Dental Magazine, февраль 2017, 2 (158)

2

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(158) февраль 2017

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

Совершенствование ортодонтического лечения с. 28

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР Диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта представляют для врача-стоматолога определенную сложность с. 14 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Причиной образования дефекта в пришеечной области могут быть заболевания кариозного и некариозного происхождения с. 18

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА

Основным фактором, влияющим на качество лечебных действий (операций) в стоматологии, является эффективная анестезия

Для того чтобы в клинике использовать параллельный прием, нам потребуется как минимум две стоматологические установки

с. 24

с. 38

РАДИО­ДИАГНОСТИКА

МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Современные на­­­учные достижения и технологические новинки достаточно активно внедряются в медицинскую область применения

«Звездная болезнь» — гипертрофированная форма самоутверждения, характерная для специалистов со сниженной самокритичностью

с. 6

с. 42

2

СОДЕРЖАНИЕ

ПРАКТИКА

Радиодиагностика 6

Оценка верхних дыхательных путей лучевыми методами диагностики при хронической дыхательной недостаточности. Часть 2-я. А. И. Яременко, С. А. Карпищенко, Г. А. Хацкевич, Р. А. Фадеев, В. Н. Матина, А. Э. Шахназаров, А. Н. Викторов, С. С. Васильков

Заболевания СОПР

14 А лгоритм диагностического поиска при заболеваниях слизистой оболочки полости рта. И. К. Луцкая

Эстетическая стоматология

18 Нюансы препарирования и реставрации пришеечных дефектов. Л. А. Лобовкина, Л. В. Райнаули, П. Л. Лобовкин

Анестезиология и фармакология

24 Современные аспекты внутрикостной дентальной анестезии. Г. М. Флейшер

НАУКА

Ортодонтия 28 С овершенствование алгоритма проведения ортодонтического лечения на этапе юстировки. О. В. Дудник, А. А. Мамедов, А. М. Дыбов, В. В. Харке, Л. А. Мазурина, А. И. Калинина

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА

Стоматология в интернете 36 Сайт клиники как ее продолжение в интернете. В. И. Казаков

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА

Свой бизнес 38 Параллельный прием. Е. Н. Шастин

СВОЙ БИЗНЕС

Маркетинг и психология 42 «Звездная болезнь» у стоматологов. В. В. Бойко

4

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

Юлия Рузайкина,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

u.ruzaikina@dentalmagazine.ru

Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Менеджер по подписке

Юлия Жук,

Борис Зубов,

Екатерина Масыч,

edition@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

e.masych@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Исполнительный директор

Литературный редактор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

Сабина Бабаева

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко, д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, председатель секции СтАР «Психология в стоматологии» А. А. Долгалев, д. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ К. Г. Караков, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ»(Ставрополь) В. А. Луганский, к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова, д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова» В. В. Носов, врач-стоматолог, зубной техник, частная практика (Краснодар) С. А. Попов, д. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортодонтии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ Р. А. Фадеев, д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов, д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, членкор РАЕН, почетный работник высшего образования России М. А. Чибисова, д. м. н., профессор, ректор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии ЧОУ «СПбИНСТОМ», председатель секции СтАР «Лучевая диагностика в стоматологии» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко, к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов статей. Ответственность за достоверность приводимых в материалах сведений несут авторы. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 154 от 20.02.2017 г. Дата выхода: 25.02.2017 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Dental Magazine 2017, 2 (158)

6

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Оценка верхних дыхательных путей лучевыми методами диагностики при хронической Часть 2-я дыхательной недостаточности А. И. Яременко

Р. А. Фадеев

А. Н. Викторов

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

д. м. н., профессор кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

ассистент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстнолицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

С. А. Карпищенко

В. Н. Матина

С. С. Васильков

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой отоларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

к. м. н., доцент кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

врач-рентгенолог клиники челюстнолицевой хирургии Научно-исследователького института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

Г. А. Хацкевич заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

А. Э. Шахназаров заведующий оториноларингологическим отделением поликлиники с КДЦ ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

С

овременные научные достижения и технологические новинки достаточно активно внедряются в медицинскую область применения. Так, в настоящее время с использованием компьютерных разработок в лучевой диагностике от рентгенологических аналоговых методов получения внутренней структуры и тканей человеческого организма (линейная томография) перешли к непрямому получению изображений с помощью математического анализа и синтеза с проекционным построением (компьютерная томография).

Значительно лучше по многим критериям выглядит в наше время диагностика традиционными 2D-методами изучения состояния верхних дыхательных путей, но кардинальным изменением стало появление лучевых методик диагностики, сохраняющих трехмерное восприятие обследуемых объектов. С активным внедрением компьютерных технологий в медицинскую визуализацию к настоящему периоду време-

ни плоскостное изображение уже не является исчерпывающим стандартом. Развитие высокотехнологических методов диагностики, в том числе и верхних дыхательных путей, не стоит на месте и направляется по пути от оценки отдельных тонких аксиальных срезов через многоплоскостную реконструкцию к реформатам отдельных зон и объемному рендерингу. Кроме того, 3D — сохраняющие технологии все чаще дополняются

и функционально-динамическими, так называемыми 4D- и 5D-исследованиями. А виртуальная эндоскопия верхних дыхательных путей — уже не мечта, а реальность практически повсеместно (рис. 1). Но, несмотря на бурное развитие техники и ее возможностей, в медицинской учебной литературе и публикациях нет единого алгоритма лучевой диагностики состояния верхних дыхательных путей (ВДП), в том числе при хронической дыхательной недостаточности (ХДН). Целью данного исследования являлись изучение и анализ лучевых методов и методик, применяемых для оценки ВДП при ХДН и выработка системного алгоритма диагностики изменений ВДП.

Материалы и методы Основным направлением работы были обобщение и компиляция опыта,

ФЕВРАЛЬ, 2017, 2 (158)

полученного от работы в этом направлении с литературными данными, а также анализ и оценка возможностей и соотношение полученных данных при компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для этого из архивных данных были отобраны 65 пациентов, имеющих жалобы на ХДН (ронхопатия с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС), с выполненными им КТ и ДКТ (КЛКТ), МРТ-исследованиями. По данным литературы, в диагностике состояния ВДП при СОАС из современных методов применяются мультидетекторная спиральная компьютерная томография (МДКТ), дентальная конусно-лучевая компьютерная томография (ДКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Возможности их диагностики значительно превышают результаты традиционной рентгенографии, причем даже современных ее цифровых (дигитальных) рентген-аппаратов — радиовизиографов. Основные преимущества КТ и МРТ заключаются в сохранении объемности исследуемого объекта и возможности динамической тонкосрезовой визуализации в любой плоскости. И, хотя в обоих методах заложена 3D-диагностика, при этом нельзя считать КТ и МРТ дающими полностью идентичные результаты, так как в основе получения изображений в одном методе — рентгеновское (радиационное) излучение, а во втором — ядерно-магнитный резонанс. На данном этапе развития технологических процессов диагностики преимущество в диагностике инородных тел, костных структур и их изменений отдают КТ, а мягких тканей и жидкостей — МРТ. Но в каждом из этих методов есть не только преимущества его возможностей, но и ограничения, в том числе и финансово-экономического плана, поэтому их надо рассматривать не как конкурирующие, а как взаимодополняющие методы медицинской диагностики. Нужно отметить что, кроме этого, в современном арсенале лучевой

7

Рис. 1. МДКТ, виртуальная эндоскопия ВДП, визуализация надгортанника.

Рис. 2. ДКТ, 3D-цефалометрия.

диагностики в медицине произошло разделение рентгеновской компьютерной томографии на КТ общемедицинской направленности (мультидетекторная спиральная компьютерная томография — МДКТ или МСКТ) и специализированную КТ, предназначенную для исследования только определенной области или в определенной специальности (дентальная компьютерная томография — ДКТ или КЛКТ). Для оценки ВДП и прилежащих тканей может использоваться как МДКТ, так и ДКТ — в зависимости от целей исследования. ДКТ (КЛКТ) в связи с большей доступностью в последнее время и специализированной направленностью в стоматологии приобретает все большее значение.

поэтому для диагностики верхних и нижних дыхательных путей, а также легких применяется значительно чаще. Из отрицательных моментов нужно отметить лучевую (радиационную) нагрузку, которая значительно снижена в современном поколении компьютерных томографов, основанных на конусно-лучевой технологии. Конуснолучевая компьютерная томография нашла широкое распространение в стоматологической практике (дентальная КТ) и набирает все большую популярность среди оториноларингологов. Метод КТ в целом построен на денситометрической (радиационной) плотности тканей человека (и любых других веществ и элементов таблицы

Общие принципы высокотехнологических методов диагностики ВДП В практике перед врачами часто стоит вопрос, что лучше назначить из методов лучевой диагностики (КТ или МРТ) в данном конкретном случае для диагностики состояния ВДП при ХДН и в какой последовательности их назначать. Ответ на этот вопрос скрывается в изучении возможностей и ограничений каждого из методов. Компьютерная томография. В сравнении с МРТ считается более простым методом и имеет меньше ограничений,

A

B

C

Схема № 1. Основные варианты лучевой семиотики обструкции ВДП

8

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Таблица № 1.

1

Группы патологических процессов и основных нозологических заболеваний на уровне ВДП

Анатомические варианты строения, аномалии и пороки развития, а также заболевания вследствие генетических нарушений Искривление перегородки носа, concha bullosa, дивертикулы (Ценкера) и псевдодивертикулы (Лаймера), синехии и атрезии, агенезия полостей и незаращение твердого неба, а также сужение ротоглотки вследствие врожденных причин: Glossoptosis + микрогнатия (Pierre Robin, Goldenhar, Treacher Collins синдром); макроглоссия (кретинизм, Beckwith-Wiedemann синдром); муковисцидоз и др.

2

Травматические поражения Повреждения ВДП в результате воздействия поражающего физического, химического или биологического фактора механического, термического, радиационного, бародинамического и др. характера: раны, переломы, инородные тела ВДП, гематомы и др. последствия травмирующего воздействия

3

Воспалительные Инфекционного генеза — бактериальные и вирусные заболевания: специфические: грипп, дифтерия, корь, коклюш, скарлатина, гонорея, сифилис, ВИЧ-инфекция; неспецифические: риниты, синуситы (гайморит, этмоидит, фронтит и сфеноидит, полисинусит и пансинусит), фарингит, ангина (тонзиллит), паратонзиллит, ларингит, эпиглотит, хондроперихондрит и т. д. Микотические поражения Одонтогенные синуситы и кисты Осложнения: абсцессы (перегородки носа и прилежащих пространств), флегмоны, периоститы, тромбозы вен и синдром «молчащего» синуса

4

Эндокринные, нейродистрофические, аллергические и трофические заболевания (с нарушенным кровои лимфообращением) Гипертрофия (гиперплазия) щитовидной железы, гранулематоз Вегенера, озена, атрофический ринит и т. д.

5

Новообразования 5.1. Опухолеподобные заболевания: - доброкачественная лимфоидная гиперплазия глоточного кольца: гипертрофия носоглоточной миндалины (аденоидные вегетации), гипертрофия нёбных миндалин; - остеома, синдром Гарднера, фиброзная остеодисплазия; - кисты, мукоцеле, ларингоцеле, менингоцеле, гигрома; - единичные полипы и диффузные полипозные образования; - певческие или фиброзные узелки гортани 5.2. Доброкачественные опухоли: - папилломы, аденомы, миксома; - невринома, шваннома, ангиомы, фибромы и ангиофибромы (юношеская (ювенильная) ангиофиброма) и др.

5.3. Злокачественные опухоли 5.3.1. Первичные опухоли: - опухоли различных гистологических типов тканей: эпителиальные — плоскоклеточный рак (лимфоэпителиомы, цитобластомы, ретикулоцитомы, смешанные опухоли); мезенхимальные — саркома (саркома Капоши); - опухоли нервной системы и оболочек мозга, опухоли системы крови: лимфома, тератомы и др.

5.3.2. Вторичные опухоли — метастазы злокачественных опухолей кожи (меланома)> почек> молочных желез> легких> простаты> ободочной кишки> желудка> яичников

6

Ятрогенные — послеоперационные и другие изменения ВДП вследствие врачебных манипуляций Перфорация перегородки носа, синехии, инородые тела ВДП, стеноз и т. д.

ФЕВРАЛЬ, 2017, 2 (158)

Менделеева), в зависимости от которых проницаемость рентгеновских лучей снижается в различной степени, проходя через них. Полипозиционное обследование объекта с последующей реконструкцией полученных данных позволяет в компьютерной томографии сохранять его масштабный объем. Точность КТ достаточно высокая, так разрешающая способность при исследовании на современных томографах стандартно составляет 0,2 мм/V, а при некоторых исследованиях она еще более высока. Одно из новых направлений в ортодонтической диагностике — 3D-цефалометрия — развивается как раз благодаря такой точности и также используется в выявлении некоторых причин патологии ВДП (рис. 2). Магнитно-резонансная томография — метод более дорогой и сложный в сравнении с КТ. Он до сих пор продолжает изучаться и развиваться, в нем визуализация тканей организма построена на возможностях изменения энергетического уровня протонов при намагничивании. Этот метод имеет преимущество в визуализации и дифференцировке мягких тканей организма (рис. 3), но и некоторые существенные ограничения. Так, на МРТ нельзя направлять пациентов, имеющих имплантированный искусственный водитель ритма (электронный кардиостимулятор), кохлеарный слуховой аппарат и инсулиновые помпы, а также если в тканях пациента имеются послеоперационные пластины, клипсы или скрепки и ферромагнитные инородные тела (осколки и т. д.). У стоматологических пациентов противопоказанием для МРТ иногда является наличие дентальных имплантатов и металлических ортопедических протезов. Кроме этого, есть еще целый ряд относительных противопоказаний для проведения МРТ, поэтому данное исследование проводится только после консультации у врача-специалиста. КТ и МРТ ВДП дополняются, когда это становится необходимым, другими высокотехнологическими методами диагностики: ультразвуко-

9

Рис. 3. МРТ, аксиальный срез.

1 — язычок мягкого неба, 2 — просвет ВДП в горизонтальном сечении, 3 — пульпа зуба.

Рис. 4. МДКТ, аксиальный вид. Площадь сечения ВДП на уровне подъязычной кости 412 кв. мм.

выми диагностическими исследованиями (УЗД), а также радионуклидными (радиоизотопными), интервенционными (с ангиографией и т. д.) и интеграционными методами обследования (ПЭТ-КТ, ПЭТ-МРТ и др.).

