Periódico Gestar 2013 by Angel Martino

GRUPO DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA LA PLATA

Edición Nº

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La fertilización asistida convertida en ley nacional

ras la aprobación de Diputados, los tratamientos de inseminación artificial serán gratis en todo el país. El Poder Ejecutivo promulgó de hecho la Ley 26.862 de acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida, sancionada por el Congreso Nacional el 5 de junio último. A partir de ahora se tendrá acceso universal a los procedimientos y técnicas de reproducción. Con la sanción de la ley se garantiza el acceso de toda persona mayor de edad a las técnicas de reproducción médica de baja y alta complejidad, que estarán comprendidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO). Esta ley es un gran avance que ha logrado la Nación Argentina, es una ley que nos pone a la vanguardia en materia legal con respecto a los otros países de Latinoamérica. El nivel de cobertura entre las pacientes de 25-40 años es un 100% en Israel, un 13% en EE.UU. En Argentina en el año 2009 el nivel de cobertura en obra social era de 8% y a partir de la sanción de la ley de cobertura en la Provincia de Buenos Aires aumentó a casi el 30%. En el año 2010 en la Provincia de Buenos Aires se implementó la cobertura de los tratamientos con

gametas propias. La ley no prohíbe la donación de gametas, aunque no la cubre, por razones económicas se fijó que la edad de las pacientes fuera entre los 30 y 40 años y la cobertura incluiría 2 ciclos por pareja. Se entiende por reproducción médicamente asistida a los procedimientos y técnicas realizados con asistencia médica para la consecución de un embarazo. Con la ley Nacional, quedan comprendidas las técnicas de baja y alta complejidad, que incluyan o no la donación de gametos y/o embriones. También quedan comprendidos en la cobertura los servicios de guarda de gametos o tejidos reproductivos para aquellas personas, incluso menores de dieciocho (18) años que, aun no queriendo llevar adelante la inmediata consecución de un embarazo, por problemas de salud o por tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas puedan ver comprometidas su capacidad de procrear en el futuro.

Tendencia en Argentina En la Argentina, la “reproducción asistida” ha tenido un gran avance científico y un aumento en la cantidad de personas que acceden a las técnicas, también se ve una proporción cada vez mayor de mujeres de más de 35 años que realizan tratamientos para quedar embarazadas, se estima que alrededor del 50% de los tratamientos se llevan a cabo en mujeres mayores de 35. También hay un aumento de la utilización de la técnica ICSI con respecto al FIV. Como se tiende a disminuir el número de embriones a transferir, la tasa de embarazos múltiples ha disminuido. El aumento de la edad de la mujer en buscar embarazos lleva a un aumento de tratamientos de ovo donación.

Reproducción en números Se observa un crecimiento importante de tratamientos en la región. Brasil representa el 41% de ciclos por año, Argentina el 25%, México el 12% y Perú el 4,3%. En Argentina se observa un aumento significativo de procedimientos de alta complejidad (de 5.000 ciclos a 10.000 en el año 2009), esto tiene que ver con una mayor apertura cultural, mejores posibilidades económicas, mayor difusión del tema en los medios de comunicación y otras razones. Hoy se hacen 12.000 ciclos por año y se calcula que podrían llegar a hacerse, con la ley de cobertura en 2-4 años, 20.000 a 30.000 ciclos por año. En Europa en el período 2008-2009, se registró un aumento en el número de tratamientos y el promedio de acceso a TRA es cerca de 1.000 ciclos/millón de habitantes. En Argentina es de 225 ciclos/millón de habitantes. Se calcula que a partir de la ley de cobertura en el país podría ser de 1.000 ciclos de tratamientos por millón de habitantes. Creo que la ley es una oportunidad para muchas parejas que de otra forma les hubiera sido imposible acceder a este tipo de tratamientos por el costo que estos implican. Es muy bueno que haya una regulación a estos tratamientos que se vienen haciendo hace mucho tiempo en Argentina sin tener un marco legal. Es importante dentro de los que realizamos estos tratamientos seguir aplicando los códigos y principios éticos en la práctica clínica. Tal como sucede en cualquier tipo de procedimiento, el médico debe contar con la formación especializada adecuada. La ley nacional de fertilidad es un avance y un desafío para la comunidad médica quienes tendrán que mejorar su estructura para absorber esta demanda y un logro para los pacientes que vienen luchando hace mucho tiempo para este fin. •

Dra. Zgrablich, María Pía Especialista Jerarquizada en Ginecología. Especialista en Medicina Reproductiva.

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Staff _______________________________ Directora Médica • Zgrablich, María Pía Médica Especialista Jerarquizada en Ginecología. Especialista en Medicina Reproductiva.

La Plata, 2013

La fragmentación de ADN en los espermatozoides

_______________________________ Directora de Laboratorio Biológico • Gómez Arreseygor, Vanina Lic. en Biología Especialista en Embriología Clínica. _______________________________ Gerente • Arq. Aschero, Mercedes _______________________________ Profesionales del Staff • Dra. Bibbó, María Angélica Fertilidad • Dr. Darbón, Juan Pablo Fertilidad • Dra. Martin, Virginia Fertilidad • Dr. Fidalgo, César Urología • Dr. Torres, César Ecografías • Dra. Yuma, María Nutrición • Dra. Ricciardi, M. Paula Endocrinología • Dr. Hernández, Gonzalo Laparoscopía • Lic. Malacalza, Silvana Psicología • Dr. Crissio, Darío Anestesista • Dra. Invierno, Natalia Anestesista • Dra. Ayude, Mariana Anestesista _______________________________ Profesionales Asociados • Dr. Ramírez Borga, Santiago Infectología • Dr. De Bonis, Alejandra Hematología • Dra. Jacod, Natalia Ginecología _______________________________ Consultorios externos • Dra. María Celeste Matera Ginecología y Obstetricia • Dra. Lucrecia Forestieri Ginecología • Dra. Capandegui, Claudia Ginecología y Endocrinología _______________________________ Administración • Moya, Victoria • Callejo, Rocío _______________________________ Diseño y diagramación • DCV Martino, Angel www.angelmartino.com.ar

_______________________________ Prohibida su reproducción total o parcial, mediante cualquier sistema electrónico, mecánico, fotocopiado, de grabación, de recuperación de la información, sin la expresa autorización de Grupo Gestar.

