DH Magazine 145 - 1er trimestre 2013

DH

L E MAGAZ INE DU DECIDEUR HOSPITALIER

145 1 er trimestre 2013

Restaurer la confiance Interview exclusive de

Edouard Couty

De l'air Un enjeu de santé publique Informatique de santé

Les technologies sont matures et les volontés affichées, ne manque qu’une dynamique commune

Anatomie et Cytologie Pathologiques

Tour de France des hôpitaux CHU Angers CHRU Brest, CH Annemasse-Bonneville, Armentières, Arras, Charleville-Mézières, Fécamp, Roubaix

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Photo couverture : CHU d'Angers - Maternité © Catherine Jouannet

Historique d’une discipline ancienne mais méconnue

ÉDITORIAL Le quotidien des hospitaliers, leurs débats, leur art de la navigation en mer agitée et leur abnégation en font de légitimes prétendants à l’oscarisation. L’écosystème de santé se transforme vite et s’adapte aux enjeux du 21ème siècle...

L’évolution démographique et « l’éducation numérique » sont les catalyseurs d’un nouveau genre de patients : éduqués, formés, informés et exigeants. Les citoyens, devenus acteurs de leur santé, obligent le système de soins à repenser ses modèles...

Les hospitaliers adaptent leurs pratiques à l’accélération des processus et à la rationalisation des moyens... Mais, ne pas confondre vitesse et précipitation sera probablement l’un des enjeux de notre système de santé et de l’adhésion des hospitaliers, eux aussi acteurs des révolutions en cours.

La rédaction

ONT

p a r tici p é

ABADIA-ugarte David, cadre sup., chargé de la coordi. de la rech. en soins et de l’ens., CHU d’Angers AGUESSE Jérôme, directeur de centre, Dalkia France, CHU d’Angers BARIL (Dr) Jean-Yves, chef du pôle mère-enfant, CHI du Pays des Hautes Falaises BARTHELAIX (Pr) Annick, prof. des Université, praticien hospitalier, CHU d’Angers BENSADOUN Bernard, directeur général Délégué PCA-AHO, Nantes BENSLIMANE Acyl, expert de Cap Gemini Consulting BONENFANT Christian, coord. du Centre d'Investigation Clinique, CH d’Armentières BRAJEUL Rémi, directeur adjoint en charge de la recherche, CHRU de Brest BRICOTEAU (Dr) Didier, président de la CME, CH de Roubaix BUBIEN Yann, directeur général du CHU d’Angers BURNEL Philippe, directeur d’hôpital EHESP, Secrétaire Général à la DSSIS CALOT (Dr) Philippe, chef du pôle médical aigu, CHI du Pays des Hautes Falaises CHETRITT (Dr) Jérôme, vice-président du SMPF, Médecin Pathologiste CIRILLO Frédéric, RSIO-DSIO du CH de l’Agglomération de Nevers COUTY Edouard, directeur d’hôpital, conseiller maître à la Cour des comptes DE BRUX (Pr) Jean-Louis, chef s. de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, CHU d’Angers DERUDDRE Hélène, directeur adjoint, directeur général du CH d’Arras DESMARETZ Dr Jean-Luc, Président CME, Praticien Hospitalier en Réa., CH d’Armentières DI MAJO Pascal, ingénieur hospitaliers, CH Alpes-Léman DOMKEN Nicolas, responsable assurance qualité, gestion des risques DUPONT Bernard, directeur général du CHRU de Brest EMILE (Pr) Jean, prof. hono. de neurologie, doyen hono. de la Fac. Méd. et Pharma., CHU d’Angers FALLENOT Agnès, des libertés et de la détention, Tribunal d’Arras FENOLL (Pr) Bertrand, chirurgien pédiatre, Président de la CME, CHRU de Brest FONTAINE (Dr) Xavier, resp. du service de médecine d’urgence, CH de Charleville-Mézières FRANGI (Dr) Issan, chirurgien, président CME et de la Clinique du Parc à Charleville-Mézières FREMIN Nathalie, cadre supérieur de santé, CHRU de Brest GASQUET Gérald, Ingénieur logisticien, CHU d’Angers GEORGES-PICOT Antoine, vice-président en charge du secteur Santé, Cap Gemini Consulting GERTYCH (Dr) Witold, chef du service gynécologie obstétrique, CH Alpes-Léman GRANRY (Pr), Jean-Claude, chef du pôle Anest.-Réa., Urgences SAMU-SMUR, CHU d’Angers GUICHET Fabrice, Primum Non Nocere® GUICHOT Lân, directeur Business Development, Agfa HealthCare GUIU (Dr) Michel, président du SMPF HACHARD Jean-Luc, cadre du pôle, CHI du Pays des Hautes Falaises HAOUARI (Dr) Nora, praticien hospitalier en néonatologie, CH de Roubaix

à

ce

N U M ÉR O

:

HEUCLIN (Dr) Philippe, chef s., prati. hospitalier en soins palliatifs, CH de Roubaix HUREAUX (Dr), José, praticien Hospitalier, pneumologue en cancérologie, CHU d’Angers JOVIADO Sylvie, consultante Primum Non Nocere® JURVILLIER Thibault, membre d'EHESP Conseil KHUL Muriel, cadre du pôle, CHI du Pays des Hautes Falaises LEFOULON Guillaume, membre d'EHESP Conseil LEROY (Dr) Bernard, praticien hospitalier en anesthésie, CH de Roubaix MASSOT Odile, docteur en endocrinologie, biochimiste MOLL (Dr) Marie-Christine, médecin délégué qualité gestion des risques, CHU d’Angers MOTTIER (Dr) Dominique, coordi. Centre d'Investigation Clinique, CHRU de Brest N’GUYEN (Pr) Sophie, neuropédiatre, prof. des Universités, prati. hospitalier, CHU d’Angers PADILLA (Dr) Norbert, médecin Pathologiste libéral PAMART Pierre, Directeur général du CH d’Armentières PASCO-PAPON (Dr) Anne, prati. hospi. imagerie médicale, Maître de conf. des Uni., CHU d’Angers PAUL Marie-Christine, directeur du CH de Roubaix PELTIER Sylviane, responsable Communication & Culture, CH d’Armentières PHELEP Jean-Christophe, directeur du CH de Charleville-Mézières PIQUILLOUD (Dr) Gaël, chirurgien plasticien, CH Alpes-Léman POTAUX Éric, directeur du SI et du Dossier Patient au CHU de Poitiers PRUDHOMMEAUX Bertrand, dir. des services financiers, dir. gal du CH d’Arras RALAIMIADANA Irene, membre d'EHESP Conseil RELIAT Claude, cadre sup. de santé resp. de la formation pro., CHU d’Angers RENAUD Alain, directeur général du CHI du Pays des Hautes Falaises REGNAULT Vincent, resp.des services informatiques, CHI du Pays des Hautes Falaises ROBIN (Dr) Jean-Yves, directeur de l’ASIP Santé ROOS Jacques, président de l’asso. des ingénieurs hospitaliers de France (IHF) SAILLARD Marie-Odile, directeur général du CH d’Arras SENOVILLE Carole, cadre du pôle, CHI du Pays des Hautes Falaises STAROZ (Dr) Frédéric, vice-président du SMPF, Médecin Pathologiste THOMAS Pr Olivier, responsable scientifique du projet AICHA, LERES, EHESP TOMA Olivier, président du C2DS TRELY Vincent, président de l’APSSIS et Directeur de PROXIMA CONSEIL VAPAILLE Edmond, dir. des investissements et de la logistique, CHU d’Angers VIGNOLI (Dr) Paul, radiologue, CH Alpes-Léman VILLERS (Dr) Valérie, chef du pôle de gériatrie, CHI du Pays des Hautes Falaises VINCENT Bruno, directeur général du CH Alpes-Léman WINKLER Wiebke, C2DS

DH MAGAZINE Trimestriel : 4 000 ex.

INPI : 1716-633 - ISSN : 1277-4383 w w w. d h m a g a z i n e . f r Avec la participation de : Fondateur, directeur de la rédaction : Marc Guillochon, directeur d’hôpital EHESP marc.guillochon@dhmagazine.fr Adresse du siège social : 67, rue du Général Michel Audéoud 83053 TOULON cedex administration@dhmagazine.fr 04 42 66 54 99 gaston.guichet@dhmagazine.fr Gérant & directeur de la publication : Gaston GUICHET 04 94 09 49 90 pub@dhmagazine.fr Communication & publicité : Janine LAUDET Attachée de rédaction : Brigitte delmotte-Vuatelet 04 98 01 08 01 brige@dhmagazine.fr Abonnements : Christel SIMONNEAU 04 94 714 714 abonnements@dhmagazine.fr 04 98 01 08 01 brige@dhmagazine.fr Régie : Holding Communication LE MAGA ZINE D U D EC ID EU R H O SPITALIER 04 75 26 48 52 illustration@dhmagazine.fr Illustrations : Jean-Claude Dandrieux fabrication@dhmagazine.fr Impression : Imprimerie de Champagne Infographie : Benjamin COURCOT assisté de Marine PLANCHENAULT

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1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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6

Grand dossier

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Restaurer la confiance. Edouard COUTY, directeur d’hôpital, conseiller maître à la Cour des comptes

10

RUBRIQUE : La qualité de l’air intérieur

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DE L’AIR ! La qualité de l’air intérieur, un enjeu de sante publique - Vivre bien dans un air sain Olivier TOMA, président du C2DS

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18

TOUT CELA EST DANS L’AIR - Traitement de l’air intérieur, quels enjeux ?

Sylvie JOVIADO, consultante PRIMUM NON NOCERE® UNE PREMIèRE EN MILIEUX HOSPITALIER - Analyse d’une centaine de substances chimiques en milieu hospitalier. Pr Olivier THOMAS, responsable scientifique du projet AICHA, LERES, EHESP SENSIBILISER ET MESURER POUR ALLER PLUS LOIN - Retour de terrain : « Haro sur le formaldéhyde » Wiebke WINKLER, C2DS L’AIR NOTRE BIEN COMMUN, PRENEZ EN SOIN - Des précautions utiles.

Fabrice GUICHET, Primum Non Nocere®

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LA PREUVE PAR L’EXEMPLE. Nicolas DOMKEN, responsable assurance qualité, gestion des risques, référent développement durable, Polyclinique du parc Rambot, Aix en Provence

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RIEN N’EST JAMAIS ACQUIS. Jacques ROOS, président de l’association des ingénieurs hospitaliers de France (IHF)

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4

IDENTIFIER LES ENJEUX - Coordination des soins, information du patient, bases de données santé... Philippe Burnel, Directeur d’hôpital EHESP Secrétaire Général à la DSSIS, Délégation à la Stratégie des Systèmes d'Information de Santé SURF - Le Best of Breed ou les meilleurs systèmes qui parlent entre eux ! Lân Guichot, Directeur Business Development, Agfa HealthCare

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BRUITS DE FOND - Une amélioration impérative des SI malgré des résultats en demi-teinte.Antoine Georges-Picot, Vice-Président en charge du secteur Santé, Cap Gemini Consulting, Acyl Benslimane, Expert de Cap Gemini Consulting

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RUBRIQUE : Anatomie et Cytologie Pathologiques

40

ACP, UNE SPECIALITE MEDICALE EN MUTATION - LE DIAGNOSTIC ACP Une spécialité méconnue mais irremplaçable - Une restructuration indispensable Quels enseignements faut-il tirer de ce rapport ? Michel GUIU, Président du Syndicat des Médecins Pathologistes Français (SMPF), Frédéric STAROZ, Vice-Président du SMPF, Médecin Pathologiste à Quimper, Jérôme CHETRITT, Vice-Président du SMPF, Médecin Pathologiste

45

52 54 58

ÉCARTÈLEMENT - Quand les SIH se transforment en SIS. Frédéric Cirillo, RSIO-DSIO du Centre Hospitalier de l’Agglomération de Nevers, Président du Collège régional des DSIO des Centres Hospitaliers de Bourgogne

62

RESTER DES LES CLOUDS ? La vision de l’ASIP Santé : un SIH adapté, ouvert et… réaliste. Dr Jean-Yves Robin, Directeur de l’ASIP Santé

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

LA FIN DES SCHEMAS HISTORIQUES Nomadisme informatique et portabilité des systèmes : deux voies incontournables. Bernard Bensadoun, Directeur Général Délégué PCA-AHO, Nantes

33

RUBRIQUE : Systèmes informatique de santé ÉDITORIAL : Est-ce la grippe, Docteur ?

Systèmes d’Information de Santé : l’heure de la modernité concertée et assumée. Vincent Trély, Président de l’APSSIS et Directeur de PROXIMA CONSEIL

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32

INSPIRER, EXPIRER. Odile MASSOT, docteur en endocrinologie, biochimiste, professeur associé à l’Université d’Angers

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22

30

TOMBENT LES TEXTES - Avec la pénétration IT dans les unités de soins, la donne a changé ! Éric Potaux, Directeur du Système d’Information et du Dossier Patient au CHU de Poitiers

66

SIMULER SANS TRICHER - La simulation médicale au service de la sécurité des patients. Pr Jean-Claude GRANRY

68

MAUVAISE NOUVELLE - La simulation en santé : la consultation d’annonce d’un cancer. DR JOSÉ HUREAUX, CLAUDE RELIAT

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SÉCURITÉ ATTITUDE - L’objectif de fond, c’est d’augmenter la fiabilité humaine. DR MARIE-CHRISTINE MOLL

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LA RECHERCHE EST UNE REMISE EN CAUSE ! Les programmes hospitaliers de recherche médicale s’avèrent particulièrement actifs au CHU d’Angers. DAVID ABADIA-ugarte

75

RELIER LES CHAÎNONS - Les référents logistiques : un nouveau métier pour une nouvelle organisation. GÉRALD GASQUET

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LA FIN DES FOSSILES - Le chauffage biomasse, une solution d’avenir.

EDMOND VAPAILLE

80 82

86

LE PATIENT N’EST PAS LA PROPRIÉTÉ DU MÉDECIN - Président de CME, une mission à large spectre. Pr Bertrand Fénoll, Chirurgien pédiatre, Président de la CME

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ICI, CHERCHEURS - Intuition, certes mais aussi organisation et rigueur ; la recherche ne s’improvise pas.

Dr Dominique Mottier, Coordonnateur du Centre d'Investigation Clinique, Rémi Brajeul, Directeur adjoint en charge de la recherche

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TOUT N’EST PAS ÉCRIT D’AVANCE DANS LES ÉTOILES - Transferts de compétences infirmières. Nathalie Frémin, Cadre supérieur de santé

AU CŒUR D’UN CABINET D’ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE Norbert Padilla, Médecin Pathologiste libéral

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CHU ANGERS Solidité et équilibre ENTRE LE BIEN ET LE BIEN Yann BUBIEN FORUM ! Une nouvelle approche de la chirurgie cardiaque et vasculaire. Pr Jean-Louis DE BRUX, Dr Anne PASCOPAPON B.B. MODÈLE - BB-EEG, plate-forme d’aide à l’interprétation de l’électroencéphalogramme du nouveau pour la détection des lésions cérébrales.

Pr Sophie N’GUYEN

CHRU BREST Bretagne occidentale TIRER L’HÔPITAL VERS LE HAUT Faire comprendre les évolutions technologiques et sociales est rarement chose aisée. Bernard Dupont, Directeur général du CHRU de Brest

96

CH ALPES-leman Face aux Alpes LE DEFI DE LA CONCURRENCE La qualité des soins et la performance sont les impératifs. Bruno VINCENT, directeur général

100

IMPACT ENVIRONNEMENTAL - La maitrise de l’impact environnemental de l’activité hospitalière prévient l’émergence de nouvelles maladies. Pascal DI MAJO, ingénieur hospitaliers

102

RESTAURATION DE LA CONFIANCE L’ouverture du nouvel hôpital a restauré la confiance des patients. Witold GERTYCH, chef du service gynécologie obstétrique, Gaël PIQUILLOUD, chirurgien plasticien, Paul VIGNOLI, radiologue

CHÂTEAUX DE SABLE - Vivre plus longtemps chez soi, le reste de son âge.

Pr Annick BARTHELAIX, Pr Jean EMILE

SOMMAIRE 104 106

CH armentières

132

108

SAINT GRAAL OU AUTODÉFENSE ?

Appel à la mobilisation pour une réforme de la T2A et des MIGAC. Dr Jean-Luc DESMARETZ, Président CME, Praticien Hospitalier en Réanimation

110

L’AUTOMATE D’ARMENTIÈRES Distribuer les médicaments sans « distribuer » les erreurs : le rôle des CREX. Christian BONENFANT, coordonnateur du Centre d'Investigation Clinique

112

JEU DE COM’ - L’aspect apparemment ludique de la communication n’en nécessite pas moins beaucoup de professionnalisme. Sylviane PELTIER, responsable Communication & Culture

114 116

137

139

CH Arras Un ensemble plus vaste COMPETITION ! Face à une très forte concurrence du privé, le CH d’Arras ne manque pas d’atouts et sait les optimiser. Marie-Odile SAILLARD, directeur général

118

POKER MENTEUR - Comment maintenir un niveau de frais financiers compatible avec le cycle d’exploitation de l’hôpital. Bertrand PRUDHOMMEAUX, directeur des services financiers

121

UN JUGE IN SITU - La Loi du 5 juillet 2011 relative au droit des patients hospitalisés en psychiatrie a introduit un nouveau joueur : le Juge. Hélène DERUDDRE, directeur adjoint, politique en faveur des personnes âgées, Santé mentale, Agnès FALLENOT, des libertés et de la détention

124

CH intercommunal

Flandre intérieure du pays des hautes falaises POINT DE MÉDECINS, POINT D’HÔPILes hauteurs de Fécamp TAL - Mettre les nouveaux médecins en situation de responsabilité. Pierre 134 SANS CONCURRENCE ! La confiance dans la qualité des professionnels de PAMART, Directeur général du CHRU santé. ALAIN RENAUD, directeur général d'Armentières

142

CH Roubaix

Un hôpital en mutation 144 SITUATION, DÉCISION, ACTION Bousculer le rythme d’évolution de l’établissement. Marie-Christine PAUL, Directeur de l’Hôpital de Roubaix

149

QUESTION DE CONFIANCE - Une « attente » sans concession ni langue de bois.

Dr Didier BRICOTEAU, Président de la CME

ENTRE « SILLAGE » ET « GÉNOIS » La refonte du système d’information en un temps record. VINCENT REGNAULT, 154 UN RAYON DE SOLEIL - L’accueil des familles et des enfants en soins responsable des services informatiques, palliatifs. Dr Philippe HEUCLIN, Chef de PETITES TOUCHES PRAGMATIQUES service, praticien hospitalier en soins Plus de délégations aux pôles pour une palliatifs meilleure gestion. Dr VALÉRIE VILLERS, 156 LE CHALLENGE DE LA GRANDE chef du pôle de gériatrie et CAROLE PRÉMATURITÉ - Le grand prématuré SÉNOVILLE, cadre du pôle, Dr JEANdoit être pris en charge de façon globale.

YVES BARIL, chef du pôle mère-enfant Dr Nora HAOUARI, praticien hospitalier et JEAN-LUC HACHARD, cadre du pôle en néonatologie Dr PHILIPPE CALOT, chef du pôle LA DOULEUR N’EST PAS UNE médical aigu et MURIEL KHUL, cadre du 158 FATALITÉ - La douleur chronique n’est plus pôle un simple symptôme mais évolue comme une propre maladie et s’accompagne d’un retentissement émotionnel, psychosocial et parfois familial. Dr Bernard LEROY, praticien hospitalier en anesthésie

CH charleville-mézières Coopération dans les Ardennes

126

LES CLÉS DU CHANGEMENT - Création du Groupement de Coopération Sanitaire Territorial Ardenne-Nord.

JEAN-CHRISTOPHE PHÉLEP, directeur de l’hôpital de Charleville-Mézières et administrateur du GCS

129

PARTAGE DU BLOC - Les Ardennes : un département face au défi de la démographie médicale. Dr XAVIER FONTAINE, médecin responsable du service de médecine d’urgence et Vice- président de la CME

131

SURMONTER LES DIFFICULTÉS La permanence des soins au cœur du GCS. Dr ISSAM FRANGI, chirurgien urologue et président de la CME de la Clinique du Parc

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Rubrique DH : edouard couty

Rubrique DH : EDOUARD COUTY

Restaurer la confiance Entretien avec

Edouard Couty, Conseiller maître à la Cour des Comptes, directeur d’hôpital, ancien directeur général des hôpitaux

DH MAGAZINE − Édouard Couty, pourquoi vous ? Édouard Couty − Cette question a été d’ailleurs

Le titre fait penser bien sûr à la campagne d’Afghanistan « Restore hope », toutefois on n’est pas sur le terrain militaire, mais sur le terrain hospitalier. Bien que la loi HPST commence à peine à montrer ses effets, le gouvernement a perçu un malaise, une inquiétude. Il n’est pas question, en tout cas pas encore, de remettre en cause la loi. Mais la ministre de la Santé a confié à Édouard Couty une mission qui vise à évaluer la confiance des Français dans l’hôpital.

Nous avons sollicité quelques informations à notre collègue Édouard Couty, qui, avec sa bienveillance et sa patience habituelles a bien voulu se prêter au jeu de l’interview.

posée par un journaliste le jour de l’installation : le 7 septembre. « Pourquoi Édouard Couty, qui, il y a 20 ans, a réalisé un rapport sur l’hôpital et dont on se souvient encore ? » Avec un sourire non dénué d’humour, la ministre a répondu – je cite de mémoire : « Vous êtes peut-être journaliste depuis plus de 20 ans, on vous lit toujours avec plaisir. Voilà pourquoi j’ai sollicité Édouard Couty. Je voulais quelqu’un qui connaisse le monde hospitalier, qui soit également connu du monde hospitalier et qui ait un peu de distance par rapport à tout cela, c’està-dire qui n’ait pas d’enjeu personnel sur le sujet. » Et c’est vrai, il n’y a aucun enjeu personnel. Une fois cette mission terminée, je retournerai à mes chères études. (rires)

C’est la version deux ou une évolution de carrière ?

Pour l’évolution de carrière, vous arrivez trop tard car je suis aujourd’hui conseiller maître honoraire à la Cour des comptes... (sourire) Plusieurs gouvernements m’ont confié différentes missions dans des champs différents : la santé mentale – 2008 –, les assises du médicament après l’affaire Médiator – 2011 – et maintenant le pacte de confiance...

Lors de ma première mission sur l’hôpital, il s’agissait de préparer la réforme hospitalière de 1991.

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

Rubrique DH : edouard couty

Aujourd’hui, nous sommes dans un contexte complète-

dans ce qu’ils peuvent faire, dans ce qu’ils savent faire.

ment différent : il ne s’agit pas de préparer une ixième

Ils attendent des espaces de participation à l’élaboration

réforme, il s’agit de travailler sur un axe essentiel, qui

des projets... Ils veulent que le mode de gouvernance

s’appelle la confiance, le pacte de confiance.

soit réajusté pour tenir compte de manière plus effective des avis émis par les professionnels.

Une mission pour trois groupes et trois femmes.

C’est le hasard ?

Pas tout à fait... Pour le premier groupe, il me paraissait très important de confier la présidence à un représentant des usagers. D’où mon choix de Bernadette de Victor, présidente de la Conférence nationale de santé – CNS –, qui dirigera le groupe de travail sur « le service public hospitalier dans le système de santé ».

Le deuxième groupe, qui traite du dialogue social, ne pouvait être confié qu’à quelqu’un ayant la confiance des par-

Confiance des patients par rapport à l’hôpital.

Confiance des professionnels par rapport à l’avenir de leur institution et à leur propre avenir. Confiance des tutelles et des pouvoirs publics à l’égard de l’hôpital

tenaires sociaux de la fonction publique hospitalière et des syndicats de praticiens hospitaliers. Danielle Toupillier, Directrice générale du Centre national de gestion – CNG –, dirigera le groupe de travail sur « le dialogue social à l’hôpital et les ressources humaines ».

Pour le troisième groupe, il fallait quelqu’un qui ait une expérience de direction d’hôpital et qui soit aussi une représentante des ARS. Aussi, j’ai choisi Monique Cavalier, Directrice générale de l’Agence Régionale de Santé (ARS) de Bourgogne, qui dirigera le groupe de travail sur « l’organisation et le fonctionnement de l’hôpital ».

Dans les trois cas, il s’agit de personnes de confiance et de grandes professionnelles. Je sais que je peux compter sur elles...

Donc, trois femmes pour « restaurer la confiance »...

Les malades ne semblent pas particulièrement inquiets...

Les patients et leurs représentants sont inquiets. Ils sont inquiets parce qu’aujourd’hui, dans notre droit, le service public hospitalier n’existe plus : il n’est plus limité qu’à 14 missions, toutes les autres activités ne sont pas dans le service public. Et ces 14 missions représentent en volume d’activité 20 à 30 % de l’activité d’un hôpital.

Tout le reste est dans le champ de la concurrence et soumis à la directive européenne « service ». Les soins, la maternité… ne sont plus soumis aux obligations du service public ! Tout cela, c’est encore de la théorie mais, néanmoins, c’est le droit actuel ! L’inquiétude est réelle et justifiée !

En quelque sorte (rires), mais elles ne sont pas seules...

Aujourd’hui, il y a un réel déficit de confiance, qui s’exprime à plusieurs niveaux. Confiance des patients par rapport à l’hôpital. Confiance des professionnels par rapport à l’avenir de leur institution et à leur propre avenir.

Et troisièmement, confiance des tutelles et des pouvoirs publics à l’égard de l’hôpital, mais aussi confiance des hospitaliers vis-à-vis des pouvoirs publics. Cela fonctionne dans les deux sens.

Les patients ont confiance dans l’hôpital mais ils attendent plus de transparence, plus d’information. Ça, c’est un premier point. Deuxième point : les professionnels qui travaillent à l’hôpital. Quelle est la confiance qu’on a en eux, en leur capacité de prendre des initiatives ? Et les hospitaliers, ont-ils confiance dans l’institution et dans son avenir ?

Notre système est « bloqué », pyramidal, hiérarchique.

La vision de l’hôpital-entreprise n’est certainement pas la bonne vision de l’hôpital public. Les hospitaliers souhaitent un service public hospitalier moderne à hauteur des enjeux de santé publique, ils veulent un mode de tarification adapté, ils attendent que, d’une manière ou d’une autre, on leur exprime du respect, de la confiance

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Rubrique DH : edouard couty

C’est tout de même une analyse un peu « provocatrice »...

S’agissant de la gouvernance de l’hôpital, dans le modèle de l’entreprise privée, le conseil de surveillance nomme le président du directoire et le staff de direction.

Il délibère sur les matières stratégiques, y compris les finances, et il a les moyens de surveiller ce que fait l’exécutif. Les comités d’audit

de nombreux établissements n’appliquent pas la loi sur

sont un de ces moyens. C’est pour cela qu’il s’appelle

cet aspect-là. Même si le président de CME s’est vu

conseil de surveillance. Dans cette même logique, le

confier des responsabilités importantes sur le secteur

directoire, c’est un vrai exécutif. À l’hôpital, le conseil

de la qualité des soins. CME et président ne donnent

de surveillance délibère sur pas grand-chose et il ne sur-

plus leur avis sur la nomination des responsables, sur les

veille rien ! Le directoire ne dirige pas, c’est un conseil,

finances… Le ressenti est très fort. Et la loi n’est qu’un

il donne un avis au directeur. Le modèle « hôpital-entre-

aspect des choses, il y a aussi la manière de faire... Ce

prise » ne convient pas à l’activité de l’hôpital public.

ne sont pas des choses que nous pouvons ignorer... Il

L’hôpital n’est ni une entreprise, ni une administration

s’agit bien de restaurer la confiance !

classique. C’est, pour moi, une évidence ! Cela dit, il faut être clair, l’ancien conseil d’administration n’était

On arrête la T2A et on retourne au budget global.

guère plus pertinent que l’actuel conseil de surveillance.

Non, certainement pas, il faut conserver ce qui marche

Conseil d’administration, conseil de surveillance, il ne

et modifier les aspects négatifs, et donner plus de trans-

faut pas se limiter au nom des choses : il faut peut-être

parence dans l’élaboration des tarifs, qui doivent être

inventer quelque chose d’autre !

effectivement fonction de la lourdeur des pathologies traitées. Comment avoir confiance dans un système

À l’hôpital, le conseil de surveillance délibère sur pas grand-chose et il ne surveille rien !

devenu incompréhensible ? Nous allons préconiser un système mixte entre tarification à l’activité et dotation forfaitaire. De plus, la ministre a installé un groupe de travail sur le sujet de la réforme du financement ; ce groupe associe tous les partenaires concernés.

Vous remettez en cause tout l’édifice institutionnel de l’hôpital...

La T2A avait été instituée en 2004... La loi prévoyait

Non, je ne vais pas jusque-là. Mais les institutions ne

une convergence des tarifs public-privé jusqu’à un tarif

sont pas adaptées et, surtout, elles ne sont pas équili-

unique pour 2012. Les députés avaient voté une prolon-

brées. Pour qu’un système complexe fonctionne, il faut

gation de la convergence jusqu’en 2018. Tous les ans, il y

trouver un équilibre dans la gouvernance. Il faut un équi-

avait donc un transfert de crédits de la masse hôpital sur

libre entre l’assemblée délibérante et un exécutif qui

la masse clinique, et ce jusqu’à ce que la convergence

doit être fort et responsable. La première doit pouvoir

soit totale. La loi de financement de la Sécurité sociale

surveiller ce qui se passe. Il y a aussi des instances qui

pour 2013 a supprimé la convergence et il y a donc deux

donnent des avis – CME, CTE…

échelles de tarifs. Ceci ne remet pas en cause la T2A.

Aujourd’hui, ces instances sont le plus souvent « inforc’est pour le moins un manque de considération et de

La confiance s’exprime aussi en termes de dialogue social.

reconnaissance. Les présidents de CME qui cosignaient

Il y a plusieurs stades : la concertation, la consultation et

avec le directeur des actes importants, comme le contrat

la négociation. Aujourd’hui, qu’existe-t-il à l’hôpital ? Au

d’objectifs et de moyens, sont désormais écartés ; c’est

premier stade, la concertation est en principe liée aux

là encore un manque de reconnaissance et, surtout, un

personnes. Le directeur organise la concertation, sauf

manque d’implication dans le fonctionnement de l’éta-

qu’aujourd’hui, les textes ont supprimé les conseils de

blissement. Quand les présidents de CME ont vu arriver

services, de pôle… Ces structures, qui étaient l’essence

la loi, ils se sont dit : « On n’existe plus » ! Du reste,

même de la concertation et de l’information, n’existent

pour assurer un fonctionnement harmonieux et efficace,

plus. Le deuxième stade, les instances consultatives –

mées ». Les CME ont considéré que cela était vexatoire,

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

Rubrique DH : edouard couty

CME, CTE – ne donnent plus d’avis sur de nombreux

Le rapport sera remis fin février et la ministre devrait

sujets, ils sont simplement informés. Et, au troisième

indiquer, dans les tous premiers jours de mars, les suites

stade, la négociation formelle qui consiste à négocier et

qu’elle entend donner aux propositions qui sont faites.

signer un accord opposable avec des partenaires sociaux

De manière générale, il faut saluer le travail accompli

n’existe pas. Dans l’hôpital d’aujourd’hui, les espaces de concertation, il n’y en a plus beaucoup ! La consultation, c’est pratiquement fini ! La négociation, ça n’a jamais existé ! On ne peut pas dire que le dialogue social à l’hôpital soit structuré. Et la question se pose ainsi : devant un système qui est verrouillé, comment peut-on recréer

Il y a un très large consensus de tous les acteurs pour rétablir la notion de service public

des espaces de concertation, de consultation voire de négociation ?

par les trois groupes, qui ont mobilisé plus de soixante personnes chacun au rythme d’une réunion hebdoma-

Qui dit confiance dit aussi reconnaissance : des médailles, des primes ?

daire de cinq à six heures pendant trois mois et demi.

La reconnaissance n’est pas seulement avec une mé-

des contributions produites par les acteurs concernés.

daille ou une prime. Elle est dans la vie quotidienne et

Tous ont montré leur attachement à l’hôpital public et

dans la gestion, et c’est très lié au mode de manage-

à la qualité de notre système hospitalier. Enfin, le très

ment et au financement. Est-ce que les contrats de pôle,

bon travail des équipes d’animation des groupes : pré-

c’est de dire : vous allez faire de la production d’actes

sidentes, vice-présidents et rapporteurs a grandement

pour que le budget soit équilibré ? Et donc, je vous de-

facilité le travail de synthèse.

Il faut remarquer la très grande qualité des échanges et

n

mande de produire, et si vous ne produisez pas, vous n’êtes pas bons ! Les soignants ont une autre vision de leur profession. C’est tout l’enjeu de la réforme du financement. Vous ne pouvez pas dire en même temps : « Vous êtes quelqu’un de compétent et je le reconnais » et immédiatement après : « Vous avez un compte qu’il faut équilibrer et vous n’y parvenez pas, donc vous êtes nuls ! » Il faut reconfigurer l’approche d’une manière différente :

Pré-rapport Couty

les présidents de CME de CHU satisfaits

« Vous êtes un professionnel, on a besoin de votre compétence pour faire tourner la maison, je vous écoute et, en même temps, vous devez comprendre que j’ai des contraintes ! » C’est une toute autre manière de faire.

La gouvernance, c’est l’organisation, mais c’est aussi le dialogue social.

Que peut-on déjà dire du pré-rapport Couty ?

Il y a un très large consensus de tous les acteurs pour rétablir la notion de service public. Adapter le mode de financement : dans son modèle actuel, la T2A n’est pas bien adaptée à la prise en charge des pathologies au long cours, des maladies chroniques, des polypathologies. Le modèle T2A va bien sur certains types d’activités, mais pas sur d’autres. Tel qu’il est conçu actuellement, ce modèle est inflationniste : on compte la production et la

Marseille, le 24 janvier 2013 - La Conférence des Présidents de CME de CHU accueille favorablement les orientations du prérapport Couty. Elle salue le souhait exprimé par Edouard Couty du retour à un service public hospitalier de plein droit et son ouverture sur le territoire, tel qu’exprimé par la Conférence lors de son audition et de ses rencontres avec le Rapporteur. Elle se montre très favorable à une révision de la place du CHU au sein des territoires de santé avec la possibilité de participer à plusieurs Communautés Hospitalières de Territoire affirmant ainsi son rôle pivot dans l'organisation des soins, de l'enseignement et de la recherche en partenariat avec les établissements de santé de ces territoires. Elle réaffirme sa volonté de la communauté hospitalouniversitaire de promouvoir la place singulière du CHU au sein de ce service public hospitalier rénové.

Extrait du Contact presse : Stéphane Idrac – Medial / 01.53.83.81.53 stephaneidrac@medial-rp.com

quantité des séjours. Il faudrait orienter le modèle vers la qualité et la pertinence des indications.

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

9

Rubrique DH : DÉVELOPPEMENT DURABLE 10

De l’air La qualité de l’air intérieur un enjeu de santé publique

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

Olivier Toma président du C2DS

La qualité de l’air intérieur est une préoccupation récente,

est contaminé par plus de

alors que nous passons 80 à 90 %, c’est-à dire environ 22 h

300

sur 24 en espace clos ou semi-clos et que nous savons désor-

contre seulement deux dans

mais que la concentration de polluants est supérieure à l’inté-

l’air

rieur qu’à l’extérieur.

tal Protection Agency (EPA)

La qualité de l’air intérieur est bien sûr liée à celle de l’air exté-

considère la qualité de l’air inté-

rieur, au point qu’il existe une corrélation entre les pics de

rieur comme la quatrième plus

pollution et les hospitalisations. La pollution atmosphérique

importante menace de pollution

provoque 16 % de nouveaux cas de maladies chroniques, et

pour les Américains. Quid de la

exacerbe les symptômes de maladies respiratoires dans 16

France ? À notre connaissance, les

à 29 % des cas. Aujourd’hui, entre 20 et 30 % des Français

données chiffrées sont peu nom-

souffrent d’allergies. Ce pourcentage pourrait même atteindre

breuses et peu d’établissements

50 % en 2030. À l’intérieur, les pollutions intérieure et exté-

ont réalisé des mesures de la qualité de l’air, démarche qu’il

rieure s’ajoutent, mais peuvent aussi interagir en créant

faudra pourtant systématiser. Seuls 10 % en effet, selon l’Ob-

d’autres polluants.

produits

chimiques...

extérieur.

L’Environmen-

servatoire C2DS - IDD 2011.

Le Grenelle 2, le Plan National Santé-Environnement 2,

La qualité de l’air intérieur constitue un axe fort de progrès en

Plan de Santé au Travail, la Stratégie nationale de

santé-environnement et tout particulièrement dans les établis-

développement durable, sont autant de cadres

sements de santé. En effet, les établissements sont par défi-

réglementaires qui nous alertent sur les risques

nition des espaces confinés au sein desquels tous les efforts

pour la santé publique liés à l’air que nous res-

portent sur la qualité bactériologique et biologique de l’air mais

pirons à l’intérieur des bâtiments. Une étude

non sur sa qualité chimique (à l’exception de quelques zones

menée au États-Unis par le très sérieux

très spécifiques).

Greenguard Environmental Institute nous

Or, les établissements concentrent une grande quantité de

révélait qu’il est urgent de s’en préoccu-

sources polluantes liées aux activités des occupants, aux équi-

per. En effet, les mesures faites dans

pements, aux matériaux de construction, de rénovation, de

une crèche attestent que l’air respiré

décoration, d’ameublement, à l’entretien et la maintenance,

par de charmantes têtes blondes

au nettoyage, aux pesticides et à la pollution extérieure.

Ce dossier a été réalisé par le C2DS –– Comité pour le développement durable en santé. Chef de rubrique : Olivier Toma, président du C2DS. Le dossier a été coordonné par Véronique Molières, BVM communication. Les interviews ont été réalisées par Lucie Kostmann, journaliste, BVM communication. Le C2DS est une association de loi 1901 à but non lucratif créée en 2006 et qui compte aujourd’hui plus de 302 établissements adhérents

12 13 14

– publics, privés, ESPIC – mobilisés par le développement durable. L’objectif du C2DS est d’informer, de sensibiliser et d’accompagner les acteurs de la Santé aux avantages des bonnes pratiques du Développement Durable afin de mieux maîtriser l’impact humain, environnemental et économique de leur activité.

Contact : C2DS contact@c2ds.eu Tel/fax : 02 47 30 60 34 www.c2ds.eu

18

Vivre bien dans un air sain par Olivier Toma Inspirer, expirer Interview du Dr Odile Massot Traitement de l’air intérieur : quels enjeux ? n Tout cela est dans l’air Interview de Sylvie Joviado n Une première en milieu hospitalier Interview du Pr Olivier Thomas Sensibiliser et mesurer pour aller plus loin n Retour de terrain : « Haro sur le formaldéhyde dans l’air intérieur » par Wiebke Winkler n La campagne de sensibilisation du C2DS « L’air, notre bien commun, prenez-en soin » n Des préconisations utiles Interview de Fabrice Guichet n La preuve par l’exemple Interview de Nicolas Domken n Rien n’est jamais acquis Interview de jacques Roos

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

11

Rubrique DH : Développement durable

Chef de rubrique : Olivier Toma, président du C2DS

Coordinatrice : Véronique Molières, BVM communication

Contribution : Wiebke Winkler, chargée de la veille juridique et politique

Contribution : Lucie Kostmann

Vivre bien dans un air sain qualité de l’air intérieur,

quels enjeux ?

Par Olivier Toma, président du C2DS

Bien que les quantités des différents toxiques présents

des peintures, à la nature des colles utilisées pour fixer

soient faibles dans les établissements de santé, aucune

sol et protections murales ou à celles présentes dans les

mesure ne permet d’analyser ce nouveau cocktail, en par-

meubles, à la qualité de matériau des sols, la toxicité des

ticulier dans les espaces à risques tels que le service de

produits nettoyants utilisés quotidiennement et celle des

stérilisation et les blocs opératoires. L’air que l’on respire

produits de désinfection et de soins. La qualité de l’air est

peut avoir des effets sur le confort mais également la

appréhendée exclusivement aujourd’hui à travers la lutte

santé, depuis la simple gêne (odeurs, irritation des yeux

contre les infections nosocomiales. Il est temps d’abor-

et de la peau) jusqu’à l’aggravation ou le développement

der cette problématique d’une manière beaucoup plus

de pathologies comme par exemple les allergies respi-

globale : la qualité de l’air intérieur est un fil rouge dans

ratoires, l’asthme, les allergies, l’hypersensibilité bron-

une démarche de développement durable.

chique, une MCS (Hyper Sensibilité Chimique Multiple) ou un SBM (Syndrome Bâtiment Malsain) ou encore un

Au-delà de l’impact sanitaire, l’impact économique au ni-

cancer… Il est urgent de prendre à bras le corps cette pro-

veau d’un pays est considérable. Aussi, agir dans le sens

blématique, en particulier au regard du personnel d’entre-

de la prévention des pathologies associées permettrait de

tien, de stérilisation et de bloc opératoire, soumis à une

réduire considérablement les maladies et le coût de leur

exposition particulière compte tenu des produits utilisés

traitement. Atteindre cet objectif de réduction des mala-

dans le cadre de leur profession et au regard des patients

dies et des coûts repose sur la mise en place de deux

fragiles (patients immunodéprimés, prématurés, enfants,

actions solidaires que nous appelons de nos vœux : l’ins-

femmes enceintes, personnes âgées). Les polluants me-

tauration d’une politique de « prévention »partagée, et la

surés dans l’air intérieur proviennent de plusieurs sources

création d’une authentique Recherche et Développement

et inversement, chaque source peut être à l’origine de plu-

en santé. Nous pourrons tous alors devenir des acteurs

sieurs pollutions. D’une manière générale, l’évolution de

efficients de ce changement.

la nature des matériaux et des modes de vie et de travail

12

contribue à une augmentation des pollutions intérieures

Managers d’établissements de santé, architectes, pro-

alors que la maîtrise des énergies contrarie une aération

moteurs, industriels, consommateurs, nous sommes

naturelle et constante. La spécificité de l’activité de soins

tous des acteurs de santé sur le long terme. Que nous

amène un confinement particulier des espaces au sein

le sachions et le voulions ou non. Passer à côté de cette

des établissements de santé. Les polluants proviennent

prise de conscience aujourd’hui, engagera, demain, notre

de trois sources principales intérieures : les constituants

responsabilité pénale. Ces nouvelles contraintes néces-

du bâtiment incluant les équipements et mobiliers (for-

saires, maintenant bien identifiées, sont non négociables

maldéhyde, composés organiques volatils – COV, fibres),

pour protéger notre santé et celle de nos enfants.

l’activité humaine (moisissures) et l’activité profession-

Acceptées et mises en œuvre avec bonne volonté,

nelle de soins (produits de soins, produits nettoyants et

elles se transformeront en une véritable aubaine,

désinfectants). Améliorer la qualité de l’air intérieur au

tant sur le plan de la santé publique que sur celui

sein d’un hôpital signifie veiller notamment à la qualité

des coûts et de la résorption des déficits.

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

n

Rubrique DH : Développement durable

Inspirer, expirer...

C2DS – Comité pour le développement durable en santé : Qualité des matériaux, qualité de l’air : quels enjeux ?

Odile MASSOT − Nous passons notre temps à respi-

le renouvellement d’air est souvent inadapté aux condi-

rer. Dans les poumons, au niveau des alvéoles, il n’existe

tions physiologiques et la réglementation auquel il est

pas de barrière qui filtre les polluants. Ils passent direc-

soumis est obsolète puisqu’elle date de 1983. Or, une

tement dans le sang qui les transporte dans tout l’orga-

mauvaise gestion du renouvellement de l’air entraine

nisme. Une étude de l’Observatoire de la qualité de l’air

une augmentation de l’humidité relative. L’enquête

intérieur (OQAI) montre une augmentation dans l’air des

ISAAC (International study of asthma and allergies in

habitations expertisées de polluants tels que le toluène,

childhood) montre que la fréquence des crises d’asthme

le benzène et le formaldéhyde (ces deux derniers étant

et des allergies augmente de 2,7 fois en présence de

classés CMR). Par ailleurs les composés organiques

moisissures dans l’environnement des enfants déjà sen-

volatils exacerbent, de manière générale les pathologies

sibles. L’enjeu de demain sera donc de créer des bâti-

respiratoires. Grâce au Grenelle de l’environnement et

ments peu énergivore mais à fort renouvellement d’air.

à la nouvelle réglementation, la plupart des industriels ont modifié la composition de leurs matériaux et sont

C2DS – Comment dépasser cette contradiction

soumis à des contrôles plus stricts. Le formaldéhyde,

énergie versus santé ?

fortement allergisant, utilisé comme liant des matériaux,

O. M. − Aujourd’hui nous sommes face à un conflit sa-

disparaît peu à peu. Malheureusement l’étiquetage ne

nitaire : si on ouvre les fenêtres pour améliorer la qua-

se fait que sur autodéclaration. En France une personne

lité de l’air intérieur et par conséquent la santé de nos

sur trois développe une pathologie respiratoire et 15 %

concitoyens, on augmente la facture énergétique. Il faut

des enfants sont touchés par l’asthme en Europe. L’on

renouveler le règlement inadapté à la RT 2012. En effet, si

rencontre de plus en plus de personnes qui développent

l’on ouvre les fenêtres il y a une déperdition de chaleur et

de l’asthme et des allergies après 60 ans ! Et l’on a du

donc une déperdition énergétique. La solution est entre

mal à comprendre pourquoi !

les mains de la domotique qui peut apporter des réponses

Entretien avec Odile Massot, Docteur en endocrinologie, biochimiste, spécialiste des moisissures de l’habitat. Professeur associé à l’Université d’Angers et responsable pédagogique du master « Risques en Santé dans l’environnement bâti » depuis septembre 2011.

Consultante cabinet SEPT (Santé environnement pour tous).

satisfaisantes, pour un habitat étanche mais sain.

C2DS – Comment allier performance énergétique et sanitaire dans la construction des bâtiments ?

C2DS – Sans attendre une prise de position poli-

O. M. − Depuis le choc pétrolier de 1970, les gens

tique que pouvons-nous faire concrètement ?

confondent isolation et calfeutrage ce qui entraine une

O. M. − Il faut avoir un taux de renouvellement d’air

augmentation de la concentration des polluants. Les bâ-

satisfaisant. Pour cela il faut entretenir régulièrement

timents de basse consommation (BCC) sont plus perfor-

les circuits, changer régulièrement les filtres, nettoyer

mants d’un point de vue énergétique mais ne sont pas

les gaines de ventilation sans quoi un biofilm peut se

satisfaisants en ce qui concerne la qualité de l’air inté-

développer, coloniser les gaines et se retrouver dans les

rieur. En effet, nous sommes en train de normaliser le

espaces. Si le nettoyage ne se fait pas rigoureusement,

confinement des bâtiments. Nous alertons beaucoup les

surtout dans les systèmes hospitaliers, cela peut provo-

architectes et la maîtrise d’ouvrage sur la ventilation, car

quer une condensation et développer des germes.

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

13

Rubrique DH : Développement durable

Traitement

de l’air intérieur

quels enjeux ?

Étiquetage sanitaire des produits de construction et de décoration, création de postes de conseillers médicaux en environnement intérieur, surveillance obligatoire des établissements recevant du public font partie des mesures réglementaires visant à limiter la pollution de l’air intérieur. La surveillance de la qualité de l’air bactériologique et chimique pour limiter les sources de pollution et l’assurance d’un renouvellement d’air suffisant, tels sont les enjeux d’une « saine » gestion de la qualité de l’air intérieur. La conception du bâtiment doit veiller à limiter l’émission et la diffusion des contaminants aériens pouvant se dégager des produits de construction, des équipements en particulier aérauliques, ou des déchets. La maintenance des systèmes de chauffage, de ventilation et de conditionnement d’air et la fréquence des opérations d’entretien sont également importantes.

14

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

Rubrique DH : Développement durable

C2DS – Comité pour le développement durable en santé : Sylvie Joviado, vous êtes conseillère médicale en environnement intérieur, de quoi s’agit-il ?

Sylvie Joviado − Frédéric de Blay, chef du service pneumologie à l’Hôpital civil de Strasbourg a créé en 1991 la profession de conseiller médical en environnement intérieur (CMEI) à la faculté de médecine. Ce dernier a pour mission de rechercher les sources de polluants dans l’environnement pouvant être à l’origine ou exacerbant les symptômes de personnes sensibles.

Cela passe par la réalisation d’un audit de la qualité de l’air et la mesure des polluants incriminés. Il y a aujourd’hui près de 35 CMEI en France, qui peuvent intervenir sur demande ou sur prescription médicale pour mesurer la qualité de l’air intérieur chez des particuliers.

Tout cela est dans l’air…

En 2009, sous l’impulsion de Chantal Jouanno, alors secrétaire à l’Écologie, un budget d’1 million d’euros a été attribué à un appel à projets régional pour créer

De l’encens ? Quid de la poussière ? Une fois que l’on a

des postes de CMEI pouvant intervenir à la demande

passé en revue tous ces critères, on envoie un rapport

d’un médecin pour toute suspicion de pathologie liée

au médecin qui nous a diligentés et qui va lui permettre

à l’environnement intérieur (acariens, allergènes d’ani-

d’établir des préconisations.

maux domestiques, moisissures, formaldéhydes, COV).

Une étude américaine* montre que l’intervention d’un

C2DS – Quelles difficultés pour motiver les établis-

CMEI, permet une réduction pouvant atteindre jusqu’à

sements, est-ce un sujet acquis ou non ?

-13 % de prise de médicaments, -19 % de visites aux

S. J. − Paradoxalement, quand on réalise des mesures,

urgences et -21 % de jours de classe manqués. L’amé-

les problèmes ne viennent pas tant des moisissures que

lioration de la qualité de l’air agit donc directement sur

des produits chimiques. Le directeur de l’établissement

les symptômes. Selon une étude de l’ONAP (l’Obser-

est souvent conscient des enjeux car il est responsable

vatoire national de l’asthme professionnel), les person-

de la rédaction du Document unique où doit être consi-

nels de santé (médical et de nettoyage) sont devenus

gné l’ensemble des risques encourus par ces salariés,

la seconde catégorie de personnels la plus touchée par

c’est-à-dire, les risques psycho-sociaux, les risques liés

les problèmes d’asthme, après les boulangers. Certes,

à la chimiothérapie, les risques chimiques, etc.). En ce

ce n’est plus le formol qui est mis en cause dans les

qui concerne la qualité de l’air, doit également être véri-

produits de nettoyage car ils ont été supprimés depuis

fié l’utilisation et le stockage, les équipements de pro-

plusieurs années, mais ce sont les ammoniums quater-

tection des salariés (masques, gants, etc.). Souvent, ce

naires qui sont des nouveaux facteurs de risque.

sont les personnels qui manipulent ces produits dan-

Entretien avec Sylvie Joviado, consultante pour l’agence Primum Non Nocere®, pôle Expertise du C2DS, experte bilan carbone accrédité Adem, niveau II, conseillère médicale en environnement intérieur

gereux quotidiennement qui n’ont pas conscience des C2DS – Concrètement, comment procédez-vous

risques qu’ils encourent. Certains personnels respirent

pour trouver la source des polluants et établir un

8 heures par jour des produits, comme par exemple les

diagnostic ?

solutions contenues dans des bacs de pré-trempage

S. J. − On se rend au domicile des patients hypersen-

et peuvent développer de l’asthme professionnel ou

sibles, sur leur lieu de travail ou encore dans les écoles.

des allergies. Paradoxalement, le tabagisme est très

Lors de la visite, on enquête et on passe la maison au

contrôlé alors que le chef d’établissement n’en est pas

peigne fin pour identifier les sources des polluants. Il

responsable, contrairement à l’exposition aux risques

peut s’agir d’acariens, de moisissures, l’utilisation ré-

chimiques.

cente de peinture ou de solvants stockés dans le garage, on interroge sur la date d’achat des meubles, leur

C2DS – Quelles sont les préconisations que vous

matière pour détecter une trace de formaldéhyde par

êtes amenée à formuler ?

exemple. Cela peut également être lié à une mauvaise

S. J. − On sensibilise beaucoup aux gestes simples

combustion du chauffage, au tabagisme qui exacerbe

comme fermer les bouchons des produits, les utiliser

toutes les maladies. On vérifie la situation de la maison :

de manière cohérente en fonction de la composition

est-elle construite près d’une station-service, d’une

pour éviter les cocktails réactifs. On établit une carto-

autoroute, d’un pressing, etc. On mesure l’hygromé-

graphie du stockage. On vérifie les fiches de données

trie. Un taux d’humidité trop élevé, souvent associé au

de sécurité. On fait bien sûr un travail de sensibilisa-

développement de moisissures, peut être lié à l’exposi-

tion auprès du chef d’établissement afin qu’il mette en

tion de la maison, un problème de ventilation, pas assez

œuvre un plan d’action et qu’il dédie un référent que

d’aération et des activités ménagères importantes et la

l’on va former. C’est seulement en répétant inlassable-

présence de plantes vertes en excès. On passe au crible

ment la même chose que l’on parvient à faire prendre

les produits d’entretien. Utilise-t-on du désodorisant ?

conscience des risques et des enjeux.

* Felicia W, Environnement Health Perspective, 2007

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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16

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

Rubrique DH : Développement durable

Une première en milieu hospitalier… première étude au monde

qui a pour objet la mesure et l’analyse d’une centaine de substances chimiques en milieu hospitalier C2DS – Comité pour le développement durable en santé : Monsieur Thomas, quel est l’objet de l’étude

Entretien avec le Pr Olivier Thomas, responsable scientifique du projet AICHA, LERES, EHESP

AICHA ?

Olivier Thomas − Il s’agit de la première étude au monde qui a pour objet la mesure et l’analyse d’une centaine de substances chimiques en milieu hospitalier.

Cette étude, financée par l’ANSES, est destinée à améliorer les connaissances sur le niveau d’exposition des personnels et patients dans un établissement de soins, sur la base de mesures d’ambiance avec pour objectif, entre autres, d’estimer la nature de la contamination chimique de l’air intérieur à l’aide des méthodes analytiques spécifiques. Il est important de souligner que le choix des substances à mesurer s’est fait suite à une enquête préliminaire in situ qui a permis de recenser les produits chimiques utilisés dans différentes zones de l’hôpital et de les classer selon cinq catégories (les produits de laboratoire, les détergents/désinfectants, les solutions hydro-alcooliques ou SHA, les médicaments/ antiseptiques et les gaz anesthésiques)*. Ensuite nous avons pris des mesures et effectué des prélèvements pendant trois jours au CHU de Rennes Pontchaillou, dans le hall d’accueil, dans une chambre, une salle de soins infirmiers, une salle de coprologie, une salle de réveil post-opératoire et une unité de désinfection et de stérilisation des endoscopes.

C2DS – Comment cette étude a été accueillie par les C2DS – Que nous montrent les résultats ?

personnels du CHU ?

O. T. − Les principaux résultats obtenus montrent que la

O. T. − La réussite de cette étude est en grande par-

contamination de l’air des différentes zones étudiées est

tie due à la très forte adhésion du personnel soignant.

dominée par les alcools, à des concentrations mesurées

Une première phase de prise de contact avec les dif-

largement en dessous des valeurs limites d’exposition

férents acteurs (partenaires, chefs de service, cadres

professionnelle réglementaire en France. De plus, les

de santé, comités...) a permis de mettre en place une

valeurs moyennes du benzène et du formaldéhyde sont

relation de confiance, d’expliquer les objectifs et les

inférieures aux valeurs fixées par le décret qui oblige les

enjeux scientifiques et sanitaires d’une telle étude.

ERP (dont les établissements de soin à partir de 2023)

Sensibilisation et formation, tels sont les enjeux clefs

à respecter des valeurs guides de 2 et 10 µg/m respec-

qui permettront de faire prendre conscience des enjeux

tivement.

liés à la qualité de l’air intérieur en milieu hospitalier.

3

n

(*) Liste des composants séléctionnés : hydrocarbures aromatiques, hydrocarbures aliphatiques, hydrocarbures halogénés, alcools, aldéhydes, cétones, phtalates, terpènes, éthers de glycol.

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

17

Rubrique DH : Développement durable

Sensibiliser

Retour de terrain :

action collective C2DS

« Haro sur le formaldéhyde dans l’air intérieur » Par Wiebke Winkle, chargée de la veille juridique et politique & des groupes de travail au C2DS

Bureau de direction, salle de naissance, blanchisserie,

du C2DS ont ainsi révélé une présence moyenne de

pharmacie…,

le

18,7 µg/m3 de formaldéhyde, avec un maximum mesuré de

formaldéhyde dans l’air intérieur » qui a eu lieu entre

106 µg/m3 et un minimum de 2,2 µg/m3 dans l’air intérieur.

avril et juillet 2012 avec 16 établissements de soins

Les valeurs limites d’exposition professionnelle (VLEP

volontaires a donné lieu à 152 mesures*. Elle a permis

court-terme et 8 h) sont actuellement fixées à 0,6 et

de rendre visible un

1,2 mg/m3, l’ANSES a toutefois recommandé une impor-

risque invisible, de

tante diminution de ces taux réglementés par le code du tra-

mettre en lumière et

vail. Dans la pratique, le risque est jugé préoccupant lorsque

d’appuyer le besoin

la teneur mesurée en polluant atteint 10 % de la VLEP.

l’action

collective

« Haro

urgent

sur

d’agir

en

faveur de la qualité de

l’air

intérieur.

