Dental Magazine, январь 2017, 1 (157)

1

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(157) январь 2017

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

Дифференциальная диагностика кератокист с. 42

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Обязательное усло­вие изготовления как постоянных, так и временных реставраций — использование диагностических моделей с. 12 ИМПЛАНТОЛОГИЯ Результатом протезирования на имплантатах должна быть полноценная реабилитация пациента с той или иной формой потери зубов

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

СТОМАТОЛОГИЯ В ИНТЕРНЕТЕ Новые сервисы, стильные акценты и актуальные дизайнерские решения помогут удержать внимание пользователей

с. 28 РАДИОДИАГНОСТИКА В специализирован­­­ных стоматологических учреждениях до 10 % пациентов находятся по поводу лечения кератокист челюстей

с. 50

с. 42

НОВИНКИ

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Обычные оттиски, цифровое сканирование и CAD/CAMтехнологии — новый уровень изготовления безметалловых конструкций

Сарафанное радио сегодня перешло в интернет, и сайт оказывается необходимой площадкой для контакта пациента с клиникой

с. 6

с. 56

2

СОДЕРЖАНИЕ

ПРАКТИКА 6

Новинки месяца

8

Терапевтическая стоматология еставрация дефектов твердых тканей зубов в области корня у пациентов с рецессией Р пародонтальных тканей. Л. А. Лобовкина П. Л. Лобовкин

Ортопедическая стоматология 12 Восковое моделирование. Wax-up — основа функциональности и эстетики. В. В. Носов

Ортопедическая стоматология 18 Меняем взгляд на CAD/CAM-реставрации: выбираем гибридную керамику (GC Cerasmart). Гжегож Витковски

Эстетическая стоматология 24 Эстетическое реставрирование премоляра фотоотверждаемыми композиционными материа­лами. И. К. Луцкая

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА

Имплантология 28 Роль КЛКТ при планировании лечения потери зубов. А. А. Долгалев, Н. К. Нечаева, В. Ю. Нагорянский

НАУКА

Междисциплинарная стоматология 34 О беспечение безопасности при оказании стоматологической помощи ВИЧассоциированным пациентам. Г. М. Флейшер

Терапевтическая стоматология 38 Влияние лучевой терапии на твердые ткани зубов у пациентов с раком орофарингеальной области. Е. Ф. Дмитриева, Н. С. Нуриева

Радиодиагностика 42 Дифференциальная трехмерная диагностика кератокист челюстей. М. А. Чибисова, А. В. Холин, А. А. Зубарева, А. Л. Дударев, Е. В. Кайзеров, Р. Х. Чарыев

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА

Стоматология в интернете 50 Актуальные тренды — 2017: как обновить сайт клиники. В. И. Казаков

СВОЙ БИЗНЕС

Менеджмент в стоматологии 52 Обратная связь с сотрудниками клиники. В. В. Бойко

Менеджмент в стоматологии 56 Особенности работы над сайтом стоматологической клиники. Юлия Клоуда

ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА

Возрождение 60 За «Экраном». Микромир при увеличении. Наталья Ткачева

4

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

Татьяна Стеценко,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

t.stetsenko@dentalmagazine.ru

Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Менеджер по подписке

Юлия Жук,

Борис Зубов,

Екатерина Масыч,

edition@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

e.masych@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Исполнительный директор

Литературный редактор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

Сабина Бабаева

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, зав. кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, председатель секции СтАР Психология в стоматологии. А. А. Долгалев д.м.н., доцент кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ. К. Г. Караков д. м. н., профессор,заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ»(Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно - диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа - Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н.Ульянова» В. В. Носов Врач-стоматолог, зубной техник, частная практика г. Краснодар. С. А. Попов д. м. н., доцент. Заведующий кафедрой ортодонтии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ. Р. А. Фадеев д. м. н.,профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава РФ; член-кор. РАЕН, почетный работник высшего образования России. М. А. Чибисова д. м. н., профессор, ректор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии ЧОУ «СПб ИНСТОМ», Председатель секции СтАР «Лучевая диагностика в стоматологии» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице — президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов статей. Ответственность за достоверность приводимых в материалах сведений несут авторы. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С.

344082, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 47 от 19.01.2017 г. Дата выхода: 21.01.2017 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Dental Magazine 2017, 1 (157)

ПРАКТИКА НОВИНКИ МЕСЯЦА

Композит от Shofu

Beautifil-II-PINK-Gingiva

• Рецессии десны • Обнажение абатментов и коронок • Эрозия корня, потеря сосочка

Композиты Beautifil II Gingiva разработаны путем усовершенствования Beautifil II и являются биоактивными наногибридными дентинными композитами, выделяющими фториды. Оттенки Beautifil II Gingiva показаны для реставраций в пришеечной области: коррекции рецессии десен, клиновидных дефектов и шинирования для восстановления параметров розовой эстетики. Розовый комопозит Beautifil II Gingiva создан на основе Ceramage (Shofu) — нанокерамического композита для непрямых реставраций во фронтальном участке. Как и с Ceramage, оттенки Beautifil II Gingiva можно комбинировать для получения максимально эстетических результатов. Восстановление эстетики десен при рецессиях, обнажении абатментов и краев металлокерамических коронок, в случаях эрозии корня или потери сосочка. Оттенки разработаны с учетом этнических особенностей цвета десны и позволяют выполнять эстетические реставрации без хирургического вмешательства. Идеален для реставраций V класса.

Стеклоиономерный материал от VOCO

IonoStar Plus

• Не требует протравки дентина • Не прилипает к инструменту • Эффект флюоресценции

Немецкая компания VOCO представила новинку IonoStar Plus — быстротвердеющий пакуемый стеклоиономерный материал с улучшенными физическими свойствами. IonoStar Plus поставляется в удобных капсулах, которые подходят под большинство стоматологических аппликаторов, таким образом, решая почти все проблемы, возникающие при использовании стеклоиономеров. После нанесения материала в область дефекта он проходит через две стадии плотности, что обеспечивает оптимальные параметры смачиваемости стеклоиономера для лучшей краевой адаптации и пакуемости для контурирования реставрации. При этом материал не тянется и не прилипает к инструменту. Рабочее время композита IonoStar Plus составляет две минуты, что позволяет оптимизировать рабочий процесс.

IonoStar Plus является рентгеноконтрастным и флюоресцентным материалом, характеризуется продолжительным высвобождением фторидов и не требует протравки дентина. Источник: VOCO

На правах рекламы.

6

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

7

Набор от Premier Dental

Ceramic Success Kit Недавно Premier Dental представила Ceramic Success Kit — набор инструментов для препарирования зубов, а также материалов для ретракции и гемостаза тканей и для полировки реставраций. Материалы и инструменты разработаны для последовательного использования в ходе изготовления керамических реставраций и поставляются в одном наборе, что позволяет реализовать пошаговый алгоритм для достижения успешных керамических реставраций. Набор может помочь стоматологу перейти от металлокерамических к цельнокерамическим реставрациям, как и от обычных оттисков — к цифровому сканированию. Комплексное решение на пути к успешным керамическим реставрациям. Обычные оттиски, цифровое сканирование и CAD/CAM-технологии — новый уровень изготовления безметалловых конструкций. Основное преимущество набора — простой протокол. Источник: Premier Dental

• Препарирование • Ретракция • Коррекция/полировка

Универсальный композит от Kerr

Harmonize™ Harmonize — композит нового поколения с технологией адаптивного реагирования (ART), в котором наночастицы наполнителя помогают просто и легко получить максимально гармоничные легкополируемые реставрации с долгосрочным блеском. Система ART предполагает наполненность материала на 81 %, а также его армирование наночастицами, что обеспечивает повышенную структурную целостность материала, исключительную прочность, эстетику и долговечность реставраций. Оптические свойства Harmonize аналогичны естественной эмали, что усиливает эффект хамелеона и улучшает цветопередачу.

Harmonize легко моделируется, удерживает форму и не липнет к инструменту — и все это благодаря сферической форме частиц и реологическим свойствам ART-модификатора. Фил Прентиц, вице-президент KaVo Kerr в Северной Америке: «Harmonize — это инновационный продукт, которым мы гордимся; он помогает делать пациентов счастливыми, а работу стоматологов — проще».

• Исключительная прочность • Эффект хамелеона • Долгосрочный блеск

8

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Реставрация дефектов твердых тканей зубов в области корня у пациентов с рецессией пародонтальных тканей Л. А. Лобовкина к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

П. Л. Лобовкин врач стоматолог-терапевт, врач высшей категории, Филиал № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

Большое значение в этиологии заболевания имеют выраженность преддверия (зона прикрепленной десны), расположение уздечки верхней и нижней губ.

В

п оследние годы все чаще к врачу-стоматологу стали обращаться пациенты с рецессией пародонтальных тканей. Рецессия тканей пародонта может быть определена как клиническое немикробное состояние, характеризующееся исчезновением тканей пародонта в апикальном направлении с вестибулярной и — реже — с небной или язычной сторон.

В результате рецессии десен происходит апикальная миграция маргинальной границы мягких тканей ниже уровня эмалево-цементного соединения, что, в свою очередь, приводит к обнажению поверхности корня. Признаки одиночной или множественной рецессии можно зарегистрировать практически у 50 % пациентов в возрасте от 18 до 64 лет, при этом тяжесть и распространенность патологии увеличиваются с возрастом. Этиология данного процесса недостаточно изучена, тем не менее отмечается много факторов, влияющих на возникновение рецессии. Прежде всего — анатомические и конституциональные особенности кортикальной пластинки альвеолы в области преддверия. Она может быть очень тонкой и в зависимости от позиции зубов в лунке испытывать давление при еде, чистке зубов, постепенно истончаться, что приводит к убыли десны. При этом неправильные движения зубной щетки, преимущественно горизонтальные, а также вертикальные массажные движения, постоянно травмируя край десны, могут также привести к рецессии. Также кортикальная пластинка может истончаться у людей, страдающих бруксизмом, в результате избыточной нагрузки на пародонт. Кроме того, рецессию десны могут вызвать окклюзионные нарушения. Большое значение в этиологии заболевания имеют выраженность преддверия (зона прикрепленной десны), расположение уздечки верхней и нижней губ, эпителиальных тяжей, а также скученность зубов и тесное расположение их в альвеолярной дуге. В области тяжей величина прикрепленной десны вместо 3—5 мм часто приближается к 1 мм, что недостаточно для ее устойчивости [1]. Для решения этой проблемы нужно проводить хирургическое углубление преддверия полости рта или иссечение тяжей. Рецессия возникает и при нарушениях круговой связки зуба, например, в результате хронической травмы пищей. Кроме всех перечисленных факторов, к рецессии десны может привести воспаление. Поэтому нужно обязательно обучать пациентов гигиене полости рта и контролировать ее. Еще одной причиной рецессии являются дистрофические изменения тканей пародонта, которые возникают на фоне генерализованного пародонтита в результате соматической патологии или могут носить возрастной характер в результате физиологического старения организма. Уровень рецессии в этом случае зависит от общего состояния организма. В 1985 году Миллер (Miller, 1985) предложил классификацию рецессионных дефектов. Класс I — рецессия краевой десны, не достигающая переходной складки. Нет убыли межзубных твердых или мягких тканей.

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

Рис. 1. Исходная клиническая ситуа­ ция.

9

Рис. 2. Зуб 2.1 после препарирования.

Рис. 3. Окончательный вид реставра­ ции зуба 2.1.

Класс II — рецессия краевой десны достигает или превышает переходную складку. Нет убыли межзубных твердых или мягких тканей. Класс III — рецессия краевой десны достигает или превышает уровень переходной складки. Уровень убыли межзубных твердых или мягких тканей находится между цементно-эмалевым соединением и уровнем рецессии краевой десны. Класс IV — рецессия краевой десны достигает или превышает уровень переходной складки. Уровень убыли межзубных твердых или мягких тканей превышает апикальнее уровень рецессии краевой десны. Существуют следующие варианты устранения рецессий: 1.

2.

3.

4.

Лечение заболеваний пародонта. Коррекция гигиены полости рта. Устранение функциональной перегрузки. Слизисто-десневые хирургические вмешательства: френэктомия, трансплантация слизистого лоскута.

Хотелось бы отметить, что, несмотря на тщательное разъяснение врачом необходимости хирургического лечения, большое количество пациентов не соглашаются на это. Кроме того, многие пациенты обращаются к врачу слишком поздно (при рецессии III и IV класса по Миллеру), и провести хирургическое вмешательство у них не представляется возможным. Учитывая вышеизложенное, одним из вариантов лечения рецессии и восстановления дефектов твердых тканей является реставрация композитными материалами. Однако при этом нельзя нарушать принципы белой и розовой эстетики. Так, например, если при оголении шейки и корня зуба образовавшийся дефект закрыть композитным материалом, соответствующим по цвету естественным твердым тканям, зуб будет выглядеть слишком длинным [2]. Поэтому в таком случае для пломбирования дефекта в области шейки и корня зуба с учетом золотой пропорции предпочтительнее использовать материал, имитирующий по цвету десну, то есть розового цвета.

Клинический случай Пациент К., 52 лет, обратился с жалобами на эстетический дефект зуба 2.1, чувствительность при приеме холодной и сладкой пищи. При обследовании обнаружены следующие эстетические проблемы:

Учитывая вышеизложенное, одним из вариантов лечения рецессии и восстановления дефектов твердых тканей является реставрация композитными материалами.

10

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

В своей работе мы используем универсальные полировочные головки JAZZ Supreme Polishers (SS WHITE), которые состоят из алмазных микрочастиц различного размера.

• розовая эстетика: негармоничная форма нижнего края десны в области зуба 2.1.

• белая эстетика: убыль твердых тканей зуба 2.1. (рис. 1). Пациенту было предложено проведение хирургического метода лечения, от которого он отказался. Отсутствующий зуб 2.2 был восстановлен съемным протезом-бабочкой. Составлен план лечения, который включал проведение реставрации зуба 2.1 с использованием материала, имитирующего цвет десны. Вначале было проведено измерение параметров симметричных зубов микрометром. Высота клинической коронки центральных резцов определялась как расстояние от режущего края до маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии [2]. Одонтометрия показала, что длина зуба 2.1 на 2,9 мм больше, чем зуба 1.1. Чтобы закрыть дефект твердых тканей в области рецессии, мы использовали материал «Амарис Гингива» (VOCO, Германия). В наборе «Амарис Гингива» имеется четыре разновидности опаков: светлая десна (light), темная десна (dark), натуральный (nature) и белый цвет (white). Смешивая оттенки, можно подобрать индивидуальный тон. Также в комплекте имеется десневой светопроницаемый эмалевый материал. Характерно, что основной цвет реставрации создается опаковым материалом. Выбору оттенка цвета предшествовало механическое очищение вестибулярной поверхности зуба, симметричного реставрируемому, и рядом стоящих зубов с использованием щеточки и бесфтористой пасты. Далее осуществляли подбор цвета десны путем сравнения цветовой шкалы, входящей в набор материала, с оттенком десны. При выполнении данного этапа соблюдали условия оптимальной светоцветовой среды. В данной клинической ситуации выбран светлый оттенок, так как десна у пациента бледно-розового цвета за счет ишемии. После обезболивания препарирование зуба 2.1 было проведено борами грушевидной и шаровидной формы. Для плавного перехода материала был создан скос эмали в сторону режущего края при помощи пламевидных боров мелкой зернистости (с красной или желтой полосами) (рис. 2). После медикаментозной обработки сформированной полости 2%-ным раствором хлоргексидина проведена адгезивная подготовка твердых тканей зуба. Далее в полость внесен опаковый оттенок Light «Амарис Гингива», проведена его полимеризация. Затем нанесен десневой светопроницаемый эмалевый материал слоями не толще 2 мм и отвержден галогеновой лампой в течение 40 секунд. При моделировке контуров десны было учтено расположение десневого края на симметричных зубах, признак отклонения корня (рис. 3). Следует обратить особое внимание на финишную обработку реставраций для увеличения срока их службы. На этом этапе рекомендуется применять алмазные боры мелкой и ультрамелкой зернистости, различные полировочные диски и головки. В своей работе мы используем универсальные полировочные головки JAZZ Supreme Polishers (SS WHITE), которые состоят из алмазных микрочастиц различного размера, заключенных в синтетическую резиновую матрицу. Такая одноэтапная система позволяет получить превосходный блеск быстрее и без применения полировочной пасты. Набор Jazz Supreme Polishers содержит четыре разных по форме полировочных головки (пламевидная, чашечка, диск и маленькая пламевидная) в автоклавируемом контейнере. Таким образом, на сегодняшний день существуют разнообразные способы закрытия рецессий тканей пародонта. Однако наиболее востребованным методом среди пациентов и врачей является применение для коррекции десневого края композитного материала розового цвета, при помощи которого можно быстро и просто получать хороший результат, соблюдая при этом принципы белой и розовой эстетики.

Cписок литературы находится в редакции.

12

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Восковое моделирование. Wax-up — основа функциональности и эстетики В. В. Носов врач-стоматолог, зубной техник, частная практика (Краснодар)

При эстетическом лечении необходимо учитывать индивидуальность пациента. Благоприятный исход возможен только при тщательном планировании и внимании к самым мелким деталям.

Р

анее функция и эстетика были двумя конкурирующими сторонами реставрационного процесса. Если цель лечения заключалась в восстановлении полноценной функции, то это означало неудовлетворительный эстетический результат, и наоборот.

