Дентал Юг, сентябрь 2009, 09 (69) by Dental Magazine

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

СЕНТЯБРЬ 2009

¹ 9 (69)

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Программы профилактики болезней периодонта

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПЕРЕГРУЗКА ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА

Эстетические реставрации при заболеваниях пародонта

Галиметрические показатели у стоматологических больных

№ 9 69, СЕНТЯБРЬ 2009

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ГОСТЬ НОМЕРА

6 Гость номера — Георг Гассманн, MSc, кафедра пародонтологии Медицинского университета Виттена (Германия)

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

54 Е. Н. Шастин. Субантральная установка имплантата при умеренном дефиците места. Отчет о клиническом случае

10 П. А. Леус. Теоретические предпосылки и практические возможности реализации эффективных программ профилактики болезней периодонта 15 Н. В. Булкина, Л. В. Башкова. Иммуногистохимические критерии эффективности комплексного лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом с применением комбинированных физиотерапевтических методов 18 Р. А. Хатит, Е. А. Минаева. Функциональная перегрузка как основной фактор при деструктивных процессах в тканях пародонта. Анализ отдаленных результатов диспансерного наблюдения 20 В. Ф. Михальченко, И. В. Старикова, О. А. Антипова. Плазмаферез как метод иммунокоррекции в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома

Л. И. Авдонина. Как избежать ошибок в диагностике сифилиса?

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 57 Л. В. Напольников, А. Л. Напольникова. Посттравматическая аутореплантация зубов

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ 60 А. Н. Чуйко, О. Н. Суров, Р. С. Алымбаев. Об особенностях конструирования, фиксации и стабилизации субпериостальных имплантатов с позиций биомеханики

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ 68 А. Б. Бичун. Особенности неотложных состояний в стоматологии. Алгоритм профилактики

24 О. Е. Фомина. Влияние способа обработки аппроксимальной поверхности пломбы на уровень шероховатости композита, эмали и цемента

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

28 И. Р. Ганжа. Гипертрофический гингивит. Клинические проявления и методика хирургического лечения

72 Круглый стол «Профилактика кариеса. Все ли мы знаем о фторидах?»

30 Л. М. Цепов, Е. А. Михеева, М. М. Нестерова. Профессиональная гигиена и поддерживающая терапия как обязательные компоненты лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта

ОБРАЗОВАНИЕ

32 А. В. Оганян, Т. Н. Власова. Практические аспекты применения композитов и компомеров для эстетической реставрации фронтальной группы зубов при заболеваниях пародонта 34 А. В. Лепилин, Н. Л. Ерокина. Исследование десневой жидкости в динамике хирургического лечения хронического генерализованного пародонтита

Специальные вопросы в эндодонтии (М. Соломонов)

74 Ортопедия № 4. Клинические аспекты планирования изготовления ортопедических конструкций на имплантатах (Р. Балабановский) 76 Костная пластика (подготовка костной ткани к имплантации). Однодневный практический курс для хирургов-имплантологов (А. И. Яременко)

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Дискуссионный клуб врачей-стоматологов и зубных техников

38 А. В. Цимбалистов, Г. Б. Шторина, И. Е. Бачуринская. Коррекция галиметрических показателей у стоматологических больных с хроническим тонзиллитом

План мероприятий компании «ЭХО» на 2009 г.

ЭНДОДОНТИЯ

Особенности эстетической реставрации материалами KERR. Мелочи, необходимые для реставрации. Инструментальная обработка каналов файлами К3 и трехмерная обтурация методом пластифицированной гуттаперчи (Т. А. Шпак)

42 И. С. Саркисов. Механическая обработка сильно искривленных корневых каналов

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 44 А. В. Шумский. Экстраиммунная терапия в комплексном лечении красного плоского лишая

Äåíòàë Þã

78 PROTAPER Universal — быстрое и эффективное эндодонтическое лечение (М. Ю. Покровский)

80 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 9 сентябрь’09

Профессиональное стоматологическое издание, № 9 (69), сентябрь 2009 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Арт-директор Евгения Голодникова Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Литредактор / корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ксения Гущина, Эльдар Мусапаров, Диана Романович Фото Вадим Моняхин, shutterstock РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Алексей Захарченко / zakharchenko@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33 Елена Герасимова / gerasimova@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия 11.01.2005 г. Перепечатка материалов только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Омега-Принт» Адрес: 344090, г. Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42. Тираж 5000 экз. Заказ № 254 от 25.08.09 г. Свободная цена.

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’09

Что нового для ортодонтов? 1. Скидки на продукцию Ormco 20%-ная скидка на заказ с брекетами Damon Купите 2 полных набора брекетов Damon и получите 20%-ную скидку на весь заказ. Скидка распространяется на брекеты, замки, дуги, инструменты, адгезивы и дополнительные приспособления из этого заказа. * Скидка не распространяется на брекеты ICE и лингвальную технику.

15%-ная скидка на заказ с брекетами ICE Купите 2 полных набора брекетов ICE и получите 15%-ную скидку на весь заказ. Скидка распространяется на брекеты, замки, дуги, инструменты, адгезивы и дополнительные приспособления из этого заказа. * Скидка не распространяется на брекеты Damon и лингвальную технику.

20%-ная скидка на первый заказ VectorTAS Сделайте ваш первый заказ системы для создания временной опоры VectorTAS со скидкой 20 %. Минимальный заказ должен включать 1 отвертку и 2 микровинта.

15%-ная скидка на инструменты Закажите инструменты из ассортимента Ormco (AEZ, ETM) на сумму от 25 000 руб. и получите скидку 15 %. Предложение действительно с 05.08.2009 по 30.09.2009

2. Семинары 24–25 октября Р. Г. Эспехо «Пассивное самолигирование в ортодонтии XXI века» Санкт-Петербург

21–22 ноября

Х. Зеехольцер «Выйти из кризиса более сильным»

Санкт-Петерубрг

4–5 декабря Москва

Д. Вихманн «Индивидуальная лингвальная система Incognito» Типодонт-курс

Узнайте больше об ортодонтической продукции Ormco, действующих акциях и семинарах по телефону (812) 324-74-14

Санкт-Петербург Аптекарский переулок, д. 6 (812) 324-74-14 www.dentalcomplex.com

официальный дилер корпорации Ormco в России

ГОСТЬ НОМЕРА

Ãåîðã Ãàññìàíí:

«Ëå÷åíèå ñòâîëîâûìè êëåòêàìè — ïåðñïåêòèâíîå íàïðàâëåíèå â ïàðîäîíòîëîãèè»

Доцент, DDS, MSc, кафедра пародонтологии Медицинского университета Виттена (Германия) Д. Ю.: Доктор Гассманн, расскажите о том, как Вы пришли в стоматологию. Г. Г.: Желание стать доктором появилось у меня еще в детстве. Меня потрясала работа доктора-педиатра, всегда помогавшего мне, когда я нуждался в этом. Позже я был глубоко впечатлен работой отца, тоже врача-стоматолога. Поэтому после обучения на зубного техника я действительно ощутил уверенность в том, что стоматология — мое будущее. Д. Ю.: Почему основным направлением Вашей деятельности стала пародонтология? Г. Г.: По окончании учебы в Кельне я начал свою частную практику в стоматологии общего профиля. У меня складывались очень хорошие профессиональные отношения с моим коллегой, профессором Гриммом, и вместе мы стали поднимать индустрию имплантологии. Что касается пародонтологии, то в середине 90-х этиопатология и биологическое лечение стали развиваться и совершенствоваться, и я стал понимать, что это действительно то, что мне нравится, то, о чем бы я хотел знать еще больше. Я был очень счастлив, когда у меня появилась возможность заниматься этим на кафедре периодонтологии Вит тен-Хендекского университета. Мне также посчастливилось, что моим научным руководителем стал профессор Гримм: общение с ним позволило мне понять сущность пародонтологии. Д. Ю.: Доктор Гассманн, Вы с профессором Гриммом ведете совместную работу на кафедре, вместе проводите учебные курсы и т. п. Чем 6

Äåíòàë Þã

обусловлена Ваша совместная деятельность? Г. Г.: Прежде всего, мы делаем курсы на базе огромного опыта профессора Гримма. Он уже провел очень много курсов до начала нашего с ним сотрудничества. Вначале я был просто практикующим врачом, а уже позднее мы вместе стали разрабатывать принципы минимально инвазивной терапии, вводить ее в наше лечение в качестве ключевого понятия. Мы смогли проиллюстрировать теоретическую основу с помощью многочисленных клинических случаев. Результаты мировых исследований и тех исследований, что мы проводим вместе, постоянно совершенствуют наши знания, которыми мы делимся с практикующими докторами, обучающимися на наших курсах. Мы не чувствуем себя в роли учителей, так как не преподносим себя таким образом. Для наших учеников мы — партнеры, коллеги. Я думаю, что такая благоприятная, доброжелательная атмосфера побуждает наших коллег приезжать к нам снова и снова и рекомендовать нас другим докторам. Д. Ю.: Расскажите о стоматологическом факультете Виттенского университета (немного истории, какие кафедры существуют, условия поступления, обучения). Г. Г.: Виттен-Хендекский университет является самым старым частным университетом Германии. Идея его основания пришла в 1980 году Конраду Скили, которого можно назвать отцом этого университета. Тогда было очень много сложностей, велись длительные переговоры, чтобы в 1983 году первые студенты уже могли приступить к изучению медицины. В 1984 году

стало возможным изучать стоматологию. Кафедра нашего факультета была устроена таким образом, что ее уже могли выводить для сравнения на мировой уровень. Она включает в себя такие отделения, как консервативная стоматология, пропедевтика, ортопедия, ортодонтия, хирургическая стоматология и пародонтология. Хорошие профессиональные отношения между представителями разных отделений позволяют совершенствовать междисциплинарный подход к лечению наших пациентов. Этот принцип и включен в концепцию программы клинического обучения, так называемой смешанной программы. По этой программе студенты, помимо обучения, лечат пациентов согласно их потребностям. Преподаватели разных кафедр помогают студентам на каждом этапе лечения. В нашем отделении все поддерживают друг друга и делятся опытом ежедневной практики. У всех преподавателей кафедр имеется богатый опыт работы с пациентами. Мы всегда приглашаем студентов присоединяться к нам, участвовать в процессе лечения, поэтому по окончании обучения им легче работать с пациентами. Спустя время, когда они уже набираются опыта и профессионализма, некоторые из них уходят в частную практику, а другие возвращаются в свою альма-матер, чтобы вернуть в знак благодарности то, что они приобрели когда-то. Таким образом они поддерживают традиции передачи знаний и мастерства коллегам и будущим докторам. Д. Ю.: Какими исследованиями занимается Ваша кафедра? Г. Г.: Наша деятельность активна как в практике, так и в фундаментальных исследованиях. И, так как мы давно № 9 сентябрь’09

ГОСТЬ НОМЕРА

Профессор Вольф Дитер Гримм

Команда докторов разных профилей, тесно работающих друг с другом. Преподаватели пропедевтики и периодонтологии

уже работаем с пациентами, мы можем позволить себе говорить о клинической пародонтальной регенерации, используя мембраны, костные заменители и производные матрицы эмалевой призмы. Совместно с науч но-иссле до ватель ским институтом на базе нашего университета мы изучаем свойства стволовых клеток и применяем их действие в минимально инвазивной пародонтальной хирургии, что влияет на дифференцировку нервных клеток. Мы также занимаемся микробиологическими исследованиями. Напри мер, предполагается, что суль фат-ре ду цирующие бактерии участвуют в этиопатологии заболеваний пародонта и могут послужить первопричиной возникновения неприятного запаха изо рта и, в последующем, пародонтита. Кроме того, производные матрицы эмалевой призмы влияют на поведение Т-клеток. Д. Ю.: Как Вы привлекаете внимание и интерес студентов к пародонтологии? Г. Г.: Пародонтология — огромный раздел стоматологии. И многое в пародонтологии связано с иммунологией. Иммунология — это как дом, который выглядит внутри совершенно по-разному каждый раз, когда ты заходишь в него через разные входы. И чем чаще ты заходишь, тем вернее можешь связать теоретическую основу и практические результаты. Соответственно, мы не только читаем лекции нашим студентам, но и проводим теоретические семинары, к которым они готовятся вместе с преподавателями кафедры. Студенты могут ассистировать во время хирургических операций, № 9 сентябрь’09

Учебный курс по минимально инвазивной хирургии (слева — доктор Гассманн) а затем они пишут небольшое сообщение, иллюстрированное фотографиями, сделанными во время операции, и это помогает им лучше понять и запомнить то, что они видели. И, наконец, мы проводим практические курсы во время второго, пятого, шестого, восьмого и девятого семестра, когда студенты уже могут продемонстрировать различные пародонтологические операции на макете свиной челюсти. Но, к сожалению, мы не можем после сдачи государственного экзамена взять всех заинтересованных ребят на программу постдипломной подготовки. И тем не менее гордимся, что некоторые из них успешно закончили обучение в Бостоне и Данди.

Д. Ю.: На Ваш взгляд, в чем особенность пародонтологии по сравнению с другими разделами стоматологии? Г. Г.: Отвечая на этот вопрос, конечно же, я скажу: «Да! Пародонтология — очень особенная!» Но, если оценивать стоматологию в общем, она, безусловно, вся особенная, а пародонтология — ее особенная часть. Работа с твердыми и мягкими тканями и биологическое понимание реакции здоровых тканей являются центром пародонтологии. Я думаю, возможность восстановления жизнеспособных тканей, окружающих зуб или имплантат, тоже является особенностью. Äåíòàë Þã

ГОСТЬ НОМЕРА

Д. Ю.: Какие направления и технологии Вы выделяете как перспективные в пародонтологии? Г. Г.: Лечение стволовыми клетками. Но еще слишком много незавершенных исследований, чтобы мы могли говорить об этом методе лечения как о ежедневной практике. Лазерная терапия занимает достойное место в стоматологии, но опять-таки все еще не в пародонтологии: у нас нет достаточных данных, чтобы использовать этот метод как один из главных. Как передовую технологию я бы выделил фототерапию. Два последних метода в будущем могут использоваться в сочетании для периимплантационной терапии.

Центральный университетский городок, построенный в 1993 году

Д. Ю.: Каким Вы видите будущее пародонтологии? Г. Г.: Эпидемиологические исследования во всем мире показывают превалирующий рост заболеваний пародонта. Соответственно, необходимость в пародонтологическом лечении будет расти. Будущие исследования принесут новые знания, которые помогут поддерживать хорошее состояние зубов, ранее успешно вылеченных консервативным методом. Д. Ю.: Почему Вы решили организовать обучающие курсы в России? Как Вы оцениваете уровень российских пародонтологов?

Учебный курс по минимально инвазивной хирургии (справа — профессор Гримм) Д. Ю.: Какие последние достижения в области пародонтологии Вы можете выделить? Г. Г.: Сейчас в пародонтологии большой прогресс и много нового. Прогресс в изучении такой выдающейся области, как лечение стволовыми клетками. Вы уже слышали об улучшенном остеогенезе с использованием стволовых клеток при проведении синус-лифтинга; возникает вопрос: можем ли мы также улучшить регенерацию пародонтальных тканей? Технику минимально инвазивных операций следует считать достижением прогресса за последнее десятилетие. Недавно появился новый метод анестезии, который позволяет уменьшить боль и которым довольны пациенты: это сочетание прилокаина и микроэмуль8

Äåíòàë Þã

сии лидокаина, которую закладывают в пародонтальный карман без инъекции. В последние годы мы стали узнавать все больше и больше о влиянии клеточного и молекулярного фона производных эмалево-матриксного протеина в пародонтальной регенерации. Есть и в других областях стоматологии положительные события, позитивно влияющие на здоровье пародонта. Например, реставрации при помощи оксида циркония. Этот материал помогает избежать металлических реставраций, которые как минимум приводят к изменению цвета десны. Улучшается изучение взаимной когерентности между заболеванием пародонта и общесоматическими заболеваниями, что показывает необходимость сотрудничества стоматолога с врачом общего профиля.

Г. Г.: У российских стоматологов огромный интерес к новым технологиям и методам лечения. Некоторые из них даже едут за границу, чтобы поучиться у иностранных докторов, а другие живут за рубежом, но приезжают в свою родную страну, чтобы поучиться здесь. Нас с профессором Гриммом любезно пригласили в Москву и Санкт-Петербург проводить обучающие курсы, и мы рады видеть, что они очень нравятся докторам. Мы благодарны за теплую атмосферу на этих курсах; российские стоматологи показались нам отличными людьми. Более того, мы потрясены их хирургическим мастерством, и наш метод минимальной инвазии может очень быстро перейти в ежедневную практику российских докторов. Д. Ю.: С какими российскими медицинскими вузами Вы сотрудничаете? Г. Г.: На данный момент стабильного сотрудничества с каким-либо российским университетом нет. Но, безусловно, мы были бы рады такому сотрудничеству. Беседовала Джулиана Бадреддин № 9 сентябрь’09

№ 9 сентябрь’09

Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Òåîðåòè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè è ïðàêòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè ðåàëèçàöèè ýôôåêòèâíûõ ïðîãðàìì ïðîôèëàêòèêè áîëåçíåé ïåðèîäîíòà1 П. А. Леус

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, эксперт Всемирной организации здравоохранения по стоматологии

Ââåäåíèå Наряду с кариесом зубов болезни периодонта (пародонта) являются основными широко распространенными в мире стоматологическими заболеваниями, которые не только отрицательно влияют на качество жизни населения среднего возраста, лишая людей возможности широко улыбаться, но и ведут к полной потере зубов у многих представителей старших возрастных групп. Хронические гингивиты и периодонтиты (пародонтиты) у молодых людей являются источником галитоза и создают определенные препятствия в общении. Развившиеся стадии болезней периодонта — доказанный фактор риска развития сердечно-сосудистой патологии (Р. Е. Petersen, Н. Ogawa, 2005; D. Kandelman, Р. Е. Petersen, 2008). В странах СНГ нет государственных программ профилактики болезней периодонта — возможно, в связи с различными мнениями ученых о методах профилактики (Л. И. Цепов, 2006); лечение болезней периодонта осуществляется в основном путем удаления расшатанных зубов и последующего протезирования. Стоматологические «терапевты» отправляют пациентов, жалующихся на кровоточивость десны и т. п., в «пародонтологические кабинеты», в которых пациенту удаляют «камешки» (в лучшем случае), делают «примочки» и научно необоснованные физиотерапевтические процедуры. Большинство врачей-стоматологов и особенно зубных врачей, которых в Беларуси и России более 30 % от общего количества стоматологического персонала, и в XXI веке придерживаются установок великих пародонтологов: А. И. Евдокимова, Т. И. Никитиной и др. В середине 60-х мне посчастливилось присутствовать на заседании Московского стоматологического общества, на котором одна из молодых ученых докладывала результаты своей работы по выявлению эффективности нераздражающих методов лечения пародонтита. Членкор АМН СССР А. И. Евдокимов в заключительном выступлении оце-

нил сообщение докладчика примерно следующим образом: «Все это очень интересно, но я в свои 80 сохранил естественные зубы, и если вдруг появляется кровоточивость десен или гной, закладываю в карманы резорцинчик, и все проходит». Полагаю, нужно поклониться великому ученому за его «сосудистую теорию пародонтоза» и все, что он сделал в пародонтологии и стоматологии, — но, к сожалению, следует также заметить, что с 60-х годов по настоящее время количество удаленных вследствие болезней периодонта зубов существенно не уменьшилось. Лучшую в мире периодонтологию России со времен Н. Н. Знаменского подвели, по конечным результатам стоматологического статуса в наше время, не только «резорцинчик», но и образ жизни нескольких последних поколений. Необходимость чистки зубов для сохранения стоматологического здоровья была признана научной общественностью лишь в 1971 г. на историческом совещании в Риге «Гигиена полости рта» (А. И. Рыбаков и соавт., 1971). Признание было сделано на фоне острого дефицита средств гигиены, продолжавшегося до конца прошлого века. Но и в условиях избытка зубных паст и щеток в настоящее время в России только 64 % молодых людей соблюдают рекомендованный режим чистки зубов (L. Maes et al, 2006) (рис. 1). Среднее количество оставшихся естественных функционирующих зубов у людей старше 65 лет среди россиян — 15 (Э. М. Кузьмина, 1999), в Беларуси — 14 (Л. Г. Борисенко, 2006), что намного ниже рекомендаций ВОЗ: должно быть 20 и более (Т. Pilot, 1998). Можно предположить, что пародонтологи вносят существенный «вклад» в эту ситуацию. Основной причиной, на наш взгляд, являются продолжающиеся разногласия по вопросам профилактики и лечения болезней периодонта. Цель настоящей работы — обобщение международного опыта в периодонтологии и оценка медицинской эффектив-

ности программ лечебно-профилак тической работы.

Ìåòîäû, ìàòåðèàëû è èññëåäóåìîå íàñåëåíèå В работе использовали метод метаанализа международной стоматологической литературы. Для оценки медицинской эффективности программ профилактики болезней периодонта использовалась описательная и аналитическая эпидемиология. Периодонтологический статус ключевых возрастных групп населения по классификации ВОЗ определяли с помощью международно признанных клинических индексов быстрой диагностики: CPITN — комплексный периодонтальный индекс нуждаемости в лечении; GI — десневой индекс Lőe-Silness (1964); OHI-S — упрощенный индекс гигиены рта Green & Vermillion (1963). Общее число обследованного населения разных возрастных групп в Республике Беларусь составило более 5 тысяч человек. Статистическая обработка исследований проводилась по программе ANOVA.

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Терминология и классификация Практически во всем мире, исключая некоторые государства СНГ, используются международно признанные термины: «periodontal disease» — «болезни периодонта». В ряде стран, включая Россию, английские слова «periodontal disease» перевели как «болезни пародонта». Возможно, столь свободный перевод связан с исторической любовью к слову «пародонт». Интересно, что на Украине «периодонт» также называют «пародонтом». Очевидно, коллеги перевели «periodont» на украинский язык не с оригинала, а взяли из российского издания МКБ-10. В белорусской стоматологии пока используют российскую версию МКБ-10, однако ряд терминов переведен с оригинала (ICD-DA, WHO, 1995), и в настоящее время все авторы научных работ и большинство врачей-стоматологов пародонт называют

В работе используется международная терминология в ее оригинальной версии; ICD-DA, WHO, Geneva, 1995.

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’09

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 1. Êëàññèôèêàöèÿ áîëåçíåé ïåðèîäîíòà Код

Оригинальная версия ICD-DA, WHO, 1995

Наш перевод

МКБ-10, российская версия

К05

Gingivitis and periodontal diseases

Гингивиты и болезни периодонта

Гингивиты и болезни пародонта

К05.0

Acute gingivitis

Острый гингивит

К05.1

Chronic gingivitis

Хронический гингивит

К05.2

Acute periodontitis

Острый периодонтит

Острый пародонтит

К05.3

Chronic periodontitis

Хронический периодонтит

Хронический пародонтит

К05.4

Periodontosis*

Периодонтоз

Пародонтоз

К05.5

Other periodontal diseases

Другие болезни периодонта

Другие болезни пародонта

* Periodontosis— агрессивный периодонтит, например ювенильный периодонтит (Mosby’sdentaldictionary, USA, 2004). «периодонтом», бляшку — «зубным налетом» или «биофильмом»; исчез термин «пародонтоз» — его нет в международной классификации болезней. Имеет ли практическое значение правильное название патологии околозубных тканей? Да. В наше время, когда врачи общаются с коллегами со всего мира, наше незнание и/или непризнание международной терминологии может расцениваться иностранными коллегами как недостаточная квалификация; международные стоматологические журналы и другие издания на английском языке не примут статью с «пародонтитом» для публикации. С другой стороны, стоматолог из СНГ, читающий иностранные издания, включая учебники и монографии, может легко перепутать периодонтиты (periodontitis, K05.2-3), относящиеся к болезням периодонта (periodontal disease K05), с апикальными периодонтитами (К04.4-5), относящимися к болезням пульпы и периодонтальных тканей (К04). Из-за расхождений в терминологии возможна неправильная ориентация врача в использовании импортных лекарственных препаратов и средств гигиены рта, что может отрицательно сказаться на здоровье пациента. По вопросам классификации болезней периодонта также имеются

большие расхождения. Практически каждая научная школа создает свою классификацию и считает ее лучшей. Разумеется, ученые имеют на это право, и пока болезни периодонта будут существовать, будут и новые классификации, и новые методы лечения и профилактики. Однако врач-стоматолог должен быть информирован как минимум о существовании международной классификации болезней, предложенной Всемирной организацией здравоохранения. В табл. № 1 приведены оригинальная версия (на англ. яз.) классификации болезней периодонта, наш перевод на русский язык и перевод МКБ-10. Нетрудно заметить ряд расхождений в терминологии, если сравнить оригинал и МКБ-10. Этиология болезней периодонта Для научно обоснованного подхода в профилактике и лечении болезней периодонта крайне важно правильное представление об этиологии этой патологии. На основании данных исследований, опубликованных в мировой стоматологической литературе, можно утверждать, что болезни периодонта возникают вследствие инфекции микроорганизмами зубного налета на фоне ослабления защитных сил организма и/или имеющихся общих болезней. В инициировании развития патологи-

ческого процесса в периодонте определенную роль играют и другие факторы, еще недостаточно изученные. Этиология болезней периодонта схематично представлена на рис. 2. При всей «загадочности» этиологии болезней периодонта в настоящее время очевидно, что через 2–4 дня накопления микробного зубного налета возникает хронический гингивит, который с течением времени переходит в хронический периодонтит (пародонтит), и в итоге болезни периодонта ведут к утере зубов (рис. 3). Основными, доказанными факторами риска возникновения болезней периодонта являются: а) отсутствие или неудовлетворительная гигиена рта; б) курение; в) частое употребление алкоголя; г) хроническая травма периодонта; д) гипосаливация, ксеростомия (нарушение гомеостаза слюны); е) другие, недостаточно изученные. Л. М. Цепов (2006) выделяет еще и социальные, биологические, психологические факторы риска возникновения хронического генерализованного периодонтита (рис. 4). Патогенез болезней периодонта (пародонта) детально освещен в многочисленных работах проф. А. И. Грудянова. Мы акцентируем внимание врача-сто матолога только на механизме деструкции костной ткани челюстей с

Òàáëèöà ¹ 2. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü áîëåçíåé ïåðèîäîíòà (ïî èíäåêñó CPITN) â èçáðàííûõ ñòðàíàõ Åâðîïû (GODB, WHO, 1997; Ðîññèÿ — Ý. Ì. Êóçüìèíà, 1999) Возрастные группы Страна и год исследования

Количество исследованных

15–19 лет

35–44 года

Здоровые

CPITN «4»

Здоровые

CPITN «4»

Германия, 1991

> 3000

Словения, 1987

806

19 %

> 20 000

26 %

12 %

1956

45 %

12 %

10 300 (15 лет)

43 %

14 %

Италия, 1985 Франция, 1985 Россия, 1999

№ 9 сентябрь’09

Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Швейцария Германия США Италия Россия Эстония Латвия Украина Литва Мальта

83 76 74 70 64 63 54 48 42 18 0

Бактерии зубного налета

Общие болезни и факторы риска

Болезни периодонта

Снижение защитных сил организма

Неизвестные факторы

100

Рис. 1. Процент 15-летних подростков, практикующих рекомендованный режим чистки зубов (более чем один раз в день), в избранных странах (HBSC study 2001/02) (адаптировано по Maes et al, IDJ, 2006, v. 53, p. 159).

Рис. 2. Этиология болезней периодонта (схема).

участием зубного налета: 1) прямое воздействие продуктов стимуляция выработки остеокластов; 2) разрушение костной ткани неклеточными механизмами; 3) стимуляция выработки медиаторов для остеокластов; 4) выработка кофакторов резорбции кости; 5) выработка химических агентов, разрушающих кость (Carranza, Newman, 1996). Отсюда следует, что удаление микробного зубного налета является фактически патогенетическим лечением периодонтитов. Описательная и аналитическая эпидемиология болезней периодонта До начала 1980-х годов данные эпидемиологических исследований не поддавались сравнению вследствие различий использованных методик. Рекомендованный ВОЗ коммунальный периодонтальный индекс нуждаемости в лечении (CPITN) впервые позволил объективно оценить проблему на глобальном уровне (Т. Pilot, 1998). Для эпидемиологического исследования ВОЗ определены ключевые возрастные группы населения: 15–19, 35–44 и 65–74 года. По данным Глобального банка ВОЗ, имеются значительные различия в распространенности болезней периодонта в разных регионах мира. Наибольший процент молодых людей, страдающих болезнями периодонта различной степени тяжести, в возраст-

ственно, 98 и 96 %. Случаев болезни, проявляющейся появлением патологических карманов, было мало: 0,85 и 2,96 %. Важно заметить, что выявленные начальные проявления болезней периодонта у молодых людей могут быть устранены и/или предупреждены исключительно проведением профилактических мероприятий в виде самостоятельной или профессиональной гигиены рта. У обследованных в возрасте 35–44 лет преобладали зубной камень (CPITN «2») и периодонтальные карманы глубиной 4–5 мм (CPITN «3»): 60 и 22 % соответственно. Глубокие карманы определены в 3,3 % случаев. Для пожилых людей были характерны хронические периодонтиты тяжелой степени, распространенность которых достигает 12 % (CPITN «4») (Л. А. Казеко и соавт., 2003). Вследствие потери большого количества зубов диагностика болезней периодонта по индексу CPITN была затруднена. Средняя интенсивность болезней периодонта в ключевых возрастных группах населения Беларуси проиллюстрирована на рис. 5. Данные описательной эпидемиологии показывают, что среднее количество здоровых секстантов было очень небольшим даже в молодых возрастных группах: CPITN «0» составлял 1,07 ± 0,12 у исследуемых в возрасте 18 лет и практически отсутствовал у взрослых и пожилых людей. С возрастом периодонтиты средней тяжести (CPITN «3») и тяжелой степени (CPITN «4») нарастали до уровня поражения 0,68–0,56. Число исключенных секстантов увеличилось до 3,61 ± 0,25 в возрасте 65–74 лет. Приведенные данные указывают на необходимость лечения болезней периодонта на самых ранних стадиях их развития, чтобы не допустить потери зубов и не увеличивать пропорцию людей старших возрастных групп, нуждающихся в ортопедическом лечении.

Гингивит

2–4 дня накопления микробного зубного налета

ной группе 15–19 лет выявлен в Африке (90 %) и Юго-Восточной Азии (95 %). В Америке пропорция молодых людей со здоровым периодонтом составляет 18 %, однако выявлено 6–8 % больных с глубокими периодонтальными карманами (CPITN «4»). В Европе 19–20 % молодых людей здоровы, а из числа больных не более 5 % имеют неглубокие периодонтальные карманы (CPITN «3»). Наибольшая тяжесть болезней периодонта по индексу CPITN (глубокие периодонтальные карманы) — от 10 до 15 % — наблюдается у взрослого населения. Интенсивность заболевания также высокая. Так, в возрастной группе 35–44 года 5 и более секстантов поражены, из них 1,0–2,0 — периодонтальные карманы (П. А. Леус, Л. А. Казеко, 2006). В странах Европы наблюдается значительная вариабельность распространенности болезней периодонта среди возрастных групп 15–19 и 35–44 лет (табл. № 2). В результате эпидемиологических стоматологических исследований, проведенных нами в 2003 году в Республике Беларусь, болезни периодонта выявлены у 99 % 15-летних детей, у 97 % 18-летних молодых людей и у 100 % взрослых. В исследованных возрастных группах 15 и 18 лет преобладали пациенты с симптомами кровоточивости десны (CPITN «1») и зубным камнем (СPITN «2») — соответ-

Периодонтит

2–3 недели отсутствия гигиены рта

Утеря зуба

Неудовлетворительная гигиена рта, отсутствие или неадекватная поддерживающая терапия & время

Рис. 3. Этиология болезней периодонта (адаптировано по работе В. К. Леонтьева, Г. Н. Пахомова, 2006). 12

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’09

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

6 психологические

биологические

психологические ХГП

социальные

0 функциональное состояние органов и систем

15 лет

18 лет

Здоровье (0) Карман > 6 мм (4) Карман 4–5 мм (3)

33–45 лет

CP 0

CP 1

CP 2

1986

CP 3

CP 4

CP X

65–74 года

Камень (2) Кровоточивость (1) Исключенные секстанты

США

1986

Герамания

1986

Зимбабве

Рис. 4. Основные факторы риска хронического генерализованного пародонтита (ХГП) (Л. М. Цепов, 2006).

Рис. 5. Интенсивность болезней периодонта (по индексу CPITN) среди населения Республики Беларусь, 2003.

Рис. 6. Тенденции в динамике количества здоровых секстантов у населения в возрасте 35–44 лет в избранных странах (адаптировано по работе P. E. Petersen, H. Oyawa, 2005).

Профилактика Теоретические предпосылки профилактики болезней периодонта, обоснованные нами выше, подтверждаются результатами международного опыта. По данным Всемирной организации здравоохранения, в ряде стран, где гигиена рта становится непременным условием здорового образа жизни, наблюдается тенденция улучшения периодонтального статуса. Рис. 6 иллюстрирует значительное увеличение количества здоровых секстантов по индексу CPITN у взрослого населения США и Германии в сравнении с ухудшением периодонтального статуса в Зимбабве, где отсутствует программа профилактики. Нередко в СНГ профилактику определяют как комплекс мероприятий, не указывая конечных результатов их проведения. Согласно международному опыту, профилактика — это улучшение здоровья населения (рис. 7). Основными положениями, рекомендованными ВОЗ для разработки программы профилактики, являются следующие. 1. Профилактика — это программа, позволяющая предотвратить слу чаи

стоматологических болезней (бо лезни). 2. При разработке программы необходимо различать три составные: структура, процесс, результат. 3. Для программы коммунальной (массовой) профилактики необходимы научно обоснованные методы. 4. Методы профилактики должны быть эффективными в медицинском и экономическом отношении. 5. Необходимо ставить реальные, обоснованные, измеримые задачи программы, пользуясь международным опытом и рекомендациями ВОЗ. 6. Программа профилактики должна быть нацелена на массовые, социально значимые болезни. 7. Необходимо оценивать результаты программы, а не только наличие структуры и действий (мероприятий). Согласно международной практике и рекомендациям ВОЗ, профилактика болезней периодонта должна базироваться на: 1) исключении факторов риска; 2) повышении сопротивляемости организма; 3) уменьшении инфекции. Из перечисленных «трех китов» на коммунальном уровне возможно только

уменьшение инфекции механическим методом, т. е. при помощи чистки зубов. В 1997 году в Республике Беларусь была разработана и внедрена Национальная программа профилактики кариеса зубов и болезней периодонта. Основным методом предупреждения хронических гингивитов и периодонтитов была определена гигиена рта. В первую очередь профилактические мероприятия были адресованы детям школьного возраста и молодым людям. Гигиенические мероприятия с целью профилактики болезней периодонта проведены в школах Минска и других городов Беларуси. В качестве примера приводим результаты 2-летней программы чистки зубов школьникам 1-х классов под наблюдением учителей. У детей наблюдалось стойкое снижение показателей гигиенического индекса Грина — Вермиллиона (OHI-S) до прием лемого уровня 0,8 OHI-S (исходное значение — 2,2) и уменьшение интенсивности хронического гингивита по данным десневого индекса Loe-Silness до 0,35 GI (исходное значение — 0,7) (табл. № 3). По результатам долгосрочной 10-летней программы гигиенического воспи-

Профилактика Меньше распространенность болезни Что означает профилактика

Лучшее общее здоровье

Локальные

Меньше нуждаемость в лечении Меньше сложных лечебных мероприятий Меньше затрат: - для государства - для пациентов

Рис. 7. Значимость профилактики болезней периодонта на коммунальном уровне. № 9 сентябрь’09

Лечебные процедуры

Реакция тканей периодонта

Системные (если требуются)

Восстановление прикрепления периодонтальных волокон к цементу

Восстановление Восстановление Восстановление целостности соединительно- баланса между эпителия тканного образованием прикрепления и резорбцией кости кости к цементу

• Устранение воспаления десны • Прекращение кровоточивости десен • Уменьшение периодонтального кармана • Уменьшение инфекции в патологических карманах • Прекращение образования гноя • Замедление резорбции кости • Уменьшение патологической подвижности зуба • Установление оптимального окклюзионного соотношения • Восстановление разрушенной периодонтальной ткани • Восстановление физиологических контуров десны • Предотвращение рецидивов

Рис. 8. Возможности терапии болезней периодонта (схема). Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 3. Ïîêàçàòåëè ãèãèåíû ðòà (OHI-S) è äåñíåâîãî èíäåêñà (GI) ó 7-ëåòíèõ äåòåé, ó÷àñòâîâàâøèõ â ïðîãðàììå ÷èñòêè çóáîâ ïîä íàáëþäåíèåì ó÷èòåëåé (èññëåäîâàòåëè — Ë. À. Êàçåêî, Í. À. Þäèíà) Место исследования Группы детей и показатели

Минск

Бобруйск

Программа OHI-S

Количество детей

Контроль OHI-S

363

Программа GI

OHI-S

307

Контроль OHI-S

243

GI 200

Исходный уровень показателей

2,02

0,66

2,14

0,64

2,33

0,75

2,23

0,74

Через 2 года

0,77

0,31

1,61

0,56

0,82

0,37

1,65

0,55

Изменения значения OHI-S Изменения в % от исходного и достоверность

-1,25

-0,35

-0,53

-0,11

-1,51

-0,38

-0,58

-0,19

-62 % р < 0,01

-53 % р < 0,01

-25 % р < 0,05

-13 % р > 0,05

-65 % р < 0,01

-51 % р < 0,01

-26 % р < 0,05

-26 % р > 0,05

тания школьников 1–2-го классов с использованием метода контролируемой чистки зубов получены положительные результаты медицинской эффективности в виде значительного улучшения показателей индекса гигиены (на 45,3 %) и десневого индекса (на 44 %) у 15-летних детей по сравнению с контрольной группой детей, не участвовавших в программе. В Могилеве была разработана и внедрена программа гигиенического воспитания подростков, которая включала трехкратную мотивацию по вопросам исключения факторов риска, обучение школьников правилам гигиены с последующим контролем навыков, лечебнопрофилактические процедуры в виде профессиональной гигиены. Оценка результатов профилактики через год показала, что гигиена полости рта школьников улучшилась на 55,7 %, воспаление десны уменьшилось на 51 %, среднее количество секстантов здорового периодонта увеличилось в 2,6 раза (А. В. Ковалевская, 2005). Программа профилактики с использованием метода контролируемой чистки зубов школьников (1008 чел.) была внедрена в Минске, Бресте и Бобруйске. Через 6 месяцев контролируемой чистки зубов гигиена рта школьников улучшилась в среднем на 42 %, воспаление десны уменьшилось на 33 %. Через 2 года (606 чел.) гигиена рта улучшилась в среднем на 63 %, воспаление десны уменьшилось на 52 % (Н. А. Юдина и соавт., 2001). К сожалению, предотвратить болезни периодонта у взрослых невозможно: с возрастом атрофия альвеолярной кости челюстей прогрессирует со скоростью примерно 0,1 мм в год (A. C. Carranza, M. G. Newman, 1996). Однако своевременные лечебно-профилактические мероприятия, например профессиональная гигиена, замедляют этот процесс, и, таким образом, можно сохранить естест14

Äåíòàë Þã

венные зубы до старости. Возможности лечения хронических периодонтитов схематично представлены на рис. 8.