L’hôpital

s’avère,

Une action collective au service de la profession

avec la crèche, l’un

* Mesures conduites par le Laboratoire ETHERA, échantillonnage actif avec débit 200 ml / min. et capteur nanoporeux, kit Profil’air® d’ETHERA.

des deux espaces

L’amélioration de la qualité de l’air intérieur passe par

publics où la qualité

une meilleure compréhension des enjeux sanitaires liés

de l’air intérieur est

à celle-ci et surtout par la prise en compte de ces enjeux

particulièrement préoccupante. Une analyse, même

par l’ensemble des parties prenantes : équipes, décideurs

ponctuelle, de formaldéhyde dans l’air intérieur permet

en santé, fabricants et professionnels du bâtiment. De par

aux établissements de chiffrer la présence de cette

l’objet de l’association défini par ses statuts, le C2DS est

substance chimique et de travailler à sa diminution

au cœur de la coordination des parties prenantes autour

dans l’ensemble des services concernés.

du développement durable en santé et se doit de porter

Les valeurs limites dans les établissements recevant du public (ERP)

des sujets jugés prioritaires pour le compte de ses adhérents, dont la qualité de l’air intérieur.

Laboratoire Anapath à part, ce sont les résultats de mesure des lieux à faible renouvellement d’air et chauffés qui interpellent en priorité, comme le bureau administratif ou médical (mesure maximale de 74,8 µg/m3), la phar-

Pour le formaldéhyde, la valeur guide fixée par l’ANSES

macie (mesure maximale de 58,5 µg/m3), la chambre de

pour les ERP est de 30 µg/m3 pour une exposition de

patient (mesure maximale de 33,5 µg/m3) et la salle de

longue durée. Cette valeur sera réglementaire à partir

réunion (mesure maximale de 72,5 µg/m3). Les résultats

de 2015 dans ces établissements ; par la suite, l’objec-

d’analyse de cette action collective démontrent ainsi le

tif est de la fixer à 10 µg/m3 en 2023. Pour l’action col-

rôle essentiel que joue la ventilation face à cette subs-

lective du C2DS, 23 % des mesures n’ont pas dépassé

tance très volatile. Mais ils démontrent aussi le néces-

cette dernière valeur et 66 % d’entre elles se situent entre

saire concours des professionnels du bâtiment et des

10 et 30 µg/m . Les résultats de l’action collective

fabricants pour réduire le formaldéhyde à la source.

3

18

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

n

Rubrique DH : Développement durable

et mesurer

pour aller plus loin

L’air, notre bien commun, prenez en soin

Le C2DS place l’année 2013 sous le signe de l’amélioration de la qualité de l’air intérieur et lance une large campagne de sensibilisation auprès de ses établissements de santé adhérents.

des préconisations utiles

d’air contribue à purifier l’atmosphère. Les systèmes à double flux, permettent

Choisir les produits liés à la construction, la rénovation ou l’ameublement en tenant compte du taux d’émission de composés organiques volatils est une clef importante pour l’amélioration de la QAI. Il faut donc adopter ce nouveau « critère de choix » sans délai et exiger cet étiquetage des polluants volatils lors de nos achats, sans attendre le 1 septembre 2013. Nous devons être vigilants er

face à des industriels peu scrupuleux qui pourraient avoir tendance, pendant cette période, à « vider » les stocks qu’ils ne pourraient plus vendre au-delà de ces dates.

Au-delà, les matériaux utilisés doivent être exempts de nanoparticules, ce qui n’est pas le cas actuellement, bien au contraire. On constate une dangereuse propension des produits à base de nanoparticules d’argent ou de dioxyde de titane (TiO2) à envahir nos établissements recevant du public. Cela constituera un fléau à court

d’associer

traitement d’air et bâtiment

basse

consom-

mation (BBC). Il n’est pas rare de trouver des chambres

d’hôtels

d’hôpitaux

sans

ou ven-

tilation, ces systèmes de renouvèlement d’air étant seulement en place dans les salles de bain. Sur ce point précis, la règlementation doit évoluer, mais, dans cette attente, les constructeurs et concepteurs doivent impérativement l’anticiper, car les risques en termes de santé publique sont nombreux et les surcoûts pour ajouter des systèmes de ventilation, à terme deviendront colossaux.

Des outils de mesure et d’analyse existent pour per-

Par Fabrice Guichet, Primum Non Nocere®, pôle Expertise du C2DS

mettre aux établissements d’identifier les impacts des

terme, car ces nanoparticules dans les matériaux sont

sources de pollution et de diminuer l’exposition des

dangereuses à tous les stades de leur existence :

personnels. Un diagnostic Rcov® permet de mesurer le

à la fabrication, lors de la pose et en fin de vie. Ces

taux de composés organiques volatils dans un établis-

déchets nécessiteront la mise en place de filières du

sement recevant du public, c’est l’étape indispensable

type « amiante », pour protéger notre environnement

pour mettre en œuvre un plan d’action et atteindre le

de ces particules très fines. Le coût de traitement en

niveau de qualité d’air intérieur propice à une bonne

sera certainement prohibitif et nous devons l’anticiper

santé au travail. Un diagnostic Rchos® est une analyse

en coût global, dans le cadre de nos politiques d’achat,…

des risques chimiques. Au-delà, l’agence Primum Non Nocere®, pôle Expertise du C2DS, propose une presta-

Tout ce qui entre dans une pièce doit être choisi en

tion d’accompagnement à court et moyen terme. Notre

fonction de ce taux de COV, ce qui sous-entend que

équipe d’experts formés en toxicologie, accompagne

les produits d’entretien et de maintenance doivent être

les établissements de santé dans des actions de préven-

éco-labélisés. Enfin, il faut veiller à un excellent niveau

tion, de management, de formation et/ou d’information

de ventilation des locaux, pour que le renouvellement

sur les risques chimiques et toxiques des produits.

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

19

Rubrique DH : Développement durable

La preuve

C2DS – Qu’avez-vous pu conclure suite à vos re-

par l’exemple C2DS – Dans le cadre du diplôme universitaire, droit et gestion du développement durable en santé, vous avez rédigé un mémoire sur le thème « Air intérieur, la prise de conscience d’une polluEntretien avec Nicolas Domken, responsable qualité et gestion des risques référent développement durable polyclinique du parc Rambot, Aix-en-Provence

cherches ?

N. D. − La démarche de sensibilisation à mettre en œuvre ne concerne donc pas uniquement les établissements de santé mais l’ensemble de la population. Il a été démontré qu’évoluer dans une atmosphère polluée avait des conséquences sur la concentration des individus.

Améliorer la qualité de l’air intérieur, c’est améliorer les conditions de travail de tous et donc améliorer la qualité

tion silencieuse ». Pourquoi s’intéresser à la qualité

du service rendu et la sécurité des soins. Cela peut éga-

de l’air intérieur dans un établissement de santé ?

lement être une piste pour endiguer l’absentéisme qui

NICOLAS DOMKEN − Les pratiques professionnelles

touche particulièrement le secteur de santé.

des établissements de santé impliquent l’utilisation de

C2DS – Avez-vous pu faire profiter votre établisse-

produits chimiques qui sont souvent à l’origine d’une

ment de vos conclusions ?

pollution intérieure. Les exigences élevées en hygiène

N. D. − Nous avons commencé à travailler sur le sujet

auxquelles nous sommes soumis en fait un secteur

depuis maintenant 3 ans. Un référent risques chimiques

particulièrement concerné. Mes recherches sur le sujet

a été nommé par la direction. Il intervient dans les

m’ont fait découvrir que le sujet de la qualité de l’air intérieur n’était pas une découverte. Les codes du travail, de la construction et de l’environnement intègrent depuis bien longtemps les principes de précaution, de

services auprès des professionnels pour rappeler les bonnes pratiques (port des équipements de protection individuels, stockage et utilisation des produits…).

Une communication sur le sujet a aussi été réalisée à plusieurs niveaux pour sensibiliser un maximum

prévention et de substitution face au risque chimique

de personnes. Nous avons aussi fait des mesures de

et la nécessité de concevoir des locaux aérés et pré-

COV. Enfin, nous travaillons sur notre politique achat en

voyant un renouvellement d’air adapté à l’activité qui y

privilégiant l’achat de peintures peu ou pas émissives et

est pratiquée.

l’utilisation de produits écolabélisés.

n

Rien n’est jamais acquis…

Entretien avec Jacques Roos, Président de l’association des ingénieurs hospitaliers de France (IHF)

C2DS – Comité pour le développement durable en

C2DS – Vous êtes sur le terrain, et devez quotidien-

santé : Quel est le niveau de prise de conscience au-

nement faire face à des problèmes liés à la qualité

près des ingénieurs hospitaliers ?

et au traitement de l’air. Comment faciliter le travail

Jacques Roos − La qualité et le traitement de l’air

sur le terrain ?

sont des sujets récurrents dont les fondamentaux sont

J. R. − Les enjeux concernant la qualité de l’air ne sont

bien maîtrisés par les ingénieurs hospitaliers. Par contre

jamais « d’ores et déjà acquis ». Les évolutions liées à

des sujets plus nouveaux tels que les émissions de COV

l’apparition de nouveaux enjeux de santé publique, au

doivent être approfondis en parallèle avec le développement et la standardisation des fiches de déclarations environnementales et sanitaires des matériaux mis en œuvre ainsi que l’établissement de référentiels et de standards de mesure.

développement durable (étanchéité des bâtiments, économies d’énergie) et aux innovations des équipements techniques nécessitent une formation et une mise à niveau des connaissances permanentes. Elle se fait notamment au travers d’une veille réglementaire et technique et de formations thématiques et/ou de conférences comme les Journées d’étude et de formation des Ingénieurs Hospitaliers de France qui se tiennent chaque année et sont l’occasion de s’informer des dernières tendances et innovations ainsi que de retours d’expériences. Pour information, plusieurs interventions sur différents aspects de la qualité et du traitement de l’air intérieur sont programmées lors des Journées IHF 2013 qui se dérouleront du 19 au 21 juin au Parc Floral de Paris.

20

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

n

Rubrique DH : DĂŠveloppement durable

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

21

Rubrique DH : informatique

Système

d'information de santé

l’heure de la modernité concertée et assumée

25 26 29 30 32 33 35 22

Écartèlement Quand les SIH se transforment en SIS par Frédéric Cirillo Rester dans les clouds ?

La vision de l’ASIP Santé : un SIH adapté, ouvert et… réaliste par Dr Jean-Yves Robin Tombent les textes par Éric Potaux La fin des schémas historiques par Bernard Bensadoun Identifier les enjeux par Philippe Burnel Surf - Le Best of Breed ou les meilleurs systèmes qui parlent entre eux ! par Lân Guichot Bruit de fond par Antoine Georges-Picot & Acyl Benslimane

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

Dossier réalisé par

Vincent Trély Président de l’APSSIS et Directeur de PROXIMA CONSEIL www.apssis.com vincent.trely@wanadoo.fr

Est-ce la grippe

Docteur ?

Le temps presse, disent certains. Les déficits des hôpitaux, les revendications de personnels soumis à de nouvelles règles managériales, une législation complexe et des décrets souvent inapplicables, un enchaînement de réformes sont autant de facteurs qui contribuent à gripper sévèrement la santé. Il devient urgent d’unir nos forces et nos atouts pour œuvrer à la construction d’un système d’information de santé digne du système de santé français. Cette informatisation intelligente, ce passage inéluctable du papier au numérique, la vision d’un système ultra-communicant et sécurisé, bref, un schéma directeur national ambitieux mais pragmatique, c’est l’une des clés de la modernisation du système et de son passage réussi au XXIème siècle.

Loi HPST,T2A, PMSI, DMP, DPI,Télémédecine sont quelques acronymes et concepts bien connus des initiés, mais surtout des sources de bouleversements majeurs et trop rapides d’un écosystème encore victime de ses lenteurs et de ses processus décisionnels complexes.

Des notions de raison, qu’il faut savoir manier avec pédagogie : plans de financement réalistes, rentabilité des investissements lourds ou mesure de performance et efficience font parfois bondir le milieu médical car « la santé n’a pas de prix ». Michel Puech, philosophe, maître de conférences à Paris-Sorbonne l’exprime bien : « on souhaiterait que la santé soit une valeur absolue. Ce n’est pas le cas. Elle se matérialise par des coûts. » Les systèmes d’information constituent un levier de passage en douceur vers un nouveau modèle. C’est cette évidence, celle qui consiste à tirer le système vers le haut, dans un contexte d’irréversibilité des mutations engagées, en particulier celle des technologies, que nous devons porter. C’est sur les principes d’une communication positive, d’un réel accompagnement aux changements, de recadrage vers des projets « réalisables » et apportant une réelle valeur qu’il faut se fédérer. La réussite passe indéniablement par un système informatique de santé pensé et construit intelligemment à l’échelle nationale. Les technologies sont matures et les volontés affichées. Ne manque qu’une dynamique commune car les success

stories sont encore trop souvent locales et isolées.

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

Rubrique DH : informatique

Écartèlement

Quand les SIH se transforment en SIS Les Systèmes d’Information Hospitaliers (SIH) ont enta-

projets plus ou moins bien construits, redondants

mé leur mutation en Systèmes d’Information de Santé

ou boiteux, clamant leur place dans le par-

(SIS), articulés autour du parcours de soin du patient et

cours de soins du patient, et donc au

des prises en charge par tous les professionnels de san-

sein des SIS. Les CHT restent très sou-

té. Nouveaux acteurs, nouveaux enjeux, nouveaux rôles

vent balbutiantes et éloignées des pro-

pour les DSI. Les centres hospitaliers, et notamment les

blématiques de systèmes d’information ;

établissements dits « pivots » des territoires, vont devoir

elles fourniraient pourtant autant de

adapter leur stratégie et prendre une part prépondérante

postes avancés pour la concertation, la

dans cette (r)évolution.

En matière de gouvernance, nous voyons naître une multitude de projets portés par des maîtrises d’ouvrage aussi diverses que les Groupements de Coopération Sanitaire, chargés de décliner la politique nationale et régionale, mais également des collectivités locales « portant » des projets de maison de santé, dont la réussite est souvent liée à la télémédecine ; sans compter les projets locaux alliant aux structures sanitaires des structures médico-sociales, des libéraux, la prévention adossée aux conseils généraux, ou encore des plateaux techniques (laboratoire d’analyses, cabinet de radiologie, etc.).

Les niveaux de compétences de ces acteurs en matière

coordination et la mise en œuvre de tous ces projets, maillant ainsi les territoires. À cela s’ajoute la prégnance croissante des GCS qui,

Par Frédéric Cirillo,

sans vraiment s’immiscer dans les SIH, captent une part RSIO-DSIO du Centre importante des moyens régionaux et incitent à l’utilisation de leurs services, ainsi qu’à la généralisation des expériences locales, encouragées par les ARS. Le DSI de CH devra donc, lui aussi, entamer sa mutation en DSI de Santé ; garant de l’atteinte des objectifs de son établisse-

Hospitalier de l’Agglomération de Nevers Président du Collège régional des DSIO des Centres Hospitaliers de Bourgogne

ment, notamment ceux désormais inscrits au CPOM en matière de télémédecine et de systèmes d’information partagés, il devra affirmer sa place dans tous les projets de territoire, participer à la définition et au pilotage des

de système d’information sont souvent très disparates.

projets régionaux. Il devra également être en capacité de

Les notions d’urbanisation, d’interopérabilité ou encore

mobiliser des moyens, notamment humains, pour mettre

de sécurité sont parfois oubliées ou même ignorées. Sans

en œuvre des SIS répondant aux enjeux d’amélioration

compter une méconnaissance des référentiels, normes

du service rendu au patient et aux attentes de tous les

et contraintes réglementaires, telles que le décret héber-

professionnels de santé.

geur de données de santé ou le Référencement (puis la certification) des Éditeurs de Logiciels et Intégrateurs du Marché de la Santé (RELIMS).

Ces nouveaux partenaires apportent également leurs problématiques, leurs temporalités, leurs modes de financement, leurs organisations, leurs modèles économiques et leurs enjeux ; certes, on retrouve la permanence des

Les CHT fourniraient pourtant autant de postes avancés pour la concertation, la coordination et la mise en œuvre de tous ces projets, maillant ainsi les territoires

soins, l’amélioration du service rendu au patient ou encore l’alternative à l’hospitalisation, mais également la désertification médicale, l’attractivité des territoires ou d’autres enjeux connexes, desquels les SIH n’ont jamais

Écartelé entre les trois prérequis très « hospitalo-cen-

eu à se soucier et auxquels les SIS et la télémédecine

trés » du plan Hôpital Numérique et l’ouverture vers

devront répondre.

les SIS des cinq domaines prioritaires, les établissements de santé vont devoir réinventer les rôles, les

Si la DSI de CH ne sort pas de sa tour d’ivoire hospitalière,

missions et l’organisation de leur Direction des Sys-

elle va très vite voir cogner à sa porte une multitude de

tèmes d’Information, désormais de Santé.

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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Rubrique DH : informatique

Rester

dans les clouds ?

La vision de l’ASIP Santé : un SIH adapté, ouvert et… réaliste

Les établissements de santé sont-ils prêts à se diriger vers cette standardisation ?

C’est une des causes de difficulté entre l’offre et la demande. Il y a trop de cahiers des charges spécifiques qui imposent de construire des solutions ad hoc, d’introduire du sur mesure sur des solutions existantes – cela se faiPar le Dr Jean-Yves Robin, Directeur de l’ASIP Santé

DH MAGAZINE : Comment voyez-vous ou sou-

sant au détriment de l’industrialisation du secteur et des

haitez-vous voir évoluer les SI de Santé Hospitaliers en 2013 ?

principes de standardisation. Cette attitude génère également des coûts évitables par un recentrage de l’offre

Jean-Yves Robin − L’évolution la plus souhaitable

et une lutte contre les demandes trop spécifiques de

serait de réconcilier l’offre et la demande ! C’est un

certains donneurs d’ordre. Quand je parle de politique in-

sujet qui ne trouve pas aujourd’hui de réponse satis-

dustrielle, je pense à une politique qui soit plus globale,

faisante. La difficulté d’aligner l’offre d’industriels connaissant leurs propres problèmes avec la demande de clients hospitaliers assez insatisfaits des services et des solutions est toujours présente. C’est probablement à horizon 24 mois ce à quoi l’on devrait prioritairement

Il n’y a pas la place pour 15 opérateurs de SIH en France

s’attacher. Cela passe à la fois par un renforcement de plus nationale, de façon à s’assurer que chaque établissement qui lance un appel d’offres le lance bien sur des

L’évolution la plus souhaitable serait de réconcilier l’offre et la demande

fonctionnalités compatibles avec l’offre existante. Il n’y a pas la place pour 15 opérateurs de SIH en France. La France n’est pas un gros marché. Les industriels ont des difficultés pour deux raisons majeures : solutions qu’ils ne vendent pas assez cher et/ou trop coûteuses à main-

la capacité des maîtrises d’ouvrages hospitalières – pour

tenir à cause de variantes et des exotismes précités.

la partie hôpital –, par des actions de normalisation, de par une action des pouvoirs publics visant à mieux cla-

Une stratégie semble se dessiner : la régionalisation ?

rifier la politique industrielle dans ce secteur, en étant

Je reste dubitatif car je pense que le meilleur client pour

plus clairs et plus précis sur des questions-clés : que

une solution est celui qui l’utilise. En l’occurrence, le fait

faut-il acheter ? À quel moment ? Quelles priorités ?...

qu’un hôpital soit en capacité d’acquérir et de choisir

Le programme hôpital numérique apporte des réponses,

la solution qu’il va utiliser reste un moyen de sécuriser

mais il faut aller au-delà du programme en lui-même.

l’appropriation par l’utilisateur de la solution retenue.

certification, de standardisation – côté offreur – et, enfin,

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

Rubrique DH : informatique

Le mode consistant à faire acheter une solution pour une région entière par un acteur – qui va acheter pour le compte de tiers – fait penser au modèle anglais, qui avait adopté cette solution mais en est rapidement revenu, constatant combien il était compliqué d’imposer une solution à des acteurs pas toujours convergents.

L’installation de situations de quasi-monopoles régio-

Un outil simple, réellement efficace, mais qui n’existe pas encore et que l’on va s’attacher à promouvoir en 2013, c’est un système efficient de messagerie sécurisée, basée sur des annuaires à jour

naux, où l’on n’aurait qu’un seul système d’informa-

Quels sont les leviers que permettent d’activer les SI de Santé pour aider les professionnels ?

tion par région, ne me paraît pas très « moderne » !

S’agissant de l’hôpital, l’un des grands leviers est la

Ensuite se posera le problème de les faire communi-

communication ville-hôpital, supportée par un SIH qui

quer entre eux et de les pérenniser. Que des établis-

permette de désenclaver l’hôpital et le mette en situa-

sements, au titre de la mutualisation, se mettent à

tion de coopération réelle avec l’ensemble de son envi-

plusieurs pour acheter un système en mode service –

ronnement, que ce soit à travers des outils « simples »

SaaS – et/ou hébergé – cloud – et sur la base de besoins

de messageries sécurisées ou ceux de télémédecine,

communs, c’est une bonne chose et qui fonctionne déjà assez bien, mais d’en faire une politique d’achat sur une logique régionale, je ne suis pas convaincu…

de télé-expertise, de télésurveillance, d’un DMP… Un des grands défis, au-delà de l’efficience intrahospitalière, c’est d’ancrer l’hôpital dans son territoire et de lui donner les moyens de mieux travailler avec le reste de l’écosystème. Un outil simple, réellement efficace, mais qui n’existe pas encore et que l’on va s’attacher à promouvoir en 2013, c’est un système efficient de messagerie sécurisée, basée sur des annuaires à jour.

Un continuum quasi transparent pour le patient sur l’ensemble de son parcours de soins Une vision sur l’hôpital du futur ?

La bonne vision est un continuum quasi transparent pour le patient sur l’ensemble de son parcours de soins. Les technologies de l’information le permettent, mais cela ne peut se réaliser qu’avec l’acceptation des patients et des professionnels de santé. Le sujet est loin d’être purement technologique.

n

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

Rubrique DH : informatique

Tombent les textes DH MAGAZINE - Pourriez-vous nous dresser un

modification ou retraitement de l’information.

état des lieux ?

Or, les sociétés interprètent, dévoient un peu

Éric Potaux − Le Système d’Information, ou plutôt,

les normes. Les prestataires doivent com-

devrais-je dire, les Systèmes d’Information Hospita-

prendre qu’ils ne sont plus dans une logique

liers, ont de grandes difficultés à s’implanter dans les

de déploiement local mais bien dans la propo-

établissements ; tant que nous étions sur les parties

sition de solutions avant tout communicantes.

© CHU-Poitiers-Communication

Avec la pénétration IT dans les unités de soins, la donne a changé !

administratives, dont les process sont maîtrisés depuis longtemps, il n’y avait aucun souci pour déployer les outils nécessaires au bon fonctionnement de l’hôpi-

Quels sont les grands axes à développer pour faire avancer le SI de santé ?

tal. Avec la pénétration IT dans les unités de soins, la

Le DMP est un axe très intéressant car il force les DSI

donne a changé ; les procédures et les workflows sont

à mettre à plat la cohérence des informations stockées

variés, là aussi maîtrisés depuis bien longtemps mais

dans les systèmes, à les formater, les normaliser en vue

sous forme papier. La notion de rapidité de transmis-

d’un enrichissement des dossiers. D’aucuns critiquent

sion de l’information est prégnante, contradictoire avec

la pauvreté actuelle des contenus sur les DMP créés à

un système où il faut du temps pour saisir, temps pré-

ce jour. Pourtant, sur une échelle de temps raisonnable,

cieux difficile à dégager dans des services, résultat des déploiements complexes à gérer et des projets fixés sur des échelles de temps peut-être trop longues.

Et les réglementations s’accélèrent, s’affolent, les textes tombent les uns à la suite des autres, voire les uns à côté des autres dans la mesure où certains entraînent des contradictions dans les délais de mise en œuvre ou dans la faisabilité technique. On passe un décret « confidentialité » en 2007 qui, à ce jour, n’est pas mis en œuvre, on lance la facturation au fil de l’eau sans que les industriels aient le temps d’apporter les réponses aux Clients et l’indicateur « nombre de lits déployés » dans le cadre du CBUM (Contrat du bon usage du Médicament) est un surprenant moyen de forcer les déploiements d’outils informatisés de prescriptions…

L’effort porté par les établissements hospitaliers sur les SI est important et, pour autant, les outils de prescription peinent à se déployer. Un point positif : le PACS, qui est une technologie fédératrice et source de pro-

Par Éric Potaux, Directeur du Système d’Information et du Dossier Patient au CHU de Poitiers

une fois le travail de normalisation réalisé, il deviendra possible d’enrichir facilement et rapidement le DMP des patients. L’ouverture des plateaux médico-techniques, tels que les PACS, ou les systèmes de gestion de biologie territoriaux ou régionaux, sont autant de réponses, notamment pour des établissements non équipés, avec le déploiement de services d’échanges et de partages entre professionnels et un support à la télémédecine. Le SIH devient SI Territorial, voire SI Régional.

Rôle des régions ? Offre ? Compétence ? Pilotage ?

Dans ce cadre, les régions doivent, au travers des Espaces Numériques Régionaux de Santé, accompagner ces projets transversaux en mutualisant au maximum les moyens et les services nécessaires au déploiement de ces nouveaux formats de systèmes d’information.

Elles doivent aussi remonter les bonnes pratiques au niveau national pour une meilleure mutualisation d’ensemble et un retour empreint d’une réelle valeur ajoutée pour les structures porteuses. L’ASIP Santé a cette

jets médicaux sur des territoires ou en interrégional.

difficile mission de compilation, mais son rôle s’avère

Cela annonce-t-il des mutations profondes ?

à mon avis, beaucoup d’inégalités sur le pilotage en

Les SIH sont voués à accompagner les établissements

région et je suis intimement convaincu qu’avec une

hospitaliers dans les réorganisations des cartes sani-

bonne remontée d’informations et une plus grande im-

taires, notamment en proposant des solutions sur des

plication des agences nationales, ces écarts pourraient

territoires de santé ; l’enjeu est de taille et pour autant

diminuer rapidement. Il demeure malgré tout la ques-

complexe. L’interopérabilité doit jouer à plein, les normes

tion de fond, en cette période d’austérité : quelle sera la

IHE doivent être maîtrisées, pour permettre aux établis-

place des investissements IT dans les arbitrages finan-

sements de communiquer les uns avec les autres, sans

ciers des régions ou des établissements ?

stratégique dans la coordination d’ensemble. Il reste,

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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Rubrique DH : informatique

La fin des schémas historiques Nomadisme informatique et portabilité des systèmes : deux voies incontournables

Par Bernard Bensadoun, Directeur Général Délégué PCAAHO, Nantes

DH MAGAZINE – Qu’est-ce qu’un

Le suivi médico-économique, pour un groupe de cli-

groupe de cliniques peut attendre aujourd’hui de son ou de ses systèmes d’information ?

niques réparties sur le territoire, consiste à remon-

Bernard Bensadoun − L’hospitalisa-

matérielles, données financières… Depuis quelques

ter et à consolider des données de production de soins – activité, ressources humaines, ressources

tion privée, comme l’ensemble des établis-

années, les évolutions informatiques liées à l’intero-

sements de santé du secteur MCO, répond d’abord à

pérabilité des bases de données permettent d’envi-

des impératifs de sécurisation des prises en charge et

sager d’alimenter des entrepôts de données – data

d’objectifs « Qualité ». Par ailleurs, le secteur privé a

warehouses – pour retraiter celles-ci dans différentes

la réputation d’un suivi médico-économique efficient,

dimensions afin d’élaborer des indicateurs facilitant à la

indissociable d’une informatique pointue visant à per-

fois le parangonnage et la prise de décisions éclairée.

mettre à ses dirigeants de disposer d’indicateurs et ces trois principaux domaines que les attentes vis-à-

Le Patient devient-il un e-acteur de son parcours de soins ?

vis des systèmes d’information sont les plus grandes.

De nouveaux enjeux sont récemment apparus avec le

Cependant, pour être complet, il me semble indispen-

développement de la communication en santé et l’avè-

sable d’y adjoindre les domaines de la communica-

nement de la e-santé. Les patients sont de mieux en

tion et de la e-santé, qui sont deux secteurs-clés de la

mieux renseignés sur leurs droits et sur leurs intérêts.

relation avec les usagers, particulièrement amenés à

À ce titre, un établissement moderne, indépendamment

évoluer et à modifier profondément les modèles clas-

de son statut, se doit de répondre aux attentes de ses

siques de prises en charge et de trajectoires de soins.

patients potentiels, en mettant à disposition une infor-

d’outils de pilotage pour leur établissement. C’est dans

mation pertinente, fréquemment réactualisée, et trans-

De mauvais choix en matière de système d’information auront des retentissements sur la qualité des soins prodigués, sur la qualité des conditions de travail et sur l’efficience de la structure

parente, disponible sur les médias les plus consultés. De la même manière, les générations de patients qui arrivent ont intégré la puissance de l’informatique dans leur quotidien ; elles réclament un accès au monde médical au travers du web et de ses technologies associées. Il faut s’attendre, dans ce domaine, à ce que la e-santé bouleverse les schémas historiques, non pas pour les remplacer mais pour les compléter.

Concernant la sécurisation des prises en charge et la V2010 sont suffisamment explicites pour orienter la

Quels sont les principaux enjeux stratégiques du SI – contenant, contenu, ouverture ?

politique informatique d’un établissement – circuit

Les enjeux sont directement corrélés aux attentes, les

du médicament et identitovigilance, par exemple.

systèmes d’information des groupes hospitaliers privés

Dans ce domaine, d’ailleurs, les choix des éditeurs

se doivent d’être beaucoup plus communicants qu’ils

sont de véritables décisions stratégiques, qui en-

ne le sont aujourd’hui. Cet axiome est pour le coup

gagent conjointement les praticiens et leur direction.

beaucoup plus vrai qu’à l’hôpital public, pour une raison

démarche qualité, les exigences de la certification

30

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

Rubrique DH : informatique

majeure : l’activité des établissements privés est directement liée à la médecine libérale. En effet, très souvent, les praticiens consultent en ville et opèrent sur le plateau technique de la clinique. Cette dissociation sousentend que les systèmes d’information des cabinets et de la clinique soient interopérables pour rapprocher les données « patient » nécessaires à l’alimentation d’un dossier consolidé.

Ces opérations sont aujourd’hui insuffisamment automatisées, avec une réelle complexité de mise en œuvre.

Le DMP pourrait être une forme de réponse à ce besoin d’interopérabilité et de consolidation ; cependant, sa mise en œuvre paraît laborieuse dans un contexte où les éditeurs ont fait de la « DMP compatibilité » un argument financier pour justifier des évolutions de version plutôt que de parier sur la puissance de sa démocratisation. Au-delà de l’interopérabilité, les autres enjeux que doivent relever les établissements de santé sont ceux de leurs infrastructures et des capacités de celles-ci à véhiculer de l’information VDI – voix, données, images –, dont les nouvelles technologies, imagerie, télémédecine, visioconférence pour RCP – Réunions de Concertation Pluridisciplinaires – sont très consommatrices.

Par ailleurs, améliorer le débit de ses infrastructures, c’est se donner les moyens de choisir sa politique d’archivage des données médicales en tablant, au besoin, sur une externalisation encadrée – au sens du décret hébergeur ASIP Santé – mais non bridée par les capacités fonctionnelles. Enfin, la médecine, comme c’est déjà le cas pour beaucoup d’autres disciplines, va devoir

Par ailleurs, en dépit de l’élaboration de l’INS-C, la pro-

intégrer les applications développées autour du noma-

blématique d’une identification unique commune à tous

disme informatique et de la portabilité des systèmes.

les systèmes d’information reste entière. Enfin, les an-

Les médecins qui constituent une clientèle historique

nonces faites autour du plan hôpital numérique et des

chez Apple se sont très vite dotés des premiers Iphones

nouvelles modalités de financement retenues pour ce

et attendent avec impatience que les éditeurs de dos-

plan national paraissent complexes et contraignantes, au

siers patients adaptent leurs produits aux tablettes et

point que les acteurs ne s’y retrouvent pas et rechignent

Smartphones, qui pourraient ainsi devenir des outils de

à se lancer dans des opérations dont l’accompagnement

prescription à distance, de télésurveillance ou d’informa-

n’est pas entériné dès le départ.

tion clinique.

Que peut ou doit attendre un groupe de cliniques de la politique nationale en matière d’informatisation des processus de soins ?

Comment un DG de clinique(s) voit-il son implication dans la stratégie SI de son/ses établissement(s) ?

On est clairement dans le domaine de la stratégie. De

La loi HPST comporte en elle beaucoup d’éléments de

mauvais choix en matière de système d’information au-

réponses aux attentes de la médecine moderne : colla-

ront des retentissements sur la qualité des soins prodi-

boration entre professionnels de santé, télémédecine,

gués, sur la qualité des conditions de travail et sur l’effi-

décloisonnement ville-hôpital / sanitaire-médico-social,

cience de la structure. A contrario, le choix judicieux, la

qui sont autant de domaines dans lesquels l’informa-

capacité à l’expliquer et à y faire adhérer les équipes sont

tique tient une place prépondérante. Les décrets d’ap-

de nature à créer une dynamique positive et fédératrice à

plication tardent cependant à sortir ou, quand ils sont

l’intérieur d’un groupe professionnel. Les révolutions en

sortis, ils ne sont pas accompagnés des mesures inci-

santé ont toujours été portées par les hommes, l’infor-

tatives qui permettraient à de nouvelles pratiques de se

matique semble être un bon prétexte pour changer de

développer – financement des actes de télémédecine,

paradigme dans un environnement économique qui sera

accompagnement au développement du DMP…

encore plus contraignant dans les années à venir.

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

31

Rubrique DH : informatique

Identifier les enjeux Coordination des soins, information du patient, bases de données de santé…

DH MAGAZINE – Quels sont les grands

tière de SI, mais de consolider, de rationaliser, de mettre

enjeux des SI de santé sur 2013/2015 ?

en cohérence les systèmes existants et d’en développer

Philippe Burnel − J’identifie trois grands

l’usage par les professionnels de santé.

Par Philippe Burnel, enjeux en matière d’objectifs stratégiques : Le renforcement de la coordination des soins, dans Directeur d’hôpital

Comme dans toute action de management, l’identifica-

EHESP, Secrétaire Général à la DSSIS Délégation à la Stratégie des Systèmes d’Information de Santé

une logique de médecine de parcours pour une meil-

La coordination des actions conduites, en vérifiant de

leure prise en charge des maladies chroniques. L’ou-

façon continue leur alignement avec la stratégie, est

tillage par les SI est indispensable pour permettre aux

essentielle. C’est pourquoi une partie importante de l’ac-

professionnels de santé d’échanger ou de partager

tion de la DSSIS s’organise autour de la gouvernance et

des informations sur les patients qu’ils prennent en

de la maîtrise des actions identifiées comme critiques.

tion d’une stratégie est primordiale mais pas suffisante.

charge – messagerie sécurisée, télémédecine ou dosdes parcours mobilisant des ressources diversifiées –

Quelles sont les grandes orientations de l’action de la DSSIS ?

annuaires ou répertoires de ressources, outil des ges-

Concrètement, il résulte de ce qui précède trois champs

tionnaire de cas des MAIA….

d’actions pour la DSSIS :

L’information des patients sur la santé, sur l’offre de

Comme indiqué précédemment, des actions de gou-

soins et de services disponibles. Au-delà de la simple

vernance et de détermination du cadre de développe-

information – sites internet –, l’offre de services peut

ment des SI. Ceci se traduit notamment par la conduite

s’enrichir dans une direction plus interactive pour offrir

d’études d’urbanisation sur différents champs, comme

des fonctions d’aide à l’orientation ou faciliter l’accès

les SI de l’autonomie ou l’information des patients…

aux services de consultation par le développement de

Le développement et la mise à disposition d’offres de

téléservices – prise de RDV ;

services génériques, telles que la messagerie sécurisée

La santé publique, qui doit pouvoir bénéficier, tant en

ou le DMP – alimenté par le dossier pharmaceutique ;

matière de pilotage que de recherche, des possibilités

La mise à disposition de référentiels sur lesquels s’ap-

qu’offre la constitution de grandes bases de données

puient les SI de santé : référentiels d’identification des

médicales ou médico-économiques issues des SI de

patients – quel INS ? –, des professionnels – RPPS – et

production.

des structures – FINESS –, de sécurité – recomman-

siers partagés –, ainsi que pour faciliter « la gestion »

dations relatives à l’usage des SI dans les différents

32

En quoi la DSSIS s’y inscrit-elle ?

contextes d’usage – et, bien sûr, référentiels d’intero-

Le rôle de la DSSIS est d’identifier les enjeux pour en

pérabilité – technique mais aussi sémantique – pour per-

dégager des orientations stratégiques qui structurent

mettre les échanges.

l’action de la puissance publique. Son action se fonde

Pour ce faire, la DSSIS, qui a un rôle d’anima-

notamment sur deux constats principaux :

tion stratégique et de coordonnateur, s’appuie sur

Le développement des SI ne peut s’opérer « hors-sol »

une gouvernance associant les parties prenantes

sur la base d’une simple logique technologique – ce que

concernées par chacun des sujets – notamment les

la technique rend possible –, mais doit s’appuyer sur une

directions d’administration centrale du ministère des

organisation elle-même portée par une logique médicale

Affaires sociales et de la Santé, les ARS, la CNAMTS,

et un degré plus ou moins important de protocolisation ;

la CNSA… –, en concertation avec les profession-

Pour l’essentiel, les outils nécessaires existent ; l’enjeu

nels de santé et les industriels, et s’appuie sur la maî-

n’est donc pas de développer de nouvelles offres en ma-

trise d’ouvrage opérationnelle de l’ASIP Santé.

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

n

Rubrique DH : informatique

Surf Le Best of Breed ou les meilleurs systèmes qui parlent entre eux !

L’informatisation de la santé s’est réalisée, jusqu’à pré-

suivi les TIC Santé par l’évolution des partages : partage

sent, de façon morcelée, selon une logique dictée par

des plates-formes techniques, partage de la donnée

des exigences réglementaires ou des priorités par do-

structurée (IHE/HL7) et partage des rôles (workflows).

maine d’activité. Elle s’est faite en trois vagues :

Au Canada, 80 établissements sont fédérés pour qu’une

l’informatisation par domaine de la gestion de « l’entreprise hôpital », l’informatisation par une démarche verticale de la biologie, la radiologie et la pharmacie,

Par Lân Guichot, Directeur Business Development Agfa HealthCare

radio puisse être acquise dans un lieu proche du patient et interprétée à distance. Le médecin généraliste consulte l’image et le compte rendu dans son cabinet en moins de 5 secondes. Ces projets d’informatisation

et, enfin, l’informatisation par une démarche horizon-

ont tous un point commun : ils sont tous différents ! Il

tale du Dossier Patient, s’adressant à l’ensemble des

serait plaisant de le croire, mais ils ont en effet tous le

services et des utilisateurs.

même objectif : le meilleur soin possible au patient. Tout ce foisonnement atteste d’un nombre important d’ex-

L’objectif d’une solution unique est visé, mais les

périences d’informatisation, qui démontre une grande

contraintes sont très fortes. Alors, les patrimoines SIH

maturité de la technologie et des fournisseurs. Bref, la

existants sont considérés avec une normalisation des

technologie est là ! Les organisations hospitalières sont-

échanges via des EAI. Cela a permis de bâtir des sys-

elles aussi avancées ?

tèmes d’information « best of breed », composés de solutions hétérogènes (la meilleure dans sa catégorie)

Il faut sans doute adopter une démarche pragmatique,

qui interopèrent.

partant des besoins et des moyens, mais aussi considérer les usages. Les constructeurs de matériel l’ont compris,

La troisième vague se cherche une voie d’évolution,

l’informatique des systèmes d’information sera mobile.

même si la destination probable est connue : l’informa-

L’avènement des Smartphones et des tablettes pousse

tisation de la médecine personnalisée. Les usages ont

les professionnels vers des besoins de collaboration,

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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Rubrique DH : informatique

où la coordination des rôles est cruciale. Le patient est

plus efficacement, mais perdent leur autonomie au fil du

alors actif de son parcours de vie, eu égard à ses don-

temps. Les enjeux sont importants au plan national et

nées médicales personnelles. Il devient alors efficient de

gigantesques au plan international, quand un soin à do-

segmenter le système d’information en deux parties :

micile coûte 25 % de celui réalisé en établissement. En

le SI de production de l’information et le SI de diffusion

2030, 14,5 millions de Français auront plus de 65 ans ;

de cette information.

dans le monde, des centaines de millions.

Finalement, les TIC Santé sont matures, de nouveaux

À cela sont croisées des exigences de sécurité et de

besoins apparaissent : gageons que les moyens de

cycle de vie de la donnée, pour la produire et la diffuser.

l’informatique de santé seront au rendez-vous pour que

Un espace numérique de santé peut ainsi être constitué

cette industrie crée l’innovation par l’usage, avec un mo-

par apports pluriels, interrogeable de façon sécurisée et

dèle économique de paiement au service rendu. L’heure

naturelle, comme tout un chacun aujourd’hui le fait avec

est à la « rigueur mais pas à l’austérité » : il serait tout à

son outil mobile. Le système d’information de TéléSanté

fait bienvenu et logique que des acteurs financiers, tels

Aquitaine concentre les résultats de biologie de 60 pro-

que les assurances et mutuelles des patients, puissent

ducteurs, pour les normaliser et les diffuser aux profes-

intervenir dans le financement de ces nouveaux mo-

sionnels, mais aussi aux patients, directement sur leur

dèles et nouveaux usages.

solution mobile.

Les cogniticiens parlent « utilisabilité

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» plutôt que

Les politiques identifient le patient à un patient/citoyen

mobilité, car ils conseillent de privilégier l’observation

qui vit plus longtemps, car, pour eux, il faut aujourd’hui

des sens de l’homme pour créer des solutions (le tou-

adresser les enjeux du vieillissement de la population.

cher a conduit au tactile). Alors, en plus de mettre en

Il faut alors s’attendre à la parution de mesures inci-

œuvre les méthodes agiles pour développer de façon

tant les industriels à faire évoluer leurs solutions pour

plus efficiente, la R&D des éditeurs prendra conscience

considérer, en plus de l’existant sanitaire, les enjeux

qu’il faut réduire la complexité par une démarche

du maintien à domicile, de la gestion du continuum de

« bottom-up ». Démarche où l’on part du bas, l’échelon

soins hôpital/domicile ; bref, à définir la « géronto-tech-

le plus fin, pour consolider progressivement et opérer

nologie ». Ces solutions pourraient alors s’inspirer du

une synthèse réduisant le « time to market ». L’intelli-

concept des réseaux sociaux pour mieux entourer ces

gence ambiante au cœur de l’explosion des TIC en san-

nouveaux patients en leur offrant des services coordon-

té saura-t-elle privilégier les usages ? Cette synthèse,

nés visant leur bien-être. Ces patients/citoyens sont plus

issue de toute l’expérience en SI de santé, profitera

exigeants, plus informés, plus âgés aussi car soignés

au patient et aux professionnels qui l’entourent.

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

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Rubrique DH : informatique

Bruit de fond Une amélioration impérative des SI malgré des résultats en demi-teinte Le SI de Santé en France fait l’objet chaque année de

- L’appui au développement des démarches s’intéres-

nombreux audits publics, études, points de vue qui

sant en priorité au parcours du patient sur un bassin de

mettent en exergue ses lacunes. Ce bruit de fond occulte

vie. Les modes d’organisation de l’offre de soins évo-

les progrès essentiels de la période qui vient de s’écou-

lueront pour optimiser le parcours dans une logique cen-

ler et les ruptures à l’œuvre. Trois acquis principaux

trée sur le patient, compatible avec sa prise en charge

changent les conditions du débat sur le SI de Santé :

efficiente. Cet appui passe par le développement de

- Il est désormais acquis que le SIS doit être opérationnel

messageries sécurisées et de plates-formes d’anima-

24/7 (en tout lieu et à toute heure), car il est la condition

tion des parcours des patients en ALD.

de la qualité des soins délivrés.

- Une place grandissante de l’HAS dans le SI de santé,

- De la même manière, l’amélioration de la performance

dans la mesure où il devient un outil de coordination

de l’hôpital, que ce soit au bloc, aux urgences, à l’ima-

sécurisé de la délivrance des soins.

gerie, à la facturation des séjours et consultations, au pilotage des pôles, etc., ne peut se penser sans une

Quand on observe les pays qui ont aujourd’hui une in-

informatique intégrée et réactive.

sertion forte du SI de santé dans les pratiques profes-

- L’hétérogénéité des systèmes est admise et les règles

sionnelles de soins, on ne peut qu’être frappés par les

permettant l’interopérabilité entre eux ont été écrites et

moyens qui y ont été consacrés. On peut ironiser sur les

diffusées.

12 milliards de livres investis dans le projet anglais de

Par Antoine Georges-Picot, VicePrésident en charge du secteur Santé, Cap Gemini Consulting (en photo) & Acyl Benslimane, Expert de Cap Gemini Consulting

SPINE, pour un résultat qui reste en deçà des ambitions Ces acquis ont été renforcés par la création d’une

initiales, mais qui présente des réalisations comme

agence dédiée et pérenne, l’ASIP Santé, d’une Déléga-

NHS Direct, que nous ne pouvons que leur envier. On

tion au Système d’Information de Santé avec rang de

doit constater que les 4 % du budget consacrés depuis

direction au ministère de la Santé et de moyens signi-

20 ans par les Hôpitaux Universitaires de Genève à leur

ficatifs budgétés dans le plan Hôpital 2012. Cette dyna-

SI leurs donnent une avance de plusieurs années sur les

mique a favorisé l’émergence de trois ruptures qui sont

meilleurs champions du marché français.

en cours de concrétisation : - Un SI de Santé qui sort des murs de l’hôpital :

Le DMP et sa déclinaison verticale, le Dossier Cir-

culant de Cancérologie, le programme SOFIA SOPHIA de la Cnamts pour les diabétiques, le Dossier Pharmaceutique, les projets parcours de soins qui seront financés par le Grand Emprunt en sont l’illustration.

De manière très opérationnelle, les démarches de

schéma directeur se conçoivent désormais à l’échelle d’un territoire (par exemple, projet Unisanté en Lorraine, SDSI de l’Artois, SDSI de l’Ariège…).

- Le patient est désormais reconnu comme un acteur de son SI de santé. Cet acquis du DMP prend une nouvelle dimension avec les projets Santé 2.0, qui placent le patient au sein de communautés de patients, comme

www.carenity.com,

ou

patients-soignants,

comme Diabeo.

- Les exigences de disponibilité placent la mutualisation des systèmes et la recherche d’une masse critique au

Dans une période où les hôpitaux sont contraints par

cœur des choix et des évolutions. L’offre de services va

une baisse des tarifs, dégager ces moyens nouveaux

se concentrer sur les acteurs à même de garantir cette

à la hauteur des défis exige une amélioration des ca-

permanence de services.

pacités d’autofinancement des établissements et une réduction des coûts informatiques des systèmes exis-

Dans ce contexte de mouvement, il y a trois défis par-

tants. Au-delà des moyens financiers, la réussite pas-

ticuliers qui conditionnent l’accélération du mouvement

sera par un renforcement des équipes à tous les niveaux

en cours :

sur un marché des compétences tendu, mais où la santé

- L’officialisation d’un identifiant patient personnel, qui

dispose d’un atout : l’attractivité des enjeux de la santé

facilite l’agrégation et la circulation des données.

et la contribution du SI pour y répondre.

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

Questions à Sébastien Wetter, ingénieur produit Gamme Sécurité pour Enovacom

Paroles d’expert Comment maîtriser l’accès

à l’information médicale ?

La gestion des identités et des accès, les projets incontournables pour la sécurisation d’un SIH.

Ces dernières années, ont été particulièrement marquées par l’informatisation croissante et la dématérialisation des données médicales. Comme toujours cette informatisation met en évidence les différents risques et menaces, qui attiraient beaucoup moins l’attention dans les usages papier.

La sécurité est avant tout perçue comme la somme de Sébastien Wetter – Ingénieur produit Gamme Sécurité pour Enovacom

La recherche d’une efficience opérationnelle est de plus en plus présente, et le contexte règlementaire de plus en plus fort. Il est impératif pour l’établissement de santé de garantir la confidentialité, l’intégrité et la disponibilité de l’information médicale dont il est responsable. Le ton est donné : le coupable lors d’une utilisation frauduleuse des données sera celui qui n’a pas protégé l’accès à celles-ci, donc l’établissement.

contraintes techniques et fonctionnelles. Pourtant, les projets d’IAM (Identity and access management) sont également sources de confort et d’optimisation pour tous les acteurs. Avec l’automatisation des tâches, les administrateurs et les intervenants du support seront beaucoup moins sollicités pour la création des identités dans chaque application du SIH, pour la réinitialisation des mots de passe et ils éviteront la saisie et re-saisie des informations dans les différents systèmes. De plus, ils auront enfin une vision des entrées et sorties des usagers du SI. Les utilisateurs, quant à eux, gagneront en réactivité

Pour répondre à ces exigences, celui-ci devra obligatoirement maîtriser les acteurs et leurs actions au sein de son système d’informations. Il devra s’assurer que les personnes agissant sous sa responsabilité accèdent uniquement aux données auxquelles elles sont habilitées et n’en fassent pas mauvais usage. Ces personnes devront pouvoir produire, consulter, mettre à jour et partager de l’information en toute sécurité et ceci en garantissant la capacité de traçabilité de toutes ces actions. Ces exigences de sécurité se renforcent encore avec le partage de l’information au-delà des murs de l’établissement et se précisent avec des projets comme le DMP, le RASS ou encore la MSS.

sur l’ouverture de leurs accès aux applications lors

Ces projets d’établissement sont de vrais chantiers organisationnels, et ne peuvent pas être menés avec une approche uniquement technique.

L’établissement devra d’abord mettre à plat le découpage fonctionnel de son organisation. Il faudra définir les différents profils agissant dans la structure et les critères de regroupement, pour y associer les habilitations à transmettre aux applications du SIH.

Pour mener à bien cette démarche de sécurisation,

de leur arrivée dans l’établissement ou dans un service. Fini, les comptes génériques et l’utilisation du compte d’un ancien collègue déjà à la retraite depuis deux ans. Une seule authentification pour ouvrir leur session, avec une carte CPS ou avec une carte d’établissement, et les utilisateurs pourront se connecter automatiquement à leurs applications sans avoir besoin de s’authentifier à nouveau au lancement des applications métiers. Plus besoin, non plus, de se souvenir de tous ces mots de passe avec des complexités grandissantes et à changement obligatoire tous les 3 mois.

il faudra bien entendu prendre en compte la réalité opérationnelle. Il faudra rechercher la solution technique la plus adaptée face à des besoins qui évoluent, notamment en terme de mobilité, mais attention à ne pas céder à l’engouement sur des nouvelles technologies non adaptées aux cas d’usages réels rencontrés sur le terrain.

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Rubrique DH : ACP

ACP

Anatomie et Cytologie Pathologiques Une spécialité médicale en mutation Un rapport de la Direction générale de l’offre de soins, consultable sur le site du Ministère des Affaires Sociales et de la Santé, souligne l’importance d’une spécialité médicale diagnostique au cœur des décisions thérapeutiques : l’Anatomie et Cytologie Pathologiques (ACP). http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Anatomie_cytologie_pathologiques.pdf

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Dossier réalisé par les docteurs Michel Guiu

Président du Syndicat des Médecins Pathologistes Français (SMPF),

Frédéric Staroz

Vice-Président du SMPF, Médecin Pathologiste à Quimper, Ancien Interne et Assistant Hospitalo-Universitaire - APHP,

Jérôme Chetritt

Vice-Président du SMPF - Médecin Pathologiste, et avec la participation de

Norbert Padilla

Médecin Pathologiste libéral

« Sepulchretum : sive anatomia practica ex cadaveribus morbo denalis »

Historique d’une discipline ancienne mais méconnue Le premier traité d’anatomopathologie, publié en 1679 et réalisé par Théophile Bonet, marque la naissance de l’anatomo-cyto-pathologie (ACP). Pour le Dr Anne-Catherine Baglin, chef du service d’anatomopathologie de l’hôpital Foch (Suresnes), « cette spécialité fut véritablement fondée en 1761 lorsque l’Italien Giovanni Battista Morgagni publia un ouvrage montrant les causes de la mort en rapport avec les lésions des organes Théophile Bonet, 1620-1689 retrouvées lors d’une nécropsie.* » « Marie François Xavier Bichat, premier pathologiste français, précise le Dr Frédéric Staroz, a inventé la méthode anatomique. Ainsi, grâce à l’autopsie, on étudiait les dégâts causés par la maladie et leurs conséquences sur les tissus ou les organes. Bichat affina cette technique et commença à créer une classification rationnelle des maladies à partir des anomalies créées dans le corps. Bien entendu, on ne Marie François Xavier Bichat trouvait pas la cause des maladies mais seulement 1771-1802 leurs conséquences « visibles » !

Les techniques s’améliorant, en particulier grâce à l’apport du microscope, aux anomalies macroscopiques – visibles à l’œil nu – se sont ajoutées les anomalies visibles au microscope. La classification des maladies s’est alors affinée. Au début, il s’agissait de simples constatations post-mortem, dont l’intérêt thérapeutique était faible.

Ensuite, les pathologistes sont parvenus à faire des diagnostics du vivant du patient. Aujourd’hui, à partir de ces classifications qui évoluent sans cesse, nous établissons un diagnostic précis permettant d’ajuster les traitements. » Demain, l’ACP intégrera les données moléculaires et les mutations génétiques des tumeurs permettant au pathologiste de réaliser une synthèse diagnostique globale, de la macroscopie à la mutation génétique. * Le diagnostic au microscope

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Rubrique DH : ACP

Le diagnostic ACP L’Anatomie et Cytologie Pathologiques (ACP), familièrement appelée « anapath », est une spécialité méconnue du grand public mais indispensable dans la chaîne de soins. Le médecin pathologiste porte un diagnostic de maladie (notamment cancéreuse) et détermine des éléments pronostiques et prédictifs permettant le traitement le plus adapté, voire la thérapie ciblée la plus personnalisée. Son diagnostic s’appuie sur l’étude au microscope des modifications tissulaires, cellulaires et moléculaires des différents tissus humains. Dans le domaine de la cancérologie, le pathologiste est, de fait, le véritable prescripteur du traitement, qu’il soit chirurgical ou médical.

En pratique courante, le médecin pathologiste fait de « l’imagerie cellulaire » en examinant au microscope un « objet ». Celui-ci correspond à une coupe ultrafine (4 μm), réalisée à partir de tissus et de cellules, mise entre lame de verre et lamelle. L’interprétation de ces images par le médecin pathologiste est similaire à celle du radiologue devant une radio ou un scanner, ou d’un dermatologue devant des anomalies cutanées. Elle contient une part de subjectivité et peut être difficile en cas de caractéristiques inhabituelles d’une maladie.

Une spécialité

méconnue mais irremplaçable Compte tenu de l’importance de ce rôle (…), le manque de visibilité de cette spécialité peut paraître paradoxal étant donné son impact médicoéconomique majeur.

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du diagnostic porté par le pathologiste. Malgré l’accès à l’information médicale que permet internet, le « diagnostic » médical, dans toute sa finesse, reste incompris.

Concernant les médecins, la France, contrairement à

Compte tenu de l’importance de ce rôle, soulignée dans

d’autre pays, n’impose pas aux étudiants en médecine

les deux plans cancers successifs et, plus récemment,

de stage en ACP. Si tout médecin sait, au moins par-

dans le rapport DGOS, le manque de visibilité de cette

tiellement, interpréter un examen radiologique ou porter

spécialité peut paraître paradoxal étant donné son im-

un diagnostic à partir de résultats de biologie, il est, par

pact médico-économique majeur.

contre, incapable de porter un diagnostic à partir d’une

Cette méconnaissance est présente à tous les niveaux.

image ACP. Seul le compte rendu ACP, donnant en

Le grand public en ignore le plus souvent l’existence.

toutes lettres le nom et les caractéristiques de la mala-

L’ACP est vraisemblablement l’une des spécialités

die, est interprétable par le clinicien.

médicales dont le mode de fonctionnement est le plus

Pour les services administratifs, la confusion avec la bio-

étranger aux médecins n’ayant pas suivi cette filière.

logie est compréhensible. Comme le grand public, ils ne

Les services administratifs des établissements de santé

rencontrent pas les pathologistes et n’appréhendent pas

peinent à la distinguer de la biologie étant donné son

le service médical rendu dans le cadre du « diagnostic

faible coût. Les tutelles politiques et administratives

médical » et de son impact économique. De plus, les

s’en sont depuis toujours désintéressées car cette spé-

personnels techniques en ACP et en biologie étant issus

cialité « vertueuse » ne pose pas de problèmes d’accès

des mêmes formations, il leur paraît naturel de regrou-

aux soins ni de dépassement d’honoraires. Elle n’appa-

per ces disciplines sous le terme générique de « labos ».

raît sur aucun « radar ».

