Dental Magazine, ноябрь 2013, 11 (119) by Dental Magazine

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(119) ноябрь 2013

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Непрямые композитные внутрикорневые вкладки на основе стекловолоконных штифтов

Латерализация нижнечелюстного нерва с одновременной имплантацией стр. 38

стр. 50 ГИГИЕНА И ПРОФИЛАКТИКА Фториды: механизм действия и рекомендации по применению стр. 78 ОРТОДОНТИЯ

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Эстетическая реставрация с использованием композитного материала в сложной клинической ситуации

Изменение свойств костной ткани у подростков с сочетанной ортодонтической и соматической патологией стр. 90

ИМПЛАНТОЛОГИЯ стр. 32

Преимущества винтового соединения искусственной коронки с имплантатом стр. 98

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Классификация зубочелюстно-лицевых дефектов в ортопедической стоматологии в соответствии с достижениями восстановительной хирургии стр. 102

ОНКОЛОГИЯ Эпидемиология и статистика рака полости рта в рамках онкологической заболеваемости в России и мире стр. 112

Содержание

12 Новости

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Дентальная фотография

18 Что нужно фотографировать в повседневной практике врача-стоматолога? Е. А. Пачина

Гигиена и профилактика

несов, К. А. Аванесов

Терапевтическая стоматология

Детская стоматология

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Менеджмент в стоматологии

36 Некоторые размышления о стандартах в стоматологии. А. А. Кураскуа, С. Н. Колупаев

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Хирургическая стоматология

38 Латерализация нижнечелюстного нерва с одновременной имплантацией. Д. В. Коротких, Е. Н. Шастин

Ортопедическая стоматология

44 Функциональная и эстетическая реабилитация пациентки с несовершенным амелогенезом. Гулфем Ергун, Бекир Мурат Кайя, Ферхан Эгилмез, Исил Секик-Нагас

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ Зуботехническая лаборатория

50 Непрямые композитные внутрикорневые вкладки на основе стекловолоконных штифтов. М. С. Следков

В. А. Луганский

78 Фториды — механизм действия и рекомендации по при менению. Часть 2-я. Адриан Люсси, Эльмар Хельвиг, Иоахим Климек

32 Эстетическая реставрация с использованием композитного материала. Blaženko Crnojević

Ортопедическая стоматология

72 Сравнительный анализ функциональных оттисков, полученных индивидуальными ложками и ложками-базисами при протезировании полными съемными протезами.

22 Дентальная фотография в вопросах и ответах. А. М. Ава-

Терапевтическая стоматология

54 Скрининг и мониторинг рака и предраков полости рта в клиническом и маркетинговом аспектах. В. В. Садовский, Д. В. Садовский

58 Виниры из композиционных материалов — альтернатива или временное решение? Л. А. Лобовкина, Л. В. Райнаули, А. М. Романов

66 Опыт применения пломбировочных материалов C-FILL МН и MEGAFILL МН для реставрации полостей первого и пятого классов. Е. А. Волков, И. Б. Иконникова, Г. Г. Иконников, Н. А. Корнев

70 Выбор инструментов для препарирования фиссур зубов при инвазивной герметизации. Д. А. Николаев, И. А. Радюгина

84 Оптимальный набор средств для проведения профессиональной гигиены полости рта на детском приеме. О. А. Мельникова

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Ортодонтия

88 Ортодонтическое лечение методом последовательной смены термоформируемых кап в практике врача стоматолога-ортодонта и врача-стоматолога. Ю. Г. Худорошков, М. С. Землянкина, Я. С. Карагозян

90 Изменение свойств костной ткани у подростков с сочетанной ортодонтической и хронической соматической патологией. Ю. А. Калиниченко, Т. А. Сиротченко, Б. Н. Мирчук

Имплантология

98 Преимущества винтового соединения искусственной коронки с имплантатом по данным математического моделирования. В. Н. Олесова, С. И. Дубинский, Р. У. Берсанов, С.-С. З. Хубаев

Ортопедическая стоматология

102 К лассификация зубочелюстно-лицевых дефектов в клинике ортопедической стоматологии. В. Г. Галонский, А. А. Радкевич

ИСТОРИЯ СТОМАТОЛОГИИ Онкология

112 Эпидемиология и статистика рака полости рта в рамках онкологической заболеваемости в России и мире. А. И. Будовский 117 Образование

События 138 Путь к вершинам мастерства 140 Международный колледж краниомандибулярной ортопедии

Выходные данные

Над номером работали: Главный редактор

Исполнительный директор

Менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Ирина Кухаренко,

Оксана Немцова,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

o.nemtsova@dentalmagazine.ru

Заместители главного редактора

Директор по развитию

Менеджер по рекламе и подписке

Екатерина Бобкова,

Оксана Орфаниди,

Елена Копыл,

e.bobkova@dentalmagazine.ru

o.orfanidi@dentalmagazine.ru

e.kopyl@dentalmagazine.ru

Вера Сидорова,

Литературный редактор

Менеджер по рекламе и подписке

v.sidorova@dentalmagazine.ru

Сабина Бабаева

Анна Корытова,

Арт-директор

Старший менеджер по рекламе

Александр Бендарский,

Кристина Крюкова,

Менеджер по мониторингу

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

k.kryukova@dentalmagazine.ru

Анна Шевченко,

Генеральный директор

Менеджер по рекламе

Борис Зубов,

Елена Бобер,

Верстка

b.zubov@dentalmagazine.ru

e.bober@dentalmagazine.ru

Михаил Кузнецов

a.korytova@dentalmagazine.ru

a.schevchenko@dentalmagazine.ru

Редакционный совет

Выходные данные

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г. ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Разработка дизайна Алексей Шимульский Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. C. 344082, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 534 от 11.11.2013 г. Дата выхода: 12.11.2013 г. Тираж 8 000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

новости

Новый онлайн-магазин вращающихся инструментов

На сайте представлено более 4000 наименований боров, фрез, полиров и дисков от ведущего немецкого производителя FrankDental.

Сервис имеет удобную систему поиска инструментов по области применения, специальности врача, зернистости, хвостовику и материалу изготовления. Каждый бор имеет четкую фотографию на миллиметровой линейке. Так можно понять его реальные размеры. Кроме того, есть возможность создания персонального каталога боров и при повторном заказе можно не тратить времени на поиск. Сервис отлично подойдет для клиник с большим количеством врачей и сетевых клиник. Все это позволяет сделать поиск и заказ боров более удобным и быстрым.

Генетические маркеры могут предсказывать развитие рака

Рынок дентальных имплантатов. Что нас ждет?

Европейские ученые обнаружили уникальные маркеры ДНК, по которым можно предсказывать риск развития рака шеи и головы, как утверждается в исследовании, приведенном в журнале Cancer « Рак».

Согласно сведениям Millennium Research Group (MRG), вплоть до 2021 года на бразильском, российском, индийском и китайском рынках имплантатов (страны БРИК) будет наблюдаться стремительный рост.

В октябре состоялось открытие уникального в своем роде интернет-магазина bory.ru.

Это открытие может способствовать развитию неинвазивных тестов при проведении ранних предраковых обследований, тем самым позволяя пациентам, находящимся в группе риска, раньше начать лечение и увеличить свои шансы на выздоровление. В настоящее время классическим способом диагностики раковых образований является гистопатология, относительно инвазивная процедура. Многие виды рака ротовой полости диагностируются уже на поздних стадиях, когда шансы на успешное лечение значительно ниже. Группа исследователей во главе с Muy-Teck Teh, кандидатом наук из Institute of Dentistry at Queen Mary University of London, применяет свой молекулярный способ диагностики, количественную диагностическую систему «индекса злокачественности». Тест измеряет молекулярный уровень 16- ти генов, который преобразуется при помощи специального диагностического алгоритма в «индекс злокачественности», высчитывающий вероятность превращения новобразования в раковое. По словам исследователей, эта процедура является менее инвазивной по сравнению со стандартными гистопатологическими методами, поскольку для нее требуются неинвазивные образцы, такие как слюна, материал с поверхности слизистой щеки, сыворотка крови. Кроме того, результаты могут быть получены меньше, чем через три часа, что не идет в сравнение с семидневным сроком, необходимым для получения результата стандартной гистопатологии.

Самым крупным среди рынков стран БРИК на настоящий момент является бразильский рынок; дентальные имплантаты появились на рынке Бразилии раньше, чем в остальных перечисленных странах, поэтому данная ниша является достаточно развитой. Несмотря на это, наибольший рост на рынке дентальных имплантатов прогнозируется на менее развитых в настоящий момент рынках России, Индии и Китая. Отметим, что, по прогнозам, самое стремительное развитие ожидается на рынке продукции в Китае. «Китайские стоматологи уделяют большее внимание известности бренда и принадлежности товара к классу премиум, поскольку это способствует улучшению репутации их клиник среди пациентов. Большинство пациентов, которым требуются дентальные имплантаты в Китае, все так же принадлежат к обеспеченным слоям населения, поэтому они, скорее всего, будут запрашивать продукцию дорогих, известных брендов. Данная тенденция привела к тому, что общая сумма от продаж зубных имплантатов в Китае более чем в два раза превысила аналогичные суммы в России и других странах БРИК в 2012 году», — объясняет аналитик компании MRG Джереми Сит. Однако в целом на мировых рынках прослеживается тенденция к ужесточению ценовой конкуренции, поэтому ожидается, что компаниям-производителям необходимо будет предлагать бюджетные решения для того, чтобы оставаться конкурентоспособными, и, как следствие, это сделает дентальные имплантаты доступными большему числу людей.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

новости

Покрытие SurfLink от компании NBMolecules

Straumann меняет парадигмы имплантологии

Швейцарская компания NBMolecules объявила о создании покрытия для имплантатов SurfLink, которое создает монослой из множественных молекул фосфата со стабильными связями на поверхности имплантата.

Новый тип керамического имплантата был запущен ограниченной партией на рынок. На 22-м Ежегодном научном конгрессе Европейской ассоциации остеоинтеграции в Дублине компания STRAUMANN представила обновления по нескольким инициативам, которые могут привести к изменениям парадигмы имплантационной стоматологии.

Компания заявила, что существенное ускорение процесса заживления кости и большая интеграция имплантата с таким покрытием объясняются характерными особенностями многочисленных фосфатных связей в молекуле SurfLink. Это новое, богатое фосфатом покрытие имитирует одну из составных частей кости и обеспечивает такие характеристики как гидрофильность поверхности имплантата, стабильность физиологической среды, химическую связь между поверхностью имплантата и костью и остеокондуктивность, тем самым создавая гораздо более комфортную среду для интеграции имплантата. С клинической точки зрения перечисленные характеристики подразумевают усовершенствованные показатели клинической производительности с возможностью ранней нагрузки на область имплантата, сохранением уровня костной ткани в течение большего периода времени, а также более продолжительный срок службы имплантата, в том числе у пациентов с ограниченными возможностями лечения кости. Обработка покрытием SurfLink от компании NBMolecules выполняется на металлических и керамических имплантатах.

Fibrapost & Sealacore DC — материалы в ногу со временем! Линия материалов SEALACORE DС была разработана специально для использования со стекловолоконными штифтами FIBRAPOST. Благодаря своей отличной адгезии материалы SEALACORE DC продемонстрировали превосходную совместимость с FIBRAPOST. Стекловолоконные штифты FIBRAPOST имеют улучшенный состав (уретандиметакрилат на основе матрицы из смолы, без содержания бис-фенола), предварительно силанизированы, высокорентгеноконтрастны, с оптимальной адгезией и улучшенными

Были опубликованы результаты клинических испытаний нового керамического имплантата компании Straumann, который был запущен на рынок в ограниченном количестве. До настоящего момента большую проблему составлял вопрос предсказуемости механической фиксации керамического имплантата. Компании Straumann удалось преодолеть это препятствие благодаря инновационному процессу производства с последующим испытанием, при котором каждый имплантат проходит механический тест — проверку качества механической фиксации. Эстетические качества нового продукта также исключительны: в отличие от чисто белых керамических имплантатов, новый имплантат Straumann имеет полупрозрачный оттенок слоновой кости, как и корни натуральных зубов. Кроме того, компания также достигла успехов в разработке текстуры керамического покрытия, обладающего схожими свойствами с покрытием SLA® и используемого на имплантатах из титана для ускорения процесса заживления. Компания провела испытание продукта в клинических условиях, прежде чем запустить его на рынок. Первоначальные результаты клинической программы были опубликованы ЕАО: в исследовании, проведенном в большом количестве стоматологических центров, показатели успеха и выздоровления составили 98 %, не было зафиксировано случаев появления трещин в имплантатах после 4 лет использования. Стоматологи также отметили высокий уровень эстетичности результатов и отличное состояние подвижной ткани вокруг имплантата. После получения успешных результатов еще одна партия в 500 имплантатов была запущена для ограниченной продажи. При наличии положительных отзывов Straumann планирует более широкий запуск продукции на рынок в 2014 году.

механическими свойствами, в частности повышенной прочностью на изгиб. Самопротравливающая адгезивная система двойного отверждения SEALACORE DC, усиленная наночастицами для создания прочной адгезии и предотвращения микроподтекания между структурами зуба и композитными материалами как светового, так и химического или двойного отверждения, состоит из самопротравливающего бондинга двойного отверждения и текучего гибридного рентгеноконтрастного композита с отличными механическими свойствами. Материал предназначен для фиксации внутриканальных и парапульпарных штифтов с применением композитных цементов двойного или химического отверждения и восстановления культи витальных и девитальных зубов.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

новости

Новый филиал Ivoclar Vivadent в России Состоялось открытие московского филиала компании. Новый филиал будет играть важную роль в расширении деятельности Ivoclar Vivadent на российском рынке. «Мы реконструировали систему маркетинга и продаж в нашем российском представительстве. Теперь мы имеем полноценный филиал, обладающий собственной складской логистикой и способны реагировать на запросы наших клиентов со значительно большей гибкостью» — сообщает управляющий директор Ivoclar Vivadent, Штефан Ульман. Кроме того, компания объявила об открытии Международного центра стоматологического образования, который позволит более тщательно и эффективно обслуживать клиентов, проводить обучающие курсы, что должно обеспечить высокий уровень технических знаний и умений, связанных с продукцией и технологиями Ivoclar Vivadent. Повышение квалификации и обучение является одним из краеугольных камней Ivoclar Vivadent. Международный центр стоматологической образования (ICDE) в Шане, княжество Лихтенштейн, является одним из самых современных учебных центров в мире. Там же находится и штаб-квартира компании. На сегоднящний день Ivoclar Vivadent имеет свои представительства в 24 странах мира.

Быстрее, выше, точнее Компания 3M ESPE представила новый оттискный материал ESPE Imprint 4 VPS, время застывания которого в ротовой полости составляет 75 секунд. Это происходит благодаря уникальной химической реакции, заставляющей материал активно и быстро нагреваться до температуры тела. Кроме того, материалы Imprint 4 обладают повышенной гидрофильностью, вытесняя влагу сразу после начала процедуры, что помогает предотвратить появление пор на поверхности оттиска. Все это позволяет сэкономить время, уменьшить уровень стресса пациента, а также получить оттиски с высокой точностью. Подходящий материал может быть выбран из широкого ассортимента продуктов различной вязкости и времени застывания. Доступен как в картриджах, так и в системах Penta.

Имплантаты с покрытием СаР способствуют остеоинтеграции при остеопорозе

Исследовательская группа Radboud University Nijmegen Medical Center совместно с King Saud University провела исследование, целью которого было оценить влияние покрытия зубного имлантата фосфатом кальция на процесс интеграции при его установке в здоровой кости, и кости, пораженной остеопорозом. Исследование проводилось по прошествии 8 недель после установки. Представляет интерес, что при испытании на «выталкивание» имплантата из кости, имплантаты с покрытием CaP при остеопорозе показали высокую степень фиксации, такую же как у имплантатов без покрытия в здоровом организме. Кроме того, исследование показало, что по сравнению с имплантатами без покрытия, наличие покрытия фосфатом кальция значительно увеличивает контакт между костью и имплантатом, а также приводит к значительному увеличение динамики развития костной ткани вблизи имплантата уже через три недели после установки, как в здоровую кость, так и в костную ткань, пораженную остеопорозом. Анализ полученных данных показал, что модификация зубного имплантата тонким покрытием CaP значительно повышает остеоинтеграцию как у здорового, так и у пораженного остеопорозом организма. На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

Эстетическая стоматология Дентальная фотография

Что нужно фотографировать в повседневной практике врача-стоматолога?

п Е. А. Пачина

родолжаем серию статей о фотографировании в стоматологии. Прежде чем перейти к вопросу «Как фотографировать?», я напишу о том, что рекомендуется фотографировать во время стоматологического приема. На сегодняшний день не существует четкого протокола фотографирования. Каждый доктор самостоятельно решает, какая серия фотоснимков ему необходима, исходя из задач, которые он ставит перед собой. Ни для кого не секрет, что одной из основных задач современной стоматологии является достижение эстетического результата.

врач-стоматолог, частная практика, клиника Da Vinci (Ставрополь) Поэтому я попыталась классифицировать фотоснимки на группы, демонстрирующие эстетичность зубов на разных уровнях. 1. Микроэстетика. На микроуровне рассматривается привлекательность, эстетичность зубов и десен. 2. Мини-эстетика. Эстетика нижней трети лица. 3. Макроэстетика. Под ней понимается сочетание общих черт лица и зоны улыбки. 4. Предметные фотографии. Также все вышеперечисленные фотоснимки можно разделить на основные и дополнительные.

Микроэстетика

Интраоральные фотоснимки позволяют проанализировать цвет зубов, их яркость и прозрачность, рельеф поверхности и особенности их режущего края.

Интраоральные фотографии представляют собой серию фотоснимков для анализа микроэстетики. Они помогают нам получить полную картину о каждом зубе пациента. С помощью этих фотографий мы получаем информацию о состоянии слизистой, о форме зубов, их контуре, положении в зубной дуге, можем оценить размер и пропорции каждого отдельно взятого зуба. Такие фотоснимки позволяют проанализировать цвет зубов, их яркость и прозрачность, рельеф поверхности и особенности их режущего края. Немаловажно, что эти фотоизображения информативны в отношении клинической картины в полости рта. Они дают возможность оценить имеющиеся кариозные и некариозные поражения на зубах, наличие налета и зубного камня, качество ранее проведенных реставраций: их цвет, форму, размер. Для детального анализа нам нужно получить снимки зубов со всех сторон. 1. Фронтальная группа зубов верхней и нижней челюсти с контрастером. Представленный снимок позволяет нам оценить форму резцов, их положение, прозрачность режущих краев, состояние слизистой вокруг них. Есть возможность оценить наличие дефектов твердых тканей, количество реставраций и их качество. 2. Окклюзионные снимки верхней и нижней челюсти. Фотография несет информацию о зубной дуге в совокупности и о каждом зубе в отдельности. Снимок дает представление о количестве зубов, их положении относительно друг друга. Представляется возможным проанализировать форму и размер каждого зуба, его рельеф, цвет, дефекты и патологические процессы на его поверхности, качество и количество имеющихся реставраций и ортопедических конструкций. Для более детального анализа используют фотографии отдельных сегментов зубного ряда или каждого зуба в отдельности. 3. Небная и язычная поверхности фронтальной группы зубов верхней и нижней челюсти. Данный фотоснимок дает представление об имеющихся патологических процессах на сфотографированных поверхностях, о ранее проведенном лечении. Изображение несет информацию о наличии мягких и твердых зубных отложений, о состоянии слизистой вокруг этих зубов. 4. Фотоснимки фронтальной группы зубов под углом 45 градусов. Этот ракурс отлично демонстрирует рельеф поверхности и контур режущего края фронтальной группы зубов, положение зубов относительно друг друга. 5. Фотографии боковой группы зубов, язычная и небная поверхность. Фотоснимок позволяет проанализировать небную поверхность моляров и премоляров, дефекты коронковой

ноябрь, 2013, 11 (119)

Рис. 1а. Фронтальная группа зубов верхней челюсти. Фотография с черным фотоконтрастером.

Рис. 1б. Фронтальная группа зубов нижней челюсти. Фотография с черным фотоконтрастером.

Рис. 2а. Окклюзионный снимок верхней челюсти.

Рис. 2б. Окклюзионный снимок нижней челюсти.

Рис. 3. Сегмент зубного ряда верхней челюсти для более детального анализа микроэстетики.

Рис. 4а. Небная поверхность фронтальной группы зубов верхней челюсти.

Эстетическая стоматология Дентальная фотография

Рис. 4б. Небная поверхность фронтальной группы зубов нижней челюсти.

Рис. 5а. Снимок фронтальной группы зубов под углом 45 градусов. Вид справа.

Рис. 5б. Снимок фронтальной группы зубов под углом 45 градусов. Вид слева.

Рис. 6. Фотография небной поверхности боковой группы зубов.

Рис. 7а. Фотография щечной поверхности боковой группы зубов.

Рис. 7б. Поверхность режущего края верхних резцов.

ноябрь, 2013, 11 (119)

Рис. 7в. Поверхность режущего края нижних резцов.

Рис. 8. Фотография с микрометром.

Рис. 9. Фотография культи отпрепарированного зуба перед фиксацией ортопедической конструкции.

Рис. 10. Фотоснимок, демонстрирующий соответствие естественного цвета зуба cтандартным образцам шкалы Vita.

части, патологические процессы, которые могут протекать на этой поверхности, качество и количество реставраций, проанализировать высоту бугров и глубину фиссур. 6. Фотографии боковой группы зубов, щечная поверхность. Снимок демонстрирует положение зубов относительно друг друга, состояние слизистой и твердых тканей зубов. По фотоснимку можно проанализировать высоту клинических коронок, форму бугров. 7. Поверхность режущего края фронтальной группы зубов верхней и нижней челюсти. Этот ракурс дает информацию о толщине коронковой части резцов, об их положении относительно дуги зубного ряда. Можно проанализировать состояние поверхности режущего края, увидеть фасетки истирания или другие дефекты твердых тканей зубов представленной области. К дополнительным фотографиям относятся снимки, которые не вошли в основную группу, но несут информативный характер в той или иной ситуации. Например, это может быть фотография с микрометром (снимок демонстрирует реальный размер коронковой части зуба) или культи отпрепарированных зубов, фотоснимок демонстрирует профессиональные качества доктора. Также это могут быть фотографии, цель которых — перенести информацию о цвете зубов из кабинета доктора в техническую лабораторию.

Окклюзионные снимки верхней и нижней челюсти дают представление о количестве зубов, их положении относительно друг друга.

Эстетическая стоматология Дентальная фотография

Дентальная фотография в вопросах и ответах А. М. Аванесов

д. м. н., профессор, заместитель декана медицинского факультета РУДН, заведующий кафедрой общей стоматологии

К. А. Аванесов

врач-стоматолог общей практики, ассистент кафедры общей стоматологии РУДН

нтерес к дентальной фотографии среди российских стоматологов стремительно растет: об этом свидетельствует огромное количество востребованных курсов, освещающих данную тематику, и это неслучайно. Фотоаппарат в кабинете стоматолога является полноценным многофункциональным инструментом, который позволяет фиксировать исходную клиническую картину, отслеживать динамику лечения, полноценно общаться с зуботехнической лабораторией, одним словом, грамотно документировать свою работу.

Сложно представить специалиста-стоматолога или же зубного техника, нацеленного на высокие эстетические результаты работы — и обходящегося без фотокамеры. Для сотрудников кафедр стоматологических факультетов и специалистов, занимающихся частным преподаванием, необходимо систематически применять в клинике дентальную фотографию, без чего их просветительская деятельность теряет всякий смысл. Именно по этой причине стоматолог, решивший внести в свою практику новшество в виде дентальной фотографии, должен серьезно подойти к выбору фотосистемы и строго следовать установленному фотопротоколу. Обращаясь к истории, отметим, что рядовые западные дантисты начали рутинно применять фотоаппараты в клинических условиях с 60-х годов прошлого века. Для российских стоматологов дентальная фотография была долгое время в диковинку, и приоритет использования фотоаппарата принадлежал энтузиастам из числа профессорско-преподавательского состава ведущих российских стоматологических вузов. Почему энтузиасты? Для ответа на этот вопрос необходимо вспомнить, что при тотальном дефиците всего и вся в СССР было очень сложно достать и укомплектовать должным образом пленочную фотосистему для дентальной макросъемки, не говоря уже о том, что пленку нужно было проявлять, фотографии печатать, слайды готовить, то есть не каждый был готов к таким жертвам. Пленочный фотоаппарат «Зенит 3М» с комплектом макроколец, который с 70-х годов прошлого века применялся для клинической фотосъемки в хирургическом стационаре ЦКБ

Рис. 1. Пленочная зеркальная камера «Зенит 3М» с комплектом макроколец.

Рис. 2. Фотографии из гематологического банка, сделанные при помощи камеры «Зенит 3М», из личного фотоархива профессора А. М. Аванесова.

Рис. 3. Фотографии из гематологического банка, сделанные при помощи камеры «Зенит 3М», из личного фотоархива профессора А. М. Аванесова.

ноябрь, 2013, 11 (119)

МПС № 1, и фотографии, сделанные при помощи этой камеры, из гематологического фотоархива профессора А. М. Аванесова (рис. 1—4). В нашей статье, посвященной этой тематике, мы хотим обратить внимание читателя на выбор и комплектацию цифровой фотосистемы, а также разберем ключевые технические термины, без которых затруднительно понять философию макросъемки. Итак, один из первых вопросов, которым задается стоматолог, решившийся на приобретение фотосистемы: может быть, не зеркалку, а что-нибудь попроще? Качественные фотографии и максимальное удобство в работе на сегодняшний день возможны только с цифровой зеркальной камерой. Стоматологу важно смириться с этим фактом, ведь фотокамера в полной комплектации для макросъемки — это полноценный профессиональный инструмент. И пусть спорят те, кого подкупают «простота» и ценовая доступность цифровых компактов, рано или поздно все равно «спорщики» приходят к покупке зеркалки. Почему? Да потому, что преимущества цифровой зеркальной камеры по сравнению с цифровым компактом очевидны. Зеркальная камера включается мгновенно в отличие от цифрового компакта, которому перед включением надо «подумать». Цифровая зеркальная камера позволяет в ответственный момент быстро сфокусироваться и сделать нужный кадр (это важно, особенно в хирургии), для зеркальных фотокамер, в отличие от компактов, есть полный набор необходимых дополнительных принадлежностей, оптимизирующих съемку, таких как макрообъектив, макровспышка. Наличие множества устрашающих кнопок на корпусе камеры не должно пугать, именно эти кнопки, необходимые для настройки, позволяют полностью контролировать процесс фотосъемки. Как правило, цифровая зеркальная камера настраивается один раз, непосредственно перед применением камеры, доктору не нужно «бегать» по меню настроек, как на компактах, камера включается в считанные секунды и готова к работе. Причем, вкладывая достаточно большие деньги в покупку зеркальной цифровой фотокамеры и необходимых дополнительных принадлежностей, вы приобретаете надежный инструмент, неподвластный быстротечной моде на цифровые гаджеты, через год новую систему покупать не придется. Срок службы цифровой фотосистемы будет зависеть исключительно от вашей аккуратности: камеру надо держать крепко и не ронять. Следующий вопрос начинающего пользователя — какой фотосистеме отдать предпочтение — на сегодняшний день абсолютно не принципиален и в чем-то сравним с выбором марки автомобиля: бери, что нравится. Выбирать, конечно, есть из чего: Nikon, Canon, Sigma, Sony, — но чаще выбор падает на марки с устоявшимся именем, на Nikon или Canon. Чтобы не запутать неискушенного читателя хитросплетениями выбора комплектации фотосистемы для макросъемки, мы обратим ваше внимание на цифровую фотосистему Nikon, линейку цифровых фотоаппаратов, которую с успехом применяем уже в течение более чем 13 лет. Также, чтобы статья имела практическую ценность для читателя, мы не будем делать широкий обзор всего, что есть в розничной торговле, а сразу скажем, что лучше приобрести с целью экономии вашего времени, нервов и финансов. Комплектация фотосистемы для дентальной фотографии начинается с покупки собственно камеры без объектива Body, практика показывает, что вполне достаточно среднеформатной

Рис. 4. Фотографии из гематологического банка, сделанные при помощи камеры «Зенит 3М», из личного фотоархива профессора А. М. Аванесова.

Рис. 5. Отметка на корпусе камеры, сообщающая о расположении матрицы.

Рис. 6. Макрообъектив с наружной фокусировкой.

Рис. 7. Изменения габаритов макрообъектива с наружной фокусировкой во время съемки 1:1.

Эстетическая стоматология Дентальная фотография

полупрофессиональной камеры, например Nikon D90 BODY или Nikon D7100 BODY (по наличию на 2013 год), отличительной чертой этих моделей от великолепной предшественницы Nikon D80 является наличие режима live view который позволяет оператору эргономично использовать камеру, в частности легко осуществлять фокусировку в неудобном положении не через окуляр, а глядя на экран, также этими камерами можно снимать качественные видеоролики. Покупка же полнокадровой профессиональной камеры остается на усмотрение стоматолога, специализирующегося на сложных высокоэстетичных работах. Но купить зеркальную камеру и ждать отличных кадров недостаточно, одна из важнейших конструктивных деталей фотоаппарата, обеспечивающих качественную передачу изображения на матрицу, — макрообъектив. Да, получение качественных дентальных снимков невозможно без макрообъектива, на сегодняшний день максимальный комфорт в работе обеспечивает объектив с фокусным расстоянием 100 мм, обязательно с внутренней фокусировкой. Фокусное расстояние — это расстояние от фокуса объектива (точка оптической оси, в которой сходятся лучи, параллельно входящие в объектив) до главной точки объектива (точка на оптической оси, которую пересекает главная плоскость; при прохождении этой плоскости параллельные лучи начинают сходиться в фокусе). От этого параметра зависит, как будут выглядеть объекты съемки в кадре в зависимости от дистанции. Фокусное расстояние указывается в миллиметрах. Для сменных макрообъективов фокусное расстояние может быть 30,50, 60, 70, 85, 100, 105, 200 мм. Как уже было отмечено, для стоматологической съемки наиболее оптимальный вариант — макрообъектив с фокусным расстоянием 100 мм. От фокусного расстояния макрообъектива будет зависеть и минимальная дистанция фокусировки, которая для 105 мм макрообъектива составляет 25 см. Соответственно, чем меньше фокусное расстояние, тем ближе придется приближаться к фотографируемому объекту при масштабе съемки 1:1. С макрообъективом с наружной фокусировкой это будет вызывать у стоматолога некоторые неудобства во время съемки 1:1. Следует учесть, что 25 см будет отсчитываться не от края передней линзы объектива, как хотелось бы, а от матрицы, расположение которой указано на корпусе камеры в виде обозначения «ф». На фотографии отмечен участок, от которого ведется отсчет минимальной дистанции фокусировки, «ф» находится на уровне расположения светочувствительной матрицы, то есть при масштабе 1:1 расстояние от передней линзы объектива до объекта съемки или дентального зеркала составит около 12 см. Объектив с наружной фокусировкой при таком выдвижении может «уткнуться» в зубы пациента или затруднит работу вспышки (рис. 5). Обратите внимание на следующие модели макрообъективов: • Nikon AF-S 105 mm f/2.8 VR Micro • SIGMA AF 105 mm f/2.8 EX DG OS HSM MACRO для NIKON Покупать более дешевые макрообъективы с наружной фокусировкой, так называемые хоботы, мы не советуем, как бы на том ни настаивал консультант в магазине. Да, раньше такие объективы были широко распространены, и в устаревшей литературе можно встретить рекомендации по таким объективам, но сегодня, когда появилась внутренняя фокусировка, в этом нет никакого смысла.

Рис. 8а. Точечная макрофотовспышка Sigma EM-140 DG Macro для Nikon.

Рис. 8б. Точечная макрофотовспышка Sigma EM-140 DG Macro для Nikon, закрепленная на камере.

Рис. 9. Макровспышка Nikon Remote Kit R1.

Рис. 10. Пример фотографии керамических вкладок.

ноябрь, 2013, 11 (119)

На фотографиях показано неэргономичное изменение габаритов макрообъектива с наружной фокусировкой, такой вид объективов подходит для работника зуботехнической лаборатории, который делает фотографии технической «настольной» работы. Внутриротовые промежуточные и финальные фотографии зубному технику передает стоматолог (рис. 6, 7). Несмотря на то что стоматолог имеет мощный светильник, встроенный в модуль стоматологической установки, его не всегда можно применять совместно с фотоаппаратом, поэтому необходимо использовать дополнительные источники освещения. В профессиональной литературе вспышка относится к дополнительным приспособлениям, но в то же время без правильного освещения сделать качественную фотографию зубов в полости рта будет сложно. Профессиональные фотографы считают вспышку «убийцей» естественного цвета, с ними нельзя не согласиться, конечно, чтобы передать всю красоту цветочка, букашки, капелек росы без бликов, вспышка не нужна, но нужно очень хорошее освещение или очень длинная выдержка, штатив и неподвижная модель. Мы не знаем, как объяснить пациенту, что дыхание нужно будет задерживать на 10 секунд, а при закрытой диафрагме, может быть, и больше, при этом пациент должен быть абсолютно неподвижен, в противном случае будут вибрации, снимки получатся смазанными. Будет ли усидчив пациент, получится ли хороший, читаемый кадр — вопрос. Именно по этой причине фотографировать с такими параметрами экспозиции стоматологу будет сложно, и поэтому в нашем случае нужна вспышка. Исходя из полученного клинического опыта (мы применяли различные системы макровспышек и диодных осветителей) считаем, что для повседневной комфортной работы дантисту необходимо использовать точечную фотовспышку Sigma EM-140 DG Macro для Nikon (рис. 8 а, б). Зубному технику, который хочет запечатлеть на снимке особенности своей лабораторной работы, больше подойдет креативная система точечных беспроводных вспышек Nikon Remote Kit R1 или Nikon Commander Kit R1C1. На фотографиях макровспышка из набора NIKON Remote Kit R1 и пример фотографии керамических вкладок (рис. 9, 10). Перед применением вспышки (как впрочем, и любого другого источника освещения, если это требуется) нужно настроить баланс белого. Если доктор пренебрегает настройкой баланса белого, доверяя эту операцию автоматике, то чаше всего его фотографии выглядят приблизительно так, как показано на фотографиях (рис. 11 a, б), сильно отличаясь от реальности (рис. 12). Это связано с цветовой температурой — параметр, описывающий спектральный состав света, излучаемого источником освещения. Низкая цветовая температура характеризуется повышенным содержанием теплых красноватых тонов в спектре излучения, повышенная цветовая температура отличается обилием холодных синеватых оттенков. Измеряется цветовая температура в градусах по шкале Кельвина. Для коррекции цветовой температуры применяются настройки баланса белого (ББ) — операция, производимая встроенным программным обеспечением цифровой камеры при генерации файла со снимком. Она корректирует цветовую гамму кадра так, чтобы он выглядел как можно более естественно для человече-

Рис. 11а. Пример неправильной настройки баланса белого.

Рис. 11б. Пример неправильной настройки баланса белого.

Рис. 12. Пример правильной настройки баланса белого.

Рис. 13. 9100 кельвин.

Эстетическая стоматология Дентальная фотография

ского взгляда. Настройку ББ можно корректировать и потом, на компьютере, если снимки сделаны в расширении RAW, при помощи графических редакторов. На первой фотографии (рис. 13) ISO 200 f32, выполненной со вспышкой и высокой цветовой температурой 9100 кельвинов, преобладают холодные тона, на второй (рис. 14) низкая температура, 2500 кельвинов, на 3-й фотографии (рис. 15) баланс белого выполнялся автоматически, и мы видим преобладание легкого желтого оттенка, на последней фотографии (рис. 16), цветовая температура составляла 5300 кельвинов, и именно этот снимок наиболее соответствует естественной цветопередаче. При использовании макровспышки цветовая температура в настройках камеры будет находиться в пределах 5300, 5500 кельвинов, для цветопередачи, максимально приближенной к естественной, мы пользуемся именно такими настройками. Различные виды L.E.D.-осветителей не заслуживают особого внимания при работе с зеркальными камерами ввиду малой мощности светового потока, которая особенно ощущается при фотографировании в масштабе 1:4, 1:5, 1:10 с закрытой диафрагмой и уродливыми круговыми бликами, возникающими на поверхности эмали зубов. К тому же под рукой желательно всегда иметь постоянный источник электрического тока (у некоторых моделей), что, в общем-то, создает определенные неудобства. Оптимальный вариант для полного контроля над камерой — использование ручного режима «М», именно в этом режиме можно установить все те настройки, о которых идет речь в этой статье. Конечно, при первом знакомстве с фотокамерой все может показаться слишком сложным и, возможно, на этапе стоит «поиграть» с автоматическим зеленым режимом, но не более того. Также обратим ваше внимание на фокусировку — это совмещение плоскости светового изображения с плоскостью регистрирующего устройства (матрицы) путем перемещения объективом его части вдоль оптической оси. При ошибке фокусировки изображение объекта получается нечетким. На профессиональных и полупрофессиональных камерах начального уровня есть два режима фокусировки — автоматический и ручной. Ручной режим фокусировки более приемлем для макросъемки, автофокус же имеет особенность часто «промахиваться», особенно в масштабе 1:1. Ввиду этого следует обратить внимание на диафрагму и глубину резкости. Диафрагма — металлическое устройство, с помощью которого регулируется поперечное сечение светового пучка, проходящего через объектив, с целью уменьшения или увеличения яркости изображения. Диаметр отверстия диафрагмы влияет на глубину резкости, или ГРИП (глубина резко изображаемого пространства). Диафрагма f32 (закрытая (рис. 17)), резкость деталей на фронтальном и дистальных участках (рис. 18). Диафрагма f 4 (открытая) (рис. 19), ограниченная глубина резкости (рис. 20). Глубина резкости — расстояние на оптической оси объектива между двумя перпендикулярными ей воображаемыми плоскостями в пространстве, ближней и дальней. Все объекты между этими плоскостями будут отображены на плоскости регистрирующего устройства с достаточной резкостью.

