Дентал Юг, июль 2010, 07 (79)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ИЮЛЬ 2010

¹ 7 (79)

10

Гарантии — норма в стоматологии

46

Краевая стоматологическая поликлиника: вчера, сегодня, завтра

Лечение рубцов лица и шеи

48

8

Физические свойства твердых тканей зуба

№ 7 79, ИЮЛЬ 2010

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ 6

НОВОСТИ

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 8 А. Н. Луценко, А. В. Черченко, А. В. Кривоносов. Краевая стоматологическая поликлиника: вчера, сегодня, завтра

ПАРОДОНТОЛОГИЯ 40 Д. Р. Мушарапова, Л. Р. Мухамеджанова. Особенности применения пародонтальных повязок в клинической практике 42 Т. Т. Нацвлишвили, А. В. Цимбалистов, Г. Б. Шторина. Особенности регенерации тканей пародонта и перспективы применения периодонтальных стволовых клеток

10 В. В. Бойко. Гарантии — норма в стоматологии

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 14 Л. М. Ломиашвили, Л. Г. Аюпова, Д. В. Погадаев. Внедрение модульных технологий по восстановлению зубов в клиническую стоматологию

46 Е. В. Фомичев, В. С. Хлыбов, Е. В. Ефимова. Лечение патологических рубцов лица и шеи

БИОМЕХАНИКА ЭНДОДОНТИЯ

48 В. А. Загорский, И. М. Макеева, А. В. Севбитов. Физические свойства твердых тканей зуба

20 Х. Денхардт. Повторное эндодонтическое лечение

МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЕ ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 24 С. Зипманн. Клинико-технические аспекты изготовления детских съемных протезов

56 А. О. Мартынов. Влияние наружного нагрева композита на конверсию, или Как улучшить качество прямых реставраций

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ ОРТОДОНТИЯ 28 Ф. Я. Хорошилкина, А. Г. Чобанян, А. А. Манучарян. Различия в расположении височно-нижнечелюстных суставов при мезиоокклюзии по сравнению с физиологической окклюзией

58 VIII Ежегодный конкурс зуботехнического мастерства среди студентов медицинских училищ и колледжей Юга России

ОБРАЗОВАНИЕ ОРТОДОНТИЯ — ИМПЛАНТОЛОГИЯ

59 План мероприятий компании «ЭХО» на 2010 год

32 С. В. Камалова. Мультидисциплинарный подход к решению стоматологических проблем. Взаимодействие ортодонта и имплантолога

60 Методы обтурации корневого канала. Постэндодонтическое восстановление. Применение коффердама в эндодонтической практике (А. В. Болячин)

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

62 ПОДПИСКА

36 А. Ю. Ремов, А. А. Долгалев. Применение цифровых технологий на этапах обследования и планирования лечения пациентов на имплантологическом приеме

64 ОБЪЯВЛЕНИЯ

2

Äåíòàë Þã

№ 7 июль’10

года

Профессиональное стоматологическое издание, № 7 (79), июль 2010 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Арина Криштопина / krishtopina_a@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Литредактор / корректор Сабина Бабаева Директор по производству рекламы Эльдар Мусапаров Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Алевтина Щербакова Фото agefotostock.com, Алексей Захарченко РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Дмитрий Степанов Олег Хан / khan@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 169 Алина Харченко / harchenko@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель ООО «Козак» 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия 11.01.2005 г. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в образцовой типографии «Блиц-Принт» Адрес: 03057, Украина, г. Киев, ул. Довженко, 3 Тел. (380 44) 205-57-57 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 7 июль’10

НОВОСТИ

VOCO ïðåäñòàâëÿåò ïðåèìóùåñòâà êîìïîçèòà è ñòåêëîèîíîìåðà â ïðåïàðàòå Ionolux

Стеклоиономерные цементы сравнивают с высокоразвитыми композитами.

Ionolux, фотополимерный стеклоиномерный пломбировочный материал от VOCO, комбинирует преимущества обоих классов материалов. Ionolux — это светоотверждаемый стеклоиономерный пломбировочный материал, представленный в оттенках А1, А2 и А3 и созданный для использования при различных показаниях в консервативной стоматологии и при подготовке к протезированию. Ionolux применяется для временных и небольших пломб по I классу, а также для пломб по III и V классу, прежде всего для пломбирования цервикальных дефектов и лечения корневого кариеса.

Ïîäâåäåíû èòîãè âåñåííåãî ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ôîðóìà íà Ñåâåðî-Çàïàäå

17–19 мая в Санкт-Петербурге, в ВК «Ленэкспо», специалисты стоматологической отрасли обсудили наиболее актуальные вопросы в рамках научного специализированного форума «Стоматология Санкт-Петербург». Организаторы выставки и форума — компании «Примэкспо» (Санкт-Петербург), официальный партнер ITE Group plc (Лондон) и «Дентал-Экспо» (Москва). В этом году выставка снова продемонстрировала устойчивый рост: в ней приняли участие 106 компаний. Вниманию специалистов представили новейшее стоматологическое оборудование и расходные материалы из России и американских, европейских и азиатских стран. За три дня форум посетили 5200 специалистов.

6

Äåíòàë Þã

 Ðîññèþ ïðèøëà ðåâîëþöèîííàÿ PRO-ARGIN™òåõíîëîãèÿ ñíèæåíèÿ ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè çóáîâ

В рамках прошедшего в последнюю неделю апреля Стоматологического салона — 2010 компания Colgate провела симпозиум «PRO-ARGIN™-технология — инновационный подход к профилактике гиперчувствительности зубов». Ведущие мировые и российские специалисты обсудили проблему повышенной чувствительности дентина, в частности,

аспекты ее возникновения во время и после стоматологических процедур, и представили российским стоматологам недавнюю разработку компании Colgate — десенситизирующую пасту Colgate® Sensitive Pro-Relief™, содержащую инновационную PRO-ARGIN™технологию для мгновенного снижения гиперчувствительности зубов надолго.

 2010 ãîäó êîìïàíèÿ «Äåíòàë Êîìïëåêñ» îòïðàçäíîâàëà ñâîå ñîâåðøåííîëåòèå!

Вот уже 18 лет компания «Дентал Комплекс» представляет на российском рынке ортодонтическую продукцию мирового производителя — компании Ormco, известной всем как ведущий производитель и инициатор передовых технологий в своей области. Материалы и аппаратура для ортодонтического лечения Ormco используют при ортодонтическом лечении ведущие клиники нашей страны и всего мира. На сегодняшний день компания «Дентал Комплекс» известна как организатор учебных процессов постдипломного образования для специалистов, имеющих

большое теоретическое и практическое значение. Редакция журнала «Дентал Юг» присоединяется ко всем поздравлениям, прозвучавшим в адрес юбиляров — специалистов компании и ее генерального директора, кандидата медицинских наук Владимира Яковлевича Воронина, человека, благодаря стараниям которого стоматологическое сообщество имеет возможность регулярно знакомиться с научными и практическими разработками ведущих специалистов Европы и США. Процветания и успешного развития бизнеса! № 7 июль’10

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Êðàåâàÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ ïîëèêëèíèêà: â÷åðà, ñåãîäíÿ, çàâòðà

А. Н. Луценко

главный врач ГУЗ «КСП-ККСЦ», главный стоматолог ДЗКК, заслуженный врач РФ, заслуженный работник здравоохранения Кубани

А. В. Черченко

заместитель главного врача по поликлиническому разделу работы ГУЗ «КСП-ККСЦ», врач стоматологтерапевт высшей категории

В. А. Кривоносов

заместитель главного врача по клинико-экспертной работе ГУЗ «КСП-ККСЦ»

ГУЗ «К СП-ККСЦ» с момента создания и по настоящее время является головным учреждением стоматологической службы Краснодарского края, которое курирует все районы Краснодарского края по вопросам взрослой и детской стоматологии, является консультативно-диагностическим и лечебным центром для приема пациентов с патологией полости рта и челюстно-лицевой области Краснодара, Краснодарского края, Республики Адыгеи и гостей из всех регионов РФ, а также ближнего и дальнего зарубежья.

Èñòîðèÿ ÃÓÇ «ÊÑÏ-ÊÊÑÖ» Поликлиника основана 18 ноября 1928 года. Это была первая специализированная зубная поликлиника им. П. Г. Дауге. Она располагалась на ул. Красноармейской, 58 (сейчас 60), в двухэтажном здании бывшей городской гостиницы, и в ее состав входили три отделения — терапевтическое на 12 врачебных должностей, хирургическое на 2 врачебные должности, протезное на 16 врачебных должностей. В состав протезного отделения входила зуботехническая лаборатория, где работали 30 зубных техников. Одной из важнейших задач поликлиники была подготовка профессиональных кадров — зубных врачей и зубных техников. Статус краевой поликлиники учреждение приобрело в послевоенные годы. Поликлиника являлась клинической и учебной базой стоматологического факультета Кубанского медицинского института им. Красной Армии. С 1968 года в поликлинике был организован круглосуточный стационар, на базе которого до 2003 года функционировал центр по лечению детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области.

Рис. 1. Поликлиника им. П. Г. Дауге.

8

Äåíòàë Þã

За последние годы усилия руководителей и коллектива поликлиники были направлены на ее развитие как ведущего специализированного стоматологического учреждения, развитие кадрового потенциала и материально-технической базы.

ÃÓÇ «ÊÑÏ-ÊÊÑÖ» ñåãîäíÿ Краевая стоматологическая поликлиника — крупное лечебно-профилактическое учреждение, основная база стоматологического факультета Кубанского государственного медицинского университета. Основными целями и задачами для поликлиники всегда были и остаются: - оказание высококвалифицированной стоматологической помощи на региональном уровне; - проведение консультативной и организационно-методической помощи стоматологической службе края; - внедрение в стоматологическую практику современных технологий;

Рис. 2. ГУЗ «Краевая клиническая стоматологическая поликлиника». № 7 июль’10

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Рис. 3. Руководители подразделений (после планерки).

Рис. 4. Один из новых стоматологических кабинетов.

- создание условий для повышения эффективности работы как в самом ГУЗ «КСП-ККСЦ», так и в стоматологической службе Краснодарского края; - повышение уровня квалификации специалистов стоматологической службы Краснодарского края, студентов стоматологического факультета и ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета. Структура поликлиники 1. Стационар на 60 коек для взрослого населения Краснодарского края, в который входят: - отделение челюстно-лицевой хирургии; - отделение анестезиологии и реанимации.

2. Поликлинические отделения: - хирургическое; - терапевтическое; - ортопедическое; - ортодонтическое; - платных услуг. В поликлинике функционируют диагностические и вспомогательные подразделения — рентгенологическая служба, клинико-диагностическая лаборатория, физиотерапевтический кабинет, а также административные и хозяйственные подразделения. ГУЗ «КСП-ККСЦ» стремится к централизации расположения всех поликлинических отделений и вспомогательных подразделений. Терапевтическое отделение полностью перенесено в головное здание на ул. Рашпилевской, 31; на сегодняшний день только ортопедическое отделение временно — до 01.01.2011 г. — расположено отдельно, на ул. Красной, 15. В поликлинике ведется непрерывная работа по совершенствованию кадрового состава учреждения — основного ядра всей деятельности. В краевой стоматологической поликлинике работают династии специалистов в 2–3 поколениях. На сегодняшний день 40 % специалистов поликлиники имеют квалификационные категории. Сотрудники поликлиники постоянно совершенствуют свои навыки и знания, овладевают современными методиками диагностики и лечения стоматологических заболеваний. Для улучшения качества обслуживания пациентов краевой стоматологической поликлиники организованы три новых стоматологических кабинета (терапевтический, ортопедический, хирургический для дентальной имплантации), оборудование которых соответствует самым высоким профессиональным стандартам. Это современные установки с фиброоптикой на турбинном наконечнике и ультразвуковом скейлере с дентальной видеокамерой и монитором для визуализации процесса лечения пациентов. Имеется электронный эндодонтический мотор, качественная оптика с LED-подсветкой, аппарат для горячей конденсации гуттаперчи, артикулятор с лицевой дугой, аппарат для проведения аксиографии, прибор для автоматического смешивания слепочной массы. При осуществлении анестезии исполь-

зуется электронный шприц, при профессиональной чистке зубов применяется технология Air-flow. Кабинет имплантологии оборудован радиовизиографом, новейшим физиодиспенсером, современными инструментами и материалами для ведения специализированного имплантологического приема и других амбулаторных операций, не требующих общего обезболивания. Развитие имплантологии на базе ГУЗ «КСП-ККСЦ» является одним из приоритетных направлений. Оборудование этих кабинетов является подтверждением активного движения краевой стоматологической поликлиники на пути совершенствования и модернизации, стремления сохранять лидерство в стоматологической службе Краснодарского края. В поликлинических отделениях ГУЗ «КСП-ККСЦ» постоянно проводится обновление материально-технической базы (замена стоматологических установок, приобретение инструментов и материалов для работы по новым технологиям).

№ 7 июль’10

ÃÓÇ «ÊÑÏ-ÊÊÑÖ» çàâòðà Краевая стоматологическая поликлиника стоит на пороге значительных организационных преобразований.

1. С 1 сентября 2010 года производится перевод стационара в два крупных лечебных учреждения: ГУЗ «ККБ № 1» и МУЗ «КГК БСМП» (приказ ДЗКК № 778 от 01.04.2010 г.). Цель реорганизации — создание более качественных условий для оказания челюстно-лицевой и хирургической стоматологической помощи при заболеваниях челюстно-лицевой области. Также появляется возможность планировать оказание высокотехнологичной стоматологической помощи жителям Краснодарского края в краевом лечебном учреждении — ГУЗ «ККБ № 1», которое является флагманом кубанского здравоохранения. Хочется надеяться, что для оказания таких видов помощи не придется направлять больных в Москву.

2. Планируется внедрение в работу отделений поликлиники самых современных технологий и методов лечения заболеваний челюстно-лицевой области, как то: - лазерная стоматология; - пародонтология; - нейростоматология; - выполнение амбулаторных вмешательств под общим обезболиванием; - развитие современных ортопедических технологий — освоение CAD/CAM-технологий и др.; - совершенствование диагностической базы — установка панорамного компьютерного томографа. ГУЗ «КСП-ККСЦ» является государственным учреждением краевого подчинения, координирующим вопросы организации работы всей стоматологической службы Краснодарского края. От лица коллектива ГУЗ «КСП-ККСЦ» благодарим за понимание и поддержку администрацию Краснодарского края, Законодательное собрание Краснодарского края, Департамент здравоохранения Краснодарского края. Äåíòàë Þã

9

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Ãàðàíòèè — íîðìà â ñòîìàòîëîãèè В. В. Бойко

д. п. н., профессор, академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии Санкт-Петербургского института стоматологии Проблема гарантий в стоматологии разноплановая, неоднозначная и порядком запутанная. Неудивительно, что она стала предметом дискуссий и камнем преткновения на практике. Вопросов много: что разуметь под понятием «гарантии» в медицине? Обоснованно ли давать пациентам какие-либо гарантии до или после лечения? В каких показателях разъяснять их пациентам? Какой врач вызывает большее доверие — тот, который дипломатично поясняет, что гарантии в медицине не даются, или тот, кто оперирует внушительными обещаниями конкретных позитивных результатов? Имеет ли преимущество клиника, если администратор называет весомые гарантии? Уместно ли вести речь о «средних» гарантиях, втискивая всех пациентов в рамки статистического подхода? Что думает заказчик об исполнителе, который замалчивает или «спускает на тормозах» вопрос, заданный напрямик: «Сколько лет прослужит эта дорогая ортопедическая конструкция?»

Êëèíè÷åñêèé àñïåêò ãàðàíòèé Мы не найдем однозначных ответов на поставленные выше и прочие вопросы, пока не определимся с понятиями. Гарантия (фр. garantie) — ручательство; условие, обеспечивающее что-либо. «Толковый словарь русского языка» С. И. Ожегова и Н. Ю. Шведовой придерживается того же мнения. Все становится ясным: врач, осуществляя свою деятельность, конечно, за многое ручается и выдерживает различные условия оказания медицинской помощи. Исходя из этого постулата и нужно рассуждать о гарантиях в медицине. Прежде всего, гарантии целесообразно разделить на две группы: • безусловные или обязательные; • прогнозируемые, определяемые с учетом обстоятельств лечения и условий сохранения достигнутых результатов. Безусловные гарантии в стоматологии даются пациентам всегда, в обязательном порядке и без какихлибо условий, поскольку они соответствуют медицинским канонам, требованиям, предъявляемым к медицинским учреждениям и врачам, имеющим сертификаты на осуществление конкретной медицинской деятельности, а также отвечают законам 10

Äåíòàë Þã

по охране здоровья граждан и защите прав потребителей. В обязательном порядке во всех случаях оказания стоматологической помощи и безусловно гарантируется: • предоставление полной, достоверной и доступной по форме информации о состоянии здоровья пациентов (с учетом их права и желания получать таковую по доброй воле); • проведение консультации и консилиума как по медицинским показаниям, так и по требованию пациента; • проведение лечения специалистами, имеющими сертификаты, подтверждающие право на осуществление данного вида медицинской помощи; • учет показателей общего здоровья пациента при осуществлении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий стоматологами всех специализаций; • установление полного диагноза; • составление рекомендуемого (предлагаемого) плана лечения; • использование методов и технологий лечения, применяемых в настоящем лечебном учреждении; • индивидуальный подбор анестетиков, что позволяет в максимальной степени исключить болевые ощущения, учитывая при этом возраст пациента, его аллергологический статус, показатели общего здоровья и опыт лечения у стоматологов; • безопасность лечения — обеспечивается комплексом санитарно-эпидемиологических мероприятий и использованием разрешенных к применению технологий и материалов; • точная диагностика, достигаемая при наличии должного профессионального уровня специалистов, современных диагностических средств и данных дополнительных обследований; • тщательное соблюдение технологий лечения, что предполагает высокопрофессиональную подготовку врачей, зубных техников и ассистентов, а также применение специальных средств контроля качества их работы; • применение технологически безопасных, разрешенных Минздравом РФ материалов, не утративших сроков годности; • проведение контрольных осмотров — по показаниям после сложного лечения или при необходимости упреждения нежелательных последствий;

• проведение бесплатных профилактических осмотров с частотой, определяемой врачом; • динамический контроль процесса и результатов лечения (согласно рекомендациям СтАР); • мероприятия по устранению или снижению степени осложнений, которые могут возникнуть в процессе или после лечения; • определение риска повторения или обострения выявленных заболеваний; • достижение показателей качества лечения и эстетических результатов (с учетом имеющихся в отечественной стоматологии стандартов, пожеланий пациента и объективных обстоятельств, выявленных врачом). Совокупность обязательных гарантий создает предпосылку для качественного лечения и устойчивости его результатов. Вывод: сущность и обоснованность обязательных ручательств невозможно оспорить, ибо они отражают гуманистические принципы медицины, достижения современной высокотехнологичной стоматологии и завоевания в области прав человека и потребителя услуг. Следовательно, уже на этом основании никто из стоматологов и ни при каких обстоятельствах не может заявить: «Гарантии у нас не даются». Однако ограничиваться только безусловными, обязательными гарантиями или упорно подчеркивать их во взаимодействии с пациентами нельзя, поскольку посетители частной клиники рассчитывают не только на заверения врача общего порядка, но хотят услышать о ручательствах в виде сроков бесплатного устранения дефектов, сроков службы выполненных работ или процента успешности лечения. Встает вопрос о том, как учесть ожидания и интересы пациентов, не вступая в противоречие с медицинскими канонами и объективными обстоятельствами, имеющими место в конкретной клинической ситуации. Выход есть: надо осмыслить и внедрить в повседневную практику стоматологов понятие «прогнозируемые гарантии». Прогнозируемые гарантии в медицине — это предвидение доктором определенных результатов лечения с учетом выявленных объективных обстоятельств вмешательства, имеющегося у него опыта, достигнутого профессионального уровня, уверенности в эффек№ 7 июль’10

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

тивности используемых технологий и материалов, выбранных вариантов решения проблемы и методов контроля за процессом и последствиями лечения. Можно сказать и так (на «языке пациента»): прогнозируемые гарантии — это шансы на успех или вероятность риска вследствие вмешательства врача (обратная величина успеха). В таком смысле разъясняют больному шансы на выздоровление, на положительный исход операции врачи различных медицинских направлений — хирурги и офтальмологи, терапевты и реаниматологи, ортопеды и онкологи и т. д. У стоматологов нет оснований или каких-либо особых причин игнорировать общемировую практику. Вывод: прогностический подход к гарантиям не противоречит медицинским канонам и практике врачевания; устанавливая гарантии, стоматолог должен разъяснять пациенту их прогностический, вероятностный смысл в каждой клинической ситуации, добиваясь при этом понимания объективности и корректности именно такого подхода к их определению. Не все стоматологи согласятся с таким выводом. Кандидат медицинских наук юрист Н. Н. Бондаренко из Нижегородской государственной медицинской академии явно будет возражать против прогностической концепции гарантий. Обсуждая лечение кариеса, он утверждает, что гарантию можно дать только на то, что врачебные действия были адекватными той патологии, с которой обратился пациент. Другими словами, признается обоснованность только некоего аспекта обязательных гарантий. Установки пациента на сроки, опыт представителей общей медицины, оперирующих процентами вероятности успешности лечения, закон «О защите прав потребителей», предписывающий устанавливать гарантии, — все эти факторы в расчет не принимаются. Вряд ли такая стратегия способствует компромиссу сторон — пациентов и стоматологов, конфликт их интересов сохраняется. Мы полностью разделяем позицию авторов книги «Правовая безопасность в стоматологии», которые тщательно проанализировали закон «О защите прав потребителей» и пришли к однозначному выводу о том, что стоматологическая клиника должна быть крайне заинтересована в установлении и выполнении гарантийных сроков и сроков службы. Успешность стоматологического лечения, как и любого медицинского вмешательства, зависит от многих предсказуемых и непредсказуемых, объективных и субъективных факторов, в том числе независимых от воли, ответственности и уровня профессионализма медицин№ 7 июль’10

ского персонала. Эту истину хорошо понимает любой врач, ее может принять здравомыслящий пациент, если услышит убедительные и доступные по форме аргументы. Объективные факторы, обстоятельства, не позволяющие врачу уверенно определять гарантии, известны: • обусловленность решения проблемы явными и вероятными общими заболеваниями пациента; • динамические изменения в организме и в полости рта, обусловленные возрастом: в детстве и юности действуют эволюционные процессы, а у взрослого и пожилого человека — инволюционные; • наличие более или менее выраженных противопоказаний к проведению конкретного медицинского вмешательства — абсолютные, относительные и показания к отсроченному лечению; • невыполнение пациентом рекомендованного плана лечения (если отдельные невыполненные или незавершенные его пункты, этапы предопределяют результаты лечения, на которое устанавливаются гарантии); • ограниченность технологий, при помощи которых проводится лечение, или отсутствие в клинике условий для их реализации; • несовершенство материалов, которыми располагает современная стоматология, и в частности ваша клиника; • сложность данного клинического случая; • высокая вероятность осложнений при данном виде лечения; • влияние действующих или вероятных средовых факторов, ухудшающих здоровье и состояние полости рта пациента; • стечение клинических обстоятельств в процессе оказания помощи; • особенности профессиональной деятельности пациента, которые могут отрицательно сказаться на результатах лечения. Вывод: устанавливая в каждом клиническом случае прогнозируемые гарантии, стоматолог должен учесть ограничивающие объективные обстоятельства, разъяснить их пациенту и зафиксировать в медицинской документации. Особо заметим, что фиксация объективных факторов, ограничивающих гарантии, не составляет особого труда для врача, если он выполняет все требования к заполнению и ведению медицинской документации. Необходимые ограничения собираются, как говорится, на автомате: в анкете о здоровье пациента фиксируются сообщенные им сведения об имеющихся заболеваниях; противопоказания должны быть обозначены в информированном добровольном согласии на проводимое стоматологическое

вмешательство; рекомендуемый план является логическим завершением консультации (консилиума) и составляется в медицинской карте; насколько он выполнен, видно из дневниковых записей, которые обязан делать врач перед каждым приемом; здесь же должны фиксироваться сведения об используемых и согласованных с пациентом технологиях и материалах; осталось выяснить у пациента сведения о профессиональной деятельности пациента (имеет смысл ввести вопрос в стандартную форму медкарты). Стоматологу остается использовать все эти объективные обстоятельства в предварительном разъяснении пациенту принципа установления гарантий на консультации и при их определении после лечения. Таким образом, нет необходимости составлять специальную «бумагу» с описанием ограничивающих обстоятельств и требовать подпись пациента под ними, как это делается в некоторых клиниках. Субъективные факторы, обстоятельства, ограничивающие гарантии, таковы: • незнание или нарушение доктором технологии лечения; • неудовлетворительное психологическое и физическое состояние медперсонала в процессе оказания помощи; • профессиональные ошибки, допущенные при постановке диагноза, в ходе лечения или проведения реабилитационных мероприятий; • недосмотр и халатность медперсонала, проявленные в решении конкретной проблемы. Вывод: устанавливая в каждом клиническом случае прогнозируемые гарантии, стоматолог должен самокритично учесть ограничивающие их субъективные факторы (обстоятельства), при этом не переоценивая и не недооценивая свои возможности, опыт и знания, а также возможности ассистента, зубного техника, рентген-лаборанта (если они участвуют в проведении лечения). В таком самооценочном акте проявляется зрелость личности врача, способность требовать от себя и коллег, проявлять личную ответственность за результаты своей работы. Существование объективных и субъективных факторов, ограничивающих успешность почти любого медицинского вмешательства, неоспоримо, однако вместо того, чтобы учитывать эти факторы при установлении прогнозируемых гарантий, многие стоматологи делают неправильный вывод: если есть ограничения, значит, нельзя давать пациентам гарантии. Соответствующие умонастроения выражаются в различных вариациях, и прежде всего в форме категоричного Äåíòàë Þã

11

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

заявления пациенту: «Гарантии в медицине не даются», «Никто в мире гарантий на лечение каналов не дает». При этом в ход идут дежурные аргументы: предсказать результаты лечения невозможно, каждый организм уникален и т. п. Один знакомый ортопед отработал для себя неуязвимую, как он считает, концепцию, которую старается вложить в голову каждого пациента, заикнувшегося о гарантиях: «Чем меньшие гарантийные сроки назначает врач, тем он профессиональнее и ответственнее». Выходит, не даешь никаких гарантий — значит, самый продвинутый специалист. Установление прогнозируемых гарантий в каждом клиническом случае — квинтэссенция напряженной интеллектуальной деятельности, интуиции врача и, если угодно, его высокой профессиональной культуры, выражающейся в способности учиться на собственных ошибках, в привычке основательно и многосторонне взвешивать диагноз, возможные варианты вмешательства, свои сильные и слабые стороны. Степень принятия стоматологом идеи о прогнозируемых гарантиях является, по нашему убеждению, своеобразным мерилом его состоятельности как профессионала. Сказать пациенту, что гарантии в стоматологии не даются, что определить их в медицине невозможно, — значит признать тем самым свою беспомощность, ограниченность мастерства и клинического мышления, неспособность предвидения. Это также означает стирание различий между специалистами разного уровня: если прогнозируемые гарантии не даются, значит, это касается всех стоматологов. Однако практика свидетельствует об ином: к мастерам своего дела выстраиваются очереди, их рекомендуют друзьям и близким, им выражают признательность за то, что нашли выход из сложной клинической ситуации, их боготворят. Именно так обстоит дело во всей медицине. В среде стоматологов существуют адекватные представления о гарантиях. Приведу в пример хорошо известного мне кандидата медицинских наук, хирурга-имплантолога, главного врача клиники «Элит» медицинской ассоциации «Меди» в Санкт-Петербурге А. А. Кураскуа. Он утверждает, что накопленный опыт в зубной имплантологии, современные системы имплантатов, прецизионное протезирование, успехи современной консервативной и оперативной пародонтологии, успехи профилактики, правильно налаженные организационные мероприятия по мониторингу пациентов после лечения позволяют в 92 % случаев достичь 10-летнего срока службы зубных имплантатов.

