Dental Magazine, май 2017, 5 (161)

5

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(161) май 2017

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Анализ расположения резцовой петли с. 38

Функции тромбоцитов разнообразны, однако в тромбоцитах заложена одна из важнейших функций — регенерирующая (за счет факторов роста) с. 28 ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Для заживления повреждений кожи требуются ММП, характерной чертой которых является способствование рубцеобразо­ ванию

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ТЕРАПЕВТИЧСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Методика восстановления зуба от вестибулярной поверхности позволяет идеально восстановить угол в соответствии с его анатомией с. 10

с. 42 МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ ИД «Коммерсантъ» и журнал о стоматологии Startsmile.ru подвели итоги третьего Рейтинга детских клиник с. 60

КНИЖНАЯ ПОЛКА

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА

Новинки: самая последняя подборка стоматологических «путеводителей» представлена в апрельском обзоре Dental Magazine

Ваши специалисты могут стать авторами статей о лечении зубов в журналах, на различных тематических сайтах, на собственном сайте

с. 58

с. 62

2

СОДЕРЖАНИЕ

ПРАКТИКА

Хирургическая стоматология 6

Малоинвазивные хирургические методы лечения заболеваний ВНЧС. А. А. Амаякян

Терапевтическая стоматология

10 Нанокомпозиты — прочность и эстетичность реставраций. Л. А. Лобовкина

Терапевтическая стоматология

16 Использование шаблона для моделирования жевательной поверхности зубов: клинический случай. И. К. Луцкая

Терапевтическая стоматология

20 Планирование размеров и формы адгезивной конструкции при первичной адентии. Н. В. Новак

Пародонтология

28 Плазмолифтинг — современный метод комплексного лечения заболеваний пародонта. Г. М. Флейшер

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Терапевтическая стоматология 34 О бзор клинических случаев, иллюстрирующих применение концепции минимальной интервенции (MI) у пациентов детского возраста. Д-р Патрисия Гатон, д-р Эстер Руис, д-р Микель Блик

НАУКА

Имплантология 38 А нализ расположения резцовой петли при планировании забора костного блока в подбородочном отделе нижней челюсти. Ю. Г. Седов, О. С. Морданов, Д. Э. Джафаров

Хирургическая стоматология

42 Д иагностическое значение анализа матриксных металлопротеиназ у детей с расщелиной губы и неба. А. Э. Марданов, А. А. Мамедов, А. А. Рагимов, Н. Г. Дашкова, А. В. Матвеев, Т. Т. Османова

Терапевтическая стоматология

52 П роблемы врачебных ошибок в стоматологии при лечении гипертрофических процессов полости рта. К. Г. Караков, С. Н. Каракова, Э. Э. Хачатурян, Т. Н. Власова, А. В. Оганян, М. П. Порфириадис, А. Э. Хачатурян.

DENTAL LIFE 58 Книжная полка

СВОЙ БИЗНЕС

Менеджмент в стоматологии 60 Р ейтинг детских стоматологических клиник России — 2017 от Startsmile.ru и ИД «Коммерсантъ»: экспертная оценка частной стоматологии. Startsmile.ru совместно с ИД «Коммерсантъ»

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА

Стоматология в интернете 62 Управление репутацией стоматологической клиники. В. И. Казаков

4

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Менеджеры по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

Юлия Рузайкина,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

u.ruzaikina@dentalmagazine.ru Ольга Нестеренко,

Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Ксения Котова,

Борис Зубов,

edition@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

o.nesterenko@dentalmagazine.ru Менеджер по подписке Екатерина Масыч, e.masych@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Исполнительный директор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

Литературный редактор

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Сабина Бабаева

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко, д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, председатель секции СтАР «Психология в стоматологии» А. А. Долгалев, д. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ К. Г. Караков, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ»(Ставрополь) В. А. Луганский, к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова, д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова» В. В. Носов, врач-стоматолог, зубной техник, частная практика (Краснодар) С. А. Попов, д. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортодонтии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ Р. А. Фадеев, д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов, д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, членкор РАЕН, почетный работник высшего образования России М. А. Чибисова, д. м. н., профессор, ректор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии ЧОУ «СПбИНСТОМ», председатель секции СтАР «Лучевая диагностика в стоматологии» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко, к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов статей. Ответственность за достоверность приводимых в материалах сведений несут авторы. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 500 от 16.05.2017 г. Дата выхода: 22.05.2017 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Dental Magazine 2017, 5 (161)

ПРАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Малоинвазивные хирургические методы лечения заболеваний ВНЧС Minimally invasive surgical methods of treatment of the TMJ

А. А. Амаякян врач стоматолог-хирург, имплантолог (Ростов-на-Дону)

П

о данным доступной научной литературы, посвященной заболеваниям ВНЧС, от 40 до 70 % населения России имеют различные формы внутренних нарушений сустава [1]. Также около 98 % травм нижней челюсти приводят к тем или иным внутренним нарушениям сустава.

Исходя из данных, приведенных выше, можно сделать вывод, что заболевания ВНЧС встречаются довольно часто, что делает диагностику и лечение значимыми в современной стоматологии. Наибольший интерес представляют болевая дисфункция и внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава. Внутренние нарушения (ВН) — это комплекс изменений, происходящих с внутрисуставным диском (изменение формы, плотности и/или позиции диска), задисковой подушкой, суставной головкой и вызывающих нарушение функций суставной головки (вывих, подвывих) н/челюсти и сустава в целом. На данный момент существует 3 причины происхождения ВН ВНЧС: 1. Внутрисуставные причины патологических изменений.

2. Изменения вследствие нарушения окклюзионных взаимоотношений.

3. Последствие травматических повреждений сустава. Обследование пациента с симптомами дисфункции ВНЧС, парафункциями

жевательных мышц и внутренними нарушениями проводится по общеизвестным алгоритмам диагностики (внешний осмотр, осмотр полости рта и дополнительные методы исследования) и не представляет никаких трудностей. Основные клинические проявления при внутренних нарушениях: • острый болевой синдром в проекции ВНЧС; • суставные шумы («щелчки» в суставе); • нарушение открывания рта (связанное с болью и ощущением механического препятствия); • затрудненное откусывание, неполное пережевывание пищи; • головная боль в височно-затылочной области; • блокировка сустава; • девиация и дефлексия нижней челюсти; • дискомфорт в области жевательных мышц и быстрая утомляемость; • боль или «заложенность» в ухе при отсутствии подтвержденного отита.

Дополнительные методы исследования У пациентов с клиническими проявлениями внутренних нарушений, воспалительных и опухолевых поражений ведущим методом лучевого исследования является МРТ. На МР-изображениях анализируется суставной диск, определяется его форма и положение относительно головки нижней челюсти и суставного бугорка (в открытом и закрытом положении нижней челюсти), выявляется патология задних внутрисуставных связок и наличие жидкости в полости сустава. Также средствами УЗИ возможна визуализация головки н/челюсти, суставного диска, капсулярно-связочного и мышечного аппарата ВНЧС. Преимуществами можно назвать доступность, удобство и стоимость этого исследования. КЛКТ проводится реже в связи с тем, что на ней не видно суставного диска, а костные изменения на ранних стадиях отсутствуют. Рентгенологическое исследование необходимо при остеоартрозах (вторичных и первичных). С учетом того, что наибольшее клиническое значение имеет переднее смешение суставного диска, наиболее широко использовалась МРТ с синтезом томограмм в кососагиттальных плоскостях.Реабилитация пациентов с заболеваниями ВНЧС

На правах рекламы

6

МАЙ, 2017, 5 (161)

7

Рис. 1. Защитная трубка с острым обтуратором.

Рис. 2. Артроскопический зонд на экране монитора.

Рис. 3. Артроскоп с головкой камеры и подключенным световодом.

осуществляется в комплексе гнатологического и хирургического лечения.

Показания: • если противопоказана артроскопия; • заболевание сустава на начальных стадиях (до 3 месяцев). Проводится под местным обезболиванием. Благодаря введению 80—100 мл раствора Рингера достигается дренаж сустава, растяжение капсулы и связок,

лизис (разрушение) спаек, вымывание медиаторов воспаления, что приводит к уменьшению болевого синдрома или его полному стиханию и увеличению или восстановлению объема движений нижней челюсти. Также благодаря введению в сустав 1—2%-ного водного раствора гиалу-

Виды хирургической реабилитации 1. Артроцентез — пункция и дренирование верхнего суставного пространства (20 % операций на ВНЧС).

ПРАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

роната натрия можно добиться двух эффектов: • восстанавливается объем внутри сустава, что позволяет диску свободно перемещаться, не происходит его ущемления; • восстанавливается синтез собственной гиалуроновой кислоты, который блокирует болевые рецепторы внутри сустава и создает условия для восстановления синовиальной жидкости. Это несложная и в то же время очень эффективная методика, которая применяется на ранних стадиях заболевания.

2. Артроскопия — единственная на сегодняшний день методика, позволяющая осуществить прямой визуальный осмотр внутренних структур в верхнем суставном пространстве с помощью эндоскопа (астроскопа). На долю артроскопии приходится 70 % хирургии сустава. При выявлении патологии в процессе диагностической артроскопии операция может сразу же приобрести лечебный характер, что является бесспорным преимуществом, так как не нужно откладывать операцию, нанося дополнительную травму во второй раз и расходуя много времени. Для проведения артроскопии требуется набор специализированного инструментария и знание методик выполнения, которые, несмотря на высокую эффективность, являются довольно сложными. Методика проведения артроскопии заключается в том, что через один 2-мм разрез в верхнее суставное пространство вводится артроскоп с защитной трубкой, проводится диагностическая артроскопия. При наличии находок через дополнительный разрез вводится вторая канюля с рабочим инструментом, после

проведения манипуляций инструменты выводятся, проводится ирригация полости сустава и накладываются швы. Показания для проведения артроскопии и артроцентеза большинство внутренних нарушений ВНЧС согласно классификации В. М. Безрукова и П. Г. Сысолятина (1988) [2]. Строгий отбор пациентов — ключ к успешной операции.

Выводы Диагностика и лечение внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава — сложный многоэтапный процесс, который требует тщательного сбора анамнеза и осторожного подбора показаний. Артроскопия и артроцентез являются перспективными методами лечения сустава, что связано с малой травматичностью, высокой эффективностью и относительно небольшой частотой осложнений. Очень часто пациенты страдают от заболеваний ВНЧС, но при этом не знают, к какому доктору обратиться. Своевременное выявление патологий сустава позволит помочь довольно большому сегменту пациентов, нуждающихся в лечении.

Сведения об авторах Амаякян Андраник Арсенович, НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. Ростов-Главный, Россия, Ростовна-Дону Amayakyan A. A., Road clinical hospital at the station Rostov-Main, Russia, Rostov-on-Don 344000, Россия, г. Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 163/169 Тел. +7 (938) 105-61-66 e-mail: 7_andranik_7@mail.ru

Аннотация. По данным научной литературы, от 40 до 70 % населения России имеют те или иные формы внутренних нарушений сустава. Эти цифры являются достаточно большими, по этой причине наиболее важна своевременная диагностика данной группы заболеваний. Учитывая современные технологии, а также требование пациентами более щадящих методов диагностики и лечения, необходимость малоинвазивной хирургии резко возрастает. В статье речь идет об артроцентезе (ирригация сустава) и артроскопии (прямое визуальное исследование сустава с помощью артроскопа). Представлены основные и дополнительные методы диагностики, а также методы лечения.

Annotation. According to scientific literature from 40 to 70 % of the Russian population have some form of Internal derangements. These numbers are large enough, for this reason the most important is the timely diagnostic of this disease. Given modern technology and the demands of patients for more gentle methods of diagnostic and treatment, the need for minimally invasive surgery increases dramatically. In this article we are talking about artrotsentesis (irrigation of the joint) and arthroscopy (direct visual examination of a joint using arthroscope). Presented basic and advanced methods of diagnosis and methods of treatment. Ключевые слова: артроцентез; артроскопия; ВНЧС; внутренние нарушения; артриты; хирургия сустава.

Keywords: artrotsentesis; arthroscopy; TMJ; Internal derangement; arthritis; surgery of the joint.

Литература 1. Н. Г. Коротких, А. Н. Морозов, В. А. Келейникова. Артроскопия в диагностике и лечении травматических повреждении височно-нижнечелюстного сустава.

2. Краснова В. А. Артроскопия в диагностике и лечении травматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава.

3. А. П. Дергилев, А. А. Ильин, А. В. Адоньева, Я. Л. Манакова, В. В. Бекреев. Алгоритм лучевого исследования при заболеваниях височнонижнечелюстного сустава.

4. М. Е. Дубровина, В. А. Фанакин. Алгоритм ультразвукового исследования височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с окклюзионно-суставными проблемами.

На правах рекламы

8

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Нанокомпозиты — прочность и эстетичность реставраций Nanocomposites — strength and aesthetics restorations

Л. А. Лобовкина к. м. н., заведующая лечебно-профилактическим отделением филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

П

рактикующий врач, выбирая материалы для реставрации зубов, руководствуется несколькими критериями: эстетичностью, долгосрочностью гарантии лечения, комфортом в работе (простота подбора оттенков, удобные манипуляционные характеристики) и, несомненно, соотношением цена/качество.

Именно нанокомпозиты в большей степени соответствуют этим требованиям. Однако на самом деле немногие из них имеют в своем составе истинные наночастицы. Так, в некоторых композитах наполнитель состоит либо из нанокластеров, либо представляет собой раздробленные микрогибридные частицы. С одной стороны, такие материалы имеют хорошие эстетические свойства, но, с другой, прочностные характеристики при этом значительно снижаются. Характерно, что многие такие материалы имеют относительно низкую стоимость, но не позволяют добиться хорошего долгосрочного результата лечения [2]. В клинических условиях потребность в использовании техники реставрации с применением материала четырех степеней прозрачности (по D. Dietschi) возникает примерно в 5 % случаев, поэтому в большинстве ситуаций достаточно применять двух- или даже одноцветную технику [7]. В своей практике для реставрации фронтальных и боковых зубов мы используем наногибридный композит «Грандио» (VOCO, Германия), наногибридная структура наполнителя которого наряду с отличными эстетическими свойствами и пластичностью обеспечивает высочайшие прочностные характеристики материала [1]. «Грандио» хорошо адаптируется в полости даже без применения композита повышенной текучести, а также не прилипает к инструментам, что создает комфорт в рабо-

те. Кроме того, данный композит имеет хорошие манипуляционные характеристики: он легко вносится в полость, прекрасно моделируется, хорошо полируется, обладает высочайшей цветостойкостью, которая достигается за счет гидрофобных свойств мономера: реставрации из «Грандио» не меняют цвета в течение длительного времени под воздействием пищевых красителей (чай, кофе, красное вино и т. п.), а также от сигаретного дыма. Но наиболее важным преимуществом этого материала, на наш взгляд, является то, что такие физико-механические характеристики, как модуль эластичности и коэффициент температурного расширения, у него приближены к таковым показателям твердых тканей зуба, в отличие от других нанокомпозитов. Следовательно, риск развития осложнений, связанных с указанными физико-механическими свойствами материалов (откол части стенки зуба в отдаленные сроки после реставрации), при использовании «Грандио» намного ниже.

Клинический пример № 1 Пациент Д., 27 лет, обратился в клинику с целью устранения эстетического дефекта в области 3.1 зуба. После проведения инфильтрационной анестезии Ubistesini Forte 1,5 ml, очищения поверхности зубов был определен цвет будущей реставрации, наложен коффердам, проведено препарирование полости в «свободном дизайне». В настоящее время существует несколько вариантов последовательности восстановления фронтальных зубов: • от небной поверхности; • от центра зуба; • от вестибулярной поверхности. Методика восстановления зуба от вестибулярной поверхности позволяет идеально восстановить угол в соответствии с его анатомией. При этом происходит экономия реставрационного материала и экономия времени на окончательную обработку реставрации [6]. Однако, на наш взгляд, данная методика имеет серьезный недостаток в том, что после восстановления вестибулярной поверхности закрывается обзор полости, и врачу приходится работать, либо принимая неудобную позу, сильно изгибаясь, либо глядя только в зеркало. Хотелось бы отметить, что для реставрации небольших дефектов в области фронтальных зубов применяется

На правах рекламы

10

МАЙ, 2017, 5 (161)

11

Рис. 1. Зуб 3.1: исходная клиническая ситуация.

Рис. 2. Зуб 3.1 после препарирования.

Рис. 3. Окончательный вид реставрации зуба 3.1.

Рис. 4. Исходная клиническая ситуация. Зуб 2.5: хронический фиброзный пульпит, зуб 2.4: кариес дентина.

методика восстановления от центра зуба: сначала создают дентинную часть зуба, а потом эмалевым оттенком восстанавливают небную и вестибулярную поверхности. Однако при наличии больших разрушений коронковой части зуба этот метод не позволяет получить эстетичную реставрацию. Также восстановленные таким методом зубы требуют длительной доработки. Нередко режущий край получается утолщенным по сравнению с натуральными зубами [3]. Наиболее простой с технической точки зрения при реставрации значительных по объему дефектов является техника от небной поверхности. При этом вначале эмалевый оттенок композита толщиной 1 мм вносится с небной поверхности, равномерно распределяется по длине и ширине, проводится фотополимеризация. Затем восстанавливается контактный пункт. Далее на готовую небную стенку наслаивается опаковый слой композита (его толщина зависит от прозрачности зуба), после этого вестибулярная поверхность имитируется эмалевым оттенком материала. В данном клиническом случае мы работали по методике восстановления «от центра», так как дефект твердых тканей зуба 1.1 был небольшим. После препарирования проведена адгезивная подготовка полости согласно

традиционному протоколу: кондиционирование эмали 20 сек., кондиционирование дентина 15 сек., внесение однокомпонентного адгезива V поколения «Солобонд М». Мы с успехом уже более 10 лет в своей работе применяем данный адгезив, преимуществами которого являются его однократная аппликация на поверхность тканей зуба, быстрое высушивание под действием струи воздуха без образования «волн», эффект немедленного сцепления (композит приклеивается к бонду, а не к инструменту). Далее для имитации дентина использовался опаковый оттенок «Грандио» ОА2, проведена его фотополимеризация. Окончательное восстановление дефекта осуществлено при помощи эмалевого оттенка «Грандио» А3. После удаления коффердама выполнено макро- и микроконтурирование реставрации: контактной и пришеечной области — дисками различной зернистости, вестибулярной поверхности — системой Safe End (SSWHITE), включающей в себя твердосплавные 10и 20-гранные боры. Бор с 10 лезвиями используется для удаления излишков материала и контурной обработки реставрации. Бор с 20 лезвиями обеспечивает получение гладкой поверхности, готовой к полировке.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 5. Зуб 2.5: после эндодонтического лечения зуб подготовлен для проведения реставрации. Установлена матричная система.

Рис. 6. Зуб 2.5 после реставрации; зуб 2.4: этап препарирования.

Рис. 7. Зуб 2.4: внесен кариес-маркер.

Рис. 8. Зуб 2.4: этап кондиционирования при помощи геля «Вокоцид».

