Dental Magazine, март 2017, 3 (159)

3

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(159) март 2017

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ При работе с Essentia дентинный и эмалевый слои материала адекватно воспроизводят соответствующие ткани с. 6 ГИГИЕНА И ПРОФИЛАКТИКА

7 причин поломки турбинных наконечников

Для профилактики и лечения начальных проявлений кариеса используют фтор­ содержащие гели и лаки

с. 36

с. 12 СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ПАРОДОНТОЛОГИЯ Получают ТАП из венозной аутокрови пациента путем центрифугирования при определенном режиме в специализированной пробирке с. 26

СТОМАТОЛОГИЯ В ИНТЕРНЕТЕ Необходимо придумывать провокационные, интригующие, кричащие баннеры и заголовки, чтобы как можно больше людей запомнили вас с. 42

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Любая диагностика начинается с диагностических слепков и определения положения верхней челюсти

Повысив цены сего­ дня на 10 %, завтра вы будете привлекать клиентов скидками на 15—20 %, чтобы стабилизировать доходы

с. 16

с. 48

2

СОДЕРЖАНИЕ

ПРАКТИКА

Эстетическая стоматология 6

амещение дефекта зубной дуги на врачебном приеме: упрощенная процедура З создания композитной мостовидной конструкции, усиленной стекловолокном. Эсра Кан Сай

Гигиена и профилактика

12 Фторсодержащие препараты: мифы и реальность. Л. А. Лобовкина, Л. В. Райнаули, А. М. Романов

Ортопедическая стоматология

16 Изготовление керамических реставраций с адгезионной фиксацией. В. В. Носов

Терапевтическая стоматология

22 Э стетико-функциональное восстановление окклюзионной поверхности боковых зубов материалом Filtek Bulk Fill Posterior. Р. К. Ялышев

Пародонтология

26 Возможности применения тромбоцитарной аутологичной плазмы в стоматологии. О. А. Гуляева

Пародонтология

30 Применение фотодинамической терапии для лечения хронического пародонтита. Г. М. Флейшер, Л. В. Пашута

Техника

36 7 причин поломки турбинных наконечников. О. В. Семкин

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА

Стоматология в интернете 42 Технологии привлечения пациентов через интернет. В. И. Казаков

СВОЙ БИЗНЕС

Маркетинг и психология 48 М аркетинг и рецепты для работы командой: управление клиникой в современных условиях. В. В. Бойко

НАУКА

Гигиена и профилактика 61 П рофессиональная гигиена рта как начальный этап подготовки к отбеливанию зубов. Н. С. Левченкова, Л. М. Цепов, М. М. Нестерова, Н. С. Орехова

4

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

Юлия Рузайкина,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

u.ruzaikina@dentalmagazine.ru

Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Менеджер по подписке

Ксения Котова,

Борис Зубов,

Екатерина Масыч,

edition@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

e.masych@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Исполнительный директор

Литературный редактор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

Сабина Бабаева

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко, д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, председатель секции СтАР «Психология в стоматологии» А. А. Долгалев, д. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ К. Г. Караков, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ»(Ставрополь) В. А. Луганский, к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова, д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова» В. В. Носов, врач-стоматолог, зубной техник, частная практика (Краснодар) С. А. Попов, д. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортодонтии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ Р. А. Фадеев, д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов, д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, членкор РАЕН, почетный работник высшего образования России М. А. Чибисова, д. м. н., профессор, ректор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии ЧОУ «СПбИНСТОМ», председатель секции СтАР «Лучевая диагностика в стоматологии» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко, к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов статей. Ответственность за достоверность приводимых в материалах сведений несут авторы. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 227 от 15.03.2017 г. Дата выхода: 18.03.2017 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Dental Magazine 2017, 3 (159)

6

ПРАКТИКА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Замещение дефекта зубной дуги на врачебном приеме: упрощенная процедура создания композитной мостовидной конструкции, усиленной стекловолокном проф. Эсра Кан Сай Турция

П

ри замещении врожденного дефекта зубного ряда, известного также как частичная первичная адентия, следует принимать во внимание как функциональные, так и эстетические аспекты.

Варианты терапии при замещении одного или обоих отсутствующих центральных резцов включают клыковую латерализацию, установку фиксированных протезов (традиционных или с опорой на имплантатах), мостовидных протезов типа Maryland или усиленных стекловолокном адгезивных мостовидных протезов, выполненных прямым либо непрямым методом. В то время как для взрослых оптимальным вариантом являются фиксированные конструкции, как традиционные, так и с опорой на имплантатах, для подростков необходимы минимально инвазивные и обратимые временные решения, поскольку, во-первых, у подростков продолжается рост костей лицевого скелета в вертикальной плоскости, а во-вторых, установка имплантатов в раннем возрасте может привести к погружению коронковой части имплантата, что, в свою очередь, вызывает как эстетические, так и пародонтальные проблемы. С другой стороны, рост костей лицевого скелета у подростков в горизонтальном измерении завершается раньше, чем в вертикальном. Принимая во внимание вышеизложенное, оптимальным решением для долговременного непостоянного лечения врожденного отсутствия постоянных зубов у подростков являются адгезивные мостовидные конструкции, усиленные стекловолокном. Помимо упрощенной процедуры моделирования конструкции, которую можно провести на врачебном приеме, такой метод лечения подразумевает минимальное препарирование зубов, а также экономию времени и невысокие финансовые затраты. Ограничения для данного метода лечения связаны в основном с нару-

Перевод

Марии Марковой

шениями окклюзии, например глубоким прикусом или обширным преждевременным контактом между зубами; также противопоказаниями являются наличие большого количества реставраций на потенциальных опорных зубах и наличие диастем, которые могут свести к минимуму потенциальные эстетические выгоды.

15-летняя пациентка обратилась в Университетскую клинику реставрационной стоматологии с жалобой на низкую эстетичность мостовидного протеза типа Maryland, установленного ей по завершении ортодонтического лечения с целью долговременного непостоянного замещения врожденно отсутствующего верхнего бокового резца (рис. 1, 2). После внутриротового осмотра и рентгенографии было решено заменить мостовидный протез типа Maryland адгезивным мостовидным протезом, усиленным стекловолокном. В рабочей области установлен раббердам (рис. 3), затем с помощью мелкозернистого алмазного бора (Acurata G+K Manhardt Dental 544#018) на небных поверхностях верхнего центрального резца и верхнего клыка сформированы ретенционные канавки примерно 2 мм шириной и 2 мм глубиной. Необходимая длина стекловолокна (everStickC&B; GC) измерена путем наложения зубной нити от дистальной стенки ретенционной канавки верхнего правого резца до дистальной стенки ретенционной канавки верхнего правого клыка (рис. 4, 5). Стекловолокно было обрезано до измеренной длины и помещено под крышку для защиты от воздействия света. Далее эмаль вокруг ретенционных канавок протравлена 37%-ным раствором ортофосфорной кислоты в течение 15 секунд, после чего рабочая область тщательно промыта водой и просушена струей воздуха (рис. 6, 7). После избирательного протравливания эмали на рабочие поверхности нанесен G-Premio BOND (GC), универсальный адгезив, содержащий несколько функциональных мономеров (4-MET, MDP и MDTP), благодаря чему он прост в работе и малочувствителен к среде полости рта; адгезив нанесен на поверхности эмали и дентина на 10 секунд, затем просу-

МАРТ, 2017, 3 (159)

7

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

(рис. 7)

(рис. 8)

Рис. 1, 2. Неудовлетворительная эстетика мостовидного протеза типа Maryland, установленного пациентке с целью замещения врожденно отсутствующего верхнего правого бокового резца. Рис. 3—5. После установки раббердама на небных поверхностях верхнего центрального правого резца и правого клыка сформированы ретенционные канавки. Необходимая длина волокна everStick C&B отмерена с помощью зубной нити. Рис. 6—8. Избирательное протравливание эмали в течение 15 секунд 37%-ным раствором ортофосфорной кислоты, нанесение универсального адгезива G-Premio BOND на поверхности эмали и дентина на 10 секунд. Далее адгезив следует тщательно просушить в течение 5 секунд струей воздуха без примесей под максимальным давлением и затем полимеризовать в течение 10 секунд. Меньшие время или интенсивность просушивания могут быть недостаточны для полного испарения растворяющего вещества в составе адгезива. Это, в свою очередь, приведет к неполной полимеризации адгезива и последующему снижению прочности адгезии.

8

ПРАКТИКА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 9)

(рис. 10)

(рис. 11)

(рис. 12)

(рис. 13)

(рис. 14)

Рис. 9, 10. Волокно everStickC&B фиксируется к эмали и дентину с помощью композита Gaenial Universal Flo. Для увеличения поддержки композитного промежуточного элемента и для увеличения его устойчивости к растрескиванию стекловолоконный каркас увеличен в объеме и изогнут вестибулярно. Рис. 11, 12. Промежуточный элемент моделируется с помощью композита Essentia на основе простой двуслойной техники работы. С учетом подросткового возраста пациентки для достижения естественно выглядящего результата выбраны оттенки «обычный дентин» (Medium Dentin, MD) и «светлая эмаль» (Light Enamel, LE). Слой дентина MD обеспечивает оптимальное рассеивание света, а покрывающий его слой эмали LE обладает высокой светопроницаемостью и отличной полируемостью. Рис. 13, 14. После регидратации выполненная на врачебном приеме адгезивная мостовидная конструкция, усиленная стекловолокном, показала хорошую эстетическую интеграцию и высокий уровень блеска поверхности.

шен в течение 5 секунд максимально интенсивной струей воздуха без примесей и фотополимеризован в течение 10 секунд (рис. 8). В ретенционные небные канавки внесен тонкий слой жидкотекучего композита (Gaenial Universal Flo, GC), но не полимеризован. Затем подготовленное стекловолокно (everStickC&B) установлено с помощью ручного инструмента в канавки, поверх неполимеризованного композита,

и дополнительно прижато в интерпроксимальных областях. Увеличение анатомического объема (высоты и ширины) стекловолоконной конструкции в области промежуточного элемента для поддержки облицовочного материала увеличивает устойчивость адгезивных мостовидных кострукций, усиленных стекловолокном, к растрескиванию. Поэтому стекловолоконная конструкция была увеличена в области

10

ПРАКТИКА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

промежуточного элемента, вестибулярно выгнута и затем фотополимеризована в течение 40 секунд (рис. 9, 10). Далее формируется промежуточное звено: для этого использовался композитный материал Essentia (GC), наносимый по упрощенной двуслойной методике моделирования возрастных особенностей натуральных зубов. Материалы Essentia различаются по составу: дентинные оттенки микрогибридные, что обеспечивает оптимальное рассеивание светового потока, а эмалевые — гибридные с ультрамелкими частицами наполнителя, благодаря чему легко полируются и надолго сохраняют блеск. Поскольку пациентка подросткового возраста, для данного случая наиболее подходящими оттенками были сочтены «обычный дентин» (Medium Dentin, MD) и «светлая эмаль» (Light Enamel, LE). При работе с Essentia дентинный и эмалевый слои материала адекватно воспроизводят соответствующие ткани естественного зуба без дополнительного моделирования, благодаря чему гораздо проще определить необходимую толщину каждого из двух слоев композита. Слой дентина сформирован до расстояния примерно в 1,5 мм до режущего края зуба (рис. 11). Двуслойная реставрация завершена нанесением слоя светлой эмали (Light Enamel, LE) с щечной и небной сторон (рис. 12). Обнаженные края стекловолокна на небных поверхностях опорных зубов также полностью покрыты слоем того же эмалевого композита, который затем был фотополимеризован в течение 40 секунд. Окончательная обработка и полировка выполнялись с помощью мелкозернистых боров (Acurata G+K Manhardt Dental 544#018) и дисков Sof-Lex (3M ESPE). Для финальной полировки использованы щетка из козьей шерсти и алмазная полировочная паста DiaPolisher (GC). После регидратации выполненная на врачебном приеме адгезивная мостовидная конструкция, усиленная стекловолокном, показала хорошую эстетическую интеграцию и высокий уровень блеска поверхности (рис. 13, 14). Возможные проблемы с усиленными стекловолокном мостовидными конструкциями могут быть как незначительными, например изменение цвета или небольшие сколы композита, так и серьезными, например растрескивание основания конструкции или нарушение адгезии, приводящие к необходимости полной замены всей конструкции. Планирование лечения, особенности окклюзии у пациента, свойства используемых материалов — все это оказывает значительное влияние на успешность реставрации. В целом уровень сохранности для композитных мостовидных конструкций, усиленных стекловолокном, по истечении периода в 4,5 года составляет, согласно исследованиям, 73,4 %. Физические свойства стекловолоконных материалов, используемых для усиления реставраций, зависят от типа матрицы, типа самого стекловолокна, распределения волокон, соотношения объема волокон и матрицы, диаметра и длины волокон. everStickC&B состоит из однонаправленных непрерывных стекловолокон, погруженных в матрицу

из Bis-GMA и PMMA; общий диаметр ленты составляет 1,5 мм, лента содержит 4000 индивидуальных стекловолокон и обладает модулем эластичности в 27 ГПа. Перечисленные характеристики позволяют комфортно размещать волокно на поверхности зуба и придавать ему нужную форму, при этом волокно не разлохмачивается. Использование в работе адгезива, не содержащего НЕМА, например G-Premio BOND, предохраняет адгезивный слой от гидролиза, который в противном случае со временем приводит к изменению цвета реставрации. Кроме того, этот адгезив образует очень тонкую пленку, что облегчает адаптацию стеколоволокна к ретенционным канавкам. Согласно исследованиям, использование усиливающего стекловолокна при создании прямых и непрямых композитных мостовидных конструкций увеличивает прочность и долговечность подобных конструкций. Данный метод работы является также оптимальным решением для молодых пациентов, поскольку процесс полностью обратим и оставляет открытыми любые возможности на будущее, когда пациент перестанет расти и можно будет рассматривать варианты постоянного лечения. Наконец, это высокоэстетичная и недорогая альтернатива для пациентов любого возраста, которые не всегда могут себе позволить финансовые затраты на традиционное протезирование. Профессор Эсра Кан Сай (Esra Can Say) окончила стоматологический факультет Университета Стамбула в 1994 году, здесь же проходила кандидатскую программу по реставрационной стоматологии с 1995 по 1999 год. Далее работала ассистентом-исследователем на кафедре реставрационной стоматологии стоматологического факультета Университета Едитепе с 2000 по 2002 год, получила степень адъюнкт-профессора реставрационной стоматологии в 2006 году и степень профессора в 2014 году. Работала в качестве приглашенного научного сотрудника в Токийском медико-стоматологическом университете и на факультете стоматологии Пенсильванского университета. Как исследователь часто публикуется в рецензируемых научных журналах, делала презентации на нескольких международных конференциях. Является одним из должностных лиц Континентального Европейского подразделения Международной ассоциации стоматологических исследований (IADR) (CED IADR) с 2013 года, президент CED IADR в 2015—2016 гг. Основные направления исследований — адгезивная стоматология, стоматологические материалы, отбеливание в стоматологии и эстетическая стоматология. Является членом Турецкой стоматологической ассоциации, Ассоциации Академии лазерной стоматологии, Ассоциации реставрационной стоматологии и Международной ассоциации стоматологических исследований. Список литературы находится в редакции.

Published in GC Get Connected 07 2016. With courtesy of Prof Esra Can Say.

12

ПРАКТИКА ГИГИЕНА И ПРОФИЛАКТИКА

Фторсодержащие препараты: мифы и реальность Л. А. Лобовкина

Л. В. Райнаули

А. М. Романов

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

к. м. н., начальник стоматологического отдела Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

главный врач клиники «Импламед» (Москва)

В

настоящее время Россия занимает одно из последних мест по проведению мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний. Это объясняется тем, что в большинстве случаев врачи имеют лишь отрывочные сведения об ассортименте средств и методов профилактики, а также отсутствием опыта и комплексного индивидуального подхода к проведению профилактических мероприятий [3].