имеются клинические и другие методы обследования пациентов, в том числе лучевые методы диагностики, и поэтому задачей лучевых диагностов является предоставление максимально полной и объективной информации о болезни и ее течении в динамике. Специалисты в области лучевой визуализации не всегда могут однозначно расценить заболевания у больных, так как ограничены возможностями методов диагностики и их развития на современном уровне, но использование алгоритма диагностики приводит к максимальному и безошибочному их использованию. Проверенным во времени (Медицинская рентгенология. Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б., 1974) общим алгоритмом диагностики остается: • разделение нормы и патологии; • описание выявленных отклонений от нормы по схеме мнемонического правила «ПоЧиФоРа ИнРиКоС»; • выделение скиалогических симптомов и синдромов; • соотношение их с патологическими процессами и нозологиями. При лучевой диагностике состояния ВДП при ХДН основное направление — выявление причин обструкции, которые приводят к постоянно

Алгоритм диагностики патологии ВДП Для врачей-клиницистов диагноз заболевания ВДП важен не только с точки зрения лучшего прогноза и лечения патологии: он должен соответствовать и Международной статистической классификации болезней, травм и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), для достоверного статистического анализа заболеваемости населения России и достижения сопоставимости с зарубежными странами. Клинический диагноз заболеваний ВДП, так же как и другие, должен быть построен с выделением основного заболевания, осложнений и сопутствующих заболеваний. Основными критериями выбора названия нозологических форм при этом являются его специфичность, отсутствие двусмысленности, простота, выражение сущности болезни и, насколько это возможно, вызывающей ее причины. Для этого в арсенале врачей клинического звена

10

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Рис. 5. ДКТ, анализ объема и площади ВДП в программе InVivo 5. Объем 10,3 куб. см, минимальная площадь сечения 60,0 кв. мм.

Рис. 6. ДКТ, сагиттальная плоскость. Язычок мягкого неба при измерении 34,9 мм.

происходящему или временному (во время сна — при ронхопатии и СОАС) нарушению воздухопроводной функции. Клинически признаки обструкции ВДП обычно проявляются при уменьшении площади просвета от 40 % и более, а при КТ такие изменения можно выявить в значительно более ранней стадии болезни. Скиалогическую картину с патогномоничными проявлениями обструкции ВДП на диагностических изображениях можно разделить на три основных варианта (схема № 1). Схема № 1. Основные варианты лучевой семиотики обструкции ВДП 1. В первом варианте (А) заболевание поражает слизистую или собственно стенку ВДП и просвет их закрывается за счет экспансивного роста образования внутрь просвета ВДП — экзофитный рост. Как правило, при таком типе роста новообразования угол между стенкой ВДП и прилежащей массы опухоли будет острым. Аналогично будет выглядеть и инородное тело ВДП, прилежащее к стенке.

2. Во втором варианте (В) ткани образования находятся за пределами стенок ВДП, не повреждая их, но за счет давления прогибают, деформируют и сдавливают извне, тем самым уменьшая площадь свободного просвета ВДП.

В данном случае механизм воздействия новообразования носит название «массэффект», так как возникает только при очень больших размерах образования. Угол между стенкой дыхательных путей и выбухающей части в просвет будет тупым, и в большинстве случаев при таком варианте поражения ВДП обнаруживается также смещение положения ВДП от срединной оси.

3. В третьем варианте (С) опухоль инфильтративно поражает все окружающие ткани, разрушая их, и может исходить как из стенки ВДП (эндофитный рост), так и из прилежащих к ней тканей. Данный вариант характерен для высокозлокачественных опухолей с гистологически низкой степенью дифференцировки их клеток. Анализ результатов лучевых методов исследования даже среди высокотехнологических 3D- и 4D-исследований включает в себя изучение клинической картины и анамнеза заболевания, а также сбор информации о ранее выполненных исследованиях. На основании изучения всех этих дополнительных данных в ходе оценки изменений, выявленных при медицинской визулизации, первичное предположение (мнение) о патологическом процессе ВДП может быть достаточным и подтверждаться ими, а может и отвергаться (и) или

продвигаться в направлении поиска истинной причины обструкции или другой патологии. Наиболее правильным вариантом алгоритма диагностики является выбор из всех патологических процессов (табл. № 1), возможных при выявленной скиалогической картине изменений, в сопоставлении с дополнительными сведениями. Как уже отмечалось выше, клинические проявления поражения ВДП в вариантах «В» и «С», указанных на схеме основных вариантов лучевой семиотики обструкции дыхательных путей, как правило, не связаны с затруднением дыхания, а проявляются первично болевыми ощущениями и (или) нарушением функции других органов и систем, и лишь вторично на поздних стадиях развития появляются признаки дыхательной недостаточности. В настоящее время немалая доля внимания специалистов обращена на изменения состояния ВДП с временной ХДН — синдром повышенного сопротивления дыханию при ронхопатии (храпе) и синдроме обструктивного апноэ во сне (СОАС). Лучевой диагностики состояния ВДП при этих состояниях мы уже коснулись, разбирая возможности традиционной рентгенографии и ТРГ (см. № 1, 2017). При 3D-визуализации высокотехнологичными методами диагностики общие принципы остаются теми же, но возможности их значительно шире. Так, стало возможным измерить и рассчитать площадь поперечного сечения на любом уровне ВДП с учетом четкого соответствия контурам просвета дыхательных путей и их изменения (рис. 4). В компьютерной томографии появились программы для автоматической оценки ВДП, в частности объема и площади поперечного сечения, в том числе с различными графическими и цветовыми схемами отображения информации, что значительно упрощает обработку таких исследований и делает эти данные более наглядными и показательными (рис. 5). Перспективна возможность 3D-цефалометрических исследований

ФЕВРАЛЬ, 2017, 2 (158)

для выявления причин изменений состояния ВДП, приводящих к СОАС, и контроля при лечении и воздействии на них (рис. 2). Кроме того, использование в практике 3D-методик визуализации изменяет уровень мышления и оценки некоторых состояний ВДП, открываются интересные возможности и решаются проблемные загадки. Так, при проведении ранее анализа состояния ВДП при СОАС по ТРГ у пациентов с гиперплазией небных миндалин было неясно, почему оцениваемый передне-задний размер ВДП оставался достаточно большим, несмотря на выраженные клинические проявления ХДН. Но, посмотрев даже на одно 3D-исследование того же пациента, выявили причину: площадь сечения просвета была уменьшенной, а переднедорзальный размер оставался большим за счет давления увеличенных миндалин. Еще одним открытием стало несоответствие длины язычка мягкого неба при измерениях его по ТРГ. Нами

11

был проведен сравнительный анализ точности измерений при ТРГ и ДКТ. Сравнение показало, что данные, полученные при измерениях язычка мягкого неба, были уменьшены от 17 до 40 %, в отличие от истинных размеров, потому что не учитывалась (не определялась) нижняя 1/4 часть из-за суммации с тенью ветвей нижней челюсти (рис. 6).

Особенности оценки ВДП при работе с данными 3D-исследований Несмотря на достигнутые успехи в диагностике ВДП высокотехнологичными методами диагностики, необходимо помнить об ограничениях (пределах возможностей) и артефактах при каждом методе обследования пациентов. Так, врачами-специалистами не всегда учитываются технические указания производителей томографов и программного обеспечения, невыполнение которых может значительно

Количество отображаемых артефактов и шума индивидуально для каждого КТ-аппарата и пациента и также может влиять на пороговое значение и измерения объема. искажать получаемые результаты. Ниже приведены основные из них. Предупреждение об ответственности. Измерения объема ВДП необходимо выполнять аккуратно, с использованием надлежащей техники, поскольку изменения измерений зависят от выбранного для изображения порогового значения. Количество отображаемых артефактов и шума индивидуально для каждого КТ-аппарата и пациента и также может

12

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

влиять на пороговое значение и измерения объема. Конечный пользователь несет ответственность за правильное выполнение и интерпретацию измерений объема в случае их использования в клинических и исследовательских целях. Что означают эти предупреждения? Дело в том, что ДКТ (КЛКТ) компьютерные томографы могут иметь разное напряжение на рентгеновской трубке и даже разные настройки в одинаковых моделях, а в МРТ могут использоваться разные последовательности и сила намагничивания протонов. А компьютерные программы обработки изображений не могут точно определить и рассчитать все нюансы такого разнообразия. Кроме этого, необходимо заметить точность и повторяемость размещения ориентиров для программ, которые проводятся вручную и напрямую зависят от обученности и умений работы оператора. Поэтому точность измерений ВДП может колебаться в больших пределах. В наших исследованиях при получении КТ разного качества (при появлении артефактов и т. д.) и на разных томографах у одного и того же пациента даже при точных измерениях это часто

приводило к значительным искажениям значений объема ВДП при автоматическом алгоритме его определения. Это, наверное, частично объясняет, почему, при достаточно большом количестве работ по оценке ВДП, нет общепринятых критериев и норм лучевой диагностики. Еще один момент, на который хотелось бы обратить внимание специалистов, оценивающих ВДП лучевыми методами диагностики, — это положение пациента и головы. Многие специалисты считают оценку ВДП при СОАС недостоверной при положении обследуемых пациентов стоя или сидя из-за гравитационного смещения мягких тканей. Другими даже исследования пациентов в положении лежа расцениваются как неполноценно отражающие состояние ВДП из-за нарушения нейромышечного состояния мягких тканей, для которого больше бы подошло состояние медицинского сна. В наших исследованиях мы получили большую разницу значений измерения ВДП в зависимости от наклона головы и положения шейного отдела позвоночника, а также положения языка, которые нужно учитывать для получения достоверных показателей. Но, несмотря

на множество условий для правильной оценки ВДП при современных высокотехнологических методах их исследования, в литературе указывается (и это соответствует нашему мнению) на большие перспективы этого направления при дальнейших исследованиях и обобщении полученного материала.

Выводы 1. Оценка ВДП при ХДН по данным высокотехнологических лучевых методов исследований (ДКТ, МРТ) приобрела действительно объективный характер, так как оценивается их размер во всех направлениях с учетом неровностей контуров и во всех отделах ВДП.

2. Предложенный алгоритм оценки ВДП при изучении их современными лучевыми методами исследования (КТ и МРТ) обеспечит более высокую точность и результативность такого обследования.

3. Учет особенностей работы про­­ грамм автоматической обработки дан­­ ных при оценке ВДП позволит избежать многих ошибок интерпретации, а дальнейшие развитие и использование данных методик представляют большие перспективы для своевременной диагностики и правильного лечения патологии ВДП при ХДН.

Литература 1. Манакова Я. Л., Николаева Е. П., Гаршина Е. В., Дергилев А. П. Диагностическая ценность виртуальной ларингоскопии // Российский электронный журнал лучевой диагностики. — 2015. — № 4 (Т. 5). С. 24—32.

2. Сперанская А. А., Черемисин В. М. Компьютерно-томографическая диагностика новообразований глотки, челюстно-лицевой области и гортани: научное издание. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. — 118 с.

3. Яременко А. И., Карпищенко С. А., Хацкевич Г. А., Фадеев Р. А., Матина В. Н., Шахназаров А. Э., Викторов А. Н., Васильков С. С. Оценка верхних дыхательных путей лучевыми методами диагностики // «Дентал Магазин». — 2016. — № 6. — С. 26 — 31.

4. Мёддер У., Конен М., Андерсен К., Энгельбрехт Ф., Фриц Б. Лучевая диагностика. Голова и шея. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 304 с.

5. Дюннебир Э. А. Лучевая диагностика. Оториноларингология. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 360 с.

6. D. Wolfgang. Radiology Review Manual, Head and Neck / Sixth, 2011. — 1264 p.

7. Furuhashi A, Yamada S, Shiomi T, Sasanabe R, Aoki Y, Yamada Y, Kazaoka Y. Effective three-dimensional evaluation analysis of upper airway form during oral appliance therapy in patients with obstructive sleep apnoea // J Oral Rehabil. 2013 Aug; 40(8):582—9. doi: 10. 1111/joor. 12059. Epub 2013 May 21.

8. Guijarro-Martínez R., Swennen GR. Cone-beam computerized tomography imaging and analysis of the upper airway: a systematic review of the literature // Int J Oral Maxillofac Surg. 2011 Nov;40(11):1227—37. doi: 10. 1016/j. ijom. 2011. 06. 017. Epub 2011 Jul 20.

9. M. E. Mafee, G. E. Valvassori, M. Becker, Imaging of the Head and Neck / Thieme Stuttgart· New York, 2005, 866 p.

10. Ogawa T, Enciso R, Memon A, Mah JK, Clark GT. Evaluation of 3D airway imaging of obstructive sleep apnea with cone-beam computed tomography // Stud Health Technol Inform. 2005;111:365—8.

14

ПРАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Алгоритм диагностического поиска при заболеваниях слизистой оболочки полости рта И. К. Луцкая д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Д

иагностика и лечение заболеваний, локализующихся на слизистой оболочке и околоротовой области, представляют для врача-стоматолога определенную сложность в силу многообразия их проявлений в одних случаях и разительного сходства высыпаний — в других.