Cette situation explique la prédominance des pôles de

Cette situation découle de plusieurs éléments. Vis-à-

biologie-pathologie, alors que des pôles « diagnostic mé-

vis du grand public, l’absence de contact direct entre le

dical » regroupant radiologie, médecine nucléaire et ACP

pathologiste et le patient est l’élément-clé. C’est le spé-

auraient une plus grande cohérence médicale. Lors des

cialiste d’organe ou le chirurgien qui informe le patient

réunions précédant la publication du rapport DGOS sur

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

Rubrique DH : ACP

sans ambiguïté l’ACP de la biologie. Il insiste sur l’importance de la mise en place d’une démarche de qualité, dont le surcoût est, à l’échelle de la société, largement compensé par l’efficience ainsi obtenue dans la prescription des thérapies en cancérologie, particulièrement onéreuses. Il considère comme nécessaire la restructuration de la spécialité. Ce point est essentiel ; il doit être abordé en cohérence avec les contraintes démographiques et financières actuelles.

Selon le rapport DGOS, il existe un déséquilibre entre les secteurs public et privé. « Le secteur privé effectue 2/3 des actes d’anatomie pathologique, biopsies et pièces opératoires, et 90 % des FCU [Frottis cervico-utérin]. (…) Avec les FCU, le secteur hospitalier représente 26,3 % et le secteur libéral 73,7 %. Hors FCU, le secteur hospitalier représente 31,7 % et le secteur libéral 68,3 % ». Globalement, 54 % des pathologistes exercent en secteur public et 46 % en secteur privé.

L’ACP Française compte trop de structures (environ 450) dont la taille et/ou l’activité par médecin sont insuffisantes. Ces deux critères – taille et activité – sont déterminants pour favoriser l’émergence d’une ACP efficiente, tant médicalement qu’économiquement.

Le « critère du NOMBRE de médecins » est un facteur souvent limitant en secteur libéral. En effet, un grand nombre de structures est en dessous du seuil de 4 médecins préconisé par la DGOS. Ce nombre semble nécessaire pour qu’une structure puisse être médicalement capable de prendre en charge tous les types de prélèvements et couvrir l’ensemble de la pathologie. l’ACP, il avait été préconisé de favoriser la création de

Néanmoins, cette petite taille des structures libérales

SROS médico-techniques, diagnostiques et théranos-

est surtout vraie dans les très grandes villes (Paris, Lyon,

tiques, regroupant radiologie, ACP et biologie.

Toulouse…) et beaucoup moins ailleurs. La situation est

Pour les autorités de tutelle, en plus des autres raisons

plutôt inverse en secteur hospitalier. Les structures réu-

citées, l’ACP est une spécialité « microscopique »,

nissant un grand nombre de pathologistes dominent

comptant tout au plus 1 450 médecins, avec un budget

dans les métropoles, alors que beaucoup de service

qui, tant en libéral qu’à l’hôpital, relève plus de la variable

d’ACP de CHG comptent moins de 4 ACP.

d’ajustement que de l’enjeu financier.

Une restructuration indispensable

Le rapport DGOS confirme la place centrale de l’ACP dans le parcours de soins, particulièrement en cancérologie mais également dans d’autres domaines.

Néanmoins, les médecins ACP, réunis au sein de leur Collège National Professionnel (CNPath), ont su se faire

Le « critère ACTIVITÉ » est tout aussi important dans

entendre sur la nécessité d’améliorer l’organisation de

la recherche de la meilleure efficacité économique et

la profession. Sous l’égide de la DGOS, des groupes de

médicale. Il touche essentiellement le secteur public.

travail représentant toutes les composantes de la pro-

Ce critère est à rapprocher des seuils d’activité qui sont

fession, des autorités sanitaires et de tutelle ont été mis

imposés en chirurgie. La DGOS fixe un seuil, hors frottis

en place pour aboutir, en 14 mois, à la publication du

cervico-utérin, de 4 000 examens/an/médecin ETP. Ce

rapport de la DGOS en avril 2012.

seuil paraît minimal. Il est conforme aux préconisations

Ce rapport confirme la place centrale de l’ACP dans le

du Royal College of Pathology anglais sur une activité

parcours de soins, particulièrement en cancérologie

« générale ». Les structures d’ACP allemandes sont

mais également dans d’autres domaines. Il préconise un

bien au-delà de ces chiffres (environ 8 000 examens/an/

cadre juridique unique, stable et lisible, individualisant

médecin à l’hôpital et plus en secteur libéral).

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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Rubrique DH : ACP

En France, le secteur libéral est au-dessus du seuil d’activité préconisé, avec environ 7 000 examens/an/ médecin (15 000 avec les FCU). En secteur hospitalier, les CHU sont les établissements publics de soins dont l’activité en ACP par médecin se rapproche le plus des seuils de la DGOS. Viennent ensuite les CHG, puis les CRLCC et les Espic.

Les chiffres réels d’activité restent cependant difficiles à connaître en secteur hospitalier. Là où le seul marqueur en libéral est la nomenclature (NGAP puis CCAM à partir de 2010), le secteur hospitalier associe cotation à la nomenclature et cotation « hors nomenclature ».

Ces cotations sont, dans les statistiques SAE reprises dans le rapport DGOS, souvent confondues. La confusion est encore accentuée par le fait que la très grande majorité des « P hors nomenclature » comptabilisés ne correspondent pas à des actes innovants et ne sont que des descripteurs techniques d’une activité de routine.

Le recueil unique des actes en CCAM (actuellement V1 et courant 2013) devrait permettre une évaluation plus simple de l’activité hospitalière. * L’activité libérale correspond à l’activité sous-traitée par les hôpitaux au secteur privé

Quels enseignements faut-il tirer de ce rapport ?

Si des synergies sont possibles avec d’autres services (radiologie, biologie…), il serait contreproductif de vouloir « dissoudre » l’ACP dans plus gros que lui.

En premier lieu, il est essentiel de considérer l’ACP

Dans des centres urbains de moindre importance, des

comme ayant une place particulière et « incontournable »

coopérations public-privé seront probablement néces-

dans le parcours de soins. Si des synergies sont pos-

saires autour d’un seul plateau technique pour un (voire

sibles avec d’autres services (radiologie, biologie…), il

plusieurs) territoire de santé donné. Ce plateau technique

serait contreproductif de vouloir « dissoudre » l’ACP

(public ou libéral, en fonction de critères d’efficience et

dans plus gros que lui. Le service médical rendu ne pourra qu’en être affecté et cette décision irait à l’encontre de l’intérêt du patient et de la recherche d’une plus grande efficience médico-économique.

En deuxième lieu, des restructurations, tant en secteur libéral que public, s’avèrent nécessaires pour que les structures d’ACP répondent aux critères DGOS et

d’économies de santé) prendrait en charge les examens des établissements publics comme privés. Il atteindrait ainsi la taille critique nécessaire, tant en nombre de pathologistes qu’en activité ACP pour assurer un « service ACP » de qualité au meilleur coût.

L’ACP a tous les atouts en main pour définir, de façon

justifient la création de plateaux techniques complets.

innovante, les contours d’une médecine personnali-

Dans les grandes métropoles, il est vraisemblable que

sée, à la condition que les autorités de tutelle prennent

des synergies entre différents types d’établissements

conscience de son importance, et ce pour un rapport

publics ou privés puissent se créer.

coût-bénéfice certainement unique en médecine.

n

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Rubrique DH : ACP

Au cœur d’un cabinet

d’Anatomie et Cytologie Pathologiques Pathologiste libéral, le Docteur Norbert Padilla a accepté de nous ouvrir les portes de son cabinet. Installé au Mans (72), avec 18 employés (secrétaires et techniciens), il réalise plus de 1 900 actes d’anapath par mois et environ 3 000 actes de cytopathologie. « Le pathologiste, c’est le généraliste de l’intérieur », dit-il. Passionné de physiologie et d’histologie, il revient sur sa spécialité et sur les difficultés qu’un pathologiste libéral rencontre.

Une journée ACP

à l’interprétation au microscope des prépa-

La matinée commence par des examens extemporanés.

toute notre partie diagnostique qui sera en-

Cet acte est réalisé en cours d’intervention sur un pré-

suite émaillée de techniques complexes :

lèvement tumoral enlevé par le chirurgien. Il permet de

colorations, techniques immunohistochi-

répondre immédiatement aux questions qui se posent :

mie… », précise le Docteur Padilla. À la

« Est-ce bénin ou malin ? Les sections chirurgicales sont-

différence de la biologie, le diagnostic ACP

elles saines ? Les ganglions sont-ils métastatiques ? »

ne peut être automatisable. Il ajoute égale-

Pour cela, le pathologiste dispose, à proximité du bloc

ment que, malgré des journées bien rem-

opératoire, d’un local où il examine immédiatement

plies, « il est indispensable de s’octroyer

l’échantillon tumoral avec son propre matériel.

régulièrement du temps pour se tenir au

De retour au cabinet, il réalise les tâches administratives : signature des comptes rendus d’examens, lecture du courrier... Puis, avec l’aide d’une technicienne, la matinée se poursuit par une séance d’étude macroscopique des pièces opératoires. Enfin, l’après-midi est consacré

rations qui ont été « techniquées ». « C’est

courant des innovations ou lire les articles récents », sans oublier les Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) auxquelles il assiste 1 à 2 fois par semaine.

Avantages

Dr Norbert Padilla, pathologiste libéral

et inconvénients « Si j’ai du travail, c’est parce qu’il y a une demande et s’il y a une demande, c’est parce que je réponds pleinement à cette demande ! » Son activité dépend de sa réactivité et de la qualité du travail fourni. « Mais aujourd’hui, poursuit-il, le souci en libéral vient du fait que nous ne sommes pas à égalité de moyens techniques et financiers avec l’hôpital. Ensuite, nous supportons nousmêmes une importante prise de risque par rapport au pathologiste hospitalier – achat de matériel, investissement, gestion de personnel, responsabilité juridique…

Enfin, il y a un certain nombre d’actes non cotés que je ne peux réaliser, tandis que, pour les autres actes, je dois me contenter d’une dotation figée depuis 30 ans.

Sans effectuer de vaines revendications, le coût d’une structure ACP ne cesse d’augmenter : personnel, matériel, consommables, timbres, sécurité sanitaire et, demain accréditation des structures… Un certain nombre d’ajustements simples pourraient être réalisés : pouvoir répercuter les hausses de coût des consommables, pouvoir bénéficier et utiliser les nouvelles technologies pour être plus pertinents ou encore avoir la possibilité d’accueillir des internes dans nos cabinets… »

n

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Paroles d’expert

Questions à Tristan Debove, Country Sales Manager – Core Technologies chez InterSystems

trophée Frost & Sullivan Entreprise Européenne 2012

Photo © Fred Marigaux - Intersystems

pour InterSystems Corporation Tristant Debove, qu’estce qui justifie cette récompense et cet éloge de la plate-forme HealthShare ?

HealthShare met en œuvre l’ensemble du savoir faire d’InterSystems en termes de technologie informatique et d’ergonomie dans le cadre de projets réels, ambitieux et variés, et ayant donné des résultats concrets dans plusieurs pays et régions en Europe.

HealthShare a été récompensée pour sa capacité à répondre à des besoins métiers en intégrant et en connectant entre elles différentes applications du domaine de la santé pour l’échange de données médicales. En effet, la plate-forme HealthShare est une plate-forme stratégique pour l’échange d’information médicale entre différents acteurs d’un territoire de santé : hôpitaux, laboratoires, cabinets médicaux, cliniques, etc.

HealthShare permet ainsi de réaliser un dossier patient électronique communautaire. Un des avantages de notre plate-forme est qu’elle permet aux différents prestataires de santé de l’adopter tout en conservant leur propre système d’information. Il était en effet essentiel qu’un médecin ne se voit pas refuser l’accès aux informations médicales de son patient parce qu’il ne disposerait pas de la même application que la clinique d’origine !

Ainsi, HealthShare permet de connecter entre eux différents systèmes d’information de Santé qui peuvent être par exemple la solution TrakCare™ proposée par InterSystems ou bien une autre solution proposée par la concurrence.

La plate-forme HealthShare est-elle compatible avec le DMP ?

Tout à fait. Nous prenons garde à respecter les exigences des pouvoirs publics qui sont des donneurs d’ordre en la matière. La technologie HealthShare est donc bien compatible avec le DMP car elle est basée sur InterSystems Ensemble, homologué en 2012.

HealthShare peut être complémentaire au DMP en ce sens que l’on peut travailler sur le patient lui-même et son parcours de soin. À titre d’exemple, avec HealthShare, le médecin peut avoir accès en ligne aux plages horaires disponibles pour faire passer un examen à son patient chez tel ou tel prestataire de santé connecté. Une telle technologie nécessite une plateforme informatique puissante ainsi qu’un

InterSystems Corporation, éditeur mondial de logiciels dans le domaine de la santé, a reçu le trophée Frost & Sullivan Entreprise Européenne de l’année 2012 dans la catégorie Technologies des systèmes d’informations de santé connectés. Les analystes de Frost & Sullivan ont notamment fait l’éloge de la plate-forme HealthShare. accompagnement en mode projet des entités qui vont mettre en œuvre cette application. Avec cette technologie, InterSystems réalise le dossier patient des Pays-Bas, de la Suède, du Danemark et de l’Ecosse et ce pour l’ensemble des acteurs que sont la médecine de ville, les hôpitaux, les cliniques privées.

Chaque pays ou chaque région a une approche différente du parcours patient, et HealthShare permet de s’adapter à toute forme d’architecture.

En quoi la plate-forme HealthShare peut-elle intéresser les hôpitaux français ?

En France, nous avons travaillé dans le cadre ce qui est proposé par le gouvernement au niveau du DMP. Sur cette base, nous avons élaboré pour les hôpitaux français « la Box » qui s’appuie sur des composants standard de connectivité de HealtShare. Elle constitue une solution simplifiée et packagée par rapport à HealthShare, en répondant de façon plus adaptée aux besoins des hôpitaux. Ainsi, tout établissement hospitalier peut mettre en œuvre une DMP Box en quelques jours.

La Box, incluant le package logiciel et la mise en œuvre forfaitaire, est un produit clef en main qui permet de concentrer ensemble les applications de l’établissement qui doivent envoyer des informations au DMP. Elle offre une traçabilité de ces informations. En outre, par le biais de nos solutions de maintenance, la Box évolue au fil du temps en s’adaptant à la réglementation.

La plate-forme offre t’elle des garanties suffisantes au niveau de la confidentialité ?

Nous disposons de la technologie pour mettre en œuvre les politiques de confidentialité demandées par chaque donneur d’ordre. Ainsi, les flux et les données peuvent être cryptés. Nous nous appuyons sur une identification de l’utilisateur et faisons en sorte que chaque catégorie d’utilisateurs n’ait accès qu’aux informations qui la concernent. n

Entretien réalisé par Guillaume Lefoulon, membre d'EHESP Conseil, association des élèves de l'École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP)

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Questions à Jean-Marie Sénéchal et Béatrice Pandore, respectivement Responsable projet et Cadre de santé chez SQLI.

Paroles d’expert

Belle réussite pour l’installation d’une plate-forme

IdéoSanté à la martinique Monsieur Sénéchal, pouvezvous

nous

présenter

les

projets et réalisations de SQLI en Martinique ?

Jean-Marie Sénéchal − Avec le GCS Système d’information de Santé Martinique,

nous

avons

une

plate-

déployé

Cette plate-forme est composée de plusieurs applications dans les domaines suivants : gestion des RCP, gestion des AVC, télémédecine, messagerie sécurisée, annuaire, production de soins…

de

10 services, soit environ 200 lits, sur 6 établissements

composée

différents. 350 personnes ont été formées. À moyen

de la suite IdéoSanté

terme, environ 60 services seront concernés sur

forme

régionale

services

exi-

l’ensemble de la Martinique. L’objectif : être conforme

gences de prise en charge

aux critères de l’HAS en termes de sécurité des

répondant

aux

des patients et à la production de soins dans l’en-

prescriptions et de prise en charge pour les patients.

semble des établissements : la « Plateforme régio(www.sante-martinique.fr).

Madame Pandore, pouvez-vous nous présenter la

Nous étions le maitre d’œuvre et le GCS le maitre

plate-forme IdéoSanté telle qu’elle est vue par les

d’ouvrage.

soignants ?

nale

de

Martinique

»

plusieurs

Béatrice PANDORE − Notre solution prend en

applications dans les domaines suivants : gestion des

compte le point de vue des soignants. Ses avantages

RCP, gestion des AVC, télémédecine, messagerie

sont différents selon les corps de métiers. Pour

sécurisée, annuaire, production de soins… homologuée

une infirmière par exemple, elle apporte davantage

DMP compatible par l’ASIP, l’organisme qui s’occupe de

de précisions quant à la prescription du médecin

la mise en place du DMP au niveau national. Nous avons

concernant la posologie exacte, la durée etc...

accompagné le GCS en mettant en place une équipe

médecin peut aussi mettre un commentaire particulier.

dédiée dans notre agence Martinique afin d’apporter

L’avantage pour les médecins repose sur la prescription

des réponses rapides et efficaces tout au long du projet.

polymodale. Le logiciel permet de prescrire sur

Cette

plate-forme

est

composée

de

Le

un même écran des soins, des médicaments, des Existe-t-il des spécificités propres à la Martinique

examens de laboratoire. D’où une ergonomie qui offre

sur ce type de projet ?

un gain de temps et davantage de flexibilité pour les

J.M.S. − Pas spécialement. Nous avons simplement

utilisateurs ou encore la possibilité de mettre en place

été amené à créer une salle blanche avec le GCS, c’est-

des protocoles qui seront ensuite réutilisés. La plate-

à-dire une salle informatique spécialement dédiée à la

forme aide en outre à une meilleure traçabilité des

plate-forme et ce afin de ne pas être tributaire des accès

données patients. Elle incite à une harmonisation des

internet entre la métropole et la Martinique. L’important

pratiques de soins et à la sécurité de la prise en charge.

était

surtout

d’avoir

une

plate-forme

urbanisée

permettant de répondre aux exigences des processus

Pouvez-vous nous en dire plus concernant les

de prise en charge d’un patient au sein des différents

formations et les délais d’informatisation des

établissements.

services ?

B.P. − Les formations durent entre 4 et 6 heures

Où en êtes-vous dans le déploiement ?

par profil utilisateur. Au début, tout le monde a une

J.M.S. − Nous avons créé en Martinique une agence

appréhension puis elle est rapidement dépassée.

locale pour le déploiement du projet. La plate-forme est

Les délais pour informatiser un service et déployer

opérationnelle depuis plus de deux ans. Nous sommes

sur un établissement sont variables : d’une à deux

en cours de déploiement de notre dossier de production

semaines. Nous nous adaptons aux spécificités métier

de soins IdéoMed. En trois mois, nous avons déployé

de chacun.

Entretien réalisé par Guillaume Lefoulon, membre d'EHESP Conseil, association des élèves de l'École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP)

n

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Le spécialiste

du décisionnel et du pilotage pour les établissements de santé MAYA Business Solutions propose différents modules métiers développés avec QlikView. Prépackagés mais gardant toute la souplesse et l’agilité apportée par les technologies de dernière génération : associativité et analyse en mémoire.

FIDESLook Analyse des flux de facturation

PMSILook

Analyse des données PMSI : MCO, SSR, HAD, PSY et HAD

RHLook

Analyse des données issues des systèmes de gestion des ressources humaines

RTHLook

Analyse des données issues des systèmes de gestion du plateau de radiothérapie

MAYA Business Solutions 183-184 Quai de Brazza 33100 BORDEAUX Site : www.maya-bsi.com Contact : contact@maya-bsi.com

Le MiPih s’allie à MAYA pour développer son offre de pilotage Les réformes du monde hospitalier (nouvelle gouvernance, T2A, HPST, FIDES) imposent aux établissements une exigence d’efficience dans leur gestion. Ils doivent se doter d’outils permettant de contrôler, maîtriser et piloter le recueil de l’activité, la facturation mais aussi les dépenses tant consommables que ressources humaines. Conscient de ses enjeux, le MiPih propose une offre de pilotage opérationnel et décisionnel, déjà en production sur une vingtaine d’établissements : CGA et Ql. Dans le cadre de son évolution et de sa stratégie de développement de ces outils, le MiPih entame aujourd’hui un partenariat avec la société MAYA Business Solutions.

MAYA est une SSII spécialisée dans le pilotage de projets décisionnels pour les établissements de santé. Son statut de partenaire ELITE de QlikTech France, éditeur de l’outil décisionnel QlikView, certifie son expertise technique à intégrer cette solution d’analyse de données. Le MiPih fera appel à la société Bordelaise pour intervenir notamment sur le CGA, outil d’analyse développé avec la technologie QlikView sur laquelle MAYA Business Solutions possède une très forte expertise.

Le CGA,

outil de pilotage opérationnel Entrepôt de données contribuant à la facturation, l’objectif du CGA est de collecter les éléments factuels et de les corréler aux règles de gestion PMSI et de facturation. Il s’appuie sur QlikView, outil de production d’indicateurs et d’analyse de leurs données source. Le CGA propose une analyse des indicateurs au travers de graphes et tableaux croisés dynamiques permettant une approche selon différents axes (Structure, gestionnaires, débiteurs, comptes,…).

Il donne une vision partagée aux différents acteurs de l’hôpital : DIM, pharmacien, responsable de pôle, DAF, bureau des entrées...

mipih

MAYA

Éditeur de progiciel leader dans le domaine des

Grâce à son expertise des progiciels présents dans les

Systèmes d’Information Hospitaliers, le MiPih est

établissements

également fortement présent sur les activités de

des enjeux liés à l’activité médicale, MAYA a su se

service et d’infogérance.

positionner en tant qu’acteur expert pour déployer

Le MiPih se compose de trois agences, à Toulouse

la solution QlikView. Cette expertise fait de MAYA le

(siège social), Amiens et Reims et compte plus de

partenaire privilégié des professionnels de la santé.

400 agents. En adhérant au groupement d’intérêt public

MAYA Business Solutions a de plus développé une suite

MiPih, plus de 400 établissements de santé (CHU, CH,

de modules spécifiques :

EPSM…) répartis sur l’ensemble du territoire ont choisi

• Module d’analyse des données de RH sur l’ensemble

de participer activement à la définition de leur Système

des systèmes

d’Information Hospitalier.

• Analyse des données de radiothérapie : données

Premier producteur de paie hospitalière, le MiPih

issues d’ARIA.

traitre plus de 3 millions de bulletins par an, pour

• Module de contrôle des flux FIDES

260 établissements de santé.

• Module d’analyse des données PMSI MCO, SSR, PSY

www.mipih.fr

de

santé

www.maya-sante.fr

Contact Juliette BOUGEAULT Chargée de communication MiPih tél. : 05 67 69 73 01 - bougeault.j@mipih.fr

et

sa

compréhension

Photo © Catherine Jouannet - CHU Angers

Centre Hospitalier Universitaire

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54 58 62 64 66 68 70 73 75 77 DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

Entre le bien et le bien Yan Bubien, directeur général Forum ! avec le Pr Jean-Louis De Brux et le Dr Anne Pasco-Papon BB modèle avec le Pr Sophie N’Guyen Châteaux de sable avec le Pr Annick Barthelaix et le Pr Jean Émile Simuler sans tricher avec le Pr Jean-Claude Granry Mauvaise nouvelle avec le Dr José Hureaux et Claude Reliat Sécurité attitude avec le Dr Marie-Christine Moll La recherche est une remise en cause ! avec David Abadia-Ugarte Relier les chaînons avec Gérald Gasquet La fin des fossiles avec Edmond Vapaille

CHU d'Angers

Solidité et équilibre Une excellence revendiquée tant pour les missions d'expertise que de proximité du CHU et qui conforte sa place co-leader dans le paysage sanitaire régional et son attractivité auprès des professionnels de santé…

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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Photo © Catherine Jouannet - CHU Angers

REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

Entre

le bien et le

bien

Après un passage aux Hospices Civils de Lyon, Yann Bubien intègre la FHF en 2000, où il rejoint le nouveau délégué général Gérard Vincent, qui venait de quitter la Direction des Hôpitaux.

Créative, conquérante, sans a priori, la nouvelle équipe qui venait de se constituer allait « battre campagne » dans un tour de France des hôpitaux avec Gérard Larcher puis Claude Évin...

C'est probablement de cette période que vient à Yann Bubien son appétence pour un management de terrain, où proximité rime avec réactivité.

Il la mettra à profit au CH Sud-Francilien (Évry-Corbeil), dont il deviendra secrétaire général ; période pour Yann Bubien tout aussi enthousiasmante que la précédente, quoique plus diffi-

Yann Bubien, Directeur général du CHU d'Angers

cile. L’établissement était considéré, à l’époque, comme l'un des plus « ardus » de France. S'il y a apprécié les relations au quotidien avec le corps médical et les salariés, il reconnaît que « l'administration de l'établissement y était délicate ». Les directeurs s'y forgeaient ainsi une expertise incontestable, à telle enseigne que beaucoup étaient très vite « repérés » et appelés vers d'autres postes...

DE PARIS à PARIS Au cours de sa « période » FHF, Yann Bubien avait été amené à collaborer brièvement avec le Dr Antoine Perrin ; c'est ce dernier qui lui ouvre le chemin du ministère de la Santé, en 2007, en tant que conseiller technique puis conseiller social au Cabinet de Roselyne Bachelot-Narquin, alors ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. « L’exercice en ministère est une opportunité qu’aucun directeur d’hôpital ne devrait manquer », dit Yann Bubien. C’est l’occasion d’évoluer au-delà du seul cercle hospitalier, de se confronter à d'autres modes de fonctionnement et de rencontrer d’autres corps de la haute fonction publique : énarques, Mines, Polytechnique... ou encore de grandes directions ministérielles : finance, armée...

Et, bien sûr, du monde politique… Le travail en direct avec un ministre est véritablement une expérience stimulante. « Je ne 54

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

La direction générale ne s'exerce pas en solo

REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

connaissais pas du tout Roselyne Bachelot. J'ai décou-

nancement de l’ordre de 33,6 M€ par an. Des résultats

vert une femme brillante et cultivée, auprès de laquelle

validés par la démarche de certification des comptes

on apprend à prendre rapidement des décisions ». Au

dans laquelle est engagé l’établissement.

ministère, dit Yann Bubien, « tout est politique et processus de communication, des décisions nouvelles sont à

Des résultats qui s’expliquent, en partie, par la qualité de

prendre tous les jours, sans délais. Et il faut décider non

la gouvernance et des relations au sein du « trio gagnant » :

entre le bien et le mal, ce qui serait facile, mais entre le

directeur général, doyen, président de la CME, ainsi

bien et le bien... »

qu’une collaboration étroite avec le président du conseil

C’est l’occasion d’évoluer au-delà du seul cercle hospitalier, de se confronter à d'autres modes de fonctionnement et de rencontrer d’autres corps de la haute fonction publique

de surveillance, essentielle pour « porter » la politique externe de l'établissement.

Le bon fonctionnement des institutions à l’hôpital « repose sur la confiance, avec

En 2009, sa carrière au ministère connaît un intermède diplomatique ; il est nommé conseiller en charge des affaires sociales auprès de l’Ambassadeur de France au Royaume-Uni, Maurice Gourdault-Montagne. Là encore, il s’agit d’une séquence atypique, au cours de laquelle il s’initie au langage diplomatique. C'est d'ailleurs quand on lui indique les coordonnées de son futur médecin généraliste, imposé par le NHS, que Yann Bubien mesure concrètement la différence entre le système de santé britannique et le nôtre. Cela lui permettra, à tout le moins, de « relativiser les critiques faites au système français... » Mais la « campagne » anglaise est brève...

Retour à Paris, où Roselyne Bachelot lui propose de revenir pour prendre, cette fois, le poste de directeur de cabinet adjoint, qu'il occupera jusqu'en novembre 2010 au changement de gouvernement.

Il faut être disponible 24 h sur 24, on ne débranche pas le portable et on ne fait pas les choses à moitié Xavier Bertrand renouvelle alors entièrement l’équipe du cabinet, mais propose à Yann Bubien de rester à ses côtés. Ce que ce dernier fera jusqu’en octobre 2011, date à laquelle il prendra ses fonctions de directeur général au CHU d’Angers. Avec Xavier Bertrand, il fait l’expérience d’un nouveau mode de fonctionnement mais retrouve le même degré d’exigence : « Il faut être disponible 24 h sur 24, on ne débranche pas le portable et on ne fait pas les

un impératif absolu : il faut que ça marche », appuie Yann Bubien... Et, à Angers, ça marche, avec une dynamique de projets réactivée en permanence.

Le nouveau Projet d’Établissement en cours d'élaboration en sera le témoignage. Couvrant la période 20132017, il engagera la communauté hospitalière dans nombre de domaines. Mais le Directeur général ne redoute pas les projets à long terme : « Je veux laisser le CHU en bon état, aussi bon que celui dans lequel je l'ai trouvé. C’est pour nous tous, les hospitaliers, une responsabilité majeure. C’est aussi le cœur d’une démarche citoyenne. » Cette dernière trouve son incarnation avec la mise en place d'un forum citoyen. Cette instance, composée de citoyens et de représentants d'usagers, portera un regard critique et constructif sur les axes du Projet et suivra sa mise en œuvre après son adoption.

Comme aime à le rappeler Yann Bubien : « Le Projet d'Établissement 2013-2017 du CHU d'Angers sera un acte collectif ambitieux et respectueux des attentes que tout citoyen est en droit de concevoir à l'égard d'un Centre Hospitalier Universitaire. » De fait, « un CHU ne peut construire l'avenir en autarcie, il doit se donner les moyens d'être à l'écoute du public et de son environnement. » Le CHU d'Angers est un établissement bien intégré à l'environnement local avec son implantation en ville : 40 hectares à deux pas du centre. « Notre caractéristique pavillonnaire est une opportunité car elle nous permet d’adapter en continu nos

choses à moitié. » En quelque sorte, un miroir de la culture hospitalière et de l'hôpital, desquels il reste très proche.

TRIO GAGNANT À Angers, il prend la direction « d’un très bel outil, un établissement de premier plan à taille humaine qui sait capitaliser sur ses succès. » Il se trouve alors aux commandes d'un établissement à l’équilibre financier depuis 7 ans. Après un an, son premier bilan dégage un solde excédentaire de 800 000 € et une diminution de l’endettement de plus 11 millions, avec une capacité d'autofi-

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

AMBITION RECHERCHE L’approche managériale fait écho à une vision de la gouvernance d’une communauté hospitalière ambitieuse, à l'instar de la recherche clinique. Au CHU d'Angers, celle-ci s'affiche comme un axe majeur. Ici, la recherche est bien valorisée. Si, par la taille, le CHU est classé au infrastructures au regard de l’évolution des techniques médicales, des besoins de la population et, bien sûr, des normes de sécurité : il y a toujours deux ou trois projets de travaux en cours. Aussi, notre taux de vétusté est-il très bas. » À titre d'exemple, 2011 aura été le témoin de l’ouverture de l’Institut de Biologie en Santé et du plateau technique de gynécologie-obstétrique. Et 2012, celui de l'engagement de trois grands chantiers : projet Robert Debré 2015, restructuration de l’Hôtel Dieu Nord, extension du bâtiment Larrey. « Cette stratégie immobilière nous met à l'abri des endettements sclérosants que peuvent entraîner les très grosses opérations portant sur un hôpital entier ; elle nous permet d'envisager notre Projet d'Établissement 2013-2017 avec une sérénité justifiée. » Ce Projet, qui porte les valeurs de toute une communauté, ne fait pas perdre de vue au Directeur général que si « l’avenir d'un CHU se construit de projets institutionnels et transversaux, la qualité quotidienne du service aux patients s'appuie sur les projets de terrain portés par les équipes. » Les grands projets n’empêchent pas les petits, voire les tout petits : des petits projets pragmatiques et réalistes portés par des médecins et des soignants. Aussi, pour Yann Bubien, la logique institutionnelle ne s’oppose pas aux logiques individuelles ; tout au contraire, elles se complètent et s'enrichissent mutuellement. Les petits projets font aussi « avancer la machine ». Il faut, dit Yann Bubien : « Repérer les projets noyés dans la masse, les accompagner et les soutenir.

L’institution doit pouvoir leur apporter des moyens hu-

26ème rang des 32 CHU, il est au 18ème pour les publications et au 16ème si l'on ne retient que les publications de rangs A et B ! « Avec 150 enseignants-chercheurs et son Centre de recherche clinique, la recherche du CHU est reconnue pour son efficience. En 2012, le CHU a doté de 250 000 € un appel d’offres interne pour les projets de recherche, dont 25 000 € pour la recherche paramédicale. Ce financement est destiné à nos jeunes chercheurs, qui ne peuvent pas encore prétendre accéder aux Programmes Hospitaliers de Recherche Clinique – PHRC. J'ai d'ailleurs souhaité que 25 000 € soient consacrés à la recherche paramédicale, dont j'estime qu'elle est un véritable levier pour favoriser la diffusion du savoir infirmier. » Ce n’est donc pas par hasard que le CHU d'Angers organise les 1ères Journées Francophones de Recherche en Soins, les 11 et 12 avril prochains (inscription sur www.jrfs.fr).

On trouvera dans ce reportage un article sur la recherche paramédicale. Une initiative qui va dans le sens de l'histoire, dans le sens des attentes des soignants, qui favorise le développement de la démarche scientifique dans les pratiques de soins. « Porter » l'excellence dans chacune des dimensions du CHU – et la recherche y participe – est l'ambition majeure de Yann Bubien : « une excellence revendiquée tant pour les missions d'expertise que de proximité du CHU et qui conforte sa place co-leader dans le paysage sanitaire régional et son attractivité auprès des professionnels de santé… »

n

mains et financiers, des locaux, de la logistique, la maîtrise du labyrinthe administratif... Le porteur du projet ne doit pas être seul... Il faut être attentif à ne pas découra-

Cercle

ger ceux qui veulent se mobiliser. »

esculape

Préparé aux responsabilités importantes par ses mis-

Créé en 2004, le Cercle Esculape est une association de réflexion sur la santé. Les échanges entre les médecins et les directeurs restent trop souvent formels, « institutionnels ».

Cela n’a rien d’une fatalité. Le Cercle veut faire travailler ensemble les professionnels de toutes catégories, de tous les âges, et pas seulement des professionnels du secteur santé. Le Cercle n’a pas de « parole officielle » ; c’est un espace libre, libre, entre autres, de préoccupations politiques. La seule politique d’Esculape, c’est la politique de santé. Le Cercle prépare une série de conférences et envisage la tenue d’un prochain congrès. Le mot-clé est l’échange.

Cercle Esculape, siège social au 59 rue Letellier, 75015 Paris Association loi de 1901 - cercle_esculape@yahoo.fr, www.cercle-esculape.com - Le site est en cours de rénovation.

sions précédentes, Yann Bubien l'était par ses expériences sur le terrain. Ainsi, à son arrivée, il a visité tous les services du CHU, y compris la nuit, la plupart du temps seul pour mieux « entendre » la parole des équipes, sans filtre, sans déformation du regard d'un tiers. Toujours présent au CHU, il est attentif à rencontrer régulièrement médecins, cadres, internes… Sans négliger les relations en tête-à-tête, il n’en rappelle pas moins que : « la direction générale ne s'exerce pas en solo. Il n’y a pas un directeur général et un Directeur général adjoint, mais un directeur général et un directeur général bis. Nous devons être capables de décider l’un comme l’autre. La direction générale peut aussi être collective ! »

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REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

Forum !

Une nouvelle approche de chirurgie cardiaque et vasculaire Or, cette « reconnaissance chirurgicale » n'est pas acquise dans les faits, en particulier en matière d'organisation. Cette tribune est une aubaine, et je vous en remercie, pour alerter les instances hospitalières à prendre conscience de la montée en puissance de l'activité Entretien avec Dr Anne Pasco, Praticien hospitalier au département d’imagerie médicale Maître de conférences des universités Pr Jean-Louis De Brux, Chef du service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique

DH MAGAZINE – En quelques lignes, pouvezvous nous présenter vos activités hospitalières ?

Jean-Louis De Brux − Mon activité principale, c’est la chirurgie cardiaque. Mon équipe réalise environ 650 interventions par an. Je suis responsable de la gestion du service de Chirurgie cardiovasculaire et thoracique, et coordinateur adjoint du « Pôle de spécialités médicales et chirurgicales intégrées ». J’ai aussi mes activités d'enseignement à la faculté et, pour compléter mon dossier, je suis co-responsable de la base nationale de chirurgie cardiaque, base EPICARD*.

humains, valorisation, PMSI... Cela n'est actuellement pas le cas.

Le CHU d’Angers vient de dépasser 10 000 interventions à cœur ouvert depuis 22 ans. Est-ce seulement un événement médiatique ou ce chiffre va-t-il au-delà ?

J.-L.D.B. − Pour commencer, nous voulons rendre hommage à tous les personnels impliqués, sans lesquels tout cela aurait été impossible. La chirurgie en général, et la chirurgie cardiaque en particulier, est affaire d'équipe ;

Anne Pasco − Je suis neuroradiologue, responsable de l'unité de neuroradiologie vasculaire. Mon activité (*) La base de données EPICARD a été mise en place en 2007, elle comprend à ce jour, 61 équipes de chirurgie cardiaque.

« chirurgicale mini-invasive », dans tous ses aspects –

je devrais dire d'équipes au pluriel. En effet, nombreux sont les professionnels impliqués dans la prise en charge

principale est la neuroradiologie interventionnelle. Cette

des patients : en dehors des chirurgiens et internes,

activité consiste à traiter par voie mini-invasive, endo-

ceux qui font que cela « marche » sont les infirmiers

vasculaire ou percutanée, les pathologies vasculaires du

et aides-soignants des unités d'hospitalisation, du bloc

système nerveux – AVC, anévrismes ou autres malfor-

opératoire – IBODE –, les perfusionnistes responsables

mations – ou les pathologies rachidiennes.

de la circulation extracorporelle – CEC ; au-delà du strict

Ce n’est plus tout à fait de la radiologie...

A.P. − Absolument... Il s'agit d'une spécialité relativement jeune – débuts dans les années 19801990 –, hybride, se situant entre la chirurgie et l'imagerie. Son essor a suivi celui de toutes les techniques mini-invasives, dont la sécurité et l'efficacité ont été validées par les études scientifiques. C'est une activité astreignante car il

Cette tribune est une aubaine, et je vous en remercie, pour alerter les instances hospitalières à prendre conscience de la montée en puissance de l'activité « chirurgicale mini-invasive », dans tous ses aspects – humains, valorisation, PMSI...

existe très peu d'opérateurs. Elle nous amène bien évidemment à collaborer étroitement avec

58

les spécialités médico-chirurgicales – neurochirurgiens,

cadre du service, bien évidemment, les anesthésistes et

neurologues, chirurgiens ORL... – et avec les anesthé-

infirmiers anesthésistes – IADE – du bloc opératoire et

sistes-réanimateurs, dont nous dépendons complète-

de la réanimation. Mais aussi les personnels de cardiolo-

ment car il s'agit d'une véritable activité chirurgicale,

gie, explorations fonctionnelles vasculaires, la radiologie,

lucrative pour une structure hospitalière universitaire.

les laboratoires, etc.

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

Dans votre spécialité, vous faites face à une insuffisance de l’offre de soins...

J.-L.D.B. −L'activité de chirurgie cardiaque et vasculaire va de pair avec l’augmentation régulière de la population de la région depuis plus de 15 ans, ainsi qu’un vieillissement de cette même population. Nous faisons par ailleurs face à un déficit chronique d'offre de soins dans la région des Pays de la Loire, et dans l'ouest de la France plus généralement. Les projets d'agrandissement de la réanimation et de la capacité en lits du service vont bientôt nous donner un peu « d’air ». Cela contraste avec une stagnation, en termes quantitatifs, de notre spécialité au niveau national, due au développement des angioplasties coronaires notamment.

Valves « percutanées », assistance circulatoire : ECMO, chirurgie mini-invasive... Les innovations en chirurgie cardiaque à Angers ne manquent pas... Mais, pour le béotien, même hospitalier, ce n’est pas réellement simple. Pouvez-vous nous aider à nous y retrouver...

Photo © Catherine Jouannet - CHU Angers

VALVES PERCUTANÉES « Valve percutanée » est un terme impropre. Il vaut mieux dire implantation de valve par voie transartérielle, mais le terme aujourd'hui consacré – on peut le regretter – est l'acronyme anglo-saxon « TAVI » (Transcathether Aortic Valve Implantation). Il s'agit de l'implantation au travers d'un gros cathéter, inséré par l'artère fémorale, de valves biologiques qui viennent remplacer la valve aortique rétrécie de patients inopérables ou à très haut risque chirurgical. Les voies, d'abord, vont au-delà de l'artère fémorale : on peut utiliser l'artère sous-clavière, la carotide, la pointe du ventricule gauche, même l'aorte ascendante.

ECMO ECMO est lui aussi un acronyme anglo-saxon : ExtraCor-

Il s'agit d'une technique en plein essor, qui a aujourd'hui

poreal Membrane Oxygenation. Il s'agit d'une assistance

fait ses preuves au moins sur le court terme, et qui per-

circulatoire – dans ce cas, on dit « ECLS » : ExtraCorpo-

met de rendre service à des patients autrefois contre-

real Life Support – et/ou respiratoire dite « de niveau 1 »,

indiqués ; le secret de la réussite de cette technique est

c'est-à-dire utilisable assez facilement dans des hôpi-

double : sélection drastique des patients et coopération

taux tels que le nôtre, qui ne disposent pas d'assistance

multidisciplinaire entre cardiologues interventionnels,

circulatoire lourde comme le cœur artificiel, réservé aux

échocardiographistes, chirurgiens cardiaques, anesthé-

centres pratiquant la transplantation cardiaque.

sistes. On voit ainsi se modifier nos spécialités : autrefois bien distinctes, les frontières entre ces spécialités

L'ECMO – ou ECLS – sert à soutenir la fonction circula-

bougent, les compétences de chacun doivent évoluer.

toire et/ou respiratoire de certains patients en défaillance

Le maître mot est collaboration interdisciplinaire. Les

cardiocirculatoire grave – post-chirurgie cardiaque, ou

progrès de ces nouvelles techniques sont rapides ; au-

bien intoxication médicamenteuse par médicament

jourd'hui, la valve aortique, demain la valve mitrale, les

cardiotrope, myocardite aiguë, hypothermie profonde

troubles du rythme…

accidentelle –, ou en défaillance pulmonaire pure résistant aux traitements maximaux classiques. L'exemple

On peut rapprocher des « TAVI » la chirurgie endovas-

typique de cette dernière catégorie de patients est la

culaire et la chirurgie vasculaire hybride, qui font appel

défaillance respiratoire en rapport avec la grippe H1N1.

à la fois aux techniques chirurgicales classiques et à la

Il est même possible – ce que nous avons fait au CHU

chirurgie endovasculaire. Les TAVI, la chirurgie endovas-

d'Angers – de mettre au point une unité mobile d'assis-

culaire et hybride se font idéalement dans des salles de

tance circulatoire – UMAC –, qui peut aller chercher des

radiologie spécialement étudiées et dédiées, ce que l'on

patients dans une réanimation à distance, les mettre

appelle une « salle hybride ». L'une de ces salles est en

sous ECMO – ou ECLS – et les rapatrier sur le CHU,

cours de construction au CHU d'Angers et sera opéra-

où l’on poursuit leur prise en charge, le plus souvent en

tionnelle courant 2014.

réanimation médicale.

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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Photo © Catherine Jouannet - CHU Angers

REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

Quel est l’apport des ces techniques pour le malade ?

sur les vaisseaux à destinée cérébrale et la crosse aor-

J.-L.D.B. − La mortalité reste élevée – entre 30 et 50 % –,

mise en place d'une endoprothèse pour une raison ou

mais il est sûr que, sans le recours à cette technique,

une autre.

tique, ou bien lorsque l'anévrisme ne se prête pas à la

la mortalité serait de 100 %. L'ECMO/ECLS, comme le recours à l'UMAC, mobilisent des moyens matériels et

Dans certains de ces cas « frontières », on peut « mixer »

humains, des énergies non négligeables, assez souvent

une approche chirurgicale classique et une voie endo-

les patients occupent des lits de réanimation pendant des

vasculaire avec des prothèses spécialement étudiées.

périodes relativement longues. Les indications doivent

Là encore, une parfaite collaboration entre différents

donc être mûrement réfléchies et discutées afin de ne

spécialistes, dont les compétences étaient autrefois

pas disperser les moyens au détriment d'autres patients.

complètement séparées, est la clé du succès. Il devient donc de plus en plus indispensable que les jeunes chirur-

La chirurgie cardiaque « minimalement » invasive est un

giens soient, au cours de leur formation, initiés à ces

peu différente de ce qui précède ; il s'agit dans ce cas de

techniques, qui ne faisaient pas partie de l'arsenal théra-

diminuer l'agression chirurgicale en réduisant la taille de

peutique il y a encore quelques années. Les maquettes

la voie, d'abord en s'aidant d'instruments et de caméras

d'internat doivent donc impérativement être modifiées

dédiées, permettant une intervention chirurgicale dont

en conséquence.

les gestes, réalisés directement par le chirurgien avec

« minimalement » invasive n'en comporte pas moins

S’agissant du neurovasculaire, quid de la prise en charge de l'AVC ischémique et les nouvelles techniques de thrombectomie intra-artérielle ?

des dangers et des complications spécifiques ; il faut

J.-L.D.B. − Le traitement des anévrismes intracrâniens

être très prudent dans sa mise en œuvre.

par voie endovasculaire a déjà complètement supplanté

des instruments adaptés – ce n'est pas un robot – sont suivis sur un écran. Très séduisante, cette approche

la chirurgie à ciel ouvert, avec un taux de conversion

Vous évoquiez, avant le début de notre entretien, les « endoprothèses » et les « prothèses hybrides ».

Là encore, nous avons besoins de vos... « lumières » !

proche de 100 %, avec de plus des innovations très récentes, comme les techniques de « flow diversion » avec les « endoprothèses couvertes ».

J.-L.D.B. − J'évoquais, il y a quelques instants, ces

60

endoprothèses « hybrides » : la chirurgie vasculaire a

A.P. − Désormais, il n'est plus nécessaire d'ouvrir le

développé, depuis plusieurs années, des endoprothèses

crâne pour traiter un Accident Vasculaire Cérébral !

qui peuvent s'implanter par voie endovasculaire avec

Je suis volontairement provocante, mais la réalité est

l'aide d'appareils de radiologie performants. Mais ces

proche de cette remarque. Pour être plus précise, il est

endoprothèses ne répondent pas à toutes les situations.

par exemple devenu exceptionnel, dans la plupart des

Dans certains cas, l'approche chirurgicale ouverte est

CHU français, de traiter une rupture d'anévrisme par

encore nécessaire : par exemple, lorsque l'on intervient

trépanation et clip. À Angers, 100 % des anévrismes

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

On voit ainsi se modifier nos spécialités : autrefois bien distinctes, les frontières entre ces spécialités bougent, les compétences de chacun doivent évoluer. Le maître mot est collaboration interdisciplinaire rompus sont traités par technique endovasculaire et 99 % des anévrismes non rompus le sont également.

Cela vaut également pour toutes les autres malformations vasculaires intracrâniennes ou médullaires. En matière d'accident vasculaire ischémique – les infarctus cérébraux –, la neuroradiologie interventionnelle prend une part croissante et exponentielle avec les techniques de

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thrombectomie, qui consistent, par voie endovasculaire, à aller le plus rapidement possible chercher et ramener le caillot qui obstrue l'artère. Ce sont des techniques en plein développement, en cours de validation. À l'instar de ce que disait le Pr Debrux pour la sphère cardiovasculaire, les techniques de neuroradiologie interventionnelle sont beaucoup moins lourdes pour le patient que ne l'est la chirurgie. Les suites opératoires sont beaucoup plus simples. Ces techniques requièrent un environnement ultrasophistiqué, des appareils dédiés onéreux et, globalement, une organisation tout à fait identique à celle des blocs opératoires. C'est pour cette raison que nous militons pour un rapprochement et une mutualisation des structures et des hommes.

La réalisation de ces interventions justifie de moyens de plus en plus importants et de plus en plus coûteux...

J.-L.D.B. − Cela peut difficilement être contesté. Ce qu’il faut comprendre, nous travaillons avec de gros blocs opératoires, avec des interventions nombreuses, des rencontres permanentes entre les praticiens et, ce n’est pas ce qui est le plus coûteux, des salles de débriefing. Tout le monde discute en même temps avec tout le monde, cela a un petit côté « forum » !

Vous insistez beaucoup sur le caractère de plus en plus pluridisciplinaire de la spécialité cardiovasculaire. Pourquoi « de plus en plus » ?

J.-L.D.B. − La pluridisciplinarité, ce sont des médecins – chirurgiens, cardiologues, radiologues, anesthésistes... – qui interviennent pour un patient ensemble et en même temps. Unité de lieu, unité de temps et unité d’action !

Ce que nous avons détaillé plus haut illustre bien cette mutation, qui semble bien irréversible. Le paysage de la chirurgie est en train de se modifier rapidement et, d'ici quelques années, la prise en charge multidisciplinaire des patients sera la règle, la prise en charge « classique » à ciel ouvert sera devenue plus rare.

A.P. − Nous avons à l'intérieur du même bloc les trois salles d'imagerie vasculaire – cardio, neuro et périphérique –, la salle hybride à vocation mixte médico-chirurgicale et la salle de réveil, et tout cela à proximité immédiate du plateau d'imagerie scanner et IRM.

La chirurgie du troisième millénaire ?

A.P. − Aujourd’hui, nous nous efforçons de décloisonner les spécialités et, ce faisant, de remettre en cause l'organisation traditionnelle de « compartimentalisation » des activités. À présent, nous avons besoin d’espaces nouveaux, où les meilleurs hommes œuvrent ensemble.

J.-L.D.B. − Sachant qu’il nous faut quand même conserver ces compétences classiques héritées de nos maîtres, ne serait-ce que pour être capables de faire face à des complications curables uniquement grâce à « la bonne vieille chirurgie » !

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

BB modèle Plate-forme d'aide à l'interprétation de l'électroencéphalogramme du nouveau-né pour la détection de lésions cérébrales

Entretien avec Pr Sylvie N’Guyen The Tich Neuropédiatre Professeur des Universités - Praticien hospitalier Pôle Enfant - Neurologie pédiatrique

DH MAGAZINE – Je n’ai

rarement moins de 20 à 40 minutes.

guère eu d’information sur le sujet avant de vous rencontrer, mais je crois qu’il s’agit d’EEG et d’un projet innovant... Vous ne m’en voudrez pas de me montrer parfois ignare...

Dans les cas où les tracés ne sont

Sylvie N’GUYEN The Tich − Dans ce cas, commen-

réellement très peu ! Beaucoup d'entre nous travaillent

çons par le commencement. Vous savez, bien sûr, ce

déjà à distance pour des hôpitaux qui n'ont pas de spé-

qu’est un électroencéphalogramme : un examen qui

cialistes. Le projet BB EEG*1 va nous permettre d'utiliser

consiste à poser des électrodes sur la tête du patient

plus facilement la télétransmission pour échanger plus

pour enregistrer l'activité cérébrale. Jusque là, c’est

facilement et plus régulièrement.

pas suffisamment clairs, nous avons besoin de comparer nos observations avec des collègues. À ce niveau, nous ne sommes qu’une trentaine de neurophysiologistes spécialisés pour toute la France. C’est

facile. Mais, ici, nous sommes en pédiatrie, avec des

poser des électrodes – même adaptées à leur taille, bien

Merci pour cette présentation... Le peu que je savais, c’est que vous avez été l’initiatrice et le maître d’œuvre d’un projet original...

évidemment – est toujours un examen extrêmement

Je suis effectivement la responsable du Projet BB EEG,

délicat. Et, bien sûr, ils ne sont pas toujours d’accord.

plate-forme informatique pour l'analyse de signaux EEG

(sourire) Un examen dure environ 45 minutes, ce qui

chez le nouveau-né. Soutenu par l’ANR*2, le pôle Images

peut leur sembler fort long...

et Réseaux et la Région des Pays de la Loire et porté

bébés prématurés voire grands prématurés, minuscules et très fragiles, que l’on peut à peine manipuler. Leur

par le CHU et l'université d'Angers LISA*3, ce projet en-

Quel est l’intérêt de cet examen pour les bébés ?

gage des logiciels, réseaux, traitements et analyse des

(*1) BroadBand

L'EEG nous donne des indications sur le fonctionnement

ElectroEncephalogram pour BB EEG

signaux, images, sans oublier l'e-learning.

du cerveau. C'est important chez les bébés prématurés,

(*2) Agence Nationale de la Recherche.

(*3) Laboratoire

car cela permet de suivre la maturation neurologique et

Peut-on en savoir plus ?

de rassurer les parents quand tout va bien, ce qui est

BB EEG développe trois types de services : télédiagnos-

le plus souvent le cas car, heureusement, les prématu-

tic, apprentissage et traitement de signal.

d'Ingénierie des Systèmes Automatisés.

rés n’ont pas tous des problèmes neurologiques... C'est utile aussi chez des bébés pour qui la naissance a été

D’abord, le télédiagnostic. Plusieurs hôpitaux de la

(* ) Saint-Nazaire,

difficile, pour voir s'il y a eu un manque d'oxygène au

région*4 ont formé des techniciens spécialisés capables

Ancenis, La Roche-surYon, Le Mans....

niveau du cerveau, et aussi, plus rarement, pour des

de réaliser in situ des électroencéphalogrammes. À

bébés qui souffrent de convulsions ; mais je ne vais pas

l’aide d’un système vidéo, le technicien peut montrer

vous entraîner trop loin. Dans une telle situation, il faut

le comportement de l'enfant au neuropédiatre avant

rapidement savoir ce qui ne va pas. L’EEG est l’un de

de télétransmettre les données, de manière sécurisée.

nos instruments de mesure les plus précieux...

Elles sont reçues et analysées par le neuropédiatre. Les

4

télédiagnostics sont alors « relayés » vers les hôpitaux

62

Une fois l’examen terminé, il faut faire défiler l'enregis-

et/ou les médecins traitants concernés. La télétransmis-

trement sur l'écran et pointer les séquences normales

sion nous permet, je parle en tant que neuropédiatre,

et/ou anormales. Pour le nouveau-né, et surtout dans

de nous « rencontrer » sans souci de la distance pour

la grande prématurité, c’est un travail très pointu et qui

analyser collectivement les séquences d’enregistrement

prend du temps. Sans doute, c’est variable en fonction

inhabituelles, certaines étant souvent très difficiles à in-

des nourrissons, mais ce sont des analyses qui durent

terpréter.

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

Photo © 360 images - CHU Angers

REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

Le second service relève de la pédagogie. C'est une

La télémédecine est à une période charnière. La loi

« plate-forme » d'apprentissage en ligne destinée à for-

HPST de 2009 à complété le cadre juridique et a été pré-

mer pédiatres et techniciens aux conditions très spéci-

cisée par un décret d’octobre 2010. Les techniques sont

fiques de l'électroencéphalographie du nouveau-né.

à maturité et des expériences ont montré les bénéfices

Le troisième service sollicite les techniques les plus avancées du traitement du signal : quantification des données, algorithmes mathématiques, critères de décision... Elles permettent de compléter le diagnostic visuel et de l'accélérer par une analyse automatique de l'EEG. Le logiciel pourra émettre une alerte à chaque séquence symptomatique d'une anomalie.

Quels sont les enjeux ?

Technologiques, bien sûr, mais pas seulement. Le pari ne se limitait pas à la télétransmission. Il s’agissait, dans une même plate-forme « intégrée », de manager à la fois différents services et de proposer un modèle organisationnel et économique. La télémédecine ou la télétransmission ne résolvent pas tout. Il faut aussi gérer les structures, les organisations, les problèmes et s’adapter à de nouvelles habitudes de travail. On juxtapose une culture de type industriel à la culture, toute différente, des professionnels de santé. La pratique de la télémé-

que l'on peut en attendre. À travers BB EEG comme exemple type, il reste à valider un modèle organisationnel et économique qui conviendra aux différentes parties prenantes.

Qui sont les partenaires de BB EEG ?

Le projet réunit plusieurs partenaires, dont quatre centres hospitaliers – CH Le Mans, CHU Angers, CH Laval, CH Saumur –, l'Université d'Angers (LISA), Université catholique de l'Ouest, et trois PME : 4SH, Etiam, Theleme. Durée : 30 mois. Coût total : 1,3 M€. Aide au financement : Agence Nationale de la Recherche.

À travers BB EEG comme exemple type, il reste à valider un modèle organisationnel et économique qui conviendra aux différentes parties prenantes

decine relie un maillon à la chaîne de prise en charge du patient.

On est, aujourd’hui encore, au stade des questions, souvent basiques : qui est responsable et de quoi ? Comment garantir la pérennité des services et des prestations ? Qui paie quoi et à qui ? En soi, elles ne sont pas très complexes, c’est leur intrication qui freine aujourd'hui le développement de la télémédecine, en dépit d’une volonté générale qui existe partout, en France comme au niveau international.

Et votre projet a été primé...

BB

EEG

a

obtenu*5

le

deuxième

prix

des

« Trophées Loading the Future » organisés par le pôle

(*5) À Nantes, le 25 octobre 2012

de compétitivité mondial Images & Réseaux pour le projet : « Télémédecine au service des nouveaunés ayant besoin d’un électroencéphalogramme, examen nécessitant normalement l’intervention de spécialistes rares. »

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

Châteaux de sable Vivre plus longtemps, chez soi, le reste de son âge DH MAGAZINE – Pr Barthe-

Entretien avec Pr Annick Barthelaix, Professeur des Université, praticien hospitalier Pr Jean Émile, Professeur honoraire de neurologie Doyen honoraire de la Faculté de Médecine et de Pharmacie d’Angers

Photo © Catherine Jouannet - CHU Angers

laix, pouvez-vous nous parler de vos activités professionnelles ?

