DH Magazine 124 - Février 2009 by DH Magazine

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Marc GUILLOCHON Titre enregistré INPI n° 1716 633 BIMESTRIEL - 5 700 exemplaires n° CPPAP : 73325 - dépôt légal : à parution Rédaction rédacteur en chef

Dominique MATHIS 4 square Pierre de Geyter - 93200 ST-DENIS redaction@dhmagazine.fr 09 51 76 04 67 ou 06 80 637 687 rédacteur en chef adjoint

Patrice ABLAIN patrice@dhmagazine.fr conseiller médical

Dr Jacques HASSIN jacques@dhmagazine.fr

S O M MAI R E DH MAGAZINE N°124 O FÉVRIER 2009

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Urgences SEILER HPST ? Le geste auguste du législateur Editorial de Dominique Mathis

comité de rédaction

Maurice BIREE – Jean-Noël CABANIS - Gisèle CALMES Bernard COTTENCIN - Jean-Claude DEFORGES Hugues DESTREM - Jean-Pierre DIDIER - René DUCLOS Gaston GUICHET - Pierre GUSTIN - Yves HAREL Patrick HOUSSEL - Guy LANG - Jacques LESIMPLE André-Gwenaël PORS - Pierre-Henri THOREUX : Ludivine AUBIN-KARPINSKI ludivine@dhmagazine.fr Melinda DAVAN-SOULAS melinda@dhmagazine.fr Amandine HOELLINGER amandine@dhmagazine.fr Dominique MATHIS redaction@dhmagazine.fr Julien MONCHANIN julien@dhmagazine.fr Catherine PLUVINAGE catherine@dhmagazine.fr journalistes

reportages archipel médico-social chru - terres hospitalières programmation et contact : Gaston GUICHET reportages@dhmagazine.fr - 0 494 410 937 contributeurs à ce numéro : Jean-Baptiste ANDREOLETTI, Jean-Luc ARNAUD, Jean-Marc BAIETTO, Bernard BALZA, Barbara BAY, Daniel BONNOT, Pascal BOUSQUET, Christelle CARRIER, Philippe CASIER, Mansour CHEHABI, Jean-Michel CLAVERT, Dimitru COUMAROS, François COURTOT, Armelle DION, Jean-Louis DUPUY, François DURAND-GASSELIN, Bernard EISENMANN, Vanessa FAGE-MOREEL, Michèle GRIMA, Pa-trick GUILLOT, Vincent GOURET, Eric HELLER, Daniel JAECK, Jean-Michel KLINGER, Claude-Marie LAEDLEIN-GREILSAMMER, Jean-Marie LANG, Sonia LAZAROVICI, François LEVY, Jacques MARESCAUX, Bernard NUYTTEN, Philippe PETITJEAN, Marie-Paule PFAFF, Alain PILLOT, Ré-gine POIVRE, Danielle PORTAL, Dominique REUSCHLE, Jacques ROOS, Dominique SCHAFF, Jean SIBILIA, Philippe SOULIER, Frédérique TRESCH, Dominique TROESCH, Pr VETTER, Naoual YAHMI. dessins

SEILER seiler@dhmagazine.fr http://monsite.wanadoo.fr/seiler crédit photo de couverture

© Nouvel Hôpital Civil – CHU de Strasbourg Abonnements & Petites annonces DH Magazine 4 square Pierre de Geyter - 93200 ST-DENIS abonnements@dhmagazine.fr Tél : 09 51 76 04 67 abonnement annuel : institution : 90 € - à titre personnel : 45 € prix au numéro : 15 € Administration & fabrication DH Communication SARL siège

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Gaston Guichet – Dominique Mathis gérant - directeur de la publication Gaston GUICHET maquette

Politiques et problématiques 06 08 11 17 20 23 24 27 30 32 34 40 42 44

Controverse : Le silence des directeurs hospitaliers Controverse : Merci, Monsieur le Président Santé mentale : La Mission nationale d’appui en santé mentale - II Achats : AP-HP : L’hôpital soigne aussi ses achats Santé durable : Lève-toi et marche... Achats : Réforme du code des marchés publics Logistique : Fonction logistique : Les CHU se professionnalisent Techniques : Evolution des procédures d’investissement Humeurs médicales : Hôpital mon amour Ethique : Convaincre ou contraindre : Quelle est la solution ? Droits du malade : La lutte contre la douleur : 5e partie : Les approches thérapeutiques - II Fiches pratiques : Affaires médicales Art & culture : Exposition « De main en main » Les bonnes et moins bonnes lectures

Paroles d’experts 29 35 61

Dossier patient informatisé : les vertus de la mutualisation La bientraitance est aussi dans les détails... Génie climatique et traitement de l’air participent à la Haute Qualité Environnementale dans la santé

Actualités 39 48 49

Billet : Le détachement de Keynes Actualité de la jurisprudence Courrier des lecteurs

Terres hospitalières 51 63

CH de Mulhouse : des projets patiemment tissés CH de Carcassonne : le renouveau

Créations graphiques & publicitaires

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Grand reportage CHU 68

Strasbourg : Après l’ouverture du NHC, les HUS ne marquent pas le pas

Diffusion

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SOMMAIRE L DH MAGAZINE N°124 - FÉVRIER 2009

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URGENCES

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HPST ? Le geste auguste du législateur

a semaine dernière encore, une vingtaine d’hospitaliers m’ont demandé pourquoi DH Magazine ne prenait pas position, à l’instar de toutes les institutions et revues hospitalières, sur le projet de loi en cours de discussion parlementaire Hôpital, patients, santé et territoires.

D’abord DH Magazine n’est représentatif que de lui-même, modeste média parmi beaucoup d’autres. D’autre part, plusieurs de nos auteurs ont déjà livré leurs commentaires et trois autres le font dans ce numéro. Pour ce qui me concerne, au risque de choquer, j’affirme que ce projet de loi ne vaut pas toute l’encre et la parole dépensées à son propos. Je sais à quelle incompréhension je m’expose : « Comment ? Des grandes réformes hospitalières, on en connaît une tous les vingt ans – 1941-43, 1958-59, 1970, 1991 – et il faudrait ignorer celle-ci ? ». Je persiste et je signe. Dans notre pays ‑ est-ce la faute à ses institutions et à la délimitation entre loi et règlement ? 1 et dans notre secteur hospitalier en tout cas ‑ est-ce la faute à la technostructure omnipotente ? les lois promulguées échouent à contrecarrer les tendances lourdes émanées du microcosme. Il m’en coûte d’exprimer cela, eu égard aux principes républicains et aux mécanismes démocratiques que je respecte. Mais ce sont les faits, ils sont têtus et éloquents : Depuis 1970 les lois successives sacralisaient le service public hospitalier. Oui, mais voilà, le service public en général n’a plus la cote dans l’Hexagone, au point que partout où ils ont les coudées franches, les décideurs le détricotent, même si l’Union européenne, après avoir semblé le menacer, l’a accepté sous le vocable de « service d’intérêt général ». Bien sûr, ces errements ayant les conséquences que l’on voit, et la déraison financière menant à la débâcle que l’on vit, un jour reviendront en grâce de solides notions de puissance publique et de service public. Pas pour l’instant, en tout cas… Les lois de 1970 et 1991 garantissaient liberté et autonomie pour nos établissements… Aimable plaisanterie ! Le dernier mot demeura au colbertisme aussi puissant qu’insidieux. Ce que l’Etat fut forcé de lâcher avec les lois Deferre de décentralisation, il s’obsède de le récupérer sur les collectivités publiques non territoriales. Ceux d’entre nous, médecins comme directeurs, qui exerçaient déjà il y a trente ans savent tout ce que nous avons réellement perdu. Les mêmes lois promettaient une déconcentration des interventions de l’Etat pour plus d’efficacité et d’adéquation au terrain ; à cet égard, les ARH suscitèrent un espoir et les DARH eurent effectivement une réelle marge d’autorité… pendant trois ans. Lors, que seront les ARS telles que les fera, non pas cette loi, mais le dur désir de durer du jacobinisme à front de taureau ? Des centaines de décideurs hospitaliers crurent à la promesse de la loi de 1970 d’assouplir les règles de gestion de l’hôpital public (et ceci, « dans le délai d’un an » SVP !). Est-il là nécessaire, chers collègues, de tourner encore le fer dans ce qui n’est plus une plaie, mais une escarre profonde ? Puis nous fûmes séduits par la politique de projet et de contrat emblématique de la loi de 1991 : contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, contrats internes, fondés sur des projets (ascendants bien sûr) : de service, médical, de soins, social, d’établissement… Mais peu d’entre nous eurent la chance de conclure de vrais CPOM librement négociés et équilibrés, entre signataires égaux en droits et en devoirs. Quant au projet d’établissement, souvent sa conséquence indirecte fut de permettre à la tutelle d’élargir son champ d’intervention : certaines orientations dispensées jusqu’alors d’une délibération approuvable devaient désormais s’inscrire dans le projet d’établissement… soumis lui à approbation ! Alors… La communauté hospitalière de territoire constituera-t-elle l’opportunité pour nos hôpitaux de mener entre égaux une vraie politique de groupe, ou un « machin » étatisé via une ARS croupion et un chef de CHT docile ? La mission de service public de santé élargira-t-elle le SPH et obligera-t-elle les cliniques privées à jouer le jeu, elles qui jusqu’à présent font leur cueillette d’activités rentables, ou signera-t-elle l’émiettement du service public organique ? 2 Quant aux « pouvoirs nouveaux » dévolus aux directeurs, ce serait une rupture de restituer aux établissements une partie des compétences qu’on n’a cessé de leur ôter ! On n’aura sans doute qu’un rééquilibrage a minima des pouvoirs localement résiduels. Ne croyez pas que pour une fois je cède au pessimiste : je considère simplement qu’il faudra que le balancier, dans notre domaine comme ailleurs, aille encore un peu plus loin pour que sa course s’inverse enfin. Dominique Mathis (1) Exemple achevé de la déliquescence de la séparation des pouvoirs : le 12 mars, alors qu’HPST est en plein débat parlementaire, le Président de la République convoque à Clairefontaine quelques centaines d’hospitaliers pour leur délivrer sa lecture du projet et la manière dont il entend le voir aboutir et appliquer… (2) Cf. l’excellente analyse de Jean-Marie Clément dans La Gazette de l’Hôpital, n° 78 - février 2009

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Le silence des directeurs d’Hôpital Les hôpitaux doivent retrouver un statut qui favorise la liberté d’entreprendre tout en servant au mieux et au moindre coût l’intérêt des patients.

Jean-Claude DEFORGES, directeur d’hôpital

C’

est un constat : les directeurs d’hôpital n’émettent plus d’opinion sur le système de santé. Ce corps professionnel qui a contribué dans les temps difficiles à l’élaboration d’une organisation hospitalière qu’on nous enviait au début de ce siècle-ci n’auraient-ils plus rien à dire sur les évolutions de l’hôpital ou auraitil perdu sa liberté de parole ?

La réserve imposée Ces fonctionnaires jadis ardents et engagés avec conviction au service de l’Hôpital semblent fuir caméras, journalistes, médias ou tout ce qui en procède… C’est à peine si quelques revues glacées avec pignon sur rue transmettent ou plutôt traduisent les positions d’un monde professionnel qui ne s’incarne plus, comme si la corporation avait déserté le militantisme pour se fondre dans la réserve technocratique (c’est-à-dire la réserve imposée) ou dans la soumission. Le spectacle affligeant d’un directeur séquestré par le personnel de l’hôpital et avouant avec une gêne certaine « qu’il est au service de la population mais obéit à sa hiérarchie », fuyant sous les huées son établissement, illustre cette mutation. Les directeurs d’hôpital, représentants et défenseurs jusqu’à l’utopie d’une noble institution, sont ainsi rentrés avec la complicité des organisations syndicales dans une spirale infernale : n’exprimant plus leurs opinions sur l’hôpital, désarmés par l’incertitude d’être légitimes dans la défense des valeurs fondatrices du concept même d’hôpital, ils laissent une foule de personnalités ou de groupes de pressions gravitant autour de l’hôpital exploiter ce vide et s’exprimer à leur place. Ainsi, peu à peu, la vision des professionnels de terrain de la réalité de l’hôpital, qu’il serait trop facile de ramener à une vision myope du système de santé, a pratiquement disparu du débat sur la santé. Il serait présomptueux de faire jouer aux directeurs d’hôpitaux le rôle de « gardiens du temple » ou de gourous des valeurs huma-

nistes sur lequel est fondé l’hôpital. Mais la transformation en « grande muette » d’une corporation présente, responsable, formée et convaincue de la pertinence d’un modèle aimé des français, a ouvert les vannes d’un débat débridé et caricatural entre les opinions des courtisans soutenant leurs propres orientations pour préserver leur statut et les représentants de groupes d’intérêts divers qui « attendent leur heure »…

Qui décide ? Des acteurs absents du terrain Le silence des directeurs a contribué à corrompre le débat sur le rôle de l’hôpital dans la cité, à faire émerger une cacophonie d’opinions mêlant certitudes et antagonismes d’intervenants d’autant plus loquaces qu’ils n’ont qu’une idée approximative de ce qu’est un établissement ou qui poursuivent des intérêts précis et souvent concurrents. Ainsi se profile comme dans la crise dite des subprimes la confrontation d’une logique virtuelle conçue par des acteurs absents du terrain, poursuivant des intérêts politiques et économiques ou de carrières, et d’une logique de l’hôpital réel qui, désarmé par absence de défenseur interne, subit les incohérences et les paradoxes des réformes successives, trop nombreuses et hasardeuses quant à leur applicabilité. Les exemples ne manquent pas : I Un système de tarification partiellement libéral, d’une extrême complexité et de plus injuste : les tarifs établis de manière centralisée sont, de constat général, fixés en dessous des coûts réels ; I Un système de codification des actes kafkaïen qui décourage les médecins et les distrait de leur rôle scientifique, technique et humain ; I Un système d’allocation des ressources qui est par hypothèse créateur d’une gestion déficitaire ; I Raréfaction des médecins, pénurie organisée des ressources humaines ; I Un modèle de management décentralisé par pôle, mais une décentralisation imposée et uniforme quelle que soit la stratégie mana-

gériale ou la taille de l’institution ; I Une dilution du pouvoir de décision ; I Un discours fondé sur la répartition des parts de marché, mais un document obligatoire fixe ex-ante les « parts de marché » de chaque opérateur ; I Des « réformes » qui présentent comme des innovations des dispositifs anciens (exemple tout ce qui concerne les coopérations hospitalières) ; I Une incitation à la logique de territoire dans un univers administratif stratifié comme à l’époque napoléonienne, avec un empilement des autorités qui rend l’échelon de réalisation concrète du service rendu à la population le dernier lieu de décision. Et cette énumération est loin d’être exhaustive. Au-dessous de tout cela, se retrouvent des acteurs confrontés à la réalité, découragés, amers, minés par le doute, dévitalisés par la multitude des incohérences et des maladresses qu’ils subissent, dominés par l’impression que c’est ceux qui connaissent le moins les réalités hospitalières qui en parlent le plus et surtout qui alimentent les décisions.

Le centralisme ? Encore une couche ! Les enjeux concrets de l’hôpital sont aujourd’hui dilués dans les rivalités de pouvoirs, les happenings intempestifs et opportunistes visant toujours à singulariser leurs auteurs, avec pour conséquences perte de lisibilité, de cohérence, d’efficacité, découragement voire colère des acteurs concrets. Les faits sont têtus et le manque de mémoire des décideurs patent : « Le bien que fait l’Etat, il le fait mal. Le mal que fait l’Etat, il le fait bien »(1). Le désordre installé dans le système de soins est consubstantiel à l’augmentation du pouvoir de l’Etat dans la gestion locorégionale des hôpitaux. Il n’est que d’observer la synchronisation parfaite entre la montée en charge des « rectorats sanitaires » (ARH) et l’apparition des difficultés du monde professionnel. Les supers préfets selon la réforme de 96, qui étaient conçus

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CONTROVERSE l’atteinte des objectifs étant appréciée par les résultats obtenus. La responsabilisation doit avoir très clairement des conséquences pour les dirigeants, les résultats obtenus étant désormais sanctionnés par l’allocation des ressources.

Vers une perte d’efficience et de qualité

comme des commandos chargés de juguler les dépenses hospitalières, se sont comportés en véritables supérieurs hiérarchiques des institutions sanitaires, organisant la répartition des activités médicales, procédant à l’allocation des ressources, contrôlant l’ensemble des acteurs, utilisant pour cela le levier de l’autorité. Douze ans après cette « reprise en main » du système de santé, comme le constate le rapport du préfet Ritter avec un sens involontaire de la litote, « l’atteinte des objectifs annoncés n’est pas réalisée » et même on peut dire que la situation s’est aggravée : pénurie de personnel, saturation des urgences, aggravation de l’accessibilité aux soins, situation financière catastrophique des hôpitaux, découragement et démobilisation des meilleurs professionnels. Le bon niveau d’appréhension des questions sanitaires ou du « marché de la santé » est régional. L’adhésion à ce constat de bon sens ne préjuge pas de l’organisation à mettre en place pour assurer la cohérence régionale. Le pragmatisme et le souci de l’économie devraient conduire à utiliser les acteurs existant plutôt que d’ajouter une couche de centralisation étatique. Les moyens de la tutelle préfectorale sont bien suffisants pour assurer cette cohérence. Le débat sur les ARS n’intéresse pas les acteurs de la vraie vie, ceux qui cherchent simplement à produire de l’efficacité au service des patients. L’ajustement du système impose une logique de réseau, qui ne peut vivre que grâce aux acteurs de terrain intégrant les impératifs de gestion avec l’assistance technique de la tutelle celle-ci s’exerçant en appui des décideurs hospitaliers et non à leur place !

HPST : on réforme ou on s’obstine ? La réforme hospitalière dite Hôpital, Patients, Santé et Territoires couvre dans son intitulé l’essentiel du champ d’action de l’hôpital, mais reprend des dispositifs existants pour

ce qui concerne la cohérence du système ou « légalise » des méthodes déjà utilisées par les directeurs d’hôpital pour pallier le manque de candidatures aux postes médicaux ou administratifs dans les territoires réputés peu attractifs. Comme les réformes précédentes, elle accentue le rôle de l’Etat ce qui est au fond l’essentiel de sa portée, notamment par un décrochement possible de la politique locale. La loi met fin semble-t-il à la présidence de droit du maire de la commune d’implantation de l’hôpital. Le système sanitaire a besoin d’être libéré des nombreuses entraves qui pénalisent sa capacité d’adaptation aux besoins de la population : La question posée « quel modèle de management pour le système sanitaire ? » ne peut recevoir de réponse univoque en raison de la complexité du sujet, mais, à l’expérience, il faut retourner à la simplicité vers moins d’Etat. Il faut rétablir le pouvoir local des directeurs d’hôpital quitte à faciliter la mise en jeu de leur responsabilité, c’est à leur niveau que se produiront les évolutions nécessaires. A quoi sert d’avoir créé un corps de hauts fonctionnaires si c’est pour le caporaliser ? Les équipes de direction hospitalières disposent de professionnels compétents qui ne demandent qu’à retrouver la possibilité de mobiliser leur énergie au service de l’intérêt général.

Un hôpital ou une clinique de moindre importance ne peut être dirigé voire « sur-dirigé » à distance, son management doit être librement organisé et son projet de développement porté en fonction des opportunités et des besoins du territoire, la régulation se faisant par l’activité et par le financement. Les structures de l’Etat : DRASS sous la houlette du préfet de région en regroupant les moyens des DDASS, sont tout à fait à même d’organiser de contrôler les politiques sanitaires et de donner aux décideurs hospitaliers le support technique nécessaire. La suppression pure et simple des agences régionales et de quelques bureaux superflus de l’administration centrale de la santé allégerait le dispositif, aussi bien en termes de coût pour la collectivité que d’efficience pour les professionnels. Les hôpitaux doivent retrouver un statut qui favorise la liberté d’entreprendre tout en servant au mieux et au moindre coût l’intérêt des patients. Les directeurs d’hôpital porteurs des valeurs de solidarité et d’entraide, responsables au plus près de la population du bon fonctionnement de l’institution, participent à la défense du droit constitutionnel d’accès aux soins pour tous nos concitoyens.

A cet égard, l’accès des médecins au corps va être facilité ; pourquoi pas… mais n’est-ce pas contradictoire avec la nécessité de remédier au « manque » de médecins ? En termes d’efficience, un médecin après une dizaine d’années au moins d’investissement public pour sa formation ne serait-il pas mieux employé... comme médecin ? La réforme HPST introduit implicitement l’idée que la gestion de l’hôpital n’est pas un métier à part entière ou qu’elle ne nécessite aucune spécialisation.

Cette merveilleuse conquête sociale et démocratique est fragile : il se trouvera toujours des groupes où des individus pour tenter de saper cela. Cette fragilité justifie qu’en toute indépendance professionnelle, mais dans le respect de l’intérêt général, les directeurs soient invités à parler de l’Hôpital qu’ils connaissent : institution au service de ceux qui souffrent et dont l’essence est un fait de civilisation qui témoigne d’un haut degré de respect de l’Humanité. Les atteintes à la liberté d’expression des directeurs et à leur liberté de conscience dans l’exercice de leur fonction ne sont pas seulement autant de portes ouvertes aux dictatures politico-financières dont elles procèdent, elles sont la voie royale d’abaissement de la qualité de la prise en charge de la santé pour la population. L

L’organisation interne de l’hôpital doit être laissée à l’initiative des équipes hospitalières,

(1) Ces propos sont attribués à Winston Churchill (ndlr)

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Merci,

Monsieur le Président « La France vous aime »,

avez-vous dit aux hospitaliers, ce 9 janvier 2009 à Strasbourg…

Hugues DESTREM, Centre hospitalier, Saint-Malo (35400)

ous faisiez ainsi allusion aux résultats du sondage de satisfaction sur l’hôpital public, publié peu avant votre discours mais néanmoins après que soient survenus les trois accidents mortels de la fin de l’année 2008. Cela devrait vous rassurer, puisque ce score (77 %) n’est inférieur que de 3 à 4 points à celui, remarquablement stable, des années précédentes.

Cris et chuchotements Alors, mon interrogation est : « Vous, ministres, experts (en tout cas, ceux que vous écoutez) et politiques, nous aimez-vous ? » Car je peux vous assurer que le sentiment qui domine chez les hospitaliers, plus que de désamour, est celui, composite - peu mobilisateur au travail vu les difficultés dans lesquelles ils se débattent - de méconnaissance, d’hostilité idéologique et de double jeu. Ce dernier renvoie à l’usage, trop courant en politique, de la langue de bois. Celle-ci permet d’énoncer des vérités vraies certes, mais sous une forme tellement générale qu’elles sont au niveau zéro du signifié, ou qu’elles expriment suffisamment peu pour laisser entendre tout et son contraire. Ce qui laisse toujours ouverte la possibilité de s’en tirer : ou bien on ne vous a pas compris, ou bien vous vous êtes mal exprimé (et n’avez donc pas été compris). En tout cas, il y a – manifestement - un grave problème de communication. Quant aux textes qui s’ensuivent de ce salmigondis, ils ne sont souvent qu’un assemblage alambiqué et de guingois à force de vouloir concilier, d’une part, un souhait bien réel d’amélioration du système, d’autre part, un interdit : ne jamais traiter les problèmes dont la résolution amènerait inévitablement à remettre en question les statuts sociaux, gravés dans le marbre de la loi, de certains acteurs du dit système.

D’où une synthèse de contradictoires à réaliser, à laquelle le « législateur » - avec beaucoup de constance, de vertu et de talent - essaie de donner intelligibilité à défaut d’intelligence. La réforme dite de la nouvelle gouvernance en est un très bel exemple avec, notamment, la disposition exceptant la psychiatrie du dispositif des pôles, la survie de la notion de chef de service (et bientôt peut-être l’avènement du chef de pôle), la tentative avortée de modifier la présidence du conseil d’administration. Le fait que la loi prochaine Hôpital, Patient, Santé, Territoire y consacrera à nouveau tout une partie démontre assez que l’on a encore piétiné sur des fondamentaux.

vernance (très souvent en duo avec des praticiens hospitaliers), auprès de médecins et de cadres - pas uniquement de santé - ainsi que des services de tutelle. Or, ce qui est à la fois très rassurant, par son homogénéité de fond, mais aussi très inquiétant, car d’une lucidité impressionnante, c’est l’étonnante similitude de perception et de lecture que tous les participants ont des textes et de la réalité, ainsi que la pertinence de leurs interrogations… Lesquelles ne se retrouvent pas vraiment dans les conclusions des rapports des missions pourtant dûment patentées. Preuve que l’on n’entend bien que ce que l’on veut bien entendre.

Ce qui est certain, c’est que les trompe-l’œil des fausses perspectives qu’ouvre encore ce projet de loi sont déjà parfaitement identifiés par les acteurs concernés. Leur dire que « l’hôpital manque d’organisation » en est un. Vous avez, assurément, eu un grand courage à asséner cette vérité. Mais la généralité de l’affirmation, face à des professionnels et en la circonstance (des vœux alors que trois décès ont été jetés en pâture à une presse plus prompte à informer qu’à vérifier et évaluer l’information), était bien malheureuse. La formule a pris un air de provocation puisqu’il ne pouvait être décidé dans quel sens (analytique-critique positif ou accusateur-agressif péjoratif) penchait votre propos. Bref, vous en avez dit trop et pas assez. Raison pour laquelle l’écho en a été désastreux !

Des malades et des lits ; mais lesquels ?

Près de quarante ans de métier et soixantecinq années effectivement vécues dans l’Hôpital (étant fils de directeur) me permettent, je pense, de m’exprimer ainsi. Mais ce qui m’y pousse, ce sont plus de deux ans et demi d’interventions dans le cadre du dispositif d’accompagnement de la mise en œuvre du dernier package de réformes hospitalières. Ce qui signifie une vingtaine de présentations et d’échanges à travers la France, sur la qualité et sur la nouvelle gou-

Pour autant, vous avez eu en grande partie raison de dire que « l’hôpital ne manque pas de moyens » et d’évoquer l’ampleur des sommes qui lui ont été allouées. Mais, deux observations : La première est le flou romantique qui règne entre missions de l’hôpital contemporain, d’une part, et missions de service public de santé aujourd’hui, au sens de notre Constitution, d’autre part. Il est grand temps de clarifier ce double point compte tenu des évolutions scientifiques, techniques, socioéconomiques, démographiques et des questionnements éthiques qui affectent l’hôpital et qu’il n’a cessé d’assumer en dépit de leurs contradictions, au prétexte qu’il est « descendant de l’Hôtel Dieu ». Ma seconde observation s’inscrit pour partie dans le prolongement de la précédente et porte sur la cécité qui a poussé certains à proclamer, à la fin des années 70, que l’hôpital de demain serait un plateau technique développé entouré d’un nombre de lits réduit. On a, en outre, s’appuyant sur les progrès vraisemblables attendus de la médecine, tablé sur une très sensible réduction des durées

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CONTROVERSE moyennes de séjour. C’est ainsi qu’on en est arrivé dans les années 80 à chiffrer à 60 000 lits le surplus de lits autorisés (cependant pas tous effectivement ouverts, les « lits papier ») en médecine, chirurgie et obstétrique. Moyennant quoi, quelques vingt ans plus tard… on s’est aperçu et l’on a avoué qu’il manquait en regard 60 000 lits pour les personnes âgées ; sans trop spécifier de quels types de lits il s’agissait : pour quelles pathologies ? avec quelles modalités de prise en charge ? Il est vrai que, bien qu’elle se soit constituée depuis une cinquantaine d’années, la gériatrie n’est reconnue comme une spécialité à part entière que depuis moins de dix ans. Néanmoins, les perspectives démographiques de vieillissement de la population française ont été évoquées dès le début des années 60 et les effets de l’allongement de la durée moyenne de vie, quant à l’occurrence d’apparition de pathologies à évolution lente et péjorative (cancers, démences dégénératives, troubles psychiatriques) sont bien identifiés depuis le début des années 80. Sans parler des inégalités des chances régionales face aux maladies, liées à la densité médicale, observées et signalées dès la même époque. On a donc bien, par déficit d’analyse, de réels problèmes de moyens. Il est cependant vrai, aussi, que la résolution d’une très grande partie (entre 60 et 80 %) de l’ensemble des dysfonctionnements de l’hôpital - dont la gestion, que vous avez évoquée - relève de solutions organisationnelles, puisqu’il s’agit de placer le malade dans la filière de soins qui lui est la mieux adaptée, c’est à dire qui lui assure les soins les plus appropriés (pertinence et processus), de qualité et de sécurité optimales (bonnes pratiques) aux coûts les plus justes. Mais, que recouvre et qu’implique cette notion d’optimum ? Quand on voit le faible développement des alternatives à l’hospitalisation (l’hospitalisation vraiment justifiée par le recours nécessaire au support logistique d’un plateau technique développé) et le retard considérable en France en matière d’hospitalisation de jour en médecine et, particulièrement, en chirurgie, on voit qu’il y a, en effet, de sérieuses marges de manœuvre. Plus encore si l’on veut bien se pencher aussi sur les problèmes spécifiques de la psychiatrie en matière de « sédimentation » des malades chroniques et de prise en charge totalement inexistante des personnes présentant des « troubles du comportement social ».

Problème de « vue » Cependant, si l’on veut mettre sur pied des réponses appropriées pour être au moins efficaces - et déjà sur le chemin de l’efficience - il va falloir s’attaquer à quelques idées reçues et fortement ancrées. Alors, si vous voulez aider l’hôpital public, exorcisez-le, entre autres, de deux de ses mauvais démons : la double obsession de la réduction de la durée moyenne de séjour (DMS) et de la maximisation du taux d’occupation (OM) des lits, bases actuelles de l’évaluation de la pertinence et de la rotation des dits lits, autrement dit de leur efficience. Évaluer l’efficience du service public n’a certainement rien d’une hérésie ; encore fautil le faire avec des instruments appropriés. Le problème est que les indicateurs susnommés sont aujourd’hui très approximatifs pour un ensemble de plus en plus important de la population hospitalière, parce qu’inadaptés à l’approche médicale de celle-ci, plus globale par nécessité. En effet, les patients que reçoit l’hôpital présentent des pathologies, spécifiques et graves pour certains, tandis que d’autres sont plus complexes par leurs intrications, liées à l’âge de plus en plus avancé des personnes. Ces intrications - dont des découvertes récentes d’ordre varié (génétique, biologie, neurophysiologie, analyse comportementale...) montrent qu’elles peuvent être dépistées plus ou moins précocement - modifient considérablement le temps requis pour une véritable prise en charge gériatrique (entendue comme médecine spécifique de la personne âgée). Appliquer l’aune de la médecine du corps éclaté, valide pour l’adulte durant les trois premières décennies de la seconde moitié du XXe siècle, à celle de la personne en involution dont les fonctions et les pathologies se « reconnectent », traduit une redoutable méconnaissance des problèmes auxquels notre société a à faire face. Des études ont montré que la durée moyenne totale d’hospitalisation d’un même sujet (par cumul des périodes successives de traitement qu’il y passe) n’a en réalité que très peu varié au cours des années en raison du « syndrome du mécanicien » : le saucissonnage des spécialités a eu pour effet de saucissonner les séjours beaucoup plus longs de l’époque de la médecine et de la chirurgie d’antan, si bien appelées « générales ». Attention donc aux distorsions qui peuvent résulter d’une perspective erronée et qui

conduisent à des choix d’indicateurs sinon inadaptés, du moins insuffisamment précis. Quant au taux d’occupation, il peut traduire (dans ses valeurs basses) un surdimensionnement, ou (dans ses valeurs hautes) des pratiques de soins insuffisamment coordonnées ou un déficit des structures d’amont ou/et d’aval, ou encore une réelle insuffisance de capacité.

… et changement de lunettes Le rapprochement des deux indicateurs, très pertinent en soi, doit donc induire une lecture fine et plus approfondie des données d’activité en les resituant dans leur environnement. Ces recadrages relèvent du cœur de métier de l’hôpital et de la constitution même des produits et des services qu’il délivre. Or, tout le monde sait (l’ANAES elle-même l’avait déjà signalé) que le corps médical, qui devrait être le point d’ancrage et le moteur de la démarche qualité, se tient plutôt à sa périphérie et n’en est pas vraiment l’élément le plus facilitateur. Que l’on cesse donc de survaloriser - comme l’on fait, ce qui n’interdit pas de les mettre en valeur - les « petits pas » concrets des EPP pour s’autoriser à proclamer que le « pas à pas » méthodologique et culturel de la roue de Deming est enclenché. Sinon, quid de la clarification des règles du jeu à l’hôpital, lesquelles (comme pour toutes les organisations) en conditionne le management ? Surtout quand on a fait, par ordonnance, le choix de la DPPO (direction participative par les objectifs), assise historique et méthodologique de la démarche TQM (Total Quality Management) dans laquelle nous nous sommes tous engagés - à tous les sens du terme...

Sortir de la pétaudière ? Vous êtes juriste ; vous savez donc le poids des mots autant que le choc des images ; mais aussi, inversement, le poids des images lorsque se choquent les mots. À Strasbourg, vous avez plutôt joué dans ce second registre. Il n’est pas nécessairement le meilleur pour faire changer une organisation aussi complexe que l’hôpital ; compliquée même en raison de la multiplicité hétérogène des types d’acteurs (aux sens technique et théâtral du terme) y intervenant et y interférant, internes et externes. Les coups de pied au cul peuvent être des plus salutaires, à condition

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CONTROVERSE toutefois qu’ils soient distribués avec discernement et proportion. Le Législateur, lui, a très bien compris (voir toutes les lois et ordonnances qui nous concernent depuis 1991) que l’un des problèmes majeurs de l’hôpital public est, plus fondamentalement que son organisation, son management global en tant qu’établissement de l’État (d’où les ARH et bientôt les ARS). Alors, de grâce, veillez bien à ce que la nouvelle loi, dite Hôpital, Patient, Santé, Territoire, ne perde pas de vue cette dimension essentielle. Faites en sorte que l’hôpital public dispose des conditions de réussite requises pour s’adapter lui-même comme il l’a toujours fait, mais, grâce à des conditions repensées, bien mieux qu’on le lui a permis jusqu’ici (il est temps, car 1958 est loin). A ce propos, serait-il possible de nous éviter un conseil d’administration dont la composition relève de l’inventaire à la Prévert,

sans même oublier le raton-laveur, et dont on se demande quelles compétences, hormis celles qui lui seront règlementairement attribuées, lui permettront d’exercer les fonctions d’un conseil devenu de « surveillance » (expression suprême, mais assurément nouvelle, de la confiance) d’un établissement de l’État ?! Ce sont ces garanties qu’une loi peut effectivement offrir. J’ajoute qu’il existe, dans les textes déjà parus, des linéaments forts de cela. Ainsi du principe statutaire pour le directeur, à raison de sa responsabilité générale, d’avoir autorité sur tous les personnels, y compris médicaux « sous réserve du respect des règles propres à l’exercice de leur art ». À noter que cette précision, exigée à l’époque par les représentants des médecins, était totalement superfétatoire, puisque le directeur se doit de respecter les textes, dont naturellement le décret portant code de déontologie médicale. On l’y a pourtant insérée ! Pourrait-on

s’abstenir de ce genre de propos redondant qui est plus source d’ergotages qu’une réelle plus-value juridique ? Mais, le pire serait, ainsi qu’on peut le craindre de l’actuelle écriture du projet de loi, que l’on reprenne d’une main ce qui a été, ou serait, donné de l’autre, en fragilisant le directeur dans le même texte qui élargit ses compétences et ses responsabilités tout en lui assurant une éjectabilité aux conditions des plus spécieuses. Le décret portant son statut (dans ses sections « évaluation » et « discipline ») serait certainement le niveau règlementaire et juridique le plus adéquat, d’autant qu’il nécessiterait d’être plus précis pour être opératoire. Sinon nous aurons, dès sa rédaction même, une réforme inefficace de plus. Si vous garantissez l’hôpital du service public de ces écueils, alors là oui, merci, Monsieur le Président. L

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La Mission nationale d’appui en santé mentale - II Dominique Mathis

Dans notre n° 121 nous avons brièvement présenté la MNASM, ses compétences, sa composition et son bilan d’étape. Voici aujourd’hui évoqués, survolés plutôt, quelques exemples d’interventions de la Mission

e que vous allez lire n’est pas même une synthèse, un résumé : à peine un aperçu parcellaire et lacunaire : depuis 15 ans en effet la MNASM a publié une soixantaine de rapports, non compris ses rapports d’activité annuels et sa revue bimestrielle Pluriels ! Si vous souhaitez donc approfondir votre connaissance des missions effectivement conduites par la MNASM, nous ne pouvons que vous inciter à en consulter le texte intégral sur www.mnasm.com

la MNASM… on en redemande. Comment les avons-nous parcourus, ces textes ? Pas sous l’angle anecdotique : aucun des établissements évoqués ci-dessous ne nous était personnellement connu. Et nous invitons quiconque se penche sur ce genre de rapport factuel à se garder d’une erreur fréquemment commise : penser qu’à situations plus ou moins ressemblantes, les leçons tirées de l’une sont transposables telles quelles à l’autre : chaque établissement, chaque territoire de santé, forme un contexte hautement singulier.

Vous qui fuyez le spectaculaire et l’éphémère, le tapage et les clameurs, l’émotion et la posture, bref les jeux du cirque qui semblent ces temps-ci occuper tout l’espace public lorsqu’on évoque la psychiatrie, alors la lecture de ces rapports vous réconciliera, non pas bien sûr avec la santé mentale, puisqu’elle est chère à tout hospitalier qui se respecte, mais avec le travail sérieux, précis, mesuré, lucide d’un groupe de professionnels du sanitaire et du social attachés à cette cause.

Par contre, les réflexions et enseignements généraux livrés par la MNASM nous semblent précieusement utilisables et transférables. On pouvait s’attendre - des sceptiques et cyniques nous l’avaient un peu murmuré - qu’une mission officielle, n’est-ce pas, qui ne manque pas de rappeler qu’elle ne s’autorise pas à intervenir dans les prérogatives des acteurs locaux et autorités publiques, ne vas pas trop « se mouiller », mais va se complaire en généralités et langue de bois… surtout si ses rapports sont publiés. Eh bien lecteur, jugez vous-même !

Des rapports qui ne durent que ce que dure la rose, on n’en compte plus, on n’a d’ailleurs pas envie de les compter. Mais les rapports de

Les rapports de la Mission se départagent en deux catégories :

Des missions d’évaluation sur l’ensemble d’un territoire En Alsace (1994) La MNASM note que la psychiatrie Alsacienne se doit de sortir d’une certaine torpeur qui dénote fortement dans une région si industrieuse. La mission a acquis la conviction que la psychiatrie alsacienne, dont les acquis sont certains et les potentialités considérables, saura répondre de façon de plus en plus adaptée aux demandes de la population, dans un esprit de service public. Un consensus soignant n’a cessé d’être affirmé pour un mouvement vers l’extrahospitalier et les soins de proximité.

Ateliers Thérapeutiques Inter Sectoriels d’Erstein Centre Hospitalier d’Erstein

Département de l’Ardèche (2004) La MNASM préconise que la psychiatrie ardéchoise, représentée par le seul établissement de Sainte Marie, continue à mener son évolution sur fond de contraintes géo-démographiques, sanitaires, sociales et de démographie médicale, qui rendent certains dilemmes particulièrement délicats à trancher, tandis que le statu quo est impossible. La psychiatrie générale ardéchoise a su construire un bon niveau de prestations ambulatoires, qu’il convient de faire vivre. Le

Hôpital de jour personnes agées - Le Schloessel à Brumath

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pour son bâtiment de psychiatrie doit désormais bénéficier à toute la population du département. A ne pas bouger, en voulant par principe conserver l’existant en l’état, et les moyens qui vont avec, la psychiatrie s’expose fortement au risque inverse : c’est-à-dire à celui d’une perte de moyens soit par érosion lente et insidieuse, soit à la faveur de changements dans le système de tarification. Pour la prochaine décennie la psychiatrie générale devra donc se doter de l’instance de régulation assurant un lien étroit entre les politiques menées par les établissements du sanitaire, du social et du médicosocial : c’est aux responsables locaux de choisir l’outil – réseau par exemple – fédérant les initiatives locales et assurant ainsi l’unité du système de prise en charge ; contrairement à d’autres départements l’enjeu majeur ici n’est pas la question des moyens (pénurie) mais celui de l’usage des moyens (la synergie) : cela ne signifie pas pour autant que la tâche des décideurs en soit rendue plus facile.

site de Privas, qui a entamé son évolution, doit maintenant l’achever en différenciant et en externalisant une partie de son activité et ajuster sa capacité. La psychiatrie infanto-juvénile doit bénéficier d’un renforcement pour compléter son dispositif et ses actions. Le principe du travail en réseau doit se généraliser et inclure, non seulement les professionnels, mais les organisations concernées. Une complémentarité avec le département de la Drôme doit être impulsée.

Département du Calvados (2004) Le dispositif psychiatrique du Calvados dispose de sérieux atouts pour réussir sa réorganisation. La maturation des esprits et des idées, la qualité des acteurs et leur nombre, leur implication, constituent des facteurs réels qui laissent à penser que cette prochaine étape sera franchie avec succès. Le soutien des autorités sanitaires est indispensable pour accompagner l’énergie issue du terrain, il garantit les chances de succès, d’autant que la pénurie de moyens devient plus déterminante que la politique de santé dans la construction des réponses.

Département des Deux-Sèvres (2005) Les personnels rencontrés présentent un profil et une volonté de travailler remarquable dans le contexte qui est le leur. Refonder la sectorisation du Nord Deux-Sèvres, autour de chefs de services porteurs de projets différenciés émanant de la réflexion de l’ensemble des professionnels, constitue la demande sous-jacente des groupes rencontrés qui aspirent à retrouver de la sérénité, du plaisir au travail. Pour ce qui concerne la pédopsychiatrie, l’impression dégagée est plus nuancée, certainement parce que les personnels sont encore plus livrés à eux-mêmes et ne semblent plus avoir tout à fait le même ressort que leurs collègues de psychiatrie générale… Il apparaît que l’évolution passera par des changements d’hommes au niveau le plus élevé et que le temps devra faire son œuvre. Il est difficilement concevable de voir repartir sur les bases actuelles, malgré les bonnes volontés qui existent à la base, des organisations efficaces auxquelles une forte proportion des professionnels n’adhère pas, et de plus lorsque se posent des questions de confiance, de sécurité et de mal être au travail.

Département de la Dordogne (2002) Les équipes de psychiatrie de la Dordogne qui ont échappé aux contraintes fortes des restructurations jusqu’à une date récente, demeurent globalement mal étoffées mais ne semblent pas vivre le marasme pouvant être rencontré ailleurs. Les équipes administratives ont fait avec leurs moyens, mandatées à cette fin par l’autorité de l’État d’alors. Dans ce contexte, l’immobilisme du passé semble omniprésent et les décisions sont trop souvent prises par rapport au passé institutionnel, voire personnel des acteurs. Chacun a géré seul son territoire et sans synergie dans les actions. Chacun a assuré cette

CHS de CAEN

Département de la Charente-Maritime (1998) La MNASM a acquis la conviction que la psychiatrie de la CharenteMaritime, dont les potentialités sont évidentes, saura répondre de façon adaptée aux demandes de la population, dans l’esprit de service public qui est le sien. Un consensus soignant n’a cessé d’être affirmé pour un mouvement vers l’extrahospitalier et les soins de proximité. Des axes clairs nous paraissent être privilégiés : - présence auprès de populations non appréhendées en terme de santé publique, mais aussi au sein des urgences médicales et à l’hôpital général - liaison avec le médico-social et les structures d’hébergement pour personnes âgées et l’ensemble des circuits soignants, à commencer par les généralistes - développement et rationalisation de l’extrahospitalier, support des deux précédents.

Département de la Corrèze (2007) Dans ce département où la géographie a beaucoup entretenu les particularismes locaux, l’effort de modernisation entrepris à Brive

CHS de Montpon-Ménestérol

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SANTÉ MENTALE Département du Gard (2001)

gestion avec le patrimoine (médical-gestionnaire-hospitalier-administratif….) qui lui a été échu. Cet état d’esprit a vécu et l’ensemble des responsables désire s’engager dans une dynamique de mouvement et est rejoint par les professionnels engagés. Nous avons esquissé les questions de complémentarité et de coopération. Le chantier est vaste et ouvert. Les possibilités considérables.

Les choses ont bougé. Le climat tendu observé au début de l’intervention de la MNASM, a progressivement fait place au dialogue entre les différents acteurs du dispositif. Certains tabous ont pu être discutés avec franchise, chaque acteur, quelle que soit sa position, atténuant par une écoute attentive et bienveillante, des positions de principes souvent bloquantes. Les autorités de contrôle ont poursuivi une démarche analogue, prenant en compte les insuffisances quantitatives du dispositif et s’articulant mieux, sur le thème obligatoirement partagé de la création de structures médico-sociales. Ce cheminement des uns et des autres a suscité un mouvement et une dynamique qu’il importe d’entretenir afin de ne pas revenir aux errements du passé. Il faut saisir cette opportunité. Il apparaît nécessaire d’ajouter que le débat ainsi poursuivi devra concerner l’ensemble des composantes de la psychiatrie et du secteur médico-social et social.

Département de la Drôme (1999) Le département souffre de difficultés assez bien cernables : - demande en forte croissance de façon continue - hétérogénéité de moyens - hétérogénéité de pratiques - absence de coordination institutionnalisée entre le libéral, l’associatif et le public - absence de coordination institutionnelle de terrain entre les acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Un tel constat explique l’existence de quasi « zones blanches » dans les parties périphériques du département et pour la prise en charge de certaines catégories de population. La volonté de l’ARH sera de rendre ce dossier prioritaire ou non sur le département. Les enjeux actuels de la psychiatrie drômoise sont encore trop implicites et gagneraient à être explicités et adaptés pour dépasser l’état de l’existant.

Département de l’Indre-et-Loire (2002)

La psychiatrie est une discipline qui a longtemps été sous-administrée, considérée trop longtemps comme de seconde zone, alors même que les professionnels l’ont fait vivre par leur créativité, leur militantisme et leur investissement individuel. Il s’agit d’aller vers l’élaboration concertée et progressive de valeurs communes, qualitatives puis quantitatives, d’actions programmées pouvant faire l’objet de consensus. Tout projet nécessite la définition d’une cohérence interne et une ouverture vers les différents acteurs de la cité. Les quelques années à venir seront décisives. Si la situation actuelle continue de prévaloir, il sera préférable de renoncer à afficher toute ambition de cohérence pour la psychiatrie drômoise. La Mission pense indispensable que soit rapidement engagée une démarche alliant une rigueur organisationnelle et budgétaire indispensable à un soutien affirmé par l’Etat vis-à-vis des acteurs locaux, avec des moyens adaptés à la hauteur des enjeux.

Le recours de plus en plus grand au dispositif de soins psychiatrique public et privé et la mutation qualitative qui l’accompagne exige une réorganisation du système de santé mentale. A nouvelles demandes, nouvelle offre. Le dispositif sectoriel, garant de la continuité des soins, doit être à la fois conservé et dépassé dans la mesure où il ne répond plus à la totalité des demandes qui lui sont adressées. Comment ? Très clairement en situant les questions comme les solutions dans une problématique de santé mentale et dans un cadre départemental. Le dispositif psychiatrique d’Indre-et-Loire dispose de sérieux atouts pour réussir sa réorganisation : rattachement à l’hôpital général, bon état immobilier du patrimoine, nombre de médecins relativement satisfaisant, qualité des équipes soignantes, implication des équipes de direction. La maturation des esprits et des idées la qualité des acteurs et leur nombre, leur implication, le soutien des autorités sanitaires constituent des facteurs facilitants qui laissent à penser que cette prochaine étape sera franchie avec succès.

Département de l’Eure (2002)

Département du Lot (2004)

Même si la gravité de la situation ne peut se résumer à l’absence de moyens, leur renforcement ne doit pas être écarté par principe. Tout d’abord, il s’agit de manifester un message clair et fort, selon lequel la profondeur de la désagrégation du dispositif psychiatrique local a été reconnue et sera enrayée. Sans cette reconnaissance, il ne sera guère possible d’obtenir une mobilisation des professionnels, seule susceptible dans la situation actuelle d’engager la résistance à la catastrophe et de s’opposer à la résignation au déclin, de même qu’une participation active et confiante à des mesures de redressement, condition essentielle pour que ces dernières réussissent. Les besoins justifient un apport de moyens, l’Eure étant à 30 % au-dessous de la moyenne nationale sur le plan paramédical, et à 45 % sur le plan médical, dans un contexte s’aggravant. Pour réussir, un effort doit répondre à un certain nombre de conditions : - il doit être centré sur le recrutement, davantage plausible, de toute la gamme des métiers, pour permettre, par l’arrivée de postes non médicaux et non-infirmiers, un soulagement sur la pression médicale et infirmière, partout où elle peut être garantie par substituabilité, et sans préjudice du maintien du recrutement sur les postes médicaux et infirmiers budgétés, déjà existants ou prévus - à partir de projets ciblés, hospitaliers et ambulatoires, promus dans les projets d’établissement et validés par les tutelles.

Les difficultés consistent tout d’abord dans la coordination entre les unités, services et acteurs psychiatriques. Elles paraissent suscitées par la dynamique de développement autonome des deux secteurs de psychiatrie générale, du secteur de psychiatrie infanto-juvénile et des unités intersectorielles. Jusqu’à maintenant, les acteurs se sont ignorés ou se sont rigidifiés, malgré des efforts vains de part et d’autre, chaque participant au cycle considérant qu’il est plus « victime » que « bourreau », puisqu’il fait tout ce qu’il peut et ne peut donc pas plus, ou pas plus que l’autre. Cette rigidité médicale, avec la colère et l’épuisement qui en résultent, est certainement l’élément le plus péjoratif. Elle est aggravée par la fragmentation géographique entre le Nord et le Sud du département, qui peut donner l’illusion - ou l’espoir - d’une autonomie plus complète, qui se révèle constamment impossible. Le retour à des relations médicales pacifiées, à une trêve et, pourquoi pas, au dialogue Nord-Sud, s’impose comme un préalable à toute réussite, en sachant que les patients font les frais, depuis longtemps, de la situation.

Département de la Mayenne (2002) La psychiatrie de la Mayenne est engagée dans une restructuration adaptée et ambitieuse mais tout se passe comme si elle était ensa-

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de l’hôpital ne subissait pas cette situation, donne à penser que ceux qui devaient aider, soigner, gérer, administrer, contrôler, n’ont pas tenu leur rôle ou n’ont pas été suivis et que la psychiatrie, ainsi que le secteur des personnes âgées, ont été spécifiquement exposés. On peut supposer que la durée et l’ampleur de cette situation ont favorisé le repli sur soi des personnes soignantes et des équipes, aggravé des cloisonnements déjà largement existants et contribué à maintenir un faible degré d’intersectorialité : les équipes ne se connaissent pas entre elles entre secteurs et, parfois, à l’intérieur d’un même secteur. Tout ceci a créé des contextes favorables à des isolats où des dérives sont devenues possibles. On remarquera également, pour montrer a contrario que nul n’est condamné à maltraiter, que l’essentiel des soignants de la psychiatrie a conservé un comportement professionnel satisfaisant et éthique, et que la psychiatrie a continué à fonctionner malgré un contexte très défavorable. Un élément positif et surprenant est que la psychiatrie, pendant cette période, a conservé des moyens significatifs, supérieurs à la moyenne nationale, conformes à la moyenne régionale, ce qui est rarement le cas lorsqu’elle est rattachée à un hôpital général. Cela a certainement joué un rôle d’amortisseur d’une situation particulièrement difficile et est un gage d’espoir pour l’avenir.

blée au milieu du gué. Elle dispose d’équipes médicales et paramédicales compétentes et engagées. Ces équipes ont un urgent besoin de percevoir la lisibilité de l’avenir de leur dispositif de soins. Les bases en place qui ont demandé beaucoup d’efforts sont positives, et il convient de préciser les cadres, de programmer les mesures indispensables selon un échéancier précis et respecté. En priorité, le programme médico-social doit être appliqué sans attendre pour répondre aux besoins immédiats des patients, en attente dans des unités où les soignants ne sauraient demeurer isolés sans l’appui dont ils ont besoin. La psychiatrie infanto-juvénile doit être renforcée aussi en priorité.

Il faut donc que la refondation de la discipline soit une priorité pour l’établissement, ses communautés et ses instances, dans un soutien effectif et pour une durée suffisante. Tout ne dépend pas de l’hôpital. Si de nombreuses places sociales et médico-sociales ne sont pas rapidement créées, autant se contenter de laisser la psychiatrie en l’état dans des bâtiments rénovés, certes, mais dans une ankylose organisationnelle croissante et insatisfaisante pour les usagers et leurs familles. Cette question, qui dépend d’initiatives et de financements extérieurs à l’hôpital (État, ARH, Assurance maladie, conseil général), va conditionner les formats et périmètres des activités psychiatriques pour des années. On ne peut que souhaiter l’avancée sérieuse de ces questions, en échange d’une psychiatrie beaucoup plus présente et réactive dans la communauté, parce que moins alourdie par le poids des situations d’inadéquation hospitalière.

Département du Tarn-et-Garonne (2005) L’intervention de la MNASM a révélé un état immobilier des structures hospitalières et ambulatoires affligeant dans les domaines de la sécurité, du confort et de la dignité des personnes. La durée de cette situation, son étendue, son ampleur en général, tandis que le reste

Des missions dédiées à un EPSM CHS Bélair dans les Ardennes (2003)

Le CASH de Nanterre dans les Hauts-de-Seine (1999)

Ce qui vient d’être dit démontre le caractère indispensable de l’élaboration, rapide et définitive, d’un projet d’établissement approuvé. Une fois le projet médical arrêté, un appui extérieur (audit déjà financé) pourra aider à déterminer le plan prévisionnel des effectifs et des compétences, qui pourra s’enclencher. Deux éléments sont favorables et méritent d’être soulignés : l’établissement réalise un suivi des effectifs précis, soigneux et compétent, qui offre les garanties d’une planification correcte. La prise de conscience est réelle. D’autre part, le contexte des départs en retraite est favorable, puisqu’ils sont nombreux à être prévus dans les quelques dizaines de mois qui viennent. Si la désorganisation supplémentaire qu’ils entraînent est surmontée par une réorganisation autour de laquelle peut se reconnaître l’ensemble de la communauté professionnelle de Bélair dans le cadre de son projet d’établissement, ce réajustement, pour douloureux qu’il soit, sera limité dans le temps. La collectivité entière en sortira d’autant plus raffermie, pour affronter les défis du changement.