12

Äåíòàë Þã

Разумеется, все сказанное специалистом не означает, что любому пациенту и при всех ситуациях он станет обещать десять лет беспроблемного использования имплантатов. Вероятность их службы будет определяться с учетом ряда обстоятельств, следовательно, гарантии в одной ситуации составят процент, приближенный к максимальному, в другой будут усреднены, а в третьей пациенту будет аргументированно показано, что гарантировать успех невозможно. Но даже обозначив те или иные показатели прогнозируемых гарантий, нельзя полагать, что прогнозы сбудутся на все сто процентов. Известно, что конечный эффект лечения зависит от ряда условий: • если после лечения в период действия гарантий у пациента не возникнут (не проявятся) заболевания или физиологические состояния, которые способны негативно повлиять на достигнутые результаты; • если пациент будет соблюдать требования гигиены по уходу за полостью рта и другие указания стоматолога; • если он будет посещать бесплатные осмотры с частотой, рекомендованной врачом; • если в период лечения у врача пациент не будет лечить то же самое у специалиста другой клиники; • если пациент не будет корректировать результаты лечения в другой клинике; • если не скажутся форс-мажорные обстоятельства (авария, удар, стихийные бедствия), способные негативно повлиять на результаты лечения. Вы (клиника) освобождаетесь от ответственности по гарантиям только в том случае, если докажете, что вред причинен вследствие действия обстоятельств непреодолимой силы или нарушения пациентом установленных правил использования результата работы. В ваших интересах еще в момент установления гарантий обозначить условия, при которых вы будете их выполнять. Вывод: установив те или иные показатели прогнозируемых гарантий, врач должен предупредить пациента о том, что они сохранят свою силу при определенных условиях, и обозначить их. Продолжим наши рассуждения. В каких показателях правомерно прогнозировать гарантии? В единицах времени, обещая пациентам месяцы или годы, в течение которых будет сохраняться достигнутый результат, с учетом выявленных обстоятельств? Или следует ограничиваться указанием процента вероятной успешности лечения, оговаривая для убедительности и обратную величину — долю риска, неэффек тивности, сомнений?

В общей медицине доктора используют и временной, и вероятностный показатели в зависимости от характера вмешательства и ожидаемых результатов. Например, в одних случаях они говорят, что лечение даст положительный эффект через год-полтора, а в других устанавливают процент вероятности успеха: «такая операция при имеющихся у вас показаниях в 95 % заканчивается успешно». Почему бы и стоматологам не последовать многовековому опыту медицины? Вывод: следует различать две клинические ситуации определения пациентам прогнозируемых гарантий: они даются либо в виде сроков, либо в виде процента вероятной успешности лечения, что зависит от специфики стоматологического вмешательства. Вмешательства, при которых допустимо давать гарантии в виде сроков (месяцы, годы), таковы: постановка пломб, виниров, реставрация коронковой части зуба, изготовление коронок и других ортопедических конструкций, установление ретенционных аппаратов после снятия брекет-системы. Все эти виды работ включают осуществленный материальный результат, и многие стоматологи, как показывают практика и публикации, готовы определять для них гарантии в виде сроков. Вмешательства, при которых определяется процент вероятности успешного (эффективного) оказания стоматологической помощи, уменьшения тяжести заболевания (обратная величина — процент вероятности риска, неблагоприятного результата лечения): постановка временной пломбы, лечение зубных каналов, гигиеническая чистка, отбеливание, хирургические операции, включая имплантологию, лечение пародонта. Гарантии на эти работы обычно вызывают возражения у некоторых стоматологов и замалчиваются в литературе. Затруднения понятны: должен ли врач бесплатно устранять недоделки или переделывать работу (проводить повторное лечение)? Да, в случае если компетентный орган, ответственные лица, экспертная комиссия, суд установят его вину — ошибку в диагнозе, нарушение технологии, неадекватный метод лечения. Именно так происходит на практике. Вывод: если стоматолог установил процент вероятной успешности лечения, привел пациенту аргументы и получил его согласие, то выявленные после лечения недостатки он устраняет либо за свой счет, если будет доказана его вина, либо оплата будет произведена за счет страховой компании, которая покрывает расходы в случае профессиональной ошибки, если она не явилась следствием небрежного или халатного выполнения № 7 июль’10

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

стоматологом профессиональных обязанностей. И последнее, очень важное дополнение: условия коммерции предполагают пропагандистский элемент в работе стоматолога с гарантиями — пациента нужно привлечь в свою клинику, и в частности при помощи гарантийных обязательств. Недостаточно заявлять потенциальным пациентам: врач установит вам гарантии строго индивидуально, — хотя это абсолютно корректный подход. Направляясь в вашу клинику, пациент должен ориентироваться на достижимые здесь «средние» результаты. Вывод: по каждому виду медицинского вмешательства в клинике необходимо ввести средние показатели прогнозируемых гарантий и информировать о них пациентов «на входе». Что такое средние гарантийные показатели, действующие в клинике? Какую роль они играют во взаимодействии с пациентами и в коммерции? Прежде всего подчеркнем, что средние гарантийные показатели не следует отождествлять с заявлениями типа: «На все виды пломб даем год гарантий» — это жесткая и не выдерживающая критики форма, которая не подразумевает каких-либо вариаций и не оставляет положительных перспектив для пациента: ему навязывается своего рода шаблон, конвейерный подход, игнорирующий наличие конкретных обстоятельств или их отсутствие. Смысл средних гарантийных показателей, принятых в клинике, иной: они подводят пациента к восприятию прогнозируемых гарантий, разъяснение которых должно последовать тут же, ориентируют пациента на достижения работающих здесь врачей — на что можно надеяться в принципе, каков уровень их мастерства в той или иной сфере оказания стоматологической помощи, имеют ли врачи конкурентное преимущество в предоставлении гарантий. В случаях лечения, где правомерно давать гарантии в виде сроков, в клинике определяется на каждый вид стоматологической помощи два средних гарантийных параметра (в соответствии с законом «О защите прав потребителей») — средний гарантийный срок и средний срок службы. Для стоматологических вмешательств, в отношении которых уместен процент вероятности успешного лечения, указываются средние проценты вероятности эффективности лечения, устранения выявленных нарушений или уменьшения их тяжести. Кто устанавливает средние гарантийные сроки, сроки службы и средние проценты вероятной успешности лечения для каждого вида стоматологического № 7 июль’10

вмешательства? Это делают доктора клиники коллегиально с учетом следующих факторов: • уровень квалификации работающих врачей (соответственно, в клиниках разного класса могут быть разные средние сроки и средние проценты гарантий); • имеющиеся в распоряжении специалистов технологии и материалы; • общепринятые градации работ — по сложности их выполнения в той или иной специализации (например, в терапии по сложности различают лечение кариеса на жевательной поверхности зубов, на контактной поверхности малых и больших зубов и т. д.); • состояние зубов «среднего пациента» в городе (регионе), в котором действует клиника. К определению средних гарантийных показателей в клинике нужно подойти со всей ответственностью: нельзя необоснованно их завысить в погоне за мнимым конкурентным преимуществом и не имеет смысла их занижать из опасения бесплатных переделок работ. В то же время они должны быть убедительными для пациентов, соизмеримыми с рыночной ситуацией. Вызывает недоумение, когда доктора, называющие себя высококвалифицированными специалистами, ограничиваются весьма скромными средними показателями гарантий, которые не соответствуют заявленным притязаниям и классу клиники. Принимая на себя «повышенные» средние обязательства, вы ничем не рискуете, ведь всегда есть возможность скорректировать свои гарантии по обстоятельствам, указав более или менее значительные сроки или проценты вероятной успешности лечения. Итак, клинический аспект гарантий в стоматологии представляет собой стройную систему взаимодействия врача с пациентом, которая базируется на шести постулатах, то есть неоспоримых, по нашему убеждению, истинах: Постулат 1. Стоматолог ручается безусловно предоставить каждому пациенту в каждом клиническом случае обязательные гарантии, соответствующие медицинским канонам и отвечающие законам по охране здоровья граждан и защите прав потребителей. Постулат 2. Стоматолог имеет все основания устанавливать каждому пациенту и в каждой клинической ситуации прогнозируемые гарантии либо в виде сроков, либо в виде процента вероятной успешности лечения (в зависимости от специфики стоматологического вмешательства). Постулат 3. Устанавливая прогнозируемые гарантии либо в виде сроков, либо в виде процента вероятной успешности лечения, стоматолог обязан учесть сово-

купность объективных и субъективных обстоятельств, способных ограничивать его ручательства. Постулат 4. Установив прогнозируемые гарантии, стоматолог должен обозначить каждому пациенту и в каждой клинической ситуации условия, при которых достигнутые результаты будут сохраняться (поддерживаться). Постулат 5. В целях коммерции и предварительной ориентации пациента на достижения клиники врачи должны коллегиально определить средние гарантийные показатели, действующие в клинике, — средние гарантийные сроки, сроки службы и средние проценты вероятности успешности лечения. Постулат 6. Информирование пациентов о гарантиях одновременно включает: • сообщение о средних показателях гарантий, действующих в клинике; • указание на то, что врач установит прогнозируемые гарантии в каждом клиническом случае (сроки или процент вероятной успешности лечения); • предупреждение о том, что прогнозируемые гарантии могут быть больше или меньше средних принятых в клинике, в зависимости от выявленных врачом обстоятельств стоматологического вмешательства. Продолжение следует. ЛИТЕРАТУРА 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника под ключ. — СПб., 2009. — 1080 с.

2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. Врач и пациент. — СПб., 2010. — 520 с.

3. Бондаренко Н. Н. На что давать гарантию при оказании стоматологической помощи // Экономика и менеджмент в стоматологии. — 2004, № 3 (14). — С. 31–32.

4. Боровский Е. В. и другие. Проект стандартов эндодонтического лечения (СТЭЛ) // Вопросы организации. — 2003, № 1–2. — Т. 3. — С. 3–5.

5. Иоффе Е. Зубоврачебные заметки // Дантист. — 2004, № 104. — С. 14.

6. Максимовский Ю. М., Вагнер В. Д. Рекомендации по эндодонтическому лечению // Экономика и менеджмент в стоматологии. — 2004, № 3 (14). — С. 10–14.

7. Отраслевой стандарт. Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации. Протокол ведения больных. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) (утвержден 16.09.2004. Ксерокопия).

8. Николаев Н. А., Недосеко В. Б., Кузнецова И. В., Кольчугина М. С. Правовая безопасность в стоматологии. — СПб., 2005. — С. 71.

9. Данилов Е. О. Правовые основы стоматологической практики. — СПб., 2004. — 192 с. Äåíòàë Þã

13

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Âíåäðåíèå ìîäóëüíûõ òåõíîëîãèé ïî âîññòàíîâëåíèþ çóáîâ â êëèíè÷åñêóþ ñòîìàòîëîãèþ

Л. М. Ломиашвили

Л. Г. Аюпова

Д. В. Погадаев

Основной задачей эстетической стоматологии является создание безупречных характеристик зубного ряда. Достижение высококачественного результата при осуществлении любого вида стоматологической помощи возможно только в случае обеспечения гармоничного сочетания формы, цвета и функциональных характеристик реставраций. Моделирование зубов с целью восстановления их формы и функции не только требует от исполнителя высоких мануальных навыков и сведений об анатомии зубов, но и предполагает наличие знаний в области формообразования зубочелюстного аппарата, что значительно облегчает исполнение восстановительных работ в клинической стоматологии. Нами предложена технология модульной реставрации зубов на основе теории слияния зубных зачатков (Л. М. Ломиашвили, Л. Г. Аюпова, 2004). Теория слияния зубных зачатков появилась еще в 1892 году; Резе и Кюкенталь рассматривали закономерности в формообразовании зубов в процессе совершенствования

зубочелюстной системы живых существ. Б. С. Матвеев (1962), развивая эту теорию, выявил и охарактеризовал структурнофункциональную единицу зуба — одонтомер, который представляет гомолог простого конического зуба низших представителей животного царства и включает коронку, корень и полость. Закономерности формы и строения зубов человека становятся более понятными с учетом выделения структурной единицы зуба — одонтомера. Типичным по структуре для одонтомера является клык (рис. 1). Клык, исходя из учения о морфогенетических полях Дальберга, является ключевым зубом, достаточно стабильным звеном в зубочелюстной системе человека. Клык, находясь на грани различных функционально ориентированных групп зубов, содержит в себе признаки как резцов, так и коренных зубов. Признавая существование данной величины, относительно нее сопоставляют все возможные варианты строения других зубов, где определенным образом сочетаются, находятся в композиции отдельные мор-

фологические элементы (одонтомеры). При редукции рвущего бугорка форма клыка напоминает резец. При «слиянии» одонтомеров образуются многобугорковые зубы (рис. 2). Зная строение одонтомера, можно объяснить макроструктуру многокорневых зубов. Клык в данном случае является как бы модулем (от латинского modulus — мера) и служит единицей измерения для придания соразмерности зубу в целом и его частям.Он выступает в роли особо важного коэффициента, фрактальной единицы для построения более сложных систем. Используя форму клыка или часть его элементов и применяя различные алгоритмы построения, можно получать разнообразные количественные и качественные вариации форм зубов (рис. 3). Нами применялись прямые, непрямые и комбинированные методы восстановления твердых тканей зубов, зубных рядов. Отмечено, что, каким бы методом ни реставрировались утраченные поверхности, в основе моделирования различных классов дефектов твердых тканей

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА

Рис. 1

врач-стоматолог, Стоматологическая клиника № 31 (Москва)

Рис. 2

ассистент кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА

Рис. 3

Рис. 1. Пространственное моделирование коронковой части верхнего клыка (компьютерная графика, программа 3D Master). Рис. 2. Коронка 36-го зуба, состоящая из 8 модулей-одонтомеров, вид сверху (компьютерная графика, программа 3D Master). Рис. 3. Пространственное моделирование коронки 36-го зуба (компьютерная графика, программа 3D Master).

14

Äåíòàë Þã

№ 7 июль’10

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Заготовка из пластилина, нанесена фиссура первого порядка Ж-образной формы. Рис. 5. Моделирование бугорков-одонтомеров. Рис. 6. Вариант моделирования первого моляра нижней челюсти. Рис. 7. Применение модульных технологий в эстетическом моделировании 46-го зуба: 1 — передний щечный бугорок, 2 — задний щечный бугорок, 3 — задний бугорок, 4 — передний язычный бугорок, 5 — задний язычный бугорок, 6 — дополнительный медиально-щечный бугорок, 7 — дополнительный медиально-язычный бугорок, 8 — дополнительный дистальный бугорок. Рис. 8. Заготовка из пластилина, нанесена фиссура первого порядка крестообразной формы. Рис. 9. Моделирование бугорков-одонтомеров. Рис. 10. Вариант моделирования второго моляра нижней челюсти. Рис. 11. Применение модульных технологий в эстетическом моделировании 47-го зуба: 1 — передний щечный бугорок, 2 — задний щечный бугорок, 3 — передний язычный бугорок, 4 — задний язычный бугорок, 5 — дополнительный медиальный бугорок, 6 — дополнительный дистальный бугорок. Рис. 12. Заготовка из пластилина, нанесена фиссура первого порядка крестообразной формы. Рис. 13. Моделирование бугорков-одонтомеров. Рис. 14. Вариант моделирования первого моляра верхней челюсти. Рис. 15. Применение модульных технологий в эстетическом моделировании 17-го зуба: 1 — передний щечный бугорок, 2 — задний щечный бугорок, 3 — передний небный бугорок, 4 — задний небный бугорок, 5 — бугорок Карабелли, 6 — дополнительный медиальный бугорок, 7 — дополнительный дистальный бугорок, 8 — дистальная ямка. лежат общие принципы восстановления зубов с учетом построения системных модулей-одонтомеров, образующих коронковую часть зуба. Принципы моделирования зубов на основе модульных технологий 1. Практическое моделирование коронковой части зубов осуществляется с учетом закономерностей формообразования зубов на основе теории слияния зубных зачатков.

2. В основу построения коронковой части зуба заложен принцип оперирования основной структурной единицей — клыком, который выступает в качестве модуля-одонтомера и является фрактальной величиной для построения более сложных систем.

3. При моделировании коронковой части зуба необходимо использовать N-количество клыков (модулей-одонтомеров) № 7 июль’10

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Äåíòàë Þã

15

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24 в зависимости от морфологической принадлежности моделируемого объекта к определенной функционально ориентированной группе зубов.

4. При моделировании коронковой части зубов следует оперировать различными формами клыков, что проявляется разнообразием их габаритных очертаний, объемов, цветов, степенью дифференциации поверхностей, выраженностью микрорельефа и других важных ка16

Äåíòàë Þã

чественных характеристик создаваемых модулей-одонтомеров.

5. При моделировании коронковой части зуба необходимо располагать вновь образующиеся мо ду ли-одон то ме ры направленно стремящимися к фиссуре I порядка, укладывающимися в габаритные очертания коронки, без нарушения естественных анатомических форм зубов.

6. Моделирование коронковой части зуба путем постепенного образования модулей-одонтомеров можно осуществлять при помощи техники послойного нанесения фотополимеризующейся композиционной массы с применением ручных реставрационных инструментов (гладилок, штопферов).

7. Моделирование коронковой части зуба можно осуществлять путем иссечения излишнего материала при помощи техники «от большего к меньшему» машинными инструментами (борами, дисками

Рис. 16. Заготовка из пластилина, нанесена фиссура первого порядка X-образной формы. Рис. 17. Моделирование бугорководонтомеров. Рис. 18. Вариант моделирования первого моляра верхней челюсти. Рис. 19. Применение модульных технологий в эстетическом моделировании 27-го зуба: 1 — передний щечный бугорок, 2 — задний щечный бугорок, 3 — передний небный бугорок, 4 — задний небный бугорок. Рис. 20. Исходная клиническая ситуация в области 47-го зуба. Рис. 21. Этап моделирования 47-го зуба. Рис. 22. Восстановление коронки 47-го зуба композитным материалом. Рис. 23. Применение модульных технологий в эстетическом моделировании 47-го зуба. Рис. 24. Конечный результат терапевтического лечения 47-го зуба. различных формы и степени абразивности), в результате чего на поверхности коронки зуба остаются и обозначаются лишь ее естественные очертания в виде модулей-одонтомеров. При этом используют композиционные материалы как химического, так и светового отверждения, компомеры, амальгамы, цементы, стеклоиономерные цементы.

8. При моделировании коронковой части зуба необходимо не только разместить на ее основании модули-одонтомеры, соответствующие основным бугоркам, но и заполнить оставшееся пространство в области контактных поверхностей путем оперирования дополнительными модулями-клыками или отдельными частями данной фрактальной единицы.

9. При ограничении габаритного пространства в области моделируемого зуба можно воспользоваться приемами тонкого моделирования внутри модулейодонтомеров, изменяя объемы, дифференциацию поверхностей и т. д., создавая «иллюзию форм» с целью достижения наилучшего конечного результата.

10. Использование принципов построения зубов на основе модуля-клыка-одонтомера позволяет оператору избегать лишних движений на этапе шлифовки, полировки зуба, не нарушая при этом биомеханику зубочелюстного аппарата.

11. Созданная конструкция коронковой части зуба на основании модулей-одонтомеров должна гармонично вписываться в зубочелюстной аппарат индивидуума, составлять его неотъемлемую часть с целью полноценного участия в последующих разнообразных функциональных нагрузках. Практическое моделирование можно осуществлять, учитывая закономерности в формообразовании зубов на основе единого модуля-клыка. № 7 июль’10

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

При восстановлении коронок зубов необходимо последовательно вкладывать из подручного материала форму, состоящую из N-количества модулейодонтомеров (клыков), ориентированных на борозду I порядка. Вышеизложенные принципы формообразования коронок зубов продемонстрированы нами при моделировании группы моляров: 1. Нижний первый моляр (этапы 1–4 изображены на рис. 4–7 соответственно): • фиссура I порядка имеет Ж-образную форму; • 5 основных бугорков-одонтомеров; • 3 дополнительных бугорка-одонтомера.

2. Нижний второй моляр (этапы 1–4 изображены на рис. 8–11 соответственно): • фиссура I порядка имеет крестообразную форму; • 4 основных бугорка-одонтомера; • 2 дополнительных бугорка-одонтомера.

3. Верхний первый моляр (этапы 1–4 изображены рис. 12–15 соответственно): • фиссура I порядка имеет Н-образную форму; • 5 основных бугорков-одонтомеров; • 2 дополнительных бугорка-одонтомера.

4. Верхний второй моляр (этапы 1–4 изображены на рис. 16–19 соответственно): • фиссура I порядка имеет Х-образную форму; • 4 основных бугорка-одонтомера. Таким образом, предложенные нами технологические приемы модульного построения зубов универсальны. Использование данных принципов воссоздания отсутствующих тканей поможет врачамстоматологам провести реконструкцию зубов, приближаясь к естественным анатомическим формам. Технология модульной реставрации зубов выводит на новую ступень развития существующие методы восстановления формы коронковой части зуба, повышает качество стоматологического лечения. Клинический пример № 1 Пациентке К., 28 лет, произведена реставрация 47-го зуба композитным материалом (рис. 20–24). Клинический пример № 2 Пациентка, 21 года, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на задержку пищи в межзубном промежутке, воспаление десневого сосочка в области 45-го, 46-го зубов, эстетическое несовершенство пломб. При объективном обследовании на жевательных и контактных поверхностях 45-го, 46-го зубов отмечается наличие пломб, не соответствующих по цвету и форме естественным тканям коронок № 7 июль’10

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 28

Рис. 29 зубов, их усадка, неправильно сформированный контактный пункт. Произведена реставрация 45-го, 46-го зубов композитным материалом (рис. 25–29). Клинический пример № 3 Пациентке К., 26 лет, произведена реставрация 36-го, 37-го зубов композитным материалом (рис. 30–33).

Рис. 25. Исходная клиническая ситуация в области 45-го, 46-го зубов. Рис. 26. Сняты пломбы, отпрепарированы 45-й, 46-й зубы. Рис. 27. Наложены коффердам и изолирующие прокладки на 45-й, 46-й зубы. Рис. 28. Конечный результат терапевтического лечения 45-го, 46-го зубов композитными материалами. Рис. 29. Применение модульных технологий в эстетическом моделировании 45-го, 46-го зубов. Рис. 30. Исходная клиническая ситуация в области 36-го, 37-го зубов. Рис. 31. Этап восстановления 37-го зуба композитным материалом. Рис. 32. Конечный результат терапевтического лечения 36-го, 37-го зубов. Рис. 33. Применение модульных технологий в эстетическом моделировании 36-го, 37-го зубов.

Рис. 30

Рис. 31

Рис. 32

Рис. 33

Äåíòàë Þã

17

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 34

Рис. 35

Рис. 36

Рис. 37

Рис. 38

Рис. 39

18

Äåíòàë Þã

Рис. 34. Исходная клиническая ситуация в области 34-го, 36-го зубов. Рис. 35. Этап препарирования 34-го, 36-го зубов. Рис. 36. Этап наложения материала GlasSpan, моделирование 34-го, 36-го зубов композитным материалом. Рис. 37. Этап восстановления в области 34, 35, 36-го зубов композитным материалом. Рис. 38. Этап шлифовки 36-го зуба. Рис. 39. Применение модульных технологий в эстетическом моделировании 36-го, 37го зубов. Клинический пример № 4 У пациентки М., 21 года, вторичная адентия 35-го зуба. Включенный дефект в области 35-го зуба восстановлен путем применения материала GlasSpan и композитного материала (рис. 34–39). Процесс грамотного моделирования анатомических форм зубов с учетом модульных технологий приводит к тому, что вновь образованные конструкции из композиционных материалов гармонично сочетаются с тканями зубов, а также с окружающей средой полости рта. От того, каким образом будет произведено окончательное восстановление твердых тканей зубов, зависит последующее состояние и функционирование всей зубочелюстной системы.

№ 7 июль’10

№ 7 июль’10

Äåíòàë Þã

19

Повторное эндодонтическое лечение В России публикуется впервые.

Dr. Holger Dennhardt MD, DMD, FICD, MSc Доктор Хольгер Денхардт окончил Гарвардский медицинский институт в 1988 г. по специальности «общая медицина» и в 1989 г. — Университет Тюбинга (Германия) по специальности «стоматология». Продолжил обучение по эндодонтии и пародонтологии, после чего изучал микрохирургию в Институте океанологии в Санта-Барбаре (США) и Флорентийском университете (Италия). В качестве члена Института пародонтологии и имплантологии в Мюнхене (Германия) изучал микрохирургические операции на пародонте, а также влияние эндодонтического лечения на периодонт. После обучения по программе постдипломного образования по эндодонтии и пародонтологии в Академии стоматологических исследований получил степень специалиста в эндодонтии и пародонтологии. С 2002 г. имеет частную практику в Ландсхуте (Германия), занимается эндодонтией и микрохирургией. Является членом научного совета Университета Кремса (Австрия) и Академии Карла Цейса (Швейцария) и членом-основателем Немецкого эндодонтического сообщества. Доктор Хольгер Денхардт — автор и соавтор многочисленных статей по микрохирургии, повторному эндодонтическому лечению и пульпопериодонтальным проблемам.