Самым функциональным материалом было золото (рис. 1). Для многих врачей-стоматологов и зубных техников юга России главным учителем был и остается профессор Карл Петер Мешке из Вупперталя (Германия). На курсах в тренинг-центре «Эхо» и в учебном центре проф. Мешке в Швельме мы постигали основы препарирования, моделирования, нюансов литья и припасовки отлитых изделий на моделях и в полости рта. До сих пор мы делимся между собой результатами успешного протезирования. Вкладки и коронки стоят 10—15 лет и не требуют стоматологического вмешательства. А главное, сами пациенты не имеют жалоб на нарушение функции жевания, дискомфорт в мышцах и суставах. Главный минус таких реставраций — полное отсутствие эстетики. Последние достижения в области стоматологии и общественно-социальные изменения привели к тому, что лечение стало проводиться не только по медицинским показаниям, но и по желанию пациента. Визиты к стоматологу сегодня подчас вызваны эстетическими потребностями, красивые ровные зубы формируют имидж успешного человека, поэтому люди готовы инвестировать средства в свою улыбку. При эстетическом лечении необходимо учитывать индивидуальность пациента. Благоприятный исход возможен только при тщательном планировании и внимании к самым мелким деталям. Успешное эстетическое лечение требует участия профессиональной команды квалифицированных специалистов. Следует отметить, что зубной техник является одним из наиболее влиятельных членов команды. Исход терапии непосредственно связан с наблюдательностью техника и его творческими способностями. Но очень часто полученные из зуботехнической лаборатории реставрации или восковое моделирование не оправдывают ожиданий стоматолога и пациента. Недостатки длины зубов, их положения, пропорций, цвета, функции, фонетики и окклюзии вызывают разочарование. Отрицательного влияния на результат эстетического лечения можно избежать при наличии эффективного и конструктивного взаимодействия между стоматологом и зубным техником, причем оба специалиста должны понимать пожелания пациента. Обязательным условием изготовления как постоянных, так и временных реставраций является использование диагностических моделей (рис. 2, 3). Установленные в артикуляторе диагностические модели (рис. 4) помогают диагностировать различные функциональные проблемы (рис. 5, 6). При подготовке к протезированию может оказаться, что возможности создания гармоничной окклюзии снижаются из-за наличия каких-либо дефектов. Зубного техника необходимо проинформировать о направлении увеличения высоты зубов — окклюзионно, за счет реставраций, или апикально, за счет коррекции десневого контура. Только имея соответствующую информацию, зубной техник проводит восковое моделирование на диагностических моделях. В данной работе потребовалось повышение прикуса на 1.5 мм (рис. 7). Но работать на этой высоте категорически нельзя. Зубной техник должен обязательно перегипсовать модели в нулевую позицию опорного штифта. Для этого он фиксирует любым техническим силиконом высоту между моделями

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

13

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

(рис. 7)

(рис. 8)

(рис. 9)

(рис. 10)

(рис. 11)

(рис. 12)

(рис. 13)

(рис. 14)

(рис. 15)

14

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 16)

(рис. 17)

(рис. 18)

(рис. 19)

(рис. 20)

(рис. 21)

(рис. 22)

(рис. 23)

(рис. 24)

(рис. 25)

(рис. 26)

(рис. 27)

(рис. 28)

(рис. 29)

(рис. 30 )

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

15

(рис. 31)

(рис. 32)

(рис. 33)

(рис. 34)

(рис. 35)

(рис. 36)

и, отбив нижнюю челюсть, гипсует новой порцией артикуляционного гипса в нулевой позиции (рис. 8—11).

Wax-up по окклюзионному компасу в артикуляторе Перед началом воскового моделирования необходимо заготовить воски, соответствующие окклюзионному компасу, и цветные карандаши (рис. 12). На моделях верхней и нижней челюстей фрезой спиливаются окклюзионные поверхности до экватора (рис. 13—15). Далее моделируются небные бугры верхней челюсти с соблюдением ориентиров по горизонтали и линии статики (рис. 16). Главное — чтобы бугры располагались напротив функциональных ямок жевательных зубов нижней челюсти. В данном случае прикус ортогнатический, и небные бугры попадали в центральную ямку. Настройки артикулятра: CE-30*, Вennet-15*, ISS-0,5. Окклюзионный компас чертит в артикуляторе следующие движения. Сагиттальная плоскость — это протрузия-черный и ретрузия-красный цвета. Трансверсальная плоскость — это латеротрузия-синий на рабочей стороне и медио­ трузия-зеленый на балансирующей стороне, латеропротрузия-желтый на рабочей стороне и медиопротрузия-коричневый на балансирующей стороне. Этот график дает очень много информации технику о строении окклюзионной поверхности (рис. 17—19). Во-первых, сразу очерчиваются границы дистально-язычного бугра нижней челюсти между черной и синей линиями, который моделируется желтым цветом воска (рис. 20). А во-вторых, многие врачи узнают в нем самый часто «колющийся» бугор в металлокерамике. Ни в коем случае техник не должен допустить динамических треков от копирки, так как на этом бугре располагается статическая точка контакта, а в движении нижней челюсти вперед и вбок — полное размыкание. Синим цветом моделируется медиальный язычный бугор моляров нижней челюсти, на котором также располагается статическая точка контакта (рис. 21). Самым непростым бугром, причиной преждевременных помех и, соответственно, дисфункций является дистально-щечный бугор, который моделируется зеленым цветом

При подготовке к протезированию может оказаться, что возможности создания гармоничной окклюзии снижаются из-за наличия каких-либо дефектов.

16

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 37)

(рис. 38)

(рис. 39)

(рис. 40)

(рис. 41)

(рис. 42)

Эстетический результат стоматологического лечения не должен зависеть исключительно от технических возможностей и представлений стоматолога и зубного техника о красоте.

(рис. 22). Для того чтобы правильно смоделировать внутренний скат бугра, техник должен восстановить клыковое видение с противоположной стороны (рис. 23, 24) и настроить ISS с 0.5 на 1.0 мм (рис. 25, 26) — чтобы смоделировать достаточную свободу и избежать преждевременных контактов (рис. 27). Получение трипода в центральной ямке не может быть законченным без важнейшего элемента ключа окклюзии, который предотвращает сдвиг нижней челюсти в сагиттальной плоскости. Это дистально-щечный бугор верхнего моляра, который имеет «поперечный гребешок», соединяющий этот бугор с небным (рис. 28). Так образуется стабильная окклюзия с правильным «ключом окклюзии». Далее заканчиваем моделирование жевательных зубов, чтобы приступить к моделированию фронтальной группы (рис. 29—32). Восковое моделирование начинаем с нижних резцов, располагая режущий край по горизонту к окклюзионной плоскости (рис. 33). Сразу можно увидеть сложности с эстетическими пропорциями верхних фронтальных зубов и необходимостью коррекции высоты зубов с помощью гингивопластики (рис. 34). Но, как говорится, глаза боятся, а руки делают. Эстетическая фронтальная группа зубов моделируется с учетом пропорций по длине и ширине, чтобы получить удовлетворительный результат, но без повторения микрорельефа поверхности, так как он может ухудшить полирование врачом временных коронок прямым способом (рис. 35—39). Последним этапом моделируются оставшиеся зубы верхней и нижней челюстей также с соблюдением окклюзионного компаса (рис. 40—42). Эстетический результат стоматологического лечения не должен зависеть исключительно от технических возможностей и представлений стоматолога и зубного техника о красоте, необходимо учитывать мнение пациента, а также его понимание проблемы и способов ее решения. Пациента следует проинформировать о том, что для достижения высокого эстетического результата стоматологической реабилитации требуется целый комплекс сложных лечебных мероприятий, непосредственное участие в которых должен принимать сам пациент. И лучшей наглядной демонстрацией будут модели с восковым моделированием зубов в артикуляторе.

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Меняем взгляд на CAD/CAM-реставрации: выбираем гибридную керамику (GC Cerasmart) Гжегож Витковски врач-стоматолог, частная практика (Польша)

Е

сли вы спросите любого стоматолога о том, какой материал он бы выбрал для выполнения реставрации с использованием CAD/CAMтехнологий, вам, скорее всего, назовут один из стандартных вариантов, например полевошпатную, дисиликатную или какую-нибудь еще керамику, которая считается «самой твердой».

Но, если подумать, является ли высокая твердость таким уж неоспоримым преимуществом? И что именно здесь имеется в виду? Если под твердостью подразумевается отсутствие эластичности, то, строго говоря, это, скорее, недостаток. К счастью для пациентов, стоматологи иногда меняют точку зрения на подбор материала. Например, я — большой поклонник композитных материалов, однако, разумеется, в нашей работе часть реставраций неизбежно выполняется непрямым методом. Для этих целей в стоматологии широко распространено применение керамики, однако работа с ней требует от зубного техника высокого уровня умений и навыков. Если мы рассматриваем выполнение непрямой реставрации, основных вариантов здесь два. Первый — обратиться в зуботехническую лабораторию, что, безусловно, оптимально, однако на изготовление и передачу реставрации уходит значительное время. Второй вариант — использование CAD/CAM-системы, например Cerec. С помощью такой системы мы можем изготовить непрямую реставрацию непосредственно во

врачебном кабинете. Для работы с системой типа Cerec существует широкий ассортимент материалов. Мы можем выбрать керамику — полевошпатную, лейцитовую, литийдисиликатную, стеклокерамику, — циркониевые блоки или гибридную керамику, в которой больше композитной составляющей, чем собственно керамики. При подборе материала для конкретной реставрации следует учитывать целый ряд аспектов, включая его упругость, ремонтопригодность, эстетичность, а также уровень износа зубов-антагонистов по отношению к реставрации. Теперь мы, наконец, не ограничены исключительно чистой керамикой. GC Cerasmart — это гибридный материал, который можно успешно использовать для целого ряда показаний.

Cerasmart объединяет в себе лучшее Поскольку я специализируюсь на эндодонтии, в моей практике немало комбинированных случаев эндодонтического лечения и реставрации, и большинство из них требуют непрямой методики работы. Любой, кто хотя бы

несколько раз вытачивал реставрацию из чистой керамики, знает, что основные проблемы возникают с краевыми областями: если край получился слишком тонким, он расколется. Но этого не случится при работе с Cerasmart, поскольку при фрезеровке он ведет себя как композит. Из этого материала можно изготовить коронки, вкладки, накладки, оверлей-вкладки, виниры и даже облицовочные структуры для мостовидных протезов. Большим преимуществом материала Cerasmart является также тот факт, что при его использовании мы можем сделать край реставрации гораздо тоньше, чем при работе с блоками из любой чистой керамики. Возможно, кто-то спросит: а почему мы вообще рассматриваем возможность выбора Cerasmart? Что ж, ответ прост. Этот материал соединяет в себе лучшие качества своих составляющих: композит в его составе дает нам упругость, а высокопрочная керамика улучшает механические свойства материала. У Cerasmart есть и другие преимущества. Например, не нужна лабораторная печь, а процедура изготовления реставрации весьма проста. Все, что вам нужно сделать после того, как аппарат Cerec отфрезеровал реставрацию, — это отполировать ее, причем в основном теми же инструментами, которые вы используете при работе с композитами. Если же нужна индивидуализация реставрации, ее можно выполнить с помощью нанонаполненного материала

На правах рекламы.

18

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

Рис. 1. Изначальная ситуация после эндодонтического лечения.

19

Рис. 2, 3. Область препарирования после изоляции поднутрений.

Рис. 4—6. Используем пасту для проверки прилегания реставрации, чтобы убедиться, что выбран правильный оттенок цемента для фиксации.

Рис. 7. Очищаем область препарирования профилактическими щеткой и пастой, затем тщательно промываем водой.

Рис. 8, 9. Избирательное протравливание эмали.

для характеризации GC Optiglaze Color. Во многих случаях вы можете также использовать технику cut-back, чтобы еще больше детализировать реставрацию. Кроме того, если со временем возникнут проблемы с реставрацией, ее легко можно починить. Следует отметить и то, что материал подобного типа

не «изнашивает» зубы-антагонисты так, как традиционная керамика воздействует на эмаль зубов. Приведенный ниже клинический случай описывает использование материала Cerasmart для создания накладки после эндодонтического лечения. Описаны все этапы работы, включая

процедуры фиксации, которые имеют наиважнейшее значение для обеспечения надежности и долговечности реставрации в полости рта. При работе с материалом Cerasmart рекомендуется использовать фиксирующий цемент двойного отверждения, например G-CEM LinkForce. В случаях,

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 10. Нанесение силанового адгезива (G-Multi Primer) на внутреннюю поверхность накладки.

Рис. 11, 12. Нанесение бондинга (G-Premio BOND) на поверхность рабочей области, просушивание и фотополимеризация бондинга.

Рис. 13. Нанесение фиксирующего цемента G-CEM LinkForce на вогнутую поверхность (в данном случае в область препарирования).

Рис. 14. Установка накладки на место. Удаляем основные излишки цемента перед предварительной полимеризацией. Окончательно удалить излишки цемента можно с помощью лезвия № 12.

Рис. 15. Окончательная фотополимеризация. Предварительно по краям реставрации наносим глицериновый гель для предотвращения формирования ингибированного слоя.

когда толщина реставрации ограниченна, вкладку можно также зафиксировать с помощью нагреваемого композита.

следите за тем, чтобы были изолированы все поднутрения. Для этого этапа работы можно использовать различные композитные материалы, например Essentia (рис. 2, 3). После завершения подготовительного этапа выполняется сканирование с помощью системы Cerec SW 4.4.2. При сканировании системой Cerec всегда следует помнить, что результат сканирования напрямую зависит от качества работы, проведенной на подготовительном этапе. После выполнения сканирования, надлежащей обработки с помощью программного обеспечения CAD/CAM и собственно фрезерования можно приступать к фиксации реставрации. Однако, разумеется, не следует забывать, что для получения

оптимальных эстетических результатов может потребоваться характеризация реставрации. В данном случае для индивидуализации использовался материал GC Optiglaze Color. Широкая цветовая палитра этого материала дает стоматологу большую свободу действий.

GC Optiglaze Color можно использовать как для внешнего, так и для внутреннего окрашивания, что позволяет создавать великолепные 3D-эффекты. Оттенки материала очень стабильны и держатся долгое время даже при поверхностном окрашивании, а кроме того, если внешний слой стирается, можно добавить новый слой материала непосредственно в полости рта. Процедура фиксации. Перед окончательной фиксацией реставрации реко-

Клинический случай Изначальная ситуация и подготовительный этап. После окончания эндодонтического лечения (рис. 1) нужно было принять решение о выборе наиболее подходящего типа и метода реставрации. Из-за большого объема утраченных твердых тканей зуба было решено выполнить непрямую реставрацию. Фиксация накладки может представлять определенные сложности. Чтобы добиться оптимального результата, нужно быть очень внимательными на всех этапах работы. При выполнении подготовительного моделирования

На правах рекламы.

20

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

мендуется воспользоваться пастой для проверки прилегания, например такой, которая входит в состав набора цемента G-Cem LinkForce (рис. 4—6). Пасты имеют тот же оттенок, что и фиксирующий цемент после полимеризации. Таким образом, вы можете еще до полимеризации цемента проверить, как будет выглядеть реставрация после завершения работы. Очень важно надлежащим образом очистить поверхность рабочей области перед фиксацией, так что запланируйте для этого необходимое количество

21

времени. На этом этапе можно использовать стандартные щетку и пасту для профилактической чистки, главное — тщательно промыть обработанную область водой после очистки (рис. 7). Следующий этап, пескоструйная обработка реставрации, не менее важен, поскольку способствует повышению прочности адгезии. Если в области реставрации много эмали, лучше выбирать технику избирательного протравливания (рис. 8, 9). Время нанесения протравливающих составов на эмаль играет

большую роль, и нужно внимательно его отслеживать. Также важно нанести силановый адгезив (например, G-Multi Primer) на внутреннюю поверхность накладки после ее пескоструйной обработки и очистки (рис. 10). Для усиления свойств адгезива его можно дополнительно нагреть в течение трех минут горячим воздухом (примерно 100 градусов). Далее на рабочую поверхность зуба наносится бондинг (рис. 11). У каждого бондинга свои инструкции по применению, так что не забывайте

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 16, 17. Этапы полировки дисками, резиновыми наконечниками, щетками из козьей шерсти — по аналогии с классическими этапами полировки композитов.

Рис. 19. Вид реставрации после полировки.

Рис. 20. Окончательный вид реставрации после снятия раббердама и проверки окклюзионных соотношений.

внимательно прочесть инструкцию к выбранному материалу и в точности соблюсти временные интервалы и последовательность этапов работы, чтобы добиться максимальной эффективности бондинга. Мы использовали GC G-Premio BOND, процедура работы с ним очень проста: нанести, подождать 10 секунд, затем просушить максимально интенсивной струей воздуха в течение 5 секунд (рис. 12). Убедитесь, что слой бондинга полностью покрывает всю подготовленную полость. После удаления излишков бондинга струей воздуха и полимеризации поверхности нанесите выбранный цемент. В данном случае возможны два варианта выбора: композитный цемент двойного отверждения G-CEM LinkForce либо нагреваемый композит. Если вы предпочитаете нагреваемый композит, помните, что лучше выбирать

микрогибридный материал, а также что в этом случае вам нужно будет нанести и полимеризовать бондинг еще и на внутренней поверхности накладки. Мы добились очень хороших результатов, используя GC G-CEM LinkForce. Поскольку материал жидкотекучий, его следует наносить на вогнутую поверхность (в данном случае в область препарирования), чтобы гарантировать, что он находится там, где нужно (рис. 13). После внесения необходимого объема цемента можно, наконец, установить накладку на место (рис. 14). Затем излишки цемента удаляем с помощью микробраша. Помните, что на данном этапе вкладка еще не зафиксирована и может сдвинуться, так что действуйте очень аккуратно. Убедившись, что большая часть излишнего цемента удалена, произведите предварительную фотополиме-

Рис. 18, Вид реставрации после полировки.

ризацию в течение примерно 5 секунд и только после этого удалите все оставшиеся излишки цемента. Мы для этого рекомендуем использовать хирургическое лезвие № 12. Убрав излишки, перед окончательной полимеризацией нанесите слой глицеринового геля по краям реставрации, чтобы гарантировать полную полимеризацию цемента и предотвратить формирование ингибированного кислородом слоя (рис. 15). Установив тефлоновую ленту перед началом фиксации, вы можете изолировать межзубные области и значительно облегчить последующие этапы очистки рабочей области и удаления излишков цемента. Если все предыдущие этапы прошли успешно, последним шагом остается полировка реставрации. Для достижения оптимальных результатов используйте полировальные диски (рис. 16), резиновые наконечники (рис. 17), щетки из козьей шерсти и любые полировочные пасты, которые вы обычно используете для полировки композитов (рис. 18, 19). Удалите раббердам, проверьте окклюзионные соотношения и насладитесь высочайшим уровнем интеграции накладки (рис. 20). Сделайте рентген, чтобы проверить все аспекты проделанной работы. Снимок поможет всесторонне оценить качество выполненной реставрации. Если вы допустили какую-либо ошибку в работе, на рентгене это будет видно. Перевод Марии Марковой Published in GC Get Connected 07 2016.