Оба вида боров эффективно удаляют композитный материал, максимально сохраняя при этом твердые ткани зуба. Дополнительные преимущества этих боров включают длительный срок службы и простоту очистки перед дезинфекцией благодаря прямой форме лезвий. Финишные твердосплавные боры Safe End с 20 лезвиями идеально подготавливают композитную реставрацию к полировке, оставляя чрезвычайно гладкую поверхность. После их применения одноэтапные силиконовые полировочные головки с алмазной крошкой (JAZZ Supreme Polishers (SS WHITE) без труда придают превосходный блеск поверхности.

сти зубов и определения цвета будущих реставраций был наложен коффердам, удалена несостоятельная реставрация зуба 2.5 и проведено его эндодонтическое лечение. После адгезивной подготовки полости по традиционному протоколу коронковая часть зуба восстановлена из наногибридного композитного материала «Грандио». Для того чтобы облегчить врачу восстановление контактного пункта, проксимальных граней, а также для более глубокой и полной полимеризации композитного материала были разработаны специальные устройства и инструменты-адаптеры [5]. Однако при их применении образуется блестящий слой, затрудняющий приклеивание последующей порции материала. Поэтому наиболее оптимально для восстановления контактного пункта использование матриц, клиньев и колец. После реставрации 2.5 зуба приступили к препарированию зуба 2.4. Для оценки качества проведения этапа некрэктомии использовался кариес-маркер (VOCO). После промывания водой видно, что нет участков окрашенного дентина. Далее установлена матричная система,

Клинический случай № 2 Пациентка Т., 24 лет, обратилась в клинику по поводу санации полости рта. После обследования был поставлен диагноз: зуб 2.5 — хронический фиброзный пульпит, зуб 2.4 — кариес дентина. После проведения инфильтрационной анестезии Ubistesini Forte 1,5 ml, очищения поверхно-

На правах рекламы

12

МАЙ, 2017, 5 (161)

13

Рис. 9. Внесение «Грандио Флоу».

Рис. 10. Зуб 2.4: внесение горошин из «Грандио».

проведено кондиционирование твердых тканей зуба гелем «Вокоцид». После нанесения однокомпонентного адгезива «Солобонд М» в полость на придесневую стенку внесен композит повышенной текучести «Грандио Флоу», который не фотополимеризовали. Восстановление дефекта проводилось по многовекторной методике (Салова А. В., Николаев А. И., 2013). Согласно этой методике на листе бумажного блокнота приготовлены горошины из «Грандио» оттенка А3,

проведена их фотополимеризация. Эти горошины внесены в полость и фотополимеризованы вместе с композитом повышенной текучести и небольшой порцией композита традиционной консистенции. Вокруг горошин адаптирован оттенок А3 композита «Грандио», смоделирована окклюзионная поверхность зуба 2.4. После удаления коффердама проведено шлифование и полирование реставраций.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Сведения об авторах Лобовкина Лариса Александровна, к. м. н., заведующая лечебно-профилактическим отделением филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ, Россия, Москва Lobovkina L. A., candidate of medical science, head of the Department of Dental-Prophylactics of the Burdenko State Military Clinical Hospital (affiliate №6 Ministry of Defense of Russian Federation), Russia, Moscow УДК: 616.31 Рис. 11. Зубы 2.4 и 2.5: окончательный вид реставраций.

127560, Москва, ул. Конёнкова, 5, кв. 16 Тел. +7 (916) 015-44-03 e-mail: lobovkina@yandex.ru

Заключение Для врача немаловажно при реставрации как фронтальной, так и боковой группы зубов, кроме эстетических характеристик, правильно восстанавливать анатомическую форму зуба. Бесспорно, конечный результат лечебных вмешательств во многом зависит от квалификации врача, опыта его практической работы, а также уровня оснащенности стоматологического кабинета [3]. Однако следует отметить, что при одинаковых условиях применения композитных материалов использование более совершенных материалов, таких как «Грандио», позволяет повысить эффективность лечения. При этом увеличиваются срок службы и эстетичность реставрации, снижается вероятность возникновения различного рода осложнений (сколов, постоперативной чувствительности, изменений в цвете и т. д.). Немаловажно также и то, что новые материалы, как правило, имеют упрощенную методику использования и, таким образом, делают работу врача более удобной и менее трудоемкой.

Аннотация. В настоящее время на стоматологическом рынке множество различных композитов, что создает для врача-стоматолога определенные трудности при выборе материала для работы. Далеко не все известные пломбировочные материалы соответствуют высоким стандартам качества. Универсальный наногибридный композит «Грандио» применяется для реставрации как фронтальных, так и боковых зубов.

Annotation. Currently, the dental market has a large number of different composites that creates certain difficulties for the dentist when selecting the material to work with.

Not all of the known filling materials meet the highest quality standards.

Universal nanohybrid composite Grandio is used for restoration of frontal and lateral teeth. Ключевые слова: наногибридный композит; эстетический дефект; реставрация; фронтальные зубы; боковые зубы.

Key words: nanohybrid composite; aesthetic defect; restoration; front teeth; lateral teeth.

Литература 1. Белокрицкая Г. Ф., Дзицюк Т. И. Grandio — универсальный реставрационный материал нового поколения на основе нанотехнологий // Современная стоматология. — 2006. — № 4. — С.13—16.

2. Гольдштейн М. Изготовление прямой композитной шины из виниров с помощью шаблона. Клинический случай // Дентал Таймс. — 2010. — № 4. — С. 8—10.

3. Диши Дидье. Клиническое применение «концепции естественной послойной реставрации» // Новости Dentsply. — 2006. — № 12/март. — С. 10—15.

4. Радлинский С. В. Биомеханика зубов и реставраций // Дент Арт. — 2006. — № 3. С. 20—22.

5. Салова А. В. Восстановление контактных областей зубов с помощью матричных систем. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 158 с.

6. Салова А. В., Рехачев В. М. Прямые виниры фронтальных зубов. — Санкт-Петербург: Человек, 2007. — 79 с.

7. Dietschi, D.; Moor, L.: Evaluation of the marginal and internal adaptation of different ceramic and composite inlay systems after an in vitro fatigue test, J Adhes Dent., 1(1): p. 41—56, 1999.

На правах рекламы

14

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Использование шаблона для моделирования жевательной поверхности зубов: клинический случай Use a template for modeling the chewing surfaces of the teeth: a clinical case И. К. Луцкая д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования (Минск)

С

овременные стоматологические материалы благодаря своим техническим характеристикам обеспечивают высокую адгезию и прочность реставрации. От врача требуется умение подбирать оттенки цвета и моделировать объемные анатомические формы зуба [1]. При этом нередко высокую сложность представляет воссоздание окклюзионного рисунка зубов жевательной группы.

Одним из способов воспроизведения структуры бугров и фиссур является изготовление оттиска с данной поверхности [2, 3]. В клинике его можно использовать в тех случаях, когда при наличии кариозного поражения (даже глубокого) сохраняется основная площадь жевательной поверхности. Приводим клинический случай изготовления шаблона при кариесе моляра. Девушка, 17 лет. Фиссурный кариес зубов 46 и 47. Неповрежденная окклюзионная поверхность (рис. 1). Предполагается снятие оттиска окклюзионной поверхности зубов с последующим препарированием полостей и заполнением их фотоотверждаемым композитом. Очищение зубов от налета и зубной бляшки осуществляется механически щеточкой с использованием пасты Klint (VOCO), не содержащей фтор и масла.

Паста наносится на щеточку, вращающуюся на небольших оборотах в наконечнике стоматологической установки. Чтобы избежать нагревания, применяется достаточное количество пасты. Слюна удаляется слюноотсосом. После обработки зуб тщательно промывается струей воды, просушивается обезжиренным воздухом. Планирование размеров и форм реставрации не требуется, поскольку естественный рельеф жевательной поверхности можно отобразить при помощи оттиска — шаблона. В данном случае используется «жидкий» коффердам. Материал из шприца под давлением помещается с избытком на окклюзионную поверхность (рис. 2). После отверждения шаблон аккуратно отделяется и хранится до завершения реставрирования зуба. После изготовления шаблона производится препари-

рование твердых тканей зуба, которое включает раскрытие полости, снятие нависающих краев эмали, некротомию дентина. С помощью индикатора Caries marker (VOCO) определяется степень минерализации оставшегося дентина. В отличие от кариозной ткани интактный и склерозированный дентин не окрашивается. Мезиальная и дистальная стенки полости параллельны. Краевые гребни сохраняются. Расширение полости в щечную и язычную стороны производится не более чем на 1/2 расстояния между верхушкой бугра и центральной бороздой во избежание образования трещин и сколов. Пигментированные фиссуры иссекаются (рис. 3). С целью сохранения иммунных зон зуба — бугров и их скатов, на которых расположены окклюзионные контакты, — щечная и язычная стенки конвергируют (приблизительно на 10о) в направлении жевательной поверхности зуба. Дно полости I класса препарируется рельефным, в соответствии с топографией пульпы. Особо бережно относятся к дентину в области проекции рогов пульпы. Для снижения напряжения в дентине и предупреждения образования

На правах рекламы

16

МАЙ, 2017, 5 (161)

17

Рис. 1. Фиссурный кариес 46 и 47 зубов.

Рис. 2. Изготовление шаблона из «жидкого» коффердама.

Рис. 3. Отпрепарированные кариозные полости.

Рис. 4. Жидкотекучий фотокомпозит «Экстра-фил».

Рис. 5. Использование шаблона при пломбировании.

трещин вследствие объемной усадки фотополимера все углы полости закругляются с помощью шаровидных боров. После завершения формирования полости осуществляется сглаживание стенок, что обеспечивает лучшую фиксацию пломбы. Скос эмали вокруг полостей не формируется, поскольку толщина эмали достаточно велика, чтобы обеспечить оптимальную площадь сцепления с композитом; при отвесных стенках полости эмалевые призмы пересекаются практически перпендикулярно, что обеспечивает необходимую для микроретенции шероховатость; скос эмали на жевательной поверхности зуба расширял бы границы полости, увеличивая вероятность попадания окклюзионного контакта на границу пломба — зуб; тонкий слой композиционного материала по периферии способствует сколу. В процессе моделирования

реставрации планируется использовать 2 шприца с текучим композитом: X-tra base и X-tra fil (VOCO). «Экстра-фил» — cветоотверждаемый пломбировочный материал для боковых зубов — имеет следующие показания к применению: пломбирование полостей классов I и II, воссоздание культи зуба (рис. 4). Преимуществами являются возможность наложения отверждаемого слоя толщиной 4 мм, время полимеризации одного слоя 10 секунд, универсальный цвет. Кроме того, сокращается период работы, особенно при использовании в комбинации с адгезивом «Футурабонд HP» в унидозах. Пломбированию предшествует использование смол (adhesive-bond), усиливающих связь фотоотверждаемых материалов с эмалью и дентином. При помощи кисточки самопротравливающий адгезив Futurabond (VOCO) наносится

тонким слоем на отпрепарированные поверхности, распределяется тонким слоем, полимеризуется галогеновой лампой 10 секунд. Затем на дно и стенки полости наносится прокладочный жидкотекучий композит «Экстра-бейс», фотополимеризуется галогеновой лампой. Далее осуществляется заполнение полости. Отсутствующие дентин и эмаль имитируются универсальным фотополимером «Экстра-фил». Материал вводится из шприца под давлением одним слоем около 4,0 мм. Зуб покрывается тонкой прозрачной пищевой пленкой. Через пищевую пленку шаблон прижимается к поверхности пломбы (рис. 5). После удаления шаблона композит засвечивается через пленку, что позволяет избежать образования ингибированного кислородом слоя в фиссурах (рис. 6). Пищевая пленка удаляется (рис. 7). Производится окон-

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 6. Пищевая пленка на зубе после снятия шаблона.

Рис. 7. Излишки композита на зубе.

Рис. 8. Удалены излишки пломбировочного материала.

Рис. 9. Завершенная работа.

Рис. 10. Фиссурный кариес постоянного моляра.

Рис. 11 а. Шаблон изготовлен из силиконовой массы.

товлен оттиск-шаблон (рис. 11 а, б). Последний используется для моделирования жевательной поверхности после заполнения отпрепарированной полости фотоотверждаемым композитом (рис. 12).

Заключение Рис. 11 б. Шаблон изготовлен из силиконовой массы.

Рис. 12. Жевательная поверхность моляра.

чательное засвечивание. Полировочным бором иссекаются излишки материала (рис. 8). После снятия коффердама осуществляется проверка окклюзии и полирование инструментами Dimanto (VOCO) (рис. 9). Зубы покрываются фторлаком. Результатом такого метода является точное воспроизведение

рельефа жевательной поверхности зубов благодаря изготовленному ранее шаблону. В качестве варианта оттиск может быть изготовлен из силикона. На (рис. 10) приведен клинический случай фиссурного кариеса с минимальным разрушением жевательной поверхности. С помощью силиконовой массы изго-

Положительные свойства современных стоматологических материалов позволяют специалистам разрабатывать модификации методов реставрирования зубов в максимальном приближении к естественному виду. Один из таких способов — изготовление из полимерного материала шаблона окклюзионной поверхности жевательных зубов. Он используется в случаях фиссурного кариеса и предшествует препарированию кариозного зуба. Сформированная полость пломбируется текучим композитом, обладающим способностью полимеризоваться толстым слоем. Окклюзионная поверхность моделируется при помощи оттиска — шаблона, выполненного ранее.

На правах рекламы

18

МАЙ, 2017, 5 (161)

В результате достигается максимальное сходство с естественной поверхностью зуба.

Сведения об авторах Луцкая Ирина Константиновна, Белорусская медицинская академия пос­ ледипломного образования, Беларусь, Минск Lutskaya I.K., Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk УДК 616.314-74-089.844 220040, Беларусь, г. Минск, ул. Сурганова, 70-71

19

Тел. +375 29 6316528 e-mail: lutskaja@mail.ru Аннотация. В статье описан клинический случай реставрирования моляра с использованием предварительно изготовленного шаблона. Последний может быть получен в виде оттиска при кариесе фиссур с неповрежденной окклюзионной поверхности. Затем осуществляется препарирование полости и заполнение ее текучим композитом. При помощи шаблона пломба уплотняется. При этом формируется рельеф жевательной поверхности.

Annotation. The article describes the clinical case of restoration of the molars using a pre-made template. The latter can be obtained in the form of impressions with caries of fissure sealing with an intact occlusal surface. This is followed by a dissection of the cavity and filling it with fluid composite. The template filling is sealed.

This forms the relief of the chewing surface. Ключевые слова: одноэтапное пломбирование; текучий фотокомпозит; шаблон для моделирования.

Key words: one-stage sealing; fluid photocomposite; a template for modeling.

Литература 1. Овсепян В. А., Овсепян А. П. Методы восстановления коронковой части зубов с помощью современных материалов в одно посещение // Кафедра. — 2015. — № 51. — С. 10 —12.

2. Сошников. Применение прозрачного силикона Temp Silic от компании Micerium // Эстетическая стоматология. — 2016. — № 1—2. С. 81—83.

3. Flury P., Schnellbacher. Как собственный зуб // Новое в стоматологии. — 2017. — № 1. — С. 52—55.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Планирование размеров и формы адгезивной конструкции при первичной адентии Planning of the sizes and a form of an adhesive design in case of primary edentia Н. В. Новак д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО

Р

еставрация естественного зуба по образцу соседнего или симметричного — достаточно сложная задача, предъявляющая повышенные требования к врачу-стоматологу и качеству материалов. Современные материалы в технике послойного восстановления оптических свойств, цвета, анатомической формы позволяют добиться оптимального эстетического результата.

Проблемы могут возникнуть при планировании и последующем изготовлении искусственного зуба в области отсутствующих симметричных зубов, и особенно при нехватке места из-за смещения рядом стоящих зубов. При этом без предварительного ортодонтического лечения, направленного на смещение зубов с целью освобождения места для искусственного зуба, трудно добиться хороших результатов лечения. Однако пациенты не всегда могут прибегнуть к ортодонтическому лечению, и стоматолог-терапевт вынужден искать альтернативные подходы при выборе эстетической конструкции, восстанавливающей зубной ряд. При этом выбор формы и размеров изготавливаемого зуба остается за стоматологом, так как сравнить его с отсутствующим симметричным зубом не представляется возможным. На помощь приходят современные технологии адгезивного протезирования благодаря целому ряду положительных моментов. В частности, адгезивные протезы могут изготавливаться в одно посещение и ограничиваться минимальным препарированием зубов без их депульпирования, в том числе при ортодонтических нарушениях. Выбор материалов и конструкции адгезивного протеза зависит от размеров и локализации дефекта, состояния зубов, замыкающих дефект, окклюзионных соотношений зубных рядов. При расположении дефекта зубного ряда во фронтальном участке показано моделирование адгезивного протеза

из высокоэстетичных фотополимеров и одного отрезка укрепляющей ленты [1—6]. Клинический пример демонстрирует значимость планирования эстетической конструкции. Пациентка А., 42 лет, обратилась с жалобами на нарушение эстетики вследствие отсутствия обоих латеральных резцов на верхней челюсти. При осмотре определяется дефект зубного ряда (отсутствуют 12 и 22 зубы), клыки смещены в мезиальном направлении, на центральных резцах установлены виниры, скрывающие диастему (рис. 1). Между интактными клыками и первыми премолярами имеется расстояние в 2 мм. От ортодонтического перемещения зубов пациентка отказалась. При планировании конструкции композиционный материал неходового оттенка был нанесен в области отсутствующих латеральных резцов с обеих сторон (рис. 2). Этот этап показал, что смоделировать латеральные резцы возможно только за счет частичного их расположения на клыках, так как расстояние между резцом и клыком справа в области экватора составляет лишь 2 мм, тогда как приемлемая ширина 12 и 22 зубов — 6 мм (рис. 3). Отсутствующий зуб будет моделироваться таким образом, чтобы его дистальная поверхность «перекрывала» мезиальный край клыка. Высота планируемого зуба 8,7 мм (на 1,2 мм меньше, чем у центрального резца), ширина 6,0 мм. Подобная тактика обеспечит формирование латерального резца оптимальных размеров. Сохранить естественную ширину клыков (7,7 мм) возможно за счет расширения их в сторону первых премоляров, так как между клыками и премолярами имеются тремы. Для визуального разделения искусственного латерального резца и клыка, часть которого займет 12 зуб, запланировано изготовление десневого сосочка из полимера розового цвета. Виниры в области центральных резцов решено заменить на более светлые, форму оставить прежнюю с незначительным удлинением в области стертого режущего края, как показано на рисунке 3. Принято решение об изготовлении адгезивных мостовидных протезов с левой и правой сторон (рис. 4). При этом армирующую ленту запланировано расположить на вестибулярной поверхности центральных резцов и клыков

На правах рекламы

20

МАЙ, 2017, 5 (161)

21

Рис. 1. Включенный дефект зубной дуги: отсутствуют 12 и 22 зубы.

Рис. 2. На этапе планирования композиционный материал нанесен в область отсутствующих латеральных резцов.

3

2 мм 7,7 мм

9,9 мм

6 мм

1 2

Рис. 3. Одонтометрия и планирование размещения латеральных резцов.