За последние несколько лет возможности сохранения зубов благодаря современным методам эндодонтического лечения значительно возросли. Сегодня не только новые технологии и материалы, но и знания о биологических процессах и принципах регенерации позволяют давать положительные прогнозы. Всего несколько лет назад это было невозможно. Значимость влияния биологических защитных механизмов на успех эндодонтического лечения снова и снова иллюстрируется годами бессимптомного течения при неудовлетворительном лечении, которое совершенно не соответствует современным стандартам. Хотя подобные случаи лечения и необходимо рассматривать как неудачные, они доказывают значительное влияние биологических факторов защиты на прогноз эндодонтически леченных зубов. Крайне важной также является обнаруженная G. Sundquist тесная взаимосвязь между плотной обтурацией коронковой части и пломбированием корня. Он смог доказать, что плотная обтурация коронковой части зуба вне зависимости от качества пломбирования корневого канала повышает прогноз приблизительно на 25 %. Причинами неудач эндодонтического лечения, как правило, являются биологические причины и 20

ятрогенное повреждение. Неудачное лечение — следствие сочетания бактериальной инфильтрации различного состава и объема и неэффективного иммунного ответа. Тем не менее причиной персистирующего заболевания является присутствующая бактериальная инфекция (Sj gren, 1997; Ford, Pitt, 1982; Orstavik, 1990; Naiir, 1984). Несмотря на эйфорию по поводу возможностей современных методик, всегда необходимо понимать, что причиной повторного эндодонтического лечения является ошибка, допущенная при первичном лечении, которую придется исправлять. Успешное лечение требует строгого следования правилам. Цель повторного лечения — заживление апикального очага или предотвращение его появления (Barthel). В то время как в облитерированных каналах и каналах со сложной анатомией при первичном лечении необходимо следовать общим эндодонтическим принципам, ятрогенная обструкция в канале, как, например, пломбировочный материал или установленные штифты, должна лечиться другими методами. Гуттаперча — самый используемый материал в эндодонтии, для удаления которого существуют различные способы. А поскольку было доказано, что растворяющие агенты неэффек-

тивны, производители предлагают многочисленные механические инструменты: ручные, вращающиеся файлы или специально разработанные файлы для повторного эндодонтического лечения. Такие специальные файлы от компании VDW являются выдающимися благодаря их гибкости и высокой безопасности.

VDW предлагает файлы двух размеров (15 и 25 по ISO) с активной верхушкой и одной конусностью (0.05). Работа этих файлов в канале, запломбированном гуттаперчей, аналогична работе других вращающихся инструментов при первичном препарировании корневого канала. Для того чтобы избежать возможных проблем, верхний слой гуттаперчи снимается и одновременно размягчается стальными вращающимися инструментами (GatesGlidden, боры размерами 06–10) или ультразвуковыми инструментами. Боры должны иметь удлиненную ручку, чтобы наконечник не закрывал рабочее поле. Также рекомендованы специально разработанные боры Munce. Кроме этого, возможно использование металлических римеров с гибкой ручкой, однако они ломаются при давлении на пломбировочный материал в канале. Для того чтобы вводить вращающиеся файлы более безопасно, существует еще один проверенный

Рис. 1. Зуб после неудачной попытки удаления сломанного инструмента. Клинических проявлений нет, впоследствии установлена ортопедическая конструкция; периодонтальная щель без изменений, повторное эндодонтическое лечение не требуется.

Рис. 2. Апикальный периодонтит, очаг деструкции на рентгенограмме. Нуждается в лечении даже при отсутствии клинических проявлений.

Рис. 3. Отломок инструмента (1 мм), заблокировавший канал.

метод: нагрев гуттаперчи в верхней прямой части канала с помощью ручных инструментов или специальных инструментов из систем EndoTwin, ВееFillPack, BeeFill 2 in 1. Если пломбировочный материал в канале представлен одним мастер-штифтом, после введения ручного инструмента (предпочтительно Hedstroem) в разогретую гуттаперчу в большинстве случаев она выходит из канала одной

зуются для каналов, запломбированных не на всю длину. Причинами недостаточного пломбирования являются чаще всего ятрогенные ошибки: ступени, ведущие к смещению или спрямлению корневого канала. Врач должен понимать, что вращающиеся инструменты, проходя на всю длину корневой пломбы, неизбежно увеличат ступень. Правильной стратегией в данном случае бу-

канала, поскольку в ней меньше дополнительных штифтов и нет плотно упакованной гуттаперчи. Так же легко производится распломбирование каналов, запломбированных по методике одного штифта. Распломбирование каналов, ранее запломбированных методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи, может вызвать следующие проблемы:

Рис. 4. После дополнительного кондиционирования эмали ортофосфорной кислотой внесен адгезив VII поколения AdperТМ Easy One.

порцией. Эта методика особенно рекомендована при выведенном пломбировочном материале за апикальное отверстие, поскольку вследствие ротационного давления по направлению к апексу вращающиеся (роторные) инструменты могут вызвать сепарацию или даже дальнейшее продвижение выступающего из канала участка гуттаперчи. Такие фрагменты гуттаперчи извлечению в большинстве случаев не подаются. Таким образом, системы вращающихся инструментов в основном исполь-

дет использование предварительно изогнутого ручного инструмента для прохождения апикальной части канала, уходящей в сторону от основного направления канала. Для этой части особенно хорошо подходят зондирующие инструменты (например, С-пилот-файлы VDW: 06, 08, 10, 12.5 и 15 ISO). На стадии распломбирования корневого канала при повторном эндодонтическом лечении тип конденсации материала не важен. После латеральной конденсации гуттаперча легче выводится из

А) Система А, Система С, методика жидкой гуттаперчи. В данной методике используется быстро вращающийся компактор для того, чтобы непосредственно разогреть или уплотнить предварительно разогретую гуттаперчу, а это может вызвать незаметный отлом компактора. В то время как гуттаперча конденсируется к апексу, отломок инструмента в большинстве случаев вылетает из канала как пробка, после чего может быть легко извлечен. Если, несмотря на это, отломок продолжает находиться в канале и на фоне плотного пломбировочного материала на рентгенограмме остается незамеченным, вращающийся инструмент для повторного лечения может тоже неожиданно сломаться! И единственным лечением в данном случае будет удаление фрагмента сломанного инструмента при помощи ультразвука. В) Система В, методика непрерывной волны гуттаперчи. В зависимости от типа гуттаперчи (альфа или бета) ее устойчивость по отношению к вращающимся файлам 21

Рис. 5. Облитерированные щечные каналы, боль, отек, свищ. Принято решение о хирургическом вмешательстве, в результате которого сохранились боль и свищ. Предполагается повторная операция.

Рис. 6. Через 6 месяцев после хирургического вмешательства. Мастер-штифт в дистальном канале идет дальше, чем наложена пломба, а в мезиальном канале наблюдаются два раздельных апикальных отверстия и только одна ретроградная пломба.

Рис. 7. Два мезиобуккальных канала, заканчивающихся отдельно, и дистальный канал запломбированы до апекса. После этого повторного лечения боль отступила, а свищ через неделю закрылся.

будет различна. В узких искривленных корневых каналах файлы для повторного эндодонтического лечения могут подвергаться слишком сильной нагрузке. Поскольку они не похожи на остальные никельтитановые инструменты, крайне важно обратить больше внимания на принципы работы этих файлов. Файлы для повторного эндодонтического лечения должны двигаться исключительно в пломбировочном материале. Внутри гуттаперчи скорость их вращения может достигать 600 об./мин., способствуя размягчению гуттаперчи и, таким образом, продвижению файла. Необходимо избегать непосредственного контакта инструмента со стенками корневого канала, чтобы не создавать давления, при котором существует риск отлома инструмента. Поскольку в изогнутых каналах это невозможно, важно минимизировать площадь контакта с целью предотвращения эффекта закручивания инструмента. Если использовать хелатные агенты, они будут размазывать остатки гуттаперчи, которые впоследствии трудно удалить. Именно поэтому рекомендуется использовать вращающиеся инструменты в сочетании с ручными и только в прямой части корневого канала. Для удаления пластичного пломбировочного материала производители рекомендуют использовать только файлы Mtwo для повторного эндодонтического лечения 15.05 или 25.05 в зависимости от размера канала. В большинстве случаев одного

инструмента будет достаточно. Но если конусность канала превышает конусность инструмента или когда использование стальных инструментов не представляется возможным, мы используем эти никельтитановые файлы по методике, похожей на методику crowndown. Файл 25.05 в большинстве случаев достигает апикальной трети канала, не встречая сопротивления. А 15.05 продвигается дальше к апексу. Если же канал искривлен в коронковой части или если конусность канала незначительная, в таком случае сначала используется маленький гибкий инструмент 15.05, а затем 25.05, как в методике StepBack. Удаление пломбировочного материала из апикальной части канала завершается ручным инструментом (как правило, римером малых размеров). Остатки пломбировочного материала могут быть размягчены химическим путем. Хорошо себя зарекомендовала для такого размягчения лимонная кислота. Через небольшой промежуток времени остатки ирригационных растворов должны быть тщательно высушены бумажным штифтом. Применение хлоргексидина должно производиться с большой осторожностью или не производиться вовсе, поскольку из-за химической реакции с ранее использовавшимися ирригантами возможно образование токсичных осадков. В завершение препарирования канал должен быть расширен и сформирован в соответствии со стандартной техникой препарирования. Файлы для повторного

эндодонтического лечения VDW соответствуют форме корневого канала после обработки Mtwo и ProTaper. При этом необходимо учитывать большую конусность инструментов Dentsply для повторного лечения. Их рекомендуется использовать, только если конусность канала уже значительна, в то время как VDWфайлы показаны в большинстве случаев. Файлы для повторного лечения не рекомендуется использовать в облитерированных участках канала, поскольку активная верхушка не только позволяет инструменту легче проходить в канал, но и может вызвать ятрогенное повреждение его стенки — перфорацию. Из чего следует, что файлы с активной верхушкой использовать можно лишь с большой осторожностью, хотя они значительно облегчают работу. Например, если в гуттаперчевой массе присутствуют полости, активные инструменты легко пройдут в канале, а инструменты с неактивной верхушкой могут изменить направление движения, что вызовет формирование ступени или, в худшем случае, перфорации. Как и всеми никельтитановыми инструментами, работать файлами для повторного лечения можно только в вертикальном направлении, чтобы избежать формирования ступеньки или спрямления канала. Эти файлы являются одноразовыми инструментами.

22

Автор: Д-р Хольгер Денхардт. Перевод: Мария Сыч.

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Êëèíèêî-òåõíè÷åñêèå àñïåêòû èçãîòîâëåíèÿ äåòñêèõ ñúåìíûõ ïðîòåçîâ Äåòñêèå ñúåìíûå ïðîòåçû (÷àñòü 2-ÿ) Д-р Сандра Зипманн (Sandra Siepmann)

отделение ортопедической стоматологии клиники Университета Фрайбурга Д-р Александра Иоана Хольст (Alexandra Ioana Holst), клиника № 3 ортодонтии при Университете Эрлангена — Нюрнберга им. Фридриха-Александра (Эрланген) Д-р Штефан Хольст (Stefan Holst), приват-доцент, клиника № 2 ортопедической стоматологии при Университете Эрлангена — Нюрнберга им. Фридриха-Александра (Эрланген) Д-р Гидо Хайдеке (Guido Heydecke), профессор, поликлиника ортопедической стоматологии при Университетской клинике Гамбург Эппендорф (УКЭ)

Для изготовления зубных протезов в детском возрасте требуются специальные мероприятия, занимающие больше времени, чем при протезировании взрослых пациентов. Условием для успешного проведения лечения у детей является соответствующее обращение с ними, включающее как специальные и функциональные, так и психологические аспекты. Эстетически и функционально правильно выполненная реставрация зубов может положительно повлиять на формирование чувства собственного достоинства ребенка и его уверенности в себе. В этой статье на примере случая из практики демонстрируется, как соответствующее обращение с ребенком помогает ему привыкнуть к обстановке стоматологического кабинета и проводимым лечебным мероприятиям.

Ââåäåíèå Дефекты зубного ряда в детском возрасте могут быть как врожденными, так и приобретенными. Причинами приобретенных дефектов зубного ряда могут послужить: - кариес (Einwag, 2002a; Mandroli, 2003); - травма (Einwag, 2002a); - общие и местные заболевания. К причинам врожденного отсутствия зубов относятся олигодонтии, анодонтии, гиподонтии, нарушения минерализации (Nyguist, 1968), микродонтии и гипофосфатазии (van Waes & Stoeckli, 2001). Преждевременная потеря молочных зубов (ранее чем за год до прорезывания постоянных зубов) может вызвать ряд осложнений. К ним прежде всего относятся: - потеря сагиттальной и вертикальной опоры (Stadelmann, 1988; Beyaert и соавт., 1991); - ограничение функций (фонетики, жевания) (Margolis, 2001; Oka и соавт., 2003а; Oka и соавт., 2003b); - развитие дискинезий; - замедление роста; - влияние на процесс прорезывания постоянных зубов (ускорение или задержка); 24

Äåíòàë Þã

- иногда также трудности в социальной интеграции (Einwag, 2002a; Lo Muzio и соавт., 2005). К возможным вариантам протезирования в детском возрасте относится из-готовление приспособлений, сох-раняющих место в зубном ряду. Такие приспособления могут быть выполнены в виде как несъемной, так и съемной конструкции (детского съемного протеза). Выбор соответствующего метода лечения во многом зависит от кооперации маленького пациента с врачом. В процессе лечения от врачасто ма то ло га требуется значительно большая чуткость, чем при проведении стоматологических лечебных манипуляциях у взрослых пациентов. Чтобы достигнуть необходимой кооперации пациента, важно при проведении лечения учитывать специальные психологические аспекты (Siepmann и соавт., 2008). Применение метода «расскажи, покажи, сделай» (tell-show-do) приносит наилучшие результаты при лечении детей в возрасте старше 3 лет (Chu, 2000; Eaton и соавт., 2005). Несмотря на то что кооперация пациентов во многих случаях недостаточна, протезы они часто воспринимают хорошо (Chu, 2000; Van den Steen & Bottenberg, 2004).

Îïèñàíèå êëèíè÷åñêîãî ñëó÷àÿ В отделение ортопедической стоматологии клиники Университета Фрайбурга в сопровождении мамы впервые явился 5-летний пациент (рис. 1).

Àíàìíåç В представленном здесь клиническом случае общий анамнез без особенностей. Пациент не принимает никаких медикаментов. Специальный анамнез: эстетического дискомфорта, а также фонетических и функциональных ограничений у пациента не отмечается.

Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ Экстраоральный осмотр Асимметрии и нарушений чувствительности не обнаруживается. Экстраоральное обследование с точки зрения ортодонтии Гармоничные пропорции лица при условном разделении его на три части, прямой профиль. Положение челюсти в сагиттальной и вертикальной плоскости без особенностей. Интраоральный осмотр Незначительное раздражение слизистой оболочки в области десневого № 7 июль’10

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Исходная ситуация: портретная фотография 5-летнего пациента.

Рис. 2. Исходная ситуация в полости рта (без протеза).

Рис. 3. Исходная ситуация в полости рта. Установленный бюгельный протез не соответствует требованиям. лировочной чашечкой или резиновым полиром к их пальцу (Chu, 2000; Eaton и соавт., 2005). В данном случае готовность пациента содействовать лечению была настолько высока, что в заключение появилась возможность провес ти ему профессиональную чистку зубов.

Ñíÿòèå îòòèñêà Рис. 4. Оттиск с верхней челюсти.

Рис. 5. Регистрация прикуса.

края, слюна серозного характера, небные миндалины без изменений. Состояние зубов Зубы 54, 55, 64, 65, 74, 75, 84 и 85-й покрыты префабрицированными стальными коронками для молочных зубов.

52, 51, 61, 62-й зубы отсутствуют. Состояние зубов нижней челюсти (за исключением небольшого дефекта эмали неясной этиологии в области зуба 72) без особенностей (рис. 2). Для восстановления дефекта зубного ряда в области 52–62-го зубов был изготовлен бюгельный протез, фиксирующийся на 54, 55, 64 и 65-м зубах при помощи кламмеров Бонвилля (рис. 3). В связи с недостаточной фиксацией, а также функциональными проблемами, связанными с фонетикой, недостаточным восстановлением функций жевания и эстетики, протез предъявляемым требованиям не отвечал. По этой причине пациент протез не признал и не пользовался им. При функциональном обследовании также определяется висцеральный тип глотания, являющийся до прорезывания верхних резцов физиологической нормой. Несмотря на отсутствие фронтальных зубов, смещение или выдвижение 73-го и 83-го зубов не отмечается.

хирургической санации полости рта. Пациенту изготовлен бюгельный протез на верхнюю челюсть, не отвечающий требованиям.

Äèàãíîç Частичное отсутствие молочных зубов в молочном прикусе. Состояние после проведения терапевтической и № 7 июль’10

Ëå÷åíèå Поскольку на момент начала лечения пациенту было только 5 лет, сложно было предсказать, в какой степени можно будет достигнуть кооперации между пациентом и врачом и насколько хорошо пациент воспримет протез. Были проведены консультация и разъясняющая беседа о возможных лечебных мероприятиях. После этого исходя из соображений правильного развития речи и эстетики, а также восстановления функций было принято решение о планировании изготовления съемного протеза на верхнюю челюсть. При проведении лечения особое внимание следовало уделить мероприятиям, направленным на преодоление пациентом страха и достижение кооперации с врачом. Во второе посещение пациент был в игровой форме ознакомлен с применяемыми инструментами и материалами. Скептическое отношение к зубоврачебному зеркалу, зонду и пинцету уменьшается, если позволить пациенту их собственноручно исследовать. Во многих случаях маленькие пациенты перестают бояться «сверления», если при вращении на небольших оборотах прикоснуться резиновой по-

В представленном здесь случае показаний для пломбирования зубов не было. С целью подготовки к снятию оттиска для дальнейшего изготовления протеза пациент ознакомился с применяемыми для этого материалами и инструментами. Если у пациента отмечается повышенный рвотный рефлекс, можно дать родителям домой подобранные оттискные ложки, чтобы «потренироваться» для последующего снятия оттисков. Под присмотром родителей ребенок должен пытаться удерживать оттискную ложку (пока без оттискной массы) в полости рта как можно дольше (Köperich, 2003). В описанном случае при последующем посещении можно было сразу приступить к снятию оттисков с верхней и нижней челюстей. Перед установкой оттискной ложки с альгинатной массой в полости рта небольшую порцию замешанной альгинатной массы дали пациенту в руки. При этом ребенок должен был поднять руку в качестве сигнала о том, что альгинатная масса в его руках затвердела. Таким образом, у пациента создалось впечатление, что он может влиять на ход этого этапа лечения. При необходимости можно снимать оттиск при помощи индивидуальной оттискной ложки (Köperich, 2003). Согласно с рекомендациями, при снятии оттиска с верхней челюсти пациент наклонил голову в направлении оттискной ложки (Köperich, 2003). Снятие оттиска в данном случае протекало без особых сложностей (рис. 4). Äåíòàë Þã

25

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 6. Готовый протез, установленный в полости рта, вид верхней челюсти.

Рис. 7. Базис протеза, армированный стекловолокном.

Рис. 8. Заключительная фотография юного пациента с установленным в полости рта детским съемным протезом.

Ðåãèñòðàöèÿ ïðèêóñà

сошлифовать в соответствии с морфологией молочных зубов (van Waes & Stoeckli, 2001). Для фиксации протеза рекомендуется использовать такие простые элементы, как кламмеры, применяемые в ортодонтии (Nyguist, 1968; Klähn, 1989). Предпочтительно применять кламмеры Адамса (Hupfauf, 1968; Köperich, 2003), стреловидные кламмеры (Bredy & Schmeil, 1990; Köperich, 2003), а также цервикальные кламмеры (пришеечные, С-кламмеры). В связи с высоким риском травмирования совсем юным пациентам следует изготавливать эти кламмеры замкнутыми (Stadelmann, 1988; Köperich, 2003). Когда начинают прорезываться постоянные зубы, следует раскрыть замкнутые кламмеры, чтобы дать возможность постоянным зубам беспрепятственно прорезываться. Кламмеры изготовляют из жесткой и неэластичной проволоки толщиной 0,5–0,7 мм (Nyguist, 1968; Einwag, 2002a; Köperich, 2003). В некоторых случаях можно увеличить удерживающую способность кламмера, повысив ретенцию при помощи пломбы из композита (van Waes & Stoeckli, 2001; Siеpmann и соавт., 2008). Для базиса протеза предлагается использовать пластмассы, применяемые для изготовления ортодонтических аппаратов, или пластмассы холодной полимеризации с очень небольшим содержанием остаточного мономера. Пластмассы могут быть окрашены в любые цвета (рис. 6). В тех случаях, когда предполагается наличие аллергии, следует подбирать пластмассы любого типа только после проведения врачом-дерматологом серии аллергических проб. Как показывает опыт, мотивацию детей можно повысить, если перед снятием оттиска предоставить им возможность выбрать понравившийся цвет для базиса протеза. Чтобы уменьшить повышенную вероятность поломки

детских протезов, можно армировать базис при помощи сеток из материалов на основе золотосодержащих сплавов или стекловолокна (рис. 7). После постановки зубов для контроля эстетики, фонетики и функции была проведена примерка восковой конструкции протеза. При этом имелась дополнительная возможность повысить кооперацию пациента с врачом, поскольку при осуществлении этого этапа лечения пациент также мог активно участвовать в принятии решений. Одновременно ребенок смог уже мысленно настроиться на ношение протеза (Einwag, 2002a; Köperich, 2003). Перед установкой готовой работы ребенку вручили протез, чтобы он его мог внимательно рассмотреть. При проведении примерки снова были проверены эстетические, фонетические и функциональные особенности протеза. Были обычным образом проведены контроль и небольшие коррекции окклюзии и артикуляции. После окончания процедуры коррекции ребенок мог рассмотреть установленный протез в зеркале для пациентов. Если к этому времени еще нет терпимого отношения к «инородному телу», рекомендуется дать пациенту зубной протез для возможности «потренироваться» использовать его в привычной обстановке. Предварительно следует дать инструкции родителям по пользованию зубным протезом (Köperich, 2003).

Для регистрации прикуса совсем маленьким пациентам или детям с не очень хорошей кооперацией следует ввести между зубами пластинку из базисного воска, а затем попросить пациента надкусить. Альтернативой является использование материалов для регистрации прикуса на основе силикона. Такими мероприятиями для регистрации прикуса можно ограничиться в тех случаях, когда сохранено достаточное количество зубов. При хорошей кооперации пациента для оптимизации определения центрального соотношения зубов можно также изготовить восковые валики (Einwag, 2002a; Körperich, 2003). Поскольку у представленного пациента зубы в опорных зонах были сохранены, можно было провести регистрацию прикуса при помощи материала на основе силикона (Futar-D) (рис. 5).

Èçãîòîâëåíèå ïðîòåçà Чтобы пациент как можно лучше переносил съемный протез, должны быть тщательно подобраны соответствующие материалы для его изготовления. Абразивные материалы (например, искусственные керамические зубы) применять не следует (Nyguist, 1968). Для постановки зубов используются спе циаль но предназначенные для детских протезов искусственные зубы (Bambino tooth, Major Prodotti dentari, Moncalieri (TO) (Италия). В ассортименте имеются гарнитуры молочных зубов двух цветов (Köperich, 2003). Подбор цвета ориентирован на особенности внешнего вида эмали молочных зубов. Однако у зубов временного прикуса также существуют большие морфологические различия (в том числе в цвете). Поэтому в определенных случаях при постановке зубов следует использовать обычные пластмассовые зубы, применяемые для протезирования взрослых пациентов. При этом необходимо их 26

Äåíòàë Þã

Äèñïàíñåðíîå îáñëóæèâàíèå В любом случае следует провести контрольный осмотр пациента не позднее чем через 3 дня после наложения протеза, чтобы снова проверить и отрегулировать артикуляцию, окклюзию и правильность припасовки протеза (Köperich, 2003). В связи с повышенным риском возникновения кариеса рекомендуется проводить диспан№ 7 июль’10

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

серные осмотры каждые 2–3 месяца (Hupfauf, 1968; Nyguist, 1968; Kominek, 1985; Stadelmann, 1988; Chu, 2000). Кроме того, может возникнуть необходимость в активировании кламмеров или починке протеза. Необходимость в изготовлении нового протеза или его дополнении в связи с процессом роста возникает ежегодно, а во многих случаях уже через 6 месяцев (Körber, 1963; Stadelmann, 1988; Schopf, 1994). Согласно мнению Stadelmann, следует обязательно изготавливать новый детский съемный протез не позднее чем через 2 года. Представленный в этой статье пациент очень хорошо способствовал проведению лечения и положительно воспринял частичный съемный протез на верхнюю челюсть (рис. 8). Он каждые 3 месяца регулярно является на контрольные диспансерные осмотры. Гигиена полости рта у пациента хорошая. Он проявляет большую сноровку при пользовании съемным протезом.

Îáñóæäåíèå В пользу изготовления детского съемного протеза, прежде всего, можно привести следующие аргументы. На момент преждевременной потери

№ 7 июль’10

зубов дети находятся на этапе развития речи и формирования соматического типа глотания. При помощи детского съемного протеза можно положительно повлиять на эти функциональные этапы развития. Независимо от имеющихся противопоказаний для изготовления детского съемного протеза следует рассматривать отдельно каждый случай и давать индивидуальную оценку ситуации только после тщательного сбора анамнеза и проведения обследования. Если сначала имеются проблемы с кооперацией пациента, можно при помощи нацеленного ведения и использования специальных методов обращения с пациентом значительно улучшить его содействие процессу проведения лечения. Решающее значение для последующего планирования лечения и его проведения имеет построение отношений между врачом и пациентом на доверительной основе (Künkel, 2000; Einwag, 2002b). В первое посещение, помимо сбора анамнеза и проведения общего стоматологического обследования, следует провести ортодонтический скрининг, а также дать оценку гигиене полости рта. Важно с самого начала обратить пристальное внимание на соблюдение

гигиены полости рта. Это связано с тем, что в результате неправильной очистки протеза или ее отсутствия повышается риск развития кариеса и увеличивается вероятность возникновения пародонтитов и гингивитов. Если все же не удается достичь соблюдения соответствующей гигиены полости рта, следует воздержаться от изготовления детского съемного протеза. Проведение ортодонтического скрининга является неизбежным мероприятием, поскольку, возможно, в рамках предстоящего ортодонтического лечения предусматривается изготовление несъемного или съемного приспособления для сохранения места в зубном ряду (Granath и соавт., 1994). Список литературы находится в редакции. Статья предоставлена журналом официального печатного органа Швейцарской ассоциации врачей-стоматологов (SSO) Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin (№ 12, 2008, стр. 1177–1181). Перевод Инны Бичегкуевой.