Клинические симптомы существенно изменяются как при наличии банальной инфекции, так и под влиянием лечения. Сходные жалобы и нечеткое развитие процесса зачастую не позволяют получить достаточное впечатление для определения возможного заболевания. В таких случаях диагностический поиск начинается с объективной оценки клинической картины, а именно внешнего вида элементов поражения. Субъективная картина (жалобы и описание анамнестических данных) подробно отражается в медицинской карте и в диагностическом алгоритме занимает свое важное место. В качестве конкретного примера рассмотрим наличие белых пятен с локализацией на языке, слизистой щек и губ: белесоватые участки с неровными границами (рис. 1). Первый шаг в алгоритме размышлений врача — перечисление заболеваний, имеющих сходную визуальную картину. В данном случае следует назвать кандидоз, плоский лишай (ПЛ), географический язык, десквамативный глоссит, вторичный сифилис. После тщательного осмотра возврат к анализу жалоб позволит привязать их к конкретному заболеванию. Если субъективных ощущений, парестети-

ческих или болевых, не отмечается, можно предположить плоский лишай, географический язык, вторичный сифилис. Для кандидоза и десквамативного глоссита характерны болевые ощущения при разговоре, приеме пищи, особенно острой, соленой. Боль может появляться при развитии воспалительно-гиперемической формы ПЛ либо при сифилисе в случае присоединении вторичной инфекции. Географический язык может сочетаться с кандидозом, сопровождаясь болевыми ощущениями. Таким образом, наличие субъективных жалоб не может служить патогномоничным признаком конкретного заболевания. Выяснение из анамнеза начала заболевания позволит сделать следующий шаг в диагностическом поиске. Кандидоз имеет четкое начало и сопровождает общие заболевания либо применение лекарственных препаратов, подавляющих бактериальную флору. Плоский лишай может существовать достаточно длительно (месяцы, годы), однако появляется в зрелом возрасте, нередко вызывается эмоциональным стрессом. «Географический язык» обнаруживается вскоре после рождения и остается на протяжении многих лет. Десквамативный глоссит (стоматит) возникает и реци-

дивирует, будучи связанным с общими заболеваниями, чаще всего — патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При сифилисе высыпание вторичных элементов поражения имеет четкое начало и может появляться на фоне сохранившегося первичного аффекта. Динамика элементов поражения носит свои характерные черты. Налет при кандидозе со временем занимает все большую площадь с переходом на соседние отделы СОПР, количество его увеличивается. При плоском лишае картина достаточно стойкая, лишь медленно и постепенно нарастает или изменяется клиника. «Географический язык» отличается «миграцией» рисунков. Десквамация эпителия слизистой оболочки при общих заболеваниях может увеличиваться со временем, однако назначение противовоспалительных средств приводит к улучшению. При сифилисе элементы поражения постепенно исчезают, однако на языке картина «скошенного луга» достаточно стабильна. Более детальное обследование позволяет выявлять особенности, присущие тому или иному заболеванию. При кандидозном стоматите изменения наблюдаются на слизистой оболочке всей полости рта. При поражении отдельных участков заболевание в соответствии с локализацией называется кандидозным глосситом, хейлитом, ангиной. Острый кандидоз возникает у грудных детей или ослабленных людей

ФЕВРАЛЬ, 2017, 2 (158)

(болезни крови, гиповитаминозы), а также у лиц, получающих большие дозы кортикостероидов, цитостатики, антибиотики. Пациента беспокоят сухость во рту, нарушение вкусовых ощущений. Во время приема пищи, особенно соленой, кислой, острой, отмечается болезненность. Характерным признаком кандидоза является пенистая слюна, собирающаяся в ретромолярной области и на спинке языка. На гиперемированной отечной слизистой оболочке щек, неба, десен, языка появляются белесоватые участки, которые сливаются, образуя рыхлый «творожистый» налет белого цвета. После снятия налета обнажается гладкая гиперемированная слизистая оболочка (рис. 2). В дальнейшем налет может пропитываться фибрином, приобретая вид плотной пленки сероватого или желтоватого цвета, плотно прикрепляющейся к поверхности эпителиального слоя. Развивается псевдомембранозный кандидоз, характерный при ВИЧ-инфицировании. Начальными симптомами кандидозного глоссита могут быть точечные покраснения краевых зон и кончика языка. При хроническом кандидозном глоссите появляются небольшие борозды с белыми налетами по краям и на дне. Очаги вначале обнаруживаются на основании языка, а в дальнейшем распространяются на остальные части, захватывая его боковые поверхности. На фоне атрофии нитевидных сосочков языка обнаруживается скудный белесоватый налет, который полностью не удаляется (рис. 3). Кандидозное поражение красной каймы губ проявляется сухостью, гиперемией, отеком, шелушением. Могут возникать болезненные эрозии, мелкие трещины, тонкие серые чешуйки. Субъективные ощущения заключаются в напряжении, жжении. Заболевание отличается длительностью течения, рецидивами. Диагноз «кандидоз» подтверждается результатами комплексных лабо-

15

Рис. 1. Элементы поражения локализуются на слизистой языка.

Рис. 2. Налет на слизистой оболочке при кандидозном стоматите.

Рис. 3. Хронический кандидозный глоссит.

Рис. 4. Бляшки при плоском лишае на языке.

раторных исследований в динамике: микроскопических, культуральных (с определением вида гриба), в некоторых случаях — гистопатологических. Грибы рода Candida обнаруживаются в виде дрожжеподобных клеток и псевдомицелия. Наличие псевдомицелия или цепочек из округлых или удлиненных почкующихся клеток при микроскопическом изучении материала считается достаточным для подтверждения диагноза. Преобладание дрожжевых клеток при единичных нитях псевдомицелия свидетельствует о поверхностном кандидозе. Преобладание нитчатой

формы над клеточной указывает на паразитарную активность гриба и чаще определяется при висцеральных поражениях. Плоский лишай (ПЛ) может начинаться незаметно, длиться годами и выявиться случайно при осмотре слизистой оболочки специалистом. В ряде случаев обилие высыпаний обращает на себя внимание пациента. Этиология не всегда определяется. Нередко это психоэмоциональный стресс, токсико-аллергическое воздействие. Элементы поражения вначале могут появляться на слизистой оболочке, затем переходить

16

ПРАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 5. Плоский лишай в виде кружевного рисунка.

Рис. 6. «Географический язык» сочетается с глубокой срединной бороздой.

Рис. 7. Десквамация эпителия сочетается с налетом при гастрите.

Рис. 8. Картина «скошенного луга» при сифилисе.

на кожу или, наоборот, сыпь на теле предшествует поражению СОПР. Основным элементом всегда бывает папула: на коже вначале она белесоватая, затем бледно-розовая, далее красноватая, лиловая. Папулы имеют склонность к группированию. Наличие высыпаний на коже облегчает постановку диагноза. На красной кайме губ папулы под­­ вергаются ороговению, соединяются мостиками, образуют белесоватые участки в виде отдельных возвышающихся узелков, причудливых рисунков или сливающихся участков гиперкератоза с неровными очертаниями.

На слизистой оболочке ПЛ характеризуется наличием мелких белесоватых папул (диаметром до 2 мм). Последние несколько возвышаются, что вызывает дискомфорт, чувство стянутости или ощущение шероховатости. Папулы могут приобретать сероватый или перламутровый оттенок, имеют тенденцию к группированию с образованием причудливых рисунков в виде кружев, сетки, «морозного рисунка». Излюбленная локализация — слизистая щек по линии смыкания зубов, ретромолярная область, язык, десневой край. На языке элементы поражения могут сливаться в бляшки либо

располагаться в виде кругов, полудуг, волнистых линий (рис. 4, 5). Папулы при ПЛ безболезненные, при поскабливании белесоватая поверхность не устраняется. Экссудативно-гиперемическая форма характеризуется гиперемией, отеком слизистой, на которой расположены папулы, образующие типичную картину в виде узоров, сети, дуг. Присоединяются субъективные ощущения в виде болезненности во время приема пищи (горячей, острой, жесткой). Голубоватое свечение в лучах Вуда элементов поражения на красной кайме и белое — на слизистой оболочке позволяет дифференцировать элементы поражения при ПЛ. Этиология такого состояния, как «географический язык», окончательно не выяснена: возможны нейротрофические расстройства, заболевания желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев «географический язык» выступает как вариант нормального строения и выявляется уже в детстве. Субъективных ощущений может не быть, и тогда особенности внешнего вида языка выявляются при осмотре. Редко пациенты жалуются на покалывание, жжение, парестезию. Симптомы усиливаются при травмах слизистой оболочки, развитии гриба кандида, присоединении вторичной инфекции. При развитии картины «географического языка» на фоне общего заболевания начинается процесс десквамации с появления небольшого участка помутнения эпителия, в центре его верхние слои ороговевшего эпителия слущиваются, обнажается розовый гладкий участок, который быстро растет по периферии. Множественные или одиночные очаги достигают диаметра 1—2 см, имея форму пятен, колец, полуколец, границы сливаются с окружающей слизистой оболочкой. В центре начинается нормальное ороговение нитевидных сосочков. Очаги наслаиваются, на фоне старых возникают новые,

ФЕВРАЛЬ, 2017, 2 (158)

что придает поверхности языка вид географической карты (рис. 1). Может появляться незначительный кератоз в виде белесоватых полос. В отдельных случаях происходит пигментация этих участков (рис. 6). Процесс обычно не распространяется на нижнюю поверхность языка. Подобная картина редко встречается одновременно и на губах, щеках, деснах. Постоянным признаком является сохранение нитевидных сосочков языка. При цитологическом исследовании обнаруживаются эпителиальные клетки с включениями кератогиалина. Десквамация эпителия, сочетающаяся с налетом, характерна при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В таких случаях появляются неприятные ощущения в полости рта, боль, особенно во время приема пищи. Язык может быть отечным, и тогда на нем определяются отпечатки зубов. На языке, щеках, губах образуются трещинки, эрозии, участки повышенной десквамации (рис. 7). Гастриту с пониженной секрецией свойственны сухость в полости рта, жалобы на жжение, боль в языке, особенно от острого, горячего, металлический привкус. На фоне атрофии нитевидных сосочков языка характерна десквамация эпителия. Нитевидные сосочки сглажены, грибовидные кажутся гипертрофированными. При атрофическом гастрите развивается атрофический глоссит. Харак-

17

терны жжения и боль в языке. Язык бледно-розовый, частично обложен налетом, нитевидные сосочки атрофированы. При язвенной болезни желудка налет на языке может быть более или менее обильным, пигментированным, однако легко удаляется. Возможны жалобы на ощущение жжения (язык как будто ошпарен или посыпан перцем), болезненность и увеличение в размерах языка за счет отечности. На боковых поверхностях — отпечатки зубов. Могут развиваться самостоятельные глосситы: «географический», «черный волосатый» язык. Нередко присоединяется грибковый стоматит. Курс лечения общего заболевания приводит к улучшению состояния полости рта, однако не исключает рецидивов десквамативного стоматита (глоссита). Вторичный период сифилиса при отсутствии лечения проявляется через 6—8 недель как свежий вторичный, а затем рецидивы его могут повторяться 3—5 и более лет, продолжаясь 1,5—2 месяца и характеризуясь более или менее обильными высыпаниями. Около 50 % больных имеют проявления в полости рта, причем нередко это единственная локализация элементов поражения. Наиболее часто обнаруживаются папулезные высыпания. Излюбленная локализация — миндалины, небные дужки, щеки (по линии смыкания зубов), язык. Красного цвета папулы, вначале небольших размеров,

затем разрастаются до нескольких миллиметров и покрываются своеобразным сероватым налетом. После поскабливания шпателем обнажается эрозия мясо-красного цвета. Папулы проявляют склонность к самопроизвольному эрозированию. Присоединение вторичной инфекции приводит к появлению болезненности При локализации на спинке языка сифилитические папулы приобретают характерную картину «скошенного луга» — четко ограниченные овальные участки с гладкой поверхностью. Последняя образуется вследствие атрофии нитевидных сосочков (рис. 8). Клиническая диагностика сифилиса базируется на характерных элементах поражения с обязательным подтверждением результатами лабораторных исследований по выявлению возбудителя или специфических реакций.

Заключение Трудности в диагностике заболеваний, поражающих слизистую оболочку полости рта, бывают связаны с отсутствием четких различий субъективных и объективных симптомов. В таких случаях врач-стоматолог может использовать алгоритм диагностического поиска (не нарушая правила и порядок заполнения медицинской документации). После получения всего объема информации он последовательно исключает заболевания, которые не имеют характерных черт, присущих клиническим проявлениям у данного пациента.

Литература 1. Борк К., Бургдорф В., Хеде H. Болезни слизистой оболочки полости рта и губ. Клиника, диагностика и лечение. Атлас и руководство: пер. с нем. — М.: Медицинская литература, 2011. — 448 с.

2. Луцкая И. К. Заболевания слизистой оболочки полости рта: 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинская литература, 2014. — 224 с.

3. Особенности диагностики кератозов слизистой оболочки рта в поликлинических условиях / Л. П. Герасимова, Т. С. Чемикосова, М. Н. Вильданов, М. Ф. Кабирова, А. А. Голубь // Практическая медицина. — 2013. — № 4 (13). — С. 34—39.

4. Association of polymorphisms in the tumor necrosis factor-alpha and interleukin-10 genes with oral lichen planus: a study in a Chinese cohort with Han ethnicity / J. Bai et al. // J. Interferon Cytokine Res. 2009. — Vol. 29, № 7. — P. 381—388.

5. Backman, K. Microbial-associated oral lichenoid reactions / K. Backman, M. Jontell // Oral Dis. 2007. — Vol. 13, № 4. — P. 402—406.

18

ПРАКТИКА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Нюансы препарирования и реставрации пришеечных дефектов Л. А. Лобовкина к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

Л. В. Райнаули к. м. н., начальник лечебного (стоматологического) отделения Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

П. Л. Лобовкин врач стоматолог-терапевт, врач высшей категории, Филиал № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

Для пломбирования дефектов, заметных при улыбке, следует выбирать материал с хорошими эстетическими характеристиками, то есть композиты, компомеры или ормокеры.

П

ричиной образования дефекта в пришеечной области могут быть заболеваний кариозного и некариозного происхождения. Диагноз влияет на объем препарирования, форму полости и выбор пломбировочного материала. Кроме того, важно выявлять, распространился ли процесс под десну и есть ли необходимость коррекции слизистой оболочки десневого края.

Препарирование кариозной полости является, с одной стороны, медицинской манипуляцией, обусловливающей эффективность лечения патологии твердых тканей зуба; с другой, это технологический процесс, обеспечивающий эстетичность, прочность и надежную фиксацию реставрации, сохранение биомеханических и прочностных параметров оставшихся твердых тканей зуба, а также оптимальные условия взаимодействия пломбировочных материалов с эмалью и дентином [1]. К сожалению, с развитием «художественной реставрации зубов» все «сопутствующие» манипуляции, в том числе и препарирование, стали лишь побочным продуктом этой «реставрационно-художественной услуги». Такая недооценка практическими врачами значения правильного проведения этапа препарирования твердых тканей зуба зачастую приводит к технологическим и медицинским ошибкам, нерациональному и неэффективному использованию боров, ухудшению отдаленных результатов лечения, развитию осложнений, необоснованным финансовым затратам. Проведенный нами анализ показал, с ошибками в препарировании могут быть связаны такие явления, как постоперативная чувствительность, воспаление и гибель пульпы зуба, «белая линия», нарушение краевого прилегания композитной реставрации с прокрашиванием ее границы с эмалью и дентином, развитие рецидивного кариеса и т. д. [1, 2]. С «технологической» точки зрения, полости V класса представляют для стоматолога определенную проблему. Это связано в первую очередь с тем, что данные полости расположены очень близко к десневому краю, а иногда распространяются под него. Поэтому препарирование полостей V класса требует выполнения следующих условий (Луцкая И. К., 2010): • тщательная некрэктомия эмали и дентина; • иссечение эмали, потерявшей связь с дентином; • скос эмали на всю толщину по направлению к экватору; • дно полости может формироваться выпуклым; • угол между придесневой стенкой и дном может быть острым во избежание травмирования десневого края; • все внутренние углы сглаживаются. При выборе материала для пломбирования полостей V класса необходимо учитывать: • активность кариозного процесса; • доступ к поражению; • возможность изоляции от влаги; • возраст пациента; • эстетические требования пациента.