В то же время мировой опыт разработки и внедрения профилактических программ в обществе показал, что наиболее эффективны программы, носящие индивидуальную направленность [5]. Одним из наиболее изученных веществ, предотвращающих развитие кариеса, является фтор [6]. Существует ли реальная альтернатива фторидам?

1. Средства гигиены, содержащие ксилит, способствуют нарушению энергетического обмена основного кариесогенного вида Str. Mutans и стимулируют слюноотделение. Однако данные противоречивы и остаются нерешенными вопросы о дозировке, частоте приема и оптимальных способах применения.

2. Средства, содержащие хлоргексидин, обладают антибактериальной активностью в отношении большинства патогенных микроорганизмов полости рта. Но при использовании таких средств возможно изменение состава нормальной микрофлоры (дисбиоз), окрашивание поверхности зубов и языка, нарушение вкусовых ощущений.

3. СРР-АСР («Рекалдент») — казеин-фосфопептид-аморфный фосфат кальция. Казеин-фосфопептид благодаря своей клейкости фиксируется на поверхности зубов и служит для транспортировки ионов кальция и фосфата в поверхностные слои эмали. Тем не менее количество и качество имеющихся исследований не позволяют доказательно утверждать о преимуществе системы «Рекалдент» перед фторсодержащими препаратами.

4. Средства гигиены полости рта с биоактивными микрокристаллами. Содержат гидроксиапатит, цинк, фосфат кальция и другие компоненты, которые, по мнению производителей, в течение продолжительного времени заполняют микроповреждения эмали, в отличие от фторидов, обладающих исключительно поверхностным эффектом. Однако такие утверждения лишены доказательной основы, так как отсутствуют литературные данные, сравнивающие эффективность данных средств с фторсодержащими (Кузьмина Э. М., 2011). Учитывая тот факт, что профилактическое действие этих препаратов не имеет достаточных доказательств, они могут назначаться пациентам с высоким риском развития кариеса лишь в качестве мер, дополняющих действие фторида (Маслак Е. Е., 2015). Целесообразно отметить, что основным веществом для профилактики ряда стоматологических заболеваний был и остается фтор! Установлено, что фторсодержащие средства местного назначения эффективны для профилактики кариеса как временных, так и постоянных зубов [4]. Кроме того, ряд исследований свидетельствует о том, что фторид эффективен и для профилактики кариеса корня зуба, поэтому его следует использовать во всех возрастных группах (Кузьмина Э. М., Смирнова Т. А., 2001). В то же время среди врачей бытует мнение, что фтор вреден. Однако еще Парацельс говорил: «Всё — яд, всё — лекарство; то и другое определяет доза». Следовательно, предпочтение следует отдавать экзогенным методам профилактики, более контролируемым и безопасным по сравнению с эндогенными. На сегодняшний день на стоматологическом рынке имеется широкий ассортимент препаратов для фторирования твердых тканей зуба. Для профилактики и лечения начальных проявлений кариеса используют фторсодержащие гели и лаки. Гели, как правило, содержат низкие концентрации фторидов и рекомендуются как средство для еженедельного использования дома лицам старше 18 лет [2]. В отличие от гелей фторсодержащие лаки могут длительно удерживаться на поверхности зуба, таким образом способствуя накоплению большего количества фтора в эмали [1]. Особенно

МАРТ, 2017, 3 (159)

13

Рис. 1. Зубы 31, 41, 32, 42 — исходная ситуация.

Рис. 2. Зубы 31, 32, 41 и 42: покрытие фторолаком VOCO «Профлюорид Варниш».

Рис. 3. Зубы 31, 32, 41 и 42 — окончательный вид.

Рис. 4. Зубы 3.3 и 3.4 — исходная ситуация.

это важно в тот момент, когда преобладают процессы деминерализации. Однако при нанесении обычных фторлаков кристаллы фторида кальция свободно располагаются на поверхности и быстро удаляются при механическом стирании, делая эффект кратковременным. Поэтому предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим более длительным действием.

«VOCO Профлюорид Варниш» — фторсодержащий лак на основе специальной смолы (колофоний) с 5%-ным содержанием фторида натрия. Ионы фтора вместе с находящимися в канальцах ионами кальция способствуют осаждению фторида кальция, что ведет к надежному запечатыванию дентинных канальцев. За счет этого лак эффективен для лечения гиперчувствительности. Наряду с этим «VOCO Профлюорид Варниш» образует на поверхности зуба депо фторида кальция, которое защищает зуб от кислотных атак, способствует ремине-

рализации и образованию фторапатита. Кроме того, в лак добавлен ксилитол, который одновременно с улучшением вкусовых характеристик обладает доказанным кариостатическим действием. Колофониевая смола обеспечивает хорошее сцепление, в том числе на влажных поверхностях. Поэтому препарат может применяться даже при невозможности хорошо высушить поверхность зубов! Таким образом, использование данного препарата в значительной степени экономит время.

Клинический случай № 1 Пациент И., 47 лет, обратился в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на боли от температурных и химических раздражителей в области 31, 32, 41 и 42 зубов. При проведении объективных методов исследования обнаружена рецессия пародонтальных тканей I класса по Миллеру в области 31, 32, 41 и 42 зубов, а также клиновидные

14

ПРАКТИКА ГИГИЕНА И ПРОФИЛАКТИКА

Рис. 5. Зубы 3.3 и 3.4 — покрытие фторлаком «Бифлюорид 12».

Рис. 6. Раздувание воздухом «Бифлюорид 12».

Рис. 7. Зубы 3.3 и 3.4 — окончательный вид.

термических и химических раздражителей гладкую защитную пленку, которая препятствует фиксации на ее поверхности зубной бляшки. Кроме того, лак быстро высыхает, поэтому для получения длительной адгезии к эмали наносить его следует тонким слоем. Для поддержания противокариозного эффекта повторное покрытие необходимо проводить через 3—6 месяцев. Однослойное нанесение лака экономит время врача и делает расход минимальным, «Бифлюорид 12» в среднем на 66 % экономичнее аналогов. Кроме того, «VOCO Профлюорид Варниш» и «Бифлюорид 12» — прекрасные десенситайзеры, обеспечивающие снятие болевого симптома при гиперчувствительности на несколько месяцев.

Клинический случай № 2

дефекты этих зубов (рис. 1). Был поставлен диагноз: зубы 31, 32, 41 и 42 — клиновидные дефекты, гиперчувствительность. Проведено очищение поверхностей зубов при помощи бесфтористой пасты и щеточки, затем покрытие фторсодержащим лаком «VOCO Профлюорид Варниш» (рис. 2, 3). «Бифлюорид 12 (VOCO)» — уникальный прозрачный фторлак, который представляет собой бесцветную суспензию на основе природной древесной смолы с приятным фруктовым запахом и вкусом. Основными действующими компонентами «Бифлюорида 12» в отличие от всех существующих фторлаков являются 6%-ный фторид натрия и 6%-ный фторид кальция. За счет фторида натрия препарат начинает действовать мгновенно, сразу после его нанесения, а за счет фторида кальция он имеет лучшую проникающую способность, обладая длительным терапевтическим действием: освобождение фтора происходит в течение нескольких месяцев. В состав лака входят также биоинертные частицы тефлона, придающие ему прочностные свойства. Преимуществом «Бифлюорид 12» является то, что он образует водонепроницаемую, способствующую изоляции от

Пациентка Ю., 36 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на боли в области 3.3 и 3.4 зубов, возникающие при действии температурных и химических раздражителей. При проведении объективных методов исследования выявлена гиперчувствительность зубов 3.3 и 3.4, возникшая после приема цитрусовых (рис. 4). После очищения 3.3 и 3.4 зубов при помощи бесфтористой пасты и щеточки нанесен «Бифлюорид 12 (рис. 5—7). Таким образом, учитывая высокий уровень доказательности применения фторидов в профилактике кариеса зубов, необходимо их широко использовать как у детей, так и у взрослых (Маслак Е. Е., 2015). Наличие у врача фторсодержащих лаков («VOCO Профлюорид Варниш» и «Бифлюорид 12»), а также знание схем их применения позволяют не только быть уверенным в предлагаемой методике, но и обеспечивать возможность демонстрации полученного результата пациенту, что, бесспорно, повышает имидж врача и привлекательность профессиональной профилактики в целом и, следовательно, создает почву для долгосрочного регулярного общения [3]. Список литературы находится в редакции.

16

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Изготовление керамических реставраций с адгезионной фиксацией В. В. Носов врач-стоматолог, зубной техник, частная практика (Краснодар)

Пространственная траектория функциональных движений определяется суставным путем, анатомическими особенностями окклюзионных поверхностей и положением зубов.

И

зучению особенностей функционирования зубочелюстной системы и окклюзии уделяется огромное внимание. К сожалению, сегодня в практике стоматолога основное внимание уделяется совершенствованию работы с технически требовательными материалами, необходимыми для достижения высокого косметического результата, и слишком малое — применению знаний.

Однако за созданием эстетической реставрации часто скрывается функциональная несостоятельность, которая незаметно, но неизбежно ведет к повреждению зуба, а зачастую и к дисфункции ВНЧС. Эстетика стоит выше таких фундаментальных основ, как окклюзия и функция. Окклюзией называют момент смыкания зубов и сомкнутое состояние зубов. Окклюзия имеет динамические и статические составляющие. Важнее, конечно, статические контакты и их количество. Оптимальная окклюзия заключается в одновременном образовании контактов в области всех зубов. Однако известно, что в области передних зубов контакты должны быть выражены меньше, лишь едва, так как чрезмерные контакты при смыкании передних зубов могут приводить к большей подвижности и увеличению межзубных промежутков. Это обязательно должен учитывать в своей работе зубной техник. И главное — проверять функцию в артикуляторе. В данном случае под функцией подразумевают динамическую составляющую окклюзионных соотношений, которая заключается в смыкании зубов в центральной окклюзии и их размыкании. Пространственная траектория функциональных движений определяется суставным путем, анатомическими особенностями окклюзионных поверхностей и положением зубов. Приведу пример изготовления керамических реставраций с адгезионной фиксацией в команде с доктором Евгением Рыбалкой. Мы выработали простой, но очень действенный протокол. Любая диагностика у нас начинается с диагностических слепков и определения положения верхней челюсти с помощью лицевой дуги. Всегда для этого этапа используется альгинат. Даже заливка на третьи сутки очень точно передавала клиническую ситуацию. Лучше всего использовать хотя бы для зубного ряда гипс 4-го класса. Готовые модели и пригипсованную верхнюю челюсть возвращаю в кабинет для определения центрального соотношения. Получив регистрат, пригипсовываем нижнюю челюсть. И возвращаем модели уже в раме артикулятора для консультации с пациентом и заданием на выполнение WAX-UP (рис. 1—4). Когда восковое моделирование готово, назначается день препарирования, получения оттисков, регистрата центрального соотношения и изготовления провизорных коронок накладок виниров. И в лабораторию поступает следующий комплект: два комплекта слепков, регистрат центрального соотношения, трансфер лицевой дуги, в сложных случаях — альгинатные слепки с провизорными реставрациями (рис. 5). Особое внимание нужно уделять системе изготовления моделей. Расширение гипса в течение 24 часов наглядно продемонстрировано на снимках. Нельзя недооценивать этот фактор! (Рис. 6—10.) Далее гипсуем верхнюю челюсть по лицевой дуге, а нижнюю — по регистрату центрального соотношения. Важно просчитать, насколько завышает восковая пластинка, и сделать компенсацию на опорном штифте. Всегда работать нужно только в 0! (Рис. 11—15.) Восковое моделирование всегда необходи-

МАРТ, 2017, 3 (159)

17

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

(рис. 7)

(рис. 8)

(рис. 9)

(рис. 10)

(рис. 11)

(рис. 12)

(рис. 13)

(рис. 14)

(рис. 15)

18

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 16)

(рис. 17)

(рис. 18)

(рис. 19)

(рис. 20)

(рис. 21)

(рис. 22)

(рис. 23)

(рис. 24)

(рис. 25)

(рис. 26)

(рис. 27)

(рис. 28)

(рис. 29)

(рис. 30)

20

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 31)

(рис. 32)

(рис. 33)

(рис. 34)

(рис. 35)

(рис. 36)

(рис. 37)

(рис. 38)

(рис. 39)

Слаженный командный подход, квалификация и способности всех специалистов позволяют создавать превосходные функцио­нальные и эстетические реставрации.

мо выполнять с учетом окклюзии и функции. Лучшие помощники — окклюзионный компас и цветовая кодировка функции каждого бугра. Особое внимание нужно уделять щечному OJ-оверджету и язычному OJ. Прикусывание языка и щеки недопустимо (рис. 16—27). Уже много лет я успешно применяю паковочную массу фирмы БЕГО BellavestSH в концентрации 75 %. Много масс пробовал, много поступает советов, но выбор был сделан в сторону универсальности: эта масса применяется для литья CoCr, AU, пресса на металл, пресса на циркон и, конечно, цельнокерамических материалов. Нареканий со стороны доктора Рыбалки не поступало (рис. 28—35). Важно найти модели с восковым моделированием при изготовлении (рис. 36). Глазурование таких реставраций провожу с массой ВИТА AKZENT Plus на 800 градусах и два раза как минимум. Первый раз запекаю красители с вакуумом и провожу обжиг глазури без вакуума. Обязательно полируются все аппроксимальные контактные пункты, глазурь их распирает! (Рис. 37—39.) Работа готова и отправляется доктору для фиксации. Слаженный командный подход, квалификация и способности всех специалистов позволяют создавать превосходные функциональные и эстетические реставрации, что, помимо улучшения функции жевания, повышает самооценку пациента и избавляет его от комплекса сопутствующих дисфункциональных симптомов.

22

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Эстетико-функциональное восстановление окклюзионной поверхности боковых зубов материалом Filtek Bulk Fill Posterior Р. К. Ялышев ведущий специалист стоматологической клиники «Дентикюр» (Санкт-Петербург), член Общества по изучению цвета в стоматологии, член и участник ежегодных конгрессов Society for Color and Appearance in Dentistry (SCAD) в Денвере и Чикаго (США), член и участник ежегодного конгресса European Society of Cosmetic Dentistry (ESCD) в Каннах (Франция)

Использование усовершенствованных композиционных материалов позволяет значительно облегчить процедуру реставрации, сократить рабочее время, получить прекрасное краевое прилегание.

В

наши дни мы замечаем, насколько ускорились все процессы в мире. Это происходит как в целом в нашей жизни, так и в здравоохранении, в частности в стоматологии. Пациенты становятся все более требовательными и осведомленными, ценящими свое время.

Стоматологам придется подстроиться под такой ритм жизни, удовлетворяя потребностям пациентов, ускорив время работы, не понизив качество. На данный момент существует множество технологий, помогающих нам в этом. В публикации мы разберем клинический случай, который продемонстрирует простые рецепты для улучшения и облегчения ежедневной практики эстетических реставраций в стоматологии. В стоматологическую клинику обратился пациент 27 лет без отягощенного анамнеза. Основными жалобами были чувствительность от термических раздражителей в области зубов 4.7., 4.8., а также на эстетическое нарушение (рис. 1). На клиническом осмотре было обнаружено: зуб 4.7. — несостоятельная эстетическая реставрация, с нарушением краевого прилегания, следствие чего — появление вторничного кариеса, дополнительно обнаруженного на прицельной рентгенографии. На окклюзионной поверхности зуба 4.8. глубокая кариозная полость. После проведенного осмотра и поставленного диагноза пациенту было предложено одномоментное лечение глубокого кариеса зуба 4.8. и замена несостоятельной реставрации на зубе 4.7. После проводниковой анестезии препаратом «Убистезин» и изоляции рабочего поля была проведена профессиональная гигиена зубов при помощи щетки и пасты (рис. 2). Удаление несостоятельной реставрации и кариозной ткани проводилось в соответствии с принципами минимальной инвазии. Препарирование тканей осуществлялось алмазными борами под воздушноводяным охлаждением. На рисунке 3 наглядно представлена глубина поражения. Препарирование инфицированного дентина проводилось шаровидным твердосплавным бором на низких оборотах. Скос краев эмали проводился в области острых углов, которые были закруглены оливовидным алмазным бором, для дальнейшей качественной адаптации композиционного материала и краевого прилегания. Окончательный вид подготовленной полости представлен на рисунке 4. Дно кариозной полости зуба 4.8. плотное, с пигментацией. Современные композиционные материалы имеют возможность замаскировать такие пигментации и получить прекрасный эстетический результат. Кондиционирование поверхности эмали и дентина проводилось 36%-ной ортофосфорной кислотой.

