Rev cient univ odontol dominic 2015 2 (1) by Demian Herrera

• Departamento de Investigación UOD • https://revistacientificauod.wordpress.com/ ISSN: 2409-‐5400 ….

Enero – Abril 2015 • Año 2 • Número 1

Universidad

Odontológica Dominicana (UOD)

“ Impacto de la alimentación y nutrición

infantil en la epidemiología de la caries dental: estado del arte”. Página 06. “Efectos de la alimentación en el microbioma”. Página 19. “Perfil epidemiológico bucal de los pacientes hospitalizados en el INDEN, 1 mayo-‐agosto, 2014”. Página 25.

Revista Científica Universidad Odontológica Dominicana (UOD) Departamento de Investigación • Enero – Abril 2015 • Año 2 • Número 1 • ISSN: 2409-‐5400

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CUERPO EDITORIAL FUNDADORES

Dra. Vilma Deschamps de Báez Dr. Manuel E. Colomé Hidalgo DIRECTOR Dr. Manuel E. Colomé Hidalgo

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EDITOR Dr. Demian Herrera

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COMITÉ EDITORIAL Presidente Dr. Demian Herrera Secretario Dr. Cesar Matos Miembro Dra. Nathalia Montero Miembro Dra. Fabiola Lapaix

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CONSEJO DE ASESORES -‐ Francisca Rivas, ODO. (RD) -‐ Franklin Gómez, M.D. (RD) -‐ Xiomara Ballast, ODO. (RD) -‐ Gelica Rongo, R.N (Canadá) Circulación: Electrónica Edición y Diagramación: Depto. Investigación UOD Santo Domingo Oeste. RD

Revista Científica: Universidad Odontológica Dominicana (UOD), publicación cuatrimestral fundada en el año 2014 por la Dra. Vilma Deschamps de Báez y el Dr. Manuel E. Colomé Hidalgo. Es el órgano científico de la Escuela de Odontología de la Universidad Odontológica Dominicana (UOD). Sus oficinas están instaladas en la sede central de la universidad, en la avenida 27 de febrero Esquina Calle 1ra. Las Caobas, aportado postal 1237, Santo Domingo, República Dominicana. Teléfono: (809) 560-‐7461 (Salto Automático), Fax: (809) 560-‐7524, Email: InvestigacionUOD@gmail.com. A esta dirección deben enviarse los trabajos y/o toda correspondencia. Revista Científica: Universidad Odontológica Dominicana (UOD) acepta, para fines de publicación, trabajos de interés médico que sean rigurosamente inéditos y que cumplan con las normas establecidas por el Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas. El Cuerpo Editorial de la Revista Científica: Universidad Odontológica Dominicana (UOD) no es responsable por los conceptos emitidos en los trabajos que aparezcan firmados por sus autores. Los artículos médicos que no se ajusten a las normas de publicación serán devueltos a los autores.

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R e v i s t a C i entífica

UNIVERSIDAD

Odontológica DOMINICANA

• Departamento de Investigación • Enero – Abril 2015 • Año 2 • Volumen 2 • Número 1 • ISSN: 2409-‐5400 •

Índice Editorial. ………………………………………………………………………………………………….……………………………………………05

ARTICULOS DE REVISION “Impacto de la alimentación y nutrición infantil en la epidemiología de la caries dental: estado del arte”……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...06 “The Controversial Approval of Zohydro ER: Addiction vs. Severe Chronic Pain Relief”………………………….13

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ARTÍCULOS DE OPINION “Efectos de la alimentación en el microbioma”........................................................................................19 “Embarazo y lactancia en el desarrollo del microbioma”………………………………………………………………………23

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN ORIGINALES

“Perfil epidemiológico bucal de los pacientes hospitalizados en el Instituto Nacional de Diabetes, Endocrinología y Nutrición, mayo-‐agosto, 2014. ………………………………………………….………………………………25 “The poverty and social inequality behind the Ebola outbreak in Sub-‐Saharan Africa: Lessons for Dominican Republic & Haiti 2014”........................................................................................................... 30 “Disfunción eréctil post enfermedad periodontal” ………………………………………………………………………………39

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Editorial

LA INVESTIGACIÓN Y LOS OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO Luego de un periodo de recesión empezamos este nuevo año con la entrega de este número, un nuevo año para todos y un año muy especial pues en este se darán a conocer en la cumbre de los objetivos del milenio que hemos alcanzado y que caminos nos faltan por recorrer; y al reanudar nuestras actividades de publicación nos unimos con el objetivo de colaborar con estos de alguna manera u otra, ya no para esta cumbre pero para la posteridad; basados en la frase de Eugene Lonesco: “Las ideologías nos separan, los sueños y las angustias nos unen”, esperamos que este sueño nos una a ustedes y podamos compartir con algo mejor. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) fueron creados por la Organización de las Naciones Unidas (ONU) en el año 2000 con el propósito de mejorar el mundo en que habitamos. En total son 8 objetivos y el último consiste en una forma de vincular los anteriores y mejorar continuamente nuestro mundo, como se expone en una frase de Wendel Berry: “Nosotros definimos el pasado. Tendremos que esforzarnos con un buen motivo para eludirlo, o eludir lo malo en él. Pero solo lo lograremos agregándole algo mayor”. Estos objetivos son los siguientes: 1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre. 2. Lograr la enseñanza primaria universal. 3. Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer. 4. Reducir la mortalidad infantil. 5. Mejorar la salud materna. 6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades. 7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente. 8. Fomentar una asociación mundial para el desarrollo. Para poder lograr estas metas, es necesario desarrollar planes y políticas públicas de impacto social; pero para esto debemos investigar y crear nuestras propias guías y protocolos de intervención. Con la finalidad de construir un verdadero plan de salud acorde a las necesidades sociosanitarias de la población, y esto solo se logra investigando y publicando los resultados de las investigaciones; con el fin de garantizar una información valida con un verdadero escrutinio, no solo los resultados positivos sino los resultados negativos, porque esos camino son los que evitamos como sugiere Dale Turner: “Algunas de las mejores lecciones son aprendidas de errores pasados. El error del pasado es la sabiduría del futuro.”, de esta manera podemos avanzar en el camino para alcanzar dichos objetivos. Recorriendo este camino que aunque puede parecer algo tarde en el tiempo que empezamos nunca es tarde para buscar el fin que deseamos. Terminamos con esta frase de John Wooden: “No es tan importante quién comienza el juego. Sino quién lo termina.”

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Dr. Demian Herrera Editor

Artículo de Revisión

“IMPACTO DE LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN INFANTIL EN LA EPIDEMIOLOGÍA DE LA CARIES DENTAL: ESTADO DEL ARTE”. Dr. Manuel E. Colomé Hidalgo*, Dr. Demian A. Herrera Morban**, Dra. Fabiola C. Lapaix Báez***, Yahaira Hilario Abreu****

RESUMEN Introducción: La epidemiología de la caries dental supone un proceso multifactorial donde se interrelacionan una serie de elementos como factores del huésped, agente causal (bacterias), tiempo y dieta. La nutrición adecuada durante el primer año de vida es vital para el desarrollo neuropsicomotor normal del niño. La niñez es la edad más vulnerable para el desarrollo da la misma debido a las condiciones propias de la infancia. Objetivos: Ponderar el impacto de la nutrición infantil en la epidemiología de la caries dental y el proceso salud enfermedad. Métodos: Se realizó una revisión de literatura de tipo descriptiva utilizando bases de datos de investigación en salud. Se incluyeron estudios publicados entre los años 2009 y 2014. Resultados: El asesoramiento sobre la prevención de la caries dental debe iniciar antes de que el niño cumpla el primer año de edad. También se recomiendan orientaciones especiales durante la etapa prenatal. Los controles para reevaluar los hábitos alimenticios deben estar directamente relacionados con las necesidades individuales y la actividad de caries del niño. Conclusiones: Es importante vincular la práctica de la medicina preventiva y la instauración de un abordaje profesional multidisciplinario en el tratamiento de la caries dental, ya que puede provocar importantes repercusiones para la salud y la economía humana. Palabras Clave: Nutrición, caries, niños, epidemiología.

SUMMARY Introduction: The epidemiology of dental caries is a multifactorial process where a number of elements such as host factors, causal agent (bacteria), time and diet are interrelated. Proper nutrition during the first year of life is vital for normal development of the child neuropsycomotor. Caring for food as cariogenic factor must start from the pregnancy of the mother, and that children are the most vulnerable age for development given the same due to the conditions of that stage. Objectives: Evaluating the impact of child nutrition in the epidemiology of dental caries disease process and health. Methods: A literature review was conducted descriptive databases using health research. Studies published between 2009 and 2014 results included: counseling on the prevention of dental caries should begin before the child is one year old. Special guidelines are also recommended during the prenatal stage. Controls to reevaluate eating habits should be directly related to the individual needs and caries activity of the child. Conclusions: It is important to link the practice of preventive medicine and the establishment of a multidisciplinary professional approach in the treatment of dental caries, as it is a disease that can cause significant impact on human health and economy.

* Médico Entrenado en Epidemiología de Campo, Maestría en Bioética. ** Médico Especialista en Pediatría, Experto en Investigación Clínica. *** Médico Especialista en Nutriología Clínica. **** Estudiante de la Carrera de Doctor en Odontología.

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Key Words: Nutrition, caries, children, epidemiology.

INTRODUCCIÓN

la que el modelo determinista de la tríada de Keyes contribuye a la explicación de la multicasualidad de la caries y se complementa con el modelo tetrafactorial de Newbrun, proponiendo así una conjunción de cuatro factores clave: condiciones intrínsecas del huésped, tiempo, dieta y bacterias. Las enfermedades bucodentales en general tienen factores de riesgo comunes con enfermedades crónicas y degenerativas de importancia capital como son: las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas (ERC) y la diabetes mellitus, ya que estas se ven influenciadas por factores de riesgo en comun como el hábito tabáquico, el alcoholismo, la higiene bucodental deficiente y sobre todo la mal nutrición. El paradigma de transición alimentaria en América Latina está cambiando, el crecimiento de la economía y el consumismo, provocan nuevos patrones y estilos de vida no saludables, debido al cambio de las condiciones de vida es probable que la caries dental aumente en muchos países en desarrollo debido al creciente consumo de azúcares y a una exposición insuficiente al flúor.

La caries dental es una enfermedad infecciosa compleja que afecta los tejidos duros del diente (esmalte, dentina y cemento). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se estima que cinco mil millones de personas en el planeta han sufrido de caries dental. La caries dental afecta entre el 60% y el 90% de la población escolar en todo el mundo, siendo la niñez el grupo poblacional más afectado de caries dental. La alimentación y la nutrición han tenido un papel preponderante en la comprensión de la etiopatogenia de las enfermedades bucodentales, realizando una aproximación hacia una nueva dimensión de la salud. Existe mucha evidencia sobre la influencia de la dieta en el proceso de formación de la caries dental, siendo un hecho comprobado hoy en día la asociación del consumo de carbohidratos fermentables una de las principales causas nutricionales del proceso de cariogénesis. Sin embargo afirmar que la nutrición es una condición sine qua non para comprender la historia natural de la enfermedad y señalarla como el principal factor de riesgo significa abrazar un modelo simplista. La caries dental es una enfermedad de etiología multifactorial; en

estudiaron el impacto de la dieta y el estilo de vida como factores de riesgo de caries dental en niños y demostraron que la obesidad, el sobrepeso e ingresos superiores familiares ≥ US $ 2,747 fueron factores de riesgo independientes para caries dental. Sin embargo, el consumo de aceite de hígado de bacalao (al menos una vez por semana) y la frecuencia de cepillado dental (más de una vez al día) tenían un efecto protector. Taylor E 3 et al en el 2014

Antecedentes Chłapowska J 1 et al en el 2014 demostraron la asociación entre caries dental y estatus nutricional en niños de 7 a 12 años, concluyendo que los niños observados con ganancia de peso anormal deben ser considerados como un grupo de alto riesgo de caries dental. Benner A 2 et al en el 2014

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recomiendan una estrategia progresiva para resolver el problema de las enfermedades crónicas orales. Otorgar participación comunitaria y servicios de cuidado de la salud oral con otros profesionales de la salud son oportunidades únicas para impactar a las comunidades pobres sobre el acceso y las necesidades no satisfechas de los niños en riesgo y adultos y para mejorar la salud en general.

publicaciones relativas al tema en las principales bases de datos en salud SciELO, MEDLINE y LILACS. Se tomó como criterio de inclusión aquellos artículos publicados en el período 2009-‐2014. Para la búsqueda se utilizaron las siguientes palabras claves: Nutrición, caries, niños. Finalmente se efectuó un análisis de las diversas fuentes, tomando las cinco más recientes de cada base de datos, obteniendo la información más actualizada posible hasta la fecha, con el propósito de generar un conocimiento preciso para fundamentar la toma de decisiones en materia de salud pública. De igual manera se revisaron aspectos fundamentales del tema sobre epidemiología nutricional, pediatría y estomatología.

METODOLOGÍA Se realizó una revisión de literatura de tipo descriptiva con la finalidad de ponderar la importancia de la nutrición durante las etapas tempranas de la vida y su impacto en la epidemiología del proceso de cariogénesis. Se procedió a establecer una investigación documental y también de las DESARROLLO Y DISCUSIÓN

Etiología y factores de riesgo de la caries dental Existen numerosas evidencias que han permitido demostrar que la placa dental es un prerrequisito indispensable para la iniciación de la caries dental. El grado de la cariogenicidad de la placa dental es dependiente de una serie de factores que incluyen: 1) Susceptibilidad del Huésped: Anatomía dental, superficie, localización, susceptibilidad del diente, composición del esmalte dental y la saliva, etc. 2) Bacterias: Presencia de microorganismos cariogénicos como el estreptococo mutans, lactobacilos, actinomices, etc. 3) Dieta: Dieta rica en carbohidratos fermentables (glucanos dextranos y mutanos) y 4) Tiempo: Tiempo de exposición, desmineralización prolongada, entre otros. 4

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Figura 1: Modelo de la traída de Keyes (1960)

Figura 2: Modelo tetrafactorial de Newbrun (1987)

La presencia de estos cuatro factores a la vez no siempre es causa suficiente para la enfermedad, pero crean las condiciones para la existencia de un entorno protegido que promueve el desarrollo de un biofilm cariogénico. Existen también ciertos factores que contribuyen al riesgo cariogénico: edad, pH bucal, nivel socioeconómico, hábitos de higiene bucal, situación geográfica, factores heredofamiliares, consumo de golosinas,

uso de biberón y hábitos de los padres, comorbilidades, fármacos y terapias de radiación, enfermedades autoinmunes, trastornos de la conducta alimentaria, diferencias culturales y de educación, acceso a los servicios de salud, entre otros. Una caries puede evolucionar en un periodo aproximado de dos a seis meses, dependiendo de la interacción con los factores de riesgo. 5

Cuadro 1: Grupos de riesgo de caries dental en la infancia

Grupos Alimentación y nutrición

Factores de riesgo -‐ Chupetes o biberón endulzados -‐ Ingestión alta de azúcares y bebidas azucaradas -‐ Obesidad y/o sobrepeso -‐ Alteraciones morfológicas de la cavidad oral -‐ Deficiente higiene oral y personal -‐ Discapacidad física y mental importante que dificulte la higiene -‐ Niños bajo cuidado especial de tercera persona -‐ Bajo nivel socio-‐económico -‐ Malos hábitos dietéticos/alimenticios e higiene -‐ Bajo o ningún acceso a los servicios de salud -‐ Desigualdad social y pobreza -‐ Síndrome de Sjögren o Sicca -‐ Displasia ectodérmica -‐ Inducción farmacológica -‐ Radioterapia -‐ Trastornos mentales -‐ Deshidratación -‐ Diabetes -‐ Sarcoidosis -‐ Cardiopatías -‐ Inmunosupresión (VIH, uso de corticoides) -‐ Trastornos de la coagulación (hemofilia) -‐ Antecedentes heredofamiliares de caries

Higiene bucodental

Aspectos socioeconómicos y de acceso a los servicios de salud Enfermedades y condiciones especiales que cursan con xerostomía como cuadro clínico

Enfermedades con alto riesgo de manipulación en tratamiento dental Otros

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-‐ Presencia de caries activa -‐ Obstrucción parcial de vías respiratorias -‐ Infección por algunos virus Fisiopatología de la caries dental Los carbohidratos ingeridos en la dieta inician el proceso de digestión en la cavidad oral donde intervienen las bacterias de dicha flora, que al ser expuestos a carbohidratos simples generan ácidos que producen un descenso del nivel de pH provocando la disolución del componente orgánico y la desmineralización del componente inorgánico de los tejidos duros del diente. En la superficie inicia un ciclo continuo de desmineralización y remineralización (este último como mecanismo de adaptación). Cuando el

grado de acidez en la superficie es inferior a 5,5 se produce una liberación de iones de fosfato y calcio, que serán englobados en la saliva. La saliva contiene una solución saturada de estos iones, existiendo la posibilidad de que vuelvan a depositarse en el diente. Si los factores causales y de riesgo son controlados y el pH salival se recupera, toda lesión que sólo haya afectado al esmalte podrá remineralizarse. Si este equilibrio se rompe debido a una acidez prologada la desmineralización provocará una cavidad en el diente. 6 Figura 3: Principales factores de virulencia del Streptococcus mutans. Fuente: Mitchell 7 T. J. 17.

