Dentista Empresario
Remitente: Alpe Editores S.A.• Apdo. 2049-2100 • Vol. 12 • 5-2009 • ISSN 1409-3634
USO DE LOS NEUROMODULADORES COMO ANALGÉSICOS COADYUDANTES
para el manejo de la sensibilidad secundaria al blanqueamiento dental
VI CONGRESO CIENTÍFICO CULTURAL NACIONAL DE ODONTOLOGÍA
una vitrina para la capacitación de los odontólogos
DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA HORIZONTAL DE CRESTA ALVEOLAR, utilizando el expansor de cresta alveolar M.I.S. Una opción para tratar rebordes reabsorbidos
Dr. Hernán
Cartín Montero 70 años ejerciendo la odontología
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Volúmen 12 - N° 5 • Setiembre-Octubre, 2009
Concejo Editorial Dr. Miguel Alfaro C. Dr. Oscar Arango Pietersz Dr. Luis Báez Dr. Carlos A. Meza B. Dra. Jenny Mora Solís Dr. Iván Navarro Oficina Editorial Tel: 2281-1935/Fax: 2234-5882 Apartado: 2049-2100 San José, Costa Rica E-mail: alpedit@racsa.co.cr Director Dr. Arturo Acosta Mora Directora Científica Dra. Evelyn Contreras Rodríguez Editor Lic. Norman F. Mory M.
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editorial
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Dr. Hernán Cartín Montero: 70 años ejerciendo la odontología
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Dr. Alejandro Azofeifa: Promoción y prevención: aspectos claves para la buena salud oral
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Distracción Osteogénica horizontal de cresta alveolar, utilizando el expansor de cresta alveolar M.I.S. Una opción para tratar rebordes reabsorbidos.
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DENTISTA EMPRESARIO FELICITA A LOS GRADUADOS DEL VIII CURSO DE ENTRENAMIENTO EN IMPLANTOLOGIA ORAL DE SEIS MESES ULACIT
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VI Congreso Científico Cultural Nacional de Odontología
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Uso de los neuromoduladores como analgésicos coadyudantes para el manejo de la sensibilidad secundaria al blanqueamiento dental: una experiencia
Publicidad y Ventas Gustavo Corrales Cel: 8397-3175 Dentista Empresario, S.A. Tel: 2281-1935/Fax: 2234-5882 Diseño Gráfico Jessie Mory V. jesmory@gmail.com Fotografía Portada Garret Britton Impresión Gráfica Litho Offset, S.A. (Grupo Gráfico GLO) www.glo-sa.com issn 1409-3634 Es una publicación bimestral que se distribu ye gratuitamente entre los profesionales de la Odontología y estudiantes universitarios avanza dos en la carrera. 2009 ©Alpe Editores, División Panamericana S.A. Todos los derechos reservados Reservados todos los derechos. Ninguna parte de ésta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotoco pias, grabaciones o cualquier sistema de recu peración de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Prohibida su reproducción. Los artículos y anuncios publicados en Dentista Empresario son responsabilidad directa de los autores y anunciantes y no representan necesariamente la opinión del Consejo Editorial.
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Editorial:
Cómo sobrevivir (y triunfar) a la crisis económica dental Doctor Antonio Bowen Antolín Médico odontólogo Doctor en Medicina y Cirugía Doctor Luis Bertrand Baschwitz Médico estomatólogo Fragmento extraído de: http://www.gacetadental.com/seccion/106/ECONOM%C3%8DA/
A lo largo de todo este año 2009 hemos intentado exponeros cuál es la situación financiera mundial, de qué manera está influyendo en España y cómo nuestro sector se ve afectado por ella. Sin duda alguna , es sencillo comprender qué ocurrió, pero prever cuál va a ser nuestra solución es bastante más difícil. Este sería nuestro decálogo de actuación para la clínica dental frente a la crisis actual: 1. Dé confianza a sus pacientes. La confianza es indispensable para el funcionamiento de cualquier negocio o clínica dental independientemente de la situación socio-económica del país. Si no hay confianza en la relación profesional o “comercial” que se va a mantener, es imposible que el paciente se sienta seguro y acceda a realizar el tratamiento necesario. La confianza es la base de las relaciones interpersonales y la piedra fundamental de la relación odontólogo–paciente. 2. Precios razonables El tema de los honorarios profesionales siempre toma una importancia extraordinaria en cualquier situación, tanto de crisis como de bonanza económica; ya que para muchos el único factor en el que se fija el paciente es en los costes de una atención bucodental que siempre se ha considerado como cara y costosa. Todas las campañas de márketing están orientadas a ofrecer unos precios bajos, casi inexplicables, con el objeto de atraer a los pacientes a las clínicas dentales. Cuando no es así, se ofrecen prestaciones gratuitas (blanqueamientos dentales, estudios radiológicos, técnicas de higiene….) que no se entiende cómo es posible sean soportadas por aquellos que las realizan, y en otros casos el crecimiento de la clínica se basa en ofrecer sistemas financieros que permitan la entrada del paciente en su sistema. Uno de los principales errores, y que ha sido frecuente verlo este año, es el de disminuir los precios de los tratamientos, hasta hacer perder la “posición de mercado” previamente ganada, algo muy perjudicial, ya que por precio siempre va a haber un competidor que lo haga mejor que nosotros (hay auténticos especialistas), y el bajar los precios puede dar al traste con todo nuestro proyecto asistencial, basado en otros principios. Los problemas son múltiples, desde la confianza del paciente (¿cómo es posible que ahora cueste menos que antes?, ¿es que me estaban engañando?), pasando por el descontrol administrativo de la clínica y finalizando con una disminución de los ingresos profesionales que pueden llegar a comprometer la viabilidad de la clínica. El otro extremo de la balanza, precios inusualmente altos, ha hecho tradicionalmente que el negocio se salga de mercado. Actualmente las propias leyes de mercado no lo
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permitirían. En nuestro caso, el precio alto no es sinónimo de calidad, ya que ésta se basa en otra serie de intangibles: fiabilidad, modernidad, etc. De hecho, no es raro que muchos pacientes se vayan a otras clínicas en las que la calidad y el precio van unidos. 3. Mantenga un entorno de trabajo agradable La salud del paciente y la salud del profesional dependen de trabajar en unas condiciones adecuadas y agradables para un trabajo en el que el condicionante psicológico es determinante. El equipo humano de la clínica dental trabaja muchas horas en una tarea muy intensiva, y de responsabilidad; es muy importante mantener un ambiente de trabajo agradable y positivo adecuado para mantener un rendimiento óptimo.
económica y laboral difícil; la seguridad en el puesto de trabajo debe estar garantizada y el equipo profesional debe percibir muy claro que su trabajo altamente cualificado y especializado no sólo no corre ningún peligro sino que puede salir reforzado de un periodo difícil como el que vivimos, si se toman las medidas adecuadas para optimizar rendimientos y adecuar la oferta de tratamientos a la demanda real actual en situación de crisis económica generalizada. 8. Facilite el acceso del paciente a los tratamientos No nos referimos exclusivamente a los aspectos económicos, sino a presentar al paciente opciones terapéuticas adecuadas a los problemas que presentan y a sus disponibilidades económicas.
4.- Mantenga su salud Es indispensable mantener un buen estado de salud en todo momento, y más en profesiones como ésta, en las que no se puede delegar el trabajo y, además, los ingresos dependen de él.
También es necesario ofrecer unos recursos y horarios que permitan a los pacientes acudir a la clínica. No es el momento de ajustar el horario ni de acudir a la clínica sólo cuando haya pacientes, o de agruparlos en horarios a veces inverosímiles.
En momentos de crisis es aún más importante. Una lesión o enfermedad puede alejarnos en un momento estratégico de nuestra actividad y hacernos perder oportunidades difíciles de repetir.
La accesibilidad al tratamiento dental es uno de los objetivos de la clínica dental en cualquier circunstancia, más con los problemas actuales. El problema de la accesibilidad al tratamiento dental empieza por la parte económica, que debe estar adecuadamente resuelta en términos de financiación, o de seguro, o de facilidad en el pago de cualquier otro tipo; pero no termina en el aspecto económico sino que sigue con la facilidad de horarios y de acceso físico (aparcamiento); así cómo en la adecuación del tratamiento a las necesidades y demandas del paciente.