15 секунд на эмали, 15 секунд на дентине (рис. 5). Затем тщательно смывалось дистиллированной водой в течение 20 секунд (рис. 6). Аккуратно высушенная эмаль имеет матовую поверхность, при этом необходимо, чтобы дентин оставался увлажненным: следствием пересушенного дентина может быть постпломбировочная боль, устранить которую в дальнейшем крайне тяжело (рис. 7). На готовую поверхность при помощи микроаппликатора наносилась адгезивная

МАРТ 2017, 3 (159)

23

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

(рис. 7)

(рис. 8)

(рис. 9)

(рис. 10)

(рис. 11)

(рис. 12)

24

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 13)

(рис. 14)

(рис. 16)

(рис. 18)

Удаление несостоятельной реставрации и кариозной ткани проводилось в соответствии с принципами минимальной инвазии.

(рис. 15)

(рис. 17)

(рис. 19)

(рис. 20)

система 5-го поколения (Adper TM Single Bond 2) (рис. 8). Полимеризация каждой поверхности — по 20 секунд (рис. 9). Затем в полость при помощи специальной канюли вводится композиционный материал Filtek Bulk Fill Posterior А3 одной большой порцией (рис. 10, 11). Этот материал из‑за своих прекрасных манипуляционных и прочностных характеристик дает нам возможность вносить его в полость толщиной до 4 мм. В данной ситуации мы можем его использовать и как базовый, и окклюзионный слой. Адаптация на дне полости проводилась силиконовыми гладилками. Полимеризация — 20 секунд (рис. 12).

МАРТ 2017, 3 (159)

Данный материал имеет идеальную полупрозрачность и способен имитировать как дентин, так и эмаль. Материал обладает эффектом хамелеона, что дает возможность воспроизвести невидимый цветовой переход между собственными тканями и материалом. Щечные и окклюзионные бугры восстанавливались отдельными порциями композита (рис. 13). Для придания эстетической реставрации естественности область фиссур прокрашивалась оттеночным красителем (рис. 14). Аналогичным образом был восстановлен зуб 4.8. (рис. 15). Для качественной полимеризации

Материал обладает эффектом хамелеона, что дает возможность воспроизвести невидимый цветовой переход между собственными тканями и материалом поверхностного слоя композита и устранения ингибированного кислородом слоя полимеризацию проводили через слой глицерина (рис. 16). Окончательная полировка реставраций проводилась спиральными дисками Sof-Lex Spiral. Бежевыми дисками проводили шлифование поверхности реставрации (рис. 17), а полировку — белыми спиральными дисками (рис. 18, 19). После снятия изоляционной системы была проведена коррекция окклюзионной поверхности (рис. 20). Использование усовершенствованных композиционных материалов позволяет значительно облегчить процедуру реставрации, сократить рабочее время, получить прекрасное краевое прилегание и эстетический результат.

25

Аккуратно высушенная эмаль имеет матовую поверхность, при этом необходимо, чтобы дентин оставался увлажненным: следствием пересушенного дентина может быть постпломбировочная боль.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТРОМБОЦИТАРНОЙ АУТОЛОГИЧНОЙ ПЛАЗМЫ В СТОМАТОЛОГИИ О. А. Гуляева

Э

ффективность, безопасность и малоинвазивность - основные требования к современным технологиям в медицине. Этим качествам удовлетворяет технология применения тромбоцитарной аутологичной плазмы (ТАП) - метод Plasmolifting, открытая отечественными учеными д.м.н. Ахмеровым Р.Р. и к.м.н. Зарудием Р.Ф. в начале XXI века. Метод помимо стоматологии с успехом применяется в дерматовенерологии и косметологии, акушерстве и гинекологии, ортопедии и травматологии, неврологии, спортивной медицине.

Принцип метода заключается в введении ТАП в ткани и получения эффекта стимуляции естественных механизмов регенерации за счет содержащихся тромбоцитах факторов роста (ТФР), способствующих регенерации поврежденных тканей. Получают ТАП из венозной аутокрови пациента путем центрифугирования при определенном режиме в специализированной пробирке Plasmolifting с разделительным гелем и антикоагулянтом, за счет отделения плазмы и тромбоцитов от эритроцитов по градиенту плотности и с использованием специализированных лабораторных фильтров. При помощи шприца с системой замка Luer-lock иглой диаметром 0,3 мм длиной 13 мм (29G) полученная ТАП инъекционно вводится в необходимую область. ФР достав-

ляются в ткани и концентрируются путем введения большего количества плазмы — это стимулирует образование фибробластов и повышает их активность - синтеза коллагена, гиалуроновой кислоты и эластина. Этот процесс приводит к образованию молодой соединительной ткани, росту капилляров. ТФР блокируют остеокласты, стимулируют пролиферацию остеобластов, что сдерживает дальнейшую убыль костной ткани и способствует ее регенерации, улучшаются микроциркуляция и метаболизм в клетках тканей, нормализуется тканевое дыхание, активизируется местный иммунитет. Запуская все звенья естественных процессов регенерации одновременно и действуя на них синергически, ТАП является удобным

и безопасным биологическим «инструментом», ускоряющим регенеративные процессы [1]. Применение ТАП в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) - первая область в стоматологии, где начал п ри мен я т ь ся ме тод . С огл асно исследованиям, применение инъекций ТАП в комплексном лечении ВЗП ускоряет купирование воспалительного процесса, сокра щает сроки лечени я, препятствует развитию некротически-деструктивных процессов; предотвращает развитие склероза, способствует стабилизации костных трабекулярных структур и приросту костной ткани [2], дает стойкую клиническую ремиссию, стабильный уровень значений пародонтальных индексов, редукцию глубины пародонтального кармана [3]. Алгоритм применения в комплексной терапии ВЗП инъекции ТАП подслизисто по переходной складке (рис. 1) в объеме 1-2 пробирки курсом 3 процедуры с промежутком 7-10 дней при инициальной терапии и однократно 2-3 раза в год при поддерживающей пародонтальной терапии [3].

На правах рекламы

к.м.н., доцент кафедры стоматологии общей практики и челюстно-лицевой хирургии ИДПО БГМУ, член Российской Пародонтологической ассоциации, Европейской Федерации Пародонтологии, врач-пародонтолог АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» г. Уфа

Рис. 1. Техника инъекций нативной ТАП при лечении пародонтита.

Изначально применялась одна форма ТАП - нативная инъекционная, полученная в результате только центрифугирования, но в процессе работы появились новые формы применения ТАП, полученные в результате термической обработки. Вязк ую форму (Plasmolif ting viscosae), получают в результате подогрева нативной плазмы в

термостате до + 45-50о С; форму геля (Plasmogel) — до + 85о С; форму мембраны (Plasmomembrane) — до + 90о С; айс-форму получают в результате заморозки нативной плазмы [3]. Вязкая форма плазмы применяется, когда необходимо локальное воздействие и нужно создать депо активных компонентов и обеспечить максимально длительное

их нахождение в определенной области. Фибрин - белок плазмы, подвергающийся необратимой денатурации при нагревании выше 42 ˚С, при этом спиралевидная структура молекулы фибрина теряет водородные связи, разворачивается и образует фибриновую сетку, обеспечивающую каркасность и позволяющую задерживать активные компоненты ТАП

в необходимой зоне, не давая им диффундировать дальше области введения, что позволяет полезным веществам остаются максимально долго в точке инъецирования вязкой формы плазмы, и восстановительные процессы стимулируются именно в нужной нам области. Остальные белки при нагревании плазмы до указанной температуры подвергаются обратимой денатурации и при введении ее обратно в ткани ренатурируют и служат строительным материалом. Консистенция вязкой формы ТАП позволяет вводить ее через те же иглы, что и нативную. Вязкая форма плазмы не обладает регенеративными свойствами нативной ТАП, обусловленной ФР, но может сочетаться в применении с ней, причем зачастую достаточно забора одной пробирки крови, чтобы получить обе формы ТАП одновременно. При получения плазмогеля в результате нагревания белки плазмы денатурируют, распадаясь до полипептидов, плазма меняет консистенцию, делается густой и вводится уже не инъекционно, а аппликационно через шприц без иглы в послеоперационный дефект костной ткани, в лунку удаленного зуба и в любой необходимый участок и служит высокоусвояемым аутогенным гипоаллергенным строительным материалом для замещения утраченных тканей,

может применяться совместно с костной стру жкой или любым другим материалом, предназначенным для введения в костные дефекты и сочетаться с инъекциями нативной ТАП. Плазмомембраны изготавливаются ex temporе из нативной ТАП с помощью термостата разного размера, толщины и свойств. В зависимости от времени нагрева мы можем приготовить плазмомембрану либо быстро- либо медленнорезорбируемую. Используя добавки – от плазмогеля до костнопластических материалов – мы можем влиять на остеоиндуктивные свойства получаемой мембраны [3, 4]. Согласно исследованиям [2,4], п р и м е н е н и е и н ъ е к ц и й ТА П в ком п лексном лечен и и ВЗП препятствует развитию некротически-деструктивных процессов; предотвращает развитие склероза, способствует стабилизации костных трабекулярных структур и приросту костной ткани, дает стойкую клиническую ремиссию, стабильный уровень значений пародонтальных индексов, редукцию глубины пародонтального кармана. ТАП применяется для профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта, при хирургическом лечении заболеваний пародонта: при резектив-

ных вмешательствах (лоскутные операции, открытый и закрытый кюретаж, гингивэктомия), для направленной тканевой регенерации, так и при пластических операциях (вестибулопластика, операции по коррекции уздечек губ, тяжей), для поддерживающей пародонтальной терапии, лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, травм, ожогов, некрозов, рубцов, деструктивных форм хронического периодонтита, постпломбировочных и постинъекционных болей, при операции удаления зуба для профилактики альвеолита, атрофии костной ткани, при зубосохраняющих, резективных операциях, синуслифтинге, дентальной имплантации, для профилактики и лечения периимплантита, альвеолита, лечения контрактур, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Показания для использования тромбоцитарной аутологичной плазмы в стоматологии постоянно расширяются, появляются и внедряются новые формы ТАП, проводятся клинические исследования, подтверждающие эффективность метода, что вкупе обуславливает перспективность метода и позволяет его рекомендовать для клинического применения врачам-стоматологам.

Литература 1. Ахмеров Р.Р. Регенеративная медицина на основе аутологичной плазмы. Технология Plasmolifting / Ахмеров Р.Р. — М.: Литерра, 2014. — 160 с. нии хронических воспалительных и воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта с использованием регенеративного метода PlasmoliftingTM. Часть I // Пародонтология. — 2014. — №4 (73). — С. 54 — 56.

3.

Гуляева О.А., Аверьянов С.В., Солодкий В.Г., Овечкина М.В., Ахмеров Р.Р., Зарудий Р.Ф., Тухватуллина Д.Н., Саляхова Г.А. Применение аутологичной

4.

Солодкий В.Г., Овечкина М.В. Применение тромбоцитарной аутологичной плазмы в практике хирургической стоматологии //// Паро-

тромбоцитарной плазмы в стоматологии // Учебное пособие. Уфа. — 2016. — 75 с. донтология. — 2016. — № 3. — С. 62 — 66.

На правах рекламы

2. Ахмеров P.P., Зарудий Р.Ф., Цыплаков Д.Э., Овечкина М.В., Воробьев А.А. Изучение патоморфологических изменений тканей десны при лече-

30

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Применение фотодинамической терапии для лечения хронического пародонтита Г. М. Флейшер врач стоматолог-консультант, ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр», двукратный рекордсмен Мировой книги рекордов Гиннесса (Липецк)

Л. В. Пашута к. м. н., врач стоматолог-терапевт, ООО «Дента-Класс» (Воронеж)

Воспалительные заболевания тканей пародонта наблюдаются в подростковом возрасте в виде гингивитов, а к 25—30 годам — в виде пародонтита различной степени тяжести.

И

з вестно, что воспалительные заболевания пародонта занимают одно из первых мест среди основных стоматологических заболеваний, составляя в их структуре 95—98 %. Воспалительные заболевания тканей пародонта наблюдаются в подростковом возрасте в виде гингивитов, а к 25—30 годам — в виде пародонтита различной степени тяжести.

Хронический генерализованный пародонтит с периодическими обострениями в виде абсцедирования вызывает много сложных медицинских, эстетических и социальных проблем, резко снижая качество жизни пациентов. На протяжении последних лет и отечественные, и зарубежные специалисты активно изучают проблему возникновения и развития воспалительных заболеваний пародонта, идет поиск новых методов профилактики и лечения этих заболеваний. Врачамстоматологам предложено большое количество различных методов и средств для лечения хронического пародонтита, особое значение имеет разработка эффективных методов лечения средней и тяжелой степеней этого заболевания, достижения стойкой и продолжительной ремиссии хронического пародонтита. Сегодня арсенал действия лекарственных средств на патогенную микрофлору зубодесневой борозды достаточно велик и включает применение препаратов двух основных групп: неспецифических антимикробных препаратов (антисептиков) и антибиотиков. Однако, как показывает наш опыт, использование их в клинике далеко не всегда приводит к ожидаемому эффекту и стойкая ремиссия, а также более выраженное выздоровление зачастую оказываются невыполнимы. Поиск причин неэффективности проводимой антимикробной терапии показал, что среди факторов, препятствующих фармакологическому воздействию на микробную клетку, можно выделить следующие основные.

1. Недостаточная концентрация антибактериальных препаратов в зубодесневой борозде и микробной бляшке. Ситуация осложняется тем, что матрица микробной бляшки формирует экологическое убежище, которое эффективно защищает бактериальные клетки от действия антибиотиков.

2. Некоторые микроорганизмы локализуются в мягких тканях, что исключает их элиминацию путем механического воздействия или антисептической обработки.

3. Рост числа пациентов с иммунодефицитными состояниями. Преодоление существующих трудностей требует поиска принципиально новых путей воздействия на воспалительный очаг, и одним из них является фотодинамическая терапия (ФДТ) — метод, основанный на использовании энергии взаимодействия специфических химических веществ и лазерного излучения. Эффективность данного метода не зависит от спектра чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, а фотохимическое воздействие в состоянии разрушить микробную матрицу и проникнуть в подповерхностные слои эпителия. Преимущество техники лазерной фотодинамической терапии состоит в том, что гибель микрофлоры достигается за очень короткий промежуток времени и в то же время исключается какое-либо повреждение тканей пародонта. Эти методы могут явиться альтернативой в использовании современных антибиотиков и антисептиков при подавлении пародонтопатогенной микрофлоры.