Nutrición en la prevención de la caries dental en niños El rol de la dieta como factor etiológico del proceso de cariogénesis se encuentra bien evidenciado; la dieta afecta la integridad dental, al producir alteraciones en la cantidad, pH y composición de la saliva. La prevención de caries desde la óptica nutricional, se basa en el establecimiento

de una dieta equilibrada y el seguimiento de guías dietéticas y protocolos. Dentro de las medidas preventivas que se aconsejan podemos mencionar: Mejorar hábitos alimenticios, evaluaciones nutricionales, la fluorización de las aguas

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con niveles apropiados de ingestión, una dieta balanceada y la aceptación de guías dietéticas, informar sobre los cuidados dietéticos y la práctica de evaluaciones dietéticas, odontológicas y clínicas periódicas. El asesoramiento sobre la prevención de la caries dental debe iniciar antes de que el niño cumpla el primer año de edad. También se recomiendan

orientaciones especiales durante la etapa prenatal. Los controles para reevaluar los hábitos alimenticios deben estar directamente relacionados con las necesidades individuales y la actividad de caries del niño. La orientación dietética forma parte de los objetivos a ser alcanzados por la prevención primaria.

Indicaciones para el asesoramiento dietético infantil 1) 2) 3) 4) 5)

Pacientes con alta actividad de caries. Pacientes menores de 3 años de edad. Pacientes portadores de aparatología ortodóncica. Pacientes que presentan alta frecuencia de consumo de carbohidratos fermentables. Pacientes de programas preventivos.

CONCLUSIONES Las manifestaciones clínicas propias de la caries dental y las complicaciones que dé está (dolor, abscesos, problemas de masticación, pérdida de piezas dentales, entre otros) tienen una repercusión importante para la salud, la calidad de vida y el bienestar nutricional. Las intervenciones y políticas de salud que promueven la seguridad alimentaria pueden ayudar a combatir la epidemia de caries en niños. La obesidad y el sobrepeso son factores de riesgo que deben tomarse en cuenta a la hora de realizar la calificación de riesgo cariogénico en pacientes pediátricos. Los efectos de la caries en términos de dolor, deterioro físico y funcional, provocan una disminución de la calidad de vida y por tanto muy costosos. El tratamiento en los países industrializados representa entre el 5% y el 10% del gasto público en salud, y en

países en desarrollo supera muy por encima estos recursos. El asesoramiento dietético sobre la caries dental debe iniciar antes del primer año de vida. La consulta prenatal debe incluir interconsulta con el servicio de odontología. Se ha demostrado una reducción del 5% del riesgo de caries en niños cuyas madres toman suplementos de flúor en la etapa prenatal. Durante el desarrollo neuropsicomotor del niño deben incluirse consultas periódicas con servicios de nutrición y dietética para reevaluar hábitos alimenticios y necesidades individuales según la actividad de caries del niño. El asesoramiento dietético para padres e hijos, la reducción del consumo de bebidas azucaradas puede reducir severamente la prevalencia de caries temprana en la infancia.

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REFERENCIAS 1. 2. 3. 4.

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Artículo de Revisión

THE CONTROVERSIAL APPROVAL OF ZOHYDRO ER: ADDICTION VS. SEVERE CHRONIC PAIN RELIEF Gelica C. Rongo2

opioid treatment (Cicero, Ellis, Surratt & Kurtz, 2013; Manchikanti et al., 2014; Olsen & Sharfstein, 2014). This highly potent opioid agonist that comes in a capsule form has a high affinity to analgesic and euphoric μ-‐receptor within the central nervous system (Cobaugh et al., 2014). The same receptor is responsible for adverse effects such as altered mental status, respiratory depression, delayed gastric emptying, decreased bowel motility, and physical dependence to the drug (Cobaugh et al., 2014; Manchikanti et al., 2014). RESULTS Pros: Zohydro ER The major reason behind the approval of Zohydro ER is the proposed undertreatment and prevalence of severe chronic pain, which immensely debilitates patients and costs the healthcare system a lot of dollars (Atluri, Sudarshan & Manchikanti, 2014; Manchikanti et al., 2014). Hydrocodone is one of the most dominant opioid analgesics prescribed in the medical and dental field to treat and

INTRODUCTION This paper explores the pros and cons of Zohydro ER use, an extended release (ER) hydrocodone intended to manage severe chronic pain, as approved by the Food and Drug Administration (FDA) in 2013. Using scholarly literature, the impact of the use of this drug on the individual, public health and society will also be examined. A discussion will be presented, which includes the precautionary measures to avoid the undesirable effects from the use of this drug. Finally, a conclusion will be provided for the implications of this topic’s analysis. HYDROCODONE: ZOHYDRO ER Despite having 11:2 votes by the FDA’s scientific advisory panel against the approval of Zohydro ER and the serious concerns raised by various societal entities including the healthcare sector and the government, the FDA has signed for its approval on October 2013 (Krashin, Murinova & Trescot, 2013; Manchikanti et al., 2014; Olsen & Sharfstein, 2014). Zohydro ER is marketed as a schedule II, long-‐acting opioid analgesic intended for severe pain, for which other kinds of pain management are not enough and which requires continuous, daily and long-‐term 2

Registered Nurse, Ryerson University. Canada.

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manage moderate to severe pain (Cicero, Ellis, Surratt & Kurtz, 2013; Nazarian, Are & Tenayuca, 2011). Therefore, it is a well-‐ established pain reliever that has been used by many for a long time. It is the biggest hope that this drug will help increase the physical function of patients debilitated by severe pain. Zohydro ER also serves as an additional option for opioid rotation regimen as well as an alternative for patients who are not able to tolerate other kinds of opioids or pain relievers (Krashin, Murinova & Trescot, 2013; Webster & Fine, 2012). Hence, it provides hope and relief for patients whose pain is not responsive to or who are allergic to other opioids, such as morphine or codeine. Because of the positive effect of pain relief in these patients’ health outcome, their quality of life will be increased. Moreover, it also belongs to schedule II drugs, which means that its accepted therapeutic or medical usage is narrow and restricted (Cicero, Ellis, Surratt & Kurtz, 2013; Olsen & Sharfstein, 2014). This may have supplemented the argument for Zohydro ER approval because it would only be prescribed to eligible patients in specific and strict conditions and administered with the supervision of healthcare professionals in a controlled environment. Therefore, given that it is prescribed and used appropriately to patients who meet the criteria, it is safe and its risk for abuse, misuse or addiction would be less likely. Furthermore, although not plenty, there is some evidence that long acting pain relievers are more efficient in chronic pain management and less likely to be abused than short acting ones (Krashin, Murinova & Trescot, 2013). This may be because

long acting pain relievers are usually given in a longer schedule (ie. every 12 hours or once a day) with gradual timed release, which maintains a constant level of the medication in the body. Therefore, the Zohydro ER that comes in extended release beads within a capsule just does this (Krashin, Murinova & Trescot, 2013). In addition, hydrocodone usually comes in tablet form with acetaminophen, which is usually marketed with a ratio of 5mg hydrocodone and 300mg acetaminophen (Nazarian, Are & Tenayuca, 2011). It has been established in studies that prolonged use of acetaminophen would increase the risk for liver toxicity, which can be fatal (Cicero, Ellis, Surratt & Kurtz, 2013; Manchikanti et al., 2014; Olsen & Sharfstein, 2014). Therefore, the response is the introduction of a long acting hydrocodone (Zohydro ER) without the addition of acetaminophen, which would alleviate patients’ pain while decreasing liver damage. Based from the reasons above, the FDA declared Zohydro ER as safe, effective and medically necessary to manage severe chronic pain when prescribed and used according to guidelines (Manchikanti et al., 2014). In the individual level, patients who are not tolerant to other types of pain medication and had exhausted options for pain management, but yet still have not achieved satisfactory pain relief would potentially benefit from this drug. In terms of its implication to public health, this drug is promising because of its potential to decrease the overall number of chronic pain suffers as well as the expensive cost of pain management to the healthcare sector. Moreover, the strict guidelines for the prescription and use of

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this drug that was set by the FDA would more likely inhibit most of society to misuse or abuse the drug. Cons: Zohydro ER There are many reasons why majority of the FDA’s scientific advisory panel and multiple societal entities are against the approval of Zohydro ER. Some made comments on the inadequate and weak methodologies of studies and trials performed on Zohydro ER (Krashin, Murinova & Trescot, 2013; Manchikanti et al., 2014). In addition, some also point that the participants in some of these studies are not fully representative of the population that meet the criteria set by the FDA for the appropriate use of this drug (Krashin, Murinova & Trescot, 2013; Manchikanti et al., 2014). Based on this, having weak research to support its approval would only make one to question the reliability, safety and effectiveness of this drug. Another issue that was raised is its classification under schedule II drug, which entails that it has a high potential for abuse, misuse and addiction (Cicero, Ellis, Surratt & Kurtz, 2013). Many authors express their concerns over this drug’s contribution to the growing epidemic of opioid analgesic abuse and misuse (Atluri, Sudarshan & Manchikanti, 2014; Cobaugh et al., 2014). Its high potential for abuse, misuse and addiction is in part attributed to its high affinity to the μ-‐receptor, which is correlated to the development of physical and/or psychological dependence to the drug (Cobaugh et al., 2014;

Manchikanti et al., 2014). Therefore, this poses a question of safety within the individual, public health and societal levels because it has limited acceptable medical use while it has high abuse, misuse and addiction potential. One may also wonder whether the drug will do what it is intended to do – to manage severe chronic pain – and not fuel the current opioid analgesic abuse and misuse epidemic. Additionally, Zohydro ER is available in doses ranging from 10-‐50mg (Krashin, Murinova & Trescot, 2013; Manchikanti et al., 2014). Some authors point out that the high-‐end dosage of Zohydro ER 45-‐ 50mg/day is equivalent to morphine 90-‐ 100mg/day, which is strongly linked to opioid-‐related morbidity and mortality (Krashin, Murinova & Trescot, 2013). Because of its high abuse and misuse potential as discussed above, this indicates that there is a possibility that patients treated with a high-‐end dosage of this drug may develop tolerance and would eventually require higher doses to achieve satisfactory pain relief. Unfortunately, this desire and need to maintain and reach their satisfactory pain relief increase their risks to develop complications and may even lead to their death. One may also argue that because this drug comes in its pure form, individuals who have motives and access to this drug may easily abuse or misuse it. In a study on opioid drug preferences, it has been found that hydrocodone is one of the most popular drugs of choice among opioid abusers (Cicero, Ellis, Surratt & Kurtz, 2013). The same study showed that its use

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is most prevalent in women who are disinclined to take risks, older adults, non-‐ injection users, and those individuals who prefer safer methods of procurement than the “dug dealer” (Cicero, Ellis, Surratt & Kurtz, 2013). Therefore, it could be argued that aside from the eligible receivers of this drug, the above-‐mentioned populations are at greatest risk for this drug’s adverse effects and addiction. This would also support the argument that approving Zohydro ER would only increase the accessibility of the drug. This would then spiral to abuse, misuse and addiction not only of the mentioned populations at-‐ risk, but also of their family and friends who have motives and access to their prescribed Zohydro ER. This further reinforces the argument that the approval of this drug is a public health concern. In line with this, because it comes in beads within a capsule, it is easily dissolved in water to be injected or crushed to be snorted (Cicero, Ellis, Surratt & Kurtz, 2013; Manchikanti et al., 2014; Olsen & Sharfstein, 2014). These manners of administration, either by injection or snorting, facilitate faster and maximum drug dose administration to the body than its indicated oral administration. Because of this drug’s high abuse potential and potency, this means that the approval of this drug is a huge public health and societal concern, as it would potentially add to the high abuse, misuse and addiction rates of this drug. Historically speaking, drugs such as oxycontin, oxy-‐ neo and purdue chemicals initially came in similar formulation with lack of abuse deterrent features (Cicero, Ellis, Surratt & Kurtz, 2013; Olsen & Sharfstein, 2014). This resulted into high abuse, misuse and

addiction rates, as evidenced by the increase in admission to care facilities for similar problems (Nazarian, Are & Tenayuca, 2011). Eventually, a change in their form with abuse-‐deterrent features was introduced, which the FDA reported to be successful in reducing abuse rates (Manchikanti et al., 2014). However, some studies show that opioid abusers did not stop using opioids just because of the change in form nor did they resort to other drugs with lesser potency (Krashin, Murinova & Trescot, 2013). Instead, they shifted to other stronger opioids or drugs, such as heroin (Krashin, Murinova & Trescot, 2013). This tells that despite the potential plans to develop an abuse-‐ deterrent Zohydro ER, it would not still fully guarantee a decrease in this drug’s or other opioid’s abuse, misuse and addiction as well as the other detrimental effects to the individual, public health and societal levels that come with it. Another concern that was raised against the approval of this drug is the poor prescribing practices of some clinicians (Manchikanti et al., 2014; Olsen & Sharfstein, 2014; Webster & Fine, 2012). Authors contested that some prescribing practices of clinicians are not consistent and appropriate with patients’ safety and degree of pain (Manchikanti et al., 2014; Olsen & Sharfstein, 2014). It was mentioned in articles that the increased rates of opioid toxicity morbidity and mortality was coincidental with the increase in opioid prescription in the US (Cobaugh et al., 2014; Manchikanti et al., 2014; Olsen & Sharfstein, 2014). This is substantiated by studies that show a direct relationship between the prescription of opioid medications to the