With courtesy of Dr Grzegorz Witkowski.

На правах рекламы.

22

ПРАКТИКА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Эстетическое реставрирование премоляра фотоотверждаемыми композиционными материалами И. К. Луцкая д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

С

овременные фотоотверждаемые материалы находят широкое применение в клинике терапевтической стоматологии благодаря своим основным свойствам: среди них хорошая адгезия к тканям зуба, высокая прочность и эстетичность.

Во фронтальной области зубного ряда наиболее обоснованны нано­ композиты и микрогибриды, которые хорошо полируются и обеспечива­ ют естественный цвет и блеск эмали. Для пломбирования жевательных зубов показаны более прочные паку­ емые полимеры. Пограничное место в зубном ряду занимают премоляры, которые несут достаточно высокую нагрузку и в то же время видны при улыбке. Соответственно данной ситу­ ации следует подбирать материал, который обеспечит как высокую эсте­ тичность, так и устойчивость к меха­ ническим воздействиям. Подобным требованиям соответствуют фото­ отверждаемые гибридные или нано­ композиты, а также текучие базовые полимеры в качестве адаптивного слоя.

Клинический случай № 1 Пациентка Б., 28 лет, обратилась с жалобами на значительное разру­ шение коронки премоляра на нижней челюсти. Зуб реагирует на холодное. Боль быстро проходит после устра­ нения раздражителя. Полость была запломбирована, однако несколько дней назад пломба откололась вместе со стенкой зуба. Пациентка ознако­ милась в интернете с информацией

о современных стоматологических материалах и «выбрала» для себя фото­ отверждаемый композит. Обследование полости рта выявило значительное разрушение коронки 35 зуба, остатки пломбы, пигменти­ рованное дно дефекта. Зондирова­ ние, термометрия слегка болезненны. Перкуссия отрицательна. Поставлен диагноз: кариес дентина (глубокий, течение хроническое). Пациентка была информирована об альтернативных методах лечения разрушенной коронки зуба, в том числе протезировании керамикой, однако настаивает на реставрирова­ нии премоляра светополимеризуемым композиционным материалом, что закрепляет подписанием предвари­ тельного согласия на избранный метод лечения. Хорошее гигиеническое состояние полости рта, отсутствие воспалитель­ ного процесса в маргинальной десне позволяют осуществлять лечение в данное посещение. Выбор объема препарирования и светоотверждаемого полиме­ ра осуществляется в соответствии с размерами дефекта, индивидуаль­ ными морфологическими, цветовыми характеристиками премоляра.

Механическая обработка зуба выполняется щеточкой с использо­ ванием геля, не содержащего фтор и масла (Klint VOCO). Затем поверх­ ность тщательно промывается стру­ ей воды. Выбор нужных оттенков выбранного пломбировочного мате­ риала (Grandio VOCO) производит­ ся при естественном освещении по цветовым эталонам с учетом особен­ ностей физиологии и психологии зрительных ощущений. Учитывая локализацию и размеры дефекта с вовлечением дентина, используем опаковый (ОА2), эмалевый (А2) и прозрачный композиты (I). Отсут­ ствие стертости бугров интактных зубов предполагает моделирование широкого эмалевого, в том числе прозрачного слоя. Планирование реставрации вклю­ чает оценку размеров коронки, пара­ метров групповой принадлежности, геометрической формы щечной поверхности, признаков принадлеж­ ности к стороне, количества и формы бугров (степень их стертости), протя­ женности контактов между зубами, макрорельефа, а также вида и глуби­ ны фиссур, скатов бугра и бокового валика. Предполагается воссоздание классической формы премоляра с двумя выраженными буграми без признаков стертости, щечный выше и шире язычного. Межзубный контакт точечный. Придесневой купол корон­ ки округлой формы. С целью обеспечения чистоты и сухости рабочего поля на рамке

На правах рекламы.

24

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

25

Рис. 1. Наложение коффердама.

Рис. 2. Отпрепарированная полость.

Рис. 3. Моделирование опакового слоя.

Рис.4. Этап реставрирования зуба.

Рис. 5. Моделирование эмалевого гребня.

Рис. 6. Реставрация покрыта эмалевым фотополимером.

устанавливается коффердам, в поло­ сти рта он закрепляется при помощи кламмера, расположенного на моляре, и ретракционных нитей (рис. 1). Перед препарированием прокси­ мальная поверхность ограждается металлической матричной полоской, которая удерживается с помощью клинышка небольшого размера, предо­ храняя соседний зуб и межзубной сосо­ чек от травмирования. При помощи шаровидного алмазного бора произво­ дится некротомия дна и стенок дефекта, в том числе пришеечного участка. С целью улучшения фиксации плом­ бы и снижения риска травмирования зубодесневого сосочка придесневые участки по возможности формируют­ ся под острым углом. Во избежание появления трещин дентина (вслед­ ствие полимеризационного стресса) все углы внутри полости сглажива­

ются шаровидным бором. Мелкозер­ нистыми алмазными инструментами финируются края полости, кромки эмали. Скос эмали не выполняется. После окончания инструментальной обработки дентина защитная метал­ лическая матрица извлекается (рис. 2). Полость промывается струей воды, просушивается. На дно полости накладывается изо­­ лирующая прокладка из светоотверж­ даемого стеклоиономерного матери­ ала (Ionoseal VOCO), что обосновано размерами и глубиной дефекта, а также незначительной болевой реакцией на холодное. Заполнению полости композитом предшествует адгезивная подготовка отпрепарированных тканей. При помо­ щи кисточки самопротравливающий адгезив-бонд (Futurabond NR VOCO) наносится тонким слоем на подготов­

ленные поверхности, распределяется струей воздуха, полимеризуется светом галогеновой лампы. В качестве первой порции пломби­ ровочного материала, помещаемого в придесневую область, используется текучий композит (Х-tra base VOCO), который вносится в полость через канюлю непосредствен­ но из шприца и равномерно распреде­ ляется слоем 3,0 мм по поверхности. Отверждается светом полимериза­ ционной лампы в течение 10 секунд. Таким образом создается адаптивный слой между твердыми тканями зуба со сложным рельефом и фотополимером. В соответствии с алгоритмом плани­ рования размеров и форм, а также предполагаемыми индивидуальными особенностями премоляра начинается этап моделирования реставрации, который требует адекватного восста­

ПРАКТИКА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7а. Общий вид завершенной работы со стороны вестибулярной поверхности.

Рис. 7б. Общий вид завершенной работы со стороны жевательной поверхности.

Рис. 8. Устья каналов заполнены корневым силером.

Рис. 9. Использование адгезив-бонда.

Рис. 10. Фотоотверждаемый базовый композит.

Рис. 11. Базовый слой в полости.

новления анатомической и физиоло­ гической нормы, поскольку изменение естественных параметров приводит к нарушению функции. Так, при непра­ вильной расстановке и моделиро­ вании бугров твердая пища может распределяться за пределами окклю­ зионного поля. В срединном отделе зуба исполь­ зуются опаковые оттенки фотополи­ мера. Поворотом поршня композит выдавливается из шприца на кончик гладилки и тщательно прижимается к базовому слою. Дентинным цветом заполняется основной объем поло­ сти, равный параметрам собственно дентина зуба. Каждый полимери­ зуемый слой не должен превышать по толщине 2,0 мм. Формирование окклюзионной поверхности начи­ нается с моделирования основания

и внутренних скатов бугров. Слои фотополимера распределяются узки­ ми гладилками и конусовидными штопферами от основания бугров к вершинам. Контактная поверхность в области экватора и по направлению к верши­ не бугров моделируется эмалевым цветом (рис. 3). Толщина эмалевого слоя композита в районе окклюзион­ ных контактов составляет 1,0 мм в соответствии с отсутствием стирае­ мости (рис. 4). Основным эмалевым тоном покрываются бугры (до 1,0 мм). Краевой гребень в дистальной области жевательной поверхности моделируется также эмалевым оттен­ ком композита (рис. 5). Параллельно оформляется фиссура. Создаются небольшие горизонтальные углу­ бления для беспрепятственного

движения опорного бугра-антагони­ ста. Окрашивания фиссур не требу­ ется (рис. 6). Тонкий слой прозрач­ ного эмалевого композита равномер­ но распределяется по поверхности реставрации. После отверждения материала осуществляется обработка: удаляет­ ся поверхностный гибридный слой, контурируется поверхность (бугры, эмалевые валики, краевые ямки), выве­ ряются окклюзионные контакты с зуба­ ми-антагонистами. Для полирования поверхности реставрации использу­ ются мелкозернистые боры с желтой, белой полоской и силиконовые поли­ ровочные головки различных форм, в том числе с заостренными концами. Боковые поверхности обрабатывают алмазными и пластиковыми штрип­ сами различной абразивности (рис. 7).

На правах рекламы.

26

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

27

Рис. 12. Нанесение эмалевого композита.

Рис. 13. Полировочный набор.

Рис. 14. Завершенная реставрация.

Снимается коффердам, контроли­ руется качество придесневой области. Зуб вокруг реставрации покрывается фторлаком.

обработкой твердых тканей корневую пломбу изолировали тонким слоем стеклоиономерного цемента, кото­ рый отверждали светом галогеновой лампы. Затем проводили тотальное кислотное травление. После промы­ вания струей воды и просушивания полости пропитывали обработан­ ную поверхность адгезивом. Рабочая область ограничивалась использова­ нием матричной системы «Палодент Плюс» (рис. 9). В качестве адаптивно­ го слоя служил фотополимеризуемый композит «Экс-тра бейс» (X-tra base VOCO). Текучий светоотверждаемый базисный композит показан в каче­ стве основы в полостях I и II классов. Преимущества такой прокладки — возможность нанесения ее толщиной 4,0 мм одним слоем, отверждение за 10 секунд. Текучие характеристики созда­ ют хорошую адаптацию при низком полимеризационном стрессе. Матери­ ал совместим со всеми бондингами и композитами на основе метакрилата. Специальные шприцы и флоу-капсулы с изгибаемой металлической канюлей обеспечивают надежную и точную аппликацию (рис. 10). Сразу после внесения одной порцией X-tra base на дно полости производили его световое отверждение (рис. 11). Затем продолжали моделирование реставрации фотоотверждаемым нанокомпозитом Grandio. Отсут­ ствующий дентин восстанавливали

цветом ОА3. Утраченную эмаль моде­ лировали оттенком А3 (рис. 12). Всю поверхность премоляра покрывали прозрачным слоем. Обработка рестав­ рации производилась полировочной системой Dinanto (VOCO) (рис. 13). Полирование придесневой области завершалось после снятия кофферда­ ма (рис. 14). Зуб покрывали фторла­ ком Bifluorid 12. Пациентка осталась довольна выполненной работой.

Клинический случай № 2 Пациентка А., 1964 года рождения, обратилась с жалобами на причин­ ные боли ноющего характера. После обследования был поставлен диагноз «хронический пульпит 45 зуба». Лечение предусматривает выполне­ ние анестезии. Затем был установлен коффердам, осуществлены препари­ рование зуба, удаление коронковой и корневой пульпы, механическая и медикаментозная обработка корневого канала. Канал запломбирован гутта­ перчей. В качестве силера использовал­ ся Canason (VOCO) (рис. 8). Выполнен рентген-контроль. Фотографирование этапов работы осуществлялось при помощи специального зеркала, что позволяет наблюдать объект в двух ракурсах одновременно. Эндодонтическим мероприятиям предшествовали определение цвета зуба, планирование размеров и форм, коррекция окклюзии. При помощи специальных эталонов были опре­ делены оттенки опакового (ОА3) и эмалевого (А3) композита. Анатоми­ ческая форма соответствует симме­ трично расположенному премоляру: щечный бугор превышает по разме­ рам язычный. Перед адгезивной

Заключение Использование фотоотверждаемого композита для эстетического рестав­ рирования зубов, несущих высокую жевательную нагрузку, позволяет обеспечить требование оптимальной механической прочности и естествен­ ного внешнего вида. Формирование базового слоя из текучего материа­ ла (основы реставрации) сокращает длительность работы и улучшает каче­ ство реставрации. Обязательными условиями эффективности являются изолирование рабочего поля, строгое соблюдение инструкции по примене­ нию материала, моделирование макрои микрорельефа, а также тщательная финишная обработка реставрации до естественного блеска. Выражаю благодарность за предоставленные клинические случаи врачу-стоматологу И. О. Белоиваненко.

28

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

А. А. Долгалев д. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Сегодня дентальная имплантология из метода, которым еще лет двадцать назад в нашей стране занимались только энтузиасты, стала достаточно распространенным методом лечения. Имплантация считается успешной, если отторгается не более 1 % имплантатов в 1 год и не более 3 % в течение 5 лет. Имплантация должна быть абсолютно прогнозируемым лечением. Целью имплантологии является не блестяще выполненная операция по установке какого-то количества имплантатов, а наличие зубов во рту у пациента. При потере одного зуба, если ничего не делать, с соседними зубами возникают проблемы лишь в 20 % случаев, да и то в течение 15 лет. Парадокс, но потеря зубов у населения идет быстрее и интенсивнее в тех странах, где больше стоматологов! Наши задачи — свести к минимуму количество ошибок у молодых имплантологов, дать возможность публиковаться молодым специалистам, позволить коллегам знакомиться на наших страницах с работами ведущих имплантологов России и мира. «Дураки учатся на своих ошибках, умные должны учиться на чужих»: эти слова Бисмарка возьмем в качестве девиза нашей рубрики. В рубрике «Дентальная имплантология» мы будем говорить о правовых аспектах организации имплантологического приема, принципах обследования и планирования имплантологического лечения, о понятии «остеоинтеграция». Нужно отдавать себе отчет в том, что незнание большинством клиницистов принципов взаимоотношений между тканевыми реакциями и конструкциями имплантатов, способов подготовки местных тканей и расширения возможностей для эффективной имплантации, а также методик лечебной коррекции при деструктивных процессах в околоимплантатных тканях оказывает отрицательное влияние на достижение результата. Искренне надеемся на то, что материалы рубрики помогут как практикующим врачам, так и тем, кто занимается научным поиском. А в этом номере мы начнем с того, что представим материалы о возможностях современных диагностических программ, о важности планирования операции дентальной имплантации, о современных методах навигации хирургических этапов.

Роль КЛКТ при планировании лечения потери зубов А. А. Долгалев д. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Н. К. Нечаева к. м. н., стоматолог-хирург, имплантолог, Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины

В. Ю. Нагорянский лаборант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Введение Результатом протезирования на имплантатах должна быть полноценная реабилитация пациента с той или иной формой потери зубов. Современные стандарты данного метода лечения предполагают 99%-ный успех имплантации по результатам первого года лечения и 90—92%-ный положительный результат по истечении 10 лет после протезирования на имплантатах. Чтобы достичь таких результатов, необходимо тщательно выполнять все этапы дентальной имплантации. Основными этапами при данном методе лечения являются: • обследование пациента, диагностика и планирование лечения; • хирургический этап; • ортопедический этап; • этап диспансерного наблюдения. Обследование больного до начала лечения следует рассматривать как важный этап планирования всего комплекса лечебных мероприятий при применении дентальных имплантатов. Важной составной частью обследования пациентов, готовящихся к дентальной имплантации, является рентгенография. При этом обследовании оценивают следующие показатели:

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

29

Рис. 1. Аппарат PaX-i3D FOV 10X8.5.

Рис. 2 . ОПТГ пациента К. Диагноз: частичная потеря зубов.

Рис. 3. Фото пациента К. Диагноз: частичная потеря зубов.

Рис. 4. Фото пациента К. Диагноз: частичная потеря зубов.

