EXPLORACIÓN del SISTEMA NERVIOSO Juan Rejas López. Universidad de León. En letra fucsia curvada se incluye recuerdo anatómico, fisiológico o fisiopatológico.
Los objetivos fundamentales de la exploración del sistema nervioso son (1) confirmar que el paciente padece una enfermedad neurológica y (2) localizar la lesión. Posteriormente, se procurará (3) determinar su causa, (4) su gravedad y extensión y (5) valorar el pronóstico.
ANAMNESIS Al igual que en otros sistemas, son datos interesantes la especie, raza (predisposición racial), edad (jóvenes -infecciones, traumatismos, congénitas e intoxicaciones-, viejos -tumores-, etc.), sexo, tratamientos previos, etc. Se debe preguntar al dueño sobre el comienzo, duración y progreso del proceso, ya que informan sobre la naturaleza de la lesión. Los procesos sobreagudos sin progresión suelen ser traumáticos, vasculares, tóxicos o inflamaciones fulminantes, los graduales son de origen inflamatorio, degenerativo o neoplásico, y cuando existen síntomas multifocales suelen ser de origen inflamatorio. Según la progresión del proceso, éste puede se progresivo (p.e. mielopatía degenerativa), estático (p.e. trauma) o presentar recaídas periódicas (p.e. enfermedad del disco intervertebral). Un caso aparte son los episodios paroxísticos (convulsiones).
EXAMEN FÍSICO Se debe hacer completo ya que numerosas enfermedades sistémicas cursan con signos neurológicos. Se debe explorar especialmente el sistema neuromuscular: ver simetría y palpar el tono y masa muscular a nivel del la cabeza y cuerpo; observar la rigidez y molestias de las articulaciones mediante su flexión y extensión.
EXAMEN NEUROLÓGICO 1.
Se debe realizar siempre desde el nivel neurológico más elevado al más bajo. En primer lugar se observa el estado mental, la marcha, la postura y las reacciones posturales, ya que requieren una función neurológica completa a nivel de cerebro medio o anterior. Posteriormente se exploran los nervios espinales y craneales, y la sensibilidad.
2.
Se deben de comparar siempre ambos lados.
3.
Normalmente todos los signos se deberán explicar por una sola lesión; sin embargo,
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ocasionalmente existen lesiones múltiples (proceso multifocal o difuso); si existe más de una lesión, los signos clínicos que aparecen son los de la lesión más baja presente. Una lesión en determinada zona del sistema nervioso, independientemente de su causa o su naturaleza, siempre provocará la misma manifestación clínica de disfunción neurológica. La identificación de una disfunción permite su localización anatómica.
Estado mental Un animal con estado mental normal está despierto, alerta y responde al medio ambiente y a todos los estímulos externos. Al realizar la valoración del mismo se debe tener en cuenta la posible administración de sedantes o tranquilizantes, que varían la respuesta. Se evalúa por anamnesis -alteraciones de comportamiento - y por observación directa del animal. La alteración del estado mental aparece en enfermedades de las estructuras del sistema nervioso central (SNC) asociadas al estado de alerta, bien focales a nivel del sistemas de activación reticular del tronco cerebral, bien extensas a nivel de la corteza cerebral, pudiendo no ser estrictamente neurológicas (hipoglucemia, encefalopatía hepática). Semiología:
Depresión ≡ respuesta apropiada menos intensa o más lenta Desorientación o confusión mental ≡ responde de manera anormal Estupor o semicoma ≡ inconsciencia parcial que responde a estímulos intensos Coma ≡ inconsciencia de la que no se despierta con estímulos poderosos Hiperexcitabilidad ≡ respuesta excesiva a estímulos normales
Postura El animal debe de ser capaz de estar parado, mirando de frente con la cabeza derecha. Debe ser capaz de mantener esta posición sin movimiento o apoyo por un período amplio. Si existen temblores de la cabeza se debe a enfermedad cerebelosa. Los temblores generalizados aparecen en la debilidad neuromuscular o alteraciones mielínicas difusas. Desaparecen al poner al animal en reposo, con músculos relajados. El ladeo de la cabeza se encuentra en lesiones vestibulares, hacia el lado de la lesión. La curvatura del tronco (pleurotótonos) en la estación es por lesión en cerebro anterior, hacia el lado de la lesión. Generalmente caminarán hacia ese mismo lado, no teniendo dificultad de mantener la postura o pararse.
