Videre sykdomsforløp og autopsi.

Figur 7. Litteratur anvendt i artikkelen av Robert E. Kloster

ONKOHISTORISK SPALTE

Figur 8. Transportabelt Röntgentisch Seifert trolig levert 1904 til Bergens sygehus. Takk til Deutsches Röntgen-Museum

Figur 9. Dybdedosekurve fra Hill, Baldock og medarbeidere i 20147.

kilde-hudavstand eller om pasienten stod, satt eller var i ryggleie, sideleie eller bukleie, eller hva som var målvolumet. «Strålekort» ble ikke funnet i Bergen byarkiv. Heller ikke pasientjournalen hadde tekniske

opplysninger utover anvendt tid til fraksjoner og samlet behandlingstid. Selv måtte jeg ha kontakt med Deutsches Röntgen-Museum for å forstå at dybdedose i liten grad var kjent de første årene etter oppdagelsen

av røntgenstråling. Min egen vurdering er at visuell forståelse av dybdeffekt kan ha vært farget av at røntgenbildet av den ene hånden til fru Anna Bertha Röntgen, Wilhelm Conrad’s kone, allerede var publisert i 1895. Kan det ha vært tolket som uttrykk for dyp gjennomtrengende stråling også i andre organområder? Det foreligger også dokumentasjon om en media-seanse i september 1897 ved Bergen tekniske skole, der ene hånden til Armauer Hansen ble vellykket røntgenfotografert12. Eksponeringstiden i 1897 var hele 1 time og 15 minutter! Dessverre ser ikke røntgenbildet av hånden til Armauer ut til ut å være bevart. Det er ingen kjente opplysninger om akuttreaksjoner i hud, men vi kan anta at det kom temporær dermatitt i hånden både til Anna Bertha Röntgen og Armauer Hansen. DYBDEDOSE AV UFILTRERT RÖNTGENSTRÅLING Det finnes lite om dette tema i eldre litteratur og indekserte medier. Dosemåling ble ikke mulig før omkring 1920 da ionisasjonskammer ble tilgjengelig14. Her begrenses omtalen av dybdedose for röntgen stråling til kurven fra Hill og Baldock 7 i 2014 (fig 8). Statens strålevern har også tidligere publisert om temaet8. Den nederste 50 kV kurven med brattest dosefall, kan være det som kommer nærmest ufiltrert eldre røntgen stråling7. Som kjent gir det 100 % dose i hudoverflaten, og en dose begrensning p.g.a. følgetoksisitet. Så er det omkring 50 prosent dose ved 20 mm dyp, og en hale mot null ved 100 mm dybde. I den tidlige litteraturen omkring 19009,10 var det tilsynelatende

ONKONYTT • NR 2 // 2023

ONKOHISTORISK SPALTE

dokumentert klinisk respons også ved flere cm dyp. Klinisk respons i tidlige studier av røntgenbehandling ved lymfom eller leukemier kan neppe forstås annerledes enn at høy strålingssensitivitet i disse svulstkategorier har kompensert for en teknikkinherent inhomogen dosefordeling.

Biografi Robert Emil Kloster (1873-1947)18

I 1904 ikke var det neppe medisinske fysikere i Norge, heller ikke i Bergen. Bjørn Trumpy var professor i fysikk allerede i 1935 ved Bergens museum3 og sentral i planlegging og bygging av Van der Graaff-generatoren, men det er ikke kjent at fysikere var aktive i driften. Det ser ut som om en måtte vente helt til 1972 før fysikeren (Roy) Arne Dahler (1927-1990) kom til Bergen som første leder av daværende Radiofysisk avdeling3,27. FESTSKRIFTET «MEDISINSK RADIOLOGI I NORGE 1995». Festskriftet til Trygve Aakhus og Erik Poppe i 199514 omfattet både diagnostisk radiologi og stråle behandling, men hadde mer vekt på diagnostikk enn terapi. Det var lite omtale av aktivitet andre steder enn i Oslo. Innholdet omfattet i hovedsak bare røntgenstrålingens betydning. Betydning av andre modaliteter var lite nevnt. Det er nær 30 år siden festskriftet ble publisert. Onkologi er i økende grad samarbeid og tiden er moden for nytt, bredere, verk om historien til norsk onkologi. BETRAKTNINGER Det foreligger godt kildegrunnlag for at norsk ikkekirurgisk onkologi kom i gang allerede i 1904, men det er fremdeles uklart om det var aktivitet i andre norske fagmiljø tidligere. Flere studier er nødvendig, både i Trondheim og Oslo, og andre steder. Gledelig at norske enheter med røntgenbehandling tilsynelatende valgte behandling av kreft i den tidlige perioden, framfor ulike benigne tilstander det kom publikasjoner om26. Selvfølgelig har det også vært strålebehandling av benigne tilstander i Norge, men lite publikasjoner. Kloster var tidlig ute med analyse av faremomenter ved røntgenbehandling. Han kan oppfattes som

ONKONYTT • NR 2 // 2023

Portrett av Robert Emil Kloster omkring 192020.

Kloster var født i Eide ved Grimstad. Faren var skipsfører20. Medisinsk eksamen i Kristiania 1899. Kandidat i 1900 ved Bergens sygehus, Kirurgisk og Medisinsk avdeling. samt Kristiania Fødselsstiftelse. Privat praksis i Bergen fra 1901. Studerte obstetrikk og pediatri ved Charité i Berlin. Reservelege ved Bergens sygehus, Medisinsk avdeling 1902-06. Studerte i 1906 «blodsykdommer» og «stoffskiftesykdommer» i Berlin og Hamburg. Med legatstøtte studier i København i bakteriologi og patologi. Fra 1911 stillinger i Bergen, bylege, skolelege, lege ved brannvesenet og lærer ved Sjømannsskolen. Formann i Det Medicinske Selskap i Bergen 1919-20 (DMSB). Annen virksomhet: Formann i Bergen jeger- og fiskerforening 1917-28. Styremedlem Norges jeger- og fiskerforening 19291933. Formann i statlig nemnd for badstubad fra 1939. I badstusaken var kan hende inspirert av svigerfaren, den kjente folkebadlegen i Bergen, Joachim Georg Wiesener. Publikasjoner: Eksperimentelle undersøkelser over eksudat i perikardiet, foredrag trolig i DMSB. Publikasjonslisten har med artikkelen «Er röntgenbehandling ved leukæmi uten fare?», men publikasjonsstedet nevnes ikke. Publikasjonssted nevnes for arbeidet «Om pseudoleukæmi»; som han sammen med Hans Peter Lie publiserte i Medicinsk Revue 190711. Noen titall artikler om andre medisinske og ikke-medisinske tema, sistnevnte mest om jakt og fiske samt badstusaken.

ONKOHISTORISK SPALTE

Biografi Ivar Amandus Theodor Nesheim Laastad (1866-1921)19,21

Portrett av Ivar A. Laastad hhv. som student 1885 og som 25-årsjubilant 191024.

Omtalt av Robert Kloster som A. Laastad. Han var født i Lindås. Bestefaren var fra Låstad i Haus herad21,25,, nåværende Osterøy kommune. Han etablerte seg i Lindås som lensmann, far til Ivar Amandus var lærer og kirkesanger. Ivar Amandus sitt siste mellomnavn, Nesheim (i Granvin), var fra moren, som var gift Nesheim i første ekteskap. Familien flyttet til Årstad i Bergen i 1882 da Ivar A. var 16 år. Han bodde i Haukeland skole i daværende Haukelandveien 1525,28.. Ivar hadde artium fra Hambros skole i Kong Oscars gate i Bergen i 188523,28. Rektor der var far til senere stortingspresident C.J. Hambro.

for egen kostnad, også etter tiltredelse som bestyrer ved Røntgeninstituttet. Hadde reise til København og Berlin i 1903 for å studere dermatologi og lysbehandling. Senere «spesiallege» i dermatologi og veneriske sykdommer. I 1905 ny reise til Berlin for å studere röntgen teknikk. Deltok ved første kongress 1905 i Berlin for Deutschen Röntgen-Gesellschaft17,19. Lite publikasjoner, biografien nevner bare artikkel i Medicinsk Revue om studiereisen i 190316. Nye kildestudier dokumenterer at han fortsatte som bestyrer av Röntgeninstituttet også etter virksomhetsoverføring fra Bergens sygehus i Teatergaten til nye Haukeland sykehus i 1912, fram til en ny radiolog mottok overlegestillingen i 192123. Medisinsk eksamen 1894 i Kristiania. Kandidat ved Ivar døde samme år av apoplexi, i Helsingør, Danmark. Rikshospitalet, Medisinsk avdeling B og Bergens sygehus, Festskriftet «Medisinsk Liv i Bergen»12 fra 1931 hevder Medisinsk avdeling. Fra 1896 praksis i Bergen. Lege «han ervervet seg betydelig praktisk erfaring på (röntgen) ved sykekasser, fattiglege i Årstad kommune og vikariat området. Meddelelser fra hans hånd er dog forholdsvis som distriktslege i Nordre Midthordland. Bestyrer sparsomme». Interessant for onkologer at han i 1907 av Røntgeninstituttet ved Bergens sygehus fra 1905. (trolig i DMSB) demonstrerte «en pasient med et sarkom I tillegg drev Laastad også privat spesialistpraksis både i på det ene kne, hvor tumor efter noen röntgenseancer dermatologi og venerologi, samt hadde Finseninstitutt gikk tilbake12» (første dokumenterte norske eksempel og Röntgeninstitutt, jfr. annonsen i Bergens Tidende på fraksjonert strålebehandling av sarkom med klinisk 6. juli 190914. Biografien nevner flere studieopphold respons?).

ONKONYTT • NR 2 // 2023

ONKOHISTORISK SPALTE

«Tiggerne», gruppeskulptur i bronse av Gustav Vigeland omkring 1899, sykehusparken i Bergen. https://helse-bergen.no/om-oss/kunst-pa-haukeland/tiggerne.

norsk pionér innen det brede feltet bivirkninger av kreftbehandling. Kloster fikk til en del tross magre rammebetingelser. Det kan ha vært for trange rammer til å fortsette studier innen hematologiske maligniteter i 1906, da tiden som reservelege var over og planer for nye Haukeland sykehus allerede var underveis. Neste år er det 120 år siden første serie fraksjonert strålebehandling av kreft i Bergen. I år er det 116 år siden første dokumenterte serie fraksjonert røntgenbehandling av sarkom, med klinisk respons.. Ivar A. Laastad fortjener å bli løftet fram fra glemselen som første leder av strålebehandling av kreft i Bergen. Han var aktiv i

ONKONYTT • NR 2 // 2023

omkring 17 år 1904-21, men trange rammer gjorde ytterligere fagutvikling krevende. Observasjonen av at både Kloster og Laastad drev privat praksis i tillegg til sykehusstillingene kan være uttrykk for magre rammer, men var trolig tidstypisk for profesjonen. Den hemmende trange rammen til Bergens sygehus kan ha vært bakgrunnen for at sykehusdirektøren og overlegen i kirurgi, Jørgen Sandberg protesterte ved å kjøpe inn skulpturgruppen «Tiggerne» av Gustav Vigeland omkring 1899. Dessverre løste ikke flytting av virksomheten fra sentralt i Bergen til nye Haukeland sykehus i 1912 alle daværende utfordringer, til tross for at mesénen F.G.

Gade kom på banen i 190513. Men det gjaldt kun etablering av det viktige forskningsinstituttet Gades institutt, som interessant nok fikk mange konflikter med nettopp direktør Sandberg13. Et annet symbol på daværende fattige rammer for fagutvikling er bl.a. at Laastad selv finansierte avgjørende studiereiser om røntgenstråling og røntgenbehandling12.19. Onkologifaget opplever trange rammer også i nåtiden. Det var først med helseforetak det ble jevnere fordeling av økonomiske rammer mellom statlige regionale foretak13. Heldigvis har vi i Bergen en viktig donator i nåtiden, som også donerer til både Tromsø og Trondheim. I 1905

ONKOHISTORISK SPALTE

tok det 20 år før neste større donator kom på banen. Da statsminister Chr. Michelsen gikk bort i 1925, varte det helt til 1930 før hans store testamentariske gave, Chr. Michelsens Institutt for Videnskap og Åndsfrihet (CMI), var ferdig organisert som stiftelse. Personer ved CMI var sentrale for konstruksjon av Van der Graaff-generatoren i Bergen15, med finansiering ved Bergen Røde Kors3. TAKK! Til Tor-Magnus Lien, Bergen byarkiv, for tilrettelegging av arkivfunn og pasientjournal. Til Magnus Vollset, UiB, for lenke til gjenstandsamlingen ved planlagt museum ved Haukeland universitetssjukehus. Til Nina

Moldskred for søk i samlingene ved Bergen Bymuseum. Til Phil Loring ved Norsk Teknisk Museum for kontaktformidling til Deutsches Röntgen-Museum. Til Marcel Michels ved Deutsches RöntgenMuseum, Remscheid, Tyskland for formidling fra museets samlinger. Til Jan Folkvard Evensen og Hans Bjerke for kontakt om dybdedosekurver for ufiltrert röntgenstråling etc.. Til mag.art. i etnologi Johan H. Kloster for tilgang til upublisert manuskript «Klosterne og Reimersene» med digitalt portrettfoto av Robert Emil Kloster. Til Anne Kloster Holst, Raftostiftelsen, for formidling om oldefaren Robert E. Kloster. Til Statsarkivar Yngve Nedrebø, SAB, for

formidling av nylig uventet funn av portrett av Ivar A. Laastad. Ikke minst takk til den alltid tilstedeværende og uunnværlige spesialbibliotekar Christine Tarlebø Mjøs, UBBmed, særlig for digitalisert dokumentasjon om vanskelig tilgjengelig «eldre» litteratur.

Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no

ONKONYTT • NR 2 // 2023

For helsepersonell

VEDTATT INNFØRT I BESLUTNINGSFORUM

Lynparza (olaparib) tabletter i kombinasjon med bevacizumab til vedlikeholdsbehandling av voksne med avansert (FIGO trinn III og IV) høygradig kreft i ovarieepitel, eggleder eller primar peritonealkreft, som responderer (fullstendig eller delvis) etter avsluttet førstelinje platinabasert kjemoterapi i kombinasjon med bevacizumab, og hvor kreften er forbundet med defekt homolog rekombinasjon (HRD)-positiv status, definert av enten en BRCA1/2-mutasjon og/eller genomisk ustabilitet.

