Revista
dentistaypaciente.com
CALIDAD Y DIRECCIÓN
Lesión implantaria periapical MICROINVESTIGACIÓN
ENCICLOPEDIA
Desinfección en el consultorio dental, una perspectiva postpandemia
ODONTOLÓGICA
BOLETÍN INFORMATIVO
Resolución de un caso clínico con barras de oro y aditamentos de retención atornillables
AMIC Dental MICROINVESTIGACIÓN CASO CLÍNICO
Extracción de un incisivo inferior manejado con alineadores Invisalign
Latindex 17964
ISSN: 1455-020X
No. 161/Dic. 2022
$50.00 MX
Pandemia: El estado actual de la salud bucal en el mundo
Editorial
Enero 2022
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eguimos en semáforo verde y se han llevado a cabo eventos multitudinarios, donde la mayoría de la gente lleva cubrebocas, pero no todos. Los organizadores de dichos eventos ya sean juegos de futbol, conciertos, etc., observan que los asistentes respeten las medidas de seguridad, pero no siempre se logra. Ahora se realizan más cursos, algunos todavía en línea pero muchos de ellos, ya de manera presencial. En las Escuelas y Facultades de Odontología se reinician las clases de manera presencial, sin embargo algunas de ellas, con foro limitado. Para muchas de ellas, este inicio de clases será un verdadero reto. Se espera la 4.ª ola de COVID-19 para principios del 2022, con la variante Ómicron, aunque ya en diciembre, se presentaron casos en Canadá, EU y ya uno en México. Los mandatarios de algunos países advierten sobre esta ola, ya que se espera que sea tan dañina o más que las anteriores. La OMS ha advertido sobre el peligro de esta nueva variante y afirma que representa un gran riesgo para el mundo. Sin embargo, nuestras autoridades mencionan que no debemos preocuparnos por esta nueva variante ya que no hay suficientes evidencias científicas que indiquen que sea peligrosa, como si la OMS hablara por hablar. En otras palabras se repite la historia, aquí se minimiza y nuestras autoridades posiblemente cometen el mismo error que la primera vez que se advirtió acerca del covid y ya ven los pésimos resultados que se han obtenido en este país en el combate y control del virus, con más de 600 000 muertos. La Universidad de Washington advierte que el número de muertos se puede duplicar en algunos estados de la República, sin embargo, en diciembre la OMS afirmó que no se había relacionado a la nueva variante con ninguna muerte y sería en unas dos semanas más cuando se determinara su real peligrosidad. Ojalá esta variante solo resulte ser muy infecciosa pero menos letal, de lo contrario nos esperaría otra vez un “sálvese quien pueda y muérase quien se tenga que morir”. Por favor, ¡cuídense! No bajen la guardia.
Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García Especialidad en Odontología Legal y Forense Maestría en Odontología
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Dentista y Paciente
Contenido
10 | CALIDAD Y DIRECCIÓN Lesión implantaria periapical
19 | MICROINVESTIGACIÓN
Desinfección en el consultorio dental, una perspectiva postpandemia
22 | BOLETÍN INFORMATIVO AMIC Dental
32 | CASO CLÍNICO
Extracción de un incisivo inferior manejado con alineadores Invisalign
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Contenido
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Centro de Especialidades Odontológicas
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Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC)
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correspondiente al mes de ENERO DE 2022.
Dentista y Paciente
Contenido
40 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA
Resolución de un caso clínico con barras de oro y aditamentos de retención atornillables
54 | MICROINVESTIGACIÓN
Pandemia: El estado actual de la salud bucal en el mundo
58 | PUNTO DE VISTA
Regeneración mandibular en ro eo r e er seguimiento a largo plazo del tratamiento con la técnica Tent Pole (tienda de campaña)
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Lesión implantaria periapical
Lesión
implantaria periapical
Dra. Luisa M. Macouzet Guerrero. Egresada de la Facultad de Odontología de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. Posgraduada en Periodoncia, Universidad Autónoma de Guadalajara. Implantología Oral, Universidad Nacional Autónoma de México. Mecánica y Prótesis Dental, Instituto de Prótesis Dental de Michoacán. Miembro de International Congress for Oral Implantologists. Miembro de la Academy of Osseointegration. Certificada por el Consejo Mexicano de Periodoncia. Secretaria del Consejo Mexicano de Periodoncia (CMP), 20152018. Miembro de la Asociación Mexicana de Periodontología (AMP). Ganadora del Clinical Innovations Award 2011 de la Academy of Osseointegration en Washington, D. C. Miembro del AO Clinical Innovations Committee, 2013-2018. Miembro del grupo técnico de trabajo en Periodoncia del Comité de Estomatología de la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos en Salud (CIFRHS). Docente de la Especialidad de Periodoncia e Implantología en la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la UNAM, 2013-2015. Práctica privada en periodoncia e implantología exclusivamente. Conferencista nacional e internacional.
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n los últimos 30 años, el principio de oseointegración ha sido probado con datos tanto clínicos como experimentales, lo cual ha llevado al incremento en el uso de implantes dentales endoóseos para rehabilitaciones orales en los pacientes de hoy en día. 1 A pesar de seguir protocolos de esterilidad, planeación quirúrgica óptima y una cuidadosa selección del paciente, algunos implantes no llegan a integrarse. La lesión periimplantaria alrededor de la porción apical de un implante durante el periodo de oseointegración, es una patología que se presenta con escasa frecuencia en los tratamientos dentales con implantes.2
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La lesión implantaria periapical, llamada también “periimplantitis apical” o “periimplantitis retrógrada”3 generalmente se desarrolla poco después de la colocación de dicho implante y se puede definir como una lesión sintomática diagnosticada radiográficamente por una radiolucidez a nivel del ápice de un implante, mientras que la porción coronal del mismo logra una integración adecuada. Los primeros casos fueron descritos por McAllister et al. en 19924 y por Sussman & Moss en 1993.5
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Este tipo de lesiones frecuentemente van acompañadas de dolor, inflamación y/o la presencia de un tracto fistuloso. Las lesiones apicales periimplantares activas pueden estar causadas por contaminación bacteriana durante la inserción, 6 por la carga prematura del implante antes de una oseointegración adecuada, sobrecalentamiento durante el fresado del lecho quirúrgico7 o lo que la mayoría
de los autores consideran como la etiología más probable: la inserción de implantes en sitios con infección preexistente. Estas lesiones se inician en el ápice del implante pero tienen la capacidad de extenderse tanto coronal como facialmente. Es importante no confundir este tipo de lesiones con fibrointegración. La mayoría de autores consideran una patología previa del diente natural en la zona del implante como la etiología más probable de la lesión periapical alrededor de los implantes.8 Existe una serie de casos publicados por Ayangco y Sheridan9 donde se colocaron implantes en sitios con previa cirugía endodóntica fallida. Se reportó que aún con un curetaje exhaustivo del alveolo y zona de la lesión, y un tiempo de cicatrización prolongado antes de la colocación del implante, las bacterias tienen la capacidad de permanecer
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en dientes adyacentes, hasta 25% de los implantes llegaron a mostrar patología alrededor de su ápice.
Diagnóstico Se basa en hallazgos tanto clínicos como radiográficos.
