DH Magazine 121 - Juin-Septembre 2008 by DH Magazine

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S O M MAI R E

fondateur

Marc GUILLOCHON Titre enregistré INPI n° 1716 633 BIMESTRIEL - 5 700 exemplaires dépôt légal : à parution

DH MAGAZINE N°121 O JUIN - SEPTEMBRE 2008

Rédaction rédacteur en chef

Dominique MATHIS 9 rue de la Place - 25440 BY redaction@dhmagazine.fr - 06 80 637 687

04 05

rédacteur en chef adjoint

Patrice ABLAIN patrice@dhmagazine.fr conseiller médical

Les Dieux du stade SEILER « Placer le malade au centre de notre action… » Editorial de Dominique Mathis

Dr Jacques HASSIN jacques@dhmagazine.fr comité de rédaction

Maurice BIREE – Jean-Noël CABANIS Gisèle CALMES - Bernard COTTENCIN Jean-Pierre DIDIER - René DUCLOS Gaston GUICHET - Pierre GUSTIN Yves HAREL - Patrick HOUSSEL Marc JONCOUR - Guy LANG Jacques LESIMPLE - François LOISEAU André-Gwenaël PORS - Pierre-Henri THOREUX journalistes : Ludivine AUBIN-KARPINSKI ludivine@dhmagazine.fr Florence BROUÉ florence@dhmagazine.fr Melinda DAVAN-SOULAS melinda@dhmagazine.fr Amandine HOELLINGER amandine@dhmagazine.fr Dominique MATHIS redaction@dhmagazine.fr Julien MONCHANIN julien@dhmagazine.fr Catherine PLUVINAGE catherine@dhmagazine.fr reportages archipel médico-social chru - terres hospitalières programmation et contact : Gaston GUICHET reportages@dhmagazine.fr - 0 494 410 937 contributeurs à ce numéro : Denis ARTOT - Philippe AUCHER - Philippe BAUCHET Françoise BECOT - Michel BOUTAUD - Didier BRICHE Marie-Laure CAUHAPE - Georges COUTURIER Olivier CREMIEUX - Patrice CREPIN - Catherine DEPTULA Estelle GANGNER - Laurence GIRARD - Bruno HOURMAT Florian JAZERON - Hervé MAISONNEUVE - Stéphane MICHAUD Pierre PETITBON - Sébastien RETORD - Jean-Louis SAUCEDE Michel WIESEL dessins

SEILER seiler@dhmagazine.fr http://monsite.wanadoo.fr/seiler crédit photo de couverture

Politiques et problématiques 06 09 14 20 32 33 40 42 52

Service public Le service public hospitalier ? Elles le servent… Droits du malade L’action de la Fondation Hôpitaux de Paris-Hôpitaux de France Santé publique Automédication : où nous mène-t-on ? Urgences Pierre Carli : L’urgence évolue, les structures doivent s’adapter Suzanne Tartière : Le poids des mots Santé mentale La Mission nationale d’appui en santé mentale Humeurs médicales Les petits rapporteurs de la santé Art & culture AP-HP : une exposition itinérante pour les hôpitaux Les bonnes et moins bonnes lectures Portfolio Cahors : « Bien Naitre en Pays d’Olt »

Paroles d’experts

Lusi © www.sxc.hu Abonnements & Petites annonces DH Magazine 4 square Pierre de Geyter - 93200 ST-DENIS abonnements@dhmagazine.fr Tél : 09 51 76 04 67 abonnement annuel : institution : 65 € à titre personnel : 36 € prix au numéro : 15 € Administration & fabrication DH Communication SARL Siège 4 square Pierre de Geyter - 93200 ST-DENIS administration@dhmagazine.fr Tél : 09 51 76 04 67 associés principaux

Gaston Guichet – Dominique Mathis - directeur de publication Dominique MATHIS

gérant

maquette

HOYBOX (Romain CUENCA) - fabrication@dhmagazine.fr

13 19 31 37

Du nouveau dans l’archivage d’images médicales Course en tête et passage du témoin « En procédure MOP on s’écrit, en PPP on se parle » La publication des marchés à procédure adaptée à portée de Clics !

Actualités 35 38 46 48 50

Le bloc-notes Fiches pratiques - affaires médicales Le carnet Légion d’honneur Actualité de la jurisprudence Courrier Mobilité, toujours !

impression

Imprimerie de Champagne - 52200 LANGRES

Terres hospitalières

Publicité Cathy DECHAVANNES

GSC – 67 rue du Général Michel Audéoud BP 50643 - 83053 TOULON CEDEX publicite@dhmagazine.fr - 0 494 410 933

Diffusion Membre actif de l’Association pour le contrôle de la diffusion des médias

61 65 71 77 85

Les Andaines : Un hôpital de proximité et sa dynamique de redéploiement Saint-Jean d’Angély : Proximité – coopération -prévention Tarbes - Bigorre : Quand les secours atteignent des sommets À l’heure de son bicentenaire, le CH de Vendée s’agrandit Vierzon : L’économie durable

SOMMAIRE L DH MAGAZINE N°121 - JUIN-SEPTEMBRE 2008 03

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« Placer le malade au centre de notre action… » C

e n’est plus une bonne intention, ce n’est plus une pétition de principe, c’est un slogan, un leitmotiv. Cette phrase, on ne peut assister à un seul congrès, colloque, conférence, séminaire ou symposium hospitalier sans la subir. Reprise, ressassée, déclinée sur tous les tons et à tout propos. Et pourtant… sommes-nous bien sûrs d’avoir installé le concept au sein de nos politiques, au point d’inflexion de nos stratégies, et d’abord au cœur même de notre pensée, dans nos comportements et réflexes acquis ? On peut en douter. Je ne songe pas ici aux situations concrètes où le malade est parfois traité comme un usager anonyme et un administré docile. Ces cas d’espèce, que les grands médias traquent avec délectation - surtout en période de mortes-eaux évènementielles - il suffit non de les nier mais de les relativiser en évoquant les millions d’hospitalisations et consultations où le patient est réellement le centre d’intérêt, d’attentions et de soins vigilants d’hospitaliers exemplaires. Plus éclairante est notre attitude face à telle ou telle grande question récurrente. Tiens, par exemple : celle du financement des dépenses de santé. Beaucoup d’hospitaliers, toutes composantes confondues, sont prolixes d’avis et commentaires sur les solutions techniques mises en œuvre ou à l’étude. Ils plongent avec délice et ravissement, à moins que ce ne soit avec une feinte expertise mais une réelle amertume, dans les arcanes de la T2A, des MIGAC et MERRI, ENC et CCAM, GHS et GHM… Or l’essentiel est-il là ? Certes le problème existe, il est chiffré(1), il faut le résoudre ; ou alors « changer de paradigme » (pour ébahir le gogo), entrer en « révolution culturelle » (pour épater le bobo) et accessoirement… sortir de l’Union européenne ! L’important, c’est ce qui est vécu et ressenti par le malade-citoyen, le patient-usager. Or ce qui l’inquiète, ce sont les déremboursements, les franchises, les dépassements. Nous ne pouvons ignorer ces questions ou feindre d’attendre encore une information fiable : elles ont déjà donné lieu à une abondante littérature, non seulement polémique ou médiatique, mais fondamentale et méthodique… Les franchises : certes leur montant unitaire est modique (de 0,50 € à 2 €), certes elles sont plafonnées à 50 € par an ; mais elles sont non remboursées par la quasi-totalité des mutuelles et leur gestion est source de complexité et d’erreurs. Quant à la taxation des mutuelles, elle a été immédiatement perçue comme un dispositif de vases communicants entre régime de base et régimes complémentaires, qui induira vite évidemment une augmentation des cotisations de ces derniers.

Les déremboursements : au-delà de l’opportun déclassement des « médicaments » à « service médical rendu insuffisant » ou « de confort », désormais remboursés à 35 %, c’est la logique ainsi initiée qui semble inquiéter les associations de patients. L’automédication pourrait également être favorisée dans le même dessein (voir notre article). Les dépassements tarifaires : l’an dernier, l’IGAS en a rapporté la (dé) mesure : en ville, leur volume en euro constant a augmenté de 40 % en dix ans ; en institution, de plus en plus de patients doivent participer de leur poche aux soins reçus(2). Des études montrent que ces dépassements – mal remboursés par les mutuelles(3)– deviennent un réel obstacle à l’accès aux soins(4). Dans nombre de régions ou grandes villes, selon l’Expansion, la liberté de choix devient illusoire car tous les spécialistes pratiquent le dépassement. On attend toujours une réaction énergique des pouvoirs publics et instances ordinales… Quant à l’éventuelle création d’un « secteur optionnel », elle pourrait pour les optimistes limiter les passages au « secteur 2 » (à dépassement) et pour les pessimistes réduire encore le nombre de médecins en « secteur 1 » (tarifs Sécu). L’activité libérale : abordant ce sujet – quelle impudence à vouloir balayer devant notre porte ! - on rencontre souvent un silence gêné, des protestations scandalisées ; plus rarement une autocritique, mais alors très modérée : « il y a des abus, peut-être, quelquefois, sans doute, mais le dispositif en lui-même est bon car il fixe à l’hôpital des grands praticiens qui sinon fileraient en clinique… ». Si donc j’avoue ici que l’activité libérale me semble incompatible avec les principes du service public, quelle indignation vais-je soulever ! Mais alors pourquoi les établissements PSPH parviennent-ils à s’en passer ? Ce serait en tout cas une politique de l’autruche d’estimer que du moment que nos hôpitaux sont payés, peu importe comment et par qui. Cette réflexion, cette controverse, nous devons y participer. Dominique Mathis

(1) 9,5 milliards d’euros de déficit annuel de la Sécu (10,5 selon la Cour des comptes) dont 4,5 pour la seule assurance maladie

(2) pour une prothèse de hanche, en moyenne 225 € à l’hôpital et 454 € en clinique ; pour une cataracte, c’est 91 € ou 200 €

(3) en moyenne statistique, les complémentaires ne couvrent qu’un tiers de ces dépassements ; et 7 % des Français, notamment les plus pauvres, n’ont pas de complémentaire…

(4) 14 % de la population renonce de ce chef à se soigner, toujours selon l’Irdes

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Les serviteurs remarquables du service public sont bien plus nombreux que les quelques « vedettes », toujours les mêmes, qui passent et repassent sur nos écrans ou dans les colonnes des grands médias. Cette rubrique se donne pour but de mettre en lumière celles et ceux que vous voudrez bien nous signaler pour leur contribution, en toute modestie ou à travers un parcours hors normes, à faire de l’hôpital le service public préféré de nos concitoyens…

Le service public hospitalier ? Elles le servent Les partisans de la toute-puissance du marché et de la privatisation du service public croient flatter l’esprit de dérision « bien français » en appuyant leurs réquisitoires sur l’immobilisme dont l’administration serait incurablement atteinte, à cause notamment des profils courtelinesques de ses serviteurs. Pourtant, les preuves contraires surabondent ! En voici une, exemplaire…

ar décret du Président de la République du 7 mai 2007, Gisèle CALMES, directrice d’hôpital, 28 ans d’activités professionnelles, était nommée chevalier dans l’ordre national du Mérite, sur le contingent du Premier ministre. L’insigne lui fut remis dans les salons de l’Hôtel de Matignon le 21 mai 2008. L’allocution rédigée par le Premier ministre François FILLON et prononcée par son directeur de cabinet illustre parfaitement l’esprit de la présente rubrique et se passe de tout autre commentaire. (DM)

La mobilité en actes « Vous avez consacré votre parcours à la santé et à son développement, manifestant cette noble ambition qui consiste à réussir pour mieux servir, et prouvant ce que peuvent la mobilité intellectuelle et l’envie d’agir. Vous avez manifesté vos principaux traits de caractère au plus haut degré : dynamisme, probité intellectuelle et humaine, disponibilité. Il me faut commencer par saluer le rôle de vos parents : en élevant une famille de neuf enfants et en leur inculquant un état d’esprit où se rencontrent l’altruisme, la passion

infatigable de la solidarité, ils vous ont appris à beaucoup donner aux autres et à beaucoup attendre d’eux, une double qualité quand on se consacre à l’animation de la vie sociale. Votre parcours, ses détours et ses surprises donne une leçon humaine ; il est tout sauf linéaire. J’ai plaisir à saluer l’optimisme, l’audace, le courage même qui vous ont accompagné dans votre démarche, ainsi que l’ambition qui a présidé à la trajectoire que vous avez choisi de parcourir. En 1995 vous êtes encore simple adjointe administrative au CHU de Poitiers. Treize ans plus tard, vous voilà directeur des affaires médicales du CHU de Dijon, un établissement de 6 000 agents dont vous copilotez la commission médicale. Trois performances expliquent cet exploit. Premièrement, ces études que vous reprenez avec méthode, détermination et même une sorte de voracité. Vingt ans après votre baccalauréat vous obtenez une capacité en droit. Auditeur de l’IHEDN(1) vous suivez dans la foulée la formation de directeur d’hôpital, avant d’embrayer sans transition dans la 18e session de l’Institut national des hautes études de sécurité. Dans les années récentes vous enchainez enfin trois mastères successifs, en science pénitentiaire, en gestion des ressources humaines et en management des services de santé. Ce qui force ici l’admiration ce n’est pas seulement le haut niveau des titres obtenus, c’est l’exploit qui consiste à les préparer sur votre temps libre tout en conservant des fonctions combien exigeantes au service de plusieurs administrations centrales, et même en cabinet ministériel, aux côtés de Pierre Bédier, secrétaire d’Etat chargé des programmes immobiliers de la justice, puis auprès du Garde des sceaux Dominique Perben. A mes yeux votre seconde performance est là : dans un engagement professionnel hors du commun. Année après année, vous avez accepté sans faiblir de prendre en charge des dossiers inconnus dans des

environnements nouveaux. En 1997 vous passez soudainement des ressources humaines du CH de Poissy à la section interbudgétaire des services du Premier ministre et vous vous attelez dans ces murs à la préparation des projets de loi de finances. Trois ans plus tard vous voilà, à la souspréfecture de Boulogne-Billancourt, chargée de dossiers aussi délicats que les occupations illégales d’immeubles. Un an encore et vous planchez pour la direction de la protection judiciaire de la jeunesse sur la loi d’orientation et de programmation pour la justice. Avant de retrouver le milieu hospitalier en 2005, vous avez donc connu une variété exceptionnelle de situations. Elles donnent l’idée la plus haute et la plus étonnante de votre réactivité et de votre faculté d’adaptation. De la fonction publique hospitalière à la fonction publique d’Etat, des lois de finances aux questions parlementaires, de l’évaluation à la coordination interministérielle, en passant par les négociations syndicales, vous semblez avoir touché à tout, avoir parcouru toute la gamme de l’action publique. C’est pourquoi je compterai comme votre troisième performance cet optimisme, ce rayonnement, cette énergie de vie qui est, de l’avis de tous, votre signature. Dans vos fonctions successives, vous auriez pu vous épuiser ou vous durcir : vous avez su au contraire montrer - ce que chacun me confirme - les qualités de cœur, cette générosité, cet esprit constructif, cet attachement à la solidarité collective dont le service public français tire sa force. Avec vous me dit-on les paroles sont claires, la confiance accordée sans détour… »

Gisèle Calmes et ses fils (1) Ndlr : Institut des hautes études de défense nationale

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Communiqué

Éco-efficacité énergétique Grande distribution, Belleville-sur-Vie (Vendée)

ÉCONOMIES D’ÉNERGIE : QUAND LES ENTREPRISES CONJUGUENT BAISSE DE CO2 ET PERFORMANCE Maîtriser au plus près ses consommations d’énergie, tout en s’appuyant sur des solutions alternatives respectueuses de l’environnement : voilà le défi relevé par EDF pour le magasin Super U de Belleville-sur-Vie. Une offre d’éco-efficacité énergétique innovante et sur mesure a été bâtie autour d’équipements performants tels que la pompe à chaleur (PAC) réversible et les téléservices destinés à optimiser l’ensemble. À Belleville-sur-Vie (Vendée), pour

CHIFFRES-CLÉS

le directeur du Super U, la priorité devait être donnée à la maîtrise de la facture énergétique,

Surface du Super U

et à la diminution des émissions de CO2, tout en et à sa clientèle. Très vite, Super U s’est tourné

d’économie sur la facture de chauffage

vers une solution alliant pompes à chaleur

Émissions de CO2 diminuées de plus de 80

réversibles pour le conditionnement d’ambiance du magasin et le chauffage économe des bureaux, et vers les téléservices (suivi et pilotage des

Source EDF 2007

4 000 m2 Jusqu’à 50%

apportant bien-être et confort à ses collaborateurs

tonnes/an

André Logeais, gérant du Super U de Belleville-sur-Vie

installations à distance) pour diminuer ses consommations d’énergie dans la durée.

et des jours d’ouverture. Elle permet aussi de fournir un reporting simple et complet sur

ÉCO-CONSOMMER L’ÉNERGIE

les consommations énergétiques du magasin.

La pompe à chaleur réversible prélève directement

Ainsi les émissions de CO2 sont limitées

l’énergie contenue dans l’air, dans l’eau ou dans

de façon significative.

EDF SA au capital de 911 085 545 € - 552 081 317 RCS Paris – photo : Médiathèque EDF –

la terre. La chaleur ainsi puisée alimente des

“Demain se prépare aujourd’hui, y penser c’est développer les énergies renouvelables et limiter les consommations. Faisons le choix de l’éco-efficacité énergétique avec EDF.”

émetteurs à l’intérieur des bâtiments. L’atout

CONSEILLER ET ACCOMPAGNER PAS À PAS

principal de la pompe à chaleur se situe au niveau

L’expertise d’EDF sur les économies d’énergie

de son coefficient de performance : pour 1 kWh

a permis les arbitrages nécessaires entre confort

consommé, la PAC produit l’équivalent de 3 kWh de

et économies tout en garantissant des résultats

chauffage. Autrement dit, pour couvrir 100 % des

à la hauteur des études réalisées. Le projet

De plus, les intervenants connaissent bien

besoins de chauffage, la PAC consomme environ

est accompagné par EDF dans sa globalité,

le terrain, je leur ai fait totalement confiance »,

30 % d’énergie électrique, les 70 % restants

de la conception au suivi des travaux en passant

se félicite le directeur du Super U. Le lissage sur

étant puisés dans l’air extérieur. La mise en place

par la maintenance et les téléservices, avec

six ans de l’enveloppe budgétaire, sous forme

de téléservices optimise le fonctionnement des

de vrais avantages comme le financement

de redevance trimestrielle, facilite la gestion

installations, régule simplement la température

et la garantie de performance.

de trésorerie du magasin. « Je fais une économie

dans le bâtiment, les horaires et la durée

« L’apport d’EDF a été compétence et réactivité. J’ai

d’investissement. C’est un souci de moins à

de fonctionnement de tous les équipements

eu un interlocuteur qui a pris les choses en charge

l’esprit quand on gère la construction d’un nouveau

du magasin et ce, en fonction des saisons

tout de suite.

magasin », conclut le directeur du Super U.

PAROLE D’EXPERT EDF

Pour en savoir plus, consultez

Laurent BRETAUDEAU, responsable services éco-efficacité énergétique de la région Ouest, EDF

“L’offre d’éco-efficacité énergétique englobe un ensemble de solutions…” Aujourd’hui, nous avons une large gamme de solutions éco-efficaces disponibles pour les grandes et moyennes surfaces qui souhaitent diminuer leur consommation énergétique (jusqu’à 30 % d’économie sur les consommations d’énergie) et leurs émissions de CO2. Nous proposons aussi des solutions solaires

L’énergie est notre avenir, économisons-la !

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pour la production d’électricité ou de chaleur. En complément, les téléservices permettent de réaliser jusqu’à 15 % d’économie sur la totalité des consommations d’électricité, de gaz naturel et d’eau. Pour aider toutes les entreprises dans leur démarche d’amélioration de leurs performances énergétiques

L’avenir est un choix de tous les jours

et économiques tout en rejetant moins de CO2, EDF propose des solutions globales, multiservices, multiproduits et sur mesure : pompe à chaleur en serre pour un maraîcher, système de chauffage air-air pour une mairie, gestion technique des bâtiments pour un immeuble de bureaux, etc.

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PARTENAIRES TERRES HOSPITALIÈRES M DH MAGAZINE N°121 M JUIN-SEPTEMBRE 2008 08

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L’action de la Fondation Hôpitaux de Paris Hôpitaux de France

Créée en 1989, la Fondation Hôpitaux de Paris-Hôpitaux de France est présidée par Madame Bernadette Chirac depuis 1994. Faire de l’hôpital, lieu de soins, un véritable lieu de vie, telle est sa vocation.

epuis sa création, plus de 8 300 projets ont été subventionnés dans les établissements hospitaliers

français.

Ses trois domaines d’intervention historiques I Le rapprochement des familles. La Fondation participe financièrement à la création de structures d’accueil et d’hébergement pour les familles : Maisons des parents, chambres mère-enfant, Espaces famille I Le développement d’activités. La Fondation favorise la réalisation d’activités d’intérieur et d’extérieur : salles de jeux, sports, équipement de centres scolaires hospitaliers, ateliers cuisine, séjours, minibus I L’amélioration de l’accueil et du confort. La Fondation contribue à offrir un cadre familier et convivial à l’hôpital : décoration des chambres et couloirs, espaces d’accueil, fauteuils roulants…

Ses champs d’action spécifiques I Lutte contre la douleur : - chez l’enfant, programme initié et mené en partenariat avec le ministère de la santé de 1999 à 2004

Une Fondation, deux campagnes via l’achat de pompes d’analgésie autocontrôlée -chez la personne âgée hospitalisée, programme lancé en 2002 : matelas antiescarres, pompes anti-douleur, coussin de positionnement... I Prise en charge des adolescents : La Fondation participe à l’amélioration de la vie quotidienne des adolescents hospitalisés en soutenant notamment des projets d’espaces spécifiques en collaboration avec des établissements hospitaliers. Dans le cadre de Pièces Jaunes, 425 projets ont été financés. Les collectes Pièces Jaunes ont également permis, avec de nombreux soutiens, de financer la construction de la Maison de Solenn-Maison des adolescents à Paris, structure pluridisciplinaire d’accueil et de prévention, de prise en charge et de suivi, d’enseignement et de recherche. Réalisée en partenariat avec l’AP-HP, cette structure novatrice, projet phare de la Fondation, a ouvert ses portes en décembre 2004. La Fondation accompagne et soutient également le développement de création de maisons des adolescents fondées sur le même principe dans toute la France dans le cadre de son programme adolescents : depuis 2004, 20 structures ont été soutenues et une convention de partenariat a été signée, en mai 2005, entre la Fondation et le ministère de la santé, de la jeunesse et des sports.

I Programme Urgence à l’hôpital : La Fondation contribue à l’amélioration de l’accueil et du confort dans les SAU.

Ses ressources : deux campagnes de solidarité I Pièces Jaunes contribue à améliorer la qualité de vie des enfants et des adolescents hospitalisés en soutenant les projets conçus et réalisés par les équipes hospitalières des services pédiatriques et en attribuant des pompes anti-douleur. A ce jour, 5 568 projets ont été financés. Date : chaque mois de janvier depuis 1990.Un outil de collecte : la tirelire. Deux parrains : David Douillet depuis 1997 et Lorie pour la première fois cette année. I Plus de Vie contribue à améliorer la qualité de vie des personnes âgées hospitalisées en soutenant les projets conçus et réalisés par les équipes hospitalières des services gériatriques et le programme de lutte contre la douleur des personnes âgées hospitalisées. A ce jour, 2 623 projets ont été financés. Date : chaque mois d’octobre depuis 1997 Un outil de collecte : le bulletin de soutien. Les parrains : Aimé Jacquet depuis 1998 et le regretté Henri Salvador depuis 2003.

Les résultats de la collecte

ette année, la Fondation pourra financer 407 projets, dont 113 dédiés à la lutte contre la douleur, grâce à la mobilisation de tous et au 1,95 M € collectés en 2007. Les projets soutenus s’inscrivent dans les quatre champs d’intervention de la Fondation : I La lutte contre la douleur 113 projets I Le rappro-

chement des familles 31 projets I Le développement d’activités 164 projets I L’amélioration de l’accueil et du confort 99 projets. Depuis 2002, la Fondation a mis en place un programme spécifique de lutte contre la douleur. La collecte 2007 permettra de financer notamment 398 matelas anti-

escarres, 268 coussins de positionnement, 8 chariots douche ou encore 10 pompes d’analgésie. Les subventions accordées cette année permettront également de faire l’acquisition de 54 minibus et de 28 fauteuils roulants. Par ailleurs, ce sont 39 jardins, 22 salons d’esthétique, 13 espaces familles et 11 parcours santé qui pourront être aménagés dans les CH français.

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Depuis 10 ans, la Fondation contribue à améliorer le quotidien des personnes âgées hospitalisées. Au total, ce sont plus de 2 600 projets soutenus dans près de 950 établissements et 851 villes. Plus de 1 100 services ont été bénéficiaires d’au moins une subvention Plus de Vie.

Des subventions attribuées après évaluation La Fondation accompagne au quotidien soignants et médecins en soutenant, depuis 10 ans, de nombreux projets conçus par leurs soins pour améliorer la vie quotidienne des personnes âgées à l’hôpital. Chaque dossier de demande de subvention adressé à la Fondation est évalué par deux professionnels de santé de la Fondation, puis par un groupe d’experts du monde hospitalier (médecins, cadres infirmiers, directeurs d’hôpitaux, enseignants…), rassemblés au sein du comité d’orientation. Enfin, l’attribution des subventions est approuvée par le conseil d’administration de la Fondation.

La nature des projets Près de 600 demandes de subvention ont été soumises à la Fondation pour cette 11e édition de Plus de Vie. Les 407 projets retenus répondent aux besoins exprimés par les équipes médicales et soignantes et s’inscrivent bien sûr dans les quatre champs d’intervention : La lutte contre la douleur. Bien que la vieillesse ait naturellement été associée à la souffrance pendant de nombreuses générations, la Fondation lutte au quotidien, au côté des équipes hospitalières, contre cette idée reçue. Dans ce but, le CH des Escartons à Briançon dans les Hautes-Alpes pourra faire l’acquisition d’un chariot de transfert afin d’améliorer le confort des personnes âgées lors des toilettes (subvention de 3 000 €). Afin de lutter contre la douleur, des matelas anti-escarres seront achetés par l’Hôpital du Léman à Thononles-Bains en Haute-Savoie afin de rendre moins pénible la position allongée des patients (subvention de 3 000 €). Le rapprochement des familles. Le sentiment de solitude est très présent chez nos

aînés contraints de vivre à l’hôpital. C’est pourquoi la Fondation développe et finance des projets favorisant le rapprochement des familles. Ainsi, un espace Cyber-Hôpital sera réalisé pour les résidants du Centre médical Maurice Fenaille à Séverac-le-Château dans l’Aveyron afin de maintenir le lien familial (subvention de 1 500 €). Le CHU de Bicêtre au Kremlin-Bicêtre dans le Val-de-Marne fera l’acquisition de mobilier confortable pour aménager un espace famille convivial et chaleureux, favorisant le rapprochement des générations d’une même famille (subvention de 4 000 €). Le développement d’activités. Pour les personnes âgées, hôpital rime parfois avec ennui. Grâce aux subventions de la Fondation, de nouvelles activités leur sont proposées. Par exemple, un jardin thérapeutique permettra d’animer les journées des résidants atteints de la maladie d’Alzheimer à la Résidence Bellevue de Bourges dans le Cher grâce à une subvention de 7 000 €. A l’Hôpital local de Capesterre-Belle-Eau en Guadeloupe, l’acquisition d’un minibus aménagé permettra aux personnes âgées de participer à des activités extérieures (subvention de 13 000 €). L’amélioration de l’accueil et du confort. Afin de recréer un cadre agréable, familier et convivial à l’hôpital, la Fondation subventionne de très nombreuses initiatives. Ainsi, la Maison de santé de Bohain dans l’Aisne fera l’acquisition de paravents télescopiques afin de préserver l’intimité des résidants hébergés en chambre double (subvention de 4 000 €). Le CH Saint Jacques à Thann dans le Haut-Rhin a prévu, quant à lui, la création d’une activité bain, massages pour les personnes âgées afin d’améliorer leur confort (subvention de 4 000 €).

Les Partenaires Plus de Vie ! Présents pour la plupart d’entre eux depuis les premières éditions, les partenaires de l’opération Plus de Vie témoignent chaque année de leur générosité et leur solidarité envers les personnes âgées à l’hôpital. Chaque entreprise ou institution faisant partie du cercle des partenaires a mis, à sa façon, son savoir-faire et son expérience au service de l’opération. Une telle campagne

n’aurait pas été possible sans leur soutien et leur engagement. AG2R, premier assureur paritaire de personnes en France, avec plus de 8 millions de personnes assurées, s’est engagé pour la 7e année dans cette campagne en mobilisant ses collaborateurs, ses adhérents et l’ensemble de ses prescripteurs (associations, collectivités locales…). Partenaires de la première heure, le groupe Radio France, et particulièrement France Inter, France Info et France Bleu, ont été fières d’accompagner une nouvelle fois la Fondation Hôpitaux de Paris-Hôpitaux de France pour l’opération Plus de Vie 2007. Le Groupe France Télévisions, premier groupe audiovisuel français et partenaire télévisuel exclusif de Plus de Vie depuis l’origine, a diffusé sur ses cinq chaînes, France 2, France 3, France 4, France 5 et RFO, le film de promotion de la campagne. France Télévisions, à travers France 3, s’est mobilisé au profit des personnes âgées hospitalisées, à l’occasion de la soirée Du cabaret au Music hall pour Plus de Vie. Grâce aux centres d’appels mis en place, cette émission a permis de réunir 1,3 M € de promesses de dons, soit plus du double qu’en 2006. La Poste, partenaire depuis la première édition, a mobilisé son réseau en diffusant 500 000 bulletins de soutien de l’opération Plus de Vie dans ses bureaux de poste, a sensibilisé les postiers en interne et a organisé un match de football entre l’Equipe de France de La Poste et le Variétés Club de France, manifestation dont la recette a été reversée à la Fondation. En tant qu’entreprise impliquée et socialement responsable, la SNCF s’engage notamment à travers les actions que mène sa Fondation Solidarité. Pour la 5e année consécutive, la SNCF a soutenu la campagne Plus de Vie et a diffusé auprès de ses clients une pochette à billets destinée à informer le public et collecter de nouveaux dons. En octobre 2008 s’engagera une nouvelle campagne Plus de Vie au bénéfice des personnes âgées hospitalisées !

Prix AG2R

G2R, partenaire de l’opération Plus de Vie pour la septième année, a souhaité créer un prix spécifique

afin de récompenser chaque année les établissements s’engageant pour le mieux-être des personnes âgées hospitalisées. Cette année, trois établissements hospitaliers se sont

vus attribuer chacun la somme de 3 000 € visant à financer de nouveaux projets permettant de maintenir le lien familial : I l’Hôpital local de Saint-Méen-le-Grand

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Droits du malade (Ille-et-Vilaine) afin d’aménager un salon d’accueil destiné aux familles et aux résidants I le Centre de gérontologie et d’accueil spécialisé de Chevreuse (Yvelines)

pour l’aménagement d’une salle à manger afin de permettre aux résidants de se réunir autour d’une table accueillante I et le CHU de Bicêtre au Kremlin-Bicêtre (Val-de-

Marne) afin d’aménager un espace d’accueil chaleureux pour les familles des résidants.

Le Prix Pièces Jaunes 2008

omme chaque année, la Fondation récompense les établissements hospitaliers qui se sont le plus investis dans le cadre de l’opération Pièces Jaunes - campagne nationale de solidarité en faveur des enfants et adolescents hospitalisés. Les prix Pièces Jaunes 2008 ont été accordés à trois établissements hospitaliers, pour leur mobilisation en faveur des enfants hospitalisés. Ils serviront à financer de nouveaux projets au sein des services pédiatriques de ces établissements. Grand Prix – 7 700 € - CH de Compiègne (Oise) : Ce prix récompense l’action de mobilisation de l’établissement hospitalier

dans son ensemble. Grâce à la somme attribuée, l’achat de fauteuils pour améliorer le confort des mamans qui souhaitent allaiter leur enfant pourra être réalisé. Responsable du Prix : Christophe ESPINASSE (chargé de communication). Prix des Partenaires – 3 100 € - Hôpitaux de Chartres (Eure-et-Loir) : Ce prix apprécie l’originalité et la qualité des animations organisées par l’établissement hospitalier. Il permettra l’achat de mobilier pour ranger les DVD et CD de la salle des adolescents en pédiatrie. Il permettra également d’aménager la salle d’activités manuelles et ludiques. Responsable du Prix : Francine CHERET (Attachée d’administration)

Prix Coup de Cœur – 1 600 € - Institut d’Education Motrice La Forêt –Association Marie-Ange Mottier à Flers (Orne) : Ce prix distingue la meilleure communication interne. Le montant permettra le financement d’activités extérieures pour les enfants handicapés et très médicalisés. Responsable du Prix : Samuel BLONDEL (Animateur). Une mobilisation nationale a permis depuis 1990 le financement et la réalisation de près de 6 000 projets et le soutien à 25 structures pour adolescents dans l’objectif d’améliorer le quotidien des enfants et des adolescents à l’hôpital.

Palmarès du Prix Hélioscope 2008

our la 11e année consécutive, la Fondation et la GMF -Garantie Mutuelle des Fonctionnaires - ont organisé le Prix Hélioscope. Ce prix récompense les hôpitaux ayant réalisé une action exemplaire de coopération entre les différents services ou métiers de l’hôpital au bénéfice du malade. 77 dossiers ont été présentés par des équipes hospitalières. A l’issue de l’examen des réalisations par des représentants de la Fondation et de la GMF, cinq initiatives ont été récompensées : 1er prix (7 500 €) : GH Saint-André du CHU de Bordeaux (Gironde), pour ses actions en faveur de la prévention de l’obésité et de la maladie carieuse chez l’enfant de 3 à 15 ans. L’établissement a mis en place un partenariat diététique/odontologie visant à allier les compétences respectives de chacune de ces spécialités au service du mieux-être de l’enfant. Les objectifs de cette action ont pour but de diminuer la prévalence de l’obésité et de la maladie carieuse, d’orienter les enfants vers une alimentation globale adaptée et de les éduquer à l’hygiène bucco-dentaire. Responsable du projet : Renée-Paule LACOMERE. 2e prix (6 000 €) : CHS de Sarreguemines (Moselle), pour la mise en place d’un pôle de réadaptation psycho-sociale. Ce pôle

centralise et harmonise l’organisation et le fonctionnement des ateliers thérapeutiques pour aboutir à une culture commune. Il définit un cadre de référence aux différents intervenants, favorise leur intégration dans une structure propre et la reconnaissance de leur savoir-faire. Le champ d’intervention du pôle concerne l’ensemble des patients de l’établissement et s’articule sur le projet de soins du patient, élaboré par les équipes pluridisciplinaires des différents services. Responsable du projet : Gérard LEDIG.

enfants, adolescents et jeunes adultes polyhandicapés en SSR. Dans le cadre d’une démarche de socialisation et d’ouverture sur l’extérieur, inscrite dans le projet de soins, le service socio-éducatif a élaboré, avec le service d’animation de l’EHPAD de Magny-enVexin, un projet commun : l’atelier de marionnettes. Cette action a abouti à la mise en place d’un spectacle, auquel les jeunes polyhandicapés et les personnes âgées ont participé en tant qu’acteurs. Responsable du projet : Mme Elisabeth FAUCHER.

3e prix (4 500 €) : Hôpital Pierre-Zobda Quitman du CHU de Fort-de-France (Martinique) : il récompense l’équipe mobile pluridisciplinaire de réadaptation (EMPR) pour un mode de prise en charge original en médecine physique et réadaptation. Cette unité mobile a pour but de garantir aux personnes en situation de handicap une prise en charge précoce, sur trois pôles d’action principaux : l’évaluation précoce des déficiences, incapacités et handicap, l’annonce, le traitement précoce du handicap et l’orientation à la sortie du patient. Responsable du projet : Dr Patrick RENE-CORAIL.

5e prix (1 500 €) : CH Louis-Sevestre de Membrolle-sur-Choisille, (Indre-et-Loire), pour son projet de prise en charge des enfants à travers une école maternelle et une structure multi-accueil Les petites frimousses. Dans le cadre d’une démarche de préservation de la cellule familiale, le CH accueille des patients alcoolo-dépendants accompagnés de leurs enfants durant la période d’hospitalisation. Les enfants sont alors pris en charge par l’école maternelle du village ou par Les petites frimousses. Le CH constitue ainsi un lieu susceptible de permettre aux parents de se soigner et à l’enfant d’évoluer. Les patients accompagnés de leur(s) enfant(s) sont mieux armés pour réussir à retrouver une vie sans alcool. Responsable du projet : Mme Sylvie CHAGNEAU. K

4e prix (3 000 €) : Hôpital d’enfants et d’adolescents de la Roche-Guyon (Val d’Oise), pour la mise en place d’un atelier marionnettes, une expérience pluri-professionnelle, inter-institutionnelle et intergénérationnelle. Cet hôpital accueille des

www.fondationhopitaux.fr

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Du nouveau dans l’archivage d’images médicales Pour suivre la généralisation des PACS dans les hôpitaux et se positionner face à de gros concurrents tels que EMC Corporation, IBM, ou encore Hitachi, HP lance une solution d’archivage (MAS 3.0), et ouvre la voie à de nouvelles formes de stockage. Rencontre avec deux des responsables en charge du projet (marketing et avant-vente), et retour sur l’expérience de Clermont-Ferrand. Propos recueillis auprès d’Alain Clément, chef de produit stockage au sein de HP. Comment vous distinguez-vous de vos principaux concurrents sur le marché des solutions d’archivage ? Actuellement, les projets PACS et la centralisation des archives sont en plein démarrage en France, et la plupart des solutions concurrentes sont plus orientées sur le software que sur le hardware. Mais les hôpitaux commencent à avoir de gros besoins, si bien que les solutions Web sont difficilement supportables financièrement. Le système que nous proposons permet des coûts moindres et la non altération des données dans le temps. Et le MAS rend aussi possible un archivage des images à très long terme. Plus globalement, je dirais que notre solution est alignée sur les concurrentes en termes de prix, mais qu’elle est plus riche. Nous pensons que ses fonctionnalités ainsi que la notoriété d’HP feront la différence. D’autre part, les recours à notre solution sont associés à l’achat d’outils PACS, et l’un des gros travaux du marketing a donc été d’établir le dialogue avec les fabricants de ces outils, et de les convaincre de se joindre à notre démarche. Disposez-vous de premiers retours d’utilisateurs sur le système ? Nous avons quelques références en France et en Europe, toutes très satisfaites. Les clients sont intéressés par les temps d’accès aux images ainsi que par les modalités du partage de celles-ci. La transparence dans l’administration de la solution leur convient très bien. Mais c’est hors de France que nous sommes allés le plus loin, et pouvons le mieux démontrer le caractère ambitieux de la solution. Nous avons notamment travaillé avec l’hôpital de Vancouver, et établi une base commune aux divers établissements des alentours, sur un rayon de tout de même

600 kilomètres. De même, Londres s’équipe de 40 MAS, avec 20 établissements interconnectés. Quant à Iron Mountain Incorporated, basé à Boston, c’est en début d’année qu’ils ont annoncé leur collaboration avec HP, afin d’ offrir aux hôpitaux de moyenne importance et aux centres d’imagerie un nouveau service pour protéger et stocker leurs banques d’images. Ce sont des exemples qui montrent que des structures encore plus complexes et mutualisées peuvent être envisagées à travers le MAS Peut-on espérer que la force de frappe d’HP en termes d’investissements R&D soit mise au service d’évolutions futures ? Des évolutions régulières sont effectivement prévues, notamment au niveau de l’agrandissement du protocole de dialogue avec la machine, et en termes de sécurité, de reporting et d’audits. Elles sont nécessaires au regard de l’explosion de l’imagerie médicale, avec toujours plus de coupes et de profondeur, et donc plus d’octets à archiver. Au niveau d’HP, des progrès peuvent de ce point de vue être envisagés sur les technologies de base, à savoir les serveurs Intel et AMD, pour plus de puissance et de capacité. La production est industrialisée et maîtrisée, ce qui renforcera encore la pertinence de la solution. Nous évoluerons aussi vers toujours plus de contrôle du système d’archivage, notamment pour conformer le système aux normes en vigueur, comme l’HIPA (Health Information Protection Act). Nous pouvons par exemple conserver systématiquement un double des images pour ne pas risquer de perturber les données. À plus long terme, l’archivage multidomaine pourra même être mis en œuvre.

