e-Journal - Endodontia 2021

2021.

IV. évfolyam 5. szám

A FOGÁSZAT INFORMÁCIÓS MAGAZINJA

e-JOURNAL

Endodontia www.dental.hu

Az MTA endodonciai célú felhasználási lehetőségei A felső első nagyőrlőfogak revízója: A negyedik gyökércsatorna jelentősége Innováció az endodonciában Taktilis érzékelés nikkel-titánium gyökérkezelő tűk segítségével

Szakkönyvek ajándékba!

2021-es éves, mind a négy magazinunkra történő előfizetés esetén választhat fogászati szakkönyveink közül egyet ajándékba:

Budap

est,

2020. decem

The Wo rld’s Den tal

Ber

IRÁNYVONA

LAK, ALKA Az endod onciai LMAZÁSOK hogy beava megak tkozás adályo térben ok célja, zzuk kialaku megje ló kóros a periapikális lenésé elválto t, illetve változ zások ások esetéb a már lógiás en előseg kialakult elgyógy ulási folyam ítsük a atokat fizio.

Newspa per · Hun gary Edi tion

www.dent al-tribune .com

PRAXISTIPP

Mit tegyün EK k a munka van a vállaló határ, inkkal amedd időt és , hol ig energi át fektet még érdem társba ? Vizsgá es ni egy ljuk gyako rlati metód meg a helyze munkatet egy us alkalm azásáv al...

A Koeln biztons messe bem utatja: ágos ID S 2021 ”4. oldal

SZÍNES

4 magazin együtt 15 000 Ft 2021. évre

yam,

4. szám

” 12. oldal

Katon a József

bankkártyás fizetés esetén

XVI. éVfol

HÍREK

Elnöki kampá A NAGYVILÁG nyána Biden BÓL k honlap átfogó ja szemp ontjáb célja az egészs szerint ól az, hogy bővíts égügy e Barack megvé tal 2010-b Obam dje és en beveze a korábbi elnök kiEllátás tett, i Törvén ályt (ACA) Megfizethet ő

” 10. oldal

Van itt vész is , meg helyze t is

„Ami tavass vénye zal még volt, az k leállít csak mára ását, bővíté félelem sok helyen vált" sét, süket vagy a – nyilat teszte Utóbb valósá lés kozta fülekr Magya sokan ggá e találta munk Svéd r Orvos idézté litikai áját Tamá i Kama ra novem k. k a járván s, a irányv zett Svéd is nehezíti. ra (MOK áltás a kormá © Koelnm ypo) titkáA már rancsn ber legvégén Tamás érzéke nyfő esse/ID első hullám ak. „Azt a Magya ltetésé idészavai parlam elejtet S Cologn re hogy már elmon r Nat mond ent ban jellem val: „Már e nem számo őszi Az elmúlt az atát a misze vagyu s helyen dhatju romis rint „ízlés szezonnyitój nk ellátva ző volt, hogy k, inform hónap szumo most merül menn okban áról, is komp s az ellátás ációkk kérdés a megfe is minde tek fel yire hisz aggod al, e, ponto a 2021 lelő , de n rendez almak matem az orvoso hogy ki s számo hogy nem ni” – jellem beteget igyeks továbbra ésre kerülő márciusában atikus mint kat, trende látjuk mi történ knak oknak szati 160 000 A társad a megés a Nemze A járván ezte a helyze zünk ellátKiállít ik a ket, almi szolid ”. keresk fogado tközi mény ással y őszi tet. a jelenle sának Fogátt be 2019-b edelmi ben, menn szomszédos hogy (IDS) pán a aritás hullám az sem látogat g zajló kapcso során helve, fennta kapac yire vanna intézen. A ót a nem miatt. tett latban dik világm végreh menn rtáitások 2021-e jót, hullám külön A kiállítá csuéretű yire tudná k leters show zött szerep ajtandó segíte túlfes bözik ra sikerü hogy a másojárván se hivata st rendez intézk teljese ni, vagy zítéséb a tavasz nak nekün nincs el egy edések lt gyako n elzárn ő Koelnm y értéke mi nekik. léptün itól. Noha en olyan körlatila koncep losan bemut i a tények kórhá sítő rendsz érintésmente k k előre kórhá nének Ebben g zakat cióját már atta részletesz, ahol fejlesz s jegyEzzel er, egy tavasz covido is a nyilvá kel együt az IDS nem bizton az tett ne magya ottani hoz sok látogat es t újonna küzde eGuar távolr a ságoss nosság életéé képest rázta hősies látogat ottság hogy d ól odave á tételér rt a gyakr látogat elől. Se ...” okozta a titkár ók áramlá mobilalkalma n kimunk a kamar zénye ől a kiállító ának mára ók számá a, szenve an stando a azt is, lt szakem nevez zás a erősen Amiót ra. dés nem se a járvány meg a k és a k felépít sának kezelé ett „Reali elindította övező berek, megko aa közön sére, és ésének az úgyta, amely kereté tás Projek pott társad ség előtt. jelenhetett ba került világ nagy a galom sokféle ben az ek figyele almi hallga része tet”.

– őket sincs, változ távolsá márciu lelkesü let inform kihasználva Ennek ttak a karant mbe a fronto LátogatóforaKínán gyítók gtartá sban ltség. köszön eltűnt kívüli n at és si szabál veszik a fizikai a SARS-C énElúj rendez – a saját ációgy űjtési a köztestüet tapskó ek a gyors az intézm dolgozó gyónagyo pedig yokat. oV-2 szívec vényfo terjedé lehető hálasü honla bb, szemé rusai, Ezen felül letilto ényve ske-os techno rmátu se miatt, hogy pjukon ségeit temén renciá ztogat ről. Helye tták a sajtósz zetőke lógiák mot és mi yek mutat a szólna k és vásárolyes fogász t ók, s at is kínáln digitál küldés állítási ják ttük marad ügy egy-ega helyzet ma ati konfek már ereplé naptár is törzs”, éről stando k korább ak az egészs be, hírek. egyre a üres y terüle amely sem t az „operasekkkal, annak a hibrid kihogy sorra an zsúfolt rossza Régen marad tájéko égrészéb tén. Így a kiállító óta nem – lapzár bbnak tív t az év tart, helyze ztatói en. A vírus érdeké került k akkor látszik lehet tánkig val tudjan s tályok n már t, de hátrale ben, kihívá ve maga vissza világsz a járván – a COVID ek , az intenz aligha régak kapcso is sok látogat érzett sok elé kérdez erte hatalm vő váloga csupá ykevese alapel fásult ív osztál -oszállított ni, s eleórésztve latba n az miatt vános tja meg, bb nemze látás. ság as a a fogász fordul kerüln yok, meg vőit. A ságot hogy Kölnbe tközi résztve A veszél ása mögö áll a közön i, ha szerve foglal ati ipar egyará az közül a nyilutazni zők és yhelyz koztat ség elfeltűn nt kényte melye tt. Már vő tudna .

Októb a vállala csak et kapcsá ő volt, kre reagál ó kérdés formo kora közölt er közepé kihasz tok ek hogy elkezd n, vagy ősszel kat kiprób lenek voltak járván . nálva is bejelen n az IDS nyeit, te mellő a kormá épp yadato Így az általu új platteremt annak egyre álni, így számo szerve tették, iránya zni a k kkal szemb nyzat eni a körülm nagyo s olyan időtar zői lehető kormá dó hogy tavass gyártó bb a összek émivel tama séget en is lépést nyzat, a rendez azt zal még k és is. Példáu szakemberek bizony apcsol még a is az ügyfel dül, márciu öt helyett melye hatása ására. talans legnyi tében, vélem máliá l hiába négy napra vény k ágazat tett a ek messz ág, Ennek időben lvánva ényét s 10. szerdá az elmúlt kra sem javaso szomb e alakító nyon. rövikövetk lóbb túlmu a tömeg új digitál lehet rázato lták ők hónap atig.

Ezekb tól márciu anoezazonn t kapni. okban ől rajzoló tat a járváet vonzó is, hibrid A szerve is a kép al magya s 13. számo ferenc csupá is, hogy dott ki kiállítá rende zők ismét s ia került n a laikus S ez a helyze mára az s vagy zhogy lásána megre szati közöss az t kezdi úgy gondo hangsú konk sokka egészségügy ki, hanemközönség lojalit nem lyoztá keres l inkább formá ég számá ndezésre a belügy lják, k, beveze hogy fogáását minis Pintér a frontg ra. az IDS tése körülb zter múlva yógyít siA szervez a kormáSándor lényeg elül ók ők kiemel szati vásáro ében hozzáj öt hónap nyzati résztve ten kezelik árul a k és a vőinek egészé a kiállítá egészs Június nek helyre fogorvosi vállalkfogáégét s ban a ” 3. oldal állításá ozás Koelnm és biztonságát #B-SA hoz.

FE4bu esse Német az átfogó siness kampá elindította ország hirdetés ban nyát, amely COVID védint mazta -19 esetek rekordot ézkedé . Annak döntöt seket Szinte száma t a érdeké den leendő tartalegy időben ben, hogy Koelnm résztve hassa, azzal, esse hogy milyen vő megta minpus kiállítá bejelentette amikor a paszta bizton lsági koncep is az IDS sát, Angela a protot kancel messe ílár újabb ciók szerint2021, az új Merke bemut l német zárlato ideigle atta a a Koelna #B-SA t vezete vásár nes ország FE4bu protot tt be. beltéri siness os Novem 5000 2 ípusát tömeg Városm -en , ber es rendez korláto 2-től a t, minte típus tartalm a 9. csarno vények zódtak gy kban.

– még 250 főre hagyo azza a A protovédeke azok is, tt higién korona zéssel akik jóváiai és intézk vírus szemb vetelm elleni edések fertőzé en támas ényeke et kínáln svédel ország ztott köt, amike mi rendel ban csak ak –, etekbe t és Német szüksé jezette n szabál a német állam A #B-SA g esetén n nem yzott. turiszt FE4bu és sítanak siness nak demon csak szállás ikai célokra kifeVáros novem biztocélja anjól felkész strálása, hogy ber végéig t. Az új szabály ültek a szerve amiko ozás marad dezvén egy IDS r a német zők érvény yre, amely méretű ezen kormá intézk ny a helyzeben, ren166 ország edések átérték ból több t és hatéko elését nyságá tervez nak i.

Forrás:

一䄀嘀 ㌀⸀

ⴀ ㈀ ㈀㄀⸀

혀渀 洀 爀

Dental

Tribun e Interna tional

眀眀眀⸀˻

樀愀渀甀爀

攀砀椀ⴀ搀攀渀 琀⸀栀甀

㄀ⴀ琀儁氀 瘀氀琀 漀稀椀欀 愀

昀攀氀欀猀

稀‫ﰀ‬氀琀㼀 匀琀愀戀椀氀 洀攀最漀 氀搀猀 洀爀 ㌀⸀㤀 㤀 昀漀爀 椀渀渀氀℀ 吀戀戀 洀椀渀 琀 昀漀最猀稀 愀愀 猀稀漀 漀瘀攀爀

猀稀洀氀

稀猀 爀攀渀

搀樀攀

+16 ajándék e-Journal

Dental Hírek előfizetés (4 szám)

10 000 Ft helyett 8000 Ft ajándék Dental Tribune újság (4 szám) és 16 db e-journal

+ Implantológia előfizetés (3 szám)

7500 Ft helyett 6000 Ft ajándék Dental Tribune újság (4 szám) és 16 db e-journal

+

Fogtechnika előfizetés (4 szám)

10 000 Ft helyett 8000 Ft ajándék Dental Tribune újság (4 szám) és 16 db e-journal

+

DP Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9.

Tel.: 06-30-472-0030, 06-1-793-1874 www.dental.hu, info@dental.hu

Az előfizetéshez kattintson

IDE!

„Szerintem mindennek lételeme a folyamatos tanulás, önmagunk fejlesztése!”................................................................................................................ 11 Az MTA endodonciai célú felhasználási lehetőségei....................................................... 16 Dr. Kunvári Bella, a modern fogorvosnő, műgyűjtő, kultur-­mozgalmár, polihisztor, múzsa.........................................................................................................................22 A gyökérkezelt fogak koronális rehabilitációjának gyakorlati aspektusai...............30 Az irreverzibilis pulpitis kezelése............................................................................................34 A felső első nagyőrlőfogak revízója: A negyedik gyökércsatorna jelentősége...... 44 Bioaktív rezin újszerű alkalmazási lehetőségei perforációk, gyökér-reszorpciók és endo-parodontális léziók ellátása során...............................50 Admetec lupék innovatív újDonságai..................................................................................... 57 Innováció az endodonciában.....................................................................................................58 Taktilis érzékelés nikkel-titánium gyökérkezelő tűk segítségével............................. 68 Biokerámia sealerek tulajdonságainak értékelése – A hagyományos gyökértömési protokollok felülvizsgálata..........................................76

3

TA R TA LO M

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

Erős fogak és egészséges száj – meggyőző mosoly ...................................................... 84

E-Journal IV. évfolyam, 2021. 5. szám Kiadja: DP Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9.

Felelős kiadó: Laczkó Tamás Főszerkesztő: dr. Benyőcs Gergely Vezető szerkesztő: dr. Riba Magdolna Előkészítés: DP Hungary Kft., Sárközi András e-mail: grafika@dental.hu

Információ, hirdetésfelvétel: Bárdos Veronika, telefon: 06-30-472-0030 Az újság e-mail címe: info@dental.hu Az újság internetcíme: www.dental.hu Terjesztés: E-mail hírlevél formájában.

A tudományos közleményeket a szerkesztőség lektoroknak adja át véleményezésre. Közlés csak egyetértő lektori vélemény, illetve a javasolt módosítások elvégzését követően lehetséges.

A cikkek szerzői vállalják, hogy az általuk elküldött írás saját forrásból származik, illetve a felhasznált anyagokat (publikációkat, illusztrációkat, képeket stb.) mindenkor pontosan feltüntetik. Írásaiknak jogi és egyéb adatvédelmi kérdéseiben felelősséget vállalnak.

A német nyelvű szakmai cikkeink magyar fordítását az Oemus Media AG Kiadó engedélyével szerkesztettük lapunkba. A fel nem használt kéziratokat, fo­tókat nem őrizzük meg, és nem küldjük vissza.

A hirdetések tartalmáért nem vállalunk felelős­séget.

A gyártó, illetve forgalmazó cégek kéré­sére közzétett cikkeket keretbe foglalva közöljük és (x)-szel jelöljük, azok szakmai tartalmáért a szerkesztőbizottság nem vállal felelősséget.

DENTAL WORLD

Nemzetközi Fogászati Szakkiállítás és Kongresszus

KONGRESSZUSOK 5 TÉMAKÖRBEN: Esztétika • Endodontia • Orthodontia • Imlantológia Digitális fogászat

Lapot húzunk 21

21 a nyerő

COVID-19 BEOLTVA

2021. október 14–16.

Budapest, BOK Sportcsarnok

dentalworld.hu

2021. október 14.

21

Endodontia Kongresszus Programfelelős: Dr. Benyőcs Gergely 09.20–09.30 Dr. Benyőcs Gergely: Megnyitó

Nagy örömmel és büszkeséggel mutatom be a Dental World Endodonciai Kongresszus 2020-as programját. Ebben az évben nem csak a klinikai aspektusára fókuszálunk a szakterületünknek, hanem a magas szintű tudományos háttér bemutatására is. 3 napon keresztül, 14 top nemzetközi előadóval, 7 hands-on kurzussal és egy 2 napos posztgraduális oktatással készülünk. Kutatók, profi klinikusok és egyetemi professzorok azért érkeznek majd Budapestre a világ minden tájáról, hogy megosszák velünk tapasztalatukat és tudásukat. Az egyetemi hallgatók és a posztgraduális képzés résztvevői pedig a poszterszekcióban mutathatják be munkájukat és eredményeiket. Ajánlom ezt az eseményt endodontusoknak, endodontus rezidenseknek és minden fogorvosnak, aki szeretné elsajátítani a magas szintű endodonciai szakellátás fortélyait.

09.30–11.00 Prof. dr. Eugenio Pedulla (Olaszország): Paradigmaváltás a gépi gyökércsatorna-megmunkálás kinematikájában: a folyamatos forgó mozgástól az automata sebességkontrollos „Jeni” mozgásig A gépi gyökércsatorna tágító motorok kinematikája nagyot változott az elmúlt években. 10 évvel ezelőttig a NI-TI gépi eszközöket csak forgómozgással használták. Majd bevezették a reciprok mozgást, illetve a nyomatékfüggő visszaforgatást. Ezek lehetővé tették a nagyobb forgási sebességet és a biztonságos használatot. Azt azonban fontos kihangsúlyozni, hogy a forgó mozgás nem védi meg a file-okat a torzíós töréstől, illetve a reciprok mozgás meg apikálisan túltolhatja a törmeléket. A visszaforgatás megakadályozza a műszer előre haladását. Sok cikk és kutatás születetett a kinematikában, azonban a vizsgálati módszerek és az eredmények igen eltérőek. Az előadás során átfogó képet kaphatunk a különböző mozgások előnyeiről és hátrányairól, ismertetve a kutatási adatokat és ezeknek a klinikai relevanciáját. Ráadásként majd egy új kinematikai koncepció is bemutatásra kerül. A “Jeni” teljesen automatikus önvezető mód, illetve a tágítás vezérelt irrigációs protokoll.

11.00–12.30 Prof. dr. Hani Ounsi (Magyarország/Libanon): ihívások a gyökércsatorna-rendszer fertőtlenítése során: problémák K és megoldások Endodontics have seen many changes in the past few years, from diagnosis to final restoration, going through access, shaping, cleaning, and three-dimensional filling. Nickel-titanium instruments are evolving every day, ultrasonics were confirmed as an essential adjunct to improving the cleaning process, bioceramic filling materials established their supremacy as filling materials, the operating microscope opened new treatment horizons, and 3D radiography techniques allow for more accurate diagnosis and better treatment planning. But has our understanding of these technological advances, that of course also have limitations, matured enough to allow us to perform a paradigm shift in our day-to-day treatments? Are they enough to allow proper disinfection and cleaning to obtain healing? Is it possible nowadays to ride the wave of minimally invasive dentistry in endodontics without jeopardizing the quality of your treatments? These are the questions that this presentation will attempt to answer.

12.30–13.30 Ebédszünet 13.30–15.00 Előadó felkérés alatt

15.00–16.30 Dr. Enrico Cassai (Olaszország): A „kék” ötvözet használata a modern endodonciában Az endodoncia legfőbb törekvése jelenleg a minimálinvazív megközelítés irányába mutat. Megőrizve a lehető legtöbb ép fogszövetet és a gyökércsatorna rendszer eredeti anatómiáját. Ez a koncepció természetesen érvényes a kezelés minden lépésére: a bemenetkialakítástól kezdve a végleges restaurációig is. A konzervatív megközelítés hat a tágítási protokollra A múltban ahhoz, hogy csökkentsük a törésveszélyt, sok ép foganyagot kellett elvenni a preparálás során. Azonban az újabb ötvözetek bevezetésével ez manapság már elkerülhető. Akár még az extrém görbült csatornák is nagy biztonsággal elláthatók. Az előadás célja, hogy bemutassa a kék ötvözet használatát forgó és reciprok mozgás esetén is. Ismertetve ennek az előnyeit a napi klinikai gyakorlatban. Trükkök és tippek különböző klinikai szituációkban.

16.30–18.00 Dr. Roberto Turrini (Olaszország): Elszíneződött gyökérkezelt fogak ellátása: a fogfehérítés kombinálása direkt és indirekt restaurációkkal A klinikai gyakorlatban gyakran szembesülünk az elszíneződött gyökérkezelt fogak esztétikus ellátásának a nehézségével. A fogfehérítés egyéb fogpótlás készítése nélkül is - nagyon jó és kiszámítható eredményt adhat. Ha meg kell változtatni a fogak formáját, színét és pozícióját, akkor a minimálinvazív kerámia pótlásoké lehet a főszerep. Azonban a megfelelő anyagválasztás és a csonk színének korrekt átadása a labor felé igen nagy kihívást jelenthet. Innovatív rendszerek, módszerek ugyanakkor segíthetik a szín kiválasztását. Ez nagyon kritikus lehet a ragasztás során. Főleg ott, ahol vékony restaurátumot rögzítünk.

2021. október 15.

21

Endodontia Kongresszus Programfelelős: Dr. Benyőcs Gergely

09.20–09.30 Dr. Benyőcs Gergely: Megnyitó 09.30–11.00 Dr. Marc Semper (Németország): A CBCT szerepe a klinikai döntéshozatalban és hatása a sikerességére A részletes klinikai vizsgálat mellett a képalkotó eljárások eredményeinek az értékelése a legfontosabb része a döntéshozatalnak. Az előadás bemutatja a cbct használatának a hatását a döntési mechanizmusra és a kezelési terv felállítására az endodonciában. A résztvevők az irodalmi háttér áttekintésével és esetbemutatás segítségével elsajátíthatják ennek a folyamatát, demonstrálva 3D képalkotás előnyeit a 2D információkkal szemben.

11.00–12.30 Prof. dr. Thomas Kvist (Svédország): öntési mechanizmus és hosszú távú sikeresség D a fogak újra-gyökérkezelése során A technológiai fejlődés ellenére az elmúlt 50 évben statisztikailag nem változott meg a gyökérkezelések sikeressége. A gyökérkezelt fogak 25-50%-a röntgen pozitív. Annak ellenére, hogy ezen esetek nagy része panaszmentes, hagyományos értelemben véve kudarcnak minősülnek, és gyakran újrakezelik őket. Ahogy egyre jobban megértjük a nekrotikus fogakban meglévő biofilm komplexitását és diverzitását, el kel fogadnunk azt, hogy a gyökérkezelt fogak soha nem lesznek sterilek. A cbct felvélek azonban gyakran pozitívak a panaszmentes és röntgen negatív fogak esetében is, utalva az esetleg fennálló fertőzésre. Ezzel egyidőben újra fókuszba került a krónikus fertőzések és a szisztémás megbetegedések kapcsolata is.

Felmerülhet a kérdés: mi az amit újragyökérkezelni kell és mi az amit nem? Hogyan döntsük el, hogy beteg a gyökérkezelt fog vagy sem? Az újragyökérkezelsé irodalma, technológiai háttere is nagyon fejlődik. Sok praxis specializálódott erre, a konferenciáknak is gyakori témája. A sebészi és konvencionális kezelések eredménye is egyre kiszámíthatóbb. Azonban az erős tudományos evidenciák még mindig nem biznyították be az újragyökérkezelés előnyét a megfigyelés, a foghúzás és az eltávolított fogak pótlásával szemben.

12.30–14.00 Ebédszünet 14.00–15.30 Előadó felkérés alatt

15.30–17.30 Előadó felkérés alatt

17.30–18.00 Kérdések, kerekasztal az előadókkal Platina szponzor:

Szponzorok:

2021. október 16.

21

Endodontia Kongresszus Programfelelős: Dr. Benyőcs Gergely

09.20–09.30 Dr. Benyőcs Gergely: Megnyitó 09.30–10.00 Dr. Benyőcs Gergely: Utazás a fog gyökércsúcsa felé

10.00–11.30 Előadó felkérés alatt

11.30–13.00 Előadó felkérés alatt

13.00–14.00 Ebédszünet 14.00–15.30 Dr. Oscar Von Stetten (Németország): Minden csak attól függ, hogy honnan nézzük?

The aim of this presentation will be to highlight the importance of maintaining the dental root and the periodontal tissue in order to preserve or recover the periradicular bone. In this sense, the endodontic treatment with their different procedures fulfills a transcendental preventive role. Varied radiographic and clinical cases with long-term outcomes will be presented to reinforce this point of view.

15.30–17.00 Előadó felkérés alatt

Platina szponzorok:

Arany szponzorok:

ENDOBOLT.HU Minden ami a gyökérkezeléshez kell

INFOVONAL: +36 1 240 0027

Ezüst szponzorok:

Bronz szponzorok:

ENDODONTIA melléklet

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

Laczkó Tamás

„SZERINTEM MINDENNEK LÉTELEME A FOLYAMATOS TANULÁS, ÖNMAGUNK FEJLESZTÉSE!” Dr. Fráter Márkkal beszélgettünk szakmai munkájáról és céljairól Dr. Fráter Márk PhD, M.Sc., a Szegedi Tudományegyetem Fogorvostudományi Karán a Konzerváló és Esztétikai Fogászati Tanszék Bolyai János Kutatási Ösztöndíjas egyetemi adjunktusa, a Konzerváló fogászat és fogpótlástan, az Endodoncia szakorvosa, továbbá Egészségügyi szakfordító és tolmács, Kórházhigiénikus és Infekciókontroll szakember, valamint Orvos-közgazdász szakvégzettséggel is rendelkezik. Az SZTE Klinikai Orvostudományi Doktori Iskola témavezetője, rendszeresen tart előadásokat és hands-on kurzusokat, publikációs tevékenysége jelentős. Számtalan szakmai díj birtokosa.

Egyetemi tanulmányainak befejezés után miként alakult az élete, a „hogyan tovább” útján elsősorban mi motiválta?

Több tényező együttes hatása miatt lettem a végzésem után, nappali tagozatos PhD-hallgató. Döntésem egyik fő pillére a kutatás iránti alázat volt. Már hallgatói éveim alatt is végeztem kutatói tevékenységet a „Tudományos Diákkör” keretein belül, és ez akkor nagyon megtetszett nekem. Jó érzéssel töltött el egy adott témának alaposan utána nézni, méréseket végezni, majd a kapott eredményeket másoknak prezentálni. Ezen felbuzdulva eldöntöttem, hogy később szeretnék olyan szakterületeken kutatni, amelyek klinikusként érdekelnek, és/vagy nem találtam ezekre egyértelmű választ az irodalomban. Egy másik fontos pillér, az egyetemi pálya iránti vágy volt. Édesanyám osztályvezető főorvos volt hosszú ideig a Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központjában, aki mindig motivált abban, hogy egyetemi oktató legyek. A 3. pillér pedig az oktatás iránti vágy volt, amely bizonyos

mértékben kapcsolódik az első kettőhöz. A PhD tanulmányok mellett elkezdtem 1-1 napot dolgozni Budapesten és Szegeden magánrendelőkben, ahol konzerváló fogászatiés endodonciai beavatkozásokat végeztem. Így a heteim a klinikai/rendelői betegellátás, a kutatás és tanulás együttesével teltek, melyet mai napig a legideálisabb kombinációnak tartok.

Az adhezív restauratív fogászat, majd az endodoncia szakterülete mellett miként, esetleg kinek a hatására döntött?

Már hallgatóként is ez a terület vonzott leginkább, részben az adhezív fogászatban végbement forradalom, részben pedig az endodonciát ölelő misztikum miatt. Véleményem szerint, amikor valaki egy szakterület iránt elkötelezi magát, akkor az csak részben tulajdonítható a terület iránti érdeklődésének. A döntésben mindig jelen van egy (vagy több) személyhez köthető impulzus is, azaz valaki kell, akit példaképnek tekintünk. Ennek természetesen az ellenke-

11

12

E-Journal – Endodontia

zője is igaz, egy nem szimpatikus karakter egy életre eltántoríthat valakit egy adott területtől. Az én esetemben hallgatóként a legmeghatározóbb példakép Gerlóczy Pál tanár úr volt, akit méltán nevezhetünk az esztétikai fogászat atyjának hazánkban. Legalább ennyire meghatározó szerepe volt Forster András kollégámnak, oktatómnak is a hallgatói és PhD-hallgatói éveim során, aki folyamatosan buzdított, hogy soha ne elégedjek meg a jelenlegi tudásommal. Mai napig hálás vagyok nekik. Ugyanakkor, akinek a legtöbbet köszönhetem, az a témavezetőm, Nagy Katalin professzor asszony, aki egész pályám során támogatott minden szakmai elképzelésemben.

Szakmai ismereteinek a bővítése érdekében külföldi tanulmányutakon is részt vett. Hol szerzett meghatározó ismereteket?

4. éves hallgatóként pályáztam meg és nyertem el a W.T. Reiche tanulmányutat Wolfsburgba. A tanulmányút során egy igen nívós, külföldi magánklinikán vehettem részt hands-on képzéseken, és figyelhettem testközelből a betegellátást. Bár ez egy főleg implantológiai profilú rendelő volt, de én szinte az időm minden részét a rendelő endodontusa mellett töltöttem.

Utólag visszagondolva, ekkor döntöttem el, hogy endodonciával akarok foglalkozni. A másik meghatározó élményem az volt, amikor PhD-hallgatóként Nagy Katalin professzor asszony támogatta, hogy elmenjek Amerikába, Pennsylvania-ba Syngcuk Kim professzorhoz endodonciai mikrosebészet képzésre. Ezt követően kezdtük el kialakítani a szegedi Fogorvostudományi Karon az endodonciai mikrosebészetet, mind az oktatásban, mind a betegellátásban.

Egyetemi oktatómunkája mellett jelenleg hol végez gyógyító tevékenységet, és elsősorban mely szakterületeken?

2014. óta dolgozom Szegeden, a HighDent Fogászaton.

Régi vágyam volt, hogy olyan rendelőben dolgozhassak, ahol a specializáció egy csapaton belül maximálisan megvalósul, azaz a csapat tagjai egy adott, jól meghatározott szakterületért felelnek. Egyetlen ember nem érthet mindenhez, magas szinten. Véleményem szerint ez a filozófia elengedhetetlen a modern, minőségi orvoslásban és fogászati betegellátásban egyaránt. A rendelőben én a

szakirányomnak megfelelően dolgozom, azaz a restauratív fogászati és endodonciai beavatkozásokat végzem el.

Munkám és a napi adminisztráció során a Flexi-Dent van a segítségemre amivel jó dolgozni.

Gyakori előadásainak, hands-on kurzusainak témáiról kérdezem, hallhatnánk ezekről? Mikorra tervezi kurzusán a személyes találkozást, hogy látja, mikor lehet az érdeklődők jelenlétében újra képzést tartani?

Posztgraduális előadásaim témája főleg a vitális- és gyökérkezelt fogak restaurálása, valamint megerősítése. Ez a témája az általam vezetett kutatócsoport kutatásainak is, fókuszban a modern rövid üvegszálas anyagokkal. Az adhezív fogászat rohamos fejlődése lehetőséget teremtett új, adhezíven rögzülő restauratív anyagok megalkotására.

Emellett egyre többet tudunk meg a restaurált, valamint az egészséges fogak biomechanikájáról, idővel bekövetkező sikertelenségéről, és az ezekhez vezető okokról. Mára sikerült számos szituációban bizonyítani a rövid üvegszálas anyagok előnyeit a hagyományos kompozit tömésekkel szemben. Emellett sikerült megalkotnunk olyan direkt restauratív technikákat, melyek részben egyszerűbbé tehetik a fogorvosok mindennapjait, részben pedig sikeresen meg tudják erősíteni a kezelt fogat, növelve a fog sikerességét és túlélését, ezzel a páciens érdekeit szolgálva. Az igazi izgalmat az rejti, hogy a rövid üvegszálas kompozitok alkalmazásával úgy tűnik, drasztikusan sikerül kitolni a direkt-indirekt restaurátumok közötti „indikációs határt” - a direkt restaurátumok javára. Ez, mondanom sem kell, hogy számos előnyt jelenthet mind a fogorvosra, mind a páciensre nézve.

A digitalizáció és az online tér nagy segítséget jelent a posztgraduális oktatásban, ugyanis az elméleti előadások, képzések teljes mértékben elérhetőek, sőt, még újak is alakultak, az új szituációnak megfelelően. Véleményem szerint csak akkor szabad majd személyes jelenléttel posztgraduális kurzust, oktatást tartani, amikor a járvány mutatói kedvező irányba alakulnak, az átoltottság tovább nő, és még ekkor is, a jelenlegi, szigorú infekciókontroll előírásainak a betartása mellett képzelnék el egy kisebb vagy nagyobb rendezvényt. Én ezeket az elveket fogom később is követni, mindannyiunk érdekében. Nagy reményeket fűzök a lehetséges augusztus végi/szeptemberi/ októberi rendezvényekhez, de ez csak fegyelemmel és felelőségteljes viselkedéssel lehetséges.

Előadásaival, kutató munkájával és értékes publikációs tevékenységével számtalan díjat, szakmai elismerést elnyert. A teljesség igénye nélkül: Körmöczi pályadíj, Losonczy György szobor-díj, Új nemzeti Kiválósági Program fiatal pályadíj. Tudom, nehéz lenne rangsorolni, de mégis, melyikre a legbüszkébb?