• состояние челюстных костей и плотность костной ткани в зонах потери зубов с оценкой полноты восстановления костных структур в лунках отсутствующих зубов, характера трабекулярного рисунка и наличия замыкающей пластинки; • высоту альвеолярного отростка нижней челюсти на уровне моляров и премоляров по отношению к верхней стенке нижнечелюстного канала; • толщину губчатого слоя нижней челюсти между кортикальными пластинками и нижнечелюстным каналом; • высоту и толщину альвеолярного отростка верхней челюсти по отношению ко дну альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи; • состояние краевых отделов альвеолярного отростка вокруг сохранившихся зубов; • форму элементов височно-нижнечелюстного сустава. Сегодня цифровые технологии позволяют значительно повысить информативность исследования при помощи компьютерного анализа рентгеновского изображения. Метод рентгеновской компьютерной томографии открыл принципиально новый этап в развитии современных рентгенодиагностических систем. По информативности она

превосходит обычные методики рентгенологического обследования, достоверность данных при данном виде обследования составляет от 80 до 100 %. Современные компьютерные томографы третьего и четвертого поколений позволяют выделить слой от 0.2 до 2 мм с моментальным воспроизведением трехмерного изображения в черно-белом или цветном варианте. В стоматологической практике наибольшее применение нашла конусно-лучевая компьютерная томография. Преимущества КЛКТ при обследовании пациентов, готовящихся к операции дентальной имплантации, состоят в следующем: • точно оцениваются состояние челюстных костей и плотность костной ткани в зонах потери зубов с оценкой полноты восстановления костных структур в лунках отсутствующих зубов, характера трабекулярного рисунка и наличия замыкающей пластинки; • полностью воссоздается форма поверхности челюстных костей во всех плоскостях (реконструктивное изображение); • точно воссоздается топография нижнечелюстного канала и верхнечелюстной пазухи;

30

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Таблица № 1

Данные об информационной степени различных инструментальных методов исследования

Анатомические структуры, подвергающиеся исследованию

ДР

ОПТГ

РКТ

МРТ

1

Состояние челюстных костей и плотность костной ткани в зонах потери зубов с оценкой полноты восстановления костных структур в лунках отсутствующих зубов, характера трабекулярного рисунка и наличия замыкающей пластинки

+

+

+

+

2

Толщина губчатого слоя нижней челюсти между кортикальными пластинками и нижнечелюстным каналом

_

_

+

+

3

Высота и толщина альвеолярного отростка верхней челюсти по отношению ко дну альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи

_

+

+

+

4

Высота альвеолярного отростка нижней челюсти на уровне моляров и премоляров по отношению к верхней стенке нижнечелюстного канала

+

+

+

+

5

Состояние краевых отделов альвеолярного отростка вокруг сохранившихся зубов

+

+

+

+

6

Форма элементов височно-нижнечелюстного сустава

_

+

+

+

• объективно рассматриваются все элементы височнонижнечелюстного сустава; • отсутствуют наложения и проекционные искажения. Специализированные программы, обрабатывающие данные КЛКТ, значительно облегчают планирование операции и последующую диагностику. В настоящее время такие программы позволяют создавать трехмерные реконструкции изображения на плоскости либо изготовлять стереолитографические модели из пластика, полностью копирующие анатомию челюстных костей конкретного пациента. Такие методы обследования предоставляют более полную информацию о степени атрофии костной ткани альвеолярного отростка, что существенно повышает точность проведения операции имплантации, а также прогнозирования результата хирургического вмешательства. Результаты компьютерной томографии целесообразно использовать при обследовании пациентов со сложными анатомическими условиями. Разработка методов, расширяющих информационные возможности доступных способов рентгенологического исследования, является одним из перспективных направлений улучшения качества предоперационного обследования пациентов. В качестве примера планирования имплантологического лечения мы предлагаем следующий алгоритм подготовки к операции. Данную методику рассмотрим на конкретном клиническом случае в контексте применения аппарата КЛКТ

PaX-i3D с датчиком FOV 10X8.5 (12X9) с программным обеспечением Ez3D-I и программы Avantis 3D (рис. 1). На этапах обследования пациента клинически и рентгенологически оценивается состояние зубных рядов, объем костной ткани в зоне предполагаемого вмешательства. Для составления предварительного плана лечения целесообразно использовать данные обзорной рентгенограммы (ОПТГ). С помощью ОПТГ легче визуализировать для пациента план лечения, включающий количество имплантатов, применение того или иного вида костной пластики, объем предстоящего протезирования (рис. 2). На следующем этапе обследования производится конуснолучевая компьютерная томограмма. Выполняется фотопротокол для документирования исходной ситуации (рис. 3, 4). Ортопедом снимаются оттиски, фиксируется центральное взаимоотношение челюстей, отливаются модели зубных рядов. По данным КЛКТ производится оценка состояния качества и количества костной ткани в зоне вмешательства (рис. 5). Изготовленные модели зубных рядов сканируются с помощью внеротового сканера и экспортируются в программу 3D-моделирования шаблона. Данная программа позволяет наложить отсканированную модель зубного ряда в виде STL-файлов на 3D-реконструкцию зубного ряда, полученного с помощью КЛКТ. Создается 3D-сцена для моделирования шаблона (рис. 6).

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

31

Рис. 5. КЛКТ пациента К.

Рис. 6. Проект шаблона.

По данной 3D-сцене моделируется хирургический шаблон с учетом как состояния костного ложа для установки имплантатов, так и положения будущей реставрации (рис. 6). Компьютерный проект отправляется на 3D-принтер, где создается шаблон, в котором точно отображается анатомия участка челюсти, где будут устанавливать имплантаты, причем на анатомически выверенном шаблоне уже обозначено правильное положение направления имплантата (рис. 7).

При формировании ложа отпадает необходимость проверки направления бора с помощью пина параллельности имплантата, положение бора соответствует заданной глубине и направлению. Установка имплантата происходит с наименьшими временными потерями (рис. 8). При использовании данной методики сведена к минимуму вероятность травмы корней соседних зубов, сосудисто-нервного пучка, слизистой гайморовой пазухи. Операция носит малоинвазивный характер, послеоперационный период протекает легче, что

32

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 6. 3D-сцена пациента К.

Рис. 8. Этап формирования ложа.

положительно сказывается на остеоинтеграции имплантата. Положительные аспекты работы с программами обработки компьютерных данных следующие: Высокая диагностическая точность. Исследование пациента проводится на компьютерном томографе, с последующей загрузкой полученных данных в программу обработки. Инструменты программы позволяют проводить детальное изучение клинической ситуации с возможностью развернутой диагностики количественно-качественного состава

Рис. 7. Вид готового шаблона.

костной ткани. Компьютерное планирование хирургической операции. Программа позволяет на точной компьютерной модели челюсти пациента производить виртуальную установку имплантатов. В результате определяются их размеры, позиции, взаимоотношения с будущей ортопедической конструкцией. Объективно выбираются наиболее оптимальные решения для предстоящей операции. Проектирование и изготовление имплантологического шаблона. На основе анатомических данных пациента, полученных в ходе компьютерного томографического исследования, и смоделированной доктором в программе расстановки имплантатов изготавливается индивидуальный имплантологический шаблон. Выводы: метод рентгеновской компьютерной томографии КЛКТ с обработкой данных с помощью 3D-программ открыл принципиально новый этап в развитии современных рентгенодиагностических систем. Специализированные программы, обрабатывающие данные КЛКТ, значительно облегчают диагностику, планирование операции и последующую ортопедическую реабилитацию. Результаты компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией изображения и с предварительным компьютерным планированием лечения целесообразно использовать как основной метод обследования больных перед операцией дентальной имплантации, проводящейся в сложных анатомических условиях.

Литература 1. Долгалев А. А. Возможности 3D-технологий при планировании имплантологического лечения / В соавт.: А. Ю. Ремов, Е. М. Бойко // Российский вестник дентальной имплантологии. — 2013, № 1. — С. 23—27.

2. Ряховский А. Н. Применение компьютерных 3D-технологий на этапе планирования и проведения дентальной имплантации // Стоматология. — 2011, № 2. — С. 85—88.

3. Юдин П. С., Юдин Л. П. Управляемая дентальная имплантация: от томографии к хирургическому шаблону // Дентальная имплантология и хирургия. — 2011, № 4—5. — С. 122—129.

Полный список литературы находится в редакции.

34

НАУКА МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Обеспечение безопасности при оказании стоматологической помощи ВИЧ-ассоциированным пациентам Г. М. Флейшер врач-консультант ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр» (Липецк), двукратный рекордсмен мировой Книги рекордов Гиннесса

Клиническим признаком ВИЧ-пародонтита служит быстропрогрессирующая деструкция альвеолярной кости и периодонтальной ткани, сопровождающаяся воспалением.

П

андемия ВИЧ/СПИД представляет собой одну из сложнейших проблем, стоящую перед человечеством в настоящее время. Масштабы ее распространения приобрели глобальный характер и представляют реальную угрозу развитию большинства стран мира.

Распространение ВИЧ-инфекции не только не ослабевает, но и продолжает развиваться и усиливаться, что подтверждают экспертные оценки Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В условиях генерализованной эпидемии ВИЧ-инфекции в России возрастает риск инфицирования ВИЧ стоматологического персонала в результате аварийных ситуаций при выполнении профессиональных обязанностей. В связи с этим профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников остается актуальной и социально значимой. Оказание стоматологической помощи ВИЧ-ассоциированному пациенту должно осуществляться с необходимыми мерами предосторожности и при неукоснительном выполнении правил дезинфекции и стерилизации. Только так можно избежать заражения по цепочке пациент — врач — пациент, инфицирования вспомогательного медперсонала, внутрибольничного распространения инфекции. Лечение стоматологических заболеваний у больных СПИДом носит традиционный характер и проводится в обычных поликлинических условиях. Вероятность контакта с ВИЧ при оказании стоматологической помощи невелика, порядка 0,85 %, тем не менее стоматологов относят к профессиональной группе риска наряду с некоторыми другими специалистами-медиками. Известно, что у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне вторичного иммунодефицита активируется условно-патогенная флора, способствующая развитию оппортунистических заболеваний. Установлено, что наиболее ранний и обязательный манифестный признак ВИЧ-инфекции — проявления в полости рта. Так, к числу ранних широко распространенных ВИЧ-индикаторных оральных заболеваний относят ВИЧ-ассоциированные заболевания пародонта, которые характеризуются довольно стойким длительным течением и резистентностью к общепринятым методам лечения. Клиническим признаком ВИЧ-пародонтита служит быстропрогрессирующая деструкция альвеолярной кости и периодонтальной ткани, сопровождающаяся воспалением, болезненностью и спонтанными десневыми кровотечениями. Присоединение грибковой инфекции способствует развитию резистентности к общепринятым средствам местного лечения, что приводит к усилению и сохранению воспалительного процесса в полости рта. При ортопедическом лечении воспаление слизистой оболочки десен способно существенно усложнить процесс препарирования зуба под коронку, особенно создание уступа, снятие двойного оттиска силиконовыми массами, подгонку и фиксацию мостовидного протеза. Эти осложнения в итоге приводят к снижению качества протезирования. Кроме того, значительное кровотечение десны при пародонтите у ВИЧ-инфицированного пациента может привести к вирусной контаминации оттиска и протеза на промежуточных этапах, что может создавать

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

опасность инфицирования для врача и зубного техника. Основную опасность для врача-стоматолога представляет загрязнение кожи, слизистой оболочки глаз, рта, носа инфицированной кровью или другими биожидкостями пациента. При этом, например, ротовая жидкость (слюна) считается малоопасной, так как содержание в ней ВИЧ у больного СПИДом ничтожно мало по отношению к содержанию вируса в крови. Риск заражения возрастает при повреждении кожи рук острыми борами, дрилями, корневыми или инъекционными иглами. Следует твердо помнить: любой пациент может быть носителем вируса. Поэтому все манипуляции в полости рта при работе с каждым пациентом всегда должны проводиться с использованием «барьерных средств»: перчаток, маски, очков, халата. Доказано, что в стоматологии, где большинство манипуляций носит инвазивный характер, передача вируса иммунодефицита человека наряду с другими инфекционными агентами может происходить и при использовании нестерильных игл, шприцев, боров, эндодонтических и прочих инструментов. Более того, ВИЧ, например, не погибает в результате протирания инструмента ваткой, смоченной спиртом. Поэтому сепарационные металлические диски, кроме алмазного, являются одноразовыми, и их следует выбрасывать после каждого приема пациента. Возбудитель ВИЧ/СПИД высокочувствителен к нагреванию. При кипячении погибает в течение 2—3 минут. В то же время вирус устойчив к действию ультрафиолетового и гамма-излучения в дозах, обычно применяемых при стерилизации. Хлорсодержащие дезинфектанты (2—3%ный раствор хлорамина, 3%-ный раствор хлорной извести) в обычно применяемых концентрациях инактивируют вирус в течение 10—20 минут. Во внешней среде вирус относительно неустойчив. В крови на предметах в нативном состоянии сохраняет заразную способность в течение 14 дней, в высушенных субстратах — до 7 суток. Эффективная профилактика ВИЧ-инфицирования пациента и медработника в зубоврачебном кабинете и зуботехнической лаборатории возможна и должна осуществляться при строгом соблюдении правил дезинфекции и стерилизации. Основными нормативными документами, регламентирующими санитарно-противоэпидемический режим в стоматологическом кабинете, являются: • Федеральный закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ; • Федеральный закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ; • СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»; • СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»; • СанПин 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В»; СанПин 3.1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие положения к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами»; • СанПин 3.5.1378-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности»; • СанПин 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»: 8.3. Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ.

8.3.3.1. Действия медицинского работника при аварийной ситуации: – в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-ным спиртом, смазать ранку 5%-ным спиртовым раствором йода; – при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-ным спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-ным спиртом; – при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта ротовую полость следует промыть большим количеством воды и

35

Основную опасность для врача-стоматолога представляет загрязнение кожи, слизистой оболочки глаз, рта, носа инфицированной кровью или другими биожидкостями пациента.

36

НАУКА МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Профилактика ВИЧ/ СПИДа в стоматологии предусматривает выявление группы рис­ ка, анамнестических данных, тщательную стерилизацию инструментария.

прополоскать 70%-ным раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промыть водой (не тереть); – при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду нужно снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования; – как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ. Рекомендуется использовать аптечку «Анти-СПИД». С целью экстренной профилактики ВИЧ-инфекции назначается азидотимидин в течение 1 месяца. Сочетание азидотимидина (ретровир) и ламивудина (эливир) усиливает антиретровирусную активность и преодолевает формирование резистентных штаммов. При высоком риске заражения ВИЧ-инфекцией (глубокий порез, попадание видимой крови на поврежденную кожу и слизистые от пациентов, инфицированных ВИЧ) для назначения химиопрофилактики следует обращаться в территориальные центры по борьбе и профилактике СПИД. Лица, подвергшиеся угрозе заражения ВИЧ-инфекцией, находятся под наблюдением врача-инфекциониста в течение 1 года с обязательным обследованием на наличие маркера ВИЧ-инфекции. Необходимо в возможно короткие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты B и C лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресстестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица передают для хранения в течение 12 месяцев в центр СПИД субъекта Российской Федерации. Пострадавшего и лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний, провести консультирование относительно менее рискованного поведения. Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он антиретровирусную терапию. Если пострадавшая — женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают немедленно, при появлении дополнительной информации схема корректируется. Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами: • Прием антиретровирусных препаратов (рис. 1.) должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.

• Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ — лопинавир/ ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов. Использование невирапина и абакавира возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата — 0,2 г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если химиопрофилактика начата с использованием абакавира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену абакавира на другой НИОТ. Все работники медицинских учреждений должны знать о профессиональном риске инфицирования и осознавать

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

37

Азидотимидин (ретровир, зидовудин)

Лопинавир/ритонавир (калетра) АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Ламивудин (эливир)

Ламивудин + зидовудин (комбивир)

Рис. 1. Антиретровирусные препараты.

необходимость соблюдения универсальных мер предосторожности при работе со всеми пациентами, в любых ситуациях, независимо от диагноза. Весь персонал медицинских учреждений в рамках последипломного повышения квалификации должен регулярно проходить тематические циклы усовершенствования по проблеме ВИЧ/ СПИДа и инструктаж по технике безопасности. Обучение универсальным мерам предосторожности должно быть также обязательной частью инструктажа медицинских работников при приеме на работу. Профилактика ВИЧ/СПИДа в стоматологии предусматривает выявление группы риска, анамнестических данных, тщательную стерилизацию инструментария. При работе в стоматологическом кабинете необходимо соблюдать следующие меры: 1. Использование средств индивидуальной защиты (халат, маска, перчатки, защитные очки и экран, нарукавники, непромокаемые фартуки).

2. Использование одноразового инструментария всюду, где это возможно (слюноотсосы, пылесосы, одноразовые карпульные шприцы и т. д.).

3. Централизованная стерилизация медицинского инструментария с контролем эффективности.

4. Врачи с экссудативными поражениями кожи не должны выполнять инвазивных процедур.

5. Медицинский работник должен относиться к крови и к другим биологическим жидкостям организма как к потенциально заразному материалу.

6. Соблюдать осторожность при работе с колющимися и режущими предметами (иглы, скальпели, ножницы, эндодонтический инструментарий).

7. Использовать систему коффердам, слюноотсосы, пылесосы. Соблюдать правила эргономики.

8. В ортопедической стоматологии все ортопедические изделия промываются как после изъятия из полости рта пациента перед отправкой в зуботехническую лабораторию, так и перед установкой в полости рта. В связи с увеличением числа используемых стоматологических инструментов для каждого вида их должен быть отработан и использоваться свой режим стерилизации и дезинфекции.

9. Стоматологическое оборудование и поверхности, трудно дезинфицируемые (рентгенологическая аппаратура и др.), которые в процессе работы могут быть контаминированы, заворачиваются в непромокаемые материалы (к примеру, пластиковые конверты) для их защиты. Этот защитный слой должен, естественно, заменяться после каждого пациента. Таким образом, при оказании медицинской помощи, особенно стоматологической, имеется высокий риск инфицирования ВИЧ-инфекцией. В этой связи необходим постоянный мониторинг случаев внутрибольничного инфицирования как пациентов, так и медицинского персонала. Необходимо повысить соблюдение контроля над выполнением рекомендаций по инфекционной безопасности при оказании стоматологических медицинских услуг.

Обучение универсальным мерам предосторожности должно быть также обязательной частью инструктажа медицинских работников при приеме на работу.

38

НАУКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Влияние лучевой терапии на твердые ткани зубов у пациентов с раком орофарингеальной области Е. Ф. Дмитриева

Н. С. Нуриева

аспирант кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «ЮУГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации

д. м. н., профессор кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» Минздрава России (Челябинск)

О

н кологическая заболеваемость у людей постепенно увеличивается в течение последнего столетия. Число заболеваний злокачественными опухолями головы и шеи также неуклонно увеличивается, достигая в большинстве регионов России 20—25 % от всех злокачественных опухолей. В частности, опухоли органов орофарингеальной области составляют 5,1 % от всех опухолей [3].

Современная стратегия лечения больных плоскоклеточным раком органов головы и шеи включает применение хирургического метода, лучевой терапии, химиотерапии и таргентной терапии, а также различные варианты комбинированного лечения. Среди различных методов лечения в клинической онкологии лучевая терапия занимает одно из ведущих мест. По данным ВОЗ, 70—75 % онкологических больных нуждаются в проведении лучевой терапии. Несмотря на последние достижения онкологии, в настоящее время после комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области невозможно избежать осложнений, связанных с ионизирующим излучением. В частности, побочным результатом лучевой терапии является интенсивное разрушение зубов. Поражение твердых тканей зубов связывают как с непосредственным действием на них лучистой энергии, так и с последующим иммунодепрессивным состоянием, нарушением минерального и белко-

вого обменов, количества и состава слюны, функционального состояния важнейших физиологических систем организма [4].

Цель исследования Изучить особенности клинической картины лучевого кариеса зубов в зависимости от времени, прошедшего после завершения лучевого лечения опухолей орофарингеальной зоны, что позволяет провести диагностику заболевания на ранних стадиях.

