RAZUMJETI MOZAK - IZAZOVI I TERAPIJA PSIHIČKIH POREMEĆAJA
Knjiga sažetaka
RASPORED TREĆI KONGRES UDRUGE STUDENATA FARMACIJE I MEDICINSKE BIOKEMIJE HRVATSKE 14.-16. listopada 2016. Farmaceutsko-biokemijski fakultet
PETAK 14.10. 16.30 – 17.30 REGISTRACIJA 17.30 – 19.00 SVEČANO OTVORENJE KONGRESA … ženski vokalni ansambl Zwizde: Gaudeamus … govor predsjednice Udruge: Petra Neralić … govor dekana Farmaceutsko–biokemijskog fakulteta: prof. dr. sc. Željan Maleš, mag.pharm. … govor predsjednice organizacijskog odbora Kongresa: Dalia Vađunec … govor Deputy Head of Missions iz ureda Ambasadora Velike Britanije: Mr. Peter Clements … ženski vokalni ansambl Zwizde: Pjesma po izboru … CPSA: pregled projekata i predstavljanje Virtualnog kongresa … ženski vokalni ansambl Zwizde: Pjesma po izboru PLENARNO PREDAVANJE izv. prof. dr. sc. Lidija Bach-Rojecky, mag. pharm.: Izazovi i terapija psihičkih poremećaja 19.00 – 22.00 DOMJENAK 22.00 – 02.00 CPSA PARTY - HISTORY
SUBOTA 15.10. 09.30 – 10.00 Preuzimanje majica kod referade – CPSA pult 10.00 – 10.20 Katarina Fehir Šola, mag. pharm., mag. univ. spec. fitofarmacije s dijetoterapijom: Anksiolitici u ljekarničkoj praksi 10.20 – 10.30 Q&A 10.30 – 10.50 prim. dr. sc. Miroslav Herceg, dr. med. spec. psihijatar: Shizofrenija i depresija kao najveći izazovi u liječenju psihičkih poremećaja 10.50 – 11.00 Q&A 11.00 – 11.20 dr. sc. Nedjeljka Ruljančić, spec. med. biokem. lab. med.: Biokemijski biljezi u psihijatriji 11.20 – 11.30 Q&A 11.30 – 11.45 PAUZA 11.45 – 12.05 Margareta Bego, univ. mag. pharm.: Terapijski problemi u liječenju pacijenata s depresijom 12.05 – 12.15 Q&A 12.15 – 12.35 dr. sc. Stribor Marković, mag. pharm.: Biljke i psiha – korak dalje od uobičajenog 12.35 – 12.45 Q&A 12.45 – 13.05 Marijeta Dukarić Kurtić, mag. pharm., univ. mag. kliničke farmacije: Nuspojave antidepresiva i anksiolitika 13.05 – 13.15 Q&A 13.15 – 15.15 RUČAK 15.15 – 15.35 prof. dr. sc. Darko Marčinko, dr. med. spec. psihijatar: Važnost prepoznavanja bioloških i psiholoških faktora u komunikaciji s oboljelim od poremećaja hranjenja 15.35 – 15.45 Q&A 15.45 – 16.05 dr. sc. Mila Lovrić, spec. analit. toksikologije: Akutna predoziranja psihotropnim lijekovima 16.05 – 16.15 Q&A 16.15 – 16.35 Doris Čuržik, dipl. psih.: Osobe sa psihičkim smetnjama – kako primjereno pristupiti? 16.35 – 16.45 Q&A 16.45 – 17.00 PAUZA 17.00 – 19.00 RADIONICE 3
Postporođajna depresija – Branka Šurina, mag. pharm. B vitamini i mentalno zdravlje – Ivana Čolak, mag.pharm. EPSA – struktura, uloga i europski poslovi – Maja Šerčić i Črtomir Fleisinger Mind the mind – EFPSA - Valerija Vidović i Nikolina Vukojević, studentice psihologije Primarna obrada rana – Studentska sekcija za kirurgiju, MEF - Dušan Rašić, Mario Rašić, Ivan Rogić, Jeronim Romić i Hrvoje Smojver Soft skills - Stress management – Bruno Rački i Štefan Moravčik 21.00 – 02.00 CPSA PARTY – PRAĆKA NEDJELJA 16.10. 10.00 – 13.00 CPSA GENERALNA SKUPŠTINA I IZBORI 11.00 – 13.00 Radionice za sudionike koji nisu članovi CPSA-e: Samoliječenje - zlatni standard kvalitetne zdravstvene skrbi – Marko Mitrić, mag. pharm. Soft skills – Team dynamics – Maja Šerčić, EPSA 13.00 – 13.30 PAUZA 13.30 – 13.50 prof. dr. sc. Meri Tadinac, dipl. psih.: Stres naš svagdašnji 13.50 – 14.00 Q&A 14.00 – 14.20 Aleksandra Grundler Bencarić, mag. pharm.: Uloga ljekarnika u oboljelih od psihijatrijskih bolesti 14.20 – 14.30 Q&A 14.30 – 16.15 RADIONICE Funkcionalna neuroanatomija – Sekcija za neuroznanost, MEF - Pia Saskia Mueller i Nikola Prpić Integrativni pristup autonomnom živčanom sustavu – Sekcija za neuroznanost, MEF – Jan Homolak IPSF - struktura i uloga – Luka Šrot i Petra Orlić, mag. pharm. iTOP - Radionica oralne higijene – Dijana Seuček, iTOP instruktor Mind the mind – EFPSA - Valerija Vidović i Nikolina Vukojević, studentice psihologije Glas: neverbalni znak koji čujemo - FonET – Klub studenata fonetike Eufonija - Ana Vlah, Darko Crnolatac i Mirna Vučetić 16.15 PROGLAŠENJE NOVOG VODSTVA UDRUGE I ZAJEDNIČKO SLIKANJE SVIH SUDIONIKA 4
Drage kolegice i kolege, u ime Organizacijskog odbora želim vam srdačnu i toplu dobrodošlicu na Treći Kongres Udruge studenata farmacije i medicinske biokemije Hrvatske. Naš tradicionalni Kongres ove godine održava se na Farmaceutsko-biokemijskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu od 14. do 16. listopada. Glavna tema Kongresa je „Razumjeti mozak – izazovi i terapija psihičkih poremećaja“. Svjesni neizvjesnosti, brzine i prolaznosti vremena u kojem živimo, ali i nedaća, problema i turbulencija koje nam donosi, odlučili smo se kao budući zdravstveni djelatnici, farmaceuti i medicinski biokemičari, posvetiti temi kojoj se nerijetko okreću leđa i skupini pacijenta koja je posebice osjetljiva, a često neshvaćena i stigmatizirana. Vođeni brojnim predavanjima i praktičnim seminarima naši kolege imat će priliku proširiti i naučiti primijeniti već postojeće znanje, a zajedničkim druženjem usavršiti komunikacijske vještine koje su temelj svake dobre suradnje i razmjene ideja unutar struke. Prvog dana plenarno predavanje uvest će nas u Kongres pregledom razvoja lijekova u svrhu liječenja raznih psihičkih poremećaja, ali i ljekarničke skrbi od samih početaka do danas s pogledom u budućnost. Drugi dan donosi nam pregršt predavanja te je sveobuhvatan pregled danas najučestalijih psihičkih poremećaja. Posljednji dan Kongresa održat će se CPSA Generalna skupština na kojoj se bira novo vodstvo Udruge, ali i brojne radionice s ciljem razvoja novih vještina. U ime organizatora zahvaljujem svim sudionicima koji su odlučili prisustvovati Kongresu, našim uvaženim gostima, predavačima, voditeljima radionica, sponzorima, a posebice FBF-u koji nas bezuvjetno podržava. Nadamo se da će vam ovaj Kongres ostati u lijepom sjećanju i pružiti vam nova iskustva, saznanja, motivacije, ali i poznanstva za daljnji rad. Predsjednica Organizacijskog odbora, Dalia Vađunec
5
Izazovi u liječenju psihičkih poremeća ja izv. prof. dr. sc. Lidija Bach-Rojecky, mag. pharm. Poremeća ji mentalnog zdravlja, karakterizirani promjenama raspoloženja, razmišljanja i ponašanja, česti su u kliničkoj praksi. Anksiozni poremeća ji, depresija, shizofrenija i druge psihoze na jviše zahvaća ju mladu radno-aktivnu populaciju. Zbog visokog stupnja onesposobljenja predstavlja ju velik socio-ekonomski teret za oboljelu osobu, kao i društvo u cjelini. Usprkos različitim terapijskim pristupima, od kojih farmakološka terapija čini okosnicu, u velikom postotku oboljelih ne postižu se željeni terapijski ciljevi. Razlozi mogu biti različiti, od rezistencije na farmakoterapiju, pogrešnog odabira liječenja, slabe suradljivosti oboljelih zbog neželjenih i štetnih učinaka koji dodatno narušavaju svakodnevno funkcioniranje. Uvođenje lijekova u terapiju psihičkih bolesti u prošlosti bilo je često empirijski i rezultat sluča jnog kliničkog opažanja djelovanja lijekova koji su se primjenjivali u druge svrhe. Primjerice, rezultat takve „sluča jnosti“ bio je klorpromazin za koji je 50-ih godina prošlog stoljeća pokazano da osim sedativnog djelovanja u niskim dozama, u višim smanjuje simptome u bolesnika sa shizofrenijom. Nakon takvih sluča jnih otkrića slijedila su pretklinička istraživanja mehanizama djelovanja koja su pratila istraživanja neurobiologije mozga (otkriće neurotransmitorskih sustava u mozgu) i patofiziologije bolesti. Napredak u razumijevanju mozga i samih bolesti tijekom 60-ih i 70-ih godina 20. stoljeća rezultirao je racionalnim pristupom u razvoju velikog broja psihofarmaka (antipsihotici, antidepresivi, benzodiazepini), od kojih je većina i danas u kliničkoj primjeni. Ti lijekovi, usprkos brojnim farmakološkim nedostacima poput neselektivnosti, djelomične učinkovitosti, neželjenih učinaka, ipak su dijelu oboljelih od mentalnih bolesti omogućili „normalan“ život. Nove informacije proizašle tijekom posljednjih 20-ak godina iz temeljnih istraživanja o interakcijama između različitih neurotransmitorskih sustava i njihovoj disfunkciji kod psihijatrijskih bolesti, nalazi o različitim podtipovima receptora preko kojih neurotransmitori djeluju, kao i na jnoviji rezultati o različitoj postreceptorskoj signalizaciji unutar stanice, a ovisno o dijelu mozga, dodatno ukazuju na kompleksnost neuropatofiziologije psihičkih bolesti koju još uvijek ne razumijemo u potpunosti. Iz tih istraživanja proizlaze potencijalne nove „mete“ za nove generacije psihofarmaka koje će farmaceutska industrija nastojati iskoristiti. Vječita je težnja razviti „idealan lijek“ koji bi trebao djelovati na sve bitne patofiziološke komponente bolesti, koji će „izliječiti“, a ne „zaliječiti“, biti prihvatljiv i siguran te financijski dostupan za svakog bolesnika. No, u iščekivanju „idealnog“, važno je unaprijediti učinkovitost i sigurnost postojećih lijekova korištenjem drugačijih pristupa liječenju, poput individualiziranja terapije, uvođenja i provođenja suportivne terapije i nefarmakoloških mjera. Ljekarnik, kao na jdostupniji zdravstveni djelatnik i dio zdravstvenog tima koji skrbi o bolesnicima, u prilici je svojim stručnim znanjem o lijekovima znača jno doprinijeti ishodima liječenja oboljelih od mentalnih bolesti.