Le point de vue technique 2 questions à René Gindre, responsable produit d’archivage médical chez HP Quelles sont les particularités du système d’archivage que vous proposez ? C’est un système infalsifiable, performant et conforme aux normes de l’activité. Il est facile de l’étendre en terme de volumétrie, grâce à son architecture fondée sur le réseau local. Le système s’adresse donc en particulier aux centres hospitaliers territoriaux, qui visent à terme le regroupement de l’archivage des images. L’exemple du déploiement canadien le montre. Les éléments différenciateurs de la solution sont la compatibilité avec la plupart des standards de l’imagerie (comme DICOM) et tous les modes de stockage (bandes magnétiques, etc), l’attractivité financière, et la possibilité d’obtenir du matériel sans passer par les réseaux de distribution traditionnels. La solution est d’autre part validée par une trentaine de fournisseurs d’applications PACS. Au niveau des performances, quelles fonctionnalités techniques mettriez-vous en avant ? D’abord, on peut parler du mode streaming, qui permet d’afficher l’image avant que la totalité du fichier n’ait été copiée, ainsi que de la limitation des temps d’accès. Ensuite, la possibilité de paramétrer l’archivage en fonction des niveaux de priorité, et d’éliminer les images plus anciennes, tout en offrant la flexibilité requise pour gérer la protection à l’écriture. Au-delà des fonctionnalités, la structure du MAS permet des avancées sur les serveurs par évolution technologique. Et la taille d’un constructeur comme HP est un avantage pour ce genre d’innovations.

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Les nouveautés de la solution HP MAS 3.0 sont résumées sur le site d’HP. En voici la liste : Amélioration de la prise en charge des patients I La solution permet la création d’un référentiel commun des images médicales de plusieurs hôpitaux et/ou plusieurs services géographiquement répartis, I La passerelle « High Availability Gateway » assure un accès permanent aux images médicales, aux comptes rendus de laboratoires et autres documents, même en cas de panne sur plusieurs sites, I MAS 3.0 supporte IML (Image Management Layer) et les certifications de plus de 30 fournisseurs de systèmes d’archivage et de communication de l’image (PACS). Les médecins hospitaliers peuvent consulter facilement le dossier médical d’un patient et partager le diagnostic en interne ou avec d’autres établissements, Flexibilité du stockage et baisse des coûts I L’architecture MAS permet d’instancier et de gérer plusieurs qualités de service de stockage au sein d’un même système : les technologies SAN, SCSI, SAS, SATA et bandes magnétiques peuvent être mixées. Cela permet de définir des politiques de rétention des informations médicales et d’en optimiser les coûts, I Les nouveaux modèles « compacts » d’entrée de gamme, proposés à partir de 45 200 Euros pour 6 To de données sont adaptés aux besoins de la majorité des structures, Capacité à contribuer à l’efficacité opérationnelle et au respect des réglementations en vigueur Le système d’exploitation Linux du MAS permet l’utilisation d’outils standard pour la simplification des opérations, Composé de serveurs HP ProLiant DL320, la solution MAS augmente la densité des racks et réduit l’encombrement au sein du datacenter, Le chiffrement des données est proposé en standard pour assurer la confidentialité des images médicales transmises sur les réseaux locaux et/ou externes.

2 questions à Gaëtan Bourrée, responsable de l’imagerie médicale chez McKesson, partenaire de HP sur le projet PACS de Clermont-Ferrand. Quelques mots sur la genèse du projet clermontois ? Le partenariat avec HP a été lancé dans le cadre du projet de renouvellement des systèmes d’information du CH de Clermont-Ferrand. Ce projet nécessitait de nouvelles infrastructures matérielles, et nous avons trouvé chez HP les compétences et la technologie pour sécuriser l’archivage et centraliser les images de deux plateaux techniques, à travers un réseau SAN, dont la grande capacité convenait très bien. Quels avantages présente le HP MAS ? Le système est sécurisé et rend possible la réplication, qui prévient contre toute interruption d’activité en cas de panne, ce qui était d’ailleurs un souhait majeur du CHU, avec un site image qui reste accessible à tout moment.

Le CHU de Clermont-Ferrand passe à l’archivage numérique Parmi les retours d’expériences, le cas du CH de Clermont-Ferrand paraît des plus typiques, avec 2 000 lits répartis sur 3 établissements, ainsi qu’un plan de modernisation incluant mise en œuvre du dossier médical personnalisé, amélioration de la qualité de service au patient, automatisation du circuit de dispensation des médicaments et évidemment la numérisation intégrale du réseau d’imagerie médicale. Au chapitre des objectifs de ce volet imagerie, « numériser l’ensemble des images médicales, gagner en vitesse d’accès aux informations et en qualité de service, et améliorer la traçabilité et la sécurité des dossiers d’imagerie ». Le mode d’archivage précédent ne correspondait plus à la volonté d’évoluer vers le PACS : « les médecins ne disposaient pas de toutes les images associées au dossier patient, et devaient fréquemment faire appel aux archives pour les obtenir », détaille Casimir Boyer, directeur adjoint des systèmes d’information du CHU de Clermont-Ferrand. 200 000 examens médicaux par an L’offre retenue a été celle de McKesson pour le système d’imagerie, associé à HP pour les baies de stockage et les serveurs dédiés à l’archivage. « La décision a été prise selon plusieurs critères : la capacité de McKesson et d’HP à répondre à l’ensemble du cahier des charges techniques, l’assise de ces deux

sociétés, leur accompagnement technique et fonctionnel, l’intégration à notre système d’information – notre gestion administrative, financière et du personnel reposait déjà sur des systèmes McKesson », poursuit le responsable.

PAROLES D’EXPERTS

La solution HP MAS 3.0 en bref

Le système se devait d’assurer la gestion d’un volume important d’images, toujours en constante progression. Dans le cas de Clermont-Ferrand, cela représente 80 radios pulmonaires quotidiennes, et quelque 200 000 examens médicaux par an. Au niveau de l’outillage, un système d’imagerie médicale McKesson HMI (Horizon Medical Imaging), un réseau de stockage SAN sur deux sites distincts reliés par fibre optique, deux baies de stockage HP (six tera octets de capacité totale), et 2 serveurs HP MAS (Medical Archive Solution) répliqués, d’une capacité de dix téraoctets chacun. Des résultats probants À l’usage, le CHU semble satisfait et évoque des résultats probants, aux premiers rangs desquels l’amélioration des temps d’accès aux images et de la conservation de cellesci, et une meilleure visibilité sur le dossier médical des patients. Aujourd’hui, un an d’imagerie médicale est accessible « en quelques secondes », le taux de disponibilité de l’application est d’environ 99 %, et l’intégration du système au projet global de continuité du service plus que satisfaisante. K

D’autres clients choisissent HP pour le stockage Le CH de Clermont-Ferrand n’est pas seul à s’être associé à HP sur un projet d’archivage des images. Pour se doter d’un base d’informations radiologiques, le CH d’Auxerre fait le même choix, avec pour objectifs d’« améliorer la couverture médicale et le parcours thérapeutique des patients par un SIH fiable et performant », de « réduire les coûts », et enfin « de faciliter l’évolution et l’extension du SIH ». La plateforme technique comportera 2 serveurs HP Integrity et une baie de stockage HP EVA 4 000, de 1,2 téraoctet. Au final, le système permet des améliorations sensibles, parmi lesquelles « la disponibilité optimale des applications critiques », « la réduction des coûts d’administration et de maintenance » ou encore l’importance de la capacité de stockage. La collaboration historique entre HP et l’éditeur du logiciel C-Page a constitué un atout supplémentaire. Le CH de Mâcon, d’une capacité de 1 100 lits répartis sur 9 sites, autre client, a quant a lui travaillé avec HP et Quadix Technologies, et souhaité « sauvegarder à vie les données des patients, de façon fiable et sécurisée, diminuer le temps de réponse informatique pour l’accès aux dossiers médicaux », et enfin « répondre au volume croissant d’applications et de données médicales ». Sur le temps de réponse, une amélioration de 30 % a été constatée, et, plus globalement, le client manifeste une certaine satisfaction quant à la robustesse, l’homogénéité et l’évolutivité de la solution proposée. Au final, les premiers retours sur les solutions d’archivage et de stockage de données médicales fournies par le constructeur sont plutôt enthousiastes. Mais c’est à plus long terme que se joue aussi leur choix. Avec l’accroissement programmé des besoins de stockage, les DSI comptent évidemment sur le potentiel d’évolutions futures.

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Automédication : où nous mène-t-on ? Qui a dit qu’en médecine, les idées reçues ne bougent qu’avec lenteur ?

eux ou trois générations de professionnels de santé ont été éduquées dans une conviction intangible : l’automédication, cette consommation « sauvage » de médicaments par des patients qui utilisent leur fond d’armoire à pharmacie, ou achètent et consomment des produits pharmaceutiques hors de toute prescription médicale, est une sorte d’addiction, un fléau de santé publique de première grandeur, responsable à elle seule d’une importante morbidité voire de mortalité iatrogénique. Or voici… qu’en moins de deux ans le dogme est jeté à bas et l’automédication élevée en vertu !

Préparatifs vertueux C’est le 10 janvier 2007 que le rapport Coulomb-Baumelou « propose des pistes de progrès pour que les patients accèdent directement aux médicaments conseillés par leurs médecins et pharmaciens (automédication). » Son argument central : la France serait dans ce domaine très en retard par rapport à ses voisins européens. Seuls 6 % des médicaments achetés dans les officines françaises sont délivrés sans ordonnance,

Propos recueillis par Dominique Mathis contre 15 % en Espagne, 14 % en Allemagne et 12 % en Grande-Bretagne. Et d’insister : « La France est un des pays où les médicaments pour les maladies bénignes sont les moins accessibles directement par les patients. L’automédication y est moindre que dans les pays voisins. Le débat a été différé jusqu’ici par des malentendus sur les conséquences que cela pourrait avoir sur la mission des pharmaciens, le bon usage des médicaments et sur la santé publique. » Malentendu ? Il semble pourtant que la manière oblique ou biaisée, on va le voir, avec laquelle une certitude ancienne sera soudainement remise en cause est de nature à l’entretenir, ce malentendu, et même l’alourdir… Certes, le rapport multiplie les prudences patelines : il s’agit de permettre « aux patients d’acheter directement ces médicaments courants, sous le contrôle des pharmaciens, dans le cadre d’une responsabilisation personnelle qu’il faut encourager et accompagner. » Il élucide avec une admirable perspicacité le principal frein actuel à l’automédication : l’exigence d’une ordonnance médicale pour bénéficier du moindre remboursement sécurité sociale.

Ce qui fait que même pour un médicament qu’il pourrait acheter sans ordonnance, le patient va chez son médecin se le faire prescrire. Le rapport de préconiser alors une mesure radicalement « courageuse », courageuse avec l’argent des autres : le déremboursement de tous les médicaments concernant des pathologies bénignes et ne nécessitant pas d’avis médical. Précisant toutefois « qu’il appartiendra au gouvernement de se prononcer » (courage n’est pas témérité). Dès le 12 janvier 2007 LEEM (Les Entreprises du Médicament, organe représentatif de l’industrie pharmaceutique) note « avec intérêt, qu’un consensus existe pour considérer que le développement de l’automédication en France n’a pas pour objectif de se substituer aux mécanismes de prise en charge des médicaments par l’Assurance Maladie et qu’il ne s’agit en aucun cas de diminuer par cette voie l’accessibilité aux soins des patients socialement défavorisés. Elles considèrent important que soit rappelé le fait que les spécialités d’automédication bénéficient de la même évaluation et de la même garantie que celles prescrites, car il n’existe qu’une seule catégorie de médicament. L’expérimentation proposée permettra d’y voir plus clair quant aux précautions à prendre et aux modes d’information souhaitables ; elle doit permettre aussi de travailler avec les associations de patients et de consommateurs pour trouver des solutions qui répondent aux attentes justifiées sur les conditions d’offres et la mise en place de ces médicaments. Les exigences de santé publique doivent, bien évidemment, rester prioritaires dans ce domaine. » D’ailleurs LEEM avait étroitement travaillé avec les rapporteurs et préconisé 15 propositions « sur les dispositions pratiques d’accès à ces médicaments dans les officines, les nécessaires améliorations des facilités de communication sur les produits et l’encouragement au développement de médicaments adaptés à l’automédication.

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SANTÉ PUBLIQUE LEEM apporteront tout leur concours à ces expérimentations et dans le suivi du rapport. Le travail d’étude doit se poursuivre de façon sérieuse et pratique, en tenant compte des appréhensions et des objections exprimées. Il est utile pour tous que puisse voir le jour, enfin, une démarche réelle d’automédication contribuant à la qualité de vie des français, sur les questions de santé courante. L’automédication doit être développée, dès lors qu’elle se fait de façon responsable et sous le contrôle des professionnels et des autorités de santé. »

Colloque vertueux Un peu plus tard, la Mutualité Française organise, le 21 mars 2007 à Paris, un colloque sur le thème : L’automédication, recul ou progrès ? Avec le point d’interrogation de rigueur. Des interrogations, cependant, il y en eut peu… Certes, le colloque permet d’entendre les points de vue de nombreux acteurs : Jean-Pierre Davant, président de la Mutualité Française ; Frédéric Badey, attaché à l’ambassade de France à Washington ; Gilles Bonnefond, secrétaire général de l’Union des syndicats des pharmaciens d’officine ; Michel Chassang, président de la CSMF ; Vincent Cotard, trésorier de l’Association française de l’industrie pharmaceutique pour une automédication responsable ; Alain Coulomb, coauteur du rapport ; Claude Le Pen, économiste de la santé ; Bernard Lemoine, vice-président délégué de LEEM ; Martial-Olivier Koehret, président de MG France ; Jean Parrot, président de l’Ordre national des pharmaciens et Christian Saout, vice-président du CISS. On donne un aperçu des expériences d’ores et déjà conduites dans plusieurs pays européens. Mais le colloque est globalement favorable à l’automédication, d’autant qu’il s’appuie sur un sondage exclusif CSA/CECOP opportunément et préalablement diffusé à l’assistance, dans lequel les choses paraissent entendues :

L’automédication correspond à une gestion autonome de la santé Pour vous l’automédication signifie :

à se soigner seul sans aller voir son médecin I 15 % à prendre soi-même des médicaments. Pour les Français, se soigner consiste, avant tout, à aller chez le médecin. Dans ces conditions, l’automédication signifie à leurs yeux de ne pas passer par cette étape ; le recours aux autres professionnels de santé apparaît comme moins important. D’un autre côté, près d’un tiers des Français (30 %) pensent que l’automédication consiste à passer par l’intermédiaire du pharmacien pour se soigner, en prenant ses conseils. Ceux qui pratiquent le moins l’automédication insistent davantage sur cet aspect.

Les Français portent un jugement positif sur l’automédication Pour vous, se soigner sans consulter un médecin pour des maladies bénignes, est-ce… ?

Près de 7 Français sur 10 (67 %) portent un jugement positif sur l’automédication : 47 % considèrent qu’il s’agit d’une « façon de faire normale », 20 % allant jusqu’à la qualifier de « comportement citoyen ». A l’inverse, près d’un tiers des Français (30 %) portent un jugement négatif sur l’automédication la qualifiant de « mauvaise façon de faire » (15 %) voire la considérant comme « un comportement irresponsable » (15 %). Parmi ceux qui portent le jugement le plus favorable sur l’automédication, les classes d’âges intermédiaires d’actifs (25-50 ans), les cadres et les professions intermédiaires sont sur-représentés. Les plus de 65 ans et les personnes qui disposent des revenus les plus modestes ont, en revanche, un jugement réservé, voire sévère sur une pratique qu’ils sont plus nombreux que les autres à juger « irresponsable ». Au fond, l’attitude face à l’automédication met en jeu « l’auto-compétence » en matière de santé.

Les Français ont un avis partagé sur le coût de l’automédication Pensez-vous que se soigner seul pour des maladies bénignes représente pour ceux qui le font… ? Pour plus de la moitié des Français (55 %), l’automédication correspond à une gestion autonome de la santé sans recours à des intermédiaires : I 40 % des Français considèrent que l’automédication consiste

Le jugement économique sur la pratique de l’automédication est partagé. Il n’y a pas de la part des Français de réelle visibilité de

l’incidence financière de cette pratique. Aux yeux des catégories modestes, l’automédication présente un avantage économique de limitation des frais. Elles y voient une occasion de faire des économies, en n’ayant pas à avancer les frais de la consultation médicale. Quant aux catégories plus aisées, elles sont partagées entre le fait que cette pratique représente à la fois une économie et un coût supplémentaire, par risque de maladie grave plus tardivement décelée et de baisse de la prévention.

Une nette majorité des Français pratique l’automédication. Mais cette pratique est très différenciée sur le plan sociologique. Vous arrive-t-il de vous soigner (vous même ou vos enfants) sans consulter un médecin ?

Une nette majorité des Français déclare pratiquer l’automédication (62 %). Néanmoins, cette pratique est marquée par un écart important entre catégories aisées et modestes. D’un côté, les personnes avantagées socialement (cadres, professions intermédiaires) et les moins fragiles médicalement (les moins de 50 ans), pratiquent régulièrement l’automédication. De l’autre, les catégories fragiles comme les personnes âgées (plus de 65 ans) ou les catégories modestes (employés et ouvriers) y ont moins souvent recours.

Un quart des Français prêts à acheter des médicaments ailleurs qu’en pharmacie A l’avenir, seriez-vous prêt à acheter des médicaments ailleurs qu’en pharmacie… ?

L’automédication est une pratique désormais étendue et perçue comme normale par les Français. Aujourd’hui, alors que les médicaments ne sont distribués qu’en pharmacie, 75 % des personnes interrogées ne se disent pas prêtes à les acheter en dehors des officines. Ce qui veut dire, a contrario qu’un quart des Français y sont actuellement favorables et ce chiffre monte même à 35 % pour les personnes qui recourent «souvent» à l’automédication. Les pharmaciens restent les interlocuteurs qui rassureraient le plus ceux qui sont réticents à l’égard de cette pratique.

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Vertus… ou écus ? Une année passe ; les concepts s’affinent : l’automédication ne concernerait qu’une liste limitative de médicaments à PMF (prescription médicale facultative)… Pour les économistes « libéraux », la « libération » de ce seul segment serait une mesure trop timide, mais « elle induirait néanmoins un cercle vertueux d’économie ». Excusez du peu : ce serait tout de même 7 à 10 % du marché, soit environ 4 Mds € ; et si « automédication = déremboursement », l’économie pour la sécu serait de 2,5 Mds €. Et une aubaine pour les industriels, car le marché de l’automédication, évalué actuellement à 1,6 Mds €, pourrait alors atteindre les 6 Mds €. Comme d’habitude, on s’extasie devant les pratiques anglo-saxonnes supposées plus « performantes » au point d’en reprendre mot-à-mot les vocables : on parlera donc désormais de produits « devant le comptoir » ou OTC (Over the Counter). Et, début 2008, comme pour préparer le terrain à la publication de textes réglementaires, l’offensive est relancée par LEEM : « La décision des Pouvoirs Publics d’autoriser désormais la vente en libre accès, dans les pharmacies uniquement, de médicaments dits familiaux, va permettre aux personnes ayant des maladies bénignes de se soigner plus facilement, en n’hésitant pas à y recourir, avec le conseil de leur pharmacien d’officine. La France rejoint ainsi la pratique en usage dans tous les grands pays voisins. Cette facilité s’inscrit bien entendu dans un cadre de santé publique car la liste des médicaments mis en libre accès est décidée et mise à jour par les autorités de santé. L’information qui sera développée par LEEM dans les officines et à l’extérieur, s’inscrira dans une logique de bon usage afin que ces médicaments soient pris dans le cadre strict de leur efficacité thérapeutique et qu’il n’y ait pas d’incitation inutile. On précisera que cette facilité respecte trois principes importants à ce stade : I elle reste limitée aux officines afin que le pharmacien reste le conseil privilégié du patient dans sa recherche I elle se fait sur des bases économiques, entre laboratoires et officines, dont le patient devrait bénéficier largement I elle concernera de vrais médicaments, disposant d’une AMM et non des produits de parapharmacie. LEEM n’attendent pas de cette facilité un développement significatif de leur activité, compte tenu de la liste limitée des médicaments concernés 200 au départ,

1 000 à 1 500 ensuite. Mais bien plutôt la simplification d’une relation entre le patient et le médicament. Celle-ci doit reposer sur un apprentissage des connaissances et une bonne information, pour que la thérapeutique utile passe par la responsabilité des acteurs, au travers de l’acte médical en priorité, mais aussi par l’officine en direct lorsque la pathologie ne requiert pas un usage coûteux du système de soins. C’est une étape dans la construction du parcours de soins, tant pour continuer à améliorer le niveau de santé publique, que pour gérer son économie au meilleur coût. LEEM veilleront à mettre en œuvre cette facilité avec l’esprit de responsabilité qui a présidé à la préconisation de cette modernisation de l’offre de médicaments en France. Certes on n’évite pas, en mars 2008, l’habituel pavé dans la mare de MichelEdouard Leclerc, rompu aux effets d’annonce tapageurs, qui lance alors une tonitruante campagne de publicité en faveur de la vente des médicaments à prescription facultative dans les supermarchés. Point d’orgue : le décret n° 2008-641 du 30 juin 2008 vient réglementer l’élargissement considérable des médicaments disponibles en accès direct dans les officines de pharmacie. Les réactions dans les médias sont diverses : Le Parisien : « Médicaments en libre accès : la baisse des prix sera limitée. Préparezvous ! Cette petite révolution inquiète les pharmaciens et réjouit la grande distribution. La grande crainte des pharmaciens est que ces produits d’automédication se retrouvent un jour dans les rayons des grandes surfaces, avec les vagues de déremboursement, un nouveau créneau pourrait s’ouvrir pour la grande distribution » Les Echos : « Quelque 200 médicaments sans ordonnance pourront être vendus devant les comptoirs des pharmacies …mais cela ne va pas faire baisser les prix de façon significative … les industriels jugent que le recul sera limité … les tarifs des médicaments délivrés sans prescription sont déjà totalement libres, à tous les niveaux de la chaîne : laboratoire, grossiste, pharmacien ». Le Figaro économie : « Une révolution se prépare dans la distribution pharmaceutique. Les Français pourront bientôt prendre directement en rayon certains produits contre des pathologies bénignes comme le rhume, le mal de gorge ou de tête… sans les demander à leur pharmacien. Roselyne Ba-

chelot s’est clairement prononcée pour qu’ils passent «devant le comptoir» ». Il s’agit d’encourager la médication familiale qui, au passage, constitue une source d’économies pour la Sécurité sociale : pas de consultation médicale, pas de remboursement des médicaments. Selon l’Association française de l’industrie pharmaceutique pour une automédication responsable, un transfert de 5 % de la prescription vers l’automédication permettrait à la Sécu d’économiser 2,5 milliards d’euros par an. Le libre accès aurait pour « effet secondaire » appréciable de pousser les officines à plus de transparence et à plus de concurrence entre elles. » La Croix : « Le ministère de la Santé souhaite inciter les Français, pour des pathologies bénignes, à acheter directement en pharmacie des médicaments vendus sans ordonnance. En France, l’automédication reste peu développée par rapport à d’autres pays européens. En moyenne, un Français dépense 27 € par an pour des produits d’automédication contre 40 € au RoyaumeUni ou 60 € en Allemagne. Le pari est d’inciter les Français à acheter eux-mêmes ces médicaments, en les payant de leur poche. Ce qui permettrait d’abord à l’assurance-maladie de faire des économies. Pour ses partisans, l’automédication est surtout un moyen de «responsabiliser» les patients et de leur donner les moyens d’exercer un «choix éclairé» dans leur consommation pharmaceutique. Claude Japhet, président de l’Union nationale des pharmacies de France, remarque que « dans une officine, c’est le pharmacien qui décide au bout du compte s’il vend ou non un produit. Ce n’est pas parce que les médicaments seront devant le comptoir que le pharmacien renoncera à son rôle de conseil ». Au-delà de ce débat, la véritable crainte des pharmaciens est surtout que cette mise des médicaments en libre-service soit suivie, sous la pression des instances européennes, de leur sortie des officines » Prescrire n° 293 : « La possibilité pour le patient d’acheter des médicaments sans prescription médicale est parée aujourd’hui de toutes les vertus : elle permettrait aux patients de prendre en main leur santé, tout en résorbant le trou de la Sécurité sociale. L’automédication semble se préparer en France surtout à partir de médicaments peu utiles qui sont déremboursés, et grâce à une publicité séductrice et simplificatrice, voire trompeuse. Les pouvoirs publics et les firmes pharmaceutiques s’accordent pour maintenir une consommation élevée de médicaments déremboursés et chers, souvent peu

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SANTÉ PUBLIQUE efficaces, et même à balance bénéficesrisques défavorable, pour des raisons purement économiques. Une véritable autonomie des patients passe par une information fiable et indépendante sur les maladies et les options thérapeutiques (notamment médicamenteuses) ; et par un accès facilité à certains médicaments utiles et bien connus, comme certains antalgiques ou certains moyens de contraception ».

… et grandes manœuvres

ments pour bébé ou de la vitamine C !) ; et si possible, le préserver sans payer la trop lourde rançon que veulent leur imposer les grands horlogers de la rationalité commerciale, à savoir l’écrasement de leurs marges ; I l’Assurance maladie n’est pas, objectivement, directement intéressée à réduire la consommation médicamenteuse des Français (supérieure pourtant à la moyenne européenne) mais d’abord à réduire le volume et donc la part de ses remboursements ;

Sauf à se réfugier dans une « neutralité » couarde ou un angélisme niais, dont l’histoire chaotique de la santé publique depuis au moins 50 ans montre qu’ils conduisent tous deux à l’irresponsabilité fautive, on ne peut faire semblant d’ignorer les grandes manœuvres qui se déroulent en arrière-plan :

I quant au Gouvernement, il veut serrer les boulons financiers, mais sans trop braquer son électorat naturel (le « syndrome Juppé ») et éviter de faire une entorse au « principe de précaution » qui lui serait visiblement et directement imputable…

I un grand nombre de laboratoires pharmaceutiques ne songent qu’à augmenter leur chiffre d’affaire, y compris en multipliant et les produits et les filières de vente ;

Les pouvoirs publics ne cèderont sans doute pas directement aux sirènes libérales qui exigent la liberté débridée de vente en surfaces commerciales banalisées, comme elle se pratique dans certains pays. Mais… indirectement, ne parviendra-t-on pas au même résultat en autorisant des capitaux privés à s’investir plus largement dans l’officine pharmaceutique, et donc « naturellement » la contraindre, selon les lois indiscutables de liberté des mouvements de capitaux, à jouer et à perdre au Monopoly de la santé ? Qui ne voit que déjà, dans toute galerie marchande jouxtant une grande surface, on trouve une pharmacie, ce qui atteste de la réalité des champs de gravité économiques

I les oligopoles de la grande distribution, qui tiennent solidement tout le réseau territorial, des hypermarchés aux supérettes, voudraient bien ajouter à leur linéaires des marchandises qui jusqu’à présent leur échappent ; I les pharmaciens d’officines veulent naturellement conserver leur sacro-saint monopole (on croit revivre la guéguerre d’il y a trente ans pour garder l’exclusivité des ali-

Quel sera l’avenir ?

et des rapports de suzeraineté… Certes, on ne saurait se réfugier dans un conservatisme stupide. Les Français sont mieux informés qu’avant, tout montre qu’ils aspirent à prendre leur santé en main et devenir acteurs de leurs traitements. En ce sens l’automédication est une tendance incoercible. Mais tous les citoyens ne sont pas informés, éclairés, avertis, responsabilisés de la même manière, et la médiation du médecin et du pharmacien est encore indispensable pour nombre d’entre eux, même en circonstances « bénignes ». Encore une occasion perdue ! En tout cas mal partie ! On eut apprécié que, pour faire moderne ou simplement « tendance », la question soit posée en toute clarté, que les enjeux soient dévoilés dans la transparence, que les problématiques soient centrées sur le patient. Et que les Hautes autorités, conférences nationale, régionales, commissions et expertises qui abondent, soient seules investies de ce dossier, au lieu de le laisser traiter et médiatiser par les lobbies économiques et le plus petit bout de la lorgnette mercantile… K

Les textes Articles R. 5121-202, R. 5121-203 et R. 5121-204 du CSP rédaction du décret n° 2008-641 du 30 juin 2008

e directeur général de l’AFSSAPS fixe la liste des médicaments, dits médicaments de médication officinale, que le pharmacien d’officine peut présenter en accès direct au public dans les conditions prévues à l’article R. 4235-55. Elle est publiée au Journal officiel de la République française. Sur demande du titulaire de l’AMM… et après avis de la commission d’autorisation de mise sur le marché, le directeur général inscrit sur cette liste les médicaments dont : 1° L’AMM n’indique pas qu’ils sont soumis à prescription au titre d’une des catégories prévues à l’article R. 5121-36 ; 2° Les indications thérapeutiques, la durée de traitement et les informations figurant dans la notice permettent leur utilisation, avec le conseil particulier du pharmacien d’officine, sans qu’une prescription médicale n’ait été établie ; 3° Le contenu du conditionnement en poids, en volume ou en nombre d’unités de prise est adapté à la posologie et à la durée de traitement recommandées dans la notice ; 4° L’AMM ou la décision d’enregistrement ne comporte pas d’interdiction ou de restriction en matière de publicité auprès du public en raison d’un risque possible pour la santé publique. Le directeur général de l’AFSSAPS peut, par décision motivée, refuser d’inscrire un médicament sur la liste mentionnée à l’article R. 5121-202 pour tout motif de santé publique, notamment lorsque le rapport entre le bénéfice et les risques liés au médicament tel qu’il est défini au premier alinéa de l’article L. 5121-9 est en cours de réévaluation. Le directeur général de l’AFSSAPS peut suspendre ou supprimer l’inscription d’un médicament de la liste prévue à l’article R. 5121-202 si les conditions posées à cet article ne sont plus remplies ou pour tout motif de santé publique, notamment lorsque le rapport entre le bénéfice et les risques liés au médicament tel qu’il est défini au premier alinéa de l’article L. 5121-9 est en cours de réévaluation. La décision du directeur général … est motivée et ne peut intervenir, sauf en cas d’urgence, qu’après que le demandeur a pu présenter des observations écrites et, le cas échéant, sur sa demande, des observations orales. La liste des médicaments en « accès direct », à jour du 1er juillet 2008, est disponible sur http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/med-acces-direct/sommaire.htm

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Le Centre hospitalier de Dax – Côte d’Argent, avec sa filière PLUS, fut pionnier dans le domaine de la saisie de données médicales au chevet du patient et dans la transmission WiFi… Propos recueillis par Dominique Mathis auprès de Serge ROULET, directeur Pourquoi, plutôt que de laisser les industriels faire leur travail, avoir décidé d’élaborer vous-même des logiciels ? Serge ROULET : Il faut se replacer dans le contexte des années 80-90. La situation était simple : en dehors de quelques applications de pure gestion administrative et économique, il n’y avait pratiquement rien d’opérationnel ou de convaincant sur le marché de l’informatique hospitalière médicalisée. Ni pour la gestion des soins, ni pour la saisie et la gestion des données médico-économiques. Donc le CH de Dax se lance : par quoi commencez-vous ? S. ROULET : Dès la fin des années 1980 furent développés des outils qui, alors, s’inscrivaient dans la logique du PMSI et donc pour l’essentiel visaient à saisir les données statistiques et l’activité quantifiable. Dès 1991 l’établissement s’est doté d’un large réseau filaire Ethernet permettant de faire sortir l’informatique des locaux administratifs. En 1995 fut opérée l’intégration de la gestion administrative des mouvements (entrée, mutation, sortie des patients) et des outils PMSI, ceci en environnement SQL. Et c’est dès 2001 que fut expérimenté en phase opérationnelle un outil de saisie des prescriptions médicamenteuses au lit du malade, fondé sur les premières tablettes PC, dès les tout débuts de la technologie sans-fil Wifi. Quant à ses fondamentaux, la filière PLUS était née. Quel fut l’avantage d’une maîtrise d’ouvrage et d’œuvre hospitalière combinée, sur une conception extérieure ? S. ROULET : Nos concepteurs connaissaient parfaitement les processus et les tâches à informatiser ; ils étaient au contact permanent des praticiens et soignants. Ainsi, un souci particulier fut porté à l’ergonomie de cet outil, puisque la visée était de supprimer dans la réalité des faits la saisie papier et la recopie ultérieure, ce qui supposait que le geste de prescription sur tablette soit aussi aisé et rapide qu’une annotation manuscrite conventionnelle. Là résidait en grande partie toute la distance qui sépare les inventions a priori séduisantes en théorie des innovations que les acteurs de terrain adoptent, valident et font vivre. Quelles furent les autres impératifs majeurs ? S. ROULET : A la même époque, une attention particulière fut réservée à la fiabilité et à la sécurité. Fiabilité dans l’identification du patient comme dans la désignation exacte du médicament, de sa posologie et de son mode

d’administration. Quant à l’assistance informatique aux interactions médicamenteuses et effets indésirables, si c’est aujourd’hui une fonctionnalité presque banale de la plupart des logiciels de prescription, c’était à l’époque une innovation considérable. D’emblée, cet outil d’informatique médicale fut également conçu avec un volet économique, à travers une valorisation des prescriptions, un positionnement immédiat du patient dans un GHM et une vue en situation comparative dans l’échelle nationale des coûts. Avez-vous pu aller aussi loin et aussi vite que vous le souhaitiez ? S. ROULET : Bien entendu, la réforme de la T2A, la mise en place de la CCAM et ses continuels ajustements, ainsi que la publication à un rythme très soutenu de référentiels de bonnes pratiques professionnelles nous ont obligés à réécrire très souvent des pans entiers de l’outil. Nous avions l’ambition de couvrir toute la chaîne de la filière de soins : les évolutions réglementaires et leur sophistication, ainsi que les exigences de sécurité et de confidentialité de plus en plus poussées, ne nous ont pas permis de mener à bien la phase de dispensation pharmaceutique. Pourquoi passer le relais à un opérateur privé comme Mediane SAS ? S. ROULET : En premier lieu, la complexification des normes, des fonctionnalités et des exigences que je viens brièvement d’évoquer. Par ailleurs, nous avons diffusé la filière PLUS auprès de cinq autres centres hospitaliers et cet élargissement du périmètre, source incontournable d’un volume de travail plus important, a joué également dans notre décision. Ces raisons nous ont convaincu qu’un nouveau chapitre devrait être ouvert, celui de la transmission de la maîtrise d’œuvre à un opérateur du marché. Mais alors, vous perdez la main ? S. ROULET : La filière PLUS étant cédée à la SAS Mediane, nous n’avons évidemment plus le rôle d’opérateur et de décideur dans son évolution et son développement. Cependant, pour baliser cette phase de transition, nous avons inscrit dans la convention une clause de sauvegarde qui stipule que, pendant cinq ans, si nous tombions en désaccord avec les modalités de maintenance de la filière PLUS par Mediane, nous aurions la faculté de récupérer les droits de propriété sur les sources, en l’état où elles se trouveraient, y compris donc avec les évolutions intervenues depuis la cession.

Et pourquoi avoir choisi Mediane SAS ? S. ROULET : Nous connaissons la société Médiane depuis plus d’une dizaine d’années : elle a couvert nos besoins en informatique de gestion des ressources humaines et de la paie, pour plus de 2 000 bulletins de salaires par mois, sans jamais faillir. Une sélection fondée sur la preuve en quelque sorte... K

PAROLES D’EXPERT

Course en tête et passage du témoin

Tableaux de bord des établissements de santé : l’approche MEDIANE

utre les logiciels de gestion des données patient de la Filière PLUS, Mediane SAS propose également des tableaux de bord et des outils pour en élaborer : Le GMSIH distingue clairement deux grandes catégories de solutions proposées par les éditeurs : I les suites logicielles blanches, outils du marché s’adressant à n’importe quel domaine d’activité et pour lesquels une modélisation spécifique des données de l’établissement est donc nécessaire I les solutions pré-packagées, solutions « clé en mains » dédiées aux établissements de santé, comprenant un choix de tableaux de bord, un ensemble d’indicateurs pré-formatés et des fonctionnalités diverses (variables d’un éditeur à l’autre) ; ces solutions déjà modélisées par l’éditeur, reste à les paramétrer et à les « brancher » sur le SIH. La solution Médiane apporte simultanément la solution blanche de Microsoft et sa solution pré-packagée sur ses propres applicatifs métiers, en particulier pour la cible spécifique de Médiane : les établissements de moins de 700 lits. Toujours selon le GMSIH : « les tableaux de bord sont des outils au service du management de l’établissement de santé. Ils servent à éclairer et à accompagner les prises de décisions des différents responsables, leur permettant chacun à son niveau de responsabilité d’agir. Ils permettent également de formaliser les engagements des différents acteurs hospitaliers et donc d’introduire une vision prospective. Cette approche orientée vers l’avenir nécessite de décliner la stratégie de l’établissement pour identifier les actions à piloter et les indicateurs qui peuvent en rendre compte » Médiane propose de très nombreux indicateurs pré-packagés, mais en sachant que la stratégie de l’établissement nécessitera aussi, peut être, d’en élaborer d’autres. Médiane propose une collection importante d’indicateurs, que l’établissement pourra sélectionner dans la solution SID Médiane pré-packagée. Il pourra ou devra aussi en développer d’autres lui même ou se faisant assister par Médiane grâce aux outils de la solution blanche apportée via Microsoft. Il pourra en composer d’autres encore, plus complexes, à partir des précédents.

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L’urgence évolue : Le Pr Pierre CARLI est le chef du service d’anesthésie-réanimation du centre hospitalier Necker – Enfants malades à l’AP-HP et le directeur médical du SAMU de Paris.

DH Magazine : Sur quelles bases furent conçus les SAMU ? Pierre CARLI : Historiquement, dans les années 70, la grande époque de nos « anciens », la priorité fut l’urgence vitale et la priorité dans la priorité, fut la traumatologie : c’était l’hécatombe sur les routes. Nous retrouvons d’ailleurs aujourd’hui cette situation dans des pays qui n’en sont pas à notre stade de développement social : la Chine, la Russie par exemple, ont le problème que nous avions il y a vingt ans et il faut qu’ils le règlent beaucoup plus vite que nous. Notre savoir-faire n’est donc pas perdu : il est transmis à d’autres qui en ont vraiment besoin.