Le CASH de Nanterre, par la multiplicité de ses structures, sanitaires, médicosociales et sociales demeure un établissement unique. L’absence de séparation entre ces divers domaines maintient le caractère encore hospicial de l’institution. Mais, loin de favoriser une vision passéiste de l’hôpital, le CASH de Nanterre préfigure l’établissement de santé de demain, apte à répondre à l’ensemble des détresses humaines qui s’adressent à lui, écartant les séparations artificielles entre le sanitaire et le social. La méconnaissance des divers domaines et compétences, au lieu de favoriser une complémentarité féconde, a conduit dans le contexte très particulier de Nanterre, à un isolement, comme en témoigne l’absence de relations entre la psychiatrie et le secteur social. A un moment primordial de l’organisation de la santé dans la région parisienne, la clarification des relations entre psychiatrie et social intervient à point nommé. La psychiatrie apparaît, compte tenu de

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SANTÉ MENTALE sa culture récente forgée par opposition au monde asilaire, un levier puissant de transformation du secteur social, changement qui conditionne toute pertinence d’une action psychiatrique. De la même façon, la prise en charge de populations déshéritées constitue un retour aux sources de la psychiatrie de secteur, ainsi que le préconisait G. Daumezon, lorsqu’il incitait les psychiatres à « quitter une situation féodale dans l’hôpital » et céder leur place « d’abbé mitré dans leur monastère » pour devenir « moine mendiant sur les routes ».

d’une véritable politique d’établissement, base d’une coopération fructueuse avec les autres établissements de santé du département.

Le CHI de la Côte Basque dans le Pyrénées-Atlantiques (2007) La psychiatrie de Bayonne est une écologie morcelée sans pilote dont les ressources humaines, inférieures à la moyenne nationale et régionale, perdent encore de ce fait de leur efficacité. Pour la période qui s’ouvre, l’enjeu évolutif de la psychiatrie publique du CHICB, offre significative, mais non exclusive, du territoire, est simple et urgent. La psychiatrie doit rejoindre l’organisation générale de l’hôpital et s’y faire entendre, par une représentation légitimée, crédible et durable. Elle doit revoir sa structuration hospitalière, capacitaire et d’organisation interne, son organisation ambulatoire, et initier des coordinations fortes et stables avec un certain nombre d’activités concernant des populations spécifiques. Il ne s’agit que de décliner les orientations du SROS. La réussite dépend de l’engagement, malgré les difficultés présentes et à venir, de la psychiatrie qui, quoi qu’elle en ait, est vue comme une communauté par toutes sortes d’interlocuteurs, en interne et en externe, dont les représentants d’usagers et de familles ; de l’administration hospitalière à soutenir et accompagner cette orientation ; et enfin celui des autorités de tutelle, dont l’intérêt continu et la capacité à ouvrir et garder ouvertes des portes médico-sociales et sociales, seules et avec le conseil général, sont cruciales et ne dépendent pas seulement de l’établissement.

L’arrivée d’un nouveau directeur et la vacance actuelle de certaines chefferies de services en psychiatrie créent des opportunités nouvelles, impliquant les différents acteurs au premier rang desquels la direction, pour des transformations et la mise en place d’une réelle inter-professionnalité. Le CASH de Nanterre ne peut évoluer seul. Il doit bénéficier, au titre d’une mission particulière du service public, (à savoir l’accueil et le soin d’une partie importante des populations sans toit stable de la région parisienne) des agréments et par voie de conséquence des moyens nécessaires à l’exercice de cette mission.

CH Charles Perrens en Gironde (2003) La psychiatrie Bordelaise a réussi le pari difficile de la sectorisation qui l’a conduite à sortir de ses murs pour une continuité et une accessibilité accrues de ses équipements et de ses actions de soins. Les regroupements géographiques et fonctionnels amorcés dans le cadre du premier contrat d’objectif doivent être poursuivis et amplifiés. Ils permettront de développer des soins personnalisés sans négliger la dimension territoriale. Cette organisation aura, par ailleurs, pour mérite d’accroitre la lisibilité de l’offre de soins du CH Charles Perrens en renforçant sa cohérence. Elle permettra la définition

CHS de Laragne dans les Hautes-Alpes (2006) La psychiatrie publique des Hautes-Alpes dispose d’un potentiel de moyens et d’un bilan de résultats dont elle n’a pas à rougir, loin de là ; son premier souci est donc de continuer, alors même qu’elle s’en considère empêchée. Comment retrouver l’impulsion qui avait permis d’avancer ? La mise en place récente du SROS de troisième génération et le lancement du Plan psychiatrie et santé mentale par les pouvoirs publics seront des circonstances certainement facilitantes. Pour autant, il reste aux acteurs administratifs, médicaux, soignants du dispositif de soins de Laragne à retrouver les voies du respect mutuel, du respect des personnes, des pratiques, des fonctions et, plus généralement, des institutions. Cette condition sera probablement déterminante pour remettre, durablement, leurs convictions au service du malade.

CH Léon-Jean Grégory de Thuir Pyrénées orientales (2004) La fédération interhospitalière des urgences doit être renforcée par l’inscription dans les projets médicaux des deux hôpitaux de Thuir et de Perpignan d’un pôle de psychiatrie à Perpignan. Ce pôle de psychiatrie doit être intégré dans le projet médical des deux établissements. L’élaboration du projet s’attachera à prévoir le développement de l’articulation de la psychiatrie notamment avec les urgences, le pôle mère-enfant, la cancérologie, la gériatrie dont ni l’hôpital général, ni le CHS ne pourront ignorer dans les années à venir. Ce projet ne saurait pas non plus s’affranchir de la concertation avec les partenaires obligés de l’agglomération, que sont la clinique psychiatrique, les psychiatres libéraux, et les partenaires institutionnels. Les grandes lignes, les axes principaux de ce projet doivent être élaborés et inscrits dans le projet médical en cours d’approbation de l’hôpital général de façon prioritaire et dans des délais rapides. La démarche d’élaboration du projet médical du CH Léon-Jean Grégory doit simultanément être engagée sans tarder. K

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AP-HP : L’hôpital soigne aussi ses achats L’AP-HP, qui vient de dresser le bilan de ses marchés passés en 2007, s’est doté en cinq ans d’une véritable fonction achats, à la fois pour optimiser ses dépenses et pour décharger les services de soins d’une partie de la relation fournisseur.

AP-HP Les achats des centrales en chiffres (2007) 1-AGEPS : Agence générale des équipements et des produits de santé : 1 001 marchés passés pour 1,9 milliard d’euros dont : I 416 appels d’offres pour 634 M € I 43 marchés à procédure adaptée pour 1,5 M € I 391 marchés négociés pour 1,27 M € I 151 via d’autres procédures pour 42 M € 2-ACHA : Achats centraux hôteliers et alimentaires : 123 marchés passés pour 325,7 M € dont : I 93 appels d’offres ouverts pour 207,5 M € I 3 marchés à procédure adaptée pour 148 330 € I 12 marchés à procédures allégées pour 4,4 M € I 15 marchés négociés pour 113,5 M € 3-DSI : Marchés informatiques : 66 marchés passés pour 505 M € dont : I 41 appels d’offres ouverts pour 413,4 M € I 1 appel d’offre restreint pour 4,75 M € I 1 dialogue compétitif pour 63,5 M € I 23 marchés négociés pour 23,3 M € 4-DPL : Direction du patrimoine et de la logistique : 145 marchés passés pour 229,3 M € dont : I 69 appels d’offres ouverts pour 167,4 M € I 2 concours restreints pour 4,9 M € I 34 marchés à procédure adaptée pour 3,6 M € I 2 marchés négociés pour 11,4 M € I 38 via d’autres procédures pour 41,9 M €

Propos recueillis par Julien MONCHANIN auprès de Philippe MARAVAL, délégué à la coordination des politiques d’achat de l’AP-HP

cette professionnalisation croissante s’adjoignent désormais des réflexions plus théoriques sur le bon niveau de centralisation des achats, ainsi que sur l’ouverture des marchés aux PME et aux entreprises étrangères. 3 989 marchés d’un montant supérieur à 4 000 € HT ont été passés par l’AP-HP en 2007, soit un chiffre d’affaires annualisé équivalent à un milliard et demi d’euros sur la période. Une somme qui mérite qu’on s’attarde sur les économies qu’elle laisse entrevoir, ainsi que sur le soin apporté aux cahiers des charges sous-jacents. C’est le rôle de la DCPA (délégation à la coordination des politiques d’achat) du groupe d’établissements, directement rattachée à la direction économique et financière de l’AP-HP. Une fonction centrale qui s’est petit à petit substituée aux initiatives éparses des différents services de soins et sites hospitaliers, et qui a acquis en quelques années une plus grande maturité.

Optimisation par les achats : un contexte favorable Pour Philippe Maraval, trois grandes tendances concourent à ces progrès rapides des achats. Dans un premier temps, « nous avons traversé deux réformes successives du code des marchés publics en cinq ans, en 2004 puis en 2006. Elles ont considérablement simplifié le code d’origine et la compréhension des acheteurs. Suite à ces codes, on a demandé aux acheteurs publics de se conformer aux textes européens sur les procédures de mise en concurrence, moins lourdes au-delà d’un certain seuil », explique t-il. Conséquences positives : la mise en place des enchères en ligne en 2004, même si le recours à celles-ci est actuellement au point mort pour des raisons réglementaires, et les accords-cadres à partir de 2006, qui « permettent de réaliser la sélection des fournisseurs à deux niveaux, en central d’abord

pour certains types de fournisseurs, comme les prestataires de gardiennage par exemple, et au niveau local, pour opérer une remise en concurrence sur le terrain ». Le deuxième grand changement touche aux progrès du système d’information économique, avec un nouveau déploiement initié en décembre dernier. « L’outil informatique apporte une nouvelle dimension au service rendu par les achats au sein de l’AP-HP. Avec ce nouvel outil, toute la chaîne des approvisionnements sera intégrée, avec des données disponibles depuis la commande jusqu’au service de soins, et mises à jour par le service achats. C’est une petite révolution, qui permettra des économies considérables de ressaisie informatique, alors que nous avions jusqu’à présent fonctionné avec des SI séparés pour la commande, l’approvisionnement et le stockage », précise notre interlocuteur.

Des achats mutualisés qui facilitent la vie des clients internes Dernier élément : « Depuis 2003, l’AP-HP est soumise comme les autres à un certain nombre d’obligations en matière de réduction des coûts, auxquelles la fonction achat a très largement contribué ». Et le délégué d’ajouter : « quelle que soit notre volonté, nous avons intérêt à diminuer les coûts, tout en respectant les fondamentaux du service public, parmi lesquels la continuité des livraisons, qui nous impose de travailler à plus long terme. Impossible de prendre des risques pour faire un coup comme dans un supermarché, l’acheteur public est toujours conscient du mandat social qu’il détient ». Pendant cette demi-douzaine d’années, la fonction achats s’est construite sur les bases de ces missions de réductions de coûts, de mise en conformité juridique, et de service à destination des personnels hospitaliers. Avec

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un effort de mutualisation particulièrement important. Les chiffres de l’année 2007 sont éloquents : les quatre centrales d’achat de l’AP-HP ont passé 1 335 marchés, qui représentent à eux seuls la majorité des engagements financiers de l’institution. 89,4 % des engagements contractuels, pour être exact, le reste provenant des marchés passés par les différents hôpitaux (voir graphiques). Les quatre centrales correspondent chacune à certaines familles de dépenses précises : L’AGEPS pour les équipements et produits de santé, qui a déjà passé près de 2 milliards d’euros de marché depuis sa création (75 % des achats en 2007), ACHA pour les dépenses hôtelières et alimentaires (325 millions d’euros de dépenses en 2007 pour 123 marchés, contre 419 pour 135 marchés en 2006), la DSI pour les marchés informatiques (50 millions d’euros de dépenses en 2007), et enfin la direction du patrimoine et de la logistique, qui gère les dépenses de travaux, de maintenance et de sécurité. Un management qui permet d’avoir une visibilité sur chaque grande catégorie de dépenses.

PME et entreprises étrangères : des sujets émergents

Celle-ci « est correcte et les taux sont proches de ceux qu’on observe dans d’autres collectivités, à plus forte raison compte tenu de ce que nous achetons, qui relève essentiellement du domaine médical ». Les PME interviendraient sur près de 70 % des marchés notifiés en 2007, pour environ 24 % des montants engagés. Un chiffre inversement proportionnel à celui des entreprises de plus de 1 000 salariés, ce qui est somme toute la norme. À noter que, sans surprise, le secteur des travaux publics taille aux PME la meilleure part du lion, avec 84 % des marchés passés.

Achats : Quelles limites à la centralisation ? Malgré toutes ces avancées, certains grands débats ont tendance à perdurer, à commencer par celui du bon niveau de regroupement des achats. « Il y a plusieurs niveaux de mutualisation : groupements de CHR, régionaux, ou encore d’État comme l’Agence France Achats. L’enjeu de ce débat est important, car il s’agit de maintenir ou non des structures, alors qu’en France, la totalité des cas de figure existe encore. Pour les collectivités locales ce niveau est déterminé par le périmètre au niveau régional ou départemental, tandis que les hôpitaux se regroupent souvent par tailles, avec certains

qui fonctionnent de façon indépendante. Au cœur du débat se situe l’arbitrage entre massification des achats pour réduire les prix d’un côté, et proximité de l’acheteur avec l’utilisateur final d’autre part », poursuit Philippe Maraval. Certaines familles d’achats sont donc retournées sous la coupe de responsables locaux, comme le gardiennage, le nettoyage ou encore le transport des patients, ce qui représente 60 % des marchés de prestations de services. Les travaux aussi sont souvent gérés au niveau de l’hôpital. Mais ces réflexions témoignent de la maturité déjà acquise : « Nous sommes revenus du discours univoque vantant les mérites absolus de la centralisation des achats, et «acheter moderne» ne se résume plus à bien appliquer le code des marchés ou à bien additionner les quantités grâce aux tableurs ».

L’informatique, un chantier en cours Le second nerf de la guerre pour les achats à l’AP-HP demeure l’informatique. La vague de projets pilotes pour le déploiement du nouvel ERP (technologie SAP) commence en effet en ce début d’année 2009, et les centrales d’achat seront parmi les premières à l’expérimenter. « Il couvrira l’ensemble des processus liés aux achats et aux approvisionnements, à savoir la logistique, l’e-sourcing

Parallèlement à ces chiffres, le rapport d’activité de l’AP-HP insiste sur la contribution des PME et des entreprises étrangères aux portefeuilles des achats et des fournisseurs, sur laquelle Philippe Maraval revient pour nous : « Ce sont en réalité deux sujets bien différents. Pour les entreprises de nationalité étrangère, peu d’entre elles sont détentrices d’un marché avec l’AP-HP, mais il ne s’agit pas de chauvinisme. L’ensemble de ces candidats étrangers possèdent des filiales en France qui répondent à l’appel d’offres, ce qui est souvent nécessaire pour répondre à l’exigence de qualité en matière de contacts commerciaux, de logistique et de maintenance ». Parmi les fournisseurs d’origine étrangère, l’industrie du médicament est la plus représentée, avec des entreprises comme le laboratoire Eumedica en Belgique, ou Cryocath Technologies au Canada. Sur les PME, l’AP-HP, consultée par Lionel Stoleru dans le cadre de sa mission sur l’accès des petites entreprises aux marchés publics, peut aujourd’hui mesurer précisément la contribution des PME à ses marchés.

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achats et l’e-procurement. Ensuite, nous nous pencherons sur le bout de la chaîne, à savoir la dématérialisation de la facture fournisseur, que nous commençons à étudier de près », conclut Philippe Maraval. Une couverture complète du cycle d’achat, à l’heure où nombre d’industriels distinguent ces deux

métiers que sont e-sourcing (appel d’offres et sélection des fournisseurs en ligne) et e-procurement (approvisionnement), et y consacrent des logiciels différents. Rendezvous donc dans quelques temps pour en savoir plus sur les bénéfices de cette dématérialisation des achats.

Graphiques

a Centrale ACHA a été distinguée aux Trophées de la commande publique 2008 dans deux catégories, recevant le premier prix dans la catégorie Méthodes et organisation et le troisième prix de la catégorie Performance de l’achat public. Les Trophées de la commande publique sont décernés par le groupe Moniteur. Parmi les acheteurs soumis au CMP ou à l’ordonnance du 6 juin 2005, plus d’une trentaine avaient présenté leur candidature.

Mais à l’arrivée, « pour enrichir tous ces débats, les achats publics ont nécessairement dû prendre une nouvelle dimension, alors même qu’ils étaient absents, il y a encore dix ans des organigrammes administratifs. Ainsi, à l’époque, l’approvisionnement s’évaluait sur le terrain par le seul bon de commande et les enjeux des marchés n’étaient perçus qu’à travers le risque de contentieux ». Gageons qu’avec les nouvelles évolutions de la législation et les améliorations apportées aux processus de gestion, ils n’auront pas fini de nous surprendre… K

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Santé durable : car la santé aussi doit s’inscrire dans une démarche qui ne saurait se réduire à la médecine curative, encore moins aux seules techniques instrumentales ou aux thérapies médicamenteuses…

Lève-toi et marche… La santé durable pour seulement 30 minutes de marche par jour ? Pr Jean-Pierre DIDIER « Lève-toi et marche » telle pourrait être au début du 21ème siècle la principale recommandation de santé publique pour contribuer à une santé durable. En effet un groupe d’experts, réunis par l’INSERM dans le cadre d’une expertise collective, formule une recommandation simple(1) : « Pour tous les adultes de 18 à 65 ans, il est recommandé pour maintenir et améliorer leur état de santé de pratiquer au moins 30 minutes d’activité physique modérée (de type aérobie(2) ou endurance : par exemple d’intensité comparable à la marche à un pas soutenu) au moins 5 jours par semaine, ou de pratiquer 20 minutes 3 jours par semaine d’activité physique d’intensité élevée (de type aérobie ou endurance : par exemple d’intensité comparable au jogging). Pour les sujets de plus de 65 ans, la marche rapide sera considérée comme d’intensité élevée et la marche normale d’intensité modérée… ». Chez l’enfant et l’adolescent c’est un minimum de 60 minutes d’activité physique d’intensité modérée à élevée qui est préconisé.

fragilité de leur progéniture qu’ils n’ont d’autre solution que de la déposer au plus près, afin de lui éviter toute fatigue musculaire, en pensant peut être préserver ainsi ses capacités intellectuelles. Que de contresens. Ils ne savent vraisemblablement pas combien de calories leurs fragiles descendants sont ou seront capables de dépenser dans les « manifs » qu’ils organisent, ou organiseront régulièrement, au nom de - comme ils disent - leurs droits d’apprendre et de soif de savoir. Ils ne savent pas non plus que l’activité musculaire aurait plutôt tendance à stimuler leurs performances cérébrales ! Quoi qu’il en soit, le modèle parental n’apparaît pas très propice à la pratique d’une activité physique régulière et c’est dommageable.

La mode d’une vie cool avec son indispensable cocooning est devenue, pour les plus favorisés des pays développés, le symbole d’une vie de qualité venue d’outre-Atlantique. Le produit national brut a progressé, le nombre et la taille des voitures ont augmenté, la consommation d’énergie a flambé et les citoyens béats devant autant de progrès ont salué les bienfaits d’une société de consommation triomphante, même si certains apparaissaient plus sceptiques devant ces temps modernes. En France, pays où on a bien sûr des idées, l’organisation du temps libre et des loisirs a même fait l’objet il y a plus de 20 ans d’un ministère spécifique. Durée éphémère, innovation trop précoce, affichage politique maladroit, manque de moyens ? Quelles que furent les raisons, il apparaît qu’une telle idée n’a pas été l’antidote d’une sédentarité et d’une obésité annoncées.

Cette recommandation peut paraître bien surprenante, les Français auraient-ils perdu l’usage de leurs jambes au point que leur santé en soit compromise ? La simple observation des abords des écoles à l’heure des rentrées suffit pour répondre positivement à cette question. En effet non seulement les voitures y convergent de plus en plus nombreuses, mais surtout s’agglutinent devant les porches des établissements au mépris des encombrements ainsi engendrés par les double ou triple files. On pourrait les imaginer conduites par des robots obéissant à un GPS programmé sur une même adresse et incapables de décider d’un stationnement plus citoyen. A n’en pas douter, s’ils pouvaient pénétrer dans l’établissement ils le feraient, afin de déposer leur précieux chargement dans la salle même de classe. Pourtant ce ne sont pas des robots qui pilotent, ce sont bien des humains, pour la plupart des parents. Quel est donc l’explication d’un tel comportement ? Il est difficile de savoir si c’est pour s’éviter d’avoir à parcourir eux-mêmes les quelques dizaines de mètres imposés par un stationnement plus règlementaire, ou s’ils craignent une telle

Le français bouge encore… une heure par jour ! Dès la fin du 19ème siècle, la mécanisation et l’automatisation des taches ont permis d’obtenir plus vite et avec moins d’efforts musculaires non seulement les biens nécessaires à la vie, mais aussi les profits assurant le développement national, en particulier des pays occidentaux.

Nos enfants sont de surcroit devenus accros des activités physiques et sportives virtuelles ainsi que des aventures et des voyages sur le Net, et l’augmentation de leur poids a malheureusement validé le dur constat d’un dérèglement culturel majeur ; au point que le Commissaire européen responsable de la santé et de la protection des consommateurs déclarait lors de la journée mondiale du cœur, en septembre 2004 : « L’obésité infantile pourrait être à l’origine d’un désastre

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santé Durable sanitaire dans l’avenir ». L’International Obesity Task Force (IOTF) dans un rapport publié en 2005, précisait même qu’un enfant sur 5 était obèse ou en surpoids en Europe et qu’une accélération rapide de l’augmentation de la prévalence du surpoids et de l’obésité pouvait être mise en évidence, puisque de 0,2 % dans les années 70, elle atteignait alors 2 % par an. En France c’était donc près de 20 % des enfants de 7 à 11 ans qui étaient dans cette situation. Il est vrai que la diminution des activités sportives n’est bien sûr pas la seule responsable de cette situation ; l’installation de mauvaises habitudes alimentaires a joué son rôle. Il est vrai aussi que l’activité sportive semble avoir augmenté au cours des quarante dernières années en France. Pourtant, sans confondre activités physiques et activités sportives, l’IRMES (Institut de recherche biomédicale et d’épidémiologie du sport) rapporte une diminution drastique du temps passé à la pratique d’une activité physique quotidienne par les français. Evaluée à 8 heures en 1800, cette pratique s’est réduite comme peau de chagrin pour ne plus représenter qu’à peine 1 heure en 2000 (3). Considérant que le rôle néfaste de cette tendance à l’inactivité conduit à faire de la sédentarité un facteur de risque majeur d’altération de notre santé, il n’est pas surprenant qu’un séminaire sur Activité physique, contextes et effets sur la santé ait été organisé en mars 2008 par le ministère de la santé, de la jeunesse et des sports et l’INSERM. Ce séminaire a nettement pointé le déficit de la pratique des activités physiques et sportives des français, à tel point que le directeur général de l’INSERM a déclaré à son ouverture : « L’activité physique doit notamment retrouver sa place dans la vie quotidienne de nos concitoyens afin de contribuer à leur santé. Modifier les comportements et favoriser les environnements propices à l’activité physique sont, aux yeux des experts, les deux volets essentiels des actions à mettre en œuvre ». Si l’inactivité physique doit être considérée comme un facteur de risque, en revanche l’activité physique apparaît comme un élément indispensable de la santé durable, capable d’intervenir autant à titre préventif que curatif.

L’exercice physique, le médicament universel ? Il suffit de consulter Pubmed pour constater la croissance exponentielle du nombre des

articles consacrés à l’intérêt de l’activité physique dans l’arsenal thérapeutique, dans tous les domaines de la pathologie. Il faut rendre justice aux cardiologues qui, après avoir interdit aux malades victimes d’un infarctus du myocarde, non seulement de se lever mais aussi de s’asseoir dans leur lit pendant plusieurs semaines avant que d’entreprendre, avec prudence, une timide tentative de reprise d’activité, ont radicalement changé leur point de vue en imposant il y a une trentaine d’années un réentraînement à l’effort en complément de la thérapeutique médicamenteuse. Parallèlement l’intérêt de prescrire des programmes d’exercice physique dans la prise en charge d’autres pathologies a fait l’objet de très nombreuses publications dans les 20 dernières années. C’est ainsi que si dans les années 80, environ la moitié des publications incluant le mot clef exercice physique concernaient la cardiologie, 20 ans plus tard c’est à peine un tiers, car il faut maintenant compter avec la neurologie, la gériatrie, la rhumatologie, l’oncologie, les maladies métaboliques ou la psychiatrie qui sont intéressées par des travaux sur le sujet. En un mot l’exercice physique est devenu incontournable. Il n’y a qu’un pas à franchir pour qu’il devienne ce que l’on pourrait appeler l’acticament universel. Néanmoins une telle évolution n’est pas sans poser questions. Comment avoir pu négliger pendant autant d’années une thérapeutique aussi efficace ? Dès 1802 Heberden avait rapporté l’observation d’un patient victime d’angine de poitrine amélioré par le seul fait de scier du bois pendant une demi-heure chaque jour, alors qu’il a fallu attendre plus de 160 ans pour qu’en France l’école cardiologique bordelaise impose la rééducation des cardiaques dans les années 1970. Et encore les preuves de l’efficacité de cette approche concernaient alors surtout des grandeurs physiologiques caractéristiques des capacités d’adaptation à l’effort, ce n’est que très récemment que des séries significatives ont permis de compléter ces preuves en objectivant une amélioration de la morbidité et de la mortalité. Quelle que soit la discipline médicale le même constat peut être dressé. Il y a encore peu, les malades hémiplégiques bénéficiaient de programmes de rééducation dans lesquels la remise à la marche était proscrite au prétexte d’une hypertonie spastique non maîtrisée et il faut remarquer qu’en règle

générale, le malade dès son admission dans un service de soins ne pouvait être que couché, seule position rassurante pour l’équipe soignante. Une explication à cette attitude pourrait résider dans le fait de la perception de l’exercice physique par la communauté biologique et médicale, davantage en termes de physiologie qu’en termes de physiopathologie, ce qui conduisait à en faire plus un outil d’évaluation de la capacité d’adaptation à l’effort qu’un outil thérapeutique et de prévention. C’est avec cette perspective que l’outil était en effet volontiers utilisé chez le sportif dont il fallait évaluer les performances et surtout les faire progresser. Une telle approche a conduit à s’intéresser davantage aux effets de l’activité physique chez le sujet sain qu’à ses effets bénéfiques chez le sujet malade, ou encore moins aux effets pathologiques de l’absence d’activité, alors que se développaient progressivement et dans une relative indifférence des phénotypes de sédentarité et des pathologies de surcharge, obésité, diabète ou autre syndrome métabolique. Si on doit reconnaître que les effets physiologiques de l’activité physique sur le métabolisme musculaire, l’efficacité des échanges gazeux et l’ensemble des mécanismes qui président à l’efficience de la fonction cardiaque, circulatoire et respiratoire ont été de ce fait mieux compris, force est de reconnaître que beaucoup de progrès restent à faire si l’on aborde les relations existant entre activité physique et pathologie. Dans les pays développés, le cancer du colon, les maladies coronariennes et le diabète de type 2 sont responsables à eux seuls d’un tiers des décès. L’incidence des principales maladies chroniques représentées par les maladies cardiovasculaires, l’obésité, le diabète de type 2, certains cancers, l’ostéoporose et la sarcopénie, est en augmentation dramatique, notamment au cours de la dernière partie du 20ème siècle. La responsabilité de l’inactivité physique dans cette évolution est souvent évoquée, mais il reste à définir les mécanismes cellulaires et moléculaires qui sous tendent ce constat épidémiologique. En effet reste à élucider pourquoi un déficit de dépense calorique de seulement 450 kJ par jour, déficit, qui exprime la différence de dépense calorique entre une personne marchant plus de 20 minutes par jour par rapport à une personne ne marchant pas du

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santé Durable tout, est associé à une augmentation de la prévalence de ces maladies chroniques et de la mortalité.

indispensables à ses divers besoins. De son activité physique dépendait donc sa vie et sa survie.

A l’inverse, dans un contexte conférant à l’exercice physique la dimension d’un médicament, il conviendrait d’en définir clairement la pharmacologie, la posologie et toutes les autres caractéristiques qui sont habituellement attachées à un agent thérapeutique. C’est précisément là où le bat blesse : faute de le connaître suffisamment, il n’est pas possible de définir les meilleures conditions de son utilisation.

Aux Etats-Unis, pays particulièrement touché par l’augmentation de l’incidence des maladies cardiovasculaires, au point qu’au 20ème siècle celles-ci ont été la première cause de mortalité chaque année depuis 1900, sauf en 1918, et on peut comprendre pourquoi, Booth a développé à partir de ce constat un raisonnement particulièrement intéressant (5).

Il suffit pour s’en convaincre de se référer aux programmes proposés, qui tiennent souvent davantage de recettes consacrées par l’usage plutôt que de thérapeutiques validées sur la base de données mécanistiques clairement démontrées. Mieux, dans un article récent, des chercheurs italiens ont démontré que le seul fait pour des sujets d’observer passivement d’autres sujets en train de réaliser activement un exercice des muscles de la main, était capable de conférer à ces « contemplatifs » une augmentation de la force musculaire des mêmes muscles que ceux des sujets « actifs »(4). Certes l’augmentation est plus modeste, de l’ordre de 30 % pour les contemplatifs contre 50 % pour les actifs, mais pouvoir ainsi augmenter sa performance musculaire simplement du fait de regarder les autres travailler pose un sérieux problème, non seulement quant à la nature des mécanismes impliqués, mais aussi quant aux conclusions qui pourraient en être déduites ! Convenons-en, il reste donc encore beaucoup à faire pour comprendre ce qu’est vraiment l’exercice physique.

Attrape-moi si tu peux, à propos des gènes, de l’activité et de la prévention des maladies… A la fin de la période paléolithique, soit de 50 000 à 10 000 années avant Jésus Christ, l’homme devait vivre une vie de chasseurcueilleur. Il devait alors dans son environnement se dépenser physiquement avec deux impératifs majeurs, attraper ou fuir pour ne pas être attrapé à son tour. Il devait de surcroît subvenir à la fabrication de ses outils et de ses armes, à l’édification et la protection de son habitat, au maintien de son homéothermie, à la recherche et au stockage de l’eau, des combustibles et autres nourritures

De la théorie darwinienne de l’évolution, on peut imaginer d’une part que l’adaptation du génome de notre ancêtre Homo sapiens s’est progressivement mise en place en liaison étroite avec son environnement, de manière à favoriser la sélection de génotypes capables de produire en quantité suffisante l’ATP indispensable à la couverture énergétique de ses efforts quotidiens et partant de phénotypes adaptés. D’autre part, les changements climatiques et leurs conséquences sur la faune et la flore, en générant des alternances de périodes d’abondance, sinon de suffisance mais aussi de famine, ont pu déterminer la sélection d’un « gène économe » capable de limiter la combustion inutile des sucres absorbés en excès par rapport aux besoins du moment, de favoriser la mise en réserve sous forme de tissu adipeux de toutes les calories consommées en trop dans les périodes fastes, et de les restituer dans les périodes de famine. Ce « gène ancestral » permettant la modulation de la résistance à l’insuline aurait ainsi progressivement permis la régulation de la pénétration intracellulaire du glucose, dans le respect des besoins de l’homéostasie glycémique malgré l’alternance de périodes d’abondance et de famine. Sur le plan de l’adaptation énergétique, on peut suivre le raisonnement de Booth en faisant l’hypothèse que le génome humain s’est vraisemblablement peu modifié pendant les milliers d’années au cours desquelles la lutte pour la vie et la dépense d’énergie nécessaire à l’alimentation se sont exprimées dans des conditions environnementales assez stables. Or depuis, en quelques centaines d’années seulement, la mécanisation du travail de l’Homme et l’exploitation généralisée à son profit des ressources de la planète ont tout changé. De nos jours, dans les pays développés à fort PNB, l’activité physique quotidienne s’est réduite à peau de chagrin, les

famines ont disparu et les héritiers d’un patrimoine génétique favorisant l’activité physique ont alors bénéficié d’un cadeau d’autant plus empoisonné que leurs quatre allèles chromosomiques comportaient le gène économe ! Leur propension à développer un diabète de type 2 par exemple n’a demandé qu’à s’exprimer, pour peu que d’autres facteurs de risque soient intervenus, notamment nutritionnels. En ce début du 21ème siècle, le génome humain, patiemment perfectionné par des millénaires d’évolution, est devenu brutalement inadapté aux progrès engendrés grâce à l’intelligence de son propriétaire ; alors qu’il avait mis tant d’années à s’adapter à une activité physique intense, voilà qu’il n’avait plus de raison d’être. Des modifications phénotypiques caractéristiques de l’absence d’activité ont progressivement été décrites, diminution de la taille et de la force des muscles squelettiques, diminution de la capacité d’oxydation musculaire des sucres et des graisses, augmentation de la résistance à l’insuline, diminution de la capacité des vaisseaux coronaires à se dilater, diminution du débit cardiaque maximal, sarcopénie… C’est dans ce contexte que Booth a décidé d’entreprendre une guerre contre l’émergence épidémique des maladies chroniques modernes(6). Il invite la communauté biomédicale à s’attaquer à la vraie racine de ces maladies non transmissibles, qu’il identifie à l’inactivité physique. Il recommande avec force de concentrer les efforts non plus sur l’analyse des effets de l’activité physique chez les sujets sains, mais sur l’inactivité physique et les effets possibles de la réintroduction de l’activité en tant que facteur de prévention primaire des maladies chroniques. C’est ainsi qu’en France on en est venu à la recommandation de pratiquer au moins 30 minutes de marche par jour…

Conclusions L’intervention de facteurs environnementaux délétères pour la santé tels que l’alcool, le tabac, les mauvaises habitudes alimentaires et l’inactivité physique, a été identifiée grâce aux travaux épidémiologiques. Dès lors lutter pour une santé durable paraît relever d’une stratégie simple passant par le contrôle de ces facteurs de risque. Pourtant sa mise en pratique n’est pas toujours aussi simple, il suffit pour s’en convaincre de constater les difficultés du contrôle du tabagisme et de l’alcoolisme, secondaires à de nombreux facteurs mettant en jeu diverses pressions et intérêts économiques ; pourquoi est-il si

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ACHATS difficile de les transcender puisqu’il suffirait de convaincre l’homme moderne devenu sapiens depuis longtemps ?

conscience de la perversité de sa situation. Il convient alors de lutter contre les effets pervers de l’intelligence humaine.

(1) Activité physique. Contexte et effets sur la santé. Expertise collective. Synthèse et recommandations. Les éditions INSERM 2008

En ce qui concerne l’inactivité physique, la situation est encore plus complexe. En effet depuis des millénaires l’évolution a sélectionné des adaptations du génome humain favorisant une activité physique relativement intense afin de lutter pour vivre. Or depuis la fin du 19ème siècle l’homme a développé une ingénierie lui permettant dans les pays développés de vivre sans trop se dépenser et sans qu’il ait pris

En paraphrasant la formule de Charlie Chaplin, critique en son temps des Temps modernes, « l’Homo sapiens est devenu masochiste », on pourrait dire que, programmé génétiquement pour être actif, l’homme paléolithique est devenu l’homme paralytique. Puissent 30 minutes de marche par jour lui redonner des jambes, afin qu’il ne marche plus sur la tête ! K

(3) Retrouver sa liberté de mouvement. Plan national de prévention par l’activité physique ou sportive. Jean-François Toussaint www.jeunesse-sports.gouv.fr/IMG/pdf/RapPreventionActivite-2008.pdf

(2) L’entraînement dit aérobie est exclusivement réservé à l'amélioration de l'endurance, autrement dit, à des efforts d'intensité modérée de longue distance

(4) PORRO C.A, FACCHIN P, FUSI S, DRI G, FADIGA L (2007). Enhancement of force after action observation. Behavioural and neurophysiological studies. Neuropschychologia 45 (2007) 3114-3121 (5) BOOTH F.W, CHAKRAVARTHY V, SPANGENBURG E.E (2002). Exercise and gene expression:physiological regulation of the human genome through physical activity. J Physiol; (2002); 543; 399-411 (6) BOOTH F.W, GORDON S.E, CARLSON C.J, HA%ILTON M.T (2000). Waging war on modern chronic diseases: primary prevention through exercise biology. J.Appl. Physiol (2000); 88; 774-787

Réforme du code des marchés publics Didier FABRE, D3S à Bourges, dirtravaux@mr-bellevue.com ancien inspecteur de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes

e domaine des marchés publics est complexe. Les directeurs d’établissements hospitaliers, sociaux et médicosociaux sont les premiers à s’en plaindre. Il semble que le gouvernement les ait entendus. En effet, trois décrets des 17 et 19 décembre 2008 sont venus clarifier les textes relatifs à la commande publique. Certaines de leurs dispositions constituent de véritables mesures de simplification qui ne peuvent que réjouir les acheteurs publics que nous sommes tous : • Les commissions d’appel d’offres sont supprimées pour les établissements publics de santé, les établissements sociaux et médicosociaux. • Le seuil de 206 000 € HT est supprimé pour les travaux. En conséquence, les opérations de travaux comprises entre 0 et 5 150 000 € HT pourront être traitées par MAPA (marchés à procédure adaptée). • Dans le cadre des appels d’offres, le système de la double enveloppe est supprimé. Les documents administratifs et l’offre figureront dans la même enveloppe. • Le seuil en deçà duquel on peut ne pas procéder à une mesure de publicité et à une mise en concurrence est relevé de 4 000 à 20 000 € HT. • En cas de sujétions techniques imprévues, les avenants peuvent être passés sans limitation de montant.

• La procédure de dialogue compétitif peut être utilisée dans le cadre des marchés de conception-réalisation pour les opérations de réhabilitation de bâtiments liées à la mise en œuvre de contrats de performance énergétique. • Les marchés de travaux dont la durée d’exécution était supérieure à trois mois devaient comporter une clause de variation de prix. Cette obligation est étendue aux marchés de fournitures et de services. • Les marchés à bons de commande et les accords-cadres peuvent ne comporter qu’un minimum ou un maximum, voire être conclus sans minimum ni maximum. • Une avance était accordée au titulaire du marché lorsque le montant initial du marché (ou de la tranche affermie) était supérieur à 50 000 € HT et quand le délai d’exécution était supérieur à deux mois, les deux conditions devant être cumulativement réunies. A titre dérogatoire, une avance peut être accordée au titulaire pour les marchés supérieurs à 20 000 € HT notifiés au plus tard le 31 décembre 2009. • A partir du 1er janvier 2010, pour les marchés supérieurs à 90 000 € HT, les avis d’appel à la concurrence et les documents de la consultation devront être publiés (en plus des publications obligatoires – journal d’annonces légales, BOAMP, JOUE-) sur le profil d’acheteur de l’établissement public. A cette même date, les acheteurs publics pourront imposer la transmission dématéria-

lisée des candidatures et des offres. • A compter du 1er janvier 2010, pour les achats de fournitures et de services informatiques supérieurs à 90 000 € HT, la transmission des documents se fera obligatoirement par voie électronique. • A partir du 1er janvier 2012, pour les marchés supérieurs à 90 000 € HT, les acheteurs publics ne pourront plus refuser la transmission électronique des documents exigés des candidats. Ce toilettage du code des marchés publics poursuit la modernisation des procédures d’achat public. En effet, il clarifie les textes en y intégrant les apports de la jurisprudence, apporte une plus grande souplesse et donne un nouvel élan à la dématérialisation des procédures de passation des marchés publics. Il convient toutefois de garder en mémoire les trois règles fondamentales de la commande publique : - liberté d’accès à la commande publique - égalité de traitement des candidats - transparence des procédures. K

J’ai rédigé une brochure sur les marchés des établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Elle prend en compte les modifications ci-dessus. Je peux l’envoyer gratuitement par voie électronique à tous ceux qu’elle intéresse.

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Fonction logistique Les CHU se professionnalisent Depuis cinq ans, nombreux sont les grands hôpitaux qui font de la logistique santé un service à part entière, désormais indépendant des achats et de la qualité, sans rien ignorer de ces problématiques. En plus des bouleversements organisationnels, conséquences des réformes menées ces dernières années, c’est l’émergence d’une véritable stratégie logistique hospitalière qui témoigne le plus de ce bond en avant.

a supply chain(1) du secteur santé, contrairement à ses consœurs de l’automobile ou de la grande industrie, est non seulement très étendue, mais aussi tout à fait particulière de part la grande diversité des acteurs qui y interviennent. La remarque est plus que jamais adaptée au segment pharmaceutique, l’un des nerfs de la guerre de la logistique hospitalière, ce que confirme Jean-Pascal Hardy, le directeur de la supply chain du groupe Ethypharm, spécialisé dans le développement et la fabrication de médicaments administrés par voie orale : « En pharmacie, il y a beaucoup plus d’intermédiaires dans le parcours des produits, entre les producteurs, les officines et les grossistes répartiteurs. Les stocks peuvent se compter en semaines voire en mois, tandis que la supply chain automobile se limite souvent aux constructeurs et aux équipementiers, avec des stocks mesurés en jours et même en heures ».

Propos recueillis par Julien MONCHANIN tantes avec très peu de produits est terminé. Depuis l’arrivée des génériqueurs et de clients plus exigeants, nous devons envisager des marges plus faibles, mais pourquoi pas plus pérennes, sur un plus grand nombre de références », indique le responsable. Resteront malgré tout ces impondérables que sont la problématique de santé publique avec non pas des clients mais des patients au bout de la chaîne, des marges plus ou moins fixées par les prescriptions de praticiens plus que par le marché, ainsi qu’un cadre réglementaire et des méthodes de transport très singuliers. Car pour les fabricants, il s’agit de livrer quatre grands types de clients : les grossistes répartiteurs, les officines, les médecins libéraux, et évidemment les hôpitaux. Les grossistes répartiteurs se positionnent comme les partenaires logistiques des fabricants. La logistique est leur cœur de métier. Amine Tahiri, supply chain manager d’un site de production et de distribution des Laboratoires Fournier (Solvay Pharmaceuticals, à noter qu’un projet de cession du site à Recipharm est en cours), « il est facile de s’entendre avec eux sur une approche indus-

trielle, avec des marges fixées par la loi et leur maîtrise du processus logistique ». L’affaire logistique est plus complexe quant aux pharmacies, livrables aux horaires d’ouverture dans des zones peu faciles d’accès, et disposant de capacités de stockage limitées.

Une grande diversité d’intervenants Même chose pour les médecins, contraints depuis le 1er janvier 2007 à drastiquement limiter leurs stocks, devenus quantités négligeables. « Avec eux, la relation se rapproche plus du commerce business to customer que d’une relation B2B traditionnelle », poursuit Amine Tahiri, qui indique qu’un prestataire logistique travaille seul et uniquement sur ce segment de la clientèle. Enfin, l’hôpital est le dernier type de client final, mais aussi celui qui progresse le plus rapidement sur le plan de l’optimisation logistique. « Il y a de grands bouleversements dans la logistique des hôpitaux depuis quelques temps. Auparavant, les problèmes étaient nombreux, qu’il s’agisse des outils in-

Industrie pharmaceutique et hôpital : les liens se renforcent Pour autant, les méthodes logistiques et l’effort d’optimisation tendent à se rapprocher, à mesure que l’industrie pharmaceutique évolue. « Nous avions auparavant un regard plus distant sur l’aspect financier, mais la pression des clients se fait plus insistante, et nous travaillons de plus en plus sur le triptyque coûts qualité délais, sur le dégagement de marges et la gestion des stocks. L’âge d’or où l’on pouvait réaliser des marges impor-

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LOGISTIQUE & TECHNIQUES formatiques ou de la centralisation des commandes », ajoute le responsable. Désormais, « la mutualisation est en marche, et la livraison se fait de plus en plus via des plateformes logistiques centrales qui regroupent les commandes de plusieurs sites hospitaliers ». Parmi les exemples, les plateformes des CHU de Lyon et de l’AP-HP, ou encore le centre logistique Euromédecine à Montpellier.

Quelques chiffres

À son niveau, le supply chain manager reconnaît au final que « les hôpitaux sont de plus en plus demandeurs de valeur ajoutée logistique ». Même constat pour Jean-Pascal Hardy d’Ethypharm, malgré la relation moins directe qu’il entretient avec les hôpitaux, puisque les deux maillons de la chaîne sont séparés par les grossistes : « Nous nous rendons compte que nos clients répartiteurs scindent de plus en plus les commandes directes et les commandes hospitalières, mieux spécifiées. Ces clients témoignent d’une plus grande maturité de la logistique des hôpitaux, et nous le vérifions de notre côté, avec une information qui remonte mieux du client final jusqu’à nous ».

Hôpitaux : d’une professionnalisation fulgurante… Du côté des CHU, on acquiesce plutôt, et on confirme le chemin parcouru. « En milieu hospitalier, les problématiques logistiques

sont quasiment les mêmes que dans l’entreprise : il s’agit avant tout de faciliter le travail des secteurs de production, en l’occurrence pour nous les services médicaux et médicotechniques, le tout dans le but d’améliorer la prise en charge du patient », précise Dominique Cappelli, la directrice logistique du CHU de Nancy. Les contraintes sont identiques par certains côtés : si le transport nécessite des efforts et techniques particuliers, il n’est pas différent de celui d’autres industries comme la chimie. Car le transport frigorifique ou le traitement de certaines catégories de médicaments comme les morphiniques ou les cytotoxiques, comportent des contraintes similaires à la livraison de produits dangereux. Alain Mourier, directeur du pôle technique et logistique du CHU de Nantes, va dans le même sens : « Nous sommes soumis à tous les problèmes logistiques classiques. Il faut maîtriser l’activité de notre plateforme logistique par une recherche d’optimisation des flux entrants et sortants. Pour ce qui rentre, nous travaillons sur la relation avec les fournisseurs, et pour ce qui sort, nous recherchons la satisfaction des clients internes, les services de soins. Au final, nous ne sommes plus si différents des industriels et nous recourons aux mêmes compétences spécialisées d’ingénieurs et de techniciens ». Deux

discours qui démontrent la professionnalisation de la logistique hospitalière, en même temps qu’ils sont deux exemples parfaits de la toute nouvelle place accordée à l’activité logistique, distincte des deux autres métiers que sont les achats et la qualité.

... Aux grands chantiers d’optimisation Quels changements concrets nos directions perçoivent-elles dans le processus logistique hospitalier ? D’abord, le grand chamboulement commence avec le regroupement, fruit des grandes réformes. « Les projets de regroupement ont donné naissance à des plateformes logistiques qui centralisent la réception et le stockage. Nous avons, nous aussi, intégré que dorénavant ce sont les flux qui coûtent chers et pas seulement le stockage. Le CHU de Nantes s’est adapté à une configuration multisite : une grande plateforme incorporant une pharmacie centrale et un magasin général mutualise les besoins des huit sites qui dépendent de notre structure », insiste Alain Mourier. Un tel CHU ne peut pas se passer d’un point d’entrée unique (situé en périphérie de la ville, interface entre les principales voies d’accès à l’agglomération et le grand site du centre-ville). Ce dispositif doit éviter les risques de rupture

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d’approvisionnement avec des niveaux de stocks suffisamment sécurisés pour des produits indispensables mais parfois soumis aux aléas d’une économie mondialisée. Si l’on considère également les autres activités traditionnelles de la logistique hospitalière comme la restauration et le traitement du linge, celle-ci se positionne comme un service à part entière, avec un spectre d’activité transversal aux différents services. « Il ne s’agit plus seulement de nous déléguer des tâches très opérationnelles : Nous menons désormais une vraie réflexion stratégique au niveau de la logistique de l’établissement dans son ensemble, qu’il s’agisse de la satisfaction des services, du temps qu’ils économisent, et de la gestion de leurs stocks », analyse Dominique Cappelli. En résumé, la logistique devient externe aux services, mais reste un métier spécifique de l’hôpital, sauf à l’externaliser. Mais les particularismes de la logistique hospitalière font de cette option une alternative risquée, avec par exemple une gestion des stocks très normée sur le plan réglementaire.

Après les regroupements, la T2A et les réorganisations par pôles Lorsque l’on demande aux deux directeurs logistiques où se trouve la cause de tels bouleversements, ils évoquent les réorganisations par pôles et la T2A. « La réorganisation par pôles provoque un changement radical par rapport à la situation antérieure, plus pyramidale. Nous avons pu prendre le rôle d’un prestataire de services, en lien constant avec ses utilisateurs des pôles. Nous pouvons nous concentrer sur l’excellence qualitative en faisant de la logistique un métier hospitalier à part entière », confesse Dominique Cappelli. Pour sa part, Alain Mourier ajoute que « l’organisation en pôles facilite la déconcentration de la gestion. Nantes, qui était précurseur en la matière s’est en parallèle doté d’une véritable fonction logistique transversale. Ensuite, la T2A impose une nouvelle culture de gestion qui met en relation constante les recettes et les dépenses des activités de soins suivies par chaque pôle, avec un niveau d’exigence croissant des professionnels, ce qui impacte forcément la logistique et son organisation ». En bref, l’heure est à l’optimisation, tant du fait des réformes que de celui d’une recherche de performance tournée vers la meilleure prise en charge des patients. Et les

réflexions organisationnelles n’en sont peutêtre qu’à leurs balbutiements, certaines structures (avec une configuration plutôt monosite) ayant déjà créé des fonctions de référents logistiques dans chacun des pôles. Devant ces avancées, personne ne sombre dans l’autosatisfaction, car il reste du chemin à faire.

Logistique en CHU : Quoi de neuf pour demain ? Principal chantier pour la logistique du CHU de Nantes : « Le déploiement d’un e-procurement, à partir d’une solution choisie au niveau national par 17 CHU (plateforme électronique AUREA). L’objectif est de gérer les commandes de toutes les unités clientes en dispositifs médicaux et fournitures générales via ce système, en développant le recours aux catalogues électroniques des fournisseurs ». À Nancy, l’attention se portera très certainement sur les évolutions de la blanchisserie et de la restauration collective, tout en accompagnement les prochaines réformes de l’hôpital. Il reste donc du pain sur la planche. Du côté des industriels de la pharmacie, qui ne sont pas en reste malgré leur statut d’entreprises privées, les chantiers sont également nombreux. De deux ordres pour JeanPascal Hardy, d’Ethypharm : « Notre premier axe de travail, c’est le déploiement d’un outil informatique de gestion des prévisions clients, qui accompagnera un module de planification et de calcul des besoins, pour optimiser encore le flux d’information dans la supply chain pharmaceutique ». Seconde

priorité, « l’optimisation financière, et les efforts sur la rentabilité et les marges ».

Après les flux physiques, les flux d’informations Le fabricant est en pleine croissance, et souhaite malgré tout « anticiper sur trois à cinq ans les besoins et futurs problèmes de capacité, car avec la lourdeur des investissements requis pour gérer notre croissance annuelle, qui oscillera entre 5 et 7 % dans les cinq prochaines années, nous ne pouvons nous en tenir à une visibilité sur 6 ou 12 mois ». Du côté des Laboratoires Fournier, c’est également le traçage de l’information logistique qui va primer, « depuis le laboratoire jusqu’au dossier patient informatisé, avec des maillons difficiles à gérer à ce niveau, comme les transporteurs et les médecins ». Un véritable point commun à tous ces acteurs de la logistique santé : après l’optimisation des flux physiques, ce sont désormais les flux d’information (gérés informatiquement) qui font l’objet de toutes les attentions. Une seconde phase sur laquelle nous ne manquerons pas de revenir dans les prochains mois… K (1) en anglais : chaîne logistique

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De quelques évolutions récentes des marchés d’investissement Michel MORENVAL

L’

séparé nécessite des maîtrises d’ouvrage et

une convergence d’intérêts avec le maître

d’œuvre fortes, dominant tous les sujets et

d’ouvrage.

élargissement des procédures d’in-

les techniques nouvelles. Personne, à ne

vestissement, engagé successive-

pas en douter, ne peut se substituer aux

A n’en pas douter, le débat est difficile, les

ment par les plans Hôpital 2007 et

personnes évoquées précédemment. Quel-

sociétés appliquent des façons de procéder

Hôpital 2012, accompagné d’une volonté

ques tentatives ont laissé indéniablement

différentes, certaines laissent une liberté

de changement aussi radicale, n’a pas

des séquelles lourdement payées à terme

de conception que d’autres refusent ; ceci

manqué de surprendre les gens habitués à

par les établissements (thermique, courants

peut être compensé par une organisation

une certaine idée qu’ils se font de la chose

forts et faibles, protections…).

plus rigoureuse et efficace.

procédures adaptées au secteur hospitalier

Nous pouvons ajouter que le choix d’un

Les petites structures savent maîtriser une,

m’a conduit l’an dernier, en toute liberté

OPC (ordonnancement, pilotage et coordi-

deux, voire trois technologies, guère d’avan-

d’esprit, à faire le point en rappelant l’expé-

nation) n’a fait qu’accentuer les problèmes

tage. Il faut donc faire appel dans certains

rience acquise dans les divers services de

ne se limitant qu’à la rédaction des plan-

cas à des spécialistes. Jadis, l’architecte

l’Etat, des collectivités locales et de leurs

nings et des compte-rendus de chantier.

jouait un rôle de maître d’œuvre, de chef

publique. La complexité des nouvelles

d’orchestre, il sécurisait le maître d’ouvrage,

établissements publics. Aujourd’hui, il peut paraître utile de permettre à d’autres de pro-

De nombreux installateurs travaillent uni-

il le confortait en particulier dans ses choix

fiter de ce travail accompli sans prétention

quement en lots séparés du fait qu’ils vivent

techniques. Aujourd’hui, nous sommes dans

en leur laissant le soin de compléter voire de

sur le marché de l’existant pour des opéra-

une logique financière où le « foncier » est

rectifier mon analyse.

tions de rénovation d’installations. Ils inter-

prépondérant surtout dans des communes

viennent pour des opérations d’entretien

telles que Saint-Germain en Laye ou Paris.

Actuellement, le marché est caractérisé par

ou de remplacement de matériel. Le plus

des opérations neuves ou de réhabilitation

souvent, pour ce genre d’interventions ponc-

Par ailleurs, l’entreprise générale offre une

lourde

interventions

tuelles, les maîtres d’ouvrage font directe-

certaine garantie dans les délais et les coûts.

importantes sur le gros œuvre où la

ment appels à des entreprises spécialisées.