Mindegyik elnyert díjra rendkívül büszke vagyok, és hatalmas megtiszteltetés számomra, hogy a nekem odaítélő bizottságok/kollégák megtisztelnek a bizalmukkal. Ezek igen fontos visszaigazolások számomra, hogy jó az irány, amelyen járok. Mégis, ha szabad, kettőt kiemelnék. Az egyik a Bolyai János Kutatási Ösztöndíj, melyet a Magyar Tudományos Akadémia ítél oda. Ezt fogorvosként megkapni, elmondhatatlan érzés, többek között azért is, mert

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

itt nincs külön fogorvostudományi szekció. Világosan emlékszem, hogy egy teljes hónapig, minden szabadidőmben csak a pályázat megírásával foglalkoztam. Természetesen sok előzetes kutatás, cikk adta az alapját a pályázatnak, amelyeket a korábbi években gyűjtöttem össze. Minden ehhez hasonló pályázat, egy újabb lehetőséget rejt magában a kutatások folytatására, kiteljesítésére. Számomra ez rendkívül izgalmas. A másik pedig a hallgatóktól számomra odaítélt, „Kiváló oktató” díjak. Azt gondolom, hogy ezek a legértékesebbek, hisz jelzik, hogy sikerült értékelhető tudást átadnom a jövő fogorvosainak, akik ezt a pácienseik orális egészségének és életminőségének a javítására fogják fordítani.

Jelenleg milyen témában, esetleg témákban folytat akár önállóan, akár csoporttal kutató munkát? A közösségi médiában olvashattuk, hogy Ön számára nagyon fontos a kutatás, melynek eredményeképpen az elmúlt időszakban több rangos kiadványban is megjelent szakcikke, társzerzőkkel. Kifejtené ezt bővebben?

Az elmúlt 8 évben számos hazai és külföldi egyetemmel, kutatólaborral sikerült kooperációt kialakítanom. A kutatásaink fő témája a fogak biomechanikai tulajdonságai és terhelésre bekövetkező változásai. Jelenleg 3 teljesállású PhD-hallgatóm foglalkozik ezekkel a vizsgálatokkal. A fentieken túl, számos fogászati cég - amikor kifejleszt egy új szálerősítésű kompozitot, és már elvégezték az előzetes anyagtani vizsgálatokat -, az én csapatomat kéri meg az anyag következő szintű, restauratív technikákban való alkalmazására, tesztelésére. Véleményem szerint a fogászat egyik legfontosabb és legnehezebb része a megfelelő indikációk megválasztása. A célunk egy olyan restauratív „guideline” megalkotása, mely nem csak pontosan megmondja a fogorvosnak, hogy az adott klinikai szituációban melyik restauratív technika a legjobb, hanem rangsorolja a többi, leggyakrabban használandó megoldásokat is. Így mindenki el tudná dönteni, hogy az ő rendelőjében rendelkezésre álló anyagok közül melyik lenne az ideális az adott klinikai szituációra. Minden egyes kutatásunkkal ennek a „kirakósnak” a hiányzó elemeit kívánjuk kitölteni, és igyekszünk a kapott eredményeket minél szélesebb körben bemutatni a szakmán belül.

A Klinikai Orvostudományi Doktori Iskolában jelenleg milyen témakörökben segíti a „doktoranduszait? Tudomásunkra jutott, hogy az OTDK versenyen PhD hallgatója - dr. Jakab András - első helyet ért el. Ismertetné a témát?

A Klinikai Orvostudományok Doktori Iskolában tartott kurzusom a kutatási területemről, a restauratív anyagok és technikák vizsgálatáról szól. Ugyanakkor folyamatosan, jól meghatározott lépésekkel bővítjük az általunk felölelt, vizsgált területet. Erre jó példa dr. Jakab András PhD-hallgatóm kutatása. Eddig vitális- és gyökérkezelt fogak koronai restaurálásával foglalkoztunk. Viszont Andrásnak - már a hallgatóként végzett kutatásai során is - az endodoncia volt a fókuszban. Így szakítva az eddigi „hagyományokkal”, nem restauratív szempontból vizsgáltuk vele a fogakat, hanem magának a gyökérkezelésnek a mechanikai hatásait elemeztük. Egészen pontosan vizsgálatunk

2017. április 20-21-én tartották a Magyar Infekciókontroll Társaság XVIII. kongresszusát Tapolcán, ahol a legjobb orvosi előadás díját Dr. Fráter Márk, az SZTE Konzerváló és Esztétikai Fogászati Tanszékének adjunktusa kapta.

tárgya az volt, hogy a különböző gépi, tágító rendszerek képesek-e repedéseket okozni a kezelt gyökerekben. A kérdés klinikailag igen jelentős, ugyanis a kezelés során kialakuló repedések későbbi, fatális kimenetelű repedések, törések kiindulópontjai lehetnek. A vizsgálat egyedisége, hogy számos különböző mozgást végző, egyéb paramétereiben is eltérő, gépi tágító rendszert hasonlítunk ös�sze. A gépi tágító rendszereket gyártó cégek megnyugtatására mondom, hogy nem volt jelentős különbség a tesztelt rendszerek között a repedések számában, ami jó hír. Ugyanakkor kimutatható, hogy vannak agresszívabb és kevésbé agresszív tágító rendszerek. András további kutatásainak fókuszában is az endodoncia áll, jelenleg különböző reszorpciók digitális modellezését és restauratív ellátásának a vizsgálatát végezzük, amely egy eddig kevésbé vizsgált terület az endodonciában.

A jövő útját, céljait tekintve, mit tart a legfontosabbnak?

Egyetemi dolgozóként és oktatóként mindig hármas egységben kell gondolkodni: betegellátás, oktatás, kutatás. Ez a három dolog számomra elválaszthatatlan, de nálam a fő mozgatórugó az oktatás. Véleményem szerint csak az lehet jó oktató, aki a legújabb információkat, evidenciákat is tudja, és át is adja a hallgatóságnak. Aki ismeri a legújabb adatokat, abban könnyedén merülnek fel klinikailag releváns kérdések, melyekre választ kíván találni kutatások tanulmányozása és/vagy elvégzése útján. Aki pedig a modern, evidencián alapuló fogorvoslást oktatja, az ennek a szellemében fogja végezni a betegellátást is, ezzel a betegek érdekeit szolgálva. Szerintem mindennek lételeme a folyamatos tanulás, önmagunk fejlesztése! Csak így lehet és csak így érdemes oktatni. Oktatóként pedig kiemelt jelentőségű számomra az oktatói utánpótlás nevelése, emiatt szívügyem a PhD-képzés.

Köszönöm a sok információt adó beszélgetést.

13

Az MTA-val végzett endodonciai beavatkozások hosszú távú si vagy újrakezelésről, javasolt a rendelkezésre álló protokollok behelyezőeszkö

ikerességének biztosítása érdekében, legyen szó akár primerszigorú követése, valamint a széleskörűen elérhető speciális özök használata.

16

E-Journal – Endodontia

Dr. Arnaldo Castellucci, dr. Matteo Papaleoni, dr. Francesca Cerutti (Olaszország)

AZ MTA ENDODONCIAI CÉLÚ FELHASZNÁLÁSI LEHETŐSÉGEI A biokerámia alapú sealerek olyan – a fogorvostudomány területén alkalmazott kerámiatartalmú anyagok –, amelyek alumínium-oxid, cirkonium-oxid, bioakítv üveg, üveg-kerámia, hydroxiapatit és kalcium-foszfát tartalommal rendelkeznek. A biokerámia alapú sealereket két fő csoportra tudjuk osztani: az elsőbe tartoznak a kalcium-szilikát alapú sealerek, a másodikba pedig a kalcium-foszfát alapú sealerek. A környezetükben lévő élő szövetekkel folytatott reakciójuk alapján a bioinert vagy a bioaktív anyagok közé soroljuk őket.

A kalcium-szilikát alapú sealerek lehetnek ásványi trioxid aggregátum alapúak (mineral trioxide aggregate, MTA) vagy nem-MTA alapúak (non-MTA). Az MTA volt az első olyan bioaktív anyag, amelyet a fogak gyökerei és a fogak külső felszíne között lévő nyílások zárása céljából alkalmaztak. Előnyös tulajdonságai közé tartozik, hogy 1. a ábra

1. b ábra

2. a ábra

2. b ábra

elősegíti az oszteogenezist és a környező szövetek regenerációját. Az MTA orvosi célú alkalmazásával olyan terápiás lehetőségek váltak elérhetővé a fogorvosok számára, amelyek eddig bizonyosan sikertelenek lettek volna (1-4. ábrák). Az elsőként alkalmazott MTA (szürke) tartalmazott bizmut-oxidot, szilikátot, trikalcium-aluminátot, kalcium-szulfát-dihidrátot (gipszet) és kalcium-aluminoferritet. Az ezt követően alkalmazott változata (fehér) trikalcium-szilikátból, dikalcium-szilikátból, bizmut-oxidból, trikalcium-aluminátból, kalcium-oxidból, alumínium-oxidból és szilikon-dioxidból állt. Felhasználás előtt a port desztillált vízzel kell összekeverni. A kötési fázis az anyag megkeverését követően 8-70 perccel kezdődik. A teljes kötéshez 40-320 percre van szükség. Jelenleg a viszonylag hosszú kötési idő jelenti az egyik legnagyobb nehézséget az MTA alkalmazása során.

1. c ábra

2. c ábra

1. d ábra

2. d ábra

1. e ábra

2. e ábra

1. a–e ábrák: A postoperatív röntgenfelvételen jól megfigyelhető az amalgám és a gömbfúró segítségével elért eredmény (a); A szájsebész által végzett beavatkozás után készült extraorális felvétel (b); A fehér MTA alkalmazását követően készített posztoperatív röntgenfelvétel (c); Az MTA segítségével lezártuk az oldalsó metszőfog gyökércsatornájának apikális végét (d); Az MTA alkalmazását követően 2 évvel készített kontroll-röntgenfelvétel (e).

2. a–e ábrák: A bal felső szemfogról készített CBCT felvételen egyértelműen kirajzolódik a bukkális irányba mutató perforációs nyílás (a); A perforációs nyílás hagyományos, fehér MTA-val történő zárását követően készített kontroll-röntgenfelvétel (b); A felvételeken jól megfigyelhető a kezelt fog elszíneződése (c-d); A fogfehérítést követően elért esztétikai állapot (e).

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

Az anyag előnyös tulajdonságai közé tartozik még, hogy teljes mértékben biokompatibilis, valamint, hogy még nedves közegben is képes megfelelő minőségű zárást kialakítani. Alapvetően egy hidrofil tulajdonságokkal rendelkező anyag, amely kifejezetten alkalmas megfelelő széli zárás kialakítására. Antibakteriális tulajdonságokkal is rendelkezik (köszönhetően a viszonylag magas, 12,5-es pH-nak), képes a cementogenezis indukálására, kitapadási felületet biztosít az oszteoblasztok számára, és elősegíti a csontállomány regenerációját. Előnyös tulajdonságainak köszönhetően (indukálja a dentinogenezist és az oszteogenezist, a környezetében fokozza a szervetlen anyagok beépülésének mértékét, jó széli zárással rendelkezik) más felhasználási területeken is kiválóan alkalmazható. Ezek közé tartozik a direkt pulpasapkázás, retrográd gyökértömés készítés, továbbá az elhalt, nyitott gyökércsúccsal rendelkező fogakban apexificatio és apexogenesis, gyökértömés készítése, horizontális gyökérfraktúrák ellátása, belső és külső perforációk kezelése, perforációk zárása.

A szakirodalom szerint jó eredményeket érhetünk el, ha a perforációk zárására MTA-t használunk. Az MTA-val kialakított zárás sikerességét az eddig használt anyagokkal elérhető sikerességgel vetették össze. A perforációk zárására az idők során több különböző anyagot alkalmaztak. Ezek között szerepelt az amalgám, a cink-oxid-eugenol cement, a kalcium-hidroxid, különböző kompozitok és az üveg-ionomer cement. Ezen felül úgy találták, hogy az alkalmazott terápia sikerességét jelentős mértékben befolyásolja a beavatkozást végző szakember tapasztalata. A beavatkozások sikerességét csökkentette, ha a kérdéses fogat a későbbiekben megcsapozták, ha már a perforáció kialakulása előtt periapikális lézió volt megfigyelhető, ha közvetlen összeköttetés alakult ki a perforálódott felszín és a szájüreg között, valamint, ha a páciens nőnemű volt. Továbbá megfigyelték, hogy a kezelés kimenetelét a perforáció elhelyezkedése, továbbá a választott koronai restaurátum típusa is szignifikáns mértékben befolyásolta. Ha a perforáció a középső, vagy az apikális gyökéri harmadnak megfelelően alakult ki, valamint, ha a mérete elérte vagy meghaladta a 3 mm-es átmérőt, akkor sokkal nagyobb eséllyel alakult ki gyulladás a terápia befejezését követően.

Az endodonciai sebészeti beavatkozások során, a retrográd gyökértömés elkészítéséhez választott anyag jelentős mértékben befolyásolhatja a kezelés kimenetelét. Az amalgám hosszú időn keresztül az egyik leggyakrabban használt anyagnak számított, de ma már bizonyítottá vált, hogy alkalmazása esetén a beavatkozást követő első héten belül megemelkedik a vérben mérhető higany koncentrációja. Az amalgám megfelelő széli zárás kialakítására vonatkozó képessége nem elégséges, az amalgám nem képes hosszú időn keresztül megfelelő minőségű eredményeket biztosítani, ha endodonciai sebészeti eljárások során alkalmazzák. Az MTA a bevezetése óta az endo-sebészeti beavatkozások során elsőként választandó készítmények közé tartozik, mivel megfelelő minőségű zárást lehet vele kialakítani, indukálja és elősegíti a keményszövet-képződést, valamint a megfelelő hosszú távú sikerességet.

Szakirodalmi adatok alapján, a periapikális szövetek regenerációja szempontjából hasonló vagy jobb eredményeket lehet elérni az MTA alkalmazása esetén, mintha az alábbiakban felsorolt anyagokat használtuk volna: SuperEBA (Keystone Industries), amalgám, Intermediate Restorative

3. ábra

4. a ábra

4. b ábra

4. c ábra

4. d ábra

3. ábra: A PD MTA White megkeverése után készült felvétel.

4. a–d ábrák: Kiindulási röntgen. A felvételen egyértelműen megfigyelhető a bifurkációban elhelyezkedő betört gyökérkezelő tű, valamint a pulpakamra alján elhelyezkedő két perforációs nyílás (a); A perforációk zárása során MTA-t használtunk (b); Postoperatív röntgenfelvétel (c); Kétéves kontrollfelvétel (d).

Material (Dentsply Sirona), 4-META/MMA-TBB rezin vagy a felmelegített guttapercha.

Az MTA-t a kimagasló biokompatibilitása rendkívül alkalmassá teszi a tág gyökércsatornák apikális részének lezárására, illetve az elhalt, nyitott gyökércsúccsal rendelkező fogak esetében apexificatio/apexogenesis végzésére. Az utóbbi alkalmazása során az MTA és a periapikális szövetek között létrejött kapcsolat közvetlen elősegíti a keményszövetek kialakulását, és ezáltal hozzájárul a fog hosszú távú megtarthatóságához (5. ábra). Az MTA-t a vitális pulpát érintő kezelések esetén is alkalmazzuk. Napjainkban gyakorlatilag átvette a kalcium-hidroxid szerepét a pulpa revitalizációja és a direkt pulpasapkázás során, mivel ezzel az anyaggal érhetjük el a legjobb eredményeket, valamint ez rendelkezik a legkevesebb mellékhatással (6. ábra).

Már több, olyan cikk is publikálásra került, ahol más bioaktív endodonciai cementek (bioactive endodontic cements, BECs) pulpasapkázást követő rövid távú sikerességét vizsgálták, azonban még további hosszú távú követéses vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy a lehetséges MTA alternatívák pulpasapkázásra való alkalmassága kiértékelésre kerülhessen. A direkt pulpasapkázás során használt anyag típusán kívül további tényezők is befolyásolhatják a beavatkozások hosszú távú si-

17

18

E-Journal – Endodontia

5. a ábra 5. b ábra

5. c ábra

5. d ábra

5. e ábra

5. f ábra

5. g ábra

5. h ábra

5. i ábra

kerességét, ezért a jövőbeli vizsgálatok eredményeinek kiértékelése során ezeket a tényezőket is célszerű figyelembe venni.

A szakirodalomban többször rámutattak arra is, hogy az MTA összetételéből eredően néhány előnytelen tulajdonsággal is rendelkezik. Az MTA radio-opak tulajdonságáért felelő bizmut-oxid idővel a fog elszíneződéséhez vezet. Több vizsgálatban is igazolták, hogy ez a folyamat két úton is végbemehet. A bizmut-oxid egy idő után redukción megy keresztül, és ezáltal fémmé alakul. Az így képződött fekete színű anyag pedig idővel elszínezi a fogat. A másik lehetőség pedig abból adódik, ha a bizmut kapcsolatba kerül egy erős oxidálószerrel (pl.: nátrium-hipoklorit), és a bizmut oxidációja során bizmut-karbonát jön létre. Ha a reakció végtermékét fény éri, akkor szintén egy fekete színű precipitátum alakul ki.

Miután bizonyítást nyert, hogy a vitális pulpát érintő beavatkozások, valamint a perforációk ellátása során (7. ábra) alkalmazásra kerülő MTA használatából adódó legnagyobb hátrányt az okozza, hogy a felhasznált anyag idővel potenciálisan elszínezi a fogakat, megkezdték olyan bioaktív cementek kifejlesztését, amelyek hasonló indikációs területen rövidebb kötési idő mellett reális alternatívái lehetnek az MTA-nak (8. ábra). Ezek közül néhány anyag esetében megfigyelhető volt, hogy a nátrium-hipoklorittal való érintkezést követően ugyanúgy az érintett fogak elszíneződését okozhatják. Más anyagok, amelyek trikalcium-szilikátot, dikalcium-szilikátot, trikalcium-aluminátot, kalcium-oxidot, valamint a radio-opacitás biztosítása érdekében tungszátot tartalmaztak (pl.: PD MTA White, Produits Dentaires), alkalmasak az MTA eredeti kémiai és biológiai tulajdonságainak megőrzése mellett a kedvezőtlen esztétikai megjelenést okozó elszíneződések kialakulásának a megelőzésére.

A vitális pulpával rendelkező fogak MTA-val történő ellátása során az egyik legnagyobb nehézséget az intraoperatív vérzés kontrollálása jelenti. Több tanulmányban is leírták, hogy a vérrel történő szennyeződés az egyik olyan tényező, amely elősegíti a kalcium-szilikát alapú anyagok elszíneződését. A bizmut-oxid-mentes Portland-cement esetében is megfigyelhető, hogy vérrel történő szennyeződést követően megváltozik a cement eredeti színe. Ennek a jelenségnek az egyik lehetséges magyarázata, hogy a kötési fázisban lévő MTA felületén kisméretű porozitások alakulnak ki, amelyek képesek a vér alakos elemeinek a befogadására. Tehát a kalcium-szilikát alapú anyagok elszíneződésének az lehet az egyik feltételezett oka, hogy a kötés alatt vörösvértestek jutnak az anyag belsejébe, amelyek hemolízise után mind a megkötött cement, mind a környezetében lévő foganyag elszíneződik. Egy másik feltételezett ok az lehet, hogy a vérben lévő szabad vas a cement kötése során oxidálódik, és a reakció eredményeként beépül a megkötött anyagba. Az MTA alkalmazását követően megjelenő 5. a–i ábrák: A pre-operatív röntgenfelvételen látható, hogy a bal felső középső metszőfog nyitott gyökércsúccsal rendelkezik (a); A fog klinikai koronájáról készült intraorális felvétel (b); A kalcium-hidroxid alapú ideiglenes gyökértöméssel ellátott fogról készült röntgenfelvétel (c); A gyökércsatornába vezetett MAP System behelyező eszközről készült röntgenfelvétel (d); A PD MTA White gyökércsatornába történő injektálása (e); Az MTA tömörítéséhez egy nedves papírpoént használunk (f); A gyökércsatorna apikális harmadát MTA-val töltöttük fel (g); A gyökércsatorna meleg guttaperchával való feltöltését és a kompozit fedőtömés elkészítését követően készített röntgenfel– vétel (h); A fogfehérítést követően látható esztétikai állapotról készített felvétel (i).

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

6. a ábra

6. b ábra

6. e ábra

6. c ábra

6. f ábra

6. d ábra

6. g ábra

6. a–g ábrák: A jobb felső első nagyőrlőfogról készített kiindulási felvételen jól látható, hogy a szuvas lézió eléri a fogbelet (a); A megnyílt pulpakamráról készült felvétel (b); A PD MTA White-ot a nyílt pulpasebre helyeztük (c); Az MTA kötését követően, azzal egy ülésben történt a végleges restaurátum elkészítése (d); A kész restaurátumról készített intraorális felvétel (e); Kontrollröntgen (f); A kezelést követően egy évvel készült röntgenfelvétel (g).

színbeli eltérések hátterében lévő feltételezett kémiai reakció a következő: a kötésben lévő anyaggal kapcsolatba kerülő, vérben lévő porfirin váz közepén elhelyezkedő kétértékű vasion (Fe2+) egy természetes redoxi reakció révén Fe3+ ionná, egy sötétbarna színnel rendelkező anyaggá alakul át. A vér foganyagba történő penetrációja során, a vérben lévő haemoglobin és haematin a dentin tubulusokba kerül, amely szintén hozzájárulhat a fogak elszíneződéséhez. A fent leírtak figyelembevételével jelentős előnyt jelentett a rövid kötési idővel rendelkező MTA piacon való megjelenése, mivel így sokkal kisebb időablak állt rendelkezésre a különböző folyadékok és a vér abszorbciójára, ez segített megelőzni a fogak elszíneződését, és ezáltal hozzájárult az előnyös esztétikai megjelenés megőrzéséhez.

Ebből a szempontból a fehér MTA kifejezetten előnyös tulajdonságokkal rendelkezik, mert a keverés megkezdésétől 10 perccel megkezdődik, majd 15 perccel később befejeződik a kötési reakció. A kötés során az anyag nem zsugorodik, és a kötés befejezését követően sem változik a térfogata, tehát megőrzi dimenzióbeli stabilitását, ami hozzájárul a megfelelő minőségű széli zárás hosszú távú fenntartásához. A rövid kötési idő ezen felül lehetővé teszi, hogy az MTA behelyezését követően rövid időn belül további konzerváló fogászati beavatkozások is elvé7. a ábra

7. b ábra

7. c ábra

gezhetők legyenek. Az egy ülésben történő kezelések lehetőségének biztosításával jelentősen javulnak a beavatkozásokat végző fogorvosok időbeli lehetőségei.

Az MTA kedvezőtlen tulajdonságainak kiküszöbölése érdekében, olyan bioaktív anyagok használatát javasolták, amelyek cirkónium-dioxidot (ZrO2) tartalmaznak a radio-opacitás biztosítása és az eredeti fogszín megőrzése érdekében. A szakirodalomban jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján a BEC-ek közül néhány kifejezetten alkalmas lehet a mindennapi felhasználás szempontjából. Ez leginkább a vitális pulpával rendelkező fogak kezelése során tapasztalható. Ezeknek az anyagoknak a felhasználásával történt retrográd gyökértömések készítése után sokkal nagyobb mértékű cementképződést figyelhetünk meg, azonban vannak olyan anyagok, amelyek alkalmazását követően a hagyományos fogszínű MTA használatához képest sokkal nagyobb arányban alakul ki gyulladás a periapikális szövetekben. Azonban fontos szem előtt tartani, hogy jelenleg csak korlátozott számú cikk áll rendelkezésünkre, amelyben összehasonlítják ezeknek az új anyagoknak a tulajdonságait az MTA tulajdonságaival, továbbá csak néhány, olyan szövettani vizsgálatot találtunk, amelyben a BEC-ek retrográd gyökértömő anyagként való alkalmasságát vizsgálták.

7. d ábra

7. e ábra

7. a–e ábrák: A jobb felső középső metszőről készült kiindulási felvétel. A fog gyökércsatornájának középső harmadában a bukkális csatornafalon egy perforációs nyílás volt megfigyelhető (a); A granulációs szövet kitöltötte a pulpakamra egy részét (b); A granulációs szövet eltávolítását követően a perforációt fehér MTA-val zárták (c); Postoperatív röntgenfelvétel (d); A kezelést követően három évvel készült felvétel (e).

19

20

E-Journal – Endodontia

8. ábra: Az új összetétellel rendelkező PD MTA White-ot kifejezetten a nem kívánt elszíneződések elkerülése érdekében fejlesztették ki.

9. ábra: Az alakmemóriával rendelkező eszközt az alkalmazása előtt a kívánt szögben meg lehet görbíteni, hogy ezzel is elősegítsük az anyag pontos applikálását.

10. ábra: Az alakmemóriával rendelkező eszköz a sterilizálását követően visszanyeri az eredeti formáját.

Általában az okozta ezeknek a cikkeknek a hiányosságait, hogy rövid periódust vizsgáltak, nem vontak be kontrollcsoportot, nagyszámú elemet zártak ki a vizsgálatukból. A retrográd gyökértömést pl. olyan vitális pulpával rendelkező fogakban készítették el, amelyek gyökércsúcsa körül a kezelés megkezdése előtt nem volt periapikális elváltozás megfigyelhető, továbbá a retrográd gyökértömés számára történő üreg kialakítását nem előzte meg a gyökércsatorna megtisztítása és a gyökértömés elkészítése, valamint a gyökércsúcs rezekció, továbbá a retrográd gyökértömés üregének kialakítása előtt nem végezték el a gyökércsatorna mechanikai feltágítását. A továbbiakban egyértelműen szükség van olyan szigorú és jól definiált kritériumokkal, valamint körültekintően kidolgozott vizsgálati módszerrel rendelkező kutatások elvégzésére, amelyek segítségével pontosan össze tudjuk hasonlítani ezeknek az anyagoknak a tulajdonságait.

A szakirodalom az MTA használatának lehetséges hátrányai között szerepel az anyag nehéz kezelhetősége. Ugyanakkor fontos megemlíteni, hogy ha a végfelhasználó pontosan követi az MTA összekeverésére vonatkozó gyártói utasításokat, akkor az anyag előkészítése rendkívül egyszerű. Elegendő egy tasaknyi MTA-t egy üveglapra helyezni, és egy csepp desztillált vizet a por mellé cseppenteni. A keverés során a vizet fokozatosan keverjük hozzá a porhoz, és 30 másodperc alatt egyenletesen elkeverjük. A keverés végére homogén, krémes állagú pasztát

kell kapnunk. A keverést követően rendkívüli jelentőséggel bír, hogy a kész cementet pontosan a fedni kívánt területnek megfelelően helyezzük el. Ez nehézséget jelenthet, ha nem állnak rendelkezésre a behelyezéshez szükséges speciális hordozó eszközök. Szerencsére a kifejezetten erre a célra kialakított eszközökből jelenleg széles választék áll rendelkezésünkre. A méretük annak megfelelően változik, hogy mekkora mennyiségű anyagot akarunk felhasználni, hogy ezt a gyökércsatorna melyik részén akarjuk elhelyezni. A behelyező eszközöknek lehetővé kell tenni, hogy gyorsan, hatékonyan és pontosan el tudjuk helyezni a felhasználni kívánt anyagmennyiséget. Ez azt feltételezi, hogy ezeket az eszközöket könnyen fel tudjuk tölteni a megkevert cementtel, hogy meg tudjuk hajlítani a végüket, és ezáltal egyszerűen a célterületre tudjuk juttatni a kívánt mennyiségű MTA-t.

A MAP System (Produits Dentaires) egy olyan speciális behelyező eszköz, amelyet úgy alakítottak ki, hogy minden klinikai szituációban hatékonyan alkalmazható legyen. Több különböző átmérőjű és görbületű végződéssel rendelkezik, valamint eltérő konzisztenciájú anyagok behelyezésére is alkalmas. Az endodonciai sebészeti beavatkozások során hagyományosan rozsdamentes acélból készült, háromszor hajlított fém végződéseket használnak, mivel ezek alkalmazása mellett sokkal jobban át lehet tekinteni a műtéti területet, és ezen felül ezekkel az eszközökkel a retrográd gyökértömések elkészítése sokkal egyszerűbbé válik. A hagyományos kialakítású hajlított rozsdamentes acélvégződéseket orthográd kezelések és előkezelések elvégzéséhez fejlesztették ki. Többek között ezen beavatkozások közé tartozik a direkt pulpasapkázás, az apexogenesis és revaszkularizáció során végzett gyökértömés, a nyitott gyökércsúccsal rendelkező fogak esetében végzett apexificatio, valamint a gyökérperforációk ellátása. A MAP System alkalmazásának előnye abból fakad, hogy nikkel-titánium ötvözetből készült végződéseket is hozzá tudunk csatlakoztatni. Ezek a végződések az orthográd irányú, valamint a sebészeti beavatkozások során is lehetővé teszik, hogy a felhasználni kívánt anyagot pontosan a kívánt pozícióba juttassuk, mivel az aktuális igényeinknek megfelelő mértékben meg tudjuk hajlítani (9. ábra). A végződések a sterilizálásukat követően visszanyerik az eredeti alakjukat (10. ábra).

Az MTA behelyező eszköz használata során kiemelt jelentőséggel bír annak elkerülése, hogy az anyag a hordozó belsejében kössön meg, mivel a megkötött anyagot onnan szinte lehetetlen eltávolítani. Ha az MTA applikálását követően egyből kitakarítjuk az eszközt (lehetőség szerint az erre a célra speciálisan rendelkezésre álló eszközeinkkel), akkor jó eséllyel hosszú távon megőrizhetjük a működőképességét.

A felhasználni kívánt MTA mennyisége erősen függ a tervezett beavatkozás típusától, de általánosságban elmondható, hogy nem javasolt a teljes gyökércsatorna-rendszert MTA-val feltölteni, mivel az anyag megkötését követően szinte lehetetlen lenne revíziót végezni, ha a későbbiekben bármilyen okból szükség lenne rá. Az MTA-val végzett endodonciai beavatkozások hosszú távú sikerességének biztosítása érdekében, legyen szó akár primer- vagy újrakezelésről, javasolt a rendelkezésre álló protokollok szigorú követése, valamint a széleskörűen elérhető speciális behelyezőeszközök használata.

(A cikk megírása során felhasznált szakirodalmi hivatkozások listája elérhető a szerkesztőségünkben.)

Forrás: Roots; 2019; 4, 16-20

NHP HAJRÁ!

NÖVEKEDÉSI HITELPROGRAM, HAJRÁ!

2,5 %-os fix kamattal!

I

CAD/CAM

CARESTREAM CS 3700 ORÁLSZKENNER Designed: Studio J.A Porche

Kompromisszum nélküli szkennelés

Bizonyítottan precíz.

TELJESEN NYITOTT,

FULL HD SZÍNES KÉPEK

„TURBO” GYORS PROGRAM – EGY FOGÍV kb. 30 sec

STL és PLY formátum, „one click” exportálás

Smart-Shade szabadalommal védett színmeghatározás

Akár chairside, akár teljes labor munkáról van szó, az AMANN GIRRBACH jelenti a mércét a fogászati CAD/CAM világában

M CAD/CDA Y RE A

CS 9600 – AZ OKOS CBCT 5 az 1-ben – CBCT, Panoráma, Arc Szken, Modell Szken, Teleröntgen* FOV tartomány: 16x17 cm és 4x4 cm között, 14 FOV variációban A nagy FOV-k esetén is páratlanul vékony szeletvastagságok, kisebb sugárterheléssel.

Számítógép vezérelt páciens pozicionálás

CS 8100 3D CBCT CEPHALOMETRIÁS OPCIÓVAL 3D CBCT: FOV 4x4, 5x5, 8x5, 8x8, 8x9 cm Szeletvastagság 75 µm (legkisebb) Digitális panoráma felvételek Teljes panoráma program Igen kis helyigény DICOM-PACS kompatibilis

M CAD/CDA Y RE A

DICOM-PACS kompatibilis

Hívjon most:

06 20 9 826 148 06 20 9 438 109

Dent-East Kft. 1112 Budapest, Rétkerülő út 51.