6
izv. prof. dr. sc. Lidija Bach-Rojecky, mag. pharm. Lidija Bach-Rojecky upisala je studij farmacije na Farmaceutsko-biokemijskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu 1992. godine. Diplomirala je 1997. i od tada je zaposlena na Zavodu za farmakologiju Farmaceutsko-biokemijskog fakulteta. Magistrirala je 2002. godine na Farmaceutsko-biokemijskom fakultetu, a doktorirala 2006. godine na Medicinskom fakultetu u Zagrebu. Od 2009. godine u znanstveno-nastavnom je zvanju docentice, a od 2015. u zvanju izvanredne profesorice. Voditeljica je predmeta Farmakologija i Eksperimentalna farmakologija. Voditeljica je predmeta na doktorskom i specijalističkim studijima Farmaceutsko-biokemijskog fakulteta. Od ak. god. 2010./2011., tijekom šest akademskih godina obavlja funkciju prodekanice za nastavu, a od 2011. godine predstojnica je Zavoda za farmakologiju. Znanstveni interes su joj farmakološka istraživanja u području neuropsihofarmakologije, naročito pretklinička istraživanja mehanizama nastanka patofiziološki različitih vrsta boli i mogućnosti liječenja.
Challenges in the treatment of psychiatric disorders Associate professor Lidija Bach-Rojecky, PharmD Mental health disorders, characterized by changes in mood, thinking and behaviour, are common in clinical practice. Anxiety disorders, depression, schizophrenia and other psychoses mostly affect younger working population. Because of the high degree of disability, they represent a huge socio-economic burden for the affected person, and the society as a whole as well. Despite various therapeutic approaches, of which pharmacological therapy is the foundation, a large percentage of patients do not achieve the desired therapeutic goal. The reasons may be different, from resistance to pharmacotherapy, wrong choice of treatment, poor compliance of patients due to adverse and harmful effects that further impair daily functioning. The introduction of drugs into the treatment of mental illness in the past was often empirical and the result of accidental clinical observations of drugs’ mechanisms of action which were used for other purposes. For example, the result of such a “coincidence” was chlorpromazine for which was proven in the 50s of the last century that in addition to sedation in low doses, the higher doses reduce symptoms in patients with schizophrenia. Such accidental discoveries led to preclinical studies of mechanisms of action, which were followed by studies of the brain’s neurobiology (the discovery of neurotransmitter systems in the brain) and the pathophysiology of the disease. The progress in understanding the brain and the disease itself during the 60s and 70s of the 20th century resulted in a rational approach to the development of a large number of psychopharmacological drugs (antipsychotics, antidepressants, benzodiazepines), most of which are still in clinical use today. These drugs, 7
despite numerous pharmacological downsides, such as non-selectivity, partial efficacy, adverse effects, have still given the opportunity for a “normal” life to a part of people with mental illnesses. New pieces of information that have emerged over the last 20 years from basic studies on interactions between various neurotransmitter systems and their dysfunction in psychiatric disorders, findings on the various subtypes of receptors by which neurotransmitters operate, as well as the latest results on different postreceptor signaling within the cell, depending on the part of brain, further indicate the complexity of neuropathophysiology of mental illnesses that we still do not fully understand. These studies result in discovering potential new “targets” for a new generation of psychopharmacological drugs, of which the pharmaceutical industry will try to take advantage. The everlasting aspiration is to develop an “ideal medicine” that should act on all important pathophysiological components of the disease, that will cure, not just alleviate symptoms, be acceptable, safe and financially available for each patient. However, in anticipation of the “ideal” one, it is important to improve the efficacy and safety of existing drugs by using different approaches to treatment, such as individualizing therapy, the introduction and implementation of supportive therapy and non-pharmacological measures. The pharmacist, as the most accessible health professional and a part of the medical team that takes care of patients, is in a position to significantly contribute with his expert drugs knowledge to the outcomes of people with mental illnesses.
Associate professor Lidija Bach-Rojecky, PharmD Lidija Bach-Rojecky enrolled pharmacy module at the Faculty of Pharmacy and Biochemistry, University of Zagreb in 1992. She graduated in 1997 and since then has worked at the Department of Pharmacology at the Faculty of Pharmacy and Biochemistry. She got a Master’s degree in 2002 at the Faculty of Pharmacy and Biochemistry and a PhD in 2006 at the School of Medicine, University of Zagreb. Since 2009 she has worked as an assistant professor and since 2015 she has been in the position of an associate professor. She is the head of the courses Pharmacology, Experimental Pharmacology, and courses of doctoral and specialist studies at the Faculty of Pharmacy and Biochemistry. For six years, since academic year 2010/2011, she has worked as Vice Dean for Education and since 2011 she is the head of the Department of Pharmacology. Her scientific interest lays in the field of neuropsychopharmacology, especially preclinical research on pathophysiological mechanisms of different types of pain and treatment options.
8
Anksiolitici u ljekarničkoj praksi Katarina Fehir Šola, mag. pharm., mag. univ. spec. fitofarmacije s dijetoterapijom Anksioznost ili tjeskoba na jčešća je ljudska emocija. Pratitelj je gotovo svake stresne situacije. To je stanje straha, zabrinutosti, napetosti, a može se osjetiti i kao veliki strah i panika. Anksioznost se može očitovati i tjelesnim promjenama kao što su palpitacije, tahikardije, dispneja, mučnina, povraćanje… Vrste anksioznih poremeća ja: fobični anksiozni poremeća ji (agorafobija - F 40.0), socijalna fobija (F 40.1), specifične fobije (F 40.2), panični poremeća j (F 41.0), opći anksiozni poremeća j ( F 41.1), obuzeto-prisilni poremeća j (F 42), akutna reakcija na stres (F 43.0), posttraumatski stresni poremeća j (F 43.1), poremeća j prilagodbe (F 43.2). Anksioznost se liječi različitim psihoterapijskim pristupima te psihofarmacima koje nazivamo anksiolitici. Danas su u svakodnevnoj upotrebi na jviše lijekovi iz skupine benzodiazepina. Benzodiazepini su lijekovi koji djeluju brzo, dobro se ponose te ima ju relativno malo nuspojava, sigurniji su od drugih lijekova sličnog djelovanja i primjenjivi su u širokom rasponu indikacija. Njihova primarna indikacija su anksiozni poremeća ji. Oni su učinkoviti i kao hipnotici pa se široko primjenjuju u liječenju poremeća ja spavanja. Zbog svojih svojstava koriste se i kao antikonvulzivi, miorelaksansi te intravenski kao anestetici. Važno je naglasiti da to nisu lijekovi koji liječe odredene bolesti, već su to pomoćni lijekovi za rješavanje akutnih stanja te kao samostalni lijek ne mogu biti dugoročno rješenje. Poželjna svojstva benzodiazepina dovela su do toga da se naširoko zloupotrebljava ju. Preporuka je da se benzodiazepini ne koriste duže od 4 tjedna u kontinuitetu. Benzodiazepini svoj učinak vrše vezanjem na GABAA receptore u središnjem živčanom sustavu. Iako su benzodiazepini farmakodinamski isti, medusobne razlike proizlaze iz njihove farmakokinetike. Brzina djelovanja ovisi o lipofilnosti. Na hrvatskom tržištu registrirani su: alprazolam, bromazepam, diazepam, flurazepam, klonazepam, lorazepam, medazepam, midazolam, nitrazepam, oksazepam. Anksiolitici se mogu propisati od strane liječnika na e-recept i/ili na privatan poseban recept. U praksi se često može primijetiti zloupotreba upravo ove skupine lijekova. Završila je studij na Farmaceutsko-biokemijskom fakultetu 1999. godine. Iste godine zaposlila se u ZU Ljekarna Bjelovar gdje danas radi kao ravnateljica iste ustanove.