Ainsi, les mauvaises surprises provoquées

prédominance est donnée aux entreprises

Tant d’un point de vue économique que

par les dépôts de bilan des sociétés dans la

de maçonnerie.

technique, c’est la solution la plus logique ;

réalisation des travaux sont évitées.

avec

souvent

des

de surcroît, les marchés de peu d’importanBien entendu, cet état de fait contribue

ce sont entre les mains de sociétés de taille

A cet égard, nous pouvons citer le cas d’un

partiellement à nous éloigner de la concep-

modeste.

poste lourd et particulièrement complexe lors de la construction d’un bâtiment avec

tion des projets (courants forts et faibles, thermiques, qualités de l’eau et de l’air).

Sur le marché de la construction neuve, la

les dépôts de bilan des sociétés électriques

Ensuite, cela nous prive du contact direct,

situation est différente. Le lot gros œuvre

(pas moins de trois et non des moindres). Il y

essentiel à certains égards avec les sociétés

représente l’enveloppe financière la plus

a eu une parfaite continuité dans la réalisa-

des différents corps d’état. Parallèlement,

importante.

tion des travaux nonobstant les défaillances

nous n’avons pas le même retour d’informa-

est

tions sur le déroulement des chantiers.

maître d’ouvrage. D’autant, que le montant

donc

L’entreprise l’interlocuteur

maçonnerie

privilégié

du bureau d’études.

total des lots techniques représente un

D’autre part, l’entreprise doit disposer d’une

Attention alors au recours abusif à la logique

investissement assez proche de celui du

main d’œuvre qualifiée tant au niveau de la

absolue du moins disant ! En effet, il arrive

gros œuvre (la structure et l’enveloppe

conception que du chantier et avoir une

qu’un sous-traitant soit moins cher que l’en-

d’un bâtiment sont visibles contrairement

cellule bureau d’études pour pallier aux

semble de ses concurrents. Nous pouvons

aux lots techniques).

déficiences rencontrées lors de la mise en œuvre des matériaux et matériels. K

deviner que des erreurs ont été commises dans son offre et que les prestations réalisées

Il ne faut pas perdre de vue que l’objectif de

ne respectent pas le cahier des charges.

toute entreprise est de satisfaire son client ;

La réalisation des travaux par corps d’état

dès lors, il s’avère nécessaire de trouver

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PAROLES D’EXPERT

Dossier patient informatisé :

les vertus de la mutualisation Propos recueillis par Dominique Mathis auprès de Denis VALZER, directeur du CH de Lons-le-Saunier

ous l’impulsion de l’ARH et de son chargé de mission Système d’information et télémédecine, Hervé BARGE, qui s’avoue passionné de grandes orgues, mais qui dans son métier tient sans doute davantage le rôle… du chef d’orchestre, l’informatique hospitalière en Franche-Comté joue depuis huit ans la partition de la mutualisation. Celle-ci entre aujourd’hui en phase d’application concrète sur le segment sans doute le plus épineux, serpent de mer qui a usé bien des nerfs et bien des décideurs : le dossier médical. Pour avoir un aperçu de l’étape engagée cette année, nous avons interrogé Denis VALZER, directeur du CH de Lons-le-Saunier.

d’un formulaire, l’intervention du coursier, un appel téléphonique, avec des délais et des dérangements. A présent, il nous faut seulement quelques dizaines de secondes, avec une prescription qui donne toutes les informations utiles au radiologue, qui pourra anticiper le travail du brancardier (patient immobilisé en lit, ou sous oxygène), avec retour de la date du rendez-vous, puis accès direct au compte-rendu. C’est un gain de temps, de qualité et de sécurité pour toute notre organisation.

Le calendrier prévisionnel 2009

La solution mise en œuvre est celle de CernerMillenium, avec l’ensemble de ses modules du dossier médical : gestion des soins hospitaliers (Carenet) comprenant la documentation clinique, les formulaires, les résultats de laboratoires et de radiologie, le plan de soins, les prescriptions ; le circuit du médicament ; les solutions de radiologie (Radnet) ; la gestion des rendez-vous (ESM) et la gestion du bloc opératoire.

La phase préparatoire a duré six mois, avec un gros travail de paramétrage des logiciels. Le CH de Lons-le-Saunier conduisant en outre la mission d’harmoniser les pratiques entre les six établissements pour que ce paramétrage soit commun. Nous avons ressenti concrètement à cette occasion les vertus de la mutualisation : à six, nous nous sommes posé un certain nombre de questions pertinentes qui ne nous seraient sans doute jamais venues à l’esprit chacun de notre côté.

Pour aboutir à ce choix, nous avions engagé une mise en concurrence compétitive, dans le cadre du GCS régional EMOSIST, pour six établissements volontaires : les CH de BelfortMontbéliard, de Lons-le-Saunier, de Dole, de Champagnole, de Saint Claude et de Gray ; soit une palette d’établissements allant d’un millier de lits à une centaine. Le GCS fut désigné maître d’ouvrage de ce projet fédérateur au plan régional et qui est inscrit au plan Hôpital 2012.

Le déploiement du logiciel est programmé à partir d’avril 2009 en commençant par Lons-leSaunier, et ensuite un échelonnement de six à huit mois pour les autres établissements. Dans chaque CH, les stratégies internes de mise en place peuvent varier : certains, les plus petits, ont choisi le « big-bang », le déploiement d’un seul coup ; les plus importants prévoient un déploiement gradué par pôles.

Pourquoi avoir choisi Millenium ? Il nous a semblé que bien qu’étant apparu récemment en France, le produit était très complet et bien intégré. Avec de bonnes possibilités d’interfaçage : le dossier patient sera en effet en mesure de s’interfacer aux différents logiciels de gestion administrative des patients, qui ne sont pas moins de trois pour les six adhérents ! Cet outil devrait être très aidant, par exemple, dans la prescription et la planification d’un examen radiologique, qui demandait la rédaction

Au moment du déploiement, chaque CH bénéficie des ressources de son équipe projet interne, des consultants Cerner et des équipes des autres établissements, qui viennent à la fois l’aider et acquérir ou approfondir de la connaissance. Il est prévu un gros volet d’accompagnement en formation car cette étape est particulièrement importante. Au début du déploiement, pour la continuité et la stabilité du système, nous prévoyons la possibilité d’intervention d’une équipe 24 heures sur 24. Et donc avant la fin de l’année 2009 les six établissements auront mis en place Millenium.

Le CH de Lons-le-Saunier, chef de file Le CH de Lons-le-Saunier a dégagé des moyens conséquents sur ce dossier : au-delà des informaticiens stricto sensu, il s’agissait de mobiliser compétences fonctionnelles : un médecin à temps partiel, trois soignants, une secrétaire médicale et différents métiers mis à contribution à temps partiel. Trait d’union entre Cerner et les utilisateurs, ces personnes sont devenues nos experts. C’est le 10 décembre 2008 que le CH de Lons Le Saunier a lancé la mise en œuvre effective de l’application, la cardiologie ayant été choisie comme service pilote pour démarrer le système de gestion des soins hospitaliers. Lorsque sera rodée l’utilisation du nouveau logiciel et optimisée l’organisation des ressources au sein de ce service, il servira de référence à l’ensemble de l’établissement. Les débuts sont encourageants mais il nous reste encore beaucoup de travail.

Une stratégie régionale Nous n’en serions pas arrivés là sans une démarche régionale. C’est la mutualisation qui nous a permis d’aller plus vite et de tout mettre en œuvre afin de faciliter le démarrage de nos systèmes. Autre avantage, l’exploitation du logiciel sera menée à Besançon par le GCS EMOSIST, où les serveurs seront installés et complètement sécurisés. Des lignes sécurisées à haut débit transporteront les données. Ultérieurement, tous les établissements de santé du territoire utiliseront ce même logiciel de gestion du dossier médical, ce qui facilitera complètement la coopération et la mise en œuvre de la communauté hospitalière de territoire. K

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Hôpital mon amour Pierre-Henri THOREUX - chef du département d’information médicale Hôpital Yves Le Foll - Saint-Brieuc pierre-henri.thoreux@ch-stbrieuc.fr

Bientôt, l’Hôpital vitrifié sous une chape administrative désespérante ?

La problématique de la santé en France, et plus particulièrement celle des hôpitaux, est riche de polémiques autant que de réformes. Passons sur les premières. Elles font couler beaucoup d’encre mais, pour paraphraser le chef de l’Etat (1), s’avèrent souvent « parfaitement déplacées » tant elles se bornent à exploiter l’émotion suscitée par des drames conjoncturels qui ne disent pas grand chose du malaise profond des hôpitaux. Quant aux réformes, et en s’inspirant encore des récents propos du Président de la République, pas plus que d’argent l’Hôpital n’en a manqué. Mais si les piliers du « meilleur système de santé au monde » sont la proie d’un grand désarroi, ce qui frappe au sein des vastes programmes dits « de modernisation » ou « de simplification » qui ont fleuri depuis des décennies, c’est avant tout l’incapacité chronique à concrétiser de manière pragmatique des solutions. Le dernier n’est d’ailleurs pas achevé, que le gouvernement en propose déjà un nouveau ! Visant une fois encore à réorganiser et à restructurer, cette nouvelle réforme est-elle meilleure que les autres ? Mauvais augure, le texte commence comme toujours par un incipit ronflant faisant référence obligée aux sempiternels mais creux principes de « simplification », de « modernisation », et « d’égal accès aux soins ». Plus grave, il ne paraît pas s’attaquer aux principaux maux dont souffre le système de santé, à savoir la centralisation, la bureaucratie et l’irresponsabilité.

Le trou noir de la centralisation La centralisation atteint désormais un point extrême. Elle se traduit par une emprise

étatique de plus en plus étouffante, qui bien que théoriquement déconcentrée au niveau régional, s’exprime plus que jamais dans la nouvelle loi. Comme on pouvait le craindre à la lecture de la kyrielle de rapports qui l’ont précédée, la loi Hôpitaux Patients, Santé, Territoires (HPST) s’inscrit dans le grand mouvement concentrationnaire amorcé il y a plusieurs années et dont elle constitue en quelque sorte le point d’orgue. Les communautés hospitalières de territoire annoncées aboutissent ni plus ni moins à la fusion des hôpitaux en énormes structures tentaculaires desservant des territoires parfois grands comme des départements. Au mépris du simple bon sens, qui veut que les difficultés de gestion et la tendance à accumuler les déficits budgétaires soient en règle intimement corrélées à la taille des établissements. Au mépris également des enseignements de la crise économique actuelle, qui démontre la perversité d’entreprises géantes, ramifiées, opaques et quasi monopolistiques. En ce sens, poussés par le productivisme, capitalisme outrancier et planisme technocratique se rejoignent en une sorte d’étrange oméga kolkhozien... Dans la nouvelle loi, les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) nées en 1996 du funeste plan Juppé, souvent critiquées par Nicolas Sarkozy, sont certes supprimées... mais elles sont remplacées par de nouveaux monstres : les agences régionales de santé (ARS), qui concentrent encore plus de pouvoir ! Et leur puissance tutélaire répond, comme auparavant, au principe désastreux des plans quinquennaux : schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS), contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM)... Sous cette emprise, la marge de manœuvre des établissements est plus que réduite ; et leur capacité à démontrer la légitimité de leur existence est laminée par des contraintes assassines. Si la carte sanitaire réglemen-

tant le nombre de lits d’hospitalisation a disparu, la moindre activité médicale est désormais soumise à autorisation ministérielle, et doit répondre à des normes de fonctionnement parfois absurdes tant elles contiennent d’exigences. L’évaluation de la qualité des soins, en dépit d’une très lourde et très onéreuse procédure d’accréditation mise en œuvre il y a cinq ans par l’Etat, est évaluée « à la louche », au vu de seuils, quotas et objectifs quantifiés arides et très aléatoires. On a décrété par exemple qu’une maternité réalisant moins de 300 accouchements, ou un bloc opératoire moins de 2 000 interventions par an, étaient forcément nuisibles. Or rien ne dit que la qualité soit assimilable à la quantité et dans bien des cas ce principe a des conséquences économiques fâcheuses. Plus une structure est importante, plus ses frais de fonctionnement sont élevés, et plus les soins ont tendance à être sophistiqués, donc coûteux. Par exemple, alors que les progrès techniques permettent d’anticiper avec une très grande précision les complications potentielles d’un accouchement, nombre de futures mamans sans problème sont obligées de parcourir plusieurs dizaines de kilomètres pour accoucher au centre hospitalier « de référence ». A titre comparatif, en Hollande, plus d’un tiers des accouchements se déroulent tout simplement... à domicile ! Malheureusement, il semble impossible d’enrayer cette spirale centralisatrice qui agit comme un vertigineux trou noir, et engloutit une à une toutes les structures, déclarées par postulat indésirables.

Bureaucratie dantesque Seconde plaie, la bureaucratie ne semble en rien réduite par le projet de loi, au contraire. La gestion hospitalière n’a jamais été aussi ténébreuse et son organisation interne continue de faire l’objet d’incessants remaniements. Les services médicaux sont en voie de démantèlement. Encouragés successive-

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humeurs médicales ment mais sans succès à se fondre en départements ou en fédérations, ils sont aujourd’hui autoritairement regroupés en entités hétéroclites qu’on appelle pôles. Il devient de plus en plus difficile de se repérer au sein de cette machinerie fumante qui découpe en tous sens l’hôpital, sans but concret et sans vraie logique médicale ni économique. Et le Président de la République, qui souhaite que les directeurs soient de « vrais patrons » pour leurs hôpitaux, entérine étrangement un schéma organisationnel dantesque, où les instances administratives toujours plus nombreuses s’enchevêtrent dans un amas inextricable. Un énarque y perdrait son jargon tant les dénominations et les attributions sont changeantes et imprécises : conseil de surveillance, directoire, conseils exécutifs, commission médicale d’établissement, comité technique...

Le mille-feuilles budgétaire Les modalités de financement des hôpitaux sont elles-mêmes de plus en plus complexes. Loin d’avoir simplifié la gestion des hôpitaux, la tarification à l’activité (T2A), en vigueur depuis 2004, est venue la compliquer encore. Elle n’est qu’une strate supplémentaire sur le mille-feuilles insondable de la comptabilité analytique. Et il faut y inscrire chaque année de nouvelles modalités gestionnaires toujours plus tarabiscotées. Parmi les dernières en date, celle des missions d’intérêt général (MIG) financées de manière illisible, ou des groupements de coopération sanitaires (GCS) aux contours juridiques nébuleux, qui cherchent à marier des statuts inconciliables, notamment public et privé.

Responsabilisation ? Un jour viendra… Enfin, notre système de santé souffre d’un fléau qui lui est quasi consubstantiel, tant il perdure : l’irresponsabilité. A son origine, sans doute avant tout, la croyance solidement ancrée que la santé comme l’éducation sont gratuites. Or tout a un coût et la France s’inscrit parmi les quatre pays les plus dépensiers au monde en la matière. Sauf erreur, elle ne dispose pas encore d’une corne d’abondance déversant ses bienfaits sans limite. On a vu que les frais de fonctionnement du système de santé hospitalier, de plus en plus administré, réglementé et planifié ne cessent d’augmenter. De leur côté, les médecins rechignent trop

souvent à participer à la nécessaire évaluation du rapport coût-efficacité des soins. A force de refuser comme on l’entend souvent, de considérer la santé comme une marchandise, ils risquent de précipiter l’avènement d’une maîtrise purement comptable qui serait la pire des solutions. Rien de précis hélas n’est entrepris pour faire comprendre au corps médical qu’il faut adapter les soins avec bon sens en fonction de l’état des patients et des finances disponibles. Hélas, les fameuses délégations de gestion et la contractualisation interne, annoncées depuis la réforme hospitalière de 1991, restent plus que jamais dans les limbes de la technostructure. En bref, elles n’ont d’existence que théorique... Les patients ne sont pas davantage responsabilisés. Au contraire, dans le souci démagogique d’éviter l’augmentation des cotisations de sécurité sociale, le Gouvernement a décidé de taxer les mutuelles privées pour renflouer le gouffre financier du régime obligatoire. Il y a beaucoup d’hypocrisie dans ces mesures qui n’agissent de toute manière que comme expédients. Rien n’y fait. Ni le ticket modérateur, ni les franchises, ni le déremboursement d’un nombre croissant de médicaments, ni l’obligation de recourir aux génériques, ni l’obscur et inextricable parcours de soins coordonné ne permettent de solutionner le problème, faute d’oser dire la vérité : un système d’assurance ne fonctionne de manière optimale que lorsque les assurés ne recourent pas trop souvent à ses prestations. C’est tout le contraire à quoi on assiste, avec la montée irrésistible du consumérisme médical. Et la position monopolistique de la sécurité sociale n’arrange rien...

Sclérose étatique Enfin la tutelle rigide de l’État, l’obsession sécuritaire et la manie de légiférer à tout bout de champ ont considérablement freiné le développement de quantité de dispositions qui auraient permis de dynamiser la politique de santé. La télémédecine, qui devrait éviter à nombre de patients d’être transférés loin de chez eux, est en France très sous-exploitée. Il y a peu de chance que la concentration qui s’annonce soit propice à son développement. Aujourd’hui, la plupart des hôpitaux ne parviennent toujours pas à communiquer entre eux ou avec les médecins installés en ville, par le biais d’outils électroniques. On en est encore à adresser les documents

médicaux par courrier, mis sous pli et affranchis « à l’ancienne »... Toutes les expérimentations pilotées par l’Etat ont été dans le domaine des échecs cinglants: réseau santé social (RSS), dossier médical personnel (DMP)... Paralysée par une crainte sans fondement, la France a renâclé à déléguer certaines tâches de soins au personnel paramédical, comme l’ont fait beaucoup de pays développés. Résultat, les délais d’attente s’allongent vertigineusement dans certaines spécialités et on s’aperçoit qu’il n’y a pas assez de médecins, ou qu’ils sont mal répartis sur l’ensemble du territoire. Confronté à ce problème, l’Etat s’apprête à mettre en œuvre un effrayant système contraignant les jeunes médecins à s’installer selon les règles d’une planification nationalisée. Tout porte hélas à croire que cette attitude dirigiste sera inefficace et contribuera à faire grandir la démotivation des praticiens. En définitive, ce nouveau projet de loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires suscite une immense déception. Quand on aime l’hôpital, qu’on a fait le choix d’y faire carrière parce qu’il représentait l’excellence, on ne peut que souffrir de le voir ainsi vitrifié sous une chape administrative aussi désespérante. Plus de 100 pages de dispositions pour ne faire in fine que conforter… une logique responsable des inquiétantes convulsions qui le parcourent depuis tant d’années ! Contrairement aux annonces rassurantes du Président de la République, on ne voit pas bien comment les hôpitaux auront « davantage de liberté pour s’organiser ». Et l’espoir s’éloigne de voir émerger un système décloisonné, déconcentré, laissant à chacun l’initiative de mener à bien ses projets sous la seule réserve d’être efficient et viable économiquement. Tout comme s’enfuit la perspective d’une répartition équilibrée, graduée des soins, basée sur l’exploitation avisée de la télématique et reliant des structures de taille moyenne, obéissant à des modalités de gestion souples, fondées sur l’autonomie et l’émulation. Enfin, s’évanouit l’idée d’une offre en matière d’assurance maladie diversifiée, responsable et aiguillonnée par une concurrence non faussée... K (1) le 9/1/09 lors de l’inauguration du Nouvel Hôpital civil de Strasbourg

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Convaincre ou contraindre : Quelle est la solution ? Chaque hiver, la même question : Faut-il prendre de force les personnes à la rue ?

Dr Jacques HASSIN, responsable du pôle de médecine sociale au Centre d’accueil et de soins hospitalier de Nanterre, ancien conseiller auprès de la secrétaire d’Etat chargée de la lutte contre la grande précarité et l’exclusion

Tous les hivers, de façon récurrente à l’arrivée des premiers grands froids, revient la même question. Faut-il prendre de force et pour leur bien les personnes à la rue ? Il s’agit là, à mon sens, plus d’une question médicale, éthique et philosophique que d’une question d’ordre public. Il n’est pas possible de lui apporter des réponses pertinentes si l’on y a réfléchi de façon purement théorique et passionnelle, sans connaître la population à laquelle on s’adresse. Faute de quoi, on arrive à de fausses bonnes idées. Ce qui implique aussi que pour raisonner « juste » il convient de laisser de côté les éléments politiques, conjoncturels et médiatisés.

bles. Les tutelles, les préfets, les ministres même, interrogent et recherchent. « Mais que fait le SAMU social ? » De quels pêchés sont affublés les centres d’hébergement d’urgence pour que les personnes à la rue refusent de s’y laisser conduire ? Mais comment peut-on mourir dehors alors que des assistantes sociales connaissaient et suivaient la personne ? Naturellement celui qui meurt après le 15 janvier le fait dans l’anonymat le plus complet. Et pourtant, c’est incroyable, mais on meurt toute l’année, qu’on soit ADF (avec domicile fixe) ou SDF. Les plus grandes hypothermies que nous avons constatées - jusqu’à 26° C de température centrale c’est surtout au printemps (à cause de l’importance du gradient de température jour/ nuit). La seule différence, c’est l’âge moyen de décès (54 ans pour les hommes SDF et 79 ans pour les hommes ADF).

Ah le beau débat que voilà !

Crever l’écran, crever de froid ? Chaque hiver donc s’ouvre la campagne télévisuelle de « chasse au SDF ». Mais la grande majorité des personnes SDF ne sont pas de bons clients et refusent les caméras. Alors on recherche les représentants les plus caricaturaux, ceux qui passent le mieux à l’image et vont égrener les stéréotypes usuels attendus sur les épouvantables centres d’hébergement où l’on attrape toute sorte de maladies exotiques et parasitaires. On refait l’histoire de vie d’un SDF décédé à cause du froid (car dans la période d’hiver médiatique on ne peut pas mourir d’autre chose que du froid). On donne alors, triste spectacle, une notoriété post-mortem à cette personne dont la mort requiert forcément… des responsa-

Tous les ans, dès les premiers froids, une polémique inévitable a lieu entre les « penseux » et les « besogneux ». « Il est inconcevable que des personnes meurent de froid dans la rue ; il y a non-assistance à personne en danger » disent les uns. « Il s’agit d’une fausse bonne idée » disent les autres, associatifs ou institutionnels de terrain, forts de leur expérience acquise depuis des années et cela tout au long de l’année. La désocialisation, au fur et à mesure de son aggravation se traduit par des désordres de gravité croissante, touchant à l’attention à son propre corps, à l’image de son schéma corporel, à ses repères temporo-spatiaux et à sa capacité à se projeter dans l’avenir. Ce qui caractérise la désocialisation c’est une perte du sens de sa propre vie, de son avenir. Ce que nous apprennent les maraudes du SAMU social depuis 1993 et l’accueil des personnes dans les centres d’hébergement, c’est que si les gens sont sans-abri, ils ne sont pas sans territoire. Nous savons très

bien que M. X se trouve le soir au Châtelet, Mme Y à la Gare du Nord et M. Z dans les bois parisiens ou franciliens. Ces personnes évoluent en général dans un même territoire restreint où elles ont leur habitude de manche, de voisinage et de repli pour la nuit. Les équipes vont, toutes les nuits, à la rencontre de ces personnes tellement désocialisées qu’elles n’expriment plus aucune demande. Si l’on ne va pas à leur rencontre, « chez elles », elles ne téléphoneront pas au 115, ne se présenteront pas pour un hébergement. Ces équipes remplissent une fonction dans laquelle le facteur temps est extrêmement important.

Sans la durée, rien ne vaut Nuit après nuit, semaine après semaine et mois après mois, des contacts s’esquissent, souvent furtifs d’abord et très fragiles. Il faut dépasser le stade de la méfiance d’une personne qui ne comprend pas ce qu’on cherche, n’imagine pas qu’on puisse avoir l’idée de s’intéresser à elle et se demande bien ce qu’on peut lui vouloir de mal ou de morbide. Pour ce travail de recréation de lien et de sens, la durée est nécessaire. Tout d’abord, un refus du contact et de toute proposition. Ensuite, quelques mots échangés. Puis un – presque - véritable échange. Il faut parfois des mois avant que la personne accepte de suivre une équipe, simplement pour voir la réalité du changement des conditions d’accueil dans les lieux d’accueil de nuit, prendre un repas puis retourner à la rue. Enfin, après des mois de patients efforts, parce que ce soir-là, la personne se sent un peu plus fatiguée que d’habitude, un peu moins en forme, elle acceptera voire même suggérera une proposition d’hébergement. De surcroît, ce travail « d’apprivoisement », de connaissance réciproque laisse penser, ce qui parfois sera le cas, qu’en cas de problème médical, de maladie banale ou grave,

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éthique elle acceptera de se laisser prendre en charge. Sans ce patient travail de reconnaissance mutuelle, cela serait impensable. Prenons l’hypothèse qu’il faut parfois mettre les SDF à l’abri lors des grands froids, même contre leur gré, car sinon il s’agirait de nonassistance à personne en péril. Cette solution se révélera efficace… pour une nuit et une seule. En effet, que se passera-t-il dès le lendemain ? Cette personne embarquée de force se cachera dans un endroit retiré, où elle sera sûre qu’on ne la trouvera pas. Cela signifie que tout le travail patient, long et délicat fait avec elle sera mis à mal. Nous passerions d’un échange entre une conscience et une confiance à une approche coercitive de la personne à la rue. Cette façon de faire, depuis le Moyen-âge, a largement fait la preuve de son inefficacité. Par ailleurs, pour l’employer il faudrait se donner un cadre juridique, actuellement inexistant. Même si l’on peut craindre que devant l’émotion médiatique et comme le demande le Président de la République et le propose Mme Boutin, on prenne les SDF de force après avoir, une nouvelle fois, promulgué dans la précipitation un texte législatif voté à la hâte. En 2002, une polémique avait opposé le préfet de police de Paris et la secrétaire d’Etat chargée de la lutte contre la grande exclusion et la précarité. Le préfet avait donné instruction aux forces de police de conduire d’autorité les personnes à la rue dans les centres d’hébergement, la nuit lors des périodes de grand froid. On pouvait voir ainsi la police conduire des personnes, accompagnées sans violence mais avec fermeté dans des centres. Que se passait-il alors ? Trois à quatre minutes après le départ des policiers… les personnes ressortaient du centre pour retourner à la rue. Donc, si on veut aller jusqu’au bout du raisonnement, il faut aussi enfermer les personnes quand elles arrivent dans les centres d’hébergement de nuit (comme avant 1994 et la réforme du code pénal qui a aboli le délit de vagabondage et de mendicité).

qui prend en compte le paramètre du vent dans la température ressentie ? Et s’il ne fait « que » - 5 °C on fait quoi ? On attend que la température baisse encore d’un degré ? En réalité, il est désespérant de devoir chaque hiver rabâcher - sans être entendu - la même chose. Depuis 2002, sous l’égide de Dominique Versini, chaque année un plan départemental « grand froid » prévoit, en fonction des niveaux de températures, le nombre de places disponibles, le renforcement éventuel des places, des équipes et du 115, pour qu’aucune personne qui ne souhaite pas dormir dehors n’y soit obligée. Les préfets et les DDASS, grâce à une convention avec Météo France, reçoivent chaque jour les prévisions de température pour les 24 et 48 heures suivantes (pour le cas où le froid aurait le mauvais goût de s’installer un week-end ou un jour férié). Les plans départementaux « grand froid » prévoient que les équipes dans la rue proposent aux personnes rencontrées un hébergement pour la nuit et si besoin, un accompagnement pour examen médical aux urgences ; en cas de risque vital pour la personne elles appellent le SAMU médical. Lors d’une vague de froid, on rencontre deux cas de figure : I Soit la personne ne semble pas courir de risque vital, dispose de moyens de se protéger à l’abri du vent, chaudement habillée et refuse toute proposition d’hébergement : dans ce cas son désir sera respecté. Une boisson chaude et une couverture de survie lui seront laissées. On espère que la personne en cas de besoin sollicitera en confiance les équipes qui reviendront la voir. I Soit la personne à moitié nue par zéro degré ne dispose à l’évidence pas de toutes

ses facultés mentales. En l’état actuel de la législation, seul un médecin peut décider de prendre cette personne en charge contre sa volonté. C’est le médecin du SAMU médical ou des équipes de maraudes qui prendra cette décision.

Beaucoup a été fait, beaucoup reste à faire En réalité, ce n’est que par un patient et long travail que l’on peut apporter une aide efficace à ces personnes sans-abri. Toute intrusion coercitive, même animée de sentiments honorables, serait contre-productive et irait à l’encontre de cette approche médico-sociale que nous promouvons comme étant l’un des moyens les plus efficaces et les plus éthiques de prendre en charge les personnes en situation de grande exclusion. Et si l’on veut vraiment œuvrer pour elles, il importe de continuer l’humanisation des centres d’urgence de nuit, qui ont déjà beaucoup évolué en quinze ans. Il faut aussi pouvoir reloger les personnes en capacité autonome de l’être, au lieu de les maintenir indûment dans les dispositifs d’urgence. Accueillir ces personnes comme des citoyens à part entière, des frères en humanitude, les accueillir avec leurs animaux dont elles ne se séparent pas. Leur permettre de se reposer en toute sécurité, sans agression, sans racket, toute l’année et dans des conditions d’hygiène et de propreté acceptables par toute personne humaine. Beaucoup a été fait, beaucoup reste à faire. Sur cette question de l’exclusion, tellement importante en termes de lien social, il faudrait éviter l’hystérie et les surenchères médiatico-politiques de chaque hiver. L’affaire est trop grave pour être traitée de façon aussi légère. K

Branle-bas de combat à - 6 °C ? Et cette solution poserait aussi des problèmes de seuil : à partir de quelle température est-on en danger ? – 2 °C ? 0 °C ? + 2 °C ? Ou plutôt - 6 °C comme le prône Mme Boutin ? Et s’agit-il de la température réelle, ou de celle corrigée par l’indice Wind Shield,

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PAROLES D’EXPERT

La bientraitance est aussi dans les détails…

Au-delà de la prévention ou de l’éradication de la maltraitance, les EHPAD ambitionnent de promouvoir la bientraitance de leurs résidents. Elle passe évidemment par des conditions d’accueil, d’hébergement, de soins, de relations humaines, d’activités culturelles et de loisirs optimales. Mais comme on sait, « le diable est dans les détails », y compris dans les moyens les plus adaptés pour faire face aux fuites et incontinences urinaires… Et pour faire un point d’actualité sur cette question importante donc, y compris en termes budgétaires ainsi que le sait tout responsable d’EHPAD, nous avons interrogé Jean-Louis DUBOIS, directeur commercial d’ONTEX-ID.

Quelle est l’évolution la plus récente de votre offre de produits ? Avec la gamme touché textile en 2008, nous avons convaincu les équipes soignantes et nous sommes donc fiers d’avoir apporté alors des produits innovant tant par leur qualité que par le confort qu’ils apportent aux utilisateurs. Pour 2009, nous continuons, avec le lancement en février de nouvelles culottes absorbantes : Slipactiv Affinity, pour l’incontinence légère à modérée. Nous accompagnons là une évolution de la demande fortement ressentie, émanant de personnes qui ne vivent pas en institution mais à domicile : celle de solutions permettant de pallier efficacement l’incontinence légère ou modérée dans des conditions de confort et de liberté de mouvement totales. Les établissements ne vont pas rester étrangers à cette demande, différente de celle qui se pose dans les situations d’incontinence sévère.

Quelle en sera l’incidence ? On peut espérer que cette diversification des produits signifiera la disparition totale et irréversible des chaises percées, des problèmes d’odeurs persistantes dans les couloirs, bref de l’image la moins flatteuse des institutions pour personnes âgées. Nous sortons ici de l’ancienne gestion très médicalisée de ces produits, exercée au départ par le pharmacien de l’établissement, pour aller vers leur perception et leur mise à disposition par les services utilisateurs selon leurs avantages en termes de confort, d’aisance, de vie pratique, points sur lesquels les résidents… ont tout simplement leur mot à dire. Dans les institutions, l’incontinence est un sujet qui provoque la réflexion et le débat… sur beaucoup d’autres, auxquels elle est reliée. C’est

un marqueur ou un indicateur de l’évolution des conceptions dans la prise en charge des personnes âgées. Il est donc significatif que chaque EHPAD ou service de gériatrie puisse disposer d’une large gamme de produits pour répondre à la diversité des situations, sans attendre que l’incontinence soit massive. Dans le cas d’une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer par exemple, ce produit Slipactiv Affinity lui permet de continuer à accomplir de façon autonome les gestes usuels sur ses sousvêtements lorsqu’elle va aux toilettes, gestuelle évidemment acquise et qu’elle conserve, en tout cas dans la première période de désorientation, ainsi que cela a été observé : tandis que le change complet ou la culotte-filet ne lui permettent plus et l’entravent. Voici un exemple très concret d’une contribution au maintien de l’autonomie encore possible par la mobilisation des facultés restantes.

Et quelles sont les innovations en matière de gestion ? Depuis janvier 2009, l’institution a la possibilité de passer commande directement sur le site web Ontex ID Budget Controle, au moyen d’un code propre à l’établissement, ou même à chaque service, selon le degré de décentralisation de la commande qui prévaut dans la structure. Nous avons aussi donné à l’établissement la possibilité de consulter et d’imprimer des graphes et diagrammes lui délivrant l’état et l’évolution de ses consommations : service par service, en volume ou en valeur, en coût journalier, en distinguant les différents produits utilisés, voire résident par résident. Ceci va également permettre à Ontex, qui s’est engagé à remplir une mission de conseil envers l’établissement, d’avoir connaissance en temps réel des consommations du client, de préparer avec précision les interventions sur site que son conseiller technique effectue 3 ou 4 fois dans l’année, voire de l’alerter en temps réel en cas de brusque modification des consommations.

Et l’impact sur l’environnement dont on parle beaucoup ? Ceci constitue l’une de nos préoccupations majeures ; en réalité la question présente trois aspects, au début, en cours et en fin de cycle : Sur notre site de production : il y a 3 à 5 % incompressibles de déchets de fabrication (chutes, découpes, produits non conformes…). Ceci peut sembler modique en valeur relative, mais représente un volume considérable dans l’absolu. Désormais, nous utilisons ces déchets, après traitement approprié, pour le chauffage de nos ateliers et bureaux de Buggenhout, donc nous leur donnons une utilité immédiate. Les livraisons : nous travaillons constamment à la diminution du volume et du poids des produits, ce qui est favorable tant pour réduire le nombre de livraisons aux clients et donc l’empreinte carbone du produit rendu chez l’utilisateur, qu’aux capacités de stockage et de manutention internes de nos clients. Depuis 5 ans, le gain dans ce domaine a été de 10 à 15 %. Nous mettons en œuvre pour 2009 et les années qui viennent un plan de palettisation permettant de charger les camions plus complètement. Les produits après leur utilisation : là nous continuons à mener des recherches sur des matériaux qui seraient biodégradables, la difficulté étant de concilier de bonnes solutions techniques… et des coûts acceptables. Quant à l’élimination ultime des déchets, la réglementation évolue mais reste fondée sur une facturation au poids aux établissements qui les émettent. Dans ce cas, le gain de poids fait économiser environ 9 % en moyenne à nos clients. Enfin, actuellement en cours de validation ISO 14001, nous espérons que nos clients découvriront bientôt un nouveau logo sur nos packagings : le logo prism, prévu en septembre 2009. K

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La lutte contre la douleur : Vieille comme l’histoire de l’humanité « Si seule la douleur est instructive, je demande pourquoi il est philosophiquement interdit de s’acharner contre son prochain, ce qui serait l’éduquer de la meilleure manière. » Cesare Pavese

ans ce combat contre la douleur, depuis toujours, le médecin a cherché à se servir de plantes en thérapeutique. Certains traitements nous semblent aujourd’hui farfelus, curieux voire délirants. Pourtant, on est frappé par l’actualité de traités rédigés aux XVIIe et XVIIIè siècles. Des thérapeutiques - bien que très anciennes - font toujours partie, elles ou leurs dérivés, de notre pharmacopée actuelle. Leur efficacité est toujours reconnue. Il en est ainsi du pavot et de l’opium que nous avons vu bien sûr mais aussi de la mandragore, de la levure de bière ou de la jusquiame par exemple. Mais, avant même l’acquisition de connaissances médicales, il ne faut pas oublier que la sorcellerie fut la mère de la science. Elle utilisait les forces mystérieuses pour tenter - le plus souvent - d’améliorer la condition humaine. Les hommes préhistoriques connaissaient et utilisaient les vertus de certains végétaux. L’opium, l’absinthe et la Jusquiame étaient connus des médecins Babyloniens et Egyptiens. Ils sont cités dans des tablettes cunéiformes datant de 4 000 ans avant J.C. Hippocrate lui-même était médecin et astrologue. Depuis le XVIIè siècle, la matière médicale décrit l’ensemble des thérapeutiques tirées des trois règnes de la nature : les plantes, les animaux et les minéraux.

Les plantes La Belladone (Atropa Belladonna L.)

C’est une plante herbacée vivace de la

5e partie : Les approches thérapeutiques - II BENNOURI famille des Solanacées. Cette « belle dame » contient des alcaloïdes : l’hyocyamine et l‘atropine. Elle peut se révéler très toxique pour l’homme dans toutes ses parties. À la Renaissance, en Italie, la coquetterie poussait les dames à se mettre des gouttes contenant des extraits de belladone dans l’œil. Ceci provoquait une dilatation de la pupille (Manifestations de l’excitation sexuelle inconsciemment perçue par les hommes et qui les stimule) et faisait légèrement loucher, ce qui était - à cette époque - caractéristique de la beauté (D’où l’expression « avoir une coquetterie dans l’œil »).

On lui prête un usage rituel, notamment lors des sabbats. La belladone entrait dans la composition de l’onguent de sorcière (avec la jusquiame et le datura) qui, appliqué sur la peau provoque une intoxication avec hallucination, et délire. Les prêtres de Bellone(1), selon l’ancienne tradition, buvaient une infusion de Belladone avant de la prier et d’invoquer son aide. Elle était utilisée pour aider à la projection astrale et pour aider à avoir des visions. Elle fut également utilisée pour l’empoisonnement. Les feuilles de belladone étaient utilisées sous forme de teintures, d’extraits ou de poudres entrant dans différentes préparations : sirops, suppositoires, gouttes et ensuite granules homéopathiques pour leurs propriétés analgésiques. La Mandragore (Mandragora officinarum L.) C’est une plante herbacée vivace des pays du pourtour méditerranéen, voisine de la belladone. Haute d’une trentaine de centimètres, elle dégage une odeur très forte. Ses ramifications lui donnant une vague apparence humaine - avec un tronc, des jambes et même en étant imaginatif une tête et un sexe - sont à l’origine de nombreuses légendes. Elle est devenue très rare, même dans son aire d’origine. La plante est riche en alcaloïdes délirogènes (atropine, scopolamine qui a été le premier

« sérum de vérité » et surtout l’hyocyamine). Ces substances entraînent notamment des hallucinations suivies d’une narcose. Il en existe différentes préparations. Le suc est extrait de la tige, des feuilles ou du fruit. La racine est débitée en rondelles et présentée sous forme d’alcoolat dans du vin de miel. Les fruits peuvent être consommés séchés. De multiples vertus thérapeutiques lui sont attribuées. Par sa composition chimique, elle est notamment sédative, antispasmodique, anti-inflammatoire (en cataplasme), hypnotique et hallucinogène. Ces vertus expliquent son activité antalgique sur certains types de douleurs. Sa richesse en alcaloïdes lui donne des propriétés mydriatiques(2) et hallucinogènes. Elle est entourée de nombreuses légendes. Les Grecs la nommèrent « plante de Circé la magicienne ». Symbole de fécondité, elle pouvait aussi révéler l’avenir ou rendre riche son propriétaire et lui porter chance. Hippocrate, Galien et Celse la prescrivaient pour atténuer la douleur avant une opération. Dans la traduction du Bestiaire d’Oxford (manuscrit du Moyen-Age), la mandragore serait « l’arbre de la connaissance » dont Adam et Eve mangèrent le fruit. Les précautions lors de la cueillette sont énoncées dans les écrits de Paracelse dont il existe diverses variantes décrites, mais figurent aussi dans des manuscrits plus anciens. Pour se procurer la racine de mandragore si dangereuse, il fallait observer des rituels magiques. Selon les écrits décrivant ces rituels, on sait qu’ils se déroulaient les nuits de pleine lune. Les mandragores qui poussaient au pied des gibets étaient très prisées car on les disait fécondées par le sperme des pendus ce qui apportait vitalité. Mais celles des places de supplice ou de crémation faisaient aussi parfaitement l’affaire. Des « prêtres » traçaient avec un poignard rituel trois cercles autour de la mandragore et creusaient ensuite pour dégager la racine, le cérémonial étant ac-

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compagné de prières et litanies. Une jeune fille était placée à côté de la plante pour lui tenir compagnie. On passait également une corde autour de la racine et on attachait l’autre extrémité au cou d’un chien noir affamé que l’on excitait au son du cor. Les prêtres appelaient alors au loin le chien pour qu’en tirant sur la corde il arrache la plante. La plante émettait lors de l’arrachage un cri d’agonie insoutenable, tuant l’animal et l’homme non éloigné aux oreilles non bouchées de cire. Les effets hallucinogènes remarquables de la plante, ainsi que la capacité qu’ont ses principes actifs de pouvoir aisément traverser la peau et de passer dans la circulation sanguine, expliquent certainement pourquoi les sorcières du Moyen-Age, qui s’enduisaient les muqueuses et les aisselles à l’aide d’un onguent à base de mandragore, entraient en transe et pensaient s’envoler sur leur balai et voir des créatures diaboliques le jour du sabbat. La racine devenait magique après lavage, macération et maturation. Elle était vendue très cher en raison du risque à la cueillette. La Mandragore est aussi utilisée dans certaines formes de Vaudou. La plante était également utilisée par les guérisseuses, notamment pour faciliter les accouchements, mais aussi contre les morsures de vipère. La Jusquiame (Hyoscyamus L.) On en connaît deux espèces en Europe : la jusquiame blanche qui pousse sur le pourtour du bassin méditerranéen et la jusquiame noire, beaucoup plus cosmopolite. Les deux plantes sont toxiques, contenant divers alcaloïdes tels que l’atropine, l’hyocyamine et la scopolamine(3). Elles sont cependant moins dangereuses que la belladone ou la mandragore. La jusquiame est fréquemment évoquée dans les histoires de métamorphoses d’homme en animal (lycanthropie). Elle peut générer des hallucinations particulièrement puissantes, y compris celle d’avoir pris la forme d’un animal, au point d’en adopter le comportement. La jusquiame noire a été utilisée en Europe depuis l’antiquité à des fins rituelles, notamment pour entrer dans des états modifiés de conscience : sensations de distorsion de la personnalité, impressions de lévitation, confusion entre état hallucinatoire et éveillé, perceptions d’illusions comme étant la réalité, etc.

On trouve mention des utilisations magico religieuses dans plusieurs ouvrages réédités de traités « magiques » d’astrologie alchimique et de recettes incorporant des plantes, tel le Grand Albert. Les recettes indiquées incluent plusieurs plantes toxiques comme la ciguë, l’opium, l’aconit et la belladone, bouillies longuement avec de l’axonge (graisse fine d’agneau, de momie voire de nouveau-né), qui tient lieu de solvant et des additifs résineux tels les bourgeons de peuplier qui entrent dans la composition de la propolis (antibiotique naturel sécrété par les abeilles). Les onguents ainsi obtenus étaient ensuite frottés sur les parties du corps où la peau est fine et permet le passage des matières actives : creux poplité du genou, aisselles, dessous du coude, tempes, vagin, hanches, etc., au cours des rituels de sorcellerie pour faciliter le passage de l’utilisateur dans un univers démoniaque. La pharmacologie même des composants employés est telle que la dose mortelle est proche de la dose hallucinogène. En topique, elle calmait les douleurs de goutte. On la prescrivait aussi pour les douleurs gastriques, rhumatismales et nerveuses en particulier dans la névralgie du trijumeau. Aujourd’hui, elle entre dans la composition de nombreux médicaments, notamment contre le mal des transports, ou encore pour les soins des maladies neurodégénératives. L’Aconit (Aconitum napellus L.) La légende la disait engendrée par la bave de Cerbère ou par le sang de Prométhée. Ingérée, c’est un poison violent et on ne s’en servait qu’en usage externe topique pour soulager les névralgies et les rhumatismes. Son alcaloïde actif - l’aconitine - a été extrait au XIXè siècle. Il a longtemps servi dans la pharmacopée.

Le Café (Coffea Arabica L.)

C’est un petit arbre originaire du Nord de l’Afrique orientale. Selon la légende, le prieur d’un couvent d’Arabie remarqua l’excitation des chèvres qui en avaient ingéré les feuilles et les baies. Il en fit prendre à ses moines pour les empêcher de somnoler pendant les offices. Adopté par Louis XIV en 1664, on connaissait déjà ses qualités : « Il fortifie l’estomac et le cerveau, il hâte la digestion et il apaise la douleur de tête ». La caféine ne fut isolée qu’en 1819. La Camomille (Anthemis nobilis L.) L’huile de camomille était obtenue en la faisant macérer séchée dans de l’huile d’olive. « Elle possède au plus haut degré les qualités de la fleur et sert en friction, en embrocation, soit pure soit additionnée de camphre et de narcotiques pour calmer les douleurs rhumatismales et inflammatoires liées aux contusions et aux entorses ». Le Chardon bénit (Centaurea benedicta L.) Il combattait les maladies pestilentielles, calmait la douleur des reins et du côté et enfin, tuait les parasites de l’abdomen. Le Girofle (Caruphylus aromaticus L.) L’huile du clou de Girofle était introduite dans les dents cariées pour cautériser la pulpe nerveuse et faire cesser la douleur.

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DROITS DU MALADE Le Pavot (Papaver somniferum L.) L’opium, suc extrait de ses capsules est connu depuis l’antiquité. Hippocrate comme Galien l’utilisaient comme hypnotique et antalgique. Jean de Renou au XVè siècle le recommandait car : « Il modère les veilles importunes des malades en les faisant dormir opportunément ; il apaise encore la furie des douleurs en endormant et en opstupéfiant le sentiment ». Il entrait dans la composition du célèbre Laudanum inventé par Sydenham au XVIè siècle. Sur le plan physiologique, Sydenham considérait que la douleur résultait d’un afflux désordonné d’esprits animaux : La recette : une livre de vin d’Espagne, deux onces d’opium, une once de safran, cannelle et clous de girofle en poudre, de chacun un gros. Faire digérer le tout au bain-marie pendant deux ou trois jours. Le Laudanum figurait encore dans le Codex en 1908. La Myrrhe (Commiphora myrrha L.) Elle arrête les diarrhées, lutte efficacement contre les maux de tête, les irritations de la gencive et le mal aux dents. En outre, elle est utile contre le mal de dos. L’oignon (Allium Cepa L.) Diurétique, Il provoque des suées, prévient des coups de froid, lutte contre les sciatiques, atténue les douleurs et les problèmes cardiovasculaires. Le pain (Mica Panis) Sa mie, dépourvue de principes actifs permettait de traiter sans risque des malades imaginaires. Il s’agit d’un des premiers placebos connus. Le Poivre (Piper Nigeum L.) Hippocrate le propose en cataplasmes ou errhins(4) : « Chez ceux qui souffrent des dents, ont un écoulement ténu venant de la région sourcilière, un errhin fait avec du poivre et bien appliqué, amène le lendemain un écoulement épais, pourvu que les autres accidents ne l’emportent pas ».

Les produits animaux

le tout au soleil pendant 40 jours s’utilisait en instillation auriculaire dans les otalgies.

L’araignée Sa toile cuite en huile rosat est bonne aux douleurs d’oreille. Une araignée vivante enfermée dans une noix et pendue au cou avait les mêmes propriétés. Le Castoréum C’est une sécrétion des glandes préputiales du castor mâle qui se présente sous la forme d’une résine à forte odeur. Pour soulager les douleurs dentaires ou nasales, Hippocrate propose un traitement à l’aide de cette résine utilisée en cataplasmes ou errhin. Enfin, introduit dans l’oreille, il guérissait les bourdonnements. La Chauve-souris Ecrasée, elle était utilisée comme cataplasme dans les douleurs de la goutte.

La Raie Torpille

Galien la prescrivait en application sur toutes les parties malades pour en chasser la douleur. Elle était recommandée pour toutes les douleurs mais particulièrement celles de la tête. Peut-être s’agissait-il là du premier électrochoc ?

Les minéraux

La fourmi La teinture de fourmis, obtenue en traitant deux parties de fourmis récemment capturées avec trois parties d’alcool, était encore utilisée au XIXè siècle en friction contre les douleurs rhumatismales et les névralgies. La grenouille Ses indications étaient innombrables. Pour les douleurs dentaires on utilisait les décoctions en bains de bouche. Leurs cendres mêlées à de la poix et du miel calmaient les douleurs de la goutte.

L’ivoire Râpé, il calmait les douleurs gastriques. Le Salpêtre (carbonate de potassium) Considéré comme antalgique et rafraîchissant dans les brûlures.

En conclusion

Le pigeon et la poule noire Vifs, coupé par le milieu et appliqués chauds sur la tête, après l’avoir rasée, Ils étaient un excellent remède contre les céphalées, la mélancolie, la tristesse et le délire.

Nous nous sommes limités aux produits isolés utilisés dans des indications de lutte contre la douleur. Il aurait été parfaitement indigeste d’y associer les divers mélanges et recettes composées de plantes, de minéraux et d’éléments animaux. Cette énumération qui nous fait voyager dans le temps n’est pas exhaustive. Elle nous incite encore plus de modestie devant nos pratiques actuelles. Et après tout, évoquer ces remèdes qui, pour beaucoup reposaient sur l’observation et le bon sens, les maintient dans notre mémoire. Qui sait, déficit de la sécurité sociale ou extinction de l’énergie fossile aidant, nous ne seront pas obligés un jour de réapprendre ce savoir pour un certain nombre d’affections bénignes ou chroniques ? K

Le scorpion L’huile obtenue par filtration en immergeant trente-cinq scorpions vivants dans deux litres d’huile d’amande douce et en exposant

(1) Bellone est la Déesse romaine de la Guerre (2) Qui dilate la pupille (3) Elles ont été utilisées pendant la seconde guerre mondiale comme sérum de vérité. (4) Se dit des médicaments qu’on introduit dans les narines.

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Fiches pratiques affaires médicales Participation des internes aux gardes médicales et licence de remplacement Gisèle CALMES, directeur des affaires médicales - CHU de DIJON

Rôle et compétence des internes : dispositions règlementaires Compétences « classiques » de l’interne

Participation des internes aux gardes médicales

La participation des internes aux gardes médicales est soumise à condition :

arrêté du 21 janvier 1976 relatif à l’organisation et à l’indemnisation des gardes médicales dans les services de réanimation des hôpitaux publics

I décision expresse d’autorisation signée du chef d’établissement I accord du chef de service

décret n° 2005-940 du 20 juillet 2005 relatif à la sixième partie -dispositions règlementaires - du code de la santé publique

arrêté du 6 novembre 1995 relatif à l’organisation et à l’indemnisation des gardes médicales effectuées par les internes dans les établis-sements publics de santé

I L’interne est un « praticien en formation ». I Les obligations de service sont fixées à onze demi-journées par semaine. I La participation au service des gardes et astreintes est obligatoire. I L’interne participe à l’établissement d’un diagnostic ou au traitement de maladies sous la responsabilité du chef de service dont il relève. Par délégation, il peut prescrire des substances vénéneuses à l’hôpital. Toutefois, il n’est pas autorisé à prescrire des médicaments classés comme stupéfiants.

Lorsque l’effectif des praticiens est insuffisant pour permettre d’assurer une présence médicale permanente, sur la base du volontariat, les internes de médecine peuvent participer au service de garde. La participation des internes à la permanence médicale ne peut autoriser les praticiens à se soustraire, même partiellement aux obligations de gardes. Il appartient à l’établissement de santé de transmettre au MIRS un état nominatif des internes titulaires autorisés par secteur de garde.

I aux étudiants ayant validé au moins trois ans d’internat et au minimum deux tiers des semestres spécifiques exigés pour l’obtention d’un DES permettant l’exercice de al spécialité. Le nombre total de garde de nuit de dimanche et de jours fériés est limité à douze par mois

Remplacements dans le secteur libéral par des internes Remplacement en secteur libéral par les internes article L. 359 du CSP lettre DH-PM2 n° 1685 du 30 septembre 1992 circulaire DGS/OD/DH n° 92-322 du 2 octobre 1992 décret n° 94-120 du 4 février 1994 modifié Les étudiants en médecine (français ou ressortissants de l’un des États de l’UE) et inscrits en 3e cycle des études médicales en France peuvent être autorisés à exercer la médecine, soit en temps d’épidémie, soit à titre de remplaçant d’un docteur en médecine, soit en cas d’afflux exceptionnel de population dans une région déterminée, en qualité d’adjoint d’un docteur en médecine. Par dérogation, les étudiants en médecine (français ou ressortissants de l’un des États de l’UE), ayant validé la totalité des enseignements théoriques afférents à la 2e partie du 2e cycle, peuvent être autorisés à effectuer des remplacements pendant leur congé annuel. Les autorisations sont délivrées par le préfet,

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Fiches pratiques après avis favorable du conseil départemental de l’Ordre, et limités à trois mois. L’autorisation de remplacement délivrée aux internes et résidents est valable pour le seul secteur libéral et ne concerne que les internes de 3e cycle. Sont donc exclus les faisant fonction d’interne.

Délivrance des licences de remplacement décret n° 94-120 du 4 février 1994 modifié Pour obtenir la licence de remplacement, l’étudiant devra demander au président du conseil départemental de l’Ordre une licence de rempla-

cement. Pour cela, l’étudiant devra non seulement répondre à un questionnaire du conseil départemental et fournir une attestation d’inscription en 3e cycle et remplir les conditions de niveau d’études. Le conseil départemental peut donc délivrer une licence de remplacement, valable pendant un an, renouvelable si besoin. Cette licence de remplacement par le conseil départemental de l’Ordre est une simple attestation prouvant que l’intéressé se trouve dans les conditions légales requises pour faire un remplacement. Elle ne constitue pas une autorisation de remplacement. Seule l’autorisation préfectorale habilite l’étudiant à faire le remplacement du médecin.

L’arrêté préfectoral autorisant le remplacement est notifié au médecin remplacé.

CONCLUSION Les remplacements par des internes se font en secteur libéral moyennant licence de remplacement octroyée par l’Ordre et autorisation préfectorale. Un interne peut effectuer des remplacements durant ses congés payés uniquement dans le secteur libéral.