_______________________________ www.grupogestar.com.ar

Juan Pablo Darbón Especialista en Fertilidad.

iferentes estudios han demostrado que las alteraciones en el material genético de los espermatozoides disminuirían la tasa de fertilización, así como la calidad de los embriones, y provocarían una disminución en los porcentajes de embarazo e incrementos de los abortos espontáneos. Por lo tanto, el estudio del ADN en los espermatozoides resultaría de sumo valor ya que brindaría importante información respecto a las posibilidades de embarazo de la pareja. El término fragmentación de ADN en los espermatozoides se refiere a roturas o lesiones en el material genético de dichas células. A mayor número de lesiones, menor será la integridad del ADN y menores probabilidades de que se produzca un embarazo o que logre llegar a término. El ensayo de TUNEL es el método recomendado por

los más importantes investigadores a nivel mundial para la evaluación de la fragmentación del ADN espermático. Los resultados aportan valiosa información acerca de la integridad de la información genética paterna, que tiene un importante impacto en la fertilización. Las causas de fragmentación del ADN en los espermatozoides son diversas y dentro de las más estudiadas podemos mencionar: falla a nivel de los testículos, errores en la maduración de los espermatozoides, varicoceles, infecciones en el tracto reproductor, exposición a altas temperaturas, tratamiento con radio y quimio terapia, tabaco, drogas, entre otras. De acuerdo a lo antes mencionado, se sugiere que pacientes con diagnóstico de varicocele que alteren la calidad seminal, tratados con radio o quimio terapia, mayores de45 años, hombres con análisis de semen alterados o con infertilidad sin causa aparente y parejas con repetidos episodios de abortos espontáneos, o fallas de fertilización podrían realizarse por lo menos un análisis de fragmentación de ADN antes de iniciar un tratamiento de reproducción asistida, con el objetivo de obtener mayor información en relación a su futuro reproductivo. •

Dulce Miranda L

a llegada de Miranda es lo más hermoso que nos pasó en la vida... el camino no fue fácil pero realmente valió la pena la espera! Nuestra historia se remonta al año 2008, año en el cual decidimos (después de estar 2 años casados y disfrutar de la pareja) que queríamos tener un hijo. Al principio no lo lográbamos pero pensábamos que era normal... con el tiempo ya nos empezamos a preocupar y empezamos a consultar hasta que caímos en las maravillosas manos de Virginia Martin, Mariano Cohen y el equipo médico de Gestar. Ellos nos ayudaron a transitar este camino, siempre con palabras justas y respondiendo a nuestras miles de preguntas. La primera pregunta que nos hicimos es ¿por qué a nosotros? Creo que esa pregunta no hay que hacérsela, no importa por qué, sólo hay que asumir el problema e intentar buscar una solución. Nuestro caso no era para nada fácil porque teníamos muy pocos espermatozoides y por eso tuvimos que realizarnos una in vitro. Al principio, cuando uno descubre que no va a poder tener un hijo en forma natural, como sucede en la mayoría de las parejas, es como si se te cayera el cielo abajo, pero después de a poco vas transitando el camino

y te das cuenta que la ciencia está para ayudar y por qué no hacer uso de ella. Lo más importante en estos casos es no perder las esperanzas y hacer las cosas paso a paso y con tranquilidad, siempre siguiendo el consejo de los médicos. El comienzo de todo el proceso parece abrumador porque la pareja debe realizarse varios estudios, pero si uno piensa que eso es lo que ayudará a tener un hijo en brazos, no importará nada. Miranda nació el 13 de marzo de 2013 y nos transformó en los papás más felices del mundo. Ojalá nuestro relato sirva de aliento para muchas otras parejas que están atravesando este proceso... sepan que se puede y nunca bajen los brazos! •

• Laura, David y Miranda

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El aborto espontáneo es la complicación más frecuente del embarazo Virginia Martin Especialista en Fertilidad.

i bien se trata de una patología con múltiples causales, en más del 50% de las parejas que consultan por esta patología no se puede establecer una causa certera. Es por esto que muchas parejas, en su búsqueda por resolver su problema recurran a soluciones empíricas o tratamientos alternativos determinados por hipótesis sin un sustento científico o por estudios clínicos sin un diseño adecuado. El objetivo de esta guía es desarrollar una metodología racional basada en la evidencia científica. El aborto espontáneo es la complicación más frecuente del embarazo; se produce en el 15% de las gestaciones. Cuando se producen 3 o más abortos antes de la semana 20 de gestación, sin importar que estos sean o no consecutivos, se habla de aborto recurrente o habitual. Esta situación hace necesaria la evaluación de la pareja para buscar el agente causal. Si bien se trata de una patología con múltiples causales, en más del 50% de las parejas que consultan por esta patología no se puede establecer una causa certera. Cuantos más abortos se hayan producido, mayores son las posibilidades de que exista una patología que los origine, y por tanto, será cada vez más probable que se vuelva a producir la pérdida de un nuevo embarazo. Dadas las chances de que esto vuelva a ocurrir, se reco-

mienda la consulta médica a partir de la segunda pérdida. El estudio debe ser de ambos integrantes de la pareja, para iniciar el primer nivel de estudios se debe solicitar, determinación de niveles hormonales en sangre, serología infecciosa, evaluación ecográfica, cultivos, cariotipo genético, histerosalpingografía y espermograma entre otras causas, pudiendo profundizar aun más el estudio en los casos en que estos no arrojen resultados positivos, completando el estudio con asesoramiento hematológico y genético.