Материал и методы исследования Данная работа основана на опыте клинического наблюдения 60 пациентов со злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны II—IV стадии в возрасте от 22 до 75 лет. В подавляющем большинстве случаев гистологическое заключение — плоскоклеточный рак (в 97 % случаев), в 3 % случаев идентифицирована карцинома. Осмотренные пациенты получали СПЛИТ-курс ДЛТ: за 2 этапа на опухоль подводится СОД = 66—70

изоГр, на л/узлы шеи СОД = 44—50 изоГр, на метастазы в л/узлы шеи СОД = 60—70 изоГр, на очаги лимфаденопатии более 2,0 см СОД = 60 изоГр. Все пациенты завершили курс лучевой терапии. Наблюдение проводили через 1, 6, 12 и 24 месяца после завершения лучевой терапии. Ни один из пациентов не получал поддерживающей стоматологической терапии на этапах лечения и после выписки. Лучевой кариес при осмотре диагностирован в 100 % случаев через два года после завершения специализированного лечения (рис. 1, 2). Изменения в облученных зубах мы подразделили следующим образом. Лучевой кариес 1-й степени: потеря блеска, прозрачности эмали, появление меловидных пятен как проявление деминерализации поверхностного слоя эмали. При этом никаких признаков разрушения и образования дефекта эмали нет. При зондировании полости не определяются. В области шейки зубов по эмалево-цементному соединению обнаруживается застревание зонда. Пациенты, как правило, не жалуются на спонтанную боль или боль от температурных раздражителей. Температурная проба (на холодное) положительная. Лучевой кариес 2-й степени: в основном прогрессирование кариозного процесса наблюдается в пришеечной области. Характерны разрушение участков эмали, полости с подрытыми краями. Распад не затраги­в ает

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

дентин. Изменения в цвете могут быть от коричневого до черного. Могут отмечаться повышенная стираемость эмали на режущем крае и хрупкость, отколы эмали. Пациенты, как правило, не жалуются на спонтанную боль или боль от температурных раздражителей. Температурная проба (на холодное) либо слабоположительная, либо отрицательная. Лучевой кариес 3-й степени: полное разрушение эмали, распад эмалеводентинной границы. Дентин размягчен при зондировании. Положительная перкуссия. Без самопроизвольного вскрытия пульпы. Пациенты, как правило, не жалуются на спонтанную боль или боль от температурных раздражителей. Тепловая проба отрицательная. Отсутствие боли основано на потере жизнеспособности и чувствительности пульпы. Лучевой кариес 4-й степени: полное разрушение коронки зуба, пульповая камера вскрыта, дентин размягченный,

39

Рис. 1. Пациент В., 63 лет. Лучевой кариес.

Рис. 2. Пациент У., 68 лет. Лучевой кариес.

темного цвета. Боль либо отсутствовала, либо имели место периодонтитные боли. В таблице представлены сроки возникновения лучевого кариеса.

зуба, развивающийся как осложнение рентгено- или радиотерапии челюстнолицевой области; протекает с пигментацией и размягчением поверхностных слоев и образованием глубоких пришеечных полостей. Патогенез лучевого поражения зубов до сих пор окончательно не выяснен.

Результаты и обсуждение Лучевой кариес зуба (c. dentis radialis) — генерализованный кариес

40

НАУКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица № 1.

Сроки возникновения лучевого кариеса у пациентов, получавших лучевое лечение опухолей орофарингеальной зоны, %

Клинические проявления

0–1 мес.

1–6 мес.

6–12 мес.

12–24 мес.

Лучевой кариес 1-й степени

-

58 %

8%

-

Лучевой кариес 2-й степени

-

8%

58 %

16 %

Лучевой кариес 3-й степени

-

-

33 %

17 %

Лучевой кариес 4-й степени

-

-

-

67 %

Так, обсуждаются данные о сосудистых, морфологических и дегенеративных нарушениях в пульпе, предшествующих поражению твердых тканей зубов [1]. В полости рта на фоне проведения лучевой терапии челюстно-лицевой области создается кариесогенная ситуация за счет развития радиоиндуцированной ксеростомии, нарушения микрофлоры полости рта, затруднения гигиены полости рта, снижения самоочищения ротовой полости и общего снижения иммунитета. Несмотря на большое количество исследований по этиологии радиоиндуцированного кариеса, до сих пор имеются противоречия в мнениях о первопричинности его возникновения: прямое воздействие радиации или длительное опосредованное воздействие неблагоприятных факторов, возникающих в полости рта после облучения, основным из которых является радиоиндуцированная ксеростомия. До настоящего времени не сложилось единого мнения о характере лучевого повреждения зубов. Одни авторы рассматривают такие поражения как некариозные, другие — как остро протекающий кариозный процесс. Клинические проявления последствий радиационного воздействия могут быть весьма различны и зависят от полученной дозы облучения и вида ионизирующей радиации [2]. Обычно спустя 3—6 мес. после лучевого воздействия эмаль зубов утрачивает харак-

терный блеск, становится тусклой, серовато-блеклого цвета. Отмечаются ломкость, стертость жевательной и вестибулярной поверхности зубов. На этом фоне появляются участки некроза, вначале локальные, а затем по типу циркулярного поражения зубов. Указанные поражения обычно темного цвета, заполненные рыхлой некротической массой, безболезненные. Отсутствие болевого симптома — характерная особенность радиационного поражения, свидетельствующая о подавлении функции одонтобластов. Постепенно участки некроза расширяются и захватывают значительную часть зуба. Удаление некротических масс из очага поражения, как правило, безболезненно, поэтому требует особой осторожности. Если не применять радикальных вмешательств, через 1—2 года окажутся пораженными более 96 % зубов [7]. Проблеме профилактики и стоматологического лечения этого патологического состояния посвящены единичные исследовательские работы. Профилактика лучевого кариеса включает в себя стоматологическое обследование пациентов до онкологического лечения с обязательной санацией полости рта [5], проведением профессиональной гигиены, удалением полностью разрушенных зубов и корней зубов, а также зубов с III степенью подвижности, пломбированием всех кариозных полостей. После

этого пациентам также подбираются индивидуальные средства гигиены и изготавливаются защитные индивидуальные ортопедические устройства [6]. Профилактика лучевого кариеса непосредственно после онкологического лечения должна быть направлена на лечение ксеростомии, тщательную гигиену полости рта, снижение употребления углеводистой пищи, реминерализующую терапию. Своевременное лечение кариеса зубов даже на самых ранних стадиях развития патологического процесса является важной задачей у этого контингента больных [5].

Заключение Таким образом, проведенное нами исследование позволяет сделать сле­­ дующие выводы. Лучевой кариес, возникающий после лучевого лечения пациентов с раком орофарингеальной зоны, определяется в 100 % случаев при дозе облучения до 70 Гр, вызывая поражения твердых тканей зубов от 6 до 24 мес. Описанная клиническая картина лучевого кариеса зубов в зависимости от времени, прошедшего после завершения лучевого лечения, позволяет провести диагностику и лечение лучевого кариеса на ранних стадиях, что улучшает качество жизни пациентов.

Cписок литературы находится в редакции.

42

НАУКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Дифференциальная трехмерная диагностика кератокист челюстей М. А. Чибисова

А. В. Холин

А. А. Зубарева

д. м. н., профессор, ректор, заведую­ щая кафедрой рентгенологии в стоматологии ЧОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург), председатель секции СтАР «Лучевая диагностика в стоматологии»

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики СЗГМУ им. И. И. Мечникова (СанктПетербург)

д. м. н., профессор кафедры оторино­ ларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, профессор кафедры рентгенологии в стоматоло­ гии СПбИНСТОМ (Санкт-Петербург)

А. Л. Дударев

Е. В. Кайзеров

д. м. н., профессор кафедры рентге­ нологии в стоматологии СпбИНСТОМ (Санкт-Петербург)

ассистент кафедры лучевой диа­ гностики СЗГМУ им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург)

П

рименение современных методов лучевой диагностики обосно­ вано также в послеоперационном периоде для динамического анализа восстановительного периода пациентов с кератокистами челюстей.

Использование современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики, таких как цифровая ортопантомография (ОПТ, ОПТГ), спиральная (МСКТ) и конусно-лучевая компьютерная томография с динамической денситометрией (КЛКТ, 3ДКТ, 3DКТ), наряду с детальным анализом клинических и гистологических данных позволяет значительно повысить качество оценки состояния зубочелюстной системы в норме и при выявлении патологических процессов. Трехмерная томография (МСКТ и КЛКТ) позволяет провести дифференциальную диагностику между типами кистозных образований, проанализировать степень распространения патологического процесса на окружающие ткани и определить наиболее походящий способ оперативного вмешательства, в том числе у пациентов с кертокистами челюстей.

Ключевые слова: кератокиста, одонтогенные кисты челюстей, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ, 3ДКТ, 3DКТ), мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография (МСКТ).

Введение Кератокисты челюстей, по данным различных авторов, составляют от 5.4 до 17.4 % из всех одонтогенных кист [2, 5, 11]. В специализированных стоматологических учреждениях до 10 % пациентов находятся по поводу лечения кератокист челюстей. Кератокисты склонны к рецидивированию, которое возникает в результате неполного удаления эпителиальной оболочки кисты. Причиной рецидивов также является высокая активность коллагеназы в стенке кисты и высокая фибринолитическая активность [1, 2]. Кератокиста относится к группе одонтогенных

Р. Х. Чарыев аспирант кафедры челюстно-ли­ цевой хирургии и хирургической стоматологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

дизэмбриогенетических кист (международная гистологическая классификация одонтогенных опухолей, кист и других опухолеподобных образований челюстных костей ВОЗ, Женева, 1972), является пороком развития челюстнолицевой области, образуется в результате нарушения дифференцировки эпителия эмалевого органа в период онтогенеза, гистологически представляет собой костную полость выстланную кератинизированным многослойным эпителием [2, 6, 7, 11]. Несмотря на стремительное развитие методов лучевой диагностики в последние десятилетия, появление спиральной КТ, а также конусно-лучевой дентальной объемной томографии, нет четких дифференциально-диагностических критериев для определения характера кистозного образования челюстей [8, 9]. Основным рутинным методом лучевой диагностики в стоматологии по-прежнему остается ортопантомография и ее цифровое усовершенствование, которые, безусловно, позволяют получить массу полезной информации по состоянию зубочелюстной системы, в том числе и для оценки кистозных образований [10]. Однако, при преимуществах

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

43

Рис. 1. Кератокиста угла и ветви нижней челюсти слева. МСКТ.

Рис. 2. Кератокиста тела, угла и ветви нижней челюсти. Четкий неровный внешний контур, дольчатое строение, псевдоперегородки. 3DКТ.

Рис. 3. Кератокиста тела, угла и ветви нижней челюсти с распространением на мыщелковый и венечный отростки. Размер 63 мм. МСКТ.

ОПТГ как массового, экономически обоснованного и достаточно информативного метода лучевой диагностики в стоматологии, имеется ряд ограничений и погрешностей данного метода, не позволяющих достоверно интерпретировать все возможные рентгенологические признаки кистозного образования [1—5]. Гистологически существует два варианта строения кератокисты: паракератозный и ортокератозный. Паракератозный вариант является наиболее распространенным, наиболее агрессивным по темпам роста и деструкции костной ткани, а также по частоте рецидивов, представлен 5—7 слоями эпителия с характерным базальным слоем, клетки которого — кубической или цилиндрической формы с вертикальным расположением гиперхромных ядер. Стенка кисты представлена рыхлой соединительной тканью с отеком подэпителиальных отделов без воспалительной инфильтрации. При ортокератозном варианте эпителий более утолщенный, без четко выраженного базального слоя, с обширной зоной поверхностного отдела в состоянии истинного кератоза [11].

стических клинико-рентгенологических критериев для постановки диагноза «кератокиста» с использованием клинических данных стоматологического обследования пациента, а также возможностей методов компьютерной томографии, таких как денситометрия содержимого кистозной полости, окружающей костной ткани и мягких тканей челюстной области в перифокальной зоне, степень деструкции губчатого костного веще-

ства челюстей, кортикальных пластин, метрические показатели кистозной полости в трех измерениях, направление роста кисты, связь с зубами, сосудисто-нервными структурами челюстей. Полученные данные могут быть использованы для оптимального выбора метода лечения, объема хирургического вмешательства с целью максимально возможного сохранения челюстной кости, височно-нижнечелюстного сустава, зубов, предотвраще-

Цель исследования Целью нашего исследования явилась разработка дифференциально-диагно-

Таблица № 1.

Распределение кератокист по возрасту у мужчин

Возраст

Абс. (n-25)

%

10—20

4

16

21—30

3

12

31—40

6

24

41—50

3

12

51—60

6

24

61—70

2

8

71—80

1

4

44

НАУКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Рис. 4. Содержимое кератокисты: мягкотканный компонент + воздух. Обширный дефект вестибулярной кортикальной пластинки тела нижней челюсти. МСКТ.

Рис. 5. Погружение интактных корней в кисту. МСКТ.

ния повреждения сосудисто-нервных образований челюстей.

исследования. Анализ проводили по трем формализованным картам: клинической (жалобы, анамнез, данные объективного обследования), 3D-РКТ-кистограмме (рентгеносемиотика кератокист), локальной денситометрии в различных зонах (использование единиц HU для МСКТ и УЕ для дентальной объемной томографии). Данная группа пациентов оценивалась по следующим клиническим и

Материалы и методы Были проанализированы результаты клинического и компьютерно-томографического обследования (цифровой ОПТГ, МСКТ и дентальной объемной томографии) 46 пациентов с кератокистами челюстей, подтвержденными данными цитогистологического

Таблица № 2.

Распределение кератокист по возрасту у женщин

Возраст

Абс. (n-21)

%

10—20

1

4.8

21—30

6

28.6

31—40

6

28.6

41—50

1

4.8

51—60

1

4.8

61—70

4

19

71—80

2

9.5

рентгенологическим критериям: распределение частоты встречаемости кератокист в различных возрастных группах, распределение по половому признаку, данные анамнеза заболевания (давность возникновения кисты, темпы ее роста, связь с кариозными зубами, болезненность), локализация в различных отделах нижней челюсти, деформация челюсти, состояние слизистой оболочки, десневых карманов, наличие зубов в проекции кисты и состояние их корней, метрические характеристики кератокист в трех измерениях, денситометрические характеристики содержимого кисты, капсулы и окружающих костных структур и мягких тканей, состояние окружающей костной ткани, наличие дефектов кортикальных пластинок, воздействие на нижнечелюстной канал, височнонижнечелюстной сустав.

Результаты и обсуждение Данные таблиц № 1 и 2 демонстрируют, что кератокисты были диагностированы у мужчин в возрасте от 11 до 74 лет (25 случаев) и у женщин в возрасте от 13 до 76 лет (21 случай). Наибольшая частота встречаемости кератокист у мужчин приходится на возраст 30 до 60 лет — 15 (60 %), у женщин — от 20 до 40 лет — 12 (57.2 %). Как показывают данные таблицы № 3, в трети случаев, 16 (34.8 %), жалобы отсутствовали. Диагноз устанавливался при рентгенологическом обследовании. Характерными были жалобы на вздутие и деформацию челюсти — 30 (65.2 %). Жалобы на болевые ощущения предъявляли только 6 (13 %) пациентов. Характерными признаками при стоматологическом обследовании являлись вздутие челюсти по переходной складке — 30 (65.2 %), адентия в проекции кисты — 23 (50 %), патологическая подвижность зубов в проекции кисты — 20 (43.5 %), крепитация — 19 (41.3 %) и дефекты кортикальных пластинок — 9 (19.6 %) при пальпации. Данные электроодонтометрии в 42 (91.3 %) случаях соответствовали нормативным значениям. Не зафиксировано ни

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

Таблица № 3.

45

Клиническая симптоматика кератокист Количество наблюдений

Симптомы

Жалобы

Данные объективного стоматологического обследования

Сопутствующая воспалительная патология

Абс. (n-46)

%

Отсутствие жалоб, кистозная полость выявлялась при плановом лучевом обследовании

16

Жалобы на вздутие и деформацию нижней челюсти

30

65.2

Боль при открывании рта

6

13

Вздутие челюсти по переходной складке

30

65.2

Скудное гнойное отделяемое из десневых карманов.

6

13

Адентия в проекции кератокисты

23

50

Патологическая подвижность зубов в проекции кисты

20

43.5

При пальпации истончение кортикальных пластинок нижней челюсти, их крепитация

19

При пальпации дефекты кортикальных пластинок нижней челюсти

9

Электроодонтометрия зубов в проекции кисты соответствовала интактным зубам (2—6 мкА)

42

Показатели электроодонтометрии отклонялись от нормы (6—20 мкА)

4

Гингивит

1

2.2

Невралгия тройничного нерва

3

6.5

одного случая глубокого кариеса зубов в проекции кисты. На этапе лучевой диагностики с использованием цифровой ОПТГ, спиральной КТ и дентальной объемной томографии получены следующие данные. Данные таблицы № 4 демонстрируют, что типичной локализацией кератокист являлись тело нижней челюсти на уровне премоляров и моляров, угол и ветвь нижней челюсти, причем за счет больших размеров кератокиста распространялась на два — 13 (28.3 %) — или три отдела нижней челюсти — 9 (19.6 %), а в трех случаях достигала мыщелкового и венечного отростков (6.5 %). Для кератокист характерно дольчатое строение кистозной полости — 26 (56.5 %) с псевдоперегородками, кото-

рые образованы кератиновыми массами (рис. 1—2). Однокамерное строение наблюдалось при малых размерах кистозной полости (при размерах менее 10 мм в 100 % случаях, при размерах 10—30 мм в 30 % случаев). В наблюдениях преобладали кератокисты размером более 30 мм — 29 (63 %), размером 10—30 мм — 12 (26.1 %). Кистозная полость размером менее 10 мм встречалась в 5 наблюдениях (10.9 %). Внутренние контуры кисты и в большинстве случаев четкие — 39 (84.8 %), неровные — 29 (63 %). Внешние контуры кисты также в большинстве случаев были четкими — 39 (84.8 %), неровными — 27 (58.7 %). Более чем в половине наблюдений выявлено неоднородное содержимое кератокист — 25 (54.3 %). Среди керато-

34.8

41.3 19.6 91.3 8.7

кист с однородным содержимым преобладал мягкотканный компонент — 12 (26.1 %) (рис. 3—4). Характерным являлось вздутие нижней челюсти, которое наблюдалось у 2/3 обследуемых, — 30 (65.2 %) с истончением — 46 (100 %) и дефектами — 37 (80.4 %) кортикальных пластинок (рис. 5). Часто встречающимся признаком кератокисты нижней челюсти являлось оттеснение — 19 (41.3 %) или частичное разрушение — 13 (28.3 %) — стенки нижнечелюстного канала. Характерно направление роста кератокисты по длинной оси нижней челюсти с распространением на 3 и более зубов — 29 (63 %). Погружение корня в кистозную полость наблюдалось у 12 (26.1 %) пациентов (рис. 5). В 5 (10.9 %) случаях наблюдался частичный лизис

46

НАУКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Таблица № 4.