Katarina Fehir Šola, mag. pharm., mag. univ. spec. fitofarmacije s dijetoterapijom Poslijediplomski specijalistički studij na Farmaceutsko-biokemijskom fakultetu završila je 2012. čime je stekla akademsku titulu sveučilišne magistre farmacije, specijalistice fitofarmacije i dijetoterpije. Iste godine upisala je poslijediplomski doktorski studij. Do sada je objavila niz stručnih radova te aktivno sud9
jelovala kao predavač na kongresima i savjetovanjima farmaceuta. Autorica je čitavog niza stručnih članaka koji su objavljivani u stručnim časopisima, a i onima namijenjenim široj publici. Sudjeluje aktivno kao predavač u teča jevima za edukaciju ljekarnika te je voditeljica nekoliko javnozdravstvenih projekata. U HFD-u aktivno sudjeluje u radu Upravnog odbora već 9 godina. Predstavnik je Hrvatske u Europskom udruženju ljekarnika zaposlenika (EPhEU) gdje je i član Izvršnog odbora EPhEU. Unutar EPhEU, predsjednica je radne skupine – Kontinuirana edukacija ljekarnika. U HLJK- u je aktivni član u nekoliko povjerenstava – Povjerenstvo Leonardi i Povjerenstvo za medunarodnu suradnju.
Anxiolytics in pharmacy practice Katarina Fehir Šola, MPharm, mag. univ. spec. phytopharmacy and nutrition therapy Anxiety is the most common human emotion. It accompanies almost every stressful situation, it is a state of fear, concern, tension and can be felt as a great fear and panic. Anxiety can also manifest with bodily changes such as palpitations, tachycardia, dyspnea, nausea, vomiting... Types of anxiety disorders: phobic anxiety disorders (agoraphobia - F 40.0), social phobia (40.1 F), specific phobia (40.2 F), panic disorder (F 41.0), general anxiety disorder (F 41.1), obsessive-compulsive disorder (F 42 ), acute stress reaction (43.0 F), posttraumatic stress disorder (F 43.1), adjustment disorder (F 43.2). Anxiety is treated with a variety of psychotherapeutic approaches and psychotropic drugs called anxiolytics. The group of benzodiazepines is most common in everyday use. Benzodiazepines are drugs that act quickly, are well tolerated and have relatively few side effects, they are safer than other drugs with similar activity and are applicable in a wide range of indications. Their primary indications are anxiety disorders. They are effective as hypnotics and for that reason they are commonly used in the treatment of sleep disorders. Because of their properties, they are also used as anticonvulsants, muscle relaxants and intravenous anesthetics. It is important to emphasize that these drugs are not used as a specific medication for certain diseases, but are rather prescribed as additional drugs when treating acute conditions because as a stand-alone drug they can not be a long-term solution. The desirable properties of benzodiazepines have led to their widespread misuse. It is recommended that benzodiazepines are not used for more than 4 weeks continuously. Benzodiazepines exert their effect by binding to GABAA receptors in central nervous system. Although benzodiazepines are the same pharmacodynamically, their differences arise from differences in their pharmacokinetics. The onset of action depends on lipophilicity. Drugs registered on the Croatian market are: alprazolam, bromazepam, diazepam, flurazepam, clonazepam, lorazepam, medazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam. 10
Anxiolytics can be prescribed by doctors using e-prescriptions and/or private special prescriptions. Misuse of this class of drugs is very common.
Katarina Fehir Šola, MPharm, mag. univ. spec. phytopharmacy and nutrition therapy She graduated from the Faculty of Pharmacy and Biochemistry in 1999. That same year she started working at ZU Pharmacy Bjelovar, where she now works as a director. She finished her postgraduate studies at the Faculty of Pharmacy and Biochemistry in 2012 when she acquired the academic title of master of pharmacy, with a specialization in phytopharmacy and nutrition therapy. That same year she enrolled in postgraduate doctoral studies. She has published several expert works so far and actively participates as a speaker at congresses and conferences for pharmacists. She is the author of a number of articles which have been published in professional journals and those intended for a wider audience as well. She participates actively as a lecturer in training courses for pharmacists and is a head of several public health projects. In Croatian Pharmaceutical Society, she has been actively participating in the work of the Administrative board for 9 years. She is a Croatian representative of the European Association of Employed Pharmacists (EPhEU) and is a member of its Executive Board. Within EPhEU, she is a president of the working group - Continuous education of pharmacists. In Croatian Chamber of Pharmacists, she is an active member of several committees - the Leonardi Committee and the Committee for International Cooperation.
Shizofrenija i depresija kao na jveći izazovi u liječenju psihičkih poremeća ja prim. dr. sc. Miroslav Herceg, dr. med. spec. psihijatar Shizofrenija je katastrofična bolest u psihijatriji koja pogada oko 1% opće populacije i počinje u adolescenciji ili ranoj odrasloj dobi. Ubra ja se u skupinu psihoza, a klinički se manifestira sumanutostima, halucinacijama, smetenim govorom te dezorganiziranim smetenim ili katatonim ponašanjem. Bolest može biti progresivnog i recidivira jućeg tijeka. Bolesnici su često nekritični spram svog stanja i potrebe psihijatrijskog liječenja. Prema većini istraživanja, rano započeto liječenje jedan je od osnovnih čimbenika bolje prognoze. Osnovni problem kod liječenja ovih bolesnika jest njihova nesuradljivost po pitanju uzimanja psihofarmakološke terapije. Danas na raspolaganju imamo široke palete antipsihotika te pripravke s tzv. dugodjelujućim formulacijama koje su prije svega namjenjene nesuradljim bolesnicima. Depresija je psihijatrijski poremeća j koji se svrstava u skupinu poremeća ja raspoloženja, a u kojemu je raspoloženje patološki sniženo zbog čega u bolesne osobe nastupa niz promjena u izgledu, ponašanju, razmišljanju, doživljavanju 11
okolnog svijeta i same sebe. Depresivni bolesnik je potišten, često anksiozan, smanjene energije, interesa i volje, s jakim osjeća jem krivnje i samooptuživanja, smetnjama koncentracije, gubitkom sna i apetita, često sa suicidalnim razmišljanjima ili pokuša jima. Broj osoba s depresivnim poremeća jima raste kontinuirano od 1910. godine u industrijaliziranim zemljama svijeta. Ne samo što broj depresivnih osoba raste, već se i dob nastupa depresije pomiče prema mlađim dobnim skupinama. Procjenjuje se da se depresija tijekom života može javiti u 20% žena i oko 10% muškaraca, dakle poremeća j je dvostruko češći u žena nego u muškaraca.
prim. dr. sc. Miroslav Herceg, dr. med. spec. psihijatar Prim. dr. sc. Miroslav Herceg roden je 21. listopada 1968. godine u Zagrebu. Doktor je medicine, specijalist psihijatar, subspecijalist iz biologijske psihijatrije, znanstveni suradnik, stalni sudski vještak iz psihijatrije, viši asisitent na katedri za psihijatriju Medicinskog fakulteta u Zagrebu. Zaposlen je na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu na Katedri za psihijatriju na mjestu višeg asistenta i u Klinici za psihijatriju Vrapče na mjestu pročelnika Zavoda za psihotične poremeća je.
Schizophrenia and depression as the greatest challenges in the treatment of mental disorders. Miroslav Herceg, MD, PhD, psychiatry specialist Schizophrenia is a catastrophic illness in psychiatry that affects about 1% of the general population and typically emerges in adolescence or early adulthood. It is a type of psychosis, which is clinically manifested by delusions, hallucinations, distracted speech and disorganized or catatonic behaviour. The course of the disorder can be progressive and relapsing. Patients are often uncritical towards their condition and the need for the psychiatric treatment. According to most studies, starting treatment early is one of the crucial factors for a better prognosis. The main problem when treating these patients is their non-compliance with taking psychopharmacologic medication. There is a wide range of antipsychotics available today, including drugs with so-called long-acting formulation which are primarily intended for non-compliant patients. Depression is a psychiatric disorder classified as a type of mood disorders. The patient’s mood is pathologically lowered, which results in a number of changes regarding their appearance, behaviour, thinking, perception of both themselves and the world surrounding them. The affected person is depressed, often anxious, has less energy, interest and will, experiences concentration difficulties, lack of sleep and appetite, has a strong sense of guilt and self-blame 12
often accompanied by suicidal thoughts or attempts. The number of people with depressive disorders has been growing continuously since 1910 in industrialized countries and the age of onset of depression seems to be decreasing. In the course of a lifetime, depression can affect 20% of women and 10% of men, which makes this disorder twice as common in women than in men.
Miroslav Herceg, MD, PhD, psychiatry specialist Prim. Ph.D. Miroslav Herceg, born on 21 October 1968 in Zagreb, is a doctor of medicine, psychiatry specialist, subspecialist at the Department of Biological Psychiatry, research associate, permanent court expert in psychiatry. He is employed at the School of Medicine, University of Zagreb as a senior assistant at the Department of Psychiatry and as the Head of the Department of Integral Psychiatry at the Vrapče Psychiatric Hospital.