Existen múltiples causas responsables del aborto de repetición: Anomalías cromosómicas: Alrededor de un 60% de los abortos espontáneos de primer trimestre presentan anomalías cromosómicas. En general, cuando más precoz es el aborto, mayor es la posibilidad de que sea debido a una anomalía cromosómica del embrión, esto podría estar determinado porque uno de los intregrantes de la pareja sea portador de alguna alteración en su material genético que no le genere ningún problema en su vida, pero a la hora de compartir su material para generar un nuevo individuo este se manifieste, o bien, poseer ambos un cariotipo normal pero que la formación de sus células reproductivas (óvulo y espermatozoides) se realice de forma anormal, adoptando una conformación genética inadecuada que se traduce en aborto del embrión. Las dos situaciones llevarán a la formación de gametos alterados cromosómicamente y por tanto también la formación de embriones anómalos. Alteraciones anatómicas del útero: La presencia de incompetencia cervical y de anomalías congénitas como

los septos uterinos se asocian frecuentemente con abortos de repetición. Otras alteraciones anatómicas uterinas como las adherencias (también llamadas sinequias) en la cavidad endometrial, los miomas uterinos y los pólipos endometriales también pueden tener una influencia negativa sobre el mantenimiento del embarazo. Factores endocrinos: Algunas patologías endocrinas pueden ser responsables de abortos recurrentes: la insuficiencia de la fase lútea, el síndrome del ovario poliquístico, niveles elevados de la hormona prolactina, la diabetes mellitus y los trastornos tiroideos graves. Factores infecciosos: Existe controversia en torno a la participación de agentes infecciosos como posibles factores causantes del aborto de repetición. La acción de los agentes podría localizarse a nivel de embrión o feto, a nivel de tejido placentario o a nivel endometrial. Factores inmunes: La detección de anticuerpos antifosfolípidicos permite descubrir en algunos casos factores autoinmunes que pueden provocar los abortos. Factores de la coagulación: Los estadios de hipercoagulabilidad de la sangre, especialmente debidos a deficiencias en antitrombina (factores de la coagulación que previenen de la formación de trombosis), pueden ocasionar abortos de repetición. Factores ambientales: La toxicidad por metales pesados o la exposición a radiaciones se ha relacionado con la pérdida gestacional. También se ha asociado el tabaquismo y el alcoholismo a un riesgo incrementado de la pérdida del embarazo. •

El álbum de GESTAR

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La Plata, 2013

El embarazo múltiple y los tratamientos de reproducción asistida María Angélica Bibbó Especialista en Fertilidad.

n los últimos años estamos viendo un tremendo incremento en el número de gemelos que nacen en nuestro país, y a veces incluso trillizos o más. Teniendo en cuenta que la posibilidad de tener un embarazo gemelar es 1 de cada 80 embarazos, es evidente que es debido en gran parte –aunque no sólo– a los tratamientos de fertilidad.

¿Cuáles son las causas de este aumento en la tasa de gemelos? Hay dos motivos fundamentales: uno, sin duda, es el auge de los tratamientos de fertilidad, desde la estimulación ovárica y la inseminación artificial hasta la fecundación in vitro; otro, menos conocido pero también relevante, es el hecho de que la frecuencia de gestación gemelar se incrementa con la edad materna, y es más frecuente ver gemelos en madres por encima de los 35 años que en madres más jóvenes. Estos dos hechos se suelen juntar, ya que los tratamientos de fertilidad son más frecuentes en madres de edad avanzada. ¿En qué medida contribuyen cada uno de los factores? Aproximadamente, un 30% de los partos gemelares son debidos a gestación espontánea, un 30% se debe a inducción de la ovulación e inseminación artificial y el resto a la FIV.

¿Cómo se forman los gemelos? Los gemelos se forman de dos maneras: Los mellizos se forman cuando dos óvulos distintos son fecundados por dos espermatozoides distintos. Los mellizos no comparten exactamente los mismos genes, no se parecen más entre sí de lo que se parecen a sus hermanos de otros embarazos.

de alto grado). Básicamente, los problemas pueden ser para la madre (mayor riesgo de hipertensión inducida por el embarazo y de diabetes gestacional, así como un mayor índice de parto por cesárea) o para los fetos (prematuridad – recordemos que por cada feto adicional se reduce la edad gestacional 3 semanas). Aunque la gestación gemelar también comporta ciertos riesgos, es cierto que la mayoría cursan con normalidad y el porcentaje de complicaciones es pequeño. Además, el ingreso de estos recién nacidos en la unidades de cuidados intensivos neonatales supone un coste lo suficientemente importante como para que en algunos países hayan llegado a un acuerdo entre los perinatólogos, los ginecólogos dedicados a la reproducción humana y los políticos para decidir como dedicar los recursos de la manera más equitativa. Entre otras cosas el progreso de la técnica hace que cada vez se consigan más embarazos y por tanto que sea más fácil la implantación múltiple Si las consecuencias son tan importantes, ¿por qué hay tantos gemelos? Por un lado está el intenso deseo de lograr un embarazo por parte de la pareja, esto hace que se acepten los riesgos de un embarazo gemelar con facilidad. Además está la intención de ofrecer una elevada tasa de éxito a los pacientes por parte de los médicos, lo que anima a asumir un riesgo de gestación múltiple, ya que va ligado íntimamente al desarrollo de varios folículos o a la transferencia de más de un embrión.