Äåíòàë Þã

27

ОРТОДОНТИЯ

Ðàçëè÷èÿ â ðàñïîëîæåíèè âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíûõ ñóñòàâîâ ïðè ìåçèîîêêëþçèè ïî ñðàâíåíèþ ñ ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèåé

Ф. Я. Хорошилкина

А. А. Манучарян

А. Г. Чобанян

Мезиоокклюзия встречается по сравнению с дистоокклюзией, по данным литературы, в 8 раз реже (Ю. А. Гиоева, Ю. М. Малыгин, Л. С. Персин, Л. В. Польма, А. Б. Слабковская, Р. А. Фадеев, Ф. Я. Хорошилкина, R. A. Alexander, T. M. Graber, G. Korkhaus, R. Racosi, A. M. Schwarz и др.). Эта патология сопровождается значительными морфологическими и функциональными нарушениями в зубочелюстно-лицевой области и типичными лицевыми признаками. В старшем возрасте нередко возникает хруст, щелканье в височно-нижнечелюстных суставах.

стоянных зубов при физиологической окклюзии и мезиоокклюзии расположение височно-нижнечелюстных суставов и сравнить полученные результаты.

по 23 параметрам — на каждой телерентгенограмме.

д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, кафедра ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

Öåëü èññëåäîâàíèÿ Изучить на боковых телерентгенограммах головы в период прикуса по-

Ba' Ar' S

PNS' Pt' Pt Pt

A''

врач-стоматолог, ООО «Эстетика дента» (Москва)

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Изучено 66 телерентгенограмм головы, полученных в боковой проек ции: у 27 обследованных при физиологической окклюзии, у 39 — с ме зио окклюзией, в том числе у 27 при мезиоокклюзии без врожденной патологии, у 12 — с врожденной патологией — врожденным сквозным односторонним несращением верхней губы, альвеолярного отростка и неба (ВСОНВГАОН). Всего выполнено 1518 измерений

N Ba' Ar'

A''

PNS' U6' S Pt'

N

к. м. н., врач-ортодонт, ООО «Эстетика дента» (Москва)

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ На снимках не всегда можно точно определить верхнюю точку суставных головок — точку Сondilion в связи с физиологической асимметрией развития черепа у правшей и левшей, а также наслоением других костных структур. Поэтому врачи-ортодонты используют вместо вершины суставных головок — точки Condilion (C) точку Articulare (Ar), расположенную на месте пересечения контура основания черепа с задней поверхностью шеек суставных отростков. Нами разработан способ определения расположения точки Articulare в гориS

Ba' Аr'

A'

Pt Ar

PNS

Ar

A Ba

PNS

U6

Ba

Ar

A

G

a

Pg б

Äåíòàë Þã

B

БСП

Рис. 1. Типичное расположение точки Articulare в биометрическом суставном поле при мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН (а) и мезиоокклюзии, сочетающейся с ВСОНВГАОН (б).

28

Or

PNS

Ba

БСП

N

Pt'

Gn Рис. 2. Определение размеров N-Ar’, A’-Ar’, PNS’-Ar’, PTV’-Ar’, Ar’-Ba’ на боковой телерентгенограмме головы при мезиоокклюзии. № 7 июль’10

ОРТОДОНТИЯ

100

Дистоокклюзия

80

Мезиоокклюзия

60

Мезиоокклюзия при ВСОНВГАОН

40 20 0 S Ar'

PNS-Ar'

U6'-Ar'

A'-Ar'

N-Ar'

Рис. 3. Размеры S-Ar’, PNS’-Ar’, U6’-Ar’, A’-Ar’, N-Ar’ при дистоокклюзии, мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН и мезиоокклюзии, сочетавшейся с ВСОНВГАОН.

S PTV' A'' Ba' Ar' PNS'

N S Ba' Ar'

Ar

PNS'PTV'

A'' N

Pt Ar

Ba

Ba БСП БСП

a

б

Рис. 4. Расположение точки Articulare в биометрическом суставном поле при дистоокклюзии (a) и мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН (б). зонтальном и вертикальном направлениях в биометрическом суставном поле (БСП) («Дентал Юг», № 6 (78), 2010). Для обозначения этого поля на телерентгенограммах головы проводят линию переднего основания черепа путем соединения точек Nasion и точки центра турецкого седла Sellion. От точек Sellion и Basion опускают и восстанавливают перпендикуляры на линию Nasion — Sellion. Между этими перпендикулярами образуется биометрическое суставное поле (БСП), в котором определяют расположение точки Articulare в горизонтальном и вертикальном направлениях (рис. 1). Выделено девять типов расположения точки Articulare в БСП в горизонтальном

и вертикальном направлениях в зависимости от сочетаний величин расстояний от точки Ar’ до точки Ba’ в мм в горизонтальном направлении, спроецированных на линию переднего основания черепа, и расстояний от линии N-S до точки Ar в мм в вертикальном направлении. Определены горизонтальные размеры от точки Ar’ до точек Ba’, S, Pt’, PNS’, A’, спроецированных на плоскость переднего основания черепа (N-S), а также до точки N (табл. № 1). Сравнение 23 размеров, изученных на боковых телерентгенограммах головы при физиологической окклюзии, мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН и мезиоокклюзии при ВСОНВГАОН, позво-

лило установить статистически гарантированные различия 6 и 5 размеров соответственно. По величинам горизонтальных размеров S-Ar’, Ar’-Ba’ при мезиоокклюзии без врожденной патологии установлено более переднее расположение височно-нижнечелюстных суставов в БСП по сравнению с физиологической окклюзией, а по величине вертикального размера N-S — Ar — более низкое их расположение. При мезиоокклюзии с врожденной патологией установлено более заднее расположение ви соч но-ниж нече люстных суставов в БСП по сравнению с физиологической окклюзией, а по величине вертикального размера N-S — Ar — более низкое их расположение (табл. № 2). Установлено статистически не гарантированное удлинение основания черепа (N-S — d ± md = 5,23 ± 2,92 мм) при мезиоокклюзии без врожденной патологии по сравнению с физиологической окклюзией, обусловленное увеличением размеров N-Ar’, A’-Ar’, PNS’-Ar’, PTV’-Ar’, что усиливает нарушение формы лица при мезиоокклюзии (рис. 2). При мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН — у 91,6 % — было среднее и переднее расположение точки Ar в горизонтальном направлении, а при мезиоокклюзии, сочетавшейся с ВСОНВГАОН, у 100 %, — среднее и заднее расположение. При мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН — у 79,1 % — было среднее и низкое расположение точки Ar в вертикальном направлении, а при мезиоокклюзии, сочетавшейся с ВСОНВГАОН, у 91,8 %, — аналогичное среднее и низкое. С целью выявления различий в расположении ВНЧ суставов при дистоокклюзии и мезиоокклюзии без врожденной патологии были сравнены 23 размера (табл. № 3). Выявлены статистически гарантированные различия 14 размеров из 23 изученных. По величине угла S N PNS установлено более заднее располо-

Òàáëèöà ¹ 1. Ñòàòèñòè÷åñêè ãàðàíòèðîâàííûå ðàçëè÷èÿ ðàçìåðîâ, ïîëó÷åííûõ ïðè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèè è ðàçíîâèäíîñòÿõ ìåçèîîêêëþçèè Мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН № п/п

Параметры

Мезиоокклюзии при ВСОНВГАОН

Статистические данные d = Mı – Mııı.в.п. ± md

р

№ п/п

Параметры

Статистические данные d = Mı – Mııı.в.п. ± md

p

1

Ar’ — Ba’

3,58 ± 1,53

р < 0,005

1

N-S — Ar

4,74 ± 1,28

р < 0,05

2

PNS’ — N

3,84 ± 1,56

р < 0,005

2

S — Ar’

3,7 ± 1,1

р < 0,05

3

S — Ar’

2,02 ± 0,85

р < 0,005

3

S — Ba’

4,27 ± 1,27

р < 0,05

4

N-S — Ba

7,26 ± 0,92

р < 0,001

4

PTV’ — Ba’

3,29 ± 1,32

р < 0,05

5

N-S — A’

5,61 ± 1,16

р < 0,001

5

N-S — Ba

2,01 ± 0,85

р < 0,05

6

N-S — PNS

3,26 ± 1,34

р < 0,05

-

-

-

№ 7 июль’10

-

Äåíòàë Þã

29

ОРТОДОНТИЯ

Òàáëèöà ¹ 2. ×àñòîòà ðàñïîëîæåíèÿ òî÷êè Ar â ãîðèçîíòàëüíîì è âåðòèêàëüíîì íàïðàâëåíèÿõ â ïðîöåíòàõ ïðè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèè è ðàçíîâèäíîñòÿõ ìåçèîîêêëþçèè Вид окклюзии

В горизонтальном направлении в % Переднее

Среднее

Заднее

Физиологическая

7,7 %

88,5 %

3,8 %

Итого

7,7 %

88,5 %

3,8 %

Мезиоокклюзия без ВСОНВГАОН

45,8 %

45,8 %

8,4 %

Итого Мезиоокклюзия при ВСОНВГАОН

--

Итого

--

Вид окклюзии

8,4 %

91,6 % 58,4 %

41,6 % 100 %

В вертикальном направлении в % Высокое

Среднее

Низкое

Физиологическая

7,6 %

88,6 %

3,8 %

Итого

7,6 %

88,6 %

3,8 %

Мезиоокклюзия без ВСОНВГАОН

20,9 %

54,1 %

25 %

Итого

20,9 %

Мезиоокклюзия при ВСОНВГАОН

8,2 %

Итого

8,2 %

жение заднего носового выступа при дистоокклюзии по сравнению с мезиоокклюзией. При дистоокклюзии уменьшены горизонтальные размеры переднего основания черепа от впереди расположенных костных структур до точки Articulare по сравнению с мезиоокклюзией без врожденной патологии. При мезиоокклюзии с ВСОНВГАОН по сравнению с дистоокклюзией угол S N PNS больше на 1,46 ± 0,67° (p < 0,05), что свидетельствует о более переднем расположении точки PNS. Установлено более заднее и высокое расположение височно-нижнечелюстных суставов при дистоокклюзии по сравнению с мезиоокклюзией (рис. 4).

Âûâîäû 1. Для прогнозирования морфологических и эстетических результатов ортодонтического и комплексного лечения мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН и ме зио ок к лю зии, сочетавшейся с ВСОНВГАОН, важно определять горизонтальное и вертикальное расположение височно-нижнечелюстных суставов, а также других анатомических образований по отношению к линии переднего основания черепа.

2. С целью определения расположения ВНЧ суставов целесообразно использовать разработанный нами способ определения 9 типов расположения точки Articulare в биометрическом суставном поле и цифровые значения для этих типов, что облегчает его при30

Äåíòàë Þã

менение в клинической практике при диагностике разновидностей мезиоокклюзии.

3. Сравнение размеров, полученных при дистоокклюзии и мезиоокклюзии, позволило подтвердить статистически гарантированные различия, отражающиеся на форме профиля лица. ЛИТЕРАТУРА 1. Арсенина О. И. Комплексная диагностика и лечение дистальной окклюзии зубных рядов несъемной ортодонтической техникой. — М., 2009. — 219 с.

2. Гиоева Ю. А., Персин Л. С. Мезиальная окклюзия зубных рядов. — М.: Медицина, 2008. — 189 с.

3. Дорошенко С. И., Кульгинский Е. А. Осно вы телерентгенографии. — Киев, 2007. — 72 с.

4. Малыгин Ю. М. Клинико-лабораторное обоснование топико-морфометрической диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий и совершенствование методов их лечения: Автореферат дис. д-ра мед. наук / Ю. М. Малыгин. — М., 1990. — 32 с.

5. Персин Л. С. Ортодонтия, современные методы диагностики зубочелюстнолицевых аномалий. — М., 2007. — 248 с.

6. Персин Л. С., Ленденгольц Ж. А., Картон Е. А., Вагапов З. И. / Цефалометрическое обоснование ортодонтического диагноза. — М.: Пэкан Блокноут, 2010. — 84 с.

7. Петросов Ю. А. Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височнонижнече люстного сустава. — Краснодар: Советская Кубань, 2007.

79,1 % 33,4 %

58,4 % 91,8 %

8. Рабухина Н. А., Аржанцев А. П. Рентгенодиагностика в стоматологии / 2-е изд. — М.: Мединформагентство, 2003. — 451 с.

9. Руководство по ортодонтии / под ред. проф. Ф. Я. Хорошилкиной. — М.: Медицина, 1999. — 797 с.

10. Силин А. В. Динамика клинических проявлений дисфункции ВНЧС в процессе ортодонтического лечения аномалий прикуса // Матер. VII Международной конференции че люст но-ли це вых хирургов и стоматологов. — СПб., 2002. — С. 137.

11. Силин А. В. Функциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава у пациентов после ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий // Матер. IX Международной конференции челюстнолицевых хирургов и стоматологов. — СПб., 25–27 мая 2004 года. — С. 158.

12. Слабковская А. Б. Изменение профиля мягких тканей лица при сагиттальных и вертикальных аномалиях окклюзии / А. Б. Слабковская, И. А. Рублева, В. Н. Корнева // Матер. XI Международной конференции че люстно-лицевых хирургов и стоматологов. — СПб., 2006. — С. 174–175.

13. Сысолятин П. Г., Ильин А. А., Дергилев А. П. Классификация заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава. — Медицинская книга. — Н. Новгород: ИГМА, 2001. — 79 с.

14. Трезубов В. Н., Булычева Е. А., Хорева Ю. А. // Использование метода видеокомпьютерного аутотренинга для лечения больных с расстройствами ВНЧ сустава, сочетающимися с парафункцией жевательных мышц // Тр. VII Всероссийско№ 7 июль’10

ОРТОДОНТИЯ

Òàáëèöà ¹ 3. Ñòàòèñòè÷åñêèå ðàçëè÷èÿ ðàçìåðîâ, ïîëó÷åííûõ ïðè äèñòîîêêëþçèè è ìåçèîîêêëþçèè áåç ÂÑÎÍÂÃÀÎÍ Код 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Наименование параметра C-Ar Ar-NS < S N PNS Ar’-PTV’ Ar’-PNS’ Ar’-U6’ Ar’-N Ar’-A’ PTV’-U6’ PTV’-A’ Ar’-Ba’ Ar’-S S-PTV’ PTV’-N Ba’-PTV’ Ba’-PNS’ Ba’-A’ Ba’-S Ba’-N Ba- — N-S PNS- — N –S A’- — N-S PTV- — N-S

Mn

σn

Mm

σm

10,68 28,5 40,15 34,2 36,18 46,85 91,79 84,33 12,61 49,35 10,57 19,02 15,18 57,59 45,33 46,79 94,9 29,59 102,35 37,29 45,49 50,79 20,94

1,76 4,25 2,54 3,18 4,77 6,61 4,47 6,25 5,11 5,74 2,8 3,47 4,15 3,5 3,98 4,64 6,56 4,07 5,09 6,16 3,73 5,54 3,28

11,17 29,13 41,61 29,78 32,1 42 85,12 77,39 11,89 46,59 11,8 15,83 14,37 55,34 40,38 43,9 89,19 27,63 95,72 40,09 44,01 54,9 21,03

1,47 4,88 2,83 4,53 5,49 6,15 7 5,33 5,42 4,52 7,24 3,08 4,38 3,15 4,55 8,17 8,8 7,9 6,9 3,75 5,67 4,73 6,08

го съезда стоматологов. — М., 2001. — С. 235–237.

15. Фадеев Р. А., Кузакова А. В. Клиническая цефалометрия. — СПб.: СПБИНСТОМ, 2009. — 60 с.

16. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 541 с.

№ 7 июль’10

d = Mn – Mm 0,49 0,63 1,46 4,42 4,08 4,85 6,67 6,94 0,72 2,76 1,23 3,19 0,81 2,25 4,95 2,89 5,71 1,96 6,63 2,8 1,48 4,11 0,09

17. Хорошилкина Ф. Я. Телерентгенография в ортодонтии. — М.: Медицина, 1976. — 153 с.

18. Эль-Нофели А. А. Сравнительная оценка современных методов диагностики и лечения дистального прикуса: Дис. д-ра мед. наук / А. А. Эль-Нофели. — М., 1964. — 330 с.

19. Alexander R. G. «Wick» The Alexander Discipline / R. G. Alexander; пер. с англ. С. Н. Ге-

md

р

0,38 1,15 0,67 1,01 1,29 1,54 1,55 1,37 1,3 1,19 1,53 0,78 1,05 0,79 1,07 1,78 2 1,7 1,56 1,12 1,26 1,21 1,31

р > 0,001 р > 0,001 р < 0,05 р < 0,001 р < 0,01 р < 0,01 р < 0,001 р < 0,001 р > 0,001 р < 0,05 р > 0,001 р < 0,001 р > 0,001 р < 0,01 р < 0,001 р > 0,001 р < 0,01 р > 0,001 р < 0,001 р < 0,05 р > 0,001 р < 0,001 р > 0,001

расимова. — СПб.: Дентал-Комплекс, 1997. — 138 с.

20. Norton N. S. Head and neck anatomy for dentistry / Neil S. Norton // Saunders. — 2006. — 624 p. Полный список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

31

ОРТОДОНТИЯ — ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ìóëüòèäèñöèïëèíàðíûé ïîäõîä ê ðåøåíèþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ ïðîáëåì. Âçàèìîäåéñòâèå îðòîäîíòà è èìïëàíòîëîãà С. В. Камалова

врач-ортодонт, клиника «Немецкая стоматология» (Харьков) Жизнь врача — постоянная борьба с болезнью. Этот процесс сродни борьбе с преступностью. Также требует четкой стратегии, коллективного подхода, согласованности действий… Также непредсказуем и бесконечен. Часто чувствуешь себя главным героем чудесного фильма «Место встречи изменить нельзя», тем более что в полости рта наших пациентов, как в послевоенной Москве, «разгул бандитизма» — огромное количество дефектов зубных рядов, осложненных вторичными деформациями, возникшими вследствие давних удалений. Эти удаления были обусловлены суровой советской действительностью, в которой за жизнь отдельно взятого зуба особо не боролись. Несколько лет назад пациентами врача-ортодонта были в основном дети и подростки. У взрослых пациентов ортодон-

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ¹ 1

а Рис. 1a. Улыбка до лечения. Решено раскрыть промежуток для имплантации в области 25-го зуба с транспозицией 13-го, 14-го с их дальнейшим реконтурированием.

б

тическое вмешательство расценивалось как альтернатива иному подходу: «размоделировать, запротезировать» и т. д. Когда речь заходила о комплексном подходе, многие врачи загадочно улыбались и говорили что-то вроде: «Если пациента отправишь к ортодонту, лишишься своего заработка. Зачем, если можно обойтись своими силами?» Однако ортодонты, окрыленные первыми успехами, брались за решение многих, и в том числе не своих, задач: «Зачем вам замещать дефект? Мы закроем его». Но оказалось, что не все дефекты зубного ряда целесообразно закрывать за счет перемещения соседних зубов, не все так просто закрываются. И в конце концов, когда каждый делает свою часть работы в контексте общего плана лечения, в выигрыше остаются все, и прежде всего пациент. К сожалению, отсутствие качественной эндодонтической помощи в недалеком прошлом привело к большому числу пациентов с одиночными дефектами зубных рядов. В институте я часто слышала фразу, что отсутствие одного зуба не является показанием к протезированию. Пациенты с вторичными деформациями зубных рядов, которые наконец-то решили «что-то» сделать со своими зубами, сталкиваются с тем, что это «что-то» не так-то просто сделать. Кроме того, высокая стоимость и гарантии на определенные виды стоматологической помощи заставляют врачей отказываться от сомнительных решений наподобие «все запилить», «а если рискнуть» и т. д. Таким образом, связка ортодонт — хирург — ортопед сформировалась к всеобщей радости участников. Чем же может быть полезен ортодонт в вопросе одиночного дефекта зубного ряда, который не стоит закрывать? Ортодонт может оптимизировать условия для имплантации

в

г

д

б

в

г

Рис. 1, б — д. До лечения.

а

Рис. 2, а — в. После ортодонтической подготовки и постановки имплантата.

32

Äåíòàë Þã

Рис. 2г. Прицельный рентгеновский снимок после постановки имплантата. № 7 июль’10

ОРТОДОНТИЯ — ИМПЛАНТОЛОГИЯ

и протезирования, сделав, таким образом, результат работы других врачей более эстетичным и функциональным. Если речь идет о мостовидном протезе, возможны параллелизация опорных зубов, интрузия «выдвинувшихся» зубов (конечно же, не всех). Причем использование микроимплантатов значительно расширило возможности ортодонта и ускорило процесс предортопедической подготовки. Но поскольку наиболее адекватным методом замещения дефектов подобного рода является имплантация, остановимся подробнее на этом направлении. Помимо создания адекватного для имплантации промежутка в мезиодистальном направлении, ортодонт может оптимизировать промежуток и по вертикали, и в вестибулооральном направлении. Кроме того, мы можем «перенести» зону имплантации в более подходящее место, подальше от гайморовой пазухи, и т. д. В процессе перемещения зуба по альвеолярному отростку позади оного возникает участок полноценной кости, который часто устраивает имплантолога гораздо больше, чем исходный. Назовем это намеренной транспозицией зуба. В такой ситуации, когда зуб занимает «не свое место», в дальнейшем он нуждается в изменении анатомии путем реконтурирования или покрытия виниром, коронкой. Об этом следует предупредить пациента еще до начала лечения. Мы часто забываем: то, что очевидно специалисту, непонятно пациенту. Можно и вернуть зуб на законное место, оставив для имплантолога качественный участок кости и сняв необходимость в реконтурировании зубов.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ¹ 2

а Рис. 1а. Улыбка до лечения. Решено раскрывать промежуток для имплантации в области 12-го зуба с транспозицией 12-го, 13-го с их последующим реконтурированием.

б

в

Очень важно, чтобы пациент воспринимал подобное лечение как чудесную возможность, ради которой стоит терпеть тяготы и лишения. Без должного уровня мотивации пациента врач столкнется с непониманием: «Что вы все это время делаете? Почему так долго? У меня были почти ровные зубы, а у Васи гораздо хуже, но ему уже сняли брекеты, а мне — нет…» И тому подобное… Врач обычно начинает сокрушаться, мол, «делаешь человеку добро, а он…», забывая, что насильно осчастливить нельзя. Важно согласовать ход лечения с хирургом и распланировать порядок вмешательства. Ортодонтическая подготовка, затем имплантация, завершение ортодонтической коррекции, затем постановка абатмента, снятие аппаратуры, припасовка временного ретейнера, постановка коронки на имплантат, постоянный ретейнер. Ортодонтическая подготовка происходит согласно стандартным этапам лечения. После фазы нивелирования мы начинаем транспозицию зуба на стальной круглой или прямоугольной дуге с использованием пружин: раскрывающей или закрывающей (на усмотрение врача). В первом случае процесс ничем не отличается от раскрытия промежутка. Во втором — от ретракции клыка. Уровень сил низкий, активации не чаще 1 раза в 1,5 месяца. Словом, все должно быть сделано осторожно, корректно, без суеты. После раскрытия промежутка, удовлетворяющего своей протяженностью глаз ортодонта, следует припасовать стальную полноразмерную прямоугольную дугу с шаговым изгибом для удерживания полученного промежутка и нормализации положения корней зубов, соседствующих с промежутком. Только через 1,5 месяца после этого есть смысл сделать рентгеновский снимок, чтобы проверить параллельность корней и, убедившись в оной, отправлять пациента к имплантологу. Коллега либо попросит вас улучшить ситуацию (в таком случае повторно ставится пружина на раскрытие несколько большего размера и мы повторяем рентген через пару месяцев), либо направит пациента на КТ и назначит дату операции. В день операции пациенту следует сначала посетить ортодонта для снятия дуги, чтобы оптимизировать условия для работы хирурга. После имплантации пациент вновь возвращается к ортодонту для постановки дуги на место. Пока имплантат приживается, ортодонт завершает свою работу. При постановке абатмента пациент планирует визиты к специалистам, так же как в день операции (ортодонт —

г

д

Рис. 1, б — д. До лечения.

а

б

Рис. 2. После ортодонтической подготовки. № 7 июль’10

Рис. 3. Панорамный снимок после имплантации. Äåíòàë Þã

33

ОРТОДОНТИЯ — ИМПЛАНТОЛОГИЯ

а

б

а

б

Рис. 4. После снятия брекетов и постановки абатмента.

Рис. 5, а — в. После лечения.

в

«подержать» пациента в брекетах до постановки абатмента, чтобы в кратчайшие сроки можно было изготовить коронку и отказаться от этого вида ретенции. В противном случае при поломке ретейнера зубы очень активно начинают двигаться в «ненужную» сторону, создавая условия для повторной ортодонтической коррекции. После постановки коронки на имплантат и реконтурирования зубов мы фиксируем несъемный ретейнер, «обходя» коронку на имплантате. Преимущества комплексного подхода очевидны. Он приводит к появлению цепочки пациентов. И уже имплантолог присылает пациентов к ортодонту для оптимизации промежутка. Хочется верить, что когда-нибудь профилактика достигнет таких высот, что отпадет необходимость лечить и тем более удалять зубы, но пока эта «эра милосердия» не наступила, ортодонт и хирург должны четко осознавать: место встречи имплантата и челюсти изменить можно.

хирург — ортодонт). Снятие брекетов идет по обычному протоколу. Предпочтение отдается съемному ретейнеру-капе из термопластичного материала, изготовленному на аппарате типа «Биостар». Особенность изготовления заключается в том, что в зоне имплантации в капе располагают пластмассовый зуб. Преимущества ретейнера: эстетичность (возможность постоянного ношения), легкое снятие (во время манипуляций других врачей), сохранение контакта с антагонистом будущей коронки на имплантате (препятствие феномену Попова — Годона). Недостаток ретейнера — недолговечность. Поэтому лучше

Статья предоставлена журналом «Стоматолог» (Харьков).