Рис. 14. 2500 кельвин.

Рис. 15. 5500 кельвин.

Рис. 16. 5300 кельвин.

Рис. 17. Закрытая диафрагма F32.

Эстетическая стоматология Дентальная фотография

Чем шире отверстие диафрагмы и меньше диафрагменное число, тем меньше глубина резкости, и наоборот, чем меньше отверстие диафрагмы и больше диафрагменное число, тем больше глубина резкости. На эти снимках хорошо видна разница в глубине резкости. Фокусировка выполнялась на объект, находящийся в середине (рис. 21), и при большой глубине резкости (f 32) можно отчетливо рассмотреть объекты, находящиеся несколько в стороне, а также кпереди и кзади (рис. 22). При открытой диафрагме (f 4.5) выделен только один центральный объект, чтение боковых участков затруднено (рис. 23). Фотографии выполнены зеркальной цифровой камерой. При помощи этого теста видно разницу в глубине резкости в миллиметрах при масштабе съемки 1:1 (фотография двух центральных резцов), первый снимок, f 8, глубина резкости находится в пределах 3 мм (рис. 24), второй снимок, f 32, глубина резкости 10 мм (рис. 25). Это значит, что на практике при раскрытой диафрагме небольшое покачивание стоматологафотографа уведет фокус с объекта съемки, а значит лучше снять несколько кадров подряд, и, конечно, автофокусировка вряд ли поможет нивелировать эти погрешности, справится только ручная. С глубиной резкости интересно экспериментировать при выполнении фотографий с художественным замыслом, для получения информативных протокольных снимков значение диафрагмального числа должно составлять от F22 до 32, это тоже однократно устанавливается в настройках. Следующий параметр, светочувствительность, — характеристика реакции регистрирующего устройства на оптическое излучение. Чем меньшее количество световой энергии необходимо для реакции, тем выше светочувствительность матрицы. Для измерения светочувствительности используется светочувствительное число. Оно указывается в единицах ISO от 100 до 6400 и более. При высокой чувствительности матрицы съемку можно вести с меньшей экспозицией, при увеличении чувствительности появляется так называемый шум, нехарактерная цветная зернистость на изображении. Цифровой шум на различных системах цифровых камер начинается после ISO 400, 800, 1600. На фотографии (рис. 26) хорошо виден цифровой шум (ISO 1600). Обычно от шумов на высоких ISO страдают любительские камеры с небольшими физическими размерами матрицы. При внутриротовой фотосъемке ISO устанавливается от 100 до 200, это оптимальные параметры, при высоких показателях ISO снимок может быть плохо читаемым, появляется так называемое зерно. Выдержка — интервал времени, на протяжении которого происходит проецирование светового изображения на регистрирующее устройство с целью сообщения ему требуемой экспозиции, указывается в долях секунды, при этом слово «секунды» не указывается (1/60, 1/200). При длинной выдержке, менее 50, при недостаточном освещении и отсутствии штатива, кадр получается смазанным. Фотография сделана при помощи цифровой любительской камеры. Недостаточное освещение, длинная выдержка, отсутствие штатива, широкий угол — ожидаемый результат (рис. 27). Длинная выдержка в сочетании с раскрытой диафрагмой уместна для фотографирования при специфическом диагностическом освещении зубов в ультрафиолетовом свете, когда

Рис. 18. Пример внутриротовой фотографии.

Рис. 19. Открытая диафрагма F4, которая часто выставляется в автоматическом режиме.

Рис. 20. Внутриротовая фотография.

Рис. 21. Компьюлы расставлены наподобие резцов и моляров в зубном ряду.

Эстетическая стоматология Дентальная фотография

вспышку применять нельзя, так как она нейтрализует эффект флюоресценции. Тестовые фотографии 3 керамических коронок, выполнены без и с УФ-освещением, без штатива, выдержка 40 f 4.5 (рис. 28 а-в). Для повседневной работы на цифровой зеркальной камере выдержка устанавливается в пределах 1/160 1/200. Матрицы на профессиональных камерах большего размера, чем в любительской фототехнике, и по размерам соответствуют или стремятся соответствовать 35 мм кадру (полнокадровые матрицы). Регистрирующая матрица и ее старшая сестра, пленка 35 мм (рис. 29, 30). Сейчас на большинстве камер счет пикселей начинается с 10 млн и до 34 млн и более, но стоит отметить, что для стоматологической фотографии погоня за количеством пикселей ни к чему и 10 млн пикселей вполне достаточно, для того чтобы распечатать качественную фотографию в печатном издании или разместить в Интернете. Для рационального использования ресурсов флеш-памяти следует обратить внимание на формат для сжатия полученных кадров. На некоторых любительских камерах и на всех профессиональных зеркальных камерах существует настройка нескольких алгоритмов сжатия файлов: JPEG, RAW (NEW), TIFF. Мы обратим ваше внимание на JPEG и RAW. JPEG (Joint Photographic Expert Group — Объединенная экспертная группа в области фотографии) — наиболее универсальный формат записи кадров, распространенный на всех цифровых камерах. Это готовый файл, из которого при сжатии (обработке) электроника (матрица) удалила какие-то детали (смягчила линии перехода различных цветовых оттенков, размыла их), неопытному пользователю почувствовать это будет сложно. Эти файлы занимают немного места (в среднем от 487 Кб до 2.11 Мб) и читаются почти всеми известными редакторами изображений. Но все же присмотритесь, за счет стирания границ вы получаете не совсем ту картинку, которую видели глазом. Изображение немного мыльное по границам, и если вас это тревожит и вы хотите большего, обратите внимание на формат RAW. RAW в переводе с английского — сырой. Это несжатый, требующий доработки специальной программой и занимающий много места на карте памяти формат, но, самое главное, при фотографировании в этом формате можно не беспокоиться о настройках фотоаппарата перед съемкой, в частности это касается баланса белого. Потом, при помощи специальной программы, необходимые цвета можно вытянуть и получить при этом фантастически красивую картинку (помните, что исправить можно только цвет, но не резкость). RAW-формат — приоритет профессиональных фотографов, но если у вас есть желание сильно удивить коллегстоматологов (не фотографов) на презентации своей профессиональной специализации, стоит попробовать этот формат. Во многих же случаях стоматолога устроит формат JPEG, большинство современных камер, в частности зеркальных и продвинутых цифровых компактов, в формате JPEG выдают вполне качественное изображение, достаточное как для печати не принтере, так и для демонстрации на мониторе компьютера. В завершение отметим, что для лучшего усвоения технического материала стоматологу-гуманитарию все же стоит внимательно прочитать хотя бы инструкцию к фотокамере, обычно этого вполне достаточно для осмысления ключевых моментов в настройке камеры. Cписок литературы находится в редакции.

Рис. 22. Предельно четкое изображение объектов (диафрагма F32).

Рис. 23. Фокусировка на центральную компьюлу (диафрагма F4.5).

Рис. 24. Масштаб съемки 1:1, F8, глубина резкости в пределах 3 мм.

ноябрь, 2013, 11 (119)

Рис. 25. Масштаб съемки 1:1, F32, глубина резкости в пределах 10 мм.

Рис. 26. Цифровой шум на высоких ISO.

Рис. 27. Как пример, недостаточное освещение и длинная выдержка на цифровом компакте в автоматическом режиме.

Рис. 28а. Фотография выполнена без УФ-освещения.

Рис. 28б. Фотография выполнена в условиях УФ-освещения.

Рис. 28в. Фотография выполнена без штатива.

Рис. 29. Регистрирующая матрица.

Рис. 30. Пленка 35 мм.

Эстетическая стоматология Терапевтическая стоматология

Эстетическая реставрация с использованием композитного материала Blaženko Crnojević, dr. med. dent. Загреб, Хорватия

настоящее время стоматологические материалы в значительной степени определяют качество оказываемых услуг. Когда речь идет о материалах, которые используются каждый день, мы в основном говорим о композитах, являющихся неотъемлемой частью повседневной практики. Чаще всего пациенты хотят быстрого, качественного и недорогого лечения. Удовлетворить все вышеперечисленные требования достаточно сложно, хотя уже имеющиеся и доступные нам технологии позволяют все больше приблизиться к этой цели; однако, когда речь заходит о композитных реставрациях, не следует считать их долгосрочными, в отличие от несъемных ортопедических конструкций.

Настоящая статья описывает, как провести реставрационное лечение относительно быстро, недорого и при этом удовлетворить эстетические запросы пациента, хотя изначальная ситуация была довольно сложной и, казалось, были все основания для лечения с помощью ортопедических конструкций. Пациентка, 35 лет, обратилась в клинику для изготовления стоматологических реставраций (рис. 1), финансово приемлемых для нее и за достаточно короткий период времени. Пациентка курит, но гигиена полости рта была удовлетворительной. До начала реставрационного лечения были удалены твердые и мягкие зубные отложения (рис. 2), а основной цвет будущих реставраций был определен с помощью оттеночной шкалы GC G-aenial. Далее был снят оттиск с небной поверхности зубов для изготовления силиконового ключа. Все кариозные поражения твердых тканей зубов во фронтальном отделе на верхней челюсти (13—23) были удалены после предварительного окрашивания кариес-детектором (рис. 2). После удаления всех старых реставраций и инфицированного дентина возникли достаточно обширные дефекты твердых тканей, требовавшие более масштабной реконструкции в оральновестибулярном направлении. Поэтому для изготовления реставраций была

выбрана техника послойного нанесения нескольких оттенков композита, поскольку результат с использованием только основных оттенков композита был бы эстетически неприемлем и не устранил бы темного просвечивания со стороны полости рта.Моделирование было начато с реконструкции небной части утраченных твердых тканей (использовались эмалевые оттенки композита); в процессе моделирования применялся заранее изготовленный силиконовый ключ (рис. 3). После изоляции более глубоких областей препарирования (GC Bond LC) (рис. 4) было произведено кондиционирование сохранившихся твердых тканей с небной поверхности (рис. 5). Для обеспечения необходимой толщины реставрации в орально-вестибулярном направлении очень важно использование предварительно изготовленного силиконового ключа (рис. 6). В процессе его изготовления воспроизводятся точные контуры небной поверхности рабочей области до удаления несостоятельных реставраций и пораженных тканей, что впоследствии позволяет воспроизвести естественную функциональную анатомию зубов, а также значительно сократить время выполнения реставрации. Для послойного моделирования реставрации автор с удовольствием воспользовался новым современным реставраци-

онным композитом GC G-aenial и был приятно удивлен простотой его применения (рис. 7, 8). Сначала было необходимо выбрать основной оттенок, а затем подобрать к нему специальные оттенки (опаковые — для глубоких слоев реставрации и светопроницаемые — для поверхностных слоев). Цель послойного моделирования (в направлении от пришеечной области к режущему краю) — добиться максимально естественного внешнего вида реставрации, которая будет сливаться с окружающими естественными зубами как верхней, так и нижней челюсти. Уже после первого этапа лечения пациентка была вполне довольна формой и оттенком зубов (рис. 9); однако для достижения оптимального конечного результата необходимо было провести еще один этап моделирования, в процессе которого была улучшена анатомия вестибулярной поверхности реставраций, а также реставрациям был придан еще более естественный вид, глубина и трехмерность цвета за счет нанесения небольших мазков специальных оттенков композита. После установки раббердама зубы были неоднократно покрыты матовым монохроматическим лаком (рис. 10), который подчеркнул все структурные и текстурные особенности вестибулярных поверхностей реставраций; после финишной обработки абразивными камнями и дисками (камни Arkansas, полировочные диски Shofu) поверхность приобрела еще более естественный вид и натуральный блеск, схожий с естественной отражательной способностью зубов (зеркальное отражение) (рис. 11, фото сделано с применением лампы с рефлектором). Поскольку процесс полировки занимает значительное время, пациентке был назначен еще один прием, во время которого под 12.5-кратным увеличением была проанализирована каждая деталь поверхности, после чего определены

ноябрь, 2013, 11 (119)

Рис. 1. Исходная ситуация.

Рис. 2. Зубы 13—23 после препарирования: удалены старые реставрации и инфицированные твердые ткани.

Рис. 3. Примерка силиконового ключа.

Рис. 4. Изоляция более глубоких областей препарирования с применением GC Fuji Bond LC.

и исправлены все недочеты реставраций. Для полировки была выбрана паста GC Diapolisher Paste; она может применяться для полировки как композитов, так и керамики и при правильном использовании (мягкие резиновые диски, невысокое давление на область полировки, среднее количество оборотов) гарантирует великолепные результаты. Наночастицы распределяются в пасте исключительно равномерно (мелкодисперсный керамический наполнитель, ксилитол и мятная вкусовая добавка), что позволяет полировать композиты и керамику с высокой степенью эффективности. При дневном свете результат работы выглядел еще более впечатляющим, чем при искусственном освещении (рис. 12), и пациентка осталась очень довольна окончательным видом своей новой улыбки (рис. 13). Отражение света от глубоких слоев композита называется рассеянным отражением — оно определяет светопроницаемость, тон и насыщенность цвета; уровень же блеска (т. н. жемчужный эффект), достигаемый за счет полиров-

ки поверхности, называется зеркальным отражением. Цвет реставрации зависит от трех параметров: собственно цвета (тона), насыщенности цвета (chroma) и светлоты цвета (яркости), однако не менее важна светопроницаемость (способность материала пропускать свет, но только рассеянный). Внутренние структуры зуба (например, эмалевые призмы, области границы дентин — эмаль и дентинные канальцы) рассеивают и отражают свет. Некоторые длины световых волн поглощаются, в то время как оставшаяся часть светового потока, несущая информацию о тоне, насыщенности и яркости цвета, рассеянно отражается. Например, эмаль, состоящая в основном из кристаллов апатита, пропускает световой поток практически без рассеивания, в то время как дентин, имеющий более сложную структуру, включающую кристаллы гидроксиапатита и волокна коллагена, рассеивает световой поток во всех направлениях — диффузно. Для того чтобы композитные материалы идеально сливались с прилежащими структурами зубов, они должны

обладать такими же или максимально похожими свойствами. GC G-aenial содержит предварительно полимеризованные наполнители, которые обеспечивают исключительно высокую эстетичность работ, а также придают материалу рентгеноконтрастность. Эти предварительно полимеризованные наполнители (фториды стронция и лантаноида) также обусловливают низкую степень полимеризационной усадки материала. G-aenial Anterior (есть также и posterior-версия материала для выполнения реставраций жевательной группы зубов) обладает максимальной рассеивающей способностью среди конкурирующих аналогов, за счет чего при его использовании достигается исключительно высокий «эффект хамелеона», и реставрации максимально естественного вида можно выполнять, используя всего один оттенок материала. Модуль упругости и устойчивости к растрескиванию (мера жесткости материала, он же модуль Юнга) композитного материала не должен быть слишком высоким, чтобы сам материал имел способность поглощать жеватель-

Эстетическая стоматология Терапевтическая стоматология

Рис. 5. Кондиционирование сохранившихся твердых тканей с небной поверхности.

Рис. 6. Моделирование небной стенки реставрации с применением силиконового ключа.

Рис. 7. Выбор основного оттенка материала GC G-aenial.

Рис. 8. Реставрационный композит GC G-aenial и оттеночная шкала.

Рис. 9. Завершен первый этап лечения.

Рис. 10. Матовый лак подчеркивает все текстурные особенности вестибулярных поверхностей реставраций.

Рис. 11. Поверхность реставраций 13—23 зубов после финишной обработки приобрела натуральный блеск.

Рис. 12. Внешний вид зубов при дневном освещении: впечатляющий результат.

Рис. 13. До начала лечения и после.

ную нагрузку на реставрацию. Согласно данным исследований и тестирований, GC G-aenial Anterior является одним из самых «гибких» материалов среди стоматологических композитов, при этом его способность сопротивляться растрескиванию сравнима с параметрами конкурирующих композитов. Доказано также, что GC G-aenial обладает одной из самых низких степеней усадочного напряжения

при полимеризации среди конкурирующих материалов. Истираемость же материала аналогична данному показателю у наногибридных композитов.

рассеивающая способность материала GC G-aenial настолько близка к аналогичному параметру у естественных зубов, что позволяет создать натуральную эстетику с помощью прямых композитных реставраций быстрее и проще, чем с использованием более сложных в работе материалов.

Выводы На основании вышеприведенных данных и описания клинического случая можно сделать вывод (который также является моей личной рекомендацией), что

Cписок литературы находится в редакции.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Некоторые размышления о стандартах в стоматологии А. А. Кураскуа

С. Н. Колупаев

эволюции некоторых клиник появились хорошие тенденции — создаются программы работы персонала с пациентами. По сути, эти программы являются стратегией поиска и создания новых конкурентных преимуществ клиники. Известно, что пациент при посещении клиники вначале пытается «сканировать» медицинский персонал, оценивает его профессиональные качества, признаки ответственности и искренности. По результату такого «сканирования» пациент принимает решение остаться на лечение или уйти.

В условиях рынка стоматологическая услуга не может быть стандартизована, иначе она теряет свои конкурентные преимущества. Различия в качестве и в содержании стоматологических услуг формируют конкурентную среду.

Таким образом, пациент на консультации, в процессе лечения ожидает не только разговора о качестве технологий лечения и «нежных рук» персонала, но и понятной ему будущей ценности для здоровья от предложенных стоматологических услуг. Чтобы научится демонстрировать качество предлагаемых услуг, сотрудникам необходимо разобраться, как это качество понимает пациент. Для пациента понятие «стоматологическая услуга» отражает в первую очередь следующие основные характеристики. Профессиональные знания врача, его ментальная модель (умение врача объяснить пациенту суть заболевания и предстоящего лечения, проявление эмпатии, демонстрация врачом маркеров качества лечения и комментарии к ним). Мануальные навыки врача (безболезненность, аккуратность в работе, умение восстановить зуб). Организованность в работе (прием пациента в назначенное время, оказание услуги в оговоренные сроки, сервис, документальное подтверждение оговоренных условий лечения). Лечебные технологии (согласованная лечебная методика, полезная для конкретного случая). Стоимость услуги и гарантии (обоснованные и согласованные). В некоторых клиниках для реализации стоматологических услуг разработаны стандарты по разным процессам взаимодействия с пациентами. Кроме этого, необходимо признать, что у персонала существуют определенные заблуждения в понятиях о стандартах в стоматологии. Так, некоторые врачи говорят о разработанных в их клиниках лечебных стандартах, другие говорят о стандартах в организации приема пациента, о стандартах расхода на каждую услугу и стандартах сервиса, третьи утверждают, что у них введены стандарт общения с пациентами и стандарты работы персонала с документами и т. п. Такие стандарты порой больше формируют у персонала стереотипы лечения и общения с пациентами, приучают сотрудников к шаблонным сервисным мероприятиям, не учитывающим индивидуальность каждого пациента. Все эти разные представления о стандартах в то же время говорят о том, что клиники занимаются поиском своих конкурентных преимуществ, пытаются решить задачи контроля качества оказания стоматологических услуг. Вместе с тем непонимание сотрудниками понятий «стоматологическая услуга» и «стоматологическая помощь», непонимание того, что поддается стандартизации, а что несовместимо со стандартами, создает определенную путаницу в головах и в работе персонала. Разобраться врачам и даже некоторым руководителям в этих понятиях бывает очень сложно. Стоматологическая услуга характеризуется тем, что включает в себя экономические, правовые и сервисные компоненты, на которые может влиять пациент. Стоматологическая помощь включает в себя профессиональные знания и мануальные навыки персонала, его нравственные компоненты, лечебные технологии, на которые пациент влиять не может. Стоматологическая услуга и стоматологическая помощь тесно связаны, и врачу провести границу между ними в процессе общения и лечения пациента бывает трудно. Приведем пример. Лечение кариеса включает компоненты услуги, на которые пациент может влиять: заполнение медицинской документации (пациент может соглашаться или

к. м. н., врач-стоматолог, директор компании «Северная Синица» (Санкт-Петербург)

заместитель директора компании «Северная Синица» (Санкт-Петербург)

ноябрь, 2013, 11 (119)

не соглашаться с некоторыми разделами договора на медицинские услуги, вносить в него изменения, подписывать или не подписывать другие документы, сопровождающие услуги). Пациент может потребовать сменить врача в процессе оказания услуги, выбрать стоматологические материалы, виды протезирования из предложенных врачом, выбрать время суток и сроки лечения, влиять на стоимость лечения (вести торг по стоимости), влиять на сервисное сопровождение (выбор музыки, видеофильма в стоматологическом кабинете, выбрать режим работы кондиционера и другие атрибуты сервиса клиники). Компоненты стоматологической помощи при лечении кариеса зуба, на которые пациент влиять не может: мануальные действия врача и ассистента (т. е. искусство работать руками), методика выполнения анестезии, технология обработки кариозной полости и применение протравливающего геля, применение адгезивной системы и пломбирования полости зуба. Соблюдение и строгое выполнение технологических этапов, протокола лечения кариеса — только на профессионализме и на совести врача. Технологические стандарты, протоколы, технические требования применения различных материалов оговаривает их производитель, и их качество подтверждается обязательной сертификацией. Нарушения технологических стандартов применения материалов и инструментов, несоблюдение их сроков годности ведет как минимум к снижению качества проведенного лечения или к осложнениям. Поэтому стоматологическая помощь — это не только профессиональные знания и навыки выполнения технологических стандартов персоналом, но и честность в их соблюдении. Таким образом, прежде чем разрабатывать и вводить стандарты в стоматологической клинике, необходимо продумать, что поддается стандартизации, какая цель ставится при внедрении стандартов в клинике? В условиях рынка стоматологическая услуга не может быть стандартизована, иначе она теряет свои конкурентные преимущества. Различия в качестве и в содержании стоматологических услуг делают их предметом выбора для пациента, и такие различия формируют конкурентную среду. Процесс создания своих лечебных стандартов, стандартов приема пациента в некоторых клиниках больше напоминает попытку создать определенные условия защиты в случае неудачного лечения, чем желание создать условия для формирования новых конкурентных качеств работы персонала. Прием пациента по таким стандартам в некоторых клиниках способствует будничной, бездуховной банальности и формирует из врача технолога по лечению зубов. Лучше, если в клинике разработают организационные стандарты оценки качества оказания услуг, призванные продемонстрировать пациентам уровень работы персонала, ниже которого он не может опускаться. Правда, демонстрацию пациентам таких стандартов качества может позволить себе только сильная, сыгранная команда персонала клиники с хорошо продуманной стратегией работы с пациентами. Никакими лечебными стандартами нельзя описать врачебную эмпатию, честность, живую доверительную беседу, измерить реальную клиническую ситуацию, когда необходимо найти разумный компромисс между тем, что хочет от лечебной услуги пациент, и тем, что может сделать врач. Строгие лечебные стандарты в некоторых клиниках подавляют индивидуальность врача, деформируют его человеческую, врачебную логику и в какой-то степени способствуют формированию его безответственности. Врача и его работу очень легко «закодировать» на лечебные стандарты, направленные на защиту от претензий со стороны пациента, но «раскодировать», вывести его на истинные врачебные отношения с пациентами будет трудно. Все лечебные ошибки, которые будут защищены стандартами, врач неумышленно начнет себе прощать, и это будет его неосознанной бедой. Лечебные стандарты снижают культуру врачебной профессии, тормозят выработку конкурентных ее качеств. Надо признать, что те руководители, которые понимают, что процесс лечения нельзя стандартизировать, и отказались от выработки лечебных стандартов и больше занимаются разработками программ работы с персоналом, поступают более разумно. Цель этих программ — обозначить путь к идеальной парадигме работы персонала с пациентами. Такие программы стимулируют, в первую очередь, умение врача оказать пациенту лечебную услугу, как близкому человеку, как самому себе, когда профессиональные и нравственные критерии в работе стоматолога становятся выше стандартов и существующих корпоративных правил. Реализация таких программ работы с персоналом — создание надежного, продуктивного пути для клиники.

Прежде чем вводить стандарты в стоматологической клинике, необходимо продумать, что поддается стандартизации.

Строгие лечебные стандарты в некоторых клиниках подавляют индивидуальность врача, деформируют его человеческую, врачебную логику и в какой-то степени способствуют формированию его безответственности.

Клинический случай Хирургическая стоматология

Латерализация нижнечелюстного нерва с одновременной имплантацией

Д. В. Коротких

главный врач стоматологической клиники «Дент и К°»

Е. Н. Шастин

профессор РАЕ, главный врач стоматологический клиники «Дентик Люкс»

мплантация широко применяется при реабилитации пациентов с потерей зубов и в большинстве случаев позволяет достигнуть удовлетворительных результатов при использовании стандартных процедур размещения имплантатов. Однако при прогрессировании атрофии альвеолярной кости использование стандартных процедур не позволит разместить имплантаты. Наибольшую сложность представляет установка имплантатов в атрофированных боковых отделах нижней челюсти.

Это описано в работах (Rosenquist, 1994; Nocini et al., 1999; Chrcanovic & Custudio, 2009; Pavlikova et al., 2011). В 1987 году Jensen & Nock впервые описали технику установки имплантатов в дистальные участки нижней челюсти в сочетании с латерализацией (транспозицией) нижнего альвеолярного нерва. Основным риском применения данной техники является возможность повреждения нижнего альвеолярного нерва и развития длительной нейросенсорной дисфункции (Kan et al., 1997; Sakkas et al., 2008; de Castro e Silva et al., 2011). Пьезохирургическая техника остеотомии, получившая распространение среди имплантологов и хирургов, благодаря снижению риска повреждения мягких тканей и анатомических структур, а также легкости обращения с инструментом избавляет от необходимости использования пил и сверл при остеотомии (Eggers et al., 2004; Stubinger et al., 2005; Schlee et al., 2006; Bovi, 2005; Baldi et al., 2011; Nusrath & Postlethwaite, 2011). Мы осветим технику установки имплантатов в сочетании с пьезохирургической латерализацией нижнего альвеолярного нерва на примере двух клинических случаев.

Пациент № 5612 Двусторонняя потеря зубов в дистальных отделах нижней челюсти. По данным КЛКТ, в области зубов 45, 46, 47 значительная вертикальная атрофия альвеолярного гребня, расстояние от вершины альвеолярного гребня до нижнего альвеолярного нерва составляет 5,5 мм (рис. 1), в области зубов 35, 36 расстояние от вершины альвеолярного гребня до нижнего альвеолярного нерва составляет 5,5—6 мм. После анализа клинической ситуации принято решение об использовании методики двусторонней пьезохирургической транспозиции нижнего альвеолярного нерва с одномоментной бикортикальной установкой имплантатов. В ходе подготовки разработан план операции, созданы протоколы разметки остеотомии и хода нижнего альвеолярного нерва с учетом зон безопасности. Под сочетанной мандибулярной и инфильтрационной анестезий произведен разрез по альвеолярному гребню. Тупым путем выполняется обширная мобилизация слизисто-надкостничного лоскута с полным обнажением вестибулярной поверхности альвеолярного гребня до нижнего края

нижней челюсти (рис. 2). Важно получить полную визуализацию ментального отверстия, так как в дальнейшем оно будет служить ориентиром для проведения секционных распилов (рис. 3). По заранее намеченным ориентирам выполнены нижний горизонтальный и вертикальные распилы (рис. 4). При помощи тонкого элеватора извлекаем монокортикальный блок. В большинстве случаев костный блок отделяется единым фрагментом (рис. 5). Однако на этой стадии возможно осложнение — перелом костного блока вследствие недостаточной глубины распилов. В этом случае необходимо увеличить глубину распилов и продолжить отделение костного блока. Извлеченный блок помещается в изотонический раствор. Начиная с мезиальной стороны, ориентируясь на ментальное отверстие, убираем губчатое вещество, используя алмазную насадку и выделяя нижний альвеолярный нерв. Для установки имплантата в область зуба 44 необходимо выделить полностью нижний альвеолярный нерв и в области коленца. (рис. 6—8). Перемещение и удержание нерва выполняется резиновыми полосками (рис. 9-10). Удерживая нижнечелюстной нерв, выполняем подготовку ложа под имплантаты согласно подготовленной разметке (рис. 11, 12). Аналогичным образом производим манипуляции с левой стороны с последующей установкой имплантатов в области зубов 35, 36. Удалив с костных блоков часть губчатой кости, возвращаем их на место, фиксация не проводится для предупреждения компрессии нижнего альве-

ноябрь, 2013, 11 (119)

Рис. 1. Ортопантомограмма.

Рис. 2. Создание доступа.

Рис. 3. Визуализация ментального отверстия.

Рис. 4. Вид проведенных распилов.

Рис. 5. Отделение костного блока.

Рис. 6. Выделение нижнего альвеолярного нерва.

Рис. 7. Выделение нижнего альвеолярного нерва атравматичным инструментом.

Рис. 8. Вид после мобилизации.

Рис. 9. Резиновые полоски.

Рис. 10. Удержание сосудисто-нервного пучка.

Рис. 11. Создание ложа под имплантат.

Рис. 12. Препарирование по заранее спланированной разметке.

Клинический случай Хирургическая стоматология

Рис. 13. Ортопантомограмма после операции.

Рис. 14. Установка мезиального имплантата.

Рис. 15. Проведение горизонтальных распилов.

Рис. 16. Проведение вертикальных распилов.

Рис. 17. Отделение костного блока.

Рис. 18. Помещение костного фрагмента в физиологический раствор.

Рис. 19. Вид мобилизированного сосудисто-нервного пучка.

Рис. 20. Удержание сосудисто-нервного пучка.

Рис. 21. Возвращение костного блока на место.

Рис. 22. Проведение распилов.

Рис. 23. Отделение костного блока.

Рис. 24. Вид после отделения костного фрагмента.

Клинический случай Хирургическая стоматология

Рис. 25. Вид после мобилизации.

Рис. 26. Установка имплантатов по заранее спланированной разметке.

Рис. 27. Соблюдение принципов параллельности на каждом этапе.

Рис. 28. Возвращение костного фрагмента.

Рис. 29. Ушивание раны.

Рис. 30. Ортопантомограмма после операции.

олярного нерва. Рану ушиваем (рис. 13). После операции пациенту проводят конусно-лучевую компьютерную томографию для контроля результата оперативного вмешательства. Результаты вмешательства (согласно данным КЛКТ) оценены как удовлетворительные. Пациент № 4983, полная адентия нижней челюсти. На КЛКТ определяется недостаточная для имплантации высота костной ткани в области моляров нижней челюсти, расстояние до нижнего альвеолярного нерва составляет 4,8—6,3 мм. Поэтому принято решение о проведении двусторонней транспозиции нижнего альвеолярного нерва. Разработан план операции, определена разметка расположения горизонтальных и вертикальных секционных распилов, а также положение будущих восьми имплантатов. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута проведена установка мезиального имплантата (рис. 14). В связи с его высокой сложностью данный тип операции лучше производить с увеличением и дополнительным освещением. После визуализации ментального отвер-

стия выполнены распилы (рис. 15—16). Важно отметить, что длина распила увеличена на 5 мм от мест установки имплантатов для увеличения мобильности нижнего альвеолярного нерва. Костный блок помещен в изотонический раствор (рис. 18). С помощью алмазной насадки производится мобилизация нижнего альвеолярного нерва (рис. 19). Перемещение и удержание сосудисто-нервного пучка осуществляется посредством резиновой полоски (рис. 20). После этого проводится подготовка и установка имплантатов в области зубов 34 и 36 в соответствии с разметкой. Костные фрагменты возвращаются на место (рис. 21), рана ушивается. Аналогичные действия производятся с противоположной стороны в области зубов 45, 46 (рис. 22—30). После операции пациенту проводят конусно-лучевую компьютерную томографию для контроля результата оперативного вмешательства. Результаты вмешательства (согласно данным КЛКТ) оценены как удовлетворительные. Применение пьезохирургии при латерализации нижнего альвеолярного

нерва имеет следующие преимущества. 1. Снижение риска травмы нижнего альвеолярного нерва. 2. Уменьшение внутриоперационного кровотечения и послеоперационного отека. 3. Снижение тепловой травмы кости (Stubinger et al.; Schlee et al.; Pavlikova et al.). Многие авторы считают, что недостатком метода является увеличение операционного времени (Eggers et al.; Stubinger etal.; Schlee et al.; Bovi; Baldi et al.). В нашей практике использование пьезохирургии при транспозиции нижнего альвеолярного нерва увеличивает операционное время не более чем на 30 минут, что, по нашему мнению, несущественно по сравнению с полученными преимуществами.

Выводы Применение пьезохирургии при транспозиции нижнего альвеолярного нерва позволяет снизить риски травмы нижнечелюстного нерва, что расширяет показания для применения методики у пациентов с выраженной атрофией дистальных отделов нижней челюсти.

клинический случай ортопедическая стоматология

Функциональная и эстетическая реабилитация пациентки с несовершенным амелогенезом Гулфем Ергун

DDS, доктор медицины, профессор, отделение протезирования, стоматологический факультет, Университет Гази (Анкара, Турция)

Бекир Мурат Кайя

DDS, доктор медицины, научный ассистент, отделение протезирования, стоматологический факультет, Университет Гази (Анкара, Турция)

Ферхан Эгилмез

DDS, доктор медицины, научный сотрудник, отделение протезирования, стоматологический факультет, Университет Гази (Анкара, Турция)

Исил Секик-Нагас

DDS, доктор медицины, научный сотрудник, отделение протезирования, стоматологический факультет, Университет Гази (Анкара, Турция) Перевод Ольги Абубакировой У авторов нет заявленных финансовых интересов. Публикуется с разрешения Канадской стоматологической ассоциации. Первоначально опубликовано как J Can Dent Assoc 2013;79:d38. Доступно на сайте www.jcda.ca/article/d38

есовершенный амелогенез (НА) является наследственной патологией, при которой происходит повреждение структуры зубной эмали. Помимо этого, с НА могут быть связаны повышенная чувствительность зубов, отсутствующие либо ретенированные зубы, тауродонтизм, нарушение эстетического вида зубов, открытый прикус.

Данный клинический случай описывает диагностические мероприятия, плановое лечение и реабилитационное протезирование у 19-летней пациентки с НА, обусловившим целый ряд зубных аномалий. Последующее клиническое и рентгенографическое обследование, гистологическое исследование зубов подтвердили диагноз «несовершенный амелогенез, шероховатая гипоплазия». Реабилитация пациентки проводилась с помощью несъемных

Рис. 1. Интраоральные виды до лечения: а — зубы с измененным цветом, неровными поверхностями и грубыми дефектами; б — прикус моляров справа (класс I); в — прикус моляров слева (класс III).

ноябрь, 2013, 11 (119)

керамических (безметалловых) мостовидных протезов на каркасах из оксида циркония, установленных на все зубы. В течение трех лет врачи тщательно наблюдали за адаптацией височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц к мостам (протезным конструкциям). В конце указанного периода пациентка была полностью удовлетворена эстетическими параметрами зубов, их функцией и (фонетикой) фонацией протезов. Несовершенный амелогенез (НА) — это наследственное нарушение, как правило, характеризующееся множественными дефектами эмали зубов в отношении как молочных, так и постоянных зубов [1, 2]. Это также может быть связано с морфологическими либо биохимическими нарушениями в других частях организма [1]. НА может быть изолированной патологией либо являться частью таких синдромов нарушения развития, как, например, амело-онихо-гипогидротический синдром, синдром Моркио, синдром Кольшюттера, трихо-денто-костный синдром, НА с синдромом тауродонтизма, окуло-денто-дигитальная дисплазия, наследственный буллезный эпидермолиз [3, 4]. В предыдущих исследованиях также сообщалось о редком синдроме, ассоциирующем НА с нефрокальцинозом, т. е. с накоплением солей кальция в почках [5]. Несмотря на то что молекулярная основа НА изучена недостаточно, в течение последнего десятилетия у людей с Х-сцепленной и аутосомной формами НА были идентифицированы несколько мутаций в генах — амелогенине (АМЕЛ Х) и энамелине. О случаях, выявляющих мутации в У-хромосомном амелогенине, не сообщалось [5, 6]. Основные типы НА связаны с дефектами процесса синтеза зубной эмали и классифицированы на четыре большие категории, основанные, прежде всего, на фенотипических признаках [7, 8]. Также существует множество подтипов. Класс I — это нарушение трансляции и секреции внеклеточного матрикса (гипоплазия), класс II — нарушение созревания эмали (гипосозревание), класс III — нарушение процесса минерализации матрикса (гипокальцификация), класс IV — гипосозревание-гипоплазия в сочетании с тауродонтизмом [7, 9, 10]. НА ассоциируется с несколькими другими зубными аномалиями, такими как, например, открытый зубной либо скелетный прикус, ретенированные зубы, врожденная адентия, кальцификация пульпы, гиперцементоз, патологическая резорбция корня и коронки, повышенная чувствительность зубов, нарушение эстетики зубного ряда, уменьшение вертикальных размеров всех зубов и тауродонтизм [6, 7, 9]. Недостаточная гигиена ротовой полости, а также ротовое дыхание в сочетании с гингивитом и гингивальной гиперплазией могут негативно влиять на здоровье полости рта и ухудшать у таких пациентов прогноз протезирования [6]. Следовательно, для проведения реабилитации необходимо наличие многопрофильной бригады врачей, состоящей из челюстно-лицевого хирурга, детского стоматолога, ортодонта, пародонтолога, стоматолога-хирурга, стоматолога-ортопеда и логопеда [9, 10]. Многопрофильная бригада должна четко сотрудничать в аспекте планирования неотложной, транзиторной и отсроченной фаз лечения. Ортодонт и детский стоматолог играют важные роли в отношении сменного прикуса. Они помогают стоматологу-ортопеду и хирургу-стоматологу, которые необходимы для лечения постоянных зубов. Кроме того, роль пародонтолога заключается в сохранении здоровья и структуры жевательной системы во время и после лечения НА. Логопеду отведена важная функция

Рис. 2. Обзорная рентгенография до лечения демонстрирует очень тонкий слой эмали, нормальные корни и камеры пульпы, а также раннее леченные и запломбированные корневые каналы.

