Rev. Cient.Univ.Odontol.Dominic. Vol 3. No 2. 2016

• Departamento de Investigación UOD

https://revistacientificauod.wordpress.com/ • ISSN: 2409-­‐5400

• Junio – Diciembre 2016 • Año 3 • Número 2

[Title]

Revista Científica:

Universidad

Odontológica Dominicana (UOD)

” Características hidroelectrolíticas de la enfermedad diarreica aguda en pacientes ingresados en la unidad de diarrea aguda en un hospital de tercer nivel de República Dominicana durante el periodo febrero-­‐mayo 2013.

Estudio comparativo entre el arco 0.16 x 0.16 de acero con helicoide y el arco 0.18 de acero con retroligadura en la retracción del segmento dentario anterior

….

1 • www.investigacionUOD.wordpress.com • • www.revistacientificauod.wordpress.com •

Revista Científica Universidad Odontológica Dominicana (UOD) Departamento de Investigación • enero – abril 2016 • Año 3 • Volumen 3 • Número 1 • ISSN: 2409-­‐5400

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CUERPO EDITORIAL

FUNDADORES Dra. Vilma Deschamps de Báez Dr. Manuel E. Colomé Hidalgo

DIRECTOR Dr. Manuel E. Colomé Hidalgo

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EDITOR Dr. Demian Herrera

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COMITÉ EDITORIAL Presidente Dr. Demian Herrera Secretario Dr. César Matos Miembro Dra. Nathalia Montero Miembro Dra. Fabiola Lapaix

§

CONSEJO DE ASESORES -­‐ Franklin Gómez, M.D. (RD) -­‐ Gelica Rongo, R.N (Canadá)

Circulación: Electrónica Edición y Diagramación: Depto. Investigación UOD Santo Domingo Oeste. RD

Revista Científica: Universidad Odontológica Dominicana (UOD), publicación cuatrimestral fundada en el año 2014 por la Dra. Vilma Deschamps de Báez y el Dr. Manuel E. Colomé Hidalgo. Es el órgano científico de la Escuela de Odontología de la Universidad Odontológica Dominicana (UOD).

Sus oficinas están instaladas en la sede central de la universidad, en la avenida 27 de febrero Esquina Calle 1ra. Las Caobas, aportado postal 1237, Santo Domingo, República Dominicana. Teléfono: (809) 560-­‐7461 (Salto Automático), Fax: (809) 560-­‐7524, Email: InvestigacionUOD@gmail.com. A esta dirección deben enviarse los trabajos y/o toda correspondencia. Revista Científica: Universidad Odontológica Dominicana (UOD) acepta, para fines de publicación, trabajos de interés médico que sean rigurosamente inéditos y que cumplan con las normas establecidas por el Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas. El Cuerpo Editorial de la Revista Científica: Universidad Odontológica Dominicana (UOD) no es responsable por los conceptos emitidos en los trabajos que aparezcan firmados por sus autores. Los artículos médicos que no se ajusten a las normas de publicación serán devueltos a los autores.

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Revista Científica

UNIVERSIDAD

Odontológica DOMINICANA

Índice Editorial………………………………… ……………………………………………………05 ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN ORIGINALES

CARACTERÍSTICAS HIDROELECTROLÍTICAS DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN PACIENTES INGRESADOS EN LA UNIDAD DE DIARREA AGUDA EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL DE REPÚBLICA DOMINICANA DURANTE EL PERIODO FEBRERO-MAYO 2013……………………………………………………………………………………………06 ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE EL ARCO 0.16 X 0.16 DE ACERO CON HELICOIDE Y EL ARCO 0.18 DE ACERO CON RETROLIGADURA EN LA RETRACCIÓN DEL SEGMENTO DENTARIO ANTERIOR…………………………………………………………… …………12

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ANÁLISIS DE LA PREVALENCIA DE LA CLASIFICACIÓN DE KENNEDY EN PACIENTES PARCIALMENTE

EDÉNTULOS.

………………………………………………………………………………… ………………19 DISTORSIÓN

DE

PARALELISMO,

LA

LONGITUD

COMPARADO

DENTARIA CON

LA

EN

LA

TÉCNICA

LONGITUD

PERIAPICAL

REAL

DEL

DE

DIENTE

EXTRAÍDO………………………………………………………………………………………27

ABSCESO

HEPÁTICO

MÚLTIPLE

NEONATAL,

REPORTE

DE

UN

CASO.

…………………………………………………………………………………………………34 ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA DISTALIZACIÓN DE CANINOS CON CADENA ELASTOMÉRICA

Y

LIGADURA

METÁLICA

ACTIVA

EN

LA

INCIDENCIA

DE

LA

REABSORCIÓN RADICULAR DURANTE EL TRATAMIENTO ACTIVO DE ORTODONCIA EN PACIENTES CON EXTRACCIONES DE PREMOLARES. ……………………………… …39 ALIMENTARSE HACIA LA FELICIDAD: SEROTONINA Y MICROBIOMA INTESTINAL. ……46 EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA DEL DENGUE GRAVE EN NIÑOS ≤ 15 AÑOS, HOSPITAL PEDIÁTRICO DR. HUGO MENDOZA. ……………………………… ………………………49 VALORACIÓN DE LA FILTRACIÓN APICAL IN VITRO EN UNIRRADICULARES UTILIZANDO LAS TÉCNICAS DE OBTURACIÓN LATERAL Y VERTICAL …………………………………63

CAMBIOS DE LA POSICIÓN DEL PUNTO B EN PACIENTES CON EXTRACCIONES DE PREMOLARES

INFERIORES

POST

RETRACCIÓN

DEL

SEGMENTO

ANTERO

INFERIOR………………………………………………………………………………………73

ESTUDIO COMPARATIVO DE LA EFECTIVIDAD DEL SELLADO MARGINAL ENTRE CEMENTO DE IONÓMERO DE VIDRIO CONVENCIONAL Y RESINOSO……………………80

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Editorial Salud en el país de las maravillas

Y Alicia pregunto: Podría decirme por favor cual camino debo elegir?

Eso depende de buena manera a donde quieras ir. –Dijo Chesire-­‐ No me importa mucho a donde. -­‐Dijo Alicia-­‐ Entonces no importa cual camino elijas. –Dijo Chesire-­‐ -­‐ hasta que llegue algún lugar! –Exclamo Alicia-­‐ Oh, eso lo puede lograr, -­‐ dijo Chesire-­‐ si caminas lo suficiente. (fragmento de Alicia en el País de las Maravillas por Lewis Carol)

Nuestro sistema de salud esta como Alicia en este fragmento de la novela homónima, en la que se desea llegar a un lugar sin saber el destino u el rumbo a elegir para alcanzarlo; aunque en este caso el podríamos sugerir que destino podría ser la mejoría del servicio de salud, dicho destino no está nublado a nuestros ojos y por ende nos encontramos como Alicia desconociendo cual camino debemos tomar para llegar a un lugar del cual desconocemos.

El sistema de salud actualmente se encuentra con 2 probables caminos a tomar; el expuesto por las instancias gubernamentales contra el expuesto por las autoridades de Salud, ambos caminos que a groso modo podrían vislumbrar como destino la mejoría del sistema de salud, pero ambas rutas con conflictos de intereses tan elevados que en el momento que Alicia reconoce su destino no sabe cuál camino elegir; como continua la historia …visita cualquiera que deseas, ambos están locos.

Pero yo no quiero ir donde personas locas. –exclamó Alicia.

Oh, no se puede hacer nada por eso. –Dijo Chesire-­‐. Todos estamos locos, yo estoy loco, tú estás loca.

Así que en este momento actual el sistema de salud se encuentra en la encrucijada de cuál es el camino que asemeje más a su loquera (tomando en consideración a Alicia), recorriendo el camino que menos afecte sus intereses para llegar a su destino, el cual es la mejoría.

Aunque las peticiones expuestas por las instancias gubernamentales exponen el camino defendiendo sus intereses sin dar defender los demás y las autoridades en salud defienden los propios sin analizar la situación gubernamental, el único medio conveniente es la creación de un nuevo camino que mezcle ambas peticiones para llegar juntos al destino, algo que Alicia no pudo tener cuando atravesó el bosque.

Dr. Demian Herrera Editor

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL CARACTERÍSTICAS HIDROELECTROLÍTICAS DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN PACIENTES INGRESADOS EN LA UNIDAD DE DIARREA AGUDA EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL DE REPÚBLICA DOMINICANA DURANTE EL PERIODO FEBRERO-­‐MAYO 2013

Lina Vásquez Badía Pedíatra Nutrióloga; Encargada de la Unidad De Diarrea Aguda del Hospital Infantil Doctor Robert Reid Cabral

Demian Arturo Herrera Morban Médico Pedíatra. Hospital Infantil Doctor Robert Reid Cabral, c/Abraham Lincoln #2, PO 10101, email: herreramorbanmd@gmail.com

Mabel Segura Montilla Médico Pedíatra, Hospital Infantil Doctor Robert Reid Cabral

Robert Jhon Cruz Médico Pediatra, Hospital Doctor Robert Reid Cabral

ABSTRACT Introduction: acute watery diarrhea is defined as watery or semisolid stools on 3 or more times per day on a period less than 14 days. It is a frequent disease in the pediatric population with a high morbility-­‐mortality on patients, even though with the actual therapy of oral hydration and its easy access. Methods: An observational, descriptive with retrospective recollection study was made reviewing the records from the hospitalized patients in the acute watery diarrhea unit with diagnose of acute watery diarrhea from february-­‐may 2013, patients with another illness or a disease that causes diarrhea where excluded. Results: During the study period 112 patients were hospitalized, 54.5 percent didn’t have dehydration, 7 percent had a mild grade dehydration, 30 percent moderate grade dehydration and 6 percent a severe dehydration grade; 39 percent had hypokalemia and 14 percent had hyperkalemia. Conclusion: Half of the population didn’t have dehydration on the moment of the hospitalization; de moderate grade of dehydration was the most frequent type of dehydration, hypokalemia was the most frequent type of electrolytic disorder, no case of hyponatremia was observed.

Keywords: hyponatremia, hypokalemia, hyperkalemia, hypernatremia, diarrhea.

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INTRODUCCIÓN La diarrea aguda se define como evacuaciones acuosas o semisólidas en un número de episodios mayor a 3 por día en menos de 14 días (1). Los agentes patógenos pueden ser de origen viral, bacteriano, parasitario o fúngico y la contaminación es por agua o alimentos contaminados (1), el agente más frecuente en menores de 5 años es el viral; pero el agente específico en sí depende de la ubicación, edad y estación del año; dependiendo del agente es la agresión (2). La Diarrea es una afección frecuente la edad pediátrica con alta carga de morbilidad y mortalidad en los pacientes, aun con la terapia actual de hidratación oral y su accesibilidad; debido a la falta de personas que buscan atención adecuada en las fases temprana de la enfermedad (4). La frecuencia, cantidad y duración de los episodios de diarrea aumentan el riesgo de deshidratación (3), esta tiende a ser una enfermedad leve y auto-­‐ limitada, pero llega a ser una gran causa de ingresos hospitalarios y defunciones en menores de 5 años (2). Aun con la introducción de los sueros de hidratación oral por la Organización Mundial de la Salud en 1980, se puede atribuir una mortalidad de hasta un 17% en menores de 5 años en países en vías de desarrollo (5). Esta contribuye a un pobre desarrollo nutricional en los niños sobrevivientes a los episodios diarreicos (6). El tratamiento de primera línea consiste en la hidratación oral con el fin de prevenir la deshidratación y sus complicaciones (4,7).

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional con recolección de datos retrospectivos y de corte transversal para realizar un análisis descriptivo en la que se revisaron todos los registros médicos de los pacientes ingresados en la Unidad de Diarrea Aguda del Hospital Infantil Doctor Robert Reid Cabral en Santo Domingo durante el periodo febrero-­‐mayo 2013, sin importar rango de edad, sexo, procedencia u etnia del paciente. El objetivo del estudio era determinar el grado de deshidratación y presencia de trastornos hidro-­‐electrolíticos agregados, como criterios de exclusión se eliminaron los registros médicos en los cuales la enfermedad diarreica aguda se encontraba asociada a una enfermedad respiratoria, una enfermedad de base que produjera un cuadro diarreico agudo, registros incompletos, manejo terapéutico que influya en los niveles de electrolitos séricos.

RESULTADOS Durante el periodo en estudio se evaluaron en la Unidad de Diarrea Aguda 1883 pacientes, de los cuales sólo 112 pacientes fueron ingresados, correspondiendo a un 5.9 por ciento de la totalidad de pacientes atendidos; de estos el 54.5 por ciento comprendía el rango entre 12 a 48 meses de vida, 41 por ciento eran correspondientes menos a los 12 meses y 4.5 por ciento eran mayores de 48 meses.

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Tabla 1: Pacientes ingresados por edad

Menor 12 meses

Entre 12 a 48 meses

Mayor de 48 meses

Total

46 (41%)

61 (54.5%)

5 (4.5%)

Fuente: registros médicos de los pacientes de la unidad de diarrea aguda

Un 56.25 por ciento no presentaron signos de deshidratación, mientras que un 7.2 por ciento presentó signos de deshidratación leve distribuidos en un 50 por ciento en menores de 12 meses, un 37.5 por ciento en pacientes entre 12 -­‐ 48 meses y un 12.5 por ciento en mayores de 48 meses; 30.3 por ciento de deshidratación moderada, distribuidos en un 41.2 por ciento casos en menores de 12 meses, un 52.9 por ciento en los pacientes entre 12 y 48 meses y 6 por ciento en mayores de 48 meses; y 6.25 por ciento deshidratación severa distribuidos en un 28.6 por ciento en menores de 12 meses y 71.4 por ciento entre 12 a 48 meses, no hubo casos en mayores de 4 años.

Tabla 2: Grado de deshidratación

No deshidratación

Leve

Moderado

Severo

Total

63 (56.25%)

8 (7.2%)

34 (30.3%)

7 (6.25%)

Fuente: registros médicos de los pacientes de la unidad de diarrea aguda

El 39.3 por ciento de la población cursó con hipokalemia, ésta se distribuyó en un 50 por ciento en los menores de 12 meses, 47.3 por ciento entre los 12 y 48 meses y 2.7 por ciento en mayores de 48 meses.

El 14.3 por ciento de los pacientes presentó hiperkalemia, de los cuales 31.25 por ciento fueron menores de 12 meses, 62.5 por ciento tenían entre 12 a 48 meses y 6.25 por ciento casos eran mayores de 48 meses.

El 8 por ciento de los pacientes presentó hipernatremia, de los cuales un 55.6 por ciento pertenecieron al grupo de edad menor de 12 meses y 44.4 por ciento el grupo entre 12 a 48 meses de edad.

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Tabla 3: Distribución de Trastornos electrolíticos según grupo etario

Menor 12 meses

Entre 12 a 48 meses

Mayor de 48 meses

Total

Hipokalemia

22 (50%)

21 (47.3%)

1 (2.7%)

44

Hiperkalemia

5 (31.25%)

10 (62.5%)

1 (6.25%)

16

Hipernatremia

5 (55.6%)

4 (44.4%)

0 (0%)

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Fuente: registros médicos de los pacientes de la unidad de diarrea aguda

DISCUSIÓN El principal pilar del manejo de la diarrea consiste en la hidratación vía oral para prevenir la deshidratación, en un estudio realizado por Walong et al, demostró que solo un 34.6 por ciento de las personas hidratan a sus niños en la casa vía oral y que este porcentaje aumenta a medida que la edad del paciente disminuye (8), lo que se puede relacionar con el aumento de la deshidratación en menores edades, como se evidencia en nuestro estudio donde un 43.5 por ciento de los pacientes menores de 12 meses tenían algún grado de deshidratación y un 42.6 por ciento entre 12 a 48 meses, edades donde la morbi-­‐mortalidad de la enfermedad es mayor (9, 10).

Lenzi et al (11) en un estudio evidenciaron que los pacientes ingresados con cuadro de gastroenteritis la población estudiada fue mayor en los menores de 4 años y principalmente los menores de 1 año, al igual que en nuestro estudio, pero con la diferencia de que tuvieron más pacientes por encima del rango de edad de los 4 años, aunque en su estudio se comparó la causa del ingreso con todos los diagnósticos de ingreso en las comunidades de estudio.

En nuestro estudio aproximadamente la mitad de los pacientes ingresados cursaron con algún grado de deshidratación; y 2/5 de la población ingresada cursó con hipokalemia como el trastorno electrolítico más frecuente; esto podría deberse a la carencia de hidratación oral como mediación de primera línea durante el episodio de la enfermedad diarreica aguda como demostró Gao (8) y Zwisler (12) en sus estudios, pero para esto debemos analizar en nuestro medio cuál es el comportamiento de los cuidadores con respecto a la hidratación y alimentación durante la enfermedad diarreica aguda.

Se evidenció en nuestro estudio un porcentaje disminuido con relación a trastornos del sodio donde solo se evidenciaron casos de hipernatremia que podemos inferir es debido a la compactación del espacio intravascular por la carencia de líquidos.

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CONCLUSIONES La mitad de la población curso sin un grado de deshidratación al momento de su ingreso; de los que cursaron con algún grado de deshidratación el más frecuente fue el grado moderado y el grupo etario más afectado fue entre 12 a 48 meses de edad.

Los trastornos electrolíticos más frecuentes fueron con relación al potasio y de estos la hipokalemia la más frecuente, con respecto al metabolismo del sodio la frecuencia de hipernatremia fue poco frecuente, no se evidenciaron casos de hiponatremia.

Se necesitan estudios adicionales para determinar la existencia de algún factor de riesgo con relación al desarrollo de trastornos hidro-­‐electrolíticos, como determinar el comportamiento del cuidador con respecto a la hidratación y medidas terapéuticas durante un episodio de enfermedad diarreica aguda.

LIMITACIONES No se determinó el momento en que inició el cuadro clínico de diarrea y el tiempo transcurrido hasta buscar atención médica, junto con la evolución progresiva del cuadro hasta la búsqueda de dicha atención. No se determinaron las medidas terapéuticas en el hogar como el uso de suero de hidratación oral o de otras bebidas que la población considere hidratantes, además de visitas a otros centros de salud y medidas aplicadas en dicho centro, junto con recomendaciones sobre el manejo en el hogar.

REFERENCIAS 1) Maponga, Brian et al. Risk factors for contracting watery diarrhea in Kadoma City, Zimbabwe, 2011: a case control study. BMC Infectious Diseases 2013, 13:567. doi:10.1186/1471-­‐2334-­‐13-­‐ 567 2) Ciccarelli, S; Stolfi, I; Caramia, G. Management strategies in the treatment of neonatal and pediatric gastroenteritis. Infect Drug Resist. 2013; 6: 133-­‐161. doi: 10.2147/IDR.S12718 3) Bhandari, Nita et al. Substantial Reduction in Severe Diarrheal Morbidity by Daily Zinc Supplementation in Young North Indian Children. Pediatrics, Vol. 109 No. 6 June 1, 2002 pp. e86 doi: 10.1542/peds.109.6. e86 4) B. Patro, D. Golicki, H. Szaweska. Meta-­‐analysis: zinc supplementation for acute gastroenteritis in children. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. Vol. 28. Pág 713–723.

Blackwell Publishing, Ltd. 2008. doi:10.1111/j.1365-­‐2036.2008. 03787.x

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5) Patel A, Mamtani M, Dibley MJ, Badhoniya N, Kulkarni H (2010) Therapeutic Value of Zinc Supplementation in Acute and Persistent Diarrhea: A Systematic Review. PLoS ONE 5(4): e10386. doi: 10.1371/journal.pone.0010386 6) Bhuta, Zulfiqar et al. Therapeutic effects of oral zinc in acute and persistent diarrhea in children in developing countries: pooled analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2000; 72:1516–22.

7) Long, Kurt Z.; Rosado, J.L.; Montoya, Y; Solano, MdeL; Hertzmark, E; DuPont, H.L.; Santos, J.I. Effect of Vitamin A and Zinc Supplementation on Gastrointestinal Parasitic Infections Among Mexican Children. Pediatrics; 2007. Vol. 120. E846. DOI: 10.1542/peds.2006-­‐2187 8) Gao et al.: Oral rehydration salt use and its correlates in low-­‐level care of diarrhea among children under 36 months old in rural Western China. BMC Public Health 2013 13:238. doi:10.1186/1471-­‐2458-­‐13-­‐238 9) Petri, William et al. Enteric infections, diarrhea, and their impact on function and development. J Clin Invest. 2008;118(4):1277–1290. doi:10.1172/JCI34005.

10) Maponga, Brian et al. Risk factors for contracting watery diarrhea in Kadoma City, Zimbabwe, 2011: a case control study. BMC Infectious Diseases 2013, 13:567. doi:10.1186/1471-­‐2334-­‐13-­‐567 11) Lenzi et al.: Empirical examination of the indicator ‘pediatric gastroenteritis hospitalization rate based on administrative hospital data in Italy. Italian Journal of Pediatrics 2014 40:14. doi:10.1186/1824-­‐7288-­‐40-­‐14 12) Zwisler, G.; Simpson, E.; Moodley M. Treatment of diarrhea in young children: results from surveys on the perception and use of oral rehydration solutions, antibiotics, and other therapies in India and Kenya. 2013; 3 (1). doi: 10.7189/jogh.03.010403

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE EL ARCO 0.16 X 0.16 DE ACERO CON HELICOIDE Y EL ARCO 0.18 DE ACERO CON RETROLIGADURA EN LA RETRACCIÓN DEL SEGMENTO DENTARIO ANTERIOR

Andrés Burbano Odontólogo. Especialista en Ortodoncia. Práctica privada en Guayaquil-­‐Ecuador

William Ubilla Mazzini Odontólogo. Especialista en Ortodoncia. Docente Titular. Facultad Piloto de Odontología -­‐ Universidad de Guayaquil-­‐Ecuador

Fátima Mazzini Torres Doctora en Odontología. Magister en Investigación Clínica y Epidemiológica. Docente Titular.

Facultad Piloto de Odontología -­‐ Universidad de Guayaquil-­‐Ecuador

Carolina Parrales Bravo Odontóloga. Especialista en Ortodoncia. Docente Titular. Facultad Piloto de Odontología -­‐ Universidad de Guayaquil-­‐Ecuador

Correspondencia: William Ubilla Mazzini. Cdla. La Chala. Calle 13 entre Bolivia y Vacas Galindo.