Рис. 4. Планирование изготовления адгезивной конструкции и десневого сосочка.

Рис. 5. Армирующая лента «ГрандТЕК».

Рис. 6. Травление твердых тканей опорных зубов.

и покрыть винирами. Пациентка получила разъяснение и подписала мотивированное согласие на проведение необходимых процедур. На подготовительной стадии, кроме планирования предполагаемой конструкции, осуществлялся выбор материалов и инструментов для работы. Комплект боров состоял из тонких

удлиненных конусовидных боров с зернистостью 100 мкм фирмы NTI для удаления виниров и препарирования вестибулярных и проксимальных поверхностей, а также алмазных боров для финирования поверхностей и контурирования реставрации с зернистостью 25—50 мкм, карбидных боров для шлифовки (с гранями от 12 до 32), а также полировочных

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. На опорных зубах адаптирована адгезивная лента «ГрандТЕК».

Рис. 8. Частично смоделирован левый латеральный резец.

Рис. 9. На вестибулярную поверхность левого центрального резца нанесен композиционный материал.

Рис. 10. Смоделирован винир в области 21 зуба.

головок, дисков и штрипсов для окончательной отделки конструкции. В качестве армирующей ленты была выбрана лента «ГрандТЕК» (VOCO) — светоотверждаемая стекловолоконная лента, импрегнированная смолой с тонкими параллельно расположенными пучками прозрачных волокон, не имеющих плетения, что позволяет использовать ее на вестибулярной поверхности зубов, а также в области режущего края. «ГрандТЕК» не меняет цвет и оптические свойства реставрации и сохраняет свою форму при погружении в композитный материал (рис. 5). Отдаленные результаты клинического исследования эффективности изготовления адгезивных протезов с помощью армирующей ленты «ГрандТЕК» показывают, что конструкции, укрепленные волокном, успешно выполняют свою функцию. Для укрепления ленты служил наногибридный текучий композит «Грандио» Флоу» (Grandio Flow, VOCO). Для моделирования виниров и отсутствующих резцов применили «Грандио» (Grandio, VOCO) — наногибридный композит, содержащий наномеры (частички силиката циркония размером менее 100 нанометров) со стеклокерамическими частицами гибридного композита, доля наполнителя в соста-

ве материала доведена до 87 % по весу и 71,4 % по объему. Материал имеет высокую прочность на изгиб и в связи с этим более высокую краевую стабильность. Техника клинического изготовления конструкции зависит от локализации дефекта и предполагаемой нагрузки на создаваемый адгезивный протез. Поскольку при отсутствии зуба во фронтальном участке зубной дуги бывает хороший доступ к рабочей области, а окклюзионная нагрузка сравнительно невысока, реставрация может быть изготовлена прямым методом: в клинике — непосредственно на зубах пациента, с использованием одного отрезка стекловолокна. Моделирование адгезивной конструкции требует соблюдения этапов работы с фотополимерами. Планирование подразумевает морфометрию зубов и подготовку укрепляющей ленты оптимальной длины. Высота коронки оценивалась в проксимальной области от десны до режущего края (резцы) и от десневого края до бокового гребня основного бугра (клыки). Данный размер служит ориентиром для выбора ширины ленты. Она должна составить около 1/2 полученного размера — высоты проксимальной стенки. Из фольги вырезали полоску нужной ширины (1/2 высоты проксимального отдела зубов) и ориентировочной длины.

На правах рекламы

22

МАЙ, 2017, 5 (161)

23

Рис. 11. Сформирован искусственный 22 зуб.

Рис. 12. Изготовлен винир на 23 зуб.

Рис. 13. Адгезивный протез с левой стороны после полировки.

Рис. 14. Отсутствует латеральный резец с правой стороны, клык смещен мезиально, тремы между 14 и 13 зубами, а также между 13 и 12 зубами.

Полоску оставили на пластинке до следующего этапа работы. Окончательная длина ленты будет определяться после препарирования зуба, а именно после формирования ложа для «ГрандТЕК». Подготовка зубов включает механическое очищение от налета пастой, не содержащей фтора («Клинт», VOCO). Зубы тщательно промывают струей воды. Затем производят выбор оттенков композита в соответствии с симметричным и рядом стоящими зубами (рис. 5). Используют эталонные цвета фотополимера, в данном случае нанокомпозита Grandio (VOCO). Выбор оттенков осуществляют в условиях, ограничивающих влияние фона и освещенности на восприятие цветовых характеристик. Сравнивая эталоны фотополимера c отдельными участками резцов и клыков, выбирают опаковые и эмалевые оттенки композита для моделирования латеральных резцов, а также виниров на центральные резцы и клыки, отмечают тип прозрачности эмали. При этом выбранные оттенки на тон светлее прежних. Все данные заносят в специальную карту: зуб 22 в пришеечной области — опак и эмалевый оттенка А3, тело А2, полупрозрачный режущий край — эмалевый А2. Аналогично подбираются шприцы

композита для 23 зуба (опаковый ОА3 и эмалевый А3), что позволит обеспечить симметричность окраски и типа прозрачности фронтального отдела зубного ряда. Для последующего укрепления ленты необходимо сформировать углубления на проксимальных поверхностях зубов, замыкающих дефект и направленных в сторону отсутствующих зубов. По высоте отпрепарированные площадки соответствуют 2 мм; по глубине — 0,5 мм (в пределах эмали); по длине занимают практически всю ширину проксимальной поверхности. Препарирование под винир центральных резцов и клыков предусматривало удаление твердых тканей на толщину 0,5—0,7 мм. Острые углы и выступающие края сглаживаются мелкозернистым бором. Далее приступают к определению точной длины ленты, необходимой для формирования конструкции. При помощи пинцета предварительно подготовленную полоску фольги укладывали таким образом, чтобы один конец плотно прилегал к отпрепарированной площадке центрального резца начиная от вестибулярной области в направлении к оральной, не выступая за края проксимальной поверхности. Затем полоска протягивалась к клыку, замыкающему дефект с противоположной стороны, и плотно прижималась ко дну

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 15. Травление твердых тканей зубов.

Рис. 16. Армирующая лента укреплена на зубах.

Рис. 17. Композиционный материал для 12 зуба частично размещен на клыке.

Рис. 18. Из композита розового цвета смоделирован десневой сосочек между 12 и 13 зубами.

отпрепарированной площадки в направлении от оральной поверхности к вестибулярной. Свободный конец ленты из фольги срезался таким образом, чтобы он не выступал за пределы площадки. Полоска фольги снималась и разглаживалась, проводился контроль размеров. При необходимости осуществляется коррекция длины. Затем подготавливали отрезок «ГрандТЕК» для создания конструкции. Специальными ножницами отрезали ленту такой длины, как полоска фольги. Слишком короткий отрезок ленты не позволит укрепить конструкцию, слишком длинный будет выступать за пределы площадки. Помещали «ГрандТЕК» на чистую пластинку, под светонепроницаемую крышку, для последующего использования. Отпрепарированные площадки протравливали кислотным гелем Vococid (рис. 5), промывали струей воды и просушивали обезжиренным воздухом. На подготовленные поверхности резца и клыка наносили тонкий слой адгезив-бонда и полимеризовали его 20 с. На поверхности отпрепарированных площадок под риббонд, покрытых полимеризованным адгезивом, наносили тонкий слой текучего композита Grandio (VOCO) и до внесения ленты оставляли неполимеризованным. Преждевременное отверждение материала на последующих этапах работы предупреждали

устранением прямых лучей от светильника стоматологической установки. Подготовленную полоску «ГрандТЕК» при помощи пинцета, зонда и других подходящих инструментов размещали таким образом, чтобы он закрывал дефект. Для этого при помощи пинцета конец ленты плотно прижимали к отпрепарированной площадке клыка с нанесенным текучим композитом, после чего полимеризовали этот участок. Изгибали ленту так, чтобы она протягивалась от клыка к резцу (рис. 6). Второй конец ленты прижимали к проксимальной и вестибулярной поверхностям центрального резца. Проверяли, чтобы свободные края ленты не выступали за границы площадок на обоих зубах, и полимеризовали. Промежуточная часть конструкции готова к моделированию на ней отсутствующего зуба. Следующей задачей было воссоздание латерального резца, которое сходно с формированием винира и требует планирования конструкции, включающего определение размеров и формы. Данная манипуляция осуществлялась ранее, до препарирования зубов, а после укрепления «ГрандТЕК» параметры уточнялись. Моделирование промежуточной части адгезивного мостовидного протеза напоминало формирование винира и требо-

На правах рекламы

24

МАЙ, 2017, 5 (161)

25

Рис. 19. Отполированный адгезивный протез справа.

Рис. 20. Готовая работа: изготовлены адгезивные протезы; воссозданы отсутствующие 12 и 22 зубы.

вало соблюдения основных этапов работы с композитом. Наиболее глубоко (ближе к пришеечной области) располагали темный опаковый слой ОА3. Следующий дентинный слой, светлее — ОА2, — занимал большую площадь и восполнял объем дентина в зубе. Эмалевые цвета завершали реставрацию с сохранением оптимальных размеров, формы и рельефа конкретного зуба (рис. 7). Вестибулярная поверхность гладкая, без валиков, выражена придесневая выпуклость. Протяженность контакта боковых поверхностей значительная: от вершины межзубного сосочка до режущего края. Признаки угла и кривизны коронки слабовыраженны. Режущий край ровный. Тонкий прозрачный слой распределяется равномерно по всей поверхности зуба для воссоздания оптических свойств натурального зуба. Воссоздание размеров и формы латерального резца обеспечили небольшим «перекрытием» мезиального отдела клыка дистальным углом 22 зуба. Последующая задача по формированию виниров 21 и 23 зубов начиналась с послойного наложения композиционного материала «Грандио» (VOCO). Ближе к пришеечной области располагали опаковый слой ОА3 (рис. 8). Формирование контуров реставрации включало соблюдение анатомической формы зубов. Сохраняли выраженность пришеечной выпуклости клыка и увеличивали высоту коронки, перемещая вершину бугра несколько вестибулярно. Эмалевыми цветами завершали реставрацию с моделированием индивидуальных признаков, в том числе рельефа конкретного зуба (рис. 9—11). После завершения моделирования зубов приступали к контурированию и полированию реставраций (рис. 12). Этапы изготовления адгезивного протеза с правой стороны практически не отличались от аналогичных с левой стороны. После препарирования зубов и адгезивной подготовки на опорные зубы была адаптирована стекловолоконная лента «ГрандТЕК» (рис. 13—15). Затем был смоделирован отсутствующий правый латеральный резец, при этом дистальная его часть была расположена на мезиальной

поверхности клыка (рис. 16). Зубы 11 и 13 были покрыты винирами, при этом дистальный размер клыка расширен в сторону первого премоляра за счет имеющейся тремы. Это позволило сохранить естественные пропорции 13 зуба. Отличительным этапом при изготовлении конструкции с правой стороны было моделирование искусственного десневого сосочка между клыком и латеральным резцом (рис. 17). С этой целью использовали розовый композит Amaris Gingiva (VOCO). Композит, имитирующий десну, закрыл часть клыка, что позволило визуально разделить зубы в пришеечной области. Обработка поверхности реставрации производилась сразу после отверждения материала с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок. При этом осуществляли контроль макро- и микрорельефа. Завершенная работа демонстрирует изготовление эстетических адгезивных конструкций, восстанавливающих отсутствующие 12 и 22 зубы, корректирующих цвет и форму резцов и клыков (рис. 18—19).

Заключение Современные технологии в терапевтической стоматологии позволяют моделировать реставрации, являющиеся альтернативой более сложным и дорогостоящим ортопедическим конструкциям, в ряде случаев требующим значительного препарирования зубов или хирургического вмешательства на альвеолярной кости. Адгезивные армирующие волокна обеспечивают конструкциям достаточную устойчивость, а фотоотверждаемые композиционные материалы соответствуют эстетическим требованиям, предъявляемым пациентом. При необходимости могут использоваться специальные розовые полимеры для имитации десневого края. Следует помнить, однако, что передовые методы и материалы предусматривают высокий уровень компетентности, профессионализма, умений и мануальных навыков от врача-стоматолога, работающего в кабинете эстетической стоматологии.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Сведения об авторах Новак Наталья Владимировна, кафедра терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск Novak N. V., Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education Department of Therapeutic Dentistry, Belarus, Minsk Код УДК: 616.314 220011, Беларусь, г. Минск, ул. К. Чорного, 34-27 Тел. +37529 644-00-44 e-mail: zubnajafeja@yandex.ru Аннотация. Реставрация естественного зуба по образцу соседнего или симметричного — достаточно сложная задача, предъявляющая повышенные требования к врачустоматологу и качеству материалов. Современные материалы в технике послойного восстановления оптических свойств, цвета, анатомической формы позволяют добиться оптимального эстетического результата. Проблемы могут возникнуть при планировании и последующем изготовлении искусственного зуба в области отсутствующих симметричных зубов, и особенно при нехватке места из-за смещения рядом стоящих зубов. Многие отечественные и зарубежные авторы не считают обязательным закрытие дефекта зубного ряда в каждом случае отсутствия отдельного зуба. По их мнению, потеря одной функциональной единицы необязательно влияет на жевательную эффективность у данного индивида. При этом, однако, бесспорным и однозначным является представление о необходимости восстанавливать непрерывность центрального отдела зубной дуги по эстетическим соображениям. В зависимости от клинической ситуации, учитывая пожелания самого пациента, врач-стоматолог определяет показания к выбору метода лечения. Если до недавнего времени основным способом считалось протезирование мостовидными конструкциями на основе керамики, то сегодня методом выбора может служить также изготовление искусственных зубов на имплантатах или адгезивных мостовидных про-

тезах. Причем последние могут моделироваться в одно посещение стоматологом-терапевтом. В статье приведены этапы изготовления эстетического адгезивного протеза. Приведен клинический пример эстетического лечения зубов при отсутствии латеральных резцов верхней челюсти справа и слева.

Abstract. Restoration of natural tooth on a sample next or symmetric is rather complex challenge which shows increased requirements to the dentist and quality of materials. Modern materials in technology of layer-by-layer recovery of optical properties, colors, an anatomic form allow to achieve optimum esthetic result. Problems can arise when planning and the subsequent production of a false tooth in the absent symmetric teeth, and especially in case of shortage of the place because of shift nearby of the standing teeth.

Many domestic and foreign authors do not consider obligatory closing of defect of a tooth alignment in each case of lack of separate tooth. In their opinion, loss of one functional unit not necessarily influences chewing efficiency at this individual. At the same time, however, and unambiguous idea of need to recover a continuity of the central department of a tooth arch for esthetic reasons is indisputable.

Depending on a clinical situation, considering wishes of the patient, the dentist determines indications to the choice of a method of treatment. If prosthetics on the basis of ceramics was considered as bridge-like designs as until recently main method, then today as method of the choice can serve also production of false teeth on implants or adhesive bridge-like artificial limbs. And, the last can be form in one visit by the dentist.

Fabrication stages of an esthetic adhesive artificial limb are given in article. The clinical example of esthetic dental care in the absence of lateral cutters of the upper jaw is given on the right and at the left. Ключевые слова: эстетическая стоматология; адгезивный протез; смещение зубов.

Key words: esthetic dentistry; adhesive artificial limb; shift of teeth.

Литература 1. Луцкая И. К. Мастер-класс по эстетической стоматологии / И. К. Луцкая, Н. В. Новак. — Медицинская литература, 2009. — 144 с.

2. Новак Н. В. Эстетическая стоматология: восстановление зубов с дефектами твердых тканей кариозного и некариозного происхождения: монография / Н. В. Новак. — Минск: БелМАПО, 2011. — 254 с.

3. Новак Н. В. Значение формы зубов в клинической стоматологии / Новак Н. В. // Актуальные вопросы антропологии / Институт истории НАН Беларуси. — Минск: Право и экономика, 2008. — Вып. 2. — С. 194—198.

4. Ahmad I. Стоматологическая эстетика: зубо-лицевая перспектива / Ahmad I. // DentArt. — 2007. — № 4. — С. 12—20.

5. Direct adhesive restoration of anterior teeth: Part 1. Fundamentals of excellence / E.M. de Araujo [et al.] // Pract. Proced. Aesthet. Dent. — 2003. — Vol. 15, № 3. — P. 233—240.

6. Lutskaja, I. Making a combined aesthetic structure / I. Lutskaja, N. Novak, V. Gorbachev // DPR EUROPE. — 2008. — June/July. — P. 12—15.

На правах рекламы

26

МАЙ, 2017, 5 (161)

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Плазмолифтинг — современный метод комплексного лечения заболеваний пародонта Plasmolifting — modern method of complex treatment of periodontal diseases Г. М. Флейшер врач-консультант, ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр» (Липецк), двукратный рекордсмен Мировой книги рекордов Гиннесса

В

оспалительные заболевания пародонта представляют одну из наиболее актуальных проблем стоматологии, имеющую не только общемедицинскую, но и социальную значимость, что обусловлено высокой распространенностью, интенсивностью течения процесса, последующим формированием хронического одонтогенного очага инфекции, потерей зубов в молодом возрасте и неблагоприятным влиянием на организм.

По данным разных авторов, патологией пародонта страдает от 33 до 85 % населения. Такой высокий процент распространенности заболеваний свидетельствует о том, что данная патология крайне сложно поддается лечению, а устранить дальнейшее развитие заболевания практически невозможно. Это обусловлено тем, что для пародонтитов характерен комплекс патологических изменений, в основе которых лежит неуклонно прогрессирующее и волнообразно текущее хроническое воспаление, распространяющееся из десны на нижние отделы пародонта. Сложность лечения воспалительных заболеваний пародонта заключается в том, что известные и стандартные методы (антибактериальная терапия и курсы местной терапии) не всегда дают положительный результат и длительный период ремиссии. Поэтому для улучшения качества лечебной помощи пациентам с патологией пародонта необходимо внедрить в стоматологическую практику новые инновационные методы лечения. Несмотря на наличие большого числа предложенных методик (использование остеопластических материалов, методик направленной регенерации тканей и др.), проблема лечения пародонтита остается актуальной. Поэтому широкое внедрение новых технологий в стоматологическую практику необходимо для улучшения качества оказания помощи

пациен­там с заболеванием пародонта. Одним из таких методов на сегодняшний день является инъекционный метод с использованием плазмы, полученной из собственной крови пациента, — тромбоцитарной аутоплазмы, — получивший оригинальное название PlasmoliftingTM («плазма, богатая тромбоцитами» (Platelet-Rich Plasma — PRP). Пристальный интерес к аутоплазме прежде всего обусловлен тем, что в тромбоцитах содержатся многочисленные факторы роста и цитокины, способствующие регенерации поврежденных тканей. Благодаря этим факторам введенная в ткани тромбоцитарная плазма вызывает прорастание капилляров, нормализует гемодинамику, тканевое дыхание, обмен веществ.