Innført av Beslutningsforum den 22.oktober 2021

kan behandles i mer enn to år. Se preparatomtalen til bevacizumab for den anbefalte totale behandlingsvarigheten på maks. 15 måneder, inkl. periodene der bevacizumab brukes i kombinasjon med kjemoterapi og som vedlikeholdsbehandling. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming under behandling og i 1 måned etter den siste dosen (pkt. 4.6 i SPC)

Forsiktighet utvises ved: Hematologisk toksisitet: Blodtelling før VIKTIG INFORMASJON1: behandlingsoppstart og deretter månedlig, er anbefalt de første 12 månedene Behandling med Lynparza bør initieres og overvåkes av lege med erfaring av behandlingen og periodevis etter dette tidspunktet for å overvåke klinisk i bruk av legemidler til kreftbehandling. Før oppstart av Lynparza ved signifikante endringer av verdiene under behandling. Myelodysplastisk førstelinjebehandling er det krav til påvisning av skadelig eller mistenkt syndrom/akutt myelogen leukemi: Dersom MDS og/eller AML blir diagnostisert skadelige mutasjoner inkudert BRCA1/2 ved validert test. Anbefalt dose under behandling med Lynparza, anbefales det at Lynparza seponeres og at av olaparib tabletter, enten som monoterapi eller i kombinasjon med pasienten får egnet behandling. Pneumonitt: Hvis pasienten får nye, eller en bevacizumab: 300 mg (2 tabletter à 150 mg) 2 ganger daglig (tilsv. daglig forverring av respiratoriske symptomer som dyspné, hoste og feber, eller et totaldose på 600 mg).Tabletter med styrken 100 mg er tilgjengelig for unormalt radiologisk funn observeres i brystet, bør behandling med Lynparza dosereduksjon. Se preparatomtalen for olaparib for til for oppstart og avbrytes og utredning igangsettes raskt. behandlingsvarighet ved behandling av ovarialkreft. Se preparatomtale for bevacizumab for dosering og behandlingsvarighet av bevacizumab ved Vanlige interaksjoner: Samtidig administrering av Lynparza med kraftige eller kombinasjonsbehandling. Lynparza tabletter skal ikke erstattes med Lynparza moderate CYP3A-hemmere eller CYP3A-induktorer anbefales ikke. Se pkt. 4.2 kapsler på en milligram-til-milligrambasis på grunn av forskjeller i dosering og 4.5 i preparatomtalen for mer informasjon dersom en kraftig eller moderat og biotilgjengelighet mellom formuleringene. Behandlingsvarighet ved CYP3A-hemmer eller CYP3A-induktor likevel må administreres samtidig med førstelinje vedlikeholdsbehandling av BRCA-mutert avansert ovarialkreft: Lynparza. Pasienten kan fortsette behandlingen inntil radiologisk sykdomsprogresjon, Vanlige bivirkninger: De hyppigste observerte bivirkningene på tvers av uakseptabel toksisitet eller i inntil 2 år dersom det ikke foreligger radiologiske kliniske studier hos pasienter som fikk Lynparza som monoterapi (≥ 10 %) var tegn på sykdom etter 2 års behandling. Pasienter med påvist sykdom etter 2 år, kvalme, oppkast, diaré, dyspepsi, fatigue, hodepine, dysgeusi, nedsatt appetitt, som etter behandlende leges mening kan dra nytte av videre behandles kan svimmelhet, hoste, dyspné, anemi, nøytropeni, trombocytopeni, og leukopeni. behandles i mer enn to år. Behandlingsvarighet ved vedlikeholdsbehandling av platinasensitiv tilbakevendende ovarialkreft: For pasienter med Pakninger og priser: Kapsler: 4 × 112 stk.1 (plastflasker) kr 55781,00. Tabletter: platinasensitiv tilbakevendende (PSR) høygradig ovarialkreft, egglederkreft 100 mg: 56 stk.1 (blister) kr 27754,60. 150 mg: 56 stk.1 (blister) kr 27754,60. eller primær peritonealkreft er det anbefalt at behandlingen fortsetter Refusjon: 1 H-resept: L01X X46_14 Olaparib Refusjonsberettiget bruk: til progresjon av underliggende sykdom, eller til uakseptabel toksisitet Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreft og oppstår. Behandlingsvarighet ved førstelinje vedlikeholdsbehandling føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe. av HRD-positiv avansert ovarialkreft i kombinasjon med bevacizumab: Vilkår: (216) Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Pasienten kan fortsette behandlingen inntil radiologisk sykdomsprogresjon, Reseptgruppe C. uakseptabel toksisitet eller i inntil 2 år dersom det ikke foreligger radiologiske tegn på sykdom etter 2 års behandling. Pasienter med påvist sykdom etter 2 Se godkjent preparatomtale eller FK-tekst for mer informasjon om år, som etter behandlende leges mening kan dra nytte av videre behandles Lynparza.

1. Lynparza SPC 03.11.2020 https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/lynparza-epar-product-information_en.pdf

AstraZeneca AS | Karvesvingen 7 | Box 6050 Etterstad, 0601 Oslo | 21 00 64 00 | www.astrazeneca.no

NO-9011-05-2022-ONC

Ovarialkreft: Lynparza (olaparib) tabletter er også indisert som monoterapi til vedlikeholdsbehandling av voksne med avansert (FIGO trinn III og IV) BRCA1/2-mutert (kimbanen og/eller somatisk) høygradig kreft i ovarieepitel, eggleder eller primær peritonealkreft, som responderer (fullstendig eller delvis) etter avsluttet førstelinje platinabasert kjemoterapi. Monoterapi til vedlikeholdsbehandling av voksne med tilbakefall av platinasensitiv høygradig kreft i ovarieepitel eller eggleder, eller primær peritonealkreft, som responderer (fullstendig eller delvis) på platinabasert kjemoterapi

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Nytt om brystkreft fra ASCO 2023 Det er noen år siden norske onkologer reiste i en større gruppe til ASCO. Det er minst like attraktivt å delta på et stadig voksende ESMO, og ikke minst betydelig billigere og kortere å reise. Dollaren koster og denne ASCO uken måtte vi i tillegg konkurrere om overnatting med nærmere hundretusen Taylor Swift-fans. Når det er sagt; Chicago er en fantastisk flott by og ASCO er stort og spennende, og det er lite å utsette hverken på det faglige innholdet eller scenevante amerikanske foredragsholdere.

I TRYGVE LOFTERØD Overlege Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål

midlertid kan det være frustrerende å følge diskusjoner om medisiner som fortsatt synes å være langt unna offentlig godkjenning her hjemme. Innenfor brystkreft er det mest omfattende eksemplet på dette bruken av trastuzumab deruxtecan, bedre kjent som Enhertu. Beslutningsforum var relativt raske med å godkjenne dette medikamentet for HER2+ (høy) sykdom, men som de fleste som driver med brystkreft har fått med seg, så er det også gode resultater hos HER2 lav sykdom, dvs IHC +1 eller 2 (jmf Destiny 04 studien). Det foreligger ikke offentlig godkjenning for bruk av Enhertu ved HER2 lav sykdom her hjemme. På årets ASCO ble det i flere omganger kommentert på hvorvidt det også er effekt ved HER2 «ultra-low», dvs IHC mellom 0 og 1, og i tillegg ble det presentert en patologi studie som viste at om man biopserte mange nok ganger ville man i de fleste tilfeller til slutt finne HER2 lav sykdom, og dermed muligheten for å gi Enhertu. Det er allerede ressurskrevende og kostbart å kunne tilby moderne kreftbehandling til enhver tid, og det blir ikke mindre krevende i tiden fremover.

Jeg summerer her opp noen studier, i hovedsak medikamentelle, ved lokalisert og metastatisk brystkreft. LOKALISERT SYKDOM: Hormonreseptor positiv sykdom NATALEE: NATALEE studien (n=5101) undersøker nytte og tolerabilitet ved å legge til ribociklib (CDK4/6 hemmer) til aromatase hemmer (AI) i adjuvant setting. Dette er en tidlig oppdatering av studieresultater. Metode: 2-armet randomisert, kontrollert fase 3 studie, der den ene armen mottar AI alene (standard) og den andre AI + ribociklib (kombinasjon). I metastatisk setting doseres ribociklib 600mg daglig i 3/4 uker. Her er dosen 400mg i 3/4 uker over 3 år. Primært endepunkt var invasiv sykdomsfri overlevelse (iDFS) Resultater: Etter median oppfølging på 27 mnd var det en absolutt gevinst iDFS på 3,3% til fordel kombinasjonsarmen (90.4%) vs standard arm (87,1%). Umodne OS data gir en trend mot gevinst AI + ribociklib.

ONKONYTT • NR 2 // 2023

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Vurdering: Dette er en stor studie med robuste data, men foreløpig er det veldig kort oppfølgingstid. Det er presentert data fra Monarch-E (abemeciklib) tidligere, som har vist gevinst ved å legge til abemaciclib til AI i adjuvant setting. Men der Monarch-E inkluderte bare høyrisiko pasienter, har NATALEE også inkludert en intermediær risiko gruppe. Det er ikke presentert sub gruppe-data, og det vil bli kostbart om alle skal tilbys denne behandlingen. Det er jo også interessant om vi vil se en «carry over» effekt når ribociklib avsluttes, dvs om forskjellen fortsetter å øke etter 3 år adjuvant behandling. HER2 positiv sykdom PHERgain: Fase 2 studie der en bruker PET-CT som vurderings grunnlag for de-eskalering av neo adjuvant HER2-rettet behandling. De-eskalering i dette tilfellet betyr ingen kjemoterapi. Det er tidligere publisert data fra samme studie som viste at ca 80% av studiedeltakere var såkalt PET-respondere, hvorpå ca 38% av disse igjen viste komplett patologisk respons (pCR) ved PET. Metode: Pasienter måtte være HER2+, stadium I-IIIa (minimum 15mm tumorstørrelse). De ble randomisert (1:4) til standard neoadj behandling med 6 kurer Taxotere/cyclofosfamid/ trastuzumab/pertuzumab (TCHP) (kontroll, n=71) vs eksperimentell arm (n=285) som initialt mottok 2 kurer trastuzumab/pertuzumab (HP) før PET-CT. PET-respondere fortsatte med kun HP kurer x4, mens ikke-respondere mottok tillegg av TC x4 før kirurgi. Pasienter som kun

ONKONYTT • NR 2 // 2023

fikk HP kurer neoadjuvant og hadde manglede pCR ved kirurgi, fikk tillegg av 6 runder TC adjuvant (+ standard HP). Alle andre mottok adjuvant kun HP behandling. Resultater: 3 år iDFS var 95,5 % for eksperimentell arm, og dette møtte sekundær endepunkt om noninferioritet. Blant de som oppnådde pCR på PET, og som dermed ikke mottok kjemoterapi, var tilsvarende 3 år iDFS 98,8%. Behandlingsrelaterte bivirkninger var høyere i standardarmen (61,8%) vs eksperimentell arm (32.9%), og i gruppen som hadde pCR på PET, og dermed unngikk kjemoterapi, var det nesten ingen bivirkninger (1,2%). Vurdering: Forfatterne konkluderte med at omtrent 1/3 av HER2+ pasienter kan unngå kjemoterapi ved å monitorere neoadjuvant behandling med bruk av PET. Her hjemme vil vi normalt sett sende pasienter med tumores < 2 cm til primærkirurgi, og disse pasientene (gitt N0) vil heller ikke være kandidater for antracyklinholdig regime, ei heller pertuzumab. I tillegg er det ikke tatt høyde for å skifte HER2-rettet post-neoadjuvant behandling til trastuzumab emtansin (kadzyla) ved resttumor. Således er ikke studien helt overførbar til hjemlige retningslinjer, men studien peker likevel ut en retning som vi kanskje har tenkt og håpet å se: nemlig at noen pasienter trolig vil kunne klare seg fint med kun HER2-rettet behandling uten kjemoterapi.

Short HER: short-HER sammen liknet 9 uker vs 1 år adjuvant trastuzumab hos HER2+ brystkreft, og det er tidligere presentert resultater fra denne studien. På ASCO ble det presentert oppdaterte tall etter 10 års oppfølging. Resultater: Etter median 9 år opp følging var det numerisk ingen forskjell i sykdomsfrioverlevelse (DFS) og total overlevelse (OS) mellom de to armene. 10 år DFS viste 78% og 77% i hhv kort og lang behandlingsarm, og 10 år OS på 88% og 89% i hhv kort og lang behandlingsarm. Imidlertid ble ikke målet om non-inferioritet nådd. Vurdering: 1 år adjuvant trastuzumab fortsetter å være standard behandling ved HER2+ brystkreft. For pasienter med mindre utbredt sykdom (N0) som ikke kan fullføre behandlingen som følge av komorbiditet/hjerte affeksjon kan det likevel være en slags trygghet å vite at en kortere behandlingsperiode med trastuzumab tross alt er god behandling. METASTATISK SYKDOM Hormonreseptor positiv sykdom SONIA: Fase 3 studie (n=1050) fra Nederland som stilte spørsmål om nytten av CDK4/6 hemmer (CDK 4/6i) i kombinasjon med endokrin behandling er best i 1. eller 2. linje ved HR+/HER2- metastatisk brystkreft. Primære endepunkt var progresjonsfri overlevelse (PFS) og sekundært endepunkt var OS.

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Metode: Alle pasienter mottok AI i 1. linje og fulvestrant i 2. linje. Ved sykdomsprogresjon etter 1. linje byttet pasientene behandling slik at de som mottok monoterapi AI i 1. linje gikk over til fulvestrant + CDK4/6i i 2. linje, og de som mottok kombinasjonen i 1. linje gikk over til monoterapi fulvestrant i 2. linje. PFS målt etter både 1. og 2.linje og totalt. Resultater: Det var ingen signifikant forskjell i total PFS etter 2 linjer dersom man ble behandlet med CDK 4/6i i 1. eller 2 linje (hhv 31 mnd vs 26,8 mnd), ei heller signifikant forskjell i OS mellom de to armene (hhv 45.9 mnd vs 53,7 mnd). Effekten av behandlingen i 1.linje varte lenger dersom du fikk AI + CDK 4/6i, samsvarende med tidligere publiserte resultater ved bruk av CDK 4/6i i 1.linje (Monarch, Monaleesa, Paloma). I praksis betydde dette at pasienter stod lenger på CDK 4/6i totalt sett dersom de fikk den i 1.linje, og bivirkningsbyrden var da ikke uventet betydelig større og kostnadene høyere. Vurdering: En viktig studie som utfordrer temaet behandlingsgevinst vs livskvalitet (og helseøkonomi). Studien ble initiert i 2017, og i etterkant har det kommet opp bedre alternativer for 2.linje endokrin behandling enn fulvestrant alene. Ca 80% av studiedeltakerne mottok palbociklib, som flere steder anses å være 3.valget (etter ribociklib og abemaciklib) som følge av den negative PALOMA studien (ingen økt OS ved palbociklib i 1.linje).

PALMIRA: Fase 3 studie (n=198) som undersøkte effekten av å kontinuere palbociklib inn i 2. linje ved progresjon i 1. linje for pasienter med HR+/HER2- metastatisk brystkreft. Metode: For å bli inkludert måtte pasientene bl.a. ha effekt av endokrin behandling + palbociklib i 1.linje i minimum 24 mnd. Ved progresjon etter 1. linje, ble pasientene random isert til endokrin behandling (letrozol eller fulvestrant, avhengig av hva de fikk i 1. linje) + palbociklib eller endokrin behandling alene. Primært endepunkt var PFS. Resultater: Det var ingen signifikant økt PFS ved å kontinuere palbociklib inn i 2.linje ved progresjon i 1. linje (4.9 vs 3,6 mnd, p=0.149). Således negativ studie. Vurdering: Det er 2 tidligere studier som har undersøkt samme problem stilling: MAINTAIN og PACE. MAINTAIN studien var positiv, dvs pasienter som kontinuerte CDK 4/6i i 2.linje hadde en høyere PFS enn de som skiftet til monoterapi endokrin behandling. I MAINTAIN studien skiftet man også CDK 4/6i (ribocklib àpalbociklib), men i den aktuelle PALMIRA studien ble palbociklib brukt i både 1. og 2.linje. Med bakgrunn i en etter hvert voksende oppfatning om at det er forskjeller mellom ulike CDK 4/6i, kan det tenkes at skifte av CDK 4/6i er like viktig som skifte av endokrin behandling.