¿Es posible reducir la incidencia de embarazos múltiples? Sin duda, salvo que una política muy conservadora va a repercutir negativamente en la tasa de gestación, mien-

Cancer de cuello uterino: vacunas contra el VPH

Claudia Capandegui Especialista en Ginecología endocrinológica y de la Reproducción.

Los gemelos idénticos se forman cuando un único óvulo fecundado se divide en dos. Los gemelos idénticos lucen casi exactamente iguales y comparten exactamente los mismos genes. La mayoría de los gemelos idénticos se forman por casualidad. Los nacimientos múltiples pueden ser de gemelos idénticos, mellizos o una combinación.

¿Qué consecuencias puede tener un embarazo múltiple? Tenemos que distinguir entre el embarazo gemelar (múltiple de bajo grado) y el triple o superior (múltiple

tras que una política muy agresiva redunda en una tasa de múltiples excesiva. Si tenemos en cuenta que el objetivo final de un tratamiento no es la tasa de gestación sino el tener un niño sano en casa, existen diversas estrategias que nos pueden ayudar a conseguirlo. En lo que respecta a la inducción de la ovulación y la inseminación artificial, los múltiples aparecen por los fármacos empleados, y será el médico quien en función del número y tamaño folicular, la patología de la pareja y su edad, y el número previo de tratamientos nos aconsejará sobre el riesgo. En FIV es más fácil controlarlo, ya que dependerá del número de embriones transferido. Actualmente la ley española limita a 3 el número máximo de embriones a transferir, aunque mayoritariamente en nuestro país se transfieren 2 embriones, y en casos seleccionados incluso 1. De nuevo, será el médico quien valorará en función de múltiples criterios, incluyendo la calidad embrionaria, el número adecuado de embriones a transferir. Existe la posibilidad de que a pesar de transferir un embrión o de haber un único folículo en la estimulación, el embrión implantado se divida en dos “gemelos univitelinos”, pero este fenómeno sobre el que no podemos incidir es muy poco frecuente. •

l VPH es el virus del papiloma humano, causante del 99.7% de los casos de cáncer de cuello uterino. Este cáncer es la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres, siendo la primera el cáncer de mama. La mayoría de las personas que están infectadas por este virus no presentan anormalidades clínicamente detectables en el examen médico. Sin embargo, la infección por VPH puede llevar a desarrollar lesiones severas en el tracto genital tanto de mujeres como de hombres. Existen alrededor de 100 tipos de VPH, pero sólo unos pocos son de alto riesgo oncológico. En este grupo se encuentran los VPH 16 y 18, que son los responsables de causar alrededor del 70% de los cánceres de cuello uterino luego de varios años de infección persistente. Es por esto que las mujeres deben realizarse un examen ginecológico anual que incluya un Papanicolaou (Pap) y una colposcopia. Estos exámenes permiten al ginecólogo detectar tempranamente las lesiones del cuello del útero y tratarlas, previniendo así

el cáncer de cuello uterino a largo plazo. La vía principal de contagio es a través del contacto sexual con una persona infectada. La transmisión se produce principalmente por contacto piel a piel del área genital. Existen conductas, como el uso del preservativo, que disminuye la tasa de contagio del VPH. Además actualmente existen dos vacunas disponibles para la inmunización contra el VPH: Cervarix® y Gardasil®. Una de las diferencias entre ambas vacunas es la composición antigénica: Cervarix® contiene antígenos de los tipos de VPH-16 y 18; y Gardasil® además incluye los tipos 6 y 11, responsables del 90% de los casos de verrugas genitales. Según el modelo propuesto, el mecanismo de acción de las vacunas consiste en la presencia de anticuerpos en la mucosa cervicovaginal, de modo que ante la exposición al VPH puedan neutralizarlos y evitar así la infección. Ambas vacunas son seguras. Para que sean efectivas se deben aplicar tres dosis. La vacuna contra el VPH 16 y 18 a partir de 2011 se incluyó en el calendario nacional de vacunación, siendo gratuita para todas las niñas nacidas a partir de enero del año 2000. La vacuna contra el VPH es una acción de medicina preventiva. Es pensar hoy en el futuro de las mujeres. Pero es importante tener en cuenta que no se deben abandonar los controles preventivos (Pap y colposcopia) en forma periódica. •

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La alimentación y la fertilidad María Yuma Médica Nutricionista.

a alimentación es muy importante para llevar una vida saludable pero ésta se vuelve prioritaria cuando estamos planificando un embarazo, ya que comer de manera saludable mejorará tus posibilidades de concebir un niño y que éste se desarrolle con normalidad. Hay un viejo dicho que dice "eres lo que comes" y parece ser cierto, ya que "lo que comemos afecta a todo nuestro cuerpo, desde la sangre y las células hasta las hormonas". Incorporar todos los nutrientes que necesitas para tu salud fértil únicamente a través de los alimentos es una tarea difícil pero posible, si logramos realizar una alimentación variada y colorida. Es importante saber que en el momento de programar un embarazo las dietas populares y la fertilidad no van de la mano. Evita las dietas que excluyan a un grupo entero de alimentos (como no comer cereales) o que hagan demasiado énfasis en un solo tipo de alimento (la dieta de la zanahoria), porque estamos dejando de lado nutrientes esenciales que esos alimentos nos aportan.