Mz C Villa 29-­‐30. Correo electrónico: williamdj40@hotmail.com

RESUMEN La maloclusión clase II es una de las más comunes y por lo general requiere de la extracción de premolares para corregir dicho defecto. Es importante que el especialista en ortodoncia conozca y domine diferentes técnicas para la retracción del segmento dentario anterior que le permitan conseguir el correcto cierre de espacios, eliminar las discrepancias y brindar función a las estructuras del sistema estomatognático del paciente. Objetivo: Determinar el método más eficaz en la retracción del segmento dentario anterior, entre el arco 0.16 x 0.16 de acero con helicoide y el arco 0.18 de acero con retro ligadura. Materiales y Métodos: El universo fue de 100 pacientes de la clínica de Ortodoncia de la Escuela de Postgrado de Odontología de la Universidad de Guayaquil. La muestra de 24 pacientes en quienes se utilizó en 12 el arco 0.16 x 0.16 de acero con helicoide y en 12 el arco 0.18 de acero con retro ligadura. Se midieron los espacios entre caninos y laterales antes y después de la retracción. Se realizó un estudio descriptivo, cuantitativo y cualitativo. Conclusiones: El arco 0.18 de acero con retro ligadura resulto ser el más eficaz, ya que pudo retraer mayor cantidad de espacio, su tiempo de uso fue menor, la comodidad para el paciente fu alta y su dificultad para la confección-­‐adaptación fue baja comparado con el arco 0.16x0.16 con helicoide.

Palabras clave: Maloclusión, retracción, retro ligadura.

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SUMMARY Class II malocclusion is one of the most common and usually requires extraction of premolars to correct the defect.

It is important that the orthodontic specialist know and master different techniques to retract the anterior tooth segment that allow you to get the right space closure, eliminate discrepancies and provide function to the structures of stomatognathic system of the patient. Objective: To determine the most effective method in the retraction of the anterior tooth segment, between the arc 0.16 x 0.16 helicoid steel and steel arch 0.18 retro ligation. Materials and Methods: The universe was 100 clinic patients Orthodontic Graduate School of Dentistry at the University of Guayaquil. The sample of 24 patients in whom the arc 0.16 x 0.16 helicoid steel and 0.18 in 12 bow tie retro steel was used in 12. the spaces between canine and side before and after shrinkage were measured.

A descriptive, quantitative and qualitative study. Conclusions: The arc 0.18 steel retro tie turned out to be the most effective as it could retract larger amount of space, time of use was lower, comfort for high-­‐fu patient and difficulty making-­‐adaptation was low compared 0.16x0.16 with arch with helicoid.

Keywords: malocclusion, retraction, retro ligation.

INTRODUCCIÓN

Los tratamientos indicados para las maloclusiones clase II, se efectúan de acuerdo con la elaboración de un diagnóstico y plan de tratamiento que podrá variar en relación con la edad en la que son atendidos los pacientes. Actualmente el número de pacientes adultos que requieren tratamiento de ortodoncia se ha incrementado gradualmente, por lo que la corrección de este tipo de maloclusiones se centra en corregir, compensar o camuflajear la maloclusión que presentan estos pacientes que ya han concluido su etapa de crecimiento.i La tarea más desafiante para los ortodoncistas y clínicos generales, es la de desarrollar procedimientos clínicos para trabajar en el campo de las modificaciones dentales causadas por el crecimiento y desarrollo de la cara y de las denticiones, identificando factores causantes de anomalías oclusales que pueden afectar adversamente el crecimiento y desarrollo normales de los dientes y de la oclusión. Estos factores pueden prevenirse, sus efectos pueden minimizarse, o las condiciones pueden ser tratadas tempranamente antes de su manifestación total.ii Los tratamientos de ortodoncia donde se ha considerado la extracción de los primeros premolares, han llevado a muchos profesionales a pensar que estos son técnicamente más difíciles para tratar, que consumen más tiempo de tratamiento y pueden comprometer los resultados finales ya que desde Angle este diente era considerado la llave de la oclusión. A fin de redefinir estas ideas Dauggard Jenseniii y Raleighiv sugieren que la extracción del primer premolar como una alternativa en el tratamiento ortodóncico, no consume más tiempo que los casos con extracción de otras piezas dentarias, especialmente en pacientes jóvenes, y dependerá más de un buen diagnóstico y un sistema biomecánico adecuado, para lograr una buena inter-­‐ digitación posterior y pocos cambios al nivel facial.v El movimiento ortodóncico durante el cierre de espacios se hace con dos tipos de mecánicas. La primera, es la mecánica no friccional, con resortes tipo ansas, en donde los dientes se desplazan tras la activación de estas y no se genera desplazamiento del bracket sobre el alambre. La segunda, es la mecánica friccional, que implica desplazar los brackets a lo largo de un arco de alambre presentándose fuerza friccional, la cual se define como la resistencia al movimiento cuando un cuerpo sólido se desliza o tiende a deslizarse sobre otro, es un factor que interviene en todas las formas de deslizamiento mecánicos, como en la retracción del canino hacia el espacio de una extracción.vi

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Los arcos de retracción que funcionan por deslizamiento producen una presión inicial suave sobre los cuatro incisivos, pero esta presión se mantiene por un tiempo prolongado. Esta es una técnica más moderna. Siendo uno de los primeros en utilizarla Mac Laughlin, Bennet y Trevisi, creadores de la técnica M.B.T. vii El objetivo del presente trabajo de investigación es determinar el método más eficaz en la retracción del segmento dentario anterior, entre el arco 0.16 x 0.16 de acero con helicoide y el arco 0.18 de acero con retro ligadura. Lo que permitirá al profesional escoger el sistema de cierre de espacios más adecuado según el caso.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio utilizó la metodología descriptiva, se describirán dos formas de realizar la retracción del segmento dentario anterior. Cualitativa, se utilizarán fotos intraorales, modelos de estudio del antes y después de la retracción del segmento dentario anterior en pacientes de 15 a 25 años de ambos sexos, para determinar el método más eficaz de retracción.

Cuantitativa, se compararán a 12 pacientes que utilizan un tipo de retractor con 12 pacientes que utilizan una diferente técnica de retracción. bEn este trabajo de investigación el universo fue de 100 pacientes atendidos en la clínica de Ortodoncia de la Escuela de Postgrado Dr. José Apolo Pineda de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, durante el periodo lectivo 2013-­‐2014, se tomó una muestra 24 pacientes de edades entre los 15 y 25 años.

Se seleccionaron a aquellos que presentaban maloclusión Clase II con retrusión mandibular, incompetencia labial y perfil convexo, cuyo tratamiento requería la extracción de primeros premolares y posterior distalización de caninos y retracción del segmento anterior. Dentro de esta última fase se les colocó a 12 pacientes el arco de retracción 0.16 x 0.16 de acero con helicoide y a 12 el arco 0.18 de acero con retro ligadura.

El procedimiento utilizado para la aplicación de ambos arcos fue aleatorio. Esto se realizó una vez culminada la etapa de distalización de caninos superiores. Se midieron los espacios entre caninos y laterales antes y después de la retracción, lo que permitió determinar la cantidad de espacio retraído, el tiempo de uso, dificultad de elaboración y adaptación, y la comodidad para el paciente.

Fig. # 1. Arco 0.16x0.16 con Helicoide y Arco 0.18 con Retroligadura

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RESULTADOS Gráfico # 1 -­‐ Dificultad de elaboración y adaptación

DIFICULTAD DE ELABORACIÓN Y ADAPTACIÓN 9

10 8

5

6 4

3

2

2

5

0 FACIL

NORMAL 0.16X0.16 HELICOIDE

COMPLICADO

0.18 RETROLIGADURA

La elaboración y adaptación de los arcos de retracción representó para el profesional los siguientes datos. Fue facil en 9 pacientes con arco 0.18 con retroligadura y 2 con arco 0.16x0.16 con helicoide. Fue normal en 3 pacientes con arco 0.18 con retroligadura y 5 con arco 0.16x0.16 con helicoide. Normal ya que no constituyó una dificultad considerable para el profesional tanto en la elaboración como en la adaptación en boca del paciente. Y complicado solo se presentó en 5 pacientes con arco 0.16x0.16 con helicoide. Complicado porque presento dificultades al momento del diseño y confección del alambre, asi como al momento de colocarlos en boca de los pacientes

Gráfico # 2 – Tiempo de uso

TIEMPO DE USO 7

8 5

6 4

3

4

3

2

2

0

0 0-­‐2 MESES

2-­‐4 MESES

4-­‐6 MESES

0.16X0.16 HELICOIDE

0

6-­‐8 MESES

0.18 RETROLIGADURA

El tiempo de uso de los arcos de retracción representó para el profesional los siguientes datos.

De 0-­‐2 meses 3 pacientes utilizaron tanto el arco 0.18 con retroligadura como el arco 0.16x0.16 con helicoide. De 2-­‐4 meses 7 pacientes utilizaron el arco 0.18 con retroligadura y 5 el arco 0.16x0.16 con helicoide. De 4-­‐6 meses 2 pacientes utilizaron el arco 0.18 con retroligadura y 4 el arco 0.16x0.16 con helicoide. Finalmente ningún paciente utilizó dichos arcos de retracción por mas de 6 meses.

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Gráfico # 3 -­‐ Comodidad para el paciente

COMODIDAD DEL PACIENTE 15

11

10

5

5

7 1

0 0.16X0.16 HELICOIDE

0.18 RETROLIGADURA

COMODO

INCOMODO

La comodidad del paciente durante uso de los arcos de retracción representó para el profesional los siguientes datos. Con el arco 0.16x0.16 con helicoide, en 5 pacientes fue cómodo mientras que en 7 fue incómodo. Contrario con el uso del arco 0.18 con retroligadura donde 11 pacientes estuvieron cómodos con su uso y solo uno manifestó incomodidad.

Gráfico # 4 -­‐ Cantidad de espacio retraído

CANTIDAD DE ESPACIO RETRAÍDO 7

8 6 4 2 0

3

2

3

2

3

4

0 1-­‐2 mm

2-­‐3 mm

3-­‐4 mm

0.16X0.16 HELICOIDE

4-­‐5 mm

0.18 RETROLIGADURA

La cantidad de espacio que lograron retraer los arcos de retracción representó para el profesional los siguientes datos. De 1-­‐2 mm, 2 pacientes con el arco 0.16x0.16 con helicoide. De 2-­‐3 mm, 3 con el arco 0.16x0.16 con helicoide y 2 con el arco 0.18 con retroligadura. De 3-­‐4 mm 3 pacientes utilizaron el arco 0.18 con retroligadura y 3 el arco 0.16x0.16 con helicoide.

Finalmente de 4-­‐5 mm, 7 pacientes con el arco 0.18 con retroligadura y 4 con el arco 0.16x0.16 con helicoide.

DISCUSIÓN Es ampliamente aceptado que muchas maloclusiones inician como una desarmonía en la relación entre el tamaño dental y el tamaño de la base ósea, que puede resultar en mal posiciones horizontales, apiñamiento, rotaciones, proclinación dental y que terminan comprometiendo el perfil labial y produciendo problemas verticales como impactaciones o sobreerupción dental.viii En este trabajo de investigación se atendieron a 24 pacientes que presentaban las discrepancias antes descritas, por lo que su plan de tratamiento incluyó la extracción de premolares superiores e inferiores dependiendo del caso, así como el uso

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sistemas que permitan el correcto cierre de espacios. La aplicación de las ideas biomecánicas para ejecutar la mecánica de tratamiento es la forma más segura de lograr resultados de tratamiento predecibles, con los mínimos efectos secundarios.ix Así con la utilización de la técnica MBT, se pudo lograr un correcto cierre de espacios y corrección de la incompetencia labial, todo gracias a la aplicación precisa de la técnica y a la colaboración del paciente.x En el presente estudio el uso de los arcos de retracción 0.18 con retroligadura como el 0.16x0.16 con helicoide representó un desafío para el profesional ya que debía aplicar todo el conocimiento de la técnica ortodóntica necesaria para corregir las discrepancias presentadas por el paciente al inicio del tratamiento. Así con el correcto uso de dichos arcos, se pudo determinar que el arco 0.18 con retroligadura brinda mayores ventajas que el arco 0.16x0.16 con helicoide, tanto en cantidad de espacio retraído, comodidad del paciente, tiempo de uso entre otras.

CONCLUSIONES La dificultad de elaboración y adaptación de los arcos de retracción del segmento anterior, fue más fácil con el uso del arco 0.18 con retroligadura donde en 9 pacientes no se encontraron problemas. Al contrario, con el arco 0.16x0.16 con helicoide donde en 5 pacientes superó los parámetros normales y fue complicada su elaboración y adaptación. La comodidad para el paciente durante el uso de los arcos de retracción del segmento anterior es un dato muy importante a tomar en cuenta al momento de realizar dicho procedimiento clínico. Dicho esto, el uso del arco 0.18 con retroligadura brindó mayor comodidad en 11 de 12 pacientes, en comparación con el arco 0.16x0.16 con helicoide donde 7 de 12 pacientes manifestaron incomodidad durante el tiempo que tomó la retracción del segmento anterior. Esto debido a los helicoides que producían laceraciones en los labios y dificultad para el habla.

La cantidad de espacio retraído con el uso de los arcos de retracción analizados en este trabajo de investigación brinda un dato relevante al ortodoncista al momento de realizar este procedimiento clínico en el paciente, ya que siempre se busca cumplir con los objetivos planteados al inicio del tratamiento y satisfacer las necesidades del paciente. El arco 0.18 con retroligadura fue el más efectivo al momento de realizar la retracción del segmento anterior, ya que pudo lograr retraer de 4-­‐5 mm en 7 de 12 pacientes que lo usaron, en comparación con 4 de 12 paciente que usaron el arco 0.16x0.16 con helicoide. Esta cantidad de milímetros retraídos por el arco 0.18 con retroligadura representa mucho para el profesional ya que así podrá corregir discrepancias como la inclinación excesiva de los incisivos, la incompetencia labial entre otras.

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL ANÁLISIS DE LA PREVALENCIA DE LA CLASIFICACIÓN DE KENNEDY EN PACIENTES PARCIALMENTE EDÉNTULOS.

Dr. Rolando Dau Villafuerte Universidad de Guayaquil. Escuela de Postgrado. Facultad Piloto de Odontología. Especialista en Rehabilitación Oral.

Dra. Elizabeth Ortiz Matías Universidad de Guayaquil. Escuela de Postgrado. Facultad Piloto de Odontología. Especialista en Ortodoncia.

Dra. Fátima Mazzini Torres Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Universidad de Guayaquil. Odontóloga. Magister en Investigación Clínica y Epidemiológica.

Dr. William Ubilla Mazzini Universidad de Guayaquil. Escuela de Postgrado. Facultad Piloto de Odontología. Especialista en Ortodoncia.

Dr. José Luis Egas Sánchez Universidad de Guayaquil. Escuela de Postgrado. Facultad Piloto de Odontología. Especialista en Rehabilitación Oral.

Dra. Katty Rodríguez Almeida Universidad de Guayaquil. Escuela de Postgrado. Facultad Piloto de Odontología. Especialista en Ortodoncia.

RESUMEN Objetivo: En el presente trabajo se estudiará el edentulismo parcial y la prevalencia de la clasificación de Kennedy en pacientes atendidos en la clínica de postgrado de rehabilitación oral, entre uni y bimaxilares. Materiales y Métodos: Se realizará un estudio cuantitativo, descriptivo, ya que mediante la observación directa y la evaluación clínica podremos describir la situación existente y transversal por que la recolección de datos se la realizará en un tiempo determinado, a partir de modelos de estudio e historias clínicas recolectadas. Se realizará una tabla general con datos obtenidos como sexo, nombres, edades, nivel de preparación, clase social, tipo de paciente rehabilitado según el maxilar tratado, clase Kennedy más común por maxilar y la modificación más común existente. Resultados: De acuerdo a los pacientes que fueron atendidos se puede concluir que existe una mayor incidencia de pacientes Clase I en mujeres y Clase IV en hombres dando un valor de 15 mujeres Clase I y 8 hombres Clase IV; siguiendo la escala con las Clase II y Clase III en mujeres y hombres. Palabra clave: edentulismo, bimaxilares, cuantitativo, Kennedy, prevalencia

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ABSTRACT Objective: In this paper, we will study the partial edentulism and the prevalence of the Kennedy classification in patients attended at the postgraduate clinic of oral rehabilitation, between uni and bimaxillaries. Materials and Methods: A quantitative, descriptive study will be carried out, since through direct observation and clinical evaluation we will be able to describe the existing and transversal situation because the data collection will be done in a determined time, from study models and Collected clinical histories. A general table with data obtained as sex, names, ages, level of preparation, social class, type of patient rehabilitated according to the treated maxilla, Kennedy class most common by maxilla and the most common modification will be made. Results: According to the patients who were attended, it can be concluded that there is a higher incidence of Class I patients in women and Class IV in men giving a value of 15 female Class I and 8 male Class IV; Following the scale with Class II and Class III in women and men. Keywords: edentulous, bimaxillary, quantitative, Kennedy, prevalence

INTRODUCCIÓN El edentulismo parcial es una patología irreversible, que conlleva la perdida de piezas dentarias y afecta a un gran número de la población mundial. Las personas que sufren esta patología ven disminuida su calidad de vida y afectan inclusive su autoestima.xi A sabiendas de que el edentulismo está considerado como una enfermedad crónica, irreversible e incapacitante; la gran mayoría de pérdida de piezas dentarias, se produce generalmente por caries dental y enfermedad periodontal y menos por traumatismos, existiendo una relación directa entre la pérdida de dientes y la edad.

El edentulismo parcial es una deficiencia de amplia distribución, que, a pesar de la prevención, los recursos y métodos de tratamiento ha progresado considerablemente en las últimas décadas, este fenómeno es debido a que el promedio de vida está aumentando, esto quiere decir que las personas están viviendo más tiempo y en consecuencia el promedio de dientes perdidos o la presencia de los edéntulos parciales también está en aumento.xii En todo edéntulo parcial, la pérdida de piezas dentarias, va a afecta de manera adversa al sistema estomatognático, reflejándose en una alteración de la oclusión, del componente neuromuscular y muchas veces con repercusiones graves en la articulación temporomandibular.xiii Cabe recalcar que todos los componentes del sistema estomatognático sufren alteraciones tanto de posición, tamaño, contorno, incluyendo la modificación ósea que se va a producir para dar como resultado el nuevo reborde desdentado.

Todos estos factores afectan no solo la estética y función, sino que producen una reducción de la eficacia de la masticación, oclusión, deglución, e incluso el habla comparado con pacientes que conservan su dentición completa. Kennedy propuso la clasificación de los arcos parcialmente edéntulos, la cual es aceptada hasta la actualidad y Applegate la modificó y reglamentó su manejo en cuatro clases, que van de lo más complejo a lo más simple.xiv Así se describieron los arcos parcialmente desdentados en cuatro clases principales, denominadas I, II, III y IV, conforme a la frecuencia con que se presentan estas clases se estableció la secuencia numérica, es decir que la Clase I es la más común, le sigue la II, posteriormente la III y por último la IV.xv Fig.1

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Fig.1. Clasificación de Kennedy Recientemente el Colegio Americano de Prostodoncistas desarrolló un sistema de clasificación de los pacientes parcialmente desdentados basado en los resultados del diagnóstico.xvi De acuerdo con este sistema los factores más relevantes a evaluar en estos pacientes son los siguientes: • Localización y extensión del área edéntula • Dientes pilares • Oclusión • Características del reborde alveolar residual

El propósito de esta clasificación es proveer al odontólogo de un marco de referencia sobre los aspectos clínicos a evaluar en el paciente parcialmente desdentado, estableciendo diferentes niveles de complejidad. Esto facilita al profesional determinar un plan terapéutico adecuado, así como poder diferenciar aquellos casos que por su complejidad deben ser tratados por un especialista o por un odontólogo con experiencia y entrenamiento adicional en las técnicas avanzadas. En la actualidad el sistema más aceptado es propuesto por el Dr. Edward Kennedy en 1923, y el cual ha sido designado como la clasificación de Kennedy. Éste es un método sencillo, que cumple con los requisitos descritos y sirve para establecer el diseño de una prótesis.xvii Fig.2 Fig.2 Clasificación de Kennedy y sus modificaciones

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Un alto porcentaje de pacientes odontológicos acude a la consulta clasificándolos en la categoría de edentulismo parcial, por lo que se hace imprescindible determinar cuál de las clases de Kennedy es la más común en nuestro medio, ya que aun cuando los implantes se van haciendo cada vez más comunes, el uso de la prótesis parcial removible (PPR) sigue siendo una de las principales opciones en los pacientes desdentados parciales. En los últimos años el edentulismo ha mostrado una alta prevalencia en los países subdesarrollados y está disminuyendo en los países desarrollados según datos obtenidos por el National Center for Health Statistic.xviii

MATERIALES Y MÉTODOS El universo estuvo comprendido por todos los pacientes atendidos en la clínica de postgrado de la Universidad de Guayaquil, especialidad de Rehabilitación Oral en el periodo lectivo 2014-­‐ 2016 con un total de 133 pacientes, siendo la muestra de 53 pacientes. Se tomaron como criterios de inclusión pacientes edéntulos parciales unimaxilares o bimaxilares, y como criterios de exclusión pacientes edentes totales, y pacientes edéntulos parciales que estén fuera de periodo de estudio. La metodología empleada en el presente estudio fue cuantitativa, ya que se determina la fuerza de asociación o correlación entre variables, la generalización y objetivación de los resultados a través de una muestra, y descriptiva ya que se busca especificar propiedades, características y rasgos importantes de los pacientes edéntulos parciales unimaxilares o bimaxilares.

RESULTADOS Los resultados se presentarán gráficamente por medio de cuadros, columnas y gráficos circulares estadísticos donde se podrá evidenciar la investigación.

Cuadro 1.-­‐ Pacientes Edéntulos Parciales por género Dentro de la muestra recopilada por género se atendió en mayor número de pacientes al género femenino dando un valor de 33 pacientes que equivalen al 62% y en menor número al género masculino con un total de 20 pacientes que equivalen al 38%.

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Cuadro 2.-­‐ Pacientes Edéntulos por Edades Género Femenino De las 33 mujeres que fueron atendidas, se presentaron con mayor numero pacientes de 40 a 60 años que equivalen a 18 mujeres, siguiendo con la escala de 20 a 40 años con una cantidad de 10 pacientes y en menor número pacientes mayores a 60 años que fueron 5 pacientes atendidas.

Cuadro 3.-­‐ Pacientes Edéntulos por Edades Género Masculino

De los 20 hombres que fueron atendidos, se presentaron con mayor numero pacientes de 40 a 60 años que equivalen a 10 hombres, siguiendo con la escala de 20 a 40 años con una cantidad de 8 pacientes y en menor número pacientes mayores a 60 años que fueron 2 pacientes atendidos.