Både SONIA og PALMIRA viser at det er vanskelig å oppnå langvarig effekt i 2. linje behandling ved HR+/ HER2- metastatisk brystkreft etter progresjon på CDK 4/6i. Det synes tydelig at monoterapi endokrin behandling i 2.linje gir kortvarig effekt. Det er heldigvis flere studier og medikamenter på vei inn. Alpelisib i kombinasjon med fulvestrant ved PIK3CA mutasjon er etablert standard behandling her hjemme. FDA har godkjent behandling med Elacestrant (en per oral selektiv østrogen degraderer) ved ESR1 mutasjon. Capivasertib er at annet medikament under utprøving. Det er kanskje heller ikke helt utenkelig at vi vil se studier der trastuzumab deruxtecan eller andre antistoff konjugater blir utprøvd i tidligere linjer hos pasienter med HR+ og HER2 lav sykdom. X-7/7 studien: Capecitabine er et kjent kjemoterapeutikum ved metastatisk sykdom, uavhengig av reseptor status, som regel brukt litt ut i linjene. Det er forholdsvis greit tolerert, men har likevel en ikke ubetydelig bivirkningsprofil, ofte dosebetinget. Metode: X-7/7 studien (n=153) randomiserte pasienter til behandling med en fiksert dose capecitabine (1500mg x2 i 7 dager før 7 dager pause) vs standard dose capecitabine (1250mg/m2 x2 i 14 dager før 7 dager pause). Primært endepunkt var 3 mnd PFS. Tilleggsendepunkter var PFS og OS, og toksisitet ble registrert ved hvert møte. Studien inkluderte både HR+, HER2+ (kunne motta

ONKONYTT • NR 2 // 2023

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

trastuzumab i tillegg) og trippelnegativ brystkreft. Resultater: 3mnd PFS var 76% i begge armer og PFS ved 36 mnd var 13,9% med fiksert dose og 14,6 mnd ved standard behandling (p=0.24). Det var heller ingen forskjell i OS mellom de to armene. Dog var det betydelig mer grad 2-4 toksisitet i standard arm (49,3%) sammenliknet med eksperimentell arm (25%), og flere avsluttet behandling som følge av bivirkninger i standard arm (28,8%) vs eksperimentell arm (7,5%).

Vurdering: Til tross for av de fleste i praksis doserer capecitabine til 1000mg/mg x2, og ikke 1250mg/m2 x2 som i denne studien, viser resultatene at vi med fordel kan endre til fiksert dose capecitabine. Behandlingen synes å virke like lenge og ha betydelig mindre toksisitet, og det til en gruppe pasienter som ofte har vært gjennom mye behandling og dertil bivirkninger på forhånd. Ved oppsummering av de viktigste abstraktene fra metastatisk brystkreft, ble denne studien trukket frem som den eneste med umiddelbar praksis endrende implikasjoner.

Årets Onkolog 2023

NOF inviterer til nominering Årets Onkolog 2023 Prisen, som skal deles ut av NOF ved hvert årsmøte, gis til en onkolog eller lege under spesialisering i onkologi, som på en eller annen måte har utmerket seg gjennom klinisk praksis og/eller god forskningsinnsats og/eller på en annen måte gitt et viktig bidrag til det onkologiske fagfeltet i Norge. Det legges vekt på at kandidaten har bidratt til å skape et godt arbeidsmiljø. Kandidaten må være medlem i NOF. Aktuelle kandidater med begrunnelse for forslaget meldes inn til NOF ved styreleder Daniel Heinrich. Prisen vil bli delt ut på Onkologisk Forum 2023 og består av kunst til en verdi av 10.000 kr pluss diplom.

Fristen for innmelding er 01.10.2023. Innmelding sendes til NOF: Daniel.Heinrich@sykehuset-innlandet.no

ONKONYTT • NR 2 // 2023

Kun for helsepersonell

1 Innført av Beslutningsforum2 BRYSTKREFT Lynparza er indisert som monoterapi eller i kombinasjon med endokrin behandling til adjuvant behandling av voksne pasienter med kimbane BRCA1/2-mutasjoner som har HER2-negativ tidlig brystkreft med høy risiko for tilbakefall, og som tidligere har blitt behandlet med neoadjuvant eller adjuvant kjemoterapi 3

Signifikant forbedring i IDFS3

Redusert risiko for invasiv sykdom eller død sammenlignet med placebo

42%

(HR, 0.58; 99.5% CI, 0.41-0.82; P=0.0000073)3 Patients invasive disease free at 3 years 86% (95% CI, 83-88) vs 77% (95% CI, 74-80)3 (LYNPARZA N = 921, placebo N = 915)3

Test for gBRCAm

Signifikant forbedring i OS 3

32%

Reduksjon av risikoen for død sammenlignet med placebo (HR 0,68; 98,5 % CI, 0,47-0,97; P = 0,0091)3 Patients alive at 4 years 90% (95% CI, 87-92) vs 86% (95% CI, 84-89)3 (LYNPARZA N = 921, placebo N = 915)3

Før oppstart av behandling med Lynparza til adjuvant behandling av HER2-negativ tidlig brystkreft med høy risiko for tilbakefall, må pasientene få påvist skadelig eller mistenkt skadelig gBRCA1/2-mutasjon ved hjelp av en validert test 3

UTVALGT SIKKERHETSINFORMASJON KONTRAINDIKASJONER: Amming under behandling og i 1 måned etter den siste dosen (se pkt. 4.6 i SPC). FORSIKTIGHET UTVISES VED: Hematologisk toksisitet: Blodtelling før behandlingsoppstart og deretter månedlig, er anbefalt de første 12 månedene av behandlingen og periodevis etter dette tidspunktet for å overvåke klinisk signifikante endringer av verdiene under behandling. Myelodysplastisk syndrom/akutt myelogen leukemi: Dersom MDS og/eller AML blir diagnostisert under behandling med Lynparza, skal Lynparza seponeres og pasienten skal få hensiktsmessig behandling. Venøse tromboemboliske hendelser: Pasientene skal overvåkes med tanke på kliniske tegn og symptomer på venetrombose og lungemboli og behandles på medisinsk hensiktsmessig måte. Pneumonitt: Hvis pasienten får nye, eller en forverring av respiratoriske symptomer som dyspné, hoste og feber, eller et unormalt radiologisk funn observeres i brystet, bør behandling med Lynparza avbrytes og utredning igangsettes raskt. Levertoksisitet: Dersom det utvikles kliniske symptomer eller tegn som tyder på levertoksisitet, må klinisk vurdering av pasienten og måling av leverfunksjonsprøver utføres raskt. Dersom det mistenkes legemiddelutløst leverskade (DILI), skal behandlingen avbrytes. Fertilitet, graviditet: Fertile kvinner må ikke bli gravide når Lynparza benyttes og må ikke være gravide ved oppstart av behandlingen. Graviditetstesting bør utføres før oppstart av behandling og deretter regelmessig under behandling på alle fertile kvinner. Effekten av noen hormonelle legemidler kan reduseres ved samtidig administrasjon med Lynparza. En ekstra ikke-hormonell prevensjonsmetode bør derfor vurderes under behandling. Fertile kvinner må bruke to former for sikker prevensjon før oppstart av behandling med Lynparza, under behandlingen og i 6 måneder etter siste dose med Lynparza. Mannlige pasienter må bruke kondom og deres fertile kvinnelige partnere skal bruke sikker prevensjon under behandling og i 3 måneder etter å ha fått siste dose av Lynparza (se pkt. 4.6 i SPC). Se pkt. 4.4 i SPC for mer informasjon om advarsler og forsiktighetsregler. VIKTIGE INTERAKSJONER: Samtidig administrering av Lynparza med kraftige eller moderate CYP3A-hemmere eller CYP3A-induktorer anbefales ikke. Se pkt. 4.2 og 4.5 i SPC for mer informasjon dersom en kraftig eller moderat CYP3A-hemmer eller CYP3A-induktor likevel må administreres samtidig med Lynparza. Se pkt 4.5 i SPC for mer informasjon om andre former for interaksjoner. VIKTIGE BIVIRKNINGER: De hyppigste observerte bivirkningene på tvers av kliniske studier hos pasienter som fikk Lynparza som monoterapi (≥ 10 %) var kvalme, oppkast, diaré, dyspepsi, fatigue/asteni, hodepine, dysgeusi, nedsatt appetitt, svimmelhet, hoste, dyspné, anemi, nøytropeni, og leukocytopeni.

LYNPARZA®(olaparib) VIKTIG INFORMASJON PRIS, REFUSJON OG FORSKRIVNINGSREGLER Pakninger og priser: Tabletter: 100 mg: 56 stk. kr 27754,60. 150 mg: 56 stk. kr 27754,60. Reseptgruppe C. Refusjon: H-resept. Refusjonsberettiget bruk: Der det er utarbeidet nasjonale handlingsprogrammer/nasjonal faglig retningslinje og/eller anbefalinger fra RHF/LIS spesialistgruppe skal rekvirering gjøres i tråd med disse. Vilkår: (216) Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Beslutning i Beslutningsforum for nye metoder (28.08.2023): Olaparib (Lynparza) kan innføres som monoterapi eller i kombinasjon med endokrin behandling til adjuvant behandling av voksne pasienter med kimbane BRCA1/2-mutasjoner som har HER2-negativ tidlig brystkreft med høy risiko for tilbakefall, og som tidligere har blitt behandlet med neoadjuvant eller adjuvant kjemoterapi. NO-10782-08-23-ONC Før forskrivning av LYNPARZA, se FK-tekst eller SPC på www.felleskatalogen.no

IDFS = Invasive Disease Free Survival, invasiv sykdomsfri overlevelse OS = Overall Survival, total overlevelse References: 1. Tutt ANJ, Garber JE, Kaufman B, et al. Adjuvant olaparib for patients with BRCA1- or BRCA2-mutated breast cancer. N Engl J Med. 2021;384:2394-2405. 2. https://nyemetoder.no/metoder/olaparib-lynparza-indikasjon-viii 3. LYNPARZA (olaparib) SPC

AstraZeneca AS, Postboks 6050 Etterstad, 0601 Oslo | T: +47 21 00 64 00 | www.astrazeneca.no | www.astrazenecaconnect.no

NO-10783-09-23

INDIKASJONER: Full indikasjonstekst finner du i Felleskatalogen. Brystkreft: Monoterapi eller i kombinasjon med endokrin behandling til adjuvant behandling av voksne pasienter med kimbane BRCA1/2-mutasjoner som har HER2-negativ tidlig brystkreft med høy risiko for tilbakefall, og som tidligere har blitt behandlet med neoadjuvant elleradjuvant kjemoterapi (se pkt. 4.2 og 5.1 i SPC). DOSERING OG ADMINISTRASJONSMÅTE Behandling med Lynparza bør initieres og overvåkes av lege med erfaring i bruk av legemidler til kreftbehandling. Anbefalt dose av Lynparza som monoterapi eller i kombinasjon med endokrin behandling er 300 mg (to tabletter à 150 mg) som skal tas to ganger daglig, tilsvarende en daglig dose på totalt 600 mg. Tablett à 100 mg er tilgjengelig for dosereduksjon. Ved bruk av Lynparza i kombinasjon med endokrin behandling, se den fullstendige produktinformasjonen for legemidler som brukes til endokrin behandling i kombinasjon med Lynparza (aromatasehemmer/antiøstrogen), for informasjon om anbefalt dosering.

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Nytt om lungekreft fra ASCO 2023 I år ble det presentert hyggelige resultater fra studier for pasienter med tidlig stadium lungekreft.

F ÅSLAUG HELLAND Overlege Avdeling for Kreftbehandling OUS og professor ved Universitetet i Oslo

ONKONYTT • NR 2 // 2023

or pasienter med småcellet lunliknet med 78% i placebo-gruppen. Vi har gekreft ble oppdaterte resultater fått presentert gode resultater fra studien fra THORA-studien presentert. også tidligere, men forrige oppdatering Studien er initiert fra Trondheimsmiljøet, viste et lite fall i overlevelseskurvene da med Bjørn Henning Grønberg og Tarje mange pasienter hadde avsluttet behandHalvorsen i spissen. Det er alltid stas når lingen med osimertinib. Det var derfor våre norske kollegaer er med i sesjonene knyttet litt spenning til årets oppdatering på ASCO, og i år ble studien diskutert i og det var gledelig at resultatene var så en av sesjonene. Mange i det onkologiske gode. Det ble sett en klar overlevelses miljøet kjenner allerede denne studien gevinst hos pasienter i osimertinibgodt. Totalt 170 pasienter med småcellet armen i alle stadier av sykdommen og i lungekreft, begrenset sykdom, ble inklualle undergrupper. Et diskusjonspunkt dert i perioden 2014 til 2018 og disse ble var tilgangen til osimertinib for pasienter randomisert til enten strålebehandling som fikk tilbakefall i placebo-gruppen, med 45 Gy eller 60 Gy, med 2 fraksjoner da ikke alle deltakende sykehus hadde daglig (i tillegg til standard kjemoterapi). tilgang på medikamentet utenfor studien. Gode resultater er presentert tidligere, Adjuvant behandling med osimertinib og ved 5 års oppfølging er resultatene er allerede etablert i Norge for pasienter fortsatt svært gode, med signifikant med EGFR-positiv sykdom, og disse bedre overlevelse uten vesentlig økning resultatene bekrefter at dette er en viktig av bivirkninger hos pasienter behandlet behandling. med 60 Gy. I 60-Gy-gruppen var 40.4% av pasientene i live etter 5 år, mens det En annen lungekreftstudie for gruppen tilsvarende tallet for pasienter behandlet som opereres, er Keynote 671, som med 45 Gy var 28.4%. også ble presentert i Chicago. Dette er en fase III studie, som undersøker Adaura studien, som har undersøkt nytten av PD1-hemmeren pembroeffekten av EGFR-hemmeren osimertilizumab som neoadjuvant/adjuvant nib som adjuvant behandling for pasien- behandling. I studien ble 786 pasienter ter med stadium Ib-IIIa EGFR-mutasjon med ikke-småcellet lungekreft stadium positiv lungekreft, ble presentert. I denne II-IIIb randomisert 1:1 mellom 4 kurer studien ble nesten 700 pasienter randopembrolizumab eller placebo som tilmisert til enten osimertinib eller placebo legg til platinumbasert kjemoterapi i 3 år etter operasjon. 5-års oppfølgingsneoadjuvant og deretter pembrolizumab data ble presentert, og viste en signifikant eller placebo i ett år postoperativt. Man bedre overlevelse for pasientene som fant en signifikant bedre hendelsesfri ble behandlet med osimertinib, med en overlevelse for pasientene som fikk hazard ratio på 0.49 (p<0.0001). 5-års behandling med pembrolizumab, med overlevelse var 88% for pasienter som ble en hazard ratio på 0.58 (P<0.00001). behandlet med osimertinib, sammen Resultatene viste at 73.2% av pasientene 85

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Professor Bjørn Henning Grønberg

Professor Grønberg svarer på spørsmål fra panelet og fra salen

behandlet med pembrolizumab var i live etter ett år, mens tallet var 59.9% for pasientene i placebo-armen. Etter 2 års oppfølging var tallene 62.4% mot 40.6%. Subgruppeanalyser viste nytte av pembrolizumab i alle undergrupper, men man så størst gevinst hos pasienter med høyt PDL1-uttrykk. Det er for tiden generelt høy aktivitet med mange studier som undersøker effekt av immunterapi neoadjuvant og/eller adjuvant. Det ble også presentert oppfølgingsdata fra studien Checkmate 816, der pasientene ble behandlet med neoadjuvant nivolumab eller placebo kombinert med kjemoterapi. I denne studien var det ingen adjuvant behandling etter kirurgi. Resultatene viste en 3-års hendelses fri overlevelse på 62% hos pasientene som ble operert etter neoadjuvant nivolumab + kjemoterapi sammen liknet med 49% hos pasientene som ble operert etter placebo + kjemoterapi. Median hendelsesfri overlevelse er ikke nådd for pasientene behandlet med nivolumab og kjemoterapi før operasjon, mens den er 31.8 måneder for pasientene i placebo-gruppen (hazard ratio 0.67). Det er uvisst om tillegg av adjuvant behandling med immunterapi kan bedre resultatene ytterligere, og vi trenger studier som undersøker dette. 86

Både for pasienter og for helsevesenet ville det være nyttig å vite om kun neoadjuvant behandling er tilstrekkelig for å oppnå den ønskede effekten, og om ett år med ytterligere behandling kanskje kan unngås. Uansett viser resultatene at immunterapi i tidlige stadier av lungekreft bedrer prognosen og øker overlevelsen signifikant. For pasienter med stadium IV ikke-småcellet lungekreft var det også nyheter, og jeg har kun valgt å referere noen av dem. Et nytt stoff, sunvozertinib, viser lovende effekt hos pasienter med exon 20 insersjoner. 97 pasienter ble inkludert i studien, hvorav mange hadde fått flere linjer behandling tidligere. Responsraten var 60%, og det er veldig gode resultater. Behandlingen virker dog å gi noen bivirkninger, som diare og hudutslett, som kan være svært plagsomt. Dette er foreløpig tidlige data, og median behandlingslengde var enda ikke oppnådd. Det er et åpenbart behov for ny behandling for denne pasientgruppen. Det var ikke mye om mesoteliom på årets konferanse, men en stor forskerinitiert studie som sammenliknet nytten av kombinert immunterapi (pembrolizumab) og kjemoterapi opp mot kjemoterapi alene ble presentert. Studien inkluderte

440 pasienter fra Canada, Frankrike og Italia (Napoli). Primært endepunkt i studien var overlevelse, og pasienter ble inkludert fra 2017 til september 2020. 2 års overlevelse var bedre i gruppen som fikk behandling med pembrolizumab i tillegg til kjemoterapi, med en hazard ratio på 0.79 (0.640.98). Median overlevelse var 17.3 måneder for pasienter behandlet med kjemoterapi pluss immunterapi og 16.1 for pasienter behandlet med kjemoterapi alene. 3-års overlevelse var henholdsvis 25% og 17%. Studien viser at noen pasienter har nytte av tillegg av immunterapi. I år var det også flere postere og foredrag fra norske kollegaer, blant annet Evgenia Taranova, som presenterte data på ernæring, overlevelse og toksisitet i THORAstudien. Hun fant at pasienter med vekttap >5% ikke hadde mer bivirkninger eller signifikant dårligere median overlevelse sammenliknet med pasienter uten et slikt vekttap. Det var en spennende konferanse i år, med en del gode nyheter innen lungekreft og mesoteliom. Det er alltid lærerikt å treffe kollegaer fra hele verden, og delta i diskusjoner og høre på debatter.