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opioid abuse and misuse rates (Manchikanti et al., 2014). This may be because the increase in prescription made controlled drugs more available and accessible to many, and thereby, increasing their potential nonmedical usage. This may also potentially happen when some clinicians’ poor prescribing practices may lead to Zohydro ER abuse, misuse and addiction. Taking the above points into perspective, it is no wonder that majority of the FDA’s scientific advisory panel voted against the approval of this drug. It cannot be denied that there is plenty of valid evidence that oppose the use of this drug due to the multitude of problems it can potentially cause. For instance, in the individual level, patients who would use the drug may develop tolerance and physical dependence, for which they would eventually require higher doses to achieve their base physical function and satisfactory pain relief. The public health and the rest of the society are also threatened by this drug’s ability to propel the growing opioid analgesic abuse and misuse epidemic. DISCUSSION AND RECOMMENDATIONS Based on the arguments presented and the evidence from scholarly literature, this writer concludes that Zohydro ER poses more negative consequences than the positive within the individual, public health and societal levels. It is apparent that there are many reasons to reexamine the appropriate use of this drug in order for it to not propel the concerns over the growing epidemic of hydrocodone abuse, misuse and addiction. There is a clear

need to conduct multiple rigorous research with participants that closely resemble the criteria set by the FDA for the use of this drug in order to reevaluate its effectiveness, safety as well as its medical necessity. Once it is supported by strong research, the formulation should include abuse-‐deterrent features to prevent its nonmedical use. The current and past problems encountered from the approval of similar drugs should also be examined in order for society not to repeat its past mistakes, especially on accounts of opioid-‐related morbidity and fatalities. Stakeholders should also focus on strengthening the current and developing new safeguards to prevent undesirable effects that arise with the use of Zohydro ER. Such precautionary measures could include the strict evaluation whether a patient fits the criteria set by the FDA as well as close monitoring of physical dependency or addiction to this drug. In addition, there is also a strong need for educating clinicians regarding safer and more appropriate prescription practices to increase their competence in prescribing controlled drugs and prevent the misuse of hydrocodone. Moreover, healthcare providers in general should also receive ongoing education about the proper assessment, intervention and monitoring signs of opioid toxicity and dependence to prevent the misuse and opioid-‐related mortality. Emphasis should also be placed to public education, especially to those who meet the criteria set by the FDA, regarding the intended uses and risks of Zohydro ER. In addition, initiatives such as the use of Prescription Drug Monitoring Program (PDMP) and Clinical Decision

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Support (CDS) should be adopted by healthcare systems to improve the prescription, dispensing and monitoring of high alert drugs such as Zohydro ER (Cobaugh et al., 2014). Healthcare settings should also implement medication-‐use policies in order to prevent the problems and adverse effects from the use of this drug. CONCLUSION The approval of Zohydro ER was controversial because it suggests some benefits, and yet it poses many negative REFERENCES

consequences and threats within the individual, public health and societal levels. Based on this, its approval calls for reexamination of this drug’s safety, effectiveness and medical necessity. However, because it has already been approved, the appropriate use of this drug for severe chronic pain is dependent on all of society. Given the many risks that come with it, the goal should be on the implementation of a comprehensive multi-‐approach in treating severe chronic pain to minimize the need to use this drug.

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Artículo de Opinión

EFECTOS DE LA ALIMENTACION EN EL MICROBIOMA. Dr. Demian Herrera3

Durante la lactancia materna predominan las Bifidobacterios debido a la presencia de oligosacáridos de la leche humana que lo degradan y producen acetato como ácido graso de cadena corta para alimentar el intestino; el acetato no tiene las características de un gas por lo cual en los infantes alimentados con seno materno no

Los nutrimientos ofrecidos en la dieta en un ser humano a lo largo de su vida, determinan los componentes del microbioma intestinal; debido a la necesidad de ser digeridos para su utilización por nuestro organismo; por lo que van cambiando según el régimen dietético que llevemos (1). La procedencia de los alimentos de la dieta varia el microbioma intestinal (2), sin embargo, entre el 80 al 90 por ciento del microbioma se mantiene estático y no varía (1). Durante el primer año de vida es que se genera la mayor diversidad de bacterias que van a componer el microbioma intestinal semejante al del adulto (3), por lo que el cambio del microbioma sucede rápido para el organismo poderse adaptar a los cambios de dieta y aprovechar el aporte de micronutrientes (2), debido a que los primeros 1000 días son los más importantes para establecer el microbioma del individuo (4).

se evidencian los cólicos sin embargo en los alimentados con formula infantil se produce mayormente Butirato que sirve como gas y da origen a los cólicos y molestias intestinales; mientras disminuye la exposición al seno materno disminuyen ciertas bacterias del genero de las Bifidobacterias y el microbioma del infante se asemeja más al de un adulto (4, 5). Cuando empieza la alimentación complementaria varia el contenido de los microorganismos (3); las dietas ricas en derivados de animales disminuyen el contenido de Prevotella que es un microrganismo con función de digerir los polisacáridos vegetales y aumenta los Bacteroides que interviene con los aminoácidos y son microorganismos más resistentes a las sales biliares y estimulan la

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síntesis de vitaminas pero con el efecto de la producción de compuestos más carcinogénicos (2), mientras que el contenido de fibra estimula la persistencia de Ruminococos (1). Y el predominio de los diferentes géneros de microorganismos está asociado con efectos en la salud posterior, y dichas repercusiones tienen un inicio desde antes de los 3 años de vida, cuando aún está en desarrollo el microbioma intestinal y es cuando se inicia la alimentación complementaria y la aplicación de patrones de comportamiento alimentario del individuo; razón por la cual hay tanto énfasis en la suplementación de alimentos infantiles con prebióticos y probióticos para disminuir los efectos deletéreos en salud por intervenciones inadecuadas de la alimentación.

exceso de ácidos grasos de cadena corta y estimulan la lipogénesis, junto a una mayor absorción de glucosa (7), la ingesta de sucrosa junto con la dieta elevada de grasa favorece aun más la lipogénesis. Además estas bacterias comensales producen LPS y que lleva posteriormente a una endotoxemia metabólica que favorece un leve grado de inflamación crónica y por ende la resistencia posterior a la insulina (8). Otra forma factor que favorece la colonización de bacterias comensales en el intestino es por el exceso de carbohidratos en la dieta que favorece la disminución del pH intestinal, esto posteriormente favorece a un mayor almacén de energía (7). Las bacterias del microbioma intestinal también poseen la capacidad de producir factores aterogénicos; estos son más evidentes en individuos con antecedentes genéticos de tal enfermedad y exacerbados con hábitos alimentarios no recomendables como el exceso de grasas en la dieta del individuo (9). Razones por la cual se recomienda un adecuado contenido de grasa en la dieta, evitar la alimentación con carbohidratos simples en exceso y favorecer un predominio de alimentos de origen vegetal para producir menor alteración en el microbioma intestinal, pero no obviar o eliminar los alimentos de origen animal; como factores para disminuir el riesgo a diversas enfermedades en la posterioridad.

Los efectos de la dieta en el microbioma intestinal son rápidos y pueden modificarse según el aporte para irse adaptando a la dieta del individuo. Los alimentos derivados de origen animal producen mayor cantidad de cambios en el microbioma intestinal en comparación con los de origen vegetal; los primeros favorecen a que el microbioma intestinal fermente más derivados de los aminoácidos y diversos productos que pueden llegar a ser carcinogénicos (1). El contenido elevado de ciertos nutrimentos de la dieta modifica el comportamiento del individuo y afecta su salud, como es el caso de las dietas ricas en grasas que modulan el microbioma intestinal y afectan el comportamiento del individuo haciéndolo más ansioso por la interacción sistema nervioso entérico sistema nervioso central (6). La dieta rica en grasa produce una disbiosis intestinal; que puede ser responsable de una colonización de bacterias comensales que producen un

El microbioma intestinal es una comunidad en estrecha relación con el ser humano que se mantiene en un complejo ecosistema debido generado por los nutrientes que le son aportados y bacterias comensales que intentan agredir el organismo (10). Dependiendo del predominio de alimentos

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que ingiramos el microbioma intestinal puede tener predominio de una de dos diferentes familias del microbioma:

C) Cuando existe una enfermedad critica en el individuo de manera prolongada se afecta el suministro de nutrientes al intestino y se limita la irrigación del mismo, por lo cual las bacterias tienden a migrar fuera de este para subsistir (12).

-‐Los bacteroides o –Prevotella, cada una sin mantiene un predominio muy elevado sobre la otra puede generar repercusiones en el estado de salud del individuo (10). Estos microorganismos obtienen sus nutrientes de los alimentos que ingerimos y se encargan de defender el organismo de otros agentes patógenos (11).

Debido a tales alteraciones se han propuesto diferente soluciones como son; -‐ El uso de probioticos, esta mejora la disbiosis generada por debido al empleo de antibióticos de amplio espectro (13), -‐ El empleo de alimentos con simbióticos modula de manera adecuada la colonización de las bacterias del microbioma intestinal, mejorando la respuesta inmune del mismo y compitiendo con las patógenas para evitar la agresión. Además de que se restablece la adecuada absorción de nutrientes por el intestino (14).

Durante el transcurso de la enfermedad pueden ocurrir varios factores que afectan el microbioma intestinal, como son: A) En los momentos en que el tracto gastrointestinal no recibe los nutrientes adecuados pueden migrar del intestino a otros lugares con el fin de buscar los nutrientes para su existencia, lo que da origen a la translocación bacteriana (11).

Por lo que durante el transcurso de la enfermedad el mantener una nutrición adecuada, para evitar el predominio de ciertas bacterias y aportar los nutrientes necesarios disminuye el riesgo de complicaciones propias de la enfermedad o del tratamiento usada en su manejo y favorece a una mejor recuperación.

B) El uso de antibióticos de espectro ampliado de manera rutinaria y afecta el microbioma intestinal produciendo una disbiosis que facilita el crecimiento de bacterias patógenas en el mismo y la migración de algunas a través del torrente sanguíneo (11). REFERENCIAS

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Artículo de Opinión

EMBARAZO Y LACTANCIA EN EL DESARROLLO DEL MICROBIOMA. Dr. Demian Herrera.4

evidenciado que el contenido de los macronutrientes de la dieta puede modificar la presencia de las bacterias del microbioma intestinal, no tanto las de carácter obligatorio sino las transitorias y las pequeñas colonias (5). Ahora el individuo durante su crecimiento depende de los hábitos alimentarios de los adultos que lo cuidan para el poder generar los propios, y se ha evidenciado que mientras la madre se encuentra embarazada y lactando aunque el individuo directamente no se alimenta de dichos productos, su gusto y aceptación hacia ellos es aceptado con mayor facilidad, por lo cual se recomienda una adecuada dieta a la madre durante esta época (6). Si el sistema nervioso entérico en las primeras épocas de la vida no está completamente desarrollado, y el mircobioma intestinal se encuentra también de igual forma; pero la alimentación de la madre influye en el posterior desarrollo del microbioma del individuo y este tiene una estrecha relación con el desarrollo del sistema nervioso entérico, no sería cierto que el tipo de dieta de la madre debería favorecer el moldeamiento del comportamiento del individuo y mejorar los factores de riesgo hacia las enfermedades no solo, por el hecho de la lactancia materna sino al favorecer una dieta adecuada a la madre, garantizaríamos un patrón alimentario

El sistema nervioso entérico de una persona al nacimiento no está completamente desarrollado, y su crecimiento va progresando a medida del transcurso de las semanas posteriores de su vida extrauterina; en la cual se van generando a su vez las redes nerviosas que van a interactuar con el sistema nervioso central (1). Dicho sistema es independiente del sistema nervioso central y posee una íntima relación con el microbioma intestinal del individuo (1). Dicho conjunto tienen la capacidad de generar diferentes sustancias químicas con la función de modular el comportamiento del individuo en general, incluyendo patrones la forma de la alimentación (2). La expresión del microbioma de un individuo se debe características genéticas con el fin de la expresión de los microorganismos obligatorios del mismo, pero estos pueden ser modificados debido a la interacción con los factores externos como son la dieta y el medio ambiente cuando existen condiciones extremas necesarias a su adaptación (3, 4). Se ha 4

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adecuado al individuo posterior y disminuiríamos el riesgo de enfermedades

crónicas no transmisibles al garantizar esto.

REFERENCIAS 1) Xu Q, Heanue T, Pachnis V. Travelling within the fetal gut: simple rules for an arduous journey. BMC Biology. 2014;12(1):50. Available: http://www.biomedcentral.com/1741-‐7007/12/50 2) Lyte M. Microbial Endocrinology in the Microbiome-‐Gut-‐Brain Axis: How Bacterial Production and Utilization of Neurochemicals Influence Behavior. Miller V, editor. PLoS Pathogens. 2013 Nov 14;9(11):e1003726. doi:10.1371/journal.ppat.1003726 3) Schloss et al.: The dynamics of a family’s gut microbiota reveal variations on a theme. Microbiome 2014 2:25. doi:10.1186/2049-‐2618-‐2-‐25 4) Ilyin VK, Kiryukhina NV. Disruption of the Colonization Resistance Syndrome in Humans in Altered Habitats and Its Prevention. Acta Naturae. 2014;6(2):10. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4115221/ 5) O’Connor A, Quizon PM, Albright JE, Lin FT, Bennett BJ. Responsiveness of cardiometabolic-‐related microbiota to diet is influenced by host genetics. Mammalian Genome .Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00335-‐ 014-‐9540-‐0 6) Mennella JA, Trabulsi JC. Complementary Foods and Flavor Experiences: Setting the Foundation. Annals of Nutrition and Metabolism. 2012;60(s2):40–50. DOI: 10.1159/000335337

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Artículo de Investigación Original

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO BUCAL DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL INSTITUTO NACIONAL DE DIABETES, ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN, MAYO-‐AGOSTO, 2014. Rosemary Caro*, Brikmary Lugo*, Jhoneyra Pérez*, Dra. Fabiola C. Lapaix Báez5

RESUMEN La Diabetes mellitus es una enfermedad sistémica que afecta a tanto órganos como tejidos del cuerpo, esta se caracteriza por un desequilibrio en la glucosa en la sangre, lamentablemente es una enfermedad que es de por vida, solo se podrá tratar con medicamentos, con una adecuada dieta alimenticia y un programa de ejercicios que ayuden a estos Pacientes. Los pacientes diabéticos son más propensos a las infecciones de los tejidos y órganos, por eso la cavidad oral no es ajena a padecer alteraciones en la mucosa ya sea infecciones en las glándulas salivales, mas vulverabilidad a caries dental, a enfermedades periodontales, lesiones en la mucosa, entre otras. Objetivos: Determinar el perfil clínico y epidemiológico bucal de los pacientes con Diabetes Mellitus hospitalizados en el Instituto Nacional de la Diabetes y Endocrinología, durante el periodo mayo-‐agosto del año 2014. Resultados: Según la distribución de frecuencia de las lesiones orales se observa que la xerostomía es la más prominente con un 30% en masculino (14 casos), y un 33% en femenino (8casos) seguido con la caries dental de un 24% en masculino (11 casos), y un 17% en femenino (4 casos) y en tercer lugar se destaca el síndrome de la boca ardiente con un 15% en masculino (7 casos) y 21% en femenino (5 casos). Conclusiones: La higiene bucal es un factor primordial para que los pacientes diabéticos no sufran ninguna complicación en la cavidad oral. Tanto en el hogar como en los hospitales que están internados. Debido a que como están siendo tratados por otra complicación como pie diabético, no se toman las medidas necesarias para un buen uso de las técnicas e instrumentos dentales. Por tal motivo pueden padecer otras complicaciones mayores. Los diabéticos que proceden en zonas rurales son más prominentes a padecer diferentes alteraciones bucales debido a que les suministran muy poca información de las alteraciones bucales que pueden presentar. Se observó que la alteración más frecuente fue la xerostomía debido a que es unos de los síntomas principales de la diabetes, además del síntoma de la polifagia que influye a que haya pérdida de líquidos. Palabras claves: Diabetes, bucal, epidemiologia, perfil.