Cuadro 4.-­‐ Pacientes atendidos de acuerdo a la Clasificación de Kennedy por Género De acuerdo a los pacientes que fueron atendidos se puede clasificar que existe mayor incidencia de pacientes Clase I en mujeres y Clase IV en hombres dando un valor de 15 mujeres Clase I y 8 hombres Clase IV; siguiendo la escala con las Clase II y Clase III en mujeres y hombres.

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Cuadro 5.-­‐ Incidencia de Clasificación de Kennedy por Maxilar En este cuadro se determina lo siguiente: Que la Clasificación I de Kennedy tuvo mayor incidencia en el maxilar inferior con el 70% que equivalen a 15 pacientes seguidos de la Clasificación IV de Kennedy en el Maxilar Superior que tuvo el 100% pero en un número inferior de pacientes.

Cuadro 6.-­‐ Incidencia de la Clasificación de Kennedy En este cuadro se observa que la mayor incidencia de la Clasificación de Kennedy corresponde a la Clase I con una cantidad de 22 pacientes de una muestra de 53.

Seguidos de la Clase II con un numero de 13 pacientes, luego la Clase IV con un numero de 11 pacientes y finalizando con la Clase III en la cual se atendieron solo a 7 pacientes.

DISCUSIÓN Según el estudio de Dwairi en 2006, cuyos resultados en la incidencia de la prevalencia de la clasificación de Kennedy en pacientes parcialmente edéntulos tuvo como resultado a la Clase III de Kennedy como más prevalente tanto en maxilar superior como inferior, así como en ambos géneros. El presente trabajo de investigación dio resultados distintos a los obtenidos por este estudio, siendo la clase I de Kennedy la más prevalente, teniendo al género femenino como el más relevante. Enoki en 2008, realizó un estudio acerca de la incidencia de dentaduras parciales basadas en la clasificación de Kennedy en la Universidad de Osaka en Japón, con el objetivo de analizar la relación entre la clasificación de Kennedy y la edad. Se analizó una población de 1,662 personas mayores de 60 años y se encontró que la Clase I, II, III y IV tuvieron una incidencia de 15.9%, 22.3%, 7.6%, y 1.1%respectivamente en el maxilar superior y de 15.4%, 22.0%, 12.7%, y 0.5% en el maxilar inferior. Esta investigación difiere del presente trabajo, ya que el grupo etario más prevalente fue el comprendido entre las edades de 40 a 60 años siendo la clasificación I de Kennedy la de mayor incidencia. Otro estudio realizado en el 2010 llamado „‟Incidence of Removable Partial Denture Types in Eastern Wisconsin” dio como resultado que la clase Kennedy 1 fue la más comúnmente construida con una frecuencia del 41%. Además, se vio que en el maxilar superior la clase III fue la más frecuente mientras que la clase l siguió

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siendo la más común en la mandíbula.xix Dicho estudio en comparación con nuestro trabajo de investigación, se acerca más a la realidad de los datos obtenidos en la presente investigación, difiriendo solo en que el maxilar superior el más prevalente fue la clase IV de Kennedy.

CONCLUSIONES Dentro de la muestra recopilada por género se atendió en mayor número de pacientes al género femenino dando un valor de 33 pacientes que equivalen al 62% y en menor número al género masculino con un total de 20 pacientes que equivalen al 38%. De las 33 mujeres que fueron atendidas, se presentaron con mayor numero pacientes de 40 a 60 años que equivalen a 18 mujeres, siguiendo con la escala de 20 a 40 años con una cantidad de 10 pacientes y en menor número pacientes mayores a 60 años que fueron 5 pacientes atendidas. De los 20 hombres que fueron atendidos, se presentaron con mayor numero pacientes de 40 a 60 años que equivalen a 10 hombres, siguiendo con la escala de 20 a 40 años con una cantidad de 8 pacientes y en menor número pacientes mayores a 60 años que fueron 2 pacientes atendidos.

De acuerdo a los pacientes que fueron atendidos se puede clasificar que existe mayor incidencia de pacientes Clase I en mujeres y Clase IV en hombres dando un valor de 15 mujeres Clase I y 8 hombres Clase IV; siguiendo la escala con las Clase II y Clase III en mujeres y hombres. A la vez se puede deducir que la Clasificación I de Kennedy tuvo mayor incidencia en el maxilar inferior con el 70% que equivalen a 15 pacientes seguidos de la Clasificación IV de Kennedy en el Maxilar Superior que tuvo el 100% pero en un número inferior de pacientes. Para finalizar se observa que la mayor incidencia de la Clasificación de Kennedy corresponde a la Clase I con una cantidad de 22 pacientes de una muestra de 53. Seguidos de la Clase II con un numero de 13 pacientes, luego la Clase IV con un numero de 11 pacientes y finalizando con la Clase III en la cual se atendieron solo a 7 pacientes.

RECOMENDACIONES Al finalizar este trabajo investigativo se pueden brindar las siguientes recomendaciones a todos los profesionales de la salud sobre todo en el campo de la Rehabilitación Oral: Necesario saber y poder identificar a que clasificación de Kennedy pertenecen cada paciente edéntulo parcial para poder elaborar mediante un buen diagnóstico el plan de tratamiento requerido para lograr un buen pronóstico y éxito al finalizar un tratamiento Promover y adquirir la capacitación constante no solo en talento humano si no en áreas y materiales que permitan cubrir las necesidades de las personas que llegan por una atención a la clínica de Postgrado Es necesario que se realicen este tipo de estudios con mayor frecuencia, no solo a nivel de Postgrado sino también a nivel Pre grado, ya que es conocido que el nivel socio económico e

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intelectual repercute en el cuidado de la salud oral siendo probable que la prevalencia de edentulismo parcial varíe en poblaciones menos urbanizadas y por lo tanto con menor acceso a la información en el cuidado de la salud oral

Concienciar a los alumnos y profesionales sobre la importancia de llevar un registro de su casuística mediante historias clínicas, fotos y modelos, para así poder tener una vida profesional guiada siguiendo todos los protocolos necesarios para el éxito profesional

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL DISTORSIÓN DE LA LONGITUD DENTARIA EN LA TÉCNICA PERIAPICAL DE PARALELISMO, COMPARADO CON LA LONGITUD REAL DEL DIENTE EXTRAÍDO Eddye André Polo Guamán1, Kevin Romero Díaz 2, Roberto Romero Chévez 3 1 Egresado Universidad católica Santiago de Guayaquil, Practica privada 2 Egresado Universidad de Guayaquil, Practica privada.

3 Universidad de Guayaquil, Universidad católica Santiago de Guayaquil, Facultad y escuela de Odontología

RESUMEN El estudio tuvo lugar en la ciudad de Pasaje, provincia de El Oro, en la clínica odontológica ¨Mundo Dental¨, en una muestra de 30 piezas dentarias, las cuales estaban destinadas a exodoncia. A todas las piezas se les tomó una radiografía preoperatoria con la técnica de paralelismo, mediante un dispositivo posicionador de películas y del tubo de rayos X; en las que se midió cada una de las muestras. Luego de la extracción, se tomó la longitud real de cada diente o molar, estos datos fueron llevados a una hoja de registro en la que se obtuvo la distorsión porcentual y en milímetros que presentó cada pieza. Como resultado, las radiografías con técnica de paralelismo tuvieron una distorsión promedio de -0.45mm que corresponde al 2,22%. Por otra parte, el maxilar superior obtuvo una distorsión promedio de -0,56mm y el maxilar inferior de -0,10 mm. Se determinó también que si existe una correcta ubicación del dispositivo y el haz de rayos X se ubica a mínimo 40cm del objeto a radiografiar, la técnica de Fitzgerald es la que menor distorsión presenta y evita la irradiación innecesaria del dedo del paciente, sin dejar atrás que también puede presentar dificultades, sobretodo en pacientes con alteraciones anatómicas como la presencia de torus.

Palabras clave: Técnica de paralelismo, técnica de Fitzgerald, técnica del cono largo, distorsión radiográfica, radiografía dental.

ABSTRACT The study took place in the town of Pasaje, El Oro province, in dental clinic, ¨Mundo Dental¨, in a sample of 30 teeth, which were aimed to extraction. All tooth or molar were taken preoperative radiograph with parallelism technique, using a positioning device film and x-ray tube; in which each of the measured samples. After extraction, the actual length of each tooth or molar, these data were taken to a recording sheet in which the percentage distortion was obtained and submitted in millimeters each piece. As a result, X-rays with parallelism technique had an average -0.45mm distortion corresponding to 2.22%. Moreover maxilla -0,56mm obtained average and jaw distortion -0.10 mm. It was also determined that if there is a correct location of the device and the X-ray beam is located at least 40cm of the object to be radiographed, Fitzgerald is the technique which has less distortion and avoid unnecessary irradiation of the patient's finger, without leaving it can also be difficult, especially in patients with anatomical abnormalities such as the presence of torus.

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INTRODUCCIÓN Con el paso de los años, la radiografía dental se ha vuelto imprescindible en todas las ramas de la odontología y esencial en el diagnóstico, prevención, tratamiento y seguimiento de los casos clínicos. 1,2 La técnica radiográfica del paralelismo, se califica como la más precisa entre todas las técnicas radiográficas periapicales, pero al igual que todas también presenta un grado de distorsión, que se atribuye principalmente al aumento de tamaño de las estructuras presentadas en la toma radiográfica, como consecuencia de una técnica radiográfica incorrecta. 3,4 Cedeño y cols. 2007 4, en la revista mexicana de odontología clínica, con una muestra de 20 primeros premolares y 12 segundos premolares, obtuvieron un margen de error en la toma del 6.75% para la arcada superior y 4.4% para la arcada inferior, concluyeron que “Las radiografías periapicales (técnica de paralelismo) presentan menos rango de error en las mediciones longitudinales de las estructuras dentarias reales extraídas”. La técnica de paralelismo de FitzGerald es la técnica radiográfica convencional más recomendada en áreas de la odontología, al conocer el grado de distorsión de esta técnica radiográfica es posible obtener una mayor precisión en cuanto a longitud de los objetos radiografiados para obtener un mejor diagnóstico preoperatorio. La radiografía dental es un método auxiliar de la inspección clínica que nos brinda información que no es posible obtener clínicamente, cuyo propósito es visualizar las estructuras óseas y su relación con las piezas dentarias.

La Técnica de la bisectriz es una técnica muy común, en la cual el haz de rayos X incide perpendicularmente a la bisectriz que se forma por el eje longitudinal del diente y la película radiográfica pasando por el ápice dentario, si se aplica correctamente ésta técnica se evitará la distorsión. No se usa posicionador, el paciente debe sostener la película con su dedo.

Figura 1. Imagen de la técnica de la bisectriz. El haz de rayos debe de llegar perpendicular a la bisectriz formada entre el diente y la película. Fuente: Foto del autor.

La Técnica de paralelismo, Llamada también técnica del cono largo, ortogonal o de Fitzgerald, debe su nombre al Dr. Gordon Fitzgerald, quien desarrolló esta técnica para obtener registros radiográficos con mayor precisión en longitudes y forma dentaria, además para evitar la superposición de estructuras anatómicas adyacentes.

Figura 2. Toma con Técnica de paralelismo. Fuente: foto del autor 28

Ésta técnica consiste en la posición de la película radiográfica y del haz de rayos X de manera paralela al objeto a radiografiar, cumpliendo los parámetros de una radio proyección ideal. Para esta técnica es preciso posicionar el tubo a 40cm mínimo, para que los rayos sean menos divergentes y llegar a una menor distorsión, pero así mismo el paciente tendrá que ser sometido a mayor tiempo de radiación; lo que puede ser contrarrestado si se utilizan películas de alta velocidad. Para la realización de la técnica de paralelismo es necesario el uso de un dispositivo que permite colocar la película paralelo al diente, dentro de la cavidad bucal y además contiene un aro extra oral que indica la posición del tubo de rayos x; eliminando los errores de angulación y presenta una mayor precisión que la técnica de bisectriz. Este dispositivo puede significar una desventaja en el caso de pacientes con limitaciones anatómicas como la presencia de un torus.

Figura 3. La utilización de soportes o posicionadores de películas, que permite orientar el rayo simplifica esta técnica. Fuente: foto del autor

MATERIALES Y MÉTODO El presente es un estudio descriptivo, observacional y comparativo, y se realizó de marzo y abril del 2014 en la Clínica Odontológica Mundo Dental, y en el consultorio del Dr. Eddye Polo Jaramillo en la ciudad de Pasaje Provincia del Oro. METODOLOGÍA La muestra se realizó en un universo de 30 piezas dentarias destinadas a la extracción, a cada pieza se le tomó una radiografía preoperatoria con la técnica de paralelismo para esta técnica es preciso la utilización del posicionador radiográfico. Se midió la longitud dentaria que refleja la imagen radiográfica, luego de obtenido este dato, se procedió a la exodoncia de la pieza dentaria radiografiada, se pasó a medir la longitud del diente extraído, desde la cúspide más alta hasta el ápice, ambas medidas fueron tomadas mediante un calibrador digital de Boley. Con los datos obtenidos, mediante una regla de 3 se determinó el porcentaje de distorsión de cada radiografía, todos los valores se llevaron a una hoja de registro de datos, donde luego se los clasificaron por maxilar.

Figura 4: medición de pieza dentaria. Fuente: foto del autor

29

Figura 5: medición de la imagen radiográfica de la pieza dentaria. Fuente: foto del autor

RESULTADOS

Gráfico # 1 Longitud real y radiográfica de cada muestra 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Long real

Long Rx

Fuente: Eddye André Polo Guamán “Distorsión de la longitud dentaria en la técnica de paralelismo, comparado con la longitud real del diente extraído”

El gráfico #1 muestra la longitud real de cada diente extraído y la longitud radiográfica preoperatoria de cada muestra.

Gráfico # 2 Distorsión en milímetros de cada pieza

Fuente: Eddye André Polo Guamán “Distorsión de la longitud dentaria en la técnica de paralelismo, comparado con la longitud real del diente extraído” 30

El gráfico #2 nos muestra la distorsión en milímetros que presentó cada pieza dentaria y el promedio grupal de la distorsión radiográfica, que dio un total de -­‐0.452mm.

Gráfico # 5 Clasificación del tipo de distorsión

7% Nega•vo

30%

Posi•vo

63%

Nulo

Fuente: Eddye André Polo Guamán. “Distorsión de la longitud dentaria en la técnica de paralelismo, comparado con la longitud real del diente extraído”

El gráfico #5 clasifica el tipo de distorsión en: negativo con 19 piezas, representando un 63.33%; positivo 9 piezas, 30% y nulo 2 piezas, con un 6.67% Gráfico # 4 Porcentaje de distorsión en cada uno los maxilares

Porcentaje de distorsión en maxilares -­‐0,44

-­‐2,68

Superior Inferior

Fuente: Eddye André Polo Guamán. “Distorsión de la longitud dentaria en la técnica de paralelismo, comparado con la longitud real del diente extraído”

El gráfico #4 muestra la distorsión promedio en milímetros que presenta cada uno de los maxilares. El maxilar superior presenta una distorsión promedio de -­‐0.56mm y el maxilar inferior de -­‐0.10mm, representando el -­‐2.68% y el -­‐0.44% respectivamente.

31

CONCLUSIONES La distorsión radiográfica promedio presentada fue negativa, con un valor de -­‐0.45 milímetros, que corresponde al -­‐2.22% de la longitud dentaria.

La técnica de paralelismo consiste en ubicar la película radiográfica paralela a la pieza dental mediante un dispositivo que sostiene la película y extrabucalmente tiene un aro que indicará la posición correcta del tubo de rayos X para que el haz incida de manera perpendicular a la película, dando como resultado una imagen lo más cercana a la longitud real del diente, lo cual aporta significativamente a un correcto diagnóstico y tratamiento.

Uno de los factores más frecuentes asociado a la distorsión de la longitud de la imagen radiográfica es la distancia a la que se coloca el haz de rayos X, esta técnica se denomina también “técnica del tubo largo”, por la necesidad de ubicar el haz de rayos X a una distancia mínima de 40cm, por otro lado, la incorrecta ubicación del dispositivo y el movimiento del paciente durante la toma radiográfica también son factores que influyen en la distorsión de la imagen radiográfica.

La distorsión radiográfica se presentó mayormente en el maxilar superior con un promedio de -­‐0.56mm, mientras que en el maxilar inferior se obtuvo un promedio de -­‐0.10mm.

Entre las ventajas que brinda la técnica de paralelismo se encuentra una menor distorsión radiográfica, elimina errores por angulación, no existe una irradiación innecesaria del dedo del paciente, el dispositivo da una mayor facilidad de colocar el tubo de rayos X y no permite que la película radiográfica se doble.

Entre las desventajas se pueden presentar problemas en la anatomía del paciente o intolerancia al dispositivo por parte del mismo, existe la posibilidad de movimiento del paciente o dificultad para paralelizar la película con la pieza dentaria.

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL

ABSCESO HEPÁTICO MÚLTIPLE NEONATAL, REPORTE DE UN CASO.

T. Malena-­‐Germoséna, M. Colome-­‐Hidalgob, 1

A Departamento de Neonatología, B Departamento de Epidemiología Hospital Pediátrico Dr. Hugo Mendoza, República Dominicana Presentado por: T. Malena-­‐Germosén

Resumen El absceso hepático fúngico neonatal es una entidad muy rara, existiendo pocos casos publicados en la literatura médica. Presentamos un caso de neonato de 39 semanas con antecedentes de asfixia perinatal, canalización umbilical y enterocolitis estadio II B, con imágenes de múltiples abscesos hepáticos, y reporte de Cándida albicans en muestra obtenida por punción.

Abstract Neonatal fungal liver abscess is a very rare entity, with few cases reported in the medical literature. We report a case of neonatal of 39 weeks with a history of perinatal asphyxia, umbilical channeling and Stage II B enterocolitis, with images multiple liver abscesses, and Candida albicans report in the sample obtained by puncture.

INTRODUCCIÓN EL absceso hepático es una entidad poco frecuente en neonatología. La presencia de múltiples abscesos es la forma más frecuente de presentación y suele asociarse a una evolución fulminante. Entre los factores predisponentes están la cateterización venosa umbilical, la sepsis tardía, prematurez y la enterocolitis necrotizante. Las bacterias alcanzan el hígado por cuatro rutas: Invasión directa por infección contigua, a través de la arteria hepática durante una infección hematógena, a través de los ductos biliares y a través de la vena umbilical. Los gérmenes más frecuentemente encontrados son: Staphylococcus spp, y Gram negativos entéricos, los casos asociados a Candidiasis son raros. El diagnóstico debe sospecharse en todo neonato con sepsis que no responde al tratamiento habitual, presentando distensión abdominal y masa palpable, pudiendo haber desde leve a severa disfunción hepática. La ecografía abdominal suele confirmar el diagnóstico.

REPORTE DE CASO Se trata de un neonato de 39 semanas de edad gestacional con antecedente de asfixia perinatal, por lo que es manejado con ventilación mecánica desde su nacimiento; onfaloclisis venosa, con evidencia radiográfica de catéter colocado en circulación portal (Ver Imagen 1), el cual fue retirado al 7mo día por sospecha de enterocolitis necrotizante, presentando ictericia y distensión abdominal progresiva. Tratado con alimentación parenteral parcial y transfusión de hemoderivados, antibioterapia con cefotaxime + amikacina, luego cefepime, vancomicina,

1

Correspondencia:

tainamalenag@yahoo.com, taina.malena@hhm.gob.do (Malena T.) 34

metronidazol, fluconazol y vitamina k, con reporte de dos hemocultivos negativos. A los 14 días de vida es referido a nuestro centro por sospecha de perforación intestinal, por lo que es admitido en la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal para evaluación y seguimiento.

Se recibe paciente con intubación endotraqueal, fiebre 39-­‐40°C, tinte ictérico y ascitis generalizada, distensión abdominal, equímosis y petequias. El paciente presenta signos clínicos y radiológicos compatibles con enterocolitis, sin datos radiológicos de perforación intestinal (Estadio II-­‐B). Las pruebas de laboratorio evidenciaron trombocitopenia y alteraciones progresivas de la función hepática. (Ver Cuadro 1). La sonografía reveló ascitis marcada, imagen isoecogénica en hígado de etiología a investigar y derrame pleural bilateral.

Debido al compromiso respiratorio inminente que representa la ascitis, se realiza paracentesis, observando salida de 250 mL de líquido de color ambarino obscuro. El análisis del líquido reveló un aumento de la alfafeto-­‐proteína y citología negativa para malignidad. Tres días después se realiza ecografía abdominal control (Ver Imagen 3), reportando masa eco-­‐mixta en lóbulo hepático izquierdo, masas complejas en cavidad abdominal bilateral de origen a investigar, derrame pleural bilateral y líquido ascítico generalizado, por lo que se realiza Tomografía Axial Computarizada abdominal (TAC) que reporta: Múltiples imágenes de alta densidad distribuidas en parénquima hepático, más importante en lóbulo derecho. A nivel de segmento 2-­‐3,2.89 cm, segmento 4, 2.96x2.82; segmento 7, 3.22x2.47 cm; segmento 8, 5.03x2.82 cm y 1.74x1.27cm. (Imagen 2) Se realiza punción sonodirigida con aspiración del absceso hepático de mayor tamaño5.03x2.82 cm) obteniendo 5 mL de material purulento. El cultivo de secreción fue positivo para Candida albicans, durante la estancia se realizaron tres hemocultivos, todos negativos, también se descartó la presencia de enfermedades del grupo TORCH.

CONCLUSIONES • • • •

La aparición de abscesos hepáticos neonatales es rara, pero potencialmente fatales y su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha.

La canalización umbilical es una asociación frecuente y de curso ominoso para la aparición de abscesos hepáticos en neonatos.

Es importante que el equipo de salud tenga en cuenta los factores de riesgo (Canalización, enterocolitis y asfixia perinatal, soporte nutricional parenteral, prematurez, etc.) a la hora de realizar el diagnóstico.

A la hora de realizar canalización umbilical debe hacerse por las técnicas adecuadas, cumpliendo en todo momento las medidas de prevención y control de infecciones.