ONKONYTT • NR 2 // 2023

Primærendepunkt i DESTINY-Breast03 er PFS iht BICR*1 HER2+ metastatisk brystkreft i 2L+

22 måneder økt mPFS med ENHERTU1 ENHERTU 28.8 mnd (N=261, KI 22.4-37.9) vs T-DM1 6.8 mnd (N=263, KI 5.6-8.2). HR 0.33 (95 % KI 0.26-0.43); nominell p<0.0001.1 INDIKASJON: ENHERTU som monoterapi er indisert til behandling av voksne pasienter med inoperabel eller metastaserende HER2-positiv brystkreft som har fått ett eller flere tidligere anti-HER2-baserte regimer.2

* BICR: Blinded Independent Central Review

BESLUTTET INNFØRT FRA 15/11-223

DESTINY-Breast03 er en multisenter, åpen, randomisert, toarmet fase 3-studie med aktiv kontroll, som inkluderte pasienter med HER2-positiv, inoperabel eller metastaserende brystkreft som hadde fått tidligere trastuzumab- og taksanbehandling ved metastaserende sykdom eller fått sykdomstilbakefall under eller innen 6 måneder etter fullført adjuvant behandling. 261 pasienter fikk ENHERTU. 263 pasienter fikk T-DM1. Dosering: Anbefalt dose brystkreft: 5,4 mg/kg. Gis som iv. infusjon (ikke som støtdose eller bolus) 1 gang hver 3. uke (21-dagerssyklus) frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Før hver dose bør pasientene premedisineres med et kombinasjonsregime av 2 eller 3 legemidler for å forebygge kvalme og oppkast. Bivirkninger: De vanligste bivirkningene var kvalme (76,8 %), fatigue (56,1 %) og oppkast (44,6 %). Behandling av bivirkninger kan kreve midlertidig avbrudd, dosereduksjon eller seponering av behandling. Utvalgt sikkerhetsinformasjon: Interstitiell lungesykdom (ILD)/pneumonitt: Pasienter skal monitoreres for tegn og symptomer på ILD/pneumonitt og umiddelbart utredes ved mistanke om dette. Nøytropeni: Komplett blodtelling skal foretas før oppstart av behandling og før hver dose, og som klinisk indisert. Reduksjon i venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF): Standard hjertefunksjonsundersøkelse (EKG eller MUGAskanning) skal foretas for å vurdere LVEF før oppstart av behandling og regelmessig under behandling som klinisk indisert. Graviditet: Kan forårsake fosterskade. Det er utarbeidet risikohåndteringsmateriell og pasientinformasjon for ENHERTU. Dette finner du på www.felleskatalogen.no eller ved å kontakte oss.

Referanser: 1. Hurvitz SA, Hegg R, Chung WP et al. Trastuzumab deruxtecan vs trastuzumab emtansine for breast cancer. Lancet 2023; 401: 105–17 2. ENHERTU (trastuzumabderukstekan) preparatomtale pkt. 4.1 (23.01.2023) 3. https://nyemetoder.no/metoder/trastuzumabderukstekan-enhertu-indikasjon-iii hentet 02.03.2023

Daiichi Sankyo Nordics ApS • Amagerfælledvej 106 • 2300 København S • T: +45 88 44 45 45 • www.nordics.daiichi-sankyo.eu • www.nordiconcology.eu AstraZeneca AS • Postboks 6050 Etterstad • N-0601 Oslo • T: +47 21 00 64 00 • www.astrazeneca.no • www.astrazenecaconnect.no

NO- 10346 NO_ENHB/23/0151_mars2023

Reseptgruppe: C. Pakninger og priser: 100 mg: 1 stk. (hetteglass) 22341,00 NOK. Besluttet innført ved HER2+ mBC ved 2. eller senere linjer. Se preparatomtalen (SPC sist endret 23.01.2023) for utfyllende informasjon om ENHERTU.

CBZ-NO-000080 2023-08

Cabometyx «kabozantinib» filmdrasjerte tabletter. Reseptgruppe C. Indikasjoner: Voksne: Som monoterapi ved behandling av avansert nyrecellekarsinom (RCC) som førstelinjebehandling ved intermediær eller dårlig prognose, og/eller etter tidligere vaskulær endotelvekstfaktor (VEGF)-rettet behandling. I kombinasjon med nivolumab til førstelinjebehandling av avansert RCC. Som monoterapi ved behandling av hepatocellulært karsinom (HCC) etter tidligere sorafenibbehandling. Som monoterapi ved behandling av lokalt avansert eller metastatisk differensiert tyreoideakarsinom (DTC) hos voksne, som er refraktære eller ikke kvalifisert for behandling med radioaktivt jod og har progrediert under eller etter tidligere systemisk behandling. Dosering: Monoterapi: 60 mg 1 gang daglig. Bør fortsettes så lenge klinisk nytte sees eller til uakseptabel toksisitet. Kombinasjon med nivolumab: 40 mg 1 gang daglig i kombinasjon med nivolumab i.v. enten 240 mg hver 2. uke eller 480 mg hver 4. uke. Behandling fortsettes inntil sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Se SPC for dosering av nivolumab. Dosejustering: Midlertidig avbrudd og/eller dosereduksjon kan være påkrevd ved mistenkte bivirkninger. Ved monoterapi anbefales først reduksjon til 40 mg/dag, og deretter til 20 mg/dag. I kombinasjon med nivolumab anbefales først reduksjon til 20 mg/dag og deretter til 20 mg annenhver dag. Behandlingsavbrudd anbefales ved CTCAE grad ≥3 eller uakseptabel grad 2-toksisitet og ved ALAT/ASAT >3 x ULN, men ≤10 x ULN, uten samtidig total bilirubin ≥2 x ULN. Ved nedgang til grad ≤1 kan behandling gjenopptas med redusert dose. Spesielle pasientgrupper: Ikke anbefalt ved alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh C). Ikke anbefalt ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Hepatotoksisitet: Unormale leverfunksjonstester er hyppig sett. Leverfunksjonstester anbefales før behandlingsstart, samt nøye regelmessig overvåkning under behandling. Ved forverrede leverfunksjonstester bør anbefalte doseendringer følges. Sjeldne tilfeller av vanishing bile ductsyndrom er sett. Immunologiske sjekkpunkthemmere ble gitt, enten før eller samtidig med kabozantinib i alle tilfeller. Leverencefalopati: Overvåkning anbefales for tegn/symptomer på leverencefalopati. Perforeringer og fistler: Alvorlige GIperforeringer og fistler, av og til fatale, er sett. Bør seponeres ved gastrointestinal perforasjon eller fistler som ikke lar seg behandle adekvat. Gastrointestinale sykdommer: Diaré, kvalme/oppkast, nedsatt appetitt og stomatitt/smerter i munnen er vanlige GIhendelser. Rask behandling, inkl. støttebehandling bør innføres. Behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller permanent seponering bør vurderes ved vedvarende eller gjentatte signifikante GI-bivirkninger. Tromboemboliske hendelser: Venøs og arteriell tromboembolisme (inkl. fatal) er sett. Brukes med forsiktighet ved risiko for, eller tidligere tromboembolisme. Pasienter med tidligere infiltrasjon til portvene har høyere risiko for portvenetrombose. Bør seponeres ved utvikling av akutt myokardinfarkt eller klinisk signifikante tromboemboliske komplikasjoner. Blødning: Alvorlige blødninger (inkl. fatale) er sett. Ved tidligere alvorlige blødninger bør pasienten vurderes nøye før behandlingsstart. Bør ikke gis ved alvorlig blødning eller risiko for dette. Aneurismer og arteriedisseksjoner: Kan fremme dannelsen av aneurismer og/eller arteriedisseksjoner. Før oppstart bør risikoen vurderes nøye ved risikofaktorer som hypertensjon eller aneurisme i anamnesen. Trombocytopeni: Er sett. Blodplatenivå bør overvåkes under behandling, og dose endres iht. alvorlighetsgrad av trombocytopeni. Komplikasjoner med sårtilheling: Er sett. Behandling bør stoppes minst 28 dager før planlagt kirurgi hvis mulig. Beslutning om å gjenoppta behandlingen bør baseres på vurdering av sårtilheling. Bør seponeres ved sårtilhelingskomplikasjoner som krever medisinsk intervensjon. Hypertensjon (inkl. hypertensiv krise): Er sett. Blodtrykk bør være velkontrollert før oppstart. Blodtrykket skal overvåkes tidlig og regelmessig, og egnet antihypertensiv behandling gis etter behov. Ved vedvarende hypertensjon til tross for antihypertensiv behandling, bør kabozantinibdosen midlertidig seponeres til blodtrykket er under kontroll. Deretter kan kabozantinib gjenopptas med redusert dose. Bør seponeres ved alvorlig og vedvarende hypertensjon, til tross for antihypertensiv behandling og reduksjon i kabozantinibdosen, samt ved hypertensiv krise. Kjeveosteonekrose (ONJ): Er sett. Munnhuleundersøkelse bør utføres før og med jevne mellomrom under behandling. Behandling bør om mulig stoppes minst 28 dager før planlagt dentalkirurgi/invasiv tannbehandling. Forsiktighet utvises ved bruk av legemidler forbundet med ONJ, f.eks. bisfosfonater. Seponeres ved ONJ. Palmar plantar erytrodysestisyndrom (PPES): Er sett. Ved alvorlig PPES bør det vurderes å avbryte behandlingen. Kan gjenopptas med lavere dose når PPES er gått tilbake til grad 1. Proteinuri: Er sett. Urinprotein bør måles regelmessig under behandling. Bør seponeres ved utvikling av nefrotisk syndrom. Posterior reversibelt encefalopati-syndrom (PRES): Er sett. Behandlingen bør seponeres ved PRES. Forlenget QT-intervall: Brukes med forsiktighet ved tidligere QT-forlengelse, ved bruk av antiarytmika eller ved relevant eksisterende hjertesykdom, bradykardi eller elektrolyttforstyrrelser. Regelmessig EKG-overvåkning og elektrolyttmåling bør vurderes. Tyreoideadysfunksjon: Måling av tyreoideafunksjonen anbefales ved baseline, samt nøye overvåkning for tegn/symptomer under hele behanlingen. Behandling iht. vanlig medisinsk praksis. Unormale biokjemiske laboratorietester: Økt forekomst av elektrolyttforstyrrelser er sett og tilfeller av leverencefalopati ved HCC kan tilskrives dette. Hyppigere frekvens og/eller økt alvorlighetsgrad av hypokalsemi, inkl. grad 3 og 4, er sett hos pasienter med tyreoideakarsinom sammenlignet med pasienter med andre krefttyper. Overvåkning av biokjemiske parametre anbefales. Behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller permanent seponering bør vurderes ved vedvarende eller gjentatte signifikante avvik. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Skal ikke brukes under graviditet, hvis ikke klinisk tilstand nødvendiggjør behandling. Amming: Skal opphøre under og i minst 4 måneder etter endt behandling. Fertilitet: Kan reduseres. Bivirkninger: Monoterapi: Svært vanlige: anemi, trombocytopeni, hypotyreoidisme, abdominalsmerter, diaré, dyspepsi, forstoppelse, kvalme, oppkast, stomatitt, asteni, fatigue, mukositt, perifert ødem, palmarplantar erytrodysestesisyndrom, utslett, blødning (inkl. epistakse), hypertensjon, dysfoni, dyspné, hoste, smerter i ekstremitet, dysgeusi, hodepine, svimmelhet, hypoalbuminemi, hypokalemi, hypomagnesemi, redusert appetitt, redusert vekt, økt ALAT, økt ASAT. Vanlige: lymfopeni, nøytropeni, dysfagi, fistel, gastrointestinal perforasjon, gastroøsofageal reflukssykdom, hemoroider, munnsmerter, munntørrhet, pankreatitt, akneiform dermatitt, alopesi, endret hårfarge, erytem, hyperkeratose, kløe, tørr hud, abscess, venetrombose (alle former, inkl. dyp venetrombose), hepatisk encefalopati, lungeembolisme, artralgi, muskelkramper, perifer nevropati (inkl. polynevropati; perifer nevropati er hovedsakelig sensorisk), proteinuri, dehydrering, hyperbilirubinemi, hyperglykemi, hyperkalemi, hypofosfatemi, hypoglykemi, hypokalsemi, hyponatremi, økt ALP, økt amylase, økt kolesterol, økt kreatinin, økt lipase, økte triglyserider, økt γ-GT, tinnitus. Mindre vanlige: Akutt hjerteinfarkt, arteriell trombose, arteriell embolisme, glossodyni, pneumothorax, posterior reversibelt encefalopatisyndrom, sårkomplikasjon (nedsatt sårheling, snittlinjekomplikasjoner og sår som åpner seg). Ukjent: Aneurisme, arteriedisseksjon, hudvaskulitt. Kombinasjon med nivolumab: Svært vanlige: hypertyreoidisme, hypotyreoidisme, abdominalsmerter, diaré, dyspepsi, forstoppelse, kvalme, oppkast, stomatitt, fatigue, feber, ødem, kløe, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, utslett, øvre luftveisinfeksjon, hypertensjon, dysfoni, dyspné, hoste, artralgi, muskel-skjelettsmerter, muskelkramper, dysgeusi, hodepine, svimmelhet, proteinuri, redusert appetitt, anemi, hyperglykemi, hyperkalemi, hyperkalsemi, hypermagnesemi, hypernatremi, hypofosfatemi, hypoglykemi, hypokalemi, hypokalsemi, hypomagnesemi, hyponatremi leukopeni, lymfopeni, nøytropeni, redusert vekt, trombocytopeni, økt ALAT, økt ALP, økt ASAT, økt amylase, økt kreatinin, økt lipase, økt totalbilirubin. Vanlige: eosinofili, binyreinsuffisiens, gastritt, hemoroider, kolitt, munnsmerter, munntørrhet, brystsmerte, smerte, atrieflimmer, takykardi, alopesi, endret hårfarge, erytem, tørr hud, overfølsomhet (inkl. anafylaktisk reaksjon), pneumoni, trombose, hepatitt, epistakse, lungeembolisme, pleuraeffusjon, pneumonitt, artritt, perifer nevropati, akutt nyreskade, nyresvikt, dehydrering, økt kolesterol, økte triglyserider, tinnitus, tørre øyne, tåkesyn. Mindre vanlige: Pneumothorax, arteriell embolisme. Ukjent: Hudvaskulitt, vanishing bile duct-syndrom. For mer informasjon, se Felleskatalogen eller preparatomtalen (SPC). Innehaver av markedsføringstillatelse: Ipsen Pharma, 65 quai Georges Gorse, 92100 BoulogneBillancourt, Frankrike. Tlf.: 00 46 8 451 60 00. E-post: info.se@ipsen.com. Basert på SPC godkjent av SLV: 19.06.2023. Pakninger og priser per 15.08.2023: 20 mg: 30 stk. (boks) kr 72522,60. 40 mg: 30 stk. (boks) kr 72522,60. 60 mg: 30 stk. (boks) kr 72522,60. (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Refusjon: H-resept: Refusjonsberettiget bruk: Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreft og føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe. Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Dato: 15.08.2023.