Рис. 3. Интраоральные виды после подготовки зубов.

Рис. 4а. Каркасы из оксида циркония на модели верхней челюсти.

клинический случай ортопедическая стоматология

в восстановлении этой системы в период отсроченной фазы лечения [10, 11]. Приведенный ниже клинический случай описывает планирование лечения и реабилитационные процедуры у пациентки с выявленным НА.

Клинический случай 19-летняя девушка поступила в отделение протезирования Университета Гази с основной жалобой на изменение цвета и нарушение эстетики зубов. Детали стоматологической, медицинской и социальной историй были получены из анамнеза пациентки. Ее общая медицинская история обычная. Родилась нормально, в срок, от здоровой, доношенной беременности. Самочувствие и состояние здоровья пациентки были в норме. Ультразвуковое исследование почек без отклонений, без признаков нефрокальциноза. Лабораторные исследования, включающие сывороточные электролиты, кальций, фосфор, мочевину, креатинин, щелочную фосфатазу и уровень паратгормона, в пределах нормы; кровяное давление было также нормальным. Однако уровни сывороточного кальция у ее родителей оказались незначительно повышены, но НА у них, в отличие от пациентки и ее брата, не обнаружен. Клиническое и радиографическое исследования выявили укорочение коронок зубов, повышенную стираемость зубов в связи с неправильным прикусом, обнажение дентина в жевательных областях и асимметрию десневых контуров в передних зубах верхней челюсти. Интраоральное исследование выявило изменение цвета зубов от желтого до желто-коричневого, неровные поверхности зубов с явными шероховатыми дефектами и отсутствие контактных точек (рис. 1). Дефицит минералов в составе зубной эмали был очевиден при наличии радиографической непрозрачности и патологического отсутствия эмали в результате стираемости и образования трещин как в верхних, так и в нижних зубах. На панорамной рентгенограмме тонкий слой эмали практически не отличался от лежащего под ней дентина (рис. 2). Корни были нормальной длины и формы, пульпарные камеры ровные. Необходимость лечения корневых каналов и пломбирования была очевидной. Во фронтальной области слева прикус был открытым вплоть до первых премоляров. Внутриротовое исследование выявило, что мягкие ткани в пределах нормы, пародонтальных карманов не обнаружено. Объем десны в области моляров был увеличен. Окклюзия по молярам справа — по первому классу (рис. 1б), слева — класс III (рис. 1в). На основании клинических данных был выставлен диагноз «генерализованный гипопластический несовершенный амелогенез» с почти нормальными контурами коронок, предположительно, легкая степень локализованной гипоплазии. При консультировании пациентки было решено, что наилучшим терапевтическим выбором будет полная верхне- и нижнечелюстная реабилитация с помощью коронок из керамики и оксида циркония на протяжении до вторых моляров. Подготовлен диагностический set-up и получено информированное согласие пациентки. Под местной анестезией зубы были препарированы с круговыми уступами 1—1,2 мм (рис. 3). Временные реставрации, изготовленные зубным техником, были фиксированы на временный цемент (TempBond NE, Kerr Corporation, округ Оранж, Калифорния). Рабочие оттиски верхних и нижних зубных рядов были выполнены из полиэфирного оттискного материала (Impregum 3M ESPE", St. Paul, Миннесота).

Рис. 4б. Каркасы из оксида циркония на модели нижней челюсти.

Рис. 5. Интраоральный вид во время примерки каркасов.

Рис. 6а. Интраоральный вид после лечения, демонстрирующий восстановленные зубы.

ноябрь, 2013, 11 (119)

В лаборатории модель изготовлена из высокопрочного гипса IV типа (ResinRock, Whip Mix Europe, Дортмунд, Германия). Модели загипсованы в артикулятор (DentatusAED, Dentatus USA Ltd., Нью-Йорк, США), и регистрация центрального соотношения получена с помощью полиэфирного материала для регистрации прикуса (Ramitec, 3M ESPE). Модели отсканированы, данные переданы во фрезерный центр, где были разработаны каркасы мостов с использованием программного обеспечения White CAM 5.0 (WhitePeaks Dental GmbH& Co. KG, Эссен, Германия). Коронки (Copran Zr®, WhitePeaks Dental GmbH& Co. KG) изготовлены толщиной 0,6 мм для жевательных и 0,4 мм для фронтальных зубов (рис. 4a, b). Реставрация завершена облицовочной керамикой (Nobel Rondo zirconia dentine, Nobel Biocare AB, Гетеборг, Швеция), коронки очищены с помощью ультразвука и 70%-ного спирта перед фиксацией модифицированным самотвердеющим композитным цементом (Rely X Unicem, 3M ESPE AG, Зеефельд, Германия) (рис. 5). Прикус оценен и откорректирован интраорально для обеспечения клыкового ведения и равномерной окклюзии между коронками (рис. 6a). Пациентка была проинструктирована о необходимости поддержания здоровья десен с помощью зубной нити (Super Floss, Oral-B, Бостон, Массачусетс). Обзорные панорамные рентгеновские снимки выполнены сразу после лечения и далее ежегодно в течение последующих 3 лет (рис. 6б).Пациентка наблюдалась через 3, 6 и 12 месяцев, а затем ежегодно с проведением визуального и радиографического обследования. В течение первого года были оценены результаты гигиенических мероприятий и отсроченной фазы лечения. Пациентка осталась довольна функциональными и эстетическими результатами лечения. На верхней и нижней челюстях слева разрушенные третьи моляры были удалены после реабилитации пациентки. Макроскопическое исследование с помощью стереомикроскопа (Wild M3B, Хербруг, Швейцария) подтвердило диагноз «несовершенный амелогенез, шероховатая гипоплазия». Экстрагированные зубы были сохранены для оценки методом сканирующей электронной микроскопии (SEM).

Результаты гистологического исследования

Рис. 6б. Радиографический вид после лечения, демонстрирующий восстановленные зубы.

Рис. 7. Гистологический анализ зубов, пораженных НА, выявил участки без слоя эмали, с толстым слоем первичного дентина (окраска гематоксилин-эозином, 100-кратное увеличение), Д = дентин, ПД = первичный дентин, П = пульпа.

Моляры, экстрагированные у пациентки, были деминерализованы с помощью 10%-ной муравьиной кислоты в течение 3 недель, промыты, просушены и помещены в парафин согласно инструкции проведения гистологических исследований. Далее зубы были продольно разрезаны на секции толщиной 5 мкм и окрашены гематоксилин-эозином. Анализ выявил отсутствие эмалевого слоя. Хотя никаких отклонений со стороны дентина не было выявлено, в пульпарной камере коронки отмечено наличие плотного первичного дентина (рис. 7).

SEM-оценка Зубные секции были покрыты золотом (SCD 050 Sputter Coater, Bal-Tec AG, Лихтенштейн) и исследовались при помощи растрового микроскопа (JSM-5500, JEOL Ltd, Токио, Япония). Помимо участков с отколовшейся эмалью, в некоторых местах были заметны островки эмали с грубой, неоднородной призматической архитектурой (рис. 8).

Обсуждение Реставрационные материалы на основе оксида циркония обладают отличными механическими свойствами, низким уровнем

Рис. 8. Сканирующая электронная микрофотография этого же зуба демонстрирует участки с неровным и истонченным слоем эмали (белая стрелка) и участки без эмали (черная стрелка) (30-кратное увеличение, давление = 500 мкм).

клинический случай ортопедическая стоматология

адгезии бактерий и высокой биосовместимостью. Это позволяет широко использовать его в реставрационной стоматологии, например, в качестве материала для каркасов керамических коронок и мостовидных протезов [12, 13]. Кроме того, исследования показали, что реставрационные материалы на основе оксида циркония представляют собой отличную перспективу в протезировании для жевательных областей [14, 15]. В данном клиническом случае описывается ортопедическая реабилитация юной пациентки с НА. На верхней и нижней челюстях справа и слева третьи моляры полностью прорезались, поэтому в качестве постоянной конструкции были выбраны мостовидные протезы на основе оксида циркония в качестве подходящей замены дефектных структур из-за привлекательных механических свойств, описанных выше. Предыдущие исследования продемонстрировали несколько методов для определения типа НА с помощью комбинации клинических, рентгенологических, гистологических и генетических критериев [16]. Гистологический анализ с помощью окрашивания и SEM-оценка подтвердили диагноз НА. Хотя SEM выявил тонкий слой эмали с неровной структурой, толстый слой первичного дентина сформировался вокруг пульпы зубов для противодействия травмирующим силам. Пациенты с этой аномалией часто обращаются за лечением из-за нарушения эстетики зубного ряда, неправильного прикуса и социальной дезадаптации [5]. Отсутствие единообразия окклюзионной плоскости, врожденное отсутствие зубов, повышенная чувствительность и уменьшение вертикальных размеров зубов могут создать проблемы с протезированием [5]. В представленном клиническом случае основными жалобами были изменение цвета и общая повышенная чувствительность зубов. Пациентка страдала из-за своего внешнего вида и была

обеспокоена долгосрочными условиями лечения. Главной целью было удовлетворение ее эстетических запросов, а также изменение ее прикуса. Таким образом, реабилитация пациентки с помощью керамики и оксида циркония обеспечила необходимые вертикальные размеры зубов. Прикус скорректировали по центральному соотношению, поскольку это было наиболее рационально [16]. Было восстановлено клыковое ведение — клыки как верхней, так и нижней челюсти при латеротрузии контактировали рабочими поверхностями, в то время как жевательные зубы находились в дезокклюзии. После ортопедической реабилитации были улучшены и эстетический вид зубов пациентки, и ее прикус. Отсроченная фаза стоматологической помощи заключалась в проведении регулярных клинических и рентгенологических проверок через 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев. Функция, фонетика и эстетические пожелания пациентки были выполнены. При рентгенологическом и клиническом обследовании не было выявлено никаких проблем в мягких тканях или в самих реставрациях. Основные и дополнительные функции, старение, стресс и утомляемость отрицательно влияют на срок службы реставраций в ротовой полости [17]. Следовательно, для оценки успешности таких реставраций необходимо регулярное отслеживание на протяжении как минимум пяти лет [18].

Вывод В данном клиническом случае эстетическая и функциональная реабилитация гипоплазии НА была выполнена с помощью реставраций из оксида циркония и керамики. Функциональные и эстетические ожидания пациентки были полностью достигнуты, и во время третьего ежегодного клинического визита никаких проблем выявлено не было.

Литература 1. Ramos AL, Pascotto RC, Iwaki Filho L, Hayacibara RM, Boselli G. Interdisciplinary treatment for a patient with open-bite malocclusion and amelogenesis imperfecta. 2011;139(4 Suppl):S145-53. 2. El-Sayed W, Shore RC, Parry DA, Inglehearn CF, Mighell AJ. Hypomaturation amelogenesis imperfecta due to WDR72 mutations: a novel mutation and ultrastructural analyses of deciduous teeth. 2011;194(1):60-6. Epub 2010 Dec 29. 3. Martelli-Jъnior H, dos Santos Neto PE, de Aquino SN, de Oliveira Santos CC, Borges SP, Oliveira EA, et al. Amelogenesis imperfecta and nephrocalcinosis syndrome: a case report and review of the literature. 2011;118(3):62-5. Epub 2011 Jan 7. 4. Santos MC, Hart PS, Ramaswami M, Kanno CM, Hart TC, Line SR. Exclusion of known gene for enamel development in two Brazilian families with amelogenesis imperfecta. 2007;3:8. 5. Paula LM, Melo NS, Silva Guerra EN, Mestrinho DH, Acevedo AC. Case report of a rare syndrome associating amelogenesis imperfecta and nephrocalcinosis in a consanguineous family. 2005;50(2):237-42. 6. Hart TC, Hart PS, Gorry MC, Michalec MD, Ryu OH, Uygur C, et al. Novel ENAM mutation responsible for autosomal recessive amelogenesis imperfecta and localised enamel defects. 2003;40(12):900-6. 7. Urzъa B, Ortega-Pinto A, Morales-Bozo I, Rojas-Alcayaga G, Cifuentes V. Defining a new candidate gene for amelogenesis imperfecta: from molecular genetics to biochemistry. 2011;49(1-2):104-21. Epub 2010 Dec 3. 8. Lindemeyer RG, Gibson CW, Wright TJ. Amelogenesis imperfecta due to a mutation of the enamelin gene: clinical case with genotype-phenotype correlations. 2010;32(1):56-60. 9. Gisler V, Enkling N, Zix J, Kim K, Kellerhoff NM, Mericske-Stern R. A multidisciplinary approach to the functional and esthetic rehabilitation of amelogenesis imperfecta and open bite deformity: a case report. 2010;22(5):282-93. 10. Pires Dos Santos AP, Cabral CM, Moliterno LF, Oliveira BH. Amelogenesis imperfecta: report of a successful transitional treatment in the mixed dentition. 2008;75(2):201-6. 11. Arkutu N, Gadhia K, McDonald S, Malik K, Currie L. Amelogenesis imperfecta: the orthodontic perspective. 2012;212(10):485-9.

Полный список литературы находится в редакции.

Научно-практические статьи Зуботехническая лаборатория

Непрямые композитные внутрикорневые вкладки на основе стекловолоконных штифтов М. С. Следков

директор Зуботехнической лаборатории Следкова Михаила (Минск, Беларусь), директор UAB IQ ProLab (Вильнюс, Литва)

широким распространением эстетических реставраций (пресскерамика, керамика на каркасах из оксида циркония) появилась необходимость изготовления внутрикорневых вкладок эстетического вида. Один из способов изготовления таких вкладок хотелось бы рассмотреть в данной статье. Многим стоматологам нравится изготавливать вкладки из фотополимера на основе стекловолоконных штифтов непосредственно в полости рта.

Такой способ занимает мало времени и дает хороший результат в одно посещение. Внутриротовой способ изготовления таких вкладок приемлем с ранее нетронутыми каналами корней зубов, когда еще есть возможность применить развертку и получить канал строго заданного размера, соответствующий размеру стекловолоконного штифта? который вы собираетесь использовать. Если же в канале ранее уже работали и он представляет собой воронку веретенообразного вида, то изготовление вкладки в полости рта сопряжено с целым рядом проблем. Первое и самое важное — большое количество композита поверх стекловолоконного штифта в канале. Композит при полимеризации дает усадку, и, как следствие, происходит отрыв материала от стенок канала. Это, в свою очередь, ведет к разгерметизации канала, со всеми вытекающими последствиями, вплоть до полной потери зуба. В таких случаях необходимо изготавливать вкладку до ее цементировки, а после цементировать готовую вкладку, тем самым скомпенсировав усадку композита. Для таких случаев предлагаю вашему вниманию простую по сути технологию изготовления внутрикорневых вкладок на основе стекловолоконных штифтов из зуботехнического полимера. Изготовление внутрикорневых вкладок из фотополимера на гипсовой модели —

довольно сложная задача. Прежде всего сложность заключается в невозможности засветить нижнюю часть вкладки, находящуюся в гипсе, поэтому в нижней трети канала обычно полимер остается неполимеризованным. И часто остается в модели при извлечении вкладки. Для быстрого и легкого изготовления вкладки такого типа существует модельный материал MMP IQ. Он позволяет изготавливать фотополимерные культевые вкладки на основе стекловолоконных штифтов очень точно. Материал MMP IQ полностью прозрачный и прочнее супергипса. Для изготовления модели нам понадобится силиконовый оттиск, к которому необходимо приделать небольшой бортик из базового или технического силикона, бортик будет препятствовать растеканию материала и послужит контуром цоколя модели. Материал MMP IQ двухкомпонентный, смешивается в пропорции 2/1, для замешивания не требуется вакуумного смесителя. Замешать материал можно в одноразовом пластиковом стаканчике. Время полной полимеризации материала 24 часа. Первичная полимеризация (переход в твердую фазу) — 10—50 минут в зависимости от температуры материала и окружающей среды. Для ускорения полимеризации и увеличения текучести MMP IQ можно нагреть

в микроволновой печи в течение 10—30 секунд. MMP IQ настолько текуч, что нет необходимости пользоваться вибростоликом при заполнении оттиска. После полимеризации модели отделяем ее от оттиска и при необходимости подрезаем на триммере или обрабатываем края фрезой. Для изготовления вкладки нам понадобится композит жидкотекучий, дентин нужного цвета и стекловолоконные штифты. Перед началом изготовления вкладки модель, а особенно канал обрабатываем изоляционным лаком IsoGips и тщательно просушиваем модель сжатым воздухом, чтобы слой IsoGips был минимальным. Изготовление вкладок начинаем с заполнения каналов жидкотекучим композитом, затем погружаем в композит стекловолоконный штифт. Важно! Штифты нужно извлекать из упаковки при помощи пинцета, удерживая штифт за окрашенную часть. Нельзя прикасаться к штифту руками. При необходимости можно использовать два штифта для каждого канала; полимеризуем данную композицию в зуботехническом фотополимеризаторе. При необходимости укорачиваем штифты по высоте. Срез штифта покрываем бондом. Коронковую часть вкладки моделируем из дентина поэтапно и также полимеризуем в зуботехническом фотополимеризаторе. Вкладки извлекаем из модели. Если вкладки не извлекаются (в канале имеются поднутрения), необходимо опустить модель на 5 минут в горячую воду и из разогретой модели извлечь вкладки. Извлеченные вкладки обрабатываем и пароструим. При необходимости припасовываем внутриканальную часть.

ноябрь, 2013, 11 (119)

Рис. 1. Оттиск с бортиком из силикона, заполненный MMP IQ.

Рис. 2. Модель, извлеченная из оттиска.

Рис. 3. Модель после подрезки. Вид со стороны зубов.

Рис. 4. Модель после подрезки. Вид со стороны цоколя.

Рис. 5. Композит жидкотекучий, композит-дентин цвета А1 и стекловолоконные штифты, модель.

Рис. 6. Модель с каналами, заполненными жидкотекучим композитом и стекловолоконными штифтами.

Научно-практические статьи Зуботехническая лаборатория

Рис. 7. Модель с каналами, заполненными жидкотекучим композитом и стекловолоконными штифтами, вид со стороны цоколя.

Рис. 8. Моделировка коронковой части вкладки, первый этап.

Рис. 9. Моделировка коронковой части вкладки, второй этап.

Рис. 10. Вкладки, извлеченные из модели.

Рис. 11. Обработанные вкладки и модель.

Рис. 12. Готовые внутриканальные вкладки на модели.

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

Скрининг и мониторинг рака и предраков полости рта в клиническом и маркетинговом аспектах В. В. Садовский директор НИИАМС (Москва)

Д. В. Садовский студент 5-го курса лечебного факультета МГМСУ

пухоли (новообразования) человека впервые были описаны в Древнем Египте (приблизительно 1600 г. до н. э). На древних папирусах были отмечены несколько форм рака молочной железы и сообщалось, что лечения от данного заболевания не существует.

Позднее, в Средневековье, систематизация и отнесение того или иного новообразования к злокачественному обосновывались функциональной симптоматикой, анатомической асимметрией, наружными проявлениями на коже и слизистых оболочках, наблюдением за выделениями больного. Дифференциальная диагностика онкозаболеваний стала возможной с освоением во второй половине XIX века микроскопа и развитием гистологии, как части патологической анатомии. Были выявлены значительные диспропорции в распространенности различных форм рака на планете. Так, например, во второй половине XX века резко увеличилась заболеваемость раком легкого и различными видами рака слизистой оболочки полости рта в западных странах, особенно в Англии и США, что, по мнению ученых, тесно связано с загрязнением атмосферы городов и массовым вовлечением населения этих стран в табакокурение. Кроме влияния экзогенных факторов, были установлены эндогенные влияния. Общеизвестен факт того, что рак печени преобладает в развивающихся странах Африки, что научно обосновано недостаточностью белков в рационе питания и массовой паразитарной инвазийностью. Статистические данные международного агенства по исследованию рака конца ХХ — начала ХХI века говорят, что рак является одной из основных причин смерти во всем мире. В частности, Всемирная федерация стоматологов (FDI) признает рак полости рта одним из главных врагов здоровья человечества и связывает увеличение встречаемости онкологии с

популяризацией курения, употребления алкоголя, жевания бетеля и т. п. Известно, что в сравнении с некурящими людьми риск возникновения онкологических заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) для курящих сигареты с низким и средним содержанием смол и с высоким содержанием смол увеличивался в 8,5 и 16,4 раза соответственно (низкое и среднее содержание смол в сигарете — менее 22 мг, высокое — более 22 мг). При неоднократном столкновении с проблемами лечения карцином, локализующимися в полости рта, было доказано, что лечение именно начальных форм новообразований может быть анатомически щадящим, а следовательно, сохраняющим исходную функциональность. В связи с этим именно ранняя диагностика патологических изменений СОПР, как возможность выявления предраковых и раковых состояний клеток, получила свое активное развитие.

Актуальность исследования Актуальность проблемы ранней диагностики онкологических заболеваний СОПР обусловлена их обширной географической распространенностью и увеличением частоты встречаемости. Так, в странах Южной Азии, Южной Америки, в некоторых районах Франции и в большинстве стран Центральной и Восточной Европы рак полости рта является одним из трех самых (!) распространенных видов рака. В 2002 г. в России было выявлено 10 215 случаев злокачественных опухолей полости рта и глотки, причем мужчины заболевали почти в 4 раза чаще женщин. В США в 2004 г. было выявле-

но 28 260 случаев рака полости рта и ротоглотки. Наиболее часто злокачественными опухолями поражается язык (50—60 %) и слизистая оболочка дна полости рта (20—35 %). Рак слизистой оболочки щеки наблюдается у 8—10 % больных. Крайне редко опухоли развиваются на слизистой оболочке твердого неба (1,3 %). Основными формами рака, приводящими к смерти, в планетарном масштабе, являются: рак легких (1,3 миллиона случаев смерти в год), рак желудка (около 1 миллиона случаев смерти в год), рак печени (662 000 случаев смерти в год), рак толстого кишечника (655 000 случаев смерти в год). По данным FDI за 2002 г., от рака молочной железы в мире умерло 477 000 человек, а от рака СОПР — 318 000 человек, однако трудно не заметить, какие огромные средства вкладывают правительства развитых стран в борьбу с раком молочной железы и как мало финансируется решение проблемы рака полости рта. В этом и заключается одна из ответственных миссий стоматологической общественности — убедить власти в актуальности инвестиций против рака СОПР! К сожалению, несмотря на комбинированные технологии современного лечения карцином СОПР, по данным FDI, пятилетний рубеж после лечения преодолевают лишь около 50 % пациентов. В связи с этим именно ранняя диагностика рака СОПР, массовый скрининг и мониторинг становятся все более актуальными. В современном мире имеются различные методы диагностики заболеваний СОПР, способные выявлять как предраковые, так и раковые состоянии клеток, получившие научное и клиническое признание. Основным методом именно дифференциальной диагностики, является гистологический, в частности микроскопия биоптата, а также макроскопия с использованием красителя толуидинового синего. Наряду с этим профессиональное признание получили

На правах рекламы.

ноябрь, 2013, 11 (119)

и другие диагностикумы: традиционный визуальный осмотр полости рта, самоконтроль пациента перед зеркалом, оральная эксфолиативная цитология, хемилюминесцентный, спектроскопический, фотодинамический, автофлюоресцентный, щеточная биопсия и др.

Практическое применение Страной, где скрининг и мониторинг рака и предраков полости рта стал массовой профессиональной процедурой, является США. Самой массовой технологией на амбулаторном приеме стала система диагностики ViziLite® Plus («Визилайт Плюс»). Эта система состоит из двух самостоятельных (!) диагностических тестов, последовательность применения которых расширяет возможности раннего скрининга в амбулаторных условиях: 1. Собственно диагностикум ViziLite (в русскоязычной версии — «Визилайт»). 2. Запатентованный трехкомпонентный диагностикум маркирования патологических изменений в тканях полости рта TBlue630TM («Ти-Блю»), аналогичный метахроматическому витальному красителю, известному в отечественной версии под названием «Толуидин синий». Эти два диагностических теста под маркой «Система «Визилайт Плюс» предназначены для распознавания, анализа и мониторинга скрытых бессимптомных патологических изменений в тканях СОПР у пациентов с повышенным риском развития онкозаболевания. Первый диагностикум-тест «Визилайт» представляет собой пластиковый одноразовый фонарик (рис. 1), излучающий хемилюминесцентный свет, и используется обученными стоматологами и лор-врачами в дополнение к традиционной процедуре осмотра полости рта. К фонарикам прилагается 1%-ный раствор уксусной кислоты во флаконе. Этот метод классифицируется как люминоскопический. Второй диагностический тест — система маркирования «Ти-Блю», включает три одноразовых упаковки с тампонами, два из которых являются депо-носителями 1%-ного раствора уксусной кислоты, а третий тампон является депо-носителем раствора «Ти-Блю». Таким образом, вся система «Визилайт Плюс» рименяется последовательно: технология «Визилайт», а затем по показаниям — «Ти-Блю». Последовательность манипуляций с использованием «Визилайт Плюс» непосредственно в полости рта выглядит следующим образом:

1. Традиционный осмотр полости рта пациента под обычным освещением стоматологической установки. 2. Полоскание полости рта пациента 1%-ным раствором уксусной кислоты из первого диагностикума «Визилайт» в течение 30—60 секунд. 3. Осмотр полости рта пациента с фонариком «Визилайт» при приглушенном внешнем освещении или в очках «Визилайт светофильтр», поставляющихся отдельно. Суть действия первого диагностикума такова, что клетки СОПР, в которых произошли явления полиморфизма, теряют способность поглощать весь спектр света, излучаемого хемолюминесцентным источником, и отражают часть светового потока, который воспринимается глазом человека в специальных очках как белые флюоресцентные пятна. Применение цитоплазматического дегидратирующего средства, такого как раствор уксусной кислоты, позволяет более наглядно увидеть возникшие различные патологические изменения СОПР, проявляющиеся благодаря модификации свойств преломления на пораженных участках. Это происходит в атипичном неогрубевшем плоском эпителии по причине повышения ядерно-цитоплазматического соотношения клеток. В этом случае, если врач выявляет участки СОПР, светящиеся ярко-белым цветом, необходимо прибегнуть к использованию второго диагностикума — теста «Ти-Блю»*. 4. Обработка участков СОПР пациента, которые светились ярко-белым флюоресцентным пятном, первым тампоном (из трех) набора «Ти-Блю», содержащим 1%-ный раствор уксусной кислоты. 5. Обработка тампоном № 2 «Ти-Блю» тех же клинически подозрительных участков СОПР, которые были обработаны тампоном № 1. Продолжительность обработки 20 секунд. Площадь обработки, включая светящийся в лучах «Визилайта» участок, не менее 2 см. 6. Окончательная обработка СОПР тампоном № 3 из теста «Ти-Блю», также содержащим 1%-ный раствор уксусной кислоты, 20 секунд. Участки, которые прокрасились синим цветом после применения тампона № 2 и не снизили интенсивности прокрашивания после отмывки тампоном № 3, должны вызвать опасения и обязывают врача применить настороженность вплоть до патогистологического исследования пораженных тканей СОПР. Прокрашенные

Рис. 1. Система «Визилайт-Плюс».

синим участки СОПР после применения красителя TBlue630TM позволяют врачу увидеть их невооруженным глазом при обычном офисном освещении. Применения фонарика «Визилайт» для осмотра синих пятен при этом не требуется. Благодаря этому врач имеет возможность измерить размер измененного участка, установить его границы или произвести забор патологической ткани. В России широко не внедрена щеточная биопсия (как, например, OralCDx в США), поэтому основным методом является тканевая биопсия. Чаще всего стоматологи направляют таких пациентов напрямую к онкологу без промедления. Осмотр полости рта с использованием фонарика «Визилайт» и последующее маркирование СОПР при помощи теста «Ти-Блю» следует проводить до использования на мягких тканях любого рода инструментов, применение которых может привести к незначительным повреждениям мягких тканей, которые затем будут задерживать краситель. Важно также учитывать, что обработку полости рта раствором TBlue630TM следует проводить с осторожностью, так как краситель может задерживаться на красной кайме губ, спинке языка и зубном налете. Перед нанесением раствора TBlue630TM изо рта пациента следует убрать все акриловые протезы. Стандартные пломбировочные материалы, такие как фарфор, композиты и акрил, и границы пломб могут также окраситься, но на непродолжительное время. Нам не встретилось в литературе описания ни одного факта несмываемого окрашивания пломбировочных материалов во рту пациента. • Второй тест системы «Визилайт Плюс», именуемый «Ти-Блю», рекомендуется для: • Динамического мониторинга хронических патологических очагов СОПР.

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

• Визуализации злокачественных новообразований и потенциальных злокачественных повреждений СОПР у групп повышенного риска. • Последующего наблюдения пациентов, которые проходили лечение рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта. • Помощи в определении оптимального места для взятия биопсии, когда присутствует подозрительный очаг поражения или подозрительное состояние СОПР. В 2010 г. в США к проблеме рака полости рта и ротоглотки стали проявлять повышенный интерес журналисты. Во многом этому способствовал факт выявления рака глотки 4-й степени у голливудской звезды Майкла Дугласа. Это событие буквально всколыхнуло США, и население стало намного чаще обращаться к стоматологу за сеансом скрининга рака полости рта, особенно курильщики. Поскольку применение двухэтапного диагностикума «Визилайт Плюс» для врача-стоматолога в освоении не представляет проблемы, технология стала практически повседневной. Такое масштабное клиническое использование системы «Визилайт Плюс» в США подтвердило высокую эффективность данного метода диагностики. Профессор Нельсон Родус из Университета Миннесоты в 2009 г. на 3-м Панъевропейском конгрессе стоматологов в Киеве прочел великолепную лекцию о массовости применения этого метода в США, подчеркнув не только клинический, но и социальный аспект подобной технологии массового скрининга.

Диагностическая эффективность Демонс т ра ц ией э ф ф ек т и вно с т и метода служат результаты исследования Warnakulasuriya KA и Johnson NW. с участием 85 пациентов, страдающих уже обнаруженной ранее лейкоплакией и эритролейкоплакией полости рта, а также пациентов с диагностированным ранее раком полости рта на предмет возможного рецидива. Тест «Визилайт» (1-й диагностикум) выявил 102 патологических очага у этих 85 пациентов. Затем 92 из этих 102 очагов, ярко светящихся в свете хемолюминесцентного фонарика, были маркированы вторым диагностикумом «Ти-Блю» и подвергнуты биопсии и гистологическому исследованию. Оставшиеся 10 патологических очагов из 102 не были подвергнуты второму диагностическому этапу «Ти-Блю»: по этим случаям за год до этого

диагноз был поставлен гистологически, и никаких перемен в клинической картине обнаружено не было. После первого маркера «Визилайт» все клинически подозрительные (тест-положительные) 92 очага были подвергнуты тесту № 2 — прокрашиванию «Ти-Блю». При оценке результата 47 из 92 очагов стойко окрасились «Ти-Блю», а 45 ранее выявленных очагов с помощью «Визилайт» не прокрасились. Из тех 47, что стойко прокрасились «Ти-Блю», в 32 случаях была гистологически подтверждена дисплазия разной степени, включая преинвазивный рак — 10 случаев или плоскоклеточный рак — 8 случаев. Таким образом, прогностическая ценность положительного результата составила 71 % (32 из 47). При этом необходимо отметить, что все 18 случаев опасного заболевания были обнаружены как в результате проведения первого теста «Визилайт», так и по итогам «Ти-Блю».Для правильного использования диагностического теста «Ти-Блю» и корректной интерпретации полученных результатов требуется краткий тренинг стоматологов или лор-врачей хотя бы посредством однодневного мастер-класса.

был назначен контрольный тест через две недели, пришли на повторный прием уже некурящими. В результате собеседования с профессорами 5 университетов США мы также считаем необходимым отметить, что диагностическая система «Визилайт Плюс» должна рассматриваться не как замена врачебному визуальному осмотру и пальпации, а как дополнительное средство определения категории пациентов, которым необходима немедленная консультация онколога со всеми вытекающими последствиями. Более того, мы нигде в литературе не встретили ссылок на то, что выявление ярко-белых светящихся пятен в хемилюминесцентном свете должно снизить онкологическую настороженность врача, если эти пятна не прокрасились маркером «Ти-Блю». Первичными все же следует считать клинические методы обследования. Вместе с тем буквально все (!) изменения, обнаруженные при помощи освещения «Визилайт» или прокраски вторым диагностикумом «Ти-Блю», являются важными маркерами в диагностике и профилактике рака и предраков полости рта и губ, а также для контроля их излечивания.

Маркетинговые исследования

Выводы и рекомендации

Во время Greater New-York Dental Meeting (27 ноября — 1 декабря 2010 г.) нами были проинтервьированы 53 дантиста США, которым задавались 3 вопроса: 1. Применяют ли они в своей практике технологию «Визилайт Плюс» для скрининга патологических изменений в полости рта пациентов. 2. Как часто им приходится ее применять, если они ее освоили. 3. Насколько они доверяют этой технологии. Результаты превзошли все ожидания: 1. Применяют — 39 из 53 дантистов (73,58 %). 2. Из 39 дантистов 31 использует хотя бы раз в неделю (79,48 %). 3. Из 53 дантистов доверяют 53 (100 %), хотя большинство подчеркивает, что это дополнительный тест в добавлении к клиническим методам обследования. Интересен социальный аспект исследования. Больше половины из 53 опрошенных дантистов (88,67 %) отмечают факт того, что курильщики, у которых «Визилайт»свечение дало положительный тест (а последующее прокрашивание «Ти-Блю» не подтвердило результата) и которым

Применение системы «Визилайт Плюс» в кабинете врача-стоматолога является обоснованным и в эпидемиологическом, и в маркетинговом аспектах. Во-первых, у российских стоматологов 150 000 000 посещений пациентов в год, как ни у одной другой из всех врачебных специальностей. Во-вторых, стоматологи легче других специалистов ориентируются в патологии полости рта, а в-третьих, они при использовании «Визилайт Плюс» способны снизить частоту таких вредных привычек пациентов, как курение, чрезмерное употребление алкоголя, жевание бетеля, использование наса и т. д. К чему нас и призывает FDI, и зовет врачебный долг. Затраты на онкопрофилактику и онкодиагностику, требуют больших финансовых расходов для государств, поэтому успехи в данном направлении неодинаковы у экономически сильных и более слабых стран. Остается надеяться, что решение макроэкономических проблем в нашей стране существенно поможет и делу борьбы с онкологическими заболеваниями, когда такие важные для населения России диагностические тесты будут финансироваться в рамках государственных программ, а не будут финансово неизбежным обременением для российских семей.

На правах рекламы.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ Терапевтическая стоматология

Виниры из композиционных материалов — альтернатива или временное решение?

в Л. А. Лобовкина

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

Л. В. Райнаули

к. м. н., начальник стоматологического отдела Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

А. М. Романов

к. м. н., главврач клиники «Импламед» (Москва)

настоящее время на стоматологическом приеме врач довольно часто изготавливает виниры из композиционных материалов прямым способом. Обычно прямые композитные реставрации во фронтальной группе зубов применяют при дефектах твердых тканей зуба для восстановления изначального объема, утраченного вследствие кариеса либо заболеваний некариозного происхождения, а также для того, чтобы заменить старые, некачественные пломбы [2]. Однако в настоящее время все больше работ выполняется не только в целях восстановления функциональности, но и в целях восстановления или улучшения эстетики, которое не связано с наличием кариозных полостей.