DISCUSIÓN En sentido general, los principales agentes etiológicos involucrados son gramnegativos, anaerobios, estafilococo aureus y pseudomona aeruginosa. En nuestra revisión encontramos once casos asociados a Cándida Albicans, con antecedentes de canalización umbilical, al igual que en el caso nuestro. (1) (2) De los riesgos asociados a la aparición de abscesos hepáticos, la canalización umbilical fue un factor presente en todos los casos revisados, en nuestro caso se vinculó a catéter malposicionado, el cual se asocia a enterocolitis presente en nuestro paciente, se describen además la trombosis, derrame pericárdico, ascitis y finalmente necrosis hepática; esto como consecuencia de la infusión de soluciones y sustancias irritantes que predisponen a infección e inflamación del endotelio vascular, lo que condiciona el desprendimiento de émbolos sépticos que se detienen en los vasos capilares sinusoides de la circulación hepática. (3) (4) Por lo general el manejo es conservador con antibióticos sin ameritar drenaje (5), en nuestro caso se realizó punción y drenaje de absceso de mayor tamaño (6.1x6.1 cm) para cultivo, debido a la evolución tórpida con antibioterapia.

El esquema inicial antimicrobiano incluyó meropenem+linezolid, posteriormente por persistencia de cuadros febriles se cambió a ciprofloxacina+linezolid, y se agregó voriconazol como antimicótico. Luego de iniciado el tratamiento, se observó mediante control sonográfico la involución de los abscesos, las pruebas de función 35

hepática mostraron normalización progresiva de las enzimas. Tras cuarenta y cuatro días fue egresado después en condiciones generales estables.

REFERENCIAS

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DOI: 10.1016/j.arcped.2012.11.012. Epub 2013 Jan 8.

FINANCIAMIENTO Y/O POSIBLES CONFLICTOS DE INTERÉS Los autores pertenecen al cuerpo médico del Hospital Pediátrico Dr. Hugo Mendoza. El trabajo no contó con financiamiento externo.

Cuadro 1. Datos de Laboratorio

Hemograma

Hemoglobina Glóbulos blancos Neutrófilos Plaquetas Pruebas de función hepática AST ALT Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta Amonio Alfafetoproteina Tiempos de coagulación TPT TP Química sanguínea Albumina

Datos al ingreso 11.3 g/dL 15.24 103/uL 70.6 % 9000 103/uL

Datos al egreso 8.9 g/dL 7.35 103/uL 60.6 % 75000 103/uL

186 U/L 145 U/L 19.2 mg/dL 9.10 mg/dL 59 ug/dL 1711 ng/mL

98 U/L 28 U/L 2.7 mg/dL 2.8 mg/dL -­‐-­‐ -­‐-­‐

> 1 minuto 21.8 segundos

27 segundos 11.7 segundos

2 g/dL

3 g/dL

36

Imagen 1

Imagen 2

37

38

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL

ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA DISTALIZACIÓN DE CANINOS CON CADENA ELASTOMÉRICA Y LIGADURA METÁLICA ACTIVA EN LA INCIDENCIA DE LA REABSORCIÓN RADICULAR DURANTE EL TRATAMIENTO ACTIVO DE ORTODONCIA EN PACIENTES CON EXTRACCIONES DE PREMOLARES.

Od. María Paulina Mosquera Salazar Esp. Especialista en Ortodoncia. Ex residente de la Escuela de Post Grado “Dr. José Apolo Pineda” Universidad de Guayaquil

Od. Katty Rodríguez Almeida Esp. Especialista en Ortodoncia. Docente-­‐Facultad Piloto de Odontología-­‐Universidad de Guayaquil.

Od. Edwin Torres Loor Esp. Especialista en Ortodoncia.

Od. Ana María Granda Esp. Especialista en Ortodoncia. Docente-­‐Facultad Piloto de Odontología-­‐Universidad Nacional de Loja

SUMMARY Post orthodontic root reabsorption is considered a controlled side effect until 2mm. This research includes a comparison between two differents mechanical of distalization collecting the length of the tooth at the beginning and in the end after canine distalization. The aim of this study was to determine the effects of two techniques of the canine distalization on the root length and bone tissue. This study was conducted with a quantitative, bibliographic and descriptive method. For that, a sample of 14 patients of different age and sex treated with premolar extractions was taken. 50% for Cone beam CT analysis and the remaining 50% with pre-­‐ and post-­‐x-­‐rays are grouped distalization. Within both groups, it was subdivided in 4 cases for analysis of distalization with elastomeric chain and 3 cases with lace back. Both sub-­‐samples treated on steel arch 0.016 x 0.016. The results show a higher degree of root reabsorption after lace back distalization. On average canine distalized the root show a reabsorption of 1.9mm with lace back and 1.7mm with elastomeric chain. Thus, it was concluded that the use of lace back increases root resorption.

Keywords: Root reabsorption, lace back, elastomeric chain.

RESUMEN La reabsorción radicular post ortodoncia, se considera como un efecto secundario controlado hasta los 2mm.

Esta investigación hace una comparación entre dos mecánicas de distalamiento recopilando la longitud de la pieza dentaria al inicio y final del distalamiento del canino. El objetivo de este estudio fue determinar los efectos de dos técnicas de distalamiento sobre la longitud radicular y sobre el tejido óseo. Este estudio se realizó con un método cuantitativo, bibliográfico y descriptivo. Para lo cual, se tomó una muestra de 14 pacientes de distinta edad y sexo tratados con extracciones de premolares. Se agrupo el 50% para análisis con TC Cone beam y el 50% restante con radiografías pre y post distalización. Dentro de ambos grupos, se subdividió en 4 casos para análisis de la distalización con cadena elastomérica y 3 casos con retroligadura.

Ambas sub-­‐muestras tratadas sobre arco de acero 0.016 x 0.016. Los resultados muestran un mayor grado de reabsorción radicular después del distalamiento con retroligaduras. En promedio los caninos distalizados con retroligadura se reabsorbieron 1,9mm y con cadena elastomérica 1,7mm. De esta manera se pudo concluir que el uso de retroligadura incrementa la reabsorción radicular.

Palabras Claves: Reabsorción radicular, ligadura metálica, cadena elástica.

39 Rev. Cient. Univ. Odontol. Dominic. 2016. 3 (2).

Departamento de Investigación y Posgrado. Reconocimiento CC BY

INTRODUCCIÓN La reabsorción radicular por tratamiento de ortodoncia es uno de los efectos secundarios inevitables después de los movimientos dentarios que producen algunos dispositivos. Existen tres tipos de reabsorción externa: reabsorción superficial que envuelve pequeñas áreas seguidas de reparación espontánea; reabsorción inflamatoria, en la que la reabsorción inicial afecta los túbulos dentinarios del tejido pulpar y que se divide en transitoria (cuando el estímulo que produce es mínimo y por corto tiempo) y progresiva (el estímulo es por un largo periodo); y reabsorción por reemplazo, en cuyo caso el hueso reemplaza el material dental reabsorbido con intervención del tejido conectivo inflamado (anquilosis es la unión del diente a hueso sin intervención del tejido conectivo). La reabsorción radicular después del tratamiento ortodóntico puede considerarse una reabsorción superficial o una reabsorción inflamatoria transitoria (1). La aplicación de estrés mecánico ortodóntico origina movimientos en el diente mediante un remodelado local de los tejidos blandos y hueso alveolar. Las células clásticas encargadas de la reabsorción radicular tienen características citológicas y funcionales similares. (2) Se ha señalado que las áreas de reabsorción radicular durante el tratamiento ortodóntico son las mismas áreas donde se da la reabsorción fisiológica radicular. (3)

Grado 0

Grado 1

Ausencia de Longitud Reabsorción radicular normal, cambios radicular en contorno

Grado 2

Grado 3

Grado 4

Reabsorción moderada.

Pequeña área de raíz es perdida con exhibición de ápice

Reabsorción acentuada, perdida de hasta un tercio de la longitud radicular

Reabsorción extrema, pérdida de más de un tercio de la longitud de la raíz

Gráfico 2. Escala de Levander and Malmgren

Según Tronstand, la reabsorción radicular por ortodoncia se considera una reabsorción superficial o una reabsorción transitoria inflamatoria, ya que el estímulo que produce el daño es mínimo y por un periodo corto; por el contrario, cuando es por periodos largos, el autor sugiere el término reabsorción inflamatoria progresiva. Los factores biológicos y mecánicos están implicados en este proceso; así mismo, variaciones anatómicas, fisiológicas y probablemente genéticas son posibles causas de la respuesta del tejido, que con el tiempo pueden resultar en daño iatrogénico. Es claro que las variables del tratamiento ortodóntico, tales como los movimientos, fuerzas aplicadas y duración de éstas, juegan un rol importante en la reabsorción radicular externa. Cuando estos factores se aplican de manera incorrecta originan una reabsorción. (4) 40 Rev. Cient. Univ. Odontol. Dominic. 2016. 3 (2).

Departamento de Investigación y Posgrado. Reconocimiento CC BY

Los movimientos más drásticos son las traslaciones, sobre todo las retracciones antero posteriores, que sirven para la etapa de cierre de espacios. En ortodoncia se emplean la mecánica friccional, en la que el bracket se desliza sobre el arco rectangular, venciendo la estática o resistencia al movimiento mediante el uso de cadenas elásticas, resortes de niti o ligaduras metálicas como intermediarios generadores del movimiento dental. (5) (6) (7) (8) (9) Y la mecánica no friccional en la que se emplean ansas incorporadas al arco rectangular grueso segmentado o continuo. (5) (6) (10) (11) La investigación se concentró en la mecánica friccional comparando dos instrumentos generadores de movimiento como son la cadena elástica y el alambre de ligadura. La cadena elastomérica tiene una degradación rápida, según Hershey y Reynods un 60% de perdida de la fuerza después de cuatro semanas; el 50% de la disminución en la fuerza ya se había registrado al concluir el primer día.

Wong observó una disminución en la fuerza del 50-­‐70% pasada las 24 horas cuando las cadenas fueron conservadas en agua a 37°C (12). Por otro lado, en 1990 fue descrito un método para cerrar los espacios de manera controlada con una mecánica de deslizamiento. Ese método ha probado ser fiable y efectivo, por lo cual ha sido ampliamente aceptado por los ortodoncistas. (13) Robert Ricketts decía: “La buena ortodoncia es una contribución al bienestar de la humanidad.

Tiene un elemento de inmortalidad. Su espíritu es bueno y su propósito es justo” es una de las frases muy motivadoras puesto que lo que menos uno quiere hacer es una mala mecánica sobre nuestros casos. La fuerza recomendada por Ricketts para distalar los caninos superiores e inferiores es de 70 a 75 gramos. (5) Clínicamente podemos afirmar que las fuerzas pesadas son patológicas y ocasionan dolor, movilidad dental, pulpitis, reabsorción radicular y alteraciones de la cresta alveolar. Cuando determinamos la necesidad de extraer dientes en el tratamiento, debemos considerar factores tales como: magnitud del apiñamiento, anclaje inclinación axial de los caninos e incisivos, discrepancias en la línea media, dimensión vertical, estética dental y facial, salud dental y el motivo principal de la consulta. (6)

MATERIAL Y MÉTODO El estudio realizado fue de tipo descriptivo de corte transversal. Se hizo por recolección de datos y análisis de variables, con el propósito de determinar la mecánica menos nociva en cuanto a la reabsorción radicular post-­‐ortodoncia. Para esto nos apoyamos de dos instrumentos de verificación: radiografías periapicales y TC Cone beam, la cuales fueron medidas milimétricamente antes de iniciar el movimiento y después. Se estructuró una guía de recolección de datos y el análisis estadístico para obtener los resultados. El Universo estuvo conformado por 40 historias clínicas designadas al autor, con el respectivo consentimiento informado al paciente. De esta población, 26 casos no cumplieron los criterios de inclusión por lo que no se consideraron aptos para esta investigación. Quedando así una muestra de 14 casos clínicos que cumplen con todos los criterios de selección. El estudio además fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil.

-

Criterios de inclusión: pacientes con mecánicas de distalización a base de cadena elástica y ligadura metálica y casos con extracciones de primeros premolares, pacientes que no habían sido tratados con ortodoncia.

-

Criterios de exclusión: pacientes que no presentaban este método de retracción, pacientes con reabsorción radicular previa, y pacientes de retratamiento.

41 Rev. Cient. Univ. Odontol. Dominic. 2016. 3 (2).

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ANÁLISIS Y RESULTADOS Una vez concluido el distalamiento la longitud del ápice a la vertiente coronal del canino disminuyó en promedio de 1.9mm con ligadura metálica, y 1.7mm con cadena elastomérica. (Cuadro 1) En pacientes menores de 20 años la reabsorción fue mayor, dejando como promedio una reabsorción de 0,3 mm en pacientes mayores de 20 años y de 2,2mm en pacientes menores de 20 años. (Cuadro 2) El método de distalamiento se cambió cada 30 días, es decir que el distalamiento de los caninos fue más rápido con retroligadura, a pesar que en promedio la diferencia fue mínima. (Cuadro 3) Usando tomografías como método diagnostico se demostró que la retroligadura provoca mayor reabsorción en los caninos. (Cuadro 4) Usando radiografías como método diagnostico se demostró que la cadena provoca mayor reabsorción en los caninos. (Cuadro 5) El debilitamiento de la cadena elastomérica alarga el tiempo de distalamiento del canino, por lo que a mayor presión aplicada sobre el órgano dentario esta provocaría mayor pérdida radicular. (Cuadro 6) La retroligadura al ser un dispositivo más rígido, tendría su efecto distalador más tiempo, por lo que se necesita cambiar menos número de veces y el distalamiento se produciría en menor tiempo.

(Cuadro 7)

Incremento de la reabsorción radicular

2

Series1

1.5

Cuadro 1. Fuente: autor

Rebsorción readicular según la edad

Duración en meses del Distalamiento

3

5

2 1 0

0

2.2

3-­‐4 4-­‐5 5-­‐6 6 o + meses meses meses

Series1

0.3

Retroligadura

Mayores de 20 Menores de 20

Cuadro 2 Fuente: autor

Cadena

Cuadro 3 Fuente: autor 42

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2

Promedio de la Reabsorción Radicular usando TC Cone Beam como método diagnóswco

1.5

Retroligadura

Promedio de la Reabsorción Radicular usando TC Cone Beam como método diagnóswco 1.75 1.7

Cadena

1

1.65

Rx

1.6

0.5

1.55

0

Retroligadura

TAC

Cadena

Cuadro 4 Fuente: autor

Cuadro 5 Fuente: autor

Cadena 3

4

5

29% 0%

6

Retroligadura

6 o +

3

0%

6

6 o +

29% 0%

Cuadro 6 Fuente: autor

5

14% 0%

28% 43%

4

57%

Cuadro 7 Fuente: autor

DISCUSIÓN Un estudio realizado por los doctores Rajat Mitra, Brig SM Londhe y Prasanna Kumar, (14) comparan la efectividad del cierre de espacios con ambos métodos: usando cadena elástica y ligadura metálica con módulo. Sus resultados concluyentes fueron que la ligadura metálica con módulo fue más rápida y eficaz clínicamente. Ese resultado coincide con este estudio pues, el alambre de ligadura con módulo elástico mostró menor tiempo en el cierre de espacios (cuadro 3), pero así también en esta investigación, fue el método que provocó mayor incremento en la reabsorción radicular versus la cadena elastomérica. Otro estudio como el de Ruiz Reasco, pone en comparación tres variedades de brackets para determinar al final la cantidad de reabsorción mediante el uso de tomografía computarizada y concluye que el diseño del brackets no influye en el grado de reabsorción. (15) No se encontró muchos estudios que comparen específicamente, la influencia de la cadena elástica vs. la ligadura metálica activa sobre la reabsorción radicular, por lo que los datos aquí mostrados no pueden ser contundentes o generalizados para todos los pacientes. Siempre hay que considerar los factores de riesgo de cada paciente, como: factores biológicos, mecánicos y biomecánicos. (16)

CONCLUSIONES Ambos métodos cumplieron el objetivo previsto, pero la retroligadura mostró mayor reabsorción radicular post distalamiento versus la cadena elástica que obtuvo menor reabsorción radicular a pesar que se demoró un poco más en el tiempo en el distalamiento. Además, el uso de TC Cone 43 Rev. Cient. Univ. Odontol. Dominic. 2016. 3 (2).

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Beam reveló con exactitud la reabsorción ocurrida en los ápices de los 14 casos de la muestra y confirmó que la cadena elástica produce menor reabsorción radicular.

En casos en los que el paciente ya presenté una reabsorción radicular antes del tratamiento, escoger la cadena elastomérica como método distalador limitaría en cierto grado el incremento de la reabsorción. Sin embargo, no garantiza, evitar al cien por ciento la reabsorción radicular.

Se podría tomar como desventaja, la baja propiedad de resiliencia que tiene la cadena elástica, pero quizá este obstáculo, no resulte ser tan negativo al momento de evaluar el efecto colateral de la reabsorción radicular post retracción. El tiempo de inactividad es necesario a nivel biológico para que los tejidos se re-­‐organicen. Además, debe considerarse según cada caso, el grado de traslación a la que será sometido cada diente o grupo dentario.

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44 Rev. Cient. Univ. Odontol. Dominic. 2016. 3 (2).

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL

ALIMENTARSE HACIA LA FELICIDAD: SEROTONINA Y MICROBIOMA INTESTINAL.

Demian Arturo Herrera Morban.

Médico Pediatra. Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral. Santo Domingo. RD. herreramorbanmd@gmail.com

Nathalia Caridad Montero Cruz.

Residente 3er año de psiquiatría. Medico Nutrióloga. Hospital Salvador B. Gautier. Santo Domingo.

RD.

RESUMEN Nuestro cuerpo se encuentra a diversos factores que afectan el desarrollo del microbioma intestinal del individuo desde su concepción; los cambios que ocurren en dicho microbioma dependiendo del predominio de microorganismos vamos a obtener una producción distinta de neurotransmisores que afectan el neuro-­‐ desarrollo del individuo y potencialmente su conducta; razón por la cual es valorada la dieta que potencia el aumento de lactobacilos con el fin de una mayor producción de serotonina y adecuado neuro-­‐desarrollo.

Palabras Clave: microbioma, serotonina, neuro-­‐desarrollo.

ABSTRACT Diverse factors affect the development of the intestinal microbiome of the individual from conception; the changes that occur in the microbiome depending on the prevalence of microorganisms will get a different production of neurotransmitters that affect the neuro -­‐ development of the individual and potentially their behavior; therefore that reason is valued diet that would increase the lactobacilli in order to augment the production of serotonin for an appropriate neurodevelopment.

Keywords: microbiome, serotonin, neuro-­‐development.

DESARROLLO

Desde que nacemos nuestro organismo está expuesto a múltiples factores externos que modulan nuestro microbioma intestinal junto al comportamiento (ingesta dietética, variables de persona, medioambiente), dichos factores que intervienen en el comportamiento tienden a ser los mismos que afectan el microbioma intestinal como son el caso del estrés y las características sociodemográficas. Modificaciones adicionales en el microbioma intestinal son producidas por los alimentos de la dieta, de estos obtenemos sustratos neuroendocrinos necesarios para la síntesis de neurotransmisores del sistema nervioso central como la serotonina, noradrenalina, adrenalina, dopamina entre otros (1).

Los neurotransmisores sintetizados por el microbioma intestinal afectan el sistema nervioso central por diferentes vías (2), originando cambios epigenéticos en nuestro organismo que influyen en la regulación neurofisiológica y en la neuroprogresión del cerebro (3). Estas modificaciones que ocurren en el microbioma intestinal se pueden revertir al suspender la exposición al sustrato, aunque ciertos cambios no reviertan en la totalidad (4) y otros puedan permanecer hasta la adultez (3).

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Las modificaciones del microbioma intestinal durante la infancia intervienen en el desarrollo de las conexiones neuronales junto a su posterior comportamiento (5), el cual puede ser extendido hasta el período de la adultez; considerando que el mayor impacto de estas modificaciones ocurre durante los primeros años de vida del individuo (antes de los 3 años de vida) (6).

La síntesis de neurotransmisores como la serotonina modifican la permeabilidad de la barrera intestinal, afectando a su vez la migración de sustancias del tracto gastrointestinal al torrente sanguíneo con posterior influencia en el comportamiento del individuo (6), estas interacciones son bidireccionales (4), por lo cual está bien establecido que los neurotransmisores producidos por el microbioma intestinal influyen en el comportamiento del individuo (7).

Debido a lo anteriormente expuesto los sustratos ofrecidos por los alimentos de la dieta influyen en el microbioma intestinal con la posterior producción de diversos neurotransmisores (1, 2, 7); en el caso del impacto en las edades tempranas de la vida, se puede inferir que la producción de serotonina del infante varía dependiendo de la dieta del mismo (6). La serotonina produce una mejoría en el estado de ánimo, evita comportamientos depresivos y ansiosos, además de favorecer las habilidades cognoscitivas del individuo (8). Su producción se ve influida por los lactobacilos (7), dichos microorganismos son favorecidos por la ingesta de la leche que aporta triptófano como sustrato de la dieta, además de estimular a los lactobacilos del microbioma intestinal; los lactobacilos pertenecen a la familia de los firmicutes que son relacionados con la ingesta de vegetales (9).

Se ha evidenciado que cuando microorganismos como los bacteroides y proteobacteria predominan en el microbioma intestinal se observa un comportamiento negativo en el individuo (6); dichas bacterias son obtenidas en las dietas ricas en grasas y alimentos de origen animal (9). También se ha evidenciado que la disminución en los niveles de serotonina durante la infancia conlleva a un menor neurodesarrollo (7).

Estudios como el de Grummer-­‐Strawn et al (10), han evidenciado un alto nivel de alimentación con papas fritas y dulces como componentes de la dieta en los primeros años de vida; favoreciendo el predominio de los bacteroides sobre los lactobacilos del microbioma intestinal, traduciéndose en una disminución de la producción de serotonina; pudiendo influir posteriormente en el auge de las enfermedades neuro-­‐psiquiátricas que quizás podrían tener como factor etiológico las características de la dieta y hábitos alimenticios durante los primeros años de vida. Debido a que el microbioma intestinal no está del todo desarrollado en los primeros años de vida, podemos pensar en mejorar la producción de serotonina del infante con el fin de influir en su comportamiento desde lo más temprano posible, con la finalidad de dotar al niño en la adultez de un menor riesgo de trastornos neuro-­‐psiquiátricos y un mejor desarrollo cognitivo-­‐conductual.

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2) Lyte M. Microbial Endocrinology in the Microbiome-­‐Gut-­‐Brain Axis: How Bacterial Production and Utilization of Neurochemicals Influence Behavior. Miller V, editor. PLoS Pathogens. 2013 Nov 14;9(11): e1003726.