МАРТ 2017, 3 (159)

В настоящее время данное направление в стоматологии активно развивается, появляются новые системы для фотодинамической терапии, адаптированные к применению в стоматологии, однако их производители не дают конкретных схем проведения данного метода лечения. Использование дорогостоящих лазеров высокой мощности для лечения стоматологических заболеваний приводит к значительному удорожанию процедур и, соответственно, меньшей их доступности для населения. Фотодинамическая терапия — эффективный и щадящий метод лечения воспалительных заболеваний пародонта, однако четкие алгоритмы применения данного метода в пародонтологии еще не сформулированы, актуальна разработка рекомендаций по применению и внедрению фотодинамической терапии в клиническую практику. Фотодинамическая терапия воспалительных заболеваний пародонта обеспечивает эффективное лечение, причем эффект терапии связан как с бактерицидным действием фотосенсибилизатора, активированного лазерным светом, так и с физиотерапевтическим воздействием излучения низкоэнергетического лазера, приводящего к нормализации микроциркуляции в тканях пародонта. При этом положительный клинический эффект терапии проявляется в ближайшие и отдаленные сроки после лечения: нормализуется миогенная активность микрососудов, повышается уровень капиллярного кровотока, снижается венозный застой в тканях десны, нормализуется кислородный обмен в тканях пародонта, наблюдаются усиление транскапиллярного кровотока и улучшение реологии крови по результатам ультразвуковой флуометрии. Фотодинамическая терапия обеспечивает снижение в 2—4 раза уровня противовоспалительных цитокинов в крови и смывах ротовой полости у пациентов, уменьшение уровня IL-8 и TNFα. Отмечается не только локальная, но и системная нормализация соотношения концентрации про- и противовоспалительных цитокинов.

31

На протяжении последних лет и отечественные, и зарубежные специалисты активно изучают проблему возникновения и развития воспалительных заболеваний пародонта.

32

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

Преодоление существующих трудностей требует поиска принципиально новых путей воздействия на воспалительный очаг, и одним из них является фотодинамическая терапия (ФДТ).

Данные ультразвуковой эхоостеометрии также свидетельствуют о достоверном увеличении плотности костной ткани. ФДТ стимулирует активность важного фактора физиологической антиоксидантной системы — каталазы. Преимущества фотодинамической терапии воспалительных заболеваний пародонта: • безболезненная терапия; • не вызывает аллергической реакции; • не раздражает слизистую оболочку полости рта; • не оказывает негативного воздействия на макроорганизм; • не вызывает устойчивости микроорганизмов; минимальный риск повторного инфицирования; • на десне формируется фотокоагуляционная пленка; • обладает противовоспалительным действием; • мгновенное дезинфицирующее действие; • пародонт в области очага воспаления становится условно стерильным, в связи с этим повышается местный иммунитет, блокируется цитокинез, ингибируется активность коллагеназы и остеокластов, возобновляется остеобластический процесс и происходит постепенное восстановление нормальной зубодесневой выстилки; • повышается уровень капиллярного кровотока, его интенсивность, восстанавливается трофика тканей пародонта; • происходит ускорение сроков регенерации тканей и иммуномоделирующее действие; • метод в равной степени губителен для бактерий, простейших, грибов и вирусов; • исключается развитие микробной устойчивости; фотосенсибилизатор, в отличие от антибиотиков, не обладает токсическим и мутагенным свойствами;

МАРТ 2017, 3 (159)

• • •

бактерицидное действие носит локальный характер и лимитируется зоной лазерного облучения сенсибилизированных тканей; метод одинаково эффективен при лечении острой и хронической инфекции; взаимодействие между кислородными радикалами и протеинами крови обеспечивает гемостатический эффект.

Фотодинамическая терапия позволяет повысить эффективность лечения воспалительных заболеваний пародонта, расширить показания к малоинвазивному вмешательству на пародонте, эффективно воздействовать на резистентные штаммы патогенных микроорганизмов, способствовать восстановлению костной ткани. Фотодинамическая терапия — эффективный и щадящий метод лечения воспалительных заболеваний пародонта, который обеспечивает профилактику обострений хронических воспалительных заболеваний пародонта, длительный период ремиссии и отказ в некоторых случаях от хирургических методов лечения. В настоящее время данное направление в стоматологии активно развивается, появляются новые системы для фотодинамической терапии, адаптированные к применению в стоматологии. Согласно анализу имеющейся литературы, эффективность применения ФДТ для лечения хронического пародонтита различна и зависит от соблюдения алгоритма лечения и параметров лазерного излучения. Применение светодиодных источников излучения низкой мощности для ФДТ изучено мало. Четкие алгоритмы применения данного метода для лечения хронического пародонтита еще не сформированы, а имеющиеся рекомендации нуждаются в уточнении и дополнении.

Как известно, традиционные методы лечения заболеваний пародонта, несмотря на их постоянное совершенствование, не могут полностью удовлетворить стоматологов Клинический случай № 1 Пациентка К., 35 лет. Проведение фотодинамической терапии во фронтальном отделе нижней челюсти (рис. 1—5). Таким образом, актуальность исследований в данном направлении не вызывает сомнений. Разработанные алгоритмы лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести с использованием фотодинамической терапии позволят повысить эффективность и уровень стоматологической помощи пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта в практическом здравоохранении. Фотодинамическая терапия — эффективный и щадящий метод лечения воспалительных заболеваний пародонта, который обеспечивает профилактику обострений хронических воспалительных заболеваний пародонта, длительный период ремиссии и отказ в некоторых случаях от хирургических методов лечения. В настоящее время данное направление в стоматологии активно развивается, появляются новые системы для фотодинамической терапии, адаптированные к применению в стоматологии. Как известно, традиционные методы лечения заболеваний пародонта, несмотря на их постоянное совершенствование, не могут полностью удовлетворить стоматологов. В связи с возрастающей аллергизацией населения увеличивается контингент больных, которым нельзя применять фармакотерапию. Предложенный метод лечения пародонтита имеет ряд преимуществ перед традиционными методами лечения: минимизируется или исключается необходимость применения антисептических препаратов и антибиотиков, что предотвращает

33

В настоящее время данное направление в стоматологии активно развивается, появляются новые системы для фотодинамической терапии, адаптированные к применению в стоматологии.

34

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

(рис. 7)

(рис. 8)

(рис. 9)

возникновение нежелательных побочных эффектов, в том числе аллергических реакций, снижаются показания для применения хирургических методов лечения. К преимуществам данного метода можно также отнести безболезненность, малую инвазивность и практически полное отсутствие побочных явлений.

Клинический случай № 2 Пациент В., 49 лет. Проведение фотодинамической терапии во фронтальном отделе нижней челюсти (рис. 6—9). Преимущества применения фотодинамической терапии в стоматологии на сегодняшний день доказаны практикой и неоспоримы: безопасность, отсутствие токсичности и резистентности к повторным циклам фотодинамической терапии, отсутствие нежелательных эффектов, ограниченное применение анестетиков и, что особенно важно, возможность проводить лечение без применения антибиотиков и антисептиков. Все это обеспечивает щадящее и безболезненное лечение, комфортные условия для врача и пациента, ускорение сроков лечения с достижением максимального результата.

Выводы

Фотодинамическая терапия позволяет повысить эффективность лечения воспалительных заболеваний пародонта, расширить показания к малоинвазивному вмешательству на пародонте.

1. Фотодинамическая терапия может быть рекомендована для включения в план комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести, поскольку приводит к быстрому и выраженному улучшению клинического состояния десны.

2. Проведение открытого кюретажа является обязательным этапом лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести и не может быть полностью заменено фотодинамической терапией.

3. Фотодинамическая терапия позволяет повысить эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести, расширяя показания к малоинвазивному вмешательству на пародонте и значительно уменьшая объем назначаемых антисептических и антибактериальных средств.

4. Применение фотодинамической терапии для лечения хронического генерализованного пародонтита средней тяжести рекомендовано через 4—5 дней после проведения профессиональной гигиены полости рта курсом из трех сеансов с интервалом 2—3 дня. Два сеанса назначают перед проведением открытого кюретажа и еще один сеанс после него.

5. Простота выполнения фотодинамической терапии, ее безболезненность для пациента, быстрый и выраженный лечебный эффект способствуют более широкому внедрению пародонтологического лечения на стоматологическом приеме, что повышает эффективность комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта.

36

ПРАКТИКА ТЕХНИКА

7 причин поломки турбинных наконечников О. В. Семкин генеральный директор ООО «Дентал Сервис Групп» (Москва)

Н

ам часто задают один вопрос: «Почему опять сломался мой турбинный наконечник?» — добавляя при этом: «Я же его смазывал». А ведь дело не в смазке, точнее, не только в ней. Причин, вызвавших появление дефекта, много. Попробую разложить все по полочкам.

Рабочее давление. Давно известно, что турбинные наконечники работают от воздушного давления. И это давление для каждого наконечника строго регламентированно. Например, для турбинки марки Synea Ta 98 Led оно равно 2,5 Бар. Если мы превысим это давление, то увеличится скорость вращения, а значит и мощность. Но при этом также увеличится и нагрузка на подшипники роторной группы и уменьшится срок их службы. Если же работать с рабочим давлением ниже рекомендуемого, снизятся скорость и мощность. Нагрузка, казалось бы, тоже должна уменьшиться, но из-за недостаточной мощности доктор инстинктивно начинает сильнее давить на наконечник и в результате опять перегружает бедные подшипники, которым, как всегда, достается первым.

При использовании боров с диаметром хвостовика, отличным от указанных размеров, происходит быстрый износ механизма удержания роторной группы.

Смазка, чистка. Все знают, что наконечники нужно иногда смазывать, но периодичность смазки/чистки известна далеко не каждому. Однако это очень важно. Из-за недостаточной периодичности и низкого качества смазки подшипники «высыхают», и через некоторое время при работе появляются посторонние шумы, а вскоре наконечник просто перестает вращать бор. Периодичность, а также алгоритм смазки для вашего наконечника вы должны узнать в инструкции по эксплуатации. Мы рекомендуем производить смазку/чистку после 30—40 минут работы наконечником. Боры. Также имеют большое влияние на срок работы вашего инструмента. Как и рабочее давление, размеры боров указаны в инструкции по эксплуатации. Рекомендуемые размеры боров не слишком различаются у всех производителей наконечников и в среднем таковы: длина 25 мм, диаметр рабочей части 2 мм, диаметр хвостовика 1,59 мм. Здесь важны все параметры. Использование боров большей длины или большего диаметра рабочей части нарушает баланс ротора, что, в свою очередь, приводит к быстрому износу подшипников. При использовании

боров с диаметром хвостовика, отличным от указанных размеров, происходит быстрый износ механизма удержания роторной группы. В результате чего бор начинает «выскакивать» при работе или же может застрять. Длину и примерный диаметр рабочей части определить легко, а диаметр хвостовика — только с помощью калибратора для боров. Проверьте ваши боры: может быть, в них причина поломки наконечников. Очень часто бывает, что боры, столь удобные для работы стоматолога, оказываются неподходящими для стоматологического наконечника. Никто вам не может запретить работать ими, но в этом случае вы должны понимать, что тем самым вы уменьшаете срок его нормальной работы. Следующая причина поломки наконечников — падение. Даже несильный удар, который получает наконечник при падении, оставляет микротрещины на сепараторе подшипников. Если же удар был настолько сильным, что образовалась вмятина, будьте уверены, наконечник сломан, и работать им уже опасно. Ну а если в наконечнике есть световод, он ломается в 8 случаях падения из 10. В общих рекомендациях при работе с турбинным наконечником говорится, что препарировать нужно легкими касательными движениями. То есть нельзя давить на него. Если все параметры соблюдены верно, этого достаточно, чтобы выполнить любой объем работы. Но часто из-за низкого давления рабочего воздуха, из-за плохих боров или просто из-за того, что хочет-

38

ПРАКТИКА ТЕХНИКА

Не забывайте, что скорость вращения современного турбинного наконечника составляет 300 тыс. оборотов в минуту. ся побыстрее закончить работу, доктор начинает сильно давить на наконечник. И тем самым просто перегружает его. В результате уменьшается срок службы роторной группы. Наконечник в таком режиме долго не проработает. Качество воздуха. Рабочий воздух, который вращает турбину, должен быть чистым и сухим. В последнее время участились случаи, когда наконечники ломаются из-за попадания внутрь порошка. Этот порошок попадает в установку, а затем и в наконечник из некачественных аппаратов Airflow, которыми поработали, перед тем как начать работать турбинной. Этот

порошок забивается в подшипники, в пространство между кнопкой, оставляет бороздки на внутренней поверхности. В результате даже самый дорогой и надежный инструмент перестанет работать. Чтобы этого избежать, нужно пользоваться аппаратом Airflow, в котором есть так называемый обратный клапан. Он нужен для того, чтобы предотвратить заброс порошка в шланг стоматологической установки. Вода, которая используется для охлаждения бора при препарировании, тоже должна быть чистой. Очень часто внутрь канала спрея попадают различного рода частицы и закупоривают его. В результате подача воды прекращается или поступает в недостаточном количестве. А при работе начинает нагреваться обрабатываемая поверхность. Если у наконечника несколько точек выхода спрея, подача должна осуществляться со всех равномерно. Если даже с одной точки вода не идет, а с других идет нормально,

работать таким наконечником не рекомендуется. Кстати, рекомендации по очистке каналов спрея вы тоже найдете в инструкции по эксплуатации. Таковы основные причины, приводящие к появлению дефектов. Рекомендации, которые здесь описаны, помогут вам предотвратить поломку вашего инструмента, а значит, избежать ухудшения качества вашей работы. Не забывайте, что скорость вращения современного турбинного наконечника 300 тыс. оборотов в минуту. Если проводить аналогию с автомобильным колесом, при такой скорости вращения колеса автомобиль ехал бы со скоростью примерно 35 500 км/ч. На такой скорости механизм и без того работает при высокой нагрузке, поэтому любой перегруз или отклонение от заданных параметров приведут к поломке или повышенному износу. Ухаживать за наконечниками нужно по всем правилам, и тогда они обязательно будут работать у вас долго и качественно.

42

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА СТОМАТОЛОГИЯ В ИНТЕРНЕТЕ

Технологии привлечения пациентов через интернет В. И. Казаков генеральный директор компании «ПОИСКПРОМЕД»

И

н тернет сегодня действительно способен решить проблему привлечения пациентов в клинику. Существует множество рекламных каналов, которые помогут стоматологическим клиникам заявить о себе и своих услугах.

Но, какие бы технологии привлечения пациентов через интернет вы ни применяли, главным вашим инструментом будет сайт. При этом стоит учитывать: если пользователя заинтересовал ваш новенький, стильный баннер, он ожидает увидеть и сайт аналогичного уровня. Поэтому, вкладывая в интернет-рекламу, вы должны думать в первую очередь о том, что пользователь увидит, когда кликнет на баннер или рекламное объявление. Именно с этого и стоит начать. Как только сайт готов, можно приступать к планированию рекламной кампании в интернете. Давайте рассмотрим основные способы привлечения пациентов.

Поисковое продвижение (SEO) О поисковом продвижении, или SEO, сегодня известно каждому. Даже если вы еще не использовали этот инструмент, наверняка вам регулярно настойчиво предлагают услуги по продвижению сайта. SEO позволяет вывести сайт стоматологической клиники на первую страницу в выдаче «Яндекса» и Google по запросам, которые вы согласовали перед началом работ. Многие клиники уже оценили преимущества и недостатки поискового продвижения. Однозначно можно сказать, что это один из самых экономичных способов привлечения пациентов, Плюсы: это метод для тех, кому важен не сиюминутный результат, а долговременный успех. SEO позволяет показать сайт клиники именно тем пользователям, которые и сами ищут услуги в вашей сфере. Это однозначно самый дешевый из эффективных способов привлечения пациентов. Минусы: самой главной трудностью является правильный выбор подрядчика. Не всегда нужно ориентироваться на

цену: обратите внимание на опыт исполнителя в данной тематике.