Annick Barthelaix − Je suis Chef de service du laboratoire de neurobiologie/neuropathologie

au

CHU d’Angers. Le laboratoire a pour objet de contribuer au diagnostic et à la recherche sur des maladies inflammatoires, auto-immunes*1 et dégénératives du système nerveux central et périphérique. Nos outils : des analyses, des prélèvements sanguins, de liquide céphalorachidien, des biopsies de

fonctions exécutives et leurs altérations – du laboratoire

muscle et de nerf et, in fine, du tissu cérébral... Enfin,

de neuropsychologie qui, sous l'impulsion de Didier

vous connaissez déjà tout cela. (rires).

Le Gall s'était développée dans le service que j'avais dirigé au CHU.

Mais vous avez, comme l’on dit amicalement, « plusieurs casquettes ».

Mais, vous avez une ambition commune...

(*1) Les maladies

A.B. − À vrai dire, je suis embarrassée pour répondre

A.B. − Effectivement, Jean Émile et moi nous sommes

auto-immunes sont dues à une hyperactivité du système immunitaire.

objectivement à votre question car je ne porte jamais de

rejoints sur le sujet des conditions et obstacles au main-

casquette. Mais je confesse que je suis aussi chargée

tien à leur domicile des patients Alzheimer. En effet,

d’une « Mission d'ordre général pour la mise en place du

j'étais confrontée, à titre personnel, à ce problème pré-

Centre de Ressources Biologiques du CHU », centre qui

cis du maintien à domicile à propos de cette maladie,

a vocation à préparer et conserver, dans le cadre régle-

dont les aspects cliniques m'étaient familiers puisqu'elle

mentaire et éthique, des échantillons biologiques desti-

était au cœur de ma thématique générale de recherche.

nés à la recherche scientifique et biomédicale. Alimen-

La chance a alors voulu que nous puissions sensibiliser

tant des « catalogues », ils seront disponibles pour la

un architecte, Didier Salon, à cette idée de travailler sur

recherche publique et industrielle dans le cadre de colla-

un habitat aussi adapté que possible à des personnes

borations scientifiques ou autres formes de partenariats.

développant un déficit progressif des fonctions cognitives – cas de la maladie d'Alzheimer. Un projet a alors

Et vous-même Pr Émile ?

pu se construire.

J.E. − Je ne suis plus en activité au CHU mais ai gar-

64

dé des liens avec l'Alzheimer. J'ai en effet été méde-

Une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer peut

cin coordonnateur d'un EHPAD à proximité d'Angers.

difficilement vivre seule hors institution. Elle a, elle

J'avais défendu son ouverture parce qu'il était « dédié »

aura, besoin d'être accompagnée 24 h sur 24 par une

aux seuls patients Alzheimer, avec une architecture favo-

personne que l'on qualifie « d'aidant(e) ». C’est, la plu-

risant les soins, leur surveillance et, last not the least, la

part du temps, le conjoint ou un parent proche. C’est un

qualité de vie et celle de leurs soignants, lesquelles sont

engagement qui va bien au-delà des « soins à domicile ».

interdépendantes. Au terme de cette activité, j'étais mûr

Pour l’aidant, « l’astreinte » est permanente et de plus

pour une réflexion sur « le chez eux » de ces patients.

en plus lourde au fil des mois et années, ce qu'exprime

Est-ce qu'une organisation différente de leur habitat ne

bien le vocable « fardeau de l'aidant ». Des études ont

leur aurait pas permis d'y vivre plus longtemps avec

montré une réduction de sa durée de vie de plus d'un

leur conjoint ? Cette disposition d'esprit avait probable-

an… Ce qui est évidemment une façon dramatique de

ment à voir aussi avec la thématique de recherche – les

mettre un terme au maintien à son domicile du patient !

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

La maladie d’Alzheimer n’est pas un processus brutal comme un AVC ou un infarctus...

Je vois que vous avez de solides bases médicales. (sourire) L’Alzheimer est en effet un processus lent. L’évolution de la maladie peut durer jusqu’à 5, 10, 15 ans… On assiste à une diminution progressive des facultés mémorielles. Le processus ne revient jamais en arrière, mais on ne sait pas à quelle vitesse la maladie va progresser. Il y a oubli à mesure de ce qui est dit au malade, de ce qu'il fait.

Il perd ses capacités d’apprentissage, est souvent apathique, ne prenant plus d'initiatives. Des propos comme : « Je ne sais pas », « Je m’ennuie », « Je n’arrive pas » et les remarques de l’entourage : « Je te l’ai déjà dit » sont significatives de la maladie. Le malade ne sait plus souvent, il se contente de rester sur sa chaise...

Que peut-on faire ?

On ne dispose pas actuellement de médicaments véritablement efficaces, même si l'on peut penser qu'il y en aura un jour... pour une pathologie dont le poids est pourtant extrêmement important. Le soin dit relationnel, qui peut paraître « peu de choses », est pourtant considérable pour les patients et il faut le faire en ciblant sur le malade, mais aussi sur l’aidant… Ce dont le malade

Photo © Catherine Jouannet - CHU Angers

se projeter dans l’avenir. Il ne vit que dans le présent. Et,

tirera un bénéfice supplémentaire. Les possibilités de la rééducation sont modestes. Il s'agit plus en fait de créer

Quel sera le résultat de tout ce travail ?

les conditions d'une meilleure adaptation, ce que com-

La question est pour nous d'apporter, avec la recherche

plique le fait que le malade ne se considère pas vraiment

que nous avons menée, des arguments à la prise en

comme tel du fait de l'anosognosie* .

compte en matière d’habitat du risque Alzheimer, comme

2

l'est aujourd'hui le risque handicap physique. Le projet

Est-ce qu'une organisation différente de leur habitat ne leur aurait pas permis d'y vivre plus longtemps avec leur conjoint ?

porte sur ce qui pourrait être utile dans l'organisation de l'habitat des sujets vieillissants. Il serait, en effet, souhaitable que soit anticipé ce risque d'un déficit cognitif.

Aussi, parmi les thérapeutiques non médicamenteuses, notre choix s'est porté sur l'habitat. Plusieurs membres de

Aussi faut-il, en quelque sorte, « l’adapter », chez lui,

l'équipe universitaire du laboratoire de neuropsychologie

aux activités de sa vie quotidienne. Il faut lui donner

du CHU ayant bien voulu s'associer au projet, ainsi que

une chance de faire par lui-même, lui éviter les mises en échec, le stimuler sans pour autant l'infantiliser. Les possibilités de planification de ses activités étant altérées, il est important de s'appuyer sur les routines, les habitudes, simplifier les séquences, suggérer les tâches, éviter les « distracteurs ». Le handicap d'origine cognitive, on le voit, est une terrible réalité, mais on voit aussi qu'il est moins visible/lisible que le handicap moteur, la surdité ou la cécité. Il est aussi un peu honteux, masqué, caché.

Il y a des appartements spécialement adaptés pour les handicapés....

Pour les handicapés moteurs, oui, avec des normes anticipant ce risque. Pour le handicap qu'entraîne le déficit cognitif de la maladie d'Alzheimer, non. Ce déficit a statut d'oublié. Le malade l’Alzheimer n’est pas

des designers, nous avons pu présenter un projet de recherche à la Région des Pays de la Loire et obtenir son soutien financier. Cette recherche a abouti au concept d'un habitat matriciel appelé Domantio.

(*2) L’anosognosie est un trouble neuropsychologique qui fait qu'un patient atteint d'une maladie ou d'un handicap ne semble pas avoir conscience de sa condition.

Nous pensons que ses déclinaisons sont de nature à maintenir à leur domicile plus longtemps les personnes qui viendraient à développer un tel déficit ou chez lesquelles il commence. La MFAM – Mutualité Française Anjou-Mayenne – ayant bien voulu qu'une déclinaison de sa partie cuisine soit intégrée au projet d'appartement test LENA – Logement Evolutif pour une Nouvelle Autonomie –, qu'elle a développé dans le cadre du CENTICH – Centre d’Expertise National Des Technologies de l’Information et de la Communication

handicapé physiquement, pas plus qu’au plan mental,

pour l’autonomie –, nous disposons ainsi d'une première

son handicap, et il est de taille, est qu’il n’est plus

matérialisation. Elle va en particulier nous permettre

capable de mémoriser et ne s’en rend pas compte. Il

d'engager une démarche de validation et d'évaluation

ne sait pas où il doit aller, ce qu’il doit faire... Le malade

de patients vus en neurologie au CHU. Le CENTICH

parle normalement, il comprend ce qu’on lui dit, puis il

offre au projet Domantio, du fait de cette implantation,

oublie aussi rapidement ce qu’il a entendu. Il peut aussi

des conditions préférentielles d'intégration de ces

lire et écrire, mais ne sait plus, quelques instants plus

technologies et la possibilité de choisir et d’évaluer les

tard, ce qu’il a lu ou écrit.

outils domotiques les plus adaptés.

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

Simuler n’est pas tricher La simulation médicale au service de la sécurité des patients DH MAGAZINE – C’est un

Entretien avec Pr Jean-Claude Granry, Chef du pôle Anesthésie-Réanimation, Urgences SAMUSMUR, Psychiatrie, Médecine Légale, Addictologie, Maladies Infectieuses, Médecine et Santé au Travail accompagné sur la photo de Dr Jérôme Berton, Praticien (à droite)

Photo © Catherine Jouannet - CHU Angers

service hospitalier ordinaire, comme dans tous les hôpitaux de France. Mais, on n’y voit aucun malade, entend aucun cri, aucun bruit... On dirait un vaisseau fantôme... Et c’est vous, Professeur Granry, qui en êtes le capitaine...

Jean-Claude Granry − C’est bien moi, mais je vous assure que je ne suis pas un fantôme ! Cependant, c’est vrai, en dehors des journées de simulation, ce service peut sembler un peu

réelles. Le participant doit poser, par exemple, des déci-

étrange. Contrairement aux services de soins, le centre

sions et les actes sur le mannequin – intubation trachéale,

de simulation du CHU d’Angers ne fonctionne pas 24

pose de voie veineuse centrale, dispensation de médi-

heures sur 24. (sourires) Mais, rassurez-vous, il fonctionne.

caments spécifiques… –, tel qu'il aurait eu à le faire en

Revenez quand vous voulez, vous pourrez participer vous-

situation réelle. Suis-je suffisamment concret ? (sourire)

même à une séance de simulation…

Et ensuite ?

Et plus concrètement ?

Une séance dure entre 60 et 90 minutes et est rythmée en trois temps : présentation ou briefing, déroulement du scénario puis débriefing. Il s’agit de conforter l'enseignement par une implication « émotionnelle ». Chaque apprenant doit s'auto-évaluer... La simulation peut, par ailleurs, évaluer les comportements d'une équipe. Les « stagiaires » doivent d’abord s’approprier l’environnement et les matériels : mannequins, respirateurs

d'anesthésie,

chariot de médicaments… La crédibilité de la simulation est l’élément-clé de la réussite.

Elle doit être réaliste et reproduire le milieu dans lequel évoluent

quotidiennement

les participants.

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

Ensuite ? La volonté du centre est de juxtaposer deux objectifs. Le premier est fondamental : « Never the first time with the patient » ou, si vous préférez : « Jamais la première fois avec le malade ». Ce devrait être un principe de base des études médicales. Le deuxième objectif en découle naturellement : tout médecin doit s’entraîner. Aujourd’hui, ce principe est étendu à tous les soignants, et pas seulement aux médecins. Les simulations se font souvent à plusieurs et reproduisent des situations réelles où s’activent, médecins, infirmières, aides-soignantes. L’entraînement est d’autant plus important que, non seulement chacun doit savoir ce qu’il a à faire, mais que tous doivent travailler d’une manière coordonnée et efficace ...

Que retirez-vous de ces enseignements ?

Mais plein de choses. (sourire) Une première constata-

Chaque séance est basée sur

tion : soignants non médicaux, comme médecins, n’y

un scénario répondant à des

vont pas « décontractés » en se disant : « même si on

objectifs pédagogiques adap-

fait des conn..., il n’y aura pas de conséquence ». En fait,

tés au niveau du participant.

c’est l’inverse qui se produit. Au moment d’exécuter les

Les scénarii sont conçus à

gestes, les soignants sont aussi concentrés et aussi

partir de programmes défi-

tendus qu’en situation réelle, voire plus... Pour chacun,

nis et peuvent correspondre

l’enjeu est important, la pression de même. « Est-ce que

à des situations rares, mais

je vais bien faire ? Suis-je effectivement compétent ? »

REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

Impitoyable caméra qui ne juge rien mais qui voit tout Mais ceci, de surcroît, sous le regard des collègues. Ce

débriefing, on se détend. On prend un café et on discute

n’est pas neutre. Cela contribue aussi à l’humilité…

sans pression et, ne l’oubliez pas, collectivement. Après

Un autre point : la caméra. Impitoyable caméra qui ne

l’acte, il y a la réflexion sur l’acte. Le débriefing permet

juge rien mais qui voit tout... Il n’est pas si aisé de se

de rediscuter de la prise en charge du « patient » ; dis-

regarder. Elle permet aussi d’observer les comporte-

cussion sur les aspects techniques comme non tech-

ments : communication dans l'équipe, avec le patient,

niques. La simulation ayant été filmée, le soignant peut

coordination des gestes. C’est un ensemble où tout doit

l'appréhender avec recul et esprit critique. Ce visionnage

être au meilleur niveau. Cet outil s'adresse d'abord, bien

est aussi intéressant pour les aspects non techniques :

évidemment, aux jeunes en formation. Nous leur appor-

communication, leadership, gestion des ressources…

tons un terrain d'entraînement en « milieu protégé », c’est-à-dire sans risque pour le patient ! En simulation,

Vous avez bien tout dit ?

je peux vous assurer que le « fautif » se souvient de

Oh, non. Moi, je n’ai jamais tout dit ; il y a tant de

« l’erreur », mais, pour autant, elle n’est pas une « faute ».

choses à dire. Mais, si vous l’acceptiez, j’aimerais parler

Et cela n’a rien à voir avec l'amphi !

quelques minutes de notre centre de simulation, initiale-

Autre enseignement encore : de plus en plus de seniors

ment dénommé César.

sont demandeurs. La simulation leur permet d'approfondir des compétences comportementales ou de rester à

Veni, vidi, vici ?

niveau sur des cas rares. Moyennant quoi aucun méde-

Absolument ! C’est exactement cela ! (rires) CESAR

cin, aucun soignant, quel qu’il soit, ne peut dire « je suis

– Centre de Simulation en Anesthésie-Réanimation –

capable de réagir avec succès à n’importe quelle situa-

propose des simulations en anesthésie-réanimation sur

tion, je ne fais jamais d’erreur et je n’ai nul besoin de

mannequins dans un environnement dédié : salle de si-

votre simulateur... » !

mulation configurable avec matériel audio-vidéo intégré et retransmission en direct dans une salle de débriefing.

Autrement dit, la « culture médicale de l’erreur »... mais tout ceci ne les empêche pas !

Nous avons à notre disposition des simulateurs « pro-

Je souris car c’est l’expression qu’aime bien utiliser mon

des simulateurs dits « basse fidélité » et des simulateurs

confrère le Docteur Berton. À propos, il est désolé d’être

« haute-fidélité », qui correspondent au corps entier et

absent aujourd’hui, il était en train de simuler une inter-

sont pilotés par ordinateurs – mannequins adultes, nour-

view. (éclats de rire) Oui, vous avez raison, en médecine,

risson et nouveau-né.

il n’y a pas de zéro défaut. Mais on peut limiter l’erreur et

La

la simulation en est un des moyens les plus pertinents.

limite pas aux manne-

Chaque erreur est une opportunité d’éviter de la répéter.

quins… Nous avons mis

Autre point encore. Oui, mes propos sont un peu décou-

en place un programme

sus, mais il y a tellement de choses à dire... Un exemple

de formation à la consul-

classique : l’erreur dans l'administration des médica-

tation d'annonce – can-

ments. L’infirmière distribue souvent les médicaments

cer, maladie grave, pré-

dans différentes petites boîtes ; l’une de ses collègues

lèvements

vient lui demander une information quelconque. Votre in-

–, avec la participation

firmière s’interrompt et donne l’information souhaitée...

des acteurs de la troupe

Et la possibilité d’erreur augmente fortement. Donc, les

théâtrale du CHU. Ces

soignants ne doivent pas être dérangés dans une acti-

formations

vité à risque. Autre « astuce » dans ces situations, dire à

appréciées des partici-

haute voix ce que l’on est en train de faire ; il n’est plus

pants. En outre, le centre

possible de faire autre chose, ce qui optimise la concen-

est maintenant multiprofessionnel – médecins, pharma-

tration... Essayez, vous verrez !

ciens, infirmières, aides-soignantes, dentistes… – et

céduraux » – têtes d’intubation, bras de perfusion... –,

ne

se

d'organes…

sont

très

Photo © Catherine Jouannet - CHU Angers

simulation

multidisciplinaire. Anesthésistes-réanimateurs bien sûr,

L’erreur induit la sanction...

mais aussi urgentistes, cancérologues, pédiatres, psy-

Non, et je le redis de manière très claire, bien évidem-

chiatres, cardiologues, et bientôt chirurgiens participent

ment sauf l’erreur volontaire. La formation est toujours

à l'activité du centre….

« non sanctionnante ». Le problème n’est pas la « faute » ; ce qui est important, c’est pourquoi elle a été commise

Et votre conclusion ?

et comment on peut l’éviter pour qu’elle ne se renouvelle

Je souhaiterais que nous puissions créer une plate-

pas. À l’hôpital « normal », on ne peut pas « ne pas faire » ;

forme de simulation en santé et de sécurité des soins

en simulation, si ! L'erreur est toujours envisageable : l’ex-

qui concerne un maximum de disciplines médicales et

pert est celui qui saura en minimiser les conséquences.

de professions de santé. L’intégration des patients au

Une fois la simulation terminée, la deuxième partie, aus-

sein de cette plate-forme devra être aussi un objectif.

si importante, commence : le débriefing. Il doit être sys-

Il me semble nécessaire de fédérer le maximum de

tématique. Il n’y a pas de simulation valide sans débrie-

professionnels pour une optimisation de la formation,

fing. Montrer l’erreur, c’est la première partie ; réfléchir

avec la volonté de travail en équipe pour une meilleure

pour savoir comment on l’a commise est la seconde. Au

prise en compte des facteurs humains.

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

Mauvaise nouvelle La simulation en santé : la consultation d’annonce d’un cancer Quand on se découvre un cancer, on n’a pas réellement envie de faire la fête...

D’une manière générale, non. Mais, en fait, les réactions sont très différentes d’un individu à l’autre : sidération, Photo © Catherine Jouannet - CHU Angers

colère, agressivité, questionnement, déni de réalité... Le

Entretien avec José Hureaux, (à droite) Praticien Hospitalier, pneumologue qualifié en cancérologie Membre de la communication des médicaments et des dispositifs stériles Pôle des Spécialités Médicales et Chirurgicales Intégrées et Centre de Coordination en Cancérologie Claude Reliat, Cadre supérieur de santé responsable de la formation professionnelle

mort programmée ! Auparavant, le médecin se réfugiait derrière son savoir. Il s’efforçait d’être le plus distancié possible, presque comme s’il avait peur que le « mal » le suive... Le manque d’humanité des médecins n’était souvent qu’une protection. J’évoque une époque un peu ancienne maintenant. En 15 à 20 ans, les choses ont considérablement évolué. Et, depuis 5 à 10 ans, la douleur est « respectée » à défaut d’être « respectable ».

DH MAGAZINE – Quel est votre rôle respectif ?

Cela dit, notre projet montre bien que le problème de-

José Hureaux − Je travaille à mi-temps en Pneumo-

meure bien réel. Le malade souffre, mais aussi le méde-

logie ; les pathologies de mes patients vont du cancer bronchique jusqu'aux soins palliatifs. Je résume un peu abusivement. Le Centre de Coordination en Cancérologie – dire C3 pour les initiés – occupe mon second mitemps : mise en place des Plans cancer dans tous les services prenant en charge des patients cancéreux au CHU. Claude Reliat − Mon activité s'oriente essentiellement vers l’ingénierie de formation pour le personnel. Proposer, créer, innover, rassembler et fédérer les personnels pour développer de la compétence individuelle et collective.

Dans quel contexte ?

Le contexte, c’est le cancer. Pas très marrant, je vous l’accorde... En trois phases, je vous propose un bref historique.

I - En 1998, la Ligue nationale contre le cancer organise ses « 1ers États Généraux des malades du cancer ».

Il s’agissait pour les malades, proches, soignants de « briser le silence » face à l'indifférence et la peur du cancer. Il s’agissait aussi que tous puissent s'exprimer et réfléchir ensemble. Un livre blanc fut édité en 1999.

II - Lancé en 2003 par le Président de la République, Jacques Chirac, le Plan cancer 2003-2007 impulse une dynamique nouvelle dans la lutte contre le cancer.

III - En 2008, le Pr Jean-Pierre Grünfeld est missionné par le Président de la République, Nicolas Sarkozy. Le second Plan cancer s’étale de 2009 à 2013. Il se structure sur 5 axes, 30 mesures et 6 mesures phares. Vous pouvez aisément vous référer au site www.e-cancer.fr, le Plan cancer y est bien expliqué...

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ressenti du malade, c’est une condamnation à mort ; la

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

cin. L’annonce d’un cancer est un des moments les plus « durs ». Pour le médecin, la pression est énorme. Ceux qui quittent cette spécialité ne sont pas rares ! Il serait impensable qu’un pilote d’avion soit autorisé à voler sans un nombre respectable d’heures de vol... sur simulateur. Aux États-Unis, quand un étudiant choisit sa future faculté de médecine, l’un de ses critères de sélection est la qualité du centre de simulation. En France, la simulation prend progressivement une part de plus en plus importante dans la formation des professionnels de santé.

Photos © Catherine Jouannet - CHU Angers

REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

Revenons au C3 que nous évoquions tout à l’heure : qu’est-ce qui est simulé ?

Et le budget de la

Le C3 ne simule pas. Le « simulateur », c’est CESAR.

Oh, à peine moins

Autrement dit, le Centre de Simulation en Anesthésie-

que

Réanimation. Il permet la mise en situation des jeunes

scanner : 2 000 €

médecins et infirmières sur le principe éthique fonda-

pour l’année !

représentation ? le

prix

d’un

mental : « Jamais la première fois sur le patient ». Le CESAR peut aussi se prêter à l’apprentissage de pro-

Ce n’est pas en raison de la modestie de votre

cédures techniques ou du travail en équipe pluriprofes-

budget que vous avez reçu le « Grand prix ANFH

sionnelle lors d’une situation de crise, comme un arrêt

2012 » pour le projet « L’annonce en oncologie

cardio-respiratoire. Initiateurs et pilotes du CESAR, le

par simulation avec la troupe de théâtre du CHU

Pr Granry et le Dr Berton nous « permettent » d’y faire appel. C’est dans cette structure que vient se glisser notre Tréteauscope. Le dispositif fonctionne sous forme d’un triptyque : CESAR, C3 et Tréteauscope ! C’est vrai, pour s’en sortir avec nous, il faut être un peu initié.

D’autant plus que le Tréteauscope n’est pas un appareil médical – encore que –, mais une troupe de théâtre où l’on joue essentiellement des drames !

Autrement dit, César va au théâtre...

Oui, et il y a de nombreuses représentations. (sourires) La première phase, c’est ce que nous appelons « l’écriture en amont ». Avant la simulation proprement dite, on prépare l’écriture du scénario. De la même manière qu’une pièce de théâtre. Les « dramaturges » rédigent leurs pièces à partir des expertises des médecins basées sur des cas réalistes. La pièce écrite, on la joue.

Les acteurs de Tréteauscope font partie de la troupe des comédiens amateurs de l’association culturelle du CHU. Regroupés systématiquement en binôme – un médecin et un soignant –, « les spectateurs-apprenants » sont confrontés à de vrais-faux patients auxquels ils doivent annoncer leur pathologie : le cancer !

Les spectateurs applaudissent-ils la pièce ?

d’Angers »...

Attention, le jury est souverain... (rires) Mais cette cause semble peu probable. Nous avons simplement su montrer que notre projet était très innovant. Et c’est probablement sur ce critère que le jury nous a attribué son Grand Prix 2012 de l’ANFH. Et c’est une belle reconnaissance du travail réalisé.

Quels étaient vos objectifs ?

D’abord, montrer que c'est un projet innovant, issu d'un travail multi-équipe du CHU : soignants, universitaires, centre de simulation, acteurs bénévoles. Il a été possible grâce à un soutien institutionnel fort : Direction générale et CME. Ensuite, montrer aux décideurs que la simulation permet de mieux former des soignants à des tâches difficiles, obligatoires pour des raisons éthiques et réglementaires. Et, maintenant, il faudrait aller au-delà et réaliser un grand projet fédérateur pour tous les services du CHU car l'annonce de mauvaise nouvelle – pas uniquement pour le cancer – est une problématique quotidienne à l'hôpital. Et elle concerne tous les soignants.

En conclusion, s’entraîner aux mauvaises nouvelles, c’est une bonne nouvelle ?

Oui. Tous la trouvent fort instructive. La séance de

Votre conclusion est quelque peu cynique ; mais elle

débriefing permet de faire le point. On y va pour commenter

est intéressante. Pour certains malades atteints de

et comparer ce que l’on a vu et entendu. Les médecins

cancer, le cynisme est l’une des armes plus ou moins

stagiaires, les acteurs, « experts », la psychologue et moi-

efficaces pour lutter. Il y a sans doute aussi une forme

même apportons des commentaires et des conseils, pour

de déni. Mais rien n’est si simple. La bonne nouvelle,

que les apprenants tracent des perspectives de progression.

c’est que la société s’efforce de lutter contre le can-

Mais, contrairement à une formation « classique », il n’est

cer : les « Plans » successifs en sont la preuve. La

pas « question de juger ou de noter ». Il s’agit d’accompagner

bonne nouvelle, c’est que des soignants du CHU

les gens dans leur autocritique, de leurs proposer des axes

d’Angers se mobilisent, même si cela peut sembler

de progression et de voir si les comportements sont en

modeste, pour apporter aux malades une prise en

relation avec les recommandations officielles.

charge pleine d’humanité et d’efficience.

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

Sécurité attitude L’erreur est humaine, c’est un fait : aucun système vraiment sûr ne s’attache à éradiquer toutes les erreurs. Ce serait une vaine entreprise. Par contre, concevoir des systèmes qui savent apprendre de leurs erreurs et surtout, qui savent les récupérer alors que l’entreprise en vaut la peine.

DH MAGAZINE – Même dans les industries très « sécurisées », on n’en constate pas moins des accidents très graves, avec des conséquences qui ne le sont pas moins...

Marie-Christine Moll − Vous avez raison. Spontanément, on évoque touEntretien avec Dr Marie-Christine Moll, Médecin délégué qualité gestion des risques Médecin diplômé de l’école centrale Paris en matière de gestion des risques, le Dr Moll œuvre depuis 1991 pour la qualité et la sécurité des soins, tout d’abord dans les établissements de transfusion sanguine, puis à l’Hôpital, lors de la mise en place des démarches de certification. Elle est aussi commissionnée par la HAS pour mener à bien une étude nationale sur la simulation en santé, et coordonne un réseau qualité d’établissements sur l’hémi-région est des Pays de Loire.

jours l’industrie nucléaire et l’aéronautique comme des secteurs « dangereux » : la catastrophe de Fukushima, au Japon, ou les accidents d’avion. Plus un processus est complexe, plus le risque d’erreur est élevé. Pour autant, si l’on se réfère aux statistiques, on constate qu’au nombre de passagers transportés, l’avion est l’un des moyens de transport les plus sûrs ! L’accident du Japon, malgré sa gravité et ses conséquences – que l’on ne sait pas mesurer – ne vicie pas la démonstration... Comptons le nombre de morts dans les mines de charbon de nombreux pays...

En revanche, je constate deux choses qui sont irréfutables. La première, c’est que si nucléaire et aéronautique restent « sûres », c’est parce qu’elles ont été conçues et gérées avec des conditions de sécurité qui visent la sureté de fonctionnement. Dans la plupart des cas, la défaillance a une origine humaine ; le système est donc conçu pour faire face à ce type de défaillance.

Et à l’hôpital, peut-on oser une comparaison ?

Le mode de fonctionnement est différent. Les hôpitaux sont des entreprises « de service », basées sur l’humain, gérant des activités complexes. Plus grands

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cessives l’ont mis en évidence. Ce sont, dans la plupart des cas, des erreurs dont les conséquences sont réversibles, mais certaines peuvent s’avérer mortelles. L’une des causes principales de ces erreurs – 50 % toutes catégories confondues – est l’interruption de tâche. Une personne qui reprend une tâche après quelques minutes d’arrêt prend un risque... Le cas de la préparation et de l’administration des médicaments dans les services est assez éclairant. On constate aussi que différents types d’incidents ont souvent les mêmes types de cause... Et le même incident insignifiant dans une situation donnée peut devenir dramatique dans une autre !

Constater, c’est bien, remédier, c’est mieux ?

Je suis tout à fait d’accord. Pour remédier, il faut aussi

sont les risques d’erreurs. En aéronautique comme dans

regarder, parler avec les gens et réfléchir. Entre l’erreur

le nucléaire, la marge de décision de l’individu est très

« simple » et l’erreur irréversible, il n’y a pas de diffé-

étroite. À l’hôpital, la marge de décision d’un hospitalier

rence de nature mais de gravité. Personne n’est à l’abri

est considérablement plus importante, le risque aussi.

d’une erreur, même le professionnel le plus aguerri. Évi-

Dans un CHU comme Angers, on compte un événe-

ter l’erreur irréversible, c’est réfléchir à l’avance : « S’il

ment indésirable grave tous les 5 jours, ce qui est dans

m’arrive cela, même si c’est invraisemblable, qu’est-ce

la moyenne nationale ; deux enquêtes françaises suc-

que je dois faire ? » Tout cela, il faut y penser avant,

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

L’objectif de fond, c’est d’augmenter la fiabilité humaine. « Sécurité attitude », c’est savoir activer, dans des situations exposant au risque, certains comportements qui vont permettre de limiter ou de récupérer des erreurs. dès maintenant. C’est cela la culture de la sécurité. La sécurité a besoin de « repères ». Des repères qui permettent d’identifier les situations dangereuses. Celles favorisant l’erreur. Analyser et comprendre les causes, c’est déjà y remédier.

Traiter les causes les plus fréquentes, c’est aussi modifier certains comportements dans certaines situations que l’on a identifié. Un entraînement intelligent à « l’exposition à l’erreur » est un élé-

Le comportement d’un individu isolé est modifié par ses interactions avec une équipe. La transmission des messages est l’un des éléments essentiels. L’émetteur doit produire des informations justes, non équivoques et compréhensibles.

Il doit aussi s’assurer que le message a bien été adressé et reçu. L’erreur se produit quand le « récepteur » n’a pas entendu le message, ne l’a pas compris ou mal compris. La qualité des

Photo © Catherine Jouannet - CHU Angers

ment pédagogique fondamental.

transmissions est un des premiers éléments de la sécurité. Voilà des choses auxquelles on peut

culturel important. Parfois, même le médecin doit avoir

« remédier ».

l’humilité de dire « je ne suis pas sûr », « j’ai besoin

Et une fois que j’ai remédié ?

regard sur ce que je fais. »

Il faut « se préparer » à l’action. Il faut préparer la liste

d’aide », « j’accepte que quelqu’un d’autre porte un

des courses avant de préparer le repas. Ce n’est pas par

Quel est le coût de la sécurité ?

hasard que le concept de « check-list » vient de l’indus-

Dans les industries ultra-sûres, la sécurité des personnes

trie aéronautique. Au-delà de la liste des ingrédients, il

prime sur toutes les autres considérations. Peut-on affir-

faut que la cuisinière sache quel menu elle va préparer.

mer aujourd’hui que cette préoccupation soit celle de la

Les soignants n’agissent pas sous forme d’une impul-

gouvernance des établissements de santé ? Ce n’est

sion, ni seuls. Les actes doivent être pensés et réfléchis.

pas certain.

Les soignants doivent pouvoir anticiper collectivement les problèmes auxquels ils devront faire face. La prépa-

Alors, la place de la sécurité à l’hôpital ?

ration à l’action va permettre de meilleures synergies

Avant la fin de notre entretien, je voudrais souligner que

d’équipe. Les équipes synergiques sont des équipes

la sécurité ne se résume pas à un service administra-

plus sûres.

tif du CHU. La sécurité, c’est la volonté collective de tous les hospitaliers de l’établissement. La sécurité ne

Dans « sécurité attitude », il y a un aspect culture...

peut passer que par l’adhésion du management et des

L’objectif de fond, c’est d’augmenter la fiabilité humaine.

médecins, qui sont partie prenante. Et la clé de voûte

« Sécurité attitude », c’est savoir activer, dans des

de l’ensemble, c’est avant tout l’implication forte de la

situations exposant au risque, certains comportements

Direction générale et de la Commission Médicale d’Éta-

qui vont permettre de limiter ou de récupérer des

blissement, mais aussi la conscience de chaque individu

erreurs. Ce sont des attitudes pragmatiques, simples

d’être un acteur au plus près du patient et de sa sécurité.

sur le principe, mais parfois nécessitant un changement

C’est la sécurité attitude...

n 1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

La recherche est une remise en cause Initiés par la DGOS en 2009, les programmes hospitaliers de recherche médicale s’avèrent particulièrement actifs au CHU d’Angers

DH MAGAZINE – La recherche médicale, on

porter les éléments indispensables

connaît, mais la recherche paramédicale, c’est un peu flou, non ?

pour pourvoir comprendre le but de

David Abadia-Ugarte − Cela n’a rien de flou du tout.

cela nécessite un esprit de synthèse,

Vous devez vous référer à deux circulaires de 2009*

éviter d’être trop technique et éviter un

1

et de 2010*2 relatives au lancement des programmes hospitaliers de recherche infirmière et paramédicale – PHRIP. Yann Bubien, notre Directeur général, en a été l’un des initiateurs. Et Marie-Claude Lefort, notre Directeur des Soins Coordonnateur Général, a toujours été très mobilisée sur ce sujet ; elle a même été lauréate d'un PHRIP. Mais la recherche, ce n’est pas, bien sûr, qu'un empilement de textes juridiques.

La recherche est une remise en question des pratiques existantes : « Pourquoi on fait ce que l’on fait ? » La recherche, c’est aussi une démarche et une méthode scientifiques. En ce sens, la méthodologie de recherche d'ordre médical ou paramédical est la même, ce qui changera sera la problématique, c'est-à-dire l’objet même de la recherche. Dans tous les cas, on se trouve devant l’obligation de travailler en équipe, dans une démarche horizontale plutôt que verticale.

La recherche paramédicale, tant au niveau local qu’international, mobilise un nombre de plus en plus important

l’étude et persuader de son intérêt ;

jargon scientifique. À la fin de l’équation de toutes ces approches, on doit pouvoir répondre à la question : est-ce que ça sera utile ?

En cas de réponse positive, tout n’est pas dit, bien évidemment, mais c’est déjà, me semble-t-il, un grand pas en avant... car la recherche, a mon humble avis, n'est ni plus ni moins qu'une approche scientifique, systématique et rigoureuse, qui a pour but d'augmenter le savoir autour de la personne malade ou handicapée pour mieux la soigner.

La formule ternaire classique : savoir, savoir-faire et faire savoir est aussi valide en matière de recherche... Il faut toutefois veiller à ce que la ou les méthodologies utilisées ne bloquent jamais la créativité. La recherche, je crois, est un espace de liberté. C'est une question de rigueur et pas de rigidité, car les dossiers doivent être bien construits et avoir une cohérence, sans oublier que ce n’est pas du tout la même chose dans le cadre d’un appel d’offres national ou, plus encore, international.

de chercheurs. Pour ce qui nous concerne, les équipes de recherche sont toujours des équipes multidisciplinaires, avec des professionnels médicaux, paramédicaux, des statisticiens, des « méthodologistes » et, si

Entretien avec David Abadia-Ugarte, Cadre supérieur de santé, Chargé de la coordination de la recherche en soins et de l’enseignement, Vice-président du comité scientifique pour les premières journées francophones de la recherche en soins

Quel est votre rôle ?

C'est un rôle transversal. Je travaille pour soutenir le développement de la recherche en soins et l'améliora-

besoin, nous faisons aussi appel à des compétences

tion des pratiques des professionnels paramédicaux. Je

extérieures.

me positionne pour permettre l'essor d'une démarche d'amélioration des connaissances, en accompagnant et

Comment en définissez-vous la problématique ?

en faisant vivre la mise en avant de l'effort de recherche

Définir la recherche en quelques mots ou en quelques

dans toutes les dimensions du soin, que cela concerne

formules n’est pas très aisé ; on court le risque d’être

les pratiques professionnelles ou leur organisation.

excessivement réducteur. Chaque professionnel a

D’abord, mon objectif est de mettre en œuvre une dé-

sa propre idée, ses propres questionnements... En

marche de coordination de toute l'activité autour de la

tout cas, toute problématique bien rédigée doit ap-

recherche paramédicale au CHU d'Angers.

(*1) Circulaire n° DHOS/MOPRC/ RH1/2009/299 de lancement des programmes hospitaliers de recherche infirmière (PHRI) (*2) Circulaire N° DGOS/PF4/2010/ 258 du 9 juillet 2010 relative au programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale (PHRIP) pour 2011

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

Même si tout le monde n’a pas le profil d’un chercheur, tout le monde peut avoir une bonne idée

Avant de réaliser un projet, une sorte de préalable est à observer : il faut du temps, il faut lire, il faut réfléchir... L’idée initiale surgit peut-être de façon instantanée, mais la mise en œuvre est plus longue et doit être bien construite pour aboutir à l'élaboration d'un projet de recherche. Cette construction se fait surtout grâce

Dans un premier temps, je dois « prioriser » : à quel moment et pourquoi on provoque l'émergence d'une problématique plutôt que d'une autre. Certains choix ne sont pas très aisés... Ensuite, je dois « accompagner » les futurs investigateurs paramédicaux : faciliter leurs démarches, leur permettre de situer le projet de recherche dans son contexte. En montrant les apports de celui-ci à l’évolution des connaissances dans le domaine. Je dois aussi veiller à ce que l’on soit bien dans le bon axe de travail pour aller au bout du dossier... Et, de temps à autre, un appui moral n’est pas négligeable.

Ensuite, je dois encore « relativiser ». Un futur investigateur a toujours des doutes : est-ce que je ne suis pas en train de travailler pour rien ? Mais un problème insurmontable et impossible à gérer – on est au niveau de ressenti – n’est peut-être pas aussi ingérable si l’on Photo © Catherine Jouannet - CHU Angers

s’y remet calmement. On revient dans le réel. Enfin, je pense qu'il est important de « démystifier » la recherche auprès des paramédicaux, montrer que c'est possible, que l'on n'a pas besoin d'être un génie pour bien réviser la « littérature » sur un sujet...

Je crois tout sincèrement que, même si tout le monde n’a pas le profil d’un chercheur, tout le monde peut avoir une bonne idée. À ce titre, je dois « attirer » les faiseurs de projets éventuels. Donc : prioriser, accompagner, relativiser si besoin et démystifier la recherche auprès de paramédicaux, voilà mon « job », enfin, une partie. J’ai à montrer, d’abord, que « c’est possible » et, ensuite, « ce qui est possible » !

Et plus concrètement...

Depuis déjà dix ans, je travaille au

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au développement d'une synergie et d'une collaboration méthodologique entre la Direction des Soins, la DRCI – Délégation à la Recherche Clinique et l'Innovation – et les différents partenaires institutionnels du CHU d'Angers. C'est avant tout un travail d'équipe.

« Des chercheurs, on en trouve ; mais des trouveurs, on en cherche ! » avait lancé le général de Gaulle. Qu’en pensez-vous ?

Au CHU d’Angers, il y a les deux ! (rires) Généralement, on est d’abord chercheur puis, dans un second temps, trouveur... Plus sérieusement, avant d'arriver à un résultat valable, il y a souvent un long chemin à parcourir. Nous devons rester modestes... Ensuite, une fois que l’on a une réponse, il faut partager son savoir, il faut publier. Les revues scientifiques jouent un rôle majeur dans cette démarche. Pour un investigateur, la publication d'un papier dans une revue scientifique est un aboutissement et, peut-être, le lancement d’une nouvelle recherche.

Vous êtes l’un des organisateurs les plus importants des Journées Francophones de la Recherche en Soins, qui vont se tenir à Angers les 11 et 12 avril prochains. Pouvez-vous nous en parler un peu ?

C’est notre Directeur général, Monsieur Bubien, qui est à l'origine des JFRS et l'idée d’un Congrès International concernant les pays francophones a rapidement fait l’unanimité. Ainsi, l'organisation des 1ères JFRS naît d'une volonté forte de promouvoir la recherche, la collaboration et le partage des connaissances et des meilleures pratiques en soins infirmiers et paramédicaux.

Ces 1ères Journées Francophones de la Recherche en Soins auront lieu les 11 et 12 avril 2013 au Centre des Congrès d’Angers. Ce congrès, éligible à la formation continue, sera le plus grand rassemblement francophone autour de la recherche en soins de l’année.

Professionnels de santé, chercheurs, industriels, prestataires de santé à domicile ou étudiants sont invités à venir y actualiser leurs connaissances auprès d’experts reconnus dans le monde de la recherche en soins.

CHU d'Angers. Je suis bien identi-

Le programme scientifique de ces journées est axé

fié auprès des collègues paramédicaux et je suis égale-

autour de quatre grandes thématiques : expertise cli-

ment aisément accessible. On peut parler avec moi sans

nique, pédagogie, méthodologie, et management et

préjugés et en toute simplicité pour m'exposer une idée.

stratégie. Comme vous le voyez, ce congrès consti-

Je ne porte jamais un jugement de valeur. En revanche,

tuera un événement majeur pour la communauté

je peux expliquer qu’un projet n’est pas encore tout à

paramédicale francophone. C'est une vraie marque

fait mature et que l'on doit mieux définir la question. Il

de reconnaissance pour la recherche en soins :

faut qu'un projet soit bien structuré, mais l’objectif n’est

les Journées Francophones de la Recherche en

pas la contrainte, c’est la faisabilité du projet.

Soins d’Angers vont marquer les esprits !

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

n

Photo © Catherine Jouannet - CHU Angers

REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

Relier les chaînons Les référents logistiques : un nouveau métier pour une nouvelle organisation DH MAGAZINE – « Police (hospitalière), vos

Ces référents ont été soigneusement choi-

papiers, s’il vous plaît ! »

sis par un jury composé d'un directeur des

Gérald Gasquet − Les voilà... Ingénieur logisticien

soins, d'un cadre supérieur de santé et de

depuis treize ans au CHU d'Angers, j'ai l'opportunité

moi-même, et cela à partir de critères fai-

de mettre en œuvre des démarches de progrès logis-

sant ressortir une exigence forte pour des compétences

tique dans des domaines très divers : circuit des pro-

relationnelles, la connaissance des services, la connais-

duits pharmaceutiques, stérilisation, biologie, hôtelier…

sance des produits et des procédures, sans omette

Actuellement en responsabilité du Département Appro-

la capacité d’organisation. Essentiellement aides-soi-

visionnements et Logistique, je concilie le management

gnants, les référents sont formés à la logistique avec

au quotidien des équipes avec des missions d'ingénierie

une grande exigence. Et aujourd’hui, après trois ans de

logistique. La richesse de mon domaine d'intervention

fonctionnement, nous avons un système très largement

est, à mon sens, d'avoir le regard tourné vers les étoiles

opérationnel.

et les pieds ancrés au sol, de concilier travail de terrain et vision de la logistique de demain. Le rôle du logisticien

Rattachés hiérarchiquement au cadre supérieur de santé

est de relier l'ensemble des chaînons des différents pro-

du pôle, les référents logistiques sont les interlocuteurs

cessus logistiques.

privilégiés entre les équipes soignantes et la logistique des prestataires internes du CHU : département appro-

Depuis trois ans maintenant, le CHU d'Angers a

visionnements, magasin général, biomédical, services

mis en place un nouveau métier « Référent logis-

techniques, restauration, blanchisserie... Dans le cadre

tique de pôles »... Quatre pages pour la seule défi-

de leurs missions, ils ont une grande autonomie d'action

nition du poste, c’est sensiblement plus compli-

et d'organisation.

qué que de devenir pilote d’essai à la NASA...

Effectivement, c’est tout à fait comparable... (rires) Plus

Un référent, pour quoi faire ?

sérieusement, ce profil de poste est le reflet de la pro-

Ils centralisent et anticipent les commandes avant de les

fessionnalisation et de la diversité des fonctions logis-

adresser dans les services. Avec l’expérience, chaque ré-

tiques, mais également des nombreuses compétences

férent connaît chaque personne dans son pôle et chaque

requises afin de mener ces missions. Je reconnais que

personne connaît « ses » référents, qui sont identifiés.

ce profil de poste est un peu détaillé, mais il s'agissait

Leur rôle est de piloter les flux et de réapprovisionner

d’un nouveau poste, avec une nouvelle organisation

les unités de leur pôle. On sait donc immédiatement à

logistique. Nous avons eu la volonté de l’identifier de

qui s’adresser. À cet égard, le référent est une personne

manière aussi précise que possible, d’où une volonté

ressource. Pour faciliter la circulation des informations

d’exhaustivité. Au nombre de vingt, les référents logis-

et produits – les soignants ne sont pas formés à la lo-

tiques sont répartis au sein des cinq pôles médicaux,

gistique –, les référents « font passer le message » !

des deux pôles médico-techniques – biologie pour l’un

L'ensemble des tâches logistiques qu'ils accomplissent

et pour le second : pharmacie, imagerie, stérilisation – et

permet aux équipes soignantes de se recentrer sur leurs

des blocs opératoires.

missions auprès des patients.

Entretien avec Gérald Gasquet, Ingénieur logisticien Pôle ressources matérielles

La logistique consiste en la planification, la mise en œuvre et le contrôle de l’efficacité et du bon fonctionnement des flux et stockage de produits, et des informations qui leur sont liées, depuis le point d’origine du produit jusqu’à son point de consommation, en vue d’une satisfaction complète et maîtrisée des besoins du client (Council of Logistics Management)

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

Travaillant en échange avec différents partenaires, ils

tourné vers les étoiles, je compte bien m'appuyer sur

sont à l'écoute des soignants et réactifs à leurs de-

l'ensemble des compétences logistiques afin de mener

mandes. Ils savent s'adapter à tous nouveaux change-

à bien de nouveaux projets au profit du bien-être des

ments, faire face aux demandes particulières, anticiper

patients, de l'amélioration des processus logistiques.

les besoins des unités afin d'éviter les ruptures de stock, marchés publics, les budgets… La gestion des stocks,

Mais tout se fait de manière automatique... Tout n’est-il pas informatisé ?

des commandes et la réception de tous matériels néces-

Bien sûr ! Heureusement ! Un des exemples de tâches

saires à la bonne marche des unités – hôtellerie, pape-

sans réelle valeur ajoutée était l'existence de nom-

terie, biomédical, dispositifs médicaux pour les blocs et

breux formulaires « papier », de diverses validations

quelques secteurs… – font partie de leur quotidien. En

des demandes de consommables, de ressaisies dans

association avec les cadres de gestion de leur pôle, leur

différents logiciels… Maintenant, tout est sur internet

participation à l'élaboration des budgets permet d'antici-

– portail d'approvisionnement PAD - UniHA –, y compris

per les besoins nouveaux.

les signatures. Il ne manque que la carte bancaire, mais

intégrer les différentes contraintes ainsi que le code des

celle-ci est remplacée par une enveloppe budgétaire.

Valoriser le rôle de « Référent Logistique de Pôle » et valoriser aussi les femmes et hommes qui en sont chargés, ainsi que la disponibilité dont ils font preuve

L'ensemble du processus, du pôle jusqu'au fournisseur, est dématérialisé. Les référents ont accès au catalogue approvisionnements. Ont été également prévues des procédures d’urgence… même si nous n'y avons que très peu recours, grâce à la bonne gestion réalisée par les référents logistiques !

Ce nouveau métier est-il valorisé ?

Leurs actions d'amélioration permettent de satisfaire les

Effectivement, l’un des objectifs est de valoriser le rôle

besoins courants des services en supprimant les dota-

de « Référent Logistique de Pôle » et de valoriser aussi

tions imposées. Ainsi ces « gains » bénéficient-il aux

les femmes et hommes qui en sont chargés, ainsi que la

patients ou à leur pôle : achat de déambulateurs, vais-

disponibilité dont ils font preuve. Nous avons prouvé que

selle ergonomique...

notre démarche était valide et que ce métier se justifiait entièrement. Nous avons démontré, je pense, l'apport

Vous disiez « au bout de trois ans, je respire. » Maintenant, votre vie est devenue « un long fleuve tranquille... »

qu'ont les référents logistiques au sein de leur pôle, que

En quelque sorte, sauf que, dans le film comme dans

des différents acteurs du processus d'approvisionne-

la réalité, le titre ne correspondra pas entièrement au

ment des unités de soins, la logistique : un métier, des

scénario ! Effectivement, porter un projet de cette

compétences. La cohérence de l'ensemble du proces-

ampleur est très prenant et pas-

sus s'appuie sur des interlocuteurs « métiers » et mana-

sionnant, mais « souffler un peu »

gés en « transversalité ». La clé de voûte du système est

n'est pas dans ma nature et ne signifie

l’interlocuteur unique !

cela s'inscrit dans une démarche plus globale de type « Lean management ». Responsabilisation, implication

pas, heureusement, n’avoir plus rien des services approvisionnements et

Vous venez d’évoquer le « Lean management ».

Encore du management ?

transports : réunions hebdomadaires

Oui. Même sans en connaître le terme, vous savez

avec les N-1, prise de décisions au

certainement de quoi il s’agit. Initié par Toyota, le Lean

quotidien, validation des priorités des

Management est l’élimination des gaspillages qui ré-

équipes... Management fonctionnel

duisent la performance d'une entreprise. Transposé aux

des référents logistiques. Réunions

établissements de santé par Mayo Clinic, aux États-

mensuelles, portant aussi bien sur les

Unis, sous la dénomination de « Lean Healthcare », puis

sujets de fond que pour répondre à

dans de nombreux établissements canadiens et québé-

des problématiques ponctuelles. Vali-

cois – Lean santé, Lean hospitalier –, cette démarche

dation de référencement de nouveaux

managériale concilie implication de personnel et amé-

produits, lien avec le Département

lioration des processus en se recentrant sur la chaîne

achats, sollicitations ponctuelles de

directrice de la valeur. Les Japonais se réfèrent aussi

tous ordres... Bref, même si le service fonctionne parfai-

au Kaizen. Tout un programme ! Même si nous n'envi-

tement, il reste toujours de quoi « s’amuser » ! C’est l'in-

sageons pas de former prochainement les référents au

génieur logisticien qui manage l'ensemble des maillons

japonais (rires), cela ne nous empêche pas de nous ins-

de la chaîne ; et aucune rupture n’est acceptable ! De

pirer de ces bonnes pratiques afin de poursuivre nos dé-

plus, et pour reprendre la métaphore, mon regard étant

marches d'amélioration continues.

à faire... Management opérationnel

76

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

n

REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

La fin des fossiles La biomasse : une solution d’avenir Le CHU d’Angers, dans le cadre de sa démarche de développement durable initiée il y a plusieurs années déjà, a commandité un vaste projet de rénovation et d’optimisation de son système de chauffe...

DH MAGAZINE – Quels choix énergétiques

composante de la biomasse, tout comme le fourrage

pour le CHU d’Angers ?

ou la paille. Le CHU d’Angers a fait le choix du bois, le

« Le CHU, qui étend son parc d’activité sur plus de trente

plus ancien des modes de chauffage, qui fait son grand

hectares, et dont les installations, vieilles de plus de

retour, à travers toute l’Europe, sur le devant de la scène

trente ans, ont recours à des technologies vieillissantes,

des énergies renouvelables. Comment peut-il en être

se doit d’anticiper l’expiration de son contrat d’exploita-

ainsi ? L’accroissement naturel de nos forêts représente

tion de chauffage à la fin 2013 », explique Edmond Va-

un volume de 103 millions de m3 de bois par an.

paille, Directeur des investissements et de la logistique du CHU. C’est ainsi que l’hôpital s’est lancé dans un pro-

Tant que la consommation annuelle sera en deçà de

jet de production d’énergie à partir de biomasse, intégré

cette valeur, nos forêts seront préservées et le bois

dans un contrat plus large de gestion et d’exploitation

restera une source d’énergie renouvelable à privilégier.

de génie thermique. Dalkia France, dont la gestion de

Et, dans ce domaine, la France n’est pas mal lotie : son

l’énergie et la maintenance des installations techniques

parc forestier couvre 15 millions d’hectares, soit plus

et énergétiques est le cœur du métier, a été choisi

d’un quart du territoire national. 35 millions de m3 sont

comme partenaire sur ce projet d’envergure. La nou-

consommés chaque année par la filière bois-énergie, ce

velle installation sera mise en service à l’horizon 2014,

qui en fait la deuxième énergie renouvelable derrière

soit deux ans et demi après le lancement du projet. Le

l’énergie hydraulique. La consommation pourrait donc

CHU agit dans le cadre d’un partenariat public-privé, et

doubler sans mettre aucunement la filière en péril. Outre

a bénéficié du soutien du Fonds Chaleur de l’ADEME.

l’impact positif sur l’environnement grâce à la réduction

Entretien avec Edmond Vapaille, (en photo) Directeur des investissements et de la logistique Jérôme Aguesse, Directeur de Centre, Dalkia France

des émissions de CO2, l’approvisionnement en bois

Le bois, énergie renouvelable de demain ?

se fait dans un rayon maximum de 100 km autour de

On définit par « biomasse » l’ensemble des matières or-

l’établissement, favorisant ainsi le développement des

ganiques qui vont servir soit à produire du combustible

énergies et l’emploi local. Comme le souligne Edmond

pour les chaudières, soit du carburant. Le bois est une

Vapaille, « il faut se départir des énergies fossiles ! » 1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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Photo © Albert - CHU Angers

REPORTAGE DH : CHU d'ANgers (maine-et-loire)

qui réalisent l'extraction de la biomasse. Cette dernière tombe sur un tapis l’emmenant directement à l'entrée des chaudières, qui prélèvent la quantité dont elles ont besoin pour fonctionner. » La combustion de la biomasse dégage de l’énergie qui permet de chauffer de l’eau envoyée sur le réseau de chaleur, laquelle va chauffer les différents espaces, ainsi que les blocs opératoires du CHU. Le système garantit une stabilité de la production de chaleur sur le site. En cas de panne, une chaufferie gaz prend le relais automatiquement, sans interruption de service pour le CHU.

Quel impact sur l’environnement ?

La biomasse rend possible une réduction 15 000 tonnes de CO2 par an pour le CHU d’Angers, limitant ainsi les émissions de gaz à effet de serre. Sur le plan sanitaire, conformément aux critères drastiques imposés par le Fonds Chaleur de l’ADEME, une filtration optimale sera mise en œuvre dans un souci de protection de l’environnement. « Les seuils que nous respecterons seront encore plus exigeants que ceux imposés par l’ADEME, affirme Edmond Vapaille. Nous sommes également en train de réaliser notre bilan carbone. » Jérôme Aguesse de préciser : « Le traitement des fumées s’appuie sur la complémentarité de trois technologies : un multicy-

Peut-on vraiment rendre l’hôpital moins énergivore ?

Pour répondre aux besoins en énergie de l’hôpital, qui s’élèvent à 42 000 MWh par an, avec des ratios compris entre 350 et 600 kWhep/m2/an selon le type d’activité et les bâtiments – ratios qui se situent dans la moyenne du

clone, un filtre à manche puis un laveur de fumée. La réglementation fixe la limite des émissions de poussières à 30 mg/m3. L’ADEME fixe son seuil à 20 mg/m3 et Dalkia s’engage à atteindre moins de 20 mg/m3. »

Une solution d’avenir ?

Oui, sans aucun doute. La chaudière biomasse est une

secteur qui est de 450 kWhep/m2/an –, le système de

solution efficiente et pérenne sur le plan écologique,

chauffage s’appuyait jusqu’à présent sur une chaufferie

mais qu’en est-il de l’aspect financier ? « L’investisse-

principale au gaz, à laquelle était adossée une cogénéra-

ment s’élève à 16 millions d’euros. Cela peut sembler

tion. Compte tenu des développements actuels du CHU,

important, mais il s’agit d’une rénovation complète des

les besoins totaux sont amenés à atteindre environ

installations, qui inclut notamment la chaufferie bio-

47 000 MWh à l'horizon 2014, année prévue pour la mise

masse. Grâce à la subvention de l’ADEME, nous ciblons

en service. La nouvelle installation biomasse permettra

5 à 10 % d’économies sur la production de chaleur. Il

de couvrir environ 90 % des besoins d'énergie pour le

faut envisager le projet dans sa globalité et le considé-

chauffage et la production d'eau chaude sanitaire, soit

rer en regard de la modernisation et de l’optimisation

un impact de l'ordre de -150 kWhep/m2/an sur le site.

de l’établissement. Dalkia s’engage sur 25 % d’écono-

« Dalkia France met également en œuvre un vaste projet

mie d’énergie chauffage ; de plus, la modernisation des

de réduction des consommations de chauffage du CHU,

équipements permet de baisser significativement les

avec un objectif de réduction de 25 %, se traduisant par

coûts d’exploitation de l’ensemble du périmètre », note

une baisse supplémentaire de 10 % du ratio d'énergie

Jérôme Aguesse.

primaire consommée par m² », précise Jérôme Aguesse.