20

ПРАКТИКА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Зубы 2.3, 2.4 и 2.5: исходная клиническая ситуация.

Полимеризацию материала проводят через зуб и со стороны шейки зуба для обес­ печения качественного присоединения материала.

Для пломбирования дефектов, заметных при улыбке, следует выбирать материал с хорошими эстетическими характеристиками, то есть композиты, компомеры или ормокеры. Если полость локализуется в пределах коронковой части и шейки зуба, требуется коррекция только белой эстетики. Оптимальным при проведении реставрации данного типа является использование в основном дентинных оттенков. Это связано с тем, что шейка — самая опаковая часть зуба, а слой естественной эмали в пришеечной области очень тонкий и в течение жизни становится все тоньше, практически исчезая. К тому же придесневая зона освещается как светом, падающим на поверхность зуба, так и светом, отраженным и прошедшим сквозь десну. Применение эмалевых оттенков приводит к тому, что реставрация получается серого цвета (Дубова М. А., Шпак Т. А., 2004). Очень часто возникают ошибки в последовательности внесения пломбировочного материала в полости V класса. Так, обычно первый слой вносится на придесневую стенку, а следующий — на стенку, обращенную к жевательной поверхности или режущему краю. Но сцепление композита с эмалью намного прочнее, чем с дентином. Поэтому при такой методике нанесения материала происходит его отрыв от придесневой стенки и образуется краевая щель. В последующем именно в этом месте начинается развитие «рецидивного» кариеса. Следовательно, наиболее оптимально нанесение материала сначала на стенку, обращенную к эмали режущего края (в этой области толще эмаль и больше скос), а затем — на придесневую стенку. Последующие слои вносятся на дно полости. Полимеризацию материала проводят через зуб и со стороны шейки зуба для обеспечения качественного присоединения материала.

Клинический случай Пациентка Б., 63 лет, обратилась с целью санации полости рта. После проведения основных и дополнительных методов исследования был поставлен диагноз: зубы 2.3, 2.4, 2.5 — кариес дентина (рис. 1). Проведены инфильтрационная анестезия Ubistesini Forte 1,5 ml, очистка поверхности зуба пастой «Клинт» (VOCO). Обращаем внимание на то, что при

ФЕВРАЛЬ, 2017, 2 (158)

21

Рис. 2. Зуб 2.3: изоляция при помощи LCDam.

препарировании полостей V класса необходимо проводить профилактическое расширение полости до мезиодистальных закруглений коронки. В противном случае на границе пломба — зуб очень быстро вновь возникает кариозный процесс, так как эта область является ретенционным пунктом для зубных отложений. При реставрации пришеечных дефектов, особенно сопровождающихся рецессией пародонтальных тканей, изоляция при помощи коффердама нецелесообразна, так как наложенный на зуб кламмер может спровоцировать еще большее прогрессирование рецессии. Ретракционная нить в данном случае не является методом выбора, поскольку она также может усугубить рецессию десны. Наиболее оптимальное средство изоляции пришеечных дефектов — жидкий коффердам, например LCDam (VOCO, Германия), который имеет синий цвет и хорошо контрастирует со слизистой оболочкой рта. Кроме того, LCDam отлично прилипает к слизистой и не сдвигается при механическом воздействии на него (рис. 2). Далее проведена адгезивная подготовка полости. Нами была использована самопротравливающая адгезивная система 6-го поколения «Футурабонд НР» (VOCO, Германия). Данные многолетних клинических испытаний продемонстрировали чрезвычайно высокие показатели силы сцепления «Футурабонд НР», которые сопоставимы с таковыми при использовании техники тотального травления. Он экономит время, что особенно ценно в геронтологической и детской практике. Кроме того, «Футурабонд НР» выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса Многие стоматологи используют самопротравливающие адгезивные системы в своей работе для изготовления временных прямых реставраций. Однако при реставрации дефектов некариозного происхождения применение таких адгезивных систем наиболее эффективно. Это связано с тем, что с течением времени в области дна дефекта происходит гиперминерализация (дентиновый склероз), приводящая к закрытию просвета дентинных канальцев кристаллами минералов, затрудняющих доступ в эти участки адгезивных систем. Самопротравливающие адгезивные системы не удаляют смазанный слой, а трансформируют его, одновременно декальцинируя

При реставрации пришеечных дефектов, особенно сопровождаю­ щихся рецессией пародонтальных тканей, изоляция при помощи коффердама нецелесообразна.

22

ПРАКТИКА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 3. Зубы 2.3, 2.4 и 2.5 после реставрации «Полофил Супра».

После адгезивной подготовки полости на стенку, обращенную к режущему краю, нанесен первый слой из композита повышенной текучести «Грандио флоу» (VOCO).

поверхностный слой в области дефекта в сочетании с предварительным протравливанием границ скоса ортофосфорной кислотой. Таким образом, сцепление адгезива с твердыми тканями зуба получается высоким. После адгезивной подготовки полости на стенку, обращенную к режущему краю, нанесен первый слой из композита повышенной текучести «Грандио флоу» (VOCO). «Грандио флоу» — текучий универсальный наногибридный пломбировочный материал. Он имеет оптимальные физические характеристики, а по некоторым (поверхностная прочность и устойчивость к истиранию) превосходит не только определенные текучие, но и пастообразные гибридные композиты. Второй слой композита «Грандио флоу» был внесен на придесневую стенку. Далее для реставрации использовался материал «Полофил Супра» — микрогибридный композит с синтрагласовой системой микронаполнителей, благодаря которой он обладает великолепными эстетическими характеристиками. Материал легко полируется и сохраняет блеск в течение длительного времени. Кроме того, стоимость его значительно ниже стоимости аналогов — немаловажный фактор при выборе материала в условиях мирового экономического кризиса. Окончательный вид реставрации представлен на рис. 3. Таким образом, наличие в арсенале у врача различных по консистенции материалов позволяет изготовить недорогую прямую реставрацию и при этом оптимально решить проблему краевого прилегания композиционного материала в придесневой области и, следовательно, предотвратить развитие осложнений (рецидивный кариес, откол части коронки зуба и т. д.).

Литература 1. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 923 с.

2. Хельвиг Э., Климек И., Аттин Т. Терапевтическая стоматология. — Изд-во «ГалДент», 1999. — 325 с.

24

ПРАКТИКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ

Современные аспекты внутрикостной дентальной анестезии Г. М. Флейшер врач-консультант ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр» (Липецк), двукратный рекордсмен мировой Книги рекордов Гиннесса

Эффективность обез­ боливания во многом зависит от выбора анестетика, техники проведения обезболи­ вания, инъекционных инструментов и пу­ тей введения анесте­ тика.

З

убная боль относится к самым сильным болям и возникает при поражении зуба патологическим процессом. Лечение зуба устраняет боль, но часто является весьма болезненной манипуляцией. Основным фактором, влияющим на качество лечебных действий (операций) в стоматологии, является эффективная анестезия.

Успехам современной стоматологии во многом способствуют разработки и внедрение в практику новых средств и методов, которые позволяют безболезненно проводить длительные и травматичные вмешательства в полости рта. В начале девяностых годов прошлого века неуклонно расширяющийся по форме и содержанию рынок стоматологических услуг стал активно насыщаться современным оборудованием — стоматологическими установками, инструментарием, пломбировочными и эндодонтическими материалами. В повседневную практику стали активно внедряться передовые, высокоэффективные в функциональном и эстетическом отношении, но вместе с тем трудоемкие и сложные в исполнении технологии. Их выполнение было возможно только на фоне качественной местной анестезии, обеспечивающей надежное обезболивание всего спектра выполняемых стоматологических вмешательств. Высокоэффективное и безопасное обезболивание становилось абсолютно необходимым условием обеспечения качественного стоматологического лечения. Эффективность обезболивания во многом зависит от выбора анестетика, техники проведения обезболивания, инъекционных инструментов и путей введения анестетика. Наиболее широко используются аппликационные, инфильтрационные и проводниковые способы местного обезболивания. Альтернативой инфильтрационной и проводниковой анестезии может являться внутрикостная дентальная анестезия (спонгиозная), при которой анестетик вводится непосредственно в губчатое вещество челюсти или альвеолярного отростка между корнями зубов. Внутрикостная дентальная анестезия в стоматологии впервые была проведена в 1891 г. норвежским врачом Otte, который осуществил внутрикостную дентальную инъекцию раствора кокаина через отверстие, просверленное бором в кортикальной пластинке нижней челюсти. Английские и американские исследователи отдают первенство своим соотечественникам А. С. Раrrot (1910) и G. N. Hein (1906). Французские исследователи считают, что первооткрывателем внутрикостной дентальной анестезии в 1907 г. стал их соотечественник, доктор Nogui. Техника внутрикостной дентальной анестезии, описанная Nogui как «транскортикальная анестезия», была идентична технике, предложенной ранее Otte. Термин «транскортикальная анестезия» используется французскими авторами, соответствует российскому термину «внутрикостная анестезия» и подчеркивает, что при проведении анестезии игла проникает через кортикальную пластинку. Было предложено несколько методов перфорации кортикальной пластинки с целью введения анестетика в губчатую ткань кости, которые представлены на рис. 1.

Техника выполнения внутрикостной дентальной анестезии На месте прокола кости проводят инфильтрационную анестезию, рассекают слизистую оболочку, после чего на малых оборотах бормашины шаровидным бором трепанируют кортикальную пластинку кости сразу над межзубным сосочком (на верхней

ФЕВРАЛЬ, 2017, 2 (158)

25

Методы перфорации кортикальной пластинки с целью введения анестетика в губчатую ткань кости бормашиной и шаровидным бором, Otto, 1891; Дитерикс М. М., 1907

ручным шиловидным граненым инструментом, Петрикас А. Ж., 1974

бормашиной и дрильбором, Jnd. 1907; Lilienthal, 1975

инъекционной иглой, Полляк И. А., 1936; Вайсблат С. Н., 1962

вращающейся от бормашины инъекционной иглой, Бережной В. П., 1977

Рис. 1. Методы перфорации кортикальной пластинки с целью введения анестетика в губчатую ткань кости.

челюсти) или под ним (на нижней челюсти). Место перформации находится в вертикальной плоскости, разделяя межзубной сосочек пополам и на 2 мм ниже десневого края соседних зубов. Бор заглубляют в губчатую кость межзубной перегородки под углом 45° к продольной оси зуба на глубину до 2 мм. Через образованный канал иглу вводят в губчатое вещество кости в области межзубной перегородки, с определенным усилием продвигают на 1—2 мм в глубину (при склеротических изменениях в костной ткани это тяжело осуществить, но довольно легко выполнить в молодом возрасте) и медленно вводят от 0,5 мл (при применении сильного анестетика) до 1,5 мл раствора слабого анестетика. Сразу же наступает сильное обезболивание соседних зубов. Нужно отметить, что диаметр бора должен совпадать с диаметром иглы, иначе раствор анестетика вытечет в полость рта. Детальное изучение механизма внутрикостной дентальной анестезии было проведено А. Ж. Петрикасом (1974, 1983, 1997), который на основании клинических, гистологических и рентгенологических исследований сформировал представление о механизме действия внутрикостной дентальной анестезии. Один из путей распространения местного анестетического раствора состоит в диффузии его по костномозговым пространствам межзубной перегородки и периапикальной области. Второй путь состоит в проникновении раствора в сосудистое русло по тем же пространствам. Метод внутрикостного дентального обезболивания не имел широкого распространения из-за трудностей, связанных с несовершенством игл и инъекторов. Появление новых систем и компьютерных инъекторов вернуло интерес к внутрикостным способам обезболивания. С 2006 года в стоматологической практике используются автоматизированный иньектор Quick Sleeper и иглы с асимметричной заточкой, предназначенные для проведения проводниковых, инфильтрационных и внутрикостных способов обезболивания. Для данного инъектора были также разработаны специальные иглы, имеющие смещенный центр и режущую боковую поверхность, что позволяет ему легко проникать в мягкие ткани, а также перфорировать кортикальную пластинку. При использовании компьютерного шприца Quick Sleeper техника внутрикостной дентальной анестезии в стоматологии значительно упростилась. Применение внутрикостных дентальных способов обезболивания с помощью компьютерных инъекторов требует уточнения выбора местного анестетика, его количества, распространения в тканях, времени наступления и продолжительности анестезии. Электронная система Quick Sleeper (Dental Hi Tec, Франция) обеспечивает простоту в осуществлении внутрикостной дентальной анестезии, тем самым значительно облегчая повседневную работу. Эксклюзивная система PAR (Permanent Analysis of Resistance — постоянный анализ сопротивления) обеспечивает равномерное введение анесте-

Метод внутрикост­ ного дентального обезболивания не имел широкого распростра­ нения из-за трудно­ стей, связанных с не­ совершенством игл и инъекторов.

26

ПРАКТИКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ

тика независимо от плотности тканей и устраняет риск поломки карпулы. Благодаря внутрикостной дентальной анестезии самый сложный клинический случай становится предельно простым. Состав системы: базовый блок, ножная педаль для подачи анестетика и аспирационной пробы, инъектора в виде ручки с картриджем для стандартной карпулы анестетика с одноразовой иглой. Проникновение в кортикальную пластинку, одноэтапная процедура анестезии. Электронный контроль параметров перфорации и инъекции, что предотвращает болезненную инъекцию. Инъектор выполнен в форме ручки, так что нет необходимости в усилии или давлении во время введения анестетика. В отличие от других приборов, нет необходимости в специальных расходных материалах, в замене различных частей, удорожающих работу с аппаратурой. С появлением этой технологии внутрикостная дентальная анестезия изменила название на транскортикальную. Методика транскортикальной анестезии основана на проникновении через кортикальную пластинку и введении анестетика в непосредственной близости с зубом, нуждающимся в лечении. Процедура проста и не отнимает времени, поскольку лечение можно начинать сразу после выполнения инъекции. Система Quick Sleeper предлагает две запрограммированные скорости введения анестетика. Это гарантирует, что в каждом клиническом случае скорость будет подходящей. Дополнительный «низкий» режим используется для обезболивания особо чувствительных участков, например уздечки языка, или при работе с детьми. Инъекции осуществляются под постоянным контролем, просты в выполнении, не причиняют боли и не травмируют тканей, позволяют врачу сосредоточиться только на точке введения. Характеристики анестезии системой Quick Sleeper: • Моментальное действие.