5. Calidad asistencial La calidad en la clínica dental puede ser técnica o puramente asistencial. La primera se presupone y no se cuestiona, es primordial y no puede ni debe existir una clínica dental sin un nivel aceptable de calidad en sus tratamientos. La calidad asistencial es muy importante hoy en día, y debe medirse en términos de percepción del paciente, criterio que puede diferir del criterio del personal de la clínica y del nuestro propio. La calidad en la asistencia y el confort del paciente puede condicionar la elección de éste en mayor medida que la calidad técnica, que el paciente no percibe claramente en muchas ocasiones por falta obviamente de criterio técnico. 6. Nuevos servicios y tratamientos Es evidente el cambio que ha habido en la atención odontológica en los últimos 10 años… y en los últimos 5… e incluso en el último año. La incorporación de nuevos tratamientos y de nuevos servicios es imparable y es lo que distingue a una clínica activa de otra que no lo es;y no sólo eso, sino de una clínica que va a continuar creciendo y evolucionando frente a otra que se va a quedar parada en su evolución e incluso en su futuro. 7. Cuide su equipo humano de trabajo El equipo humano de la clínica dental debe estar adecuadamente motivado para afrontar una situación
9. Formación continuada Siempre se insistirá en la conveniencia de una formación continuada, y más en el contexto de las profesiones sanitarias en el que nos desenvolvemos. Tal vez épocas cómo ésta, de forzada disminución de trabajo, nos permitan disponer de tiempo suficiente para realizar aquellos cursos o congresos que siempre quisimos y nunca encontramos el momento… 10. Inversión en nuevas tecnologías No es excusable el equipamiento obsoleto o desfasado, más cuando la demanda no es de una “odontología de guerra” sino de atención actualizada y especializada de alto nivel. No debe ser excusa la crisis para no renovar equipamiento, ni para no tener un mantenimiento adecuado de las instalaciones. Es fundamental una inversión lógica en Nuevas Tecnologías, máxime cuando la evolución de los nuevos tratamientos y de las técnicas están hoy íntimamente unidos al desarrollo tecnológico.
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Perfil Dentista Empresario
Dr. Hernán Cartín Montero 70 años ejerciendo la odontología Al costado norte de Correos de Costa Rica, en un edificio de cuatro pisos, se encuentra desde hace 60 años el consultorio del Dr. Hernán Cartín Montero. Desde hace más de medio siglo, el consultorio al final del primer piso ha sido testigo de generaciones de familias que han buscado la ayuda de este profesional y que con el paso del tiempo hasta se han convertido en sus amigos. “El otro día vino un muchacho joven y me dijo –mi abuela me envió, me dijo: vaya a ver si todavía no se ha muerto y lo busca para que lo revise-, recuerda el Dr. Cartín y agrega imagínese usted. Sentarse a hablar con este señor de tez blanca, pocas arrugas, voz firme pero amable es abrir una puerta mágica a un mundo lleno de anécdotas y maravillosas historias, de esas que todos deseamos que nos cuenten nuestros abuelitos.
Lilliam Mora V. - Periodista Garrett Britton G. - Fotógrafo
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8 Destacado estudiante Con mucha satisfacción el Dr. Cartín nos cuenta de su época como estudiante en la Universidad Nacional Autónoma de México y como siempre destacó entre los mejores promedios. “En 1938 era estudiante de cuarto año y concedían una beca a los 10 mejores promedios para trabajar, de lunes a viernes, en el Centro de Atención Médico Odontológica del Ministerio de Salud. Como yo obtuve el segundo promedio, entre 90 compañeros, esperaba salir en la lista, pero dispusieron que la beca era sólo para mejicanos. El Decano me ayudó y fui a hablar con el Ministro. Cuando llegué él me dijo que en igualdad de condiciones tenía que preferir a los mejicanos, pero como no era el caso y yo tenía el segundo promedio ya había girado la orden para que me dieran la beca”. Aunque siempre fue muy estudioso, durante su estadía en México le dedicó más tiempo del normal a los libros. Recuerda que tanto él como sus hermanos debían sobrevivir con $25 que les enviaba el papá todos los meses, sin embargo, no les alcanzaba y por eso no iban a ningún lado, se quedaban estudiando. Esa fue una época inolvidable para el Dr. Cartín pero también difícil. “Cuando llegaba el 25 de cada mes ya no teníamos dinero, entonces llenábamos dos picheles de agua, le agregábamos dos cucharadas de cacao y esa era toda nuestra comida hasta que llegara la siguiente mesada que papá nos enviaba, así pasábamos casi una semana”. Pero a lo que si le dedicó tiempo en México fue al fútbol, una de sus grandes pasiones, lo mismo que el salto de la rocha.
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Recuerda que incluso al regresar a Costa Rica, allá por 1945, Alfredo Cruz lo buscó y le pidió que hicieran una demostración del salto de la rocha. La exhibición se dio en la antigua Plaza de la Artillería, con una gran cantidad de público. Y es que sus anécdotas van desde combatir en la Guerra del 48, competir con don Rodrigo Facio y don Jaime Solera por estar entre los mejores promedios del Liceo, hasta ser quien puso la primera piedra para la construcción del primer pabellón para la carrera de Mecánica Dental, en el Colegio Universitario de Cartago.
Desde la aulas hasta los hospitales Son pocas las personas que pueden decir que tienen una vida profesional de 70 años y continúan activos. ¿Usted quizá se pregunta por qué sigue trabajando? La respuesta más sencilla y clara la hayamos en otra de sus anécdotas. “Un día me encontré con un amigo que no veía hace mucho tiempo y me contó que estaba aburrido, que ya se había retirado y quería hacer algo para seguir activo, pero desde que se jubiló lo único que hacía era pepetear. Me quedé extrañado con esa palabra y le pregunté qué significa eso, y me respondió muy fácil, me levanto y me pongo las pantuflas, sigo con la pijama y veo tele, eso es pepetear- después me enteré que al poco tiempo murió”.
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10 El Dr. Cartín tomó desde un principio su trabajo como un hobbie, lo disfruta y se entretiene con lo que hace, por eso no se retira; por el contrario dice que pensó -si ya he tenido el consultorio por 60 años, sin rótulo ni nada, sólo por recomendación, para que lo voy a dejar-. Su larga trayectoria incluye una sólida carrera profesional en hospitales como el San Juan de Dios y Calderón, además de una extensa carrera docente en la Universidad de Costa Rica y en el Colegio Universitario de Cartago. “Con los estudiantes se disfruta mucho, algunos de ellos incluso venían al consultorio
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los domingos para que los ayudara con otras materias y para mi satisfacción llegaban al examen y obtenían excelentes notas”. A pesar de que ha tenido maravillosas experiencias y guarda una cantidad impresionante de recuerdos, asegura que también se han dado momentos difíciles. “No es fácil ver que en todo este tiempo ya se han muerto como 50 exalumnos y colegas”. Y aunque esto le produce cierta tristeza, lo cierto es que tiene un gran deseo por trabajar y seguir disfrutando lo que hace, más ahora que también comparte el consultorio con la hija menor.
Dr. Alejandro Azofeifa Promoción y prevención: aspectos claves para la buena salud oral [Lilliam Mora V. Periodista] [Garrett Britton G. Fotógrafo]
¿Cuál es la clave para que la población de un país disfrute de
una buena salud oral? Esa es una de las principales interrogantes que se planteó el Dr. Alejandro Azofeifa al realizar un estudio comparativo entre Costa Rica, España y Dinamarca. Si bien podríamos pensar que estos países europeos aventajan por mucho a Costa Rica, la realidad es un poco diferente. El sistema educativo de Dinamarca se caracteriza por darle una gran importancia a la salud, de hecho es un factor que se integra a los programas de aprendizaje. De ahí que los niños y adolescentes gocen de una excelente salud oral. Los daneses apuestan por un sistema orientado hacia la promoción y prevención. En España la situación es bastante similar, sin embargo, el desarrollo económico de las regiones influye en las condiciones de salud de la población. Costa Rica, aunque es un país pequeño, se ha caracterizado por destinar un porcentaje importante de sus ingresos a la educación y la salud, lo que ha permitido que la población tenga un buen acceso a los servicios que brinda la Caja Costarricense de Seguro Social. Sin embargo, el Dr. Azofeifa resaltó que nuestro país debe apostar más por la promoción y la prevención. “En el país no hay políticas claras, ni programas específicos en poblaciones, es necesario empezar a poner énfasis en determinados sectores como los niños. Está demostrado que las personas que participan en programas educativos adoptan los hábitos para siempre, se identifican con ellos”, recalcó. El Dr. Azofeifa asegura que la principal conclusión de su investigación es que las políticas y las prestaciones odontológicas son definitivamente la diferencia más significativa entre los países, aunque aclara que los sistemas de salud deben cumplir con ciertos aspectos que permitan llevar de una forma solidaria y equitativa esos servicios. Otra conclusión importante del estudio es el papel que juega la educación de las personas para adquirir actitudes y comportamientos en salud definitivos para toda la vida.