ABSTRACT Diabetes mellitus is a systemic disease affecting both organs and tissues of the body, this is characterized by an imbalance in blood glucose, unfortunately it is a disease that is for life, can only be treated with medication proper diet and exercise program to help these patients. Diabetic patients are more prone to infections of the tissues and organs, so the oral cavity is no stranger to suffer alterations in the mucosa either infection in the

Médico Especialista en Nutriología Clínica. Profesora de Bioestadística. Tesis de grado para optar por el título de Doctor en Odontología.

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salivary glands, but vulnerability to dental caries, periodontal diseases, injuries mucosa, among others. Objectives: To determine the oral clinical and epidemiological profile of patients hospitalized with diabetes mellitus in the National Institute of Diabetes and Endocrinology, during the period May-‐August 2014. Results: According to the frequency distribution of oral lesions is observed that the xerostomia is the most prominent with 30% in males (14 cases), and 33% in women (8casos) followed with dental caries by 24% in males (11 cases), and 17% in women (4 cases) and thirdly the burning mouth syndrome with 15% in men (7 cases) and 21% in women (5 cases) stands out. Conclusions: Oral hygiene is a primary diabetic patients do not suffer any complications in the oral cavity factor. Both at home and in hospitals in detention. Because how they are being treated for other complications such as diabetic foot, not the necessary measures to make good use of the techniques and dental instruments are made. Therefore they may have other major complications. Diabetics who are from rural areas are more prominent oral alterations to suffer different because they provide very little information of oral abnormalities that may arise. It was observed that the most frequent abnormality was xerostomia because it is one of the main symptoms of diabetes, in addition to the symptoms of polyphagia which influences fluid loss there. Keywords: Diabetes, oral, epidemiology, profile.

INTRODUCCIÓN La enfermedad de la diabetes ha existido desde hace muchos años, se han encontrado jeroglíficos que describían los síntomas de la diabetes que remontan desde el año 1555 después de Cristo, en la cual describía la diabetes tipo II ya que la tipo I es relativamente nueva. También hay que descartar que la diabetes tipo I era mortal antes de que se descubriera el tratamiento de administrar insulina, el primer caso humano que se trató con insulina fue en el año 1922, y al año siguiente se suministró inyecciones de insulina a un niño sueco de 5 años de edad el cual vivió 70 años padeciendo esta enfermedad de la diabetes. Patiño Marín, Nuria. En el 2008 realizaron un trabajo para determinar la frecuencia de las caries, la enfermedad periodontal y dientes perdidos en pacientes diabéticos tipo 1 y 2. Se realizó un estudio transversal con un total de 175 sujetos, 105 pacientes diabéticos y 70 sujetos sin diabetes, distribuidos en los siguientes grupos: 1) 35 pacientes diabéticos tipo 1 2) 35 pacientes diabéticos tipo1 3) 35 sujetos sin diabetes mellitus tipo 1, 4) 35 pacientes diabéticos tipo 2 y 5) 35 sujetos sin diabetes mellitus tipo 2. Al

comparar los grupos de los pacientes diabéticos tipo 1 y el control no se encontramos diferencias estadísticamente significativas en todas las variables del estudio. Al comparar el grupo de pacientes diabéticos tipo 2 con el control se encontraron diferencias en los variables dientes perdidos, cálculo, profundidad de bolsa y pérdida de nivel de inserción epitelial. En el año 2010 Caballos, Barrios M. y Cols. Realizaron un estudio con 35 pacientes diabéticos en donde, se encontró que, la gingivitis predominó en 97,1%, seguida de las caries dental en un 91,43% y periodontitis en 85,71% de los casos. Se concluyó que los pacientes diabéticos presentan alta incidencia de lesiones bucales, prevaleciendo una relación altamente significativa entre la periodontitis y los pacientes diabéticos mayores de 40 años (AU). Serrano, Carlos, en el 2011 estudió la relación entre las respuestas a cuestionarios que evalúan teorías de comportamiento para diabetes y salud bucal, parámetros clínicos bucales y el control metabólico de la diabetes mellitus tipo 2. López, Olga y Joya, Luz, en la fecha de Julio-‐ agosto del 2000, realizaron una 26

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investigación sobre: conductas preventivas orales, actitudes y percepciones, y el estado de salud bucal en un grupo de pacientes diabéticos respecto a un grupo control. La cual arrojo los siguientes resultados: El promedio de la glicemia en el grupo de diabéticos fue de 192 mg/dl. Hubo menor proporción de pacientes diabéticos que

METODOLOGIA Se realizó un de tipo descriptivo, retrospectivo de corte transversal, con la finalidad de determinar el perfil epidemiológico bucal de los pacientes hospitalizados en el Instituto Nacional de la Diabetes, Endocrinología y Nutrición (INDEN), mayo-‐agosto, 2014. Se procedió a visitar al INDEN en donde seleccionamos a los pacientes según el criterio de inclusión, los datos para la realización de la investigación fueron obtenidas mediante la realización de un examen clínico en la boca a los pacientes. También realizamos encuesta encuestas dirigidas a determinar los hábitos

asistían al odontólogo para control y profilaxis (p<0,05). El 39,7% de los diabéticos manifestó que su odontólogo no sabía que tenía diabetes. Los promedios de los índices de placa bacteriana, gingival y COP fueron mayores en el grupo de diabéticos (p<0,05). de higiene oral y la frecuencia en la cual visita al odontólogo. El instrumento que se utilizó fue aplicado a todos los pacientes que estuvieron hospitalizados en el INDEN. Para así poder escoger los datos que sean de interés para la investigación y específicamente para cumplir con los objetivos. Cada una de los datos obtenidos en la investigación fue revisada personalmente para luego realizar las tabulaciones, utilizando aplicaciones para el procesamiento de los datos con la finalidad de otorgar una mayor precisión. Para la realización de los gráficos y cuadros se procesaron en el programa Microsoft Excel 2013.

LESIONES ORALES Ninguna Enfermedad periodontal Caries dental

MASCULINO 2 6 11

PORCENTAJE 4 13 24

FEMENINO 0 2 4

PORCENTAJE 0 8 17

Cuadro 1 Distribución de frecuencia de lesiones orales de pacientes diabéticos hospitalizados en el Instituto Nacional de Diabetes, Endocrinología y Nutrición, mayo-agosto 2014

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Xerostomía 14 30 8 33 Estomatitis aftosa 3 6 1 5 Síndrome de la boca ardiente 7 15 5 21 Liquen plano 1 2 2 8 Candidiasis oral 0 0 0 0 Gingivitis 3 6 2 8 Fuente: Instrumento de recolección de datos. Según la distribución de frecuencia de lesiones orales se observa que la xerostomía es la más prominente con un 30% en masculino (14 casos), y un 33% en femenino (8casos) seguido con la caries dental de un 24% en masculino (11 casos), y un 17% en femenino (4 casos) y en tercer lugar se destaca el síndrome de la boca ardiente con un 15% en masculino (7 casos) y 21% en femenino (5 casos).

DISCUSIÓN Con el objetivo de determinar el perfil clínico epidemiológico de los pacientes hospitalizados en el instituto nacional de la diabetes (INDEN). La enfermedad de la diabetes mellitus Elegimos 25 pacientes hospitalizados, que estuvieran dentro de los criterios de inclusión y exclusión. Esta investigación rebelo que la frecuencia de la enfermedad fue mayor entre las edades 55-‐ 64 años, para un 36 por ciento semejante al estudio realizado por Martínez de Santelices 1 , donde este mismo grupo etario fue el más afectado. La cual podemos observar que esta enfermedad es más prominente en las personas de edad media, debido a padecimientos como sobre peso, enfermedades cardiovasculares o genética (herencia). El sexo más afectado fue el masculino con un 68 por ciento de frecuencia. Se pudo observar que las principales poblaciones hospitalizadas con esta enfermedad son de procedencia rural con un nivel de escolaridad primaria con un porcentaje de 54, seguido de la procedencia urbana con un nivel de escolaridad primaria con un 46 por ciento. Semejante a un estudio realizado por el Lic. García C. y cols (Problemas sociales referidos por un grupo

de personas atendidas en el Centro de Atención al Diabético). En la cual expusieron que la mayoría de los pacientes que no llevan un tratamiento adecuado debido a la falta dinero ya sea por salarios bajos o falta de empleo y también porque se les dificulta la adquisición de los medicamentos. Por grupo de genero las lesiones orales más frecuentes fueron: la xerostomía con un 30 por ciento en masculino, y un porcentaje de 33 en femenino, esta no es más la sensación de sequedad de la boca por deficiencia persistente en el volumen de saliva necesario para mantener la boca húmeda, proviene por la poliuria que presentan estos pacientes. Seguido con la caries dental de un porcentaje 24 de en masculino, y porcentaje de un 17 en femenino se puede e=decir que los diabéticos tienen un alto nivel de hipersensibilidad dental y eso contribuye a padecer de caries coincidiendo con el estudio de Moore y cols que encontraron un porcentaje alto de caries en estos pacientes. En tercer lugar e puede destacar el síndrome de boca ardiente, esta no es tan estudiada debido a que no era tan frecuente pero según este estudio que observo que tuvo una frecuencia de 15 por ciento en masculino y porcentaje de 21 en femenino. Muchos de estos datos tienen diferencias con otros estudios en la cual otorgan a la 28

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enfermedad periodontal como la más prominente, como la investigación realizada por Martha B. González-‐Guevara, en la cual la enfermedad periodontal es más frecuente. Se revelo que el 56% de los diabéticos del

estudio no asisten al odontólogo, ya sea por problemas de que se olvidaran ir, o por motivos de que las consultas son costosas, coincidiendo con el estudio de Olga Patricia López Soto.

CONCLUSIONES El presente estudio sobre el Perfil epidemiológico bucal de los pacientes Hospitalizados en el Instituto Nacional de Diabetes, Endocrinología y Nutrición, mayo-‐ agosto, 2014, se puede concluir lo siguiente: La higiene oral es un factor primordial para que los pacientes diabéticos no sufran ninguna complicación en la cavidad oral. Tanto en el hogar como en los hospitales que están internados. Debido a que como están siendo tratados por otra complicación como pie diabético, no se toman las medidas necesarias para un buen uso de las técnicas e instrumentos dentales. Por tal motivo pueden padecer otras complicaciones mayores. Un 68% de casos fueron masculinos, quizás exista una relación de que todos los casos tuvieran hospitalizados en la sala e pie diabético, por lo tanto tal vez sea porque los hombres estuvieron mayor incidencia de REFERENCIAS 1. 2. 3.

descuido que las mujeres. Hubo un 54% de los casos de nivel de escolaridad básica. Los diabéticos que proceden en zonas rurales son más prominentes a padecer diferentes alteraciones bucales debido a que les suministran muy poca información de las alteraciones bucales que pueden presentar. Se observó que la alteración más frecuente fue la xerostomía debido a que es unos de los síntomas principales de la diabetes, además del síntoma de la polifagia que influye a que haya pérdida de líquidos. Un 80% de los pacientes indicaron que tuvieron perdida dentales después que padecieron la enfermedad. Por lo cual podemos decir que quizás estas pérdidas se debieron a factores propios de la enfermedad y no por descuido, ya que de todos los pacientes encuestados decían cepillarse frecuentemente. También debemos de tomar en cuenta que no todos visitan al odontólogo y si lo hacen es por alguna emergencia.

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Artículo de Investigación Original

THE POVERTY AND SOCIAL INEQUALITY BEHIND THE EBOLA OUTBREAK IN SUB-‐SAHARAN AFRICA: Lessons for Dominican Republic & Haiti 2014. 6

Manuel E. Colomé Hidalgo, M.D , Gelica C. Rongo, R.N

Abstract

The aim of this paper is to utilize the Social Determinants of Health model (SDOH), specifically the conceptual framework of social inequity: poverty, social vulnerability and exclusion, low access to healthcare and others, in gaining perspectives on how a person living in a developing country could be potentially inflicted by the Ebola virus in a high-‐risk outbreak scenario. An examination of the cases in African countries and an analysis on how the lack of income and access to healthcare shape the prognosis of the afflicted individuals will also be presented. With a broader understanding of the issue within the African sub-‐Saharan living and lifestyle conditions’ viewpoint, the writers will attempt to create an analogy to other developing countries, specifically Dominican Republic and Haiti, and explore similar risks and outcomes as a result of having low income and lack of access to healthcare.

6 7

Doctorate in Medicine, Field Epidemiology Trained, Master in Bioethics. Registered Nurse. Faculty of Health Sciences, Ryerson University. Canada.