Persiste et signe ?

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La chaudière biomasse, comment ça marche ?

« Si c’était à refaire, nous nous investirions dans ce

« Il s’agit d’un procédé industriel simple, nous explique

projet sans hésiter ; simplement, nous envisagerions

Jérôme Aguesse, directeur de Centre. Les deux chau-

un montage juridique moins contraignant que le parte-

dières biomasse du CHU sont alimentées par des pla-

nariat public-privé, tempère Edmond Vapaille. Au-delà,

quettes forestières, approvisionnées trois à quatre fois

nous parions sur l’avenir, avec une évolution du prix du

par jour en saison hivernale – contre deux à trois fois

bois sensiblement moindre que celle du prix du gaz, et

par semaine en saison estivale. Le bois est acheminé

le développement de l’emploi local. » Alors, pourquoi

jusqu’aux chaudières grâce à des échelles racleuses

pas vous !

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

n

Paroles d’expert

Questions à Éric Cambon, ingénieur des Services techniques du CHU d’Angers

CHU d’ANGERS

Photo © C. Jouannet - CHU Angers

Le choix de l’installation d’un système pneumatique à pochettes Swisslog Éric Cambon, comment est née l’idée d’installer un nouveau réseau pneumatique au CHU d’Angers ? À dire vrai, les installations pneumatiques existent dans le CHU depuis 1980. Cellesci se sont notamment développées dans les années 1990 pour le transport de sang et de divers échantillons. Toutefois, les laboratoires du CHU étaient éclatés sur trois sites. Si l’ancien réseau de pneumatiques a été conservé, la perspective d’un regroupement des laboratoires sur un seul bâtiment pour mai 2011 a relancé l’intérêt de la mise en place d’un nouveau réseau davantage adapté à cette nouvelle configuration. Aujourd’hui, le CHU dispose de deux réseaux de pneumatiques pour neuf kilomètres de lignes répartis sur trente hectares.

En quoi consiste le système pneumatique à pochettes et pourquoi ce choix ?

Il résulte d’abord d’un choix institutionnel de partir sur un « tout pneumatique ». Auparavant, d’autres systèmes étaient largement utilisés notamment le transport des échantillons sanguins par un véhicule du laboratoire. L’avantage essentiel de l’installation pneumatique est de permettre un meilleur lissage des flux. Dans ce cadre, le système à pochettes, lequel consiste à transporter les analyses biologiques à l’intérieur d’une pochette plastique à usage unique, répondait davantage à nos besoins.

Nous souhaitions en effet que les stations de pneumatiques soient directement situées au sein des unités de soins. Il fallait donc un système qui prenne le moins de place possible et soit moins contraignant au niveau des travaux d’où le choix du pneumatique unidirectionnel à pochette sur le système cartouche multidirectionnel. Le coût était en outre inférieur à l’installation. Le débat a été vif car il y a aussi des inconvénients à ce système notamment le fait de jeter la pochette à chaque envoi ou encore le fait que, pour bien fonctionner, celui-ci exige une certaine rigueur de la part de ceux qui remplissent et envoient les pochettes.

Le CHU d’Angers a opté pour le système pneumatique monodirectionnel Urgence 21 Swisslog, utilisant des pochettes à usage unique.

Ce système, en service depuis mai 2011, permet l’envoi des prélèvements sanguins depuis 116 stations. Chaque unité de soins dispose ainsi d’une ligne raccordée à une station d’arrivée unique concentrée en seul lieu : la station de réception du PBH (Plateau Biologique Hospitalier).

Un processus innovant.

Quels sont les bénéfices de cette installation pneumatique ?

Je suis globalement satisfait de ce système avec lequel nous réalisons près de 1000 envois par jour. Certains éléments, spécifiques à notre CHU, sont particulièrement intéressants : les arrivées sont concentrées en un seul point et le système informatique de gestion des envois et de supervision est particulièrement performant. Grâce à lui, l’opérateur du laboratoire peut avoir une vision sur l’ensemble des quatorze lignes grâce à un code couleur très parlant (envois en attente, envois en cours, etc..).

Ce système permet également de fixer une priorisation des envois ce qui était l’une de nos exigences afin de pouvoir être certain de recevoir certains échantillons le plus rapidement possible.

Pour faire face aux pannes, nous nous sommes également assurés que chaque bâtiment soit traversé par au moins deux lignes. Ainsi les utilisateurs ont la possibilité d’utiliser une autre ligne en mode dégradé à moins de 60 mètres de leur service. n

Entretien réalisé par Guillaume Lefoulon, membre d'EHESP Conseil, association des élèves de l'École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP)

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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Centre Hospitalier Régional Universitaire

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Tirer l’hôpital vers le haut Entretien avec Bernard Dupont, directeur général Le patient n’est pas la propriété du médecin avec le Pr Bertrand Fénoll

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Ici, chercheurs ! avec le Dr Dominique Mottier et Rémi Brajeul

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Tout n’est pas écrit d’avance dans les étoiles avec Nathalie Fremin

Photo © Frédéric le Mouillour

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

CHRU de Brest

Bretagne occidentale Loin d’être une forteresse hospitalière battue par les flots, le CHRU de Brest est naturellement tourné vers son territoire.

Au service des malades, il intervient en proximité comme en recours !

Il n’en demeure pas moins la poutre maîtresse de l’organisation hospitalière de l’ouest de la Bretagne.

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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REPORTAGE DH : CHRU de BREST (finistère)

Tirer

l’hôpital vers le

haut

Faire comprendre les évolutions technologiques et sociales est rarement chose aisée

TRAJECTOIRE DH MAGAZINE – D’ASH, infirmier, à directeur général de CHU, cela fait une trajectoire aussi impressionnante que peu fréquente.

Bernard Dupont − Pas si impressionnante ! Et mon parcours individuel n’a pas d’importance. S’il faut lui trouver un sens particulier, je dirais qu’il témoigne de la capacité de l’hôpital public, du service public hospitalier, à être ce qu’on appelait un ascenseur social. Cela reste vrai. Autre aspect, il montre que l’opposition sans cesse évoquée entre soignants et direction, entre soins et gestion ne peut être que virtuelle.

Soignant il y a 30 ans, je reste dans le même esprit, avec une préoccupation constante : au-delà des intérêts particuliers, des corporatismes parfois, l’hôpital public doit être au service du malade, de la population. Ni au service des professionnels qui font l’hôpital, ni de son compte de résultat !

Dire, quand même, que mon parcours professionnel n’aurait

Entretien avec : Bernard Dupont, Directeur général

pas été possible sans quelques figures qui l’ont orienté : JeanMichel Krivine, chirurgien, militant, qui fut mon chef de service il y a 35 ans, le syndicalisme, Vincent Le Taillandier de Gabory, Directeur de l’hôpital d’Eaubonne, qui m’a « envoyé faire l’ENSP », Michel Moujart, qui m’a appris le métier de directeur, Paulette Guinchard, ministre, ancienne infirmière, dont j’ai été le chef de cabinet… et d’autres, trop nombreux pour être cités ; croisés il y a 40 ans, comme plus récemment…

Atypique mon parcours ? Peut-être, mais il se voudrait cohérent : serviteur du service public hospitalier ! Pour autant, je n’aurais jamais pensé devenir directeur d’hôpital. Mon ambition de soignant était plus immédiate ; j’étais passionné par l’imagerie, par les soins d’urgence... Mais, à chacun, il appartient de saisir les opportunités, d’être curieux, dans la vie professionnelle comme personnelle.

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

Atypique mon parcours ?

Peut-être, mais il se voudrait cohérent : serviteur du service public hospitalier !

REPORTAGE DH : CHRU de BREST (finistère)

POLITIQUE Dans un CHU, quand on vous dit « politique », que répondez-vous ?

Politique ? C’est une préoccupation naturelle ! Le CHU est un service public. Et qu’est-ce qu’un service public sinon une organisation éminemment politique ? Lorsque le CHRU de Brest s’intéresse à la santé sur le territoire, dans la cité, il est d’abord dans un rôle politique. Ce rôle auprès de la population amène le directeur d’hôpital à cet acteur essentiel, majeur, qu’est le président de la CME – et élus politiques : maire, député, président du Conseil général. Chacun a ses propres contraintes : lorsque l’on est élu par ses concitoyens pour gérer la cité, la nation, on gère des services publics dans une myriade de contraintes contradictoires – comme l’hôpital !

Photo © Frédéric le Mouillour

travailler avec des élus, élus médicaux – n’oublions pas

Le service public hospitalier en fait partie, mais doit participer aussi aux solutions. Un directeur d’hôpital qui ne

comme chez les hospitaliers : médecins, partenaires

se verrait que comme un technicien – des marchés, des

sociaux, directeurs… Retrouver des équilibres raison-

finances, de la DRH… – s’ampute d’une partie de son

nables ne va pas être simple !

métier. Il en oublierait l’essentiel, ce qui en fait la particularité essentielle, alors que le métier de directeur, c’est d’abord d’être un acteur de santé, proactif dans la vie publique. Le contact, la coopération avec les élus font

AMBULATOIRE

partie d’un tout. Leur attente à l’égard de l’hôpital est très forte ; même si certains en ont une image parfois

Dix-huit ans à peine après l’inauguration de la

erronée. Il nous importe de les informer, parfois de se

« Cavale blanche », il faut déjà reconstruire ! On

« former » réciproquement. C’est à ce prix, pourtant bien

aurait oublié les urgences et l’ambulatoire ?

modeste, qu’ils s’impliquent volontiers. La santé est un

La conception de l’hôpital de la Cavale blanche a près de

élément fort de la vie politique ; c’est aussi une préoccu-

30 ans : conçu dans les années 70/80, inauguré en 1996,

pation majeure des citoyens avec le travail et l’éducation.

cet hôpital est le témoignage de la qualité, de la capacité d’anticipation des collègues qui l’ont réalisé. Cela dit,

TERRITOIRE

après un tiers de siècle, les urgences ont explosé, les techniques médicales se sont transformées. Et l’hôpital

Vous avez dit « territoire » ?

Situé au bout du monde – finis terrae – et souffrant d’un relatif enclavement, un hôpital comme le CHRU de Brest est nécessairement très tourné vers son territoire ! C’est sa raison d’être. Si un CHU oublie qu’il est CH, il sape son fondement essentiel. Si un CH oublie qu’il n’existe que parce qu’il sert un territoire, une population, il perd tout sens ! Obnubilés par des leurres économiques, par des techniques de pointe, par une « sociologie des élites », on a peut-être oublié d’ancrer l’église au milieu du village !

Le CHU, les hospitaliers sont d’abord au service des malades, en proximité comme en recours !

La concentration des compétences, des moyens économiques, des équipements dans des forteresses hospitalières au milieu de déserts sanitaires a parfois pu paraître justifiée économiquement, elle a pu aussi s’appuyer sur des apparences de sécurité, de qualité. On voit aujourd’hui que cela n’est pas toujours aussi exact. Les orientations de la mission Pacte de confiance, demandée par Marisol Touraine à Édouard Couty, me semblent bien plus pertinentes ! Mais il faudra conduire une vraie révolution culturelle : chez les décideurs, dans les ARS, 1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

83

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CHRU de BREST (finistère)

de la Cavale, s’il porte encore beau, même s’il fait illusion, est devenu très inadapté à la chirurgie ambulatoire : les services d’hospitalisation, les blocs opératoires, les réanimations devraient pouvoir connaître un traitement… chirurgical ! Parallèlement, l’hôpital Morvan, l’hôpital de Carhaix doivent aussi s’adapter… Si la médecine évolue, alors que les besoins, les matériels, les organisations évoluent rapidement, les murs ont parfois du mal à suivre. L’attente de la population en matière de soins ambulatoires s’est aussi avérée beaucoup plus

publics, détenteurs d’une légitimité républicaine. Le mé-

importante que les médecins l’avaient prévu. C’est aussi

decin-chef de pôle, le cadre du pôle doivent ainsi devenir

une question d’organisation et de culture médicale. Au-

des acteurs majeurs, les directeurs retrouvant alors leur

jourd’hui, la demande est plus forte que l’offre au CHRU.

rôle plus politique de facilitateurs, plus technique d’organisateurs du système…

PÔLES Les pôles comme stratégie à tout faire ? Plastiques, polymorphes, adaptables…

INTENDANCE

d’une direction toute puissante, décidant de tout, ayant

Évolution rapide, changements fréquents, complexité croissante, obsession de la qualité et des risques… Tension entre 6 500 salariés… L’intendance suit-elle ?

un avis sur tout, dans le détail, me semble illusoire.

Il n’est jamais aisé de faire comprendre que le monde

Et contre-productif : pour l’organisation des soins, les

évolue et, surtout, que chacun est concerné et impliqué

conditions de travail, l’efficience médico-économique.

dans cette évolution. Il faut rencontrer les salariés sur leur

Je crois à la responsabilisation des acteurs. Le pôle me

lieu de travail et être extrêmement attentif à la dimen-

semble la bonne échelle, en tout cas plus pertinente que

sion humaine. Mais, aussi, savoir décider… Chaque hos-

ces immenses organisations que sont les CHU. Pour des

pitalier est aussi un utilisateur qui exige que le service

établissements au périmètre moins large, la question

public s’adapte à ses attentes : qualité de l’organisation,

mérite d’être posée. Mais je ne suis pas un partisan de

sécurité, prise en charge du patient, évolution technique,

l’uniformité, de l’hôpital local au CHU.

recherche... Les agents du service public – et les hospita-

Je crois à la capacité des professionnels à se prendre en main ! C’est sans doute un effet de mon parcours. L’idée

liers tout comme d’autres professions – craignent la perte

L’idée d’une direction toute puissante, décidant de tout, ayant un avis sur tout, dans le détail, me semble illusoire L’effet taille a de nombreux avantages, de mise en com-

d’habitudes, le changement d’organisation, de vie… Pourtant, je pense que les hospitaliers se sous-estiment, ils sous-estiment aussi bien leur volonté et leurs capacités d’adaptation. Et il ne faut pas oublier, dans la colonne des « plus », le fort esprit local, l’engagement et l’attachement aux valeurs du soin, à l’établissement et à la région.

mun, mais aussi et surtout de solidarité, au niveau du territoire notamment. C’est pourquoi je suis partisan d’un « hôpital public de territoire » solide et solidaire, plutôt

VISION

que de multiples féodalités qui, plus sûrement que la dureté économique, tuent le service public en donnant à

Votre vison de l’hôpital à 5 ans ?

chacun l’impression d’être autonome. L’impression seu-

Notre établissement est devenu l’acteur majeur de

lement, car en vérité… c’est souvent l’indépendance de

l’organisation territoriale de l’ouest de la Bretagne. Ce

l’indigent ! Même si cela pose des questions difficiles,

mouvement se poursuivra sans que les autres établis-

notamment pour les directeurs, cette réflexion exigeante

sements ne perdent leur autonomie : réseaux, équipe-

doit être menée. Encore une fois, posons la question

ments partagés… Le CHRU doit rester l’acteur de réfé-

principale : qu’est-ce qui est bon pour les malades ? Et

rence pour les activités « pointues » et doit faire monter

pas seulement ceux des grands centres urbains.

le niveau des prises en charge de manière cohérente.

Comme avec le nouvel « Institut de Cancérologie de Bre-

Dans ce cadre, le pôle, notamment de territoire, retrouve

tagne Occidentale » – ICBO –, dont la construction est

son sens : il positionne les acteurs de proximité en

un enjeu majeur, encore sous-évalué, pour l’ouest bre-

responsabilité ; avec des délégations de gestion rigou-

ton… Enfin, et je ne l’ai nullement oubliée : la recherche.

reuses, il rapproche les questionnements de gestion de

Celle-ci ne s’arrête pas aux murs du CHU mais implique

ceux essentiels des soins. Dans un cadre déterminé, par

tous les moyens du territoire. C’est un des points forts

des mécanismes de subsidiarité, il rend aux profession-

du CHRU. Le Professeur Mottier, président du CIC, vous

nels la maîtrise de leur quotidien, de leur organisation,

en parlera plus longuement ! Notre objectif à tous est

dans un objectif qui, lui, reste celui fixé par les pouvoirs

simple : tirer l’hôpital vers le haut.

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

85

REPORTAGE DH : CHRU de BREST (finistère)

Le patient

n’est pas la

propriété du médecin Président de CME, une mission à large spectre

DH MAGAZINE – À quoi sert un président de CME ?

CME est de le rappeler et d’encourager les médecins à

Bertrand Fénoll − La question

toujours plus de travail commun avec les paramédicaux,

mérite

réflexion…

que ce soit dans la mise en œuvre pratique de projets

(sourire) Je dirais que le président

effectivement

ou sur le plan plus institutionnel au cours de séances

de la Commission Médicale d’Éta-

communes de la CME et de la CSIRMT.

blissement est « une sorte de garant du projet médical, de référence de Entretien avec Pr Bertrand Fénoll, Chirurgien pédiatre, Président de la CME, Chef du pôle FemmeMère

que l’une succède à l’autre. Un des rôles du président de

la communauté médicale ». Cette formule me semble bien convenir à la réalité que je connais. Par ailleurs, je constate aussi l’individualisme des médecins. Et j’ai l’impression qu’ils le sont de plus en plus. D’où l’importance du président de la CME pour renouer des liens qui apparaissent fragilisés. La communauté médicale n’existe pas en soi. Pour qu’elle ait

Territoire ici, territoire là… N’y en a-t-il pas un peu trop ?

Trop, pas assez, je ne sais pas... Il ne s’agit pas de quantitatif mais de qualitatif… Ce que je sais – et c’est ma conviction profonde –, c’est que la préoccupation du « territoire sanitaire » fait partie intégrante de la fonction de président de la Commission Médicale. Cela fait partie

une réalité tangible, il lui faut un projet commun. Une

de sa « responsabilité populationnelle », selon la formule

cohérence d’ensemble de toutes les actions et projets

actuellement utilisée. Le Président que je suis, de même

de chaque médecin est nécessaire ; il faut éviter « que

que le Directeur général, sont les serviteurs – et les pro-

ça parte dans tous les sens » !

moteurs – de l’organisation sanitaire au sein du territoire de rayonnement de l’établissement. Et ce territoire est

Doit-on vous considérer comme une interface entre la communauté médicale et les « personnels non médicaux » et, le cas échéant, « l’extérieur » ?

pour un CHU la somme des territoires de proximité,

Une interface, c’est la réponse à deux systèmes qui ne

taire que médico-social. Aujourd’hui, l’hôpital, fut-il CHU,

des territoires « pertinents ». Il est de plus nécessaire d’assurer une cohérence sanitaire de chaque bassin de vie avec le territoire voisin, tant dans le domaine sani-

se parlent pas, ce qui n’est pas la réalité. En matière médicale, je préfère de nouveau parler de création ou de renforcement des liens. Tout projet de médecins doit être décliné en projet de soins par les paramédicaux, et les médecins n’ont pas toujours pleine conscience

La préoccupation du « territoire sanitaire » fait partie intégrante de la fonction de président de la Commission Médicale

des conséquences que peuvent

86

avoir, pour les soignants, la modification d’une organi-

n’est qu’un élément de l’organisation sanitaire territoriale,

sation médicale, une optimisation de certaines prises

une des étapes du parcours de santé des patients. C’est

en charge, une modification du parcours de soins des

cela qui est fondamental. En quelques années, les choses

patients ou le développement d’une nouvelle activité. La

ont beaucoup et profondément évolué. L’hôpital n’est

démarche médicale et paramédicale devrait s’effectuer

plus une structure organisée dans une sorte de splendide

dans le même temps et c’est une particularité française

isolement. Cela fait partie de l’histoire, du passé…

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CHRU de BREST (finistère)

Pour autant, l’adhésion des médecins à un projet territorial ne va pas de soi. Surtout quand ces projets impliquent

plusieurs

établissements

hospitaliers,

plusieurs autres institutions, avec le poids de l’histoire de leur coexistence passée. Ce peut être difficile, aussi, pour les autres personnels ; on ne modifie pas d’un trait de plume des habitudes bien ancrées, même si cela se justifie. Toutes ces évolutions télescopent parfois les statuts des médecins hospitaliers. Pour que de tels ensembles deviennent fonctionnels et valides, ils doivent être cohérents dans tous les domaines, et l’apport d’un meilleur service rendu aux patients doit être indiscutable.

Et, dans cette approche, où se trouve le malade ?

C’est effectivement la seule question. Vous vous en doutez, je n’ai pas toutes les réponses. Mais, il y en au moins une que je veux souligner : le patient n’est pas la propriété du médecin ! Le terme « patient » est du reste un peu équivoque… Le patient n’est pas celui qui patiente, qui doit attendre, mais celui qui doit être soigné – et, parfois, au sens étymologique latin de « patiens », celui qui souffre. Ce n’est pas la même chose.

Au-delà de la clinique, au-delà du colloque singulier, audelà du diagnostic, la mission – globale si j’ose dire – du médecin est de connaître le mieux possible le parcours de soins du patient qu’il prend en charge. Ceci inclut aussi, dans la mesure des possibilités, les aspects familiaux et sociaux. Le travail du médecin s’organise autour des soins. C’est à la fois son objet et sa finalité. Sans doute tout cela apparaît-il comme des évidences. Mais, parfois, il est nécessaire de les rappeler. Les médecins

d’activité et pérenniser la présence de l’établissement

hospitaliers ont, dans cette prise de conscience, beau-

dans la ville. Il était essentiel que les patients ne soient

coup à apprendre des médecins généralistes.

pas pénalisés par une organisation médicale imparfaitement utilisée. Nous avions une obligation de résultat.

Il n’y pas si longtemps, le CH de Carhaix avait défrayé la chronique. L’établissement jouait le rôle du village gaulois d’Astérix… Aujourd’hui, César a imposé la pax romana…

Le CH de Carhaix, c’était en 2008 la synthèse de ce que le système de santé français était en train de laisser au bord du chemin ! Plus de précarité sociale qu’ailleurs, un isolement géographique indiscutable, des difficultés de formation des personnels, une démographie médicale péjorative conduisant au recours à l’intérim… Autant d’indicateurs peu favorables… S’ajoutait une « prise de pouvoir » politique à l’hôpital… Un maire qui affirmait ses exigences de résultats en ignorant ce que cela impliquait en matière de moyens et une réflexion politique qui prenait le pas sur la réflexion médicale… sur la réflexion de santé publique.

J’ai été, je le suis toujours d’ailleurs, sensible à la situation, en particulier des enfants et des personnes âgées.

L’égalité d’accès aux soins n’est pas une abstraction « juridique », c’est surtout une réalité quotidienne dans les activités dites programmées comme dans les situations d’urgence ! Récemment, sur le site de l’hôpital, une Maison médicale de garde a été créée et travaille étroitement avec les urgences du CH. La complémentarité entre la médecine de ville et la médecine hospitalière n’est pas un vain mot.

À force d’être utilisé tous les jours et à tout propos, le concept d’excellence ou de pôle d’excellence est devenu récurrent et, peut-être même, faiblement crédible. « Ce qui est excessif est insignifiant », disait Talleyrand. Appliquerait-il ce mot aux hôpitaux publics ?

C’est aujourd’hui une situation qui, heureusement, est

Difficile à dire, nous ne pouvons plus le questionner sur

dépassée depuis la fusion entre le CH de Carhaix et le

les questions hospitalières, ni lui expliquer que, désor-

CHU en 2009. Plus d’une quinzaine de praticiens ont été

mais, les chirurgiens pédiatres savent opérer les pieds

embauchés ; l’hôpital a ainsi pu maintenir son niveau

bots ! (rires) Le CHU de Brest compte 11 pôles, tous

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

87

REPORTAGE DH : CHRU de BREST (finistère)

sont des pôles d’excellence… y compris, bien sûr, le pôle de psychiatrie. Ce dernier est un peu une exception locale au sein d’un CHU puisque, comme vous le savez, la psychiatrie est organisée autour des centres hospitaliers spécialisés... Je vous accorde que le terme « excellence » est un peu outré, mais je m’attache plus à la réalité du terrain qu’à la sémantique. En tant que médecin, l’excellence d’un CHU, pour moi, c’est une organisation et des compétences qui permettent de prendre en charge le plus faible et de mettre en œuvre la recherche la plus performante.

L’excellence d’un CHU, pour moi, c’est une organisation et des compétences qui permettent de prendre en charge le plus faible et de mettre en œuvre la recherche la plus performante Aujourd’hui, qu’on le veuille ou non, nous sommes dans une culture de la performance, mais c’est l’honneur des hospitaliers – et ils ne revendiquent aucune exclusive – de distiller une culture de qualité des soins. L’excellence, c’est aussi une volonté : celle des personnels médicaux comme non médicaux. La qualification d’« excellence »

en œuvre. Ce n’est pas facile et, précisément, nous de-

n’est pas, pour les hospitaliers d’un service ou d’un pôle,

vons trouver des solutions. La Bretagne compte ainsi plu-

quelque chose d’anodin, ni un dû, mais plutôt une exi-

sieurs secteurs très pauvres économiquement, malgré son

gence qui les oblige : celle de la qualité. C’est aussi une

maillage tout à fait particulier de villes moyennes. Et ceci

motivation forte... Il n’y a vraiment rien de sémantique dans tout cela !

En région Bretagne, comme de nombreuses autres régions, la France compte des secteurs sanitaires dont la médicalisation est insuffisante, imparfaite. Dans ces conditions, comment l’égalité d’accès aux soins peut-elle être autre chose qu’un vœu pieu ?

C’est effectivement l’un des problèmes fondamentaux.

C’est un droit, mais il n’est pas encore parfaitement mis

est encore renforcé par le vieillissement de la population et la place prise, désormais, par les maladies chroniques…

Si l’on veut que cette égalité d’accès aux soins soit autre chose qu’un vœu pieu, plusieurs conditions devront être réunies, et notamment : un lien accru entre l’aménagement de territoire et l’organisation sanitaire, une meilleure osmose entre le sanitaire et le médicosocial, une prise de responsabilité des établissements sur leur environnement – et donc un rôle d’impulsion des présidents de CME pour ce qui concerne les coopérations –, un meilleur lien entre la médecine hospitalière et la médecine de ville, une modification du financement des établissements, prenant en compte l’exception géographique et la qualité des soins, une anticipation dans la prospective d’installation des médecins en lien avec les facultés de médecine, un renforcement du rôle des conférences de territoire, et une plus grande place faite aux usagers dans les instances des établissements… La convergence et la cohérence de tous ces facteurs n’ont rien d’impossible.

Qu’avez-vous encore à dire pour votre défense ?

La richesse d’un hôpital ce sont les hommes…

Et surtout les femmes !

88

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

n

REPORTAGE DH : CHRU de BREST (finistère)

Ici, chercheurs !

Intuition, certes mais aussi organisation et rigueur ; la recherche ne s’improvise pas qui organise la recherche, en garantit le sérieux et assure la protection des patients.

Et c’est seulement en 1993 qu’a été créé le Programme Hospitalier de Recherche Clinique : le PHRC permet, après sélection, de retenir et de financer des projets de recherche clinique, en fonction de thématiques de santé publique prioritaires. Clinique : c’est une plate-forme clinique ou-

DH MAGAZINE : Pouvons-nous essayer de

verte aux cliniciens, aux chercheurs fondamentalistes et

mieux cerner la notion de recherche ?

aux promoteurs industriels et institutionnels. Le CIC de

Dominique Mottier − À la différence de la recherche

Brest date de 2005.

fondamentale qui questionne les causes profondes, la recherche clinique s’efforce d’inventer et de prouver l’efficacité de nouveaux traitements ou techniques.

Bien sûr, la frontière entre l’une et l’autre est souvent « poreuse ». On peut aussi évoquer la recherche « translationnelle » à proximité du patient et qui doit permettre l’application rapide des connaissances au bénéfice du malade. Les soins sont indissociables de la recherche.

Entretien avec Dr Dominique Mottier, Vice-Président Recherche du directoire du CHRU de Brest, Coordonnateur médical du Pôle Institut Pluridisciplinaire de Recherche, Coordonnateur du Centre d’Investigation Clinique Inserm 0502

Dernière brique : la Délégation Régionale de la Recherche Clinique et de l’Innovation. C’est une structure – une dans chaque CHU – qui permet de réaliser de la recherche clinique de manière sécurisée et avec une méthodologie rigoureuse. Elle facilite la communication entre le monde hospitalier et le monde extérieur afin

La statistique est aussi un outil de base pour la recherche

d’en valoriser les réalisations. Elle assure un rôle d’infor-

clinique. Enfin, n’oublions pas que la recherche clinique,

mation, d’incitation et d’aide méthodologique

c’est produire des preuves.

auprès des équipes hospitalo-universitaires et de tous les investigateurs qui souhaitent pré-

Comment est organisée la recherche au CHU de Brest ?

senter un projet. Elle en suit la mise en œuvre selon les bonnes pratiques cliniques.

DM − En matière de recherche, on est progressivement ne s’est pas fait instantanément… Jusqu’au début des

À quoi servent toutes ces structures administratives ?

années 1990, la recherche clinique hospitalière a été es-

RB − Les chercheurs sont demandeurs d’un accompa-

sentiellement le fait d’initiatives individuelles ou de petits

gnement, ne serait-ce que pour les formalités adminis-

groupes de chercheurs avec peu de relations les uns avec

tratives, parfois bloquantes pour certains. Notre rôle est

les autres. La recherche était alors quasi clandestine... En

de leur faciliter la tâche de sorte qu’ils se concentrent à

1995, le CHRU de Brest a créé un poste d’attaché de re-

la recherche stricto sensu. Il faut aussi les aider à forma-

cherche clinique. Dix-huit ans après, ce sont 119 personnes

liser leurs projets. Ce « management » de la recherche a

qui sont affectées à la Recherche. Le soutien fort du direc-

pour charge de mobiliser, d’encadrer, de définir des péri-

teur général a alors une importance fondamentale !

mètres d’actions... Chaque chercheur, chaque équipe de

passé de l’obscurantisme à la démarche scientifique. Cela

Rémi Brajeul, Directeur adjoint en charge de la recherche, Chef du pôle de Gestion « Recherche - Droits des Patients », Coordonnateur administratif du pôle Institut Pluridisciplinaire de la Recherche

recherche doit pouvoir « accéder » à l’institution ! La Rémi Brajeul − Ce n’est qu’à partir de 1991 que la

position du chercheur dans l’institution est fondamen-

loi sur la recherche biomédicale – dite loi Huriet – a été

tale ; l’information doit pouvoir y circuler librement. Tout

mise en œuvre : elle instaurait un cadre juridique strict

cela, c’est aussi une forme d’expertise !

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

89

REPORTAGE DH : CHRU de BREST (finistère)

pas mince et nous en sommes tous très fiers. Hélas, au lieu de me réjouir que la bouteille soit à moitié pleine, je suis de ceux qui observent qu’elle est aussi à moitié vide ! Le système des reconductions automatiques des subventions ne génère ni la remise en cause, ni la créativité. Puisque, par définition, la recherche est utile : la réflexion ne va pas plus loin ! Dans certains cas, on ne réfléchit même pas du tout ! Il faudrait pourtant qu’il soit plus clair que l’objectif n’est pas la pêche aux subventions mais la recherche pour les malades.

La recherche est-elle suffisamment valorisée ?

DM − Peu, trop peu ! En tout cas, pas assez à mon goût. Le système actuel est éminemment critiquable : DM − Même à partir d’une idée géniale – au moins

il y faut plus de transparence, en identifiant bien les

considérée comme telle –, on ne lance pas un projet de

dépenses directes et les recettes générées par la re-

recherche sans une réflexion préalable. Il faut prendre le

cherche. Le nombre de brevets déposés est très faible

temps de poser les questions : que veut-on faire ? Pour

voire insignifiant si l’on se réfère aux États-Unis ou à

aller où ? Quelles sont les limites à ne pas dépasser ? Et

l’Allemagne, par exemple. De trop nombreux cher-

une question parfois un peu occultée : que puis-je déjà

cheurs – je ne parle pas du CHU mais de la recherche

faire avec l’existant ? La recherche doit être en cohé-

en général – ne ressentent pas le besoin de déposer

rence avec l’institution : on ne doit pas aller dans tous

des brevets dont ils ne perçoivent pas l’utilité ! Et pour-

les sens. Elle doit également être pertinente. Enfin, il ne

tant, la recherche produit de la richesse. Vous le voyez,

faut jamais oublier l’objectif initial.

il y a encore du pain sur la planche.

Qu’est-ce qui distingue le chercheur parmi les médecins ?

DM − La recherche clinique, c’est poser des questions.

Le bon chercheur, c’est celui qui a la « forme d’esprit recherche », une sorte de « recherche attitude »… La recherche, c’est une pratique quotidienne. On ne fait pas de la recherche une fois toutes des deux semaines entre 15 h et 18 h ! Je n’irais pas jusqu’à dire que j’y pense même en me rasant, mais presque… (rires) La fonction de chercheur n’est pas dénuée d’ambiguïté. Je suis un médecin, donc je soigne ; mais comme chercheur, je suis dans une zone d’ombre, avec souvent plus d’incertitudes que de certitudes. Chercher n’est pas trouver…

Le bon chercheur, c’est celui qui a la « forme d’esprit recherche », une sorte de « recherche attitude »…

Au CHU, on traite les cas les plus importants, mais la recherche doit aussi concerner les pathologies moins graves, ou des stades moins évolués. Pour cela, il faut pouvoir impliquer la médecine générale ainsi que les autres établissements de santé. C’est pourquoi il nous faut étendre la recherche clinique à tout notre territoire de santé : Morlaix, Carhaix, Quimper… Cette diversification et cette extension du recrutement des patients majorent la puissance des essais cliniques. La recherche clinique se situe désormais au niveau du territoire.

Le CHRU de Brest est classé 25ème sur 32 CHU et CHR, mais, en matière de performance de son activité recherche, il est classé 6ème ! Il y a de quoi être satisfait…

DM − Sans aucun doute, les chiffres sont flatteurs ! Il existe une vraie recherche au CHRU de Brest, ce n’est

90

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

n

Chiffres-clés

630 projets en cours 353 publications 9 équipes dont 2 UMR-INSERM 1 Institut de Recherche Fédératif 1 Centre d’Investigation Clinique 1 Unité de Recherche Clinique en cancérologie

Résultats d’évaluation 2011 L’année 2011 a été marquée par l’évaluation des équipes de recherche par l’Agence d’évaluation de la recherche et de l’enseignement supérieur (AERES), avec d’excellents résultats.

UMR 1101 UMR 1078 CIC 0502 EA 2216 EA EA 3878 EA 4324 EA EA 3882 EA 1274

Laboratoire du traitement de l’information médicale.

Pr Roux : Excellence Génétique, génomique fonctionnelle et biotechnologie.

Pr Férec : Excellence CIC plurithématique. Pr Mottier : Excellence Immunologie et pathologie. Pr Pers : Evaluation A Laboratoire de neurobiologie cutanée, gliale et neurosensorielle. Pr Misery : Evaluation A Groupe d’étude de la thrombose de Bretagne occidentale.

Pr Le Gal Optimisation des régulations physiologiques.

Pr Mansouraty Éthique professionnelle et santé. Pr David Laboratoire Universitaire de Biodiversité et Écologie Microbienne. Pr Barbier Mouvement sport santé. Pr Delamarche

SFR État des essais : 650

SFR - Science et ingénierie en biotechnologie. Pr Lehn

n Essais à promotion externe : n Dont essais industriels : n Dont essais institutionnels : n Programmes soutenus par la DRCI : n Dont promus par le CHU :

au total 508 206 302 142 54

Financements MERRI : 22 811 K€

REPORTAGE DH : CHRU de BREST (finistère)

Tout n’est pas écrit d’avance dans les étoiles Transferts de compétences infirmières DH MAGAZINE – Cadre supérieur responsable

population, de réduire les dé-

de pôle n’est pas une petite responsabilité…

Comment assumez-vous cette charge ?

lais de prise en charge dans

Nathalie Fremin − Je suis Cadre supérieur de santé

d’autres termes : optimi-

du pôle Femme-Mère-Enfant ; je travaille en collabora-

ser les parcours de soins

tion étroite avec le Chef de pôle, le Pr Fénoll, chirurgien

et assurer la qualité et la sécurité des soins. Enfin, c’est

pédiatre. À ce titre, j’assure la gestion et l’organisation

la possibilité pour les soignants de se substituer au

des soins dans ce pôle ; j’ai la responsabilité de la ges-

médecin pour certains actes médicaux ou activités, bien

tion des ressources humaines et matérielles et suis l’un

délimités et avec des conditions très strictes.

certains

domaines.

En Entretien avec Nathalie Fremin, Cadre supérieur de santé Pôle Femme-Mère-Enfant

des responsables Qualité du pôle. Je travaille en collaboration avec des cadres de santé de proximité, un cadre

Cette possibilité est ouverte pas la loi HPST de 2009.

supérieur sage-femme pour l’obstétrique et, bien évi-

L’article 51 a prévu de nouvelles formes de coopération

demment, les équipes médicales. Enfin, je suis chargée

entre professionnels de santé. Ceci concerne des actes

d’une mission transversale, de la mise en œuvre et de

à titre dérogatoire. Certains actes peuvent être effectués

l’accompagnement des démarches de coopération entre

dans le cadre de protocoles validés par la HAS et l’ARS.

professionnels de santé…

Des infirmières peuvent se voir déléguer de nouveaux actes techniques qui étaient l’apanage des médecins.

Et vous êtes en train de charger votre barque un peu plus…

Les actes dérogatoires ont aussi une « façade » santé

C’est une approche très réductrice. Mais, surtout, les

lation, à diverses formes de précarité, à certains types

cadres supérieurs de santé sont tellement surchargés

de pathologie. Les soignants peuvent se voir conférer le

qu’elles ne le remarquent même plus. (rires) J’ai choisi

droit de réaliser certains actes. La délégation de compé-

de m’occuper de ce vaste sujet parce qu’il concerne à la

tences médecin/infirmière – ou paramédicale – est aussi

fois les patients et les professionnels, avec des enjeux

liée à la nature des soins et activités de soins.

publique. Pour faire face au vieillissement de la popu-

non négligeables dans notre système de santé. Cette titutionnelle et de « sortir » de mon quotidien… Cela dit,

Y a-t-il des protocoles au niveau national et d’autres au niveau du CHU de Brest ? Lesquels ?

le transfert de compétences du médical au soignant non

À ce jour, la Haute Autorité de Santé a instruit 59 proto-

médecin, le plus souvent, est un problème qui doit être

coles et rendu 15 avis favorables ; 6 arrêtés d’autorisa-

considéré avec beaucoup d’attention. Comme pour une

tion ont été pris par les directeurs généraux des ARS.

pièce de monnaie, il faut en examiner les deux côtés.

70 protocoles sont en cours d’élaboration au niveau na-

mission me permet également de garder une vision ins-

tional ; 20 régions sur 26 ont au moins transmis un proLes protocoles de coopération sont une réponse aux en-

tocole à la HAS. Ces protocoles concernent la réalisation

jeux de notre système de santé : le premier, cela étant

d’actes techniques – échographie, ponction ostéo-mé-

dit très grossièrement, est de répondre au problème de

dullaire… –, mais aussi les activités ou conditions d’une

la démographie médicale. Plus précisément, c’est per-

prise en charge optimisée – pathologies chroniques – ou

mettre aux professionnels de se centrer sur les activités

des activités de prévention – consultations, structuration

où leur plus-value est la plus grande. Les autres, et ils

de filières…

sont tout aussi essentiels, sont de répondre aux besoins de plus en plus nombreux d’une population vieillissante

Au CHRU de Brest, le protocole sur les prélèvements

et de permettre ou de faciliter l’accès aux soins de la

de cornées vient d’être validé par la HAS et est porté au

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

91

REPORTAGE DH : CHRU de BREST (finistère)

niveau national. Un autre protocole fait l’objet d’une sai-

tion selon le modèle type-rédaction de la HAS. Ils le sou-

sine de la HAS : la prise en charge thérapeutique des infec-

mettent à l’Agence Régionale de Santé, qui s’assure de

tions sexuellement transmissibles et des hépatites [...].

la recevabilité du protocole – dérogation aux conditions

D’autres protocoles sont en cours de rédaction/instruc-

légales d’exercice avéré, profession inscrite au code de

tion avec l’ARS Bretagne.

la santé publique. Par ailleurs, l’ARS vérifie que ce protocole répond à un besoin de santé régional. Ensuite,

Vous évoquiez trois types de protocoles : les protocoles « acquis au niveau national », ceux « bien avancés » et ceux « en réflexion ». Pouvez-vous nous éclairer ?

l’ARS transmet ce protocole à la HAS, qui émet un avis

Le protocole sur les prélèvements de cornées réalisés

du protocole par arrêté. Les professionnels de santé

par une infirmière est validé au niveau national : ce trans-

concernés peuvent adhérer au protocole autorisé, ceux

fert de compétences de l’équipe brestoise a pour intérêt

qui l’ont créé comme les autres.

se fondant sur une évaluation de la qualité et de la sécurité de la prise en charge du patient. Quand toutes ces conditions sont réunies, l’ARS autorise la mise en œuvre

de libérer du temps médical ; il permet de trouver de

de peau. Pour les professionnels paramédicaux autori-

En quoi la création d’un protocole au CHU de Brest est-elle – ou non – complexe ? Quel est votre apport pour faire aboutir ces protocoles locaux ?

sés, la continuité dans la prise en charge du donneur

La procédure de rédaction, dans sa première version,

permet d’optimiser les délais de prélèvements et d’amé-

était très « lourde » et les professionnels de santé

liorer la qualité des cornées.

étaient peu habitués à rédiger les protocoles avec un

L’équipe brestoise s’est rapprochée, à la demande de la

tel degré d’exigence, notamment dans leur formalisme.

HAS, de l’équipe de coordination de Chalon-sur-Saône

Mon rôle est d’accompagner les équipes médicales et

pour valider ce protocole au niveau national.

paramédicales, dès lors qu’elles ont émis le souhait de

nouvelles organisations de travail pour mettre en œuvre de nouvelles activités ; par exemple, les prélèvements

créer un protocole : je suis chargée, notamment, de véri-

92

Ainsi, les autres régions pourront, sur arrêté d’autorisa-

fier que l’acte ou l’activité requise est bien dérogatoire ;

tion par le DG de leur ARS, mettre en œuvre ce proto-

ensuite, je participe, avec l’équipe concernée, à la rédac-

cole. De nombreuses équipes élaborent des protocoles

tion du protocole ; je suis le lien entre l’établissement

de coopération qui sont en cours d’instruction et font

et l’équipe qui nous accompagne au niveau de l’ARS ;

l’objet d’échanges entre les établissements et leur ARS,

enfin, si l’équipe le souhaite, après autorisation de mise

chargée de les accompagner dans cette démarche.

en œuvre par l’ARS, je l’aide à l’appliquer sur le terrain.

Il y aurait une « grosse cinquantaine » de protocole en cours de validation par la HAS. C’est un peu brumeux pour le non initié ; comment cela fonctionne-t-il ?

Mon rôle est aussi de « remonter » à l’ARS et à la HAS

Pour faire simple, les professionnels de santé volon-

les faiblesses récurrentes en matière de gestion des

taires élaborent et soumettent un protocole de coopéra-

risques, d’indicateurs, de formation ou bien d’informa-

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

les difficultés rencontrées tout au long de la procédure.

Ainsi, différentes équipes ont souligné la lourdeur de l’instruction, la complexité de rédaction des protocoles,

REPORTAGE DH : CHRU de BREST (finistère)

tion des patients… Face à ces constats, plusieurs orien-

missibles et des hépatites au sein du Centre d’Information,

tations ont été décidées en accord avec le ministère

de Diagnostic et de Dépistage des IST, (3) prescription

de la Santé, notamment : (1) Renforcer l’accompagne-

d’un ralentisseur intestinal par l’IDE stomathérapeute,

ment des équipes sur le terrain […], (2) Faire évoluer le

(4) télé-suivi des patients porteurs de stimulateurs car-

support rédactionnel pour les professionnels : l’objectif

diaques et de défibrillateurs automatiques implantables,

étant de guider, pas à pas, la démarche des profession-

(5) prescription de patch addiction au tabac.

nels et de leur proposer des aides concrètes concernant, des patients, (3) Simplifier la procédure d’instruction des

Quelles sont la motivation et la mobilisation des personnels concernés ?

protocoles de coopération.

La motivation est un facteur important si l’on veut voir

par exemple, la formation, les indicateurs, l’information

aboutir ces protocoles car cela demande un investisse-

En matière d’acte dérogatoire, que signifie le « consentement éclairé du patient » ? En quoi estce différent des actes infirmiers stricto sensu ?

A priori, il n’y a pas de différences, l’information doit être claire, précise, avec un vocabulaire adapté au niveau de compréhension du patient. La délégation de compétences doit lui être explicitée. L’information doit être délivrée de telle sorte que le patient puisse librement exercer son consentement : il doit disposer d’un temps de réflexion avant la mise en œuvre du protocole.

Comment gérez-vous la communication des transferts de compétences : au CHRU, avec les malades, avec les autres hôpitaux et, ce n’est pas le moins important, le grand public ? La télévision en a-t-elle parlé ? De quelle manière ?

Il faut informer et communiquer auprès de la population.

Au stade actuel, c’est ce qui me semble être le point faible de cette démarche à l’échelon national. Mais je me trompe peut-être… Après plusieurs mois, je me rends compte qu’il faut également informer régulièrement les professionnels, expliciter la démarche, la procédure… Il faudra également investir les instituts de formation en santé… La communication doit être améliorée à tous les niveaux…

Ces transferts seront-ils valorisés ? Comment ?

Il faut développer et valoriser les protocoles de coopération entre professionnels de santé afin de mieux répondre aux besoins de santé de la population. Les attentes ne manquent pas : accès aux soins, délai d’accès,

ment conséquent. C’est aussi un travail de réflexion sur les pratiques de soins et les priorités de santé publique, mais également sur l’avenir de la profession d’infirmière notamment. Les coopérations offrent des possibilités en matière d’attractivité des professions, d’évolution et de perspectives de carrière par la reconnaissance de l’évolution des compétences. Au total, c’est tout un ensemble d’éléments qu’il faut réunir : les bons ingrédients, les bonnes recettes et… les bonnes infirmières. (rires) Tout cela ne se fait pas si aisément ; cela va nous obliger à mettre de la cohérence entre les métiers, les emplois, les formations et les besoins de santé de la population…

Un syndicat infirmier a lancé une consultation, du 29 novembre au 15 décembre 2012, auprès des professionnels infirmiers. Sur 13 234 réponses, 87 % sont hostiles aux modalités de ces coopérations. Qu’en pensez-vous ?

Les transferts de compétences sont un sujet neuf et c’est aussi un sujet d’avenir, mais tout n’est pas écrit dans les étoiles. On apprend au fur et à mesure du projet. La reconnaissance et la valorisation des coopérations à travers la rémunération ou les perspectives de carrière apparaissent comme un élément déterminant, mais il n’est pas, pour l’instant, pris en compte. Il est indéniable que cela constitue un frein à la motivation et à la mobilisation pour ces protocoles de coopération.

Selon-vous, qu’est-ce qui pêche dans le système ?

Des interrogations demeurent : quelle validation des

accès à la technicité, qualité de PEC dans les domaines

compétences ? Sur le long terme incomplet. Quelle

tels que les pathologies chroniques, suivi des patho-

valorisation financière ? Reconnaissance et diplôme ?...

logies lourdes... Nous disposons de deux principaux atouts : valoriser le travail déjà fait par les équipes du CHRU et s’en servir comme levier de motivation pour

Quelles autres informations ou suggestions intéressantes pouvez-vous nous apporter ?

relancer les professionnels sur ce sujet. Ce n’est pas

Mon questionnement : que sont prêts à faire le ministère

facile dans le contexte actuel...

et les établissements de santé pour que se développent ces démarches ? Et cette question a de nombreuses

Combien de services du CHRU de Brest sont concernés par ces transferts ?

facettes : formations initiales, financement, accompa-

Cinq équipes ont travaillé ou travaillent actuellement sur

sionnels engagés. La loi et les textes sont une chose,

des protocoles : (1) prélèvements de cornées, (2) prise en

la réalité sur le terrain en est une autre. Avec de l’appui

charge thérapeutique des infections sexuellement trans-

et des moyens adaptés, on peut faire encore mieux.

gnement des équipes, valorisation salariale des profes-

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

93

94

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

reportage

CH Alpes Leman Face aux Alpes Le tout nouvel hôpital d’Annemasse-Bonneville, pardon, le Centre Hospitalier Alpes-Léman, est un établissement construit et complètement « pensé » autour d’un nouveau projet médical ambitieux. Partant d’une situation initiale difficile, il commence à parfaitement remplir les missions qui lui ont été confiées. Regagner la confiance des patients était aussi, le pari déjà très largement engagé.

Reportage de Irène Ralaimiadana, membre d'EHESP Conseil, association des élèves de l'École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP)

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

95

REPORTAGE DH : CH ALPES - LEMAN (Haute-Savoie)

Le défi de la concurrence La qualité des soins et la performance sont les impératifs

Entretien avec Bruno Vincent, Directeur général du CH Alpes-Léman DH MAGAZINE – Quel bilan faites-vous un an

déclinaisons et leurs évaluations. Le CHAL est intéressé

après l’ouverture du nouvel hôpital ?

par ce mode de financement sélectif et discriminant basé

Bruno VINCENT − Ce bilan est positif. Nous ne nous

sur la performance et la qualité. Nous sommes dans un

sommes pas contentés de reconstruire les murs mais

environnement concurrentiel ou l’offre de soins est

nous avons aussi complètement repensé les différentes

dense ; nous nous devons de relever le défi par la mise

organisations et mis en œuvre un projet médical

en œuvre de la qualité. Nous sommes aussi candidats

ambitieux. Rappelons que l’hôpital fonctionnait sur deux

pour faire partie de l’échantillon d’établissements

sites [Annemasse et Bonneville], et que les travaux ont

participant à l’étude nationale des couts.

permis le regroupement sur un plateau technique unique.

La visite de certification V2010 aura lieu du 9 au

Il y a eu un effet immédiat sur l’activité qui a augmenté

16 février 2013. La précédente s’est bien déroulée mais

fortement dans certains secteurs, alors que ces dernières

l’ouverture du nouvel établissement nous a laissé peu

années nous avions une croissance très faible. « L’effet

de temps pour « peaufiner » sa préparation ; la confiance

multiplicateur » lié au Nouvel Hôpital a joué à plein.

reste de mise cependant.

Quelles sont vos prévisions pour l’exercice 2012 et

Le bail emphytéotique a-t-il rempli ses promesses ?

quels sont vos principaux projets pour les années

Le bail emphytéotique est une formule complexe à

à venir ?

gérer. L’équipe projet que nous avons mise en place

Nous réalisons une augmentation d’activité de l’ordre de

au CHAL a effectué un travail intense pour dégager

15 % nous permettant d’atteindre un taux de marge de

les meilleurs aspects du dispositif. Le bilan est plutôt

8% fixé par notre autorité de tutelle, ce qui représente

positif car ce partenariat passe par une phase de

un montant de l’ordre de 8 millions d’euros. Ce résultat

dialogue compétitif qui s’est révélée fructueuse. Définir

correspond à 50% du montant du loyer, l’autre partie

un programme en termes de performances à atteindre

étant couverte par la subvention allouée dans le cadre du

et d’objectifs d’exploitation maintenance à couvrir

plan Hôpital 2007. Nous travaillons sur le nouveau projet

sur 30 ans nécessite des arbitrages difficiles. Le bail

médical 2013-2017 et sur le CPOM qui l’accompagne.

Nous voulons développer de nouvelles spécialités comme le neurovasculaire pour la prise en charge de l’AVC, ainsi que différents segments de la Chirurgie.

Le développement de la chirurgie ambulatoire où une marge de progression est possible se poursuit.

souvent amené à faire évoluer son programme pendant les phases de conception et de réalisation. Or la clé du succès d’un BE est de n’apporter aucune modification au programme. Certains exemples hospitaliers montrent que les changements de programmes passent par des

Le CHAL fait partie des 220 établissements sélectionnés

avenants au coût très élevé et qui génèrent des retards

pour par

l’expérimentation la

qualité.

Cette

du

financement

de livraison. Le gestionnaire hospitalier doit se montrer

participation

nécessitera

vigilant sur ce point et adopter une ligne de conduite

nationale

l’approfondissement des démarches qualité, leurs

96

emphytéotique (BEH) est peu adapté à l’hôpital qui est

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

intransigeante tout au long du projet.

REPORTAGE DH : CH ALPES - LEMAN (Haute-Savoie)

Quel est le montant du loyer du CHAL et

l’insuffisance rénale chronique où nous louons des locaux

est-ce le juste prix ?

à des partenaires privés spécialisés dans la dialyse lourde

À l’issue des deux premières années, il sera de 15 millions

alors que l’hôpital assure l’activité de Néphrologie. C’est

d’euros et couvre le remboursement de l’investissement,

encore le cas des Soins de Suite et de Réadaptation qui

l’exploitation, la maintenance et le renouvellement

seront pris en charge au sein de notre établissement par

des principales installations pendant 30 ans afin que

un partenaire privé à but non lucratif.

l’ouvrage nous soit remis, en bon état de fonctionnement à l’issue du bail. Ce dispositif intègre un transfert de

Quels sont les secteurs qui ont connu un regain

risque sur l’emphytéote qui représente un prix à payer

d’activité ?

supplémentaire par rapport à une formule classique.

Tous les secteurs progressent ; pour autant les plus fortes progressions sont à mettre au compte de la

Quelle est la nature de vos relations avec Eiffage ?

Maternité avec une augmentation de près de 40 %

Nous considérons que le contrat doit s’appliquer dans sa

et de la Chirurgie avec une progression de 20 %. En

plénitude. Nous recherchons le compromis. En cas de

2012, le CHAL a réalisé plus de 1700 accouchements

difficulté d’interprétation persistante ou de divergence,

contre 1250 l’année précédente. La reconstruction d’un

nous avons recours à une procédure d’arbitrage ou

nouvel hôpital à mi-distance des villes d’Annemasse et

d’expertise judiciaire ; nous procédons également à l’application de pénalités.

Le CHAL se retrouve dans un contexte concurrentiel difficile après l’ouverture d’un établissement privé en plein centre-ville d’Annemasse. Quelles stratégies avez-vous pu mettre en œuvre pour augmenter vos parts d’activité ?

Nous devons être exigeants, notamment sur la qualité de l’accueil et de la prise en charge. Chaque patient a la liberté de choisir l’établissement où il sera soigné et nous oblige à penser en termes de parts de marché. Il s’agit de proposer une offre d’activités et spécialités médicales la plus large possible pour répondre aux besoins de la population. À titre d’illustration notre établissement a choisi de développer la Chirurgie esthétique et de a reconstruction ainsi que la Chirurgie bariatrique, spécialités parfois délaissées par l’hôpital public.

Parallèlement, le CHAL s’efforce de proposer des parcours de soins complets et cohérents ainsi que des alternatives à l’hospitalisation complète. Nous nous associons également à d’autres partenaires publics et privés pour atteindre ces objectifs. C’est le cas de

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CH ALPES - LEMAN (Haute-Savoie)

Bonneville nous a permis de retrouver la clientèle de

du Genevoix et du Faucigny. La spécificité de la CHT

parturientes que nous avons perdue lorsque la maternité

de Haute-Savoie Nord est de réunir des établissements

de Bonneville avait fermé.

de taille comparable sans que l’un d’entre eux puisse

Par ailleurs, en se déportant d’une dizaine de kilomètres

prétendre jouer un rôle de référent.

seulement d’Annemasse, le CHAL se situe au carrefour

Cette CHT ne peut progresser que sur la base de projets

des grandes vallées et plus proche de certaines stations de

où chacun est « gagnant » ; elle se doit aussi d’être à

sports d’hiver qui drainent une clientèle supplémentaire

géométrie variable, associant selon les projets deux ou

en période d’hiver. Ce sont des « activités de saison »

trois établissements.

que nous n’avions ni à Annemasse ni à Bonneville. Le CHAL devra probablement modifier ses organisations

À titre d’exemple le CHAL a concédé la Chirurgie

pour mieux s’adapter à ce phénomène saisonnier.

carcinologique ORL aux Hôpitaux du Léman ; la fonction Stérilisation du CHAL est effectuée par l’Hôpital de

Avez-vous pu recruter facilement les personnels

Sallanches ; une partie de l’activité biologique des

médicaux et soignants ?

Hôpitaux de Thonon et de Sallanches est réalisée sur une

Nous sommes situés en région de montagne, loin des

plate-forme située au CHAL. Les coopérations en œuvre

villes sièges des universités et des agglomérations

sont solides et donnent des résultats encourageants.

les plus importantes. Les professionnels préfèrent

Mais on doit commencer à réfléchir aux coopérations

souvent s’installer dans les villes plus grandes comme

stratégiques comme la Chirurgie carcinologique soumise

Lyon, Chambéry ou Annecy. Aujourd’hui, la tendance

à seuil et éventuellement aboutir à une répartition

s’infléchit car la nouvelle structure attire des praticiens.

cohérente des spécialités pour éviter des pertes

De plus, le CHAL est situé à une dizaine de kilomètre de

d’autorisations. La CHT doit être un lieu de concertation

la métropole genevoise où les conjoints des personnels

en vue de préserver et pérenniser les activités et cela

hospitaliers peuvent trouver plus facilement un emploi.

passe par des concessions mutuelles. Dans d’autres

Pour ce qui est du personnel soignant, nous avons connu

domaines comme les achats, les échanges sont déjà

cette année une « embellie » grâce à une double sortie

effectifs. La réflexion doit s’intensifier dans le domaine

d’IFSI mais la situation reste tendue.

logistique et des systèmes d’information.