Çàêëþ÷åíèå Болезни периодонта широко распространены во всем мире. При условии устранения главного фактора риска болезни — микробного зубного налета — распространенность и интенсивность хронических гингивитов и периодонтитов может значительно уменьшаться, что подтверждается результатами проведения программ коммунальной профилактики в ряде стран (США, Германия и др.), а также опыта реализации программ профилактики болезней периодонта в Беларуси и СНГ. Основным методом первичной профилактики болезней периодонта является гигиеническое воспитание населения, но для детей необходимы программы обучения и контроля качества чистки зубов. Такие программы можно организовать в школах с участием педагогов. Медицинская эффективность контролируемой чистки зубов в снижении хронических гингивитов у детей в возрасте от 7 до 16 лет достигает 40–45 % в отдаленные сроки наблюдения. ЛИТЕРАТУРА 1. Борисенко Л. Г. Современная геронтостоматология. — Минск: БГМУ, 2006. — 176 с. 2. Грудянов А. И. и соавт. Диагностика в пародонтологии. — М.: Мединформагентство, 2004. — 104 с. 3. Казеко Л. А., Борисенко Л. Г., Леус П. А. Болезни периодонта у людей среднего и пожилого возраста // Современная стоматология. — 2003, № 4. — С. 41–43. 4. Ковалевская А. В. Профилактика стоматологических заболеваний у школьников на коммунальном уровне // Стоматология детского возраста и профилактика (РФ). — 2005, № 3–4. — С. 13–16.

5. Кузьмина Э. М. Стоматологическая заболеваемость России. — М.:МГМСУ, 1999. — 228 с. 6. Леус П. А., Казеко Л. А. Обоснование подходов к разработке программ профилактики болезней периодонта // Dental Forum. — 2006, № 2. — С. 5–11. 7. Рыбаков А. И. и соавт. Состояния и перспективы изучения проблемы гигиены полости рта / Тезисы докладов на совещании по гигиене рта. — Рига, 1971. — С. 3–5. 8. Цепов Л. М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 192 с. 9. Юдина Н. А., Казеко Л. А., Жардецкий А. И., Бажанова О. В. Оценка эффективности зубной пасты в двухлетней программе профилактики стоматологических заболеваний среди школьников городов Минска и Бобруйска // Стоматологический журнал. — 2001, № 4. — С. 36–39. 10. Carranza A. C., Newman M. G. Clinical periodontology. Saunders, Philadelphia, USA, 1996, 730 p. 11. Kandelman D., Petersen P. E., Ueda H. Oral health, general health, and quality of life in older people // Spec Care Dentist, 2008, v. 28 (6), p. 224–236. 12. Maes L. et al. Tooth brushing and social characteristics of families in 32 countries. Int. Dent. J., 2006, v. 56, p. 159–167. 13. Petersen P. E., Ogawa H. Strengthening the prevention of periodontal disease: the WHO approach. J. Periodontol., 2005, v. 76, № 12, p. 2187–2193. 14. Pilot T. The periodontal disease problem. A comparison between industrialized and developing countries. Int. Dent. J., 1998, v. 48 (Suppl. 1), p. 221–232. 15. World Health Organization. Application of the international classification of diseases dentistry and stomatology. Third Edition, WHO, Geneva, 1995, 238 p. Вопросы и пожелания принимаются по адресу: leous@open.by № 9 сентябрь’09

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèå êðèòåðèè ýôôåêòèâíîñòè êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ áûñòðîïðîãðåññèðóþùèì ïàðîäîíòèòîì ñ ïðèìåíåíèåì êîìáèíèðîâàííûõ ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ìåòîäîâ

Н. В. Булкина

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Росздрава На современном этапе развития науки и практики проблема заболеваний пародонта приобретает все большую актуальность. Это обусловлено тем, что воспалительные заболевания пародонта наряду с кариесом относятся к самым распространенным заболеваниям и являются главной причиной потери зубов [1, 4, 5, 6, 12]. В последнее время все большее распространение получают агрессивные формы течения пародонтита, в частности быстропрогрессирующий пародонтит (БПП) [3]. При этом антибактериальная этиотропная терапия пародонтита, и особенно агрессивных его форм, не обеспечивает в полной мере достижения стойкой ремиссии заболевания или выздоровления, что подчеркивает участие других не менее важных механизмов развития патологического процесса в полости рта [7, 13, 14]. Такими факторами патогенеза могут выступать нейрогуморальные механизмы, обеспечивающие оптимальное протекание регенераторных процессов в околозубных тканях [2, 8, 10, 11, 12]. Однако в настоящее время остается малоизученным вопрос о роли диффузной нейроэндокринной системы в патогенезе быстропрогрессирующих форм пародонтита. В последнее десятилетие в терапии больных хроническим пародонтитом находят все большее применение немедикаментозные методы, в частности комбинированная КВЧ-лазерная терапия [9]. Биологическое действие электромагнитных излучений оптического и микроволнового диапазонов во многом схоже и заключается в основном в структурнофункциональных изменениях мембран№ 9 сентябрь’09

ных образований клеток, активизации ядерного аппарата, окис лительно-восстановительных, биосинтетических процессов, а также митотической активности. Тем не менее до настоящего времени отсутствуют данные о патогенетическом воздействии электромагнитных излучений на диффузную эндокринную систему полости рта больных быстропрогрессирующим пародонтитом. Нами были обследованы 80 пациентов с БПП. Основная группа (1) — 41 (51,2 %) больной БПП; в комплексном лечении здесь применялась комбинированная КВЧ-лазерная терапия. Группу сравнения (2) составили 39 (48,8 %) пациентов с БПП, лечение которых проводилось без применения указанных физиотерапевтических средств. Контрольная группа — 20 практически здоровых людей с интактным пародонтом. Быстропрогрессирующий пародонтит верифицировали в соответствии с классификацией R. C. Page и H. E. Schroeder (1982). Критерии включения пациентов в исследование: достоверный диагноз БПП, информированное согласие пациента. Критерии исключения: наличие патологии ЖКТ, мочевыделительной системы, острой коронарной патологии, онкологические заболевания любой локализации, отказ больного от обследования. Оценка стоматологического статуса осуществлялась в соответствии с рекомендациями В. С. Иванова (2001) [6]. Для объективной оценки состояния тканей пародонта в процессе наблюдения и лечения больных использовались следующие тесты: определение гигиенического индекса (I. Greene Vermillion, 1960),

Л. В. Башкова

ассистент кафедры стоматологии и челюстнолицевой хирургии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава определение интенсивности кровоточивости десневой борозды зондовой пробой (H. R. Muhlemann, 1971), определение глубины пародонтальных карманов (по ВОЗ), определение патологической подвижности зубов (T. J. Flesar еt al., 1980), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA, G. Parma, 1960), пародонтальный индекс (ПИ, А. Russel, 1967), рентгенологическое исследование зубочелюстной системы — ортопантомограмма (И. А. Рабухина, 1991). Тучные клетки (ТК) определяли гистохимическим методом, применяя окраску толуидиновым синим после гидролиза соляной кислотой (реакция «скрытой» метахромазии). Для верификации изучаемых ТК, содержащих серотонин и гистамин, в качестве первичных антител применяли коммерческие антитела к серотонину (CID Res. Inc., 1:200) и гистамину (Dianova, Gamburg, Germany 1:100). Подсчитывали общее количество изучаемых клеток в 5 полях зрения при увеличении ×320 и цифровые данные пересчитывали на 1 кв. мм слизистой оболочки десны с помощью пакета прикладных морфометрических программ Videotest. Цифровые данные обработаны статистически по методу Стьюдента с определением достоверности различий между отдельными группами. Достоверными считались различия между группами при р < 0,05. Всем больным проводилось комплексное лечение, начинавшееся с обучения правилам гигиены полости рта с последующим контролем эритрозином красным, назначения индивидуального гигиенического режима; затем проводилась профессиональная гигиена Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 1. Êîëè÷åñòâåííàÿ õàðàêòåðèñòèêà òó÷íûõ êëåòîê äåñíû, ïðîäóöèðóþùèõ ñåðîòîíèí è ãèñòàìèí, ó ïàöèåíòîâ ñ áûñòðîïðîãðåññèðóþùèì ïàðîäîíòèòîì äî ëå÷åíèÿ Характер поражения пародонта

Пациенты с БПП (n = 80) ТК (общ.)

ТКсер

ТКгист

БПП легкой степени

10,4 ± 0,6*

14,2 ± 1,0**

12,6 ± 0,9*

БПП средней степени

19,4 ± 1,1***

16,2 ± 1,0***

14,8 ± 0,4**

БПП тяжелой степени

4,3 ± 0,6*

3,1 ± 0,1*

7,2 ± 0,7

Интактный пародонт

8,7 ± 0,3

5,6 ± 0,4

8,5 ± 0,6

Примечание: результаты приведены на 0,1 мм слизистой оболочки десны. Звездочками обозначены статистически значимые различия по сравнению с соответствующим показателем в контроле: * — по сравнению с соответствующим показателем у больных БППл; ** — по сравнению с соответствующим показателем БППс; *** — по сравнению с соответствующим показателем БППт. полости рта ультразвуковым аппаратом Piezon Master 600 с последующей полировкой поверхности коронки и корня зуба; шинирование подвижных зубов (GlasSpan (США) и Fiber Splint (Швейцария); функциональное избирательное пришлифовывание; местная противовоспалительная терапия — обработка пародонтальных карманов антисептиками: 0,2%-ным раствором хлоргексидина биглюконата; аппликации метронидазола («Метрогил-дента гель»). Курс лечения составлял 8–10 аппликаций. При быстропрогрессирующем пародонтите средней и тяжелой степени проводили открытый кюретаж, гингивотомию, лоскутные операции (в том числе с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте), пластику десен. Вспомогательные операции применяли при наличии факторов, влияющих на развитие патологического процесса в тканях пародонта: пластику уздечек губ и уздечки языка, вестибулопластику, устранение одиночных рубцовых тяжей и складок слизистой оболочки свода преддверия полости рта. Общее лечение включало назначение в до- и послеоперационном периоде ципрофлоксацина по 250 мг 2 раза в день с нистатином по 250 мг 4 раза в день на протяжении 8–10 дней (в зависимости от клинической динамики); иммунокорригирующего препарата «Имудон» по 6–8 таблеток в сутки на протяжении 10 дней. В качестве компонента патогенетической терапии использовалось комбинированное физиотерапевтическое воздействие лазерного и КВЧ-облучений аппаратом «Матрикс» с использованием специализированных стоматологических насадок ЛО-КВЧ-4,9 (λ = 4,9 мм). Облучалась область сосочков и краевой десны с захватом 1–2 см слизистой оболочки альвеолярного отростка. Продолжительность облучения составляла 1,5–2 минуты на поле. Длительность процедуры — 10–12 минут. 16

Äåíòàë Þã

Продолжительность курса физиотерапевтического воздействия — 10 дней. Поддерживающая терапия проводилась через каждые 3–6 месяцев и включала профессиональную гигиену полости рта, устранение местных факторов, функциональное избирательное пришлифовывание, кюретаж пародонтальных карманов. Оценка качества предоперационной подготовки проводилась через 10 дней, эффективность лечения быстропрогрессирующего пародонтита оценивалась через 3 месяца.

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Анализ результатов иммуногистохимических исследований тучных клеток десны, продуцирующих серотонин и гистамин, при быстропрогрессирующем пародонтите различной степени тяжести приведен в таблице № 1. При легкой форме БПП наблюдалось достоверное нарастание ТКсер по сравнению с соответствующими показателями контроля (рис. 1). Также нарастали значения ТКгист и общей популяции ТК. При средней степени БПП происходило повышение показателей

Рис. 1. Биоптат больного Л., 19 лет. Интактный пародонт. Тучная клетка слизистой оболочки десны. В цитоплазме выявляется большое количество базально расположенных крупных электронноплотных гранул со средним диаметром 200 нм, дающих иммунопозитивную окраску с серотонином. Электронограмма 9000.

как общей популяции ТК, так и ТК, продуцирующих серотонин (рис. 2), в меньшей степени — ТК, продуцирующих гистамин. Однако при БПП тяжелой степени отмечено снижение количественной плотности общей популяции ТК, а также уменьшение показателей ТК, продуцирующих серотонин и гистамин. Установлена прямая корреляционная связь между величиной морфометрических показателей ТК, продуцирующих серотонин, и значениями индекса, характеризующего степень воспаления в тканях пародонта — РМА, — при быстропрогрессирующем пародонтите (r = 0,73 при р = 0,008). Вероятно, это отражение провоспалительных эффектов биогенного амина при пародонтите, которое осуществляется за счет нарушения микроциркуляции в результате спазма сосудов и ишемии слизистой оболочки. В ходе исследования выявлена прямая корреляционная связь между величиной морфометрических показателей ТК, продуцирующих гистамин, и показателем РМА при БПП (r = 0,58 при р = 0,006). Повышение содержания гистамина ведет к увеличению проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, развитию отека и воспаления в слизистой оболочке полости рта. При проведении комплексной терапии с применением КВЧ-лазерной терапии у больных основной группы отмечен клинический эффект, выраженный в уменьшении отека и прекращении кровоточивости на 3–4-й день лечения. Аналогичные изменения у больных группы сравнения (II) наступали значительно позже (на 6–7-е сутки). Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс — показатель выраженности воспалительных явлений в пародонте — снизился под влиянием лечения у больных основной группы с 47,75 ± 0,50 % до 6,06 ± 0,40 % при легкой и с 65,66 ± 0,30 % до 9,38 ± 0,20 % при среднетяжелой степени; через 3 месяца

Рис. 2. Биоптат больного Н., 28 лет. Диагноз: быстропрогрессирующий пародонтит средней степени. Наличие электронноплотных ядер, дающих иммунопозитивную окраску с серотонином. Электронограмма 8400.

№ 9 сентябрь’09

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 2. Êîëè÷åñòâåííàÿ õàðàêòåðèñòèêà òó÷íûõ êëåòîê äåñíû, ïðîäóöèðóþùèõ ñåðîòîíèí è ãèñòàìèí, ó ïàöèåíòîâ ñ áûñòðîïðîãðåññèðóþùèì ïàðîäîíòèòîì ïîñëå ëå÷åíèÿ Характер поражения пародонта БПП легкой степени БПП средней степени БПП тяжелой степени Интактный пародонт (n = 20)

ТК (общ.) 9,8 ± 0,3*

Пациенты с БПП (n = 80) ТКсер ТКгист 8,8 ± 0,5* 7,6 ± 0,7*

11,1 ± 0,5

11,4 ± 0,7

10,5 ± 0,7

10,6 ± 0,4*

10,9 ± 0,8

10,8 ± 0,6*

13,2 ± 0,8

12,3 ± 1,0

12,9 ± 0,4

3,7 ± 0,7

2,9 ± 0,7

7,2 ± 0,4

2,1 ± 0,8

2,2 ± 0,3

6,9 ± 0,8

8,7 ± 0,3

5,6 ± 0,4

8,5 ± 0,6

Примечание: в числителе указаны значения у больных I группы, в знаменателе — у больных II группы; * — статистически значимые различия по сравнению с соответствующим показателем до лечения (p < 0,05). показатели РМА составляли 9,16 ± 0,20 % и 6,89 ± 0,80 %, соответственно. У больных, получающих традиционное лечение, также снижались показатели индекса РМА через 10 дней — 9,66 ± 0,30 % при легкой степени и 10,63 ± 0,80 % при среднетяжелой степени БПП, однако через 3 месяца наблюдалось увеличение показателей РМА до 21,54 ± 0,35 % у больных с легкой и до 25,5 ± 0,35 % у больных со среднетяжелой степенью БПП, что говорит о рецидивировании воспалительного процесса в тканях пародонта. Значения индекса гигиены полости рта у больных I и II группы как после проведенного лечения, так и через месяц не имели существенных различий. Это еще раз подтверждает заключение о том, что только нормализации гигиены полости рта, устранения микробного налета как основного местного этиологического фактора патологии пародонта недостаточно. Изменения нейроэндокринной регуляции процессов воспаления и регенерации обусловливают поддержание патологических изменений в тканях пародонта, что в клиническом отношении проявляется в рефрактерном, упорно-рецидивирующем течении патологии. Иммуногистохимический и морфометрический анализ функциональной морфологии тучных клеток десны больных с быстропрогрессирующим пародонтитом после проведенного курса комплексной терапии с применением комбинированного КВЧ-лазерного воздействия свидетельствует о нормализации количественной плотности тучных клеток, содержащих серотонин и гистамин, только у больных пародонтитом легкой и средней степени (табл. № 2). Это позволяет сделать вывод о том, что при данной патологии имеются условия для стабилизации процесса. Через 3 месяца стабилизация процесса зафиксирована у 78 % пациентов с № 9 сентябрь’09

легкой степенью БПП и 66,5 % пациентов с пародонтитом средней степени. БПП тяжелой степени характеризовался дисбалансом тучных клеток, содержащих серотонин и гистамин, однако эти показатели значительно отличались от показателей до лечения. Проведенные исследования позволяют сделать вывод о том, что, несмотря на клинико-рентгенологическую ремиссию, у больных данной группы продолжают действовать патогенетические факторы прогрессирования патологического процесса. Следствием этого являются данные повторного осмотра, проведенного через 3 месяца после активной терапии, который определил состояние ремиссии у 52,25 % больных пародонтитом тяжелой степени. Таким образом, проведенные исследования позволяют высказать мнение о том, что у 50 % больных БПП тяжелой степени, несмотря на проведенное комплексное лечение, сохраняются нарушения гормональной регуляции процессов воспаления и регенерации, что приводит в конечном итоге к рецидиву заболевания. В группе пациентов с БПП легкой степени, получающих традиционное лечение, нормализация количества нейроэндокринных клеток, иммунопозитивных к серотонину и гистамину, существенно отстает от нормализации клинических показателей. Через 10 дней после терапии больных II группы количественная плотность тучных клеток, секретирующих гистамин и серотонин, не имела достоверных различий с показателями до лечения. Через 3 месяца после лечения нам не удалось зафиксировать морфологическую ремиссию у этой категории больных. При БПП среднетяжелой степени через 3 месяца после проведения комплексной терапии мы не отметили значимых изменений изучаемых параметров. Таким образом, несмотря на клинические и ин-

дексные признаки ремиссии, в эпителии слизистой оболочки десны не наблюдается нормализации факторов гормональной регуляции процессов ее восстановления. Морфологические показатели лишь незначительно улучшаются, но не достигают контрольных значений. Данный факт, на наш взгляд, связан с наличием глубоких морфофункциональных нарушений процессов саногенеза, что наряду с факторами микробного и иммунного характера является причиной рецидивирования данного заболевания, зафиксированного через 3 месяца у 29 % больных БПП легкой степени и 43–49 % больных БПП средней и тяжелой степени.

Âûâîäû Исследование позволяет сделать заключение о том, что применение в комплексной терапии больных быстропрогрессирующим пародонтитом комбинированного физиотерапевтического воздействия (КВЧ-лазерного) позволяет улучшить состояние компонентов диффузной эндокринной системы полости рта и, в конечном итоге, добиться более устойчивой стабилизации воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта. ЛИТЕРАТУРА 1. Адмакин О. И., Мамедов А. А. Стоматологическая заболеваемость детского и взрослого населения в различных климатогеографических регионах России // Профилактика стоматологических заболеваний. Blend-a-med. — 2004, № 9. — С. 14–17. 2. Булкина Н. В. Хронический пародонтит при заболеваниях органов пищеварения: клинико-инструментальные, морфологические и иммуногистохимические критерии возникновения и прогнозирования течения: Автореф. дис. д. м. н. — Волгоград, 2005. — 42 с. 3. Грудянов А. И., Безрукова И. В. Быстропрогрессирующий пародонтит: особенности клинического течения и лечения // Стоматология. — 2000, №5. — С. 24–27. 4. Грудянов А. И., Григорьян А. С., Фролова О. А. Диагностика в пародонтологии. — М., 2004. — С. 25–30. 5. Иванов В. С. Заболевания пародонта. — М.: Медицина, 1998. — 294 с. 6. Иванов В. С. Заболевания пародонта. — М.: МИА, 2001. — 300 с. 7. Лемецкая Т. И. Заболевания тканей пародонта: Справочник по стоматологии / Под. ред. В. М. Безрукова. — М.: Медицина, 1998. — С. 109–134. 8. Кветной И. М., Южаков В. В. АПУД-система и тучные клетки желудочно-кишечного тракта: иммуногистохимическая и ультраструктурная идентификация. Арх. патол. 1987; 7:77–80. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Ôóíêöèîíàëüíàÿ ïåðåãðóçêà êàê îñíîâíîé ôàêòîð ïðè äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññàõ â òêàíÿõ ïàðîäîíòà Àíàëèç îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ

Р. А. Хатит

стоматолог-хирург, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар) Когда мы говорим о заболеваниях пародонта, вызванных окклюзионными нарушениями, речь, прежде всего, идет о воспалительных и деструктивных процессах. Чрезмерная нагрузка при нормальном состоянии тканей пародонта (первичная травматическая окклюзия) приводит к деструктивным процессам в альвеолярной кости, но не к воспалению. При вторичной травматической окклюзии, когда нормальная сила жевательных мышц превалирует над ослабленным пародонтом, деструкция альвеолярной кости, вызванная воспалением, усиливается. При анализе пародонтологических карт пациентов, обратившихся с симптомами пародонтита, вторичная травматическая окклюзия была зафиксирована у 62 % (!) пациентов старше 36 лет. Анализ проводился по следующим признакам: движения нижней челюсти (в сагиттальной и трансверзальной плоскостях), тонус жевательной мускулатуры (бруксизм), стираемость зубов, наличие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), подвижность зубов, обна же ние шеек корней отдельных зубов в результате неравномерной резорбции костной ткани. Включение в диагностический процесс методов гнатологического обследования позволяет выявить морфофункциональные нарушения и их взаимосвязь с патологическими процессами в пародонте, составить план комплексного лечения с учетом состояния зубочелюстной системы в целом. Благодаря восстановлению окклюзионных взаимоотношений мы получаем 18

Äåíòàë Þã

Е. А. Минаева

врач-гигиенист, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар) стойкий результат консервативного лечения. Анализ двухлетних результатов лечения пациентов, которым проводилось полноценное восстановление окклюзии, показал стойкую ремиссию процесса даже на фоне первоначального значительного ухудшения гигиены полости рта, связанного с ношением ортодонтических конструкций, иммедиат-про те зов или различного вида капп. Важно также отметить, что объем хирургического пособия за этот период уменьшился на 60 % (!). Большая часть хирургических вмешательств была направлена на устранение этиологических факторов (мелкое преддверие, низкое прикрепление / короткая уздечка губы и т. д.) и последствий деструктивных процессов — закрытие рецессии в эстетической зоне. У пациентов, которым не удалось провести необходимый объем лечения (по причине отказа от ортодонтического лечения, длительных перерывов в лечении, отказа от замены неудовлетворительных ортопедических конструкций и т. д.), даже на фоне удовлетворительной гигиены полости рта и при регулярных осмотрах динамика процесса практически отсутствовала, так как проводилось преимущественно симптоматическое лечение. Анализ данных результатов лечения проводился только у пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении. Результаты лечения пациентов, не проходящих регулярных контрольных осмотров (раз в 1–3 месяца), у которых случаи рецидива были выявлены при самообращении, в данном исследовании не учитывались.

Примером влияния повышенной нагрузки на состояние пародонта может послужить анализ отдаленных результатов ортопедического лечения на имплантатах. Как известно, клиническая и микробиологическая картина периимплантита сравнима с таковой при пародонтите. В отдаленном периоде основным фактором, вызывающим периимплантит, является функциональная перегрузка имплантата, осложненная в некоторых случаях (!) присоединением инфекции вследствие неудовлетворительной гигиены полости рта [1]. Рассмотрим строение ортопедической конструкции на имплантате. Трансгингивальная часть десны в области абатмента имеет различную высоту и выстлана эпителием до уровня костной ткани или места перехода абатмента в имплантат. У систем с переключаемой платформой в месте этого перехода создается биологическая зона, как в норме на естественных зубах. В том или ином случае мы имеем искусственно созданный пародонтальный карман с эпителиальной выстилкой на высоту трансгингивальной части, достигающей иногда 5 мм. Кроме того, из-за отсутствия периодонтальных связок имплантат изначально испытывает большую нагрузку, чем естественный зуб. Наличие перечисленных факторов в тканях пародонта естественных зубов может привести к тяжелым формам пародонтита, но в случае с имплантатами ситуация другая. Согласно статистике, по разным данным, через 5–7 лет успешно функционируют 98,9 % имплантатов. В чем причина? № 9 сентябрь’09

0,6

0.63 0.4

0,4

0.4

0,2 0,0

Срок наблюдения до недели 3 месяца

6 месяцев 12 месяцев

Индекс ГИ 1.6

0.23

0.17

0.31

Срок наблюдения до недели 3 месяца

0,5

0.6

0,4

Индекс CPI TN

0.34

0,3 0,2

0.1

0,1 0,0

Срок наблюдения

6 месяцев 12 месяцев

до недели 3 месяца

Рис. 1. Индекс гигиены.

Рис. 2. Показатель, определяющий гигиеническое состояние полости рта пациента и качество чистки зубов.

В большинстве случаев ортопедическое лечение на имплантатах планируется таким образом, чтобы имплантат испытывал оптимальную нагрузку. Это достигается за счет правильного пространственного расположения имплантата, создания достаточного объема окружающих его тканей, изготовления ортопедической конструкции с учетом морфофункционального состояния зубочелюстной системы и т. д., то есть фактор чрезмерной нагрузки максимально нивелируется. В этом случае наличие искусственно созданного пародонтального кармана при удовлетворительной гигиене полости рта не вызывает значимых патологических процессов в окружающих имплантат тканях. Состояние гигиены полости рта пациента — весомый фактор в успехе лечения. Lindquist с соавторами (1998) подтвердили, что у пациента с неудовлетворительной гигиеной полости рта при прочих равных условиях резорбция кости происходит в два раза интенсивнее, чем у пациента с хорошей гигиеной полости рта [2]. В связи с этим обязательным пунктом в протоколе лечения является контроль гигиены полости рта. Частота осмотров зависит от уровня гигиены и степени тяжести процесса. Анализ пародонтальных карт пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении, показывает высокую эффективность профилактических мероприятий уже в течение первого года наблюдения (рис. 1, 2, 3, 4). На основе показателей, заносимых в пародонтальную карту, по каждому пациенту ежегодно создает ся отчет динамики процесса виде диаграммы. Данный способ позволяет наглядно оценить результат и эффективность лечения, провести необходимую коррекцию, а также продемонстрировать результат пациенту, что зачастую является для него дополнительной мотивацией. Выбор средств индивидуальной гигиены зависит от клинической ситуации в каждом отдельном случае. Обязательными являются зубная щет-

ка и зубная нить. Дополнительно при сохраняющейся неудовлетворительной гигиене полости рта, наличии несъемных ортопедических конструкций, а также пациентам, прошедшим ортопедическое лечение на имплантатах, в обязательном порядке назначается использование ирригатора. Он является эффективным дополнением к средствам индивидуальной гигиены полости рта. Его применение значительно повышает уровень гигиены полости рта, что отмечается самими пациентами. Таким образом, можно сделать вывод, что в случае комплексного, преимущественно консервативного лечения различных форм пародонтита и при лечении на имплантатах решающим фактором является устранение патологической нагрузки, что на фоне контролируемой гигиены полости рта позволяет добиться оптимальных и долгосрочных результатов.

№ 9 сентябрь’09

0,6

Cреднее значение индекса

0,8

1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

6 месяцев 12 месяцев

Рис. 3. Индекс нуждаемости в лечении.

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

0.56

Индекс ПИ 0.63

0.33 0.19

Срок наблюдения до недели 3 месяца

среднее значение индекса

1,0

Индекс OSHI-S 1.07

Cреднее значение индекса

1,2

Cреднее значение индекса

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

6 месяцев 12 месяцев

Рис. 4. Пародонтальный индекс. Степень выраженности воспалительных явлений тканей пародонта. ЛИТЕРАТУРА 1. Иванов С. Ю. с соавт. Гигиена полости рта при стоматологической имплантации. — Нижний Новгород, 2005. 2. Бер М. Устранение осложнений имплантологического лечения. — М.: Азбука, 2008.

требуются специалисты: 1. Врачи-стоматологи

(терапевт, ортодонт). 2. Зубной техник с опытом работы. Тел. (86133) 59-111 Армандж Джалилович

Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Ïëàçìàôåðåç êàê ìåòîä èììóíîêîððåêöèè â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ãåíåðàëèçîâàííûì ïàðîäîíòèòîì íà ôîíå ìåòàáîëè÷åñêîãî ñèíäðîìà

В. Ф. Михальченко

И. В. Старикова

О. А. Антипова

При атеросклеротических заболеваниях в 70,3 % случаев отмечаются воспалительные изменения пародонта [12, 10]. В свою очередь, хроническая дентальная инфекция рассматривается как важный фактор в этиопатогенезе атеросклеротического заболевания [9]. В литературных обзорах приводятся данные о том, что риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в 1,5–2 раза выше у больных с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП), чем у здоровых лиц [11]. Метаболический синдром (МС), по данным разных авторов, встречается у 5–30 % населения. МС относится к группе болезней цивилизации и наиболее распространен в экономически развитых странах [4]. У больных с МС наблюдается триада признаков: артериальная гипертония, нарушения углеводного обмена в виде сахарного диабета (СД) 2-го типа и абдоминальное ожирение [8]. При атеросклерозе, артериальной гипертонии и ожирении, характерных для МС, в эндотелии происходит острофазовая реакция иммунной системы. Здесь существует синергическое влияние иммунологических повреждений и гиперхолестеринемии. Атерогенные липопротеиды обладают выраженными аутоантигенными свойствами с последующим образованием специфических антител, а затем аутоиммунных комплексов, оказывающих влияние на течение атеросклероза [13]. Общность воспаления и атеросклероза вполне естественна, поскольку оба синдрома формируют одни и те же клетки рыхлой соединительной ткани: эндотелиальные и гладкомышечные клетки, фибробласты,

моноциты, макрофаги, тромбоциты, Т- и В-лимфоциты. Хронический воспалительный процесс в пародонте может активизировать гуморальную и клеточную защиту в субэндотелии сосудов, особенно если эндотелий уже является нефункциональным по многим причинам, а в сосудах происходит неинфекционный атеросклеротический процесс. Сквозь разрушенный или активированный эндотелий во внутреннюю оболочку стенок кровеносных сосудов проникают бактериальные липиполисахариды, активизируя находящиеся там иммуноциты. При хроническом генерализованном пародонтите возникают благоприятные условия, способствующие проникновению бактерий, бактериальных токсинов, простагландинов и воспалительных цитокинов в систему кровообращения. Повреждение стенок сосудов и большое механическое давление могут быть существенным элементом в процессе проникновения различных эндотелиально токсических веществ в организм, где они могут воздействовать на разные стадии атеросклеротического процесса. Несмотря на большое количество работ, посвященных разработке и внедрению новых методов и средств лечения воспалительных заболеваний пародонта, эффективность практической пародонтологии остается крайне низкой [3]. Одной из основных причин этого является недооценка пародонтологами возможной патогенетической связи хронического пародонтита с сопутствующей соматической патологией. В результате развития современной науки на смену традиционным технологиям

пришли методы эфферентной терапии (от латинского «efferent» — «выводить»). Основная сфера использования лечебного плазмафереза — заболевания, в патогенезе которых имеют место иммунные нарушения [2]. Плазмаферез используют для уменьшения в плазме концентрации белков, липидов, гормонов, антигенов иммунных комплексов, в результате чего кровь освобождается от токсинов, ядов, солей и других вредных веществ. Состояние крови отображается на работе органов и систем человека. В настоящее время сложились благоприятные предпосылки для массового внедрения в отечественное здравоохранение этой процедуры [12]. Целью настоящего исследования является изучение динамики иммунологических показателей при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома с применением мембранного плазмафереза.

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ВолГМУ

Äåíòàë Þã

ассистент кафедры терапевтической стоматологии ВолГМУ

к. м. н., заведующая терапевтическим отделением клиники стоматологии ВолГМУ, врач высшей категории

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Нами было проведено обследование 40 пациентов (18 мужчин, 22 женщины) с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома, которые были разделены на 2 группы: I группа (20 больных) получала общепринятое лечение, во II группе (20 больных) в дополнение к общепринятому лечению проводился мембранный плазмаферез. Контрольную группу (КГ) составили практически здоровые лица с интактным пародонтом. Все находившиеся под наблюдением больные были обследованы в Волгоградском кар№ 9 сентябрь’09

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

диологическом центре по специально разработанной программе. Диагноз ХГП средней степени тяжести ставили на основании клинических и рентгенологических показателей. Исследование общего и местного иммунитета включало следующие тесты: определение уровня Т-лимфоцитов (Е-РОК) и В-лимфоцитов в крови методом двойной флюоресцентной метки [6], определение классов и количества иммуноглобулинов в крови и десневой жидкости (IgA, IgG, IgM) иммунотурбидиметрическим методом [7] с использованием фотометра Microlab-200 компании Merck (Германия). Материалом исследования служили кровь из локтевой вены и десневая жидкость. Исследование проводили до лечения и на 10-й и 20-й дни наблюдения. Всем больным I и II групп проводилось общепринятое лечение хронического генерализованного пародонтита, включавшее удаление над- и поддесневых зубных отложений при соблюдении гигиены полости рта, санацию, функциональное избирательное пришлифовывание зубов, временное шинирование, кюретаж, противовоспалительную терапию. Медикаментозное лечение метаболического синдрома назначал кардиолог. В терапию больных II группы с целью иммунокоррекции метаболического синдрома был включен мембранный плазмаферез, проводимый с использованием насоса GAMBRA швейцарского производства плазмафильтром типа МРF-800. Объем эксфузированной плазмы составлял 1000–1200 мл на каждый сеанс. Скорость

эксфузии в зависимости от состояния гемодинамики регулировалась в пределах 50–60 мл/мин. Курс лечения составил 3–4 сеанса с 2–3-дневными перерывами. С целью предупреждения свертывания в экстракорпоральном контуре внутривенно был введен гепарин в дозе 200–250 ед./кг. Статистическую обработку клинического и иммунологического материала проводили с использованием программы Microsoft Excel 97 по статистической обработке на персональном компьютере IBM/АТ-Pentium 166 MMX.

Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå Комплексное иммунологическое исследование позволило выявить различные нарушения со стороны иммунной системы при хроническом генерализованном пародонтите на фоне метаболического синдрома. При анализе показателей иммунограммы крови больных I и II групп до лечения было выявлено статистически достоверное снижение в 1,6 раза количества Т-лимфоцитов при сравнении с контрольной группой. Их количество у больных I группы составило 43,42 ± 1,67 %, во II группе — 43,66 ± 1,03 % (69,42 ± 2,24 % — контроль) (р < 0,05). Анализ состояния гуморального звена иммунитета показал, что у больных ХГП на фоне метаболического синдрома статистически достоверно увеличено количество В-лимфоцитов по сравнению с показателем контрольной группы, что составило в I группе 56,35 ± 2,71 %, во II группе — 55,31 ± 1,94 % (26,31 ± 2,65 % — контроль)

(р < 0,05) (табл. № 1). Эти результаты свидетельствуют о выраженной активации В-клеточного звена иммунной системы у больных ХГП средней степени тяжести при сочетании с МС. У пациентов с ХГП средней степени тяжести на фоне МС наибольшие сдвиги выявлены в концентрации IgG в сыворотке крови, количество которого всегда повышается при воспалении. Средний показатель IgG у больных I группы составил 23,95 ± 0,54 г/л, во II группе — 24,66 ± 0,68 г/л (13,97 ± 0,76 г/л — контроль) (р < 0,05). Концентрация IgA в 1,6 раза превышала контрольные значения и составила в I группе 7,51 ± 0,15 г/л, во II группе — 7,26 ± 0,12 г/л (4,04 ± 0,26 г/л — контроль) (р < 0,05). Содержание IgМ в I группе составило 1,93 ± 0,17 г/л; во II группе — 1,91 ± 0,06 г/л (1,57 ± 0,07 г/л — контроль) (р < 0,05), что выше показателя контрольной группы. Показатели местного гуморального иммунитета свидетельствуют о статистически достоверном повышении IgG в десневой жидкости в 2 раза при пародонтите средней степени тяжести на фоне МС: в I группе — 0,58 ± 0,02 г/л, во II группе — 0,61 ± 0,04 г/л (0,31 ± 0,04 г/л — контроль) (р < 0,05). Такая выраженная тенденция к повышению IgG типична для больных с наличием сопутствующих хронических заболеваний, у которых имеет место высокое содержание IgG в сыворотке крови [5]. Наряду с этим отмечено снижение IgA в 2 раза по сравнению с контрольными цифрами: в I группе — 0,13 ± 0,02 г/л, во II группе — 0,11 ± 0,05 г/л (0,24 ± 0,03 г/л — контроль) (р < 0,05).