• Использование вазоконстрикторов (до 1:80000 адреналина) без риска некроза.

• Высокая эффективность для нижних моляров и зубов с пульпитом.

• Нет необходимости в небной или язычной инъекции даже для удаления зуба.

• Не происходит онемения мягких тканей.

• Минимальный объем субъективных ощущений. Отсутствует парестезия губ, языка. Есть ощущение онемения зуба («зуб стал деревянным»).

• Обезболивание от 2 до 8 зубов.

• Высокий коэффициент полезного действия за счет максимального совпадения мишени инъекции и объекта вмешательства, минимизирующий резорбтивный эффект.

• Низкая длительность эффекта, соответствующая дозе анестетика (15— 20 мин.), и возможность управления его продолжительностью.

Методика транскор­ тикальной анестезии основана на проникно­ вении через корти­ кальную пластинку и введении анестетика в непосредственной близости с зубом.

В публикации [3] автор с помощью программы iCATvision изучил глубину погружения иглы при внутрикостной дентальной анестезии в различных участках верхней и нижней челюстей, определена оптимальная глубина вкола для каждого участка. В публикации [8] авторы изучили проводниковую и внутрикостную, дентальные способы анестезии с использованием артикаинсодержащих анестетиков. Внутрикостная дентальная анестезия отличается более быстрой скоростью наступления обезболивания (30—60 сек.) по сравнению с проводниковой анестезией (2—5 мин.), что дает возможность приступить к лечению сразу после инъекции. Введение 1,7—2,5 мл анестетика Ultracain D-S при проводниковой анестезии обеспечивает обезболивание в течение 40—60 минут. Внутрикостная инъекция 0,2—0,4 мл Ultracain D-S оказывает обезболивающее действие 25—40 минут. Прямым доказательством сосудистого введения анестетика является то, что почти во всех случаях проведения аспирации в корпусе шприца определялась кровь либо в виде ее заметных следов, либо — и чаще — полнокровно. Отрицательная аспирация говорит также о не вполне удавшейся перфорации, то есть непопадании перфоратора в костную ячейку и иногда невозможности проведения

ФЕВРАЛЬ, 2017, 2 (158)

анестезии. Таким образом, при проведении внутрикостной инъекции для обезболивающего эффекта требуются меньшие дозы анестезирующего раствора по сравнению с проводниковыми способами анестезии, что позволяет рекомендовать внутрикостную дентальную анестезию для применения пациентов группы анестезиологического риска. При проводниковом обезболивании одновременно с блокадой нижнего луночкового нерва происходит блокада язычного и щечного нервов. Внутрикостное обезболивание не оказывает влияния на щечный и язычный нервы, отсутствует онемение мягких тканей щеки, языка. Наблюдение за динамикой изменений показателей артериального давления при проводниковом и внутрикостном способах введения анестезирующего раствора не выявило статистически достоверных различий.

Заключение Внутрикостная дентальная анестезия может являться как дополнительным, так и основным способом обезболивания на стоматологическом терапевтическом приеме. Мгновенная скорость наступления обезболивания дает возможность приступить к лечению сразу после инъекции. Эффективное обезболивание при малых дозах анестезирующего раствора позволяет рекомендовать внутрикостную дентальную анестезию для применения у пациентов группы анестезиологического риска. Внутрикостная дентальная анестезия дает кратковременный эффект обезболивания, при котором не немеют щеки, губы и язык. Следовательно, только при грубо нарушенном кровотоке в венозном колене и/или при попадании в артерии анестетик способен клинически значимо диффундировать к нервам. Данный метод обезболивания считается одним из самых подходящих при удалении зуба. Преимуществом внутрикостной дентальной анестезии является то, что обезболивание наступает практически мгновенно и крайне редко бывает неэффективным. Но следует помнить, что внутрикостная дентальная анестезия противопоказана при наличии пародонтальных карманов с гнойным отделяемым. В зоне введения обезболивающего раствора отмечается изменение архитектоники костной ткани в виде расширения костномозговых пространств в 1,5—2 раза по сравнению с исходной, что дает представление о площади распространения анестетика в костной ткани. Площадь распространения анестетика зависит от плотности костной ткани. При длительном лечении (более 40 мин.) требуется повторное внутрикостное введение анестетика. Для достижения эффективного и безопасного обезболивания внутрикостные способы обезболивания имеют большие перспективы благодаря использованию новых компьютерных инъекторов.

Литература 1. Ефимов Ю. В. Местное обезболивание в клинической стоматологии / Ю. В. Ефимов, Х. Х. Мухаев. — Элиста, 2007. — С. 37—46.

2. Кононенко Ю. Г. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии / Ю. Г. Кононенко, Н. М. Рожко, Г. П. Рузин. — Киев, 2008. — 303 с.

3. Косарева Н. В. Клинико-физиологическая характеристика внутрикостных способов обезболивания при стоматологических вмешательствах / Н. В. Косарева: автореф. дис. ... канд. мед. наук — М., 2012 — С. 25.

4. Московец О. Н. Зависимость болевого восприятия от эмоционального состояния у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме: дис. ... д-ра биол. наук / О. Н. Московец. — М., 2003. — 302 с.

5. От новокаина к артикаину (К 100-летию синтеза новокаина) / С. А. Рабинович [и др.]. — М.: ООО Мед. информ. агентство, 2005. — 248 с.

Полный список литературы находится в редакции.

27

Преимуществом внутрикостной ден­ тальной анестезии является то, что обез­боливание на­ ступает практически мгновенно и крайне редко бывает неэф­ фективным.

28

НАУКА ОРТОДОНТИЯ

Совершенствование алгоритма проведения ортодонтического лечения на этапе юстировки О. В. Дудник

А. М. Дыбов

Л. А. Мазурина

ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России

ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России

А. А. Мамедов

В. В. Харке

А. И. Калинина

д. м. н., профессор, заслуженный врач России, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодон­ тии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России

аспирант кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России

А

номалии зубочелюстной системы занимают одно из первых мест среди существующих заболеваний челюстно-лицевой области [2, 5]. В связи с этим особое значение для достижения высоких качественных результатов ортодонтического лечения приобретает новейшая разработка эффективных принципов диагностики аномалий зубочелюстно-лицевой системы.

Окклюзионные нарушения, особенно у взрослых пациентов, как правило, сопровождаются нарушениями артикуляции нижней челюсти, которая, в свою очередь, может способствовать развитию различных суставных и окклюзионных патологий, таких как стираемость зубов, их спонтанная подвижность, деструктивные и патологические изменения в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и прочие [1, 3—6, 8]. Поэтому при планировании ортодонтического лечения таких пациентов одни из главных задач — диагностика нарушений биомеханики нижней челюсти и достижение корректных окклюзионных взаимоотношений. Однако сведения о коррекции окклюзионных взаимоотношений в динамике ортодонтического лечения немногочисленны и противоречивы. Вместе с тем остается открытым вопрос, каса-

ющийся выбора критериев завершенности ортодонтического лечения. Все это легло в основу мотивации цели данного исследования.

Цель исследования Повышение эффективности ортодонтического лечения путем совершенствования алгоритма проведения завершающего этапа (юстировки).

Материал и методы Проведено лечение 32 пациентов в возрасте от 14 до 35 лет с диагнозом «скученность зубов фронтальной группы на верхней челюсти (ВЧ) и нижней челюсти (НЧ) без нарушения положения челюстных костей», которые были разделены на 2 группы по 16 человек. Число мужчин и женщин в каждой группе было равным. Всем пациентам проводилось ортодонтическое лечение с использованием брекет-системы

активного самолигирования техники прямой дуги и применением на этапе юстировки антропометрической системы количественной оценки (The ABO Model Grading System), разработанной Американским обществом ортодонтов (The American Board of Orthodontics) [7, 9]. Оценивали следующие показатели: выравнивание коронок фронтальных зубов в вестибуло-оральном направлении(рис. 1 а, б); • выравнивание коронок боковых зубов в вестибуло-оральном направлении (рис. 2 а, б); • выравнивание краевых гребней боковых зубов в вертикальном направлении (рис. 3 а, б); • выравнивание щечно-язычного наклона боковых зубов (рис. 4 а, б); • корректность окклюзионных контактов в боковых отделах (рис. 5); • корректность окклюзионных соотношений в боковых отделах (рис. 6); • корректность межзубных контактов (рис. 7 а, б). Помимо применения общепринятых основных и дополнительных методов обследования, в начале ортодонтического лечения и по его окончании у пациентов обеих групп анализировали смыкание зубных рядов в централь-

ФЕВРАЛЬ, 2017, 2 (158)

ной окклюзии (ЦО) и центральном соотношении (ЦС). В качестве диагностического прибора для определения разницы положения суставных головок НЧ в ЦО и ЦС использовали индикатор положения НЧ MPI (Mandibular Position Indicator). Пациентов 1-й группы лечили с применением общепринятого протокола ортодонтического лечения. У пациентов 2-й группы производилась повторная перефиксация брекетов методом непрямого бондинга в начале этапа юстировки после антропометрических измерений по методике ABO. Ортодонтическое лечение осуществлялось с использованием техники прямой дуги и состояло из ряда общепринятых этапов: • нивелирование, контроль прикуса по вертикали; • юстировка; • ретенция. После этапа нивелирования у пациентов обеих групп применяли антропометрическую систему количественной оценки ABO. Для ликвидации выявленных ошибок пациентам 2-й группы производили повторное позиционирование необходимых брекетов методом непрямого бондинга. По окончании этапа юстировки у пациентов обеих групп выполняли повторную диагностику: снятие слепков, изготовление диагностических моделей с последующим применением антропометрической системы количественной оценки ABO, а также гипсовкой их в артикулятор для определения разницы положения суставных головок НЧ в ЦО и ЦС. Вариационно-статистическая обработка проведена общепринятыми для медико-биологических исследований методами: расчет средних арифметических величин, среднего квадратичного отклонения, ошибки репрезентативности для каждого параметра, сравнение средних величин по критерию U-Mann-Whitney и T-Wilcoxon с достоверностью различий при (p<0,05) с помощью программного пакета EXEL 14.1.0 (Microsoft).

29

Рис. 1. Выравнивание коронок фронтальных зубов в вестибуло-оральном направлении (a), отклонение от нормы (б).

Рис. 2. Выравнивание коронок боковых зубов в вестибуло-оральном направлении (a), отклонение от нормы (б).

Рис. 3. Выравнивание краевых гребней боковых зубов в вертикальном направлении (a), отклонение от нормы (б).

Результаты исследования и обсуждение По данным статистической обработки, исследованные группы в начале завершающего этапа лечения были

однородны по выраженности критериев системы ABO. При проведении антропометрического исследования по системе АВО в обеих группах были выявлены следу-

30

НАУКА ОРТОДОНТИЯ

Таблица № 1.

Количественные показатели критериев ортодонтического лечения (система ABO) в группе 1 на завершающем этапе лечения Начало этапа юстировки

Конец этапа юстировки

Критерии ABO

T-Wilcoxon

p- lever

М

Δ, δ

М

Δ, δ

Выравнивание коронок фронтальных зубов в вестибуло-оральном направлении

2,375

0,619139

0,5

0,516398

<0,00001

0,000438

Выравнивание коронок боковых зубов в вестибуло-оральном направлении

3,34375

0,768521

1,34375

0,831039

<0,00001

0,000438

Выравнивание краевых гребней боковых зубов в вертикальном направлении

1,65625

0,72385

0,5

0,730297

<0,00001

0,000655

Корректный щечноязычный наклон боковых зубов

2,125

0,903696

0,5625

0,629153

<0,00001

0,000438

Окклюзионные контакты в боковых отделах

2,03125

0,991106

0,625

0,82664

<0,00001

0,000438

Окклюзионные соотношения в боковых отделах

2,25

1,032796

0,5625

0,981071

<0,00001

0,000438

Межзубные контакты

1,03125

1,175709

0,25

0,447214

<0,00001

0,007686

ющие показатели процентного соотношения ошибок: 1. Нарушение положения коронок зубов в вестибуло-оральном направлении (ротация) (93,75 %).

2. Нарушение соотношения краевых гребней боковых зубов в вертикальном направлении (56,25 %).

3. Щечно-язычный наклон боковых зубов (75 %).

4. Нарушение окклюзионных кон­­та­ ктов в боковых отделах (81,25 %). Как показало исследование, наибольшее количество ошибок допускается при исправлении положения боковой группы зубов на ВЧ и НЧ: при вырав-

нивании продольных фиссур первых моляров на ВЧ (96 % случаев), продольных фиссур вторых моляров на ВЧ (82 %), продольных фиссур первых моляров на НЧ (63 %), продольных фиссур вторых моляров на НЧ (68 %). Оценка эффективности ортодонтического лечения по системе ABO

ФЕВРАЛЬ, 2017, 2 (158)

31

Рис. 4. Корректный щечно-язычный наклон боковых зубов на нижней челюсти (a), отклонение от нормы (б).

в конце этапа юстировки выявила в обеих группах статистически значимое снижение количества ошибок (табл. № 1, 2), однако следует отметить, что в конце завершающего этапа лечения ошибки выравнивания коронок боковых зубов в вестибулооральном направлении и некорректность щечно-язычного наклона боковых зубов в 2-й группе встречались значительно реже, чем в 1-й (соответственно, p=0,002248; p=0,023431). То есть в 2-й группе в процессе лечения частота ошибок выравнивания коронок боковых зубов в вестибуло-оральном направлении и корректность щечноязычного наклона боковых зубов снижались значительно быстрее, чем в 1-й группе (рис. 8, 9), что можно расценить как показатель большей эффективности лечения в 2-й группе. При анализе MPI до начала лечения у всех 32 обследуемых отмечалось несовпадение положения суставных головок НЧ в ЦО и ЦС челюстей, что, как показывают данные литературы, может создавать предпосылки для развития патологии ВНЧС, а также являться одной из причин нестабильности результатов ортодонтического лечения. При этом статистически значимых межгрупповых различий выявить не удалось. После активного лечения пациентов 1-й группы (лечение по стандартной схеме) при анализе MPI у 6 (37,5 %) больных показатели находились в пределах нормы, у 10 (62,5 %) выявлено несовпадение положения суставных

Рис. 5. Корректные окклюзионные контакты в боковых отделах (вестибулярная сторона).