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Available from: http://journal.frontiersin.org/Article/10.3389/fphar.2015.00200/abstract

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10) Grummer-­‐Strawn LM, Scanlon KS, Fein SB. Infant Feeding and Feeding Transitions During the First Year of Life. PEDIATRICS. 2008 Oct 1;122(Supplement): S36–S42. DOI: 10.1542/peds.2008-­‐1315d

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA DEL DENGUE GRAVE EN NIÑOS ≤ 15 AÑOS, HOSPITAL PEDIÁTRICO DR. HUGO MENDOZA.

Colomé-­‐Hidalgo, Manuel Gerente de Epidemiología, Hospital Pediátrico Dr. Hugo Mendoza.

Correspondencia: manuel.colome@hhm.gob.do

Silfa, Claribel Pediatra Infectóloga Hospital Pediátrico Dr. Higo Mendoza

Gómez Barrera, Manuel Vicedecano del Grado de Farmacia, Universidad San Jorge.

1. Introducción El dengue es causado por un arbovirus que pertenece a la familia Flaviviridae, hasta la fecha 4 serotipos han sido identificados (DENV1-­‐DENV4). Es transmitido principalmente por la picadura del mosquito Aedes aegypti, endémico en zonas con clima tropical y subtropical. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), durante las epidemias de dengue, las tasas de infección de las personas no expuestas anteriormente al virus suelen ser de 40%-­‐50%, pudiendo llegar al 80% y 90%.

Anualmente se producen unas 500.000 hospitalizaciones por Dengue Grave (DG) o con Signos de Alarma (CSA) y una gran proporción de esos pacientes son niños. Aproximadamente 2,5% de los afectados mueren. Sin tratamiento adecuado, la tasa de letalidad del DG puede superar el 20%, pero puede ser reducida a menos de 1% con rápido reconocimiento y tratamiento adecuado. [1] [2] Durante el periodo 2010-­‐2013, en la región del Caribe se notificaron 208.023 casos sospechosos y 395 muertes. En el Caribe hispano los países con el mayor número de casos fueron República Dominicana, Puerto Rico y Cuba, en tanto que, en el Caribe inglés y el francés fueron Anguila, Antigua & Barbuda y las Islas Vírgenes. El 59% de las muertes de todo el Caribe (235) ocurrió en la República Dominicana. En el 2014 los países con el mayor número de casos fueron Puerto Rico (8.800), República Dominicana (6.274) y Trinidad & Tobado (5.157). En el 2015 se notificaron 26.578 casos, de los cuales el 63% (16.871) ocurrieron en República Dominicana. El 100% de las defunciones por casos graves en el Caribe (103) correspondieron a República Dominicana. [3] La mayoría de los individuos afectados desarrollan una forma autolimitada de la enfermedad. Sin embargo, una proporción variable de pacientes evolucionan hacia una forma grave caracterizada por hemorragias, plaquetopenia, extravasación plasmática y hemoconcentración [4]. La forma grave se caracteriza por la presencia del síndrome de choque por dengue; relacionado con una alta tasa de complicaciones y mortalidad, lo que requerirá una vigilancia estricta en cuidados intensivos. La identificación temprana de los signos de alarma (CSA) puede predecir el dengue grave, facilitando la intervención oportuna. Esta enfermedad requiere una gran demanda en términos humanos y de infraestructura hospitalaria, por tanto, se plantea necesario establecer las características clínicas y epidemiológicas del dengue grave en niños, con la finalidad de evitar la gravedad, disminuir los costos de hospitalización y mejorar la toma de decisiones en medicina clínica. [5] [6] [7]

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2. Antecedentes y situación actual Los CSA sugieren un antecedente fisiopatológico que diferencia al dengue en la fase febril de la enfermedad de aquellos que requieren un ingreso rápido en cuidados intensivos, lo cual puede reflejar la patogénesis de la severidad del dengue. [8] La identificación de estos pacientes suele hacerse tarde, debido a que, al iniciar como un síndrome febril agudo, el cuadro clínico se torna bizarro con el pasar de los días, dando paso a que pueda complicarse en su forma grave hemorrágica.

La identificación oportuna de las características clínicas y epidemiológicas de la gravedad de esta enfermedad puede ser una herramienta valiosa para el manejo de las complicaciones en niños con dengue. [9] [10]

3. Objetivos

3.1. Objetivo General §

Describir la epidemiología clínica del dengue grave en niños ≤ 15 años, asistidos en el Hospital Pediátrico Dr. Hugo Mendoza durante el año 2015.

3.2. Objetivos Específicos § Establecer las posibles características sociodemográficas según edad y sexo. § Identificar las características clínicas según la historia natural de la enfermedad. § Describir el comportamiento del síndrome de choque por dengue. § Estimar la tasa de mortalidad y letalidad.

4. Material y métodos Se realizó un estudio de tipo cohorte retrospectiva con el objetivo de describir la epidemiología clínica del dengue grave en niños <15 años, hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCI-­‐P) del Hospital Pediátrico Dr. Hugo Mendoza, un hospital público de tercer nivel de atención, centro de referencia nacional en pediatría adscrito al Servicio Nacional de Salud del Ministerio de Salud Pública, que funciona bajo el modelo de autogestión. Para diagnosticar dengue grave, se adoptó la clasificación revisada de gravedad del dengue para las Américas sugerida por la OMS (2015) [11] I-­‐ La pérdida de plasma se evidencia por el cambio hematocrito de ≥20%, derrame pleural o ascitis, o hipoproteinemia, que conduce a una de las siguientes condiciones: Síndrome de choque por dengue: evidenciado por pulso débil o indetectable, taquicardia, extremidades frías y húmedas, tiempo de llenado capilar ≥3 segundos, presión de pulso ≤20 mmHg, hipotensión en fase tardía. § Dificultad respiratoria: debido a extravasación grave del plasma.

II-­‐ El sangrado grave que se manifiesta como: hematemesis, melena, metrorragia, sangrado gastrointestinal, sangrado del Sistema Nervioso Central (SNC), etc. §

III-­‐ El compromiso grave órganos de la siguiente manera: daño hepático con la presencia de aspartato-­‐aminotransferasa (AST) y alanina-­‐aminotransferasa (ALT) ≥1000 U/L, SNC (alteración de la conciencia), corazón (miocarditis), etc.

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4.1. Pacientes incluidos § § § §

Pacientes que cumplan con la definición de dengue grave según la clasificación revisada de gravedad del dengue de la OMS. Pacientes atendidos en la UCI-­‐P durante el año 2015.

Pacientes con historial clínico completo y disponible al momento del estudio.

Pacientes con presencia positiva de anticuerpos Inmunoglobulina M (IgM) específicos para Dengue.

4.2. Población y muestra El universo está constituido por todos los pacientes manejados en la UCI-­‐P por sospecha clínica de dengue grave durante el periodo de estudio, la muestra se compone por aquellos casos que fueron confirmados por serología (Anti-­‐dengue IgM) para un total de 35.

4.3. Procedimiento Para el cumplimiento de los objetivos, se plantea realizar este estudio en dos etapas descritas a continuación: Etapa 1: Se incluyeron aquellos registros con diagnóstico de fiebre del dengue hemorrágico (A91) desde el primero de enero de 2015 hasta el 31 de diciembre de 2015, según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-­‐10). Los registros de la historia clínica se resumieron en una ficha de estudio de casos de dengue basada en el contenido de la Guía Clínica para el Manejo del Dengue del Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana (MSP) y la Ficha de Reporte de Dengue de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos de América (CDC). § Etapa 2: Se incluyeron todos los casos de dengue grave confirmados por serología mediante el método de Inmunocromatografía a partir del 5to día de haber iniciado el cuadro.

Posteriormente se recabó información sobre manejo clínico, comorbilidad, signos de choque y datos de laboratorio.

Se calcularon las siguientes medidas de epidemiología clínica utilizando el programa Epi Info™ versión 7.2: prevalencia, tasa de mortalidad, tasa de letalidad, promedio de días de estancia hospitalaria. Se consideró para las medidas un intervalo de confianza (IC) de 95%. §

4.4. Variables del estudio Durante el desarrollo de las etapas del estudio se contempla recoger datos de las siguientes variables: § § § §

Datos sociodemográficos: Edad, sexo, procedencia, fecha de ingreso/egreso.

Antecedentes patológicos: Comorbilidades, dengue anterior.

Características clínicas: CSA, sangrado grave, dificultad respiratoria, choque, signos vitales, diuresis, estado metabólico.

Datos de laboratorio: Aumento del hematocrito, leucopenia, trombocitopenia, prolongación de los tiempos de protombina y parcial de tromboplastina, elevación de las enzimas hepáticas AST y ALT, albumina y creatinina sérica.

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§ § §

Manejo clínico: Uso de fluidos, cristaloides, soporte vasoactivo y hemoderivados.

Complicaciones: Daño renal, afectación del SNC, falla hepática.

Evolución: Curación, secuela, muerte.

4.5. Fuentes de información §

Como fuente de información se utilizaron las historias clínicas de los pacientes admitidos en el centro durante el periodo de estudio.

4.6. Análisis de datos Los datos fueron analizados utilizando el programa IBM SPSS versión 21, expresados en estadística descriptiva. Los pacientes fueron clasificados en grupos en función de la edad, correspondiendo de la siguiente manera: lactante menor (< 6 meses), lactante mayor (6-­‐24 meses), preescolar (3-­‐5 años), escolar (6-­‐10 años) y adolescente (11-­‐15 años). La frecuencia de las manifestaciones clínicas y los datos de laboratorio se calcularon para todos aquellos casos con diagnóstico confirmado por laboratorio, al igual se evaluó el componente sociodemográfico. El costo promedio de la estancia hospitalaria se obtuvo de las facturas de hospitalización. Se realizó un análisis univariado para describir los signos y síntomas. Se expresaron las variables como porcentajes de frecuencia, media y desviación típica. Se calculó el valor de p para las variables de interés entre grupos etarios de estudio y se compararon empleando el Chi cuadrado de una muestra para analizar si existen diferencias significativas entre grupos etarios, género, complicaciones, uso de hemoderivados (hemorragia severa y fallo hepático). Se calcularon las características sociodemográficas con intervalo de confianza de 95% (IC). Para aceptar o rechazar hipótesis nulas se adoptó un nivel de significancia de 0,05%.

4.7. Aspectos éticos El protocolo fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de Investigación del Hospital Pediátrico Dr. Hugo Mendoza.

5. Descripción y análisis de los resultados

5.1. Situación epidemiológica Durante el 2015 se hospitalizaron 773 casos sospechosos de dengue CSA, de los cuales 35 correspondieron a la forma grave del dengue, para una frecuencia de 4%. Al observar la tendencia semanal, se evidencia que la enfermedad tuvo un comportamiento estacional, ocurriendo la mayoría de los casos en la segunda mitad del año (71%), siendo en la semana 33 en la que más casos (11) de dengue grave se hospitalizaron. El promedio semanal de casos fue de 1,2 ±12,8.

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Gráfico 1. Casos de dengue grave y CSA según fecha de inicio de síntomas 80

Dengue Grave

Número de Casos

70

Dengue CSA

60 50 40 30 20 10 0

Semanas Epidemiológicas

5.2. Perfil sociodemográfico La edad media de esta cohorte fue de 2,4 ± 1 años. El 29% de los casos estuvo en el grupo de 3-­‐5 años, 26% entre 6-­‐10 años, 23% entre 6-­‐24 meses y 11-­‐15 años respectivamente, mientras que no se evidenciaron casos en el grupo de < 6 meses. (Cuadro 1).

Más de la mitad de ellos (68%) procedían de Santo Domingo, seguido de Distrito Nacional (14%), Monte Plata 8%, San Juan, Azua e Independencia con 3% respectivamente, lo que refleja la concentración geográfica de la enfermedad en las zonas urbanas del país.

La mayoría de nuestra cohorte (60%) eran niñas. La razón fue de 1,5 niñas por niño. No hubo diferencias en cuanto al género (χ2 = 0,625, gl = 3, p = 0,891) y la distribución en todos los grupos de edad. El 74% recibió asistencia médica tanto en la sanidad pública como privada con un 37% respectivamente. En cuanto a la cobertura de seguridad social, el 54% correspondió al régimen subsidiado, 29% al régimen contributivo y 17% carecía de seguro social. El 48% presentó infección secundaria por dengue.

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Cuadro 1. Perfil demográfico de los casos de dengue grave.

Demográficos

Dengue grave Infección secundaria por dengue Edad promedio Género Femenino Masculino Procedencia Santo Domingo Distrito Nacional Monte Plata Azua San Juan Independencia Régimen de Seguridad Social Subsidiado Contributivo No asegurado Centro de referencia Ministerio de Salud Pública Sanidad Privada Ninguno

6-­‐24 meses

8 (23) 2 (25) 1,2 ±0,64

3-­‐5 años n (%) 10 (29) 6 (60) 3,6 ±0,84

6-­‐10 años

9 (26) 5 (55) 7,5 ±1,5

11-­‐15 años

8 (23) 4 (50) 13,1 ±1,24

5 (62,5) 3 (37,5)

5 (50) 5 (50)

6 (67) 3 (33)

5 (62,5) 3 (37,5)

5 (62,5) 1 (12,5) 2 (25) 0 0 0

7 (70) 2 (20) 1 (10) 0 0 0

8 (89) 0 0 0 1 (11) 0

4 (50) 2 (25) 0 1 (12,5) 0 1 (12,5)

4 (50) 2 (25) 2 (25)

5 (50) 4 (40) 1 (50)

5 (55.5) 2 (22,2) 2 (22,2)

5 (62,5) 2 (25) 1 (12,5)

2 (25) 4 (50) 2 (25)

2 (20) 5 (50) 3 (30)

5 (55,5) 1 (11) 3 (33)

4 (50) 3 (37,5) 1 (12,5)

5.3. Primer contacto, ingreso y costo de hospitalización A pesar de que los pacientes fueron admitidos en el hospital para su seguimiento y manejo, hubo un retraso de cuatro días entre el inicio de los síntomas y la admisión al hospital, El 25% (9) de los pacientes se presentó por su propia cuenta sin ser referidos por un centro de salud. En cuanto a la historia natural de la enfermedad, el 57% se presentó durante la fase crítica del dengue (20), 37% en fase la febril (13) y 6% en fase de recuperación (6). (Cuadro 2) Los pacientes tardaron un promedio de 24 horas desde la admisión hospitalaria hasta el ingreso en UCI-­‐P. El 40% de los pacientes con dengue grave ameritó ingreso en UCI-­‐P menos de 24 horas para observación cercana y estabilización del cuadro clínico (14), siendo cinco días la estancia promedio en la unidad. La estancia hospitalaria media en el centro fue de siete días, incluyendo UCI-­‐P y sala clínica, con un costo de hospitalización por día de 335€ para un total de 2.344€.

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Cuadro 2. Duración media desde el inicio de los síntomas hasta el primer contacto con el hospital, admisión en UCI-­‐P, estancia en UCI-­‐P, estancia hospitalaria y costo promedio de hospitalización.

Duración (En días)

Total

6-­‐24 meses

3-­‐5 años

6-­‐10 años

11-­‐15 años

4 ±1,5

5 ±2

4 ±1

4 ±1

3 ±1

0,9 ±1

0,75 ±1

0 ±0,5

0,8 ±1

2 ±1,5

Desde el inicio de síntomas hasta la admisión Desde la admisión en el hospital hasta la admisión en UCI-­‐P Estancia en UCI-­‐P Estancia hospitalaria Costo de hospitalización

4,6 ±4,7

6 ±7

5 ±4,5

4 ±4,4

3 ±2,6

7 ±5

9 ±7

8 ±5

6 ±5

6,5 ±4

2.344€ ± 2.658€

2.515€ ± 2.996€

2.292€ ± 2.119€

2.769€ ± 3.080€

1.758€ ± 2.840€

5.4. Diagnóstico clínico inicial Todos los pacientes presentaron síntomas inespecíficos de enfermedad febril. A pesar de que el 42% presentaba al menos un signo de alarma, tres de cada cinco pacientes con dengue grave no presentó CSA al ingreso. Los CSA más comunes fueron la persistencia de vómitos (89%), dolor abdominal (57%), este último se observó con mayor frecuencia en mayores de 2 años (χ2 = 15.502, gl = 3, p = 0,001), marcadores de laboratorio que indican hemoconcentración y plaquetopenia (29%), hepatomegalia >2cm, (11%), letargo o irritabilidad, sangrado de mucosas e hipotensión postural (9%) El resto de los signos y síntomas referidos correspondió al dengue sin signos de alarma: artralgia (11%), cefalea (6%) y exantema (3%). Se describieron otras manifestaciones inespecíficas no contempladas dentro de la clasificación de la OMS como edema palpebral (23%), convulsiones (11%) y diarrea (9%). El 23% tenía diagnóstico presuntivo de dengue grave desde su ingreso, 34% ingresó bajo sospecha de: faringoamigdalitis, gastroenteritis aguda, sepsis grave y falcemia, infección de vías urinarias y deshidratación. En estos casos la presunción diagnóstica fue modificada en las primeras 24 horas.

Cuadro 3. Frecuencia de signos y síntomas en la primera valoración.

3-­‐5 años

Total

6-­‐24 meses

6-­‐10 años

11-­‐15 años

8 (89) 6 (67) 1 (11) 1 (11) 0 0 1 (11) 1 (11) 1 (11) 1 (11) 1 (11) 0 1 (11) 0

7 (88) 5 (63) 4 (50) 4 (50) 1 (13) 3 (38) 0 0 0 0 1 (13) 0 1 (13) 0

n (%) Vómito persistente 31 (89) 8 (100) Dolor abdominal 20 (57) 0 Hemoconcentración y plaquetopenia 10 (29) 3 (38) Edema palpebral 8 (23) 3 (38) Convulsiones 4 (11) 2 (25) Artralgia 4 (11) 1 (13) Hepatomegalia >2cm 4 (11) 1 (13) Letargo o irritabilidad 3 (9) 1 (13) Sangrado de mucosas 3 (9) 0 Diarrea 3 (9) 1 (13) Hipotensión postural 3 (9) 0 Efusión pleural y ascitis

2 (6) 1 (13) Dolor de cabeza 2 (6) 0 Exantema 1 (3) 1 (13) * La primera valoración corresponde a la fecha de ingreso en los pacientes.

8 (80) 9 (90) 3 (30) 0 1 (10) 0 2 (20) 1 (10) 2 (20) 1 (10) 1 (10) 1 (10) 0 0

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5.5. Características clínicas A medida que progresaba la enfermedad, el 94% presentó extravasación de plasma severa, y como consecuencia dificultad respiratoria (54%). La pérdida de plasma fue más alta en el grupo que comprende a los lactantes (6-­‐24 meses) y escolares (6-­‐10 años). La afectación severa de al menos un órgano fue una constante en todos los grupos, siendo la falla hepática la más frecuente (68%), seguido de falla cardiaca (17%), renal (14%) y SNC (11%). No hubo diferencias significativas entre las características clínicas del dengue grave y los grupos etarios. (Cuadro 4). En 35 pacientes con diátesis hemorrágica, 21 (60%) experimentaron una hemorragia grave. La hematuria fue de las complicaciones hemorrágicas más frecuentes (38%), hemorragia gastrointestinal aguda, con la participación sea superior y / o inferior del tracto gastrointestinal (19%). La hemorragia intracraneal (14%) fue la complicación menos frecuente. Los sitios con sangrado leve incluyen mucosa (de las encías y cavidad nasal) (19%) y las zonas de punción venosa (9%). En nuestra cohorte, el 63% de los pacientes recibió transfusión de hemoderivados (sangre total, plasma, plaquetas). La hemorragia severa se asoció con fallo hepático (χ2 = 0,001, gl = 1, p = 0,002). El 54% ameritó manejo con aminas vasoactivas. La evolución del síndrome de choque por dengue se caracterizó por la presencia de extremidades frías y húmedas (66%), seguido en orden de frecuencia por el pulso débil o indetectable (63%), tiempo de llenado capilar ≥3 segundos (57%), dificultad respiratoria (54%), oliguria y/o anuria (54%), taquicardia (49%), hipotensión (46%) y la presión de pulso ≤20 mmHg (20%). (Cuadro 5). El 68% (n=24) desarrolló derrame pleural confirmado por radiología, 86% (n=30), ascitis 85% (n=30) y derrame pericárdico 8% (n=3) estos últimos confirmados por ultrasonografía y criterios clínicos. En cuanto al estado metabólico, el 43% (n=15) presentó acidosis metabólica, el 20% (n=7) acidosis respiratoria, el 9% (n=3) alcalosis metabólica, el 6% (n=2) alcalosis respiratoria y el 23% (n=8) no presentó alteraciones del estado metabólico.

Cuadro 4. Características clínicas del dengue grave según grupo etario.

Total

6-­‐24 meses

3-­‐5 años

6-­‐10 años

11-­‐15 años

p-­‐ Valor

9 (90) 1 (10)

9 (100) 0

7 (87,5) 1 (12,5)

0,561

7 (70) 3 (30)

5 (50) 5 (50)

6 (66,7) 3 (33,3)

6 (66,7) 3 (33,3)

3 (37,5) 5 (62,5)

4 (50) 4 (50)

0,338

0,644

6 (60) 4 (40)

0 10 (100)

7 (77,8) 2 (22,2)

5 (62,5) 3 (37,5)

0,805

4 (44) 5 (56)

1 (12,5) 7 (87,5)

0,21

1 (10) 9 (90)

3 (33) 6 (67)

1 (12,5) 7 (87,5)

0,520

2 (20) 8 (80)

2 (22,2) 7 (77,8)

0 8 (100)

0,281

n (%) Extravasación de plasma severa Si 33 (94,3) 8 (100) No 2 (5,7) 0 Dificultad respiratoria secundaria a extravasación de plasma Si 19 (54) 3 (37,5) No 16 (46) 5 (62,5) Sangrado grave

Si 21 (60) 6 (75) No 14 (40) 2 (25) Compromiso severo de órganos Hígado Si 24 (69) 6 (75) No 11 (31) 2 (25) Riñón Si 5 (14) 0 No 30 (86) 8 (100) Corazón Si 6 (17) 1 (12,5) No 29 (83) 7 (87,5) Sistema Nervioso Central Si 4 (11,4) 0 No 31 (88,6) 8 (100)

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Cuadro 5. Características del síndrome de choque por dengue según grupo etario.