Синдромно-симптомная рентгеновская компьютерно-томографическая характеристика кератокист челюстей Количество наблюдений

РКТ-симптомы

Локализация

Форма

Размеры

Контуры

Структура

Состояние окружающих тканей

Направление роста кисты

Тело нижней челюсти на уровне премоляров Тело нижней челюсти на уровне моляров Угол нижней челюсти Ветвь нижней челюсти Тело, угол и ветвь нижней челюсти Тело и угол нижней челюсти Угол и ветвь нижней челюсти однокамерная многокамерная дольчатая <10 мм 10—30 мм >30 мм Внутренние: Ровные Неровные Четкие Нечеткие Внешние: Ровные Неровные Четкие Нечеткие Склерозированные Однородная: Жироподобная ткань Жидкость Мягкие ткани Неоднородная: Жироподобная ткань + воздух Фиброзная ткань + воздух Мягкие ткани + воздух Жидкость + воздух Мягкие ткани + фиброзная ткань + воздух Оттеснение нижнечелюстного канала Дефект стенки нижнечелюстного канала Уплотнение окружающих мягких тканей Наличие фиброзной капсулы Адентия в проекции кисты Погружение корня в кистозную полость Лизис корней зубов в проекции кисты Дивергенция корней зубов в проекции кисты Вздутие челюсти Истончение кортикальных пластинок Дефект кортикальных пластинок По длинной оси челюсти с распространением на 1 зуб По длинной оси челюсти с распространением на 2 зуба По длинной оси челюсти с распространением на 3 и более зубов По длинной оси челюсти с распространением на венечный и мыщелковый отростки

Абс. (n-46)

%

4 6 8 5 9 7 6 15 5 26 5 12 29

8.7 13 17.4 10.9 19.6 15.2 13 32.6 10.9 56.5 10.9 26.1 63

17 29 39 7 7 19 27 39 7 7 21 4 5 12 25 6 2 8 4 5 19 13 5 25 23 12 5 7 30 46 37 5 12 29

37 63 84.8 15.2 17 41.3 58.7 84.8 15.2 15.2 45.7 8.7 10.9 26.1 54.3 13 4.3 17.4 8.7 10.9 41.3 28.3 10.9 54.3 50 26.1 10.9 15.2 65.2 100 80.4 10.9 26.1 63

3

6.5

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

Таблица № 5.

47

Денситометрические характеристики содержимого кератокист

Структура

Рентгеновская плотность

Количество наблюдений

HU

абс. (n-46)

%

21

45.7

у. е.

Однородная Жироподобная ткань

От -30 до -180

1350—1450

4

8.7

Жидкость

От 13 до 17

1300—1400

5

10.9

Мягкие ткани

От 25 до 40

1350—1500

12

26.1

25

54.3

Неоднородная: Жироподобная ткань + воздух

От -30 до -180, -1000

1350—1450, 650—950

6

13

Фиброзная ткань + воздух

От 56 до 69, -1000

650—950

2

4.3

Мягкие ткани + воздух

От 25 до 40, -1000

1350—1500, 650—950

8

17.4

Жидкость + воздух

От 13 до 17, -1000

1300—1400, 650—950

4

8.7

Мягкие ткани + фиброзная ткань + воздух

От 25 до 40, от 56 до 69, -1000

1350—1500, 1400—1550 650—950

5

10.9

корня, погруженного в кисту. В зоне кератокисты у половины пациентов — 23 (50 %) — определялась вторичная адентия. Наряду с изучением особенностей 3D-РКТ-изображений кератокист мы проводили изучение количественных денситометрических показателей. В таблице № 5 демонстрируется, что, по данным локальной денситометрии, содержимое кератокист было представлено жироподобным — 4 (8.7 %), жидкостным — 5 (10.9 %) и мягкотканным компонентом — 12 (26.1 %). Более чем в половине случаев содержимое было неоднородным, с примесью воздуха — 25 (54.3 %).

Заключение Спиральная компьютерная томография и дентальная объемная томография (КЛКТ), с учетом клинических особенностей развития кератокист, позволяют получить более полную информацию о кистозном образовании челюстей за счет возможности трехмерной визуа-

лизации, оценки размеров и локализации без погрешностей, связанных с укладкой пациента и проекционными искажениями, более точной оценки состояния кортикальных пластинок на разных уровнях в разных проекциях с целью точного определения кортикальных дефектов. Данные методы позволяют получить детальную информацию о взаимоотношении кистозной полости и таких важных анатомических структур, как нижнечелюстной канал, мыщелковый отросток. Использование локальной денситометрии позволяет количественно оценить содержимое кистозной полости, состояние капсулы, окружающей костной ткани и мягких тканей, признаки наличия остеорепаративных процессов, а также состояние корней зубов, вовлеченных в патологический процесс.

Выводы Итогом нашего исследования явилась разработка детальной клинико-лучевой

семиотики кератокист нижней челюсти с использованием рентгенологических симптомов, денситометрических данных и данных клинического обследования. В результате исследования можно сделать выводы о том, что кератокисты чаще встречаются в молодом возрасте, локализуются преимущественно в области тела, угла и ветви нижней челюсти на уровне моляров, не имеют ярких клинических проявлений, за исключением постепенно нарастающей деформации челюсти, имеют большие размеры, неправильную форму за счет распространения по длинной оси челюсти и высокой остеолитической активности, не связаны с кариозными зубами, хотя могут вызывать лизис корней зубов, приводят к образованию обширных дефектов кортикальных пластинок, склонны к оттеснению и лизису стенок нижнечелюстного канала.

Cписок литературы находится в редакции.

Журнал Dental Magazine приглашает врачей-стоматологов принять участие в двухдневном семинаре

«ОБНОВЛЕННЫЙ УНИКАЛЬНЫЙ АВТОРСКИЙ ПРОТОКОЛ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВЫСОКОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ» Место проведения: Краснодар, ул. Московская, 59/1, БЦ «Девелопмент-Юг»

18—19 февраля

Вадим Александрович Луганский Руководитель и ведущий специалист лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (г. Челябинск), к. м. н., врач стоматолог-ортопед высшей категории. Специализируется в вопросах нейромышечной стоматологии, диагностики и лечения бруксизма, храпа и апноэ сна, головных болей напряжения, расстройств ВНЧС, повышенной стираемости и комплексного планирования стоматологического лечения при тотальных реставрациях с учетом гармонизации общего состояния организма. Автор семинара защитил кандидатскую диссертацию по теме «Протезирование полными съемными протезами», имеет 6 патентов по данной теме и написал главу по данной теме в первом российском «Национальном руководстве по ортопедической стоматологии».

Первый день 09.00—09.30 Регистрация участников.

09.30—11.00 • Морфологические и функциональные нарушения челюстнолицевой области при полном отсутствии зубов (ПОЗ).

• Особенности обследования беззубых пациентов.

• Изготовление полных съемных протезов как обязательный этап при протезировании пациентов с полным и значительным

2017

отсутствием зубов с опорой на имплантаты.

• Системный подход к причинам неудовлетворительных результатов ортопедического лечения пациентов с ПОЗ.

• Функциональная анатомия зубочелюстной системы.

•А натомические образования полости рта и их клиническая роль при протезировании пациентов с ПОЗ.

• Строение слизистой оболочки и её особенности в различных участках протезного ложа с позиции краевого замыкающего клапана при получении дифференцированных функциональных оттисков.

• Факторы, обеспечивающие фиксацию полных съемных протезов на беззубых челюстях (адгезия, когезия, краевой замыкающий клапан, мышечная ретенция), понятия и способы их улучшения.

11.00—11.15 Кофе-брейк.

11.15—13.00 • Определение понятия «предварительный оттиск» и требования к нему.

• Способы получения предварительных оттисков плюсы и минусы традиционных протоколов.

• Конкретные анатомические ориентиры в полости рта для определения границ индивидуальной ложки.

• Виды стандартных оттискных ложек для беззубых челюстей, требования к ним.

• Подбор стандартных оттискных ложек, их индивидуализация, использование силиконовых ограничителей (авторская методика).

• Выбор оптимального оттискного материала для предварительного оттиска.

• Авторский алгоритм получения предварительных оттисков.

• Новый этап — припасовки предварительного оттиска в полости рта (авторская запатентованная методика).

• Оценка качества предварительных оттисков.

• Получение и разметка гипсовых моделей беззубых челюстей.

• Изготовление индивидуальных оттискных ложек.

• Требования к индивидуальным ложкам.

•М етоды изготовления индивидуальных ложек.

• Лабораторные этапы изготовления индивидуальных ложек.

•А вторская методика изготовления индивидуальной ложки для получения дифференцированного функционального оттиска.

13.00—13.45 Обед.

13.45—15.30 • Методы припасовки индивидуальных ложек.

•Н есостоятельность проб Гербста.

• Современный окантовочный материал для индивидуальных ложек (преимущества в сравнении с термоматериалами).

• Авторская методика припасовки и окантовки индивидуальной ложки с помощью А-силиконовых материалов и одномоментного комплекса функциональных проб.

• Преимущества дифференцированных функциональных оттисков (способы получения).

• Современные оттискные материалы для получения функциональных оттисков.

• Авторский алгоритм получения функциональных дифференцированных оттисков (понятие, виды, требования).

• Ошибки при получении функциональных оттисков и пути по их недопущению.

• Предварительный этап проверки постановки зубов на восковом базисе с окончательной регистрацией центрального соотношения и использования лицевой дуги.

• Замена воскового базиса на пластмассу с применением авторской методики уменьшения деформации верхнечелюстных протезов.

• Наложение полных съемных протезов в полость рта, коррекция и пути сокращения адаптационного периода (авторский метод «капельной перебазировки» для клинической коррекции базиса съемного протеза).

• Особенности повторного протезирования полными съемными протезами.

• Отличительные клинические и зуботехнические этапы в изготовлении полных съемных протезов за 5000 рублей и 1000 евро — хвастовство или необходимость.

Второй день 9.00—13.00 (с перерывами) • Конкретный клинический авторский пошаговый протокол ведения пациентов с полным отсутствием зубов при протезировании съемными протезами.

• Эстетические аспекты в полном съемном протезировании (особенности эстетики у пожилых пациентов).

13.00—13.45 Обед.

15.30—15.45

13.45—15.00

Кофе-брейк.

• Размерная точность в полном съемном протезировании (эксклюзивная тема, которая будет интересна и полезна не только врачам, но и зубным техникам).

15.45—18.00 • Методика работы с индивидуальной ложкой, на поверхности которой изготовлен восковый валик для регистрации высоты прикуса и центрального соотношения челюстей (преимущества и особенности работы).

• Определение межальвеолярной высоты и центрального соотношения челюстей, формирование наружной поверхности воскового окклюзионного валика (современный взгляд и оригинальные методики определения).

• Формирование протетической плоскости воскового прикусного валика с учетом подкорректированной Камперовской горизонтали или HIP-плоскости с использованием внутриротового анализатора Шестопалова.

• Окклюзионные концепции в полном съемном протезировании (различные виды постановок) с акцентом на преимуществах и недостатках.

15.00—15.15 Кофе-брейк.

15.15—18.00 Видеодемонстрация • Фантомный мастер-класс (не на пациенте) по следующим этапам: 1. Припасовка предварительных оттисков.

2. Изготовление индивидуальных ложек для получения функциональных оттисков с дифференцированным давлением.

3. Расчерчивание гипсовых моделей перед постановкой искусственных зубов.

4. Разбор ошибок и путей для их недопущения на примере функциональных оттисков, принесенных на семинар слушателями и привезенных лектором.

После прослушивания семинара выдается методическая литература по прочитанной теме. Стоимость

для команды специалистов из одной клиники

при оплате до 10 февраля –

13 000 р.

Скидка 10%

11 000 р.

Запись на семинар:

+7 (967) 670-37- 37 dentalmagazine.ru@yandex.ru (Евгения Криштопина)

50

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА СТОМАТОЛОГИЯ В ИНТЕРНЕТЕ

Актуальные тренды — 2017: как обновить сайт клиники В. И. Казаков генеральный директор компании «ПОИСКПРОМЕД»

Н

овый календарный год — отличный повод для перемен. Они могут затрагивать интерь­ ер, спектр предоставляемых услуг и сайт клиники. Новые сервисы, стильные акцен­ ты и актуальные дизайнерские решения помогут удержать внимание пользователей, привлечь в клинику новых пациентов, идти в ногу со временем и быть на шаг впереди конкурентов.

Расскажем о наиболее интересных трендах предстоящего года в сфере интернет-продвижения стоматологических клиник. Первые перемены могут коснуться формы взаимодействия с пользователем. Сегодня на каждом сайте стоматологической клиники уже есть форма «Задать вопрос доктору» или нечто подобное. Часто форма обратной связи не вызывает у пользователя особого интереса. Это связано с тем, что на основании описанных пациентом симптомов доктору трудно дать развернутый предметный ответ. Дайте своему потенциальному пациенту возможность прикрепить фото: так он вступит с вами в тесное взаимодействие, а доктор сможет подробнее изучить клиническую ситуацию и дать более интересный для пациента комментарий. Также вы можете предложить пользователю выбрать симптоматику из списка. Это делает его заявку более полной, повышает степень доверия к ней как со стороны пациента, так и со стороны клиники.

2017-й можно будет смело назвать годом анимированных элементов. Широкоформатная видеоподложка способна кардинально изменить облик сайта, при этом ее интеграция не требует серьезных финансовых вложений и масштабных работ. Видеоподложка оживляет статичную картинку, делает сайт более узнаваемым и гарантированно привлекает внимание пользователей. В качестве такой подложки можно использовать съемку кабинетов клиники, абстрактные

изображения, видео медицинской тематики и многое другое. Простор для фантазии здесь практически не ограничен. Это, пожалуй, один из лучших способов обновить сайт при сжатом бюджете на развитие ресурса. Еще один актуальный тренд — углубленная персонализация. Под ней подразумевают создание личного кабинета пациента на сайте. В нем может присутствовать электронная карта с интерактивной зубной формулой, напоминаниями о назначениях лечащего врача, приеме лекарств, плановых посещениях клиники, записи на прием и рекомендованных процедурах. Такая форма взаимодействия позволяет находиться практически в непрерывном контакте с пациентом. Создание личного кабинета поднимает уровень клиники, дает пациенту ощущение сопричастности и помогает адресно предлагать профилактические процедуры, плановые осмотры, новинки и акционные процедуры. Замена стоковых изображений на уникальные фото клиники — одна из главных задач на текущий год. Профессиональная фотосъемка не ударит по бюджету стоматологии, и часто ее вполне реально провести своими силами. Фото кабинетов, оборудования и специалистов помогут, с одной стороны, сделать дизайн уникальным, а с другой — дать пациенту представление о том, что его ждет в клинике. Эту тему можно развивать бесконечно: к примеру, если на сайте присутствует слайдер, используйте в нем изображения клиники и фото докторов в сочетании с текстовой информацией об актуальных акциях — это делает слайдер и сайт в целом более ценными с информационной точки зрения. Более того, приходя на прием, пациент будет видеть того же доктора, что и на страницах сайта. Это сделает ресурс логичным продолжением клиники и максимально приблизит его к реальности. Можно обозначить базовый набор фотографий, которые необходимы для качественного наполнения информационных ресурсов. Это фотографии кабинетов клиники, которые подчеркивают их чистоту, порядок и оснащенность; здания клиники снаружи; врачей за работой и портретные фотографии специалистов. Если ваша клиника находится рядом с метро или в живописном районе, используйте это преимущество и также сделайте снимки. Эти материалы можно использовать не только на сайте. Они пригодятся для печати флаеров, брошюр и других рекламных материалов. Если у клиники еще нет сайта и вы только планируете приступить к его созданию в новом году, обратите внимание на горячие тренды этой сферы. Так, ломаная сетка сайта завоевывает все большую популярность. Она выглядит нестандартно, при этом удобочитаема и позитивно воспри-

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

51

Рис. 1. Акварельная эстетика прекрасно смотрится в дизайне сайтов.

нимается пользователями. Учитывая, что аудитория сайта любой клиники — это в основном молодые люди в возрасте от 20 до 35 лет, более 30 % из которых заходят на сайт с мобильных устройств, подобные визуальные решения и инновации придутся им по вкусу.

Must have 2017 года — персонализированный дизайн. Такой подход позволяет разрабатывать сайты, адресованные непосредственно аудитории вашей клиники. При помощи шаблонных решений добиться этого практически невозможно. Клиника бизнес-класса должна иметь ресурс соответствующего уровня, что позволит пользователям сделать

вывод о высоком уровне предлагаемых услуг и обслуживания. Основная задача персонализированного дизайна состоит в том, чтобы пользователь, попадая в клинику, не чувствовал разрыва между стилистикой сайта и реальной обстановкой. Интересной новинкой последних лет является акварельная стилистика. Использование подобных иллюстраций особенно актуально для сайтов, ориентированных преимущественно на женскую аудиторию и услуги эстетической стоматологии. Организовать создание подобного ресурса не так сложно, а результат вы получите по-настоящему эксклюзивный.

Рис. 2. Технологичный, персонализированный дизайн и актуальная ломаная структура.

Рис. 3. Пример прототипа электронной карты пациента стоматологической клиники.

52

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Обратная связь с сотрудниками клиники «Побуждение сотрудников к рефлексии — важнейшее условие глубинной переработки информации о процессе и результатах собственной работы» (В. Бойко).