Рис. 6. Корректные окклюзионные соотношения в боковых отделах (а), отклонения от нормы (б).

Рис. 7. Корректные аппроксимальные контакты (а), отклонения от нормы (б).

головок НЧ в ЦО и ЦС челюстей, что в дальнейшем потребовало коррекции (терапевтические или ортопедические вмешательства). В 2-й группе, пациентов которой лечили с применением на этапе юсти-

ровки антропометрической системы количественной оценки ABO, а затем — повторной перефиксации некорректно расположенных брекетов методом непрямого бондинга, при анализе MPI несоответствия ЦО и ЦС

32

НАУКА ОРТОДОНТИЯ

Таблица № 2.

Количественные показатели критериев ортодонтического лечения (система ABO) в группе 2 на завершающем этапе лечения

Критерии ABO

Начало этапа юстировки

Конец этапа юстировки

T-Wilcoxon

p- lever

М

Δ, δ

М

Δ, δ

Выравнивание коронок фронтальных зубов в вестибуло-оральном направлении

2,40625

0,52341

0,1875

0,359398

<0,00001

0,000438

Выравнивание коронок боковых зубов в вестибуло-оральном направлении

3,375

0,806226

0,4375

0,512348

<0,00001

0,000438

Выравнивание краевых гребней боковых зубов в вертикальном направлении

1,65625

0,72385

0,34375

0,507239

<0,00001

0,000655

Корректный щечноязычный наклон боковых зубов

2,125

0,763763

0,03125

0,125000

<0,00001

0,000438

Окклюзионные контакты в боковых отделах

2

0,774597

0,3125

0,478714

<0,00001

0,001474

Окклюзионные соотношения в боковых отделах

2,25

0,816497

0,03125

0,125000

<0,00001

0,000438

Межзубные контакты

1,03125

0,921389

0,000000

0,000000

<0,00001

0,005062

не было выявлено; у 3 (18,75 %) пациентов разница не превышала 0,5 мм, что считается нормой (рис. 10). Значимую статистически достоверную корреляционную связь нам удалось наблюдать во второй группе

пациентов при анализе между степенью изменения положения коронок боковых зубов в вестибуло-оральном направлении, степенью изменения щечно-язычного наклона боковых зубов и изменениями показателей MPI

(табл. № 3). Таким образом, можно заключить, что использование на этапе юстировки критериев системы оценки эффективности ABO приводило к значимо более сильному улучшению показателей MPI, то есть наблюдалась

ФЕВРАЛЬ, 2017, 2 (158)

Таблица № 2.

Значимые связи между показателями MPI и критериями ABO в группе 2 после лечения (r — Pearson)

Критерии ABO Выравнивание коронок боковых зубов в вестибулооральном направлении Корректный щечно-язычный наклон боковых зубов

33

ΔX правая

ΔX левая

r=0,4509 p=,092

r=0,3343 p=,223

r=0,7867 p=0,001

r=0,4863 p=0,066

зависимость между использованием критериев ABO и улучшением показателей MPI. Наличие зависимости между степенью изменения положения коронок боковых зубов в вестибуло-оральном направлении, а также степенью изменения щечно-язычного наклона боковых зубов и изменениями показателей MPI относительно этих двух параметров можно объяснить безусловной связью расположения зубов в зубной дуге и расположения головок ВНЧС. Для более точной оценки вклада выбора метода лечения в его результативность на основании регрессионного анализа построен прогноз ожидаемой величины изменения в зависимости от исходных показателей. Результаты построения математических моделей изменений были представлены в виде нескольких формул. Ожидаемая величина изменения выравнивания коронок боковых зубов может быть оценена по формуле: Ve x p =1, 2 6 2 - 0 , 9 8 3 ×A l (v o) f-0,88×Ng+0,414×Or(l)f-0,424×Ls(SnV)pre Vexp — ожидаемая величина (the expected values), Al — выравнивание коронок боковых зубов (alignment lateral (teeth),

ΔZ правая

ΔZ левая

r=0,5507 p=,033

r=0,4971 p=,059

r=0,9692 p=0,001

Ng — номер группы (1 — для пациентов 1-й группы; 2 — для пациентов 2-й группы), Or — окклюзионные соотношения (occlusal relationships). Индексы «pre» и «f» обозначают начало лечения и завершающий этап лечения, соответственно.

r=0,8078 p=0,001

-

Коррекция щечно-язычного наклона боковых зубов U-Mann-Whitney = 68, р = 0,023431

4,5

3,0

4,0

2,5 2,0

3,0 2,5

1,5

2,0

1,0

1,5

0,5

1,0

0,0

0,5

-0,5

0,0 -0,5

-

Например, если у пациента 1-й группы величина «выравнивание коронок боковых зубов в вестибуло-оральном направлении» в начале завершающего этапа лечения была равна 1,5 мм, величина «окклюзионные соотношения в боковых отделах» в начале завершающего этапа лечения была равна 1 мм

Выравнивание коронок боковых зубов в вестибуло-оральном направлении U-Mann-Whitney = 49,5; p=0,002248

3,5

ΔY

Начало заверш. этапа лечения Группа 1

Конец заверш. этапа лечения Группа 2

Рис. 8. Сравнение показателя «выравнивание коронок боковых зубов в вестибуло-оральном направлении» у пациентов 1-й и 2-й групп в начале и по окончании лечения.

-1,0

Начало заверш. этапа лечения Группа 1

Конец заверш. этапа лечения Группа 2

Рис. 9. Сравнение показателя «корректный щечно-язычный наклон боковых зубов» у пациентов 1-й и 2-й групп в начале и по окончании лечения.

34

НАУКА ОРТОДОНТИЯ

Сравнение значений MPI в группах 1 и 2 до и после лечения Wilks lambda =, 70630, F (3,58) = 8,0393 , р=,00014 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1 -0,2 -0,3 Начало заверш. этапа лечения

Конец заверш. этапа лечения

Начало заверш. этапа лечения

Группа 1

X левая

Конец заверш. этапа лечения

Группа 2

Z правая

Z левая

Рис. 10. Сравнение значений MPI в группах 1 и 2 до и после лечения.

и «положение Ls относительно эстетической плоскости (SnV) (N=0±2 мм)» до лечения была равна -0,5, то ожидаемая величина = 1,262-0,983×1,5 - 0,88× 1 + 0,414×-0,424× -0,5=-0,467. На основании полученных данных разработан алгоритм проведения завершающего этапа ортодонтического лечения: 1. В начале ортодонтического лечения необходимо проводить определение разницы положения суставных головок НЧ в ЦО и ЦС челюстей, используя индикатор положения нижней челюсти MPI.

2. В начале этапа юстировки необходимо проводить антропометрические измерения при помощи «количественной системы критериев окончания ортодонтического лечения ABO» для выявления ошибок в позиционировании брекетов.

3. В начале этапа юстировки необходимо проводить повторную перефиксацию некорректно расположенных брекетов и ортодонтических замков методом непрямого бондинга.

4. По окончании этапа юстировки необходимо проводить повторно

клинический, антропометрический и рентгенологический методы исследования и определять разницу положения суставных головок НЧ в ЦО и ЦС.

5. При невозможности ликвидации разницы положения суставных головок НЧ в ЦО и ЦС использовать различные методы коронопластики, степень выраженности которой будет значительно меньше после проведения всех вышеуказанных этапов. Проведение лечения пациентов со скученным положением фронтальной группы зубов без нарушения положения челюстных костей на несъемной ортодонтической технике с применением разработанного алгоритма показало, что антропометрические измерения пациентов 2-й группы, проведенные после лечения, соответствовали норме. При функциональном анализе MPI пациентов 2-й группы несоответствие ЦО и ЦС не превышало 0,5 мм, что считается нормой. Таким образом, применение предложенного алгоритма проведения завершающего этапа ортодонтического лечения является эффективным методом, позволяющим получить точный и стабильный результат ортодонтического лечения пациентов со скученным положением фронтальной группы зубов без нарушения положения челюстных костей.

Литература 1. Баданин В. В. Нарушение окклюзии основной этиологический фактор в возникновении дисфункций височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. — 2000. — № 1. — С. 51—54.

2. Персин Л. С. Ортодонтия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

3. Хватова В. А. Гнатологические принципы в диагностике и лечении патологии зубочелюстно-лицевой системы // Новое в стоматологии. — 2001. — № 1. — 96 с.

4. Хватова В. А. Функциональная диагностика и лечение в стоматологии. — М.: Медицинская книга, 2007.

5. Хорошилкина Ф. Я., Персин Л. С., Окушко-Калашникова В. П. Ортодонтия. Профилактика и лечение функциональных морфологических и эстетических нарушений в зубочелюстно-лицевой области. Книга IV. — М., 2005. — 460 с.

6. Okeson J. The management of temporamandibular disordersand occlusion. Mosby. 2007.

7. Riolo M.L., Casko J.S., Vaden J.L., Kokich V.G., Damone J., James R., Cangialosi T.J., Owens J., Bills E.D. Objective grading system for dental casts and panoramic radiographs. Ortho Dentofacial; 1998:589—599.

8. Roth R. H. Functional occlusion for the orthodontist, part I // J. Clin. Orthod. — 1981. — 15. — P. 32—51.

9. Доступно по: https://americanboardortho.com/ Ссылка активна на 20.01.2017.

СОВРЕМЕННЫЙ ОН-ЛАЙН СЕРВИС Д ЛЯ УПРАВЛЕНИЯ МЕ ДИЦИНСКИМ ЦЕНТРОМ ИЛИ С ТОМАТОЛОГ ИЧЕСКОЙ К ЛИНИКОЙ

Сервис ClinicIQ — это: · Простой и понятный для сотрудников интерфейс · Управление клиникой 24/7, круглосуточный доступ к информации · Версия для стоматологической клиники и медицинского центра · Быстрая и удобная запись на прием пациентов · Подробные отчеты в графиках, таблицах, диаграммах · Работа с ортопедическими лабораториями · Легкое заполнение карт пациентов · Загруженные шаблоны по 20 специальностям · CRM–система, единый модуль работы с Задачами · Автоматическое формирование основных документов клиники, хранение · SMS—информирование пациентов · Актуальное расписание врача в его мобильном телефоне · Бесплатные обновления и техническая поддержка ·Хранение и резервирование данных на серверах в РФ

Разработан практикующими врачами для эффективного управления клиникой, привлечения пациентов, повышения доходов.

Благодаря работе с сервисом ClinicIQ повышаются доходы клиники на 8-12% в месяц, увеличивается количество первичных пациентов, повышается эффективность работы с существующей базой и качество предоставления сервиса пациентам.

36

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА СТОМАТОЛОГИЯ В ИНТЕРНЕТЕ

Сайт клиники как ее продолжение в интернете В. И. Казаков генеральный директор компании «ПРОИСКПРОМЕД»

Н

аверняка у вашей клиники уже есть свой неповторимый стиль. Он находит отражение на различных носителях: визитках, вывеске, виден в оформлении зоны рецепции и кабинетов. А вот сайт владельцы клиник часто обходят стороной. Это отчасти связано с популярностью шаблонов. Приобретая типовое решение, на первоначальном этапе можно сэкономить, но на деле вы теряете гораздо больше.

В первую очередь речь идет об айдентике. Это популярное сегодня понятие включает в себя все визуальные составляющие бренда клиники. Именно айдентика позволяет создать целостный образ, который ассоциируется с успешной, процветающей клиникой. Сайт должен быть продолжением вашей клиники в интернете, а не существовать отдельно от нее. Проще говоря, в интернете, как и в жизни, слова не должны расходиться с делами. На сайте, как в зеркале, должны отражаться лучшие черты клиники, ваш ресурс должен быть узнаваемым и неповторимым. Если клиника позиционирует себя как стоматология премиум-класса, то и сайт ее должен выглядеть соответственно. В первую очередь сайт и интерьер клиники должны быть выдержаны в единой цветовой гамме. Обычно с этим не возникает никаких трудностей: часто используемые в оформлении клиники синий, голубой, бирюзовый, оранжевый и зеленый цвета хорошо смотрятся на экране монитора и позитивно воспринимаются пользователями. Далее, используйте в дизайне сайта реальные фотографии кабинетов клиники. Если вы уже сделали профессиональную фотосъемку кабинетов, используйте эти снимки в качестве подложки или в оформлении слайдера. Благодаря этому пользователь сможет оценить комфорт и оснащение кабинетов еще до визита в медицинское учреждение. Вдохнуть в интернет-ресурс жизнь помогут также фотоотчеты с различных мероприятий, конференций, обучения специалистов. Лучше любых слов за клинику скажут работы ее врачей. Вы можете отойти от привычного способа подачи информации в формате галереи «до/после». Описания клинических

случаев с фотографиями помогут придать этому разделу более эмоциональную окраску и подтвердят ваши заверения об индивидуальном подходе к каждому пациенту и уникальности каждого клинического случая. Также это позволит продемонстрировать экспертный уровень клиники. Только подобный формат подачи информации позволит делать лирические отступления и говорить о том, что при первичном обращении в клинику пациент испытывал боль / был эмоционально подавлен / стеснялся улыбки, а после соответствующего лечения смог вернуться к привычной жизни и был в полной мере удовлетворен полученным результатам. Донести эту мысль до пользователя иным способом практически невозможно. Еще один лайфхак для руководителей клиник — изменение привычного раздела отзывов. Если в вашей клинике есть книга отзывов, в которой имеются положительные комментарии, сделайте фото таких страничек и разместите их на сайте. Изображения написанных от руки отзывов воспринимаются пользователями более живо и помогают усилить реалити-эффект. На всех изображениях, будь то фото клинических случаев, кабинетов, отзывов, необходимо ставить водяные знаки для защиты информации от копирования. Особо хотелось бы сказать о клиниках, расположенных в красивых фасадных зданиях в центральной части города. Они имеют очень презентабельный, привлекательный для пациентов внешний вид, но никак не используют это преимущество в интернете. А между тем эффектные фото здания клиники на главной странице помогут привлечь пациентов, произвести на них впечатление с первых секунд.