Missions des instances :

Conseil d’administration – conseil exécutif – commission médicale d’établissement Gisèle CALMES, directeur des affaires médicales, CHU de DIJON

Conseil exécutif

Conseil d’administration

Art. L. 6143-6-1. du CSP

Art. L. 6143-1. du CSP

1° Prépare les mesures nécessaires à l’élaboration et à la mise en œuvre du projet d’établissement et du contrat pluriannuel et, à ce titre, les délibérations prévues à l’article L. 6143-1. Il en coordonne et en suit l’exécution ;

Le conseil d’administration arrête la politique générale de l’établissement, sa politique d’évaluation et de contrôle et délibère, après avis de la commission médicale d’établissement et du comité technique d’établissement, sur :

2° Prépare le projet médical ainsi que les plans de formation et d’évaluation mentionnés aux 2° et 3° de l’article L. 6144-1 ;

1° Le projet d’établissement et le contrat pluriannuel […], après avoir entendu le président de la commission médicale d’établissement ;

3° Contribue à l’élaboration et à la mise en œuvre du plan de redressement prévu à l’article L. 6143-3

2° La politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers, notamment pour les urgences ; 3° L’état des prévisions de recettes et de dépenses […], ses modifications, ses éléments annexes, le rapport préliminaire à cet état, ainsi que les propositions de tarifs de prestations mentionnés à l’article L. 174-3 du code de la sécurité sociale ; 4° Le plan de redressement […] ; 5° Les comptes et l’affectation des résultats d’exploitation, ainsi que le bilan social ; 6° L’organisation de l’établissement en pôles d’activité et leurs éventuelles structures internes ainsi que les structures […] ; 7° La politique de contractualisation interne […]

Commission médicale d’établissement Art. L 614 4-1. du CSP et divers textes particuliers. Les compétences de la CME portent sur les questions d’ordre général ayant trait à l’organisation et au fonctionnement de l’établissement et sur des sujets très divers dont les questions à caractère individuel concernant les catégories de personnels qu’elle représente. La CME prépare : I le projet médical d’établissement, I les mesures d’organisation des activités médicales, odontologiques, et pharmaceutiques de l’établissement, dont notamment les fiches de missions et de structures, l’organisation générale de la continuité des soins (gardes et astreintes...), I la définition des orientations et les mesures relatives à l’amélioration continue de la qualité. Elle organise la formation continue des praticiens Elle émet un avis sur : I le projet d’établissement, les programmes de travaux et d’équipements matériels lourds, I le projet de budget et les comptes de l’établissement. Elle se prononce sur le tableau des emplois et des vacations et leurs répartitions entre les services, I la constitution de réseaux de soins, les actions de coopération concernant la création, l’affiliation, l’adhésion ou le retrait d’un syndicat interhospitalier, d’un GCS, d’un GIP, d’un GIE, les conventions concernant les actions de coopération internationale, les fédérations médicales interhospitalières.

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Cette page Art & culture donne dans chaque numéro la parole à un établissement pour qu’il expose ses réalisations et ses projets…

L’

exposition itinérante De main en main présente douze photographies grand format (1 x 1 m).

Cet événement anime une quinzaine d’établissements médicaux à travers la France, tout au long de l’année 2009. Son but : améliorer la qualité de vie en milieu hospitalier. Les douze artistes retenus ont travaillé autour du thème des mains. Les mains qui soignent, les mains qui communiquent, les mains qui aident. Chaque artiste nous invite à rentrer dans un univers unique, esthétique, poétique. Être visiteur de De main en main, c’est aussi en être acteur. Au vernissage de chaque exposition, le public peut mettre en scène ses propres mains dans un studio de photographie. L’assemblage de ces clichés formera une grande fresque colorée dans l’établissement. Chaque visiteur est invité à élire son oeuvre préférée. Pour chaque vote, la Fondation d’entreprise B. Braun verse un euro à l’association Petits Princes, dont la vocation est de réaliser les rêves d’enfants gravement malades. L’exposition a débuté le 10 février à l’Hôpital Robert Debré à Paris et se transporte à Tours du 9 février au 6 mars puis à Nantes du 9 au 27 mars et au CHRU de Lille du 30 mars au 17 avril…. Lors de l’événement de clôture en décembre 2009, le Prix Fondation d’entreprise B. Braun sera attribué aux deux artistes gagnants. K

Troisième acte… L’exposition De main en main constitue la troisième initiative de B. Braun pour unir l’art et l’hôpital dans une exposition : en 2003-2004 : Re-Créations en 2005-2006 : Dessine-moi un sourire

www.bbraun.fr

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culture

epuis 1987, Petits Princes réalise les rêves d’enfants gravement malades atteints de cancers, leucémies, maladies génétiques… Sa mission porte sur trois points essentiels : I Un projet de vie pour chaque enfant : en vivant sa passion et en réalisant ses rêves, l’enfant trouve une énergie supplémentaire pour se battre contre la maladie I Un soutien pour la famille : parce que la maladie bouleverse

tout l’univers familial, les parents et la fratrie participent à la réalisation du rêve I Un accompagnement dans la durée. Petits Princes ne limite pas ses interventions à la réalisation d’un seul rêve. Les bénévoles de l’association organisent plusieurs projets pour un même enfant autour de ses passions, au rythme de ses traitements et hospitalisations. En partenariat avec plus de

100 services pédiatriques en France, l’association s’engage à respecter le secret médical et à être conventionnée par les institutions hospitalières ; s’adapte à l’état de santé de chaque enfant : tous les projets sont préparés et adaptés au rythme de ses traitements, avec validation des équipes soignantes ; soutient des enfants âgés de 3 à 18 ans atteints de pathologies lourdes. K

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Les bonnes ou moins

bonnes lectures J Lecture possible

L A éviter

JJ Intéressant

LL A éviter absolument

A lire en attendant la HAS Vous ne regretterez pas d’avoir pris le temps de le lire

JJJ De grande qualité Doit figurer dans votre bibliothèque

JJJJ Exceptionnel Fera date, vous ne vous en passerez plus !

ou à offrir à votre belle-mère ou à offrir à votre DDASS

K Inégal Du meilleur au moins bon !

KK Inclassable

Vous le lirez d’une traite... ou ne pourrez le terminer

autres, mais d’inégalités qui traversent l’ensemble de la société. Il ne s’agit pas non plus avant tout d’accès aux soins. Les inégalités de santé trouvent leur origine dans des domaines extrêmement variés, comme le quartier d’habitation, l’emploi, les conditions de travail, les ressources. Paradoxalement, les progrès de la médecine et le développement des démarches de prévention créent également des inégalités.

te existe autour de cet enjeu. Le but de cet ouvrage est de le rendre davantage présent dans les débats et les décisions, non seulement dans le secteur de la santé, mais bien au-delà, dans tous les secteurs de la société. Si nous restons un peu sur notre faim, c’est à cause de son sous-titre : car si l’ouvrage est intéressant s’agissant du constat, il est pauvre quant à des propositions réellement opérationnelles d’action.

Les connaissances ont beaucoup progressé dans ces domaines, ce qui permet de dresser pour la France un état des lieux fondé sur des données récentes. Synthétisant les résultats de nombreuses enquêtes, cet ouvrage Intéressant aborde les multiples facettes du problème. Il montre notamment que les « causes » de ces ontrairement à une idée répandue, inégalités sont de mieux en mieux cernées et nous ne sommes pas tous égaux face que cela devrait inciter les responsables poà la mort. Et nous ne le sommes pas litiques et, au-delà, l’ensemble de la société davantage face aux maladies et aux risques à agir en conséquence pour les réduire. En sanitaires. Il ne s’agit pas seulement d’une effet, dans de nombreux pays, particulièreligne de partage entre les plus pauvres et les ment en Europe, une mobilisation importan-

Annette Leclerc est directrice de recherche à l’unité 687 de l’Inserm, Santé publique et épidémiologie des déterminants professionnels et sociaux de la santé. Monique Kaminski est directrice de recherche à l’unité 149 de l’Inserm, Recherches épidémiologiques en santé périnatale et santé des femmes. Thierry Lang est professeur d’épidémiologie à la faculté de médecine ToulousePurpan, université Toulouse-Ill, et chercheur à l’unité 558 de l’Inserm, Épidémiologie et analyses en santé publique : risques, maladies chroniques et handicaps.

Inégaux face à la santé Du constat à l’action Annette Leclerc, Monique Kaminski et Thierry Lang novembre 2008 - 292 pages – 21,50 € La Découverte 9 bis rue Abel Hovelacque 75013 PARIS www.editionsladecouverte.fr

Notre usine est un roman Sylvain Rossignol avril 2008 - 414 pages - 21 € La Découverte 9 bis rue Abel Hovelacque 75013 PARIS www.editionsladecouverte.fr

JJ Tranche d’histoire

e livre est une première : jamais l’histoire d’une grande entreprise n’avait encore été écrite de cette façon, du point de vue de ses salariés. Après

une longue lutte menée contre la fermeture d’un site de recherche pharmaceutique à Romainville, en région parisienne, des salariés de Sanofi-Aventis ont voulu raconter leur histoire collective du milieu des années 1960 à nos jours. Ils se sont regroupés en association et ont confié leurs témoignages à un écrivain qui a conçu ce livre comme un roman. Les trajectoires des personnages ouvriers, cadres, techniciens, chercheurs -

en forment la trame, à la fois chronique d’un site industriel et roman choral, récit intimiste et épopée contemporaine. Leur parcours dessine un demi-siècle d’histoire : celle des conditions de travail héritées du paternalisme industriel, de l’occupation de l’usine en Mai 68, de l’élection de François Mitterrand, de la vie syndicale au quotidien, du féminisme, des conséquences de la mondialisation, des fractures au sein du mouvement ouvrier... C’est le portrait d’une génération avec ses joies, ses espoirs et aussi ses désillusions qui est brossé ici de manière vivante et imagée. Aucun ouvrage théorique sur le capitalisme ou la condition sociale ouvrière n’aurait pu le faire aussi bien.

lectures L DH MAGAZINE N°124 - FÉVRIER 2009 44

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Organisation hospitalière

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JJJ Bel exemple de convergence entre analyse théorique et expérience de terrain

JJ Outil n° 1

es EHPAD sont tenus de présenter à leurs usagers une documentation de qualité dont fait partie le contrat de séjour, qui doit décrire avec précision les termes de la relation entre l’établissement et son client, apporter toute information sur la nature et les coûts des prestations proposées. Signé par l’établissement et le résident, ou à défaut par son représentant légal, le contrat de séjour constitue l’unique document contractuel qui définit officiellement la nature des prestations offertes et les coûts qui en découlent. Cet ouvrage est l’aboutissement d’une réflexion menée au sein de deux EHPAD qui, en s’appuyant sur l’expérience apportée par la mise en place d’échanges entre services et aux conditions fixées par les textes en vigueur, assure une exacte application des obligations des EHPAD en ce qui concerne l’élaboration du contrat de séjour. À la fois pratique et complet, ce livre propose un modèle de contrat de séjour dont la compréhension est facilitée par de nombreux commentaires. Chaque établissement pourra y puiser selon ses besoins. Un guide d’autoévaluation permettra en outre à l’institution de contrôler la validité de son travail de rédaction au regard des exigences législatives et réglementaires, et facilitera ainsi non seulement la bonne rédaction du document, mais également son suivi. Directeurs et gestionnaires d’établissement, cadres de santé, responsables des services des admissions et, d’une manière générale, l’ensemble des personnels seront intéressés à la lecture de ce document indispensable au bon fonctionnement d’un EHPAD. Docteur en droit, l’auteur est directeur de deux EHPAD et participe activement à l’action gérontologique de son département. Il est l’auteur de nombreux ouvrages et exerce des fonctions de chargé d’enseignement ainsi que des missions de formation.

et ouvrage collectif, fruit de la collaboration entre la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MeaH) et le Centre de gestion scientifique de l’École des Mines de Paris, présente un panorama des grands principes d’organisation et d’accompagnement du changement identifiés depuis 2003, avec 850 équipes de professionnels des hôpitaux et des cliniques. Les auteurs s’attachent à démontrer, tout au long de leurs développements, que l’amélioration de l’organisation interne des établissements et la gestion des opérations sont la clé de voûte d’une politique garantissant l’avenir de la structure, la fidélisation des équipes et l’excellence du service délivré au patient. Ils définissent ainsi non seulement la notion d’organisation, mais aussi ce qui est attendu des collaborateurs d’un service et la manière d’optimiser l’organisation existante. Les auteurs se placent donc clairement aux côtés des « producteurs » pour les accompagner en priorité sur les aspects opérationnels, à travers l’analyse de réalisations concrètes au sein des services d’imagerie, de chirurgie ambulatoire, d’urgences, de radiothérapie, de restauration ou de facturation, par exemple. Ce guide s’adresse tant aux acteurs de terrain investis de responsabilités de gestion (responsables de pôle, directeurs fonctionnels, cadres de santé...) qu’aux professionnels titulaires de fonctions institutionnelles au sein des établissements de santé (directeurs généraux, présidents de CME, de CA...). MeaH : Élisabeth Beau, directrice, Noëlle Biron, chargée de projet. Stéphane Buron, chargé de communication, Dr Maxime Cauterman, responsable des chantiers pilotes, Emmanuel Duchamp, chargé de projet, Pierre-Étienne Haas, chargé de projet, David Le Spegagne, responsable des chantiers déploiement, François Richou, chargé de projet, Dr Ayden Tajahmady, chargé de projet, Dominique Talandier, chargé de projet, Dr Sébastien Woynar, conseiller médical. Centre de gestion scientifique de l’École des Mines de Paris : François Engel, Jean-Claude Moisdon, Dominique Tonneau.

Le règlement de fonctionnement des EHPAD modèle commenté Gérard Brami mai 2008 - 96 pages - 36 € Les Études Hospitalières 38 rue du Commandant Charcot - 33000 BORDEAUX CENTRE - www.leh.fr

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upport indispensable d’information sur les conditions de vie du résident au sein de l’établissement, le règlement de fonctionnement doit en décrire l’organisation et le fonctionnement afin de sécuriser le résident, sa famille ou son représentant légal, mais aussi de protéger l’EHPAD. Le soin apporté à son élaboration, qui témoigne de la qualité de la réflexion engagée par l’établissement, sont notamment pris en compte lors des évaluations internes et externes, ce qui rend impérative la présentation d’un règlement régulièrement actualisée. Le modèle ici proposé s’appuie sur la consultation minutieuse de l’ensemble des textes qui organisent le fonctionnement des EHPAD, dont toute la matière juridique constitue l’ossature. Il offre les bases d’un modèle adapté à tout EHPAD, quels que soient son importance quantitative, son statut, son dynamisme, sa démarche ou son projet. Chaque point, enrichi de nombreux commentaires, est abordé de façon explicite en vue d’être aisément intégré au règlement. Un guide d’autoévaluation permettra en outre à l’institution de contrôler la validité du travail de rédaction au regard des exigences législatives et réglementaires, et facilitera ainsi non seulement la bonne rédaction du document, mais également son suivi.

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Docteur en droit, l’auteur est directeur de deux EHPAD et participe activement à l’action gérontologique de son département.

Il est l’auteur de nombreux ouvrages et exerce des fonctions de chargé d’enseignement ainsi que des missions de formation.

Ma Sécu - De la Libération à l’ère Sarkozy Eric Merlin & Frédéric Ploquin avril 2008 - 400 pages - 20 € - Fayard

JJJ

Les handicaps invisibles

Mise en perspective éclairante

es auteurs ne sont pas des spécialistes de la santé ou du social, mais des journalistes connus auparavant pour leurs écrits et livres sur des questions de police et d’affaires d’Etat. Alors notre tendance corporatiste spontanée… nous a fait saisir ce livre avec des pincettes… Et nous nous trompions ! Car l’ouvrage est sérieux, documenté, argumenté. Certes on relèvera çà et là quelque inexactitude ou quelque raccourci analytique un peu trop rapide. Mais ne boudons pas notre plaisir : les auteurs nous livrent une mise en perspective de la Sécurité sociale de 1945 à nos jours qui est instructive et qui pourra nourrir notre réflexion, notre inquiétude ou notre volonté de réformer pour de bon cette vénérable institution qu’est la sécurité sociale… avant qu’on la laisse s’effondrer pour la ramener à l’assistance ou à la charité d’avant guerre…

Ville-Evrard Murs, destins et histoire d’un hôpital psychiatrique André Roumieux juin 2008 - 500 pages - 40 € L’Harmattan - 5-7 rue de l’Ecole Polytechnique - 75005 PARIS www.librairieharmattan.com

JJ L’humanisme en pratique

u moment où notre société s’interroge sur la place qu’elle doit accorder au malade mental, cet ouvrage retrace plus d’un siècle d’histoire de l’un des plus importants hôpitaux psychiatriques français. De l’enfermement à la sectorisation, le lecteur est invité à suivre l’évolution de cette structure humaine et sociale ouverte en 1868 sur une exploitation agricole de plus de 300 hectares. Des milliers d’hospitalisés y ont vécu, souffert, attendu, parmi lesquels Camille Claudel, Antonin Artaud, Komitas, Edouard Herriot. Au-delà des clichés et des idées reçues, l’auteur évoque la réalité de l’hôpital psychiatrique public et l’engagement de psychiatres et d’infirmiers, avec comme fil rouge le respect de la dignité humaine. L’un des autres mérites du livre est de bien situer chaque chapitre de l’histoire de Ville-Evrard dans le contexte historique plus large de la santé mentale. Ce qui nous permet par exemple de redécouvrir une idée qu’on croit « neuve », à vrai dire curieusement ancienne mais qu’il nous faut défendre avec obstination contre les risques de recul : « Les possédés sont des malades ; au lieu de les châtier, les exorciser et souvent leur faire connaître le supplice du bûcher, il faut les soigner » qui est une magnifique proclamation du Parlement de Paris… en 1768 ! Quant au beau chapitre sur Jean-Baptiste Pussin, simple surveillant, irremplaçable homme de terrain, sans qui Philippe Pinel son « patron » ne serait peut-être pas allé jusqu’à proclamer au début du XIXe siècle qu’il fallait « enlever les chaînes des aliénés », il ne pouvait évidemment que plaire à DH Magazine qui prône inlassablement la primauté des pratiques sur la théorie abstraite. Exigence humaniste si lente à s’imposer qu’il faudra en 1945 que Georges Daumézon s’insurge encore : « l’internement est une conduite primitive de la société devant un malade mental. » Ce souci du quotidien des malades, André Roumieux l’a forgé dans sa pratique : il fut infirmier psychiatrique à Ville-Évrard pendant trente-six ans. Depuis sa retraite en 1988, il n’a jamais rompu avec son lieu de travail et a entrepris un long travail de mémoire autour de l’institution. Il ajoute à la force historique du récit la subjectivité de son témoignage. Un témoignage entrepris il y a plus de trente ans avec la publication de ses deux premiers livres, Je travaille à l’asile d’aliénés et La Tisane et la camisole.

Comment les identifier, les combattre et les surmonter Dr Henri Rubinstein mai 2008 - 372 pages – 19,90 € Editions du Seuil 27 rue Jacob - 75006 PARIS www.seuil.com

L Déplaisant

e livre est un exemple assez quelconque de ce que peut produire l’édition lorsqu’elle cherche à tirer profit de l’engouement récent du grand public pour les questions de santé. L’auteur énumère avec une certaine complaisance toutes les pathologies « tendance », qu’elles soient réellement subies ou subjectivement ressenties. En vrac il sort de son sac à banalités : migraine, troubles de la mémoire, MICI, TOC, lombalgie, TC, dysphonie spasmodique, fibromyalgie, narcolespsie, phobie, SEC, épilepsie, vieillissement… Rien ici n’est approfondi ; le propos est digne de ces revues qu’on feuillette chez le coiffeur ; la démarche scientifique en est absente : c’est sans doute voulu car cela pourrait entraver la lecture par le « grand public » tel qu’il est ciblé. La démagogie affleure, d’ailleurs en exergue « ce livre est dédié à toutes les personnes qui souffrent de quelque chose, c’està-dire vous ». Difficile en effet de viser plus large et d’être plus obligeant pour les hypocondriaques… En prime, bien entendu, des « astuces » pour obtenir que ces recours au système de soins soient dûment rem-boursés, pardi ! L’auteur est-il psychiatre ou neurologue ? Nous saurons simplement qu’il est « spécialiste de l’exploration du système nerveux ». Pour conclure avec élégance, l’auteur, docteur en médecine donc, suggère au lecteur d’adopter la maxime de Baltasar Graciàn : « Fuyez la fréquentation des gens tristes et malheureux ». Admirable conseil ! Si vous le suiviez, ce serait le moyen le plus efficace… de vouer à l’isolement et à l’exclusion les personnes vraiment dépressives et mal portantes…

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lectures La santé publique en procès Thomas Cassuto avril 2008 - 240 pages - 21 € Collection Questions judiciaires - PUF 6 avenue Reille - 75014 PARIS

Droit administratif

Prudent, trop prudent

homas Cassuto, docteur en droit, est magistrat, vice-président chargé de l’instruction au TGI de Nanterre, section économique et financière.

L’argumentaire de l’ouvrage qu’il propose est a priori intéressant. Les usagers de la santé publique ont pris l’habitude d’attraire les médecins devant les juridictions. Chaque citoyen, usager actuel ou potentiel de la santé publique, s’interroge sur les risques qu’il encourt et la protection que le droit peut apporter dans l’organisation des soins et la réparation des éventuels dommages, car l’application des règles de responsabilité laisse un doute sur la capacité du droit à offrir une réparation satisfaisante et prévenir le renouvellement des erreurs. De l’affaire du sang contaminé à celle de l’hormone de croissance en passant par le drame de l’amiante, l’ouvrage s’interroge sur les réponses apportées aux enjeux collectifs de la santé publique. Il met en exergue le rôle du juge pour préserve le principe du respect de la dignité humaine et satisfaire aux aspirations croissantes de ceux qui veulent bénéficier des dernières avancées scientifiques. Il met également en lumière les difficultés et les atouts de la justice pour répondre, à partir du droit, aux grands enjeux de la santé publique. Mais voilà, le problème que nous pose le livre - peut-être est-ce nous qui nous trompions dans nos attentes - c’est qu’il ne livre aucune prise de position personnelle. Certes le résumé qu’il présente des problématiques judiciaires dans le champ de la santé est clair, parfaitement lisible et - pour autant que nos modestes connaissances juridiques puissent nous permettre de l’affirmer - exhaustif et impeccable… Touch of class, le propos est prestigieusement encadré par une préface et une postface de deux éminents magistrats. Mais… il n’y a que cela : l’auteur, habile et prudent, évite soigneusement toute expression d’une opinion. On dira qu’un ouvrage juridique ne doit pas se laisser contaminer par un subjectivisme suspect ; il n’empêche que dans les grands traités de droit, on trouve toujours la flamme d’une pensée et d’une doctrine. Ici rien de tel et c’est d’autant plus irritant que les bonnes questions sont posées, mais aucun début de réponse n’est apporté. Il n’y a rien derrière les nombreux et pertinents points d’interrogation. Ne soyons pas injuste toutefois : l’auteur propose au détour du chapitre V un nouveau concept, la responsabilité systémique, distincte de la responsabilité pénale et de la responsabilité pour faute ou sans faute des personnes physiques ou morales ; toutefois il n’en dit pas suffisamment pour qu’on puisse différencier ce concept des trois catégories précitées ni de celle de la responsabilité sans fait évoquée par le juriste remarquable qu’est Didier Truchet.

Didier Truchet septembre 2008 - 460 pages - 25 € Collection Thémis droit PUF - 6 avenue Reille - 75014 PARIS

JJJJ Un livre de Droit comme on les aime ! Peu d’ouvrages juridiques réunissent tant de qualités dont tout le monde peut profiter. Celui qui n’a aucune affinité particulière pour le droit pourra lire ce livre sans grande difficulté tant il est clairement écrit, selon un plan rigoureusement logique, avec une approche historique et des développements qui mettent lumineusement en évidence l’actualité du droit administratif. Quant à l’amateur de droit administratif qui croit connaître tous les manuels, de Hauriou à Vedel, de Chapuis à Waline, sans oublier Braibant ni Demichel, il sera ici agréablement surpris car Didier Truchet actualise le genre. Les chapitres sur le service public ou le citoyen intègrent particulièrement bien les données les plus récentes. Dès l’introduction, il livre l’un des « secrets » de sa recette : son livre repose sur un certain nombre de convictions. Il s’attache à montrer que derrière la dimension jurisprudentielle à laquelle on réduit trop souvent la matière, le droit administratif est un art de la décision ou du choix entre plusieurs solutions également légales. A vrai dire, ceux qui connaissent la rigueur des cours et travaux de Didier Truchet ne seront nullement surpris de l’extrême qualité de l’ouvrage. Nous conservons quant à nous un souvenir personnel significatif. Il y a 12 ans, sur un point particulier de droit hospitalier (d’ailleurs non réglé à ce jour : le contrôle de légalité des actes des directeurs) nous avions consulté plusieurs juristes « autorisés ». Certains ne répondirent point ; le ministère nous délivra une réponse à ce point évasive qu’elle n’en était pas une ; des sommités nous livrèrent une analyse cruelle pour l’estime que nous leur portions. Seul Didier Truchet nous donna une interprétation précise et convaincante du problème posé. Alors, vous qui souhaitez sincèrement que le droit retrouve dans l’action hospitalière la place qu’il mérite, faites en sorte que chacun dans votre établissement puisse accéder à ce bel ouvrage. K

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Actualité

de la jurisprudence Patrice ABLAIN, directeur du CH de Fougères, correspondant de l’Association pour le développement du droit hospitalier patrice@dhmagazine.fr

Discipline, voie de fait, compétence judiciaire et administrative

Affectation d’un agent et mesure d’ordre intérieur

Il y a voie de fait justifiant, par exception au principe de séparation des autorités administratives et judiciaires, la compétence des juridictions de l’ordre judiciaire, si l’administration a procédé à l’exécution forcée, dans des conditions irrégulières, d’une décision même régulière, portant une atteinte grave au droit de propriété ou à une liberté fondamentale, ou si elle a pris une décision ayant l’un ou l’autre de ces effets à la condition toutefois que cette dernière décision soit elle-même manifestement insusceptible d’être rattachée à un pouvoir appartenant à l’autorité administrative. L’administration, investie du pouvoir disciplinaire qui s’attache à l’autorité hiérarchique, agit dans le cadre de ses pouvoirs lorsqu’elle apprécie s’il y a lieu, compte tenu des faits portés à sa connaissance, de procéder à des investigations. Ainsi lorsqu’elle refuse de faire droit à une demande d’enquête formulée par un agent, elle agit dans l’exercice de ses pouvoirs et son refus ne saurait être soumis à la censure du juge judiciaire. En l’espèce le recteur d’académie de Strasbourg avait refusé d’ordonner une enquête, sollicitée par un agent de l’éducation nationale, sur des faits de harcèlement moral et sexuel dont il s’estimait victime. Cet agent avait déféré, à la cour d’appel de Colmar, le refus du recteur d’académie et du ministre afin qu’il soit déclaré constitutif d’une voie de fait. Tribunal des conflits 20 octobre 2008 - n° 3695 (à publier au Recueil Lebon)

La modification d’affectation d’un agent qui ne porte pas atteinte aux droits et prérogatives de son statut, ne modifie pas ses attributions et ne comporte pas de conséquences négatives sur sa rémunération est une mesure d’ordre intérieur insusceptible de recours. De ce fait le tribunal administratif qui accueille les conclusions dirigées contre cette décision commet une erreur de droit. En l’espèce il s’agissait d’un infirmier qui avait fait l’objet d’un changement de service. CE 7 juillet 2008 Centre Hospitalier de C… n° 295 944

Accident à la naissance : responsabilité des parents Les faits Madame X a été admise à la maternité du centre hospitalier pour y accoucher de son quatrième enfant, au terme d’une grossesse normale. L’expulsion s’est déroulée dans des conditions difficiles, l’enfant étant victime d’une dystocie des épaules à l’origine d’une anoxie fœtale dont il a conservé de graves séquelles puisqu’il est atteint d’une incapacité de 100%. Les constats du juge Madame X, qui a accouché de ses trois premiers enfants par voie basse, ne présentait à son entrée à l’hôpital aucun symptôme justifiant d’emblée l’intervention d’une césarienne. Dès les premiers épisodes de brachycardie, la sage femme a appelé l’interne de garde et son mari invoquant ses convictions religieuses, s’est opposé à toute présence masculine dans la salle d’accouchement, notamment des médecins obstétriciens et anesthésistes et celle de l’interne malgré les demandes insistantes de ces derniers. Lorsque le mari de Madame X ne s’est plus opposé à l’intervention des médecins il était trop tard pour commencer une césarienne et l’extraction de l’enfant a dû être effectuée au moyen de forceps. Le mari de Madame X a ainsi fait obstacle aux examens nécessaires qui, malgré le caractère totalement imprévisible de la dystocie des épaules, auraient permis de constater la survenue d’une anoxie fœtale et de prévenir, par une césarienne prophylactique, les graves complications dont l’enfant a été victime. En ne faisant pas appel immédiatement aux forces de police pour expulser le mari de Madame X, l’hôpital n’a pas commis de faute. Les conclusions L’état de l’enfant est totalement imputable à l’attitude de ses parents qui ne sont pas fondés à rechercher la responsabilité pour faute ou sans faute de l’établissement. CAA Lyon 10 juin 2008 n° 05LY01218 ( C+)

Concours composition du jury Le respect du principe d’impartialité exige que s’abstienne de participer, de quelque manière que ce soit, aux interrogations et aux délibérations qui concernent un candidat, un membre du jury qui aurait avec celui-ci des liens tenant à la vie professionnelle ou aux activités professionnelles, qui seraient de nature à influer sur son appréciation. De même un membre du jury qui a des raisons de penser que son impartialité pourrait être mise en doute ou qui estime, en conscience, ne pas pouvoir participer aux délibérations avec l’impartialité requise, peut également s’abstenir de prendre part aux interrogations et aux délibérations qui concernent un candidat. La seule circonstance qu’un membre d’un jury d’examen connaisse un candidat ne suffit pas à justifier qu’il s’abstienne de participer aux délibérations le concernant. De ce fait la pratique systématique qui consiste à ne pas laisser siéger un membre du jury dès lors qu’il connait un candidat, alors même que le principe d’impartialité n’est pas en cause, entache la délibération du jury d’illégalité. CE 18 juillet 2008 n°291 997 (à publier au Recueil Lebon)

Suites d’un accident de travail Le droit au remboursement des honoraires médicaux et des frais entraîné par un accident de travail ou une maladie professionnelle est subordonné à leur caractère d’utilité directe pour parer à leurs conséquences. Il en résulte qu’est fondé le refus de prise en charge d’une cure thermale dont il est démontré qu’elle est inutile à l’amélioration de l’état de santé de l’agent. CE 17 novembre 2008 - n°301 786

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textes Responsabilité du fait de souffrances inutiles et importantes

Service médical interentreprises : Responsabilité

Des mois d’août 1990 à février 1994 Madame X a été prise en charge médicalement par le centre hospitalier de A pour le traitement d’un cancer du sein. Entre février 1994 et décembre 1996, la découverte de métastases pulmonaires a justifié des traitements chirurgicaux et médicamenteux. En janvier 1997 Madame X a été atteinte d’une insuffisance rénale aigüe du fait de sa chimiothérapie. Des métastases hépatiques et vraisemblablement osseuses ont ensuite entraîné une dégradation progressive de son état jusqu’à son transfert à l’hôpital de B le 20 mai 1999 et son décès le 5 juin suivant.

Les établissements hospitaliers sont chargés de l’organisation du service de médecine du travail en ce qui concerne leurs personnels éventuellement par convention avec un service médical du travail interentreprises. Ils restent toutefois, en cette dernière hypothèse, responsables du fonctionnement et des fautes commises par le service auquel ils ont en quelque sorte délégué leurs attributions. Ainsi, en confiant l’exécution de son service de médecine du travail à la MSA, le centre hospitalier de Z ne s’est pas déchargé de sa responsabilité à raison du décès de l’un de ses agents, imputable au fonctionnement défectueux de ce service qui n’avait pas décelé une tumeur du poumon lors d’un examen radiographique. Le centre hospitalier peut seulement engager une action récursoire contre la MSA CAA Lyon 17 juin 2008 - n° 06LY00262 (B)

Son mari demande réparation du préjudice moral qu’il a subi du fait des souffrances endurées par son épouse et de sa disparition. La cour juge que, en procédant, au cours du mois de mai 1999, au transfert de Madame X au centre hospitalier de B pour la poursuite des soins palliatifs, alors que, malgré la précarité de son état, Madame X devait continuer de se rendre, trois fois par semaine, à l’hôpital de A, distant d’une vingtaine de kilomètres, pour y subir des dialyses, le centre hospitalier de A, qui n’allègue ni n’établit qu’il n’aurait pu prendre en charge l’intéressée jusqu’à son décès malgré l’absence en 1999 d’unité de soins palliatifs, a fait subir à l’intéressée des souffrances importantes et inutiles, dans des conditions incompatibles avec les objectifs de tels soins et a ainsi commis une faute de nature à engager sa responsabilité. CAA Lyon 17 juin 2008 - n° 05LY01052

Dans notre

courrier DARH piqué au vif

Dessins convenables SVP L’automédication ? Bof ! « Merci pour l’article sur l’automédication. Je trouve particulièrement agaçant que l’on justifie une mesure par le fait de devoir s’aligner sur le comportement de pays voisins. 6 % des médicaments sont délivrés sans ordonnance en France contre 15 % en Espagne, et alors ? Cela prouve-t-il que ce pays a raison ? Certainement pas ! Quant au rôle de conseil du pharmacien, il faut être réaliste. Certains s’imaginent que le libre accès poussera les officines à plus de transparence et de concurrence. Cela ne me semble pas faire partie de leur culture. L’économie pour l’Assurance Maladie, elle, devrait être bien réelle. Cela étant, le bon sens devrait inciter nos concitoyens à ne pas consulter le médecin pour le moindre mal de gorge, mais c’est devenu une denrée rare de nos jours. »

« Messieurs, Je viens de recevoir votre revue datée de décembre 2008, et ai jeté un rapide coup d’oeil avant de la mettre de côté, vu le nombre d’informations que nous recevons quotidiennement et qui ne sont pas d’un intérêt primordial. On ne peut qu’être atterré par les dessins qui se veulent humoristiques, quand ce n’est pas par leur mauvais goût ! je ne comprend pas l’intérêt de «l’horoscope» où l’illustration en est flagrante, de même que la caricaturisation des rôles pourtant nécessairement complémentaires entre médecins et personnel de direction. Il pourrait y avoir un ton tout aussi humoristique sans humiliation ni stigmatisation. On peut se poser la question de la nécessité de telles publications en ces temps de difficultés et de défis de tous ordres à relever en commun ! »

A propos de notre interview du Dr Gérard ADDA dans DH n° 123 (p. 14-15) : « Cher Monsieur, J’ai lu avec intérêt, l’interview que vous avez donnée au journal DH Magazine de décembre 2008. Je signale cependant, qu’avant de faire de tels commentaires sur l’activité d’une ARH, il faut au moins savoir se renseigner. Je suis prêt à vous expliquer l’ensemble des réorganisations qui se sont mises en place dans la région, mais pas forcément à grand bruit. Par ailleurs, avant de se répandre sur la méconnaissance que nous aurions de la géographie de la région, il faut demander des informations sur la politique suivie sur la zone de Digne/Manosque, politique qui ne correspond en rien aux affirmations ineptes que vous pouvez faire. Je vous prie de croire, Cher Monsieur, et sans rancune, à mes sentiments les meilleurs. » Christian DUTREIL, directeur de l’ARH de Provence

D F, ancien président de CPAM

Dre M G-D, service de radiologie, CHU de …

Alpes Côte d’Azur K

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Le détachement de Keynes C’est la crise. Cela n’aura échappé à personne. Tout va mal, ou presque, et ça va encore aller plus mal. On peut être optimiste quant à l’avenir du pessimisme.

Les journaux, qu’ils soient écrits ou parlés, nous annoncent des lendemains qui déchantent. Comme pour certains avocats ou directeurs d’hôpital, il y a des économistes qui se sont spécialisés en apparition dans les médias pour jouer les Cassandre. Ca va aller encore plus mal. Le libéralisme aurait failli. Il y en a même pour en appeler aux mânes de Keynes pour taper sur la main invisible du marché chère à Adam Smith. Il faudrait, il faut, relancer la consommation. Et chacun d’y aller de sa proposition. Qui en pariant sur une relance par la demande en soutenant la consommation et l’emploi, qui en souhaitant une politique de grands travaux. Les hôpitaux me paraissent être le terrain par excellence d’une telle politique. L’état de vétusté de nombre d’établissements justifierait que les hôpitaux soient inclus dans cette politique de grands travaux. Ainsi le Bâtiment irait mieux et « nos » bâtiments également, dans l’intérêt de ceux qui y sont accueillis et de ceux qui y travaillent. En outre cela permettrait d’améliorer la performance de nos structures. Simple, non ? Trop simple ? Simpliste ? Et le personnel ? Comment faire alors que la tendance est plutôt (litote) à la suppression de postes ? Ce qui bien sûr (?) va à l’encontre des préconisations des syndicats qui mettent les difficultés stigmatisées par nos « redoutables » médias sur le compte de moyens, entre autres en personnel, insuffisants. La solution, iconoclaste - je le reconnais volontiers - par les temps qui courent, serait de créer le détachement en retraite. Il s’agirait de permettre aux agents qui le désirent, dès lors qu’ils auraient 37,5 ans de cotisation à leur actif, d’être détachés mais dans la seule position de retraité. Avec pour rémunération le dernier salaire corrigé du coefficient correspondant aux droits acquis en matière de retraite. Rémunération soumise à toutes les cotisations usuelles, comme tout détaché, y compris celles afférentes à la CNRACL (dans l’exemple qui nous intéresse, à savoir celui de la fonction publique hospitalière). Certes cela représente une perte de revenus pour les agents concernés mais il serait la conséquence d’un choix personnel. En adeptes de l’économie quaternaire où l’on passe d’une économie de « l’avoir plus » à une économie de « l’être mieux ». Néanmoins les agents dans cette position, comme chaque détaché, verraient leur déroulement de carrière continuer et avanceraient dans leurs échelons jusqu’à la mise en retraire effective avec une pension de retraite ainsi augmentée et bonifiée par les années de cotisation dans cette position. Les établissements auxquels ces agents seraient rattachés (leur dernier employeur) seraient financés par la CDC et auraient pour obligation de pourvoir au remplacement desdits agents. Les avantages me paraissent multiples : 1) qualité de vie pour les agents qui feraient ce choix et qui pour certains ne se reconnaissent plus dans le système hospitalier tel qu’il évolue, voire sont considérés au mieux comme des poids morts par certains décideurs, au pire comme des obstacles lestés de leur pensée hospitalière néanderthalienne. 2) réduction du nombre de demandeurs d’emploi et des dépenses sociales qui vont avec. Par ailleurs ceux-ci deviendraient ces consommateurs dont on a et dont on va avoir tant besoin (revoilà Keynes) qui cotiseraient auprès des organismes d’assurance maladie et de retraite. 3) coût nul pour les établissements, voire dégagement d’une marge de manœuvre si, ce qui sera le plus souvent le cas, l’agent en fin de carrière est remplacé par un nouvel entrant dans le monde hospitalier. Certes il faudra donner les moyens à la CDC de financer les établissements. Mais l’histoire récente nous montre que l’on sait trouver des ressources pour répondre à des besoins que l’on qualifiera, par charité, de moins évidents. Cette idée aura-t-elle l’heur de plaire aux décideurs, aux syndicats et avant tout aux premiers concernés, à savoir les agents ? Je l’espère. Est-elle finançable ? Nos brillants économistes le diront. Mais je reste convaincu qu’elle mérite d’être étudiée. L’annus horribilis qui nous attend, sans parler des suivantes, doit nous obliger toutes et tous à apporter notre pierre à l’édifice. Avec modestie voire utopie. Loin de ces think-thanks où règne une certaine forme d’endogamie intellectuelle. Car comme il est écrit dans le supplément « Economie » du Monde daté du 20 janvier 2008, il faut savoir admettre que les bonnes idées ne viennent pas seulement d’en haut et croiser les regards. Ainsi ceux qui nous gouvernent et décident pourront le faire en connaissance de cause. D. Hache

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Mulhouse

Centre Hospitalier de Mulhouse :

des projets patiemment tissés A l’image de la cité, industrieuse et ouverte à la modernité, le paysage du Centre hospitalier de Mulhouse évolue régulièrement depuis plus de trente ans. Projets architecturaux, travaux de modernisation et nouvelles organisations sont envisagés méthodiquement, sans précipitation mais avec détermination. Une stratégie du changement fondée sur la patience, le pragmatisme et la concertation.

Questions à Danielle PORTAL, directrice DH : Comment caractériser votre établissement ? DP : Le Centre hospitalier de Mulhouse (CHM), réparti sur deux sites principaux, l’hôpital du Hasenrain et l’hôpital Émile Muller, est l’établissement de référence du territoire Sud Alsace, répondant aux besoins de santé d’une population de 500 000 habitants. Avec 1600 lits et places et un budget annuel de 270 millions d’euros, c’est un des plus grands centres hospitaliers de France non universitaires. Tous les champs d’activités sont présents, y compris la chirurgie cardiaque et hormis la neurochirurgie. Des équipes médicales de pointe y animent des secteurs d’excellence. Le CHM est aujourd’hui engagé dans plus de cent projets de recherche clinique. DH : Dans ce contexte, quelles sont vos orientations stratégiques ? DP : Assurer en permanence la couverture totale des besoins de santé du territoire et conforter nos secteurs d’excellence constituent évidemment deux axes de notre action.

Mais pour nous l’enjeu essentiel aujourd’hui est d’organiser, à partir d’un projet médical de territoire, les filières de prise de charge avec les autres établissements du territoire, publics et privés, de manière que tout patient bénéficie de la même qualité de prise en charge quel que soit son domicile. Une dynamique forte s’est créée autour de cet enjeu, et nos équipes médicales, tendant vers de véritables équipes de territoire, constituent des filières d’excellence dans des domaines très diversifiés: chirurgie cardiaque et cardiologie, AVC, hématologie, pathologie génétique, SSR, gastro-entérologie, maternité de niveau 3, ophtalmologie, oncologie… DH : Quels sont vos projets ? DP : La taille de l’établissement entraîne une pluralité de projets concomitants. L’humanisation du secteur de psychiatrie sur le site du Hasenrain est en cours de réalisation (voir infra). Le projet d’informatisation de la production de soins, retenu au titre du plan Hôpital 2012 est engagé depuis 2007 (voir infra). Nous prévoyons également le

transfert du pôle femme mère enfant, seul secteur de court séjour resté sur le site du Hasenrain, vers l’hôpital Émile Muller. Parallèlement, les blocs opératoires sont redéfinis à l’hôpital Émile Muller (voir infra). La place libérée au Hasenrain permettra le transfert des services de gériatrie et la création d’un second pôle de gérontologie plus orienté vers la prise en charge de longue durée. DH : Les coopérations s’inscrivent donc dans votre stratégie d’ensemble ? DP : En effet; avec les établissements de Thann et d’Altkirch, le concept de communauté hospitalière prend corps: nous avons choisi de constituer cette communauté à partir des professionnels de santé et le mode de coopération est défini à l’échelle de chaque discipline (voir infra). Des coopérations existent avec des établissements privés: GCS pour la médecine nucléaire et la gestion du TEPSCAN, conventions en cardiologie et en

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pédiatrie, secteur dans lequel le CHM assure la couverture totale du territoire. DH : Quelles préoccupations sont les vôtres à l’heure actuelle ? DP : Ce sont celles de bon nombre de directeurs d’hôpitaux! Préoccupations d’ordre financier tout d’abord: nous recherchons l’efficience et la rentabilité; comment dégager des excédents pour que l’activité du CH permette de faire face aux dépenses et de

construire l’avenir ? Ensuite, même en Alsace, nous ne sommes pas exempts de préoccupations de recrutement ! L’attractivité naturelle de la capitale bas-rhinoise peut être source de certaines difficultés, et nous devons conforter nos équipes médicales. De plus nous ne savons pas encore comment les médecins réagiront à la dimension territoriale de leur activité. Quelques interrogations également pour le recrutement des kinésithérapeutes et manipulateurs radio. K

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Le CHM : du Hasenrain au Moenschberg Quelques données chiffrées (2007)

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Capacité totale d’accueil : 1608 lits et places, dont médecine: 608 ; chirurgie: 276; gynécologie-obstétrique: 104 ; MAS : 22 ; SSR : 149 ; psychiatrie: 154 ; EHPA: 149. Nombre d’entrées MCO : 44065 Nombre de naissances : 2768 Nombre de passages aux urgences : 59732 EPRD d’exploitation: 270,3 millions d’euros Effectifs médicaux : 476 ETP Effectifs non médicaux : 3718 ETP

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Les deux sites du CHM : le Hasenrain et le Moenschberg. Né au XIV° siècle, et après plusieurs déménagement au cours des siècles, l’hôpital de Mulhouse s’installe en 1898 sur le site du Hasenrain, peu éloigné du centre ville offrant une capacité d’accueil de 300 malades. Celle-ci est triplée dans les années 20. L’architecture de l’hôpital est pavillonnaire. Les pavillons détruits par les bombardement de 1944 sont reconstruits après guerre. Les années 70 voient l’extension du CHM sur le site du Moenschberg, à moins de deux kilomètres au sud-est du Hasenrain. Celle-ci débute par la maison médicale pour personnes âgées (MMPA) en 1972, suivie par l’école d’infirmières en 1974. L’hôpital Émile Muller (du nom de l’ancien maire de Mulhouse) y est construit en plusieurs tranches: la première tranche en 1978 (« Émile Muller 1 »), la deuxième en 1994 (« Émile Muller 2 »). En 2003, le service de radiologie-oncologie y est installé dans de nouveaux locaux. Aujourd’hui la répartition des services du CHM est la suivante : Au Hasenrain, les directions administratives, le pôle femme, mère, enfant, la psychiatrie, les soins de longue durée... Au Moenschberg, l’hôpital Émile Muller (urgences, médecine, chirurgie, services médicotechniques), la radiothérapie-oncologie, le pôle de gérontologie clinique (hormis les soins de longue durée), l’IFSI, les services logistiques, la MAS « Estime »...

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Mulhouse

Architecture et travaux Blocs opératoires Propos recueillis auprès du Dr Jean-Baptiste ANDREOLETTI, Chef de service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, du Dr Mansour CHEHABI, directeur médical du pôle anesthésie/réanimation et d’Alain PILLOT, ingénieur en chef - chef de travaux - service travaux et maintenance technique

construit en 1978, s’avérait nécessaire. La décision en est prise en 1998 ; un premier projet conservant les deux blocs voit le jour, mais les difficultés techniques inhérentes à une opération-tiroir coûteuse et de longue durée entravent sa réalisation. Devant l’ampleur et l’urgence du problème, une étude MEAH, menée sur l’organisation et le fonctionnement des deux blocs, permet de jeter les bases en 2007/2008 d’un nouveau projet qui recueille l’accord de l’administration et des praticiens hospitaliers et dont le principe est le regroupement des blocs sur la même zone. Un comité de pilotage de cinq membres est constitué depuis 2007.

Grandes lignes

Projets en cascade Sur le site de l’hôpital Émile Muller, la restructuration des blocs opératoires s’inscrit dans un projet plus vaste, prévu pour 2015, de réaménagement sur la même zone des activités chirurgicales, des urgences et de la réanimation, auquel s’ajoutera le transfert du pôle femme, mère, enfant. Actuellement il existe deux blocs opératoires distincts : « Émile Muller 1 » (EM1) et « Émile Muller 2 » (EM2). Le projet vise à regrouper les deux blocs dans la zone EM2 avec réhabilitation

du bloc EM2 et nouvelle construction. Dans ce cadre, trois chantiers sont menés: d’abord la réflexion sur la réorganisation pour optimiser l’existant avec l’aide de la MEAH, ensuite le projet de restructuration géographique et architecturale, et conjointement à cette restructuration, l’informatisation complète des blocs (voir supra).

Historique Le projet est le fruit d’une longue histoire. Depuis plus de 10 ans la rénovation de EM1,

Le coût du projet architectural est de 8,5 M euros et de 1,5 M euros environ pour les équipements. Le cabinet d’architecte est le Studio Jean-Marie Martini de Mulhouse, et le bureau d’études SIR Ingénierie. Le projet comprend trois opérations : la reconstruction du bloc opératoire en 2010/ 2011, le transfert du laboratoire de microbiologie auprès des autres laboratoires, et l’installation de la stérilisation à la place libérée par le laboratoire de microbiologie à proximité du bloc. Lorsque la construction neuve sera achevée, le bloc EM2 y basculera et sera rénové. Ensuite le bloc EM1 basculera en EM2 et l’espace libéré deviendra une zone dédiée aux endoscopies et à la radiologie interventionnelle. Des travaux préalables sont en cours d’achèvement: la mise en forme du PC anesthésie et des salles de réveil qui dégage des surfaces en EM2 ainsi que les deux salles d’endoscopie prêtes en mai 2009.

Dans la phase actuelle architecturale, le programme technique détaillé est affiné. Avec l’aide du logiciel Horizon blocs fourni par la MEAH, sont optimisés le dimensionnement des salles, le temps d’ouverture, le

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taux d’occupation et la répartition des vacations de manière à accroître la rentabilité des activités. Le nombre et la localisation des différentes salles doivent être rigoureusement déterminés. Les travaux succéderont en 2010 aux études techniques suivies de l’appel d’offres. La réalisation de ce projet permettra une gestion rationalisée des blocs et par voie de conséquence une augmentation significative de l’activité avec le maintien des mêmes effectifs, voire leur augmentation. K

Psychiatrie Propos recueillis auprès du Dr Jean-Michel KLINGER, chef de service psychiatrie secteur 6 et d’Alain PILLOT.

Présentation

e CHM assure la gestion des secteurs 6 et 7 de psychiatrie du département du Haut-Rhin, qui couvrent une population de 132 190 habitants. Les services de psychiatrie du CHM sont localisés à l’hôpital du Hasenrain, site ancien d’architecture pavillonnaire, et placés sous la responsabilité du Dr Hubert Weibel, directeur médical du pôle et chef de service du secteur 7 et du Dr Jean-Michel Klinger, chef de service du secteur 6. Les unités dont les locaux viennent d’être réhabilités sont celles du secteur 6 (unité fermée pour adultes hospitalisés sous contrainte et unité d’hospitalisation libre) et l’unité de gérontopsychiatrie intersectorielle.

De Rouffach au Hasenrain Les lits de psychiatrie du CHM étaient hébergés au CHS de Rouffach. L’hôpital du Hasenrain ne disposait que d’une trentaine de litsporte de psychiatrie (secteur 7). En 1989, le transfert des lits de psychiatrie du CHM est prévu à l’hôpital du Hasenrain, après la réalisation de la 2° tranche de l’hôpital Émile Muller et le transfert des activités de court séjour, achevée en 1994.

En 1996 sont transférés de Rouffach à l’hôpital du Hasenrain 36 lits du secteur 7, 52 lits du secteur 6 et 16 lits de gérontopsychiatrie dans des pavillons dont certains n’ont pas connu de travaux notables depuis des décennies! Un audit est mené par le cabinet ARP pour déterminer quels pavillons peuvent être conservés et les lits y sont transférés en fonction des besoins. En 1998, une rénovation est prévue pour accueillir des unités de psychiatrie, mais les crédits sont insuffisants. En 2005, les 16 lits de gérontopsychiatrie, transférés d’un pavillon à un autre, constituent une unité intersectorielle. En 2006, les travaux de réhabilitation des pavillons débutent.

teur 6 (2ème étage), au pavillon 53 : 22 lits d’hospitalisation libre secteur 6. I La deuxième tranche prévoit pour février 2009 l’ouverture d’un pôle d’activités psycho-socio-thérapeutiques dans le pavillon 12. Le coût total est de 1, 1 M euros. En parallèle, les espaces extérieurs, profitant de la démolition de certains pavillons, seront réaménagés. I La troisième tranche, concernant la réhabilitation des locaux du secteur 7 fera l’objet d’une étude spécifique. Le montant total en est estimé à 3,4 M euros.

Réhabilitation et construction L’opération répond au volet « psychiatrie et santé mentale » du SROS 3. Le coût total des travaux s’élèvera à 10M euros, financés pour moitié au titre du plan de santé mentale et échelonnés sur trois périodes. Le cabinet d’architecte Patrick Schweitzer et associés et le BET O.T.E. ingénierie sont chargés des travaux des deux premières tranches. I La première tranche a été achevée en mai 2008 avec une surface réhabilitée de 5400 m2, pour un montant de travaux de 6 M euros et d’équipements de 0, 6 M euros. Sont transférés au pavillon 3 : 16 lits de gérontopsychiatrie (rez de chaussée), 14 lits d’unité fermée secteur 6 (1er étage), les bureaux de l’équipe pluridisciplinaire sec-

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Mulhouse

« le beau est thérapeutique » On est bien loin des salles d’asile. Les projets ont été construits avec les soignants et leur réalisation traduit la volonté de sortir du misérabilisme psychiatrique, d’offrir des lieux préservant l’intimité de chacun, ménageant une vie collective et conciliant nécessités thérapeutiques, sécurité et convivialité. Le choix a été fait de petites unités. Les chambres sont individuelles ou à deux lits. Les lieux sont distribués dans des zones différenciées: I espace de jour (activités)/ espace de nuit (chambres) ; I accueil des familles, des visiteurs/ consultations/ salles d’activités (cuisine, salon TV, etc...). Une lisibilité architec-

turale est donnée à la sécurité et à la protection des patients eux-mêmes: la présence de barreaux dans l’unité fermée n’est pas camouflée. Les locaux sont équipés de systèmes de vidéo surveillance, avec dispositif amphitec pour l’ouverture des portes. La qualité esthétique est particulièrement soignée, tant pour le choix des couleurs que du mobilier ou des matériaux car elle participe à l’action thérapeutique. Certains compromis liés à la sécurité doivent encore être trouvés (par exemple les exigences de sécurité incendie contradictoires avec les règles de sécurité propres à la psychiatrie). K

Informatisation de la production de soins (IPS) Propos recueillis auprès de Jean-Luc ARNAUD, chef de projet, Marie-Paule PFAFF, directrice des soins et Frédérique TRESCH, directrice des systèmes d’information.

Retour aux sources

Mise en oeuvre

e projet IPS trouve son origine dans le projet d’établissement 2004-2007. L’informatisation au niveau administratif était considérée comme aboutie et le SI devait s’atteler au coeur du métier hospitalier. En 2005, les nouvelles exigences imposées au CH par le contrat de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux implantables (DMI) fournissent l’opportunité d’envisager un système d’information cohérent et intégré à destination de tous les professionnels de santé de l’hôpital suivant cinq axes : le DPI, la pharmacie, les blocs opératoires, les DMI, l’imagerie. Un comité de pilotage institutionnel est créé début 2006 sous l’égide de la direction générale, comprenant la coordination générale des soins, des cliniciens, chirurgiens, pharmaciens et la direction du SI. La première étape est l’examen des logiciels métiers. Un cahier des charges pour chacun des domaines est rédigé avec les professionnels de santé. L’appel d’offres pour le choix du logiciel est lancé début 2007, les exigences d’interopérabilité demandant un système entièrement intégré. Fin 2007, le choix s’effectue parmi six sociétés candidates sur l’éditeur McKesson, proposant pour le DPI Crossway Hôpital et Blocqual pour les blocs et associé avec deux sous-traitants, EDL pour l’imagerie médicale et Computer Engineering pour la pharmacie. Le projet IPS est financé pour partie par le plan hôpital 2012.