TAKE CONTROL OF RCC WITH CABOMETYX® + nivolumab

TAKE CONTROL OF THE DISEASE Superior efﬁcacy (OS, PFS, ORR)* vs. sunitinib demonstrated in a population reﬂective of real-life practice.1-6 14 months mOS gain versus sunitinib and an early separation of the Kaplan-Meier curve, sustained over time.6

TAKE CONTROL OF THE TREATMENT EXPERIENCE A well-understood tolerability proﬁle and a low rate of AE-related discontinuations (7% both CABOMETYX® and nivolumab).1,2,5,6 Optimised CABOMETYX® dosing, easily adjusted to meet patients’ needs. 5

*mOS: 49.5 vs 35.5 mo p<0.0001. mPFS: 16.6 vs 8.4 mo p<0.0001. ORR: 56 vs 28%.

Voksne: CABOMETYX® er indisert som monoterapi ved avansert nyrecellekarsinom – som førstelinjebehandling av voksne pasienter med intermediær eller dårlig prognose, og/eller etter tidligere vaskulær endotelvekstfaktor (VEGF)-rettet behandling. I kombinasjon med nivolumab til førstelinjebehandling av avansert nyrecellekarsinom. 1. Powles T, et al. J Clin Oncol. 2022; 40 (suppl 6): 350. 2. Choueiri TK, et al. New Engl J Med. 2021; 384: 829–841. 3. Heng DYC, et al. Lancet Oncol. 2013; 14: 141–148. 4. Hall JP, et al. Future Oncol. 2020; 16: 3045–3060. 5. Cabometyx SmPC. ATC-nr.: L01X E26/felleskatalogen.no. 6. Burotto M, et al. Presented at CITIM Conference; April 24–27, 2023; Vilnius, Lithuania. Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB, Färögatan 33, SE-164 51 Kista, Sweden

NIVOLUMAB

CBZ-NO-000080 2023-08

Indikasjoner

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Møterapport ESTRO 2023 INNLEDNING he European Society of Radiation Oncology (ESTRO) 2023 ble avhold 12-16 mai. Konferansen var i år lagt til Wien med sine flotte bygninger og stolte kulturhistorie. Allerede på flyplassen strømmet den klassiske musikken ut av høyttalerne. Vi var mange fysikere, stråleterapeuter, onkologer og strålebiologer som hadde tatt turen fra Norge.

T CECILIE DELPHIN AMDAL MD, PhD, overlege Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus

med hode-halskreft. Han snakket om hvordan vi kan videreutvikle Normal Tissue Complicaton Probability (NTCP) modellene. For meg var det spesielt interessant å høre om hvordan de hadde forbedret modellene ved å inkludere pasient-rapporterte utfallsmålinger og hvor godt modellene predikerte pasientenes livskvalitet. Et annet tema var om ensidig istedenfor bilateral elektiv halsbestråling kan benyttes mer enn i dag. Tanken er at redusert strålevolum vil kunne redusere forekomst av bivirkninger. I en litteraturgjennomgang av pasienter med oropharynx-cancer var insidensen av tilbakefall på den motsatte side av halsen ved ensidig halsbestråling 2.4%. Insidensen var høyere ved svulster som involverte midtlinjen (12.1%). Bruk av sentinel node for korrekt klassifisering og seleksjon ble understreket.

ESTRO, hadde satt sammen et imponerende program for de rundt 6000 deltakerne med 7 forkurs og 194 forelesninger/ sesjoner over 4 dager. Det fine med ESTRO er at man kan få idéer og inspirasjon fra andre faggrupper enn sin egen. Forelesningene er organisert som parallellsesjoner hvor man kan velge mellom kliniske, fysikk eller biologiorienterte tema. Det er også en egen rekke sesjoner spesielt beregnet på stråleterapeuter og interdisiplinære diskusjoner. Det gir mulighet til å få innblikk i andre faggruppers arbeid og problemstillinger. Men ESTRO er en stor konferanse og det er umulig Til tross for forbedring av stråle å delta på alt. Mitt hovedfokus var å planlegging er munntørrhet fortsatt oppdatere meg på hva som foregikk en vanlig strålebivirkning. En innen hode-halskreft, men jeg fikk nederlandsk studie presenterte også med meg noen andre tema. en metode for implementering av stamcellebesparende strålebehandling HODE-HALSKREFT ved å vekte dosen ulikt til forskjellige Hvordan redusere deler av parotiskjertelen og inkludere strålerelaterte bivirkninger dette i NTCP modeller. Vi fikk også Professor H Langendijk fra presentert mulige tumormarkører og universitetssykehuset Groningen, bruk av radiomics for bedre å kunne Nederland, holdt et foredrag om forutsi hvilke pasienter som har størst optimalisering av individuelle risiko for å få bivirkninger. bivirkningsrisikoprofiler for pasienter

ONKONYTT • NR 2 // 2023

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Om R1 reseksjon og om dosering cisplatin Professor V Gregoire fra Léon Bérard Cancer Center, Lyon, Frankrike, holdt et glitrende foredrag om munnhulekreft og nytten av reoperasjon ved R1 reseksjoner (margin <1mm) for å oppnå frie marginer. En metaanalyse på 8435 pasienter med hode-halskreft viste som forventet at det var en fordel med frie (> 5mm) fremfor knappe (<1mm) marginer, men det var ingen prognostisk gevinst i å re-operere R1. Han stilte spørsmål ved om det kunne skyldes usikkerhet rundt hvor i operasjonsområdet re-eksisjonen ble gjort eller om tumorbiologi kunne spille en rolle. Professor J Grau Eriksen fra universitetssykehuset Aarhus, Danmark, satt et kritisk blikk på hvordan vi lett ekstrapolerer resultater fra en diagnosegruppe over på en annen. Det er viktig å sjekke i hvilken grad studiepopulasjonen er representative for de pasientene vi behandler. Innen hode-halskreft miljøet har det vært en pågående diskusjon gjennom mange år om ukentlig lavdose cisplatin gitt under strålebehandling (slik vi gjør det blant annet i Norge og Danmark) er likeverdig med å gi cisplatin i høy dose hver tredje uke (slik de gjør i f.eks. USA). Resultatene fra JCOG1008 studien ble presentert. Den viser at for høyrisiko pasienter operert for hode-halskreft (platepitelcarcinom) er ukentlig lavdose cisplatin (40mg/m2) likeverdig med høydose cisplatin (100mg/ m2) gitt hver tredje uke. Det er også

ONKONYTT • NR 2 // 2023

en pågående diskusjon om det er nødvendig med 5-6 doser med cisplatin eller om 4 er nok. Tverrfaglig diskusjon om behandling av oropharynx cancer Det er underholdende å delta på tverrfaglige sesjoner hvor ulike meninger presenteres. De er ofte interaktive hvor man inviteres til å avgi sin stemme underveis. I år var det diskusjon rundt behandling av oropharynx-cancer. Det ble vist tidligere publiserte data med tilnærmet likt utfall for strålebehandling og transoral kirurgi (TORS) for lokalisert kreft. Det ble imidlertid poengtert at når man så nærmere på dataene hadde de fleste i TORS-armen fått postoperativ strålebehandling +/- kjemoterapi. Eldre pasienter Det er et problem at det mangler evidens for hva som er beste behandling for pasienter over 70 år fordi de sjelden inkluderes i studier. I retningslinjene er det ved lokalavansert sykdom fortsatt aldersgrense på 70 år for å gi konkomitant cisplatin. En studie på eldre pasienter (alder > 65 år) fant at cisplatin kan anbefales og at kumulativ dose 200mg/m2 ga bedre overlevelse enn dose <200mg/ m2. Det var imidlertid ingenting å hente ved kumulativ dose over 200 mg/m2. De fleste studiedeltakerne var 65-70 år, men det var også eldre pasienter med. Studien tyder på at vi bør være mer liberale med å gi konkomitant cisplatin til pasienter med lokalavansert sykdom over 70

år som ellers er i god allmenntilstand med begrenset komorbiditet. IMMUNTERAPI OG STRÅLEBEHANDLING Det var også i år fokus på immun terapi i kombinasjon med stråle behandling. Professor M. Krause fra Nasjonalt forskningssenter for stråleterapi i Dresden, slo fast at det er vanligvis ingen gevinst i å ta pause i immunterapi (PD-L1 hemmere) ved palliativ strålebehandling. Det ga ikke mindre akutte bivirkninger, men derimot dårligere utfall. Dr P. Bonomo fra Careggi universitetssykehus i Firenze, ga en oppdatering på hvor vi står når det gjelder immunterapi i adjuvant setting. De gode resultatene fra PACIFIC studien for stadium III NSCLC og CheckMate 577 for øsofaguskreft har dessverre ikke vært overførbare til hode-halskreft og kreft i cervix. For hode-halskreft, ble det diskutert om en mulig årsak kan være at man ga immunterapi både konkomitant og adjuvant og at denne «all in» strategiene ikke hadde gitt resultater. Det ble spekulert om immunsuppresjon som følge av storrøyking kunne være en del av forklaringen og om store elektive strålevolum mot lymfeknuter på halsen hemmet immunresponsen. Oppsummert ble det konstatert at det fortsatt er mange ubesvarte spørsmål når det gjelder immunterapi og strålebehandling. Det synes å være mer å hente ved additive heller enn synergistisk tilnærming. Elektive lymfeknuter spiller sannsynligvis en viktig rolle, men her er det fortsatt mye som er uklart.

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

KUNSTIG INTELLIGENS, DEEP LEARNING OG AUTOMATISK INNTEGNING Kunstig intelligens, deep learning og automatisk inntegning av risiko organer var også sentrale tema på årets konferanse. Det er som kjent stor Inter-observer variasjon i inntegning av risikovolum og den sannsynlige gevinsten med mindre variasjon ved automatisk inntegning ble presentert. PARTIKKELTERAPI Vi var spente på å høre resultatene fra behandling av 184 pasienter med adenoid cystisk karsinom ved CNAO (Pavia, Italia) siden våre pasienter har fått behandling der. Lokal progresjonsfri overlevelse var 86% ved 2 år og 52.2% ved 5 år. Det vil si at litt over halvparten ikke hadde varig lokal kontroll av sykdommen til tross for aggressiv behandling. Sen-toksisitet CTCAE v 4 grad ≥ 3 ble observert hos 18% av pasientene. Fem års total overlevelse var 64.6%. En presentasjon stilte spørsmål ved nytten av PTV (planning tumor

volum) ved protonterapi. Ved protonterapi må man i tillegg til å sikre mot innstillingsusikkerhet også ta høyde for rekkeviddeusikkerhet og at dosen til CTV ikke er statisk. Multi-scenario metode eller robust planlegging brukes derfor ved de fleste protonsentre i dag og erstatter PTV. PRESENTASJONER OG POSTERE FRA EGEN INSTITUSJON OG LAND Det er alltid morsomt når kollegaer og kjente presenterer på ESTRO. I år var det totalt 11 presentasjoner og 12 postere fra Norge. Vi var spesielt stolte av Kjersti Bruheim, seksjonsleder og overlege ved strålebehandling av gynekologiske kreftsykdommer, OUS, som var invitert foredragsholder. Hun holdt et flott foredrag om bruk av hypoxi-profiler fra genekspresjon og bilder, ved risikostratifisering av pasienter med cervix cancer. Jeg hadde også gleden av å høre Eirik Malinen (prof. UiO og medisinsk fysiker OUS) sitt foredrag om bruk av PET ved adaptiv strålebehandling.

Han satte spørsmålstegn ved om det gir en ekstragevinst opp mot optimalisering av stråleplanen før start gitt den ekstra tiden og ressursene det krever. Jeg var glad for å være medforfatter på Einar Dale (overlege hode-halseksjonen, AKB, OUS) sin poster om dose-painting ved rebestråling av hode-halskreft. Etter fire flotte dager på ESTRO konferansen kunne vi tirsdag ettermiddag sette oss på flyet hjem til Norge og 17. mai feiring. Det var fint å treffe gamle kjente og stifte nye bekjentskap. I Norge er vi fortsatt relativt få som er opptatt av og holder på med stråleterapi. Det å møte folk fra hele verden med samme interessefelt er inspirerende og gir en unik mulighet for å knytte kontakter og få kunnskap fra andre. Selv om vi må tenke på klima, er det fortsatt veldig viktig å møtes fysisk og ikke kun digitalt. Jeg kan varmt anbefale ESTRO konferansen for alle som ønsker å oppdatere seg og lære mer om hva som foregår innen strålebehandling.

ONKONYTT • NR 2 // 2023

5-ÅRS

OPPFØLGINGSANALYSE3

PROGRESJONSFRI OVERLEVELSE (PFS)

Estimert median OS (95% KI) måneder:

Estimert median PFS (95% KI) måneder:

63.1 (43.7-NE) vs 29.6 (17.7-44.7) OS HR= 0.61 (0.44-0.85)

24.9 (16.9-38.7) vs 5.5 (3.6-10.3) PFS HR= 0.47 (0.35-0.64)

50.1% vs 36.9% av pasientene var estimert til å være i live etter 5 år

35.8% vs 17.6% av pasientene var estimert til å være progresjonsfrie etter 5 år

IKKE-SMÅCELLET LUNGEKREFT STADIUM III

ENESTE IMMUNTERAPI VED STADIUM III NSCLC ETTER KJEMORADIOTERAPI1,2*

Median oppfølging på 34.2 måneder.

AstraZeneca AS • AstraZeneca Nordic • Karvesvingen 7 Box 6050 Etterstad • 0601 Oslo • www.astrazeneca.no

NO-10793-07-23-ONC

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Ekspertpanelet, ikke-etablert behandling og forsvarlig helsehjelp Ekspertpanelet erfarer at råd om ikke-etablert behandling i økende grad ikke følges av helseforetakene, mye nok grunnet i sykehusene sin forverrede økonomi. I en nylig sak gjengitt i Aftenposten avslo helseforetak og statsforvalter å følge rådet om å videreføre en meget effektiv behandling av en pasient uten andre behandlings tilbud (1). Begge instanser uttalte at å stoppe en effektiv behandling er forenlig med forsvarlig helsehjelp siden pasienten kan motta lindrende behandling av sykehuset (smertestillende etc.), en uttalelse som virker uforståelig for en kliniker.