Marcha -fuerza y coordinaciónConsiste en hacer que el animal camine sobre un espacio abierto. Si no quiere, se le ayuda sosteniéndole el tronco. La marcha normal estriba en que (1) el animal se levante por sí mismo desde un decúbito, (2) camine con movimientos rítmicos e igual fuerza en todos sus miembros, (3) ande derecho con la cabeza levantada, y (4) se gire a ambos lados sin dificultad. Se debe observar al animal en marcha, trotando, subiendo-bajando escaleras y haciéndolo girar a derecha e izquierda, evaluando la posición de los miembros y el tronco con el animal estático y en movimiento.
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La fuerza valora las neuronas motoras superiores (NMS) e inferiores (NMI), placa neuromuscular y musculatura esquelética. Se considerará una deficiencia cuando no mueva un miembro suavemente durante la marcha. Semiología: Paresia / Parálisis: pérdida incompleta / completa de la función motora voluntaria. Hemi -paresia/plejía: ídem de ambos miembros de un mismo lado (infrecuente en animales). Mono -: ídem de un solo miembro. Para -: ídem de ambos miembros pelvianos. Tetra o cuadri -: ídem de los cuatro miembros. La ataxia es la falta de coordinación de la marcha y se puede caracterizar por: (1) estar de pie sobre una base amplia, (2) balanceo del tronco de un lado a otro, (3) caer, rodar o inclinarse hacia cualquiera de los lados durante la marcha. También puede implicar hiper- o hipometría y una abducción anormal de los miembros al girar el animal. Son causas de la misma las lesiones en (1) las vías sensoriales -propioceptivas- que llevan la información a cerebelo y corteza cerebral por la ME, (2) el sistema vestibular y (3) el cerebelo. 1) La presencia de déficit de propiocepción consciente provoca que el paciente doble el pie hacia atrás sobre los nudillos. Generalmente va acompañada de paresia por afectación a la vez -compresión medular- de las vías motoras voluntarias. 2) La vestibular se caracteriza por un ladeo de la cabeza hacia el lado de la lesión, una base amplia en la estación y marcha, con tendencia a caer al lado de la lesión, la presencia de nistagmos y la realización de círculos ipsolaterales. 3) La cerebelosa se acompaña de dismetría y temblores de cabeza.
Reacciones posturales Las reacciones posturales son respuestas complejas que demandan la integridad de las (1) vías sensoriales, (2) motoras y (3) integradas del SN. Las primeras envían la información de la posición de los miembros -iniciación- a la corteza cerebral, mientras las segundas coordinan las respuestas -continuación-. Estas reacciones implican un reconocimiento consciente de lo que está pasando. Ya que implican muchas zonas del sistema nervioso tienen poco valor para la localización de una lesión, aunque son buenas para detectar alteraciones leves del sistema nervioso (se realizan cuando hay duda sobre si hay afectación neurológica o no en una extremidad; así, si viene un paciente claramente parapléjico, no tiene mucho interés hacer reacciones posturales en las extremidades posteriores -que ya sabemos que están afectadas-, pero sí en las anteriores, por si hubiera afectación leve en ellas). Se valoran como ausencia de respuesta, respuesta débil y respuesta normal. La puntuación se realiza según la capacidad de iniciar o intentar la corrección de un cambio inducido por el examinador. Se debe evaluar la respuesta motora o de seguimiento en la corrección de la perturbación postural. Siempre se deben realizar varias veces, principalmente si las respuestas no son claras, y considerar el miedo del paciente, que puede provocar que las realice mal.
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Reacciones confiables en pequeños animales: • salto • carretilla con cabeza extendida • propiocepción • impulso postural del extensor Propiocepción. Se flexiona la el pie, de tal forma que el dorso toca la superficie del piso. El animal debe colocarlo rápidamente en posición correcta. Impulso postural del extensor. Sostenido el animal por el tórax, en posición vertical, se baja hasta que la patas traseras toquen el piso. Los miembros pelvianos deben ponerse rígidos para soportar el peso -reflejo-, y el animal dará varios pasos hacia atrás rápidamente -reacción postural-. Carretilla. Sostenido el animal con un brazo bajo el tórax o abdomen, se levantan los miembros posteriores. Se examinan los miembros torácicos, los cuales soportan el peso, a medida que caminan, al empujar al animal hacia delante. La marcha debe ser rítmica y simétrica, con la cabeza y cuello en posición normal; es deficiente la respuesta si da pasos cortos, tropieza o dobla los dedos hacia atrás; estas deficiencias leves se acentúan si se extiende la cabeza y cuello del animal durante la prueba, arrastrando entonces los miembros. Los animales con deficiencias graves o dolor en la columna cervical pueden llegar a arrastrar la nariz por el suelo, para soportar el peso. Salto. Sostenido en un plano horizontal con la cabeza alejada del examinador, se le eleva un miembro torácico y se mueve al animal lateralmente hacia el lado del miembro opuesto, el cual soporta el peso. El animal salta hacia el costado manteniendo el miembro sobre el que se apoya exactamente bajo el cuerpo. Con los miembros pelvianos se le sujeta mirando al examinador mientras se le sostiene por el tórax y se le elevan los torácicos. • Iniciación: déficit cuando se inclina demasiado hacia el lado antes de colocar nuevamente el miembro. • Continuación: déficit cuando hace esfuerzos exagerados o reducidos por corregir la posición de los miembros.