Le CHAL fait partie d’une CHT, quels

sont les

éléments qui la caractérisent ?

La

CHT

regroupe

trois

établissements

Vous avez créé 80 emplois à l’heure où la réduction d’effectif est en œuvre dans les hôpitaux ?

taille

Il convenait pour notre structure de prendre des risques

sensiblement équivalente installés dans le nord de la

de

et d’anticiper sur le développement de nos activités en

Haute-Savoie. Le Chablais est couvert par les hôpitaux du

sachant que le recrutement du personnel soignant est

Léman issus du regroupement de Thonon et Évian ; les

difficile dans une zone si proche de la Suisse. Cette

Hôpitaux de Sallanches - Chamonix sont installés dans la

prise de risque s’est avérée pertinente et nous a permis

vallée de l’Arve ; le CHAL se trouve au cœur de la région

d’atteindre les bons résultats cités précédemment.

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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REPORTAGE DH : CH ALPES - LEMAN (Haute-Savoie)

Impact

environnemental La maitrise de l’impact environnemental de l’activité hospitalière prévient l’émergence de nouvelles maladies DH MAGAZINE – Quel bilan faites-vous un an

Entretien avec Pascal Di Majo, Ingénieur hospitaliers

des patients infectés, on utilise une grande quantité

après l’ouverture du nouvel hôpital ?

de produits pharmaceutiques et de médicaments qui

Pascal DI MAJO − Le développement durable

s’évacuent avec les eaux usées.

à l’hôpital c’est agir sur plusieurs axes de

Le CHAL participe à une étude nationale qui consiste

sorte que l’exploitation générale du bâtiment

à comparer les résidus contenus dans les effluents

garantisse la durée dans le temps des installations

hospitaliers et les effluents d’une commune après

et réduise l’impact sur la santé et l’environnement.

leur traitement en station d’épuration. Il est le seul

Lors de la construction du nouvel établissement, nous

établissement de santé en France qui bénéficie

avons fixé des cibles et des objectifs d’une politique de développement durable (DD) au CHAL. Le choix d’un site à l’extérieur de la ville a été propice à une démarche de préservation de l’environnement. À l’hôpital où l’activité principale est le soin, il parait difficilement concevable de ne pas maitriser les pollutions intérieures qui ont un impact négatif sur la santé, ou de négliger la qualité de vie des agents qui y travaillent. Le CHAL tient compte de ses dimensions économiques, et sociétales ou sociales pour construire une démarche de développement durable efficace.

Cette politique de DD est construite autour de 4 axes majeurs qui relèvent de la préservation des ressources en eau, la maitrise des consommations d’énergie et la maitrise des pollutions internes et externes qui passe par la qualité sanitaire des matériaux utilisés lors de la

d’une filière de traitement spécifique de ses eaux usées. La station d’épuration communale a doublé sa capacité afin de créer une filière d’épuration réservée exclusivement aux exutoires de l’hôpital. Il devient possible de mesurer et comparer des indicateurs de qualité des effluents communaux et hospitaliers après leur traitement d’épuration. Elle permet également de mesurer l’efficacité des techniques d’épurations sur les pollutions hospitalières et de contrôler la présence de résidus avant les rejets dans la rivière.

L’hôpital ne pollue pas plus que les particuliers : on retrouve dans les deux échantillons les mêmes molécules. Cette étude permet également de tester les nouvelles techniques de traitement de certaines molécules et bactéries et c’est une première en France.

Les premiers résultats de cette étude seront présentés lors d’une conférence de presse prévue pour le

construction et le respect des atouts naturels du site.

13 février.

Chaque axe a abouti à des orientations précises qui ont

Les analyses ont démontré que certaines molécules

été imposées au constructeur.

spécifiques à l’activité hospitalière ne sont pas éliminées par le traitement (molécules utilisées en chimiothérapie, hormones, produits détergents spéciaux…) et cela

100

Quel est le point fort de cette politique de DD

veut dire que tous les établissements de santé sont

conduite par le CHAL ?

à l’origine de ce type de pollution. L’étude nationale

La présence de résidus médicamenteux dans l’eau

est primordiale pour avancer dans la recherche sur le

est un problème sanitaire, or les eaux usées des

traitement et la maitrise de la pollution hospitalière.

hôpitaux sont aujourd’hui rejetées et traitées par les

A terme une règlementation qui oblige les hôpitaux à

mêmes filières celles des communes. L’hôpital traite

traiter leurs effluents avant le rejet pourrait voir le jour.

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CH ALPES - LEMAN (Haute-Savoie)

Quelles sont les actions concrètes pour limiter les

une chaudière à plaquettes de bois d’octobre à mai

pollutions de l’eau ?

en alternance avec la chaudière au gaz. Le bois séché

Nous avons modifié nos pratiques. C’est une démarche

a un rendement plus intéressant pour la production de

volontaire qui consiste à utiliser la vapeur pour nettoyer

chaleur. La chaudière à gaz prend le relais entre mai et

et désinfecter les locaux et les équipements en

octobre pour produire l’eau chaude sanitaire. L’hôpital

remplacement des produits chimiques de bio nettoyage.

a opté pour des éclairages extérieurs qui ne s’activent

La décontamination par vapeur d’eau sans additif a fait

qu’au crépuscule ou par temps de brouillard. Dans les

ses preuves dans les blocs opératoires et nous avons

couloirs, l’éclairage est relié à un programmateur horaire

été intransigeants : un niveau d’efficacité identique et

qui réduit l’intensité des lumières pendant la nuit.

des résultats équivalents à ceux des produits chimiques.

Quels matériaux ont été privilégiés lors de la Comment économiser l’eau à l’hôpital ?

construction ?

Les solutions techniques permettant la réduction de la

C’est le choix de matériaux très faiblement polluants

consommation en eau ont été privilégiées. Nous avons

qui a été déterminant. Peu d’établissement optent pour

installé des équipements hydro sanitaires économes

cette solution à cause du cout d’achat élevé. Au CHAL

comme les doubles chasse d’eau pour les sanitaires, les

les sols sont en caoutchouc, produit naturel qui ne rejette

systèmes « Presto » dans les douches des personnels.

aucun polluant comme le formaldéhyde ou des dérivés

Ces actions sont significatives en terme d’économie

halogénés. Sa pose est difficile mais c’est un matériau

de volume d’eau et nous notons une modification

d’entretien facile qui nécessite très peu de produits

des comportements : les quantités d’eau utilisées

détergents. De même les peintures sont exemptes de

correspondent aux besoins réels et les gaspillages sont

produits alcaloïdes volatils. A l’intérieur du bâtiment, nous

évités. De même nous récupérons les eaux pluviales dans

avons privilégié les espèces végétales hypo allergisantes

des citernes. Elles sont ensuite réutilisées pour arroser

pour protéger la santé des patients et personnels.

les plantes. Dans ce domaine, nous aurions pu aller plus loin et utiliser cette eau récupérée pour alimenter les chasses d’eau mais c’était déjà plus compliqué à mettre

Qu’est-ce que le respect des atouts naturels du

en œuvre et nous n’avons pas franchi le pas.

site ?

Il s’agit de limiter l’impact de l’activité hospitalière sur le site et de valoriser les atouts naturels. Le bâtiment

Quelles autres actions le CHAL a-t-il mis en place

a été construit en respectant les cours d’eau et trames

pour maitriser sa consommation d’énergie ?

végétales

Nous avons été ambitieux en dépassant de 15% les

et animales protégées ont été découvertes autour

objectifs de la règlementation thermique 2005 qui

du chantier et des solutions ont été trouvées pour

prévoit des cibles en matière d’isolation thermique des

préserver leurs habitats. Un comptage régulier de ces

bâtiments. Nous avons fait installer un triple vitrage avec

espèces est réalisé. Pour l’entretien des espaces verts

un fort coefficient d’isolation afin de réduire les besoins

nous n’utilisons pas de désherbants et nous réduisons

en énergie de chauffage. En parallèle, nous récupérons

la fréquence de la taille des végétaux. Nous avons

la chaleur rejetée par le système d’extraction d’air pour

opté pour les plantes à faible besoin hydrique tout en

compenser nos besoins en chauffage. Nous utilisons

préservant une esthétique correcte.

environnantes.

Des

espèces

végétales

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

101

REPORTAGE DH : CH ALPES - LEMAN (Haute-Savoie)

Restauration de la confiance

L’ouverture du nouvel hôpital a restauré la confiance des patients Le début de l’année a été marqué par notre déménagement dans une nouvelle structure engendrant quelques perturbations. Au fils du temps, les craintes se sont dissipées et nous avons très rapidement regagné la confiance de nos patients.

DH MAGAZINE – Quels sont les projets ou les

Quelles sont les atouts du service gynécologie-

perspectives pour votre service ?

obstétrique du CHAL ?

Entretien avec Witold GERTYCH − Il faudrait améliorer nos moyens Dr Witold Gertych, chef du service de communication modernes et faire savoir ce qu’on gynécologie-obstétrique

article paru dans le « Dauphiné libéré » a amené un

internet sont beaucoup utilisés par les établissements

flux de patientes dont certaines venues d’Annecy, uni-

« concurrents ». Les patients se renseignent et

quement parce qu’elles ont lu le journal. L’information

information sur les sites internet.

L’hôpital doit soigner particulièrement son image à travers son site. On doit y trouver l’information, la déclinaison des spécialités qu’on y exerce, les parcours professionnels des praticiens, leurs domaines d’expertises, le nombre d’actes qu’ils réalisent. On

Dr Paul Vignoli, radiologue

graphe équipé de tomosynthèse du département. Un

fait au service gynécologie-obstétrique. Les moyens

vérifient la notoriété d’un praticien, ils recherchent cette

Dr Gaël Piquilloud, chirurgien plasticien

Paul VIGNOLI − Le CHAL possède le seul mammo-

apporte forcément un retour positif.

WG − Le CHAL emploie également

plasticien à temps plein alors que dans les autres établissements ils sont vacataires ou à temps partiel.

GP − La chirurgie plastique à l’hôpital permet dans certains cas de pratiquer, en collaboration avec

pourrait même y mettre leur photo pour que les patients

les

se familiarisent avec leurs visages. Je pense que ce

mammaire immédiate. En termes de reconstruction du

type de communication deviendra rapidement tout à

sein, nous nous démarquons également en pratiquant la

fait normal. Et j’estime qu’on est en retard par rapport

microchirurgie, une technique innovante et unique parmi

aux établissements privés qui mettent un peu plus de

chirurgiens

gynécologues,

une

reconstruction

les hôpitaux du département.

moyens dans la communication promotionnelle.

et extraits de la lettre Pensez-vous que les établissements doivent faire gynécologie-obstétrique de la publicité pour leurs praticiens ? éditée par le service

WG − Il ne s’agit pas de publicité pour les praticiens mais pour l’établissement qui met en avant les compétences médicales. L’hyper spécialisation va distinguer certaines activités et attirer la patientèle pour faire gagner des parts de marché au CHAL.

Avez-vous des projets de coopération ou de partenariat avec d’autres établissements dans le domaine de la prise en charge des pathologies de la femme et de la parturiente ?

WG − Au niveau de la CHT, c’est difficile car chaque établissement

veut

augmenter

son

activité

pour

rentabiliser sa structure.

Gaël PIQUILLOUD − Cette communication n’a rien de

PV − Le mammotome® (mammographe équipé de

publicitaire, c’est de l’information et de la visibilité sur

tomosynthèse) est un appareil performant. Nous

des activités. L’hôpital public ne peut plus dire que la

souhaitons partager son utilisation avec les autres

communication ne relève pas de ses attributions.

praticiens de la CHT mais pour l’instant ce dossier est resté sans suite.

102

un chirurgien

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

n

REPORTAGE DH : CH ALPES - LEMAN (Haute-Savoie)

Quelques

chiffres clés et événements importants au service GYNéCOLOGIE OBSTéTRIQUE

1

Cas d’une patiente traitée pour un cancer du col utérin avec recherche de ganglion sentinelle pelvien.

3

fois plus de cancers du sein pris en charge au CHAL en 2012. Depuis 2010 le nombre de cas de cancer du sein traités au CHAL est en augmentation.

Le CHAL utilise couramment la procédure de repérage

81 cas ont été déclarés à la HAS fin 2012. Le CHAL dé-

du (des) ganglion(s) sentinelle dans les cancers du sein,

tient une véritable filière complète de prise en charge

de la vulve et les mélanomes. Cette technique permet

cancérologique « du diagnostic à la reconstruction mam-

de localiser le premier relais ganglionnaire susceptible

maire ». Deux chirurgiens spécialisés en cancérologie

d’être touché par le processus métastatique. Dans

sont aux services des patientes.

les cancers gynécologiques, la recherche de ganglion

14 %

sentinelle pelvien présente deux intérêts : rechercher de manière plus performante des micro-métastases ganglionnaires et déterminer si les voies de drainage lymphatique sont habituelles ou aberrantes. Si la voie de drainage lymphatique aberrante est identifiée en per opératoire, l’intervention peut être organisée de manière à ôter tous les ganglions potentiellement envahis, ce qui contribue à améliorer le pronostic de la patiente.

1

Cas d’une patiente traitée pour un cancer du col utérin avec curage lombo-aortique par voie rétro-péritonéale

La véritable chirurgie mini-invasive en cancérologie gynécologique a permis une optimisation du traitement.

Elle est indiquée dans des cas bien précis de patientes atteintes d’un cancer du col ou du corps utérin.

2

la physiologie de l’accouchement conformément aux recommandations sanitaires. Le taux de césarienne moyen est de l’ordre de 21% en France (source HAS 2010).

21 39 %

cas de cancer pelvien pris en charge.

c’est le taux de l’augmentation du nombre de naissances par rapport à 2011.

Nous finissons l’année 2012 avec 1712 naissances, ce qui positionne notre maternité en deuxième place dans le département, juste derrière le Centre Hospitalier d’Annecy. Cet accroissement s’accompagne d’une qualité de prise en charge conservée, par une augmentation de notre personnel soignant, pour lequel, les parturientes nous témoignent de leur satisfaction

Nouveaux médecins obstétriciens ont renforcé l’équipe.

L’équipe

d’accouchements par césarienne.

C’est la preuve que nous nous efforçons de respecter

médicale

du

service

s’est

entièrement

renouvelée depuis deux ans. Elle est dynamique et les médecins se « sur-spécialisent » comme dans certains hôpitaux universitaires. Le but est que chaque praticien construise sa « réputation » dans son domaine très précis. En se spécialisant, nous augmentons notre niveau d’expertise et c’est la recette pour gagner en qualité, tout en étant reconnus par nos correspondants.

L’objectif est de fidéliser la patientèle et éviter qu’elle se tourne vers le secteur privé ou plus loin vers les centres universitaires ou anti cancéreux.

au quotidien. En tant que maternité niveau 2A nous travaillons en étroite collaboration avec l’équipe de néonatologie de notre établissement. Le CHAL s’est équipé de nouveaux outils de surveillance prénatale en 2012 : mesure des lactates au scalp en per partum et monitoring fœtal avec analyse sophistiquée du rythme cardiaque par procédé OXFORD. Ce dernier permet une évaluation du bien être fœtal chez des fœtus atteint d’un retard de croissance intra utérin.

419

ponctions d’ovocytes, 506 inséminations.

Autant de témoins d’un grand dynamisme du Centre Départemental de PMA.

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

103

104

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

reportage

CH d’Armentières Flandre intérieure Constitué en Communauté Hospitalière de Territoire avec les CH d’Hazebrouck et de Bailleul, le CH d’Armentières est l’établissement référent du secteur Flandre Lys... Ce qui n’empêche pas, au contraire, un partenariat très fort avec le CHU de Lille, distant de 25 km. Projet médical, développement de partenariats, constitution de réseaux de santé sont les éléments d’action sanitaire assurant à la population des Flandres intérieures une exigence de qualité et de sécurité des soins au meilleur niveau.

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

105

REPORTAGE DH : CH d’Armentières (NOrd)

Point de médecins, point d’hôpital

Mettre les nouveaux médecins en situation de responsabilité Entretien avec Pierre Pamart, Directeur général du CH d’Armentières DH MAGAZINE – Quelles sont les priorités

L’hôpital d’aujourd’hui ne travaille plus seul. Quid

pour l’hôpital d’Armentières ?

des partenariats ?

Pierre Pamart − Il y en a tellement (sourire). La

Ils sont multiformes et concernent aussi bien les secteurs

première, une sorte de priorité parmi les priorités, est la

publics que le privé. Plateau imagerie : développement

consolidation et la diversification des équipes médicales.

d’un partenariat public-privé avec les cliniques et les

Dans cet esprit, nous mettons en place un « coaching »

radiologues libéraux… Ouverture vers la médecine de

des chefs de pôle pour mettre très vite les nouveaux

ville, par exemple avec la « Maison de promotion de

médecins en « situation de responsabilité ». Nombre de

la santé ». Et, bien évidemment : CHT – Communauté

nos praticiens se rapprochent de l’âge de la retraite ; il

Hospitalière de Territoire –, GCS – Groupement de

est essentiel que nous soyons capables de mettre en place la nouvelle génération. Point de médecins, point d’hôpital !

Coopération Sanitaire – et CHRU. Le terme de réseau multiforme me semble assez juste. Nous vivons une évolution lourde, de la gestion hospitalière en particulier, et de la santé en général. La loi HPST a accéléré cette évolution.

Vous êtes très attentifs à la qualité… Évidemment, d’autant qu’il s’agit d’un de nos atouts.

Notre score agrégé ICALIN 2012 est de 90/100. Sur la base un panel de 400 CH non CHU, le CHA [comprendre Centre Hospitalier d’Armentières, ndlr] se situe, en gros, parmi les dix premiers pour la qualité des soins. Pour autant, en santé, la victoire est toujours provisoire ; nous ne devons pas nous relâcher. Ainsi, nous sommes en train de conduire une enquête de satisfaction. Le directeur a pour fonction de fixer les objectifs, de soutenir les hospitaliers, de « maintenir la pression ». Ce n’est pas toujours aussi difficile qu’on le pense : travailler au CHA constitue une évidente fierté pour les salariés de l’établissement. Pour le directeur aussi, d’ailleurs (rires).

Pour l’informatique, c’est plus facile, vous êtes un passionné…

Le thème passionné est peut-être excessif mais, c’est vrai, dans ma carrière, j’ai fait mettre en œuvre

106

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CH d’Armentières (NOrd)

La victoire est toujours provisoire, nous ne devons pas nous relâcher ! les systèmes d’information – SI – de quatre centres hospitaliers. Toutefois, la décision de lancer un SI ne suffit pas. Il faut générer un contexte consensuel et susciter l’adhésion des médecins, des soignants, des administratifs... Il faut aussi du temps ! Un SI, c’est un ensemble d’éléments : un prestataire, des méthodes, des personnels et des coûts. Le réalisme des projets est aussi un élément qu’il ne faut pas omettre. On n’ajoute pas des logiciels supplémentaires pour faire plaisir à un médecin. Évidemment, au CHA, cela n’existe pas. (rires)

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Et les critères de choix…

Il faut bien choisir les fonctionnalités dont l’hôpital a besoin selon l’activité réelle des services. Les interfaces entre les différents systèmes doivent fonctionner ensemble, si possible harmonieusement. Le coût réel n’est pas financier, c’est la qualité du résultat « tout compris ». Nous avons sélectionné le CrossWay de McKesson. C’était le choix de tous les hospitaliers du CHA. Nos critères ont été : le prestataire, les personnels,

DESCAMPS ASSAINISSEMENT

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la méthode et les prix. Le résultat est parfaitement satisfaisant.

Et les problèmes financiers ?

Notre situation est difficile, malgré les efforts non

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négligeables de l’établissement. Nos recettes ne relèvent du T2A que pour 87 %. Le reste correspond aux MIGAC : permanence des soins, précarité, éducation thérapeutique du patient, coordination de cancérologie…

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Fondamentalement,

nous

souffrons

d’une insuffisance de facturation. Nos ami Belges nous font une concurrence effrénée, allant jusqu’à distribuer dans les boîtes aux lettres de la région de superbes plaquettes vantant leur établissement… Si notre activité est stable, elle n’en est pas moins insuffisante… Nous suivons nos recettes pratiquement au jour le jour. Nous

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avons une réunion de directoire tous les quinze jours.

Nous bénéficions de l’appui de l’ARS Nord-Pas-deCalais, ce qui n’est pas mince, mais tout n’est pas résolu pour autant.

Quelle conclusion ?

Je résumerais volontiers notre stratégie en quelques mots : cohésion, compétence, travail ensemble, méthode, spécialisation… Notre ambition : une culture de résultat ! Et, pour terminer, le vieil adage : « Aide-toi, le ciel t’aidera ! » C’est ce que nous essayons de faire.

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

107

REPORTAGE DH : CH d’Armentières (NOrd)

Saint Graal ou autodéfense ?

Appel à la mobilisation pour une réforme de la T2A et des MIGAC

Entretien avec Dr Jean-Luc Desmaretz, Président CME Praticien Hospitalier en Réanimation

(*1) Le Lean management est une approche systémique permettant de tendre vers l’excellence opérationnelle. Le Lean management met à contribution tous les acteurs pour éliminer les gaspillages qui réduisent l’efficacité et la performance d’une entreprise, d’une unité de production ou d’un département, notamment grâce à la résolution de problèmes. (source Wikipédia)

(*2) On s’est aperçu que l’alignement des tarifs sur les coûts faisait perdre une bonne partie de son intérêt à la T2A.

108

Le Centre Hospitalier d’Armentières se veut

suppressions d’effectifs. Aussi, quelle attitude adopter ?

être l’hôpital pivot de la Flandre intérieure.

Y-a-t-il des solutions face à cette problématique car notre

Il est l’hôpital référent de la Communauté

hôpital ressemble étrangement à d’autres ?

Hospitalière

de

Hazebrouck,

Bailleul

Territoire

signée

entre le

La vision locale, au niveau de l’hôpital, est de s’adapter.

14 décembre 2011. Il entend affirmer son

Nous défendons notre vision qui est d’optimiser mais de

positionnement comme établissement de

ne pas casser notre outil de travail. Le cap 2013 se plani-

santé de référence du territoire de Flandre Lys dans

fie, comme dans beaucoup d’autres établissements, en

le cadre successivement défini par le schéma de la

optimisant, en revisitant toutes les organisations, en lut-

CHT, le schéma régional d’organisation sanitaire et par

tant contre les gaspillages, en motivant, en demandant la

contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.

participation de chaque acteur du Lean management*1.

et

Armentières

Mais ce système a ses limites, qui sont en fait le rapport Le projet d’établissement et le projet médical sont

à « comment augmenter l’activité afin de ne pas cas-

basés sur des développements de partenariats, de

ser l’outil de travail ». Là, la MOBILISATION de tous les

constitution de réseaux de santé, avec comme objectifs :

acteurs de la santé s’impose. Il nous faut, me semble-t-

l’efficience, l’adaptation aux besoins de la population des

il, faire valoir :

Flandres intérieures, avec une exigence de qualité de

- une réforme de la T2A (le système a atteint ses limites

sécurité des soins au meilleur coût. Malgré ces bonnes

si utilisé comme régulateur économique),

intentions et des activités soutenues, la situation actuelle

- une valorisation des missions de services aux patients,

de notre établissement a rompu le cercle vertueux du

- une valorisation des soins préventifs, etc.

retour à l’équilibre financier, amplifié par la détérioration de l’environnement économique global.

Les limites de T2A

Chiffre d’affaires

Aujourd’hui, sommes-nous aux limites du système T2A ?

Dans certains secteurs, nous ne parvenons pas au

FHF, dans son éditorial, nous dit « malgré ses limites,

niveau d’activité souhaitée. D’année en année, le chiffre

la T2A reste le meilleur système connu à ce jour. »

d’affaires global augmente, mais notre système, de

L’idée initiale était : définissons l’activité hospitalière

façon endogène, crée son déficit et nous n’atteignons

en groupes homogènes de malades (GHM), éclairons

pas le Saint Graal, c’est-à-dire l’EPRD. Les médecins,

ensuite un coût puis un tarif pour chaque groupe*2.

les soignants en général ont de grandes difficultés à

Chaque établissement reçoit donc en principe la même

se confronter à cette vision médico-économique. Leur

allocation financière pour le même type de malades.

intérêt est le vivant, la personne malade, sa souffrance,

Cependant, aucun établissement ne peut être rémunéré

le maintien de son bien-être, qui doit être le socle de la

uniquement sous cette forme : il a d’autres activités que

politique de la CME.

le soin stricto sensu, des activités de soins difficilement

Dans son journal Info en santé de décembre 2012, la

répertoriables (urgences) et des contraintes « externes » L’hôpital d’Armentières, un hôpital « normal » dans

(liées à sa région, comme les distances d’accès, la

un paysage hospitalier. Le déficit consolidé des 1 200

nature de la population reçue, etc.).

établissements de santé publics s’est élevé à 487 millions d’euros en 2011. Cela représente à peu près 1 % de leur

Au financement par la T2A, il faut donc ajouter une

budget, autant qu’en 2010. Il en sera probablement de

somme déterminée par l’ensemble de ces paramètres.

même en 2012. Les CHU ont amélioré leurs comptes au

Il faut enfin introduire un dernier critère de pondération

prix d’une compression de leurs charges de personnel,

(un niveau d’activité cible par établissement) pour éviter

parfois en réduisant leurs effectifs. Les hôpitaux

que celui-ci n’augmente son volume d’activité au-delà

diminuent encore leur déficit au prix d’importantes

de ce qui est souhaitable afin de bénéficier de recettes

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CH d’Armentières (NOrd)

supplémentaires, mais non vraiment justifiées en regard de la politique de santé décidée nationalement. En théorie, la T2A a trois vertus principales : elle améliore la transparence financière (n’est payé que ce qui est fait), l’équité entre établissements (à activité égale, rémunération égale) et l’efficience (améliorer le coût du même service rendu). Par contre, il est important de remarquer qu’elle n’est pas conçue pour améliorer l’accès, la qualité et la couverture optimale des soins.

Elle peut cependant être un élément de leur amélioration ou de leur dégradation au sein d’une politique de santé.

Quelle est la réalité de notre hôpital, la T2A un enfer malgré les bonnes intentions : (1) la définition des GHM est loin de se faire de manière transparente et concertée ; (2) les tarifs baissent quand l’activité hospitalière globale augmente afin de respecter au mieux les objectifs de dépense définis nationalement ; (3) les tarifs sont proches de la moyenne des coûts, ce qui n’incite pas les établissements les plus performants à persévérer et donne un objectif sous-optimal aux moins performants.

Ce qui limite singulièrement l’intérêt de la T2A !

Logique de « boutiquier » Que conclure ? Qu’il n’y a pas de méthode idéale et que la T2A a ses avantages et ses limites, à condition

30 ans Des psychologues de plus de reconnue e rtis expe Une ... ence péri d’ex n... ctio des épreuves de séle

Darwin consultants, SARL fondée en 2003, spécialisée en conseil et service en sciences humaines et sociales, et originaire de l’Université Lumière Lyon 2. www.darwin-consultants.fr

Activité principale

Conception d’épreuves de tests d’aptitudes (tests psychotechniques) et d’épreuves écrites (culture générale) au programme des concours et sélections d’entrée en formation pour les écoles paramédicales (IFSI, AUX PUER, PUER, KINE, ORTHO…), pour de grands nombres de candidats.

L’IFSI d’Armentières nous confie sa sélection depuis de très nombreuses années.

Activités éditoriales

Le manuel interactif destiné à l’éducation et à l’entraînement des aptitudes intellectuelles, accessible 24h/24. Un programme inspiré des méthodes dites d’éducabilité cognitive, à la disposition des élèves inscrits en préparation à l’IFSI d’Armentières. www.cervo-coaching.com

Editions Elsevier Masson A.COUSINA (Dirigeante Darwin consultants) et G.BROYER (Professeur Emérite de psychologie clinique) Auteurs depuis 2001 de 3 ouvrages, toujours en publication, dédiés à la préparation dans un esprit d’éducation/formation.

qu’elle soit utilisée pour ce qu’elle peut faire et qu’elle le soit de manière transparente. La T2A a profité au secteur public, dont l’activité a connu une progression continue. L’hôpital public a de nouveau pris une part majoritaire dans l’activité hospitalière. La T2A a incité les établissements à réorganiser leur activité, à s’interroger sur l’évolution et l’efficience de celle-ci, ainsi que sur la coopération avec leur environnement. C’est un outil managérial décisif, qui lie l’activité et la rémunération.

Malheureusement, la T2A souffre de nombreuses insuffisances. C’est incontestablement un mode de financement inflationniste. Sa compatibilité avec la pertinence des actes pose problème et il conduit à réaliser des actes inutiles. Les enveloppes dédiées aux missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC)

servent

de

variable

d’ajustement

ou

« d’apaisement ». À travers les gels de crédits, la régulation budgétaire s’effectue sur les missions d’intérêt général, mais cette enveloppe n’est pas moins nécessaire au fonctionnement de l’hôpital que celle dévolue aux soins.

Au quotidien d’un président de CME, la T2A constitue un puissant frein aux coopérations. Elle alimente une logique de « boutiquier », chacun ayant intérêt à maximiser les revenus de sa structure, en contradiction avec les objectifs de coopération fixés par la loi HPST. Reste que la T2A n’est pas le diable. En revanche, la

NISSAN LOMME

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méthode française pour la mettre en œuvre risque de conduire en enfer s’il n’y a pas de réflexion menée pour la faire évoluer. RESTONS MOBILISÉS.

n 1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

109

REPORTAGE DH : CH d’Armentières (NOrd)

L’automate d’Armentières

Distribuer les médicaments sans « distribuer » les erreurs : le rôle des CREX

Entretien avec Christian Bonenfant, Pharmacien chef du CH d’Armentières Pharmacien des Hôpitaux depuis 1980

DH MAGAZINE – « Votre » automate n’est pas celui de Maelzel ; plutôt que de jouer aux échecs, il distribue des médicaments…

Vous êtes, bien sûr, à l’origine de ce projet d’automatisation !

L’automate permet-il de distribuer n’importe quel médicament ?

Christian Bonenfant − Toute la profession

permettent de délivrer les formes orales et injectables,

réfléchit

pour

mais ils ne préparent pas les doses orales liquides

généraliser la délivrance nominative des médicaments.

à partir du conditionnement d’origine multidose –

Des hôpitaux de la région Nord-Pas-de-Calais sont

flacon de solution buvable. D’autres ne délivrent que

déjà équipés. Les avantages de l’automatisation sont

les formes orales sèches – comprimés, gélules – non

le gain de temps et une sécurisation de la délivrance

fractionnées. Il existe aussi un automate spécifique

des médicaments, avec une diminution du risque

à la délivrance des doses orales liquides. Dans le

d’erreur. La mise en place de la délivrance nominative

principe, tous les médicaments sont « automatisables »,

pour les lits de gériatrie nécessite 5 préparateurs

sauf les gros volumes tels que les solutés massifs, les

à

l’acquisition

d’automates

Enfin, en fonction du type d’équipement, l’automate ne sait pas toujours distribuer toutes les formes de médicaments. Certains automates sont généralistes, ils

ou l’acquisition d’un automate de dispensation. La deuxième solution a été retenue par le directoire lors de la présentation du projet de pôle. L’informatisation de tous les lits d’hospitalisation est un préalable à la réalisation du projet. En 2013 commence l’étude de faisabilité, en espérant que le projet se concrétise en 2014. Pour le moment, soyons prudents, nous

La gestion des erreurs médicamenteuses fait partie de l’activité pharmaceutique à partager avec les autres professionnels de santé : médecins, sages-femmes, infirmières, préparateurs.

sommes encore au stade « études et perspectives ». médicaments de chimiothérapie qui sont obligatoirement

Comment fonctionne un automate de distribution des médicaments ? Quels sont les avantages ? En dehors du coût, y a-t-il des inconvénients ?

reconstitués en pharmacie, les stupéfiants. Dans tous les

L’automate est connecté au logiciel de prescription. Il

1 000 000 € selon le type d’automate. Bien sûr, il faut

peut ainsi préparer les doses à administrer par patient.

prévoir le coût de la maintenance du matériel, des

En fait, l’automate a l’intérêt de regrouper par patient,

interfaces avec le logiciel de dispensation, le coût en

par prise, l’heure de délivrance étant adaptée au tour

consommables.

cas, l’automate reste sous le contrôle et la responsabilité du pharmacien. L’investissement va de 250 000 € à

médical. Il est plus fiable que l’humain. Il permet un

des risques d’erreur médicamenteuse, liée notamment

Vos compétences ne se limitent pas à la pharmacie, vous êtes aussi très sensibilisé aux erreurs dans la prise en charge médicamenteuse du patient.

Pouvez-vous nous en dire un peu plus sur cette activité ? Et, en particulier, quid du CREX ?

aux interruptions de tâches. Mais il y a aussi quelques

La gestion des erreurs médicamenteuses fait partie

contraintes et inconvénients. L’organisation de la déli-

de l’activité pharmaceutique à partager avec les autres

vrance doit être parfaitement adaptée à l’organisation

professionnels de santé : médecins, sages-femmes,

médicale et infirmière. Il faut savoir gérer les pannes et

infirmières, préparateurs. Tout a commencé en 2009

avoir des solutions « dégradées ». Des contrôles régu-

avec ma participation à la sous-commission « Erreurs

liers doivent être effectués pour vérifier le bon fonction-

médicamenteuses » de l’OMEDIT Nord Pas-de-Calais,

nement de l’automate et de l’interface avec le logiciel.

la mise en place d’une fiche de déclaration des erreurs

Sans oublier que la mise à jour des nouvelles versions

médicamenteuses et une campagne de sensibilisation à

des logiciels est souvent source de dysfonctionnement.

la déclaration – présentation en CME, formation dans les

Le coût en consommables n’est pas non plus à négliger.

services de soins.

important gain de temps. Il décharge l’infirmier(e) des soucis de l’approvisionnement aujourd’hui réalisé. L’infirmière serait plus disponible lors de la préparation et de l’administration des médicaments, avec réduction

110

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CH d’Armentières (NOrd)

De 2010 à 2012, nous avons constitué des comités de

prise en charge médicamenteuse en établissement de

retour d’expérience – CREX* – pluridisciplinaires : un

santé. Pour ces médicaments, l’erreur d’administration

CREX central pour tout l’établissement et des CREX

au patient a des conséquences graves, voire fatales.

par service ou pôle – réanimation, urgence, cardiologie,

L’exemple le plus souvent cité est l’injection intravei-

pédiatrie, gynécologie obstétrique, chirurgie, gériatrie. À chaque réunion de CREX, les erreurs déclarées sont classées en fonction de la criticité et de la gravité.

Des actions sont proposées pour éviter que l’erreur ne se reproduise. Le groupe peut sélectionner une erreur pour une analyse approfondie selon la méthode

neuse directe de chlorure de potassium par confusion avec les ampoules injectables de chlorure de sodium isotonique. Nous avons défini une liste des médicaments à risque au CHA, élaboré une fiche de gestion des risques par médicament, diffusé une affiche lors de la semaine

REMED – Revue des Erreurs Liées aux Médicaments

sécurité des soins et, prochainement, les médicaments

Et Dispositifs médicaux associés – élaborée par la SFPC

à risque seront spécifiquement identifiés dans tous les

– dont je suis membre –, travail coordonné par Édith

lieux de stockage.

Dufay. L’identification des causes permet d’élaborer un plan d’action d’amélioration et de sécurisation.

COQUA pour un pharmacien, c’est de la « provocation » ?

Quels sont vos résultats ?

La COQUA est simplement la COmmission QUAlité qui

Nous nous limitons aux erreurs médicamenteuses ;

regroupe l’ensemble des groupes de travail qui travaillent

les autres risques liés aux soins sont gérés par les coordonnateurs de gestion des risques. Nous avons enregistré 350 erreurs déclarées en 2011 à toutes les étapes de la prise en charge médicamenteuse – prescription, analyse pharmaceutique, délivrance, administration, stockage –, mais les déclarations ne

sur différentes thématiques de la prise en charge du patient : douleur, hygiène, médicament, transfusion, gestion des risques, éducation thérapeutique, parcours de soins, dossier patient, information patient, éthique, maltraitance… Elle propose à la CME un programme

sont pas exhaustives. Nos résultats ne s’arrêtent pas

d’action annuel et présente un bilan annuel des actions

aux chiffres. Nous réalisons un important travail de

réalisées. Pour le nom de la commission, le président de

sensibilisation des professionnels de santé au risque

CME m’avait demandé d’en trouver un que tout le monde

d’erreur médicamenteuse, à la déclaration des erreurs.

retiendrait. Si j’en juge à votre réaction, nous avons

Il faut travailler sur les organisations à chaque étape

parfaitement rempli ce dernier objectif !

(*) Retour d’expérience sur ce qu’on aurait dû faire et qu’on n’a pas fait, c’est-à-dire une erreurs médicamenteuses.

n

de la prise en charge médicamenteuse, « faciliter » les interfaces entre les différents acteurs de la prise en charge médicamenteuse.

ÉVOLUTION

Comment faut-il comprendre le terme « erreurs interceptées » ?

DES ACTIVITÉS

La mise en place de mesures barrières – analyse phar-

Démarrage de la dispensation à la délivrance nominative en 2008

maceutique des prescriptions, contrôle à la délivrance,

Tous les lits MCO en dispensation nominative en 2011

contrôle lors de la préparation et de l’administration au patient – permettent d’intercepter des erreurs à

--> Début de l’informatisation du circuit du médicament en 2010.

chaque étape de la prise en charge médicamenteuse,

Fin de l’informatisation de tous les lits MCO et Gériatrie à la fin du

avant que le médicament ne soit administré au pa-

1er semestre 2013

tient. L’erreur avérée est celle qui parvient au patient.

--> Gestion des risques liés aux médicaments : n déclaration des erreurs médicamenteuses, animation de

Qu’est-ce que la « conciliation thérapeutique » ?

CREX et organisation de REMED à partir de 2009

La conciliation thérapeutique consiste à comparer

n cartographie des risques de la prise en charge médica-

le traitement de ville d’un patient hospitalisé avec

menteuse à partir de 2011

la prescription à l’admission du patient, d’identifier

n conciliation thérapeutique à partir de 2012

les divergences et de corriger la prescription lorsque

--> Activités transversales :

cette divergence n’est pas intentionnelle car inconnue

n

Président du CLIN de 1992 à 2010

du prescripteur. Nous avons effectué un peu plus de

n

Président de la commission qualité de la CME depuis 2011

500 conciliations en 2012. Lors d’une étude sur

--> En PROJET : accompagnement de l’ANAP pour la mise en place du

2 mois, 25 % des patients « conciliés » présentaient une

n

divergence non intentionnelle.

tableau de bord des indicateurs d’activité, de qualité et de gestion des risques du pôle PUI-EOH-GRAS

Comment définissez-vous un « médicament à risque » ? Comment les gérez-vous ?

n

automatisation de la délivrance des médicaments

Les médicaments à risque sont définis dans l’arrêté du 6 avril 2011 sur le management de la qualité de la 1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

111

REPORTAGE DH : CH d’Armentières (NOrd)

Un jeu de Com’ ?

L’aspect apparemment ludique de la communication n’en nécessite pas moins beaucoup de professionnalisme DH MAGAZINE – Les responsables de « Com’ » ont des formations de base souvent très diverses. Quelle est la vôtre ?

Entretien avec Sylviane Peltier, Responsable Communication & Culture

Sylviane Peltier − Après le bac, j’avais entrepris des études de psychologie à Lille III, mais la vie réserve des surprises. Des petits problèmes d’argent, un intérim dans le service marketing naissant d’une grande entreprise du Nord et me voilà « repérée » comme communicante à fort potentiel !

Après, naturellement, je me forme aux techniques du marketing et de la communication – à l’époque les deux étaient indissociables. On est dans les années 80 et la communication, qui deviendra « La Com’ », n’en est qu’à ses débuts. Pour la petite histoire, l’EFAP*1 a ouvert ses portes en 1980, année où j’ai donné naissance à ma fille !

Vous n’avez pas toujours travaillé à l’hôpital…

Mon cursus m’a amenée à travailler dans des structures diverses en taille et variées quant à leurs activités. Mon dernier poste avant d’intégrer le CHA ? Attachée de presse à La Poste. Métier qui vous apprend l’importance du relationnel et du carnet d’adresses ! Au CHA, le poste est très complet et j’ai en charge tous les métiers de la communication : com. interne, externe, relation presse. Je prends même les photos !

Lors de mes entretiens au CH d’Armentières, j’ai pu constater que vous étiez un personnage original, plutôt hors norme… Êtes-vous d’accord avec cette « accusation » ?

(*1) La vocation de l’EFAP est de former des responsables de communication capables de s’adapter à la diversité des tâches et à l’évolution des métiers grâce à un enseignement intimement lié à la vie professionnelle.

(Source EFAP) (*2) Espaces Rencontre InformationCommunication

Mon style de communication va quand même dans le sens des Anglo-Saxons. J’aime que la com. interpelle. On vend de la lessive, mais on promeut la santé publique !

On interpelle sur les comportements à risque : tabac, alcool... Mais je ne suis pas convaincue qu’une « bluette » du style « chaussette rose, chaussette bleue » qui dit : « faut pas, c’est pas bien… » soit d’une grande efficacité.

Personnellement, je vous mets une affiche choc : « Tu vois ce que tu fais avec ce type de comportement ? » Par contre, je reste tendre avec ce qui doit l’être, maternité, allaitement, massage bébé, dépistages, etc. Il faut expliquer, mais pour ça, il faut être vu et quoi de plus visible que quelque chose qui dérange ou qui amuse mais qui, de toutes façons, ne laisse pas indifférent ?

Effectivement, ça peut « déranger »… C’est un peu « hard », non ?

Au début, mes campagnes d’affichage provoquaient de vives réactions, mais bon, il faut croire que les gens s’habituent… Maintenant, j’ai quelquefois des réactions

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

« fatalistes », du style : « La Com a encore frappé. » Je m’amuse beaucoup avec la création, j’aime bien le côté « directrice artistique ». De plus, grâce aux rencontres Com’ organisées par la FHF, j’ai créé des liens avec quelques communicants hospitaliers. Nous mutualisons lorsque c’est possible. Et, lorsque l’une d’entre nous « sèche », elle appelle les autres. J’ai créé les E.R.I.C.*2 au CHA et l’idée a été reprise dans d’autres hôpitaux.

Lorsqu’une idée est bonne, nous essayons de la partager. Ça aide quand même, les hôpitaux ne sont pas très riches et ce n’est pas non plus un haut lieu de l’innovation communicante.

Vous n’êtes pas une créative pour rien… Vous avez également créé trois revues au CHA. Parlez-nous de chacune de ces trois revues ? jal’CHA - C’est le journal interne de l’hôpital. À mon arrivée, le journal interne – qui deviendra le jal’CHA, titre que je lui ai donné – était « en panne ». Plusieurs personnes avaient essayé de s’en occuper, mais c’est beaucoup de boulot. Les « intéressés » ont

REPORTAGE DH : CH d’Armentières (NOrd)

bien dû se rendre à l’évidence : c’est méchamment chronophage et souvent très ingrat. Lorsque l’on a bossé sur les sujets proposés, rencontré les gens, pris les photos, travaillé la mise en page, les couleurs… bref, lorsque l’on s’est investie pour s’entendre dire : « C’est cher » – sans en connaître le prix s’entend – et « Personnellement, je ne l’ouvre même pas ! », il y a de quoi baisser les bras ! Mais c’est aussi ça, la com. : aider les gens à dépasser ce type de comportement.

Les aider à avancer et à faire avancer l’hôpital.

CHA’doc - C’est la documentation du CHA : elle dépend des médecins et de leur bon vouloir. Un document qui pourrait devenir un puissant support de com…

CHA’alors - Reliée directement à l’E.R.I.C., le Cha’alors est une sorte de fiche technique sur un sujet donné.

Cela peut aller de l’allaitement à la situation budgétaire de l’hôpital. Du reste, c’est plus facile lorsque l’on s’appelle Centre Hospitalier d’Armentières, je peux jouer avec CHA…

Quoi de plus visible que quelque chose qui dérange ou qui amuse, mais qui, de toutes façons, ne laisse pas indifférent ?

Voulez-vous nous parler un peu d’E.R.I.C. ?

E.R.I.C., c’est nos « Espaces Rencontre InformationCommunication ». Chaque service a des actions internes. Promouvoir telle ou telle technique ou expliquer le pourquoi du comment. Se dire que, dans l’hôpital, un soignant peut souhaiter intégrer un autre service et donc s’intéresser à ce qu’il s’y passe. Bref, un E.R.I.C. permet d’informer plus avant l’ensemble de l’hôpital sur un sujet donné. Il s’organise en deux temps : on informe par mail des dates et du sujet des rencontres – une sur l’hôpital, l’autre sur le pôle gériatrie puisqu’ils ne sont pas situés sur le même site –, mail qu’il faudra renouveler au moins deux fois. Quand c’est possible, on donne l’info dans le jal’CHA. Le numéro dudit jal’CHA étant majoritairement consacré au service organisant l’E.R.I.C., une adresse mail est à disposition pour que chacun puisse poser ses questions.

Pour le jour J, un CHA’alors est rédigé et remis à chacun des participants. C’est aussi un endroit où l’on pose les questions, où l’on trouve des réponses auprès des collègues. L’intérêt de telle ou telle technique, on valorise, on explique : on échange.

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L’hôpital a quand même du mal avec tout ce qui est « communication » ; du reste, j’ai écrit un article dans le journal interne pour expliquer à quoi ça sert ! Édifiant, non ?

Naïvement, je pensais qu’au XXIème siècle, les gens ne diraient plus des trucs du genre « ça coûte des sous », « ça sert à rien », « à la place, on pourrait embaucher une infirmière », bref, des choses bizarres dans un siècle où l’on est sollicité à longueur de télé pour la moindre savonnette ! Mais, la Com’ est un métier passionnant, riche et innovant. On apprend chaque jour, et le champ est large. La Com’, plus n qu’un métier, une passion !

Depuis 12 ans, Montaigne, société indépendante, conseille les établissements de santé en stratégie, organisation, gestion, finances, RH. Montaigne / M-Accompagnement 27 bd des Italiens - 75002 PARIS 01 80 05 21 32 info@emma-montaigne.com 1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

reportage

CH d’Arras Un ensemble plus vaste Au cœur de la Communauté Urbaine, le Centre Hospitalier d’Arras veille sur la santé de près de 300 000 habitants, dans un territoire qui s’étend sur la moitié du département. Entièrement reconstruit en 2007, il offre un cadre de soins moderne et accueillant, doté des technologies les plus en pointe. Il s’inscrit dans la Communauté Hospitalière de Territoire, qui réunit 4 établissements de dimensions équivalentes : Arras, Douai, Lens, Béthune. Cet ensemble devient la plus grosse communauté hospitalière de France.

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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REPORTAGE DH : CH d’Arras (pas-de-calais)

Compétition Face à une très forte concurrence du privé, le CH d’Arras ne manque pas d’atouts et sait les optimiser Entretien avec Marie-Odile Saillard, Directeur général du CH d’Arras Aussi dynamique que sans complexe, Marie-Odile Saillard dit les choses sans circonlocutions. Directrice générale depuis mi-2010, elle a hérité d’un hôpital neuf « tout informatique », que lui ont laissé ses prédécesseurs.

DH MAGAZINE – Vous avez « attaqué » d’emblée sur le système informatique du CH ; estce votre projet prioritaire ?

Marie-Odile

Saillard −

L’idée

d’un

hôpital

entièrement numérique date d’un peu avant 2007. L’objectif n’était rien de moins que d’être à la pointe de la technologie numérique au CH d’Arras. L’objectif a été atteint : notre informatique est réellement de très haut niveau. Cela fait un peu prétentieux, mais puisque c’est vrai… tant pis. (rires) Cette approche « moderniste » de l’hôpital, la volonté du zéro papier, correspond largement à la réalité. D’accord, il y a encore quelques dossiers papier dans mon bureau, mais n’oubliez pas qu’en tant que directrice, on m’accorde un statut spécial. (rires) Les médecins sont très en pointe et devancent souvent l’administration. Seule la directrice générale montre-t-elle parfois un léger agacement quand tout le monde tape sur l’ordinateur lors des réunions au lieu d’écouter… signe des temps !

L’un de vos prédécesseurs a été le concepteur du CH d’Arras…

Tout à fait. C’était un hôpital « révolutionnaire » – ça l’est toujours, d’ailleurs – et qui marche ! Son processus de création n’a pas été évident d’emblée. D’un certain point de vue, le CH s’est fait « un peu seul contre tous… ».

Mais, aujourd’hui, tout le monde se félicite du résultat.

Bien sûr, il a fallu consolider toutes ces innovations plus ou moins fiables et, surtout, continuer à investir pour conserver des infrastructures conformes à l’état de l’art…

Mais il n’y a pas que l’informatique…

L’informatique n’est qu’un outil et non une valeur en soi.

Au CH d’Arras, nous avons un sens aigu de la collaboration.

Nous avons la volonté de faire les choses ensemble.

Cela n’est pas récent, depuis longtemps il existait, déjà, entre nos établissements « des conventions dans tous les sens ». Puis, notre réflexion sur le rapprochement des quatre centres hospitaliers s’est cristallisée sous 116

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CH d’Arras (pas-de-calais)

forme de « Convention constitutive de ce projet de

très bon encadrement médical, bon esprit de l’équipe.

CHT de l’Artois-Douaisis » en 2009. C’était, il faut le

Sans oublier l’atout du service de réanimation néonatale

souligner, une initiative et une volonté hospitalière des

et de notre unité kangourou. Et, ce n’est pas surprenant

établissements. En 2010, l’ARS est entrée dans le jeu et

– les choses s’enchaînent naturellement – le service

nous a apporté un redécoupage du territoire incorporant

dispose d’une très bonne image de marque dans toute

le Douaisis et, partant, une CHT non plus à trois mais à

la région. Quand nous avons les même « armes », nous

quatre avec le Centre Hospitalier de Douai. La convention

pouvons nous montrer aussi bons, voire meilleurs, et

constitutive de la CHT est aujourd’hui presque réalisée :

plus performants.

il ne manque plus que la signature des parties. Elle est prévue le 14 février, jour de la Saint-Valentin ! Heureux présage, indubitablement. Cette toute nouvelle CHT est « un beau projet », qu’il faut bien conduire et pour lequel nous n’avons pas le droit d’échouer. Ces quatre CH – Arras, Lens, Béthune et Douai —couvrent aujourd’hui un territoire d’1 250 000 habitants et « pèsent » 600 M€ de

Public/privé Quand nous avons les même « armes », nous pouvons nous montrer aussi bons, voire meilleurs, et plus performants

budget annuel !

Et en dehors de la maternité ?

Qu’en est-il avec le secteur privé ?

Je dois souligner la création d’une unité neurovasculaire,

Ces collaborations sont importantes. Nous sommes

sous l’impulsion du Dr Patrick Le Coz et avec le

néanmoins plus souvent au stade de la compétition

Dr François Kenmogne Kambem, que vous allez

que de la coopération… Le rapprochement public/privé,

rencontrer tout à l’heure. Ils vous en parleront bien

fortement encouragé, est moins simple qu’il n’y paraît

mieux que moi. Par ailleurs, nous envisageons une

et parfois situé entre la réflexion intellectuelle et le vœu

augmentation importante de la chirurgie ambulatoire, qui

pieux. Les établissements privés ne se plient à l’exercice

représente aujourd’hui un peu plus de 30 % des séjours

que lorsqu’ils y trouvent leur intérêt objectif.

de chirurgie, ce qui n’est pas suffisant : nous laissons encore partir des parts de marché au secteur privé.

Soyons réalistes, nous avons en face du CH deux

N’omettons pas que le CH d’Arras est le siège du SAMU

grosses cliniques de la « Générale de Santé » qui

62, qui est un maillon central de l’offre publique de

viennent de se regrouper, sans oublier un très gros

soins de notre département. S’agissant des urgences, la

cabinet privé de radiologie. Ces entreprises ont réalisé

fréquentation est croissante d’année en année.

des investissements importants et entendent bien – c’est leur logique – les rentabiliser ! Il n’y rien de

Et les finances, toujours sous la ligne de flottaison ?

choquant dans cela. De notre côté, notre atout est la

Notre budget prévisionnel est à peine déficitaire : à

qualité. Nous entendons bien utiliser ce levier et nous

peu près 0,4 % du total des produits et je pense que

ne nous en priverons pas. Cependant, le secteur privé

nous améliorerons ce chiffre avant la fin de l’exercice.

bénéficie d’une grande souplesse d’action qui nous

Cela veut dire que l’on s’en sort. Pour ce qui est de la

fait défaut. Tout au contraire du secteur privé qui peut

dette, reconnaissons-le, c’est plus difficile mais nous

sélectionner les activités rentables, le secteur public

ne relâchons pas notre effort, avec l’appui de l’ARS

assume et assure tous les besoins des malades, quels

qui nous a récemment soutenus et accompagnés dans

qu’ils soient… Bon, vous connaissez l’antienne depuis

une démarche complexe de renégociation d’emprunts

longtemps… (rires)

toxiques. Cette démarche nous a permis de sécuriser, jusqu’à fin 2015, une enveloppe totale de 46 M€.

Et alors ?

Notre Directeur des services financiers, notre collègue

Nombre de médecins, chirurgiens et radiologues sont

Bertrand Prudhommeaux, vous en parlera tout à l’heure.

sensibles au chant des sirènes du secteur privé. De fait,

Comme la quasi-totalité des autres hôpitaux, nous

la chirurgie et l’imagerie sont devenues l’apanage du

sommes en recherche perpétuelle de marges pour

secteur privé : 80 % au privé contre 20 % au public.

asseoir notre équilibre financier de façon pérenne, ce qui

À titre d’exemple, le CH ne dispose que de 5 ETP de

implique d’importants efforts de la part de la collectivité

radiologues ! C’est une situation peu confortable. Nous

hospitalière arrageoise, et des arbitrages douloureux.

ne sommes pas à égalité. Les choses seront, nous l’espérons, rééquilibrées un petit peu avec – je touche

Vous plaidez coupable ?

du bois – une IRM supplémentaire prochainement. Ce

Certainement pas !!! (éclats de rire) La forte concurrence

challenge est très dur.

des secteurs privé et public ne nous empêche pas d’être les meilleurs sur plusieurs compartiments du jeu. Par ailleurs, ce n’est pas la quantité d’actes réalisés

Mais, vous avez aussi quelques atouts…

qui est essentielle mais la qualité des soins. Chez

Tout à fait, nous faisons nettement mieux avec la

nous, la volonté « d’excellence » n’est pas un vain

maternité : 2 200 naissances à l’hôpital contre 800 dans

mot. L’hôpital marche bien, l’hôpital se bat, l’hôpital

le secteur privé. Cette réussite n’est nullement liée au

fait du bon boulot. Donc, je ne plaide sur rien du tout !

hasard : qualité du chef de pôle et des chefs de service,

Persiste et signe !

Le CH d’Arras, un acteur majeur de la prise en charge hospitalière du territoire de l’Artois (chiffres 2012) : 45 000 passages aux urgences, 47 000 séjours hospitaliers, 2 204 naissances 7 539 interventions au bloc opératoire 8 pôles, dont Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Gériatrie et Santé mentale 2 400 agents, dont 200 médecins 185 M€ de budget

n 1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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REPORTAGE DH : CH d’Arras (pas-de-calais)

Poker menteur Comment maintenir un niveau de frais financiers compatible avec le cycle d’exploitation de l’hôpital

Entretien avec Bertrand Prudhommeaux, Directeur adjoint, finances, pilotage médico-économique et SIH

Le Centre Hospitalier d’Arras présente un endettement important et risqué, conséquence de sa reconstruction, d’où le caractère éminemment stratégique de la gestion de la dette. Il s’est agi, en premier lieu, de renoncer au recours à l’emprunt pendant plusieurs années pour diminuer l’endettement.

Le capital restant dû total est ainsi passé de 163 M€ en 2007 à 145 M€ aujourd’hui. Mais l’équipe actuelle a également entrepris de renégocier certains des emprunts structurés contractés quelques années auparavant, en priorité les montages à devise, les plus risqués.

DH MAGAZINE – Quelle est la différence

Pouvez-vous nous expliquer ce qu’est la « Charte Gissler » ? Que signifie, pour un emprunt, d’être « hors Charte Gissler » ?

La Charte Gissler est une classification du niveau de risque associé aux différents emprunts en fonction de deux critères : L’indice sous-jacent au calcul de la formule de taux d’intérêt – de 1 à 5, du moins risqué au plus risqué.

Ainsi, un emprunt assis sur un indice de la zone Euro sera considéré comme moins risqué qu’un emprunt dont l’indice de référence est hors zone Euro.

La structure de la formule – de A à E, du moins au plus risqué. Par exemple, il est bien entendu moins risqué de souscrire un emprunt à taux fixe – A – qu’une option d’échange, ou swaption, qui permet à la banque d’opter à une date déterminée pour un taux fixe ou un taux variable – C.

entre un emprunt à taux variable et un emprunt structuré ?