Dentista Empresario Tipo de servicio y sistema de recolección de datos Paciente orientado (demanda) *Orientado resultados (Número de actividades).
Orientada a la población por las necesidades. *Orientado resultados (Encuesta Nacional).
Niños, adolescentes, Orientada a la población por las adultos mayores y necesidades de los niños y población discapacitada. adolescentes. Atención dental para adultos orientados al paciente y por las demandas *Datos clínicos epidemiológicos (Basado en población).
1-Prevención y Niños, adolescentes, rehabilitación primaria y adultos mayores y secundaria (Algunas población discapacitada. CCAA). 2-Emergencias. 3-Promoción y prevención en Salud Oral (ProgramasEscolares, algunas CCAA).
1-Prevención y rehabilitación primaria y secundaria. 2-Emergencias 3-Promoción y prevención en Salud Oral (Programas -Escolares)
Niveles de servicios Grupo Diana ofrecidos 1-Prevención y Toda la población. rehabilitación primaria y secundaria. 2-Restaurativa. 3-Rehabilitación. 4-Emergencias. 5-Promoción y prevención.
Fuente: Investigación realizada por el Dr. Alejandro Azofeifa
España
Dinamarca
Costa Rica
País
Modelo
Costo efectivo
Costo efectivo
Orientada hacia la comunidad y la prevención de enfermedades y promoción de la salud (Público, Mixtoprivado & público, PADI).
Orientada hacia la comunidad y la prevención de enfermedades y promoción de la salud. Cuidados en salud oral enfocados a los niños, adolescentes basado en programas escolares.
Seguro Social (CCSS) Orientado hacia la demanda directa de pacientes (Tratamiento)
Costo
Análisis de políticas en relación a las prestaciones de servicios de salud buco dental
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Distracción Osteogénica horizontal de cresta alveolar, utilizando el expansor de cresta alveolar M.I.S. Una opción para tratar rebordes reabsorbidos. Dr. Iván Navarro H. Especialista de Implantología Oral, University of Miami, JMH Dr. Dashiel Carr, Residente de Fellowship Implantología Oral, University of Miami, JMH Dr. Mauricio Clare, Practica Privada, Pasantía de Prostodoncia, UCR, Costa Rica
Introducción Por mucho tiempo se han estudiado los patrones de reabsorción de hueso posterior a una extracción dental y los factores que pueden estar involucrados en la precipitación de este fenómeno. Enlow et al. en1976, subdivide el hueso maxilar y mandibular en dos procesos, el proceso basal y el proceso alveolar.
Fig. 1 Esquema de la mandíbula en la que observa la división entre hueso basal y alveolar.
Describiendo, posteriormente, un proceso basal más estable y con un grado de reabsorción poco significativo, comparado al proceso alveolar con una reabsorción significativa y acelerada post extracción dental. Basados en estos estudios, Cawood y Howell en 1988, clasificaron los maxilares edéntulos tomando en cuenta los cambios más comunes en la forma del reborde alveolar de la mandíbula y la maxila. La clasificación es la siguiente:
Resumen Cuando se pierden piezas dentales el hueso remanente se reabsorbe, es una reacción natural del hueso ante la ausencia de estímulo, esta reabsorción cambia de persona a persona ya que esta influenciada por varios factores. En algunas ocasiones pacientes con reabsorción del reborde alveolar , ya sea en la dimensión horizontal o vertical, llegan a consulta para la colocación de implantes dentales en estas zonas edentulas reabsorbidas. Muchas veces refieren el deseo de que no se utilice ningún material de injerto óseo para la reconstrucción del área, por lo que las opciones de restauración se ven disminuidas. En este artículo, se presenta la utilización del expansor de cresta alveolar M.I.S, para la rehabilitación con implantes de una zona edentula reabsorbida en mandíbula posterior, utilizando los conceptos de distracción osteogénica
Clase 1 - Reborde con dientes. Clase 2 – Reborde inmediatamente post extracción. Clase 3 – Reborde redondeado con altura y ancho adecuados. Clase 4 – Reborde en filo de cuchillo, altura adecuado, pero ancho inadecuado. Clase 5 – Reborde plano con altura y ancho inadecuados. Clase 6 – Reborde con depresiones con evidencia de perdida de hueso basal.
Fig. 2 Esquema de reabsorción de maxila
Fig. 3 Esquema de reabsorción de mandíbula.
15 La colocación de implantes endoóseos en rebordes alveolares reabsorbidos está limitado por la cantidad de reabsorción en el ancho y altura del reborde. La reabsorción del hueso posterior a la pérdida de la pieza dental ha demostrado una tendencia en la que el aspecto labial del alveolo es el primero en reabsorberse por lo el reborde normalmente se ve disminuido inicialmente en sentido bucal-lingual y posteriormente en altura. Cuando se presentan estos casos de reabsorción y el paciente desea la rehabilitación del segmento utilizando implantes endoóseos, se debe de reconstruir el área, creando un ambiente óptimo, que permita colocar un implantes de diámetro y longitud adecuados a la zona, en
una posición correspondiente al eje longitudinal de las piezas que se están restaurando. Además se debe de poder obtener una relación intermaxilar con un radio corona implante apto. Entre las opciones que se encuentran en la literatura, para reconstruir segmentos edéntulos reabsorbidos, se puede mencionar, la regeneración ósea guiada utilizando hueso autógeno, liofilizado u otro tipo de materiales bovinos y sintéticos, y el expansor de cresta alveolar. A estas técnicas se puede agregar las distracción osteogénica.
Distracción Osteogénica La distracción osteogénica fue introducida al mundo de la medicina por un ortopedista ruso, Gavril Ilizarov, que en los años 50, invento el “Ilizarov apparatus” para la reconstrucción y el alargamiento del hueso de extremidades inferiores. Posteriormente también se desarrollo para el uso de cirujanos maxilofaciales para corregir malformaciones craneales y defectos alveolares significativos. Si se habla de la reconstrucción de defectos del reborde alveolar, la distracción osteogénica es una técnica muy útil, ya que no solo permite la formación de hueso nuevo, sino que también estimula la regeneración de tejidos blandos (distracción histogénica). La distracción ostegénica consiste en el movimiento, ya sea en sentido vertical u horizontal de un segmento de hueso promoviendo el crecimiento de hueso en el área antes ocupada por el segmento. Este movimiento se logra mediante el uso de diferentes dispositivos que se pueden sub-dividir en varias clases; intraorales y extraorales; uni, bi o multidireccionales; reabsorbibles o no reabsorbibles; y protésicos y no protésicos. Estos dispositivos usualmente cuentan con tres partes: un miembro superior, una barra de distracción y un miembro inferior. Esta técnica ofrece mucha ventajas sobre procedimientos de regeneración ósea guiada. No se requiere un segundo sitio
quirúrgico, se logra la distracción de tejido óseo y tejido blando al mismo tiempo y el segmento óseo, se convierte en un tipo de injerto pedunculado que nunca se separa de fuente de irrigación por lo que se diminuye la posibilidad de reabsorción. Al igual que otros procedimientos, también posee desventajas entre las que se pueden mencionar la dificultad en el control de la dirección en la que se mueve el segmento y la posibilidad de que este se reabsorba si se aplica un movimiento muy acelerado que no permite la revascularización y la formación de la unión intramembranosa. Uno de los puntos más importantes es la dependencia de la colaboración del paciente, el paciente debe de seguir al pie de la letra las indicaciones que se le dan para que el tratamiento pueda ser exitoso. Este procedimiento esta contraindicado cunado no hay suficiente hueso que permita la colocación segura del dispositivo sin causar daño a estructuras importantes como el seno maxilar, la cavidad nasal, el nervio alveolar inferior o las raíz de los dientes vecinos. También esta contraindicado en casos severos de osteoporosis u otras enfermedades sistémicas que puedan comprometer la estabilidad del dispositivo o la regeneración adecuada de hueso.