« Il ne faut pas essayer aujourd’hui de résoudre les problèmes d’hier » DH : Qu’est-ce qui est marquant dans l’évolution récente des urgences sanitaires ? P. CARLI : C’est bien connu : si les urgences sont devenues un thème de société (et de télévision !) majeur, les « vraies » urgences, médicalement objectives, sont noyées dans des urgences ressenties. A l’heure actuelle il meurt annuellement sur la route 6 000 personnes et il y a 15 000 blessés graves. C’est encore considérable, mais en 20 ans on a divisé les chiffres par trois.

les structures doivent s’adapter Propos recueillis par Jacques Hassin et Dominique Mathis

« Les urgences intercurrentes concernent deux pathologies majeures : le cancer et les maladies cardiovasculaires » DH : Quelle attitude adopter face à cette évolution ? P. CARLI : L’essentiel est d’abord une attitude de principe : ne pas essayer aujourd’hui de résoudre les problèmes d’hier. Il faut avoir une vision prospective, l’évolution du système doit suivre l’évolution des patients et des pathologies. Donc le SAMU, qui avait été conçu pour prendre en charge les victimes de la route, doit certes être maintenu en proportion des accidents qui subsistent, fraction qu’il sera plus difficile de réduire encore. Il reste les accidents de deux roues, les défenestrations ou les accidents domestiques, les violences ; mais la route nationale n’est plus la tueuse qu’elle était. Au risque d’ailleurs de froisser notre ego, il faut noter que cette baisse de l’accidentologie routière est due surtout aux mesures préventives, qui furent au moins aussi efficaces que la médecine. C’est plutôt le radar automatique qui sauve des vies que le médecin de SAMU ! On sait en tout cas aujourd’hui que notre avenir n’est pas dans le développement outrancier de la traumatologie routière. DH : Quelles sont alors les missions émergentes ? P. CARLI : Qu’est-ce qui demain - demain matin, dans un avenir très proche - nous sera demandé ? L’évolution de la société fait que de plus en plus de patients sont dépendants de la médecine et d’une prise en charge médicale : des personnes qui ont été soignées pour des maladies graves et qui vont présenter des urgences intercurrentes sur ces maladies graves. Ceci autour de deux pathologies majeures : le cancer et les maladies cardiovasculaires. DH : Plus précisément ? P. CARLI : Le cancer au sens large avec ses conséquences hématologiques : ces

dernières années on a su développer des protocoles thérapeutiques pour des cas où auparavant la médecine se résignait à attendre l’évolution inexorable du mal. Donc on soigne. Des gens dont les durées d’hospitalisation sont de plus en plus courtes et qu’on peut rapidement renvoyer à domicile, ou que l’on traite en ambulatoire, ce qui répond à leurs aspirations. Mais ces personnes peuvent présenter, à certains moments, la superposition simultanée de leur maladie chronique, de ses complications et d’une maladie aigüe. Ces épisodes requièrent alors une quantité de soins spécialisés qui n’est pas celle que nous avions connue. Et ces personnes sont fragilisées, tandis que les soins qu’elles nécessitent sont interdépendants et interférants. DH : Et le cardiovasculaire ? P. CARLI : Il s’agit de toutes les maladies cardiovasculaires, dans leurs expressions cardiaques, neurologiques, périphériques.

« Les morts subites sont enfin en train d’être identifiées comme un grand problème de santé publique » Nous avons vraisemblablement gagné la bataille de l’infarctus, en diminuant considérablement sa mortalité, avec un dispositif de prise en charge très performant qui va de la réponse à l’appel initial à l’angioplastie, puis à la rééducation du patient et sa réinsertion dans la vie courante. Ce dispositif associe efficacement l’intervention d’urgence, la prévention primaire, la prévention secondaire et le traitement, dans un ensemble très cohérent. La mortalité a été divisée par trois : même si nous avons encore des progrès à accomplir, c’est un bon exemple de ce qu’on peut faire pour d’autres pathologies. Mais la cardiologie ne se résume pas à l’infarctus, ce serait trop simple ! On peut même dire que, revers de la médaille, chaque fois qu’on sauve un infarctus on se prépare pour quinze ans plus tard un

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urgences syndrome coronarien, une insuffisance cardiaque. On évite des décès prématurés, mais on augmente le nombre de gens qui potentiellement vont évoluer vers des complications cardiaques ou un OAP à un âge plus avancé… Donc la cardiologie reste un sujet majeur de santé.

« L’objectif est de faire pratiquer la défibrillation par tout public, pour gagner les quelques minutes salvatrices jusqu’à l’arrivée des secours médicalisés » DH : A propos de cette pathologie, quid des défibrillateurs ? P. CARLI : Les morts subites et les morts brutales survenant chez l’adulte sont enfin en train d’être identifiées comme un grand

problème de santé publique : on estime que 50 à 60 000 personnes en meurent chaque année. Certaines parce que le cœur est très abimé, donc le décès est inéluctable à un moment ou à un autre. Mais la majorité des morts subites est due à la fibrillation ventriculaire : le muscle cardiaque n’est pas

délabré, mais brusquement toutes ses fibres se contractent de façon désordonnée et après quelques minutes, le sujet est mort. Si dans ce laps de temps, on peut intervenir pour lui administrer le choc électrique approprié, il se remet à battre correctement.

Le SAMU, rappel de définitions

e service d’aide médicale urgente est un service public qui est chargé de gérer les urgences à l’extérieur de l’hôpital. Ses missions sont définies par la loi du 6 janvier 1986 et les décrets du 16 décembre 1987 : I assurer une écoute médicale permanente I déterminer et déclencher dans les délais les plus rapides la réponse la mieux adaptée à la nature de l’appel (ce qui va du simple conseil médical à l’envoi d’une ambulance de réanimation et à la gestion d’une catastrophe) I s’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou privés dans le respect du libre choix des patients I organiser le transport en milieu hospitalier par le moyen le plus adapté I organiser l’accueil par les équipes soignantes I participer à l’élaboration et au déroulement des principaux plans de secours I participer à la formation aux urgences des professionnels de santé. La notion de régulation médicale des appels permet d’utiliser au mieux les moyens du SAMU. La majorité des appels parvenant au 15 peut se résoudre par un simple conseil ou l’envoi d’un médecin de garde. L’ambulance de réanimation, unité mobile hospitalière ou UMH, est réservée aux cas les plus graves et aux détresses vitales. Le SAMU de PARIS utilise une large gamme de moyens pour prendre en charge le patient ou le blessé là où il se trouve : I médecin généraliste ou spécialiste (cardiologue, pédiatre, psychiatre...) I ambulance simple pour transporter le patient dans un établissement hospitalier I UMH qui permet la prise en charge des patients les plus graves par une équipe entrainée ayant à sa tête un médecin, et le transport vers un service de réanimation adapté à l’état du patient. Le SAMU peut aussi faire appel à d’autres moyens si nécessaire : I secouristes professionnels (pompiers) ou volontaires (Croix-Rouge) I police I services sociaux (SAMU social...) Le SAMU de Paris a d’autres missions : I enseignement de la médecine d’urgence I aide médicale urgente aux Français à l’étranger I aux avions en vol I aux TGV. Activité d’enseignement : De par sa situation au sein d’un CHU, le SAMU de Paris exerce une activité d’enseignement des soins d’urgence : I capacité de médecine d’urgence (CMU) : diplôme en 2 ans destiné aux médecins se destinant aux urgences I capacité de

médecine de catastrophe : diplôme en un an destiné à former des médecins à la gestion médicale des situations exceptionnelles avec afflux de victimes I centre d’enseignement des soins d’urgence (CESU) : formation initiale et continue aux urgences pour les personnels de santé I Les Lundis du SAMU : actualisation en médecine d’urgence sous forme de conférences à thème une fois par mois. Aide médicale urgente aux Français à l’étranger : Le SAMU de Paris assure l’aide médicale des Français à l’étranger lorsque ceux-ci sont dépourvus de prise en charge privée. Dans ce domaine il a deux rôles : I expertise auprès du ministère des affaires étrangères : nécessité d’un rapatriement sanitaire urgent et modalités de celui-ci I organisation et réalisation du rapatriement sanitaire des malades les plus graves, nécessitant une équipe de réanimation ou en l’absence de personnel médical sur place. Aide médicale urgente aux avions en vols : Le SAMU de Paris assure l’aide médicale urgente aux avions en vol quelle que soit leur position dans le monde. Lorsque survient un problème médical en cours de vol, le commandant de bord peut contacter directement la régulation du SAMU de Paris par radio. Au terme d’un dialogue entre celui-ci (ou un médecin se trouvant à bord) et le médecin régulateur, une décision peut être prise : I conseil I utilisation des médicaments de la «trousse docteur» I organisation de l’accueil à l’arrivée I exceptionnellement déroutement de l’avion. Cette procédure utilisable par tous les avions de ligne est principalement mise en œuvre par la compagnie Air France. Aide médicale urgente aux TGV. Le SAMU de Paris assure l’aide médicale urgente aux TGV en circulation quelle que soit leur position sur le réseau SNCF. Lorsque survient un problème médical en cours de route, l’agent commercial train (ACT, anciennement contrôleur) peut appeler directement la régulation du SAMU de Paris par le téléphone de bord. Au terme d’un dialogue entre celui-ci (ou un médecin se trouvant à bord) et le médecin-régulateur, une décision peut être prise : I conseil I utilisation des médicaments de la trousse dont dispose l’ACT I organisation de l’accueil à l’arrivée I exceptionnellement, débarquement du patient à une gare non desservie. Catastrophes et afflux de victimes. Le SAMU de Paris joue un rôle dans la gestion des situations exceptionnelles : I mise en place et gestion de plans de secours (plan blanc de l’AP-HP) I aide aux autres SAMU de la région parisienne et à l’ensemble des SAMU de France pour des événements exceptionnels I coordination de missions à l’étranger, tant au niveau du transport sanitaire que des opérations humanitaires.

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Voici un parfait cas de figure d’urgence la plus extrême en termes de temps : quels que soient le développement, le maillage territorial et l’efficacité des pompiers et des SAMU, ils interviendront toujours un peu trop tard. L’objectif est donc de faire pratiquer la défibrillation par tout public, pour gagner les quelques minutes salvatrices jusqu’à l’arrivée des secours médicalisés.

Prix d’un défibrillateur : 1 500 € ; on peut donc en mettre un peu partout. Et nous délivrons très largement des formations ultracourtes du type FO.UR.MI : en 30 minutes, on sait donner l’alerte, faire un massage cardiaque, se servir du défibrillateur. Sur cette grande action de santé publique nous avons reçu le soutien résolu de Mme Bachelot.

C’est pourquoi plusieurs institutions : le Conseil français de rééducation cardio-pulmonaire que je dirige et qui est la société savante sur l’arrêt cardiaque, la Société française d’anesthésie que je préside aussi, la Société de médecine d’urgence, SAMU de France, la Fédération française de cardiologie, ont lancé une grande campagne sur le thème « réagissez quand quelqu’un tombe devant vous » avec une idée simple : 1° vous donnez l’alerte, vous appelez le 15, on vous explique : Est-ce que la personne respire ? Est-ce que cette respiration semble normale ? 2° vous procédez au massage cardiaque, 100 compressions par minutes nous avons supprimé la ventilation, six mois avant les Américains et notre choix vient d’être validé par l’AHA - le massage cardiaque est décisif, il sauve autant que la défibrillation 3° si vous avez un défibrillateur à portée, c’est encore mieux : placez ses deux électrodes sur la poitrine, suivez ses instructions.

« On voit donc arriver à l’hôpital l’urgence sociale parce qu’elle emprunte la seule voie sous laquelle elle peut s’exprimer » DH : Après le cancer et la cardiologie, y a-t-il d’autres grandes typologies émergentes relevant des urgences ? P. CARLI : Le vieillissement, la dépendance, le handicap et l’exclusion sociale. Les urgences deviennent un moyen de repérage, de signalement de ce qu’on appelle maintenant l’urgence sociale. Cette prise en charge est peut-être la plus difficile, car le système ne l’avait pas prévue. C’est la personne âgée seule à domicile qui appelle de façon récurrente le 15 en évoquant un problème médical qui existe ou pas, problème qui pourrait être réglé, mais qui est presque totalement dépendant du

contexte dans lequel elle vit. Son appel se manifeste sous une valence médicale parce que le dispositif de prise en charge médicale existe, mais en fait sa dimension principale est sociale. Ajoutez à ce genre de situations la maladie psychiatrique, la toxicomanie. On voit donc arriver à l’hôpital l’urgence sociale parce qu’elle emprunte la seule voie sous laquelle elle peut s’exprimer. Il ne faut pas se leurrer : dans la problématique générale de la permanence des soins, ce n’est pas en renforçant les secours médicaux ou les pompiers qu’on réglera ce problème des personnes isolées ou exclues. DH : Quelle est l’incidence de cette nouvelle donne sur l’organisation des urgences hospitalières ? P. CARLI : N’oublions pas que la structuration des urgences à l’hôpital est récente. Jusqu’il y a peu, il n’y avait pas de véritable services des urgences à l’hôpital. Il y a 1015 ans les urgences ne fonctionnaient qu’avec des internes de garde prélevés sur les services de spécialisation. La professionnalisation et la seniorisation des urgences a moins de 10 ans en France. La médecine de ville jouait un grand rôle dans la réponse aux appels d’urgences, rôle qu’elle ne joue plus aujourd’hui. La vie des médecins de ville a changé : la clientèle est moins stable ; il y a moins de médecins ; les conditions d’exercice ont évolué ; la réponse aux ur-

Les personnels

ous la responsabilité d’un médecin directeur médical et d’un directeur administratif, ce sont des médecins spécialistes ou urgentistes, des permanenciers, des infirmiersanesthésistes, des étudiants en médecine, des conducteurs ambulanciers, des aides-soignants, des agents hospitaliers, des secrétaires médicales et administratives.

universitaire, ainsi qu’une activité de recherche clinique.

Les médecins du SAMU de Paris sont tous formés à la médecine d’urgence : I un directeur médical de l’unité fonctionnelle de médecine d’urgence (Pr Pierre CARLI, anesthésiste-réanimateur) I 60 médecins spécialistes (anesthésistes-réanimateurs, urgentistes, psychiatres..). Certains travaillent soit comme praticien hospitalier à temps plein ou à temps partiel, d’autre comme praticien hospitalier contractuel ou comme praticien hospitalier attaché. Les plus anciens participent à la régulation médicale. Tous ont une activité clinique au SAMU et à l’hôpital, et pour certains en médecine libérale.

Les permanenciers auxiliaires de régulation médicale (PARM) assurent, sous la responsabilité du médecin régulateur, la réception et l’orientation des demandes d’aide médicale urgente parvenant au 15. Ils reçoivent une formation spécifique à la réception des appels et aux procédures de gestion des urgences. Leur rôle est donc : I d’assurer la réception des demandes d’aide médicale urgente I d’ouvrir le dossier médical I de localiser la demande (par une prise de coordonnées : qui appelle, où se trouve le malade, nom, téléphone, adresse...) I d’évaluer la gravité et l’urgence par un interrogatoire bref et concis I de transmettre l’appel au médecin régulateur qui est seul responsable des décisions I de gérer les moyens médicaux et paramédicaux (médecin de garde, ambulanciers, infirmières...) ainsi que les moyens non médicaux (police, pompiers, secouristes...).

Le médecin régulateur est chargé d’évaluer la situation et de prendre les décisions appropriées. Son expérience lui permet d’adapter la réponse à la demande, sans excès de moyens. Il agit dans l’intérêt du malade ou du blessé, en respectant au mieux ses désirs et ceux de ses proches. Les médecins ont aussi une activité d’enseignement universitaire et post-

Les infirmiers-anesthésistes diplômés d’Etat (IADE) ont plusieurs rôles au SAMU : I participation aux soins pendant les interventions comme assistant du médecin I maintenance et gestion du matériel de monitorage, de réanimation et des médicaments I encadrement du personnel du magasin médical et des stagiaires I participation à la formation des

personnels de santé aux soins d’urgence. Les étudiants en médecine participent activement au fonctionnement du SAMU de PARIS. Tout en apprenant les bases de la médecine d’urgence, de l’utilisation du matériel et des médicaments d’urgence, ils aident les médecins dans les Unités Mobiles Hospitalières. Les conducteurs ambulanciers : titulaires du certificat de capacité d’ambulancier (CCA), leur rôle est : I de conduire l’UMH I de s’occuper de la maintenance et de l’hygiène de l’ambulance I d’aider le médecin dans la prise en charge du malade ou du blessé. Le personnel du magasin médical : I la maintenance du matériel est assurée par des aidessoignants I l’entretien général (vêtements et linge, restauration) est assuré par des agents hospitaliers. Le personnel administratif. Un directeur administratif appartenant à l’AP - HP est chargé de la gestion du SAMU et a sous sa responsabilité : I des secrétaires médicales qui gèrent les dossiers médicaux, le courrier médical et les comptes-rendus d’hospitalisation I des secrétaires administratives qui s’occupent de la facturation des interventions, de la gestion et du fonctionnement du service.

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urgences gences nocturnes est parfois périlleuse ; la réglementation ne rend plus obligatoire la participation au tour de garde.

« On parle de « bobologie », mais c’est exagéré : l’urgence de proximité reste souvent demandeuse d’actes médicaux » A propos de l’énorme augmentation de la fréquentation des urgences hospitalières, on parle de « bobologie », mais c’est exagéré : cette urgence de proximité reste souvent demandeuse d’actes médicaux. J’observe d’ailleurs que la diminution relative du pourcentage de cas majeurs dans les statistiques d’admissions en SAU résulte en quelque sorte de l’efficacité des SAMU : l’urgence grave, les SMUR peuvent souvent l’acheminer directement au bloc ou au service spécialisé compétent, en sautant l’étape du SAU. C’est une caractéristique majeure et l’une des forces du système sanitaire français.

« Ne pratiquons pas excessivement l’autoflagellation pour notre système de santé » DH : Que pensez-vous des initiatives du secteur privé en matière d’urgences ou de transports sanitaires médicalisés ? P. CARLI : Ca reste marginal. Ca n’assure pas la permanence 24 h sur 24. Et ça ne s’engage pas à prendre en charge tous les publics, mais uniquement ceux qui peuvent payer et c’est cher : il vaut mieux être titulaire de la carte American Express Gold ! Quant aux transports médicalisés, c’est de l’ambulance avec des honoraires de médecin. DH : Rien de comparable donc avec le service public ? P. CARLI : Le service public - centre 15 et Samu - met à la disposition du public 24 h sur 24, 365 jours par an, sur tout le territoire français, un contact direct avec un médecin, pour analyser la situation et répondre aux besoins, là les usagers potentiels sont tous abonnés à American Express Gold ! Dans le cas des urgences vitales graves, un médecin spécialisé est envoyé directement au contact du patient : le rapport de soins est alors d’un médecin et son équipe pour un patient ; il

n’y a pas de meilleur ratio si ce n’est dans un bloc opératoire. C’est ça le service public. Les Américains en sont d’ailleurs admiratifs. Ne pratiquons donc pas excessivement l’autoflagellation pour notre système de santé : lorsque nous pleurons sur ce système, nous essuyons nos larmes avec un mouchoir de soie ! DH : Rien ne doit donc être changé ? P. CARLI : Au contraire ! Pour rester dans l’excellence, nous devons nous adapter aux enjeux actuels, développer une réponse aux besoins de proximité. Améliorer les possibilités de parcours de soins fléchés : le patient qui vient aux urgences sans nécessité strictement urgente doit néanmoins trouver un parcours de soins adéquat. Il ne faut pas se borner à lui dire qu’il n’a rien à faire à l’hôpital. Il y a toute une réflexion à mener sur la prise en charge du patient de médecine générale à l’intérieur de l’hôpital public. Pour les patients simples, le parcours de soins doit être simple. Quant aux formes d’organisations, les maisons médicales fonctionnent bien à certains endroits, moins bien à d’autres ; on leur reproche d’être souvent chères : il faut approfondir cette question. Ce n’est qu’une des réponses. Il y a aussi les médecins qui

interviennent sous forme associative, exemple SOS Médecins ; mais ce sont des systèmes payants et toute la demande sociale est donc exclue. Il y a la solution du médecin généraliste qui travaille à l’hôpital public, à l’entrée du service des urgences. Il y a encore l’exemple d’expériences, à Paris, de cabinets de ville ouverts tard le soir en coordination avec le SAMU. Nous demandons au médecin libéral d’ouvrir en horaire décalé ou le dimanche, non pas à tout public mais uniquement aux malades adressés par le centre 15 qui lui envoie donc des patients pré-orientés. DH : Le service public, c’est l’égalité de prise en charge en phase aigüe… mais après ? P. CARLI : L’égalité initiale, c’est déjà extraordinaire par rapport aux pays anglosaxons, où celui qui n’a pas la solvabilité n’existe pas. Mais c’est vrai que pour la suite, le PDG qui sort de l’hôpital après le traitement efficace de son infarctus a davantage de chances de rétablissement complet que celui qui est assailli de soucis financiers ou sociaux sans solution. Souvent ces malades reviennent aux urgences et

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urgences L’informatique

n projet commun à quatre SAMU : SAMU des Hauts-de-Seine, SAMU du Val-de-Marne, SAMU de la SeineSt-Denis et SAMU de Paris a permis l’installation d’un système informatique performant de gestion en temps réel des dossiers médicaux. AppliSAMU a été développé par la société Appligos (Strasbourg) et fonctionne depuis septembre 1996 au SAMU de PARIS. Il équipe désormais de nombreux SAMU en France. Il est construit autour d’une architecture client-serveur avec une base de données Oracle sous Unix. Il permet de gérer : I les appels reçus en temps réel I les moyens utilisés (ambulances, médecins...) I les dossiers médicaux en archive I les comptes-rendus médicaux, la facturation, les statistiques d’activité. Il inclut une base documentaire d’aide à la régulation : I aide à la localisation : rues de Paris, hôpitaux et cliniques I aide à la décision : moyens disponibles (ambulances, médecins...) I aide à l’accueil hospitalier : recherche de lits I renseignements : répertoire de noms et d’adresses, pharmacies Il est en constante évolution et s’améliore régulièrement par des mises à jour du système et un enrichissement de la base de données.

nous ne savons pas les traiter durablement. La vraie question, c’est la mise en place d’une télé-plateforme médicale, sociale et psychiatrique. Quelqu’un qui se fait renverser par l’autobus, voilà un cas assez simple à prendre en charge : l’interconnexion avec les pompiers, même si elle prête de temps à autre à polémique, n’est pas un problème complexe. Le vrai défi, c’est d’assurer la continuité pour le malade qui a une maladie chronique + un retentissement psychiatrique fort + un problème de logement : comment le faire bénéficier du traitement au long cours qui lui permettra de s’en sortir ?

« La réponse décisive est la prise en charge de la globalité de la personne et pas seulement de la globalité de sa pathologie » Notre idée est de transformer la régulation du 15 : au départ c’était le seul SAMU ; aujourd’hui cela devient souvent le SAMU plus des médecins généralistes associés à la permanence des soins ; elle devrait s’élargir encore en recevant les informations de l’ensemble des dispositifs existants : médicaux, sociaux, psychiatriques… De sorte que la personne qui entrerait dans le dispositif sous l’angle médical pourrait sans délai être prise

en charge dans la dimension dont elle a principalement besoin. Techniquement la télémédecine autorise tout cela facilement. On créerait un continuum d’informations. DH : Informations mutualisées : vous espérez beaucoup du DMP ! P. CARLI : L’idée était bonne, mais les résultats actuels sont ce que l’on sait… En tout cas le DMP de l’urgence est bien plus facilement réalisable que le DMP général. Car les besoins d’information de ceux qui prennent en charge l’urgence sont focalisés et on peut donc leur trouver rapidement un dénominateur commun. Dans cette question de la mutualisation des données et des moyens, la réponse décisive n’est pas le regroupement physique de ceux qui traitent l’urgence, mais le partage informatique des informations de tous ceux qui participent à la chaîne de santé et de prise en charge sociale, prise en charge de la globalité de la personne et pas seulement de la globalité de sa pathologie.

« Dans les structures de proximité, il faut mettre tout ce qui relève de la proximité, y compris l’urgence de base » DH : On parle, ou on reparle enfin, de santé et territoires… P. CARLI : Le maillage territorial pertinent des urgences est une question majeure. Que deviennent les structures publiques de proximité, dans les villes petites et moyennes ? On entend dire qu’on va les transformer en unités de soins de suite et de rééducation, réservant les filières de soins spécialisées et d’urgences aux établissements de référence qui seuls sont en mesure de les déployer. Mais cette approche est insuffisante : dans ces structures de proximité, il faut mettre tout ce qui relève de la proximité, y compris l’urgence de base. Dans ces hôpitaux, il faut donc maintenir ou réactiver des consultations médicales, de jour comme de nuit. Car pour accéder aux filières de soins spécialisées… il faut une prise en charge précoce, donc des consultations et des antennes d’urgence mutualisées. Ces hôpitaux, il leur faut aussi un plateau technique de base, des moyens en échographie, en scanner, qui aujourd’hui ne sont plus très onéreux, et un réseau pour l’interprétation en télémédecine dans l’hôpital de référence, qui lui maintient en veille des

équipes 24 h sur 24. S’il y a besoin d’intervention, la chirurgie ne se fera évidemment pas là, soit elle interviendra au CH référent après transfert, soit dans la clinique privée voisine, qui la réalisera le lendemain matin en début de programme ; la coopération public/privé doit donc être la règle. Une autre phase du parcours de soins où le patient doit être traité près de chez lui, c’est la suite et la rééducation. Les hôpitaux de proximité doivent donc la dispenser. Le médecin généraliste devient associé à cet hôpital : il participe à ces soins de suite. Dans cette stratégie, il est évident qu’on ne restructure pas « sur le dos » du patient… mais à son bénéfice. On conjugue ainsi à la fois les compétences en soins de proximité et en pôles de référence. DH : Comment évolue la demande de formation aux urgences ? P. CARLI : La formation des médecins est en effet un élément décisif. L’urgence étant une spécialité, nous formons actuellement des internes d’urgence. Le DESC est l’aboutissement de deux ans de formation spécialisée, un an durant l’internat, un an après. C’est un diplôme qui a du succès : à Paris chaque année 50 médecins s’inscrivent à notre formation. Les jeunes médecins y trouvent simultanément la variété de la médecine générale et la technicité de l’hôpital. DH : Et vos projets, ici, à Necker ? P. CARLI : Nous construisons un superbe bâtiment de 50 000 m2. Car la restructuration est la seule façon de rentabiliser le service public hospitalier ; son fonctionnement dépend de ses structures, si on ne modifie pas les structures on ne pourra pas reformater convenablement. Dans ce nouveau bâtiment, nous allons loger deux hôpitaux dans un : toute la pédiatrie chirurgicale de Necker plus toute celle de Saint Vincentde-Paul. Cela sera un bâtiment superbe qui se concentrera sur des activités de soins intensifs, de surveillance continue et de réanimation. DH : Votre conclusion ? P. CARLI : Il s’agit à la fois de renforcer les pôles de référence et de recentrer sur l’hôpital public l’urgence de proximité, en l’intégrant dans un réseau permettant le parcours de soins spécialisé, qui se place au carrefour de la rééducation, des personnes âgées et donne une impulsion à la médecine locale sur le défi le plus difficile à affronter : celui de la permanence des soins. K

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Le poids des mots Propos recueillis par Jacques Hassin et Dominique Mathis

Suzanne TARTIERE exerce deux mi-temps : médecin au SAMU de Paris et directrice médicale du samu social de Paris.

sion technique en plus : savoir faire fonctionner un respirateur par exemple… Cette pratique médicale nous confronte également à des problèmes moraux, pour ne pas dire éthiques, qu’il faut résoudre rapidement : dois-je ou non réanimer ? J’ai d’abord exercé au SAMU d’Agen et il nous

fallait souvent intervenir avec notre bon sens pour dénouer des situations tragiques. A l’époque, peu de femmes exerçaient en SAMU et j’ai eu l’impression que des femmes pouvaient apporter une vue différente, à l’opposé du côté « cow-boy » qui prévalait alors.

in deu le

DH Magazine : Comment êtes vous venue à la médecine d’urgence ? Suzanne Tartière : A la fin de mes études de médecine, effectuées à Bordeaux, j’aurais aimé m’orienter vers la médecine générale parce que, pour moi, c’est cela la vraie médecine. Or à l’époque nous étions très mal formés, avec un nombre insuffisant de stages hospitaliers, si bien qu’à la fin de ces études je me sentais incapable d’être un bon généraliste. C’est par hasard que j’ai découvert le SAMU et j’ai apprécié son côté médecine générale : on doit être compétent en cardiologie, en traumatologie, en toxicologie et en bien d’autres spécialités, avec une dimen-

Historique du samusocialdeParis I 22 novembre 1993 : Création du samusocialdeParis par le Dr Xavier EMMANUELLI avec, pour la première fois, sept équipes mobiles d’aide qui vont aller dans les rues à la rencontre des personnes sans-abri, c’est le concept de maraude. I 22 décembre 1993 : Création du 1er centre d’hébergement d’urgence avec soins infirmiers (CHUSI). Un centre d’hébergement d’urgence où les personnes accueillies peuvent recevoir des soins médicaux et paramédicaux qui ne pourraient pas être dispensés dans un autre environnement, en particulier à l’hôpital. I 19 décembre 1994 : Constitution du samusocialdeParis en GIP. Parution au recueil des actes administratifs du GIP le 31 mars 1997.

I 19 décembre 1997 : Création du comité de parrainage (regroupement d’entreprises citoyennes qui apportent une aide financière ou matérielle). I 1er avril 1998 : Prise en charge du centre d’hébergement d’urgence simple (CHUS) La Porte Verte, à Montrouge, autrement dit un centre d’hébergement où l’on accueille, diagnostique et oriente les personnes amenées par le samusocialdeParis. I avril 1998 : Mise en place de la maraude psycho-sociale avec la collaboration de l’hôpital Esquirol. I 24 février 1999 : Création du samusocial International.

I 22 novembre 1995 : Création par le secrétariat d’Etat à l’action humanitaire d’urgence du numéro vert pour les sans-abri le 05 306 306, vite devenu le 0 800 306 306 dont la gestion, pour Paris, est confiée au samusocialdeParis. I 19 décembre 1996 : Inauguration de l’hospice St Michel par M. Jacques CHIRAC, alors Maire de Paris. I Septembre 1997 : le numéro vert 0 800 306 306 devient, comme prévu, le 115, numéro d’urgence départementalisé et gratuit pour les personnes sans-abri. I 15 septembre 1997 : ouverture de l’Espace solidarité insertion, accueil de jour appelé La Maison dans le Jardin.

I 12 avril 1999 : Lancement officiel de l’Observatoire du samusocialdeParis dit De la grande précarité à la grande exclusion. I 1er juin 2000 : Prise en charge, en gestion directe, du centre d’hébergement d’urgence avec soins infirmiers (CHUSI) Ridder. I 5 juin 2000 : Ouverture du CHUS Yves Garel. I décembre 2000 : Mise en place de la première équipe mobile de lutte contre la tuberculose. I mars 2001 : Lancement officiel de la Fédération nationale des Samu sociaux (FNSS).

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DH : Et ensuite ? S. Tartière : Pour continuer à exercer en SAMU, j’ai entrepris de me spécialiser en anesthésie-réanimation, puisque c’était la règle à l’époque. J’ai eu la chance de préparer mon CES à Créteil auprès d’un patron mythique, le Pr Pierre Huguenard, un maître qui nous apprenait que tout était possible mais qu’il fallait savoir se battre ; ce fut une sacrée époque ! Mais c’était en même temps un SAMU assez macho, très « guerrier »… être une femme au SAMU 94 n’était pas toujours facile. Quand la Pre Geneviève Barrier a pris la tête du SAMU de Paris, je lui ai fait savoir que j’aimerais travailler dans son service. Je n’avais jamais régulé de ma vie et du jour au lendemain j’ai exercé cette drôle d’activité, la régulation médicale : répondre aux appels, savoir écouter, analyser rapidement et proposer une solution. J’ai accumulé là une expérience considérable. Et je me suis

rendue compte que, finalement, l’urgence vraiment grave est facile à traiter, la réponse est évidente, on sait pratiquement, avant même que l’équipe soit arrivée sur les lieux de la détresse, quel service sera susceptible de recevoir un patient défenestré. Mais à côté de l’urgence grave, il y a tous les autres appels, d’une diversité et d’une complexité extraordinaires. Et là, je me suis rendue compte qu’avec des mots on peut faire beaucoup de choses. J’ai réalisé le poids de la parole médicale.

pas de la même manière, on s’adapte. Je sais que dans le 18e arrondissement j’aurai du mal à trouver un médecin de ville susceptible d’intervenir, par crainte d’impayé. Je sais que si la malade est une mère isolée avec des enfants, je ne pourrai pas l’hospitaliser sans m’occuper des enfants, pour lesquels il faudra d’abord trouver une solution Cela on ne l’apprend pas toujours dans les livres : le médecin de SAMU doit avoir des compétences conjuguées au bon sens et à l’imagination.

DH : C’est là que vous découvrez l’urgence sociale ? S. Tartière : Définir l’urgence sociale n’est pas simple, pour certains c’est tout ce qui n’est pas urgence avec un grand « U ». Au téléphone, j’ai l’impression de « voir » les gens. Il y a une sociologie des appels, les appels ne sont pas les mêmes dans le 16e ou dans le 18e arrondissement. On ne répond

DH : C’est donc sur ce terrain que vous vous formez… S. Tartière : Oui, en commençant par essayer de m’assurer que les gens auxquels je donne des conseils soient en mesure de les comprendre et de les mettre en œuvre Je m’efforce chaque fois que possible d’apporter une réponse simple, d’éviter la visite d’un médecin si elle n’est pas vraiment

Les équipes mobiles d’aide (EMA)

epuis le 22 novembre 1993, chaque nuit, entre 7 et 20 EMA sillonnent les rues de la capitale de 21 h à 5 h. Elles vont à la rencontre des personnes sans-abri qui dorment dans la rue et semblent en détresse sociale, ou même médicale et psychologique. Le premier travail de l’équipe consiste à entrer en contact puis à créer du lien avec la personne pour tenter de la sortir de sa situation d’extrême pauvreté. Une maraude effectuée par les EMA ne se conçoit que si potentiellement un hébergement d’urgence simple ou avec soins infirmiers peut être assuré. Chaque EMA est composée : - d’un(e) infirmier(e) qui effectue un diagnostic infirmier de l’état somatique et psychique de la personne rencontrée. Elle prend les constantes : pouls, tension, température, etc. Si nécessaire, il décide, en lien avec le médecin d’astreinte, de l’orientation vers les urgences hospitalières ou un CHUSI. - d’un travailleur social qui fait le point sur le bilan social et sur les droits de la personne : ses ressources (RMI, allocations, etc) ou les démarches à entreprendre pour accéder à ses droits. Il mène un entretien avec toutes les personnes rencontrées pour la première fois et rédige un rapport destiné aux travailleurs sociaux du centre d’hébergement. - d’un chauffeur, accueillant social qui conduit un véhicule identifié samusocialdeParis sur un secteur géographique défini lors du briefing. Il a la responsabilité du matériel qui lui est confié. Le chef de bord, généralement l’infirmier/ère, a la responsabilité du travail de l’équipe durant la nuit. Son nom, ainsi que celui du travailleur social figurera sur le rapport de nuit quotidien qui permet la transmission des informations aux travailleurs médico-sociaux de jour. Comme pour toute intervention en urgence, les intervenants sont identifiés : blousons

marqués samusocial et badges indiquant le prénom et la fonction. Les équipes travaillent par roulement et effectuent environ 16 nuits par mois. Elles sont réparties sur 7 zones de 2 à 3 arrondissements chacune. En période de grand froid le nombre d’équipes mobiles peut doubler, pouvant aller jusqu’à un véhicule par arrondissement. Les équipes travaillent selon deux méthodes différentes : le signalement et la maraude. Régulièrement, chaque équipe est amenée à exercer ces deux méthodes durant la nuit. Les EMA sont gérées par un régulateur présent à la base et qui suit les mouvements des véhicules et distribue les places d’hébergement disponibles en temps réel. Le signalement : des associations, des institutions (commissariats, pompiers, hôpitaux) ou des particuliers appellent le 115 pour signaler à une équipe de nuit une personne sans abri : trottoir, angle de rues, cage d’escalier, porche, etc. La maraude : les équipes de nuit sillonnent lentement la zone attribuée dans Paris (1 à 3 arrondissements) afin de rencontrer les personnes les plus exclues, celles qui ne demandent pas de secours. Ce travail demande une grande connaissance de la rue, non seulement de sa géographie (territoires de vie, territoires de manche) mais aussi et surtout des comportements qu’elle induit afin de pouvoir entrer en contact puis créer une relation avec la personne en difficulté. Quand dans ses différentes missions, le samusocial prend en charge les personnes en grande difficulté, des procédures et des gestes permettent cette rencontre souvent difficile. Les professionnels ont 4 objectifs précis : - entrer en contact – évaluer - dispenser, si nécessaire, des soins primaires - orienter et accompagner. L’entrée en contact : Elle nécessite beaucoup de tact et de délicatesse. Ce contact est « ritualisé » par des techniques d’approche :

distance/position accroupie/gestes de politesse : présentation, ‘bonjour’, etc. Cela permet d’apaiser la violence et de « mettre en protection » les intervenants. L’évaluation : Les équipes professionnelles sont confrontées à la complexité de la grande exclusion, elles doivent évaluer l’état de la personne à secourir au plan médico-psycho-social. Cet abord multidisciplinaire peut entraîner l’orientation vers l’hôpital, les lits infirmiers ou un centre d’hébergement d’urgence. Il nécessite un savoir faire. Les premiers soins : Prise de pouls, température (prévenir l’hypothermie) et soins de réconfort. Ces soins sont réguliers et posent la question de la notion de soin dans la rue. L’orientation et la prise en charge : A chaque prise en charge (qui se fait toujours avec l’assentiment de la personne), l’équipe appelle la régulation du 115 afin d’obtenir une place d’hébergement dans une structure adaptée, à l’état de la personne et en fonction des places disponibles : CHUS pour les personnes isolées, hôtels pour les personnes en famille et CHUSI pour les personnes nécessitant des soins infirmiers. Chaque nuit entre 30 et 50 places sont réservées à la maraude. Pour chaque personne rencontrée, l’équipe remplit une fiche signalétique détaillée indiquant le nom, le prénom, l’âge, la date de naissance et le lieu précis de la rencontre. Lorsque les disponibilités d’hébergement sont épuisées, l’équipe s’assure que la personne rencontrée ne présente aucune détresse vitale. Un café, une soupe chaude ou un plat lyophilisé sont alors offerts. Cette même personne, si elle est d’accord, sera revue dès le lendemain par une équipe de nuit. Cette transmission d’information se fait grâce au rapport rédigé par chaque chef de bord. Parfois, les personnes sont dans un tel état d’abandon physique et/ou psychique qu’elles relèvent de secours sanitaires. En ce cas le SAMU social fait appel au SAMU et attend son intervention en veillant auprès du malade.