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Resumen El objetivo de este trabajo es utilizar el modelo de los Determinantes Sociales de la Salud (SDOH), específicamente el marco conceptual de la desigualdad social: la pobreza, la vulnerabilidad y la exclusión social, el bajo acceso a servicios de salud y otros, en la obtención de puntos de vista sobre cómo una persona que vive en un país en desarrollo podría ser potencialmente infligido por el virus Ebola en un escenario de brote de alto riesgo. También se presentará un examen de los casos en los países africanos y un análisis de cómo la falta de ingresos y acceso a la salud determinar el pronóstico de los individuos afectados. Con una comprensión más amplia de la cuestión en el África subsahariana el punto de vista de vida y estilo de vida condiciones, los autores intentarán crear una analogía con otros países en desarrollo, especialmente República Dominicana y Haití, y explorar los riesgos y resultados similares como resultado de tener los bajos ingresos y la falta de acceso a la atención sanitaria.

leukopenia, lymphopenia followed later by elevated neutrophils and a left shift, thrombocytopenia, elevated pancreatic amylase, elevated hepatic transaminases with aspartate aminotransferase higher than alanine aminotransferase, proteinuria, lengthy prothrombin and partial thromboplastin times, elevated fibrin degradation products, reliable with disseminated intravascular coagulation. (5) (6) The containment and management of the virus has been very difficult both as a process and also due to its costly effect to the affected countries’ economy. Hence, this highly fatal virus threatens countries around the world. Since March 2014 to the present time, there have been 8,914 recorded cases of Ebola infection and 4,447 deaths in multiple countries ranging from widespread to isolated cases. Such countries include Guinea, Liberia, Sierra Leone, Nigeria, Senegal, United States and Spain. The local response to the outbreak is conditioned to a series of factors for example: access to health services, culture and education, social stigma, access to potable water. The social

Introduction The Ebola virus has been discovered in 1976 at the Sub-‐Saharan Africa and the first cases of human infection and epidemics were recorded in the same year at Democratic Republic of Congo and Sudan. Ever since, additional reports of epidemic and isolated cases were identified within African countries. The Ebola virus disease (EVD) is caused by the ebolavirus from the Filoviridae family, order Mononegavirales. Four human pathogenic species are known: Bundibugyo virus (BDVD), Sudan virus (SUVD), Taï Forest virus (TAFV), and Zaire virus (EBOVD). The fatality rate is between 30-‐90%, depending from the virus specie. The signs and symptoms include fever (>38.6°C), headache, myalgia, fatigue, diarrhea, nausea, vomiting, and abdominal pain. After the infection progress, patients present severe hemorrhage and a maculopapular rash followed by petechiae (3) (4). The symptoms may appear 2-‐21 days after human exposure. A physical examination would reveal lymphadenopathy and conjunctival hemorrhages. The laboratory findings may include

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determinants of health comprise the distribution of some key socioeconomics aspects in a population, and how they are implicated in the health-‐illness process. (18) (19) (20) Methods The SDOH model has been developed to bring to light the existing inequalities and inequities in power, wealth and resources distribution within micro-‐ and macro-‐societies that directly and indirectly affect the health of individuals. This model emphasizes that healthcare is a basic human right, rather than a privilege exclusively and based on social status or income. Therefore, we generated a careful analysis using this model to reveal societal health needs, weaknesses and threats that could be used as basis for planning programs and interventions in dealing with health issues. We included analysis of the epidemiological concepts on the Ebola outbreak within the African living conditions, which would serve as groundwork for other developing counties with similar living conditions to organize and prepare themselves through vigilant surveillance, timely response, evidence-‐based programs and interventions in the event that this lethal virus reaches them. Our literature review included scholarly and non-‐scholarly resources to allow for a wider coverage of the topic within a sociological standpoint. Results The amount of income that a person has determines his or her ability to access

and acquire basic necessities such as food, clothing, shelter and health care. It is well established that people who have high income are able to acquire their basic necessities. High economic social status is also associated with better health outcomes and with having strong social support network. Part of the reason is people with high income are able to afford education, which equips them with problem solving and life skills to make better and informed decisions in life. Being in the high-‐income bracket also results into higher social status and access to more community resources. Because they have the education, financial resources and strong support network, these people have better control over stressful situations in their life. Should a disease strike them, their survival and prognosis will be significantly better than those who are in the low-‐income bracket. Meanwhile, people who have low income are more likely to experience stress and suffer from diseases and/or illnesses because they are not able to obtain basic life necessities. Therefore, their life expectancy is also lower compared to those in the high-‐income bracket. Low income is also associated with low literacy or lack of education. Because of this, people with low income lack the knowledge and skills to create a good living condition for themselves and their family. Because of illiteracy and poverty, they also lack some sense of control over stressful circumstances in their life. Due to the lack of education, they are also not able to find employment that would 32

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support their living. In addition, low socioeconomic status is also linked to poor social lifestyles. A community with poor social lifestyles may encourage violence or juvenile delinquency. In line with this, juvenile delinquency and low socioeconomic status also contributes to unhealthy childhood development, which can be carried over into adulthood. Having said that, in the event that a disease affects a person with low income, his or her chances of survival are slim and his or her health outcomes are poor. Furthermore, the availability of resources and wealth inequity within the society where this person lives also dictates his or her access to basic community resources such as healthcare, housing, and education. People who lives in the urban or city centers have easier and faster access to community resources. On the other hand, people living in rural or remote areas have a geographical disadvantage because they usually do not have immediate access to community resources. (13) (17)

According to a labor market analysis by Statistics South Africa, a middle class person earns 2,800 Rand or approximately 250 US dollars on average. However, the widespread income distribution within populations in most African countries reveals that almost 50% of the Sub-‐Saharan population lives on less than US$1 a day, for which it was determined as the “world’s highest rate of extreme poverty”. Having said that, Ebola-‐afflicted individuals living in African countries will have considerably lower chances of survival as the lack of income and access to appropriate resources. According to the Multidimensional Poverty Index (MPI) from the United Nations Development Program, Human Development Reports, the West African nations are the poorest countries of the world, and Haiti is the poorest country of America. The civil war and the lack of democratic stability create a hindrance to society and resource development. If the countries don’t have government stability they are not able to fight against health problems cause the health system is disarticulated. (1)

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SITUATION MAP OF EBOLA OUTBREAK IN WEST AFRICA. 2014

SOURCE: Tracking the Ebola outbreak (World Health Organization). Accessed on 10/22/2014

INDICATORS OF DEVELOPMENT & EBOLA CASES IN WEST AFRICAN COUNTRIES IN COMPARISON WITH DOMINICAN REPUBLIC & HAITI. Countries

Liberia

Ebola Cases* Ebola Deaths* Health expenditure, total (% of GDP) 2012 Life expectancy at birth, (Years) Maternal mortality ratio (100,000 live births) 2013 Population-‐2013

4,607 2,689 15,5%

Poverty

WORLD DEVELOPMENT INDICATORS & EBOLA Sierra Guinea Nigeria** Senegal** Leone 3,560 1,501 20 1 1,227 886 8 0 15,1% 6,3% 6,1% 5,0%

Haiti 0 0 6,4%

Dominican Republic 0 0 5,4%

640 4,294,077

1,100

650

560

320

380

100

14,133,280

10,317,461

10,403,761

6,092,075 11,745,18 9

173,615,34 5

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headcount ratio 63,8% 52,9% 52,2% 46% 46,7% 58,5% 40,9% at national (2007) (2011) (2012) (2010) (2011) (2012) (2012) poverty line (% of population) Improved water source, rural (% 63% 42% 65% 49% 60% 48% 77% of rural population with access) 2012 School enrollment, 102% 131% 91% 85% 84% 112% 103% primary (% (2011) (2012) (2012) (2010) (2012) (1998) (2012) gross)*** GDP per capita US$ 454 US$ 809 US$ 527 US$ 3,006 US$ 1,072 US$ 820 US$ 5,826 2013 Human Development 0.412 0.374 0.392 0.504 0.485 0.471 0.700 Index (HDI) 2013 Inequality-‐ adjusted HDI 0.273 0.208 0.243 0.300 0.326 0.285 0.535 2013 SOURCE: World Development Indicators 2014. (The World Bank) / Human Development Report 2014. Sustaining Human Progress: Reducing Vulnerabilities and Building Resilience (United Nations Development Program).

* Dates until October 17. ** In October 20 World Health Organization declares Nigeria and Senegal Ebola-‐free zones. ***Can exceed 100% due to the inclusion of over-‐aged and under-‐aged students because of early or late school entrance and grade repetition.

ANALYSIS & DISCUSSION By comparing the indicators of development of African countries, we can see that they share a great similarity with Haiti, among which we highlight: Life expectancy: Indicates the average number of years a newborn infant would live if prevailing patterns of mortality at the time of birth does not change during the life of the infant. In African countries life expectancy ranges between 45 and 60 years and in Haiti is 63 years. In these

countries, the main cause of morbidity is the presence of infectious diseases. Culture and ethnicity: African countries have cultural practices and rituals around the care of the sick, post-‐mortem care and funeral events that are identified as potential source and method of disease transmission. For example, relatives and friends are in close contact with the deceased and washing and anointing the corpse is a common practice. Both of which facilitates various ways of transmitting diseases. They also practice 35

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hunting, handling and feeding animals, for which some are reservoir of viruses (ie. monkey, bat, antelope, porcupine, etc.), which also favors animal to human transmission of infection. In the case of Haiti, the slaves brought from sub-‐ Saharan Africa by the conqueror Christopher Columbus to the island of Hispaniola in 1501 accounted for 95% of the ethnic population at the time. Therefore, they share some common traditions and cultures with African countries (ie. food, music, dialect, and religion). (7) (12) Poverty: High levels of poverty impede access to health services, treatment, education, and adequate sanitation practices. The rapid spread of an epidemic is conditioned by poverty, which in turn, translates into an indicator of social inequity and therefore, the right to health care is diminished by social exclusion. In the African case, we can see that the percentage of the population living on the poverty line is 63.8% in Liberia, Sierra Leone 52.9%, Guinea 52.2%, Nigeria 46%, and Senegal 46.7%, the latter two countries declared by the WHO Ebola free. Since the countries covered in this study are developing countries, per capita GDP is positioned as a sensitive tool for estimating the economic wealth of a country, there was a positive correlation between life expectancy and GDP in these countries (except developed) countries. The average GDP of countries with more cases of Ebola (Liberia, Sierra Leone and Guinea) is US $597. The countries

declared free of Ebola (Nigeria and Senegal) have an average GDP of US $2.039. Haiti and Dominican Republic have US $820 and US $5.826 in GDP respectively. When people have higher income, are more likely to access treatment and quality care. An interesting fact emerges when observing the response to the cases detected in the United States and Spain, the ownership lowest poverty rate was a determining factor in controlling the outbreak. Maternal Mortality: The maternal mortality as an indicator gives us a panoramic perspective of social injustice, yielding data on poverty, gender discrimination, and health care, among others. Sierra Leone is the country with the highest rate of maternal mortality in the world, wherein Amnesty International declared human rights as an emergency situation in 2009. The same country also has 1,100 deaths occurring per 100,000 habitants. Guinea has 650 deaths per 100,000 habitants and Liberia has 640 deaths per 100,000 habitants. Sierra Leone is currently the second largest number of cases of Ebola in the region. (2) Human Development Index (HDI): It is the analysis of life expectancy at birth, per capita income and years of education. This index is one of the best indicators of the degree of development of a country, reflecting the benefits or deficiencies of a country in economic and cultural aspects. The HDI ranks countries of Liberia, Sierra Leone, Senegal and Haiti with low human development (<0.500), 36

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followed by Nigeria (0.504) along with low rates of development, showing a medium development Dominican large inequality gap. Dominican Republic Republic (0,700). In assessing the Human remains among the countries with Development Index Adjusted Inequality medium development, however showing (IHDI), it was observed that Liberia, Sierra a difference between HDI and HDI-‐D of Leone, Nigeria, Senegal and Haiti have an 0.165, which suggests a degree of IHDI that is in the range of countries with inequality. Implications for Dominican Republic & Haiti • Haiti shares the same indicators of poverty and social inequality with the countries affected by the epidemic. Haiti is considered the poorest country in the Americas; while Liberia, Sierra Leone, Nigeria, and Senegal are among the 10 poorest countries in the world. • The main trading and commerce partner of Dominican Republic is Haiti, due to border between the two nations where trading occurs. The little or lack of health and sanitary inspection on products sold at the border and the contact between people from the two countries have serious implications for the transmission of diseases and is considered a potential risk to both countries’ public health. • The migration situation between the two countries acts as a breeding ground that favors the dynamics of emerging and reemerging diseases. A clear example of this is the cholera outbreak that occurred on the island after the earthquake of 2010, affecting both Haiti and Dominican Republic. • Although Dominican Republic and Haiti do not share the same development indicators, it is important to note the loss of human development caused by the existing difference between HDI and HDI-‐D that translates into equality. states that: "Poverty breeds ill health and poor health keeps poverty." Conclusions The historical, political, economic, social, When analyzing the cases in sub-‐Saharan and cultural contexts of Haiti mirror that Africa and observing the progress of of the countries of sub-‐Saharan Africa, eradication of the disease in the where the rise of military conflicts and countries of Nigeria and Senegal, we can civil wars have left scars in society, conclude that there is an inverse preventing the establishment of a relationship in the poverty-‐health climate suitable for democracy that binominal: a low poverty rate coincides allows the development of a national with an increased capacity to obtain development strategy to provide better healthcare. According to the adequate education, employment and model Wagstaff (18), the cycle of poverty human security. All this positions Haiti as a vulnerable country in terms of socio-‐ 37 Rev. Cient. Univ. Odontol. Dominic. 2015. 2 (1). CC-‐BY

epidemiological context should there be a possible case of the Ebola virus disease. Recommendations The existence of the border on the island of Hispaniola between Haiti and Dominican Republic involves aspects of migration that must be taken into account by both countries in developing and implementing epidemiological surveillance measures. The ban on air travel limits the search for contacts and trade therefore could be considered unadvisable, because a healthy person can be in contact with a person exposed to the Ebola virus without traveling to a country with Ebola and then develop the disease. (ie. having sex with a person exposed to the Ebola virus and having direct contact with bodily fluids of a person diagnosed with Ebola). In addition, not all countries implement travel restrictions to and from countries suspected to have been Ebola

virus-‐affected. Therefore, methods of transportation to and from these countries still exist. However, we recognize the great necessity to properly quarantine individuals with suspected Ebola exposure, and most especially those who are diagnosed with the disease. In line with this, quarantine procedures and protocols should be strictly followed. When developing and implementing prevention and control measures in case of epidemics, a working group focused on an in-‐depth investigation of the social determinants of health and their link to both collective and individual health conditions process must exist. As far as bridging the gap in social inequality and inequity, redistribution of wealth and good education must exist for people to increase their human development and improve their access to health services and therefore, leading to a better quality of life.

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Revisión de literatura

Disfunción Eréctil post-‐ Enfermedad Periodontal Alci Alexander Rodríguez Fernández*, Carlos Alfredo Jiménez*, Flaury Joel De la Rosa*, Demian Herrera**8 8 *Tesis de grado para optar por el título de Doctor en Odontología. **Asesor 39 Rev. Cient. Univ. Odontol. Dominic. 2015. 2 (1). CC-‐BY

Resumen Introducción: la posible relación Enfermedad periodontal (EP) -‐Disfunción eréctil (DE) reside en el mecanismo de vasodilatación del cuerpo cavernoso del miembro masculino (pene), específicamente a nivel de la enzima Óxido Nítrico Sintasa, la cual se encarga de la síntesis de óxido nítrico que es el responsable de la regularización del flujo sanguíneo que conlleva a una erección. La periodoncia le da paso libre a los microorganismos y bacterias al torrente sanguíneo, lo cual puede conllevar a un engrosamiento de las paredes endoteliales de los vasos sanguíneos del cuerpo cavernoso lo cual provoca una disfunción endotelial, que produce una disminución en la producción de óxido nítrico. Objetivos: Ponderar el posible mecanismo que convierte la “EP” en un factor de riesgo de “DE”. Método: Se realizó una revisión de literatura de tipo descriptiva utilizando bases de datos de investigación en salud. Se incluyeron estudios publicados entre los años 2009-‐2013. Resultado: La incidencia de que en los pacientes con DE, se observa más frecuentemente la EP, nos dice que realmente podría existir una relación adyacente entre estos dos padecimientos según los antecedentes. Conclusión: se podría decir que dicha relación se vinculan a nivel cardiovascular, con la entrada de bacterias al torrente sanguíneo originadas del proceso inflamatorio de la EP. Palabras clave: EP (Enfermedad periodontal), DE (Disfunción eréctil), eNOS (Óxido Nítrico Sintasa Endotelial), NO (Óxido Nítrico).

Summary Introduction: possible relationship periodontal disease (PD) erectile -‐Disfunción (DE) resides in the mechanism of vasodilatation of the corpora cavernosa of the male member (penis), specifically at the level of the nitric oxide synthase enzyme, which is responsible for the synthesis of nitric oxide is responsible for the regulation of blood flow leading to an erection. Periodontics gives free passage of microorganisms and bacteria into the bloodstream, which can lead to thickening of the endothelial walls of the blood vessels of the corpus cavernosum which causes endothelial dysfunction, causing a decrease in nitric oxide production. Objectives: Evaluating the possible mechanism that converts the "EP" a risk factor "DE". Method: A literature review was performed using descriptive database of health research. Studies published between 2009-‐2013 were included. Result: The incidence in patients with ED, is more common among PD, tells us that could really be a relationship between these two adjacent conditions as the background. Conclusion: You could say that this relationship is linked to cardiovascular level, with the entry of bacteria into the bloodstream caused the inflammatory process in PD.