Рекламные баннеры Баннеры представляют собой графические изображения, которые рекламируют клинику и ее услуги. Их можно размещать на самых разнообразных ресурсах. Стоимость баннера определяется произвольно владельцем сайта, на котором вы хотите разместить баннер. В некоторых случаях рекламные баннеры могут дать неплохую отдачу (например, если вы разместите рекламу отбеливания зубов на сайте женского журнала), а в некоторых окажутся бесполезными. Плюсы: простота подачи информации, четкий прогнозируемый результат: нарисовали баннер, разместили — он висит, и пользователь его видит. Легкий контроль эффективности: вы получите информацию о количестве кликов. Минусы: завышенные показатели посещаемости сайта, на котором вы планируете разместить баннер. Также часто происходит накрутка показателей переходов для увеличения прибыли владельца сайта, на котором висит баннер. Нередко сложно определить целевую аудиторию сайта, на котором размещается реклама, и оценить, подходит ли она вам. К примеру, аудитория некоторых стоматологических порталов — это не пациенты, а врачи и студенты-медики.

Тизерная реклама Слово «тизер» происходит от английского tease — дразнить. Основная цель рекламы подобного рода — заинтересовать пользователя, побудить его сделать клик, узнать больше о предлагаемой услуге. Когда стоматология только

44

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА СТОМАТОЛОГИЯ В ИНТЕРНЕТЕ

В некоторых случаях рекламные баннеры могут дать неплохую отдачу (например, если вы разместите рекламу отбеливания зубов на сайте женского журнала), а в некоторых окажутся бесполезными открывается и аудитория новой клиники еще небольшая, о себе необходимо заявить как можно большему количеству людей. Нужно создать информационный шум. Очень хорошо с этим справится тизерная сеть. Она может быть общей или сегментированной, например, по половозрастному признаку. Необходимо придумывать провокационные, интригующие, кричащие баннеры и заголовки, чтобы как можно больше людей запомнили вас. Плюсы: широкий охват аудитории, интуитивность, простота восприятия, возможность проявить креативное мышление и громко заявить о себе. Минусы: низкая конверсия прямых продаж, высокие затраты на креатив. Завышенные показатели посещаемости и накрутка переходов увеличивают затраты. Тизерная реклама не привлечет платежеспособную зрелую аудиторию. Она нацелена на молодежь, для которой стоматологические услуги не столь актуальны. Использовать тизер как прямой канал продаж не рекомендуется.

Таргетированная реклама Термин «таргетированная реклама» происходит от английского target — цель. Соответственно, такую рекламу можно назвать целевой. Предполагается, что информацию о клинике получит аудитория, которая заинтересована в получении стоматологических услуг. Это новое веяние также может стать неплохим вспомогательным инструментом, но не более того. Другим, как и вам, надоедает реклама. И рассказывать им об одномоментной имплантации в то время, когда они выбирают одежду в интернет-магазине или общаются в соцсетях, нецелесообразно. Плюсы: тонкая настройка целевой аудитории по половозрастному признаку и интересам. Благодаря такой сегментации достигается экономия рекламного бюджета. Минусы: постоянное «преследование» пользователя своими рекламными объявлениями может вызвать обратную реакцию. Одни люди воспринимают баннеры на сайтах как навязчивый спам, а другие привыкли к ним и не обращают никакого внимания. А вот расходы на таргетированную рекламу сравнимы с расходами на контекст.

Контекстная реклама Если вам нужна быстрая отдача, контекстная реклама будет оптимальным вариантом. Она позволит показать

ваше объявление пользователям, которые интересуются соответствующей услугой. Но ведение рекламной кампании требует некоторого опыта. Основная ошибка — автоматизация всех процессов. Многие рекламодатели в целях экономии времени задействуют различные агрегаторы, прибегают к автоматическому составлению объявлений. Из-за этого эффективность контекстной рекламы стремится к нулю. Ни один робот или человек вне темы не сможет правильно подобрать запросы, которые приведут целевую аудиторию. Мы рекомендуем подбирать ключевые слова по трем направлениям: симптоматика (когда человек не понимает, в чем его проблема, но чувствует симптом); геолокация (запросы с привязкой к городу, району, станции метро); желаемая услуга (используйте понятные пациенту фразы: вместо термина «элайнеры», который ничего не говорит обычному человеку, обратите внимание на запросы «выравнивание зубов без брекетов» и «прозрачные капы для выравнивания зубов»). Плюсы: вы увидите результат в короткие сроки. Отсутствие звонков — тоже результат. Это значит, что стоимость услуги необоснованна. Контекстная реклама позволяет в первые три месяца после создания сайта, когда продвижение еще не показало себя, обеспечить приток пациентов. Минусы: высокая стоимость рекламы по популярным запросам, таким как «стоматологическая клиника в Москве».

Социальные сети Сегодня у любой стоматологической клиники фактически есть только один способ отличаться от других — это специалисты. Все медицинские организации имеют равный доступ к оборудованию, технологиям, могут подобрать для клиники удобное расположение и т. д. Любые инновации могут быть скопированы на следующий день. Передовые технологии внедряются одновременно. Только доктора и сервис, который они предоставляют, могут отличить вас от других клиник. Странички в социальных сетях — один из лучших способов рассказать о сотрудниках. Более того, каждый доктор должен вести собственную страничку в едином стиле с клиникой. Это позволит сформировать вокруг доктора и клиники сообщество потенциальных пациентов. Плюсы: возможность мгновенно оказать пациенту помощь, которую он ожидает: дать ответ, консультацию, комментарий. Это прекрасная возможность оказать клиенту дополнительную услугу, которая ничего вам не будет стоить. Поддержание диалога с пациентами, как постоянными, так и потенциальными, — еще один очевидный плюс. Большое количество переходов на сайты клиник из социальных сетей является доказательством эффективности данного рекламного канала. Люди сегодня проводят в соцсетях почти все свое свободное время, в этот момент они максимально расслаблены и позитивно настроены. Это очень удачный момент, чтобы напомнить о себе.

МАРТ, 2017, 3 (159)

45

Сегодня именно на форумах и так называе­ мых отзовиках люди ищут информацию о клинике, докторах, интересуются ее рейтингом, а также хотят узнать о впечатлениях других пациентов Минусы: мы не отмечаем популярности виджетов социальных сетей на сайтах клиник. Но, как уже было сказано, обратная зависимость существует. Кроме того, пользователи социальных сетей не самая платежеспособная аудитория. И в силу возрастных особенностей для них будут неактуальны такие услуги, как протезирование, лечение пародонта и пр.

Управление репутацией Большое влияние на имидж клиники оказывает информация на специализированных площадках в интернете. Здесь могут присутствовать как позитивные, так и негативные отзывы о конкретном медицинском учреждении. Сегодня именно на форумах и так называемых отзовиках люди ищут информацию о клинике, докторах, интересуются ее рейтингом, а также хотят узнать о впечатлениях других пациентов. Разумеется, чем больше положительных отзывов о клинике человек увидит, тем лучше. Работа над репутацией должна быть планомерной и постоянной. Там, где это возможно, представители клиники должны благодарить пациентов за положительные отзывы и давать разъяснения, приносить извинения в ответ на негативные комментарии. Это продемонстрирует ваше внимание к проблемам пациентов, готовность к диалогу, ответственность за свои действия. По данным исследований, более 80 % пользователей интернета заявили, что охотнее воспользуются услугами компании, если ее представители ведут себя активно. Плюсы: вы легко можете демонстрировать желание помочь пациентам в решении их проблем. Работа над репутацией позволяет в короткие сроки обнаружить недовольных пациентов, выяснить причину их негодования и, если это возможно, принять меры. Положительные отзывы помогут продемонстрировать, что клиника пользуется успехом у пациентов и здесь можно получить качественные медицинские услуги. Отсутствие каких-либо отзывов — тревожный сигнал для человека. В современных реалиях это означает, что в клинику никто не ходит. Пациент, скорее, обратится в стоматологию, о которой найдет хоть какую-то информацию. Минусы: разовые акции по написанию отзывов не дадут результата. Негатив появляется постоянно: пациентам не нравится, что врач в перчатках отвечает на телефонные звонки, цена выше ожидаемого, в кабинетах неприятный

запах — за годы работы нам приходилось сталкиваться с различными укорами в адрес клиник. Раз за разом придется увеличивать количество позитивных отзывов, чтобы общий счет был в вашу пользу.

Подводя итоги Концентрация на рекламном бюджете и подсчет конверсии часто не позволяют руководителям клиник в полной мере использовать потенциал интернета. Цель рекламы стоматологической клиники в интернете — это действия человека в офлайне, визит в клинику. Подсчитать конверсию в этом случае затруднительно, да и не столь важно. Суть происходящего состоит в коммуникации с аудиторией посредством интернета. В прошлом эту функцию выполняли газеты, журналы и билборды. Сегодня на смену им пришел интернет, и игнорировать этот факт уже невозможно. Что касается практических рекомендаций, необходимо использовать как можно больше каналов привлечения пациентов. Часто руководители клиник выявляют одиндва наиболее эффективных, по их мнению, инструмента и отказываются от других возможностей. Вскоре становится очевидно, что посещаемость сайта упала и отдача от выбранных каналов снизилась. Максимальное присутствие в интернете будет вашим конкурентным преимуществом. Стоит сказать, что современные инструменты привлечения пациентов через интернет достаточно эффективны. Если при разумном рекламном бюджете вы не получили никакой отдачи, значит это бессмысленно. Возьмите тайм-аут, пересмотрите ценовую политику, создайте новое уникальное предложение, поработайте над развитием сайта: возможно, это сделает вашу услугу более привлекательной для потенциальных пациентов.

8-9

апреля 2017

48

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Маркетинг и рецепты для работы командой: управление клиникой в современных условиях

Э

фективное управление клиникой в настоящее время зависит преф жде всего от двух обстоятельств: от того, в каком направлении вы прилагаете усилия, чтобы повысить конкурентоспособность своего предприятия в сложившейся ситуации продаж стоматологических услуг, и от того, удается ли вам грамотно реализовать имеющиеся преимущества клиники.

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, председатель секции СтАР «Психология в стоматологии»

Администраторы не должны звонить к клиентам с вопросами: «Почему вы не приходите лечиться?», «Будете записываться на прием?», «Что вам не понравилось у нас?

Усилия управленцев могут направляться в разные виды маркетинга — внешний, внутренний или интерактивный. Проблемы управления начинаются с того, что менеджеры плохо представляют себе различия между видами маркетинга и не понимают, в какой маркетинг нужно вкладывать основные усилия сегодня (см.: В. В. Бойко. Психология и менеджмент в стоматологии. Том 1. Клиника — под ключ). Обычно руководители клиник правильно рассуждают о сути внешнего маркетинга — тем не менее уточним его содержание. Внешний маркетинг изучает: 1) состояние рынка услуг; 2) достижения и недостатки у ближайших конкурентов; 3) состояние реального и потенциального потребителя услуг; 4) наличие кадров на рынке труда; 5) перспективный ассортимент услуг; 6) способы их продвижения к потребителю (растяжки, реклама, сайт, сарафанное радио, обзвон базы клиентов, СМС и др.). Внутренний маркетинг: в определении его сути управленцы, как правило, допускают серьезную ошибку, полагая, что речь идет об отношениях персонала с клиентами. Это не так, а неправильное понимание приводит к тому, что задачи внутреннего маркетинга либо не ставятся, либо осуществляются частично. А чаще всего из сферы внимания управленцев полностью выпадает очень важная сфера формирования конкурентной способности клиники. Внутренний маркетинг создает для персонала все условия работы, при которых он может: 1) работать на за заданном (желаемом) уровне качества услуг (лечения и сервиса); 2) наилучшим образом удовлетворять потребностям клиентов; 3) реализовать и увеличивать свои потенциалы; 4) обеспечивать максимальные доходы себе и клинике. Интерактивный маркетинг (от англ. interactive) охватывает различные аспекты прямого и опосредованного взаимодействия персонала с потребителями услуг: 1) общение администратора с клиентами по телефону и в холле; 2) общение врача с клиентом на консультации, в процессе лечения и после; 3) взаимодействие врача и ассистента с клиентом на этапах лечения; 4) обратную связь с клиентами после лечения; 5) обратную связь руководителей с персоналом; 6) упреждение и работу с рекламациями; 7) действие внутренней рекламы. Сделанные нами уточнения относительно разных видов маркетинга позволяют управленцам четко концентрировать усилия в достижении конкурентных преимуществ клиники.

МАРТ 2017, 3 (159)

Внешний маркетинг и команда Внешний маркетинг должен обеспечивать клинике конкурентные преимущества в соответствии с ситуацией на рынке услуг. Сколь перспективно сегодня концентрировать управленческие усилия на этом направлении? Семь характеристик нынешней рыночной ситуации и рецепты управленцам 1. Стоматологических клиник много, открывать новые весьма проблематично, выдерживать конкуренцию трудно.

2. Платежеспособность большинства клиентов снижена, поэтому неоправданно увеличивать средний чек и ждать богатеньких клиентов.

3. Основной клиент — со средним доходом, он экономит на лечении зубов, ограничивается устранением боли и дискомфорта.

4. Цены у ближайших конкурентов мало отличаются от ваших, показывать свои преимущества в сфере ценовой политики сложно.

5. Сайты клиник очень похожи, поэтому существенно не увеличивают поток клиентов.

6. Желаемых результатов не дают средства привлечения клиентов усилиями внешнего маркетинга (реклама, сарафанное радио, обзвон базы клиентов, рассылка СМС).

7. На рынке труда дефицит хороших кадров. Выводы: внешний маркетинг малоэффективен, его средствами практически нельзя создать конкурентные преимущества клиники, его роль в привлечении и удержании клиентов почти равна нулю. Отдельные авторы учебных программ, вебинаров и тренингов придерживаются устаревшей концепции и предлагают управленцам концентрировать усилия на внешнем маркетинге, избирая мало затратные его варианты. Их якобы около 30. По нашему мнению, это эпатажная ориентация вне реального времени и возможностей обычной клиники, тупиковая стратегия, обусловленная недооценкой или незнанием потенциалов внутреннего и интерактивного маркетинга. Рецепты: 1. Не тратьте средства и время на внешний маркетинг.

2. В сегодняшней ситуации платной медицины нужно сместить акценты с внешнего на внутренний и интерактивный маркетинг.

3. Кто быстрее осознает и четче других отразит в бизнесе эту тактику, тот получит выгоду! Приведем ряд аргументов, учитывая обозначенные выше характеристики внешнего маркетинга.

1. Характеристика рыночной ситуации: клиник много — открывать новые весьма проблематично, выдержать конкуренцию трудно. У новой конкурентоспособной клиники, учитывающей реалии внешнего маркетинга: 1. Оригинальный интерьер.

2. Новейшее оборудование (включая КТ).

3. Подготовленный и укомплектованный персонал.

4. Привлекательный сайт, продающий услуги.

5. Профессионально разработанные документы-регуляторы поведения персонала (должностные обязанности, стандарты сервиса, инструкции по взаимодействию с клиентами, алгоритмы поведения в типичных и нетипичных ситуациях).

6. «Продаваемое». Документно-информационное сопровождение клиентов от входа до выхода (договор, анкета о здоровье, информированные добровольные согласия, памятки, упреждения дискомфорта после лечения, гарантийные талоны, буклеты по проблемам клиентов, визитки, внутренняя реклам и пр.).

7. Отличный общекультурный сервис.

8. Правильно организованный медицинский сервис. Рецепты: 1. Если открывать новое предприятие, то сразу с гарантией его конкурентной способности по всем направлениям, обеспечивающим его конкурентную способность.

49

Стоматологи, общаясь с клиентом, должны набирать очки доверия, устанавливать прочные терапевтические контакты, мотивировать выполнение рекомендуемого плана лечения.

50

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

На стенах клиники множество сертификатов, с которыми пришли работать доктора, но они не умеют показывать свое мастерство, делать его осязаемым в расчете на потребителей услуг.