Vamos a seguir algunos consejos para mejorar nuestra alimentación: • Comer alimentos verdes, rojos y amarillos Considera las frutas y verduras como un complejo multivitamínico que te brinda la Naturaleza. Las frutas y las verduras no sólo son ricas en vitaminas y minerales, sino que también tienen sobreabundancia de micronutrientes que degradan los radicales libres, como por ejemplo los fitoquímicos y antioxidantes. Los radicales libres son moléculas nocivas que pueden producir daños a los óvulos, los espermatozoides y los órganos reproductivos. Elijamos para lograr el mayor rendimiento nutricional posible la compra de frutas y verduras de color intenso, tales como arándanos, naranjas, calabaza, pimientos rojos y repollo colorado. Cuánto más intenso sea el color, más nutrientes contendrá. Semanalmente la frutera y el recipiente donde almacenas las verduras debe variar. Trata de lograr ingerir alrededor de 2 tazas de fruta y 3 tazas de verdura por día.

hace más vulnerables a tener déficit de este mineral. La falta de hierro te puede lleve a tener anemia que se caracteriza por presentar un nivel de glóbulos rojos por debajo del normal. Los síntomas que podrías sentir son cansancio, falta de energía, dolores de cabeza. Para no correr riesgos, sería adecuado que tu médico te solicite un hemograma entre los análisis de rutina de la preconcepción para descartar la presencia de anemia. Una vez que estés embarazada tu organismo tendrá dificultades en mantener un nivel de hierro normal ya que tu bebé al crecer también va necesitar este mineral y usará tus reservas. Por este motivo en tu alimentación no deben faltar los alimentos fuente de hierro como las carnes rojas (carne vacuna) o las carnes blancas (pollo y pescado). Elegir alimentos fortificados con hierro como la leche, las harinas o los cereales de desayuno también es útil pero no reemplaza de ninguna manera el consumo de carnes. • Elige en tu alimentación diaria los lácteos Diariamente en las comidas del día podremos consumir leche descremada, yogur descremado o quesos, tanto untables como frescos por el aporte de calcio que este grupo de alimentos nos brinda. Entre las fuentes buenas de calcio se incluyen la leche descremada (un vaso tiene 260 mg) y el yogur (1 taza de yogur contiene 240 mg de calcio) así como los quesos frescos (50 g de queso tipo Port Salut aporta 300 mg de calcio). • Consumir diariamente cereales o hidratos de carbono Los carbohidratos no entran dentro de lo prohibido, pero ello no quiere decir que puedas ingerirlos como los únicos alimentos de tu dieta. Muchos carbohidratos, como el pan blanco, las pastas o el arroz blanco, pueden consumirse diariamente pero al ser alimentos fuente de energía puede predisponer, si los consumes en exceso, a un aumento de peso. Sería ideal elegir los cereales integrales ya que en el proceso de refinamiento se pierden 17 nutrientes clave de los granos. Entre los nutrientes perdidos hay algunos que estimulan la fertilidad, tales como los antioxidantes, las vitaminas B y el hierro. Una mujer que tenga planes de concebir debería incluir en su dieta la mayor cantidad posible de alimentos ricos en sustancias nutritivas, y los granos integrales son una buena manera de comenzar. Sería saludable ingerir alrededor de 170 gramos de granos integrales por día. Ello representa aproximadamente el equivalente de una taza de cereal en el desayuno, un par de rodajas de pan de trigo integral para la merienda y una

porción de pasta de trigo integral o arroz integral en el almuerzo o cena. Si tienes el síndrome de ovario poliquístico, la causa más común de infertilidad en las mujeres, presta especial atención a los granos integrales. El SOP es un desequilibrio hormonal que puede empeorar cuando los niveles de insulina en el torrente sanguíneo aumentan abruptamente. Los principales desencadenantes de los grandes picos de insulina son los hidratos de carbono refinados.

Otros consejos sobre ciertas bebidas: • Comencemos con el café Los resultados de los estudios del efecto de la cafeína en la fertilidad son variados. Los especialistas en general coinciden en que el consumo bajo o moderado de cafeína (menos de 300 mg por día o alrededor de dos tazas de café de 200 ml o 1 taza de café y un vaso de bebidas cola), no parece afectar la fertilidad femenina. Sin embargo, quizás te convenga suprimir la cafeína por completo si están teniendo dificultad para concebir o en caso de que te estés sometiendo a un tratamiento de fertilización asistida. Por otro lado, está comprobado que consumir 200 mg. o más de cafeína al día aumenta el riesgo de aborto natural así que éste sería un buen momento para empezar a reducir su consumo. Eliminar abruptamente la cafeína puede provocar desagradables dolores de cabeza. Por ello, si decides abandonar por completo el hábito de la cafeína, deberías hacerlo de forma gradual. Reemplaza cada día un poco más de tu taza de café por café descafeinado, hasta que logres dejarlo por completo y agregarle leche mejora la calidad nutritiva de esta bebida. • Qué pasa con el consumo de bebidas alcohólicas Aunque los estudios acerca de cómo influye el alcohol en la fertilidad no son concluyentes, algunas investigaciones indican que existe cierta relación entre tomar alcohol y tener dificultades para concebir. Un grupo de científicos daneses estudió a 430 parejas que intentaban tener su primer niño encontraron que entre más alcohol consumían las mujeres de ese grupo, menos posibilidades tenían de quedar embarazadas. Durante el embarazo no tomes bebidas alcohólicas ya que puede ocasionar daños al bebé que está creciendo y desarrollando. Para lograr una alimentación saludable tenemos que proponernos hacer un cambio en nuestros hábitos alimentarios, comenzando por elegir una variedad de alimentos que aporten los diferentes nutrientes que el cuerpo necesita. •