Fin 2007, un nouvel organigramme est défini : I un nouveau comité de pilotage institutionnel, composé des représentants de chaque instance, I un comité de déploiement, organe stratégique opérationnel de 5 membres (la directrice du SI, les deux chefs de projet SI et les deux chefs de projet des métiers de santé, un médecin et une directrice des soins), I des groupes-projet pour chacun des thèmes, composés de professionnels de santé et d’informaticiens.

aussi le déploiement du DPI dans trois services pilotes selon trois paliers successifs: le circuit des prescriptions, les fonctions générales (bureautiques, actes et observations) et le dossier de spécialité. A partir du retour d’expérience des trois services pilotes, l’objectif est d’étendre le plus rapidement possible l’informatisation à tout l’établissement.

Les nouvelles applications nécessitent l’évolution des infrastructures techniques informatiques avec comme double impératif, pour répondre à la dématérialisation du dossier patient, la disponibilité complète du système et sa sécurité par la redondance. Les travaux sont effectués de la fin 2007 à l’automne 2008. Le second chantier technique est la consolidation et l’extension du réseau informatique, de manière à assurer la couverture du réseau sur chacun des deux sites principaux. Sur les sites distants du CHM, le suivi de certains patients, notamment en psychiatrie, demande le déploiement d’outils compatibles offrant un accès facile aux professionnel de santé.

Cette formule d’apparence paradoxale illustre bien l’enjeu du projet IPS, à savoir une nouvelle organisation. La première condition nécessaire à sa réussite en est l’appropriation par les professionnels. Celle-ci passe d’abord par la communication: depuis le début, l’ensemble du personnel est informé de l’évolution du projet par divers moyens : assemblées générales, bulletin mensuel CHM Info, rencontres de la direction des soins avec les équipes d’encadrement des pôles, interventions à la CSIRMT(1), informations diffusées en CME et CTE ... Mais le levier le plus puissant est la concertation, qui implique directement les personnes et permet de préparer le changement. Les groupes de travail pluridisciplinaires constitués en 2007 sur les cinq thèmes ont permis à chacun d’apporter son point de vue. Toutes les catégories professionnelles ont été associées à la réflexion : médecins, cadres

Deux chantiers débutent en 2009, l’informatisation de la pharmacie et des services d’imagerie. L’informatisation des blocs est prévue pour 2009/2010. L’année 2009 verra

« L’IPS n’est pas un projet informatique »

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Remerciements supérieurs et cadres de santé, infirmières, kinésithérapeutes, aides-soignants, secrétaires, techniciens... Après le choix du logiciel, cette dynamique s’est prolongée par la mise en place du comité de déploiement et la poursuite de groupes de travail thématiques. Mais la pertinence du projet dépend du degré de la réflexion engagée en particulier sur les postes de travail et leur mobilité. La dématérialisation du dossier patient va de pair avec l’évolution des habitudes de travail et l’harmonisation des pratiques. Elle pose inévitablement la question de la mobilité des postes dont la nouvelle définition n’est envisageable qu’à partir de l’existant. En 2008,

un état des lieux complet sur l’organisation du travail est dressé dans chaque service de manière à définir tous les changements prévus au sein des unités de soins et dans les relations avec les autres services. Concrètement, les équipements mobiles devront être adaptés à l’organisation et aux dimensions des différents services; ils dépendront également des contraintes techniques et du budget alloué. Enfin, l’accompagnement au changement se traduira par l’élaboration d’un plan de formation à l’utilisation des nouveaux outils. K

Projet médical de territoire Propos recueillis auprès, du Dr Daniel BONNOT, président de la CME du CH Saint Jacques de Thann, de François COURTOT, directeur adjoint chargé de l’organisation médicale au CHM et directeur par intérim du CH Thann, du Dr Philippe PETITJEAN, président de la CME du CHM, du Dr Régine POIVRE, présidente de la CME du CH Altkirch et de Dominique REUSCHLE, directeur du CH Saint Morand d’Altkirch

opticom sécurité active et prévention

4 Rue Claude Debussy 70400 HERICOURT

orange Opérateur en service de télécommunication

1 Rue Fritz Kiener 67074 STRASBOURG

pacobat carrelages

5 Rue des Forains 68200 MULHOUSE (1) Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques

Mulhouse pour l’orthopédie-traumatologie. Des nombreuses conventions sont passées. La territorialisation du projet médical va de pair avec l’arrêt inévitable de certaines activités dans les hôpitaux de proximité, comme la chirurgie lourde, et le développement d’autres comme la diabétologie. Les praticiens sont amenés à effectuer des déplacements d’un établissement à un autre car le maintien de certaines activités à Thann et Altkirch passe par le partage des postes (par exemple en chirurgie orthopédique), par des consultations avancées (par exemple en chirurgie digestive et vasculaire) ou par la mise à disposition à Mulhouse d’équipements spécifiques (par exemple en imagerie: l’accès au scanner pour les médecins d’Altkirch sur des créneaux définis, ou encore en anesthésie).

Pas de « pré carré »

Travail constructif...

es hôpitaux de Mulhouse, Thann et Altkirch, mûs par une volonté commune de rapprochement et vivement encouragés par l’ARH, ont élaboré depuis 2007 un projet médical de territoire (PMT) bien avant les dispositions législatives récentes par le biais de réunions régulières d’un groupe de 9 membres(2), PMT tenant compte des besoins de santé, des exigences de sécurité et des intérêts des médecins. Celui-ci a été formalisé suivant des objectifs définis dans dix spécialités: urgences, gynécologieobstétrique, chirurgie digestive et orthopédie, aspects médico-techniques, médecine

interne, neurovasculaire, oncologie, cardiologie, diabétologie, anesthésie, avec la participation des médecins des trois établissements exerçant dans ces spécialités. Quatre universitaires, supervisors mandatés par l’ARH, y ont apporté leur contribution.

... au cas par cas Toute systématisation rejetée, chaque spécialité est étudiée au cas par cas dans son contexte particulier. Des fédérations sont constituées ou sont en voie de l’être dans le domaine des urgences, de l’anesthésie, de l’imagerie et de la gynécologie. Un pôle inter établissement est créé entre Thann et

La gradation des soins existe depuis longtemps entre les établissements, ainsi que certaines pratiques de coopérations (consultations avancées, réseaux). Mais aujourd’hui, face au problème de démographie médicale et face au problème économique, la prise de conscience est générale, relayée par la pression institutionnelle: l’idée de partager les compétences et de former une véritable communauté hospitalière s’impose pour le bon fonctionnement des établissements publics. Il y va de l’intérêt des patients pour lesquels des filières complètes doivent être proposées, offrant une qualité égale de prise en charge; il y va de l’intérêt des hôpitaux pour préserver et développer leur activité face à l’offre privée; ainsi le CHT et le CHA sont de véritables « portes d’entrée » pour des patients orientés ensuite suivant leur pathologie dans l’établissement et le service adéquats.

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Mulhouse

Réticences dépassées La construction du PMT et la concertation entre les praticiens des différents groupes constitués a permis à la communauté médicale du territoire d’apprendre à se connaître, de poser clairement des problèmes qui n’étaient pas forcément identifiés et de réfléchir ensemble à leur résolution. Pour les praticiens de Mulhouse, se déplacer à Thann ou Altkirch est certes un surcroît de travail, mais qui peut être compensé par l’intérêt professionnel et financier. L’exemple de l’urologie à Thann est significatif; le praticien de Mulhouse qui se déplace élargit le recrutement de ses patients: consultations et actes opératoires ambulatoires à Thann, et interventions plus lourdes au CHM. Il serait même souhaitable d’envisager les recrutements médicaux en fonction d’un projet médical de territoire, au niveau des trois établissements et non plus sur un seul. D’ailleurs, au CHM, chaque pôle va devoir se positionner clairement par rapport au PMT. Les petits hôpitaux, eux, éprouvent la crainte d’être absorbés. Mais une concertation régulière, une meilleure connaissance mutuelle, la franchise des relations dissipent celle-ci. Certes certaines activités sont réservées à l’hôpital de référence, mais, donnant donnant, le maintien d’autres assure la pérennité de l’hôpital de proximité. Deux logiques coexistent entre lesquelles il faut trouver un équilibre: la sauvegarde par le service public hospitalier des structures de proximité avec un niveau de prise en charge à définir et la stratégie de groupe prônant la disparition des doublons.

L’avenir Le PMT, validé en juin 2008 par les trois établissements, est un sujet abordé régulièrement en CME. La réflexion se poursuit, notamment sur le parcours du patient et les filières de prises en charge, certaines redondances devant être évitées (exemple des urgences). Un palier est atteint. Pour le dépasser, un cabinet conseil a été chargé d’effectuer un audit sur les retombées financières des nouvelles organisations, d’autant que – et c’est un euphémisme! - la tarification à l’activité ne favorise pas les coopérations. Certains problèmes ne se résoudront qu’avec l’institutionnalisation de la structure. Mais à une mise en place juridique prématurée et sans doute controversée, on a préféré s’appuyer sur une démarche de terrain, permettant des avancées concrètes et l’évolution des mentalités. K

Deux hôpitaux de proximité : le CH Saint Jacques de Thann (CHT) et le CH Saint Morand d’Altkirch (CHA) Ces deux hôpitaux appartiennent au territoire de santé n°4 Alsace Sud et présentent plusieurs similitudes: de taille à peu près équivalente, ils sont éloignés d’environ 25 kilomètres de l’hôpital de référence, le Centre hospitalier de Mulhouse, et drainent une population dont certains éléments sont situés à plus d’une heure de route du CHM.

Présentation du CHT La ville de Thann est située à 25 km à l’ouest de Mulhouse sur le versant est du massif vosgien, au pied du Grand Ballon à l’entrée de la vallée de la Thur, séparée des villes d’Épinal et de Remiremont par le col de Bussang. Le CHT est un hôpital de proximité répondant aux besoins d’une population de 80.000 habitants. Sa capacité d’accueil est de 170 lits et places, répartis entre MCO et accueil des personnes âgées : urgences, chirurgie (25 lits et places), médecine (50 lits) , gynécologie/obstétrique (20 lits et 550 accouchements par an), imagerie, SSR, USLD et EHPAD.

CH THANN

Présentation du CHA Le CHA est situé à 20 km au sud de Mulhouse, dans un territoire particulier, le Sundgau, véritable entité géographique; il répond aux besoins de santé de 70 000 habitants. Sa capacité est de 253 lits et places dédiés pour moitié aux personnes âgées et pour moitié aux activités classiques de MCO (50 lits de médecine, 43 de chirurgie, 15 de gynéco-obstétrique), site d’accueil des urgences... Depuis 2002, les efforts sont continus pour moderniser et restructurer les différents locaux (diabétologie, ensemble du plateau technique, consultations de chirurgie et explorations fonctionnelles, nouvelle aile « protégée » pour les patients atteints de maladie d’Alzheimer...)

CH SAINT-MORAND d’ALTKIRCH

Reportage réalisé par Catherine PLUVINAGE

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à la Haute Qualité Environnementale dans la santé Aujourd’hui, on compte en France plusieurs milliers d’entreprises spécialisées dans le génie climatique et ses diverses facettes : chauffage et gestion thermique, climatisation et traitement d’air, plomberie et équipements sanitaires, VMC, désenfumage, etc. Toutefois, les établissements hospitaliers qui ont à réaliser des opérations de travaux neufs ou de réhabilitation, ont le plus grand intérêt à faire appel à des opérateurs spécifiquement expérimentés dans le domaine de la santé et aptes à suivre l’évolution technique hospitalière, l’une des plus rapides.

l’opération pour apporter de la valeur ajoutée et proposer des solutions techniques éprouvées pour lesquelles elle bénéficie d’un véritable retour d’expérience. En phase concours ou au cours de l’opération, elle travaillera en étroite collaboration avec les bureaux d’études sous l’égide de la Maîtrise d’Œuvre. C’est lors de ces échanges qu’il sera possible de mettre en application les meilleures solutions, sur les plans technique et financier. L’objectif étant non pas une vue économique à court terme, mais une approche globale, dans une logique de développement durable et d’exploitation optimisée des installations.

En effet, les établissements de santé se situent dans un environnement multi-technique, locaux d’hébergement, de soins, blocs opératoires, stérilisation, laboratoires, salles d’imagerie, etc. Il leur faut concilier des exigences d’environnement, d’accessibilité, d’ergonomie, mais aussi des contraintes architecturales, et évidemment une totale maîtrise des risques liés à la santé comme par exemple la légionellose ou l’aspergillose.

Pour cela, l’entreprise doit compter des équipes pluridisciplinaires ayant un savoir faire acquis au cours d’opérations hospitalières déjà réalisées. Que les opérations soient modestes ou de grandes envergures, elles peuvent être techniquement très pointues : il faut donc dans tous les cas mettre en œuvre une organisation rigoureuse ; la conduite et la planification des travaux doit être maîtrisée au regard des engagements pris envers le maître d’ouvrage.

Dans les zones de soins, le traitement de l’air obéit à des exigences techniques modulées selon les activités, les soins pratiqués, les types de zones et le modus operandi (mode laminaire ou turbulent) : en tout état de cause il faut garantir les niveaux de filtration normalisés. Pour ce qui est des gradients de pression, de débit, d’hygrométrie, de température, l’installateur est tenu de respecter a minima les normes en vigueur mais aussi les préconisations des architectes et bureaux d’études.

C’est pourquoi, il est généralement apprécié par le maître d’ouvrage et le maître d’œuvre d’avoir sur ce type d’opérations un interlocuteur unique, un responsable d’affaire qui sera le même de la phase conception du projet jusqu’à la réception

Aujourd’hui, le mode d’évolution des opérations de construction va de la procédure MOP classique en lots séparés jusqu’au PPP (partenariat public privé) en passant par la conception-réalisation, demandes de plus en plus fréquentes des Maîtres d’Ouvrage. Une entreprise qui ne se limite pas à la réalisation mais qui compte des compétences en ingénierie sera alors en mesure de répondre en formulant une offre adaptée aux prestations demandées, tout en contribuant à la maîtrise des coûts. En marché classique elle remettra une offre selon les prescriptions du CCTP. En conception-réalisation ou en PPP, elle pourra être intégrée à l’équipe de conception dès le début de

PAROLES D’EXPERT

Génie climatique et traitement d’air participent

finale, et qui se portera garant de l’ensemble des phases successives du projet. Il n’est pas besoin de souligner que l’opérateur doit aussi avoir la capacité d’intervenir en site occupé, ce qui n’est pas toujours très simple à gérer, au regard des règles d’hygiène notamment. Des structures locales ou antennes de proximité seront dans ce cas très appréciées pour assurer un meilleur suivi. Les plans ‘’Hôpital 2007’’ et ‘’Hôpital 2012’’ donnent depuis peu une forte impulsion à la modernisation et à la réorganisation des infrastructures et équipements hospitaliers. Le Grenelle de l’environnement et la formalisation des référentiels HQE pour les établissements de santé amplifient le niveau d’exigence des opérations mises en chantier. Les maîtres d’ouvrages et les maîtres d’œuvre seront donc amenés de plus en plus souvent à choisir des entreprises ayant les compétences nécessaires pour mener à bien ces opérations. C’est dans cet esprit, et résolument tournée vers les orientations actuelles, qu’IMHOFF entend jouer son rôle d’entreprise force de proposition, et toujours à l’écoute du client. K

IMHOFF Energies & Santé est une entreprise du groupe Vinci Energies. Composée d’une quarantaine de personnes (techniciens, ingénieurs et personnels de chantier), elle a pour vocation de proposer des solutions en génie climatique et en équipement de plomberie & sanitaire pour le milieu hospitalier et les salles à environnement contrôlé. En effet fort d’une expérience significative en opérations hospitalières, la Société IMHOFF (300 personnes) décide de créer en 2008 une structure spécifique autour du génie climatique pour le secteur de la santé, et regroupant ses équipes spécialisées. IMHOFF Energies & Santé est basée à Gérardmer dans les Vosges, avec une position de leader dans la région Grand-Est en conception et en réalisation d’équipements de chauffage, de ventilation, de climatisation, et d’équipement sanitaire. Sur le plan local elle s’appuie également sur les équipes de l’entreprise IMHOFF Mulhouse (20 personnes) qui a déjà plusieurs réalisations à son actif sur les sites hospitaliers Mulhousiens : M.A.S. et Bâtiment de Rééducation fonctionnelle à l’hôpital Emile Muller, Bâtiment de Psychiatrie au Hasenrain. Réalisations les plus récentes ou en cours : pôle de cardiologie de Brabois au CHU de Nancy ; NHC à Strasbourg, Hôpital Albert Schweitzer à Colmar; Institut régional de réadaptation à Nancy ; Clinique de l’Ill à Schiltigheim ; Hôpital Saint Charles à Saint Dié ; CH de Pontarlier ; CH de Dole ; Nouvel hôpital de Vesoul, …

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Carcassonne

Le renouveau Longtemps replié sur lui-même, le CH de Carcassonne (CHC) sort aujourd’hui de sa torpeur. Entrepreneur, initiateur de projets et créateur de réseaux, il devient la pierre angulaire d’un territoire sous influence méditerranéenne. A l’heure d’une expansion accélérée de l’aire toulousaine, le territoire limitrophe de l’Ouest Audois, à dominante rurale, s’organise pour offrir une prise en charge adaptée et durable. Et le CHC témoigne de sa volonté de privilégier le partage des compétences et responsabilités pour devenir un outil d’efficience et d’entraide. Lorsque les obstacles sont appréhendés avec lucidité, l’intérêt commun fini toujours par vaincre le scepticisme…

Mutualiser les volontés Propos recueillis auprès de Bernard NUYTTEN, directeur

DH : Comment caractérisez-vous l’établissement que vous dirigez ? BN : Après une longue période de repli, le CHC connaît aujourd’hui de fortes évolutions. Sur le plan géographique d’abord : l’hôpital de la ville de Carcassonne est devenu l’établissement pivot de l’Ouest Audois, qui rassemble près de 200 000 habitants. Jusqu’alors plutôt traditionnel, le CHC s’est inscrit en 2004 en tant qu’établissement expérimentateur de la nouvelle gouvernance. Enfin, il a vu son activité annuelle progresser de 3 à 8 % par an au cours des six dernières années. Après trois décennies sans investissements, le CHC engage trois projets d’envergure : la construction d’une plate-forme médico-logistique à vocation départementale, la reconstruction de son site principal (482 lits, places et postes) et celle d’un de ses EHPAD.

DH : Comment conduisez-vous ces changements ? BN : Notre politique est de gérer le changement en douceur. Loin des bouleversements spectaculaires, nous avançons progressivement mais sûrement. Nous souhaitons ainsi entrer dans un processus global, faisant le lien entre une inscription territoriale forte, un nouvel hôpital et un nouveau management plus participatif. Le monde hospitalier a vécu plusieurs révolutions au cours des dernières décennies. Les années 80 ont été marquées par le passage de l’administration à la gestion budgétaire. Les années 90 furent celles de la planification sanitaire et des projets d’établissement. Les années 2000 ont connu la révolution d’une tarification liée à l’activité devant générer les recettes autorisant

les moyens. La prochaine révolution sera, à n’en pas douter, celle de la gestion du risque et de la qualité. DH : Comment répondre à ces nouveaux enjeux ? Notre prochain défi réside dans la bonne coordination d’une information et d’un management médico-administratif participatif articulé autour du parcours patient. Les réponses parcellaires doivent laisser place à une nouvelle interopérabilité, notamment par le biais du nouveau schéma directeur informatique. Demain, le choix du patient se fera avant tout sur la qualité de l’accueil et de la prise en charge globale. Nous devons donc nous doter d’outils d’évaluation, en vue de créer un processus décisionnaire permettant de garantir notre efficience : décider c’est bien, mais encore faut-il savoir se remettre en question et favoriser les démarches de progrès. K

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Un nouveau maillage territorial Propos recueillis auprès de Bernard NUYTTEN, directeur, Bernard BALZA, président de la CME et Sonia LAZAROVICI, vice présidente de la CME

Une construction progressive, mais solide La construction d’une coopération territoriale demande de l’humilité, de la patience et de la réactivité. Son approche nécessite d’abord une clarification des modes de relations des établissements qui la composent, en fonction de leurs missions de proximité et de recours, mais aussi d’amont et d’aval. S’il paraît inopportun de construire plusieurs plateaux techniques de même importance, il n’est pas non plus dans l’idée de transformer les établissements de proximité en structures à disposition exclusive du CHC.

Devenir le pôle d’équilibre de l’agglomération toulousaine

e bassin de population Ouest Audois se compose d’un tripode comprenant le Carcassonnais, le Lauragais, ainsi que la haute vallée de l’Aude. Situé à une heure du CHU de Toulouse - submergé par les 10 000 nouveaux habitants que gagne chaque année son agglomération - le CHC voit se dessiner un nouvel axe BarceloneToulouse.

mutualisée à vocation départementale est en cours de construction. Le CHC dépasse même le cadre de la territorialité en travaillant avec le CH de Narbonne sur des activités de cancérologie. Alors que les premières coopérations devaient répondre à des situations particulières, le CHC met aujourd’hui en œuvre une réflexion globale servant de tremplin à une politique plus ambitieuse.

Cette analyse territoriale précède la mise en place des outils de coopération. Elle nécessite un respect mutuel important et une construction très « pratico-pratique ». Nombreuses sont en effet les conventions « de grand principe » aujourd’hui non mises en œuvre. Celles qui formalisent des protocoles fonctionnels, où les parcours du patient sont clairement identifiés et les comités d’évaluation efficients, restent toutefois plus limitées. Elles sont chronophages, moins spectaculaires, mais beaucoup plus opérantes à termes. La construction d’une coopération territoriale est progressive et subit parfois des « coups de froid ». La décision unilatérale de la clinique Montréal de stopper son activité d’obstétrique a ainsi engendré d’importantes difficultés. Face à la nécessité de répondre à ce surcroît d’activité (+ 500 accouchements), le CHC a entrepris des travaux d’agrandisse-

Ce contexte démographique particulier est vecteur d’un intérêt commun pour les établissements de l’Ouest Audois : le maintien des populations sur le territoire. En vue de réduire les fuites évitables, d’importantes coopérations ont ainsi été créées avec le CH de Castelnaudary, la clinique Montréal, l’hôpital local de Limoux, l’hôpital local de Chalabre et l’Association Audoise sociale et médicale, spécialisée en psychiatrie. De nombreuses consultations avancées et des projets de coopérations développées ont vu le jour, à l’instar du GCS de soins palliatifs, du centre de coordination en cancérologie (3C) et du GCS de l’aval, dont la vocation est d’organiser les relais de soins de suite, et la prise en charge des personnes âgées. Dans un autre domaine, un GIE rassemble le CH et les cabinets de radiologie libérale de Carcassonne, et une plate-forme logistique

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Carcassonne ment avant même la reconstruction de son nouvel hôpital. Malgré une situation très tendue, les différents protagonistes ont retrouvé des rapports sereins. Chacun avait conscience qu’il serait fragilisé si des dégâts collatéraux avaient dû perdurer. L’identification claire des prestations permet ainsi d’éviter de nombreux écueils. Nous avons commencé aux urgences avec les contrats relais, premiers véritables comités de suivi à avoir porté leurs fruits. Les indicateurs permettent d’objectiver l’équilibre et d’entrevoir des pistes d’amélioration. Un processus vertueux selon lequel la qualité engendre la qualité. Ce n’est pas parce que nous parlons aujourd’hui d’actions positives que le CH a toujours vécu dans une sorte d’Eden Ouest Audois. C’est au contraire parce qu’il a rencontré tous les problèmes (difficultés politiques, économiques, juridiques, de concurrence, etc.) qu’il peut maintenant concevoir un projet de territoire cohérent. Prendre conscience de la réalité du terrain plutôt que d’en nier les aspérités permet de sortir d’une vision édulcorée selon laquelle tout le monde s’entend et ne rêve que de cela.

Un contexte réglementaire discordant En renforçant l’individualisme budgétaire, la T2A ne favorise pas la vision territoriale. Alors que la réflexion à conduire est à l’échelle du bassin, les mécanismes tarifaires rendent plus complexes les coopérations. Les consultations avancées assurées par les praticiens hospitaliers – qui assurent une continuité de prise en charge sans pour autant créer une activité complémentaire si-

gnificative - soulèvent ainsi de nombreux problèmes administratifs. Si des demi-journées d’intérêt général existent déjà pour les PSPH, rien n’est encore activé pour les établissements privés à but lucratif. Le temps de mettre sur pied un GCS… et le praticien sollicité est déjà reparti. L’embauche de personnels à temps partiel est quant à elle soumis à une rigidité de statut non approprié au praticien qui s’engage de fait à titre personnel dans une véritable activité privée, avec tout ce que cela comporte en termes d’assurances personnelles, de cotisations, de régimes de financement et de retraites. Le CH doit donc imaginer des voies de contournements ayant néanmoins valeur légale, telle que la convention de prestations signée en oncologie. Le praticien est alors

embauché à temps plein par l’hôpital qui contractualise avec l’établissement partenaire une convention de prestations valorisée. Cette stratégie induit toutefois d’épineux problèmes de financement. Le praticien hospitalier ne peut en effet délivrer de feuilles d’honoraires aux patients privés, alors que les tarifs des cliniques sont calculés hors honoraires médicaux. Seul un transfert d’enveloppes de l’assurance maladie - qui économise ainsi les honoraires privés non facturés – vers l’ARH permet de récupérer in fine la contrepartie de ce travail et de la redistribuer en crédits missions d’intérêt

général : un circuit laborieux et difficilement identifiable. Aux éléments de complexité réglementaire, judiciaire, financière et technique s’ajoute quelquefois à l’hôpital, l’aspect humain, au sens narcissique, des hommes et des femmes qui animent ces coopérations. Il convient donc, avant toute démarche, d’évacuer les relations épidermiques et les compétitions historiques passées. Les personnels ont suffisamment de recul pour se rendre compte qu’au bout du compte, la seule chose inacceptable, c’est le déficit de prise en charge subi par certains patients. Si un projet n’entre pas dans l’intérêt d’une unité, nous devons l’apprécier dans un contexte plus large et réfléchir à l’intérêt commun. Nous devons accepter d’être tous un peu perdant afin de devenir collectivement gagnant. Si nous ne nous armons pas d’une énorme volonté pour dépasser les obstacles et accepter les désagréments, et si nous ne procédons pas à une bonne évaluation de la gestion des risques, ce sont les patients du territoire qui se trouvent orphelins de tout médecin… et se feront soigner ailleurs. K

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Des avancées « constructives » Propos recueillis auprès de François DURAND-GASSELIN, directeur adjoint chargé du pôle projets de reconstruction, Philippe SOULIER, ingénieur responsable de la logistique hôtelière, Jean-Louis DUPUY et Philippe CASIER, ingénieurs pôle projets de reconstruction

De gauche à droite : J-L. DUPUY, F. DURAND-GASSELIN, P. CASIER, P. SOULIER et J-P. PETRYSZYN.

our mieux répondre à ces enjeux de demain, le CHC a initié la réalisation de trois grandes opérations : la création en BEH d’une plate-forme logistique, la reconstruction en conception-réalisation de son site MCO, et la construction en loi MOP d’un de ses EHPAD.

Une plate-forme « audoicieuse » La construction de la plate-forme médico-logistique à vocation territoriale a pris corps grâce au Plan Hôpital 2007. Première étape de la reconstruction du CH, elle regroupe les services pharmaceutiques (capacité de stockage de 30 jours), la stérilisation (8 m3/ jour), la blanchisserie (7 tonnes/jour), le magasin général (stockage de 30 jours), l’unité centrale de production alimentaire - comprenant la production de plats cuisinés (4 000 repas/jour) et le ravitaillement programmé (6 000 portions/jour) - ainsi que la logistique commune. Le loyer annuel, programmé sur 27 ans, s’élève à 4,2 M€. Cette plate-forme de 11 373 m2 devrait ouvrir ses portes en 2010.

cuisines neuves qu’il n’est pas question de supprimer : un ravitaillement alimentaire programmé - relié au groupement de commandes du département dont le CHC est le coordinateur – permettra de répondre à ces demandes spécifiques. Mais les établissements dont les cuisines ou blanchisseries deviennent obsolètes pourront également se dispenser de les reconstruire en recourant aux services de la plateforme. En lieu et place de son ancienne cuisine, le CH de Chalabre a ainsi opté pour la construction de nouveaux lieux de vie pour personnes âgées. L’objectif est de proposer à l’ensemble des partenaires une offre à la carte proposant l’ensemble des process.

Les fournisseurs bénéficieront d’un point de livraison unique, tandis que la desserte de l’ensemble des partenaires du département sera effectuée par les camions du CHC. En permettant la charge et l’envoi multi-process, la plate-forme réduit les coûts de transport et l’impact sur l’environnement. Des camions de dernière génération équipés de pots d’échappement avec solution aqueuse d’urée synthétique (additif Adblue) permettront notamment de limiter les rejets dans l’atmosphère. Un « cordon ombilical » formé d’une galerie avec transports automatisés, fera le lien entre le nouvel hôpital et la plate-forme. L’évolutivité de la structure a également été pensée en vue de répondre avec pertinence à la variation des demandes. Le pôle pourrait s’élargir, à terme, à une plate-forme de prestations médicales, logistiques et intellectuelles. Une équipe opérationnelle d’hygiène rayonne déjà sur le territoire. La plate-forme préfigure en ce sens les préconisations de la loi Hôpital Patient Santé Territoire. Enfin, la restructuration de l’ensemble de la logistique du CH a été l’occasion de déterminer les nouveaux process organisationnels dans la lignée des objectifs de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP).

Une nouvelle Cité du Soin Le CH actuel est construit sur une pente de 16 %, inondable en bas et friable en haut, et il est non conforme aux normes de sécurité incendie et non extensible in situ. Sous peine de voir certains de ses secteurs fermés avant

Cet outil moderne et original est administré par un GCS public-privé qui associe l’ensemble des partenaires. Le projet compte 6 membres fondateurs, dont 4 publics (les CH de Carcassonne, Castelnaudary, Limoux et Chalabre) et 2 privés (l’ASM et le Centre Christina à Chalabre). Des partenaires clients feront également appel à ce guichet unique. Certaines maisons de retraite disposent de

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Carcassonne

la reconstruction, le CH a dû procéder à de nécessaires restructurations in situ (location d’un bloc opératoire supplémentaire, mise aux normes de la réanimation et des urgences, agrandissement de la maternité). Il aura fallu plusieurs années et de nombreux audits et expertises pour faire admettre la nécessité de reconstruire un hôpital qui date de 35 ans. Le CHC, qui a vécu en ses murs en pensant qu’il était toujours neuf, a négligé les opérations d’investissement. Un handicap qui fait aujourd’hui sa force : il compte parmi les plus faiblement endettés de France, ce qui lui permet de disposer d’une forte capacité d’emprunt et de prévoir un retour sur investissement très rapidement. Six missions d’audit, réalisées dans le cadre du Plan Hôpital 2012, ont permis de vérifier la capacité de l’hôpital à répondre au double défi MCO /plate-forme logistique. Son engagement marqué dans la nouvelle gouvernance et son approche très novatrice de la coopération territoriale ont fortement contribué à l’aboutissement du projet. L’établissement offrira une capacité de 465 lits MCO et 17 postes d’hémodialyse. L’assurance maladie financera ce projet de 144 M€ à hauteur de 53 %. Le CHC élabore ce projet autour des concepts de compacité et d’économie des coûts d’exploitation. Il souhaite bénéficier

d’organisations lisibles et standardisées permettant l’évolution des pratiques. Les mutualisations devront en outre permettre de décloisonner les activités médicales au profit d’activités génériques. Les consultations et l’hôpital de jour trouveront ainsi des logiques spécifiquement définies, et le secteur mère-enfant ne sera plus isolé de l’activité chirurgicale. La future architecture, particulièrement centrée sur les flux et la prestation aux patients, témoignera d’un lien ville-hôpital renforcé qui répondra aux nouveaux enjeux de la démographie médicale. Ces futures organisations sont expérimentées sur le site actuel, à travers le développement des hôpitaux de semaine, la réorganisation du parcours patient, la coordination du temps de travail entre personnels médical et soignant, et la mutualisation au sein des pôles. Plusieurs missions d’audit et d’assistance sur le fonctionnement des blocs opératoires, des urgences et de la radiothérapie ont contribué à ces réorganisations. Le principe de la « conception-réalisation » est de ne pas remettre en cause le contenu d’un projet une fois ce dernier formalisé. Les correctifs - talon d’Achille de ce type d’opérations - engendrent souvent surcoûts et retards importants. Le CH s’attache donc à produire un programme technique particulièrement détaillé. Les architectes sont en effet souvent tenus responsables des inadéquations fonctionnelles alors que la maîtrise d’ouvrage a ses propres responsabilités dans la pertinence de ce qu’elle formule. La réflexion sur l’organisation du nouvel hôpital a été réalisée en étroite collaboration avec le corps médical. L’appropriation forte de l’outil par les utilisateurs est primordiale. Plus de 200 hospitaliers - soit 1 agent sur 8 ont été parties prenantes au projet.

Une construction qui s’inscrit dans un projet plus vaste : Le Pôle Santé Dans un contexte de raréfaction du personnel médical, les activités de santé ont de plus en plus vocation à se concentrer autour d’outils forts. C’est la volonté du Pôle Santé de Carcassonne, qui embrasse la construction du nouvel hôpital MCO et de la plateforme médico-logistique. Le pôle accueillera en outre la Clinique du Sud, l’ASM, l’Etablissement français du sang et le GIE d’imagerie médicale. Il est prêt à inclure de nouveaux partenaires, tels qu’une association de dialyse, une maison médicale ou encore un IFSI. Le Pôle Santé s’inscrit en bordure du hameau de Montredon, au nord-est de Carcassonne. La Ville souhaitait en effet requalifier le site agricole au profit d’une zone d’aménagement concerté (ZAC), à travers la construction de nouveaux habitats, une concentration des activités de santé au sens large et le développement de nouveaux services publics. Un EHPAD médicalisé La reconstruction du centre de séjour du Pont Vieux à Prat Mary, à l’ouest de Carcassonne, est le 3ème projet d’envergure du CHC. L’ouverture de cet EHPAD de 190 lits d’hébergement et 15 places d’accueil de jour est prévue à l’horizon 2012. Le futur bâtiment, qui a fait l’objet d’un investissement de 23,4 M€, tiendra compte des besoins en hébergement médicalisé et permettra l’accueil des patients de géronto-psychiatrie. Le CH envisage également l’ouverture d’une maison pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer (MAIA). Un lieu d’orientation et de consultations avancées inscrit dans une volonté de territoire coordonné à l’intention des patients et de leur famille. K

Reportage réalisé par Amandine HOELLINGER

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Hôpitaux Universitaires

Strasbourg

l suffit de visiter le Nouvel Hôpital Civil pour mesurer l’ampleur du pas en avant effectué par les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg avec la mise en service de cet équipement à la pointe du progrès, tant pour la mise en œuvre des techniques médicales et la fonctionnalité logistique que pour la qualité de séjour désormais garantie au patient.

Evidemment et heureusement, nombre d’autres établissements de santé en font de même ou vont y procéder bientôt. Mais la rare singularité des HUS est d’avoir réalisé cette opération immobilière d’envergure au cœur historique de la Ville. Au-delà du symbole, on n’a sans doute pas encore fini d’apprécier la dimension civile - « sociétale » dit-on maintenant - de ce grand choix de politique hospitalière. Il s’inscrit en effet dans une évolution profonde : dans les décennies 70-90, et la maladie et les structures qui la soignent furent rejetées toujours plus loin à la périphérie de nos angoisses et de la cité qui les reflète sur le terrain. Aujourd’hui -- chaque journée médiatique en porte témoignage, jusqu’à la caricature parfois la santé est revenue en force au cœur de nos préoccupations ; mais ce retournement récent n’a pas encore reçu sa traduction topographique… sauf en de rares lieux comme Strasbourg. Etonnante modernité de cette ville chargée d’Histoire ! (DM) HÔPITAUX UNIVERSITAIRES de STRASBOURG L DH MAGAZINE N°124 - FÉVRIER 2009 68

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Reportage hospitalier I Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Un hôpital qui s’accorde à ses patients et à ses territoires Propos recueillis auprès de Patrick GUILLOT, directeur général

Une politique…

L’

Alsace comporte quatre territoires de santé (Haguenau, Strasbourg, Colmar et Mulhouse) dans lesquels une véritable politique de rapprochement des établissements s’est opérée. Haguenau travaille en coordination étroite avec Saverne et Wissembourg. Sélestat, Obernai, Sainte-Marie-aux-Mines forment un ensemble homogène et se renforcent notamment des échanges étroits entre Colmar et Sélestat. Se développe aussi un intense travail commun entre Mulhouse, Thann et Altkirch. Sur le territoire n° 2 de Strasbourg, le secteur privé lucratif est peu important mais dynamique. En revanche le PSPH est très développé, selon une tradition historique ; il est lui-même en forte restructuration. La relation des Hôpitaux Universitaires avec la ville de Strasbourg est étroite. Elle repose sur un vrai travail collectif, d’autant que notre restructuration se déroule en plein centre-ville et que les bâtiments qu’il s’agit de restructurer ou désaffecter présentent un intérêt historique remarquable.

Au-delà de sa mission de service public de proximité, le CHU assume bien entendu son rôle de référence pour toute la région. Dans ce même périmètre, la création de l’Université unique de Strasbourg est un évènement qui aura d’importantes répercussions. La nouvelle dimension prise par cette Université unique aura sans doute des conséquences positives pour le CHU luimême dans le domaine de la recherche et de l’enseignement. Dans l’inter-région, le CHU est fortement positionné dans plusieurs domaines importants : activité de greffes (cœur, poumon, rein et foie), neurochirurgie, ou encore chirurgie cardiaque pédiatrique. La coopération internationale est une composante importante de l’action des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg depuis une trentaine d’années, avec la Chine par exemple. Au plan européen Interreg IV b associe des établissements hospitaliers de six pays (Allemagne, Belgique, France, Suisse, Luxembourg, Pays-Bas) de la zone de l’Europe du Nord-ouest avec pour but de créer un pôle commun d’excellence afin de

répondre au mieux aux effets du changement démographique dû au vieillissement de la population. Un autre programme Interreg IV Rhin supérieur entre la Ville de Strasbourg et l’Allemagne a été signé afin de mettre en place une plate-forme transfrontalière en épileptologie clinique.

…et ses instruments Cette politique exige des instruments performants, tant en locaux qu’en équipements. Au plan patrimonial, les HUS conjuguent encore actuellement une réelle modernité (le Nouvel Hôpital civil, NHC, qui vient d’être mis en service) avec des structures vieillissantes. Nous sommes donc engagés dans une réflexion importante sur l’achèvement complet de la restructuration et de la rénovation du CHU. A cet égard, l’ouverture du NHC a concrétisé évidemment un grand pas en avant pour le regroupement de certaines disciplines auparavant dispersées sur deux ou trois sites ;

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à trois : Hôpital civil, Hautepierre et Robertsau. Et, à l’intérieur de chaque site, améliorer l’organisation et optimiser les processus de travail. Sur le site de l’Hôpital civil, l’objectif dans cette nouvelle phase est de recentrer toutes les activités de soins autour du NHC. Cela devrait passer notamment par la construction d’un bâtiment de plus de 100 lits à vocation de médecine interne, en lien avec le NHC, financée par la vente de patrimoine. Le site de la Robertsau continuera de regrouper le secteur personnes âgées, fort de près de 500 lits, et les écoles.

ainsi la cardiologie et la pneumologie. Le double objectif que nous nous étions assigné semble atteint : rendre possibles de meilleures organisations et apporter un confort nettement amélioré au patient. L’ouverture s’est déroulée de façon remarquable, toute entière à porter au crédit des agents qui en ont eu la charge. Les opérations portes ouvertes en janvier 2008 ont vu se presser… 10 000 personnes en deux jours ! Bien sûr, tous les ajustements ne sont pas terminés. Il nous reste à affiner l’organisation

des urgences, du bloc opératoire et du secteur ambulatoire. Mais nous sommes déjà en phase de remontée d’activité et de pérennisation de nos nouvelles organisations. En un an tout aura donc été mené à bien. Par ailleurs, il est à noter que l’amélioration du confort du patient lui apporte un environnement mieux adapté (75 % des chambres sont à un lit). La restructuration des HUS – engagée en amont de l’ouverture du NHC - repose sur la même logique : réduire le nombre de sites

Sur le site de Hautepierre, la création d’un Institut régional du cancer constitue un projet phare qui a d’ailleurs été présenté dans le cadre du plan Hôpital 2012. Ce projet regrouperait en un lieu unique notre activité de cancérologie et celle du CRLCC Paul Strauss. Il y aurait alors une remarquable mutualisation des activités dans une seule entité topographique, tout en conservant l’identité de chaque partenaire. Une autre opération d’envergure est prévue : la création d’un pôle locomoteur. Cela permettra une rénovation complète de notre plateau technique. K

Projet médical et tendances actuelles Propos recueillis auprès du Pr Jean-Michel CLAVERT, président de la CME

principe simplificateur qui a été retenu est de déployer chaque pôle sur un seul des deux sites : ainsi nous projetons de regrouper l’ensemble du pôle locomoteur à Hautepierre, y compris la chirurgie orthopédique ; et la cancérologie, intégrée avec celle du CRLCC, se focalisera également à Hautepierre.

Notre stratégie d’évolution est donc de rassembler nos activités MCO, y compris la cancérologie, sur deux grands plateaux techniques, celui du NHC et celui de Hautepierre. Cette stratégie à long terme est très consensuelle, conformément d’ailleurs au caractère alsacien. Elle est donc partagée tant par la communauté médicale que par la direction générale. Pour décliner cette stratégie dans la nouvelle logique des pôles, le

Notre coopération avec les autres EPS de la région s’approfondit : il est vrai que les uns et les autres sommes en même situation de difficultés et de souffrances et de déficit de la démographie médicale. Nous avons commencé depuis trois ans à nous réunir pour aborder ce dernier sujet et lui apporter des réponses concrètes ; ainsi le président de la CME du CH de Colmar organise des journées régionales de chirurgie qui rassemblent toutes les personnes qui pratiquent cette activité pour analyser les difficultés, les solutions d’entraide, des conventions pour des gardes ou des activités multisites…

Les axes du projet médical otre projet médical s’articule autour des points forts du CHU, qui sont constitués par la chirurgie, et notamment les transplantations de toutes sortes : cœur, cœur-poumon, foie, rein, moelle… à un niveau très élevé pour toute l’interrégion. La gynécologie-obstétrique, la rhumatologie, la médecine interne correspondent également à une culture historique.

On constate là concrètement l’avantage d’avoir en Alsace des CH comme Mulhouse, Colmar et Haguenau qui sont de très bonne qualité : cela facilite incomparablement la coopération. Ceci contribue également à expliquer qu’il y a très peu de fuites professionnelles : un médecin formé en Alsace reste en Alsace.

Le contexte actuel Il ne faut pas dissimuler l’inquiétude ou en tout cas les interrogations de la communauté

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médicale, ici comme au plan national, au fur et à mesure que se précise le contenu du projet de loi HPST. Ce n’est pas un hasard si, pendant tout le 20e siècle, le directeur dépendait de l’Etat : le médecin était là pour défendre le patient car c’est lui seul qui a le droit de franchir la barrière corporelle et psychique ; et il y avait l’élu qui en fin de compte est le garant de la famille, de toutes les personnes qui sont ou auront à être hospitalisées. Cette représentation diversifié et équilibrée, ce « trio » donnait sa force à l’hôpital public.

Le déséquilibrer de façon aussi importante en donnant « tout le pouvoir » à un DG, qui aura surtout le pouvoir… d’appliquer les décisions venant de la DHOS ou de l’ARS, avec le risque permanent d’être congédié si les résultats obtenus ne sont pas ceux que souhaitent ces autorités, c’est signifier une étatisation considérable de l’hôpital. Tous les garants moraux de l’hôpital s’en trouvent affectés. Cette nationalisation ne manquera pas d’aggraver les difficultés au lieu de les résoudre. Certes ceci peut ne pas apparaître évident à l’administration car elle n’est pas sur le terrain, mais c’est la réalité qui prévaudra.

Certes, on comprend bien que le problème financier est majeur, et qu’il faut et faudra du courage pour parvenir à le résoudre. Mais il y a l’exigence primordiale de préserver la qualité de l’hôpital public tel qu’on l’a connu. Nous voulons donc minimiser le danger en retenant que c’est une loi de circonstance, et uniquement une loi de remise à l’équilibre financier : dans ce contexte il sera bon qu’elle ne s’applique pas très longtemps : qu’elle remplisse sa mission de façon brève et qu’elle soit remplacée dans quelques années par une loi qui à nouveau rééquilibrera mieux les différentes composantes de l’hôpital. K

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L’UDS ? L’Université de Strasbourg Propos recueillis auprès du Pr Jean SIBILIA, responsable de la commission Recherche de la faculté de médecine, et chargé de mission Santé de l’Université de Strasbourg

L’

Université de Strasbourg figure parmi les 20 universités qui se sont dotées en janvier 2009 de compétences élargies au moment même où, née de la fusion des trois universités Louis Pasteur, Marc Bloch et Robert Schuman, elle devenait unique. Lauréate de l’opération Campus initiée par le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche, elle s’est lancé le défi d’occuper bientôt une place de choix dans le paysage universitaire international. Son premier contrat quadriennal est le reflet de cette ambition. Les trois universités se

sont vu allouer une enveloppe de 3,5 M € du ministère pour accompagner la fusion.

situent désormais dans le dernier tiers en Europe.

Quel est votre sentiment sur le contexte national ?

Les différents rapports publiés ces dernières années ont fait le même constat. Il faut réagir, en particulier en donnant à nos universités davantage d’autonomie, en leur donnant une masse critique par regroupement. A cet égard la loi LRU devrait apporter des améliorations en identifiant une dizaine de pôles d’excellence dans de grands régions universitaires et à condition de les soutenir vigoureusement. Cette masse critique est non seulement nécessaire pour la recherche, mais pour l’enseignement applicatif et professionnel. L’université doit être au cœur de la société… avec les moyens d’exister : le plan Campus apporte un indéniable coup de pouce, mais

Au-delà des controverses inévitables, l’enjeu central est celui de la compétitivité des universités françaises. Il s’agit d’enrayer un glissement vers le bas du classement de nos universités. On peut certes critiquer le classement de Shanghai dans l’absolu, mais sa méthodologie étant identique d’une année sur l’autre, la cinétique qui en résulte doit nous interpeller : nous sommes orientés à la baisse, nous seulement par rapport au peloton de tête universitaire au plan mondial, mais même en Europe. Il n’est pas acceptable que les universités d’un pays de 60 millions d’habitants et de PIB élevé se

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au-delà, que mettra-t-on dans la recherche et l’enseignement ? Le débat reste ouvert car actuellement le pourcentage de son PIB que la France consacre à la recherche est nettement plus faible que dans les autres pays de niveau de développement comparable. Indépendamment des financements que l’on doit s’efforcer de développer davantage auprès des partenaires privés, l’apport institutionnel est décisif, mais il n’est pas conforme aux ambitions que nous formons. Mais faisons aussi notre autocritique : les médecins et les hôpitaux ne savent pas bien – en tout cas moins que dans certains autres pays européens – mobiliser les financements internationaux, notamment européens. Les deux mamelles de toute société évoluée sont l’éducation et la santé, et nous ‑ facultés de médecine et CHU ‑ sommes donc à la conjonction de ces deux priorités démocratiques. Faisons preuve de maturité et d’esprit d’entreprise.

Qu’est-ce qui a poussé à réunifier l’Université de Strasbourg ? Déjà, les derniers présidents des années récentes y avaient songé et les derniers présidents des trois université séparées se sont retrouvés sur cette idée, notamment Bernard Carrière, l’avant-dernier président de l’Université Louis Pasteur dont relevait la faculté de médecine. Dans l’Université Louis Pasteur nous cohabitions certes avec les sciences dures, physique et chimie notamment, qui ont des thématiques communes avec la médecine, mais pour autant celle-ci a également besoin d’apports essentiels dans le domaine des sciences sociales, humaines et juridiques qui étaient dans le giron des universités Marc Bloch et Robert Schuman. Et ces trois universités distinctes se situaient dans une petite région ‑ l’Alsace n’est pas comparable à Rhône-Alpes, à MidiPyrénées ou au Nord-Pas-de-Calais ‑ avec un bassin de population limité. Entre les trois universités d’ailleurs, des passerelles avaient déjà été jetées. En instituant une université unique, nous ne faisons que revenir à la situation qui existait avant la séparation en trois universités en 1971. Le souci qui a présidé à la réunification a été d’abord celui de constituer une masse critique – 42 000 étudiants - pour rester dans la compétition au plan européen, alors que la situation géographique nous donne une opportunité et une vocation transnationale conforme d’ailleurs à notre histoire. Un des facteurs qui a facilité la réunification est que les trois campus sont situés dans Strasbourg intra muros.

Concrètement, quelle procédure avez-vous suivie ? Le projet d’organigramme des services centraux de l’université unique a été validé en novembre 2008 par un comité de pilotage. Le regroupement des services ‑ 600 agents ‑ s’étendra jusqu’à 2012. Parmi trois scénarios qui leur étaient proposés, les présidents ont retenu le plus ambitieux en termes d’offre de services, et le mieux structuré pour renforcer notre attractivité. Le travail préparatoire a été minutieusement conduit avec le concours d’une soixantaine de groupes projet dotés chacun de deux pilotes, un opérationnel et un politique. Il s’agissait d’abord de recenser les services que les nouvelles directions universitaires fusionnées devraient rendre ; puis de dimensionner les effectifs nécessaires pour les rendre dans de bonnes conditions de qualité et d’efficacité. Les trois présidents s’étaient engagés à ne laisser personne au bord du chemin, mais la mobilité de certaines fonctions et postes est parfois incontournable. L’enjeu étant notamment que les nouveaux services soient rendus par des personnels bien accompagnés dans leur prise de fonctions. Des fiches de postes correspondant à ces métiers émergents ont été rédigées pour les postes non pourvus un appel à candidatures a été lancé pour les fonctions les plus critiques. Les opérations de repositionnement prioritaires ont concerné les fonctions vitales au fonctionnement de l’UDS au 1er janvier 2009 : la direction des affaires financières, la direction des ressources humaines, la direction des enseignements et de la scolarité, la direction informatique, et celle du patrimoine et de l’immobilier. L’UDS va déployer son offre de services dans trois grandes dimensions : I la gestion quotidienne et opérationnelle pour un fonctionnement courant performant : gestion des ressources d'une part, et appui aux missions d'enseignement et de recherche d'autre part I prospective et veille quant aux innovations menées ailleurs, aux offres des autres acteurs, d'anticipation des besoins en formation, aux nouvelles technologies, I la gouvernance, l'aide au pilotage, l'audit interne, qui doivent être renforcés dans un environnement concurrentiel. Les présidences ont fortement impliqué les personnels universitaires dans cette fusion : si 80 % des personnels préféraient rester au sein de leur mission actuelle, dans 20 % des cas, les agents voulaient découvrir un autre

La Faculté de médecine Ses spécificités Des accords interuniversitaires avec plus de 77 facultés réparties sur 4 continents (120 étudiants accueillis chaque année). L’une des 28 facultés de médecine européennes pilotes pour le programme ECTS Medecine Inner Circle (ERASMUS/SOCRATES) et des 49 facultés du réseau MEDINE. Membre fondateur du réseau Medecine thematic network-Socrates. Programme européen Tempus-Tacis avec l’Académie de médecine d’Omsk (Russie). Des stages de formation et de perfectionnement de médecins et chercheurs étrangers dans les laboratoires de recherche ou les services hospitaliers. De façon permanente 50 chercheurs et 100 médecins effectuent ces stages. Chiffres clé 5 130 étudiants 5 400 inscriptions pédagogiques 365 enseignants-chercheurs permanents 194 chercheurs statutaires rattachés à la médecine 188 personnels ingénieurs, administratifs, techniciens, ouvriers et de service 61 personnels contractuels de recherche Enseignements dispensés - Diplômes Concours de fin de 1ère année (PCEM1) de sélection pour l’entrée en 2ème année (235 en médecine et 48 en odontologie) ou en 1ère année (30 sages-femmes ou 60 masso-kinésithérapie) Diplômes d’État de docteur en médecine avec qualification de spécialiste : - en médecine générale (internat) ou dans les autres spécialités : 29 DES et 30 DESC 297 formations diplômantes sont enseignées dont : - 177 diplômes de spécialisation (médecine, chirurgie, psychiatrie, biologie) - 10 capacités de médecine - 109 diplômes d’université (DU) et diplômes interuniversitaires (DIU) Gestion dans le cadre du LMD : - de 3 masters de recherche en physiopathologie cellulaire et moléculaire, santé publique et environnement, éthique médicale et bioéthique - de la licence professionnelle métiers de la santé au travail et de la santé dans l’environnement Études paramédicales : 2 formations enseignées (accessibles sur concours) : capacité d’orthophonie (4 ans) et capacité d’orthoptie (3 ans). Activités de recherche Pôle de compétitivité Innovations thérapeutiques Génopôle Alsace-Lorraine Cancéropôle du Grand Est Institut de génétique et de biologie moléculaire et cellulaire (IGBMC) 12 unités de recherche Inserm 2 unités de recherche CNRS 11 équipes associées (EA) labellisées par le ministère dans le contrat quadriennal Institut de recherche contre les cancers de l’appareil digestif (IRCAD) Centre de ressources biologiques / tumorothèque (CRB) Centre d’investigations cliniques (CIC) Fondation transplantation Centre européen d’études sur le diabète (CeeD)

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métier. De nombreuses discussions en amont, au niveau des trois comités techniques paritaires, ont permis de construire et valider ensemble cette nouvelle offre de services.

confortable majorité, le 4 novembre 2008, par son assemblée constitutive provisoire. Cette ACP rassemblait les 180 membres des CA des trois universités.

Quels sont les nouveaux statuts et organes ?