Total

6-­‐24 meses

3-­‐5 años

6-­‐10 años

11-­‐15 años

p-­‐Valor

n (%) Pulso débil o indetectable Si No Taquicardia Si No Extremidades frías y húmedas Si No Tiempo de llenado capilar ≥3 segundos Si No Presión de pulso ≤20 mmHg Si No Hipotensión Si No Dificultad respiratoria Si No Oliguria / Anuria Si No

22 (63) 13 (37)

17 (49) 18 (51)

3 (37,5) 5 (62,5)

3 (37,5) 5 (62,5)

6 (60) 4 (40)

5 (50) 5 (50)

8 (89) 1 (11)

7 (78) 2 (22)

5 (62,5) 3 (37,5)

2 (25) 6 (75)

0,183

0,154

23 (66) 12 (34)

6 (75) 2 (25)

5 (50) 5 (50)

6 (67) 3 (33)

6 (75) 2 (25)

0,634

20 (57) 15 (43)

6 (75) 2 (25)

7 (70) 3 (30)

5 (56) 4 (44)

2 (25) 6 (75)

0,165

7 (20) 28 (80)

1 (12,5) 7 (87,5)

3 (30) 7 (70)

2 (22) 7 (78)

1 (12,5) 7 (87,5)

0,749

16 (46) 19 (54)

6 (75) 2 (25)

3 (30) 7 (70)

4 (44) 5 (56)

3 (37,5) 5 (62,5)

0,263

19 (54) 16 (46)

3 (37,5) 5 (62,5)

7 (70) 3 (30)

6 (67) 3 (33)

3 (37,5) 5 (62,5)

0,338

19 (54) 16 (46)

5 (62,5) 3 (37,5)

5 (50) 5 (50)

5 (56) 4 (44)

4 (50) 4 (50)

0,949

5.6. Características de laboratorio En la figura 1 se muestra la tendencia de las plaquetas, hematocrito y glóbulos blancos durante la evolución. El 74% de los pacientes presentó niveles de plaquetas menor o igual a 45.000 10x³/mm³ al ingreso. La trombocitopenia intensa fue más común en el grupo de 3-­‐5 años (90%), seguido del grupo de 6-­‐10 años (78%), 6-­‐24 meses (75%) y 11-­‐15 años (50%). Por otro lado, el hematocrito mayor o igual a 20% fue una constante en todos los grupos etarios. El 20% de los pacientes presentó leucopenia. La alteración media de los tiempos de coagulación fue de 21±33 para el tiempo de protombina y de 64±36 para tiempo parcial de tromboplastina. Se midió transaminasas en 34 pacientes, y se encontraron valores de AST por encima de 50 U/L en el 82% de los pacientes y de ALT mayor de 45 U/L en el 57%. La media de creatinina sérica fue 0,56.

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to

to

Figura 1. Evolución de los parámetros hematológicos entre los días 4 y 6 de la enfermedad según grupo etario. A: Plaquetas, B: Hematocrito, C: Glóbulos blancos.

5.7. Complicaciones La principal complicación fue el síndrome compartimental abdominal (34%) y el síndrome de disfunción multiorgánica 23%. En el 54% de los pacientes se sospechó de sobreinfección bacteriana debido a la presencia de leucocitosis. Al analizas las complicaciones se determinó que existen diferencias significativas entre la frecuencia del Síndrome compartimental abdominal y el síndrome de disfunción multiorgánica (χ2 = 13.034, gl = 1, p = 0,001).

5.8. Mortalidad y letalidad

Durante el periodo de estudio ocurrieron cinco defunciones, para una letalidad de 14,2% y una tasa de mortalidad global de 0,64%, siendo el grupo de 6-­‐10 años el de mayor número de muertes (n=4), de las cuales tres correspondieron al sexo femenino; el grupo de 6-­‐24 meses presentó una defunción de sexo femenino. La media de estancia hospitalaria fue de siete días. En el 90% de los casos no se realizó el diagnóstico oportuno en el primer contacto.

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6. Discusión En el presente estudio se observa una prevalencia de dengue grave de 4%. No se presentó ningún caso en menores de 24 meses, lo que refuerza la teoría de que la infección secundaria aumenta el riesgo de dengue hemorrágico. [13, 14, 15] Este estudio examinó también las características clínicas en la primera valoración, haciendo énfasis en los CSA. Se ha sugerido que muchos CSA son poco comunes y el cuadro clínico durante la fase febril es muy generalizado, pero el vómito persistente, el dolor abdominal, la hemoconcentración junto a la plaquetopenia fueron los tres más hallazgos más comunes que ocurren antes del desarrollo de dengue grave, coincidiendo con estudios recientes que validan las guías de la OMS. [16] La confusión diagnóstica más frecuente fue faringoamigdalitis en 5 de 12 casos, esto probablemente al estado hiperémico de la faringe y las amígdalas por el vómito persistente, coincidiendo con otros estudios. [17] Algunos estudios han destacado que la búsqueda de atención sanitara oportuna en la etapa febril del dengue puede mejorar el pronóstico de la enfermedad, los pacientes de nuestra cohorte fueron admitidos entre el 3er y 5to día de la enfermedad, correspondiendo la fase crítica, lo que evidencia un retraso en el diagnóstico y la atención oportuna. [18, 19] La duración media de aparición del síndrome de choque por dengue y el traslado a UCI-­‐P fue menor de 24 horas para todos los grupos, exceptuando a los adolescentes con 2 ±1,5 días, concordando con los resultados de Woon et al [20]. La duración media de hospitalización en esta cohorte fue de 7 ±5 días como media en comparación de 3,8 días según lo informado por Mishra et al. [21].

Al observar las características de gravedad, se observó que los menores 11 años de edad desarrollaron extravasación severa de plasma y como consecuencia dificultad respiratoria, en comparación con los adolescentes. Existe evidencia que sugiere tanto el sangrado grave, el compromiso severo de órganos, sangrado y manifestaciones hepáticas son más comunes en los grupos de mayor edad [9, 18], pero no en esta cohorte. Por el contrario, se observó una mayor proporción datos de síndrome de choque por dengue en menores de 11 años que pudieron haber sido exacerbados por los efectos de la sobreinfección bacteriana.

En cuanto a las complicaciones, la presencia del síndrome compartimental y la disfunción multiorgánica marcaron la tendencia, esto junto a una leucocitosis atípica según la biometría hemática. El 7% de las infecciones por dengue se acompañan de bacteriemia debido al compromiso inmunológico, nuestro estudió reveló un 54% de sobreinfección bacteriana [12] La afectación neurológica se observó con mayor frecuencia en los niños entre 3 y 10 años de edad, lo cual es consistente con una revisión realizada por Puccioni-­‐Sohler M et al [22] y un estudio de Mehta et al [23], sin embargo, la patogénesis de la infección por dengue sigue siendo poco conocida. La afectación neurológica por infección viral directa del sistema nervioso central, las reacciones autoinmunes, metabólicas y trastornos hemorrágicos son algunos de los mecanismos fisiopatológicos propuestos que explican la neurofisiopatología del dengue [23].

El año 2015 se caracterizó por ser el año en el que más muertes por dengue se notificaron en la República Dominicana según la OMS. El dengue es una enfermedad que tiene un comportamiento clínico y epidemiológico dinámico, y puede ser prevenida si identifica a tiempo los CSA y se realizan las intervenciones adecuadas atendiendo a las fases de la enfermedad [3]

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7. Limitaciones Para determinar la infección secundaria por dengue aceptó como válida la presencia de IgG específica para dengue positiva y el antecedente referido por los familiares en la historia clínica. Se excluyeron diez registros por no contar con prueba serológica positiva.

8. Conclusiones

§ Para el periodo de estudio, la prevalencia de dengue grave fue de 4%, teniendo un comportamiento epidemiológico de tipo estacional, siendo la segunda mitad del año donde se registra el mayor número de casos. § La estancia hospitalaria media fue de siete días, con un costo por día de 335€. § Según la historia natural de la enfermedad, se concluye que la sintomatología de la enfermedad febril es muy inespecífica, pudiendo llegar a confundirse con otra condición, por lo que se debe considerar que todo niño con síndrome febril asociado a vómitos persistentes y dolor abdominal, puede ser una manifestación precoz de dengue grave, por lo que debe ser monitorizado. § Existe un retraso en la identificación oportuna de los CSA en los centros de salud, ya que más de la mitad de los pacientes fueron admitidos durante la fase crítica de la enfermedad y de estos, el 40% de ellos ameritó manejo inmediato en UCI-­‐P. § En pacientes con síndrome de choque por dengue se sugiere monitorizar el manejo de líquidos, plasma y el riesgo de edema pulmonar. § La edad continúa siendo el factor preponderante en la gravedad del dengue, ya que se observó que, a menor edad, mayor extravasación de plasma. § El síndrome de compartimental y el síndrome de falla multiorgánica son dos de las principales complicaciones secundarias al choque, ya que fueron determinantes en la fase final de la enfermedad, pudiendo existir un gran riesgo de sobreinfección bacteriana debido a la depleción leucocitaria que producen las virosis. § La no identificación a tiempo de los CSA en el primer contacto puede provocar un desenlace fatal. § La letalidad fue mayor en niñas entre 6 y 10 años de edad.

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Anexos Clasificación revisada de gravedad del dengue para las Américas OPS/OMS. [11]

DENGUE ± Signos de alarma

DENGUE GRAVE

Sin signos Con signos de alarma de alarma

1. Extravasación de plasma 2. Hemorragia grave 3. Daño severo de órganos

CRITERIOS PARA EL DENGUE CON SIGNO DE ALARMA Y SIN ELLOS Dengue probable Vivir en áreas endémicas de dengue / viajar a ellas Fiebre y dos o más de los siguientes criterios: § Náuseas, vómito § Erupción cutánea § Molestias y dolores § Prueba de torniquete positiva § Leucopenia § Cualquier signo de alarma Confirmado por laboratorio (Importante cuando no hay signos de extravasación de plasma)

§

§ § § § § §

Signos de alarma* Dolor abdominal intenso o abdomen doloroso a la palpación Vómitos persistentes Acumulación clínica de líquidos Sangrado de mucosas Letargia, agitación Hepatomegalia >2 cm Laboratorio: aumento de hematocrito concurrente con rápida disminución del número de plaquetas

1. Extravasación grave de plasma que conduce a: § Choque (SCD) § Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria 2. Sangrado intenso § Según la evaluación clínica 3. Compromiso orgánico grave § Hígado: AST o ALT ≥1000 U/L § Sistema nervioso central: Alteración de la conciencia § Corazón y otros órganos

* Requiere estricta observación e intervención médica

62 Rev. Cient. Univ. Odontol. Dominic. 2016. 3 (2).

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL

VALORACIÓN DE LA FILTRACIÓN APICAL IN VITRO EN UNIRRADICULARES UTILIZANDO LAS TÉCNICAS DE OBTURACIÓN LATERAL Y VERTICAL

Dra. María Teresa Noblecilla Soria Docente, especialista en Endodoncia. Universidad de Guayaquil-­‐Facultad Piloto de Odontología.

Dirección de correspondencia: marateresanoblecilla@yahoo.es

RESUMEN El sellado hermético del conducto radicular es un requisito importante para el pronóstico favorable de la pieza tratada, evitando así microfiltraciones que podrían alterar la obturación con la consiguiente recolonización bacteriana. Objetivo: Comparar el nivel de filtración apical producido en la técnica de obturación de conductos, tanto lateral como vertical. Material y Métodos: Se seleccionaron 62 premolares, se los dividió en dos grupos: 30 muestras se obturaron con la técnica vertical, las otras 30 muestras se obturaron con la técnica lateral y 2 muestras para el control positivo y negativo. Todas las muestras fueron sumergidas en tinta china y luego sometidas al proceso de desmineralización o diafanización. Resultados: Las 30 muestras selladas con la técnica de obturación de conductos lateral presentaron un promedio de filtración de 2,1y en el Test de Varianza 6,38; mientras que el grupo de 30 muestras selladas con la técnica de obturación de conductos vertical presentaron un promedio de filtración de 1,9 y en el Test de Varianza 6,99. Conclusiones: No se observaron diferencias significativas al comparar las mediciones de los dos grupos experimentales. El proceso de diafanización puede alterar la morfología apical.

Palabras clave: Endodoncia, desmineralización, filtración. (Fuente: DeCS BIREME)

Summary The sealing of the root canal is an important requirement for the favorable prognosis of the treated piece, thus preventing microleakage that could alter the seal with consequent bacterial recolonization. Objective: To compare the level of apical leakage produced in both lateral and vertical duct sealing technique. Material and Methods: 62 premolars were selected were divided into two groups: 30 samples were sealed with the vertical technique; the other 30 samples were sealed with the lateral technique and 2 samples for positive and negative control. All samples were dipped in ink and then subjected to demineralization or diafanization.

Results: The 30 samples sealed with sealing technique lateral ducts had an average filtration 2.1 and in the Variance Test 6.38; while the group of 30 samples sealed with sealing technique vertical ducts had an average filtration 1.9 and in the Variance Test 6.99. Conclusions: No significant differences when comparing the measurements of the two experimental groups differences. The process diafanization can alter the apical morphology.

Keywords: Endodontics, demineralization, filtration. (Source: MeSH NLM)

INTRODUCCIÓN

A través de los años ha sido una constante preocupación de los investigadores en Endodoncia, conseguir un sellado hermético del conducto radicular, utilizando para ello diferentes técnicas de instrumentación y obturación, acompañado de materiales para relleno biocompatibles que nos van a ayudar a conseguir salud periapical, impidiendo la microfiltración apical, la cual ha sido considerada como un factor determinante para el fracaso en el tratamiento de conductos.

Existen técnicas de obturación muy adecuadas, siendo la gutapercha junto con el cemento, el material de relleno para conductos más comúnmente usado. Sin embargo, la calidad del sellado 63 Rev. Cient. Univ. Odontol. Dominic. 2016. 3 (2).

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radicular depende de gran medida de la habilidad del operador para lograr una obturación sin espacios o vacíos (25).

La técnica de condensación lateral descrita por Hall E.M. en 1930 es la más empleada por los endodoncistas. Su eficacia comprobada, su relativa sencillez, el control del límite apical de la obturación y el uso de un instrumental simple han determinado la preferencia en su elección. Se considera una técnica patrón, cuya eficacia se compara con otras técnicas más novedosas. Su ventaja en obliterar el espacio del conducto, supera las técnicas de cono único utilizadas hasta finales de la década de los años sesenta (16). Muchos conductos presentan una sección oval, imposible de rellenar con una sola punta. Incluso en la zona próxima a la constricción apical, en la que es factible obtener en los conductos estrechos, una sección circular, la punta redondeada de los conos de gutapercha es difícil que ajuste por sí misma a las paredes del conducto (6).

Algunos autores como Schilder (1983), se opusieron a la técnica de condensación lateral por considerar que las puntas de gutapercha quedarían en el interior de un mar de cemento, sin formar una masa densa y que era imposible obliterar con ella los conductos laterales. Otros autores como Weine (1997) niegan esta afirmación, habiendo demostrado que con esta técnica se consigue una masa compacta de puntas de gutapercha con una mínima capa de sellador. Por otra parte, con ninguna técnica se pueden obturar todos los conductos laterales y forámenes apicales; los que se observan en la radiografía son sólo algunos de los que existen. La obliteración de estos, desde el punto de vista clínico, parece ser bastante irrelevante para conseguir la reparación hística (27,28).

Por las razones antes expuestas, el objetivo a seguir en el presente trabajo fue el de comparar el nivel de filtración de conductos radiculares tanto en la técnica de obturación lateral como la técnica de obturación vertical.

MATERIALES Y MÉTODOS

Fueron seleccionados 62 premolares recientemente extraídos. Radiografías mesio-­‐distales y buco-­‐ linguales fueron tomadas para cada diente. Las muestras fueron colocadas en Hipoclorito de Sodio al 5,25% por 12 horas para eliminar restos de tejido orgánico. Posteriormente, fueron lavados con agua y colocados en solución salina hasta ser utilizados. Las coronas fueron removidas en la unión cemento-­‐esmalte con una fresa de fisura en alta velocidad e irrigación (fig. # 1). El tejido pulpar fue extirpado con tiranervios.

Figura # 1. Las muestras fueron seccionadas en la unión cemento-­‐esmalte 64 Rev. Cient. Univ. Odontol. Dominic. 2016. 3 (2).

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Los conductos radiculares se prepararon con la técnica corono-­‐apical, ensanchando los dos tercios coronarios del conducto con fresas Gates-­‐Glidden No. 1, 2 y 3. La longitud de trabajo fue determinada restando 1 mm. de la longitud total de cada raíz utilizando una lima No. 10. Para la preparación del tercio apical se utilizó limas Kerr, iniciando la instrumentación con la lima que ajuste y concluyendo con la lima No. 35 en todas las muestras. Los conductos fueron irrigados con Hipoclorito de Sodio al 1% después de cada lima y secados con aire al terminar la instrumentación, verificándose la permeabilidad del conducto con una lima No. 10.

Las muestras fueron divididas en dos grupos de 30 raíces cada uno y dos muestras para el control positivo y negativo. Como sellador de conductos se utilizó Óxido de Zinc-­‐Eugenol en los dos grupos.

Grupo 1 (Técnica de condensación lateral): Se utilizaron conos de gutapercha No. 35 y conos accesorios FF. El espaciador D11T se introdujo en el conducto a una distancia de 1 mm. de la longitud de trabajo. Tanto el cono maestro como los conos accesorios fueron cubiertos con cemento y condensados lateralmente hasta que no podían introducirse más conos en el conducto.

Grupo 2 (Técnica de condensación vertical): Se utilizaron conos de gutapercha MF, colocando una pequeña cantidad de cemento en el cono. La porción coronal de la punta de gutapercha fue removida con cucharilla caliente. La gutapercha fue condensada en dirección apical, la misma que era reblandecida con transportador de calor.

Segmentos de gutapercha de 3 a 4 mm. de longitud eran llevados al conducto y condensados apicalmente. Este procedimiento se realizaba hasta llenar el conducto. Se tomaron radiografías para determinar la calidad de la obturación. La gutapercha fue removida en los 3 mm. coronales de todos los conductos con un instrumento caliente y ese espacio fue rellenado con Cavit (ESPE, GmbH, Seefeld, Germany).

Las muestras fueron colocadas en agua por 1 semana para completar el proceso de sellado. Luego de este período, las raíces fueron cubiertas con 5 capas de barniz para uñas y cera pegajosa en toda la superficie hasta una distancia de 2 mm. aproximadamente del foramen apical.

Todas las muestras fueron sumergidas en tinta china durante 24 horas, luego 15 minutos sometidas al vacío, evacuando el aire con una bomba al vacío a una presión de 27 pulg. de Hg (Whip Mix Corp.

Louisville, Kentucky 40217) evitando así atrapar burbujas dentro del conducto y permitir una filtración del colorante más representativa de los espacios reales; después las muestras se dejaron en la tinción por 24 horas más. Posteriormente, las raíces se lavaron con agua y se retiró la cera pegajosa y el barniz para uñas con hoja de bisturí y acetona.

Luego las raíces fueron sometidas al procedimiento de desmineralización o diafanización como se observa en las figuras # 3 y 4, el cual consiste en transparentar la pieza dentaria con ácido nítrico al 5% por 3 días para descalcificar los especímenes. El ácido nítrico era cambiado diariamente y agitado manualmente 3 veces al día. Después de este tiempo las muestras se lavaron con agua durante 4 horas, luego fueron deshidratadas con alcohol etílico al 80% por una noche, al 90% en dos lavados de 2 horas y en alcohol etílico al 100% en dos lavados de una hora cada uno, para luego ser colocados en salicilato de metilo, el cual hace que las muestras se transparenten después de 2 horas aproximadamente. Posteriormente, se llevó a cabo la lectura de los especímenes por medio de un microscopio óptico y regla milimetrada, realizada por un observador ajeno al estudio.

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Tabla # 1. Número de muestras utilizadas en cada grupo

Control positivo: Se realizó en una raíz en la cual se colocó un cono de gutapercha No. 35 sin cemento. La superficie radicular fue cubierta con 5 capas de barniz para uñas y cera pegajosa, excepto los 2 mm. aproximadas apicales para evaluar la efectividad del método de filtración.

Control negativo: Se realizó en una raíz, la cual fue cubierta en su totalidad con 5 capas de barniz para uñas y cera pegajosa y de esta forma evaluar la eficacia del barniz y la cera para evitar la penetración del tinte.

Ambos controles fueron colocados con los grupos experimentales durante el procedimiento de laboratorio. Una vez realizada la lectura de los especímenes, se llevó a cabo una prueba estadística para determinar las posibles diferencias entre los especímenes.

Figura # 2. Muestras para el control positivo y control negativo Criterios de inclusión: Premolares unirradiculares con conducto único, recientemente extraídos, con curvaturas no mayores a los 15 grados.

Criterios de exclusión: Raíces fracturadas, foramen inmaduro, raíces previamente tratadas con Endodoncia, raíces con conductos calcificados, dientes fracturados durante los procedimientos de instrumentación y obturación, dientes que al someterlos al proceso de descalcificación alteren de manera significativa su estructura.

Total, de muestras eliminadas: 1 (Técnica de condensación vertical).

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Figura # 3. Muestras diafanizadas obturadas con la técnica de condensación lateral

Figura # 4. Muestras diafanizadas obturadas con la técnica de obturación vertical

RESULTADOS

El control negativo no mostró penetración de la sustancia de tinción. En el control positivo se observó la completa penetración de la tinción (fig. 2).

Los resultados de las mediciones del nivel de penetración de tinta china, promedio y desviación estándar de cada grupo experimental, fue registrado en la tabla 1 (Ver tabla).

Se aplicó el Test de Varianza el cual no mostró diferencias significativas entre los grupos.

Técnica de Condensación Lateral: El ANOVA es de 6,38 mm (fig. 3).

Técnica de Condensación Vertical: El ANOVA es de 6,99 mm (fig.4).

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Tabla # 2. Nivel de penetración de tinta china (en mm.) para cada muestra en los dos grupos experimentales.