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Lesiones inactivas: son asintomáticas y se presentan como una radiolucidez a nivel del ápice del implante (pueden deberse simplemente a sobrepreparación del lecho del implante). No es necesario dar tratamiento pero sí seguimiento, ya que un aumento en la zona radiolúcida o presencia de síntomas puede indicar activación de la lesión. Lesiones activas: Frecuentemente (aunque no en todos los casos) se presentan como una radiolucidez a nivel del ápice del implante y van acompañadas de dolor, inflamación y/o un tracto fistuloso.
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Si después de colocar un implante aparece dolor localizado en el área periimplantar con o sin cambios radiográficos, hay que considerar una patología apical inflamatoria aguda, ya sea supurativa o no supurativa. en hueso y provocar lesiones en los implantes colocados posteriormente. Se ha reportado que la prevalencia es de hasta 13.6% en sitios con lesiones periapicales previas.10 En casos donde el diente extraído no presentaba patología endodóntica, los dientes adyacentes juegan un papel importante. En el estudio de Lefever,10 sí había signos de infección periapical
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Dentista y Paciente
Si después de colocar un implante aparece dolor localizado en el área periimplantar con o sin cambios radiográficos, hay que considerar una patología apical inflamatoria aguda, ya sea supurativa o no supurativa.11 Las radiografías convencionales no siempre muestran el verdadero tamaño de la lesión intraósea, lo cual es un factor limitante para su diagnóstico. El uso de tomografía computada de cone beam es más adecuado para evaluar el estado periapical de un implante.
Tratamiento No existe un consenso en cuanto a la terapéutica para este tipo de lesiones. En la literatura se encuentran predominantemente reportes de casos con posibles opciones de tratamiento que van desde los no quirúrgicos (manejo
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exclusivamente farmacológico: antibióticos y corticoesteroides) hasta la explantación temprana del implante. La mayoría de los autores están de acuerdo en que el ápice del implante debe ser expuesto quirúrgicamente, pero el cómo continuar el tratamiento desde este punto sigue siendo un punto de discusión. Reiser y Nevins12 y Oh et al.13 proponen la eliminación de la infección mediante la resección de la porción apical del implante. Zhou et al.14 Proponen trepanación y curetaje sin resección del ápice del implante, irrigando copiosamente con solución salina, clorhexidina o pastas de tetraciclina. Algunos otros autores recomiendan el uso de sustitutos óseos con y sin membrana colágena después de la remoción de todo el tejido de granulación para lograr una resolución completa del defecto óseo. El desarrollo de estas lesiones es temprano,15,16 así que el seguimiento después de la colocación del implante es clave para un diagnóstico y trata-
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miento oportuno, lo cual mejora su pronóstico.
Caso clínico Paciente femenina de 66 años de edad, con antecedentes de hipotiroidismo e hipertensión en tratamiento, fumadora ++ > 10 años se presenta a consulta con implantes colocados en zona de #24 y #27. Reporta que originalmente se le había colocado un implante en #23, sin embargo le fue retirado a las pocas semanas debido a infección, y en su lugar fue colocado el implante del sitio #24. En la CBCT
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(Figura 1) se aprecia deficiencia en el volumen óseo en sitio de #23 y proximidad del implante #26 (menos de 1 mm de separación entre implante y diente) con la raíz M-V de #27 con lesión periapical, razón por la que se decide extraer #27 y regenerar zona de #23.
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Se extrae #27 y la paciente regresa a los 7 meses para colocación de implante en #23. En la CBCT se aprecia volumen adecuado para colocación del implante, sin presencia de zonas hipodensas en #23 (Figura 2). Radiográficamente tampoco se aprecian zonas radiolúcidas (Figura 3) por lo que se procede a colocar el implante (Figura 4). Se medicó con Levofloxacino 500 mg cada 24 hrs. durante 7 días, Clorhexidina, Ketorolaco y Nimesulida. Postoperatorio inmediato sin complicaciones. A las 6 semanas de la colocación, la paciente reporta dolor hacia zona apical del implante, y a la revisión se encuentra una fístula. Radiográficamente se aprecia zona radiolúcida a nivel del ápice del implante (Figura 5) por lo que se solicita nueva CBCT, donde se hace patente la lesión encontrándose zona hipodensa localizada (Figura 6). Se inicia tratamiento farmacológico con Clindamicina 300 mg cada 8hrs.
y Metronidazol 500 mg cada 8hrs. y se programa para cirugía. Al elevar el colgajo no se encuentra perforación en la cortical (Figura 7). Se realiza un acceso a la zona del ápice del implante (Figura 8 y 9). Se retira todo el tejido de granulación y se irriga copiosamente con tetraciclina. Se descontamina la superficie del implante con ultrasonido y se coloca injerto óseo (Figura 10). En la radiografía postoperatoria se observa el material de injerto en su sitio (Figura 11). Se sutura con Nylon 6-0 (Figura 12). Postoperatorio inmediato sin complicaciones. A los 2 meses se cita para revisión, donde la paciente está asintomática y sin presencia de lesión en la zona (Figura 13). Finalmente se cita 4 meses después, y al no haber evidencia de zonas de rarefacción radiográfica (Figura 14) se decide dar de alta para continuar con la rehabilitación protésica de sus implantes.
Conclusiones 1. 2.
3. 12
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El diagnóstico está basado en hallazgos clínicos y/o radiológicos. Si después de colocar un implante encontramos una zona radiolúcida en el área apical pero en ausencia de síntomas, hay que mantener una actitud expectante y dar seguimiento radiográfico (ya que pudiera deberse a una simple sobrepreparación del lecho quirúrgico al colocar el implante y con el tiempo va a remitir). Si la lesión aumenta de tamaño o empieza a mostrar síntomas (dolor, inflamación, tracto fistuloso) entonces sí es necesario tratar. Si después de colocar un implante hay datos de dolor localizado en
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la zona apical del implante (con o sin datos radiográficos) hay que considerar patología implantaria periapical. No existe a la fecha un consenso en cuanto al protocolo de tratamiento para este tipo de lesiones, sin embargo hay evidencia que
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sugiere que el retiro del tejido de granulación es el primer paso para detener la progresión de la destrucción ósea. El diagnóstico temprano de este tipo de patologías se traduce en una sobrevida más alta de los implantes tratados.
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Referencias 1.
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Herrero Climent C, Mas Bermejo F, Herrero Climent J, Aranda . Lesión implantaria periapical: Informe de un caso. Periodoncia 2001; 11 (Nº 5) Fasc. 5:393-400.
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Quirynen M, Gijbels F, Jacobs R. An infected jawbone site compromising successful osseointegration. Periodontol 2000, 2003: 33: 129–144.
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Sussman HI, Moss SS. Localized osteomyelitis secondary to endodontic-implant pathosis. A case report. J Periodontol 1993: 4: 306–310.
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Ayangco L, Sheridan PJ. Development and treatment of retrograde peri-implantitis involving a site with a history of failed endodontic and apicoectomy procedures: a series of reports. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001 May-Jun;16(3):412-7.
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Lefever D, Van Assche N, Temmerman A, Teughels W, Quirynen M. Aetiology, microbiology and therapy of periapical lesions around oral implants: a retrospective analysis. J Clin Periodontol. 2013 Mar;40(3):296-302.