S HALFDAN SØRBYE Overlege Avdeling for Kreftbehandling, Haukeland Universitetssykehus, professor ved Universitetet i Bergen Leder Ekspertpanelet

aken reiser umiddelbart spørshelsehjelp er unikt koblet mot etablert målet om hvem som definerer behandling, bør dette presiseres av hva som er forsvarlig helsehjelp. myndighetene. Man bør i så fall unngå I kommentarutgaven til helseperå bruke begrepet når det er snakk sonelloven står følgende: Begrepet om ikke-etablert behandling. Det forsvarlighet er en rettslig standard. er nok ingen helsearbeider, pasient Med rettslig standard menes at rettsre eller pårørende som oppfatter situagelens innhold kan variere over tid, og sjonen beskrevet i Aftenposten som ikke knytter avgjørelsen til bestemte og at pasienten får medisinsk forsvarlig entydige k riterier, men gir anvisning helsehjelp, selv om det nok kan være at på en bestemt målestokk til bruk ved pasienten utfra en juridisk vurdering bedømmelsen. I dette ligger blant annet får forsvarlig helsehjelp. forventning om at nasjonale veile dere og retningslinjer følges. I Rapport Ekspertpanelet har erfart at man står fra de regionale helseforetakene, ovenfor 4 ulike kliniske situasjoner Unntaksordningen i system for ved vurdering av ikke-etablert Nye metoder februar 2023 står det: behandling. Forsvarlighetskravet setter en rettslig standard som helseforetakene ikke har 1. Behandlingen er under lovlig adgang til å gå under. I dette ligger vurdering i Nye metoder. det at standarden på helsetjenestene Behandling kan kun innvilges skal være på et visst nivå. Kjernen i dersom enkelt pasienten faller inn forsvarlighetskravet er koblet til det som under unntaksordningen eller til enhver tid er definert som etablert det er gitt unntak på gruppenivå behandling (HOD rundskriv I-4/2019 av fagdirektører (3). I sjeldne se 2). Med etablert behandling nevnes situasjoner kan behandling de nasjonale handlingsplaner som være tilgjengelig gjennom et et eksempel. I samme rundskriv står Compassionate use program (4). det: Dersom det kun er en bestemt Ekspertpanelet kan i henhold til type tjeneste eller tilbud som er eneste mandatet ikke gi tilrå behandling alternativ for å yte et forsvarlig tilbud, som er under vurdering i Nye så har også pasienten et rettskrav på metoder. tjenesten. Om begrepet forsvarlig

ONKONYTT • NR 2 // 2023

NYTT FRA FAGGRUPPENE

2. Behandling er avslått av Beslutningsforum. I Unntaksordningen i system for Nye metoder februar 2023 står det følgende: Det anbefales ikke å innføre en unntaksmulighet etter nei-beslutninger i Beslutnings forum. Hvis nye data på en subgruppe blir erkjent etter en nei-beslutning, kan tilbudet til subgruppen tas opp i form av en rask saksbehandling i Nye metoder, og ikke som en ny fullstendig prosess. I henhold til mandatet kan ikke Ekspertpanelet tilrå behandling der Beslutningsforum har sagt nei til å innføre metoden for aktuelle indikasjon.

minimumskrav foreligge i form av en full artikkel i et anerkjent fagtidsskrift med fagfellevurdering. For svært små pasientgrupper (insidens < 5) kan kasuistikk være tilstrekkelig.

3. Behandling er svært lovende, ikke under vurdering av Nye metoder og pasient har ikke påbegynt behandling. Her er en individuell vurdering avgjørende for om en slik behandling skal vurderes gitt. Faktorer som spiller inn vil være alvorlighet av sykdom, forventet nytteverdi av behandling og da spesielt mulig langtidseffekt, om der foreligger andre behandlings muligheter, kostnad og ressursbruk samt kvalitet av studiedata. Krav til dokumentasjon settes lavere ved sjeldne sykdommer i henhold til «Rammeverk for legemiddelbehandling utenfor godkjent indikasjon i spesialisthelsetjenesten» datert 17.02.22 (5): Fase-II studier, eventuelt retrospektive pasientserier/ registerdata, kan være tilstrekkelig for små pasientgrupper der fase-III studier ikke er gjennomførbare. Dokumentasjonen må som et

4. Pasienten har mottatt behandling utenfor det offentlige helsevesen, har klar effekt av behandlingen og ønsker at videre behandling innvilges av det offentlige helsevesen. Saken fra Aftenposten illustrerer denne situasjon som er svært krevende hvor den individuelle helsehjelp står opp mot det grunnleggende likhetsprinsippet for helsetjenester. Ikke alle har mulighet til å kjøpe seg behandling privat. Medisinsk sett har det for Ekspertpanelet vært enkelt å gi et medisinsk råd om videre behandling i slike saker, da man faktisk vet at behandlingen virker (i motsetning til mye annen behandling som gis). Samtidig ser vi at en slik behandling vil medføre økte kostnader (uten LIS-rabatt for medikamentet) og bruk av ressurser i en presset situasjon for sykehusene.

ONKONYTT • NR 2 // 2023

Politikerne har uansett en jobb å gjøre med å bedre tilgang til lovende behandling i studier utenfor Norge. Ekspertpanelet har erfart at det har vært svært vanskelig for norske pasienter å få delta i studier i ved sykehus i Norden og utenfor Norden tilnærmet umulig. I sjeldne situasjoner er behandling tilgjengelig gjennom et Compassionate use program.

Etter en konkret enkeltsak i 2019 der Statens helsetilsyn omgjorde fylkesmannens vedtak om avslag på videre behandling med immunterapi (6), innvilget vanligvis helseforetakene å videreføre behandling med klar effekt kjøpt privat. Det virker nå som foretak i større grad vil utelukke en slik praksis pga. likhetsprinsippet. I etterkant av saken ble et rundskriv utarbeidet av Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) for å redegjøre for forholdet mellom retten til nødvendig helsehjelp og forsvarlighetskravet (2). I brevet står det: Retten til nødvendig helsehjelp omfatter ikke eksperimentell eller utprøvende behandling. Utprøvende behandling regnes som utprøvende selv om behandlingen er forsøkt og det har vært gunstig effekt for konkrete pasienter. Det er viktig å understreke at handlingsrommet for å tilby utprøvende behandling er stort. Problemstillingen trenger sterkt en klar politisk avklaring på hvordan disse saker skal håndteres, og forhåpentlig vil prosessen HOD nylig satte i gang gi klare føringer. Merknad 1: Tillatelse er innhentet fra pasienten til å gjengi svaret fra Statsforvalteren Merknad 2: Forfatter oppgir ingen interessekonflikter

Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no

er anbudsvinner i gruppen CDK 4/6 hemmere for perioden 01.12.2022 – 30.09.20231 Brystkreft HR-positiv, HER2-negativ brystkreft med spredning: CDK 4/6-hemmere Rangering

Anbefalt behandling

Legemiddelskostnad per måned^

Dosering og admin.form

Førstevalg

ribociclib (Kisqali)**

600 mg daglig i 21 dager 7 dager pause (p.o.)

Andrevalg

abemaciklib (Verzenios)***

150 mg 2 ganger daglig (p.o.)

Tredjevalg

palbociklib (Ibrance)*

125 mg daglig i 21 dager 7 dager pause (p.o.)

*Er innført av Beslutningsforum for følgende relevante indikasjoner: - Kombinasjonsbehandling med aromatasehemmer av lokalavansert/metastatisk brystkreft - I kombinasjon med fulvestrant til behandling av voksne pasienter med HR-positiv, HER2-negativ lokalavansert, metastatisk brystkreft som tidligere har fått endokrin behandling. Hos preeller perimenopausale kvinner skal endokrin behandling kombineres med en LHRH-agonist. **Er innført av Beslutningsforum for følgende relevante indikasjoner: - Første- og andrelinjebehandling av voksne pasienter med HR-positiv, HER2-negativ lokalavansert, metastatisk brystkreft. Hos preeller perimenopausale kvinner skal endokrin behandling kombineres med luteiniserende hormonfrigjørende hormon (LHRH)-agonist. ***Er innført av Beslutningsforum for følgende relevante indikasjoner: I kombinasjon med fulvestrant til behandling av hormonreseptorpositiv, HER2-negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft ^legemiddelkostnaden hensyntar gjennomsnittlig dosejustering

KISQALI® er indisert for behandling av kvinner med HR+, HER2lokalavansert eller metastatisk brystkreft sammen med aromatasehemmer eller fulvestrant, som innledende endokrinbasert behandling, eller hos kvinner som tidligere har fått endokrin behandling. Hos preeller perimenopausale kvinner skal endokrin behandling kombineres med en luteiniserende hormonfrigjørende hormon (LHRH)-agonist.2

Anbefalt dose er 600 mg daglig i 21 påfølgende dager etterfulgt av 7 dager uten behandling. Ved behov for dosereduksjon, se anbefalte retningslinjer for dosereduksjon som er listet opp i SPC tabell 1.7 De vanligste bivirkningene av grad 3/4 var nøytropeni, leukopeni, unormale leverfunksjonstester, lymfopeni, infeksjoner, ryggsmerter, anemi, fatigue, hypofosfatemi og oppkast.3 Utvalgt sikkerhetsinformasjon Kisqali er kontraindisert ved overfølsomhet for innholdsstoffene, peanøtter eller soya.4 Kisqali bør unngås ved eksisterende eller signifikant risiko for utvikling av QTC-forlengelse.5 Vær oppmerksom på tegn til lungebetennelse, da interstitiell lungesykdom/pneumonitt er observert under behandling.5 Kisqali metaboliseres hovedsakelig av CYP3A4 og dosereduksjoner kan være aktuelt.5 Behandlingen med Kisqali krever monitorering under de første behandlingssyklusene.7 Eldre >65 år: Dosejustering ikke nødvendig.6 Kan tas med eller uten mat.7 Pakninger og priser: 21 stk. (blister) 17 685,50. 42 stk. (blister) 35 336,10. 63 stk. (blister) 52 986,60. Refusjon: H-resept: L01E F02_1 Ribosiklib

Mer enn 12 måneder forlenget overlevelse med Kisqali10* 63,9 måneder

51,4 måneder

Ribosklib + letrozol (n = 334) Median OS (95 % KI: 52,4–71,0)

Placebo + letrozol (n = 334) Median OS (95 % KI: 47,2–59,7)

HR = 0,76 (95 % KI: 0,63–0,93); p = 0,008. Antall hendelser kisqali: 181, placebo: 219

Overlevelsesgevinsten med Kisqali økte over tid10* OVERLEVELSE 70

Overlevelsesestimat (%)

60,9%

55,2%

Ribosiklib + letrozol (n = 334) Placebo + letrozol (n = 334)

52,3% 43,9%

44,2%

32,0%

30 20 10

Ved 6 år var fortsatt 44,2% av pasientene i KISQALI + letrozolgruppen i live.1

4 ÅR

5 ÅR

6 ÅR

∆5,7%

∆8,4%

∆12,2%

Figuren er modifisert av Novartis.

Kisqali har vist signifikant overlevelsesgevinst i 3 av 3 fase3 studier, uavhengig av menopausal status og endokrin partner. 8,9,10* 1. https://sykehusinnkjop.no/seksjon/avtaler-legemidler/Documents/Onkologi/Onkologiske-og-kolonstimulerende-legemidler.pdf. Lest 22.11.2022. 2. Kisqali SPC (10.01.2023) Avsnitt 4.1. 3. Kisqali SPC (10.01.2023) Avsnitt 4.8. 4. Kisqali SPC (10.01.2023) Avsnitt 4.3. 5. Kisqali SPC (10.01.2023) Avsnitt 4.4. 6. Kisqali SPC (10.01.2023) Avsnitt 5.2 7. Kisqali SPC (10.01.2023) Avsnitt 4.2. 8. Im S-A Lu, Bardia A, et al, Overall survival with ribociclib plus endocrine therapy in breast cancer. N Engl J Med 2019; 381: 307-16. 9. Slamon DJ, Neven P, Chia S et al. Overall survival with ribociclib plus fulvestrant in advanced breast cancer. N Engl J Med 2019; DOI: 10.1056/NEJMoa1911149. 10. N Engl J Med 2022;386:942-50. DOI: 10.1056/NEJMoa2114663. *OS var sekundært endepunkt

Ta gjerne kontakt med oss i Novartis om du ønsker mer informasjon om Kisqali, eller besøk www.felleskatalogen.no

NO2301241350 www.novartis.no

NYTT FRA FAGGRUPPENE

OnkoLiS 2023 – resultater fra spørreundersøkelse blant LIS-leger Forfattet av fagutvalget for LiS i onkologi, FuOnk, som består av: BEANCA GROTTENBERG (SUS) CHRISTINA SJO (SUS) JOHANNES BRUTEIG (AHUS) NINA NORUM (OUS) HENRIETTE JODAL (Vestre Viken) ANDREAS ULLERN (OUS)

FUONK uOnk, er et fagutvalg av og for LIS-leger i onkologi, et underutvalg i den fag medisinske foreningen vår, Norsk onkologisk forening (NOF). Under OnkoLiS 2023 (26.-27. januar) kartla FuOnk med en enkel spørre undersøkelse LIS-utdanningen og andre aspekter i et fagmedisinsk perspektiv. Av særlig relevans er rekrutteringsutfordringene man står overfor. Resultatene fra spørreundersøkelsen presenteres i denne artikkelen.

RESPONS OG OVERSIKT OVER RESPONDENTENE 99 LIS-leger var påmeldt OnkoLiS 2023. Det var totalt 42 LIS-leger, fra alle fire helseregioner, som svarte på spørreundersøkelsen, der rett i overkant av 50 % representerte Helse Sør-Øst. Blant respondentene var det en relativt jevn fordeling av gjennomført spesialiseringstid, der 2/3 var i år 1-4 av LIS-løpet. HVOR FORNØYD ER LIS-LEGER MED SPESIALIST UTDANNINGEN VED SITT FORETAK LIS-legene ble bedt om å rangere hvor fornøyd de var med LIS-utdanningen ved sitt foretak på en skala fra 1-5, der 1 var lite fornøyd og 5 meget fornøyd. Som vist i figuren under svarte de fleste at de var fornøyd

med LIS-utdanningen ved sitt foretak, med et gjennomsnitt på 3,5 blant respondentene. Videre ba vi LIS-legene fortelle i fritekst hva de var fornøyd og ikke fornøyd med ved LIS-utdanningen på sitt foretak. Gode kollegaer, arbeidsmiljøet, OnkoLiS, god veiledning, høyt faglig nivå, rask progresjon, variert hverdag, høy tillit, egne fagdager, fleksibilitet, trygge rammer og forskningsmiljøet var noen av punktene som ble trukket særlig frem av positive aspekter ved LIS-utdanningen. Av det man ikke var fornøyd med, ble dårlig rekruttering, nedprioritering og inndratt fordypning, driftsfokus som påvirket utdanningen negativt, for stort arbeidspress, utfordringer med stråleutdanning og rotasjon til andre foretak særlig trukket frem. REKRUTTERING AV LIS-LEGER TIL FAGET Mange foretak uttrykker bekymring over økende vansker med å rekruttere og bevare LIS-leger i foretaket, også innenfor onkologi. Dette gjelder ikke bare desentraliserte sykehus, men i økende grad også sentrale strøk. Over 75% av LIS-legene svarte at det var begynnende- eller rekrutteringsproblemer ved deres foretak, mens kun 14% opplevde at dette ikke var et problem.