Biokemijski biljezi u psihijatriji dr. sc. Nedjeljka Ruljančić, spec. med. biokem. lab. med. Biokemijski biljezi služe za odredivanje dijagnoze i prognoze bolesti, razumijevanje patogeneze i patofizioloških mehanizama te kao prediktori progresije bolesti i praćenje uspješnosti terapije. Nadalje, mogu poslužiti i za identifikaciju ciljnog mjesta djelovanja lijekova, što u konačnici doprinosi razvoju novih. Prema definiciji, biokemijski biljezi mora ju biti mjerljivi, procijenjeni kao indikator normalnih bioloških procesa, patoloških procesa ili kao indikatori biološkog odgovora na terapiju (Biomarkers Definition Working Group, BDWG, 2001). Biokemijski biljezi mogu uključivati gene, proteine ili druge biomolekule i morfološke karakteristike. U zadnjem desetljeću veliki napredak postignut je u upotrebi slikovnih tehnika (neuroimaging) za in vivo promatranje moždanih promjena kod psihijatrijskih poremeća ja, kao i visoko sofisticiranih tehnika koje uključuju istraživanja gena, epigenetike, proteomike i metabolomike. Biokemijski biljezi koji se na jviše istražuju su genski biljezi, biljezi oksidativnog stresa, neuroendokrini, upalni i lipidni biljezi. Predloženo je nekoliko potencijalnih biokemijskih biljega kod Alzheimerove bolesti, za jedno sa strukturnim/ funkcionalnim neurokemijskim slikovnim tehnikama, ali nisu zadovoljili definiciju biomarkera. Istraživanja drugih psihijatrijskih poremeća ja, kao što su shizofrenija i depresija, uključivala su brojne biokemijske biljege od kojih se nijedan ne koristi u rutinskoj kliničkoj praksi. Zbog toga je predloženo uključiti kombinacije matematičkih modela s eksperimentalnim molekularnim infromacijama (in vivo i in vitro) te ih staviti u klinički kontekst za jedno s potencijalnim epigenetičkim čimbenicima koji određuju gensko-okolišne interakcije.
dr. sc. Nedjeljka Ruljančić, spec. med. biokem. lab. med. 1988. Magistar medicinske biokemije - Farmaceutsko-biokemijski fakultet Sveučilišta u Zagrebu 13
2004. Magistar znanosti područja biomedicine i zdravstva - Farmaceutsko-biokemijski fakultet Sveučilišta u Zagrebu 2008. Specijalist medicinske biokemije i laboratorijske medicine - Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi 2011. Doktor znanosti područja biomedicine i zdravstva – Farmaceutsko-biokemijski fakultet Sveučilišta u Zagrebu Radno iskustvo 1990.-1993. „Milabo“ d.o.o., Miljana, dr. Franjo Ka jfež, analitika biljnih pripravaka, istraživač na polju farmacije 1994.-2002. Ustanova za hitnu medicinsku pomoć, Zagreb, voditelj laboratorija 2002.- ... Psihijatrijska bolnica „Sveti Ivan“, voditelj laboratorija Stručne i znanstvene aktivnosti Sveukupni znanstveni doprinos odnosi se na istraživanja u području psihijatrijskih poremeća ja, poglavito depresije i shizofrenije, a koja mogu poslužiti boljem razumijevanju patofizioloških mehanizama koji uključuju biokemijske čimbenike. U prilog tome je doktorska disertacija i radovi objavljeni u tom području gdje su prikazani biokemijski čimbenici vezani uz proučavanje neurokemijskih, imunoloških (proupalni citokini) i endokrinoloških (hipotalamo-hipofizni adrenergički sustav) sustava.
Biochemical markers in psychiatry Nedjeljka Ruljančić PhD, specialist in laboratory medicine Biochemical markers are used to determine the diagnosis and prognosis of the disease, for understanding the pathogenesis and pathophysiological mechanisms, as predictors of disease progression and for monitoring the efficacy of the therapy. Furthermore, they may help identify drug targets, which in return contributes to the development of the new ones. According to the definition of biochemical markers, they have to be measurable, evaluated as an indicator of normal biological or pathological processes, or as an indicator of the biological response to therapy (Biomarkers Definition Working Group, BDWG, 2001). Biochemical markers may include genes, proteins or other biomolecules and morphological characteristics. In the last decade, great progress has been made in using imaging techniques (neuroimaging) for in vivo observation of brain changes in psychiatric disorders, as well as in using highly sophisticated techniques that include research programs on genes, epigenetics, proteomics and metabolomics. Mostly, the researched biochemical markers include genetic, neuroendocrine, inflammatory, lipid markers and markers of oxidative stress. Several potential biochemical markers of Alzheimer’s disease have been suggested, together with structural/functional neurochemical imaging techniques, but they did not meet the definition of biomarkers. Studies on other psychiatric disorders such as schizophrenia and depression included a number of biochemical markers, none of which is used in everyday clinical practice. It was therefore proposed 14
to put combinations of mathematical models and experimental molecular information (in vivo and in vitro) into clinical context, together with potential epigenetic factors that determine gene-environment interactions.
Nedjeljka Ruljančić PhD, specialist in laboratory medicine Education 1988 - Master of Medical biochemistry - Faculty of Pharmacy and Biochemistry, University of Zagreb 2004 Master of Science in Biomedicine and Health - Faculty of Pharmacy and Biochemistry, University of Zagreb 2008 Specialist in Medical Biochemistry and Laboratory Medicine -The Ministry of Health and Social Welfare 2011 PhD in Biomedicine and Health - Faculty of Pharmacy and Biochemistry, University of Zagreb Work experience 1990 - 1993 Milabo company, Miljana, Dr. Franjo Ka jfež, analysis of herbal preparations, a researcher in the field of pharmacy 1994 - 2002 Institution for emergency medical assistance, Zagreb, Head of laboratory 2002- present Sveti Ivan Psychiatric Hospital, Head of laboratory Professional and scientific activities Professional interests are in the area of psychiatric disorders, especially depression and schizophrenia, which may help in a better understanding of the pathophysiological mechanisms involving biochemical factors. This is confirmed by the doctoral thesis and published articles in which biochemical factors related to neurochemical, immune (proinflammatory cytokines) and endocrine (hypothalamic-pituitary-adrenal axis) system were studied.
Terapijski problemi u liječenju pacijenata s depresijom Margareta Bego, univ. mag. pharm. U dosadašnjoj praksi odgovarajuća primjena lijekova pokazala se ključnom za učinkovito liječenje umjerene do teške depresije; može poboljšati kvalitetu života, povećati produktivnost bolesnika i spriječiti suicid. Farmakološko liječenje nakon postavljanja dijagnoze sastoji se od odabira najboljeg lijeka za pojedinog bolesnika s obzirom na sigurnosni profil lijeka i njegov pokazani učinak u kontroli simptoma bolesti s ciljem što bržeg postizanja remisije bolesti i njenog održavanja. Međutim, liječenje depresije praćeno je mnogim terapijskim problemima koji mogu negativno utjecati na željeni ishod liječenja te ih je potrebno prepoznati i pravovremeno zbrinuti ili prevenirati kako bi pacijent mogao postići terapijski cilj. Ljekarnici su posljednji zdravstveni djelatnici u nizu s kojima bole15
snik dolazi u kontakt prije nego počne primjenjivati lijek. Stoga je prepoznavanje terapijskih problema u liječenju pacijenata s depresijom od velike važnosti za ljekarnike kako bi mogli intervenirati u njihovom zbrinjavanju, pružiti pacijentu odgovarajući savjet te omogućiti sigurnu i učinkovitu psihofarmakoterapiju što u konačnici vodi do poboljšanja ishoda liječenja ovih bolesnika. Nuspojave lijekova prepoznate su kao jedan od najznačajnijih problema psihofarmakoterapije budući da zbog svoje prirode često dovode do prekida uzimanja lijeka. Također se pokazalo da je neadherencija terapiji u liječenju visoka, čemu pridonose i same značajke bolesti, a slaba adherencija bolesnika na terapiju povezana je s većim stopama rehospitalizacije, većim stopama samoubojstva i lošijom prognozom bolesti. Zbog uobičajenih komorbiditeta, a i samih posebnosti bolesti, u liječenju depresije vrlo je česta politerapija, uz veliki potencijal za interakcije lijekova. Rezultat interakcija može biti smanjenje djelotvornosti ili pojačani učinak istodobno primijenjenih lijekova, uz veći rizik od pojave nuspojava. Ljekarnici se, kao karika izmedu liječnika i bolesnika, nalaze u idealnom položaju za intervenciju u prepoznatim terapijskim problemima s potencijalom za doprinos u boljem ishodu liječenja za bolesnika.