Tel.: 06-1-319-45-68 l e-mail: mail@dent-east.com www.dent-east.com

22

E-Journal – Endodontia

Dr. Forrai Judit

DR. KUNVÁRI BELLA, A MODERN FOGORVOSNŐ, MŰGYŰJTŐ, KULTUR-­ MOZGALMÁR, POLIHISZTOR, MÚZSA Kunvári Bella megtestesítője a XX. század eleji emancipált, modern, kulturált nőnek, aki orvosi hivatást választva kiváló szakember, életpályájával, társadalmi és művészi ambícióival, emberi attitűdjével szinte egyesíti mindazt a tulajdonságot, amit modellként állíthatunk a század eleji modern értelmiségi nő mintájának. Kiváló orthodontus, a legjobb társaságokban forgó, művészeteket kedvelő, szenvedélyes műgyűjtő, az emberi szabadság, a női eman­cipáció jeles képviselője, a Dolgozó Nők Clubjának és e mozgalomnak élharcosa, nemzetközi szakmai és kultúrkapcsolatokat ápoló, s mellesleg József Attila egyik rövid életű múzsája, élete végéig hű barátja. Megtestesíti mindazt a modern női eszményt, aki alkalmas egy új évszázad új embertípusát képviselni. Vezető értelmiség a maga területén, mindehhez kedves modor, nagy empátia, széles látókör, jó érzék párosul.

Abban a szerencsében volt részem, hogy gyerekkoromban ő volt a fogszabályozó fogorvosom, mire megismertem, addigra a sportos, agilis, mozgékony, fiatal hölgyből megbecsült, szépen megőszülő, igen kedves, remek fogorvos nénim lett a régen-ma Zoltán utca, de akkor, az 1950-es évek végén a Beloiannisz utcai Fogszabályozó Intézet vezető főorvosaként.

Bizottság tagja lesz. Numizmatikai gyűjteménye az ország legnagyobb gyűjteményévé válik, s tagja az Országos Régészeti és Embertani Társulatnak, iniciatív, aktív szerepet játszik a Numizmatikai Szakosztály és a Numizmatikai Közlöny szerkesztésében, munkájában.

A három Kunvári lány, főleg a két kisebb gyermek sok időt töltött együtt. Mire nagyobbacskák, a kor divatos szellemi játékai szerint együtt fejtettek keresztrejtvényeket. A sikeres megfejtéseket beküldték az újságoknak és többször nyertek.4 Az ifjú leányokat az egész család elkíséri az akkori szokások szerint táncmulatságra, bevezetve a jó társaságba, amelyről az újságok társasági rovatai adnak információt.5 Az apa művészi és gyűjtési szenvedélyét a két legkisebb lány, Bella (1895–1979) és Lilla (1897–1984) öröklik.

Tanulmányok

Kunvári Fülöp (1840–1928), az apa mérnök,1 remek szakember, aki szakértelmével járja Európát. Munkái, cikkei a Magyar Mérnök- és Építészegylet Közlönyében jelennek meg2 . Mérnöki munkája mellett már fiatal korában numizmatikával kezdett foglalkozni. Összeházasodva Aranyossy Mariskával hat gyerekük születik: Györgyi, Aurél, Imre, Bella és Lilla, valamint Ernő, aki műegyetemista korában, 1910-ben hirtelen meghal.

Rendkívül összetartó család. Az apa Budapest legnagyobb adófizetői közé tartozik, így a városi törvényhatóságok Bp. Székes-főváros Képviselőtestületében3 Törvényhatósági

Kunvári Bella 1895-ben Budapesten születik. A középiskola elvégzése után szülei a régi előítéletekre támaszkodva, nem akarták egyetemre engedni. Nagy otthoni harcok után azonban mégis kivívta, hogy egyetemre menjen. 1918 nyarán a karlsbadi cukorbeteg szanatóriumban dolgozik Erényi Jenő nagyváradi professzor munkatársaként, aki 1910ben, a közegészségügy terén szerzett érdemei elismeréseként királyi tanácsosi címet kapott mint fürdőorvos.

Bella 1919-ben elvégezte a budapesti egyetem orvosi fakultását, amely után a klinika Pszichológiai Intézetébe került.

Később egy évig dolgozott Adolf Strümpell (1853–1825) professzornál, a traumatikus neurózis, a pszichés trauma elmélet első kidolgozójánál.6 Adolf Strümpell pedig a modern experimentális pszichológia atyjánál, Carl Wunderlichnél tanult. Szorgalmas munkája eredményeként később kinevezik a lipcsei egyetem rektorává. Ezen a patinás helyen tanul Kunvári Bella egy évig az 1919-20-as évben.

A húg Lilla is követi nővérét az orvosi tanulmányokban7,

1 A kir. József-műegyetem tanárai és hallgatói 1851—1882. Bpest,

4 Az Ujság Szombat, július 1908. 25.6. Kunvary Gyorgyike, Bella és

Gyökerei

1883. 54.

2 1874. Az Amsterdam-északtengeri csatorna és az amsterdami part- és vasúti újabb építkezések, 1878. Kunstädter tökélyesbített hajó-kormánya. Szinnyei: Magyar írók élete és munkái, 7. kötet256.

3 Magyarország tiszti cím- és névtára - 16. évfolyam, Budapest, Pesti Könyvnyomda-Részvénytársaság.1897.I. 236.

Lilly a nyertesek 5 Pesti Hírlap, 1908-02-25 / 49. szám 6 Frank J. Erbguth, Bernhard Neundörfer: Adolf Strümpell (18531925) J. Neurol (2000)247: 575-576 7 Magyar Életrajzi Lexikon. (szerk. Kenyeres Ágnes) Akadémiai Kiadó. Budapest. 1978-1991 (1994) 557.

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

ám míg Bella sikeresen elvégzi az egyetemet, Lilla csak négy évet jár, és akkor jön rá, hogy ő szobrász lesz, az Iparművészeti Iskola esti tanfolyamán tanul tovább. Mindketten a Galilei Kör rendszeres látogatói, tagjai lesznek, Lilla elismert, kiváló szobrászművésszé, plakettok készítőjévé válik.8

Szilárd Leó édesanyja Vidor Tekla, a híres dr. Vidor (Lustig) Zsigmond szemészprofesszor egyik lánya. A professzor, felkérte tehetséges építész fiát, Vidor Emilt, hogy úgy építsen családi villát, hogy mindhárom lánya egy-egy emeleten tudjon élni majdani családjával. Így került anyai nagyapai gondoskodás révén Szilárd Leó a Vidor-házba.

1. ábra: Kunvári Bella

A szakma Bella a lipcsei tanulmányok befejeztével hazatér, fogorvossá képezte ki magát a József utcai katonai fogászaton,9 ahol nyolc évig dolgozott. Ezzel egyidejűleg a klinikán fogszabályozásra specializálódott. Hogy miért a fogászatot választja, a pszichológia helyett, nem tudjuk, de hogy ezen belül az orthodonciát, az érthető, mert itt is izmokkal foglalkozik, mint első állomásán Lipcsében, s azok malfunkcióinak korrigálásával.

A szakmai tanulmányok után természetesen magánrendelőt nyit az elegáns Andrássy úton. A rendelések folyamatosságára újsághirdetésben hívja fel páciensei figyelmét.

Orvosi hír: Kunvári Bella dr., VI., Andrássv út 21, félelmeiét 1. rendelőjének telefónszáma. megváltozott 124—71-re. Fogad: 2—6-ig fogbetegeket.

Orvosi hír. Dr. Kunvári Bella fogorvos amerikai tanulmányút járói visszajött és rendelését hétfőtől kezdve folytatja Andrássy út 21., 3—6-ig10

Társasági-baráti kapcsolatok A pesti értelmiség, az egyetemi ifjúság, a Galilei kör, a különböző irodalmi szalonok állandó szellemi pezsgésben vannak, írók, költők, művészek találkoznak, vitáznak. Kunvári Bella aktív résztvevője e köröknek, nagy baráti társaság veszi körül, s lassan ezek az írók, költők mind páciensei lesznek.

Egy vidám családi fényképen látható Bella testvérével a Városligeti fasor 33. szám alatti háromemeletes szeces�sziós műremek, a Vidor-villa teraszán, amelynek világhírű lakója Szilárd Leó (1898–1964) fizikus, atomtudós. Ugyanis 8 Huszár L., Varannai Gy.: Medicina in nummis Hungarian Coins to

2. ábra: A Vidor-villa teraszán Elöl balról: Szilárd Leó apja, Kornfeld Klára gyerekorvos, Kunvári Bella fogorvos. Hátul balról: Kornfeld Imre és Kornfeld Mici, Kunvári Aurél, Szilárd Leó húga: Rózsi, Lax Baby.

Szilárd Leó felvétele, 1919. Magántulajdon.

Múzsa és szerelem 1924. februárban Kunvári Bella Balogh Vilma11 Üllői úti irodalmi szalonjában egy asztalon találta a Nem én kiáltok c. verses füzetet, s nem tudta a kezéből letenni, „belerészegedett”12, olyan hatása volt e versnek és a kötetnek. Kérdezősködött az ott lévő vendégek között, ki írta ezeket, s akkor derült ki, hogy a vendégek között ott van az ifjú költő József Attila, vékonyan, soványan, 19 évesen. „Így kezdődött. És olyan jó barátok lettünk, évekig együtt futottunk, és egész részegre beszéltük és később csókoltuk egymást”.

Későbbi visszaemlékezéseiben így ír Bella József Attiláról és a kapcsolatukról: „Sétáltunk az esőben és nagyon szerettem, mikor verset recitált. Azt nem lehetett szavalásnak mondani, mert mindig egyhúrú hangszer volt. Nem változtatta, nem színezte, de azon az egy hangon minden szónak minden mélységét kiadta. Nem is tudom máshoz hasonlítani, mint Bartók Béla zongorajátékához. Minden hangja kiadta a jelentésnek a teljes hátterét, és ugyanakkor a helyi értékét is…

Med., Medicina, Budapest, 1977.

9 Magyar Asszonyok Lexikona. (szerk. Bozzay Margit) Budapest, 1931. 584-585 10 Az Est, 1926. november (17. évfolyam, 249-272. szám) 1926-1116 / 260. szám

11 Bodri Ferenc: Egy arcél József Attila környezetéből. Magyar Tudomány 44. évf. 8.sz. 1999. 962-944.

12 Valachi Anna: A nő számomra rejtély: József Attila asszonyai.

Noran Libro Kiadó Budapest, 2013. 86-96

23

24

E-Journal – Endodontia

Emlékszem egy délelőttre, a Ráday utcában esett az eső, rám nézett, és olyan furcsán fölismerve az érzését és nem értve mondta: a bőrödbe szeretnék bújni.”

Versek és levelek íródnak Bellának, amelyeket élete végéig nagy becsben tart, majd végül a Petőfi Irodalmi Múzeumnak mint nemzeti értéket ad át további megőrzésre.

3. ábra: József Attila – 1924–25

1925. FEBR. 21. — KUNVÁRI BELLÁNAK Majdnem a versig, Vers erejéig Izzik a szó és Izzik a szólam, És üzenem már .

Esti fohászként, Még mielőtt a’ Párna mutatná Álmom irányát, Még az utolsó, Éber igévé!

Gőgöm igéző, Új erejével Azt üzenem, hogy Itt vagy a bordám Közt, csak ügyetlen Ujjaim útja Téved, ezért is Tűnsz el előlem Én, szerelemmel És szerelembe Esve szerelmes Lélek, időzöm Itt, veled és itt, Már szerelemről Szórva szavam, csak Égek, a fényed Ég nekem és én Érni, elérni, Élni, beérni, Lenni szeretnék —

Nem csak versek íródnak, de érzelemmel teli levelek is keletkeznek József Attila és Bella között. Találkozásaikkor Bella lelkesen magyarázott a műgyűjteményekről, a festményekről, a művészekről, Attila meg minden információt szivacsként szívott magába. József Attila 1925. február 21én Szegedről keltezett levele például így kezdődik:13 „Kedvesem, Olyan szomorú vagyok, hogy csak álmaid érthetik meg beszédem. Ugye, hogy mi megsimogatjuk egymás arcát lefekvés előtt, így a távolról is? Hiszen csak száz még néhány kilométerről van szó, és remegő vágyaink összetalálkoznak az esthajnalcsillagon, melynek egyik fele a te szívedből, másik fele az enyémből hajlik az égboltozatra.”

Barátságuk egy életen át tartott, még ha szerelmük hamar el is múlt. „Megszerethetsz másik fiút, aki téged így akarhat.

Szerelmesem, mint én veled, evezhettek föl a víznek Csak az Istent szerelmesem, Az én szép nagy Istenemet, Megőrizzed”.

Végül is nem szakítottak, de Bella elmegy Amerikába három hónapra szakmai továbbképzésre, Attila meg Bécsbe megy tanulni. Élete végéig fogorvosa marad az egész családnak, s az utolsó pesti alkalommal is találkoznak a Siesta Szanatóriumban, ahol József Attila fekszik, Bella meglátogatja, egy virágcsokorral. „Attila rám néz, akkor már régen nem találkoztunk… s azt mondja: Ezt a halottnak hoztad?”

Bella más szerelmi kapcsolatáról teljes diszkréció miatt nem tudunk, Bella egyedül él, csak a munkájának és szenvedélyeinek, valamint társadalmi szerepeinek.

Tudomány Bár a 1895. december 19-én 65.719. sz. Vallás és Közoktatásügyi miniszteri rendelet biztosítja a bölcsészeti, orvosi és gyógyszerészeti pályákra a női jelentkezőket, remek, szorgalmas, tehetséges orvosok lesznek, ám a tudományos életbe való betörésük a nőknek sokkal nehezebb volt, mint gondolnánk. Ügyes, jó kezű szakember Bella, de a tudományos megjelenése csak a második világháború után lehetséges a szakirodalomban.14 Komoly izomerő vizsgálatokat végez, amelyek befolyásolják a kinövő fogak helyzetét, maxilla-faciális fejlődési rendellenességekkel, a szájpad-hasadékkal, genetikai kérdésekkel foglalkozik, továbbá iskolafogászat szervezéssel is. Külföldi konferenciák aktív résztvevője. Sok tanítványt nevelt nagy lelkesedéssel, kiváló szakértelemmel.

13 József Attila (Válogatott levelezése. 71.)

A Petőfi Irodalmi Múzeum kézirattára JA 1025/7 jelzet alatt a következő, Kunvári Bellához írott sorokat is őrzi:

14 Fodor Gy. I. és Kunvári B.: gyermekkori állcsontcysták. Orvosi hetilap 1949-11-27/24. Kunvári B.: Világrahozott szájpadhasadékok embryopathiás okairól. Fogorvosi Szemle 1959. 7. Kunvári

Itt voltam Kézcsók és visz. lát.

J.Attila Bp. 1931. máj. 30.

B.: A nyelv izomerő mérése, Nyelvmozgások hatása a szájpad és a fogsor formájára. Fogorvosi Szemle 1958. 51. 36-59. Kunvári B.: Mozgó preamaxillában derékszögben elfordult incisivusok helyreforgatása . Fogorvosi Szemle 1958. 23-25.

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

Civil szerveződés, társadalmi aktivitás A kor divatja szerint az értelmiségi nők, akik bekerültek a munkaerőpiacra, s vezető példaképei lettek a modernitásnak, lelkes hívei és követői a kor feminista megmozdulásainak, hiszen az ő harcuk révén jutott nagy nehezen lehetőségük a nőknek normális foglalkozást végezni, nem kiszolgáltatottan, másodlagos állampolgárként a beskatulyázott ún. női szerepbe, ami a háztartást és a gyereknevelés egyedüli szerepvállalását jelentette. Részt vehettek a tudományos életben, a művészetekben és különböző civil szerveződésekben. A know-how módszert 1926-ban, az Észak-amerikai Egyesült Államokban tanulmányútja során megtanulja, tapasztalatokat gyűjt, kapcsolatokat épít, internacionális összejöveteleken vesz részt.

A nők társadalmi elnyomottságának enyhítésére 1928ban Bella több ifjú dolgozó nővel megalakítja Budapesten a Dolgozó Nők Clubját (DNC).

4. ábra: 1928-ban a Dolgozó Nők Clubjának megnyitóján.

Beszélgetés az első magyar női klub elnökével: Amerikában és Angliában egyáltalában nem újság a nők klubja, alig van város, ahol az asszony- és leánytársadalomnak ne volnának meg a legmodernebbül berendezett otthonai, ahol jól érzik magukat, összejöveteleket tarthatnak és kielégíthetik a kulturális szükségleteiket is. Hozzánk eddig csak a híre jutott el az ilyen kluboknak, és egynéhány nagyon agilis, ügybuzgó és tehetséges nőnek kellett felbukkanni, míg itt is valóság lett belőle. Mert megalakult már Budapesten is a DNC, így hívják a Dolgozó Nők Clubját. Az Újság munkatársának alkalma volt beszélgetni a DNC elnöknőjével, Kunvári Bella doktornővel, aki nagyon gyakran és hosszú időn át tanulmányozta az amerikai és svájci női otthonokat, és nyugati tapasztalatait igyekezett a honi talajba átültetni. Kunvári Bella dr. rendkívül intelligens, komoly fiatal hölgy, amit mond, érdekes, és amit csinál, meglepő. — 1926-ban három hónapot Amerikában töltöttem — mondotta — és ez alatt az idő alatt vendége voltam egy ilyen klubnak, a Tridetta Clubnak. Mondhatom, úgy éreztem magam, mint idehaza. Tökéletesen vannak berendezve; a meleg víztől a kaszinóig minden föllelhető ebben a klubban. Nem fogadtak el tőlem egy fillért sem. Egyedüli lakó voltam, mert nyári szünet volt. Mindent alaposan szemügyre vettem és mentül többet néztem, annál jobban el voltam ragadtatva. Alkalmam volt megismerkedni sok egyetemi tanárnővel, akik bevándorlók részére egyáltalában nem hozzáférhetők. Megtudtam tőlük, hogy egész

Amerika három kerületre van felosztva és minden kerületnek megvan a maga fő széktartója. Ők irányítják ezeknek a kluboknak az életét. Nálunk is régóta él és vajúdik a gondolat, hogy csináljunk valamit. Természetesen szerényebb keretek között, mint odaát. Most végre sikerült.

Nekünk is megvan a saját berendezésünk, szép magyar stílusú bútorok, teljesen modern, kényelmes klubot alapítottunk. Itt lesz a helyisége az Andrássy-ut 21. szám alatt.

Az érdeklődés óriási. Szinte lavinaszerűen megy minden.

Nem is tudom, hogy fogjuk győzni. Nagy felelősséget nem vehetünk a nyakunkba. A dolog annál szebb, mert minden reklám és hívás nélkül jönnek a jelentkezők. A fölvételnél két tag ajánlása után a választmány határoz. Kijelenthetem, hogy csak az illetők karakterétől és egyéniségétől függ a felvétel lehetősége a DNC-be. – Azt akarjuk, hogy minden társadalmi osztályból legyenek tagjaink. Egyelőre az érdeklődés főleg intellektüel nők részéről nyilatkozik meg. Mi nem egy-két tagot veszünk fel minden szakmából, hanem mindenkit, akinek erre a második otthonra szüksége van. Nemcsak otthon, hanem a kultúra hajléka is lesz.

Egész nap a tagok rendelkezésére áll15.

A club magas színvonalú műsorairól, előadásairól, meghívott előadóiról állandóan tudósít a sajtó. A dolgozó nők jogaitól kezdve, a szabadidő hasznos eltöltéséig, művészi és tudományos események szervezésén keresztül az egészséges életmódról, a sport hasznosságáról és életreformról tartanak előadásokat. Igazi klubéletet indítanak be a hivatásuknak élő nők számára, vagyis az állandó továbbképzést biztosítja ez a klub.

Közös fedél alatt lesz együtt a Magyar Írónők Szövetsége, a Magyar Képzőművésznők Egyesülete, a Magyar Dolgozó Nők Clubja és a Budai Nők Köre. Ezerkétszáz tagot számlálnak ezek az egyesületek. A dolgozó nők tömörülésének gondolata Amerikából indult, az 1920-as években. A világon 120 000 tagja van, s ebből 80 ezer tag az Egyesült Államok dolgozó nőiből kerül ki16.

5. ábra: 1931. július 26. Magyarország.

Egymás után szervezik a programokat: Előadás a Feministák Egyesületében. Január 5-én, pénteken este 7 órakor előadást tartanak a Feministák

15 Ujság, 1928-06-24 / 142. szám 33.

16 1931. július 26, vasárnap Magyarország 4. old

25

26

E-Journal – Endodontia

Egyesületében dr. Kunvári Bella és Hirn Iíenée „Az egyenjogúság problémájáról a köz- és magánalkalmazottaknál” cím Népszava, 1933. december (61. évfolyam, 275–298. sz.)

Sok értékes tanácsot és felvilágosítást ad a Hőmérő, a nagyközönség orvosi lapja. A legújabb szám tartalmazza dr. Kunvári Bella, dr. Totis Béla, dr. S. Fényes Piroska, Szokolay Béla, Háhnné Freyhan Cilly, dr. Gartner Pál és Háznik Helena cikkeit. Esti Kurir, 1936. augusztus (14. évfolyam, 175-199. szám) 1936-08-07 / 180. szám A világpolitikai események azonban egyre tragikusabb 20. századot teremtenek. Kitör a második világháború a maga embertelenségével. Nem tudni, Bella hogy vészeli át a háborút, nyilván orvosi munkáját folytatja, de a háború után, az átrendeződött társadalomban is megtalálja harcos, a nőkért, a dolgozó nőkért való tevékenységét a Radikális Pártban, amelyről a korabeli sajtó 1947-ben így ír: „Kik, milyen asszonyok tartoznak a Radikális Párthoz? Elsősorban természetesen a haladó értelmiség asszonyai, azok a nők, akik minőségi, sokszor minőségi-kritikai munkájukkal akarnak a magyar demokrácia építéséhez hozzájárulni. Nem akarunk neveket felsorolni, de ide kívánkozik egy név, dr. Kunvári Belláé, az első magyar orvosnők egyikéé, aki a magyar nőmozgalmak egyik legrégibb és legfáradhatatlanabb harcosa. Kunvári Bella, aki soha meg nem nyugodott és meg nem tört az öntudatos, szabad és egyenlő jogú asszonyért vívott küzdelmei között, a Radikális Párt harcos tagja és képviselőjelöltje. De idetartoznak pártunkhoz a többi orvosnők, tanárnők, tisztviselőnők, a dolgozó értelmiségi nők is17.”

Azonban a szakterületének is megfelelően, társadalmi munkában gyermekotthonok fogászati ellátásában is aktívan dolgozik a második világháború után.18

gyet kaptunk a kiállításokra. Hatunk között ötödik gyerek voltam, és néha engem is magukkal vittek. Követni akartam édesapámat. Kicsiny változtatással. Nehéz volt olyast találni, amit ő nem gyűjtött. Telcs Gina szobrásznővel lett találkozásom, nála láttam első ízben néprajzi kézimunkákat.

6. ábra: Csipkék, Színházi Élet 1933 13. sz. 95-56.

„Sötét képekkel volt tele a fal gyermekszobánkban. A régi órák ütöttek, mind más időben. Volt tán 36 is, édesapa rendszeresen felhúzta őket, létrára kellett állnia ehhez.

Vendégek nem igen tudtak aludni nálunk a sok óraütéstől. Édesapának nagy gyűjteményei voltak; 540 olajkép és metszetek, numizmatikai gyűjteménye tán legnagyobb volt az országban a Nemzeti Múzeumé után, és archeológiai leletek; mérnök volt, az országban sokfelé, amerre vasutat, hidat épített, barátai néki adták, amit fölvetett az eke. A képzőművészeti társaságoknak tagja volt, sok je-

Ő később Kernstok Károlyné lett. Gyűjteménye nagy hatással volt rám. Megfogott őszintesége, szín- és formagazdagsága ennek a „primitív” művészetnek. Ezt kezdtem gyűjteni; saját keresetből zongoraórákat adtam. Székely vásárosok kezdtek járni hozzám: meg tudtam már különböztetni az „igazit az utánzattól”. Később is, minden választásomban ez a belső érzék vezetett.19 Fordult a világ. Édesapa meghalt, röviddel rá kitört az első világháború.

Bátyám, fiatal pajtásaim elmentek. Édesanya is elhagyott.

Gondok szakadtak rám. A keretek töredeztek. A belső megrendülés mindennél rosszabb volt. Mégis tanultam az egyetemen, intézetekben dolgozva. Amire a szüleim tanítottak, arra példájukkal neveltek.

Amikor sokára, mint fogorvos saját munkámból lábra állhattam, folytattam a gyűjtést. (Hamarabb, mint a szükségesekre tellett volna.) Az alkotó képzőművészeket többre tartottam bármely fizető páciensnél. Korlát nélkül rendelkezésükre állottam. A kivételes megbecsülést érezték.

Apránként nőtt a kör. A műtermekben tanultam, megpróbáltam követni fejlődésük menetét. Így tanultam, ebből. És a múzeumokban. A nézést komolyan vettem. Egy-egy utazásnál, ha holtfáradtan szállásomra értem, megpróbáltam emlékezetembe visszaidézni a látottakat. Másnap, visszatérve a múzeumba, ellenőriztem emlékezetemet, élményeimet.

Művészetről jó soká olvasgattam. Előbb legyen élmény!

Amit rendez tán a szó. De ne az vezessen. Csak rendezzen – ha már van mit.

Kitartóan, még hosszú betegségben, pénzhiányban is, nem fáradtam el a képzőművészek mellé állni. Egyszerre

17 Haladás, 1947 (3. évfolyam) 1947-08-26 / különszám

19 A pécsi Janus Pannonius Múzeum új szerzemények kiállítása

Műgyűjtés, művészetek A harcos Bella másik énje egy komoly, művészeteket szerető, értő és pártoló érzékeny alkat, amelyet visszaemlékezéseiben nagyon szépen ír le, hogy szerette meg már gyermekkorában a műgyűjtést és az igényes válogatást.

Miként vált vérbeli műgyűjtővé, továbbá életérzéseiről, hitvallásáról, a művészettel való kapcsolatáról gyönyörűen és emberi melegséggel ír a Kunvári Bella műgyűjtemény pécsi katalógusának előszavában:

1968. november/Kiállítási katalógus. Modern Magyar Képtár Kun18 Csiba Á.: Hírek. Fogorvosi Szemle 1979. 287.

vári-gyűjtemény. Szerkesztő ...‚ Kunvári Bella.

MINDEN KEZDET NEHÉZ, HÁT MÉG HA VÉKONY CSATORNÁT TÁRUNK FEL.

DE LEHET

KÖNNYEBBÉ

TENNI...

Canal Locator: kis súrlódású élrendszer, a kiváló behatoló képességért.

EASY FILE

ELÉRHETŐSÉG

Easy Path

Az árak tartalmazzák a 27%-os áfát.

Canal Locator

Easy Path: #14-es gépi glidepath, Amber HT hőkezelés, nagy teherbírás, minden gépi file előtt használható.

www.volomshop.com Telefon: (+36) 1 311 6584 Fax: (+36) 1 489 3709 E-mail: shop@drvolomdental.hu

CANAL LOCATOR

Ca n (2d al Lo b/m cat ére or 6 db t) 2 46 Ea sy 5F Pa t th 6d b19.

718 Ft

28

E-Journal – Endodontia

csak sok és gazdag lett a gyűjteményem. Egyre növekvő kulturális érdekességet, fokozódó művészi súlyát tán annak köszönhetem, hogy sohasem neveket kerestem, nem pénzértékben gondolkodtam. Azt szereztem, ami szólt hozzám. Ami megrendített. Gyűjteni csak úgy lehet, hogy az „ember szerelmes lesz a műbe”, akkor telik vagy nem telik, addig nem nyugodhat, míg meg nem szerzi. Néha évtizedekig is eltart…(..) Kaptam hazámban kultúrát. Illő, hogy adjak is”.

A Magyar Néprajzi társaságnak is tagja lesz 1930-ban. Állandóan keres-kutat, képzi magát.

Az Andrássy úti rendelőt otthagyja, és átköltözteti immár végleges helyére, a Petőfi Sándor u.

2-be, a Párisi udvar csodás épületébe, amely a Belvárosi Takarékpénztár 7. ábra: Kunvári-gyűjtemény, Pécs. volt, s mór és gót stílus keveredésével épült újjá eklektikus stílusú épületté, Schmahl Henrik tervei alapján. 1913-ban készült el, ahol Bella nagyméretű lakásában a gyűjteményét is őrzi.

1934-ben a szokásos újsághírben a rendelőcíme megváltozik.

Orvosi hír. Dr. Kunvári Bella fogorvos, fogszabályozó elköltözött. Új címe: Petőfi Sándor ucca 2. Új telefónja: 891— 34.20

7. ábra: Schiffer-villa, a Kernstock üvegfal.

A második világháború alatti és közvetlen utáni barbár-vandál rombolásai közül sok értéket próbál megmenteni, mint pl. Kernstock Károly Schiffer-villába készült üvegfalát.

Kunvári Bella doktor, tartalmas, szép élete alkonyán, amikor közeledni érezte az élete végét, először Budapesten, majd Egerben akarta a gyűjteményét a városnak adni, de különböző adminisztratív nehézségre hivatkozva elutasították a páratlan ajándékot. Így tárgyalt a Pécsi Jannus Pannonius Múzeummal, ahol örömmel vették át életjáradék fejében ezt a fantasztikus, több mint 333 darabból álló, válogatott gyűjteményt.

8. ábra: Kunvári Lilla: Kunvári Bella.

Lassan nővére, Kunvári Györgyi (Forró Pálné21) 1972-ben Londonban eltávozik az élők sorából, aztán Bella 1979-ben, s végül Lilla 1984-ben.

Kunvári Bella egész élete és tevékenysége megtestesíti a modern értelmiségi nő mintaképét, aki nemcsak remek fogorvos lesz, hanem komoly társadalmi, civil és művészi szerepet játszott Budapest és Magyarország szellemi életében.

8. ábra: A Párisi udvar.

21 Forró Pál (1884–1942) író, ügyvéd. Ismert forgatókönyvíró,

I R O D A L O M

az Orsz. Magyar Filmegyesület alelnöke, a magyar Pen Club 20 Pesti Napló, 1934. november (85. évfolyam, 247-270. szám)

igazgatósági tagja, regényeket, színdarabokat, kabaréjele-

1934-11-04 / 248. szám

neteket, sanzonokat írt.

A pécsi Janus Pannonius Múzeum új szerzemények kiállítása 1968. november/Kiállítási katalógus. Modern Magyar Képtár Kunvári-gyűjtemény Az Est, 1926. november (17. évfolyam, 249-272. szám) 1926-11-16 / 260. szám Az Újság Szombat, július 1908. 25.6.

Bodri Ferenc: Egy arcél József Attila környezetéből. Magyar Tudomány 44. évf. 8. sz. 1999. 962-944.

Csiba Á: Hírek. Fogorvosai Szemle 1979. 287.

Erbguth, Frank J.: Neundörfer, Bernhard: Adolf Strümpell (1853-1925) J. Neurol (2000) 247: 575-576 Fehér Erzsébet szerk.: József Attila válogatott levelezése. Új Magyar Múzeum. Irodalmi dokumentumok gyűjteménye 11. Budapest, 1976.

Fodor Gy. I. és Kunvári B: gyermekkori állcsontcysták. Orvosi Hetilap 1949-1127/24.

Haladás, 1947. 3. évfolyam,1947-08-26 / különszám Huszár L., Varannai Gy.: Medicina in nummis Hungarian Coins to Med., Medicina, Budapest, 1977.

Kunvári B: Világrahozott szájpadhasadékok embryopathiás okairól. Fogorvosi Szemle 1959. 7.

Kunvári B: A nyelv izomerő mérése Nyelvmozgások hatása a szájpad és a fogsor formájára. Fogorvosi Szemle 1958. 51. 36-59.

Kunvári B: Mozgó preamaxillában derékszögben eélfordult incisivusok helyreforgatása. Fogorvosi Szemle 1958. 23-25.

Magyar Asszonyok Lexikona. (szerk. Bozzay Margit) Budapest, 1931. 584-585 Magyar Életrajzi Lexikon. (szerk. Kenyeres Ágnes) Akadémiai Kiadó. Budapest. 1978-1991 (1994) 557.

Magyarország 1931. július 26, vasárnap 4.

Magyarország tiszti cím- és névtára - 16. évfolyam, Budapest, Pesti Könyvnyomda-Részvénytársaság.1897.I. 236.

Pesti Hírlap, 1908-02-25 / 49. szám Szinnyei: Magyar írók élete és munkái, 7. kötet 256.

Ujság, 1928-06-24 / 142. szám 33.

Valachi Anna: A nő számomra rejtély: József Attila asszonyai. Noran Libro Kiadó Budapest, 2013. 86-96

GIA Ó L O RADI

AT L Á N Í K ÓP K Z S ÉR O T R T K Á I H M Z ZAI RVÍ E A Z H S B B YO LEM E G T A R N É G K E AL T - SZA LA A T Z S A TAP

M

30

E-Journal – Endodontia

Dr. Al-Katib Kamil

A GYÖKÉRKEZELT FOGAK KORONÁLIS REHABILITÁCIÓJÁNAK GYAKORLATI ASPEKTUSAI Endo-protetikai áttekintés Jelen írás célja, hogy betekintést nyújtson az endo-protetikai stratégiaalkotás aspektusaiba mindazok számára, akik a téma iránt érdeklődnek.