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urgences Le Réseau national souffrances psychiques et précarité

epuis avril 1998, le RNSPP, dirigé par le Dr Xavier Emmanuelli, intervient sous la forme d’une équipe mobile psychosociale et réalise également un suivi des patients dans les centres d’hébergement, voir dans quelques cas exceptionnels sur leur territoire de vie dans la rue. Le réseau a pour principale mission d’intervenir auprès de la population en situation de précarité ou de grande exclusion en répondant à trois principes de base : la mobilité, l’ubiquité du soin, c’est à dire la présence dans tout Paris hors des normes de secteur, et la permanence. L’équipe se compose : - d’un praticien hospitalier, - d’un praticien hospitalier en psychiatrie polyvalente - de 3 infirmiers psychiatriques d’une assistante sociale - d’une chargée de mission - d’une secrétaire. L’équipe travaille au contact direct d’une population en errance, très marginalisée et porteuse d’une symptomatologie variée allant d’une pathologie psychiatrique avérée à des formes plus diffuses de souffrance psychique. L’équipe intervient notamment : - à la demande de la personne concernée - à la demande des équipes du samusocialdeParis (EMA, équipes des CHUS et des CHUSI) pour une évaluation psychiatrique - à la demande d’autre personnel médico-psycho-social, d’autres institutions (associations, service d’urgence, etc...) et éventuellement des particuliers - à la demande de services hospitaliers spécialisés ou non, pour des personnes nécessitant une prise en charge ambulatoire du fait

de leur situation de sans-domicile-fixe. Le réseau est donc sollicité ici pour permettre la continuité des soins - à la demande de la régulation du samusocialdeParis (numéro d’urgence 115). L’équipe psycho-sociale assure : - un suivi régulier dans la rue dans le cadre de visites sur territoires, qui s’apparentent à des visites à domicile et en instaure un travail et un partenariat de proximité avec les personnes ressources du quartier : commerçants, pharmaciens, etc... - une écoute et un suivi soutenue (entretiens, évaluations, soutien et accompagnements) dans les différents centres du samusocialdeParis (CHUS et CHUSI) pour les personnes prises en charge - la transmission d’information pour les personnes prises en charge auprès des différentes missions du samusocialdeParis (département médical, social, régulation, EMA) - un travail en réseau et de liens auprès des structures psychiatriques, généralistes et sociales : hôpital, CMP, CPOA, intersecteurs précarité, hôpitaux généraux, associations, etc. L’équipe se déplace régulièrement dans le cadre de prises en charge sanitaires et/ou psychosociales afin de prévenir, désamorcer et soutenir en assurant un temps d’écoute, d’échange, d’évaluation et dans la mesure du possible sur la durée et ce, en assurant un travail de complémentarité et de relais entre les missions de jour et de nuit. Ce réseau travaille en étroite collaboration avec le CHS d’Esquirol avec lequel il existe une convention de partenariat.

justifiée, parfois j’essaie de leur faire découvrir la solution par eux-mêmes. En deux, trois minutes, pas davantage, j’analyse rapidement la situation et souvent cela se termine par un simple conseil, sans envoi de médecin, sans recours aux pompiers, sans gaspillage de moyens. DH : Y a-t-il des pathologies illustratives de cette problématique ? S. Tartière : Par exemple, la crise de tétanie. C’est tout simple : il suffit de faire respirer les gens dans un sac pour faire céder la

crise et cela ne coûte rien ! Hier encore, une élève faisait une crise de tétanie évidente dans une école. Les enseignants très inquiets voulaient que je leur envoie les pompiers immédiatement. J’ai réussi à parler à la personne qui était aux côtés de la jeune fille, elle a accepté de suivre mes conseils, trois minutes plus tard la crise était en voie d’apaisement. Je le répète, on ne doit pas gaspiller. Les grands moyens doivent être mis en œuvre pour tout patient, clochard ou PDG, mais à bon escient.

L’équipe mobile de lutte contre la tuberculose

L’

EMLT a été créée en décembre 2000 grâce au soutien financier de SanofiAventis. L’équipe est composée : d’un médecin, deux infirmières, une assistante sociale, une secrétaire, un chauffeur. Elle dispose d’un véhicule identifié samusocialdeParis. La mission dispose de 10 lits infirmiers et 4 lits en foyers d’urgence. Le dépistage de la tuberculose se fait en partenariat avec la DASES et concerne les personnes prises en charge par les différentes structures du dispositif samusocialdeParis : CHUS, CHUSI, ESI et EMA. Pourquoi avoir créé cette équipe mobile ? Après une décroissance spectaculaire du nombre de tuberculoses en France depuis le début des années 70 et jusqu’en 1997 (- 80 %), le nombre de cas annuel est resté stable. En 2001, l’incidence nationale annuelle est estimée à 11 cas / 100 000 habitants, mais ce taux reflète mal les réalités régionales : - en Ile de France, le taux d’incidence est de 27,5 cas / 100 000 ; à Paris, le taux est de 48,5 cas / 100 000, soit plus de 5 fois l’incidence métropolitaine hors Paris. En ce qui concerne la grande exclusion : 225 cas / 100 000, soit

15 fois le taux déclaré en France. La prise en charge thérapeutique révèle alors un taux d’échec voisin de 50 %. Le samusocialdeParis qui possède l’expertise, l’expérience prolongée de prise en charge des sans-domicile-fixe, une souplesse et une mobilité d’action s’est donc engagé activement dans la lutte anti-tuberculeuse en collaboration étroite avec l’ensemble des structures publiques et privées existantes : l’AP-HP, la DASES et les associations compétentes. La tuberculose non traitée est mortelle dans 50 % des cas. C’est pourquoi il est impératif de pouvoir la traiter d’autant qu’elle est guérissable dans 100 % des cas. L’objectif général est de réduire la mortalité, la morbidité et la transmission de la tuberculose, et de prévenir la résistance aux anti-tuberculeux au sein de la population des SDF. L’objectif spécifique est d’amener à la guérison complète tous les patients tuberculeux sans domicile pris en charge par le samusocialdeParis, cumulant un ou plusieurs facteurs de risque de rupture de traitement. La guérison complète de patients SDF demande le concours de l’ensemble des personnels médicaux, infirmiers et administratifs et l’adaptation des pratiques. Ces malades ont

des modes de vie non traditionnels et sont rapidement réfractaires aux règles de discipline habituelle dans les structures hospitalières et d’hébergement. La prise quotidienne pendant 6 mois d’antibiotiques nécessite des contrôles radiologiques et bactériologiques réguliers, mais n’implique ni repos (sauf éventuellement durant la période initiale du traitement), ni sevrage alcoolique absolu, ni enfermement prolongé dans un hôpital. L’équipe mobile de lutte contre la tuberculose s’adapte aux modes de vie de chacun en proposant plusieurs orientations : - un séjour en sanatorium - une place en CHUSI - une place en CHUS (avec une personne qui donne au patient son traitement chaque matin). La DOT (Directly Observed Treatment) est un portage à la rue de médicaments d’un traitement standard, selon les recommandations faites par l’OMS. La prise des médicaments se fait avec le contrôle de l’équipe médicale. Cette technique assure 100 % de guérison. L’essentiel est que l’accompagnement se fasse jusqu’au bout du traitement et que le lien créé avec la personne soit assez fort pour que celle-ci puisse reprendre contact avec l’équipe à tout moment en cas d’interruption du traitement.

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Il est important également de personnaliser les réponses apportées à chaque situation et c’est tout l’intérêt de la régulation médicale. Travailler au samu social m’a permis de mieux connaitre le monde social et en

Les centres d’hébergement d’urgence simples

es CHUS Montrouge et Yves Garel sont ouverts 365 jours par an. Ils ont pour mission essentielle d’héberger, en urgence, des personnes en grande difficulté qui n’ont aucun lieu où dormir ; ils sont donc ouverts de 19h à midi. L’après-midi, le centre ferme pour se préparer à la nuit suivante. Les centres fonctionnent selon trois moments forts : Le pré-accueil : à partir de 19 h, il permet de limiter l’attente dans la rue et permet aux premiers arrivés de se poser autour d’un café ou d’un jeu. L’accueil de nuit : l’arrivée dans les centres se fait de deux manières différentes : par le biais du 115 jusqu’à 22 h 30, selon la loi dite des 7 jours ou parce qu’elles ont besoin d’un suivi – les personnes qui ont une nuit attribuée par le 115 viennent par leurs propres moyens, leur nom étant inscrits sur une liste – ou par le biais d’une EMA entre 22 h et 5 h du matin. Chaque personne hébergée bénéficie d’un lit, d’un nécessaire de toilette et d’un repas – les repas chauds sont servis jusqu’à 5 h du matin. Le matin : après le petit déjeuner, les personnes qui le souhaitent peuvent voir un médecin, un conseiller social et, selon les jours, des médecins spécialistes – gynécologue, dermatologue, psychologue ou psychiatre – ainsi que différents partenaires associatifs – droits d’urgence, alcooliques anonymes, etc. C’est aussi un moment privilégié pour échanger avec le personnel accueillant du centre. Les repas sont pris en commun (hommes et femmes) mais les chambres sont évidemment séparées avec un bâtiment réservé aux femmes. Le CHUS Yves Garel, situé dans le 11e arrondissement de Paris, a ouvert ses portes le 5 juin 2000. Il peut accueillir 62 hommes plus 8 à mobilité réduite et 38 femmes dont quelques-unes à mobilité réduite. Les personnes accueillies y viennent généralement par leurs propres moyens en ayant préalablement appelées le 115 (durant la journée). Ce centre accueille les personnes sans-abri pour une durée de 7 nuits. Le CHUS de Montrouge est situé à Montrouge près de la Porte de Chatillon. Le samusocialdeParis a repris sa gestion le 1er avril 1998. Ce centre peut accueillir 27 femmes et 80 hommes plus 2 avec des chiens (1 chambre leur est réservée). Les populations accueillies se répartissent de la manière suivante : 55 % des personnes sont inscrites de jour en appelant le 115 ou par le biais des assistantes sociales du centre qui ont prolongé leur place d’hébergement, les 45 % restant sont orientées et a compagnées par les EMA. Ce centre n’accueille les personnes que pour une nuit.

particulier d’apprécier les compétences et le savoir-faire des assistantes sociales, confrontées en permanence à des patients pour lesquels les solutions d’aval sont bien rares pour ne pas dire inexistantes. Je pense que nous médecins devrions être plus « actifs » dans la création de structures adaptées aux soins. Si les problèmes sociaux ne sont pas résolus, nos soins ont peu de chance d’être efficaces. Je crois aussi qu’il est important de comprendre que la détresse sociale ne peut souvent s’exprimer et être entendue que sous un masque médical. DH : Comment arrivez-vous au samu social de Paris ? S. Tartière : Au cours de ces années au SAMU de Paris, fantastique observatoire de santé publique, je réponds à tous ces appels considérés par mes collègues comme sociaux. A l’époque nous n’avions pas de médecins généralistes pour nous aider à les traiter (je suis heureuse de les voir enfin aujourd’hui travailler à nos côtés en salle de

régulation). En 1993, quand Xavier Emmanuelli monte le samu social - cette appellation fut très mal perçue par certains SAMU qui y virent une dénomination abusive, d’ailleurs nous écrivons samusocialdeParis tout attaché et en minuscules ! - il ressent d’emblée le besoin de disposer de médecins qui soient à l’interface du médical « pur » et du social. Il est le premier à parler des plateformes médico-psycho-sociales. Il me sollicite et je me retrouve du jour au lendemain directrice médicale du samusocialdeParis. DH : Et aujourd’hui ? S. Tartière : Je me partage à peu près en temps égal entre les deux SAMU, régulation et transport d’un côté et organisation des activités de l’autre et surtout lien entre les deux. DH : Vous gérez aussi des projets médico-sociaux ? S. Tartière : Un des projets en cours concerne les personnes âgées. Comme nous n’avons

L’Espace solidarité insertion La Maison dans le Jardin

L’

ESI est ouvert depuis septembre 1997. C’est un accueil de jour anonyme et inconditionnel qui se veut convivial où une équipe pluridisciplinaire propose différentes prestations à toute personne sans domicile s’y présentant.

L’équipe est composée : d’animateurs salariés ou mis à disposition, de bénévoles, et 1 à 2 fois par semaine : d’une psychologue, d’une alcoologue, d’une personne détachée de la CPAM chargée de faire le point sur les droits de chacun et de les aider dans leur démarche. L’ESI est ouvert à tous, du lundi au vendredi de 13h30 à 17h00. Les ateliers du matin fonctionnant sur invitation uniquement. Les horaires d’ouverture et le fonctionnement de l’ESI peuvent être modifiés en période de grand froid. Il peut, par exemple, rester ouvert le samedi toute la journée et faire un accueil inconditionnel du tout venant durant la semaine. L’ESI travaille plus particulièrement avec ceux que l’on appelle familièrement les grands clochards, c’est à dire les personnes vivant à la rue depuis plusieurs années. Les services proposés visent à un mieux-être (jeux, espace hygiène, café) mais ils sont aussi l’occasion : de renouer avec des gestes simples de la vie quotidienne, de se retrouver avec d’autres personnes et apprendre à gérer cette «cohabitation», d’acquérir peu à peu la connaissance de «l’Autre», de faire des démarches administratives. C’est un lieu fréquenté également par des personnes ne souhaitant pas aller en centres d’hébergement. Les personnes accueillies entre 13h30 et 17h00 ont accès aux services suivants : un espace convivial où l’on peut discuter, jouer (jeux de société, de boules, de cartes) et prendre un café. L’espace hygiène : il offre la possibilité de se doucher, se raser, se faire couper les cheveux, de laver ses vêtements et de bénéficier d’un vestiaire si besoin, la consultation médicale : toute personne le demandant à l’entrée peut voir un médecin généraliste et une infirmière présents chaque après-midi de la semaine. Une conseillère sociale qui répond aux demandes, informe sur les droits, aide à y accéder et/ou s’y maintenir. Elle travaille en lien avec la Conseillère déléguée de la CPAM. Evidemment, les personnes ne demandent pas spontanément à bénéficier de l’espace médical ou de l’espace hygiène. L’ESI s’efforcera de faire naître ce désir. La recherche d’une possibilité d’hébergement d’urgence est réservée aux invités en situation de grande exclusion, mais surtout aux personnes en démarche de soins ou d’insertion sociale. Les ateliers : Ils se déroulent le matin et sont accessibles sur invitation uniquement. Atelier hygiène (lundi et jeudi de 10h30 à 13h00) : l’espace hygiène est réservé à quatre personnes (grands exclus) qui occupent les lieux à leur aise, atelier foot (lundi matin) : il permet d’avoir une activité valorisante et sportive. atelier jardinage (mardi et jeudi de 10h30 à 12h30) : en rupture avec la rue, il offre un repère dans le temps et l’espace, atelier hébergement/logement : il soutient les personnes sans domicile fixe dans leur recherche de « toit » en vue d’une autonomie de plus en plus effective, atelier emploi (sur rendez-vous le matin) : il organise l’accompagnement des personnes dont la situation d’hébergement est en voie de stabilisation dans leurs démarches vers l’extérieur (ANPE, missions locales, organismes de formation, création de CV et lettre de motivation).

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urgences pas de système informatique permettant d’afficher en temps réel les historiques des appels, avant qu’on repère telle personne comme multi-appelante, il faut vraiment qu’elle ait appelé un nombre considérable de fois. En général, ces personnes qui sollicitent souvent le système de santé sont bien connues des médecins généralistes, qui ne sont pas très enthousiastes pour les revoir. Par défaut on leur envoie donc les pompiers, qui les transportent aux urgences, mais ils finissent eux aussi après plusieurs passages par devenir réticents. Quant aux institutions sociales, elles reçoivent des usagers mais ne se déplacent pas… D’où l’idée de créer une équipe mobile ayant une compétence en gériatrie et gérontologie et qui serait régulée par le SAMU. Après une visite au domicile du patient, le service le plus pertinent susceptible de prendre en charge la personne sera contacté avec son accord (CLIC…). Nous sommes en train de finaliser le projet

avec l’AP-HP et la Maison ouverte, lieu d’accueil de jour pour personnes âgées, actuellement situé à Broussais. Nous avons déjà effectué les premières sorties dans le cadre du bénévolat et cela ne pouvait n’être que transitoire. Nous avons obtenu un budget qui nous permettra de rémunérer le personnel. Nous réécrivons la convention. Bien des obstacles, mais à terme rien d’impossible !

côté ? Quand et comment utiliser un défibrillateur ? Eléments de réponse en trois heures pour le programme complet, en 30 minutes pour FO.UR.MI. électrique… Ainsi, récemment, nous avons formé 700 adolescents à l’utilisation du défibrillateur. Ils s’y mettent d’emblée : pour eux c’est une sorte de « game boy » évoluée !

DH : Et FO.UR.MI c’est quoi ? S. Tartière : C’est une FOrmation à l’URgence MInimum ! Une formation courte, très simple et qui est de plus en plus adoptée par les tenants du secourisme officiel. Des messages destinés avant tout au grand public afin qu’il réagisse au mieux en cas d’urgence : connaître le 15, savoir quand, comment et pourquoi l’appeler, ne pas préparer l’appel, se laisser guider, apprendre quelques gestes qui peuvent vraiment sauver une vie. Que faire quand quelqu’un s’étouffe ? Comment mettre quelqu’un sur le

L’Observatoire

l a pour mission d’identifier et d’analyser les problématiques des populations rencontrées par les équipes du samusocialdeParis. Il a pour objectif d’établir une typologie des publics, d’observer leurs conditions de vie, et d’analyser leurs besoins et attentes relatifs à la santé physique et psychique, à leur situation sociale. L’Observatoire assure ses missions à partir des données recueillies dans le cadre de l’activité des différents services du samusocialdeParis, du 115, des EMA, et aussi par la mise en œuvre d’études ponctuelles dans les domaines de l’épidémiologie, la sociologie, l’anthropologie, la psychologie ou la géographie. Ces études visent non seulement à contribuer au développement des connaissances sur cette population, mais aussi à participer à l’amélioration de la prise en charge des personnes et à contribuer à l’adaptation des politiques publiques de lutte contre l’exclusion. L’équipe de l’observatoire, dirigée par un médecin épidémiologiste (mis à disposition par la DDASS de Paris), est composée d’un sociologue démographe, un statisticien économiste, d’un sociologue, d’une épidémiologiste et d’un assistant de direction (mis à disposition par la SNCF). Cette équipe est étoffée par des étudiants-stagiaires issus de différentes disciplines. Les autres professionnels du samusocial (agents de téléphonie sociale, infirmiers, médecins, travailleurs sociaux, animateurs) participent à la construction des problématiques et à la mise en œuvre et l’interprétation des données recueillies. Pour chaque étude, des comités de pilotage ad hoc regroupent des acteurs de terrain, des chercheurs de différentes disciplines spécialisés dans la problématique étudiée, des chercheurs travaillant dans le domaine de l’exclusion sociale. Ces comités sont garants du caractère scientifique et éthique des travaux mis en œuvre. L’observatoire du samusocial doit rechercher les fonds nécessaires à son fonctionnement (y compris le salaire des chercheurs) et à la réalisation de son programme d’études. Les partenaires de l’observatoire sont des entreprises privées ou des institutions. Les partenariats pour 2006-2007 ont été les suivants : ACCOR, le CASVP, la Compagnie Parisienne des Chauffages Urbains, la DASS de Paris, la Direction Générale de la Santé, la DRASS Ile-de-France, EDF, Gaz de France, INPES, MACIF Ile-de-France, Sanofi-Aventis, Siemens, SNCF.

Le programme d’activité de l’observatoire se développe dans trois champs : la veille médicosociale, l’épidémiologie et la santé publique et les sciences sociales. Il est élaboré à partir des problématiques remontant du terrain. - La veille médico-sociale comprend deux types d’activité : la participation à l’élaboration des systèmes d’information pérennes du samusocialdeParis et l’analyse des données recueillies. - L’Épidémiologie et la santé publique, consiste en la mise en œuvre d’études ponctuelles sur des pathologies aiguës ou chroniques, la contribution à la mise en place d’actions et de recommandations et à leur évaluation. - Les sciences sociales, résident dans la mise en œuvre d’études visant à améliorer la connaissance sur les processus de désocialisation et leurs conséquences. L’observatoire prend en charge des étudiants-stagiaires dans ses domaines de compétence (statistiques, épidémiologie, sciences sociales) pour une durée minimum de 3 mois. L’obtention d’un stage nécessite un entretien avec la directrice de l’observatoire.

Face au succès de FO.UR.MI nous ne pouvons plus former directement tout le monde : nous avons donc lancé des formations de formateurs. Par exemple à la Défense, dans la tour Société Générale, 2 000 fourmis ont été formées par nos fourmiteurs… Et nous avons des fourmis dédiées. Ainsi une FO.UR.MI. grand reporter pour les journalistes… DH : Quelle réflexion prospective tirezvous de votre expérience ? S. Tartière : Il faut optimiser le temps médical face à la pénurie actuelle, imaginer par exemple des assistants chargées de téléphoner pour trouver des places en aval dans les services d’urgence. Tout cela libérerait du temps médical. Par ailleurs, tentons absolument d’éviter toute évolution vers le formalisme et la rigidité des procédures. Sachons continuer à oser prendre des risques ! Quant aux structures du samusocialdeParis, les 170 lits infirmiers sur Paris répondent à un réel besoin Mais on peut encore faire mieux, notamment en complétant le dispositif avec des structures plus légères. Et j’insiste sur l’importance des formations du personnel soignant qui doit être sensibilisé très tôt à la dimension sociale des problèmes de santé publique. DH : Votre « mot de la fin » ? S. Tartière : Le samusocialdeParis a contribué à faire changer le regard des soignants sur les personnes à la rue et à leur rendre toute leur dignité. K

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Un partenaire financier aussi important que la Société Générale commence à disposer d’un précieux retour d’expérience sur les opérations en mode PPP… Propos recueillis par Dominique Mathis auprès de Christophe ARNAL Responsable des Financements de Projets Publics à la Société Générale

Quels sont les avantages du PPP pour le secteur hospitalier ? Le PPP est un mode innovant de commande publique qui permet d’apporter une réponse globale en confiant la conception, le financement, la réalisation et la maintenance à un opérateur privé. La personne publique trouve donc un interlocuteur unique en position de traiter des besoins exprimés par le secteur hospitalier dans toute sa diversité. C’est aussi une méthodologie rigoureuse : le dialogue compétitif permet de discuter tous les aspects du projet de façon rationnelle et de définir un partage des risques clair. Le dialogue compétitif est sans doute l’élément le plus intéressant en ce qu’il permet de discuter aussi loin dans le détail que nécessaire, de recenser toutes les fonctionnalités requises et les risques envisageables. Le PPP permet de traduire au mieux les choix finaux de la commande publique et de fixer au partenaire privé un objectif de performance dans la globalité, car l’optimisation des prestations est envisagée sur la durée. Les objectifs sont ensuite assignés à chacun des intervenants qui sera le mieux à même de les gérer. On se situe donc dans le cadre d’une véritable obligation de résultats et non plus d’une obligation de moyens comme c’est le cas dans les opérations MOP conventionnelles…

On entend souvent dire parmi les hospitaliers que le PPP est intéressant pour les investissements logistiques mais moins pour les bâtiments hospitaliers stricto sensu… Notre point de vue est que le PPP n’est pas la solution idéale dans l’absolu : le choix entre MOP et PPP doit s’opérer au cas par cas et sur la base de l’étude préalable. C’est cette étude préalable qui permet d’éclairer le décideur public sur la voie à emprunter pour chaque projet particulier. Ceci étant il est clair qu’a priori le PPP semble particulièrement indiqué pour la réalisation d’ouvrages riches en fonctions de process. Parmi les opérations auxquelles nous participons, citons la blanchisserie de Clermont-Ferrand ou celle de Gonesse, exemplaire en ce qu’elle fédère les énergies de cinq établissements.

Néanmoins, nous avons des exemples de bâtiments purement hospitaliers où le PPP s’est révélé pertinent. Par exemple, le BEH que nous avons mis en place pour la réalisation du pôle des spécialités médicales du CHU de NancyBrabois, de 31 000 m2 de SHON, d’un montant d’environ 75 M € sur une durée de 32 ans : l’opération a permis à la personne publique de respecter un calendrier extrêmement serré et de disposer d’une offre remarquablement optimisée en termes de construction, de fonctionnalités, de maintenance et de financement. Autre exemple, vient d’être achevé un EHPAD de très belle facture architecturale aux Hôpitaux du Léman à Evian, dans une politique de construction durable et de gestion des énergies.

Que propose la Société Générale ? La Société Générale est un partenaire de longue date du secteur hospitalier, elle est donc particulièrement informée des attentes et des contraintes de ses interlocuteurs hospitaliers, qui sont animés d’une démarche évolutive et pragmatique. Elle propose trois types d’interventions : le prêt classique, sous toutes les variantes adaptées aux besoins de l’investisseur ; le crédit-bail et l’emphytéose directe. Tous types de financements confondus, la Société Générale a signé à ce jour 9 PPP hospitaliers et a participé à 25 appels d’offres en dialogue compétitif.

Quelles sont les singularités que vous décerneriez à l’investissement hospitalier ? Je citerai l’extrême importance de la conception architecturale et technique, dans un cadre contraignant dans de nombreuses dimensions : il faut là être totalement à l’écoute des utilisateurs. Les hôpitaux sont en permanence confrontés à la recherche d’un équilibre délicat entre l’exercice de leurs missions 365 jours par an et 24 h sur 24 et les contraintes économiques qui pèsent sur eux. En outre leurs investissements doivent améliorer les prestations de soins sans obérer leurs comptes de résultats. Il faut aussi souligner l’importance cruciale de la maintenance, de la disponibilité opérationnelle et des capacités d’évolutivité : évidentes pour tout ouvrage public, elles sont portées à

leur plus haute exigence pour les hôpitaux où la continuité du service est obligatoire, où la prospective des pathologies et des thérapeutiques est ouverte et l’évolution des normes incessante.

PAROLES D’EXPERT

« En procédure MOP on s’écrit, en PPP on se parle »

Quelles sont alors les spécificités de votre démarche PPP ? Nous participons le plus activement possible au dialogue compétitif. En procédure MOP on s’écrit, en PPP on se parle. L’expression des besoins en est affinée. L’échange entre partenaires publics et privés est considérablement amélioré. Le partenaire privé est beaucoup mieux informé des contraintes et des attentes du client public ; ce dernier prend davantage connaissance des problématiques de conception et de réalisation. Nous contribuons à gérer l’évolution du projet sur la durée en nous efforçant de nous projeter dans l’avenir. Ceci est grandement facilité du fait que nos clients-partenaires sont expérimentés dans la gestion du risque au quotidien.

Quelles évolutions pressentez-vous à court terme ? La toute récente loi modificative et l’évolution du cadre réglementaire d’application devraient favoriser le recours au PPP. Nous commençons à constituer un précieux retour d’expérience sur les opérations qui seront entrées en phase d’exploitation ; il indique déjà qu’une place plus importante doit être accordée aux aspects de maintenance ultérieure par rapport à la construction initiale. Il faut saluer le rôle déterminant joué par la MAINH et considérer que son rôle d’accompagnement va s’amplifier, notamment pour ce qui concerne les investissements engagés dans le cadre du plan Hôpital 2012.

Votre conclusion ? Le PPP n’est intrinsèquement ni plus complexe ni plus coûteux, ce n’est pas non plus la panacée : le choix entre MOP et PPP doit résulter d’une analyse individualisée de l’opération, de son contexte, de ses contraintes. K

PAROLES D’EXPERT L DH MAGAZINE N°121 - JUIN-SEPTEMBRE 2008 31

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La Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale Les hospitaliers spécialistes de la psychiatrie connaissent certes bien la MNASM ; mais les autres ? Voici donc une présentation synthétique de cette instance d’aide et de médiation, aussi bien outil que ressource à disposition des professionnels de la santé mentale dans son acception la plus large.

Origine En 1993, Gérard Massé remet au ministre de la santé Bruno Durieux un rapport qui fera date : La psychiatrie ouverte, une dynamique nouvelle en santé mentale. Peu de temps après, le ministère crée la MNASM, dont la coordination lui est confiée.

Compétences Ses missions sont fixées et évaluées par un comité de pilotage qui se réunit annuellement, composé des directeurs de la DHOS, de la DGAS et de la DGS, de la CNSA et de représentants des ARH, DDASS et DRASS.

Des interventions sur site La MNASM, instance de médiation et d’aide à l’évolution des dispositifs de soins en santé mentale, intervient à l’échelon d’un département ou d’un établissement, à la demande des ARH et sur saisine de la DHOS, et analyse la situation de sites où se posent des problématiques de planification sanitaire, de conception de projet de territoire ou de projet de reconstruction. Ces interventions sur site constituent le cœur de l’activité de la MNASM. Pour les mener, elle délègue à chaque fois une équipe pluriprofessionnelle et a donc constitué graduellement un réseau de correspondants. Ce réseau, évolutif et élargi, compte plus d’une quarantaine de personnes, réparties sur le territoire : psychiatres et pédopsychiatres, directeurs d’établissements de santé ou médico-sociaux, directeurs des soins, cadres supérieurs de santé, représentants des services déconcentrés, travailleurs sociaux, DIM, etc.

La MNASM a ainsi capitalisé une expertise de terrain sans équivalent sur l’état de la psychiatrie française, ses crises conjoncturelles ou d’évolution, ses possibles voies de transformation, lui permettant de proposer une vision prospective de la psychiatrie et de la santé mentale.

Des expertises La MNASM est sollicitée par l’administration centrale pour des expertises ponctuelles pour enrichir la réflexion et l’action de celle-ci, relayer ce qui marche sur le terrain, voire construire avec elle des outils à partir de problématiques observées sur le terrain. Elle participe, en appui technique, à des groupes de travail au niveau national ou local.

Actions de formation et de communication Pour faciliter l’accompagnement des acteurs, la MNASM impulse : - des formations organisées en partenariat avec l’EHESP et l’ANFH - des journées et des séminaires thématiques. Ses supports de communication sont - la lettre Pluriels (59 numéros parus en 12 ans) – le site internet www.mnasm.com

Composition La MNASM stricto sensu est constituée d’une petite équipe pluriprofessionnelle de membres permanents. Son dernier renouvellement, pour trois ans, date de février 2008. Le Dr Serge Kannas en assure désormais la coordination.

Bilan d’étape Depuis sa création, la MNASM est intervenue, parfois à plusieurs reprises, dans une cinquantaine de départements et a effectué une soixantaine de missions sur site. Cette période a été marquée par d’importantes évolutions : I explosion et massification de la demande de soins (62 % d’augmentation des files actives en psychiatrie générale en onze ans, 100 % en psychiatrie infanto-

juvénile(1)) I accentuation du caractère ambulatoire des demandes I changement de paradigme : de la psychiatrie vers la santé mentale, intrication du sanitaire et du contexte social d’émergence des troubles, constat d’un continuum entre différents états cliniques, de la souffrance psychique à la pathologie mentale I entrée en lice des usagers et de leurs familles, qui a profondément modifié la relation médecin malade. En termes d’organisation et d’institutions, ces évolutions ont rendu d’une extrême acuité le déséquilibre entre hôpital et ambulatoire et accentué le caractère décisif de la nécessaire flexibilité de toute la filière de soins, de l’urgence au médicosocial. Elles ont également souligné les insuffisances de la désinstitutionnalisation et l’intégration inaboutie de la psychiatrie à l’hôpital général. Dans ce contexte, la formation initiale et continue des métiers à de nouvelles fonctions semble bien être une clef sine qua non de l’avenir. Au delà de ces bouleversements, des problèmes nouveaux ou anciens, insuffisamment reconnus, se sont imposés, comme celui des détenus malades mentaux, des personnes âgées, précarisées, des adolescents et du handicap psychique. Plus récemment, une succession d’évènements dramatiques a marqué la psychiatrie et a porté au regard du grand public, à plusieurs reprises, la crise conceptuelle et organisationnelle de la discipline.

L’équipe de permanents Serge Kannas - PH, ancien chef de service coordinateur de la MNASM kannas@mnasm.com Pierre Juhan - directeur d’hôpital juhan@mnasm.com Raymond Lepoutre - journaliste médical lepoutre@mnasm.com Anne Veber - attachée principale d’administration centrale veber@mnasm.com Farida Messif - secrétaire de direction mission@mnasm.com Contact : MNASM – 5 avenue d’Italie 75013 PARIS Tél : 01 53 94 56 90 Fax : 01 53 94 56 99 www.mnasm.com

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santé mentale Dans cette situation mouvante, la MNASM a tenté de trouver des outils susceptibles d’apporter des réponses, en sauvegardant ou adaptant l’analyse des dispositifs antérieurs aux réalités actuelles et à leur devenir ; en élargissant, sur cet élan, son champ d’action, comme en témoigne la présence de la DGAS aux côtés de la DGS et de la DHOS dans le comité de pilotage. L’année 2005 fut marquée par un plan ministériel de santé mentale, qui comblait une attente ancienne et venait scander l’affirmation d’une politique, affirmation non renouvelée à ce niveau depuis plusieurs dizaines d’années.

Publications récentes Dans la ressource documentaire de plus en plus importante constituée par numéros publiés de la lettre Pluriels certains articles récents méritent d’être particulièrement signalés : Pluriels n° 73 – mai 2008 : L’exemple des maisons relais et des résidences accueil Pluriels n° 72 – avril 2008 : Limoges : une unité polyvalente de pédopsychiatrie Pluriels n° 69-70-71 – mars 2008 : Les infractions à caractère sexuel, enjeu de santé publique Pluriels n° 67 – juin 2007 : Équipes mobiles spécialisées en psychiatrie et précarité. Un bilan et des perspectives Pluriels n° 63 – décembre 2006 : Pour en finir avec le malaise en santé mentale face à l’information médico-économique Pluriels n° 62 – novembre 2006 : Plaidoyer pour la naissance d’une télépsychiatrie française

(1) DREES 2004

Les petits rapporteurs de la santé Pierre-Henri THOREUX - chef du département d’information médicale Hôpital Yves Le Foll - Saint-Brieuc pierre-henri.thoreux@ch-stbrieuc.fr

Les mutuelles paieront !

Même si l’on est de ses adversaires, on ne peut guère reprocher à Nicolas Sarkozy de manquer d’ambition, d’idées et de projets pour la France…

ertes, ça n’empêche pas certains de le trouver trop réformateur, et d’autres pas assez, mais il fait bouger les lignes comme on dit. Pourtant il est un domaine où son action paraît pour le moins erratique : celui de la santé. Ce n’est pas qu’il paraisse le négliger, puisqu’il l’évoque assez régulièrement, tout en visitant les hôpitaux, mais on sent comme un flottement dans sa détermination. Est-il bien conseillé ? On peut avoir des doutes.

Roselyne Bachelot ne cultive fort heureusement pas le culte de la réformette, clinquante mais vaine, du peu regretté Douste-Blazy ; mais pour l’heure son attitude relève d’une sorte de pharisaïsme prudent. Elle fait mine de vouloir sauvegarder les fameux acquis sociaux intangibles du système français de sécurité sociale… et continue d’en rogner gentiment les bords à la manière de tous ceux qui l’ont précédée dans la fonction. Après avoir instauré le système des franchises, le déremboursement de spécialités médicamenteuses déclarées peu efficaces, elle vient d’annoncer, pour combler un tant soi peu le gouffre de la Sécu « sans augmenter les cotisations », qu’elle allait taxer les « bénéfices » engrangés par les mutuelles d’assurances complémentaires (1). Avec un délicieux sens du jésuitisme, elle considère en effet que cette décision se justifie par « leur bonne santé qui contraste avec les difficultés de l’Assurance maladie... » Plutôt que d’assainir la situation du système dont elle la charge, elle préfère donc se payer sur les efforts des autres ! Le plus beau est toutefois sa réponse

totalement décomplexée aux journalistes qui l’interrogent sur la probabilité pour les assurés de subir in fine une augmentation détournée des cotisations : « Si votre mutuelle augmente ses cotisations, changez donc de mutuelle ! » Un peu fort de café madame la ministre. Et comment fait-on pour échapper à la pression univoque, croissante et sans partage de la Sécu ? A côté de la ministre, vibrionnent une nuée de conseillers. N’étant jamais payeurs ni redevables de rien, ils sont généralement prodigues en idées. Il faut dire que du fond de leurs bureaux feutrés la tâche est immense, puisqu’il ne s’agit rien moins que de réaliser la quadrature du cercle... idéologique.

Culture managériale pour les nuls De rapports en commissions, d’Etats généraux en Schémas d’organisation, ce n’est assurément pas de manque de suggestions dont souffre le système. Et l’avènement de Nicolas Sarkozy n’y a rien changé. Il y a quelques mois, en avril, sortait le Rapport Larcher(2), du nom du sénateur, ancien « ministre délégué à

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humeurs médicales l’Emploi, au Travail et à l’Insertion professionnelle des jeunes », ancien président de la Fédération hospitalière de France. Début juillet, c’était le professeur Guy Vallancien qui en remettait une couche(3) à la demande de Mme Bachelot. Ce professeur d’urologie exerçant à l’Institut mutualiste Montsouris à Paris, n’en est pas à son coup d’essai. Il s’était déjà illustré en 2006 par un rapport meurtrier sur la chirurgie hospitalière, réclamant la fermeture de près d’un quart des blocs opératoires du service public ! Aujourd’hui, il récidive en s’attaquant à l’ensemble du dispositif hospitalier qu’il juge en fort mauvais état, « administré mais toujours pas gouverné », et auquel il voudrait appliquer les règles de fonctionnement des entreprises commerciales. On peut toutefois nourrir quelque doute sur la « culture managériale » vantée à longueur de pages par M. Vallancien, qu’il semble avoir découverte à la lecture d’un bréviaire pour débutants. A lire ce nième rapport, elle s’inscrit en effet dans le pire des scénarios bureaucratiques. M. Vallancien se paie de mots… mais son projet est grandiloquent et l’arsenal administratif y reste plus fort que jamais. Les ARH, créées à l’occasion du funeste plan Juppé de 1996, et mises en cause par Nicolas Sarkozy pour leur inefficacité, cèdent la place à des structures encore plus délirantes : les ARS, agences régionales de santé (encore reste-t-il à voir qu’elles ne s’ajoutent pas à l’existant...). Et naturellement, sous leur tutelle « bienveillante », tous les artifices de la bonne

vieille planification quinquennale restent en place et sont mêmes renforcés : Etats généraux, SROS, COTER, COMEX...

Ensemble baroque pour une musique ancienne S’agissant de l’organisation hospitalière, elle se complique toujours davantage. La centralisation étant semble-t-il devenue le dernier cri en matière de gestion, il s’agit désormais de gérer les hôpitaux en les regroupant en communautés d’établissements ! Pour un « bassin de population » de 200 à 400 000 habitants, il estime que 4 à 10 établissements pourraient être ainsi regroupés, « représentant entre 7000 et 20 000 employés ». Il plaide dans le même temps pour une hiérarchisation et une « ultra-spécialisation » rigide des tâches dévolues à ces établissements en fonction de leur taille, du CHU à l’hôpital local... Pour tendre vers cet objectif mirobolant, comme à l’accoutumée on change les noms. Par exemple, le conseil d’administration devient conseil de surveillance, une vraie révolution, et on lui confère, à lui qui n’arrive déjà pas à administrer un seul établissement, un périmètre d’action faramineux : la nouvelle et emblématique communauté hospitalière de territoire ! La bonne vieille CME s’éparpille en un réseau vague et noueux de comités consultatifs médicaux et conseils scientifiques et médicaux... Le directoire, dernière trouvaille aux accents vaguement bonapartistes, vient quant à lui rajouter une strate au mille-feuilles, marchant

sur les plates-bandes des conseils exécutifs datant de l’avant-dernière réforme, qui euxmêmes s’emmêlaient déjà les pinceaux avec les pôles, les CME, CTE et autres pseudopodes administratifs aux rôles plus ou moins consultatifs, plus ou moins décisionnels... Enfin, cerise sur le gâteau, la mise sur pieds d’un comité d’entreprise est encouragée sans qu’on sache ce qu’une telle instance apporterait à cet ensemble plutôt baroque et confus. Au bout du compte, à voir cet infernal mélimélo de dispositions et de propositions, on peut être saisi d’une immense déception. Comment donc y voir autre chose que quelques rustines comptables d’une part, et qu’un nouveau salmigondis technocratique basé, en dépit de ses bonnes intentions, sur le planisme si cher aux soviétiques. On aura une fois encore, probablement, raté la réforme qui aurait ouvert la voie à l’initiative, à l’émulation et à la responsabilité. La tarification à l’activité (T2A !) et l’accréditation, instituées à grands frais ces dernières années, avaient pourtant laissé entrevoir l’avènement de conditions propices à l’émergence de ces vertus. Hélas, ces dispositifs sont restés si compliqués, si théoriques, et si étroitement encadrés par l’Etat, qu’ils ont aujourd’hui complètement manqué leur but. Ça ne finira donc jamais ! K (1) Le Figaro 29-07-2008 : Les Mutuelles taxées d’un milliard d’euros (2) 10-04-2008 : www.premier-ministre.gouv.fr (3) 11-07-2008 : www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr

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Cette rubrique voudrait livrer à la réflexion du lecteur quelques évènements notés de-ci delà, petites pierres blanches sur le chemin du service public hospitalier. On ne trouvera donc ici ni faux « scoop » mirobolant ni bruit de couloir aussi peu essentiel que pseudo confidentiel..