PRP-терапия — это инъекционный метод локальной стимуляции регенеративных процессов в тканях. Его задача — не просто добиться снятия воспалительного процесса, а запустить процесс естественного восстановления цвета, формы и структуры слизистой оболочки полости рта. Использование плазмы с содержанием тромбоцитов (PRP) представляет сегодня одну из немногих возможностей модулировать и улучшать заживление ран и противостоять инфицированию без применения лекарственных средств. Преимущество данного метода — плазма с высоким содержанием тромбоцитов, способная ускорять восстановление костной, хрящевой и эпителиальной тканей, поскольку процесс регенерации универсален и отличается лишь длительностью. Еще одним преимуществом данного метода является улучшение микроциркуляции и обмена веществ, что стимулирует местный иммунитет. К тому же тромбоцитарные факторы роста неспособны вызывать онкологическое заболевание, поскольку они не являются мутагенами. Одновременно происходит процесс укрепления костной ткани, формирование матрикса коллагена и кости с участием костных морфогенетических белков коллагена, а также активируется местный иммунитет. Применение аутоплазмы исключает возможность инфицирования и аллергических реакций. Тромбоцитарную аутоплазму получают с помощью центрифуги ЕВА20 производства Andreas Hettich GmbH&Co, Германия (регистрационное удостоверение ФС No2009/04309, метод плазмолифтинг; авторы Р. Р. Ахмеров, Р. Ф. Зарудий). В других областях медицины уже проводились подобные исследования и получены положительные результаты. Так, например, отмечена эффективность ТАП при пластике

На правах рекламы

28

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Главные задачи плазмолифтинга Прекращение воспалительного процесса

Предотвращение убыли костной ткани

Ускорение процесса заживления ран

Борьба с болезнями полости рта

Стимуляция природной структуры, формы и цвета десен

дефектов нижней челюсти от 5 см и более с использованием ее в виде подсадки на аутогенную кость, а при синус-лифтинге — на аллогенную кость; рекомендовано использовать ТАП для лечения возрастной атрофии кожи в виде инъекций. Препарат вводится в область зубодесневых сосочков и маргинальной десны из расчета 0,1—0,2 мл на 3 мм2 и в область переходной складки 0,3—0,5 мл на 1—2 зуба (в общей сложности 3,5 мл плазмы на один зубочелюстной сегмент, состоящий из 6—8 зубов). Количество инъекций составило 2—3 раза в одну и ту же зону с перерывом в 7—10 дней. Время, затрачиваемое врачом на одну процедуру с использованием одной пробирки, в среднем оставило 7—30 минут.

Plasmolifting — это инъекционное введение в ткани человека его собственной плазмы, богатой тромбоцитами, для стимуляции регенеративных процессов в тканях. Противопоказаниями к использованию метода являются злокачественные новообразования, системные заболевания крови, психические заболевания, аллергическая реакция на антикоагулянт (натрий-гепарин) в анамнезе. За день до забора крови пациентам рекомендуется соблюдать диету, физически не перенапрягаться, не курить и не употреблять алкоголь. Главные задачи плазмолифтинга представлены на (рис. 1). Материалом для плазмолифтинга является аутоплазма, содержащая тромбоциты, гормоны, белки и витамины в естественной концентрации. Во многом состоятельность процедуры обеспечивается тромбоцитами и их факторами роста (биологически активными молекулами полипептидного происхождения), выделяемыми ими при нарушении целостности тканей. Использование богатой тромбоцитами плазмы представляет сегодня одну из немногих возможностей модулировать и улучшать заживление ран и противостоять инфицированию без применения лекарственных средств. Кровь состоит из межклеточного вещества (плазмы) — прозрачной жидкости бледно-желтого цвета (55 % всей массы крови) и взвешенных в ней форменных элементов (45 %). Три основных их типа: красные кровяные клетки (эритроциты), белые кровяные клетки (лейкоциты) и кровяные пластинки (тромбоциты).

Использование аутоплазмы, содержащей тромбоциты, представляет собой одну из возможностей стимулирования и улучшения регенерации тканей. Обогащенная тромбоцитами и фибрином аутоплазма является аутогенным источником факторов роста, получаемым в результате разделения цельной крови по градиенту плотности. Было выявлено, что при реализации данной функции тромбоциты выделяют особые белки — факторы роста, которые представляют собой биологические активные молекулы полипептидного происхождения. Они испускают специальные сигналы, воспринимаемые рецепторами, которые расположены на поврежденных клетках. Те, в свою очередь, получают сигнал и приступают к стимулированию деления таких клеток. Таким образом, увеличение уровня тромбоцитов в крови ведет к увеличению интенсивности их влияния на регенерацию тканей. Плазма, богатая тромбоцитами, стимулирует репаративные процессы, тем самым уменьшая сроки эпителизации. Механизм действия факторов роста изучался еще десятки лет назад в лабораториях многих зарубежных стран. В ходе исследований было выявлено, что в организме деление клеток фибробластов происходит в сотни раз чаще и быстрее, чем размножение этой же культуры клеток в пробирке, что доказывает стимулирующее влияние тромбоцитарных факторов роста на обновление тканей. Причем факторы роста по своей природе являются белками, которые неспособны вызывать мутагенные реакции, то есть развитие онкологического процесса. Именно поэтому инъекции тромбоцитарной аутоплазмы являются безопасным и эффективным способом ускорения регенерации тканей и синтеза коллагена, эластина, гиалуроновой кислоты. Аутоплазма, содержащая тромбоциты, нетоксична и неиммунореактивна, она ускоряет естественные механизмы регенерации благодаря наличию в тромбоцитах факторов роста, которые управляют естественными механизмами регенерации. Преимуществами использования аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами и фибрином, являются безопасность (отсутствие риска инфекционных заболеваний или возникновения иммуногенных реакций) и неинвазивность самой процедуры, доставка факторов роста и цитокинов

На правах рекламы

30

МАЙ, 2017, 5 (161)

непосредственно в область раны, быстрота и несложность приготовления препарата. Функции тромбоцитов разнообразны, однако в тромбоцитах заложена одна из важнейших функций — регенерирующая (за счет факторов роста). Тромбоциты являются клеточными фрагментами больших клеток-предшественников мегакариоцитов костного мозга. Главная функция тромбоцитов — участие в коагуляции крови. Тромбоциты являются ответственными за свертывание крови в случае нарушения целостности тканей, выделяя особые белки — факторы роста, которые представляют собой биологические активные молекулы полипептидного происхождения. Аутоплазма не имеет антигенную природу и не угрожает пациенту заражением, поскольку получается из собственной крови. Тромбоциты, содержащие факторы роста, не являются мутагенами, поэтому не могут вызвать развитие опухолей. Мембрана из богатой тромбоцитами плазмы является результатом активации факторов свертывания. Они же активируют тромбоциты (то есть стимулируют выброс тромбоцитами факторов роста). Содержание большого количества факторов роста влияет на компоненты эпителиальной, костной и соединительной тканей. Факторы роста также запускают образование молодой капиллярной сетки, а там, где происходит рост сосудов, будет

31

Преимуществом использования аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами и фибрином, является безопасность (отсутствие риска инфекционных заболеваний или возникновения иммуногенных реакций) улучшаться гемодинамика, обмен веществ и оксигенация. Мембрана из богатой тромбоцитами плазмы является результатом активации факторов свертывания, которые, в свою очередь, активируют тромбоциты. В первые 10 минут тромбоциты секретируют до 70 % факторов роста, полное же их высвобождение происходит в течение часа, после чего тромбоциты продолжают синтезировать дополнительное количество факторов в течение 8 дней. Затем тромбоциты погибают. Во всех случаях плазмолифтинг позволяет ускорить процесс эпителизации, остеоинтеграции, сокращая сроки реабилитации пожилых пациентов и улучшая прогнозы. Гистологически это проявляется влиянием не только на эпителиальную, но также на соединительную ткань. Происходит стимуляция роста молодой капиллярной сети, улучшаются гемодинамика, трофика, обмен веществ и окси-

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Мембрана из богатой тромбоцитами плазмы является результатом активации факторов свертывания. Они же активируют тромбоциты (то есть стимулируют выброс тромбоцитами факторов роста) генация (последнее крайне важно в условиях инволютивных процессов, сопровождающихся накоплением свободных радикалов и трофических нарушений).

Методика плазмолифтинга Для получения тромбоцитарной плазмы используют специализированную пробирку, разработанную для этого метода, а также центрифугу с определенными режимами центрифугирования. Забор крови у пациента производят в пробирку (в среднем от 9 до 36 мл) непосредственно перед центрифугированием, поскольку выделить аутоплазму с высокой концентрацией тромбоцитов возможно только из свежей несвернувшейся крови. После центрифугирования кровь разделяется на фракции с помощью разделительного геля: на дне пробирки остается эритроцитарная масса, а в верхней ее части находится плазма с содержанием тромбоцитов. Именно высокое содержание тромбоцитов обеспечивает терапевтический эффект процедуры. Увеличение концентрации биологически активных ростовых факторов действует как катализатор регенеративных процессов в тканях. Дополнительными элементами, стимулирующими восстановление поврежденных областей, являются белки, аминокислоты, витамины, содержащиеся в аутоплазме. Полученную после центрифугирования аутоплазму вводят локально: в поврежденные участки десны — накладывается на слизистую под дипленовскую пленку; производятся инъекции под элементы поражения слизистой оболочки полости рта; в области установки имплантатов; в область синус-лифтинга; на место лунки удаленного зуба — по типу остеотропного материала; в мягкие ткани при воспалительных процессах челюстно-лицевой области. Вязкую форму (Plasmolifting viscosae) получают в результате подогрева нативной плазмы в термостате до + 45—50 оС; • форму геля (Plasmogel) — до + 85 оС; • форму мембраны (Plasmomembrane) — до + 90 оС; • айс-форму получают в результате заморозки нативной плазмы. В течение первых 10 минут тромбоциты секретируют около 70 % факторов роста из тех, которые в них находятся. Полное высвобождение факторов роста происходит в течение часа. Далее тромбоциты продолжают синтезировать дополнительное количество факторов роста в течение приблизительно 8 дней, после чего тромбоциты погибают. Таким образом, БОТП должна быть активирована непосредственно перед

использованием и ни в коем случае заранее. Плазмолифтинг является уникальным биологическим иммунологическим местным стимулятором, имеющим возможность стимулировать и общие силы организма. По сравнению с аутогемотерапией плазмолифтинг имеет преимущество в том, что тромбоцитов в БОТП существенно больше и, значит, эффект выраженный. Преимуществами использования плазмолифтинга являются безопасность (отсутствие риска инфекционных заболеваний или возникновения иммуногенных реакций), доставка факторов роста непосредственно в область поражения, быстрота и простота приготовления препарата. Правильное проведение плазмолифтинга может дать следующие результаты: • устранение неприятного запаха из ротовой полости; • устранение кровотечений; значительное уменьшение подвижности зубов (а значит и риска их потери); • снятие болевых ощущений, профилактика пародонтологических заболеваний; • скорейшее затягивание и заживление лунок после удаления зубов; • восстановление природного цвета и правильной анатомической формы десен; • прекращение дальнейшего распространения пародонтологических заболеваний; • обеспечение остеоинтеграции имплантатов; • практически полное снижение риска аллергии или отторжения имплантатов; • улучшение качества жизни больного.

Выводы Методика плазмолифтинга крайне актуальна в геронтостоматологии, поскольку в пожилом возрасте имеют место многочисленные факторы, снижающие регенераторные процессы тканей, усугубляющие течение заболеваний и ухудшающие прогнозы по полной реабилитации. Данная технология особенно перспективна в пародонтологии, где важно стимулировать костную ткань. Представляется, что в будущем плазмолифтинг должен стать хорошим дополнением к схемам комплексного лечения пожилых пациентов, чему рано или поздно будут способствовать и экономические факторы. Плазмолифтинг успешно применяется в комплексном лечении заболеваний пародонта (в том числе у пожилых пациентов), сокращая сроки заживления и уменьшая частоту осложнений. Пристальный интерес к аутоплазме прежде всего обусловлен тем, что в тромбоцитах содержатся белковые факторы, которые запускают клеточный регенеративный процесс. В результате плазмолифтинга восстанавливаются обменные процессы, улучшаются микроциркуляция и метаболизм в клетках, повышается местный иммунитет. Одновременно происходят укрепление костной ткани, формирование матрикса коллагена и кости с участием костных морфогенетических белков

На правах рекламы

32

МАЙ, 2017, 5 (161)

коллагена. Сегодня плазмолифтинг успешно используется в стоматологии для восстановления и заживления тканей. Метод совершенно безвреден и безопасен для пациента и может потребовать всего лишь поверхностной или аппликационной анестезии.

Сведения об авторах Флейшер Григорий Михайлович, врач-консультант, ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр», двукратный рекордсмен Мировой книги рекордов Гиннесса, Россия, Липецк Fleischer G.М., medical consultant, GUZ «Regional dental clinic — Dental center», two-time World record holder of the Guinness book of records, Russia, Lipetsk УДК 616.314 398046, Россия, г. Липецк, а/я 1217 Тел. +7 (4742) 57-30-64 е-mail: drfleicher@mail.ru Аннотация. Сложность лечения воспалительных заболеваний пародонта заключается в том, что известные и стандартные методы (антибактериальная терапия и курсы местной терапии) не всегда дают положительный результат и длительный период ремиссии. Поэтому для улучшения качества лечебной помощи пациентам с патологией пародонта необходимо внедрить в стоматологическую практику новые инновационные методы лечения. Несмотря на наличие большого числа предложенных методик (использование остеопластических материалов, методик направленной регенерации тканей и др.), проблема лечения пародонтита остается актуальной. Поэтому широкое внедрение новых технологий в стоматологическую практику необходимо для улучшения качества оказания помощи пациентам с заболеванием пародонта. Одним из таких методов на сегодняшний

33

Содержание большого количества факторов роста влияет на компоненты эпителиальной, костной и соединительной тканей. Факторы роста также запускают образование молодой капиллярной сетки день является инъекционный метод с использованием плазмы, полученной из собственной крови пациента, — тромбоцитарной аутоплазмы. В статье рассматривается вопрос о применении плазмолифтинга в комплексном лечении заболеваний пародонта.

Annotation. The complexity of the treatment of inflammatory periodontal diseases lies in the fact that known and standard methods (antibacterial therapy and local therapy courses) do not always give a positive result and a long period of remission.

Therefore, to improve the quality of medical care for patients with periodontal pathology, it is necessary to introduce new innovative methods of treatment into dental practice. Despite the existence of a large number of proposed techniques (the use of osteoplastic materials, techniques of directed tissue regeneration, etc.), the problem of treating periodontitis remains relevant. Therefore, the widespread introduction of new technologies into dental practice is necessary to improve the quality of care for patients with periodontal disease. One of these methods today is an injection method using plasma derived from the patient's own blood, a platelet autoplasm.

The article deals with the use of plasmolifting in the complex treatment of periodontal diseases. Ключевые слова: терапевтическая стоматология; пародонтология; плазмолифтинг; население.

Key words: therapeutic stomatology; periodontology; plasmolifting; population.

Литература 1. Аболмасов Н. Г. Современные представления и размышления о комплексном лечении заболеваний пародонта / Н. Г. Аболмасов // Российский стоматологический журнал. — 2009. — № 5. — С. 26.

2. Применение аутоплазмы, содержащей тромбоциты, в дерматокосметологии и стоматологии / Р. Р. Ахмеров, О. И. Короткова, М. В. Овечкина, Р. Ф. Зарудий, А. А. Воробьев // Пластическая хирургия и косметология. — 2013. — № 1.— С. 96.

3. Горбачева И. А. Связь заболеваний внутренних органов и полости рта / И. А. Горбачева // Пародонтология. — 2009. — № 3 (52). — С. 3.

4. Гуляева О. А. Возможности применения тромбоцитарной аутологичной плазмы в стоматологии / О. А. Гуляева // Dental Magazine — 2017. — № 3.

5. Махмутова А. Ф. Эффективность комплексного восстановительного лечения больных воспалительными заболеваниями пародонта: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. / А. Ф. Махмутова — М., 2009. — С. 18.

6. Белоклицкая Г. Ф. Оценка клинической эффективности применения инъекционной формы богатой тромбоцитами аутоплазмы в комплексном лечении генерализованного пародонтита / Г. Ф. Белоклицкая, О. В. Копчак // Современная стоматология. — 2014. — № 4. — C. 38—41.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Обзор клинических случаев, иллюстрирующих применение концепции минимальной интервенции (MI) у пациентов детского возраста Clinical case reviews showing use of MI approach on patients in early care group

Лечение кариозных поражений на ранних стадиях у ребенка 5 лет Д-р Патрисия Гатон, Испания Dr Patricia Gaton, Spain Ребенок 5-летнего возраста направлен в клинику с жалобами на болевые ощущения с правой стороны при жевании.

зования, светло-голубой оттенок проявляющего геля GC Tri Plaque ID gel.

Идентификация по принципам MI

Профилактическая стратегия согласно принципам MI

• Пациент в группе высокого риска развития кариеса.

• Родители пациента в группе высокого риска развития кариеса.

• Высокий уровень потребления сахара.

• Имеются открытые кариозные полости.

• Выявляется зубной налет с высоким уровнем кислотообра-

• Запечатывание фиссур (Fuji Triage).

• Мотивировать родителей объединиться в команду с ребенком!

• Для наглядной демонстрации ситуации родителям использовался проявляющий гель GC Tri Plaque ID gel.

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис.3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис.6)

На правах рекламы

34

МАЙ, 2017, 5 (161)

35

• Подробный инструктаж по гигиене полости рта (родители должны помогать и контролировать процесс).

• Рекомендована зубная паста, содержащая фториды.

• Рекомендации по рациону питания: снизить количество потребляемых ферментируемых углеводов.

• На окклюзионные и вестибулярные поверхности зубов был нанесен защитный лак MI Varnish (повторные осмотры каждые 3 месяца).

• Recaldent: нанесение дважды в день с целью стимулировать реминерализацию и компенсировать низкий уровень рН.

Реставрация согласно принципам MI • Зуб #84: избирательное удаление пораженных тканей с последующей реставрацией с использованием системы EQUIA. • Зуб #85: мезиальная композитная реставрация.

Лечение подростка 14 лет, проходящего ортодонтическое лечение Д-р Патрисия Гатон и д-р Эстер Руис, Испания Dr Patricia Gaton and dr Esther Ruiz, Spain В клинику обратился за консультацией пациент 14 лет с жалобами на низкий уровень эстетики зубных рядов.

Идентификация по принципам MI • Пациент в группе высокого риска развития кариеса.

• Кариозные поражения молочных зубов.

• Перекусы между приемами пищи.

• Проводится ортодонтическое лечение.

• Кислотный уровень рН слюны.

• Неудовлетворительный уровень гигиены.

Профилактическая стратегия согласно принципам MI • Даны инструкции по гигиене полости рта; поскольку пациент подросткового возраста, требуется также помощь и наблюдение со стороны родителей.

• Recaldent (MI Paste Plus): рекомендовано нанесение

(рис. 7)

(рис. 9)

дважды в день с целью стимулировать реминерализацию и компенсировать низкий уровень рН.

• Даны рекомендации по подбору зубной щетки; также рекомендовано полоскание полости рта 0,12%-ным раствором хлоргексидина — одну неделю в месяц.