Òàáëèöà ¹ 1. Ñðàâíèòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé â ÏÂÊ ó îáñëåäóåìûõ ãðóïï â õîäå ëå÷åíèÿ (Ì ± m) Показатели

КГ

I группа

II группа

Т-лимфоциты, % До лечения 10-й день 20-й день

69,42 ± 2,24

43,42 ± 1,67 47,67 ± 1,89 49,32 ± 2,04

43,66 ± 1,03 52,63 ± 1,54* 64,21 ± 2,45*

В-лимфоциты, % До лечения 10-й день 20-й день

26,31 ± 2,65

56,35 ± 2,71 50,45 ± 2,43 46,17 ± 2,74

55,31 ± 1,94 45,23 ± 2,04* 30,46 ± 2,63*

IgA, г/л До лечения 10-й день 20-й день

4,04 ± 0,26

7,51 ± 0,15 6,58 ± 0,52 6,01 ± 0,08

7,26 ± 0,12 5,82 ± 0,21* 4,21 ± 0,84*#

IgG, г/л До лечения 10-й день 20-й день

13,97 ± 0,76

23,95 ± 0,54 21,72 ± 0,58 20,03 ± 0,62

24,66 ± 0,68 18,66 ± 0,42* 14,34 ± 0,23*#

IgM, г/л До лечения 10-й день 20-й день

1,57 ± 0,07

1,93 ± 0,17 1,88 ± 0,09 1,78 ± 0,06

1,91 ± 0,06 1,73 ± 0,03 1,60 ± 0,04*#

* — статистически достоверные различия по сравнению с показателями I группы (р < 0,05). # — статистически достоверных различий по сравнению с КГ нет (р > 0,05). № 9 сентябрь’09

Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 2. Ïîêàçàòåëè ìåñòíîãî ãóìîðàëüíîãî èììóíèòåòà â äåñíåâîé æèäêîñòè ó îáñëåäóåìûõ ãðóïï (Ì ± m) Показатели

Контроль

I группа

II группа

IgA, г/л До лечения На 10-й день На 20-й день

0,24 ± 0,03

0,13 ± 0,02 0,15 ± 0,04 0,18 ± 0,03

0,11 ± 0,05 0,18 ± 0,04 0,22 ± 0,04#

IgG, г/л До лечения На 10-й день На 20-й день

0,31 ± 0,04

0,58 ± 0,02 0,52 ± 0,06 0,46 ± 0,05

0,61 ± 0,04 0,46 ± 0,02 0,37 ± 0,06#

IgM, г/л До лечения На 10-й день На 20-й день

0,004 ± 0,005

0,004 ±0,005 0,017 ±0,001 0,009 ±0,003

0,021 ± 0,004 0,014 ± 0,003 0,005 ± 0,001#

# — статистически достоверной разницы с показателями КГ нет (р > 0,05). Существенное повышение уровня IgG на фоне снижения IgA можно считать неблагоприятным фактором дальнейшего течения заболевания. Уровень IgМ в десневой жидкости превышал контрольные показатели в 5 раз и составил в I группе 0,019 ± 0,006 г/л, во II группе 0,021 ± 0,004 г/л (0,004 ± 0,005 г/л — контроль) (р < 0,05). Анализ полученных данных показал, что у всех обследованных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома наблюдались выраженные отклонения от нормы показателей общего и местного иммунитета. После применения в комплексной терапии метаболического синдрома плазмафереза произошли позитивные сдвиги в иммунном статусе больных хроническим генерализованным пародонтитом II группы. Концентрация Т-лимфоцитов после проведенного лечения постепенно начала возрастать и на 20-й день увеличилась в 1,5 раза, что составило 64,21 ± 2,45 % (контроль — 69,42 ± 2,24 %) (р > 0,05). Содержание В-лимфоцитов после включения в комплексное лечение плазмафереза снизилось на 20-й день в 1,8 раза и составило 30,46 ± 2,63 % (контроль — 26,31 ± 2,65 %) (р > 0,05), что говорит о положительной динамике. После общепринятой терапии у больных I группы количество Т-лимфоцитов незначительно снизилось, а количество В-лимфоцитов увеличилось. У больных I группы количество Т-лимфоцитов на 20-й день составило 49,32 ± 2,04 % (контроль — 69,42 ± 1,24 %) (р < 0,05). Содержание В-лимфоцитов на 20-й день — 46,17 ± 2,74 % (контроль — 26,31 ± 2,65 %) (р < 0,05). При исследовании иммуноглобулинов в периферической венозной крови у больных II группы под действием плазмафереза концентрация IgG на 20-й день снизилась в 1,7 раза — 14,34 ± 0,23 г/л, что достоверно не отличается от показате22

Äåíòàë Þã

ля контрольной группы: 13,97 ± 0,76 г/л (р > 0,05). Содержание IgA во II группе снизилось на 20-й день в 1,5 раза — 4,21 ± 0,84 г/л (контроль — 4,04 ± 0,26 г/л) (р > 0,05). Уровень IgM на 20-й день также статистически достоверно не отличался от eровня в контрольной группе — 1,60 ± 0,04 г/л (контроль — 1,57 ± 0,07 г/л) (р > 0,05). В I группе уровень IgА оставался практически на одном и том же уровне: 6,01 ± 0,08 г/л (7,51 ± 0,15 г/л до лечения). Уровень IgG на 20-й день составил 20,03 ± 0,62 г/л (23,95 ± 0,54 г/л до лечения) (контроль — 13,97 ± 0,76 г/л) (р < 0,05). Содержание IgМ на 20-й день — 1,78 ± 0,06 г/л (контроль — 1,57 ± 0,07 г/л) (р < 0,05). Анализируя значения показателей гуморального иммунитета в десневой жидкости во II группе, выявили снижение содержания иммуноглобулина G на 20-й день до 0,37 ± 0,06 г/л (контроль — 0, 31 ± 0,04 г/л) (р > 0,05) (табл. № 2). Концентрация IgA на 20-й день составила 0,22 ± 0,03 г/л (контроль — 0,24 ± 0,03 г/л) (р > 0,05). Содержание IgM на 20-й день снизилось в 1,7 раза по сравнению с показателями до лечения — 0,005 ± 0,001 г/л (контроль — 0,004 ± 0,0005 г/л) (р > 0,05) (табл. № 2). В I группе больных ХГП на фоне МС отмечалось незначительное уменьшение концентрации IgG в десневой жидкости при пародонтите на 20-й день — 0,46 ± 0,05 г/л (контроль — 0,31 ± 0,04 г/л) (р < 0,05). Наряду с этим отмечено повышение уровня IgA на 20-й день — 0,18 ± 0,03 г/л (контроль — 0,24 ± 0,03 г/л) (р < 0,05). У пациентов с заболеванием пародонта IgM снизился и составил на 20-й день до 0,009 ± 0,003 г/л, однако контрольных значений достигнуто не было (контроль — 0,004 ± 0,005 г/л) (р < 0,05). Таким образом, наши исследования показали, что использование только общепринятого метода лечения больных хроническим генерализованным паро-

донтитом средней степени тяжести на фоне МС не приводит к полному восстановлению клеточного и гуморального звеньев иммунитета в периферической венозной крови и десневой жидкости, что объясняется остаточной напряженностью иммунитета. Применение плазмафереза оказывает выраженное иммунокорригирующее действие, способствуя более быстрому купированию воспалительного процесса в пародонте. ЛИТЕРАТУРА 1. Воинов В. А. Эфферентная терапия мембранный плазмаферез. — СПб.: Эскулап, 1999. — 44 с. 2. Воробьев А. И. Прерывный лечебный плазмаферез. — М.: Ньюдиамед, 1998. — 204 с. 3. Горбачева И. А. Взаимосвязи заболеваний внутренних органов и генерализованного пародонтита / И. А. Горбачева // Пародонтология. — 2002, № 4 (25). — С. 65–66. 4. Дедов И. И. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет II типа. — Москва, 2000. — С. 5–7. 5. Земская Е. А. Иммуноглобулины в сыворотке крови больных пародонтитом / Е. А. Земская, В. В. Хазанова, Т. В. Никитина // Стоматология. — 1980, № 3. — С. 20–21. 6. Иммунологические методы / Под. ред. Г. Фримеля, перев. с нем. А. П. Тарасова. — М.: Медицина, 1987. — 472 с. 7. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Под ред. В. В. Меньшова. — М.: Медицина, 1987. — 368 с. 8. Мамедов М. Н. Метаболический синдром. Особенности диагностики в клинико-лабораторных условиях / М. Н. Мамедов // Приложение к журналу «Лечащий врач». — 2000. — Т 6. — № 11. — С. 15–17. 9. Гросси С. Г. Воспалительные процессы в полости рта и сердечно-сосудистые заболевания / С. Г. Гросси. // Клиническая стоматология. — 2006, № 1. — С. 40–44. Полный список литературы находится в редакции. № 9 сентябрь’09

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Âëèÿíèå ñïîñîáà îáðàáîòêè àïïðîêñèìàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïëîìáû íà óðîâåíü øåðîõîâàòîñòè êîìïîçèòà, ýìàëè è öåìåíòà О. Е. Фомина

врач-стоматолог, ООО «Валиодент» (Ростов-на-Дону) С появлением композитных материалов светового отверждения показания к изготовлению прямых реставраций значительно расширились. Однако получение предсказуемых отдаленных результатов пломбирования кариозных полостей контактных поверхностей зубов все еще остается проблемой. Наиболее распространенными осложнениями при этом являются воспалительные изменения прилежащих к реставрации тканей краевой десны и кариес вокруг пломбы [13, 21, 24, 25]. В настоящее время разработано несколько методик препарирования и последующего восстановления контактных поверхностей зубов в зависимости от исходной клинической ситуации. Наиболее распространенным и актуальным для данного исследования является метод заместительной терапии (метод препарирования и дальнейшего восстановления контактных поверхностей зубов) при окклюзионном (прямом) доступе. Для оптимизации восстановления аппроксимальных поверхностей используют ряд инструментов и вспомогательных приспособлений. К ним относятся различные модели контурных матриц, клинья, кольца и матрицедержатели для их фиксации [1, 4, 5, 15]. Многие врачи недооценивают важность этапа окончательной отделки пломбы. Однако существует правило:

время, затрачиваемое на данный этап, должно быть равно времени наложения пломбы [9]. Даже если реставрация не нарушает окклюзионных соотношений и имеет идеальную форму и гладкость, необходимо удалить поверхностный ингибированный кислородом слой, толщина которого составляет около 0,01 мм. Несовершенная окончательная обработка приводит к нависанию пломбировочного материала над десневым краем, отсутствию или сверхплотности контактных пунктов, возникновению краевой пигментации. Это способствует формированию на некачественно обработанной поверхности реставрации микробного налета и задержке пигментов, что, в свою очередь, приводит к воспалению краевой десны, кариесу вокруг пломбы и потенциально опасно для здоровья пациента [7, 8, 20]. К факторам, способствующим образованию налета, относятся свойства субстрата, шероховатость и свободная энергия поверхности. Именно поэтому необходимо подвергать качественной финишной обработке все без исключения поверхности реставрации. Для шлифования и полирования аппроксимальных поверхностей используют абразивные полоски (штрипсы) различного уровня абразивности на металлической либо пластиковой основе, однако методика их применения и

критерии выбора в соответствии с исходной клинической ситуацией недостаточно изучены. Для разработки рекомендаций по обработке реставраций на контактных поверхностях зубов после пломбирования кариозных полостей II, III, IV классов по Блэку было проведено экспериментальное исследование образцов с различным уровнем полирования методом сканирующей электронной микроскопии. Целью настоящего исследования являлось оценить по результатам сканирующей электронной микроскопии характер поверхности композитного материала светового отверждения, эмали и цемента на контактной поверхности зуба после обработки их штрипсами разного уровня абразивности. Перед настоящим исследованием стояли следующие задачи: 1) оценить характер поверхности и степень шероховатости композитного пломбировочного светового материала до финишной обработки и после обработки штрипсами различной степени абразивности; 2) оценить характер поверхности и степень шероховатости интактной эмали и цемента зуба после финишной обработки штрипсами различной степени абразивности; 3) исследовать поверхность нового штрипса на металлической основе и бывшего в употреблении.

Рис. 1. СЭМ. Электронограмма. Необработанная поверхность эмали. Маркер 100 мкм. Увеличение ×50.

Рис. 2а. СЭМ. Электронограмма. Поверхность эмали, обработанная металлическим штрипсом с алмазным абразивом. Маркер 100 мкм. Увеличение ×50.

Рис. 2б. СЭМ. Электронограмма. Поверхность эмали, обработанная металлическим штрипсом с алмазным абразивом. Маркер 100 мкм. Увеличение ×350.

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’09

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Ìàòåðèàë è ìåòîäû Для разработки рекомендаций по обработке реставраций на контактных поверхностях зубов после пломбирования кариозных полостей II, III, IV классов по Блэку проведено экспериментальное исследование образцов с различным уровнем полирования методом сканирующей электронной микроскопии. Для исследования использовали удаленные зубы. Зубы гипсовали в блоки, имитирующие фрагмент зубного ряда, из пяти зубов. В них отпрепарированы полости на контактных поверхностях II класса по Блэку и запломбированы микрогибридным композитом светового отверждения Gradia Direct (GC) по общепринятой методике. Далее зубы разделены на три группы. В первой группе финишная обработка контактной поверхности не проводилась. Во второй группе проводили обработку контактных поверхностей с помощью металлического штрипса с алмазным абразивным покрытием. В третьей группе для обработки последовательно использовали те же штрипсы на металлической основе и штрипсы на пластиковой основе четырех степеней абразивности. После этого было изготовлено девять образцов размером 0,8х0,8 см, включающих в себя участки эмали, цемента корня зуба и поверхности пломбировочного материала. Образцы наклеены на предметные столики, их поверхность напылена золото-палла диевым сплавом в ионной напылительной установке 1В-3 для создания электропроводного слоя. Напыление происходило в атмосфере аргона при токе 6 мА; в установке создается вакуум 10~2 Торр. После этого проводили сканирующую электронную микроскопию поверхности образцов. Исследование выполнено на растровом электронном микроскопе «Камебакс-микро» при ускоряющем напряжении 15 кВ в лаборатории исследования поверхности НИИ физики Южного федерального университета. Съемку производили на оптический носитель (CD). Также данным методом было проведено изучение фрагментов нового металлического штрипса и этого же штрипса, бывшего в употреблении. Полученные микрофотографии сравнивали и анализировали. Структуру поверхности образцов исследовали, используя следующие увеличения: мин. — минимально возможное увеличение ~ ×30–50 при размере фото 10×10 см; 1 — увеличение ×80–100 при размере фото 10×10 см; 2 — увеличение ×250–350 при размере фото 10×10 см; № 9 сентябрь’09

Рис. 3а. СЭМ. Электронограмма. Необработанная поверхность цемента. Маркер 100 мкм. Увеличение ×100.

Рис. 3б. СЭМ. Электронограмма. Необработанная поверхность цемента. Маркер 10 мкм. Увеличение ×1800.

Рис. 4а. СЭМ. Электронограмма. Поверхность цемента, обработанная металлическим штрипсом с алмазным абразивом. Маркер 100 мкм. Увеличение ×100.

Рис. 4б. СЭМ. Электронограмма. Поверхность цемента, обработанная металлическим штрипсом с алмазным абразивом. Маркер 10 мкм. Увеличение ×1800.

Рис. 5. СЭМ. Электронограмма. Необработанная поверхность композита. Маркер 100 мкм. Увеличение ×50.

Рис. 6. СЭМ. Электронограмма. Необработанная поверхность композита. Маркер 10 мкм. Увеличение ×1800.

3 — увеличение ×1400–1800 при размере фото 10×10 см. Каждое из увеличений позволило получить представление о структуре поверхности образцов на различных площадях. При малых увеличениях представляется возможным достигнуть охвата большой площади поверхности и оценить характер ее рельефа. А при больших увеличениях площадь обзора сокращается, однако лучше видны мелкие детали поверхности, более точно оцениваются особенности микрорельефа материала образца. В связи с этим необходимо совмещение оценок состояния поверхности образцов при малых и больших увеличениях, что и

позволяет дать наиболее полную характеристику объектов исследования.

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå На рис. 1 и 3 представлены результаты электронно-микроскопического исследования с помощью СЭМ. На электронограммах воспроизведены интактная, гладкая поверхность эмали зуба и обладающая естественной пористостью и листовидными слоистыми образованиями необработанная поверхность цемента. После обработки металлическим штрипсом эти ткани зуба исчерчены глубокими разнонаправленными бороздами (рис. 2, 4). Необработанная поверхность композита выглядит относительно гладкой Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 7. СЭМ. Электронограмма. Поверхность композита, обработанная металлическим штрипсом с алмазным абразивом. Маркер 100 мкм. Увеличение ×50.

Рис. 8. СЭМ. Электронограмма. Поверхность композита, обработанная металлическим штрипсом с алмазным абразивом. Маркер 10 мкм. Увеличение ×1800.

Рис. 9. СЭМ. Электронограмма. Поверхность нового металлического штрипса. Маркер 100 мкм. Увеличение ×350.

Рис. 10. СЭМ. Электронограмма. Поверхность металлического штрипса, бывшего в употреблении. Маркер 100 мкм. Увеличение ×350.

Рис. 11. СЭМ. Электронограмма. Поверхность композита, обработанная штрипсом на пластиковой основе грубой степени абразивности. Маркер 100 мкм. Увеличение ×100.

Рис. 12. СЭМ. Электронограмма. Поверхность композита, обработанная штрипсом на пластиковой основе грубой степени абразивности. Маркер 10 мкм. Увеличение ×1800.

Рис. 13. СЭМ. Электронограмма. Поверхность композита, последовательно обработанная металлическим штрипсом и штрипсами на пластиковой основе четырех степеней абразивности. Маркер 100 мкм. Увеличение ×100.

Рис. 14. СЭМ. Электронограмма. Поверхность композита, последовательно обработанная металлическим штрипсом и штрипсами на пластиковой основе четырех степеней абразивности. Маркер 10 мкм. Увеличение ×1800.

при малых увеличениях (рис. 5), однако после исследования при больших увеличениях становится очевидным, что поверхность необработанного светоотверждаемого композитного материала имеет хорошо развитую структуру с множеством округлых пор и небольшим количеством глыбчатых свободно лежащих частиц самых различных размеров (рис. 6). Так как полимеризация материала в участках, контактирующих с воздухом, происходит неполноценно,

поверхностный слой, ингибированный кислородом, имеет низкие эстетические и прочностные характеристики (толщина этого слоя около 0,01 мм). Несмотря на глянцевую поверхность при осмотре материала непосредственно после полимеризации, поверхностный слой способен впитывать пищевые красители и изменять цвет; он обладает также повышенным абразивным износом. Поэтому, в отличие от поверхности эмали и цемента, гладкость необработан-

Äåíòàë Þã

ной поверхности композита, с учетом данных сведений и результатов СЭМ, не может считаться положительным результатом. Глубокие борозды на поверхности композита при малых увеличениях и мозаика из плотно расположенных друг к другу глыбчатых частиц при больших увеличениях — вот та картина, которая наблюдается на микрофотографиях поверхности пломбировочного композитного материала после обработки алмазным металлическим штрипсом (рис. 7, 8). Округлые поры, которые наблюдались на поверхности необработанного композитного материала, отсутствуют. Также проведено исследование поверхности нового и бывшего в употреблении металлических штрипсов с алмазным абразивным покрытием. В соответствии с рекомендациями производителя эти штрипсы пригодны для многоразового использования, легко очищаются и автоклавируются. В рамках исследования нам было интересно выяснить, действительно ли поверхность штрипса достаточно очищается и сохраняет пригодный для дальнейшего использования слой абразива. Как показали микрофотографии, плотность частиц абразива практически не изме№ 9 сентябрь’09

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

нилась, поверхность действительно не загрязнена (рис. 9, 10). Далее рассмотрим результат последовательной обработки композита металлическим штрипсом и штрипсами на пластиковой основе четырех степеней абразивности, а также только штрипсом на пластиковой основе грубой степени абразивности. Анализируя микрофотографии, можно сделать вывод, что при обработке штрипсами на пластиковой основе грубой степени абразивности достигается менее шероховатая поверхность, чем при обработке только металлическим штрипсом, однако в отдельных участках сохраняются округлые поры на поверхности (рис. 11). При больших увеличениях структура поверхности более однородная, чем после использования металлического штрипса; картина сопоставима с результатом после комплексной полировки как металлическими, так и пластиковыми штрипсами, однако наблюдаются одиночно лежащие глыбчатые структуры разнообразных форм и размеров (рис. 12). Уровень гладкости поверхности после комплексной последовательной обработки с использованием металлического алмазного штрипса и штрипсов на пластиковой основе четырех степеней абразивности значительно превосходит этот результат. Наблюдаются мелкие, параллельно направленные борозды, округлые поры на поверхности отсутствуют, при больших увеличениях поверхность имеет различимый рельеф, однако выглядит монолитной. Отсутствуют отдельно лежащие глыбчатые структуры (рис. 13, 14).

лической основе не позволяет добиться такого результата и оставляет поверхность тканей зуба шероховатой. Для получения положительных результатов в отдаленные сроки следует рекомендовать для достижения максимального уровня гладкости контактной поверхности реставрации из композитных материалов светового отверждения использовать последовательное полирование штрипсами на металлической основе средней степени абразивности и штрипсами на пластиковой основе четырех степеней абразивности. Не рекомендуется оставлять контактную поверхность реставрации без окончательной обработки ввиду наличия пористого ингибированного кислородом слоя. Необходимо продолжение исследования в клинических условиях для подтверждения полученных данных. ЛИТЕРАТУРА 1.Баулин М. В. «Супермат» — необходимая роскошь // Маэстро стоматологии. — 2000, № 3. — С. 54–55. 2. Болховская С. М. Отдаленные результаты пломбирования полостей различных классов современными композитными материалами: Дис. к. м. н. — М., 2000. — С. 97. 3. Дадальян Д. В. Влияние окончательной обработки поверхностей пломб из различных материалов на уровень образования зубного налета: Дис. к. м. н. — М., 2003. 4. Демченко А. В., Ермаева С. С. Метод восстановления контактного пункта зубов при реставрации смежных полостей II класса с использованием индивидуальной ограничительной матрицы //

Институт стоматологии. — 2005, № 2. — С. 38–39. 5. Иванов С. А. Рациональное пломбирование контактных поверхностей кариозных зубов: Автореф. дис. к. м. н. — Львов, 1989. — 26 с. 6. Ильина Л. П., Ваго Г. Н. Случай ограниченного пародонтита вследствие неправильного пломбирования. Наблюдения и предложения из практики // Стоматология. — 1985. — Т. 64. — № 2. — С. 71. 7. Илюшина А. И. Клинико-лабораторные исследования особенностей образования зубных бляшек на поверхности пломб из композитных пломбировочных материалов: Дис. к. м. н. — М., 2005. — С. 88. 8. Левин Б. Красивая десна — ключевой элемент эстетически привлекательной улыбки // ДентАрт. — 2007, № 1. — С. 20–30. 9. Макеева И. М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами: Дис. д. м. н. — М., 1998. — 213 с. 10. Макеева И. М., Жохова Н. С., Глазов Д. О. Восстановление контактных пунктов с применением композитных материалов // Клиническая стоматология. — 2000, № 2. — С. 22–25. 11. Макеева И. М., Жохова Н. С., Глазов Д. О., Якушечкина Е. П. Оценка качества пломб при пломбировании полостей II класса: Труды VI Съезда Стоматологической ассоциации России. — М., 2000. — С. 147–148. 12. Макеева И. М., Амантиди Г. Е., Шелеметьева Г. Н. Особенности препарирования и пломбирования пришеечных дефектов зубов // Стоматология для всех. — 2002, № 3. — С. 14–17. Полный список литературы находится в редакции.

Âûâîäû Таким образом, на основании данного исследования по результатам электронограмм можно сделать следующие выводы: 1. Наибольшую шероховатость имеет поверхность композита после обработки алмазным штрипсом средней степени абразивности на металлической основе. Далее в порядке убывания следует шероховатость поверхности композита после обработки пластиковым штрипсом грубой степени абразивности, после комплексной последовательной обработки алмазным штрипсом средней степени абразивности на металлической основе и штрипсом на пластиковой основе четырех степеней абразивности. Необработанный композит имеет неудовлетворительную пористую поверхность. 2. При обработке эмали и цемента штрипсами следует стремиться к наибольшей гладкости поверхности, сходной по характеру с таковой интактных тканей. Обработка алмазным штрипсом средней степени абразивности на метал№ 9 сентябрь’09

Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Ãèïåðòðîôè÷åñêèé ãèíãèâèò Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ è ìåòîäèêà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ

И. Р. Ганжа

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста СамГМУ, врач высшей аттестационной категории (Самара) Заболевания пародонта и их осложнения являются одной из основных причин, приводящих пациентов на прием к врачу-стоматологу. Среди патологии тканей пародонта значительная роль отводится и гиперпластическим процессам в тканях десны. Гипертрофический гингивит представляет собой хронический воспалительный процесс, сопровождающийся реактивным разрастанием волокнистых элементов соединительнотканной основы и базальных клеток эпителия десны. Причинами развития гипертрофического гингивита могут быть общие и местные факторы. Местные факторы: аномалии прикуса и отдельных зубов, низкое прикрепление уздечки, неудовлетворительные ортопедические конструкции и нерациональное протезирование зубов, неправильно установленные пломбы, зубные отложения, неудовлетворительная гигиена при ношении ортодонтической аппаратуры. Общие факторы: заболевания нервной и эндокринной системы, крови (лейкемические ретикулезы), прием лекарственных препаратов, авитаминоз витамина С, гормональные сдвиги в организме (период полового созревания, беременность).

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà Различают две формы гипертрофического гингивита: отечную (воспалительную) и фиброзную. При отечной форме больные жалуются на зуд, жжение, кровоточивость десен. Десневые сосочки отеч-

Рис. 1. Состояние полости рта пациентки К. при обращении в клинику.

Äåíòàë Þã

ные, цианотичные, увеличенные в размерах, с блестящей гладкой поверхностью, при прикосновении кровоточат. В результате выраженного отека и гиперплазии образуются различной глубины ложные пародонтальные карманы. При фиброзной форме гипертрофического гингивита больные жалуются на необычный вид десны, цвет десны изменен незначительно, болезненность и кровоточивость десен при раздражении отсутствуют. Десна зуба имеет вид утолщенного в основании валика, десневые сосочки уплотненные, гиперплазированные, поверхность их неровная, бугристая. Гипертрофический гингивит имеет 3 степени развития процесса в зависимости от степени раздражения тканей десневого края: 1. Легкая — десневые сосочки покрывают коронки зубов до 1/3. 2. Средняя — десневые сосочки покрывают коронки зубов до 1/2 их высоты. 3. Тяжелая — десневые сосочки покрывают коронки зубов более чем на 1/2 высоты коронки зуба. Гипертрофический гингивит может протекать как самостоятельное заболевание и как симптом обострения генерализованного пародонтита. Нередко на прием к врачу-стоматологу приходят беременные пациентки с симптоматикой гипертрофического гингивита. Многие исследователи считают проявление гипертрофии десен при беременности признаком гиповитаминоза и токси-

коза. Во время беременности в организме женщины происходят значительные гормональные изменения. Они обусловлены действием таких гормонов, как соматомаммотропин, прогестерон, гонадотропин и др., продуцируемых плацентой и плодом. Выработка этих гормонов в течение беременности прогрессивно увеличивается и снижается только перед родами. При неосложненной беременности гормональные сдвиги не вызывают патологических изменений в организме матери. Чаще всего практический врач в клинике сталкивается с симптомами гипертрофического гингивита у подростков — обычно это девушки от 11 лет до 21 года. Симптоматике этого заболевания могут предшествовать нарушения менструального цикла различной этиологии и прием гормональных препаратов для коррекции дисфункции яичников, контрацепции.

Рис. 2. Вид слизистой оболочки десны через 3 дня после хирургического вмешательства.

Рис. 3. Состояние десневого края пациентки К. через 2 месяца после проведенных вмешательств.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ¹ 1 Пациентка К., 19 лет, обратилась в клинику с жалобами на кровоточивость и разрастание десен. На момент обращения девушка училась на 2-м курсе университета. В анамнезе нерегулярный менструальный цикл и болезненные менструации. При общении выявлена психологическая замкнутость и страх перед любыми стоматологическими вмешательствами. Данные клинического объективного обследования (рис. 1): - наличие над- и поддесневых зубных отложений;

№ 9 сентябрь’09

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 4, 5. Десневой край пациентки Н. при первичном визите. - выраженная кровоточивость десен при зондировании, чистке зубов, а также самопроизвольная при приеме пищи; - патология прикуса (глубокое резцовое перекрытие и неправильное положение зубов); - гипертрофическое разрастание десневого края на верхней и нижней челюсти; - мелкое преддверие полости рта и низкое прикрепление уздечки верхней губы; - неудовлетворительная гигиена полости рта. Диагноз на момент обращения: гипертрофический гингивит, отечная форма, тяжелая степень. Был предложен, а впоследствии осуществлен следующий план лечения. 1. Профессиональная гигиена полости рта и обучение навыкам индивидуальной гигиены с использованием дополнительных средств гигиены полости рта (флоссы, ершики). 2. Гингивоэктомия (гингивопластика) десневого контура на верхней и нижней челюсти. 3. Профилактические осмотры и проведение профессиональной гигиены полости рта раз в 4–6 месяцев. 4. Консультация и лечение у гинеколога и эндокринолога. Хирургическое лечение — гингивопластика — было проведено в два этапа, вначале на верхней челюсти, а потом на нижней. Под инфильтрационной анестезией определена эмалево-дентинная граница, а затем сформирован новый десневой контур и удалены участки гипертрофии. Проведена медикаментозная обработка, наложены швы и пародонтальная повязка. Послеоперационные рекомендации сводились к полосканию полости рта растворами антисептиков и регулярной чистке зубов с использованием противовоспалительных зубных паст (рис. 2). Мы настоятельно рекомендовали пациентке проконсультироваться с врачомэндокринологом, а также пройти все необходимые обследования. Через 2 месяца после хирургического лечения пациентка широко улыбается и гордится своей улыбкой (рис. 3). № 9 сентябрь’09

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ¹ 2 Пациентка Н., 14 лет, обратилась с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов, неудовлетворительный эстетический вид передних верхних и нижних зубов. Обследование полости рта показало следующее (рис. 4, 5): - разрастание мягких тканей десневого края в области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти; - обильные над- и поддесневые зубные отложения; - мелкое преддверие полости рта и широкая и толстая уздечка верхней губы, вплетающаяся в зубодесневой сосочек; - неудовлетворительная гигиена полости рта. Был поставлен диагноз: гипертрофический гингивит, отечная форма, средняя степень тяжести. Наше лечение свелось к хирургической пластике десневого контура (удалению гиперплазированных тканей), снятию зубных отложений, обучению гигиене полости рта и коррекции гигиенических навыков. Мы рекомендовали девочке и ее

Рис. 6. Вид после заживления. родителям обратиться к детскому врачугинекологу и эндокринологу. После окончания эпителизации ничто не мешает пациентке широко улыбаться (рис. 6).

Çàêëþ÷åíèå Несмотря на растущую информированность населения в вопросах гигиены полости рта и расширение ассортимента средств индивидуального ухода, а также повышение эффективности и растущее разнообразие стоматологических услуг, частота встречаемости гипертрофического гингивита остается высокой. Самым эффективным способом лечения этого процесса является хирургическое иссечение зон гипертрофии и нормализация окклюзионных взаимоотношений. В сложных случаях при генерализованных формах процесса требуется вмешательство специалистов других профилей с целью коррекции гормонального дисбаланса в организме пациента и комплексного подхода к здоровью индивидуума.

Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Ïðîôåññèîíàëüíàÿ ãèãèåíà è ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ êàê îáÿçàòåëüíûå êîìïîíåíòû ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà Л. М. Цепов

Е. А. Михеева

М. М. Нестерова

Пародонтит — многофакторное заболевание (И. Л. Горбунова, 2007; Л. М. Цепов, 2006). С одной стороны, нельзя отрицать справедливость тезиса «нет бактерий — нет пародонтита». Современная концепция возникновения пародонтита заключается в том, что пародонтит без бактерий, содержащихся в зубном налете, развиваться не может (Л. А. Дмитриева, В. Г. Атрушкевич, 2007). С другой стороны, бактерии, в том числе и пародонтопатогенные, далеко не всегда вызывают пародонтит (Г. Ф. Вольф и соавт., 2008). Таким образом, развитие хронического генерализованного пародонтита обусловлено скорее активностью «пародонтопатогенного сообщества» микроорганизмов, чем прямым дейст вием какого-то определенного одного или даже нескольких видов микроорганизмов. Трансформация гингивита в пародонтит, прогрессирование хронического генерализованного процесса зависит от одновременного кумулятивного воздействия нескольких неблагоприятных факторов. В патогенезе пародонтита лежит поражение различных тканей пародонтального комплекса — эпителиальной и соединительной, коллагеновой стромы десны, надкостницы, кости. Формирование пародонтального кармана (ПК) начинается с разрушения эпителия в области эпителиального прикрепления и бороздковой (сулькулярной) части эпителиального покрова слизистой оболочки десны. Повреждению эпителиального прикрепления способствует образование зубного камня (А. С. Григорьян, О. А. Фролова, 2004) — характерного и в значительной мере обязательного компонента патологического процесса при формировании ПК и развитии хронического пародонтита. Считается (Л. Ю. Орехова и соавт., 2004), что влияние зубной бляшки и зубного камня не следует рассматривать только как местный фактор, поскольку их образование и активность зависят от состояния реактивности организма

(изменение минерального и белкового состава слюны, десневой жидкости, их ферментативной активности). Единого мнения о происхождении зубного камня не существует, однако ясно, что наддесневой и поддесневой зубной камень имеют разное происхождение и что поддесневой зубной камень тесно связан с воспалительными процессами, развивающимися в десне (А. П. Безрукова, 1999). В последнее время выбору средств гигиены полости рта при заболеваниях пародонта, ассоциированных с соматической патологией, отводится значительная роль (Р. С. Мусаева, 2009). Особое внимание наряду с этим уделяется проведению профессиональной чистки зубов — удалению зубного налета, являющего ся фактором, поддерживающим воспаление пародонта (Н. В. Булкина и соавт., 2006; Л. А. Дмитриева и соавт., 2007; П. А. Леус, 2009; Л. Ю. Орехова и соавт., 2004; Н. К. Потего, 2006; Р. Салем, 2005). Успех профессиональной чистки зубов обеспечивается правильным и последовательным проведением целого ряда технологических этапов и требует применения большого количества инструментов и аппаратуры, представленных на схеме № 1 (Л. М. Цепов и соавт., 2008). Профессиональная гигиена наряду с домашним уходом за полостью рта, по мнению ведущих пародонтологов (Г. Ф. Вольф и соавт., 2008), являются достаточными для лечения гингивита и необходимыми для лечения пародонтита. В стоматологии грань между профессиональной профилактикой (особенно вторичной и третичной) и лечением условна. Известно (А. С. Григорьян и соавт., 2004), что поддерживающая терапия включает в себя периодическую оценку состояния пародонтальных структур для своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий. Поддерживающая терапия (повторное мотивирование и информирование пациента, повторное обучение гигиене

полости рта (ПР), проведение профессиональной гигиены полости рта, устранение местных раздражающих факторов, функциональное избирательное пришлифовывание зубов, закрытый кюретаж пародонтальных карманов, поддержание жевательной, речевой и эстетической функций, предотвращений обострений гингивита и пародонтита, профилактика и лечение кариеса и его осложнений каждые 3–6 месяцев считаются обязательными компонентами комплексной терапии, профилактики и диспансеризации больных хроническим генерализованным пародонтитом (Н. В. Булкина и соавт., 2006; Г. Ф. Вольф и соавт., 2008; А. И. Грудянов, О. А. Фролова, 2004; Л. А. Дмитриева и соавт., 2009; Х.-П. Мюллер, 2004; Э. Хельвиг и соавт., 1999; Л. М. Цепов, 2006) и впервые ставят под сомнение правильность классического, восстановительного подхода к лечению пародонтита. Нельзя не отметить, что в реализации поддерживающей терапии существуют определенные трудности (А. И. Грудянов, 1997; А. И. Грудянов, О. Ф. Фролова, 2004; S. P. Ramfjord, 1993). Указывается (А. И. Грудянов, 1997), что только для регулярного (дважды в год) проведения курсов противовоспалительной терапии 10 тысячам взрослого населения требуется 5 специалистов по гигиене полости рта и 13 терапевтов-стоматологов, что в современных условиях пока невозможно. Как бы ни были значительны успехи в лечении заболеваний пародонта, главным курсом в развитии пародонтологии остается профилактика — первичная, вторичная, третичная (С. Б. Улитовский, 2008). Именно предупреждение дальнейшего прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта, и особенно хронического генерализованного пародонтита, является стратегической линией поддерживающей терапии (И. В. Безрукова, 2003). Основным доказательством эффективности поддерживающей терапии (ПТ) в лечении заболеваний пародонта является долговременный

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии

Äåíòàë Þã

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СГМА

ассистент кафедры терапевтической стоматологии СГМА

№ 9 сентябрь’09

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Ñõåìà ¹ 1. Àëãîðèòì ïðîâåäåíèÿ ïðîôåññèîíàëüíîé ÷èñòêè çóáîâ. Íåîáõîäèìûå àïïàðàòû è èíñòðóìåíòû Индикация нади поддесневых зубных отложений

Удаление мягких зубных отложений (зубного налета)

Удаление твердых зубных отложений (над- и поддесневого зубного камня)

Нейлоновые щеточки с абразивной пастой

положительный результат при ее регулярном и настойчивом проведении (А. И. Грудянов и соавт., 2001). ЛИТЕРАТУРА 1. Безрукова А. П. Пародонтология. — М.: Стоматологический научный центр, 1999. — 336 с. 2. Безрукова И. В. Современная концепция поддерживающей терапии атипичных форм пародонтита с использованием средств индивидуальной гигиены полости рта на растительной основе // Пародонтология. — 2003, № 2 (27). — С. 25–29.

№ 9 сентябрь’09

1. Ультразвуковые скейлеры. 2. Звуковые скейлеры. 3. Ручные инструменты (кюреты и скейлеры).

Полирование поверхности зуба и композитных реставраций

Рекомендации пациенту

1. Пародонтологические боры для шлифования и полирования поддесневой части корня. 2. Пневмокинетический аппарат (Air-Flow) или абразивные головки для удаления пигментированного налета и полирования эмали зуба. 3. Полировочные головки для композитных реставраций.

3. Безрукова И. В. Концепция поддерживающей терапии при комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта с агрессивным характером течения // Уральский стоматологический журнал. — 2003, № 2. — С. 16–20. 4. Булкина Н. В., Косачев О. Н., Осадчук М. А. Заболевания пародонта при патологии органов пищеварения. — Самара: Офорт, 2006. — 184 с. 5. Вольф Г. Ф., Ратейцхак Э. М., Ратейцхак К. Пародонтология / Пер. с нем. / Под ред. проф. Г. М. Барера. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 548 с.