Bloc-notes Livre blanc du CISS

Vieillissement et organisation hospitalière La DREES - direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques – vient de publier une étude proposant trois scénarios pour chacune des bornes 2010, 2020 et 2030. Le scénario 1 repose sur le maintien des organisations existantes ; le scénario 2 table sur l’extrapolation linéaire de tendances déjà avérées actuellement et le scénario 3 spécule sur l’évolution des traitements et pathologies et sur des organisations plus performantes. Dans les trois cas, l’impact du vieillissement de la population sera important, en termes de séjours et de journées. Pour les personnes de 65 à 84 ans, le nombre de séjours passera de 4,5 millions en 2004 à 9 millions en 2030. Mais si l’organisation des soins et les pratiques évoluent fortement à la suite d’actions volontaristes en santé publique, le nombre de lits d’hospitalisation complète en 2030 devrait être inférieur de près de 20 % à celui de 2004, tandis que le nombre de places d’ambulatoire doublerait. Quelles actions volontaristes ? Le développement de la prévention, de l’éducation thérapeutique, de la lutte contre la dénutrition, la généralisation du DMP, le recours par les EHPAD à l’HAD afin de diminuer les venues itératives aux urgences, ou encore la délégation de tâches traditionnellement dévolues aux médecins. Ainsi pourrait-on éviter une explosion du recours aux soins MCO, même si les patients âgés les plus fragiles nécessitent des structures hospitalières lourdes similaires à celles qui assurent les soins aigus aujourd’hui…

Comment élaborer une brochure d’information pour les patients ? La HAS a publié une fiche pratique sur l’élaboration d’une brochure d’information de qualité à destination des patients et usagers du système de santé. Pour aider les organisations professionnelles, sociétés savantes, associations d’usagers ou de patients qui souhaitent produire et diffuser une information écrite, cette fiche pointe les principales étapes pour élaborer une brochure d’information de qualité : I définir l’objectif de la brochure I préparer le travail en impliquant les différents acteurs I concevoir la

Le CISS - collectif interassociatif sur la santé – vient de publier un livre blanc Santé : changer de logiciel ! Pour une refondation de notre pacte social de santé. Pour faire entendre la voix des usagers dans la perspective de la loi Patients, santé et territoire, le CISS énonce 40 orientations sur sept thématiques : I Financer la santé et la maintenir accessible I Mieux organiser la santé I Garantir la qualité des soins I Poursuivre la démocratie sanitaire I Conforter les droits individuels des patients I La santé de demain I Les urgences populationnelles : autant de défis ! Pour le CISS, la réforme en préparation doit s’appliquer autant au financement qu’à l’organisation et garantir les droits des usagers de la santé au niveau individuel par leur renforcement et au niveau collectif par la poursuite de la démocratie sanitaire. brochure I la tester et la diffuser I évaluer son impact de la brochure. La fiche complète le guide méthodologique Élaboration d’un document d’information à l’intention des patients et des usagers du système de santé élaboré et diffusé par la HAS en 2005 et actualisé en 2008.

Les Victoires de la modernisation de l’Etat Lors des Victoires de la modernisation de l’Etat et des acteurs publics, organisées le 9 juillet par Acteurs publics, André Santini, secrétaire d’Etat chargé de la fonction publique a récompensé cinq établissements de santé. I Victoire de l’innovation, parrainée par France Télécom – Orange : le CHU de Brest est le premier hôpital à avoir intégré le Club développement durable des organismes publics du ministère de l’écologie, de l’énergie, du développement durable et de l’aménagement du territoire et à avoir signé une charte d’engagement en avril. Le CHU s’est engagé dans une stratégie globale de développement durable en adoptant un Agenda 21, au regard des cinq priorités de la Déclaration de Rio. Celui-ci s’articule autour de deux axes majeurs : les actions d’éco-responsabilités du CHU et le développement durable au cœur du métier hospitalier, avec pour principal

pilier la santé publique I Victoire de l’organisation, parrainée par Logica France : le CH et le pôle hospitalier mutualiste de Saint-Nazaire. Confronté à un manque d’espace et à la vétusté de ses locaux, le CH n’était pas en mesure d’accueillir les activités d’une polyclinique. La nécessité de construire un nouvel établissement s’est imposée et a pris le nom de cité sanitaire. À terme, la population nazairienne devrait bénéficier d’un pôle sanitaire de pointe, offrant sur un site unique les spécialités actuellement réparties entre établissements publics et privés. Cet enjeu stratégique, majeur, mobilise la volonté politique des élus et des acteurs de santé I Victoire du service, parrainée par PricewaterhouseCoopers : le CHU de Nancy est primé pour son dispositif hôpital du futur, outil constitué de réseaux numériques destinés à optimiser l’organisation, la qualité des soins, le confort hôtelier du patient et l’accueil téléphonique à l’hôpital I Victoire de la simplification, parrainée par SAP : le CHU de Lille impulse une filière structurée de prise en charge des AVC réunissant 11 établissements du bassin de vie lillois. Ouverte le 14 janvier autour de l’unité neuro-vasculaire du CHU, la filière permet aux patients de bénéficier des soins appropriés au meilleur moment : accès en urgence 24 h sur 24, à l’IRM si besoin, prise en charge en unité neuro-vasculaire pour la thrombolyse, rééducation fonctionnelle précoce pour limiter les séquelles de l’accident aigu… Les 11 établissements de santé du territoire se sont impliqués dans cette filière visant à concilier qualité des soins et proximité. K

EPIPPAIN Dans DH Magazine n° 110 de janvier 2007, nous consacrions deux pages à signaler la remarquable étude EPIPPAIN conduite par le Dr Ricardo CARBAJAL de l’Hôpital d’enfants Armand Trousseau. Soutenue par la Fondation CNP Assurances et présentée lors de la première journée du Centre national de ressources de lutte contre la douleur (CNRD), EPIPPAIN concernait la douleur des nouveau-nés. Cette étude épidémiologique réalisée auprès d’environ 900 enfants et 652 soignants a permis d’analyser très finement les conditions de réalisation de plus de 60 000 gestes inconfortables ou douloureux en réanimation ou lors du transport par le SMUR. Aujourd’hui, l’étude EPIPPAIN trouve une résonance internationale avec la publication dans la revue JAMA (Journal of the American Medical Association) de l’article princeps de l’étude en réanimation dans son numéro 300 du 2 juillet 2008.

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à procédure adaptée(1) à portée de Clics ! Depuis le 1er janvier 2005, tous les acheteurs publics connaissent l’obligation d’accepter les réponses dématérialisées aux appels d’offres. A l’heure où le gouvernement préconise un accès large et simplifié à la commande publique pour les PME, les offres de publications Internet présentent–elles un degré de sécurité et de performance suffisant au regard des exigences du Code des marchés publics ? Propos recueillis par Amandine HOELLINGER auprès de Virginie Voyer, chef de produit du site « Marchés Online ».

Avec Marchés Online, le Groupe Moniteur se lance dans la publication des avis de marchés sur Internet. Quels en sont les enjeux ? Le site www.marchesonline.com est un service lancé en mars 1999 par le Groupe Moniteur à partir de son savoir-faire et de son expertise dans le domaine de la publication et de la diffusion d’appels d’offres. Ce service s’inscrit dans la droite ligne de la dématérialisation des procédures de l’achat public, obligatoire depuis le 1er janvier 2005.

Fort de son audience professionnelle acquise auprès d’entreprises issues de tous les secteurs d’activités, Marchés Online propose aujourd’hui une offre de publicité internet pour les acheteurs publics, le pack mapaonline, et répond ainsi aux obligations de transparence, d’égalité de traitement et de libre accès à la commande publique imposées par le Code des marchés publics dès le 1er euro.

« le pack mapaonline répond ainsi aux obligations de transparence, d’égalité de traitement et de libre accès à la commande publique imposées par le Code des marchés publics dès le 1er euro » Quel est le fonctionnement du pack mapaonline ? C’est très simple. L’acheteur estime le nombre de publications de marchés à procédure adaptée qu’il souhaite mettre en ligne au cours de l’année à venir. Avec nos packs 5, 10, 25, 50, 100 et 200 publications, il dispose d’une gamme de forfaits sur mesure adaptée à ses besoins spécifiques. A lui de choisir le forfait qui lui convient. Au-delà du prix dégressif qu’elle permet d’obtenir, cette « offre packagée » facilite l’évaluation du coût de publicité annuel. Il va sans dire que l’analyse de la dépense reste une forte problématique d’achat pour les établissements de santé.

Avec une audience de 2,8 millions de pages vues tous les mois par les 150 000 entreprises inscrites, le site revendique la plus forte audience professionnelle et multisectorielle. En publiant ses avis sur Marchés Online, l’acheteur bénéficie de la certitude d’être vu par un grand nombre d’entreprises susceptibles de répondre à ses besoins.

PAROLES D’EXPERT

La publication des marchés

Quels sont les services en ligne accessibles avec le pack mapaonline ? Au-delà de la publication de ses avis de marchés à procédure adaptée, la souscription d’un pack mapaonline apporte de nombreux services innovants et utiles à l’acheteur dans la passation de ses marchés : I une assistance téléphonique pour répondre à toutes ses questions et le guider dans son utilisation du site, I des formulaires de saisie adaptés et conformes à la réglementation, I la mise en ligne gratuite des avis liés à l’avis initial (annulations, rectificatifs éventuels et attributions), I un carnet d’adresses associé à un module d’invitation des fournisseurs à soumettre, I un tableau de suivi de ses publications et de la consommation de son forfait, I l’insertion de son logo sur le texte intégral qui renvoie vers le site internet de son organisme, I la possibilité d’acheminer automatiquement les avis vers d’autres supports dont le site de la Direction des Journaux Officiels, I enfin, l’acheteur peut également mettre à disposition des entreprises les documents complémentaires en vue d’une réponse en ligne, via un lien vers sa plate-forme de dématérialisation.

« En publiant ses avis sur Marchés Online, l’acheteur bénéficie de la certitude d’être vu par un grand nombre d’entreprises susceptibles de répondre à ses besoins. » Marchés Online depuis les plates-formes de dématérialisation va s’intensifier. De plus, le site prévoit également la mise en place d’une nouvelle option permettant à l’acheteur de connaître le nombre d’entreprises ayant vu son avis publié sur Marchés Online. K

(1) Les Marchés à Procédure adaptée, couramment désignés par le terme MAPA, sont des procédures simplifiées et réservées aux petits marchés et qui

L’offre va t-elle continuer à s’enrichir ? Après un an d’existence, le pack mapaonline a su séduire plus de 1000 organismes publics qui ont fait confiance à cette offre de publication web pour diffuser leurs marchés à procédure adaptée de faible montant... Marchés Online souhaite poursuivre la simplification des procédures en maintenant l’enrichissement de son offre et en renforçant la proximité avec ses utilisateurs. L’interfaçage permettant la mise en ligne des avis sur

favorisent l’accès des PME à la commande publique. Sous le seuil des 90.000 euros, ils doivent faire l’objet d’une publicité adaptée laissée au choix de l’acheteur public, et qui prend le plus couramment la forme d’une publicité sur internet.

Marchés Online en chiffres 2 860 692 pages vues par mois 272 780 visites par mois 150 000 inscrits aux formules entreprises (Source : eStat avril 2008)

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Fiches pratiques affaires médicales Indemnité pour activité sur plusieurs établissements (multi sites) Gisèle CALMES, directeur des affaires médicales et Aurélie BOIS, assistante de direction - CHU de DIJON

Réglementation et dispositif I Circulaire DHOS/M/2000 n° 521 du 13 octobre 2000, relative à l’indemnité versée à certains personnels médicaux hospitaliers lorsqu’ils exercent leur activité sur plusieurs établissements. I Arrêté du 21 octobre 2003 modifiant l’arrêté du 21 octobre 2001 relatif à l’activité exercée dans plusieurs établissements. I Arrêté du 20 février 2007 relatif à l’activité exercée dans plusieurs établissement par les personnels enseignants et hospitaliers titulaires des centres hospitaliers et universitaires et précisant, d’une part, les conditions d’application de cette disposition, d’autre part, le montant et les conditions d’attribution de l’indemnité prévue pour l’exercice de cette activité. Il s’agit d’une indemnité qui a été créée pour soutenir le développement de l’activité en réseau entre établissement. Cette indemnité est versée pour une activité exercée sur plusieurs établissements, sous réserve que celle-ci représente un engagement personnel du praticien concerné représentant au minimum, en moyenne, deux demi-journées hebdomadaires ou une garde de nuit par semaine d’activité réalisée en dehors de leur établissement d’origine et représente un éloignement géographique manifeste.

L’activité nécessitant l’exercice sur plusieurs établissements doit : I faire l’objet d’un projet institutionnel de l’établissement dans le cadre d’un projet formalisé I être validé par la CME et inscrit dans une convention de coopération I recueillir la validation du directeur de l’ARH. Attention : une même activité ne peut donner lieu au versement de l’indemnité multi site et à demi-journées d’activité générale.

Cette indemnité peut être supprimée, à chaque échéance, notamment en cas de révision du schéma régional ou interrégional d’organisation sanitaire ou si l’activité sur plusieurs établissements n’est plus retenue par le directeur de l’ARH.

Bénéficiaires potentiels

Le directeur de l’ARH doit être saisi d’une demande par l’établissement employeur, dans le cadre d’un projet formalisé par une convention entre l’établissement public d’affectation et un autre partenaire, entité juridique distincte : établissement de santé public ou privé à but lucratif ou non - un établissement médico-social ou social public ou privé, notamment dans le cadre d’une convention constitutive de réseau ou de communauté d’établissement agréée par l’ARH - un établissement pénitentiaire lié par protocole à un établissement public de santé dans le cadre notamment des unités de consultations et de soins ambulatoires ou de l’intervention d’un secteur de psychiatrie ou une autre personne de droit public ou privé (ex dans le cas d’un réseau ville/hôpital). Cette indemnité est subordonnée à la production d’un tableau de service réalisé.

Peuvent bénéficier de cette indemnité, les praticiens hospitaliers et praticiens des hôpitaux à temps partiel participant à une activité de réseau entre établissements médico-sociaux ou une action de coopération prévue à l’article L. 6734-1 du code de la santé publique. Cette indemnité a été étendue aux assistants des hôpitaux, aux praticiens adjoints contractuels aux praticiens attachés (arrêté octobre 2001) et aux personnels enseignants et universitaires titulaires (arrêté 20 février 2007).

Durée de l’indemnité L’indemnité est allouée pour une durée d’un an renouvelable par tacite reconduction.

En cas de suppression, l’intéressé doit être informé au moins 45 jours à l’avance.

Procédure de demande

Compte épargne-temps (CET) médical Gisèle CALMES, directeur des affaires médicales - CHU de DIJON

Textes de référence I Code de la santé publique, notamment ses articles L. 6152-702 à R. 6152-712. I Décret n° 2002-1244 du 7 octobre 2002 modifié relatif à la réduction du temps de travail pour les personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques hospitaliers des établissements de santé. I Décret n° 2002-1358 du 18 novembre 2002 modifié portant création d’un compte épargne temps pour les personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques hospitaliers modifié par celui du 9 octobre 2003.

Bénéficiaires Peuvent ouvrir un compte épargne temps (CET) :

I les praticiens hospitaliers temps plein I les praticiens des hôpitaux à temps partiels I les praticiens contractuels I les praticiens attachés et les assistants

Alimentation du CET Le nombre de jours pouvant être épargnés au titre d’une année est de 30 jours ouvrés pour un praticien exerçant ses fonctions à temps plein. Ce nombre est réduit proportionnellement à la durée des obligations de service. Le praticien peut verser au CET : I Les jours de congés annuels non pris dans la limite de 5 jours pour un temps plein I La totalité des jours RTT non pris I Les jours de récupérations des périodes de

temps de travail additionnel Dans le respect de la limite annuelle de 30 jours (dont 5 jours de CA au maximum), l’alimentation du CET par le personnel médical est une alimentation de droit, sur simple demande du praticien.

Modalités d’utilisation des jours versés au CET Les règles d’utilisation du CET supposent le respect d’un délai de prévenance. Ce délai est de : I 1 mois pour une demande de congé inférieur à 6 jours I 2 mois pour une demande de congé compris entre 6 jours et 20 jours

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Fiches pratiques I 4 mois pour une demande de congé compris entre 20 jours et 6 mois I 6 mois pour une demande de congé supérieure à 6 mois Le compte épargne temps est ouvert pour une durée de dix ans. Les droits à congés acquis par le praticien au titre du CET, sont au choix de ce dernier : I soit exercés en une seule fois et en totalité à compter de l’expiration du délai mentionné I soit exercés progressivement : dans ce cas les droits acquis au cours d’une année doivent être

soldés avant l’expiration du délai de 10 ans à compter de l’année de leur acquisition. Les praticiens hospitaliers à titre probatoire : s’ils peuvent ouvrir un compte épargne temps, ils ne peuvent toutefois utiliser au cours de la période probatoire, les droits épargnés antérieurement à leur nomination, ni les droits acquis depuis celle-ci. En cas de cessation définitive de fonctions, l’intéressé est tenu au préalable de solder son compte épargne temps. À défaut il perd ses droits.

NB : Un praticien hospitalier qui devient HU cesse d’exercer ses fonctions de PH. Donc, en application du dernier alinéa de l’article R. 6152-705 du CSP, l’intéressé est tenu au préalable de solder son CET avant sa nomination comme HU. A défaut, il perd ses droits. La demande d’exercice de tout ou partie du droit à congé acquis au titre du CET ne peut être rejetée qu’en raison des nécessité de service. Le CET peut être utilisé de plein droit à l’issue d’un congé de maternité ou d’adoption.

Les attestations de formation spécialisée (AFS) et les attestations de formation spécialisée approfondie (AFSA) Gisèle CALMES, directeur des affaires médicales et Marie-Claire LORRIAUX, responsable du bureau des internes CHU de DIJON

Réglementation Arrêté du 30 décembre 1992 modifiant l’arrêté du 1er août 1991 relatif aux attestations de formation spécialisée et aux attestations de formation spécialisée approfondie délivrées

Présentation générale C’est l’arrêté du 1er août 1991 qui précise les conditions pour les attestations de formation

Attestations de formation spécialisée (AFS)

I Étudiants étrangers hors Union européenne en cours de spécialisation dans leur pays. Conditions I Etre titulaire d’un diplôme de médecin ou de pharmacien perd’inscription mettant l’exercice dans le pays d’origine et en cours de formation spécialisée. et autorisation I autorisation d’inscription prononcée par le président de l’université, sur proposition de l’enseignant coordonnateur du DES ou du DESC correspondant, au vu du dossier du candidat et compte tenu des possibilités d’affectation sur des postes formateurs, rémunérés ou non, recensés en collaboration avec la DRASS.

Lieu et durée de formation

I Stages effectués dans des services formateurs recensés pour ce diplôme, conformément aux dispositions des ar-ticles L. 632-6 et L. 633-2 du code de l’éducation. I La durée de la formation ne peut être inférieure à deux semestres ni excéder quatre semestres. I Les semestres que les candidats doivent effectuer sont fixés en fonction des études accomplies antérieurement en accord avec l’enseignant coordonnateur du DES ou du DESC correspondant. Un semestre non validé ne peut être recommencé qu’une fois. I Pour la formation pratique effectuée dans des services agréés, les candidats peuvent être recrutés comme FFI, soit sur un emploi resté vacant à l’issue des choix des in-ternes titulaires, soit en surnombre non rémunéré.

Les candidats déjà titulaires d’une AFS ne peuvent pas postuler pour une autre AFS. Les étudiants roumains et bulgares ne pourront plus prétendre à une inscription à une AFS ou AFSA, du fait que ces deux pays font partie

spécialisée et attestations de formation spécialisée approfondie délivrées aux médecins étrangers et aux pharmaciens étrangers.

aux médecins et pharmaciens étrangers.

Attestations de formation spécialisée approfondie - (AFSA) I Étudiants étrangers hors Union européenne titulaires d’un di-plôme de spécialiste permettant l’exercice de la spécialité dans leur pays d’origine. I Etre titulaire d’un diplôme de médecin ou de pharmacien spé-cialiste permettant l’exercice de la spécialité dans leur pays d’origine, à l’exception de ceux qui ont déjà postulé ou obtenu plus d’une autre AFSA et de ceux qui sont titulaires d’une attestation de formation partielle spécialisée ou d’un DIU de spécialisation ; ces derniers doivent avoir exercé leur spécialité au moins trois ans avant de pouvoir postuler une AFSA. I Autorisation d’inscription prononcée par le président de l’université sur proposition de l’enseignent coordonnateur du DES ou du DESC, au vu du dossier du candidat et compte tenu des possibilités d’accueil de la formation.

I stages effectués dans des services formateurs (cf. AFS). I la durée de formation ne peut être inférieure à un semestre ni excéder deux semestres. I semestres effectués (cf. AFS). I pour la formation pratique (cf. AFS)

depuis le 1er janvier 2007 de l’Union européenne. Les étudiants saoudiens au vu des accords culturels franco-saoudien, peuvent prétendre à une inscription en DES.

être remplacé par un nouveau dispositif de diplômes universitaires de 3e cycle pour médecins étrangers, dont l’arrêté de création devrait être publié dans les prochains jours au JO.

NB : Le dispositif des AFS et AFSA a vocation à

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Une exposition itinérante

pour les hôpitaux

Le musée de l’Assistance publique - hôpitaux de Paris hors les murs… Marie-Christine VALLA, responsable de l’action culturelle et de la communication

archives photographiques et administratives. Chaque silhouette développe une thématique particulière à travers dates, chiffres-clés, photographies, extraits de textes littéraires, etc. La scénographie conçue par la société EBL suggère la présence et invite à la rencontre, évoquant immédiatement l’un des enjeux de la prise en soin des personnes âgées : celui de la relation.

Pour informer, étonner et renouveler le regard

Le « grand âge » et nous : hier, aujourd’hui, demain …

C’

est à l’occasion de l’importante exposition Voyage au pays de Gérousie1 , consacrée à une histoire oubliée, celle de l’accueil du « grand âge » en institution depuis 200 ans, que le Musée de l’AP-HP a conçu une exposition itinérante. Fruit d’une réflexion élargie avec des professionnels du terrain hospitalier, elle propose un regard transversal sur cette histoire, en abordant une série de thèmes : l’évolution des représentations de la vieillesse, lieux et environnement, la place de la médecine, l’évolution des soins, l’autonomie et le

libre arbitre, etc. Elle permet à chacun de situer les enjeux d’aujourd’hui à partir d’une meilleure perception de la longue durée.

Un parti pris scénographique fort Composée de 14 silhouettes de taille humaine, dans des attitudes et activités diverses, l’exposition se présente sous forme d’un kit prêt à l’emploi. Facile à transporter, à monter, à démonter, elle s’intègre aisément dans des espaces ouverts au public. Les silhouettes peuvent être regroupées en fonction des contraintes et des envies. C’est l’abondante matière des archives qui a été convoquée pour en illustrer le propos :

L’exposition est destinée aux hôpitaux ainsi qu’aux maisons de retraite, établissements et institutions dédiés aux personnes âgées. Outil de formation, elle rejoint soignants, médecins et administratifs sur leur terrain. Outil de sensibilisation, elle va au-devant des familles et des proches, des partenaires et des associations et de l’ensemble des visiteurs. Le projet a bénéficié du soutien de la direction régionale des affaires culturelles (DRAC Ile-de-France) et du partenariat de la Fondation nationale de gérontologie (FNG). Deux récompenses viennent de lui être décernées, encourageant le musée à poursuivre ce type d’initiative « hors les murs » : le Coup de cœur des Trophées de l’innovation patrimoniale attribué par la Fédération des écomusées et musées de société, la Fondation du patrimoine et la Fondation Crédit coopératif, et le Prix de l’initiative culturelle remis par la Fédération hospitalière de France à l’occasion d’Hôpital-Expo.

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culture Un musée original au cœur de Paris Le Musée de l’Assistance publique - hôpitaux de Paris a été officiellement ouvert au public en 1934. De nombreuses peintures, jusqu’alors disséminées dans les chapelles et bâtiments des plus anciens hôpitaux, des bustes de médecins ou de bienfaiteurs, ainsi qu’une sélection d’archives furent alors rassemblés et exposés dans l’Hôtel de Miramion, qui abritait depuis 1812 la pharmacie centrale des Hôpitaux.

Plus de 10 000 objets révélateurs de la diversité du patrimoine hospitalier

Un DVD de 2 h 45 pour se documenter(2)

Les collections témoignent des nombreux aspects de la vie hospitalière parisienne, du Moyen Age aux débuts du 20e siècle : peintures, gravures et dessins, sculptures, vêtements liturgiques, objets de pharmacie, instruments médi-

caux, matériel de soins et tenues professionnelles, mobilier hospitalier, archives et traités…

Un outil au service de la collectivité hospitalière Depuis une dizaine d’années, l’Assistance publique - hôpitaux de Paris marque sa volonté de favoriser le développement et le rayonnement de son musée aussi bien vis-à-vis de l’ensemble des personnels hospitaliers que du grand public en soutenant ses activités : programmation régulière d’expositions temporaires, publication de catalogues et de documents audio-visuels (cassette-vidéo, DVD), accueil de groupes - notamment scolaires - en visites guidées, dossiers pédagogiques, parcours-découvertes pour les 8-12 ans… (1) Voyage au pays de Gérousie : l’exposition fut présentée au musée de l’Assistance publique - hôpitaux de Paris du 19 octobre 2007 au 15 juin 2008. (2) En vente au Musée de l’AP-HP. Prix public : 23 € + frais de port (3) En vente au Musée de l’AP-HP. Prix public : 20 € + frais de port

Apportant une contribution essentielle à la compréhension de notre actualité, 36 professionnels de santé, témoins et acteurs des trente dernières années, croisent leurs souvenirs, réflexions, questions et engagements, en résonance avec les préoccupations d’aujourd’hui.

Le catalogue de l’exposition(3) Il réunit un ensemble d’éclairages multiples et complémentaires, partagés entre des synthèses courtes qui apportent les jalons essentiels, des études destinées à approfondir cette première approche, et quelques témoignages qui viennent compléter la perception, restée partielle, d’une période charnière : celle des années 1950-1980. Une chronologie réinscrit cette histoire dans la trame des évolutions de la société, des mutations de l’hôpital et de la médecine hospitalière, et du contexte réglementaire.

Musée de l’Assistance publique - hôpitaux de Paris : Hôtel de Miramion - 47, quai de la Tournelle - 75005 Paris Email : musee.ap-hp@sap.aphp.fr - site : www.aphp.fr/musee Ouvert du mardi au dimanche de 10 h à 18 h, fermé en août et les jours fériés Contact : Marie-Christine Valla, responsable de l’action culturelle et de la communication Email : marie-christine.valla@sap.aphp.fr

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Les bonnes ou moins

bonnes lectures J Lecture possible

L A éviter

JJ Intéressant

LL A éviter absolument

A lire en attendant la HAS Vous ne regretterez pas d’avoir pris le temps de le lire

JJJ De grande qualité Doit figurer dans votre bibliothèque

JJJJ Exceptionnel Fera date, vous ne vous en passerez plus !

L’asepsie, un demi siècle avant Pasteur : Ignace Semmelweis (1818 – 1865) Robert Delavault juin 2007 - 108 pages - 12,50 € Collection Médecine à travers les siècles Editions L’Harmattan 5-7 rue de l’Ecole Polytechnique 75007 Paris www.librrairieharmattan.com

JJJJ Un humaniste en « guerre » : le combat d’une vie

consécutifs à des infections. Les salles d’hospitalisation sont insalubres et souvent mitoyennes aux salles d’autopsie. Le personnel ignorant méprise les règles élémentaires d’hygiène. Son questionnement, sa volonté de comprendre pour améliorer se heurte au mépris et à la suffisance des « mandarins ». Nommé en maternité, sans relâche, avec opiniâtreté, convaincu par ses observations et conclusions relatives à la lutte contre la fièvre puerpérale qui décime les parturientes, il recommande et impose un protocole simple d’asepsie : lavage des mains et désinfection avec une solution de chlorure de chaux ainsi que de tous les instruments utilisés. Le taux de fièvre puerpérale chute voire disparaît du service dont il est responsable. Cette découverte majeure emporte l’adhésion de certains de ses confrères et déclenche l’hostilité virulente et tenace de patrons puissants. Il s’épuise dans cette lutte acharnée et inégale et sombre dans la dépression. C’est alors qu’il puise dans ses ultimes forces et bien que peu enclin à l’écriture, il rédige un traité destiné à informer si ce n’est à convaincre ses détracteurs du bien fondé de sa théorie. « Je croirais commettre un crime en me taisant plus longtemps, et si je ne publiais pas les résultats de mon expérience… ». Sa santé décline, ses proches les plus fidèles sont déconcertés par les modifications de son comportement. Le décès d’Ignace Semmelweis survient le 13 août 1865 après d’atroces souffrances dont la cause ne sera jamais véritablement élucidée. Le 30 septembre, le recteur de l’université lui rend un vibrant hommage. Le 12 août 1865, Lister, pour la première fois applique un pansement antiseptique sur une plaie souillée. Ignace Semmelweis dans son combat pour les femmes a édicté les règles qui prévalent encore aujourd’hui.

ette biographie scrupuleuse se lit comme un roman ; c’est une narration captivante accessible à tous les publics. Si la vie d’Ignace Semmelweis est une succession de hasards, l’aboutissement de son combat résulte d’un profond humanisme. Issu de la bourgeoisie hongroise, il a témoigné d’une indéfectible fidélité à sa patrie qui était sous la domination de l’empire autrichien. Après une enfance heureuse et une scolarité ennuyeuse, il accède au désir de son père et entreprend des études de droit à Vienne. Étudiant assidu, cette discipline le rebute et pour le distraire son ami Markos l’emmène assister à une autopsie à l’Institut d’anatomie. C’est le déclic et le début d’une carrière exaltante et destructrice entre avancées des recherches, succès, rebuffades, mépris de ses confrères et humiliations. Le 1er mai 1838, il s’inscrit en première année de médecine et côtoie les sommités médicales de Vienne. Il travaille sans relâche et attire l’attention bienveillante de ses maîtres. Dès son stage en chirurgie, il remarque et s’inquiète du fort pourcentage de décès C’est un livre passionnant !

ou à offrir à votre belle-mère ou à offrir à votre DDASS

K Inégal Pluralité d’auteurs : du meilleur au moins bon !

KK Inclassable

Vous le lirez d’une traite... ou ne pourrez le terminer

Soins palliatifs : Une pratique aux confins de la médecine Friedrich C. Stiefel Juin 2007 - 100 pages - 11,50 € - Collection Ethique et Pratique Médicales Editions L’Harmattan - 5-7 rue de l’Ecole Polytechnique - 75007 Paris www.librrairieharmattan.com

JJ Les soins palliatifs : une discipline émergente, une discipline à part entière

L’

évolution de la médecine et une société encline à occulter le vieillissement, la souffrance et la mort avaient fait des soins palliatifs une pratique médicale « secondaire ». Désormais l’émergence des soins palliatifs est une réalité. La médecine palliative inscrit sa pratique dans une approche globale et personnalisée du soin centré sur la personne, ses besoins physiques, psychologiques mais aussi spirituels. Les soins palliatifs s’intéressent également aux conséquences familiales, sociales et financières subies par le patient atteint d’une maladie grave. La prise en charge palliative s’élabore en équipe pluriprofessionnelle après des entretiens et une écoute active du patient. L’entretien est un moment crucial de la communication et de la relation soignant/soigné ; il doit être flexible, précis et accessible pour le patient. La prise en charge palliative ne se résume pas aux soins des personnes en fin de vie mais peut être instituée dès l’annonce de

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lectures la maladie en fonction de critères déterminés. Les professionnels des soins palliatifs ont une expertise dans le traitement des symptômes de la maladie tels que la douleur et le soulagement des effets secondaires induits par certains médicaments. Médecine palliative et médecine curative ne sont pas antagonistes ; cependant les soins palliatifs sont encore en recherche de leur place et de leur identité. Penser les soins palliatifs, c’est centrer la recherche sur le confort du patient et l’accompagnement de ses proches ; c’est pourquoi les décideurs doivent mener une réflexion éthique approfondie lors de l’implantation d’unités de soins palliatifs dans les établissements afin de ne pas créer des mouroirs et ne pas faire l’impasse d’une formation adéquate des personnels affectés. De nombreuses questions se posent, certaines trouvent tout ou partie leur réponse dans ce livre qui en suscite de nombreuses autres au lecteur….. Friedrich C. Stiefel est psychiatre de liaison et ancien président de la Société suisse de médecine et de soins palliatifs.

Hippocrate malade de ses réformes Frédéric Pierru Jseptembre 2007 - 312 pages - 20 € Collection savoir/agir Editions du croquant Broissieux 73340 BELLECOMBE-EN-BAUGES www.editionsducroquant.org

JJJ Exercez votre liberté

e livre est tout entièrement consacré à retracer l’histoire récente des politiques de santé et à en démontrer les impostures. Ainsi donc, pour l’idéologie dominante, le diagnostic officiel est pessimiste, le pronostic plus encore : le système de santé français connaîtrait une crise profonde, il serait en faillite faute de pouvoir réguler l’explosion des dépenses de santé ; malgré

L’Homme artificiel Jean-Pierre Changeux (sous la direction de) novembre 2007 - 320 pages - 29 € Odile Jacob - www.odilejacob.fr 15 rue Soufflot - 75005 PARIS

JJJ Vers une vie plus heureuse ?

alliant nos défaillances ou étendant nos pouvoirs, les prothèses ont envahi nos vies. Nous voilà un peu des cyborgs, ces hybrides de vivants et de machines mis en scène par la science-fiction. Faut-il avoir peur de l’homme artificiel ? Où en sont la fabrication d’organes artificiels et la théraun trou de la Sécu abyssal, il ne garantirait même pas un accès universel à des soins de qualité. Et les gouvernements, les experts et les journalistes de stigmatiser l‘exception française pour mieux célébrer nos voisins européens qui, eux, auraient eu le courage d’engager des reformes certes difficiles mais nécessaires. Un examen attentif de ces réformes montre, toutefois, qu’il n’existe pas d’exception française et que les systèmes de santé européens sont mis en crise dans le but de privatiser et de libéraliser le secteur, avec les encouragements de l’Union européenne et de l’OCDE. Le paradoxe veut que ce soit le cancre des pays développés - les Etats-Unis - qui inspire désormais les décideurs européens. Même si, en France, l’État resserre son emprise sur l’assurance maladie et se gargarise de la couverture maladie universelle, notre pays n’est cependant pas à l’abri de la doxa néolibérale. L’étatisation pourrait être le levier de la mise en concurrence prochaine de l’assurance maladie et des hôpitaux. Des voix, notamment patronales, s’élèvent pour presser l’adoption de réformes en ce sens, dans un débat public monopolisé par une poignée d’experts. Le discours modernisateur oscille alors entre la pédagogie économique et la répétition ad nauseam de poncifs, comme les « abus », sur le fondement de chiffres parfois fantaisistes, souvent contestables et toujours intéressés. La critique sociale passe d’abord par un triple refus : celui de l’économisme ; celui de la reddition face au « bon sens » gestion-

pie génique ? Comment nos modes de vie sont-ils bouleversés par la médecine électronique ou la justice informatique ? La biologie synthétique pourra-t-elle fabriquer une cellule vivante ? Pour tenter d’y voir clair, il faut croiser les disciplines : histoire des techniques, anthropologie, biologie, médecine, chirurgie, neurosciences, droit, littérature, philosophie. Ce livre est issu des travaux d’un colloque interdisciplinaire organisé au Collège de France les 12 et 13 octobre 2006 sous la direction de Jean-Pierre Changeux, titulaire de la chaire de communications cellulaires. Il assemble les contributions d’A. Berthoz, P. Corvol, A. Danchin, P. Degoulet, S. Dehaene, M. DelmasMarty, L. Douay, A. Fagot-Largeault, A. Fischer, F. Héritier, B. Jacomy, J.-P. Kahane, A. Naouri, C. Petit, J. A. Sahel, J. Seheid, E. Spitz, J. Svenbro. Dans ce florilège, nous aurons particulièrement apprécié les amples perspectives ouvertes par les allocutions d’Antoine Danchin (De la biologie symplectique à la biologie synthétique : quelles contraintes pour la construction d’une cellule artificielle ? « Leucippe remarquait qu’il faut une raison aux naire ; celui de la posture défensive qui, dénonçant le rationnement des soins, en vient à défendre les revenus des médecins et les profits de l’industrie pharmaceutique. Elle doit ensuite partir d’un constat radical : la santé est un enjeu politique avant d’être un problème économique ou médical. La question sanitaire rejoint alors la question sociale, redevenant un sujet de réflexion pour les sciences sociales et, au-delà, de délibération démocratique. La santé est le terrain privilégié d’interpellation des fondements économiques, sociaux et politiques du nouvel ordre économique. Au-delà du pamphlet, déjà connu, que retenir du livre ? Qu’il est plus solidement construit et argumenté que ceux qui, défendant la même thèse, l’ont précédé. Qu’il vous apportera un résumé historique des dernières décennies de politique de santé ; certes de parti-pris, mais cela vous changera de ces bataillons « d’experts » qui évitent soigneusement de livrer une opinion contredisant un tant soit peu le politiquement correct qui a noyé le débat. Si vous éprouvez une prémonition désagréable à la perspective – hypothétique bien sûr - de mourir idiot, vous lirez ce livre avec un grand intérêt. Vous en contesterez certes quelques pages et manifesterez un doute salutaire sur d’autres. Bref, vous exercerez une faculté qu’on peut craindre en voie de disparition dans notre microcosme sanitaire : le libre arbitre.

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choses de la nature : aucune chose ne devient par soi-même et sans cause, mais tout vient d’une raison et se trouve sous la contrainte de la nécessité. Le succès de la biologie synthétique viendra de la prise en compte de ces raisons. »), de Stanislas Dehaene (Le cerveau humain est-il une machine de Turing ?) et d’Anne Fagot-Largeault (Vivre le handicap et ses prothèses).

communauté hospitalière de territoire, cet ouvrage se consacre opportunément au devenir de l’offre de santé dans les villes moyennes. Son objectif est triple : I dresser un tableau comparatif complet de l’offre sociale, médico-sociale et sanitaire des villes moyennes I rendre plus lisible le large champ d’intervention des politiques sanitaires et sociales I dégager, par une approche prospective, les grandes tendances à l’œuvre en matière d’organisation de l’offre et des investissements.

Les villes moyennes et la santé

Accueillir ou soigner ? L’hôpital et ses alternatives du Moyen Age à nos jours Yannick Marec (sous la direction de) mars 2008 - 35 € Collection Histoire & Patrimoines Universités de Rouen et du Havre

L’

Approches historiques

ouvrage, fruit d’un colloque, s’articule selon une progression historique désormais classique : durant des siècles, les hôpitaux ont été principalement des centres d’accueil et d’hébergement pour pèlerins et malades indigents. Cependant, progressivement, ils se sont affirmés comme des centres de soins, devenant même des points d’ancrage essentiels des nouvelles avancées thérapeutiques. L’histoire pluriséculaire des hôpitaux contribue également à leur donner une dimension patrimoniale qui les met au cœur des démarches identitaires propres à notre époque. En même temps, l’hospitalocentrisme en matière de soins peut donner lieu à de fortes critiques qui ont suscité, depuis longtemps, l’apparition d’alternatives ou de complémentarités à l’hospitalisation. L’ouvrage, aux approches pluridisciplinaires essentiellement universitaires, cherche à en donner des traductions diversifiées à partir des contributions présentées lors d’une rencontre organisée à Fécamp en janvier 2006. À l’occasion du transfert de l’hôpital de cette cité, qui fut le siège d’une abbaye renommée, ont ainsi été abordés les liens étroits qui existent depuis le Moyen Âge entre les hôpitaux, la médecine et la société environnante. L’ouvrage, dirigé par Yannick Marec, comporte les contributions de Marie-José Boutel, Katrin Brockhaus, Marie-Claude Dinet-Lecomte,

Sandrine Haas & Emmanuel Vigneron février 2008 - 125 pages - 18 € La Documentation française 29 quai Voltaire 75344 PARIS CEDEX 07 www.ladocumentationfrancaise.fr

JJJJ Actuellement indispensable

l’heure où, dans de nombreux territoires, la question de l’avenir des services publics se pose, alors que semble émerger une problématique dépassionnée des territoires de santé, tandis que se dégage enfin le concept majeur de

Christiane Douyère-Demeulenaere, Olivier Faure, Christian Felkay, Karl Feltgen, Manolita Fréret-Filippi, Claude Goulet, Marie-Thèrèse Gousset, Pierre Guillaume, Arnaud Hédouin, Stéphane Henry, Nathalie Hurel-Genin, Olivier Hutet, Élisabeth Imbert, Pierre-Louis Laget, Armelle Le Goff, Florence Levert, Yannick Marec, Anne Nardin, Gersende Piernas, Marie-Christine Pouchelle et Dominique Rouet.