1. ábra: A gyökérkezelt fogak ellátásának sikeressége többtényezős.

2. ábra: Törési rizikó növekedése a megmaradó fogszövet minőségétől és mennyiségétől függően.

Az endodonciai kezelésen átesett fogak hosszan tartó és funkcionálisan megfelelő ellátása legalább ugyanannyira fontos, mint a gyökérkezelés korrekt kivitelezése (1. ábra).

Régóta tudjuk és tapasztaljuk, hogy a komolyabb fogszövet hiánya repedésekhez, akár végzetes kimenetelű fogtörésekhez is vezethet, így a fogszövetet pótló anyagainktól elvárjuk, hogy erősítsék a megmaradt fogállományt, és a gyökértömés korrekt lezárását is biztosítani tudják megfelelő esztétikával társulva. A konzerváló fogászat és a protetika fejlődése szerencsére ma már temérdek megoldási lehetőséget nyújt az említett szempontok kivitelezésére, viszont változatlanul nincs univerzálisan használható „legjobb” megoldás. A hagyományos cementezett pótlások esetén még nem beszélhetünk biomechanikai kapcsolatról, hiszen sem a pótlás, sem a megmaradt fogszövet nem képes egymással a monoblokk szerű egységet alkotni. Ezzel szemben az adhezív anyagoknál a felépítmény integrálódik a fog szöveteibe, mely által kölcsönösen hatnak egymás tulajdonságaira. Az endo-restauratív kezelést számos tényező befolyásolja, többek között az apikalis statusz, a fog(ak) fog­íven való elhelyezkedése, meglévő

fogak száma, az okklúzió, visszamaradt foganyag mennyisége stb. Emiatt is fontos, hogy a napjainkban elfogadott kezelési metódusokat a kollégák jól ismerjék, tisztában legyenek azok indikációival – ugyanakkor korlátozó tényezőivel is, különben sikerességi rátájuk elmarad a várttól.

Maga a rehabilitáció többszintes. Az elvégzett gyökértömést követően elengedhetetlen az orificiumok zárása – ez az alapja minden további endo-protetikai beavatkozásnak. A gyökértömés sikerességének egyik meghatározó eleme a mikroszivárgás-mentes, hermetikus lezárás, melyet a koronai rész rekonstrukciója követ. Az előnyös stratégia kiválasztásához ismernünk kell a napjainkban mérvadó kutatási eredményeket, ajánlásokat, hiszen a gyökérkezelés szövetvesztéssel párosul, ami strukturális dezintegritáshoz vezet. Minimál invazív okkluzális bemenet esetén – amikor körkörösen intakt, dentinnel alátámasztott megfelelő vastagságú zománc áll rendelkezésre – a trepanáláson átesett fog csupán megközelítőleg 5%-os gyengülést szenved. Ilyen helyzetekben egy korrektül kivitelezett direkt restaurációval is elláthatjuk a koronai részt.

Amennyiben viszont nem intakt a dentin-zománc gyűrű (pl. hiányzik, meggyengült az approximális záróléc, esetleg túlságosan nagy okkluzális bemenet lett kialakítva), szem előtt kell tartani a csücsökvédelem biztosítását. Ezekben az esetekben a fog ellenálló képességéből jelentősen veszíthet (2. ábra), ami egy kiterjedtebb MOD üreggel rendelkező gyökérkezelt fog esetén akár 82%-os csökkenést is jelenthet. A helyzetet még az is súlyosbítja, hogy a non-vitális fogak percepciós viszonyai is megváltoznak, és a túlterhelés kapcsán jelentkező szájnyitási védekező reflexek kiváltásához a megszokottnál is magasabb ingerre van szükség. Az említett szempontokat figyelembe véve a fog megtarthatósága érdekében indirekt ellátáshoz kell folyamodnunk. Amíg csupán 1 záróléc hiányzik és a lézió kiterjedésének, illetve a konzervatív bemenetnek köszönhetően megfelelő mennyiségű csonk, kellően vastag pericervicális dentin áll rendelkezésre, elég a kompozitalapú csonkkiegészítés. Fokozott koronai állomány hiánya esetén azonban ez már nem alkalmazható módszer, és csapozáshoz szükséges folyamodni.

Vannak olyan biomimetikai irányzatok, ahol az említett csapozás elkerülésével, a mai anyagtechnológia-határaink feszegetésével igyekeznek rekonstruálni még a kiterjedt fogszöveti hiányokat is. Megfelelő körültekintés hiányában –jelenleg nem javasolt ezeknek a konzervatívabb megoldásokkal operáló trendeknek a kritikamentes átvétele a mindennapi gyakorlatba.

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

Orificiumok hermetikus lezárása A piaci kínálatot nézve ilyen felhasználásra számtalan anyag közül választhatunk. Manapság erre a célra az irodalom leginkább kompozit, illetve üvegionomer cement alapú termékeket ajánl. Előbbi kezelhetősége, valamint a műgyanta alapú csonkfelépítésre használt anyagokkal való monoblokkszerű integrálása teoretikusan előnynek tűnhet.

A valóságban azonban az orificiumok szintjén igen körülményes az adhezív technológia használata. Más a dentin szerkezete, a kémiai tisztító ágensek kollagénállományra kifejtett hatása is befolyásolni képes a bond kötését, továbbá nehezebben jut le a polimerizációhoz szükséges energia.

Ebből kifolyólag az adhezív rögzülése sokszor kompromis�szumos, továbbá az alacsonyabb konverziós ráta miatt a visszamaradt monomerek kedvezőtlen biológiai hatása is nagyobb. Az üvegionomer cement ezzel szemben, megfelelően tud kötni a fog szöveteihez, és kis mennyiségben alkalmazva nem gyengíti a ma elterjedt resinalapú csonkfelépítés hatásosságát. Bármelyik megoldást választva, érdemes szem előtt tartani az újra kezelés jövőbeni lehetőségét mint szükséges orvosi beavatkozást. Ezt kifejezetten segíti, ha az orificiumok lezárása a fogtól eltérő színű anyaggal történik, biztosítva a későbbi revíziókor a megfelelő vizuális kontrollt.

Csonkkiegészítés Csonkfelépítéshez is többféle anyag áll rendelkezésre. Régen előszeretettel alkalmaztak amalgámot, illetve üvegionomer cementeket, az adhezív technológia térnyerésével párhuzamosan azonban ezek egyre inkább kiszorulnak.

Ma döntően resinalapú termékeket használunk ilyen céllal, amelyek lehetnek kompozit tömőanyagok, vagy kifejezetten csonkfelépítésre szánt készítmények. Komoly előnyük a már említett biomechanikai integritás, továbbá a ragasztó cementekhez való fokozottabb kötési lehetőségük. Ennek kihasználásához azonban pontosan be kell tartani az adhezív technika kritériumait, továbbá az üreg konfigurációjához igazítani a kívánt ragasztási metódust, figyelmet fordítva a termékek kompatibilitására. A piacon kaphatóak fogszínű verziók, illetve attól eltérő színűek is. Előbbiek használata az esztétikai kritériumoknak kedvez, míg utóbbi a fogtól való jobb elkülönítést szolgálja.

Csapozás A csapok elsődleges feladata a pótlás rögzítésének elősegítése. Használatuk indikációjáról elmondható, hogy abban az esetben szükségesek, ha egy vagy több záróléc meggyengült, esetleg hiányzik, és ez 50%-nál nagyobb foganyagveszteséggel párosul (3. ábra). Alkalmazásuk optimális ép paradontium, megfelelő gyökér-korona arány, továbbá abroncs jelenléte esetén. Az üvegszálas csapok különlegessége, hogy a csonkkiegészítés adhezív rögzítésének stabilitásán túl, kedvező tulajdonságaik révén, a front területen a fog merevségének a helyreállításában is segédkeznek.

3. ábra: Minimális fogveszteség során (a) nincs szükség csapozásra, azonban kiterjedt üregek esetén használatuk megfontolandó (b), akár elengedhetetlen (c) is lehet.

4. ábra: A csap tulajdonságától függő erőközvetítés és annak következménye. Üvegszálas csap (a) képes deformációra.

Fémcsap (b) nem deformálódik.

A csapoknak több típusuk és klasszifikációjuk is ismert. Dallari besorolása alapján beszélhetünk retenciós csapokról, passzívan ülő fémcsapokról, illetve utóbbiak fémmentes változatairól. A retenciós csapok szorosan illeszkednek a gyökércsatornához, lehetnek cementtel rögzítettek, továbbá aktív menettel rendelkezők. A passzívan illeszkedők esetén nagyobb térköz áll rendelkezésre a ragasztócementnek, így a csap nem érintkezik közvetlenül a dentinfelülettel. A fémmentesek közé a kerámia és szálerősítéses verziók tartoznak. Az ismertetett felosztás a forgalomban lévő klasszikus csaprendszerekre épül. Meg kell említeni azonban, hogy egyre több az olyan plasztikus üvegrosttal megerősített termék, amik megfelelő alternatívái ezeknek.

A hagyományos csapok használatának egyik rizikója a longitudinális repedésekben rejlik, ami leginkább a retenciós csapok alkalmazása esetén fordul elő (4. ábra). Ilyen esetekben a passzívan illeszkedő csapok választása előnyösebb, ugyanis a ragasztócement képes elnyelni a korona felöl jövő kedvezőtlen erőbehatásokat. Vizsgálatok kimutatták, hogy utóbbiak közül a resintartalmú cementekkel rögzített szálerősítéses megoldások a legmegbízhatóbbak. Az üvegszálas csapok kedvező fizikai tulajonságain túl (anizotrópia) ezt az is alátámasztja, hogy a rostok resinmátrixba vannak ágyazva. A hasonló kémiai alapokon nyugvó cementtel és az adhezív technológiával kombinálva ez egy homogén struktúrát fog létrehozni a fog-cement-csap viszonylatában, ami jobban „megbirkózik” a rágási erőkkel, mint a fémcsapok. Ez a biomechanikailag kedvezőbb megoldás tovább növeli a fog ellenálló képességét, illetve koronai letörés esetén szerencsésebb végkimenetelt eredményez a fog megtarthatósága szempontjából. Üvegszálas csapoknál a szálak adják az inorganikus részt, illetve a megerősítést, ezért fontos azok kialakítása, a lefutásuk pozicionálása, denzitása és a mátrixba való beágyazása (5. ábra). Ha nem párhuzamosan futnak a rostok, akkor az erőhatások a mátrixba is áttevődnek.

Előkészítésük tekintetében különböző ajánlásokat lehet olvasni, hiszen gyártmányonként eltérő anyagtechnoló-

31

32

E-Journal – Endodontia

Klinikai folyamatok kombinációi

5. ábra: (a) Alacsony felbontású SEM kép az üvegszálas csap keresztmetszetéről. (b) Nagyobb felbontású kép a rostok és mátrix viszonyáról.

6. ábra: Forgalomban lévő üvegszálas csaprendszerek közti főbb eltérések.

7. ábra: Eltérő formájú és translucenciájú csapok.

giai megoldásokat alkalmaznak a cégek (6. ábra). Termékenként változó a rosttartalom, azok lefutása és a rostok tulajdonságai. Eltérő a mátrix összetétele, továbbá a csap külső felületének előkészítettsége, geometriája is. Ez komolyan megzavarhatja a felhasználókat, ugyanis már a kiválasztást is bonyolulttá teszi, amit pedig még tetézni képes a ragasztási mechanizmus gondos megtervezése körüli dilemma.

Esztétikai aspektusból tekintve a fém-, illetve karbonszálas csapok igen bekorlátozzák a kezelési tervben megjeleníthető opciókat. Fedésükhöz olyan pótlásra van szükség (fémkerámia, cirkónium-dioxid), ami képes eltakarni kedvezőtlen színüket. Ahogyan a kerámiacsapok esetében, úgy az üvegszálas verzióknál is az optikai hatás kedvezőbb, ami protetikailag szélesebb körű esztétikus megoldásokkal kombinálható.

A csaprendszer kiválasztásának további szempontjai a radiológiai követhetőség (7. ábra), a korrózióra való hajlam, a fényvezetés mértéke (8. ábra), továbbá a koronai szögeltérések korrekciójának a lehetősége.

Az endodonciai ellátás után a végleges koronai lezárásig legalább két hetet érdemes várni, ugyanis a tisztítási protokoll időszakosan kedvezőtlenül hathat az adhezív rögzítésre. Ez az idő annak is kedvez, hogy meggyőződjünk a szubjektív panaszok teljes megszűnéséről. Korszerű eszközpark és megfelelő endodonciai ismeretek birtokában kivitelezett gyökérkezelést követően a regenerációs sikerráta magas.

A definitív ellátás időzítésével kapcsolatban több ajánlás is ismert, azonban az elmondható, hogy az említett 2 hétnél hosszabb időre valójában nincs szükség. A páciens anyagi lehetőségeit természetesen figyelembe kell venni már a kezelés megtervezésekor, viszont komolyabb oki korlátok hiányában a befejező protetikai ellátás halasztása csak növeli hosszú távon a sikertelenség esélyét.

A klinikai gyakorlat során számtalanszor találkozunk olyan kavitásokkal, amelyek approximális fala az ínyszélig vagy akár az alá ér. Ezekben az esetekben folyamodhatunk approximális ládaemeléshez, gingivectómiához, koronahosszabbításhoz, esetleg ortodonciai extrúzióhoz.

Az endodonciai kezelésen átesett fog belső felületeit fontos megfelelően letisztítani. A dentin smear layer-e, továbbá tubulusai a gyökérkezelés során használt anyagokat tartalmaznak, amelyeket átpreparálással, illetve homokfújással távolíthatunk el. Az így letisztított és frissen felületkezelt dentinen stabilabban rögzül a csonkfelépítő anyagunk. Természetesen az említett eljárások csupán megteremtik annak az alapjait, hogy ideális rögzítési körülményeket lehessen létrehozni. A választott anyagtechnológiai megoldás további felületkezelési lépéseket is megkövetelhet. Ezeket a gyári utasításoknak megfelelően szükséges véghezvinni, illetve független irodalmi ajánlásokat mérlegelve, esetleg azokat optimalizálni.

A csapok előkészítése termékenként komoly változatosságot mutat. Vannak felületkezeltek, amelyek kizárólag alkoholos tisztítást kívánnak, míg másoknál szükséges a szék melletti szilanizálás, sőt akár a savas felületkezelés is. Bizonyos kutatások támogatják ezeknek a homokfúvását, miközben mások ellenzik ezt. A csap előkészítése után fontos döntés vár ránk annak ragasztása során is. Figyelmet kell fordítani a fogszövet előkészítésére és a cementezéshez használt különféle anyagok kompatibilitására is. A cement kötési idejének kalkulációja is igen fontos, ami a tárolási hőmérséklettől, illetve applikálási technikától függően eltérhet a gyári paraméterektől. Hasznos azzal tisztában lenni, hogy melegebb környezetben, továbbá a lentúlóval bevitt cement esetén a kötési idő – a fokozottabb mechanikai keverés miatt – lerövidülhet. Az optimális rögzülés eléréséhez arra is érdemes tekintettel lenni, hogy a cementet a csapra helyezve visszük be az üregbe, vagy előbb abba fecskendezzük be. Utóbbi megoldás kevesebb légzárványt eredményez, ami a hosszú távú sikeresség szempontjából kedvezőbb (9. ábra).

Vannak rögzítést szolgáló termékek, amelyek cementként és csonkfelépítőként is használhatóak, de olyanok is, amelyek mindkét funkciót nem képesek betölteni. A kizárólag ragasztásra alkalmas cementek esetén a csonkfelépítésről külön kell gondoskodni. A temérdek lehetőség ellenére néhány alapvető

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

igazság azért leszűrhető. Egyrészt kerülendő a csatorna rendszerében a kizárólag fényre kötő anyagok használata, hiszen klinikai körülmények között szinte lehetetlen azok megfelelő megvilágítása. Másik hasznos aspektus, hogy a kompozitok kötése egy elhúzódó folyamat. Annak ellenére, hogy külső felületük hamar megszilárdul, a polimerizáció több órán át is folytatódik. Ezt adott szintig megfelelő rávilágítással gyorsítani lehet. Ez a preparálás előtt a jobb integrációt, illetve a felépítmény maturációját segíti. A csonk előkészítése kapcsán számtalan előnyre lehet szert tenni a dentin kompozittal történő lezárásával. Non-vitális fogak esetén ezek közül a legfontosabb a megmaradt fogszövet megerősítése, az alámenős részek eliminálása, melynek köszönhetően könnyebb az indirect restaurációk legyártása, utólagos felhelyezése, illetve anyagtani okokra visszavezetve – azok végleges rögzítése is!

33

8. ábra: Különböző csapok eltérő röntgenárnyékai.

Összegzés A fogászati anyagok palettája és az ezekhez társított módszertani ajánlások nem véletlenül ennyire sokszínűek. Léteznek kollégák, akik a mindennapi munkájuk során képesek megteremteni azokat a minőségi feltételeket, amelyeknek köszönhetően pácienseik sok-sok éven át elégedetten tudják használni gyökérkezelésen átesett fogaikat. Azonban tudjuk azt is, hogy sokan nem erre a szakterületre rendeződtek be, számukra egy szofisztikált adhezív ragasztási folyamat kívül esik a rutinos munkavégzésen. Ez a változatosság, illetve az ebből fakadó

9. ábra: Cement felvitelétől függő légzárványképződés. Csatornába helyezett cement (a) esetén nem látható hézag, míg a csappal együtt bevezetett cement esetén (b) igen.

piaci igények tartják életben a különböző anyagtechnológiai megoldásokat. Ez mindaddig működik, amíg a szakmabeliek tisztában vannak az alapvető endo-protetikai ismeretekkel, amelyeket megfelelően adaptálni tudnak az egyes termékekhez készített gyártói ajánlásokhoz, és saját lehetőségeikhez.

(A felhasznált irodalom szerkesztőségünkben elérhető.)

E-Connect S

Ezzel a motorral álomkönnyű az endo minden fogorvosnak E-CAN mini fej – CAD/CAM eljárással egy darabból 340 fokban elforgatható fej Kefe nélküli motor - erős, megbízható, hosszú élettartammal Gyári file beállítások (22 féle ismert rendszer) - gyorsan válthat a különféle gyári beállítsok között Beépített nagy precizitású multifrekvenciás apexlokátor Software upgrade OLED kijelző – Jobb- és balkezeseknek is beállítható kijelző ATC - adaptív Nyomaték Kontroll Reciprok funkció - VILÁGÚJDONSÁGGAL melynél NEMCSAK az előre és hátra szög állítható individuálisan, hanem a reciprokálás sebessége is

Dr. Volom Dental – 1055 Budapest, Nyugati tér 9. I/3.

Tel.: +36 1 311 65 84, e-mail: shop@drvolomdental.hu. volomshop.com

34

E-Journal – Endodontia

Dr. Roberto Cristescu jelenleg Amszterdamban tevékenykedő endodontus, nemzetközi szakmai fórumok ismert előadója. Számos cikke jelent meg nemzetközi folyóiratokban, valamint társszerzője az endodonciával foglalkozó szakkönyveknek.

A Dental World Endodonciai Kongresszusán idén is tart előadást a gyökércsatorna-megmunkálás legkorszerűbb lehetőségeiről, technikáiról.

Hitvallása: az endodonciát, mint az orvoslás bármelyik ágát, csak szilárd, evidenced based alapokon szabad és kell művelnünk!

Dr. Roberto Cristescu (Románia)

AZ IRREVERZIBILIS PULPITIS KEZELÉSE Esetbemutatás Bevezetés A fogászati gyakorlatban a minimál invazív fogászat az utóbbi évtizedekben már elfogadott fogalom a világ minden táján.

Eddig különösen a preventív és a konzerváló fogászati ellátásban résztvevő páciensek számára volt ez elérhető.

A jelenlegi álláspont szerint úgy véljük, hogy az endodoncium patológiáját a kárieszes megbetegedés folyamata vagy a repedések/törések okozzák, melyek során vagy a

dentintubulusok, vagy maga a pulpaűr nyílik meg. A józan ész szerint a sikeres endodonciai terápia attól függ, hogy az endodonciai megbetegedést okozó szuvasodást és repedés vonalát olyan közel távolítsuk el, amennyire csak lehetséges (bizonyos esetekben vitális pulpa-terápiájával a fogbél túlélésével, vagy a pulpaszövet eltávolításával az irreverzibilis pulpitis vagy nekrózis esetében). Sajnos, az endodonciai megbetegedések klasszikus megközelítésével, megfelelő nagyító és megvilágító eszközök nélkül

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

1. ábra: Bitewing felvétel a fogorvosi beavatkozás előtt.

2. ábra: A páciens jelentkezésekor készült röntgenkép.

3. ábra: A külső resorpciók Heithersay-féle osztályozása.

4. ábra: Fogászati Computer Tomográffal CBCT készült elemzés.

Tisztán kivehető a disztális resorpció.

5. ábra: Sagitális CBCT rétegfelvételek.

rendkívül nehéz, és néha teljesen lehetetlen a fog szövetében túlnyomó részt jelenlévő szuvasodást vagy repedést eltávolítani. Még azokban az esetekben is, amikor ezt sikerült elérnünk, úgy tudjuk kivitelezni, hogy túl sok egészséges fogszövetet távolítunk el és semmisítünk meg.

A pulpakamra szintjén a gyökércsatornák bemeneteinek beazonosítási fázisában, és később magában a gyökérben is, a gyökércsatorna-rendszerben azonos mintázat látszik.

Itt még egyszer további egészséges emberi fogszövetet távolítunk el annak érdekében, hogy elérjük a gyökércsatornában az úgynevezett kemo-mechanikai megmunkálás célját.

Az utolsó két évtized alatt egyre több és több fogorvos használ fogászati operációs mikroszkópot és Ni-Ti forgó rendszereket (valamint egyre több speciális hőkezelt Ni-Ti ötvözetet), amelyekkel egyre több egészséges fogszövetet tudunk megőrizni, a kívánt szinten tudjuk a gyökérkezeléseket kivitelezni.

Ebben az esetismertetésben szeretném bemutatni és elmagyarázni, hogy miként oldok meg egy irreverzibilis pulpitises esetet, amelyet egy külső felszívódási folyamat következtében a dentintubulusok megnyílása okozott. A gyökérkezelést úgy oldottam meg, hogy a bemeneti nyílás alakját és méretét nem csak minimalizáltam, hanem épen

35

36

E-Journal – Endodontia

6. ábra: CBCT rétegfelvételek frontális nézetből.

7. ábra: CBCT rétegfelvételek axiális szögből.

hagytam a pulpakamra fedelének egy részét is. Ezt a típusú bemeneti nyílás tervezését „rács (truss) bemenetként” is ismerjük.

Esetbemutatás 51 éves nőbeteg jelentkezett azzal a panasszal, hogy a jobb alsó mandibuláris régióban sokszor spontán kialakuló fájdalmat érez. Rágásra és hideg italok fogyasztásakor

a fájdalom rosszabbodott. A fájdalom néhány hónappal ezelőtt kezdődött, és először nem volt nagyon intenzív, kezelhető volt.

A fogorvosával történt konzultáció, a klinikai és a radiológiai vizsgálatok után állítottuk fel a megfelelő diagnózist: külső invazív nyaki felszívódás miatt bekövetkező irreverzibilis pulpitis. A pácienst endodoncia szakrendelésre utaltuk, ahol 3D CBCT segítségével fel tudtuk mérni a felszívódás kiterjedését, és meg tudtuk ítélni, hogy a fog menthető-e.

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

8. ábra: Fogorvosi beavatkozás előtti klinikai kép.

9. ábra: Az endodonciás szakrendelőben készült periapikális röntgenfelvétel.

10. ábra: Mesiális csatorna bemenet.

11. ábra: A mesiális csatornák feltárása.

12. ábra: A mesiális szűkület feletti dentin.

13. ábra: Az ultrahangos készülék hurkos része, amivel eltávolítottuk a mesiális dentinréteget.

14. ábra: A mesio-vestibuláris és mesio-linguális csatornák átmosása.

15. ábra: A mesiális csatornák gyökértömése.

A CBCT vizsgálat II. osztályú Heitehrsay külső, invazív nyaki rezorpciót mutatott, ami azt jelenti, hogy a fog kezelhető és megtartható. A páciens (mint mindig) természetesen többféle kezelési lehetőséget kapott, ebben az esetben:

1.

A fogat megtartva elvégezzük a gyökérkezelést, eltávolítjuk a felszívódást, majd helyreállítjuk a fogat; 2. A fog eltávolításra kerül.

37

38

E-Journal – Endodontia

16. ábra: A disztális csatorna feltárása. Az irreverzibilis pulpitis jelentős vérzést okozott.

17. ábra: A predentin fehér színű, ezt nem érintette a külső resorpció.

18. ábra: A disztális resorpció oldalán vérzés látható.

19. ábra: Resorpciós sarjszövet.

20. ábra: A resorpciós sarjszövet eltávolítása.

21. ábra: Acidum tricloraceticum applikáció.

22. ábra: A resorpciós sarjszövet eltávolítása acidum tricloraceticummal.

23. ábra: A disztó-vesztibuláris csatorna, vitális pulpával.

A páciens az első opciót választotta és kijelentette, hogy megértette a kezelési tervet, annak minden lépését, ami szükséges a kezelés sikeres megvalósításához.

Az alsó vezetéses érzéstelenítés után megvártuk, amíg az érzéstelenítő hatni kezd, és egy hideg vizsgálati módszer segítségével megbizonyosodtunk arról, hogy a pulpa érzéketlensége elég mély.

A bemeneti nyílásnak egy kis bejáratot készítettünk a pulpakamra meziális része felett. A kis nyílás célja az volt,

hogy képesek legyünk a meziális csatornákba bemenni, és feltárni azokat. Minden bemeneti kavitás kialakítást fogászati operációs mikroszkóp használatával végeztünk el. A két meziális csatorna tágítását és átöblítését szárítás követte, majd a csatornákat betömtük guttaperchával és sealerrel.

Ezután kezdtük el a második nyílás kialakítását a disztális csatorna felett. Kettő disztális csatornát találtunk, feltártuk, feltágítottuk és átöblítettük.

A GYÖKÉRTÖMÉS LEGFŐBB VÉDELMEZŐJE A KIVÁLÓ ADHÉZIÓS TÖMÉS.

DRÁMAIAN NÖVELHETI TÖMÉSEI KÖTŐEREJÉT A

RIBBOND HASZNÁLATÁVAL.

ISMERJE MEG A SZUPERERŐS TÖMÉSEK KÉSZÍTÉSÉT BIOMIMETIKUS RESTAURÁCIÓS ONLINE HANDS-ON TRÉNINGÜNKÖN.

ELÉRHETŐSÉG www.volomshop.com Telefon: (+36) 1 311 6584 Fax: (+36) 1 489 3709 E-mail: shop@drvolomdental.hu

40

E-Journal – Endodontia

24. ábra: A disztális csatornák átöblítés alatt.

26. ábra: A két kavitás kompozittal történő restaurációja.

25. ábra: A disztális csatornák gyökértömése.

27. ábra: A kezelés utáni röntgenkép.

Miután végeztünk a csatornák kezelési lépéseivel, hozzákezdtünk a felszívódott szövet eltávolításához. A bemutatott esetben ez a folyamat lehetséges volt, mert nem volt jelentős vérzés a pulpakamrában tönkrement felszívódott szövetben és a disztális csatornában sem.

A felszívódott szövetet egy gömb alakú, magas fordulatszámú fúró, valamint egy gyémánt ultrahangos vég segítségével távolítottuk el. A felszívódott szövet nagy részének eltávolítása után a maradék részt 5 percen keresztül triklór-ecetsav kauter alkalmazásával távolítottuk el.

Miután kiszárítottuk a disztális csatornákat, lezártuk sealerrel és guttaperchával.

28. ábra: A kezelés utáni röntgenkép.

A koronai helyreállításhoz kompozit rezin anyagot és bond rendszert használtunk. Ugyanazt az anyagot vettük igénybe a pulpakamra teteje alatti töméshez is. (Használhattunk volna üvegionomer cementet is, kevésbé lenne problémás a kompozit feltételezett fényre kötése). Az egyetlen gond az üvegionomer cementtel az, hogy nem eléggé folyékony ahhoz, hogy a pulpakamrába belépjen a bemeneti nyílás rácsrésze alatt.

A teljes kezelést egy ülésben vé29. ábra: Fényképfelvétel a mikroszkópos munkamenet közben készült. geztük el.

HyFlex™ CM & EDM STAYS ON TRACK

004041

´ Biztonságosabb használat ´ Az anatómiát követő preparálás ´ Regenerálás ismételt felhasználáshoz

www.coltene.com

A cikkben bemutatott eset jól rávilágít a az endodonciai kezelések miatt készíte gyökércsatornákat akarunk

arra, hogy milyen hiányosságai vannak ett CBCT felvételeknek, ha kis átmérőjű a segítségükkel lokalizálni.

44

E-Journal – Endodontia

Dr. Alfredo Iandolo , dr. Alessandra Valletta, dr. Paola Carratú, dr. Giovanni Castiello, dr. Sandro Rengo (Olaszország)

A FELSŐ ELSŐ NAGYŐRLŐFOGAK REVÍZÓJA: A NEGYEDIK GYÖKÉRCSATORNA JELENTŐSÉGE Absztrakt Célkitűzés A gyökérkezelés célja, hogy a gyökércsatornákból és a dentintubulusokból eltávolítsuk a szövettörmeléket és a baktériumokat, valamint hogy megakadályozzuk a gyökércsatorna-rendszer újbóli megfertőződését.

Bevezetés A megfelelő endodonciai kezelés során több fontos kritériumnak kell megfelelnünk: szükségünk van a pontos diagnózisra, a munkaterület abszolút izolációjára, a teljes gyökércsatorna-rendszer kemo-mechanikai megmunkálására, a gyökércsatorna-rendszer egészének gyökértömő anyaggal történő lezárására, valamint a végleges koronai restaurátummal történő ellátásra. Ha ezeknek a kritériumoknak maradéktalanul meg tudunk felelni, akkor rövid és hosszú távon is sikeres lehet a kezelésünk.

Anyagok és eszközök Ebben a cikkben egy felső első nagyőrlőfog revíziójának menetét ismertetjük. A kiindulási röntgenfelvételen megfigyelhető volt a kérdéses fogban elhelyezkedő optikailag nem korrektnek tűnő gyökértömés, a negyedik gyökércsatorna felkeresésének és gyökértöméssel történő ellátásának hiánya, valamint a gyökércsúcs körül elhelyezkedő periapikális elváltozás.

Megbeszélés A gyökérkezelés során tapasztalt sikertelenségek nagy részének hátterében a fel nem lelt, és ennek következtében fel nem tágított és meg nem munkált gyökércsatornák állnak. Emiatt gyökérkezelések során szükség van a jelenleg elérhető legmodernebb módszerek alkalmazására, mivel csak így biztosíthatjuk, hogy a kezeléseink biztonságosan és mindig a legmagasabb színvonalon történjenek.

Következtetések A cikkben bemutatott jobb első nagyőrlőfog revíziója során jelenleg az endodonciában általánosan elfogadott protokollokat és erre a célra kifejlesztett eszkö-

zöket alkalmaztunk. Ezzel a módszerrel lehet a legnagyobb biztonsággal a rövid és hosszú távú sikerességet garantálni.

Bevezetés A gyökérkezelések sikertelenségének hátterében leg­ gyakrabban az áll, hogy nem kerül a gyökércsatorna-rendszer egésze feltárására és megmunkálására.

Ennek az oka többek között abban keresendő, hogy a kezelést végző fogorvosok nincsenek teljesen tisztában a kezelendő fogak külső és belső anatómiai felépítésével, valamint abban, hogy a gyökércsatorna-rendszer rendkívül komplex anatómiai felépítéssel és eltérő anatómiai variációkkal rendelkezhet. A fentieken kívül még oldalcsatornák, főcsatornába visszakanyarodó mellékcsatornák, delta-apicalis és egyéb anatómiai képletek is nehezíthetik a megmunkálást.

A felső nagyőrlőfogak rendelkeznek a legváltozatosabb gyökéri anatómiával. Ez annak köszönhető, hogy ezek azok a többgyökerű fogak, amelyek gyökerei rendkívül változatos formában és esetenként jelentősen eltérő egymáshoz viszonyított pozícióban jelenhetnek meg.