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, председатель секции СтАР Психология в стоматологии

Обратная связь с персоналом — одна из форм вовлечения работников коммерческого предприятия в управление организацией и отношениями с клиентами.

Обратная связь с персоналом — одна из форм вовлечения работников коммерческого предприятия в управление организацией и отношениями с клиентами. Она помогает обеспечивать конкурентное преимущество во внешнем, внутреннем и интерактивном маркетинге, дает шанс повысить эффективность работы персонала-команды и в результате улучшить показатели взаимодействия с клиентом.

Содержание обратной связи с сотрудниками Для эффективного управления отношениями с клиентами, с одной стороны, и управления персоналом — с другой, от сотрудников необходима такая информация: • об их отношении к философии коллектива и корпоративной культуре, принятой в клинике, — степень принятия и желание следовать; • об эффективности стратегического, организационного и оперативного менеджмента, осуществляемого руководством, – известны и принимаются ли цели, средства и достижения; • о результативности внешнего, внутреннего и интерактивного маркетинга, проводимого сотрудниками офиса, — понятны и одобряются ли коллективом соответствующие мероприятия; • о рекламе, сайте клиники в Интернете, пиар-акциях и брендинге — одобрение или критические замечания, касающиеся их формы и содержания; • о предполагаемых (вероятных) мнениях и оценках клиентов — что, по мнению сотрудников, им нравится, чем они удовлетворены, а что их не устраивает в лечении и сервисе; • о достижениях и недостатках в работе клиники и отдельных подразделений — известны ли они сотрудникам и как к ним относится большинство; • о достоинствах и недостатках технологий и материалов, используемых в повседневной практике; • о целесообразности приобретения руководством клиники нового оборудования и технологий; • о работе конкретных руководителей и менеджеров; • об успехах и недостатках в работе коллег — какие эмоции и действия вызывают позитивные и негативные показатели; • об условиях труда, включая психологический климат в своих подразделениях и в организации в целом, — наличие благополучных и неблагоприятных зон в организации труда.

Функции обратной связи с сотрудниками Сведения, получаемые от членов коллектива, включая руководящий состав, позволяют: • выявить умонастроения коллектива относительно различных аспектов жизнедеятельности клиники (фирмы, компании); • скорректировать сложившиеся в коллективе ценности и установки, если они расходятся с содержанием прогрессивной философии и корпоративной культуры;

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

• дополнить оценками сотрудников знания о работе предприятия, полученные по обратной связи с клиентами; • выявить уровень зрелости коллектива, если в качестве критерия такой оценки принять мнения клиентов; • осознать коллективу и руководству цели дальнейшего развития, преодоления разрыва между тем, как оценивают различные направления работы учреждения клиенты, с одной стороны, и сотрудники — с другой. Обратная связь со своими сотрудниками — это коллективный взгляд на самих себя. Формы обратной связи с сотрудниками: • участие в опросах: анкетирование, интервью, беседы; • выступления на собраниях; • письменные отзывы о наблюдаемых явлениях и фактах в жизни организации; • сведения о наблюдениях сотрудников за поведением клиентов в процессе получения услуг; • участие в «перекрестных» опросах, выявляющих оценки сотрудников о выполнении обязанностей коллегами и их взаимодействии с клиентами: врачи оценивают администраторов и ассистентов, ассистенты — врачей и администраторов, администраторы — ассистентов и врачей (во взаимодействии с пациентами в холле) и т. д.; • самооценки представителей контактной линии — оцениваются отношения с коллегами и клиентами, исполнение должностных обязанностей, соблюдение стандартов сервиса, инструкций и алгоритмов; • SWOT-анализ — стандартизованная процедура для оценок с участием персонала (прежде всего руководящего состава) сильных и слабых сторон деятельности организации, а также предполагаемых возможностей и помех (см.: Психология и менеджмент в стоматологии, том I, «Клиника под ключ»). Регулярное использование различных форм обратной связи с сотрудниками позволяет поднять на новый современный уровень как управление отношениями с клиентами, так и управление персоналом. Важнейшая цель обратной связи с сотрудниками — получение информации о том, насколько они сами удовлетворены услугами, которые оказывают клиентам. В литературе, посвященной работе зарубежных стоматологических клиник, встречаем настоятельные рекомендации обращаться к сослуживцам с просьбой поставить себя на место пациентов и указать сильные и слабые стороны процесса приобретения услуг. «Попытка испытать на себе «отношение к клиенту» в своей клинике (фирме) часто приводит к откровениям» (Р. Болл, английский маркетолог, работающий в сфере стоматологи). Проведение обратной связи на основе самооценок побуждает каждого участника опросов и коллектив в целом к рефлексии: что и в какой степени достигнуто. В методических разработках западных специалистов находим такие достойные внимания положения: • мнения клиентов, их удовлетворенность услугами — внешний показатель эффективности коммерческого предприятия; • оценка сотрудниками собственных достижений и мнения об удовлетворенности услугами клиентов — внутренний показатель эффективности, дополняющий данные аудита качества услуг. Надежная, объективная, комплексная методология управления отношениями с клиентами, а также управления персоналом предполагает сопоставление и анализ внешнего и внутреннего показателей эффективности работы клиники. «Наиболее преуспевающие компании владеют искусством одновременного решения обеих задач» (Ф. Котлер).

53

Важнейшая цель обратной связи с сотрудниками — получение информации о том, насколько они сами удовлетворены услугами, которые оказы­вают клиентам

54

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Сопоставительный анализ оценок сотрудников клиники и клиентов актуален в следующих случаях: • на этапе расширения предпринимательства: надо понять, какие недостатки действующих клиник не следует повторять в новых подразделениях; • в случае снижения доходов; • при уменьшении процента первичных пациентов; • при увеличении процента пациентов, не остающихся после консультации; • в случае снижения эффективности сети дистрибьюторов, когда уменьшается процент пациентов, записывающихся в клинику по рекомендациям знакомых и близких; • при выявлении фактов ухода пациентов в другие клиники для завершения лечения;

Проведение обратной связи на основе самооценок побуждает каждого участника опросов и коллектив в целом к рефлексии: что и в какой степени достигнуто • при необходимости преодоления разрыва между желаемым и реальным качеством лечения и сервиса.

Условия эффективности обратной связи с сотрудниками

Профессионально организованная и согласованная с персоналом по форме и содержанию обратная связь содействует укреплению корпоративной культуры.

Обратная связь с сотрудниками дает правильную информацию при соблюдении ряда условий: • сотрудники поверили в искренность намерений руководителей выяснить реальное положение дел в клинике и осуществить разумные перемены к лучшему; • респондентам разъяснены и понятны цели опросов; • они осознали необходимость личного участия в рассмотрении поставленных проблем; • формулировки вопросов согласованы с участниками обратной связи и не вызывают возражений; • есть договоренность о том, что результаты опроса будут сообщены его участникам; • респонденты уверены в том, что никто и ни при каких обстоятельствах не будет преследоваться за высказанные мнения и что будет сохранена анонимность опрашиваемых. Профессионально организованная и согласованная с персоналом по форме и содержанию обратная связь содействует укреплению корпоративной культуры. Плохо организованная и насильно проводимая обратная связь с сотрудниками разъединяет коллектив, порождает неприятие менеджмента. Отсутствие обратной связи с работниками свидетельствует о несовершенстве менеджмента и недостатках корпоративной культуры. Отказ сотрудника от участия в обратной связи или формальное отношение к ней является доказательством либо неприятия политики руководства, либо отсутствия веры в результативность мероприятия, либо отсутствия лояльности к организации, либо свидетельством одновременно всего перечислен­­­ного.

Наблюдения сотрудников за поведением клиентов Такое наблюдение можно рассматривать как форму обратной связи с клиентами «здесь и сейчас» с участием сотрудников.

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

Многие зарубежные фирмы, занятые продажей товаров и услуг, с успехом возлагают на контактный персонал контроль за поведением клиентов. «Смотрящий может не увидеть, но присмотревшийся — рассмотрит» (Хомуций, сторонник просвещения славянской нации). Задача контактного персонала — слышать мнения и оценивать поведение каждого клиента, чтобы понять его впечатления о клинике, персонале и лечении непосредственно в процессе получения услуг от входа до выхода. По его итогам наблюдений можно предположить, что клиент будет распространять после посещения клиники среди знакомых и близких, выполняя роль добровольного дистрибьютора. Организация наблюдения контактного персонала за поведением клиентов: 1. Наблюдения должны входить в обязанности администраторов, врачей, ассистентов и гигиенистов.

2. Персонал проходит инструктаж: на что обращать внимание в высказываниях и поведении пациентов, как фиксировать наблюдения, кому передавать данные.

3. В форме инструкции сотрудникам объясняются смысл, конечные и ситуативные цели наблюдений за поведением клиентов. Конечные цели наблюдения сотрудников за поведением клиентов связаны с усовершенствованием работы клиники, повышением качества лечения и сервиса.

4. Ситуативные цели предполагают немедленное исправление ошибок, допущенных персоналом, а также удовлетворение обоснованных претензий клиента.

5. Наблюдения проводятся сотрудниками постоянно, на протяжении рабочей смены.

6. Фрагменты наблюдений или результаты за рабочую смену (день) фиксируются в письменном виде за подписью наблюдателя, чтобы исключить искажение информации. На заметку берутся замечания и оценки в адрес руководителей, врачей, ассистентов, администраторов, недовольства в форме предположений, мягкой или жесткой критики.

7. Зафиксированные наблюдения передаются менеджеру (члену команды), который отвечает за их анализ и доведение до сведения соответствующих инстанций (владелец бизнеса, директор клиники, главный врач, старший администратор или старшая медицинская сестра).

8. Итоги наблюдений периодически систематизируются, из них делаются необходимые выводы, которые докладываются персоналу.

9. Важно предусмотреть меры наказания за неисполнение рекомендаций, сделанных по итогам наблюдений за поведением клиентов. Хорошая организация наблюдения за поведением клиентов — один из признаков работы командой.

Литература Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии: Том I. Клиника под ключ. — СПб., 2009. — 1008 с. Том II. Персонал-команда. — СПб., 2017. — 350 с. Том VI. Врач, ребенок, родитель. — СПб., 2014. — 512 с. Том VII. Сервис — детям. Том VIII. Бизнес-мышление и развивающаяся клиника (соавтор В. В. Садовский). — СПб., 2015. — 408 с. Том IX. Отбор, обучение, оценка работы персонала. — СПб., 2017. — 300 с.

55

Ситуативные цели предполагают немедленное исправление ошибок, допущенных персоналом, а также удовлетворение обоснованных претензий клиента.

56

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Особенности работы над сайтом стоматологической клиники

У

с пешная маркетинговая кампания задействует целый комплекс инструментов, распределяя между ними ресурсы в выбранном процентном соотношении. Сегодня этот принцип работает, как никогда. И понимание, что сарафанное радио в стоматологии работает лучше других методов привлечения пациентов, не означает, что надо отказываться от других, поддерживающих мер.

Юлия Клоуда руководитель популярного онлайн-журнала о стоматологии Startsmile. ru и агентства стоматологического маркетинга Skydental

Сарафанное радио сегодня перешло в интернет, и сайт оказывается необходимой площадкой для контакта пациента с клиникой. Как создать грамотный и качественный ресурс?

Постановка целей Любое значимое дело начинается с определения основных целей и задач. И создание сайта не исключение. На этом этапе могут всплыть такие особенности, которые необходимо заложить в программное обеспечение, дизайн или SEO портала. Так, участие в поисковой выдаче сегодня является чуть ли не главным инструментом его продвижения, а значит, именно SEO-специалист первым начинает работу над сайтом, пишет инструкции, по которым будут работать другие специалисты — программисты, дизайнеры, копирайтеры, контент-менеджеры и др. Если разработка сайта еще в процессе, а вы желаете уже давать контекстную рекламу, можно ограничиться так называемой лендинговой, или посадочной, страницей, на которую будут вести ссылки. Это короткий, но подробный обзор вашей клиники и рекламируемой услуги.

Целевая аудитория и ключевые направления работы клиники

Клиники бизнес-класса и премиум должны уйти от прямых ассоциаций и работать в сдержанной гамме фиолетовых или серых оттенков, а логотип выбирать отвлеченный.

Работа по выявлению ЦА и приоритетных направлений должна вестись заранее, до начала какой-либо маркетинговой деятельности. Эти показатели позволяют определиться не только в том, где будет вестись кампания по привлечению клиентов, но и как она будет вестись, какие будут выбраны инструменты, тон диалога. Кроме того, целевая аудитория определяет и в целом корпоративный дизайн, уместные цвета и логотип. Так, многие стоматологии считают правильным размещение на логотипе символа зуба как естественной ассоциации. Однако позволить себе такое изображение могут лишь клиники класса эконом; то же можно сказать о многоцветье в дизайне (если речь не идет о детской клинике, где нужно привлечь внимание юного пациента). Клиники бизнес-класса и премиум должны уйти от прямых ассоциаций и работать в сдержанной гамме фиолетовых или серых оттенков, а логотип выбирать отвлеченный. Тогда доверие публики будет выше. Не стоит «путать понятия». Клиника эконом не должна создавать сайт в премиум-стиле, так же как и VIP-стоматологии не следует экономить и заказывать несерьезный сайт. Это смутит потенциальных пациентов, подорвет их доверие, вызовет дополнительные сомнения, которые мы стремимся снять. Все, что мы здесь описали, можно объединить в один объемный документ, содержащий, помимо корпоративных цветов и логотипа, примеры официальных

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

бланков, визиток и буклетов, скрипты разговоров с пациентами и др. Речь идет о брендбуке, который в идеале должен быть готов до начала работы над сайтом.

Удобный, современный сайт Ясная, четкая структура сайта, где вся информация собрана и сгруппирована по понятному признаку и не требует долгих поисков в разных разделах, формирует доверие пользователя, которое с сайта переносится на саму клинику. Сегодня существует ряд запрещенных приемов, которые еще десять лет назад активно использовались в дизайне. Так, например, не следует выносить услугу, на которой хочется сделать акцент, отдельным пунктом меню. Она должна размещаться в своем разделе и подчеркиваться другим способом. Современные реалии таковы, что более 60 % пользователей заходят на сайт не с большого стационарного компьютера или ноутбука, а со смартфона или планшета. Это обязательно должно быть учтено при подготовке сайта. Адаптивный дизайн говорит в пользу клиники. Кроме того, крупные поисковые сети заявляют, что без этой опции войти в топ поисковых запросов будет просто невозможно.

Контент — содержание сайта Многие считают, что содержание — это самая легкая часть подготовки сайта, и даже не видят необходимости приглашать журналистов и копирайтеров для подготовки текстов, а поручают эту работу врачам или администраторам. Не будем говорить о грамотном распределении нагрузки медицинского персонала, а укажем на другую проблему. Дело в том, что врачи, даже те, что подготовили и защитили

Повышают доверие к клинике и одновременно выгодно иллюстрируют материал фотографии «до и после», демонстрирую­ щие качественную работу врачей стоматологии диссертации, мыслят научными категориями, понятными профессиональному сообществу. К сожалению, многие написанные врачами тексты очень сложны для понимания простыми гражданами. Не говоря уже о тонкостях SEO-продвижения, которые обязательно должны быть учтены в статьях. Кроме того, некоторые естественные для врача вещи пациенту кажутся сложными и непонятными. Все это, а также многие другие нюансы говорят в пользу приглашенных журналистов, разбирающихся в медицине и способных передать сложные понятия простым и понятным языком. Иллюстрации к статьям требуют особого внимания. Сайтов, наполненных распространенными фотографиями из стоков, великое множество. На их фоне выгодно выделится сайт, располагающий своими фотографиями, подготовленными специально для сайта. Повышают доверие к клинике и одновременно выгодно иллюстрируют материал фотографии «до и после», демонстрирующие качественную работу врачей стоматологии.

Требования закона Современное законодательство относится к сайту медицинской организации как к уголку потребителя, где обязана быть такая необходимая информация, как адрес и часы работы клиники; информация о работающих в ней врачах со специализацией, фотографиями, сертификатами; лицензии на медицинскую деятельность должны быть отсканированы и вывешены на одной из страниц портала.

57

Современные реалии таковы, что более 60 % пользователей заходят на сайт не с большого стационарного компьютера или ноутбука, а со смартфона или планшета.

58

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Отдельно должны быть вывешены данные о руководителе организации: его ФИО, телефон, адрес электронной почты. Информация об услугах с ценами и правилами подготовки к приему также обязательна. За невыполнение требований Минздрава в отношении сайта медицинских организаций предусмотрены штрафы.

Технологии продажи услуг Главная цель создания сайта — привлечь пациента, подтолкнуть его к выбору вашей клиники. Для этого существуют определенные технологии. Любая продажа определяется по формуле «приветствие — выявление проблемы — определение путей ее решения — демонстрация выгоды — обращение клиента». Все это нетрудно осуществить на сайте. При этом следует помнить, что приветствие должно быть корректным, адекватным вашей целевой аудитории, вежливым, а помощь в решении проблемы — ненавязчивой. Стимуляция обращения возможна с помощью интерактивных кнопок, подталкивающих людей к принятию решения. «Записаться на прием», «Мы вам перезвоним», «Онлайн-чат» — все эти сервисы должны быть равномерно распределены по странице. При этом следует избегать назойливости. Если, например, пользователь сайта один раз закрывает окно онлайн-чата, оно не должно опять всплывать на следующей странице.

И еще одно правило хорошего тона, а точнее эффективности, — это своевременность. Если к вам обращаются в онлайн-чат, ответ должен быть немедленным И еще одно правило хорошего тона, а точнее эффективности, — это своевременность. Если к вам обращаются в онлайн-чат, ответ должен быть немедленным, перезванивать следует в течение 5—10 минут, если пациент не указал удобное ему время для звонка, реакция на онлайн-запись также должна быть незамедлительной. Оставленный без внимания пациент легко уйдет к конкурентам, где ответ будет более оперативным.

Аналитическая деятельность

Работа над сайтом не должна останавливаться ни на минуту. Особенности работы над сайтом можно освоить самостоятельно, хотя на это может уйти немало времени.