La bioéthique ou le juste milieu Pierre-André Taguieff novembre 2007 - 22 € - Fayard 13 rue du Montparnasse - 75006 PARIS

L’éthique au-delà de la morale

a justification de ce qu’on appelle la bioéthique réside dans l’inquiétude diffuse devant l’accélération des progrès techno-scientifiques qui, notamment

À partir de traitements inédits de très nombreuses données statistiques, ces travaux mettent en lumière la diversité des contextes des villes moyennes tant du point de vue de la densité et de la composition de l’offre de services de soins que du point de vue des besoins de santé de leurs habitants. Les typologies ainsi dégagées permettent de définir des stratégies mieux adaptées aux situations locales. Cet ouvrage est le premier travail synthétique et systématique sur l’offre sanitaire et sociale dans les villes moyennes. Il donne aux élus, aux décideurs, aux porteurs de projets et à tous les citoyens des clés pour comprendre les grandes évolutions en cours et les arbitrages qui se poseront à eux dans un avenir proche.

dans le domaine biomédical, paraissent menacer l’humanité de l’homme. Les pouvoirs accrus nés des avancées du savoir biologique mettent en évidence la fragilité et la vulnérabilité de ce qui est humain, mais tout autant de ce qui relève du vivant en général. D’où le sentiment que la fixation de limites est d’une extrême urgence. La peur a conduit à la conscience d’une responsabilité nouvelle des hommes vis-à-vis de leur nature comme de la nature, c’est-à-dire de la biodiversité. Dans cet essai, Pierre-André Taguieff montre que la bioéthique illustre la quête contemporaine du consensus par la délibération et le compromis en tant que mode de résolution des conflits. C’est pourquoi elle se présente idéalement comme un discours du juste milieu, à égale distance des thèses jugées extrémistes, issues soit de l’intransigeantisme religieux, soit du scientisme technophile. Mais peut-on trouver un compromis acceptable entre des positions incompatibles, sinon par des opérations rhétoriques plus ou moins réussies ? La bioéthique ne se confond pas avec l’éthique médicale. Elle doit être repensée comme éthique de la vie ou du vivant et rejoindre ainsi le souci écologique. Loin de se réduire à une morale humaine, trop humaine, elle est vouée à s’accomplir dans une perception inséparablement éthique et esthétique de la nature.

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lectures

La mort décodée Dr Jean-Jacques Charbonnier avril 2008 - 20 € - Editions Exergue

Faut pas décoder !

oici donc un « roman initiatique »… et toc. Complètement toc ! Pour vous donner envie de le lire, en voici la « quatrième de couverture : « Deux familles dont les destins vont se croiser à la suite d’une tragédie : la mort d’un enfant. Comment survivre à un tel drame ? Puis cette question lancée en ultime espoir : « Y a-t-il une vie après la mort ? » Pour y répondre, un autre monde s’ouvre à elles. Un monde mystérieux, peuplé de personnages aux facultés psychiques étranges. Un monde dans lequel certaines rencontres peuvent cacher une vérité incroyable... J-J. Charbonier nous entraîne dans un thriller initiatique et paranormal captivant. Aux travers de multiples rebondissements, il expose avec clarté des phénomènes aussi complexes que les NDE (Expérience de Mort Imminente), la télépathie, la médiumnité, la TCI (Trans Communication Instrumentale), l’écriture

Comptabilité analytique hospitalière et T2A J. Grolier, Y. Pérard & Ph. Peyret mars 2008 - Editions EHESP avenue du Pr Léon Bernard 35043 RENNES CEDEX

JJJ

Un grand classique

eux qui comme moi considèrent que la comptabilité analytique est l’un des piliers de la gestion et du management ; qu’à chaque fois que ses concepts et sa méthodologie progressent

automatique, sans oublier les découvertes de la physique quantique. Une histoire qui tient en haleine et redonne espoir là où tout semblait irrémédiablement perdu. Le Dr J-J. Charbonier est anesthésiste-réanimateur depuis plus de vingt ans. Au fil des années, il a acquis la certitude que la vie ne s’arrête pas au moment de la mort mais se poursuit dans une autre dimension, parfois perceptible. Auteur de plusieurs ouvrages sur les états de conscience modifiés, il donne de nombreuses conférences sur ce thème, en France et à l’étranger. » Par curiosité (et par météo favorable : une maussade journée d’août froide et pluvieuse) nous avons poursuivi la lecture… et les pages ont tenu la promesse de l’annonce ! La question est donc posée : y a-t-il une vie après le ridicule, lorsqu’il lui arrive de tuer à ce point ?

Guérir et mieux soigner Un médecin à l’école de sa maladie Chronique d’un cancer Pr Pascal Hammel avril 2008 - 302 pages - 18 € - Fayard 13 rue du Montparnasse - 75006 PARIS

JJ l’hôpital est gagnant tandis que lorsqu’ils stagnent ou semblent délaissés par les autorités ministérielles des occasions sont perdues, ceux-là liront et reliront ce livre. Car l’ouvrage est tout simplement indispensable. Il est parfaitement actualisé : l’évolution récente de la gestion des établissements de santé a été à l’origine de deux bouleversements majeurs : - la mise en place de la T2A, modalité d’allocation budgétaire fondée sur l’analyse de l’activité et la recherche de l’efficience dans la gestion des hôpitaux ; - la définition d’une «nouvelle gouvernance» développant-en particulier la gestion décentralisée au niveau des pôles. Ces nouvelles approches obligent les gestionnaires des établissements publics de santé (EPS) à réfléchir sur les coûts de fonctionnement de leurs établissements et à mettre en œuvre de nouveaux outils de contrôle de gestion. Comptabilité analytique hospitalière et tarification à l’activité est l’outil idéal pour tout responsable hospitalier soucieux de : - décomposer les processus de formation des

De l’autre côté du miroir

tre médecin, travailler dans un grand service hospitalier, diagnostiquer régulièrement des cancers, ordonner et surveiller des traitements chaque jour plus efficaces, guérir ou améliorer le sort de ses patients : tout cela ne met pas le soignant à l’abri d’une maladie qui frappe 350 000 Français par an. Sa connaissance scientifique, ses relations professionnelles et ses amitiés viennent-elles au secours du médecin lorsqu’il est frappé dans sa propre chair ? Sait-il mieux ce qui se passera pour lui de l’autre côté de la perfusion, dispose-t-il de ressources morales et intellectuelles particulières ? S’il recouvre la santé, le doit-il à ses confrères et au système de soins français, à lui-même ou bien encore à la chance, voire à la Providence ? Ou un peu à tout cela ? Autant de questions troublantes qui agitent le corps médical, mais aussi l’homme de la rue. Atteint lui-même d’un cancer, le professeur Hammel raconte ici au jour le jour les affres par lesquelles, comme tout un chacun, il est passé. Malade, il mesure les bienfaits de l’hôpital public qui l’a guéri, médecin, il tire de cette expérience des enseignements qui l’aideront à mieux soigner. En expert du système de soins dont il vient de bénéficier, il cherche à éclairer les Français sur les dangers qui menacent son excellence et sa pérennité. Pascal Hammel est gastro-entérologue, spécialisé dans le traitement des cancers de l’appareil digestif. Il exerce dans un grand hôpital parisien. coûts - analyser les écarts existant entre les coûts observés et la tarification - déterminer la contribution des pôles au résultat global de l’EPS - mettre en évidence les marges de manœuvre dont il dispose, par la comparaison des coûts de production internes à des référentiels externes, tels que les GHM ou les GHS. Fruit de la réflexion de spécialistes de la gestion hospitalière hautement reconnus, ce manuel de comptabilité analytique médicalisée constitue une aide précieuse pour porter un diagnostic précis sur les performances économiques de tout EPS et/ou de ses pôles. Jacques Grolier est maître de conférences à la faculté des sciences économiques de l’université de Rennes 1 et président du comité d’experts financiers à la FHF. Yvan Pérard est directeur d’hôpital et ex-responsable du groupe d’amélioration de la comptabilité analytique hospitalière. Philippe Peyret est directeur d’hôpital et enseignant-chercheur à l’ÉHESP.

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Le carnet De récentes promotions ou décorations ont été publiées au Journal officiel et des personnalités du monde sanitaire et social ont été distinguées :

Ordre national de la Légion d’honneur Au grade de commandeur Mme Herzlich (Claudine), directrice de recherche émérite Dr Lagrave (Guy), ancien chirurgien en chef de l’Institut national des invalides M. Nutte (André), IGAS

Au grade d’officier Mme Augé (Marie-José), présidente d’une association d’aide médicale aux usagers de drogues Mme Barzach (Michèle), ancienne ministre, médecin M. Dufour (Bertrand), chef d’un service hospitalier M. Hamard (Henry), professeur émérite, PH honoraire, membre de l’Académie nationale de médecine M. Houssin (Didier), directeur général de la santé M. Lajoux (Christian), P-DG d’un laboratoire pharmaceutique Mme la professeure Nihoul-Fékété (Claire), professeure émérite de chirurgie, membre de l’Académie de chirurgie Mme Noviant-Mallet (Yvonne), professeure à la faculté de médecine de Paris, ancienne chef de service AP-HP M. Olié (Jean-Pierre), chef d’un service hospitalier M. Syrota (André), DG d’un organisme de recherche (Inserm)

Au grade de chevalier M. Agid (Yves), chef d’un service hospitalier M. Akkari (Ahmad), chef du service de chirurgie orthopédique du CH de Perpignan, adjoint au maire de Perpignan

Mme Almeida Ribeiro Barata Da Rocha (Maria) (Portugal), directrice de recherche au CNRS M. Ameline (Claude), secrétaire général d’un organisme national de praticiens Mme Amiel (Claudine), directrice de recherche à l’Inserm Pr Amouyel (Philippe), directeur de l’Institut Pasteur de Lille Dr Aoudia (Ourida-Rosa), médecin hospitalier, pédiatre urgentiste, pédiatre de maternité Mme Arrighi (Angèle), ancienne assistante sociale Mme Avram (Françoise), présidente d’une commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux M. Balestier (Bernard), docteur en médecine au Gabon Mme Baumann (Nicole), praticienne attachée de neurobiologie au sein d’un hôpital Mme Beau (Maguy), administratrice d’un groupe hospitalier Mme Bedu (Anne-Marie), présidente d’une association d’aide aux malades M. Belard (Jean-Louis), docteur en médecine, directeur de recherche (Etats-Unis) Mme Bensadon (Anne-Carole), conseillère médicale dans une direction du ministère Mme Chambert (Elisabeth), présidente d’une association départementale d’aide aux familles de personnes handicapées Mme Chambon (Josy), directrice d’un institut de formation des professions de santé Mme Charles (Marie-Cécile), secrétaire générale d’un conseil national de praticiens M. Charles (Pierre), vice-président du CA d’un hôpital

Mme Charousset (Arlette), ancienne infirmière Mme Cransac (Bernadette), assistante sociale Mme Daegelen (Dominique), directrice d’un institut de recherche (Inserm) M. Danthez (Paul), administrateur d’une association d’aide aux handicapés M. Darcos (Alain), administrateur national d’une fédération de don du sang Dr Desjardins (Laurence), chef du service d’oncologie oculaire de l’Institut Curie à Paris Mme Dreifuss (Frédérique), PU Mme Dunoyer de Segonzac (Anne), fondatrice et déléguée générale d’une association en faveur d’enfants hospitalisés M. Dupont (Marc), président d’un organisme national de recherches sur le handicap Mme Durupt (Marguerite), ancienne infirmière militaire volontaire, anesthésiste, sage-femme Mme Falhun (Françoise), chef d’unité dans un organisme national de sécurité sanitaire M. Fellinger (Francis), responsable d’une unité hospitalière Mme Flis-Trèves (Muriel), attachée psychiatre au sein d’un hôpital M. Foucault (Yves), président de la Fédération française du sport adapté M. de Garidel-Thoron (Marc), vice-président d’une entreprise médicale Mme Grand (Patricia), responsable administratif d’un centre de protection de l’enfance, présidente d’une association de lutte contre le cancer en Polynésie française M. Grassi (Jacques), directeur d’un institut de recherche (Technologies pour la santé, Inserm)

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Mme Groussin (Claude), ancienne assistante sociale Mme Henry (Annie), ancienne pharmacienne, présidente d’une association humanitaire Mme Huberman (Gladys), professeure d’enseignement supérieur M. Israël (Alain), directeur d’une unité de recherche (Institut Pasteur), membre de l’Académie des sciences Mme Jonikas (Barbara), professeure et directrice de laboratoire aux Etats-Unis Mme Kangambega-Nouvier (Pauline), chef de pôle dans un CH M. Kerleroux (Yves), président d’une association d’aide aux handicapés M. de Laage de Meux (Patrice), ancien secrétaire général d’un organisme médical M. Labrune (Gérard), président du conseil de la CPAM des Hauts-deSeine, secrétaire général d’un syndicat M. Lafosse (Laurent), chirurgien orthopédique Mme Lalande (Françoise), IGAS Mme Le Moal (Joëlle), MISP à l’Institut de veille sanitaire M. Lenoir (Gérard), chef d’un service hospitalier M. Levy (Salomon), médecin spécialiste, président honoraire d’une association cultuelle Mme Lhommé (Catherine), chef d’un service de consultation dans un institut médical Mme Lolova (Darina), médecin responsable d’une unité de chirurgie M. Martin (René), secrétaire général d’une union régionale de mutuelles M. Martinez-Reynaud (Lucien), président de maisons de retraite Mme Masquelier (Anne-Marie), dirigeante d’entreprise (GenoSafe), DG d’un laboratoire de recherche (Généthon) M. Mercuel (Alain), chef de service hospitalier Mme Mienville (Pierrette), ancienne DRASS Mme Ollier (Iris), médecin de l’éducation nationale Mme Orecchioni (Anne-Marie), professeure émérite des universités M. Prévost (Patrice), responsable de l’évaluation en gériatrie à la CNAM Mme Raffin (Sandrine), DG d’une agence-conseil en communication santé-nutrition Mme Richard (Anne-Marie), chef d’un service hospitalier Mme Riffard-Voilqué (Martine), DARH Mme Rodriguez (Jeanne), membre active d’associations médicosociales M. Samarut (Jacques), PU-PH M. Servant (Jean-Marie), professeur agrégé de chirurgie plastique, chef du service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique de l’hôpital Saint-Louis à Paris Mme Sorba (Joëlle), chargée de mission dans une direction du ministère Mme Soulié (Anne-Marie), médecin généraliste Mme Surugue (Jacqueline), chef d’un service hospitalier Mme Tainturier (Catherine), chef d’un service de médecine nucléaire M. Thèze (Jacques), professeur, directeur d’une unité de recherche (Institut Pasteur) M. Tron (François), chef d’un service hospitalier Mme Védrine (Michèle), DG de l’Agence française de sécurité sanitaire, de l’environnement et du travail M. Villac (Michel), secrétaire général de l’Agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances Mme Vitte (Elizabeth), MCU-PH M. Wainsten (Jean-Pierre), professeur associé des universités Mme Weber (Françoise), DG de l’Institut de veille sanitaire Mme Wurm (Madeleine), ancienne pédiatre, membre d’associations en faveur de la mémoire des déportés K

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Actualité

de la jurisprudence Patrice ABLAIN, directeur du CH de Fougères, correspondant de l’Association pour le développement du droit hospitalier patrice@dhmagazine.fr

ACCIDENT DE SERVICE Un accident dont est victime un agent ne peut être regardé comme imputable au service que s’il est survenu dans l’exercice ou à l’occasion de l’exercice de ses fonctions, ou au cours d’une activité qui constitue le prolongement du service. Si la délivrance d’un ordre de mission crée des droits pour le remboursement de ses frais de déplacement à l’agent et constitue un élément à prendre en compte pour l’appréciation de l’imputabilité au service d’un accident survenu au cours du déplacement, elle ne suffit pas à justifier de cette imputabilité s’il ressort des pièces du dossier que l’objet du déplacement est en réalité sans lien avec le service. En conséquence l’accident dont est victime un agent communal, au cours de sa participation au cross des agents de la fonction publique territoriale organisé par la ville de Mulhouse, ne constituant pas un prolongement du service, sa reconnaissance en tant qu’accident de service ne peut qu’être rejetée alors même qu’il avait bénéficié d’un ordre de mission pour y participer. CE 14 mai 2008 - n° 293899 (à publier au Recueil Lebon)

AGENTS DE SERVICE HOSPITALIER CONTRACTUELS, PRIME DE SERVICE L’article 1er de l’arrêté du 24 mars 1967 précise que : « les personnels titulaires et stagiaires ainsi que les agents de services hospitaliers recrutés à titre contractuel peuvent recevoir des primes de service liées à l’accroissement de la productivité de leur travail (…) Les montants individuels de la prime de service sont fixés, pour un service annuel complet, en considération de la valeur professionnelle et de l’activité de chaque agent (…) La prime de service est payable à terme échu et n’est pas soumise à retenue pour pension. En ce qui concerne les personnels contractuels, elle est ajoutée aux autres éléments de la rémunération pour le calcul des cotisations dues au titre du régime de sécurité sociale. » Il en résulte que les agents de service hospitalier recrutés à titre contractuel peuvent prétendre au versement de la prime de service, aucune des dispositions de l’arrêté de 1967 ne réservant le droit de percevoir ladite prime à une catégorie d’agent exerçant des fonctions déterminées. Les interprétations divergentes auxquelles s’est livrée l’administration dans les différentes instructions et circulaires ne peuvent être utilement invoquées pour refuser le paiement de la prime. La circonstance que les agents contractuels ne font pas l’objet d’une notation chiffrée, alors que l’attribution de la prime est réservée aux agents ayant obtenu une note supérieure à 12,5 n’est pas de nature à justifier le refus de principe d’attribuer la prime, dans la mesure, notamment, où aucune disposition ne fait obstacle à ce que les agents contractuels concernés fassent l’objet d’une notation chiffrée ou d’une évaluation annuelle. Par agents de service hospitalier, il faut entendre l’ensemble des agents contractuels, dans la mesure où aucune disposition « ne limite le droit de percevoir ladite prime à la nature des fonctions exercées par ces agents (…) » CAA de Paris 29 janvier 2008 - n° 06PA03596 (B) CAA de Lyon 27 mai 2008 - n° 07LY00147 (C)

DELEGATION DE SIGNATURE

PLAINTE ET PRESCRITION QUADRIENNALE

La décision par laquelle un directeur d’hôpital délègue son pouvoir de signer a un caractère réglementaire et n’entre en vigueur que si elle fait l’objet d’une mesure de publicité suffisante. S’agissant des établissements publics hospitaliers locaux, l’affichage de la décision de délégation de signature sur des panneaux spécialement aménagés à cet effet, aisément consultables par les personnels et les usagers, constitue une mesure de publicité suffisante. En jugeant que seule la publication dans un recueil était une mesure de publicité suffisante, sans rechercher si la délégation avait fait l’objet d’un affichage, le tribunal administratif a commis une erreur de droit. Toutefois le centre hospitalier n’établissant pas les conditions dans lesquelles l’affichage de la délégation a eu lieu, ni sa durée, la mesure de publicité ne peut donc être considérée comme régulière. CE 21 mai 2008 - n° 294711 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)

Une plainte contre X avec constitution de partie civile, de même qu’une constitution de partie civile tendant à l’obtention de dommages intérêts dans le cadre d’une instruction pénale déjà ouverte, interrompt le cours de la prescription quadriennale dès lors qu’elle porte sur le fait générateur, l’existence, le montant ou le paiement de la créance détenue sur la collectivité publique. La plainte contre X avec constitution de partie civile, déposée par la sœur et le mari de la victime et qui tend à la recherche des auteurs d’un homicide involontaire par manquement à une obligation de sécurité ou de prudence, doit être regardées comme relative à la créance des intéressés sur l’établissement hospitalier dans lequel se sont produits les faits. Cette plainte interrompt le cours de la prescription. En jugeant que l’action pénale n’était pas dirigée directement contre l’établissement hospitalier dans lequel s’étaient produits les faits et qu’en conséquence la prescription quadriennale ne pouvait être acquise, la cour administrative de Nancy, dans son arrêt du 4 mai 2006, a commis une erreur de droit. CE 11 avril 2008 - n° 294767 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)

Les conditions de publication des délégations de signature sont précisées par l’article R. 6143-38 du code de la santé publique, qui précise que les décisions et délibérations réglementaires « sont affichées sur des panneaux spécialement aménagés à cet effet et aisément consultables par les personnels et les usagers » alors que, lorsqu’elles concernent « d’autres personnes que les usagers et les personnels », elles doivent, en outre, « être publiées au bulletin des actes administratifs de la préfecture ».

Cette décision constitue le prolongement de CE 27 octobre 2006 Département du Morbihan n° 246 931 rapportée dans DH Magazine n° 111 – février-mars 2007.

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textes CONGE PARENTAL DES AGENTS NON TITULAIRES Aux termes de l’article 10 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986, les agents contractuels de la fonction publique hospitalière doivent bénéficier de règles de protection sociale équivalentes à celles dont bénéficient les agents homologues de la fonction publique territoriale. Aux termes de l’article 75 de la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984, relatif aux fonctionnaires territoriaux, rendu applicable aux agents contractuels de la fonction publique territoriale par l’article 136 de cette même loi, le fonctionnaire est, au besoin, réintégré en surnombre à l’issue de son congé parental. Il en résulte que l’agent contractuel de la fonction publique hospitalière doit être, lui aussi, réintégré éventuellement en surnombre à l’issue de son congé parental. Les dispositions du décret n° 91-155 du 6 février 1991 relatives à l’emploi des contractuels de la fonction publique hospitalière perdent donc leur portée lorsqu’elles prévoient (art. 30) qu’à l’issue de son congé parental l’agent contractuel, physiquement apte, est réemployé dans la mesure permise avec le service et que, dans le cas contraire, il est licencié et bénéficie d’une priorité de réemploi. Les dispositions de l’article 30 du décret de 1991, en subordonnant la réintégration des agents contractuels à une appréciation des besoins du service, instituent un dispositif de protection sociale non équivalent à celui des agents des collectivités territoriales, sans justification particulière liée à la spécificité de leurs conditions d’emploi, et ne sauraient prévaloir sur la loi. CAA Marseille 1er avril 2008 n° 07MA01129 et 07MA01130

DISCIPLINE, CONTROLE DE LA QUALIFICATION DES FAITS COMMIS EN DEHORS DU SERVICE Il est constant que les faits commis par un fonctionnaire en dehors du service peuvent donner lieu au prononcé d’une sanction disciplinaire dès lors qu’ils déconsidèrent le corps auquel il appartient. Il en est ainsi de la conduite en état d’ivresse par un policier ou encore de l’agression sexuelle commise par un professeur. Pour que les faits portent atteinte à la considération du corps auquel appartient l’agent, on pourrait penser qu’ils doivent être connus d’un certain nombre de personnes ou de citoyens. Toutefois, on relève dans la jurisprudence que la prostitution et la pose pour des photographies pornographiques par une enseignante sont en elles-mêmes contraires au comportement que l’on peut attendre d’un agent public et de nature à entraîner sa mise à la retraite d’office alors qu’aucune personne de son entourage n’en avait eu connaissance (CAA de Versailles 8 mars 2006 n° 04 VE 00424). La jurisprudence nous donne aussi l’exemple de l’agression en réunion avec armes commise en dehors du service, qui peut justifier une sanction même si elle n’a pas porté atteinte à la réputation de l’administration, car ce fait est incompatible avec les fonctions exercées par l’agent (deux graves agressions avec armes par un médiateur urbain) et le juge relève : « que la circonstance que des agissements ont été commis par un agent public en dehors de son service et n’ont pas porté atteinte à la réputation de l’administration, faute d’avoir été divulgués, ne suffit pas à les rendre insusceptibles de justifier une sanction disciplinaire si leur gravité les rend incompatibles avec les fonctions effectivement exercées par l’intéressé… » CE 27 juillet 2006 n° 288 911 En ce domaine, le juge exerce un contrôle normal sur la qualification juridique des faits. Il s’agit de « l’adéquation, telle qu’on peut raisonnablement l’apprécier aujourd’hui, entre la qualification juridique donnée aux faits et les faits eux-mêmes » (conclusions de M. Didier Casas sous CE ci-après). Le juge a été conduit ainsi à s’interroger sur le point de savoir si une relation adultère entre un lieutenant et l’épouse d’un autre officier de la gendarmerie portait atteinte à la dignité militaire ou au renom de l’armée et a répondu à cette question par la négative. (CE 15 juin 2005 n° 261 691). Une espèce récente nous donne un nouvel exemple de ce contrôle normal. Un agent communal condamné à trois ans de prison, dont un avec sursis, et deux ans de mise à l’épreuve, pour agressions sexuelles sur mineure de 15 ans par ascendant, s’était vu révoqué par le maire, au motif que les faits condamnés portaient atteinte à la réputation de la collectivité et à la « dignité des fonctions de l’agent ». Saisi en appel le juge constate : que l’emploi de terrassier fossoyeur en chef que l’agent occupe ne comporte pas de relations avec les mineurs, que compte tenu du niveau de responsabilité de l’agent au sein des services publics communaux, les faits commis, si graves soient-ils, sont sans lien avec le service, qu’il n’est nullement établi que les agissements réprimés aient été rapportés dans la presse ou eu un retentissement quelconque à Tourcoing ni que le maintien en fonctions de l’agent aurait été de nature à troubler le fonctionnement des services municipaux, et qu’ainsi cette affaire na pas porté atteinte au bon renom de l’administration municipale, pour conclure qu’ils ne sont pas constitutifs d’une faute disciplinaire. CAA de Douai 28 mai 2008 - n° 07 DA 00492 (C+)

DISCIPLINE, REINTEGRATION, LITIGE DISTINCT L’annulation par le juge administratif d’une décision ayant évincé irrégulièrement un agent public oblige l’administration à prononcer sa réintégration dans le même emploi ou dans un emploi équivalent. Si tel n’est pas le cas le fonctionnaire peut demander au tribunal d’assurer l’exécution de son jugement. Cette possibilité n’existe que dans le cas où il existe une disproportion manifeste entre l’emploi qu’occupait l’agent, avant son éviction, et celui dans lequel il a été réintégré. Dans les autres cas la contestation du caractère effectif de la réintégration constitue un litige distinct du jugement ou de l’arrêt dont l’exécution est demandée. CAA de Nantes 18 octobre 2007 - n° 07 NT 00628

NATURE DE LA DECISION D’EXCLUSION D’UN ETUDIANT EN SOINS INFIRMIERS La décision par laquelle un directeur d’institut de formation en soins infirmiers refuse d’autoriser un étudiant à redoubler sa première année et l’exclut de la scolarité pour inaptitude théorique ne saurait être regardée comme relevant de l’appréciation souveraine du jury d’un examen. Il appartient donc au juge de la censurer en cas d’erreur de fait ou de droit, d’erreur manifeste d’appréciation ou de détournement de pouvoir. CAA de Paris 17 juin 2008 - n° 07 PA 01336 (C+)

NOUVELLE BONIFICATION INDICIAIRE Si la nouvelle bonification indiciaire doit être attribuée eu égard à l’emploi occupé par l’agent et non pas à son grade, il faut toutefois que la nature des fonctions ne soit pas sans lien avec le grade. Ainsi, un agent d’entretien qualifié qui n’a pas vocation à occuper des emplois d’encadrement et qui est en fait responsable de la vie scolaire et est chargé, à ce titre, de l’encadrement et de la coordination de 82 agents répartis sur sept sites scolaires dont il assure la gestion de la présence et des congés et l’évaluation, ne peut bénéficier de la nouvelle bonification indiciaire qui s’attache à ce type de fonctions. CE 26 mai 2008 - n° 281 913

RETENUE POUR GREVE ET CONGES HEBDOMADAIRES Eu égard au caractère mensuel et forfaitaire du traitement des fonctionnaires, en cas d’absence de service fait pendant plusieurs jours consécutifs, le décompte des retenues à opérer sur le traitement mensuel d’un agent public s’élève en principe à autant de trentièmes qu’il y a de journées comprises du premier jour inclus au dernier jour inclus où cette absence de service fait a été constatée, même si durant certaines de ces journées, cet agent n’avait aucun service à accomplir. Ainsi l’agent dont les absences peuvent être résumées comme suit : I mardi 13 grève I mercredi 14 absence du fait de son temps partiel I jeudi 15 congés annuels I vendredi 16 congés annuels I samedi 17 congé hebdomadaire I dimanche 18 congé hebdomadaire I lundi 19 grève se voit légalement opérer une retenue sur son traitement pour les 13, 17 et 18, mais en revanche conserve le bénéfice de son congé annuel, l’application des règles de décompte du service fait ne pouvant porter atteinte au droit au congé annuel régulièrement autorisé. CE 27 juin 2008 - n° 305 350 (à publier au Recueil Lebon)

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Dans notre courrier : mobilité, toujours ! Suite à l’article sur la mobilité dans les fonctions publiques paru dans le n° 117 - janvier 2008 de votre magazine préféré, nous avons eu l’heureuse surprise de voir que ce dernier était lu au cœur même de Bercy.

n courrier du chef de la Mission de facilitation de l’accueil dans les fonctions publiques (MFAFP) a confirmé que cet article faisait bien écho à une problématique qui traverse les trois fonctions publiques. Nous ne résistons pas à l’envie de vous en livrer la teneur.

Solidarité entre fonctions publiques ? Monsieur le Rédacteur en chef,

Pour en savoir plus… Voulant en connaître davantage sur cette mystérieuse MFAFP, DH Magazine a enquêté et a rencontré le chef de Mission, haut fonctionnaire rompu aux pratiques de l’administration mais ayant su, au fil de sa carrière, prendre des responsabilités importantes dans le secteur privé.

Je n’ai eu de cesse de m’entourer de collaborateurs issus des grands concours civils ou militaires, ayant une expérience et une expertise certaines. Parmi eux, un de vos collègues, Marc VOISIN est chargé des contacts avec la fonction publique hospitalière.

« Expliquer et convaincre » DH : Comment fonctionnez-vous ?

DH : Votre parcours personnel atteste que vous connaissez ce qu’est la mobilité. Votre Mission est elle une structure récente ? Gilles MARCHANDON : En fait, j’ai été nommé à la tête de la MFAFP en septembre 2006. Cette Mission pérennise deux missions de mobilité constituées, au sein de l’ancien ministère de l’économie et des finances, pour accompagner France Télécom et l’Imprimerie nationale dans leurs mutations profondes.

Votre article récent sur la mobilité dans les fonctions publiques a attiré toute mon attention.

G. MARCHANDON : Mon premier souci a été de faire connaître la mission et ses méthodes. En effet, nous ne pouvons absolument pas passer en force mais bien au contraire expliquer et convaincre. Nous allons donc au contact des responsables des trois fonctions publiques et présentons la MFAFP et surtout notre « portefeuille ». Au début, la Mission ne s’occupait que de l’Imprimerie nationale et de France Télécom ; mais très vite, d’autres dossiers

Son contenu, dont j’ai goûté le caractère humoristique, tendrait à supposer peu d’appétence pour la mobilité, du moins dans la fonction publique hospitalière. La Mission que je dirige est justement chargée d’accompagner la mobilité de fonctionnaires dont l’entité d’origine a changé profondément de mission et le plus souvent de régime juridique. Et j’estime donc, comme beaucoup d’autres, qu’il doit exister au sein des différentes fonctions publiques une solidarité permettant à tout fonctionnaire de repartir sur de nouvelles bases à tout moment, moyennant une volonté réelle d’évolution de la part de l’intéressé. L’option d’une fonction publique mobile me paraît souhaitable et raisonnable, sachant que les expériences différentes ne peuvent qu’être favorables pour les institutions mais aussi pour les hommes. Très heureux d’avoir découvert cet article tonique, je vous prie…

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COURRIER sont arrivés permettant à la MFAFP de dépasser son rôle premier de facilitateur pour la faire se plonger dans des dossiers concrets, allant jusqu’à recevoir les fonctionnaires concernés, étudiant leurs CV, les conseillant et leur présentant les opportunités. Aujourd’hui, les dossiers nouveaux s’accumulent, avec des poids lourds comme La Poste et peut-être demain un dossier numériquement important et stratégique.

DH : Si je comprends bien, votre action est méthodique, systématique : vous semblez « ratisser » le paysage administratif français. G. MARCHANDON : Les trois chargés de missions dévolus aux trois fonctions publiques sont là pour cela.

des acteurs qui ne se connaissent pas puissent se rencontrer et se comprendre. Combien de fois avons-nous pu noter que les employeurs potentiels ignoraient les dispositifs d’accompagnement prévus par la loi ! Peu de DRH d’hôpitaux savent, par exemple, qu’une indemnité compensatrice est versée à l’agent de France Télécom si son indice est supérieur à celui qu’il aurait dans vos structures. Notre travail, c’est de faciliter les mobilités, de rendre service à d’autres fonctionnaires et de faire comprendre que ce type de démarche peut finalement constituer une opportunité intéressante pour les deux parties.

« Un nouveau paysage de l’administration française »

DH : Vous semblez enthousiaste face à un chantier qui ne fait que commencer, si je vous comprends bien. G. MARCHANDON : Je le suis, car les évènements que nous commençons à vivre tracent un nouveau paysage de l’administration française. La MFAFP se situe peu à peu au milieu de ce que l’on peut appeler un marché public de l’emploi. Pour être efficiente, elle s’est étoffée, au fil des mois et a renforcé ses compétences. On peut faciliter la fluidité de l’emploi public de différentes manières et nos interlocuteurs ne doivent pas oublier que si nous les sollicitons aujourd’hui, nous saurons aussi les aider demain.

DH : Eh bien, bonne route !

Pour la FPH, les DARH ont tous été rencontrés ainsi que les deux tiers des CHRU. Ce travail va se poursuivre avec les hôpitaux les plus importants. A ce jour, pour les trois fonctions publiques, nous dépassons les 320 contacts utiles. En dehors de ce travail de « tamisage », nous organisons des réunions tripartites pour que

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CA HOR S

« Bien Naitre en Pays d'Olt »

Ces photos ont été prises dans le service maternité du pôle mère enfant du CH Jean Rougier à Cahors. Elles illustrent les murs du pôle avant son déménagement dans de nouveaux locaux. Conception : Dr Francois POUSSOU. Photographies : la plupart ont été prises par Nelly BLAYA et Jean-Luc EXPOSITO, mais certaines ont été faites par des membres du personnel du service. Copyright : Association Bien Naitre en Pays d’Olt.

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HOSPITALIÈRES

CHI des Andaines

CH de Saint-Jean d'Angely

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CH de Bigorre

CH de Vendée

CH de Vierzon

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Partenariat prive-public pour l’anatomie pathologique Entre le C.H.I.C. des Andaines et des médecins anatomopathologistes du secteur libéral : convention de partenariat pour la réalisation d’actes d’anatomie et de cytologie pathologiques

EMPLACEMENT réservé

PARTENAIRES CHI des andaines M DH MAGAZINE N°121 M JUIN-SEPTEMBRE 2008 60

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Intercommunal des Andaines

Un hôpital de proximité

et sa dynamique de redéploiement La problématique proximité / rationalisation de l’offre hospitalière est ancienne mais récurrente. On peut l’aborder par la confrontation des doctrines ou le choc des pétitions de principe. DH Magazine, on le sait, privilégie une approche modestement attentive des expériences de terrain. En voici une, et significative : depuis notre dernier reportage au CHIC Domfront - La Ferté-Macé, les services chirurgie et maternité ont fermé et l’eau a coulé sous les ponts. Mais la réactivité est intacte, le projet de restructuration progresse et le CHIC mène l’offensive sur différents fronts de modernisation.

Mobilisation et foi en l’avenir Propos recueillis auprès de Didier BRICHE, directeur

DH Magazine : Que s’est-il passé au CHIC depuis la dernière visite de DH Magazine, il y a deux ans (cf. n° 105 de mars 2006) ? DB : En février 2006, notre maternité était déjà fermée depuis un an, avec comme perspective la décision de faire de même avec la chirurgie. Prévue pour janvier 2007, la cessation d’activité intervint dès juillet 2006. Malgré ces fermetures délicates, nous avons souhaité conserver un regard positif sur l’avenir. L’enjeu étant de développer certaines des activités restantes et de proposer de nouvelles prestations, toujours dans le but de répondre aux besoins d’une population locale vieillissante. A cet égard, les flux d’activité en gynécologie et en chirurgie

n’étaient plus suffisants, nous avons donc choisi de mener une politique hardie de restructuration grâce à la « sanctuarisation »par l’ARH des crédits liés à la maternité et à la chirurgie, maintenus pour le redéploiement de nos activités. DH : Quels est l’axe stratégique de cette restructuration ? Résolument, le CHIC se donne les moyens d’exister localement malgré ces deux suppressions successives, celle de la maternité étant judicieusement compensée par l’installation d’un centre périnatal de proximité (CPP), dont l’approche préventive paraît mieux coller aux préoccupations locales.

Didier BRICHE

Dans ce département de l’Orne, « trop longtemps resté à l’écart des restructurations au nom du maintien de la paix des campagnes », le temps n’est donc plus figé et l’hôpital s’assigne résolument de nouvelles missions à remplir, que nous allons décrire ci-après. Pour démontrer, par la preuve concrète « qu’un établissement hospitalier qui perd deux activités phares comme maternité et chirurgie peut néanmoins envisager un avenir prometteur, pourvu qu’il fasse preuve de volonté, d’imagination, et qu’il sache saisir les opportunités qui se présentent. »

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Remerciements

Modernisation des structures… Propos recueillis auprès de Didier BRICHE, directeur

tout cas - est situé à Cherbourg », souligne le directeur. Le nombre de lits du service de lymphologie sera porté de 5 à 15. « La lymphologie profitera des locaux laissés vacants par la médecine », poursuit-il. Les travaux se dérouleront sur six mois, de janvier à juin 2009.

A La Ferté-Macé…

e redéploiement d’activités au sein de l’ancien bâtiment dédié à la chirurgie et à la maternité donne lieu à un jeu de chaises musicales. Les travaux prévus ou déjà réalisés, pour un montant total d’environ 4 millions d’euros, concernent : la réhabilitation des urgences et des services de médecine A et B - dont la capacité est passée de 40 à 50 lits - l’installation des consultations externes, du CPP et d’un centre médico-psychologique. A ce jour, nous avons déjà terminé la première tranche de restructuration des anciennes urgences, avec le remplacement d’une salle commune par trois box individualisés, une unité d’hospitalisation de courte durée de trois nouveaux lits et une salle de déchoquage « haut de gamme ». Nous profitons de ces restaurations pour moderniser les équipements et innover, comme avec l’installation d’un double tunnel de décontamination NRBC (nucléaire, radiologique, biologique et chimique). « A notre connaissance le seul autre double tunnel décontaminant - pour la région en

Sont d’ores et déjà mis en place des soins de suite et de réadaptation à orientation neurologique, en collaboration par voie de convention avec un établissement de médecine physique et de réadaptation PSPH à Bagnoles-de-l’Orne. La facture en est pour l’heure estimée à 3 millions d’euros. Les 15 lits ont été ouverts début 2008, « pour parer au manque de place à Bagnoles-de-l’Orne » dans le cadre d’une véritable filière de prise en charge. Didier Briche note d’ailleurs que « ces quinze lits correspondent à l’activité de la maternité en 2005 ». Démonstration concrète de la capacité d’un CH de petite taille à compenser de douloureuses fermetures. Dès septembre 2008 s’engage la restructuration de la maison de retraite, un chantier qui devrait durer trois ans. Il comprendra la réhabilitation de 45 lits et la construction de 53 lits neufs et s’achèvera à la mi-2011, pour un coût estimé de 7 millions d’euros. « L’unité Alzheimer fera passer la capacité de la maison de retraite de 82 à 98 lits », précise Didier Briche.