Keywords: periodontal disease, erectile dysfunction, eNOS , nitric oxide.

INTRODUCCIÓN La Disfunción Sexual Eréctil, llamada también impotencia, constituye la incapacidad de lograr o mantener una erección lo suficientemente rígida para el coito, la eyaculación o ambas. Constituye una afección que se presenta con mayor frecuencia en varones por encima de 40 años. A nivel de la sinapsis neurovascular de los plexos nerviosos que enervan las arterias de los cuerpos cavernosos se produce la liberación de ciertos efectores del estímulo nervioso, el efector final del proceso de

erección es el músculo liso del cuerpo cavernoso. (6) Durante la flaccidez el músculo liso cavernoso –por efecto del sistema adrenérgico sobre receptores alfa1 post-‐ sinápticos y alfa2 pre y post-‐sinápticos-‐ está contraído lo que hace que el flujo de sangre sea bajo. Cuando se produce el estímulo erótico y la excitación sexual, por vías parasimpáticas y ocitocinérgicas –siempre y cuando el tono adrenérgico esté disminuido-‐, se envía información a neuronas no adrenérgicas/no colinérgicas y al endotelio 40

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de las arterias del pene, se libera óxido nítrico a partir del aminoácido L-‐arginina –vía citrulina-‐ por efecto de la enzima óxido nítrico sintetasa, provocando que los vasos del pene se dilaten por acción de la guanilato ciclasa, resultando en un nivel aumentado de GMPc, con el ingreso de una mayor cantidad de flujo sanguíneo. A su vez, se produce, por un doble mecanismo –uno activo y otro pasivo-‐, la compresión de las venas por donde retorna la sangre, generando, como consecuencia, una rigidez suficiente. (8) Este músculo forma parte de los que se ha dado en llamar "Unidad funcional de erección". La relajación de este músculo involucra un mecanismo no adrenérgico-‐no colinérgico (NANC), cuyo mediador fisiológico en la erección del pene, es el óxido nítrico. El tratamiento actual implica el uso de vasodilatadores como la papaverina, la prostaglandina E, inyectados directamente en el cuerpo cavernoso. Actualmente el uso de medicamentos administrados por vía oral como el Sildenalfil (Viagra) que constituye un potente inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5). Cuando se activa la vía ON/GMPc por acción de un estímulo sexual, el Sildenafil da lugar a la inhibición de la fosfodiesterasa 5 impidiendo la degradación del GMPc, e incrementando sus cantidades en el cuerpo cavernoso estimulando los mecanismos de la erección. (7) Una investigación reciente muestra que la periodontitis puede estar asociada con el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Una teoría es que las proteínas inflamatorias y las bacterias en el tejido periodontal entran en el torrente sanguíneo y causan varios efectos en el sistema cardiovascular. Un estudio reciente (10) examinó la presencia de las bacterias que se conoce causan la periodontitis y el engrosamiento de la pared del vaso sanguíneo comúnmente observado en la enfermedad cardiaca. Después de

analizar las muestras de más de 650 sujetos, los investigadores concluyeron que un mayor nivel de engrosamiento del vaso sanguíneo estaba asociado con la presencia de la misma bacteria encontrada en la placa dental conocida por causar la periodontitis. (9) Antecedentes En el año 2013 Oguz F et al realizaron un estudio para el journal of sex medicine (1), donde estudiaron la relación que hay entre la periodontitis y la disfunción eréctil y ellos establecieron que CP (periodontitis crónica) tenía una alta asociación con la disfunción eréctil en los jóvenes adultos a los 30-‐40 años según sus resultados en los cuales se vio que Diecinueve pacientes (23%) presentaron CP grave en el grupo de no-‐DE; 42 pacientes (53%) presentaron CP grave en el grupo ED. Donde la muestra fue de 80 pacientes varones con DE y 82 pacientes varones sin DE (control), de edades comprendidas entre 30 y 40 años. Otro estudio realizado por Zuo Z. et al (2) para el journal of sex medicine en el 2011 investigaron sobre el posible mecanismo por la cual la periodontitis es un factor a tomar en cuenta para los urólogos en el momento de tratar disfunciones eréctiles y establecieron que La función de la erección del pene es perjudicada por la periodontitis. La disminución en la expresión de la actividad de eNOS y NOS en el tejido cavernoso del pene causada por el estado inflamatorio sistémico leve en la periodontitis puede ser uno de los factores de riesgo importantes de la disfunción eréctil, según sus resultados, le indujeron periodontitis a un grupo de ratas, y estudiaron ese grupo junto a un grupo de control (sin Enfermedad Periodontal), según los resultados estudiaron los niveles de eNOS y NOS donde los niveles de eNOS se vieron más disminuidos en el grupo A (con EP) y en el grupo B (sin E) no se alteraron. 41

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En el 2013 se realizó un estudio donde se observó si había alguna mejora en la disfunción eréctil post tratamiento periodontal hecho por Eltas A. Et al para el journal of clinical periodontology (3) Los resultados del estudio sugieren que el tratamiento periodontal puede proporcionar beneficios adicionales en la mejora de la disfunción eréctil tomaron como muestra a 120 pacientes con EP y DE, la mitad recibió tratamiento periodontal y la otra mitad no recibió tratamiento, obtuvieron como resultado que el grupo que recibió tratamiento periodontal tuvo un aumento en el índice internacional de disfunción eréctil (IIEF) la cual fue utilizada para medir la gravedad de la disfunción en cada grupo.

periodontal. Se procedió a establecer una investigación documental y también de las publicaciones relativas al tema en las principales bases de datos en salud NCBI. Se tomó como criterio de inclusión aquellos artículos publicados en el período 2009-‐ 2014. Para la búsqueda se utilizaron las siguientes palabras claves: Enfermedad Periodontal, Disfunción eréctil. Finalmente se efectuó un análisis de las diversas fuentes obteniendo la información más actualizada posible hasta la fecha, con el propósito de generar un conocimiento preciso para fundamentar la importancia de la salud bucal en pacientes propensos a disfunción eréctil.

Por otro lado, un estudio más generalizado realizado por los doctores Keller JJ; SD Chung; Lin HC. Para el journal of clinic periodontology (4) Exploraron la asociación entre la periodontitis crónica (PC) y la disfunción eréctil (ED) mediante el uso de un conjunto de datos basado en la población a nivel nacional en Taiwán. Se identificaron 32.856 pacientes con disfunción eréctil como casos y se seleccionaron al azar 162 480 pacientes como controles. De los pacientes incluidos en la muestra 24.294 (12,3%) habían sido diagnosticados de CP antes de la fecha índice; esto incluyó 8.825 casos (26,9% de los pacientes con disfunción eréctil) y 15.469 controles (9,4% de la cohorte de comparación) el estudio demuestra una asociación entre la disfunción eréctil y habiendo sido previamente diagnosticados con parálisis cerebral.

DESARROLLO Y DISCUSIÓN Enfermedades periodontales. Las enfermedades periodontales, son aquellas enfermedades que afectan uno o varios tejidos de soporte del diente, son enfermedades generalmente causadas por bacterias, que inflaman el sistema de inserción del diente, básicamente son dos tipos de enfermedades periodontales, la gingivitis que es una inflamación de la encía donde no existe migración de la adherencia epitelial, y periodontitis donde es una enfermedad que se caracteriza por la inflamación de la encía y tejidos de soporte del diente, en la cual si hay migración de la adherencia epitelial. (5) La característica clínica que distingue la periodontitis de la gingivitis es la pérdida ósea detectable, que en la mayoría de los casos viene junto a bolsa periodontales y movilidad dental. (5) La periodontitis de clasifica de la siguiente manera: -‐periodontitis agresiva, -‐ periodontitis crónica, -‐Periodontitis como

METODOLOGÍA Se realizó una revisión de literatura de tipo descriptiva con la finalidad de ponderar la relación y posible mecanismo de la Disfunción eréctil post enfermedad

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manifestaciones de enfermedades sistémicas. (5) Periodontitis agresiva Difiere de la forma crónica por la agudeza de su aparición, y lo rápido en que se desarrolla, generalmente se presenta con ausencia de grandes cantidades de placa, y se puede rastrear la condición en los familiares, lo que representa como un factor genético causal, que se manifiesta de manera rápida y casi espontanea, mayormente afecta a pacientes jóvenes y es una periodontitis localizada en la mayoría de los casos. (5) Periodontitis crónica La periodontitis crónica es la forma más frecuente de periodontitis, se caracteriza por su larga duración y por su lento desarrollo, mayormente aparece más en adultos pero no quiere decir que no aparezca en niños, se asocia a grande acúmulos de placa y tártaros El desarrollo de la enfermedad puede verse acelerada por varios factores ambientales, sistémicos y locales, los factores locales serian el acumulo de placa, que proporciona un medio de desarrollo para las bacterias, el factor sistémico como podrían ser la diabetes, y HIV que influyen en la defensa del huésped, y los factores ambientales, que influye en si el paciente es fumador, y el estrés. (5) Mayormente la enfermedad periodontal aparece localizada. (5) Enfermedades periodontales necrosantes Las características más destacadas de las enfermedades necrosantes se puede observar en la encía marginal y papilar, se puede ver una pseudomembrana de color cremoso, también se puede ver necrosada y ulcerada. Entre otras características están: la hemorragia espontanea, el mal aliento potente, dolor y mal estar general. (5)

La gingivitis ulcero necrotizante aguda (GUNA) Esta enfermedad tiene todas las características de una gingivitis normal, pero a diferencia de que la encía margina estará ulcerada y necrótica, se observaran las pseudomembranas, el olor fétido y el mal estar general, esta condición responde muy bien ante tratamiento anti microbiano, y la remoción profesional de la placa bacteriana. (5) La periodontitis ulcero necrotizante aguda (PUNA) Las características de la PUNA son iguales a las de la GUNA, a diferencia de que en el PUNA, se observa perdida de hueso agresiva, y perdida de la adherencia epitelial, pero luego presenta los mismos signos y síntomas de la GUNA. (5) La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica que destruye los tejidos periodontales causada por bacterias Gram negativas. En los últimos años varios estudios han demostrado la asociación de periodontitis con mayor frecuencia de eventos cardiovasculares y de riesgo cardiovascular. La periodontitis aumenta los niveles plasmáticos de mediadores de inflamación sistémica (MIS) asociados a aterosclerosis, y origina bacteremias. Se ha identificado patógenos periodontales en placas de ateroma y endotelio de arterias coronarias. Estudios experimentales sugieren que estos patógenos pueden estar involucrados en la patogénesis de la aterosclerosis. La medición del grosor de la íntima y media de las arterias carótidas (GIMC), usando ultrasonido, permite diagnosticar aterosclerosis subclínica. (13) Disfunción endotelial La disfunción endotelial se considera en la actualidad una de las primeras manifestaciones de la enfermedad vascular y la arteriosclerosis. El endotelio, una monocapa de células que recubre la pared 43

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luminal de los vasos sanguíneos, regula la interacción de las células y las proteínas circulantes con las células residentes en la pared vascular, ejerciendo un papel central como sensor y transmisor de señales. El endotelio protege la pared arterial frente al desarrollo de lesiones y contribuye a la homeostasis vascular a través de ese control continuo de los estímulos que recibe y la adaptación de su estado funcional. Las células endoteliales (CE), mediante un programa de expresión génica y una síntesis y procesamiento de proteínas altamente regulable, son capaces de detectar los cambios tanto físicos (estrés mecánico hemodinámico) como químicos (liberación de moléculas en su entorno) y transformarlos en respuestas funcionales adaptativas. Esta capacidad de adaptación le confiere un papel clave en la regulación de la homeostasis vascular. El endotelio tiene funciones antitrombóticas (inhibe la adhesión plaquetaria y la coagulación, y regula el sistema fibrinolítico), controla la actividad de las células musculares lisas (CML) de la capa media (tono vascular/proliferación) y modula el tránsito de macromoléculas, como las lipoproteínas, y la adhesión de leucocitos (monocitos/linfocitos T) a la pared arterial. Diversos factores pueden modificar las funciones del endotelio y provocar lo que se conoce como disfunción endotelial La disfunción endotelial puede definirse como un desequilibrio en la biodisponibilidad de sustancias activas de origen endotelial que predispone a la inflamación, la vasoconstricción y el incremento de la permeabilidad vascular, y que puede facilitar el desarrollo de arteriosclerosis, agregación plaquetaria y trombosis. En las últimas décadas se ha demostrado que factores de riesgo coronario bien conocidos (el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad [cLDL], el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión, etc.) y otros factores emergentes (radicales libres de oxígeno,

homocisteína, infecciones, déficit estrogénico, etc.) producen disfunción endotelial. (14) Óxido nítrico El óxido nítrico es considerado como el vasodilatador endógeno más importante, cuya acción se conoce por los compuesto utilizados en la clínicamente desde hace más de 100 años. En el tejido vascular existe una utilización continua de L-‐arginina que estimula la producción del óxido nítrico, al mismo tiempo juega un papel importante en la regulación de la presión arterial. Se ha demostrado que el óxido nítrico se opone a la adhesión plaquetaria, el óxido nítrico producido por los macrófagos actúa como un citotóxico para ciertos microorganismos. Funciones del Óxido Nítrico Entre las funciones más importantes que cumple el óxido nítrico en el organismo, cabe mencionar el efecto modulador del tono vascular, neurotransmisor central y periférico, inmunológico y la agregación plaquetaria. • Acción moduladora del tono vascular El sistema nervioso autónomo controla la liberación de óxido nítrico a nivel de los vasos; los nervios parasimpáticos que terminan en las arterias cerebrales, retinianas, renales, pulmonares y gastrointestinales contienen NOS. (Óxido nítrico sintetasa), que al liberar óxido nítrico, difunde hacia las células del músculo vascular liso, originando vasodilatación. A ese nivel el óxido nítrico regula la presión y el flujo sanguíneo. • Neurotrasmisión central y periférica La neurona pre sináptica libera óxido nítrico, en base a la liberación de mecanismos químicos que activan la óxido nítrico sintetasa, y luego posteriormente difunde a la neurona post-‐sináptica, donde se une al guanilato ciclasa, activando la enzima, para 44

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finalmente producir guanocina monofoafato cíclico (GMPc). En algunos grupos de neuronas, como es el caso del plexo mientérico, se ha encontrado NOS, donde la liberación del óxido nítrico produce dilatación intestinal, como respuesta al bolo alimenticio. • Mecanismo inmunológico En algunas situaciones, la óxido nítrico sintetasa inductible (NOSi) de los macrófagos, produce grandes cantidades de óxido nítrico, que inhibe la producción de adenosin trifosfato (ATP) y de ADN, por consiguiente impide la proliferación patógena de bacterias, hongos y parásitos. En términos más sencillos, el Óxido Nítrico abre las compuertas de nuestro cuerpo, hace que la sangre circule a una mayor velocidad por sitios en los que no podría hacerlo. Imagina el agua de un embalse retenida por su presa. Si rompiéramos esa presa y dejáramos escapar el agua, esta inundaría todo…el cauce del río, arroyos y riachuelos, he incluso crearía nuevos cauces por los cuales correr.