Margareta Bego, univ. mag. pharm. Margareta Bego diplomirala je na Farmaceutsko-biokemijskom fakultetu 2009. godine. Pripravnički je staž odradila u ljekarnama ATLANTIC FARMACIA te je stručni ispit položila 2010. godine. Nakon toga još dvije godine radila je kao magistra farmacije u istom ljekarničkom lancu, a od lipnja 2012. zaposlena je u Odjelu za odobravanje lijekova Agencije za lijekove i medicinske proizvode. U Agenciji za lijekove i medicinske proizvode radi na koordinaciji centraliziranog postupka odobravanja lijekova pri Europskoj agenciji za lijekove. 2013. godine upisala je poslijediplomski specijalistički studij kliničke farmacije te ga završila 2016. godine specijalističkim radom na temu „Terapijski problemi u liječenju pacijenata sa shizofrenijom i depresijom.“
Therapeutic problems in the treatment of patients with depression Margareta Bego, MPharm In pharmaceutical care practice so far, using appropriate drugs has been proven to be crucial for the effective treatment of moderate to severe depression; it can improve the quality of life, increase productivity of patients and prevent suicide. After the diagnosis, pharmacological treatment consists of choosing the most suitable drug for a particular patient based on the safety profile of the drug and its effectiveness in controlling the symptoms of the disease with the goal of rapidly achieving remission and its maintenance. However, the treatment of depression is accompanied by many therapeutic issues that may negatively affect the desired outcome of the treatment. That should be pre16
vented or recognized and taken care of on time so that the therapeutic goal can be achieved. Pharmacists are the last in line of various health professionals with whom the patient comes in contact before taking the medication. Therefore, recognizing therapeutic problems when treating patients with depression is of great importance for the pharmacist’s ability to intervene in their care, give them appropriate advice and to ensure safe and efficient pharmacotherapy, which ultimately leads to improved outcome of the treatment. The side effects of medicines have been recognized as one of the most important problems of the psychopharmacotherapy because they often lead to drug discontinuation. It has also been shown that nonadherence during therapy is very high, to which the aspects of the disease also contribute. The poor adherence of patients is associated with higher rates of rehospitalization, suicide and a worse prognosis. Because of the common comorbidities and certain aspects of the disease, polytherapy is a common practise when treating depression, with a great potential for drug interactions. The result of that can be reduced efficacy or boosted effect of used medications, with a higher risk of developing side effects. Pharmacists, being a link between doctors and patients, are in an ideal position for intervening in recognized therapeutic problems, with the potential contribution to a better treatment outcome.
Margareta Bego, MPharm Margareta Bego graduated from the Faculty of Pharmacy and Biochemistry, University of Zagreb in 2009. She was an intern in ATLANTIC FARMACIA chain of pharmacies and passed the state exam in 2010. For the next two years, she worked as a pharmacist in the same pharmacy chain and has been employed at the Department for Drug Approval at the Agency for Medicinal Products and Medical Devices since June 2012. At the agency, she is working on coordination of the European Medicines Agency’s centralized procedure for medicine authorization. In 2013, she enrolled in postgraduate specialist study in clinical pharmacy and finished it in 2016 with a research work entitled: “Therapeutic Problems in the treatment of patients with schizophrenia and depression.”
Biljke i psiha - korak dalje od uobiča jenog dr. sc. Stribor Marković, mag. pharm. Površnost je bolna strana bilo koje struke. Jednako se tako površnost očituje i u fitoterapiji. U današnje doba davno smo se izdignuli od plitkih preporuka valerijane i gospine trave. Uzdignuli smo se i u kontroli kvalitete, ali zahtjevi za kvalitetom još uvijek su skromno uvriježeni u ljekarništvu. Mlade su generacije te koje će trebati promijeniti kolektivni stav. Je li svaka biljka za smirenje za sve? Naravno da ne. Promotrit ćemo faze stresa i njihovo biokemijsko praćenje. Na temelju biokemijskog ili anamnestičkog 17
stanja može se izabrati i terapija. Biljke možemo podijeliti na klasične biljke smirenja anksioznosti. To mogu biti pasiflora, odoljen, glog i matičnjak, no svaka od njih ima svoju preciznu namjenu. Treba razmišljati i korak dublje. Tu je i djelovanje na hormonske posljedice stresa gdje se obraćamo danas sve popularnijima, ružičastom žednjaku i ašvagandi. Kao i uvijek, doza i kvaliteta je sve. Isto tako, korištenje biljaka koje su prekursori neurotransmitera, poput grifonije i mukune temelj su fitoterapije živčanog sustava u drugim zemljama, a kod nas su još uvijek skromno prisutne. Biljke prekursori nerotransmitera ima ju svoj pandan medu aminokiselinama. Samo su naizgled “kompetitivne”. Iskusna osoba točno će znati što preporučiti.
dr. sc. Stribor Marković, mag. pharm. Doktor farmaceutskih znanosti Stribor Marković svoje je dugogodišnje obrazovanje okrunio doktorskom disertacijom: “Konjuigati makrolida i glukokortikoida kao nova klasa protuupalnih lijekova.” Trenutačno radi u odjelu Razvoja i kvalitete Ljekarni Zagrebačke županije. Također, ima svoju privatnu tvrtku te educira i savjetuje na području fitoterapije, aromaterapije, mikronutricije i kozmetičkih formulacija.
Plants and psyche - a step beyond the usual Stribor Marković, PharmD Superficiality is a painful side of any profession. This is evident in phytotherapy as well. Nowadays, we have made a progress in therapy from basic recommendations such as valerian and St. John’s Wort. We have also made progress in quality control, but quality requirements are still modestly ingrained in pharmacy. Younger generations are the ones who will need to change the collective attitude. Can every plant that has calming effect be given to any patient? Of course not. We have to keep in mind the stages of stress and their biochemical monitoring. The decision about the appropriate therapy can be based on biochemical results or anamnestic history. Plants can be classified as plants that are commonly used for calming anxiety, such as passion flower, valerian, hawthorn and lemon balm but each of them has its exact purpose. We have to take a step further when thinking about this and also take into consideration the hormonal consequences of stress for which today we use the increasingly popular pink stonecrop and Ashwagandha. As always, the most important things are the dose and the quality. Also, the usage of plants that act as precursors of neurotransmitters, such as Griffonia and Mukuna, is the foundation of phytotherapy of nervous system in other countries, but their growth is still modest in our country. Plants that are precursors of neurotransmitters have their counterpart among amino acids. They are only seemingly “competitive”. A skilled person will know exactly what to recommend. 18
Stribor Marković, PharmD Stribor Marković, PharmD received his doctoral degree at the Faculty of Pharmacy and Biochemistry, University of Zagreb in 2005. The title of his thesis was: “Conjugates of macrolides and glucocorticoids as a new class of anti-inflammatory drugs”. He is currently working at the department of Development and Quality at Zagreb County Pharmacies and is an owner of a private company. He also provides educational and counseling services in the fields of phytotherapy, aromatherapy, micronutrition and cosmetic formulations.
Nuspojave antidepresiva i anksiolitika Marijeta Dukarić Kurtić, mag. pharm., univ. mag. kliničke farmacije Za odabir prikladnog antidepresiva uz njegovu je učinkovitost važan i profil nuspojava koji utječe na ustra jnost bolesnika. Depresiju često prati anksioznost pa se na početku terapije antidepresivima u terapiju uvode i anksiolitici. Važno je bolesnika upoznati s mogućnošću razvoja i vrstom nuspojava kako bi ih što ranije prepoznao. Bolesnika je potrebno savjetovati kako da se ponaša u tom sluča ju. Pravodobnim prepoznavanjem nuspojava moguće je prevenirati preuranjeno odbacivanje lijeka, povećati povjerenje i ostvariti terapijski cilj.
Marijeta Dukarić Kurtić, mag. pharm., univ. mag. kliničke farmacije Marijeta Dukarić Kurtić, mag. pharm., univ. mag. kliničke farmacije Datum i mjesto rođenja: 25. prosinca 1975., Zagreb E-mail: marijeta13@net.hr ZAPOSLENJE: Neuropsihijatrijska bolnica „Dr. Ivan Barbot“, Popovača, voditelj ljekarne od rujna 2002. do danas ŠKOLOVANJE: Farmaceutsko-biokemijski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Poslijediplomski specijalistički studij klinička farmacija 2011.-2014. Specijalistički rad: Prepoznavanje i sprječavanje dermatoloških nuspojava psihofarmaka te važnost uzimanja farmakoterapijeke anamneze Farmaceutsko-biokemijski fakultet Sveučilišta u Zagrebu 1994.-1999. ČLANSTVA: Hrvatsko farmaceutsko društvo Hrvatska ljekarnička komora European Association of Hospital Pharmacists NAGRADE: Diploma Hrvatskog farmaceutskog društva 2011.
19
Side effects of antidepressants and anxiolytics Marijeta Dukarić Kurtić, MPharm, mag.univ. spec. Clinical Pharmacy When choosing the suitable antidepressant, besides its efficacy, the profile of side effects is also very important because it affects the compliance of the patients. Depression is often accompanied by anxiety, which is why anxiolytics are often introduced at the beginning of the antidepressant therapy. It is important that patients are familiarized with the possibility of developing different types of side effects in order to recognize them on time. The patient should be advised how to behave under such circumstances. By recognizing the side effects on time, it is possible to prevent patients from refusing prescribed medications at the early stages of their therapy, increase adherence and to achieve the therapeutic goal.