2. Расчет на то, что клинику можно постепенно укомплектовать до уровня конкурентной способности, сильно сдерживает ее развитие или навсегда отбрасывает в ряд посредственных учреждений. Что показывает практика открытия новых клиник, если ее устроители ориентировались на внешний маркетинг? Обычно владельцы (при наличии финансов) выходят на уровень конкурентоспособности в оформлении интерьеров и приобретения новейшего оборудования. Иногда успевают создать самодовольный сайт, но на практике отсутствуют доказательства качества лечения и сервиса. Заявляют высокие или относительно низкие цены (по сравнению с ближайшими конкурентами), но нет доказательств их оправданности в проводимом лечении. На стенах клиники множество сертификатов, с которыми пришли работать доктора, но они не умеют показывать свое мастерство, делать его осязаемым в расчете на потребителей услуг. Остальные реалии современной клиники, которые формируются во внутреннем и интерактивном маркетинге, находятся в зачаточном состоянии: • низкий уровень качества персонала: неподготовленные администраторы, случайно подобранные доктора и ассистенты, не способные работать в команде; • низкое качество документно-информационного сопровождения клиентов от входа до выхода: оно обычно не во всем соответствует юридическим требованиям, интересам клиентов и психологии восприятия; • отсутствуют или непрофессионально разработаны регуляторы поведения персонала: должностные обязанности, стандарты сервиса, алгоритмы проведения консультаций и консилиумов и т. д.; • посредственно организован общекультурный сервис: он понимается упрощенно и неоригинален; • практически отсутствует медицинский сервис: о нем управленцы и персонал имеют расплывчатое представление. Вывод: новая клиника, ориентированная на некоторые показатели внешнего маркетинга, попадает в зону маркетинговой неконгруэнтности. Неконгруэнтность в маркетинге — несоответствие заявляемых притязаний клиники реальным ее возможностям и ожиданиям взыскательных потребителей услуг. Рецепт: не верьте бизнес-тренерам, которые занимаются троллингом, обещая за короткое время повысить доходы вашей клиники. Троллинг (от англ. «ловля рыбы на блесну») — стремление навязать услуги потребителю при помощи обмана. Тролли ловят управленцев на блесну: например, обещают за 2—3 месяца увеличить доходы на 20—40 % и более. А это маловероятно, ибо коллективы обычно сопротивляются новым требованиям в работе с клиентами, ломка стереотипов требует усилий грамотного менеджмента и времени (см. доказательства в томе II, «Персонал — команда», раздел «Клиника после обучения»). С учетом формирования конкурентной способности новых и существующих клиник нами разработан пакет документов сопровождения клиентов от входа до выхода и организации работы персонала. Важно отметить инициативу некоторых владельцев, которые открывают новую клинику и обращаются с просьбой провести индивидуальные консультации по проблемам формирования конкурентной состоятельности их предприятия.

2. Характеристика рыночной ситуации: платежеспособность большинства клиентов снижена, поэтому неоправданно увеличивать средний чек и ждать богатеньких клиентов. Рецепты: 1. Не реагируйте на унижающие вас и клиентов призывы бизнес-тренеров посетить их тренинги на темы: «Как выжать из клиента по максимуму», «Как увеличить средний чек на 20—60 %», «Как работать меньше и зарабатывать больше», «Как получить клиента на миллион».

2. Не акцентируйте свои усилия на привлечении в клинику богатых клиентов, как советуют некоторые бизнес-тренеры. Ориентируясь на «клиентов на мил­лион»,

МАРТ 2017, 3 (159)

вы можете потерять реальных получателей услуг, у которых доходы скромнее. Ориентируясь на богатых клиентов, можно переусердствовать в самовосхвалении или игнорировать недостатки в своей работе — тогда возникнет несоответствие притязаний клиники ее реальным возможностям. Не всякая разрекламированная клиника в полной мере удовлетворяет запросам богатых людей.

3. Характеристика рыночной ситуации: основной потребитель услуг — человек среднего достатка, поэтому на него и нужно ориентировать свою конкурентную способность, реально планируя доходы. Рецепты: 1. Не повышайте цены на услуги — сейчас это неадекватная финансовая стратегия. Ближайшие конкуренты имеют те же технологии, оказывают услуги примерно такого же качества. Повысив цены сегодня на 10 %, завтра вы будете привлекать клиентов скидками на 15—20 %, чтобы стабилизировать доходы.

2. Не занимайтесь троллингом в сфере цен на услуги, не пытайтесь ловить клиентов, как рыбу на блесну.

4. Характеристика рыночной ситуации: цены у ближайших конкурентов мало отличаются от ваших, показывать средствами внешнего маркетинга свои преимущества в сфере ценовой политики сложно. Отсюда вывод: нужно создавать преимущества в сфере ценовой политики не во внешнем маркетинге, а в рамках интерактивного маркетинга, в непосредственном взаимодействии стоматолога с получателем услуг. Рецепты: 1. Врач должен непосредственно с клиентом регулировать финансовые отношения: • Предоставлять скидки, предварительно согласованные с руководителями: это вызывает доверие к стоматологу. К сожалению, многие доктора не хотят предоставлять

51

«Обзвон» означает периодический или регулярный охват звонками или СМС как можно большего количества клиентов с целью пригласить их в клинику по тому или иному поводу.

52

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

скидки. Например, врачи накануне выездного семинара-тренинга задают такие вопросы: «Как объяснить пациенту, что он унижает себя, спрашивая о скидках?», «Как научиться не экономить деньги пациентов?»

• Предлагать оптимальные варианты лечения, учитывая качество помощи в данной ситуации и материальные возможности клиента. Такая тактика гуманна и поддерживает конкурентную способность в возникшей ситуации на рынке услуг.

2. Врач не должен применять тактики, которые провоцируют конвейерный стиль отношений с клиентами и приводят к снижению качества лечения: • «бороться» за увеличение среднего чека; • без оснований предлагать клиенту самые дорогие технологии; • брать деньги за устранение нарушений, которых в реальности у пациента нет (например, лечить один канал, а в стоимость лечения вносить оплату за два или три канала). Следствие таких тактик — «смертность стоматолога», то есть постепенное ослабление потока пациентов вплоть до полного прекращения записи. Пример. Клиентка после консультации ортодонта рассказала, почему не осталась на лечение у этого специалиста. Очень не понравилось то, как доктор рекомендовала поставить самую дорогую брекет-систему, но при этом плохо объяснила ее достоинства. Заключительная фраза показала полное безразличие специалиста к результатам лечения: «В принципе мне все равно, что вы выберете». Порой одна непродуманная фраза стоматолога побуждает клиента нести деньги в другую клинику.

4. Характеристика внешнего маркетинга: цены в прайсе у ближайших конкурентов почти такие же, а привлекать и удерживать клиентов снижением цен не хочется. Рецепты: 1. Заявляйте комплексную стоимость на свои услуги, то есть включайте в них сопутствующие манипуляции и процедуры. Некоторые клиники правильно показывают на сайтах комплексную стоимость конкретных услуг. Пока конкуренты не додумались делать то же, вы можете увеличить поток клиентов.

2. Научите администраторов при записи клиентов на консультации сообщать о том, что ваши цены комплексные. Таким образом вы переносите информацию о ценах (стоимости) услуг из внешнего маркетинга в интерактивный.

3. Научите администраторов и врачей использовать технику продаж «толчок в спину».

Примеры скриптов (о значении скриптов — ниже)

Обратная телефонная связь с пациентами после лечения — эффективная форма интерактивного маркетинга, свидетельствующая о по­ длинной заботе врача и клиники о благополучии пациента.

Администратор сообщает о стоимости лечения каналов: «Стоимость лечения каналов зуба у нас в клинике включает анестезию, прицельный снимок, лечение каналов и восстановление коронковой (видимой) части зуба. В других клиниках обычно указывают только цену лечения каналов, а потом добавляют цены на все сопутствующие манипуляции. В результате стоимость оказывается неожиданно выше». Администратор сообщает о стоимости имплантации: «Стоимость имплантации под ключ в нашей клинике включает панорамный снимок, постановку имплантата, изготовление и постановку на него коронки. В других клиниках обычно называют цену только имплантата, а потом оказывается, что еще нужно доплачивать за снимок и постановку коронки». Эти технологии взаимодействия с клиентами показываются нами на тренинге «Активные продажи в стоматологии: аспекты маркетинга, юридической, профессиональной защиты и психологии».

5.Характеристика рыночной ситуации: сайты клиник очень похожи, поэтому существенно не увеличивают поток клиентов. Это не значит, что сайты не нужны, они выполняют свою информационную роль, потому стали атрибутом любой клиники — маленькой, средней, большой и системы клиник. Некоторые авторы обучающих программ предлагают реанимировать

МАРТ 2017, 3 (159)

сайт клиники посредством триггеров (от англ. trigger — курок, спусковой крючок), которые якобы способны овладеть вниманием посетителя и привлечь его в клинику. Здесь, как правило, возникает троллинг, сайты обещают то, чего клиника еще не достигла: все доктора — мастера своего дела, используются новейшие технологии и материалы, высокий уровень сервиса (см. том I, «Клиника — под ключ»). Показатели конкурентоспособного сайта очень конкретны: • легкий выход в Интернете на сайт нужной клиники; • простой доступ к разделу, интересующему посетителя; • перечень оказываемых услуг; • прайс — лучше не цены на услуги (например, лечение одного канала), а их стоимость, которая включает обязательные сопутствующие манипуляции: стоимость под ключ (например, лечение канала включает контрольные снимки, анестезию и т. д.); • фотографии докторов с указанием стажа работы по специализации (место и время обучения неинформативны), лица должны быть без признаков напряжения и агрессии; • научные степени и звания специалистов (сертификаты, полученные на курсах обучения, неинформативны, поскольку не отражают уровень практических умений и есть у всех стоматологов в большом количестве); • информация о предоставлении гарантий и условиях их соблюдения клиникой и врачами (отвечает интересам потребителя услуг, соответствует Закону РФ «О защите прав потребителей» и медицинской практике, исключена отсебятина вроде года гарантий на те или иные услуги: такие гарантии не имеют конкурентных преимуществ); • возможно, ответы специалистов клиники на частые вопросы пациентов (что представляет собой то или иное заболевание, как лечится, какова вероятность успеха); • возможно, очень значимые для получателей услуг фрагменты корпоративной философии и культуры клиники, если эти документы-регуляторы поведения коллектива составлены грамотно (см. том I, «Клиника — под ключ»); • уместна краткая просветительная информация об отдельных методах лечения и стоматологических заболеваниях; • режим работы клиники и отдельных специалистов-совместителей. Внимание! Устройство и содержание сайта, повышающего конкурентную способность клиники и способного в какой-то мере привлекать клиентов в клинику, — предмет командной работы: из сферы внешнего маркетинга, когда сайт создается наемными специалистами, работа с ним переходит во внутренний и интерактивный маркетинг. Во внутреннем маркетинге с сайтом имеют дело менеджеры — они причастны к его формированию с учетом интересов докторов. В интерактивном маркетинге сайт отражает характер взаимодействия врачей с клиентами.

6. Характеристика рыночной ситуации: желаемых результатов не дают средства привлечения клиентов усилиями внешнего маркетинга (реклама, сарафанное радио, обзвон базы клиентов, рассылка СМС). О рекламе: традиционная реклама в СМИ — атрибут внешнего маркетинга, но, как известно, она была и остается затратной и с низким КПД. Призывы некоторых тренеров использовать малобюджетные ее варианты неперспективны в любой форме: • Баннеры напоминают клиентам о клинике и, может быть, вызывают ассоциации с ее крутизной, но не передают ее преимуществ в лечении и сервисе.

• Листовка в почтовые ящики информирует о ближайшей стоматологической клинике; возможно, получатель сохранит ее на всякий случай, но она беспредметна в том смысле, что не содержат повода обращения, отражающего интересы клиента.

• Телевизионные ролики адресованы массовой аудитории, конкретный потребитель услуг вряд ли пойдет в клинику, если она далеко расположена от места жительства и работы. Может быть, некоторую пользу приносит реклама от имени системы клиник, которые расположены в разных регионах города.

53

Докторам, работая в интерактивном маркетинге, нужно ре­флексировать свои отношения с клиентами, исправлять ошибки, приводящие к их отсеву, а не навязывать услуги клиники.

54

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Рецепты: 1. Не следуйте призывам бизнес-тренеров увеличивать затраты на внешнюю рекламу. Традиционная реклама не передаст потребителю ваших преимуществ и потому существенно не увеличит поток потребителей услуг.

2. Научите контактный персонал делать внутреннюю рекламу. Лучшая реклама — внутренняя! Она адресована конкретному человеку, желающему записаться в клинику, пришедшему на консультацию или лечебный прием. Внутренняя реклама — продукт внутреннего и интерактивного маркетинга. В ее производстве принимает участие команда в составе: • стоматологи — они принимают решение, что и как рекламировать потенциальному и реальному получателю услуг; • менеджеры — они оформляют и предлагают скрипты для администраторов, осуществляющих такую рекламу, и контролируют ее проведение; • администраторы — они обучены делать рекламные вставки в общении по телефону с теми, кто интересуется услугами клиники, а также предлагают рекламу клиентам в холле.

Внутренняя реклама в телефонном общении

Корректное осуществление обзвонов клиен­ тов предполагает внедрение специального бизнес-процесса, который объединяет в интерактивном маркетинге усилия администраторов и врачей.

Примеры рекламных вставок, которые делают администраторы. Позвонивший: «У вас можно поставить пломбу?» Администратор: «Да, у нас можно поставить пломбу. В нашей клинике для постановки пломб применяются новейшие материалы, которые позволяют полностью повторить цвет зуба и обладают высокой прочностью». Далее администратору нужно выявить вероятную реальную проблему пациента, руководствуясь специальными разработанными нами таблицами в «Инструкции для администраторов: информирование пациентов об услугах». Позвонивший: «Вы лечите детей?» Администратор: Да, мы лечим детей. Прием ведут врачи, имеющие сертификаты, разрешающие лечить детей». (Рекламная вставка наводит позвонившего на мысль: в других клиниках помощь детям могут оказывать стоматологи, не имеющие специальных сертификатов. Далее администратору нужно выявить у позвонившего вероятную реальную проблему в полости рта ребенка: что его беспокоит, — чтобы дать достаточную и необходимую информацию об услуге. См. том VII, «Сервис — детям».) Рекламные вставки в телефонном общении могут быть более объемными и убедительными, включать технологию активных продаж «толчок в спину». Такая внутренняя реклама предполагает составление скриптов для администраторов. Скрипт — смысловой сценарий воздействия на клиента и соответствующая ему речевая информация. Пример скрипта для администраторов об имплантации, в скобках указывается ментальный план скрипта: Позвонивший: У вас можно поставить имплантаты?

1. Утвердительный ответ на вопрос: «Да, у нас можно поставить имплантаты».

2. Честная продажа возможностей клиники. «Наши доктора имеют возможность предложить различные по цене и конструкции имплантаты в зависимости от клинической ситуации пациента. Врач определяет, какой имплантат оптимален в той или иной клинической ситуации».

3. Упакованная информация о стоимости. «Цена одного имплантата от… до… рублей. Плюс цена коронки, которая ставится на имплантат, ... рублей. Таким образом, стоимость имплантации в комплексе, под ключ, от … до … рублей.

4. «Толчок в спину»

МАРТ 2017, 3 (159)

«Имейте в виду, многие клиники об общей стоимости имплантации умалчивают и сообщают о ней, лишь когда пациент соглашается сделать имплантацию. Неожиданно стоимость оказывается очень высокой».

5. Маркер честности. «Мы уважаем своих пациентов, поэтому заранее даем всю информацию об услугах».