Les statuts de l’UDS définissent deux organes originaux : I un congrès, instance représentative inspirée de l’expérience menée

Les statuts de l’UDS ont été adoptés à une

Les noms illustres associés à l’université Depuis sa création, l’Université de Strasbourg a accueilli des hommes (étudiants ou enseignants chercheurs) qui ont marqué de leur empreinte l’histoire des sciences, du droit, des arts et de la littérature. Si certains se sont vu décerner le prix Nobel, d’autres ont connu, au delà de leur spécialité, un destin historique exemplaire. - Marc Bloch (1886–1944) Historien fondateur de la revue des Annales, enseignant à l’Université de Strasbourg, résistant fusillé par les nazis - Louis Pasteur (1822–1895) Chercheur à l’Université de Strasbourg - Robert Schuman (1886–1963) Père fondateur de l’Europe (fut étudiant à l’Université de Strasbourg) - Charles Aubry (1803-1883) Juriste - Joseph Achille le Bel (1847–1930) Considéré comme le précurseur de la stéréochimie moderne - Karl Ferdinand Braun (1850–1918) Inventeur du tube cathodique, prix Nobel de physique en 1909 - Raymond Carré de Malberg (1861-1935) Juriste positiviste - Charles Eisenmann (1903–1980) Juriste en droit partagé - Charles Frederic Gerhardt (1816–1866) Réussit la première synthèse de la molécule de base de l’aspirine, l’acide acétylsalicylique - Johann Wolfgang Von Goethe (1749-1832) Poète, romancier et dramaturge - Maurice Halbwachs (1877–1945) Sociologue, enseignant à l’Université de Strasbourg, mort en déportation - Jean Hermann (1738–1800) Médecin et naturaliste créateur du musée zoologique - Jean-Claude Juncker (né en 1954) Président de l’Eurogroupe (fut étudiant en droit à l’Université Robert Schuman) - Philippe Lacoue-Labarthe (1940–2007) Critique, philosophe, écrivain - Jean-Marie Lehn (né en 1939) Prix Nobel de chimie en 1987 - Adolf Michaelis (1835–1910) Fondateur de l’institut d’archéologie et du musée des moulages - Jean-Luc Nancy (né en 1940) Philosophe - Guy Ourisson (1926–2006) Membre de l’Académie des sciences, premier président de l’Université Louis Pasteur - Charles Rau (1803-1877) Juriste - Jean-Daniel Schoepflin (1694-1771) Historien - Albert Schweitzer (1875-1965) Théologien protestant, musicien, philosophe et médecin - Jean Sturm (1507-1589) Erudit et pédagogue protestant allemand, créateur du Gymnase (préfiguration de l’Université de Strasbourg)

à l’ULP, constitué de la réunion des membres des trois conseils centraux de l’université et des représentants des personnels ; son rôle principal sera de recevoir les informations données par le président I au niveau intermédiaire entre les composantes et la présidence, les collegiums, organes de coordination rendant des avis sur l’offre de formation, les programmes de recherche et les moyens associés et suscitant l’émergence de formations et de thématiques innovantes fondées sur la complémentarité des disciplines ; leur nombre pourra évoluer d’un contrat quadriennal à l’autre ; actuellement il est de huit : - Humanités - Sciences humaines et sociales – Juridique - Sciences politiques et administratives - Sciences du vivant et de la santé - ITEM (ingénierie, technologie, économie, management) – Sciences - Éducation, formation, information et communication. Chaque collegium est doté d’une instance consultative, le directoire, composé des représentants des composantes et d’un représentant au moins de la recherche labellisée, des représentants élus des personnels et des usagers. Le CA de l’université comporte 30 membres : 14 représentants des enseignants chercheurs et des personnels assimilés, 8 personnalités extérieures, 5 représentants des usagers et 3 représentants des personnels ingénieurs, administratifs, techniques et de bibliothèque.

En quoi le regroupement en université unique va influencer la recherche médicale ? Il est difficile de savoir a priori. Dans un premier temps, les problématiques de mise en place organique, logistique, immobilière, vont primer. Ensuite va émerger une véritable politique de recherche globale. Mais le renouvellement des générations dans les dix ans à venir va compliquer la donne. Ceci étant, nous pouvons renouer avec nos traditions historiques : lorsque les grandes universités se sont installées au Moyen-âge elles ont fait appel à des savants de l’Europe entière. C’est la diversité des hommes qui participe de la qualité des universités. A notre Université de faire preuve d’attractivité.

Comment agissez-vous pour améliorer l’imbrication hôpital – université ? La particularité de la médecine est d’être à la fois scientifique et professionnelle, de former principalement, en nombre en tout cas, des médecins qui n’auront aucune activité de recherche avant de former des chercheurs. C’est le paradoxe d’où découlent les difficultés d’implication des

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praticiens hospitalo-universitaires dans la vie universitaire. Aujourd’hui d’ailleurs, dans un CHU comme le notre, les « bi-appartenants » ne représentent plus que 50 % des effectifs médicaux. Les soins priment. On a donc clairement un problème pour mobiliser deux cohortes aussi distinctes. La plupart de nos élèves souhaitent pourtant devenir hospitalo-universitaires. Il sera important dans la nouvelle gouvernance des CHU de bien partager les rôles : donner une place privilégiée à l’Université pour le pilotage de la recherche et de l’enseignement en créant une interface cohérente avec l’hôpital qui

doit piloter les soins.

Quelle est votre politique d’interrégionalité ? La situation s’améliore graduellement. Dans la plupart des disciplines nous avons des réunions de DES interrégionales. La recherche clinique est également « interrégionalisée » via les DIRC. Ceci amène les acteurs à se rencontrer et nous en recueillerons les fruits dans quelques années. Stratégiquement, la logique de la taille critique exige cette interrégionalité, pour aller vers des situations comme par exemple en Hollande : ce petit

pays, qui regroupe son activité sur trois ou quatre sites universitaires, obtient de bons classements internationaux. De toute façon, la « pression de sélection » ne laissera survivre que ceux qui se seront adaptés ! La gestion centralisée nationale n’est plus possible mais nombre de nos régions sont trop petites. Ceci étant il faut respecter certains rythmes : ce n’est pas le système qui fait l’homme, c’est l’homme qui fait le système. Mais la durée nécessaire n’est pas toujours compatible avec celle du mandat de nos élus politiques… K

L’ouverture du NHC Propos recueillis auprès de Vanessa FAGE-MOREEL, directeur adjoint.

et le rangement des armoires à pharmacie, ainsi que les normes d’étiquetage et de couleurs. Un autre point important était de préparer les agents à l’utilisation quotidienne d’un système d’approvisionnement qui allait radicalement changer, avec des tortues et des monte-charges dédiés et des gares d’étages, ou encore des valisettes pour transporter tous les prélèvements.

Préparation…

C’

est en juin 2004 que fut constituée une cellule Préparation de l’ouverture du NHC autour de J-M Baïetto, chef de projet, et de deux cadres de santé. Cette cellule a commencé par identifier les thématiques comme la préparation du déménagement, la signalétique, ou encore l’organisation des soins dans le NHC. Son champ d’intervention fut à la fois concret et relationnel, technique comme psychologique. Concrètement : tout le mobilier était neuf et il y a eu un très fort renouvellement du matériel, au total 30 M € d’investissement. Cela a certes réduit les tâches de déménagement, mais le motif premier de ce renouvellement était de permettre une grande avancée dans l’uniformisation des pratiques. Nous avions fait le choix d’équipements et d’une organisation identiques dans tous les postes de soins afin de rationaliser et d’utiliser au mieux les locaux, dans une logique de flux tendu qui était nouvelle par rapport à l’organisation pavillonnaire. Avec les équipes, la cellule a consacré beaucoup de temps à réviser la composition

Psychologiquement, il y avait beaucoup d’inquiétudes car c’était un changement culturel sans précédent qui se profilait. Par exemple le service de cardiologie allait regrouper trois services complètement différents venant de trois sites distants. Nous avons d’abord, un an avant, organisé des visites guidées ; puis un peu plus tard, les cadres ont commencé à prendre leurs repères dans leurs futurs locaux. Comme on l’imagine, le transfert justifia nombre de réunions des cadres supérieurs et avec les médecins. Nous nous sommes fait aider par des prestataires extérieurs.

… du déménagement… Le déménagement avait été programmé sur six semaines, dont quatre pour les patients et tous les délais intermédiaires ont été tenus. Notre rôle d’assistance aux équipes fut alors très important. L’échelonnement des transferts a été pensé selon une logique géographique et médicale : les plateaux techniques en amont les deux premières semaines, et les services les plus indépendants en dernier. Les urgences ont été déménagées en trois jours et cela c’est bien passé. Nous avions pris l’option de ne pas

demander de renforts de personnels, mais de geler les admissions programmées et d’imposer aux équipes de ne pas poser de congés durant cette période. Ceci permettait l’appropriation immédiate des locaux par leurs utilisateurs en titre et non par des remplaçants temporaires.

… et prise de possession du NHC Les critiques à la mise en service ? Il y en eut évidemment. Elles ont porté sur la couleur sombre des revêtements intérieurs, le positionnement des locaux de consultations, dont les ouvertures sont à la vue des circulations, des repérages parfois difficiles, des circulations quelquefois trop étroites, des locaux de stockage insuffisants. Pour autant, à moins d’un an de l’ouverture, ces problèmes de logistique sont en voie d’être résolus. Subsiste encore le problème des chambres en vis-à-vis dans les patios. On a pu opacifier certains vitrages pour préserver l’intimité des patients, mais cela assombrit davantage des locaux qui le sont déjà trop. Ceci dit les chambres sont exceptionnelles en termes de confort du patient. Les sanitaires monoblocs sont très pratiques. Les réanimations et les blocs sont remarquables. Le bâtiment est en train d’entrer dans les mœurs, mais dans un contexte où l’on a des soucis d’effectifs récurrents. Des structures nouvelles ont été créées, par exemple la chirurgie endoscopique ambulatoire, sans moyens accrus. Ou encore : se trouvent désormais rassemblés des acteurs auparavant dispersés et il leur faut une acclimatation. De même toutes les consultations sont

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Chronologie du NHC

regroupées dans une zone unique et les services n’avaient pas l’habitude d’avoir leurs consultations si éloignées de leurs lits d’hospitalisation conventionnelle. Cela génère certaines frustrations. En positif, les gens se connaissent mieux que lorsque chaque équipe était isolée dans son pavillon. Le CHU a perdu 55 lits entre la capacité des structures antérieurement occupées et celle du NHC. Il a donc fallu fluidifier le circuit du patient. Dans certaines structures persistent des difficultés de fonctionnement, de réglage, que nous avons identifiées et sur

lesquelles nous travaillons : le bloc central, la chirurgie endoscopique ambulatoire, les urgences, et dans une moindre mesure les consultations cardiologiques. Sur ces quatre questions nous avons lancé des audits. La signalétique nous a donné un gros travail et même les choix de couleur ont donné lieu à débat. Mais la plupart des professionnels ont réussi à se libérer presque entièrement de la vieille habitude de désigner les unités par leur n° d’UF… ce qui était parfaitement hermétique pour les patients et visiteurs. Dans ce domaine de la signalétique, une deuxième révolution… a été de s’affranchir

1992 : Adoption par les HUS d’un projet d’établissement 1993-1998 prévoyant la réalisation d’une structure neuve pour le regroupement des spécialités cardio-pulmonaires médicales et chirurgicales et de certains éléments du plateau médite-technique. Mai 1993 : Lancement d’un concours de concepteurs pour la construction du Pôle Cœur-Poumon (PCP) : concours remporté par une équipe composée de Claude Vasconi, architecte mandataire, ainsi que d’OTH et d’OTE, bureaux d’études techniques. 1995 – 1996 : Adoption d’une nouvelle stratégie dans le sillage d’une expertise ministérielle : projet de construction d’un espace homogène baptisé Nouvel Hôpital Civil, ajoutant une seconde tranche au projet de PCP. Avril 1996 : Approbation de l’APS de la tranche 1 (PCP). 12 décembre 1996 : Signature d’un protocole d’accord entre l’État et les HUS définissant le cadrage des opérations de construction sur le site de l’Hôpital Civil. 20 juin 1997 : Adoption du PTD de la seconde tranche. Décembre 1997 - janvier 1998 : L’équipe de Claude Vasconi est retenue pour la construction de la seconde tranche. 3 juillet 1998 : Adoption de l’APS du NHC. 24 février 1999 : Adoption de l’APD du NHC. Décembre 2000 - avril 2001 : Travaux préliminaires de préparation du chantier (démolition, terrassement). Juin 2002 : Démarrage du chantier de gros-œuvre. 2005 – 2006 : Opérations de second œuvre et travaux de finition. 1er juin 2007 : Réception du bâtiment qui devient la propriété des HUS. Juin - décembre 2007 : Levée des réserves et réalisation de chantiers complémentaires pour rendre le bâtiment opérationnel. Janvier - février 2008 : Installation des équipements et livraison des mobiliers neufs. Mars - avril 2008 : Mise en service.

de l’affichage traditionnel de la liste nominative des médecins. Seule apparaît la désignation des spécialités médicales. K

L’organisation polaire Pôle cardiovasculaire : Il prend en charge l’ensemble des pathologies cardiovasculaires et circulatoires tant sur le plan médical que chirurgical. Il dispose d’un plateau technique permettant de réaliser toute la gamme des explorations et des actes thérapeutiques de la discipline : I 6 unités d’hospitalisation comportant 139 lits I unité de soins intensifs cardiologiques de 25 lits I hôpital de jour de 10 places I 8 lits de surveillance continue chirurgicale I unité de cardiologie invasive avec 2 salles de coronarographie et 3 salles de rythmologie I unité d’explorations cardiologiques non invasives et de consultations. Il compte : I 174 lits et places I 58 postes médicaux dont 33 praticiens permanents I 315 postes non médicaux.

consultations médicales. Il compte : I 100 lits et places I 27 postes médicaux dont 16 praticiens permanents I 140 postes non médicaux. Pôle de néphrologie-urologie, qui prend en charge l’ensemble des pathologies concernant l’appareil uro-génital, prostate, vessie, testicules, avec une part importante de cancérologie, de problèmes d’évacuation urinaire ou de calculs. Le service de néphrologie hémodialyse traite toutes les pathologies rénales et prend en charge des patients en situation d’insuffisance terminale qui nécessitent un traitement par dialyse ou par dialyse péritonéale. Il s’occupe aussi du suivi des greffés du rein avant et après transplantation. Il offre : I 3 unités d’hospitalisation conventionnelle comportant 71 lits I unité de 8 lits de soins intensifs néphrologiques I 7 places de jour I unité de dialyse ambulatoire (32 postes et une unité de dialyse péritonéale) I structure ambulatoire néphrologique, explorations, consultations, hôpital de jour I structure de consultation et soins externes urologiques et un lithotripteur. Il compte : I 118 lits et places I 35 postes médicaux dont 13 praticiens permanents I 140 postes non médicaux.

Pôle de pathologie thoracique : Il prend en charge la plupart des pathologies respiratoires et thoraciques ; ses principales activités sont orientées vers la cancérologie thoracique et pulmonaire tant sur le versant médical (chimiothérapie) que chirurgical, l’allergologie et l’asthmologie, l’insuffisance respiratoire et la transplantation pulmonaire, l’hypertension pulmonaire, l’exploration de la fonction respiratoire et des voies bronchiques. Son plateau technique spécialisé offre : I 4 unités d’hospitalisation comportant 100 lits I 11 lits de surveillance continue I 19 places de jour I unité d’explorations fonctionnelles respiratoires et de l’exercice I unité d’allergologie, d’asthmologie et de pathologie respiratoire de l’environnement I unité de consultation de pneumologie I centre de ressources contre la mucoviscidose. Il compte : I 130 lits et places I 61 postes médicaux dont 34 praticiens permanents I 192 postes non médicaux.

Pôle de réanimation médicale et urgences : il dispose d’un service de réanimation médicale, d’un service d’accueil des urgences à orientation majoritairement médicale et d’un centre antipoison. Il offre : I 3 unités de réanimation médicale de 10 lits chacune I unité de 18 lits pour les hospitalisations d’urgence et de courte durée I secteur d’accueil des urgences avec déchoquage. Il compte : I 48 lits et places I 41 postes médicaux dont 18 praticiens permanents I 205 postes non médicaux.

Pôle de spécialités médicales et ophtalmologie, organisé autour de 4 disciplines : la médecine interne, l’immunologie clinique, les maladies infectieuses et tropicales et l’ophtalmologie. Il offre : I 4 unités d’hospitalisation comportant 89 lits I unité de 8 lits de surveillance continue I 10 places de jour I structure de consultation et d’examen ophtalmologique I unité de consultations médicales. Il compte : I 106 lits et places I 44 postes médicaux dont 19 praticiens permanents I 165 postes non médicaux.

Pôle de réanimation chirurgicale et anesthésie, qui comporte 2 unités de réanimation chirurgicale et 1 équipe d’anesthésie qui couvre l’ensemble des activités chirurgicales et interventionnelles. Il offre : I unité de réanimation chirurgicale polyvalente de 17 lits I unité de réanimation chirurgicale cardiovasculaire de 12 lits I 45 postes de soins post interventionnels répartis dans 3 secteurs. Il compte : I 29 lits et places I 66 postes médicaux dont 48 praticiens permanents I 194 postes non médicaux.

Pôle hépato-digestif, formé du regroupement d’un service de médecine hépato-gastroentérologique et d’un service de chirurgie générale et digestive, il prend plus particulièrement en charge les pathologies cancéreuses, les pathologies chirurgicales liées à l’urgence et les maladies hépatiques. Il offre : I 4 unités d’hospitalisation conventionnelle comportant 85 lits I unité de 6 lits de surveillance continue I 9 places de jour I 2 unités de

Pôle d’imagerie, qui comporte : I unité d’imagerie lourde IRM / scanner I unité de médecine nucléaire avec une gamma caméra I unité de radiologie vasculaire avec une activité interventionnelle I plateau de radiologie conventionnelle et d’échographie I antenne d’imagerie dans le service des urgences. Il compte : I 40 postes médicaux dont 17 praticiens permanents I 127 postes non médicaux.

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L’architecture

D’une capacité d’accueil de 715 lits et places, le NHC représente une surface totale de 90 000 m2 répartis sur 8 niveaux. 2 700 agents y travaillent, dont 500 médecins. La structure est bâtie autour de deux bâtiments reliés entre eux aux trois premiers niveaux ; ces niveaux regroupant les secteurs des soins externes (consultations) et ambulatoires (hôpital de jour), les unités d’exploration, d’intervention, de réanimation et d’urgences. Les unités d’hospitalisation conventionnelle ainsi que les bureaux des équipes médicales des disciplines cliniques se trouvent aux étages supérieurs. Trois accès principaux permettent d’entrer dans le NHC. À l’est, l’entrée principale, débouchant sur l’atrium et le service des admissions, accueille les patients valides, les visiteurs et le personnel. À l’ouest, deux accès plus spécifiques sont réservés l’un aux urgences, l’autre aux patients acheminés en ambulance pour des consultations, des examens ou des hospitalisations programmées. Les flux logistiques empruntent un accès souterrain pour desservir le bâtiment à partir d’une cour logistique située au niveau-2. Les différents produits et matériels nécessaires à l’activité hospitalière sont acheminés ensuite dans les unités grâce à un système de convoyage automatique qui utilise des automates et des ascenseurs qui leur sont réservés. Les unités d’hospitalisation comprennent des chambres à un lit et à deux lits, respectivement d’une superficie de 12,9 m2 et 20,6 m2 (hors cabinet de toilette). Les chambres individuelles représentent les trois-quarts de la capacité. De nombreuses salles de détente et d’attente pour les patients sont mises en place. L’ensemble des locaux dispose d’un système de régulation thermique sophistiqué offrant la possibilité de moduler la température des lieux. Le rafraîchissement ou le chauffage peuvent donc être réglés et individualisés tout au long de l’année, la régulation se faisant par zone ou par local. Enfin, les nouveaux bâtiments disposent d’une signalétique claire et détaillée afin de permettre une meilleure orientation des usagers. Le NHC comprend un plateau technique centralisé de biologie regroupant les laboratoires de biochimie générale et spécialisée, d’immunologie biologie, de diagnostic génétique, d’exploration fonctionnelle par les isotopes in vitro et de toxicologie. Le bloc opératoire central, au niveau 1, comprend 15 salles d’opérations ainsi que 18 places dans les salles de surveillance postinterventionnelle. Le bloc se divise en 2 secteurs. D’une part, 8 salles pour la chirurgie « propre » (cardiovasculaire, thoracique et ophtalmologique), équipées d’un plafond soufflant assurant une propreté particulaire. D’autre part, 7 salles pour la chirurgie urologique et digestive. Situé au rez-de-chaussée, l’hôpital de jour médical commun à plusieurs spécialités offre 26 places pour la médecine interne, les maladies infectieuses et tropicales, l’immunologie clinique, la pneumologie et l’hépato-gastro-entérologie. Cet hôpital de jour réalise des traitements par chimiothérapie, des bilans diagnostics et évolutifs, le suivi des greffés pulmonaires et des actes médico-techniques (transfusion sanguine, biopsie). Le secteur d’imagerie vasculaire et cardiaque, en niveau 1, regroupe 5 salles pratiquant l’angiographie numérisée. Elles sont situées à proximité d’un environnement complémentaire comprenant le bloc central, le pôle de chirurgie ambulatoire et les soins intensifs de cardiologie. En matière logistique, le NHC met en place une rationalisation du système de transport, grâce à un circuit automatisé de distribution par des unités roulantes filoguidées, appelées « tortues » et par l’utilisation de valisettes circulant sur des rails dans les plafonds et dans des colonnes verticales pour les transports légers. Les tortues-robots livrent des chariots contenant linge, médicaments, fournitures médicales et hôtelières et repas. Elles assurent aussi l’évacuation des déchets ménagers et à risque. La circulation de ces chariots respecte un planning rigoureux. Ils sont acheminés par des camions jusqu’au quai logistique situé au niveau -2 avant que les tortues ne prennent le relais. D’autre part, les valisettes assurent, pour les contenus légers (tels que prélèvements pour analyses biologiques, dossiers médicaux, courrier), la liaison entre les unités d’hospitalisation et les laboratoires. Le matériel est pris en charge par les équipes de soins au niveau de « gares logistiques » desservant à chaque étage les unités fonctionnelles.

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Constructions en cours : plateau technique de microbiologie, pôle logistique Propos recueillis auprès de Jacques ROOS, architecte - ingénieur en chef, Dominique TROESCH, responsable projet pôle logistique et Dominique SCHAFF, directeur des ressources techniques et des investissements

Le pôle logistique

près la mise en service du NHC, c’est le projet le plus avancé. L’idée centrale ayant présidé à sa mise en œuvre, en cours à Hautepierre, était d’installer en site unique les activités de support que sont les magasins, les services économiques, la pharmacie, l’unité centrale de production culinaire, mais aussi le SAMUCentre 15 du fait de sa forte composante logistique (véhicules, ateliers de réparation, station carburant, bancs de lavage, PSM poste de secours mobile entreposé sur palettes, matériel NRBC, etc.). La blanchisserie n’est pas concernée, car elle est déjà en site unique à Hautepierre, à un autre endroit mais à proximité immédiate.

Nous ne construisons pas un bâtiment neuf, mais réaménageons un bâtiment existant qui avait déjà une vocation logistique, que nous avons racheté à une entreprise industrielle. Sur un terrain de 4 hectares, ce bâtiment faisait 14 000 m2, nous le portons à 17 500 m2. Le SMUR y compris le CESU en occupera 2 500 m2. La cuisine investira 2 800 m2 pour assurer la préparation culinaire des sites de Hautepierre et de l’Hôpital civil soit 2,5 millions de repas annuels (la Robertsau restant en production locale avec une liaison chaude traditionnelle). Le matériel est de marque Armor Inox, retenu pour sa capacité à mettre en œuvre la technique de la juste température (une cuisson longue à 62° C qui respecte les textures des aliments, notamment des viandes, et qui augmente la durée limite de consommation jusqu’à 21 jours).

nouvelle logistique qu’on pourrait résumer par « le bon produit, au bon moment, au bon endroit ». Initialement d’ailleurs il était prévu que le pôle logistique soit mis en service avant le NHC. Ce séquençage n’a pu se réaliser pour diverses raisons et cela a nécessité une organisation transitoire ; mais l’ouverture du pôle logistique ne pouvait se faire trop attendre. Il s’agit de livrer à une fréquence beaucoup plus soutenue les UF, ce qui demande une plus grande réactivité des services prestataires. Le planning de livraison s’adapte à la nature des UF de soins : cela va d’une fréquence quotidienne pour les urgences ou réanimations à une livraison hebdomadaire pour les consultations. Quant aux process, l’idée fut de jouer les synergies entre magasins et pharmacie, puisque fondamentalement ils sont soumis à une même contrainte de réactivité.

Concrètement, dans le pôle il y aura : des zones communes utilisées par les deux prestataires, comme la réception primaire et secondaire ; puis des zones distinctes de stockage et de préparation ; et une zone d’expédition à nouveau commune. Le colisage, le palettage et l’expédition des deux types de produits seront entièrement assurés par le personnel des services économiques. Tous les produits et flux obéiront à la règle de la marche en avant, qui a présidé à l’étude des configurations. En outre, un fort souci d’ergonomie a été pris en compte dès le stade APS, avec l’assistance d’un cabinet spécialisé, afin d’alléger par diverses dispositions la charge de travail et la fatigue des personnels. Nous utiliserons un logiciel spécifique WMS (WareHouse Management System) qui dialoguera avec les différents postes et lecteurs en Wifi et avec un large recours à la RFID. Tous nos chariots sont équipés de puces RFID ; lorsqu’ils passent sous un portique, celui-ci envoie un signal enregistré dans le

Le site a été choisi eu égard à sa proximité d’axes routiers importants pour accéder le plus aisément possible aux trois sites hospitaliers : une exigence forte pour les flux logistiques et plus encore pour le SMUR. La problématique qui a irrigué la conception du projet a été le concept du flux tendu – ou comme on dit plus volontiers désormais le flux tiré – qui prévaut maintenant dans le NHC : avec la réduction des locaux voués aux réserves, un bâtiment hospitalier de ce type oblige à la mise en œuvre d’une

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Reportage hospitalier I Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

logiciel WMS qui nous donnera ainsi une traçabilité complète, du départ des magasins jusqu’aux UF destinataires. Idem pour le lavage et la maintenance des chariots. Ou encore pour les vêtements de travail, puisque les puces RFID supportent les cycles de lavage. Bien entendu, eu égard à l’exigence de fiabilité et de pérennité des fonctions hospitalières concernées, nous avons étudié avec soin toutes les situations susceptibles de tenir en échec l’informatisation des flux et des suivis, et avons élaboré des scenarii permettant d’y pallier. Tous les chariots sont indifférenciés et non plus attitrés à une UF, ce qui simplifie radicalement les flux et autorise d’utiliser un parc global plus restreint. Tous ces chariots dialogueront avec le système de transport lourd. La mise en service du pôle interviendra en mai 2009.

Le PTM – plateau technique de microbiologie Historiquement, les laboratoires étaient rattachés à l’Université de Strasbourg. Progressivement leur gestion a été en droit intégrée au CHU. Ce fut notamment le cas en 2005 des trois laboratoires de bactériologie, de parasitologie et de virologie, installés dans l’Institut de bactériologie, bâtiment de grande qualité architecturale, construit durant la période allemande 1905-1915, mais plus du tout adapté à une activité de laboratoire moderne. Il était également nécessaire de se mettre en conformité avec les normes d’isolement et de confinement pour des laboratoires de ce type, d’autant que le CHU est centre de référence Grand-Est pour les virus émergents et le plan Biotox. Il a donc été décidé de regrouper ces trois laboratoires sur un nouveau plateau technique contigu au NHC. La décision fut prise en décembre 2005, le programme achevé en juillet 2006 (programmiste : Elix). Le concours d’architecture s’est déroulé entre mars 2006 et janvier 2007. La conception fut confiée à l’architecte Michel Rémon (BET : SNC Lavalin, économiste : Vanguard, OPC : Sirr Ingénierie, direction des études de synthèse : TKDES, contrôle technique : Socotec, CSPS : Norisko, études géotechniques : Géotec et Hydrogéotechnique). L’APS fut validé fin avril 2007, l’APD en septembre 2007, le DCE en février 2008 et les appels d’offres se sont déroulés entre mars et juillet 2008. Le chantier a débuté en août 2008. La livraison est prévue en mars 2010.

Programmation du PTM A partir du projet biologique défini en 2002, Elix est intervenu pour proposer une organisation aboutissant à la mise en place d’un outil performant, optimisé et sécuritaire pour le plateau technique de microbiologie. La proposition organisationnelle faite par Elix s’appuie sur la volonté de ne pas considérer les trois instituts universitaires (bactériologie, virologie, parasitologie) comme trois entités totalement indépendantes et autonomes, mais au contraire, de prendre comme base organisationnelle le processus biologique des différentes activités afin de créer des regroupements fonctionnels notamment au niveau : I de la réception I du pré-traitement des échantillons I des sérologies automatisées ou non I des examens directs I des cultures sur milieux axéniques et sur milieux cellulaires I et des manipulations dans des environnements contrôlés (biologie moléculaire, manipulations d’agents de classe 3). Elix a proposé d’établir une organisation répondant aux enjeux suivants : I adéquation entre l’organisation des locaux et les processus de diagnostic I respect des principes réglementaires et sécuritaires I flexibilité des espaces et des technologies (évolutions futures en terme d’activité, d’automatisation…). En cohérence avec ces enjeux, à partir de ses compétences en terme d’approche organisationnelle et de notre expérience dans la programmation de laboratoires, Elix a accompagné les groupes de travail mis en place pour déterminer les besoins, proposer des solutions aux problématiques identifiées et déterminer les organisations (dimensionnements, fonctionnalités, proximités, flux, maîtrise des niveaux de confinements, caractéristiques techniques…).

Le projet a été conçu autant comme un projet urbain capable de s’intégrer dans l’ensemble architectural de l’Hôpital Civil le long du quai Louis Pasteur que comme une « machine fonctionnelle » au service des utilisateurs du PTM.

quai. L’angle aigu des façades au carrefour du quai Louis Pasteur et de la rue Koeberlé articule ces deux échelles du site. Le projet affirme là son appartenance à ces deux ensembles architecturaux.

Le rez-de-chaussée utilise quasiment au maximum des possibilités réglementaires d’emprise au sol à (68 % pour un maximum de 75 %). Les deux niveaux supérieurs (R + 1 et R + 2) sont construits le plus au sud possible dans la parcelle pour utiliser au maximum les possibilités de constructibilité. L’espace aérien de la cour est ainsi le plus dégagé possible alors que la façade du rezde-chaussée sur cour regroupe les accès au PTM.

Par nécessité fonctionnelle, un bâtiment de laboratoires est nécessairement un volume compact et monolithique pour permettre de proposer des plateaux unitaires et fonctionnels. La façade sud a été composée pour contredire cette massivité du volume habitable.

Parti architectural

Sur la rue Koeberlé, la façade reprend l’exact alignement de la façade de l’institut de bactériologie. Sa hauteur à l’acrotère est identique à la hauteur à l’égout de l’institut. Son revêtement en grès des Vosges massif (parement de 15 cm d’épaisseur) reprend la même couleur, forte et chaude. Les percements verticaux marquent clairement la continuité architecturale de ces deux plans de façades encadrant l’entrée commune à la cour de « l’îlot des laboratoires ». Sur le quai Louis Pasteur, le rythme vertical de la façade prolonge l’échelle de composition de la façade sud du CHU sur le boulevard en assumant sa grande échelle urbaine le long du canal. Les cinq grands plans de brise-soleil sont réalisés en aluminium en continuité des pignons sud du bâtiment du NHC. Ainsi le projet referme et achève « l’îlot des laboratoires » (PTM + Institut de bactériologie + Inserm) en lui donnant son identité. En même temps il s’affirme comme une continuité de la façade urbaine du CHU sur le

Les cinq plans de façade brise-soleil s’entrouvrent légèrement en pivotant sur leur axe vertical. Ils laissent apparaître le bâtiment comme un navire « toutes voiles dehors ». Ce léger pivotement des éléments de la voilure du bâtiment lui découpe une silhouette légère sur le ciel, à la fois continue et rythmée verticalement. Cette voilure allège la masse de l’édifice en préservant son unité architecturale, signifiante de son unité fonctionnelle. L’ensemble des locaux techniques du plateau technique de microbiologie est regroupé en toiture (R + 3) et intégré dans le volume architectural du bâtiment.

Parti fonctionnel Un bâtiment de laboratoires est par définition destiné à suivre au plus près les évolutions des techniques d’analyse et de recherche. Le projet offre donc un volume capable de la plus grande flexibilité et de la plus grande évolutivité. En respectant les contraintes du site, il propose un bâtiment associant trois plateaux les plus compacts possibles pour constituer un véritable outil fonctionnel évolutif. Les verticalités sont disposées au plus près des besoins en recherchant à constituer

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un minimum de « points durs » susceptibles de bloquer la flexibilité nécessaire : les points de montées verticaux (ascenseur et escalier) sont disposés au centre des plateaux dans la bande servante, les gaines verticales sont pour parties disposées en façade sud (aéraulique) et le long des circulations en bande continue (accessibilité + modularité) Le périmètre des façades est largement vitré (hors zone logistique) par des baies vitrées avec allèges à 1,20 m pour dispenser le plus largement possible la lumière naturelle dans les bureaux et laboratoires.

Le bâtiment comportera un laboratoire de confinement de niveau 3 qui permettra aux HUS d’assumer pleinement leur rôle d’établissement de référence. Ces locaux de confinement de niveau 3, d’une superficie de 140 m2, sont caractérisés par une mise en dépression permanente, un filtrage absolu des rejets, et une redondance des dispositifs de ventilation et des alimentations électriques

La surface totale sera de 4 800 m2 SDO.

normales et secourues. Le coût total prévisionnel études et travaux, hors mobilier, hors équipements biomédi-

caux et hors révisions de prix, a été fixé à 15,7 M € TTC valeur octobre 2005. K

Investissement : stratégie à long terme Propos recueillis auprès de Jean-Marc BAIETTO, responsable du pôle de gestion des investissements et de la logistique et d’Eric HELLER, responsable du pôle de gestion des sites

u-delà des projets en cours : pôle logistique (en fin de réalisation, ouverture prévue au printemps), pôle technique de microbiologie (chantier qui se terminera en mars 2010 pour une ouverture quelques mois plus tard) et faculté dentaire (le projet élaboré en 2008 prévoit une mise en service courant 2012), notre regard se porte, tant à l’Hôpital civil que sur l’Hôpital d’Hautepierre, sur des grands projets à plus long terme.

Sur le site de l’Hôpital civil Après l’étape majeure de la construction du NHC, nous travaillons à parachever le réaménagement du site. Sa superficie totale est supérieure à 20 ha ; la mise en service du NHC ayant libéré certains pavillons nous n’avons plus besoin de toute cette surface. L’idée serait de recentrer l’activité hospitalière sur la moitié de l’existant contigüe au NHC et de désaffecter et vendre l’autre partie. Ce projet implique donc le regroupement

de celles des activités de l’Hôpital civil qui n’ont pas intégré le NHC. Le premier de ces regroupements, en cours, concerne une des anciennes cliniques, dite « Médicale B » : ses activités antérieures de néphrologie et de cardiologie sont parties au NHC, n’y subsiste qu’un service de médecine interne. Ce service a été rejoint par un service de diabétologie, l’équipe de liaison en addictologie et le centre d’hygiène alimentaire. Un autre service les rejoindra en fin de premier trimestre 2009, à savoir 25 lits de médecine interne gériatrique venant de la Robertsau. Nous venons d’engager la reconstruction de la faculté et du centre de soins et de recherches dentaires. La partie activité hospitalière du CSERD va s’installer dans le pavillon dit « Leriche », libéré par la diabétologie et qui sera complètement rénové. En complément, une construction nouvelle abritera quant à elle les activités universitaires et de recherche du CSERD. Ce gros chantier de 24 M €, dont

Eric Heller

10 M € sur la part strictement hospitalière, va durer trois ans. Dans une autre ancienne clinique, « l’Ophtalmologie » où subsiste une activité de consultations externes pour les maladies génétiques, d’autres activités vont venir s’installer, sans doute l’observatoire régional de santé et la coordination en matière de prise en charge du VIH. Et nous allons probablement y loger les bibliothèques universitaires regroupées, alors qu’historiquement chaque clinique avait sa bibliothèque. La psychiatrie adulte verra également le rapatriement des activités de pédopsychiatrie, actuellement déployées à l’Elsau. Les bâtiments en « façade sud » de notre site, au long du quai Pasteur, vont se trouver libres de toute activité hospitalière. Ils seront

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Reportage hospitalier I Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

probablement vendus à des institutions non hospitalières. Cela répondrait à un besoin de financement de nos opérations d’investissement. Au Nord-est du site, sur l’emplacement d’une des anciennes cliniques, appelée « Médicale A », devrait venir s’installer l’Institut d’études politiques de Strasbourg ainsi qu’un pôle de la propriété intellectuelle. L’ensemble des opérations de restructuration de l’HC va sans doute s’échelonner sur 5 à 10 ans.

Sur le site de Hautepierre Depuis la mise en service de cet hôpital en 1979 et dont la conception remonte au début des années 70, il n’y a eu comme opération lourde que l’adjonction du bâtiment urgences-réanimation médicale et la réhabilitation des services de pédiatrie. Il va donc bénéficier, dans le cadre d’Hôpital 2012, de deux opérations liées mais distinctes : - une restructuration lourde de l’existant, avec reconstruction des blocs, extension de l’imagerie et unification de notre pôle locomoteur par rapatriement sur le site de toute ce qui concerne l’orthopédie, la traumatologie et la chirurgie maxillo-faciale qui restent encore dispersées sur trois sites : Hautepierre, Hôpital civil et Centre de chirurgie orthopédique et de la main à Altkirch. Cette restructuration passe par la création préalable de surfaces neuves, d’une part parce qu’il y en a le besoin et d’autre part afin de pouvoir libérer les locaux à rénover ; - en coopération avec le CRLCC Paul Strauss, un projet d’édification d’un Institut régional du cancer. Le Centre Paul Strauss, qui est actuellement notre voisin mais à l’Hôpital civil et sans qu’existent encore des coopérations

Robertsau : les écoles

fortes, enclavé et sans perspectives de développement sur son site, abandonnerait donc ses locaux actuels pour venir à Hautepierre dans des locaux partagés avec le CHU. Ces deux opérations, qui représentent environ 150 M €, sont étroitement interdépendantes, car l’IRC aura besoin d’un plateau technique et celui qui existe actuellement n’aurait pas la capacité requise.

Mise en œuvre et financement On voit bien que le fil rouge est de recentrer l’activité la MCO sur deux sites. Ce travail de prospective est mené en interne mais aussi avec le concours de prestataires extérieurs. Ainsi le cabinet IOSIS nous assiste sur l’organisation et les regroupements médicaux et sur la programmation des opérations. Il est certes plus facile d’élaborer les projets d’investissement que d’obtenir leur fi-

nancement ! Pour parvenir à poursuivre ce programme de travaux il est nécessaire, comptablement, de maintenir les amortissements annuels au niveau requis pour dégager un autofinancement net en investissement et donc, in fine, l’effort décisif porte sur la compression des coûts de fonctionnement pour que le volume des amortissements soit compatible avec les recettes. Pour l’instant l’équilibre n’est pas encore atteint. En tout état de cause, il est certain qu’on ne doit pas cesser de faire des projets, ce sont eux qui portent l’avenir de l’établissement ; il ne faut donc pas réduire la part réservée aux amortissements. C’est une raison supplémentaire pour réussir le plan de retour à l’équilibre qui est engagé en accord avec l’ARH. Quant aux procédures juridiques, toutes ces opérations seront vraisemblablement menées en loi MOP. D’une part, quand on intervient sur l’existant il est difficile d’imaginer en conception-réalisation ; quand à un PPP, il semble problématique de l’envisager sur un site déjà occupé. D’autre part, s’agissant du projet Institut régional du cancer, c’est déjà une opération complexe qui va assembler deux maîtres d’ouvrages l’un public l’autre privé ; il n’est peut-être pas opportun de la compliquer davantage. D’ailleurs les supériorités susceptibles de résulter de ces deux procédures nouvelles, par rapport à une conduite « classique » en loi MOP ne semblent pas évidentes. Et le phasage traditionnel : programme / avant-projet sommaire / avant-projet détaillé / projet nous permettra de cheminer plus facilement pour ces opérations qui s’annoncent ardues et évolutives. K

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Les IRM Propos recueillis auprès d’Armelle DION, directeur des équipements et de la maintenance biomédicale

es HUS exploitent actuellement quatre IRM : deux sur le site de Hautepierre et deux à l’Hôpital Civil. A partir de mars 2009 il s’agira de deux IRM 1,5 teslas et deux IRM 3 teslas 1, une de chaque par site. Le parc est donc constitué à 50 % de matériel qu’on pourrait qualifier de « haut de gamme ». Il s’agit là d’un choix délibéré : les autorisations d’acquisition ne sont pas fréquentes : alors autant les utiliser pour mettre en place un appareil de la dernière génération. La proximité de l’Allemagne, où le nombre d’IRM par habitants est quatre fois supérieur, joue aussi en faveur d’une mise à niveau qualitative pour compenser dans une certaine mesure le fossé quantitatif. En ce domaine, les HUS ont eu la chance d’être suivis par l’ARH, qui initialement ne prévoyait qu’une seule IRM 3 teslas sur la durée du SROS III, mais qui a accepté les arguments du CHU qui plaidaient pour la nécessité, dès la mise en service du NHC, de mettre en œuvre une IRM 3 teslas sur chacun des deux sites. En ajoutant que, si l’on ne saisissait pas l’opportunité d’une autorisation de renouvellement les HUS prendraient alors beaucoup de retard. Il y a eu de longues discussions mais finalement le CHU a obtenu gain de cause. L’installation et le financement de cette dernière IRM, en mars 2009, sont très particuliers. Nous allons bénéficier d’un investissement assuré en totalité par les CNRS. Les HUS ont la chance de compter dans leur pôle d’imagerie un radiologue, le Pr Afshin Gangi, très renommé en radiologie interventionnelle. Il intervient sur des patients en alternative à la chirurgie conventionnelle,

notamment pour certaines tumeurs (rein, foie..), en utilisant une approche percutanée à l’aide d’équipements permettant le traitement de la tumeur (radio fréquence, cryothérapie, ...). Actuellement il travaille principalement sous image de scanner ou de scopie classique. Mais le scanner est très irradiant, tant pour le malade que pour les intervenants, d’où l’intérêt majeur de l’IRM qui n’émet pas de rayonnement et permet de voir certaines tumeurs moins visibles sous scanner. Mais elle pose en revanche le problème de champ magnétique induit, notamment son effet sur l’instrumentation, et une unité du CNRS dirigée par le Pr Michel de Mathelin s’est attelée à étudier cette question, ainsi que plus largement les possibilités de robotisation de l’activité interventionnelle.

à l’occasion de la prochaine fenêtre, pour répondre aux demandes en neurologie, sénologie, pédiatrie, et d’autres activités qui actuellement manquent de créneaux à Hautepierre. Il y a d’autres IRM à Mulhouse et à Colmar. Mais en pédiatrie, le CHU a quasiment le monopole de l’activité IRM d’Alsace, ce qui explique que le CHU a des délais très longs. Les séquences sont plus longues que pour l’adulte, essentiellement du fait du temps de préparation du jeune patient.

L’utilisation de l’IRM en mode interventionnel exige évidemment un appareil à large tunnel pour la liberté de gestes de l’opérateur ; mais cela permet aussi de traiter des patients obèses ou claustrophobes. L’équipe a prévu aussi de mener une réflexion sur une éventuelle robotisation de certaines interventions en lien avec le CNRS. L’activité prévisionnelle est programmée sur la base de 50% du temps dévolu au diagnostic non interventionnel et 50 % à la recherche, y compris interventionnelle sur les patients.

Nous avons déjà un RIS en fonctionnement généralisé et un PACS (du groupement GEThalès) en cours de déploiement. Cet outil informatique va permettre de mesurer l’activité plus finement, notamment en termes de suivi des indications et de durée effective des actes de l’arrivée du patient dans la salle à sa sortie, alors qu’à l’heure actuelle le dispositif de comptage et de facturation n’est pas totalement satisfaisant. Le RIS sera ainsi utilisé dans une dimension organisationnelle et médico-économique.

Comme il y a peu d’IRM, l’ARH nous demande évidemment d’en ouvrir l’utilisation à des intervenants privés, ce que nous faisons bien volontiers. Ce partenariat s’adresse surtout au secteur PSPH, Groupe hospitalier St Vincent et CRLCC par exemple. Les besoins et l’utilité sont tels que nous visons une 5e autorisation,

Une autre problématique prometteuse est celle de la télémédecine : la réflexion est seulement engagée, mais il importe d’avancer résolument dans cette démarche eu égard à la pénurie croissante des radiologues publics. Par ailleurs, nous sommes en recherche de partenariats avec les constructeurs d’IRM pour développer de nouvelles techniques d’utilisation et d’interventions. K (1) rappelons que le tesla, du nom du physicien serbe Nikola Tesla, est désormais l’unité d’induction magnétique

Le plateau technique d’imagerie Le plateau d’imagerie des HUS est particulièrement fourni : 1 TEP-TDM 5 scanners 3 gamma caméras dont une couplée à un scanner 4 IRM 3 salles d’angiographie numérisée (2 bi-plan, 1 monoplan) 2 salles de coronarographie 1 salle de rythmologie 7 salles de radiologie numérisée 2 ostéodensitométres 20 échographes avec doppler couleur 2 échoendoscopes

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Reportage hospitalier I Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

La mobilité est en marche ! Propos recueillis auprès de Vincent GOURET, responsable projets au CRIH

ans le cadre du NHC, nous allons voulu apporter la mobilité maximale aux professionnels : une mobilité autant téléphonique qu’informatique.

Téléphonie… Jusqu’alors les soignants utilisaient des « bip », avec l’inconvénient qu’on sait : il fallait que le soignant « bippé » se rende vers un téléphone fixe pour entrer en conversation avec l’appelant. La mobilité téléphonique est offerte à travers du matériel DECT, totalement intégré au système téléphonique de l’hôpital et avec tous les services offerts par la téléphonie numérique, comme la présentation du nom par exemple. Un autre avantage de cette téléphonie numérique est de pouvoir coupler le système DECT avec d’autres applications. Par exemple, au NHC les transports logistiques sont assurés par des « tortues » et des « valisettes » qui parviennent à destination dans les services utilisateurs à des « gares » : lorsque la tortue ou valisette arrive en gare, le dispositif envoie un appel téléphonique à un DECT, ou à un groupe de DECT, prédéfini et prévient ainsi la ou les personnes ad hoc de l’arrivée en gare. Et ce n’est là qu’un début. Nous étudions la possibilité de couplage de la téléphonie mobile avec le réseau d’appel malade, ce qui permettrait de renvoyer l’appel sur un DECT, avec un acquittement et un dispositif en cascade. Ou encore pour assurer la protection du travailleur isolé, par exemple en laboratoire. Il nous reste à imaginer d’autres applications possibles, le système étant ouvert. Les DECT sont maintenant en place sur tout le NHC et nous les déployons dans les autres sites au fur et à mesure des travaux de réfection ou modification, puisqu’il faut implanter un câblage et des bornes d’émission.

Un DECT (terminaux Alcatel M300 et M400) coûte environ 150 € avec sa housse et son chargeur et une borne environ 450 €. Nous avons choisi Alcatel en raison de la possibilité qu’offre sa solution de mixer sans difficulté la téléphonie analogique classique, la téléphonie numérique et la voix sur IP. Ce dernier point est important puisque la téléphonie fixe du NHC (autocommutateur Alcatel) est en mode IP.

… et informatique C’est le même état d’esprit qui a prévalu : apporter la mobilité aux utilisateurs. Nous avons opté pour une solution de terminaux légers (Wyse type V50L et S10) sous Linux (qui utilise moins de ressources processeur et RAM), toutes les applications étant déployées en environnement Citrix. Dans le cadre du projet de déploiement de soins et de la prescription connectée, ces terminaux seront disposés sur des chariots dotés d’une batterie pour une autonomie de 6 à 8 heures. Ils comportent un écran plat, un clavier et un dispositif de lecture de carte CPS, connecté au réseau en wifi (Trapeze Networks). Chaque utilisateur possède des habilitations qui lui donnent accès à telle ou telle application ou type de données et il s’identifie sur le réseau via sa CPS. Le dispositif autorise aussi bien les consultations de dossiers que la prescription ou la demande d’actes. Ces habilitations sont automatiquement déterminées dans un annuaire via le logiciel de gestion des ressources humaines (en fonction des caractéristiques personnelles de l’agent : grade, service d’appartenance, présence, départ de l’hôpital,…). En cardiologie, pour les patients qui ne justifient plus d’un lit d’urgence mais qui ont encore besoin d’être monitorés, les données du monitoring sont renvoyée en wifi au poste infirmier. On peut imaginer

qu’une prochaine acquisition de monitorings portables apportera une nouvelle forme de mobilité… cette fois au patient lui-même, surtout si l’on peut équiper ces matériels d’un dispositif de géolocalisation. Au plan technique, nous avons choisi de répartir le réseau wifi avec un grand nombre de bornes, pour permettre à chacune d’elles de couvrir un rayon restreint et donc d’émettre à faible niveau et limiter ainsi les doses physiquement reçues par les individus. Nous sommes ainsi bien en-deçà des seuils autorisés. Le pôle logistique en cours de réalisation sera entièrement outillé en mobilité et en RFID. Comme toute institution fortement informatisée, nous sommes fortement réseau-dépendant ; donc nous nous efforçons de réduire le risque de pannes. Pour cela nous avons une total maîtrise de notre cœur de réseau, de son architecture comme de l’administration. Pour le réseau filaire (Nortel équipements ERS8600 et ERS5520) nous avons une architecture répartie, avec des fibres qui relient les quatre salles par des chemins différents. Le protocole propriétaire nous garanti en cas de coupure un temps de réaction inférieur à la seconde. Toutes les salles sont actives en même temps et en cas d’indisponibilité de l’une d’entre elles, les autres prennent la relève immédiatement. Même entre les différents sites, une collaboration avec la CUS et l’ULP nous a permis de mettre en place des liaisons par fibre sur des chemins redondants avec des tracés différents. Nous disposons en interne des ingénieurs capables d’intervenir, pour ne pas être tributaires excessivement de prestataires extérieurs. K

Recherche et innovation Propos recueillis auprès du Pr Pascal BOUSQUET, médecin coordonnateur du CIC et de la Dre Naoual YAHMI, chef de projets de recherche clinique

a délégation à la recherche clinique a été créée aux HUS en 1996. Très vite un appel à projets interne fut lancé. (Voir DH Magazine n° 75 – mars 2001).

Historiquement, les axes de la recherche clinique à Strasbourg se situent sur les activités cardio-vasculaire, neurologie, endocrinologie, cancer, immunologie-inflammations

et plus récemment génétique & maladies rares ou encore dispositifs médicaux. Ceci

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découle des points forts de la recherche fondamentale dans notre ville. D’où l’importance de favoriser la recherche translationnelle. Après avoir semé pendant une dizaine d’années, nous essayons maintenant de récolter et de donner une nouvelle ampleur à la recherche. Nous avons revivifié toutes les instances concernées par l’organisation, la réalisation et la promotion de la recherche clinique : nous avons entre autres considérablement accru les moyens de la délégation à la recherche clinique, revivifié le conseil scientifique de la recherche clinique et de l’innovation. Nous avons ouvert une série de chantiers : le renforcement du centre d’investigation clinique et la création d’antennes dans les établissements annexes. En 2009 nous créons une structure dédiée à la recherche clinique à l’hôpital de Hautepierre. Et implantons une antenne du centre d’investigation clinique au centre régional de lutte contre le cancer Paul Strauss. Nous avons une trentaine d’unités labellisées Inserm ou CNRS de haut niveau. On recense annuellement près de 700 publications. En hommage au Professeur Jean-Marie Warter, les HUS attribuent chaque année depuis 2004 une bourse d’un montant de 15 000 € à des projets de recherche en faveur des chercheurs de moins de 40 ans. Les PRI, projets de recherche interne, peuvent être déposés tout au long de l’année. Les HUS accordent dans ce cadre un financement à hauteur de 2300 € par projet, permettant notamment de couvrir les frais d’assurance et les frais fixes de dépôt au CCPPRB. A la recherche clinique s’ajoute désormais l’innovation, dans le cadre du STIC national depuis 2000. Et depuis 2006 cette démarche est structurée dans notre direction et formalisée dans le projet d’établissement.