Caso Clínico Paciente masculino 45 años, conocido sano se presenta a consulta. Paciente refiere que no puede comer bien, debido a la falta de las molares inferiores. Paciente busca un tipo de restauración fija con implantes dentales. Se realiza el exámen clínico en el que se observa reabsorción en sentido bucal lingual de la zona y radiográficamente se observa que el reborde posee una altura adecuada para la colocación de implantes. Por esto se clasifica, según Cawood y Howell, como reborde clase 4 en filo de cuchillo.
Fig. 4-5 Examen Clínico
16 Se le explica al pacientes posibles opciones de reconstrucción del hueso alveolar para obtener adecuado ancho del reborde, entre las opciones se incluyen regeneración ósea guiada utilizando injertos en bloque, autógenos o liofilizados y al mismo tiempo la distracción osteogénica.
Paciente no acepta el uso de hueso de cadáver u otra especie, y al mismo tiempo se muestra escéptico al uso de hueso autógeno. Por lo que se decide realizar distracción osteogénica e histogénica utilizando el expansor de cresta alveolar de la casa comercial M.I.S.
Expansor de cresta M.I.S. El expansor de cresta M.I.S. es un dispositivo de distracción osteogénica clasificado como intraoral y además intraóseo, uni direccional, no reabsorbibles y no protésico.
Es un instrumento muy simple compuesto cuatro brazos, dos en cada lado, conectado con pines guías y un tonillo activador.
Fig. 6 Expansor de cresta M.I.S.
Indicaciones Preparar una cresta alveolar reabsorbida horizontalmente para la colocación de implantes endoóseos sin la necesidad de realizar injerto óseo. Distracción de los tejidos blandos preoperatorio a la colocación de implantes. Preparar el reborde para la mesialización o distalización de un diente molar. Contra indicaciones Debido a las dimensiones de los componentes activos de expansor de cresta M.I.S., se requiere un mínimo de 10mm de hueso en el plano vertical, para poder realizar una adecuada inserción del dispositivo y por lo consiguiente una distracción osteogénica y histogénica óptima. Otra contraindicación para este tipo de procedimiento, es la ausencia del componente medular del hueso entre la cortical bucal y lingual del segmento óseo que se quiere aumentar. Ventajas Es un procedimiento quirúrgico que implica mínimo trauma, y si se le añade el uso del Piezosurgery o algún otro instrumento ultrasónico para realizar las osteotomías, el dolor y edema post operatorio disminuye. Entre otras ventajas se puede mencionar que, ya que no se realiza una desperiostización extensa del área, la reabsorción que se observa en la zona es mínima o esta ausente. Además con este tipo de distracción alveolar, se logra un incremento en los tejidos blando por lo que se puede lograr un cierre primario del área y una adecuado volumen de encía adherida en la zona. No hay segundo sitio quirúrgico, lo que disminuye la morbididad del procedimiento. Procedimiento Quirúrgico El paciente se presenta a la clínica y bajo anestesia local se realizan tres incisiones mucoperiosticas. Hay mucha controversia entre si se debe de realizar desperiostización o no, debido a que el periostio es la fuente principal de nutrición para el hueso. Recientes estudios demuestran que la irrigación del reborde alveolar esta dada principalmente por la porción lingual de periostio, por lo que la desperiostización de la porción bucal no debería de causar ningún problema en cuestión de vascularización de la zona a distraer.
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Fig. 7-8 Incisión inicial
Una vez realizada la incisión y el levantamiento de colgajo, se procede con las osteotomías, al igual que las incisiones, se realizan tres osteotomías, una a nivel de la cresta y dos en la porción más distal y más mesial del segmento en tratamiento. Al finalizar las osteotomías se debe de realizar la separación de los segmentos utilizando un cincel curvo, y se debe estar seguro del que el segmento es móvil.
Fig. 9 Osteotomía utilizando en Piezosurgery
Fig. 10 Separación de los segmentos utilizando cincel
El siguiente paso es la inserción del dispositivo de distracción, en este caso, el expansor de cresta M.I.S. Antes de colocar el expansor, el funcionamiento adecuado de este debe de ser probado, al mismo tiempo se debe de colocar un alambre o sutura nylon o seda negra, para asegurar el aparato al diente adyacente mientras este en boca. Se coloca el distractor en la parte más superior de la cresta, y con un suave golpe, se lleva hasta la posición desea. Después de colocar el expansor el cirujano debe de asegurarse de que el segmento óseo esta móvil, realizando dos vueltas completas a la llave en sentido contrario a las manecillas del reloj.
Fig. 11- 12 Colocación e inserción de expansor de cresta M.I.S.
Se sutura el área y el paciente vuelve a casa. Se le receta antibióticos y analgésicos.
Fig. 13-14 Expansor en lugar, activado asegurado al diente adyacente
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Fig. 15 Radiografía post operatoria
Activación La activación se realiza con un movimiento de la llave en contra de las manecillas del reloj, ya sea por el paciente o por un miembro de la familia. Al rotar el tornillo activador, cada par de brazos se mueven, alejándose de los otro dos brazos, empujando o separando la porción bucal del hueso cortical de la porción lingual. La activación inicia de 5 a 7 días post inserción del aparato (periodo de latencia). Al separar las porciones cortical, nuevo hueso se forma entre ellas, siguiendo el concepto de la distracción osteogénica. Los tejidos blando siguen al hueso en el proceso de distracción. La frecuencia recomendada es de un cuarto de vuelta dos veces al día (.45mm cada vuelta completa), realizando 4 días de activación por uno de descanso. Esta recomendado realizar 1mm extra de distracción para compensar posible retracción. Una vez que se obtiene el ancho deseado, aprox. 8 - 10 días, la activación se detiene. El distractor se deja por 4 – 6 semanas para consolidación del segmento. Si el dispositivo se afloja durante el periodo de consolidación, debe de ser removido bajo anestesia local y el implante se debe de colocar en el mismo acto quirúrgico o 15 a 22 días después una vez que sane el tejido gingival.
Fig. 16 Quince días post operatorio
Fig. 17 Un mes post operatorio
Remoción El tornillo activador debe de ser girado 3 vueltas completas para desenganchar las indentaciones retentivas. Esto se hace bajo anestesia local y no se requiere cierre de tejidos blandos.
Fig. 18 Post remoción del distractor
Se puede realizar la colocación del implante aproximadamente entre 5 – 8 semanas post distracción de los segmentos, 15 a 22 días después de la remoción del aparato.
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Fig. 19-20 Pines de paralelismo en posición
Fig. 21-22 Implantes en posición
Conclusión La distracción osteogénica es una opción que debemos tener en nuestro arsenal, y ofrecerla a nuestros pacientes, ya que ofrece muchas ventajas si se realiza de la manera correcta. Muchas veces la utilización de materiales hiofilizados o sintéticos, hace que nuestros pacientes rechacen nuestros tratamientos, por lo que si se cuenta con una opción como la distracción osteogénica, el plan de tratamiento se vuelve más atractivo. Muchos estudios se han realizado sobre la distracción de segmentos óseos en sentido vertical, con muy buenos resultados, así mismo, los segmentos horizontales también se pueden distraer y en nuestro caso clínico de una manera muy sencilla y con un costo mucho mejor a los injertos en bloque. Bibliografía 1.