Иногда возникают спорные ситуации между врачом-терапевтом и ортопедом по поводу того, каким способом изготовить винир при разрушении коронковой части зуба более 50 %. Немаловажным фактором в выборе между непрямой и прямой реставрацией является стоимость. Как известно, стоимость непрямой реставрации всегда выше, чем прямой. В связи с мировым экономическим кризисом многие пациенты стараются экономить на лечении зубов. Следовательно, прямая реставрация в таких случаях часто является идеальным методом, позволяющим быстро решить эстетическую проблему и создать надежную недорогую реставрацию [1]. Кроме того, как показывает накопленный нами опыт, срок службы винира из композита часто не уступает таковому керамического. Несмотря на то что виниры из композита все-таки считаются временной реставрацией, спрос на них среди пациентов диктует необходимость их изготовления. Алгоритм изготовления винира прямым способом представлен на клиническом примере. Пациентка С., 42 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на эстетический дефект зубов 1.1, 2.1 и 2.2 (рис. 1). Предварительные этапы включали профессиональную, индивидуальную гигиену полости рта, обсуждение с пациентом особенностей реставрации и взаимной ответственности за результаты работы. Пациентка была информирована об альтернативных методах лечения: изготовление керамического винира непрямым методом, прямого композитного винира и эстетическая реставрация композитным материалом. Пациентка выбрала изготовление композитного винира прямым способом. После обезболивания поверхность зуба очищена от остатков пищи и пелликулы при помощи щеточки и бесфтористой пасты «Клинт» (VOCO), которая создает более комфортные условия для врача, так как имеет высокие адгезивные характеристики и не разбрызгивается при работе. Следующим этапом стал выбор материала для будущей реставрации. Согласно «концепции естественной послойной реставрации» процедура подбора оттенков состоит из 2 этапов: 1) выбор цветовой насыщенности дентина в пришеечной области, где эмаль наиболее тонкая; 2) выбор оттенка эмали по режущему краю, где находится наиболее толстый слой эмали. Далее проведено препарирование зуба. Сначала при помощи бора — маркера глубины (SS WHITE) (рис. 2) намечена степень иссечения твердых тканей с вестибулярной поверхности коронки зуба 2.1: пропилены канавки глубиной 0,3 мм. Затем алмазным бором конусовидной формы выровнена вестибулярная поверхность между канавками (рис. 3). Обращаем внимание на особенности препарирования придесневой стенки. Ее следует располагать на уровне десневого края либо на 0,1—0,3 мм корональнее.

На правах рекламы.

ноябрь, 2013, 11 (119)

Рис. 1. Зубы 1.1, 2.1 и 2.2, исходная ситуация.

Рис. 2. Использование бора — маркера глубины.

Но располагать придесневую границу винира ниже уровня десны не следует по следующим причинам: • под десной невозможно идеально высушить поверхность; • в процессе ретракции, пломбирования и финишной обработки реставрации травмируется десневой край; • качественно провести финишную обработку представляется весьма проблематичным После этого формируются бороздки на медиальной и дистальной гранях. Бором грушевидной формы сформированы границы винира с тканями зуба. Они расположены в соответствии с эстетической целесообразностью — на участках, не видимых при прямом осмотре. На этом же этапе проведено удаление старых пломб (рис. 4). При наличии старых пломб придерживаются следующей тактики: • если они не удовлетворяют эстетическим и медицинским требованиям, их следует удалить с тщательной ревизией дна полости; • если они не изменены в цвете, отсутствуют поры, нет краевого прокрашивания и признаков рецидива кариеса, а пломбы наложены относительно недавно (1—5 лет назад), их не заменяют (Салова А. В., Рехачев В. М., 2003).

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ Терапевтическая стоматология

Рис. 3. Выравнивание поверхности при помощи бора конусовидной формы.

Рис. 4. Вид зуба 2.1. после удаления старых пломб.

Важным технологическим моментом является адекватное формирование границы винира с тканями зуба. Дело в том, что создание пологого, широкого скоса часто приводит к тому, что напряжения, возникающие на границе винира с эмалью зуба, вызывают нарушение краевого прилегания, «течь шва» и появление краевого прокрашивания реставраций. Учитывая это, мы рекомендуем при препарировании зуба под композитный винир создание глубокого желобовидного скоса с формированием в гингиво-контактной области углубления в виде «собачьей ноги» (dog-leg) в форме желобка. Заключительным этапом препарирования является финирование краев эмали алмазным бором сверхтонкой зернистости (с желтой или красной полосой) (рис. 5). Для оценки качества проведения этапа некрэктомии после удаления несостоятельных пломб нами использовался кариес-маркер (рис. 6). После промывания полостей водой не должно быть участков, окрашенных в розовый цвет (рис. 7). На сегодняшний день многие разработчики и производители стоматологических материалов анонсировали создание таких композиционных материалов, которые ориентированы на воспроизведение структуры эмали и дентина зубов, максимально приближенной к естественной [3]. Одним из них является «Амарис» (VOCO, Германия), которым была выполнена реставрация зубов в нашем случае.

На правах рекламы.

ноябрь, 2013, 11 (119)

Рис. 5. Зубы 2.1 и 2.2, этап препарирования.

Рис. 6. Внесение кариес-маркера в подготовленные полости.

Этот композиционный материал является высоконаполненным, так как содержит 80 % микрогибридного наполнителя. Равномерное распределение частиц наполнителя и их тонкая дисперсность определяют особую гладкость поверхности, благодаря которой материал прекрасно полируется. С течением времени высококачественная структура материала полностью себя оправдывает — поверхность реставрации остается гладкой и имеет «сухой» блеск. Для создания особых эффектов имеются две текучие массы: 1) высокоопаковый оттенок (HO), выполняющий функции маскирующего агента, который используется при необходимости скрыть сильно пигментированный дентин, замаскировать штифт, «оживить» цвет депульпированного зуба; 2) высокопрозрачный (HT), предназначенный для восстановления режущего края и имитации зон прозрачности. После кондиционирования эмали и дентина и нанесения однокомпонентной адгезивной системы 5-го поколения «Солобонд М» (VOCO, Германия) в качестве суперадаптивного слоя применен композит повышенной текучести «Амарис флоу». Сначала проведена реставрация зуба 2.2, после чего при помощи силиконового ключа, изготовленного до препарирования зубов, восстановлена небная стенка зуба 2.1. Далее внесен дентинный слой О3 композита «Амарис» и сформированы мамелоны (рис. 8). Для получения хорошего эстетического результата эмалевый оттенок на вестибулярной поверхности наложен одним слоем

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ Терапевтическая стоматология

Рис. 7. Вид полостей после смывания кариес-маркера.

Рис. 8. Зуб 2.1, этап реставрации.

толщиной 0,5 мм и распределен при помощи кисточки, смоченной адгезивом. Учитывая тот факт, что у пациентки отсутствовали зоны прозрачности (в большинстве случаев они исчезают к 25—30 годам), прозрачный оттенок при реставрации не использовался (рис. 9). Аналогично проведена реставрация зуба 1.1. После этого выполнено макро- и микроконтурирование реставрации: контактной и пришеечной области — дисками различной зернистости, вестибулярной поверхности — пиковидными алмазными борами низкой и сверхнизкой абразивности. Затем реставрация была отполирована универсальными полировочными головками. В своей работе мы используем универсальные полировочные головки JAZZ Supreme Polishers (SS WHITE), которые состоят из алмазных микрочастиц различного размера, заключенных в синтетическую резиновую матрицу. Такая одноэтапная система позволяет получить превосходный блеск быстрее и без применения полировочной пасты. Набор Jazz Supreme Polishers содержит четыре разных по форме полировочных головки (пламевидная, чашечка, диск и маленькая пламевидная) в автоклавируемом контейнере. Окончательный вид реставрации зубов 1.1, 2.1 и 2.2 представлен на рисунке (рис. 10). Таким образом, использование композита « Амарис» позволяет добиться очень хорошего оптического результата независимо от источника освещения. Кроме того, данный матери-

На правах рекламы.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ Терапевтическая стоматология

Рис. 9. Зубы 2.1 и 2.2 после реставрации композиционным материалом «Амарис».

Рис. 10. Зубы 1.1, 2.1 и 2.2, окончательный вид после реставрации материалом «Амарис».

ал обладает отличной флюоресценцией и мало отличается от естественных тканей зуба при ультрафиолетовом освещении. Еще одним существенным преимуществом данного материала является его резистентность к внешней засветке. Можно моделировать каждый слой в течение 8 минут, не боясь, что он самостоятельно полимеризуется от посторонних источников света. Поэтому мы рекомендуем широко применять «Амарис» на терапевтическом приеме: затратив незначительные усилия, можно получить высокоэстетичные реставрации.

Литература 1. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. — Канада. — 2003. — Т. 1. — 493с. 2. Терри Д., Лейнфельдер К. Реставрации с использованием композитной смолы — упрощенный подход // Частная стоматология. — 2008. — Апрель. — С. 23—38. 3. Hajto J. Достоинства и недостатки прямых композитных реставраций. Часть 2 // Новое в стоматологии. — 2007. — № 2. — С. 1—18.

На правах рекламы.

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

Опыт применения C-FILL МН и MEGAFILL МН для реставрации полостей I и V классов Е. А. Волков

д. м. н., профессор, завкафедрой гериатрической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова

И. Б. Иконникова

к. м. н., доцент кафедры гериатрической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова

Г. Г. Иконников

аспирант кафедры гериатрической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова

Н. А. Корнев

клинический ординатор кафедры гериатрической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова

омпания Megadenta Dentalprodukte GmbH (Германия) производит пломбировочные материалы с 1920 года. Внедряя новые технологии производства, модернизируя химический состав и физические свойства материалов, компания расширяет ассортимент своей продукции.

Материалы С-FILL МН и MEGAFILL МН являются универсальными и предназначены для реставраций I—V классов. В настоящее время материал Megafill MH используется для реставрации боковой группы зубов, а C-Fill MH — для фронтальной. В состав Megafill MH входит диоксид кремния, а C-Fill MH — стекло бария, размер частиц до 0,6 мкм, что обеспечивает комфортную для работы пластичность и эффект хамелеона.

Клинический случай № 1 В клинику кафедры гериатрической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова обратилась пациентка с жалобами на неэстетичную пломбу на вестибулярной поверхности зуба 2.3. Зуб 2.3 лечен по поводу кариеса несколько лет назад. В анамнезе у пациентки аллергия на латекс, поэтому при лечении не применялась изолирующая система коффердам. При осмотре: на вестибулярной поверхности зуба 2.3 имеется пломба по V классу (рис. 2). Краевое прилегание пломбы нарушено, цвет изменен. Удалена прежняя пломба и измененные кариозным процессом ткани в зубе 2.3 После удаления пломбы дно полости плотное, реакция на холод быстропроходящая. Диагноз: кариес дентина зуба 2.3 по классификации МКБ-10 (рис. 3). Произведен этап протравливания гелем C-Cid (Megadenta) (рис. 4).Этап нанесения бонда C-Prime S plus (Megadenta) (рис. 5). Этап нанесения реставрационного материала С-FILL МН (Megadenta) и моделирования вестибулярной поверхности (рис. 6). Этап полирования готовой реставрации дисками и финишными полирами (рис. 7, 8). После пришлифовывания и полирования реставрация зуба 2.3 завершена (рис. 9). Результат через 1 неделю. Проведенной реставрацией зуба 2.3 пациентка удовлет-

ворена, по ее отзыву, цвет восстановленной вестибулярной поверхности не отличается от цвета других зубов (рис. 10).

Клинический случай № 2 При профилактическом осмотре студентки в клинике кафедры выявлен кариес вокруг пломбы в зубе 3.7. Жалоб нет, зуб лечен по поводу кариеса 5 лет назад (рис. 11). После наложения изоляционной системы OptraDam удалена прежняя пломба, сформирована полость по I классу (рис. 12). Дно полости плотное, реакция на холод быстропроходящая. Диагноз: кариес дентина зуба 3.7 (по классификации МКБ-10). Дно полости изолировано светоотверждаемым СИЦ (рис. 13). Произведен этап протравливания гелем C-Cid (Megadenta) (рис. 14). Этап нанесения бонда C-Prime S plus (Megadenta). Бонд C-Prime S plus изготовлен на основе этанола, имеет адгезию к дентину и подходит для техники тотального протравливания (рис. 15). Этап введения реставрационного материала Megafill MH (Megadenta) (рис. 16). Этап моделирования жевательной поверхности (рис. 17). Этап полирования законченной реставрации алмазными борами (рис. 18). Этап финишного полирования реставрации (рис. 19). Итог лечения. Восстановлена анатомическая форма, цвет пломбы соответствует цвету здоровых тканей зуба. Пациентка довольна полученным результатом (рис. 20).

Выводы 1. Материал С-FILL МН и MEGAFILL МН компании Megadenta Dentalprodukte GmbH удобен в работе: не прилипает к инструменту, не растекается, сохраняя форму до полимеризации. 2. Пломбировочный материал показал хороший эстетический результат после проведения реставрации зубов.

ноябрь, 2013, 11 (119)

Рис. 1а. Материал С-FILL МН.

Рис. 1б Материал MEGAFILL МН.

Рис. 2. На вестибуляроной поверхности зуба 2.3 пломба по V классу.

Рис. 3. Диагноз: кариес дентина зуба 2.3 по классификации МКБ-10.

Рис. 4. Произведен этап протравливания гелем C-Cid (Megadenta).

Рис. 5. Этап нанесения бонда C-Prime S plus (Megadenta).

Рис. 6. Этап нанесения реставрационного материала С-FILL МН (Megadenta) и моделирования вестибулярной поверхности.

Рис. 7. Этап полирования готовой реставрации дисками и финишными полирами.

Рис. 8. Этап полирования готовой реставрации дисками и финишными полирами.

Рис. 9. После пришлифовывания и полирования реставрация зуба 2.3 завершена.

Рис. 10. Результат через неделю.

Рис. 11. Кариес вокруг пломбы в зубе 3.7.

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

Рис. 12. После наложения изоляционной системы OptraDam удалена прежняя пломба, сформирована полость по I классу.

Рис. 13. Дно полости изолировано светоотверждаемым СИЦ.

Рис. 14. Произведен этап протравливания гелем C-Cid (Megadenta).

Рис. 15. Этап нанесения бонда C-Prime S plus (Megadenta).

Рис. 16. Этап введения реставрационного материала Megafill MH (Megadenta).

Рис. 17. Этап моделирования жевательной поверхности.

Рис. 18. Этап полирования законченной реставрации алмазными борами.

Рис. 19. Этап финишного полирования реставрации.

Рис. 20. Итог лечения.

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

Выбор инструментов для препарирования фиссур зубов при инвазивной герметизации Д. А. Николаев

Рис. 1. Фиссуротомические боры различного дизайна: a — твердосплавный фиссуротомический бор; b — конусовидный алмазный бор с закругленной верхушкой.

ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Мин здрава России

И. А. Радюгина

студентка 5-го курса стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Мин здрава России

есмотря на постоянную разработку и внедрение в стоматологическую практику новых инструментов и реставрационных материалов, совершенствование методик и технологий их применения, в практической терапевтической стоматологии остается много нерешенных проблем. Одной из них является эффективная профилактика и лечение начальных стадий кариеса жевательных зубов методом инвазивной герметизации фиссур текучими композитами.

Перспективным направлением в этой области считается использование специальных боров для лечебно-профилактической фиссуротомии, которые создаются с учетом формы фиссуры для минимального иссечения тканей зуба. Наибольшую известность в нашей стране имеют твердосплавные фиссуротомические боры. Однако, учитывая форму полости, получающейся при препарировании такими борами, вызывает сомнение качество ее заполнения пломбировочным материалом, даже при использовании текучих композитов. В связи с этим целью нашего исследования явилась сравнительная оценка качества заполнения текучим композитом полостей в области фиссур жевательных зубов в зависимости от конфигурации рабочей части бора, применявшегося для фиссуротомии. Нами проведено сравнительное изучение твердосплавных боров с заостренной верхушкой рабочей части и конусовидных алмазных боров с закругленной верхушкой рабочей части диаметром 1,2 мм (рис. 1). С помощью боров каждого типа выполнено препарирование фиссур 25 премоляров, удаленных

Рис. 2. Основные этапы выполненного исследования: a — препарирование фиссур удаленных премоляров; b — заполнение полости текучим композитом; c — изготовление шлифов зубов.

Рис. 3. Оценка краевого прилегания: a — визуально; b —зондирование границы пломба/зуб; c — окрашивание шлифов кариес-детектором.

ноябрь, 2013, 11 (119)

Перечень инструментов и материалов, которые применялись в ходе исследования Таблица № 1.

100 75 50

Этап

Группа зубов № 1

Группа зубов № 2

Фиссуротомия

Твердосплавный бор с заостренной верхушкой рабочей части

D.845.012.FG (Frank Dental)

Адгезивная подготовка

Протравочный гель UltraEtch (Ultradent); адгезив Gluma 2bond (Heraeus)

Композитный материал

Charisma Opal flow (Heraeus)

Полимеризационная лампа

VALO (Ultradent)

по медицинским показаниям (рис. 2a). После препарирования проводили адгезивную подготовку полостей с применением техники тотального протравливания (табл. № 1). Затем все полости были заполнены светоотверждаемым текучим композитом (рис. 2b). Пломбирование выполняли одной порцией материала. Распределение композита в полости проводили острым стоматологическим зондом. Для фотополимеризации материала использовали активирующую лампу повышенной мощности с широкополосным спектром излучения. После этого нами были выполнены продольные шлифы всех запломбированных зубов, проходящие через дно полости (рис. 2c). Оценку краевого прилегания материала к стенкам и дну полости проводили визуально с оптическим увеличением в 3,5 раза, тактильно с использованием стоматологического зонда и с помощью окрашивания шлифов кариес-детектором (рис. 3). В ходе анализа результатов исследования нами установлено, что при проведении фиссуротомии с применением конусовидных алмазных боров качественное, равномерное заполнение полости композитным материалом было получено в 96 % случаев (рис. 4). При использовании твердосплавных боров с заостренной верхушкой рабочей части качественное заполнение полости композитным материалом зафиксировано лишь в 44 % случаев. В 56 % наблюдений отмечены дефекты заполнения в области дна полости, нарушение краевого прилегания композита. Столь высокую частоту нарушения краевого прилегания мы объясняем несоответствием между формой полости при проведении фиссуротомии пиковидными борами с заостренной верхушкой и текучестью материала для пломбирования. На основании полученных данных мы рекомендуем для проведения лечебнопрофилактической фиссуротомии с использованием в качестве пломбировочного материала текучих композитов применять конусовидные боры с закругленной верхушкой рабочей части диаметром не менее 1,2 мм (рис. 5, 6).

25 0 Группа зубов №1

Группа зубов №2

Рис. 4. Результаты анализа качества заполнения полостей текучим композитом в исследуемых группах зубов: a, b — полноценное равномерное заполнение полости текучим композитом; c, d — дефекты заполнения полости текучим композитом. 0

Маштаб 1:1 в mm Рис. 5. Конусовидный алмазный бор с закругленной верхушкой рабочей части диаметром 1,2 мм (D.845.012.FG, Frank Dental).

Рис. 6. Выполнение фиссуротомии конусовидным алмазным бором с закругленной верхушкой рабочей части.

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

Сравнительный анализ функциональных оттисков, полученных индивидуальными ложками и ложками-базисами при протезировании полными съемными протезами

п В. А. Луганский

к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск)

роблема протезирования больных с полной потерей зубов, несмотря на значительные успехи в этой области, остается до конца не решенной. Об этом свидетельствуют статистические данные. По данным ВОЗ до 26 % больных вообще не могут пользоваться изготовленными протезами, в 52 % случаев протезы не обладают достаточной фиксацией, что значительно снижает их эффективность. Сложность решения данной задачи объясняется естественными атрофическими процессами костной ткани после потери зубов.

Общеизвестно, что для достижения фиксации полных съемных протезов (ПСП) достаточно адгезивности и анатомической ретенции. Однако протез должен быть устойчив не только в статике, но и при движениях нижней челюсти. Применение специальной методики получения оттиска обеспечивает его функциональную присасываемость за счет создания краевого замыкающего клапана (КЗК). Объемность краев ПСП, повторяющих контур переходной складки с погружением внутренней поверхности края базиса в податливую слизистую оболочку (СО), создает непрерывный контакт периферических границ протеза с активно подвижной СО во время функциональных движений. Достичь данного эффекта возможно только с помощью функциональных оттисков (ФО). В настоящее время на этапах протезирования ПСП врачами допускаются погрешности, в результате чего множество пациентов не могут полноценно пользоваться данными ортопедическими конструкциями [4]. Важное значение при этом имеет качество получаемых ФО [3], так как между последними и функциональностью ПСП существует тесная взаимосвязь. Неоспоримым фактом в ортопедической практике является необходимость получения у беззубых пациентов функционально-присасывающихся оттисков [1]. Изготовление ПСП по альгинатным оттискам, минуя этап получения индивидуальных оттискных ложек (ИЛ) и ФО по ним, считается недопустимой ошибкой. Для получения качественного ФО при протезировании беззубых челюстей съемными протезами необходимо изготовить жесткую ИЛ или ложку-базис (ЛБ). В первом случае между внутренней поверхностью ложки и протезным ложем создается пространство для оттискной массы, так как ИЛ формируют по второму слою воска, обжатого на гипсовой модели. Ложку-базис получают непосредственным накладыванием пластмассового теста на поверхность гипсовой модели [1]. По мнению ряда авторов [1], в связи с применением силиконовых материалов для получения окончательных ФО следует отдавать предпочтение ЛБ. Результаты собственного изучения частоты применения ЛБ при протезировании беззубых пациентов в клиниках Свердловской и Челябинской областей показали, что использование ЛБ при получении ФО является общепринятой методикой для данных регионов. Атрофические процессы в тканях протезного ложа беззубых челюстей необратимы, а при пользовании съемными протезами они ускоряются вследствие избыточного давления на опорные ткани. Замедление процесса атрофии различными способами является важной задачей стоматологов при протезировании ПСП. Один из наиболее доступных и эффективных методов ее достижения — получение дифференцированных ФО, позволяющих равномерно перераспределить жевательное давление через базис ПСП на ткани протезного ложа. Учитывая различную податливость СО протезного ложа, добиться желаемого

ноябрь, 2013, 11 (119)

результата возможно только в случае первоначального контакта базиса протеза на СО в участках наиболее податливых тканей, затем — менее податливых и в самый последний момент — в местах практически неподатливой СО. Получить такой результат с помощью ЛБ практически невозможно из-за отсутствия свободного пространства между ее базисом и тканями протезного ложа (ПЛ). При применении ЛБ не учитывается податливость СО в различных участках протезного ложа, при этом участки с малоподатливой СО выступают в роли ограничителей для дальнейшего погружения ЛБ. С целью улучшения результатов протезирования ПСП нами предложена усовершенствованная методика изготовления ИЛ, по которой первый (компенсаторный) восковой слой перекрывает ПЛ гипсовой модели, полученной по предварительным оттискам (ПО) не полностью, а выборочно, с учетом степени податливости СО. Для этого врачу на клиническом приеме с помощью шаровидной гладилки большого диаметра необходимо определить границы зон наименьшей податливости СО, сделать ориентировочные отметки на альгинатном предварительном оттиске и перенести их на гипсовые модели. На верхней челюсти (ВЧ) к таким зонам относятся вершина альвеолярного отростка и его вестибулярный скат, бугор ВЧ, область срединного шва / торус, экзостозы. Учитывая накопленный опыт, лучше включить в изоляцию и поперечные небные складки [5]. На нижней челюсти (НЧ) таковыми считаются вершина альвеолярного гребня и его язычный скат, внутренняя и наружная косые линии, экзостозы, подбородочная ость. Перечисленные участки ПЛ закрываются на модели двумя слоями бюгельного воска, при этом на слизистых бугорках НЧ и в параторусальной области (область задней границы ПСП и буферные зоны) ВЧ воск должен отсутствовать. После проведения данной подготовки получают ИЛ имеющимися в зуботехнической лаборатории способами, придерживаясь основных принципов:

На этапах протезирования ПСП врачами допускаются погрешности, поэтому множество пациентов не могут полноценно пользоваться данными ортопедическими конструкциями. • Для получения объемной наружной границы ПСП и лучшей фиксации окантовочного материала наружный край ИЛ должен иметь толщину 3—4 мм. • Край ложки должен доходить до нейтральной зоны, а в области тяжей и уздечек отступать от их края на 2—3 мм. • ИЛ должна способствовать получению ФО, обеспечивающих избирательную нагрузку на отдельные участки ПЛ в зависимости от их функциональной выносливости. • Во время проведения функциональных проб ручка ИЛ и удерживающие ее пальцы не должны мешать окружающим тканям и искажать формируемые контуры края ФО. • Нижнечелюстная ИЛ моделируется чуть толще, чем на ВЧ, для предупреждения деформации ФО и перелома ИЛ. • ИЛ должна плотно прилегать к тканям ПЛ во время клинических этапов припасовки и окантовки ее краев, удерживаться на челюсти при проведении функциональных проб. • ИЛ должна минимально смещаться в сторону по отношению к рельефу ПЛ, предупреждая перегрузку участка на стороне смещения (ИЛ должна быть центрирована в полости рта). • Для обеспечения размерной точности ФО между ИЛ и ПЛ должно создаваться место для корригирующего оттискного материала не менее 1—2 мм. Кроме ручки в переднем отделе на нижнечелюстной ИЛ необходимо сделать билатеральные упоры для пальцев в области первых моляров высотой 20 мм. Передняя ручка используется для введения ложки в рот и позиционирования на альвеолярном отростке. Задние ручки-упоры позволяют стабильно фиксировать ИЛ в правильном положении во время проведения функциональных проб, не допуская искажения формируемых границ. С целью создания КЗК по задней границе верхнечелюстного ФО нужно создать компрессию податливой СО. Для этого перед изготовлением ИЛ проводится гравировка на гипсовой модели вдоль линии А по методике Iwao Hayakawa [6].

Рис. 1. Множественные просвечивания базиса ЛБ/ИЛ сквозь оттискной материал.

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

Рис. 2. Большая пора на верхнечелюстном ФО в переднем отделе твердого неба.

Рис. 3. Значительное удлинение границ нижнечелюстного ФО неизбежно приведет к сбрасыванию ПСП во время функциональных движений.

Еще одной особенностью авторской методики является обязательное присутствие компенсаторной восковой пластинки на внутренней поверхности ИЛ во время этапов ее припасовки и окантовки краев в полости рта. Только после получения качественного КЗК, перед непосредственным внесением корригирующей массы в ИЛ, восковой слой с ее внутренней поверхности удаляется и очищается с помощью пароструйного аппарата. Образовавшееся при этом компенсаторное пространство гарантирует равномерное распределение оттискной массы во время получения окончательного ФО и обеспечение его размерной точности [6]. ПСП, изготовленные по таким оттискам, перераспределяют жевательное давление в момент приема пищи с альвеолярного гребня на устойчивые к нагрузкам участки протезного ложа, создавая условия, способствующие снижению атрофических процессов [4]. Для оценки преимуществ, а также выявления недостатков ИЛ и ЛБ нами был проведен сравнительный анализ качества трехсот ФО пациентов с полным отсутствием зубов (ПОЗ), полученных с помощью ЛБ (группа сравнения) и усовершенствованных ИЛ (основная группа) [2]. Все ФО подлежали обязательной качественной оценке с учетом общепринятых требований. Во время исследования были получены следующие результаты. В группе сравнения, т. е. при использовании общепринятой методики получения ФО с использованием ЛБ, более половины ФО (55,3 %) имели недостатки, в той или иной степени влияющие на дальнейшее качество ПСП. В основной группе распространенность таковых оттисков была ниже в 2,9 раза — 19,3 %, что свидетельствует о достоверном уменьшении количества дефектных ФО при использовании усовершенствованной методики с применением ИЛ. Наиболее часто встречаемый недостаток в обеих группах — просвечивание базиса ЛБ/ ИЛ через оттискную массу. Для обеспечения размерной точности ФО ИЛ должна быть покрыта равномерным слоем оттискной корригирующей массы толщиной не менее 1 мм по всей поверхности. При наличии больших участков повышенного сдавления тканей ПЛ, проявляющихся оголением или просвечиванием базиса ЛБ/ИЛ, за исключением устойчивых к нагрузкам зон и обладающих значительной податливостью (на ВЧ — буферные зоны и задняя граница ПСП, на НЧ — передние 2/3 слизистых бугорков, области переходной складки на обеих челюстях), ФО подлежат переделке. Множественные и единичные места с отсутствием оттискного материала наблюдались в группе сравнения в 42,7 % случаев, в основной — лишь в 7,3 %. Значительные просвечивания базиса ЛБ/ИЛ сквозь оттискной материал потребуют в дальнейшем клинических коррекций готовых ПСП (рис. 1).

Отсутствие или просвечивание оттискной массы с одной стороны при увеличении толщины ее слоя с другой свидетельствует о нарушении центрирования индивидуальной ложки . При анализе ФО вторым по распространенности определен дефект: отсутствие объемного края оттиска (менее 3 мм). Истонченный край ФО не может обеспечить гарантированного КЗК, в результате чего неизбежно ухудшается стабилизация ПСП (протезы легко сбрасываются во время разговора и приема пищи). Эта ошибка в группе сравнения встречается практически в каждом третьем ФО (28,7 %), а в основной регистрируется реже — более чем в 5 раз (5,3 %). Количественное уменьшение данного недостатка достигнуто благодаря утолщению края ИЛ (3—4 мм), созданному на этапах изготовления зубным техником и окантовки ее краев с помощью специально предназначенных для этого силиконовых или термопластических материалов. Наличие значительных пор на поверхности ФО занимает третье место в структуре дефектов при их получении (рис. 2), что может приводить к несоответствию поверхностей рабочей гипсовой модели и протезного ложа. Названный недостаток среди ФО, полученных с помощью ЛБ, встречается в 17,3 % наблюдений, что на 12,6 % чаще, чем в основной. Отсутствие/просвечивание оттискной массы (ОМ) с одной стороны при увеличении толщины ее слоя с другой свидетельствует о нарушении центрирования ИЛ или смещении во время проведения функциональных проб и требует получения нового ФО. Внешне

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

Рис. 4. Вид качественного функционального оттиска, полученного усовершенствованной индивидуальной ложкой.

одностороннее смещение ЛБ/ИЛ проявляется в виде значительного просвечивания ее базиса на одной из наружных поверхностей (с боков или спереди), при этом на стороне смещения край оттиска чрезмерно утолщен, на противоположной значительно истончен. Данный факт зарегистрирован в соотношении 7,5:1 (13,3 и 3,3 %) среди всех ФО, полученных по общепринятой и усовершенствованной методикам. Плохое отображение на ФО анатомических образований, имеющих клиническое значение, в группе сравнения встречалось в 15,3 % случаев, а в основной — в 5,7 раза реже. Данную ошибку нельзя связывать с недостатками ЛБ и преимуществами ИЛ в силу прямой зависимости данного осложнения от выполнения алгоритма этапа получения предварительных оттисков и опыта врача. Так, например, уздечка верхней губы, отображенная в оттиске в виде расширенной щели (у 4,7 % оттисков группы сравнения и 0,7 % в опытной группе), и не полностью отображенные бугры ВЧ с крылочелюстной выемкой (среди 6 % оттисков группы сравнения и 0,7 % в опытной

Узкая щель в области щечно-альвеолярных тяжей часто приводит к смещению протезов с ПЛ во время функциональных движений или травматизации подвижной СО краями базиса. группе) нарушают КЗК, поэтому такие оттиски рекомендуется переделывать. Узкая щель в области щечно-альвеолярных тяжей (у 3,3 % оттисков группы сравнения и 0,7 % в опытной группе) часто приводит к смещению протезов с ПЛ во время функциональных движений или травматизации подвижной СО длинными краями базиса ПСП (рис. 3). В 1,3 % нижнечелюстных ФО группы сравнения и в 0,7 % случаев опытной группы были неверно определены границы в дистальных отделах подъязычного пространства (край заканчивался на уровне вертикальной проекции переднего края слизистого бугорка, не доходил до внутренней косой линии или значительно перекрывал ее). При расположении края протеза в этих границах получить хорошую фиксацию и стабилизацию протеза невозможно. Оценив распространенность дефектов ФО и их структуру, можно отметить, что обе методики получения функциональных оттисков, общепринятая и усовершенствованная, имеют определенный риск неудач, однако при использовании второй процент отрицательных результатов встречается значительно реже (рис. 4). Этот факт позволяет сделать вывод о преимуществах усовершенствованных автором индивидуальных ложек по сравнению с ложками-базисами при получении функциональных оттисков у пациентов с полным отсутствием зубов.

Литература 1. Лебеденко И. Ю. Изготовление индивидуальных ложек и ложек-базисов для получения функционально-присасывающего оттиска [Текст] / И. Ю. Лебеденко, А. П. Воронов, Д. В. Серебров // Зубной техник. — 2002. — № 2. — С. 25—26. 2. Луганский В. А. Размерная точность при протезировании съемными протезами пациентов с полным отсутствием зубов [Текст] / В. А. Луганский, С. Е. Жолудев // Панорама ортопедической стоматологии. — 2005. — № 3. — С. 18—22. 3. Маркскорс Р. Полные съемные протезы [Текст] / Р. Маркскорс // Новое в стоматологии. — 2004. — № 6. — С. 36—47. 4. Садыков М. И. Реабилитация больных с полным отсутствием зубов после неудовлетворительных результатов ортопедического лечения [Текст] / М. И. Садыков // Казанский медицинский журнал. — 2002. — № 6. — С. 46—47. 5. Сапожников А. Л. Артикуляция и протезирование в стоматологии [Текст] / А. Л. Сапожников. — Киев: «Здоровье», 1984. — 46—59 с. 6. Hayakawa I. Principles and Practices of Complete Dentures [Text] / I. Hayakawa. — Tokyo, 2001. — 255 p.

Научно-практические статьи Гигиена и профилактика

Фториды: механизм действия и рекомендации по применению

Часть 2-я

проф. д-р Адриан Люсси (Adrian Lussi),

Клиника терапевтической, профилактической и детской стоматологии при Бернском Университете (Швейцария)

проф. д-р Эльмар Хельвиг (Elmar Hellwig),

Отделение терапевтической, стоматологии и пародонтологии стоматологической клиники при Фрайбургском университете (Германия)

проф. д-р Иоахим Климек (Joachim Klimek),

Поликлиника терапевтической и профилактической стоматологии при Гиссенском университете им. Юстуса Либига (Германия)

Перевод Инны Бичегкуевой

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Швейцарской ассоциации врачей-стоматологов (SSO) Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin, № 11, 2012, стр. 1037—1042.

ногие авторы отмечали, что снижение распространенности заболеваемости кариесом в экономически развитых странах в течение последних десятилетий связано с применением фторидов. При этом решающее значение имеет местное применение фторидов и, прежде всего, применение фторсодержащих зубных паст. Фторапатит имеет лишь незначительный потенциал защиты от кариеса, а растворенные в окружающей эмаль зуба жидкой среде фториды не только способствуют реминерализации, но и замедляют деминерализацию твердых тканей зуба. Исходя из того, что в период широкого местного применения фторидов снизилась распространенность заболевания кариесом, можно заключить, что регулярное применение соединений фтора способствует замедлению развития кариеса.

Фториды стимулируют реминерализацию При нейтральной реакции среды (рН = 7) достаточно относительно небольших концентраций ионов, чтобы твердые ткани зуба находились в стабильном состоянии. Если в результате образования кислоты в зубной бляшке показатель рН снижается, то для предотвращения растворения твердых тканей зуба требуются более высокие концентрации ионов. При показателе рН примерно 5,5 насыщение ионами снижается, т. е. концентрации ионов кальция и фосфатионов в жидкости бляшки становится недостаточно для того, чтобы эмаль зуба находилась в состоянии стабильного равновесия. В результате может произойти растворение эмали (см. маркированные сиреневым и фиолетовым цветом участки на рис. 1). Фторгидроксиапатит (FHAP) и фторапатит (FAP), напротив, остаются стабильными и при снижении показателя рН среды. Понижение насыщения этими соединениями и их растворение начинаются при показателе рН примерно 4,7. В случае повышения рН-показателя сначала наступает перенасыщение фторгидроксиапатитом, т. е. при реминерализации на первом этапе (образование фосфата кальция) вновь образуются фторгидроксиапатит и фторапатит. Это происходит при том условии, что в полости рта все еще имеются фториды. Затем при реминерализации после кислотной «атаки» происходит перераспределение неорганических минеральных компонентов эмали. При этом повышается доля содержания стабильного фторгидроксиапатита с незначительным содержанием карбоната, это происходит за счет снижения доли богатого карбонатами гидроксиапатита. Таким образом, если эмаль зуба сначала подверглась деминерализации, а затем произошла ее реминерализация, то она становится несколько более устойчивой к воздействию кислот, чем неповрежденная эмаль зуба. В процессе реминерализации важно, чтобы поступала содержащая ионы Ca2+, PO43– и OH– слюна, а также имелись в наличии свободные ионы фтора (F–). Таким образом, можно заключить, что благодаря своей низкой растворимости даже при слабокислой среде фторгидроксиапатит быстрее образуется снова, чем другие неорганические компоненты эмали, содержащие фосфат кальция. Из этого следует, что фториды могут поддерживать и ускорять процесс реминерализации. Содержание ионов фтора в здоровой эмали зуба ниже, чем при начальном кариозном поражении эмали (меловидном пятне), поскольку при таком поражении эмали уже было пройдено множество этапов де- и реминерализации. На рис. 2 показаны различные участки поражения эмали в стадии меловидного пятна. При исследованиях, проведенных Weatherell и соавт., 1977, было установлено, что в области поверхности дефекта (В) отмечалась значительно более высокая концентрация ионов фтора (более 1100 ppm) по сравнению с концентрацией (450 ppm) в области здоровой поверхности эмали (А). В центре кариозного дефекта (С) концентрация ионов фтора была снижена до 150 ppm, а в более глубоких слоях эмали составляла лишь около 100 ppm. В тканях здоровой эмали зуба накоплено примерно на 2 % больше ионов фтора, чем в чистом гидроксиапатите. При оптимальных условиях реминерализации в области поверхности начального кариозного дефекта этот показатель может повышаться.