Внутренняя реклама в холле Администраторы предлагают клиентам информационные листки об инновациях в клинике. Листки составлены менеджерами с участием докторов. С тем чтобы избежать назойливых обращений с рекламой, в сервисной карте клиента администратор делает отметку: «Эта реклама предлагалась». Пример внутренней рекламы, которую осуществляют администраторы в холле.

Новое в нашей клинике «Для лечения сложных каналов (искривленных, сильно разветвленных) мы приобрели технологию их пломбирования — «разогретую гуттаперчу». Она более эффективна по сравнению с обычно используемой в клиниках «холодной гуттаперчей». «Разогретая гуттаперча» обладает текучестью и потому позволяет герметично заполнять все пространство в каналах, чтобы не оставалось «пустоты». Незаполненные участки канала — это среда для микробов, возможных воспалительных процессов, боли. Новая технология пломбирования каналов — «разогретая гуттаперча» — повышает эффективность их лечения».

О сарафанном радио Некоторые тренеры полагают, что клиентов, получивших стоматологическую помощь, нужно спровоцировать выступать в качестве сарафанного радио. При этом администраторам предписывается основная роль. Рецепты: Не следуйте советам бизнес-тренеров, которые уверяют, будто сарафанное радио можно активизировать просьбами рекомендовать клинику знакомым и друзьям. Пациент вышел из кабинета, администратор просит: «Если вам понравилось лечение, напишите, пожалуйста, свой отзыв. Вот вам книга отзывов». «Если вам понравились у нас, сообщайте об этом своим знакомым, мы будем рады этому». «Если вам понравилось у нас, можно мы сфотографируем вас в наших интерьерах?» Подобные обращения к клиентам свидетельствуют о нарушении медицинской этики: человек после лечения обычно испытывает дискомфорт, ему еще неизвестна успешность лечения, а к нему пристают с просьбой хвалить клинику. Сарафанное радио «включает» или «выключает» врач! Добрые слова о его работе скажут пролечившиеся клиенты, если он смог: • набрать очки доверия в общении с ними; • использовать ключи доступа к конкретному клиенту; • осуществить сценарии личного «медицинского сервиса». Об этих и других технологиях эффективного взаимодействия стоматолога с клиентами мы рассказываем на семинарах-тренингах «Результат консультации — доверие стоматологу», «Активные продажи стоматологических услуг», а также в пособии «Эффективная консультация стоматолога». Только врач в непосредственном общении (интерактивный маркетинг) может подвести клиента к выводу: «Слава Богу! Я вижу перед собой стоматолога, которому могу доверять, которому готов оплачивать услуги, можно рекомендовать другим».

55

Телевизионные ролики адресованы массовой аудитории, конкретный потребитель услуг вряд ли пойдет в клинику, если она далеко расположена от места жительства и работы.

56

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Некоторые наставники полагают, что администратор-профессионал вступит в контакт с потенциальным клиентом и сможет уговорить его вернуться в клинику, выяснив причину неявки.

Обзвон базы в том виде, в каком он пропагандируется, — аспект внешнего маркетинга с ограниченным эффектом. Наставники по вопросам маркетинга под базой имеют в виду список клиентов, получивших и получающих услуги клиники. «Обзвон» означает периодический или регулярный охват звонками или СМС как можно большего количества клиентов с целью пригласить их в клинику по тому или иному поводу. Предполагается, что обзвоны базы увеличивают загрузку клиники и, следовательно, доходы стоматологов. Всегда ли? Обращения к «базе» могут быть неоправданными и оправданными. Неоправданные обращения — недифференцированные, отсылаются всем клиентам, имеющимся в базе, при отсутствии заинтересованности в них получателей сообщений. Примеры неоправданных, недифференцированных СМС, которые активно отправляют клиники, и наш комментарий к ним от имени виртуального получателя: «В клинике действует акция — цена двух имплантатов по цене одного». Получатель, вероятно, думает: «Мне не нужна имплантация. Или вы решили, что я буду передавать вашу информацию знакомым, будто мне делать больше нечего? Да, я лечился у вас, но вспоминать о вашей клинике не хочется». «До 30.09 лечение кариеса по цене обезболивания — 75 %, 1500 руб.» — «Вы беспокоите меня какой-то абракадаброй: непонятно, от чего отнимаются проценты, причем здесь обезболивание? Почему вы решили, что мне нужно лечить кариес?» К числу неоправданных обзвонов относим также адресные СМС, которые вызывают недоумение и кажутся меркантильными. MedClinic пишет: «Анна Викторовна, поздравляем Вас с днем рождения! В подарок начисляем Вам на счет 1000 р. Чтобы не потерять любую услугу до 31.01.2017, для записи нажмите (указан электронный адрес) или позвоните (указан телефон). С заботой о Вас…» — «Подарок? Тогда оставьте его мне на случай прихода в вашу клинику. Почему принуждаете зачем-то появиться у вас в течение 15 дней и воспользоваться этими деньгами? В чем состоит ваша забота?» Среди неоправданных обзвонов встречаются адресные, но беспредметные, тем не менее на их проведении настаивают некоторые менеджеры и авторы обучающих программ. Главный врач клиники, ортопед, рассказывает: «Меня возмущает пассивная позиция некоторых коллег. Ортодонт мало загружена работой, ждет, пока я «подгоню» ей клиентов. Сидит без дела на смене, носки вяжет. Позвони бывшим клиентам, поинтересуйся, нет ли у них каких-либо проблем с зубами». Возмущение главного врача понятно, однако совет он дает не тот. Коллеге нужно посоветовать еще в процессе консультации и лечения фиксировать, что и у кого наблюдал, что лечил, чтобы по предварительной договоренности и обоснованно предложить свою помощь, поинтересоваться состоянием пролеченных зубов или последствием снятия брекетов. Врач всегда должен думать о самозагрузке с учетом интересов клиента, а не об обзвоне базы по случаю отсутствия работы. Неоправданные, недифференцированные «обзвоны» уязвимы с нескольких позиций. Во-первых, СМС или звонок нарушает личностное пространство клиента, и это его раздражает, особенно на фоне подобных недифференцированных обращений из прочих сфер услуг, заполучивших телефоны своих потребителей. Например, клиенты читают: «До 30 ноября натяжные потолки со скидкой…», «Минус 30 % на корм для кошек и собак по карте «О*Кей», «-30 % на туалетную бумагу в «Ленте». Ваша клиника не должна оказаться среди объявлений, вызывающих негативизм! Результат: безосновательными обзвонами неграмотные менеджеры опускают престиж клиники и вызывают у потенциальных потребителей услуг негативные ассоциации с назойливой примитивной рекламой по СМС из других сфер обслуживания. Во-вторых, клиенты легко расшифровывают безосновательные обзвоны: в клинике дела плохи, стоматологи сидят без работы и заманивают к себе клиентов.

МАРТ 2017, 3 (159)

В-третьих, не нужно думать, что ваши клиенты расценивают подобные СМС и звонки как свидетельство особой заботы о них. Многие, увы, на личном опыте поняли, что главное для большинства стоматологов — получить деньги, меньше их беспокоит здоровье получателей услуг, качество лечения, профилактика заболеваний, назначение и соблюдение обоснованных гарантий (см. обоснования такого утверждения в томе III, «Врач и получатель услуг»). Вывод: неоправданный, недифференцированный «обзвон базы» вызывает эффект обратного действия: вместо демонстрации заботы о клиенте он провоцирует раздражение, особенно на фоне негативного опыта лечения в вашей клинике, о чем звонящий не знает. Оправданные обращения к клиентам — адресные, дифференцированные — организуются по поводу актуальных проблем клиентов, отвечают их интересам. Два правила проведения оправданных обзвонов, которые свидетельствуют о том, что клиника действительно заботится о клиентах: Правило первое. Звонок заблаговременно согласуется с клиентом после консультации или лечения. В клинике должно быть известно, хочет клиент или нет, чтобы его беспокоили, когда лучше звонить, по какому номеру, в какое время. Для фиксации этих подробностей дозвона служит электронная сервисная карта клиента или иной вариант «памяти» итогов взаимодействия с клиентами. Таким способом преодолевается впечатление навязанных звонков. Рецепт: никогда не вторгайтесь в личностное пространство клиента без предварительной договоренности с ним! Правило второе. Клиенту указывается один или несколько конкретных важных для него поводов телефонного звонка из клиники. Рецепт: звоните по предварительной договоренности конкретному клиенту по интересному для него поводу.

Оправданные поводы для обзвона Повод 1. Клиенту (по договоренности с ним) нужно напомнить: • о дне и времени прихода на консультацию или лечебный прием; • о сроке гигиенической чистки; • о сроке бесплатного профессионального осмотра (через полгода или раньше). Врач, приглашая после лечения на профессиональный осмотр, обязательно соблюдает три условия. Первое условие: нужно аргументировать как вызов через полгода, так и более ранний визит. Почему нужно прийти на профессиональный осмотр через полгода? Аргумент-скрипт для стоматолога или администратора: «Стоматологическая статистика показывает, что через полгода обычно появляются какие-нибудь нарушения в полости рта, даже если была проведена санация». К сожалению, как показывает наш опыт работы с докторами и администраторами, многие не могут внятно пояснить пациенту, почему в среднем профилактический осмотр назначается через полгода. Почему нужно прийти на профессиональный осмотр раньше, чем через полгода? Аргумент-скрипт для врача: «Обычно мы приглашаем пациентов на бесплатный профессиональный осмотр через полгода, поскольку статистика показывает, что у большинства людей за этот период появляются какие-либо нарушения в полости рта. Вас я приглашаю через … месяцев, потому что… (врач комментирует свои выводы, исходя из наблюдаемой клинической ситуации). Второе условие: доктор поясняет, что профессиональный осмотр проводится бесплатно, однако, если будут выявлены нарушения в полости рта, они устраняются платно в соответствии с прайсом клиники и с согласия пациента.

57

Звонок к клиенту после консультации будет неоправданным, если в заключение консультации выполняемый план не составлялся в письменном виде и/или не подписан врачом.

58

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Многие, увы, на личном опыте поняли, что главное для большинства стоматологов — получить деньги, меньше их беспокоит здоровье получателей услуг, качество лечения, профилактика.

К сожалению, не все доктора предупреждают об этом клиентов. По обратной телефонной связи они сообщают, что рассчитывали на бесплатное устранение выявленных новых нарушений, полагая, что это входит в гарантии. Третье условие: врач напоминает клиенту, что проведение профессионального осмотра в назначенное время (через полгода или раньше в зафиксированное время) является одним из условий соблюдения клиникой гарантийных обязательств. Если клиент не выполнит это условие, клиника (врач) имеет право отменить гарантии, о чем клиента уведомляют заранее в договоре об оказании услуг, в заключение консультации и по окончании лечения, а также в «Положении о гарантиях», если эти документы составлены по «принципу вектора» (см. том II, «Персонал — команда»). К сожалению, доктора обычно не дают информации о связи профессионального осмотра с гарантиями, уходят от разговоров об условиях выполнения гарантий, нанося тем самым ущерб своему профессионализму и отношениям с клиентами. Повод 2. На консультации согласован и подписан выполняемый план лечения, среди пунктов которого обозначены ситуация и сроки безотлагательного вмешательства стоматолога, но пациент почему-то не пришел на лечение. Скрипт для администратора (после того как он представился клиенту): «И. О. У нас с вами была договоренность о возможном звонке из клиники. Беспокою вас по такому поводу: на консультации доктор (указать специализацию, фамилию, имя и отчество врача) согласовал с вами выполняемый план лечения. В нем зафиксирована ситуация в полости рта, которая требует скорейшего устранения во избежание осложнений (ситуацию нужно озвучить: например, лечение корневых каналов третьего зуба справа на нижней челюсти). Доктор обеспокоен тем, что вы не приходите на лечение. Если ситуация для вас актуальна, позвольте пригласить вас в клинику. Я готова сейчас подобрать удобное время или принять ваш звонок в удобное вам время». С такой же аргументацией может позвонить клиенту врач. Звонок будет полностью оправдан, если доктор ведет учет клиентов, не явившихся на лечение после согласования выполняемого плана и наличия в нем проблемы, требующей скорейшего вмешательства. К сожалению, врачи такую информацию не фиксируют, упуская реальную возможность проявить заботу о пациенте и увеличить свой заработок. Примечание. Звонок к клиенту после консультации будет неоправданным в таких случаях: в заключение консультации выполняемый план не составлялся в письменном виде и/или не подписан врачом и получателем услуг; клиент ушел со славами «подумаю», «дорого». В таких случаях доктор, очевидно, не смог набрать очки доверия от клиента либо услуги клиники для него действительно не по карману. Некоторые наставники полагают, что администратор-профессионал вступит в контакт с потенциальным клиентом и сможет уговорить его вернуться в клинику, выяснив причину неявки. Администратор не должен и не сможет компенсировать недостатки в работе стоматологов с клиентами. Повод 3. Во время консультации был согласован выполняемый план лечения, который пациент осуществил частично. Скрипт для администратора (после того как он представился клиенту): «И. О. У нас с вами была договоренность о возможном звонке из клиники. Беспокою вас по такому поводу: на консультации доктор (указать специализацию, фамилию, имя и отчество врача) согласовал с вами выполняемый план лечения. Доктор обеспокоен тем, что вы не завершили составленный выполняемый план лечения. Нарушение сроков лечения может привести к снижению его эффективности. Если завершение намеченного плана для вас актуально, позвольте пригласить вас в клинику. Я готова сейчас подобрать удобное вам время или принять ваш звонок в удобное для вас время».

МАРТ 2017, 3 (159)

Повод 4. Была договоренность с клиентом о звонке, чтобы узнать о его самочувствии после лечения (обратная связь с клиентом). Обратная телефонная связь с пациентами после лечения — эффективная форма интерактивного маркетинга, свидетельствующая о подлинной заботе врача и клиники о благополучии пациента. Проводится по договоренности с пациентом, по стандартизованной анкете, что позволяет контролировать качество работы докторов в предоставлении услуг (см. том II, «Персонал — команда», или пакет «Обратная телефонная связь с пациентами). Повод 5. Доктор назначил дату контрольного осмотра, но клиент не явился. Контрольный осмотр назначается по усмотрению стоматолога в случаях сложного лечения и/или с трудно предсказуемым результатом. Это одна из форм связи с пациентами, завершившими лечение. Обоснованно вызывая на контрольный осмотр, стоматолог проявляет свой профессионализм и заботу о благополучии клиента после лечения. К сожалению, многие доктора не знают статус контрольного осмотра, не назначают его в положенных случаях, путают с бесплатным профессиональным осмотром. Повод 6. Доктор установил с клиентом личностно значимые отношения, которые основаны на взаимной симпатии, доверии и подчеркнутой обоюдной заинтересованности в хороших результатах лечения. В этом случае врач имеет основание лично позвонить клиенту по любому из перечисленных поводов. Рецепты: 1. Докторам, работая в интерактивном маркетинге, нужно рефлексировать свои отношения с клиентами, исправлять ошибки, приводящие к их отсеву, а не навязывать услуги клиники при помощи администраторов, осуществляющих внешний маркетинг.

59

Расчет на то, что клинику можно постепенно укомплектовать до уровня конкурентной способности, сильно сдерживает ее развитие или навсегда отбрасывает в ряд посредственных.

60

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Устройство и содержание сайта, повышаю­щего конкурентную способность клиники и способного в какой-то мере привлекать клиентов в клинику, — предмет командной работы.

2. Стоматологи, общаясь с клиентом, должны набирать очки доверия, устанавливать прочные терапевтические контакты, мотивировать выполнение рекомендуемого плана лечения и как минимум добиваться того, чтобы до конца доводились согласованные выполняемые планы (подробно об этом в томе III, «Врач и получатель услуг).