Donner du temps à la recherche Parallèlement nous avons engagé une réflexion, notamment au conseil scientifique, sur les raisons du blocage qui entrave le développement de la recherche clinique de haut niveau aux HUS ; et nous parvenons au diagnostic selon lequel la principale difficulté est de lui dédier du temps médecin. Dans cet esprit, nous avons pris en 2008 une première initiative importante : le CHU, malgré des contraintes budgétaires, qui ne lui sont pas propres, a estimé que la recherche clinique devait demeurer une priorité. Nous avons lancé un API, appel à projets interne, sur le budget du CHU, ayant pour objet de soutenir la recherche translationnelle, qui va de la recherche fondamentale à la recherche clinique, car elle constitue un créneau strasbourgeois et nous avons dégagé à cette fin 800 000 € contre 100 000 ou 120 000 € les années précédentes, l’idée étant que ses sommes soient principalement affectées à dégager du temps d’investigateur. Nous avons reçu 25 projet ; 12 ont été retenus et sont en cours d’analyse : nous les avons soumis à une expertise internationale. Début 2009 nous retiendrons un seul ou quelques projets pour lui consacrer les moyens dont nous disposons en interne. Environ 700 études de recherche clinique sont menées aux HUS, toutes spécialités confondues, soit par des promoteurs institutionnels soit par des laboratoires pharmaceutiques. Pour améliorer les dotations MERRI, il faut là aussi dégager le temps nécessaire pour augmenter le nombre des inclusions dans ces expérimentations cliniques (actuellement, environ 1 200 inclusions au titre des promotions internes et 6 000 pour les promotions externes).

onectus® Alsace fédère l’ensemble des acteurs alsaciens de la recherche et de l’innovation : le CNRS, l’Inserm, l’INSA (Institut national des sciences appliquées), l’ENGEES (Ecole nationale du génie de l’eau et de l’environnement), l’Université et les HUS. Cette structure a pour vocation d’être une passerelle entre la recherche issue des laboratoires publics et les entreprises, en favorisant le transfert de technologies et les partenariats publics-privés. Ses missions sont de : - simplifier l’accès à l’innovation issue de la recherche publique et favoriser les partenariats publics-privé ainsi que le transfert de technologies - permettre d’accéder à des technologies testées et validées et de bénéficier d’un accompagnement personnalisé d’experts scientifiques. (www.conectus.fr)

Ouverture, réseaux et partenariats Ces derniers mois, nous avons considérablement ouvert la recherche clinique à des partenaires extérieurs : les collectivités locales qui, il y a quelques mois encore, ne savaient pas ce que voulait dire PHRC et le pôle de compétitivité d’innovation thérapeutique alsacien, qui était encore assez distant par rapport à la recherche clinique. Le pôle Alsace Bio Valley : dès l’origine en 2005 le CHU a été associé au dépôt de projet de pôle qui s’appelait encore innovation thérapeutique ; c’est ensuite qu’est intervenue la fusion de l’association Alsace Bio Valley avec ce pôle de compétitivité. Ensuite il a fallut le temps de la mise en place. Les choses entrent désormais en phase active. Nous impliquons le pôle dans nos instances et réciproquement. Les choses devraient désormais s’accélérer. Nous faisons partie du réseau Conectus Alsace qui mutualise les structures de valorisation de tous les partenaires académiques alsaciens : HUS, Université Louis Pasteur, Inserm, CNRS, l’Université Haute Alsace autour de cinq axes. Les HUS sont davantage dans le versant applicatif que les laboratoires universitaires, mais nous sommes complémentaires. Il y a également une forte tradition d’implication des CH de Mulhouse, Colmar et Haguenau dans nos protocoles de recherche clinique, surtout dans le domaine du médicament. Notre activité de recherche commence évidemment à se déployer dans la dimension interrégionale avec le groupement des 5 CHU du Grand-Est (Besançon, Dijon, Nancy,

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Reportage hospitalier I Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Les structures

a DRC, direction de la recherche clinique, fait partie du pôle de gestion des projets et de la politique médicale ; elle est chargée de la gestion administrative, juridique et financière des projets de recherche clinique des HUSx. Elle a également un rôle de soutien des investigateurs tout au long de l’étude, de l’élaboration du projet de recherche jusqu’à sa clôture. Pour les recherches biomédicales promues par les HUS, elle assure les responsabilités du promoteur dans le respect des bonnes pratiques cliniques. Elle est chargée de l’instruction des différents types d’appels d’offre proposés aux investigateurs (PHRC, API, Bourse Jean-Marie Warter, PRI). Elle remplit par ailleurs des missions d’information, de formation et de valorisation avec notamment : I l’édition de supports de communication (revue Et C’est Clinique, plaquette d’information des volontaires…) I la diffusion auprès de la communauté médicale des appels d’offre publics ou privés I l’orientation de partenaires privés ou publics souhaitant réaliser des projets de recherche au sein des HUS I l’accueil de stagiaires, notamment du DIU-FIEC Formation des investigateurs aux essais cliniques et du DIU FARC Formation d’attachés de recherche clinique I le développement de liens entre recherche fondamentale et recherche clinique, entre autres par le biais de contrats d’interface conclus avec des chercheurs Inserm I la gestion de brevets dont les HUS sont propriétaires ou co-propriétaires. Elle gère également les programmes de soutien aux techniques innovantes coûteuses (STIC).

Reims et Strasbourg) plus le CHR de Metz. C’est au niveau de l’interrégion que pourra se jouer l’essentiel de l’activité de recherche transnationale, même si cette dimension est déjà active soit par l’intermédiaire d’Interreg, soir par des partenariats hors UE, comme le réseau Neurex dans le domaine des neurosciences, de la recherche fondamentale à la recherche clinique, réseau qui comprend les hôpitaux de Bâle, de Fribourg et de Heidelberg.

Contingences et perspectives Tous financements confondus, plus de 5 M € sont annuellement alloués à la recherche et à l’innovation. Le nombre des études menées soit au titre du PHRC soit à titre interne dépasse pour chacune la soixantaine. L’industrie et les partenaires extérieurs financent plus de 600 protocoles. Une partie des 800 000 € sus-évoqués provient des MERRI. Nous favorisons au maximum une démarche consensuelle pour que les MERRI soient effectivement réaffectées à leurs missions réelles d’enseignement et de recherche. Le CHU a de tout temps consenti des efforts importants pour la recherche clinique. Mais nous avons voulu franchir un pas significatif. Nos nouvelles ambitions le justifiaient.

Le conseil scientifique évalue l’intérêt scientifique et méthodologique des projets soumis à la promotion des HUS. Il procède à l’évaluation des projets soumis à partir d’expertises indépendantes qu’il sollicite. En établissant des procédures d’évaluation assurant l’objectivité et la qualité scientifique requises, il permet de maintenir des critères indispensables de qualité et de compétitivité de la recherche clinique. Il participe à la définition de la politique de recherche des HUS. Le conseil scientifique se réunit une fois par mois en moyenne.

laboratoires pharmaceutiques). Elle inscrit son activité dans le cadre d’une valorisation des services médicotechniques, au profit d’une recherche clinique performante. La principale mission de l’UCBEC est d’organiser et de réaliser le suivi biologique des essais cliniques avec un haut niveau de qualité, de sécurité et de fiabilité. Elle est certifiée ISO 9001-2000. L’objectif de l’UCBEC est de simplifier la tâche des investigateurs, du personnel soignant et des laboratoires leur permettant de mieux se consacrer à leur activité de recherche clinique, de soins et d’analyses.

Le centre d’Investigation Clinique, CIC, a été créé en 2000 en partenariat avec l’Inserm et l’Université Louis Pasteur, pour apporter un soutien logistique aux investigateurs dans la réalisation de certains essais cliniques. Il fournit pour cela une assistance technique sous forme de locaux, d’équipements et de personnels pour les promoteurs institutionnels et industriels. Il est installé au NHC où il offre sur 350 m2 : I 3 lits de surveillance

L’UCBEC a également une activité de conseil en matière de biologie auprès des investigateurs et des promoteurs, en particulier dans le cadre des campagnes de PHRC. Par ailleurs, l’UCBEC participe à la mission de formation à la recherche clinique en accueillant chaque année des stagiaires du DIU Formation des investigateurs aux essais cliniques (DIU-FIEC) et des étudiants de la faculté de médecine (DCEM 3).

permettant l’hospitalisation I une place de jour I un fauteuil dentaire dédié aux recherches cliniques odontologiques. Le CIC a une vocation de recherche clinique plurithématique avec toutefois trois axes privilégiés de développement : I inflammation-infection-immunologie I système cardio-vasculaire et thrombose I neurosciences, cognition et pathologies sensorielles. L’UCBEC, unité de coordination de la biologie des essais cliniques, est une interface entre les investigateurs et/ou promoteurs de la recherche clinique et la plate-forme de compétences associant les savoirfaire des laboratoires d’analyses médicales des HUS et des laboratoires de recherche (Université, Inserm, CNRS,

Le CRB, centre de ressources biologiques, joue le rôle d’une tumorothèque en rassemblant, validant et distribuant des collections d’échantillons biologiques d’origine humaine, dans le cadre de protocoles de recherche clinique. C’est à partir de ces échantillons que le chercheur pourra identifier de nouveaux éléments diagnostiques ou pronostiques d’une maladie, que ce soit dans l’intérêt particulier d’un patient ou dans un but plus fondamental (recherche sur l’animal). Le CRB gère dans une base de données les informations cliniques, biologiques et anatomopathologiques associées à chaque échantillon. Les projets scientifiques qui font x appel au CRB représentent un engrangement annuel d’environ 500 prélèvements.

Ce haut degré de prise de conscience de l’importance décisive de la recherche est un élément sans précédent. Deux indicateurs sont suivis attentivement : le nombre de brevets et le nombre de contrats de partenariat public-privé. Notre stratégie actuelle est de faire franchir plusieurs échelons qualitatifs à notre recherche, car c’est ce qui compte au plan international. Il faut donner aux opérateurs privés l’envie de venir nous voir pour développer

des projets de partenariat. Et sensibiliser nos équipes aux potentialités qu’on peut concrétiser auprès des industriels. Aujourd’hui, la recherche clinique et l’innovation forment le premier chapitre du nouveau projet d’établissement : c’est dire la priorité qui lui est donnée et c’est dire aussi nos responsabilités et obligations pour renforcer, dans les quatre ans, la lisibilité des HUS en matière de recherche médicale. K

Bourses Bourses de l’Organisation Européenne de Biologie Moléculaire (EMBO) : Bourses de mobilité de courte durée (une semaine à 3 mois) destinées aux chercheurs souhaitant effectuer une partie de leurs travaux dans un autre laboratoire, offrant une technologie non disponible au sein du leur. Ces bourses ne sont octroyées que pour des échanges entre deux pays membres de l’EMBO. Il n’y a pas en revanche, de limite d’âge, ni de niveau d’études minimum requis. Date limite de dépôt des dossiers : soumission en continu, au moins 3 mois avant la date de démarrage de la bourse. Plus d’informations : www.embo.org/fellowships/index.html Bourses de l’Union internationale contre le cancer UICC : International Cancer Technology Transfer Fellowships (ICRETT) The aims of the awards are threefold: - to facilitate rapid international transfer of cancer research and clinical technology - to exchange knowledge and enhance skills in basic, clinical, behavioural, and epidemiological areas of cancer research, and in cancer control and prevention - to acquire up-to-date clinical management, diagnostic and therapeutic expertise Applications are particularly encouraged for projects in the fields of cancer control & prevention; epidemiology & cancer registration, public education, and behavioural sciences. Ces bourses ont une durée maximum de 3 mois et la réponse est donnée dans les 50 jours après réception du dossier. Date limite de dépôt des dossiers : à tout moment de l’année. Contact : Tél : (4122) 809 18 40, Fax : (4122) 809 18 10, Adresse : International Union Against Cancer - Union Internationale Contre le Cancer - 3, rue Conseil-Général - 1205 Geneva, Switzerland

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Robotique chirurgicale à l’IRCAD Propos recueillis auprès du Pr Jacques MARESCAUX, président de l’IRCAD et chef de service de chirurgie digestive

es trois révolutions majeures sur lesquelles nous travaillons actuellement résument la fonction de l’IRCAD qui a été créé il y a quinze ans. L’IRCAD est une institution privée à but non lucratif mais fait partie du CHU et de l’Université et tous les travaux que nous menons se placent dans le champ hospitalier. Notre recherche est financée à 97 % sur des fonds privés. Ces trois révolutions sont à notre sens : I la réalité virtuelle ou réalité augmentée, transformation complète de l’imagerie médicale pré-opératoire qui autorise une simulation de l’acte chirurgical ; l’IRCAD compte 27 ingénieurs de l’image I la robotique et ses applications à court et à moyen terme ; l’IRCAD fait travailler 28 ingénieurs roboticiens et de l’école de physique I la minichirurgie qui va encore progresser vers le moins invasif ou NOTES, natural orifice transluminal surgery, chirurgie qui emprunte les orifices naturels pour traverser leur paroi au plus près du site à opérer, et donc sans aucune cicatrice apparente.

Réalité augmentée… Parallèlement, lorsqu’on travaille sur de telles innovations technologiques, il faut une structure d’éducation pour les chirurgiens afin de leur apprendre ces techniques : nous avons donc créé une école internationale de chirurgie mini-invasive, EITS, European Institute of Tele-Surgery, devenue la plus importante école de ce type dans le monde, puisque l’an dernier elle a formé 3 450 chirurgiens de 88 nationalités, qui a la reconnaissance de l’AMA, American Medical Association.

passer à la simulation pré-opératoire, prendre des instruments virtuels et sur l’ordinateur « toucher » l’organe avec une sensation de retour de forces, le voir en transparence, le couper, donc obtenir une simulation de plus en plus complète et réaliste. Il s’agit d’un développement logiciel qui peut maintenant être utilisé en routine sur les matériels existants. Cette technique nous aide également durant l’intervention, il s’agit alors de la réalité augmentée. S’agissant de chirurgie cœlioscopique, on n’opère déjà plus en vision directe, mais sur écran ; il s’agit alors d’ajouter une superposition d’images : l’image réelle provenant du scope en site opératoire et l’image virtuelle planifiée par l’ingénieur informaticien. Pour un foie par exemple, vous ajoutez la vision en transparence et donc visualisez les vaisseaux en arrière-plan de coupe et repérez les différents tissus et réduisez les risques. Nous travaillons là en partenariat avec une équipe médicale de Sophia-Antipolis dans les Alpes-Maritimes. La robotique chirurgicale est une chirurgie assistée par ordinateur. Nous avons commencé à y travailler ici en 1996, d’abord avec un robot Zeus de la société américaine Computer Motion sise à Santa Barbara en Californie, puis actuellement avec le robot Da Vinci S d’Intuitive Surgical, les deux sociétés ayant fusionné. Il en existe environ 500 exemplaires dans le monde. C’est en France qu’il y en a le moins. Nous avons la

chance d’en avoir trois à l’IRCAD et un au CHU. L’IRCAD est le seul centre mondial de formation à la robotique chirurgicale à l’exception des USA. Nous travaillons dans le concept que le robot n’est pas là pour remplacer la main du chirurgien : ce n’est pas d’abord un système mécanique mais un système d’information qui a une intelligence amplifiée ; il ne s’agit pas de dépenser 1,8 M € pour réaliser des gestes opératoires qu’un chirurgien peut couramment réaliser seul, et la question qu’il s’agit de poser est « qu’est-ce qu’on peut faire qu’on ne pourrait pas faire sans le robot ? ». La première problématique à laquelle nous avons travaillé est la chirurgie à distance. Non plus à distance dans le bloc ‑ puisqu’avec le robot on est déjà à trois mètres du patient ‑ mais aller vers de véritables applications de télémédecine, au-delà du partage de la connaissance et de l’intelligence, vers le partage du geste. Après plus de sept ans de recherche, nous avons abouti en septembre 2001 à « l’opération Lindbergh », la première au monde, au cours de laquelle nous avons opéré depuis New York une malade qui était à Strasbourg pour démontrer qu’il n’y avait plus de barrière géographique à un acte chirurgical. Prenons l’exemple du cancer du rectum : lorsqu’on opère exactement selon le protocole qui a été défini depuis 1982 par

L’imagerie de réalité virtuelle en trois dimensions est différente de ce que l’on trouve actuellement sur le marché : le scanner 3D de rendu volumique. Ce dernier délivre une impression de volume qui reste statique, tandis qu’ici nous réalisons, par des algorithmes appropriés, un clone digital du malade et notamment de l’organe qu’il s’agit d’opérer. Grâce à la réalité virtuelle on peut

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Reportage hospitalier I Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Bill Heald, en procédant à la résection large, le pourcentage de récidive est inférieur à 5 %. Or actuellement dans le monde le pourcentage moyen est de 30 %, ce qui est d’autant moins acceptable que le risque de décès sur récidive est considérable. Face à ce défi, la téléchirurgie peut permettre à une équipe très expérimentée de conduire à distance le geste, une séquence opératoire, durant les minutes décisives, l’équipe locale préparant et terminant cette opération. Un autre exemple en chirurgie cardiaque : on sait qu’après un pontage coronarien les résultats de la perméabilité de la suture est de 100 % dans les bons centres mais que la moyenne globale est de 80 % ; il y a donc une perte de chances de 20 %, qu’une téléchirurgie focalisée sur le geste de micro-suture permettrait de réduire considérablement. La deuxième application du robot est de travailler le concept de geste automatique, par analogie avec l’aéronautique où désormais nombre des séquences de vol sont réalisées en pilotage automatique. On peut de plus en plus simuler les organes, leur consistance, leur mobilité provoquée par le respirateur, les mouvements de la paroi abdominale, etc. Et dans les années qui viennent nous pourrons mettre en œuvre des gestes automatiques pour lesquels la simulation du geste chirurgical aura été réalisée en amont par une analyse approfondie.

…et chirurgie sans cicatrice Le troisième axe est la chirurgie sans cicatrice. C’est le premier projet labellisé par le ministère de l’industrie, dans le cadre des pôles de compétitivité et plus particulièrement en Alsace le pôle d’innovation thérapeutique à vocation mondiale. L’idée du projet baptisé Anubis doté de 4,2 M € sur trois ans, un tiers

Extension internationale de l’IRCAD

L’

implantation en novembre 2005 des moyens d’enseignement de la chirurgie mini-invasive à Hong Kong, dans le cadre d’un partenariat avec la Chinese University de Hong Kong, n’a été qu’une première étape pour l’IRCAD dans son implantation en Asie.

C’est en partenariat avec le Show Chwan Memorial Hospital de Taiwan que l’IRCAD est à l’origine de la création de l’ASIA-IRCAD Taïwan (Asia Institute of Telesurgery), nouveau centre de formation et de recherche basé à Taiwan, conçu dans le même esprit que l’Institut strasbourgeois. La cérémonie de pose de la première pierre, ainsi que la signature officielle du partenariat, se sont déroulées courant l’été 2006. La cérémonie d’ouverture de l’ASIA-IRCAD Taïwan s’est déroulée le 26 mai 2008. L’Institut strasbourgeois s’est vu attribuer la responsabilité totale du fonctionnement de l’Institut taïwanais, les problèmes liés à la distance entre les deux instituts étant résolus par les moyens modernes de communication particulièrement développés à l’IRCAD. Il s’agit d’une étape majeure de l’extension de l’IRCAD dans le monde, puisque le projet global prévoit la construction d’un Institut identique à Buenos Aires et à Dubai en 2009. Par cette reconnaissance, l’IRCAD devient un ambassadeur de l’excellence française et européenne dans le monde pour l’enseignement de la chirurgie mini-invasive.

financé par l’IRCAD, un tiers par l’Etat et l’autre tiers par notre partenaire industriel Karl Storz Endoskope, est née de gastroentérologues, l’un à Hong-Kong l’autre, le Pr Antony Kaloo, au John Hopkins Hospital aux USA. S’introduisant constamment dans l’estomac avec leur endoscope, ces praticiens se sont demandés « pourquoi ne pas le traverser » et se trouver ainsi dans la cavité péritonéale dans les mêmes conditions que par la chirurgie laparoscopique qui passe par la peau. Ces équipes ont eu un tort, c’est de ne pas associer de chirurgiens à leur réflexion et elles ont perdu quelques années, leur première publication n’est parue qu’en 2004. N’étant pas chirurgiens, ils n’imaginaient ce geste que pour des techniques simples, des biopsies par exemple. Lorsque nous avons lu l’article, nous avons été séduits et nous avons élargi la réflexion à tous les accès possibles par les différents orifices naturels. Nous avons conduit plus de 400 procédures expérimentales sur l’animal. Nous avons développé les voies transgastrique, transvaginale, transrectale et transvésicale. Nous nous sommes vite aperçu que tous les gestes chirurgicaux qu’il était possible de réaliser

par voie mini-invasive laparoscopique pouvaient l’être aussi par voie NOTES. La supériorité de cet abord ? Non seulement il ne laisse pas de cicatrice visible mais il y a moins de séquelles. Exemple en matière de chirurgie de l’obésité : par voie laraposcopique, il est fait usage de sept trocarts qui traversent non seulement la peau et la graisse mais aussi les muscles, donc induisent non seulement un risque d’infection mais aussi de hernie. Et comme on utilise des endoscopes flexibles, on peut aller dans tous les recoins alors qu’en voie laparoscopique on utilise des endoscopes plus rigides. Après 400 expérimentations animales, eut lieu ici le 2 avril 2007 la première chirurgicale nommée Opération Anubis, une cholécystectomie par voie transvaginale chez une patiente âgée de 30 ans. Depuis, nous n’avons procédé qu’à 25 interventions humaines : vésicule biliaire et obésité morbide principalement. Nous avons étroitement travaillé avec les industriels et avons diversifié l’extrémité des endoscopes, avec des outils qui peuvent opérer en triangulation et non plus dans l’axe de l’endoscope. Nous sommes actuellement

Un nouveau modèle pour les CHU ?

Un groupe de sages présidé par le Pr Jacques Marescaux Le 9 janvier, le président de la République Nicolas Sarkozy, s’est déplacé à Strasbourg pour inaugurer le NHC et présenter ses vœux aux personnels de santé. Après une visite du service d’hépato-gastro-entérologie, Nicolas Sarkozy a prononcé une allocution. Extraits : « La réforme de l’hôpital est une des mes priorités et une des priorités du Gouvernement pour 2009. (...) Il y a cinquante ans, presque jour pour jour, étaient promulguées les ordonnances qui devaient donner naissance aux centres hospitaliers et universitaires, les CHU. (...) En confiant à une structure unique, le centre hospitalier et universitaire, la triple mission de soins, d’enseignement et de recherche, l’ordonnance Debré a - ni plus ni moins - inventé le système hospitalo-universitaire tel qu’il fonctionne encore aujourd’hui. (...) Mais en cinquante ans, le monde a changé. La science médicale a progressé, elle est aujourd’hui beaucoup plus complexe, plus technique. Vous mesurez, Mesdames et Messieurs, l’ampleur du problème et l’étendue de la tâche. C’est pourquoi j’ai voulu confier à un groupe de sages, présidé par le Pr Jacques Marescaux, la mission de proposer un nouveau modèle pour les CHU cinquante ans après les ordonnances Debré. Jacques Marescaux, vous incarnez la triple mission d’enseignement, de recherche et de soins : vous apportez la démonstration qu’on peut être à la fois un chirurgien de renommée internationale, un remarquable enseignant et un grand chercheur. Avec le succès de votre Institut, l’IRCAD, vous apportez la preuve que le déficit de l’hôpital universitaire n’est pas une fatalité, bien au contraire ! Que bien conçus, bien gérés, les projets médicaux de nos CHU peuvent être source de rayonnement pour la France dans le monde, et devenir source de croissance et d’emplois en France. En guise de feuille de route, je voudrais vous livrer, en les faisant miennes, ces paroles prononcées en 1973 par Robert Debré, qui considérait lui-même sa réforme comme inachevée et qu’il fallait aller plus loin : « Voulez-vous que je vous dise ce que je pense de ce problème (du CHU) ? Eh bien je pense qu’il faut une révolution. Il faut une réalisation tranchant absolument avec la situation actuelle ». Je vous demande donc, cher Jacques Marescaux, de faire preuve de la même ambition pour nos CHU que celle du Pr Robert Debré en 1958. Je vous demande ne rien laisser dans l’ombre. Il ne peut y avoir de sujet tabou, de domaine réservé des uns ou des autres, quand il est question de la santé des Français et de la première priorité de l’État en matière de recherche. Vous l’aurez compris : mon ambition pour l’hôpital et pour l’hôpital universitaire est immense. Elle est à la hauteur du potentiel extraordinaire de compétence et d’engagement des femmes et des hommes qui y donnent le meilleur d’eux-mêmes. Je souhaite que l’hôpital soit le moteur du retour de la France au premier plan des Nations pour la solidarité, l’excellence et l’attractivité. »

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la seule équipe française à pratiquer cette technique, alors qu’elle est déjà développée aux USA, à Standford, à Columbia, à NY, au JHH… , en Asie et à un moindre degré en Italie ou en Suède. Mais nous n’en sommes qu’au début. La raison de retard français est sans doute à chercher dans le cloisonnement historique entre chirurgiens et gastroentérologues, ces derniers ayant freiné la pratique de l’endoscopie par les chirurgiens. De nouvelles structures, telles qu’ici au NHC le pôle hépato-digestif dont le président est le Pr Doffoël, assemblant les services de chirurgie digestive et de gastro-entérologie

médicale, avec une plateforme et des formations communes, sont une solution radicale à ce clivage. Autant un pôle digestif mêlant toutes les spécialités dans une fausse logique fonctionnelle ou d’organes serait un non-sens, autant un pôle de complémentarité comme celui-ci autour d’une même pathologie est efficace ; il devrait même s’adjoindre les radiologues, puisqu’il y a souvent trois solutions thérapeutiques : radiologie interventionnelle, endoscopie interventionnelle ou chirurgie. C’est la pluridisciplinarité dans la même spécialité. La chirurgie NOTES est certes davantage chronophage en temps opératoire ; sur la durée totale d’hospitalisation il n’y a pas

pour l’instant de bénéfice car on redouble de précaution du fait du caractère innovant ; mais en routine on pourra sans doute gagner un peu de temps. En termes financiers, dans le cadre de la réforme des CHU la tarification doit accompagner l’innovation et je suis persuadé qu’un financement spécifique sera dégagé pour ce type de techniques. Dans les prochaines années, nous voulons donc aboutir : à une automatisation de certains gestes chirurgicaux notamment en chirurgie hépatique ; à une automatisation de la superposition en imagerie augmentée ; au développement de NOTES notamment dans le domaine de l’obésité morbide. K

Imagerie et endoscopie interventionnelles Propos recueillis auprès du Dr Dimitru COUMAROS, PH du service de chirurgie digestive

l y a cinq ans, le Pr Michel Doffoël, chef du service d’hépato-gastro-entérologie, nous avait présenté l’une des premières applications en France de la vidéo-capsule, menée à Strasbourg depuis 2001 dans le cadre d’un PHRC (cf. DH Magazine n° 93 janvier 2004). Aujourd’hui ce dispositif est mis en œuvre dans nombre d’hôpitaux et son champ d’application s’est élargit. Mais ce n’est qu’une des approches de l’imagerie qui balise la voie à l’intervention, chirurgicale ou endoscopique. Le Dr Coumaros, adjoint du Pr Doffoël, nous en dit davantage.

Actualité de la capsule endoscopique Les hémorragies digestives se répartissent en deux catégories : patentes (du sang visible dans les selles) ou occultes, donc souvent non détectée immédiatement mais qui induisent une anémie. Sur 100 malades atteints, 5 à 10 ne révèlent aucune lésion à l’exploration coloscopique ou gastroscopique. Ces malades présentant donc un saignement digestif inexpliqué posent d’autant problème qu’ils ont souvent des pathologies associées, notamment cardiaques. Su le plan médico-économique, le coût moyen statistique, en traitements et soins, d’un de ces malades est de 6 000 € par an. La stratégie actuelle est d’utiliser la capsule lorsque coloscopie ou gastroscopie du colon n’ont rien révélé. Si la capsule à son tour ne montre rien, comme elle a une bonne valeur prédictive, il y a 90 % de chances que les saignements du malade vont disparaître. Mais dans 60 % des cas la capsule détecte effectivement une

lésion dans l’intestin grêle, généralement un angiome ou plusieurs. Il s’agit ensuite d’atteindre ce site par endoscopie double ballon et le cautériser. Après les angiomes, la deuxième cause détectée est le cancer, moins fréquente dans le grêle que dans le colon. Il y a aussi en troisième rang de fréquence les naevi. Une étude multicentrique menée actuellement par le CHU de Nantes et qui associe une quinzaine de CHU vise à comparer avantages et inconvénients coloscopie versus capsule. Avantages de la capsule : son ingestion est non invasive, elle se déclenche d’elle-même après 2 heures et fonctionne durant 10 heures ; même si en fait elle ne passe d’une heure ou deux dans le colon, elle séjourne davantage dans l’intestin grêle qu’elle seule d’ailleurs permet d’explorer sur toute sa longueur. Mais sa limitation essentielle est que la capsule ne permet pas de biopsier, contrairement à la coloscopie conventionnelle.

Deux ans plus tard un autre STIC, Endoballon, lançait l’évaluation de la technique d’endoscopie double ballon, laquelle a été inventée au Japon. Schématiquement, le principe du double ballon imite le mécanisme de reptation du serpent : en gonflant et dégonflant alternativement chacun des ballons, on parvient à progresser dans l’intestin en le « chaussant ». On parvient ainsi à explorer pratiquement tout l’intestin grêle qui fait 5 à 6 mètres…

Les HUS furent promoteurs en 2004 d’un protocole Endocap (Evaluation médico-économique de la capsule vidéoendoscopique dans la prise en charge des saignements digestifs inexpliqués) dans le cadre des STIC. Ce fut d’ailleurs le premier STIC accordé à la gastro-entérologie en France. Une vingtaine de CHU sont impliqués dans ce protocole et ont pu se partager 1,5 M € de fonds alloués par le ministère de la santé. Ce protocole a duré deux ans. 630 malades ont été inclus au niveau national. Le STIC payait la capsule (600 €) et le reste, une grosse moitié, permettait de rémunérer les attachés de recherche clinique.

Nous menons également à Strasbourg un protocole sur les antiviraux, sur les prothèses œsophagiennes, des voies biliaires, ou coliques, sur les résections de tumeurs de l’ampoule de Vater ou ampulôme (l’ampoule de Vater est placée à l’ouverture de la jonction du canal cholédoque issu de la vésicule biliaire et du foie, et du canal de Wirsung issu du pancréas). Nous conduisons aussi des protocoles sur de nouveaux agents anticancéreux (anti-angiogéniques). Mais c’est sur le STIC Dissecmuq que nous allons nous attarder. Dans ce protocole, nous allons évaluer la technique de la DSME, dissection sous-muqueuse endoscopique des

Résections et dissections endocopiques

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plane est peu visible sinon en perspective rasante. Ayant commencé à les détecter, nos confrères japonais ont évidemment engagé rapidement une méthodologie de résection. La technique est d’injecter un produit pour « soulever » la tumeur et permettre son excision au moyen d’un lasso. Si la lésion est trop vaste, on procède par dissection muqueuse, une sorte de « rabotage » dans l’épaisseur de la muqueuse intestinale.

néoplasies muqueuses, ou mucosectomie endoscopique. Cette technique vient du Japon, elle est malheureusement peu développée en Occident. Eu égard à la forte prévalence des tumeurs digestives dans leur pays, les Japonais ont particulièrement développé cette détection et ont acquis notamment une grande avance en ce qui concerne la détection des lésions planes. Pourquoi la détection des lésions planes est-elle moins aisée que celle des polypes ? Le polype est un bourgeonnement, une excroissance hors du tissu sain ; il est de ce fait facilement repérable. Tandis que la lésion

Les Japonais en pratiquent mille par an… et nous en France une dizaine en 2008 ! Et c’est pourquoi nous cherchons à la développer ici pour rattraper ce retard. Nous invitons à l’IRCAD des Japonais qui donnent des cours pour des praticiens d’Europe entière. Il n’y a pas au monde de centre d’endoscopie interventionnelle de cette dimension où l’on peut travailler sur le cochon vivant. Selon nos statistiques, les lésions planes représentent 40 à 50 % de l’ensemble des lésions digestives. Leur présence plus discrète nous incite à prendre davantage de temps pour effectuer les coloscopies et faire un examen plus attentif. Car un traitement précoce avec une exérèse total fait espérer 100 % de guérison. Mais cette technique est délicate du fait du risque de perforation et d’hémorragie important ; elle utilise des instruments nouveaux. Nous nous exerçons sur des porcs. C’est actuellement le geste d’endoscopie

interventionnelle le plus difficile. Vu le nombre de cas, il y a un besoin de formation considérable. Comme dit notre confrère japonais grand pionnier de la mucosectomie, « cette chirurgie… c’est du Zidane ! »

NHC : le centre d’endoscopie et de chirurgie ambulatoire Cette nouvelle structure accueille, au niveau 1 du NHC, les patients hospitalisés pour une endoscopie ainsi que des patients en ambulatoire pour une prise en charge chirurgicale ou endoscopique. Le centre prend en charge en moyenne 25 patients par jour soit plus de 6 000 actes par an, en fonctionnant de 7 h à 19 h du lundi au vendredi. Il s’agit par cette structure innovante de satisfaire les patients en donnant aux praticiens des HUS les moyens de développer la chirurgie ambulatoire, basée sur un mode original de prise en charge dans la journée. Celui-ci participe de la logique continue d’humanisation de l’hospitalisation. De plus, le centre offre l’avantage dune mutualisation des moyens et du personnel paramédical, notamment grâce à une structure commune de lavage-désinfection des endoscopes et d’une collaboration accrue des infirmières. K

Ecouter le patient, construire la gestion des risques Propos recueillis auprès de Michèle GRIMA, directrice de la qualité et des relations avec les usagers

l faut imaginer le rédacteur de DH Magazine heureux : chaque jour ou presque, il rencontre des hospitaliers et la qualité de ces acteurs, leur sens du service public, leur passion et leur moral élevé sont communicatifs… Parfois votre serviteur vit des moments plus précieux encore, lorsque son interlocuteur ou interlocutrice lui expose avec clarté et conviction une idée forte allant à l’encontre de la pensée unique et proposant une solution élégante à un problème qui n’a connu jusque là que des réponses laborieuses. C’est un tel moment que nous avons vécu ce jour-là à Strasbourg et nous espérons que la relation que nous en proposons ci-dessous donnera envie à nos lecteurs d’en savoir davantage auprès de Michèle Grima.

Il y a aux HUS une très forte démarche de l’institution en direction des usagers, en particulier la prise en compte de leurs besoins et de leur satisfaction. Nous proposons bien sûr un questionnaire de sortie, qui fait l’objet d’analyses régulières par l’ensembles des équipes – de soins, logistiques, techniques et administratives – qui récupèrent plusieurs fois par an l’ensemble des commentaires et des données quantitatives, que ce soit les compliments ou les griefs. Nous avons participé en 2007 à une expérimentation inter-CHU, dans le cadre du projet Compaqh 2 : l’enquête Saphora. Conduite dans 23 CHU, sa méthodologie était fondée sur des entretiens téléphoniques conduits par un institut de sondage (Lavialle) en liaison avec un correspondant par CHU, à partir d’un questionnaire de 45 questions

qui suivent le parcours du patient hospitalisé. Cela nous a permis de compléter ce que nous apportaient déjà les questionnaires de sortie, mais cette fois dans le cadre d’une procédure validée. Nous allons renouveler cette enquête en 2009.

L’analyse des réclamations et des évènements indésirables Nous avons voulu donner une vraie mission à la CRUQPC 3 et c’est surtout sur sa compétence Qualité que nous avons insisté. Notre commission fonctionne sous une double configuration : plénière quatre fois par an, pour analyser les problèmes de fond, pour suivre son tableau d’amélioration, pour réfléchir à ses relations avec le comité d’éthique ou avec certains participants de la

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prise en charge comme les psychologues, sur l’accueil des handicapés, sur les difficultés de respect de l’intimité que nous avons à surmonter dans le NHC. Parallèlement une partie de la commission, dite restreinte, se réunit tous les mois pour mener un suivi très rapproché de l’ensemble des réclamations qui lui sont soumises pour des problèmes concernant la prise en charge médicale ou non médicale. Cette commission restreinte analyse, avec l’aide du médiateur, toutes les réclamations en détail, aussi bien le grief initial des usagers que les explications des équipes qui sont concernées, et le tout fait l’objet d’un avis qui donne lieu le plus souvent à la mise en place d’une action d’amélioration, elle-même suivie par la commission. Il s’agit en effet d’être dans une réactivité dynamique. Nous recevons 180 réclamations annuelles, pour 900 000 consultations et 70 000 hospitalisations. C’est peu, mais ce sont néanmoins des évènements sentinelles auxquels il faut être attentif. Signe de dynamisme, la participation des membres aux séances de la CRUQPC est très importante. Les représentants des usagers sont présents et actifs, responsables sans être vindicatifs. Nos relations sont très ouvertes. Les questionnaires de sortie sont analysés au jour le jour, ne serait-ce que parce que certains d’entre eux pourraient relater des évènements suffisamment importants pour que nous les traitions sans délai. Tous les commentaires sont enregistrés dans une base de donnée, sous une double entrée : le thème selon une liste de mots-clés, et le service, pôle et ou unité. Une fois par an, nous renvoyons à chaque service les commentaires triés par thème ce qui facilite la lecture en fonction des centres d’intérêt. Nous sommes en train de réfléchir à mettre en place un niveau d’information intermédiaire ‑ entre l’évènement possiblement sévère réclamant une réaction rapide et la synthèse annuelle ‑ pour des réclamations qui sans être graves nécessitent une mesure immédiate. Ceci pour améliorer notre dynamique. Un travail de benchmarking est mené par l’intermédiaire de Saphora : chaque service peut ainsi se positionner, tant par rapport à une référence moyenne de l’établissement que par rapport à une référence inter-CHU. Nous avons décliné les IPAQH 4 immédiatement par service, ce qui est autrement motivant qu’une moyenne générale de l’établissement. Dans la même démarche réactive, en 2009 nous allons décliner Saphora par pôle.

La gestion des risques Aux HUS, nous nous sommes positionnés un peu à contre-courant de l’idée couramment admise qui ambitionne d’édifier une coordination pyramidale des risques, englobant tous les évènements indésirables, tous les indicateurs, tous les tableaux de bord centralisés dans un recueil d’ensemble géré par une seule personne… Est-il bien pertinent de mettre sur le même plan un décès par erreur de diagnostic et un incident informatique ? Cela n’a guère de sens. La notion de risque, chacun l’évalue en fonction de son métier. La culture de gestion des risques ne saurait donc s’inculquer à partir d’un « listing » d’évènements indésirables.

raison supplémentaire de croire à la meilleure efficacité d’un dispositif non pyramidal. La confiance et surtout pas l’inquisition ! En l’occurrence, nous n’inventons rien ex nihilo : nous nous sommes inspirées de ce qui se fait par exemple au CHU d’Angers. Pour faciliter la diffusion de cet état d’esprit fondamental, nous initions un plan de formation pluriannuel, qui va concerner tous les professionnels, bien sûr secteur par secteur, au même titre qu’on forme tout le monde à la sécurité incendie. Mais la gestion des risques c’est aussi une panoplie d’outils et de méthodes d’analyse des processus pour identifier les risques et les prévenir a priori, comme la méthode des chemins cliniques, la méthode APR 5, etc. dont nous allons enrichir les procédures et protocoles existants, rédigés trop souvent sans les bases élémentaires de cette culture, ceci pour intégrer la gestion des risques dans les pratiques quotidiennes. Cette méthodologie concerne certains cadres et responsables transversaux, qui seront donc bénéficiaires d’un deuxième volet de formation.

Séance de la CRUQPC

Quant à nous, nous avons souhaité, au terme d’une réflexion de deux ans, et après avoir écarté une organisation pyramidale de la gestion des risques, fonder notre démarche sur le double constat que la gestion des risques, tout le monde en fait, et que la gestion des risques n’est pas seulement celles des évènements indésirables mais repose d’abord sur une vraie culture englobant une sensibilisation et une formation des professionnels, tous sans exception. La culture positive de l’erreur ‑ savoir accepter qu’on a fait quelque chose qui n’aurait pas du être fait, savoir l’analyser pour que cela ne se reproduise pas ‑ n’est pas innée, n’est pas dans la culture française ! Il s’agit donc de mener un travail de fond de changement de culture et pas seulement susciter une réaction ponctuelle lors de la survenue d’un évènement indésirable. On connaît la conscience professionnelle des hospitaliers ; néanmoins, déclarer un évènement indésirable n’est pas un comportement spontané dès lors qu’un des membres de l’équipe croit ou pense que luimême ou un collègue peut être impliqué. Dès lors, on devrait convenir qu’il est plus facile de procéder au signalement auprès du cadre de proximité qu’auprès de la direction ou d’un responsable éloigné. Ceci est une

Ensuite il s’agit de tracer la formalisation et l’identification d’un circuit des évènements indésirables. Or en observant nos pratiques aux HUS, nous nous sommes perçu qu’il y a déjà de nombreux circuits, qui fonctionnent sur certains segments d’activité : vigilances, médicament, maintenance, informatique, accidents d’exposition au sang... Plutôt que de faire table rase il serait peut être judicieux de valoriser ces circuits existants, qui sont déjà fonctionnels et présents dans notre culture, et de les étendre aux domaines qui n’en bénéficient pas encore. Plutôt que de s’illusionner sur la mise en place d’un circuit unique, énorme usine à gaz nécessairement très complexe, nous avons donc retenu l’option de coordonner différents circuits de proximité, avec un déclarant dans chaque unité et un référent pour chaque domaine de risque identifié. Nous comptons actuellement 25 circuits de risques existants ; nous en avons identifié une soixantaine à construire. Pour mener cet important travail de recensement et de cartographie, nous avons bénéficié de l’aide d’une jeune stagiaire de l’Ecole centrale, tant pour identifier les différents domaines de risques que pré-évaluer le travail d’organisation et de formation nécessaire. Nous avons élaboré une fiche que vise à

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appréhender l’état d’avancement ou de maturité de la gestion des risques, sur la base de différents critères pouvant recevoir une cotation distincte (de « non défini » à « maîtrisé ») : existence de formations ; identification des risques dans une démarche a priori ; existence d’un système de recueil ; organisation de l’analyse et de l’information ; outils & méthodes ; indicateurs & tableaux de bord ; veille réglementaire ; actions d’améliorations ; gestion des crises et plans d’urgences… Cette fiche recense ensuite les évènements indésirables survenus, les actions de maîtrise proposés et réalisés. Dans l’idéal, nous anticipons déjà que la gestion des risques pourra un jour s’inscrire dans une dimension principalement préventive ; alors, chaque fois qu’on économisera de l’énergie et du temps à ne plus être obligé de gérer un évènement indésirable survenu… ce temps et cette énergie pourront être consacrés à la démarche qualité stricto sensu ! K

(2) Coordination pour la mesure de la performance et l’amélioration de la qualité hospitalière, mené par l’INSERM (3) Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (4) Indicateurs de performance pour l’amélioration de la qualité hospitalière, élaborés par la HAS, désormais obligatoires (5) L’analyse préliminaire de risques, méthode élaborée dans l’industrie, vise à identifier et évaluer les risques techniques et à établir des recommandations en réduction de risques. Fondée sur l’analyse fonctionnelle interne, elle emprunte cinq étapes : découpage fonctionnel, identification des évènements redoutés, hiérarchisation des évènements redoutés, hiérarchisation des fonctions, établissement des recommandations.

Interreg 4 B et ses 4 P :

pugnacité – patience – persévérance - passion Propos recueillis auprès de Claude-Marie LAEDLEIN-GREILSAMMER, chargée de mission coopération européenne

es programmes Interreg initiés par l’Union européenne visent, comme leur nom le laisse entrevoir, à inciter les régions à entreprendre des communautés d’actions interrégionales et transnationales au sein de l’Union. Interreg IV, le quatrième donc, couvre la période 2008-2013. Interreg IV se subdivise en trois catégories d’actions : Coopération transfrontalière IV A - Coopération transnationale IV B - Coopération interrégionale IV C. C’est dans le programme Interreg IV B que s’inscrivent les HUS et plus précisément dans le projet HDC Health and Demographic Changes (La santé face aux évolutions démographiques) pour la zone NWE (nordouest européen) qui regroupe sept régions européennes, projet validé en décembre 2007 au sein de ce programme. La convention constitutive a été signée le 22 mai 2008. Les huit partenaires du projet sont : I Les Hôpitaux universitaires de Strasbourg (2 780 lits et 11 200 agents), leader du projet I Le Centre hospitalier universitaire de Liège (923 lits et 4 823 agents) I Le Centre hospitalier de Luxembourg (579 lits et 1 920 agents) I Le Centre hospitalier régional de Metz-

Thionville (1 800 lits et 4 200 agents) I La Faculté de psychologie et des sciences de l’éducation de l'Université de Genève (sciences de l'éducation - sciences et technologies de l'apprentissage et de l'éducation de la psychologie) (2 100 étudiants) I L’Institut central de santé mentale de Mannheim (328 lits et 800 agents) I Le Département de psychiatrie et de neuropsychologie de l’Université de Maastricht (3 692 étudiants) I Le Conseil général du Bas-Rhin (population 1 026 120 habitants, surface 4 755 km2).

Des professionnels de santé qui s’engagent Plus d’une centaine de professionnels de ces huit institutions (médecins, cadres infirmiers, neuropsychologues, manageurs en santé, formateurs, enseignants, professeurs d’université, chargés des relations publiques et de communication, responsables administratifs et financiers )sont effectivement mobilisés. Le directeur du projet est Patrick Guillot, directeur général des HUS. Le budget du projet s’élève à 4 454 000 € supporté ainsi : I HUS 610 000 € I CHU de

Liège 426 000 € I CH de Luxembourg 297 000 € I CHR de Metz-Thionville 211 000 € I Université de Genève 394 000 € I Institut de Mannheim 222 000 € I Université de Maastricht 149 000 € I Le Conseil général du Bas-Rhin 114 000 € I FEDER 2 030 000 €. Les objectifs du projet, centré donc sur les effets socio-démographiques du vieillissement de la population, sont de : I Mettre en commun les potentialités médicales, humaines, scientifiques, intellectuelles, technologiques et les savoirs faire de chacun I Créer un pôle d'excellence et de référence dans la zone du nord-ouest européen pour répondre, dans le domaine de la santé, aux effets du changement démographique dû au vieillissement de la population. Trois champs d’actions, ou workpackages, ont été distingués : Workpackage 1 Démographie. Il s’agit de

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I Caractériser la population des 65 ans et plus selon l’âge et le sexe, par rapport aux variables socio-démographiques ; les problèmes de santé physique et mentale (notamment la démence) et les atteintes fonctionnelles ; les institutions médicales et psychosociales, les soignants formels et informels I Documenter les données statistiques secondaires et les résultats d'études épidémiologiques déjà effectuées, par une évaluation et analyse supplémentaire des données et une mise en commun transnationale I Développer et appliquer des modèles de pronostic, pour des problèmes de santé donnés comme la démence, comme pour les besoins à l'avenir des services médicaux et sociaux et des soignants formels et informels. Workpackage 2 Actions pilotes. Il a pour objectif de comparer, dans les 7 régions, les

différentes pratiques dans l’évaluation et le traitement des personnes âgées malades ou handicapées et, après une réflexion transnationale, de proposer des réponses communes, pragmatiques et innovantes aux besoins nouveaux liés aux changements sociologiques actuels, et ce en prenant en compte les données économiques. Ses actions générales seront : I D’identifier les trajectoires de patients âgés "prototypiques" (présentés sous la forme de vignettes cliniques) I De mener des études sur les politiques de santé : comparer les différentes pratiques et législations dans le traitement des personnes âgées malades et handicapées, établir une liste de professions et des structures de formation actuellement impliquées dans le traitement des personnes âgées ; les comparer et les évaluer proposer des réponses communes et des projets de formation I De sélectionner, développer et

valider des outils d'évaluation communs (par exemple dans le domaine de l’autonomie). Workpackage 3 Informatique – domotique. Le volet informatique vient en support aux autres groupes. Il lui incombe d’être un facilitateur pour les technologies de l’information et de fournir des moyens de communication performants entre les partenaires : système de visioconférence, site internet collaboratif, etc. Quant à la domotique, il s’agit d’abord d’élaborer la définition et la conceptualisation des besoins ; puis de rechercher les solutions (existante, à améliorer ou à construire) et de conduire la mise en place de certaines solutions jugées pertinentes et enfin de promouvoir l’extension du dossier patient partagé existant (Liège, Luxembourg, Strasbourg).

Interreg III B : bilan final Les HUS avaient déjà mené à bien un projet dans le cadre d’Interreg III B 2003-2007. En 2002, le programme Interreg III B avait en effet donné à trois puis quatre partenaires (HUS, CHU Liège, CH Luxembourg, plus CHR Metz-Thionville) l’opportunité de conceptualiser un projet de coopération hospitalière transnationale. Sur quatre objectifs : Les objectifs fixés au groupe informatique au début du projet se traduisaient par : la mise en œuvre d’une infrastructure informatique communicante et sécurisée (réseau et serveurs) entre les 3 CHU ; la mise en œuvre des outils de sécurité permettant d’échanger des données de patients ; la réalisation d’un portail (site internet collaboratif) ; la mise en œuvre d’une base patients commune aux 3 CHU ; l’intégration de cette base avec les Systèmes d’Information respectifs. L’intégration dans les systèmes d’information respectifs n’a pas pu être réalisée dans le cadre du programme (2003-2007). Elle concernait l’alimentation automatique du dossier patient transnational par des données issues des systèmes d’information (compte rendu d’examen, résultats de laboratoire voire images de radiologie). Les actions suivantes ont été menées : • mise en œuvre de la visioconférence aux CHU de Liège, Luxembourg et au CHR de Metz-Thionville • mise en œuvre du site collaboratif • définition du cadre de sécurité : étude législative et organisationnelle confiée à la société SCHEDIR • mise en place de l’infrastructure réseau inter-sites sécurisée • mise en œuvre de dossier patient. Le groupe psychiatrie avait pour projet l’étude de la réinsertion socioprofessionnelle des patients schizophrènes par le développement de méthodes d’évaluation et de prise en charge cognitive. L’objectif premier de ce projet était d’évaluer d’une manière aussi objective et détaillée que possible les capacités de réinsertion sociale et professionnelle des patients schizophrènes. Outre les examens psychiatrique et neurologique traditionnels, cette évaluation comporte également un bilan des fonctions cognitives (mémoire, attention, fonctions exécutives, perception) ainsi qu’une évaluation plus écologique. Il s’agissait en particulier d’établir l’existence de liens spécifiques entre l’atteinte de certains processus cognitifs, sociaux, émotionnels et certains aspects de l’insertion sociale et professionnelle. Le second objectif du projet consistait à mettre au point et à appliquer des méthodes de remédiation cognitive qui exploitent les facteurs d’optimisation et les capacités préservées mises en évidence par les évaluations et ce, afin de permettre aux patients de s’adapter au mieux aux contraintes qui sont les leurs, tant dans leur vie personnelle, professionnelle, que sociale. Actions n’ayant pas encore été menées : Evaluation des patients évoluant en milieu de travail ordinaire. L’accès à ces patients étant beaucoup plus difficile que cela n’est le cas pour les autres, cette phase du travail débute actuellement, alors que tous les critères sont absolument définis. Actions entreprises et favorisées par la coopération : Actuellement, une cinquantaine de patients (population des CAT, AP, Hôpital de Jour, milieu de travail semi ordinaire et post hospitalisation) ont participé à cette étude. Six revalidations sont achevées à ce jour et d’autres patients sont retenus pour un projet de remédiation cognitive. Le site créé dans le cadre de ce réseau est régulièrement mis à jour. Le groupe thérapie cellulaire a impulsé onze thématiques sur les trois centres de Liège,

Luxembourg et Strasbourg : • Echange de procédures de transformation / congélation / conservation / décongélation des greffons de cellules souches hématopoïétiques et modalités de contrôle de qualité • Développement d’un programme d’assurance qualité pour une banque de sang de cordon, en vue d’une accréditation, pour le réseau FACT-netcord • Harmonisation des techniques de sélection positive des cellules souches hématopoïétiques autologues par immunosélection par AC 133 • Harmonisation des techniques de déplétion par immunosélection CD8 de lymphocytes allogéniques, en vue d’une immunothérapie adoptive • Développement des méthodes de sélection, d’expansion et de différentiation in vitro de cellules souches mésenchymateuses • Développement de techniques de différentiation et de priming de cellules dendritiques ex vivo • Mise au point de la procédure de séparation et d’isolement des îlots de Langerhans à partir de pancréas humains, en vue de traitement du diabète de type I, par thérapie cellulaire • Echange de procédures d’érythraphérèse • Facilitation des échanges entre les trois centres de thérapie cellulaire • Evaluation de l’intérêt des photophérèses dans le traitement de la maladie du greffon contre l’hôte • Développement de la thérapie cellulaire à orientation cardiaque. Le groupe blocs opératoires a notamment soutenu la réalisation d’un audit externe au CHRU de Strasbourg. Dans la perspective du déploiement du projet Informatisation des blocs opératoires et de l’ouverture du NHC, les HUS ont souhaité : avoir une vision globale de l’organisation des blocs opératoires des HUS, en particulier en matière de planification et gestion des consommables et définir des règles de fonctionnement permettant de tirer le meilleur parti des ressources et des outils. Une démarche d’analyse a été menée par le cabinet INEUM Consulting entre mai et septembre 2005. Un des volets du projet a eu pour ambition de promouvoir la culture qualité en bloc opératoire, de partager et échanger les pratiques professionnelles à travers les échanges entre cadres et infirmiers de bloc opératoire et développer une culture qualité, développer la recherche infirmière adaptée au bloc opératoire. Quant au groupe formation il s’était focalisé sur la prospective des pratiques innovantes de formation professionnelle des gestionnaires des services de soins. Dans un contexte d’évolution rapide des systèmes de santé européens, l’Ecole de santé publique de l’Université de Liège, en collaboration avec le CHU de Liège, et l’Institut de formation des cadres de santé des HUS, forts de leurs différences et de leur spécificité mais aussi de leur complémentarité, se sont proposés de partager leurs méthodes de formation respectives grâce au projet Interreg III B. A cet effet, ils se sont fixés quatre objectifs précis : – Etablir un réseau collaboratif de formation des cadres de santé entre les partenaires – Favoriser et institutionnaliser les échanges en matière de formation entre les institutions partenaires – Construire une structure permanente de coordination transnationale de veille et d’action capable d’appréhender les besoins en matière de formation professionnelle des gestionnaires des services de soins par des contacts réguliers – Mettre en synergie la formation professionnelle de l’IFCS de Strasbourg, la formation continue du CH de Luxembourg et la formation universitaire du CHU de Liège. A long terme, le projet devrait pouvoir contribuer à la construction d’une culture commune de gestionnaires d’unités de soins ou de formation pour les métiers de la santé.

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Reportage hospitalier I Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Ces trois projets sont distincts mais évidemment s’imbriquent étroitement. L’expérience acquise nous montre, une fois encore, que la clé d’une coopération réussie réside dans la volonté de professionnels de santé de travailler véritablement ensemble

et d’échanger sans jamais imposer. Est donc plus que jamais d’actualité notre maxime, que nous vous avions déjà explicitée 6 : celle des « 3 P : pugnacité – patience – persévérance », laquelle depuis a été complétée avec humour d’un quatrième P : « passion » par John Bowis, président

de la commission environnement et santé publique au Parlement européen, ancien ministre de la santé du gouvernement John Major, qui a vu le bien fondé de telles actions et soutien notre projet comme il a soutenu le précédent. K (6) cf. DH Magazine n° 93 – janvier-février 2004

Coopération internationale avec le Laos Propos recueillis auprès du Pr Daniel JAECK, du service de chirurgie générale - hépatique et endocrinienne, Hôpital de Hautepierre ; du Pr Bernard EISENMANN, du service de chirurgie cardio-vasculaire, NHC ; du Pr Jean-Marie LANG, du CISIH et du Dr François LEVY, anesthésiste, NHC cardiologie, gynécologie, pédiatrie, néphrologie, chirurgie, anesthésiologie (avec Bordeaux et Rennes), formations sanctionnées par un contrôle des connaissances et un classement. Et, pour ceux des étudiants laotiens qui avaient été classés, s’organisait en sens inverse leur accueil à Strasbourg en qualité de FFI (3 à 5 par an).