ноябрь, 2013, 11 (119)

Повышение концентрации ионов фтора в области поверхности мелового пятна происходит по следующим причинам (Hallsworth и соавт., 1975): • пористая поверхность меловидного пятна более интенсивно поглощает ионы фтора; • ионы фтора стимулируют реминерализацию, т. е. образуется богатый ионами фтора апатит. Деминерализованные кристаллы служат в присутствии ионов фтора ядром для образования нового минерала. Как упоминалось выше, уже при снижении показателя рН становится возможным процесс реминерализации, а ионы фтора ускоряют этот процесс. В результате образуется кислотоустойчивый слой эмали, обогащенный ионами фтора, но с небольшим содержанием карбонатов (рис. 3). Поэтому кариозные дефекты в начальной стадии не требуют оперативного лечения (препарирования). При профилактике кариеса корня необходимо учитывать, что для замедления деминерализации в области дентина зуба в равной мере с эмалью необходимы значительно более высокие концентрации ионов фтора в окружающей зуб жидкой среде. Проведенные исследования (Baysan и соавт., 2001) показали, что при использовании хотя бы один раз в день зубной пасты с высоким содержанием ионов фтора (5000 ppm) наступает реминерализация начальных кариозных поражений корня зуба.

Рис. 1.

Кривые растворимости эмали и фторгидроксиапатита (модификация по Lussi, 2010): эмаль 100

фторгидрокси апатит

Концентрация кальция Слюна, или тканевая жидкость бляшки

Антимикробное действие ионов фтора При проведении лабораторных исследований было установлено, что в присутствии ионов фтора может замедляться метаболизм углеводов обитающими в полости рта стрептококками и лактобактериями (Balzar и соавт., 2001). При низком показателе рН во внеклеточной среде фтор поступает в бактериальную клетку в виде плавиковой кислоты (HF), которая затем диссоциирует на ионы H+ и F– (Li & Bowden, 1994). При этом происходит накопление ионов фтора внутри бактериальной клетки, а также одновременное перенасыщение цитоплазмы клетки кислотой. Внутри клетки ионы фтора могут оказывать влияние на два фермента: на энолазу и на выталкивающую протоны аденозинтрифосфатазу (Sutton и соавт., 1987). В результате повышения кислотности цитоплазмы может также замедляться транспорт глюкозы внутри клетки. Эти механизмы могут быть относительно легко подтверждены при проведении экспериментов с простыми клеточными культурами. Однако все еще нет доказательств тому, что такое антимикробное воздействие фтора играет роль в профилактике кариеса. Возможно, что для получения такого эффекта концентрации ионов фтора в полости рта недостаточно (ten Cate & van Loveren, 1999). Пока остается спорным также и вопрос, препятствует ли обработка поверхности зуба фторсодержащими препаратами адгезии бактерий (van der Mei и соавт., 2008). Результаты исследований на эту тему различны. Одни исследования показали, что в результате обработки поверхности зуба фторсодержащими препаратами нарушаются адгезия бактерий и частично их внутриклеточный метаболизм. Другие исследования не выявили различий при сравнении необработанной и обработанной эмали зуба. Однако имеются указания на то, что катионы соединений фтора (например, олово или составные части аминов) могут препятствовать скоплению бактерий (van der Mei и соавт., 2008). При проведении исследований по изучению воздействия ионов фтора на состав микробной бляшки были также получены противоречивые результаты. Некоторые исследования показали, что ионы фтора снижают содержание Streptococcus mutans. Результаты же других исследований свидетельствовали о том, что показатели содержания Streptococcus mutans в микробной бляшке у жителей регионов с высоким и низким содержанием фтора в воде не отличались друг от друга (Kilian и соавт., 1979). Распространенное во всем мире применение фторсодержащей зубной пасты также не приводит к изменению показателей содержания Streptococcus mutans в микробной бляшке. В связи с этим следует отметить, что также в кислых фторидах плавиковая кислота (HF) составляет только незначительную часть. Показатель кислотности (рК) плавиковой кислоты составляет 3,14. Это обозначает, что при таком значении рН половину раствора кислоты составляет соединение HF, а половину — ионы фтора. При показателе рН около 5 остается только 1 % HF, а остальная часть представлена свободными ионами фтора. Такие низкие показатели рН на поверхности зуба могут быть очень кратковременными. На протяжении длительного времени также было распространено мнение, что определенные виды бактерий могут приспосабливаться к постоянному воздействию фтора, поэтому профилактический антикариозный эффект воздействия фтора может теряться. При проведении наблюдений было установлено, что такая адаптация к влиянию фтора, скорее всего, ведет к тому, что снижается ацидогенность микроорганизмов зубного налета (способность повышать кислотность), а следовательно, противокариозный эффект воздействия фтора не теряется (ten Cate & van Loveren, 1999).

0.1

4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0

Пока остается спорным также и вопрос, препятствует ли обработка поверхности зуба фторсодержащими препаратами адгезии бактерий. Результаты исследований на эту тему различны.

Научно-практические статьи Гигиена и профилактика

Рекомендации по применению фторсодержащих средств.

Таблица № 2.

Возраст 0 2 4 6 8 10 Основные профилактические мероприятия 1 раз в день детФторсодержащая 2 раза в день детская зубная паста 2 раза в день зубная паста для взрослых ская зубная паста зубная паста и фторированная соль регулярное употребление Возможные дополнительные мероприятия по применению фторсодержащих средств, особенно при повышенном риске возникновения кариеса Применение в домашних условиях Фторсодержащий 1 раз в неделю гель Альтернативно Фторсодержащие несколько раз в неделю ополаскиватели для полости рта Мероприятия, проводимые врачом-стоматологом или под его контролем Фторлак 2 раза в год, при повышенном риске возникновения кариеса более 2 раз в год

Таким образом, можно заключить, что профилактическое воздействие ионов фтора в отношении кариеса лишь в незначительной мере связано (если вообще связано) с его действием на биопленку полости рта.

Снижение заболеваемости кариесом под воздействием фторсодержащих средств и рекомендации по их применению

F.ppm

1.000 800 600 400

200

эмаль дентин

Рис. 2. Содержание фтора в здоровой эмали и в различных участках мелового пятна (начальное кариозное поражение) (в модификации по Weatherell и соавт., 1977).

Местное применение препаратов фтора было описано в многочисленных обзорных научных работах (Marinho и соавт., 2002a, b; Marinho и соавт., 2003 а, b, c; Marinho и соавт., 2004a, b; Walsh и соавт., 2010). О применении фторсодержащих таблеток имеется очень мало данных клинических исследований, подтвержденных доказательной медициной. Опубликованная информация о применении фторсодержащих таблеток основывается на том, что они действуют местно в области прорезавшегося зуба. Недавно опубликованные в обзорной статье данные (Rozier и соавт., 2010) не противоречат ранее имеющейся информации. Согласно опубликованным данным, фторсодержащие таблетки следует выписывать только детям с высоким риском развития кариеса в тех случаях, когда нет возможности регулярно применять другие методы фторирования (например, фторирование воды, фторирование пищевой соли, применение фторсодержащей зубной пасты). В таких ситуациях следует (если вообще следует) регулярно применять фторсодержащие таблетки для сосания. В связи с тем, что фториды оказывают, прежде всего, местное действие на ткани зуба, почти во всех странах фторсодержащие таблетки назначаются в редких случаях или же больше не применяются. О фторировании пищевой соли также имеется очень мало подтвержденных доказательной медициной данных (Yengopal и соавт., 2010). Но принято считать, что фторирование пищевой соли является эффективным мероприятием по профилактике кариеса. При этом в странах с высоким уровнем профилактики кариеса сложно количественно оценить, какой дополнительный профилактический эффект достигается при фторировании пищевой соли. Ежедневное использование фторсодержащей зубной пасты является основой профилактики кариеса при помощи фтора, поскольку этот метод легкодоступен. При регулярном применении фторсодержащей зубной пасты ионы фтора постоянно находятся на поверхности эмали и обеспечивают кариостатическое действие. Профилактический эффект фторсодержащих зубных паст в отношении кариеса был проверен исследованиями, проведенными со всеми возрастными группами (Marinho и соавт.. 2003a, c). Такой эффект возрастает при увеличении концентрации фтора (Walsh и соавт., 2010). Многие исследования показали, что даже применение детских зубных паст с концентрацией фтора 500 ppm оказывает профилактический эффект (Stookey и соавт., 2004, Lima и соавт., 2007). В недавно опубликованном кокрановском обзоре рекомендовалось применять зубную пасту с содержанием фтора 1000 ppm и выше (Walsh и соавт., 2010). Однако детям в возрасте до 6 лет следует применять специальную детскую зубную пасту, чтобы предотвратить флюороз, возникающий от чрезмерного поступления фтора в организм. Особенно это касается стран, где осуществляются и другие мероприятия по фторированию (например, фторирование пищевой соли или воды). Кроме того, как известно, воздействие фторсодержащей пасты усиливается при

Научно-практические статьи Гигиена и профилактика

Эмаль: − низкое содержание фтора, − высокое содержание карбонатов. Кислота

Деминерализированный уча сток эмали служит ядром для образования нового минерала.

F-, Ca2+, PO43Поверхность зуба: − высокое содержание фтора, − низкое содержание карбонатов. Рис. 3. Схема процессов де- и реминерализации (в модификации по Featherstone, 2000).

Применять фторсодержащие ополаскиватели для полости рта рекомендуется только при достижении школьного возраста и при повышенном риске возникновения кариеса. Фторсодержащие ополаскиватели особенно рекомедуются пациентам с несъемной ортодонтической аппаратурой.

частой чистке зубов (Marinho и соавт., 2003a). Профессиональное нанесение фторсодержащих лаков и гелей особенно рекомендуется при повышенном риске возникновения кариеса (Marinho и соавт., 2003a, b). При повторном нанесении таких препаратов четыре раза в год профилактический эффект процедуры повышается. Фторсодержащие гели можно также по индивидуальным показаниям наносить один раз в неделю при помощи щетки. В опубликованных по этому вопросу систематических обзорах отмечается, что профилактическое антикариозное действие таких процедур по эффективности соответствует нанесению фторсодержащих средств в стоматологическом кабинете четыре раза в год (Marinho и соавт., 2002a). Применять фторсодержащие ополаскиватели для полости рта рекомендуется только при достижении школьного возраста и при повышенном риске возникновения кариеса (Marinho и соавт., 2003b). Фторсодержащие ополаскиватели особенно рекомедуются пациентам с несъемной ортодонтической аппаратурой (Ogaard и соавт., 2006). Кроме того, результаты проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что нацеленное применение фторсодержащих ополаскивателей для полости рта у подростков в период полового созревания приводит к снижению частоты возникновения аппроксимального кариеса по сравнению с контрольной группой пациентов (Moberg Sköld и соавт., 2005). Согласно результатам проведенных в 1990-х годах исследований, частота возникновения кариеса при интенсивном полоскании полости рта после чистки зубов была примерно на 20 % больше, чем при других методах полоскания (Chesters и соавт., 1992; Sjögren & Birkhed, 1993; O’Mullane и соавт., 1997). При проведении через некоторый период времени проспективных исследований с контролем чистки зубов было установлено, что полоскание полости рта после чистки зубов не оказывает ранее предполагаемого негативного эффекта (Machiulskiene и соавт., 2002). Это относилось также к профилактике аппроксимального кариеса. Полоскать рот после чистки зубов лишь небольшим количеством воды рекомендуется из следующих соображений: • для улучшения профилактического антикариозного эффекта; • для того чтобы большая часть зубной пасты с ее многочисленными наполнителями не сплевывалась. Для того чтобы выработать универсальные рекомендации на этот счет для всех возрастных групп, необходимо проводить дальнейшие исследования. В табл. 2 представлены рекомендации по применению фторсодержащих средств в том виде, в котором они приняты за основу профилактики кариеса в Германии и в Швейцарии. У детей с высокой кариозной активностью можно начинать применять детскую зубную пасту два раза в день еще раньше, чем указано в рекомендациях. Еще в 2005 г. Европейским агентством по безопасности продуктов питания (EFSA) было установлено, что фториды не относятся к незаменимым микроэлементам, которые влияют на рост и развитие организма человека. В одном из отзывов Научного комитета по рискам для здоровья и окружающей среды (SCHER) относительно фторирования воды тоже указывается на то, что имеются научные подтверждения высокого профилактического эффекта от местного применения фторсодержащих средств, в то время как соответствующие показатели, касающиеся системного применения, являются не столь убедительными. Следует также заметить, что наблюдаемое снижение распространенности кариеса у детей школьного возраста в Швейцарии только частично связано с применением фторсодержащих средств (Steiner и соавт., 2010). В заключение авторы отмечают, что в директивах Американской академии педиатрии (AAP) для всех детей, у которых уже прорезались зубы, рекомендовано проводить контролируемую чистку зубов фторсодержащими зубными пастами. Разумеется, фтор не чудодейственное средство, а причина кариеса заключается не в недостатке фтора. Эффективность фторсодержащих препаратов снижается при повышении кариозной активности. Поэтому у детей и взрослых с высоким риском возникновения кариеса необходимо проводить и другие профилактические мероприятия: улучшение гигиены полости рта, консультации по правильному питанию или отучение от вредных привычек в питании, а также регулярный диспансерный контроль у врача-стоматолога. Как и при других многочисленных заболеваниях, в возникновении кариеса играют роль и социальные причины. Будут ли созданы необходимые предпосылки в плане проведения соответствующего просвещения, а также будет ли достигнута адекватная социальная ситуация, особенно в вопросах заботы о детях, зависит от социальной политики государства. Список литературы находится в редакции.

Научно-практические статьи Детская стоматология

Оптимальный набор средств для проведения профессиональной гигиены полости рта на детском приеме

рофессиональная гигиена полости рта у детей представляется одной из самых простых процедур с точки зрения комфорта для ребенка и одной из самых сложных с точки зрения мотивации родителей. В статье рассмотрены методики и средства для улучшения качества чистки зубов у стоматолога, сокращения времени и травматизма процедуры, а также психологические аспекты проведения чистки с точки зрения родителей и ребенка.

О. А. Мельникова

врач-стоматолог клиники «Дентал Фентези»

Основные проблемы при проведении профессиональной чистки у детей Профессиональная чистка зубов у детей в кресле стоматолога — процедура, требующая особого подхода. Она должна включать в себя не только механическое удаление налета с поверхности зубов, но и являться важным этапом в адаптации ребенка к последующим визитам к стоматологу, подготовке к ортодонтическому и терапевтическому лечению, а также в формировании общей культуры посещения стоматолога у ребенка. С какими проблемами может столкнуться детский стоматолог при проведении этой, казалось бы, простой процедуры? • Прежде всего, это категорический отказ родителей и требование сразу перейти к лечению из-за отсутствия понимания важности процедуры. • Недовольство родителей из-за кажущегося несоответствия между стоимостью услуги и трудозатратами врача. • Отказ ребенка от проведения процедуры из-за неприятных ощущений в процессе или длительности процедуры. • Неудовлетворенность результатом в связи с недостаточной эффективностью используемых средств и материалов. • Отсутствие у пациентов мотивации регулярного проведения процедуры.

Процедура проведения профессиональной чистки

Целью профессиональной гигиены является не только механическое очищение зубов от налета, но и закрепление позитивного опыта посещения стоматолога. .

Для успешного решения данных вопросов был проведен опрос пациентов на различных этапах проведения чистки зубов, а также оценка результатов при использовании различных средств профессиональной гигиены. Процедура проводится поэтапно, с детальным объяснением каждого этапа родителям и ребенку. Первый этап — наглядная демонстрация налета при помощи специального индикатора (рис. 1) не только ребенку, но и родителям с рассказом о последствиях отсутствия качественной домашней гигиены полости рта и о необходимости процедуры профессиональной чистки зубов, в том числе для обучения ребенка и родителей. На этом же этапе проводится анализ используемых в данный момент средств гигиены в домашних условиях и при необходимости делаются предложения по их изменению. Второй этап — объяснение ребенку правильного процесса ухода за полостью рта в домашних условиях и демонстрация с использованием зеркала. На данном этапе неудовлетворенность родителей может быть сформулирована так: «вы почистили, но как чистить самим, мы не поняли», поэтому важно дать ребенку возможность самостоятельно повторить все продемонстрированные движения и при необходимости внести корректировки и дать дополнительные пояснения. Третий этап — непосредственно чистка зубов. Процесс проведения профессиональной гигиены у ребенка должен быть максимально комфортен. Целью данной процедуры является не только механическое очищение зубов от налета, но и закрепление позитивного опыта посещения стоматолога.

На правах рекламы.

ноябрь, 2013, 11 (119)

Рис. 1. Демонстрация налета при помощи индикатора

Рис. 2. Кольцо для пасты.

(рис. 1)

(рис. 2)

Рис. 3. Кольцо для пасты и его применение во время проведения профессиональной чистки.

Рис. 4. Кровотечение из десны в процессе процедуры профессиональной чистки.

(рис. 3)

(рис. 4)

При опросе родителей после проведения процедуры профессиональной чистки зубов возможны следующие негативные отзывы: • ребенку не понравился вкус пасты; • у ребенка возникла аллергия на пасту; • родители не увидели принципиального различия между пастой и щеткой, использованными во время процедуры, и их домашними пастой и щеткой; • стоимость процедуры показалась необоснованно высокой; • десна после чистки у стоматолога кровоточила, хотя чистка была щадящей; • процедура была долгой и неприятной, и ребенок отказывается снова идти к стоматологу. Таким образом, средства профессиональной гигиены должны обеспечивать не только высокие и визуально заметные результаты чистки, но и максимально комфортное проведение процедуры для пациента и врача. Учитывая все вышеперечисленное, особый интерес вызывает профессиональная паста для чистки и полировки зубов Cleanic компании Kerr. Частицы перлита, входящие в состав пасты, в процессе чистки изменяют абразивность пасты: первые семь секунд происходит максимальное очищение поверхности зуба от налета, затем — полировка зубов до блеска. При этом нет необходимости использовать другую пасту, а это значительно сокращает время процедуры чистки, что особенно важно при работе с детьми. Высокая очищающая способность отмечается даже в сложных случаях с налетом Присли у детей. При этом паста является щадящей по отношению к структуре зуба благодаря низкому значению RDA — всего 27. Кроме того, паста обладает приятным вкусом и возможен выбор для ребенка — вкус мяты или зеленого яблока. Также есть решение для детей с непереносимостью любых вкусов или склонностью к аллергии — Cleanic Light без красителей и вкусовых добавок. С целью адаптации и вовлечения ребенка в процесс чистки возможно использование специальных колец для пасты, которые надеваются на палец и в которые вносится паста. Такие кольца удобны для врача, так как паста всегда под рукой (рис. 2, 3). Очень часто при наличии мягкого налета десневой край сильно воспаляется, и даже минимальное прикосновение вызывает кровотечение. Зачастую десны травмируются расположенными по окружности щетинками вращающейся щетки для чистки и полировки зубов (рис. 4). Ситуация еще более усложняется при наличии налета Присли (рис. 5), когда процедура чистки действительно может быть болезненной и производить неприятное впечатление как на ребенка, так и на родителей. Специальная резиновая чашечка Pro-Cup (Kerr) является отличным решением при наличии проблемы высокой чувствительности десен и идеально подходит для проведения профессиональной гигиены полости рта у детей. Особый состав материала чашечки препятствует нагреванию зуба. Чашечки не содержат

Специальная резиновая чашечка Pro-Cup (Kerr) является отличным решением при наличии проблемы высокой чувствительности десен.

Научно-практические статьи Детская стоматология

Рис. 5. Типичная картина налета Присли у детей.

Рис. 6. Щадящая чистка чашечкой Pro-Cup.

Рис. 7. Состояние десны после чистки Pro-Cup зуба 62.

(рис. 5)

(рис. 6)

(рис. 7)

(рис. 8)

Рис. 8. Кровотечение после проведения профессиональной чистки обычной полировочной щеткой зуба 52 у того же пациента.

латекса, что способствует снижению риска появления аллергии. Благодаря оптимизированной форме край чашечки аккуратно заходит под десну (рис. 6), значительно снижая вероятность травмирования слизистой и обеспечивая отсутствие кровоточивости после проведения чистки (рис. 7, 8). Это позволяет даже проводить реставрацию в одно посещение с чисткой зубов. В случаях когда планируется совместить проведение чистки и реставрации, рекомендуется использовать пасту Cleanic Mint Fluoride-Free, не содержащую фторида, в связи с тем, что использование перед реставрацией фторсодержащих паст может негативно сказаться на качестве реставрации, так как происходит химическая реакция фтора с адгезивными системами. Кроме того, дополнительный комфорт как для пациента, так и для врача достигается за счет снижения разбрызгивания пасты. Для проведения профессиональной чистки зубов у детей рекомендую использовать чашечки Pro-Cup Junior, имеющие более короткий держатель по сравнению с чашечками Pro-Cup, а использование чашечек голубого цвета, более мягких по сравнению с чашечками синего цвета, снижает риск травмирования зубов.

Преимущества гигиенической чистки и использования материалов Kerr

Правильная предварительная подготовка как ребенка, так и родителей к процедуре, подробный рассказ о ее этапах положительно скажутся на отношении пациентов к врачу.

Использование материалов и аксессуаров компании Kerr переводит процесс чистки зубов у детей на новый уровень, так как обеспечивает высокое качество результатов, комфорт пациентов и экономичное расходование материалов. Правильная предварительная подготовка как ребенка, так и родителей к процедуре, подробный рассказ о ее этапах и применяемых материалах, а также описание благоприятного влияния профилактической чистки на здоровье полости рта положительно скажутся на отношении пациентов к врачу: родители проникнутся большим доверием к врачу, как к профессионалу, умеющему работать с детьми и заботящемуся не только о краткосрочных, но и о долгосрочных результатах. Возможность выбора вкуса пасты Cleanic (мяты или зеленого яблока), безболезненность процедуры чистки благодаря чашечкам Pro-Cup, снижение риска возникновения аллергии при использовании безлатексных чашечек Pro-Cup и пасты Cleanic Light обеспечат комфорт пациента во время чистки и отсутствие негативного опыта общения с врачом. Кроме того, благодаря успешному опыту проведения профессиональной чистки у ребенка родителей заинтересует самостоятельное прохождение процедуры. Таким образом, использование качественных материалов компании Kerr в конечном итоге позволит повысить лояльность пациентов и сделать их постоянными клиентами, а также поспособствует тому, что они будут советовать врача и клинику своим друзьям и близким, что обеспечит постоянный приток новых пациентов.

На правах рекламы.

Материалы научных исследований Ортодонтия

Ортодонтическое лечение методом последовательной смены термоформируемых кап Ю. Г. Худорошков

к. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортодонтии ОмГМА

М. С. Землянкина ассистент кафедры ортодонтии ОмГМА

Я. С. Карагозян

ассистент кафедры ортодонтии ОмГМА

настоящее время ортодонтическое лечение на брекет-системе пациентами разных возрастных категорий воспринимается отрицательно ввиду нарушения эстетики улыбки, несмотря на разнообразие современных брекет-систем и развитие лингвальной ортодонтии. Зубочелюстные аномалии легкой степени выраженности в переднем отделе зубного ряда могут быть обусловлены многими причинами, некоторые из них: рецидив после ортодонтического лечения ввиду не соблюдения пациентом режима ретенционного периода, хронический пародонтит, сужение зубного ряда в переднем отделе и др.

В данной статье показана эффективность практического применения термоформируемых кап при лечении зубочелюстных аномалий легкой степени выраженности у пациентов разных возрастных групп как наиболее эстетического метода.

Цель исследования: Выявить наиболее рациональный метод ортодонтического лечения пациентов с аномалиями зубочелюстной системы легкой степени выраженности в переднем отделе зубных рядов.

Задача исследования: Клинически оценить качество ортодонтического лечения пациентов с аномалиями зубочелюстной системы I степени выраженности в переднем отделе зубных рядов с помощью термоформируемых кап.

Материалы и методы:

Ортодонтическое лечение пациентов с аномалиями зубочелюстной системы в переднем отделе зубных рядов с помощью термоформируемых кап является клинически обоснованным.

Исследование проводилось на базе стоматологической клиники Омской государственной медицинской академии. Было проведено ортодонтическое лечение съемными термоформируемыми капами шести пациентов за период с 1 сентября по 1 декабря 2012 года. В процессе нашего исследования всем пациентам были проведены следующие клинические этапы: снятие оттисков альгинатной слепочной массой «Alligat», наложение термоформируемых кап, контрольные осмотры через каждые три недели. Лабораторные этапы изготовления каждой термоформируемой капы включали в себя отливку гипсовых моделей челюстей из супергипса IV класса, дублирование гипсовых моделей челюстей дублирующей массой «Elite double», изготовление set-up-модели, перестановку гипсовых столбиков в восковом альвеолярном отростке / альвеолярной части посредством нагревания воска, дублирование дублирующей массой «Elite double» set-up-модели, отливку гипсовой модели зубных рядов из супергипса IV класса, переставленных по set-up, штамповку капы на аппарате «Easy-Vac» из материала Ideal Clear, шлифовку и полировку капы. Полученные данные были обработаны методом статистического анализа «Statistica 6» с использованием критерия Шапиро — Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий — с помощью F-критерия Фишера [Петри]. Проверка нормальности распределения проводилась с применением трех критериев (Колмогорова — Смирнова, Лиллиефорса, Шапиро — Уилки). Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SD, где M — среднее выборочное, SD — стандартное отклонение. Для проверки статистических гипотез применяли параметрические методы. Для сравнения числовых данных двух связанных групп использовался t-критерий для парных сравнений [Реброва] с соблюдением всех условий применимости. Результаты исследования: качество ортодонтического лечения пациентов с аномалиями зубочелюстной системы в переднем отделе зубных рядов с помощью термоформируемых кап оценивалось по критериям закрытия трем и удлинению зубного ряда за счет устране-

ноябрь, 2013, 11 (119)

Таблица № 1

4 Группа

max D

K-S

Lilliefors

1 до

0,253

p > .20

0,964

0,6369

1 после

0,384

p > .20

p < ,05

0,750

3 2 1 0

2 до

0,313

p > .20

p < ,20

0,893

0,3631

2 после

0,316

p > .20

p < ,20

0,889

0,3511

-1

До Средняя

После

±SE

±1,96*SE

Рис. 1. Количество трем до и после лечения (абс.). ния скученности в переднем отделе зубных рядов у пациентов с I степенью скученности зубного ряда в переднем отделе. Группа исследования 1 представлена тремя пациентами, у которых оценивалось количество трем до и после лечения (количественный признак, абс.). Группа исследования 2 представлена тремя пациентами, у которых оценивалась длина зубного ряда до и после лечения (количественный признак, в мм). Количество пациентов в группах было ограничено ввиду недостаточного количества и доступности пациентов с высоким уровнем комплаентности. Результаты оценки нормальности распределения приведены в таблице № 1. Проверка нормальности распределения с применением трех критериев (Колмогорова — Смирнова, Лиллиефорса, Шапиро — Уилки) позволяет с некоторой долей ограничений (группа 1 «после») применять t-критерий для парных сравнений для оценки значимости различий до и после вмешательства.Результаты оценки статистической значимости различий в группах до и после вмешательства приведены в таблице № 2 и на рис. 1. При проверке гипотезы исследования (об эффективности методов вмешательства) с помощью непараметрического критерия Вилкоксона (для связанных выборок) получены значения p=0,1088, что связано с более низкой чувствительностью данного критерия. Тем не менее и в этом случае можно уверенно говорить о тенденции к статистической значимости результатов. Выводы: ортодонтическое лечение пациентов с аномалиями зубочелюстной системы в переднем отделе зубных рядов (тремы, скученность I степени) с помощью термоформируемых кап является клинически обоснованным и может применяться в практике врача-ортодонта и врача-стоматолога. Таким образом, можно сделать вывод о статистической значимости различий в соответствующей группе до и после вмешательства, а следовательно, и об эффективности вмешательства как в первой, так и во второй группе исследования.

Таблица № 2 Точка исследования

Группа 1 (кол-во трем, абс.)

Группа 2 (длина зубн. ряда, мм)

До

2,333

1,528

75,0

26,458

После

0,667

1,155

77,0

25,986

0,0377

0,0202

Материалы научных исследований Ортодонтия

Изменение свойств костной ткани у подростков с сочетанной ортодонтической и хронической соматической патологией Ю. А. Калиниченко

к. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии с ортодонтией и детской хирургической стоматологией ГУ «Луганский государственный медицинский университет»

Т. А. Сиротченко

д. м. н., профессор кафедры педиатрии с детскими инфекциями и детской хирургией ГУ «Луганский государственный медицинский университет»

Б. Н. Мирчук

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортодонтии ГУ «Одесский национальный медицинский университет»

Биологический смысл феномена ремоделирования кости состоит в приспособлении механических свойств кости к постоянно изменяющимся условиям окружающей среды.

остная ткань является динамичной системой, которая постоянно обновляется за счет процессов ремоделирования: разрушение старой кости — костная резорбция и образование новой кости или костное формирование. В определенный момент времени костное ремоделирование происходит в отдельных единицах костной структуры — базисная многоклеточная единица, функцией которой является сохранение костного баланса [1, 2, 6]. Костная ткань состоит из клеточных элементов, межклеточного вещества — костного матрикса и минеральных компонентов.

К клеточным элементам относят остеобласты — крупные клетки с базофильной цитоплазмой, имеющие способность к белковому синтезу (костеобразующие клетки); остеокласты — гигантские многоядерные клетки, растворяющие костную ткань за счет лизосомальных ферментов; остеоциты — метаболически неактивные костные клетки, которые находятся в глубоких остеоцитных лакунах и происходят из остеобластов, которые фиксируются в собственном костном матриксе. Костный матрикс образуется коллагеновыми фибриллами, ориентированными в одном направлении, на которых находятся кристаллы гидроксиапатита. В механизме костного ремоделирования запрограммирована определенная последовательность событий: группа остеокластов выполняет резорбцию кости под влиянием комплекса соответствующих стимуляторов — полученное пространство заполняют остеобласты — формируется вновь образованная кость (остеоид) — идет процесс минерализации [1]. Биологический смысл феномена ремоделирования кости состоит в приспособлении механических свойств кости к постоянно изменяющимся условиям окружающей среды. Рост и обновление скелета (для предотвращения «усталости» ткани) сопровождается регенерацией микроповреждений и поддержкой возможности перехода минералов в кровь и обратно. Данный механизм в определенной степени активируется в процессе ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий (ЗЧА). В результате воздействия ортодонтической аппаратуры изменяется анатомическое строение костной ткани, а также пародонт перемещаемых зубов, шовные соединения, височно-нижнечелюстные суставы. При этом возникают силы, которые стремятся восстановить первоначальную форму — силы упругости, а также зоны сдавления и натяжения, которые располагаются в зависимости от места приложения и направления силы, от числа и формы корней перемещаемого зуба. Таким образом, ортодонтические аппараты являются специфическим раздражителем или стимулятором, вызывающим тканевую перестройку и закрепляющим новую стабильную форму элементов зубочелюстной системы, которая соответствует общепринятой эстетической норме. Наиболее часто лечение ЗЧА начинается в подростковом возрасте на пике формирования костной массы (ПКМ) — на ключевом этапе возрастного формирования скелета, что является важным физиологическим моментом, определяющим прочность кости на протяжении всей последующей жизни человека. Доказано, что остеопороз у взрослых чаще развивается в случаях, когда костная масса не достигает пиковой возрастной величины в детстве [2, 4], поэтому очень важно знать особенности формирования костной ткани у детей в критические периоды роста: сочетание процессов ремоделирования с линейным ростом костей, этапность ускорения процессов ремоделирования, сохранение положительного костного баланса. Стабильность структуры костной ткани считается одним из маркеров, определяющим сроки и эффективность ортодонтического лечения ЗЧА у детей. В детском возрасте чаще наблюдается первая ступень нарушения структуры костной ткани — остеопения, которая проявляется начальными изменениями плотности костной ткани. Остеопенический синдром чаще регистрируется в

ноябрь, 2013, 11 (119)

Таблица № 1.

Экспресс-анкета «Дефицит кальция» для родителей

Вопросы

ТДа (+)

ННет (—)

Ежедневный прием 2—3 молочных продуктов

Нарушения осанки

Секущиеся или выпадающие волосы

Из-за воздействия ортодонтической аппаратуры изменяется анатомическое строение костной ткани, а также пародонт перемещаемых зубов, шовные соединения, височно-нижнечелюстные суставы.

Слоящиеся или ломающиеся ногти

Кариес постоянных зубов

Наличие аллергических заболеваний

Нарушения пропорций лица

критические возрастные периоды: в 5—7 лет у 12,5—30,0 % детей и в 12—15 лет у 40,0—45,0 % подростков, соответственно [2, 5]. С учетом стандартов начала ортодонтического лечения, данные изменения необходимо учитывать в практике врача-ортодонта. По данным литературы, остеопения формируется у детей с выраженными скелетными деформациями, с хронической патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), с эндокринными заболеваниями [3, 5, 6]. Лидирующее место по распространенности в подростковой популяции (до 80—85 %) занимает хроническая патология верхних отделов ЖКТ (хронические гастриты, хронические гастродуодениты, язвенная болезнь), которая может влиять на качество и сроки ортодонтического лечения. Нарушение процессов костеобразования с формированием остеопенического синдрома также зависит от питания, физической активности, нарушений метаболических процессов и других факторов [1, 6]. Своевременность профилактики и коррекции остеопенического синдрома, которая зависит от своевременности оценки состояния костной ткани, выявления нарушения накопления костной массы с учетом возрастных особенностей минерализации [2, 3, 6], очень важна для врача-ортодонта. В современных научных исследованиях, как и в клинической практике, для определения начальных изменений структурно-функционального состояния костной ткани (остеопения) у детей все чаще отдается предпочтение ультразвуковой денситометрии [5, 6]. В основе метода лежит взаимодействие ультразвуковых волн с костной тканью, механические свойства которой изменяются при остеопении, поэтому с физической точки зрения этот метод хорошо выявляет качественные изменения косной ткани. Взаимодействие между ультразвуковыми волнами и костной тканью ведет к изменению скорости распространения ультразвука и к снижению мощности его проведения. Скорость распространения ультразвука (SOS, м/с) является показателем плотности и эластичности костной ткани. Широкополосное ослабление ультразвука (BUA, дБ/МГц) — второй качественный показатель, зависящий не только от плотности кости, но и от количества, размеров и пространственной ориентации трабекул. Привлекательность ультрасонометрии для измерения характеристик костной ткани у детей заключается в ее доступности, легкости использования, отсутствии эффекта воздействия ионизирующего излучения. К преимуществам этого метода также следует отнести высокую воспроизводимость и хорошую чувствительность [1, 2, 5].

Рост и обновление скелета сопровождаются регенерацией микропо вреждений и поддержкой возможности перехода минералов в кровь и обратно.

Материалы научных исследований Ортодонтия

Таблица № 2. Частота выявления признаков остеопении в зависимости от наличия патологии желудочно-кишечного тракта Возрастные группы

Основная группа

Остеопения,%

Группа сравнения

Остеопения,%

10—12 (n=41)

2 (10,5 %)

10 (45,5 %)

13—15 (n=96)

10 (24,3 %)

35 (63,6 %)

Всего

12 (24,0 %)

45 (58,4 %)

Ортодонтические аппараты являются стимулятором, вызывающим тканевую перестройку и закрепляющим новую стабильную форму элементов зубочелюстной системы.

При оценке результатов денситометрии врачу-ортодонту необходимо учитывать ряд факторов, таких как «зубной возраст», общее физическое развитие, наличие хронических соматических заболеваний, особенно патологии ЖКТ. Только учитывая эти особенности, стоматолог может провести качественную оценку костной системы для учета ее состояния при проведении ортодонтического лечения. Изучение возможностей данного метода для решения вопросов об использовании количественной ультрасонометрии для скрининговой диагностики остеопенического синдрома у подростков с зубочелюстными аномалиями на фоне заболеваний верхних отделов ЖКТ обусловило цель работы. Целью нашего исследования стала оценка изменения качественных показателей костной ткани у подростков с зубочелюстными аномалиями на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Материалы и методы исследования. Всего было обследовано 127 подростков с ЗЧА в возрасте от 10 до 15 лет (подростковый возраст по стандартам ВОЗ — с 10 до 18 лет). Основную группу (ОГ) составили 50 подростков без клинических признаков хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в течение последних двух лет. В группу сравнения (ГС) были включены 77 подростков, имевших клинические признаки хронических заболеваний ЖКТ, из них 47 человек с хроническим гастродуоденитом в сочетании с билиарными дисфункциями, 30 человек с хроническим гастродуоденитом, общий стаж заболевания был не менее 2—3 лет. На момент обследования наблюдалась стойкая ремиссия заболевания в ближайшие 6 месяцев. По социальному статусу семьи, пищевым привычкам, половому распределению группы были статистически однородны. Все обследованные дети не имели хронической патологии со стороны эндокринной, мочевыводящей или нервной систем, которые способны значительно нарушать обмен кальция/фосфора или отрицательно влиять на формирование и минерализацию костной ткани. Ни один ребенок не занимался спортом профессионально. Все дети были дополнительно осмотрены педиатром (антропометрия), при необходимости — детским эндокринологом, гастроэнтерологом или другими специалистами; всем детям провели контрольное ультразвуковое исследование органов брюшной полости для оценки состояния печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Исследование структурно-функционального состояния костной ткани проводили с помощью ультразвукового денситометра «Sonost 2000» на пяточной кости. Определяли следующие параметры: скорость распространения ультразвука в костной ткани (SOS, м/с), широкополосное ослабление ультразвука (BUI, дБ/МГц), рассчитывали индекс прочности кости (ИП, %). Оценивали показатель Z-score, что рассматривается как показатель стандартного отклонения фактической плотности кости по отношению к соответствующему средневозрастному показателю. Значения Z-score до -1SD рассматривались как норма, от -1SD до -2,5SD — как остеопения. Проводилось экспресс-анкетирование родителей и анонимное анкетирование подростков с целью выявления факторов риска формирования остеопенического синдрома. Статистический анализ результатов осуществлялся с помощью стандартного пакета программ «Statistica 5.0». Результаты исследования и обсуждение. В результате проведенного анализа медицинских карт выяснилось, что только 10,7—15,6 % подростков (ОГ и ГС, соответственно) имели предрасположенность к заболеваниям двигательного аппарата. Оценка физической активности

Материалы научных исследований Ортодонтия

Таблица № 3.