Les emprunts les plus risqués – parfois cotés 6F – sont

Bertrand Prudhommeaux − Un emprunt à taux

produits indexés sur des taux de change. Nous avons

variable – classique – est un emprunt dont le taux n’est

trois emprunts de ce type, dont deux ont été renégociés :

considérés « hors charte ». Il en va ainsi de tous les

pas connu à l’avance car ce dernier est « arrimé » à un indice – Euribor, par exemple. Un emprunt structuré

> Le premier est indexé sur le rapport Euro/Franc suisse,

se caractérise par la vente d’une option au profit de la

pour un montant de 8 M€ courant sur 30 ans. C’est un

banque, ce qui se caractérise la plupart du temps par la

emprunt multiphase qui, après une première phase à

présence au contrat de la formule « si…, alors… ». Par

taux fixe, devait passer en mode structuré en novembre

exemple, si l’Euribor 3 mois est inférieur ou égal à 5,50 %

2012.

– on appellera ce taux une barrière –, alors le taux

> Le second a été souscrit auprès d’un autre

applicable à l’emprunt sur la période est de 3,10 % ; si

intermédiaire bancaire. Il porte sur un montant de 35 M€

l’Euribor 3 mois est supérieur à la barrière, alors le taux

et court jusqu’en 2035. Il est indexé sur le rapport Dollar/

sera de 3,10 % + 5* (Euribor 3 mois – 5,50).

Franc suisse. > Le troisième emprunt, qui court jusqu’en 2039, est

Combien d’emprunts structurés le CH d’Arras a-t-il contractés ?

également indexé sur le rapport Dollar/Franc suisse et

En réalité, la majeure partie de la dette du CH d’Arras est

une phase taux fixe, il n’a pas encore été renégocié.

présente un capital restant dû de 11 M€. Toujours dans

constituée d’emprunts structurés, pour un total d’une

118

centaine de millions d’euros. Environ 50 % de ce capital

Comment fonctionnent ces emprunts ?

peuvent être qualifiés de relativement inoffensifs.

En réalité, si l’on ne se laisse pas bluffer, ce n’est guère

L’autre moitié nous expose à un niveau de risque

compliqué. Comme vous l’avez compris, le taux d’intérêt

beaucoup plus important : il s’agit d’emprunts structurés

applicable à l’encours est subordonné à la réalisation

indexés sur des cours de devises. Bien évidemment, ce

d’une condition, qui s’analyse en une option vendue par

sont eux qui concentrent l’essentiel de nos efforts de

l’hôpital en échange de taux d’intérêt bonifiés. Si cette

renégociation. Ces emprunts sont considérés comme

condition se réalise, par exemple le rapport Euro/Franc

« hors Charte Gissler ».

suisse franchit à la baisse une barrière fixée à 1,44, ce

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CH d’Arras (pas-de-calais)

NHV n’est plus le taux bonifié qui s’applique ; le montant des frais financiers est alors, pour chaque période, le fruit de l’application d’une formule de calcul – niveau collège.

Le problème est que, pour certains de ces produits structurés, en fonction des conditions de marché, l’application de la formule peut entraîner une véritable

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explosion des frais financiers, en raison de l’application de forts coefficients multiplicateurs. Il s’agit donc d’une forme de pari sur l’avenir.

Malheureusement, nous sommes nombreux à avoir perdu. Dans notre exemple, le fait que le Franc suisse joue un rôle de valeur refuge en temps de crise a eu pour effet d’apprécier sa valeur relative au regard de l’Euro, d’où le très net franchissement de la barrière, ce qui n’était jamais arrivé depuis la création de l’Euro !

Un chiffre qui donnera froid dans le dos à tous mes collègues DAF : au cours enregistré le 10 juillet 2011, deux de nos emprunts – heureusement en phase taux fixe à l’époque –, pour un total de plus de 40 M€, s’exposaient virtuellement à des taux respectifs de 22 % et 23 %...

Pour rendre les produits structurés encore plus attractifs aux yeux des décideurs publics, les banques ont souvent proposé des emprunts « multiphases », pour lesquels la fameuse structure n’entrait en action qu’après une première phase à taux fixe à des taux incroyablement bas… Ainsi,

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le CH détenait dans son portefeuille jusqu’à une période récente un emprunt au taux record de 0,98 % !

Mais quand se trouve-t-on dans cette situation, il faut bien s’en sortir…

Alors, on renégocie les emprunts. Ce n’est pas chose facile et il n’y a pas de solution miracle ; si les anticipations de marché ne sont pas favorables, il n’est pas possible de désensibiliser ses emprunts sur toute leur durée de vie : l’indemnité de remboursement anticipé est parfois nettement supérieure au capital restant dû ! Nous avons donc fait le choix de viser la sécurisation provisoire de ces encours, en espérant qu’à l’issue d’une période de deux ou trois ans, les cours soient stabilisés à un niveau qui nous permette d’envisager des solutions plus pérennes. Les négociations ont duré plusieurs mois, avec, dans la phase la plus aiguë, des rencontres quasi hebdomadaires, à la direction générale de l’hôpital, entrecoupées de nombreux e-mails et conférences téléphoniques.

La principale difficulté tient en l’asymétrie d’information entre la banque et le dirigeant hospitalier : les mécanismes financiers sur lesquels reposent les produits structurés sont assez mal connus de la plupart d’entre nous… Il est donc primordial de réduire au maximum cet écart.

Par ailleurs, si les banques concernées sont assez ouvertes aux opérations de réaménagement de la dette, les premières propositions sont souvent inacceptables et font porter l’intégralité du coût de la sécurisation sur la collectivité publique. Évidemment, on nous renvoie à

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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REPORTAGE DH : CH d’Arras (pas-de-calais)

l’équilibre financier du contrat signé, à la dépendance

Quel a été le rôle du consultant ?

vis-à-vis de la salle des marchés, à l’absence de

Franchement, essentiel ! J’évoquais tout à l’heure la

contreparties pour traiter l’opération, etc.

nécessité de réduire au maximum l’asymétrie d’information entre la banque et l’hôpital : il va sans dire qu’il faut savoir

Les moyens de pression à notre disposition ? Pas grand-

s’appuyer sur un bon consultant ! Certains d’entre eux ont

chose, à part le risque d’image que représenterait pour

travaillé pour l’« ennemi », ils sont donc parfaitement à

l’établissement bancaire la cessation de paiement de

même de décrypter les situations et les discours et d’aider

l’hôpital pour cause de frais financiers exorbitants… Au

l’établissement à analyser les offres. Là encore, il s’agit

rang des atouts, il faut mentionner le rôle de l’ARS Nord Pas-de-Calais, qui nous a toujours apporté son soutien, en confiance et sans ingérence. Bien entendu, la première pierre de cette relation de confiance, c’est la transparence de l’établissement quant à la stratégie de renégociation mise en place et un reporting régulier sur son déroulement. Étant donné les volumes financiers en jeu et l’ampleur des risques encourus, c’est bien le moins…

Pour quels résultats ?

Considérant le contexte extrêmement défavorable dans lequel se sont déroulées ces négociations – Franc suisse au plus haut au regard tant du Dollar que de l’Euro – et sachant que la deadline était proche – entrée en action de la phase structurée au 1 novembre 2012 pour l’une er

des lignes –, je qualifierais le résultat de satisfaisant.

On a l’impression d’avoir soulevé un coin du voile.

En fait, il faut comprendre comment ça marche

confrontés aux emprunts structurés, ma recommandation serait de commencer par un audit global de la dette, qui servira de base à l’élaboration d’une stratégie de renégociation. Il est également primordial de se fixer des objectifs chiffrés compatibles avec la perspective budgétaire pluriannuelle : à quel niveau de frais financier l’établissement sera-t-il capable de faire face dans les années à venir ?

Quel a été le rôle du décret du 14 décembre 2011 ?

Le premier objectif du décret du 14 décembre 2011 est de soumettre à l’autorisation du Directeur général de l’ARS le recours à l’emprunt des établissements de santé dépassant certains ratios d’endettement. Par ailleurs, il limite la possibilité offerte aux établissements publics de santé de recourir à certains types d’emprunts et de produits dérivés, en se fondant sur la matrice constituée par la Charte Gissler. Bien évidemment, les emprunts « hors Charte » sont dorénavant interdits ! Le texte

Les opérations traitées fin 2012 ont notamment permis

prévoit, en outre, que les opérations de renégociation

au CH d’Arras de :

menées sur les emprunts structurés doivent avoir pour

a) Geler temporairement la structure de l’« emprunt n° 1 », c'est-à-dire le passer à taux fixe pour les deux prochaines années. Le taux obtenu est certes plus élevé que le taux bonifié correspondant à la première phase, mais il n’a rien de prohibitif.

effet une réduction du risque, sous le contrôle de l’ARS.

Quelle expérience en retirez-vous ?

Au premier abord, ce sont des dossiers très techniques et ardus, mais, en réalité, c’est « ultra-intéressant » et intellectuellement stimulant. On a l’impression d’avoir

b) Scinder un autre emprunt structuré – prêt avec barrière

soulevé un coin du voile. En fait, il faut comprendre

sur CMS 30 ans –, moins risqué, au capital restant dû

comment ça marche. Les banquiers sont plutôt disponibles

de 19 M€, la moitié de l’encours passant à taux fixe

et répondent assez facilement aux questions posées. C’est

sur toute sa durée de vie, l’autre moitié conservant sa structure mais avec un abaissement du niveau de risque – coefficient multiplicateur.

120

d’établir une relation de confiance. Pour les établissements

également une expérience extrêmement enrichissante en matière relationnelle. C’est quand même un mélange de négociations et de coups de poing sur la table. Les

c) Passer à taux fixe l’« emprunt n° 2 » jusqu’à fin 2015.

discussions sont suivies mois après mois, avec plusieurs

Au global, le coût payé par l’établissement est supérieur à

niveaux d’interlocuteurs. Il ne faut pas « jouer » au niveau

celui généré par les taux bonifiés de ces dernières années,

affectif, mais il y a toujours un côté poker menteur. Au départ,

mais il est nettement inférieur à celui dont nous nous

l’hôpital paraît très mal armé pour traiter avec les banquiers,

acquitterions si nous avions laissé ses produits vivre leur vie.

mais il ne faut pas nourrir de complexe !

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

n

REPORTAGE DH : CH d’Arras (pas-de-calais)

Un juge in situ La loi du 5 juillet 2011 relative au droit des patients hospitalisés en psychiatrie a introduit un nouveau joueur : le Juge DH

MAGAZINE

–

Jusqu’à présent, la psychiatrie était peu présente dans DH Magazine, mais aujourd’hui, nous sommes sous contrainte devant vous...

Le JLD est saisi de toute hospitalisation sans

Tout à fait, vous avez raison, mais, aujourd’hui, il y a

patients, sauf décision médicale contraire, sont donc

une considérable différence, vous avez le privilège de

auditionnés et peuvent être représentés par un avocat.

consentement devant se poursuivre au-delà de 15 jours, puis à nouveau tous les 6 mois. En plus de la saisine facultative du juge, possible à tout moment, tous les

passer devant un juge... (sourires) La mise en application de la « loi du 5 juillet 2011 relative au renforcement

Je suis donc aujourd’hui bien mieux protégé...

des droits des patients hospitalisés en psychiatrie » a

S’agissant des soins, vous êtes déjà très bien

substantiellement modifié la donne. Jusqu’en 2011,

protégé, surtout si vous êtes hospitalisé au CH

l’intervention systématique du juge en psychiatrie n’avait

d’Arras, dont la réputation n’est plus à faire.

pas été retenue par le législateur français, à l’inverse

(rires) S’agissant de votre liberté, vous êtes

de ses voisins européens. Désormais, le maintien en

assurément

soins psychiatriques d’un patient hospitalisé sans son

hospitalisation psychiatrique ne peut se faire

consentement est soumis à l’approbation du juge des

sans une procédure très stricte, de nature à

libertés et de la détention (JLD).

éviter toute contrainte qui ne se justifierait pas.

encore

mieux

protégé.

Entretien avec Hélène Deruddre, Directeur adjoint, Politique en faveur des personnes âgées et de la Santé mentale

Agnès Fallenot, Juge des libertés et de la détention

Une

La première protection est le certificat médical d’admission. Il exige, sauf urgence et en cas de péril imminent, deux

médecins.

Dans

le

cadre

de la procédure d’admission à la demande d’un tiers classique et dans celle de soins à la demande du représentant de l’État – ex-hospitalisation d’office –, le premier certificat doit émaner d’un médecin extérieur à l’établissement. Il doit être circonstancié – état mental, caractéristiques de la maladie – et daté de moins de 15 jours.

Deuxième protection, le « certificat de 24 heures » et le « certificat de 72 heures », réalisés dans les mêmes conditions. Le psychiatre constate l’état mental du malade et confirme la nécessité de maintenir les soins psychiatriques au regard des conditions d’admission.

Lorsque l'hospitalisation a été ordonnée avec un seul certificat rédigé par un médecin appartenant à l'établissement d'accueil, le certificat de 24 heures et le certificat de 72 heures doivent être rédigés par un médecin différent. Ensuite, un psychiatre propose, dans un avis motivé, la forme de prise en charge : hospitalisation complète ou programme de soins. Troisième protection,

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

121

REPORTAGE DH : CH d’Arras (pas-de-calais)

médical circonstancié par un psychiatre indiquant si les

Qu’est-ce qu’un tiers ? N’importe qui peut-il être un tiers, un ambulancier, un membre du personnel de l’hôpital, un passant... ?

soins sont toujours nécessaires et précisant si la forme

Pour être qualifié de tiers, la personne doit justifier de

de prise en charge demeure adaptée.

relations antérieures avec le patient lui donnant qualité

enfin, le « certificat de huitaine » – 6, 7 ou 8ème jour – à compter de l’admission initiale : c’est un nouveau certificat

pour agir dans son intérêt. Le tiers ne peut donc pas être

Mais je suis toujours en prison « contre mon plein gré »...

un ambulancier ou un hospitalier. En revanche, ce n’est

Un hôpital psychiatrique ne peut pas être considéré

par exemple, peut être retenu comme tiers.

comme une prison... Le principe de base est clair : le juge doit intervenir avant l'expiration du 15ème jour d'hospitalisation. Cela signifie que sa décision doit être prononcée au plus tard le 15ème jour suivant l'admission en soins psychiatriques. À défaut, la levée est automatique. En pratique, l'audience a lieu entre le 9ème jour et le 15ème jour – il faut que le dossier comprenne tous les certificats. Mais le malade a le droit de demander immédiatement à voir son avocat. À tout moment, il peut également saisir le juge ; c’est ce que l’on appelle la saisine facultative.

Il y a, je crois, plusieurs procédures d’urgence...

Tout à fait. D’abord, vous avez la procédure d’urgence d’admission à la demande d’un tiers. Elle intervient de manière exceptionnelle en cas de risque grave d'atteinte à l'intégrité du malade. Un seul médecin peut en décider en fonction de l’état de santé du malade.

Ensuite, la situation de péril imminent. La procédure dite du péril imminent est mise en place s’il n’y a aucun

pas nécessairement un membre de la famille : un voisin,

Que se passe-t-il quand le malade détenu doit être présenté devant le juge des libertés et de la détention ?

Peut-être vaut-il mieux parler de malade sous contrainte plutôt que de « détenu ». Le malade n’a commis aucune faute qui justifierait une incarcération. Il est sous contrainte pour se protéger de lui-même et aussi pour protéger les autres... À remarquer qu’un patient « sous contrainte » n’est pas nécessairement hospitalisé.

L’audience « ordinaire » se fait au tribunal : le malade doit se déplacer, la plupart du temps avec un accompagnant.

Ce qui est peu pratique et pas nécessairement agréable...

Nous en sommes tout à fait d’accord ! Aussi, dès l’été 2011, une étroite collaboration s’est instaurée entre le ministère de la Justice – Tribunal de Grande Instance d’Arras –, l’Ordre des avocats et le CH d’Arras. Elle a

tiers, c’est alors la direction qui joue ce rôle. Mais

permis de répondre efficacement à l’un des aspects

le médecin intervenant ne doit pas être un médecin

réglementaires de la loi, celui du déroulement des

de l’établissement. Enfin, les soins à la demande du

audiences au sein de l’établissement d’hospitalisation.

représentant de l’État – ex-hospitalisation d’office

Ce qui représente un réel confort pour le patient, moins

– à la demande du maire – dans le cadre d’un arrêté

angoissé qu’à l’idée de devoir se rendre au tribunal.

provisoire – ou du Préfet. C’est la situation lorsque les

122

troubles mentaux deviennent « d’ordre public ». Un seul

Et concrètement ?

certificat médical d’admission est suffisant, mais il ne

Le juge et les avocats se rendent à l’hôpital une

peut pas émaner d’un psychiatre de l’établissement. En

fois par semaine. Entre une et cinq personnes sont

revanche, un urgentiste peut le rédiger.

auditionnées. Une salle d’audience a été installée à

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CH d’Arras (pas-de-calais)

l’hôpital selon des critères précis et très contraignants.

Les avocats disposent d’un espace leur permettant de s’entretenir avec leur client en toute confidentialité. De la même manière, le juge dispose d’un espace propice à la délibération. Et tout ceci est d’autant en moins simple qu’il s’agit d’une audience publique. Même si

Cette collaboration a permis de répondre efficacement à l’un des aspects réglementaires de la loi, celui du déroulement des audiences au sein de l’établissement d’hospitalisation

l’assistance se réduit à une ou deux personnes dans le meilleur des cas, la procédure doit être respectée.

Le juge sait quand même faire preuve d’un peu de « souplesse procédurale ».

Il peut ainsi décider de siéger en chambre du conseil,

Emplacement offert

ce qui signifie que l’audience perd son caractère public. Il peut le faire notamment si les débats risquent de porter atteinte à l'intimité de la vie privée du patient, ce qui est facile à établir puisque ce sont ses problèmes médicaux qui sont exposés.

Resteront alors dans la salle le juge, sa greffière, le patient, l’infirmier qui l’accompagne et le tiers qui a

par le cabinet d’anatomie et de cytologie pathologiques partenaire du Centre Hospitalier

fait la demande de soins. À l'issue de l’audience, le juge fait part oralement de sa décision de maintien ou de levée de l'hospitalisation, qui n’est donc pas confidentielle. En revanche, la décision « papier » n'est remise qu'aux parties, qui peuvent en relever appel.

Y-a-t-il des contraintes ?

Oui, pour la juge ! (rires) Ceci est souvent en fonction

CLINIQUE PSYCHIATRIQUE LE RYONVAL

de la disponibilité du juge ou de la distance entre l’hôpital et le tribunal. C’est une des limites de notre action ; si un nouveau juge estime n’avoir pas le temps disponible, les audiences se feront à nouveau au tribunal. Aujourd’hui, cette procédure est utilisée par environ un quart des juridictions. En 2012, le CH d’Arras a eu à organiser 202 mesures sous contrainte, dont : 152 sur demande d’un tiers, 19 en péril imminent et 31 sur décision du représentant de l’État.

n

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1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

123

124

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

reportage

Ch de Charleville-Mézières Coopération dans les Ardennes La coopération public-privé redessine l’offre de soins dans les Ardennes.

Pour préserver l’activité d’une clinique de Charleville-Mézières, l’hôpital s’est associé avec divers partenaires publics et privés dans le cadre d’un Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) : le GCS Territorial Ardenne Nord, au sein duquel mutualisation et coopération sont de mise. Il s’agit de l’un des exemples de coopération public-privé les plus aboutis sur le territoire national.

Reportage de Guillaume Lefoulon, membre d'EHESP Conseil, association des élèves de l'École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP)

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

125

REPORTAGE DH : ch de charleville-mézières (Ardennes)

Impact

environnemental Entretien avec Jean-Christophe Phélep, Directeur de l’hôpital de Charleville-Mézières et administrateur du GCS

Le GCS : une solution

pour préserver l’activité de la Clinique du Parc À l’origine de la création du GCS, il y a la décision du

développer certaines activités médicales sur le territoire.

groupe propriétaire de la Clinique du Parc de Charleville-

Par ailleurs, un établissement dont la situation budgétaire

Mézières de vendre cette dernière. Les perspectives

est dégradée attire peu. Lorsque j’ai pris mes fonctions, fin

de la démographie médicale dans le département et au

2010, le déficit réel, hors aides, de l’hôpital de Charleville

sein de la clinique sont un élément important de cette

atteignait 7,2 millions d’euros, soit environ 5 % du budget.

décision. La polyclinique, financièrement à l’équilibre,

Fin 2011, il était de 1,7 million d’euros. L’hôpital a dégagé

soigne 11 000 patients par an.

un excédent net de 500 000 euros en 2012, avec une progression de l’activité médicale située entre 4 et 5 %.

Il existait le risque d’un transfert de fait d’une part de l’activité chirurgicale de la clinique en dehors du département Certains acheteurs potentiels se sont manifestés mais il existait le risque d’un transfert de fait d’une part de l’activité chirurgicale de la clinique en dehors du département. Dès lors, avec le soutien de l’Agence Régionale de Santé (ARS) de Champagne-Ardenne et de plusieurs acteurs locaux, l’hôpital de Charleville-Mézières a décidé, en partenariat avec celui de Sedan, de se positionner pour la reprise de la polyclinique en s’associant à d’importants partenaires dans le cadre du GCS Territorial Ardenne Nord. C’est finalement cette solution qui a été retenue.

Pour

y

pôles, importante

parvenir,

nous

avons

mis en place une gestion en réorganisation

accompagnée de

d’une

l’hospitalisation.

Ainsi, de nombreux services sont passés à une hospitalisation de semaine. De la sorte, nous soignons davantage de patients en un temps plus réduit.

La prise en charge en ambulatoire a, en outre, augmenté de 20 %. Certaines unités se sont ouvertes à plusieurs spécialités au sein d’un pôle, ce qui a permis de fluidifier le parcours du patient et d’optimiser l’utilisation des ressources. Le corps médical a été largement impliqué dans ces réformes.

Les pôles sont intéressés à l’amélioration de leurs

Le redressement budgétaire de l’hôpital de

Charleville : un préalable nécessaire à la reprise de la Clinique du Parc

126

performances : si l’hôpital est excédentaire, 80 % de l’excédent est partagé entre les pôles excédentaires au prorata de leurs contributions respectives à cet excédent. En revanche, dans les services où il y a peu d’activité, les capacités ont été revues à la baisse. Les clés du changement furent donc le développement

La création du GCS accompagne le redressement

de l’hospitalisation à la semaine et de l’ambulatoire,

financier de l’hôpital et inversement. Un hôpital exsangue

le

dans ses comptes n’aurait eu aucune crédibilité pour

l’intéressement des pôles, l’implication des personnels

se positionner au sein d’un GCS visant à maintenir et à

médicaux et non médicaux.

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

décloisonnement

des

lits

entre

spécialités,

REPORTAGE DH : ch de charleville-mézières (Ardennes)

Le GCS : la mise en place

les patients de l’hôpital et les médecins qui le gèreront seront ceux de l’hôpital. Le montage peut paraître relati-

d’un partenariat équilibré public-privé dans l’intérêt du territoire

vement complexe. Notons toutefois que, sur le terrain,

Le GCS ne consiste pas pour l’hôpital public à

ne souffrions de la moindre opacité.

les professionnels travaillent ensemble sans que nous

assumer les pertes d’une clinique privée au nom de l’aménagement du territoire. D’ailleurs, la Clinique du Parc était bénéficiaire et le prix à payer pour la reprise

Le GCS : un espic qui participe

était donc relativement élevé. L’opération consiste en un

à la Permanence des Soins (PDS)

véritable partenariat gagnant-gagnant entre des acteurs

Le GCS, de droit privé, est un Établissement de Santé

issus du public comme du privé. En effet, la mutualisation

Privé d’Intérêt Collectif (ESPIC) et fonctionne comme

logistique permettra de dégager davantage d’excédents

tel. Les médecins sont libéraux. Le GCS transmet son

pour le GCS comme pour l’hôpital.

activité à l’Assurance maladie, puis reverse aux médecins leurs honoraires. Nous avons également demandé

Le GCS ne consiste pas pour l’hôpital public à assumer les pertes d’une clinique privée au nom de l’aménagement du territoire Au sein du GCS, les attributions des différents parte-

au GCS de participer à la permanence des soins pour faire face au défi de la démographie médicale dans la région. Cela faisait partie de la négociation globale ayant

GCS renforce notre attractivité auprès des médecins puisque nous sommes en mesure de leur offrir le choix

naires se répartissent ainsi : les activités de court séjour sur les sites des hôpitaux de Sedan et de Charleville-Mé-

donné lieu à son élaboration. Enfin, le GCS renforce

zières, l’Hospitalisation à Domicile (HAD) sera gérée par

notre attractivité auprès des médecins puisque nous

la Mutualité des Ardennes, l’activité SSR ainsi que 50 lits

sommes en mesure de leur offrir le choix entre une acti-

d’EHPAD par le groupe Orpéa. Par ailleurs, c’est Orpéa

vité libérale proche des conditions des cliniques privées

qui a racheté les murs de la clinique et qui se charge de

et une carrière de médecine hospitalière. Par ailleurs, il a

la reconvertir en un établissement de soins de suite mo-

été mis fin aux dépassements d’honoraires sur les actes

derne de plus de 100 lits. Le SSR accueillera notamment

chirurgicaux.

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

127

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

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REPORTAGE DH : ch de charleville-mézières (Ardennes)

Partage du bloc

Les Ardennes : un département face au défi de la démographie médicale

Faire face à une démographie médicale

vacillante ou comment soigner mieux avec moins de médecins

travaux de construction et de modernisation des bâtiments ont de permis de rapatrier l’activité de court séjour sur Manchester. L’important était notamment de prendre en compte la typologie des soins, ainsi que les grandes tendances que sont le développement de

DH MAGAZINE – Qu’en est-il de la démographie

l’hôpital de semaine et l’ambulatoire. Tou-

médicale dans les Ardennes ?

tefois, les reconstructions continuent pour

Xavier fontaine − Elle est déjà inférieure à la moyenne nationale. Bien que notre région dispose de certains atouts, elle peine à attirer les jeunes médecins.

Or, du fait des départs à la retraite, elle va faire face dans les prochaines années à un grave problème de démographie médicale. 50 % des chirurgiens du département

encore quatre services. Concernant les restructurations et réorganisations de services qui les accompagnent, elles sont issues d’une réflexion sur le parcours de soins des patients. Pour prendre un exemple qui me touche directement, le SAMU et les Urgences

seront à remplacer dans les 5 ans. Entre la clinique, les hô-

ont fusionné en un seul service : le Service Médical d’Ur-

pitaux de Sedan et Charleville, 75 médecins spécialistes

gences, mais on pourrait aussi citer la mise en place des

vont partir à la retraite d’ici 7 ans. Cette démographie

hôpitaux de semaine de chirurgie et de médecine.

Entretien avec Dr Xavier Fontaine, Médecin esponsable du service de médecine d’urgence et Président de la CME du CH de Charleville-Mézières

médicale en berne implique une profonde réorganisation sanitaire pour maintenir la qualité des soins

dans

le

département

des

Ardennes.

Une

tâche que l’on pourrait résumer par la formule : soigner mieux avec moins de médecins. La démographie médicale fait partie des facteurs à l’origine du projet de création du GCS Territorial Ardenne Nord, ainsi que des nombreux travaux et restructurations menés depuis deux ans sur l’hôpital de Charleville-Mézières.

Un effort de

modernisation de l’hôpital Pouvez-vous nous en dire plus sur ces travaux de reconstruction et ces restructurations de services ?

Ils s’inscrivent dans notre constant effort de modernisation, ainsi que dans le plan de retour à l’équilibre financier de l’hôpital. Ce dernier était historiquement scindé en deux grands bâtiments : Corvisart et Manchester. Les

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

129

REPORTAGE DH : ch de charleville-mézières (Ardennes)

Chirurgiens de l’hôpital et de la clinique

vont partager un bloc opératoire Qu’est ce qui va changer concrètement pour les équipes de l’hôpital avec la création du GCS Territorial Ardenne Nord ?

Nous allons devoir apprendre à travailler ensemble.

Dorénavant, les médecins libéraux de la Clinique du Parc viendront travailler sur l’hôpital. Au sein de celui -ci, deux services seront dédiés à la chirurgie est de monter des astreintes chirurgicales communes avec les praticiens libéraux, qui en ont accepté le principe. Avoir une équipe plus importante permettra davantage de souplesse dans l’organisation et davantage d’attractivité auprès des jeunes médecins, auxquels nous pourrons, en outre, donner le choix entre différents statuts : libéral dans le GCS ou public à l’hôpital.

nouveaux médecins : aider à trouver un logement, une place en crèche ou une école pour les enfants. Cela est d’autant plus nécessaire qu’il y a un effet ciseau entre démographie médicale en baisse et vieillissement de la

Accueillir les internes dans les meilleures conditions possibles Quelles sont vos solutions pour faire face aux difficultés du territoire en matière de démographie médicale ?

Essentiellement pour l’hôpital, veiller à accueillir les internes dans les meilleures conditions possibles. Cela consiste, sur le terrain, à leur donner de très bonnes conditions de travail et d’apprentissage, avec un plateau technique satisfaisant, mais aussi à maintenir une bonne

Maintenir l’offre de soins sur les Ardennes Les Ardennes sont-elles particulièrement touchées par le vieillissement ?

Comme l’ensemble du territoire national. Le vieillissement impose une réflexion sur l’organisation des structures et de l’offre de soins, ainsi que le maintien voire le développement de services-clés pour répondre aux

ambiance dans le service pour que les jeunes aient

besoins des patients : gériatrie, diabétologie, neurologie,

envie de revenir travailler avec nous. Et puis, il y a des

cardiologie notamment. Le GCS est l’un des éléments

possibilités d’action très concrètes pour l’accueil des

qui vont permettre de répondre à cet objectif. n

FOCUS sur

l’hôpital de Charleville-Mézières

Le Centre Hospitalier de Charleville-Mézières constitue

prise en charge d’un grand nombre de pathologies,

le principal pôle sanitaire du département des Ardennes.

depuis la naissance jusqu’au grand âge. Il dispose d’une

Centre hospitalier de référence du secteur sanitaire

capacité d’accueil de 457 lits en médecine, chirurgie,

« Ardennes Nord », il dessert un bassin de population de

obstétrique, auxquels s’ajoutent 48 places de chirurgie

230 000 habitants. Il est aussi une des plus importantes

ambulatoire et hospitalisation de jour et 68 lits de soins

structures sanitaires publiques de la région Champagne-

de suite et de réadaptation.

Ardenne, derrière le CHU de Reims et à égalité avec le

Il est doté d’un service d’accueil des urgences,

Centre Hospitalier de Troyes (Aube).

siège du SAMU 08, d’un service mobile d’urgence attraction

et de réanimation (SMUR) et d’un plateau technique

géographique qui s’étend aux départements limitrophes

complet et de qualité, d’équipements lourds : IRM,

de l’Aisne et de la Meuse. Trois cantons de la Meuse

scanners, gamma-caméra, angiographie numérisée.

(Montmédy, Stenay et Dun-sur-Meuse) et deux de l’Aisne

Le Centre Hospitalier est classé centre périnatal de

(Rozoy-sur-Serre et Hirson) recourent fréquemment au

niveau II B et dispose d’une unité de soins intensifs

Centre Hospitalier de Charleville-Mézières.

néonataux.

Le Centre Hospitalier de Charleville-Mézières est un

Le secteur des personnes âgées comporte 65 lits en

établissement multisite, qui offre des possibilités de

soins de longue durée et 239 lits en EHPAD.

L’établissement

130

population, donc accroissement des besoins.

exerce

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

également

une

n

REPORTAGE DH : ch de charleville-mézières (Ardennes)

Surmonter les difficultés La permanence des soins au cœur du GCS Un projet soutenu

par une grande majorité du corps médical de l’ancienne Clinique du Parc

du côté de l’hospitalier qui accepte de céder une « partie de son territoire ».

Mais peut-être qu’il est important de se rappeler qu’avant d’être des libéraux ou des hospitaliers, nous sommes des médecins.

DH MAGAZINE – Vous êtes issu de l’activité de médecine libérale de la Clinique du Parc. Dès le départ, vous avez soutenu l’offre de reprise de la clinique dans le cadre du GCS. Pourquoi ?

Issam Frangi − En effet. Cela n’a pas été sans soubresauts. Tout changement entraîne une résistance spontanée et vous pouvez imaginer les tensions et les doutes, qui s’exprimaient parfois violemment chez les médecins. In fine, une très large majorité du corps médical exerçant au sein de la Clinique du Parc a accepté ce projet. Il permettait aux médecins de continuer à exercer dans la même ville, et, à peu de choses près, dans les mêmes conditions.

Mais peut-être qu’il est important de se rappeler qu’avant d’être des libéraux ou des hospitaliers, nous sommes des médecins.

Nous conservions également la possibilité de travailler avec nos équipes paramédicales, ce qui était essentiel.

Une permanence des soins renforcée

Comment le GCS s’intègre-t-il dans la permanence des soins sur les Ardennes ?

Le GCS offre plus de facilités pour créer une permanence des soins commune. Il la favorise par le biais du regroupement de spécialités sur un même site. Ceci se met en place progressivement.

À

titre

d’exemple,

les

chirurgiens urologues libéraux et hospitaliers ont déjà démarré des astreintes communes à l’échelle du département. Cette astreinte spécifique en urologie faisait partie auparavant de celle de chirurgie générale.

Le GCS a permis indubitablement la concrétisation de cette astreinte.

Un projet innovant

Entretien avec Dr Issam Frangi, chirurgien urologue et Président de la CME de la Clinique du Parc - Groupement de Coopération Sanitaire Territorial Ardenne Nord

sur le point d’aboutir

L’indépendance des médecins libéraux était respectée.

Et puis, certains médecins craignaient de devoir aller

Où en êtes-vous actuellement ?

exercer à Reims, à 50 minutes de la ville. La possibilité

Le déménagement des libéraux sur le site de l’hôpital

de maintenir l’activité sur Charleville était essentielle.

est prévu début mai 2013. Sur plusieurs aspects, le GCS

Enfin, cette proposition nous semblait la plus pragma-

est bel est bien lancé.

tique par rapport aux autres offres de reprise. Elle était humainement, médicalement et financièrement le plus

Quels sont les facteurs qui ont contribué à

réaliste. De plus, ce projet se fait dans l’intérêt des Ar-

l’aboutissement du projet ?

dennes qui font déjà face à de graves difficultés écono-

Le fonctionnement indépendant et séparé des libéraux a

miques et une démographie déclinante.

bien été respecté. La psychologie des médecins libéraux a été parfaitement comprise. Le fait que les médecins,

L’ensemble de ces facteurs explique que le projet

dans leur grande majorité, travaillaient à temps plein

ait été largement soutenu par le corps médical…

à la Clinique a favorisé l’implication de chacun d’entre

Nous sommes conscients qu’il y aura au début des

nous dans la recherche d’une solution. Par ailleurs, Il

difficultés, mais les problèmes sont faits pour être

est certain que le dynamisme de l’administrateur du

surmontés. D’ailleurs, les difficultés sont situées

GCS, directeur de l’hôpital, et sa connaissance du milieu

de part et d’autre : du côté du libéral qui appréhende

libéral ont également pesé fortement dans la réussite de

l’atterrissage dans un site hospitalier, mais aussi

ce projet.

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

131

Reportage de Thibault Jurvillier, membre d'EHESP Conseil, association des élèves de l'École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP)

132

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

reportage

CH Intercommunal du Pays des Hautes Falaises

Les hauteurs de Fécamp Après la construction du nouveau Centre Hospitalier (2006), c’est le tour de l’architecture… informatique, qui apporte sa pierre à l’édifice, en particulier avec le lancement du Dossier Patient Informatisé. Architecture aussi, celle des pôles médicaux, qui se voient confier une délégation de gestion substantiellement accrue. Mais, le ciment qui assure la solidité de l’édifice, c’est la proximité et le sens du dialogue de tous les professionnels de l’établissement.

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

133

REPORTAGE DH : ch de fécamp (Seine-Maritime)

Sans concurrence !

La confiance dans la qualité des professionnels de santé

Entretien avec Alain Renaud, Directeur Général

DH MAGAZINE – Pourriez-vous résumer

sements. Une piste d’approfondissement intéressante

l’histoire récente de l’hôpital ?

serait la mutualisation des blocs opératoires.

Alain Renaud − Il y a une dizaine d’années, l’hôpital

C’est un mariage de raison, il y a des intérêts mutuels

était dans des bâtiments vieillissants et inadaptés

et des engagements réciproques. Les urgences sont

en centre-ville, avec un taux de fuite important vers

un point d’entrée essentiel pour les deux structures.

Le Havre. Il y avait également une clinique qui était

L’affaiblissement de l’une ne profiterait pas à l’autre

moribonde, dans une situation assez proche de celle

mais serait préjudiciable aux deux. J’insiste sur le fait

de son concurrent public. Le besoin de reconstruire

que cette synergie n’est possible que par la qualité des

était patent. L’Agence Régionale de l’Hospitalisation a

acteurs. Cela reste un équilibre subtil et réversible.

alors conditionné son financement à la rationalisation de l’offre de soins sur le territoire en mettant le public et le privé sous le même toit et sans concurrence. Cette initiative a été salutaire. Le nouveau bâtiment et la qualité de l’ensemble du personnel ont permis d’augmenter l’activité de 36 % depuis 2006.

Cette synergie (Public-Privée) n’est possible que par la qualité des acteurs

Comment s’organisent les relations avec la

134

clinique ?

Quels sont les atouts de l’établissement ?

La clinique verse un loyer à l’hôpital pour l’occupation

Les locaux sont encore neufs et en excellent état. Les

des locaux. Une mutualisation des fonctions logistiques

équipes médicales s’entendent bien et l’ambiance

a été mise en place. Ainsi, la stérilisation est assurée par

est bonne. L’établissement est dans une dynamique

la clinique. L’hôpital gère la blanchisserie et la restaura-

d’augmentation de son activité depuis son installation

tion est en projet. Par ailleurs, l’architecture informatique

sur le nouveau site, ce qui témoigne d’une attractivité

est commune aux établissements et le CH est chargé de

retrouvée. Dans son environnement général, la qualité

la maintenance de l’équipement et du développement

de vie à Fécamp est un atout, avec le bord de mer

de l’infrastructure, comme le wi-fi. Il existe même un

et un port de plaisance. Rouen est à 1 heure et Paris

annuaire commun aux professionnels des deux établis-

à 2 heures 30.

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : ch de fécamp (Seine-Maritime)

Quelle est la situation financière de l’établisse-

Pourquoi tout faire en même temps en informa-

ment ?

tique ?

L’investissement au cours de ces dernières années a

C’est une question d’opportunité et un hasard de

été très important, avec la reconstruction de l’hôpital

calendrier lié aux contraintes de notre système actuel.

sur le nouveau site, la création du centre de gériatrie

Il est en effet difficilement interopérable et non achevé.

Yvon Lamour et du pôle logistique. Comme tous les

Dès lors que nous envisagions d’introduire le DPI, la

établissements qui ont investi massivement, le niveau

question de la pérennité du système administratif actuel

d’endettement est significatif, mais il est maîtrisé et

se posait. L’idée de faire d’une pierre deux coups pour

commence à amorcer une décrue. L’équilibre financier

la partie médicale et administrative a fini par s’imposer.

global est respecté, à la nuance près que les soins de suite et de réadaptation - SSR - sont notoirement

Pourquoi avez-vous une telle volonté de déléguer

sous-dotés. Nous attendons donc avec impatience le

aux pôles ?

financement du SSR par la T2A pour combler ce manque

Évidemment, une équipe de direction bien constituée détient une expertise indispensable au

La gestion du terrain par le terrain est une des pierres angulaires de la loi HPST

bon fonctionnement de l’établissement.

Néanmoins, à titre personnel, j’ai la conviction que ceux qui savent le mieux comment organiser les services sont ceux qui les pratiquent au quotidien. Pour cela,

à gagner significatif, mais la réforme est sans cesse

ils ont besoin de délégations et d’accompagnement.

repoussée et notre dotation n’est pas revalorisée. Ce

La gestion du terrain par le terrain est une des pierres

qui va avoir un impact très négatif dans les exercices

angulaires de la loi HPST. n

prochains. L’ARS, qui a validé cette analyse, se montre bienveillante, dans un accompagnement qui devrait aider l’établissement jusqu’à la mise en œuvre de la T2A. Néanmoins, pour l’instant, la gestion prudente de notre fonds de roulement nous permet de conserver un niveau de trésorerie satisfaisant, ce qui est actuellement un atout capital.

Quels sont les grands projets en cours pour l’établissement ?

Nous sommes en train de préparer le déploiement d’un

système

d’information

entièrement

refondu,

comportant à la fois la gestion du Dossier Patient Informatisé - DPI -, dont le Circuit du Médicament et les solutions administratives. Par ailleurs, nous sommes déjà très avancés dans la délégation de gestion faite aux pôles en matière de ressources humaines et nous souhaitons poursuivre ce mouvement.

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

135

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136

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : ch de fécamp (Seine-Maritime)

Entre « Sillage » et « Génois » La refonte du système d’information en un temps record

DH MAGAZINE – Quelles sont les principales

L’ensemble des données et des couches

caractéristiques du système d’information de

applicatives seront hébergées au MiPih.

l’hôpital aujourd’hui ?

Avec seulement trois informaticiens au

Vincent Regnault − L’arrivée sur le nouveau site

sein de notre établissement, il était plus

en septembre 2006 avait été l’occasion de moderniser

optimal et sécurisé d’avoir recours à un

le parc informatique et de recenser l’ensemble des trai-

hébergeur agréé de données de santé,

tements automatisés de l’information. La spécificité du

à qui nous déléguons l’installation des

site est que toute l’infrastructure est mutualisée entre

machines, leur suivi, l’installation des mises à jour et

l’hôpital et la clinique. Elle sous-traite en effet la ges-

des sauvegardes. Par ailleurs, un tel hébergeur présente

tion de son parc informatique et de son système d’infor-

toutes les garanties en matière de réversibilité et de

mation au CHI de Fécamp. La mutualisation porte sur

récupération des données et du système.

Entretien avec Vincent Regnault, Responsable des services informatiques

l’ensemble du réseau informatique. Les établissements ont en commun leur sortie web, l’annuaire et le système de messagerie, la politique de protection antivirale, les

Comment ce projet a-t-il été mené ?

systèmes de fichiers et les sauvegardes.

C’est un projet qui a été mené conjointement avec

Ces dernières années, nous avons investi dans des

d’autres établissements de la communauté hospita-

développements importants, comme un PACS qui

lière de territoire - CHT - de l’Estuaire*, créée en no-

permet l’archivage de tous les clichés de scanner, la

vembre 2011. Au milieu de l’année 2011, nous avons

réplication de la salle informatique sur un site distant,

entamé des démarches de recherche d’un DPI. En

ou encore la mise en place d’un réseau wi-fi au second

mars 2012, les établissements ont fait le choix de

semestre 2012. Mais nous sommes sur le point de franchir un cap avec le déploiement du dossier patient informatisé.

Le déploiement du DPI nous oblige donc aussi à revoir ces outils, mais c’est en même temps une formidable opportunité

Quelles sont les solutions que vous avez retenues

maquetter Sillage et Génois sur une plate-forme com-

pour mener à bien ce projet ?

mune. La CHT est très utile pour les échanges et retours

Les applications administratives que nous avons

d’expérience entre les acteurs des différents établis-

aujourd’hui sont issues d’une gamme de produits très

sements. Le souhait initial était d’avoir un DPI partagé

difficiles à interfacer et qui n’est pas aboutie dans

au sein de la CHT avec un établissement qui aurait été

certaines branches. Le déploiement du DPI nous oblige

agréé hébergeur de données de santé, mais, pour l’ins-

donc aussi à revoir ces outils, mais c’est en même temps

tant, ce n’est pas le cas. Par ailleurs, la question du

une formidable opportunité. Pour le DPI, nous avons

consentement du patient se serait posée. D’où notre

retenu Sillage et Génois pour le circuit du médicament,

choix pour l’hébergement de nos données au MiPih. La

tous deux étant édités par le Syndicat Interhospitalier de

collaboration au sein de la CHT se poursuit et est ados-

Bretagne. Pour la partie gestion administrative du patient,

sée à un Groupement de Coopération Sanitaire - GCS

la gestion financière et des ressources humaines, nous

- de moyens, qui nous permet de mutualiser des achats,

avons retenu les produits proposés par le GIP MiPih.

l’assistance utilisateur et la veille technologique.

(*) La CHT comprend le Groupe Hospitalier du Havre, le CHI Pays des Hautes Falaises de Fécamp, le CHI CauxVallée de Seine (hôpitaux de Bolbec et Lillebonne), le CH de la Risle de PontAudemer et le CH de Saint-Romain-de-Colbosc

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

137

REPORTAGE DH : ch de fécamp (Seine-Maritime)

Quel est le calendrier du déploiement ?

patient donné, il est possible de décrire l’ensemble des

Au 1

actions et consultations réalisées par les professionnels

er

janvier 2013, nous démarrons le volet qui et

de santé, toutes applications informatiques confondues,

ressources humaines. À compter de juin 2013, la

grâce à l’IPP - Identifiant Permanent du Patient. Par

Gestion Administrative des Malades sur l’ensemble de

ailleurs, l’établissement a opté pour une solution

l’établissement et le Circuit du Médicament avec le DPI,

innovante de traçabilité avec la société FairWarning, qui

qui seront progressivement déployés dans les services

consiste à collecter l’ensemble des actions utilisateurs

avec une flotte de chariots mobiles qui permettront

des applications médicales sur un seul et même boîtier.

d’avoir le poste de travail au pied du patient.

Il s’agit de garantir la protection de la vie privée de nos

concerne

la

gestion

économique,

financière

patients en obtenant facilement, pour le responsable des traitements du Centre Hospitalier - le chef

Y a-t-il un accompagnement prévu ?

d’établissement -, des éléments de preuve en cas de

Pour mener à bien ce projet, une équipe a été constituée,

besoin, notamment pour les demandes de l’action

comprenant huit personnes représentant les principaux

judiciaire. Enfin, les envois à des professionnels de

groupes d’utilisateurs de l’hôpital. Par ailleurs, des

santé extérieurs à l’établissement par voie électronique

référents métiers sont formés par les éditeurs et

se font par messagerie sécurisée. Si le destinataire n’est

assureront le transfert de compétences vers les équipes.

pas équipé de système sécurisé, l’envoi se fait en papier.

Quelles sont les garanties pour la sécurité du

Vous

système ?

Correspondant Informatique et Libertés - CIL -,

Il

(*) Thèse de mastère spécialisé à l’Institut Supérieur d’Electronique de Paris : « Le Correspondant Informatique et Libertés mutualisé au sein d’une Communauté Hospitalière de Territoire »

138

convenait

de

se

conformer

aux

exigences

exercez

également

les

fonctions

de

pourriez-vous nous préciser de quoi il s’agit ?

réglementaires en matière de confidentialité des

J’exerce cette fonction depuis 2008. Le CIL est

données médicales, tant pour la conservation que pour

principalement chargé de s’assurer que l’ensemble

la transmission - décret de confidentialité.

des traitements de données à caractère personnel

Le premier élément pour cela a été la mise en place

sont identifiés. Il est en ce sens le responsable de la

du SSO, ou simple authentification en français. Très

conformité des traitements de l’établissement. Il tient

concrètement, le personnel médical et soignant dispose

en interne un registre qui fait foi en cas de contrôle.

d’une carte de professionnel de santé - CPS. Un simple

Cela permet également de gagner du temps pour la

passage de la carte devant le poste de travail suffit pour

mise en œuvre des traitements. Au-delà de cet aspect

avoir accès à la session utilisateur. Le gros avantage

réglementaire, c’est un vecteur important au sein de la

est que leur session étant itinérante, ils la retrouvent

structure de sensibilisation à la protection des données.

ainsi dans l’état où ils l’avaient laissée sur le précédent

L’établissement s’inscrit résolument dans une démarche

poste de travail. Cela est très utile par exemple aux

de protection de la vie privée des patients et de respect

urgences, où les professionnels de santé passent

du secret professionnel et médical. Cette démarche

d’un box à un autre. Voilà une bonne illustration que

visait aussi à anticiper l’arrivée du Dossier Patient

sécurité, simplicité et satisfaction des usagers ne sont

Informatisé, volonté portée par le Directeur Général de

pas incompatibles, bien au contraire ! Le personnel

l’établissement. Pour que davantage d’établissements

administratif disposera également de sa carte de Carte

aient un CIL, une piste est la mutualisation de cette

de Personnel d’Etablissement - CPE -, qui fonctionnera

fonction au sein d’une CHT. Ils gagneraient aussi en

selon les mêmes modalités.

indépendance et en compétence. C’est d’ailleurs l’idée

Le second point très important concerne la traçabilité

que je développe dans la thèse que j’ai consacrée à ce

des accès aux dossiers des patients. Pour un dossier

sujet*.

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

n

REPORTAGE DH : ch de fécamp (Seine-Maritime)

Petites touches pragmatiques Plus de délégations aux pôles pour une meilleure gestion

DH magazine s’est entretenu avec les chefs et cadres de

unité de cardiologie, une autre consacrée à la médecine

pôle, qui ont expliqué comment ils se sont approprié ce

polyvalente, un plateau d’imagerie et la pharmacie.

nouveau mode managérial dans la gestion quotidienne.

Chaque pôle est dirigé par un chef de pôle, assisté par

S’ils n’hésitent pas à pointer certaines limites, voire

un cadre de pôle issu du monde soignant. Le pôle mère-

des inquiétudes dans un contexte général de tension

enfant comprend également une sage-femme dans

économique et de rareté de la ressource médicale,

l’équipe de direction du pôle. Les délégations portent

tous s’accordent sur les atouts de cette démarche

déjà, en matière de ressources humaines, sur les

structurante de délégation aux pôles. L’hôpital est

effectifs permanents et s’élargissent au 1er janvier 2013

désormais articulé autour de trois pôles médicaux, qui

aux emplois non permanents.

Entretien avec Dr Valérie Villers (à gauche), chef du pôle de gériatrie, et Carole Senoville, cadre du pôle

Dr Jean-Yves Baril, chef du pôle mère enfant et Jean-Luc Hachard, cadre du pôle

correspondent aux grandes filières de prise en charge de l’établissement :

n Un pôle mère-enfant, comprenant une maternité qui réalise environ 700 accouchements par an, une chirurgie gynécologique et un service de pédiatrie.

n Un pôle de gériatrie, comportant notamment 300 lits d’EHPAD, 60 lits en SSR, 40 lits USLD, un service de rééducation, une consultation mémoire et un accueil de jour.

L’équipe dirigeante

d’un pôle porte des valeurs dont les responsables sont les garants Loin de l’image d’Épinal du mandarin hospitalier omnipotent, les chefs de pôle rencontrés soulignent le rôle fondamental des cadres

C’est une responsabilité éthique partagée vis-à-vis des patients et du personnel

de pôle, tant pour le travail de fond que pour l’aide à la

Dr Philippe Calot, chef du pôle médical aigu, et Muriel Khul, cadre du pôle

décision, même si ce sont eux qui valident. Le Docteur Villers insiste sur le fait que le chef et

n Un pôle médical aigu, né de la fusion de trois pôles (court séjour, activité continue et médicotechnique), il comprend principalement les urgences de l’établissement, une unité de surveillance continue, une

le cadre de pôle forment un binôme qui repose sur le partage de valeurs. C’est une responsabilité éthique partagée vis-à-vis des patients et du personnel. Il est nécessaire d’être exemplaire dans l’exercice de ces fonctions pour pouvoir exiger des autres.

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

139

REPORTAGE DH : ch de fécamp (Seine-Maritime)

moments

Au sein du pôle de gériatrie, la mise en place de l’UHR

institutionnels, qui sont l’occasion de faire des bilans

(unité d’hébergement renforcée) dans le cadre du plan

et de présenter des projets. Ainsi, à l’occasion de la

Alzheimer est également un bel exemple d’amélioration

première réunion plénière du pôle de gériatrie, ont

globale de la prise en charge au sein du pôle. L’UHR

été notamment présentés l’activité, le budget, la

comporte 14 lits dédiés aux patients ayant des troubles

formation du personnel, les axes de la qualité et les

sévères du comportement et bénéficiant d’une prise en

projets. Les valeurs spécifiques liées à la prise en

charge non médicamenteuse. Mme Senoville explique

charge de personnes âgées vulnérables ont également

que dès lors que le patient met un pied dans la filière

été rappelées. M. Hachard attache lui une grande

gériatrique, il est pris en charge par un réseau d’acteurs

importance à la communication auprès des équipes et

qui se connaissent bien et qui ont à cœur d’assurer

à la diffusion de l’information à tous les niveaux par un

la continuité de sa prise en charge, avec une bonne

discours intelligible.

articulation ville-hôpital.

La conduite de projets

Les délégations aux pôles permettent une

Les

pôles

commencent

à

avoir

des

transversaux au sein des pôles

Il ressort également des entretiens qu’un pôle structuré

meilleure gestion et intelligibilité du système

de façon cohérente permet en outre de mener à bien des projets qui visent une meilleure prise en charge du

En matière de gestion du personnel, M. Hachard

patient et la fluidification de son parcours de soins. En

trouve que cette nouvelle approche est davantage

la matière, le Docteur Calot est partisan d’une approche

responsabilisante et qu’elle pousse à une analyse plus

pragmatique par petites touches plutôt que d’annoncer

pointue des besoins pour le service, avec une meilleure

des grands projets qui ambitionnent de tout révolution-

projection dans le déroulement des carrières. Au sein du

ner. Le pôle médical aigu a ainsi entrepris une démarche d’amélioration

du

temps de transfert vers les services de soins des patients arrivés par les ur-

Partisan d’une approche pragmatique par petites touches plutôt que d’annoncer des grands projets qui ambitionnent de tout révolutionner

gences. Pour cela,

140

un audit interne est réalisé par la cadre des urgences et

pôle médical aigu, Mme Khul nous a fait part du travail de

la cadre de pôle. Cette démarche est enrichie par l’ana-

fond qui a été mené avec les cadres de pôle pour avoir

lyse de l’enquête de consultation.

une connaissance fine des compétences et des souhaits

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : ch de fécamp (Seine-Maritime)

« que la Direction poursuive sa démarche de délégations aux pôles dans la même direction » ! des agents. Ainsi, cela permet d’avoir une gestion plus

corolaire pour les chefs de pôle, qui sont très pris par

optimale du personnel avec une meilleure adéquation

leur pratique médicale dans les services, peut être la

entre les postes et les profils des agents. Cela nécessite

difficulté d’incarner un rôle de décisionnaire sur le terrain,

de réaliser des évaluations de qualité des agents, dont

comme le fait remarquer le Docteur Villers. Elle pointe

l’intérêt ressort beaucoup mieux dans cette perspective,

également un éventuel conflit de valeurs entre le soin et

ce n’est plus un simple exercice obligatoire.

la finance. En cela, elle rejoint la remarque formulée par

La comptabilité analytique est perçue comme un

l’IGAS en 2010 , qui remarquait qu’il était problématique

énorme pas en avant. Le Docteur Baril constate que la

pour un pôle de déterminer si l’orientation prioritaire doit

présentation analytique des comptes de l’établissement

être celle de la gestion et du retour à l’équilibre ou celle

Cela permet d’avoir une gestion plus optimale du personnel avec une meilleure adéquation entre les postes et les profils des agents

de l’amélioration de la qualité de la prise en charge médicale du patient.

La solidarité financière entre des pôles structurellement excédentaires et d’autres structurellement déficitaires, en raison de la construction des tarifs, apparaît aux yeux

(CREA) par pôle lui a ouvert les yeux. Cette nouvelle lec-

de tous comme un élément indiscutable. Mais ceci est

ture permet d’appréhender les contraintes économiques

également perçu comme la limite de l’exercice puisque

sous un autre angle et de mieux les accepter car elles

le redéploiement en interne est limité. Cette solidarité

sont mieux comprises. Cela invite aussi, dans la mesure

est renforcée par le fait que les pôles exercent des

du possible, à repenser des pratiques dans un souci de

fonctions transverses, comme l’hygiène par le pôle

meilleure efficience, comme les prescriptions d’examen

mère-enfant.

de laboratoires par exemple.

Il existe une forte demande en matière de formation pour mieux exercer ces nouvelles responsabilités. Ce souhait d’être mieux préparé s’exprime notamment en matière

Le souhait d’avoir les moyens

financière, où il peut sembler difficile pour le profane de bien percevoir quels sont les éléments significatifs et

d’approfondir la démarche

pertinents. Des échanges d’expériences ou de bonnes pratiques avec les pôles d’autres établissements

Les chefs de pôle s’accordent sur la difficulté d’exercer

hospitaliers seraient souhaités, davantage qu’un contenu

ces fonctions en ayant aussi peu de temps. Le Docteur

théorique. Les échanges sans tabou et la proximité

Calot estime ainsi par exemple qu’il consacre 95 % de

de la direction sont désignés comme des conditions

son temps à soigner les patients. Il peut en résulter

importantes pour la solidité de l’édifice. Le mot de la fin

une certaine frustration à ne pas pouvoir s’engager

pourrait revenir au Docteur Baril, qui ne souhaite qu’une

davantage

chose : « que la Direction poursuive sa démarche de

dans

cette

fonction

managériale

qui

nécessiterait de dédier plus de temps aux équipes. Le

délégations aux pôles dans la même direction »

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

141

142

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

reportage

Centre Hospitalier de Roubaix

CH de Roubaix Un hôpital en mutation

À 15 km du CHU de Lille et face à une très forte concurrence, le CH de Roubaix se transforme et s’adapte. Les équipes médicales sont structurées et complètes. Certaines filières sont particulièrement bien organisées : cancérologie, vasculaire, addictologie, périnatalité. Réparti sur 11 sites, la réalisation de son projet immobilier implique l’adaptation et la rénovation des structures existantes. La reconstruction de la maternité fait également partie de ses projets prioritaires.