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Blaya-Tárraga JA, Cervera-Ballester J, Peñarrocha-Oltra D, Peñarrocha-Diago M. Periapical implant lesion: A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2017 Nov 1;22(6):e737-e749.
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Zhou Y, Cheng Z, Wu M, Hong Z, Gu Z. Trepanation and curettage treatment for acute implant periapical lesions. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012 Feb;41(2):171-5.
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Penarrocha-Diago M, Maestre-Ferrín L, Penarrocha-Oltra D, Canullo L, Piattelli A, Penarrocha-Diago M. Inflammatory implant periapical lesion prior to osseointegration: a case series study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013 Jan-Feb;28(1):158-62.
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Zhou W1, Han C, Li D, Li Y, Song Y, Zhao Y. Endodontic treatment of teeth induces retrograde peri-implantitis. Clin Oral Implants Res. 2009 Dec;20(12):1326-32.
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Dentista y Paciente
Desinfección en el consultorio dental, una perspectiva postpandemia
Desinfección en el consultorio dental,
una perspectiva postpandemia
Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García. Especialidad en Odontología Legal y Forense. Maestría en Odontología.
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eneralmente los desinfectantes químicos son ampliamente usados en hospitales, pero la exhaustiva limpieza manual de superficies puede no ser adecuada para controlar completamente patógenos o la transmisión del virus. El aumento de la limpieza y desinfección de superficies al cuidado de la salud es esencial para una efectiva prevención y control de la infección del SARS-CoV-2. Los resultados sugieren que los desinfectantes químicos son eficientes para reducir y no para eliminar SARS-CoV-2 de las superficies. Oxoral Sterilizing es una solución electrolizada de superoxidación con pH neutro. Indicado para desinfectar por aspersión después de lavar la superficie y el equipo de trabajo, dejándolo actuar por 30 segundos y, si se desea, secándolo con un paño estéril. El amplio espectro antimicrobiano (bactericida, virucida y fungicida) ha sido comprobado in vitro. Resultados reportados por laboratorio aprobado por la Secretaría de Salud comprueban su amplio espectro antimicrobiano,
rápida acción, eficacia, inocuidad y el no ser irritante ni tóxico. La mezcla de especies activas de OxOral Sterilizing, contiene HOCl (ácido hipocloroso) como una de las más abundantes. El HOCl figura en la lista de desinfectantes para uso contra el SARS-CoV-2 por la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. Se recomienda su aplicación en la desinfección de los instrumentos y las superficies de las estaciones de trabajo. Al aplicarlo en niebla o aerosol puede ayudar a que las moléculas se suspendan en el aire durante más tiempo y esta baja velocidad de sedimentación puede aumentar las posibilidades de que la solución entre en contacto con patógenos y los inactive. Se ha encontrado que el HOCl en las concentraciones adecuadas no es irritante ni sensibilizante, además de no observarse irritación ocular ni evidencia de reacción dérmica. El HOCl es un desinfectante de 80 a 200 veces más eficaz que los procesos de desinfección estándar.
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Microinvestigación
El HOCL debe ser el desinfectante a elegir para el Coronavirus en el consultorio odontológico de cualquier especialidad. El ácido hipocloroso tiene pH neutro, que lo hace atóxico para piel, mucosas y seguro para materiales inertes, además de esto, su elevado Potencial de Oxido Reducción (ORP) y la concentración específica de especies activas que contiene lo hace idóneo para eliminar microorganismos patógenos sin dañar la salud ni los materiales donde se aplique. Los patógenos no son completamente inactivados por desinfectantes con base de alcohol (el rango de supervivencia >10%), sugiriendo que los desinfectantes con base de alcohol fueron inefectivos. La supervivencia de patógenos y la viscosidad de la mucosa estaban fuertemente correlacionadas.
Adicionalmente, el rango de difusión del etanol decreció con el incremento de la viscosidad de la mucosa, la cual contribuyó a la resistencia al etanol. En contacto con el virus, un agente desinfectante cambia la capa de proteína protectora, que pierde su estructura y agregados, formando grupos de proteínas con otros virus. Actualmente, la Agencia de Protección Ambiental de EU ha recomendado numerosos desinfectantes contra el COVID-19 incluyendo el ácido hipocloroso (HOCl). El mecanismo de desinfección involucra la destrucción de la pared celular de microbios o virus, permitiendo al desinfectante destruirlos o inactivarlos. El HOCl debe ser el desinfectante a elegir para el coronavirus en el consultorio odontológico de cualquier especialidad. El HOCl es una substancia endógena en todos los mamíferos y es efectiva contra un amplio margen de microorganismos.
Referencias 1.
Viscosity is an important factor of resistance to alcohol-based disinfectants by pathogens present in mucus Ryohei Hirose1,2, Takaaki Nakaya2, Yuji Naito1, Tomo Daidoji2, Yohei Watanabe2, Hiroaki Yasuda 1, Hideyuki Konishi1 & Yoshito Itoh1; Scientific Reports; Published: 13 october 2017.
2.
Classical and alternative disinfection strategies to control the COVID 19 virus in healthcare facilities: a review Hosoon Choi1 · Piyali Chatterjee1 · Eric Lichtfouse2,3 · Julie A. Martel1 · Munok Hwang1 · Chetan Jinadatha1 · Virender K. Sharma4; Environmental Chemistry Letters¸ January 2021. ©
3.
The Potential Use of Hypochlorous Acid and a Smart Prefabricated Sanitising Chamber to Reduce Occupation-Related COVID-19 Exposure. Kate Nguyen 1 Dinh Bui2 Mahak Hashemi1,3 Dianna M Hocking4 Priyan Mendis3 Richard A Strugnell4 Shyamali C Dharmage 2 1; Dovepress; Risk Management and Healthcare Policy, 2021.
4.
Hypochlorous Acid: A Review; Michael S. Block, DMD,* and Brian G. Rowan, DMD, MDy; 2020 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons; J Oral Maxillofac Surg 78:1461-1466, 2020.
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Boletín informativo
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Dentista y Paciente
AMIC Dental
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e llevó a cabo del día 17 al 21 de noviembre del 2021, la Expo AMIC y el XXXVIII Congreso Internacional de Odontología ADM-AMIC-UNAMFMFEO en el WTC de la Ciudad de México. Dicho evento se efectuó después de poco más de un año que no se realizaba, debido a la pandemia que afecto al mundo entero. Entre los expositores, encontramos viejos conocidos, pero no a todos los de siempre, hubo algunos que no se volvieron a presentar. También hubo nuevas marcas que aparecieron por primera vez y que enriquecieron la Expo AMIC.
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Boletín informativo
El día jueves se realizó la inauguración de la Expo con una duración mucho menor que las anteriores ediciones pero eso no evitó que el Congreso luciera en todos los ámbitos por la calidad de los ponentes y la diversidad de temas que fueron expuestos, aunque las conferencias solo se realizaron algunos días debido a la situación que ya todos conocemos, pero eso sí, llevando a cabo una excelente protocolo de las medidas sanitarias que recomienda nuestro sistema de salud. Dichas conferencias se llevaron a cabo en los salones Olmeca, Mixteca, Tolteca y en el Auditorio.
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AMIC Dental
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Boletín informativo
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Dentista y Paciente
AMIC Dental
Acudieron miles de cirujanos dentistas que adquirieron insumos para sus consultorios, así como equipo con tecnología de punta y muchos de ellos participaron como oyentes en los cursos que se impartieron en la Expo Amic.