ONKONYTT • NR 2 // 2023

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Vi ba også om forslag til hvordan man kan rekruttere LIS-leger til onkologi i fritekst. Da ble viktigheten av god opplæring trukket frem, samt tett oppfølging og mer supervisjon, mulighet til kurs, involvering i egen utdanning, mindre fokus på ren drift, bedre lønns- og arbeidsvilkår, mindre arbeidsbelastning, satsing på utdanning, arbeidsmiljø, og introduksjon av faget for LIS1leger (for eksempel muligheten for onkologisk rotasjon). Rekrutteringsutfordringer handler vel så mye å beholde LIS-leger i faget som å rekruttere nye LIS-leger. Ved spørsmål om hvordan beholde LIS-leger i faget, ble mange av de samme elementene nevnt. Det var særlig fokus på gode kollegaer, trivsel, forutsigbarhet, work-life balance, godt

ONKONYTT • NR 2 // 2023

fagmiljø, akseptabel arbeidsbelastning, fleksibilitet og gode lønnsvilkår. Flere forteller at de stortrives med faget, men at betingelsene kan gjøre det utfordrende som LIS-lege. FUONK OG NOF – HVILKEN ROLLE KAN VI HA FOR LIS-LEGER I ONKOLOGI? FuOnk er et ferskt fagutvalg, og vi ønsket forslag til hva vi kan jobbe videre med i et fagmedisinsk LISperspektiv. Fokus på spesialist utdanning av LIS-leger trekkes ikke overraskende frem. At ren drift kommer i første rekke påvirker kvaliteten på LIS-utdanningen, og igjen også rekruttering til faget. Det ses en særlig frustrasjon rundt rotasjon til andre foretak, der prosessen beskrives tungvint - og enkelte opplever ikke å oppnå et reelt kompetanseløft

gjennom rotasjonen. Å sikre normerte utdanningsløp og kvalitetssikring av læringsmål, er utenfor FuOnk sitt mandat, men er noe som spesialitetskomiteen har særlig fokus på. OnkoLiS trekkes frem som en viktig arena, og det er stor interesse for at dette fortsetter. Mange ønsker i tillegg flere slike faglige arenaer for LIS-leger, både fysiske og digitale. Ut fra dette har vi bestemt oss for å holde en digital fagkveld i høst hvor vi skal ta opp spesifikke utfordringer knyttet til LIS-utdannelsen i onkologi. Denne finner sted 27.09.23 kl 20.00. Foredragsholderne Olav Engebråten og Anniken Elnes vil også kunne svare på forhåndsinnsendte spørsmål fra LIS omkring dette temaet. Mer informasjon om møtet kommer på mail til medlemmer av NOF.

NY INDIKASJON

FOR PASIENTER MED nmCRPC OG mHSPC1

Nubeqa (darolutamid) er innfør t av Beslutningsforum ling som førstevalg ved behand av voksne menn med ikketent metastatisk, kastrasjonsresis m prostatakreft (nmCRPC), so har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom. for onkologiske og Sykehusinnkjøp. Anbefalinger er. Juni 2021. midl lege nde ulere nstim kolo

*mHSPC: Den primære analysen av total overlevelse i ARASENS ble utført etter at 533 pasienter var døde (229 (35,2 %) i darolutamidgruppen og 304 pasienter (46,5 %) i ADT-gruppen (placebogruppen)). HR 0,68; 95 % CI 0,57-0,80; P<0,001. nmCRPC: Det primære effektmålet I ARAMIS var metastasefri overlevelse (darolutamid 40,4 måneder vs placebo 18,4 måneder; HR:0,41; 95% CI: 0,34-0,50; P<0,001) og total overlevelse var et sekundært effektmål (HR: 0,69; 95 % Cl: 0,53-0,88; P<0,001). Sluttanalysen av overlevelsesdataene ble utført etter at 254 pasienter var døde (148 (15 %) i darolutamid + ADT-gruppen og 106 (19 %) i ADT-gruppen (placebogruppen). 1. NUBEQA SPC 02/2023. NUBEQA® (darolutamid) 300 mg filmdrasjerte tabletter. ATC-nr: L02B B06. Indikasjoner: NUBEQA er en androgenreseptorhemmer indisert til behandling av voksne menn med: 1. ikkemetastatisk, kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC), som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom; 2. metastatisk hormonfølsom prostatakreft (mHSPC) i kombinasjon med docetaxel og androgen deprivasjonsbehandling. Dosering: Anbefalt dose er 600 mg (2 tabletter à 300 mg) 2 ganger daglig, tilsv. total daglig dose 1200 mg. Medisinsk kastrasjon med GnRH-analog skal fortsette under behandling hos pasienter som ikke er kirurgisk kastrert. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for virkestoffet eller noen av hjelpestoffene (laktose). Kvinner som er eller kan bli gravide. Forsiktighetsregler: Pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller moderat/alvorlig nedsatt leverfunksjon skal overvåkes nøye mht. bivirkninger pga. forhøyet eksponering. Hjerte/kar: Sikkerhet er ikke fastslått ved kardiovaskulær sykdom de siste 6 månedene. Ved forskrivning skal

Les mer om NUBEQA®

pasienter med klinisk signifikant kardiovaskulær sykdom behandles for disse tilstandene iht. fastsatte retningslinjer. Ved risikofaktorer for QT-forlengelse i anamnesen og ved samtidig bruk av legemidler som kan forlenge QT-intervallet, skal nytte-/risikoforholdet vurderes, inkl. potensialet for torsades de pointes, før oppstart med darolutamid. Pasienter skal overvåkes med hensyn til bivirkninger av BCRP-, OATP1B1- og OATP1B3 substrater, fordi samtidig administrering av darolutamid kan øke plasmakonsentrasjonen av disse substratene. Samtidig administrering av rosuvastatin bør unngås, med mindre det ikke finnes andre behandlingsalternativer. I tilfelle forhøyede levertransaminaser som tyder på idiosynkratisk legemiddelindusert leverskade relatert til darolutamid, skal behandling med darolutamid seponeres permanent. Bivirkninger: 1. Hos pasienter med nmCRPC: Svært vanlige (≥ 1/10): Fatigue/astenitilstander, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin og ASAT. Vanlige (≥ 1/100, < 1/10): Iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt, utslett, smerter i ekstremiteter, smerter i muskler og skjelett samt frakturer. 2. I kombinasjon med docetaxel hos pasienter med mHSPC: Svært vanlige (≥ 1/10): Hypertensjon, utslett, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin, ALAT og ASAT. Vanlige (≥ 1/100, < 1/10): Frakturer, gynekomasti. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 02/2023. Konsulter preparatomtalen (SPC) for mer informasjon Pakninger og priser: 112 stk. (blister) AUP 46.636,30 NOK Varenr: 063426. R.gr. C, H-resept For oppdaterte priser se; www.felleskatalogen. no. Kontaktinformasjon: Bayer AS, Drammensveien 288, NO-0283 OSLO, Postboks 193, 1325 Lysaker. Tlf: +47 23 13 05 00, Faks: +47 23 13 05 01, www.bayer.no. MA-M_DAR-NO_0008, Mars 2023. Dette legemiddelet er under spesiell overvåkning for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Du kan bidra ved å melde enhver mistenkt bivirkning via relis.no.

PP-NUB-NO-0164-1. 06-2023

NUBEQA® (darolutamid) reduserer relativ risiko for død med >30 %*1

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Digitalt kveldsmøte FuOnk

Fagutvalget for LIS i onkologi (FuOnk) arrangerer et digitalt kveldsmøte:

«Spesialistutdanningen i onkologi» med Olav Engebråten (leder spesialitetskomitéen) og Anniken Riise Elnes (utdanningskoordinerende overlege, Vestre Viken) Onsdag 27. september 2023 Mer informasjon kommer på mail til medlemmer av NOF. Vi oppfordrer alle til å sende tema/spørsmål som man ønsker belyst til fuonko74@gmail.com innen 23. september.

OnkoLiS 2024

25. - 26. Januar

Scandic Oslo Airport Gardermoen

Norsk onkologisk forening arrangerer OnkoLiS 2024

Lungecancer og øre-, nese-, halscancer Invitasjonen med informasjon om påmelding vil bli sendt ut til leger i spesialisering innen onkologi i desember Informasjon: René van Helvoirt, epost: rene.helvoirt@sshf.no

ONKONYTT • NR 2 // 2023

101

EN HILSEN FRA AVDELINGENE

Hilsen fra Senter for kreftog blod sykdommer ved Sykehuset i Vestfold Senter for kreftog blodsykdommer ved Sykehuset i Vestfold, har utviklet seg fra en seksjon bestående av én onkolog og to kreftsykepleiere i 1997. Fem dedikerte palliative senger ble etablert i 2006 og etter hvert innlemmet i en onkologisk sengepost med til sammen 14 senger i 2009.

OLE KRISTIAN ANDERSEN Overlege

vdelingen har deretter byttet lokaler flere ganger, både til døgnopphold og poliklinikk, inntil vi 1. november 2021 flyttet sammen med seksjon for blodsykdommer, 7. byggetrinn, samorganisert etter sentermodell, som en del av medisinsk klinikk. Når nybygde kontorer er innflyttings klare i september i år, har vi en avdeling som også fysisk ligger optimalt til rette for best mulig ivaretakelse av både pasienter og personale. Samhandling med kirurgiske spesialiteter ble tidlig ivaretatt gjennom organisering i kirurgisk klinikk. Ukentlige multidisiplinære møter omfatter nå samtlige diagnosegrupper, hver med egen dedikert fagansvarlig overlege.

polikliniske konsultasjoner. LIS-ene rullerer mellom diagnosegruppene hver 4.mnd og har egne følgedager med diagnoseansvarlig overlege; MDT, konsultasjoner og vurdering av henvisninger utføres i samsvar med dette. Sengeposten ved Senter for kreftog blodsykdommer består i dag av 25 senger, fordelt på 17 senger onkologi/palliasjon og 6 senger blod sykdommer. I tillegg til to senger for pasienter med gynekologisk kreft. Senteret har selvstendig 10-delt vakt på overlegenivå, med tilstedevakt på kveld på hverdager. På dagtid i helg og på helligdager assisteres overlegen av LIS som går i 6-delt turnus. Driften ved onkologisk seksjon utgjøres av rundt 1500 heldøgnsopphold, 8000 dag behandlinger og 6500 konsultasjoner. Hematologene har 600 innleggelser, 3000 dagbehandlinger og ca. 8000 konsultasjoner.

Onkologisk seksjon har hatt fokus på å sikre utdanningen av onkologer, og har utdannet 7 onkologer som arbeider ved egen seksjon, og Som andre helseforetak opplever ytterligere to onkologer som har sitt vi en betydelig økning av behov, daglige virke ved Sykehuset i Telemark. så vel for poliklinisk aktivitet som for døgnopphold. Som en følge av Så har vi har i dag 6 LIS i dette, i tillegg til omorganisering og spesialiseringsløpet, noe som inne corona-epidemien, har vi de siste bærer rotasjon mellom sengepost, årene opplevd svært utfordrende cytostatikabehandling, palliasjon og arbeidsforhold. Gjennom en betydelig

102

ONKONYTT • NR 2 // 2023

EN HILSEN FRA AVDELINGENE

Fra venstre: Kristine Hjerpbakk (LIS), Nina Firing (SKB leder), Vladislava Durasinovici (OL), Cathrine Lysberg (LIS), Ida Olsen (LIS), Mari Paulson (OL), Eva Røste Ness (konst OL), Chrisen Fernando (OL), Hanne Krisitin Green-Stensrud (OL), Pål Jeppsson (LIS), Kristine Stridal (konst OL) og Marius Taran (medisinsk ansvarlig OL). Ikke tilstede da bildet ble tatt: Ole Kristian Andersen (OL), Karin Semb (OL), Elena Valland (OL), Geir Arne Brustad (OL), Andre Korneliussen (konst. OL) og Hiwa Payan (LIS),

dugnadsinnsats av leger og sykepleiere ved senteret, og nødvendige grep fra ledelsen, er avdelingen nå tilbake til det vi kan betegne som en fortsatt krevende, men normalisert driftssituasjon, per dags dato uten ventelister. I det daglige arbeidet har vi gleden av å ha en patologiavdeling som er helt i front i å ta i bruk nye metoder, og som er en forutsetning for den daglige drift, i tillegg til å være en sentral samarbeidspartner i forskning og utvikling. Sosionom, sykehusfilosof, prest, kognitiv terapeut og sexolog er støttefunksjoner som oppleves uunnværlige i arbeidet med våre pasienter. En desentralisert stråleterapienhet har stått på ønskelisten siden onkologisk seksjon ble etablert for 26 år siden. Selv om alt lå til rette for å kunne ta imot den første pasienten til stråleterapi

ONKONYTT • NR 2 // 2023

ved sykehuset i Vestfold i 2021, ble det besluttet at enheten skulle lokaliseres ved helseforetaket i Telemark. Onkologer og ledelse ved SiV er likevel engasjert i utviklingen, og våre leger ser fram til å delta i driften av stråleenheten i Skien når den står ferdig, forhåpentligvis i løpet av 2026. Onkologisk seksjon har alltid hatt et sterkt ønske om å bidra aktivt på området forskning og utvikling. Dette har vært utfordrende, da denne aktiviteten ofte kommer i konkurranse med kliniske driftsbehov. Nå når driften ved vårt senter, etter noen krevende år har tilstrekkelige ressurser, er det derfor ekstra gledelig at kreftforeningen har tildelt midler til åpning av en forskningspost. Denne betydelige styrkingen av avdelingen etableres allerede høsten 2023. Enheten vil bestå av lege, studiesykepleiere, forskningskoordinator og bioingeniør, og vil være en del av Forsknings- og innovasjons avdelingen ved Sykehuset i Vestfold.

Vi har en ny stilling med 40% til knytning til forskningspoliklinikken og 60% tilknytning til Senter for kreftog blodsykdommer som er utlyst nå. Den kliniske delen av stillingen er ved Senter for kreftog blodsykdommer. I tillegg til den sykehusbaserte driften, styrkes tilbudet ved SiV av to Pusterom, som er ved den tidligere legevakten i Tønsberg og ved Kyshospitalet Stavern. Det er i tillegg tett samarbeid med Kreftforeningen om å etablere Vardesenter som en del av et støttesenter. Vi opplever at Senter for kreftog blodsykdommer står godt rustet til å løse de oppgavene som påhviler oss i årene som kommer, og har forutsetninger til å bidra aktivt til å sikre kvaliteten i tilbudet til kreftpasienter, både i Vestfold og utenfor sykehusets nedslagsfelt.