консультации гнатолога

Р. Б. Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС КГМУ (Краснодар)

Предлагаются расширенные возможности консультирования коллег в сложных клинических случаях, обусловленных наличием мио- и артропатий, аномалиями прикуса первичного и вторичного характера, бруксизмом и нарушением артикуляции. Развернутое гнатологическое обследование пациентов позволяет определить состав и последовательность мероприятий, направленных на качественную реконструкцию окклюзии. Комплексные гнатологические обследования, необходимые для окклюзионной реабилитации пациентов с показаниями к ортопедическому и ортодонтическому лечению, позволят принять решение об адекватности витальности и экстракции зубов, определить конструктивные особенности съемных и несъемных протезов для пациентов с различными функциональными нарушениями ВНЧС. Обследование состоит из консультации гнатолога и проведения дополнительных методов исследования, необходимых для расчета параметров качественного лечения. Полное восковое моделирование и предварительная постановка зубов с учетом всех биометрических параметров — готовое решение аналогичных клинических ситуаций для ваших пациентов.

Запись на консультацию гнатолога — тел.: (861) 252-52-98, 257-53-35

34

Äåíòàë Þã

стоматологическая клиника

№ 7 июль’10

№ 7 июль’10

353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, д. 83 тел./факс: (8617) 71-76-88, 61-80-95, 61-80-84 e-mail: echo@nvrsk.net http://www.echo-nvrsk.ru

Äåíòàë Þã

35

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Ïðèìåíåíèå öèôðîâûõ òåõíîëîãèé íà ýòàïàõ îáñëåäîâàíèÿ è ïëàíèðîâàíèÿ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ íà èìïëàíòîëîãè÷åñêîì ïðèåìå

А. А. Долгалев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебнометодический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края»

А. Ю. Ремов

врач-имплантолог, генеральный директор ООО «Центр дентальной имплантации» (Москва), автор технологии Implant-Guide Проблема планирования операции дентальной имплантации, выбор типа имплантата зависит от состояния костной основы, где будет проводиться вмешательство. После удаления зубов в результате заживления и перестройки костной ткани происходит переориентация, а в ряде случаев деградация структурных элементов костной ткани челюстей. Это приводит к снижению плотности трабекулярной сети и изменению соотношения компактного и губчатого слоев. В отделах челюстей, лишенных зубов, встречаются три типа архитектоники костей: I тип — кость повышенной плотности, губчатый слой тонкий и представлен мощными трабекулами. При этом соотношение компактного и губчатого слоев может быть выражено в пропорции 2:1. II тип — кость средней плотности, губчатый слой представлен хорошо развитой сетью крепких трабекул и окружен компактным слоем кости толщиной 2–3 мм. Соотношение компактного и губчатого слоев может быть выражено как 1:1 или 0,5:1. III тип — губчатый слой представлен немногочисленными тонки-

ми трабекулами и окружен компактным слоем, толщина которого не превышает 1 мм. Соотношение компактного и губчатого слоев — меньше чем 0,5:1. Данный тип архитектоники кости соответствует состоянию регионального остеопороза. В связи с этим важной составной частью обследования пациентов, готовящихся к дентальной имплантации, является рентгенография. При этом обследовании необходимо оценить следующие параметры: - состояние челюстных костей и плотность костной ткани в зонах потери зубов с оценкой полноты восстановления костных структур в лунках отсутствующих зубов, характера трабекулярного рисунка и наличия замыкающей пластинки; - высоту альвеолярного отростка нижней челюсти на уровне моляров и премоляров по отношению к верхней стенке нижнечелюстного канала; - толщину губчатого слоя нижней челюсти между кортикальными пластинками и нижнечелюстным каналом; - высоту и толщину альвеолярного отростка верхней челюсти по отношению

ко дну альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи; - состояние краевых отделов альвеолярного отростка вокруг сохранившихся зубов; - форму элементов височно-нижнечелюстного сустава. Дентальная рентгенограмма и ортопантомограмма в связи с простотой выполнения и низкой стоимостью исследования еще долгое время будут оставаться основными методами рентгенологического исследования в стоматологии, но в сложных анатомических условиях они не дают того объема информации, который необходим врачу с точки зрения выполнения современных стандартов имплантологического лечения. Принципиально новый этап в развитии современных рентгенодиагностических систем открыл метод компьютерной томографии (КТ). По информативности она превосходит обычные методики рентгенологического обследования, достоверность данных при этом виде обследования составляет от 80 до 100 %.

Òàáëèöà ¹ 1

36

ДР

ОПТГ

КТ

МРТ

1

Состояние челюстных костей и плотность костной ткани в зонах потери зубов с оценкой полноты восстановления костных структур в лунках отсутствующих зубов, характера трабекулярного рисунка и наличия замыкающей пластинки

+

+

+

+

2

Толщина губчатого слоя нижней челюсти между кортикальными пластинками и нижнечелюстным каналом

_

_

+

+

3

Высота и толщина альвеолярного отростка верхней челюсти по отношению ко дну альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи

_

+

+

+

4

Высота альвеолярного отростка нижней челюсти на уровне моляров и премоляров по отношению к верхней стенке нижнечелюстного канала

+

+

+

+

5

Состояние краевых отделов альвеолярного отростка вокруг сохранившихся зубов

+

+

+

+

6

Форма элементов височно-нижнечелюстного сустава

_

+

+

+

Äåíòàë Þã

№ 7 июль’10

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Современные компьютерные томографы третьего и четвертого поколений позволяют выделить слой от 1 до 10 мм с моментальным воспроизведением трехмерного изображения в черно-белом или цветном варианте. По данным, введенным в память компьютера, помимо отснятых аксиальных томограмм, можно получить реконструированное изображение во фронтальной, сагиттальной или других проекциях изучаемой области. Метод не дает осложнений и позволяет получить полную информацию об исследуемых объектах. Преимущества КТ при обследовании пациентов, готовящихся к операции дентальной имплантации, состоят в следующем: - точно оценивается состояние челюстных костей, плотность и структура костной ткани в зонах потери зубов с оценкой полноты восстановления костных структур в лунках отсутствующих зубов, характера трабекулярного рисунка и наличия замыкающей пластинки; - полностью воссоздается форма поверхности челюстных костей во всех плоскостях (реконструктивное изображение); - точно воссоздается топография нижнечелюстного канала и верхнечелюстной пазухи; - объективно рассматриваются все элементы височно-нижнечелюстного сустава; - отсутствуют наложения и проекционные искажения. Специализированные программы, обрабатывающие данные КТ, значительно облегчают планирование операции и последующую диагностику. В настоящее время такие программы позволят создавать трехмерные реконструкции изображения на плоскости либо изготовлять № 7 июль’10

стереолитографические модели из пластика, полностью копирующие анатомию челюстных костей конкретного пациента. Такие методы обследования представляет более полную информацию о степени атрофии костной ткани альвеолярного отростка, что существенно повышает точность проведения операции имплантации, а также прогнозирования результата хирургического вмешательства. Хотя в имплантологии используются высококачественный инструментарий и новейшая техника, проблема качественной реабилитации пациентов остается актуальной. Часто это связано с несогласованностью действий специалистов, участвующих в реабилитации имплантологических пациентов. Успех метода дентальной имплантации во многом зависит от правильно проведенной работы на всех этапах лечения. Во-первых, необходимо правильно оценить клиническую ситуацию; во-вторых, точно определить анатомию того места, где будет устанавливаться имплантат; в-третьих, оценить объем реставрации на имплантате, положение имплантата, а затем установить его соответствующим образом. А так как в процессе — от постановки диагноза до установки коронки на имплантат — участвуют несколько специалистов (хирург, зубной техник, ортопед), особенно важно, чтобы эти специалисты работали по единой документации — проекту, который будет регламентировать каждый шаг, наглядно демонстрировать специалисту особенности работы с конкретным пациентом и позволит без погрешностей проводить все этапы лечения. В качестве одного из вариантов планирования имплантологического лечения мы предлагаем следующую методику.

Рассмотрим ее в контексте применения программы Implant-Assistant. Прежде чем устанавливать имплантаты, мы делаем предварительную диагностику, смотрим, нужны ли нам дополнительные манипуляции, например увеличение объема кости, создаем проект будущей ортопедической конструкции и делаем компьютерную томографию. Изначально создается проект ортопедической конструкции, то есть ортопед делает оттиски зубных рядов и определяет окклюзионные взаимоотношения, зубной техник моделирует зубной ряд. Затем создается специальная конструкция — рентгеноконтрастный шаблон (рис. 1). С этим шаблоном пациенту выполняют компьютерную томограмму (рис. 2). Данные компьютерного томографа обрабатываются, создается компьютерная модель челюсти, на которой виртуально располагаются имплантаты и 3D-модель будущего имплантологического шаблона (рис. 3). На основании томографического исследования мы создаем трехмерные объекты, в том числе компьютерные прототипы будущих зубов. Это помогает врачу в дальнейшем установить имплантат, опираясь не на собственные умозаключения и предположения, а на объективные анатомические данные конкретного сегмента челюсти. Это позволяет правильно выбрать участок костной ткани, который в дальнейшем сможет выдерживать нагрузку, правильно распределять ее, соотнося с тем, как вектор силы распределяется по оси имплантата (рис. 4). Компьютерный проект мы отправляем на 3D-принтер, на нем создается шаблон, в котором точно отображается анатомия участка челюсти, где будем устанавливать Äåíòàë Þã

37

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Рис. 7

Рис. 8

имплантаты, причем на анатомически выверенном шаблоне уже обозначено правильное положение направления имплантата, необходимая глубина имплантационного ложа (рис. 5). Когда врач-имплантолог формирует ложе для имплантата, он просто опускает сверло до стопорного кольца, и все — положе ние сверла соответствует заданной глубине и направлению. Теперь остается только поставить имплантат, опираясь на данные проекта (рис. 6). При использовании этой методики можно делать операцию без разреза с отслойкой слизисто-надкостничного лоскута. Доктор работает по анатомически выверенной компьютерной модели челюстей пациента, отражающей все индивидуальные особенности (рис. 7–9). При использовании этой методики сведена к минимуму вероятность травмы корней соседних зубов, сосудистонервного пучка, слизистой гайморовой пазухи и др., повреждение которых может обернуться большими проблемами. Соответственно, травма, наносимая пациенту, меньше, послеоперационный период про-

текает легче и приживление имплантата происходит лучше. Положительные аспекты работы с программами обработки компьютерных данных следующие: Высокая диагностическая точность Исследование пациента проводится на компьютерном томографе с последующей загрузкой полученных данных в программу обработки. Инструменты программы позволяют проводить детальное изучение клинической ситуации с возможностью развернутой диагностики количественнокачественного состава костной ткани. Компьютерное планирование хирургической операции Программа позволяет на точной компьютерной модели челюсти пациента производить виртуальную установку имплантатов. В результате определяются их размеры, позиции, взаимоотношения с будущей ортопедической конструкцией. Объективно выбираются наиболее оптимальные решения для предстоящей операции. Проектирование и изготовление имплантологического шаблона

Ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ

êëèíèêà «ÂÅÑÒ» Çóáîòåõíè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ âûïîëíÿåò âñå âèäû çóáîòåõíè÷åñêèõ ðàáîò.

Íîâèíêè: • CAD/CAM-ñèñòåìà 5-TEC ôèðìû Zirkonzahn (âñå âèäû ïðîãðàììíîãî îáåñïå÷åíèÿ, âêëþ÷àÿ èçãîòîâëåíèå «ïîäêîâû»).

• Ìåòàëëîêåðàìè÷åñêèå ðàáîòû íà äðàãîöåííûõ ñïëàâàõ. Çàêëþ÷àåì äîãîâîðû ñ þðèäè÷åñêèìè è ôèçè÷åñêèìè ëèöàìè.

Ñïðàâêè ïî òåëåôîíó 8 918 465-36-07

ÆÄÅÌ ÂÀÑ È ÂÀØÈÕ ÏÐÅÄËÎÆÅÍÈÉ ÏÎ ÀÄÐÅÑÓ 353380, Êðàñíîäàðñêèé êðàé, ã. Êðûìñê, óë. Àâèàöèîííàÿ, ä. 53,

òåë./ôàêñ (861-31) 2-25-66

38

Äåíòàë Þã

Рис. 9 На основе анатомических данных пациента, полученных в ходе компьютерного томографического исследования, и смоделированной доктором в программе расстановки имплантатов изготавливается индивидуальный имплантологический шаблон. Создание ортопедической конструкции до хирургического вмешательства Передача точной расстановки имплантатов в зуботехническую лабораторию. Возможность подбора ортопедических компонентов имплантатов на основе результатов планирования до проведения операции. Эффективная, точная и безопасная хирургия Применение имплантологического шаблона с направляющими втулками и фрезами с ограничителями исключает ошибки направления и глубины формирования имплантационного ложа. Это дает возможность избежать необходимости отслоения слизисто-надкостничных лоскутов, сократив при этом время проведения операции и снизив ее травматичность. В итоге мы хотели бы обобщить эффективность применения различных методов инструментального исследования челюстно-лицевой области. Эти данные мы свели в таблицу № 1. Метод рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) с обработкой данных с помощью 3D-программ открыл принципиально новый этап в развитии современных рентгенодиагностических систем. Специализированные программы, обрабатывающие данные РКТ, значительно облегчают диагностику, планирование операции и последующую ортопедическую реабилитацию. Результаты компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией изображения и с предварительным компьютерным планированием лечения целесообразно использовать как основной метод обследования больных перед операцией дентальной имплантации, проводящейся в сложных анатомических условиях. Дополнительную информацию можно получить на сайте программы www.implant-assistant.com. № 7 июль’10

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ ïàðîäîíòàëüíûõ ïîâÿçîê â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå

Д. Р. Мушарапова

студентка 4-го курса стоматологического факультета ГОУ ВПО «Казанский ГМУ» Росздрава

Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ» Росздрава

Современный отечественный и зарубежный фармацевтический рынок предлагает растущий с каждым днем ассортимент лекарственных препаратов, применяющихся для лечения заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Препараты для местной фармакотерапии этих заболеваний представлены разнообразными гелями, мазями, коллагеновыми и клеевыми композициями. Многие из них разработаны специально для апплицирования на ткани пародонта, отличающиеся сложными топографо-анатомическими особенностями, богатым кровоснабжением и иннервацией. В процессе местного лечения лекарственные вещества, введенные в пародонтальные карманы, быстро вымываются из них, что снижает лечебный эффект препаратов. Кроме того, после оперативных вмешательств, например кюретажа пародонтальных карманов, раневая поверхность практически не защищена от травм при приеме пищи и инфицирования содержимым полости рта. Избежать этих недостатков можно путем использования пародонтальных повязок. Пародонтальные повязки-аппликаты, фиксируемые различными способами на ткани пародонта Лечебные пародонтальные повязки служат для пролонгирования действия лекарственных препаратов в пародонтальных карманах при медикаментозном лечении и после хирургических вмешательств, ускоряя регенерацию эпителиальных и соединительнотканных структур. Целью нашего исследования является разработка требований, предъявляемых к пародонтальным повязкам, уточнение классификации пародонтальных повязок, разработка критериев эффективности пародонтальных повязок.

Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Обзор литературы по данной проблеме, изучение предложений отечественного и зарубежного фармацевтического рынка. В ходе исследования нами была проведена сравнительная оценка эффективности использования различных групп пародонтальных повязок, предложена собственная классификация.

Òðåáîâàíèÿ ê ïàðîäîíòàëüíûì ïîâÿçêàì: • должны быть устойчивы к влажной среде полости рта; 40

Äåíòàë Þã

• текстильный материал пародонтальной повязки должен быть совместим с лекарственным препаратом; • обладать приемлемыми органолептическими свойствами (вид, цвет, запах). Анализ предложений фармацевтического рынка позволил сделать вывод о том, что классификация пародонтальных повязок несколько отстает от времени, и мы предлагаем свою классификацию (1, 2, 3, 6-я группы повязок описываются во многих учебных руководствах по пародонтологии и широко применяются, а 4-я и 5-я группы включены нами и относятся к более современным).

Êëàññèôèêàöèÿ ïàðîäîíòàëüíûõ ïîâÿçîê (Ë. Ð. Ìóõàìåäæàíîâà, Ä. Ð. Ìóøàðàïîâà, 2010) 1. Мягкие пародонтальные повязки.

2. Полутвердые пародонтальные повязки.

3. Твердые пародонтальные повязки.

4. Клеевые композиции.

5. Коллагеновые пленки.

6. Повязки, изготавливаемые ex tempore.

Õàðàêòåðèñòèêà ãðóïï ïîâÿçîê Мягкие пародонтальные повязки Наиболее часто используемая группа пародонтальных повязок. Отличается

относительной простотой изготовления, дешевизной, однако фиксировать на тканях пародонта такие пародонтальные повязки достаточно сложно. Накладывается такая повязка не более чем на 5–7 минут. Для изготовления мягких пародонтальных повязок используются мягкие лекарственные формы: мази на водорастворимой и жирорастворимой основе, гели, пасты. Наиболее часто используемые мягкие лекарственные формы — мазь тетрациклиновая 1- и 3%-ная, мазь бетадиновая, мазь метилурациловая 10%-ная, мази гепариновая, бутадионовая, индометациновая. Гели: солкосерил, куриозин, актовегин. В качестве носителя могут быть использованы вата, бинт (марля) или другой текстильный материал. Существует 2 способа наложения повязки: 1. На текстильный носитель нужного размера наносят мягкую лекарственную форму и шпателем равномерно распределяют по всей поверхности. Затем фиксируют на альвеолярном отростке таким образом, чтобы центральная часть пародонтальной повязки была перекинута через режущий край зубов, а маргинальная и альвеолярная десны были покрыты. Размер текстильного носителя нужно рассчитать таким об№ 7 июль’10

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

разом, чтобы пародонтальная повязка перекрывала границу с вестибулярной и оральной стороны.

2. Подготавливают 2 полости из текстильного носителя размером 3×0,5 см, наносят на них мягкую лекарственную форму и прикрепляют на вестибулярную и оральную поверхности альвеолярного отростка. При этом способе повязка удерживается за счет адгезивных механизмов. Полутвердые пародонтальные повязки Эта группа пародонтальных повязок используется значительно реже, поскольку требует определенных временных затрат. Эти повязки хорошо фиксируются на альвеолярном отростке за счет эффекта затвердевания, однако спектр лекарственных форм, применяемых для этих целей, весьма ограничен: только мази, изготовленные на жирной (ланолин, вазелин) основе. Способ изготовления: на плато смешивают в равных количествах ден тин-пасту и мазь до консистенции густой сметаны. Затем эту массу быстро переносят на заранее приготовленный текстильный носитель нужного размера и фиксируют на альвеолярном отростке. Пациента просят сомкнуть челюсти и посидеть 3–7 минут. За это время повязка затвердевает. В полости рта такая повязка удерживается в течение 3–7 часов, затем начинает крошиться. Появление крошек — сигнал к снятию повязки. Твердые пародонтальные повязки Твердые пародонтальные повязки подразделяются на 2 группы: 1. Готовые пародонтальные повязки (septopack).

2. Твердые 2-слойные повязки, изготавливаемые с использованием оттискных стоматологических материалов (репин, дентол). Способ изготовления повязки septo pack: при работе с данными препаратами пользоваться только сухим и стерильным шпателем; взятому этим инструментом небольшому количеству пасты в зависимости от последующего применения следует придать конусовидную или шарообразную форму. При этом на препарат не должна попадать влага. В полости рта остается пластичной лишь в течение 2–3 минут после нанесения на обрабатываемый участок, затвердевает за полчаса. Время экспозиции — до суток. Клеевые композиции Одна из перспективных групп пародонтальных повязок. К клеевым композициям относится клеевая повязка КЛ-3, № 7 июль’10

которая представляет собой клеевую композицию на основе полиуретана, является нетоксичным биологически совместимым препаратом, аутостерильна. При нанесении на слизистую оболочку десны она полимеризуется с образованием пористой высокопластичной пленки. Коллагеновые пленки Коллагеновые пленки — саморассасывающиеся адгезивные пленки, пропитанные различными лекарственными веществами, например «Диплен-Дента М» с метронидазолом, «Дип лен-Дента Л» с линкомицином, «Дип лен-Дента ХД» с хлоргексидином и дексаметазоном, «Дип лен-Дента ЛХ» с лидокаином и хлоргексидином. Пленка прозрачна, хорошо фиксируется к влажной поверхности слизистой оболочки полости рта и не вызывает дискомфорта у пациентов. Может использоваться в качестве пародонтальной повязки после проведения вмешательств на тканях пародонта, а также в качестве самостоятельного средства патогенетической терапии. Продолжительность курса лечения варьируется от 7 до 20 дней в зависимости от степени тяжести заболевания при ежедневном проведении аппликаций 1 или 2 раза в сутки. «Диплен-Дента ЛХ» применяется для поверхностной анестезии перед удалением над- и поддесневых зубных отложений и кюретажем пародонтальных карманов, а также при лечении поражений тканей полости рта с выраженной болевой симптоматикой (раны, афты, язвы, пролежни от зубных протезов и др.). Способ изготовления повязки: извлеченную из упаковки пленку нарезают полосками длиной 5 см и шириной около 1 см и накладывают клеящей (нижней) стороной на десну в области всех зубов. Остатки пленки растворяются в полости рта, их удаление необязательно. Повязки, изготавливаемые ex tempore «Творческая группа» пародонтальных повязок, позволяет учитывать индивидуальную особенность заболевания. Существуют различные прописи пародонтальных повязок — вот один из примеров: • ZnO 40.0 • Канифоль 45.0 • Танин 10.0 • Цинк ацетат 4.7 • Белая глина 2.5 • Сульфаниламид 2.0 • Асбестовые волокна 1.0 • Кислота аскорбиновая 0.1 • Vitamin P 0.1 Основу большинства лечебных повязок составляют оксид цинка, дентин,

белая глина. Жидкие ингредиенты в различных прописях разные: гвоздичное, кукурузное, облепиховое масло, масло шиповника, масляные растворы витаминов А, Е. В лечебные повязки вводятся вещества с разным механизмом действия: витамины А, Е, С, Р, группы В, ферменты, глюкокортикостероиды, препараты пиримидиновых оснований, экстракты и вытяжки лекарственных трав, прополис, сульфаниламидные препараты, антибиотики и другие биологически активные препараты. Под их влиянием снижается обсемененность пародонтальных карманов микроорганизмами, проявляется выраженное противовоспалительное, антимикробное, гипосенсибилизирующее, кератопластическое, болеутоляющее и стимулирующее регенерацию действие. Критерии эффективности применения пародонтальных повязок Связанные с эффектами лекарственных препаратов • Обезболивание • Снижение активности экссудации • Уменьшение отека • Восстановление тургора • Степень эпителизации • Степень рецессии Связанные с особенностями фиксации на тканях пародонта • Длительность фиксации • Степень защиты пародонтальной раны • Степень комфортности пародонтальной повязки • Влияние на симметричность лица

Çàêëþ÷åíèå Пародонтальные повязки играют ключевую роль в местной фармакотерапии заболеваний пародонта, и мы надеемся, что результаты нашего исследования не только вызовут определенный интерес к изучаемой проблеме, но и помогут в освоении этого раздела клинической пародонтологии. ЛИТЕРАТУРА 1. Данилевский Н. Ф., Борисенко А. В. Заболевания пародонта. — 2000. — С. 307.

2. Шагиданова Ф. А. Большой медовый лечебник. — 2005. — С. 98.

3. Барер Г. М. Терапевтическая стоматология. Часть 2-я. Заболевания пародонта. — 2008.

4. Данилевский Н. Ф., Магид Е. А., Мухин Н. А., Миликевич В. Ю. Заболевания пародонта: Атлас. — 1993.

5. Овруцкий Г. Д., Низамутдинов И. Н., Дегтярев И. М. — 1990. — С. 54.

6. Иванов В. С. Заболевания пародонта. — М., 2000. — 277. Äåíòàë Þã

41

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Îñîáåííîñòè ðåãåíåðàöèè òêàíåé ïàðîäîíòà è ïåðñïåêòèâû ïðèìåíåíèÿ ïåðèîäîíòàëüíûõ ñòâîëîâûõ êëåòîê А. В. Цимбалистов

Г. Б. Шторина

Т. Т. Нацвлишвили

Н. Е. Абрамова

Е. В. Леонова

И. А. Киброцашвили

Не смотря на то что тканевая инженерия считается относительно новой дисциплиной, первый документированный доклад в этой области появился в 1933 году, когда опухолевые клетки были помещены в полимерную мембрану и имплантированы свинье. С 60-х годов XX века использование биомедицинских материалов для восстановления, замены или укрепления пораженных болезнью, поврежденных или изношенных частей организма значительно расширилось [1]. В эти годы Friedenstein и его сотрудники впервые показали, что в костном мозге, помимо гемопоэтических, имеются стромальные стволовые клетки, которые при культивировании формировали колонии фибробластоподобных клеток [2]. Впервые термин «стволовая клетка» был введен русским гистологом Александром Максимовым (1874–1928). Он постулировал существование стволовой кроветворной клетки. На заседании Общества гематологов в Берлине 1 июня 1909 года он ввел понятие «Stammzelle», подразумевая под этим определением лимфоцит в более широком значении этого слова — как

клетку, способную быть стволовой в современном понимании слова. «В организме млекопитающих существует один вид клеток, лимфоциты в наиболее широком смысле слова, которые в зависимости от локализации и условий существования выглядят по-разному и могут формировать различные продукты дифференцировки» [3]. После обнаружения стволовых клеток в костном мозге регенеративная медицина стала бурно развиваться. В 2004 году Seo BM et. al. впервые выделили стволовые клетки из периодонтальной связки, которые in vivo могли формировать типичную цементопериодонтальную структуру [4]. Эмбриональное развитие пародонтальных тканей обеспечивается именно недифференцированными периодонтальными стволовыми клетками (ПСК), которые берут начало из клеток зубного фолликула и могут впоследствии дифференцироваться. Некоторые стволовые клетки остаются в периодонтальной связке, после того как заканчивается эмбриогенез пародонта. В процессе заживления пародонтальной раны, при определенных условиях, стволовые клетки стимулируются и начинают пролиферировать, мигрировать в дефекты и дифференцироваться для формирования новых цементобластов, фибробластов периодонтальной связки и остеобластов. В связи с этим трансплантация этих клеток, которые могут быть получены из легкодоступных тканей (периодонтальная связка удаленного зуба), и размножение ex vivo имеет большую перспективу в регенеративной медицине пародонтальных тканей при воспалительных заболеваниях пародонта. Заболевания тканей пародонта — одни из самых распространенных в мире. По данным WHO Global Oral Health Data Bank, такие больные составляют 65–98 % всего населения Земли [5]. Все известные сегодня методы лечения

заболеваний пародонта приводят к купированию воспалительного процесса и сохранению уровня оставшейся костной ткани. Сложность регенерации тканей пародонта связана с особенностями строения его структур. Следует отметить, что заживление пародонтальной раны после лоскутных операций является более сложным процессом, чем заживление раны на коже или на слизистой полости рта. Это связано со следующими факторами.