• Проведена разъяснительная беседа относительно влияния ортодонтических приспособлений на риск развития кариеса и пародонтальных заболеваний.

• Остальные три недели пациенту рекомендовано использовать зубную пасту, содержащую фториды.

• Рекомендации по рациону питания: снизить количество потребляемых ферментируемых углеводов.

Повторные осмотры согласно принципам MI Назначены регулярные контрольные осмотры — каждые три месяца на всем протяжении ортодонтического лечения.

(рис. 8)

(рис. 10)

(рис.11)

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Устранение кариозных поражений у подростка 14 лет Д-р Микель Блик, Люксембург (Dr Michel Blique, Luxembourg) Рис. 12, 13. В 2009 году пациенту было 14 лет. Он обратился к нам перед началом ортодонтического лечения, чтобы оценить возможный риск развития кариеса. Факторы риска в наличии: низкий уровень гигиены полости рта, отсутствие интереса к вопросу контроля риска развития кариеса, высокий уровень потребления сладких газированных напитков. В связи с наличием множественных кариозных поражений (ICDAS от 1 до 6) было решено отложить ортодонтическое вмешательство и сначала провести лечение и профилактику согласно принципам MI.

Профилактическая стратегия по принципам MI Профилактические рекомендации включали в себя повышение уровня гигиенических навыков пациента, проведение регулярных профессиональных чисток зубов после контрольного нанесения геля Tri Plaque ID Gel (рис. 14), а также аппликации фторлака.

Реставрация согласно принципам MI Все кариозные поражения были обработаны согласно принципам минимально инвазивной стоматологии. Ямки,

фиссуры и поверхностные поражения были запечатаны материалом Fuji Triage. Кариозные поражения в стадии полости заполнены стеклоиономерным материалом EQUIA (рис. 15—17).

Через 18 месяцев ситуация полностью взята под контроль Пациент регулярно приходил на повторные осмотры для контроля ситуации с помощью геля Tri Plaque ID Gel, а также для профессиональной чистки зубов и нанесения фторлака.

Спустя 7 лет ситуация стабильна На сегодняшний день мотивация пациента значительно возросла, и он дважды в год приходит в клинику на профилактические осмотры. Во время осмотров проводится также контроль с помощью геля Tri Plaque ID Gel, профессиональная чистка и нанесение защитного лака MI Varnish. Все стеклоиономерные реставрации, а также все запечатанные области сохранились в полном объеме (рис. 18).

(рис.12)

(рис.13)

(рис.14)

(рис.15)

(рис.16)

(рис.17)

(рис.18)

На правах рекламы

36

НАУКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Анализ расположения резцовой петли при планировании забора костного блока в подбородочном отделе нижней челюсти Distribution analysis of incisive loop for bone harvest planning in mental region of mandibula

Ю. Г. Седов

О. С. Морданов

Д. Э. Джафаров

ассистент кафедры общей и клинической стоматологии РУДН, врач стоматолог-хирург, рентгенолог (Москва)

студент 3-го курса Медицинского института РУДН

студент 3-го курса Медицинского института РУДН

В

настоящее время при восстановлении дефектов зубного ряда с применением дентальных имплантатов не менее чем в 30 % случаев возникает необходимость увеличения объема альвеолярного гребня (М. В. Ломакин, 2006). Одним из методов коррекции ширины и высоты альвеолярного гребня является использование аутогенных трансплантатов (донор и реципиент трансплантата — одно и то же лицо).

Главное преимущество этого варианта костной пластики — остеоиндукция: свойство костного материала активировать окружающие ткани, воздействуя на них сигнальными факторами, которые стимулируют активность остеокластов и образование новой кости [2, 4]. Многие авторы выделяют внеротовые и внутриротовые участки забора кости [2, 4, 7]. Подбородочный отдел нижней челюсти в качестве внутриротовой зоны представляет собой оптимальный выбор для получения небольших трансплантатов. По данным Cohen

(2007), этот донорский участок имеет ряд преимуществ, таких как хороший хирургический доступ, короткий период заживления, минимальная резорбция трансплантата и хорошая стабильность имплантата благодаря плотной структуре костного блока [7]. Однако после проведения операции забора костного материала может возникнуть ряд осложнений, которые представлены в таблице № 1 [6]. Данные осложнения происходят из-за повреждения резцовой петли — внутрикостного продолжения нижне-

луночкового нерва (рис. 1 a, б), — которая начинается от ментального отверстия и заканчивается индивидуально, как правило, на уровне латерального или центрального резца [1]. В 1992 году Misch для профилактики осложнений при получении костного блока из подбородочной области предложил «правило трех пятерок», при котором выделяется зона безопасности на 5 мм апикальнее от верхушек корней зубов (профилактика чувствительности зубов), на 5 мм медиальнее от ментальных отверстий (профилактика парестезии) и на 5 мм кверху от нижнего края нижней челюсти (профилактика перелома) [3] (рис. 2). Несмотря на данные рекомендации, питательные ветви, иннервирующие зубы и мягкие ткани подбородочной области, могут быть повреждены [5]. Это говорит о том, что необходимо знать глубину прохождения резцовой петли при планировании забора кост-

На правах рекламы

38

МАЙ, 2017, 5 (161)

39

Рис. 1а. КЛКТ. Панорамный реформат (зеленая стрелка — резцовая петля, красная стрелка — подбородочное отверстие).

Рис. 1б. КЛКТ. Коронарный реформат нижней челюсти в переднем отделе (зеленая стрелка — резцовая петля).

Рис. 2. «Правило трех пятерок».

ного трансплантата в области подбородочного симфиза.

челюсти с каждой стороны и толщины кортикальной кости в точке на 5 мм апикальнее верхушек корней зубов, медиальнее от ментального отверстий и кверху от нижней границы нижней челюсти.

стия по направлению к средней линии лица составили 7,90 мм, а максимальная длина — 18,83 мм (полное соединение двух ментальных отверстий с разных сторон). При измерении расстояния от резцо­вой петли до вестибулярной стенки нижней челюсти и ее топографии в области «правила трех пятерок» выделено три положения канала, в котором проходит резцовая петля: канал при­лежит, то есть стенка канала образована кортикальной частью (рис. 3); касается, то есть имеет одну общую точку (рис. 4); не имеет общих точек.

Цель исследования Анализ расположения резцовой петли при планировании забора костного блока в подбородочном отделе нижней челюсти.

Задачи исследования Определить расположение ментального отверстия относительно зубов нижней челюсти для измерения длины резцовой петли. Измерить длину резцовой петли. Измерить расстояние от резцовой петли до наружной стенки нижней челюсти в области правила «трех пятерок».

Материалы и методы Нами был проведен анализ 85 конусно-лучевых компьютерных томограмм с зоной сканирования 8x8 см пациентов обоих полов (51 женского пола и 34 мужского пола) в возрасте от 18 до 70 лет. Критерии отбора отсутствовали. В программе для просмотра определялось расположение ментального отверстия относительно зубов нижней челюсти, проводилось измерение длины резцовой петли от ментального отверстия, а также расстояния от нее до вестибулярной стенки нижней

Результаты исследования На 85 компьютерных томограммах с каждой стороны нами было проанализировано расположение ментального отверстия относительно проекции зубов нижней челюсти (диаграмма № 1). Средние показатели длины резцовой петли от ментального отвер-

Таблица № 1.

Осложнение при заборе костной ткани в подбородочной области

Тип осложнения

% от общего числа осложнений

Временная потеря чувствительности зубов

52 %

Временная потеря чувствительности кожи и мягких тканей

22,02 %

Постоянная потеря чувствительности зубов

19 %

Гематома

2,89 %

Некроз пульпы

2,8 %

Зияние раны

1,3 %

НАУКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 3. КЛКТ. Сагиттальный и коронарный реформаты переднего отдела нижней челюсти. Стенка канала образована кортикальной частью кости. Красная стрелка — резцовая петля. Зеленый прямоугольник — канал проходит в проекции участка «правила трех пятерок».

3 % (n=6)

2 % (n=6) 13 % (n=22) 1 % (n=2) 81 % (n=137)

В проекции зуба: 4

между 4 и 5

между 5 и 6

5

6

Диаграмма № 1. Расположение ментального отверстия

Данные о расположении резцовой петли по отношению к вестибулярной стенке тела нижней челюсти, а также средние данные о расстоянии

Таблица № 2.

Рис. 4. КЛКТ. Сагиттальный и коронарный реформаты переднего отдела нижней челюсти. Канал соприкасается с кортикальной частью кости (красная стрелка — резцовая петля).

до вестибулярной стенки нижней челюсти распределены относительно пола и возраста и указаны в таблицах № 2—4.

Выводы Исходя из вышесказанного, при анализе КЛКТ наличие резцовой петли отмечается в 91,8 %. Наиболее часто подбородочная ветвь заканчивалась между клыком и латеральным резцом, но в 1 случае петля связывала два ментальных отверстия друг с другом. В 56 % случаев стенка резцовой петли имела непосредственный контакт с кортикальным слоем, при этом в 39,5 % случаев она была образована самой компактной костью. Среднее расстояние от резцовой петли до вестибулярной стенки нижней челюсти в области «правила трех пятерок» составило 3,21 мм. Desai и Thomas подсчитали, что среднее расстояние в области резцов

составляет 4,8 мм [3]. Таким образом, можно предположить, что, чем ближе резцовая петля к средней линии лица, тем лингвальнее она проходит. Существенных различий толщины кортикальной пластинки вестибулярной стенки нижней челюсти и расстояния от резцовой петли до нее относительно пола и возраста нами выявлено не было. Таким образом, планирование операции забора аутотрансплантата в подбородочной области не должно ограничиваться усредненными данными. Ввиду непосредственной близости резцовой петли от вестибулярной стенки нижней челюсти взятие трансплантата из этой области требует детального изучения компьютерной томограммы. Только индивидуальный подход по­может выбрать метод забора костной ткани, позволит минимизировать риск

Расположение резцовой петли по отношению к вестибулярной стенке тела нижней челюсти в области «правила трех пятерок»

Резцовая петля

Не обнаружена

Прилежит

Касается

Не имеет общих точек

Количество

14

67

29

60

%

8,2 %

39,5 %

17 %

35,3 %

На правах рекламы

40

МАЙ, 2017, 5 (161)

осложнений и дискомфорт для пациента, связанный с операцией, а также повысит качество лечения.

41

Таблица № 3.

Среднее расстояние от резцовой петли до вестибулярной стенки нижней челюсти и толщина кортикальной части относительно возраста

Сведения об авторах

Возраст (лет)

18—34

35—44

45—65

>65

Общее

Седов Юрий Георгиевич, ассистент кафедры общей и клинической стоматологии РУДН, врач стоматолог-хирург, рентгенолог, Россия, Москва Морданов Олег Сергеевич, студент 3-го курса Медицинского института РУДН, Россия, Москва Джафаров Джафар Энверович, студент 3-го курса Медицинского института РУДН, Россия, Москва Sedov Y. G., dental surgeon, assistant of general and clinical dentistry department of RUDN, Russia, Moscow Mordanov O. S., third year student of Medical Institute PFUR, Russia, Moscow Dzhafarov D.E., third year student of Medical Institute PFUR, Russia, Moscow

Среднее расстояние (мм)

3,22

3,93

3,2

2,5

3,21

Средняя толщина кортикальной части (мм)

3,1

2,1

2,2

2,15

2,39

Количество с двух сторон

48

46

60

16

170

117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 10, корп. 2 Тел. +7 (925) 773-34-84 e-mail: sedov135@gmail.com Аннотация. В данной статье проанализировано расположение подбородочной ветви нижнего альвеолярного нерва относительно вестибулярной стенки нижней челюсти при планировании забора костного блока в переднем отделе нижней челюсти.

Таблица № 4.

Среднее расстояние от резцовой петли до вес­ тибулярной стенки нижней челюсти и толщина кортикальной части относительно пола

Пол

М

Ж

Среднее расстояние (мм)

3,17

3,05

Средняя толщина кортикальной части (мм)

2,14

2,1

Исследование проводилось с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии. Также в исследовании определялись расположение ментального отверстия, протяженность подбородочной ветви и толщина кортикальной кости в проекции резцовой петли. Сравнение данных проведено относительно пола и возраста.

Annotation. The article analyzed the distribution interosseous mental branch extension of inferior alveolar nerve in regard to vestibular side of mandibula for bone harvest planning in mental region.

The study was made with cone-beam computer tomography. The distribution of mental foramen and the thickness of cortical bone are also described in the article. The comparison of data was made with regard to gender and age. Ключевые слова: резцовая петля; костная пластика; аутотрансплантат; подбородочная область; нижний альвеолярный нерв; КЛКТ.

Key words: incisive loop; bone harvest; autograft; mental region; inferior alveolar nerve; CBCT.

Литература 1. Седов Ю. Г. Диагностика костных деформаций при планировании имплантологического лечения // X-Ray Art No1. — (01), сентябрь-2012. — С. 41—42.

2. Alfaro Federico Hernandez. Bone Grafting in Oral Implantology: Techniques and Clinical Applications. Quintessence Publishing, United Kingdom — 2006 — 235.

3. Ankit Jivan Desai, Raison Thomas. Current concepts and guidelines in chin graft harvesting: A literature review // International Journal of Oral Health Science — 2013, Volume:3, Issue:1 — 16—25.

4. Buser D. 20 years of guided bone regeneration in implant dentistry. Hanover Park, IL: Quintessence Pub. Co. — 2009. — 261.

5. Craig M. Misch Comparison of Intraoral Donor Sites for Onlay Grafting Prior to Implant Placement // INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS — 1997 — 767—776.

6. David Reininger, Carlos Cobo-Vázquez, Marta Monteserín-Matesanz, Juan López-Quiles. Complications in the use of the mandibular body, ramus and symphysis as donor sites in bone graft surgery. A systematic review // Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016 Mar; 21(2) — 241—249.

7. Edward S. Cohen. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal Surgery. BC Decker Inc Hamilton — 2007 — 514.

НАУКА ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Диагностическое значение анализа матриксных металлопротеиназ у детей с расщелиной губы и неба Diagnostic Significance of Analysis of Matrix Metalloproteinase in Children with Cleft Lip and Palate А. Э. Марданов

А. А. Рагимов

Т. Т. Османова

аспирант кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России

д. м. н., профессор, начальник центра крови первого МГМУ им. Сеченова

А. А. Мамедов

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России

д. м. н., профессор, заведующая лабораторией — врач клинической лабораторной диагностики

д. м. н., профессор, заслуженный врач России, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России

Н. Г. Дашкова

А. В. Матвеев врач КЛД межклинической иммунологической лаборатории

П

о статистическим данным, в Российской Федерации врожденная патология челюстно-лицевой области занимает 3—5-е место среди врожденных пороков развития человека. В России в среднем рождается один ребенок с расщелиной верхней губы и неба на 600—1000 новорожденных [4].

Врожденные пороки развития оставляют отпечаток на всех этапах жизни индивидуума, а врожденная патология челюстно-лицевой области — в большей степени на психологическом состоянии. Оперативное вмешательство не всегда позволяет достичь желаемого результата. Расщелина губы и неба является проблемой не только для ребенка, но и для его родителей. Анатомические и физиологические нарушения, сопутствующие расщелине губы и неба, приводят к нарушению жизненно важных для ребенка функций, таких как сосание, глотание, жевание, дыхание, нарушению речевой артикуляции. Расщелина губы и неба является причиной развития у ребенка комплекса неполноценности [1]. На фоне тяжелого состояния ребенка с РГН существуют дополнительные функциональные нарушения, связанные

с пороками развития других органов и систем [11]. Генетически детерминированное нарушение миграции мезенхимы объясняет формирование множественных врожденных пороков развития организма ребенка, выявляемых после рождения. Данный процесс обозначается термином «соединительнотканная дисплазия». Соединительнотканная дисплазия формирует внешние фенотипические признаки данного порока и изменение развития внутренних органов [2]. На сегодняшний день существует множество мнений о сроках проведения оперативного вмешательства у детей с РГН. Оперативное вмешательство на твердом и мягком небе порождает аналогичные споры в связи с возможным развитием дефектов и деформаций верхней челюсти. Пристальное внимание в последние годы обращено на изучение семейства матриксных металлопротеиназ (MMП) — энзимов, способных расщеплять почти все компоненты внеклеточного матрикса соединительной ткани. Они играют важную роль как в физиологических процессах (морфогенез, репродукция, эмбриональное развитие, ремоделирование тканей), так и при патологии: злокачественном росте, сердечно-сосудистых заболеваниях, соединительнотканной дисплазии [3]. На наш взгляд, не вызывает сомнения факт участия MMП в формировании губы и неба, но более объективную инфор-

На правах рекламы

42

МАЙ, 2017, 5 (161)

-

43

+

+ -

Рис. 1а. Зоны биопсии при расщелине губы.

Рис. 1б. Зоны биопсии при расщелине губы.

мацию о роли MMП можно получить, изучая изменение их содержания не только в системном кровотоке, но и непосредственно в мягких тканях зоны дефекта, а также можно сделать выводы о состоянии соединительной ткани макроорганизма при различных формах патологии расщелины верхней губы и неба при сравнении полученных результатов. Морфогенез верхней губы и неба представляет собой сложный процесс, связанный с жестко регламентированным взаимодействием между собой мезенхимальных и эпителиальных клеток. Генетические исследования доказывают роль активности матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в процессе формирования губы и неба [6]. Семейство ММП состоит из более чем 20 секретируемых или связанных с поверхностью клетки цинкзависимых эндопептидаз, субстратами которых помимо большинства компонентов внеклеточного матрикса могут быть также другие протеазы, хемотаксические молекулы, латентные формы факторов роста, растворимые и мембранно-ассоциированные белки, связывающие факторы роста [13]. Активность ММП в межклеточном пространстве специфически подавляется тканевыми ингибиторами (ТИМП) — структурно родственными белками, три из которых (ТИМП1, 2 и 4) секретируются в растворимой форме, а один (ТИМП3) связан с внеклеточным матриксом [12]. Матриксные металлопротеиназы (ММП) регулируют множество процессов, происходящих в клетках экстрацеллюлярного матрикса, таких как морфогенез, репродукция, тканевая резорбция, ангиогенез, апоптоз и т. д. Снижение или увеличение активности сопутствует многим заболеваниям человека (опухоли, фиброзирующие заболевания сердца, легких, печени, почек, артрит, язвенная болезнь желудка и т. д.) [10]. ММ2, ММП3 играют важную роль в развитии неба. Brown et al. (2002) обнаружил возрастание ММП-2

с помощью иммуногистохимического анализа на протяжении формирования неба у мышей. Экспрессия ММП-9 во время заживления на коже ведет к образованию рубцов [9]. Baliver et al. (2001) обнаружил выборочное выделение ММП-9 в зоны оссификации по срединной линии развивающейся верхней челюсти. Экспрессия ММП-9 выше в тканях пациентов, оперативное вмешательство у которых производилось в ранние сроки, в сравнении с пациентами, у которых операция проводилась в 2—3 месяца, но разница была незначительной [7]. Для заживления повреждений кожи требуются ММП, характерной чертой которых является способствование рубцеобразованию. Семейство коллагенов — важный компонент экстрацеллюлярного матрикса раны и основная мишень для активности ММП [9]. Контроль ММП и их деятельность вызывают большой интерес в качестве возможной терапевтической мишени. Изучение уровня ММП в тканях расщелины губы и неба позволит нам расширить знания о механизмах развития расщелины губы и неба. Изучение уровня матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов также позволит нам определить состояние соединительной ткани у пациентов с расщелиной губы и неба. Знание об уровне матриксных металлопротеиназ при разных формах и степени тяжести патологии позволит скорректировать план лечения, что приведет к лучшей реабилитации детей с расщелиной губы и неба.