Hier…

ays de moins de 6 millions d’habitants enclavé entre la Thaïlande à l’ouest, le Myanmar et la Chine au nord, le Cambodge sur son flanc sud et le Vietnam à l’est, le Laos est resté jusqu´à ce jour en retrait des grands bouleversements économiques de la région. Son PIB/habitant est de 450 $, soit 4 fois moins que le Cambodge, et 14 fois moins que la Thaïlande. Pourtant, l’essor économique de ses voisins engendre une dynamique régionale telle que le Laos est aujourd’hui au cœur même des enjeux de développement de la région. La coopération des HUS avec le Laos est ancienne. Elle s’inscrit dans une histoire où se sont entremêlés à la fois des évènements personnels circonstanciels et aléatoires et une forte volonté institutionnelle de pérenniser les relations en dépit des obstacles passagers. En 1974, Daniel Jaeck, chirurgien aux HUS, est nommé en coopération au service de chirurgie de l’hôpital Mahosot, au titre du ministère des affaires étrangères ; il restera en poste pendant quatre années.

La période 1978 - 1982 est marquée par l’absence de relations diplomatiques entre la France et le Laos. Trois mois après son retour en France, Daniel Jaeck retourne toutefois au Laos pour des missions de courte durée. En 1982, c’est la reprise des relations étatiques et des missions de coopération médicale, avec le soutien d’une ONG : le CCL (Comité de Coopération avec le Laos) dont Daniel Jaeck est l’un des membres fondateurs. Cette association intervient, pour répondre aux besoins exprimés par la partie Lao, dans deux domaines : la santé et l’agronomie. Cette ONG fut ensuite agréée par le ministère des affaires étrangères qui jugea plus pertinent de lui déléguer les actions de coopérations plutôt que de recréer parallèlement une structure officielle. 1986 voit la signature d’une convention de coopération entre les HUS, l’Université Louis Pasteur, l’Hôpital Mahosot et l’Université des sciences médicales de Vientiane. La longue période 1987-2006 vit se dérouler des missions régulières d’enseignants de Strasbourg au Laos (3 à 6 par an), financées par ministère des affaires étrangères via le CCL, dans de nombreuses disciplines :

Au-delà du niveau FFI, les HUS accueillent également des médecins seniors laotiens en stage de perfectionnement en médecine, biologie et chirurgie, notamment pour la prise en charge des urgences, en chirurgie digestive, en traumatologie, en urologie, en chirurgie vasculaire et thoracique. Des PUPH strasbourgeois participent à des jurys nommant des professeurs de chirurgie lao.

…aujourd’hui… En 2003 un programme de chirurgie cardiaque pédiatrique est développé par le Pr Bernard Eisenmann, en collaboration avec la Croix Rouge Luxembourgeoise et l’ONG ADS du Dr Richard Schneider, avec un accord-cadre HUS-ULP-ADS-Laos. Les opérations étaient cofinancées par ces partenaires. Le Gouvernement luxembourgeois procédait à un audit annuel. Pour les personnels, 50 % du temps était pris sur les congés annuels et 50 % sur une mise à disposition avec maintien de la rémunération. Les missions se déroulent plusieurs fois par an et plus de 500 enfants ont été opérés à ce jour. Il ne faut pas imaginer que ce serait une médecine « de deuxième niveau » : ADS a construit des blocs opératoires et des salles de réanimation de la même qualité qu’en France, avec la même sécurité et le même matériel. Une collaboration a été développée pour la formation de deux chirurgiens cardiaques lao à Strasbourg. Le CHU et l’ADS ont invité les chirurgiens thoraciques de l’Université de Freiburg (Allemagne) à s’associer à cette entreprise. L’objectif aujourd’hui est que

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dans les deux ans à venir nos partenaires lao soient autonomes et puissent poursuivre cette activité par eux-mêmes. En 2007, un programme de prise en charge des malades du SIDA est engagé par le Pr Jean-Marie Lang dans le cadre de l’organisation ESTHER, en partenariat avec les Hôpitaux Saint-Louis et Bichat-ClaudeBernard de l’AP-HP. La prévalence du VIH au Laos est encore inférieure à 1 %. Elle est beaucoup plus élevée chez ses voisins et les migrations occasionnées par l’accroissement du commerce et les grands chantiers sont de nature à voir le Sida prendre une ampleur significative dans le pays. De surcroît, il n’existe que deux sites de prise en charge dans le pays, pilotés par Médecins sans Frontières. 770 patients bénéficient actuellement d’un traitement ARV. Le pays s’est doté d’un cadre stratégique et a mis en place un manuel national d’utilisation des ARV pour l’adulte et l’enfant.

Le cadre stratégique 2006-2010, qui fait suite au cadre 2002-2005, introduit l’accès au traitement parmi ses priorités, mais les axes stratégiques en faveur de la prévention et du contrôle du VIH restent largement dominants. Au sein du ministère de la santé, des outils de pilotages ont été mis en place afin d´accompagner la stratégie nationale multisectorielle de lutte contre le VIH, définir les orientations stratégiques et coordonner la réponse nationale sectorielle, mettre en œuvre le plan VIH et maladies transmissibles. Un comité provincial pour le contrôle du Sida a été créé dans chacune des 16 provinces et la « zone économique spéciale » afin d’accompagner le dispositif : le Provincial Committee for the Control of AIDS. Le Laos a bénéficié en 2003 et 2005 de deux financements du Fonds mondial pour

le Sida. Le premier de 3,4 M $ portait sur la prévention et le contrôle du Sida et des IST. Il s’adressait principalement aux travailleurs du sexe et à leurs clients et incluait la promotion du préservatif, et l’accès aux traitements IST dans cinq hôpitaux (Mahosot, Setthathirath, Champassak, Luang Prabang, Savannakhet). Le second contrat, d’un montant de 1,8 M $ visait la prévention du Sida, de la tuberculose et du paludisme. Une proposition a été acceptée en 2006 pour un montant de 9 M $. Elle vise la mise à l’échelle des tests et introduit pour la première fois des perspectives de traitement ; elle reste néanmoins modeste et sera vraisemblablement insuffisante pour couvrir l’intégralité des besoins des patients. La Banque asiatique de développement, USAID et la coopération japonaise figurent également parmi les financeurs de la lutte contre le VIH. Le soutien d’ESTHER a été sollicité par le Laos au printemps 2005. Deux missions exploratoires ont été menées en 2006 et 2007 et un arrangement administratif entre les deux pays a été signé en avril 2007. Le projet de partenariat s’appuie sur un cofinancement de l’Agence française de développement en complément du Fonds Mondial. En 2007 il s’est agi d’identifier les besoins dans les hôpitaux Mahosot à Vientiane et de Luang Prabang. Deux missions exploratoires menées à Mahosot par ESTHER et les Pr Willy Rozenbaum et Jean-Marie Lang ont visé à : mobiliser des partenariats en réseau (MSF, Welcome, IRD, IFMT, Fondation Mérieux, réseau d’hôpitaux de Chiang Mai en Thaïlande) ; identifier et lancer la procédure de jumelages entre les partenaires hospitaliers français et lao. Deux ateliers ont ensuite été organisés à Mahosot pour définir les objectifs et élaborer le document de projet. Le projet a été validé en comité d’examen des projets d’ESTHER en décembre 2007. Un contrat d’opérateur entre ESTHER et le ministère de la santé Lao pour la mise en œuvre du financement de l’AFD a été passé. Le Dr Marie Lagrange assure la coordination et le lancement du projet depuis la fin de l’année 2007. L’idée fondatrice d’Esther est que la totalité des personnes atteintes du VIH dans le monde ait accès à toutes les molécules disponibles et gratuitement. Au Laos il fallait d’abord créer une épidémiologie, donc un centre national de référence à Mahosot ; et ensuite installer les 5 centres régionaux dont les futurs responsables sont déjà inclus dans nos formations. En somme, on nous demande de faire au Laos ce qui a été mis en place en France dans les années 80.

Une première mission de formation des personnels de l’hôpital a eu lieu en avril 2008 ; une 2e mission en octobre 2008 sur la pédiatrie et la transmission mère-enfant ; les missions à venir concerneront d’autres aspect de la thérapie à mettre en place ; un ancien médecin de Strasbourg, ancien PUPH en Guyane, Michel Strobel, réside là bas à demeure après y avoir dirigé l’Institut de médecine tropicale. Nous envisageons de nous inspirer du dispositif de prévention mis en en place en Thaïlande, car cette politique de prévention est un succès alors qu’elle est un échec en France. Nous construisons un hôpital de jour à Mahosot et l’hôpital lui-même est en cours de rénovation. Cette coopération ESTHER – Laos vise à prendre une dimension stratégique régionale Laos – Cambodge – Viêt-Nam – Thaïlande.

…et demain ? Ce résumé rapide ne doit pas dissimuler que, depuis quelques années, les actions de coopération de santé de la France ne sont plus soutenues avec la même volonté et les mêmes moyens par nos autorités gouvernementales : le système est en train de disparaître. L’an dernier, toutes les missions d’enseignement en chirurgie ont eu lieu comme d’habitude, les examens se sont déroulés normalement, le classement a été établi pour des postes de FFI en France mais seulement 2 ont pu venir alors qu’on avait reçu 10 candidatures. Pour surmonter la barrière linguistique, avant de venir en France les médecins lao doivent suivre des cours de français : ces cours sont payants et chers par rapport aux salaires perçus… car l’Alliance Française ne les assume plus. La francophonie semble mal en point, alors qu’au Laos la santé c’est 2 % du PIB et tandis que les ONG américaines, australiennes et japonaises sont omniprésentes… Il faut que nos CHU restent ouverts aux FFI étrangers ; on comprend leur contrainte budgétaire, mais en termes d’image de la France et d’attente de ces pays il est inacceptable de ne pas accueillir leurs médecins en formation, de ne pas leur verser une bourse ou une rémunération de FFI. Il faut aussi qu’il y ait une meilleure tolérance de l’administration pour faciliter le départ de nos agents en mission à l’étranger. Nous avons su utiliser les ressources et le capital humain de ces pays : cela ne vaut-il pas un juste retour des choses ? K

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Culture à l’hôpital : notre commande publique Propos recueillis auprès de Barbara BAY et Christelle CARRIER, déléguées à la culture

Une réalisation qui vient de loin…

a commande publique que nous allons évoquer s’inscrit dans une démarche de long terme. La délégation à la culture des HUS est née en 1999, l’une des premières avec celle du CHU de Lille. Cette volonté de réfléchir la dimension culturelle de nos pratiques hospitalières s’inscrivait alors dans un cadre national : une convention venait d’être signée par le ministère de la culture et le secrétariat d’Etat à la santé et marquait le début du programme Culture à l’hôpital. Le CHU créait la même année un poste de délégué culturel. L’objectif principal de la politique culturelle du CHU est d’accompagner, de valoriser, de traduire et d’apporter une dimension prospective au projet médical et soignant. La culture est un outil complémentaire de l’ensemble des approches scientifiques, techniques et administratives menées à l’hôpital, un moyen d’appréhender l’institution et de participer à la construction de l’hôpital contemporain, d’introduire d’autres compétences dans la vie de l’institution en apportant un regard différent. Fort de cette conviction, le CHU, au travers de sa délégation à la culture, structure progressivement une politique d’actions culturelles autour des axes suivants : I Réfléchir à une nouvelle place pour usagers-patients, personnels et visiteurs : en interrogeant les pratiques des différentes professions de l'hôpital, la qualité de la prise en charge thérapeutique des patients, le rapport entre le soignant et le soigné, la qualité du temps vécu par les usagers dans l'institution hospitalière. I Accompagner les transformations de l'institution : en offrant les moyens d'une meilleure compréhension des changements sociologiques et des attentes de la population au personnel hospitalier. Réciproquement, en faisant mieux connaître au public le monde de la santé, ses différents métiers, ses valeurs, ses contraintes, son passé, ses perspectives. I Participer à l'amélioration de la prise en charge du patient : en permettant de redonner sa place à la subjectivité du patient et en contribuant à lui restituer des espaces de citoyenneté. I Faciliter l'humanisation et l'amélioration du cadre de soin et de vie dans l'institution

hospitalière : par une attention portée à la qualification et à la qualité des espaces ; en initiant des réflexions sur la lumière, le design des mobiliers, l'acoustique, l'ambiance chromatique dans les espaces de soins afin d'améliorer et de renforcer l'usage et la fonctionnalité des lieux pour l'ensemble des usagers. I Faciliter l'ouverture de l'hôpital sur la ville afin d'initier de nouveaux réseaux de compétences : en mobilisant dans les problématiques hospitalières des ressources en sciences sociales ainsi qu'artistiques et culturels et en favorisant l'inscription de l'hôpital dans des réflexions larges. En créant de nouveaux espaces de coopérations dans l'institution, l'introduction de projets culturels et artistiques vient favoriser les échanges entre les différentes fonctions médicales, soignantes, administratives autour de valeurs et d'objectifs communs. La délégation à la culture des HUS soit répond à l'invitation d'un service, soit travaille sur des problématiques partagées par l'ensemble de l'institution. Dans les deux cas, il convient de réfléchir précisément sur la nature du projet à mettre en œuvre : ses contours, ses protagonistes, ses objectifs, sa traduction artistique. La délégation est le lien entre l'artiste et l'hôpital pendant toute la phase de conception, de réalisation et de médiation auprès de l'ensemble des publics : personnels, patients, visiteurs. Elle organise également le financement et la communication du projet.

Un projet culturel au cœur du projet médical La commande publique réalisée à l’Hôpital de Hautepierre est la première à prendre pince dans un lieu de soins. D’autres interventions artistiques ont déjà été menées dans des espaces hospitaliers, mais toujours dans des lieux d’accueil ou de passage. Cette spécificité implique de fortes contraintes techniques et sanitaires et une prise en compte fine des usages. A la médicalisation croissante de la prise en charge des grossesses et des accouchements dans les années 1970 a succédé une gestion différenciée en fonction du risque. Le dépistage précoce des pathologies de la grossesse et une orientation des femmes vers

le niveau de soins appropriés s’accompagne de la reconnaissance du caractère normal et physiologique de la plupart des grossesses qui se concrétise par l’ouverture de « maisons de naissance » gérées par les sages- femmes. En outre, des femmes de plus en plus nombreuses réclament une approche plus humaine de la naissance en lien avec leur culture. Le pôle de gynécologie-obstétrique a été créé en 2001 par la fusion des deux services de gynécologie-obstétrique de l’hôpital de Hautepierre. Il est dirigé depuis septembre 2002 par le Pr Israël Nisand. La création d’un département unique a nécessité la réorganisation de l’activité et des pratiques aussi bien médicales que soignantes afin d’harmoniser et d’améliorer la prise en charge des patientes. Maternité de niveau III, le pôle répond aussi à sa vocation de maternité de proximité pour la communauté urbaine de Strasbourg. Il accompagne ces évolutions en se réorganisant et en ouvrant en avril 2004 son Espace naissance, qui regroupe les salles d’accouchement médicalisées et la Maison de la naissance, espace dans lequel la femme enceinte peut accoucher « comme à la maison », c’est-à-dire en démédicalisant la naissance pour celles qui le souhaitent et lorsque cela est médicalement possible. En milieu hospitalier, elle permet en cas de complication de bénéficier immédiatement de toute l’infrastructure hospitalière. Dans le cadre de cette réorganisation, la question de la qualité de l’accueil a été une préoccupation majeure du personnel, dans un service qui peut accueillir des patientes de diverse nationalité. Cette qualité de l’accueil est basée sur le respect du projet de naissance construit par la parturiente et son compagnon avec l’équipe soignante. Ce projet intègre les rites et rituels de la

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naissance propre à la culture et aux désirs de chacun dans un dialogue avec les usages et pratiques de l’hôpital public. En cohérence avec ce projet médical et soignant, le Pr Nisand et son équipe décidèrent de mettre en œuvre un projet artistique et architectural. La commande porte sur la restructuration de six pièces dans les unités « mères-enfants » aux 4e et 5e étages, espaces partagés dédiés aux soins des nouveau-nés, à l’allaitement, aux repas des mères et aux animations qui leurs sont proposées.

Des choix partagés… En janvier 2005, un comité de pilotage fut constitué, en partenariat avec le conseiller aux arts plastiques de la direction régionale des affaires culturelles, avec le personnel de la maternité, la délégation à la culture des HUS et des personnalités qualifiées externes. Il s’agissait de préciser le contexte, les espaces et publics concernés par l’intervention artistique, de poser un diagnostic et d’arrêter les orientations du projet. Partant du projet de service, un cahier des charges fut décliné de la manière suivante : I faciliter la circulation entre les trois salles selon un principe de fluidité avec le reste du service I créer une atmosphère, une ambiance, un climat propices à la transmission I rendre les espaces plus chaleureux I qualifier et unifier ces espaces du « prendre soin » par rapport aux zones plus privées comme les chambres ou les salles d'examens I améliorer et renforcer l'usage de ces lieux pour les patientes et les soignants I traduire, valoriser et légitimer une démarche professionnelle globale dans une réalisation artistique de qualité. L’équipe s’est notamment interrogée sur la pouponnière, la salle à manger commune et l’espace d’allaitement. Ces trois espaces fonctionnaient mal, non seulement par déficit de fonctionnalité mais par manque de chaleur. Or sur le court temps du séjour en maternité, la création du lien mère-enfant revêt une importance cruciale et justifie que tout soit mis en œuvre pour le favoriser. Rapidement, un consensus se fit sur la volonté de valoriser et favoriser l’intérêt pour l’art contemporain. Le projet lauréat se devait d'être à la hauteur du projet médical et soignant du service tout en innovant tant sur le plan esthétique et artistique que technique.

Un premier partenariat avec le FRAC avait permi la présentation d'œuvres d'art contemporain dans le couloir de l'Espace naissance. Le choix des œuvres fut le fruit de rencontres entre un groupe composé de personnels du service et des professionnels du FRAC. L'objectif étant, au travers d'un choix d'œuvres, de repenser : « qui nous accueillons ? ». Parallèlement, des actions d'informations et de sensibilisations furent réalisées en direction des usagers -personnels, patients, visiteurs- qui vivent au quotidien la présence des œuvres.

… pour une commande publique Une commande publique est la manifestation de la volonté de l’Etat, associé à des partenaires multiples (collectivités territoriales, établissements publics ou partenaires privés), de contribuer à l’enrichissement du cadre de vie et au développement du patrimoine national, par la présence d’œuvres d’art en dehors des seules institutions spécialisées dans le domaine de l’art contemporain. Elle vise également à mettre à la disposition des artistes un outil leur permettant de réaliser des projets dont l’ampleur, les enjeux ou la dimension nécessitent des moyens inhabituels. La commande publique désigne donc à la fois un objet - l’art qui, en sortant de ses espaces réservés, va à la recherche de a population dans ses lieux de vie et dans l’espace public - et une procédure, marquée par différentes étapes, de l’initiative du commanditaire jusqu’à la réalisation de l’œuvre par l’artiste et sa réception par le public. Ce dispositif volontaire, ambitieux, relayé par les collectivités territoriales, a donné un nouveau souffle à l’art public. Présent dans des lieux très divers, de l’espace urbain à la nature, des jardins aux monuments historiques, des sites touristiques au nouvel espace qu’est l’Internet, l’art contemporain dans l’espace public met en jeu une extraordinaire variété d’expressions plastiques et de disciplines artistiques : de la sculpture au design, des métiers d’art aux nouveaux médias, de la photographie au graphisme, sans oublier les jardins, le paysage, la lumière, la vidéo, etc. Les modes d’intervention de la commande publique ont, eux aussi, profondément évolué. La notion d’usage ou de fonctionnalité de l’œuvre n’est plus récusée, l’intervention peut même parfois prendre un caractère

éphémère (intervention sur des décors ou un événement) donnant l’occasion d’une expérience significative, enrichissante et inédite de la perception de l’espace.

Les artistes C’est l’artiste plasticienne Ilana Isehayek et l’atelier d’architecture d’intérieur Fou du Roi, qui remporte l’appel à projet pour la qualité de leur travail artistique et leur capacité à répondre au cahier des charges. La rencontre entre Ilana lsehayek et la designer Edith Wildy de l’Atelier Fou du Roi, c’est faite autour d’une sensibilité partagée sur la place du corps dans l’architecture. D’un espace contraignant — d’anciennes chambres dans un bâtiment du début des années 1970 extrêmement normé — elles créent un véritable espace d’expérimentation sensible. Porteuses d’une même humilité dans l’abord d’un projet, elles ont pris la mesure des lieux, menées de longs entretiens avec le personnel médical et soignant, ont observé les pratiques mises en œuvre dans le service et pris en compte les besoins spécifiques des parents et des nouveau-nés, avant de livrer leur réponse artistique et architecturale.

Les thématiques retenues Elles sont articulées autour de la question de la transmission, très présente au moment de la naissance : transmission des soins à donner à un nouveau-né, de mère à fille, des soignants aux nouveaux parents mais aussi de parents à parents ; transmission culturelle, dans un service où les jeunes mères peuvent être de 18 nationalités d’origines différentes. A partir de la place du corps dans l’architecture et de cette question de la transmission, elles réorganisent totalement les espaces et développent un vocabulaire commun à l’ensemble des unités de suite de couche. Aux deux niveaux, 4e et 5e étages, les trois pièces préexistantes sont réorganisées par la suppression d’une cloison. Les salles à manger gardent leur format initial, tandis que les salles d’allaitement et les pouponnières sont réunies pour ne former plus qu’une seule grande pièce. L’ensemble du projet est désormais dénommé : Arbre de vie / Source de vie - Espace de transmission. Les cloisons, donnant sur le couloir jusque là aveugle, sont entièrement vitrées et permettent à la lumière du jour de pénétrer dans le service et de fonctionner comme un signal lorsqu’on arrive à proximité des espaces rénovés.

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En lien avec l’organisation générale de Arbre de vie / Source de vie - Espace de transmission, un ensemble d’éléments décline les questions du corps dans l’architecture, de la transmission, de la constitution de la famille, des origines et des rites et rituels autour de la naissance. L’œuf : Cet élément central en forme d’œuf éclos se trouve dans les pouponnières des deux niveaux. Crée spécifiquement pour cette commande, il accueille les baignoires, les tables à langer et un poste de travail. Par sa configuration, il facilite de fait la transmission en permettant à plusieurs personnes de suivre les soins donnés au nouveau-né. Face à face / Côte à côte : Plus ludiques que fonctionnelles, ces « sculptures » en creux animent chacun des deux couloirs. Elles invitent à se glisser, seul ou à deux, au cœur des murs afin d’expérimenter l’architecture de manière inédite. La question de la place du corps dans l’architecture est à prendre ici au sens littéral. L’anneau et le cercle : Au 4e étage, deux sections d’un anneau sont placées, l’une dans le couloir, l’autre à l’intérieur de la pouponnière. Il est réalisé en plâtre patiné à partir du moule d’un original composé de lattes de bois assemblés. Au 5e étage, c’est un cercle de couleur disposé au sol qui agit comme signal. L’anneau et le cercle sont à la fois le lien entre l’extérieur et l’intérieur. Ils unissent, joignent une chose à une autre. Ils sont aussi symboles d’un engagement, d’une alliance, de l’union, de la globalité. Ils traduisent la notion de regroupement et de rencontre de la communauté autour de la naissance. L’eau : Le thème de l’eau anime l’ensemble de l’Espace de transmission au 4e étage,

dénommé Source de vie. Il s’incarne dans la couleur des mobiliers et des murs, dans l’éclairage, dans la vague de staff animant le plafond de la salle à manger et dans deux grands verres rétroéclairés. Le premier verre occupe tout un mur dans la pouponnière. Il représente un réseau de rivières sablé sur deux épaisseurs. Les noms, sablés puis laqués, sont ceux de nombreuses rivières du monde qui relient chacun à ses origines. Certaines des rivières ne sont pas nommées afin de laisser libre cours à l’imagination. Une autre œuvre, qui figure une grande étendue d’eau à peine troublée, occupe tout un mur de la salle à manger. Il s’agit d’une photographie imprimée sur un film diffusant, lui même posé sur une paroi de verre rétroéclairée. L’arbre : Le thème de l’arbre anime l’ensemble de l’Espace de transmission au 5e étage, dénommé Arbre de vie. Il s’incarne dans la couleur des mobiliers et des murs, dans l’éclairage, dans la tonnelle en bois animant le plafond de la salle à manger et dans deux grands verres rétroéclairés. Le premier occupe tout un mur dans la pouponnière. Il représente un arbre « généalogique » sur lequel sont inscrits dans plusieurs langues les diminutifs affectueux du vocabulaire familial, mémé, pépé, daddy, mum, ...en échos avec les différentes cultures des personnes accueillies dans le service. Une autre œuvre, qui figure des feuillages, se trouve à l’entrée de la salle à manger. Il s’agit d’une photographie imprimée sur un film diffusant, lui même posé sur une paroi de verre rétroéclairée.

Les espaces La pouponnière : Le choix qu’ont fait Ilana Isehayek et Edith Wildy de l’Atelier Fou du Roi, de réunir deux espaces en un

seul, permet de sortir du format « chambre d’hôpital », de créer une dynamique d’espace fluide et d’implanter au centre un noyau de transmission permettant d’accueillir un poste permanent pour le personnel soignant. L’espace permet ainsi de réunir toutes les activités qui ponctuent la journée : bain, allaitement, consultation et soins spécifiques, photothérapie avec l’assurance de trouver sur place les conseils nécessaires. La forme ovoïde de l’élément central rappelant un œuf éclos, contient « bains et table à langer », surmonté d’une coque suspendue qui diffuse chauffage et lumière au-dessus du plan de soins. Edith Wildy a décidé de faire réaliser cet élément central, ainsi qu’une grande partie du mobilier, en résine de synthèse dont les propriétés techniques, notamment en termes d’hygiène, et les possibilités plastiques sont multiples. Mis en service en juillet 2008, cet espace permet la mise en place de nouvelles pratiques. Donner un bain à son bébé ne se fait plus face à un mur mais en relation directe avec l’espace environnant et favorise les rencontres entre mères et échanges avec le personnel soignant. La convivialité du lieu engage les mères à rester sur place pour allaiter, les sièges en forme de cocon permettent d’être à la fois protégé et en contact visuel avec l’intérieur de la pièce et l’extérieur (fenêtre). Les consultations pédiatriques s’inscrivent dans l’espace par un vaste plan plus isolé (confidentialité) qui accueille également des installations de soins spécifiques. Les salles à manger : On retrouve dans la salle à manger de chaque niveau la thématique de l’eau ou de l’arbre. Salle à manger du 4e étage, le thème de l’eau : L’eau est présente, suggérée et visuelle : Suggérée par un travail en courbe et lumière du plafond (staff et éclairage indirect). Visuelle par une image sur verre rétroéclairée « des ronds dans l’eau ». Le mobilier (tables) « découle » du mur, il suit le mouvement donné par le plafond dans une dynamique de vague soulignée par un éclairage indirect. Tout est courbes, rondeurs, douces vagues qui amènent convivialité et sérénité. Salle à manger du 5e étage, le thème de l’arbre : L’arbre est symbolisé à travers les matières (lames de bois), un espace construit comme une voûte, où les lattes de bois habillent murs et plafonds. Ces lattes sont rythmées par un espace vide de plus en plus

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grand qui laisse passer la lumière et donne l’impression d’une lumière naturelle, lumière du jour. Une image sur verre rétroéclairée représentant des feuillages accompagne cette sensation. Le mobilier semble faire partie du mur. Il accompagne le dispositif mur/plafond et crée une zone « à l’ombre des arbres » propice à la rêverie. Le couloir des échanges : Afin de signifier les espaces communs d’échanges, la couleur du couloir intense et monochrome agit comme un signal renforcé à un niveau par l’anneau et à l’autre niveau par une ronde de couleur au sol et par l’éclairage naturel permis par les cloisons de verre. Ces échanges et dialogues sont également évoqués par une installation « taillée dans le mur » différente à chaque niveau des unités mère-enfant : face à face et côte à côte sont des alcôves à expérimenter.

Et demain… Les HUS ont initié maintenant un autre projet, commun cette fois-ci, qui a vocation à transcender les projets de pôles ou de services : le NHC pose un défi pour pallier

son déficit de chaleur et d’identité. La délégation recherche des référents par pôle en vue de procéder à une nouvelle commande publique pour les espaces communs. Le processus doit permettre que les agents se sentent investis d’un projet partagé. Un groupe de travail va être constitué. Le projet commun pourra être décliné pour permettre à chaque équipe de s’y impliquer et de se l’approprier tout en évitant que plusieurs projets se développement sans aucun lien entre eux. Nous nous basons sur le professionnalisme, sinon chacun peut se dire artiste et exiger un pouvoir de décision. Il ne faut pas rester en vase clos mais pratiquer l’ouverture avec des compétences croisées. Sur ce genre de projet il faut un professionnel qui coordonne et donc un chef de projet, même si les partenariats les plus larges sont décisifs. Et bien sûr la qualité artistique, et aussi les expertises extérieures. Dans la réflexion des HUS vient d’être intégrée également la dimension de la qualité de vie au travail pour les professionnels.

Commande publique de l’Espace Naissance Chronologie - coûts Mars-avril 2004 : mise en place du partenariat entre le Fonds Régional d’Art Contemporain Alsace et le Pôle de gynécologie-Obstétrique dans le cadre de l’aménagement de l’Espace Naissance. Janvier 2003 : rencontre entre les représentants du pôle de gynécologie-obstétrique, la déléguée culturelle des HUS, le directeur du FRAC et le conseiller pour les arts plastiques de la DRAC sur la question de l’aménagement et la qualification des espaces dans les unités mère-enfant. Juillet 2005 : présentation du cahier des charges par le conseiller aux arts plastiques devant la délégation aux arts plastiques du Ministère de la Culture et de la Communication. Le projet reçoit un avis favorable permettant d’allouer une enveloppe financière pour la conduite de trois études artistiques. Décembre 2005 : publication d’un avis de candidature nationale Mai 2006 : invitation des artistes Stéphane Calais, Ilana lsehayek et Anne Ferrer à rencontrer le comité de pilotage 28 septembre 2006 : présentation des études d’Anne Ferrer et d’Ilana Isehayek au comité de pilotage de la commande publique de l’Hôpital. Choix du projet d’Ilana lsehayek. 23 novembre 2006 : audition du projet devant la commission nationale la commande publique, avis favorable de l’Etat. Décembre 2006 - mai 2007 : présentation du projet aux partenaires financiers. Mai-juin 2007 : Ecriture du cahier des charges techniques pour passage des marchés. Octobre — novembre 2007 : restitution des offres et passage des marchés avec les entreprises. 9 janvier 2008 : début des travaux de la première tranche : 4e étage. 19 juin 2008 : inauguration de la commande publique Financement Coût de l’opération : 570 000 € HUS : 300 000 € Ministère de la culture et de la communication DAP / DDAI / DRAC : 110 000 € Strasbourg Ville de Culture : 60 000 € Conseil régional : 30 000 € Conseil général : 20 000 € Bledina, Laboratoire Exelgyn, Produits pharmaceutiques Ferring, GE Healthcare, Laboratoires Guigoz Organon : 50 000 € Entreprises qui ont participé à la réalisation des œuvres : L’Arche du bois, la Plâtrerie Stilloise, France Affiche, JS Verre Décor, Peinture et décor Fischer et Manuel Hauss, graphiste.

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Reportage hospitalier I Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Histoire hospitalière de Strasbourg : aux racines de la gouvernance ? Propos recueillis auprès du Pr VETTER, responsable du département Histoire

ous lirez ci-dessous une très brève synthèse d’une monographie circonstanciée commentée avec éloquence par le Pr Vetter. Tout lecteur qui croirait y déceler des similitudes avec les questions hospitalières contemporaines serait victime d’une fièvre obsidionale redoutable, justifiant la consultation urgente d’un spécialiste du stress au travail….

Les trois étapes de la fondation hospitalière Le « vieil » hôpital (657-1315) Aucun vestige n’en subsiste. Seul, le souvenir en est conservé dans l’appellation de la rue du Vieil Hôpital au voisinage de la Cathédrale Notre-Dame. Certains auteurs ont situé en 657 la fondation de l’Hôpital par le duc Ettichon. Jusqu’au VIIe siècle, plusieurs conciles engagent les évêques à venir en aide aux pauvres, veuves et orphelins et à ouvrir près des cathédrales des hospices pour y loger pèlerins et voyageurs. L’activité d’assistance au VIIIe siècle fut confiée au chapitre de la cathédrale : l’évêque Heddo en 754 insiste sur les obligations charitables des chanoines qui doivent « veiller sur les malades et créer pour eux des chambres convenables ». En 817, au Concile d’Aix-la-Chapelle, l’Empereur Louis le Pieux confirme cette obligation d’assistance dans la Vita Canonica. Il est probable que Heddo introduisit à Strasbourg le système des Matricularii, les pauvres originaires de la ville étant enregistrés sur un registre. L’aide épiscopale leur était accordée en contrepartie de certaines obligations (assistance aux offices, vie digne et entretien de l’église). De nombreuses donations permirent aux chanoines de remplir leurs devoirs d’assistance aux plus démunis, mais au fil du temps, bien des nobles et riches chanoines se désintéressèrent de leurs œuvres de bienfaisance. Vers 1100, l’évêque lui-même dut se préoccuper de l’hébergement des infirmes pauvres, notamment lors des froids hivernaux. Une charte latine de 1143 de l’évêque Burghard (1141-1162) confirme les revenus et privilèges que ses prédécesseurs Cuno et

Gebhard avaient accordés à l’Hôpital, en ajoutant ses propres libéralités. Burghard fit don à l’hôpital du Locus Macellorum (la Grande Boucherie). De plus, « à la demande des Pauvres du Christ demeurant à l’hôpital », il agrandit l’ancienne chapelle et il cède à l’hôpital une partie importante de terrain pour en faciliter l’accès.

« magnifique hôpital ». L’écusson figurant la croix recroisetée apparaît sur un obituaire de cette époque et reste l’emblème des hôpitaux universitaires d’aujourd’hui.

Le 11 juillet 1143, l’empereur Conrad III, en visite en Alsace, prend l’établissement sous sa protection et lui accorde des privilèges. Le 11 septembre 1219, l’empereur Frédéric II confirme à nouveau les biens de l’hôpital par une nouvelle charte. Trois décennies plus tard, en 1250, sous l’épiscopat d’Heinrich von Stahleck (1245-1260), une charte fait explicitement allusion de la consécration de l’hôpital à Saint Léonard.

Moins d’un siècle plus tard, une nouvelle migration s’imposa à l’établissement : en 1392 l’évêque de Strasbourg, Friedrich II von Blankenheim, est en guerre contre la ville et menace de l’envahir. Le conseil de la cité fait détruire et livrer au feu toutes les constructions avoisinant l’extérieur des murs d’enceinte, pouvant servir de poste ou de refuge aux assaillants. L’Hôpital est démoli après que les malades eussent été évacués.

Cette première institution hospitalière se situe à l’intérieur de l’antique mur de la cité, au voisinage de la résidence épiscopale et de la cathédrale. La chapelle se trouvait ainsi à peu près au milieu de l’actuelle rue Mercière, tandis que l’hôpital s’étirait le long de l’ancien mur romain en direction du sud, et correspond bien à l’emplacement de la rue du Vieil Hôpital.

La troisième fondation : l’hôpital civil

La communauté des Bourgeois prit en main la construction des bâtiments et l’organisation des services de l’hôpital. Deux Magistri étaient chargés de la surveillance et de la gestion. Des frères convers s’occupaient des soins aux malades. On peut remarquer que l’hôpital était déjà placé sous la double responsabilité de l’évêque et de la cité.

Le second hôpital (1315-1395) L’épidémie de peste de 1313 fit 15 000 victimes : la police apportait chaque matin les morts et les mourants à la porte de l’hôpital. Le Conseil sentit l’urgence de trouver de nouveaux locaux plus vastes et un emplacement plus favorable. Le prêtre Henri de Hombourg avait fondé vers 1305 le couvent Sainte Elisabeth hors les murs de la ville. En 1315, le Conseil proposa d’y établir le deuxième hôpital. Les pensionnaires purent à l’automne 1316 intégrer le « grand hôpital » (hospitale majus ou Mehrere Spittel). L’établissement fut embelli et agrandi ; il devint si florissant que le chroniqueur Koenigshoven parle avec emphase du

Dès 1395 l’édification du troisième hôpital est entreprise, à nouveau à l’intérieur de l’enceinte fortifiée, à l’emplacement qu’il occupe encore aujourd’hui. Financés principalement par des indulgences accordées par l’évêque de Cologne, les bâtiments purent accueillir les malades dés 1398. Deux vestiges architecturaux que l’on peut admirer encore de nos jours témoignent de cette époque : la cave voûtée aux larges piliers dont certains tonneaux sont encore utilisés, et la boulangerie de 1572, abritant actuellement la pharmacie. Le 6 novembre 1716 l’hôpital est presque entièrement réduit en cendres. En mai 1718, l’ammeistre-régent annonce la décision du Conseil des Treize touchant la réédification de l’hôpital sur les anciennes fondations. La direction des travaux est confiée à FrançoisRodolphe Mollinger fils. L’architecte Pierre Pflug assura la fin des travaux. En 1721, le pavillon central était inauguré. La seconde aile fut achevée en 1741.

La vie hospitalière L’administration A partir de 1263, la ville assura entièrement l’administration du « grand hôpital ». Le Magistrat et les Seigneurs veillaient à établir l’ordre, la discipline et la prospérité et n’hésitaient pas à intervenir directement en

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cas de conflit à l’intérieur de l’établissement. Ils contrôlaient les contrats importants. Pour la gestion courante, ils étaient représentés par des délégués, les administrateurs, Pfleger, au nombre de trois, choisis parmi la noblesse ou les familles patriciennes. Vers 1350, les corporations ayant définitivement pris le pas sur la noblesse, ils furent choisis parmi les artisans et les marchands. Ces curateurs, une fois nommés pouvaient demeurer dans leur charge aussi longtemps qu’ils le désiraient ou le pouvaient. Leur principale fonction était de surveiller et de contrôler régulièrement les finances. Chaque semaine, le receveur leur rendait compte des dépenses et des rentrées en argent ou en nature. Une fois par an, ils signaient la reddition des comptes après examen minutieux. Au nom du Magistrat, les Pfleger avaient droit de justice sur les délits mineurs ; les manquements à la morale et à la discipline étaient sévèrement punis. Les Pfleger n’étaient tenus qu’à une visite hebdomadaire à l’hôpital, mais des administrateurs directs, appelés »Maître et Maîtresse » y demeuraient et y exerçaient la véritable autorité. Divers noms les désignent: magister hospitalis, Spittelmeister, Schaffiter, Spital Vater, procureur. Le maître receveur était le vrai directeur de l’hôpital. En tant que tel, il engageait le personnel, surveillait leur travail, gérait l’activité de la ferme et des vignes. Une vingtaine d’employés étaient engagés à l’hôpital de Strasbourg sous la direction

d’une surveillante en chef ou Küsterin: quatre aides infirmières, deux cuisinières, des servantes pour le personnel féminin, un maître de cave, deux boulangers, un portier pour le personnel masculin. Les recettes de l’hôpital étaient constituées des cens en numéraire ou en nature ainsi que des prébendes versées par les pensionnaires. La ferme permettait une autosuffisance relative pour subvenir aux besoins alimentaires mais il fallait s’approvisionner en viandes et en poissons. Etant donné le coût élevé du bois et de l’huile, le chauffage et l’éclairage étaient strictement réglementés. L’hôpital devait également fournir aux pensionnaires et domestiques vêtements, chaussures et linge. Les salaires des employés, peu élevés, représentaient cependant un poste important du budget. La gestion de l’hôpital n’était pas aisée : les récoltes, bonnes ou mauvaises, pouvaient sensiblement affecter l’équilibre budgétaire. Le receveur était parfois obligé d’adresser une supplique au magistrat ou de faire appel à la générosité publique dans les églises.

Les pensionnaires Les hôpitaux des pauvres ont été fondés avant tout pour les habitants de la ville sans ressources, sans famille et sans soins qui étaient incapables de gagner leur vie même en mendiant. Mais pour s’assurer une vie confortable et paisible, certains bourgeois se firent admettre à l’hôpital moyennant la cession de la totalité ou d’une partie de leurs biens. Cette extension de l’accueil à des pensionnaires riches fut souvent à l’origine de troubles de cohabitation.

Les pensionnaires pauvres En période de disette ou d’épidémie, nombreux étaient les nécessiteux qui frappaient à la porte de l’hôpital. Le receveur, après avoir mené une enquête sur l’honorabilité du demandeur, devait se déterminer sur l’urgence ou la nécessité de son accueil. En période de prospérité, des admissions de faveur pouvaient être prononcées sur recommandation de personnages influents. Les étrangers étaient en principe exclus. On note toutefois un droit d’asile conféré par l’empereur Adolphe de Nassau en 1291 pour les criminels qui parvenaient à se réfugier à l’hôpital. A son entrée à l’hôpital, le pensionnaire pauvre devait remettre ses biens au receveur. En cas de guérison, on lui restituait le dépôt. La plupart des pensionnaires restait jusqu’à leur mort : le receveur disposait alors de l’héritage.

L’hôpital comportait deux dortoirs : l’un pour les femmes, l’autre pour les hommes. Une vaste salle de séjour où l’on prenait les repas était commune aux hommes et aux femmes. Les grands malades pouvaient bénéficier d’une chambre spéciale. Le nombre des pensionnaires pauvres était au minimum de 50 au début du XIVe siècle. On signale la présence de cinq cents malades en 1518, mais la situation, après deux années consécutives de disette, était exceptionnelle. Le lever est matinal : six heures en été, sept en hiver. Après la prière commune du matin, une soupe de légumes secs ou un bouillon aux œufs est distribué. Le dîner réunit les pensionnaires après la messe quotidienne, puis le souper est servi à cinq heures. Tous les pensionnaires devaient être couchés à huit heures en hiver, neuf en été. Certains pensionnaires avaient l’autorisation de sortir en ville, d’autres étaient occupés à des tâches domestiques au service de la communauté, selon leurs compétences: couture, ménage, jardinage. Sous la responsabilité de la Kiisterin, quatre servantes infirmières et deux valets infirmiers s’occupent des malades. Disponibles jour et nuit, ils essayent de soulager les souffrances avec les remèdes de l’époque, principalement des simples, et baignent les malades chaque mois. Jusqu’au XVIe siècle, la médecine n’est guère développée, mais l’existence d’une tisanerie traduit l’effort thérapeutique. Les Bourgeois de la ville créèrent, vers 1400, une confrérie de gardes-malades bénévoles pour l’hôpital. Ses membres se relayaient, jour après jour, pour aider aux soins et à la surveillance des malades. Ils tentaient aussi d’améliorer leur quotidien, en apportant cadeaux ou friandises. Mais par manque de compétence, les membres de la confrérie durent abandonner leur travail. Ils engagèrent un infirmier à leurs frais, qui sera intégré au personnel régulier de l’hôpital dans la seconde moitié du XVe siècle. Jusqu’en 1504, la confrérie assura une quête pour les pensionnaires pauvres.

Les pensionnaires de classe intermédiaire On désignait ainsi les pensionnaires qui, quoique soumis pour l’essentiel au régime des pauvres, jouissaient de certaines conditions particulières : logement individuel, dispense de travail, meilleurs repas.

Les pensionnaires riches Des Bourgeois aisés souhaitaient être reçus en qualité de « pensionnaires de classe supérieure » afin d’assurer le confort et la tranquillité de leurs vieux jours. En 1282, on

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rapporte que Conrad de Knoersheim et sa femme Agnès se firent admettre, moyennant la cession d’une rente annuelle de vingt quartants de céréales. Les admissions de riches se firent nombreuses à partir du début du XIVe siècle. Elles apportaient des revenus substantiels à l’hôpital, permettant d’activer la construction et l’aménagement des bâtiments et contribuant à l’équilibre financier. Toutefois, cette pratique risquait aussi de détourner l’hôpital de sa vraie mission, pour devenir une sorte de pension de retraite pour gens âgés et valides.

Un changement significatif survint avec l’adhésion de Strasbourg à la Réforme à partir de 1520. N’étant pas considéré comme une fondation religieuse, le personnel ne fut pas obligé de quitter la ville avec les frères mendiants et prêcheurs. Le système hiérarchique qui précisait les fonctions de chaque employé fut abandonné. Les confréries disparurent mais les sœurs restèrent présentes au chevet des malades. Le flot des donations et des fondations se tarit car les quêtes et indulgences furent interdites. L’hôpital fut contraint de se tourner vers d’autres sources de financement. Mais une des conséquences heureuses de la Réforme consista à regrouper progressivement des établissements jadis indépendants et la laïcisation des biens d’église contribua largement à l’enrichissement de l’hôpital. Son patrimoine s’accrut considérablement : propriétaire d’une cinquantaine de maisons en ville, il était en outre dépositaire de possessions rurales réparties sur 240 villages et d’environ 17 000 parcelles de terres et forêts dans toute l’Alsace. En 1701, l’hospice des « pauvres passants » fut absorbé par l’hôpital qui dut accueillir ces étrangers à la ville. Il en fut de même pour l’hospice de lépreux, dont l’utilité avait presque disparu. Selon l’économe JeanPierre Nauendorf, le personnel de l’hôpital comprenait alors un médecin, un chapelain pour chaque confession, un receveur, trois commis de la recette, un chirurgien, un opérateur, un baigneur, quatorze valets et vingt-neuf servantes. Cette année-là, on dénombrait vingt-sept pensionnaires de première classe, sept de seconde et vingtquatre de troisième, alors que les pauvres malades étaient deux cent cinquante cinq. C’est en 1745 que l’établissement prend officiellement le nom d’Hôpital des Bourgeois

De la Réforme au début du XVIIIe siècle

(Bürgerspital), très médiocrement traduit par l’expression française d’Hôpital civil. A la Révolution, les fondations, très prospères, ne furent heureusement guère spoliées. Un décret du 26 vendémiaire an V (7 octobre 1796) devait placer sous une même administration l’hôpital civil, l’hospice des orphelins, l’hospice spécial des enfants trouvés de Brumath et la fondation Saint-Marc, sous la désignation commune d’Hospices Civils ordinaires. Le regroupement des services devait permettre une rationalisation des ressources. On choisit le Blatterhaus, hospice des syphilitiques, transformé en bureaux dès 1686, pour abriter la recette, le grenier et la boulangerie collectifs et les autres services communs. Toutefois… les établissements conservaient leurs patrimoines respectifs et tenaient une comptabilité séparée.

Vers l’institution hospitalo-universitaire Fait exceptionnel, l’hôpital de Strasbourg avait engagé dès 1515 un médecin et un garçon apothicaire à titre permanent. Les édiles, confrontés au soin de ménager les deniers publics, avaient émis l’idée qu’une organisation rationnelle des soins était susceptible d’écourter la durée du séjour des malades : on escomptait ainsi une réduction des dépenses hospitalières…

La fin du XVIe siècle voit augmenter la mortalité à l’hôpital : un second médecin ainsi qu’un chirurgien-barbier sont engagés. Le médecin Winter d’Andernach, consulté, préconise plusieurs mesures novatrices : regroupement des malades par affection, meilleure évacuation de l’air vicié, et, une fois n’est pas coutume, diminution des rations de vin. A la fin du XVIIe siècle, le médecin était tenu d’effectuer trois visites par semaine ; il lui revenait chaque fois une chopine de vin et un pain blanc. Il n’est pas sans intérêt de relever que, lors de l’étude des plans de reconstruction des bâtiments, l’avis du docteur Flach, médecin en charge, fut requis. Une faculté de médecine existait depuis 1566. Sa première incursion au sein de l’hôpital a lieu en 1669 : le grand Conseil de la ville, en échange d’une parcelle de terrain, approuve le projet de doter la faculté de médecine d’un amphithéâtre anatomique situé dans l’Hôpital. Une nouvelle étape dans l’avancement des sciences médicales grâce au rapprochement avec l’hôpital civil s’inscrit en 1728. JeanJacques Fried (1689-1769), accoucheur de la ville, propose d’assurer une visite quotidienne des femmes enceintes et des accouchées, de conseiller les sages-femmes et aussi de répondre aux appels de ville. Fried est nommé

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« maître des sages-femmes » et une ordonnance du 13 mars 1728 confirme la création de cette école formant à la fois des sagesfemmes et des accoucheurs à l’hôpital. Fried est le père de l’obstétrique moderne : son école servira de modèle à toute l’Europe. En avril 1738, les Conseillers des Treize désignent le professeur Jean-Jacques Sachs (1686-1762), chargé jusque-là de l’enseignement de la chimie et de la botanique, à la chaire de pathologie devenue vacante. Auparavant confinée dans des leçons strictement théoriques sur les maladies, il suggère pour cette matière une initiation des étudiants à la pratique. Le Magistrat est sollicité pour confier au professeur de pathologie une salle de l’hôpital : les élèves pourront y voir l’état des malades, étudier les symptômes et leur évolution en fonction du traitement prescrit. C’est ainsi qu’on assiste à la naissance de la clinique à l’hôpital civil. Sachs occupa son poste jusqu’à sa mort en 1762 et ne fut pas remplacé. Jean-Frédéric Ehrmann fut autorisé à reprendre cet enseignement en 1782. Après sa démission en 1785, il fallut attendre quatre années pour que Thomas Lauth occupe à nouveau cette chaire. La Révolution entraîne une brève césure par le décret du 18 août 1792 supprimant universités et facultés. Ouverte par la loi du 14 frimaire an III (16 novembre 1794) l’école de santé, logée au séminaire, doit patienter trois années avant un retour à l’hôpital civil pour disposer de lits cliniques. En 1802, elle devient école spéciale de médecine. Mais il faut attendre le décret impérial du 17 mars 1808 portant organisation de l’université pour retrouver une faculté à part entière.

majestueux édifice de l’hôpital, devenu insuffisant pour abriter l’une des plus grandes facultés de médecine d’Europe, se trouve entouré de nouvelles constructions, cliniques ou laboratoires : Clinique médicale B par le Pr Arnold Kahn et Pavillon Stéphanie, destiné aux enfants atteints de tuberculose osseuse, par Stéphanie von Wedel, dans les deux cas sur leur propre fortune. Après 1918 la France ne peut être en reste et nomme à Strasbourg ses professeurs les plus prestigieux : Bouin, Ancel, Aron, Masson, Léon Blum, Jules Stahl. La chirurgie connaît un nouvel essor avec René Leriche.

tématisent l’approche médico-scientifique, tandis que Charles Schützenberger développe la clinique. Après 1870, l’Allemagne impériale, soucieuse de promouvoir l’excellence de ses savants, nomme à Strasbourg ses médecins les plus célèbres : Recklinghausen, Kussmaul, Minkowsky, von Mehring et Naunyn. Moins de cinq ans après la découverte des rayons X par Roëntgen en 1895, les premiers appareils de diagnostic radiologique sont installés. Le

Désormais, l’hôpital est prêt à assumer la médecine clinique moderne en pleine mutation. Les hospices civils, en vertu d’un décret du 16 vendémiaire an V (7 octobre 1796), sont placés sous la direction d’une commission administrative de cinq membres présidée par le maire. Jusqu’en 1832, l’enseignement clinique était relégué dans une annexe mal tenue au fond de la cour de l’hôpital : l’administration concédera en 1833 de vastes salles du bâtiment principal pour l’enseignement de la clinique médicale et deux salles pour la chirurgie. La méthode anatomo-clinique, fondement de la médecine moderne, naît du rapprochement des dissections avec l’étude de la clinique. Elle se perfectionne au long du XIXe siècle avec l’introduction du stéthoscope et du microscope. Thomas Lauth (1758-1826) et Jean Frédéric Lobstein (1775-1835) sys-

La douloureuse époque de l’annexion nazie, où plus d’un médecin fidèle à son serment sauve de la déportation nombre de personnes à l’aide de faux certificats est aussi une période d’héroïsme discret. Après 1958 le rayonnement scientifique de l’Hôpital, devenu CHU, s’étend. S’il ne faut citer qu’un nom, c’est celui du Pr Pierre Chambon, l’un des pionniers de la biologie moléculaire. Organisateur brillant, il s’ouvre vers l’industrie en fondant en collaboration avec l’Institut Pasteur la société Transgène ainsi que la première grande école d’ingénieurs en biotechnologie. K

Remerciements Nous ne saurions conclure ce panorama de l’actualité du CHU de Strasbourg sans remercier vivement Fatiha AIT RAIS, chargée de mission à la direction de la communication, des relations publiques et presse, qui a préparé le programme de notre reportage, organisé les rendez-vous et interviews et nous a délivré de précieux matériaux iconographiques.

Reportage réalisé par Dominique MATHIS

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F. Hoffmann-La Roche SA

communiqué

La vie écrit les questions, nous cherchons les réponses.

Quand il s’agit de maladie, il y a autant de questions que d’individus. Nous n’avons pas réponse à tout, mais notre savoir peut être utile. Aussi, pour sauver des vies et soulager les souffrances de patients dans des pathologies comme le cancer, l’hépatite, la polyarthrite rhumatoïde, le diabète et la maladie d’Alzheimer, Roche répond par l’innovation. Pionnier du progrès Roche est précurseur en matière de solutions de santé depuis plus d’un siècle. Sa double compétence diagnostique et pharmaceutique lui assure une présence à chaque étape du parcours de soin et permet de proposer les solutions médicales les plus adaptées, du dépistage jusqu’à l’accompagnement du patient au quotidien. Répondre à des besoins médicaux non satisfaits L’activité de Roche est centrée sur des domaines où les besoins médicaux ne sont pas encore satisfaits et qui représentent de véritables enjeux de santé publique. Une recherche d’avant-garde La recherche et le développement de Roche sont renforcés par un réseau unique de partenaires hospitaliers et spécialisés dans des technologies d’avant-garde. Vers la médecine personnalisée La connaissance croissante de la biologie moléculaire des maladies,

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couplée à son expertise diagnostique et thérapeutique permet à Roche de proposer des traitements adaptés au profil génétique de la maladie et d’un groupe de patients. L’Institut Roche : une clinique au service de la recherche expérimentale et de la médecine translationnelle L’Institut Roche, localisé au sein des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, est spécialisé dans le développement précoce des nouvelles thérapies. Il réalise des essais cliniques chez les volontaires sains et chez les patients afin de déterminer le profil de tolérance et les effets potentiels des médicaments étudiés. D’autre part, l’Institut Roche participe à l’identification de bio-marqueurs qui permettent de suivre l’évolution des maladies ainsi que la réponse des patients à leurs traitements. Les interactions avec la plateforme recherche et développement de Roche et les experts hospitaliers font de l’Institut Roche une clinique à la pointe de l’innovation. Pour plus de renseignement, contactez-nous au 03 88 15 01 01 ou retrouvez-nous sur le www.roche-strasbourg.fr

Résolument tourné vers le futur, Roche pose aujourd’hui les bases de la médecine de demain, une médecine au plus près des besoins des patients.

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