ФЕВРАЛЬ, 2017, 2 (158)

Это особенно важно для клиник, работающих в сегменте люкс. Стоит также учитывать, что, проходя мимо вашей клиники по улице, человек потом захочет узнать о ней больше в интернете. Диссонанс между красивым зданием, прекрасной вывеской и неопрятным, заброшенным сайтом разочарует и оттолкнет пациента. Но главное в клинике — это, конечно, не фасад и не интерьер, а талантливые врачи. Сидя перед компьютером, пользователь не сможет оценить компетенцию и профессионализм специалистов без вашей помощи. Расскажите ему о них. Реальные фотографии врачей делают сайт более информативным, помогают завоевать доверие пациента и побуждают его к записи на прием. Прекрасным дополнением сайта станут аккаунты самой клиники и ее специалистов в социальных сетях. Эти профили врачи могут использовать для общения, ответов на вопросы пациентов. Будучи выдержанными в единой стилистике с сайтом клиники, они повышают ее уровень и лояльность пациентов. Подводя итоги, нужно сказать, что, когда вы работаете над сайтом, следует идти от общего к частному. В первую очередь взгляните критически: соответствует ли уровень сайта уровню клиники? Сегодня, когда изменились модели передачи и восприятия информации, именно первое впечатление от увиденного на сайте играет главную роль. Захочет ли пользователь узнать о вашей ценовой политике и применяемом

37

Прекрасным дополнением сайта станут аккаунты самой клиники и ее специалистов в социальных сетях. Эти профили врачи могут использовать для общения, ответов на вопросы пациентов

оборудовании, если увидит старый, неактуальный сайт? Что касается деталей, здесь только руководитель клиники знает, что можно и нужно подчеркнуть. Какие особенности, преимущества, отличительные черты есть у клиники? Это может быть цвет одежды медицинского персонала, работа с микроскопом, гарантия на лечение, круглосуточный режим работы — все что угодно. Отыскать ту самую изюминку бывает непросто, но именно она помогает подчеркнуть идентичность клиники и сделать ее сайт неповторимым. Доработка сайта в описанном выше ключе не требует от его владельца серьезных затрат и усилий. Привлекая к работе профессионала, который сможет понять эту концепцию, реализовать ее будет несложно. Сделать сайт реальным отражением клиники можно не только при создании, но и в рамках планомерной работы по его развитию.

38

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА СВОЙ БИЗНЕС

Параллельный прием Е. Н. Шастин профессор РАЕ, руководитель стоматологической клиники «ДентиК Люкс» (Краснодар)

С

колько стоматологических установок должно быть в практике одного доктора? Конечно, одна! Ведь, имея всего две руки, нет никакой возможности работать одновременно на двух установках.

И, если с этим не спорить, мы придем к выводу, что, если тратить на 1 пациента 1,5 часа, работать по 8 часов 5 дней в неделю, это при стопроцентной загрузке составит чуть больше 100 приемов в месяц, что при средней стоимости приема в 1500 рублей составит 150 000 рублей, и это максимум наших возможностей. Можно, конечно, работать больше или работать быстрее, тратя на пациента меньше времени, но это не изменит кардинально предел наших возможностей. Можно увеличить среднюю стоимость приема, но это тема другого разговора. Однако легко преодолеть ограничения, применяя параллельный прием. Для того чтобы в клинике использовать параллельный прием, нам потребуется как минимум две стоматологические установки, 3 ассистента, из которых хотя бы один должен быть врачом-стоматологом, которому разрешено выполнение обратимых манипуляций; также нам потребуется 2 комплекта материалов и инструментов. Рационально для облегчения ротации персонала использовать абсолютно одинаковые установки и одинаковые материалы и инструменты. Если у нас все это есть, то с завтрашнего утра мы можем начать параллельный прием. Для этого все выполняемые в клинике процедуры разделим на 3 группы.

собственные навыки в выполнении именно этих процедур, не отвлекаясь на остальные.

Необратимые процедуры

Вспомогательные процедуры

К ним относятся те манипуляции, результат которых нельзя исправить либо исправление потребует слишком больших затрат времени и ресурсов. Например, препарирование зубов, обработка каналов, удаление зуба, установка имплантатов и другое. Эти процедуры всегда будет выполнять только доктор, их мы не будем никому поручать. Врачебная ответственность и точность выполнения этих манипуляций обеспечат высокое качество стоматологической помощи в нашей практике. Врач будет неуклонно совершенствовать

К ним относятся манипуляции, которые будут выполнять младшие ассистенты. Например, подготовка кабинета, непосредственное ассистирование, наложение кофердама, сервис пациента и другое. Все эти манипуляции очень важны, но не оказывают непосредственного влияния на результат лечения. Младшими ассистентами целесообразно назначить зубных врачей. В своей работе младшие ассистенты подчиняются старшему ассистенту, который регулярно проводит с ними занятия и оценивает качество выполняемых ими манипуля-

Обратимые процедуры К ним относятся манипуляции, результат которых легко может быть исправлен. Например, постановка пломб, снятие оттисков, наложение швов, изготовление временных коронок и другое. Безусловно, эти процедуры также важны для качественного лечения пациента, поэтому, во-первых, необходимо всегда контролировать результаты их выполнения, во-вторых, ассистент должен быть готов к их выполнению, поэтому каждую процедуру нужно ему показать, объяснить и проверить качество ее исполнения; в-третьих, в случае неудовлетворительного результата врачу придется самому переделывать эту процедуру, а ассистента отправить тренироваться. Эти процедуры будет выполнять старший ассистент, и ввиду их сложности и требований закона необходимо, чтобы он имел высшее стоматологическое образование. Старшим ассистентом имеет смысл назначить молодого врача-стоматолога, недавно окончившего университет: это позволит доктору иметь ассистента с высокой квалификацией, а молодому специалисту приобретать опыт на рабочем месте.

ФЕВРАЛЬ, 2017, 2 (158)

ций. Очень важно чтобы ассистенты сформировали дружную команду, которая бы четко и безошибочно помогала врачу в работе. Рассмотрим пример разделения процедур на три группы на примере приема пациента с кариесом (табл. № 1). Таким образом, как мы видим, во время лечения кариеса младший ассистент проводит все время возле пациента, старший ассистент выполняет самые трудоемкие манипуляции, а врачу нужно уделить этому процессу всего несколько минут, в остальное время он может работать на другом кресле.

Запись на прием После разделения процедур на группы перейдем к следующему шагу — параллельной записи на прием. Для этого создадим в тетради записи на прием 2 колонки: 1-е кресло и 2-е кресло, — чтобы можно было записывать пациентов параллельно на одно время. Если у вас используется программное обеспечение для записи на прием, создадим 2 дневника: 1-е кресло и 2-е кресло. Целесообразно также сразу оговорить ограничения в записи на прием. Допустим, не записывать на одно время двух пациентов на имплантацию (так как у вас, допустим, один физиодиспенсер) или при записи пациента на консультацию второе кресло оставить свободным (так как консультации

39

нужно посвятить все время и не получится отвлекаться на параллельный прием) и т. д. Также неплохо делать пометки, какие именно процедуры из плана лечения вы намерены выполнить в этот прием, — что позволит ассистентам заранее подготовить рабочее место.

Как все это работает? Младшие ассистенты прикрепляются к креслам, следят за записью, встречают пациентов, готовят кабинет и ассистируют врачу или старшему ассистенту. Врач и старший ассистент меняются у кресла для выполнения каждым манипуляций своей группы. Стоматологическое лечение проводится командой, каждый выполняет свои манипуляции, доверенные ему согласно его квалификации. Ответственность за проведенные манипуляции полностью остается на враче. Безусловно, в начале работы по этой схеме все идет недостаточно гладко, но по мере обучения ассистента и выработки у врача доверия к его работе слаженность работы команды возрастает, и уже через год работа параллельным приемом достигает максимальной эффективности. Так как с пациентом теперь работает не один человек, особую важность приобретают предварительно составленные планы лечения: они позволяют знать всей команде, какие манипуляции будут выполняться в то или иное посещение.

18+

Реклама

тел:

8 800 333-68-25, +7 499 705-66-55

Читайте Dental Magazine на dentalmagazine.ru и скачивайте интерактивные версии для iPad, iPhone и Android на dent-mag.ru

40

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА СВОЙ БИЗНЕС

Таблица № 1 Необратимые процедуры (врач)

Обратимые процедуры (ст. ассистент)

Вспомогательные процедуры (мл. ассистент) Встреча пациента и сопровождение в кабинет

Вступительная беседа, сбор жалоб и анамнеза, осмотр Проверка осмотра, принятие решений и команды ассистентам

Подготовка инструментов и материалов

Ассистирование врачу

Анестезия

Ассистирование ассистенту Наложение коффердама

Препарирование полости

Ассистирование врачу Постановка пломбы, шлифовка, полировка

Рекомендации, прощание с пациентом

Нужно помнить, что самый важный прием — это первый прием пациента, поэтому следует уделить особое внимание приему первичных пациентов. Безусловно, доктор должен сам проводить консультацию, однако вся команда должна произвести на пациента впечатление именно в этот визит. Часто меня спрашивают, захотят ли пациенты, чтобы с ними работали другие. Ответ на этот вопрос прост: если пациенты не хотят работать с кем-то из ваших ассистентов, значит, этот ассистент не подходит для вашей практики, его необходимо заменить. При правильной мотивации ассистенты должны производить на пациента положительное впечатление.

Преимущества параллельного приема 1. Внедрение параллельного приема позволяет значительно повысить эффективность труда. Принимая одновременно двух пациентов, можно в два раза увеличить эффективность.

2. Используя молодых врачей в качестве ассистентов, можно подготовить квалифицированные кадры, владеющие вашими методиками работы и разделяющие ваши клинические взгляды.

3. Наличие свободного кресла позволяет всегда принимать первичных, равно как и пациентов с острыми жалобами.

Ассистирование ассистенту

Уборка кабинета, подготовка к следующему приему

4. Поручение большего количества работы ассистентам снимает нагрузку с врача, позволяя потратить освободившееся время на планирование сложных процедур, самообразование, а также улучшает качество жизни врача.

5. Для ассистентов это великолепный шанс отработки мануальных навыков, изучения опыта и методик, используемых врачом, а при длительной работе — даже приобретения пациентов и врачебного имени.

6. Для пациентов параллельный прием — это прежде всего возможность попасть на прием в ближайшие дни. Я считаю, что ожидание приема более 2 дней — признак плохого сервиса в стоматологии. Прием пациентов с острыми проблемами необходимо выполнять в этот же день.

7. Также делегирование полномочий ассистентам позволяет сократить эмоциональное выгорание врача за счет возможности концентрироваться на интересных случаях и уверенности в поддержке со стороны ассистентов. Когда вы полностью освоите работу на двух стоматологических установках, вы можете приобретать третью и даже четвертую. Безусловно, потребуется очень много усилий, чтобы сформировать команду, которая сможет работать в слаженном режиме, но все в ваших руках.

42

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

«Звездная болезнь» у стоматологов

Р В. В. Бойко д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, председатель секции СтАР «Психология в стоматологии»

К названным внешним предпосылкам «звездной болезни» следует добавить «местечковые факторы», которые также способствуют возникновению и распространению «болезни».

ассмотрим главные причины «звездной болезни» среди стоматологов, симптомы которой стали особенно ярко проявляться в коммерческой стоматологии последнего периода. Их можно связать с объективными обстоятельствами, определяющими общую «этиологию» «звездной болезни».

Обстоятельства эти следующие: стоматология получила в свое распоряжение новейшие технологии и материалы, что позволяет докторам быстро набирать хорошую профессиональную форму; • ярче стали проявляться различия между докторами по уровню мастерства: одни растут заметнее, чем другие, и это позволяет подмечать превосходство одних над другими; • выросло материальное благополучие докторов, что выступает «катализатором» осознания своего уверенного положения в обществе; • на рынке стоматологических кадров ощутим дефицит хороших специа­ листов, что побуждает профессионалов чувствовать свою востребованность; • специалисты поняли, что неплохо заработать можно практически в любой клинике, отсюда высокомерное: «Я знаю себе цену!»

•

К названным внешним предпосылкам «звездной болезни» следует добавить «местечковые факторы», которые также способствуют возникновению и распространению «болезни». Один из них — невысокий профессиональный уровень большинства докторов. На таком фоне легко «заболеть» человеку, преуспевающему в чем-либо. Если коллектив сильный, то отдельно взятому доктору труднее завышать свою самооценку: другие тоже не лыком шиты и, чуть что, могут указать притязательной особе на свое законное место. Другой очевидный «этимологический» фактор, наблюдающийся в клиниках, — отсутствие регулярной объективной оценки профессиональных достижений докторов: • ослаблен контроль за ведением медицинской документации; • не действует система внутренней аттестации специалистов; • нет обратной связи с пациентами после лечения; • не проводятся конференции докторов между сменами, где бы обсуждались сложные клинические ситуации и мнения коллег относительно их разрешения; • часто врачам неизвестны отдаленные результаты проведенного ими лечения; • в клинике не проводится плановая переаттестация стоматологов с присвоением внутренней категории.

• При стечении обстоятельств, затрудняющих дать объективную оценку достижений специалиста, он становится сам себе судьей. Почему бы в таком случае не прийти к выводу: «Я самый-самый»?