…comme à Domfront… Ici, l’établissement a 30 ans d’existence et doit être restructuré, un certain nombre de

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pottier fils s.A. Maçonnerie - béton armé ZI Les Peupliers Rue Chevrollière - BP 35 61600 LA FERTE MACE bâtiments n’étant plus adaptés, avec par exemple dans un des services une proportion trop importante de chambres à 2 et 3 lits. La restructuration de la maison de retraite sera le plus gros chantier à venir. C’est ici en effet que la prise en charge des personnes âgées se trouvera le plus profondément bouleversée. Une opération EHPAD aboutira au regroupement des 120 lits du Val Fleuri et des 30 lits de la maison de retraite voisine, et la nouvelle structure s’adjoindra deux unités Alzheimer de 14 lits chacune ainsi que 5 lits d’accueil temporaire. Le coût évaluatif des travaux est de 10 millions d’euros. Ils commenceront en 2011 et devraient durer trois ans. D’autres travaux - pour un million d’euros environ - sont déjà engagés : ils sont consacrés à la blanchisserie, qui entre en

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Intercommunal des Andaines mune aux deux sites et s’inscrit dans la même logique de mutualisation qu’une cuisine centrale et un standard groupé, déjà en fonctionnement. Dans ce montant figure également la pharmacie. Cette dernière sera transférée et mise en conformité en termes de locaux et d’équipements, avec pour objectif « l’amélioration de la dispensation des médicaments et des dispositifs médicaux pour les services de soins et EHPAD ». Le prix de cette opération : 240 000 €. La négociation et le financement du projet devraient se conclure en fin d’année.

…la refondation est à l’œuvre

production le 1er septembre. Cet outil de travail se veut résolument moderne, avec un système informatique de reconnaissance

des vêtements. Il est évidemment conforme à la norme RABC, pour un traitement optimal du linge. Cette blanchisserie est com-

Au total, les divers travaux de redéploiement et de renforcement des activités du CHIC, ceux en en cours et ceux à venir d’ici 2011, représentent plus de 26 millions d’euros d’investissements.

…et nouvelles activités Propos recueillis auprès de Pierre PETITBON, président de la CME et de Didier BRICHE, directeur

ans cet « hôpital heureux », tel que le définit avec humour Pierre Petitbon, président de la CME et chef du service d’imagerie médicale, « le stress lié aux activités lourdes et plombantes financièrement qu’étaient la chirurgie et la maternité, a désormais disparu ». D’autant que le ressentiment est moindre grâce à la mise en place d’activités compensatoires : « Nous avons retrouvé le niveau d’emploi d’avant les fermetures de la maternité et de la chirurgie et personne n’a été licencié. En équivalent temps plein, nous étions début 2008 au même niveau que 2005, notamment avec l’ouverture des SSR et la croissance du service de lymphologie ».

Consultations externes L’une des illustrations de cet hôpital « soulagé » est le développement d’un large spectre de consultations externes à la place de la chirurgie. L’ensemble de ces consultations externes, réparties entre La Ferté-Macé et Domfront, représentait près de 18 000 venues pour l’année 2007, un score en constante progression depuis 2005. À la Ferté-Macé, sont prodiguées consultations en ORL, gastroentérologie, chirurgie orthopédique, pneumologie, rhumatologie,

et chirurgie urologique. Il faut également évoquer le centre médicopsychologique, avec des consultations assurées par trois psychiatres et deux psychologues. Le site de Domfront n’est pas en reste, qui propose des consultations avec un neuropsychologue et un ORL. Cet ensemble de prestations fait la fierté des dirigeants du CHIC. « Ce panel de consultations est le fruit de notre volonté d’offrir des ressources de proximité, et de devenir un bon établissement de proximité » résume Didier Briche, qui évoque aussi la présence d’un ophtalmologue, d’un urologue de la clinique de Flers, d’un traumatologue et d’un chirurgien viscéral dans les locaux de La Ferté-Macé.

Centre périnatal de proximité Mais ce n’est pas tout : la création du CPP, qui garantit la présence d’un gynécologue, d’une aide-soignante, d’un pédiatre et d’une sage-femme a eu pour corollaire la mise en place de consultations en obstétrique - ce quel que soit le lieu d’accouchement choisi par la patiente - en gynécologie et en sénologie. De surcroît, d’autres prestations s’ajoutent aux consultations : explorations urodynamiques, cours de préparation à

Pierre PETITBON

l’accouchement et soins aux nouveau-nés ainsi que rééducation périnéale. Le CPP assure une présence sur Domfront, via les consultations de sage-femme, les monitorings, les cours de préparation à l’accouchement et de soins aux nouveau-nés. Opportunément « les dotations MIGAC permettent de débloquer de l’argent pour une activité très utile mais peu rémunératrice au plan strict de la T2A ». Bien qu’il soit encore tôt pour tirer des conclusions, cette stratégie semble porter ses fruits et assurer la satisfaction de la population des environs. Directeur et président de la CME s’accordent à dire que « si la disparition d’une maternité et d’un service de chirurgie ne se fait pas sans douleur, elle ne condamne pas l’hôpital pour autant ».

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Intercommunal des Andaines

Un SIH en construction Propos recueillis auprès de Catherine DEPTULA, directrice adjointe en charge du pilotage du projet de SIH et Émilie LEGARDIEN, responsable du service informatique.

« Le chariot porteur, permettant une saisie en direct depuis n’importe quel endroit, a été préféré à l’installation d’appareils dans chaque chambre, pour plus de souplesse et un coût moindre ».

Catherine DEPTULA

a restructuration des sites de La Ferté et Domfront, axe stratégique majeur du CHIC, ne doit pas éclipser un ambitieux projet d’extension du système d’information. « Nous avons déjà mis en place les processus de pilotage, DIM, T2A et EPRD, via les outils Hexagone et Atalante », explique C. Deptula. En filigrane du plan Hôpital 2012, aux gestions économique et administrative du patient devrait s’ajouter la prise en charge des processus médico-technique et de production des soins. Le DMP fera donc bientôt son entrée au CHIC.

Pouce a été choisi, au-delà du critère de l’ergonomie, pour ses possibilités d’interfaçage avec les systèmes déjà déployés sur les deux sites du CHIC. Le module fait en effet partie de la solution Atalante, développée par le CH de Wissembourg, et s’articule facilement avec Hexagone. De même, la liaison entre Pouce et Ciracus paraissait convenir. Dernier élément à prendre en compte : la maximisation de la sécurité, à travers l’achat d’un serveur de redondance qui garantira la sauvegarde des données en cas de panne du serveur principal. Cette nouveauté fait l’objet d’une mutualisation avec le CH voisin de Mortagne.

Des gains substantiels Accroître la capacité du réseau Première étape indispensable : « revoir l’infrastructure réseau, le projet nécessitant un débit d’un gigabit, contre 10 mégabits actuellement ». A travers un audit initié fin mai 2008, un consultant a été associé à l’amont du projet, pour évaluer les coûts et les possibilités de couverture de l’espace médical avec des bornes Wifi. Le DMP sera à terme déployé dans chaque service, et la saisie des informations pourra être réalisée dans chaque chambre. Quatre volets sont inclus dans la première phase du projet, qui s’étend de 2007 à 2009 : la modernisation de l’infrastructure déjà explicitée ; mais aussi l’informatisation des urgences via le logiciel Pouce, réalisée depuis juin ; celle du dossier patient et la sécurisation du circuit du médicament avec Ciracus ; et enfin la sécurisation générale des données.

Quant à la formation, le CHIC a souhaité favoriser la délégation. Quelques utilisateurs seront donc chargés de diffuser en interne le savoir-faire qu’ils auront reçu des éditeurs du progiciel. Parmi les bénéfices attendus, « la sécurisation des données et des prescriptions, la traçabilité, l’amélioration des échanges, et la rapidité d’exécution des tâches associées ». Le coût de la modernisation est estimé à 530 000 € pour le câblage de 300 chambres et de 80 bureaux et 180 000 € destinés à l’installation du Wifi. Avec les frais liés au personnel qui travaille sur le projet, et les

coûts de logiciels et de matériel (serveur, chariots, ordinateurs portables), la facture prévue est de l’ordre de 920 000 €, montant comprenant la maintenance. Une seconde phase du projet est à l’étude, avec deux nouveaux volets : échanges au sein d’un réseau de télésanté intégrant médecins et laboratoires de ville, et sécurisation des accès via une carte CPS pour chaque professionnel. Sans oublier la nouvelle version du site web du CHIC, prête depuis cet été et « conçue pour l’usager et regroupant tous les renseignements nécessaires sur l’hôpital ». Dernier point, « l’installation d’un intranet pour diffuser l’information médicale à l’ensemble du personnel ».

Plusieurs coups de Pouce Le déploiement de Pouce sera progressif : « Le calendrier d’installation prévoit une mise en œuvre par tranches de cinq services, avec une finalisation qui interviendra fin 2009 », détaille C. Deptula. Et d’ajouter :

Reportage réalisé par Julien MONCHANIN

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Saint Jean d'Angely

Proximité coopération prévention Entre coopération interhospitalière, gestion de la prise en charge des personnes âgées et un engagement marqué dans la prévention et la santé publique, les chantiers ne manquent pas pour l’hôpital de Saint-Jean d’Angély. Idéalement situé entre Saintes, Niort, La Rochelle, Bordeaux et Poitiers, l’établissement évoque la dynamique territoriale comme recours face au vieillissement accéléré de la population des environs.

Une offre complète d’hôpital de proximité Propos recueillis auprès de Florian JAZERON, directeur

DH Magazine : Comment caractériseriezvous le CH de Saint-Jean d’Angély ? FJ : Quatre établissements sont gérés par la direction du CH de Saint-Jean d’Angély, dont trois médico-sociaux : les maisons de retraite de Matha, Surgères et Saint-Savinien, toutes situées dans un rayon de 25 km autour de Saint-Jean. Cette structure originale date de 1995 et regroupe les compétences de gestion et de gériatrie. Le CH se définit comme un hôpital de proximité, couvrant une population d’environ 60 000 habitants, dont près de

9 000 à Saint-Jean même. L’hôpital présente une offre sanitaire et médico-sociale complète, de façon à répondre à l’ensemble des besoins locaux. Nous sommes de plus engagés dans une politique de coopération soutenue, notamment avec l’établissement de Saintes, qui s’est traduite depuis 15 ans par une trentaine de conventions de coopération. L’activité médicale est d’un bon niveau, le budget est à l’équilibre et l’essentiel des spécialités est couvert, ici ou en partage avec Saintes, comme pour la chirurgie.

Florian JAZERON

DH : Quelques éléments sur l’aspect complet de l’offre médicale ? FJ : Le CH est bien positionné en médecine, notamment sur les pathologies digestives et cardiologiques, ainsi que sur la médecine gériatrique aiguë. La coopération interhospitalière nous a permis de maintenir une bonne activité en chirurgie. Nous disposons d’une maternité de niveau 1, avec environ 450 accouchements par an. L’hôpital est doté d’un service d’urgences avec un plateau technique complet. Le service d’imagerie vient de s’équiper d’un scanner et nous travaillons aujourd’hui sur la télétransmission. Nous avons un gros secteur de soins de suite et réadaptation, avec un

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PARTENAIRES CH SAINt jean d’angely M DH MAGAZINE N°121 M JUIN-SEPTEMBRE 2008 66

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Saint Jean d'Angely centre de rééducation fonctionnelle référent pour le territoire de santé et un service de prise en charge des ENVC (états neurovégétatifs chroniques) dont la vocation dépasse notre territoire de santé. Nous comptons enfin un important secteur médico-social, dont l’équipe de direction du CH assure la gestion à Saint-Jean et sur les autres sites. DH : Quels sont les grands axes de votre politique actuelle ? FJ : Le CH pratique une politique d’ouverture sur son environnement, qui se manifeste de plusieurs manières. Tout d’abord, la coopération interhospitalière reste un axe fort, avec par exemple le laboratoire interhospitalier géré par le groupement de

coopération sanitaire formé avec Saintes en 2006. Notre engagement en matière de prévention est plus particulièrement marqué en addictologie et en diabétologie. Les réseaux de santé, comme les réseaux Relanse ou Cardio Saintonge, constituent des relais importants. Cette volonté est d’autant plus méritoire que les missions de prévention sont difficiles à financer dans le cadre de la T2A. Mais les actions de prévention sont essentielles pour un hôpital de proximité et il s’agit donc d’un choix stratégique. Enfin et surtout, compte tenu de la démographie locale, la gestion de la filière de prise en charge des personnes âgées est une troisième priorité importante à relever.

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Santé publique : prévenir avant de guérir Propos recueillis auprès de Françoise BECOT, responsable du pôle médecine et chef du service

de médecine polyvalente, et Estelle GANGNER, médecin responsable du centre d’addictologie

armi les actions de prévention menées au CH de Saint-Jean d’Angély, celles concernant l’addictologie et la diabétologie sont les exemples les plus marquants. Si le lien entre prévention et diminution de la charge de travail hospitalière n’est pas toujours facile à valoriser, les responsables interrogés par DH Magazine pour l’occasion croient fermement à l’intérêt de sensibiliser des populations parfois isolées ou peu informées.

Addictologie : changer la donne par l’éducation

Françoise BECOT

En addictologie, tout d’abord, cet intérêt ne peut pas vraiment se démentir. D’après la responsable du service, « les patients

d’aujourd’hui se plaignent souvent de n’avoir pas été suffisamment informés hier. Les bénéfices de la prévention ne pourront quant à eux se mesurer que dans plusieurs années ». Le service y croit malgré tout et mène désormais des actions de sensibilisation sur les produits et leur consommation dans les collèges, les lycées et à domicile. La charge de travail à fournir en addictologie est énorme : l’agenda des consultations est constamment rempli deux mois à l’avance. Ce qui laisse a priori peu de temps pour éduquer. Cependant, le centre s’efforce d’organiser des séances régulières tout au long de l’année. « L’objectif de ces séances est de libérer la parole, de laisser les sujets nous livrer leurs interrogations. Il faut engager ce travail dès l’adolescence, car la dépendance à l’alcool,

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au tabac ou au cannabis s’installe de plus en plus tôt ». La cible est plus large que le milieu scolaire : ainsi a-t-il été construit un groupe de parole à destination des jeunes femmes enceintes et des jeunes parents, après repérage des personnes en difficulté par les sages femmes. Avec l’expérience, les sujets à risque sont plus simples à détecter. Mais dans une telle démarche, il faut évidemment s’armer de patience : « nous croyons à l’action du temps : les récalcitrants reviennent parfois nous voir plusieurs années après le début d’un long processus de maturation ». La prévention ne se déploie pas qu’en extrahospitalier, et les personnels soignants sont aussi formés aux savoir-faire face aux problèmes de tabac et d’alcool. « Aujourd’hui, des formations à l’addictologie sont assurées à l’école d’infirmières et pour les agents hospitaliers », précise Estelle Gangnier. Toujours est-il que ces actions devront s’intégrer dans les futurs CSAPA (centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie), voués à décloisonner du traitement produit par produit et à reconsidérer les addictions de façon globale. « Nous ne pouvons plus aujourd’hui distinguer selon les produits, les enjeux comportementaux étant les mêmes », conclut la spécialiste.

Diabétologie : apprendre à vivre la maladie au quotidien En diabétologie, l’approche et le public sont différents, mais l’enjeu est semblable. L’éducation au diabète existe depuis plus de 15 ans à Saint-Jean d’Angély, dispensée à

l’hôpital de jour. Elle prend la forme d’un cycle de cinq journées de formation : quatre journées à deux semaines d’intervalle et une dernière trois mois plus tard, afin de mesurer la mise en œuvre des recommandations faites au diabétique. Chaque groupe comporte 5 à 6 patients et les ateliers sont animés par le médecin, une diététicienne et une infirmière. Depuis les débuts de cette politique, les pratiques ont beaucoup évolué et l’apprentissage se fait plus ludique. Ainsi, Françoise Bécot, médecin diabétologue qui dirige le pôle médecine, évoque « des techniques de groupe qui s’affinent et s’inscrivent à la fois dans une logique individuelle et collective ». Un atelier de « photolangage » a été lancé récemment : « nous demandons au patient de choisir deux photographies parmi celles proposées, celles qui correspondent le mieux à sa perception de la maladie. Le but est de l’inviter à s’exprimer sur sa maladie et donc de mieux cerner la représentation qu’il en a ». Et les attentes varient beaucoup d’un groupe à l’autre : « la même pathologie aboutit à des préoccupations différentes, de la question de l’hérédité à celle de concilier le diabète avec une vie sociale normale, en passant par les sujets de l’alcool et du tabac ». Chaque personne est prise individuellement en fin de journée, afin de dégager les objectifs de ce processus éducatif, tout en prodiguant les encouragements indispensables. Et si la mesure de l’efficacité de la démarche est difficile, le fait que les séances de formation ne désemplissent pas est un signe qui ne trompe pas. « Les gens font parfois près de 100 km pour venir nous voir »,

précise Françoise Bécot, qui intervient aussi à l’Hôpital de Jonzac, au sud du département. L’équipe suit des formations spécifiques pour améliorer encore les techniques de prévention, le tout dans le but de rendre l’éducation plus ludique et moins passive. La prévention peut encore susciter d’importants investissements humains à l’hôpital public, pourvu que l’on garde à l’esprit qu’il s’agit d’une stratégie de long terme.

Personnes âgées : optimiser la prise en charge Propos recueillis auprès de Florian JAZERON, directeur, Stéphane MICHAUD, directeur des soins, et Olivier CREMIEUX, médecin coordonnateur de la filière gériatrique

Stéphane MICHAUD

a population rurale du secteur de Saint-Jean d’Angély compte une forte proportion de personnes âgées. Pour le CH, il était donc nécessaire de structurer une filière gériatrique solide. Depuis trois

ans, trois médecins gériatres ont été recrutés. Ont été mises en place des consultations d’évaluation gériatrique et une unité de 14 lits pour le court séjour en gériatrie aiguë. Le nombre de lits de soins de suite devrait quant à lui doubler en 2009, pour pallier l’actuelle insuffisance et conforter la vocation de l’établissement dans ce domaine.

Des ambitions sur plusieurs fronts Au-delà du site hospitalier de Saint-Jean

d’Angély, les relations avec les autres institutions sont organisées : « nous encourageons fortement les différents EHPAD à travailler entre eux, ce qui est facilité par la gestion en direction commune sous notre responsabilité », explique le directeur. Avec à la clé une mutualisation des compétences soignantes, mais également une gestion administrative optimisée et la rationalisation des achats et de la logistique, par exemple sur la restauration ou les services techniques. Les cadres de santé travaillent aussi sur des thèmes tels

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Saint Jean d'Angely que la maltraitance, la gestion des crises ou l’élaboration de protocoles d’hygiène, « tout ceci dans le but d’améliorer la prise en charge et le parcours de la personne âgée au sein des différents établissements ». Et dans ce domaine, les établissements pour personnes âgées sont en plein bouleversement. Un nouvel EHPAD de 90 lits est annoncé pour la fin de l’année à Saint-Jean d’Angély, tandis que le chantier d’un EHPAD de 65 lits à Saint-Savinien a démarré et devrait s’achever à la fin de l’automne 2009. Ces deux nouveaux établissements comporteront des unités spécialisées pour les malades Alzheimer. Du côté de Surgères, l’extension de la maison de retraite est en cours de négociation, avec là encore des travaux assez lourds. La direction mentionne de surcroît le travail avec le réseau Relanse et le CLIC (centre local d’information est de coordination) situé à Saint-Jean, comme d’autres moyens institutionnels au service de la filière.

Une prise en charge à coordonner Le CH dispose désormais de tous les maillons de la filière gériatrique hospitalière et celle-ci sera confortée dès 2009 par l’ouverture de lits supplémentaires en médecine gériatrique aiguë et en soins de suite gériatriques. Outre le projet de construction de l’EHPAD, l’établissement réfléchit aussi à la création d’un hôpital de jour gériatrique,

qui viendrait compléter l’accueil de jour spécialisé pour les malades Alzheimer, déjà en fonctionnement. Autant de perspectives qui vont renforcer l’offre de services du CH, mais sans oublier que la prise en charge hospitalière n’est pas suffisante et que l’hôpital doit travailler avec les autres acteurs au bénéfice des personnes âgées. En effet, parmi les autres points sur lesquels nos interlocuteurs insistent figure « l’importance de coordonner les acteurs à l’échelle du territoire de santé », avec un réseau sanitaire et social ouvert, au sein duquel les

professionnels se réunissent et évaluent fréquemment leurs partenariats. Autre sujet évoqué : la prise en charge des personnes âgées à domicile, qui est encouragée par la formation et l’information des populations et par les services de soins à domicile. Florian Jazeron ne justifie pas seulement cet effort consacré aux personnes âgées par la vocation de l’établissement et la réponse à la situation locale : « en France, nous sommes assez en retard sur cette question de la coordination de la prise en charge entre l’hôpital et le domicile ».

Coopération : le cas du labo interhospitalier Propos recueillis auprès de Florian JAZERON, directeur, et Philippe AUCHER, coordinateur médical du GCS de biologie médicale

armi les axes de la politique suivie par le CH depuis plus de 15 ans, la volonté de coopérer avec les autres établissements hospitaliers a toujours été un choix stratégique essentiel. Avec les CH de Saintes, Jonzac et Royan, celui de Saint-Jean d’Angély forme une communauté d’établissements active et dynamique, qui a multiplié les partenariats, afin de mettre en commun des compétences et d’offrir des filières de soins organisées et coordonnées sur tout le territoire de la Saintonge.

Un GCS en biologie

Saintonge disposent d’un laboratoire interhospitalier, à travers un groupement de coopération sanitaire, afin de mutualiser les compétences de Saint-Jean et de Saintes en biologie médicale. Le groupement couvre l’ensemble des spécialités, de l’immunologie à la microbiologie, en passant par l’hématologie. « L’unité est bien localisée sur les deux sites et non pas rattachée à l’un d’entre eux », insiste Philippe Aucher, coordinateur médical, qui ajoute que « la coopération dure déjà depuis huit ans, mais la formule juridique apparue en 2006 a permis de mettre à son service une vraie structure intégrée ».

Un exemple remarquable : les hôpitaux de

Philippe AUCHER

Concrètement, le GCS comporte « une instance unique avec une répartition équitable, un administrateur, un coordinateur médical et des agents sur chaque site, techniciens et secrétaires. Ces agents sont rattachés aux hôpitaux, mis à la disposition du GCS et peuvent exercer sur les deux sites ». Le nouveau statut juridique a accéléré la collaboration, en même temps qu’il a

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Saint Jean d'Angely facilité certaines économies : « la formule rend possible l’unicité des décisions et la mise en place d’une cellule de gestion économique conduisant des programmes d’achats communs », poursuit le biologiste, pour qui « les seuls inconvénients ont résidé dans la lourdeur de la mise en place initiale ».

Comment ça marche ? Le succès de la structure se mesure à la volonté d’autres établissements d’y entrer. Par exemple, « des discussions sont menées avec Royan, qui serait intéressé pour faire partie de l’entité ». Royan qui s’investit déjà dans le réseau, en participant notamment à l’appel d’offres pour l’acquisition d’un serveur informatique unique alimentant les trois laboratoires. Au-delà, un élargissement à d’autres CH du voisinage plus ou moins immédiat n’est pas à exclure dans les prochaines années. Pour Philippe Aucher, « l’exemple de l’informatique montre que les synergies possibles dépassent largement le cadre du laboratoire lui-même ». Autre point important dans

ce succès : l’autonomie quant au budget et aux investissements. « Le GCS décide et emprunte en fonction de son budget. Nous sommes passés à la comptabilité analytique ». La rationalisation ne s’arrête

pas là, avec un groupement d’achat coordonné par le GCS, qui procurera du matériel de prélèvement homogène et devrait donc contribuer à des pratiques de soins communes entre les établissements.

questions à Patrice Crépin, président de la CME

DH Magazine : Comment voyez-vous le rôle de la CME dans un hôpital comme le vôtre ? PC : Le problème des petites structures est de conserver des équipes médicales complètes. Le recrutement est souvent compliqué, car les équipes conséquentes attirent plus facilement les candidats. L’enjeu est majeur pour des spécialités sinistrées comme la radiologie, l’anesthésie ou la cardiologie. Nous étendons donc le champ des collaborations avec Saintes, notre hôpital de référence, et nous sommes parvenus à conserver tous les types de chirurgie (digestive, orthopédique, urologique) grâce à ces coopérations. Leur absence serait dommageable, alors qu’il n’y a aucune clinique privée à proximité et que Saintes est tout de même à 30 km. DH : Le rapprochement avec Saintes se poursuivra-t-il dans les années à venir ? PC : Une bonne partie du personnel médical devrait partir à la retraite entre 2012 et 2018. Pour recruter de jeunes médecins, l’existence d’équipes communes aux deux établisse-

ments facilitera les choses. La coopération paraît indispensable et le rapprochement est inévitable. Le partage s’effectue déjà dans une certaine mesure, avec une équipe d’orthopédie commune pour les deux établissements, un fonctionnement semblable en urologie, des coopérations dans les spécialités médicales ou en rééducation fonctionnelle. Au niveau des spécialités chirurgicales, l’ORL est exclusivement basée à Saintes, tandis que la chirurgie ophtalmologique se fait à Saint-Jean. DH : Ces rapprochements ne rendent-ils pas plus complexes les relations entre les médecins ? PC : Avant mon arrivée, il y avait déjà eu des moments difficiles dans les relations entre les deux hôpitaux, avec un certain ressentiment de part et d’autre au sein des équipes médicales. Mais les CME et les directeurs successifs ont fait évoluer les mentalités et

Patrice CRÉPIN

les échanges ont pu se développer. Le directeur de l’hôpital de Saintes est un ancien de Saint-Jean d’Angély, ce qui est un élément facilitateur. Aujourd’hui, la situation est apaisée et chacun a une meilleure conscience de la nécessité d’une collaboration accrue entre les deux sites. Et c’est aussi aux présidents de CME de savoir gérer les éventuels conflits… K

Reportage réalisé par Julien MONCHANIN

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Bigorre

Quand les secours atteignent des sommets Terrain de jeu aux multiples facettes, la montagne peut vite devenir hostile en cas d’accident ou de malaise. Avec 35 pics excédant 3 000 m, le département des Hautes-Pyrénées est entaillé d’ouest en est par de nombreuses vallées transversales qui complexifient l’organisation de l’offre sanitaire. Non content de surmonter ces difficultés, le CH au coeur de ce massif peut alors nous livrer des récits remarquables de ces soins « tout terrain ».

Questions à Bruno Hourmat, directeur DH : Comment caractérisez-vous l’établissement que vous dirigez ? Le CH de Bigorre est issu de la fusion des CH de Tarbes et de Vic-en-Bigorre. Deuxième établissement de Midi-Pyrénées derrière le CHU de Toulouse, il est l’hôpital pivot d’un département de 230 000 habitants. Les Pyrénées constituent une barrière d’altitude quasiment continue. Les difficultés d’accès et le compartimentage en vallées transversales de cette région montagneuse sont à l’origine d’une surabondance de l’offre, difficilement compatible avec les impératifs de la T2A. La dispersion des populations sur un terrain peu accessible complexifie la mise en œuvre des projets de territoire. Le CHB est aujourd’hui partagé

entre deux logiques qu’il s’efforce de rendre compatibles : privilégier la desserte d’une population urbaine essentiellement regroupée autour de Tarbes et de Lourdes et offrir un service cohérent et adapté au reste du département. DH : Quelle stratégie exige de vous ce contexte ? Le CHB a initié une politique de restructuration interne rapide et forte qui accompagne un contrat de retour à l’équilibre budgétaire à l’horizon 2010-2012. Il a ainsi inauguré au cours de ces derniers mois une unité de chirurgie ambulatoire et un service d’HAD. L’institution a en outre restructuré son plateau de chirurgie et réorganisé ses services de médecine en unité d’HDJ.

L’hôpital mène enfin une politique de rapprochement avec le CH de Lourdes, distant de 18 km, visant à mutualiser les moyens et supprimer les doublons. Paradoxalement, la situation de crise du CHB génère des opportunités. Son entrée dans le classement des 10 établissements les plus déficitaires de France a permis à ses acteurs de prendre la mesure du changement. Si l’instinct de survie est un moteur essentiel, le niveau de qualité reconnu au CHB et le fort attachement que lui vouent patients et personnel constituent une importante base de progression.

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Le secours en montagne Propos recueillis auprès de Laurence GIRARD, médecin référent SMUR montagne

mplanté au pied des Pyrénées, à proximité du Piémont et au cœur de la partie à la fois la plus montagneuse et la plus touristique du massif, le CH de Bigorre appuie quotidiennement les équipes secouristes dans leurs interventions.

Des secours médicalisés

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Depuis 1958, le secours en montagne est placé sous l’autorité des préfets ; la médicalisation s’est opérée dans un second temps, dès 1973 dans les Hautes-Pyrénées par l’intégration d’un médecin du SAMU 65 spécialisé dans le secours en montagne. En 2006, ce SMUR montagne a été intégré dans le SROS, avec une budgétisation fléchée par l’ARH apportant ainsi une reconnaissance à l’activité. C’est un SMUR régional basé sur Tarbes, qui couvre les deux départements des HautesPyrénées et de la Haute –Garonne. Sur le plan organisationnel, l’alerte est prise alternativement par les deux corps de secouristes – pelotons de gendarmerie de haute montagne (PGHM) et section montagne de la CRS 29 – appuyés par l’hélicoptère du détachement aérien de gendarmerie de Tarbes. Médecin du SAMU, secouristes professionnels et hélicoptère sont basés sur Tarbes. Pendant la période estivale, lors des semaines de permanence CRS, c’est l’hélicoptère de la sécurité civile de Pau qui assure les secours. Toute l’équipe prend alors la permanence au poste de secours CRS de Gavarnie au cœur du massif.

Ces deux appareils d’Etat sont des EC 145 équipés d’un treuil indispensable à ces secours techniques. La garde médicale est assurée 24 heures sur 24 – avec une astreinte de sécurité nocturne – et 365 jours par an. En dehors de ses périodes de permanence à Gavarnie, le médecin montagne, étant basé au SAMU, peut également intervenir en renfort au CRRA-centre 15, au SAU ou en SMUR primaire héliporté.

Une équipe aux compétences multiples L’équipe est composée de 9 médecins volontaires et passionnés, urgentistes (pour l’essentiel) ou anesthésistes. L’effectif est limité pour maintenir la compétence. Un cursus particulier est requis pour intégrer ce pool. Sur le plan professionnel tout d’abord : une expérience avérée en SMUR et une connaissance des structures sanitaires de la région avec leurs plateaux techniques, acquise en régulation, sont demandées. Au plan universitaire, le médecin du SMUR montagne est titulaire de la capacité médicale d’urgence et de la capacité de médecine de catastrophe. Premier médecin et souvent première équipe sur les lieux en cas d’avalanche ou d’accidents de téléportés à victimes multiples, il devra initialiser la chaîne des secours et faire preuve de maturité dans ses choix. Le diplôme inter-universitaire de médecine de montagne permet une première approche

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Bigorre de cette pratique médicale si particulière notamment pour le travail aux abords de l’hélicoptère. Le médecin doit avoir suivi une formation initiale à l’hélitreuillage sur EC 145. Sur le plan personnel, le médecin doit « pratiquer » la montagne, pratique garante d’un niveau de forme physique, et attester d’une autonomie dans l’ensemble des sports concernés : escalade, alpinisme hivernal, canyoning, spéléologie... Il doit s’intégrer à l’équipe secouriste sans en gêner la progression lors des secours pédestres ou à skis, quand les conditions météorologiques ou la nuit ne permettent pas l’accès héliporté. Des entraînements réguliers avec les secouristes sont inclus dans le temps de travail, à hauteur de deux journées par mois ; c’est un effort consenti par le CHB, qui permet le maintien des compétences, l’entraînement à l’hélitreuillage et les exercices en situation. Ils renforcent la cohésion de l’équipe médico-secouriste. Des conventions de formation réciproque ont été signées entre le CHB et les corps de secouristes. Le CHB forme ainsi ces derniers au-delà de leurs compétences, en leur apprenant à préparer les perfusions, connaître parfaitement le sac médical et s’intégrer à la prise en charge. Sans leur aide, le temps de la médicalisation serait doublé. En contrepartie, les secouristes aident les médecins à perfectionner leurs techniques de secours.

Une demande qui évolue Avec l’évolution des pratiques de loisirs et notamment l’apparition de la RTT, génératrice de sorties en montagne plus nombreuses, les chiffres d’activités sont en

hausse régulière et les interventions s’étalent sur l’ensemble du calendrier. En dehors des pics d’activité liés aux vacances scolaires, le SMUR délivre ses secours aux amateurs de randonnées équestres, aux parapentistes, aux cueilleurs, aux pêcheurs ou encore aux ouvriers de chantiers en altitude, où les interventions se déroulent parfois dans des conditions très techniques (galeries, canalisations…). Ces actions ponctuelles, dans des conditions d’accès difficiles et donc peu « rentables », répondent à une mission de service public à laquelle l’établissement est attaché. Apporter au blessé sur les lieux même de l’accident la prise en charge d’un SMUR et médicaliser de manière optimum un traumatisé crânien ou médullaire grave, c’est éviter des séquelles lourdes avec leurs conséquences financières particulièrement élévées pour la société en termes de prise en charge du handicap. Ces réanimations lourdes côtoient les soins sur place pour des pathologies bénignes ; on dit alors qu’il s’agit d’une urgence ressentie. « Chaque été, nous intervenons pour des petits malaises sans gravité, c’est incompressible. Mais pour ceux qui les ont subis, à ce moment là, c’était grave » raconte Laurence Girard. La médicalisation quasi systématique permet également une prise en charge optimum de la douleur, permettant un relevage et une évacuation plus sereins, facteurs de sécurité pour l’équipe entière.

Une mission de prévention Le SMUR montagne s’est également investi dans différentes démarches de prévention.

Essentiellement sollicité par la préfecture et la protection civile, il réalise des actions ciblées auprès de la population, mais aussi des personnels des stations de skis, des gardiens de refuge. L’établissement communique également au préfet les données statistiques qui seront répercutées à la presse. Un travail qui s’ajoute au temps de soins.

Des appels régulés Les procédures d’appel avec mise en relation de l’appelant, des secouristes et du SAMU sont protocolisées. Ces appels sont reçus soit directement au 15 soit via le numéro à 10 chiffres du secours montagne. Ainsi, dès l’alerte, médecin et secouristes sont mis en relation directement avec le témoin, permettant une organisation la plus efficiente du secours ; le témoin peut être conseillé par le médecin sur les gestes à réaliser en attendant l’arrivée de l’hélicoptère. Lorsque l’appel arrive au 18 ou au 112, il est basculé au secours en montagne.

Intervention dans une coulée de glace

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Bigorre Quelques chiffres 90 % des secours sont réalisés en hélicoptère, 10 % à pied ou à ski. La moyenne d’âge des personnes secourues se déplace progressivement vers la tranche des 50-60 ans. Les deux tiers des interventions concernent des pathologies traumatiques, avec une prédominance des fractures du fémur en période hivernale et de la cheville en été. Les pathologies médicales constituent le tiers restant avec une prédominance du cardio-vasculaire.

Des alertes imprécises Malheureusement ce cas de figure idéal n’est pas le plus fréquent, car les alertes en montagne sont souvent approximatives. « De nombreuses zones de montagne ne sont pas desservies par les opérateurs de téléphonie mobile. L’accompagnant qui appelle aura alors marché une heure ou davantage pour trouver une zone de couverture réseau. Entre temps, l’état de la victime a pu évoluer. Et contrairement aux interventions en plaine, nous sommes dans l’impossibilité d’envoyer

un VSAV de proximité. La grande majorité des interventions sont médicalisées » précise Laurence Girard. Un projet d’amélioration de la couverture radio de la chaîne pyrénéenne est en cours, sur le modèle de ce qui existe pour l’arc alpin, qui permettrait à des acteurs privés (guides de montagne, accompagnateurs, ONF, clubs sportifs, bergers…) de pouvoir transmettre l’alerte. Le dossier est actuellement sur le bureau du préfet de région.

Les alertes concernent avant tout les randonneurs (50 %), puis les skieurs (20 %) et les alpinistes (10 %). Mais le secours en montagne ne se limite pas aux seules interventions de loisir ou de sport : il intervient également pour l’habitat isolé quand le délai d’intervention n’est pas compatible avec celui de la prise en charge. 360 personnes ont été secourues en 2007. La courbe des profils de gravité reste proche de celle des autres SMUR.

Le CESU : enseigner pour sauver Propos recueillis auprès de Marie-Laure CAUHAPE, médecin responsable du CESU

Un objectif : l’efficacité dans la prise en charge des patients La relance de l’activité d’enseignement des soins d’urgence du CHB se fonde sur un constat : un patient victime d’un malaise ou d’un arrêt cardiaque a davantage de chances de bénéficier rapidement de secours adaptés… à l’extérieur de l’hôpital que dans ses murs ! Pour inverser cette tendance, l’établissement mène actuellement une grande campagne sur le traitement des urgences vitales. Aussi le CHB a-t-il équipé chacun de ses services d’un chariot d’urgence doté d’un défibrillateur semiautomatique. Parallèlement, plus de la moitié des personnels du CH ont bénéficié d’une formation à la prise en charge de l’arrêt cardiaque et à l’utilisation des chariots d’urgence. Les techniques d’intubation ont également été exposées aux infirmières qui interviennent dans les SMUR. Le CESU dispense enfin de nombreux enseignements pointés par l’attestation de formation aux gestes et soins

d’urgence (AFGSU) auprès des acteurs partenaires de l’aide médicale urgente, tels que les ambulanciers privés. Pour renforcer la coordination et accorder les équipes, le CESU organise des exercices d’évaluation autour de la prise en charge des patients en SMUR. Les simulations grandeur nature qui mettent en situation les équipes comme dans la réalité permettent en effet d’observer les dysfonctionnements et les ajustements à réaliser. « Qui fait quoi ? », « où ? », « à quel moment ? », autant de questions auxquelles il convient de répondre pour améliorer l’efficience des équipes. Le CHB a également déployé de nouveaux moyens pour la formation des personnels à l’épreuve des risques NRBC (nucléaires, radiologiques, bactériologiques et chimiques) conformément à la réglementation.

Un enjeu de santé publique Le CH de Tarbes est l’un des premiers établissements de Midi-Pyrénées à avoir formé des enseignants de l’IFSI pour préparer de

manière réglementaire les diplômes des futures infirmières, aides-soignantes, auxiliaires puéricultrices… qui intègrent l’AFGSU. La collaboration étroite entre les responsables de l’IFSI et ceux du CESU est un véritable atout pour les étudiants qui reçoivent de ce fait un enseignement à la prise en charge des situations urgentes complète et proche de la réalité du terrain.

Un enseignement dynamique Depuis quelques années, le CESU 65 se structure. La création d’« antennes » CESU dans les différents hôpitaux de la région (Lannemezan, Lourdes et Bagnères-deBigorre) constitue la prochaine étape. En 2007, première année de mise en place de la nouvelle organisation, les 20 enseignants ont formé 257 agents sur le site de Tarbes et 329 de plus tous établissements confondus, au cours de 29 sessions de formation.