Több tanulmányban – az alkalmazott technika függvényében – nagy különbségeket találtak a felső második nagyőrlőfogakban lévő második mesio-buccalis csatorna fellelhetőségével kapcsolatban. Az in vitro körülmények között végzett vizsgálatokban az esetek 29-100%-ában sikerült az MB2-es csatornát lokalizálni, míg az in vivo körülmények között ez 19,7% és 51,1% között mozgott.

A hagyományos módszerekkel végzett gyökércsatorna megmunkálás során a csatornabemenetek fellelhetőségét a beavatkozást végző fogorvos taktilis érzékelése és a kezelendő fogról alkotott gondolati 3 dimenziós modell pontossága határozta meg, mivel a gyökércsatorna-bemenetek nehezen hozzáférhető és nehezen megfigyelhető pozícióban vannak. Az operációs mikroszkópok használata jelentősen megkönnyítette ezt a feladatot. A nagy nagyítás és a jobb megvilágítás segítségével lehetőségünk van jobban megfigyelni a pulpakamra alján lévő behúzódásokat, és könnyebben észre

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

tudjuk venni a pulpakamra falait alkotó dentin színbeli eltéréseit.

Hatalmas előnyökkel jár, ha az endodonciai beavatkozásokat nagy nagyítás mellett végezzük. Azáltal, hogy a beavatkozást végző orvos a gyökércsatornák felkeresése és a hozzáférés biztosítása során sokkal jobban tudja kontrollálni a felső nagyőrlőfogak pulpakamráinak mélyén elhelyezkedő műtéti területet, nagyban nő a kezelés közbeni magabiztossága, továbbá ennek következtében nagymértékben csökkenthető a pulpakamra alja perforációjának a veszélye. Ezen felül a nagy nagyítás sokkal jobb körülményeket biztosít a második mesio-buccalis csatorna lokalizálásához. Ennek köszönhetően ezek a csatornák sokkal nagyobb százalékban lesznek identifikálva és kerülnek később feltágításra.

A gyökérkezelés célja a gyökércsatorna-rendszer megfelelő módon történő feltágítása és bio-kemo-mechanikai megmunkálása, majd ezt követően a teljes csatornarendszer thermoplasztikus tulajdonságokkal rendelkező guttaperchával történő feltöltése.

Mivel sem a kézi, sem a gépi tágítókkal történő mechanikai tisztítás során nem tudjuk a gyökércsatorna-rendszer belső felszínének minden részét elérni, ezért a mechanikai megmunkálást követően még szükség van a csatornarendszer alapos kémiai tisztítására is. A modern elvek szerint megvalósított 3 dimenziós tisztítás során lehetőségünk van a gyökércsatorna-rendszer egészének a fertőtlenítésére.

Még ha nem is tudjuk a teljesen steril, csíramentes környezetet biztosítani, de elérhetünk egy olyan alacsony baktériumszámot, ami lehetővé teszi, hogy a szervezet természetes védekezőrendszere révén meginduljanak a regeneratív folyamatok. Ezzel tudjuk a kezelésünk sikerességét mind rövid, mind hosszú távon biztosítani.

Az endodonciai sikertelenségek jelentős részének hátterében az áll, hogy a gyökércsatorna feltágításának, fertőtlenítésének és tömésének elégtelensége miatt nekrotikus szövettörmelék marad vissza.

Amennyiben tisztában vagyunk az egyes fogak gyökércsatorna-rendszerének belső anatómiai felépítésével, valamint ezeknek a lehetséges variációival, továbbá a gyökérkezelés során a jelenleg elérhető legmodernebb technológiákat alkalmazzuk, akkor lehetőségünk van az összes gyökércsatorna-bemenet lokalizálására, és a gyökérkezelés összes fázisának kifogástalan módon történő végrehajtására.

Anyag és módszer Egy 55 éves pácienst a következő panaszokkal utalták a tanszékünkre: rágás közben fájdalmat érez a bal felső első nagyőrlőfogában (26). Orthoradiális irányból periapikális felvétel készült. A röntgenfelvétel értékelése során egy korábban készült inkomplett gyökértömés,

1. ábra: A 26-os fogról készült kiindulási felvételen jól látható az inkomplett gyökértömés, valamint a gyökércsúcsok körül kialakult periapikális felritkulás.

2. ábra: A CBCT-felvétel transzverzális síkban történő kiértékelése során nem találtunk a mesio-buccalis gyökérben lévő 4. csatorna jelenlétét igazoló radiológiai jelet.

és a gyökércsúcsok körül elhelyezkedő periapikális lézió került diagnosztizálásra (1. ábra).

Annak érdekében, hogy részletesebb ismereteket szerezzünk a kérdéses fogról, 3 dimenziós röntgenfelvétel (Cone Beam Computed Tomography; CBCT) készült.

A Cone Beam Computed Tomography (CBCT) lehetőséget biztosít arra, hogy a fog gyökércsatorna-rendszerének belső anatómiai felépítését 3 dimenzióban, a tér axiális, szaggitális és transzverzális síkjában vizsgáljuk. Ezáltal több irányból megfigyelhetjük az egyes gyökércsatornák lefutását úgy, hogy ezt nem nehezíti meg az egyes anatómiai képletek rávetülése (szuperpozíció). Így olyan információkhoz jutunk a gyökércsatornákról, amit más klinikai vagy hagyományos radiológiai vizsgálattal nem tudnánk elérni.

A mesio-buccalis gyökér transzverzális síkban történő vizsgálata során (CBCT) nem sikerült egy második mesio-buccalis gyökércsatorna jelenlétét igazolni (2. ábra).

A gyökérfraktúra lehetősége szintén kizárásra került, így a végleges diagnózisként periodontitis periapicalis chronica lett meghatározva.

Ennek megfelelően a fog ellátása során orthográd irányból egy új gyökértömés készült.

Először a műtéti területet folyékony kofferdámmal izoláltuk, majd megkezdtük a pulpakamra tetejének újbóli feltárását. A beavatkozás során nagy nagyítást és erős

45

46

E-Journal – Endodontia

A nagy nagyítás mellett végzett vizsgálat során sem tudtuk egy negyedik gyökércsatorna (MB2) jelenlétét igazolni (4. ábra).

A felső első nagyőrlőfogakban egy negyedik gyökércsatorna jelenlétének valószínűségét, azaz prevalenciáját 86,1% és 91% között állapítják meg.

A fent leírt adatok kritikus jelentőséggel bírnak. Jól szemléltetik a negyedik gyökércsatorna lokalizálásának fontosságát, mivel, ha egy meglévő gyökércsatorna nem kerül feltárásra, akkor az rövid és hosszú távon is veszélyezteti a kezelésünk sikerességét.

3. ábra: A pulpakamra aljának megtekintése során csupán a mesio-buccalis, a diszto-buccalis és a palatináls gyökércsatornák bemenetét tudtuk azonosítani.

Fontos megemlíteni, hogy a CBCT felvételek is rendelkeznek technológiai korlátokkal. 76-80 mikronos nagyságnál kisebb részletek megjelenítésére nem alkalmasak, ezért a kis átmérőjű gyökércsatornák (kalcifikálódott csatornák, MB2 és MMC csatornák) nem kerülnek ábrázolásra.

Mivel ismertük ezeket a technológiai korlátokat, ezért még az után is megkíséreltük a negyedik gyökércsatorna-bemenet lokalizálását a pulpakamra aljának feltárását követően, hogy a CBCT felvételen a csatorna jelenlétét igazoló radiológiai jellel nem találkoztunk.

Ha a pulpakamra tetejének az eltávolítását követően nem tudjuk egyből, egyértelműen azonosítani a MB2 csatorna bemenetét, akkor továbbiakban céltudatosan keresnünk kell a csatorna létezésére utaló jeleket.

A negyedik gyökércsatorna (MB2) felkeresésének menete 4. ábra: Nagy nagyítás mellett sem vált láthatóvá a 4. gyökércsatorna bemenete (MB2).

5. ábra: A 4. gyökércsatorna felkeresésének folyamatát bemutató sematikus ábra.

megvilágítást, egy 4x-es nagyítású operációs mikroszkópot alkalmaztunk.

A pulpakamra feltárását követően még nagyobb nagyítás mellett megvizsgáltuk a pulpakamra alját (10x-es nagyítás), (3. ábra).

A pulpakamra aljának vizsgálata során csupán a mesio-buccalis, a diszto-buccalis és a palatinális gyökércsatornák bemenetét tudtuk lokalizálni.

A negyedik gyökércsatorna-bemenet keresése során elengedhetetlen, hogy kimondottan erre a célra kifejlesztett ultrahangos fejeket használjuk a folyamat során.

Az ultrahangos fejek használatával sokkal jobb rálátást biztosíthatunk a pulpakamra aljára, valamint fontos hangsúlyozni, hogy a használatuk sokkal kevésbé invazív, mintha mikromotorral hajtott fúrófejeket használnánk.

A negyedik csatorna lokalizálása során felhasználni kívánt ultrahangos fejnek kisméretűnek, gyémántborításúnak vagy finoman esztergált felszínűnek és lekerekített hegyűnek (hogy elkerülhető legyen a pulpakamra alján a barázdák, illetve perforációk kialakítása) kell lennie. Az alkalmazása során vízhűtést kell használni, hogy az ultrahangos fej hőmérsékletét megfelelő tartományon belül tartsuk, és hogy a keletkező szövettörmeléket ki tudjuk mosni a pulpakamrából.

Ha a fentieket betartjuk, akkor a gyökércsatorna-bemenetek lokalizálása során teljes mértékben irányítani tudjuk a munkaterületen uralkodó körülményeket.

A bukkális és a palatinális csatornabemenetek lokalizálását követően 8x-os nagyítás mellett a következő protokollt kell követnünk: A speciális ultrahangos készülékhez csatlakoztatott ultrahangos fejet a mesio-buccalis csatornabemenethez helyezzük, majd bekapcsoljuk, és közepes teljesítményen alkalmazva óvatosan a palatinális gyökércsatorna-bemenet felé vezetjük.

A folyamat során az ultrahangos fej hegyét a mesialisan

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

6. ábra: Az MB2 csatorna bemenetét nagy nagyítás mellett egy #6-os Kerr-tűvel sikerült lokalizálni. A képen jól látható, hogy az MB2 csatorna bemenete rendkívül közel helyezkedik el a mesio-buccalis csatorna (MB) bemenetéhez.

7. ábra: Az MB és MB2 csatornák feltágítása.

kell vezetnünk, mivel itt nagyobb a dentin vastagsága, és így nagyobb eséllyel tudjuk az esetleges perforációk kialakulásának a veszélyét lecsökkenteni.

Az általunk létrehozott vájulat mélysége 0,5 mm és 1 mm között található, míg palatinális irányba pedig 1-2 mm-es hosszban terjed ki (5. ábra).

A vájulat kialakítását követően a területet átmossuk, és nagy nagyítás (10x), valamint erős megvilágítás mellett kisméretű reszelőkkel (#6-#8; 60-80 mikronos átmérő) megkezdjük a terület szondázását a negyedik gyökércsatorna-bemenet lokalizálásának céljából.

Ha ezzel a módszerrel sem tudjuk a negyedik csatornabemenetet identifikálni, akkor befejezzük a keresést, és a kezelésünket a többi gyökércsatorna megmunkálásával folytatjuk. Ha sikerrel járunk, és sikeresen meghatározzuk a negyedik gyökércsatorna-bemenet pozícióját, akkor az a legfontosabb, hogy a lehető leghamarabb meghatározzuk a gyökércsatorna lefutását. A gyökérkezelő tűk törésének elkerülése érdekében fontos tudni, hogy a negyedik gyökércsatorna lefutása független a mesio-buccalis csatorna lefutásától, vagy esetleg valahol anasztomizál azzal.

Szintén lényeges a negyedik gyökércsatorna-bemenet elhelyezkedése. Ha az MB2 gyökércsatorna-bemenet

匀吀䄀刀吀㨀 ㌀ 㤀㤀 䘀琀Ⰰ 䰀䤀吀䔀㨀 㜀 㐀㤀 䘀琀Ⰰ 倀刀伀㨀 ㄀㤀 㤀 䘀琀 䄀稀 爀愀欀 栀愀瘀漀渀琀愀 渀攀攀 䠀唀䘀 爀琀攀渀搀儁攀欀⸀ 吀漀瘀戀戀椀 爀猀稀氀攀琀攀欀 愀 眀眀眀⸀˻攀砀椀ⴀ搀攀渀琀⸀栀甀 漀氀搀愀氀漀渀⸀

47

48

E-Journal – Endodontia

8. ábra: Az MB és MB2 csatornák gyökértöméssel történő ellátása.

9. ábra: A 26-os fogról készült végső kontrollfelvételen jól látható a thermoplasztikus tulajdonságokkal rendelkező guttaperchával készült optikailag korrekt gyökértömés, valamint a 4. gyökércsatorna többi gyökércsatornától független lefutása.

10. ábra: A gyökértömés behelyezését követően 12 hónappal készült kontrollfelvételen megfigyelhető a periapikális lézió megszűnése. A kérdéses fog tünet- és panaszmentes volt.

közel helyezkedik el a mesio-buccalis gyökércsatorna-bemenethez, akkor az emberi szem nagy nagyítás alkalmazása nélkül sokszor nem képes különbséget tenni a kettő között.

Ez azért van, mivel az emberi szem felbontóképessége (power of resolution; PDR) 0,1 mm, azaz 100 mikron körül mozog. Tehát, ha a két gyökércsatorna-bemeneti nyílás

közelebb van egymáshoz 100 mikronnál, akkor az emberi szem egy közös képként dolgozza fel ezeket.

Megfelelő nagyítás alkalmazásával (operációs mikroszkóp) meg tudjuk növelni az operatőr által látott kép felbontását, így még ezekben az esetekben is lehetőségünk van a részletek pontos megfigyelésére.

Ha az operációs mikroszkópot 10x-es nagyítás mellett alkalmazzuk, akkor lehetőségünk van a CBCT számára megjeleníthetetlen, 76 mikronos határ alatt lévő képletek azonosítására is.

Az ebben a cikkben bemutatott eset ellátása során, a vájulat kialakítását követően, egy #6-os átmérőjű eszköz segítségével, nagy nagyítás és erős megvilágítás mellett, a negyedik gyökércsatorna-bemenet sikeresen lokalizálásra került. Az MB2-es gyökércsatorna-bemenet a mesio-buccalis gyökércsatorna-bemenet pozíciójához képest kevesebb mint 0,1 mm távolságban és 1 mm-rel apikálisabban helyezkedett el (6. ábra).

Az MB2-es csatorna teljesen függetlenül futott a mesio-buccalis csatornától. Ezt később egy apexlokátor segítségével is megerősítettük.

A kezelni kívánt felső első nagyőrlőfog belső anatómiai felépítésének megismerését követően elvégeztük a gyökércsatorna-rendszer bio-kemo-mechanikai megmunkálását, és feltöltöttük thermoplasztikus tulajdonságokkal rendelkező guttaperchával (7. és 8. ábra).

A gyökértömés behelyezését követően a fogat végleges koronai felépítménnyel láttuk el. A kezelés végén, valamint 12 hónap múlva kontrollröntgen készült a kérdéses fogról (9. és 10. ábra).

Megbeszélés és következtetések A cikkben bemutatott eset jól rávilágít arra, hogy milyen hiányosságai vannak az endodonciai kezelések miatt készített CBCT felvételeknek, ha kis átmérőjű gyökércsatornákat akarunk a segítségükkel lokalizálni.

A CBCT készülékkel készített 3 dimenziós röntgenfelvételek nem alkalmasak a 76-80 mikronnál kisebb anatómiai képletek megjelenítésére, viszont a kis átmérőjű, illetve kalcifikálódott gyökércsatornák lokalizálása is elengedhetetlen része a kezelésnek, annak ellenére, hogy ezek a képletek nem ábrázolódnak ezeken a nagy diagnosztikai értékkel bíró felvételeken. A szűk gyökércsatorna-bemenetek pozíciójának lokalizálására a megfelelő protokollokat követve van lehetőségünk.

Ezek a csatornák a kis átmérőjük ellenére nagyszámú baktériumot, illetve elhalt szöveteket tartalmazhatnak, ezek jelenléte pedig nagymértékben csökkentheti a kezelésünk sikerességét. Mindazonáltal, ha tisztában vagyunk a gyökércsatorna-rendszer belső anatómiájával és a lehetséges anatómiai variációival, valamint a kezelésünk során a lehető legmodernebb eszközöket használjuk (operációs mikroszkóp, ultrahangos fejek), akkor nagyobb eséllyel tudjuk elkerülni az iatrogén sérülések kialakulását, és biztosítani tudjuk az endodonciai kezelésünk magas minőségét.

Forrás: Giornale Italiano di Endodonzia; Volume 30, Issue 1, June 2016, 27-32

ÜDVÖZÖLJÜK

A DIGITÁLIS SZABADSÁG VILÁGÁBAN! A 10 éves Alpha Implant Kft. a hagyományos munkafo-

segítséget a 6 lépésből álló Alpha Digital Workflow,

lyamatok mellet a digitális workflow minden lépésére

amely az intraorál scanneléstől a kész fogmű behelye-

megoldást kínál. A digitális technika fejlődése a fogá-

zéséig terjed. Ne zárja magát keretek közé, lépjen az

szati piacon is egyre nagyobb teret hódít. Ebben nyújt

Alpha Implant Kft.-vel a Digitális Szabadság Világába!

IMPLANTÁTUM

IRÁNYÍTOTT SEBÉSZET

3D NYOMTATÓ

INTRAORAL SCANNER

REGIONÁLIS KÉPVISELŐ:

PROTETIKAI FELÉPÍTMÉNYEK

CIRKON TÖMB

+36 1 353 9090 | info@alphaimplant.hu | www.alphaimplant.hu

50

E-Journal – Endodontia

Dr. Marta Maciak (Lengyelország)

BIOAKTÍV REZIN ÚJSZERŰ ALKALMAZÁSI LEHETŐSÉGEI PERFORÁCIÓK, GYÖKÉR-RESZORPCIÓK ÉS ENDOPARODONTÁLIS LÉZIÓK ELLÁTÁSA SORÁN

1. ábra

Bevezetés Az elmúlt évtizedben nagyon sok figyelmet fordítottak az úgynevezett bioaktív anyagok fejlesztésére. Annak érdekében, hogy jobban megértsük ezen anyagok működési elvét, valamint elkerülhessük, hogy a hatásmechanizmusuk téves ismerete miatt hibás következtetéseket vonjunk le,

2. ábra

szükség van a rendelkezésre álló szakirodalmi adatok rövid áttekintésére és a kapcsolódó fogalmak tisztázására.

Jelenleg már több, olyan fogászati anyag érhető el a kereskedelmi forgalomban, amelyet bioaktív anyagként tartunk számon. Többek között az összes fluorid leadásra képes anyag, a kalcium-szilikát és a kalcium-aluminát alapú cementek, továbbá a kalciumalapú vagy kalciumtartalmú anyagok. Az implantológia területén bioanyagokkal dolgozó kutatók a bioaktív jelzőt olyan anyagokra használják, amelyek biomineralizált felszínen keresztül kapcsolódnak egymáshoz. Úgy tűnik, hogy jelenleg nincs egyetértés a fogorvoslás területén dolgozó szakemberek (kutatók, fogorvosok, iparági képviselők) között, hogy melyik anyagokat lehet megalapozottan bioaktívnak vagy biomineralizáló hatásúnak nevezni, valamint abban sem értenek egyet, hogy milyen fokú biomineralizációt lehet elérni fogászatban használt anyagokkal. 1 A bioaktivitást többféleképpen lehet értelmezni, és ennek megfelelően több eltérő definíció is született a leírására.

Az alábbiakban egy általános, széles körű értelmezést lehetővé tevő definíció olvasható: Egy olyan anyag, amelynek lehet biológiai hatása, vagy egy olyan anyag, amely biológiailag aktív, és kapcsolatot hoz létre az élő szövetekkel.2 Az irányított szövettervezés (tissue engineering) területén azokat az anyagokat nevezik bioaktívnak, ame-

3. ábra

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

4. ábra

lyek képesek olyan biológiailag aktív molekulák és ionok felszabadítására, amelyek sejtszintű változásokat tudnak indukálni. Ilyen anyagokra példa az irányított lágy- és keményszövet tervezés során is alkalmazott különböző bioaktív üvegek. 3,4 Ezen felül a bioaktív üvegek bioaktív tulajdonságait főemlősökön végzett pulpasapkázások hatásait vizsgáló kísérletek során is igazolták.5 Az orvostudomány területén bioaktívként tekintünk minden anyagra, ami hatással van az élő sejtekre vagy szövetekre. Ezáltal a gyógyszerek hatóanyagai is ebbe a csoportba tartoznak. A bioanyagokkal foglalkozó tudományterületen – a biokerámiákra és a bioaktív üvegekre vonatkoztatva –, egy anyag bioaktivitása általában azt jelenti, hogy az anyag képes a felszínén in vitro és in vivo körülmények között is hydroxiapatit kristályok formázására. 6 Ezen a ponton fel kell tennünk a következő elméleti kérdést: Bioaktívnak tekinthetjük-e azt az anyagot, amely ionokat ad le a biomineralizáció megindításához, vagy az a felszín számít igazából bioaktívnak, ahol a biomineralizáció lejátszódik? A fogászati anyagokkal kapcsolatban a bioaktivitás arra utal, hogy ezek az anyagok képesek olyan reakciók elindítására, amelyek során a dentin felszínéhez specifikus reakciók révén mineralizált kapcsolatot alakítanak ki. 7

6. ábra

5. ábra

Lööf és mtsai. másként definiálták a bioaktivitás fogalmát: „Egy kerámiaalapú anyag esetében a bioaktivitás a kerámia felszínének egy olyan tulajdonságát jelenti, ami lehetővé teszi, hogy közvetlen, kötőszöveti réteg nélküli kapcsolat alakuljon ki az anyag és az élő szövetek között”.8 Egy másik definícióban az alábbiak szerint határozták meg a bioaktivitás fogalmát: „Bioaktív az az anyag, amely szervetlen foszfátionok jelenlétében a felületén egy apatitszerű felszíni réteget alakít ki.”9 Az utóbbi definíció szerint az ACTIVA BioACTIVE-RESTORATIVE és az ACTIVA BioACTIVE-BASE/LINER (Pulpdent) tulajdonságai alapján bioaktív hatással rendelkezik. Az ACTIVA BioACTIVE termékei az első olyan fogászatban alkalmazott rezinek, amelyek bioaktív ionos rezin mátrixszal rendelkeznek. A mátrix tartalmaz egy rugalmas erőelnyelő rezinkomponenst, és a saját foganyag fizikai és kémiai tulajdonságait utánzó üvegionomer töltőanyagszemcséket is.

Ezek a bioaktív anyagok aktív részesei azoknak az ioncsere folyamatoknak, amelyek szabályozzák a fogak felszínén és a nyálban lezajló kémiai folyamatokat, és hozzájárulnak a fogak keményszöveteinek szerkezeti integritásához és a szájüreg egészségének a megőrzéséhez. Az ACTIVA egyszerre rendelkezik a rezintartalmú kompozitok ellenálló képességével, esztétikai és fizikai tulajdonságaival, és

7. ábra

51

52

E-Journal – Endodontia

8. ábra

ezen felül kifejezettebb bioaktív tulajdonságokkal bír, mint az üvegionomer cementek.10 Az ACTIVA hatékonyan biztosítja a fogak mikroszivárgással szembeni védelmét11,12, és képes nagy mennyiségű kalcium-, foszfát- és fluoridion hosszan tartó folyamatos leadására és felvételére, ami hosszú távú előnyöket biztosít a páciensek számára.

Az Amerikai Egyesült Államokban az ACTIVA-t – az első bioaktív rezinalapú anyagként – már elismerték bioaktív hatású készítményként. A cikk szerzője az ásványi trioxid aggregátum (mineral trioxide aggregate, MTA) and Biodentine (Septodont) helyett az ACTIVA BioACTIVE-RESTORATIVE-ot és ACTIVA BioACTIVE-BASE/LINER-t használt bizonyos endodonciai, valamint más jellegű beavatkozások során. Erre a fent említett anyagok stresszelnyelő és a töréssel szembeni ellenálló képességet növelő és szabadalmaztatott rugalmas rezinkomponens által biztosított erősség és terhelhetőségnek köszönhetően volt lehetőség.

A cikkben bemutatott esetek ellátása során az ACTIVA BioACTIVE-BASE/LINER-t a gyártó által meghatározott indikációs területein kívül eső beavatkozások elvégzésére használtuk. Az ellátásra kerülő fogak hosszú távú megtarthatóságának az esélye alacsony volt, sőt a klinikai helyzet alapján a fogak eltávolítása (majd később egy implantátummal történő pótlása) megfelelően alátámasztott terápiás lehetőségnek mutatkozott. Tehát az ACTIVA BioACTIVE-BASE/LINER cikkünkben bemutatott felhasználási területe nem tartozik a gyártó által meghatározott beavatkozások körébe, továbbá a cikk szerzője ezeket csak azután végezte el, hogy a páciensekkel részletesen ismertette a kezelés lehetséges előnyeit és hátrányait.

Esetbemutatás 1. eset Egy 28 éves hölgypácienst a jobb alsó első nagyőrlőfogából (4.6) kiinduló fájdalom miatt utalták be a rendelőnkbe.

A beutalón feltüntették, hogy a pácienst endodoncia kezelés céljából irányítják hozzánk, valamint, hogy korábban perforáció történt, amit MTA-val zártak. A páciens jelentős fájdalomról számolt be, ami rágás és a fogsorok zárá-

9. ábra

sa közben jelentkezett. Az anamnézisében nem szerepelt semmilyen kontraindikáció, ami ellenjavalttá tette volna a fogászati kezelés megkezdését.

A klinikai vizsgálat során megállapítottuk, hogy a 4.6-os fogában egy ideiglenes tömés található. A 2015. október 20-án a fent jelölt fogról készült periapikális felvételen jól látható, hogy a furkációnak megfelelően MTA extrudálódott a periodontális térbe, valamint egy csontdefektus jelenléte is nyilvánvalóvá vált (1. ábra). A röntgenfelvétel kiértékelése során a pulpakamra aljának perforációját sikerült megállapítani.

Az ideiglenes tömés eltávolítását követően nagy mennyiségű purulens exudátum jelent meg a pulpakamrában. A purulens váladék és az MTA eltávolítását követően a furkációt átöblítettük metronidazollal (folyadék, Polpharma) és 2%os klórhexidin-nel (Cerkamed). A perforáció határain frissen vágott dentint hoztunk létre egy karbidfúró segítségével, majd a pulpakamra teljes belső felszínét 10 másodpercig 37,5%-os orthofoszforsavval fedtük, melyet a behatási idő elteltét követően alaposan leöblítettünk. A perforációs nyíláson keresztül egy kollagén mátrix darabot helyeztünk a csontfelszínre (ANTEMA, Molteni Dental), hogy ezzel védjük a csontot, valamint, hogy megfelelően alátámasszuk az applikálni kívánt ACTIVA Bio-ACTIVE-BASE/LINER réteget. A kollagén mátrix darab nem ad röntgenárnyékot, ezért nem látható a röntgenfelvételen. A gyökércsatorna-bemeneti nyílásokat vattagombócokkal zártuk, majd a pulpakamra teljes belső felszínét bonddal fedtük (DenTASTIC UNO, Pulpdent). A bond megvilágítását követően a pulpakamra alját teljesen befedtük ACTIVA BioACTIVE-BASE/LINER-rel (2. ábra).

A fogat hosszú távú ideiglenes ellátásként GIZ üvegionomer (Ihde Dental) töméssel láttuk el. A páciens két nap múlva a panaszok megszűnéséről számolt be. A beavatkozás után 14 nappal készült kontroll röntgenfelvételen (2015. november 3.) megfigyelhettük a csontos regeneráció jeleit, a furkáció területének megfelelően (3. ábra).

2. eset Egy 16 éves férfi pácienst a bal felső nagymetszőjén (2.1) kialakult reszorpció kezelése céljából utalták a rendelőnk-

VS FLEXI Bomba kényelmes és okos fájlrendszer

ő áron

megfizethet

A 6 DARABOS FÁJL KÉSZLET MINDÖSSZE 15.715 FT

1 4

különleges méretek 13-as és 17-es glidepath file-ok

hőkezelt memória kontrollos

2 5 7

átlag csatornát csak 8-as fájlig kell kézzel tágítani

ellenálló a töréssel és a szeparációval szemben

egyaránt

jó forgácsoló képesség

többször használható

ően akár 8x is

csatornától függ

ELÉRHET Ő SÉG Az ár tartalmazza a 27%-os áfát.

3 6

reciprok és forgómozgás

www.volomshop.com Telefon: (+36) 1 311 6584 Fax: (+36) 1 489 3709 E-mail: shop@drvolomdental.hu

54

E-Journal – Endodontia

10. ábra

be. A 2017. március 30-án készül röntgen- és CBCT felvételeken egyértelműen igazolható volt a reszorpció jelenléte, valamint lokalizálható volt az elhelyezkedése és a kiterjedése. A pulpakamra ideiglenes tömőanyaggal volt feltöltve és lezárva. A páciens anamnézisében nem találtunk semmi kiemelendőt. A vizsgálatot követően a fent jelölt fognál belső- és külső reszorpció diagnózist állítottunk fel.

Az ideiglenes tömés eltávolítását követően láthatóvá vált, hogy a gyökércsatornát granulációs szövet tölti ki. Annak ellenére sikerült a gyökércsatornát a teljes munkahossznak megfelelően szondázni, hogy a gyökércsatorna apikális harmada kalcifikálódott. A gyökércsatorna feltágítását a Self-Adjusting File (SAF) System-mel (ReDent NOVA) és az XP-endo Finisher-rel (FKG Dentaire) végeztük el. Átöblítésre 5,25%-os nátrium-hypokloritot (NaClO), 17% EDTA-t (Cerkamed) és metronidazol-t (Polpharma) használtunk. A gyökércsatornában lévő gyulladásos szövet miatt az első ülést követően a Dexadent-tel (Chema-Elektromet) töltöttük fel a csatornát, és egy hétre ideiglenesen zártuk. A végső ülést megelőző kezelések során a gyökércsatornát 40%-os citromsavval (Cerkamed) és 2%-os klórhexidinnel (Cerkamed) öblítettük át, a mechanikai megmunkálást pedig a SAF System-mel és az XP-endo Finisher-rel végeztük. A köztes ülések végén a gyökércsatornát 2%-os klórhexidinnel kevert Multi-Cal-lal (Pulpdent) töltöttük fel, majd ideiglenesen zártuk. A kezdetben ezt a gyógyszeres zárást kéthetente cseréltük annak érdekében, hogy elősegítsük a granulációs szövet eltávolítását, továbbá stimuláljuk a csont regenerációját. A kezelés megkezdését követő 7. hónapban készült röntgen- (6. ábra) és CBCT-felvételeken, valamint a nagy nagyítás mellett végzett obszerváció során a csontban lévő lézió méretének csökkenését tudtuk megfigyelni.

Az utolsó ülésre a kezelés megkezdését követő 11 hónap után került sor (7. ábra). A kezelés során a gyökércsatornát XP-endo Finisher-rel munkáltuk meg, és EDTA-val, valamint 2%-os klórhexidinnel öblítettük át. A reszorpciós területnek megfelelően egy kollagén mátrix darabot (Antema) helyeztünk a gyökércsatornába, hogy megfelelően alá tudjuk támasztani az ACTIVA BioACTIVE CEMENT-et, hogy elkerülhessük ennek az anyagnak a gyökér külső felszínére kerülését, illetve a csontállománnyal történő érintkezését.

11. ábra

Ezt követően a gyökércsatorna belső felszínét bonddal kezeltük (All-Bond Universal, Bisco), és megvilágítás nélkül egy puszter segítségével kis erősségű levegőbefújással elvékonyítottuk, majd a gyökércsúcstól kezdve egészen a pulpakamráig feltöltöttük ACTIVA BioACTIVE-BASE/LINER-rel. Az ACTIVA-val történő feltöltést követően közvetlenül egy üvegszálas csapot (Cytec blanco, Hahnenkratt) helyeztünk a gyökércsatornába. Ezt követően 20 másodpercet vártunk, majd három irányból 20-20 másodpercen keresztül megvilágítottuk.

A végeredményt a 2018. február 13-án készült kontroll röntgenfelvételen lehet megfigyelni (8. ábra.). A rezorbeálódott területnek megfelelően a csontállomány teljes regenerációját sikerült elérni. A behelyezett üvegszálas csap jól látható a röntgenfelvételen, de a kollagén mátrix, valamint az ACTIVA BioACTIVE CEMENT nem rendelkezik elegendő radioopacitással, hogy megfigyelhető legyen.