Цель исследования Повышение эффективности лечения детей с расщелиной губы и неба за счет раннего подхода к оперативному вмешательству через изучение уровня матриксных металлопро­ теиназ в мягких тканях.

НАУКА ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

+

+

-

Рис. 2а. Зоны биопсии во время оперативного вмешательства при уранопластике.

Рис. 2б. Зоны биопсии во время оперативного вмешательства при уранопластике.

Материалы и методы

мированное согласие родителей, так как нам необходимо было проводить биопсию мягких тканей. Для проведения иммуногистохимического анализа нужно было провести биопсию мягких тканей у всех 84 пациентов. У каждого пациента с расщелиной губы и неба биопсия была проведена дважды (рис. 1 а, б; 2 а, б). Первая биопсия была проведена в области патологии, вторая — вне зоны патологии. Вторая биопсия была проведена вне зоны патологии в связи с тем, что ткань в этой области не изменена патологическим состоянием и структура ее не нарушена, одновременно с этим вторая биопсия являлась контролем в проводимом иммуногистохимическом анализе. Размер мягких тканей, полученных в ходе биопсии, составлял приблизительно 2 на 2 миллиметра, или размер в спичечную головку. Образцы мягких тканей, полученные в ходе биопсии, помещались в полипропиленовые пробирки с 1 мл физиологического раствора во время операции и сразу же помещались в холодильник и хранились при температуре 2—8°. На пробирках делали отметку со знаком плюс или минус, где плюс означал образец из зоны патологии, а минус — образец, взятый вне зоны патологии. Также на пробирке делали запись фамилии пациента и инициалов с клиническим диагнозом. Холодильник располагался в лаборатории патологический физиологии Научного центра здоровья детей. Из материала, взятого в ходе биопсии, получали супернатант в кратчайшие сроки. Супернатант хранился при температуре -80°. Срок хранения материала составлял от трех месяцев до трех лет. У пациентов, принимавших участие в исследовании, из истории болезни была выписана информация приемного отделения, информация об оперативном вмешательстве, информация первичного обследования, анамнез жизни, анамнез заболевания, данные при рождении. Полученная информация систематизировалась

Клиническое обследование и сбор материала для иммуноферментного анализа на содержание ММП-2, ММП3, ТИМП-2, TGFβ2 в биоптатах осуществлялись в Научном центре здоровья детей г. Москвы у пациентов, поступивших с 2013 по 2016 год. В исследовании приняли участие с согласия родителей или представителей все пациенты с расщелиной губы: расщелиной губы и неба односторонней, расщелиной губы и неба двусторонней, расщелиной неба частичной. Пациенты для исследования подбирались без ограничений по полу и возрасту, по весу, по типу родов и вскармливанию и сопутствующей патологии. Всего приняли участие в исследовании 84 пациента, из них девочек 35 (42 %), мальчиков 39 (58 %). Из 84 пациентов расщелина губы была у 64 пациентов, расщелина неба — у 75 пациентов, в том числе односторонняя у 34, двусторонняя у 35 и частичная расщелина неба у 7. Расщелина губы и неба наблюдалась у 57 (68 %) пациентов из 84. Расщелина губы — у 8 пациентов (7 %). В исследовании приняли участие дети, родившиеся в срок, — 53 (63 %) — и преждевременно: 31 (27 %), в том числе при помощи кесарева сечения — 8 (10 %). Всем пациентам было проведено оперативное вмешательство: хейлопластика, уранопластика или хейлоуранопластика в зависимости от установленного диагноза. Уранопластика была проведена в 47 случаях, а хейлопластика — в 37 случаях. Также повторное взятие образца материала для исследования было проведено у пациентов, госпитализированных для проведения уранопластики после первичной хейлопластики. Оперативное вмешательство проводилось в операционной Научного центра здоровья детей г. Москвы. Для проведения иммуноферментного анализа нужно было получить инфор-

На правах рекламы

44

МАЙ, 2017, 5 (161)

Таблица № 1.

45

Значения медианы содержания ММП2 в мягких тканях при различных типах патологии РГН

ММР2 нг/мл

ММР2 нг/мл НП

Двусторонняя расщелина (n35)

5,09

2,64

Односторонняя (n=34)

3,95

2,6

Расщелина губы (n=8)

1,01

0,9

Частичная расщелина неба (n=7)

1,4

0,97

в таблице. Для нашего исследования необходимо было приготовление супернатанта. Супернатант нужно было приготовить в кратчайшие сроки после оперативного вмешательства. Приготовление супернатанта проводилось в течение 1—3 дней с момента оперативного вмешательства. Такой подход способствовал получению более достоверных результатов. После получения супернатанта в нем было определено количество белка на мл объема. Для дальнейшего исследования штатив с образцами был отправлен в Центр крови Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова в переносном холодильнике. Для иммуноферментного анализа были использованы реактивы ведущих мировых производителей, такие как Human TIMP-2 Quantikine ELISA Kit — RnD Systems, Human MMP-2 Quantikine ELISA Kit — RnD Systems, Bio-Plex Pro TGF-β Panel, 3-Plex Bio-Rad Laboratories, AESKULISA MMP3. Принцип метода заключался в следующем и был аналогичным для ММП3, ММП2, ТИМП2, TGFβ2. Антитела, специфичные к ММП3, ММП2, ТИМП2, TGFβ2, сорбированы в ячейках планшета. ММП3, ММП2, ТИМП2, TGFβ2 образцов, стандартов и контрольных образцов связывается с антителами в ячейках планшета. Добавляемые конъюгаты биотинмоноклональные анти-ММП3, ММП2, ТИМП2, TGFβ2 — антитела связывают ММП3, ММП2, ТИМП2, TGFβ2, захваченные первыми антителами. После инкубации и промывки планшета из ячеек удаляются несвязавшиеся биотиновые конъюгаты и в ячейки добавляются конъюгаты стрептавидин-пероксидаза, связывающие биотин, конъюгированный с ММП3, ММП2, ТИМП2, TGFβ2. Промывка осуществляется аппаратом фирмы BIO-RAD. После инкубации и промывки из ячеек удаляются несвязавшиеся стрептавидиновые конъюгаты, в ячейки добавляется субстратный раствор, который взаимодействует с ферментным комплексом с образованием окрашенного раствора. Реакция останавливается добавлением кислоты. Интенсивность окраски, измеренная на длине волны 450 нм, прямо пропорциональна концентрации ММП3, ММП2, ТИМП2, TGFβ2, присутствующего в образцах. Концентрация ММП3, ММП2, ТИМП2, TGFβ2 в образцах определяется по стандартной кривой, построенной по 6

приготовленным разведениям стандарта. Постройка кривой осуществлялась программным обеспечением, входящим в комплект к спектрофотометру фирмы BIO-RAD.

Иммуноферментный анализ матриксных металлопротеиназ 2 Установлено, что при РГН количество ММП2 в мягких тканях отличается в зоне патологии от количества в зоне без патологии. Наблюдается достоверный рост по всем рассматриваемым ферментам от небольшого увеличения до увеличения в несколько раз. Широкий разброс объясняется различным состоянием соединительной ткани при разных видах патологии, тяжестью общего состояния при различных типах РГН, травматичностью и количеством белка в образце. Значения ММП2 из зоны расщелины составляют от 0,07 до 26,83 нг/мл, где среднее значение равно 1,57 нг/мл, 75 % значений меньше или равно 4,29 нг/мл, 25 % равно или ниже 0,45нг/мл. Содержание ММП2 в зоне патологии колебалось от 0,074 нг/мл до 26,829 нг/мл. ММП2 из зоны без патологии имеет значения от 0,02 до 20,17 нг/мл, где среднее значение равно 0,59 нг/мл, 75 % значений меньше или равно 2,05 нг/мл, 25 % равно или ниже 0,30 нг/мл (табл. № 1). Таким образом, по результатам проведенного иммуноферментного анализа ММ2 в мягких тканях при различных типах РГН мы сделали следующие выводы: - Экспрессия ММП2 достоверно повышалась при всех типах РГН в мягких тканях, взятых из зоны патологии, по сравнению с мягкими тканями, взятыми из зоны вне очага патологии.

- Наибольшей экспрессия ММП2 была при двусторонней расщелине губы и неба, наименьшей — при частичной расщелине губы, при которой показатели ММП2 в мягких тканях в зоне патологии лишь незначительно увеличивались.

Иммуноферментный анализ матриксных металлопротеиназ 3 В биопсии всех прооперированных детей наблюдалось разное по степени выраженности содержания ММП3. Также в супернатанте содержалось разное количество белка. Расчеты

НАУКА ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица № 2.

Значения медианы содержания ММП3 в мягких тканях при различных типах РГН

ММР3 нг/мл

ММР3 нг/мл НП

Двусторонняя расщелина (n35)

3,37

1,66

Односторонняя (n=34)

3

1,54

Расщелина губы (n=8)

2

1,88

Частичная расщелина неба (n=7)

1,49

0,87

содержания ММП3 велись с учетом отношения количества биохимичетских показателей к количеству белка. Соответствующие расчеты были проведены и для материала, полученного в ходе биопсии из зоны с патологией, для сравнения с зоной без патологии. Значения ММП3 из зоны расщелины составляют от 0,05 до 16,48 нг/мл, где среднее значение равно 1,45 нг/мл, 75 % значений меньше или равно 3,53 нг/мл, 25 % равно или ниже 0,50 нг/мл. Содержание ММП3 из зоны без патологии имеет значения от 0,02 до 13,38 нг/мл, где среднее значение равно 0,72 нг/мл, 75 % значений меньше или равно 1,78 нг/мл, 25 % равно или ниже 0,21 нг/мл (табл. № 2). Таким образом, по результатам проведенного иммуноферментного анализа ММ3 в мягких тканях при различных типах РГН мы сделали следующие выводы: - Экспрессия ММП3 достоверно повышалась при всех типах РГН в мягких тканях, взятых из зоны патологии, по сравнению с мягкими тканями, взятыми из зоны вне очага патологии.

- Наибольшей экспрессия ММП3 была при двусторонней расщелине губы и неба, наименьшей — при частичной расщелине губы, при которой показатели ММП2 в мягких тканях в зоне патологии лишь незначительно увеличивались.

Иммуноферментный анализ матриксных тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ 2 В биопсии всех прооперированных детей наблюдалось разное по степени выраженности содержания, ТИМП2. Также в супернатанте содержалось разное количество белка. Расчеты содержания ТИМП2 велись с учетом отношения количества биохимических показателей к количеству белка. Соответствующие расчеты были проведены и для материала, полученного в ходе биопсии из зоны с патологией, для сравнения с зоной без патологии. Содержание ТИМП2 из зоны расщелины имеет значения от 0,04 до 34,25 нг/мл, где среднее значение равно 3,29 нг/мл, 75 % значений меньше или равно 8,75 нг/мл, 25 % равно или ниже 0,45 нг/мл.

Показатели ТИМП2 из зоны без патологии имеют значения от 0,02 до 23,75 нг/мл, где среднее значение равно 1,38 нг/мл, 75 % значений меньше или равно 5,91 нг/мл, 25 % равно или ниже 0,36 нг/мл (табл. № 3). Таким образом, по результатам проведенного иммуноферментного анализа ТИМП2 в мягких тканях при различных типах РГН мы сделали следующие выводы: • Экспрессия ТИМП2 достоверно повышалась при всех типах РГН в мягких тканях, взятых из зоны патологии, по сравнению с мягкими тканями, взятыми из зоны вне очага патологии.

• Наибольшей экспрессия ТИМП2 была при двусторонней расщелине губы и неба, наименьшей — при частичной расщелине губы.

Иммуноферментный анализ тканевого фактора роста β-2 В биопсии всех прооперированных детей наблюдалось разное по степени выраженности содержания TGFβ2. Также в супернатанте содержалось разное количество белка. Расчеты содержания TGFβ2 велись с учетом отношения количества TGFβ2показателей к количеству белка. Соответствующие расчеты были проведены и для материала, полученного в ходе биопсии из зоны с патологией, для сравнения с зоной без патологии. Показатели TGFβ2 из зоны расщелины имеют значения от 0,10 до 133,97 пг/мл, где среднее значение равно 9,54 пг/мл, 75 % значений меньше или равно 20,57 пг/мл, 25 % равно или ниже 5,58 пг/мл. Значения TGFβ2 из зоны без патологии составляют от 0,06 до 54,78 пг/мл, где среднее значение равно 6,25 пг/мл, 75 % значений меньше или равно 11,11 пг/мл, 25 % равно или ниже 4,24 пг/мл (табл. № 4). Таким образом, по результатам иммуноферментного анализа TGFβ22 в мягких тканях при различных типах РГН мы сделали следующие выводы: • Экспрессия TGFβ2 достоверно повышалась при всех типах РГН, кроме частичной расщелины неба, в мягких тканях, взятых из зоны патологии, по сравнению с мягкими тканями, взятыми из зоны вне очага патологии.

На правах рекламы

46

МАЙ, 2017, 5 (161)

Таблица № 3.

47

Значения медианы содержания ТИМП2 в мягких тканях при различных типах РГН

TIMP2 нг/мл

TIMP2 нг/мл НП

Двусторонняя расщелина (n35)

8,098

3,94

Односторонняя (n=34)

5,475

3,02

Расщелина губы (n=8)

7,021

5,61

Частичная расщелина неба (n=7)

4,041

2,38

• Наибольшей экспрессия TGFβ2 была при двусторонней расщелине губы и неба, наименьшей — при частичной расщелине неба. Напротив, уменьшение экспрессии TGFβ2 наблюдалось при частичной расщелине губы.

Выводы 1. Экспрессия ММП2 повышалась при всех типах РГН в мягких тканях, взятых из зоны патологии, по сравнению с мягкими тканями, взятыми из зоны вне очага патологии. Наибольшей экспрессия ММП2 была при двусторонней расщелине губы и неба, наименьшей — при расщелине губы,

при которой показатели ММП2 в мягких тканях в зоне патологии лишь незначительно увеличивались. Максимальное значение медианы ММП2 в мягких тканях из зоны расщелины составляло 3,578 нг/мл против 2,401 нг/мл из мягких тканей, полученных из зоны без патологии.

2. Уровни ММП3 увеличивалась при всех типах РГН в мягких тканях, взятых из зоны патологии, по сравнению с мягкими тканями, взятыми из зоны вне очага патологии. Наибольшей экспрессия ММП3 была при двусторонней расщелине губы и неба, наименьшей — при расщелине губы, при которой показатели ММП3 в мягких тканях в зоне патоло-

НАУКА ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица № 4.

Значения медианы содержания TGF2 в зоне патологии при различных типах РГН

TGF-B2 пг/мл

TGF-B2 пг/мл НП

Двусторонняя расщелина (n35)

20,12

9,42

Односторонняя (n=34)

13,69

8,13

Расщелина губы (n=8)

4,625

6,53

Частичная расщелина неба (n=7)

8,084

6,16

гии лишь незначительно увеличивались. Показатель медианы ММП3 из мягких тканей в области расщелины составляет 1,45 нг/мл против 0,72 нг/мл в мягких тканях, полученных из зоны вне очага патологии.

3. Показатели ТИМП2 достоверно повышались при всех типах РГН в мягких тканях, взятых из зоны патологии, по сравнению с мягкими тканями, взятыми из зоны вне очага патологии. Наибольшей экспрессия ТИМП2 была при двусторонней расщелине губы и неба, наименьшей — при расщелине губы. Показатель медианы ТИМП2 из мягких тканей в области расщелины составляет 3,29 нг/мл против 1,38 нг/мл в мягких тканях, полученных из зоны вне очага патологии.

4. Экспрессия TGFβ2 возрастала при всех типах РГН, кроме скрытой расщелины неба, в мягких тканях, взятых из зоны патологии, по сравнению с мягкими тканями, взятыми из зоны вне очага патологии. Наибольшей экспрессия TGFβ2 была при двусторонней расщелине губы и неба, наименьшей — при частичной расщелине неба. Напротив, уменьшение экспрессии TGFβ2 наблюдалось при частичной расщелине губы. Показатель медианы TGFβ2 из мягких тканей в области расщелины составляет 9,54 пг/мл против 6,25 пг/мл в мягких тканях, полученных из зоны вне очага патологии.

5. Установлена достоверная корреляция между показателями ММП2, ММП3, ТИМП2, TGFβ2 в мягких тканях, полученных из зоны патологии, и мягких тканях, полученных из очага вне патологии (р<0,001). У пациентов с расщелиной губы и неба не было установлено достоверной корреляционной связи между ММП2, ММП3, ТИМП2, TGFβ2 в пределах одного образца. Установлена наибольшая экспрессия ММП2, ММП3, ТИМП2, TGFβ2 в мягких тканях при двусторонней расщелине губы и неба. Наименьшие же значения были получены при расщелине губы. Значения в очаге патологии незначительно (ММП2 и ММП3 менее 10 %, увеличение же при двусторонней расщелине — более 90 %, TGFβ2, напротив, уменьшился на величину более 25 %, а ТИМП увеличился на более 30 %) увеличивались по сравнению с очагом патологии.

6. В связи с данными ММП2, ММП3, ТИМП2 и TGFβ2 из мягких тканей, полученных из области расщелины губы

и неба, а также из очага вне патологии, мы получили достоверное повышение данных биохимических показателей, что свидетельствует о происходящих в этих тканях патологических процессах. Наблюдается нарушение ремоделирования тканей, апоптоза, что с течением времени пагубно сказывается на заживлении после оперативного вмешательства и повышенном образовании рубцов. Рекомендовано проводить первичную хейлопластику при двусторонней и односторонней расщелине губы в периоде новорожденности, для того чтобы снизить вероятность дальнейших осложнений.