6.Горбунова И. Л. Клиническая интерпретация метаболических и молекулярногенетических характеристик тканевой резистентности полости рта: Автореф. дис. д. м. н. — Омск, 2007. — 35 с. 7. Григорьян А. С., Фролова О. А. Морфогенез воспалительных заболеваний пародонта / Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение / А. С. Григорьян, А. И. Грудянов, Н. А. Рабухина, О. А. Фролова. — М.: Мединформагентство, 2004. — С. 28–62. Полный список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Ïðàêòè÷åñêèå àñïåêòû ïðèìåíåíèÿ êîìïîçèòîâ è êîìïîìåðîâ äëÿ ýñòåòè÷åñêîé ðåñòàâðàöèè ôðîíòàëüíîé ãðóïïû çóáîâ ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïàðîäîíòà

А. В. Оганян

ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА Основная задача практикующего врача-стоматолога при восстановлении фронтальной группы зубов заключается в передаче формы и цвета отсутствующих тканей зуба и получении высокоэстетичных реставраций. На сегодняшний день для этих целей широко используются композиты и компомеры. Но, несмотря на очевидные преимущества композитных материалов (широкий выбор оттенков, рабочие характеристики, постоянное усовершенствование эстетических и прочностных свойств материалов) и многообразие клинических ситуаций, применяя только композитные материалы, достичь оптимального эстетико-функционального результата не всегда возможно. Основная проблема возникает при восстановлении полостей большого объема (при отсутствии значительного объема дентина) и заключается в получении «серых», темных (прозрачных) реставраций. В большинстве случаев избежать этого и добиться хорошего эстетического результата позволяет использование материалов класса компомеров как самостоятельно для восстановления полостей, так и в сочетании с композитными материалами в сэндвич-технике. Компомерам присущи все основные свойства традиционных СИЦ, а именно: - химическая адгезия к твердым тканям зуба, основанная на том, что карбоксилатные группы макромолекулы полиакриловой кислоты способны образовывать хелатные соединения с кальцием дентина, эмали и цемента; - химическая адгезия к большинству материалов (композит, амальгама, сталь, золото, олово, платина и др.) за счет образования хелатных и водородных связей с различными субстратами; 32

Äåíòàë Þã

- кариесостатический эффект (за счет содержания и выделения в окружающую среду ионов фтора); - высокая биологическая совместимость, отсутствие раздражающего действия на пульпу; - минимальная усадка при отверждении, не формирующая напряжения в твердых тканях зуба; - низкий модуль эластичности обеспечивает устойчивость материала к пластическим деформациям; - коэффициент теплового расширения СИЦ равен коэффициенту теплового расширения твердых тканей зуба; - высокая компрессионная прочность (прочность на сжатие), позволяющая использовать материал в сэндвич-технике; - компомеры не требуют тщательного высушивания полости. Вышеперечисленные свойства обеспечивают хорошую краевую стабильность компомеров, снижают вероятность микроподтеканий по сравнению с другими пломбировочными материалами. Это одно из важнейших преимуществ материалов данного класса, позволяющее применять их в наиболее критических участках реставраций, в том числе при заболеваниях пародонта. Таким образом, с применением только композита не всегда удается решить проблему качественного краевого прилегания прямой реставрации в придесневой области при заболеваниях пародонта. Дентин в интактных зубах определяет их цвет за счет своей опаковости. Он придает зубам живой вид, создавая непрозрачную зону и не позволяя просвечивать темной полости рта. Если бы природа создала зубы без дентина, только из одной эмали, они выглядели бы серыми, прозрачными, неживыми,

Т. Н. Власова

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА а улыбка пациента создавала бы впечатление пустоты, провала. Эффект серых, прозрачных зубов после пломбирования остается достаточно распространенным явлением. Связано это со следующими причинами: - неправильный выбор цвета (тона) оттенка дентина; - недостаточная опаковость оттенков дентина; - недостаточная толщина оттенка дентина; - чрезмерное увлечение полупрозрачными и прозрачными оттенками материалов.

Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå Пациентка обратилась с жалобами на неудовлетворительную эстетику в области фронтальной группы зубов. На момент осмотра жалобы на болевую реакцию со стороны фронтальной группы зубов отсутствовали. Объективно: дефект твердых тканей 12–22-го зубов, дистопия и скученность 13–23-го, отек, кровоточивость и гиперемия десен, над- и поддесневые зубные отложения, зубы неподвижны (рис. 1). Рентгенологически: на зубах 12–22 кариозные полости не сообщаются с пульпарными камерами, отсутствует компактная пластинка на вершинах межальвеолярных перегородок в области 13–23-го зубов, расширена периодонтальная щель в пришеечной области. Диагноз: средний кариес 12–22-го зубов, хронический пародонтит легкой степени в области 13–23-го зубов. До лечения проведена профессиональная гигиена и определен цвет зубов по шкале «Вита». В области тела цвет зубов соответствует оттенку А1, в области шейки — оттенку А2 по шкале «Вита». В области № 9 сентябрь’09

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 1 боковых граней и по режущему краю зоны истинной прозрачности отсутствуют. Для проведения реставрации решено было сделать выбор в пользу материала класса компомеров. По заявлению компаний-производителей, компомеры сочетают в себе положительные свойства композитов и стеклоиономеров. Благодаря широкому распространению стеклоиономеров было доказано, что пломбировочный материал, выделяющий ионы фтора, способен уменьшить риск возникновения кариеса вокруг пломбы. Однако стеклоиономеры отличаются низкой прочностью, их поверхность шероховата, а структура непрозрачна. Композиты, напротив, выгодно отличаются по этим свойствам, но не могут длительно выделять фтор. Кроме того, компомеры широко применяются для пломбирования полостей по V классу, так как не требуют тщательного высушивания полости, что особенно актуально при заболеваниях пародонта. Под инфильтрационной анестезией с применением 4%-ного «Убистезина» выполнено лечение зубов 12–22. Зубы 13–23 обработаны под виниры. На вестибулярной поверхности в области

№ 9 сентябрь’09

Рис. 2 шейки боковых граней сформирован уступ. Небно создана ретенционная площадка на протяжении 2/3 коронки. Проведена прямая реставрация компомером 13–23-го зубов (рис. 2). Контактный пункт сформирован из композита с помощью матрицы под давлением. Окончательный вид реставраций — на рис. 3. В результате выполненной работы можно сделать вывод, что по прозрачности и полируемости компомеры практически не уступают композитам. Полимеризационная усадка составляет около 3 % (у жидких компомеров — 5 %) и почти компенсируется объемным гигроскопическим расширением. Окончательная обработка пломбы проводится в то же посещение, что и постановка. Поскольку компомеры относятся к полимерным пломбировочным материалам и не являются самоадгезивными (за исключением фиксационных компомерных цементов), для их прикрепления к тканям зуба применяют адгезивные системы. В большинстве случаев подготовленную полость обрабатывают полимерным праймерадгезивом без кислотного травления. Это обусловлено щадящими показаниями к

Рис. 3 применению компомеров, свойствами современных адгезивных систем. Многолетнее клиническое использование этих материалов подтвердило обоснованность такого подхода. Использование компомеров при реставрациях зубов с пораженным пародонтом облегчает задачу врача-стоматолога благодаря высоким адгезивным свойствам материалов данной группы и их устойчивости в условиях повышенной влажности, которые создаются в результате пародонтита и усиленного отделения десневой жидкости. Компомеры нашли широкое применение в качестве эффективного, быстрого и эстетичного пломбировочного материала, что дает несомненные преимущества при работе с материалами данной группы и позволяет судить о развитии современной стоматологии и материаловедения и производстве все более совершенных пломбировочных материалов. ЛИТЕРАТУРА 1. Атлас «Эстетические реставрации» / Под ред. Т. Ф. Виноградовой. — М.: МЕДпрессинформ, 2006. 2. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология / В 2 томах. — Второе издание.

Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Èññëåäîâàíèå äåñíåâîé æèäêîñòè â äèíàìèêå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ãåíåðàëèçîâàííîãî ïàðîäîíòèòà

А. В. Лепилин

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета

Ââåäåíèå Пародонтит является широко распространенным заболеванием и представляет серьезную медико-социальную проблему. В развитии хронического генерализованного пародонтита важная роль принадлежит иммунологической системе тканей полости рта, связанной с общим иммунитетом, но обладающей и значительной автономией (А. И. Воложин с соавт., 1993; Т. И. Лемецкая, 1995; Л. Ю. Орехова, 1997; К. В. Шмагель с соавт., 2003; Р. Brandzaeg, 1989, и др.). Ведущая роль в формировании защитных механизмов на уровне полости рта принадлежит десневой жидкости. В последние годы проведено большое число исследований, посвященных изучению состава десневой жидкости в диагностических целях при воспалительных заболеваниях тканей пародонта. Известно, что цитокины десневой жидкости обладают мощной противовоспалительной и катаболической активностью, приводящей к повреждению тканей пародонта, особенно при постоянном массивном поступлении микробных антигенов, когда выброс этих медиаторов выходит за рамки целесообразности и становится неуправляемым. Микробные антигены индуцируют эпителий, фибробласты и макрофаги к продукции большого количества цитокинов и нейтральных металлопротеиназ, которые приводят к деградации внеклеточного матрикса и дальнейшему разрушению костной ткани альвеолы (Т. П. Иванюшко с соавт., 1999; А. А. Свистунов с соавт., 2005; М. В. Рыжкова с соавт., 2008; D. F. Lappin et al., 2001). Но, несмотря на большой объем информации о значимости изменений параметров десневой жидкости в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта, ряд сторон этой сложной проблемы оста34

Äåíòàë Þã

ется недостаточно изученным. Большое значение в комплексной терапии заболеваний пародонта имеют хирургические методы лечения, направленные на ликвидацию пародонтального кармана. В большинстве случаев только оперативное вмешательство может привести к стойкой ликвидации очага воспаления в тканях пародонта, способствовать приостановлению деструктивных процессов в альвеолярной кости, а в некоторых случаях привести к восстановлению костной ткани (Л. М. Цепов, А. И. Николаев, 2002). Оценка эффективности хирургического вмешательства при хроническом пародонтите позволяет планировать дальнейшее лечение пациентов (О. В. Беляева, Н. Н. Кеворков, 2002). Поэтому целью исследования явилось определение клинико-диагностического значения изменения цитологического состава и уровней цитокинов десневой жидкости у больных хроническим генерализованным пародонтитом в динамике хирургического лечения.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Под наблюдением находилось 48 больных с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени. Программа обследования больных, кроме общепринятых клинических и рентгенологических методов, включала изучение гигиенического и пародонтальных индексов. Лабораторные методы исследования включали цитологическое исследование, исследование уровня цитокинов ИЛ-1ß, ИЛ-4, ИЛ-8, γ-ИНФ, ФНОα в десневой жидкости. Преаналитический этап цитологического исследования заключался в получении биологического материала. В качестве средства для забора десневой

Н. Л. Ерокина

к. м. н., доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета жидкости использовались полоски высокогигроскопичного пенополиуретана. Размеры мишени, упругость материала, развитая впитывающая поверхность при наличии открытых пор позволяют получать материал, исключая травмирование тканей десны. На аналитическом этапе для визуализации изображения применялся портативный стоматологический исследовательский комплекс, содержащий ЭВМ, микроскоп и оптическое оцифровывающее устройство, установленные с возможностью фиксации и передачи обработанного изображения на ЭВМ. Многократное увеличение и фиксация изображения нескольких полей зрения препарата осуществлялись при помощи цифровой фотокамеры. В процессе исследования состава цитокинов применялся метод внутрижелобкового забора десневой жидкости с помощью полосок фильтровальной бумаги. Уровни цитокинов определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем компании «Вектор-Бест» (Новосибирск) при использовании иммуноферментного анализатора «СТАТ-ФАКС». Обследование больных проводилось до лечения, а также спустя 10 дней (момент эпителизации послеоперационной раны) и через месяц после операции. Сравнение проводилось с десневой жидкостью здоровых людей с интактным пародонтом (20 человек). Всем больным проводилось комплексное лечение, которое включало снятие назубных отложений при помощи аппарата «Пьезон», избирательное пришлифовывание зубов, иммобилизацию подвижных зубов путем шинирования. Хирургическое лечение заключалось в проведении лоскутных операций с использованием остеопластического материала Bio-Oss. № 9 сентябрь’09

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 1 Группа обследованных

ИЛ 1β нг/мл

ИЛ 4 нг/мл

ИЛ 8 нг/мл

ФНО α нг/мл

γ ИНФ нг/мл

Здоровые

4,54 ± 0,23

26,96 ± 0,31

17,35 ± 0,45

0,27 ± 0,04

10,49 ± 0,53

До лечения

32,30 ± 0,62

20,05 ± 0,24

28,13 ± 0,56

0,82 ± 0,03

15,29 ± 0,12

10 дней после операции

16,73 ± 0,34

21,91 ± 0,17

26,81 ± 0,20

0,43 ± 0,01

12,02 ± 0,09

Месяц после операции

13,55 ± 0,12

26,94 ± 0,15

22,05 ± 0,25

0,35 ± 0,01

12,84 ± 0,11

Больные пародонтитом

Îïèñàíèå êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé Результаты проведенных исследований показали, что на цитограммах десневой жидкости пациентов с интактными зубными рядами присутствуют в основном эпителиальные клетки и нейтрофилы. Выход нейтрофильных лейкоцитов в просвет десневой борозды и их лизис является заключительной стадией их жизненного цикла. В цитограммах лиц группы контроля в одном поле зрения насчитывалось до 13 нейтрофильных гранулоцитов, из них 86 % имели признаки лизиса. В препаратах разрозненно и небольшими пластами располагались эпителиоциты III и IV стадии дифференцировки, обнаруживались единичные эпителиоциты, покрытые микроорганизмами, постоянное слущивание которых способствует очищению поверхности эпителия. Десневая жидкость здоровых лиц с интактными зубными рядами содержала концентрации цитокинов, представленные в таблице № 1. Для них характерно сбалансированное соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. В десневой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени концентрации уровня цитокинов отличались от группы контроля (р < 0,05). При этом усиливается образование провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1ß, ИЛ-8, γ-ИНФ, ФНОα, связанное с дисфункцией клеточно опосредованных иммунных реакций на уровне зубо-десневого соединения (табл. № 1). Наиболее значимым было повышение уровня ИЛ-1ß (в 7 раз) и ФНОα (в 3 раза). На уровне зубо-десневого соединения с одной стороны усиливается Th1-иммунный ответ, однако недостаточный синтез противовоспалительного цитокина ИЛ-4 снижает антиинфекционную защиту, что способствует неблагоприятному течению заболевания. Цитограммы при хроническом генерализованном пародонтите содержали № 9 сентябрь’09

Рис. 1. Световая микроскопия, увеличение ×1000, окраска гематоксилин-эозином. Нейтрофильные гранулоциты с дегенеративными изменениями ядер в содержимом пародонтальных карманов больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени до лечения.

Рис. 2. Световая микроскопия, увеличение ×1000, окраска гематоксилин-эозином. Эпителиоциты в пластах и коккобациллярная флора в содержимом пародонтальных карманов больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени до лечения.

обильную бактериальную флору, мицелий и споры дрожжевого гриба. Антигенной стимуляцией, вероятно, обусловлено увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов в поле зрения (рис. 1), из них признаки лизиса имелись у 93 % клеток, что достоверно превышало показатели контрольной группы (р < 0,05). Параллель но увеличивалось содержание лимфоцитов в поле зрения (р < 0,05). Количество моноцитов незначительно отличалось от показателей группы контроля (р > 0,05). Препараты лиц с хроническим генерализованным пародонтитом отличались обилием пластов эпителиоцитов и адгезирующих эпителиоцитов, контаминированных микроорганизмами (рис. 2). У пациентов данной группы повышалось число эпителиальных клеток с признаками деструкции, обнаруживались эпителиоциты с признаками фагоцитоза и единичные клетки-раздражения. Все перечисленное свидетельствует о воспа ли тельно-де струк тивных изменениях на уровне десневой борозды. Наличие в препаратах соединительнотканных волокон (рис. 3) и «эпителия кармана» — клеток с веретенообразно вытянутой цитоплазмой (рис. 4) — свидетельствовало о наличии пародонтально-

го кармана и нарушении эпителиального прикрепления. Таким образом, изменения состава десневой жидкости пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом можно считать результатом нарушения иммунологической реактивности полости рта, связанным с явлениями воспаления, которые характеризуются синтезом ИЛ-1ß, ФНОα, ИЛ-8, γ-ИНФ, нарастанием числа нейтрофилов на уровне зубо-десневого соединения и явлениями дегенерации эпителиальной выстилки с дальнейшим разрушением зубо-десневого соединения. После хирургического лечения хронического генерализованного пародонтита нами отмечено уменьшение воспалительных явлений в тканях пародонта, о чем свидетельствует тенденция к нормализации уровня цитокинов. Как видно из табл. № 1, на 10-е сутки после проведения лоскутных операций у больных хроническим генерализованным пародонтитом определяется снижение (р < 0,05) уровня ИЛ-1ß, ФНОα, ИЛ-8, γ-ИНФ. При этом отмечено снижение уровня ИЛ-1ß и ФНОα в 2 раза по сравнению с данными до лечения. Через месяц после хирургического лечения происходило дальнейÄåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 3. Световая микроскопия, увеличение ×1000, окраска гематоксилин-эозином. Соединительнотканные волокна пародонтальных карманов больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени до лечения.

Рис. 4. Световая микроскопия, увеличение ×1000, окраска гематоксилин-эозином. Эпителий кармана пародонтальных карманов больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени до лечения.

шее снижение уровня ИЛ-1ß и ФНОα, но они не достигали уровня аналогичных показателей группы здоровых. Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 достоверно повышался (р < 0,05) относительно данных до лечения только через месяц после операции, при этом он не отличался (р > 0,05) от аналогичного показателя здоровых людей. Таким образом, в результате проведения хирургического лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом клиническое улучшение сопровождалось реальным уменьшением воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, о чем свидетельствует снижение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1ß, ИЛ-8, ФНОα, γ-ИНФ, а также увеличение уровня ИЛ-4. На основании этих данных можно заключить, что процессы межклеточного взаимодействия клеток, формирующих иммунную защиту на уровне зубо-десневого соединения, свидетельствуют об активации Th2-пути иммунного ответа в тканях пародонта. После хирургического лечения хронического генерализованного пародонтита нами отмечено уменьшение воспалительно-деструк тивных процессов в тканях пародонта через 10 дней и месяц после операции. Об этом свидетельствовало снижение общего числа нейтрофилов (р < 0,05) и нейтрофилов с признаками лизиса (р < 0,05) в десневой жидкости относительно данного показателя до лечения. Число нейтрофилов с явлениями фагоцитоза несколько увеличивалось (р < 0,05) по сравнению с данным показателем до лечения, но не достигало значений группы здоровых людей. Явления фагоцитоза значительно реже носили незавершенный характер. Содержание в препаратах десневой жидкости этих пациентов большого процента сохраненных лейкоцитов, моноцитов (р < 0,05) и увеличение количества лимфоцитов (р < 0,05) относительно данных до ле-

чения свидетельствовали об активации иммунного ответа, отсутствии прогрессирования воспалительно-деструк тивных процессов и включении клеточного звена иммунитета. Количество эпителиоцитов в содержимом десневой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом после хирургического лечения уменьшилось (р < 0,05) относительного данного показателя до лечения. Отмечено уменьшение агрегированных в пластах клеток (р < 0,05) по сравнению с данным показателем до лечения, хотя он не достигал группы здоровых людей. Явления дегенерации и дистрофии эпителиальной выстилки после лечения уменьшались, о чем свидетельствует снижение (р < 0,05) количества эпителиоцитов с признаками дистрофии и деструкции. Таким образом, цитоморфологические особенности содержимого пародонтальных карманов больных хроническим генерализованным пародонтитом через 10 дней и через месяц после проведения хирургического лечения свидетельствуют об активации иммунного ответа и отсутствии прогрессирования воспалительнодеструктивных процессов в тканях пародонта: увеличивается число нейтрофилов с явлениями фагоцитоза, количество сохраненных лейкоцитов, моноцитов и лимфоцитов, количество эпителиоцитов; уменьшается число клеток, агрегированных в пластах, количество эпителиоцитов с признаками дистрофии и деструкции.

Äåíòàë Þã

Âûâîäû • При пародонтите меняется состояние иммунорегуляторных процессов на уровне пародонтального кармана, связанное с подъемом содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1ß, ФНОα, ИЛ-8, γ-ИНФ). Выявление провоспалительного цитокинового сдвига в зубо-десневой жидкости является одной из характеристик степени недостаточности иммунорегуляторных процессов на уровне

зубо-десневого соединения и может быть использовано при оценке тяжести воспалительно-деструктивных процессов при заболеваниях пародонта. • Нарастание содержания провоспалительных цитокинов в зубо-десневой жидкости сочетается с подъемом содержания нейтрофилов, с их ускоренной гибелью, с нарастанием деструктивных форм эпителиоцитов. • Оперативное устранение патологического очага в тканях пародонта больных хроническим генерализованным пародонтитом сопровождается изменением характера выработки медиаторов межклеточного взаимодействия на уровне лимфоцитов и моноцитов: снижением выработки моноцитами ФНОα, лимфоцитами — γ-ИНФ и усилением выработки ИЛ-4. То есть хирургическое лечение способствует усилению Th2-гуморального иммунного ответа на уровне зубо-десневого соединения. • Изучение цитологического состава и цитокинового профиля десневой жидкости в динамике позволяет судить об эффективности хирургического лечения хронического генерализованного пародонтита. ЛИТЕРАТУРА 1. Беляева О. В. Влияние комплексной терапии на показатели местного иммунитета больных пародонтитом / О. В. Беляева, Н. Н. Кеворков // Цитокины и воспаление. — 2002. — Т. 1. — № 4. — С. 34–37. 2. Диагностическое значение исследования цитокинового профиля зубо-десневой жидкости для оценки эффективности профессиональной гигиены полости рта с использованием аппарата Pieson Master 400 и воздушно-абразивной системы Air Flow / М. В. Рыжкова, А. В. Лепилин, Д. В. Воробьев, Н. Б. Захарова, О. А. Жмылева // Клиническая лабораторная диагностика. — 2008, № 9. — С. 34. 3. Иванюшко Т. П. Роль цитокинов в развитии хронического воспаления в тканях пародонта / Т. П. Иванюшко, Л. В. Ганковская, М. А. Рогова // Труды V Съезда Стоматологической ассоциации России. — М., 1999. — С. 131. 4. Иммунитет, типовые формы его нарушения и принципы коррекции: Методическое поcобие по патологической физиологии и иммунологии / Сост.: А. И. Воложин, Т. И. Сашкина, З. И. Савченко. — М.: ММСИ, 1993. — 100 с. 5. Лабораторные методы оценки эффективности иммуномодулирующей терапии: Методическое пособие / Сост.: А. А. Свистунов, Н. Б. Захарова, Н. В. Емельянова, В. В. Фирстова. — Саратов: Изд-во СГМУ, 2005. — 90 с. Полный список литературы находится в редакции. № 9 сентябрь’09

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Êîððåêöèÿ ãàëèìåòðè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ó ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèì òîíçèëëèòîì

А. В. Цимбалистов

Г. Б. Шторина

И. Е. Бачуринская

В обществе благополучие человека во многом определяется его имиджем и межличностными связями. Именно поэтому в последние годы галитоз рассматривается как социальная проблема. Он может являться причиной общественной изоляции, препятствием в создании семьи и карьерном росте. Галитоз — очень распространенное явление: в США 60 млн человек считают свое дыхание неприятным, 72 % бизнесменов Японии недовольны запахом изо рта, хотя регулярно посещают стоматолога, а в России этой проблеме уделяется недостаточное внимание. «Галитоз» (соматодисодия, озостомия) — термин, используемый для обозначения устойчивого неприятного запаха воздуха, выдыхаемого человеком. В настоящее время известно, что галитоз сопровождает многие общесоматические заболевания (желудочно-кишечного тракта, респираторные, эндокринные и др.). По данным ряда авторов, в 85–

90 % случаев к основным стоматологическим причинам галитоза относят кариес и его осложнения, заболевания пародонта, накопление бактериального налета на зубах, воспалительно-инфекционные болезни слизистой оболочки полости рта, а также налет в области задней трети спинки языка. Неприятный запах изо рта объясняют гидролизом белков анаэробных бактерий пищевых остатков до аминокислот, которые затем в процессе аминолиза распадаются до летучих сернистых соединений (ЛCC) — диметилсульфида, метилмеркаптана, сульфида водорода, диоксида серы и других веществ, имеющих характерный неприятный запах. По результатам исследований, патология лор-органов, а именно хронический тонзиллит, является наиболее распространенной причиной галитоза, в то время как все вышеперечисленные факторы встречаются значительно реже.

Как правило, люди, страдающие галитозом, не могут сами адекватно оценить собственный неприятный запах изо рта. Поэтому для эффективного лечения этого заболевания требуются определенные диагностические подходы.

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии СПбМАПО

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии СПбМАПО

аспирант кафедры ортопедической стоматологии СПбМАПО

Ñóùåñòâóþò ñëåäóþùèå ñïîñîáû îöåíêè è äèàãíîñòèêè ãàëèòîçà: Тестовые способы оценки: контроль со стороны семьи и друзей, тест с ложкой/салфеткой, тест с зубной нитью, тест на руке Halitox test (ALT, Inc), органолептическое (психофизическое) измерение запаха выдыхаемого воздуха с помощью шкалы (табл. № 1). Исследование налета на спинке языка. В стоматологическом обследовании при галитозе уделяют большое внимание внешнему виду языка, так как налет на его спинке является основным местом производства летучих сернистых

Òàáëèöà ¹ 1. Øêàëà îðãàíîëåïòè÷åñêîé îöåíêè âûäûõàåìîãî âîçäóõà Категория

Описание

Запаха нет

Запах не ощущается

Сомнительный запах

Ощущается неопределенный запах, не идентифицируемый исследователем как неприятный

Слабый запах

Запах есть, определяется как неприятный на пороговом уровне

Умеренный запах

Неприятный запах определенно есть

Сильный запах

Неприятный запах определяется ясно, но воспринимается исследователем как терпимый

Тяжелый запах

Очень сильный, нетерпимый запах (исследователь непроизвольно отстраняется)

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’09

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

соединений. Для оценки налета на языке предложены индексы язычного налета и Winkel Tongue Coating (WTC). Инструментальные и лабораторные методы диагностики: количественная ольфактометрия, сульфидный мониторинг (галиметрия), газовая хроматография, искусственный нос, исследование ротовой жидкости на содержание ЛСС, исследование ротовой жидкости и налета на содержание катаболических предшественников ЛСС. Вопрос коррекции галитоза изучен недостаточно. Нам встретилась лишь одна работа в отечественной научной литературе, посвященная данной проблеме. Одним из важных компонентов в борьбе с неприятным запахом изо рта является правильная чистка языка и зубов. В нашей стране большое внимание вопросам гигиены полости рта уделяли проф. Ю. А. Федоров (1980) и проф. С. Б. Улитовский (2003). Механическое удаление налета с задней трети спинки языка снижает концентрацию летучих сернистых соединений в слюне и выдыхаемом воздухе на 40–80 % и в большинстве случаев физиологического галитоза позволяет нормализовать органолептические характеристики дыхания. Щетки для языка следует использовать только мягкие, не вызывающие микрокровотечения даже после полного цикла чистки языка — 30 движений с усилием в 100–150 г. На стоматологическом рынке имеются специальные мягкие щетки для языка, отличающиеся дизайном, адаптированным к форме очищаемой

поверхности (Curaprox, Silver care, Oral-b, Colgate). Скребки для языка имеют одну или несколько рабочих плоскостей (металлических или пластиковых), расположенных перпендикулярно к очищаемой поверхности. К вспомогательным средствам для чистки языка относят растворы антисептиков, ополаскиватели и гели, вспенивающие налет. Основной задачей чистки языка является удаление налета с его задней трети. Пациенту следует показать зону, дистальной границей которой являются сосочки, окруженные валиком (если пациент максимально высунет и выгнет язык на вершине «холма», он при помощи зеркала сможет увидеть эту границу — терминальную борозду). Рекомендуется производить 30 чистящих движений, направленных от корня языка к его кончику. Использование препаратов с антисептическими и дезодорирующими свойствами значительно улучшает гигиену полости рта (хлоргексидин биглюконат 0,05%-ный, триклозан, цетилпиридин, перекись водорода 1–3%-ная, хлорсодержащие препараты (диоксид хлора, хлориты), карбамид, препараты цинка, эссенциальные масла, антисептики в препаратах растительного и животного происхождения, этиловый спирт, пищевая сода, жевательные резинки, бетель). С учетом вышеизложенного была сформулирована цель нашего исследования. Цель исследования — анализ галиметрических показателей у стоматологических больных с хроническим тонзиллитом.

Рис. 1

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Обследовано 45 больных в возрасте от 20 до 67 лет, 15 мужчин и 30 женщин. Сформировано 3 группы исследования. В первую группу включены 23 человека (51,1 % наблюдений) на основании жалоб на неприятный запах изо рта и наличия стоматологической патологии. Вторую группу составили 12 пациентов (26,7 % случаев) на основании жалоб на неприятный запах изо рта при наличии стоматологической патологии и хронического тонзиллита. Третью контрольную группу составили 10 человек (22,2 %) — обследуемые, не предъявлявшие жалоб на неприятный запах изо рта, но имевшие стоматологические заболевания. У всех пациентов проводились подробный сбор анамнеза и анкетирование, изучение стоматологического статуса, включавшее определение индекса гигиены полости рта (OHI-S, Грин, Вермиллион, 1969) и проведение специфических тестов: 1. С флоссом (в области верхних и нижних моляров) — межзубные промежутки очищают белой невощеной

Ñõåìà ¹ 1

Язык делится на 6 частей, и индекс рассчитывается по формуле A

WTC INDEX=A+B+C+D+E+F 0 — нет налета;

1 — легкий налет;

2 — обильный налет.

Òàáëèöà ¹ 2. Àíàëèç ïîêàçàòåëåé ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà Показатели

Группа 1 (n = 23)

Группа 2 (n = 12)

Группа 3 (n = 10)

Индекс гигиены > 1

23 (51,1 %)

10 (22,2 %)

4 (8,9 %)

Индекс WTC > 6

23 (51,1 %)

10 (22,2 %)

1 (2,2 %)

Тест с флоссом

23 (51,1 %)

12 (26,7 %)

3 (6,7 %)

Тест с салфеткой

23 (51,1 %)

12 (26,7 %)

2 (4,4 %)

№ 9 сентябрь’09

Äåíòàë Þã

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

неароматизированной зубной нитью и через 30–40 секунд оценивают запах и окрашивание нити. Желтый или красный цвет свидетельствуют о наличии налета и кровоточивости — факторов риска для галитоза. 2. С салфеткой. Пациент сам снимает налет с задней трети спинки языка салфеткой и через минуту проводит оценку запаха снятого налета. Регистрация концентрации летучих сернистых соединений (ЛСС) произведена с помощью диагностического аппарата Halimeter (США) по стандартной методике (рис. 1). Для исследования налета на языке использован индекс Winkel Tongue Coating (WTC), предложенный E. Winkel в 1998 году. Методика представлена на схеме (схема № 1). После диагностических мероприятий и постановки диагноза «галитоз» проводилась коррекция в двух группах обследуемых по следующему плану. В группе № 1 сначала осуществлялись профессиональная гигиена и обучение навыкам индивидуального ухода за зубами и языком, включающее в себя очищение зубной щеткой, использование зубной нити и очищение языка с помощью набора Silver care. Через 2–3 недели проводились по-

вторный осмотр и галиметрия и в случае, если показатели не приходили в норму, назначались дополнительные препараты: ополаскиватель President (содержащий хлоргексидин в концентрации 0,12 %, без спирта; не более 2–3 недель), зубная паста Air-lift и ополаскиватель этой же фирмы на основе натуральных природных компонентов, сроки использования которых не ограничены, — а также санация полости рта, лечение у врачапародонтолога. В группе № 2 пациенты проходили курс лечения хронического тонзиллита у врача-оториноларинголога и по показаниям дополнительно проводились стоматологические мероприятия, описанные для группы № 1.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Обследование показало, что практически все пациенты нуждаются в проведении профессиональной гигиены полости рта (табл. № 2). С помощью аппарата Halimeter установлено, что концентрация летучих сернистых соединений в выдыхаемом воздухе более 170 частиц в миллиарде наблюдалась у всех больных 1-й и 2-й групп при социально приемлемом уровне 120–170. В первой группе после проведения начальных мероприятий (профессиональ-

ная и индивидуальная гигиена) отмечается положительная динамика в состоянии гигиены полости рта, снижение воспалительных явлений в тканях пародонта. Однако социально приемлемый уровень галиметрических показателей достигнут только у 4 пациентов (8,9 %), остальные 19 (42,2 %) нуждались в более полном стоматологическом лечении, использовании ополаскивателя President, зубной пасты и ополаскивателя Air-lift (табл. № 3). Как видно из табл. № 4, во второй группе, которую составили 12 пациентов (26,7 %), после проведения курса лечения у лор-специалиста произошло снижение концентрации летучих сернистых соединений в выдыхаемом воздухе, что, однако, оказалось недостаточным для достижения социально приемлемого уровня. С добавлением в комплекс лечебных мероприятий стоматологической коррекции в объеме проведения профессиональной гигиены и санации полости рта, обучения навыкам индивидуального ухода за зубами и языком галиметрические показатели достигли нормальных значений. Третью контрольную группу составили 10 пациентов (22,2 %), имеющие стоматологические проблемы без лор-патологии и признаков галитоза.

Òàáëèöà ¹ 3. Èçìåíåíèå îñíîâíûõ ïîêàçàòåëåé â ãðóïïå 1 íà ýòàïàõ êîððåêöèè Показатели

Гигиена полости рта (индивидуальная и профессиональная)

Использование специальных препаратов

Индекс гигиены > 1

19 (42,2 %)

2 (4,4 %)

Индекс WTC > 6

15 (33,3 %)

3 (6,7 %)

Индекс РМА 0 1 2 3

14 (31,1 %) 7 (15,6 %) 2 (4,4 %)

10 (22,2 %) 10 (22,2 %) 3 (6,7 %) -

Тест с флоссом положительный

19 (42,2 %)

1 (2,2 %)

Тест с салфеткой положительный

19 (42,2 %)

1 (2,2 %)

Галиметрические показатели >170 ppb

19 (42,2 %)

23 (51,1 %)

Òàáëèöà ¹ 4. Ñòîìàòîëîãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè â ãðóïïå 2 íà ýòàïàõ êîððåêöèè Показатели

Лечение у врача-оториноларинголога

Стоматологическое лечение

Индекс гигиены > 1

10 (22,2 %)

1 (2,2 %)

Индекс WTC > 6

10 (22,2 %)

2 (4,4 %)

Индекс РМА 0 1 2 3

3 (6,7 %) 6 (13,3 %) 3 (6,7 %) -

5 (11,1 %) 7 (15,6 %) -

Тест с флоссом положительный

12 (26,7 %)

1 (2,2 %)

Тест с салфеткой положительный

12 (26,7 %)

1 (2,2 %)

Галиметрические показатели > 170 ppb

9 (20 %)

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’09

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таким образом, у пациентов, жалующихся на неприятный запах изо рта и имеющих повышенное содержание летучих сернистых соединений в выдыхаемом воздухе, в 77,8 % случаев обнаружен низкий уровень гигиенического ухода за зубами, спинкой языка и ортопедическими конструкциями; у всех выявлены воспалительные явления в тканях пародонта в форме катарального гингивита или генерализованного пародонтита; большинство больных нуждалось в лечении зубов и хирургической санации. В высоком проценте (26,7 %) наблюдений выявлено наличие заболеваний лор-органов в виде хронического тонзиллита. Предварительные результаты позво ляют предположить, что одним из предрасполагающих факторов в возникновении галитоза является комбинация неудовлетворительного состояния полости рта и хронического тонзиллита. Следует отметить, что, по нашим данным, в решении проблемы галитоза необходим комплексный подход как на диагностическом этапе, так и при составлении плана лечения. Только совместные действия гигиенистов стоматологических, пародонтологов, терапевтов и стоматологов-хирургов, а также оториноларингологов

№ 9 сентябрь’09

дают долгосрочный положительный результат. ЛИТЕРАТУРА 1. Дмитриева Н. Г. Применение современных средств гигиены полости рта в комплексном лечении пародонтита у больных, страдающих галитозом. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — М., 2006. 2. Митрофанов В. И. Влияние продуктов, предназначенных для подавления аппетита и устранения запаха изо рта, на состояние тканей и среды полости рта. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — М., 2003. 3. Попруженко Т. В., Шаковец Н. В. Галитоз. — М., 2006. 4. Furgan D., Sreenivasan P. K. The effects of new therapeutic triclosan/copolymer/sodiumfluoride dentifrice on oral bacteria, including odorigenic species. — Compend. Contin. Educ. Dent. — 2003. — Vol. 24. — № 9. 5. Greeman J., Duffield J., Spencer P. et al. Study on the organoleptic intensity scale for measuring oral malodor. — J. Dent. Res. — 2004. — Vol. 83. — № 1. 6. Hu D., Zhang Y. P. at al. Clinical effectiveness of a triclosan/copolymer/sodium-fluoride dentifrice in controlling oral malodor: a three-

week clinical trial. — Compend. Contin. Educ. Dent. — 2003. — Vol. 24. — № 9. 7. Iwanicka-Grzegorek E., Michalik et al. Subjective patients opionion and evaluation of halitosis using halimeter and organoleptic scores. — Oral Dis. — 2005. — Vol. 11. 8. Pedrazzi V., Sato S. et al. Tongue-cleaning methods: a comparative clinical trial employing a toothbrush and tongue scraper. — J. Periodontal. — 2004. — Vol. 75. — № 4. 9. Miyazaki H., Arao M. et al. Tentative classification of halitosis and its treatment needs. — Niigata Dent. J. — 1999. — Vol. 32. — № 4. 10. Roldan S., Herrera D. et al. Biofilms and the tongue: therapeutical approaches for the control of halitosis. — Clin. Oral Investig. — 2003. — Vol. 7. — № 4. 11. Tanaka M., Anguri H. et al. Clinical assessment of oral malodor by the electronic nose system. — J. Dent. Res. — 2004. — Vol. 83. — № 4. 12. Winkel E. G., Roldan S. et al. Clinical effects of a new mouthrinse containing chlorhexidine, cetylpyridinium chloride and zinc-lactate on oral halitosis. A dual-center, double-blind placebocontrolled study. J. Clin. Periodontal. — 2003. — Vol. 30. — № 4. 13. Young A., Jonski G. et al. Inhibition of orally produced volatile sulfur compounds by zinc, chlorhexidine or cetylpyridinium chloride — effect of concentration. — Eur. J. Oral Sci. — 2003. — Vol. 111. — № 5.