Marijeta Dukarić Kurtić, MPharm, mag.univ. spec. Clinical Pharmacy Date and place of birth: 25th December 1975, Zagreb E-mail: marijeta13@net.hr EMPLOYMENT: Dr. Ivan Barbot Neuropsychiatric Hospital, Popovača, pharmacy manager from September 2002 to present day EDUCATION: Faculty of Pharmacy and Biochemistry, University of Zagreb, Masters Degree in Clinical Pharmacy 2011 - 2014 Specialist work: Identification and prevention of dermatological side effects of psychopharmacological drugs and the importance of taking the history of pharmacotherapy Faculty of Pharmacy and Biochemistry, University of Zagreb, 1994 -1999 MEMBERSHIPS: Croatian Pharmaceutical Society Croatian Chamber of Pharmacists European Association of Hospital Pharmacists PRIZES: Diploma of the Croatian Pharmaceutical Society in 2011
20
Važnost prepoznavanja bioloških i psiholoških faktora u komunikaciji s oboljelim od poremeća ja hranjenja prof. dr. sc. Darko Marčinko, dr. med. spec. psihijatar Brojni su faktori koji utječu na komunikaciju s oboljelim od poremeća ja hranjenja. Vezano uz primjenu psihijatrijskih i drugih lijekova opisuju se brojni nespecifični faktori, medu kojima je terapijski savez, odnos liječnik-bolesnik, posebno istražen. Placebo učinak pripisuje se u velikoj mjeri pozitivnim učincima terapijskog saveza. Psihodinamske teorije, usmjerene prema relacijskom i simboličkom značenju, da ju dubinski doprinos razumijevanju učinaka psihofarmaka. Koncept „farmakoterapijskog saveza“ jasno uključuje bolesnika kao aktivnog sudionika u procesu propisivanja psihofarmaka. Sve je više radova i istraživanja u kojima se psihoanaliza i psihofarmakoterapija, kao ranije suprotstavljeni koncepti, pojavljuju za jedno i čiji se učinak objašnjava sinergistički. Koncept „self-objekt“ bitan je u razumijevanju psihodinamike psihofarmaka. Početak osjeća ja subjektivnosti u ljudskom razvoju sposobnost je shvaćanja razlike izmedu „ja“ i „ne-ja“, što je često problematično kod oboljelih od poremeća ja hranjenja. Uloga znača jnog drugog, koji je u djetinjstvu na jčešće roditelj, istraživana je u psihoanalitičkoj literaturi. Putem odnosa sa znača jnim drugim, dijete zrcaljenjem i ostalim mehanizmima internalizira bitna iskustva za razvoj vlastitog sebe. Djeca koja su u razvoju opetovano frustrirana u odnosu sa znača jnim drugim mogu kasnije kroz simptome poremeća ja hranjenja (hrana kao surogat) i rituale vezane uz hranu tražiti ispunjenje koje optimalno donosi self-objekt odnos. Lijekovi, posebno anksiolitici, s jedne strane ima ju konkretno značenje - služe redukciji konkretnog simptoma. S druge strane, lijekovi mogu imati funkciju zamjenskog self-objekta. Bolesnici mogu lijeku pripisivati idealizira juće značenje, kao što mogu idealizirati i liječnika koji simbolizira znača jnog drugog. Stoga je iznimno bitno, uz biologijsku osnovu lijeka, u liječenju oboljelih od poremeća ja hranjenja promotriti i psihološku dimenziju koja ide putem odnosa liječnika (ili drugog stručnjaka) i bolesnika.
prof. dr. sc. Darko Marčinko, dr. med. spec. psihijatar Pročelnik Spec.zavoda za poremeća je hranjenja i personologiju, Klinike za psihijatriju Medicinskog fakulteta KBC Zagreb, prof.dr.sc., dr.med., specijalist psihijatar, subspecijalist iz biologijske psihijatrije, psihoanalitički i obiteljski psihoterapeut, stalni sudski vještak, viši znanstveni suradnik, član uredništva „Croatian Medical Journal“, predsjednik Hrvatskog društva za personologiju, poremeća je ličnosti i poremeća je hranjenja pri Hrvatskom liječničkom zboru.
21
The importance of recognizing the biological and psychological factors when communicating with patients with an eating disorder Full professor Darko Marčinko, MD, psychiatry specialist There are many factors that affect communication with patients that have an eating disorder. Regarding the consumption of psychiatric and other drugs, numerous non-specific factors are described, including therapeutic alliance - the doctor-patient relationship which is particularly researched. The placebo effect is attributed to a large extent to the positive effects of therapeutic alliance. Psychodynamic theories, focused on relational and symbolic meaning, provide deep contributions to understanding the effects of psychopharmacological drugs. The concept of “pharmacotherapeutic alliance” includes the patient as an active participant in the process of prescribing psychopharmacs. There are more and more studies and research in which psychoanalysis and pharmacotherapy, as before opposed concepts, appear together and whose performance is explained synergistically. The concept of “self-object” is important in understanding the psychodynamics of psychopharmacological drugs. To get the sense of subjectivity, in human evolvement, means being able to understand the difference between “myself” and “not-myself”, which is often problematic in patients with eating disorders. The role of a significant other, who is in childhood usually a parent, was studied in psychoanalytic literature. In the relationship with a significant other, child through mirroring and other mechanisms internalizes important experiences for the development of its own self. Children who are repeatedly frustrated in the relationship with a significant other, may later through symptoms of eating disorders (food as a surrogate) and rituals related to food, look for the fulfillment which brings the optimal self-object relationship. Medications, especially anxiolytics, on one side have concrete purpose - the reduction of specific symptoms. On the other hand, the drugs can serve as a replacement for the self-object. Patients can attribute ideal meanings to drugs and also idealize doctors who represent the significant other. It is therefore crucial, along with the biological basis of medicine, when treating patients with eating disorders to observe the psychological dimension as well, which is implemented through the relationship of doctors (or other specialists) and patients.
Full professor Darko Marčinko, MD, psychiatry specialist Head of the Specialist Unit for Eating Disorders and Personology at the Psychiatric Clinic, School of Medicine and University Hospital Center Zagreb, prof. dr.sc., dr.med., psychiatrist specialist, subspecialist in biological psychiatry, psychoanalytic and family psychotherapist, permanent court expert, senior research associate, member of the editorial board of “Croatian Medical Jour22
nal”, President of the Croatian Society for personology, personality disorders and eating disorders, as a part of the Croatian Medical Association.
Akutna predoziranja psihotropnim lijekovima dr. sc. Mila Lovrić, spec. analit. toksikologije Usprkos mjerama prevencije, stalno se dogada ju nenamjerna i namjerna predoziranja koja su često razlog dolaska na odjele hitnog prijema. Prema izvješću Centra za kontrolu otrovanja, za 2015. godinu na jzastupljenije tvari koje su uzrokovale otrovanja bili su lijekovi (37 % ukupnog broja sluča jeva), a od lijekova na jzastupljeniji su bili psihoaktivni lijekovi (34 % ukupnog broja sluča jeva otrovanja), uključujući neuroleptike, benzodiazepine, antidepresive i hipnotike. U Centru za hitnu medicinu Kliničkog bolničkog centra Zagreb napravljena je toksikološka obrada za sve sluča jeve kod kojh je postojala sumnja na otrovanje. U periodu od 31.9. 2015. do 1.10. 2016. podnesen je 461 zahtjev za ciljanom analizom benzodiazepina, a od toga je 65,9% bilo pozitivno. Bilo je 317 zahtjeva za općim toksikološkim probiranjem, a od psihoaktivnih lijekova dokazani su benzodiazepini u 12.9% sluča jeva, u 14.4% antipsihotici, u 9,2% antidepresivi, a u 2,3% hipnotici. Sedativi-hipnotici su lijekovi koji se često upotrebljuju u svrhu namjernog predoziranja, dijelom i zbog svoje opće dostupnosti jer se izrazito često propisuju. Benzodiazepini se smatra ju sigurnim lijekovima i brojni čimbenici mogu utjecati na njihovu toksičnost, a osobito prisutnost nekog depresora središnjeg živčanog sustava, uključujući i etanol. Kao rezultat široke uporabe, intoksikacije benzodiazepinima su česte, a toksičnost je obično blaga ili umjerena. Antidepresivi predstavlja ju grupu lijekova koji se koriste za terapiju endogene depresije, a pokuša j samoubojstva često je nesretna posljedica velikog depresivnog poremeća ja. Predoziranje je na jčešća metoda koja se primjenjuje u pokuša jima samoubojstva, a antidepresivi, i to posebno oni iz skupine tricikličkih antidepresiva (TCA), često se rabe u tu svrhu. Zbog široke uporabe, uskog terapijskog raspona i prirode bolesti za koju se na jčešće propisuju, TCA su često uzrokom sluča jnog ili namjernog predoziranja koje može završiti smrtnim ishodom. Rijetki su smrtni sluča jevi kod ingestije fenotiazina, ali u kombinaciji s drugim lijekovima može doći do teških intoksikacija.
dr. sc. Mila Lovrić, spec. analit. toksikologije Rodena je 7.12.1968. godine u Tijarici. Diplomirala je 1992. na Farmaceutsko-biokemijskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu. Akademski stupanj magistra znanosti iz područja biomedicine i zdravstva stekla je 2001., a doktora znanosti 2010.godine na Farmaceutsko-biokemijskom fakultetu u Zagrebu. Specijalistički ispit iz analitičke toksikologije položila je 2001. Od 1992. zaposlena je u Kliničkom bolničkom centru Zagreb. 2007. godine posta je voditelj Laboratorija 23
za kromatografske tehnike, a od 2010. pročelik je Kliničke jedinice za multidisciplinarnu primjenu kromatografija. Na Sveučilištu u Zagrebu izabrana je 2011. u zvanje znanstvene suradnice, a 2013. u zvanje više znanstvene suradnice u znanstvenom području biomedicine i zdravstva. Objavila je 19 radova citiranih u bazi Current Content, 6 u SCI i 3 u ostalim bazama, s više od 200 CC i SCI citata. Znanstveni interes: validacija novih kromatografskih metoda, TDM i analitička toksikologija.