1. Несмотря на то что область раны мала, разнообразие тканей, которые должны быть восстановлены, довольно значительно (кость альвеолярного отростка и связочная кость, толщина которой составляет 0,1–0,4 мм, периодонтальная связка (0,1–0,4 мм), цемент (20–200 μm) и десна).

2. Наиболее важным моментом является восстановление тканей пародонта с Шарпеевыми волокнами, то есть восстановление неклеточного цемента с внешними волокнами (Acellular extrinsic fi ber cementum — AEFC) (существует 4 типа цемента корня), и восстановление альвеолярной кости со связочной костью, так как Шарпеевы волокна связывают зуб с костью и определяют целостность тканей пародонта.

3. Восстанавливаемые ткани значительно отличаются друг от друга морфологической структурой и свойствами.

4. Стенки раны представлены с одной стороны интактной или пораженной костью, а с другой — поверхностью корня зуба, покрытой цементом или без него.

5. Заживление раны происходит в условиях инфицирования полости рта и в присутствии агрессивной микрофлоры пародонтального кармана. На сегодняшний день модель заживления пародонтальной раны основана на гипотезе Melcher (1976) о том, что природа связи, созданной между поверхностью зуба и пародонтальными тканями, зависит от происхождения

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии СПбМАПО

к. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики СПбМАПО

1

2 3 4

Рис. 1. После лоскутных операций на поверхности зуба могут репопулировать следующие клетки: 1) эпителиальные; 2) соединительнотканные клетки десны; 3) костные клетки; 4) периодонтальные клетки.

42

Äåíòàë Þã

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии СПбМАПО

к. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики СПбМАПО

аспирант кафедры ортопедической стоматологии СПбМАПО

к. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики СПбМАПО

№ 7 июль’10

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

клеток (1 — эпителиальные клетки, 2 — соединительнотканные клетки десны, 3 — костные клетки и 4 — периодонтальные клетки), которые заполняют область раны, и что единственные клетки, вызывающие полную регенерацию пародонта, — это клетки периодонтальной связки [6] (рис. 1). Частый исход заживления пародонтальной раны — образование эпителиального «прикрепления»: исследования [7–10] показали, что апикальная миграция эпителия затрудняет образование нормальной периодонтальной связки до уровня края коронки, очевидно мешая периодонтальным клеткам репопулировать на поверхности корня. Реже исходом заживления пародонтальных ран может быть образование соединительнотканного «прикрепления» с последующей резорбцией поверхности корня или с возникновением анкилоза зуба и альвеолярной части челюсти. Исследования показали, что зарастание грануляционной ткани из кости или соединительной ткани десны вызывает резорбцию предварительно очищенной (путем кюретажа) поверхности зуба в процессе заживления после операции [7, 11, 12]. Этот феномен является частым и ожидаемым осложнением при регенеративной пародонтальной терапии, в частности, при проведении лоскутных операций с введением остеотропных веществ, а также в случае использования клеточных материалов для стимуляции образования кости. Резорбция поверхности зуба редко выявляется из-за того, что десневой эпителий после операции апикально прорастает вдоль поверхности корня и образует препятствующий слой для

№ 7 июль’10

прорастания клеток из кости или соединительной ткани десны. С точки зрения морфологической структуры и функции тканей, сформировавшихся в процессе заживления, мы можем говорить о двуx феноменах: «репарации» и «регенерации». При «репарации» образуются ткани, которые не дают возможности восстановить первоначальную морфологию и функцию тканей, что считается нефункциональным рубцеванием. Таким образом, образование длинной эпителиальной связи оценивается как «репаративный» исход: не восстанавливается архитектура пародонтальных тканей, а формируется длинный эпителиальный слой, функционирующий только как поверхностный защитный барьер. Соединительнотканное соединение с резорбцией поверхности корня или с анкилозом зуба также создает «репаративный» эффект, который не может восстановить ни морфологию, ни функцию тканей пародонта. При «регенерации» происходит восстановление целостности структуры и функции утраченных тканей. Соответственно, «регенерация» пародонтальных тканей включает в себя восстановление не только альвеолярной, но и связочной кости, периодонтальной связки, неклеточного цемента с внешними волокнами (AEFC) и десны. В зарубежной литературе можно встретить термины reattachment и new attachment. Reattachment — это восстановление связи между тканями пародонта, где на поверхности раны осталась периодонтальная связка. А термин new attachment используется для описания формирования нового цемента корня с коллагеновыми волок-

нами, периодонтом и костью при утрате периодонтальной связки в результате воспаления или травмы [13]. Следовательно, при лечении заболеваний пародонта мы должны стремиться стимулировать «регенерацию» тканей с образованием new attachment, при этом и морфология, и функция тканей пародонта полностью восстановятся. На клеточном уровне пародонтальная регенерация — сложный процесс, который нуждается в координации между процессами пролиферации, дифференциации, образования разных типов клеток (фибробласты периодонтальной связки, остеобласты, цементобласты), продукции межклеточного вещества и минерализации кости. Данные литературы свидетельствуют о том, что формирование цемента имеет критическое значение для соответствующего созревания периодонтальной связки как при эмбриональном развитии, так и при регенерации после повреждения тканей [14]. Нужно обратить внимание на то, что цемент, поверхность которого обнажена в пародонтальный карман, не восстанавливается [15]. Исследования показали, что пораженный цемент подавляет прикрепление и размножение клеток соединительной ткани и способствует образованию эпителиального прикрепления [16, 17]. Это является основной причиной проведения удаления пораженного цемента корня для стимулирования образования соединительнотканных волокон при пародонтальных вмешательствах [18]. Однако такая подготовка не создает подходящую среду для ре-

Äåíòàë Þã

43

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

генерации цемента, так как происходит обнажение молекул коллагена I типа, который отличается плохой клеточной спе ци фич ностью [17]. После обработки поверхности корня ее часто покрывают факторами роста и протеинами, что не всегда может восстановить полный спектр необходимых молекул. Несмотря на то что барьерные мембраны способствуют наполнению раны нужными клетками, они, видимо, не способны создать условия для их дифференцировки. Более того, при использовании эмалевых протеинов, которые участвуют в регенерации на ранних стадиях цементогенеза, также не создается подходящая среда для привлечения клеток — предшественников цементоцитов и их дальнейшей дифференциации [19, 21]. Поэтому деструкция окружающих тканей и невозможность создать условия для их восстановления является важнейшей причиной отсутствия их регенерации, а матрикс, представленный сгустком крови и грануляционной тканью, будет способствовать развитию процессов репарации больше, чем регенерации. Периодонтальные стволовые клетки имеют свойства мезенхимальных стволовых клеток, такие как высокая пролиферация, экспрессия маркеров стволовых клеток (STRO-1) и маркеров околососудистых клеток (CD146). Дифференцировать эти клетки от других стволовых клеток можно присутствием следующих протеинов: cementumspecific protein, cementum attachment protein or cementoblastoma protein or periodontal ligament associated proteins (PLAP-I). Так как периодонтальная связка своей морфологией и функциями похожа по составу на сухожилие (содержит коллагеновые волокна и может абсорбировать механические силы давления и растяжения), Bartold PM et. al.

(2006) исследовали уровень экспресии scleraxis-а (сухожилие — специфичный фактор — a tendon-specific transcription factor) в ПСК человека. Исследование показало, что ПСК выделяют значительно более высокие уровни scleraxis-а по сравнению со стволовыми клетками костного мозга [21]. ПСК имеют приблизительно на 30 % большую пролиферативную способность, чем стволовые клетки костного мозга. Оказывается, ПСК дают приблизительно 100 популяций, перед тем как устареть (senescence), тогда как стволовые клетки костного мозга дают всего лишь половину. Эти данные говорят о том, что ПСК представляют уникальную популяцию постнатальных стволовых 44

Äåíòàë Þã

клеток, отличающую их от мезенхимальных стволовых клеток костного мозга. Проведено множество исследований для определения способности ПСК формировать организованную, функциональную ткань после реплантации in vivo [22–24]. Результаты всех исследований показали, что периодонтальные клетки могут предотвратить прорастание эпителиальных клеток на поверхности корня зуба и резорбцию корня. Оказалось, что клетки нуждаются в соответствующей среде, такой как hydroxyapatite / tricalcium phosphate, для индуцирования формирования кости и цемента in vitro. ПСК и hydroxyapatite / tricalcium phosphate — трехмерный матрикс были имплантированы подкожно иммунодефицитным мышам, что способствовало формированию типичной цементопериодонтальной структуры. Кроме того, ксенотрансплантат сформировал ткань, содержащую коллаген I типа, похожую на периодонтальную связку, соединяющуюся с новообразовавшимся цементом. Эти коллагеновые волокна морфологично сходны с Шарпеевыми волокнами. В. В. Benatti с соавт. (2007) говорят о том, что при регенерации тканей пародонта должны быть рассмотрены 3 основных компонента — сигнальные молекулы, клетки и трехмерный матрикс [14]. Каждый из этих компонентов играет фундаментальную роль в регенерации, и все они тесно взаимосвязаны друг с другом. Клетки являются источником для формирования новых тканей. Сигнальные молекулы регулируют клеточную активность и их дифференциацию до зрелости. Наконец, трехмерный матрикс формирует трехмерную структуру и способствует вышеперечисленным процессам, так как регулирует ответ клеток на сигнальные молекулы. Следовательно, для нормальной регенерации нужно иметь точную комбинацию компонентов межклеточного вещества и факторов роста и обязательно — достаточное количество наиболее нужных клеток — стволовых клеток периодонтальной связки (ПСК). ЛИТЕРАТУРА 1. Hench L. H. and Jones J. R., editors. Biomaterials, artificial organs and tissue engineering.

Woodhead Publishing Limited, 2005.

2. Friedenstein A. Y. Cell Tissue Kinet. 1970.

3. Maximow A, Der Lymphozyt als gemeinsame Stammzelle der verschiedenen Blutelemente in der embryonalen Entwicklung und im postfetalen Leben der Säugetiere. (Demonstrationsvortrag, gehalten in der ausserordentlichen Sitzung der Berliner Hämatologischen Gesellschaft am 1. Juni 1909), Folia Haematologica, 8, 1909, 125–134.

4. Seo B. M., Miura M., Gronthos S., Barthold P. M., Batouli S., Brahim J., Young M., Robey P. G., Wang C. Y., Sin S. Investigation of multipotent postnatal stem cells from human periodontal ligament. Lancet 2004: 364: 149–155.

5. Petersen P. E., Bourgeois D., Ogawa H., Estupinan-Day A. and Ndiaye C. The global burden of oral diseases and risks to oral health.

Bulletin of World Health Organization, 83: 661–669, 2005.

6. Melcher A. H. On the repair potential of periodontal tissues. J Periodontol, 47: 256–260, 1976.

7. Karring T., Isidor F., Nyman S. & Lindhe J. (1985). New attachment formation on teeth with a reduced but healthy periodontal ligament. Journal of Clinical Periodontology 12, 51–60.

8. Moscow B. S. (1964). The response of the gingival sulcus to instrumentation: A histological investigation. Journal of Periodontology 35, 112–126.

9. Kon S., Novaes A. B., Ruben M. P. & Goldman H. M. (1969). Visualization of microvascularization of the healing periodontal wound II. Curettage. Journal of Periodontology 40, 96–105.

10. Proye M. & Polson A. M. (1982). Effect of root surface alterations on periodontal healing. I. Surgical denudation. Journal of Clinical Periodontology 9, 428–440.

11. Karring T., Nyman S. & Lindhe J. (1980).

Healing following implantation of periodontitis affected roots into bone tissue. Journal of Clinical Periodontology 7, 96–105.

12. Nyman S., Karring T., Lindhe J. & Planten S. (1980). Healing following implantation of periodontitis-affected roots into gingival connective tissue. Journal of Clinical Periodontology 7, 394–401.

13. Isidor F., Karring T., Nyman S. & Lindhe J. (1985). New attachment-reattachment following reconstructive periodontal surgery. Journal of Clinical Periodontology 12, 728–735.

14. Benatti B. B., Silvério K. G., Casati M. Z., Sallum E. A., Nociti F. H. Jr. Physiological features of periodontal regeneration and approaches for periodontal tissue engineering utilizing periodontal ligament cells. J Biosci Bioeng. 2007 Jan; 103 (1): 1–6.

15. Wojciech J. G., Narayanan A. S. Cementum and periodontal wound healing and regeneration. Crit Rev Oral Biol Med. 13(6): 474–484 (2002).

16. Terranova V. P., Martin G. R.. Molecular factors determining gingival tissue interaction with tooth structure. J Periodontal Res. 1982 Sep; 17 (5): 530–3.

17. Polson A. M. The root surface and regeneration; present therapeutic limitations and future biologic potentials. J Clin Periodontol.

1986 Nov; 13 (10): 995–9. Полный список литературы находится в редакции. № 7 июль’10

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ëå÷åíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ðóáöîâ ëèöà è øåè

Е. В. Фомичев

В. С. Хлыбов

Е. В. Ефимова

Ââåäåíèå

часто сопровож дается нарушениями их функции, а также неприятными ощущениями. У таких пациентов существенно снижается качество жизни и развиваются тяжелые депрессивные состояния (В. М. Лосицкая, А. А. Бурьянов,1987; О. С. Озерская, 2002; D. A. Simmons, 1996). Среди факторов риска развития патологических рубцов следует выделить местные и общие. К местным факторам риска относятся локальные изменения кровоснабжения тканей, приводящие к ишемии (чрезмерное натяжение краев раны), присоединение вторичной инфекции, развитие гематомы, отека, попадание инородного тела в рану, локализация в «келоидоопасной» зоне, длительная мацерация раневой поверхности, механическое повреждение рубцовой ткани, местное применение некоторых лекарственных средств (анестетики, антибиотики, кортикостероиды), неадекватная техника хирургического вмешательства (наложение шва, выбор шовного материала и др.), а также тактика послеоперационного ведения раны [1, 2]. К общим факторам, предрасполагающим к развитию гипертрофических руб-

цов, относятся наследственная предрасположенность, наличие патологических рубцов в анамнезе, детский возраст, принадлежность к женскому полу, принадлежность к негроидной расе, ожирение, анемия, дефицит питания, наличие новообразований, гормональные нарушения, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, васкулиты, инфекционные заболевания, системное применение кортикостероидов, цитостатиков, противовоспалительных средств, антикоагулянтов и т. д. [2, 4, 5].

д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Профилактика и лечение патологических рубцов — в настоящее время важная и актуальная задача пластической хирургии. Сегодня отмечается неуклонный рост различных повреждений кожи, в структуре которых преобладают рубцы после ожогов, травм, а также после плановых операций. Оперативные вмешательства на мягких тканях всегда в той или иной мере несут вероятность угрозы развития патологических рубцов. Не секрет, что больной часто выпадает из поля зрения хирургов после завершения эпителизации раневой поверхности, однако именно в этот период начинается активный процесс рубцевания, который нередко при несвоевременном лечении приводит к образованию патологических рубцов. По данным разных авторов, от 4 до 22 % пациентов, обратившихся в лечебные учреждения с рубцами, имеют патологические рубцы — гипертрофические и келоидные. Располагаясь на открытых участках кожи, а особенно на лице, шее, груди, патологические рубцы не только обезображивают человека, но и приводят к деформациям различных органов, что

а

челюстно-лицевой хирург, аспирант кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

б

Рис. 1. Пациентка М., 36 лет: до операции (а) и спустя 3 месяца (б).

46

Äåíòàë Þã

аспирант кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Îáçîð ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ðóáöîâ Лечение патологических рубцов представляет на сегодняшний день большую проблему, особенно это касается келоидных рубцов. Только комплексный и сугубо индивидуальный подход к каждому пациенту может дать удовлетворяющие врача и пациента результаты. Для лечения рубцов используют инвазивные и консервативные методы воздействия. К инвазивным мероприятиям относят различные техники хирургического иссечения и пластики рубца, микродермабразию микрокристаллами оксида алюминия. Также применяется эспандер-терапия. При использовании этой техники кожа вокруг рубца натягивается на определенный период времени, затем рубец иссекается, а растянутым кожным лоскутом замещают рубцовую ткань. Эти методы применимы и эффективны при обширных рубцовых поражениях. Небольшие по размеру рубцы, в том числе рубцы после угревой сыпи, корректируют с применением кри№ 7 июль’10

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а

б

Рис. 2. Комплексное лечение гипертрофического рубца шеи: до (а) и после (б).

Рис. 3. Коррекция патологического рубца при помощи лазера «Яхрома-мед».

отерапии с жидким азотом, дермабразии, лазерного воздействия. Также проводится заместительная имплантация коллагенов, жировой ткани. Консервативные мероприятия включают в себя местное применение наружных лекарственных средств, чье действие направлено на угнетение синтеза коллагена. Для профилактики патологического рубцевания и эстетической коррекции гипертрофических и келоидных рубцов применяются гели «Дерматикс», «Контрактубекс», «Галадерм», «Ферменкол» и другие. К консервативным методам лечения патологических рубцов также относятся инъекции кортикостероидов в область рубца, наложение давящих повязок на длительный срок (локальная компрессионная терапия), проведение физиотерапевтического лечения (электрофорез, ультразвуковая терапия, ультрафонофорез, фототерапия, радиационное и лазерное воздействие). Некоторые из указанных лечебных мероприятий также могут вызывать побочные эффекты, однако это происходит несколько реже по сравнению с применением инвазивных методов воздействия [3, 5, 6].

контрольной группы отмечен неудовлетворительный функциональный результат после лечения.

Ñîáñòâåííûå íàáëþäåíèÿ В период с 2005 по 2009 год в клинике челюстно-лицевой хирургии Волгоградской областной клинической больницы № 1 находились на лечении 57 больных с патологическими рубцами в области лица и шеи. Из них у 47 пациентов имели место гипертрофические рубцы, у 10 — келоидные. Возникновение рубцовых деформаций после плановой операции было отмечено у 21 пациента; после перенесенной травмы и ПХО раны отмечались у 34 больных, после ожога — у 2 больных. Мужчин было 11, женщин — 46. В исследовании приняли участие 47 больных с гипертрофическими рубцами. Обследование и лечение пациентов проводились в соответствии со стандартами МЗиСР РФ. При местном обследовании рубца акцентировали внимание на его площади, цвете, консистенции, подвижности, чувствительности и функциональной активности анатомической области. В ходе исследования также оценивалось качество № 7 июль’10

жизни больного до и после лечения по разработанной анкете, состоящей из 10 вопросов. Полученные результаты были переведены в баллы. Перед операцией всем больным проводились инъекции дипроспана в рубцовую ткань (3 раза в неделю, 8–10 инъекций на курс) и электрофорез лидазы № 10 (с чередованием с инъекциями). Всем больным в контрольной группе (22 человека) выполнялось оперативное пособие, заключающееся в иссечении рубца скальпелем, применении в послеоперационном периоде аппликаций с гелем «Контрактубекс» в течение 4–5 месяцев. Основная группа (25 человек) была разделена на две подгруппы в зависимости от примененного метода удаления рубца (лазером «Яхрома-мед» — 14, с помощью дермабразии — 11 пациентов) и последующего физиотерапевтического лечения — ультрафонофореза геля «Контрактубекс». Всем больным с целью профилактики развития воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде проводились антибактериальная, противовоспалительная и симптоматическая терапии. Отмечено, что при коррекции рубцов лазером «Яхрома-мед» наблюдался более выраженный клинический эффект. У больных этой подгруппы рубцы становились мягкими, подвижными, нормальной чувствительности, приближенными по цвету к коже, более эстетичными и малозаметными. Рецидив у них наблюдался в 14 % случаев, при лечении с помощью дермабразии — в 19 % случаев, при иссечении скальпелем — в 31 %. Все использованные методы коррекции патологических рубцов кожи в той или иной степени оказывали положительное влияние на качество жизни больных (самочувствие, активность и настроение пациентов). Качество жизни больных в подгруппе, где использовался лазер «Яхрома-мед», до лечения составляло 2,7 балла, после лечения составило 8,4 балла; в подгруппе, где использовалась дермабразия, до лечения — 3,2, после лечения — 7,8; в подгруппе, где использовалась техника хирургического иссечения рубца скальпелем, качество жизни больных составило до лечения 2,3, после — 6,4 балла. У пяти больных

Âûâîäû Таким образом, на основании проведенного исследования следует отметить, что все лечение, направленное на устранение рубцовых деформаций кожи лица или перевод патологического рубца в нормотрофический, основывается на индивидуальном подходе. После предоперационной подготовки (электрофорез лидазы с чередованием с инъекциями дипроспана в рубец), последующей лазерной коррекции и применения ультрафонофореза «Контрактубекса» выявлена достоверная тенденция к уменьшению всех основных клинических характеристик гипертрофических рубцов кожи в области лица (размер, плотность, цвет и чувствительность). Сбалансированность комплексного лечения и выбор адекватной технологии лечения патологических рубцов помогают достигнуть более выраженного эстетического результата и создать новую психологическую доминанту у больного. ЛИТЕРАТУРА 1. Алексеев А. А., Бобровников А. Э., Попов С. В. Современные технологии хирургического лечения пострадавших от ожогов // Мат. междунар. конф. «Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий». — Донецк, 2005. — С. 114–116.

2. Малыхина Т. В. Лечение и профилактика келоидных рубцов на коже молочной железы после оперативных вмешательств: Автореферат дис. канд. мед. наук. — Самара, 2000. — 18 с.

3. Жигульцова Т. И., Пархаева Л. В. Дермабразия в коррекции косметических недостатков // Рос. журн. кожн. вен. болезней. — 2000, № 1. — С. 63–69.

4. Тафришьян Н. Р. Применение культивированных кератиноцитов и фибробластов для восстановления кожного покрова после лазерной дермабразии: Автореферат дис. канд. мед. наук. — СПб., 2007. — 16 с. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

47

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Ôèçè÷åñêèå ñâîéñòâà òâåðäûõ òêàíåé çóáà В. А. Загорский

И. М. Макеева

А. В. Севбитов

В. В. Загорский

профессор кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедии Московской медицинской академии им. Сеченова профессор кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедии Московской медицинской академии им. Сеченова Анализируя форму и морфологическое строение зубов и окружающих костных тканей с позиции биомеханики и современного материаловедения, следует отметить, что независимо от положения в челюстях зубы имеют однотипное строение: резец, клык, премоляр и моляр состоят из коронки и корня. В соответствии со строго ориентированной функцией — откусывание, раздавливание и пережевывание пищи — зубы различных групп различаются конфигурацией и количеством корней. При этом природой за основу взят конусообразный сплюснутый с боков корень с закругленной вершиной, который повторяется как в однокорневых, так и в многокорневых зубах. Такая форма позволяет наиболее оптимально передавать жевательное давление, исходящее от коронковой части зуба, на корень и окружающую его костную ткань. При этом механизм передачи нагрузки от коронки зуба на его корень и окружающую его костную ткань одинаков независимо от расположения зубов. Крепление корня зуба в альвеоле обеспечивается системой упругих коллагеновых волокон, которые в сочетании с окружающей их жидкостью воспринимают внешнюю нагрузку. Находящиеся в тканях пародонта механорецепторы регулируют нагрузку на твердые

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии с курсом ортопедии Московской медицинской академии им. Сеченова студент IV курса стоматологического факультета МГМСУ

ткани зубов и окружающих образований, предотвращая их разрушение. Представление о свойствах материала и особенностях его поведения при нагружении дают следующие показатели: предел прочности, твердость, модуль упругости. Предел прочности (обычно обозначают σвр) — отношение максимального усилия, которое может выдержать образец, изготовленный из определенного материала, к его поперечному сечению. Он измеряется в паскалях (Па) или мегапаскалях (МПа). В зависимости от вида нагружения — растяжение, сжатие или изгиб — этот показатель может принимать различные значения. Так, предел прочности дентина при растяжении составляет 100 МПа, а при сжатии — более 200 МПа. Подобная картина характерна для всех хрупких материалов, к которым относятся костная ткань, дентин и эмаль зуба. Предел прочности материала однозначно связан с его твердостью. Твердость — это способность тела противодействовать проникновению в него других тел. Измеряя твердость, можно, не разрушая образец, определить предел прочности. Для исследования твердости материала зуба мы использовали специальный микротвердомер с алмазной призмой и последующей регистрацией

Рис. 1. Модули упругости твердых тканей зуба, эмали (1), дентина (2), кортикальной пластинки (3), губчатого вещества костной ткани (4), периодонта (5) (зависимость напряжений от деформации).