Äåíòàë Þã

ЭНДОДОНТИЯ

Ìåõàíè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ñèëüíî èñêðèâëåííûõ êîðíåâûõ êàíàëîâ

И. С. Саркисов

частнопрактикующий врач-стоматолог (Краснодар) Обработка сильно искривленных каналов похожа на занятия экстремальными видами спорта — очень интересно, но и весьма опасно. Отмечу только четыре нюанса, которые помогут избежать опасности. 1. Прежде чем начать механическую обработку любого корневого канала, нужно выяснить, имеет ли он искривление. Диагностический R-снимок дает не полную информацию: он имеет плоскостное двухмерное изображение и потому показывает искривление канала только в одной плоскости, например в медиодистальной, а искривления в щечноязычной плоскости видно не будет, но это не значит, что его там нет. Для того чтобы не делать КТ или несколько диагностических снимков в разных проекциях, но определить, есть ли искривление в корневом канале, нужно исследовать его стальным К-файлом № 10 или 15, а затем внимательно осмотреть инструмент. Если файл изогнулся, например, в щечную сторону, это значит, что корневой канал имеет искривление в этом направлении (NiTi ручной К-файл не подходит для этой цели: он распрямится). На R-снимке 2-канального зуба 4.8, выпол нен ном в прямой проекции, не видно значительного искривления

Рис. 2

Äåíòàë Þã

каналов (рис. 1), но при обследовании медиального канала стальным К-файлом № 10 файл изогнулся под углом примерно 90° в щечную сторону. Таким образом, была обнаружена изогнутость канала, подтвержденная затем снимком в дистальной проекции (рис. 2). Обратите внимание на контрольные снимки (рис. 3, 4, 5). Создается впечатление, что перед нами снимки разных зубов, хотя это один и тот же зуб, но в разных проекциях. Из этого примера видно, насколько важно знать, в каком канале нам предстоит работать, т. к. обработка искривленного канала имеет свои особенности. 2. Доступ к устью должен быть прямым. Это общее правило имеет особое значение для искривленных каналов, т. к. при непрямом доступе инструмент будет вначале сгибаться в устьевой части корня, а затем к этому изгибу добавится изгиб в апикальной части корня, а такой нагрузки инструмент может не выдержать и сломаться. Прямолинейный доступ был получен при помощи ультразвуковых насадок с алмазным покрытием (Satelec), а также гейтцами № 3. 3. Кроме обеспечения прямолинейного доступа к устью, важно подготовить

Рис. 3

устьевую и среднюю часть канала до начала искривления. Пройти за изгиб будет легче, если канал до изгиба будет расширен. Эта работа проводилась при помощи Ni-Ti-устьевиков RaCe 10/40 и 08/35. 4. Расширять искривленные каналы стальными К-файлами можно до № 15, а затем должны идти только NiTiинструменты, т. к. стальные К-файлы, начиная с № 20, довольно ригидны и мо-

Рис. 1

Рис. 4

№ 9 сентябрь’09

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 5 гут сделать на изгибе ступеньку, которую сложно будет пройти. Очень хорошо расширяют искривленные каналы машинные NiTi-инструменты с конусностью 02: они очень гибкие, и их кончик, вращаясь, идя по кривизне, сам находит продолжение канала, не делая при этом ступеньки. Обработка дистального канала не представляла сложности. Для механической обработки медиального канала мною был использован набор машинных NiTi-инструментов для экстремальной

№ 9 сентябрь’09

Рис. 6 эндодонтии ХtremRaCe, в который входит 2 устьевика — 10/40, 08/35 — и 3 инструмента конусности 02 — 02/25, 02/20, 02/15. После работы устьевиками была определена рабочая длина и создана ковровая дорожка NiTi ручным К-файлом № 15. Затем канал был обработан NiTi машинными инструментами RaCe 04/25, 02/25, 02/20, 02/15. Метод обработки был выбран смешанный. Вначале — «КраунДаун»: начало изгиба прошел 04/25; немного дальше за

Рис. 7 изгиб — 02/25; затем, еще дальше, но не до рабочей длины, — 02/20, и только после этого на всю рабочую длину — 02/15. Затем — «СтепБэк»: на всю рабочую длину прошел 02/20, 02/25; финишный файл — 04/25. После использования каждого машинного инструмента проходимость канала проверялась при помощи изогнутого К-файла № 10. Такая же схема применена и во втором примере, при обработке искривленных каналов зуба 1.5 (рис. 6, 7).

Äåíòàë Þã

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Ýêñòðàèììóííàÿ òåðàïèÿ â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè êðàñíîãî ïëîñêîãî ëèøàÿ А. В. Шумский

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ» Витаминотерапия является базовой терапией в лечении КПЛ. Практически у всех пациентов, страдающих дерматозами, в т. ч. КПЛ, выявлены гиповитаминоз и дизвитаминоз. В 1972 г. Гунтер отметил лечебный зффект витамина А. В дальнейшем ретиноиды с успехом применяли и другие авторы (А. Л. Машкиллейсон, 1984; Г. В. Банченко, 1985; С. И. Довжанский, 2001, и др.). Ретинол (витамин А) способствует нормализации синтеза ДНК и РНК в эпителиальных клетках, а также снижению воспалительной реакции, оказывает действие на генетический аппарат клетки. Ретиноиды влияют на состояние клеточных мембран. А. Л. Машкиллейсон, Е. И. Абрамова, А. Н. Райхлин (1986) с успехом применили тигазон в дозе 30–40 мг в сутки в терапии больных КПЛ. Являясь достаточно эффективными стимуляторами иммунитета, ретиноиды активируют цитотоксические функции Т-лимфоцитов и макрофагов, которые обеспечивают противоопухолевую и противовирусную защиту, устойчивость к аутоиммунным заболеваниям. Недостаток ретиноидов в организме приводит к тяжелым нарушениям системы иммунитета: снижается уровень В-лимфоцитов, СД4+-лимфоцитов, вырабатывающих ИЛ-2, уменьшается активность ЕК, интерферонов. Однако чрезмерно высокие дозы витамина А и ретиноидов могут привести к разбалансированности отдельных звеньев иммунитета, поэтому не стоит назначать высокие дозы и назначение должно быть ограничено 2–4 неделями. «Королем витаминов» называют аскорбиновую кислоту, которая обязательно назначается в комплексном лечении КПЛ. В организме человека витамин С не образуется и выполняет 26 функций. В иммунологическом плане витамин С повышает количество лимфоцитов, хемотаксис и активность нейтрофильных лейкоцитов, увеличивает продукцию интерферона. Стимулируя макрофаги, усиливает продукцию ими высокоактивных форм и соединений кислорода, таким образом 44

Äåíòàë Þã

потенцируя и противоопухолевый иммунитет. Иммуностимулирующий эффект аскорбиновой кислоты связан с ее антиоксидантными свойствами: известно, что при КПЛ повышается интенсивность свободнорадикальных реакций, что приводит к деструктивным процессам вирусной, бактериальной природы. В последнее время при клинико-экспериментальных наблюдениях доказано, что прием больших доз витамина С не оправдан. Вполне достаточно 0,025–0,5 г в сутки для восполнения дефицита витамина С. B. C. Смирнов (1998) предлагает сочетание витамина С 0,025 (3 раза после еды), дибазола 0,01 (3 раза вдень), 0,01%-ного раствора тимогена в виде интраназального спрея 2–3 раза в день. Данная схема апробирована при ОРВИ, гриппе, инфекционных заболеваниях и может применяться с профилактической целью. Обязательным компонентом в витаминотерапии должен быть витамин Е (токоферола ацетат). Токоферола ацетат (витамин Е) является также классическим антиоксидантом. Обладает иммуностимулирующим эффектом, усиливая передачу сигнала для активации иммунокомпетентных клеток в ходе иммунного ответа. В частности, потенцирует сигналы для выработки СД4+-лимфоцитами ИЛ-2 и интерферонов, необходимых для мобилизации противоопухолевой, противовирусной и противомикробной защиты. Предупреждает образование связей между низкомолекулярными соединениями с белками организма в печени и крови (например, при воздействии ионизирующего облучения). В результате этого тормозится укрупнение иммунных комплексов и повреждающих молекул. Такой эффект, очевидно, обусловлен антиоксидантными свойствами препарата. При иммунодефицитах витамин Е способствует защите Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов от угнетающего действия свободных радикалов и, как следствие, нормализует активность иммунной системы. Действие токоферола значительно усиливается при сочетании его с вита-

минами С, А. Комбинированным препаратом, содержащим токоферола ацетат, является «Аевит». Побочные эффекты минимальны. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата больным с тяжелым кардиосклерозом и при инфаркте миокарда. О биологически активных добавках сказано и написано уже очень много и хорошего и плохого, и убедительного и спорного. Каждый день нам рассказывают о БАД по радио, телевидению, на страницах популярных газет. Что же представляют собой биологически активные добавки? БАД — это природные биологически активные вещества, полученные из растительного, животного или минерального сырья. С определенной степенью условности БАД подразделяются на нутрицевтики и парафармацевтики. Нутрицевтики — это незаменимые пищевые вещества, которые можно причислить к пище, поскольку они в большинстве случаев представлены хорошо изученными естественными компонентами. Группа нутрицевтиков представлена эссенциальными минералами, микроэлементами, витаминами, белками, аминокислотами, пищевыми волокнами. В последние годы все больше привлекают ученых-медиков БАД-антиоксиданты (биологические добавки, либо усиливающие естественные оксидантные системы организма, либо обладающие собственными антиоксидантными свойствами). Парафармацевтики — это, как правило, продукты, содержащие минорные компоненты пищи: биофлавоноиды, органические кислоты, гликозиды, биогенные амины, полисахариды и т. д. Действие парафармацевтиков направлено на регуляцию функциональной активности органов и систем, активизацию адаптационных и компенсаторно-приспо со би тельных реакций организма, регуляцию деятельности нервной системы, а также микробиоценоз ЖКТ. № 9 сентябрь’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

БАД используются в различных областях медицины врачами многих специальностей. Прежде чем посоветовать больному БАД, обязательно нужно убедиться, есть ли комплект документов на этот препарат, полные реквизиты предприятияпроизводителя, рекомендации по употреблению, расшифровки состава, номер регистрации в Минздраве РФ и сертификат. Хорошим подспорьем при выборе БАД могут стать научная литература, справочники лекарственных растений и, конечно же, здравый смысл. В нашей клинике многие пациенты с КПЛ получали БАД, назначаемые врачами-интернами, узкими специалистами. Мы приводим ряд БАД, которые, на наш взгляд, целесообразно назначать больным, страдающим КПЛ (табл. № 1). В последние годы возрос интерес к роли микроорганизмов в этиопатогенезе КПЛ (И. М. Рабинович, И. В. Безрукова и др., 1997). Среди больных КПЛ у 86,5 % были выявлены нарушения микробиоценоза как в полости рта, так и в кишечнике. Поэтому в комплексную терапию важно включать биологические бактериальные препараты. И. М. Рабинович и др. (1997) назначали больным с дисбиотическими сдвигами ферментный препарат нормазе по 15–30 мл 2 раза в день в течение 2–4 недель. Препарат нормазе содержит ферменты, вырабатываемые нормальной микрофлорой. С учетом микробиологических исследований важно назначать препараты, содержащие бактерии, восстанавливающие нормальный кишечный биоценоз. Мы чаще всего используем препараты, перечисленные в табл. № 2. Большим достоинством указанных препаратов является их безвредность для организма человека, отсутствие каких-ли бо побочных явлений, а также привыкания к ним при длительном применении. Бактерийные препараты целесообразно применять после курса антибиотикотерапии. В настоящее время широкое распространение приобретают кисломолочные лечебно-диетические бифидо- и лактосодержащие продукты, обладающие высокой лечебной эффективностью, питательной и биологической ценностью. Продукт, содержащий лактобактерии — кисломолочная смесь наринэ, в которую входят лактобактерии ацидофильные и продукты их метаболизма. Наринэ не только оказывает положительное воздействие на микрофлору кишечника, но и представляет собой полезный пищевой продукт с приятными вкусовыми качествами, богатый белками, аминокислотами и витаминами. № 9 сентябрь’09

В последнее время при ряде заболеваний широко используются ферменты, которые оказывают многогранное влияние на различные звенья в патогенезе ряда заболеваний. С 1996 года на российском рынке появились ферментативные препараты. Применение ферментативных препаратов является перспективным в лечении КПЛ (табл. № 3). Вобэнзим — базисный препарат системной энзимотерапии. Основу препаратов вобэнзим и флогэнзим составляют протеазы животного и растительного происхождения, каждая из которых воздействует на определенный субстрат воспаления. Таким образом, эти ферменты взаимодополняют друг друга. Благодаря специфическим биохимическим свойствам компонентов данных препаратов каждый из них имеет широкий спектр воздействий, которые проявляются на различных этапах воспалительного процесса (табл. № 3, 4). Вобэнзим и флогэнзим снижают активность воспалительных процессов и модулируют физиологические защитные реакции организма. При непосредственном участии этих препаратов уменьшается инфильтрация интерстиция плазматическими белками и повышается элиминация белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления. Это, в свою очередь, обеспечивает восстановление микроциркуляции, утилизацию продуктов воспаления, а также улучшение снабжения тканей кислородом и питательными веществами. Благодаря тому, что энзимы воздействуют на каузальные факторы острого воспалительного процесса, они оказывают вторичное анальгезирующее действие, что способствует облегчению страданий больных. Энзимные препараты способствуют физиологическому протеканию воспалительного процесса, предотвращая при этом патологическое развитие хронических рецидивирующих воспалительных процессов, нередко индуцирующих аутоиммунные заболевания. В отличие от аутоиммунных препаратов энзимы действуют более физиологично. Вместе с тем следует отметить, что рутин, входящий в состав энзимных препаратов, нормализует проницаемость сосудистой стенки, уменьшая, таким образом, выраженность отека, а также обладает противовоспалительными свойствами — стабилизирует эндотелий сосудов и связывает свободные радикальные группы. Препараты обладают противоотечным, противовоспалительным и вторично анальгезирующим действием. Недавно проведенные исследования показали, что бромелайн ингибирует

Красный плоский лишай агрегацию тромбоцитов, с одной стороны, снижая концентрацию тромбоксана, а с другой — блокируя процесс агрегации, зависящий от АДФ. Энзимные препараты значительно улучшают микроциркуляцию. Вобэнзим и флогэнзим способны снижать тромбообразование и усиливать фибринолиз. Эти препараты тормозят агрегацию тромбоцитов, оказывают влияние на адгезивные молекулы и повышают способность эритроцитов изменять свою форму. Понижая вязкость крови, энзимы способствуют улучшению кровоснабжения органов и тканей и, соответственно, улучшению их трофики. В отношении иммунной системы эффекты системной энзимотерапии следующие: энзимы стимулируют различные иммунные клетки, продуцирующие цитокины, способствуют элиминации супрессорных факторов иммуноцитов; повышают фагоцитарную активность клеток (увеличивают способность Рс-рецепторов нейтрофилов и макрофагов к взаимодействию с антигенами и клетками); повышают клиренс патогенных иммунных комплексов; снижают активность системы комплемента, стимулирующей синтез патогенных иммунных комплексов. При исследовании неспецифического звена иммунитета у больных, принимающих вобэнзим, было выявлено повышение фагоцитарной активности макрофагов в НСТ-тесте, а также повышение фагоцитарного числа нейтрофилов и моноцитов. Повышение функциональной активности фагоцитов способствует более полной элиминации тканевого детрита и циркулирующих иммунных комплексов. У пациентов выраженно изменился уровень ЦИК, трансаминаз, иммуноглобулинов М и G, g-глобулиновых белковых фракций. На фоне лечения вобэнзимом улучшаются реологические показатели, в частности повышается индекс АПТВ (активированного парциального тромбопластинового времени), увеличивается тромбиновое время, уменьшается интенсивность хагеман-зависимого лизиса Äåíòàë Þã

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Òàáëèöà ¹ 1. Ïðèìåíåíèå áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ äîáàâîê â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè ÊÏË Название БАД, фирмапроизводитель

Механизм действия

Состав

1. «Гуд Найт», российская компания «Арт Лайф»

Староцвет оказывает седативное и легкое снотворное действие. Ромашка оказывает спазмолитичеВосстанавливает нормальный ритм сна, оказывает хороское, противовоспалительное, легкое седативное шее действие при неврозах, астенических состояниях, действие. Шлемник снижает АД, улучшает функционормализует АД нальное состояние ССС и ЦНС. Валериана оказывает седативное действие

2. «Дискавери», российская компания «Арт Лайф»

Показан в качестве общеукрепляющего средства, при снижении функций иммунной системы, при заболеваниях нервной системы, синдроме хронической усталости, для улучшения трофики тканей и микроциркуляции

3. «Кошачий коготь», «Эвалар», «Арт Лайф»

Кошачий коготь — древесная лиана, растущая в бассейне реки Амазонки. Обладает антиоксидантным, противовоспалительным, противоопухолевым, Показан при инфекционных заболеваниях полости иммуномодулирующим свойствами. Группа алкалоирта, при сочетании КПЛ с герпесом, кандидозом и т. д. дов активирует функции Т-лимфоцитов, макрофагов, Эффективен при язвенных поражениях полости рта, нормализует уровень иммуноглобулинов, улучшагиперкератотических бляшках при КПЛ ет реологические свойства крови, препятствует агрегации тромбоцитов. Полифенолы, терпены и стеролы обусловливают противовоспалительные и цитостатические свойства препарата

Комплекс важнейших витаминов, биофлавоноиды, ДНКэза, РНКаза, кошачий коготь, кофермент Q, молодые побеги пшеницы, бромелайн, лактобактерии, микроэлементы и др.

Препарат содержит витамин Е в липосомальной Применяется для профилактики онкологических забоформе (10 мг) и органически связанный селен 4. «Луновит плюс», леваний, при нарушениях иммунитета, дисгормональных (50 мкг). Это два важнейших компонента системы компания «Био Дом» нарушениях. Эффективен при всех формах КПЛ антиоксидантной защиты организма

5. «Облепиха», ООО «Биолит», (Томск)

Действие препарата препятствует образованию свободных радикалов, укрепляет стенки сосудов, снижает уровень холестерина. Эффективен при экссудативногиперемической форме КПЛ, причем действие облепихи усиливается соком капусты (выпускаемой той же фирмой). Сок капусты способствует быстрому рубцеванию и эпителизации эрозий и язв полости рта и ЖКТ. Кроме того, снижает уровень холестерина, сахара в крови

6. «Капилар», «Диод» — завод экопитания. Препарат награжден золотой медалью «За практический вклад в укрепление здоровья нации»

Препарат обладает противовоспалительным, противоотечным, антигистаминным действиями, снижает уровень холестерина, предупреждает тромбообразоНа основе уникального флавоноида дигидроквервание, уменьшает вязкость крови. Главное действие «Кацетина, выделенного из сибирской лиственницы пилара» — улучшение капиллярной микроциркуляции, что улучшает трофические процессы. По литературным данным, при патологии ССС эффективен в 86,7 %

7. «Селен-актив», «Диод» — завод экопитания

Препарат не вызывает побочных действий, является мощным антиоксидантом. Показан при заболеваниях ССС, нормализует обмен холестерина, улучшает эластичность стенок сосудов. Улучшает нормализацию эпителиально-соединительнотканной кооперации. Выражен иммуностимулирующий эффект, обладает противоаллергическим действием

8. Масло кедрового ореха

Применяется при заболеваниях ЖКТ, кожи, слизистых оболочек. Оказывает противовоспалительное действие, влияет на обменные процессы в организме, протекаюИзготовлено из отборных ядер кедрового ореха щие на уровне клетки (особенно эпителиальных клеток). Влияет на иммунные процессы, доказан радиопротекторный эффект. Не имеет противопоказаний

9. «СилЭн», компания «Сил Мир»

Препарат усиливает защитные функции организма. Обладает общеукрепляющими и адаптогенными свойствами, Содержит хитозан — 1,0, ДНК лососевых рыб — 0,1, стимулирует иммунитет, элиминирует токсины из орга- экстракт элеутерококка — 0,04, витамин С — 0,06 низма; выражен мощный регенераторный потенциал

Äåíòàë Þã

Содержит концентрированные соки облепихи и моркови, экстракты трав гречихи, плодов шиповника. В капустном соке содержится 8 витаминов, в том числе витамин U (противоязвенный), минеральный комплекс представлен солями К, Na, Mg, Ca, Mn, Cu, Zn, соединениями кремния и фосфора

Селен в соединении с биомолекулой пираном, который является составной частью природных антиоксидантов — витамина Е, биофлавоноидов; в состав «Селен-актива» входит суточная доза витамина С

№ 9 сентябрь’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

10. «Хитозан», «Тянь Ши», «Эквалар». Препарат награжден золотой медалью «За практический вклад в укрепление здоровья нации»

На организм человека оказывает многочисленное действие: подавляет рост раковых клеток, регулирует кислотно-щелочное равновесие до 7,35: именно при этом уровне рН-лимфоциты наиболее активны, — препятствует метастазированию, плотно прилегая к внутренней Хитозан — это биологическая целлюлоза, клетповерхности кровеносных сосудов, снижает уровень чатка. При расщеплении образуется гиалуроновая липидов, снижает АД, оказывает гипогликемическое кислота действие, улучшает микроциркуляцию — адсорбирует и элиминирует токсины из организма. Широко применяется при патологии ЖКТ, восстанавливает структуру эпителия

11. «Кордицепс», «Тянь-Ши» (Китай). Препарат награжден золотой медалью «За практический вклад в укрепление здоровья нации»

Обладает высокоэффективным иммунорегулирующим действием, является иммунорегулятором, способен как повысить сниженный, так и понизить повышенный иммунитет; обладает бактериостатическим действием (довольно широкий антибактериальный спектр), отмечено противовоспалительное действие, аналогичное действию кортикостероидов, улучшает кровоснабжение, является антиоксидантом, блокирует перекисное окислительное действие, регулирует число тромбоцитов. Оказывает лечебный эффект для больных КПЛ с сопутствующими заболеваниями

12. «Вейкан», «ТяньШи» (Китай)

За счет витамина Е улучшается микроциркуляция сосудов; обладает мощным антиоксидантным действием за счет витамина Е и полиненасыщенных жирных кислот. Лецитин, входящий в состав препарата, укрепляет клеточную мембрану клетки, является репарантом; Содержит масло ростков пшеницы, лецитин, р-каротин (провитамин А) регулирует дифференцировку р-каротин, полиненасыщенные жирные кислоты, эпителия, обладает противоязвенным, цитопротектор- витамин Е ным действием. Кроме того, лецитин является ноотропным препаратом, усиливает дезинтоксикационную функцию печени. «Вейкан» эффективен при тяжелых генерализованных формах КПЛ

13. «Жир печени акулы», Coral Club International

14. «Кламин», ООО «В-Мин» (Сергиев Посад)

Является иммунокорректором, замедляет процессы старения и атрофии. Алкилглицерины, входящие в состав препарата, играют важную роль в регенерации лейкоцитов, повышают мембранный потенциал иммунокомпетентных клеток. Жир печени акулы содержит сквален, действующий как природный антибиотик, и скваламин, который обладает противобактериальным и противогрибковым действием

Содержит жир печени глубоководных акул, обитающих у побережья Тасмании. Жир содержит большое количество алкилглицеринов, сквален и скваламин

Обладает общеукрепляющим действием, предупреждает атрофию и гиперплазию эпителия, регулируя дифференцировку клеток; положительно влияет на гемопоэз, нормализует адекватный иммунный ответ, усиливает действие натуральных киллеров и повышает синтез ФНО, тем самым повышая противораковый иммунитет

Кламин содержит ламинарии, микрокристаллическую целлюлозу. Концентрат ламинарии содержит макро- и микроэлементы (J, Са, К, Fe, Mg, Zn, Se и др.), полиненасыщенные жирные кислоты типа «Омега-3», производные хлорофилла

эуглобулиновой фракции плазмы. Все эти изменения свидетельствуют об увеличении фибринолитической способности крови, с ними связана положительная динамика заболевания при использовании вобэнзима. На фоне введения вобэнзима удается в более ранние сроки снижать дозы гормональных препаратов, антибактериальных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Так как красный плоский лишай (КПЛ) является мультифакторным заболеванием, в патогенезе которого играют роль иммунные, эндокринные и другие меха№ 9 сентябрь’09

«Кордицелс» относится к классу грибов, обладает двоякими свойствами: одну часть своего биологического цикла существует как растение, другую — как насекомое. Препарат изготовлен из мицелия (тела) гриба

низмы — в терапии тяжело протекающих клинических форм КПЛ на слизистой оболочке полости рта (СОПР) — эрозивно-язвенной и гиперкератотической, — важную роль играет применение средств, улучшающих трофику пораженных тканей и способствующих рассасыванию папулезных элементов и заживлению язвенных дефектов. Препарат вобэнзим является системным ферментом и обладает выраженным фибринолитическим и противовоспалительным действием, ограничивает патологические проявления иммунокомплексных процессов.

Под наблюдением Л. В. Петровой и Л. В. Берзеговой (2001) находились 80 пациентов с КПЛ СОПР: 25 с типичной формой, 25 с экссудативно-гиперемической, 20 с эрозивно-язвенной и 10 с гиперкератотической. Пациенты получали вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в день в течение 10 дней, а затем по 3 таблетки 3 раза в день в течение месяца. Одновременно назначался антигистаминный препарат кетотифен по 1 таблетке ежедневно. На фоне проведенной терапии отмечено: при типичной форме у 12 пациентов разрешение процесса, у остальных — уменьшение высыпаний; экссудативно-гипереÄåíòàë Þã

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Òàáëèöà ¹ 2. Ýóáèîòèêè, âîññòàíàâëèâàþùèå íîðìàëüíóþ ìèêðîôëîðó æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà Препараты

Состав

Способ приема

Бифидумбактерии

Сухие лиофилизированные живые бифидобактерии

По 3–5 доз 2–3 раза в день, курс — 2–4 недели

Бифидумбактеринфорте

Содержит высокую концентрацию бактерий бифидум, иммобилизированных на частицах активированного угля

По 5 доз 3–5 раз в сутки

Лактобактерия

Лиофилизированная взвесь антагонистически активных штаммов лактобактерии

4–10 доз в сутки, курс — 10–30 дней

Линекс

Лиофилизированные молочнокислые бактерии

По 2 капсулы 5 раз в день в течение 12–14 дней.

Лактобацил

В 1 г содержится 10 млн жизнеспособных ацидофильных лактобактерий

По 1 упаковке 3 раза в день до еды, 10 дней

Бификол

Комплексный препарат, состоящий из высушенной взвеси живых антагонистически активных бифидобактерий штамма № 1 и кишечных палочек штамма М-17

От 5 до 10 доз в сутки в 1–2 приема

мическая форма у 15 пациентов перешла в типичную; при эрозив но-яз вен ной форме у 7 пациентов произошла полная эпителизация эрозий; выраженного эффекта не наблюдалось лишь у пациентов с гиперкератотической формой. Вобэнзим является активным в комплексном лечении КПЛ СОПР, особенно типичной, экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной форм. Интерес к фитотерапии особенно возрос, когда выяснилось, что лечение травами в ряде случаев может служить альтернативой использованию синтетических лекарственных препаратов, способных вызвать многочисленные нежелательные явления. Кроме того, растительные средства могут служить фоном для усиления эффекта химиопрепаратов. Известно, что фитотерапия заслуживает внимания как метод профилактики обострений и реабилитации пациентов при различных формах стоматитов. Адекватная фитотерапия при КПЛ позволяет снизить уровень сенсибилизации организма, ослабить воспалительные

явления на СОПР, воздействовать на течение репаративной регенерации эпителия полости рта, а также стимулировать защитные свойства организма с помощью растений, обла дающих адаптогенными, витаминными, цитопротекторными свойствами. Эпителий полости рта относится к быстро обновляющимся тканям, в связи с чем применение лекарственных фитопрепаратов играет решающую роль в течении и прогнозе КПЛ. При эрозивно-язвенных формах КПЛ лечение дополняют фитопрепаратами с репаративными, противоязвенными свойствами: настойка шалфея (сальвин), софоры, масло облепихи, шиповника, сок подорожника, ротокан, рекутанидр. Репаративными свойствами обладают аир, алоэ, алтей, мать-и-мачеха. Противовоспалительным, противомикробным действием обладает девясил. Сапонины, содержащиеся в девясиле, оказывают протективное влияние на слизистую оболочку и ускоряют эпителизацию. В нашей клинике корневище и корень девясила широко использо-

вались при эрозивно-язвенных формах КПЛ. Эпителизация пораженных участков завершалась к 7–9-му дню. Известно, что явления дискератоза, кератоза и гиперкератоза, паракератоза и акантоза встречаются при красном плоском лишае. Для оказания местного кератолитического действия можно использовать отвар льнянки обыкновенной. Аппликации отвара наносят на очаг поражения сроком на 15–20 минут 2 раза в день. Для приготовления отвара 1 ст. л. травы льнянки заливают 1 стаканом воды, кипятят 5 минут, настаивают 4 часа и процеживают. Для полоскания используют настой льнянки. Его готовят следующим образом: 10 г измельченной травы заливают 200 мл холодной воды, настаивают на кипящей водяной бане 15 минут, охлаждают в течение 45 минут, процеживают и доводят объем кипяченой водой до 200 мл. Целесообразно чередовать аппликации отвара и мази льнянки. Для получения мази высушенную и растертую до порошка траву смешивают со свиным или костным жиром

Òàáëèöà ¹ 3. Ñïåöèôè÷íîñòü äåéñòâèÿ áðîìåëàéíà, ïàïàèíà, òðèïñèíà è õèìîòðèïñèíà Вещества

Отек

Фибринолиз

Расщепление иммунных комплексов

Модуляция рецепторов

Клеточная активность

+ ++

++ ++

Растительного происхождения Бромелайн, папаин

+++ +

++ +++ Животного происхождения

Трипсин, химотрипсин

Äåíòàë Þã

+++ +++

№ 9 сентябрь’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Òàáëèöà ¹ 4. Âåùåñòâà, ñîäåðæàùèåñÿ â 1 òàáëåòêå âîáýíçèìà èëè ôëîãýíçèìà Происхождение

Вещества

Вобэнзим

Флогэнзим

Растительное

Папаин, бромелайн, рутин

60 мг (164 ед.), 45 мг (225 ед.), 50 мг

90 мг (450 ед.), 100 мг

Животное

Трипсин, химотрипсин, панкреатин, амилаза, липаза

24 мг (12 мкат), 1 мг (5 мкат), 100 мг (300 ед.), 10 мг, 10 мг

48 мг (24 мкат)

(1 часть травы и 5 частей жира), смесь кипятят на водяной бане и полученную мазь отжимают через марлю. При сопутствующих заболеваниях печени, почек можно назначать внутрь по 1 ч. л. 3 раза в день настой из смеси льнянки, цветков тмина и кукурузных рыльцев в равных соотношениях. Применяют также аппликации и аэрозоли сока каланхоэ, экстракта алоэ, каротолина. Внутрь назначают настой земляники лесной или лагохилуса опьяняющего. Наблюдали положительный отдаленный эффект после длительного применения (6–12 мес.) настоя листьев, стебля, цветков и ягод земляники у больных с КПЛ. При эрозивной форме КПЛ назначают аппликации 0,3%-ного раствора хлорофиллокаротиновой массы. Эффективно применение шалфея, коры дуба в виде ротовых ванночек. Эффективность лечения кератозов связана с нормализацией обмена веществ и межтканевого взаимодействия эпителий — соединительная ткань. Больные с различными проявлениями кератозов в полости рта часто страдают канцерофобией. С целью воздействия на центральную нервную систему им назначают седативные растительные средства (листья мяты перечной, листья трилистника, корневища с корнями валерианы, шишки хмеля, экстракт пассифлоры, настойка пиона). Хороший эффект оказывают комплексные препараты на основе лекарственных трав: персен-форте, новопассит и т. д. Знакомясь со специальной литературой по фармакодинамике лекарственных растений и анализируя опыт нашей клиники в лечении КПЛ, можно использовать довольно большой арсенал фитопрепаратов. Выбор лекарственных растений зависит от течения, формы, степени тяжести заболевания, а также от фона сопутствующей патологии. Противовоспалительным действием обладают плоды абрикоса, корневище аира, белая акация (цветки), сок листьев алоэ, корень алтея, трава базилик, барбарис (кора, плоды), брусника (листья, плоды), бузина (цветки, плоды, кора), листья винограда, вишня (плодоножки, сок, плоды), голубика (листья, плоды), гранат (кожура плодов), груша (листья, плоды), донник, кора дуба, девясил, № 9 сентябрь’09

дыня, ежевика, ель (хвоя), зверобой, ива (цветки, кора), исландский мох, каланхоэ, календула, кипрей, лопух, льнянка, малина, мордовник, морковь (корнеплод, сок, семена), подорожник, репешок, ромашка, свекла, рябина черноплодная, смородина черная (побеги, плоды, листья), софора, сосна, тополь, цикорий, чистотел, шалфей, черемуха, эвкалипт, ясень. Вышеперечисленные препараты обладают также и противомикробным действием. Высоким репаративным и цитопротекторным действием обладают корень аира, семена айвы, алоэ, алтей, корневище бадана, береза (почки, листья, сок), цветки василька, листья вахты, листья винограда, трава, корневище герани, горец змеиный, спорыш (горец птичий), девясил, папайя (дынное дерево), ежевика, жимолость (плоды, кора, цветки), зверобой (в виде масла), земляника, каланхоэ, капуста (листья, сок), картофель (сок, цветки), кипрей, крапива, лабазник, лен (семена, масло), лопух (корни, листья, цветки), лук репчатый (в запеченном виде), малина (листья, плоды, корни), маслина (масло, плоды). Фармакологическая регенерация основана на способности лекарственных препаратов вызывать реставрацию, реактивировать субстанции, тормозящие регенерацию. Этим требованиям в определенной мере отвечают следующие растения: календула, тысячелистник, зверобой, алоэ. Хороший противовоспалительный эффект оказывают зверобой, подорожник, ромашка. Причем целесообразно эту группу трав назначать вместе с душицей, чередой, черемухой, которые оказывают антиэкссудативное действие. С учетом все более частых высказываний в пользу вирусной природы заболевания желательно в комплексном лечении использовать препараты растительного происхождения с противовирусным действием, а также препараты, обладающие противозудным, иммуностимулирующим, седативным, регулирующим обмен веществ свойствами. Можно применять сбор трав такого состава: 1. Цветки бузины черной (Flores Sambuci nigrae) — 15,0, листья крапивы (Fo-

lii Urticae) — 20,0, корень одуванчика (Radix Taraxaci) — 15,0, почки березы (Gemmae Betulae) — 10,0, ягоды можжевельника (Fructusjuniperi) — 20,0, трава зверобоя (Herba Hyperici) —20,0. Смешать 2 ст. л. смеси трав (юг), настоять в 0,5 л кипятка 30 минут, процедить и принимать по 0,5 стакана 2 раза в день после еды в течение 1–2 месяцев. 2. Аллантон по 1 табл. 3 раза в день. 3. Экстракт родиолы по 15 капель утром и днем. Кроме родиолы в качестве иммуностимулирующих препаратов больным с длительно текущими формами заболевания при частых рецидивах весной и осенью назначают инъекции алоэ, биоседа, препараты женьшеня, элеутерококка и др. Если больного беспокоит сильный зуд, ему полезны препараты крапивы глухой, мяты, пижмы, тысячелистника и др. Наружное лечение в виде фитованн, смачиваний, протираний, фитоаппликаций включает использование трав с противовоспалительным, противозудным действием — горца змеиного, пастушьей сумки, пырея, мелиссы, фенхеля. В период ремиссии КПЛ фитотерапия является основным видом лечения. Возможны два варианта: курсы с использованием многокомпонентных сборов (из 7–8 растений) по 3–4 недели и курсы лечения сборами небольшого состава (3–5 растений) продолжительностью 1 месяц 1 раз в квартал. Примерами сборов могут быть следующие: а) корень одуванчика, крапива, ягоды можжевельника, зверобой, цветки бузины; б) крапива, душица, череда, фиалка, ромашка, тимьян, хвощ, валериана, солодка. При назначении фитотерапии важно учитывать фоновые заболевания пациента. Так, при сахарном диабете следует назначать листья черники, корень одуванчика, листья хвоща полевого; при гипертонической болезни валериану, пустырник, тмин, фенхель; при патологии же лудочно-кишечного тракта, в частности патологии гепатобил лиарной системы, назначают мяту перечную, тысячелистник, бессмертник, расторопшу, календулу, одуванчик. Äåíòàë Þã

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Êàê èçáåæàòü îøèáîê â äèàãíîñòèêå ñèôèëèñà Л. И. Авдонина

д. м. н., профессор, «Полимед-Академия» (Днепропетровск)

По частоте обращения за консультацией пациентов с диагностическими ошибками сифилис занимает одно из первых мест. Локализация элементов поражения в полости рта представляет большие трудности в распознавании не только для стоматологов, но и для врачей многих других узких специальностей, к которым обращаются такие пациенты. Чтобы избежать ошибок в диагностике, требуется, прежде всего, знание проявлений этого заболевания и определенный клинический опыт. Надеемся, что статьи на эту тему окажут помощь практическим врачам. Сифилис, гонорею, СПИД все чаще называют «болезнями поведения»: в их основе лежат моральная распущенность и отсутствие половой культуры. Утверждение официальных организаций о том, что сифилис излечим и на его пути поставлены надежные эпидемиологические барьеры, верно только отчасти. И доказательством этому является резкий всплеск заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежедневно на планете венерическими болезнями заражаются 1,5 миллиона человека, а их «королем» — сифилисом — сегодня болеют втрое больше, чем СПИДом. Сейчас происходит активная переоценка ценностей, и сифилис, традиционно считавшийся постыдной отметиной на человеческом теле после получения плотских удовольствий, сравнивают по последствиям с обычной простудой. Однако мой многолетний опыт консультативной работы не подтверждает это упорно навязываемое мнение. За каждым распознанным случаем стоит, как правило, драма, безжалостно рушащая семьи, коренным образом меняющая судьбы заболевших и близких им людей, отнимающая здоровье, а иногда и жизнь. Представленные материалы одной из последних консультаций тому пример. Консультация Ирины К. была необычной с самого начала. Мама и дочь просили, настаивали, требовали, чтобы эту консультацию провели немедленно, во внерабочее время, «сегодня и сейчас». Обычно такая срочность требуется, когда что-то очень болит или кровоточит. На консультацию приехали вчетвером: Ирина К., 24 лет, с 8-месячным грудным ребенком и ее родители. Ирину беспокоили безболезненные «язвочки» во рту, которые в течение месяца упорно не проходили, несмотря на частые полоскания, прием витаминов и лекарственных растительных препаратов. Впервые «язвочки» заметил стоматолог, лечивший Ирине зубы. В ситуации, когда язвы не заживают без лечения за неделю, а с лечением — 50

Äåíòàë Þã

в течение 7 дней, хорошо работает неписаный «золотой стандарт» диагностики, предполагающий специфическую, онкологическую или трофическую природу заболевания. При осмотре на слизистой нижней губы справа были обнаружены 4 зигзагообразно расположенные афты округлой формы диаметром 7–10 мм, покрытые белоснежным налетом (рис. 1). Слизистая в области афт была обычной бледно-розовой окраски, с незначительно выраженным инфильтрированным венчиком, уплотнением в их основании. При поскабливании налет с поверхности афт не снимался, болезненность отсутствовала. Подчелюстные лимфатические узлы справа были величиной с небольшой грецкий орех, плотной консистенции, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные при пальпации. При тщательном осмотре на других участках слизистой, а также на коже элементы поражения отсутствовали. Клиника заболевания не «укладывалась» ни в острый герпетический, ни в хронический рецидивирующий афтозный стоматит, между которыми проводил дифференциальную диагностику лечивший Ирину доктор. Для первого заболевания не было «остроты» в начале заболевания, болезненности высыпаний, предшествующей ОРВИ. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита также нехарактерны длительно не эпителизирующиеся безболезненные высыпания; за такой промежуток времени уже сменилось бы несколько «поколений» болезненных афт. Не было также предрасположенности к запорам, ссылки на инфекционноаллергические очаги. Одностороннее высыпание как бы выстроенных по ходу нервного ствола афт могло быть при опоясывающем лишае, однако это заболевание сопровождает невралгическая боль, да и сами элементы поражения, как правило, выглядят иначе. Внешний вид афт, их возникновение и течение не являлись характерными и для онкопатологии, и для туберкулеза. Туберкулезные язвы — одиночные (рис. 2) или

множественные, болезненные, мягкие, легко кровоточат, располагаются преимущественно у естественных отверстий. Возникновению язв предшествуют мягкие бугорки. Туберкулезная язва в полости рта — вторичный патологический процесс чаще всего у больных легочным туберкулезом с распадом и бактериовыделением, нередко со специфическим поражением гортани. Отсутствие соответствующей клиники и прилагаемые данные флюорографии свидетельствовали не в пользу туберкулеза. Оставался сифилис. Здесь на «чашу весов» были положены безболезненность высыпаний и увеличенных, плотных лимфатических узлов, односторонность поражения, устойчивость к лечению, обязательно учитывающиеся при верификации диагноза. Афты на слизистой нижней губы пациентки, конечно, отличались от чаще всего описываемого «классического» твердого шанкра как внешним видом, так и количеством. Считается, что характерными специфическими симптомами твердого шанкра являются правильные округлые или овальные очертания с четкими плотными валикообразно приподнятыми инфильтрированными краями, без островоспалительных явлений, со скудным серозным отделяемым и мясо-красным дном. Размеры первичной сифиломы варьируются от 1–2 мм до 1,5–2 см в диаметре. При пальпации в основании шанкра ощущается инфильтративное уплотнение плотноэластической консистенции. Боль при пальпации незначительная или отсутствует. Типичный твердый шанкр проявляется чаще эрозией (85 %), реже бывает язвенным (15 %), но иногда может формироваться в виде плотного узелка, имеющего застойно-гиперемированную окраску. Описаны следующие разновидности твердого шанкра по локализации: половой, внеполовой, биполярный; по виду: эрозивный, язвенный, корковый; по количеству: одиночный, множественные; по очертаниям: округлый, овальный, полулунный, щелевидный; по размеру: обычный, карликовый, гигантский. № 9 сентябрь’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 1. Множественные афтоподобные шанкры на слизистой нижней губы.