Acute psychotropic drug overdose Mila Lovrić, PhD, MSc Med Biochem Despite prevention measures, both unintentional and intentional overdosing constantly happens and that is usually the reason for emergency department visits. According to the Poison Control Centre, the most common substances that caused poisonings in 2015 were drugs (37% of total cases), mostly psychoactive medication (34% of all drug poisonings), including neuroleptics, benzodiazepines, antidepressants and hypnotics. At the Center for Emergency Medicine, Clinical Hospital Centre Zagreb, every person suspected of being poisoned was toxicologically examined. During the period from 31 September 2015 to 1 October 2016, there have been 461 requests for targeted analysis of benzodiazepines, of which more than 65.9% were positive. There were 317 requests for general toxicology screening, and among psychoactive drugs, benzodiazepines were proven in 12.9% cases, antipsychotics in 14.4%, antidepressants in 9.2% and hypnotics in 2.3% cases. Sedative-hypnotics are drugs that are often used for intentional overdose, partly because of their availability - they are extremely often prescribed. Benzodiazepines are considered safe but many factors may affect their toxicity, especially the presence of some depressors of the nervous system, including ethanol. As a result of the widespread use of benzodiazepines, intoxications are frequent and toxicity is usually mild or moderate. Antidepressants are a group of drugs used for the treatment of endogenous depression, and suicide attempts are often an unfortunate consequence of ma jor depressive disorder. Overdosing is the most common method used in suicide attempts and antidepressants, in particular the ones from the tricyclic antidepressants (TCAs) group, are often used for this purpose. Because of their widespread use, a narrow therapeutic range and the nature of the disease for which they are most commonly prescribed, TCAs are often the cause of accidental or intentional overdosing, which can be fatal. Fatal consequences from ingesting phenothiazines are rare, but it can lead to serious intoxications in combination with other drugs.
Mila Lovrić, PhD, MSc Med Biochem She was born on December 7th 1968 in Tijarica. In 1992 she graduated from 24
the Faculty of Pharmacy and Biochemistry, University of Zagreb. In 2001 she acquired the academic title of Master of Science in the field of biomedicine and health care and Doctor of Science in 2010 at the Faculty of Pharmacy and Biochemistry. She passed the specialist exam in analytical toxicology in 2001. Since 1992, she has been employed at the Clinical Hospital Centre Zagreb. In 2007 she became the head of the Laboratory for chromatographic techniques and since 2010 she is the head of the Clinical unit for multidisciplinary application of chromatography. In 2011 she was elected for the position of a research associate at the University of Zagreb and in 2013 for the title of a senior research associate in the scientific field of biomedicine and health. She has published 19 papers that were referred to in the Current Content database, 6 in SCI and 3 in other bases, with more than 200 CC and SCI citations. Her scientific interest: validation of new chromatographic methods, TDM and analytical toxicology.
Osobe sa psihičkim smetnjama – kako primjereno pristupiti? Doris Čuržik, dipl. psih. Bez imalo napora, gotovo svaki pojedinac u mogućnosti je sjetiti se barem jedne osobe iz svoje bliske okoline koja je u nekakvoj vrsti psihičke borbe. No, čini li nas to zaista osjetljivijima u pristupu spram njihovih poteškoća ili smo pak često u tom procesu vodeni nekim tipičnim i nerijetko pogrešnim pretpostavkama? Poznato je kako osobe sa psihičkim smetnjama predstavljanju rastuću skupinu redovitih klijenata stručnjaka iz područja biomedicinskih znanosti, pa tako i farmacije. Neovisno o prirodi susreta, zadatak je svakog stručnjaka iz ovog područja poznavati i specifičnosti načina komunikacije s obzirom na osobitost smetnje spomenutih pojedinaca. Cilj ovoga predavanja pružiti je drugačiji pogled na psihičke smetnje, ona j koji dolazi iz područja kliničke psihologije. Naime, psihičke smetnje, poremeća ji i bolesti razlikuju se u svome očitovanju te proizlazećem načinu pristupa pojedincima sa spomenutim poteškoćama. Prema biopsihosocijalnom modelu razumijevanja psihičkih smetnji, način kojim pristupamo osobi s poteškoćama također je jedan od mehanizama koji doprinosi procesu promjene i reakcija istoga na njegovo okruženje. Svrha predavanja pružiti je i kratak podsjetnik na osnovne karakteristike na jčešćih skupina psihičkih poremeća ja s naglaskom na komunikacijske smjernice. Nadalje, obuhvatit će i kratak prikaz važnih smjernica postupanja i prepoznavanja ovih smetnji u akademskom okruženju. Naime, postadolescentsko razdoblje predstavlja rizičnu dob za nastanak upravo ovih poteškoća čineći studentsku populaciju posebno ranjivom. Rano prepoznavanje i ispravno postupanje, kao i potica j suočavanju s istima pomoći će većini studenata u uspješnom završavanju puta posta janja stručnjakom. Stoga već primjeren pristup koji neupitno i prije svega podrazumjeva poštovanje i uvažavanje osobne patnje pojedinca predstavlja doprinos koji svojom definicijom obuhvaća 25
interdisciplinarni pristup.
Doris Čuržik, dipl. psih. Diplomirana psihologinja s višegodišnjim radnim iskustvom na Klinici za psihijatriju KBC-a Rebro te stručna savjetnica za psihološku pomoć studentima rektorata Sveučilišta u Zagrebu. Vanjska je suradnica u nastavi i doktorandica Katedre za kliničku psihologiju Odsjeka za psihologiju Filozofskog fakulteta u Zagrebu. U svakodnevnom radu bavi se kognitivno-bihevioralnom terapijom osoba s anksioznim i depresivnim smetnjama, kao i znanstveno-istraživačkim radom. Voditeljica je udruge za terapiju anksioznih i depresivnih smetnji - Centra za psihološko usavršavanje u Zagrebu.
People with mental disabilities – how to approach them appropriately? Doris Čuržik, dipl. psych. Without any effort, almost every individual is able to think of at least one person from their close environment that is in some kind of mental battle. But, does that really make us more sensitive in the approach towards their disabilities, or are we often driven by some typical and often wrong assumptions? It is known that people with mental disabilities represent a growing group of regular expert clients in the field of biomedical sciences, and pharmacy as well. Regardless of the nature of the meeting, the task of each expert in this area is to be familiar with specific ways of communicating, with regard to the particularity of these individuals’ disability. The aim of this lecture is to provide a different view on mental disorders, the one that comes from the field of clinical psychology. In fact, mental disabilities, disorders and diseases differ in how they manifest and in the corresponding manner of approaching individuals with these difficulties. According to the biopsychosocial model of understanding psychological problems, the way in which we approach a person with disabilities is also one of the mechanisms that contribute to the process of change and one person’s reaction to the environment. The purpose of the lecture is to provide a brief reminder of the basic characteristics of the most common groups of mental disorders with a special focus on communication guidelines. Furthermore, it will include a brief overview of important guidelines for treatment and recognition of these difficulties in an academic setting. The adolescence period represents a risky time for the emergence of these exact problems, which makes student population particularly vulnerable. Early recognition and proper treatment, as well as encouragement towards dealing with them, will help the ma jority of students in their path of successfully becoming an expert. Therefore, an appropriate approach that unquestionably and primarily means respect and appreciation of one individuals’ suffering already represents a contribution, which by its definition includes an interdisciplinary approach. 26
Doris Čuržik, dipl. psych. She is a psychologist with years of work experience at the Department of Psychiatry, University Hospital Centre Rebro and the expert adviser for psychological help for students of rectorate of the University of Zagreb. She is an external associate and doctoral student at the Department of Clinical Psychology, a part of the Department of Psychology at the Faculty of Humanities and Social Sciences in Zagreb. In her daily work, she uses cognitive-behavioral therapy approach for people with anxiety and depression disorders and does scientific research as well. She is the head of the association for the treatment of anxiety and depressive disorders at the Center for psychological training in Zagreb.
Stres naš svagdašnji prof. dr. sc. Meri Tadinac, dipl. psih. Iako pojam stresa obično ima negativne konotacije, stresna je reakcija u osnovi pozitivna. Ona se razvila tijekom evolucije kao prilagodba povećanim zahtjevima na organizam u situacijama kad on treba naglo mobilizirati sve svoje snage (tzv. borba/bijeg situacije). Medutim, dugoročna aktivacija fizioloških reakcija pokrenutih percepcijom stresora djeluje nepovoljno na zdravlje. Nedvojbeno je pokazano da stres utječe na imunosni sustav - čini nas podložnijima obolijevanju, prvenstveno djelujući tako da pospješuje upalnu reakciju, odnosno ekspresiju proinflamatornih gena u leukocitima. U davnim okolinama naših predaka to je bilo visoko adaptivno, no u današnjem okruženju prijetnje su drugačije, uglavnom socijalne prirode, a često i samo zamišljene. No stresna se reakcija ispoljava na jednak način, tako da u mnogim situacijama ne samo da više nije adaptivna, već posta je i štetna. Medutim, ovo ne vrijedi jednako za sve. Postoje velike interindividualne razlike u posljedicama koje će pojedine situacije imati za različite pojedince zbog velikih razlika u percepciji odredenih događa ja kao stresnih i reakcijama na njih, a ta percepcija ovisi o nizu čimbenika, od kojih su neki vezani uz samog pojedinca, a neki ovise o njegovoj socijalnoj okolini. Različiti oblici psiholoških intervencija usmjerenih na redukciju stresa i anksioznosti mogu smanjiti ekspresiju proinflamatornih gena u leukocitima i ublažiti stresom izazvane upalne odgovore, što omogućuje poboljšanje i kliničkih ishoda i kvalitete života. Novija istraživanja upućuju i na mogućnost da su neka pozitivna mentalna stanja povezana s razlikama u ekspresiji gena, što bi moglo smanjiti rizik od niza tjelesnih ili psihičkih poremeća ja.