ФЕВРАЛЬ, 2017, 2 (158)

Но основная причина «звездной болезни» кроется в личности специалиста. И здесь мы переходим к «патогенезу», то есть некоторым отклонениям от психологической нормы, сопровождающим «заболевание». «Звездная болезнь» — это состояние самосознания специалиста, обусловленное односторонней, некритической оценкой своего профессионального мастерства, что способствует сглаживанию внутренних конфликтов и комплексов личности. «Звездность» выступает в роли специфического средства достижения внутреннего комфорта посредством завышения притязаний и утверждения себя в собственных глазах (прежде всего). Такой способ установления внутренней гармонии неадекватен, иррационален, поскольку, как правило, подрывает отношения с окружающими и всегда тормозит развитие профессионального мастерства. Однако личность этого не осознает по причине сниженной самокритичности и принятия в расчет оценок, выставленных самой себе. «Звездная болезнь» — гипертрофированная форма самоутверждения, характерная для специалистов со сниженной самокритичностью. Нельзя сказать, что это грубый дефект психики. Но можно уверенно считать, что это одна из форм избегания реальности, способ преодоления внутренних неразрешенных конфликтов, обычно действующих на уровне подсознания. Как развивается и проявляется «звездная болезнь»? Цепочка симптомов прослеживается легко: специалист овладел рядом современных методик лечения; прошел курсы обучения у известных мастеров; у него неплохая запись первичных пациентов; рекламаций по поводу качества лечения нет, или они редкие, или остаются невыявленными; на фоне коллег клинические результаты у доктора не хуже, а может быть, и лучше, чем у коллег; заработки хорошие; возможно, кто-то из наставников когда-то похвалил за умелые руки. Для личности со сниженной самокритичностью подобного набора представлений о себе вполне достаточно, чтобы ощутить корону на своей голове и рассуждать примерно так: «я — профи», «я отлично знаю свое дело», «я всегда найду себе работу». Поскольку в самооценках мастерства доминируют установки «мануальщика», это приводит к отрицанию особой значимости умения устанавливать доверительные, эмоциональные контакты с пациентами. Развитие врача замедляется. Идеология продажи своих услуг отрицается, рассуждения о том, что врач должен научиться продавать свои услуги, шокируют. Руководители пытаются объяснить, что современный пациент — потребитель услуг, то есть клиент, поэтому надо соблюдать его права, согласовывать с ним все решения, аргументировать план лечения и стоимость. В ответ обычно слышится возражение: «Я — врач, а не продавец в магазине». Когда разногласия заходят глубже, раздается угрожающее: «Могу подать заявление». «Болезнь» обычно проявляется во взаимоотношениях с пациентами. В работе доктора с пациентами доминирует философия патернализма (от слова «отец, учитель»): «Я — врач, и я знаю, что и как делать». Однако такое умонастроение идет вразрез с ожиданиями клиентов и содержанием Закона РФ «О защите прав потребителей». В соответствии с его положениями клиенту надо предоставить полную и объективную информацию об услугах, необходимо до начала лечения согласовать с ним план, этапы, стоимость, сроки, технологии и материалы. Стоматолог должен объяснять клиенту то, что может быть непонятным, разъяснять свою позицию. Врач имеет право аргументированно отказаться проводить лечение, если оно может причинить вред или не соответствует медицинским канонам. Но исключаются доминирование, самостоятельное принятие решений или бездоказательные заявления типа «Я так считаю». Примеры из практики, свидетельствующие о «звездности»: …Ортопед — мастер высочайшего класса, великолепно владеет речью, молод и хорош собой. Но… «пальцы держит веером». Иногда позволяет себе высокомерный

43

«Звездная болезнь» — это состояние самосознания специалиста, обусловленное односторонней, некритической оценкой своего профессионального мастерства.

44

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

тон в общении с пациентом, который, как ему кажется, «не потянет стоимость лечения». Пациент на консультации рассказывает, что ему говорили в другой клинике о плане лечения, но наш «супермастер» пропускает информацию мимо ушей и заявляет: «Делать надо так, как я говорю». Предлагается правильный, адекватный подход к ситуации, но пациент реагирует не на суть предложений, а на форму общения — амбициозную, самоуверенную. И, увы, идет к менее профессиональному врачу, который был любезен и относился к человеку с уважением. …На занятиях по психологии слушатель всем видом дает понять, что ему все известно, он давно постиг секреты общения с пациентами. Но вот до него доходит

Врач имеет право аргументированно отказаться проводить лечение, если оно может причинить вред или не соответствует медицинским канонам

Владельцы клиник стали с волнением обсуждать ситуацию: как противостоять «звездной болезни», поразившей некоторую часть стоматологов молодого и среднего возраста.

очередь сформулировать нужную мысль в расчете на пациента, корректно использовать рекомендованную технику воздействия на партнера. И всем участникам становится очевидно: гонору много, а умений не видно. …В отзывах по обратной связи пациенты жалуются: «Врач толком не объяснил, что он намерен делать»; «Обещал, что все пройдет безболезненно, а ребенок 20 минут кричал от боли». …Администратор звонит в ординаторскую и сообщает врачу о времени начала приема: «Пациент уже в клинике». Ответ: «Я пью чай, пусть подождет. Я — врач». Довесок к фразе выдает «звездную» личность. Владельцы клиник стали с волнением обсуждать ситуацию: как противостоять «звездной болезни», поразившей некоторую часть стоматологов молодого и среднего возраста. Чаще всего это отнюдь не такие уж «крутые» и одаренные врачи, как они о себе думают. Но все равно хозяину клиники обидно, когда врач не воспринимает замечания, плохо ведет медицинскую документацию, выбивается из стиля команды. «Я учил врача на свои деньги, предоставил технологии и материалы, обеспечил рекламой. Где же человеческая порядочность и благодарность?!» Очень эмоциональные владельцы бизнеса предлагают чуть ли не ставить «черную метку» на «зарвавшихся» коллегах — пускать вслед за уволившимся шлейф неодобрительных мнений. Если бы наш «больной» был самокритичен, то понимал бы следующее: • то, чем он владеет сегодня, не есть вершина мастерства, ибо процесс профессионального усовершенствования бесконечен; • чем больше ты что-то изучаешь, тем больше возникает вопросов; • нередко он оценивает свои потенциальные знания, а не реальные мануальные навыки; • чаще всего он принимает в расчет свои мануальные умения и игнорирует способность осуществлять информационную презентацию услуг, что также важно для пациента; • не все случаи неудачного лечения известны врачу, поскольку пациенты нередко перелечиваются в других клиниках и долго терпят дискомфорт; • хорошие заработки доктора — во многом результат высоких цен в клинике; • запись первичных пациентов может быть результатом работы бренда, поддерживаемого усилиями лучших специалистов клиники;

46

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Если врач стремится к познанию нового в своей и смежных специализациях, если оттачивает грани своего мастерства, ему некогда и незачем «болеть».

•

•

высокая самооценка мастерства обычно является следствием того, что в клинике плохо поставлен контроль за отдаленными результатами работы врачей; зазнаек в коллективе не любят.

Формированию «звездной болезни» могут сопутствовать разные внутренние установки докторов. Одни стоматологи в оценках своего коммуникативного мастерства ориентируются на вежливые улыбки пациентов во время лечения: «улыбаются — значит, довольны мною». Другие слишком уверены в том, что умеют устанавливать контакты с любым человеком. Третьи полагают, что главное — мануальные навыки, а умение находить общий язык с пациентами — выдумки психологов. Критика в адрес «зазвездивших» докторов уязвляет их самолюбие и чувство собственного достоинства, неизбежен конфликт. Либо это внутренний конфликт, когда личность переживает столкновение между Я представляемым и Я реальным, либо внешний конфликт, который сопровождается обвинениями в адрес руководства, психологов, пациентов. Вдумчивый человек, познавший свои недостатки, ищет причины в себе. Эмоциональный и самоуверенный — в происках начальства, в неумении пациентов правильно оценивать работу докторов. «Эпикриз»: «звездная болезнь» — сигнал того, что специалист остановился в своем развитии, профессиональном и личностном. Если врач стремится к познанию нового в своей и смежных специализациях, если оттачивает грани своего мастерства, ему некогда и незачем «болеть». Если человек развивается как личность, у него нет желания самоутверждаться посредством чрезмерного завышения оценки своих достижений, он постоянно сравнивает себя с лучшими коллегами, и это стимулирует работу над своим Я. Как лечить «звездную болезнь»? На наших семинарах-тренингах участники обмениваются опытом и соображениями. Чаще всего звучат такие предложения: расставаться с очень «звездящими» и потому проблемными в коллективе докторами, терпеть «звездные выходки» мастеров своего дела с хорошими финансовыми показателями, не обращать внимания на мнимых «звезд». По нашему убеждению, есть более действенный способ преодоления «звездной болезни» — обратная связь с пациентами, пролечившимися у доктора. Данные обратной связи показывают стоматологу реальные его достижения — результаты лечения и умение общаться с пациентами-клиентами. Стоматолог видит себя глазами потребителей услуг, и это устраняет или смягчает симптомы «звездной болезни». Результаты обратной связи с пациентами могут уберечь от «звездной болезни» или остановить ее развитие, поскольку информируют стоматолога о его реальных достижениях. Независимые оценки пациентов, а тем более критика действуют на нормальную личность отрезвляюще. Обратная связь способствует восстановлению баланса между верой в себя и самоуверенностью. Несамокритичный специалист, убежденный в своем мастерстве, вдруг обнаруживает, например, противоречивые оценки пациентов в свой адрес: одни довольны, другие недовольны качеством лечения. А случается, почти все опрошенные высказываются о результатах лечения весьма сдержанно. Однако следует учитывать, что заниженные оценки качества лечения пациентами могут не соответствовать действительности. Врач выполнил работу на должном уровне, но не научился визуализировать и словесно пояснять качество лечения

ФЕВРАЛЬ, 2017, 2 (158)

до его проведения, в процессе и сразу после завершения лечения. Значит, надо научиться демонстрировать пациентам свои достижения и овладеть соответствующими приемами (см.: Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. Врач и получатель услуг). Для отдельных докторов, считающих себя «крутыми», станет неожиданностью, что значительная или некоторая часть пациентов недооценивает их по ряду показателей общения. Понять такую реакцию специалистов можно. Одни доктора в оценках своего коммуникативного мастерства ориентируются на вежливые улыбки пациентов во время лечения. Другие слишком уверены в том, что умеют устанавливать контакты с любым человеком. Третьи полагают, что главное — мануальные навыки, а умение находить общий язык с пациентами — выдумки психологов. И вдруг итоги опросов опровергают привычную самооценку, а порой вдребезги разносят нарциссическое спокойствие. Устранение недостатков, отмеченных клиентами, предполагает безжалостную честность с самим собой. Самолюбие и чувство собственного достоинства уязвлено, неизбежен конфликт. Либо внутренний конфликт, когда личность переживает столкновение между Я представляемым и Я реальным, либо внешний конфликт, который сопровождается обвинениями в адрес руководства, психологов, пациентов. Вдумчивый человек, познавший свои недостатки, ищет причины в себе. Эмоциональный и самоуверенный — в происках начальства, в неумении пациентов правильно оценивать работу докторов. Но когда один, другой, третий статистически достоверные опросы подтверждают выявленную негативную тенденцию, задумываться приходится даже очень самонадеянному стоматологу. Как организовать обратную связь с пациентами после лечения? Нами разработана и предлагается клиникам методика «Телефонный опрос пациентов после лечения». Опрос касается всех докторов клиники, а заодно ассистентов и администраторов. Но главная задача — показать каждому стоматологу оценки пациентами важнейших сторон его деятельности после проведенного лечения. Учитываются отклики не менее 20 опрошенных. Данные сообщаются конкретному доктору, но он может увидеть свои достижения на фоне достижений других коллег, зашифрованных под номерами. Если вы готовы внедрить обратную связь с пациентами, действуйте обдуманно. Типичные ошибки самодеятельных опросов по обратной связи: используются плохо сформулированные и неинформативные вопросы, не продумана организация опросов, неумело обрабатываются данные опросов и неграмотно доносятся до конкретных докторов и коллектива, плохая работа с выявленными рекламациями. Предлагаемая нами методика телефонного опроса включает цели, особенности организации, перечень характеристик пациентов, подлежащих и не подлежащих опросу, инструкцию для операторов опроса, алгоритм обработки результатов и их использования при аттестации стоматологов, ошибки в осуществлении обратной связи. В приложениях: анкета для опроса пациентов, схема вступления оператора в контакт с респондентом, таблицы сводных данных, образец графика с полученными данными. Существенно, что опрос проводится после всего лечения или отдельного завершенного его этапа: это позволяет быстро реагировать на ошибки персонала, допущенные в лечении и при взаимодействии с конкретным пациентом. Цели обратной связи с пациентами после лечения: 1. Встроить получаемую информацию в общую систему управления качеством лечения и сервиса и повышения профессионализма персонала клиники (фирмы).

2. Своевременно (как можно быстрее) выявить и удовлетворить потребности пациентов, у которых появилось негативное отношение к персоналу или клинике вследствие психологического или физического дискомфор-

47

Нами разработана и предлагается клиникам методика «Телефонный опрос пациентов после лечения». Опрос касается всех докторов клиники, а заодно ассистентов и администраторов.

48

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Предлагаемая нами методика телефонного опроса включает цели, особенности организации, перечень характеристик пациен­тов, которых нужно или не нужно опрашивать.

3.

• • • • • 4.

5.

6.

7.

8.

та до, в процессе или после проведения лечения (завершенного этапа лечения). Выявить показатели эффективности лечения и сервиса по оценкам пациентов с учетом следующих параметров: доверие к врачу (врачам); обязательное профессиональное общение стоматолога с пациентом; принятие пациентами личности и стиля работы врача (врачей); оценка пациентами достижений клиники (фирмы) в плане оказания услуг; впечатления о посещении клиники, лечении и обслуживании. Выявить проблемные зоны взаимодействия персонала с пациентами (в рамках замеряемых параметров), чтобы в дальнейшем наметить стратегию и методы устранения проблем. Определить сильные и слабые стороны в работе каждого врача (в рамках замеряемых параметров) в целях последующей коррекции его взаимодействия с пациентами или присвоения внутренней категории. Определить ранг (место) каждого врача по отдельным названным параметрам и совокупности этих параметров, а также ранг (место) каждого врача среди представителей своей специализации: терапевты, хирурги и т. д. Определить наличие резервов роста каждого врача и коллектива врачей клиники в целом с учетом выявленных достижений по изученным параметрам. Получить числовые показатели деятельности врача для внесения их в «паспорт личных достижений» наряду с прочими маркетинговыми показателями (денежная выработка, количество пациентов, оставшихся на лечение после консультации, процент выполнения пунктов рекомендованного плана лечения).

В методике обратной связи используется стандартизованный опросник, включающий несколько блоков вопросов, на которые предусмотрены заготовленные ответы, из которых респондент выбирает один. За 8—10 минут разговора с респондентом можно получить достаточно информативные сведения о работе персонала. Если это эпизодический и не очень объемный замер обратной связи, то его могут осуществить обученные администраторы. Если же речь идет о постоянно действующей в клинике системе обратной связи, то опрос проводят специально подготовленные операторы строго по инструкции. Пациент обязательно заранее предупреждается о том, что ему позвонят, чтобы узнать о самочувствии после лечения и впечатлениях о визите в клинику. Если пациент не хочет, чтобы ему звонили, оператору дается указание не опрашивать его.

Литература Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии: Том I. Клиника под ключ. — СПб., 2009. — 1008 с. Том II. Персонал-команда. — СПб., 2017. — 350 с. Том VI. Врач, ребенок, родитель. — СПб., 2014. — 512 с. Том VII. Сервис — детям. Том VIII. Бизнес-мышление и развивающаяся клиника (соавтор В. В. Садовский). — СПб., 2015. — 408 с. Том IX. Отбор, обучение, оценка работы персонала. — СПб., 2017. — 300 с.