MUESTRA CONDENS. LATERAL CONDENS. VERTICAL 1 2 1 2 0,5 0 3 2 0 4 0,5 0 5 1 0 6 5 6 7 2,5 0 8 0 0 9 4 4 10 0 2 11 3 0,5 12 0,5 2 13 5 1 14 0,5 2 15 1,5 0,5 16 4 4 17 0 0,3 18 0 1 19 6 1 20 1,5 3 21 5 0,3 22 3 0 23 2,5 9 24 0 0 25 11 10 26 6 0 27 3 4 28 2 0,3 29 0,5 3 30 1 -­‐ PROMEDIO 2,1 1,9

DESVIACIÓN ESTÁNDAR 2,5 2,6

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DISCUSION

El sistema de conductos radiculares es complejo y alberga muchas irregularidades las cuales incluyen: Deltas, istmos, conductos accesorios y laterales; por lo tanto, la incompleta obturación del espacio radicular puede conducir al fracaso endodóntico. La obturación tridimensional de este complejo sistema es imperativa después de una adecuada limpieza y conformación de los conductos para obtener un buen pronóstico (9,11). Schilder et al. (1967), demostró que la gutapercha no es compresible; por lo tanto, no es un material de relleno tridimensional ideal, concluyendo que la única manera de maximizar la cantidad de gutapercha condensada dentro del conducto, es realizando una técnica que permita compactarla dentro del mismo con espacio adecuado, introduciendo la técnica de condensación vertical, la cual produce una masa de gutapercha homogénea y tridimensionalmente estable. Con este proceso, conductos accesorios pueden ser rellenados en el tercio medio y cervical, así como también los deltas apicales. Sin embargo, este método puede consumir mucho tiempo en su realización, además según Saw y Messer (1995), demostraron que esta técnica es la mayor causa de fracturas radiculares verticales debido al efecto de ajuste generado en el conducto por la fuerza de compactación; mientras que Ricks-­‐Williamson et al. (1995) estudiando el estrés inducido por obturaciones, concluyeron que la condensación vertical produce menor estrés en todas partes de la raíz al compararla con la condensación lateral (5,29).

La profundidad de penetración inicial del espaciador es importante para obtener un mejor sellado apical. Un estudio muestra que se presenta mínima o ausente microfiltración apical si el conducto instrumentado permite la penetración del espaciador a una distancia de 1 mm. de la longitud de trabajo (3). También se demuestra en un estudio la importancia de la preparación paso atrás (step-­‐back) del conducto, permitiendo la profundidad de penetración inicial del espaciador, logrando un sellado apical más hermético a la longitud preparada y una mejor obturación (2).

Desafortunadamente, la selección de conos accesorios que sean compatibles con los espaciadores, constituye un problema. El cono accesorio ideal debe tener el diámetro y conicidad apropiada para penetrar al nivel de la profundidad del espaciador y así obliterar el espacio creado. Los conos accesorios estandarizados equivalen al tamaño y conicidad de instrumentos estandarizados; por otro lado, las puntas accesorias convencionales generalmente, tienen una punta más pequeña que los instrumentos y un cuerpo que es ancho (16). Para los estudios de filtración es necesario que la sustancia que se utiliza para evaluar el nivel de filtración, contenga moléculas pequeñas, ya que estas pueden filtrar 100 veces más que las sustancias formadas por moléculas grandes (27). Por lo tanto, para este estudio se utilizó tinta china, la cual posee moléculas pequeñas comparada con otras sustancias de tinción. Una variedad de técnicas para desmineralizar y transparentar dientes intactos ha sido publicada. La más comúnmente usada fue con xilene, observándose el sistema de conductos y dentina al filtrar hematoxilina o tinta china. Las mayores ventajas del método de diafanización descrito por Robertson son: La rapidez con que el proceso total puede ser realizado (aprox. 5 días son requeridos en comparación con 2 o más semanas que necesitan otros métodos) y la simplicidad de la técnica. Equipo y espacio pequeño se requieren para realizarla. Las sustancias químicas utilizadas son menos tóxicas y económicas. El salicilato de metilo es muy bien tolerado por el agua y no es nocivo. La técnica es simple, pero presenta algunos problemas como son: Incompleta deshidratación, dejando al diente con áreas opacas, aunque esto puede ser corregido con deshidratación adicional en alcohol etílico al 100%. El proceso de descalcificación es lento, pero puede acelerarse calentando el ácido nítrico o usando solución ácida más concentrada Rev. Cient. Univ. Odontol. Dominic. 2016. 3 (2).

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(28). Los resultados de este estudio muestran que no hubo diferencias significativas en cuanto al nivel de filtración de la tinción en las dos técnicas de obturación de conductos. A pesar que dentro del objetivo no se encontraba analizar qué efecto podría tener la instrumentación de conductos en la calidad de la obturación, pudimos observar que esta influye directamente en la misma, especialmente en la técnica de condensación lateral, debido a que su preparación requiere ser o suficientemente cónica para que el espaciador pueda llegar lo más apicalmente posible y no queden espacios en los últimos milímetros.

CONCLUSIONES

En base a los resultados encontrados en este estudio se puede concluir que: • La técnica de instrumentación influye directamente en la calidad de la obturación, especialmente en la técnica de condensación lateral, donde se necesita la penetración adecuada del espaciador.

• Desde el punto de vista estadístico, no hubo diferencias significativas en cuanto al nivel de filtración observado en las dos técnicas de obturación.

• El uso de un sellador para conductos lo menos tóxico posible y con suficiente adhesividad a la pared dentinal, ayudaría a una buena calidad del sellado apical.

Limitaciones El proceso de diafanización puede alterar la morfología apical, produciendo una mayor filtración de la sustancia de tinción a través del foramen.

Agradecimiento Agradezco a la Facultad Piloto de Odontología por brindarme su apoyo en la realización de este trabajo

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL

CAMBIOS DE LA POSICIÓN DEL PUNTO B EN PACIENTES CON EXTRACCIONES DE PREMOLARES INFERIORES POST RETRACCIÓN DEL SEGMENTO ANTERO INFERIOR.

Daniela Benites Martínez Odontóloga – Especialista en Ortodoncia

Katty Rodríguez Almeida Especialista en Ortodoncia. Docente-­‐Facultad Piloto de Odontología-­‐Universidad de Guayaquil.

Autor Corresponsal: kattycatt@hotmail.com

Elizabeth Ortiz Matías Especialista en Ortodoncia. Docente-­‐Facultad Piloto de Odontología-­‐Universidad de Guayaquil.

Verónica Huacón Chérrez Especialista en Periodoncia. Especialista en Implantología. Docente-­‐Facultad Piloto de Odontología-­‐Universidad de Guayaquil.

Resumen.

Esta investigación se realizó en pacientes de la Escuela de Post Grado “Dr. José Apolo Pineda” de la Universidad de Guayaquil, con el propósito de medir el cambio anteroposterior del punto B, y subsecuentemente evaluar el cambio en el eje de los incisivos inferiores después de la retracción del segmento postero -­‐ inferior, previa la extracción de primeros premolares inferiores.

Mediante la radiografía lateral de cráneo de los 80 pacientes asignados, se logró tomar una muestra del 20% mediante criterio de selección. Los materiales e instrumentos usados para la medición fueron: los estudios cefalométricos iniciales y finales de cada individuo; con una ficha para recolección de datos. Se utilizó el método cuantitativo, de corte transversal, estableciendo variables de interés para este estudio. Resultados: el 94% mostraba el punto B fuera de los parámetros establecidos al iniciar el tratamiento, y luego del tratamiento, los resultados determinaron cambios significativos: el 31% de los pacientes acercaron la medida del incisivo inferior al punto B a la norma después de la retracción del segmento anterior. El 50% mejoró la inclinación del eje incisivo al plano mandibular. El cambio de la posición del punto B dio cambios positivos que acercan este punto a una ubicación estable con eje del incisivo inferior.

Palabras clave: extracción, premolares, punto, B.

Summary This research was conducted in patients Graduate School "Dr. Jose Apolo Pineda "University of Guayaquil, in order to measure the anteroposterior change point B, and subsequently evaluate the change in the axis of the lower incisors after retraction of the posterior segment -­‐ lower, after extraction of first premolars lower. By lateral skull radiograph of the 80 patients assigned, it was Rev. Cient. Univ. Odontol. Dominic. 2016. 3 (2).

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possible to take a sample of 20% by selection criteria. Materials and instruments used for the measurement were: initial and final cephalometric studies of each individual; with a tab for data collection. The quantitative method, cross-­‐sectional, setting variables of interest for this study was used. Results: 94% had point B outside the parameters set to start treatment, and after treatment, the results showed significant changes: 31% of patients came far lower incisor to point B to the standard after retraction of the anterior segment. 50% improved tilt axis incisor to mandibular plane. Changing the position of point B gave positive changes that bring this point to a stable location with lower incisor axis.

Key Words: extraction, premolars, point, B.

Introducción La Cefalometría como método de diagnóstico es una de las herramientas más utilizadas por el profesional, este análisis permite evaluar los cambios realizados a los pacientes, expresando las medidas de los pacientes en milímetros o en grados según se requiera. En la actualidad existen muchas técnicas de diagnóstico cefalométricos y diversos procedimientos como realizarlo para poder evaluar los cambios producidos durante el crecimiento fisiológico normal del paciente así como detectar alguna anomalía de éstos. Mediante estos estudios cefalométricos a lo largo de los años se han realizado numerosos estudios para evaluar o comprobar los cambios conseguidos después de la mecánica ortodóncica, tanto a nivel óseo como a nivel de los tejidos blandos. Nos da una herramienta para evaluar la técnica que estamos empleando de acuerdo con los resultados medibles obtenidos. La mecánica de retracción dental anterior además de corregir el eje longitudinal de los dientes, produce un cambio en la cortical externa de los maxilares. Hay una teoría que menciona que los osteoclastos y osteoblastos se comunican por vía de mensajes químicos denominados factores de acoplamiento. El factor transformador del crecimiento B (TGF-­‐B) ha sido implicado como factor de acoplamiento potencial. (1)

Un análisis cinético celular de la osteogénesis inducida ortodónticamente demostró que el paso inicial mediado mecánicamente en la histogénesis de los osteoblastos es la diferenciación de preosteoblastos a partir de células precursoras menos diferenciadas en células osteoprogenitoras comprometidas y células precursoras autoperpetuadas (2) Es sugerente que un parámetro mecánico que inicia la respuesta osteogénica probablemente sea el estrés, principal dentro del ligamento periodontal (LP). (3) Una consideración teórica es que cuando los dientes son movidos rápidamente, el hueso nuevo inmaduro puede formase a razón de 100 µm por día, o más (mayor a 3mm por mes). (4)

En ortodoncia existen básicamente 2 situaciones en las cuales decidimos hacer extracciones: la primera es cuando hay una discrepancia ósea –dentaria severa que no permite un correcto alineamiento sin protrusión dental; y la segunda es la necesidad de camuflar problemas esqueléticos leves, como sería el caso de un clase III con exodoncias inferiores. La elección usual de extracción son los premolares con el fin de resolver el problema oclusal o mejorar la situación esquelética, aunque la evidencia actual, muestra que la decisión de extracciones no garantiza un final de tratamiento exitoso sino se considera desde el inicio un diagnóstico integral. (5) .

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Baunmrind y cols, plantean cuatro motivos de exodoncia: 49% por apiñamiento anterior; 14% por protrusión incisiva; 8% por mejorar perfil y el 5% por gravedad de discrepancia anteroposterior. (6)

Una vez, que se obtiene el espacio requerido y se han alineado los dientes el cierre de los espacios persistentes va a depender de algunos factores como técnica, aleación del arco retractor, tipo de anclaje, etc., El diseño del sistema de retracción es también muy importante puesto que un proceso muy complejo termina fatigando tanto al operador como al ortodoncista. Además que son propensos a roturas y deformaciones.

La finalización de todo caso de Ortodoncia debe terminar con la evaluación de los cambios no solo a nivel de tejidos blandos y de sonrisa, sino, también a nivel de de los cambios en cortical ósea.

Considerar siempre que estas variaciones están condicionadas al tipo de población, biotipo y edad del paciente. (7)

Materiales y métodos.

Este trabajo de investigación es de tipo cuantitativo, bajo un diseño observacional, descriptivo, no experimental, y de corte transversal. La observación y mediciones de las radiografías cefalométricas iniciales y finales se realizaron por medio de la recolección de datos con un guía de prediseñada para que el registro de los resultados sea de fácil observación y conclusión. Podemos observar en el gráfico 1a y 1 b las radiografías iniciales y finales de un caso, con la guía de recolección vista en el cuadro 1 (ver anexos) Se utilizó dentro de los criterios de selección solo casos de cuya prescripción de tratamiento incluya extracción de premolares; mecánicas de retracción antero-­‐inferior y nitidez radiográfica.

Gráfico 1a y 1b Fuente: Escuela de Post grado “Dr. José Apolo Pineda” U.G. Ver Guía de recolección en Anexos (cuadro 1)

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Universo y muestra.

Esta investigación se realizó sobre un universo de 80 pacientes que acudieron a la clínica de Ortodoncia de la Escuela de Post grado “Dr. José Apolo Pineda” durante el primer trimestre del año 2013 y cuyo plan de tratamiento incluía la exodoncia de los primeros premolares inferiores.

Mediante criterios de selección se tomó una muestra del 20% que correspondió a 16 individuos.

Criterios de inclusión: pacientes con exodoncia de premolares inferiores. Criterios de exclusión: pacientes con clase II o III esqueléticas severas, pacientes que ya tenían extracciones realizadas al iniciar el diagnóstico.

Análisis de los resultados.

Una vez realizado el estudio comparativo mediante la radiografía lateral de cráneo inicial y final de cada paciente para evaluar el cambio de posición del punto B y del eje del incisivo inferior post retracción del segmento anterior se llegó a los siguientes resultados: El 94% de la muestra al inicio del tratamiento mostraba un aumento del Punto B en relación al incisivo inferior; solo el 6% estaba en valores neutros. Al final del tratamiento: 31% llegan a la norma y 6% disminuyen en relación a los valores normales. Es decir 37% de la muestra evidenciaron cambios del punto B. (Cuadro 2a – 2b) El eje longitudinal del incisivo inferior a plano mandibular al inicio de tratamiento presenta un 56% aumentado, 38% estaban dentro de la norma y 6% presentaban el eje incisivo disminuido, es decir, menos de 90°. Al finalizar la retracción 50% disminuyo estos valores por debajo de la norma; 31% presentan valores normales y solo un 19% presenta valores mayores a la norma estándar. (Cuadro 3a – 3b) El tiempo de retracción se produjo en 5 a 6 meses en el 50% de la muestra; el 31% logró retraerse en 3 a 4 meses, y 19% lo hizo en 2 meses aproximadamente. (Cuadro 4)

1-­‐NB en Radiogra}a Final

1-­‐NB en Radiogra}a Inicial 0% 6%

6% Disminuye 63%

Cuadro 2a – 2b Fuente: autores

31%

Disminuye

Norma

94%

Aumenta

Aumenta

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Norma

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Ángulo Go-­‐Me con el eje longitudinal del incisivo inferior Radiografia Inicial

Ángulo Go-­‐Me con el eje longitudinal del incisvo inferior Radiogra}a Final

6%

19% Aumenta

38%

56%

Norma

Aumenta 50%

Disminuye

Norma

31%

Disminuye

Tiempo de la retracción 19% 0 a 2 meses

31% 50%

3 a 4 meses 5 a 6 meses

Cuadro 3a – 3b Fuente: autores

Cuadro 4 Fuente: autores

Discusión: El cambio del eje de incisivo inferior cambió en un 50% de la muestra, mientras que el cambio hacia el punto B se aproxima al 25%. Esto se relaciona con el grado de discrepancia dentoalveolar que presentaba cada paciente al iniciar el tratamiento. Sin duda un factor que no se consideró en este estudio pero lo debemos de considerar en futuros tratamientos: la cantidad de espacio disponible para retraer el segmento antero inferior. En los casos tratados con extracciones se recomienda conseguir paralelismo radicular para asegurar estabilidad ósea dentaria. (8) Las piezas dentales con mayor preferencia al momento de seleccionar extraer, son los primeros premolares, ya sea por motivos de anclaje, conseguir mejor postura del labio o el hecho que estén más próximos al área de apiñamiento (9). Pero se debe en sustentar la elección de esta o cualquier pieza antes de tomar una decisión, puede ser por ejemplo con un VTO. La consideración del punto B como parámetro medible de cambio es previsivo pues, la estructura del hueso mandibular está en constante transformación, incluso después del crecimiento fisiológico de individuo. (10) Los cambios que se presentan en la zona de presión dependen de la intensidad, magnitud, duración y punto de aplicación de la fuerza. Los alambres con aleaciones de titanio molibdeno reducen la carga /deflexión en un 50% haciendo que la fuerza disminuya entre 5 a 8 onzas. A pesar de toda la tecnología molecular disponible y los nuevos descubrimientos en cuanto al movimiento dental, el ortodoncista sigue teniendo lo problemas de reabsorción radicular, recidiva y limitación en el direccionamiento de crecimiento maxilo-­‐mandibular (11) (12)

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El cierre de espacios deberá ser individualizado de acuerdo a cada caso; analizando el sistema de fuerzas que genera el dispositivo elegido, esto ayudará a precisar el movimiento ideal de cada paciente (13) (14).

Conclusiones: Independientemente de la discrepancia dentoalveolar de cada paciente, pudimos observar respecto al punto B, que el 23% logró acercarse a los parámetros normales; y el 6% alcanzó valores por debajo de la norma. Con respecto al cambio en el eje longitudinal del incisivo inferior, el 50% obtuvo resultados positivos disminuyendo los valores que inicialmente estaban aumentados. Y paralelamente el 50% de los casos logró terminar la retracción anterior con un tiempo de 3 y 4 meses. El 31% demoró en retraer de 5 a 6 meses y 19% logró retracción en 2 meses. Los cambios producidos son positivos no solo en el eje incisivo inferior lo que implica mejor estabilidad y longevidad, sino también que mejora la relación de los incisivos inferiores con la cortical externa de la mandíbula (punto B).

ANEXOS: GUÍA DE RECOLECCIÓN DE DATOS. ESTUDIO DEL COMPORTAMIENTO DEL EJE INCISIVO INFERIOR Y PUNTO B, POST RETRACCIÓN ANTERIOR N° de H.C. 3080 Nombres: I.X.M.D Sexo F M X Exodoncias: 14,24,34,44 Tipo de Ansa vertical de brazos cruzados Tiempo de retracción en meses retracción Arco DKL acero 17 x 25 x 0 a 2 3 a 4 5 a 6 6 a 9

x

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

Medida inicial Medida final Resultado Incisivo inf. a Plano mandibular 97° 85° -­‐12° Incisivo inferior a plano NB 7mm 4mm -­‐3mm

Cuadro 1. Fuente: Autores

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL

ESTUDIO COMPARATIVO DE LA EFECTIVIDAD DEL SELLADO MARGINAL ENTRE CEMENTO DE IONÓMERO DE VIDRIO CONVENCIONAL Y RESINOSO

Juan Carlos Suárez Palacios Especialista en Rehabilitación Oral, Jefe de Área de Prótesis Removible, Docente de la Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil-Ecuador. juan.suarezpa@ug.edu.ec Héctor Gonzalo Guzmán Gallardo Maestría en diseño curricular, Diplomado en Docencia Superior, Diplomado en Prótesis dental Fija, Docente de la Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil-Ecuador. hector.guzmang@ug.edu.ec José Raúl Zumba Macay Dottorato di ricerca in Biologia e Patologia dell´invecchiamento, Docente de la Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil-Ecuador. jose.zumbam@ug.edu.ec Marcos Ruiz Pacheco Maestría y Diplomado en Diseño Curricular, Diplomado en Docencia Superior, Docente de la Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil-Ecuador. marco.ruizp@ug.edu.ec Joan Julián Suárez Palacios Odontólogo. dr.joansuarezp@outlook.es Lida Esperanza Gómez Gallegos Tecnica dental. ilagomez_26@hotmail.com Resumen Objetivo: El presente trabajo de investigación tiene como objetivo verificar la influencia del tipo de cemento, resinoso y convencional, en la profundidad de la filtración en incrustaciones de resinas en dientes extraídos. Materiales y métodos: Para su metodología de estudio se tomaron 40 premolares humanos, fueron preparados con cavidades para la elaboración de incrustaciones indirectas de resina, las cuales se cementaron con dos tipos de agentes cementantes a base de ionómero de vidrio. Posterior a esto se las sometió a pruebas de envejecimiento y cambios térmicos que simulaban temperaturas en boca, y se usó azul de metileno para poder comprobar la filtración, se realizó un corte longitudinal de los premolares y se midió la filtración obteniendo los siguientes resultados. Resultados: las incrustaciones del grupo A que fueron cementadas con ionómero de vidrio convencional no hubo filtración en 11 muestras y las incrustaciones del grupo B que fueron cementadas con ionómero de vidreo resinoso no hubo filtración en 57 muestras. Conclusión: los autores concluyen que con un menor porcentaje de filtración ayuda a la longevidad de las incrustaciones, un mejor sellado marginal y por lo tanto éxitos en las restauraciones

Palabras claves: filtración, adhesivo, acido grabador, cementos, incrustaciones.

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Abstract Objective: The aim of this research is to assure the influence of the type of conventional resin cement, in the depth of the filtration on resin’s inlays in extracted teeth. Material and methods: It has been taken 40 human premolars; they were prepared with cavities to the development of indirect resin inlays, which were cemented with two types of agents cements of glass ionomer base. Before of this the teeth were submitted into tests of aging and thermal changes that simulated temperatures in mouth and we used methylene’s blue to the filtration, is performed a longitudinal court of the premolars and is measured the filtration obtaining the following results: Results: The inlays of the group A that were cemented with conventional glass ionomer were found without filtration in 11 samples and the inlays of the Group B that were cemented with resin glass ionomer were found without filtration in 57 samples. Conclution: The authors conclude that with a less percentage of filtration helps to the longevity on the inlays, a better marginal sealed and therefore successes in the restorations.

Key words: filtration, adhesive, acid recorder, cements, inlays.

INTRODUCCIÓN La caries es una enfermedad infecciosa, transmisible, polimicrobiana, localizada que afecta los tejidos duros del diente, vale decir, una enfermedad multifactorial infecto-­‐contagiosa que afecta la estructura dentaria a través de un ataque ácido continuo, que causa la desmineralización progresiva del diente en el tiempo, llegando así a instalarse una lesión cariosa, la cual provoca una pérdida de estructura dentaria cuantitativamente variable. Esta patología afecta a un alto porcentaje de la población mundial, constituyendo un gran problema de salud pública. (Dávila D, Farfán K., 2015) La infección causada por la penetración de microorganismos, por filtración marginal alrededor de la restauración, y especialmente debajo de ésta, es una gran amenaza para la pulpa, más que la toxicidad de los materiales de restauración. Los productos bacterianos pueden desmineralizar el esmalte y la dentina dejando una cavidad adyacente a la restauración produciendo caries secundaria; la filtración marginal, se caracteriza también por una decoloración marginal dando un aspecto poco estético a la restauración (Gómez B, 2004).