• Consume proteínas Las proteínas cumplen funciones muy importantes en nuestro organismo y el de nuestro bebé. Los alimentos que los aportan son la clara de huevo, que es una proteína de alto valor biológico y puede consumirse diariamente con las ensaladas o en preparaciones de verduras así como las carnes. Intenta comer dos a tres porciones de 85 gramos de proteínas por día, que incluyan pescado, carnes magras, frutos secos y legumbres. • Consume mucho hierro Sería ideal aumentar las reservas de hierro de tu organismo antes de quedar embarazada, ya que las mujeres en edad fértil tiene una pérdida de hierro normal con la menstruación en forma mensual y las

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El espermograma. Evaluando el factor masculino 5 días de abstinencia sexual es de 1,5 a 6 ml. Aumentos del volumen se relacionan a procesos infecciososinflamatorios, y una disminución a una obstrucción o una eyaculación retrógrada. Vanina Gómez Arreseygor Especialista en Embriología Clínica.

a esterilidad es la incapacidad que tiene una pareja para lograr un embarazo luego de un año de búsqueda, sin usar ningún método anticonceptivo. Esta condición afecta a una de cada 5 parejas en edad reproductiva. En el 40% de los casos la infertilidad se debe a un factor masculino por lo que se hace indispensable hacer una evaluación exhaustiva del paciente. En efecto algunas investigaciones recientes comprobaron que la esterilidad de causa masculina está en aumento. El resultado de un estudio de semen actual no es el mismo que el de nuestros abuelos. Hoy la calidad del semen ha disminuido, posiblemente como consecuencia del stress, cierto tipo de alimentos balanceados con estrógenos; por la contaminación ambiental y por otros factores todavía no determinados. Es importante para el diagnóstico realizar una evaluación clínica y estudios de laboratorio. El primer estudio, el más importante que debe realizarse el hombre, es el espermograma. Y siempre se recomienda que el análisis sea realizado en un laboratorio que tenga experiencia en el tema, ya que muchas veces determina el tipo de tratamiento que debe realizar la pareja. El espermograma: Para la realización del espermograma se requiere que el hombre recoja una muestra de semen que permita determinar su potencial para fertilizar el óvulo. Esta muestra debe ser obtenida por masturbación luego de 3 a 7 días de abstinencia sexual. Ya en el laboratorio se analizarán parámetros como concentración de espermatozoides y otras células, tipo y porcentaje de móviles y morfología. Una vez evaluados éstos y otros parámetros, se emite un juicio diagnóstico y si existiera alguna anomalía, se trataría de conocer su causa y para así poder tratarla. El espermograma básico se indica para control o seguimiento de tratamiento, por sí solo no puede ser utilizado para diagnóstico ni evaluación del potencial de fertilidad. El espermograma de fertilidad se indica para la evaluación del potencial de fertilidad, diagnóstico y como criterio para la selección entre las diferentes técnicas de fertilización asistida. Se sugiere la realización de por lo menos dos estudios completos para esto. Los parámetros a evaluar en un espermograma de fertilidad son: • Licuefacción: La muestra de semen recién tomada está coagulada y necesita licuarse para proceder a su evaluación. Esto se consigue gracias a una sustancia liberada por la próstata conocida como fibrinolisisna. Si la licuefacción completa no sucede entre los 20-30 minutos tras la eyaculación esto podría estar indicando un mal funcionamiento de la próstata o las vesículas seminales. • Volumen: El volumen normal del eyaculado tras 3-

• Viscosidad: Un aumento importante en la viscosidad puede deberse a una disfunción prostática, eyaculación frecuente, y/o a un estado psicológico del paciente. Este aumento no supone una causa directa de infertilidad, pero puede afectar a las posteriores evaluaciones del espermograma (concentración y movilidad). • Aspecto: El color normal del semen es blanco opalescente. • pH: El pH normal varía entre 7,2 y 8. Valores fuera de este rango pueden estar indicando alguna infección genital. • Concentración de espermatozoides: La concentración normal de espermatozoides en un eyaculado debe ser mayor o igual a 15 millones por mililitro. • Motilidad: La motilidad de los espermatozoides es indispensable para que puedan acceder a las trompas para fertilizar el óvulo. Se valoran porcentaje de espermatozoides móviles, el de espermatozoides con movilidad progresiva y el grado de motilidad. La normalidad se establece en más de 32% de espermatozoides con movilidad progresiva. • Vitalidad: Se usa una tinción supravital (eosina) para distinguir los espermatozoides vivos de los muertos. La normalidad se establece en más de un 58% de espermatozoides vivos. • Separación por gradientes de densidad (Gestar)

• Morfología (según criterio estricto de Kruger): Este parámetro es predictivo de la capacidad fecundante. Básicamente el espermatozoide debe tener una cabeza oval, sin defectos de cuello, pieza intermedia y cola. Deben existir más de un 4% de formas normales.

gradientes o el Swim Up. La técnica a utilizar dependerá de las características de la muestra. Es un parámetro crítico pues orientará, en caso necesario, hacia el tipo de técnicadeReproducciónAsistidaarealizar.