103

Overlevelse forlenget

fra 2L mTNBCa

Forlenger overlevelse

Forbedrer PFS*

11,8 vs 6,9

4,8 vs 1,7

Sammenlignet med behandling valgt av legen.1,b

Sammenlignet med behandling valgt av legen.1,c

måneder

*Progresjonsfri overlevelse

måneder

a. TRODELVY som monoterapi er indisert til behandling av voksne pasienter med inoperabel eller metastatisk trippelnegativ brystkreft (mTNBC) som har fått to eller flere tidligere systemiske behandlinger, hvorav minst én av dem for avansert sykdom1.1.1

▼ Trodelvy «sacituzumab govitekan» pulver til konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning Reseptgruppe C Indikasjon: Monoterapi hos voksne med inoperabel eller metastatisk trippelnegativ brystkreft (mTNBC) som har fått 2 eller flere tidligere systemiske behandlinger, hvorav minst 1 for avansert sykdom. Dosering: Administreres av helsepersonell med erfaring i bruk av kreftlegemidler. Komplett utstyr for gjenopplivning skal være tilgjengelig. Voksne: 10 mg/kg/uke gitt som i.v. infusjon på dag 1 og dag 8 i behandlingssykluser på 21 dager, til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Forebyggende behandling mot infusjonsrelaterte reaksjoner og CINV anbefales. Infusjonshastighet reduseres eller infusjonen avbrytes dersom infusjonsrelatert reaksjon oppstår. Seponeres permanent dersom livstruende, infusjonsrelaterte reaksjoner oppstår. Anbefalte doseendringer ved bivirkninger: Se SPC for doseringsveiledning. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Sikkerhet ikke fastslått ved moderat/alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ikke undersøkt ved moderat/alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller terminal nyresvikt. Eldre: Begrensede data hos eldre ≥75 år. Tilberedning/Håndtering: Se pakningsvedlegget for instruksjoner. Administrering: Gis som i.v. infusjon. Se SPC. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Nøytropeni: Alvorlig/livstruende nøytropeni kan opptre. Skal ikke gis hvis absolutt nøytrofiltall er <1500/mm3 på dag 1 eller <1000mm3 på dag 8 i en syklus. Blodverdier skal overvåkes. Gis ikke ved nøytropen feber. Pga. alvorlig nøytropeni kan behandling med G-CSF og doseendringer være påkrevd. Diaré: Kan forårsake kraftig diaré. Loperamidbehandling og ytterligere støttetiltak kan benyttes. Ved for sterk kolinerg respons på behandling kan egnet behandling gis ved etterfølgende behandlinger. Overfølsomhet: Anafylaktiske reaksjoner er sett. Premedisinering før infusjon anbefales. Kvalme/oppkast: Antiemetisk forebyggende behandling anbefales. Pasienter skal gis legemidler de kan ta med hjem. Redusert UGT1A1-aktivitet: SN-38 metaboliseres via UGT1A1. Pasienter med kjent nedsatt UGT1A1-aktivitet

skal overvåkes nøye for bivirkninger. Natrium: Daglig totalt natriuminntak fra alle kilder skal vurderes. Interaksjoner: UGT1A1-hemmere eller -induktorer kan potensielt hhv. øke eller redusere SN-38-eksponering. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk. Graviditet og amming: Graviditet: Teratogenisitet og/eller embryoføtal dødelighet kan oppstå. Skal ikke brukes under graviditet hvis ikke klinisk tilstand gjør det nødvendig. Kvinner i fertil alder må bruke sikker prevensjon under og i 6 måneder etter avsluttet behandling. Mannlige pasienter med fertile kvinnelige partnere må bruke sikker prevensjon under og i 3 måneder etter avsluttet behandling. Amming: Amming skal opphøre under og i 1 måned etter behandling. Bivirkninger: Svært vanlige: Anemi, leukopeni, lymfopeni, nøytropeni, abdominalsmerter, diaré, forstoppelse, kvalme, oppkast, fatigue, alopesi, overfølsomhet, urinveisinfeksjon, øvre luftveisinfeksjon, hoste, artralgi, ryggsmerter, hodepine, svimmelhet, insomni, hyperglykemi, hypokalemi, hypomagnesemi, redusert appetitt. Vanlige: Febril nøytropeni, abdominal distensjon, gastroøsofageal reflukssykdom, stomatitt, øvre abdominalsmerter, frysninger, smerter, bronkitt, influensa, pneumoni nasofaryngitt, oral herpes, sinusitt, anstrengelsesdyspné, epistakse, muskelkramper, muskel-skjelettsmerter i brystet, dysgeusi, angst, hypofosfatemi, hypokalsemi. For mer informasjon, se felleskatalogen eller preparatomtalen (SPC) Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 02/2023 Innehaver av markedsføringstillatelsen: Gilead Sciences Ireland UC, Irland. For informasjon, kontakt lokal representant: Gilead Sciences Nordic, Sverige: Telefon: + 46 8 505 71 800. E-post: nordics.safetymailbox@gilead. com Pakninger og priser per 15.02.2022 : 1 stk. (hettegl.) kr. 12311,20 (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Refusjon: - Dato: 27.02.2023

Gilead Sciences | Hemvärnsgatan 9 SE-171 54 Solna | Phone: +46 (0)8-505 718 49

NO-TRO-0048 Date of preparation: Jun 2023

b. 11,8 måneder med TRODELVY (95% CI, 10,5–13,8) vs 6,9 måneder med single-agent kjemoterapi (eribulin, vinorelbin, gemcitabin, eller kapecitabin.) (95% CI, 5,9–7,7); HR: 0,51 (95% CI, 0,41–0,62) P<0,0001.1 c. 4,8 måneder med TRODELVY (95% CI, 4,1–5,8) vs 1,7 måneder med single-agent kjemoterapi (eribulin, vinorelbin, gemcitabin, eller kapecitabin.) (95% CI, 1,5–2,5); HR: 0,43 (95 % CI, 0,35–0,54) P<0,0001.1 Referens: 1. Trodelvy SmPC 02/2023.

EN HILSEN FRA AVDELINGENE

Hilsen fra UNN Enten du heie på Fauske/Sprint, Tromsdalen, Skeid eller Fana, så kan vi være enige om å ta vare på kreftsyke barn. Fredag 5. mai inviterte Barnekreftforeningens til den årlige FotballtrøyeFredag, en kampanje for å vise støtte til barn og unge med kreft og samle inn penger til forskning. Vi deltok sjølsagt, og det ble en brokete forsamling med glade fagfolk. Kanskje er «det e’ alt det du træng for å få te nå stort» som han Åge syng.

MAGNAR JOHANSEN Borasdávdaossodat Kreftavdelinga UNN

åde barne- og voksenkreft overlevere opplever ofte sein effekter. Etter 1,5 års drift av seineffektpoliklinikken opplever vi at det er et etterspurt og viktig tilbud, nå er ventetida på over et halvt år. Når pasienter møter til poliklinisk time, ser vi at flertallet har fatigue (90 %), søvnvansker (82 %), seksuelle problemer (55 %) og smerter samt nevropatiplager. Median skår på sjølopplevd helse er 50 (skala fra 0 til 100, der 100 er best). Vi får mange forespørsler om å holde foredrag for helsepersonell og pasientorganisasjoner i hele landsdelen. Dette er noe vi ønsker å bidra med da dette vil øke kompetansen lokalt, men per i dag har vi ikke k apasitet til dette. På UNN merker vi at økonomien i Helse nord ikke er den beste. Dessverre

ONKONYTT • NR 2 // 2023

er planlagt oppbygging av onkologien på UNN utsatt. Vi hadde planer om å styrke subspesialisering og forskning ved å ansette flere enn de 14 onkologene vi har i dag. Status i Troms og Finnmark for øvrig er at det er 3 (snart 4) onkologer på lungeavdelingen på UNN. Ellers er det én onkolog i Hammerfest og én i Kirkenes. Vi merker at det ikke lenger er like lett å rekruttere nye fagfolk, og håper nasjonen klarer utdanne nok onkologer til den stadig økende etterspørselen. No skal vi nyte den nordnorske sommeren vel vitende om at vi stadig gjør små steg for en stadig bedre kreftomsorg til det beste for kreftramma nordlendinger. Sjøl om vi periodevis oppleve karrige kår med travle dager på jobb, er det jo også steikanes artig å være onkolog – iallfall på UNN.

105

Øvrig produktinformasjon ▼ Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking. Braftovi 50 mg og 75 mg kapsler (enkorafenib, antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer). L01EC03

Viktig sikkerhetsinformasjon: • Før behandlingen igangsettes, må metastaserende CRC med BRAF V600E-mutasjon,bekreftes med en validert test. • BRAF-mutasjonstest: Effekt og sikkerhet er kun fastslått ved kolorektale tumorer som uttrykker BRAF V600E-mutasjoner. Enkorafenib bør ikke brukes til pasienter med villtype BRAF kolorektal kreft. • Blødningsrisikoen kan øke ved samtidig bruk av antikoagulantia og platehemmere. • Pasienten bør kontrolleres for symptomer på nyoppståtte eller forverrede syns-forstyrrelser ved hver konsultasjon. Ved symptomer som nedsatt sentralsyn, uklart syn eller synstap, anbefales umiddelbar øyeundersøkelse. • Pga. potensiell risiko for QT-forlengelse anbefales det å korrigere forstyrrelser i serumelektrolyttbalansen, inkl. magnesium og kalium, og kontrollere risikofaktorer for QT-forlengelse før og under behandling. • Kutane maligniteter: Dermatologiske undersøkelser bør foretas før behandlingsstart, hver 2. måned under behandlingen samt i opptil 6 måneder etter seponering. • Ikke kutane maligniteter: Før behandlingsstart, under og ved slutten av behandlingen bør pasienten gjennomgå en hode- og halsundersøkelse, CT-undersøkelse av bryst/buk, analog bekkenundersøkelser (for kvinner) og fullstendig blodtelling, som klinisk indisert. • Unormale leververdier bør overvåkes før behandlingsstart, minst 1 gang i måneden de 6 første månedene, deretter som klinisk indisert.

Dosering: Behandlingen bør igangsettes og overvåkes av kvalifisert lege med erfaring i bruk av kreftlegemidler. Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose, i kombinasjon med cetuksimab, er 300 mg 1 gang daglig. Braftovi er til oral bruk. Kapslene skal svelges hele med vann. De kan tas med eller uten mat. Samtidig administrering av enkorafenib med grapefruktjuice bør unngås (se pkt. 4.4. og 4.5). Behandlingen bør pågå så lenge pasienten har klinisk nytte eller til uakseptabel toksisitet oppstår. Bruk anbefales ikke ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon og ingen doseanbefalinger kan gis. Forsiktighet bør vises ved bruk ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Dosejustering ved bivirkninger: Ved bivirkninger kan det være nødvendig med dosereduksjon, midlertidig behandlingsavbrudd eller seponering. For anbefalte dosejusteringer for utvalgte bivirkninger, se SPC pkt. 4.2. Dersom et av legemidlene (enkorafenib eller cetuksimab) seponeres permanent, bør det andre legemidlet også seponeres. For dosering og anbefalte doseringsjusteringer for cetuksimab, se SPC pkt.4.2 for cetuksimab. For utfyllende informasjon om dosering (4.2), advarsler/ forsiktighetsregler (4.4), interaksjoner (4.5) og bivirkninger (4.8) se Braftovi SPC, godkjent av SLV/EMA 07/2022. Informasjon om pakninger, pris, reseptgruppe og refusjon:

Styrke

Pakninger (blister)

Pris (kr)

Reseptgruppe

Refusjon*

50 mg

28 stk

9078,80

75 mg

42 stk

17043,30

• Samtidig administrasjon av enkorafenib og sterke CYP 3A4-hemmere bør derfor unngås (på grunn av økt enkorafenib-eksponering og potensiell økt toksisitet, se SPC pkt. 5.2). Eksempler på sterke CYP 3A4-hemmere omfatter, men er ikke begrenset til: ritonavir, itrakonazol, klaritromycin, telitromycin, posakonazol og grapefruktjuice. Dersom samtidig bruk av en sterk CYP 3A-hemmer ikke kan unngås, bør pasientene overvåkes nøye av hensyn til sikkerhet.

LIS anbud 2107 Onkologi (fra 1.10 2021) Beslutningsforum 01.10.2021. Braftovi i kombinasjon med cetuksimab innføres til behandling av voksne pasienter med metastaserende kolorektalkreft med BRAF V600 -mutasjon, som tidligere har fått systemisk behandling.

• Anbefales ikke under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Kan redusere effekten av hormonell prevensjon og tilleggsprevensjon bør derfor benyttes under og i minst 1 måned etter avsluttet behandling. Kan ha innvirkning på fertilitet hos menn.

* Der det er utarbeidet nasjonale handlingsprogrammer/ nasjonal faglig retningslinje og/eller anbefalinger fra RHF/ LIS spesialistgruppe skal rekvirering gjøres i tråd med disse. Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist

Pierre Fabre Pharma Norden AB Karlavägen 108, Plan 9, SE-115 26 Stockholm E-mail: infonorden@pierre-fabre.com, phone: +46 8 625 33 50

BRAFTOVI (enkorafenib) + cetuksimab For voksne pasienter med metastaserende kolorektal kreft (mCRC) med BRAFV600E-mutasjon, som tidligere har fått systemisk behandling.1

SIGNIFIKANT FORLENGET

TOTALOVERLEVELSE VS. KONTROLLGRUPPE I BEACON CRC 1,2

Median totaloverlevelse, måneder [95 % KI]: Braftovi + Cetuksimab 9,3 [8,0-11,3] vs. 5,9 [5,1-7,1] [HR 0,61 [95 % KI; 0,48; 0,77] p < 0,0001] Kontrollgruppe: Irinotekan med cetuksimab eller FOLFIRI med cetuksimab

Utvalgt sikkerhetsinformasjon: Ingen doseringsanbefalinger kan gis til pasienter med moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon. Braftovi bør brukes med forsiktighet hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon. De vanligste bivirkningene (> 25 %) rapportert i kombinasjon med cetuksimab: fatigue, kvalme, diaré, akneiform dermatitt, magesmerter, artralgi/smerter i muskler og skjelett, nedsatt appetitt, utslett og oppkast. QT-forlengelse er observert hos pasienter behandlet med BRAF-hemmere

Referanser: 1. Braftovi SPC 07/2022. 2. Tabernero J, et al. Encorafenib Plus Cetuximab as a New Standard of Care for Previously Treated BRAF V600E–

Mutant Metastatic Colorectal Cancer: Updated Survival Results and Subgroup Analyses from the BEACON Study. J Clin Oncol. 2021;39:273–484

NO/BRAF/09/22/000 Sept 2022

Pierre Fabre Pharma Norden AB Karlavägen 108, Plan 9, SE-115 26 Stockholm E-mail: infonorden@pierre-fabre.com, phone: +46 8 625 33 50

Returadresse: Den Norske Legeforening Pb 1152 Sentrum 0107 Oslo

NO-VBX-0821-00003 Aug 2021

Skal du behandle mCRC med EGFR-hemmeren panitumumab og trenger informasjon?

Anbefalt dose: 6 mg/kg kroppsvekt gitt hver 14. dag (q2w).

VECTIBIX ER INDISERT til behandling av voksne pasienter med metastatisk kolorektalkreft (mCRC) med villtype RAS i førstelinjebehandling i kombinasjon med FOLFOX eller FOLFIRI. I andrelinjebehandling i kombinasjon med FOLFIRI for pasienter som har fått førstelinjebehandling med fluoropyrimidin-basert kjemoterapi (ekskludert irinotekan). Som monoterapi når kjemoterapiregimer med fluoropyrimidin, oksaliplatin og irinotekan har sviktet.1 RAS VILLTYPE (KRAS og NRAS) må være bestemt før initiering av behandlingen. Mutasjonsstatus bør fastslås av et erfarent laboratorium, som benytter validert testmetode for påvisning av KRAS-(ekson 2, 3 og 4) og NRAS-mutasjoner (ekson 2, 3 og 4). ANBUD: Fra oktober 2021 er Vectibix® (panitumumab) rabattert og rangert som 1. valg i anbud LIS 2107, Onkologi (Gastrointestinalkreft).2

Anbefalt infusjonstid er ca. 60 minutter. Dersom den første infusjonen tolereres, kan påfølgende infusjoner administreres i løpet av 30-60 minutter. Doser >1000 mg skal administreres i løpet av ca. 90 minutter. Utvalgte bivirkninger og viktige forsiktighetsregler: • Dermatologiske reaksjoner og bløtvevstoksisitet • Elektrolyttforstyrrelser/hypomagnesemi • Det er sett forkortet progresjonsfri overlevelsestid og økt dødelighet hos pasienter som fikk panitumumab i kombinasjon med bevacizumab og kjemoterapi. Kontraindikasjoner: Tidligere alvorlig eller livstruende overfølsomhet for innholdsstoffene. Interstitiell pneumonitt eller pulmonal fibrose. Kombinasjon med kjemoterapi som inneholder oksaliplatin, er kontraindisert hos pasienter med mutert RAS mCRC eller med en ukjent RAS mCRC-status. Pakninger, priser og refusjon: Konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning R.Gr.C Styrke

Pakning

Pris (kr)

20 mg/ml

5 ml (hettegl.) 119031

4734,60

20 ml (hettegl.) 119053

18829,70

Se Felleskatalogen for mer informasjon.

Lær mer om behandling med Vectibix® og bestill materiale: Hold telefonens kamera over qr-koden for å komme til landingssiden eller besøk cloud.amgenmail.eu/egfr-behandling

Amgen Norge, Inkognitogata 33A, 0256 Oslo, telefon 23 30 80 00

Referanse: 1. Vectibix ® (Panitumumab) Felleskatalogtekst, 22.10.2019 2. Rammeavtale LIS 2107 Onkologi (https://sykehusinnkjop.no/avtaler-legemidler/onkologi#anbefalinger--avtaleprodukter)