donde se ajustan firmemente. Este soporte ayuda al pene a mantenerse elevado durante la erección. El tejido muscular suave de los cuerpos cavernosos, conformado por espacios irregulares, se relaja durante la excitación sexual. Entonces las arterias allí contenidas pueden expandirse, lo que aumenta el flujo sanguíneo dentro de estos espacios, llenándolos y expandiéndolos. Es así como el pene aumenta en volumen, longitud y firmeza durante la erección. Con el final de la estimulación sexual o después de la eyaculación, el pene debe drenar la sangre de los cuerpos cavernosos, y cuando este termine con el drenaje sanguíneo el pene vuelve a su estado de reposo. (11) Enfermedades crónicas Entre las enfermedades asociadas a la disfunción eréctil se encuentran: hipertensión arterial, diabetes, enfermedades cardiovasculares, aumento del colesterol, insuficiencia hepática y renal, depresión y trastornos psicóticos. (12) Cirugía y traumatismos Las cirugías más asociadas a la aparición de la disfunción eréctil son las intervenciones quirúrgicas del área pélvica como las que se realizan por cáncer de próstata, vejiga o recto. En estos casos no sólo se pueden ver dañados los nervios, sino también los vasos de la zona. (12) Entre los traumatismos asociados a la disfunción eréctil, se incluyen los que lesionan la columna vertebral, traumatismos craneales y fractura de pelvis. La disfunción se produce porque se interrumpe la conexión entre el sistema nervioso y el tejido eréctil. Fármacos y otros factores. (12) Algunos fármacos pueden causar como efecto secundario no deseado disfunción eréctil. Entre ellos se encuentran medicamentos que se utilizan para tratar la hipertensión arterial, el exceso de colesterol en la sangre, la depresión, el insomnio, la

El Óxido Nítrico aumenta la vasodilatación muscular a todos los niveles celulares, lo cual aumenta dramáticamente el aporte de sangre, oxígeno y nutrientes a las células musculares. (15) Erección del pene No es más que un estimuló sexual o excitación, que activan los nervios específicos del sistema parasimpático, un componente del sistema nervioso autónomo que regula las respuestas involuntarias del organismo. Estos nervios parten desde la región sacra (pélvica) de la médula espinal hasta llegar a los cuerpos cavernosos del pene. Los cuerpos cavernosos son dos cilindros de tejido eréctil que se encuentran en la cara anterior del pene. Los cuerpos cavernosos se extienden a lo largo de todo el pene, desde el glande hasta el hueso púbico,

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úlcera de estómago, fármacos para el tratamiento del cáncer o la radioterapia. (12) A veces no es posible retirar el medicamento ni sustituirlo por otro, o bien no es suficiente su retirada para que la función eréctil se restablezca. En estos casos la utilización de un tratamiento sintomático para la disfunción eréctil es algo apropiado. No debe retirar la toma de un fármaco prescrito por su médico sin consultárselo, aunque usted sospeche que es el causante de su disfunción eréctil. De la misma manera, el consumo de tabaco, alcohol y drogas de abuso (cocaína, heroína,…) pueden también producir disfunción eréctil. (12)

cumplir estrictamente con el tratamiento, seguir los consejos sobre ejercicio físico y hábitos dietéticos recomendados por su médico. (12) Por fortuna, la mayoría de las personas diabéticas que padecen disfunción eréctil encuentran un tratamiento efectivo independientemente de que la aparición de su disfunción esté relacionada con la afectación de los vasos sanguíneos o de los nervios que pueden condicionar esta enfermedad, o bien sea causa de la medicación prescrita. (12) Hipertensión La hipertensión arterial es un problema frecuente que afecta aproximadamente al 20-‐40% de la población. Hasta un 25-‐30% de los varones que padecen hipertensión, manifiestan trastornos en la respuesta sexual, siendo el problema más frecuente la disfunción eréctil. Un buen control de la tensión arterial disminuye la probabilidad de aparición de disfunción eréctil. (12) Es importante: revisar periódicamente tensión arterial, cumplir con el tratamiento farmacológico, tal y como ha indicado el médico, y seguir los consejos sobre ejercicio físico y hábitos dietéticos recomendados. (12) Afortunadamente, la mayoría de los pacientes hipertensos que padecen este problema encuentran un tratamiento efectivo, independientemente de que la aparición de su disfunción esté relacionada con el problema vascular o la medicación prescrita. (12)

Factores psicológicos Se estima que de un 20% a un 30% de las disfunciones eréctiles tienen un origen psicológico. Hay situaciones que pueden facilitar la aparición de disfunción eréctil a medio o largo plazo: una educación moral o religiosa restrictiva, una información sexual inadecuada, experiencias sexuales traumáticas o relaciones deterioradas entre los padres. (12) Otras situaciones en cambio, pueden condicionar su aparición a corto plazo: disfunción eréctil previa, problemas en la relación de pareja, fallos esporádicos de erección o infidelidad. (12) Diabetes La diabetes es la enfermedad crónica que con más frecuencia da lugar a una disfunción eréctil. En los varones que padecen diabetes, la disfunción eréctil es una complicación más de la enfermedad, al igual que la hipertensión, cifras altas de colesterol, etc. Hasta un 35-‐75% de los diabéticos pueden llegar a padecer este problema en algún momento de la enfermedad. (12) Un buen control de la diabetes disminuye la probabilidad de aparición de la disfunción eréctil. Recuerde que es importante: mantener cifras de glucosa controladas,

Problemas de corazón Entre un 38-‐78% de los varones afectados por infarto de miocardio presenta problemas de erección. Si se le diagnostica una cardiopatía, no dude en preguntar a su médico todas sus dudas y preocupaciones sobre su futura vida sexual. Las principales causas físicas de disfunción eréctil en los pacientes con problemas de corazón, son la aterosclerosis, porque produce dificultad en la llegada de sangre al pene, y algunos 46

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fármacos. En numerosas ocasiones el miedo a sufrir una recaída durante el acto sexual conduce a una disfunción eréctil e incluso a querer evitar la relación sexual. Es fundamental que el paciente pregunte al especialista acerca del nivel de esfuerzo que puede realizar. (12) Es es importante: mantener un control de todos los factores de riesgo relacionados con su enfermedad (tabaco, colesterol, tensión arterial, glucemia), cumplir con el tratamiento farmacológico tal y como ha indicado su médico, y seguir los consejos sobre ejercicio físico y hábitos dietéticos recomendados. (12) Por fortuna, la mayoría de los varones con problemas de corazón que padecen disfunción eréctil, encuentran un tratamiento efectivo independientemente de que el origen de esta disfunción sea su patología cardíaca o la medicación prescrita. (12)

Actualmente el tratamiento con suplementos hormonales (testosterona) no está indicado en aquellos casos en los que no se ha encontrado un descenso de las concentraciones de testosterona. Es más, en estos casos, no sólo no es beneficioso sino que puede llegar a ser perjudicial. (12) Lesión medular Muchas personas con lesiones medulares se sienten muy preocupadas por cómo su lesión puede afectar a su capacidad para participar y disfrutar de una relación sexual. En el hombre, la forma más común de alteración de la función sexual es la disfunción eréctil. (12) En estos varones, el grado de repercusión de la lesión sobre la función eréctil depende de la gravedad y localización de la misma. Aunque el 75% de los varones con lesión medular puede experimentar erecciones, éstas sólo permiten mantener relaciones sexuales satisfactorias en el 25% de los casos. Afortunadamente, la mayoría de los casos de disfunción eréctil tiene tratamiento, independientemente de que estén asociados con traumatismos o con medicamentos. (12)

Trastorno hormonal El origen hormonal no representa más del 5% de los casos de disfunción eréctil a pesar de que durante muchos años se han prescrito hormonas sexuales a los varones aquejados de problemas de erección. El mecanismo considerado responsable de la disfunción eréctil en la mayoría de las causas endocrinas es el descenso de los niveles de testosterona en sangre, que habitualmente se acompaña de una reducción del deseo sexual o libido. Un exceso de otras hormonas como la prolactina, el cortisol o las hormonas tiroideas entre otras, puede provocar también el descenso de hormonas sexuales masculinas. (12) Por todo ello, siempre que se diagnostique un descenso de testosterona, antes de iniciar cualquier terapia se debe estudiar la posible existencia de un cuadro más complejo que sea el último responsable de la disfunción sexual y que por sí mismo requiera un tratamiento. (12)

Cirugía prostática La probabilidad de disfunción eréctil aumenta después de una prostatectomía radical. Se calcula que entre un 24% y un 68% de los varones sometidos a este tipo de procedimiento quirúrgico desarrolla disfunción eréctil. Este porcentaje varía en función del tipo de técnica quirúrgica utilizada. Por ello, si ha observado algún cambio significativo en su capacidad para alcanzar o mantener una erección después de someterse a una prostatectomía radical o a una resección transuretral de próstata, su situación es bastante habitual. (12) Por fortuna, la mayoría de los casos de disfunción eréctil tiene tratamiento, independientemente de que estén o no 47

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relacionados con una intervención quirúrgica o la medicación prescrita. (12) Depresión La depresión puede anular la capacidad de la persona para disfrutar de los placeres de la vida. No sólo afecta a su mente, también a su cuerpo, en ocasiones de forma inesperada. Como consecuencia, muchos hombres a los que se les ha diagnosticado depresión, sufren además otro problema: disfunción eréctil. (12) Los estudios demuestran que la probabilidad de que se produzca algún grado de disfunción eréctil en el hombre deprimido, oscila entre el 60% y el 90%, dependiendo de la gravedad de la depresión. Aunque superar la depresión puede ser una tarea lenta y difícil, la recuperación no tiene por qué verse complicada por los problemas de erección. Por este motivo, es fundamental que ambos componentes de la pareja estén bien informados sobre la disfunción eréctil, de forma que puedan tratarla si llega a producirse. (12) Por fortuna, la mayoría de los pacientes con depresión que padecen disfunción eréctil, encuentra un tratamiento efectivo, independientemente de que el origen de esta disfunción sea su patología o la medicación prescrita. (12)

(12) La ingesta abusiva de bebidas alcohólicas provoca cambios en la respuesta sexual. Tanto el consumo crónico, como la ingesta aguda ocasional de alcohol, pueden producir trastornos en los mecanismos de la erección. El consumo crónico tiene efectos nocivos sobre el hígado, los testículos y la transmisión del impulso nervioso, por lo que es un factor de riesgo que se asocia en muchas ocasiones a la Disfunción Eréctil. (12) Trastornos emocionales La ansiedad, el estrés, el exceso de trabajo o preocupaciones, son causas frecuentes de Disfunción Eréctil. Las situaciones de alerta o estrés hacen que los niveles de ciertas sustancias químicas como la adrenalina, no sean los adecuados para que suceda la vasodilatación de las arterias que irrigan el pene. De este modo, la afluencia de sangre se ve dificultada y se ve impedida la erección. Con frecuencia, suele haber problemas emocionales que pueden afectar tanto a la autoestima como a las relaciones del individuo y pueden perpetuar la disfunción eréctil. (12) Miedo de actuación y actitud del espectador: sea la causa de la disfunción eréctil orgánica o psicógena, siempre se establece lo que se denomina ansiedad de rendimiento y anticipación al fracaso. El hombre permanece demasiado atento a la respuesta eréctil, se auto observa, no centrándose en las sensaciones eróticas agradables que influyen positivamente en la consecución de la erección. Esta situación, contrariamente a lo esperado, conduce a sucesivos fracasos de erección. De esta forma se entra en una espiral fallo-‐miedo-‐ fallo que suele ser difícil de superar por uno mismo. En estos casos, la ayuda temprana de un profesional puede ser determinante. (12) Hay una causa común en nuestra sociedad actual que es la “inactividad sexual”. Sin que exista ningún trastorno orgánico ni psicógeno, el individuo, por razones diversas, va distanciando progresivamente su

Tabaco y alcohol El tabaco y el consumo excesivo de alcohol son dos hábitos nocivos que tienen efectos negativos sobre numerosos tejidos y funciones del organismo, entre los que se encuentra la respuesta sexual y más concretamente, la función eréctil. (12) Se ha observado un aumento en el número de casos de disfunción eréctil entre la población fumadora. El tabaco es un factor de riesgo cardiovascular y puede alterar también los niveles hormonales normales. Por su acción directa sobre los vasos sanguíneos y por facilitar el desarrollo de aterosclerosis, reduce el flujo sanguíneo en el pene, dificultando así el proceso de la erección.

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actividad sexual, lo que va a afectar a las distintas fases de la respuesta sexual: deseo, excitación, orgasmo y satisfacción, causando frecuentemente anorgasmia femenina o impotencia masculina. (12) Tratamientos Farmacoterapia oral La enzima PDE5 hidroliza el monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) en el tejido del cuerpo cavernoso del pene. La inhibición de la PDE5 provoca un aumento del flujo arterial, lo que origina relajación del músculo liso, vasodilatación y erección del pene. (12) Tres inhibidores potentes y selectivos de la PDE5 han sido aprobados por la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) y la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos para el tratamiento de la DE. No son iniciadores de la erección y requieren estimulación sexual para facilitar la erección. (12) Sildenafilo, lanzado en 1998, fue el primer inhibidor de la PDE5 comercializado. La eficacia se define como una erección con rigidez suficiente para permitir la penetración vaginal. Sildenafilo resulta eficaz entre 30 y 60 minutos después de su administración. Su eficacia disminuye después de una comida grasa pesada debido a que se prolonga la absorción. Se administra en dosis de 25, 50 y 100 mg. La dosis inicial recomendada es de 50 mg y debe adaptarse en función de la respuesta del paciente y los efectos secundarios. La eficacia llega a mantenerse un máximo de 12 h. (12). Los acontecimientos adversos suelen ser de naturaleza leve y auto limitado con su utilización continúa. La tasa de abandonos por acontecimientos adversos es similar a la de placebo. (12) Después de 24 semanas, el 56 %, 77 % y 84 % de los varones tratados con 25, 50 y 100 mg de sildenafilo, respectivamente, en un estudio de dosis-‐respuesta comunicaron mejores erecciones en comparación con el 25 % de

los tratados con placebo (33). Sildenafilo mejoró significativamente las puntuaciones de los pacientes en las escalas IIEF, SEP2 (Perfil de encuentros sexuales 2), SEP3 y GAQ (pregunta de evaluación general) y la satisfacción con el tratamiento. (12) La eficacia de sildenafilo en casi todos los subgrupos de pacientes con DE se ha determinado con éxito. En pacientes diabéticos, el 66,6 % comunicó mejores erecciones (GAQ) y el 63 %, intentos de coito satisfactorios en comparación con el 28,6 % y 33 % de los tratados con placebo, respectivamente. (12) Tadalafilo, autorizado para el tratamiento de la DE en febrero de 2003, es eficaz desde 30 minutos después de su administración, con una eficacia máxima al cabo de unas 2 horas. La eficacia se mantiene durante un máximo de 36 h y no se ve afectada por los alimentos. Se administra en dosis de 10 y 20 mg. La dosis inicial recomendada es de 10 mg y debe adaptarse en función de la respuesta del paciente y los efectos secundarios. Los acontecimientos adversos suelen ser de naturaleza leve y auto limitado con su utilización continúa. La tasa de abandonos por acontecimientos adversos es similar a la de placebo. (12) En los estudios previos a la comercialización, tras 12 semanas de tratamiento y en un estudio de dosis-‐respuesta, el 67 % y 81 % de los varones tratados con 10 y 20 mg, respectivamente, de tadalafilo notificaron mejores erecciones en comparación con el 35 % de los del grupo placebo de control . Tadalafilo mejoró significativamente las puntuaciones de los pacientes en las escalas IIEF, SEP2, SEP3 y GAQ y la satisfacción con el tratamiento. Estos resultados se confirmaron en estudios posteriores a la comercialización. (12) Tadalafilo también mejoró las erecciones en subgrupos difíciles de tratar. En pacientes diabéticos, el 64 % comunicó mejores erecciones (es decir, mejora de la 49