3. eset Egy 63 éves hölgypáciens fogászati kezelés céljából kereste fel a rendelőnket. A vizsgálat során panoráma röntgenfelvétel készült. A páciens hiányos, részben helyreállított fogazattal rendelkezett. A szájüregében láthatóak voltak szólókoronák és egy háromtagú híd is, valamint megállapítottuk, hogy mindkét fogívében több foghiány van. A páciens a jobb alsó premoláris régióból eredő fájdalomra panaszkodott. Az anamnézis felvétel során nem derült fény bármilyen olyan kontraindikációra, amely a fogászati kezelésének megkezdését nem javasolná.

A páciensnek a jobb alsó második kisőrlőfogának (4.5) eltávolítását javasoltuk. A hölgy jelezte, hogy a fog eltávolítását el szeretné kerülni, és érdeklődött, hogy elérhető-e olyan terápia, amivel, akár ideiglenesen is, de meg lehet kísérelni a fog megtartását. A páciens beleegyezett a felajánlott kezelési tervbe, és megértette, hogy a kívánt eredmény elérése nem garantálható.

A klinikai vizsgálat során a fent jelölt fog melletti tasakból genny ürült, valamint a fog III. fokú mobilitást mutatott. A röntgenfelvételen egy gyökércsúcsig érő háromfalú csonttasakot figyeltünk meg (10/a. ábra). A vizsgálatot követően periodontitis periapicalis chronica purulenta és

GUIDED BIOFILM THERAPY 01 DIAGNÓZIS

08

02

VISSZAHÍVÁS

MEGJELENÍTÉS

R

07

03

KONTROLL

MOTIVÁLÁS

06

04

PIEZON

AIRFLOW®

aimplan

anc

iája

05 PERIOFLOW®

ség

ar

i Am

nő

t

alp

h

®

a sik er

g

Alpha Implant Kft. / 1027 Budapest, Horvát u. 14-24. +36 1 353 9090 / info@alphaimplant.hu / www.alphaimplant.hu

56

E-Journal – Endodontia

12. ábra

mesialis gyökércaries diagnózisokat állítottunk fel. A panoráma röntgenfelvétel elkészítését és a polimeráz-láncreakció (realtime polymerase chain reaction; PET test, PET Plus, MIP Pharma) elvégzését követően megkezdtük a kombinált endodonciai és parodontológiai terápiát.

Az endodonciai beavatkozások megkezdésére 2014. július 2-án került sor. A gyökércsatornát 25.04-es méretű HyFlex eszközzel (COLTENE) és a SAF System segítségével tágítottuk fel. A feltágítást követően levezettük a gyökércsatornában megjelenő gennyes exudátumot, majd ezt követően 5,25%-os nátrium-hipoklorittal (NaOCl) és metronidazole oldattal átöblítettük. Az átöblítés után a gyökércsatornát Dexadent pasztával feltöltöttük, és 1 hétig ideiglenesen zártuk. A kezelés költségeinek csökkentése érdekében nem végeztünk csontpótlást, csak egy alapos kürettálás történt.

Okkluzális irányból történő üregalakítást követően, az elkészült kavitást feltöltöttük ACTIVA BioACTIVE-RESTORATIVE-vel, majd az approximálisan elhelyezkedő kisőrlőhöz síneztük üvegszálas szalag és ACTIVA segítségével (10. b ábra). A sín felhelyezésével az volt a célunk, hogy stabilizáljuk a III. fokú mobilitással rendelkező fogat, valamint, hogy így optimálisabb körülményeket biztosítsunk a csontos regeneráció számára. Néhány nap múlva a páciens a fájdalmak megszűnését jelezte, valamint a továbbiakban a gyökércsatornában nem volt genny detektálható.

2014. július 10-én a gyógyszeres gyökértömést eltávolítottuk, majd a gyökércsatornát 2%-os klórhexidinnel kevert Multi-Cal-lal (Pulpdent) töltöttük fel, majd 2 hétre ideiglenesen lezártuk. Két hét elteltével a SAF System, valamint 40%-os citromsav és desztillált víz segítségével a Multi-Cal-t eltávolítottuk. Ezt követően a gyökércsatornát átöblítettük 2%-os klórhexidinnel (CHX), majd kiszárítottuk.

Egy kloroformmal lágyított mesterpoént helyeztünk a csatornába, sealerként pedig GuttaFlow-t (COLTENE) használtunk. A gyökércsatorna apikális harmadát vertikális meleg kondenzációs technikával zártuk. A gyökércsatorna többi részét pedig a continuous wave technikát alkalmazva töltöttük fel guttaperchával. A kezelés sikerességének megállapítását a következő kezeléstől tettük függővé. Az

13. ábra

obszervációs időszak alatt további regenerációt figyelhettünk meg a csontdefektusnak megfelelően (11. ábra).

Három hónap múlva a gyökércsatornában lévő guttapercha részleges eltávolításra került. A gyökércsatorna belső felszínét megsavaztuk, majd lemosást és szárítást követően bonddal fedtük (All-Bond Universal). A csatornát ACTIVA CEMENT-tel feltöltöttük, majd ezt követően egy üvegszálas csapot helyeztünk a gyökércsatornába. Megközelítőleg 20 másodperc várakozást követően megkezdtük a csap megvilágítását (12. ábra). A kezelés befejezését követően 3 évvel készült kontroll röntgenfelvételen jól megfigyelhető a csontállomány teljes regenerációja, valamint a gyökérhártya-rés is fiziológiás állapotban látható.

Összegzés A jelenleg elérhető szakirodalmi adatokra, az ACTIVA BioACTIVE anyagok hatékonyságát megalapozó kezdeti sikereket bemutató cikkekre, az anyagok pH-jára, a kalcium- és foszfátionok leadási képességére, valamint a nyálas közegben történő apatitképző hatására alapozva úgy döntöttünk, hogy megpróbáljuk tapasztalati úton kibővíteni az anyag indikációs körét. Annak ellenére, hogy az egyik bemutatott eset ellátása során sem tudtuk a pozitív végeredményt garantálni, legalább három, de egyes eseteknél több mint 3 év távlatából is úgy tűnik, hogy sikeres volt a kezelésünk. Ezek igazolják, hogy az ACTIVA BioACTIVE anyagok bioaktív hatással rendelkeznek, és az osteoblast stimuláló, valamint apatitképző hatásuk miatt – megfelelő körülmények között – hatékonyan alkalmazhatóak a kezelési céljaink elérésére. Ezt a cikkünkben bemutatott CBCTés röntgenfelvételeken megfigyelhető csontos regenerációval tudjuk egyértelműen alátámasztani. Annak ellenére, hogy nem rendelkezünk szövettani eredményekkel, a periodoncium klinikai és radiológiai vizsgálata a tapadás létrejöttét igazolja az itt bemutatott eseteknél.

(A cikk megírása során felhasznált szakirodalmi hivatkozások listája a szerkesztőségünkben elérhető.)

Forrás: Roots 2018/4

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

ADMETEC LUPÉK INNOVATÍV ÚJDONSÁGAI A modern orvostudomány és vele együtt a fogorvosi ellátás minősége, hatalmasat fejlődött azóta, hogy a mikroszkópok és nagyítós szemüvegek elérhetővé váltak egyre több praxis számára. A lupék használata lehetővé teszi, hogy a korábban, szabad szemmel nem látható részletek is észlelhetőek legyenek, a precízebb, alaposabb kezelés megvalósítása érdekében. A nagyítós szemüvegek másik előnye, hogy kímélik viselőjük gerincét, mivel a lupe képes anélkül közel hozni a műtéti terület képét, hogy az orvosnak görnyednie kellene, vagy a páciens szájához hajolnia, ami így, pandémia idején, különösen nem ajánlott.

Manapság Magyarországon is számos, kiváló lupe ajánlatból választhatnak az orvosok. A Harmonycom Kft. az izraeli Admetec (Advanced Medical TEChnology) műhelyében, manufakturális körülmények között, számítógépes algoritmusok alkalmazásával, kézzel gyártott nagyítós szemüvegeket forgalmazza. A versenytársakhoz hasonlóan, az Admetec-től is rendelhető kisebb nagyítású, kedvezőbb árfekvésű, Galilei rendszerű, valamint nagy nagyítású, az előzőnél precíziósabb, ebből adódóan magasabb árfekvésű, prizmatikus

rendszerű lupe is. Ezek személyre szabott eszközök, vagyis a megrendelő pupillatávolságára és munkatávolságára vannak legyártva, a tökéletes illeszkedés és látás érdekében. A kép minőségét jelentősen javítja a szemüvegkeretre szerelhető világítás, amely vezetékmentes változatban a legnépszerűbb.

Az izraeli cég folyamatos fejlesztéseit jelzi, hogy április elején debütál az Admetec ErgoLine termékcsalád, mellyel a kínálatban eddig megtalálható, maximális 5.5x nagyítású lupékat meghaladva, piacra dobják a 6.0x, és 7.5x nagyítású, szinte már egy hordozható mikroszkóp képességével rendelkező lupékat. A vásárlók visszajelzéseit is figyelembe véve, az izraeli cég úgy alkotta meg ezeket az eszközöket, hogy a nagyítók dőlésszöge fix 45 fokban döntött legyen. Ennek következtében teljesen egyenes, azaz függőleges testtartás mellett, nagymértékben csökkenti, akár meg is előzi számos felhasználó gyakori, nyaki gerinc panaszait.

További információért kattintson IDE!

Mikroszkopikus képességű, a piacon egyedüliként, fix 45°-ban döntött, személyre szabott, prizmatikus TTL lupe

Elérhető nagyítások: 3.0x, 4.0x, 5.0x, 6.0x, 7.5x

Orchid – HD LED vezetékes fény

60.000 lux fényerővel

Butterfly – HD LED vezetékmentes fény

35.000 lux fényerővel

Butterfly-S – HD LED vezetékmentes fény

55.000 lux fényerővel

Bevezető kedvezmény: Exkluzív magyarországi disztribútor

06 30 942 7560 dental@harmonycom.hu www.harmonycom.hu

20%

57

58

E-Journal – Endodontia

Dr. Giovanni Olivi, dr. Matteo Olivi (Olaszország)

INNOVÁCIÓ AZ ENDODONCIÁBAN A SWEEPS technológia Bevezetés

Átöblítési technikák

Az endodonciai beavatkozások célja, hogy a lehető legnagyobb mértékben lecsökkentsék az endodonciai kórképek kialakulásáért felelős baktériumok számát.

A gyökércsatornák megfelelő méretre és formára történő feltágításával tudjuk biztosítani, hogy a pulpaűrbe kerülő átöblítő folyadékok teljes mértékben feloldják és eltávolítsák az ott található fogbelet, illetve gyökércsatornákban esetlegesen jelenlévő szövettörmeléket és baktériumokat. Az átöblítő folyadékok révén biztosíthatjuk a pulpaűr teljes körű fertőtlenítését. A gyökérkezelések hosszú távú sikerességét pedig a gyökércsatorna-rendszert maradéktalanul kitöltő, formailag stabil és szivárgásmentes zárást biztosító gyökértömő anyagok teszik lehetővé. A napjainkban folytatott endodonciai kutatások az átöblítő szerek még hatékonyabb alkalmazásával kapcsolatos vizsgálatok helyett, inkább a gyökércsatorna-rendszer hatékonyabb feltágítására fókuszálva próbálják a gyökérkezelések sikerességét tovább javítani.

A legújabb, nagy terhelhetőséggel rendelkező nikkel-titánium ötvözetekből előállított gyökérkezelő eszközök kisebb keménységgel és nagyobb rugalmassággal rendelkeznek. Ennek köszönhetően lehetővé vált a kisebb átmérővel és kisebb konicitással rendelkező eszközök használata, amelyek segítségével sokkal egyszerűbben és gyorsabban – valamint nagyobb mennyiségű saját fog­ anyag megőrzése mellett – tudjuk a gyökércsatornákat feltágítani.

Peters és mtsai. tanulmányában – amelyet a közelmúltban más kutatók által végzett vizsgálatok is alátámasztottak – a vizsgált gyökércsatorna megmunkáló technikák hatékonysága nem bizonyult kielégítőnek. A vizsgált módszerek alkalmazása során a gyökércsatornák belső felületének legalább 35%-a, de annál akár nagyobb terület megmunkálatlan maradt. Azt is fontos megjegyezni, hogy a gyökércsatornák megmunkálásához szükséges idő az új gépi gyökércsatorna-tágító rendszereknek köszönhetően jelentős mértékben lecsökkenthető. Ebből az következik, hogy a gyökércsatornafalat fertőtlenítő anyagok behatási ideje is ennek megfelelő mértékben lecsökkenhet (biokemomechanikai megmunkálás). Ezt figyelembe véve viszont úgy tűnik, hogy az átöblítő szerek gyökércsatorna-rendszeren belüli szabad áramlásának hatékonyabbá tételére kritikus szerep hárul majd a közeljövőben.

A gyökérkezelések során az átöblítő szerek zárt gyökércsatorna-rendszeren belül megfigyelhető korlátozott hatékonyságú áramlása jelenti az egyik legnagyobb nehézséget. Sajnálatos módon csak kevés olyan új innováció jelenik meg, amely megpróbál javítani ezen a rendkívül előnytelen állapoton. Jelenleg több olyan módszer is a rendelkezésünkre áll, amelyek lehetővé teszik az átöblítő szerek pulpaűrbe való juttatását, és az ott történő aktiválását. A gyulladt vagy nekrotikus szövetek feloldását, a csatornafalak fertőtlenítését és a baktériumok, illetve a biofilm eltávolítását az átöblítő szerek folyamatos áramlása teszi lehetővé. Ezen felül így tudjuk biztosítani a szövettörmelék gyökércsatorna-rendszerből való eltávolítását és a gyökércsatornafalakon kialakult smear layer feloldását. Ezek a hatások egyforma mértékben elengedhetetlenek a gyökérkezelések sikerességének a biztosításához. Az átöblítő szerek szabad áramlását a gyökércsatorna-rendszer komplex belső mikro- és makroanatómiája jelentős mértékben korlátozza, és ezáltal kialakulnak olyan területek, ahová nem jut kellő mennyiségű átöblítő szer, valamint a pulpaűr hatékony fertőtlenítéséhez szükséges turbulens áramlás sem jön létre. Amennyiben az átöblítő szerek nem képesek a csatornafali dentin mélyére penetrálni, akkor nem tudják teljes mértékben kifejteni az antibakteriális hatásukat, és csak korlátozott mértékben tudnak részt venni a gyökércsatorna-rendszer 3 dimenziós tisztításában és fertőtlenítésében.

Ricucci és Siqueira tanulmányában olvasható, hogy a kemomechanikai megmunkálás során a laterális csatornák és az apikálisan elhelyezkedő ramifikációk bejáratánál található vitális és nekrotikus szöveteknek csak egy része kerül eltávolításra. A visszamaradt fertőzött és gyulladt szövetek pedig lehetővé teszik, hogy a későbbiekben periapikális elváltozások alakuljanak ki. A kimagasló antibakteriális és a szövetoldó hatása miatt a nátrium-hipoklorit (NaOCl) számít a legszéleskörűbben alkalmazott átöblítő szernek. A hatékonyságát azonban számos tényező befolyásolhatja. Amennyiben az alkalmazott NaOCl-nek megfelelően optimalizáljuk a felületi feszültségét, koncentrációját, hőmérsékletét, aktivitását és az áramlását, akkor akár 50-szer hatékonyabban képes a szerves anyagokat feloldani. Amikor az alkalmazott NaOCl oldatot egy felületaktív anyag segítségével módosítottuk, akkor az sokkal kisebb kontaktszög mellett érintkezett a dentin és ennek köszönhetően az eredeti oldathoz képest, sokkal hatékonyabban volt képes a szövetek oldására. Ugyanígy az oldat

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

Hullámhossz

Lézeres technika

Cél közeg

Lézer-szövet kölcsönhatás típusa

Lézer által kiváltott jelenség

Infravöröshöz közeli

Hagyományos közvetlen besugárzás

Bakteriális pigmentek

Diffúzió

Fototermikus

Közepes infravörös

Hagyományos közvetlen besugárzás

A dentin víztartalma Baktériumok

Abszorpció

Fototermikus

Látható infravöröshöz közeli

PAD közvetett besugárzás

Fotoszenzitív anyagok

Abszorpció

Fototermikus

Közepes infravörös

LAI közvetett besugárzás

Az átöblítőszerek víztartalma

Abszorpció

Fototermikus kavitáció

Közepes infravörös

SWEEPS közvetett besugárzás

Az átöblítőszerek víztartalma

Abszorpció

Fototermikus Fotoakusztikus kavitáció Lökéshullám

PAD: Fotoaktivált fertőtlenítés, Photoactivated disinfection; LAI: átöblítő szerek lézeres aktiválása, laser- activated irrigation; SWEEPS: lökéshullámmal felerősített emissziós fotoakusztikus áramlás, shock wave enhanced emission photoacoustic streaming.

1. táblázat: A lézeres endodonciai beavatkozások különböző tulajdonságait bemutató összefoglaló táblázat (Olivi által módosítva).

hőmérsékletének emelésével, illetve a gyökércsatornában történő aktiválásával is jelentős mértékben meg lehet növelni az NaOCl hatékonyságát. Fontos azonban megjegyezni, hogy a nátrium-hipoklorit szövetoldó hatását az oldat aktiválásával a hőmérséklet növeléséhez képest nagyobb mértékben tudjuk megnövelni. A leggyorsabb szövetoldó hatást az oldat folyamatos aktiválásával lehet elérni.

De Gregorio és mtsai. különböző átöblítő, aktiváló rendszerek NaOCl szövetoldó tulajdonságára gyakorolt hatását vizsgálta. A vizsgálat során arra a megállapításra jutottak, hogy a negatív apikális nyomást létrehozó rendszerek alkalmazásakor az átöblítő szerek csak korlátozott mértékben képesek a laterális csatornákba jutni. Ugyanakkor azt is megállapították, hogy ezzel a módszerrel lehetett a legnagyobb hatékonysággal biztosítani, hogy az átöblítő szerek minden kétséget kizáróan a teljes munkahossz végére is elérjenek. Az összehasonlítás során, a negatív apikális nyomást létrehozó rendszereken kívül, az alábbi módszereket vizsgálták: szonikus aktiválás, passzív ultrahangos aktiválás, F-file-lal történő aktiválás, és a pozitív nyomással történő aktiválás. A vizsgálati eredményekből az is kiderült, hogy a passzív ultrahangos aktiválás során az átöblítő szer szignifikánsan nagyobb mértékben jut a laterális csatornákba. Az NaOCl hatékonyságát a benne lévő aktív klór mennyisége és reaktivitása határozza meg.

Macedo és mtasi. igazolták, hogy az Er:YAG lézerrel aktivált NaOCl nagyobb reaktivitással rendelkezik. Az oldatból – a passzív ultrahangos aktiváláshoz képest – háromszor rövidebb idő alatt jelentősen nagyobb mennyiségű aktív klór ion szabadult fel. Az utóbbi tíz évben többen vizsgálták a gyökércsatornában lévő átöblítő szerek lézerrel történő aktiválásának a lehetőségét. Ennek köszönhetően mára általánosan elfogadottá vált a lézerek endodonciai beavatkozások során való alkalmazása.

Lézerek endodonciai célú alkalmazása Mára több olyan eljárás is elérhetővé vált, amelyek lehetővé teszik, hogy a lézerek alkalmazásában rejlő potenciált az endodonciai beavatkozások végzése során is ki tudjuk használni (1. Táblázat, 1. ábra). A lézerekből felszabaduló energiát a csatornafal közvetlen besugárzására is fel tudjuk használni, de a gyökércsatorna-rendszerbe juttatott

1. ábra: A endodonciában alkalmazott lézeres technológiák működési elvének vizuális ábrázolása: CLE = conventional laser endodontics, hagyományos lézeres endodoncia; aPAD = antibacterial photoactivated disinfection, antibakteriális fotoaktivált fertőtlenítés; LAI = laser-activated irrigation, átöblítő szerek lézeres aktiválása; PIPS = photon-induced photoacoustic streaming, fotoaktivált fotoakusztikus áramlás; SWEEPS = shock wave enhanced emission photoacoustic streaming, lökéshullámmal felerősített emissziós fotoakusztikus áramlás.

különböző folyadékok (átöblítő szerek vagy fotoszenzitív anyagok) besugárzására és aktiválására is alkalmasak. A fentieken kívül közvetett módon is hozzá tudnak járulni a gyökércsatorna-rendszer fertőtlenítéséhez.

Hagyományos lézeres endodonciai beavatkozások Olivi 2013-ban alkotta meg a „hagyományos lézeres endodonciai beavatkozások” fogalmát („conventional laser endodontics”). Ez alatt azokat a „hagyományos” módon végzett beavatkozásokat érti, amelyek elvégzése során a lézeres fényvezető szálat végig (-1 mm) kell vezetni a teljes munkahosszon. Ezen beavatkozások során a lézer a csatornafalakat alkotó dentin közvetlen besugárzásán keresztül fejti ki a fertőtlenítő hatását. A lézer a gyökércsatornába vezetett fényvezető szál kihúzása során kerül aktiválásra.

A lézersugárzás által a csatornafalakra kifejtett hatás az alkalmazott hullámhossznak megfelelően jelenik meg. Az ebbe a kategóriába tartozó technikákkal alkalmazott lézerek elsősorban fototermikus hatással rendelkeznek, de az alkalmazásukat követően egy másodlagos baktericid ha-

59

60

E-Journal – Endodontia

Átöblítő szerek lézeres aktiválása

a[cm-1] 105

Absorption coefficient (cm-1)

104

H2O

10

3

102 10 1 10-1

2,78 2,94

µm

10-2 10-3 10-4

µm Wavelength 2 3 2. ábra: A víz közepes elektromágneses tartományba tartozó hullámhosszokra (2,780 nm és 2,940 nm) vonatkozó abszorpciós koefficiensét bemutató ábra. A víz az Er:YAG lézer által 2,940 nm-es hullámhosszon leadott energiát háromszor nagyobb mértékben nyeli el, mint az Er,Cr:YSGG lézerrel 2,780 nm-es hullámhosszon leadott elektromágneses sugárzásét.

tás is kialakul. Arról sem szabad azonban megfeledkezni, hogy az ilyen típusú beavatkozás során nem kívánt morfológiai változások is kialakulhatnak a csatornafali dentinben.

A hagyományos lézeres endodonciai beavatkozásokkal járó legnagyobb nehézséget az jelenti, hogy a lézeres fényvezető szál nem egyenletes módon adja le az energiát, miközben végigvezetjük a gyökércsatorna mentén, valamint, hogy a vezetőszálat nem lehet teljesen passzív módon, a csatornafali dentin érintése nélkül kihúzni a gyökércsatornából.

A lézeres fényvezető szál és a csatornafalat alkotó dentin találkozásakor létrejövő termikus károsodás mértéke eltérő lehet. Az ablációtól kezdve a foganyag megolvadásán keresztül, a csatornafalban kialakuló buborékok képződéséig, többféle formában is megmutatkozhat. Ezen káros hatások közé tartozik még a csatornafalban lévő hydrox-apatit újrakristályosodása és a mikrorepedések képződése is.

Fotoaktivált fertőtlenítés A fotoaktivált fertőtlenítés lényege, hogy egy fotoszenzitív anyagot juttatunk a gyökércsatorna-rendszerbe, amit ezt követően egy, a felhasznált anyagra specifikus hullámhos�szon alkalmazott lézerrel aktiválunk. A látható tartományba eső (635 nm – 675 nm-es hullámhosszúságú) fénysugarak a toluidinkéket és a metilikéket, míg az infravöröshöz közeli tartományba eső fény (810 nm) az indocián-zöldet aktiválja. A lézerrel történő besugárzás hatására aktiválódott fotoszenzitív anyagban egy fotokémiai reakció játszódik le, és ennek következtében a gyökércsatorna-rendszerben lévő folyadékból szabad gyökök és dioxigén (O2) szabadul fel. Ebben az esetben a lézersugárzás nem fejt ki közvetlen hatást a csatornafalakat alkotó dentinre, így a lézerek alkalmazása esetén a megszokott, kedvezőtlen mellékhatások sem alakulnak ki. A dentin tubulusokban mérhető alacsony oxigénkoncentráció és a gyökércsatorna-rendszerben jelenlévő fakultatív anaeob/aerob baktériumflóra miatt a fotoaktivált fertőtlenítés csak a hagyományos fertőtlenítő protokollok kiegészítésére alkalmas, és teljes mértékben nem képes helyettesíteni azt.

Az átöblítő szerek lézeres aktiválása (laser-activated irrigation, LAI) alatt azt értjük, amikor egy lézer segítségével energiát közlünk a gyökércsatornákban lévő – a gyökércsatorna-rendszer átöblítésére általánosságban alkalmazott átöblítő szerekkel. A különböző LAI technikák legalább egy közös tulajdonsággal rendelkeznek. Ez pedig az alkalmazott hullámhossz nagysága. A víz csak az erbiumlézerek (Er,Cr:YSGG [2,780 nm] és az Er:YAG [2,940 nm]) által kibocsátott hullámhosszúságú sugarakat képes elnyelni. A víz pedig a legáltalánosabban alkalmazott átöblítő szerek ((17% EDTA és 5% NaOCl) fő összetevője.

Minél nagyobb egy molekula egy bizonyos hullámhos�szúságú fénysugárra vonatkozó abszorpciós koefficiense, annál kisebb energia szükséges ahhoz, hogy az a molekula elnyelje azt (2. ábra). Pontosabban: a víz az Er:YAG lézer által kibocsátott sugárzást az Er,Cr:YSGG lézer által kibocsátott sugárzáshoz képest, háromszor akkora mértékben képes elnyelni. Tehát sokkal kisebb leadott energiamennyiség is elég ugyanannak a hatásnak az eléréséhez. Annak érdekében, hogy teljesen megértsük a különböző LAI technikák működési elvét és hogy valós képet kapjunk különböző eszközök és eltérő beállítások, valamint az utóbbi években egyre nagyobb számban megjelenő kezelési protokollok között fennálló különbségekről, fontos, hogy az egyes lézeres eljárásokra vonatkozó paramétereket mindig összességében értelmezzük, ha ös�sze akarjuk hasonlítani azokat. A LAI alkalmazását vizsgáló tanulmányok – annak ellenére, hogy összességében pozitív eredményekről számolnak be, könnyen megzavarhatják az olvasókat a vizsgálatok során alkalmazott egymástól akár jelentős mértékben eltérő protokollok miatt. A különböző LAI technikák kiértékelése során a cél közegre (víz) jellemző hullámhosszon (2,940 nm és 2,780 nm) kívül az alábbi paramétereket is célszerű figyelembe venni: pulzusenergia (energy), frekvencia (pulse repetition rate), energiasűrűség (fluency), pulzushossz (pulse duration) és csúcsteljesítmény (peak power). Ugyancsak fontos, hogy megfelelő fényvezető szálat vagy végződést használjunk. A végződés formájára és átmérőjére, valamint a fogon belüli pozíciójára is tekintettel kell lenni.

Lézerbeállítások A lézerből felszabaduló energiát az átöblítő oldatban lévő víz elnyeli, és ennek következtében az oldat hőmérséklete exponenciális mértékben emelkedni kezd a forráspont eléréséig (100 oC). A folyamat során apró buborékok jönnek létre, amelyek először tágulnak, majd egy bizonyos pontot elérve önmagukba roskadnak (elsődleges fototermikus/fotoakusztikus jelenség). Az összeroskadó buborékok kavitációs hatást váltanak ki a csatornán belül (másodlagos kavitációs jelenség, 3. a-e ábra). Minél nagyobb energiát közlünk, annál nagyobb buborékok jönnek létre, és ennek megfelelően annál kifejezettebb lesz a kavitációs hatás. A gyökércsatornába vezetett nagy energiát közlő fényvezető szálak alkalma-

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

3. a ábra

3. b ábra

3. c ábra

3. d ábra

3. e ábra

4. a ábra

4. b ábra

3. a–e ábra: A kónikus végű (400 μm átmérő) SWEEPS technológiához alkalmas heggyel ellátott Er:YAG lézerrel (LightWalker) leadott egyszeres impulzus (25 µs-os pulzushossz, 20 mJ pulzusenergia) által, a kisőrlő fogak vízzel feltöltött belvilágát reprezentáló modellben kialakuló buborékképződést bemutató ábra (a és b); A buborék összeroskadását és az ezt követően kialakuló elsődleges kavitációs hatást bemutató ábra (kék nyilak) (c-e); A gyökércsatornák apikális harmadában kialakuló másodlagos kavitációs hatást bemutató ábra (vörös nyilak) (c).

4. a–b ábra: A kónikus végű (400 μm átmérő) SWEEPS technológiához alkalmas heggyel ellátott Er:YAG lézerrel (LightWalker) leadott egyszeres impulzus (50 µs-os pulzushossz, 20 mJ pulzusenergia) által, a kisőrlő fogak vízzel feltöltött belvilágát reprezentáló modellben kialakuló buborékképződést bemutató ábra (a); A vízben 25 µs-os pulzushosszal 20 mJ-os pulzusenergia mellett leadott egyszeres impulzus eredményeként a fényvezető szál végének megfelelően nagyobb méretű buborék megjelenését figyelhetjük meg (b).

zásának azonban megvannak a maga nyilvánvaló kontraindikációi. Mivel a gyökércsatorna-rendszerben lévő folyadék a lézer aktiválását követően rövid időn belül elpárolog, ezért fennáll a csatornafalak szárazon történő besugárzásának veszélye, ami magában hordozza a csatornafali dentin nem kívánt termikus károsodásának esélyét. Van egy alapvető fogalom, amely segítségével könnyen meg tudjuk érteni az egy lézeres aktivációs technikák hatékonysága között fennálló különbségeket. Ez az alapvető fogalom pedig a csúcsteljesítmény, amelynek értékét a lézer által leadott pulzusenergia nagyságának és a pulzusidő hosszának ismeretében tudunk meghatározni. A csúcsteljesítmény nagyságát úgy tudjuk meghatározni, ha a pulzusenergiát elosztjuk a pulzushosszal, tehát csúcsteljesítmény = pulzusenergia/pulzushossz. A LAI technika alkalmazása során az a célunk, hogy nagyon alacsony energiájú – ablatív hatással nem rendelkező – lézersugarak (20 mJ) alkalmazása mellett nagy csúcsteljesítményt érjünk el (400 W). Ezzel a módszerrel tudjuk biztosítani, hogy a lézerek használata során ne alakuljanak ki káros termikus, illetve ablatív hatások. Ez csak nagyon rövid (50 µs-os) pulzushossz mellett lehetséges, azonban ilyenkor rendkívül erőteljes fotoakusztikus hatás jön létre. Minél nagyobb a lézer által leadott egyes impulzusok csúcsteljesítménye, annál nagyobb erejű lökéshullámok jönnek létre az ennek hatására képződő buborékok összeroskadása során (4. a-b ábra). A pulzusok hossza és a lézerek által generált csúcsteljesítmény nagysága attól függ, hogy milyen beállítások mellett alkalmazzuk a különböző lézerberendezéseinket. Az átöblítő szerben kiváltott áramlás mértéke ugyancsak függ attól, hogy milyen karakterisztikával rendelkezik a fényvezető szál hegye, és hogy ez a végződés a gyökércsatornán belül hol helyezkedik el.

