Corrección de biprotrusión dental y apiñamiento, distalización con microtornillos extraalveolares

Corrección de biprotrusión dental y apiñamiento, distalización con microtornillos extraalveolares

Se presenta una paciente de 16 años 1 mes, clase I esquelética, con crecimiento normodivergente, clase I molar bilateral, clase I canina bilateral, apiñamiento severo superior e inferior, caninos inferiores fuera del arco, biprotrusión dental e incompetencia labial. Objetivos del tratamiento: corrección del perfil labial, mantener clase I molar bilateral, mantener clase I caninas bilateral, corrección de overjet y overbite, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, mantener relaciones esqueléticas, corrección de incompetencia labial, mejorar estado periodontal, lograr correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina y guía incisiva, y exodoncia de OD 18,28,38 y 48. Aparatología utilizada: brackets prescripción Roth 0.022 × 0.028, tubos bondeables en 6's y 7's, microtornillos en IZC derecha e izquierda 2 × 14 mm, microtornillos en shelf mandibular derecho e izquierdo 2 × 12 mm. El tratamiento, alineación, nivelación, distalización bilateral superior e inferior, detallado y retención a través de retenedores fijos 2-2 superior y 3-3 inferior y circunferenciales superior e inferior. Tratamiento activo: 1 año y 7meses.

Palabras clave: apiñamiento, biprotrusión dental, distalización, microtornillos, incompetencia labial.

Los microtornillos ortodóncicos se utilizan como método de anclaje disminuyendo así la necesidad de colaboración de nuestros pacientes y obteniendo resultados más predecibles en nuestros tratamientos.

En el inicio del uso de estos aditamentos (TAD) se utilizaban con frecuencia los microtornillos intraalveolares que se colocan entre las raíces de los dientes entre otras localizaciones. Hoy en día se siguen utilizando, pero con la aparición de los microtornillos extraalveolares se reducen sus indicaciones, es decir, cada vez se emplean más porque presentan más ventajas en comparación con los interradiculares.1,2 Los microtornillos extraalveolares no solo resuelven el problema de anclaje sino que también consiguen tratar casos de extracciones sin tener que realizarlas gracias a la biomecánica que permiten.1,3 Se requieren microtornillos de mayor diámetro y longitud que los microtornillos interradiculares, entre 1.5 y 2 mm de diámetro y de 10 a 17 mm de longitud, en cambio los microtornillos interradiculares presentan un diámetro menor de 1 y 1.5 mm y longitud de 6 a 8 mm. Los microtornillos extraalveolares están indicados para corregir una amplia variedad de maloclusiones complejas, en cambio los microtornillos interradiculares están indicados para corregir problemas concretos como: mesialización molar unilateral o bilateral, intrusión de incisivos y corrección de un plano oclusal asimétrico.2

Los microtornillos extraalveolares presentan una serie de ventajas frente a los interradiculares: menor riesgo de lesión de las raíces y ligamento periodontal, anclaje adecuado debido a una mayor cantidad de hueso cortical, tasa de fracaso mucho menor, inflamación de las encías en zonas no visibles, posibilidad de tratar casos complejos y con menor número de microtornillos, aplicación de fuerzas con vectores múltiples, modificación del plano oclusal e incisal, posición bucal de la cabeza del microtornillo que permite una correcta biomecánica, además de presentar mayor diámetro y longitud lo que favorece la estabilidad primaria.1,4,5,6

La mayoría de los minimplantes utilizados en ortodoncia son de acero inoxidable y titanio. El titanio utilizado en los microimplantes presenta

Corrección de biprotrusión dental y apiñamiento, distalización con microtornillos extraalveolares mayor resistencia mecánica y menor potencial de osteointegración, ya que la técnica requiere estabilidad primaria.2,11 El diseño de los microtornillos, ya sean de acero o de titano pueden ser7 autoperforante y autorroscante. Las localizaciones anatómicas que se utilizan para los microtornillos extraalveolares son cresta infracigomática (IZM), pilar de hueso cortical localizado en la parte inferior del proceso cigomático del maxilar,3,9,10 y en meseta vestibular mandibular (BS) región posterior vestibular de la mandíbula en el área molar. Sus límites son el frenillo bucal anterior y la unión con el músculo masetero y temporal posteriormente.3 Los microtornillos extraalveolares se colocan en la región posterior del maxilar y pueden conseguir retracción en bloque de la dentición superior ya que permite una amplitud de movimientos al estar insertados en una posición distante a las raíces.

La línea de fuerza se encuentra en oclusal, es decir, inferior al centro de resistencia del arco generándose un momento de intrusión de los molares y extrusión de los incisivos causando rotación horaria del plano oclusal.2,4,5

También se colocan en la región posterior mandibular consiguiendo una retracción de toda la dentición mandibular al estar colocados fuera de las raíces, ya que de esta manera permite una gran amplitud de movimientos. Previamente a la distalización de la dentición mandibular es importante valorar el espacio retromolar para ver si tenemos disponibilidad de hueso. Esta mecánica puede durar 4 meses y podemos corregir sagital y verticalmente, Además de mejorar la dentición, mejoramos la estética, porque al retruir la arcada y cambiar la angulación de los incisivos, modificamos el perfil, siendo beneficioso en pacientes protrusivos.1,4,11,12

Caso clínico

Paciente de 16 años y un mes, el motivo de consulta que los padres refieren es “Quiero que le arreglen los dientes a mi hija”.