Окончание работы над технической и контентной составляющей сайта не означает, что можно сложить руки и тихо ждать наплыва новых пациентов. Ежемесячный аудит — необходимое условие хорошей работы сайта. Следует проверять популярность разделов, успешность маркетинговых каналов, работу встроенных сервисов, повышать информативность, привлекательность. Аналитику можно проводить, например, с помощью известных сервисов «Яндекс.Метрика» или Google.Analitics. Пристальное внимание к мировым тенденциям в области IT-технологий спасет вас от внезапного краха из-за изменения протоколов. Так, уже сейчас сайты, не использующие протокол безопасности https, рискуют полностью пропасть из поисковых списков. Такие тенденции следует отслеживать и внедрять необходимые корректировки в работу сайта, чтобы он долгое время радовал вас и ваших пациентов. Работа над сайтом не должна останавливаться ни на минуту. Особенности работы над сайтом можно освоить самостоятельно, хотя на это может уйти немало времени. А можно доверить это профессионалом, которые имеют обширный опыт, уже давно разобрались в хитросплетениях IT-сферы и знают, как реагировать на то или иное событие и сделать сайт работающим маркетинговым инструментом, приводящим к вам в клинику реальных пациентов.

ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА ВОЗРОЖДЕНИЕ

За «Экраном». Микромир при увеличении Подготовила

Наталья Ткачева международный посол мира по возрождению российского производства, блогер, основатель «Боры.ру» и «Экрадент НТ»

П

р одолжаю рассказывать об уникальных российских предприятиях. Эта статья посвящена НПЦ «Микромир» — ведущему российскому производству лечебно-профилактических препаратов бактерио­ фагов, которое в своей деятельности опирается на более чем полувековые традиции советских и российских специалистов в сфере бактериофагии.

НПЦ «МикроМир» занимается поиском, созданием и внедрением современных средств профилактики и борьбы с бактериальными инфекциями в различных областях современной медицины, в том числе в стоматологии. Рассмотрим нарастающую проблему современной медицины и всего человечества в целом — антибиотикорезистентность. Разобраться в этой проблеме и ответить на актуальные вопросы микробиологии нам помогут, как всегда, российские ученые. Александр Юрьевич Зурабов, основатель НПЦ «Микромир», к. э. н., стратегический инвестор, предприниматель «Главной целью антиинфекционной терапии является не уничтожение конкретного патогена (который якобы является единственной этиологией инфекционного процесса), а восстановление баланса микрофлоры человека в целом или в конкретной области организма». Валентина Михайловна Попова, к. м. н., советский ученый «Бактериофаги созданы эволюцией для регулирования количества

микроорганизмов во внешней среде и в организме человека. Эволюционно детерминировано, что бактериофаги следуют за бактериальной клеткой и при чрезмерном размножении бактерий проявляют свои литические свойства по регулированию численности бактерий. Это имеет большое значение для функционирования организма человека, животных и для экологии окружающей среды». Галина Сергеевна Пашкова, к. м. н., исследователь в области фаготерапии, главный врач «Боско клиники» «Когда мне пришлось изучить много «классической» литературы о патогенах полости рта, я получила очень странное впечатление. Казалось, живет себе здоровый человек, а потом к нему в рот приходят страшные патогенны, и начинается... Гингивит, пародонтит, периимплантит... А вот тот факт, что у здорового человека можно обнаружить массу облигатных патогенов, очень редко афишируется. Так же редко, как и то, что никакими антисептиками и антибиотиками невозможно стерилизовать очаг воспаления. Да, можно изменить абсолютную числен-

ность бактерий, можно изменить их соотношение, но это нельзя сравнить с процессом дезинфекции и автоклавирования инструментов». Евгений Леонидович Жиленков, к. б. н., советский ученый «Антибиотики, не разбирают, что можно уничтожить, а что нельзя. Бактериофаги же губительно воздействуют лишь на патогенные формы бактерий, обеспечивая неприкосновенность полезного микромира». Триумфальное шествие антибиотиков закончилось давным-давно. Да, в середине прошлого века мир действительно пребывал в эйфории. Изобретен пенициллин! Найдена панацея! Сегодня отношение специалистов к некогда архипопулярным лекарствам более чем скептическое. Мало того, что вирусы и бактерии быстро приспосабливаются к антибиотикам (из 115 самых распространенных ныне антибиотиков 69 препаратов официально считаются совершенно неэффективными), антибиотики вдобавок бьют по иммунитету. А болезни никуда не деваются… Но выход, к счастью, есть — бактериофаги. Расскажите, пожалуйста, кто такие бактериофаги? О них сейчас много говорят. Но мало кто знает их в лицо. Бактериофаги — это живые агенты, вирусы бактерий, широко распространенные в природе. В медицине используют способность бактериофа-

На правах рекламы.

60

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

61

Электронный микроскоп JEOL-1011 (Япония).

В лаборатории «Микромир».

гов разрушать клетки болезнетворных микроорганизмов.

ко десятков бактериофагов. Они не мешают друг другу. Напротив, такие «мощные коктейли» — залог максимального оздоровления организма. Можно не опасаться, что место убитых стрептококков тут же займут живые и невредимые стафилококки. Этого не дадут осуществить те фаги, которые являются, если хотите, «киллерами» стафилококка и находятся рядом.

Скрытые природные агенты? Где вы их находите? Кстати, слышала, что у них даже есть паспорт? Бактериофаги в инертном (неактивном) состоянии находятся в окружающей среде (реки, озера, моря, почва, сточные воды, клинические материалы (гной, мокрота и т. д.). Бактериофаги могут существовать в виде профага в геноме бактериальной клетки. При возникновении определенных ситуаций происходит индукция профага и превращение его в зрелые фаговые частицы. Вышеперечисленные объекты являются источником для выделения новых фагов. После выделения новых бактериофагов изучаются биологические свойства и оформляется паспорт, в котором отражены все основные свойства фагов и морфология фаговых частиц. То есть у каждого фага своя узкая специализация? Совершенно верно. Это еще одно умное свойство бактериофагов. Поэтому в каждом препарате компании содержится, как правило, несколь-

Расскажите в двух словах историю бактериофагов. Кто их первый нашел? Прошло чуть более ста лет после выхода в журнале «Ланцет» статьи английского исследователя и врача Фредерика Творта «Исследование природы ультрамикроскопических вирусов» [1]. В ней Творт описал феномен возникновения прозрачных пятен на бактериальном газоне при работе с культурой на чашках Петри. Исследовав эти пятна, он обнаружил в них мертвые бактерии. Пятна обладали свойством повторяться на других чашках, если содержимое пятна перенести на новый газон. Не будучи в состоянии дать убедительное объяснение этому явлению, Творт выдвинул три возможных, с его точки зрения, гипотезы: проявле-

ние неизвестного прежде жизненного цикла бактерий, действие какогото энзима, продуцируемого самими бактериями, или присутствие некоего ультрамикроскопического вируса, способного вызывать гибель бактерий. Изложив свои гипотезы, Творт больше не возвращался к этой теме, однако многие считают, что именно с этой статьи начинается эра бактериофагов. Подлинным же отцом бактериофагии по праву считается французский ученый канадского происхождения Феликс Д’Эрель, работа которого

Стафилококковый бактериофаг, электронная микроскопия.

ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА ВОЗРОЖДЕНИЕ

Евгений Леонидович Жиленков, к. б. н., советский ученый.

Валентина Михайловна Попова, к. м. н., советский ученый.

Карина Ервандовна Исаджанян, аспирантка ЦНИИС и ЧЛХ.

с похожими наблюдениями вышла два года спустя [2]. В отличие от Творта, Д’Эрель был сразу убежден, что он обнаружил особый тип вируса, который убивает бактерии, и он дал этому вирусу то имя, под которым его теперь знают во всем мире: бактериофаг.

ний, так и широкого производства фагосодержащих препаратов. Как это часто бывало в нашей стране, исследования, и особенно применение фагов, стали уделом лишь подлинных энтузиастов фаготерапии. Их усилия приводили порой к неплохим результатам при лечении ожоговых и постоперационных онкологических больных, подавлении и предупреждении вспышек внутрибольничных инфекций в некоторых ЛПУ, дизентерии и иных кишечных дисбиотических состояний. Однако все эти результаты носили одиночный, эпизодический характер, и, помимо помощи конкретным больным, они не поставляли убедительных данных в соответствии с канонами так называемой доказательной медицины. Именно поэтому в зарубежной литературе повсеместно признается важная роль СССР и затем России в развитии фаготерапии, но отсутствие убедительных научных результатов дает возможность сделать только один (но важный) вывод из этой практики: никаких серьезных сообщений о побочных эффектах и иных негативных последствиях применения бактериофагов зафиксировано не было.

Это было в СССР. Был опыт профилактики вспышек дизентерии в Узбекистане. В процессе работы использовался оригинальный прием — выключение из эпидемического процесса отдельных контингентов, что, в частности, позволило установить удельный вес дизентерии в сумме острых кишечных инфекций, эпидемиологическую роль детей различного возраста как источника инфекции и т. д. Указанная работа проводилась в течение 17 лет и привела к снижению заболеваемости дизентерией и другими острыми кишечными заболеваниями в десятки раз.

И какова роль нашей страны в их изучении? Советская школа бактериофагии была заложена в 20-х годах прошлого столетия грузинским ученым Георгием Элиавой. Он основал в 1923 г. в Тбилиси Институт бактериофага, микробиологии и вирусологии, который стал ведущим в СССР научным центром по вопросам изучения и применения бактериофагов. Вместе с тем сказать, что фаготерапия в СССР занимала заметное место в терапевтической практике, объективно нельзя. Как пишет профессор П. Лернер, много лет занимавшийся изучением и применением бактериофагов, в 1960 г. Министерство здравоохранения СССР поручило нескольким научно-исследовательским институтам вынести свой вердикт относительно целесообразности применения фаговых препаратов в лечебной практике. Выводы комиссии были отрицательными. Результатом такого решения стало сворачивание как научных исследова-

Один из самых интересных, с вашей точки зрения, результатов применения бактериофагов в России?

Правда ли, что сейчас, несмотря на напряженные отношения с Западом, труды и разработки наших ученых вызывают уважение иностранных коллег? В области бактериофагии сложилась интересная ситуация: в ряде зарубежных стран (США, Франция, Германия, Великобритания, Австралия и др.) ведутся серьезные фундаментальные исследования бактериофагов как одного из интереснейших объектов для изучения. И можно сказать, что бактериофаги сегодня изучены намного лучше, чем любая бактерия. В России фундаментальные работы также ведутся некоторыми учеными, есть интересные результаты.

На правах рекламы.

62

ЯНВАРЬ, 2017, 1 (157)

63

Галина Сергеевна Пашкова, к. м. н., исследователь в области фаготерапии, главный врач «Боско клиники».

Андрей Балтаев, вице-президент Ассоциации молодых стоматологов (АМС).

Александр Юрьевич Зурабов, основатель НПЦ «Микромир», к. э. н., стратегический инвестор, предприниматель.

Но масштаб этих работ заметно меньше. Вместе с тем в чем Россия пока опережает все страны, так это в практике применения бактериофагов для лечения и профилактики. Здесь у нас накоплен огромный опыт, и он вызывает несомненный интерес у наших зарубежных коллег.

бактерии и проверяет эффективность фагов из своей коллекции. Если работающего фага обнаружить не удается, тогда запускается механизм поиска нужно фага из природных источников. Таким образом, сила «Микромира» не только в обширной и уникальной коллекции бактериофагов, но и в способности ее непрерывно расширять и «бежать в ногу» с мутирующими бактериями. Все это вместе и составляет «секрет» производства наших препаратов, и его не так-то просто передать или продать. Но все-таки самое важное для успешного применения бактериофагов — это работа с клиницистами, создание практических методик по лечению и профилактике бактериальных инфекций. И здесь отрыв нашей страны пока очень велик. Как помогли технический прогресс и современное увеличительное оборудование в изучении бактериофагов?Были объяснены механизмы, с помощью которых бактериофаги способны воздействовать на бактерию. Учеными-микробиологами и вирусологами описаны процессы взаимодействия вирулентных и умеренных бактериофагов с бактериальной клеткой. Было доказано, что вирулентные бактериофаги избирательно «уничтожают» бактериальные клетки.

Какие новые технологии и приборы используют сегодня в лаборатории? Для проведения исследований на современном уровне используются многочисленные приборы: электронный микроскоп, масс-спектрометр, прибор для ПЦР-исследований, мультискан, флюориметры, современные скоростные центрифуги, световые микроскопы, качалки, дозаторы и т. д. Наличие современного оборудования позволяет разрабатывать и применять новые технологии и подходы для решения производственных и научных задач.

Сколько стоит секрет производства фагов и может ли он быть продан за рубеж? Самый главный секрет — умение быстро находить новые бактериофаги, если имеющиеся в наличии оказываются неэффективными к бактериям, выделенным из клинического материала. Именно благодаря знанию такого секрета нашими ведущими специалистами В. М. Поповой и Е. Л. Жиленковым нам удалось собрать обширную коллекцию вирулентных бактерифагов, которая позволяет создавать наши сложные составные препараты и актуализировать их содержимое под быстро меняющийся микробный пейзаж. На создание подобной коллекции уйдут годы, и к тому же ее требуется постоянно обновлять. НПЦ «Микромир» работает на постоянной основе со многими российскими лечебными учреждениями, еженедельно получает новые образцы клинических материалов, выделяет находящиеся там

Какие болезни предупреждают и лечат средства с фагами? Заболевания, которые вызывают патогенные микроорганизмы, можно предупреждать и лечить препаратами с бактериофагами или использовать их в комплексном лечении. В качестве примера можно привести следующие заболевания: холеру, дизентерию, сальмонеллез, стафилококковые и стрептококковые инфекции, а также возможно использование препаратов с бактериофагами в стоматологии, офтальмологии, урологии, пульмонологии, энтерологии и т. д. Бактериофаги эффективны для профилактики и лечения бактериальных осложнений в хирургии, гинеко-

ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА ВОЗРОЖДЕНИЕ

оптимизация методики его использования, разработка технологии экстренной персонифицированной коррекции микробного баланса в полости рта при агрессивных формах воспалительных заболеваний пародонта.

В офисе НПЦ «Микромир», пос. Любучаны, МО.

логии, акушерстве, косметологии и других областях медицины, а также для профилактики осложнений, вызванных бактериями при вирусных инфекциях. Какие лечебно-профилактические препараты на основе бактериофагов в России разработаны для стоматологии? Российскими микробиологами-вирусологами на базе НПЦ «МикроМир» создано профилактическое средство «Фагодент» на основе вирулентных бактериофагов. Препарат состоит из комплекса бактериофагов, включающего в себя 56 видов фагов к 18 патогенным микроорганизмам, гель на основе карбопола и очищенную воду. Какие результаты применения и показатели эффективности препарата уже известны? Результаты лабораторных исследований и мониторинг состояния десны пациентов пародонтологического профиля показали эффективность геля «Фагодент» в отношении заявленных патогенных бактерий. В комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний пародонта средство на основе бактериофагов «Фагодент» может существенно улучшить каче-

ство лечения за счет избирательного воздействия на пародонтопатогены, ускорить купирование воспалительных процессов, сократить сроки репарации и снизить вероятность осложнений проводимых манипуляций. Отсутствие вкуса, запаха и побочных эффектов при местном применении средства «Фагодент» в полости рта позволяет рекомендовать его использование для оптимизации пародонтологического лечения и профилактики возможных инфекционно-воспалительных осложнений в профессиональной гигиене полости рта. Бактериофаги проглатывать неопасно, так как это природный агент. В организме человека и животных присутствует множество своих (эндогенных) бактериофагов. Чему посвящены дальнейшие исследования ученых-микробиологов? Исследования посвящены секвенированию и типированию бактериофагов, изучению влияния комплексных фаговых средств на соматические клетки, а также явления фагорезистентности при использовании монофаговых препаратов. В задачи стоматологов, использующих сертифицированное профилактическое средство «Фагодент», входят

Каковы перспективы в глобальном смысле? Какое развитие вы хотите видеть в ближайшее время? НПЦ «Микромир» активно развивается. В ближайшие месяцы мы ожидаем ввода в эксплуатацию нового лабораторно-производственного корпуса, создаваемого в соответствии со всеми стандартами чистоты. В компанию приходят молодые специалисты, и мы ставим задачу перед нашими мэтрами — передавать им свой бесценный опыт в области вирусологии, бактериологии, вести новые исследования свойств бактериофагов. Мы стремимся продвигать наши подходы по экологическому воздействию на микробиом человека в самых различных областях медицины: в педиатрии, стоматологии, гинекологии, дерматологии, оториноларингологии, офтальмологии, урологии и др. Поэтому мы стараемся расширять круг врачей-новаторов, с которыми мы разрабатываем новые подходы, превращаем их в практические рекомендации для широкого круга клиницистов. Мы участвуем в выставках и конференциях по всей стране, и эта работа будет продолжаться. И мы хотим дойти с нашими подходами и нашими средствами практически до каждого человека в нашей стране, потому что профилактика инфекционных заболеваний касается каждого из нас, проще и легче предотвратить развитие заболевания, чем потом его лечить. Мы хотим, чтобы наши средства находились в каждом доме как безопасное и эффективное средство поддержания здоровья человека. Три процента нашего организма составляет микромир. Мы считаем, что питаем свое тело, а на самом деле питаем этот микромир, который потом питает нас, создавая определенный баланс для нашей жизнедеятельности.

На правах рекламы.

64

ЗАО «Бинергия» предлагает Вашему вниманию

СОВРЕМЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ РОССИЙСКОГО ПРОИЗВОДСТВА

АРТИКАИН С АДРЕНАЛИНОМ

АРТИКАИН

По вопросам закупки: АО «Фаворит трейд»

+7 (495) 580-55-02, доб. 112, факс +7 (495) 580-55-03

АРТИКАИН С АДРЕНАЛИНОМ ФОРТЕ

e-mail: info@binergia.ru, commerce@binergia.ru

WWW.BINERGIA.RU

Приглашаем посетить наш стенд на выставке г. Москва

06.02.17—08.02.17

«Дентал-Ревю 2017 г»

Зал 5. Стенд: B17.3