A fényvezető szál vége A csúcsteljesítmény nagysága szoros összefüggést mutat a pulzusidő hosszával, azonban a különböző erbiumlézerek alkalmazása során elérhető nagy csúcsteljesítményt a lézer impulzus egyéb paramétereinek a megváltoztatásával, továbbá a fényvezető szál vége pozíciójának módosításával is biztosíthatjuk. Az eltérő aktivációs technikákat más-más beállítások mellett kell alkalmazni. Az átöblítő szerek lézeres aktiválása során a fényvezető szál vége dinamikus mozgást is végezhet (a gyökércsatornán belül korono-apikális irányba mozgathatjuk, vagy lassan visszahúzhatjuk a gyökércsatorna bemeneti nyílás irányába), de statikus módon egy helyben is tarthatjuk. Létezik olyan technika, amely azt igényli, hogy a fényvezető szál végével kis amplitúdójú elmozdulásokat tegyünk a gyökércsatorna apikális vagy középső harmadában. Ezzel ellentétben a PIPS (foton­ indukált fotoakusztikus áramlás; Photon Induced Photoacustic Streaming) technológia alkalmazása során a fényvezető szál vége a gyökércsatornáktól messze, a fogbélkamrában helyezkedik el. Az Er:YAG lézer LightWalker, Fotona) segítségével leadott impulzus által generált fotoakusztikus robbanás elsődleges, majd az ezt követően kialakuló kavitáció másodlagos jelensége az impulzus leadásának helyétől viszonylag távol alakul ki. (A leadott impulzus jellemzői: 20 mJ pulzusenergia, 50 µs-os pulzushossz, 400 W csúcsteljesítmény). A hatását a passzív ultrahangos aktiválás által generált hatások megjelenéséhez szükséges időhöz képest tízszer rövidebb idő alatt fejti ki. A PIPS technika alkalmazása során a fényvezető szál végének egy pontosan meghatározott, de könnyen elérhető pozícióban kell lennie. A

61

62

E-Journal – Endodontia

fényvezető szál végét nem szabad levezetni a gyökércsatornában, hanem statikus módon az átöblítő szerrel feltöltött fogbélkamrában kell tartani. Napjainkban elérhetővé vált a PIPS technológia továbbfejlesztett és javított változata. Ez a technológia SWEEPS-ként (shock wave enhanced emission photoacoustic streaming, lökéshullámmal felerősített emissziós fotoakusztikus áramlás) került be a köztudatba (5. ábra).

2x EDTA 30s

water 30s

3x NaOCI 30s

szeroskadásának pillanatával (X-SWEEPS). Ez jelentős mértékben felerősíti az ekkor létrejövő kavitációs hatást.

Ez a technológia lehetővé teszi, hogy az aktuálisan kezelt fog belső dimenzióinak (a metsző-, kisőrlő, nagyőrlő fogak gyökércsatorna-rendszerének belső „térfogatának”) megfelelő nagyságú lökéshullámokat hozzunk létre. Ugyan­ ilyen fontos megjegyezni, hogy az egyszeres impulzusokkal elérhető csúcsteljesítmény nagyságának módosítása révén ugyanígy módosítani tudjuk az átöblítő szerben kialakuló lökéshullámok erejét. Az áramlás intenzitásának még pontosabb szabályozása jelentős mértékben elősegítheti a rendkívül széles gyökércsatornával vagy a nagymértékben felszívódott gyökércsúccsal rendelkező fogak kezelését.

Az átöblítő szerek lézeres aktiválásának (SWEEPS) előnyei 5. ábra: A SWEEPS technológia alkalmazása esetén javasolt végső átöblítési protokollt bemutató ábra: A gyökércsatorna-rendszer biokemomechanikai megmunkálásának lezárásaként végzett, végső átöblítési protokoll szerint először 30 másodpercen keresztül SWEEPS technológiával aktiváljuk a gyökércsatorna rendszerbe töltött 17%-os EDTA oldatot. Miután ezt egymás után kétszer elvégeztük, a fogat desztillált vízzel átöblítjük. A vizet szintén 30 másodpercen keresztül a SWEEPS technológiának megfelelően aktiváljuk. Az átöblítési protokoll lezárásaként a gyökércsatorna-rendszert feltöltjük 5%-os NaOCl-lel, amit 30 másodpercen keresztül SWEEPS technológiával aktiválunk és ezt követően legalább 30 másodpercet várunk, majd az NaOCl aktiválását még kétszer megismételjük.

SWEEPS technológia Annak ellenére, hogy mindkét technológia ugyanannak, a már két különböző formában elérhető (LightWalker és SkyPulse; Fotona) Er:YAG lézernek (2,940 nm), az alkalmazását igényli, a SWEEPS technológia jelentős technikai fejlődést mutat a PIPS technológiához képest. Az endodonciai üzemmódban alkalmazott lézer két különböző formában is lehetővé teszi az energia közlését: az egyik az egyszeres impulzus, a másik pedig a duális impulzus.

Egyszeres impulzus leadása esetén lehetőségünk van szuper-rövid pulzushossz (50 µs, ugyanolyan hosszú, mint a PIPS technológia alkalmazása esetén), valamint ultra-rövid pulzushossz (ultra-short pulse, USP; 25 µs) alkalmazására. Ezeknek a lehetőségeknek köszönhetően módunk van a leadott energiamennyiség megváltoztatására. Választhatunk, vagy ugyanazt a csúcsteljesítményt adjuk le kisebb pulzusenergia mellett (pl.: 400 W csúcsteljesítmény, 10 mJ pulzusenergia), vagy nagyobb csúcsteljesítményt (800 W) adunk le a PIPS technológia alkalmazása esetén megszokott pulzusenergia mellett (20 mJ).

A duális impulzusok leadásának lehetőségével elérhetővé vált, hogy az első impulzus leadását követő nagyon rövid időn belül újból le tudjunk adni egy impulzust. Az első és a második impulzus leadása között eltelt időtartam hossza 250 és 600 µs között véletlenszerűen változik (SWEEPSAuto; 6. a–d ábra). Ennél sokkal szofisztikáltabb az a beállítás, amikor a második impulzus leadásának időpontja egybeesik az első impulzus által létrehozott buborék ös�-

Az átöblítő szerek lézeres aktivációja révén elérhető hatások új alapokra helyezték a különböző átöblítési protokollok hatékonyságának összehasonlítása során alkalmazott sztenderdeket. Az Er:YAG lézerrel végzett aktivációnak számtalan előnye van a többi átöblítési protokollhoz képest. Ezeknek az előnyöknek a megalapozottságát már számtalan szakirodalmi folyóiratban megjelent cikk igazolta: • Rendkívül hatékony módon képes elősegíteni az NaOCl kémiai hatásainak kifejtését; • Jelentős mértékben javítja az NaOCl szövetoldó hatását; • Kifejezett mértékben hozzájárul a gyökércsatornák falán lévő biofilm eltávolításához; • Szignifikáns módon képes az EDTA smear layer eltávolító hatását elősegíteni; • Kivételes módon növeli az átöblítő szerek baktericid hatását.

6. a ábra

6. b ábra

6. c ábra

6. d ábra

6. a–d ábra: A nagyőrlőfogak belvilágát bemutató vízzel feltöltött modellbe egy Er:YAG lézerhez (LightWalker) csatlakoztatott 400 μm-es átmérőjű kónikus SWEEPS végződéssel ellátott fényvezető szálat helyeztünk. A kék nyilak jelzik a vízben 20 mJ pulzusenergiával leadott duális impulzus által képzett első buborékot (a); második buborék (b); és az impulzus által kiváltott lökéshullámot (d); a vörös nyilak jelzik a középső és az apikális gyökércsatorna-harmadban megfigyelhető kavitációs hatást (b, c, d.).

A fent leírtakon felül, a fényvezető szál végének fogbél­ kamrában történő módfelett egyszerű pozicionálása révén új endodonciai felhasználási lehetőségek vál-

Flexion A mikroszkóp család

Advanced & Advanced SensorUnit Bővebb információ, árajánlat kérés: (+36-1) 336-0884, 336-0885 E-mail: shop@sanitaria.hu • Honlap, webshop: www.sanitaria.hu

64

E-Journal – Endodontia

a hosszú és/vagy keskeny gyökércsatornák esetében is.

Ezen felül ez a módszer lehetővé teszi az átöblítő szerek keskeny gyökércsatornákon belüli hatékonyabb és gyorsabb apikális irányú áramlását úgy, hogy közben a folyadék által kifejtett nyomás csökken (hidrodinamikus paradox, avagy Venturi-hatás). Egyértelmű előnye még, hogy a gyökércsatornák számától függetlenül az egész gyökércsatorna-rendszeren belül egyszerre biztosítja az átöblítő szerek fokozott áramlását. Gyakorlati szempontból nézve ennek a módszernek az alkalmazása nagy segítséget jelenthet a kalcifikálódott gyökércsatornák ellátása, a betört eszközök eltávolítása és már gyökértömött fogak újbóli endodonciai ellátása során (8–9. ábra).

Megbeszélés

7. ábra: 9-14 mm hosszúságú kónikus és lapos végződésű SWEEPS hegyek.

tak elérhetővé (7. ábra). Mivel a fényvezető szál végét elég egyszerűen a fogbélkamrába helyezni, így akár már közvetlenül a hozzáférési nyílás kialakítását követően módunk van a LAI alkalmazására. Ezáltal már a gyökércsatornák szondázása és feltágítása előtt valós lehetőségünk adódik a bakteriális csíraszám csökkentésére. Abban az esetben, ha NaOCl-t alkalmazunk, akkor a vegyület szövetoldó hatásának köszönhetően csökkenthetjük annak az esélyét, hogy a gyökércsatornák a mechanikai feltágítás során az apikális vagy laterálisan elhelyezkedő kimeneteli nyílásokon keresztül, a fogbélből képződött szövettörmelék véletlenül a periapikális térbe jusson. Azt is fontos megjegyeznünk, hogy ezzel a módszerrel nem csak a széles gyökércsatornák esetében tudjuk a gyökércsatornák megfelelő átöblítését biztosítani, hanem ez ugyanolyan egyszerűen kivitelezhető

Az alacsony energiaszinten ultra-rövid pulzushossz mellett alkalmazott Er:YAG lézer által kibocsátott impulzusok kifejezett mértékben alkalmasak a gyökércsatorna-rendszerben lévő átöblítő szerek aktiválására. Mivel a jelenleg elérhető tanulmányokban alkalmazott lézerek beállításai nem voltak megfelelően standardizálva (más volt az alkalmazott hullámhossz, a pulzushossz, a pulzusenergia és a frekvencia, valamint a fényvezető szál is eltérő kialakítású és átmérőjű végződéssel rendelkezett), ezért még továbbra sem lehet egyértelműen megállapítani, hogy a LAI alkalmazása esetén milyen paraméterek mellett lehet a legjobb eredményeket elérni. Mára azonban már rendkívül nagyszámú publikáció jelent meg, amelyek megfelelően alátámasztják a gyökérkezelések során az Er:YAG lézer használatával kiegészített átöblítési protokollok alkalmazásával elérhető előnyöket. Természetesen a LAI in vivo körülmények között történő klinikai alkalmazása előtt javasolt az ezzel a módszerrel elérhető előnyök és lehetséges komplikációk mélyreható vizsgálata.

Forrás: Laser 2019;4 10-14

8-9. ábra: Nagy kiterjedésű szuvasság figyelhető meg a röntgenfelvételen látható jobb alsó második nagyőrlőfog disztális felszínén. A fog ellátása egy ülésben történt. A beavatkozás során SS White és ProTaper Next X2 gépi gyökértágítókat alkalmaztak. A végső gyökértömés elkészítése előtt (EndoSequence BC Sealer, Brasseler) alkalmazott SWEEPS technológia lehetővé tette a gyökércsatorna-rendszer belvilágának megfelelő kitisztítását és alapos fertőtlenítését.

• Vezeték nélküli kézidarab • Integrált file befogó elektróda • 100- 1000 U/perc között állítható • OGP funkció leegyszerûsíti a glyde patht.

• OTR védelmet nyújt a tûtörés és a mikrorepedések ellen, automatikusan visszaforog ha ellenállásba ütközik • Elôre és visszaforgó funkció • Auto Torque lassítás

Safe, Safer …

TriAuto ZX2 A világ etalonjának számító komplex endodonciai készüléke A hosszmeghatározás és gyökércsatorna preparálás sosem volt még ennyire egyszerû…

• Auto Torque visszafordulás • Auto Apical lassítás • Auto Apical Stop • Auto Apical visszafordulás • Apical Torque-down • Optimal Apical Stop

Most még tavalyi áron! t

Bruttó

834.000 Ft Mori-Dent Kft. 1147 Budapest, Huszt u. 9.

Telefon +36 1/220-5443 Fax +36 1/799-5096 E-mail morident@morident.hu www.morident.hu

Jelentős mértékben megkönnyíti az endodontusok mindennapi munk képalkotó berendezések, továbbá a rendkívül hajlékon

káját az olyan modern eszközök alkalmazása, mint a háromdimenziós ny nikkel-titánium ötvözetből készült gyökérkezelő tűk.

68

E-Journal – Endodontia

Dr. Andreas Habash (Németország)

TAKTILIS ÉRZÉKELÉS NIKKEL-TITÁNIUM GYÖKÉRKEZELŐ TŰK SEGÍTSÉGÉVEL

1. ábra: Az 1.7-es fogról készült intraorális kiindulási felvétel.

A háromdimenziós gyökércsatorna-rendszer megtisztítása és mechanikai megmunkálása során gyakran szembesülünk nehézségekkel. A haladó szemléletet képviselő endodonciai kezelésekkor a CBCT (cone beam computed tomography) felvételek készítése jelentős mértékben hozzájárulhat a pontos diagnózis felállításához, a komplex gyökércsatorna-rendszer anatómiájának a megismeréséhez, valamint a legoptimálisabb kezelési módszer kiválasztásához. A meghajlítható Ni-Ti (nikkel-titánium) ötvözetből készült eszközök segítségével kihasználhatjuk a háromdimenziós képalkotó vizsgálatok során nyert információkat, ami elősegítheti a bonyolult, belső anatómiával rendelkező gyökércsatorna-rendszer teljes körű feltárását.

Az alábbiakban olvasható esetbemutatás célja, hogy megismertessen egy olyan technikát, amely a meghajlítható Ni-Ti eszközökkel végzett gyökércsatorna-megmunkálás során nyert taktilis információkat használja ki arra, hogy még sikeresebben tudjuk a bonyolult anatómiai helyzeteket megoldani.

2. ábra: Az 1.7-es fogról készült kiindulási röntgenfelvétel.

Továbbra is az emberi fogakban lévő komplex, háromdimenziós gyökércsatorna-rendszer teljes körű feltárása jelenti a legnagyobb kihívást az endodonciai beavatkozások során. A modern képalkotó eljárások, mint a CBCT, lehetővé teszik az endodontusok számára, hogy részletes képet kapjanak az egyes gyökércsatornák lefutásáról, továbbá az esetlegesen előforduló, egyedi anatómiai jellegzetességekről. Nagymértékben elősegíti az egyes gyökércsatornák eredeti csatornalefutását tiszteletben tartó feltágítását, ha már a beavatkozás kezdetén tisztában vagyunk a kezelendő fog belső anatómiai felépítésével. A jelenleg elérhető legmodernebb eszközök használata mellett, a kezelést végző fogorvosok számára a nagy rugalmassággal rendelkező Ni-Ti eszközök alkalmazása lehetővé teszi, hogy a feltágítás közben érzett taktilis információk alapján, az eddigi tapasztalataikra hagyatkozva meggyőződjenek az általuk feltételezett csatornalefutás helyességéről. A taktilis aktiváció (Tactila Controlled Activation, TAC) működési elvét egy közelmúltban végzett kezelés ismertetése során kívánjuk bemutatni.

Irreversibilis pulpitis Egy 55 éves férfi páciens kereste fel a rendelőnket a jobb felső fogívből kiinduló akut panaszokkal. Alapos kivizsgálást követően megállapítottuk, hogy a panaszait a jobb felső második nagyőrlőfogában (1.7) kialakult kóros elváltozás okozza (1. ábra). Mind a klinikai, mind a radiológiai vizsgálat során nyert információk az 1.7-es fogban kialakult irreversibilis pulpitis jelenlétére utaltak. Ennek megfelelően még az ügyeleti időben megkezdtük a fent jelölt fog gyökérkezelését az akut panaszok megszüntetése érdekében. A röntgenfelvételen látható

3. ábra: A főcsatornák feltágítása során tapasztalt nehézségek miatt készült kiegészítő radiológiai felvétel.

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

4. a–c. ábra: A csatornalefutások háromdimenziós elhelyezkedésének vizsgálata CBCT segítségével: koronális harmad (a), középső harmad (b), apikális harmad (c).

kis átmérőjű csatornákból arra következtettünk, hogy a gyökércsatorna megmunkálása az átlagosnál nagyobb kihívást okoz majd (2. ábra).

Bármely fog endodonciai ellátása során fel kell készülnünk arra, hogy a tankönyvitől eltérő anatómiai tulajdonságokkal rendelkező gyökércsatorna-rendszerrel szembesülhetünk. A most bemutatott esetben a mesiobuccális csatorna (MB1), a szokásos pozíciójától eltérően, megközelítőleg a pulpakamra közepén helyezkedett el. Ezen felül gyanítható volt, hogy egy második mesiobuccális csatorna (MB2) található az MB1-es csatorna közelében. A csatornák teljes munkahosszon történő szondázása nagy kihívást jelentett (3. ábra). A fent leírtak tükrében CBCT felvétel készítése mellett döntöttünk, hogy jobban megismerhessük és megérthessük a kezelés során várható anatómiai nehézségeket. A háromdimenziós képalkotó vizsgálat segítségével egyértelműen láthatóvá vált mind a négy (gyakorlati szempontból inkább három) főcsatorna helyzete, valamint kiderült, hogy apikális irányba haladva fuzionálnak, és csupán két különálló kilépési pontban érnek véget. Ez lehetővé tette, hogy előre megtervezzük a kezelés lépéseit (4. a–c ábra). A kofferdám felhelyezését követően teljes izolálásban megkezdtük a gyökércsatornák megmunkálását. A gyökércsatornák feltágításához a már sokszor kipróbált és szűk csatornák esetében sokat bizonyított speciális, előre meghajlítható Ni-Ti gyökérke­ zelő tűket használtunk.

első lépéseként végzett hozzáférési nyílás kialakítása során (egyenes, közvetlen hozzáférés biztosítása, és a gyökércsatorna bemeneti nyílása körüli dentin eltávolítása /a gyökércsatorna bemenettágítása/) óvatosan, finoman távolítunk el foganyagot, és megpróbáljuk megőrizni az eredeti csatornalefutást. Az eredeti pozíciójában kell megőrizni a gyökércsúcsnál található foramen apicale-t. Mivel a rágózónában a kezelést végző fogorvosoknak csak korlátozott mértékben van közvetlen rálátásuk a kezelendő területre, ezért további előnyt jelent a flexibilis Ni-Ti eszközök használata, mivel ezek az eszközök jó közelítéssel, mindig a csatornák középpontjában mozognak.

A svájci székhelyű COLTENE cég által forgalmazott Ni-Ti gyökérkezelő tűk leginkább a nagy töréssel szembeni ellenálló képességükkel emelkednek ki a hasonló termékek közül. Az aktuális indikációnak és a kezelendő gyökércsatorna átmetszetnek leginkább megfelelő eszköz kiválasztására lehetőséget biztosít, hogy a HyFlex sorozatban több, különböző átmérőjű és konicitású gyökérkezelő tű található, így mindig a legoptimálisabb eszközzel tudjuk a kezelésünket megkezdeni.

Ezeknek az eszközöknek az előnyös tulajdonságait az alapanyagul szolgáló ötvözet biztosítja. A „Controlled Memory” tulajdonsággal rendelkező gépi tágítókat rendkívül egyszerűen, a hagyományos acéleszközökhöz hasonló módon meg lehet

Dinamikus gyökércsatorna megmunkálás A gyökércsatorna-rendszer feltágítása és megtisztítása során, az egyes esetekre vonatkozó lehetőségeinken belül, mindig maximálisan törekednünk kell arra, hogy tiszteletben tartsuk az eredeti csatornalefutásokat, és az egyedi anatómiai jellemzőket.

Gyakorlati szempontból ez azt jelenti, hogy a gyökérkezelések

...és ami mögötte van

biztos megoldás a fogászati szakma elérésére

69

70

E-Journal – Endodontia

rendkívül hatékony vágóképességet biztosít hajlítani a kezeléseket megelőzően. Ez jelentős mértékben elősegíti a gyökércsatoraz ezzel az eljárással készült eszközök szánák taktilis módszerrel történő szondázását. mára (6. ábra). A gyökércsatorna gyökércsúcsig (foramen apicale) történő szondázását Fontos megjegyezni, hogy a hagyományos a TCA megmunkálási technika segítségével Ni-Ti ötvözetből készült eszközökkel szemben ezek az eszközök szinte egyáltalán nem végeztük. A gyökércsatorna-megmunkálás rendelkeznek alakmemóriával (shape mekövetkező szakaszában a gyökércsatorna mory). Ennek köszönhetően, gyakorlatilag feltágítását a következő, egyre nagyobb átmérővel, de azonos konicitással rendelkező lehetetlen, hogy ezek az eszközök elakadjanak a csatornákban, továbbá a „Controleszközök segítségével végeztük: HyFlex CM led Memory” tulajdonságokkal rendelkező 15/04, 20/04 és 25/04. gyökérkezelő tűk használata esetén, a csaA kezelés dinamikájának fenntartása értornalefutás kiegyenesítésének vagy áthedekében a tágítókat váltva használtuk, két lyezésének szintén rendkívül csekély a valókülönböző vezeték nélküli endodonciai köszínűsége (5. ábra). nyökdarabban. Ennek köszönhetően nem Az alábbi eset ellátása során a következő kellett a kezelés közben a tágítók kicserélésére várni, ami sok időt takarított meg eszközöket használtuk a gyökércsatorna mind a fogorvos, mind a páciens részére, megmunkálása során: elsőként a HyFlex 5. ábra: Előre meghajlítható „Conés sokkal gördülékenyebbé tette a kezelés CM 25/08-as tágítót használtuk az egyenes trolled Memory” tulajdonságokkal menetét. A végső feltágításhoz az alábbi hozzáférés biztosítása és a gyökércsator- rendelkező Ni-Ti gyökérkezelő tű. na-bemenet feltágítása során, majd a HyFlex EDM 10/05-ös tűket használtuk: 20/06, 30/04 és a 40/04 (7. ábra). Az egyre növekvő átmérőt alkalmazó standard protokollt könnyű tűvel, a teljes munkahosszon létrehoztunk egy könnyen átjárható glide path-et. A fent olvasható EDM rövidítés az „Electrimegjegyezni, és ezt követve hatékonyan, megbízható mócal Discharge Machining”-re, azaz a szikraforgácsolásra don tudjuk a gyökércsatornákat feltágítani. A „Controlled vonatkozik. Az eszköz előállítása szikraforgácsolással törtéMemory” tulajdonságokkal rendelkező eszközök segítsénik. A folyamat során egy kemény felületi réteg alakul ki, ami gével még a rendkívül görbe lefutással rendelkező gyökér-

6. ábra: A felvételen jól megfigyelhető a HyFlex EDM gyökérkezelő tű – speciális eljárás segítségével – megnövelt keménységgel rendelkező felszíne.

8. ábra: Az MB1 és az MB2 csatornák feltételezett pozíciójáról készült felvétel.

7. ábra: A HyFlex CM sorozatba tartozó gépi tágítókról készült felvétel.

9. ábra: A gyökértömés elkészítését követően készült intraorális felvétel.

Loupes and lights

BUILD YOUR

DREAM LOUPE NEW YORK DENTAL

1135 Budapest, Frangepán utca 66/B Tel.: +36 1 236 4000 E-mail: info@newyorkdental.hu www.orascoptic.newyorkdental.hu

72

E-Journal – Endodontia

csatornák megmunkálása során is biztosítani tudjuk, hogy a teljes munkahosszon megőrizzük az eredeti csatornalefutást.

Óvatos megmunkálás a TCA technika szerint Az úgynevezett TCA technikát alkalmaztuk a fent leírt eset ellátása során. Ezzel a módszerrel biztosíthattuk, hogy nagy biztonsággal és jól megjósolható eredménnyel tudjuk a gyökércsatornák megmunkálását véghezvinni. (A TCA technika gyakorlati alkalmazását Chaniotis és mtsai. írták le.) Elviekben a taktilis módszer azt jelenti, hogy a Ni-Ti gépi tágítót a csatornába helyezését követve aktiváljuk, majd addig vezetjük, amíg nagy ellenállást nem érzünk.

A technika gyakorlati kivitelezése rendkívül egyszerű: a pulpakamra tetejének eltávolítását, és a gyökércsatorna-bemenetek lokalizálását követően egy jól szondázható glide path került kialakításra (8. ábra). Ezután passzívan a gyökércsatornákba vezetjük az első előre meghajlított CM tágítót egészen addig a pontig, amíg a legnagyobb ellenállást meg nem érezzük. Az endodonciai könyökdarabot csak akkor aktiváljuk, amikor már a kezelést végző fogorvos a gyökérkezelő tűn keresztül érezhető, frikciós hatások által jó közelítéssel fel tudta mérni a gyökércsatorna belső anatómiai szerkezetét. Az aktív forgácsoló mozgást végző gépi tágítót egy mozdulattal addig a pontig vezetjük le a csatornába, ameddig olyan mértékű ellenállást nem érzünk, ami meggátolja, hogy tovább vezessük a gyökércsúcs felé. Amint elértük ezt a pontot, eltávolítjuk a tágítót a csatornából, megtisztítjuk a rárakódott dentinforgácstól és egyéb törmeléktől, valamint ellenőrizzük, hogy deformálódott-e az aktiválás során. A gyökércsatornát átöblítjük, és megtisztítjuk a benne felhalmozódott törmeléktől.

Ezután kezdünk a következő TCA mozdulat végrehajtásához, amivel még közelebb jutunk a gyökércsúcshoz.

Amikor az előbbiekben használt tágítót passzívan, forgácsolómozgás végzése nélkül bevezetjük a gyökércsatornába, el fogjuk érni azt a pontot, ahová az előző megmunkálási szakasz során eljutottunk. Ezt követően újra aktiváljuk a gyökércsatornába vezetett eszközünket, és a gyökércsúcs felé vezetjük. Így még közelebb kerültünk a teljes munkahossz eléréséhez.

Addig ismételjük ezt a folyamatot, amíg az iniciálisan alkalmazott tágítónkat nem tudjuk passzívan, aktiválás nélkül a teljes munkahosszon végigvezetni. A taktilis aktivációnak köszönhetően, még a nagy kihívást jelentő, komplex anatómiával rendelkező gyökércsatornákat is fel tudjuk tágítani a teljes munkahosszon. Még a nagyon görbült vagy a rendkívül szűk gyökércsatornák esetében is, az előre meghajlított Ni-TI gyökérkezelő tűk segítségével lehetőségünk van passzív módon, a görbület mögötti gyökércsatorna-szakasz pontos lefutásának a megfigyelésére. A gyökérkezelő tű eltávolítása abban a pillanatban történik (out-stroke), amikor az aktív mozgást végző tágító vágóélei és a csatornafal között a legnagyobb erő jön létre. Amikor a legnagyobb ellenállást érezzük, akkor nem a gyökércsúcs felé vezetjük, hanem azonnal kihúzzuk a tágítónkat. Ezt követően, amikor újra a csatornába vezetjük az eszközt, egyből érezhetővé válik, hogy ugyanilyen nagyságú feszülést csak jóval mélyebben észlelünk. Ezzel a módszerrel, a taktilis érzékelésünket kihasználva, a gyökércsatorna apiká-

10. ábra: A végső kontrollfelvételen egyértelműen megfigyelhető a behelyezett gyökértömés.

lis harmada biztonságosan feltágíthatóvá válik. A kezelendő csatornaszakasz belső geometriáját apró lépésenként ismerjük meg, ami végül azt eredményezi, hogy rendkívül hatékony módon tudjuk a csatorna belsejét megtisztítani úgy, hogy csupán minimális mennyiségű dentinforgács transzportálódik koronális irányba.

Az innovatív taktilis megközelítés mellett az is jelentős szerepet játszott az alkalmazott terápiában, hogy a tágítók gyakori cseréjével rendkívül alapos módon tudtuk a belső csatornafalat megtisztítani. Elsősorban nátrium-hypokloritot (NaOCl) alkalmaztunk a keletkezett szövettörmelék és a visszamaradt gyulladásos szövetek eltávolítására, és ezt EDTA használatával egészítettük ki. A csatornák kiszárítását követően, általában meleg guttaperchával, meleg vertikális kompakciós technika alkalmazásával tömjük le ezeket (9. ábra). A gyökértömés elkészítését követően elkészített kontroll röntgenfelvételen egyértelműen látható, hogy optikailag korrekt gyökértömés készült, ami jól követi a keskeny gyökércsatornák eredeti lefutását (10. ábra). Az utánkövetési időszak alatt nem észleltük semmilyen kóros elváltozás klinikai tüneteit, és a páciens teljes panasz- és fájdalommentességről számol be a mai napig.

Összefoglalás Jelentős mértékben megkönnyíti az endodontusok mindennapi munkáját az olyan modern eszközök alkalmazása, mint a háromdimenziós képalkotó berendezések, továbbá a rendkívül hajlékony nikkel-titánium ötvözetből készült gyökérkezelő tűk. Ennek ellenére továbbra is kiemelt szerepe van a még megmunkálatlan gyökércsatorna-rendszer kézi eszközökkel történő szondázásának, és az így nyert taktilis információk kiértékelésének. Ez különösen igaz a nagymértékben görbült és a szűk gyökércsatornák esetében. Ezzel a módszerrel biztosítani tudjuk a gyökércsatorna-rendszer biztonságos és kiszámítható módon történő feltágítását. A „törhetetlen”, „Controlled Memory” tulajdonságokkal rendelkező gyökérkezelő tűket még az alkalmazásuk előtt meg tudjuk hajlítani, és gyakorlatilag az összes elképzelhető csatornalefutás megfelelő formára lehet adaptálni. Ezzel van lehetőségünk – szinte az összes lehetséges klinikai szituációban – a megfelelő taktilis „érzést” biztosítani.

Forrás: Roots; 2019; 1, 10-13

A biokerámiák endodonciai ellátás során történő felhaszn ha el tudjuk kerülni a guttapercha bármilyen form

nálásának következő mérföldkövét az fogja majd jelenteni, mában történő alkalmazásának a szükségességét.

76

E-Journal – Endodontia

Dr. Kenneth S. Serota (USA)

BIOKERÁMIA SEALEREK TULAJDONSÁGAINAK ÉRTÉKELÉSE – A HAGYOMÁNYOS GYÖKÉRTÖMÉSI PROTOKOLLOK FELÜLVIZSGÁLATA

1. a ábra

1. b ábra

1. a ábra: A biokerámiák mátrixszerkezete olyan porózus felépítéssel rendelkezik, amely elősegíti a sejtek migrációját, továbbá a szövetek számára vázként szolgál. — 1. b ábra: Egy guttaperchával és AH Plus sealerrel készített gyökértöméssel rendelkező fog gyökerének keresztmetszeti képéről – pásztázó elektronmikroszkóppal (Scanning electron microscopic; SEM) készült felvétel. A felvételen jól megfigyelhetőek a guttapercha, a sealer és a gyökérfal között lévő rések.

Még napjainkban is rendszeresen használják a guttaperchát és a hagyományos sealereket különböző gyökértömési technikák kivitelezése során, noha ezen anyagok esetében idővel bizonyítottan meg lehet figyelni a degradáció és a feloldódás jeleit. Ez pedig köztudottan negatívan befolyásolja a gyökérkezelések hosszú távú sikerességét. Ennek a közleménynek az a célja, hogy jobban megvizsgálja az endodonciában régóta megfigyelhető kognitív disszonanciát: a guttapercha és a hagyományos sealer által létrehozott biokémiai zárás minősége idővel elégtelenné válik, azonban ennek ellenére a mai napig arany standard­ként tekintünk ezekre a gyökértömések el1. c ábra

készítése során. A biokerámia sealerek olyan fizikai, kémiai és biológiai tulajdonságokkal rendelkeznek, amelyek bizonyítottan jobbak a hagyományos gyökértömő anyagokhoz képest. A biokerámiák bioinert (nem lép kölcsönhatásba élő, biológiailag aktív rendszerekkel), bioaktív (az anyag és a környező szövetek között közvetlen mechanikai és/vagy kémiai kapcsolat jön létre) és biodegradábilis (idővel beépül az élő szövetbe, vagy az élő szövet lebontja) tulajdonságokkal rendelkeznek. Ezek a tulajdonságok lehetővé teszik a minimálinvazív gyökércsatorna-megmunkálást, és ezáltal a lehető legtöbb saját foganyag megőrzését (1. a-d. ábra).

1. d ábra

1. c ábra: A gyökértömések elkészítése során guttapercha és EndoSequence BC Sealer került felhasználásra. A gyökércsatornákról látható keresztmetszeti képek az apextól a felvételeken jelzett távolságra készültek. — 1. d ábra: A kalcium-orthofoszfát cement kötését követően készült felvételen jól látható a cement mikrostruktúrája. A cement mechanikai stabilitása a kristályok egymásba ékelődésének köszönhető.