Основные факторы риска формирования остеопении у девочек, %

Факторы риска

Основная группа

Группа сравнения

Средовые,

― курение

30,4

66,1

поведенческие

― алкоголь

33,3

44,1

― гиподинамия

80,9

36,7

― дефицит кальция в рационе

74,2

100,0

Соматические

― печени и ДЖВП

66,6

70,5

заболевания

― желудка и 12-перстной кишки

55,2

44,1

― аллергические проявления

30,4

29,4

Доказано, что остеопороз у взрослых чаще развивается в случаях, когда костная масса не достигает пиковой возрастной величины в детстве.

обследованных доказала, что 65,2—75,2 % подростков основной группы и группы сравнения считают свой образ жизни активным, но только 34,2 % обследованных ОГ и 17,6 % подростков ГС регулярно посещают уроки физкультуры, остальные пациенты ведут малоподвижный образ жизни, что является бесспорным фактором риска формирования остеопении. По результатам антропометрии, рост меньше 25-го перцентиля имели 21,2—28,8 % подростков ОГ и ГС, соответственно. Дефицит массы был обнаружен у каждого пятого пациента независимо от пола в группе сравнения и только у 7,8 % подростков основной группы. Клинические проявления остеопенического синдрома у пациентов обеих групп частично выражались в жалобах на боли в спине (25,2—27,8 %), боли в мышцах и суставах нижних конечностей (40,1—45,5 %), парестезии (33,4—35,6 %). Нарушение осанки было обнаружено у 56,8 % подростков основной группы и у 60,1 % в группе сравнения; гипермобильность суставов — в 23,6—36,5 % случаев; плоскостопие — у 17,8—20,6 % человек, соотвественно. Анализ особенностей пищевого рациона выявил, что среднесуточное количество кальция, которое пациенты получали с продуктами питания, составило лишь 580,0—680,0 мг (ОГ и ГС, соответственно), что в 1,75—2,0 раза ниже минимальной суточной нормы (1200,0 мг), что является также фактором риска формирования остеопении. Дефициту кальция у подростков детские стоматологи не уделяют должного внимания, а между тем быстро определить его позволяют данные экспресс-анкетирования, включающего ответы родителей на некоторые вопросы согласно разработанной нами анкете. Даже один положительный ответ свидетельствовал о возможности дефицита кальция и, как следствие, о возможности нарушений плотности костной ткани у подростка и определял необходимость дальнейшего исследования состояния костной системы с помощью ультразвуковой денситометрии. По данным анализа экспресс-анкеты, 45,5 % подростков ОГ имели не менее двух положительных ответов, среди обследованных группы сравнения количество аналогичных анкет было больше в 1,7—1,8 раза, то есть практически 100,0 % подростков с ортодонтическими аномалиями и заболеваниями ЖКТ имели хронический дефицит кальция. При анализе показателей количественного ультразвукового исследования пяточной кости установлено, что показатели BUI у подростков из обеих групп исследования характеризовались вариабельностью и были тем выше, чем больше был возраст ребенка. В целом показатели BUI в ОГ колебались с 3582,5 до 3830,8 м/с в возрастном диапазоне с 10 до 16 лет у мальчиков и с 3545,9 до 3965,2 м/с у девушек. Наиболее высокие показатели BUI у пациентов ОГ независимо от пола были диагностированы в возрасте 14—15 лет. В группе сравнения показатели BUI у мальчиков были в 2,3—2,7 раза ниже соответствующих показателей в ОГ, и наиболее значительные показатели BUI как у мальчиков, так и у девочек группы сравнения регистрировались на 1,5—2 года позже, чем в основной группе. В период полового созревания BUI у подростков основной группы вырос на 2,2 % у мальчиков и на 5,6 % у девочек; в группе сравнения этот показатель недостоверно отличался (2,1 % —

ноябрь, 2013, 11 (119)

Материалы научных исследований Ортодонтия

Таблица № 4.

Основные факторы риска формирования остеопении у мальчиков, %

Факторы риска

Средовые, поведенческие

Соматические заболевания

Основная группа

Группа сравнения

― курение

68,0

78,6

― алкоголь

60,0

44,9

― гиподинамия

71,2

28,1

― дефицит кальция в рационе

86,4

100,0

― печени и ДЖВП

40,0

28,9

― желудка и 12-перстной кишки

68,0

59,4

― аллергические проявления

24,0

50,7

Стабильность структуры костной ткани считается одним из маркеров, определяющих сроки и эффективность ортодонтического лечения ЗЧА у детей.

мальчики, 3,9 % — девочки, соответственно). Частота выявления остеопенического синдрома у подростков из ГС была в 2,4—4,3 раза выше, чем среди обследованных ОГ (табл. № 2). На основании полученных данных мы выявили, что у мальчиков ОГ значения BUI были достоверно взаимосвязаны с основными антропометрическими показателями: в 10 лет — показатели роста и массы (r = 0,42, r = 0,57; р < 0,001, р < 0,01, соответственно), в 12 лет — показатели роста (r = 0,37, р < 0,001), в 15 лет — с показателями массы (r = 0,40, р < 0,01). У девочек ОГ значения BUI были взаимосвязаны только с показателями роста: в 10, 12 и 15 лет (r = 0,40, r = 0,37, r = 0,48, р < 0,001, р < 0,01, р < 0,01, соответственно). В группе сравнения прямая связь была доказана в 15 лет между показателями BUI и ростом как у юношей (r = 0,46, р<0,01), так и у девушек (r = 0,39, р < 0,01). Нами были выявлены причины, которые могли способствовать дальнейшему снижению костной минеральной плотности у подростков обследованных групп (табл. № 3, 4), которые были сформированы в групповые факторы риска в зависимости от пола. Как видно из приведенных данных, достижение пика костной массы в подростковом возрасте является результатом взаимодействия ряда факторов. Мы выявили общие внегендерные факторы риска снижения качества костной ткани у подростков обеих групп: вредные привычки и неправильное питание, а также хронические заболевания пищеварительной системы. У девушек группы сравнения к факторам риска добавились проявления аллергии и заболевания печени и желчевыводящих путей, у девушек основной группы — гиподинамия. Таким образом, остеопения определилась как одна из значимых проблем детской стоматологии (а именно ортодонтии), касающихся подростков любого возраста и пола. Полученные с использованием ультразвуковой денситометрии данные свидетельствуют о достаточно высокой распространенности остеопении среди подростков, особенно при наличии совокупности ортодонтической патологии и хронической патологии пищеварительной системы. Частота выявления остеопенического синдрома у подростков обеих групп исследования была достаточно высока: 35,2—42,1 % соответственно. Важным для профилактики этого состояния является рациональное питание, своевременное обеспечение препаратами кальция в критические периоды роста и во время ортодонтического лечения, пропаганда активного образа жизни, физическая нагрузка, отказ от вредных привычек, а также своевременное выявление, лечение и профилактика заболеваний пищеварительной системы. Ультразвуковая денситометрия является надежным, быстрым, информативным и удобным скрининг-методом определения структурно-функционального состояния костной системы у подростков с зубочелюстными аномалиями и хроническими заболеваниями желудочнокишечного тракта, который должен шире использоваться на этапе подготовки к лечению врачами-ортодонтами. Список литературы находится в редакции.

Люксатор — инструменты для удаления зубов, менее травматичное удаление

периотом

периотом с двойной кромкой

Инструменты для разрезания периодонтальной связки и сдавливания окружающей альвеолярной кости. Имеется 8 моделей различных размеров и формы для различных клинических ситуаций. Удлиненные инструменты наиболее востребованны, это знаменитые инструменты для максимально щадящего удаления зубов.

Инновационная двойная рабочая часть для зондирования и люксации. Эти инструменты объединяют свойства периотома и элеватора. Требуют меньше усилий. Более безопасное поэтапное введение снижает риск соскальзывания. Идеально подходит для зубов с глубокими фрактурами и разрушенными корнями. Очень востребованны, получили высокую оценку стоматологов и неоднократно доказали свою функциональность.

Закрытое акционерное общество «СС ВАЙТ» Тел.: (495) 730-51-23, 952-23-51, 952-57-04, 952-01-47, 952-15-84. Факс (495) 952-04-80 E-mail: info@stomprod.ru www.stomprod.ru

Материалы научных исследований Имплантология

Преимущества винтового соединения искусственной коронки с имплантатом по данным математического моделирования В. Н. Олесова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России

редставлены результаты сравнительного трехмерного математического моделирования напряженно-деформированного состояния (НДС) имплантата и протезной конструкции при винтовой или цементной фиксации коронки к абатменту. Показаны оптимальные параметры НДС при вертикальной нагрузке и деформационные изменения винтов и цемента при смещении нагрузки на 45°. Установлены преимущества винтовой фиксации.

С. И. Дубинский

к. т. н., доцент НОЦ компьютерного моделирования МГСУ

Р. У. Берсанов

В настоящее время среди практикующих имплантологов актуальна дискуссия о предпочтительности использования в клинической практике винтового или цементного соединения протеза и имплантата, поскольку оба способа проявляют в клинике как преимущества, так и недостатки. Недостаточно надежная фиксация протеза к абатменту имплантата может привести к прогрессирующей резорбции периимплантатной костной ткани [1—5, 7, 8, 10]. При этом на современном этапе исследований в области материаловедения и конструирования имеются высокоинформативные методы изучения прочностных параметров, в частности, широко используется математическое моделирование напряженно-деформированного состояния конструкций методом конечных элементов (МКЭ) [6, 9].

С.-С. З. Хубаев

Цель исследования

к. м. н., главный врач клиники «Стоматология Курчалой»

к. м. н., главный врач МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного»

Сравнение показателей прочности винтовой и цементной фиксации коронок на дентальных имплантатах в условиях математического моделирования.

Материал и методы исследования С использованием программного комплекса ANSYS (ANSYS Inc., США) проведено математическое моделирование напряженно-деформированного состояния (НДС) в материалах

Таблица № 1.

Характеристики материалов математической модели

Материал

Модуль упругости E , ГПа

Коэфф. Пуассона

Модуль упрочнения МПа

Предел текучести МПа

Керамика

0,19

3182

320

Кобальт-хромовый сплав

220

0,30

500

320

Стеклоиономерный цемент

20,9

0,35

120

Титан

113,8

0,32

490

880

Композит

9,25

0,33

300

ноябрь, 2013, 11 (119)

Рис. 1а. Распределение эквивалентных напряжений в металлокерамической коронке и опорном имплантате (150Н): вертикальная нагрузка при цементной фиксации.

Рис. 1б. Распределение эквивалентных напряжений в металлокерамической коронке и опорном имплантате (150Н): вертикальная нагрузка при винтовой фиксации.

Рис. 1в. Распределение эквивалентных напряжений в металлокерамической коронке и опорном имплантате (150Н): наклонная нагрузка при цементной фиксации.

Рис. 1г. Распределение эквивалентных напряжений в металлокерамической коронке и опорном имплантате (150Н): наклонная нагрузка при винтовой фиксации.

Рис. 2а. Пластические деформации при наклонной нагрузке (150Н): цементная фиксация.

Рис. 2б. Пластические деформации при наклонной нагрузке (150Н): винтовая фиксация.

коронки, винта, цемента, имплантата при винтовой и цементной фиксации методом конечных элементов (МКЭ). Расчеты выполнялись в физически и геометрически нелинейной постановке. Трехмерные математические модели внутрикостных имплантатов с цементной и винтовой фиксацией металлокерамических коронок соответствовали натуральным образцам по конструкции и физико-механическим параметрам материалов (табл. № 1). Нагрузка величиной 150Н прикладывалась к окклюзионной поверхности коронки в двух вариантах (в вертикальном направлении и под углом 45°). Анализировалось распределение напряжений во всех элементах протезной конструкции и имплантата по величине (МПа), запасу прочности (Зп), смещению (мкм), эквивалентной пластической деформации (εпл, %).

Результаты исследования При вертикальной функциональной нагрузке трехмерное математическое моделирование НДС в протезной конструкции и имплантате при цементной и винтовой фиксации коронок показало достаточный запас прочности в абатменте, винте, имплантате, керамике и металлическом каркасе коронки, композите и цементе (табл. № 2, рис. 1, 2). Минимальный запас

100

Материалы научных исследований Имплантология

Таблица № 2. Параметры напряженно-деформированного состояния металлокерамической коронки и опорного имплантата при винтовой и цементной фиксации Примечание: в ― вертикальная нагрузка, н ― наклонная нагрузка. Область анализа

Цементная фиксация Эквивалентные напряж., МПа

Винтовая фиксация

Запас прочности

Перемещ., мкм

Эквивалентные напряж., МПа

Запас прочности

Перемещ., мкм

Абатмент

853

12,4

1,03

113

626

11,3

1,41

Винт

875

>10

1,01

916

14,9

0,96 ε пл ~2%

Имплантат

882

16,5

1,00

882

15, 7

1,00

Керамика

3 ,64

5 ,34

154

113

13, 8

2,83

144

Каркас коронки

181

3,68

1,77

125

170

320

1,88

1,00

5,26

3,05

123

119

179

0 ,99 ε пл ~3%

0 ,67 ε пл ~7%

114

Композит Цемент

прочности (0,99) с возникновением необратимых пластических деформаций и частичным разрушением характерен для слоя цемента у края искусственной коронки. Перемещения конструкционных материалов под нагрузкой не превышали 4 мкм. Значительное увеличение напряжений и смещений во всех зонах коронки на имплантате зарегистрировано в условиях приложения нагрузки под углом 45° к окклюзионной поверхности. При винтовой фиксации наименьший запас прочности (0,96—1,00) с развитием пластической деформации отмечается в трансокклюзионном винте и имплантате в пришеечной зоне контакта с абатментом, а также в металлическом каркасе коронки вдоль опорного абатмента. При цементной фиксации коронки и наклонном направлении нагрузки исчерпывается запас прочности стеклоиономерного цемента (0,67), что приводит к его растрескиванию и выкрашиванию. Сопоставимые с вариантом винтовой фиксации предельные запасы прочности отмечаются в тех же зонах: в пришеечной зоне винта абатмента, имплантата (Зп, соответственно, 1,01—1,00). При наклонной нагрузке существенно увеличивается смещение материалов конструкции (от 4—8 мкм в имплантатах до 113 мкм в абатменте и 154 мкм в коронке).

Литература 1. Жусев А. И. Несекретные материалы. Иллюстрированное пособие по дентальной имплантологии // Москва. — 2012. — 144 с. 2. Загорский В. А., Робустова Т. Г. Протезирование зубов на имплантатах // Москва. — 2011. — 351 с. 3. Иванов С. Ю., Базикян Э. А., Бизяев А. Ф. Стоматологическая имплантология // Москва. — 2004. — 295 с.

Полный список литературы находится в редакции.

102

Материалы научных исследований Ортопедическая стоматология

Классификация зубочелюстно-лицевых дефектов в клинике ортопедической стоматологии В. Г. Галонский

д. м. н., доцент кафедры-клиники стоматологии детского возраста и ортодонтии КрасГМУ, ведущий научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

А. А. Радкевич

д. м. н., профессор кафедры-клиники стоматологии ИПО КрасГМУ, руководитель отдела стоматологии НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск), ведущий научный сотрудник НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института при Томском государственном университете (Томск)

азнообразие этиологических факторов, клинических и топографо-анатомических вариантов зубочелюстно-лицевых дефектов в некоторой степени препятствует созданию всеобъемлющей и универсальной классификации данной патологии, охватывающей все ее многообразие.

В настоящее время существует несколько классификаций: приобретенных верхнечелюстных дефектов по В. Ю. Курляндскому [21] в зависимости от наличия или отсутствия опорных зубов; частичных беззубых челюстей после нижнечелюстной резекции по R. Cantor и T. A. Curtis [51]; послеоперационных дефектов верхней челюсти по М. А. Слепченко [47], отражающая наиболее типичные виды их форм, величины, локализации, служащая основой для определения степени функциональных и косметических нарушений челюстно-лицевой области, указывающая на наличие или отсутствие опорных зубов и отношение дефекта челюсти к дефектам соседних органов и тканей, дополненная М. З. Миргазизовым [23] следующими признаками: этиология, локализация, особенности топографии и объем дефекта, характер предшествующего оперативного лечения, условия фиксации протеза; M. A. Aramany [49] предлагал выделять шесть классов частичных беззубых челюстей после верхнечелюстной резекции, основанных на отношении дефекта к оставшимся зубам; приобретенных верхнечелюстных и нижнечелюстных дефектов

по Л. В. Горбаневой-Тимофеевой, дополненная Б. К. Костур и В. А. Миняевой [20], рассматривающая указанную патологию в зависимости от тяжести и степени выраженности изъяна или деформации с учетом характера сращения или несращения отломков нижней челюсти, а также возникающих вариантов дефектов, образующихся после онкологических операций с экзартикуляцией половины или полного удаления нижней челюсти, и др. Наиболее удачный, по нашему мнению, принцип систематики дефектов представлен J. S. Brown [50] в клинической классификации верхнечелюстных пострезекционных дефектов — учитывающий четыре класса вертикального (хирургического) и три подкласса горизонтального (зубного) компонентов изъяна: в основу положено увеличение сложности хирургической и ортопедической реконструкции в каждом последующем классе и подклассе. Вместе с тем в свете комплексного подхода к диагностике и прогнозированию конечного функционального результата протезирования в клинике ортопедической стоматологии применение данных классификаций затруднено, так как развитие

реконструктивной хирургии в настоящее время [22, 52, 53 и др.] привело к изменению морфологических характеристик изъянов, состояния опорных тканей протезного ложа и проявления данной патологии в целом, что требует систематизации нозологических форм и унифицирования подходов в замещающем зубочелюстно-лицевом протезировании. Цель исследования. Изучить и систематизировать анатомо-функциональные нарушения у больных с зубочелюстнолицевыми дефектами на основе современных достижений реконструктивновосстановительной хирургии, комплексного подхода к диагностике, лечению и прогнозированию конечного функционального результата в клинике ортопедической стоматологии. Материалы и методы. Данное исследование основано на 15-летнем опыте работы и ортопедическом лечении 348 больных с различными вариантами зубочелюстно-лицевых дефектов в возрасте от 4 до 82 лет (табл. № 1). Устранение указанных изъянов осуществляли с использованием несъемных, с опорой на дентальные имплантаты [11, 27, 36, 39, 42, 43], и съемных зубных [3, 7, 10, 12, 14, 28, 34, 46], зубочелюстных [13, 16, 19, 29], зубочелюстно-лицевых [1, 2, 4, 6, 8, 9, 15, 24–26, 30, 32, 40, 44] протезов, методики определения центрального соотношения челюстей [5, 35], а также непосредственных ортопедических конструкций [37] и эпитезов [38, 48].

ноябрь, 2013, 11 (119)

103

Рис. 1а. Дефект альвеолярного отростка и тела левой верхнечелюстной кости с отсутствием ороантрального сообщения.

Рис. 1б. Дефект альвеолярного отростка и тела левой верхнечелюстной кости с отсутствием ороантрального сообщения.

Рис. 2а. Дефект альвеолярного отростка и тела левой верхнечелюстной кости с ороантальным сообщением.

Рис. 2б. Дефект альвеолярного отростка и тела левой верхнечелюстной кости с ороантальным сообщением.

Рис. 3а. Дефект твердого неба.

Рис. 3б. Дефект твердого неба.

Рис. 4а. Дефект мягкого неба.

Рис. 4б. Дефект мягкого неба.

Рис. 5. Дефект твердого и мягкого неба.

104

Материалы научных исследований Ортопедическая стоматология

Таблица № 1.

Распределение больных в зависимости от возраста и нозологической формы (n=348)

Нозологическая форма

Возраст, лет

Кол-во больных абс.

Частичная адентия, атрофия/гипоплазия альвеолярных отростков и тел челюстей

11―78

143

41,09

Полная адентия, атрофия/гипоплазия альвеолярных отростков и тел челюстей

4―82

26,72

Верхнечелюстные дефекты

18―73

20,69

Нижнечелюстные дефекты

16―66

10,34

Лицевые дефекты

13―59

1,15

Результаты лечения оценивали на основании клинического наблюдения и рентгенологического исследования в ближайшие и отдаленные сроки после протезирования. Диагностику функциональных нарушений осуществляли на основании ряда соответствующих методов исследования: определение жевательной эффективности; оценка адаптации к ортопедическим стоматологическим конструкциям [41, 45]; диагностика нарушений речи [17, 18, 31] и качества обтурации дефектов протезамиобтураторами; оценка характера атрофии опорных тканей протезного ложа [33]. В

дополнение к последнему применяли патоморфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки протезного ложа. Особенности и технические сложности в осуществлении замещающего протезирования, результаты клинических наблюдений и функциональных методов исследования позволили систематизировать зубочелюстно-лицевые дефекты в клинике ортопедической стоматологии с учетом современного состояния проблемы реабилитации данной категории больных. Результаты и обсуждение. Все верхнечелюстные дефекты нами разделены на две

Классификация зубочелюстно-лицевых дефектов I. Верхнечелюстные дефекты 1. Дефекты с отсутствием ороантрального/ороназального/ороантрально-назального сообщения: 1.1. Альвеолярного отростка. 1.2. Альвеолярного отростка и тела челюсти. 2. Дефекты с наличием ороантрального/ороназального/ ороантрально-назального сообщения: 2.1. Альвеолярного отростка и тела челюсти. 2.2. Твердого/твердого и мягкого/мягкого неба. 2.3. А львеолярного, небного отростков и тела челюсти. 2.4. Отсутствие правой или левой верхнечелюстной кости. 2.5. О тсутствие обеих верхнечелюстных костей. II. Нижнечелюстные дефекты 1. Альвеолярной части. 2. А львеолярной части и тела с сохранением непрерывности кости. 3. Реконструированный дефект тела и ветви челюсти:

3.1. 3.2. 3.3. 4. 4.1. 4.2. 4.3. 5. 6.

группы: с отсутствием ороантрального/ ороназального/ороантрально-назального сообщения и наличием такового. В первой группе выделяем дефекты альвеолярного отростка, альвеолярного отростка и тела челюсти (рис. 1), основными причинами которых являлись атрофические процессы после удаления зубов по поводу осложненного кариеса, убыль костной ткани вследствие воспалительно-деструктивных изменений тканей пародонта, одонтогенного остеомиелита и др. Во второй группе — дефекты альвеолярного отростка и тела челюсти (рис. 2); твердого/твердо-

Без замещения головки нижней челюсти. С односторонним замещением головки нижней челюсти. двусторонним замещением головки нижней челюсти. С Тела и ветви с нарушением непрерывности кости: Частичное отсутствие челюсти при сохраненных височно-нижнечелюстных суставах. Частичное отсутствие челюсти и одного из височнонижнечелюстных суставов*. Частичное отсутствие челюсти и обоих височно-нижнечелюстных суставов. Отсутствие тела челюсти. Отсутствие челюсти.

* Сустав — это подвижное синовиальное соединение/сочленение костей скелета. В случаях удаления мыщелкового отростка нижней челюсти височно-нижнечелюстной сустав как соединение костей отсутствует.

ноябрь, 2013, 11 (119)

105

Рис. 6а. Дефект альвеолярного, небного отростков и тела левой верхнечелюстной кости.

Рис. 6б. Дефект альвеолярного, небного отростков и тела левой верхнечелюстной кости.

Рис. 7а. Отсутствие правой верхнечелюстной кости.

Рис. 7б. Отсутствие правой верхнечелюстной кости.

Рис. 8а. Отсутствие обеих верхнечелюстных костей.

Рис. 8б. Отсутствие обеих верхнечелюстных костей.

го и мягкого/мягкого неба (рис. 3—5); альвеолярного, небного отростков и тела челюсти (рис. 6); отсутствие правой или левой верхнечелюстной кости (рис. 7); отсутствие обеих верхнечелюстных костей (рис. 8) как результат травматических повреждений огнестрельного и неогнестрельного происхождения, а также их осложнений, операций по поводу опухолевых и опухолеподобных состояний, патологических процессов, развившихся на фоне специфических инфекций либо врожденного генеза. Нижнечелюстные дефекты разделены на дефекты альвеолярной части, альвеолярной части и тела с сохранением непрерывности кости (рис. 9); группу реконструированных дефектов тела и ветви челюсти: без замещения головки нижней челюсти (рис. 10),

с односторонним замещением головки нижней челюсти (рис. 11), с двусторонним замещением головок нижней челюсти (рис. 12); группу дефектов тела и ветви с нарушением непрерывности кости: частичное отсутствие челюсти при сохраненных височно-нижнечелюстных суставах (рис. 13), частичное отсутствие челюсти и одного из височно-нижнечелюстных суставов (рис. 14), частичное отсутствие челюсти и обоих височно-нижнечелюстных суставов; отсутствие тела челюсти (рис. 15) и полное отсутствие челюсти (рис. 16). Этиологические факторы аналогичны верхнечелюстным дефектам. Таким образом, в условиях развития современной медицины в целях диагностики и составления плана замещающего протезирования в клинике ортопедической

стоматологии следует использовать предложенную классификацию зубочелюстно-лицевых дефектов, которая позволяет объединить и систематизировать различные по этиологии и патогенезу проявления заболеваний, с учетом последних достижений реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии. В разработанной клинической классификации нарушения функций жевания, глотания и речи у больных с патологией, отнесенной к каждому последующему классу и подклассу верхне- или нижнечелюстного дефекта, выражены в большей степени, а их устранение замещающим протезированием более проблематично технически, менее эффективно функционально, а в ряде случаев невозможно без предварительного эндопротезирования.

106

Материалы научных исследований Ортопедическая стоматология

Рис. 8в. Отсутствие обеих верхнечелюстных костей.

Рис. 9а. Вариант дефекта альвеолярной части и тела нижней челюсти с сохранением непрерывности кости.

Рис. 9б. Вариант дефекта альвеолярной части и тела нижней челюсти с сохранением непрерывности кости.

Рис. 9в. Вариант дефекта альвеолярной части и тела нижней челюсти с сохранением непрерывности кости.

Рис. 10а. Вариант реконструированного нижнечелюстного дефекта тела и ветви без замещения головки нижней челюсти.

Рис. 10б. Вариант реконструированного нижнечелюстного дефекта тела и ветви без замещения головки нижней челюсти.

108

Материалы научных исследований Ортопедическая стоматология

Рис. 10в. Вариант реконструированного нижнечелюстного дефекта тела и ветви без замещения головки нижней челюсти.

Рис. 11а. Вариант реконструированного нижнечелюстного дефекта тела и ветви с односторонним замещением головки нижней челюсти.

Рис. 12. Реконструированный нижнечелюстной дефект тела и ветвей с двусторонним замещением головок нижней челюсти.

Рис. 13а. Вариант частичного отсутствия тела и ветви нижней челюсти при сохраненных височно-нижнечелюстных суставах.

Рис. 13б. Вариант частичного отсутствия тела и ветви нижней челюсти при сохраненных височно-нижнечелюстных суставах.

Рис. 11б. Вариант реконструированного нижнечелюстного дефекта тела и ветви с односторонним замещением головки нижней челюсти.

Рис. 14. Правостороннее отсутствие головки и частичное отсутствие тела, ветви нижней челюсти.

110

Материалы научных исследований Ортопедическая стоматология

Рис. 15. Отсутствие тела нижней челюсти.

Рис. 16. Отсутствие нижней челюсти.

Литература 1. Галонский В. Г. Применение замещающего обтурирующего протеза при ортопедическом лечении больных с приобретенными дефектами верхней челюсти / В. Г. Галонский, А. Я. Вязьмин, О. Н. Никитин // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН, 2000. — № 1. — С. 58—61. 2. Галонский В. Г. Ортопедическое лечение больных с дефектами верхней челюсти с применением материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, Н. А. Молчанов // Челюстно-лицевая хирургия, 2005. — № 1—2. — С. 36—45. 3. Галонский В. Г. Использование никелида титана в полном съемном зубном протезировании / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Имплантаты с памятью формы, 2006. — № 1—2. — С. 25—31. 4. Галонский В. Г. Ортопедическое лечение больных с дефектами альвеолярного отростка и тела верхней челюсти, твердого и мягкого неба / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Имплантаты с памятью формы, 2006. — № 1—2. — С. 57—69. 5. Галонский В. Г. Методика определения центрального соотношения челюстей у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами и деформациями / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер // Челюстно-лицевая хирургия, 2007. — № 1—2. — С. 48—60. 6. Галонский В. Г. Зубочелюстное протезирование больных с гемангиомами лица, слизистой оболочки полости рта и послеоперационными изъянами челюстей с использованием сверхэластичных сплавов на основе никелида титана / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Челюстно-лицевая хирургия, 2007. — № 1—2. — С. 90—97. 7. Галонский В. Г. Полное съемное зубное протезирование с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Сибирский мед. журн., 2007. — № 4. — С. 82—87. 8. Галонский В. Г. Зубочелюстно-лицевая ортопедия верхнечелюстных дефектов с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Сибирский мед. журн., 2007. — № 8. — С. 34—37. 9. Галонский В. Г. Замещающее протезирование пострезекционных изъянов челюстей у онкологических больных с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Имплантаты с памятью формы, 2007. — № 1—2. — С. 23—38. 10. Галонский В. Г. Ортопедическое лечение больных с ангидротической эктодермальной дисплазией и полной первичной адентией с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Имплантаты с памятью формы, 2007. — № 1—2. — С. 42—52. 11. Галонский В. Г. Реабилитация больных с полной адентией с использованием имплантатов из никелида титана / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер // Современная ортопедическая стоматология, 2008. — № 9. — С. 26—27. 12. Галонский В. Г. Ортопедическое лечение больных с синдромом Криста-Сименса-Турена и полной первичной адентией с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Стоматология детского возраста и профилактика, 2008. — № 3 (26). — С. 29—35. 13. Галонский В. Г. Проблемы замещения нижнечелюстных дефектов в ортопедической стоматологии / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Сибирское медицинское обозрение, 2009. — № 3 (57). — С. 18—23. 14. Галонский В. Г. Протезирование зубов в детском и подростковом возрасте с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Стоматология детского возраста и профилактика, 2009. — № 2 (29). — С. 21—29. 15. Галонский В. Г. Замещающее зубочелюстно-лицевое протезирование дефектов средней зоны лица с использованием материалов с памятью формы: Методическое пособие / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер. — Томск: ООО «НПП МИЦ», 2009. — 96 с. 16. Галонский В. Г. Замещающее протезирование нижнечелюстных дефектов с использованием материалов с памятью формы: Методическое пособие / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер. — Томск: ООО «НПП МИЦ», 2009. — 38 с.

Полный список литературы находится в редакции.

112

История стоматологии Онкология

Эпидемиология и статистика рака полости рта в рамках онкологической заболеваемости в России и мире А. И. Будовский

врач стоматолог-ортопед, клиника «Стоматология доктора Будовского»

Brothwell в 1967 г. при вскрытии египетских мумий обнаружил следы опухолей костей, симптомы раковых заболеваний описываются в арабских и китайских медицинских источниках.

индустриально развитых странах рак занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний как причина смерти [47]. Знание истории, распространенности, а также закономерностей его возникновения способствует лучшему пониманию этиологии, патогенеза, выработке наиболее оптимальных мер профилактики и лечения данного заболевания. Краткий исторический экскурс развития онкологии в контексте лечения опухолей области головы и шеи.

Рак известен давно. Одно из первых упоминаний о раке относится к 2500 г. до н. э. Оно было обнаружено в знаменитом «Папирусе Эдвина Смита», названном по имени ученого, расшифровавшего его. Brothwell в 1967 г. при вскрытии египетских мумий обнаружил следы опухолей костей [10, 11], также симптомы раковых заболеваний описываются в арабских и китайских медицинских источниках. В Китае в XII в. до н. э. во времена правления династии Инь было известно о раковой болезни, которая обозначалась как болезнь ай. Исследование мумий и древних останков ставит серьезные вопросы о причинах возникновения, роста и развития раковых заболеваний (рис. 1). Ученые Манчестерского университета, например, предположили, что рак вообще является современным заболеванием, вызванным антропогенными причинами, загрязнением окружающей среды, рационом питания [11, 13]. Эту теорию подтверждает тот факт, что при обследовании 100 мумий был выявлен только один случай установленного рака, сообщения в литературе античного периода о раке также крайне скудны [14]. При этом отмечается значительный рост числа раковых заболеваний в период индустриализации. Хотя данная теория представляется спорной, если учесть, что в древние времена 40 % популяции не доживало до 40 лет. То есть основная масса людей просто не жили достаточное время, чтобы получить рак [15]. Вместе с тем во времена Гиппократа (IV век до нашей эры) множество типов опухолей были распознаны и описаны. Гиппократ вводит в греческую терминологию слово karkinos, что значит «рак» (Long, 1928). Также ему принадлежит описание множества форм опухолей [10, 12]. Около 600 лет спустя (131—200 гг. нашей эры) древнеримский хирург греческого происхождения Гален (Galen) предлагает выделять три типа опухолей. Он же применил слово «oncos» (от греческого ongos — объем) для описания всех типов опухолей, которое стало основой для термина «онкология». Гиппократ делал акцент в развитии опухолей на экологических факторах, но основную причину видел в избытке «черной желчи». Вообще, гуморальную (от латинского humor — жидкость) теорию развития заболеваний часто приписывают именно Гиппократу, хотя эти идеи уходят своими корнями в древние цивилизации Египта и Ассирии. Теория строилась на наличии в человеческом теле четырех соков: это слизь, кровь, черная и желтая желчь. Дисбаланс этих «соков» в организме и являлся причиной заболеваний. Лечение же — это процедуры, направленные на устранение этого дисбаланса. Эти идеи доминировали во врачебной практике на протяжении всего Средневековья. Отсутствие понимания природы злокачественных заболеваний и их распространения через лимфатическую систему делало применение принципов и подходов современного лечения практически невозможными. Только во время Ренессанса некоторыми врачами были оспорены основные принципы медицины Гиппократа. Ramazzini в своей книге, озаглавленной «De Morbis Artificum», 1713 год (можно перевести как «хитрая», «ловкая» болезнь), говорит о возможной причине рака груди среди монахинь как последствия целибата (caelibatus — обет безбрачия). Это наблюдение было подтверждено Ригони — Штерн (Rigoni-Stern) в статье, опубликованной в 1842 г.

ноябрь, 2013, 11 (119)

113

Рис. 1. Исследование мумии.

Это же касалось и опухолей головы и шеи. На самом деле многие хирурги XIX века считали эти опухоли неизлечимыми заболеваниями. Описания хирургического лечения опухолей этой локализации появляются уже в начале 1800-х годов, но с большим количеством летальных исходов после такого лечения. В 1840 году Купер (A. Cooper) обнаруживает присутствие раковых клеток опухоли груди в лимфатических сосудах и таким образом демонстрирует распространение рака. Максимилиан фон Келиус (Maximillian von Chelius 1847) был одним из первых, кто осознал значимость метастазов в регионарные лимфоузлы. «… once the growth in the mouth has spread to the submaxilary gland, complete removal of the disease is impossible” «…с тех пор как рост опухоли в ротовой полости распространяется на подчелюстные лимфатические узлы, полное излечение болезни невозможно». В середине XIX века произошел огромный скачок в области хирургии головы и шеи. Джон Коллинз Уоррен (John Collins Warren, 1778—1856), профессор анатомии и хирургии Гарвардской медицинской школы, руководитель хирургии и основатель Массачусетской больницы общей практики, оперирующий хирург, в главном госпитале Массачусетса (Massachusetts General Hospital) проводит удаление опухоли шеи под общим наркозом (рис. 2). Что, в свою очередь, ознаменовало рождение современной анестезиологии. Кстати, на этой же картине изображен Эбен Фрост (Ebenezer Hopkins Frost, 1824—1866), учитель музыки, получавший общую анестезию при экстракции зуба несколько ранее, 30 сентября 1846 года. Он в коричневом камзоле, стоит слева от оперирующего Уоррена. В 1880 году Эмиль Теодор Кохер (Emil Theodor Kocher, 1841—1917) описывает Y-образный разрез для удаления лимфатических узлов шеи. Также он выступает за систематическое удаление не только основной опухоли, но и лимфатических узлов, что отличает его подход от подхода других ученых, описанного в более ранних публикациях Уоррена в 1837 году и фон Лангенбека (von Langenbeck) в 1875 году. Целью их было простое удаление опухолей. Благодаря выдающейся работе, выполняемой с 1885 г. по хирургии щитовидной железы, Эмиль Теодор Кохер стал лауреатом Нобелевской премии в 1910-м. Кстати, в 1913 г. он оперировал Крупскую Н. К. Развитие науки в этот период идет параллельно накоплению опыта и работе практикующих хирургов. В 1775 году Персиваль Потт (Percival Pott) описывает в своих «Хирургических наблюдениях» (Chirurgical Observations) связь между раком мошонки и сажей у трубочистов Лондона. Потт первым высказался о причине возникновения рака как о профессиональной вредности.