Рис. 2. Туберкулезная язва языка.

Рис. 3. Твердый шанкр на боковой поверхности языка.

В современных условиях чаще стали наблюдаться осложненные пиодермией и вирусной инфекцией формы шанкров. У астенизированных лиц, наркоманов, бомжей, алкоголиков чаще возникают гигантские шанкры, которые, как правило, осложняются вторичной инфекцией. При этом специфичные симптомы не прослеживаются, потому что на первый план выходит выраженная отечность, болезненность; затем шанкры нагнаиваются. В настоящее время стали чаще встречаться карликовые, множественные (у 50–60 % больных), герпетиформные шанкры. Образование множественных шанкров, число которых может достигать 7–10, связывают с развитием инфекционного иммунитета. Специфический инфекционный иммунитет развивается на протяжении 10–14 дней, и за этот промежуток времени каждый оральный контакт приводит к появлению очередного шанкра. Орофарингеальные твердые шанкры возникают при извращенных половых контактах на месте внедрения бледной трепонемы. Шанкры внеполовой локализации в основном располагаются на языке, губах, деснах, слизистой оболочке рта, на миндалинах. Особенностью сифилитической инфекции в современных условиях является увеличение количества больных с экстрагенитальными шанкрами: у женщин — в основном на слизистых оболочках полости рта, глотки, у мужчин — в области анального отверстия; у 7–12 % больных отсутствует региональный склераденит. Реже встречаются экстрагенитальные первичные сифиломы, располагающиеся на кистях рук, щеках, в области век, шеи, волосистой части головы. В зависимости от локализации меняются вид и очертания шанкра. На десне шанкр располагается у шейки зуба в виде полулуния (рис. 4), в углах рта — в виде сифилитической «заеды» , на языке может иметь вид эрозии или язвы линейной формы, наподобие трещины с плотным основанием; на красной кайме губ — покрываться корочкой. Шанкр-амигдалит представляет сложности в дифференциальной диагностике с ОРВИ (рис. 5).

Возбудитель сифилиса попадает в организм через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Во время фрикций (при половом акте) бледные трепонемы «вымываются» вместе с серумом из глубины тканей больного сифилисом и внедряются в незначительно поврежденную или даже здоровую слизистую партнера. Для установления предварительного диагноза первичного сифилиса, наряду со специфической клинической симптоматикой твердого шанкра и сопутствующего склераденита, необходимы результаты серологических реакций. Учитывая, что реакция Вассермана (РВ) становится серопозитивной через 3 недели после появления твердого шанкра, Ирине было настоятельно рекомендовано обследоваться. Моя корректная и аргументированная рекомендация в первую очередь сдать кровь на РВ была встречена негативно. Пациентка наотрез отказалась от обследования, утверждая, что это ей совсем не нужно и она не хочет лишний раз по пустякам травмировать вену. Мама Ирины подтвердила, что все результаты анализов, включая РВ, двухнедельной давности есть в наличии и их предоставят в следующее посещение. Договорились, что и лечение в таком случае будет назначено после представления результатов обследования. Пациентка и ее родители от консультации ожидали гораздо большего. Они были раздосадованы тем, что не получили волшебную таблетку, после вечернего приема которой наутро Ирина проснулась бы здоровой. Результаты анализов я так и не получила. Время шло. Ирина не появлялась, лишь изредка отвечая на звонки и каждый раз находя причину, почему не может прийти на прием. Она все-таки пришла спустя почти две недели, совершив «круг почета» на медицинском конвейере. Честно призналась, что побывала на приеме у нескольких специалистов. Был назначен антибиотик внутрь, от приема которого Ирина, как кормящая мать, отказалась. Прием амоксиклава — антибиотика пенициллинового ряда в жевательных таблетках — раз в день привел к изменению афт: они стали, со слов Ирины, «прозрачными»,

однако не потеряли своих очертаний, а затем стали вырисовываться вновь. За это время внешний вид молодой женщины стал каким-то отрешенным: бледность, тусклый невыразительный взгляд отведенных в сторону глаз, отсутствие каких-либо желаний и ранняя усталость от жизни. В последнее время увеличились шейные и другие лимфатические узлы, появились необходимость отдыхать днем, головная боль, которой не было ранее, озноб по вечерам. При этом мама утверждала, что родители помогают дочери во всем: и материально, и в уходе за ребенком, — лишь бы она была здоровой и не прекращала грудное вскармливание. Были отмечены изменения в поведении дочери: еще совсем недавно она была активной, любознательной студенткой, искренне радовалась получению диплома с отличием. Вышла замуж, чтобы создать хорошую семью, как у родителей, а теперь так быстро «сникла». Очень неохотно упомянули о муже. Со времени образования твердого шанкра до появления сыпи свежего вторичного сифилиса проходит 6–7 недель, соответствующих первичному периоду сифилиса, в первой половине которого серологические реакции отрицательные, во второй — положительные. В конце первичного периода появляются неспецифические гриппоподобные симптомы: общее недомогание, слабость, умеренная лихорадка; боли в костях, суставах, мышцах; сверлящие, рвущие головные боли; снижение тактильной и температурной чувствительности; онемение кистей; маслянистый ночной пот на ладонях, подмышках, стопах. Полиаденит возникает на 3–4-й неделе после появления первичной сифиломы и характеризуется увеличением в размерах всех лимфатических узлов. Чем дальше они располагаются от области первичной сифиломы, тем они мельче. Полиаденит имеет те же свойства, что и регионарный склераденит. У Ирины, скорее всего, был переход первичного сифилиса во вторичный. Она стала гораздо сговорчивее в плане обследования и отмечала существенные изменения в состоянии здоровья.

№ 9 сентябрь’09

Äåíòàë Þã

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 4. Элементы поражения на десне в виде полулуния следует дифференцировать с твердым шанкром.

Рис. 5. Увеличение миндалины при ОРВИ необходимо дифференцировать с шанкромамигдалитом.

Проведенная реакция Вассермана была положительной — два «креста»: наверное, антибиотик успел «смазать» картину. Пациентка решила искать «обходные» пути в лечении сифилиса. Пришлось разговаривать с мамой Ирины, убеждая ее в необходимости обращения дочери в соответствии с выданным направлением к врачу-сифилидологу кожно-венерологического диспансера. По законодательству дерматовенерологи частных кабинетов не имеют права проводить лечение сифилиса. Связано это с тем, что очень часто неквалифицированное и «подпольное» лечение чревато появлением спустя годы симптомов висцеросифилиса, врожденным сифилисом потомства. В диспансере Ирине провели постановку более чувствительных специфических реакций РИФ и РПГА, результат которых подтвердил диагноз. Когда информационный шок от установленного диагноза притупился, можно было, наконец, узнать анамнестические данные. Мама пациентки рассказала, что, когда Ирина лежала на сохранении, у зятя появилась, по ее словам, «короста» — обильные высыпания на коже. Он бегал куда-то лечиться, и сыпь исчезла. Заподозрившие «неладное» люди часто сами себе устанавливают диагноз, сравнивая имеющиеся проявления болезни с симптомами, описанными в специальной литературе и в Интернете. Далее следует поход в аптеку, подбор нужных препаратов и курс самолечения. Многие обращаются к знакомым, к экстрасенсам, врачам частных кабинетов, которые далеко не всегда оказывают помощь на должном уровне. Последствия такого «лечения» были известны еще в прошлом веке, но выводы не сделаны до сих пор. Критерием излечения считают исчезновение элементов поражения на коже или слизистой. Д. Т. Кент (1900) обращает внимание на то, что сифилис у женщины после контакта с невылеченным мужчиной может развиваться, даже минуя первичную стадию: «Врач-аллопат в этом случае «авторитетно» заявляет, что пациент полностью излечен от си-

филиса и может жениться безо всяких нежелательных последствий для жены. Но через какое-то время жена тяжело заболевает, у нее появляются симптомы более поздней стадии сифилиса, хотя у нее не было первичных проявлений и не был выявлен возбудитель». После родов в связи с множественными разрывами Ирине наложили швы и на некоторое время рекомендовали половое воздержание. Оральный секс с невылеченным мужем и привел ее к заражению сифилисом. Американский Центр по контролю и профилактике заболеваний предупреждает о резком росте случаев заражения сифилисом после орального секса. Французские специалисты также полагают, что ничем не защищенный оральный секс способствует распространению инфекции. В кожно-венерологическом диспансере обследовали и лечили всю семью, включая грудного ребенка. Происшедшее стало последней каплей в переполненной чаше несложившихся семейных отношений. Параллельно с лечением супруги оформили развод. Трудность диагностики в данной клинической ситуации заключается в том, что у пациентки развились нетипичные множественные герпетиформные шанкры. Отсутствие или незначительная выраженность болевых ощущений при появлении элементов поражения обычно приводят к тому, что они могут так и оставаться незамеченными до перехода на следующую, более тяжелую стадию. Пациенты в таких случаях не спешат обращаться к врачу, занимаясь самолечением или ожидая, «пока само заживет». Подобные варианты проявлений сифилиса на слизистой при этом «списываются» чаще всего на симптомы герпеса или стоматита. При серологическом обследовании на сифилис применяется комплекс реакций: стандартные — реакция Вассермана и две осадочные реакции. При необходимости рекомендуют постановку более чувствительных специфических реакций

Äåíòàë Þã

РПГА, ИФА, РИБТ и РИФ. РИФ первой становится положительной при серонегативном сифилисе. Необходимо подчеркнуть, что серологические реакции являются ценной, но вспомогательной методикой, подтверждающей данные клинической картины. Ведь реакция Вассермана может быть положительной и у здоровых людей после приема некоторых пищевых продуктов и лекарственных препаратов, при ряде заболеваний и физиологических состояний. С увеличением возраста пациентов растет количество неспецифических ложноположительных результатов стандартных серореакций. В этих случаях для подтверждения диагноза сифилиса проводят специфические реакции. Методика взятия крови для РВ и ее транспортировки в специализированную лабораторию следующая: кровь (5–6 мл) берут из локтевой вены натощак или не ранее чем через 5–6 часов после приема пищи. Во избежание ложноположительных результатов серологических реакций не следует брать кровь, если пациент накануне принимал жирную пищу, спиртные напитки, у лихорадящих пациентов ранее 12–14 дней после перенесенных инфекционных заболеваний, у женщин во время менструаций, за 2 недели до родов и спустя 2 недели после них. При запорах перед забором крови накануне следует рекомендовать очистительную клизму. В прилагаемом направлении в лабораторию необходимо указать фамилию пациента в соответствии с номером пробирки, дату взятия крови на исследование, предварительный диагноз. Очень актуальными остаются затронутые в данной клинической ситуации вопросы назначения лекарственных препаратов, в первую очередь антибиотиков, пациентам с неустановленным диагнозом. Прием препаратов не по показаниям до неузнаваемости изменяет проявления сифилиса, особенно элементов поражения на коже и слизистых, что еще более затрудняет последующую диагностику и значительно удлиняет курс лечения сифилиса. Основополагающим вопросом в тактике ведения пациента является направление его к врачу-сифилидологу кожно-венерологического диспансера. И еще один очень важный вопрос, касающийся возможности заражения врачей-стоматологов. Врачи-стоматологи могут заразиться при осмотре больного сифилисом или на приеме. В редких случаях, когда бледные трепонемы проникают непосредственно в ток крови, сифилитический процесс начинается без твердого шанкра, непосредственно с появления вторичных высыпаний (безглавый сифилис). Таковы особенности заражения стоматологов при ранении рук во время № 9 сентябрь’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

стоматологических вмешательств, операций, проводимых больному сифилисом пациенту. Шанкр-панариций болезненный, с резко выраженной инфильтрацией ногтевой фаланги, чаще также бывает профессионального происхождения. Во избежание подобного заражения врачу необходимо работать в перчатках, следить за целостностью кожи кистей, а после обследования пациента протирать руки дезинфицирующим раствором и мыть их с мылом. Вне организма бледная трепонема (рис. 8) весьма чувствительна к внешним воздействиям, действию дезинфицирующих средств, кислот и щелочей, высыханию, нагреванию, влиянию солнечных лучей. На предметах домашнего обихода бледная трепонема сохраняет свою вирулентность до высыхания. Температура 40–42 °С сначала повышает активность трепонем, а затем приводит к их гибели; нагревание до 60 °С убивает их в течение 15 минут, а до 100 °С — моментально. Низкие температуры не оказывают губительного влияния на бледную трепонему. Наблюдения врачей свидетельствуют о том, что бытовое заражение сифилисом чаще всего происходит через поцелуи, а также передается через сигарету, если ее курят по очереди с больным,

№ 9 сентябрь’09

через рюмку или стакан, если пьют из них, пуская по кругу, через зубную щетку, губку, мочалку, если ими пользовались сразу после больного. Ведь во влажной среде вне организма человека бледные трепонемы способны сохранять свою болезнетворность в течение нескольких часов. Но при высыхании они очень быстро теряют активность. Заражение может произойти при половом контакте. Для этой ситуации существуют методы лечения, позволяющие избежать внедрения в организм бледной трепонемы на самой ранней стадии после контакта, при котором произошло предполагаемое заражение. В случае подозрения возможности заражения сифилисом рекомендуют обратиться в специальный пункт или ближайшее лечебное учреждение, где проводится профилактическое лечение. Во время лечения места возможного внедрения бледной трепонемы обрабатываются губительными для возбудителя препаратами. Считается, что в этом случае сифилис удается предотвратить практически сразу после заражения. Таким образом, в диагностике первичного сифилиса ведущую роль необходимо отвести клиническим проявлениям заболевания. Во всех случаях односто-

ронность поражения, отсутствие острых воспалительных симптомов, наличие плотного безболезненного или малоболезненного основания инфильтрата, сопутствующий склераденит, положительные результаты серологических реакций подтверждают специфичность процесса. Серологические реакции являются очень важным для диагностики вспомогательным методом исследования. Пациенты обращаются к стоматологу, как правило, через 2–3 недели с момента обнаружения шанкра, т. е. в конце серонегативного — начале серопозитивного периода, когда первой положительной реакцией становится РИФ, а затем — реакция Вассермана и другие. Анализ крови для проведения РВ, взятой с учетом обстоятельств жизни пациента и отправленной в специализированную лабораторию, поможет избежать ложноположительных результатов. Необходимо направлять пациента на консультацию и лечение к сифилидологу ГКВД или ОКВД, учитывая, что лечение у частных венерологов запрещено законом. Список литературы находится в редакции. Статья предоставлена журналом «Стоматолог» (Харьков)

Äåíòàë Þã

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ñóáàíòðàëüíàÿ óñòàíîâêà èìïëàíòàòà ïðè óìåðåííîì äåôèöèòå ìåñòà. Îò÷åò î êëèíè÷åñêîì ñëó÷àå

Е. Н. Шастин

профессор, главный врач СК «Дент и К» Стараясь максимально удовлетворить потребности наших пациентов в качественном и экономичном стоматологическом лечении, мы изучаем всевозможные варианты и подбираем наиболее прогнозируемые методики лечения, обеспечивающие долгосрочные результаты. Гибкость при выборе метода лечения для того или иного клинического случая обеспечивает успешность нашей практики. На примере данного клинического случая мы продемонстрируем дифференцированный подход к установке имплантата. Пациент № 937. Возраст — 35 лет. Общее здоровье хорошее. Обратился для имплантологического лечения вторичной адентии 15-го зуба. На основании проведенной ортопантомографии выявлено: в области отсутствующего 15-го зуба наблюдается дефицит кости по вертикали (расстояние до верхнечелюстной пазухи составляет 9,08 мм), также име-

ется дефицит расстояния по сагиттали (между зубами 14-м и 16-м), обусловленный значительным мезиальным наклоном 16-го зуба. Трансверзальный размер костной ткани альвеолярного отростка определен при помощи остеометрии и колеблется в пределах 5,5–6,7 мм, что, в свою очередь, не вызывает затруднений при установке имплантата. У пациента толстый фенотип десны, большое количество прикрепленной слизистой. В процессе подготовки к имплантации было решено увеличить сагиттальное расстояние за счет коррекции реставрации на мезиальной поверхности 16-го зуба. Нам необходимо выбрать методику, позволяющую установить имплантат при умеренном дефиците места по вертикали вблизи верхнечелюстной пазухи, как то: установка короткого имплантата, субантральная установка имплантата, установка имплантата с закрытым синуслифтингом.

TOUAREG-STM

9.08

7.13 4.30

Рис. 1. Фрагмент ортопантомограммы пациента № 937.

Рис. 2. Схема и рисунок имплантата Touareg-S.

Рис. 3. Мукотом диаметром 4 мм применен для разметки лоскута.

Рис. 4. Выполнение разрезов диодным лазером.

Äåíòàë Þã

От установки имплантата с закрытым синус-лифтингом отказались по причине увеличения цены за счет использования биоматериалов. От установки короткого имплантата (компромиссной длины 8 мм) отказались по причине менее благоприятного прогноза для имплантатов компромиссной длины. Была выбрана одноэтапная субантральная установка имплантата. Данный подход позволил нам установить имплантат длиной 11,5 мм и диаметром 3,75 мм, что, с нашей точки зрения, обеспечивает максимально благоприятный прогноз. Одноэтапный подход позволяет сократить количество вмешательств и визитов пациента. Учитывая фенотип и количество прикрепленной слизистой, а также возраст и здоровье пациента и возможность избежать окклюзионной нагрузки, нами было отдано предпочтение именно одноэтапной процедуре с использованием Flapless-техники (установка имплантата без выкраивания лоскута). Отдельно остановимся на выборе имплантата. Из имеющегося у нас арсенала для данного случая был выбран имплантат Touareg-S (производство ADIN), который не только устроил нас по экономическим показателям, но и обладает превосходными свойствами для проведения субантральной имплантации. Широкие витки резьбы и широкий шаг создадут высокую стабильность в мягкой кости, а специально закругленный конец имплантата разработан для предотвращения разрыва мембраны верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге и субан-

Рис. 5. Выполнение пилотного сверления.

№ 9 сентябрь’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 6. Выполнение основного сверления (диаметр 2,8 мм).

Рис. 7. Компрессия кости и поднятие мембраны верхнечелюстной пазухи остеотомом.

Рис. 8. Имплантат ADIN Touareg-S на имплантоводе.

Рис. 9. Имплантат размещен в подготовленном ложе.

Рис. 10. Имплантат установлен на запланированную глубину. Усилие 50 N/cm.

Рис. 11. Имплантат установлен, имплантовод удален, выполнена проверка положения имплантата.

Рис. 12. Установлен формирователь десны, незначительно возвышающийся над слизистой.

Рис. 13. Фрагмент ортопантомограммы пациента с установленным имплантатом.

от работы сверлом 3,25 мм и выполнили конденсацию кости и первичное поднятие мембраны верхнечелюстной пазухи остеотомом диаметром 3 мм. На данном этапе важно было убедиться в возможности установки имплантата длинной 11,5 мм и целостности мембраны верхнечелюстной пазухи. Имплантат размещен в подготовленном ложе и закручен при помощи расчета, окончательное закручивание динамометрическим ключом показало усилие 50 N/cm, что расценивается нами как отличная первичная стабильность. После удаления имплантовода нами выполнены проверка положения имплантата относительно кости и позиционирование шестигранника, после этого установлен формирователь десны, незначительно возвышающийся над ней, во избежание приложения окклюзионной нагрузки.

Выполнена контрольная ортопантомография. Положение имплантата — параллельное соотношение. Все манипуляции выполнены успешно, результат расценивается как хороший. Использование новых технологий дало нам дополнительные преимущества: • Применение лазера для выполнения разрезов снизило внутриоперационное кровотечение, увеличив визуализацию, и обеспечило скорейшее заживление операционной раны. • Применение Flapless-техники позволяет избежать возникновения послеоперационного отека и сократить время реабилитации пациента. • Применение имплантата ADIN Touareg-S обеспечило высокую первичную стабильность и прогнозируемость проведенного вмешательства.

тральной установке. Ортопедическая платформа, представленная внутренним шестигранником, позволит быстро и без сложностей провести протезирование на имплантате. По нашему мнению, эти свойства имплантата Touareg-S обеспечат гарантированный успех в описываемом клиническом случае. Теперь рассмотрим непосредственно процедуру установки имплантата. Для обезболивания была использована проводниковая анестезия. После антисептической обработки будущего операционного поля приступили к разметке лоскута, для чего использовали мукотом диаметром 4 мм, обозначив мукотомом границы лоскута; диодным лазером выполнили разрезы, после чего слизисто надкостничный лоскут был полностью удален, кость в области операции визуализирована. Выполнена проверка поверхности кости на предмет отсутствия фрагментов слизистой оболочки и надкостницы. Использование Flaplessтехники позволяет избежать возникновения послеоперационного отека и сократить время реабилитации пациента. Подготовка ложа для имплантата началась с проведения пилотного сверления диаметром 2 мм и глубиной 8 мм, после оценки параллельности сверления при помощи пина параллельности проведено расширение ложа сверлом диаметром 2,75 мм на глубину 8 мм. Кость в области имплантации оказалась достаточно мягкой (D-III), в связи с чем мы отказались 56

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’09

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ àóòîðåïëàíòàöèÿ çóáîâ Л. В. Напольников

к. м. н., директор ООО «ЛеоДент» (Анапа), врач-стоматолог высшей категории

А. Л. Напольникова

студентка стоматологического факультета Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар)

В наше время весьма актуальны знания по тактике поведения врачей при приеме пациентов с вывихнутыми или выбитыми в результате травмы челюстно-лицевой области зубами. Важность проблемы заключается в том, что многие вывихнутые или выбитые зубы можно было бы спасти (приживить) при помощи операции аутореплантации, но этого не происходит вследствие недостаточной информированности населения и безответственного отношения к делу врачей скорой помощи и травматологов. Кроме того, на месте травмы (ДТП и т. д.) могут оставаться выпавшие зубы, и вряд ли потерпевший сообразит их собрать, а тем более правильно транспортировать в медицинское учреждение. К сожалению, и врачи скорой помощи и травматологических отделений не всегда бывают информированы о возможности приживления выбитых зубов при помощи операции аутореплантации. Среди причин повреждения зубов на первом месте спортивная травма и драки, на втором — дорожно-транспортные происшествия (ДТП). Травма в результате ДТП чаще всего сопровождается сопутствующими поражениями других отделов челюстно-лицевой области, поэтому врач-травматолог не думает о существующей возможности спасения вывихнутых или выбитых зубов, и зачастую их просто удаляют. Вместе с тем знания о возможности приживления зубов при помощи операции аутореплантации позволили бы спасти не один их десяток. Цель нашей работы — проинформировать широкую категорию врачей-стоматологов (в том числе поликлинических) о возможности приживления зубов, вывихнутых или выбитых в результате

травмы; поделиться некоторым опытом лечения таких пациентов с помощью модифицированного нами метода операции реплантации; дать минимальные сведения о факторах, влияющих на успех приживления реплантируемых зубов. Под аутореплантацией зуба [2, 3] понимается пересадка удаленного зуба в его же альвеолу. Эта операция предпринимается при хроническом периодонтите, когда консервативное лечение не приводит к излечению, а операция резекции верхушки корня по тем или иным причинам не может быть произведена [6]. Кроме того, реплантация показана в некоторых случаях перфорации корня. В большинстве же случаев реплантация является способом сохранения вывихнутого или выбитого в результате травмы зуба [4, 5, 6]. Схема операции реплантации зуба проста. Под проводниковой анестезией зуб экстрагируется из лунки с соблюдением всех мер асептики, депульпируется и пломбируется до верхушки корня. Далее подготовленный зуб вставляется в альвеолу и фиксируется в состоянии окклюзии тем или иным методом. По мнению некоторых авторов [4], в среднем срок службы реплантируемого зуба составляет 5 лет, что, как они считают, делает эту операцию малоперспективной. Вместе с тем у нас есть наблюдения функциональной активности таких зубов на протяжении более чем 12 лет [8, 9]. В то же время отсутствие каких-либо дополнительных затрат (стоимость протезирования, имплантатов, специального инструментария и т. д.) делает эту операцию весьма привлекательной. Таким образом, данная проблема достойна внимания.

Успех операции аутореплантации зависит от многих факторов. Одним из них является время пребывания выбитого зуба вне полости рта. Чем меньше это время, тем благополучнее прогноз для сохранения реплантируемого зуба и тем больше шансов, что не произойдет резорбции корня [5]. Важными факторами являются среда хранения выбитого зуба на месте происшествия и правильная транспортировка его до лечебного учреждения. Если зуб покрыт остатками тканей, его можно очистить путем облизывания или промывания холодной водопроводной водой, но ни в коем случае не скрести и не обрабатывать химическими средствами. Затем зуб можно вставить в лунку и удерживать его там до прибытия к врачустоматологу [5]. Если же это не представляется возможным, зуб необходимо хранить во влажной среде, будь то физиологический раствор, слюна (под языком или за щекой) или молоко. По данным Andreasen [7], среда, в которой хранится зуб, имеет гораздо большее значение, чем продолжительность пребывания зуба вне полости рта. Недолгое хранение выбитого зуба в сухом месте оказывается более вредным, чем длительное хранение его в физиологическом растворе или слюне. Было апробировано несколько сред хранения выбитого зуба [7], и сделан вывод, что в связи с созданием хорошей защиты против резорбции корня наилучшими являются физиологический раствор и молоко. Наличие периодонтальной связки (ее обрывков) вокруг корня выбитого зуба также является важным фактором. Даже если сохраняются обрывки периодонтальной связки, заживление

Рис. 1. 21-й при поступлении.

Рис. 2. 21-й не держится в лунке.

Рис. 3. Внешний вид 21-го.

№ 9 сентябрь’09

Äåíòàë Þã

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. 21-й депульпирован.

Рис. 5. Коронка 21-го восстановлена при помощи фотокомпозитного материала.

Рис. 7. Верхушка корня 21-го резецирована.

Рис. 8. Подготовка зацепов на 21-й для шинирования.

происходит по периодонтальному типу без резорбции корня зуба [7, 8], поэтому не рекомендуется скоблить корень реплантируемого зуба. Однако особая роль в благополучном успехе операции реплантации принадлежит надкостнице [1, 2]. В. А. Козлов (1962) в экспериментальных исследованиях доказал, что при сохранении в области реплантируемого зуба надкостницы имеет место периодонтальный тип сращения, а при отсутствии ее — остеоидный. После введения реплантируемого зуба в альвеолу в ее верхушечном отделе наблюдается избыточное давление крови (экссудата), передающееся на надкостницу. В результате надкостница не может осуществлять свою защитную функцию и шансов на благополучный успех операции становится меньше. Нами предложен метод, позволяющий снять напряжение под надкостницей. Под проводниковой анестезией (инфильтрационная анестезия вызывает ишемию) в условиях асептики реплантируемый зуб с удержанием марлевыми тампонами, смоченными в физрастворе, обрабатывается от грануляций, зубных отложений (но не скребется), депульпируется по всем правилам эндодонтии и пломбируется. Верхушка корня резецируется на 1,5–2,0 мм. Коронка зуба пломбируется фотокомпозитным материалом, и зуб помещается в физиологический

раствор. Далее проводится ревизия лунки (но если предположительно в лунке не может быть костных осколков и т. д., предпочтительно не вымывать из нее кровяной сгусток), первичная хирургическая обработка; реплантируемый зуб помещается в лунку стерильными марлевыми тампонами, репонируется, и пациент удерживает его в сомкнутом положении 10–15 минут. За это время готовится система для фиксации реплантируемого зуба. Раньше это были шины Васильева, затем — дуговая проволочная шина, в настоящее время — Glas Span, брекет-система или фотокомпозитный материал. После фиксации зуба нами по переходной складке производится разрез слизистой и надкостницы в области реплантируемых зубов до кости с дренированием резиновой полоской на 2-3 дня. Длина разреза не должна превышать ширины размеров альвеолы. Адекватная медикаментозная терапия в сочетании с проведением физиотерапевтических мероприятий (УВЧ, микроволновая терапия, лазер («Оптодан») обеспечивает успех операции. Фиксирующая система снимается через 3–4 недели. Для примера приведем клинический случай из нашей практики. Ребенок 14 лет упал на футбольном поле и ударился лицом о землю. В результате 21-й зуб оказался вколоченным под над-

Äåíòàë Þã

Рис. 6. Подготовка 11-го и 22-го к шинированию. костницу на 3–4 мм по отношению к соседним зубам (рис. 1). Под местной резцовой и инфильтрационной анестезией 4%-ным раствором «Убистезина» 1,7 мл произведено репонирование 21-го зуба (рис. 2–3). Удерживая его марлевыми тампонами, смоченными в физрастворе, произвели депульпирование и пломбирование корневого канала гуттаперчевыми штифтами — силер АН+ (Dentsply) (рис. 4). Коронка зуба восстановлена при помощи фотокомпозитного материала «Филтек Суприм ХТ» (3М ESPE) (рис. 5). На аппроксимальных поверхностях 11го и 22-го, а также реплантируемого 21-го зубов выполнены углубления для предстоящей фиксации реплантата (рис. 6, 8). Верхушка корня 21-го зуба резецирована на 1,5 мм (рис. 7). После антисептической обработки зуб вставлен в лунку, кортикальная пластинка верхней челюсти и надкостница в области лунки вправлены достаточным усилием большого пальца, а сам реплантат адаптирован в лунке и зафиксирован при помощи фотокомпозитного материала «Филтек Суприм ХТ» (рис. 9). Пациенту назначена медикаментозная терапия. На следующий день состояние слизистой и реплантата удовлетворительное, отека не отмечается (рис. 10). Через сутки пациент с нашими рекомендациями по дальнейшему лечению уехал на постоянное место жительства. По данной методике нами прооперировано и наблюдалось 10 пациентов, в основном молодого возраста, с 12 реплантированными зубами: два 12-х, три 11-х, три 21-х, два 22-х, один 23-й, один 24-й. Из 12 реплантируемых зубов 7 оказались вывихнутыми, т. е. удерживающимися на мягких тканях; остальные были принесены на следующий день после травмы и позднее. После снятия фиксирующей системы отмечалась незначительная подвижность прижившихся зубов, которая в течение недели — полутора проходила самостоятельно. Нагрузка на реплантируемые зубы не ограничивалась. Рентгенологическое № 9 сентябрь’09

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 9. Через 30 минут после реплантации 21-го.

Рис. 10. Через сутки после реплантации (десна адаптирована к 21-му).

Рис. 11. Рентгенограмма 21-го через сутки.

исследование проводилось через 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев. 5 пациентов по истечении 3–4 лет по разным причинам исчезли из поля зрения. Один пациент спустя год после операции в очередной драке потерял реплантированные 11-й и 21-й и вынужден был обратиться к врачу-ортопеду. 3 пациента продолжают наблюдаться в течение 12 лет. Таким образом, можно сделать следующие выводы. 1. Реабилитация пациентов с травмами челюстно-лицевой области посредством операции аутореплантации весьма актуальна по сей день. 2. Своевременно проведенная операция аутореплантации позволяет сохранить функцию реплантируемого зуба на долгие годы. 3. Благоприятный исход операции зависит от информированности врачебного персонала и населения о возможности приживления выбитых зубов и правилах их транспортировки. 4. Длительность эксплуатации реплантируемых зубов зависит от правильного их хранения и транспортировки, а также от жизнеспособности надкостницы. 5. Разработанный нами метод позволяет избежать возникновения поднадкостничной гематомы и обеспечивает периодонтальный тип приживления реплантируемого зуба.

6. Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия Today. — 2001. — Том 1. — № 1. 7. Богатов А. И., Федяев И. М. Органосохраняющая операция в комплексном лечении больных с хроническими периодонтитами. Сб. научн. трудов. Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии. — Москва — Краснодар, 2002. 8. Напольников Л. В. Реплантация. Вариант техники исполнения // Современная стоматология. — Минск. — 2004, № 2. — С. 32–33. 9. Напольников Л. В. Опыт трансплантации дистопированного зуба // Совре-

менная стоматология. — Минск. — 2008, № 2. — С. 32–35. 10. Loe H., Waerhaug J. Exsperimental Oral Biol. 3:176, 1961. 11. Nevins A. J. et al. Replantation of enzimaticalli treated teeth in monkeys. I, Oral Surq. 50:277, 1980. 12. Oswald R. G., Harrington G. W., Van Hassel H. J. Replantation. The role of the socket, J. Endod. 6:479, 1980. 13. Andreasen J. O. Eﬀect of extra-alveolar period and storage media upon periodontal and pulpal healinq after replantation of mature permanent incisors in monkeys, Int. J. Oral Surq. 10:43, 1981.

ЛИТЕРАТУРА 1. Козлов В. А. Роль надкостницы в процессе приживления реплантируемых зубов. Экспериментальное исследование // Стоматология. — 1962, № 6. 2. Козлов В. А. Реплантация зубов. — Л., 1964. 3. Евдокимов А. И. Руководство по хирургической стоматологии. — М.: Медицина, 1973. — С. 106. 4. Васильев Г. А., Старобинский И. М. Руководство по хирургической стоматологии. — М.: Медицина, 1973. 5. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия. — СентЛуис — Вашингтон — Торонто, 1987. — СПб.: Мир и семья — 95, Интерлайн, 2000. № 9 сентябрь’09

Äåíòàë Þã

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Îá îñîáåííîñòÿõ êîíñòðóèðîâàíèÿ, ôèêñàöèè è ñòàáèëèçàöèè ñóáïåðèîñòàëüíûõ èìïëàíòàòîâ ñ ïîçèöèé áèîìåõàíèêè А. Н. Чуйко

О. Н. Суров

к. т. н., доцент (Харьков)

д. м. н., профессор Каунасской академической клиники зубной имплантации и протезирования

Р. С. Алымбаев

ассистент кафедры челюстнолицевой хирургии КГМА (Бишкек)

Продолжение. Начало статьи читайте в № 8 (68), август 2009, с. 46.