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Boletín informativo
Por parte de los organizadores se llevaron a cabo las medidas de seguridad pertinentes, como exigir tanto a los expositores como a los visitantes el uso de cubrebocas en todo momento, tener a la vista y para uso de los asistentes el gel antibacterial en cada stand, guardar la sana distancia tanto como fuera posible y la toma de la temperatura a la entrada del WTC.
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AMIC Dental
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Boletín informativo
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AMIC Dental
Un punto importante a señalar es que hubo un gran aforo de estudiantes, mismos que a experiencia propia de la editorial nos comentaban que la revista les ayudó muchísimo en sus estudios, ahora que estuvieron con sus clases en línea. De tal forma que para nosotros al igual que ellos, fue y es un placer estar a su lado, aunque no de manera fisica, y el volverles a ver a todos de verdad que nos impulsa a seguir dando lo mejor y seguir poniendo en alto al medio odontológico.
Para culminar el evento, al igual que en ediciones pasadas, se llevó a cabo la tradicional rifa de automóviles Mercedes-Benz. Muchas felicidades a los ganadores. Primero Dios nos vemos en la siguiente Expo AMIC, cuidense mucho.
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Caso clínico
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Extracción de un incisivo inferior manejado con alineadores Invisalign
Marilin Araceli Rodríguez Linares. Residente de segundo año de la Maestría de ortodoncia y ortopedia maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). Beatriz Gurrola Martínez. Profesora del CESO y profesora titular de “C” de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM. Adán Casasa Araujo. Director del CESO.
Se describe el caso clínico de un paciente de
y overbite, del apiñamiento maxilar y mandi-
47 años y 5 meses, diagnósticado como clase II
bular, de las líneas medias dentales y mejorar la
esquelética, hiperdivergente, con clase I molar
forma de los arcos dentales. Ademas, mejorar
bilateral, relación canina clase I bilateral, api-
el estado periodontal, corrección de hábitos,
ñamiento moderado superior e inferior, línea
lograr correcta intercuspidación, lograr guía
media superior desviada 0.5 mm hacia la de-
de desoclusión canina, lograr guía incisiva, se
recha, corona de metal porcelana en OD 24,
realizaron microosteoperforaciones, exodoncia
36 y 37, hábito de onicofagia. El paciente fue
de OD 41, restauración de OD 21, 13, 14, 15,
diagnósticado con cáncer colorectal etapa 3
23, 24, 25 clases V, 36,37 retratamiento TCR y
de Ciego, bajo tratamiento con quimioterapia
cambio de coronas. La retención por medio de
folfox-4. La aparatologia utilizada en el trata-
retenedores Vivera superior e inferior. El tiempo
miento fue alineadores invisaling y attatchments.
de tratamiento activo fue de 2 años 4 meses.
Los objetivos fueron mejorar el perfil labial, mantener la clase I molar bilateral, mantener
Palabras clave: invisaling, extracción, incisivo
la clase I canina bilateral, correción de overjet
inferior, microosteoperforaciones, onicofagia.
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Caso clínico
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os sistemas de ortodoncia t r a n s pa re n te s o n , e n l a actualidad, demandados principalmente por los pacientes adultos. Invisalign® es uno de estos sistemas de alineadores transparentes, diseñado para realizar movimientos dentarios graduales utilizando, para ello, tecnología CAD-CAM mediante el escaneado de las impresiones o escaneado directo intraoral.1,2 Inicialmente se desarrolló para corregir el apiñamiento de leve a moderado, para cerrar espacios que ocurren naturalmente y para producir una inclinación dentaria. Después de años de experiencia con el sistema, los ortodonistas han reportado su éxito en casos más complejos, como los que involucran extracciones, mordidas abiertas y maloclusiones de clase II.3,4
Figura 1. Extraoral frente sonrisa, perfil.
La extracción de dientes para aliviar el apiñamiento dental es una terapia que se acepta casi universalmente y se ha utilizado durante décadas. Sin embargo, al planificar casos de ortodoncia que incluyen extracciones, la decisión crucial es determinar qué dientes deben extraerse. Se deben considerar varios aspectos, como la salud periodontal, la biomecánica ortodóncica, las alteraciones funcionales y estéticas y la estabilidad del tratamiento. Los premolares suelen ser los dientes de elección para las extracciones de ortodoncia, pero hay situaciones en las que la extracción de otros dientes puede facilitar la mecánica, preservar la salud periodontal y conservar el perfil facial original. La extracción de un incisivo inferior puede ser una de esas opciones.3
Las siguientes características de diagnóstico suelen ser necesarias para las extracciones de un solo incisivo inferior: Relación molar clase I, incisos inferiores moderadamente abarrotados, apiñamiento leve o nulo en el arco superior, perfil de tejido blando aceptable. sobremordida horizontal y vertical mínima a moderada, potencial de crecimiento mínimo, una discrepancia en el tamaño de los dientes, como la falta de incisivos laterales o de clavijas laterales, que se puede utilizar para resolver la inevitable discrepancia en el tamaño de los dientes sin un stripping interproximal.5,6 Si bien no es el abordaje estándar, la extracción de incisivos mandibulares constituye una alternativa terapéutica a la hora de tratar determinados casos de ortodoncia. Este procedimiento permite a los ortodoncistas mejorar la oclusión y la estética dental con una ortodoncia mínima.7,8
Reporte de un caso Paciente de 47 años 5 meses, motivo de consulta “quiero que me arreglen mis dientes”. Diagnosticado como clase II esquelética, hiperdivergente, con clase I molar bilateral, relación canina clase I bilateral, apiñamiento moderado superior e inferior, línea media superior desviada 0.5 mm hacia la derecha, corona de metal porcelana en OD 24, 36 y 37, hábito de onicofagia. Estudios de inicio extraorales En la fotografía de frente (Figura 1) se observa la sonrisa con la desviación de la línea media dental superior, y el perfil convexo. Estudios de inicio intraorales En la fotografia intraoral de frente la línea media dental superior se
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Dentista y Paciente
Caso clínico
Figura 2. Frente inicio, lateral derecha e izquierda.
encuentra desviada hacia la derecha (Figura 2), en las laterales podemos observar la clase I molar bilateral. En la intraoral oclusal inferior una arcada con forma triangular (Figura 3), el apiñamiento severo que se presentaba en el paciente. Estudios radiográficos de inicio En la radiografía panorámica (Figura 4) tenemos 28 dientes presentes con ausencia de los terceros molares, en los órganos dentarios (OD) 25, 36 y 37 se observa una zona radioopaca a nivel coronal correspondiente a coronas metalicas.
Tratamiento Para correccion del apiñamiento maxilar y mandibular se realizó la extraccion del OD 41 (Figura 5). Para la alineación y nivelación, se utilizaron alineadores Invisaling, SmartForces: attachments optimizados, convencionales power ridge, bite ramps y stripping (Figura 6). Se usaron cadenas intramaxilares, elásticos clase II y LM. Para mantener la clase I molar y canina se efectúo mediante anclaje con attachments optimizados. En la obtención de la máxima intercuspidación, el paralelismo radicular y la oclusión funcional con detallado mediante un refinamiento.