Одно из первых упоминаний о раке относится к 2500 г. до н. э. Оно было обнаружено в «Папирусе Эдвина Смита», названном по имени ученого, расшифровавшего его.

114

История стоматологии Онкология

Рис. 2. Robert Cutler Hinckley. Первая операция под эфиром, 1893. Холст, масло, 8' х 10'.

Рис. 3. Н. Н. Петров (1876—1964), основатель российской онкологической школы.

Только к концу XVIII века рак начинают изучать систематически и интенсивно. Биш (Bichat 1771— 1802) публикует иссле дования в «Anatomie Generale», 1801 год, где подразделяет опухолевую ткань на стромальную и паренхиму.

Так же как и о возможности профилактики. На сегодняшний день его работа считается определенной вехой в развитии не только онкологии как науки, но и эпидемиологии рака. “The fate of these people seems singularly hard; in their early infancy they are most frequently treated with great brutality, and almost starved with cold and hunger; they are thrust up narrow, and sometimes hot chimneys, where they are buried, burned and almost suffocated; and when they get to puberty, become liable to a most noisome, painful and fatal disease.” (Pott, 1775) «Судьба этих людей кажется исключительно трудной. С самого младенчества к ним относятся с жестокостью, морят голодом и холодом, проталкивают по узкой, иногда горячей трубе, где они похоронены, обожжены и почти задохнулись. Но если им удалось дожить до полового созревания, они становятся склонны к омерзительной, болезненной и фатально смертельной болезни» (Потт, 1755). Работу Потта продолжил Генри Батлин (Henry Butlin, 1845—1912), хирург госпиталя святого Бартоломью в Лондоне. Он провел исследование, в рамках которого установил, что случаи рака мошонки среди трубочистов континентальной Европы, Америки и даже Шотландии практически неизвестны. Рак кажется исключительно английским заболеванием. Это было связано с тем, что трубочисты других стран использовали защитную одежду. Эти работы легли в основу получения экспериментального рака у кроликов японскими учеными в 1915 году: Katsusaburō Yamagiwa (1863—1930) и Kōichi Ichikawa (1888—1948). Генри Батлина считают отцом британской школы хирургии в области головы и шеи [25]. В 1885 году в своей научной работе он представил серии клинических случаев хирургического лечения рака языка, где показал, что результаты лечения пациентов, перенесших резекцию подчелюстных лимфатических узлов, были лучше с точки зрения рецидивирования заболевания и выживаемости пациентов независимо от распространенности опухолевого процесса, чем у тех пациентов, у которых подобная операция не проводилась. В этой работе он активно выступал за профилактическое удаление лимфатических узлов при всех видах рака языка [21, 22, 25, 26, 28]. Генри Батлин представил свою историческую работу по раку языка в своей Хантеровской лекции в 1898 г. Русский хирург М. Регульский (M. Regulskiy) подчеркивал в своей диссертационной работе в 1894 году необходимость удаления лимфатических узлов при раке нижней губы [28]. Первая книга по опухолям головы и шеи была опубликована Лейном в 1888. Джордж Крайль в 1906 году публикует свою фундаментальную работу по методике иссечения регионарных шейных узлов, которая включила в себя 132 клинических случая. Однако только к концу XVIII века рак начинают изучать систематически и интенсивно. Биш (Bichat 1771—1802) публикует исследования в «Anatomie Generale», 1801 год, где подразделяет опухолевую ткань на стромальную и паренхиму. Некоторое время спустя Мюллер (Müller, 1801—1858) и Рудольф Вирхов (Virchow, 1821—1902) разработали новые принципы «целлюлярной патологии», используя микроскоп: “Die Cellularpathologie in ihrer Begründung auf physiol. und pathol. Gewebslehre”, 1858, “Die krankhaften Geschwülste”, 1863—1867. Развитие в области демографической статистики позволило в XIX веке изучить закономерности возникновения рака в различных странах. Уильям Фарр (William Farr, 1807—1883)

ноябрь, 2013, 11 (119)

в Англии в сотрудничестве с Марком Д’Эспе (Marc d’Espine) в Женеве разработали номенклатуру системы группировки болезней (Farr, 1975), которая легла в основу Международной классификации болезней. В 1914 году появляется первая в мире Служба опухолей головы и шеи в Мемориальном онкологическом центре имени Слоуна — Кеттеринга (the Memorial Sloan Ketering Cancer Center), США. Также большое влияние на дальнейшее изучение причин развития рака оказали труды Френсиса Рауса. A sarcoma of the fowl transmissible by an agent separable from the tumor cells, «Journal of Experimental Medicine», 1911, v. 13, № 4; Surmise and fact on the nature of cancer, «Nature», 1959, v. 183, № 4672. Американский ученый Фрэнсис Раус в 1911 г. доказал вирусную природу рака — саркомы Рауса. Лишь в 1966 г, спустя 55 лет, ему была вручена за это открытие Нобелевская премия по физиологии и медицине [4, 16]. Основателем российской онкологической школы можно по праву считать Н. Н. Петрова (1876—1964) (рис. 3). Круг его научных интересов был очень широк. Например, его докторская диссертация посвящена туберкулезу суставов. В 1913 году вышла его монография «Свободная пластика костей». А с 1914 года он находился в действующей армии. Опыт, приобретенный на войне, ложится в основу фундаментального труда «Лечение военных ранений», 1915. Книга выдержала 7 изданий. Большая часть его многочисленных работ — по онкологии. Это такие колоссальные труды, как двухтомное руководство «Злокачественные опухоли», изданное в 1932 и 1934 гг., и потом уже трехтомное руководство, оконченное в 1963 г. Более ранняя работа — «Химические и биологические способы распознавания раковой болезни», СПб., 1914. И работа, которая принесла Н. Н. Петрову мировую известность и стала своего рода вехой в разви-

115

В 1914 году появляется первая в мире Служба опухолей головы и шеи в Мемориальном онкологическом центре имени Слоуна — Кеттеринга, США.

116

История стоматологии Онкология

Уильям Фарр (1807—1883) в Англии в сотрудничестве с Марком Д’Эспе в Женеве разработали номенклатуру системы группировки болезней, которая легла в основу Международной классификации болезней.

тии и становлении отечественной онкологии, — «Общее учение об опухолях (патология и клиника)», СПб., 1910. В 1925 году Николай Николаевич Петров подает в Ленгубздравотдел записку «О необходимости и мерах к осуществлению противораковой борьбы в Ленинграде». После основательной подготовки в 1928 году был открыт институт онкологии, который после смерти ученого получил его имя [12, 17—20]. Развитие онкологии подразделяют на четыре периода [12]. Работы Петрова Н. Н. и других известных ученых начала XX века (Л. А. Зильбер, М. Ф. Глазунов, Ю. М. Васильев, Н. А. Краевский и т. д.), формирование различных школ, таких как Рего (Regaud) в Париже, Бервена (Berven) в Стокгольме, Петрова в Ленинграде, Герцена в Москве, а также развитие и создание международных организаций открывают новейшую историю достаточно молодой науки. За последние годы этого периода появилось множество открытий и исследований, посвященных генам, ответственным за появление и развитие различных опухолей. Возможно, именно эти работы будут в дальнейшем определять специфику диагностики, прогнозирования и лечения онкологических заболеваний [22].

Литература 1. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. — Медицина, 1983. 2. И. М. Федяев, И. М. Байриков, Л. П. Белова, Т. В. Шувалова. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области. — Издательство НГМА, 2000. 3. М. А. Кропотов. Общие принципы лечения больных первичным раком головы и шеи // Практическая онкология. — Т. 4, № 1. — 2003. 4. Давыдов М. И., Ганцев Ш. Х. Онкология: учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. — 920 с.: ил. ISBN 978 5 9704 1249 7. 5. Oral and maxillofacial pathology : a rationale for diagnosis and treatment / Robert E. Marx, Diane Stern.Includes bibliographical references and index. ISBN 0‐86715‐390‐3© 2003 Quintessence Publishing Co, Inc. 6. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours Edited by Leon Barnes, John W. Eveson, Peter Reichart, David Sidransky IARCPress Lyon, 2005. 7. Incidence rates of salivary gland tumors: results from a population-based study. Pinkston JA, Cole P. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Jun;120(6):834-40. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10352436). 8. Oral Oncol. 2000 Jan;36(1):106-15. Comparison of cancers of the oral cavity and pharynx worldwide: etiological clues.Franceschi S, Bidoli E, Herrero R, Muñoz N. Department of Epidemiology, School of Public Health, University of Alabama at Birmingham, 35211, USA. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/10889929). 9. BMC Cancer. 2002; 2: 37. Published online 2002 December 26. doi: 10.1186/1471-2407-2-37 PMCID: PMC149364 Global and regional estimates of cancer mortality and incidence by site: II. results for the global burden of disease 2000 Kenji Shibuya,corresponding author, Colin D Mathers, Cynthia Boschi-Pinto, Alan D Lopez, and Christopher JL Murray (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC149364/). 10. Cancer Epidemiology: Principles and Methods By Isabel dos Santos Silva International Agency for Research on Cancer Lyon, France 1999. 11. Nat Rev Cancer. 2010 Oct;10(10):728-33. doi: 10.1038/nrc2914. Cancer: an old disease, a new disease or something in between? David AR, Zimmerman MR. Source KNH Centre of Biomedical Egyptology, The University of Manchester, 3.614 Stopford Building, Oxford Road, Manchester M13 9PT, UK. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20814420. 12. Большая медицинская энциклопедия (БМЭ). Автор: глав. ред. проф. Семашко. Издательство: Советская энциклопедия. 13. Perspect Biol Med. 2004 Winter;47(1):1-14. Paleo-oncology: the role of ancient remains in the study of cancer.Halperin EC. Source: School of Medicine, Department of Radiation Oncology, Duke University Medical Center, Box 3085, Durham, NC 27710, USA. 14. PubMed. Am J Phys Anthropol. 1976 Nov;45(3 pt. 2):613-20. Tumors in the remains of ancient Egyptians. Strouhal E.

Полный список литературы находится в редакции.

117

Образование

Наиболее значимые события в области стоматологического образования, назначенные на ближайший период, по следующим направлениям:

147 • Ортопедическая стоматология • Гнатология

семинаров, мастерклассов, конференций, практических курсов и других образовательных мероприятий собрано в этой рубрике

• Терапевтическая стоматология • Эндодонтия • Лазерная стоматология • Имплантология • Организация здравоохранения • Ортодонтия • Детская стоматология • Эстетическая стоматология • Хирургическая стоматология

По вопросам размещения информации об учебных мероприятиях в ближайших номерах журнала обращайтесь по телефону

• Зуботехническая лаборатория

8-800-333-68-25

• Пародонтология

mail@dentalmagazine.ru

Образование Ортопедическая стоматология

22—23 ноября 2013

Ортопедическая стоматология

Россия, Новороссийск, п. Мысхако, ул. Школьная, д. 13б, тренинг-центр «ЭХО»

Лекция: Биомеханическое планирование. Часть 2-я

Н. Е. Рыбалка, частнопрактикующий врач, Новошахтинск

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: «ЭХО» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Ортопедическая стоматология

Каждые четверг и пятницу

23 ноября 2013

Россия, Москва, ул. Краснобогатырская, д. 2, стр. 2, офис 28

Россия, Нижний Новгород, отель IBIS, ул. Максима Горького, д. 115, конференц-зал RED,

Мастер-класс: Методика изготовления базиса зубного протеза из материала «Денталур»

Семинар: Практические аспекты микропротезирования

А. П. Денисова, техник высшей категории, зубной техник лаборатории «Креатив»

К. Д. Чавушьян, врач стоматолог-ортопед, директор центра имплантологии и эстетической стоматологии Da Vinci (Ставрополь)

Стоимость: 5900 руб.

Стоимость: 6000 руб., есть скидки

Организатор: ООО «НПО «Денталур» 8 (495) 989-98-41, dentalur@yandex.ru

Организатор: Российское общество стоматологов 8 (920) 257-28-88

Ортопедическая стоматология

16—17 ноября 2013

24—25 ноября 2013

Россия, Москва, Новохорошевский проезд, д. 25, учебный центр «БиоСан ТМС»

Россия, Новороссийск, п. Мысхако, ул. Школьная, д. 13б, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар: Эстетическая реабилитация пациентов несъемными

Практический курс: Биомеханическое планирование

М. И. Бойков, к. м. н., доцент кафедры стоматологии и организации стоматологической помощи УНМЦ УДП РФ

Н. Е. Рыбалка, частнопрактикующий врач, Новошахтинск

Стоимость: 15000 руб., есть скидки

Стоимость: 22000 руб.

ортопедическими конструкциями. Металлокерамические и безметалловые коронки и мосты

Организатор: стоматологический учебный центр «БиоСан ТМС» 8 (499) 191-61-01, (499) 946-36-99, kursi@biosun.ru

Организатор: «ЭХО» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Ортопедическая стоматология

20—21 ноября 2013 г.

28—29 ноября 2013

Россия, Новороссийск, п. Мысхако, ул. Школьная, д. 13б, тренинг-центр «ЭХО»

Россия, Чебоксары, ул. М. Горького, 11

Лекция: Биомеханическое планирование. Часть 1-я

Семинар: Протезирование телескопическими протезами

Н. Е. Рыбалка, частнопрактикующий врач, Новошахтинск

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 15 300 руб.

Организатор: «ЭХО» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Организатор: «Рокада Мед» 8 (843) 570-68-88, masi@rocadamed.ru

На правах рекламы.

118

119

Ортопедическая стоматология Ортопедическая стоматология

2 декабря 2013

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, «Симко трейдинг»

Ортопедическая стоматология

7—8 декабря 2013

Россия, Москва, ул. Малая Красносельская, 2/8, строение 7, учебный центр «СтомПорт»

Семинар: Препарирование зубов для изготовления полных коронок

Семинар: Эстетическая реабилитация пациентов несъемными

Г. Дажаев, частная практика в Москве

М. И. Бойков, врач стоматолог-ортопед, терапевт, к. м. н., доцент кафедры стоматологии и организации стоматологической помощи ФБГУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ

Стоимость: 16 600 руб.

Стоимость: 15000 руб.

Организатор: «Симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, orders@simkodent.ru

Ортопедическая стоматология

2 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

ортопедическими конструкциями. Металлокерамические и безметалловые коронки и мосты

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Ортопедическая стоматология

9 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 2/44, учебный центр Coral

Семинар:

Протезирование культевыми штифтовыми вкладками (коронками)

Лекция:

С. И. Козицына, к. м. н., заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, доцент

Г. П. Арчвадзе, старший ортопед клиники «Дент-Лайт» (Санкт-Петербург)

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: уточняйте при записи

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Точность и функциональность при изготовлении культевых вкладок

Организаторы: Kerr, Coral 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Ортопедическая стоматология

3—6 декабря 2013

11—15 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Германия, Пфорцхайм, место проведения уточняется

Семинар: Восстановление дефектов твердых тканей зубов и

Курс: Продвинутая ортопедия

С. И. Козицына, к. м. н., заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, доцент

М. Якубович, Специалист по имплантологии EDA, DGZI, BDIZ

Стоимость: 32000 руб.

Стоимость: уточняйте при записи

дефектов зубных рядов металлокерамическими зубными протезами

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организаторы: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46

Ортопедическая стоматология

7 декабря 2013

16 января 2014

Россия, Москва, проспект Мира, 89, Факультет инновационной стоматологии

Россия, Новороссийск, п. Мысхако, ул. Школьная, д. 13б, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар: Новые методы исследования и диагностики в прак-

Практический курс: Препарирование зубов под металлокера-

П. В. Щипанов, врач-стоматолог, автор книг и публикаций по вопросам нейромышечной стоматологии, окклюзии

Е. Н. Рыбалка, частнопрактикующий врач, Новошахтинск

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 12000 руб.

тике врача-ортопеда. Функциональная окклюзия

Организатор: Факультет инновационной стоматологии 8 (495) 789-43-38, medco@medco.ru

мические и безметалловые конструкции

Организатор: «ЭХО» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Образование Ортопедическая стоматология / Гнатология

17 января 2014

Россия, г. Новороссийск, п. Мысхако, ул. Школьная, д. 13 Б, тренинг-центр «ЭХО»

Практический курс: Препарирование зубов под виниры, вклад-

ки, накладки, полукоронки

Гнатология

Е. Н. Рыбалка, частнопрактикующий врач, Новошахтинск

Стоимость: 12000 руб.

Организатор: «ЭХО» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Ортопедическая стоматология

Гнатология

18—19 января 2014

22—23 ноября 2013

Россия, г. Новороссийск, п. Мысхако, ул. Школьная, д. 13б, тренинг-центр «ЭХО»

Лекция: Проблемы окклюзионных нагрузок на ортопедические

компоненты

Россия, Москва, ул. Малая Красносельская, 2/8, строение 7, учебный центр «СтомПорт»

Теоретические и практические аспекты нарушения биомеханики жевательного аппарата и методы их устранения Семинар:

Н. С. Тутуров, к. м. н., ассистент кафедры ортодонтии РУДН Е. Н. Рыбалка, частнопрактикующий врач, Новошахтинск

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: «ЭХО» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Стоимость: 18000 руб.

Ортопедическая стоматология

Гнатология

22—24 января 2014

29 ноября 2013

Россия, г. Новороссийск, ул. Корницкого, д. 83, тренинг-центр «ЭХО»

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СпбИНСТОМ

Практический курс: Техника бюгельного протезирования

Семинар: Реставрация зубов с учетом особенностей окклюзии

А. Веревкин, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

М. В. Берхман, к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 18000 руб.

Стоимость: 8000 руб.

Организатор: «ЭХО» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Ортопедическая стоматология

Гнатология

25-26 января 2014

16—17 декабря 2013

Россия, Москва, ул. Сущевский вал, д. 74 Отель «Холидей Инн Сущёвская»

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Ортопедия №4. Клинические аспекты планирования

Семинар: Основы клинической гнатологии

Балабановский Рами, Кандидат Медицинских Наук. Врач стоматолог-ортопед.

С. И. Козицына, К. Б. Гельштейн

Стоимость: 16000 руб.

Стоимость: 20 000 руб.

изготовления ортопедических конструкций на имплантатах

Организатор: Медикал Консалтинг Групп 8 (495) 232-01-21, medical-cg.ru

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

На правах рекламы.

120

121

Терапевтическая стоматология

4 декабря 2013

Терапевтическая стоматология

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Применение коффердама в терапевтической стоматологии

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии

Стоимость: 8000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Терапевтическая стоматология

22 ноября 2013

12 декабря 2013

Россия, Москва, Ленинградский пр., д. 37, к. 9, подъезд 4, БЦ «Аэростар», компания Danaher

Россия, Москва, Старокалужское шоссе, 62, Учебный центр ООО «Валлекс М»

Мастер-класс:

Одноэтапная методика восстановления жевательной группы зубов. Звуковая активация композита как залог успеха

Семинар:

К. С. Бабина, врач стоматолог-терапевт, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Москва)

А. С. Браго, к. м. н., доцент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Стоимость: уточняйте при записи

Стоимость: 5000 руб., есть скидки

Организатор: Kerr 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Реставрация боковой группы зубов. Введение в клиническую гнатологию

Организатор: «Валлекс М» 8 (495) 784-71-21, info@vallexm.ru

Терапевтическая стоматология

29 ноября 2013

13 декабря 2013

Россия, Москва, Ленинградский пр., д. 37, к. 9, подъезд 4, БЦ «Аэростар», компании Danaher

Россия, Москва, Ленинградский пр., д. 37, к. 9, подъезд 4, БЦ «Аэростар», компания Danaher

Мастер-класс:

Современные подходы к восстановлению фронтальной группы зубов: ошибки, осложнения и их профилактика

Мастер-класс:

Стоимость: уточняйте при записи

Организатор: Kerr 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Терапевтическая стоматология

2—3 декабря 2013

16 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Россия, Москва, место проведения уточняется

Семинар: Реставрация зубов с использованием современных

Семинар:

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии

С. Ю. Гришин, к. м. н., официальный лектор FDI

Стоимость: 15000 руб.

Стоимость: 12 000 руб., есть скидки

пломбировочных материалов

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Непрямые композитные реставрации - алгоритм от А до Я

Организатор: Mosdec 8 (495) 788-49-80, mosdecrus@gmail.com

Образование Эндодонтия

12 декабря 2013

Эндодонтия

Россия, Москва, ул. Малая Красносельская, 2/8, строение 7, учебной центр «СтомПорт»

Семинар: Минимально инвазивное препарирование коронки

и канала. Анатомия и доступ — «От единицы до семерки»

А. В. Болячин, к. м. н., преподаватель кафедры эндодонтии и терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ

Стоимость: 11 500 руб.

Эндодонтия

22—23 ноября 2013

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Эндодонтия

Россия, Москва, Новохорошевский проезд, д. 25, стоматологический учебный центр «БиоСан ТМС»

12—13 декабря 2013

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

Семинар: Профилактика и исправление ошибок и осложнений

Семинар: Эндодонтия № 7. Травматология и каждодневная практика

А. П. Овсепян, руководитель учебного центра «БиоСан ТМС»

М. Соломонов, DMD, директор постдипломной программы по эндодонтии, отделение эндодонтии госпиталя Шиба, Тель-Хашомер, Израиль

Стоимость: 14 000 руб., есть скидки

Стоимость: 16 000 руб.

эндодонтического лечения. Авторская классификация показаний и противопоказаний. Рекомендуемые стандарты эндодонтического лечения. Разбор клинических случаев

Организатор: стоматологический учебный центр «БиоСан ТМС» 8 (499) 191-61-01, (499) 946-36-99, kursi@biosun.ru

Эндодонтия

23 ноября 2013

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, пл. Победы, 2, учебный центр «Амфодент»

13 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Московский, 97а, отель «Московские ворота»

Семинар: Практический курс по эндодонтии

Лекция и мастер-класс: Машинная эндодонтия от А до Я

М. М. Красюков, врач-консультант фирмы SYBRON ENDO

А. А. Саханов, к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

Стоимость: 3000 руб.

Стоимость: 2750 руб.

Организатор: «Амфодент» 8 (921) 779-82-26, club@amfodent.ru

Эндодонтия

29—30 ноября 2013

Организатор: «Олимп» 8 (812) 388-13-05

Эндодонтия

Россия, Москва, Новохорошевский проезд, д. 25, учебный центр «БиоСан ТМС»

14 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, пл. Победы, 2, учебный центр «Амфодент»

Семинар: Санация и обтурация корневых каналов. Рекомен-

Семинар: Практический курс по эндодонтии

А. П. Овсепян, руководитель учебного центра «БиоСан ТМС»

М. М. Красюков, врач-консультант фирмы SYBRON ENDO

Стоимость: 14 000 руб., есть скидки

Стоимость: 3000 руб.

дуемые стандарты эндодонтического лечения. Критерии оценки качества эндодонтического лечения и отдаленные результаты

Организатор: стоматологический учебный центр «БиоСан ТМС» 8 (499) 191-61-01, (499) 946-36-99, kursi@biosun.ru

Организатор: «Амфодент» 8 (921) 779-82-26, club@amfodent.ru

На правах рекламы.

122

123

Эндодонтия / Лазерная стоматология

14—15 декабря 2013

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

Семинар: Эндодонтия № 9. Update in Endodontics

М. Соломонов, DMD, директор постдипломной программы по эндодонтии, отделение эндодонтии госпиталя Шиба, Тель-Хашомер, Израиль Стоимость: 16 000 руб.

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Лазерная стоматология

Эндодонтия

20 декабря 2013

Лазерная стоматология

Россия, Санкт-Петербург, проспект Московский, 97а, отель «Московские ворота»

Семинар: Повторное эндодонтическое лечение с компанией

VDW в клинической практике. 3D-томография в стоматологии: от сложного к простому. Дентальный микроскоп. Почему и как? Все об ирригации корневых каналов с применением ультразвукового прибора VDW Ultra

20 ноября 2013

Россия, Москва, переулок Лаврушинский, 3/8, «СКВ Технологии»

Преимущество применения диодного лазера в практике врача стоматолога-хирурга, ортопеда, пародонтолога и терапевта

Семинар и мастер-класс:

Лектор уточняется

И. В. Корнетова, ассистент кафедры стоматологии общей практики СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург Стоимость: 2750 руб.

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

Организатор: «СКВ Технологии» 8 (495) 767-52-05, info@scvtech.ru

Лазерная стоматология

Эндодонтия

20 декабря 2013

Стоимость: 5000 руб.

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

29 ноября 2013

Россия, Москва, переулок Лаврушинский, 3/8, «СКВ Технологии»

Семинар:

Клинические показания и противопоказания к эндодонтическому лечению

Семинар и мастер-класс: Применение лазеров в ортопедии

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии

С. И. Третьяков, врач-стоматолог высшей категории, главный врач стоматологической клиники «Фенестра» (Киев, Украина)

Стоимость: 5000 руб.

Стоимость: 12 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Лазерная стоматология

Эндодонтия

22—25 декабря 2013

Организатор: «СКВ Технологии» 8 (903) 724-56-87, info@scvtech.ru

Израиль, Тель-Авив, место проведения уточняется

18 декабря 2013

Россия, Москва, переулок Лаврушинский, 3/8, «СКВ Технологии»

Семинар: Оперативный микроскоп и эргономия в эндодонтии

Семинар и мастер-класс:

Лектор уточняется

Стоимость: 2500 $ (ок. 80 000 руб.)

Стоимость: 5000 руб.

и стоматологии

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Организатор: «СКВ Технологии» 8 (495) 767-52-05, info@scvtech.ru

Образование Имплантология

30 ноября — 1 декабря 2013

Имплантология

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «Дентал Гуру»

Базовый учебно-практический курс:

дический протокол

Хирургический и ортопе-

К. Н. Хабиев, Э. В. Ким

Стоимость: уточняется

Имплантология

23—24 ноября 2013

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46

Имплантология

Россия, Екатеринбург, ул. Московская, 131

2 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, ул. Варшавская, 23 «Аэлита»

Семинар:

Планирование протезирования на имплантатах при полной и частичной адентии. Виды протезирования. Возможности. Проблемы, осложнения и способы их решения

Семинар: Протезирование на имплантатах

Б. Фридзон, CDT (сертифицированный зубной техник), MDT (мастер — зубной техник)

Г. П. Арчвадзе, врач-стоматолог-ортопед клиники «Дент-Лайт»

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 10 500 руб.

Организатор: «Аверон» 8 (343) 384-55-91, shiryaevats@averon.ru

Имплантология

24—25 ноября 2013

Организатор: «Аэлита» 8 (911) 227-26-59

Имплантология

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «Дентал Гуру»

2—4 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Продвинутый курс: Хирургический и ортопедический протокол

Семинар: Зубная имплантология (базовый курс)

К. Н. Хабиев, И. А. Аверьянов

Е. В. Гольдштейн, к. м. н., заведующий кафедрой хирургической стоматологии и пародонтологии СПбИНСТОМ

Стоимость: уточняется

Стоимость: 20 000 руб.

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46

Имплантология

27 ноября 2013

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Имплантология

Беларусь, Минск, место проведения уточняется

4—5 декабря 2013

Россия, Екатеринбург, ул. Чапаева, 23

Семинар: Критерии успеха несъемного и съемного протези-

Семинар: Ортопедия № 4. Клинические аспекты планирования

Р. Балабановский, D.M.D. (врач-стоматолог)

Р. Балабановский, D.M.D. (врач-стоматолог), к. м. н., главный врач центра сложночелюстного протезирования (Тель-Авив)

Стоимость: 200 $ (ок. 6400 руб.), есть скидки

Стоимость: 16 000 руб.

рования на имплантатах на примере системы имплантации Альфа био

Организатор: «Дентокомбел» 375 (17) 203-51-47

изготовления ортопедических конструкций на имплантатах

Организатор: «Авеес» 8 (902) 877-21-07, avees@list.ru

На правах рекламы.

124

125

Имплантология Имплантология

14 декабря 2013

Имплантология

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, «Симко трейдинг»

22—23 декабря 2013

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «Дентал Гуру»

Семинар:

Имплантация. С чего начать? Хирургический курс для начинающих имплантологов

Продвинутый курс: Хирургический и ортопедический протокол

А. Ф. Калайдов, Врач-стоматолог, специалист в области имплантологии

К. Н. Хабиев, И. А. Аверьянов

Стоимость: 11 500 руб.

Стоимость: уточняется

Организатор: «Симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, orders@simkodent.ru

Имплантология

16—20 декабря 2013

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46

Имплантология

Россия, Москва, ул. Волочаевская, 2, корпус 1, Немецкий стоматологический центр

25—26 января 2014

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, строение 3, стоматология «Альбис»

Семинар: Cеминар по имплантологии на основе системы имплантации Alpha Bio Tec.

Семинар:

И. Фридман, хирург-имплантолог, главный врач Немецкого стоматологического центра (Москва)

А. Парицки, специализация по сложным имплантологическим методикам

Стоимость: 60 000 руб.

Стоимость: 25 000 руб.

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Имплантология

20—21 декабря 2013

Продвинутая имплантология. Методика синуслифтинга

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Имплантология

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, «Симко трейдинг»

27—31 января 2014

Россия, Москва, ул. Волочаевская, 2, корпус 1, Немецкий стоматологический центр

Семинар: Протезирование на имплантатах

Семинар:

С. А. Балабанников, ортопед-имплантолог, Москва

И. Фридман, хирург-имплантолог, главный врач Немецкого стоматологического центра (Москва)

Стоимость: 13 000 руб.

Стоимость: 60 000 руб.

Организатор: «Симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, orders@simkodent.ru

Имплантология

21—22 декабря 2013

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Имплантология

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «Дентал Гуру»

Базовый учебно-практический курс:

дический протокол

Хирургический и ортопе-

К. Н. Хабиев, Э. В. Ким

Стоимость: уточняется

Cеминар по имплантологии на основе системы имплантации Alpha Bio Tec. («Альфа Био», Израиль). Хирургическая часть

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46

8 июня 2014 — 14 июня 2014

Доминиканская Республика, Санто-Доминго, OrthoClinic

Практический курс: Q-Implant Marathon

Dr. Alfredo Valencia, профессор оральной и челюстно-лицевой хирургии, имплантологии в Университете Гранады, директор центра оральной, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии TITANIUM CLINIC в Марбелье (Испания) Стоимость: 9350 € (ок. 409 530 руб.)

Организатор: ООО «Студия Современной Стоматологии» 8 (495) 785-54-56; (499) 241-65-78, info@trinon.ru

Образование Организация здравоохранения

23 ноября 2013

Организация здравоохранения

Россия, Нижний Новгород, отель IBIS, ул. Максима Горького, д. 115, конференц-зал RED, 2-й этаж

Лекция: Коммуникация как необходимая часть работы врача-стоматолога

Д. Н. Яковлев, к. м. н., стоматолог ортопед-хирург НижГМА (Нижний Новгород)

Стоимость: 6000 руб., есть скидки

Организатор: Российское общество стоматологов 8 (920) 257-28-88

Организация здравоохранения

20 ноября 2013

25 ноября 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Организация стоматологической помощи

Семинар: Особенности стоматологической помощи беремен-

Е. О. Данилов, к. м. н., профессор кафедры организации здравоохранения и медицинского менеджмента СПбИНСТОМ

В. Ф. Дмитриева, к. м. н., заведующая курсом внутренних болезней СПбИНСТОМ

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 5000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

ным и кормящим пациенткам

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организация здравоохранения

20 ноября 2013

26 ноября 2013

Россия, Москва ул. Малая Красносельская, 2/8, строение 7, учебной центр «СтомПорт»

Россия, Екатеринбург, ул. Чапаева, 23

Семинар:

Противодействие потребительскому экстремизму в стоматологии

Круглый стол: Как увеличить прибыль медицинской клиники

К. В. Николаев, генеральный директор ЗАО «Стоматология Аудит»

С. Ю. Дубовик, руководитель и основатель проекта «Модель Эффективного Медицинского Бизнеса» (Санкт-Петербург)

Стоимость: 8500 руб.

Стоимость: Бесплатно

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

в 2 раза за 3 месяца

Организатор: «Авеес» 8 (902) 877-21-07, avees@list.ru

Организация здравоохранения

22 ноября 2013

28 ноября 2013

Семинар:

мощи

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Контроль (экспертиза) качества медицинской по-

Россия, Москва, проспект Мира, 89, Факультет инновационной стоматологии

«Карточка для прокурора!» Медицинские и юридические аспекты заполнения карты стоматологического пациента. Информированное согласие Семинар:

Е. О. Данилов, к. м. н., профессор кафедры организации здравоохранения и медицинского менеджмента СПбИНСТОМ

А. А. Снитковский, научный руководитель Факультета инновационной стоматологии, главный врач профессорской стоматологии «22 век»

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организатор: Факультет инновационной стоматологии 8 (495) 789-43-38, medco@medco.ru

На правах рекламы.

126

127

Организация здравоохранения Организация здравоохранения

30 ноября — 1 декабря 2013

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

Организация здравоохранения

12 декабря 2013

Россия, Москва, проспект Мира, 89, Факультет инновационной стоматологии

Семинар: Дентальная эргономика

Семинар: Документальная преграда от пациентов. Алгоритм

М. Боцер, специалист в области эргономии

П. Г. Габай, директор профессорской стоматологии «22 век» и Факультета инновационной стоматологии

Стоимость: 16 000 руб.

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Организация здравоохранения

3 декабря 2013

Россия, Екатеринбург, ул. Чкалова, 3, «Аверон»

ведения медицинской документации. Просто о сложном!

Организатор: Факультет инновационной стоматологии 8 (495) 789-43-38, medco@medco.ru

Организация здравоохранения

13 декабря 2013

Россия, Москва, проспект Мира, 89, Факультет инновационной стоматологии

Семинар: Институт руководителя № 3. Система оценки дея-

Семинар: Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в стоматологии.

И. А. Платонов, главный врач частного медицинского стоматологического центра (Самара)

Т. В. Соломай, к. м. н., врач-эпидемиолог, заместитель руководителя Межрегионального управления № 1 ФМБА РФ

Стоимость: 7500 руб.

Стоимость: 7000 руб.

тельности сотрудников. Материальная и нематериальная мотивация

Организатор: «Аверон» 8 (343) 384-55-91, shiryaevats@averon.ru

Организация профилактических мероприятий. Дезинфекция и стерилизация.

Организатор: Факультет инновационной стоматологии 8 (495) 789-43-38, medco@medco.ru

Организация здравоохранения

5 декабря 2013

16 декабря 2013

Россия, Екатеринбург, ул. Чкалова, 3, «Аверон»

Россия, Белгород, ул. Хмельницкого, 50а

Семинар-тренинг:

Успешная и эффективная консультация врача-стоматолога № 2. Слушание, обмен информацией пациента и врача

Круглый стол: Как увеличить прибыль медицинской клиники

И. А. Платонов, главный врач частного медицинского стоматологического центра (Самара)

Стоимость: 7500 руб.

Стоимость: 4500 руб.

Организатор: «Аверон» 8 (343) 384-55-91, shiryaevats@averon.ru

в 2 раза за 3 месяца

Организатор: «Авеес» 8 (902) 877-21-07, avees@list.ru

Организация здравоохранения

11 декабря 2013

16—18 декабря 2013

Россия, Москва, проспект Мира, 89, Факультет инновационной стоматологии

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Документальная защита от работников. Ответствен-

Семинар: Радиационная безопасность и противорадиационная

П. Г. Габай, директор профессорской стоматологии «22 век» и Факультета инновационной стоматологии

Лектор уточняется

Стоимость: 10 000 руб.

ность клиники перед пациентом. Уголовная ответственность

Организатор: Факультет инновационной стоматологии 8 (495) 789-43-38, medco@medco.ru

защита персонала и пациентов при проведении рентгенодиагностических исследований в лечебно-профилактических учреждениях

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

128

Образование Организация здравоохранения / Ортодонтия

17 декабря 2013

Россия, Белгород, ул. Хмельницкого, 50А

Семинар: Школа администратора: повышение оборота меди-

цинской клиники с помощью администратора

Ортодонтия

С. Ю. Дубовик

Стоимость: 11 000 руб.

Организатор: «Авеес» 8 (902) 877-21-07, avees@list.ru

Организация здравоохранения

18 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Ортодонтия

23—24 ноября 2013

Россия, Санкт-Петербург, переулок Аптекарский, 6, «Дентал копмлекс»

Семинар: Организация стоматологической помощи

Мастер-класс:

Е. О. Данилов, к. м. н., профессор кафедры организации здравоохранения и медицинского менеджмента СПбИНСТОМ

С. А. Попов, заведующий кафедрой ортодонтии C ЗГМУ им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург)

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Абсолютный анкораж в ортодонтической практике. VectorTAS

Организация здравоохранения

Ортодонтия

23 декабря 2013

5—8 декабря 2013

Семинар:

мощи

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Контроль (экспертиза) качества медицинской по-

Организатор: «Дентал копмлекс» 8 (921) 969-77-68

Россия, Москва, проспект Ленинградский, 37, гостиница «Аэростар»

Семинар: Общий курс по современной диагностике и лечению

ортодонтических пациентов: ТРГ, КТ, ВНЧС

Е. О. Данилов, к. м. н., профессор кафедры организации здравоохранения и медицинского менеджмента СПбИНСТОМ

С. А. Блум, врач-ортодонт (Санкт-Петербург)

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 15 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организация здравоохранения

Ортодонтия

22 февраля 2014 — 1 марта 2014

7 декабря 2013

Болгария, горнолыжный курорт Банско, отель LionBansko 4*

Организатор: «Дентал копмлекс» 8 (495) 664-75-55

Россия, Москва, Ленинградский проспект, 32/2, отель «Советский»

Семинар: Русские сезоны в Болгарии

Семинар: Вертикальная резцовая дизокклюзия

В. Стоев, врач-стоматолог, клинический психолог, руководитель центра ICTUS в Софии, cтоматологический центр «Святая Аполлония»

В. А. Тугарин, к. м. н., доцент

Стоимость: 56 400 руб.