Ïðåäâàðèòåëüíûé àíàëèç ïðî÷íîñòè êàðêàñà ñóáïåðèîñòàëüíîãî èìïëàíòàòà С позиций строительной механики имплантаты, представленные на рис. 5, 6, — это пространственные рамы. В свою очередь, рама — это совокупность жестко соединенных в узлах балок. А балка — это элемент, который работает и рассчитывается на сдвиг и изгиб [4]. При анализе балок с каноническим поперечным сечением расчет с вполне удовлетворительным результатом может быть проведен по второй части формулы (2). Прочность элементов опорной части имплантата (каркаса, опорной ленты, перекидной ленты и пр.), если ее рассматривать как изолированную деталь, также может быть рассмотрена с использованием приведенных формул. Расчетная схема опорной ленты (перемычки) для модели имплантата, показанной на рис. 20, и в более сложных случаях, представленных на рис. 5, 6, может трактоваться как балка на двух опорах. Необходимые расчетные формулы приведены и прокомментированы [4]. Сложность аналитического расчета объясняется неопределенностью граничных условий: если для конца перемычки, примыкающего к головке имплантата, граничное условие ближе к жесткому защемлению, то для конца, примыкающего к стабилизационной ленте, граничное Fв > Fr

Fв

а)

б)

Fв

Fr в)

Fr г)

Рис. 18. Субпериостальный имплантат как круглая пластинка на упругом основании.

Äåíòàë Þã

условие ближе к шарнирному опиранию. Эти особенности при конечно-элементном моделировании учитываются автоматически. Если опорная часть имплантата полностью взаимодействует с ниже расположенной костной тканью (подложкой), аналитические соотношения значительно усложняются. Но в последующем для их анализа привлечем результаты конечно-элементного анализа, что и является одной из целей предлагаемой статьи. Проведем только некоторые принципиальные рассуждения. С позиций механики деформируемого тела опорная лента субпериостального имплантата (рис. 5, 6, 20) может рассматриваться как упругая балка, лежащая на упругом основании, а модели имплантатов, представленные на рис. 19 и 20, — как круглая пластинка на упругом основании. Такие задачи аналитически решены С. П. Тимошенко в начале прошлого века [4]. Решения эти получены с использованием гиперболических и бесселевых функций. Прогиб балки (опорной части имплантата) будет зависеть от соотношения изгибной жесткости балки и податливости упругого основания, а также от характера нагрузки (сосредоточенная или распределенная) и места ее приложения. Качественные результаты этого решения приведены на рис. 18. На рис. 18а рассмотрен случай, когда опорная часть имплантата намного жестче упругого основания. Происходит его вдавливание в упругую среду как жесткого штампа. Можно предположить, что напряжения в упругом основании будут почти равномерными. На рис. 18б показано поле напряжений для гибкого имплантата и податливого основания. Степень деформации опорной части имплантата и степень вдавливания ее в упругое основание зависят от целого комплекса исходных данных, среди которых в этом контексте выделим соотношение жесткостей как самой балки, так и упругого основания. На рис. 18в и 18г приведены эпюры напряжений при действии горизонтальной компоненты же-

вательной нагрузки, которая изначально принята меньшей, чем вертикальная компонента. Этот результат также в значительной степени зависит от сочетания конкретных значений исходных параметров, среди которых и плечо действия силы, и линейные размеры основания, и соотношение жесткостей как самой балки, так и упругого основания. Решение таких задач применительно к СИ рассмотрено более детально [11].

Ïðåäâàðèòåëüíûé àíàëèç áèîìåõàíèêè ñóáïåðèîñòàëüíûõ èìïëàíòàòîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì êàíîíè÷åñêèõ ìîäåëåé Предварительный анализ прочности шейки и каркаса СИ, проведенный выше, в основном с использованием зависимостей сопротивления материалов, в данном исследовании не является самоцелью, но позволяет логически построить схему предполагаемого исследования с использованием МКЭ и предсказать, хотя бы качественно, ожидаемые результаты. Следующим шагом в этом направлении следует считать анализ канонических, идеализированных моделей СИ. В науке известно такое понятие, как чистота эксперимента. Поскольку решение на базе МКЭ фактически является численным экспериментом, мы считаем очень полезным и эффективным проводить предварительный анализ с использованием МКЭ на канонических моделях, когда будут исключены все побочные эффекты, связанные со сложностью реального ЗЧС. В этом и будет состоять реализация принципа от простого к сложному. Следуя этому принципу, рассмотрены [11] имплантаты с канонической формой конструкции опорной части, выполненной в виде круглой пластины или круглой ленты, как показано на рис. 19 и 20. Именно такие канонические модели, на наш взгляд, позволяют выявить некоторые биомеханические взаимосвязи. № 9 сентябрь’09

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

При проведении этого исследования использованы известные в литературе классические решения для упругой балки и пластинки на упругом основании и варьировались следующие параметры: - конфигурация шейки (обратно сферическая (рис. 19) или цилиндрическая (рис. 20); - толщина опорной пластинки; - диаметр опорной пластинки; - наличие вместо сплошной опорной пластинки (рис. 19) опорной части в виде круговой ленты (рис. 20); - опорная пластинка или лента переменного сечения; - наличие резорбции костной ткани под опорной пластинкой; - изменение ориентации горизонтальной составляющей горизонтальной компоненты жевательной нагрузки (вдоль поперечной ленты (рис. 20) или перпендикулярно к ней). В качестве примера полученных результатов на рис. 21 приведено поле вертикальных нормальных напряжений SY для базовой модели, на рис. 22 — модель с резорбцией костной ткани под опорной пластинкой и на рис. 23 — соответствующие ей напряжения по Мизесу. Отметим, что напряжения в шейке имплантата, по данным на рис. 21 и 23, с точностью до 10 % совпадают со значениями, получаемыми по формуле (1), и данными графика на рис. 17. Их величина SY = 47,7 МПа значительно ниже предела текучести для титана. Для пластинки толщиной h = 3 мм значения напряжений по Мизесу в кости почти в 2 раза меньше принятой величины травмирующих напряжений σТ = 5 МПа. Напряжения по Мизесу на краю условной впадины при резорбции костной ткани под центром опорной пластинки достигают 40 МПа. Эти напряжения значительно превышают величины травмирующих напряжений костных тканей по данным литературных источников. Приведем также поля перемещений DR для разной толщины опорной пластинки, выполненные в одном масштабе. Эти поля перемещений представлены на рис. 24–27 при толщине h = 0,5 мм, h = 1 мм, h = 2 мм и h = 3 мм. Соответствующие значения перемещений под центром опорной пластинки равны 1,27 × 10-3 мм; 1,199 × 10-3 мм; 0,856 × 10-3 мм и 0,635 × 10 -3 мм. Сделаем на основе проведенного исследования несколько практических рекомендаций. 1. Существенного уменьшения напряжений (за счет «вдавливания» головки имплантата) под центром опорной пластинки можно достичь только путем рационального моделирования толщи№ 9 сентябрь’09

Рис. 19. Имплантат со сферической шейкой и опорной частью в виде круглой пластинки.

Рис. 20. Имплантат с цилиндрической шейкой и опорной частью в виде круглой ленты.

Рис. 21. Поле вертикальных нормальных напряжений SY.

Рис. 22. Модель с резорбцией костной ткани.

ны пластинки в этой зоне. Из анализа основных параметров НДС для опорной пластинки разной толщины можно сделать вывод: для реального значения толщины опорной пластинки ее влияние на напряжения и перемещения становится заметным после h = 2 мм. 2. Размеры и конфигурация стабилизационной ленты на механизм передачи нагрузки существенного влияния не оказывают и должны выбираться из условия устойчивости и неподвижности имплантата как твердого тела. 3. Применяемые для фиксации имплантата поперечные пропилы кости с соответствующим утолщением на стабилизационной ленте имплантата могут и должны быть совмещены с необходимым утолщением в зоне передачи нагрузки с головки на костную ткань. Этот эффект связан с тем, что изгибная жесткость увеличивается с ростом толщины в кубической зависимости, т. е. увеличение толщины в 2 раза приводит к увеличению жесткости в 8 раз (см. ниже (11) и т. д. Здесь сразу обратим внимание на противоречивость увеличения механических параметров, например толщины для повышения жесткости, с медицинскими показателями. «Чем большее количество металла находится между костью и надкостницей, тем ниже уровень трофики надлежащей слизистой и подлежащей кости» [3]. Получаем классическую задачу на оптимизацию конструкции.

Рис. 23. Поле напряжений по Мизесу SM и результаты зондирования.

Ïðåäâàðèòåëüíûé àíàëèç áèîìåõàíèêè ñóáïåðèîñòàëüíûõ èìïëàíòàòîâ íà ïðèìåðå áàëêè, ðàìû è àðêè В связи с тем, что наиболее плотные слои кости расположены, как правило, в нижней части челюсти, возникает естественное предложение — восприятие нагрузки и фиксацию СИ реализовывать с максимальным использованием этих слоев (рис. 3). Как и раньше, предварительно на базе прямой балки и адекватной ей по длине рамы и арки проведем сравнительный анализ их жесткости (рис. 28). На рис. 28а построены эпюры поперечных сил Q и изгибающих моментов M при действии сосредоточенной силы F, приложенной в середине пролета балки l. Äåíòàë Þã

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 24. Поле суммарных перемещений DR при h = 0,5 мм.

Рис. 25. Поле суммарных перемещений DR при h = 1,0 мм.

Если, для конкретности, принять, что длина стабилизационной ленты СИ в поперечном направлении l = 30 мм, а толщина h = 1 мм (размеры, близкие к реальным), то 900 (12) λ Δ = -------- = 25, 36 т. е. жесткость элементов рамы при сжатии в 25 раз выше, чем при изгибе. Далее, по этой же схеме, рассмотрим арку, представленную на рис. 28в. Так как площадь эпюры продольных сил N изменилась несущественно — за счет сжатия элемента круговой арки, то и перемещения от сжатия вырастут незначительно, и мы их анализировать не будем. Максимальное значение изгибающего момента M при R = l/3π, из условия равенства длины поперечного элемента рамы и круговой арки, уменьшится в π/2 раз. Перемещения точки арки в месте приложения силы Δа.и можно рассчитать по формуле FR3 F l 3 Δа,и = 0,286---- или Δа,и = ---- 0,0041 --- . (13) EJ Eb h Из сравнения числовых коэффициентов в формулах (9) и (13) следует, что перемещения от изгиба в арке в 2,27 раза меньше, чем в элементе рамы одинаковой длины. Отметим, во-первых, что, если правую опору на всех схемах (рис. 28) сделать неподвижной (как левую), такая конструкция становится статически неопределимой. Аналитические зависимости по определению перемещений будут более сложными, но основные пропорции между величинами перемещений для всех схем сохранятся. Во-вторых, если арка, представленная на рис. 28в, моделирует СИ, то он всегда располагается на поверхности челюсти, т. е. мы должны анализировать работу конструкции на упругом основании. Принципиальные рассуждения для этого случая приведены выше. В заключение этой части исследования отметим следующее. 1. Расположение опорных точек и точек фиксации СИ на гребне челюсти, особенно на больших расстояниях от головки имплантата (месте приложения жевательной нагрузки), не рационально с точки зрения механики: такая конструкция будет обладать большой подвижностью за счет невысокой жесткости ленты СИ при изгибе. 2. Для обеспечения требуемой жесткости всей системы наиболее эффективно обеспечивать передачу нагрузки к точкам опоры и фиксации с помощью конструктивных элементов, работающих, в основном, на сжатие (растяжение). Применительно к анализируемому СИ такая конструкция реализуется за счет арочной опорной части, стойки которой можно

()

Рис. 26. Поле суммарных перемещений DR при h = 2,0 мм.

Рис. 27. Поле суммарных перемещений DR при h = 3,0 мм.

Максимальная величина изгибающего момента в точке приложения силы Fl M = ------ . (4) 4 Перемещения в этой же точке Δ можно рассчитать по формуле Fl3 Δ = --------- , (5) 48 EI где E — модуль упругости материала; I — момент инерции сечения. Для прямоугольной балки площадь поперечного сечения A и момент инерции I, соответственно, равны: bh3 A = bh; I = ------ , (6) 12 где b и h — ширина и высота балки, соответственно. Подставив второе из соотношений (6) в формулу (5), ее можно переписать в виде, более удобном при анализе: F 1 l 3 Δ = ------ --- ----- . (7) Eb 4 h Далее для удобства сравнения преобразуем балку в раму и арку (рис. 28б, в), соблюдая условие, что общая длина всех конструкций остается одинаковой и равной l, т. е. длина одного элемента рамы или арки равна l/3. На рис. 28б построены эпюры сжимающих сил N и изгибающих моментов M при действии сосредоточенной силы F, приложенной в середине горизонтального

элемента рамы длиной l/3. Максимальная величина изгибающего момента в точке приложения силы Fl M = ------ . (8) 12 Перемещения этой же точки от изгиба Δр,и можно рассчитать по формулам (5) и (7), приняв длину равной l/3. В этом случае формулы можно переписать в виде: Fl3 F 1 l 3 Δр,и = ----------- или Δр,и = ----- ------- ----- , (9) 48 . 27 EI Eb 4 . 27 h откуда следует, что перемещения горизонтального элемента рамы уменьшились в 27 раз, т. е. настолько конструкция стала жестче. Кроме изгиба горизонтального элемента рамы, ее вертикальные элементы (стойки) также будут деформироваться за счет их сжатия. Величину перемещения за счет сжатия стоек Δр,с для данной расчетной схемы можно определить по формулам F 1 l Fl Δр,с = ------- или Δр,с = ----- ---- ----. (10) 3 EA Eb 3 h Таким образом, следует, что перемещения от изгиба для элементов одинаковой длины и площади поперечного (прямоугольного) сечения больше, чем перемещения от сжатия в пропорции Δр,и 1 l 2 λ Δ = -------- = ----- ----- . (11) Δр,с 36 h

( )

Äåíòàë Þã

( )

№ 9 сентябрь’09

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

фиксировать на наиболее плотных слоях челюсти (рис. 3). Проведен более детальный предварительный анализ биомеханики субпериостальных имплантатов с использованием упрощенной конечноэлементной модели ЗЧС и компьютерной модели ЗЧС (рис. 4) [5]. Заметим, что исследование проводилось с учетом упругой взаимосвязи каркаса СИ с гребнем кости на всей контактной поверхности, что может трактоваться как полная остеоинтеграция СИ или «обрастание каркаса СИ волокнами надкостницы, благодаря чему он фиксируется к кости, дополняя механическую ретенцию биологической» [3]. В заключение этого раздела отметим, что при установке СИ на упругое основание в виде гребня кости челюсти мы получаем сложную взаимосвязь разных параметров системы: толщины и размера опорной ленты, особенно в зоне передачи нагрузки; механических свойств кости, служащей упругим основанием для имплантата; наличия и расположения опорных и фиксирующих элементов. Только рациональная конструкция, полученная с учетом биомеханического анализа, может быть долговечной.

Ïðåäâàðèòåëüíûé àíàëèç ôèêñàöèè è ñòàáèëèçàöèè ñóáïåðèîñòàëüíûõ èìïëàíòàòîâ Даже в случае успешного создания СИ и его рационального размещения на гребне кости челюсти вопрос о его фиксации и стабилизации остается актуальным на всем протяжении его жизненного цикла. Вопросам фиксации и стабилизации СИ практически полностью посвящена и работа [3], в которой понятия «фиксация» и «стабилизация» трактуются в соответствии с толковым словарем русского языка С. И. Ожегова. В статье обстоятельно рассмотрены вопросы взаимосвязи фиксации и стабилизации в понимании авторов, типы стабилизации, основные факторы стабилизации СИ и пр. Для полноты приведем также определение терминов «фиксация» и «стабилизация» в соответствии с энциклопедическим словарем [12]: Фиксация (от лат. «fixus» — «прочный, закрепленный») (фиксирование) — закрепление чего-либо в определенном положении. Стабилизация (от лат. «stabilis» — «устойчивый») — упрочение, приведение в постоянное устойчивое состояние или поддержание этого состояния, а также само состояние устойчивости, постоянства. Приведенные определения практически не отличаются от определений по С. И. Ожегову и, на наш взгляд, отражают № 9 сентябрь’09

Fl/12

F F б)

l Q а) M

l/3

F/2

N F/2

Fl/4

FR/2

R в)

l/3 F/2

F/2

Рис. 28. Сравнительный анализ жесткости прямой балки, рамы и арки. гуманитарное понимание вопроса. Выскажем такое мнение по терминологии. Если термин «фиксация» можно считать синонимом понятий «закрепление» или «неподвижность твердого тела в пространстве», то термин «стабилизация» менее удачен, что и вызвало определенные затруднения в работе [3] при соответствующих рассуждениях. Ниже проведем небольшую систематизацию вопросов фиксации и стабилизации субпериостальных имплантатов с позиций механики. Имплантаты, представленные на рис. 5 и 7, представляют собой сложную и достаточно жесткую пространственную конструкцию. Как указывалось выше, имплантат изготовляется индивидуально для каждого пациента в зависимости от рельефа альвеолярного отростка челюсти, количества замещаемых зубов и т. п. С позиций механики любой СИ может рассматриваться, с одной стороны, как твердое (недеформируемое) тело, а с другой — как упругое (деформируемое) тело. Рассмотрим это положение более подробно, так как от его понимания и зависит конструктивная реализация способов как фиксации, так и стабилизации СИ. Любое твердое тело в пространстве имеет шесть степеней свободы с возможностью перемещения относительно трех пространственных осей и поворотов вокруг них, а упругое тело имеет бесконечное число степеней свободы. Для

ограничения перемещения тела в пространстве на него накладываются (к нему прикладываются) связи. Неподвижность (фиксация) твердого тела в пространстве обеспечивается шестью, а на плоскости — тремя определенным образом расположенными связями. На рис. 29 показано твердое тело (балка) как плоское тело. Все виды лент (см. выше), образующих каркас имплантата, с точки зрения сопротивления материалов — это балки, т. е. конструктивные элементы, в основном работающие на изгиб. Для неподвижности (фиксации) такого тела на плоскости достаточно трех шарнирных связей (рис. 29а) или жесткого защемления одного из концов, как показано на рис. 29в (такое прикрепление объединяет все три необходимых связи). Таким образом, оба тела зафиксированы на плоскости неподвижно. Если допустить, что под действием внешних сил или сил инерции, при колебаниях, тело может упруго деформироваться, то число возможных деформированных состояний равно бесконечности. На рис. 29б, г показаны первые три формы возможного деформирования упругого тела (при колебаниях). Отметим, что обычно реализуются низшие формы возможного упругого деформирования, так как для них потенциальная энергия деформации меньше. От вида закрепления тела существенным образом зависят возможные упругие деформации и, как следствие,

EJ а)

EJ в)

б)

г)

Рис. 29. Балка как твердое и упругое тело на плоскости и первые три формы упругого деформирования. Äåíòàë Þã

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Fr а)

б)

в)

h σ

Fr г)

Fв σ

д) σ

е)

Рис. 30. Схематическое представление СИ на альвеолярном гребне.

Рис. 31. Поле напряжений по Мизесу.

Рис. 32. Поле перемещений от вертикальной нагрузки.

перемещения точек тела. Так, если при нагружении балки на двух опорах силой, расположенной в середине пролета (рис. 28а), максимальные перемещения можно определить по формуле (5), то для консольной балки (рис. 29в) при силе, расположенной на ее конце, максимальные перемещения будут в 16 раз больше. Формулы, аналогичные (5), для консольных и других балок приведены в [4]. Как следует из формулы (5), податливость (величина, обратная жесткости) балки при изгибе обратно пропорциональна ее изгибной жесткости EJ и прямо пропорциональна длине l в кубе, т. е. упругие перемещения каркаса СИ тем меньше, чем меньше его линейные размеры (стабильность выше). Для повышения жесткости (стабилизации) могут применяться промежуточные опоры. Любая связь сверх необходимой делает систему статически неопределимой, что усложняет только аналитическое решение. Кроме того, все балки (ленты) каркаса СИ лежат на кости альвеолы, что является упругим основанием. Сложность решения в этом случае уже обсуждалась нами выше. После этих общих, но необходимых рассуждений перейдем к анализу подвижности СИ, расположенного на гребне альвеолы (рис. 30). Как уже отмечалось, имплантат как твердое тело по отношению к неподвижному альвеолярному гребню имеет шесть степеней свободы, а как упругое тело, в том числе с учетом упругости альвеолярной кости, обладает бесконечным числом степеней свободы. Для конкретности последующих рассуждений, следуя предложенной [4] системе координат для отдельного зуба, примем такую систему координат: ось X сориентирована в медиально-дистальном направлении, ось Y — вертикально от основания к головке и ось Z — в вестибулярно-оральном направлении. Таким образом, имплантат может совершать независимые линейные перемещения вдоль трех осей координат и угловые перемещения (повороты, вращение) вокруг трех координатных осей.

Так как имплантат изготовляется индивидуально для каждого пациента, в зависимости от рельефа альвеолярного отростка челюсти, и вопросам прилегания (припасовки) уделяется особое внимание, сразу выберем для анализа только те перемещения, которые наиболее вероятны. Для иллюстрации наших рассуждений рассмотрим схемы, приведенные на рис. 30. Имплантат с плоской опорной пластинкой (рис. 30а) может совершать, преодолевая силы трения, перемещения относительно основания: линейные перемещения вдоль осей X и Z, а также угловое перемещение вокруг оси Y. Здесь и далее будем предполагать, что жевательная нагрузка прижимает имплантат к основанию и для его отрыва, перемещения вдоль оси Y нужны особые причины. Если предположить, что гребень имеет строго цилиндрическую поверхность с радиусом R, то такой имплантат может совершать, преодолевая силы трения, линейные перемещения вдоль гребня (ось X) и угловое перемещение также вокруг оси X. Принципиальное значение для последующих рассуждений имеет рис. 30в, на котором одно из опорных плеч пересекает условный горизонтальный диаметр альвеолярного гребня, что фактически отражает расчетную схему [5]. В этом случае угловое перемещение вокруг оси X невозможно. Поперечная сила будет восприниматься за счет упора опорного плеча с одной стороны, а вращающий момент — за счет упора удлиненного плеча с другой стороны. В обеих зонах возникнут поля контактных напряжений (зоны концентрации напряжений), как это показано на рис. 30в. Вопрос для более глубокого анализа: чему равна площадка A, на которой возникают напряжения σ, и как они по величине соотносятся с травмирующими напряжениями для кости? Так как альвеолярный гребень, очевидно, никогда не имеет цилиндрическую поверхность (рис. 30г), задача усложняется. Горизонтальная компонента жевательной нагрузки Fг в этом случае будет воспри-

ниматься за счет среза и смятия неровностей (бугорков). Кроме того, опорное плечо (скоба в простейшем представлении) будет изгибаться. Мы рассмотрели схематически действие только горизонтальной компоненты жевательной нагрузки Fг. С другой стороны, всегда нужно помнить, что горизонтальная компонента жевательной нагрузки, которая в основном изображена на рис. 30, есть составляющая от произвольно направленной силы F и общее напряженно-деформированное состояние будет гораздо сложнее. Задача осложнится еще больше, если в модель ввести стабилизационные ленты и пр. Оценить величину и зоны распространения контактных напряжений без привлечения МКЭ не представляется возможным. Рассмотренные простейшие схемы ограничения перемещений СИ позволяют перейти и к возможным схемам фиксации имплантата. Из всех возможных способов фиксации [13] вначале рассмотрим наиболее часто применяемый — с использованием винтов. Кроме классификации по степеням свободы, так же как и в технике, будем условно различать винты технологические и силовые. Возможно, это прозвучит неожиданно, но для фиксации СИ на гребне кости, в соответствии со схемой на рис. 30в, теоретически достаточно одного винта. Здесь мы не рассматриваем вопрос об обеспечении прочности соединения винт — кость и его возможностях по стабилизации упругого каркаса СИ. Выскажем еще раз только такое утверждение: чем дальше фиксирующий винт расположен от места приложения нагрузки (в нашем случае головки имплантата), тем больше возможные упругие перемещения его элементов (лент) и ниже стабильность. Вопрос о прочности винтов самонарезающихся при остеосинтезе накостных пластин нами рассмотрен [14] и может быть детализирован для фиксации СИ. Другим естественным, на наш взгляд, методом является метод фиксации, который представляет собой комбинацию спо-

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’09

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

собов с использованием рельефа и за счет утопленных опорных плеч [3] (рис. 30д). Эта схема, напоминающая обычную «защелку», с точки зрения сопротивления материалов и деталей машин представляет собой своеобразное соединение с натягом, которое в технике распространено достаточно широко. Это соединение приобретает классический вид «защелки», если поперечное сечение десны имеет в верхней части большую, чем в средней, ширину. Если опорное плечо (скоба) имеет меньший размер открытой части, чем ширина десны, то соединение с натягом реализуется автоматически. С одной стороны, в зависимости от соотношения величины этих размеров напряжения натяга могут сохраняться и после размещения имплантата на предусмотренное место. В этом случае возникнут зоны концентрации напряжений даже при отсутствии внешних нагрузок, как это схематически показано на рис. 30д. С другой стороны, при наличии существенной вертикальной компоненты жевательной нагрузки (рис. 30е) может произойти обжатие упругого опорного плеча на податливом гребне, что приведет к ослаблению первоначального натяга. В технике такое явление называется «раскрытие стыков». Оптимальное напряжение с учетом всех

2 Через 15 лет

3 4 5

Рис. 33. СИ и возрастные изменения челюстной кости.

Рис. 34. Локальный субпериостальный имплантат, подготовленный к установке.

отмеченных факторов может быть оценено только с помощью МКЭ. На рис. 31 и 32 приведены результаты конечно-элементного анализа для модели имплантата [5], опорная пластинка которого «свободно» лежит на поверхности гребня кости, т. е. так, как схематически показано на рис. 30е. Таким образом, рассуждения, приведенные при обсуждении рис. 30е, подтверждаются и при конечно-элементном анализе. Если фиксирующие элементы будут расположены на концах опорной ленты, то винты будут испытывать как экструзию (вытягивание из кости), так и сдвиг за счет обжатия гребня кости. С большой долей

уверенности можно сказать, что винт, фиксирующий имплантат, будет расшатываться. Кроме проблем с винтом, «над «пружинящей» частью каркаса будет наблюдаться хроническая травматизация мягких тканей, которая в последующем приведет к оголению ленты, воспалительным процессам, перфорации кости, пенетрации слизистой» [3]. Для оценки величин этих нагрузок и соответствующих им перемещений требуется более детальное исследование с помощью МКЭ. Положение [13] о том, что «первичная фиксация и стабилизация имплантата обеспечиваются сопряжением поверхностей имплантата и кости, достигаемым

Презентация системы СAD CAM ARTICON в Краснодаре ООО «Циркон Дент», эксклюзивный представитель в ЮФО России компании ARTICON, приглашает вас посетить презентацию системы С AD CAM ARTICON. Система СAD CAM ARTICON - это современная высокока-

чественная немецкая технология компьютерного моделирования и автоматизированного производства каркасов зубных протезов на основе диоксида циркония. Вы сможете получить доступ к современным дорогим технологиям производства при минимальных затратах для зуботехнических лабораторий и стоматологических клиник. Компания ARTICON, владеющая системой СAD CAM ARTICON, включает в себя миллинговые центры, расположенные на территории Германии, Америки, России, Украины, Узбекистана, Азербайджана и Киргизии. Презентацию будут проводить ведущие немецкие специалисты и разработчики системы СAD CAM ARTICON. Мы предлагаем взаимовыгодное партнерство и предоставляем нормативноправовую базу. Также вы сможете приобрести комплект технологической оснастки для технологии СAD CAM ARTICON в части изготовления разборных моделей челюсти.

11:00

10 октября ул. Советская, 14

Программа презентации: Концепция ARTICON – это выгодное сотрудничество и радость конечного потребителя!

Диоксид циркония – новый стандарт в протезировании. Основы системы СAD CAM ARTICON и демонстрация функциональных возможностей. Условия партнерской программы и технологическое оснащение. Ответы на вопросы. Консультации специалистов компании ARTICON.

Адрес: Краснодар, ул. Советская, 14. Регистрация по тел.: 8 (861) 267-33-92, 267-34-29 www.ar con-dental.com, e-mail: ugdent@gmail.com

№ 9 сентябрь’09

Äåíòàë Þã

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

вследствие разницы диаметров ложа и имплантата, составляющей 0,1 мм», отражает первый клинический опыт и также может быть уточнено с использованием конечно-элементного моделирования. По отношению к остальным перечисленным [13] способам стабилизации и фиксации имплантатов можно высказать такое общее положение. Любой опорный и фиксирующий элемент должен располагаться в зоне передачи нагрузки от одного конструктивного элемента к другому, там, где возникают зоны концентрации напряжений. В этом плане фиксация с помощью эндооссальной пластинки, совмещенной с утопленным опорным плечом, будет значительно повышать жесткость опорной ленты, предохраняя кость от концентрации напряжений за счет сосредоточенной нагрузки, передаваемой от головки имплантата. Этот вопрос частично мы уже обсуждали выше. Удаление опорных и фиксирующих элементов от этих зон приведет к пространственной деформации податливого каркаса имплантата. Реакции, возникающие в местах расположения стабилизирующих и фиксирующих элементов, будут вызывать зоны концентрации напряжений, максимальные значения в которых нужно сравнивать с травмирующими напряжениями для кости. В значительной степени максимальные напряжения будут определяться типом фиксатора: винт, кнопка, крючок, эндооссальная пластинка.

Çàêëþ÷åíèå. Âûâîäû è ïðàêòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè В заключение проведенного исследования и сопутствующих рассуждений приведем замечательный рисунок [2] и фотографию одного из частных субпериостальных имплантатов, подготовленного к установке. Из подписи к рис. 33 (рис. 4 [2]) следует, что основной причиной убыли кости под головкой имплантата являются возрастные изменения. Но, например, на первый моляр по Rus [4] действует нагрузка, равная 300 Н. Она может передаваться только через головку конструкцией имплантата и восприниматься только костью челюсти. Если предположить, что опорная площадка имеет площадь А = 10 мм2 (2×5 мм), а напряжения распределены равномерно, то по формуле (1) получим σ = 30 МПа. Это очень высокие напряжения, значительно превосходящие напряжения, выдерживаемые костью. Кроме того, максимальные напряжения всегда выше средних (рис. 18б). На рис. 23 эти напряжения SM = 40 МПа. Эта ситуация [15] трактуется следующим образом: «В результате чрезмерной механической нагрузки происходит резорбция взаимодействующих с поверхностью имплантата структурных единиц кости и 66

Äåíòàë Þã

частичная или полная дезорганизация интерфейса. Интенсивность механического напряжения ниже физиологического уровня также может привести к дезорганизации биотехнической системы вследствие прогрессирующей атрофии костной ткани». Предположение [3] о том, что «в силу трехмерной конфигурации, широкого охвата челюсти и большой опорной площади поднадкостничные имплантаты обладают высокой устойчивостью к разнонаправленным нагрузкам. Низкая величина удельного давления функционирующего имплантата на опорные ткани с передачей нагрузки преимущественно на компактную пластинку челюсти допускает применение СИ в условиях регионального остеопороза и у лиц с неблагоприятным с имплантологической точки зрения морфологическим строением челюстной кости», требует, на наш взгляд, более глубокого биомеханического анализа. Без специальных конструктивных решений избежать явления резорбции костной ткани под головкой невозможно. Один из путей — перераспределить жевательную нагрузку так, чтобы она воспринималась и другими конструктивными элементами СИ. Поскольку опорная лента в зоне головки СИ всегда имеет форму, близкую к круговой арке, необходимо воспользоваться этой конструктивной особенностью. Заранее можно спроектировать конфигурацию опорной ленты с небольшим зазором над костью так, чтобы жевательная нагрузка сразу частично передавалась на опорные винты, если их расположить в соответствующем месте. Более детально это положение проиллюстрируем анализом имплантата, представленного на рис. 34. Для удобства рассуждений пронумеруем наиболее характерные точки. Конструктор рассматриваемого имплантата незаслуженно, на наш взгляд, обошел вниманием наиболее перспективные с позиции размещения элементов фиксации и стабилизации точки 1 (помечена стрелкой) и 5. Если два винта установить в точках 1 симметрично относительно головки, то вопросы фиксации и стабилизации будут решены автоматически. Нестабильность СИ будет определяться только изгибной жесткостью участка ленты между головкой и точками 1. Но поскольку длины этих участков ленты небольшие, можно ожидать (5), что их жесткость будет достаточной. Правда, винты в этом случае становятся силовыми, и возникает вопрос о прочности соединения винт — кость. Винт 2 формально (теоретически) даже в одиночку (как и любой другой винт) обеспечивает фиксацию СИ. Но в силу большой длины изгибная жесткость этого плеча будет невысокой, что и определит невысокую стабильность СИ. Установка

винтов на гребне кости, на наш взгляд, с точки зрения стабилизации наименее перспективна. Наиболее перспективной для фиксации и стабилизации данного имплантата, на наш взгляд, является зона в точке 5, особенно если винты можно расположить симметрично. Тогда все преимущества арочной конструкции будут реализованы. Как и в случае расположения винтов в точке 1, возникает задача о прочности соединения винт — кость. Более того, если винты будут расположены на опорной ленте от точки 1 к точке 5, то первый винт (винты) будет воспринимать около 34 % нагрузки, второй — около 22 %, третий — около 16 % и т. д. Таким образом, можно разгрузить и зону под головкой и уменьшить нагрузку на силовые винты. Каждый из винтов в точках 3, 4, 6, 7, 8, 9 будет тем меньше обеспечивать стабильность СИ, чем дальше он установлен от головки. Во всех рассмотренных случаях по умолчанию предполагалось, что свойства кости везде одинаковы. При наличии хотя бы карты плотности кости в разных зонах вопрос о расположении винтов должен решаться с ее учетом. Традиционное развитие каркаса конструкции частного СИ вдоль гребня кости челюсти, на наш взгляд, неоправданно (вследствие излишней травматичности), так как горизонтальная компонента жевательной нагрузки в медио-дистальном направлении, очевидно, меньше, чем в вестибулярно-лингвальном. Развитие каркаса конструкции СИ по высоте челюсти [5] объясняется попыткой реализации опоры на более плотные слои кости, которые, как правило, расположены в нижней части тела челюсти. Второй путь обеспечения стабилизации СИ — обеспечение остеоинтеграции всей контактной поверхности СИ. Этому вопросу всегда уделяется очень большое внимание при анализе долговечности традиционных винтовых имплантатов, но применительно к СИ, на наш взгляд, недостаточное [1, 2, 3]. Взаимосвязь гибких лент СИ с костью по всему их периметру значительно уменьшит упругую «игру» лент (термин ортодонтии). Кроме строгой «подгонки» лент, чему мы уделили достаточное внимание, необходима тщательная подготовка как костного ложа (зачистка от мягких тканей), так и контактной поверхности имплантата (с применением всех методов обработки поверхности винтовых имплантатов) и пр. Очевидно, «расположение перекидных лент в пазах» [2, 3] — один из факторов обеспечения остеоинтеграции всей контактной поверхности СИ. Режим нагрузки на имплантат после установки должен обеспечивать наиболее благоприятные условия для его остеоинтеграции. № 9 сентябрь’09

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Внешний вид имплантата, представленного на рис. 34, говорит о том, что он выполнен из хромо-кобальтового сплава. О. Н. Суров [1, 2] откровенно отдает этому сплаву предпочтение. Действительно, модуль упругости ХКС в два раза выше, чем у титана, и конструкция может быть более ажурной. Следует иметь в виду, что ажурность СИ является причиной податливости (величина, обратная жесткости [4]) его конструкции. Кроме того, нужно учитывать и способность к остеоинтеграции и усталостную прочность сплава. Для удобства практикующих врачей можно разработать специальный интегральный показатель по оценке всех основных конструктивных параметров. Достоинством предложенной выше методики компьютерного моделирования кости (рис. 4) является возможность проверки всех особенностей полученной конструкции СИ (рис. 7) на модели кости с любыми последующими изменениями конструкции и их проверкой на основе конечно-элементного анализа [5]. При таком анализе могут варьироваться направление и величины нагрузок, свойства костных тканей, степень остеоинтеграции каркаса и т. п. Для убедительности приведем и такой пример. В авиации, где безопасность пасса-

№ 9 сентябрь’09

жиров и вес самолета являются определяющими показателями при конструировании, в процессе проектирования и летных испытаний используются так называемые расчетные случаи — горизонтальный полет, посадка, вираж и т. п. Разные элементы конструкции проверяются при всех расчетных случаях. Очевидно, и для СИ могут и должны быть разработаны стандартные расчетные случаи. После такого анализа можно использовать известный в механике принцип: если конструктивный элемент не нагружен, т. е. не работает, то он лишний и его необходимость должна быть обоснована дополнительно, например по медицинским показаниям. Тогда вопрос о границах (размерах) каркаса СИ будет обоснован, и можно осмысленно ответить на замечание Л. Линкова [1]: «Например, я до сих пор не могу однозначно назвать точных границ каркаса имплантата». Возможно, приведенные выше рекомендации и рассуждения покажутся излишне кардинальными, противоречащими клинической практике. Но сложившиеся стереотипы могут и должны преодолеваться с помощью глубокого биомеханического анализа. Возможно, истина, как всегда, будет в середине.

Приведенные выводы и практические рекомендации обязательно должны быть дополнены [5]. ЛИТЕРАТУРА 1. Суров О. Н., Линков Л. И. Ренессанс субпериостальной имплантации? Новое в стоматологии. — М., 2009, № 1. — С. 1–3. 2. Суров О. Н. Современная практика субпериостальной имплантации. Новое в стоматологии. — М., 2009, № 4. — С. 2–22. 3. Миняйло М. И. и др. Факторы, влияющие на стабильность параметров импластрукции, базирующейся на субпериостальном имплантате // ДенталЮг. — 2009, № 4. — С. 34–40. 4. Чуйко А. Н., Вовк В. Е. Особенности биомеханики в стоматологии: Монография. — Х.: Прапор, 2006. — 304 с. 5. Чуйко А. Н. О возможностях биомеханического анализа с использованием современных компьютерных технологий // ДенталЮг. — 2009, № 6. — С. 40–45. 6. Чуйко А. Н. Биомеханика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. — Интернетресурс www.anatolchuiko.narod.ru. Полный список литературы находится в редакции. Просьба отзывы и вопросы отправлять по адресу achuiko@mail.ru.