Interpretación (ver gráfico; los signos de NMI y NMS se explican un poco más adelante) •
Si la deficiencia solo afecta a las dos extremidades posteriores sugiere lesión caudal a los segmentos medulares que inervan los anteriores (T2). Si los signos son de NMI, a nivel de L4S3; si son de NMS, a nivel de T3-L3.
•
Si la deficiencia afecta a los 4 miembros se debe a lesión craneal a T3 o difusa de NMI. o
Si las 4 extremidades muestran signos de NMS, la lesión es craneal a C6.
Puede ser encefálica (generalmente acompañada de otros signos como convulsiones o alteraciones del estado mental). Las lesiones en cerebro anterior cursan con marcha normal y reacciones posturales exageradas o defectuosas en el lado opuesto de la lesión, mientras que las lesiones caudales al cerebro medio lo hacen con deficiencia marcada de la marcha y de las reacciones posturales (generalmente ipsolaterales).
Puede afectar al tronco encefálico (suele afectar también a nervios craneales).
Puede ser una lesión cervical (C1-C5).
o
NMI en anteriores y NMS en posteriores: C6-T2.
o
NMI en las cuatro: polineuropatía.
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C1-C5 L4-S3 T3-L3 C6-T2
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Afectación de segmentos (que no vértebras) de la médula (si es una lesión muy lateralizada solo se afectan las extremidades del lado lesionado): C1-C5 (cervical): afectación de las 4 extremidades con signos de NMS. C6-C7-C8-T1-T2 (cérvico-torácico; a este nivel surge el plexo braquial): afectación de las 4 extremidades con signos de NMI en las delanteras y NMS en las posteriores. T3-L3 (toracolumbar): afectación de las posteriores con signos de NMS. L4-S3 (a este nivel surge el plexo lumbosacro): afectación de las posteriores con signos de NMI.
Reflejos espinales Previamente a su realización se debe valorar el tono muscular de cada miembro, bien por manipulación pasiva (flexión y extensión) de los mismos, bien mediante palpación muscular. Su exploración sirve para la localización de lesiones cuando se haya observado una deficiencia de algún miembro -paresia o parálisis- por una reacción postural, identificando el signo como de NMS o NMI. Paresia o parálisis
NMI hipo- a- reflexia atrofia neurógena (marcada y rápida) hipo- atonía muscular (flacidez)
NMS normo- hiper- reflexia atrofia por falta de uso (leve y lenta) normo o hiper- tonía muscular (espasticidad)
Los reflejos se clasifican en propioceptivos o miotáticos (vía aferente propioceptiva), nociceptivos (vía aferente nociceptiva) y especiales o de liberación (reflejos normalmente inhibidos por la NMS, apareciendo al desconectarse la NMS y NMI, siendo, por lo tanto, un signo de NMS]. La depresión o ausencia de reflejos espinales implica una lesión en el arco reflejo (bien de la vía aferente, sensitiva, o de la eferente, motora). Los reflejos exagerados o normales descartan una lesión de NMI. Reflejos miotáticos del miembro torácico Los reflejos del bíceps y tríceps son muy difíciles de conseguir, por lo que no se exigen. El extensor del carpo
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medial es más sencillo, siempre y cuando el paciente esté relajado (tampoco se exige).