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

Z

T

S

Á

CINK-OXID ALAPÚ SEALEREK

G

CA(OH)2 ALAPÚ SEALEREK

U

ÜVEG-IONOMER ALAPÚ SEALEREK SZILIKON ALAPÚ SEALEREK EPOXI-REZIN ALAPÚ SEALEREK

L

Guttapercha Laterál kondenzáció

Negatív kontroll

Á S

Vertikális kompakció

2. ábra: A fenti grafikonon láthatóak a nyál gyökércsatornákon keresztül történő átjutásának in vitro körülmények között végzett vizsgálat eredményei. A csak guttapercha töméssel ellátott gyökércsatornákban mért eredmények szinte megegyeznek az üresen hagyott csatornákban (negatív kontrollcsoport) mért eredményekkel.

A gyökérkezelés céljai A gyökérkezelés célja a gyökércsatornában lévő szövettörmelék eltávolítása, a gyökércsatorna-rendszer fertőtlenítése és a reinfekció megakadályozása. Az endodonciai megbetegedéseket a biofilmben megtalálható baktériumok okozzák. A leggyakoribb endodonciai elváltozást a biofilm felszínén lévő baktériumok csíraszámának növekedése okozza. A biofilm hipotézis megértéséhez és elfogadásához szükségünk van a gyökércsatornában lévő mikroflórában található pathogén baktériumoknak az ismeretére. Ennek megismerésével megérthetjük, hogy miért van szükség a gyökércsatorna-rendszer fertőtlenítési módszereinek újraértékelésére.

A gyökértömő anyagoknak az alábbi követelményeknek kell megfelelniük: 1. Meg kell akadályozniuk a koronális irányból történő szivárgást, miután a gyökércsatornát gyökértömő anyaggal feltöltöttük. és a végleges koronális restaurátumot elhelyeztük.

2. A gyökércsatorna falában lévő dentincsatornákban visszamaradt bakteriális flórát el kell zárniuk a külvi-

4. a ábra: A biokerámiák (kalcium-szilikát) és a víz (a gyökércsatornában és a dentincsatornácskákban visszamaradt nedvesség) között végbemenő kémiai reakció (hidratáció) során kalcium-szilikát-hidrát és kalcium-hidroxid keletkezik.

BIOKERÁMIA ALAPÚ SEALEREK

U G O R O D Á S

3. ábra: A fenti grafikonon látható a napjainkban széleskörűen alkalmazott sealerek kötést követő tágulásának/zsugorodásának a mértéke. A szilikon- és az epoxi-rezin alapú sealerek esetében kismértékű tágulás figyelhető meg, mielőtt elkezdenek zsugorodni. Ezzel ellentétben, a biokerámia sealerek kötésük során kismértékben tágulnak, de ezt követően a zsugorodásuk elmarad.

lágtól, hogy meggátoljuk a periapikális térbe való újbóli kijutásukat.

3. Meg kell gátolniuk, hogy a periapikális térből különböző szövetnedvek jussanak a gyökércsatorna-rendszerben visszamaradt baktériumokhoz.

A guttapercha és a hagyományos sealerek A guttaperchát John Tradescant fedezte fel 1656-ban, és dr. William Montgomerie alkalmazta először orvosi célból 1831-ben. 1867-ben G. A. Bowman volt az első, aki guttapercha poénokat használt (önmagukban, sealer alkalmazása nélkül) a gyökértömések elkészítésére. Csupán 1925-ben javasolta U. G. Rickert, hogy a guttapercha poénokat sealerek alkalmazásával együtt használják.

A hagyományos gyökértömő anyagok klinikai eredményessége alátámasztja azt, amit Arisztotelész egyetemes igazságként megfogalmazott: Egyes egyének nem a háttérben lévő elvet, hanem az azonnal látható eredmé-

4. b ábra: A biokerámiákban (kalcium-foszfát) lejátszódó precipitációs reakció. A kalcium-szilikát-hidrát fázisban ko-precipitálódott hidroxiapatit egy kompozitszerű szerkezetet vesz fel, amely tovább javítja a megkötött cement mechanikai tulajdonságait. A kalcium-szilikát alapú bioanyagok bioaktivitással rendelkeznek. A közvetlen közelükben lévő dentin irányába mineralizációs folyamatok indulnak meg, amelyek hatása a szövetek mélyében is megfigyelhető.

77

78

E-Journal – Endodontia

5. a ábra: Az átöblítést követően a gyökércsatornát 5. b ábra: A biokeramikus guttapercha és a tömítőanyag ígéretes ellenállást mukiszárítjuk (a nedvesség elősegíti a biokerámia tat a gyökérkezelt kezelt fogak törésével szemben; in vitro vizsgálatban. sealerek kötését), majd kiválasztunk a feltágított csatorna konicitásának megfelelő guttapercha poént, és ellenőrizzük, hogy végig tudjuk-e vezetni a teljes munkahosszon.

nyeket és az alkalmazhatóságot akarják megfigyelni. Az in vitro, az in vivo, valamint a klinikai vizsgálatok eredményei mind alátámasztják, hogy az egy poén technikával, vagy a laterál kondenzációs technikával elkészített gyökértömések nem képesek megfelelni a gyökértömés elkészítése elsődleges céljának, azaz a megfelelő zárás biztosításának. A nyálban lévő hidrolitikus enzimek képesek a koronális zárás megbontására. A baktériumok által termelt anyagok lebontatják és idővel feloldják a guttaperchát. Ezáltal a gyökértömés elveszíti falállóságát, tehát idővel mind a koronális, mind az apikális zárás elégtelenné válik.

Laterál kondenzáció A laterál kondenzációs technika lehetővé tette, hogy még jobban uralhatóvá váljon a behelyezett gyökértömés hossza. Azonban, ha nem volt megfelelő a gyökércsatorna feltágítása, nem a választott segédpoénnak megfelelő méretű spreadert használunk, vagy nem megfelelő nagyságú nyomást fejtünk ki a spreaderrel, akkor a guttapercha poénok közti réseket sealer fogja kitölteni. Laterál kondenzáció esetén alacsony a gyökértömő anyag/ sealer aránya, ami potenciálisan megnöveli az apikális zárás elégtelenségének lehetőségét. Sabeti és mtsai. nem találtak szignifikáns különbséget a gyökértöméssel ellátott és az üresen hagyott gyökércsatornával rendelkező esetek hosszú távú sikerességének vizsgálata során (2. ábra).

Ez a vizsgálat, alátámasztva más kutatások eredményét, azt erősítette meg, hogy a jelenleg széleskörűen alkalmazott gyökértömési technikákkal nem lehetséges megfelelő minőségű gyökértöméseket biztosítani, valamint hangsúlyozta, hogy a hosszú távú sikeresség biztosításához szükség van megfelelő koronális restaurátum elkészítésére. A laterál kondenzációs technika magában hordozza egy végzetes hiba lehetőségét. Ha túl nagy

erővel fejtünk ki apikális irányú nyomást, akkor vertikális gyökérfraktúra jöhet létre.

A Schilder-korszak Dr. Schilder közleményeiben (pl.: Vertical Compaction of Warm Gutta-Percha and Filling Canals in Three Dimensions) újszerű megközelítéssel tett javaslatokat az addig hagyományosan elfogadott gyökértömési technikák módosítására. A guttapercha meleg vertikális kompakciója révén képesek lettünk olyan gyökértömések elkészítésére, amelyek az eddigiekhez képest sokkal nagyobb pontossággal töltötték ki a gyökércsatorna-rendszert. Bizonyíthatóan jobban ki tudtuk tölteni a pulpaűr belső anatómiai tereit. Viszont annak ellenére, hogy a fent említett módszerrel lehetővé vált a guttapercha reológiai tulajdonságainak javítása, még továbbra sem tudunk a guttapercha és a csatornafali dentin között jobb adhéziót és penetrációt elérni. A kezelés sikeressége érdekében továbbra is szükségünk volt sealerek alkalmazására. Schilder és Goodman a következő hipotézist állította fel: a meleg vertikális kompakció révén nagyobb mennyiségű guttapercha kerül az apikális térbe, ami az elméletük szerint nem fog zsugorodni a lehűlés következtében. Azonban a gyökértömések egyre javuló tulajdonságai ellenére, az önmagában, és a sealerrel együtt alkalmazott guttapercha záróképességét vizsgáló kutatások továbbra is azt mutatták, hogy még ezzel a módszerrel sem vagyunk képesek tökéletes, áthatolhatatlan zárást létrehozni.

Guttapercha-obturátorok Dr. W. B. Johnson 1978-ban fejlesztette ki a termoplasztikus guttapercha-obturátorok prototípusát. Hagyományosan a guttapercha béta-szerkezetű formáját hasz-

U H .

K E L KESZU

I T A Z S A FOG

Tkell L O B O D EndN

by Mi z she elé kez kér gyö en ami a

OLTVL! B O D N E E ZATOK F Z IRATKO

! Ő S L E Z A LD KI! Á N B Ó A R P C S E ERE ÉS Y G M !

K I N PR SZÉLÜ RŐL BE

MI TUDJUK

M

80

E-Journal – Endodontia

nálják, mivel ez kevésbé ragadós, valamint keményebb és stabilabb. Az obturátorok esetében viszont az alfa-szerkezetű formáját részesítik előnyben, az alacsonyabb viszkozitása miatt. Kisebb nyomás mellett jobban folyik, alacsonyabb a felületi feszültsége, valamint ezzel az anyagtani szerkezettel sokkal homogénebb gyökértöméseket lehet létrehozni.

A guttapercha-obturátorok legújabb generációjához tartozik a Dentsply Sirona által gyártott GuttaCore. Ez az obturátor teljes egészében guttaperchából áll, a vázát jelentő magot térhálósított, keresztkötésekkel rendelkező guttapercha alkotja. Az obturátor felhasználásával készült gyökértömések esetében szignifikánsabban kevesebb üreget és rést figyelhetünk meg, mint a laterál kondenzációs technikával készült gyökértöméseknél.

A gyökérkezelések sikerességét leginkább a sealer men�nyisége tudja kompromittálni. A gyökértömések készítése során, az alkalmazott tömőanyag (maganyag) fajtájától függetlenül, a felhasznált sealer mennyiségének minimalizálására kell törekednünk. Manapság új, innovatív eszközök és technikák állnak rendelkezésünkre, amelyek elősegítik a gyökércsatornák lokalizálása, feltágítása és fertőtlenítése hatékonyságának a növelését. Ennek ellenére, a gyökértömések elkészítése során, még mindig a már bizonyítottan elégtelennek bizonyult gyökértömő anyagokra és technikákra támaszkodunk. Hamarosan jelentős változásnak kell bekövetkeznie az endodonciában, ha lépést akarunk tartani a technológiai fejlődéssel. In vitro kísérletekben bizonyították, hogy a baktériumok két óra alatt képesek végighaladni a teljes munkahosszon, ha csak guttapercha található a gyökércsatornában.

Sealerek alkalmazása esetén ezt a folyamatot 30 nappal sikerült kitolni. A hagyományos sealerek általában zsugorodnak a kötésük során, és a szövetnedvek hatására feloldódnak (3. ábra). Ezzel szemben a biokerámia sealerek esetében ezek a folyamatok nem figyelhetőek meg.

alkalmazásuk sokkal könnyebbé, kevésbé technika-szenzitívvé válik. Ezzel szemben a legtöbb sealer érzékeny a nedvességre. Jelentősen romlanak a megfelelő zárás kialakítása érdekében szükséges tulajdonságaik, ha folyadék éri őket a kötési fázis során. Mivel a biokerámiák hidrofil tulajdonságokkal rendelkeznek, ezért a gyökércsatornában vagy a dentincsatornácskákban visszamaradt nedvesség biokémiai szempontból kedvezőnek tűnik. Ha a tökéletes, hermetikus zárás kialakításra való alkalmasságuk szempontjából vizsgáljuk őket, akkor fontos megemlíteni, hogy dimenzióstabilak, és a kötési fázis során némileg nő a térfogatuk. A zárás hosszú távú sikerességét az is elősegíti, hogy a kötésük során hidratálódnak és kalcium-hidroxidot hoznak létre, ami a későbbiekben kalciumra és hidroxidionokra bomlik. Prati és Gandolfi in vitro körülmények között történő vizsgálatuk során megfigyelték, hogy a biokerámiák térfogata a kötési reakció során 0,2-6%-kal növekedhet a kiindulási térfogatukhoz képest. Továbbá azt is megfigyelték, hogy nagyobb mélységben képesek a dentintubulusok mélyére penetrálni az AH Plus-szal készített gyökértömésekhez képest, attól függetlenül, hogy egy poén technikát vagy meleg, vertikális kompakciót alkalmaztak. A vizsgálatot a gyökércsúcstól 2 mm-rel végezték (P>0,05).

A biokerámiák jelenleg nélkülözhetetlen szerepet töltenek be mind a direkt-, mind az indirekt pulpasapkázás,

6. ábra

7. ábra

8. a ábra

8. b ábra

Biokerámiák és nanotechnológia A biokerámiák (kalcium-foszfát) közé tartozik az aluminium-oxid, a cirkónum-dioxid, a bioüveg, a hidroxiapatit és a felszívódó kalcium-foszfát. Mind az általános orvoslásban, mind a fogászatban ízületek és különböző szövetek pótlására használják őket, mivel kémiai szerkezetük stabil, térfogatuk állandó, biokompatibilisek és oszteokonduktív tulajdonságokkal bírnak. A biokerámia sealerek trikalcium-szilikátból, bikalcium-szilikátból, kolloid szilícium-dioxidból, kalcium-foszfátból, kalcium-hidroxidból és sűrítőanyagból állnak. A cirkónium-dioxid biztosítja az anyag radio-opacitását, továbbá ezek az anyagok mentesek az alumíniumtól. Bármelyik sealer esetében megfigyelhető, hogy nagyobb mértékben színezi el a megmarad foganyagot, ha a gyökércsatornából koronális irányba kijutó felesleg nem kerül eltávolításra a pulpakamra faláról.

A biokerámiák olyan tulajdonságokkal rendelkeznek, amelyek ideálissá teszik ezeket az endodonciai célú alkalmazásra. A kötésüket nem befolyásolja a nedvességgel vagy a vérrel való érintkezés, ezáltal a gyakorlati

6. ábra: A sealer kartusához csatlakoztatható speciális csőrök segítségével kis mennyiségű EndoSequence BC sealert fecskendezünk a gyökércsatorna középső és koronális harmadába.

7. ábra: Egy lentulot vezetünk a gyökércsatornába, a munkahosszhoz képest 2-3 mm-rel rövidebb mélységig. A lentulot alacsony sebességgel olyan irányba forgatjuk, amely lehetővé teszi a koronálisan elhelyezkedő sealer apikális irányba történő transzportját. — 8. a ábra: Az előre kiválasztott mesterpoént biokerámia sealerbe mártjuk, majd a végét behelyezzük a gyökércsatornába, és lassan levezetjük a teljes munkahosszon.

Miután elértük a munkahosszunk végét, a gyökércsatornabemenetnek megfelelően megjelöljük a mesterpoént, és óvatosan eltávolítjuk, miközben az óramutató járásával ellentétes irányba forgatjuk. — 8. b ábra: A mesterpoénon elhelyezett jelöléshez képest, 2-3 mm-rel apikális irányba elvágjuk a poént, és ezt követően ismét sealerbe mártjuk. Ezután levezetjük a gyökércsatornába, és plugger segítségével a gyökércsúcsig juttatjuk, és meggyőződünk a pontos illeszkedéséről.

IV. évfolyam, 2021. 5. szám

9. a ábra: A gyökércsatornában, a fent leírt 9. b ábra: Az endodonciában alkalmazott biominimalista szemléletre való törekvés abból is módszerrel kialakított fészek mélységét a látható, hogy az üvegszálas csapok kis csúcsi átmérővel, valamint a csatornának megfelelő később esetlegesen behelyezett csapnak, konicitással rendelkeznek. vagy csonkfelépítésének megfelelően határoztuk meg.

valamint a pulpotomiák során. Az előbb felsorolt beavatkozások szerves részét képezik az endodonciai kezelési lehetőségeknek, mivel ezek mind a pulpa vitalitásának a megőrzésére törekednek, ami feltétlenül szükséges a gyökércsúcs körüli szövetek egészségének megőrzése szempontjából. A fent olvasható okok miatt a biokerámiák kimondottan alkalmasak lehetnek a hagyományosan alkalmazott anyagok helyettesítésére, a következő beavatkozások során: pulpasapkázás, pulpotómia, perforációk zárása, retrográd tömés készítése, nyitott gyökércsúccsal rendelkező fogak ellátása során gyökértömő anyagként alkalmazva, valamint zárt gyökércsúccsal rendelkező fogak gyökértömése során, sealerként használva.

A kötési reakció során a biokerámiák pH-ja 12 fölé emelkedik, mivel miközben vízzel egyesül, kalcium-hidroxid jön létre, ami tovább bomlik kalciumra és hidroxidionokra. Ez a reakció magyarázatot adhat a biokerámiák antibakteriális tulajdonságára (4. a ábra). A felszabaduló kalcium-hidroxid kapcsolatba kerül a szöveti nedvekben lévő foszfátionokkal, és kémiai reakciót követően hidroxiapatitot hoz létre. Ez a reakció állhat a biokerámiák oszteokonduktív hatásának a hátterében (4. b ábra). A kalcium-foszfát az emberi testben megtalálható keményszövetek (csontok és fogak) szervetlen alkotóelemeinek fő összetevője. Ezzel összhangban, több szakirodalmi cikkben olvashatjuk, hogy egyes biokerámia sealerek elősegítik és felgyorsíthatják a csontállomány regenerációját. Az Endosequence BC Sealer-ből szignifikánsan nagyobb mennyiségű Ca2+ ion szabadul fel, mint az AH Plus-ból. Ezt leginkább a hetedik napot követően észlelhetjük. A biokerámia cementekből felszabaduló nagy mennyiségű Ca2+ ion megjelenése összefüggésben lehet a kötési fázis során lejátszódó kémiai reakciókkal, köztük a kalcium-szilikátok hidratációjával.

A gyökértömések tudományos hátterének felülvizsgálata A gyökértömések készítésének általánosan elfogadott protokollja egyre inkább eltolódik a biokerámia sealerek alkalmazásának az irányába, ezért a gyakorló fogorvo-

soknak egyre nagyobb lehetősége nyílik arra, hogy egyre minimálinvazívabb fertőtlenítő protokollt alkalmazzanak a gyökérkezelések során. Ezáltal több saját foganyagot tudunk megőrizni, és ennek eredményeként vastagabb, erősebb gyökeret kapunk a kezelés végére. Biokerámia sealerek alkalmazása esetén egy speciális, kimondottan erre a célra kialakított guttapercha poént alkalmazunk, amelyet biokerámia részecskékkel impregnáltak, valamint a külső felszíne is biokerámia nanorészecske bevonatot kapott. Ezáltal megakadályozhatjuk a gyökértömő anyag és a sealer között kialakuló rések megjelenését. In vitro és in vivo állatkísérletes modellek elemzése során ezzel a módszerrel hasonló vagy jobb eredményeket lehetett elérni, mint amit a hagyományos protokoll szerint készített gyökértömések esetében megfigyelhettünk.

A biokerámia sealerek alkalmazásának protokollja Annak érdekében, hogy a biokerámia nanorészecskékkel bevont guttapercha poén apikális stopba való pontos illeszkedését biztosítsuk, valamint hogy meggyőződjünk arról, hogy az apikális stop megfelelő és szabályos belső átmetszeti képpel rendelkezik (kerek vagy ovális), a poén behelyezése előtt egy 0,2-es konicitású rozsdamentes acél tágítóval megmunkáljuk az apikális stop körüli csatornaszakaszt.

A biokerámia sealerrel való alkalmazásra kifejlesztett guttapercha poént a kialakításának köszönhetően le tudjuk vezetni a teljes munkahosszon, az anyagát biokerámia nanorészecskékkel impregnálták, valamint több, egymástól eltérő konicitásban is elérhető. Kiválasztunk egy, a gyökércsatorna konicitásának megfelelő mesterpoént, majd ellenőrizzük, hogy végig tudjuk-e vezetni a teljes munkahosszon (EndoSequence BC Points; Brasseler, USA), (5. a-b ábra).

Ha anatómiai szempontok szerint optimalizált tágítókat alkalmazunk (XP-3D Shaper és Finisher; Brasseler USA), akkor az ezekkel az eszközökkel kialakított apikális stopnak köszönhetően, a lehető legkevesebb sealer fog kijutni a periapikális térbe. (A poén behelyezésekor nem kell tug back-et éreznünk.)

81

82

E-Journal – Endodontia

kezelőtű-rendszer és az EndoSequence BC guttapercha poénok alkalmazásának köszönhetően, jelentős mennyiségű periradiculáris dentint tudtunk megőrizni a gyökércsatornák megmunkálása során. Az így elért eredmény jól megfigyelhető a gyökértömés elkészítését követően készített kontroll röntgenfelvételen (10. ábra).

Előre meghatározott átmérővel rendelkező „fészkeket” alakítunk ki a későbbiekben esetlegesen behelyezendő üvegszálas csapok számára.

Az üvegszálas csapok (0,04es konicitás) átmérője előre meghatározza, hogy milyen 10. ábra: Kiindulási és végső kontrollfelvétel a nekrotikus 3.6-os fogról. A felvételeken jól megfimélységbe tudjuk majd a kégyelhető a gyökércsúcs körül látható kiterjedt periapikális felritkulás. sőbbiekben levezetni őket. A későbbiekben esetlegesen beA hagyományos gyökértömés-készítési technikák során helyezésre kerülő üvegszálas csap fészkét még a gyökéra guttapercha arányának maximalizálására és a sealer tömés behelyezése előtt, a gyökércsatorna mechanikai mennyiségének a minimalizálására törekszünk. Ezzel megmunkálása során alakítjuk ki. Ennek a módszernek szemben, ha biokerámia sealereket alkalmazunk, akköszönhetően elkerülhetjük, hogy a gyökértömés elkékor minimális térfogatú guttapercha mellett maximális szítését követően további csatornafali dentin kerüljön sealer behelyezése a célunk. eltávolításra. A nagyőrlő és a kisőrlő fogak ellátása során A kiválasztott guttapercha mesterpoént apikális irányból #50-es csúcsi átmérővel és 0,04-es konicitással rendel0,05 mm-rel megrövidítjük. Ezzel is elősegítjük, hogy elkező üvegszálas csapoknál nagyobb csapok felhasználákerülhető legyen a sealer apikális stoppon való átjutása. sa – jelenleg nem tűnik indikáltnak. A frontfogak ellátása A sealer apikális stop területére való jutását egy sealersorán az alkalmazásra kerülő üvegszálas csap csúcsi rel bevont mesterpoén segítségével biztosítjuk. A poént átmérőjét a gyökércsatorna feltágításának a mértéke halassan bevezetjük a gyökércsúcsig, majd ezt követően, az tározza meg. óramutató járásával ellentétes irányba forgatva óvatosan eltávolítjuk.

Ezután az EndoSequence BC sealer kartusához csatlakoztatható endodonciai csőrök (Intra Canal Tip) segítséEgy olyan egyenlettel állunk szemben, ahol minden válgével további sealert juttatunk a gyökércsatorna középső tozó független a másiktól. Az endodonciai ellátás hos�és koronális harmadába (6. ábra). szú távú sikerességét a gyökérkezelés minden egyes Ezt követően egy lentulot vezetünk a gyökércsatornába. lépése befolyásolja. Az egyes lépések fontosságtól fügA lentulot nem vezetjük végig a teljes munkahosszon, az getlenül, ha egy bizonyos lépéssel nem tudunk biológiai apikális stop előtt 2-3 mm-rel megállítjuk. A megfelelő szempontból hosszú távon sikeres eredményeket elérni, mélységbe vezetett eszközt ezután aktiváljuk (lassan az akkor a kezelés sikertelenségét biztosra vehetjük. Ha bióramutató járásával megegyező irányba forgatjuk), hogy ominimalisztikus megközelítéssel akarjuk a gyökércsaa koronálisan elhelyezkedő sealert az apikális harmadba torna-rendszert feltágítani, akkor egy olyan gyökértömő transzportáljuk (7. ábra). anyagra van szükségünk, amely közel teljes egészében ki A mesterpoén behelyezésével még inkább elősegítjük tudja tölteni a gyökércsatorna-rendszer belső tereit, vaa koronálisan elhelyezkedő biokerámia sealer apikális lamint közvetlen kötésbe kerül a csatornafali dentinnel, irányú migrációját. A folyamat során nem keletkezik hő, és átjárhatatlan, végleges hermetikus zárást biztosít a illetve nem fejtünk ki kifejezett mértékű nyomást. A biogyökércsatorna-rendszer minden egyes kijáratánál. A bikerámia sealer bejut a dentincsatornácskákba, és teljes okerámiák endodonciai ellátás során történő felhasznámértékben beborítja a csatornafali dentint. A foganyag és lásának következő mérföldkövét az fogja majd jelenteni, a sealer között kialakuló kölcsönhatásnak köszönhetően ha el tudjuk kerülni a guttapercha bármilyen formában tökéletes és áthatolhatatlan apikális, illetve csatornafali történő alkalmazásának a szükségességét. zárás jön létre (8. a-b. és 9. a-b. ábra).

A laterál kondenzációs, az obturátoros, továbbá a meleg (A cikk megírása során felhasznált szakirodalmi hivatkovertikális kompakciós technikákkal ellentétben, ennél a zások listája elérhető a szerkesztőségünkben.) technikánál nagyon lassan és fokozatosan kell a mesterForrás: Roots; 2019; 1, 26-30 poént a gyökércsatornán végigvezetni. Az XP-3D gyökér-

Összegzés

Könyvajánlataink Dr. Divinyi Tamás

Róth Lajos

A FOGÁSZATI IMPLANTOLÓGIA

Fogpótlás.tan update

története Magyarországon

Fogaszati implantologia tortenete terv.indd 1

12 500 Ft

A Legfelsőbb Bíróság Polgári Kollégiuma az orvosi műhiba perek gyakorlatának á�ekintéséről szóló összefoglaló jelentésében rögzíte�e, hogy az élet, tes� épség és egészség sérelme mia� indíto� orvosi kártérítési perekben a bekövetkeze� hátrányokat, káros eredmény mia� érvényesíte� nem vagyoni kárigényeket a károsult vagy a saját egészségromlása, vagy saját jogán a hozzátartozójának halála, egészségkárosodása mia� érvényesí� azzal, hogy ezek a károsult esetében együ� is jelentkezhetnek. Ténybeli alapja lehet a szélesen ve� gyógyítás (orvoslás) során bekövetkeze� valamely hiba: általában a diagnosz�kus tévedés következményei, kezelési, műté� hiba akár tevőleges, akár mulasztásos magatartással, a tájékoztatás elmaradása vagy elégtelensége.

Napjainkban az egészségügyi szolgáltatóknak – beleértve az intézményeket és a magánpraxist folytató orvosokat – egyre inkább számolniuk kell azzal a lehetőséggel, hogy a beteg vagy hozzátartozója, ha nem elégede� az ellátással, bíróság elő� keresi az igazát. Büntetőeljárás orvossal szemben ugyan lényegesen ritkábban indul, azonban ez talán még nagyobb lelki megterhelést jelent az érinte� orvos számára.

Hajdu Zoltán

FOGORVOSPEREK

Csak természetesen

2500 Ft

4000 Ft

Fogászat és esztétika

FOGORVOSPEREK

Magyarországon a műhibaperek során megítélt összegek folyamatosan emelkednek. A nyilvánosságra hozo� legmagasabb kártérítés eddig 55 millió forint volt, de folyamatban van olyan per is, amelynek tétje meghaladja a 80 millió forintot. A kérdésben érinte� jogászok véleménye szerint az oly sokat emlegete� 1997-es Egészségügyi Törvény hatályba lépése óta az orvosi felelősséggel kapcsolatos perek kétharmadát a betegek nyerik. Megjegyzendő, hogy 2008-hoz képest 10%-kal nő� a műhibaperek száma, amely most 151, a folyamatban lévő ügyek vonatkozásában pedig 467 eljárásról beszélhetünk. (Forrás: EBF) Ezen ügyek megközelítőleg 17%-a tekintetében beszélhetünk ún. fogorvosperekről.

Ifj. dr. Lomnici Zoltán

2016. 04. 22. 11:56

1750 Ft

3500 Ft

A jogi helyzet �sztázására, a releváns szabályozás és a fogorvosi tevékenységet érintő műhibaperek bemutatására és értelmezésére hivato� a Fogorvosperek című kötet, amelyet közérthető megközelítése mia� elsősorban fogorvosok, szájsebészek, de jogászok, illetve a jog iránt érdeklődők is haszonnal forgathatják.

A szerző

3500 Ft

3500 Ft

Dr. Forrai Judit

Fejezetek a fogorvoslás és eszközeinek történetébôl 3500 Ft

Megrendelés: www.dental.hu/webshop

3500 Ft

5000 Ft

2500 Ft

DP Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9.

Tel.: +36 30/472 0030, 06-1-793-1874 www.dental.hu

84

E-Journal – Endodontia

ERŐS FOGAK ÉS EGÉSZSÉGES SZÁJ – MEGGYŐZŐ MOSOLY A száj és a fogak nemcsak a táplálkozás és az emberi kommunikáció fontos részei, de esztétikai szempontból is jelentős szerepük van. Az egészséges fogak és fogíny egészségünk meghatározó elemei, a hibátlan, derűs mosoly pedig minden egyén kívánsága.

Nem csak a fogak fájnak Az íny leggyakoribb gyulladásos megbetegedése a gingvitis vagy fogínygyulladás, mely legtöbbször a rossz szájhigiénia következményeként jön létre. A begyulladt és vérző fogíny a rossz lehelet mellett a betegség első jele.

A gingvitist tehát gyógyítani kell, mert különben a gyulladás előrehaladott állapotában a gyulladt íny gócként szerepel, mely gócbetegségeket okozhat.

Az egészséges ember szájában folyamatosan jelen vannak mikroorganizmusok, amelyek szaporodása az íny gyulladásához vezet, és idővel a fogágy többi része is érintett lesz, paradontitis jelentkezhet. A tasakok mélyebbek lesznek, ezért a gyulladás ráterjed a mélyebb paradontális szövetekre is. A fogágygyulladás következtében a fogakat rögzítő szövetek elbomlanak, a betegség pedig átterjedhet az állkapocs csontszövetére is. Ennek együttes következménye, hogy a fog tartószerkezete meggyengül, elbomlik, így a fogak meglazulnak, majd kihullanak.

A hialuronsav a fogágy kötőszövetének fontos komponense A hialuronsav a szervezet természetes anyaga és az egészséges fogíny fontos komponense.

Alkalmazása a fogászatban: – csökkenti a szájnyálkahártya-irritációt – megvéd a fertőzésektől

– felgyorsítja a sebgyógyulást és szövetregenerációt – csökkenti a fogínyvérzést, a foggyulladást és a duzzanatot A kutatások kimutatják, hogy a hialuronsav fogászati alkalmazása jelentős mértékben hozzájárul az ínybetegségek megakadályozásában és gyógyításában.

Ínybetegségek megelőzése és gyógyítása hialuronsavval A gyógyszertárakban és speciális üzletekben különböző formákban és kiszerelésben már 3 éve kapható a Gengigel, ami az egyedüli hialuronsav-alapú készítmény.

A termékcsalád használata egyszerű, gyermekek, terhes nők és cukorbetegek egyaránt használhatják. A hialuronsav tartalma miatt hatékony megoldás az alábbiakra: – ínyvérzés – gingivitis (fogínygyulladás) – parodontitis (fogágybetegség) – megsértett íny (sebészeti beavatkozás, foghúzás, fogpótlás után) – korona, híd, fogprotézisek miatt irritált szájnyálkahártya Ezen tulajdonságai alapján bátran állíthatjuk, hogy a Gengigel az egészséges fogíny receptje.

(X) Forrás: Medis sajtóanyag

Hialuronsav

ceptje Az egészséges fogíny re Az egész csalàd számára

gél/szájöblögető oldat/szájspray/baby gél

■

csillapítja a vérzést

■

elősegíti a sebgyógyulást a szájüregben

■

elősegíti a szövetregenerációt

■

csökkenti a duzzanatokat

■

védi a szájnyálkahártyát a fertőzésektől

www.gengigel.hu nagyi

anyu

protézis által ínyvérzés és afták irritált íny, fogágygyulladás

jani

sérült íny

misike

a fogzás időszakában

Emmi-Dent Platinum ultrahangos fogkefe

59 990 Ft

Gengigel spray

Gengigel szájvíz

3990 Ft

4790 Ft

Gengigel gél

Gengigel prof

3990 Ft

29 990 Ft

smileshop szájápolás mindenkinek

DP Hungary Kft. 1012 Bp., Kuny Domokos u. 9.

Tel.: +36 30/472-0030 www.dental.hu, info@dental.hu

Oral B pro 6000 elektromos fogkefe

22 990 Ft