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DENTISTA EMPRESARIO FELICITA A LOS GRADUADOS DEL VIII CURSO DE ENTRENAMIENTO EN IMPLANTOLOGIA ORAL DE SEIS MESES ULACIT EL CURSO IMPLANTOLOGIA ORAL DE SEIS MESES FINALIZA CON ÉXITO Y CUMPLIDAS LAS METAS POR PARTE DE LOS ORGANIZADORES Y PARTICIPANTES. TENIENDO COMO OBJETIVO PRINCIPAL EL INTEGRAR RESPONSABLEMENTE LA IMPLANTOGIA ORAL A LAS PRÁCTICAS DENTALES DE LOS ODONTÓLOGOS GRADUADOS. CURSO TOTALMENTE CONSOLIDADO Es muy grato enfatizar que el VIII curso recién finalizado tuvo una participación de 18 odontólogos, los cuales, durante seis meses, fueron introducidos al campo de la implantología oral a traves de conferencias magistrales, junto a Reconocidos Especialistas Nacionales en el campo, que paso a paso los orientaron desde diversos puntos de vista aclarando dudas y consultas, para luego, ser llevados a la parte práctica, realizando Dos Laboratorios, en diferentes fines de semana, en la Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología ULACIT, donde se realiza todo lo correspondiente a colocación de implantes en mandíbulas plásticas, Fabricación de guías quirurgicas, toma de impresiones sobre implantes, fabricación de modelos de tejido suave para seleccionar las apropiadas Partes Prótesicas y poder rehabilitar coronas, puentes, sobredentaduras,ect., sobre implantes. Seguido a los Laboratorios, corresponde la segunda mitad del curso en donde inicia la participación de los Conferencistas Internacionales, un total de CURSO ACREDITADO Es muy satisfactorio reconocer que el curso cuenta con el apoyo de la mayoría de las Casa Comerciales distribuidoras de Implantes dentales, acreditando a los graduados en el correcto uso de sus productos y reconociendolos como clientes activos de su compañía, además de contar con la acreditación del Colegio de Cirujanos dentistas de Costa Rica, el gran apoyo de la Universidad de
cinco a seis conferencistas, dando sus diferentes puntos de vista y la actualización más completa de la implantología oral en estos momentos. Se Finaliza el curso con la parte práctica de Cirugías en Vivo, donde los participantes son guiados en todo el proceso al adecuado Diagnóstico y Plan de Tratamiento de los pacientes, para que ellos fabriquen las guías quirúrgicas, selección y posición de los implantes dentales, con una Participación Directa y guiada en la cirugía de los mismos. Miami, unido a lo anterior, los graduados se convierten en miembros activos del ICOI y del IPS, ( Internacional Congress of Oral Implantologists). Por todo lo anterior a los graduados se les otorga certificados de las diferentes entidades, ACCO, CCDCR, ICOI, IPS, UM, y de las compañias que los estimulan a seguir educandose.
Es así como Felicitamos a los Odontólogos graduados del VIII curso de entrenamiento de seis meses de Implantología Oral ULACIT 2009. Dr. Cristian Brenes Dra. Alejandra Chaves Dr. Esteban Chaves Dra. Evelyn Contreras Dra. Fiorella Corrales Dr. Juan C. Garita Dr. Diego González Dr. Indalecio González Dra. Melissa González Dr. Gustavo Gutiérrez Dra. Nancy Oviedo Dr. Francisco Portuguez Dra. Alejandra Raftacco Dr. Juan Pablo Rivera Dra. Adriana Seas Dr. Karlo Valdez Dr. Luis A. Vargas Dra. Cindy Vargas Un reconocimiento muy especial a los Especialistas Profesores del curso: Dr. Thomas G. Ford., Orlando Florida U.S.A. Dr. Vinicio Prada V., Especialista en Prostodoncia, LSU, Dr. Simón Flikier Z. Especialista en Prostodoncia, Boston University Dr. Michael Peleg. Director de programa de residencia OMFS University of Miami., Dr. Dashiel Carr Hodson, Residente Fellowship en Implantología Oral Univ.de Miami
Dr. Jesus Gómez, Especialista Cirugía Maxilofacial, Profesor de Univresity of Miami Dr. Andrés Fernández R. Especialista en Cirugía Maxilofacial Universidad Javeriana Dr. Giovanni Vaglio C., Especialista en Cirugía Maxilofacial Universidad Javeriana Dr. John Moya Tack, Graduado del Primer Curso de Implantologia, practica privada.
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[Seleccionar fecha]
Dra. Mónica Fumero, Graduada del Primer Curso de Implantología Oral, Presi. MIS CR Dr. Miguel Alfaro C., Especialista en Prostodoncia, OSU., Director del curso Dr. Iván Navarro H., Especialista en Implantología Oral, UM., Director del curso
Nota de los Directores Después de contar con ocho años de experiencia en la educación y preparación de colegas en el campo de la implantología Oral, creemos que con propiedad podemos decir que el curso de Implantología Oral de seis meses reúne las condiciones necesarias para responsablemente poder incorporar este campo de la odontología a nuestros consultorios. Para nosotros ha sido muy importante crecer en el ámbito nacional y tener el respaldo y acreditaciones como el Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica CCDCR, Universidad de Miami, Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología ULACIT, International Congress of Oral Implantologists, ICOI-IPS. Nos sentimos muy orgullosos de poder ofrecer un curso que cumple con las necesidades de los odontólogos, en un horario muy cómodo y flexible a realizarse semana de por medio, siendo las sesiones teóricas y prácticas los días viernes de 6:00 pm. a 9:00 pm y los días sábados de 9:00 am, a 3:00 pm, lo cual permite al odontólogo no tener que abandonar su práctica privada y si fuese el caso de ofrecer servicios profesionales los días sábado, se puede realizar semana de por medio sin dejar de ofrecer esta opción a nuestros pacientes. Si creemos firmemente que un curso de Implantología Oral debe de realizarse en varias sesiones con el fin de abarcar todos los ámbitos de la especialidad, es por eso que el curso consta de 12 sesiones cada dos semanas, para completar un total de seis meses, desde Abril hasta Septiembre. Enfocados no solo en la parte teórica el curso ofrece tres sesiones de laboratorio, en donde los participantes deben de realizar la mayoría de ejercicios básicos de la implantología como lo son , toma de impresión de implantes dentales, fabricación de modelos de tejido suave, montaje de análogos, fabricación de guías quirúrgicas para pacientes parcial y totalmente edéntulos, reconocimiento y escogencia de las diferentes partes protésicas para rehabilitar coronas individuales cementadas o atornilladas, sobredentaduras, puentes fijos
Dentista Empresario
Inicio del IX curso de Implantologìa Oral sera en Abril del 2009, Informes y prematricula con la Sra. Ruth Bujan al 8871-0834. rbujanl352@hotmail.com o directamente con, CR Dental Seminars Tel: 22214606, info@crdentalseminars.com www.crdentalseminars.com,
metal porcelana y puentes híbridos. Además de todo lo anterior los participantes deben de colocar aproximadamente entre 12 a 15 implantes dentales de las diferentes casas comerciales esto en mandíbulas plásticas, con el fin de establecer un conocimiento responsable de diferentes sistemas de implantes dentales que ofrece el mercado nacional además de los diferentes implantes dentales para cada situación particular y así contar con una gama muy amplia de opciones para nuestros pacientes. Si es de primordial importancia que el curso no tiene y no ha tenido ningún enfoque o énfasis comercial de beneficiar a alguna compañía especifica, es por eso que siempre ha sido dirigido en una forma científica, dándole oportunidad de participar a todas las casas comerciales de Implantes Dentales que tienen representación en nuestro país. Del Mismo modo, con la filosofía de que el conocimiento se debe compartir y pasar de persona a persona y de generación a generación, cumplimos con el objetivo de mantener un grupo no muy numeroso, de esta manera el aprovechamiento es mucho mayor, sobretodo cuando se entrecruzan más de 12 profesionales en Implantología Oral, de diferentes escuelas, todos especialistas en la materia, con amplia trayectoria, ofreciendo un grupo de profesionales muy variado y que el participante obtenga lo mejor de cada uno y que forme un criterio global de la materia en beneficio de sus pacientes, nunca hemos creído que solo una persona es dueña de toda la verdad, por el contrario hemos sido testigo de lo provechozo y enriquecedor que es poder intercambiar ideas y conocimientos con profesionales de todas partes del mundo. Así los invitamos a participar de nuestro próximo curso de seis meses. Dr. Miguel Alfaro Cantón Dr. Iván Navarro Henríquez
Inicio del IX curso de Implantologìa Oral sera en Abril del 2009 Informes y prematricula con la Sra. Ruth Bujan al 8871-0834. rbujanl352@hotmail.com o directamente con, CR Dental Seminars Tel: 2221-4606, info@crdentalseminars.com www.crdentalseminars.com
VI Congreso Científico Cultural Nacional de Odontología Congreso: una vitrina para la capacitación de los odontólogos [Lilliam Mora V. Periodista] [Garrett Britton G. Fotógrafo]
C
erca de 900 profesionales en Odontología se dieron cita del 1 al 3 deCerca octubre, en el VI Congreso Cultural Nacional de 1 al 3 de octubre, en el VI de 900 profesionales enCientífico Odontología se dieron cita del Odontología, que se realizó en el Hotel Corobicì. Congreso Científico Cultural Nacional de Odontología, que se realizó en el Hotel Corobicì.