Reflejo de flexión del miembro torácico Se logra por estimulación nociceptiva de los dedos -presión digital firme o torciéndolos con un fórceps-; el miembro se debe retraer hacia el cuerpo con la flexión de todas las articulaciones. Reflejos miotáticos del miembro pélvico El del cuádriceps (patelar o rotuliano) está inervado por el nervio femoral; se obtiene percutiendo el ligamento patelar, debiendo estar la extremidad ligeramente flexionada y sostenida por la babilla, y el animal en decúbito lateral. Se provocará una extensión rápida de la rodilla. El del gastronemio y el tibial craneal no se exigen.
Reflejo de flexión del miembro pélvico Dependiente de distintos nervios, principalmente el ciático, se obtiene por estimulación dolorosa del tejido digital o interdigital que provoca flexión del miembro. Otros reflejos •
Reflejo perineal: generalmente se realiza el reflejo anal, por estimulación nociceptiva o tactil de la región perineal cursando con contracción del esfínter anal externo y flexión ventral de la cola; está inervado por nervios que emergen de segmentos medulares sacros.
•
Reflejo extensor cruzado: es la extensión del miembro opuesto durante la realización del reflejo de flexión (el miembro ipsolateral se flexiona normalmente); en condiciones normales la extensión del contralateral está inhibida cuando el animal está echado, siendo su presencia un signo de NMS. Se realiza tanto en los torácicos como en los pelvianos.
•
Reflejo panicular: el pinchazo en la piel del tronco, a cada lado de la línea media dorsal, entre T2 y el sacro provoca una contracción refleja del músculo panicular en el tronco dorsolateral; la respuesta eferente sale por C8-T1; la disminución o ausencia de respuesta puede aparecer caudalmente a lesiones de la médula toracolumbar; no siempre es fiable su respuesta.
Evaluación sensorial Es difícil de objetivar en el examen neurológico, siendo importante para localizar la lesión en la ME y su pronóstico. El dolor de un miembro sin percepción consciente es un reflejo (el animal solo retrae el miembro), mientras que con percepción consciente el animal vocaliza, vuelve la cabeza, y presenta dilatación pupilar. Se debe estudiar el dolor profundo (al provocar dolor en las falanges) y superficial (delimitando distal a proximal y caudal a craneal, pinchando la piel) en cualquier miembro con paresia o parálisis. Si existe sensibilidad superficial, existirá profunda. La percepción del dolor es el último parámetro que se pierde en la compresión progresiva de ME: 1.- pérdida de propiocepción consciente e inconsciente 2.- pérdida función motora voluntaria 3.- pérdida sensación dolorosa superficial y profunda
Nervios craneales Las lesiones de los mismos pueden ubicarse en el tronco cerebral (cursa también con alteración mental
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y signos de NMS) y en los nervios craneales (el animal está alerta). Muchas de las pruebas comprueban simultáneamente el funcionamiento de dos nervios craneales, debiéndose por lo tanto correlacionar los resultados de todas las pruebas realizadas, a fin de determinar qué nervios son normales y cuáles deficientes. Se deben evaluar todos los nervios craneales bilateralmente. Par I -olfatorio-. Función sensorial de olfacción. No utilizar irritantes -éter, amoníaco- ya que irritan la mucosa nasal, dependiente del trigémino. Sí están recomendados el alcohol y la acetona, relamiéndose la nariz el animal. Alteración: disminución -hiposmia- o ausencia -anosmia-, normalmente debidas a lesiones que dañan la mucosa nasal. Par II -óptico-: función sensorial de visión. Respuesta de amenaza -comprueba el II y VII-: acercar la mano lentamente al ojo. Deberá cerrar los párpados. No se deben tocar las pestañas ni provocar movimientos de aire ya que responderá el trigémino. Puede ser negativa la prueba en animales jóvenes, dementes, con alteraciones cerebelosas o alteraciones del facial. Alteración: ceguera parcial o total, choca con objetos de una habitación no familiar. Si parpadea a la luz intensa es que existe algo de visión, aunque déficit visual; en este caso se debe evaluar el reflejo pupilar -comprueba el II y III-: al iluminar el ojo del lado afectado no existirá reflejo directo ni consensual; en el lado sano existirán ambos reflejos. Par III -oculomotor-: inerva los músculos recto medial, dorsal y ventral, y el oblicuo inferior. Pruebas de las fibras parasimpáticas (constricción pupilar), por reflejos pupilares: el daño unilateral provoca que en al iluminar el ojo del lado afectado exista solo el