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GAQ) en comparación con el 25 % del grupo de control y la variación de la puntuación final en la escala IIEF-‐EF fue de 7,3 en comparación con 0,1 con placebo. (12) Vardenafilo, comercializado en marzo de 2003, resulta eficaz desde 30 minutos después de su administración. Su efecto disminuye con una comida grasa pesada (> 57 % de grasa). Se administra en dosis de 5, 10 y 20 mg. La dosis inicial recomendada es de 10 mg y debe adaptarse en función de la respuesta del paciente y los efectos secundarios. In vitro, es 10 veces más potente que sildenafilo, aunque este hecho no supone necesariamente una mayor eficacia clínica. (12 Suelen ser de naturaleza leve y autolimitados con su utilización continua, con una tasa de abandonos similar a la de placebo. Después de 12 semanas, el 66 %, 76 % y 80 % de los varones tratados con 5, 10 y 20 mg de vardenafilo, respectivamente, en un estudio de dosis-‐respuesta comunicaron mejores erecciones en comparación con el 30 % de los tratados con placebo. (12) Vardenafilo mejoró significativamente las puntuaciones de los pacientes en las escalas IIEF, SEP2, SEP3 y GAQ y la satisfacción con el tratamiento. Su eficacia se confirmó en estudios posteriores a la comercialización. Vardenafilo mejoró las erecciones en subgrupos difíciles de tratar. En pacientes diabéticos, el 72 % comunicó mejores erecciones (es decir, mejora de la GAQ) en comparación con el 13 % de los tratados con placebo y la puntuación final en la escala IIEF-‐EF fue de 19 en comparación con 12,6 con placebo. (12)

La ateroesclerosis es una condición cardiaca que actúa como enlace entre la EP y la DE, según los estudios la EP podría conllevar a un inicio de ateroesclerosis lo cual provoca el engrosamiento de las paredes de los vasos sanguíneos. Esto nos indica que una periodoncia podría desencadenar como un factor de riesgo para la disfunción eréctil de manera directa e indirecta, es decir, se podría decir directamente por el mecanismo de la inflamación que desencadena la disfunción endotelial que consiste en el desbalance de las funciones endoteliales, donde se observara una disminución a nivel de la producción de óxido nítrico que juega papel importante en la fisiología de la erección del pene. También nos referimos indirectamente por lo ya mencionado de que la EP puede causar Aterosclerosis, que tiene como efecto secundario disfunción eréctil. La EP juega su parte en el inicio de muchas condiciones y padecimientos, se recomienda que siempre se tome en cuenta al momento de valorar los factores de riesgo de cada enfermedad cardiovascular y se recomienda al doctor urólogo que tenga conocimiento sobre la Enfermedad periodontal y que siempre se realicen interconsultas con el odontólogo. La EP, es una condición fácil de tratar y rápido, lo cual según estudios podría afectar de manera positiva en la DE si se elimina de manera que se le mejore la calidad de vida al paciente lo más que se pueda.

CONCLUSIÓN

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REFERENCIAS 1-‐Is there a relationship between chronic periodontitis and erectile dysfunction? Oguz F; Eltas A; Beytur A; Akdemir E; Uslu MÖ; Günes A. J Sex Med; 10(3): 838-‐43, 2013 Mar. 2-‐Effect of periodontitis on erectile function and its possible mechanism. Zuo Z; Jiang J; Jiang R; Chen F; Liu J; Yang H; Cheng Y. J Sex Med; 8(9): 2598-‐605, 2011 Sep. 3-‐The effect of periodontal treatment in improving erectile dysfunction: a randomized controlled trial. Eltas A; Oguz F; Uslu MO; Akdemir E. J Clin Periodontol; 40(2): 148-‐54, 2013 Feb. Article in English | MEDLINE | ID: mdl-‐23252455 4-‐ A nationwide population-‐based study on the association between chronic periodontitis and erectile dysfunction. Keller JJ; Chung SD; Lin HC. J Clin Periodontol; 39(6): 507-‐12, 2012 Jun. Article in English | MEDLINE | ID: mdl-‐22509774 5-‐Newman. Carranza Periodontologia clínica Décima edición 2010, Mc Graw Hill. 6-‐Dubravcic-‐luksic A., Disfunción sexual Eréctil. http://www.indexmedico.com/ 7-‐ Saenz de Tejada I. La vía del óxido nítrico/GMPc del laboratorio a la aplicación clínica. 8-‐ Dr. Adrián Sapetti, Diabetes y Disfunción Eréctil (DE)-‐ Parte 1. http://www.sexovida.com/ 9-‐Colgate Palmolive Company, Enfermedad periodontal y la enfermedad cardiovascular 2009. http://www.Colgate.cl/ 10-‐Circulation. 2005 Feb 8, 111(5):576-‐82 11-‐http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/DisfuncionesSexuales.htm 12-‐ E. Wespas Et al, Guia clinica sobre la disfunción sexual masculina: disfunción eréctil y eyaculación precoz. European Association of Urology 2010. 13-‐ Néstor J. López Et al Rev. méd. Chile vol.139 no.6 Santiago jun. 2011http://dx.doi.org/10.4067/S0034-‐ 98872011000600004 Rev Med Chile 2011; 139: 717-‐724 14-‐Disfunción endotelial.Lina Badimón Et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6(A):21-‐30. -‐ Vol. 6 Núm.Supl.A DOI: 10.1157/13087918, http://www.revespcardiol.org/es/disfuncion-‐endotelial/articulo/13087918/ 15-‐Mi piel sana, ¿Oxido Nitrico Que es y para qué sirve? http://www.mipielsana.com/oxido-‐nitrico-‐que-‐es-‐y-‐ para-‐que-‐sirve/ 18-‐9-‐14

NORMATIVA PARA LA RECEPCION DE ARTÍCULOS CIENTIFICOS CON FINES DE PUBLICACION EN LA REVISTA CIENTIFICA: UNIVERSIDAD ODONTOLOGICA DOMINICANA Y/O PRESENTACION EN LAS JORNADAS CIENTIFICAS PARA LA PUBLICACIÓN Y/O PRESENTACIÓN DEBE: a) Acceder a la página web: www.uod.edu.do y llenar el formulario de registro con la información requerida de los autores para tales fines. b) Imprimir el formulario de registro. Una vez completado, llevarlo a la oficina de publicaciones en donde se le entregara una constancia de recibido.

LOS TRABAJOS DEBEN SER PUBLICADOS Y/O PRESENTADOS DE LA SIGUIENTE FORMA:

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1. Título: Breve, conciso y descriptivo. 2. Portada: Nombres de los autores (Máximo 5 autores), separados por coma y asignados con viñetas (asteriscos), incluyendo asesor/es. Colocar a pie de página según la designación realizada el título o especialidad que ocupan y anexando copia de cedula de cada uno. 3. Resumen y Palabras Claves: Debe contener de forma precisa el tipo de estudio, objetivos, universo, muestra, procedimiento básico para obtener los resultados, hallazgos más importantes, conclusiones principales y señalar aspectos nuevos e importantes del estudio en no más de 150 palabras. Debe incluirse de 3 a 10 palabras claves. 4. Abstract & Key Words: Es el mismo resumen y palabras claves pero traducidas al idioma inglés. 5. Introducción: Debe incluir una revisión de la bibliografía con estudios nacionales y/o internacionales sobre el tema, definir términos, abarcar la problemática que originó la investigación y propósito de la investigación para entender la esencia del trabajo. 6. Material y Métodos: Población estudiada, describir la muestra y forma de selección de la misma, demarcar tiempo y lugar, señalar variables en estudio, describir proceso para obtención de los datos, para su análisis y tabulación. 7. Resultados: Descripción rigurosa y clara de los hallazgos más importantes con cuadros y gráficos en el mismo orden que fueron citados, sin entrar en interpretaciones ni análisis. (Colocar solamente 2 cuadros o 2 gráficos) 8. Conclusiones: Deben ser claras, y seguir una secuencia de los hallazgos según importancia y utilidad de los mismos. 9. Referencias Bibliográficas: Según normas de Vancouver y citadas en el mismo orden que han sido enumeradas en el texto, mínimo 10, de fuentes científicas y actualizadas. No predominio de fuentes de internet. 10. Formato: letra Calibri #12, con interlineado de 1.5 espacios. No más de 8 páginas por todo. Cada artículo recibirá un código de orden el cual se le informara a los autores cual es y es el que los revisores utilizaran cuando evalúen el artículo, los datos de los integrantes del articulo solo serán conocidos por el editor. En caso de ser aceptado con modificaciones, dichas deben ser reenviadas en un periodo no mayor a los 15 días de ser informado. Actitudes que implican rechazo inmediato: 1) Que el artículo sea enviado con fin de publicación a diferentes revistas de manera simultaneas y se confirme. 2) Que se evidencie plagio del artículo. 3) Que el autor no responda a las modificaciones en el tiempo adecuado sin causa que lo justifique. Tipos de Artículos: 1) Artículos de opinión: Deben ser enviados con el señalamiento de que es un artículo de opinión. En su estructura deben poseer entre menos de 1500 palabras y máximo 10 referencias bibliográficas 2) Artículos de Revisión: Deben ser enviados con el señalamiento de que es un artículo de revisión. En su estructura deben poseer entre 1500 a 3000 palabras con un máximo de 30 referencias bibliográficas actualizadas con un periodo menor a 5 años. 3) Casos Clínicos: Debe ser una entidad clínica de poca frecuencia nacional o internacional o una entidad frecuente con una presentación atípica, por lo cual debe agregarse en un acápite adicional si no esta

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presente en la introducción los datos estadísticos de la enfermedad y/o la estadística de las manifestaciones clínicas que dan a que sea considerado como un caso clínico de interés. 4) Artículos de Investigación: artículos de investigación no publicados en otra revista anteriormente o que solo hayan sido presentados como poster en conferencias. 5) Comunicados: comentarios sobre correcciones a algún artículo publicado con anterioridad en la revista. NOTA: Se solicitara periódicamente tópicas de interés, que serán artículos con temas específicos considerados de interés actual, dichos pueden ser en cualquiera de los formatos establecidos. Aceptamos artículos en idioma inglés o español. Normas Generales: 1) La primera página debe contar con una carta firmada por los autores de que no hubo conflicto de interés alguno entre ellos para la realización del estudio o su publicación. 2) Debe hacerse una carta que informe el patrocinio del estudio o la utilización de fondos de alguna forma para la realización o publicación del mismo. 3) Posteriormente debe agregarse los datos de cada uno de los autores con su nivel académico, afiliación institucional, y dirección de email, teléfono del autor corresponsal del estudio. 4) En una página aparte se deberá agregar el titulo con su traducción al inglés adecuada. 5) El abstracto debe contener menos de 250 palabras, debe introducir el estudio, la metodología e informar la conclusión más relevante del estudio. Tanto una versión en español como una en ingles. 6) Se deben hacer mención entre 3 a 10 palabras claves del artículo. 7) Los artículos no deben exceder un número de 30 páginas. 8) Introducción: hablar de la importancia del estudio para su desarrollo con datos estadísticos e informaciones actualizadas de lugar, junto con la justificación del estudio. Usar las referencias apropiadas. 9) Material y Métodos: Describir de manera detallada las características del estudio, muestra, criterios de inclusión, exclusión y retiro; análisis estadístico del estudio y programa con el cual se realizo; características del instrumento con el cual se realizo el estudio; uso de consentimiento informado, aprobación de comité de ética, en caso de ser un ensayo clínico número de registro del mismo. Ser lo más detallado y explicito posible con el fin de que se pudiese ser reproducido en posterioridad por otro grupo de investigadores. 10) Resultados: ordenar por secuencia lógica los resultados. Los cuadros o gráficos de los resultados deberán ser anexados individualmente por página en páginas aparte con un máximo de 6 cuadros o gráficos por articulo y se debe hacer referencia de a cual cuadro o grafico pertenece el resultado. 11) Discusión: solo informar de los datos más importantes obtenidos con la comparación adecuada con otros estudios u observaciones sobre dichos resultados. 12) Conclusiones: informar de las conclusiones según los objetivos del estudio expuesto con anterioridad. 13) Limitaciones (opcional) las limitaciones o factores que pudieron modificar los resultados del estudio. 14) Agradecimiento o reconocimiento a instituciones o individuos que facilitaron la realización del estudio. 15) Referencias, deben estar organizadas según las normas de VANCOUVER en un orden lógico y secuencial con un mínimo de 20 referencias y un máximo de 60.

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Para más información sobre la organización del artículo y las normas de VANCOUVER visitar: http://www.icmje.org NOTA: La revista se publicara la primera a segunda semana del primer mes del número en cuestión, por lo cual la fecha de recibimiento para salir en dicho número es el 1er día del último mes. EJ.: Para salir en la revista de Mayo-‐Agosto, se publicara entre la primera a segunda semana de Mayo por lo que los artículos que se revisen para ser agregados a dicho numero deben enviarse a mas tardar el 1ero de Abril para la revisión y las correcciones de lugar. Sobre el número de artículos: No hay límites de artículos por autor para ser enviados, pero existen límites en los artículos a ser publicados. Por numero no se publicaran más de 5 artículos individualmente de índole de presentación de casos, comentarios o cartas al editor (5 artículos por cada grupo), un total de 15 artículos para dichos formatos. Por número no se publicaran más de 15 artículos en conjunto entre artículos de opinión y revisión. No existe límite en los artículos de investigación originales (estudios epidemiológicos, estudios experimentales). En caso de haber llegado a la cuota de artículos en cada renglón, y su artículo ser aceptado será publicado en el siguiente número o si se considera muy interesante será publicado en el mismo. Sobre los autores El orden de los autores debe ser el siguiente; primer autor, el investigador/autor principal, posteriormente investigadores/autores secundarios y colaboradores; luego en caso de ser una tesis los asesores y al final el autor corresponsal. Favor identificar los asesores y el autor corresponsal del artículo. Si en caso de que el autor corresponsal no sea el autor principal ni el responsable del envió del manuscrito favor anexar el correo electrónico del mismo.

IMPORTANTE a) Entregar 1 copia del trabajo impreso y una versión digital en formato de Microsoft Word grabada en un CD o DVD para fines de evaluación y correcciones de estilo. b) Una vez depositado el trabajo se enviará según la temática tratada al miembro del comité de redacción correspondiente, quien evaluará dicho trabajo en 5 días laborables. c) En caso de que el trabajo no cumpla con al menos 1 solo de los requisitos anteriormente descritos será inmediatamente rechazado. d) En caso de sospecha de Fraude (Plagio, invención, manipulación de datos, negligencia), Falta de Ética (Autoría ficticia, publicación reiterada), entre otros, serán notificados para que aclaren la situación y de no ser así serán denunciados a las autoridades.

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