Estudios extraorales de inicio

Fotografías en la de frente en sonrisa ( Figura 1 ), quintos faciales aparentemente simétricos y línea media dental superior e inferior centradas en relación con la línea media facial, presenta un perfil convexo, tercio inferior aumentado en comparación con el tercio medio y superior de la cara. El labio superior se encuentra a -2 mm y el labio inferior a +3 mm por detrás de la línea estética de Ricketts, datos tomados de la radiografía lateral de cráneo (Figura 2).

Estudios de inicio intraorales

Fotografías en la lateral derecha tenemos: relación molar clase I bilateral y relación canina clase I bilateral, líneas medias dentales coincidentes (Figura 3), -5 mm de overjet, 10% de underbite, las arcadas superior e inferior son ovaladas, apiñamiento severo superior e inferior (Figura 4).

Estudios radiográficos de inicio

En la radiografía lateral de cráneo, al análisis cefalométrico el paciente es clase I esquelética, normodivergente, incisivo superior e inferior proclinados (Figura 5).

La radiografía panorámica inicial nos muestra 32 dientes con presencia de terceros molares en formación (Figura 6).

Para la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, así como de la biprotrusión labial y dental se realizó alineación y nivelación mediante un bondeo seccional inf OD 7 a 3 bilateral, secuencia de arcos NiTi 0.014, 0.016, 0.018, 0.017 × 0.025 superior

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e inferior. Se mantuvieron las clases I molares y caninas bilaterales por medio de la distalización bilateral superior e inferior con la utilización de arcos de acero 0.017 × 0.025 TAD´s en IZC (2 × 14 mm) y shelf mandibular (2 × 12 mm), cadenas elastoméricas del microtornillo extraalveolar a los vástagos crimpados entre 3's y 4's superior e inferior bilateral. La corrección de overbite, overjet por medio de mecánica de elásticos intermaxilares clase II bilateral 3/16 6.5 onz y cadena de 6 a 6 superior e inferior (Figura 7).

Resultados

En los estudios finales extraorales en la de frente se observa cómo se mantuvieron centradas la línea media dental superior e inferior respecto a la línea media facial (Figura 8), mejoría del perfil labial, por la distalización superior e inferior, la línea estética de Rickets (Figura 9).

Los estudios finales intraorales muestran la correcta línea media superior e inferior en relación con la línea media facial. El overjet de 2 mm y overbite de 20% (Figura 10).

Se mantuvo la clase I molar bilateral y la clase I canina bilateral (Figura 11).

La corrección de biprotrusión dental y el apiñamiento severo por medio de distalización con microtornillos extraalveolares. Vistas oclusales la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular (Figura 12).

El tiempo total de tratamiento fue de 1 año y 7 meses, y para la retención y estabilidad se recomendó utilizar retenedor fijo de 2 a 2 en superior y de 3 a 3 en inferior y retenedores circunferenciales en el arco superior e inferior (Figura 13).

Discusión

La clase I esquelética biprotrusiva es aquella condición en la que el maxilar y la mandíbula se encuentran en una adecuada relación intermaxilar pero ambos se encontraron por delante de la base del cráneo.

La protrusión bimaxilar está caracterizada por una proclinación de los dientes anteriores y una convexidad en el perfil del paciente.13 La etiología de la protrusión bimaxilar es multifactorial y puede estar asociada a factores genéticos, ambientales y a hábitos (respiración bucal, hábito de lengua y labio, así como tamaño de la lengua).14

El tratamiento ortodóncico incluye la extracción de primeros premolares (superiores e inferiores), teniendo como objetivo la disminución de la protrusión dentoalveolar.15,16 Desafortunadamente hay pacientes que no quieren realizarse extracciones de premolares por lo cual la disminución de la protrusión y la mejoría del cambio estético facial que nos llevarán al éxito del tratamiento se verán comprometidos.

En la literatura se mencionan 4 distalizaciones dentoalveolares de maxilar en pacientes clase II y de mandíbula en pacientes clase III, utilizando dispositivos de anclaje temporal (TADS por sus siglas en inglés) los cuales dentro de sus ventajas nos ofrecen un anclaje máximo, la poca cooperación del paciente y la no pérdida de anclaje. Kuroda reportó el uso de dispositivos de anclaje esquelética temporal para el tratamiento de pacientes clase III adultos, además sugirió que dichos dispositivos pueden ser colocados en la zona retromolar o intrarradicular para una distalización en masa de forma directa o indirecta en la arcada inferior.17 Ishida y colaboradores reportaron el caso de un paciente con maloclusión clase II la cual fue corregida con una distalización asimétrica de los molares superiores utilizando miniimplantes colocados en el arco cigomático distalizando así la dentición completa.18

Conclusiones

Para lograr con éxito una distalización bimaxilar se deberán tener en cuenta tres factores:

1. La colocación de los mini implantes; la cual deberá ser en el hueso cortical y a una distancia adecuada de las raíces. La cresta infracigomática en el maxilar 18, el shelf mandibular y/o zona retromolar en la mandíbula,19,20 parecen ser las zonas adecuadas para la colocación de los miniimplantes.

2. La ausencia de terceros molares para aprovechar el espacio en zonas posteriores para la distalización.

3. La dirección de crecimiento del paciente, todo esto se tomo en cuenta para la corrección de la protrusión maxilar y mandibular en nuestro paciente para poder realizar con éxito el plan de tratamiento.