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Bigorre L’équipe de formateurs pluridisciplinaire (médecins, infirmières anesthésistes, infirmières, cadres de santé, ambulanciers...) se rencontre régulièrement pour des journées de recyclage où les aspects pédagogiques autant que les aspects techniques des formations sont évoqués. « Cette organisation est très positive car elle permet de faire remonter les difficultés. Nous

sommes convaincus que la transmission des connaissances et des savoirs se fonde sur l’expérience. En élevant le niveau de compétences des acteurs, la formation se révèle extrêmement valorisante pour l’institution. Elle reste néanmoins un poste difficile à défendre en raison des contraintes budgétaires et de personnel. », précise Marie-Laure Cauhape.

Midi-Pyrénées a été, dès 2006, une des premières régions de France à mettre en place un réseau de CESU pour harmoniser et évaluer les objectifs pédagogiques. Le CESU 65 participe activement à ce réseau, un gage supplémentaire de qualité des enseignants et des enseignements… pour le bénéfice des patients.

Centre 15 : garder un œil sur le tableau de bord Propos recueillis auprès de Jean-Louis SAUCEDE, médecin référent centre 15 – SAMU - SMUR

Coordonner les secours Les quatre bases SMUR du bassin de population de Tarbes entretiennent des relations très abouties. Une entente qui devrait encore se développer par le partage des outils de régulation des trois départements du Gers, de la Haute-Garonne et des Hautes-Pyrénées. Pour faire face aux contraintes géographiques, les services d’urgences souhaitent en effet favoriser les échanges de données informatiques afin de se tenir informés de tout évènement d’aide médicale urgente, notamment dans les zones frontalières.

Deuxième centre 15 après celui du CHU de Toulouse - et conscient de la nécessité de répondre à un besoin de territoire - le service tarbais participe activement à la veille sanitaire de l’observatoire régionale des urgences de Midi-Pyrénées. Son rôle précurseur dans la réalisation et la mesure de l’efficacité des registres l’encourage à participer à ce chantier pilote de la MEAH.

Le chantier pilote Car la MEAH a initié en 2006 quatre phases d’amélioration de la qualité et de l’efficacité de la régulation des centres 15, menées auprès de huit centres pilotes, dont le CH de Bigorre. La réalisation d’un diagnostic organisationnel, l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation des plans d’actions ont ainsi donné naissance à un guide de retour

d’expériences détaillant les bonnes pratiques observées ou testées. Le CHB présentait les caractéristiques d’un SAMU de taille restreinte soumis à des seuils d’activités élevés. Les principales préoccupations recensées concernent l’amélioration de la qualité de la prise en charge, l’anticipation des pics d’activités et l’acquisition d’un nouvel outil de pilotage. « Le Centre 15 souhaitait avant tout créer de nouveaux outils permettant d’évaluer la qualité de son travail. Il a pour ce faire analysé toutes les phases de régulation, en vue de déceler les améliorations à apporter en termes de suivi de prestations. » La mise en place du tableau de bord favorise la mesure de la qualité et de la pertinence des décisions, sur la base de critères de référence (SAMU de France préconise ainsi un taux de 99 % d’appels décrochés en moins d’une minute). En soulignant les difficultés, l’outil permet d’envisager des modifications ciblées, puisque la possibilité de « zoomer » sur les mauvais résultats affine le diagnostic. Le service peut alors observer si la baisse de qualité des prestations enregistrées est plutôt liée à un événement exceptionnel, un problème d’organisation, une mauvaise décision ou un manque d’effectif. Et le centre sera en mesure d’analyser l’impact de chaque modification proposée. Le CHB est le premier établissement de la région à s’être doté d’une distribution d’appel informatisée. L’institution a également informatisé les interventions et le dossier médical SMUR qui viendront alimenter l’observatoire régional. L’ensemble de ces actions demande toutefois un investissement horaire important dans un hôpital à flux tendu.

Le vent de… l’inertie Les structures hospitalières sont en général beaucoup moins réactives que les centres d’appel privés dotés d’une culture industrielle. Le slogan du chantier de la MEAH souligne pourtant que « chaque appel compte, chaque seconde compte. » Une simple approche de mesure objective permettrait de faire passer les centres 15 d’une ère artisanale à une véritable professionnalisation de la gestion téléphonique et de l’évaluation. Pour répondre à l’augmentation inexorable des appels, les centres devront ainsi recourir - sans abandonner leur culture médicale - aux techniques de régulation utilisées dans les supermarchés, qui adaptent leur organisation à la fluctuation de leurs activités : si toutes les caisses sont ouvertes en heure de pointe, un certain nombre de caissières se rendent en rayons regarnir les gondoles pendant les périodes creuses. En milieu hospitalier aussi, la distinction des « postes chauds » et du « back office » - moins urgent mais tout aussi nécessaire à la qualité du service apparaît comme nécessaire à une bonne gestion des effectifs. Les établissements souhaitant se lancer dans la démarche doivent toutefois se limiter à quelques indicateurs. En effet, l’ouverture simultanée d’un grand nombre de tiroirs ferait courir le risque… de n’en refermer aucun. K

Reportage réalisé par Amandine HOELLINGER

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Vendée

À l’heure de son bicentenaire, le CH de Vendée s’agrandit Près de deux siècles après sa fondation, qui faisait suite à celle de la ville de La Roche-sur-Yon, et trente ans après la construction du site actuel, l’hôpital napoléonien entame cette année la première tranche de ses travaux d’extension. L’établissement met aussi en avant ses activités de recherche, la poursuite de l’harmonisation territoriale et le développement des coopérations locales.

Demeurer une référence en cancérologie Propos recueillis auprès de Georges COUTURIER, directeur

DH Magazine : Quelles sont les particularités du CHD ? GC : Première spécificité du CHD : il est le résultat d’une fusion, intervenue en 2003, du CH de La Roche-sur-Yon avec les hôpitaux de Luçon et de Montaigu, situés chacun à 40 km de La Roche et à 80 l’un de l’autre, ce qui nous donne une couverture territoriale large et un statut juridique particulier. Notre ambition est d’autre part de demeurer une référence en matière de cancérologie et de chirurgie, alors même que celle-ci a tendance à partir dans le privé. Nous avons donc mis beaucoup de moyens au service de ces disciplines, tant en termes de matériel que d’équipes. Aujourd’hui, 28 chirurgiens et 16 anesthésistes travaillent ici. Des équipes médicales lourdes d’oncologues, d’hématologues et de radiothérapeutes sont

également présentes pour assurer la mise en œuvre des thérapies. D’importants moyens sont aussi dédiés à la recherche clinique : il nous fallait un positionnement clair à ce niveau, pour attirer des praticiens. DH : Quelle importance revêt la recherche clinique ? GC : Le CHD fut l’un des premiers hôpitaux généraux à déployer une activité de recherche autofinancée. Cette activité est plus que positive pour la culture de l’hôpital. Les praticiens n’hésitent pas à s’investir dans des projets nouveaux. Ils suivent de près les évolutions dans leur discipline, notamment en participant aux congrès de leurs spécialités. Il en résulte un environnement particulièrement stimulant, avec des professionnels qui ont le sentiment de participer à la

Georges COUTURIER

recherche nationale voire internationale, qui plus est sur des sujets importants, comme par exemple l’introduction de molécules innovantes dans le traitement du cancer. Pour mieux mesurer la qualité de notre travail quotidien, l’un des projets actuels est de monter un comité des usagers. La difficulté est de construire un panel suffisamment large pour évaluer cette qualité globale de service, car cela nécessite d’y intégrer des patients pour une multiplicité de pathologies diverses. DH : Pouvez-vous nous dire quelques mots sur les objectifs du projet d’extension ? GC : Nous sommes un hôpital de recours

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Vendée départemental, statutairement rattaché au conseil général de Vendée, ce qui est aujourd’hui une exception car les EPS généralistes sont le plus souvent à caractère communal ou intercommunal. Nous avons, au-delà de l’avantage d’être situé au centre du département, de nombreux atouts, à commencer par des équipes de qualité. C’est depuis trente ans que nous avons fait vivre l’hôpital tel que nous le connaissons aujourd’hui, et maintenant nous souhaitons créer l’hôpital dont nous avons besoin pour les 30 prochaines années. L’extension répond à plusieurs objectifs. Le premier est de rationaliser le fonctionnement médical : nous passerons de trois blocs opératoires à un seul, regrouperons les deux services de cancérologie, et de façon générale, éviterons les doublons en musclant l’outil de travail. Nous incluons de plus dans cette volonté d’économie de moyens le choix de quatre normes HQE imposées pour toute construction neuve. Le deuxième objectif est ensuite de répondre aux standards hôteliers actuels, donc d’accroître la proportion des chambres à un lit. Finalement, l’hôpital sera agrandi

d’un tiers, pour atteindre une surface totale de 120 000 m2. DH : Qu’avez-vous prévu pour le bicentenaire de l’établissement ? GC : Les 19 et 20 septembre prochains, nous commémorons le décret impérial du 8 août 1808 avec une soirée festive, mais aussi et surtout une journée de réflexion sur l’hôpital, avec des intervenants nationaux. L’aprèsmidi sera consacré à une table ronde sur les enjeux auxquels nous sommes confrontés, entre mission de service public et volonté de rentabilisation. L’idée est de profiter de cette échéance pour nous questionner, tout en abordant les réformes en profondeur menées ces dernières années, comme la T2A : nous sommes redevables devant la collectivité des cotisations prélevées pour financer notre activité, ce qui est plutôt positif ; pour autant, nous ne pouvons pas transiger sur la permanence et l’universalité de l’accueil. Ce bicentenaire méritait donc bien, à notre sens, un moment de pause pour réfléchir à cet enjeu : « mission de service public et rentabilité ».

L’extension du CHD de Vendée : un projet de longue haleine Propos recueillis auprès de Michel BOUTAUD, ingénieur en chef des services techniques et des constructions

à deux lits », explique-t-il. Mais aujourd’hui, la situation est bien différente : « 30 ans plus tard, le manque de place lié à l’accroissement de la population vendéenne, ainsi que les évolutions d’activité et de réglementation, nous ont obligé à engager ce nouveau projet d’extension ». Michel BOUTAUD

i la plus ancienne pierre de l’édifice hospitalier yonnais date de l’ère napoléonienne, le gros de la structure date lui de 1977. Le bâtiment initial, construit de 1808 à 1811, était situé en cœur de ville, et l’option de migrer vers le quartier des Oudairies, sur un terrain d’une douzaine d’hectares, fut prise en 1969. Déjà à l’époque, la procédure de construction avait été longue, entamée en 73 et achevée en 77. « L’ouverture du nouvel hôpital marquait déjà le passage d’un siècle à l’autre », note Michel Boutaud, qui conduit le projet actuel. « En 1977, l’hôpital paraissait très grand et très fonctionnel, avec une majorité de chambres

De la sélection à l’entame… L’affaire a pris consistance avec le plan Hôpital 2007. Pour rééquilibrer la répartition des chambres, le projet prévoit 85 % de chambres individuelles, contre actuellement 80 % de chambres à deux lits. Parallèlement, prévaut l’idée d’accroître la surface dédiée à certaines activités. Concrètement, l’extension vise la restructuration du bloc opératoire, celle d’un service de réanimation avec davantage de lits, et la création d’un pôle femme & enfant. Deux tranches consécutives de travaux ont été envisagées de manière globale, pour épouser le rythme des plans nationaux Hôpital 2007 et 2012.

Si la seconde tranche est encore conditionnelle, la première vient de commencer en mai. Elle prévoit la création de 30 000 m2 de plancher supplémentaires en trois ans. La tranche conditionnelle prévoit quant à elle une extension des urgences, ainsi que « la réhabilitation du bâtiment principal sur 8 niveaux ». D’un point de vue architectural, une aile viendra d’abord s’ajouter aux trois existantes, tandis qu’un nouveau bâtiment coiffé d’une hélistation la raccordera à sa voisine. « La principale difficulté va donc être pour nous de travailler en raccord avec l’aile en fonctionnement : 5 rangées de fenêtres… devraient se retrouver dans le noir ». Et à ces contraintes de fonctionnement vont s’ajouter les nuisances liées aux travaux, qui imposeront un gros travail d’isolation conçu avec les services d’hygiène. De plus, « si la poussière est un problème soluble, le bruit reste une nuisance imparable, avec laquelle il faudra composer ».

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Vendée

mission de conception, « la fonctionnalité du projet fut le premier critère de décision : il s’agissait de retrouver de la surface pour faire évoluer l’hébergement ». Si certains projets purent séduire d’un point de vue esthétique, ils apparurent malheureusement moins convaincants sur ce critère de l’espace disponible. Cette redistribution de l’espace devait également rester dans la fourchette financière prévue : l’investissement a été évalué à 58 M€ en octobre 2007. Ce coût d’objectif reste évidemment révisable, en cas d’accroissement des prix des matériaux, ou des travaux modificatifs qui pourraient s’imposer.

…une réflexion complexe Après la phase d’’élaboration préparatoire du cahier des charges, il y a maintenant trois ans que le concours de maîtrise d’œuvre fut lancé : le jury a alors retenu trois projets parmi une soixantaine. Pour adjuger cette

Suite à cette phase de sélection, il fallut ensuite conduire un certain nombre de travaux préalables pour préparer le chantier. Au premier chef, « la reconstruction des ateliers techniques dans un autre secteur de l’hôpital pour pouvoir libérer leur ancien emplacement ». Le CHD inaugurait d’ailleurs ces nouveaux ateliers le jour de la visite de DH Magazine ; leurs travaux préparatoires avaient été lancés en février 2007. Autre élément souligné dans le programme de construction, l’exigence de maintenance et donc de qualité des matériaux, mais aussi le caractère écologique de l’édifice. « La facilité et la sécurisation de l’accès pour permettre la maintenance sont souvent négligées par les maîtres d’œuvre. Deux

exemples élémentaires : si l’on prévoit des terrasses, il faut envisager des protections particulières, périphériques ou lignes de vie, tandis que pour réparer les fenêtres, il faut penser à la possibilité d’accrocher des harnais », précise l’ingénieur en chef. Même s’il ne s’agit pas des priorités, la prise en compte de ces détails doit intervenir dès l’étape de conception.

Une deuxième tranche déjà initiée La dimension « HQE » fait toujours l’objet d’un arbitrage entre l’enveloppe initiale d’investissement et les coûts d’exploitation futurs. En d’autres termes, on peut penser que plus l’investissement initial est renforcé pour suivre, voire anticiper, les exigences réglementaires, moins les frais quotidiens de maintenance seront élevés. Isolation, éclairage et régulation thermique sont donc passés au crible, ce qui suppose une collaboration pointue avec les bureaux d’études. Pour le projet du CHD, le cabinet NMS a remporté la conception, tandis qu’ETCO, bureau d’études manceau, a été retenu pour accompagner la partie technique du projet. Au total, sur un tel projet d’extension, une demi-douzaine d’années de réflexion et de conception n’aura pas été de trop. Pour la seconde tranche conditionnelle du chantier, Michel Boutaud reste optimiste,

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malgré l’absence de confirmation pour le moment : « l’esquisse est déjà réalisée, puisque le concours d’architecture était global. Cela nous permettrait de mener la phase d’étude projet en une ou deux années seulement, pour réaliser les travaux sur la période 2011-2013. En savoir plus rapidement serait donc une bonne chose pour accélérer le chantier ». Compte tenu des soutiens déjà obtenus par ce CH à vocation départementale, tout porte à croire que la rénovation se poursuivra. En attendant… notre interlocuteur ne manque pas d’autres missions à encadrer ; notamment suite à la fusion des établissements décidée par le ministère : « Un concours de maîtrise d’œuvre pour un EHPAD de 70 lits à Luçon a déjà été lancé, tandis qu’un autre est prévu pour l’EHPAD de Montaigu. L’hôpital est finalement en permanence un lieu de travaux ».

Un CH fusionné pour enrichir débats et compétences Propos recueillis auprès de Michel WIESEL, président de la CME,

responsable du pôle des services médico-techniques et chef du service d’hygiène hospitalière

e poids local du CHD n’est pas démenti par le président de sa CME : « notre grande taille a été rendue plus importante encore par la fusion, qui simplifie la donne autant qu’elle la complique, car chaque choix revêt aussitôt une dimension territoriale », détaille-t-il, non sans concéder que ce regroupement récent n’a pas encore été totalement « digéré » sur le plan du fonctionnement. « Chaque site a sa personnalité et son histoire, et gérait ses affaires économiques et médicales de façon autonome. Il y a encore une notion d’appartenance et une volonté de conserver certaines spécificités ». La cohérence des décisions à venir ne dépendra donc plus seulement de la demande de soins des environs, mais aussi du caractère départemental de l’hôpital. Si proximité et vision globale ne font pas toujours bon ménage, la fusion a malgré tout le mérite de simplifier l’organisation et le management des équipes, avec une communauté médicale et une direction uniques.

Des avantages indéniables La représentativité de chaque site demeure une question décisive, bien que la nouvelle

gouvernance, qui pousse aujourd’hui à s’organiser en pôles, atténue quelque peu l’ancienne fragmentation. Car le CHD a fait le choix de concevoir des pôles inter-sites, pour plus de transversalité. Parallèlement, « le but de toute fusion doit être la recherche d’efficience : on fusionne pour y gagner, et pour éviter de disperser les disciplines pour lesquelles nous avons peu de moyens », poursuit Michel Wiesel. D’où certains choix difficiles, comme les fermetures des maternités de Luçon et de Montaigu. Pour le reste, « nous avons conservé la chirurgie à Luçon du fait de notre volonté de développer la discipline, mais avons tout de même des difficultés pour la faire vivre. En l’occurrence, elle est essentiellement ambulatoire, sur des durées courtes », confesse Michel Wiesel. Car la répartition des tâches et la réorganisation dépendent également des compétences disponibles. Le manque d’anesthésistes ou de radiologues a par exemple imposé la rationalisation. « Les frictions au sein des CME sont parfois vives, mais pour assurer la coordination, il est normal que chacun représente ses intérêts », insiste le président. « D’autant plus que nous entrons dans une

Michel WIESEL

nouvelle phase particulière, où il faut apprendre à gérer le nouvel outil de la T2A. Jusqu’ici, le corps médical est peu habitué à cette évolution, à la fois bonne et mauvaise ». Au-delà de ces interrogations, la fusion présente des avantages, dans un département ne comportant pas de très grandes villes et comptant un nombre de médecins généralistes en régression tandis que la population vendéenne vieillit plus vite qu’ailleurs et que le département est soumis à d’importantes variations d’activité saisonnières. Le premier atout réside dans la possibilité d’allouer les bons moyens, au bon endroit et au bon moment. Ainsi, « en fonction du besoin, il est possible d’organiser des consultations avancées à Luçon. De même le pneumologue peut s’y déplacer. Dans la gestion des priori-

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Vendée tés, les hôpitaux périphériques du département, plus médicaux, bénéficient du soutien d’un établissement plus grand, et du transfert de compétences qui en découle ».

Les bonnes réponses au bon endroit Le système permet encore de décharger les urgences de La Roche en faisant des hôpitaux de Montaigu et de Luçon des échelons de proximité, et enfin il « accroît le capital réputation du CHD hors de la région ». Les Vendéens sont d’autre part conscients de la nécessité de se démarquer des grands CHU

voisins, comme Nantes ou, dans une moindre mesure, Bordeaux. « La concurrence nantaise en matière de cancérologie fait par exemple de la qualité des soins un avantage compétitif indispensable sur lequel il faut se pencher ». Une qualité de soins qu’il faut conserver tout en optimisant la prise en charge. Mais les pistes d’optimisation ne manquent pas et peuvent aller de pair avec les problématiques qualitatives. Par exemple, en renforçant le DIM et en faisant le choix d’une centralisation du codage, le gain de temps a

été assorti de retombées positives en termes de qualité des informations. Plus généralement, les choix stratégiques tendent à concentrer les moyens les plus lourds (plateau technique et réanimation) à La Rochesur Yon, où un flux de malades conséquent justifie leur financement, tandis qu’à Montaigu le développement de la médecine s’est substitué à la chirurgie. « Il s’agit toujours d’une recherche d’équilibre sociétal, et de se demander s’il est possible d’aller ailleurs, à distance raisonnable », résume Michel Wiesel.

Des réseaux territoriaux pour la cancérologie Propos recueillis auprès d’Hervé MAISONNEUVE, responsable du pôle d’oncologie, chef du service d’onco-hématologie

més, devrait permettre de faire face au déficit actuel de capacités de traitement, tandis que l’achat d’un PetScan n’est pas exclu.

Hervé MAISONNEUVE

e pôle de cancérologie yonnais comporte plusieurs disciplines ; cliniques, comme la gastro ou l’hémato, mais pas seulement. La dimension médico-technique est tout aussi bien représentée, via l’imagerie et la médecine nucléaire, qui incorpore techniques d’examen et bilans d’extension. Des services purement techniques viennent compléter la structure du pôle. Hervé Maisonneuve insiste sur cette double compétence clinique et technique. « Nous ne nous contentons pas de la prise en charge : il est très important de programmer à l’avance en cancérologie », expliquet-il.

« Le projet médical de territoire vise à renforcer la vocation départementale du CHD. Nous avons pour objectif la mise en place des consultations avancées dans les établissements les plus proches : à Challans, Les Sables et Fontenay-le-Comte », ajoute le chef de service. L’entrée en activité concrète de ces consultations devrait intervenir en fin d’année. Et le regroupement des moyens est d’autant plus nécessaire que les praticiens se raréfient, comme partout, mais en Vendée plus vite qu’ailleurs. « Nous pouvons dire que, comme force de restructuration à l’hôpital public… la contrainte remplace souvent le décret », commente notre interlocuteur.

La dynamique territoriale appliquée à l’oncologie Il existe, avec le réseau Onco-Vendée, un contexte favorable à cette ambition de mutualiser les moyens. Notons que ce réseau, qui fait le lien entre les professionnels locaux de la cancérologie, appartient lui-même à un réseau plus large, Onco Pays-de-laLoire, au même titre que cinq autres réseaux de départements voisins, notamment aux alentours de Nantes et de Saint-Nazaire. Si ces réseaux n’ont pas vocation à gérer directement la relation aux patients, ils s’efforcent, entre autres missions, d’établir des référentiels de bonnes pratiques cliniques, d’organiser des réunions de concertations pluridisciplinaires, et de construire des programmes personnalisés de soins. K

La dynamique territoriale appliquée à l’oncologie Parmi les développements en cours, un projet de fusion des deux hôpitaux de jour pour l’onco-hématologie et la radiothérapie, ainsi que le regroupement des activités ambulatoires d’un côté, et de l’autre celui de la filière gastroentérologie et de la chirurgie digestive, avec une unité de surveillance continue. La mise en commun des moyens s’appliquera donc plus que jamais à l’oncologie locale. Au niveau du matériel, l’acquisition par le CHD d’un nouveau scanner, pour faciliter la gestion des besoins program-

Reportage réalisé par Julien MONCHANIN

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Vierzon

CH de Vierzon L’économie durable Au CH de Vierzon, les voitures roulent au gaz de ville ou à l’électrique, les bâtiments sont chauffés au bois et les bilans carbones scrupuleusement étudiés. Sans entrer dans une analyse approfondie et pseudo-philosophique de notre société, nous verrons ici que le CH chérois donne un exemple de respect d’une nature source et débouché de potentiels économiques. Bienvenue dans l’ère du vert et des organisations responsables.

Questions à Denis Artot, directeur DH : Comment caractérisez-vous l’établissement que vous dirigez ? Le CH de Vierzon est constitué de l’Hôpital Mérigot, en centre-ville, et de la Maison médicale de La Noue, dédiée à la rééducation et à la prise en charge des patients âgés. Établi sur un bassin de 80 000 habitants formé du sud de la Sologne, du nord du Berry et de la vallée du Cher, il se définit comme… le plus petit des grands établissements de la région Centre. Sa situation, à proximité d’un important réseau ferré et routier, lui permet de jouir d’une forte attractivité. Pour améliorer ses prestations, l’établissement fait aujourd’hui l’objet d’une mise en

Denis ARTOT

conformité incendie et d’une rénovation des services des urgences, de maternité et de rééducation. Certifié ISO 9002 pour les chimiothérapies de proximité, il dispose d’une unité de reconstitution des cytostatiques sans équivalent au niveau régional.

Quelle stratégie exige de vous ce contexte ? A l’image de la ville, en pleine reconversion industrielle, le CH doit gérer un passé complexe. En effet, l’intégration de la clinique de Vierzon, de nombreux reports successifs de déficits et des investissements peu rationnels ont engendré un important déséquilibre financier.

L’histoire de la gériatrie française ne peut enfin se dissocier de celle de Vierzon. De nombreux concepts modernes ont vu le jour dans cette ville, à l’instar des groupes isoressources (GIR) ou des premières unités Alzheimer, notamment par l’intermédiaire du Dr Robert Leroux, directeur de l’hospice de La Noue et co-fondateur du Syndicat national de gérontologie clinique.

Le CH est aujourd’hui contraint à dégager de nouvelles marges de manœuvre en vue de répondre aux objectifs fixés par le plan de retour à l’équilibre budgétaire. Pour y parvenir, l’hôpital ne souhaite cependant altérer ni les ressources humaines ni les charges semi-variables, garantes du maintien de l’activité. Dès lors, des charges telles que l’eau, le chauffage ou l’électricité sont

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apparues comme des gisements d’économies potentielles particulièrement intéressants. Le développement des réseaux d’établissements met également en lumière un poste croissant de dépenses hospitalières : le transport des patients. A l’heure où les dépenses d’énergie augmentent un peu plus chaque jour, une importante démarche de rationalisation est à entreprendre.

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Propos recueillis auprès de Denis ARTOT, directeur

et de Sébastien RETORD, direction de la politique en faveur des personnes âgées

es dernières années, des efforts importants ont été consentis pour le développement des énergies alternatives. Le CH, conscient de ses responsabilités, participe au déploiement de ces innovations par la promotion d’une politique verte globale.

Chauffer au bois Le renchérissement durable du gaz et du pétrole incite à la diversification des sources d’énergie. Le CH a obtenu des subventions de l’ADEME, du conseil général et du FEDER (Fond européen de développement régional) pour l’installation d’une chaudière à bois sur le site de La Noue, qui devrait permettre de générer une triple économie. La chaudière, dotée d’une mécanique élémentaire, ne nécessitera que l’installation de « sous-stations », ce qui réduira d’autant les frais d’entretien et d’investissement par rapport à des chaudières autonomes gaz et fuel. Une simplification technique qui laisse entrevoir une importante réduction des frais d’exploitation. La mise en œuvre de cette nouvelle source d’énergie nécessitera toutefois une redistribution des flux dans l’ensemble de la struc-

ture. Cette rénovation complète des réseaux entraîne, pour les constructions anciennes, un alourdissement du prix de revient. Le CH, qui avait déjà programmé le renouvellement de ses installations, a pu néanmoins présenter un dossier très compétitif de 1,2 million d’euros TTC. L’établissement bénéficiera désormais d’un système alterné 80 % bois et 20 % gaz (appoint pour les jours de maintenance et les hivers rigoureux). Les travaux, démarrés en avril, s’achèveront en décembre 2008.

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Vierzon Rouler au gaz de ville… Le CH de Vierzon est le premier établissement sanitaire français à utiliser le GNV (gaz naturel pour véhicules). Pour faire face à la flambée du baril, cinq véhicules ont été renouvelés sous cette technologie novatrice. Une première phase d’expérimentation, car à terme c’est l’ensemble de son parc que le CH renouveler.

nécessite que l’acquisition d’une station de remplissage dédiée, pour un investissement proche de 500 €. L’autonomie dépend des modèles : 140 km pour les véhicules individuels (ex. Fiat Panda) et 280 km pour les véhicules utilitaires (ex. Opel Combo). Ces voitures bi-carburants peuvent être rechargées, en cas de « panne sèche », dans la plupart des stations services. « Des mesures incitatives seront prises pour encourager le rechargement au gaz. Le recours à l’essence doit rester exceptionnel » précise Denis Artot.

… ou à l’électrique Le CH vient d’acquérir de nouveaux camions électriques en vue d’améliorer le confort des personnes âgées résidant sur le site de La Noue. « Les structures pavillonnaires utilisent intensivement, pour les tâches quotidiennes et logistiques, des camions de livraison propres au site. Ces véhicules circulent presque uniquement en première et en seconde : ils sont donc gourmands en énergie. Les moteurs, sollicités par les arrêts fréquents et les marches arrière, sont extrêmement polluants et coûteux en maintenance. Nous nous devions de répondre à ces besoins particuliers de mobilité » témoigne Denis Artot.

Le GNV - déjà familier en Allemagne et en en Italie - tarde à s’imposer en France. Il se distingue pourtant des carburants traditionnels par un pouvoir calorifique élevé, une réduction significative des émissions polluantes et une faible nuisance sonore à la combustion. L’équivalent-litre de carburant gaz naturel affiche enfin un prix sans équivalence : 0,58 € TTC contre 1,50 € pour l’essence.

Bien que de taille inférieure, les camions électriques se déplacent sans bruit ni émission polluante. Leur vitesse limitée s’adapte parfaitement aux réglementations hospitalières et une simple prise électrique sécurisée de 220 V suffit à leur rechargement.

La direction a également opté pour un véhicule hybride électrique / essence (Toyota Prius) pour ses déplacements professionnels.

Marcher sur du liant végétal En lieu et place de l’incontournable bitume, infiltrant les nappes phréatiques, le CH a recouvert la place centrale du site de La Noue d’un liant végétal. Peu utilisé en milieu hospitalier, le Végécol présente une meilleure résistance à la chaleur, malgré un léger surcoût à l’achat. « Nous sommes convaincus que les canicules vont se multiplier en raison du réchauffement climatique. Météo France estime qu’un été sur trois sera caniculaire après 2010. Il est temps de nous adapter » précise Sébastien Retord.

Moins chères en exploitation que celles fonctionnant aux carburants classiques et peu coûteuses à l’investissement, les voitures à gaz présentent néanmoins quelques contraintes. Ainsi, le temps de rechargement de huit heures impose une rationalisation du planning d’emploi des véhicules. « Mais 80 % des voitures hospitalières sont immobilisées la nuit, et présentent ainsi un créneau de temps de charge naturel et non contraignant. Nous envisagerons ultérieurement le recours à un système de recharge rapide, aujourd’hui encore trop coûteux » explique Denis Artot. Le GNV est en fait le gaz dédié aux usages domestiques déjà distribué par GDF. Disponible sur l’ensemble du territoire, il ne

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Apporter une énergie nouvelle Propos recueillis auprès de Denis ARTOT, directeur

et Philippe BAUCHET, responsable du secteur ULM (unité logistique et maintenance)

Philippe BAUCHET

Un choix énergétique unique En raison de son implantation urbaine, le site principal du CH ne peut, lui, être doté d’une chaudière à bois : les livraisons, les manœuvres de poids lourds et la cheminée ne permettraient pas de préserver la quiétude du centre ville. Contrairement aux idées reçues, le solaire est une solution énergétique performante. Aussi l’hôpital de Vierzon étudie-t-il actuellement les possibilités offertes par l’installation de capteurs sur son site principal, notamment pour sa production d’eau chaude. « L’installation de panneaux solaires aurait également pu être envisagée sur le site de La Noue, mais les énergies alternatives sont difficilement cumulables. Nous sommes conscients que nous devons, pour chaque site, nous orienter vers un choix énergétique unique » précise Denis Artot.

Le pari du solaire Malgré des avancées technologiques notables, l’installation de systèmes solaires reste complexe et les contraintes hospitalières prégnantes. La lutte contre la légionellose impose ainsi une température minimale de 90° C qui n’est pas, à l’heure actuelle, délivrée par les capteurs classiques. Mais la technologie avance et des capteurs sous vide, permettant d’atteindre 95° C, font leur apparition sur le marché.

sceptiques sur la rentabilité du solaire dans nos régions. En 1983, je fus le premier directeur hospitalier à intégrer le solaire dans mes installations. Nous avons obtenu des subventions et le CH où cela fut fait a traversé toutes les crises énergétiques. Selon la même logique, les établissements possèdent souvent des bâtiments non affectés, tels que les logements de fonction, sources de dépenses non négligeables en termes de consommation. L’instauration du solaire dans ces appartements contribuerait à réduire la facture énergétique. Non éligibles au crédit d’impôts, ces projets peuvent néanmoins bénéficier de subventions de l’ADEME » témoigne Denis Artot.

Une atmosphère « hospitalière » Une politique environnementale complète ne saurait se limiter aux grandes installations. Le CH va ainsi expérimenter le triple vitrage sur ses façades nord en vue de limiter les déperditions d’énergie. Des films de protection pour vitres seront placés afin d’améliorer le confort. Ces films retiennent jusqu’à 77 % de l’énergie thermique et près de 100 % des rayons UV nocifs, mais laissent pénétrer la lumière. Une installation simple et peu coûteuse qui permet d’abaisser la température intérieure en été, d’atténuer les pertes de chaleur en hiver, de diminuer les reflets et de créer une plus grande intimité.

Un GIP pour la construction d’une blanchisserie interhospitalière entre les CH de Vierzon et de Bourges a été formé en décembre 2005, ce qui entraînera la fermeture des blanchisseries actuelles à l’horizon 2010. Une opportunité pour Vierzon de reconsidérer sa production d’eau chaude. Une étude est d’ailleurs en cours avec le groupe EliotSuez pour faire du CH un site pilote sur les énergies renouvelables. « Nombreuses sont les personnes qui restent

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Vierzon

Bien que très agréables en été, les toits-terrasses sont à l’origine du cloisonnement d’un certain nombre de locaux. Pour contrer ce désagrément, le CH a installé des conduits de lumière naturelle. Ce système permet d’économiser l’éclairage électrique tout en apportant un confort visuel inégalé. Le principe est simple : le puits de lumière capte la lumière du soleil grâce à un dôme, la réfléchit dans un tube aux parois hautement réfléchissantes et la conduit au diffuseur de la pièce que l’on souhaite éclairer. Un extracteur à énergie solaire a également été installé : plus il fait chaud, plus l’hélice qui

est placée directement sous le panneau solaire extrait la chaleur de la pièce. La climatisation, jugée malsaine et onéreuse, sera également supprimée. Diverses solutions seront mises en place pour rafraîchir l’espace intérieur, dont des tubes en polyéthylène haute densité (Isotube). A l’occasion de la rénovation du service de consultation externe, le CH prévoit la pose de moquettes. Considéré une hérésie en milieu hospitalier, ce revêtement a pourtant fait l’objet récemment de nombreuses

Les poumons verts de la ville Propos recueillis auprès de Denis ARTOT, directeur

innovations satisfaisant aux plus hautes exigences techniques. Les moquettes hospitalières, à base de fibres pigmentées, présentent ainsi de nombreux avantages en termes d’endurance et de nettoyage, et contribuent à rendre les locaux plus chaleureux et « hospitaliers ». Le CH de Vierzon est l’établissement MCO chérois le mieux classé à l’indicateur ICALIN. Et c’est justement parce que l’hygiène est un des points forts de l’établissement qu’il parvient à susciter l’adhésion à ces projets originaux.

Echapper aux « moutons dans le Larzac » Les mesures d’économies d’énergie ne sont qu’un élément de la politique globale de développement durable choisie par le CH. Aucune démarche environnementale n’est possible sans rationalité. Ainsi, par exemple, les économies d’énergie qui peuvent être réalisées avec des ampoules fabriquées en Chine… alourdissent pourtant in fine le bilan carbone de la planète. Il convient cependant de rester vigilant. Le concept de « développement durable » comprend de nombreuses offres idéologiques, pas toujours exemptes de clichés et de confusion des genres. Le sigle HQE fait ainsi régulièrement l’objet d’utilisations abusives et d’effets d’aubaine. Le CH souhaite quant à lui réaliser des économies au sens étymologique du terme, où l’alliance des mots grec oikos (οἶκος la maison) et nomos (νόμος la règle) témoigne de la volonté d’une gestion efficace de l’établissement.

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parole du corps médical. Crée en 2007, ce comité détermine, priorise et met en œuvre les différentes politiques environnementales institutionnelles. La veille réglementaire européenne a ainsi permis d’observer le retard de la France dans le respect des réglementations internationales, et fait apparaître la nécessité d’anticiper lors de la construction de tout nouveau bâtiment. Car si le triple vitrage est devenu la norme dans de nombreux pays européen, l’établissement a eu du mal… à trouver une entreprise française compétente en la matière, signe concret d’une sorte de refus culturel.

Coordonner les actions Aller dans le sens de la société Le statut public de l’établissement lui confère une mission d’exemplarité. Certains penseront que… ça ne peut plus mal tomber, à l’heure où les hôpitaux rencontrent d’importantes difficultés financières ! A l’inverse justement, le CH considère que c’est parce qu’il est inscrit dans un plan de retour à l’équilibre budgétaire qu’il doit traquer les dépenses inutiles et favoriser les investissements rationnels. Sous cet angle, on peut considérer que l’établissement a été aidé par la réforme hospitalière et sa logique d’exploitation pluriannuelle. La démarche en est encore à ses prémisses. En un an, le CH a essuyé quelques réflexions. L’image baba cool de l’établissement commence néanmoins à laisser place à une responsabilité commune.

Une démarche citoyenne L’économie d’énergie a longtemps été perçue par le personnel comme une restriction supplémentaire. Le véritable enjeu néanmoins, n’est pas de restreindre mais de développer des réponses adéquates. Ainsi, avant de céder à une vision naïve du système et couvrir tous les murs de peinture « écolo », il convient par exemple de se demander… si les conditionnements sont appropriés à la consommation. Selon le même principe, la sur-évaluation actuelle des déchets infectieux (DASRI) offre - euphémisme - des marges futures d’économies substantielles. Le CH s’est aperçu que les ouvriers fréquentaient peu les salons professionnels, et notamment les salons novateurs. La plupart d’entre eux ont été formés à une époque où

ces problématiques n’étaient pas d’actualité. Pour eux, seules les techniques connues donnent des résultats éprouvés. L’établissement souhaite donc aujourd’hui les encourager à accepter l’expérimentation. Un changement qui ne peut se réaliser sans le concours des utilisateurs, qui doivent être à même d’accepter le caractère plus aléatoire du résultat. Pour ce faire, le CH couplera les plans de formations des personnels soignants et ouvriers. L’enjeu est de repérer les agents motivés en vue de les faire bénéficier d’un accompagnement personnalisé. Les méthodes coercitives sont à proscrire : des agents non convaincus ne sauraient être porteurs des projets.

Décider en comité En milieu hospitalier, le développement durable doit conjuguer « environnement », « économie » et « respect des normes d’hygiènes ». Dans ce contexte, quelle doit être la part réservée à l’utilisation des peintures biologiques, qui présentent de puissantes vertus bactéricides… mais engendrent un important surcoût ? Ou encore, que penser du développement de l’usage unique, conçu à base d’éléments synthétiques issus du pétrole, dont le coût est de plus en plus élevé ?

Pour être efficace, l’ensemble de ces « micro-projets » doivent s’interconnecter au sein d’une vision macrologique. Le CH doit être conscient que ce n’est pas parce que chaque service est dynamique que l’ensemble est harmonieux. Denis Artot se souvient : « A mon arrivée à l’établissement, j’ai été frappé par l’optimisme ambiant. Le CH affichait un déficit record, une productivité faible, une technicité défaillante et… un sentiment individuel de réussite ! Cette incohérence s’expliquait par des process globaux non efficients. Et en l’absence d’approche systémique, les performances individuelles ne créent pas toujours la performance collective. Exemple : si un gond de porte venait à sauter, le CH envoyait immédiatement un agent à la quincaillerie du coin. La qualité du service rendue était excellente, mais le coût dispendieux. L’établissement a donc décidé de mutualiser les commandes. Non seulement l’hôpital ne s’est pas écroulé, mais il enregistre un gain sur le temps, les prix et l’utilisation des véhicules. » K

Pour répondre à ces questions, le CH s’est doté d’un CODDEN, Comité du Développement Durable et des Economies d’éNergie, qui réunit, sous la présidence du directeur, le responsable des services techniques, celui des services économiques, le président de la CME et le chef du service de gériatrie, porte-

Reportage réalisé par Amandine HOELLINGER

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