En la actualidad, las caries o fracturas coronales son unas de las causas frecuentes de consulta odontológica; a partir de esta situación, se han propuesto diversas técnicas de restauración, pero es importante que cada técnica trate de promulgarse con un uso racional y responsable de la misma, con una base diagnóstica sólida y aplicándola con un fundamento académico basado en la evidencia (Zambrano G. Rondón R. Sogbe R., 2012).

Con el desarrollo de los sistemas de cementación adhesiva y el aumento de las exigencias de tratamientos estéticos, se ha incrementado el uso de materiales de resinas que por las diferentes propiedades que presentan y afinidad por el principio de preservación de las estructuras dentales remanentes, le confieren mayor aceptación en la elaboración de incrustaciones, coronas y prótesis fijas; la resina compuesta indirecta se introduce como una alternativa de bajo costo que ofrece restauraciones estéticas y funcionales de alto rendimiento (Butorovic F, 2012) (Cruz A, Díaz A, Méndez J. , 2012).

El agente de cementación de las Restauraciones de Resina Indirectas debe cumplir con ciertos requisitos como biocompatibilidad, delgada línea de cementación, baja viscosidad, resistencia mecánica, adhesión al diente y a la restauración, baja solubilidad, estabilidad de color en el tiempo, radiopacidad, fácil manipulación, entre otros (Gallego J, 2004).

Entre las posibles causas de la filtración marginal en las restauraciones de resina compuesta directa encontramos un inapropiado control de la humedad durante el trabajo operatorio, 81 Rev. Cient. Univ. Odontol. Dominic. 2016. 3 (2).

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defectuosa manipulación del material restaurador, la contracción de polimerización de la resina utilizada, cambios dimensionales térmicos, configuración de la cavidad (factor C), adaptación y adhesión deficiente del material de restauración a la pared cavitaria, entre otros (Ehrmantraut M, 2011). En la odontología restaurativa adhesiva moderna (Miyashita & Salazar, 2012) citaron tres principios básicos: las retenciones macroscópicas, las retenciones micromecánicas y las ligas químicas; siendo el segundo principio ideal para las restauraciones indirectas, logrando que la restauración se asiente correctamente en la cavidad dental. (Pinzón J, 2016) Basados en la información obtenida se concluye que las resinas compuestas de forma indirecta ofrecen una alternativa confiable y predecible en el medio clínico, siempre y cuando se disponga del conocimiento de ventajas y limitaciones de los distintos materiales involucrados. Además debe considerarse una alternativa razonable para dientes ampliamente afectados, los cuales en algunos casos pasan a ser valorados para tratamientos más extensos como coronas y donde se elimina remanente dental posiblemente preservable.

MATERIALES Y METODOS Para este estudio experimental, se utilizaron premolares libres de caries y obturaciones, a los que se les realizó extracción indicada por motivos ortodonticos y/o periodontales, y que no presentaran una marcada concavidad mesial. Se utilizaron 20 premolares por grupo de estudio, con un total de 40 premolares. Los grupos fueron asignados aleatoriamente en grupo A y grupo B. Los dientes fueron extraídos por método cerrado bajo técnica anestésica infiltrativa. Una vez extraídos, se eliminaron los restos de ligamento periodontal con curetas Gracey 13-­‐14 Hu Friedy, luego se procedió a limpiarlos con cavitrón y después con pasta de piedra pómez, inmediatamente se almacenaron en solución salina fisiológica, a temperatura ambiente, por un período máximo de tres meses realizando un recambio semanal de la solución durante todo el tiempo del estudio.

Se realizó el mismo diseño cavitario, de forma expulsiva para los dos grupos de estudio, se calibró la cavidad mediante un papel adhesivo el cual se lo colocó encima del diente para obtener el molde con las siguientes medidas realizando cortes de 3 mm por 3 mm vestibular y 2 mm de profundidad y esta profundidad se la obtuvo calibrando las fresas con que fueron realizados las cavidades, utilizando instrumentos de corte rotatorio de marca KG Sorensen®, redonda de diamante, cilíndrica de diamante punta redonda y de diamante punta plana. Para el diseño de la cavidad se utilizó una pieza de mano de alta velocidad (NSK) con agua a presión constante, para que la forma y el tamaño de la cavidad sean estándar. Los instrumentos de corte rotatorio utilizados para la preparación oclusal y biselado fueron reemplazados cada cinco cavidades.

Se construyeron 8 cubetas colectivas para tomar impresiones de grupo (5 impresiones en cada cubeta). Se confeccionaron con acrílico de fotopolimerización (Superdentek) de la casa Simex y además se fabricaron moldes para sujetar los dientes de tal manera que al tomar la impresión no exista ningún tipo de modificación, y luego se lo sometió a endurecimiento un horno.

Posteriormente se procedió a tomar las impresiones con la técnica a dos tiempos de las cavidades con silicona de adhesión putty al cual se le colocó una funda entre el putty y la muestra para provocar espacio virtual que luego será ocupado por la toma impresión con el material liviano (Figura 1).

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Fig. 1: toma de impresión con material liviano. Od Juan Suárez. Esp. / Msc. Dr. Héctor Guzmán.

Se realizaron los correspondientes vaciados y luego se aislaron las cavidades del modelo de yeso con 2 capas de aislante para acrílico.

Se realizaron 40 Incrustaciones de resina utilizando la técnica incremental con Resina anterior-­‐posterior 3M Z 350, cada incremento se polimerizó durante 20 segundos con una lámpara led marca Valo de la Ultradent en contacto directo con la restauración, posterior a esto se realizó el asentamiento de las incrustaciones en las preparaciones fuera adecuada.

Las muestras del Grupo A Se limpiaron las cavidades de los dientes con piedra pómez, cepillo profiláctico y agua, luego se colocó ácido grabador ortofosfórico al 37% scotchbond de la casa comercial 3M ESPE, 15 seg en esmalte y 10 seg en dentina, luego se lavó con abundante agua por 30 seg para eliminar todo el resto de ácido grabador, se eliminó el exceso de humedad secando con una gasa o soplando suavemente con aire libre de la unidad teniendo la debida precaución de no desecar la cavidad, las superficies preparadas deben estar húmedas.

Las incrustaciones se prepararon para la adhesión, se trató la resina por su parte interna con ácido fluorhídrico durante 1 minutos, se lavaron con abundante agua, se secaron con aire de la unidad.

Luego se preparó el agente cementante de ionómero de vidrio convencional Fugy I de la marca GC América, se utilizó este cemento debido al largo historial clínico que tiene en el medio.

Se usaron dos gotas de líquido sobre el bloc de papel; lo mezclamos rápidamente durante 20 segundos usando la espátula de cemento, hasta obtener un producto homogéneo.

Se sujetó la incrustación con un Pic-­‐n-­‐Stic de la marca Pulpdent, luego se procedió al cementado de la incrustación; se cubrió la superficie interna de la restauración con suficiente cemento, y se lo colocó inmediatamente en la cavidad preparada ya que el tiempo de trabajo es de 2 minutos desde el comienzo de la mezcla.

Se mantuvo una presión moderada con un atacador de amalgama y se eliminó el exceso de cemento, se esperó 4 minutos 30 segundos para proceder a pulir las incrustaciones con gomas para pulir resina Jiffy Polishers de la marca Ultradent, con abundante agua para evitar el calentamiento, y para finalizar con un cepillo para abrillantar la resina Jiffy Brush Pointed Large.

Las muestras del Grupo B Las muestras se prepararon para la adhesión, con ácido grabador orto fosfórico al 37% scotchbond, se lavó con abundante agua, se eliminó el exceso de humedad, se aplicó el agente adhesivo single bond 2, con aire se eliminó el exceso e inmediatamente se colocó la segunda capa de adhesivo e igualmente se eliminó los excesos por de aire de la unidad, no se fotocuro para que el adhesivo no impida el ingreso de la incrustación.

Se trató la incrustación de resina por su parte interna con ácido fluorhídrico, se lavaron con abundante agua, se secaron con aire de la unidad y se aplicó el agente adhesivo Silano Relyx de la casa comercial 3 M ESPE, luego se eliminó los excesos con aire del equipo.

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Se sujetó la incrustación y se procedió al cementado mediante la cual cubrimos la superficie interna de la restauración con suficiente cemento y se lo colocó inmediatamente en la cavidad preparada ejerciendo presión para que salieran los excesos y se los eliminó con un pincel; 5 segundos de polimerización y se eliminaron los restos, con una hoja de bisturí #12, y se polimerizó por 20 segundos finales la incrustación.

Después se procedió a pulir las incrustaciones con fresas multihojas para retirar los excesos utilizando gomas con abundante agua y finalizó con un cepillo para abrillantar la resina Jiffy Brush Pointed Large.

Prueba de filtración Las 40 incrustaciones cementadas se empacaron en tubos de ensayo con agua destilada; en la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Estatal de Guayaquil se procedió a colocarlos en una Incubadora Multicarga Nature From a 37°C durante 24horas, posterior a esto se sometieron a una estufa de envejecimiento a una temperatura de 24°C por una hora, luego se sometió a temperatura de 70°C por otra hora y por ultimo las muestras se colocaron a una temperatura entre 0°C a -­‐7°C por otra hora para someter a los premolares a temperaturas de la cavidad bucal.

Posteriormente se sellaron los ápices con ionómero de vidrio resinoso y las superficies radiculares con esmalte para uñas (dos capas) para evitar las filtraciones no deseadas; dejando expuestas sólo las restauraciones (Figura 2).

Fig. 2: sellado de ápice y superficie dentaria. Od. Joan Suárez. / Tec. Lida Gómez.

Luego a los premolares se sumergieron en azul de metileno por 24horas en la Incubadora Multicarga Nature From a 37°C durante 24 horas, esta solución de azul de metileno nos ayudó para medir la filtración en los premolares Entendemos por filtración marginal a la penetración del colorante a través de la interfaz existente entre la pared axial de la pieza dentaria de la cavidad y la pared conformada por la restauración.

Una vez que los premolares estén completamente secos se realizó un corte longitudinal en sentido vestíbulo lingual o palatino, perpendicular al plano oclusal, utilizando micromotor de baja velocidad, con portadiscos y disco de diamante 0,20 mm de grosor con cortes intermitentes para disipar el calor.

EVALUACIÓN DE LA FILTRACIÓN De cada premolar del grupo A se obtuvo dos mitades 1 y 2; se las dividió en sección mesial oclusal y cervical, sección distal oclusal y cervical.

De igual manera de cada premolar del grupo B se obtuvieron dos mitades (Figura 3)

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Fig. 3: corte de las muestras. Dr. Marco Ruiz Msc./ Dr. Raùl Zumba PhD. Finalmente las muestras fueron observadas por tres operadores entrenados con un aumento de 10X y una sonda periodontal y se determinó la distancia de la penetración del colorante en la interface diente-­‐restauración siendo 0 la ausencia de filtración y 2 la filtración total. Los valores de las mediciones se traspasaron a porcentajes. Los resultados obtenidos fueron tabulados y analizados estadísticamente.

RESULTADOS Las pruebas de filtración que se realizaron en el laboratorio de Ciencia Químicas de la Universidad de Guayaquil en donde a las muestras se les realizó incrustaciones de resina indirectas las cuales fueron adaptadas con cemento de ionomero de vidrio convencional y cemento resinoso dieron los siguientes resultados (Figura 4).

Muestras A

Muestras B

Fig. 4: corte de las muestras A y B. Od Juan Suárez. Esp. / Msc. Dr. Héctor Guzmán.

Las incrustaciones de resinas del grupo A cementadas con ionomero de vidrio convencional tan solo el 14.58% ósea 11 muestras de un total de 80 no hubo ningún tipo de filtración.

Las incrustaciones de resinas del grupo B cementadas con ionomero de vidrio resinoso en cambio se obtuvo el 71.67% ósea 57 muestras de un total 80 no presento ningún tipo de filtración (Figura 5).

FILTRACIÓN (en % en I. % en I. RESINOSO milímetros) CONVENCIONAL 0 14,58 71,67 0,1 -­‐ 0,5 38,75 20,42 0,6 -­‐ 1 27,50 7,91 1,1 -­‐ 1,5 7,50 0 1,6 -­‐ 2 11,67 0

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Número muestras A y B

Grafico comparativo de filtración 71.67

80 60 40 20

14.58

38.75 20.42 27.5 7.91 7.5

0

11.67 0

0 0

0,1 -­‐ 0,5

0,6 -­‐ 1

1,1 -­‐ 1,5

1,6 -­‐ 2

Filtración en mm % en I. CONVENCIONAL

% en I. RESINOSO

Fig. 5: Comparación porcentual de filtración Fuente: propia de investigación

CONCLUSIONES Luego de las pruebas de filtración de incrustaciones de resina cementadas con Ionómero de vidrio convencional y Ionómero de vidrio resinoso sometidas a una incubadora, después a cambios térmicos que semejan las temperaturas a las que son sometidos los dientes a diario; estas muestras fueron sumergidas en azul de metileno para comprobar la profundidad de la filtración, después de ser divididos estos premolares con disco de diamante de 0.20mm se pudo observar la profundidad de la filtración.

La filtración de las incrustaciones cementadas con ionomero de vidrio convencional presento que no hubo filtración en un 14.58% ósea 11 muestras de un total de 80.

La filtración de la incrustaciones cementadas con ionomero de vidrio resinoso presento que no hubo microfiltración en un 71.67% ósea 57 muestras de un total de 80.

Se puede concluir que el cemento idóneo para la cementación de incrustaciones de resinas indirectas es el ionomero de vidrio resinoso.

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NORMATIVA PARA LA RECEPCION DE ARTÍCULOS CIENTIFICOS CON FINES DE PUBLICACION EN LA REVISTA CIENTIFICA: UNIVERSIDAD ODONTOLOGICA DOMINICANA Y/O PRESENTACION EN LAS JORNADAS CIENTIFICAS

PARA LA PUBLICACIÓN Y/O PRESENTACIÓN DEBE:

a) Acceder a la página web: www.uod.edu.do y llenar el formulario de registro con la información requerida de los autores para tales fines. b) Imprimir el formulario de registro. Una vez completado, llevarlo a la oficina de publicaciones en donde se le entregara una constancia de recibido.

LOS TRABAJOS DEBEN SER PUBLICADOS Y/O PRESENTADOS DE LA SIGUIENTE FORMA:

1. Título: Breve, conciso y descriptivo.

2. Portada: Nombres de los autores (Máximo 5 autores), separados por coma y asignados con viñetas (asteriscos), incluyendo asesor/es. Colocar a pie de página según la designación realizada el título o especialidad que ocupan y anexando copia de cedula de cada uno.

3. Resumen y Palabras Claves: Debe contener de forma precisa el tipo de estudio, objetivos, universo, muestra, procedimiento básico para obtener los resultados, hallazgos más importantes, conclusiones principales y señalar aspectos nuevos e importantes del estudio en no más de 150 palabras. Debe incluirse de 3 a 10 palabras claves.

4. Abstract & Key Words: Es el mismo resumen y palabras claves pero traducidas al idioma inglés.

5. Introducción: Debe incluir una revisión de la bibliografía con estudios nacionales y/o internacionales sobre el tema, definir términos, abarcar la problemática que originó la investigación y propósito de la investigación para entender la esencia del trabajo.

6. Material y Métodos: Población estudiada, describir la muestra y forma de selección de la misma, demarcar tiempo y lugar, señalar variables en estudio, describir proceso para obtención de los datos, para su análisis y tabulación.

7. Resultados: Descripción rigurosa y clara de los hallazgos más importantes con cuadros y gráficos en el mismo orden que fueron citados, sin entrar en interpretaciones ni análisis. (Colocar solamente 2 cuadros o 2 gráficos) 8. Conclusiones: Deben ser claras, y seguir una secuencia de los hallazgos según importancia y utilidad de los mismos.

9. Referencias Bibliográficas: Según normas de Vancouver y citadas en el mismo orden que han sido enumeradas en el texto, mínimo 10, de fuentes científicas y actualizadas. No predominio de fuentes de internet.

10. Formato: letra Calibri #12, con interlineado de 1.5 espacios. No más de 8 páginas por todo.

Cada artículo recibirá un código de orden el cual se le informara a los autores cual es y es el que los revisores utilizaran cuando evalúen el artículo, los datos de los integrantes del articulo solo serán conocidos por el editor.

En caso de ser aceptado con modificaciones, dichas deben ser reenviadas en un periodo no mayor a los 15 días de ser informado.

Actitudes que implican rechazo inmediato: 1) Que el artículo sea enviado con fin de publicación a diferentes revistas de manera simultaneas y se confirme.

2) Que se evidencie plagio del artículo.

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3) Que el autor no responda a las modificaciones en el tiempo adecuado sin causa que lo justifique.

Tipos de Artículos: 1) Artículos de opinión: Deben ser enviados con el señalamiento de que es un artículo de opinión. En su estructura deben poseer entre menos de 1500 palabras y máximo 10 referencias bibliográficas 2) Artículos de Revisión: Deben ser enviados con el señalamiento de que es un artículo de revisión. En su estructura deben poseer entre 1500 a 3000 palabras con un máximo de 30 referencias bibliográficas actualizadas con un periodo menor a 5 años.

3) Casos Clínicos: Debe ser una entidad clínica de poca frecuencia nacional o internacional o una entidad frecuente con una presentación atípica, por lo cual debe agregarse en un acápite adicional si no está presente en la introducción los datos estadísticos de la enfermedad y/o la estadística de las manifestaciones clínicas que dan a que sea considerado como un caso clínico de interés.

4) Artículos de Investigación: artículos de investigación no publicados en otra revista anteriormente o que solo hayan sido presentados como poster en conferencias.

5) Comunicados: comentarios sobre correcciones a algún artículo publicado con anterioridad en la revista.

NOTA: Se solicitará periódicamente tópicas de interés, que serán artículos con temas específicos considerados de interés actual, dichos pueden ser en cualquiera de los formatos establecidos. Aceptamos artículos en idioma inglés o español.

Normas Generales: 1) La primera página debe contar con una carta firmada por los autores de que no hubo conflicto de interés alguno entre ellos para la realización del estudio o su publicación.

2) Debe hacerse una carta que informe el patrocinio del estudio o la utilización de fondos de alguna forma para la realización o publicación del mismo.

3) Posteriormente debe agregarse los datos de cada uno de los autores con su nivel académico, afiliación institucional, y dirección de email, teléfono del autor corresponsal del estudio.

4) En una página aparte se deberá agregar el titulo con su traducción al inglés adecuada.

5) El abstracto debe contener menos de 250 palabras, debe introducir el estudio, la metodología e informar la conclusión más relevante del estudio. Tanto una versión en español como una en inglés.

6) Se deben hacer mención entre 3 a 10 palabras claves del artículo.

7) Los artículos no deben exceder un número de 30 páginas.

8) Introducción: hablar de la importancia del estudio para su desarrollo con datos estadísticos e informaciones actualizadas de lugar, junto con la justificación del estudio. Usar las referencias apropiadas.

9) Material y Métodos: Describir de manera detallada las características del estudio, muestra, criterios de inclusión, exclusión y retiro; análisis estadístico del estudio y programa con el cual se realizó; características del instrumento con el cual se realizó el estudio; uso de consentimiento informado, aprobación de comité de ética, en caso de ser un ensayo clínico número de registro del mismo. Ser lo más detallado y explicito posible con el fin de que se pudiese ser reproducido en posterioridad por otro grupo de investigadores.

10) Resultados: ordenar por secuencia lógica los resultados. Los cuadros o gráficos de los resultados deberán ser anexados individualmente por página en páginas aparte con un máximo de 6 cuadros o gráficos por articulo y se debe hacer referencia de la cual cuadro o grafico pertenece el resultado.

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11) Discusión: solo informar de los datos más importantes obtenidos con la comparación adecuada con otros estudios u observaciones sobre dichos resultados.

12) Conclusiones: informar de las conclusiones según los objetivos del estudio expuesto con anterioridad.

13) Limitaciones (opcional) las limitaciones o factores que pudieron modificar los resultados del estudio.

14) Agradecimiento o reconocimiento a instituciones o individuos que facilitaron la realización del estudio.

15) Referencias, deben estar organizadas según las normas de VANCOUVER en un orden lógico y secuencial con un mínimo de 20 referencias y un máximo de 60.

Para más información sobre la organización del artículo y las normas de VANCOUVER visitar: http://www.icmje.org NOTA: La revista se publicará la primera a segunda semana del primer mes del número en cuestión, por lo cual la fecha de recibimiento para salir en dicho número es el 1er día del último mes.

EJ.: Para salir en la revista de mayo-­‐agosto, se publicará entre la primera a segunda semana de mayo por lo que los artículos que se revisen para ser agregados a dicho numero deben enviarse a más tardar el 1ero de abril para la revisión y las correcciones de lugar.

Sobre el número de artículos: No hay límites de artículos por autor para ser enviados, pero existen límites en los artículos a ser publicados.

Por número no se publicarán más de 5 artículos individualmente de índole de presentación de casos, comentarios o cartas al editor (5 artículos por cada grupo), un total de 15 artículos para dichos formatos.

Por número no se publicarán más de 15 artículos en conjunto entre artículos de opinión y revisión.

No existe límite en los artículos de investigación originales (estudios epidemiológicos, estudios experimentales).

En caso de haber llegado a la cuota de artículos en cada renglón, y su artículo ser aceptado será publicado en el siguiente número o si se considera muy interesante será publicado en el mismo.

Sobre los autores El orden de los autores debe ser el siguiente; primer autor, el investigador/autor principal, posteriormente investigadores/autores secundarios y colaboradores; luego en caso de ser una tesis los asesores y al final el autor corresponsal. Favor identificar los asesores y el autor corresponsal del artículo. Si en caso de que el autor corresponsal no sea el autor principal ni el responsable del envió del manuscrito favor anexar el correo electrónico del mismo.

IMPORTANTE

a) Entregar 1 copia del trabajo impreso y una versión digital en formato de Microsoft Word grabada en un CD o DVD para fines de evaluación y correcciones de estilo. b) Una vez depositado el trabajo se enviará según la temática tratada al miembro del comité de redacción correspondiente, quien evaluará dicho trabajo en 5 días laborables. c) En caso de que el trabajo no cumpla con al menos 1 solo de los requisitos anteriormente descritos será i nmediatamente r echazado.

d) En caso de sospecha de Fraude (Plagio, invención, manipulación de datos, negligencia), Falta de Ética (Autoría ficticia, publicación reiterada), entre otros, serán notificados para que aclaren la situación y de no ser así serán denunciados a las autoridades.

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