• Recuperación de espermatozoides móviles: Para que la fertilización del óvulo ocurra los espermatozoides deben separarse de la fracción líquida del eyaculado (plasma seminal). Para ello se utilizan técnicas de recuperación como la centrifugación en

Existen también otro tipo de pruebas más específicas que pueden solicitarse al paciente en caso de necesitarse, como son el Test de TUNEL (evalúa fragmentación del ADN espermático), test inmunológico, test de sobrevida espermática. •

Avances en la infertilidad masculina

a tasa de fecundidad humana está muy por debajo de lo que la mayoría cree. Y esto si hablamos de parejas normales. Además, un 20% de las parejas en edad fértil, no puede quedar embarazada y aproximadamente un 40% se debe a un factor masculino. Recientemente, investigadores japoneses y franceses han descubierto que una fosfolipasa de la familia de las sPLA2, podría estar involucrada en la fertilidad masculina. En un primer estudio, del grupo japonés, se vió que los ratones machos con deficiencia de esta proteína, tenían espermatozoides con muy poca movilidad y

menor capacidad fecundante lo que llevaba a una baja en la fertilidad. Mientras tanto, el grupo de investigadores franceses encontró que los espermatozoides de los ratones con deficiencia de otra proteína de este grupo de SPLA2, tenía su reacción acrosómica prematuramente, lo que desencadenaba en una fertilización fallida. Los investigadores piensan que estas proteínas podrían tener un papel similar en los humanos, hecho que, con el adecuado estudio, podría ayudar a la pareja masculina a mejorar su fertilidad y tener mejores expectativas a la hora de enfrentar un procedimiento de fertilización asistida. •

La Plata, 2013

GRUPO DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

La vitamina D aumenta la fertilidad en mujeres y hombres María Angélica Bibbó Especialista en Fertilidad.

a vitamina D es bien conocida por su función en el mantenimiento de la homeostasia de calcio y fósforo así como en la promoción de la mineralización ósea. La evidencia reciente sugiere que la hipovitaminosis D está asociada a un incremento en el riesgo de cáncer, enfermedades autoinmunes, diabetes y enfermedades cardiovasculares, indicando la importancia de niveles suficientes de vitamina D. Existe también evidencia de que además de las hormonas esteroides sexuales, los reguladores clásicos de la reproducción, la vitamina D también modula los procesos reproductivos en mujeres y hombres, ejerce algunos efectos en la reproducción femenina, incluyendo el resultado de la fertilización in vitro (FIV), PCOS (síndrome de ovario poliquístico) y endometriosis así como en esteroidogénesis en mujeres sanas. Metabolismo de la vitamina D: La vitamina D es una hormona esteroide. El precursor de la vitamina D, el 7-dehidrocolesterol es un intermediario normal en la

ruta del colesterol y está presente en la piel. La radiación ultravioleta tipo B (UV-B) induce la conversión del 7-dehidrocolesterol en provitamina D3. La vitamina D3 es liberada a la circulación y transportada por la proteína ligadora de vitamina D (VDBP). Aproximadamente el 80%-90% de la vitamina D se deriva de la producción inducida por la luz solar en la piel. Una pequeña cantidad de la vitamina D total en el cuerpo se deriva de la dieta y/o suplementos. Esta puede proceder de plantas, hongos, pescado o aceite de hígado de bacalao. La vitamina D procedente de la piel o de la dieta, es metabolizada en el hígado por la enzima 25-hidroxilasa, para formar 25(OH)D, la cual es utilizada para determinar el estatus de vitamina D en un paciente como suficiente en vitamina D (25(OH)D ≥ 30 ng/ml -insuficiente en vitamina D (25(OH)D = 2029 ng/ml) o deficiente en vitamina D (25(OH)D < 20 ng/ml), aunque algunas autoridades de salud en varios países están considerando un ajuste en estos valores.

Efectos de la vitamina D en los tejidos reproductivos Mujeres: La vitamina D tiene un papel biológicamente plausible en la reproducción femenina. En el tejido ovárico humano, la 1,25(OH)D estimula la producción de progesterona en 13%, la producción de estradiol en 9% y la producción de estrona en 21%. La 1,25(OH)D regula la expresión y secreción de la gonadotropina coriónica humana en los sincitiotrofoblastos humanos e incrementa la producción placentaria de

esteroides sexuales. Estudios previos han demostrado que el calcitriol promueve el transporte de calcio en la placenta, estimula la expresión de lactógeno en la placenta y regula la expresión en las células estromales endometriales humanas, importantes para el desarrollo del útero y esencial para el desarrollo endometrial, permitiendo la receptividad uterina al implante. Hombres: En un estudio que investigó los espermatozoides humanos a nivel molecular, la 1,25(OH)2D3 tiene un efecto en el eflujo de colesterol, la fosforilación de proteínas y un incremento en la supervivencia de espermatozoides. Así, la vitamina D podría jugar un importante papel en la maduración extratesticular de espermatozoides, mediante la influencia en la capacitación y podría modular la maduración y supervivencia del espermatozoide. Más recientemente, se ha demostrado que la 1,25(OH)2D3, incrementa los niveles intracelulares de Ca2+, la motilidad y la actividad de acrosina (proteasa sérica), revelando un efecto de la vitamina D en la adquisición de habilidad fertilizante en los espermatozoides humanos. •