Resultados En los estudios finales en las fotografías intraorales se observa una relación molar y canina clase I, bilateral (Figura 7), OD 31 coincidente con línea media superior, la máxima intercuspidación, así como la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular. Figura 3. Oclusal inferior.
Figura 4. Radiografía panorámica inicio.
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Dentista y Paciente
Extracción de un incisivo inferior manejado con alineadores Invisalign
Figura 5. Frente realizada la extracción del OD 41.
En la radiografía panorámica final (Figura 8) se observan 27 dientes presentes, con tratamientos de endodoncia, restauraciones en los molares superiores e inferiores. Para la estabilidad y postratamiento (Figura 9) se indicaron los retenedores termoformados superiores e inferiores marca vivera y retenedor fijo inferior del canino 33 al 43.
una gestión eficaz del espacio de extracción, consiguiendo resultados tanto estéticos como funcionales. Si comparamos esta técnica con la aparatología fija convencional (bucal o lingual), podemos destacar la mayor posibilidad de la primera de planificar cualquier movimiento dentario específico con una mayor previsibilidad en términos de precisión y estadificación
Discusión El tratamiento de ortodoncia con extracción de un incisivo inferior puede considerarse como una indicación ideal para utilizar la técnica Invisalign. La posibilidad de mover selectivamente solo algunos dientes manteniendo la posición de las unidades de anclaje existentes permite
Figura 6. Intraoral de frente con alineadores, vista oclusal inferior con attachments.
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Caso clínico
Figura 7. Lateral derecha frente final.
secuencial. Además, desde el punto de vista biomecánico, el uso de fuerzas ligeras e intermitentes mediante alineadores podría considerarse un procedimiento seguro y no invasivo, con el fin de minimizar el riesgo de reabsorción radicular.3,9 La extracción de los incisivos mandibulares plantea importantes limita-
con el ClinCheck es una gran ayuda durante la planificación. Sin embargo, cabe destacar que es necesario un seguimiento continuo durante la fase de retención para evitar la reapertura del espacio. El protocolo de retención después del tratamiento con aparatos Invisalign puede ser similar al de los casos tratados con aparatos fijos o retenedor Vivera.12-14 En el CESO se optó por la edad del paciente esta técnica considerando las limitaciones, como la posibilidad de reapertura de espacios, pérdida de papila gingival, impacto en la línea media, aumento de overjet y overbite, formación de troneras gingivales abiertas o triángulos negros.
Figura 8. Radiografía panorámica final
ciones que deben tenerse en cuenta. Un overjet elevado es una contraindicación para este procedimiento. Además, el canino mandibular puede desplazarse mesialmente provocando la pérdida de la protección de la función canina.10,11 Invisalign ofrece un tratamiento invisible, cómodo cerrando los espacios de extracción mandibulares y alinear los incisivos superiores. El cierre del espacio simulado de los incisivos mandibulares
Figura 9. Intraoral de frente con los retenedores.
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Dentista y Paciente
Conclusión Destacar las ventajas de utilizar la técnica Invisalign en casos de extracción de incisivos inferiores como: control biomecánico preciso de los movimientos de los dientes, mínimo trauma de los dientes durante el movimiento, debido al uso de fuerzas controladas y ligeras. Aunque puede ocasionar algunas dificultades o limitaciones en el tratamiento de ortodoncia. La posibilidad de la extracción de los incisivos debe ser una opción en las técnicas correctivas. Debidamente indicada, la extracción de los incisivos mandibulares puede contribuir al tratamiento de ciertas maloclusiones y lograr buenos resultados.
Extracción de un incisivo inferior manejado con alineadores Invisalign
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Resolución de un caso clínico
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Resolución de un caso clínico con barras de oro y aditamentos de retención atornillables
Mtro. Jonathan Omar Rodríguez Anaya. Lic. en Estomatología. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Maestría en Ciencias Estomatológicas en Rehabilitación Oral. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, División de Estudios de Posgrado.
con barras de oro
y aditamentos de retención atornillables
D
urante las últimas décadas la colocación de implantes dentales en pacientes totalmente edéntulos ha significado una solución efectiva para devolver la función masticatoria a este de grupo de pacientes. En la actualidad existen varias opciones protésicas dependiendo del número de implantes que se planeen colocar y de la distribución que tengan en la arcada. Probablemente una de las opciones protésicas más versátiles son las sobredentaduras sobre barras. Estas han sufrido una evolución constante a lo largo de los años, comenzando con diseños simples como las barras Dolder y Hader, hasta barras más elaboradas que ofrecen retención por medio de fricción y retención con ayuda de aditamentos, etc. Se presenta un paciente masculino de 75 años se presenta a consulta para mantenimiento de rutina de sus prótesis implantomucosoportadas, la superior conformada por una barra de oro soportada por 7 implantes, 2 de ellos cigomáticos, y la prótesis inferior soportada por una barra sobre 4 implantes en el sector anterior (Figura 1). Estas prótesis fueron realizadas en la década de los 90 y se encontraban en función gracias a un buen mantenimiento a lo largo de los años, pero lamentablemente llegó el punto en donde la retención y estabilidad de las prótesis sufría un deterioro constante y cada vez más frecuente, es
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A petición del paciente, se respetó la forma, color y disposición de sus órganos dentales, porque en sus propias palabras “esa había su sonrisa en las últimas 2 décadas”. Para lograr lo anterior se optó por realizar el montaje de modelos de su prótesis actual con la ayuda de un arco facial y un articulador semiajustable (Figura 2), después del análisis radiográfico, se notó la pérdida de altura ósea en los implantes del sector inferior anterior, afortunadamente no hay exposición de cuerdas en los implantes ni movilidad (Figura 1); como medida preventiva para evitar mayor carga en estos implantes, se sugiere la colocación de 2 implantes, en el sector posterior inferior (uno de cada lado) para obtener mayor estabilidad de la prótesis.
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entonces cuando el paciente decide que es momento de sustituir sus prótesis por unas nuevas y está plenamente convencido de que el material de elección para él, es nuevamente oro en conjunto con aditamentos que no sufran un deterioro acelerado.