reflejo consensual; al iluminar el ojo de lado no lesionado existirá solo el reflejo directo -solo se contrae la pupila del lado no afectado, independientemente de donde se aplique el foco luminoso-. Alteración: desviación del globo ocular hacia abajo o los laterales (estrabismo); puede conllevar ptosis o caída del párpado; si están afectadas las fibras parasimpáticas del nervio aparece midriasis del lado afectado, sin responder a la luz, aunque con visión normal. Par IV -troclear o patetico-: inerva el músculo oblicuo superior. Alteración: desviación dorso-medial del globo ocular. Par VI -abducens o abductor-: inerva los músculos recto lateral y retractor. Pruebas: la retracción del globo ocular al tocar las córnea -reflejo óculo-retractor- depende del abducens y del trigémino. Alteración: desviación medial del globo ocular [estrabismo]. Par VIII -vestibulococlear-: función sensorial de audición y equilibrio. Alteración: la lesión unilateral provoca ladeo de la cabeza, marcha en círculos, estrabismo posicional y nistagmos espontáneos. Reflejo auditivo: la parte coclear del nervio, de la que depende la audición, se comprueba vendando los ojos y aplaudiendo por los laterales para ver si vuelve la cabeza u oreja al sonido. Reflejo oculocefalogiro (depende del III, IV, VI y VIII:): al mover lentamente la cabeza a distintas posiciones se produce una desviación simétrica de ambos globos oculares, si bien puede alterarse si el
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animal intenta enfocar algún objeto; si mantenemos la cabeza recta y levantamos la nariz, los ojos deben desviarse centralmente; estos nistagmos vestibulares fisiológicos son movimientos espasmódicos involuntarios y normales de los globos oculares cuando se mueve la cabeza, desapareciendo al parar el movimiento de la misma. Par V -trigémino-: transmite la sensibilidad de la cabeza (cara, párpados, córnea, mucosa nasal, lengua e interior bucal); la parte motora inerva los músculos de la masticación (temporales y maseteros). Pruebas: motora (abrir la boca del animal comprobando su resistencia) y sensorial (ligera presión de la mucosa nasal, con retirada brusca de la cabeza). Alteración: la afectación unilateral de la parte motora provoca atrofia de los músculos inervados, disminuyendo el tono mandibular. Si es bilateral existirá incapacidad de cerrar la boca. La sensitiva se manifiesta con hipoestesia y ausencia de reflejos y, también, hiperestesia en la neuralgia del trigémino. Par VII -facial-: de él depende la motilidad de las orejas, labios y párpados. Pruebas del V y VII: cosquillear la cara interna de las orejas, tocar el canto medial de los ojos, pinchar los labios y reflejo palpebral: respuesta de parpadeo al tocar el párpado con un pequeño objeto, haciéndolo desde atrás a fin de que no lo vea y parpadee anticipadamente; en el caso de responder a las 3 pruebas existe funcionamiento motor del facial y sensorial del trigémino. Para comprobar, en caso negativo, cuál está afectado, tocar la córnea con un hilo de algodón limpio -reflejo corneal- debiendo cerrar el párpado -sensorial por el trigémino y motor por el facial-, y retraer el globo ocular -reflejo óculo-retractor: sensorial por el trigémino y motor por el abducens-. Alteración VII: caída de la oreja y labio, desviación de la nariz e incapacidad de cerrar el ojo; si se afectan las fibras parasimpáticas, disminuye la secreción lacrimal cursando con queratitis seca; también disminuyen las secreciones salivales de las glándulas mandibulares y sublinguales. Par IX -glosofaríngeo- y Par X -vago o pneumogástrico-: el IX sensorial y motor de faringe; el X sensorial de laringe, faringe y vísceras torácicas y abdominales, motor de faringe y laringe, y fibras parasimpáticas de vísceras torácicas y abdominales. Pruebas: reflejo de la deglución realizando una ligera presión externa en garganta a nivel del hioides; producción de náuseas insertando un dedo en la región caudal de la faringe; para comprobar el vago, también existe el reflejo oculocardiaco -comprueba el V y X- presionando los dos globos oculares, debiendo aparecer una bradicardia refleja. Alteración: pérdida de la capacidad de tragar y regurgitar, incluso parálisis laríngea. Par XI -accesorio espinal-: inerva los músculos trapecio y esternocleidomastoideo del cuello. Alteración: atrofia de los músculos inervados. Par XII -hipogloso-: inerva los músculos linguales. Pruebas: palpar lengua por si existe atrofia, y observa si existe asimetría (desviación hacia el lado opuesto). Alteración: parálisis lingual.