Durante esosDurante tres díasesos se realizaron charlas diversas y conversatorios tres díasdiversas se realizaron charlas aycargo conversatorios a cargo de distinguidos de distinguidos profesionales tanto costarricenses como extranjeros. profesionales tanto costarricenses como extranjeros.Algunos Algunos de los temas que se analizaron de los temasson: que se analizaron son: 1. Endodoncia innovadora para el siglo XXI. 1. Endodoncia innovadora para el siglo XXI. 2. Políticas2.enPolíticas salud oralen¿Por qué son podemos ¿Qué podemos aprender de las salud oral importantes? ¿Por qué son¿Qué importantes? aprender de comparaciones las comparaciones internacionales?. internacionales?. 3. Diseño 3. de sonrisa en una odontología Diseño de sonrisa en unarestauradora odontologíaintegral. restauradora integral. 4. Mal praxis y ética profesional. 4. Mal praxis y ética profesional. 5. Arte y odontología entremezclados. 5. Arte y odontología entremezclados. 6. Patología de tejidos blandos en cavidad oral. 6. Patología de tejidos blandos en cavidad oral. 7. Coronas parciales de cerámica, diagnóstico y plan de tratamiento en 7. Coronas parciales de cerámica, diagnóstico y plan de tratamiento en Odontología. Odontología. 8. Diseño del consultorio dental. 8. Diseño del consultorio dental.
El Dr. Tomas Franceschi, Director Académico del Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica
El Dr. Tomas Franceschi, Director Académico del Colegio de Cirujanos y también miembro del comité organizador, resaltó que uno de los objetivos del Colegio al Dentistas de Costa Rica y también miembro del comité organizador, resaltó realizar estos congresos es ofrecerle a los agremiados la posibilidad de continuar capacitándose que uno de los objetivos del Colegio al realizar estos congresos es ofrecerle en temas que son de gran relevancia para el ejercicio de la profesión. a los agremiados la posibilidad de continuar capacitándose en temas que son de gran relevancia para el ejercicio de la profesión.
Los asistentes al Congreso además de participar en las diversas charlas también tuvieron la oportunidad de conocer lo último que están ofreciendo las casas comerciales en equipo y Los asistentes al Congreso además de participar en las diversas charlas productos odontológicos. En esta ocasión las empresas tuvieron para su exhibición 47 stands.
también tuvieron la oportunidad de conocer lo último que están ofreciendo las casas comerciales en equipo y productos odontológicos. En esta ocasión El reconocido odontólogo Alberto Monturiol Varani fue el dedicado del Congreso. La Junta las empresas tuvieron para su exhibición 47 stands.
Directiva del Colegio reconoció así, la larga trayectoria de este profesional en el área docente y el gran aporte que le ha brindado la institución. El reconocido odontólogo Alberto Monturiola Varani fue el dedicado del
Congreso. La Junta Directiva del Colegio reconoció así, la larga trayectoria El Dr. Hernán Cartín también fue dedicado, en el Concurso de Carteles, donde en esta de este profesional en el área docente y el gran aporte que sólo le haque brindado a oportunidad se presentaron 18 proyectos. Al respecto el Dr. Cartín se mostró sumamente la institución.
complacido por el reconocimiento, pero sobretodo por la calidad de los trabajos expuestos.
El Dr. Hernán Cartín también fue dedicado, sólo que en el Concurso de Paraenelesta próximo año, los organizadores ya empezaron a trabajar en lo que será VII Congreso a Carteles, donde oportunidad se presentaron 18 proyectos. Al respecto nacional pero a lacomplacido vez el primero El Dr. el Dr. Cartínnivel se mostró sumamente por elinternacional. reconocimiento, peroFranceschi destacó que la intención es incorporar a profesionales del área centroamericana. sobretodo por la calidad de los trabajos expuestos. Para el próximo año, los organizadores ya empezaron a trabajar en lo que será VII Congreso a nivel nacional pero a la vez el primero internacional. El Dr. Franceschi destacó que la intención es incorporar a profesionales del área centroamericana.
Uso de los neuromoduladores como analgésicos coadyudantes para el manejo de la sensibilidad secundaria al blanqueamiento dental: una experiencia Introducción El procedimiento de blanqueamiento dental constituye en la actualidad una práctica cotidiana del odontólogo. Cada día más personas están preguntando en la consulta odontológica por los procedimientos estéticos. El blanqueamiento es una técnica conservadora para tratar los dientes decolorados, en comparación con otros procedimientos como carillas de composite, carillas de porcelana y coronas de recubrimiento total. Tiene como objetivo eliminar las coloraciones dentales causadas por agentes extrínsecos o intrínsecos, y devolver al diente un color que satisfaga las necesidades estéticas del paciente. Las técnicas de blanqueamiento intentan aclarar el color del diente mediante la aplicación de un agente químico en la superficie dental respetando los tejidos de alrededor. Estas se realizan aplicando geles oxidantes (que liberan oxígeno), produciendo un efecto blanqueador. Desafortunadamente el procedimiento a menudo provoca sensibilidad dental, que se puede convertir en una molestia para el paciente. El propósito de este trabajo es divulgar una experiencia clínica sobre el uso de los neuromoduladores como analgésicos coadyudantes en el protocolo de pre medicación para el procedimiento de blanqueamiento dental de oficina (tipo Zoom de Night white) con el fin de disminuir los efectos adversos de sensibilidad dental provocada en los pacientes.
Participantes: Dra. Natalia Demianko (código 3376) Dra. Mariela Padilla (código 1238) [Seleccionar fecha]
25 Objetivos: Los objetivos de este trabajo incluyen: 1.
2.
3.
Transmitir a los profesionales en salud dental la experiencia en el manejo de sensibilidad peri y post blanqueamiento dental de oficina con los neuromoduladores como analgésicos coadyudantes. Proponer un nuevo protocolo de pre medicación para manejo de sensibilidad peri y post blanqueamiento dental de oficina. Incentivar nuevos estudios sobre el uso de los neuromoduladores como analgésicos coadyudantes para el manejo del dolor en odontología.