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Dentista y Paciente
Previo a la colocación de los implantes mencionados, se realizó la toma de impresión tanto superior como inferior, con el fin de optimizar el tiempo (Figura 3). Es importante mencionar lo importante que es la fabricación de cucharillas individuales para obtener resultados óptimos en la impresión, igualmente importante es la elección de un material de impresión capaz de reproducir con entera fidelidad los tejidos blandos y captar los postes de impresión de los implantes en su posición correcta sin sufrir distorsión. Una vez obtenidos los modelos de trabajo el siguiente paso es realizar pruebas de pasividad para corroborar que la
Resolución de un caso clínico con barras de oro y aditamentos de retención atornillables
posición de nuestros análogos en el modelo correspondan fielmente a la posición de los implantes, para así asegurar el máximo ajuste y pasividad de nuestras barras. Para este propósito el laboratorio (EPS), elaboró barras en cromo cobalto (para el sector superior), con una doble función, la primera es verificar el asentamiento correcto de las estructuras y el segundo como estructura de soporte para las placas base (Figura 4), para la arcada inferior se ferulizaron 4 aditamentos de titanio con pattern resin (GC América), conformando una rodillo rígido (T&T Aproach), además de una barra de cromo cobalto para verificar la pasividad (Figura 5). A continuación se procede con un método básico y ampliamente utilizado, el montaje cruzado de modelos. En este punto tenemos montados en un articulador semiajustable un juego de modelos de las prótesis actuales del paciente, que si bien han perdido
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un poco de dimensión vertical por desgaste de cúspides y fosetas de los molares y premolares, conservan información esencial y valiosa para la confección de las nuevas prótesis. El primer paso, una vez realizada la
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prueba de pasividad con las estructuras de cromo cobalto, es registrar la dimensión vertical utilizando la base de registro y rodillo superior contra la prótesis inferior actual (Figura 6). En este punto se decidió utilizar sola-
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Dentista y Paciente
mente esa información para realizar el montaje de dientes del sector anterior superior, corroborando de nuevo, dimensión vertical, fonación, soporte labial y por supuesto estética (cumpliendo de la manera más fiel posible la petición del paciente de preservar su apariencia actual). Verificado lo anterior ahora solo necesitamos tomar la relación entre nuestra prueba estética y nuestra base de registro inferior (Figura 7). Es así como de una manera sencilla y predecible hemos tomado la relación de mordida de nuestro paciente, partiendo no de cero si no de la relación de confort que ofrece la prótesis actual, obteniendo 2 juegos de modelos intercambiables (montaje cruzado) (Figura 8). Evidentemente era necesario un pequeño aumento de dimensión vertical correspondiente a las cúspides desgastadas de su prótesis actual. Y como en cualquier proceso de prostodoncia convencional es necesario realizar una prueba en cera del enfilado dental (Figura 9). Una vez más verificando confort, función, fonación y estética y aprobado por el paciente se procede al diseño y elaboración de barras y a la colocación de los dos implantes en el sector posterior inferior (Figura 10). Cumplido el proceso de integración de los implantes es necesario tomar una nueva impresión de la arcada inferior, utilizando la barra definitiva como postes de impresión y realizar una impresión de arrastre, es cierto que fueron necesarias 2 impresiones de la arcada inferior, pero la primera impresión permitió realizar todas las pruebas pertinentes para tener lista la barra en el sector anterior, la dimensión vertical y relación céntrica; y gracias a que el registro inferior va atornillado a sus respectivos análogos y tiene perfecta relación con su antagonista gracias a un registro de mordida de silicona, solo es necesario atornillar esta base de registro al nuevo modelo (ahora con
Resolución de un caso clínico con barras de oro y aditamentos de retención atornillables
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los implantes posteriores) y montarlo en relación a su antagonista (Figura 11). Realizado lo anterior solo resta enfilar la arcada inferior y realizar el diseño y vaciado de los componentes protésicos posteriores. El tener perfectamente la relación de nuestros modelos de trabajo y nuestras distintas pruebas previo a la colocación de los implantes posteriores nos dio tiempo más que suficiente para diseñar y realizar la barra superior e inferior, además de tener listo no
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solo un juego de sobredentaduras sino un segundo juego (Figura 12 y 13).
Acerca de las barras La barra superior tiene cuerdas realizadas con un machuelo especial que
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la prótesis con 6 locators activados (Figura 13), aun así es importante mencionar que solo 4 de ellos ofrecen una excelente retención. (Figura 16). En la arcada inferior ocurrió algo similar, activándose únicamente los locators del sector anterior y dejando sin activar los eps balls incorporados en los topes posteriores, únicamente ofreciendo estabilidad a la prótesis. (Figura 17-20).
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Con todo lo anterior se obtuvo una prótesis adaptable a futuras condiciones o necesidades del paciente, pudiéndose obtener aun mayor retención y estabilidad si el paciente así lo requiriese (Figura 21 y 22); otro punto y quizás el más importante es la facilidad del intercambio de com-
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permite el atornillado de 6 locators (Figura 14 y 15), sin embargo se decidió activar solamente 4 debido a la disminuida habilidad motriz del paciente que le impedía retirar con facilidad
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Dentista y Paciente
ponentes de retención en donde si alguno requiriera un cambio basta con desatornillarlo y atornillar uno nuevo, y lo mejor de todo, el paciente no tiene que sufrir falta de retención y estabi-
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Punto de vista del laboratorio
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Las barras Hader y Dolder han sido una opción protésica interesante a lo largo de los años sin embargo presentan como toda prótesis, desventajas: desgaste acelerado y difícil intercambio de componentes.
lidad de su prótesis en el intermedio en el que se pide una “refacción”, basta con activar con una goma alguno de los locators “extras” o incluso intercambiar el locator desgastado por alguno que no había estado en función, ofreciendo así al paciente la garantía de que siempre tendrá una prótesis funcional en boca (Figura 23-26).
En la experiencia de 20 años de realizar barras (laboratorio EPS); la evolución del diseño de las barras ha ido de la mano de las necesidades del clínico y el apremio de resolución de problemas (Figura 32 y 33). Esto llevó al cambio de oro tipo 3 a oro tipo 4, de oro tipo 4 a aleaciones de plata-paladio y posteriormente a aleaciones especiales no preciosas aptos para el uso en implantes (Figura 27), lo anterior motivado por la facilidad de mantenimiento y costos. Pasamos de soldar compo-
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En la actualidad es cada vez menos frecuente la elaboración de prótesis dentales de cualquier tipo en oro, la razón es sencilla, el costo es elevado y actualmente tenemos a disposición varios biomateriales como alternativa al oro. Sin embargo es importante recordar que este metal precioso fue durante muchos años el material de elección en nuestra practica odontológica, desde el oro directo utilizado en operatoria, inlays- onlays, en cofias de prótesis fijas hasta el vaciado de aditamentos protésicos de implantes dentales, entre otras múltiples aplicaciones. Sin mencionar que es uno de los biomateriales más antiguos de los que se tiene registro.
Resolución de un caso clínico con barras de oro y aditamentos de retención atornillables
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nentes (que son menos resistentes) a realizar componentes desde cero (vaciados) (Figura 28) y a realizar modificaciones sustanciales en la retención como aditamentos de bola o esfera, y en esta la evolución llegaron mejores investimentos y máquinas de inducción que ofrecían vaciados de mucha mejor precisión. La posibilidad de fresar las barras (tecnología CAD/CAM), permitió la
introducción del titanio en la elaboración de barras (Figura 29), corroborándose como la mejor opción de esta modalidad, sin embargo, hasta el día de hoy existe la limitante de no poder fresar aditamentos redondos o esféricos. En la búsqueda de una solución práctica se optó por cortar cuerdas e incluirlas en las barras para implementar un elemento atornillado, estos componentes son los eps ball y locators, que tienen la enorme ven-
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taja de ser intercambiables (Figura 30 y 31). La elección de realizar las barras en oro independientemente de los deseos del paciente, fue el tipo de implantes y transmucosos (de una edición limitada) que no dejaron otra opción que realizar las barras en oro (cromo cobalto era inaceptable para el paciente). Y realizarse fresadas en titanio era una empresa imposible debido a que no existen scan bodies, librerías y matemática para realizar el fresado de las conexiones. 31
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La experiencia del laboratorio en los últimos 25 años, nos ha dado la experiencia de ofrecer siempre un juego extra de sobredentaduras ya que en pacientes de mayor edad con diversos padecimientos como diabetes, hipertensión e inestabilidad general nos lleva a fabricar el trabajo protésico con una refacción para ambas arcadas. También es frecuente la pérdida de sobredentaduras por otras causas: descuido, olvido, mascotas, visitas al médico e ingreso a una sala de urgencias; las causas son tan diversas y variadas que algunas parecerían inverosímiles, pero la realidad es que es nuestra obligación estar un paso adelante ante cualquier contingencia para asegurar el confort del paciente y siempre tomando en cuenta que seguramente el paciente no estará en la mejor disposición de repetir esfuerzo tiempo e inversión para elaborar de nuevo sus prótesis. Otra razón para realizar un juego extra es que invariablemente las sobredentaduras sufrirán desgaste por el uso, lo que obligará en algún momento a realizarse mantenimiento y/o reparación, que implica dejar al paciente sin su prótesis algunos días o someterlo de nueva cuenta a una serie de sesiones clínicas para realizar una nueva prótesis.