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

143

REPORTAGE DH : CH de roubaix (nord)

Centre Hospitalier de Roubaix

Situation, décision, action Bousculer le rythme d’évolution de l’établissement

Entretien avec Marie-Christine Paul, Directeur général du CH de Roubaix DH MAGAZINE – Votre arrivée au CH de

Comment

Roubaix en 2010 a, semble-t-il, été vécue comme un bouleversement. Certains ont été « déroutés ».

Comment leur répondez-vous ?

jourd’hui ?

Marie-Christine

Nous essayons de ne pas induire de spirales négatives,

Paul

−

Tout

changement,

après une longue période de stabilité, peut devenir un

bouleversement.

d’extraordinaire,

que

J’estime de

ne

rien

promouvoir

avoir

des

fait

valeurs

professionnelles ; j’ai rappelé quelques règles et principes, permettant aux acteurs de trouver des repères. Par contre, j’ai sans doute bousculé le

la

situation

d’au-

Le CH est dans un plan de retour à l’équilibre. Ce qui n’est jamais une situation facile pour un établissement. avec les réductions d’effectifs que cela entraîne.

Nous avons donc un volet développement d’activités dans notre plan de retour à l’équilibre, sur lequel nous comptons autant que le volet réduction de charges. Le CH de Roubaix a beaucoup d’atouts : de bonnes équipes

rythme d’évolution de l’établissement. Je l’ai accentué

médicales et paramédicales, une bonne accessibilité, un

parce que, de mon point de vue, cela est désormais

plateau technique de grande qualité.

incontournable : la vitesse d’adaptation, de prise de décision et de réalisation des projets est capitale si l’on ne veut pas rater des opportunités et être en décalage avec l’environnement.

Les équipes ont pu considérer que ce changement

144

analysez-vous

Ce que nous ne ferons pas bien ou de manière trop coûteuse, d’autres pourront le faire à notre place. Cela n’est pas facile à percevoir au niveau des équipes

était trop brutal, mais, pour moi, c’est l’environnement

Il est handicapé par son éclatement sur onze sites, qui

et le contexte qui ont changé fortement et l’Hôpital

majore les coûts logistiques, la vétusté de sa maternité et,

de Roubaix doit s’adapter. Ce n’est pas une option, ce

du coup, l’existence de deux blocs opératoires, un mode

n’est pas un choix, c’est un impératif. Dans certains

de fonctionnement lié beaucoup plus à l’urgence qu’à

départements, il n’y a qu’un seul hôpital « central ».

l’activité programmée. En outre, la concurrence est forte

C’est le cas du Mans, ville que vous connaissez (sourire) :

sur le territoire. Le bassin de population est très important,

le CH du Mans a le monopole. À Roubaix, c’est une

l’offre n’est pas surdimensionnée, mais une partie de la

situation qui n’a strictement rien à voir. Nous sommes

population est très mobile. Enfin, la population du territoire

dans un tissu urbain très dense, avec une offre de soins

souffre d’une grande précarité, qui nous oblige souvent

tant privée que publique extrêmement fournie, avec en

à aller sur le terrain social. Une évolution importante

outre un CHU à 15 km. Ce que nous ne ferons pas bien

est en cours pour développer l’activité programmée

ou de manière trop coûteuse, d’autres pourront le faire

et rééquilibrer ainsi le profil de l’établissement. Nous

à notre place. Cela n’est pas facile à percevoir au niveau

avons un plan d’actions, notamment autour du circuit du

des équipes.

consultant, pour aider à cette mutation.

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CH de roubaix (nord)

Centre Hospitalier de Roubaix

Vous êtes pessimiste ?

ont confiance dans le CH de Roubaix. Par contre, la

Certainement pas. Je suis réaliste ! Je sais que rien

variété de notre offre de soins n’est pas suffisamment

n’est jamais acquis ! Les atouts dont nous disposons

connue. Nous travaillons sur ce point, ainsi que sur

aujourd’hui, nous pouvons les perdre demain. Le secteur

l’accessibilité à nos services : prise de rendez-vous,

santé est mobile, voire instable. La concurrence est rude.

notamment. Le CH de Roubaix se caractérise par la

Les situations en apparence les mieux acquises peuvent

variété de ses activités : il propose toutes les spécia-

être rapidement remises en question. Le pessimisme,

lités médicales et chirurgicales, hormis la neurochirur-

ce serait de dormir sur ses deux oreilles en espérant que

gie, la chirurgie thoracique et la chirurgie cardiaque. Les

rien ne changera !

équipes médicales sont structurées et complètes. Certaines filières sont particulièrement bien organisées :

Par exemple : quels dangers ? Quelles opportuni-

cancérologie, vasculaire, addictologie, périnatalité.

tés ? Sur quels points jugez-vous qu’il faut, et que l’on peut, aller vite ?

Vous avez un service d’urgence important :

Les patients et leur médecin traitant recherchent

70 000 passages à Roubaix, contre « seulement »

des filières organisées de prise en charge : nous

110 000 passages au CHU de Lille. Pourquoi cette

travaillons en interne à mieux organiser ces filières

forte fréquentation ?

et faire travailler en coordination les services de

Il s’agit d’un recours de proximité et d’un mode de

l’Hôpital. On doit pouvoir progresser vite dans ce

recours aux soins. Le recours aux urgences se substitue

domaine puisque certaines d’entre elles sont déjà

parfois à la consultation programmée, pour laquelle,

très opérationnelles.

dans certaines disciplines, les délais de rendez-vous sont longs. Nous avons essayé de minimiser ce phénomène

Le CH de Roubaix est un des gros CH non CHU.

en développant une des premières maisons médicales

Mais la densité de l’offre de soins est très

de garde avec les libéraux. Cela permet de réorienter une

importante : le CHU de Lille, les CH de Wattrelos

partie des urgences. Pour faire face aux urgences, notre

et de Tourcoing, et plusieurs établissements

« arsenal » est à la fois classique et complet : un service

privés importants. Comment luttez-vous contre

d’urgence, un SMUR, des praticiens de garde sur place

la concurrence ?

et en astreinte dans toutes les disciplines, un plateau

La permanence des soins est très bien organisée : la

technique disponible en permanence, des capacités

population et les médecins généralistes le savent et

d’hospitalisation dans de nombreuses disciplines.

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

145

146

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CH de roubaix (nord)

Centre Hospitalier de Roubaix

Vous venez également d’inaugurer, le 22 novembre

Le projet intègre la construction d’un nouveau service de

2012, un centre de cardiologie interventionnelle.

réanimation. Il s’agit d’une maternité de niveau 2B, avec

Ceci dans le cadre de la Communauté Hospitalière

2 800 naissances par an.

Roubaix-Tourcoing-Wattrelos. Pouvez-vous nous en parler ?

Quid du système d’information ?

Cette expérience de cardiologie interventionnelle au

Le système d’information du patient va devoir être

sein de la Communauté Hospitalière de Territoire est

renouvelé à partir du 2ème semestre 2013. En effet, la

particulièrement intéressante, et sert de modèle pour

solution actuelle n’est plus maintenue par l’éditeur.

les coopérations à venir. Elle s’est appuyée sur une

Il s’agit d’une grosse opération, dont le CH se serait

fédération médicale, toujours active, et qui promeut le

bien passé car cela ajoute un autre volet important

projet médical de cardiologie de la CHT. Cette cohésion médicale a permis l’obtention des autorisations d’USIC et de cardiologie interventionnelle. Le centre vient d’intégrer un cardiologue belge de l’Hôpital de Mouscron et des patients belges sont traités en urgence sur le site de Roubaix.

Le CH est composé, pour partie, de bâtiments anciens et un peu dispersés. Quels sont vos projets immobiliers et votre programme de travaux ? Quid de la sécurité incendie ?

Avec la reconstruction attendue de la maternité sur le site de l’Hôpital, tous les services de MCO – sauf

de changement dans l’établissement. Nous n’avons malheureusement pas le choix.

Vous êtes parfois critiquée. Que répondez-vous à ces critiques ? « Noboby’s perfect except the captain… » (éclat de rire) Non, je ne postule pas à la perfection… J’accepte les critiques. Dès lors qu’elles sont honnêtes et parfaitement justifiées, je dois corriger le tir : surtout si l’on me propose des solutions viables. Mais les critiques en elles-mêmes ne m’effraient nullement. Les accepter est aussi un exercice démocratique. Je suis à la disposition

l’addictologie – seront sur ce site. Les autres sites

de toute la communauté hospitalière du CH de Roubaix

accueillent des activités SSR et médico-sociales. Le

et je suis très fière d’en être le Directeur.

projet immobilier consiste à adapter et rénover les structures existantes, notamment l’Hôpital Victor Provo,

Qu’avez-vous à dire pour votre défense ?

âgé de 28 ans. Ces travaux se font en exploitation et

C’est, je crois savoir, la question finale d’une interview

s’échelonnent donc sur plusieurs années. L’opération

par DH Magazine… Ce n’est pas moi que j’essaye de

de reconstruction de la maternité est en attente depuis

défendre mais le CH de Roubaix. Pour le reste, aux

plusieurs années. L’opération sera menée en conception-

autres de juger. Dites-moi si je dois faire appel à un

réalisation pour un montant total TTC de 55 000 000 €.

avocat ? (rires)

n 1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

147

Apres plusieurs années en tant que sous-traitant en études de réseaux fluides médicaux, la société Etap a décidé, en janvier 2012, de franchir le pas en créant son propre service d’installation et de maintenance.

Pour cela nous avons, grâce à nos collaborateurs dynamiques, obtenu la certification CE médicale en un temps record de moins de 6 mois.

Nous tenons à remercier le CH de Roubaix et particulièrement Mme Marie-Christine PAUL, directrice, et son équipe pour avoir été les premiers à nous avoir fait confiance.

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ILS NOUS ONT ÉGALEMENT FAIT CONFIANCE : • • • • • • • •

CHRU de Lille CH Epernay CH Noyon CH Béthune Centre de cancérologie de Rouen CH Saint Quentin Hôpital Saint Vincent de Paul à Lille CH Bertinot Juel de Chaumont-en-Vexin

intenance a m et u a se ré en e ir a Votre parten fluides médicaux 148

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CH de roubaix (nord)

Centre Hospitalier de Roubaix

Question de confiance Une « attente » sans concession ni langue de bois

Entretien avec Dr Didier Bricoteau, Président de la CME Chef de service Département d’Information Médicale DH MAGAZINE – Si vous êtes PH et Chef de

cette discipline et m’être rendu compte que je ne

service, vous êtes aussi un « médecin de santé publique ». La manière dont vous le soulignez montre l’importance que vous y attachez. Pouvezvous nous en dire un peu plus ?

supportais pas les psychopathes, la santé publique m’a semblée plus en accord avec mes envies et mes possibilités. Pour compléter mon cursus d’interne et de chef de clinique en santé publique, j’ai fait un

Didier Bricoteau − Il me semble qu’en même temps

DESS à Dauphine d’économie de santé et un DEA de

qu’un besoin majeur d’innovation de changements du

« Systèmes de santé et sociétés », ainsi que plus

fonctionnement hospitalier et de courage, la situation

de

critique de notre société nécessite plus que jamais

M’occuper du DIM, qui n’est pas que le PMSI,

d’avoir des bases éthiques et sociétales fortes. La santé

mais aussi le système d’information de l’hôpital et

publique, par définition, porte des valeurs fortes de bien

l’aide à la décision pour les services, les pôles et

commun et de vision solidaire, et c’est pourquoi j’y

l’établissement lui-même, m’est apparu une tâche

attache une importance toute particulière.

utile et très intéressante. J’ai assuré la direction de

Vous êtes également un médecin du « Service Public Hospitalier ». Qu’est-ce que cela signifie pour vous ?

Je note que dans le pré-rapport d’Édouard Couty, suite au gros travail mené par trois groupes dans le cadre du pacte de confiance, il est d’actualité de remettre à jour le principe même du service public hospitalier et non plus simplement de ses missions. Cela veut dire une exigence très forte de compréhension des besoins de la population et de la satisfaction dans les meilleures conditions et au meilleur coût de ceux-ci, en partenariat étroit avec les représentants des usagers. C’est pour moi la justification absolue du travail à l’hôpital public car, si je n’ai aucune prévention contre le privé, le principe même d’une rémunération des actionnaires sur les revenus de l’activité réalisée est une ponction supplémentaire sur

20

ans

d’enseignement

de

santé

publique.

la médecine préventive universitaire des universités de la métropole lilloise et de ses 60 000 étudiants pendant

deux

ans,

en

plus

de

mes

fonctions

hospitalières, et cela m’a beaucoup plu. J’ai par ailleurs continué mes fonctions d’enseignant de Santé publique en DU, Licence, Master, Faculté de Médecine et dans des écoles d’infirmières, de sages-femmes, etc.

Dans quelles conditions – et à quelle date – êtesvous devenu président de la CME ?

Dans la logique de ma réponse ci-dessus, le fait de me présenter à la présidence de la CME en avril 2007 m’a semblé la continuation et l’affirmation plus forte de mon parcours et de ce que je veux et me sens capable de faire. Il faut dire que j’avais travaillé étroitement avec le président de la CME précédent lors de ses deux mandats

les ressources publiques disponibles qui, comme tout le

et avais acquis une connaissance réelle de ce qu’était

monde le sait, sont limitées.

cette fonction et de ce qu’elle requérait comme qualités et compétences. J’ai, par contre, dû abandonner mes

Quelles sont vos autres « caractéristiques » médicales et hospitalières ?

fonctions à la médecine préventive universitaire, ainsi

Ancien enseignant en histoire, avec des études

CME d’un établissement de plus de 3 000 personnes

secondaires littéraires et un bac philo en 1970, je suis

est une tâche très lourde. J’ai été réélu très largement

un atypique. De plus, j’avais décidé de faire médecine

fin 2011 et j’en suis très reconnaissant à la communauté

pour être psychiatre et, après avoir testé longuement

médicale.

que ma charge d’enseignement car la présidence de la

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

149

150

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CH de roubaix (nord)

Centre Hospitalier de Roubaix

Quelle a été votre motivation pour briguer cette charge ?

à ne pas rater, mais j’ai souvent l’impression d’être

Il m’a semblé que j’étais bien armé et bien formé

ne saisissent pas encore l’importance de la CHT, la

pour assumer cette tâche. Par ailleurs, mon passé

direction est très méfiante, mais c’est aussi vrai des

d’enseignant depuis de très longues années m’a permis

autres établissements constitutifs, les syndicats sont

d’être un bon communicant et un bon pédagogue,

tétanisés par la peur du changement et l’ARS ne fait

qualités importantes à un tel poste. Enfin, et sûrement

rien pour rendre effectif cette CHT, si ce n’est par

surtout, j’avais envie de m’impliquer plus dans la

des injonctions paradoxales bien plus pernicieuses

très isolé sur cette question. La plupart des médecins

vie institutionnelle et l’information médicale seule commençait à ne plus suffire à mon plaisir au travail.

Travailler plus sans bénéfice secondaire me semble à terme voué à l’échec, mais, heureusement, qui dit bénéfice secondaire ne dit pas obligatoirement bénéfice financier.

L’Hôpital de Roubaix est à la croisée des chemins.

Il est trop gros pour perdurer sous sa forme actuelle et trop petit pour tout faire tout seul

Aujourd’hui, après plusieurs années de « présidence », qu’est-ce qui vous motive encore ?

qu’aidantes. La proximité du CHRU de Lille – 15 km –

C’est l’intérêt commun, la défense et l’approfondisse-

liens forts et voulus entre nos deux structures, d’autant

ment de celui-ci. C’est le sentiment que je peux fédé-

que la taille de la population – plus de 1,3 million de

rer une équipe qui soit dans la même logique que la

personnes dans la métropole – rend parfaitement viable

mienne et c’est le travail en commun sur la politique de

l’existence de ce pool hospitalier public, à condition que

l’établissement, mais aussi son organisation vers plus

les moyens se potentialisent et non se neutralisent dans

d’efficience qui me motive toujours. J’aime les respon-

une concurrence stupide et suicidaire.

et une facilité d’accès réelle rendent indispensables des

sabilités et j’aime les défis.

Quelle est votre analyse « technique » et « tactique » de la situation du CH de Roubaix ?

Quelles évolutions attendez-vous pour l’hôpital dans les 5 ans à venir ?

Un enracinement dans la vie collective de son bassin

L’Hôpital de Roubaix est à la croisée des chemins. Il

de recrutement. Une compréhension et une prise en

est trop gros pour perdurer sous sa forme actuelle

compte beaucoup plus fortes de la population qu’il

et trop petit pour tout faire tout seul. Sa taille et ses

soigne, ainsi qu’une inventivité et un courage qui lui

moyens matériels comme humains devraient en faire

permettent de secouer tous les corporatismes. Une

l’hôpital de recours du versant nord-est de la métropole,

compréhension des enjeux de société dans lesquels la

ce qu’il n’arrive pas à être. La CHT avec Tourcoing et

santé et le soin ont une part importante et l’impérieuse

Wattrelos m’apparaît vraiment comme une chance

nécessité de tout faire pour faire vivre le principe de la

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

151

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REPORTAGE DH : CH de roubaix (nord)

Centre Hospitalier de Roubaix

sécurité sociale, qui est le vrai aboutissement actuel de

contre tous les corporatismes et qui n’ait, comme seul

notre histoire, à savoir chacun paye selon ses moyens et

intérêt, que l’intérêt commun, indépendamment, autant

reçoit selon ses besoins.

que faire se peut, de toutes ses amitiés et inimitiés. Un médecin qui se forme perpétuellement pour répondre

Qu’est-ce qu’un président de CME idéal ?

au mieux aux connaissances que nécessite sa mission.

Un médecin qui comprenne que l’hôpital n’est qu’un maillon de la prise en charge des patients dans un territoire

Qu’avez-vous encore à dire pour votre défense ?

et qui soit un acteur très actif dans la compréhension et

Je suis un homme de conviction qui sait parfaitement

la mise en place de rapports utiles et efficaces avec tous

qu’il peut se tromper, mais qui défend ses idées tant que

les autres acteurs de cette prise en charge. Un médecin qui

l’on ne lui a pas montré qu’il avait tort. Je suis par contre un homme qui reconnaît volontiers ses erreurs qui s’en

Un président de CME est un médecin qui sache susciter l’adhésion au projet, qui respecte tous les médecins, mais aussi, plus largement, toutes les personnes qui travaillent dans son hôpital

excuse publiquement auprès de celles et ceux qui en ont pâti et qui fait tout pour ne pas les reproduire.

Y-a-t-il une vie après la CME ?

Bien sûr, je n’ai pas l’intention de mourir à 63 ans. Par contre, il est vrai que je regrette que seule la position de Président permette de faire certaines choses, comme par exemple travailler dans le cadre d’une conférence nationale. Même si je suis partisan de la limitation

comprenne la problématique financière et ne se retranche pas derrière sa position de soignant pour refuser tout choix budgétaire, mais qui, parallèlement, ait une éthique médicale forte et n’accepte pas de compromis ? sur les principes fondamentaux de cette éthique.

Un médecin qui sache susciter l’adhésion au projet, qui

dans le temps des mandats, il est vrai que deux mandats maximum de quatre ans dans cette fonction me semblent courts. Le premier mandat permet de prendre la mesure de la fonction. Le deuxième permet de s’ancrer régionalement et nationalement et d’essayer de faire partager ses convictions et ses expériences. Un troisième mandat permettrait de tirer la quintessence de

respecte tous les médecins, mais aussi, plus largement,

ce que l’on a appris et compris lors des deux premiers

toutes les personnes qui travaillent dans son hôpital et

et de tout faire pour la mettre en œuvre de façon la plus

qui sache très bien communiquer, de la façon la plus

pérenne possible. Douze ans, cela ne représente en fait

transparente possible, sur ce qu’il fait, ses objectifs et les

maintenant qu’un peu plus de 25 % du temps d’une vie

résultats de son action. Un médecin qui lutte clairement

professionnelle…

n

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

153

REPORTAGE DH : CH de roubaix (nord)

Centre Hospitalier de Roubaix

Un rayon de soleil

L’accueil des familles et des enfants en soins palliatifs

DH MAGAZINE – Soins palliatifs ou gériatrie ?

Entretien avec Dr Philippe Heuclin, Praticien hospitalier, Chef de service Médecin responsable des soins palliatifs

La prise en charge de la douleur est fondamentale,

Philippe Heuclin − C’est la bonne question

plus encore dans un service comme le nôtre. « On ne

parce qu’elle montre bien votre ignorance

communique pas avec un malade qui a mal. » Pour

(sourire), comme celle de la plupart des gens,

autant, si l’on ne peut pas toujours supprimer la douleur,

y compris dans le domaine hospitalier. Elle

il faut en diminuer l’intensité. Le malade ne souhaite pas

est compréhensible : la moyenne d’âge de

toujours une augmentation du traitement ; il exprime

nos malades est de l’ordre de 75 ans, mais

qu’il veut « retrouver son corps »… Pour notre travail,

« l’éventail » va de 20 à 99 ans. Sans sourire, nous avons

nous utilisations aussi des échelles d’évaluation de

eu récemment un malade de 99 ans… La durée moyenne

l’intensité de la douleur.

de séjour est de l’ordre de 12 jours. La durée de la prise

Outre la thérapeutique proprement dite, s’y associent,

en charge va de quelques heures à 3 à 4 mois. Il n’y a pas

fondamentalement, le soutien psychologique, l’écoute

de malades types ; le service est le reflet de la population.

des patients et de l’entourage. Le thérapeute, le soignant va s’efforcer de diminuer le ressenti par rapport à ce qu’exprime le malade : « Est-ce que je vais mourir ?

Le malade ne souhaite pas toujours une augmentation du traitement ; il exprime qu’il veut « retrouver son corps »…

Pourquoi je vais mourir ? etc. » En soins palliatifs, le malade a besoin de beaucoup plus de « temps d’écoute » que dans un service MCO… Et ce temps d’écoute nous est souvent trop compté !

Donc, il faut le dire clairement : les soins palliatifs sont tout à fait différents de la gériatrie, mais les soins en gériatrie peuvent intégrer les soins palliatifs. La prise en charge de nos malades correspond à trois « critères » : une maladie grave, évolutive et qui ne justifie plus un traitement spécifique. Elle concerne le malade, bien sûr, mais également la famille – pas seulement le conjoint – et l’entourage. C’est une prise en charge que je qualifierais de « large », mais elle est aussi « lourde » et nécessite du temps.

Vous le savez, nous avons faire

à

des

malades

très « altérés » : environ 70

%

décèdent

service.

Dans

delà de ces chiffres, il faut faire ressortir l’objectif. Il est simple : mieux prendre en charge le malade dans un cadre pluridisciplinaire. Le médecin d’aujourd’hui ne travaille plus seul. La prise en charge d’un patient est une action collective. Ce travail collectif ne concerne pas que les médecins mais tous les personnels soignants.

dans

une

le

partie

– Diplôme Universitaire ou Diplôme Inter-Universitaire.

Le principe de base : les soignants travaillent toujours en binôme : un(e) infirmier(e) et un(e) AS. Deuxième principe : la prise en charge complète. Outre les infirmières et les aides-soignantes, notre « task force »

des cas, la souffrance est

comporte

telle que l’on instaure une

kinésithérapeute et secrétaire. C’est le « cœur » du

sédation.

service ; ses ressources vitales y sont concentrées. En

Le

supprime

médicament

aussi

:

psychologue,

cadre

de

santé,

et/ou

« périphérie » – mais rien là de péjoratif –, le service

d’intensité

de soins palliatifs dispose de ressources spécialisées :

douleur

symptômes

sévère, non contrôlables par

assistante

les

diététicienne – importance de l’odeur et des couleurs de

traitements

habituels,

sociale,

ergothérapeute,

orthophoniste,

toute

la nourriture – et esthéticienne. C’est cette complétude

communication avec le malade. Nous utilisons le

qui nous permet de parler de prise en charge complète,

midazolam dans le cadre d’un « protocole de sédation ».

la prise en charge de la vie !

mais

154

Le service compte 12 lits et 3 PH – 2,8 ETP. Mais, au-

Le personnel est formé aux soins palliatifs, DU ou DIU

Quels sont vos moyens thérapeutiques ? à

Quels sont les moyens de votre service ?

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

coupe

aussi

REPORTAGE DH : CH de roubaix (nord)

Centre Hospitalier de Roubaix

Vous avez souligné, tout à l’heure, que les parents et l’entourage faisaient aussi partie de la thérapeutique. Mais, ce n’est pas facile pour eux, comment pouvez-vous les aider ?

Dans la limite de nos moyens, et avec modestie, nous avons réalisé deux petits projets, tout simples : une garderie et une cuisine familiale, toutes deux autogérées. La cuisine est une grande salle, confortable, complètement équipée comme une cuisine ordinaire avec tables et chaises, couverts, plats… où parents et entourage peuvent apporter des provisions et faire de la cuisine. Plutôt que le malade reste dans sa chambre, il peut venir y retrouver un « moment familial », intime, dans cette grande pièce devenue, pour un instant, sa « maison ». Cela peut sembler dérisoire ; certainement pas pour ceux qui ont vécu cette expérience. Dans certaines circonstances, des choses habituelles dans un service hospitalier, peuvent acquérir une importance sans commune mesure.

Les

jeunes

enfants,

on

s’en

doute,

n’éprouvent

guère d’intérêt à rester trop longtemps auprès d’un proche hospitalisé, même proche de la mort. D’où l’idée d’une garderie. La pièce dont nous avons pu disposer est très grande et ouverte sur trois côtés ; elle est inondée de lumière et de soleil selon le moment de la journée. C’est un endroit merveilleux pour les enfants, avec beaucoup de jeux, de livres, de couleurs…

Ils s’y plaisent tellement qu’au moment du retour, certains resteraient bien plus longtemps. C’est une association, Des

Alors, premier point, fondamental : les salariés travaillent en équipe, souvent très soudée. Tout le monde se soutient. Sans doute n’est-ce pas toujours facile, mais la solidarité de groupe est très forte.

La « dynamique de groupe » n’est pas que de la littérature. Deuxième point : c’est la communication entre les personnels ; il ne faut pas que les soignants intériorisent leur souffrance en serrant les dents. Tout au contraire, il faut que chaque soignant puisse en parler, il faut que le groupe parle… À cet égard, nous avons créé un véritable groupe de parole. Troisième point, c’est l’importance de la considération et de la reconnaissance qui doivent être données aux personnels par l’institution ; peut-être ce dernier point est-il en réalité le premier !

n

étoiles dans les yeux, qui a aménagé cette salle de jeux.

Que ce soit pour la cuisine ou la garderie, les personnels n’interviennent jamais et tout se passe bien en général ; nous rencontrons peu de difficultés.

Il ne doit pas toujours être facile de travailler en permanence avec la mort…

Ce n’est pas la mort que nous apportons, mais la vie.

Même si cette vie va être brève. Même si la mort est au rendez-vous, il y a « toujours quelque chose à faire ». Écouter, être disponible, apporter au malade quelques moments, aussi brefs soient-ils, de rire, de joie, d’humour est aussi valorisant pour le soignant. Il sait qu’il apporte quelque chose de concret et de fort. Les soins palliatifs, ce n’est pas un lieu pour mourir, c’est un lieu de vie, qui peut être brève mais qui peut être intense. Même si le malade va mourir, nous ne travaillons jamais pour rien.

Cela dit, vous avez raison. Il n’est pas facile de travailler avec la mort tous les jours, même pour les médecins.

Tout le monde souffre. Cette souffrance s’exprime de manière différente pour chaque soignant. L’intensité de la relation entre le malade et le soignant est un paramètre essentiel. Mais, là aussi, il y a toujours quelque chose à faire.

1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

155

REPORTAGE DH : CH de roubaix (nord)

Centre Hospitalier de Roubaix

La grande prématurité est un challenge

Le grand prématuré doit être pris en charge de façon globale

Entretien avec Dr Nora Haouari, Praticien Hospitalier, Unité de néonatologie Ancien chef de clinique du CHRU de Lille DESC de néonatologie

DH MAGAZINE – Quel est le contexte

la direction, a engagé une formation sur les soins de

de la maternité du CH de Roubaix ?

développement. La décision a été prise d’implanter

Nora Haouari − Environ 2 800 bébés

le programme NIDCAP pour soutenir les soins de

naissent

notre

développement. Nous sommes pour cela aidés par une

chaque

année

dans

maternité. Environ 2 % sont des grands

formatrice de Bruxelles. Cette formation se compose

prématurés, c’est-à-dire des enfants qui naissent avant

d’un coaching de l’équipe sur site et d’une formation à

33 SA. Le service de néonatologie comprend 20 lits

l’observation détaillée de l’enfant pour 4 membres de

de néonatologie, 14 lits de soins courants et 6 lits de

l’équipe ; 3 puéricultrices et moi-même. J’anime les

soins intensifs. Il compte 8 pédiatres, 32 puéricultrices

réunions du comité de pilotage pour aider l’équipe à

et 9 auxiliaires de puériculture. Une kinésithérapeute,

évoluer, autour des soins de développement.

une assistante sociale, une psychologue complètent l’équipe. Nous travaillons également en collaboration

Comment peut-on définir un grand prématuré ?

avec l’orthophoniste et la psychomotricienne du CAMSP

À moins de 37 SA(*1), un bébé est considéré comme un

– Centre d’action médico-sociale précoce – de Roubaix.

prématuré. À moins de 33 semaines, on parle d’un grand prématuré – environ 2 % des naissances – et de très

Le service de néonatologie est d’un niveau de soins 2B ; nous prenons en charge les enfants qui naissent à partir d’un âge gestationnel de 29 SA. Les enfants qui sont susceptibles de naître avant ce terme sont transférés in utero à la maternité du CHRU de Lille pour être pris en charge dans un service de réanimation néonatale.

Ces enfants sont transférés secondairement dans notre service lorsqu’ils ne nécessitent plus de prise en charge réanimatoire.

grande prématurité pour les enfants qui naissent avant 28 SA – moins de 1 % des naissances. Avant 25 SA, le risque de décès en période néonatale est très élevé.

Comment le prend-on en charge ?

Le grand prématuré est pris en charge de façon globale.

Il nécessite des soins techniques – support respiratoire, nutrition parentérale sur cathéter, prise en charge de la douleur – dans un environnement souvent agressif

Sous la responsabilité du Dr Sylvaine Rousseau, chef de service, vous faites partie de l’équipe médicale du service de néonatologie. Quels sont votre place et votre rôle ?

en matière de bruit et de lumière. Un des aspects

Je pilote le projet sur les soins de développement.

être délétère pour le bébé. D’où la réflexion et l’intérêt

L’équipe du service de néonatologie, soutenue par

sur les soins de développement.

fondamentaux de la prise en charge est que le cerveau de l’enfant prématuré est encore en développement et que l’environnement technique – bruit, lumière – peut

En matière de développement cérébral, quelles différences

peut-on

établir

entre

le

bébé

« normal » et le grand prématuré ?

Le cerveau du fœtus se développe dans l’utérus dans un environnement liquidien, dans un lieu où les bruits sont moindres, où il n’y a pas de stimulations lumineuses. Le fœtus parvient à garder des postures en flexion grâce aux limites de l’utérus. Alors que le nouveau-né prématuré séjournera parfois plusieurs mois dans un service de néonatologie, dans un environnement très différent du milieu utérin. On sait maintenant que l’environnement joue un rôle dans la survenue des séquelles présentées par ces enfants nés très prématurément.

156

DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CH de roubaix (nord)

Centre Hospitalier de Roubaix Quelles sont les séquelles et les difficultés que va subir le grand prématuré ?

Les problèmes rencontrés par les enfants nés très prématurément concernent dans un premier les sphères respiratoire, digestive et neurologique. Au niveau du cerveau, il existe un risque de lésions hémorragiques et d’atteinte de la substance blanche. Ces enfants ont également beaucoup plus de risques de développer des troubles visuels. Les études réalisées montrent qu’ils sont très à risque de séquelles neurologiques. Ainsi, l’étude Epipage, portant sur plus de 6 000 enfants nés avant 33 SA en 1997, révèle qu’à l’âge de 5 ans, près de 40 % des anciens grands prématurés étudiés présentent des troubles moteurs, sensoriels ou cognitifs. Ces troubles sont d’autant plus fréquents que les enfants sont nés à un âge gestationnel faible.

aux États-Unis*2. NIDCAP est arrivé en France il y a plus d’une dizaine d’années. C’est une « philosophie »

Un grand prématuré peut-il ingérer du lait maternel ?

de soins destinée aux nouveau-nés prématurés. Cette

Le lait maternel peut être considéré comme un

de l’enfant et sur les réponses spécifiques à son

médicament pour le prématuré. Il est l’aliment le plus

développement. Des études ont démontré les impacts

adapté pour le nourrir. Il permet une diminution des

bénéfiques de ce programme sur l’évolution de l’enfant

infections et un meilleur développement chez l’enfant né

et sur sa durée d’hospitalisation.

approche se base sur l’observation du comportement

très prématurément. Quand on accompagne les mères qui ont le projet d’allaiter un enfant né très prématurément

Au CH de Roubaix, le programme NIDCAP est en cours

et que les mises au sein sont effectuées précocement,

d’implantation dans l’unité de néonatologie. Il aide à

les enfants montrent des compétences extraordinaires et

la mise en place des soins de développement au sein

peuvent être autonomes au sein très tôt.

du service. Et les soins de développement aident à soutenir le développement cérébral des enfants nés très

Plus encore que pour un bébé normal, l’environnement familial est déterminant. Comment appréhendez-vous ce « dossier » ?

prématurément. Toute l’équipe est sensibilisée à veiller

La place des parents est fondamentale auprès des enfants dans le service de néonatologie. Le service

C’est donc, pour une part importante, de l’observation…

est ouvert aux parents 24 h/24. Nous leur proposons de

Quatre personnes – dont moi-même – sont formées à

participer aux soins de leur enfant. Nous les considérons

observer le bébé et, à notre tour, les éléments de son

comme les personnes les plus importantes pour prendre

développement. Nous observons le bébé avant, pendant

soin de leur bébé, en partenariat avec l’équipe soignante.

et après les soins afin de voir ses réactions par rapport

Nous organisons une fois par mois une rencontre pour

à son environnement – bruit, lumière – et par rapport au

la fratrie des enfants hospitalisés, encadrée par la

soin. Nous essayons à la suite de cette observation de

psychologue et des membres de l’équipe soignante.

définir où il en est de son développement et de proposer,

à maintenir un environnement le plus adapté possible.

en partenariat avec les parents et les soignants, des D’autre part, beaucoup d’études scientifiques montrent

recommandations pour prendre en charge l’enfant de

l’importance du portage en peau à peau pour l’enfant

façon individualisée et de façon adaptée à son étape de

et les parents. Le fait d’être porté en peau à peau

développement. Le rapport d’observation est destiné à

permet à l’enfant de mieux maintenir sa température,

l’équipe et aux parents pour les aider à adapter les soins

de garder des paramètres physiologiques plus stables

à l’état de l’enfant. Dans l’idéal, ce rapport est réalisé

– moins d’apnées ou de ralentissements du cœur,

toutes les semaines pendant la durée d’hospitalisation

meilleure oxygénation –, une meilleure prise de poids

et jusqu’à la sortie de l’enfant.

(*1) SA = semaine d’aménorrhée.

L’aménorrhée est l’absence des règles ou menstruation. (*2) Dr Als et ses collaborateurs à la Harvard Medical School de Boston.

et une autonomie alimentaire plus rapide. Les durées d’hospitalisation s’en trouvent raccourcies.

Quel est votre challenge ?

Nous avons besoin de soigner avec une sécurité

Vous êtes le responsable de l’implantation du programme NIDCAP dans le service. Pouvez-vous nous en dire un peu plus ?

maximale, mais, en même temps, de garder à l’esprit que

NIDCAP – Neonatal Individualized Developmental Care

faire des parents des partenaires à part entière dans la

and Assessment Program – a été conçu et développé

prise en charge de leur enfant.

l’enfant prématuré continue son développement dans le service de néonatologie. Le challenge est également de

n 1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

157

REPORTAGE DH : CH de roubaix (nord)

Centre Hospitalier de Roubaix

La douleur

n’est pas une fatalité La douleur chronique n’est plus un simple symptôme mais évolue comme une propre maladie et s’accompagne d’un retentissement émotionnel, psychosocial et parfois familial DH MAGAZINE – Pourquoi ce choix d’anesthésiste-réanimateur plutôt qu’une autre spécialité ?

Bernard Leroy − J’ai choisi cette spécialité parce qu’elle touche à de nombreux domaines Entretien avec Dr Bernard Leroy, Praticien hospitalier, médecin anesthésiste dans le service de gynécologie-obstétrique, coordonnateur de la consultation de la douleur depuis sa création, Président du CLUD, comité de lutte contre la douleur

de la médecine, l’anesthésiste ayant un rôle clinique important dans les services de chirurgie. Le médecin anesthésiste doit évaluer les patients avant l’acte chirurgical pour les préparer au mieux à l’intervention ; il doit ensuite les prendre en charge pendant la période postopératoire pour limiter les risques de complications, et pour dépister et prendre en charge ces complications. À côté de ce rôle clinique, j’ai aussi été attiré par le côté technique de cette profession, notamment pendant la période peropératoire. L’anesthésie est une discipline technique récente, qui a énormément progressé au cours des 50 dernières années pour atteindre un excellent niveau de sécurité. J’ai enfin probablement également été influencé par mon environnement familial, mon père et mon grand-père ayant exercé le métier de médecin anesthésiste.

Un des rôles importants du médecin anesthésiste est la

Les médecins sont souvent – ou ont été – indifférents à la douleur des patients. Comment les « interpellez-vous » sur ce comportement ?

prise en charge de la douleur aiguë per- et postopératoire.

Il est vrai que la prise en charge de la douleur a longtemps

Je me suis donc naturellement intéressé à la douleur et,

été négligée par les médecins, son développement ayant

progressivement, à la douleur chronique, qui, lorsqu’elle

été freiné d’une part par une éducation majoritairement

se prolonge, n’est plus un simple symptôme mais évo-

judéo-chrétienne, d’autre part par une méconnaissance

lue comme une propre maladie et s’accompagne d’un

médicale de la douleur et une insuffisance de moyens de

retentissement émotionnel, psychosocial et parfois

prise en charge. Pendant mes études médicales, débu-

familial, qu’il faut savoir dépister et prendre en charge.

tées en 1976, aucun cours ne traitait spécifiquement la

J’ai été attiré par la complexité de la prise en charge

douleur. Heureusement, la prise en charge de la douleur

de ces douleurs et, surtout, par l’intérêt d’une approche

est maintenant devenue une priorité dans les hôpitaux,

globale et pluridisciplinaire en équipe. La consultation

les comités de lutte contre la douleur et les consultations

de la douleur du Centre Hospitalier de Roubaix regroupe

de la douleur se sont développées, la formation des per-

9 spécialistes de disciplines différentes : anesthésistes,

sonnels soignants s’est améliorée et les prises en charge

rééducateur fonctionnel, neurologue, médecin acupunc-

médicamenteuses et non médicamenteuses de la dou-

teur, médecin psychiatre, psychologue. Nous recevons

leur ne cessent de progresser.

Comment cette évolution personnelle vers un travail sur la douleur ?

les patients en consultation, puis nous organisons une des dossiers et proposer ensuite une conduite à tenir

Quelles sont les typologies des patients face à la douleur ?

au médecin demandeur qui nous a adressé le patient.

Classiquement, les douleurs sont classées en douleurs

J’apprécie particulièrement le contact avec le patient –

par excès de nociception, douleurs neuropathiques,

les consultations ont une durée moyenne de 45 mn – et

douleurs à composante sympathique et douleurs psycho-

le travail en équipe.

gènes. Les douleurs par excès de nociception sont liées à

réunion de synthèse tous les 15 jours pour discuter

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

REPORTAGE DH : CH de roubaix (nord)

Centre Hospitalier de Roubaix un excès d’afflux de message douloureux en provenance

objectivement la douleur des patients avec des outils

de la périphérie. Ce sont les douleurs les plus courantes,

d’évaluation adaptés à leur âge, à leurs capacités cogni-

rencontrées après un traumatisme : fracture, intervention

tives et, éventuellement, à leur pathologie.

chirurgicale ou après une lésion cancéreuse évoluée… Ces

compagnent d’un défaut d’inhibition

Dans la documentation que vous m’avez communiquée, rien n’est mentionné à propos des drogues « dures » : morphine, héroïne et autres.

Comment traitez-vous ces drogues ? Pourquoi ne sont-elles pas mentionnées explicitement ?

de la transmission de la douleur. Elles

La morphine et ses dérivés font évidemment partie de

répondent aux thérapeutiques de la

l’arsenal thérapeutique mis à notre disposition. Nous uti-

classe des antiépileptiques et des anti-

lisons ces médicaments très largement. Ils sont utilisés

dépresseurs. Les douleurs à com-

dans les douleurs par excès de nociception, mais éga-

douleurs répondent aux traitements antalgiques classiques – paracétamol, anti-inflammatoires, morphiniques...

Les douleurs neuropathiques sont liées à une lésion nerveuse et s’ac-

posante

sympathique

lement dans la prise en charge des douleurs neuropa-

sont rencontrées dans

thiques. Dans les douleurs par excès de nociception, ils

certaines

pathologies,

sont utilisés en suivant la classification des antalgiques

telles que les syndromes

de l’OMS en 3 paliers. Nous commençons par utiliser

douloureux

régionaux

les antalgiques de palier 1 : paracétamol, anti-inflamma-

complexes – ancienne-

toires, puis les antalgiques de palier 2 : association du

ment appelés algodys-

paracétamol avec la codéine, tramadol…, puis les antal-

trophie

douleurs

giques de palier 3 : essentiellement représentés par les

ne

sont

substances morphiniques. Dans les douleurs neuropa-

pas des douleurs simu-

thiques, les morphiniques sont utilisés en troisième in-

lées. Ce sont de réelles

tention lorsque l’association d’un antidépresseur et d’un

douleurs sans étiologie

antiépileptique ne donne pas de résultat satisfaisant.

Les

psychogènes

organique

retrouvée

mais liées à des facteurs

psychologiques,

émotionnels

et

com-

portementaux. Elles répondent aux différentes prises en charge psychologiques.

douleurs

psychologiques

sont

des

douleurs

réelles sans lésions organiques, liées à des facteurs psychologiques,

émotionnels

et

Je consacre 40 à 50 % de mon activité à la prise en charge de la douleur. Je suis coordonnateur de la consultation de la douleur du Centre Hospitalier de Roubaix et président

On parle souvent de « douleurs psychologiques » : quelle en est votre définition et comment en perçoit-on les symptômes ?

Les

S’agissant exclusivement de la douleur, quelle est l’importance de votre travail : mi-temps ?

Tiers temps ? À quoi correspond le reste de votre activité ?

du CLUD – comité de lutte contre la douleur. Le reste de mon activité est consacré à l’anesthésie. Je suis en effet médecin anesthésiste depuis 1984 et exerce cette activité essentiellement dans le service de gynécologie et d’obstétrique du CH de Roubaix.

n

comportementaux.

Leur évaluation doit être globale et faite à la fois par un médecin somaticien, mais également par un psychologue ou un médecin psychiatre. Après avoir éliminé une cause organique et évoqué l’origine psychogène de la douleur, la prise en charge reposera essentiellement sur des entretiens avec le psychologue et/ou le psychiatre, qui pourront éventuellement mettre en place des techniques de prise en charge de type cognitivo-comportementales, relaxation ou hypnose par exemple.

Certains sont, dit-on, « durs au mal ». Quelle analyse en faites-vous ?

Nous ne sommes, en effet, pas tous égaux face à la douleur. Pour un même stimulus douloureux, la douleur est perçue de façon différente selon les individus. La perception de la douleur dépend de facteurs génétiques, mais également de facteurs éducatifs, environnementaux, familiaux ou liés aux expériences douloureuses antérieures. C’est pourquoi il est primordial d’évaluer 1er trimestre 2013 / DH Magazine 145

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Rubrique DH : juridique

Le signalement des événements indésirables

sous l’œil du CHSCT

Contestations de certains tarifs pratiqués par les experts agréés missionnés par les comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) aux frais des établissements de santé, reproches quant à la médiocre qualité de certains rapports d’expertise, le CHSCT des centres hospitaliers fait couler beaucoup d’encre juridictionnel, jusqu’à rendre parfois des décisions étonnantes. Explication par Maître Omar Yahia, avocat au Barreau de Paris.

Par ordonnance n° 11/01306 du 14 mars 2012, le juge des référés du tribunal de grande instance de Grenoble a enjoint au Centre Hospitalier Alpes-Isère d’informer son comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) de tous les événements indésirables portant sur la santé physique et mentale des salariés et/ou sur les conditions de travail, dans le délai de 15 jours suivant leur survenue, ou dans le délai de 15 jours à compter de la date où il en aura eu connaissance, par tout moyen utile et ce sous astreinte de 500 euros par jour de retard passé le délai de 15 jours.

Sévère et exigeante, l’ordonnance invite le juriste à s’interroger sur le sens de l’injonction adressée à l’employeur de transmettre au CHSCT le signalement des événements indésirables, sur la valeur de cette décision et sur les conséquences pratiques induites par la position du juge.

Le sens :

l’employeur est sommé de transmettre au CHSCT le signalement des événements indésirables Il importe d’emblée de reproduire le passage intéressant de la décision considérée : « - l’absence de transmission des événements indésirables ; Attendu que le conseil exécutif du centre hospitalier a mis en place en juin 2006 un système de gestion des risques et de vigilance et que la gestion de ces événements indésirables est assurée par l’utilisation d’un logiciel SIGNAL ; Qu’il n’est pas contesté que le centre hospitalier est opposé à informer, de manière systématique et par courriel, le CHSCT de tout événement indésirable dès lors qu’il s’en produit un mais qu’il a proposé d’en faire le bilan exhaustif et détaillé en séance du CHSCT avec remise d’un document écrit ; que ce document a été présenté lors de la réunion du CHSCT du 26 janvier 2012 ;

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

Attendu toutefois qu’aux termes de l’article L. 4614-9 du code du travail, le CHSCT reçoit de l’employeur les informations qui lui sont nécessaires pour l’exercice de sa mission ; Qu’en refusant d’informer le CHSCT des événements indésirables relatifs à la santé physique et mentale des salariés, le CHAI fait obstacle à l’exercice par le CHSCT de ses missions telles que définies aux articles L. 4612-1 et suivants du code du travail et plus particulièrement à celle visée à l’article L. 4612-5 du code du travail relative aux enquêtes en matière d’accident du travail ou de maladie professionnelle ; que ce refus, en ce qu’il porte atteinte aux pouvoirs du CHSCT, est constitutif d’un trouble manifestement illicite, auquel le juge des référés doit mettre fin ; qu’il sera fait droit à la demande présentée par le CHSCT dans les conditions précisées au dispositif. » Il importe de relever que l’expression « événement indésirable » n’est utilisée que par le code de la santé publique, et dans un contexte précis, celui des produits de santé (article R. 6322-4 du code de la santé publique), de la recherche biomédicale (article R. 1123-39 du CSP, lequel donne de l’événement indésirable la définition suivante : « (…) toute manifestation nocive survenant chez une personne qui se prête à une recherche biomédicale que cette manifestation soit liée ou non à la recherche ou au produit sur lequel porte cette recherche »), du geste de la mise en œuvre d’un dispositif médical (article R. 1123-48 du CSP) et des soins (article L. 1413-14 du CSP, relatif à l’obligation de déclaration dans le cadre de la vigilance sanitaire ; article R. 6111-1 du code de la santé publique : « Constitue un événement indésirable associé aux soins tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d'un acte de prévention, d'une investigation ou d'un traitement. »).

En l’absence de définition générique, ou même de définition spécifique à la santé physique ou mentale des salariés, et à leurs conditions de travail, il est possible d’évoquer celle donnée par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES), ancienne dénomination de la Haute Autorité de Santé (HAS).

Il s’agit d’une « situation qui s’écarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou serait potentiellement source de dommages (dysfonctionnement, incident, accident) » (ANAES, Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissements de santé, janvier 2003). Par la généralité des termes utilisés, cette définition couvre parfaitement l’ensemble des occurrences pouvant entraîner un dommage.

Rubrique DH : juridique

En l’espèce, il était à craindre que le CHSCT ne s’empara, en quelque sorte, de cet outil pour en faire une procédure d’urgence afin d’agir rapidement sur l’événement indésirable, ce qui dénaturait la démarche d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques, instaurée par l’établissement.

Le juge judiciaire, culturellement favorable aux CHSCT, n’a pas été sensible à l’argumentation ni aux inquiétudes de l’établissement, l’instance représentative du personnel soutenant, pour sa part, qu’il lui appartenait de connaître immédiatement, ou à tout le moins dans les meilleurs délais, de réalisation des événements indésirables relevant de son champ de compétences afin de pouvoir diligenter des enquêtes en matière d'accidents du travail ou de maladies professionnelles ou à caractère professionnel, selon les termes de l’article L. 4612-5 du code du travail.

La valeur :

un fondement textuel très discutable Dans son ordonnance, le juge s’est fondé, essentiellement mais pas exclusivement, sur l’article L. 4612-5 du code du travail pour donner gain de cause au CHSCT du Centre Hospitalier, ce qui démontre la vision étroite des événements indésirables par le magistrat, pris uniquement sous l’angle des accidents du travail et des maladies professionnelles.

En réalité, le signalement des événements indésirables gagne à être replacé dans le contexte plus global de la gestion des risques.

Il aurait été plus logique pour le juge des référés de se fonder sur les articles L. 4612-2 et L. 4612-3 du code du travail, dès lors que le premier de ces articles précise que le CHSCT procède à l’analyse des risques professionnels auxquels peuvent notamment être exposés les travailleurs de l'établissement, ainsi qu'à l'analyse des conditions de travail, d’une part, et que le second article dispose en particulier que le CHSCT contribue à la promotion de la prévention des risques professionnels dans l'établissement et suscite toute initiative qu'il estime utile dans cette perspective.

Nul ne conteste l’utilité du recueil des événements indésirables, la jurisprudence très récente montrant même que leur signalement a permis d’alerter l’employeur sur le manque chronique de personnel dans certains services (cardiologie, bloc opératoire), conduisant les agents à suspendre, à abréger ou à renoncer à leur pause repas (CA Grenoble, Chambre sociale, 29 novembre 2012, Centre Hospitalier Régional de Valence c/ CDHSCT du CH de Valence, n° 12/02548. Sur des faits similaires, on peut citer CA Toulouse, Chambre sociale 4, Section 1, 28 juin 2012, SAS Clinique d’Occitanie c/ CHSCT de la Clinique d’Occitanie, n° 11/04647).

Omar Yahia Avocat au Barreau de Paris Vice-président de l’Association pour la Promotion de la Sûreté des Systèmes d’Information de Santé (APSSIS) Mail : yahialaw@yahoo.fr

Mais, au plan pratique, et en fonction de la taille de l’établissement, de la diversité et de son niveau d’activité, une telle obligation consistant à renseigner systématiquement le CHSCT de chaque événement indésirable, au moment où son signalement a lieu, peut se révéler extrêmement fastidieuse, voire contre-productive.

Le signalement dépendra naturellement des déclarants, du niveau de diffusion de la culture du risque au sein de chaque établissement, de la commodité pratique des conditions de signalement (logiciel et/ou fiches papier), et enfin, voire surtout, du retour d’information auprès du ou des déclarants afin que ces derniers puissent continuer à s’investir pleinement dans la démarche. À une sollicitation du CHSCT, en rapport avec ses attributions, il est dès lors difficile pour le chef d’établissement de dire non… sous l’œil du juge. n

On retrouve, dès lors, une véritable légitimité à la solution retenue par le juge des référés : la prévention (article L. 4612-3) et l’analyse des risques (article L. 4612-2).

En se fondant sur l’article L. 4612-5 du code du travail relatif aux enquêtes sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, l’ordonnance a, en quelque sorte, affaibli son raisonnement.

La portée :

une vigilance constante de l’employeur s’impose Au plan juridique, il ne s’agit assurément pas d’une décision de principe, mais sa teneur et sa tournure renseignent sur l’approche juridictionnelle toujours bienveillante en faveur du CHSCT.

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Rubrique DH : littérature

Compte de nouvel an Poème de Jacques Grieu La crise maintenue rend mes vers éternels, Et chaque année je peux les reprendre tels quels.

Si je change la date, hélas jamais la dette !

Désenchantés, mes contes iront-ils à perpette ?

L’An Deux Mille a treize ans : c’est encore un enfant ! À l’image des temps, serait-ce un délinquant ?

Arrivant menaçante et qu’on prédit mal née, La treizième du siècle est déjà condamnée ?

Comme un vieux triple A qui se sait moribond, Elle traîne les pieds, n’augure rien de bon.

Est-ce une année maudite, à faillite, à séismes ?

L’année de tous les cracks, de tous les cataclysmes, Que les économistes, experts, tous ceux qui savent, Nous prédisent effrayante et que leurs peurs aggravent ?

Le chômage et la dette… et le pire à subir, Taxation, récession, voilà votre avenir.

Haro sur les plus riches, ou exilés fiscaux, Qui content à l’étranger leurs cent pour cent d’impôts.

Ce sont là des exemples ; on les prend à son compte Sans peur d’entendre dire : on s’en tire à bon conte !

S’il y a comptes et contes, on n’oublie pas les comtes, Je ne m’amuserais à en faire décompte, Etendus pour le conte, ils se trouvent contus, Sans s’être rendu conte avec leurs comptes rendus, Que les comptes de fées, ont leurs charmes rompus, Que l’aide à l’État n’est plus du superflu…

Comptés en langue suisse, les contes émeuvent mieux, Et tous ceux de Belgique sont aussi mélodieux …

Certains, faisant leurs comptes, disent : tous contes faits, Ce crack catastrophique est un drame surfait Alors, bombant le torse, ils reprennent confiance, Et s’endorment le soir sans plus penser finances …

Mais leur assureur-vie perd de son assurance, Leur paradis fiscal oublie ses échéances, La panique surgit avec l’argent qui manque ; Ils ne se soucient plus que de leurs contes en banque.

Devrais-je, avec ces comptes, me sentir mé-contant, Pendant qu’à mon banquier, je me plains en pleurant ?

Faut-il changer ma banque où des doutes m’assaillent ; La mienne est donc la pire ? Et si elle défaille ?

Ceux de Franche-Comté, sont-ils mieux que les autres ?

La femme du voisin surpasse bien la nôtre !

Malgré l’austérité dont on fait tous les frais, Notre notation, au compte tomberait ?

Jamais plus de ma vie, ne m’en laisserai compter ; Même compter fleurette, il faudra me méfier.

Toutes ces prédictions, je les traite au mépris,

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DH Magazine 145 / 1er trimestre 2013

Bonne damnée !

Me raconte des blagues et comptes fort gentils.

Plantant là tous ces contes : ils sont d’apothicaire Je laisse les grands sages à leur conte monétaire.

Plutôt que de pleurer, je fais fi de ces peurs, Me gave de poèmes et vers consolateurs.

Pour retrouver la paix, ils me font diversion, En m’orientant l’esprit vers d’autres distractions.

Ces contes rassurants sont lecture plus belle Que les comptes d’augures aux tons de Machiavel Que les remords des banques et leurs contes de faits, Quand on parle réforme ou d’autres grands bienfaits…

Alors, qu’en a-t-on fait du siècle vingt et un ?

Après douze ans de vie, ses comptes sont atteints.

En guise de cadeau, on attend le déluge, Chacun courbe le dos, espérant un refuge !

Qui doit payer comptant est rarement content, Même si mécontent n’est pas mauvais payant.

Ceux qui disent qu’un jour, les contes seront bons, Ils nous la comptent belle ; avec leurs contes ronds.

Ceux du Père Noël ne sont pas plus carrés, S’annonçant cette année, bien pauvres en jouets.

Morale de ces vers : quoi que content les pontes, Jamais d’un traître mot, n’ayez foi en leurs comptes, Ni d’un petit euro, n’avancez un acompte ; Des dettes ils laisseront pour solde de tout conte …

Dernière parution de Jacques Grieu

Échec et mâts Le Gambit de la Dame Éd. Les 2 encres, collection encres nomades 20,50 € L’intrigue du livre se passe dans un club d’échecs de Rouen, dans cette unique salle, un vendredi de l’année 1997 entre 14 h 05 et 19 h 45. Même si l’on s’en évade souvent en parlant beaucoup de la grande pêche, de la marine à voile et de Fécamp, ville chère aux protagonistes du récit, avec son port, ses falaises, ses traditions, ses souvenirs et ses… harengs.

Trois joueurs retraités, amis fécampois de toujours et une Parisienne, s’y réunissent régulièrement depuis plus de dix ans, voire même vingt pour certains, pour en découdre lors de parties animées. Deux d’entre eux sont puissamment attirés l’un vers l’autre. Un couple qui s’était autrefois juré fidélité.

Pourquoi se sont-ils brutalement séparés quarante ans auparavant ?

Et se sont-ils maintenant retrouvés sans pouvoir vivre ensemble ?

Armelle, l’épouse de Thomas, s’est-elle réellement suicidée ? Pour quelle raison ? C’est ce que, à travers des digressions souvent passionnées ou farfelues devant l’échiquier, le lecteur va petit à petit finir par découvrir. Une émouvante histoire sentimentale où la mer est toujours en toile de fond.

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