11 años de Gestar... Hace 11 años se creaba un 30 de mayo el Centro Gestar, han ocurrido muchos cambios a lo largo de estos años. Entre los avances en el ámbito de la medicina vimos la incorporación de la técnica de la vitrificación, que permite congelar óvulos de manera efectiva dando una buena sobrevida ovocitaria post descongelación, de esta manera las mujeres que desean posponer su maternidad por enfermedad o por elección tienen la posibilidad de realizarlo. También hubo un gran avance en el diagnóstico del factor masculino, con el estudio minucioso de los espermatozoides a través de la técnica de fragmentación del ADN espermático. Por otra parte contamos con la técnica de columnas de anexinas V en el momento de realizar un procedimiento con el fin de selección de espermatozoides no dañados para su posterior utilización. Estas son algunas de las nuevas técnicas de estos últimos años. A nivel jurídico, en el 2010 se promulgó la Ley Provincial de Fertilización in Vitro y en junio de este año se sancionó la Ley Nacional de Fertilización in Vitro. Representando todo un avance y poniendo a Argentina como país pionero en este tipo de tema en Latinoamérica. En el Centro Gestar seguimos trabajando con el mismo ímpetu de siempre. Ha habido algunas incorporaciones al staff debido al crecimiento constante que estamos contentos de tener. Aprovecho este espacio para agradecer a los pacientes que confían en nosotros, para ellos es nuestro trabajo y esfuerzo diario, a los profesionales que día a día trabajan en Gestar, poniendo pasión en cada acción que realizan y a mi entorno familiar que me apoya en todo lo que emprendo.

Dra. Zgrablich, María Pía

Edición Nº 5 | 11º Aniversario

La Plata, 2013

El estrés y la infertilidad Silvana P. Malacalza Licenciada en Psicología.

a dificultad para tener hijos, cuando el deseo de tenerlos es claro, es una situación complicada de abordar para la pareja. La frustración por la “alteración del plan de vida” es importante tanto para la pareja que tenia programada la paternidad en edad joven (tener hijos cuando se tiene vitalidad, para dedicarles los mejores años de uno mismo), como para la que la programaba como culminación de un desarrollo personal (tener hijos cuando se alcanza una madurez personal y profesional). El núcleo de la persona se ve afectado, deteriorándose de forma significativa aspectos tan importantes como la autoestima, los planes del futuro, la vida de pareja, la familia, la vida social, las relaciones sexuales…En estas circunstancias son generalizados los sentimientos de ansiedad y depresión. La investigación ha demostrado que las mujeres sometidas a tratamiento por infertilidad tienen un nivel de ''estrés'' similar, y con frecuencia mas alto, que el de las mujeres que se enfrentan a enfermedades mortales como el cáncer o enfermedades del corazón. La consulta Psicológica suele realizarse luego del diagnóstico, ya que dicho momento es emocionalmente complejo, pues el diagnóstico de infertilidad suele ser un golpe que impacta abruptamente. Nadie está preparado para ser infértil. La infertilidad es una sorpresa dolorosa e inesperada. La frustración de no poder tener un hijo es uno de los eventos más estresantes que puede experimentarse.

Por suerte hoy en día gracias a los avances científicos, son muchas las parejas que logran su tan ansiado deseo de ser padres. A pesar de que un gran porcentaje de estas parejas logra el embarazo, están expuestas a elevados montos de estrés durante todo el proceso, desde el diagnóstico y en el transcurso del tratamiento. Cuando este proceso se extiende en el tiempo, y la pareja no sabe o no tiene recursos para enfrentarlo, el estrés y la ansiedad se vuelven crónicos, generando sentimientos de culpa, resentimiento, tristeza, pesimismo, desesperanza y aislamiento. El estrés es un factor muy relacionado con la fertilidad, no sólo por su influencia negativa en la capacidad reproductora, sino también porque el propio diagnóstico y tratamiento de esterilidad son, en sí mismos, una fuente de estrés, al igual que el desgaste cuando es necesario repetir el ciclo de tratamiento por el fallo en el anterior. Esto tiene una repercusión importante en la adherencia al tratamiento de reproducción asistida, ya que muchas de las parejas que lo abandonan antes de lograr el embarazo lo dejan por cansancio psicológico. Y es que, sentir altibajos emocionales en el proceso de tratamiento es muy habitual, totalmente normal y esperable. Sin embargo, cuando se experimentan síntomas con gran intensidad y durante un periodo de tiempo prolongado, se hace muy importante y fundamental el apoyo psicológico.

Algunos de los síntomas a tener en cuenta son: • La pérdida de interés en actividades us uales . • Depresión persistente. • Dificultad para pensar en otra cosa que no sea la infertilidad. • Relaciones interpers onales tens as (pareja, familia, amigos). • Dificultad en la concentración.

Cómo llegar a...

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El tratamiento psicológico apunta a brindar a los pacientes herramientas para poder afrontar mejor el estrés general y el estrés causado por el diagnóstico y los tratamientos. Otro objetivo importante es que los pacientes se informen correctamente y aprendan a aceptar el problema. Trabajar la aceptación es clave en el avance del tratamiento, nos permitirá poder dejar de lado los pensamientos negativos acerca de cómo debería ser la realidad, para no quedar atrapados en la pregunta mas frecuente… ¿por qué me paso esto a mi?. La aceptación nos permitirá ver las cosas desde otra perspectiva y estar abiertos a recibir y explorar nuevas opciones de solución y ayuda. El objetivo final del apoyo psicológico a lo largo del tratamiento de infertilidad es que las parejas mantengan un estado de ánimo más positivo, de forma que se favorezca la posibilidad del embarazo. Dicho apoyo está focalizado en el problema y suele ser breve, dependiendo su duración de la severidad del desajuste emocional que presente el paciente o la pareja. •

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