Сведения об авторах Марданов Аяз Эльханович, аспирант кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России, Россия, Москва Мамедов Адиль Аскерович, д. м. н., профессор, заслуженный врач России, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России, Россия, Москва Рагимов Алигейдар Алекперович, д. м. н., профессор, начальник центра крови первого МГМУ им. Сеченова, Россия, Москва Дашкова Наталья Георгиевна, д. м. н., профессор, заведующая лабораторией — врач клинической лабораторной диагностики, Россия, Москва Матвеев Александр Викторович, врач КЛД межклинической иммунологической лаборатории, Россия, Москва Османова Тамила Тельмановна, к. м. н., ассистент ка­федры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России, Россия, Москва Mardanov A. E., рost-graduate student of the Department of Children's Dentistry and Orthodontics FGBOU VO «The First Moscow State Medical University. I.M. Sechenov «of the Ministry of Health of Russia, Russia, Moscow Mamеdov A. A., dms, рrofessor, Honored Doctor of Russia, Head of the Chair of Dentistry of Childhood and Orthodontics of the State Pedagogical University of Russia «The First Moscow State

На правах рекламы

48

НАУКА ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Medical University. I.M. Sechenov» of the Ministry of Health of Russia, Russia, Moscow Ragimov A. A., dms, professor, head of the blood center of «The First Moscow State Medical University. I.M. Sechenov», Russia, Moscow Dashkova N.G., dms, professor, Head of Laboratory — Clinical Laboratory Diagnostic Doctor, Russia, Moscow Matveev A. V., doctor of CLD of the interclinical immunological laboratory, Russia, Moscow Osmanova T. Т., Ph.D. Assistant of the department of stomatology of child age and orthodontics FGBOU VO «The First Moscow State Medical University. I.M. Sechenov» of the Ministry of Health of Russia, Russia, Moscow 143401, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 17 Тел. +7 (966) 122-43-33 e-mail: ayazmardanov@gmail.com Аннотация. Врожденная расщелина губы и неба является одним из самых распространенных врожденных пороков развития в России и в мире. В настоящее время существуют эффективные хирургические методики, направленные на устранение данной врожденной патологии ЧЛО. Спорным моментом являются

сроки проведения первичного хирургического вмешательства. В нашем исследовании мы изучили активность матриксных металлопротеиназ в мягких тканях губы и неба детей с РГН. На основании полученных данных мы сделали вывод о том, что более ранний срок проведения оперативного вмешательства способствует лучшему анатомическому и функциональному восстановлению мягких тканей губы и неба.

Annotation. Congenital cleft lip and palate is one of the world’s commonest developmental defects. At present, there are efficacious surgical techniques designed to correct this congenital pathology in the maxillofacial region. However, the primary surgical intervention time is controversial. In our investigation, we studied the activity of matrix metalloproteinases in soft tissues cleft and lip of children with CLP. Our observation data led us to the conclusion that earlier operative times contributed to better physiological and functional restoration of soft labial and palatine tissues. Ключевые слова: РГН; расщелина; металлопротеиназа; ММП; хирургия; патофизиология. Кey words: CLP; cleft; metalloproteinase; MMP; surgery; pathophysiology.

Литература 1. Лавриков В. Г. Особенности логопедической помощи детям с врожденными расщелинами верхней губы и неба на ранних этапах развития / В. Г. Лавриков, Т. Г. Мишина, О. А. Гаврилова // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: материалы науч.практ. конф. — М., 2006. — С. 109—109.

2. Митропанова М. Н. Состояние иммунитета у детей с врожденными пороками лица / М. Н. Митропанова, Р. А. Ханферян, В. И. Шульженко // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: материалы науч.-практ. конф. — М., 2006. — С. 122—124.

3. Потеряева О. Н. Матриксные металлопротеиназы: строение, регуляция, роль в развитии патологических состояний (обзор литературы) // Медицина и образование в Сибири. — 2010. — № 5. — С. 7—17.

4. Юлдашев И. М., Танылиев У. А., Керимкулов З. А., Юлдашева Д. Т. Частота рождения детей с врожденной патологией верхней губы и неба на севере Кыргызской Республики // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. — М.: МГМСУ, 2009. — С. 356—357.

5. Atkinson J. J, Holmbeck K, Yamada S, et al. Membrane-type 1 matrix metalloprotienase is required for normal alveolar development / Dev Dyn. 2005 Apr; 232(4): 1079—90.

6. Baliver L, Lazaryev A, Groffen J, Heisterkamp N, Decler Y, Kaartinen V. 2001. TGFβ3-inducted palatogenesis requires matrix metalloproteinases. Mol Biol 12: 1457—1466.

7. Blaha K, Borsky J, Kasparova M et al. Concentrations of MMP-9 and TIMP-1 in lip tissue and their impact on cleft lip surgery healing. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2013; 157(4):363—6.

8. Brown N. L, Yarram SJ, Mansell JP, Sandy JR. Matrix metalloproteinases have a role in palatogenesis. J Dent Res 2002; 81:826—30.

9. Gawronska-Kozak B. Scarless skin wound healing in FOXN1 deficient (nude) mice is associated with distinctive matrix metalloproteinase expression. Matrix Biol 2011;30(4):290—300.

10. Nikopensius T, Kempa I, Ambrozaitytė L et al. Variation in FGF1, FOXE1, and TIMP2 genes is associated with nonsyndromic cleft lip with or without cleft palate. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2011;91(4):218—25.

11. Ramnath N. Matrix metalloproteinases inhibitors. / Ramnath, N., Creaven, P. J. // Cuur Oncol. — 2004. — № 6. — P. 96—102.

12. Westermarck J. Regulation of matrix metalloproteinase expression in tumor invasion. / Westermarck J., Kähäri V. M. // FASEB J. — 1999. Vol. 13, № 8.

P. 781—792.

На правах рекламы

50

НАУКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Проблемы врачебных ошибок в стоматологии при лечении гипертрофических процессов полости рта The problem of medical errors in dentistry in the treatment of hypertrophic processes of the oral cavity К. Г. Караков

А. В. Оганян

к. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета

С. Н. Каракова

М. П. Порфириадис

к. м. н., врач-невропатолог

д. м. н., профессор кафедры стоматологии общей практики Ставропольского государственного медицинского университета

Э. Э. Хачатурян к. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета

Т. Н. Власова

А. Э. Хачатурян клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета

О

собенности лечения гипертрофических процессов на слизистой оболочке полости рта заключаются прежде всего в тщательном сборе анамнестических данных и в выявлении общесоматической патологии органов и систем, что осуществляется смежными специалистами, такими как эндокринолог, гинеколог, гастроэнтеролог и др. [3, 6, 7].

зами, мостовидными конструкциями, ортодонтическими аппаратами и др.) [3, 4]. Частота врачебных ошибок в стоматологии при лечении гипертрофических процессов полости рта обусловлена тем, что местная патология рассматривается зачастую в отрыве от системных процессов, механизмов патогенеза и нарушений гомеостаза всего организма. А также иногда без детального выявления местных травмирующих факторов [3—5].

Цель исследования Стоматологическая помощь осуществляется совместно с врачами общего профиля, так как этиотропная и патогенетическая терапия является самой эффективной в лечении многих заболеваний слизистой оболочки полости рта [1—3]. Однако симптоматическое вмешательство — необходимое звено в комплексе лечебных мероприятий при многих дерматозах для достижения фазы ремиссии [4, 5]. На практике зачастую местная терапия у пациентов с гипертрофическими процессами начинается с противовоспалительного лечения участков разрастания — иногда игнорируется этап выявления травмы (съемными проте-

По данным опроса, осмотра и заключения специалистов общего профиля оценить врачебные ошибки при лечении гипертрофических процессов слизистой оболочки полости рта.

Материалы и методы В обследовании приняли участие 15 человек. Из них 10 мужчин в возрасте от 20 до 55 лет и 5 женщин в возрасте от 25 до 60 лет. По данным сбора анамнестических показателей и осмотра было установлено, что гипертрофический процесс на слизистой оболочке полости рта присутствовал в среднем от трех месяцев до года. По поводу этих жалоб пациенты

На правах рекламы

52

МАЙ, 2017, 5 (161)

обращались к стоматологам, но процесс гипертрофии не был приостановлен, поскольку больные не были ориентированы на посещение смежных специалистов (эндокринолога, гинеколога, невропатолога и т. д.). При детальном осмотре слизистой оболочки полости рта не выявлены травмирующие факторы, которыми, как правило, могут быть кламмеры съемных протезов, мостовидные протезы (литая часть), аномалии прикуса, пломбы в придесневой области и т. д. Из 15 обратившихся пациентов 10 остались на лечении на кафедре терапевтической стоматологии СтГМУ. В процессе опроса проводились детализация жалоб, выявление общесоматической патологии и проводимого ранее стоматологического лечения, а также его результата. В среднем около половины обследованных отметили отсутствие улучшения после обращения к стоматологу. Владение информацией о соматическом здоровье пациентов, является необходимым звеном в обеспечении качества стоматологической помощи больным с гипертрофическими процессами на слизистой оболочке полости рта. Поэтому пациентам были даны рекомендации о посещении специалистов смежного профиля после первичного осмотра. При визуальном осмотре обнаружена хроническая травма, необходимы санация полости рта, лечение патологии пародонта, устранение гальванизма.

53

При детальном осмотре слизистой оболочки полости рта не выявлены травмирующие факторы, которыми, как правило, могут быть кламмеры съемных протезов, мостовидные протезы (литая часть) Пациенты были разделены на две группы: контрольную и основную. Пациентам контрольной группы проводилось непосредственное лечение гипертрофических процессов слизистой оболочки полости рта (которое начиналось с антисептической обработки элементов поражения препаратами нитрофуранового ряда), оксигенотерапия и т. д. Затем — аппликации с противовоспалительной и противоотечной поликомпонентной мазью на 5—7 минут. Далее, после купирования воспаления, всем пациентам проводилась склерозирующая терапия с помощью инъекционного введения препарата «Фибро-Вейн» 3%-ного. Склерозирующий препарат вводился тонкой инсулиновой иглой по 0,5 мл, номер 7, в вершину патологического элемента. Пациентам основной группы проводилось лечение по традиционной методике: антисептическая обработка (препараты нитрофуранового ряда), обезболивание патологиче-

НАУКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

По данным сбора анамнестических показателей и осмотра было установлено, что гипертрофический процесс на слизис­ той оболочке полости рта присутствовал в среднем от трех месяцев до года ского элемента, кератолитик (4%-ный раствор резорцина), кератопластик (облепиховое масло). Препарат «Фибро-Вейн», фармакологическое действие — склерозирующее, местноанестезирующее, действует на эндотелий сосудов, вызывая денатурацию белков, стимулирует быстрое образование тромба и его организацию в течение 5—7 дней. Снижает возбудимость нервных окончаний и проводимость болевого импульса, обеспечивая безболезненность склеротерапии. Дозировка препарата и количество посещений (от 3 до 6) подбирались в зависимости от степени гипертрофии.

при лечении гипертрофических процессов слизистой полости рта. Установлена эффективность стабилизации гипертрофического процесса в более краткие сроки на фоне выявления и лечения общесоматической патологии и применения инъекционно препарата «Фибро-Вейн» непосредственно в очаге гипертрофии для склерозирующей терапии. Таким образом, этот препарат может быть применен при склерозирующей терапии в практике врачастоматолога.

Сведения об авторах

Вывод

Караков Карен Григорьевич, кафедра терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, Ставрополь Каракова Светлана Николаевна, санитарная часть Сбербанка России, Россия, Ставрополь Хачатурян Эмилия Эдуардовна, кафедра терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, Ставрополь Власова Татьяна Николаевна, кафедра терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, Ставрополь Оганян Артур Вейганович, кафедра терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, Ставрополь Порфириадис Михаил Павлович, кафедра стоматологии общей практики ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, Ставрополь Хачатурян Араксия Эдуардовна, кафедра терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, Ставрополь Karakov K. G., Stavropol State Medical University Russian Ministry of Health, Russia, Stavropol Karakova S.N., medical unit of Sberbank of Russia for Stavropol Territory, Russia, Stavropol Khachaturyan E. E., Stavropol State Medical University Russian Ministry of Health, Russia, Stavropol Vlasova T. N., Stavropol State Medical University Russian Ministry of Health,Russia, Stavropol Oganyan A. V., Stavropol State Medical University Russian Ministry of Health, Russia, Stavropol Porfyriadis M. P., Stavropol State Medical University Russian Ministry of Health,Russia, Stavropol Khachaturyan A. E., Stavropol State Medical University Russian Ministry of Health, Russia, Stavropol

В представленном исследовании нами проанализированы результаты терапевтического вмешательства и проблем

УДК 616.31-002.1533:614.253.83

Результаты Эффективность применения препарата «Фибро-Вейн» в комплексном лечении с целью склерозирования, при гипертрофических процессах оценивали в ближайшие и отдаленные сроки лечения (6 месяцев и 1 год) по данным жалоб и визуального осмотра. Впервые выявлено, что способ склерозирующей терапии при гипертрофии слизистой оболочки полости рта с применением препарата «Фибро-Вейн» (контрольная группа) способствует более быстрому купированию процесса (на 5-е посещение), чем при традиционном лечении (основная группа) 4%-ным раствором резорцина (на 10-е посещение). Фаза ремиссии продолжалась в течение 1 года наших наблюдений за этими больными. Полученные результаты свидетельствовали о купировании воспаления и гипертрофии в более оптимальные сроки. Таким образом удается предотвратить риск перерождения гипертрофического разрастания на слизистой оболочке полости рта в более тяжелое состояние. В целом, говоря о проблемах врачебных ошибок в стоматологии при лечении гипертрофических процессов слизистой оболочки полости рта, хотелось бы акцентировать внимание специалистов данного профиля на более детальном подходе к выявлению патологии органов и систем, к соблюдению тщательного комплексного подхода к методам диагностического обследования стоматологического пациента и к поиску новых лекарственных средств для противовоспалительной и склерозирующей терапии.

На правах рекламы

54

НАУКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

355017, Россия, Ставрополь, ул. Мира, 310 Тел. +7 (918) 885-87-71 e-mail: terstomsgma@yandex.ru Аннотация. Проведен сравнительный анализ применения методики лечения гипертрофических процессов полости рта с использованием инъекционных методик препарата «Фибро-Вейн» и традиционной методики лечения. Акцентировано внимание на методике лечения данных элементов поражения слизистой оболочки полости рта с использованием препарата «Фибро-Вейн», обладающего склерозирующим и обезболивающим действием. Установлено, что его применение приводит к снятию болевого синдрома и воспаления, обеспечивает сокращение сроков лечения гипертрофических процессов слизистой оболочки полости рта. Положительный результат был получен уже на 4-е посещение. Болевой синдром и воспаления вокруг элементов поражения были сняты в 5-е посещение, также отмечалось уменьшение участков гипертрофии; при использовании традиционной методики лечения положительный результат был достигнут в 10-е посещение. Включив в схему лечения склерозирующий препарат, добились эпителизации элементов поражения в более краткие сроки. Полученные данные позволяют внедрить эту схему лечения в клинику терапевтической стоматологии для консервативного лечения гипертрофических процессов слизистой оболочки полости рта.

Annotation. A comparative analysis of application of the method of treatment of hypertrophic processes of the oral cavity with the use of injectable methods of drug Fibro vane and traditional methods of treatment. The attention is focused on the treatment of these elements of the mucous membrane of the mouth, with the use of the drug Fibro-vane with sklerosiruuschem and analgesic effect. It is established that its application leads to pain and inflammation of the phenomenon, provides reduction of terms of treatment of hypertrophic processes in the mucous membrane of the oral cavity. A positive result was obtained already at the 4 th visit. Pain and inflammation phenomenon around elements of damage were taken on the 5th visit, as well as was a decrease in areas of hypertrophy, when using the traditional methods of treatment positive result was achieved on the 10th visit. Include treatment sclerosing agent, we have achieved epithelialization of the elements of defeat in a short time, using conservative treatment. The data obtained by us allow to implement this treatment in the clinic of therapeutic dentistry for conservative treatment of hypertrophic processes in the mucous membrane of the oral cavity. Ключевые слова: склерозирующая терапия; гипертрофия; слизистая оболочка полости рта; патологический элемент.

Keywords: sclerosing therapy; hypertrophy; the mucous membrane of the oral cavity; a pathological element.

Литература 1. Караков К. Г. К вопросу о лечении хронических рецидивирующих трещин губ и их сочетания с эксфолиативным хейлитом / К. Г. Караков, Э. Э. Хачатурян, Т. Н. Власова, А. В. Оганян, А. Э. Хачатурян // Вестник Медицинского стоматологического института. — 2016. — № 1. — С. 23—25.

2. Караков К. Г. Регенераторы и репараторы в комплексной терапии (случай из практики) / К. Г. Караков, Э. Э. Хачатурян, Т. Н. Власова, А. В. Оганян, А. Э. Хачатурян // Медицинский алфавит. — 2015. — № 13. — С. 17—18.

3. Караков К. Г. Комплексная терапия кератоакантомы нижней губы в клинике терапевтической стоматологии / К. Г. Караков, Э. Э. Хачатурян, Т. Н. Власова, А. В. Оганян, Д. З. Чониашвили, К. В. Мусикян, А. Э. Хачатурян // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2016. — № 6—1. — С. 53—55.

4. Караков К. Г. Антиксиолитик на фоне комплексной терапии красного плоского лишая в практике врача-пародонтолога / Караков К. Г., Власова Т. Н., Оганян А. В., Хачатурян Э. Э., Хачатурян А. Э. // Сб. «Новое в теории и практике стоматологии». — Материалы XV Форума ученых Юга России в рамках научной конференции. — 2016. — С. 69—72.

5. Караков К. Г. Лечение хронических генерализованных катаральных гингивитов с применением иммобилизованных препаратов / К. Г. Караков, О. А. Соловьева, О. А. Алфимова, Э. Э. Хачатурян, А. К. Мхитарян // Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы современной медицины». — Екатеринбург, 2014. — С. 213—215.

6. Караков К. Г. Оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степеней тяжести путем применения антибактериальной лазерной фотодинамической терапии / К. Г. Караков, Э. Э. Хачатурян, О. А. Соловьева, Т. Н. Власова, А. В. Оганян // Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы современной медицины». — Екатеринбург, 2014. — С. 226—230.

7. Караков К. Г. Сравнительная характеристика методов лечения хронических периодонтитов с применением антибактериальной фотодинамической терапии (в одно посещение) и препарата Calasept / К. Г. Караков, Э. Э. Хачатурян, Е. Г. Бабаян, К. С. Гандылян, И. А. Базиков, В. А. Зеленский, М. А. Цурова, З. А. Сеираниду // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2015. — № 3. — С. 242—245.

8. Караков К. Г. Кариес зубов и его осложнения / К. Г. Караков, О. А. Соловьева, Э. Э. Хачатурян, М. П. Порфириадис, Саркисов А. А., Хубаев С.-С. З., Савельев П. А. — Ставрополь, 2014. — 124 с.

На правах рекламы

56

DENTAL LIFE КНИЖНАЯ ПОЛКА

Польза в каждом слове: книжные новинки для стоматологов

Новая технология реставрации съемных пластиночных зубных протезов после поломки. Учебное пособие

Атлас инфекционных болезней в стоматологии

Санитарно-эпидемио­ логический режим в терапевтических стоматологических кабинетах (отделениях)

Авторы: Д. И. Грачев, В. В. Афанасьева, С. Д. Арутюнов Практическая медицина, 2017 Страниц: 56 Мягкий переплет ISBN: 978-5-98811-445-1

Авторы: О. О. Янушевич, Т. Г. Робустова Бином, 2017 Страниц: 176 Твердый переплет ISBN: 978-5-9518-0701-4

Авторы: А. И. Николаев, Л. М. Цепов, В. Р. Шашмурина, Д. А. Наконечный МЕДпресс-информ, 2017 Страниц: 376 Мягкий переплет ISBN: 978-5-00030-438-9

Цена: 300 руб.