3. Администраторы не должны звонить к клиентам с вопросами: «Почему вы не приходите лечиться?», «Будете записываться на прием?», «Что вам не понравилось у нас?» Все это навязчиво и бестактно, и никакие лукавые скрипты не замаскируют эти дефекты обзвонов. Примечание. Обзвон базы клиентов не характеризует администратора с точки зрения его профессиональной подготовки. Аргумент: обзвоны проходят в автоматическом режиме при помощи стандартных СМС или посредством живых звонков к клиентам с использованием заготовленных обращений, где нет признаков индивидуального профессионализма.

4. Корректное осуществление обзвонов клиентов предполагает внедрение специального бизнес-процесса, который объединяет в интерактивном маркетинге усилия администраторов, врачей и менеджеров клиники, обеспечивающих этот процесс (внутренний маркетинг).

• Врачи фиксируют основания для личного или опосредованного администраторами обоснованного, дифференцированного выхода на клиентов.

• В клинике должна действовать система выхода на конкретных клиентов, учитывающая их актуальные потребности и интересы.

• Администраторы подключаются к этой системе, направляя клиентам конкретное содержание звонка или СМС. Как видим, «обзвон пациентов» не ограничивается отчетами администраторов о количестве сделанных звонков.

Вывод Обучающие программы, ставящие во главу угла статистику обзвонов клиентской базы, сдвигают внимание управленцев и администраторов на ложные показатели их профессионализма, остаются в пределах внешнего маркетинга, тогда как конкурентная способность современной клиники формируется прежде всего в рамках внутреннего и интерактивного маркетинга.

Резюме Никакими средствами внешнего маркетинга (реклама, сайт, сарафанное радио, обзвон базы) не преодолеть порог ограниченных финансовых возможностей и низкой стоматологической культуры массового потребителя услуг, который не имеет привычки регулярно ухаживать за зубами и деснами! Только персонал передней линии, и прежде всего стоматологи, работая командой в интерактивном маркетинге, могут обеспечить клинике конкурентные преимущества и приток клиентов.

Литература Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии: Том I. Клиника под ключ. — СПб., 2009. — 1008 с. Том II. Персонал-команда. — СПб., 2017. — 350 с. Том VI. Врач, ребенок, родитель. — СПб., 2014. — 512 с. Том VII. Сервис — детям. Том VIII. Бизнес-мышление и развивающаяся клиника (соавтор В. В. Садовский). — СПб., 2015. — 408 с. Том IX. Отбор, обучение, оценка работы персонала. — СПб., 2017. — 300 с.

МАРТ 2017, 3 (159)

61

Профессиональная гигиена рта как начальный этап подготовки к отбеливанию зубов

В

статье рассмотрены общие механизмы удаления мягких (неминерализованных) и твердых (минерализованных) назубных отложений, подробно описаны особенности работы воздушноабразивных (пескоструйных, аквапневмокинетических) систем, ультразвуковых и звуковых скейлеров. Особое внимание уделено вопросам подготовки пациентов к отбеливанию зубов и удалению налета и зубного камня из пародонтальных карманов.

Н. С. Левченкова

Введение

Л. М. Цепов

С каждым годом эстетическая стоматология становится все более востребованной. Пациенты заинтересованы в терапии, которая не только обеспечивает устранение дефектов и восстановление функций, но имеет и хороший эстетический результат. Достижения современной науки и развитие технологий позволили значительно пополнить арсенал методов эстетической стоматологии. Среди них профессиональная чистка зубов и отбеливание занимают особое место, позволяя врачу-стоматологу во многих случаях добиться необходимых результатов, не прибегая к ортопедической помощи и не используя пломбировочных материалов [1, 4]. Все больше людей понимают, что красивые белые зубы — элемент современной культуры, символ здоровья и преуспевания. Хорошо известен тот факт, что приятное впечатление от улыбки создается в первую очередь за счет цвета зубов. Естественное стремление человека к красоте имеет свое «стоматологическое» проявление. Прежде всего это выражается в гармонии улыбки. Обнажение красивых, ровных зубов во время общения является признаком здоровья, уверенности в своих силах и душевного равновесия. Оно оказывает влияние на психоэмоциональный статус, осознание общественной значимости, облегчает межличностные взаимоотношения [2, 5]. Светлые же зубы лишь подчеркивают высокую степень этих качеств. Исходный цвет зубов зависит от многих параметров, в том числе от состояния организма пациента и его взаимодействия с внешней средой. Для устранения дисколорита (изменения цвета) зубов применяются два основных метода: консервативный и реконструктивный [3, 10]. Воспринимаемый нами цвет зубов складывается из количества и качества света, отраженного от зубного ряда, поэтому для увеличения яркости зубов не всегда нужно прибегать к использованию отбеливающих веществ или покрытию зубов пломбировочными материалами. В некоторых случаях достаточно устранить препятствия для полного отражения света (чистка) или увеличить площадь отражающей поверхности (например, закрыть тремы, заменить «старые» потемневшие пломбы). Консервативные методы предполагают увеличение яркости зубного ряда без механического повреждения структуры зубов. Простейшим способом является профессиональная чистка зубов [6, 7]. Налет и назубные отложения скрывают их истинный цвет. Такой чисткой чаще всего занимается гигиенист стоматологический. Применение аэроструйных методов удаления налета («Air Flow», «Prophy-Jet», «Prophy-Mate» и др.) не является истинным отбеливанием и служит лишь вспомогательной гигиенической процедурой. Большое значение имеет тщательное очищение межзубных промежутков, что достигается при помощи абразивных полосок. В результате

профессор кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член-корреспондент Российской академии естественных наук (РАЕН), почетный профессор Смоленского государственного медицинского университета

доцент кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

М. М. Нестерова ассистент кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Н. С. Орехова ассистент кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

62

НАУКА ГИГИЕНА И ПРОФИЛАКТИКА

Таблица № 1.

Динамика индекса Silness-Loe (ед.; M±m)

Группы наблюдений

Исходное значение

После курса лечения

1. Пациенты, которым проводили традиционное лечение (ТЛ), полирование корней борами

2,35±0,51 (n=10)

1,51±0,7 (n=10)

2. Пациенты, которым проводили ТЛ, полирование корней Perio flow

2,28±0,68 (n=10)

1,24±0,53(n=10)

3. Пациенты, которым проводили лечение с применением геля Vivax, полирование корней борами

2,32±0,62 (n=10)

1,34±0,34 (n=10)

4. Пациенты, которым проводили лечение с применением геля Vivax, полирование корней Perio flow

2,44±0,59 (n=10)

1,08±0,47 (n=10)

5. Пациенты со здоровым пародонтом, которым удаляли мягкие зубные отложения, шлифование и полирование поверхности зубов

1,01±0,53 (n=7)

----------

Примечание: различия значений индекса Silness-Loe у пациентов статистически не достоверны

Пациенты заинтересованы в терапии, которая не только обеспечивает устранение дефектов и восстановление функций, но имеет и хороший эстетический результат.

профессиональной чистки зубов увеличивается количество отражаемого света, что приводит к восприятию зубов более светлыми. Гигиенические мероприятия как неотъемлемая часть лечения и профилактики кариеса и воспалительных заболеваний пародонта включают профессиональную и индивидуальную гигиену полости рта. Гигиенический уход за полостью рта является обязательным условием в лечении и профилактике кариеса, воспалительных заболеваний пародонта, а также залогом успеха композитных реставраций, обеспечивая сохранение их блеска и цвета, и, несомненно, начальным этапом подготовки к отбеливанию зубов. Профессиональная чистка зубов включает индикацию и удаление мягких (неминерализованных) и твердых (минерализованных) назубных отложений, шлифование и полирование поверхности зубов и реставраций. Для очистки зубов от мягкого неминерализованного налета используют циркулярные щеточки и полировочные силиконовые чашечки. При чистке зубов такими инструментами используют специальные пасты различной абразивности. Резиновые полировочные головки в настоящее время изготавливают из резины, содержащей в своем составе абразивные частицы, поэтому их применяют без абразивных паст, но с обильным орошением воздушно-водяным спреем, чтобы избежать перегревания тканей зуба. Профессиональная гигиена полости рта с каждым годом становится все более востребованной услугой стоматологических клиник. Для аппаратного удаления минерализованных назубных отложений предназначены ультразвуковые и звуковые скейлеры. Удаление назубных отложений при помощи ультразвука намного облегчает весь процесс. Манипуляция осуществляется быстрее и не так утомительно для пациента, позволяет удалить как наддесневые, так и поддесневые отложения. Неоспоримым плюсом ультразвука является его антибактериальное воздействие практически на все микроорганизмы, находящиеся в полости рта. Применяемые волны ультразвука абсолютно безопасны для мягких тканей полости рта. Различные насадки на излучатель позволяют наиболее эффективно удалять весь налет и камень даже в сложных участках зубной дуги. Зубной камень не просто

МАРТ 2017, 3 (159)

отслаивается, а даже частично разрушается. Это особо актуально при удалении его из пародонтальных карманов, так как инструментальная обработка обычно достаточно травматична. Мягкое воздействие позволяет щадить эмаль и цемент корня зуба. Параллельно ультразвуковым колебаниям подается поток жидкости, которая помогает вымывать все остатки из пародонтальных карманов и межзубных промежутков. Как правило, достаточно всего одного сеанса профессиональной чистки зубов ультразвуком, чтобы устранить все мягкие и твердые назубные отложения. Кроме того, происходит частичное осветление твердых тканей. Воздушно-абразивные (пескоструйные, аквапневмокинетические) системы применяют для полирования поверхности зубов после использования электромеханических инструментов, для удаления окрашенных отложений и устранения глубоких пигментаций эмали, которые образуются в результате курения или накопления пигментов из пищевых продуктов. Очистка поверхности зуба происходит под действием аэрозоля, состоящего из смеси воды и абразивного порошка (бикарбоната натрия, карбоната кальция, глицина, эритрола), которая приводится в движение сжатым воздухом под давлением 3—4 атм. Аппарат Air Flow позволяет удалять мягкий назубной налет, поверхностную пигментацию от употребления кофе, чая, сигарет и других красящих веществ. Зубы в процессе применения Air Flow очищаются из труднодоступных для обычной щетки мест, за счет чего площадь очищенной зубной поверхности становится больше, а следовательно, увеличивается количество отражаемого от нее света, в результате чего кажется, что эмаль стала светлее. Методика Air Flow позволяет не только удалить камни, налет и пигментацию, но и провести тщательное полирование эмали, а также ее частичное осветление. Однако следует помнить, что «воздушный поток» не способен отбелить эмаль на несколько тонов. После процедуры твердые ткани приобретают свой первозданный цвет, но, к сожалению, не у всех он бывает ярким. Основными достоинствами Air Flow являются доступность, безболезненность, безопасность и высокая эффективность. Манипуляция осуществляется в течение 20—30 мин. Поток струи можно подобрать индивидуально для пациента. Мощность потока напрямую зависит от того, какой объем назубных отложений необходимо удалить. Кроме этого, проверяется толщина эмали и учитывается особенность чувствительности зубов. Важно в первые сутки не принимать продукты с выраженными красящими компонентами. Желательно отказаться от курения, употребления крепкого чая и кофе. Кроме того, на приеме у стоматолога необходимо нанести специальные средства для укрепления эмали и профилактики образования отложений. Целью настоящей работы явилось изучение эффективности сочетанного применения профессиональной гигиены и офисного отбеливания зубов для устранения дисколоритов.

Методика Исследование выполнено с участием 47 испытуемых, которыми являлись студенты СГМУ и пациенты Смоленской областной клинической стоматологической поликлиники. Всем пациентам было проведено полное клиническое обследование: осмотр, сбор анамнеза жизни, анамнеза вредных привычек, полноценное клиническое и рентгенологическое обследование зубов и челюстей, определение первоначального цвета зубов и регистрация его в «Медицинской карте стоматологического больного», обсуждение преимуществ, недостатков и альтернатив отбеливания, разъяснение пациенту возможных побочных эффектов, рисков и выгоды процедуры. Всем пациентам перед отбеливанием определяли индекс гигиены Silness-Loe и проводили противовоспалительную терапию заболеваний пародонта, если это было необходимо [8, 9]. После получения письменного согласия пациента на проведение процедуры отбеливания приступали к устранению выявленного дисколорита зубов. Подготовка пациентов к отбеливанию зубов складывалась

63

Параллельно ультразвуковым колебаниям подается поток жидкости, которая помогает вымывать все остатки из пародонтальных карманов и межзубных промежутков.

64

НАУКА ГИГИЕНА И ПРОФИЛАКТИКА

из нескольких этапов. При наличии кариозных полостей у пациентов или некачественного краевого прилегания ранее наложенных пломб полости препарировали и временно закрывали жидким композитом. Перед отбеливанием купировали воспаление тканей парододонта. Первым этапом являлась профессиональная гигиена полости рта с применением индикации и удалением мягких (неминерализованных) и твердых (минерализованных) назубных отложений, шлифованием и полированием поверхности зубов и реставраций. Второй этап — устранение гиперестезии, если таковая возникала после профессиональной гигиены. Для этого применяли средства на основе фторида натрия и нитрата калия. Третий этап — офисное отбеливание зубов. Совместно с пациентом проводилось определение цвета зубов по хроматической шкале VITA до процедуры отбеливания и после нее. Результаты исследования представлены в таблице № 1.

Выводы и предложения 1. Профессиональная чистка зубов, включающая индикацию и удаление мягких и твердых назубных отложений, шлифование и полирование поверхности зубов и реставраций, является первоначальным и обязательным этапом при устранении дисколорита зубов. Перед отбеливанием необходима профессиональная гигиена полости рта.

2. После проведения профессиональной чистки зубов перед проведением отбеливания необходим перерыв не менее 10—14 дней, в течение которого пациент применяет препараты для устранения гиперестезии твердых тканей.

Литература 1. Гринволл Л. Методики отбеливания в реставрационной стоматологии. Иллюстрированное руководство. Пер. с англ. — М.: Изд. Дом «Высшее Образование и Наука», 2003. — 304 с.

2. Крихели Н. И. // Обоснование комплексной программы повышения эффективности лечения дисколоритов и профилактики осложнений, возникающих при отбеливании и микроабразии эмали измененных в цвете зубов: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2008. — 54 с.

3. Крихели Н. И. Отбеливание зубов и микроабразия эмали в эстетической стоматологии. Современные методы / Н. И. Крихели. — М.: Практическая медицина, 2008. — С. 191—204.

4. Курчанинова М. Г., Николаев А. И., Криштоп В. В. Протокол профессиональной чистки зубов: методические разработки для студентов-стоматологов. — Иваново, 2013.— 36 с.

5. Левченкова Н. С. Медицинское отбеливание зубов. — PRO тебя. — № 4. — Декабрь-2012. — С. 10—13.

Очистка поверхности зуба происходит под действием аэрозоля, состоящего из смеси воды и абразивного порошка (бикарбоната натрия, карбоната кальция, глицина, эритрола).

6. Наконечный Д. А., Левченкова Н. С. Применение фотодинамической терапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита // Актуальные вопросы стоматологии: сборник научных трудов. — Иваново, 2013. — С. 93—96. — 143 с.

7. Нестерова М. М., Левченкова Н. С., Орехова Н. С., Бунакова Н. А., Наконечный Д. А. Финишная обработка поверхностей корней зубов в процессе профессиональной гигиены полости рта у больных хроническим генерализованным пародонтитом // Актуальные вопросы стоматологии: сборник научных трудов. — Иваново, 2013. — С. 96—99. — 143 с.

8. Нестерова М. М., Левченкова Н. С., Орехова Н. С., Зайцева Н. А. Сравнительная оценка финишной обработки поверхности корней зубов // Вестн. СГМА. Спецвыпуск, 2013. — С. 41—44.

9. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — 9-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 928 с.

10. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching: How safe is it? Quintessence Int 1991;22:515—523.