prof. dr. sc. Meri Tadinac, dipl. psih. Dr. sc. Meri Tadinac redovita je profesorica na Odsjeku za psihologiju Filozofskog fakulteta u Zagrebu i predstojnica Katedre za biološku psihologiju. Nositeljica je kolegija Biološka psihologija I i II, Evolucijska psihologija te Klinička neuropsihologija, a na poslijediplomskom studiju voditeljica modula Neuroznanost. 27
Znanstveni su interesi Meri Tadinac u području biološke i evolucijske psihologije, neuropsihologije i zdravstvene psihologije. Njezini radovi obuhvaća ju ispitivanje bioloških korelata ličnosti i temperamenta, lateralizacije funkcija mozgovnih hemisfera, ispitivanje psiholoških čimbenika zdravlja i bolesti u okviru biopsihosocijalnog modela i darvinovske medicine te istraživanja preferencija pri izboru partnera u kontekstu dugoročnih i kratkoročnih veza. Objavila je jednu autorsku knjigu i jednu kao urednica, 4 poglavlja u knjizi, više od 60 znanstvenih i stručnih radova te aktivno sudjelovala na 80-ak znanstvenih i stručnih skupova u zemlji i inozemstvu, od čega sedam puta s pozvanim predavanjima.
Stress as an everyday problem Full professor Meri Tadinac, PsyD Although the term stress usually has negative connotations, the response itself is actually a positive one. It developed during evolution as an adaptation to increased demands on the body in situations where it needs to rapidly mobilize all of its energy (so called - the fight/flight response). However, long-term activation of physiological reactions initiated by the perception of stressors adversely affects the health. It is undoubtedly proven that stress affects the immune system – it makes us more susceptible to getting sick, primarily by enhancing the inflammatory response and the expression of proinflammatory genes in leukocytes. That was highly adaptive in the environment of our ancestors, but triggers are different nowadays – they are mainly social and often imaginary. However, our response to stress is manifested in the same way, so in many situations not only is it no longer adaptive, but it becomes harmful as well. Of course, this does not apply to everyone. The consequences of stress-induced situations are not the same for everyone because interindividual differences affect our perception of certain events and influence our response to them. The perception itself depends on a number of factors, some of which are related to the individual, and some depend on the person’s social environment. Various forms of psychological interventions aimed at reducing stress and anxiety can reduce the expression of proinflammatory genes in white blood cells and alleviate stress-induced inflammatory responses, which allows the improvement in both clinical outcomes and the quality of life. Recent studies suggest the possibility of some positive mental states being associated with the change in gene expression, which could reduce the risk of various physical or mental disorders.
Full professor Meri Tadinac, PsyD Meri Tadinac, PhD, is a regular professor at the Department of Psychology at the Faculty of Humanities and Social Sciences, University of Zagreb and the Head of the Department of Biological Psychology. She is the head of the courses Biological Psychology I and II, Evolutionary psychology, Clinical neu28
ropsychology, and the head of the postgraduate module Neuroscience. Her research interests lay in the field of biological and evolutionary psychology, neuropsychology and health psychology. Her scientific work includes research on biological correlates of personality and temperament, lateralization of the functions of brain’s hemispheres, psychological factors of health and diseases within the biopsychosocial model and Darwinian medicine and research on preferences in choosing partners in long-term and short-term relationships. She has published one book as an author and one as an editor, four book chapters, more than 60 scientific and expert papers and actively participated in more than 80 scientific conferences both at home and abroad, seven times being invited as a lecturer.
Uloga ljekarnika u oboljelih od psihijatrijskih bolesti Aleksandra Grundler Bencarić, mag. pharm. Oboljeli od psihijatrijskih bolesti suočeni su s problemima vezanim uz svoju bolest, ali i problemima koji proizlaze iz stigmatizacije u sredini u kojoj žive, što dovodi do sniženja samopoštovanja i snaženja osjeća ja izolacije, usamljenosti i diskriminacije što dodatno otežava liječenje. Stavovi opće populacije, ali i zdravstvenih djelatnika, prema oboljelima pokazuju određenu razinu socijalne distance, odnosno izbjegavanje bližih socijalnih odnosa te iskazuje suosjećanje, sažaljenje i nerijetko strah, pri čemu su negativniji stavovi prema oboljelima od shizofrenije nego depresije. Prema istraživanjima, stariji ljekarnici dijele te stavove, koji se u mladih generacija mijenja ju. Naime, za uspješnost liječenja psihijatrijskih bolesnika nužna je terapija lijekovima, psihoterapija i socijalna terapija, što bi trebalo značiti i dobru suradnju svih uključenih zdravstvenih djelatnika. Psihijatrijski bolesnici uglavnom uzima ju više lijekova što povećava rizik nastanka štetnog dogada ja, interakcija te slabiju adherenciju, a zbog nuspojava, bolesnici često neredovito uzima ju lijekove ili u potpunosti odusta ju od terapije. Neki pak zloporabe svoje lijekove uzrokujući nastanak ovisnostI. Ovisno o bolesti, ali i nuspojavama terapije, bolesnici mogu imati I kognitivne smetnje koje im otežava ju razumijevanje te time i praćenje terapije. Ljekarnici praćenjem terapije lijekovima mogu znatno utjecati na uspješnost liječenja, smanjenje štetnih dogada ja uzrokovanih lijekovima te time unaprijediti kvalitetu života mentalno oboljele osobe i olakšati brigu za jednice u kojoj živi. Ljekarnička intervencija treba uključiti savjetovanje bolesnika te suradnju s liječnikom obiteljske medicine te članom obitelji, odnosno eventualnim skrbnikom oboljelog. Praćenjem bolesnika ljekarnik može uočiti medikacijsku pogrešku ili čak i pogrešan odabir terapije, no nažalost komunikacija oko promijene terapije s liječnikom često nije uspješna.
Aleksandra Grundler Bencarić, mag. pharm. 29
Aleksandra Grundler Bencarić, mag.pharm., zaposlena je u PHOENIX Farmaciji d.o.o. na radnom mjestu voditeljice korisničke podrške te je, uz ostalo, zadužena za savjetovanje ljekarnika u svakodnevnom radu te organizaciju i provodenje tra jne stručne edukacije ljekarnika u programu ADIVA.
The role of pharmacists in the care of patients with psychiatric disorders Aleksandra Grundler Bencarić, MPharm Patients with psychiatric disorders are faced with problems related to their illness, but also with problems arising from stigmatization in the community where they live, which leads to a lower self-esteem and strengthened feelings of isolation, loneliness and discrimination which further complicates treatment. The views of the general population, as well as health professionals, towards patients show a certain level of social distance, or avoidance of closer social interactions so they show sympathy, compassion and often fear, with a more negative attitude towards those suffering from schizophrenia than depression. According to some studies, older generations of pharmacists share these views, but they are changing in the younger generations. For the successful treatment of psychiatric patients, drug therapy, psychotherapy and social therapy are necessary, which means good cooperation of all involved health professionals. Psychiatric patients generally take more medications and this increases the risk of adverse events, interactions and poorer adherence, but because of side effects patients often take their medication irregularly or completely give up on therapy. Some misuse their medication which causes them to become addicted. Depending on the disease, but also side effects of the therapy, patients may also have cognitive disorders that complicate their understanding and thus monitoring of the therapy as well. By monitoring drug therapy, pharmacists can significantly affect the success of treatment, reduction of adverse events caused by drugs and thereby improve the quality of life of a mentally ill person and facilitate the care of the community in which he lives. Pharmaceutical interventions should include counseling patients and collaboration with family physicians and family members, or potential caregivers of the ill person. By monitoring the patient, the pharmacist can detect medication errors or even incorrect choice of therapy, but unfortunately communication about the change in therapy with doctors is often not successful.
Aleksandra Grundler Bencarić, MPharm Aleksandra Grundler Bencarić, mag.pharm., is employed at the PHOENIX Pharmacy company as a Customer Support Manager and is, among other things, responsible for advising pharmacists in their daily work and in the organization and implementation of permanent professional education of pharmacists in the program ADIVA. 30
Treći Kongres Udruge studenata farmacije i medicinske biokemije Hrvatske Organizacijski odbor
Dalia Vađunec - predsjednica Jelena Kurija - potpredsjednica Ante Begonja Nikolina Biškić Martina Drljanovčan Jelena Durbek Robert Jerinić Marko Kolarić Martina Lauš Karolina Miljak Iva Mitrović Teo Morožin Petra Neralić Petra Orlić Ta jana Iva Pejaković Bruno Rački Ma ja Raknić Ante Rogošić Helena Šarac Sara Šipicki Mia Šojat Nina Šoštarić Martina Švarc Iva Vlak Tea Zebić Katarina Žunić
Uredili Nikolina Biškić Mia Šojat Katarina Žunić
Diza jn: Ante Begonja Bruno Rački Mia Šojat Nina Šoštarić 31
OMOGUĆILI: Generalni sponzor:
LA ROCHE-POSAY LABORATOIRE DERMATOLOGIQUE
14. - 16. listopada 2016.
RAZUMJETI MOZAK IZAZOVI I TERAPIJA PSIHIČKIH POREMEĆAJA