Цена: 1160 руб.

Цена: 908 руб.

Авторы представили научно обо­­­­­снованную и клинически апробированную разработку усовершенствованного способа починки базисов съемных пластиночных зубных протезов больных с полным отсутствием зубов на верхней челюсти. Представленные клинические наблюдения демонстрируют достаточную прочность и надежность соединительного шва починки базисов, осуществленной по предложенному способу. Книга будет интересна стоматологам различных специализаций.

Современный путеводитель для практикующих врачей, в котором собраны различные практические приемы. В атласе рассмотрены этиология, патогенез и клиническая картина инфекционных заболеваний, при которых патологический процесс локализуется в челюстнолицевой области, а также схема их диагностики, местного стоматологического лечения и профилактика. Книга предназначена для практикующих врачей-стоматологов, врачей-инфекционистов и семейных врачей.

В книге затронуты вопросы организации, проведения и контроля эффективности санитарно-эпидемиологических и дезинфекционностерилизационных мероприятий в стоматологических терапевтических кабинетах и отделе­н иях, а также вопросы, связанные с лицензированием медицинской деятельности по специальностям «стоматология терапевтиче-ская» и «стоматология общей практики». Пособие предназначено для практических врачей-стоматологов, врачей-интернов.

На правах рекламы

58

МАЙ, 2017, 5 (161)

59

Рынок профессиональной стоматологической литературы ежегодно пополняется практическими новинками, которые незаменимы в работе современных докторов. Самая последняя подборка стоматологических «путеводителей» представлена в апрельском обзоре Dental Magazine.

Анатомия человека. Атлас для стоматологов, стоматологов-ортопедов

Эффективная эндодонтия

Стоматологический инструментарий. Атлас

Авторы: Л. М. Литвиненко, Д. Б. Никитюк

Автор: А. А. Антанян

Автор: Э. А. Базикян

Литтерра, 2017 Страниц: 656 Твердый переплет ISBN: 978-5-4235-0230-0

МИА (Медицинское информационное агентство), 2017 Страниц: 232 Твердый переплет ISBN: 978-5-9986-0295-5

ГЭОТАР-Медиа, 2017 Страниц: 168 Твердый переплет ISBN: 978-5-9704-4049-0

Цена: 3700 руб.

Цена: 4380 руб.

Цена: 750 руб.

Перед нами единственное изда­­­ ние подобного профиля. Оно содержит более 540 иллюстраций, на которых отражена макроанатомия органов всех систем организма человека с элементами микроанатомии. Главное место отведено анатомии головы и шеи, половым и возрастным особенностям строения верхней и нижней челюстей при наличии полного комплекта зубов после их частичной или полной потери. Издание предназначено как для практикующих врачей и для студентов.

Путеводитель для практикующего стоматолога, созданный врачом-клиницистом в результате многолетней практики в области одновизитной эндодонтии. Автор разработал собственный метод современного эндолечения. Впервые для русскоязычных стран представлен полноценный протокол лечения периодонтитов в одно посещение. Это издание станет незаменимым для стоматологов всех специализаций, ординаторов, студентов стоматологического отделения, аспирантов.

Этот справочный модуль, сопровождающий визуальную информацию и детализирующий основные характеристики инструмента, поможет студентам, интернам и практикующим врачам-стоматологам сориентироваться на динамично развивающемся рынке зарубежной и отечественной стоматологической продукции, оптимизируя индивидуальный выбор рабочего инструмента. В книге содержится большое количество иллюстраций и визуальных схем, что делает издание удобочитаемым.

60

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Рейтинг детских стоматологических клиник России — 2017 от Startsmile.ru и ИД «Коммерсантъ»: экспертная оценка частной стоматологии Подготовил

Startsmile.ru совместно с ИД «Коммерсантъ»

И

Д «Коммерсантъ» и экспертный журнал о стоматологии Startsmile.ru подвели итоги третьего Рейтинга детских стоматологических клиник России, который стал отражением ситуации в сфере частной стоматологии для детей и ориентиром для их родителей. Стремительное развитие коммерческой стоматологии нередко приводит в замешательство родителей.

Именно цель помочь им в выборе преследует рейтинг, в который в 2017 году вошли клиники из 8 федеральных округов, 34 субъектов Российской Федерации, около 45 горо‑ дов — всего более 250 лицензированных стоматологий. Масштаб этого уникального проекта теперь позволяет описывать глобальные тенденции в сфере частной зубов‑ рачебной помощи для детей. Столь внушительное число участников из множества регионов позволило максималь‑ но объективно оценить два тренда последнего времени. Первый — сокращение числа новых клиник из‑за послед‑ ствий экономического кризиса вкупе с высокой конку‑ ренцией; второй — стремительное сокращение разрыва в качестве оказываемой медицинской помощи в столичных и региональных клиниках. В этом году, как и в прошлом, клиники разделились на две категории: те, что работают более 3 лет, и те, что пришли на рынок менее 3 лет назад. Это сделано для максимально объективной оценки, учета разницы в опыте и широте клинической базы. Итоговый подсчет всех баллов был произведен автоматизированно, только после тщательной проверки всех данных, которые предоставили клиники, модераторами Startsmile.ru. С учетом опыта, полученного в ходе предыдущих лет составления рейтинга, было решено расширить число крите‑ риев до 150: число детских кабинетов в клинике, уровень сервиса, перечень услуг, оказываемых детям, технологиче‑ ское оборудование и применение современных способов

лечения — все это вошло в список. Не обошли вниманием и такой вопрос, как наличие квалифицированных специ‑ алистов: детские анестезиологи, ортопеды, ортодонты, хирурги, терапевты и даже штатные психологи — все было учтено. Также оценивался интерьер клиники, в особенности оформление игровых зон, комнат отдыха, поскольку это важно для снижения страха и тревожности у детей. Главным нововведением стала работа экспертов Москов‑ ского государственного медико-стоматологического универ‑ ситета имени А. И. Евдокимова над углублением теорети‑ ческой базы методологии, которая лежит в основе всего исследования. По-прежнему работают над рейтингом и эскперты-прак‑ тики — врачи и владельцы стоматологических клиник, оценивающие медицинские учреждения с позиции профес‑ сионалов, ежедневно работающих с пациентами. Судя по распределению мест в первой десятке, сегодня региональные клиники активно конкурируют со столич‑ ными стоматологиями. Именно поэтому так важен рейтинг как инструмент, позволяющий родителям быстро оценить клинику, а профессиональной среде — получить некий срез, отображающий состояние отрасли в целом. Планы по расширению рейтинга есть и на следующий год: будет составлен рейтинг детских врачей-стоматологов, которых в Москве и России более 2400. Такое исследование станет еще более масштабным, детализированным и соци‑ ально значимым для множества родителей.

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА СТОМАТОЛОГИЯ В ИНТЕРНЕТЕ

Управление репутацией стоматологической клиники Dental clinic reputation management

В. И. Казаков

Море позитива

генеральный директор компании «ПОИСКПРОМЕД»

Знаете ли вы, какие отзывы оставляют пациенты о посещении вашей клиники? Достаточно просто ввести в поисковик («Яндекс», Google) название стоматологии и добавить слово «отзывы». То, что вы увидите, и есть репутация клиники в интернете. И сегодня она имеет едва ли не большее значение, чем устные рекомендации. Такие отзывы годами будут присутствовать в Сети, и их увидят сотни, а может быть, и тысячи пользователей. И именно эти отзывы помогут им составить мнение о клинике, а в конечном итоге и принять решение — можно ли доверять вам свое здоровье или нет. В этой связи главная задача — сделать баланс отзывов положительным. На практике добиться этого бывает непросто. Пациенты могут быть недовольны чем угодно: ценами на услуги, внешним видом и манерой общения врача, запахом в кабинете, уровнем сервиса. И они охотно делятся своим негативным опытом с другими людьми, оставляя отзывы на различных сервисах. Решение этой проблемы — публикация нейтральных, положительных отзывов. Технически это довольно сложная задача, а потому с ней практически невозможно справиться своими силами.

Р

аньше репутация клиники складывалась годами и передавалась из уст в уста. Сегодня люди, вместо того чтобы расспрашивать своих знакомых и держать в голове информацию о разных клиниках, просто вводят соответствующий запрос в строку поиска «Яндекс» или Google. Это позволяет мгновенно получить нужные сведения и составить собственное мнение о клинике и ее репутации.

Можно ли повлиять на этот процесс? Безусловно, можно. Но это потребует планомерной и длительной работы. Управление репутацией идет в нескольких направлениях. Это регистрация клиники на тематических порталах, размещение позитивных отзывов и так называемый фидбэк — обратная связь с пациентами. О каждом из направлений подробнее.

Работа в динамичной среде Отзыв — это не просто оценка работы клиники. Это жизненный опыт пациента, который прошел у вас лечение и хочет рассказать другим людям об этом. Подобные сообщения лучше всякой рекламы расскажут людям о качестве ваших услуг и отношении к пациентам. Количество отзывов постоянно меняется: добавляются новые, старые отзывы (как положительные, так и отрицательные) выпадают из информационного поля. Всего 10—15 отзывов на одном из популярных ресурсов способны сформировать вашу репутацию в глазах пользователей, которые их прочитали. Сама тема отзывов очень популярна среди пациентов: таких запросов все больше. Именно поэтому управление репутацией становится одним из ключевых направлений в медицинском маркетинге.

Размещение информации о клинике Помимо сервисов с отзывами необходимо обратить внимание и на различные сайты-каталоги, стоматологические порталы, рейтинги и пр. Их нередко используют, чтобы сравнить клиники и сделать выбор. Регистрация в таких каталогах позволяет заявить о себе, что всегда позитивно сказывается на репутации. Кроме того, регистрации помогут увеличить число переходов на сайт клиники. Особой популярностью у пациентов пользуются «Яндекс.Карты». Как правило, информация о клинике отображается здесь в автоматическом режиме. Если этого не происходит или вы хотите ускорить процесс, клинику можно добавить в ручном режиме. Карточку можно красиво оформить, опубликовать фотографии. Постепенно поисковик добавит отзывы о клинике, которые он считает достоверными. Пользователи также смогут оставлять здесь свои отзывы.

Обратная связь с пациентами Как уже было сказано, фидбэк, или обратная связь, — это реакция на отзывы о клинике. Если отклик позитивный, вы можете поблагодарить пациента и пригласить его вновь

На правах рекламы

62

МАЙ, 2017, 5 (161)

63

Рис. 1. Управление репутацией — динамично развивающееся направление медицинского маркетинга.

воспользоваться услугами вашей клиники. Если негативный — по возможности объяснить ситуацию или принести извинения. Такой подход позволит вам продемонстрировать ответственность перед пациентами, желание идти с ними на контакт и поддерживать связь. Это импонирует пациентам, а клинике позволяет держать руку на пульсе и комментировать негатив.

Каждый врач — эксперт Вышеперечисленные манипуляции напрямую влияют на репутацию клиники. Есть и косвенные моменты, которые помогут подтвердить экспертный уровень и высокое качество оказания услуг. Ваши специалисты могут стать авторами статей о лечении зубов в журналах, на различных тематических сайтах, на собственном сайте клиники. Это позволит человеку оценить компетенцию специалиста еще до визита в клинику. Здесь играют роль и социальные сети. Что пациент увидит на страничке доктора? Желательно, чтобы это были истории успешного лечения, информация об обучении, участии в конференциях и других отраслевых мероприятиях.

Подводные камни Управление репутацией — бесконечный процесс. Этим либо нужно заниматься постоянно, либо не заниматься вовсе. Разовые акции по «покупке» отзывов не дадут никакого результата. Более того, они могут усугубить ситуацию. Но, если руководство клиники твердо намерено привести репутацию в порядок, работа позволит гарантированно добиться положительного результата. Пока клиника существует, существует и ее репутация, о которой можно и нужно заботиться. Отдельный вопрос — умышленное написание негативных отзывов. На первый взгляд кажется, что это дело рук конкурентов. Однако нередко бывает, что ущерб репутации пытаются нанести бывшие сотрудники. И в том и в другом случае не стоит сидеть сложа руки. На эти отзывы также нужно реагировать.

Как грамотно выстроить работу Первый шаг — оценка исходной ситуации. Негативные отклики нужно нейтрализовать в первую очередь. Далее стоит позаботиться о размещении позитивных

МАЙ, 2017, 5 (161)

61

Клиники, которым более 3 лет:

Клиники, которым менее 3 лет:

1. Детская стоматология «Вероника» — Санкт-Петербург

1. Стоматологический центр ИОНИКА — Москва

2. Стоматология для детей «Дентал Фэнтези» — Москва 3. Детская стоматология «Зубренок» — Москва 4. Стоматологическая клиника «Прайм-стоматология» — Рязань

2. Cтоматологическая клиника «Элита Бэби» — Омск 3. К линика детской стоматологии «София и Матвей» — Краснодар 4. Детская стоматология «Никорёнок» — Зеленоград 5. Skaydent Kids — Новосибирск

5. Центр персональной стоматологии Владимира Новикова — Москва

6. Детский стоматологический центр «Сказка» — Москва

6. Медицинский центр «Интердентос» — Королев

7. Стоматологическая клиника «Алена» — Кемерово

7. Семейная зубная клиника «Щелкунчик» — Москва

8. Детское отделение стоматологической клиники «ДИАС» — Краснодар

8. Профессорская стоматологическая клиника на Арбате — Москва 9. Центр детской стоматологии «Виртуоз» — Воронеж 10. Европейский медицинский центр (EMC) — Москва

9. Детская стоматология «Уткинзуб» — Москва 10. С томатологический центр «Добрый День» — Кемерово

Ознакомиться с рейтингом можно на сайте: https://rating.startsmile.ru/results_child_rating/.

Олег Янушевич, ректор МГМСУ им. А. И. Евдокимова, член-корреспондент РАН, главный внештатный специ‑ алист-стоматолог Министерства здравоохранения РФ, д. м. н., профессор, отметил важность рейтинга для профес‑ сионалов: «Рейтинги как инструменты, с одной стороны, популярны, с другой — у каждого, кто составляет рейтинг, есть большое количество оппонентов, критиков. Но такое «зеркало» необходимо: оно позволит критично взглянуть на себя и, возможно, стать лучше. Для этого существует ряд объективных критериев, кото‑ рые позволяют сформировать в целом правильную карти‑ ну. Я уверен, что в дальнейшем методологии составления рейтинга будут совершенствоваться и со временем он станет тем самым отражением оценки квалификации и уровня оказания помощи». Лариса Кисельникова, заведующая кафедрой детской стоматологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Москвы по детской стоматологии, д. м. н., профессор, прокомментировала систему оценки клиник: «Наиболее важные критерии оценки деятельности стома‑ тологических клиник — это параметры, характеризующие уровень лечебно-профилактических технологий и профес‑ сиональный уровень кадров. Рейтинг стоматологических клиник Startsmile в данном отношении максимально объективен, многогранен, охваты‑

вает все основные критерии функционирования стоматоло‑ гических клиник. Благодаря ему пациенты могут получить информацию о наиболее высокотехнологичных клиниках. Рейтинг определяет те ориентиры для развития, которые важны для нашей профессиональной среды, он играет важную роль в повышении качества стоматологической помощи». Юлия Клоуда, руководитель экспертного журнала о стома‑ тологии Startsmile.ru, о влиянии рейтинга на клиентов и профессионалов: «Рейтинг для пациентов выступает в качестве ориен‑ тира — своего рода точки отсчета, на которую можно опереться. Это способ изучить и в дальнейшем выбрать оптимальную клинику для своего ребенка. Для профессио­ нальной среды рейтинг является фактором, значительно влияющим на число обращений в ту или иную клинику. Многие клиники по итогам рейтинга интересуются тем, что им следует сделать, чтобы занять более высокую пози‑ цию. Методология рейтинга все время совершенствуется: в этом году учитывалось более 60 критериев, тогда как в 2016-м — около 30. Это позволяет выявить лидеров рынка стоматологических услуг для детей. За Рейтингом детских стоматологий Startsmile — большое будущее, так как все чаще клиенты обращаются именно к нему, чтобы подобрать клинику. Рейтинг все время разви‑ вается и дополняется, становится все более профессиональ‑ ным и объективным».

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА СТОМАТОЛОГИЯ В ИНТЕРНЕТЕ

Рис. 2. Сегодня пациенты все чаще ищут информацию о клинике и интересуются отзывами других пациентов в интернете.

отзывов. Вы можете попросить об этом своих постоянных пациен­тов, предоставив им взамен символическую скидку. С одной стороны, вы получите достоверные, живые отклики, а с другой — продемонстрируете пациентам свою открытость. Как правило, в месяц достаточно размещения от 20 до 50 отзывов для одной клиники, большего количест­ ва — для сети. Понятно, что фидбэк требует постоянного внимания. Когда работа налажена, нельзя забывать о мониторинге. Негативные отзывы могут появляться, несмотря на все усилия, и с ними также необходимо работать. Если вы не нашли о своей клинике ни одного отзыва, это не значит, что можно успокоиться и больше не вспоминать об этом. Отсутствие информации — еще более тревожный для пациента сигнал. Это говорит ему о том, что клиника непопулярна и не пользуется успехом у пациентов. Здесь сработает простой принцип — пользователь увлечется изучением информации о других клиниках и сразу забудет о стоматологии, информации о которой он не нашел. Если о вас пока нет отзывов, это прекрасная возможность подчеркнуть преимущества лечения в клинике.

Сведения об авторах Казаков Валерий Иванович, компания «ПОИСКПРОМЕД», Россия, Москва

Kazakov V. I., CEO «POISKPROMED», Russia, Moscow 143987, Московская область, г. Балашиха, микрорайон Железнодорожный, ул. Луговая, 9, корпус 2, кв. 85 Тел. +7 (926) 845-18-12 e-mail: info@поискпромед.рф Аннотация. Статья освещает одно из направлений в медицинском маркетинге — управление репутацией клиники. Все чаще пользователи интересуются опытом других пациентов, которые уже прошли лечение в той или иной стоматологии. Непрерывный мониторинг информационного поля позволит руководству клиники своевременно выявлять негативные отзывы и поддерживать обратную связь с пациентами.

Annotation. The article highlights new direction in medical marketing — dental clinic reputation management. Today users are interested in the experience of other patients who have already undergone treatment in some or other dentistry. Continuous monitoring of the information field will enable clinic management to identify negative reviews and feedback with patients. Ключевые слова: Репутация стоматологии; отзывы о клинике; фидбэк.

Key words: Dental clinic reputation; reviews about the clinic; feedback.

На правах рекламы

64

DA 270 / DA 280 DIPLOMAT ADEPT

/

DIPLOMAT ADEPT

станьте ближе к своим пациентам...

Официальный дилер стоматологического оборудования DIPLOMAT в ЮФО

344010, г. Ростов-на-Дону, ул. Малюгиной, 220/84 Тел.: +7 (863) 206-66-86, +7 800 555 54 74, Email: info@eurmeddon.ru www.eurmeddon.ru