48

Äåíòàë Þã

микротвердости по Виккерсу (Hv). Твердомер позволяет определять прочностные характеристики в точках, отстоящих друг от друга на расстоянии 0,22 мм. Модуль упругости при растяжении и сжатии представляет собой коэффициент, связывающий усилие, действующее на тело, и величину деформации, соответствующей ему. В качестве такого тела может быть использована как деталь машины, так и кость, входящая в состав скелета живого организма. Модуль упругости определяют с помощью экспериментальных методов: образец, изготовленный из исследуемого материала, сжимают или растягивают на специальной установке. При этом регистрируют усилие, действующее на образец, и изменение его размеров. Наиболее сложно определить модуль упругости веществ, из которых состоят элементы живых организмов: при исследовании одного и того же зуба в зависимости от возраста и состояния организма могут быть получены данные, существенно отличающиеся друг от друга. То же относится и к величине предела прочности. Модуль упругости измеряют в тех же единицах, что и напряжения, — в паскалях. Чем выше значение модуля упругости, тем меньше деформируется образец при приложении к нему одного и того же усилия. Под действием нагрузки изменяются размеры любого материала. Так, продольный размер зуба при действии на него сжимающей нагрузки уменьшается, изменяются и размеры связок, удерживающих зуб в альвеоле. Однако из-за того, что модуль упругости материала зуба в десятки и сотни раз больше модуля упругости связок, изменения размеров собственно зуба незаметны, а перемещения зуба относительно десневого края видны на глаз. Это позволяет говорить о том, что зуб сам по себе является жестким элементом, а система связок, обеспечивающих его крепление, создает упругое закрепление. Если бы зубы являлись продолжением кости челюсти, то есть были бы жестко соединены с ней без каких-либо упругих связок, они не обладали бы подвижностью. Такое соединение вызвало бы их разру№ 7 июль’10

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

шение в месте прикрепления к челюсти вследствие появления на границе корня зуба и компактной пластинки альвеолы челюсти паразитарных напряжений, при определенных условиях переходящих в разрушающие. Изменение размеров тела при действии нагрузки, например сжимающей, может быть охарактеризовано абсолютной величиной ΔL, равной разности исходного размера L0 и размера L, который будет при нагружении силой N. Удобнее характеризовать изменение размеров тела при нагружении величиной относительных деформаций ε. При этом величину абсолютного изменения размера относят к общей исходной длине образца: ε = ΔL/L0. Как уже отмечалось, и предел прочности, и модуль упругости являются величинами эмпирическими, для их определения необходимо проводить исследования образцов. В ряде случаев изготовить образец не представляется возможным — например, нельзя получить образец эмали для определения ее свойств из-за небольшой толщины эмалевого слоя. В связи с этим приходится применять косвенные методы: определять твердость отдельных слоев и областей материала зуба, после чего, используя существующие математические зависимости, рассчитывать необходимые показатели. При исследовании процессов нагружения физических тел используют термин «напряжение», характеризующий интенсивность внутренних сил, возникающих под действием внешней нагрузки. Зависимость между величинами относительных деформаций и напряжениями, возникающими при нагружении, для материалов, составляющих зуб, может быть принята прямо пропорциональной, то есть чем больше сила, тем больше изменение размеров образца. Эта зависимость может быть записана так: σ = Е·ε, где Е — модуль упругости материала, представляющий собой коэффициент пропорциональности между напряжениями и деформациями. Установлено, что величина модуля упругости Е постоянна для всех материалов, образующих зуб, и окружающих тканей. Это означает, что графики, характеризующие зависимость напряжений от деформаций, располагаются под одним и тем же углом — совпадают друг с другом на определенных участках при физиологических нагрузках (рис. 1). В то же время прочностные характеристики этих материалов существенно различаются и их разрушение происходит при разных напряжениях: связки периодонта разрушаются при напряжениях порядка 1 МПа, дентин — 200 МПа, эмаль — 1200 МПа. Однако это свойство приводит к тому, что при нагружении зуба и передаче на№ 7 июль’10

Рис. 2. Шлифы зубов, подготовленные к определению их прочностных свойств. грузки от него к костям черепа в системе материалов, образующих и удерживающих зуб, а также в местах переходов одного материала в другой не возникает дополнительных вредных (паразитарных и разрушающих) напряжений. Если бы это явление имело место, неизбежными были бы расслоения, образование трещин и иных дефектов структуры тканей на границах тканей, например при переходе эмали в дентин, компактной костной пластинки в губчатую костную ткань и т. п. Для проведения анализа работы зуба нужно знать количественные прочностные характеристики материалов, из которых состоит зуб, прежде всего дентина и эмали, в связи с тем, что эти показатели необходимы для создания математической модели, позволяющей определить внутренние силы, напряжения и деформации зуба и окружающих тканей. В то же время они являются базовыми показателями при выборе материалов для лечения и протезирования зубов, поскольку их характеристики должны сочетаться с характеристиками дентина и эмали. После выполнения предварительных исследований было установлено, что достаточно полные сведения об этих харак-

теристиках можно получить, определив твердость веществ, из которых состоит зуб, в точках, расположенных на линиях, параллельных продольной оси зуба, и линии, перпендикулярной им, наиболее приближенной к поверхности смыкания коронки зуба. В ряде случаев определение твердости проводили по нескольким параллельным траекториям. Расстояние между отдельными точками, в которых измеряли твердость, было принято равным 0,22 мм. Это минимальное значение шага, при котором результаты соседних замеров при внедрении измерительной призмы в материал не оказывают взаимного влияния. Подготовленные образцы зубов различных групп показаны на рис. 2. Получаемые результаты являются в известном смысле интегральными, то есть характеризуют твердость вещества зуба в зоне, соизмеримой с сечением призмы, — 0,22 мм, — куда попадают и пространственный каркас белкового материала, и его минеральный наполнитель. Выбранный размер определяет также разрешающую способность метода. В проведенных нами исследованиях это означает, что изменение твердости в пределах этого шага зарегистрировать нельзя.

Рис. 3а. Прочностные характеристики зубов. Äåíòàë Þã

49

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 3б. Прочностные характеристики зубов. Результаты измерений микротвердости каждого зуба после компьютерной обработки были представлены в виде графиков, характеризующих каждый исследованный образец. При обработке результатов значения твердости, имевшие аномальные отклонения от аналогичных показателей в соседних точках, исключали и заменяли средними значениями для данного участка. Подобные отклонения обусловлены увеличенным содержанием кальция в отдельных зонах, размер которых составляет 0,2–0,3 мм. Такие включения не оказывают влияния на прочность зуба в целом. Исследования микрошлифов зубов показали, что в ряде зубов наблюдается измененный дентин в виде шарообразных включений неправильной формы, размером до 0,5–0,8 мм, значительной плотности. Кроме того, в области верхушечной части корня зуба обнаружено усиление прочностных свойств дентина. Однако при последующей статистической обработке нами не выявлено достоверных различий между прочностными свойствами корневой и верхушечной частей дентина. По-види-

мому, незначительное усиление прочностных свойств дентина в области верхушки зуба вызвано вертикальной нагрузкой при приеме пищи. Статистическая обработка полученных нами данных и анализ графиков показали, что для всех образцов характерно наличие как минимум двух участков, на которых значения твердости достоверно отличаются друг от друга и соответствуют твердости эмали и дентина. Значения твердости различаются примерно в 7–10 раз. Для некоторых образцов характерно наличие в области верхушки корня зуба участка с повышенной твердостью. Протяженность этой локальной зоны порядка 1 мм, а ее твердость соизмерима с твердостью эмали. Наличие подобных участков характерно для зубов людей в возрасте более 50 лет и может быть объяснено тем, что у них идет процесс кальцинирования дентина, который начинается с зоны, наиболее приближенной к кровеносным сосудам, подходящим к верхушечной части корня зуба. Таким образом, наиболее характерным графиком изменения твердости, а соот-

Рис. 4. Точечное распределение нагрузки на бугорок моляра.

50

Äåíòàë Þã

ветственно, и прочности веществ, из которых образован зуб, является ступенчатая линия. Наибольший участок с малой высотой «ступени» (рис. 3а) соответствует дентину (500–1000 ед. твердости), который скачкообразно переходит в ступень с высокой твердостью, соответствующей эмали (до 4000–4500 ед. твердости по Виккерсу (Hv). Характерно, что изменение твердости происходит резко, какого-либо промежуточного слоя не обнаружено. Результаты замеров микротвердости подтверждаются данными, получаемыми при наблюдениях в микроскоп. При этом граница перехода от дентина к эмали резко выражена и не имеет переходных структур. Если сравнивать механические характеристики веществ, образующих зуб, и сталей, применяемых в машиностроении, то дентин соответствует стали низкого качества, а эмаль — специальным износостойким покрытиям стальных деталей, получаемым в результате термодиффузионного насыщения поверхностного слоя углеродом, азотом или солями циана. Характерно, что достаточно редко (примерно 3–5 % от общего количества) встречаются образцы зубов, которые характеризуются пониженной твердостью и дентина, и эмали. При этом микротвердость дентина может составлять 100 ед., а эмали — 500 ед. Это является подтверждением того, что механические характеристики веществ, из которых состоит зуб, могут изменяться в широких пределах в зависимости от общего состояния организма. Подобное явление может быть объяснено уменьшением содержания кальция в организме. На основе результатов измерений твердости образцов были построены графики, характеризующие изменения твердости и, соответственно, прочности (рис. 3б). Эти измерения позволили определить прочностные показатели дентина и эмали, которые были использованы при построении прочностной математической модели зуба. Учитывая, что микротвердомер определяет прочность тканей с помощью устройства, имеющего форму призмы, мы определяли прочность твердых тканей зуба в продольном и поперечном направлениях (табл. № 1). Полученные значения твердости в продольном и поперечном направлениях различаются, что обусловлено ориентированием каркаса эмали и дентина в продольном направлении. Это определяется нагрузкой, необходимой для пережевывания пищи. Статистическая обработка показала, что вещества, из которых образованы твердые ткани зуба, обладают выраженными индивидуальными свойствами (коэффициент вариации в проведенных нами исследованиях составил 28,7 %). Результаты исследования прочностных характеристик веществ, формирующих № 7 июль’10

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 5. Разделение контура зуба на конечные элементы с упругими опорами, моделирующими коллагеновые волокна периодонта.

Рис. 6. Ультраструктура кристалла эмалевой единицы (L. M. Silverstone, 1991).

зуб, в дальнейшем были использованы при анализе распределения внутренних сил, который предполагает обязательное знание этих величин. При анализе функции зуба лучше всего оперировать величинами механических напряжений, возникающих в его тканях. В процессе нагружения зуба, особенно при взаимодействии его с твердыми предметами, то есть при сосредоточенной нагрузке, в тканях зуба возникают напряжения, величина которых соизмерима с пределом прочности. При этом поверхностный слой — эмаль и дентин — «работает» в экстремальных с точки зрения прочности условиях. Из теории прочности композиционных конструкций известно, что при нагружении деталей, состоящих из слоев различных материалов, характеризуемых различными модулями упругости, на границе этих материалов возникают дополнительные напряжения, обусловленные различным характером напряжений и деформаций. Постоянно действующие дополнительные напряжения, суммируясь, образуют па-

разитарные, которые при определенных условиях переходят в разрушающие напряжения, приводящие в последующем к ликвидации конструкции. Этого не происходит в том случае, если модуль упругости материалов, образующих систему эмаль — дентин — цемент корня — волокна пародонта — внутренняя кортикальная пластинка альвеолы — губчатое вещество черепа человека, одинаков или плавно изменяется. Это подтверждает выдвинутое ранее положение о том, что модули упругости дентина и эмали корня зуба, внутренней кортикальной пластинки челюсти и губчатого вещества кости равны. Только в этом случае нагрузка на эмаль зуба будет равномерно перераспределяться и гаситься в подлежащих и окружающих зуб тканях. Это предотвращает образование паразитарных, а затем и разрушающих напряжений и деформаций на границах между эмалью, дентином и другими структурами. Что касается коллагеновых волокон пародонта, можно предположить, что материал, из которого они состоят, по длине характеризуется переменным,

плавно изменяющимся модулем упругости: в зонах взаимодействия волокон с цементом корня зуба и кортикальной пластинкой он принимает максимальные значения, а к середине длины уменьшается. Общие закономерности нагружения зуба. С точки зрения прочности зуба наиболее опасна сосредоточенная нагрузка, поскольку при этом на его поверхности действуют силы, интенсивность которых столь велика, что может вызвать механическое разрушение эмали — образование трещин или сколов. Это означает, что возникающие в таком случае напряжения превышают предел прочности эмали. Подобная ситуация возникает достаточно редко. Пример распределения напряжений в твердых тканях зуба при точечном распределении нагрузки представлен на рис. 4. На фрагменте моляра показаны зоны разных напряжений, возникающих при приложении силы в области вершины бугорка. Как видно, в точке приложения нагрузки напряжения могут достигать 800 МПа, менее значительные напряжения (160–200 МПа) локализуются в достаточно тонком слое, толщиной 0,2–0,3 мм. Таким образом, основной «удар» принимает на себя эмаль, толщина которой в этой зоне составляет 2–3 мм. На глубине более 3 мм напряжения уменьшаются до 40 МПа, то есть они в 20 раз меньше, чем на наружной поверхности эмали. Общим для зубов всех типов и различных нагружений является наличие значительных напряжений в точке приложения сосредоточенной силы. Используемый для анализа напряженного состояния метод конечных элементов предусматривает, как уже отмечалось ранее, разделение исследуемого тела на отдельные небольшие элементы, для чего в его поперечном сечении создается специальная сетка, основной характеристикой которой является максимальное расстояние между ее узлами. Расчет максимальных напряжений, возникающих в точках приложения сил, при использовании данного метода дает завышенные значения. Это обусловлено тем, что анализируемую силу рассматривают как приложенную в точке в математическом смысле этого термина, то есть площадь приложения равна нулю. В реальных условиях нагрузка приложена к поверхности зуба таким образом, что она взаимодействует с пищей на определен-

Òàáëèöà ¹ 1. Ïîêàçàòåëè òâåðäîñòè âåùåñòâ, âõîäÿùèõ â ñîñòàâ çóáà, ïî Âèêêåðñó (Hv) Показатель Микротвердость в продольном направлении, ед. Микротвердость в поперечном направлении, ед. Максимальное значение Минимальное значение 52

Äåíòàë Þã

Материал Дентин 460,7 ± 18,2 565,8 ± 32,8 1050 100

Материал Эмаль 2150,8 ± 24,8 3470,2 ± 17,4 4700 500 № 7 июль’10

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

ной площади контакта. При этом величины напряжений, действующих на поверхности зуба, существенно ниже получаемых при теоретических расчетах. Как показывают расчеты, для всех зубов в месте приложения силы на поверхности эмали сосредоточены максимальные напряжения — до 800 МПа, которые на глубине 0,2–0,3 мм уменьшаются до 200 МПа. Последнее значение было принято за максимально возможное среднее значение разрушающих напряжений в зоне контакта. Эмаль, как наиболее прочный компонент зуба, выдерживает подобные напряжения, не разрушаясь, затем напряжения переходят на дентин, захватывая больший объем нагружаемого материала, перераспределяются и гасятся в нем. В пределах эмалевого покрытия толщиной в 2–3 мм действующее напряжение уменьшается до 40 МПа. При выполнении расчетов прочностных и деформационных характеристик установлено, что в каждой точке поверхности цемента корня имеется связь, которая воспринимает продольно и поперечно направленные усилия, возникающие при нагружении зуба. Эти связи характеризуются величиной жесткости G, которая показывает, насколько может переместиться зуб относительно десны при нагружении его определенной силой. Механическая модель корня зуба с волокнами периодонта представляет собой дискретную систему, в которой в ряде точек на боковой поверхности корня имеется упругое основание — маленькие пружинки, обеспечивающие удержание этой точки в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Выполненные предварительные исследования показали, что анализ упругонапряженных состояний зуба при нагрузке может быть выполнен только при использовании модели с упругим закреплением, поскольку при применении неподвижных опор принципиально меняется картина распределения внутренних сил. На рис. 5 показана схема расположения упругих опор, моделирующих коллагеновые волокна. Хотя дентин и эмаль являются гетерогенными белково-минеральными композиционными материалами, принципы их построения различны. В основе эмали жесткий массивный каркас, хорошо противостоящий вертикальной нагрузке. Промежутки между кристаллами заполнены менее прочным гидратным и органическими веществами. Подобные системы обладают высокой прочностью, но не способны трансформироваться, расти, они ориентированы, прежде всего, на противостояние сжатию. По такой схеме изготавливают детали в технических устройствах. Дентин, как и кости скелета, состоит из пластичного каркаса, про№ 7 июль’10

Рис. 7. Продольный шлиф в области режущей части резца.

Рис. 8. Продольный шлиф в области бугорка премоляра.

межутки которого заполнены твердым веществом, что позволяет дентину расти, хотя изменения абсолютных размеров на порядок меньше, чем у костей скелета. Рост дентина ограничен эмалевым колпачком и цементом корня, поэтому он растет в сторону пульповой камеры. Дентин благодаря своему строению ориентирован как на растяжение, так и в большей степени на сжатие, то есть передачу нагрузки от эмали. Таким образом, зуб представляет собой многослойную систему, каждый из слоев которой имеет структуру, соответствующую действующим на него нагрузкам. Анализ строения эмали на ультрауровне показал, что кристаллы эмали организованы в виде жесткого каркаса, пространство между ними заполнено менее прочным гидратным материалом и белковыми матрицами, что позволяет эмали активно противостоять напряжениям. В процессе минерализации эмали с учетом функции формируются равномерно чередующиеся темные и светлые полосы эмали. Мы полагаем, что в основе их образования лежат незначительные различия минерализации: светлые полосы — менее минерализованная ткань, темные — более минерализованная. Такое строение эмали, в виде чередующихся полос, позволяет компенсировать напряжения в эмали при жевательных нагрузках, а также температурные напряжения при приеме горячей и холодной пищи. Организация кристалло-эмалевой единицы в виде шестигранной призмы размерами 160×40×25 нм (L. M. Silverstoune, 1991) и окружающим менее прочным гидратным материалом до 2,5 нм позволяет работать (воспринимать и передавать нагрузки) строго по вертикальной оси (рис. 6). На микрошлифах зубов эмаль зуба по всей наружной поверхности покрыта гомогенным тонким слоем толщиной от 0,1 до 0,2 мм. Под этим слоем хорошо определяются S-образно изогнутые светлые и темные полосы — линии Гюнтера — Шреггера, которые имеют различные ориентации в зависимости от анатомической области зуба (бугор, экватор и вертикальная ось зуба). Так, их направление в области режущей по-

верхности резца (рис. 7) или жевательной поверхности моляра (рис. 8) относительно вертикальной оси зуба колеблется от 25 до 45°. В области экватора направление полос меняется и составляет от 0 до 15° (рис. 9). Ближе к шейке коронковой части зуба остается только гомогенный тонкий слой эмали от 0,05 до 0,1 мм (рис. 10). Исследуя физические свойства твердых тканей зуба, а именно плотности этих тканей, методом микрорентгенографии, мы выявили несколько закономерностей распространения плотностей (минерализации) как в эмали, так и в дентине. Метод микрорентгенографии позволяет изучать плотность тканей (в наших исследованиях — степень минерализации эмали и дентина) на различных уровнях: как всего зуба, так и отдельных его областей — с шагом в изучаемой плоскости до 0,05 мм. Исследование плотности массы можно интерпретировать относительно единиц плотности воды (г/см3) или относительно единиц плотности одного из нескольких материалов, образующих конструкцию (в наших исследованиях — относительно эмали). Изучение плотности твердых тканей зуба в горизонтальной плоскости на уровне его бугорков показало, что значения плотности эмали на всем протяжении колеблются от 8500 до 11 400 ед. при общей толщине изучаемого участка эмали 1,8 мм. Наиболее плотная гомогенная эмаль с величинами от 10 500 до 11 400 ед. определена на наружной поверхности зуба — толщиной до 0,27 мм. График изменения наружного, наиболее плотного, слоя эмали в пределах 0,27 мм напоминает Гауссовскую кривую распределения. Плотность наружной поверхности гомогенного слоя от внешней поверхности зуба до глубины в 0,07 мм возрастает от 5600 до 10 500 ед. Мы полагаем, что это эпителиальное прикрепление к эмали зуба — кутикула. Начиная от глубины 0,07 до 0,1 мм значения плотности доходят до максимума — 11 450 ед. — и через 0,1 мм резко снижаются до 10 600 ед. Толщина плотного гомогенного слоя жевательного зуба составляет 0,25–0,27 мм. На глубине эмали 0,25 мм определяется слой эмали Äåíòàë Þã

53

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 9. Продольный шлиф в области экватора моляра.

Рис. 10. Продольный шлиф в области шейки моляра.

плотностью 10 400 ед., переходящий в ступенчатую, равномерно опускающуюся кривую, харак теризующую различную минерализацию от величин 10 600 до 10 300 ед. при общей ее толщине до 1 мм. На глубине более 1,5 мм от наружной поверхности эмали в пределах 0,1 мм в месте перехода эмали в дентин плотность эмали резко снижается до 3800 ед. Плотность дентина от места соединения с эмалью в пределах 0,07 мм резко возрастает до 5700 ед., переходя в ступенчатую кривую с шагом в 0,1 мм на всем протяжении дентина с переменными значениями плотности от 4800 до 6100 ед. Плотность эмали и дентина в области шейки зуба имеет подобные закономерности, но и различия, которые заключаются в следующем: плотность эмали в наивысшей точке составляет 15 890 ед., что выше на 35 %, а толщина ее — 0,55 мм, что меньше на 70 %, чем в области среза на уровне бугорков зубов. Прикрепление кутикулы на наружном слое находится в пределах 0,05 мм, затем значения плотности эмали резко возрастают от 7500 до 15 890 ед. на протяжении 0,05 мм. После резкого возрастания плотности определяется равномерное, но ступенчатое уменьшение плотности эмали до 8500 ед. в месте перехода ее в дентин. В области перехода эмали в дентин определяется снижение плотности дентина до 7900 ед. на протяжении 0,2 мм. Затем значения возрастают до 8500 ед. со ступенчатым, но более равномерным переменным уменьшением значений дентина на всем его протяжении до 7500 ед. В строении пришеечной части эмали на глубине 0,3 мм определяется зона перехода плотного гомогенного слоя в менее минерализованный слой эмали. При ее переходе в дентин также определяется зона перехода плотности от эмали в дентин, которая в 2 раза больше, чем подобная в коронковой части дентина, и доходит до 0,25 мм. Строение эмали и дентина зуба организовано по принципу белково-минерального композитного материала, в котором каждая минеральная структурная единица может работать только на сжатие, а все

они вместе, в эмали и дентине, собраны в отдельные разноминерализованные слои по принципу слоеного пирога или разных по плоскости амортизаторов, которые позволяют на всем протяжении и в местах их перехода друг в друга гасить напряжения, исходящие от поверхностного слоя эмали, на базовом слое дентина. В свою очередь, на всей поверхности зуба имеется плотный гомогенный слой — его можно сравнить со слоем льда на водоеме, который при определенных напряжениях может прогнуться, но не сломается. В местах перехода плотного гомогенного слоя в основной слой эмали и на границах перехода эмали в дентин определяются менее плотные участки в пределах от 0,07 до 0,25 мм, задача которых — максимально компенсировать напряжения от наружного слоя эмали зуба. Таким образом, компенсация напряжений в твердых тканях зуба осуществляется всеми морфологическими структурами зуба: от ультрауровня (эмалевая единица) и микроуровня (разноминерализованные слои эмали и дентина) до макроуровня (ткани пародонта). При этом толщина слоев разноминерализованной эмали и дентина различна в разных участках, что определяется функциональной нагрузкой и структурой. В области бугорков зубов, куда приходится наибольшая нагрузка, воспринимается более толстым слоем эмали (1,8 мм) с шагом минерализации от 0,05 до 0,1 мм и значениями от 10 800 до 10 300 ед. В дентине определяется подобная картина с меньшим шагом распределения минерализации, позволяющая активно гасить напряжения. В области окклюзионной поверхности определяется иная картина: как эмаль, так и дентин имеют большее значение плотности, но меньшую толщину с большим шагом распределения. Подобное строение и минерализация твердых тканей определены их функциональным назначением: в области бугорков зубов необходимо воспринимать нагрузку и максимально ее погасить. Для этих целей природой создана конструкция, имеющая на достаточно большой толщине множество небольших амортизаторов, а именно

54

Äåíòàë Þã

слоев различной минерализации. В области шейки зуба иная картина: нагрузка в большей степени погашена и необходимо ее принять и передать на дентин корня. Для этого не нужен толстый слой дентина, эмали и подобный мелкий шаг минерализации слоев, образующих зуб. Результаты изучения плотностей твердых тканей зуба показали, что эмаль зуба имеет несколько функционально ориентированных слоев. Сверху закрыта высокопрочным гомогенным тонким слоем, затем, через зону перехода с менее плотным слоем, следуют основные разноминерализованные слои с уменьшающимися значениями плотности, которые, в свою очередь, соединяются через зону перехода с зоной уменьшенной плотности дентина, состоящей из слоев различной плотности. В процессе онто- и филогенеза природой достигнут баланс между функционированием системы и ее строением. Иными словами, в ответ на нагрузку строится такая система, которая позволяет использовать минимальное количество материала и минимальное количество энергии на ее содержание. При исследовании прочностных свойств твердых тканей зуба выявлены следующие закономерности: - ткани в пределах зуба имеют различные характеристики, прочность эмали выше прочности дентина в 6–8 раз; - ткани, образующие зуб, структурно разнородны, плотность эмали выше плотности дентина в 1,6 раза; - минеральный состав и органические составляющие твердых тканей зуба различаются, что объясняется их структурой и строением, основанными на принципах построения белково-минеральных композитных материалов; - работа минералов, образующих твердые ткани зуба, основана на восприятии, гашении и передаче жевательных нагрузок. ЛИТЕРАТУРА Список использованной литературы находится в руководствах «Протезирование при полной адентии», «Частичные съемные и перекрывающие протезы» В. А. Загорского. № 7 июль’10

МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЕ

Âëèÿíèå íàðóæíîãî íàãðåâà êîìïîçèòà íà êîíâåðñèþ, èëè Êàê óëó÷øèòü êà÷åñòâî ïðÿìûõ ðåñòàâðàöèé А. О. Мартынов

врач-стоматолог, директор стоматологической клиники «ЗУБР» (Невинномысск) Одна из главных причин, ограничивающих применение композита для серьезных реставраций, — это его прочность, а также плохая устойчивость к истиранию, усадка, полимеризационный стресс и пр. Если обратиться за помощью к ортопедической стоматологии, мы выделим следующие моменты: композиты для восстановления культи в полости рта и вкладки, сделанные непрямым методом. Материалы для восстановления культи зуба давно и прочно заполнили свою нишу, и они заметно прочнее, чем композиты светового отверждения. Может быть, они не такие красивые и эстетичные, но по своему составу это такие же композиты, возможно, макронаполненные, так как полирование здесь не имеет значения; наполненность частицами будет максимально возможной, усадка такая же, а возможно, и больше! Так в чем причина их более высокой прочности? Это чаще материалы двойного отверждения. А значит, полнота их полимеризации (конверсия) гораздо выше, потому что она будет зависеть не только от

работы лампы и фотоинициирующей системы, но и от химической реакции. Вкладки из композита, отвержденные светом при одновременном действии тепла, также гораздо прочнее, чем их собратья, сделанные без применения тепла, — это общепризнанный факт! Это объясняет предложения исследователей применять предварительно нагретый композит для прямых реставраций! И вот что исследования показали. Бертолотто и Крейси (2003) выяснили, что, если предварительно нагреть до 40 °С композит и светополимеризовать, по шкале Виккерса он будет в два раза прочнее, чем при температуре 5 °С. А это, кстати, температура обычного холодильника! Ведь именно там ведущие фир мы-производители рекомендуют хранить свои композиты! Поэтому, если вы так делаете, обязательно дайте композиту время дойти до комнатной температуры! Или еще лучше — нагрейте его! Также Бертолотто и Крейси продемонстрировали существенное увеличение глубины отверждения и сокращение времени полимеризации на 50 % (!) при использовании нагретого материала.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 4