Justificación El blanqueamiento dental es uno de los procedimientos estéticos buscados por los pacientes que acuden a la consulta odontológica. La sensibilidad provocada por el mismo, peri y post operatoria, puede dificultar la realización apropiada del procedimiento. El uso de protocolos que optimicen la terapéutica, y disminuyan el estrés del paciente, pueden mejorar los resultados finales del tratamiento. Marco conceptual Blanqueamiento dental y su efecto sobre el tejido pulpar. El blanqueamiento dental produce un efecto inflamatorio en el tejido pulpar. La inflamación de la pulpa dental es un proceso complejo que implica una amplia variedad de reacciones vasculares y neuronales que son componentes dominantes de la inflamación neurogénica o estéril. Durante el blanqueamiento, una reacción de disminución de la oxidación ocurre. El agente oxidante, H2O2, se disocia en radicales libres con los electrones dispares y se reduce liberando estos electrones, y por lo tanto, las sustancias que están siendo blanqueadas se oxidan aceptando los electrones. Esto da lugar a una ruptura molecular y en un cambio en la absorción de la energía a nivel molecular dentro de la pigmentada matriz orgánica dental, formando moléculas más simples y más pequeñas que reflejan la luz en diversas
direcciones, creando el efecto de blanqueamiento. Sin embargo, radicales libres que se producen durante el proceso de blanqueamiento son altamente reactivos y se han asociado a varios acontecimientos fisiológicos y patológicos, afectando las proteínas, lípidos, y degradando los ácidos nucleicos, conduciendo de esta manera al envejecimiento del tejido fino y a otros procesos degenerativos. La presencia de los túbulos dentinarios dentro de la arquitectura dental permite a los radicales libres alcanzar el tejido pulpar lo que genera los efectos nocivos y sensibilidad dental (Cohen, 2002). Diversas fuentes de la luz-energía se han utilizado para activar agentes blanqueadores, incluyendo las lámparas ultravioletas (UV) en el caso del sistema Zoom e infrarrojas de las luces halógeno, y los láseres (CO2, argón, y más recientemente diodo del laser). Definición de dolor La definición más aceptada actualmente para el concepto de dolor, es la de la Asociación Mundial para el Estudio del Dolor (1979) que lo establece como ”una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño” (p.249). El dolor se produce cuando llegan a distintas áreas corticales del SNC un número de estímulos suficientes a través de un sistema aferente normalmente inactivo, produciéndose no sólo una respuesta refleja, ni sólo una sensación desagradable, sino una respuesta emocional. Clasificación del dolor El dolor puede clasificarse de diversas formas, incluyendo: (Padilla, 2009) Según el tiempo de evolución Dolor crónico: Se acepta que el dolor crónico es aquel que persiste mucho más que el tiempo de curación la prevista, no habiéndose resuelto con los tratamientos efectuados cuando se tiene una expectativa de que esto ocurra. También se define como el dolor que dura más de 3 a 6 meses, aún habiéndose realizado los tratamientos adecuados. Se asocia con cambios de la personalidad y depresión (tristeza, pérdida de peso, insomnio, desesperanza), convirtiéndose el dolor —
26 no ya en un síntoma como en el caso del dolor agudo— sino en una enfermedad. Dolor agudo: Es la señal de alarma del organismo agredido y una vez ha cumplido su misión se transforma en algo inútil y destructivo, si no es aliviado. El dolor no guarda ninguna relación cuantitativa con la lesión tisular que lo provoca, pero alerta al paciente cuando su tolerancia al dolor ha sido alcanzada, induciéndole a solicitar ayuda médica, sirviendo al médico como orientación diagnóstica y terapéutica. El dolor agudo produce una serie de efectos indeseables, como consecuencia de la llegada del estímulo doloroso a distintos niveles del SNC. Su duración es corta, bien localizado, se acompaña de ansiedad y de signos físicos (taquicardia, hipertensión, fleo, nauseas, vómitos, sudoración, palidez, entre otros). Puede ser superficial (piel y mucosas), profundo (músculos, huesos, articulaciones, ligamentos) y visceral. A veces es difícil diferenciar un dolor agudo de un dolor crónico pues el dolor cursa de forma oscilante y a veces hay períodos de tiempo sin dolor. El dolor postoperatorio es un dolor agudo, pero a veces se prolonga durante varias semanas. Según la fisiología del dolor Dolor nociceptivo: Es el producido por una estimulación de los nociceptores, es decir los receptores del dolor, provocando que el "mensaje doloroso" sea transmitido a través de las vías ascendentes hacia los centros supra espinales y sea percibido como una sensación dolorosa. Dolor neuropático: Es producido por una lesión directa sobre el sistema nervioso, de tal manera que el dolor se manifiesta ante estímulos mínimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo. Según la localización del dolor
Dolor somático: Es un dolor que procede de estímulos somáticos superficiales o profundos que resulta de activación de
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nociceptores y es transmitido por los nervios somáticos. Es un dolor sordo, continuo y bien localizado. Dolor visceral: Está ocasionado por la activación de nociceptores por infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de vísceras pélvicas, abdominales o torácicas. Se añade el espasmo de la musculatura lisa en vísceras huecas. Se trata de un dolor pobremente localizado, descrito a menudo como profundo y opresivo. En el procedimiento de blanqueamiento dental la sustancia blanqueadora penetra por el esmalte del diente y puede estimular nocivamente los procesos citoplasmáticos de los odontoblastos llevando a dolor que deberíamos nombrar como neuropático agudo postoperatorio. Rol de los neuromoduladores como analgésicos coadyudantes en el manejo del dolor. Backonja, M. (1999) define el dolor neuropático como “dolor irradiado o causado por una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso central o periférico” (pág. 79). Los síntomas que presenta paciente varían desde un dolor continuo, quemante. También se pueden presentar episodios de dolor lacerante o eléctrico. Este puede ser espontaneo, o sea no provocado por ningún estimulo, o dado a partir de pequeños estímulos. Los estímulos mecánicos como tacto y térmicos como calor o frío generalmente provocan aumento en la sensibilidad. En este tipo de dolor, hay crisis paroxísticas, y el paciente se queja de un dolor lacerante, eléctrico sumamente fuerte, el cual generalmente es provocado por el tacto o por la inhalación de aire frío. Tanto la hiperexcitabilidad neuronal como los cambios moleculares que ocurren en el dolor neuropático presentan características comunes con los cambios celulares de algunos tipos de epilepsia, por ser irregularidades del sistema nervioso. Debido a ello, desde hace mucho tiempo se han administrado fármacos antiepilépticos en el tratamiento de este tipo de dolor. En este grupo se encuentran a la gabapentina, que es una molécula de segunda generación con la indicación de utilización en los casos de dolor neuropático. La gabapentina es un derivado del ácido gammaaminobutírico (GABA).
27 Neuromoduladores en el tratamiento de dolor El dolor neuropático, sea de origen central o periférico, se va a caracterizar por la existencia de una hiperexcitabilidad en las áreas dañadas del sistema nervioso. En el dolor neuropático de origen periférico las terminaciones nerviosas dañadas van a presentar una anormalidad espontánea y un aumento de la actividad, debida en parte al incremento y a la expresión original de los canales de sodio. La hiperexcitabilidad periférica es debida a una serie de cambios moleculares a nivel de: a) los nociceptores periféricos; b) el ganglio de la raíz dorsal; c) el asta dorsal de la médula espinal; y d) el cerebro. Estos cambios incluyen: a) una expresión anormal de los canales de sodio; b) un incremento en la actividad de los receptores de glutamato; c) cambios en la inhibición del ácido gammaaminobutírico; y d) una alteración en el flujo del calcio intracelular (Jensen, T, 2002) (Virani, Mailis, & Shapiro, 1997). Generalidades de la gabapentina La gabapentina es un derivado del ácido gammaaminobutírico (GABA) siendo su fórmula química C9H1 7N O2 y su peso molecular de 171.42. Fue aprobado en EE.UU. en 1994 como un fármaco anticonvulsivante indicado en el tratamiento de pacientes con epilepsia parcial en un intento de mejorar la relación eficaciatoxicidad de los fármacos antiepilépticos clásicos (Pfizer, 2007) El mecanismo de acción de la gabapentina se relaciona con el estímulo de la actividad de la glutamato-decarboxilasa, así como un incremento en la liberación del GABA no vesicular en los tejidos neuronales (Schachter, 1996). La gabapentina no se metaboliza y no interacciona por inducción de enzimas hepáticas o inhibición del metabolismo, no se asocia a proteínas plasmáticas y no interacciona a través de este canal. Es un agente muy predecible con una cinética lineal en dosis terapéuticas, lo que provoca una correlación directa entre dosis y concentración plasmática, no inhibe ni induce su propio metabolismo. Otras propiedades gabapentina son:
farmacocinéticas
de
la
1. Se elimina totalmente por excreción renal como fármaco sin metabolizar, disminuyendo su aclaramiento plasmático en aquellos pacientes con insuficiencia renal, especialmente en los que presentan unas cifras de aclaramiento por debajo de 60 ml.min- 1. 2. Su vida media de eliminación está comprendida entre las 5 a 7 horas y es independiente de la dosis o de la multiplicidad de las dosis administradas. 3. Las concentraciones plasmáticas se mantienen en estado de equilibrio a partir de los 1-2 días de tratamiento tras tres dosis al día. 4. No se necesita monitorizar las concentraciones plasmáticas para poder optimizar el tratamiento. 5. Existe una absorción lineal a través de un rango de dosis comprendidas entre los 900 a 1.800 m l. día (Dyck, Litchy, Lehman, Hokanson, & Low, 1995). Mecanismo de acción analgésica de gabapentina Los mecanismos de la actividad analgésica de la gabapentina, así como el de su actividad antiepiléptica, continúan siendo desconocidos hoy en día. En los últimos tiempos se ha postulado una lista de posibles mecanismos que van desde la interacción con sistemas gabaérgicos hasta la interferencia con la síntesis de glutamato (Ruiz & Bolanos, 2001). Los mecanismos de actuación de la gabapentina desde el punto de vista analgésico son: a) existen una serie de mecanismos que están relacionados directamente con el GABA; b) la gabapentina se fija con una afinidad muy alta a los canales de calcio; c) existe una disminución en la liberación de los neurotransmisores monoamínicos excitatorios; d) hay un aumento en las concentraciones de serotonina en suero que van a dar lugar a un incremento en la duración de las fases 3 y 4 del sueño (no REM) y una disminución en la fase 1; y e) también existe una inhibición en la actividad de las neuronas lesionadas mediante la acción sobre los receptores NMDA fosforilados (Gu & Huang, 2001). Efectos adversos Los efectos secundarios que hacen su aparición con mayor frecuencia son: la somnolencia, la sedación y los síntomas cerebrales (nistagmos, temblores e incoordinación). Estos efectos secundarios sobre el SNC dependen, fundamentalmente, de la dosis administrada y se pueden reducir al mínimo con sólo una disminución cuidadosa de la dosis (Ribera, Barutell, & Martinez, 1999). El efecto adverso más frecuente es la somnolencia y ésta se puede
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http://sites.google.com/site/odontopoliscr/ Marque 8 en página de actualización
29 reducir al mínimo simplemente realizando un ajuste progresivo de la dosis.
dosis efectiva puede progresar rápidamente, ésta puede ser alcanzada en tan sólo tres días usando uno de los siguientes esquemas:
Protocolo para prevenir el dolor por el blanqueamiento dental En los protocolos actuales se aconseja el uso de los antiinflamatorios de tipo AINE como analgésicos en protocolo de premedicación, lo cual en la experiencia clínica no siempre es suficiente para el alivio de la sensibilidad peri y post operatoria en el blanqueamiento dental de oficina.