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Resolución de un caso clínico con barras de oro y aditamentos de retención atornillables
Foto: Luis Seminario / www.marca5sentidos.com
Una sonrisa puede conquistar el mundo. Los brackets de la familia Quick. Solo hace falta un instante. Basta con pisar una sala para conquistarla. Cuando una persona se siente segura, se muestra y afronta la vida con positivismo. Una sonrisa brillante y el mundo es nuestro. Lo que hace por sus pacientes es mucho más que un simple tratamiento ortodóncico. Les prepara para brillar más y pisar con más fuerza, en todos los aspectos.
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Microinvestigación
Pandemia:
Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock
El estado actual de la salud bucal en el mundo
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Pandemia: El Estado Actual de la Salud Bucal en el Mundo
Roberto Gómez G. UNAM Iztacala
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andemia: del griego Pan = Todos y Demos = Pueblo, es el término que describe la presencia de una enfermedad o condición en varias regiones o países, precisamente como está sucediendo a nivel mundial con la COVID-19. Por su parte, Endemia: del griego En = Sobre y Demos = Pueblo, describe la presencia habitual de una enfermedad o una condición en una determinada zona geográfica o grupo de población, como la fluorosis en los Estados del centro y noroeste de México. Por ello, se propone el término Pandemia que sintetiza 2 condiciones características de algunas patologías bucales: caries y periodontopatías, afectando prácticamente a la población de todo el mundo (Pandemia) de manera constante (Endemia).
La Universidad Nacional Autónoma de México señala que en México se ha reportado hasta en 70 por ciento de la población y se presenta principalmente en adultos. 161. Enero 2022
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Microinvestigación
En Europa, “Se estima que el 50% de la población adulta europea presenta alguna forma de enfermedad periodontal y que entre el 10-15% tienen periodontitis severa”.
La Organización Mundial de la Salud1 destaca los siguientes elementos: •
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Se estima que las enfermedades bucodentales afectan a casi 3500 millones de personas. La caries dental sin tratar en dientes permanentes es el trastorno de salud más frecuente. Más de 530 millones de niños sufren de caries dental en los dientes de leche. La periodontia grave, que puede provocar la pérdida de dientes, también es muy frecuente, puesto que afecta a casi el 10% de la población mundial.
La Universidad Nacional Autónoma de México señala que en México se ha reportado hasta en 70 por ciento de la población y se presenta principalmente en adultos.2 En Europa, “Se estima que el 50% de la población adulta europea presenta alguna forma de enfermedad periodontal y que entre el 10-15% tienen periodontitis severa”.3 Así, debemos concluir que sin lugar a duda estas 2 enfermedades tienen una presencia espacial global, por lo que deberían ser catalogadas como pandemias; sin embargo esta denominación sería imprecisa porque lleva implícita la idea de transitoriedad, una condición de salud que se resolverá en cierto plazo, lo que no es el caso de las caries y de las periodontopatías que han acompañado a la humanidad durante milenios4y5 y cuyo control no se aprecia en el futuro inmediato o lejano, así que el término correcto para describir la situación epidemiológica de ambas enfermedades es Panendemia.
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Dentista y Paciente
Pandemia: El Estado Actual de la Salud Bucal en el Mundo
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3.
Pérez Bravo, M., Epidemiologia de las enfermedades gingivo-periodontales, Revista del Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España, disponible en: https://rcoe.es/articulo/59/epidemiologia-de-las-enfermedades-gingivo-periodontales
4.
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5.
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Regeneración mandibular
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en atrofia alveolar severa, seguimiento a largo plazo del tratamiento con la técnica Tent Pole (tienda de campaña)
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Dentista y Paciente
Regeneración mandibular
Humberto de Jesús Arteaga Ortiz. CMF: Hospital regional de PEMEX en Poza Rica Veracruz. Oscar O. Quiroz Castro. C.D. practica privada, voluntario del departamento de cirugía maxilofacial. Abraham A. Sánchez López. C.D practica privada.
Presentamos el caso de una paciente de 68 años de edad con atrofia alveolar mandibular severa, tratada exitosamente con la técnica, Tent Pole descrita en el año 2002 por el doctor Robert Marx, mostramos la técnica empleada y los resultados con control a 10 años Palabras clave: Tent pole, Atrofia mandibular, Regeneración alveolar.