Рис. 5

56

Äåíòàë Þã

А что происходит в композитном материале при его нагреве? Начнем с того, что композит — это дисперсная среда, состоящая из двух сред — полимерной матрицы и наполнителя. Так вот, эта матрица не всегда была полимерной — сначала это комплекс мономеров и олигомеров с распределенной где-то между ними фотоинициирующей системой. Главной частью этой системы является камфорхинон — элемент, поглощающий свет с длиной волны в пределах 470 нм и превращающий световую энергию в химическую в виде свободных радикалов! Радикалы сшивают мономеры между собой. Причем количество в процентном соотношении мономеров, превратившихся в полимеры, и определяет понятие конверсии! И конверсия основного количества композитов, представленных на рынке, при комнатной температуре равна 60–70 %, и это в лучшем случае… Эти цифры признают все производители, но об этом мало говорят. Естественно: кому захочется знать, что его реставрация полимеризовалась на 60 %! В этом причина низкой прочности материала, а также выбора многих специалистов

Рис. 3

Рис. 6

Рис. 7

№ 7 июль’10

МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЕ

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17 в пользу непрямой композитной реставрации. А в непрямой реставрации работы проводятся при высокой температуре и, значит, при повышении температуры и фотоинициирующая система будет активнее, и свободные радикалы быстрее найдут свои мономеры и т. д. Иными словами, нагревая материал, мы увеличиваем качество, количество и скорость химических реакций в нем! Этот факт нам известен еще из школьного курса. Нагрев композита дает нам и другие преимущества помимо повышения конверсии. В разы увеличивается гомогенность материала и его вклеиваемость (рис. 1). Расслоение, разделение на фракции — проблема разных композитов, просто обратите на нее внимание (рис. 2). А проблема вклейки, думается, одна из причин когезивных сколов ре№ 7 июль’10

ставраций. Каждый из нас сталкивался с ситуацией, когда порция никак не приклеивается (рис. 3). На помощь приходит старый проверенный способ: размять порцию пальцами, скатать в шарик — и вклеивается прекрасно! Но лучше просто вносить композит разогретым (рис. 4). А вот исследования специалистов из Университета Колорадо (США) — Труджильо, Ньюмана, Стансбури — доказали: предварительно нагретый композит дает более высокий уровень конверсии, а это дает большую прочность; постполимеризационная фаза была короче, что означает меньший полимеризационный стресс; время, требуемое для достижения полной конверсии, сократилось на 80 %, то есть действие света можно сократить с 20 до 10 секунд. Нагревать композит лучше всего в специально созданных для этого печах. Но для этой цели подошел бы даже прибор для разогрева детского питания или воскотопка для эпиляции (температура 50–54 °С) (рис. 5, 6). Пример 1. Стираемость эмали привела к очень неприятной ситуации с прокрашиванием дентина (рис. 7, 8). Я выбрал, на мой взгляд, оптимальный способ резекции дентина (но не тотальной, конечно) на достаточную глубину, чтобы убрать пигментирован-

ную ткань (рис. 9). Получилась узкая щель, в которую так и просится жидкий композит. Но эту работу мы оставим для нагретого композита, ставшего после нагрева более текучим (рис. 10–12). В следующем случае я обосновываю большую прямую реставрацию нижеперечисленными позициями (рис. 13–17). Итак, нагревая композит перед внесением, мы улучшаем его манипуляционные свойства, его вклейку, увеличиваем конверсию композита, а также прочность готовой реставрации! К тому же сокращается время полимеризации и постполимеризационная фаза, а это приводит к уменьшению стресса при усадке композита! Да, время покажет, но сейчас оценивать прогноз для нашей реставрации нельзя с позиции индекса ИРОПЗ. Мы должны задуматься о том, в каком состоянии антагонист, что с гигиеной полости рта, учесть возраст пациента, его пол и даже кулинарные предпочтения — не вегетарианец ли? В наших руках прекрасные и прочные материалы, просто нужно знать, что с ними делать! Все замечания и пожелания, критику буду рад принять от вас, коллеги, по адресу zybrnev@yandex.ru или на нашем сайте zubr-nev.ru. Äåíòàë Þã

57

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

VIII Åæåãîäíûé êîíêóðñ çóáîòåõíè÷åñêîãî ìàñòåðñòâà ñðåäè ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ ó÷èëèù è êîëëåäæåé Þãà Ðîññèè Победа в профессиональных конкурсах — лишь одно из достижений мастерства.

21 мая 2010 года завершился финал VIII Ежегодного конкурса зуботехнического мастерства среди студентов медицинских училищ и колледжей Юга России. Теперь выполнение нового задания станет традицией — это действительно помогает выявить таланты. Задание состояло из восстановления первого моляра и фронтального участка верхней челюсти. Модели и время для подготовки были у всех финалистов. География конкурса была значительно расширена. В отборочном туре впервые были представлены работы студентов Дагестанского базового, Черкесского и Ейского медицинских колледжей. В состав судейского комитета жюри вошли Леопольд Черномаз (Краснодар), Сергей Невеселый (Павловская), Игорь Вишняк (Краснодар), Михаил Чебанов (Краснодар), Кристина Грилевская (Ставрополь). В отличие от прошлого конкурса с выявлением победителя проблем не было. С большим отрывом победил студент ККБМК (Краснодар) Евгений Гуляйкин (24 балла из 25). 2-е и 3-е места достались представителям КММИВСО (Краснодар) — Андрею Васюкову и Альберту Шлаку. 4-е место у Георгия Герасимова из СБМК (Ставрополь), а 5-е — у Сергея Макаренко, ККБМК. Также жюри конкурса отметило работы Максима Деревянко из Кропоткина и Игоря Дынника из ККБМК. Поздравляем победителей, призеров и участников конкурса, а также преподавателей, которые, несмотря на различные трудности, подготовили ребят, приехали и активно их поддерживали. И отдельно хочется поблагодарить преподавательский коллектив стоматологического отделения ККБМК во главе с И. В. Борисковой и руководство колледжа за многолетнее и успешное участие студентов в конкурсах. Так держать и не унывать! Как всегда, на высоте спонсорская команда, возглавляемая Сергеем Витальевичем Молчановым, по достоинству вознаградившая победителей и призеров.

58

Äåíòàë Þã

Условия участия в очередном конкурсе зуботехнического мастерства читайте в следующих номерах журнала «Дентал Юг». Финал конкурса будет проходить в ВЦ «КраснодарЭКСПО» на 11-й стоматологической выставке «Дентима» в мае 2011 года. Задание для предваритального этапа остается неизменным. Задание для финала будет оглашено дополнительно. Тренировочные модели финальной части будут высланы всем участникам, прошедшим предварительный этап конкурса. Уважаемые студенты и преподаватели, организаторы конкурса призывают вас не расслабляться, а тренироваться и еще раз тренироваться! Внимание преподавателям! Свои пожелания и рекомендации направляйте организаторам и спонсорам конкурса. Мы с интересом рассмотрим ваши задания, предложения об условиях проведения конкурса и системе оценок. Конкурс не один — их может быть много, и спонсоры найдутся. Внимание студентам! Конкурс, прежде всего, проводится для вас, чтобы дать вам возможность проявить себя. Поэтому участвовать вы можете и самостоятельно, ведь участие в конкурсе — хорошее начало профессиональной деятельности. За дополнительной информацией обращаться по телефонам: 8 962 40-11- 656, Герман Николаевич Строганов; 8 918 438-77-71, Виталий Валерьевич Носов. Генеральный спонсор — ООО «ЭХО», Новороссийск, ул. Карамзина, 21. Тел.: (861) 61-80-84, 711-471. Спонсор — Клуб зубных техников ЮФО. Информационный партнер — журнал «Дентал Юг».

№ 7 июль’10

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net, www.еcho-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Темы курсов

Стоимость

Преподаватель

25–29 июля 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика «VITA VMK — Мастер»

18 000 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

30 июля — 1 августа 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

2–5 августа 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

22 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

6–7 августа 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

15 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

8–9, 11–12, 13–14 августа 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

18 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

16–18 августа 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Изготовление вкладок и виниров традиционным методом и методом прессования»

25 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

20–23 августа 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Комплексный курс металлокерамики»

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

19 августа 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

29 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

19 августа 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

10 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

20 августа 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

10 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

21–22 августа 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

22 000 руб.

27–28 августа 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы «ВИТА VMК Master»

8000 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

27–28 августа 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эндодонтия»

14 000 руб.

А. А. Адамчик, доктор мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии

1–5 сентября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

25 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

2 сентября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

10 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

3 сентября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

10 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

5–6 сентября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование», часть 2-я

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

6–8 сентября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы «ВИТА VM-13»

14 000 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

10–11 сентября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция (ортодонтия) «Рост и развитие челюстно-лицевой области, формирование аномалий прикуса в результате неправильного развития, время начала ортодонтического лечения. Теоретические основы биомеханики ортодонтического лечения»

7000 руб.

Ю. И. Жигурт, к. м. н., директор стом. клиники «Доктор Денз», главврач Центра ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии (Новороссийск)

15 октября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

22 октября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар «Профессиональная гигиена, индивидуальная профилактика как обязательный этап комплексного ведения каждого стоматологического пациента»

6000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

23–24 октября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Пародонтология», часть 1-я

14 000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

29–30 октября 2010 г.

Краснодар

Лекция «Проверки. Виды государственного контроля и надзора в сфере медицинских услуг»

5500 руб.

И. В. Павленко, юрист, генеральный директор ООО «Стома-Денталь», вице-президент ассоциации «Стоматологическая индустрия»

5–6 ноября 2010 г.

Краснодар

Лекция «Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога»

2000 руб.

Д. В. Рогацкин, врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС»

11–14 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов»

28 000 руб.

Виктор Фюргут, мастер-техник (Равесбург, Германия)

13–14 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

10 000 руб.

А. А. Адамчик, доктор мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии

16–18 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник — консультант компании «ЭХО» (Пятигорск)

19 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Лекция «Базовый курс по дентальной имплантологии. Хирургический раздел»

4000 руб.

В. В. Песняк, к. м. н., врач-стоматолог (Краснодар)

20 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Лекция «Основы протезирования с опорой на дентальные имплантаты. Базовый курс»

4000 руб.

С. И. Рисованный, д. м. н., профессор кафедры стоматологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар)

24–25 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1, лекция. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы

9500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

26 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2, практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинттерапия

10000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

27 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1, лекция. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

5000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

28 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2, практика. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

6500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

26–27 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Гальванотехника»

12 000 руб.

Уве Хельбек, мастер-техник (Дитцинген-Хаймердинген, Германия)

Ноябрь 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник — консультант компании «ЭХО» (Пятигорск)

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

59

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые доктора! Приглашаем вас на лекцию и мастер-класс по эндодонтии

«Методы обтурации корневого канала. Постэндодонтическое восстановление. Применение коффердама в эндодонтической практике». ТЕМА ЛЕКЦИИ И МАСТЕРКЛАССА 

Дата проведения: лекция — 25 сентября 2010 года, 9.00–18.00; мастер-класс — 26 сентября: 1-я группа — 10.00–14.00, 2-я группа — 15.00–19.00. Место проведения: Краснодар, ул. Каляева, 167 (между ул. Северной и ул. Власова). Занятия проводит А. В. Болячин

Кандидат медицинских наук, член Американской эндодонтической ассоциации, Национальной академии эстетической стоматологии. C 2000 по 2005 год преподавал на кафедре терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета. Главный редактор журнала «Клиническая эндодонтия». Ведет частную эндодонтическую практику в Москве. ЛЕКЦИЯ 1. Методы конденсации: метод непрерывной волны: • обтурация по Шилдеру; • инжекторный метод; • гибридная техника; • латеральная конденсация; • гуттаперча на носителе. Сравнительная характеристика методов, показания и рекомендации в зависимости от анатомии канала. Описание оборудования и инструментария.

2. Постэндодонтическое восстановление культи зуба: Понятие биологической ширины. Ферула-эффект (эффект обода). Предварительные мероприятия перед началом восстановления: • отбеливание депульпрированных зубов; • удлинение коронковой части; • ортодонтическое вытяжение. Методы восстановления: стекловолокно, культевая вкладка, штифт. Сравнительная характеристика, показания, рекомендации.

3. Коффердам. Обзор инструментария, свойства, методы установки коффердама, рекомендации в работе. Разбор нестандартных ситуаций и методы их решений. МАСТЕРКЛАСС 1. Препарирование корневых каналов. Выбор последовательности использования инструментов в зависимости от анатомии канала. Техники препарирования.

2. Вертикальная конденсация. Возможность ознакомиться со всеми методами обтурации и опробовать самые передовые и популярные аппараты для конденсации. Подготовка канала под фиксацию внутриканальной конструкции.

3. Работа с коффердамом. Способы наложения коффердама в зависимости от клинической ситуации и анатомии зуба. Рентгенография с коффердамом. Рекомендации по выбору системы. Практические советы по работе с коффердамом. Для работы всем будут предоставлены эндомоторы, аппараты для вертикальной конденсации, бинокуляры с увеличением х 2,5, х 4, х 6, коффердам, фантомы и удаленные зубы.

Предварительная запись обязательна. Количество мест ограниченно. Контакты в Краснодаре: тел. (861) 234-45-12, моб. 8 918 368-44-22, Игорь Саркисович Саркисов; 8 918 368-44-33, Ирина Михайловна Саркисова.

60

Äåíòàë Þã

№ 7 июль’10

Приглашаем к сотрудничеству авторов! Если у вас есть интересные материалы в тематике нашего журнала, если вы хотите, чтобы с вашими публикациями могли ознакомиться многочисленные читатели «Дентал Юг», мы приглашаем вас к сотрудничеству. Нас интересуют статьи прикладного характера с описанием и демонстрацией клинических случаев, а также статьи, посвященные менеджменту, экономике, эргономике, психологии в стоматологии, актуальным проблемам организации здравоохранения, налогообложения и лицензирования.

ДЛЯ РАССМОТРЕНИЯ РЕДАКЦИЕЙ ВОПРОСА О ПУБЛИКАЦИИ СТАТЬИ НЕОБХОДИМО: 1. Предоставить статью в редакцию в электронном виде (дискеты, CD-диски) или прислать на e-mail.

5. Все фотографии должны быть предоставлены отдельно от статьи в цифровом виде, в формате JPEG или TIFF, с разрешением не ниже 300 DPI для цветных изображений, для черно-белых — не менее 600 DPI. Фотографии не уменьшать и не сжимать.

2. Сопроводительное письмо, в котором должны быть указаны: • Полное название статьи.

• Ф. И. О. авторов, их должности, звания.

• Название организации.

• Контактный телефон с кодом города.

• Полный почтовый адрес (с индексом).

• Е-mail (если есть).

6. Размер фотографий должен быть не меньше 85х55 мм. ФОТОГРАФИИ В ТЕКСТ СТАТЬИ НЕ ВСТАВЛЯТЬ!

3. Фотографии авторов статьи в цифровом виде. Если авторами статьи являются более 4 человек, фотографии не требуются (требования к фото авторов см. ниже).

4. Авторский экземпляр журнала высылается по адресу, указанному в сопроводительном письме.

5. Статьи не рецензируются и не возвращаются.

6. Если статья была опубликована ранее в других российских средствах массовой информации, обязательно должны быть указаны название СМИ, номер и год выхода.

7. Статьи должны быть написаны на хорошем профессиональном уровне.

8. Статьи, имеющие потенциальную коммерческую ценность для третьих лиц, так называемые статьи рекламного характера1, оплачиваются согласно прейскуранту.

9. Если статья не носит рекламного характера, она публикуется бесплатно.

10. Редакция оставляет за собой право не размещать предоставляемые материалы, если они не соответствуют тематике номера, актуальности, направлению издания.

11. Редакция оставляет за собой право редактировать предоставляемые материалы, приводя текст в соответствие нормам русского языка и профессиональной грамотности. ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫМ МАТЕРИАЛАМ 1. Текст статьи предоставлять в форматах DOC, RTF или TXT. 2. Если статья сопровождается изображениями (фотографиями, рисунками, диаграммами, таблицами), в тексте статьи обязательно должны присутствовать ссылки на них.

3. В конце статьи обязательно должны быть указаны подписи ко всем изображениям.

4. Изображения должны быть пронумерованы согласно ссылкам в статье.

7. Фото должно быть четким, без артефактов сжатия.

8. Изображения должны быть выполнены на высоком профессиональном уровне и хорошо отрисованы (форматы CDR, EPS, PDF).

9. Статья набирается шрифтом Times New Roman Cyr, 14-м кеглем, межстрочное расстояние полуторное. Четко должны быть обозначены абзацы. Поля — по 2 см со всех сторон.

10. Объем статьи должен составлять не менее 10 000 знаков с пробелами.

11. Если статья слишком объемная, она будет разбита на несколько частей и опубликована в нескольких номерах. ТРЕБОВАНИЯ К ФОТОГРАФИЯМ АВТОРОВ • Необходимо портретное фото. Одежда — строгий деловой стиль (медицинская форма не приветствуется). Ракурс — вполоборота, бюстовый портрет.

• Технические требования: фотографии должны быть в цифровом виде, в формате JPEG, с разрешением не ниже 300 DPI. • Размер фото — не меньше 50х60 мм.

• Фото должно быть четким, не мутным, без артефактов сжатия.

• Фотографии, выполненные при помощи мобильного телефона, не принимаются. КТО МОЖЕТ ПУБЛИКОВАТЬСЯ: специалисты академической школы (медицинские вузы и колледжи), государственных и муниципальных клиник, частнопрактикующие врачи-стоматологи, зубные техники, студенты стоматологических факультетов, интерны, эксперты в смежных областях стоматологии (оториноларингология, дерматология, неврология, аллергология и др., а также менеджмент, экономика, психология, лицензирование, налогообложение, контроль). КАКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДАЕТ ПУБЛИКАЦИЯ: - возможность профессионально заявить о себе; - поделиться опытом, идеями, научными разработками; - при размещении материалов будут обязательно указаны Ф. И. О. автора, должность, контакты, название организации и т. п. — это лучшая форма пиара, повышения своего авторитета, установления контакта со своей аудиторией и коллегами. РЕДАКЦИОННЫЙ ОТДЕЛ: Арина Криштопина, зам гл. редактора журнала «Дентал Юг» Издательский дом NEWMEN, тел./факс (861) 279-44-33 (доб. 527) dentalyug@newmen.info

1 В них не должны упоминаться конкретные фирмы, бренды, названия материалов и т. п. Это допускается только в том случае, если статья носит сравнительный характер, без подчеркивания преимуществ конкретных материалов.

Готовы рассмотреть ваши идеи и предложения по улучшению нашего журнала! Äåíòàë Þã № 6 июнь’10

61

Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã» ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ

ɂ Ɂ ȼ ȿ ɓ ȿ ɇ ɂ ȿ Ʉɚɫɫɢɪ

Ʉ ȼ ɂ Ɍ Ⱥ ɇ ɐ ɂ ə

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ʋ ɉȾ

ɂɧɞɢɜɢɞɭɚɥɶɧɵɣ ɩɪɟɞɩɪɢɧɢɦɚɬɟɥɶ ɋɭɦɟɥɢɞɢ Ⱥɧɬɢɧɨɣ ɉɚɜɥɨɜɢɱ ɎɂɅɂȺɅ ɁȺɈ Ȼɋɀȼ ȼ Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ȻɂɄ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ ɪɭɛ

ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶ ɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ʋ ɉȾ

ɂɧɞɢɜɢɞɭɚɥɶɧɵɣ ɩɪɟɞɩɪɢɧɢɦɚɬɟɥɶ ɋɭɦɟɥɢɞɢ Ⱥɧɬɢɧɨɣ ɉɚɜɥɨɜɢɱ ɎɂɅɂȺɅ ɁȺɈ ©Ȼɋɀȼª ȼ Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ȻɂɄ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ ɪɭɛ

Ʉɚɫɫɢɪ

62

Äåíòàë Þã

№ 7 июль’10

ПОДПИСКА

Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить бланк подписки или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: harchenko@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении бланка и квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по тел. отдела подписки: (861) 279-44-33, доб. 169, или по e-mail: harchenko@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009 г. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефонам: (861) 279-44-33, доб. 169, — или по e-mail: harchenko@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

С какого номера Вы хотите получать журнал

№ выпуска

месяц

общая стоматология

ортодонтия год

Кол-во экземпляров

№ 7 июль’10

Äåíòàë Þã

63

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß Продается компрессор ECOM в идеальном состоянии. В эксплуатации 3 мес. Производительность 120 л/мин. Ресивер 30 л. Тел. 8 918 551-02-37 Продается стоматологическое оборудование «Хирана» в отличном состоянии. Цена договорная. Тел. 8 918 125-30-25 Продается визиограф с рентгеном и компьютером «Профи». Цена — 130 000 руб. Тел. 8 918 125-30-25 Продается сухожаровый шкаф ШCC-80 1997 г. в., б/у. Тел.: 8 918 480-26-12, 266-44-11 Продается печь для обжига керамики «Аверон Премиум» 1.0. Полгода в эксплуатации. Цена договорная. Тел. 8 909 444-27-67 Продается стоматологическая установка Premier 17 в отличном состоянии. Год приобретения — 2009-й. В комплект входит электрический микромотор, скейлер Satelec, турбина, пистолет вода-воз дух, стул врача, монитор. Цена — 120 000 руб. Торг. Тел. 8 961 299-67-67, Александра (Ростов-на-Дону) Продается б/у (2001 г. в.) печь для изготовления каркасов VITA INCERAMAT 2 в отличном состоянии. Цена 2500 евро. Тел. 8 909 40-00-075 Продается настенный рентген-аппарат de Gotze (Италия), б/у, голова Toshiba с документами. Цена 30 000 руб. Тел. 8 988 24-20-415 Продаются: автоклав фирмы Macom (Италия), 1,5 года в эксплуатации, цена 50 тыс. руб., торг; рентген-аппарат напольный с сиденьем фирмы Belmond, трубка 70 V Toshiba, цена 92 тыс. руб.; 2 апекслокатора NOVOAPEX (Израиль), цена 200 $ каждый; апекслокатор ТЫЛ Kaluma-city 3222-8666 с панорамным экраном, цена 12 500 руб. Тел.: (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45

ÒÐÅÁÓÅÒÑß В стоматологическую клинику (Ростовна-Дону) требуется врач стоматолог-терапевт. Стаж не менее 5 лет. Тел.: (863) 274-50-44, 263-313 Сеть стоматологических клиник «Карат» (Волгодонск) приглашает на работу квалифицированных врачей-стоматологов 64

Äåíòàë Þã

(ортопедов, ортодонтов, терапевтов), зубных техников. Тел. 8 918 552-43-93, e-mail: karatn@mail. ru; www.karatdent.ru В стоматологический кабинет (п. Ильский) требуется врач-стоматолог (зубной врач) с опытом работы не менее 3 лет. График работы гибкий. Тел. 8 918 241-53-27 В стоматологическую клинику (п. Черноморский) требуются врачи-терапевты. Полный соцпакет. З/п высокая. Тел. 8 918 999-99-25, Владимир Витальевич В стоматологическую клинику «Диас» (Краснодар, ул. Селезнева) требуются медсестра и ассистент врача-сто матолога. Тел. 8 928 042-82-65, Ашот Согомонович В стоматологическую клинику ООО «Стома» (Ростовская обл., Белая Калитва) требуются врач стоматолог-терапевт, детский стоматолог. Тел. 8 903 461-46-00 В стоматологическую клинику (Адлер) требуется врач-стоматолог-терапевт с опытом работы. Тел. 8 918 409-40-45 В стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Зиповская) требуется администратор-медсестра, желательно с опытом работы. График работы посменный. З/п от 11 000 руб. Тел. 8 918 330-63-97 В стоматологическую клинику «СтимЦентр» (Ростов-на-Дону) требуется ассистент врача-стоматолога. Тел.: 8 (863) 250-61-70, 250-61-90 В стоматологическую клинику (ст. Выселки) требуется врач-стоматолог. Тел. 8 918 24-73-064 В стоматологическую клинику (Краснодар, КМР) требуется медицинская сестра. Тел.: 8 918 316-54-81, 8 918 377-32-37 В стоматологическую клинику (Новороссийск) требуется врач-стоматолог. Тел.: 8 988 311-87-99, 8 928 403-60-10 ООО «Доктор» (Абинск) требуется врачстоматолог терапевт-ортопед. Тел.: 8 918 632-53-62, 8 (86150) 5-23-05 В стоматологическую клинику «Неодент» (Краснодар, р-н КСК) требуются

врачи-стоматологи (терапевт, ортодонт, хирург) с опытом работы. Желательно проживание в близлежащем районе. Полный соцпакет и занятость гарантируются. Тел.: 8 918 480-26-12, 8 (861) 266-44-11 В стоматологическую клинику требуются медсестра-администратор, хирург, детский стоматолог. Тел. 8 918 328-12-16 В зуботехническую лабораторию (Ростов-на-Дону) требуется техник по изготовлению съемных и бюгельных протезов. Приглашаем зубных врачей и стоматологов к сотрудничеству. Тел. 8 909 427-98-41

ÈÙÓ Зубной техник ищет работу, металлокерамика и зубные протезы любой сложности. Тел. 8 909 464-44-49

ÑÄÀÅÒÑß В стоматологической клинике (Краснодар, ул. Мира) сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел. 8 918 416-37-20 Сдается в аренду рабочая смена (Краснодар, ул. Орджоникидзе, 71). Тел. 8 918 047-68-28 Срочно сдается в аренду рабочее место врача-стоматолога в медицинском центре (Краснодар, ТК «Центр города»). Тел. 8 903 45-93-988 Сдается кресло врача-стоматолога (Краснодар, КМР). Тел.: 8 918 316-54-81, 8 918 377-32-37 Стоматологический центр «Династия» (Краснодар, ЮМР, «Новый город») приглашает специалистов на вакансии: врач-стоматолог (терапевт, ортопед, ортодонт, детский стоматолог), медицинская сестра, рентген-ла борант, администратор. Опыт работы и проживание в близлежащих районах желательны. Резюме на e-mail: avalek@yandex.ru, справки по тел.: 8 928 400-55-90, 8 (861) 261-42-35, Татьяна Владимировна В частной стоматологической клинике (Новороссийск) сдается место врачастоматолога. Тел.: 8 988 311-87-99, 8 928 403-60-10 Требуется врач-стоматолог на аренду стоматологического кресла (Краснодар, р-н Фестивальный). Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 988 248-92-17 № 7 июль’10

«

»