900 mg/día Esquema 1 Día 1 Día 2 Día 3 1 x 100 mg 2 x 100 mg 1 x 300 mg 3 veces por día 3 veces por día 3 veces por día
Se propone en este trabajo el uso de los neuromoduladores adjunto al protocolo de AINES en el manejo de la sensibilidad dental en blanqueamiento dental de oficina. La dosis eficaz de gabapentina es de 900 a 1800 mg/día, y se administra en dosis divididas (3 veces al día). La titulación de una dosis eficaz tiene lugar rápidamente, luego de unos pocos días, administrando 300 mg el primer día, 300 mg dos veces al día el segundo y 300 mg tres veces al día el tercero. Si fuera necesario se puede aumentar la dosis hasta 1800 mg/día. Para minimizar los efectos colaterales potenciales, especialmente somnolencia, mareo, fatiga y ataxia, la primera dosis en el día 1 debe ser administrada a la hora de acostarse. Dado que la titulación hasta una
Esquema 2 Día 1 Día 2 Día 3 1 x 300 mg 1 x 300 mg 1 x 300 mg 1 vez al día 2 veces al día 3 veces al día 1200 mg/día Esquema 1 Día 1 Día 2 Día 3 2 x 100 mg 3 x 100 mg 1 x 400 mg 3 veces por día 3 veces por día 3 veces por día Esquema 2 Día 1 Día 2 Día 3 1 x 400 mg 1 x 400 mg 1 x 400 mg 1 vez al día 2 veces al día 3 veces al día (Pfizer, 2007). Adjunto a ese esquema se utiliza el AINE de preferencia del clínico.
Experiencia clínica La autora principal ha realizado algunas experiencias clínicas preliminares, que justifican la realización de un estudio científico. Se empezó administrando a los pacientes Arcoxia de 120mg al día vía oral dos días anteriores al blanquimiento sistema Zoom, el día de la sesión y el día siguiente de la misma. Adjunto se le administró 600mg de gabapentina (Neurontin®) el día de la sesión dividido en dos dosis (la segunda dosis se administró 40 minutos antes de la sesión). Los resultados fueron alentadores ya que los pacientes presentaron un nivel de sensibilidad muy bajo, y algunos de ellos presentaron una sensibilidad nula. El inconveniente era la somnolencia que presentaba el paciente y la imposibilidad de conducción de automóvil. Caso 1 Paciente femenina de 33 años de edad, se presenta a la consulta requiriendo un blanqueamiento dental. No tiene antecedentes médicos de importancia, y mantiene una condición de salud óptima. El examen dental muestra algunas lesiones cervicales, pero no hay caries ni otros focos infecciosos. Se programa el blanqueamiento dental en la oficina. Se prescribe un AINE tipo Coxib vía oral los dos días anteriores de la sesión, el mismo día y el día siguiente del procedimiento. Además, se incluye Neurontin de 300 mg los dos días antes de la sesión (antes de dormir), 300 mg dos veces al día el día antes de la sesión y 300 mg tres veces al día el día de la sesión. En este mismo se realizó el blanqueamiento Zoom de oficina. El cambio de color
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31 dental fue de 6 tonos. En la cita de seguimiento la paciente se muestra satisfecha con el resultado y no tuvo malestar significativo. Caso 2 Paciente femenina de 28 años de edad se presenta en la consulta preguntando por blanqueamiento dental de oficina refiriendo haber probado el blanqueamiento de fundas y no haber podido llevarlo a cabo por el reflejo de nauseas. No tiene antecedentes médicos de importancia, y mantiene una condición de salud óptima. El examen dental es normal. Se le recomienda el blanqueamiento dental de oficina Zoom. Además, se incluye Neurontin de 300 mg los dos días antes de la sesión (antes de dormir), 300 mg dos veces al día el día antes de la sesión y 300 mg tres veces al día el día de la sesión. En este mismo se realizó el blanqueamiento Zoom de oficina. El cambio de color dental fue de 6 tonos. En la cita de seguimiento la paciente se muestra satisfecha con el resultado y no tuvo malestar significativo. Protocolo sugerido Luego de revisión de literatura sobre el uso de los neuromoduladores como analgésicos coadyudantes en el manejo del dolor se propone el protocolo de utilización de los mismos para el manejo de sensibilidad peri y post operatoria de blanqueamiento dental de oficina AINE de preferencia de odontólogo siguiendo el protocolo sugerido en el prospecto. 1.
2.
3.
Gabapentina 300 mg al día dos días antes del procedimiento (a la hora de dormir), 300 mg dos veces al día un día antes del procedimiento, y 300 mg tres veces al día el día de la cita. Luego 300 mg dos veces al día el día siguiente de la sesión y 300 mg una vez al día el segundo día después de la sesión. Sumando así la dosis de 900mg al día de la sesión. (Ver Anexo1) En caso que el paciente refiere una historia dental de sensibilidad importante ante procedimientos de blanqueamiento dental se toma en cuenta el protocolo de gabapentina 400mg al día dos días antes de procedimiento (a la hora de dormir), 400 mg dos veces un día antes del procedimiento, y 400 mg tres veces al día el día de la cita. Luego 400 mg dos veces al día el día siguiente de la sesión y 400 mg una vez al día el segundo día después de la sesión. Sumando así la dosis de 1200 mg al día de la sesión. (Ver Anexo2) Si fuera necesario se puede aumentar la dosis hasta 1800 mg/día.
Conclusión El odontólogo en su práctica se encuentra constantemente frente al dolor de tipo neuropático. Uno de los procedimientos con más frecuencia realizados en la consulta odontológica es el blanqueamiento dental, cual produce sensibilidad importante en el paciente. Los protocolos actuales no son suficientemente eficaces en todos los casos. Los neuromoduladores como analgésicos coadyudantes están demostrando su eficacia en procedimientos odontológicos donde está involucrado el dolor de tipo neuronal. Su empleo disminuye considerablemente la sensibilidad dental producida tras un procedimiento de blanqueamiento. La revisión de la literatura y experiencia clínica refleja la gran importancia de incentivación de los estudios acerca de la utilización de los neuromoduladores como coadyudantes analgésicos en odontología y establecimiento de un protocolo de utilización de los mismos. La experiencia justifica la realización de estudios formales de doble ciego en odontología.
El Dr. Vargas le informa a los colegas Odontólogos que recién se realizó la apertura de la Clínica “Escazú Dental Group” en Guachipelín de Escazú, donde con gusto se valorará y dará atención a pacientes con necesidades en su especialidad. Pa r a c o n s u l t a s c o n D r. Vargas. maxilo@escazudental.com Marque 11 en página de actualización
33 Anexo 2
Anexo 1 Protocolo de administración gabapentina como analgésico coadyudante para el manejo de la sensibilidad peri y post operatorio en el procedimiento de blanqueamiento dental de oficina (dosis día de la sesión de 900mg)
+ AINE de preferencia de odontólogo. Protocolo sugerido en el prospecto de medicamento.
Protocolo de administración gabapentina como analgésico coadyudante para el manejo de la sensibilidad peri y post operatorio en el procedimiento de blanqueamiento dental de oficina (dosis día de la sesión de 1200mg)
+ AINE de preferencia de odontólogo. Protocolo sugerido en el prospecto de medicamento.
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