Äåíòàë Þã

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

Îñîáåííîñòè íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé â ñòîìàòîëîãèè Àëãîðèòì ïðîôèëàêòèêè А. Б. Бичун

к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по созданию доверия пациента к врачу В предыдущем номере журнала была опубликована статья, в которой приведены наиболее важные причины развития неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике и рассмотрены возможные способы профилактики ургентных состояний. В данной публикации нами будут проанализированы особенности угрожающих состояний и предложен общий алгоритм их профилактики. Договоримся о терминологии. Неотложным (ургентным) состоянием в том разделе медицины, который этим занимается, принято называть патологическое состояние, угрожающее жизни и здоровью человека в силу особенностей патогенеза, т. е. тем или иным образом патологически затрагивающее жизненно важные функции — дыхание и кровообращение, — и, учитывая временной фактор, угрожающее жизни и здоровью либо сразу в процессе своего развития, например инородное тело верхних дыхательных путей, либо отсроченно — из-за осложнений, последствий и т. п., например гипертонический криз, который может осложниться острым нарушением мозгового кровообращения, или анафилаксия, которая может рецидивировать спустя несколько часов после первой реакции. Все особенности неотложных, или угрожающих, состояний, возникающих в амбулаторной стоматологической практике, можно условно разделить на связанные с патогенезом их развития и имеющие отношение к знаниям и умениям персонала, укомплектованности аптечки по оказанию помощи и т. п.

Îñîáåííîñòè íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé, ñâÿçàííûå ñ èõ ïàòîãåíåçîì 1. Имеют непосредственную связь с изменением жизненно важных функций и часто приводят к патологическим изменениям дыхания и крово об ращения. 2. Угрожают жизни и здоровью пациента в силу первой особенности. 68

Äåíòàë Þã

3. Развиваются внезапно, часто без предвестников и неожиданно как для пациента и его родственников, так и для медицинского персонала. 4. Характеризуются дефицитом времени для полноценного объективного обследования с целью точной диагностики вида неотложного состояния. 5. Имеют схожесть первых клинических проявлений, что не позволяет быстро и эффективно провести дифференциальную диагностику для выбора алгоритма лечения. Например, обморок как следствие сосудистого коллапса изза реакции на боль и анафилактический шок, протекающий с преимущественным сосудистым компонентом; инородное тело верхних дыхательных путей и ларингоспазм. 6. Скоротечны по времени, т. е. от первых клинических проявлений до критических для жизни и здоровья последствий может пройти всего несколько минут. Соответственно, высока вероятность дефицита времени для успешного оказания помощи. 7. Могут развиться у соматически здорового пациента. Например, инородное тело верхних дыхательных путей.

Îñîáåííîñòè íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé, íå ñâÿçàííûå ñ èõ ïàòîãåíåçîì 1. Дефицит времени у врача-стоматолога для полноценного сбора анамнеза жизни и сопутствующих заболеваний у пациента. 2. Неудовлетворительная подготовленность медперсонала в отношении профилактики, диагностики и лечения ургентных состояний: 1) неумение руководить бригадой (врачи); 2) незнание членами бригады конкретных обязанностей по лечению неотложных состояний; 3) слабое знание профилактики и диагностики неотложных состояний; 4) неудовлетворительные теоретические знания и особенно практические навыки в терапии неотложных состояний;

5) слабые знания о содержимом аптечки (укладки) по оказанию первой медицинской помощи. Вывод о неудовлетворительности знаний и умений сделан на основании данных анкетирования и устного опроса врачей-стоматологов, ассистентов стоматологов, администраторов перед проведением лекций, семинаров и тренингов по оказанию первой медицинской помощи при неотложных состояниях. 3. Неудовлетворительное состояние аптечек для оказания экстренной помощи: 1) по медикаментам; 2) по расходным материалам; 3) по средствам медицинского назначения. Примером является достаточно частое несоблюдение условий хранения медикаментов (адреналин), отсутствие растворов для коррекции ОЦК, воздуховодов разных размеров, коникотома и др. 4. Высокая степень эмоционального напряжения вплоть до паники у сотрудников медицинского учреждения, в присутствии которых у пациента развивается угрожающее состояние. 5. Дефицит сотрудников для обеспе че ния полноценного исполнения алгоритма по оказанию первой медицинской помощи. Имеет значение для стоматологических учреждений с малым количеством сотрудников. Например, бригада, состоящая только из врача и администратора. 6. Массовость вида стоматологической помощи. Рано или поздно каждый стоматолог сталкивается с необходимостью применить собственные знания и умения в оказании первой медицинской помощи на амбулаторном приеме. 7. Появление угрожающих состояний не там и не тогда, когда рядом есть хорошо обученные и подготовленные коллеги. 8. Время прибытия экстренных медицинских служб (скорая медицинская помощь, неотложная помощь, медицинские подразделения МЧС) в крупных го№ 9 сентябрь’09

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

родах от 20 минут с момента вызова и более. К этому следует добавить время от момента развития неотложного состояния до установления связи с диспетчерами экстренных медицинских служб и время на переговоры. Наиболее опасными для жизни и здоровья пациентов с точки зрения сочетания всех особенностей неотложных состояний, как патогенетических, временных, так и парамедицинских, являются: - инородное тело верхних дыхательных путей, ларингоспазм; - анафилактический шок; - инфаркт миокарда; - острое нарушение мозгового кровообращения; - гемодинамически значимое нарушение ритма сердца; - любые неотложные состояния у беременных на всех сроках. Зная большинство причин развития неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике и их особенности, мы можем сделать выводы, на основании которых можно снизить количество ургентных состояний в практике стоматолога и уменьшить их опасность для пациентов даже в случае их возникновения.

Âûâîäû 1. Профилактика и еще раз профилактика как основополагающий принцип всей медицинской практики. Хорошо зная весь анамнез пациента — и стоматологический, и соматический, и психологический, — можно избежать или как минимум уменьшить риск от возникновения неотложных состояний. 2. В случае развития у пациента ургентной патологии первые действия со стороны медперсонала должны быть просты, быстры, универсальны и направлены: 1) На улучшение и стабилизацию жизненно важных функций для выигрыша во времени, в том числе для возможности провести дифференциальную диагностику и выполнить более сложные и специализированные лечебные действия; дождаться специалистов экстренной медицинской службы с живым пациентом. 2) На организацию действий бригады из сотрудников лечебного учреждения. Родственники (пациент — ребенок) или другие пациенты могут быть привлечены только в случае недостаточного количества медперсонала для полноценного оказания помощи и только для выполнения простых действий: открыть форточку, позвать другого врача, администратора, встретить скорую, поднять и держать в приподнятом положении № 9 сентябрь’09

ноги пациента, если этого требует его состояние, и т. п. 3) На возможно более быстрый и полноценный по информации вызов экстренных медслужб. 3. Знания и умения сотрудников амбулаторной стоматологии в отношении оказания неотложной помощи должны удовлетворять следующим правилам: 1) каждый врач умеет руководить бригадой по оказанию помощи; 2) каждый сотрудник лечебного учреждения знает свои обязанности при включении его в бригаду оказания неотложной помощи; 3) врачи и ассистенты врачей знают клиническую картину и алгоритмы терапии наиболее опасных неотложных состояний; 4) каждый рабочий день в учреждении должен быть хотя бы один сотрудник, хорошо владеющий мануальными навыками в оказании неотложной помощи; 5) администраторы знают, как наиболее эффективно вызвать экстренную медслужбу (куда звонить, что говорить); 6) все знают, где находится укладка по оказанию экстренной помощи, врачи и ассистенты врачей умеют применять все содержимое укладки; 7) общий организационный алгоритм (куда бежать, кого звать, что говорить, чтобы организовать бригаду) известен всем, существуют ключевые, понятные всем фразы для обозначения того, кто какую функцию будет исполнять в составе бригады по оказанию экстренной помощи; 8) если в медучреждении ограниченное число персонала, должны быть выучены алгоритмы действий для бригад с ограниченной численностью (2–3 человека), продуманы возможности привлечения немедицинских лиц для поддержки в оказании неотложной помощи. 4. Аптечка для оказания экстренной помощи должна быть сформирована с учетом следующих принципов: 1) содержать медикаменты, расходные материалы, инструментарий, средства медицинского назначения; 2) все должно находиться в одном месте и при надобности быстро (в течение 1–2 минут) доставляться в любое помещение медучреждения; оптимально, если укладка находится в специальной сумке; 3) содержимое должно быть отмаркировано таким образом, чтобы им было легко воспользоваться; 4) аптечка должна содержать легко читаемые алгоритмы оказания помощи (что, сколько, в какой последовательности делать, вводить и т. п.).

5. Алгоритмизация телефонных переговоров с экстренными медицинскими службами: 1) администраторы или те, кому поручены телефонные переговоры, знают, куда звонить, чтобы сэкономить время до прибытия специалистов экстренной медицины; 2) известны ключевые фразы для переговоров с диспетчерами экстренных медслужб, согласно которым будет обеспечено максимальное содействие в быстроте прибытия специалистов; 3) известна информация, которую запрашивают диспетчеры экстренных медслужб, для готовности быстро дать ответы; 4) существует возможность быстрого дозвона до экстренных медслужб. Соответственно известной мудрости «кто предупрежден, тот вооружен» предлагается алгоритм профилактики возникновения неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приеме.

Àëãîðèòì ïðîôèëàêòèêè 1. Полноценный сбор анамнеза у пациента до начала выполнения врачомспециалистом каких-либо лечебных мероприятий: 1) выявление наличия хронических заболеваний, таких как эпилепсия, бронхиальная астма, диабет, стенокардия и т. д.; 2) выяснение того, состоит ли пациент на учете у специалистов и по какому поводу; 3) выяснение того, состоял ли пациент раньше на учете у специалистов, по какому поводу, когда был снят с учета и из-за чего; 4) выяснение того, имеются ли у пациента аллергические проявления любого характера и на что (пищевые продукты, лекарственные препараты и т. д.); 5) сбор сведений о том, получает ли пациент постоянно или периодически лечение какого-либо типа в настоящий момент и в связи с каким диагнозом; если получал ранее, — по какому поводу, когда лечение было отменено, как пациент переносит отмену терапии, в случае если отмена была произведена менее чем за месяц до этого; 6) сбор сведений о том, как пациент переносит стоматологический осмотр и медицинские, в том числе стоматологические, манипуляции; 7) если пациент — ребенок, нужен сбор сведений не только о том, как он переносит стоматологические вмешательства, но и об отношении к ним ближайших родственников; 8) выяснение того, выполнялась ли когда-либо местная анестезия и какова была реакция на нее; Äåíòàë Þã

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

9) сбор сведений о прививках и вакцинациях (особенно для детей и аллергиков) — как переносит, когда выполнялась последняя; 10) сбор сведений о хронических заболеваниях ближайших родственников, когда известно, что имеется высокая вероятность передачи заболеваний по наследству (гемофилия, сахарный диабет I типа и др.). Чрезвычайно эффективна формализация вышеперечисленных вопросов в виде специального письменно заполняемого опросника, который пациент получает еще до встречи с врачом и который экономит время всем и повышает ответственность пациента за собственное здоровье. 2. В случае выявления хронической патологии в той стадии, на которой может развиться угрожающее состояние (субкомпенсация, декомпенсация), нужна консультация у специалиста. Если пациент постоянно или курсами принимает лекарственные препараты или использует иной вид лечения для поддержания своего здоровья в состоянии ремиссии, это означает, что состояние его здоровья находится на стадии субкомпенсации, так как отмена или перерыв в лечении вызовут ухудше-

Äåíòàë Þã

ние состояния. Рекомендуется получить заключение от специалиста о возможности стоматологических манипуляций в амбулаторных условиях с учетом имеющейся патологии. Вполне вероятно, что специалист назначит пациенту перед стоматологическим вмешательством специальную медикаментозную подготовку, усилит или иным образом изменит получаемую пациентом лекарственную терапию. 3. Наличие знаний и мануальных навыков у медперсонала для своевременной диагностики и эффективной терапии угрожающих состояний в соответствии с правилами, изложенными выше. По меньшей мере раз в 2 года — тренинг для врачей и ассистентов врачей, отдельно для администраторов, а не просто чтение методических рекомендаций по оказанию неотложной помощи или прослушивание лекций. 4. Наличие необходимого медикаментозного и аппаратного оснащения, а именно хорошо сформированной укладки, по оказанию экстренной помощи в соответствии с принципами, изложенными выше. 5. Наличие и использование специальной медицинской документации (форма-

лизованные бланки для сбора анамнеза, истории болезни, алгоритмы оказания неотложной помощи и т. д.). 6. Налаженное взаимодействие с экстренными медслужбами. 7. Контроль со стороны руководства за своевременным и полноценным выполнением медперсоналом вышеизложенных пунктов. Как показывает опыт, тот, кто выполняет все вышеперечисленные пункты, очень редко сталкивается с необходимостью применения знаний и умений в области неотложной медицины на практике. А это именно то, чего нам всем бы хотелось. В следующей публикации нами будет предложен общий алгоритм действий по организации и управлению бригадой по оказанию неотложной помощи, направленный на упорядоченность лечебных мероприятий и повышение их эффективности в случае возникновения неотложного состояния любого генеза. Уважаемые читатели, свои вопросы и пожелания автору и ведущему рубрики «Неотложная помощь в стоматологии» Антону Борисовичу Бичуну вы можете присылать по e-mail: dentalyug@newmen.info.

№ 9 сентябрь’09

ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Специальные вопросы в эндодонтии Дата проведения: 30 сентября — 1 октября 2009 г. Место проведения: Краснодар, ул. Октябрьская, 16, отель «Платан Южный» Курс проводит: доктор Михаил Соломонов DMD (врач-стоматолог) — школа стоматологии, Тель-Авивский университет; Endodontist (дипломированный специалист по эндодонтии) — кафедра эндодонтии Иерусалимского университета, лектор и клинический инструктор кафедры эндодонтии стоматологического факультета Иерусалимского университета, лектор международных курсов по эндодонтии, член международной редколлегии журнала «Клиническая эндодонтия» (Россия), экзаменатор эндодонтического консилиума Израильского научного стоматологического общества, частнопрактикующий эндодонтист (Тель-Авив).

1. Апексификация и апексогенез: • Образование корня (понятие эпителиального тяжа Хертвигса — HERS). • Варианты открытого апекса. • Выбор методов лечения и их сравнительная характеристика у молодых и взрослых пациентов. • Апексификация в практике врача-педодонта и эндодонтиста-терапевта. • Техники (Са(ОН)2 , МТА, IRM, SuperEBA), их вариации и подробное описание. • Опасности и их предотвращение. • Рекомендуемые методы реставрации. 2. Революционная техника реваскуляризации: • Реваскуляризация как реальность клинической практики. Техника выполнения. • Паста «Тримикс». Наши возможности в ближайшем будущем. 3. Cracked Tooth Syndrome (Трещины и расколы коронковой и корневой части зуба):

• Определение, этиология и патогенез. • Классификация (Craze Lines, Fractured cusp, Cracked tooth, Split tooth). • Клинические признаки. • Диагностика. • Методы лечения и прогноз. • Рекомендации по предотвращению. 4. Вертикальный перелом корня (Vertical Root Fracture): • Этиология и патогенез. • Клинические и рентгенологические признаки. • VRF и провал эндодонтического лечения. • VRF и провал ортопедического лечения. • Поэтапный процесс диагностики (включая эксплоративную хирургию и диагностическое лечение). • Современный подход к решению проблем. • Клинические рекомендации эндодонтистам и ортопедам для снижения вероятности вертикальных переломов.

По всем организационным вопросам обращаться по телефонам в Краснодаре: моб. 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; моб. 8 918 438-23-61, Юлия Лапина; моб. 8 928 179-18-74, Екатерина Семочкина. По окончании курса выдается сертификат.

Тема: Ортопедия № 4. Клинические аспекты планирования изготовления ортопедических конструкций на имплантатах Дата проведения: 17-18 октября 2009 г. Место проведения: Ростов-на-Дону, гостиничный комплекс «Дон Плаза», ул. Большая Садовая, 115 Курс проводит: доктор Рами Балабановский выпускник Московского медицинского стоматологического института (1983), кандидат медицинских наук (1989), дипломированный специалист по ортопедической стоматологии (Иерусалимский университет, 1994), главный врач Центра сложночелюстного протезирования и протезирования на имплантатах (больница «Тель-Ха-Шомер», Тель-Авив, с 1994 года); действительный член Ассоциации ортопедов Израиля.

1. Введение. Факторы, влияющие на возрастающую потребность протезирования на имплантатах. Биологические, эстетические и функциональные последствия убыли костной ткани у пациентов с полной потерей зубов. Анализ последствий использования частичных и полных съемных протезов и обоснование уменьшения их клинической эффективности. Цели и преимущества использования имплантатов в протезировании относительно конвенциональных видов ортопедических конструкций. 74

Äåíòàë Þã

2. Классификация несъемных и съемных ортопедических конструкций на имплантатах. Несъемное протезирование на имплантатах 1, 2, 3-го классов. Съемное протезирование на имплантатах 4, 5-го классов. 3. Терминология составных частей съемных и несъемных конструкций на имплантатах. 4. Биологическое пространство (ширина) с точки зрения имплантологии и эстетики. Концепция Platform Switching — соединение платформ различного диаметра. Влияние зоны воспаления соединительной ткани и бактериальной инфильтрации в зоне соединения № 9 сентябрь’09

ОБРАЗОВАНИЕ

имплантат — абатмент на степень резорбции костной ткани и поддержания десневого сосочка. 5. Аналого-трансферная система. Анализ. 6. Обоснование и аспекты планирования протезирования на имплантатах. Предварительное диагностическое протезирование mouckup, диагностические модели и воскование (wax-up, set-up), их роль в планировании конструкции на имплантатах. Предварительный диагностический шаблон на приточке и геометрический анализ эстетики, функции и фонетики — начальная основа выбора вида несъемной или съемной конструкции в имплантологии. Последовательный алгоритм планирования конструкции на имплантатах: диагностический шаблон искусственных зубов на приточке; рентгеноконтрастный диагностический шаблон (stent); навигационная компьютерная диагностическая томография; хирургический шаблон (stent). Планирование ортопедических конструкций, опирающихся на имплантаты, на нижней челюсти: Преимущества и недостатки съемного протезирования на имплантатах. Виды съемных ортопедических конструкций, опирающихся на имплантаты. Разновидности инфраструктур и их влияние на движения полного съемного протеза на нижней челюсти. Классификация конструкций ОД 1, 2, 3, 4, 5. Виды несъемных ортопедических конструкций на имплантатах на нижней челюсти: опции лечения 1, 2, 3, 4, 5. Функциональная деформация нижней челюсти и ее влияние на выбор конструкции. Анализ планирования ортопедических конструкций, опирающихся на имплантаты, на верхней челюсти: Влияние передне-заднего расстояния между имплантатами на планирование передней и задней подвесной части несъемной конструкции. Опции лечения 1, 2 с помощью полных съемных протезов, опирающихся на имплантаты, на верхней челюсти. Планирование восстановления переднего зуба на верхней челюсти с помощью имплантата. Глубина расположения имплантата. Эстетические абатменты на основе оксида циркония. Варианты, анализ. Немедленная имплантация после удаления зуба. Показания и преимущества. Восстановление одиночных зубов с помощью имплантатов в задних сегментах челюстей. Показания, ограничения.

Планирование протезирования на имплантатах в области первого моляра. Влияние мезиодистального расстояния на выбор, локализацию и количество имплантатов. 7. Принципы цементируемого несъемного протезирования на имплантатах. Преимущества и недостатки. Анализ сравнения супрасруктур для цементируемых конструкций: Единая цельнотелая вкручиваемая супраструктура. Составная прикручиваемая супраструктура. Ретенция и резистентность абатментов. Возможность их усиления. Требования к абатментам. 8. Принципы прикручиваемого несъемного протезирования на имплантатах. Преимущества и недостатки. 9. Последовательный протокол и алгоритм действий после второго этапа обнажения имплантатов. Дополнительный диагностический шаблон на временных переходных абатментах — залог успешного эстетического и функционального диагноза. Построение силиконовых ключей. Анализ. Выбор абатментов, их формы и количества с учетом ретенции и резистентности. Непараллельные абатменты. 10. Влияние формы и соотношения зубных дуг на выбор вида конструкции. 11. Анализ и биомеханика соединения имплантатов и естественных зубов. Клинический алгоритм действий. 12. Планирование временных конструкций на имплантатах. Стратегически важные зубы на этапах имплантации. Требования, анализ. 13. Точный перевод временных конструкций в постоянные. 14. Планирование и обоснование окклюзии ортопедических конструкций, опирающихся на имплантаты. Анализ контактов на рабочей и нерабочей сторонах. Защитная окклюзия в имплантологии. Влияние передней направляющей (anterior guidance), кривых Шлея и Вильсона на прогноз ортопедических конструкций. Первичные окклюзионные контакты. Окклюзия на естественных зубах и имплантатах. Площадь окклюзионной поверхности и ее влияние на напряжения в кости. Окклюзионный компас коронки на имплантате и естественном зубе. 15. Клинико-лабораторные этапы протезирования на имплантатах. 16. Критерии успешного протезирования на имплантатах.

По всем организационным вопросам обращаться по телефонам в Краснодаре: моб. 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; моб. 8 918 438-23-61, Юлия Лапина, моб. 8 928 179-18-74, Екатерина Семочкина. По окончании курса выдается сертификат.

Îòêðûòîå ïèñüìî Организаторы дискуссионного клуба и лекции, проведенных в Ставрополе 2–3 августа, — Дмитрий Компаниец, Карен Чавушьян и Наталья Киселева — приносят свои извинения за некорректную информацию, предоставленную для размещения в журнале «Дентал Юг», № 7 (67), 2009, стр. 59. В результате допущенной ошибки мероприятие было названо «Конгресс «Клиническая гнатология».

№ 9 сентябрь’09

2 августа состоялся дискуссионный клуб «Актуальные вопросы современной ортопедической стоматологии» с лекциями Р. Б. Ермошенко, В. В. Ордовского-Танаевского, Г. З. Орджоникидзе. 3 августа была проведена независимая лекция Грегора Славичека и Михаила Сойхера «Функции и дисфункции жевательного органа в повседневной клинической практике».

Äåíòàë Þã

ОБРАЗОВАНИЕ

Аллеко-Кубань и группа компаний «Стомус» представляют: Имплантация — это искусство работы с костной тканью Костная пластика (Подготовка костной ткани к имплантации) Однодневный практический курс для хирургов-имплантологов Дата проведения: 21 ноября 2009 г. Место проведения: Краснодар Курс проводит: А. И. Яременко (СПбГМУ им. И. П. Павлова) д. м. н., профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика Павлова, заведующий кафедральным курсом дентальной имплантологии; действительный член Европейской ассоциации черепных и челюстно-лицевых хирургов, Европейской ассоциации остеоинтеграции; активно практикующий челюстнолицевой хирург и имплантолог (опыт в имплантологии и костной пластике — более 15 лет); пользователь-эксперт ведущих мировых имплантационных систем. Свои практические навыки в имплантологии и костной пластике профессор Яременко совершенствовал на курсах ведущих мировых специалистов: профессорском курсе Франкфуртского университета (д-р Вайгель), Европейском имплантологическом курсе (проф. Валентино), имплантационном практическом курсе проф. Валенсио (Куба) и др. Обзор основных принципов остеологии Классификация дефектов альвеолярного отростка Биологические основы костной пластики Современные костнопластические материалы Операция синус-лифтинга (показания, противопоказания, этапы проведения, альтернативные методы лечения)

Практическая часть занятия • Расщепление альвеолярного отростка в горизонтальной плоскости • Изменение угла наклона альвеолярного отростка • Гаражная методика • Вертикальная дистракция • Забор кольцевидных трансплантатов • Пересадка костных блоков • Баллонный синус-лифтинг • Работа костнопластическими материалами • Постановка имплантатов в подготовленную костную ткань

Стоимость участия: 15 000 рублей в случае предоплаты, 20 000 рублей при оплате в день семинара. Предварительная запись по тел. (861) 233-29-04, моб. 8 918 029-40-50, Краснодар, ул. Таманская, 180, оф. 423.

Дискуссионный клуб врачей-стоматологов и зубных техников Дата проведения: 17 октября 2009 г. Место проведения: Анапа, пансионат «Урал» Ставшие уже привычными встречи стоматологов и зубных техников на этот раз пройдут в Анапе на базе пансионата «Урал» категории «четыре звезды» 17 октября 2009 г. Как всегда, будет множество тем для обсуждения, новых знакомств, интересных презентаций в кругу старых знакомых.

Обратите внимание: в этот раз будут работать 2 зала. В одном пройдут лекции для стоматологов, в другом — практический семинар для зубных техников. В 21:00 клуб перемещается в банкетный зал, где всех участников ждет развлекательная программа: артисты, много музыки и веселья, танцпол, бассейн и многое другое!

Для врачей на встрече выступят: Дмитрий Рогацкий, лектор (Санкт-Петербург); Евгений Рыбалка, врач-ортопед (Новошахтинск); Анатолий Адамчик, доцент кафедры терапевтической стоматологии (Краснодар); Анатолий Мартынов, врач-стоматолог (Невинномысск). Для зубных техников выступят: Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен); Виталий Носов, практикующий техник (Краснодар). Регистрация участников и бронирование мест до 30 сентября 2009 года. Предварительная оплата обязательна. ООО «ЭХО» (Новороссийск): 8 (8617) 71-76-88, 61-80-84, 71-14-71; 8 918 339-27-91 — Ашот Макаров (Новороссийск); 8 918 251-11-21 — Сергей Корнюшин (Краснодар); 8 918 470-41-38 — Владимир Черный (Краснодар);

Äåíòàë Þã

8 918 438-77-71 — Виталий Носов (Краснодар); 8 928 267-44-33 — Виталий Кривошеев (Пятигорск); 8 (87725) 7-54-46 — Наталья Диденко (Майкоп); 8 (863) 2-500-865 — Алексей Гойдин (Ростов-на-Дону).

№ 9 сентябрь’09

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕÎ», âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95 Дата

Место проведения

19–20 сентября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

21–24 сентября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

26–27 сентября

Стоимость

Преподаватель

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Комплексный курс металлокерамики

32 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VMК 95» Продолжительность 1,5 дня (суббота 13:00–18:00, воскресенье 09:00–17:00)

8500 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

1–5 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Коронки и мосты. Металлокерамика «ВМК-95»

17 500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

3 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1. Лекция. Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов

3000 руб.

А. А. Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

4 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1. Практика. Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов

4000 руб.

А. А. Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

9–11 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

13 500 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

12–16 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

25 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

15–16 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

7500 руб., 5250 руб. для интернов

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17 октября

Пансионат «Урал» (Анапа)

Дискуссионный клуб «Профессиональные встречи стоматологов и зубных техников»

19–20 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование»

7500 руб., 5250 руб. для интернов

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

21–22 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Биомеханическое планирование»

20 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

25–27 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

28–31 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

22 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VM-9» Продолжительность 1,5 дня (суббота 13:00–18:00, воскресенье 09:00–17:00)

8500 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Облицовочный композит «ВИТА VM-LC» Продолжительность 1,5 дня (суббота 13:00–18:00, воскресенье 09:00–17:00)

8500 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Тренинг- центр ЭХО, Новороссийск

Курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

24 000 руб.

Франк Пёршке, мастер-техник (Бад-Эмс, Германия)

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VM-13» Продолжительность 1,5 дня (суббота 13:00–18:00, воскресенье 09:00–17:00)

8500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

32 500 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология напрессовывания керамики «БеЦеПресс»

12 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Эндодонтия»

3000 руб.

А. А. Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эндодонтия»

10 000 руб.

А. А. Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

19–20 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

7500 руб., 5250 руб. для интернов

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

21–22 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

7500 руб., 5250 руб. для интернов

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

20–22 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, техник-консультант компании «ЭХО» (Пятигорск)

Декабрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

14 000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врач-стоматолог (Вупперталь, Германия)

Декабрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

14 000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врач-стоматолог (Вупперталь, Германия)

Декабрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Времена года»

30 000 руб.

Ваник Шиноян, мастер-техник (Швейцария)

Январь 2010

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1. Лекция. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы

9000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., стоматолог-ортопед, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

Январь 2010

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2. Практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия

10 000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., стоматолог-ортопед, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

Январь 2010

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1. Лекция. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

5000 руб., 1000 руб. для интернов

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., стоматолог-ортопед, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

Январь 2010

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2. Практика. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

6500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., стоматолог-ортопед, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

Январь 2010

Краснодар

Комплексный курс для техников, прошедших базовый курс «Бюгельное протезирование, техника фрезерования и коронки и мосты»

180 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Февраль

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Облицовочная система «ВИТА»

14 000 руб.

Аниелла Берберг, техник-консультант компании «ВИТА» (Германия)

Февраль

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VM-13»

14 000 руб.

Аниелла Берберг, техник-консультант компании «ВИТА» (Германия)

Ноябрь Ноябрь

Темы курсов

e-mail: echo@nvrsk.net, www. echo.nvrsk.ru

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий. № 9 сентябрь’09

Äåíòàë Þã

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые дамы и господа! Приглашаем вас повысить профессиональный уровень на семинарах и мастер-классах Дата проведения: 18–19 сентября 2009 г. Место проведения: Ростов-на-Дону, пр. М. Нагибина, 32, ВЦ «Вертол ЭКСПО», зал «Альфа». Докладчик: М. Ю. Покровский (Нижний Новгород), к. м. н., преподаватель учебного центра «Амфодент».

Тема: PROTAPER Universal — быстрое и эффективное эндодонтическое лечение. Безопасное использование вращающихся никель-титановых эндодонтических инструментов ProTaperUniversal Дата проведения: 23-24 октября 2009г. Докладчик: Т. А. Шпак, врач-консультант компании Sybron Endo, ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета СПбГУ, преподаватель учебного центра «Амфодент».

Тема: Особенности эстетической реставрации материалами KERR. Мелочи, необходимые для реставрации Тема: Инструментальная обработка каналов файлами К3 и трехмерная обтурация методом пластифицированной гуттаперчи Каждый семинар включает в себя теоретическую часть, практическую демонстрацию преподавателем, самостоятельную работу, ответы на вопросы. Все слушатели обеспечиваются материалами и инструментами, необходимыми для работы. Каждому участнику вручается сертификат. Количество мест ограниченно. Стоимость — 5500 руб. Организатор — ООО «Дент-ЮГ». Предварительная запись по тел.: 201-64-15, 201-62-46, 226-58-61, 226-58-62.

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’09

Ôèçè÷åñêèå ëèöà ÄËß ÒÅÕ, ÊÒÎ ÏÎËÓ×ÀË ÆÓÐÍÀË «ÄÅÍÒÀË ÞÃ» Â 2008 Ã.

Для оформления подписки на журнал необходимо произвести оплату одним из двух способов. ПЕРВЫЙ СПОСОБ Оплата через почтовый перевод или любой банк по квитанции, которую вы можете вырезать в очередном номере журнала.

ВТОРОЙ СПОСОБ Оплата через СМС-сообщение. В этом случае вам необходимо до 1-го числа каждого месяца отправлять на номер 2555 кодовое слово dental. В ответ вам придет подтверждение об оплате. Стоимость подписки через СМС-сообщение*: Стоимость отправки 1 СМС-запроса для абонента, руб. без НДС

Оператор сотовой связи

Стоимость годовой подписки (11 номеров) составляет 1100 руб. В квитанции необходимо указать фамилию, имя, отчество подписчика и адрес доставки.

ОАО «Вымпелком» («Билайн»)

144,07

ОАО «Мегафон»

150

ОАО «МТС»

143,5

ЗАО «СМАРТС»

150

«TELE 2»

150

* Подробную информацию о стоимости подписки у других операторов сотовой связи см. на сайте: dental.newmen.info.

ÅÑËÈ ÂÛ ÅÙÅ ÍÅ ßÂËßÅÒÅÑÜ ÏÎÄÏÈÑ×ÈÊÎÌ ÆÓÐÍÀËÀ

1. Вам необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. 2. Оплату подписки вы сможете произвести одним из вышеописанных способов. После оплаты подписки вы начнете получать 11 номеров журнала, начиная с месяца, следующего за месяцем оплаты. Если вы хотите получать журнал, начиная с нового года, вам нужно позвонить по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, и указать, с какого номера вы хотели бы получать журнал.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо позвонить по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, или оформить подписку на сайте dental.newmen.info. Электронную версию каждого номера смотрите на сайте: dental.newmen.info. Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã»

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

№ 9 сентябрь’09

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

ООО «Козак»

Получатель платежа

КРАСНОДАРСКИЙ РФ ОАО «РОССЕЛЬХОЗБАНК» Г. КРАСНОДАР

40702810603410000060

БИК

040349536

30101810700000000536

ИНН

2310129520

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа

Дата

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Сумма 1100 руб.

Подпись плательщика

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

ООО «Козак»

Получатель платежа

КРАСНОДАРСКИЙ РФ ОАО «РОССЕЛЬХОЗБАНК» Г. КРАСНОДАР

40702810603410000060

БИК

040349536

30101810700000000536

ИНН

2310129520

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1100 руб.

Подпись плательщика

Äåíòàë Þã

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÞ Продается скелер. Торг. Тел. 8 928 442-95-67 Продается ½ действующего стоматологического кабинета (Краснодар, ЧМР). Лицензия до 2013 года. Цена умеренная. Тел. 8 918 135-30-00 Продается центрифуга «Хираус» и стартовый набор керамики VITA-7. Тел.: (861) 259-60-64, 253-95-43 Продается стоматологический кабинет (Краснодар). Лицензия до 2012 г. Помещение в аренде. Цена 450 тыс. руб. Тел. 8 918 43-44-726 Продаются стоматологические установки и сухожаровые шкафы. Тел. 8 928 006-00-77 Собственником продается крупнейшая в Новороссийске стоматологическая клиника (бизнес- и имущественный комплекс), расположенная в центре города. Площадь здания к линики 1132,6 кв. м. Тел./факс: (8617) 60-07-64, 60-17-36; контактные лица — Дмитрий Александрович Миронов, Константин Борисович Пугачев. Продается новая стоматологическая установка УСП-03 (недорого) и новый сухожаровый шкаф ГП-40. Тел. 8 928 817-95-95 Продается печь для обжига металлокерамики (цельная керамика AVERON PREMIUM), новая. Тел. 8 918 49-49-329 Срочно продается литейное оборудование, недорого. Тел.: 8 928 661-39-30, 8 928 207-53-63 Продается Hirana Practic 1999 г. в., компрессор, фотополимерная лампа, автоклав, кварцевая лампа. Отлич ное состояние. Цена 70 тыс. руб. + доставка. Тел. 8 928 455-80-18 Продается рентгенаппарат Trophy 2100 в упаковке. Тел. 8 962 440-72-07, Александр Павлович

ÒÐÅÁÓÅÒÑß В стоматологическую клинику (Рос товна-Дону) требуются врачи-стоматологи (ортопед, терапевт, ортодонт, хирург, медсестра). Наличие сертификатов обязательно. Тел.: 8 928 110-72-00, 8 928 173-05-82 80

Äåíòàë Þã

В клинику (Азов, Ростовская обл.) требуются врачи-стоматологи (ортопед, терапевт, хирург), з/п высокая. Помещение и жилье предоставляются. Тел. 8 918 551-02-37 В стоматологическую клинику (Тюменская область, Ноябрьск) требуются врачи-сто матологи (терапевт, ортодонт, имплантолог), а также зубной техник (м/к, бюгельное протезирование). З/п от 100 тыс. руб. Тел. 8 922 052-82-22, Артур В стоматологический кабинет (Краснодар, КСК) требуются: • врач-стоматолог с опытом работы; • медсестра; • санитарка. Лицензия по общей, терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии. Тел.: 8 918 46-26-294, 8 918 156-09-11 В стоматологическую клинику (Краснодар, КСК) требуется врач сто ма толог-терапевт. Тел. (861) 260-15-42 Стоматологической клинике «Респект» (Анапа) требуются врач сто ма то логте ра певт и зубной техник с опытом работы. Тел. (86133) 59-111, Армандж Джалилович

Приглашаю врача-стоматолога на работу в частный кабинет в центре Новороссийска. Условия хорошие; оплата высокая. Тел. 8 903 45-75-225 В новую стоматологическую клинику (открытие в сентябре 2009 г., Ростов-наДону, СЖМ) требуются врачи-стоматологи: хирург, ортопед, терапевт, ортодонт, — а также младший медицинский персонал и администраторы. Наличие сертификатов обязательно. Тел.: (863-92) 650-50, 638-56, 8 919 877-66-18 В частный кабинет требуется врач-стоматолог (Сочи, п. Лоо). Опыт работы не менее 5 лет. Смешанный прием. Тел. 8 918 203-55-05

ÈÙÓ ÐÀÁÎÒÓ Зубной техник без опыта работы ищет работу. Сертификат. Тел. 8 918 629-78-71, Илья

ÑÄÀÅÒÑß Сдается в аренду под стоматологическую клинику помещение площадью 80 кв. м: два кабинета, рентген-кабинет, стерилизационная, комната отдыха, туалет (Краснодар, район улиц 40-летия Победы и Российской). Без стоматологического оборудования. Тел. 8 918 43-84-202

В частную стоматологическую клинику (Новороссийск) требуются врачи-стоматологи (ортопеды, терапевты) и зубные техники с опытом работы. Тел. 8 918 623-74-84

Сдается в аренду под стоматологический кабинет отремонтированное помещение площадью 50 кв. м (Краснодар, ул. Ставропольская и Шевченко). Есть парковка для машин. Тел. 8 918 436-63-68

В стоматологическую клинику (Краснодар, ТЭЦ) требуются детский стоматолог и ортодонт. Стаж не менее 5 лет. Тел. 8 960 485-43-47

В стоматологическом кабинете (Краснодар, ул. Дзержинского) сдается место врача-стоматолога. Тел. 8 918 43-44-726

В стоматологическую клинику (пос. Черноморский Северского р-на) требуются врачи стоматологи-терапевты. Полный соцпакет. З/п высокая. Тел. 8 918 999-99-25

В стоматологической клинике (Краснодар, ул. Карасунская) сдается место врача-стоматолога. Тел. 8 918 382-57-50

В клинику (Краснодар) требуется ассистент врача-стоматолога. Опыт работы в хирургии приветствуется. Тел.: (861) 259-60-64, 253-95-43 В стоматологическую клинику приглашаются врачи-стоматологи (без опыта работы) на должность ассистента врача-сто ма то лога. С возможностью обучения и трудоустройства по специальности врача. Тел. 8 918 259-84-83, Владимир Владимирович

Сдается в аренду стоматологический кабинет в медицинском центре (Краснодар). Недорого. Тел. 8 918 39-799-47, Наталья Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога (Краснодар, ЦМР). Можно на ½ ставки. Тел. (861) 240-93-95 Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога (Ставрополь). Тел. 8 962 440-72-07, Александр Павлович № 9 сентябрь’09