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os pacientes con Atrofia Alveolar Mandibular Severa (AAMS), presentan un reto importante a los odontólogos, para su rehabilitación protésica funcional, las dentaduras convencionales son inestables y ocasionan dolor, disfunción y ulceraciones persistentes en la mucosa bucal, impidiendo a los pacientes hablar, alimentarse y convivir adecuadamente por su discapacidad, lo cual también afecta negativamente su autoestima. La AAMS es común en pacientes geriátricos con ausencias dentarias de largo plazo, teniendo mayor incidencia en pacientes que perdieron los dientes a edades tempranas o por enfermedad periodontal crónica, puede presentarse también en pacientes con secuelas de trauma facial y pacientes con ausencias dentales congénitas o con displasia ectodérmica.10 En los pacientes edéntulos, el compromiso funcional de las prótesis totales, se presenta principalmente en la mandíbula, ya que la atrofia mandibular es 4 veces mayor que en el maxilar superior,3 recordemos que la retención de una dentadura inferior, es difícil aún en circunstancias adecuadas. Debemos tener en cuenta, que las dentaduras mucosoportadas tienden
a acelerar la pérdida del hueso alveolar por compresión, está perdida ósea, es mayor cuando las prótesis se encuentran inestables, produciendo compresión irregular durante la oclusión y consecuentemente inflamación crónica. Llegando a extenderse hasta el hueso basal, principalmente en las regiones posteriores de la mandíbula.12 Afortunadamente los sistemas de implantes dentales oseointegrados han proporcionado una solución a este problema, brindando estabilidad funcional a las prótesis y evitando la distribución irregular de las cargas de oclusión al hueso alveolar. Sin embargo, la colocación tradicional de implantes en estos pacientes es complicada, ya que por la marcada deficiencia ósea (Cawood tipo VI), la estabilidad primaria de los implantes está comprometida , existe un riesgo incrementado de fracturas por fragilidad mandibular y una alta posibilidad de secuelas neuropáticas. El tratamiento de los pacientes con AAMS, ha sido históricamente un reto, por lo cual se han propuesto varias técnicas que buscan la regeneración del hueso alveolar, pero muchas han fracasado, dejando secuelas aún más dificiles de tratar que el padecimiento inicial para lo cual se realizaron.2-10-11 Técnicas como: • • • • • •
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“Sándwich”, propuesta por Stoelinga. Técnica “en visera” de Herly, Técnica Interposicional, utilizando hueso autólogo. El uso de implantes tipo grapa transmandibular. Mallas de titanio. Injerto de materiales aloplasticos en el reborde alveolar, por citar algunas.3-4-10
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En el año 2002 Robert Marx y colabs. publican3 una técnica exitosa, con 10 años de experiencia, a la que llaman Tent Pole (tienda de campaña), colocando implantes dentales, injerto óseo autólogo y plasma rico en plaquetas en la región anterior (interforaminal) del reborde alveolar mandibular, con un abordaje submentoniano extraoral, otorgándolo a los implantes la tarea de mantener elevada la mucosa bucal, (como los postes de tienda de campaña) y crear un espacio subperióstico (matriz funcional), en donde el hueso injertado esté libre de la compresión de los tejidos blandos dentro de un ambiente ideal para su regeneración, estimulado por la superficie osteoinductora de los implantes y el aporte regenerador de las plaquetas.1
alveolar mandibular atrófico, con dificultad importante para la utilización de su dentadura mandibular, eritema y ulceraciones alveolares mandibulares aisladas. Radiográficamente disminución muy importante de la altura mandibular por atrofia observándose una altura en áreas de la sínfisis entre 4 y 6 mm (Figura 1). Clasificación VI de Cawood and Howell.2
Tratamiento Se planea realizar un aumento del proceso alveolar mandibular con la técnica de expansión de la matriz funcional de tejido blando Tent Pole (tienda de campaña) descrita en el
Los resultados han sido muy favorables con esta técnica, que solo requiere un tiempo quirúrgico ya que los implantes colocados como auxiliares para regenerar el tejido óseo, darán al término de la cicatrización, soporte y estabilidad a las dentaduras, utilizando aditamentos protésicos.8
Caso clinico Paciente femenino de 68 años de edad, en buenas condiciones generales, niega antecedentes alérgicos y patológicos sistémicos importantes, no fumadora, antecedente de extracciones dentales en su juventud, utilizando prótesis totales por más de 30 años, acude a consulta por la inestabilidad de su dentadura inferior, lo cual le ocasiona incapacidad dolorosa para la masticación, refiere pérdida de peso así como alteraciones de la motilidad intestinal (constipación) y ulceraciones traumáticas de la mucosa bucal permanentemente. Clínicamente femenino consiente, cooperadora, edéntula, con proceso
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año 2002 por R. Marx y Colabs.3 En la cual se realiza con un abordaje extraoral, submentoniano, la colocación de implantes dentales, injerto óseo autólogo particulado y plasma rico en plaquetas.
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La cirugía se realizó bajo anestesia general, con intubación nasotraqueal sin inconvenientes. Previo protocolo quirúrgico, se realiza una incisión por vía extraoral submentoniana (Figura 2) disecando subperiosticamente la región inferior y anterior mandibular, cuidando de no perforar la mucosa hacia la cavidad bucal, para prevenir la contaminación del área, se disecó toda la cresta alveolar desde la región retromolar de un lado, hasta el otro lado, para permitir la libre expansión del tejido blando sobre el hueso. (Figura 3), manteniendo el periostio y los tejidos blandos adheridos a la cara lingual y al borde inferior mandibular en ramas y cuerpo, para mantener el aporte vascular, cuidando de no dañar los nervios mentonianos que comúnmente en estos casos se encuentran localizados muy posterior en relación a su ubicación habitual. Posteriormente se coloca 4 implantes dentales Straumann Tissue Level 4.1 mm de diámetro lo más paralelos posible, los proximales de 14 mm y los centrales de 12 mm de longitud, fijándolos hasta el borde inferior con buena estabilidad primaria, aproximadamente ¾ partes de los implantes quedaron por fuera de la cresta alveolar (Figura 4). Se tomó injerto corticoesponjoso en bloque, de la cresta iliaca anterior lado derecho, con fresa y osteotomos, el cual se fragmentó y mezcló con plasma rico en plaquetas autólogo, obtenidos ambos durante el transoperatorio. Se rellenó el compartimento disecado, con esta mezcla, adyacente a los implantes por todas sus superficies y se colocó también una membrana de colágeno, embebida en plasma rico en plaquetas para ayudar a contener el injerto (Figura 5). Se suturan las
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en piel, no se dejó drenaje en la cirugía de mandíbula, pero sí en la cadera en el área donadora de hueso.
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heridas quirúrgica por planos, libres de tensión, con puntos aislados de Vycril 3-0 para planos profundos y Nylon 4-0
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La paciente se mantuvo hospitalizada por 2 días, administrándole por vía endovenosa antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios, hasta que pudo alimentarse y deambular adecuadamente, a su alta hospitalaria se retiraron líquidos parenterales, y se completó el esquema antibiótico vía oral por 7 días, los analgésicos se utilizaron por razón necesaria. Se indicó no utilizar la prótesis inferior y dieta licuada durante 3 semanas, posteriormente se rebasó la dentadura y se colocó so-
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brepuesta, con la indicación de solo ingerir dieta blanda, con consistencia de pasta o pescado. Se realizaron controles radiográficos periódicos, en donde se pudo valorar la colocación adecuada de los implantes, la evolución de la cicatrización ósea y el grado de regeneración mandibular (Figura 6 y 7). A los 3 meses se evidenció una regeneración vertical mandibular en la totalidad de la longitud de los implantes (Figura 8) que originalmente presentaban como mínimo 10 mm de deficiencia ósea. La paciente se encontraba asintomática sin procesos inflamatorios asociados y en ese momento se inició la fase protésica, se expusieron los implantes dentales a la cavidad oral, corroborando clínicamente su oseointegración, estabilidad y la regeneración ósea en la totalidad del cuerpo de los implantes (Figura 9) y se colocaron broches tipo bola macho-hembra. Estabilizando adecuadamente dentaduras nuevas (Figura 11). La evolución posquirúrgica ha sido satisfactoria por más de 10 años, la paciente ha aumentado de peso y nunca ha tenido procesos inflamatorios asociados a periimplantitis, se realizaron cambios de broches en las dentaduras cuando fue necesario y se elaboraron prótesis nuevas a los 10 años de control, fecha en que solicitamos TAC de control para valorar los cambios óseos posteriores a 10 años de tratamiento clínico exitoso, en la TAC encontramos reabsorción de cresta alveolar más significativa en el cuadrante 3, pero lo más notable es la persistencia de los implantes como elementos de estabilidad integrados en hueso regenerado en casi la totalidad de ellos (Figura 10).
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Conclusiones Con este caso clínico confirmamos que esta técnica es un elemento de primera elección para casos de atrofia alveolar mandibular severa, ya que que se realiza en un tiempo quirúrgico único y el abordaje extra oral nos permite la colocación de los implantes y el injerto óseo completamente libres de contaminación al medio oral. Nuestro control de tratamiento a más de 10 años, ha mostrado remodelación ósea, pero ha sido satisfactoria, la paciente lo considera exitoso, mejorando significativamente su calidad de vida.
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