Стоимость: 7000 руб.

Организатор: RBSO (Российско-болгарское стоматологическое общество) 8 (495) 785-54-56; (499) 241-65-78, info@rbso.ru

Организатор: Профессиональное общество ортодонтов России, 8 (499) 760-70-32, premier-ortho@yandex.ru

129

Детская стоматология

4—5 декабря 2013

Детская стоматология

Семинар: Междисциплинарный комплексный подход в ведении

детского приема в стоматологической клинике

О. Мельникова, детский врач-стоматолог клиники Dental Fantasy (Москва)

Стоимость: 11 500 руб.

Детская стоматология

21—22 ноября 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Россия, Москва, ул. Малая Красносельская, 2/8, строение 7, учебный центр «СтомПорт»

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Детская стоматология

9—11 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Особенности работы с детьми на хирургическом

Семинар:

И. А. Госьков, ассистент кафедры хирургической стоматологии СПбИНСТОМ

И. А. Хощевская, к. м. н., заведующая кафедрой детской стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 12 000 руб.

Стоимость: 18 000 руб.

стоматологическом приеме

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Клинические аспекты лечения и профилактики в детской стоматологии

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Детская стоматология

26—27 ноября 2013

16 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Россия, Москва, проспект Мира, 89, Факультет инновационной стоматологии

Семинар: Современные технологии и материалы в практике

Семинар:

И. А. Хощевская, к. м. н., заведующая кафедрой детской стоматологии СПбИНСТОМ

И. Н. Максимова, детский врач-стоматолог, врач-консультант Факультета инновационной стоматологии

Стоимость: 18 000 руб.

Стоимость: 7000 руб.

детского стоматолога

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Актуальные вопросы детской стоматологии. Предотвращение травматизма. Критерии выбора методики. Клинические ситуации

Организатор: Факультет инновационной стоматологии, 8 (495) 789-43-38, medco@medco.ru

Детская стоматология

30 ноября 2013

23—24 декабря 2013

Россия, Екатеринбург, ул. Чапаева, 23

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Детская стоматология на взрослом приеме

Семинар: Современные технологии и материалы в практике

О. Мельникова, детский врач-стоматолог клиники Dental Fantasy (Москва)

И. А. Хощевская, к. м. н., заведующая кафедрой детской стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 5500 руб.

Стоимость: 18 000 руб.

Организатор: «Авеес» 8 (902) 877-21-07, avees@list.ru

детского стоматолога

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

130

Образование Эстетическая стоматология

23 ноября 2013

Эстетическая стоматология

Россия, Нижний Новгород, отель IBIS, ул. Максима Горького, д. 115, конференц-зал RED, 2-й этаж

Лекция: Фотография в стоматологии

Е. А. Пачина, врач-стоматолог, частная практика, клиника Da Vinci (Ставрополь)

Стоимость: 6000 руб., есть скидки

Организатор: Российское общество стоматологов, 8 (920) 257-28-88

Эстетическая стоматология

20 ноября 2013

23 ноября 2013

Россия, Москва, Ленинградский пр., д. 37, к. 9, подъезд 4, БЦ «Аэростар», офис компании Danaher

Украина, Киев, ул. Большая Житомирская, 18а, гостиница «Интерконтиненталь Киев»

Лекция: Комплексный

подход при эстетическом протезировании цельнокерамическими винирами

Семинар: Искусство керамических реставраций

А. В. Нечипорук, врач стоматолог-ортопед клиники «Интерстом» (Москва)

Г. Галип, врач, главный редактор турецкого издания журнала «Квинтэссенция» Стоимость: уточняется

Стоимость: уточняйте при записи

Стоимость:

Организатор: Kerr 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Организатор: «Дентлайн» 38 (067) 233-71-98, office@dentline.net

Эстетическая стоматология

22—23 ноября 2013

24—25 ноября 2013

Россия, Санкт-Петербург, пл. Победы, 2, учебный центр «Амфодент»

Россия, Уфа, отель «Парк Инн»

Семинар: Восстановление анатомической формы зубов

Семинар и мастер-класс: Прямая реставрация зубов в свобод-

А. В. Ветчинкин (Санкт-Петербург)

С. Радлинский, доцент Украинской медицинской стоматологической академии, заслуженный врач Украины, главный врач клиники-студии «Аполлония»

Стоимость: 14 500 руб., есть скидки

Стоимость: 12 000 руб., есть скидки

Организатор:«Амфодент» 8 (921) 779-82-26, club@amfodent.ru

ном дизайне

Организатор: FlorensStom 8 (912) 757-36-40, HYPERLINK «mailto:allachig@ mail.ru»allachig@mail.ru

Эстетическая стоматология

22 ноября 2013

29 ноября 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Сертификационный курс: Применение

топедической стоматологии

ультраниров в ор-

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Отбеливание зубов — от теории к практике

Т. В. Вергасова, врач-стоматолог, ведущий специалист по микропротезированию СПбИНСТОМ

И. А. Петухова, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ, ведущий специалист системы клиник «МЕДИ» по отбеливанию зубов, врач высшей категории

Стоимость: 5000 руб.

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, HYPERLINK «mailto:institute@ instom.ru»institute@instom.ru

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

131

Эстетическая стоматология

30 ноября — 1 декабря 2013

Россия, Новороссийск, п. Мысхако, ул. Школьная, д. 13б, тренинг-центр «ЭХО»

13 декабря 2013

Россия, Москва, ул. Малая Красносельская, 2/8, строение 7, учебный центр «СтомПорт»

Практический курс:

Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов

Семинар: Секреты успешной реставрации фронтальной группы

А. А. Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

Л. А. Лобовкина, к. м. н., врач высшей категории, завотделением стоматологии ФГУ ГВКГ им. Бурденко Минобороны РФ

Стоимость: 15 000 руб.

Стоимость: 4900 руб.

Организатор: «ЭХО» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Эстетическая стоматология

6 декабря 2013

Семинар:

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Отбеливание зубов — от теории к практике

зубов с использованием современных методик, материалов и инструментов

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Эстетическая стоматология

14 декабря 2013

Россия, Москва, место проведения уточняется

Семинар: Фотография

в стоматологии

И. А. Петухова, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ, ведущий специалист системы клиник «МЕДИ» по отбеливанию зубов, врач высшей категории Стоимость: Организатор: СПбИНСТОМ 10 000 руб. 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

С. Ю. Гришин, к. м. н.

Эстетическая стоматология

9 декабря 2013

14 декабря 2013

Россия, Москва, проспект Мира, 89, Факультет инновационной стоматологии

Стоимость: 11 900 руб., есть скидки

Организатор: Mosdec 8 (495) 788-49-80, mosdecrus@gmail.com

Россия, Москва, ул. Малая Красносельская, 2/8, строение 7, учебный центр «СтомПорт»

Семинар: Техника создания эстетических реставраций совре-

Семинар: Секреты успешной реставрации фронтальной группы

Д. Т. Мурашкин, врач-стоматолог профессорской стоматологии «22 век», врач — консультант по бинокулярной оптике и микроскопам

Л. А. Лобовкина, к. м. н., врач высшей категории, завотделением стоматологии ФГУ ГВКГ им. Бурденко Минобороны РФ

Стоимость: 5500 руб.

Стоимость: 4900 руб.

менными композиционными материалами. Нюансы, секреты, примеры. Новые возможности эстетической реставрации

Организатор: Факультет инновационной стоматологии, 8 (495) 789-43-38, medco@medco.ru

зубов с использованием современных методик, материалов и инструментов

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Эстетическая стоматология

11 декабря 2013

15 декабря 2013

Россия, Москва, Ленинградский пр., д. 37, к. 9, подъезд 4, БЦ «Аэростар», офис компании Danaher

Россия, Москва, место проведения уточняется

Лекция: Комплексный

подход при эстетическом протезировании цельнокерамическими винирами

Семинар: Малоинвазивная эстетическая реабилитация зубов.

А. В. Нечипорук, врач стоматолог-ортопед клиники «Интерстом» (Москва)

С. Ю. Гришин, к. м. н.

Стоимость: уточняйте при записи

Стоимость: 14 900 руб., есть скидки

Организатор: Kerr 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Восстановление фронтальных зубов

Организатор: Mosdec 8 (495) 788-49-80, mosdecrus@gmail.com

132

Образование Эстетическая стоматология

16 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Московский, 97а, отель «Московские ворота»

19 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, пл. Победы, 2, учебный центр «Амфодент»

Семинар:

Расширение возможностей эстетической стоматологии. Эргономичные системы для прямой реставрации фронтальной группы зубов (система COMPONEER)

Мастер-класс: Реставрация фронтальной группы зубов

У. В. Афанасьева, стоматолог, Консультативно-диагностический центр с поликлиникой при Управлении делами Президента РФ

Ж. П. Хиора, стоматолог-терапевт, врач высшей категории, м. н. с. лаборатории оптических технологий НПЦ стоматологии СПбГУ им. ак. И. П. Павлова

Стоимость: 4000 руб.

Стоимость: 8000 руб., есть скидки

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

Организатор: «Амфодент» 8 (921) 779-82-26, club@amfodent.ru

Эстетическая стоматология

16—18 декабря 2013

19—21 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 2

Россия, Москва, место проведения уточняется

Семинар: Особенности эстетической реставрации

Семинар: Определение и воссоздание цвета в эстетических реставрациях зубов

Ж. П. Хиора, преподаватель учебного центра «Амфодент», м. н. с. лаборатории оптических технологий НПЦ стоматологии СПбГУ им. ак. И. П. Павлова

А. В. Ветчинкин, врач-стоматолог

Стоимость: 4000 руб.

Стоимость: 13 500 руб.

Организатор: «Амфодент» 8 (921) 779-82-26

Организатор: Mosdec 8 (495) 788-49-80, mosdecrus@gmail.com

Эстетическая стоматология

18 декабря 2013

20—21 декабря 2013

Татарстан, Казань, ул. Петербургская, д. 26, Центр профессиональной стоматологии, 3-й этаж, учебный центр «Рокада-Мед»

Россия, Санкт-Петербург, пл. Победы, 2, учебный центр «Амфодент»

Лекция: Керамические виниры

Семинар: Восстановление анатомической формы зубов

Г. П. Арчвадзе, старший ортопед клиники «Дент-Лайт» (СанктПетербург)

А. В. Ветчинкин, (Санкт-Петербург)

Стоимость: уточняйте при записи

Стоимость: 14 500 руб., есть скидки

Организаторы: Kerr, «Рокада-Мед» 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Организатор: «Амфодент» 8 (921) 779-82-26, club@amfodent.ru

Эстетическая стоматология

18—19 декабря 2013

20 декабря 2013

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Алгоритм восстановления эстетики фронталь-

Семинар: Отбеливание зубов — от теории к практике

С. Н. Тихонова, врач-стоматолог высшей категории

И. А. Петухова, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ, врач высшей категории

Стоимость: 16 700 руб.

Стоимость: 10 000 руб.

ной группы зубов современными пломбировочными материалами. Маркетинг услуги реставрации в практике врача-стоматолога

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@kvintamed.ru

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

133

Хирургическая стоматология

5—6 декабря 2013

Хирургическая стоматология

Амбулаторная хирургическая стоматология в повседневной практике Семинар:

О. В. Черненко, ассистент кафедры хирургической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 12 000 руб.

Хирургическая стоматология

21—25 ноября 2013 Семинар:

Германия, Пфорцхайм, место проведения уточняется

Костная пластика

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Хирургическая стоматология

14 декабря 2013

Россия, Екатеринбург, ул. Чкалова, 3, «Аверон»

Семинар: Пластическая

и косметическая хирургия десны

М. Якубович, специалист по имплантологии EDA, DGZI, BDIZ

Э. Фарбер, пародонтолог, имплантолог

Стоимость: уточняется

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46

Организатор: «Аверон» 8 (343) 384-55-91, shiryaevats@averon.ru

Хирургическая стоматология

23 ноября 2013

14—15 декабря 2013

Россия, Нижний Новгород, Отель IBIS, ул. Максима Горького, д. 115, конференц-зал RED, 2-й этаж

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «Дентал Гуру»

Семинар: Презентация

клинического случая травмы фронтальных зубов и альвеолярного отростка

Продвинутый курс: Синус-лифтинг и костная пластика

В. А. Адилханян, к. м. н., стоматолог ортопед-имплантолог клиники Prosmile.ru (Москва)

К. Н. Хабиев, Д. В. Кравченко

Стоимость: 6000 руб., есть скидки

Стоимость: уточняется

Организатор: Российское общество стоматологов

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46

Хирургическая стоматология

29—30 ноября 2013

25—26 января 2014

Россия, Москва, место проведения уточняется

Россия, Краснодар, ул. Красных Партизан, 181

Семинар:

Моделирование мягких тканей вокруг зубов и имплантатов

Авторский курс:

М. Штайгманн, доцент Бостонского университета, США (челюстно-лицевая хирургия), и вице-президент ICOI (Международный конгресс стоматологов-имплантологов) в Германии

А. А. Смолякова, А. В. Бабуров, Р. А. Хатит

Стоимость: уточняется

Стоимость: 21 000 руб., есть скидки

Организатор: Doctour 8 (495) 781-06-30

конгресс

II Южно-Российский стоматологический

Организатор: ООО «Росс-Дент», Национальная академия имплантологии и эстетической стоматологии, 8 (861) 219-53-86, 8 (988) 369-53-86, 8 (988) 369-53-96, rossdent-sklad@mail.ru

134

Образование Зуботехническая лаборатория

21—23 ноября 2013

Зуботехническая лаборатория

Россия, Москва, ул. Усачева, 62, «Доктур»

Семинар: Восковое моделирование при соотношении челюстей

II класса и в пограничных случаях

Грэхен Карин, зубной техник

Стоимость: 39 000 руб.

Организатор: «Доктур» 8 (495) 781-06-30, sukhova@doctour.ru

Зуботехническая лаборатория

19—20 ноября 2013

21—25 ноября 2013

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, д. 83, тренинг-центр «ЭХО»

Практический курс:

VITA PM 9

Технология применения пресс керамики

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Практический курс: Изготовление коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master

В. Головко, частнопрактикующий техник, Ростов-на-Дону, консультант тренинг-центра «ЭХО»

В. Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону)

Стоимость: 15 000 руб.

Стоимость: 22 000 руб.

Организатор: «ЭХО» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Зуботехническая лаборатория

20—22 ноября 2013

27—28 ноября 2013

Место проведения уточняется

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

Практический курс: Облицовка циркониевых каркасов IPS e.max

Семинар:

М. В. Громова, зубной техник, консультант Ivoclar Vivadent

П. Р. Кочинев, зубной техник

Стоимость: уточняется

Стоимость: 10 300 руб.

Организатор: «Дентал АВ» 8 (916) 442-25-50, education@dental-av.ru

Зуботехническая лаборатория

21—22 ноября 2013

Достижение высокоэстетических результатов при работе методом прессования керамической массы IPS e.max Press путем полного анатомического моделирования

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@kvintamed.ru

Зуботехническая лаборатория

Россия, Москва, ул. Краснобогатырская, 2, «Денталур»

Мастер-класс: Методика

изготовления базиса зубного протеза из материала «Денталур»

Мастер-класс: Методика изготовления базиса зубного протеза из материала «Денталур»

Д. А. Смирнов, А. П. Денисова

Стоимость: 5900 руб.

Организатор: «Денталур» 8 (499) 755-59-41

135

Зуботехническая лаборатория

28 ноября — 1 декабря 2013

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

9—10 декабря 2013

Россия, Екатеринбург, ул. Чкалова, 3, «Аверон»

Практический курс:

Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов

Практический курс:

В. Фюргут, мастер-техник (Равенсбург)

Э. А. Юрьева, зубной техник

Стоимость: 35 000 руб.

Стоимость: 12 000 руб.

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Зуботехническая лаборатория

30 ноября — 1 декабря 2013

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Термопрессование. Этапы изготовления полного и частично съемного протезов из термопластичных материалов (Acry, Flexy, Perflex)

Организатор: «Аверон» 8 (343) 384-55-91, shiryaevats@averon.ru

Зуботехническая лаборатория

12—13 декабря 2013

Германия, Бад-Зекинген, место проведения уточняется

Практический курс: Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов

Практический курс:

В. Фюргут, зубной техник (Равенсбург)

Л. Руттен, П. Руттен

Стоимость: 35 000 руб.

Стоимость: 68 000 руб.

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Живая красота VITA VM®9. Система. Эргономика. Рациональность

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Зуботехническая лаборатория

5—6 декабря 2013

12—13 декабря 2013

Россия, Москва, ул. Краснобогатырская, 2, «Денталур»

Мастер-класс: Методика изготовления базиса зубного протеза из материала «Денталур»

Мастер-класс: Методика изготовления базиса зубного про-

Д. А. Смирнов, А. П. Денисова

Стоимость: 5900 руб.

Организатор: «Денталур» 8 (499) 755-59-41

теза из материала «Денталур»

Организатор: «Денталур» 8 (499) 755-59-41

Зуботехническая лаборатория

6—8 декабря 2013

16—17 декабря 2013

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, д. 83, тренинг-центр «ЭХО»

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, «Симко трейдинг»

Практический курс: Литье зубных протезов

Семинар: Курс по нанесению керамики Duceram

В. Акопов, частнопрактикующий техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

А. А. Колосов, зубной техник высшей категории (Москва)

Стоимость: 22 000 руб.

Стоимость: 12 000 руб.

Организатор: «ЭХО» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Организатор: «Симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, orders@simkodent.ru

136

Образование Зуботехническая лаборатория

18—20 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

6—7 января 2014

Россия, г. Новороссийск, ул. Корницкого, д. 83, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар: Бюгельные протезы с использованием кламмерных,

Практический курс: Воскование фронтального участка зубов с учетом фонетики, функции и эстетики

С. И. Козицына, к. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии СПбИНСТОМ

А. Гусс, мастер-техник, Германия, Мюнхен

Стоимость: 22 000 руб.

Стоимость: 18 000 руб.

замковых и фрезерных конструкций

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организатор: «ЭХО» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Зуботехническая лаборатория

19—20 декабря 2013

15—19 января 2014

Россия, Москва, ул. Краснобогатырская, 2, «Денталур»

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, д. 83, тренинг-центр «ЭХО»

Мастер-класс: Методика изготовления базиса зубного протеза из материала «Денталур»

Практический курс: Изготовление коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master

Д. А. Смирнов, А. П. Денисова

Л. Черномаз, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Стоимость: 5900 руб.

Стоимость: 24 000 руб.

Организатор: «Денталур» 8 (499) 755-59-41

Организатор: «ЭХО» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Зуботехническая лаборатория

26—27 декабря 2013

25—29 января 2014

Россия, Москва, ул. Краснобогатырская, 2, «Денталур»

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, д. 83, тренинг-центр «ЭХО»

Мастер-класс: Методика изготовления базиса зубного протеза из материала «Денталур»

Практический курс: Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями.

Д. А. Смирнов, А. П. Денисова

А. Веревкин, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Стоимость: 5900 руб.

Стоимость: 24 000 руб.

Организатор: «Денталур» 8 (499) 755-59-41

Организатор: «ЭХО» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Зуботехническая лаборатория

4—5 января 2014

30 января — 2 февраля 2014

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, д. 83, тренинг-центр «ЭХО»

Практический курс: Анатомическое восковое моделирование

Практический курс: От воска до керамики

А. Гусс, мастер-техник, Германия, Мюнхен

В. Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Стоимость: 17 000 руб.

Стоимость: 32 000 руб.

окклюзионных поверхностей боковых зубов

Организатор: «ЭХО» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

137

Пародонтология

9—10 декабря 2013

Пародонтология

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Пародонтальная

терапия

Ю. В. Волкова, ассистент кафедры терапевтической стоматологии

Стоимость: 14 000 руб.

Пародонтология

5 декабря 2013

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Пародонтология

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

13 декабря 2013

Россия, Москва, ул. Льва Толстого, 5/1

Семинар: Современные волоконные адгезивные систе-

Семинар: PERIO BASICS — базовый курс по пародонтологии

Т. В. Морева, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Н. Сионка, старший специалист отделения пародонтологии и физиопатологии пародонта стоматологического подразделения медицинского факультета Университета Женевы Стоимость: Организатор: DMG уточняется 8 (499) 951-05-99, dmgstom@yandex.ru

мы в комплексном лечении заболеваний пародонта и эстетической коррекции зубов

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Пародонтология

6—7 декабря 2013

Пародонтология

Россия, Екатеринбург, ул. Чапаева, 23

14 декабря 2013

Россия, Москва, ул. Льва Толстого, 5/1

Семинар:

Современные принципы диагностики и лечения заболеваний пародонта

Семинар: PERIO BASICS — базовый курс по пародонтологии

Г. Б. Шторина, руководитель ООО «Стоматологический центр «Петродент» в Санкт-Петербурге

Н. Сионка, старший специалист отделения пародонтологии и физиопатологии пародонта стоматологического подразделения медицинского факультета Университета Женевы

Стоимость: 18 000 руб.

Стоимость: уточняется

Организатор: «Авеес» 8 (902) 877-21-07, avees@list.ru

Пародонтология

7—8 декабря 2013

Организатор: DMG 8 (499) 951-05-99, dmgstom@yandex.ru

Пародонтология

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, Стоматология «Альбис»

20—21 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, пл. Победы, 2, учебный центр «Амфодент»

Семинар: Пародонтология № 2. Основные современные кон-

Семинар:

А. Парицки, специализация по сложным имплантологическим методикам

Г. Б. Шторина, к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, врач высшей квалификационной категории

Стоимость: 25 000 руб.

Стоимость: 16 500 руб., есть скидки

цепции хирургического пародонтального лечения

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Современные принципы диагностики и лечения заболеваний пародонта

Организатор: «Амфодент» 8 (921) 779-82-26, club@amfodent.ru

138

События

Путь к вершинам мастерства

в Статья предоставлена тренинг-центром «ЭХО»

Геленджике 18—20 октября состоялась южная международная конференция для врачей-стоматологов и зубных техников на тему «Совершенство в эстетической стоматологии». Организатором конференции выступил тренинг-центр «ЭХО» при партнерстве фирм BEGO, VITA и КОМЕТ. В мероприятии приняли участие порядка 150 врачейстоматологов и 120 зубных техников со всей России.

Специально приглашенными гостями стали следующие специалисты. Врач-стоматолог, член Европейской академии эстетической стоматологии и имплантологии Доменико Массирони, Италия, Милан. Более 20 лет Доменико использует в своей практике стереомикроскоп. Мастер-техник Виктор Фюргут, Германия. Начиная с 1991 года специализируется в области полного съемного протезирования зубов по системе «биологическое протезирование с «Вита Физиоденс». Урсула Млинарска, мастер-техник с 20-летним опытом профессиональной работы с керамикой и материалами «ВИТА», Польша, Варшава. Денис Погодин, зубной техник, специалист с большим стажем в области безметалловой керамики, Москва. Каждый из приглашенных гостей не только прочитал лекцию и поделился опытом своей работы, но и провел мастер-класс. На конференцию съехались зубные техники, выпускники Academia Dental не только из России, но и из стран ближнего зарубежья. Academia Dental — это международная школа повышения профессиональной квалификации зубных техников в Германии на базе компании «Бего». Всем выпускникам Academia Dental были вручены именные памятные подарки. В рамках конференции состоялось подведение итогов конкурса зуботехнического мастерства. Первый этап конкурса стартовал весной 2013 года. Около 80 зубных техников заявили об участии в конкурсе. Однако всего 45 участников справились с заданием 1-го этапа. Жюри конкурса во главе с председателем Виталием Носовым отобрало 25 лучших работ. С заданием второго этапа справились лишь 13 зубных техников. Каждый из них выполнил работу на высочайшем уровне. И в ходе долгих обсуждений, споров и дебатов были определены лучшие: 3-е место — Вячеслав Булатов, Екатеринбург; 2-е место — Кристина Воронина, Новороссийск; 1-е место — Игорь Николаев, Ростов-на-Дону. Жюри до последнего не было известно, кто победитель, так как на всех представленных работах были только символы участников.

Конференция завершилась праздничной вечеринкой и файер-шоу Казим Шаманов, врач-стоматолог, Черкесск:

На конференцию съехались зубные техники, выпускники Academia Dental не только из России, но и из стран ближнего зарубежья.

«На сегодняшний день стереомикроскоп приобретает большое значение в различных областях стоматологии: от эндодонтии и пародонтологии до зуботехнических работ в лаборатории. В нашей работе точность, функциональность и эстетика очень важны. Доменико — мастер высочайшего уровня. Он не только рассказал, но и показал, как и для чего нужно использовать стереомикроскоп, а также рассказал об использовании высокоточных ультразвуковых инструментов для максимально точного и долговечного результата».

Марина Бобкова, зубной техник, выпускник Academia Dental, Воронеж: «Получила колоссальное удовольствие от конференции. Очень порадовало, что судейство конкурса было честным, я там присутствовала и, как и все выпускники Academia Dental, принимала участие в выборе первых мест. Организаторам глубокое уважение за проделанную огромную работу!»

ноябрь, 2013, 11 (119)

139

События

Международный колледж краниомандибулярной ортопедии

10 по 13 октября 2013 г. в Мюнхене (Германия) прошел 17-й Меж дународный конгресс Международного колледжа краниомандибулярной ортопедии (ICCMO), организации, вот уже на протяжении 34 лет являющейся лидером в развитии и продвижении передовых м етодик диагностики и лечения сложнейших краниомандибулярных нарушений, дисфункции ВНЧС, ночного апноэ и окклюзионной патологии.

Статья подготовлена прессслужбой компании «Бостонский институт эстетической стоматологии»

Научная программа

На сегодняшний день существуют технологии биометрической диагностики, по результатам которой можно провести долгосрочное лечение с предсказуемым результатом.

Награждение дипломантов колледжа

Научная программа конгресса была очень насыщенной, за 2 дня участники прослушали 32 выступления лекторов из Германии, США, Италии, Японии, Франции, Канады и Швейцарии. Тематика выступлений отличалась широтой охватываемых вопросов и практической применимостью — целью каждого из докладчиков были обмен накопленным опытом лечения пациентов и обсуждение наиболее эффективных подходов к лечению в том или ином клиническом случае. Много внимания было уделено развитию и практическому применению междисциплинарного и холистического подходов к стоматологии: специалисты всех стран сошлись на мнении о том, что роль стоматолога сегодня выходит за пределы заботы о здоровье зубов и десен, стоматолог сегодня способен увидеть и помочь решить проблемы, на первый взгляд, совершенно не связанные со стоматологией. Именно поэтому важно работать с врачами различных специальностей — по всему миру стоматологи тесно работают с остеопатами, неврологами, сомнологами, психологами, терапевтами и др. Также большое количество докладов было посвящено правильному определению оптимального положения нижней челюсти в пространстве — здесь ученые и клиницисты из Азии, Европы и Америки подтвердили, что методики нейромышечной стоматологии (НМС) позволяют дать конкретный ответ и на этот вопрос. На сегодняшний день существуют технологии биометрической диагностики, по результатам которой можно провести долгосрочное лечение с предсказуемым результатом, и тысячи пациентов, с успехом вылеченных по всему миру с помощью методик НМС, — лучшее тому подтверждение. С особой теплотой были встречены выступления декана исследовательского факультета Института передовых стоматологических технологий Лас-Вегаса (LVI) Нормана Томаса, DDS, BS.MD, PhD, FRCD, AAOMPath, и профессора стоматологической школы Нью-Йоркского университета Барри Купера, DDS, MICCMO, знакомых врачам из России по публикациям в профессиональных стоматологических изданиях. Норман Томас говорил о важности использования не только амплитуды, но и частоты мышечных колебаний при определении оптимальной позиции нижней челюсти. А доктор Купер представил результаты исследования симптомов дисфункции ВНЧС у более чем 4500 пациентов.

По традиции в первый вечер работы конгресса прошло вручение дипломов действительных членов колледжа. Это событие является кульминацией многолетней работы врачей по совершенствованию своих знаний и умений в лечении сложных пациентов. Доктор Константин Ронкин был одним из группы докторов, получивших высокое звание действительного члена ICCMO.

Россия на конгрессе ICCMO Впервые в истории международных собраний колледжа был представлен доклад из России — президент Бостонского института эстетической стоматологии Константин Ронкин, DMD, LVIF, MICCMO, выступил в секции «Современные методы лечения сложных клинических случаев». Доклад обобщил опыт российских докторов Давида Назаряна, к. м. н., профессора

На правах рекламы

140

ноябрь, 2013, 11 (119)

Арутюна Караяна, д. м. н., и Левона Снегирева по использованию методов нейромышечной диагностики у хирургических пациентов с резекцией нижней челюсти. Доклад Константина Ронкина, вызвавший живой интерес среди участников конгресса, опубликован на его сайте www.ronkin.ru. Лекция российского специалиста не единственное событие, впервые произошедшее на конгрессе такого уровня. В первый день конгресса прошло заседание совета правления колледжа, на котором состоялось историческое событие, чье значение для российской стоматологии сложно переоценить. ICCMO объявил о создании российской секции колледжа. Теперь и российские доктора получили доступ к самым современным научно-практическим наработкам международного стоматологического сообщества, присоединившись к коллегам из Японии, Америки, Канады, Германии, Италии, Франции, Швейцарии, Аргентины, Чили и Бразилии. После официального формирования секции состоялось рабочее совещание руководства новой секции колледжа и делегации российских докторов, приехавших в Мюнхен, на котором были выбраны органы правления секции и намечена стратегия развития колледжа в России. В совет правления российской секции ICCMO вошли клиницисты высокого класса, такие как Андрей Галеев (Москва), Илья Шатров (Екатеринбург), Сергей Шестопалов (Нижний Новгород). Российские специалисты единогласно отметили как высокий уровень организации конгресса, так и его научно-практическую значимость для российской стоматологии. Мы приглашаем всех докторов из России, заинтересованных в профессиональном росте и получении доступа к самой свежей информации о наиболее эффективных методиках современной стоматологии, стать членами российской секции ICCMO. А также посетить следующий международный конгресс ICCMO, который состоится в Киото (Япония) 17—19 апреля 2015 г.

141

Российские специалисты единогласно отметили как высокий уровень организации конгресса, так и его научно-практическую значимость для российской стоматологии.

142

Оформить подписку на журнал Dental Magazine можно одним из следующих способов: Печатный журнал

Электронный журнал

Интерактивная версия для iPhone, iPad, Android

3000 руб.

2400 руб. (скидка 20 %)

Бесплатно до 1 октября 2013 года!

Стоимость подписки 5000 руб. на 12 месяцев (12 номеров) (скидка 15 %)

4000 руб. (скидка 30 %)

Бесплатно до 1 октября 2013 года!

Когда я получу издание?

Через 10—14 дней с момента выхода.

В день выхода.

Куда и как будет доставлен журнал?

На указанный вами почтовый адрес, почтальоном «Почты России».

На указанную вами электронную почту будет поступать уведомление о выходе нового номера со ссылкой на журнал.

Вы получите уведомление на своем устройстве (iPhone, iPad, Android) в день выхода номера и сможете загрузить его.

Бонус

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к интерактивному архиву издания с начала 2013 года (для iPhone-версии — с сентября 2013 года).

Как оформить?

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dent-mag.ru, зайдя на него с iPhone, iPad или планшета на базе Android.

Стоимость подписки на 6 месяцев (6 номеров)

Eсли вы студент или преподаватель, вы можете оформить подписку на печатный или электронный журнал со скидкой 50 %.

Оформление подписки на физическое лицо Осуществить оплату подписки на печатную или электронную версию издания вы сможете на нашем сайте любым удобным для вас способом: • банковскими картами (Visa, Mastercard), • электронными деньгами (Webmoney, Яндекс.Деньги, Moneymail,

RBK Money, EasyPay, Единый кошелек, LiqPay, WebCreds, Z-payment),

• со счета мобильных телефонов (Мегафон, МТС, Билайн),

Dental Magazine представлен на всех стоматологических выставках, проводимых в России. Вы можете обратиться к нашим специалистам, присутствующим на стенде, и оформить подписку непосредственно на выставке.

• через интернет-банки ведущих банков РФ, • через терминалы по приему платежей и многими другими способами.

На все вопросы, связанные с подпиской, вам круглосуточно будут рады ответить наши специалисты:

8-800-333-68-25 Оформление подписки на юридическое лицо Вы получите от нас счет по электронной почте, а оригиналы документов (счет, накладную) — по почте вместе с первым номером журнала.

(звонок из России бесплатный),

+7 (499) 705-66-55, subscription@dentalmagazine.ru

На правах рекламы

Читайте Dental Magazine на dentalmagazine.ru и скачивайте интерактивные версии для iPad, iPhone и Android на dent-mag.ru

18+

тел:

8 800 333-68-25 +7 499 705-66-55

ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ Предварительная запись обязательна. Даты проведения и стоимость уточняйте дополнительно в тренингцентре, так как возможны изменения. * Практические курсы для зубных техников проходят в специальной лаборатории, оснащенной оборудованием от ведущих мировых производителей. Максимальное количество участников — 7—8 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем. В конце курса выдается сертификат. Готовые работы принадлежат курсанту. * Практические курсы для врачей-стоматологов в специально оборудованном помещении. Максимальное количество участников — 11—12 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы и фантомные модели. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем на фантомных моделях. В конце курса выдается сертификат. Дата

Место проведения Тема курса

Стоимость

*Для кого

Тренеры

2013 год Ноябрь, 2013 Для врачей-стоматологов 20—21 ноября 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Лекция «Биомеханическое планирование. Часть 1-я»

10 000 руб. При предоплате 8500 руб.

Для врачей-стоматологов

Е. Н. Рыбалка, практикующий врач-стоматолог, Новошахтинск, консультант тренингцентра «ЭХО»

22—23 ноября 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Лекция «Биомеханическое планирование. Часть 2-я»

10 000 руб. При предоплате 8500 руб.

Для врачей-стоматологов

Е. Н. Рыбалка, практикующий врач-стоматолог, Новошахтинск, консультант тренингцентра «ЭХО»

24—25 ноября 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Практический курс «Биомеханическое планирование»

22 000 руб.

Для врачей-стоматологов

Е. Н. Рыбалка, практикующий врач-стоматолог, Новошахтинск, консультант тренингцентра «ЭХО»

30 ноября — 01 декабря 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

15 000 руб. При предоплате 12 000 руб.

Для врачей-стоматологов

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

12—13 ноября 2013 г.

Ростов-на-Дону

Практический курс «Эстетические возможности металлокерамической массы VITA VMK Master»

Для зубных техников

Елена Грейфенберг, зубной техник, преподаватель курсов VITA-Zahnfabrik, Bad Säckingen

Для зубных техников 14 000 руб.

14 ноября 2013 г. Ростов-на-Дону

Практический курс «Эстетиче- 8000 руб. ские возможности композита VITA VM LC»

Для зубных техников

Елена Грейфенберг, зубной техник, преподаватель курсов VITA-Zahnfabrik, Bad Säckingen

15—16 ноября 2013 г.

Ростов-на-Дону

Практический курс «Концепция протезирования и постановка зубов VITA MFT»

14 000 руб.

Для зубных техников

Елена Грейфенберг, зубной техник, преподаватель курсов VITA-Zahnfabrik, Bad Säckingen

19—20 ноября 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Практический курс «Технология применения пресс керамики VITA PM 9»

15 000 руб.

Для зубных техников

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник, Ростов-на-Дону, консультант тренинг-центра «ЭХО»

21—25 ноября 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Практический курс «Изготовление коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

22 000 руб.

Для зубных техников

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник, Ростов-на-Дону, консультант тренинг-центра «ЭХО»

28 ноября — 01 декабря 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Практический курс «Эстетика 35 000 руб. и функция при изготовлении полных съемных протезов» ВНИМАНИЕ! Курс проходит на моделях клинического случая

Для зубных техников

Виктор Фюргут, мастер-техник, Равенсбург, Германия

Декабрь, 2013 22 000 руб.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

12—13 декабря 2013 г.

Бад-Зекинген, VITA Практический курс «Живая 1500 евро (виза, красота VITAVM®9 — Система. билеты, проживаЭргономика. Рациональность» ние в стоимость не входят)

Для зубных техни- Вартан Акопов, частнопрактиков, литейщиков кующий зубной техник, Краснодар Для зубных техников

Люк и Патрик Руттен, мастертехники, Германия

По вашей просьбе высылаем программы мероприятий, также программы курсов можно скачать на сайте www.echo-nvrsk.ru

На правах рекламы.

Для зубных техников Практический курс «Литье зубных протезов»

06—08 декабря 2013 г.