DH Magazine 129 - Novembre-Décembre 2009 by DH Magazine

Numéro 129 I novembre - décembre 2009

Terres hospitalières CH d’AGEN - CH d’AUCH Résidences Bellevue de BOURGES CH de DOUAI

Promouvoir la médiation à l’hôpital Remise en cause identitaire des médecins hospitaliers Grippe, santé publique et industrie pharmaceutique Faisons un rêve : habiter un nid douillet

Stephen est directeur des ressources humaines, en charge du développement durable, chez Quiksilver, une entreprise qui met le respect et la protection de l’environnement au cœur de ses choix quotidiens. « Avec l’offre kWh Equilibre d’EDF Entreprises, nous participons concrètement au développement des énergies renouvelables : nous avons souscrit cette offre pour l’intégralité de notre consommation d’électricité ; ainsi pour chaque kWh que nous achetons, EDF s’engage à produire 1 kWh à partir d’énergies renouvelables. »

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Pour Stephen Le Bot, changer l’énergie, c’est faire du développement durable une seconde nature pour son entreprise.

L’énergie est notre avenir, économisons-la !

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novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129

Oh! La belle panoplie !

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Attention !

édito

Un train peut en cacher un autre...

e qui s’est passé fin décembre sur les lignes ferroviaires mérite notre attention. Certes, comparaison n’est pas raison ; mais l’immense Claude Lévi-Strauss qui vient de nous quitter montrait comment, de structures différentes par la forme, l’évolution et le contenu, les lois d’association et de dissociation peuvent révéler les similarités systémiques.

Donc la SNCF : ce symbole identitaire de la Nation française, pur exemple de la Résistance au nazisme avec la Bataille du rail, où va-t-elle ? Sans ici redétailler les vicissitudes de milliers de voyageurs, notre cruauté se limitera à citer deux points de l’Engagement de la SNCF : « 5. Aide en situation perturbée : Les voyageurs qui subissent un retard de plus de 30 mn doivent se voir aider par le chef de bord ou le personnel d’accueil pour assurer leur acheminement et faciliter les correspondances. Les voyageurs des TGV et trains Corail peuvent recevoir, si nécessaire, une collation. 6. Engagement horaire garanti : Les voyageurs des TGV et trains Corail qui subissent un retard de plus de 30 mn dont la cause est imputable à la SNCF doivent recevoir une compensation en “Bon-Voyage” représentant le tiers du prix du billet. Les situations perturbées exceptionnelles bénéficient d’un traitement particulier. » Mais nous ? Le Programme du Conseil national de la Résistance indiquait sobrement : « La Nation garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé et la sécurité matérielle » ; était-il question de franchises ou de distinguer entre Français et étrangers, réguliers ou pas ? En 1997, brandissant une directive européenne de 1991, les têtes d’œuf de Bercy inventèrent une usine à gaz séparant la prestation transport, dévolue à la SNCF, et l’infrastructure ferroviaire confiée à RFF, Réseau ferré de France, par la loi n° 97-135 du 13 février 1997 intitulée – ça ne s’invente pas – « en vue du renouveau du transport ferroviaire ». Quel renouveau pour nombre de lignes, insuffisamment entretenues, où les trains circulent aujourd’hui moins vite qu’hier ! Mais nous ? En 1975 la séparation sanitaire / social partait d’une soi-disant bonne idée, faire échapper le médico-social à l’indifférence d’un mandarinat hospitalier uniquement préoccupé de ses disciplines « nobles ». Elle a induit en gériatrie ce que l’on sait : le retard de la France sur les pays comparables et un secteur public qui se fait damer le pion par le secteur privé marchand… Il y a peu encore, les « experts » SNCF nous sommaient de reconnaître que si la desserte des banlieues devenait innommable (« mais l’Etat ne veut ni porter les tarifs du RER au niveau de rentabilité, ni le subventionner correctement ; et ces loubards qui détériorent tout… »), nos TGV constituaient un fleuron envié du monde entier. Aujourd’hui, TGV comme TER ont les caténaires qui flanchent… Mais nous ? Quarante années durant, le taux de reconduction budgétaire des CHU augmenta davantage que celui des hôpitaux locaux… pour qu’aujourd’hui les premiers connaissent un déficit plus grave que les seconds ; quant au fleuron AP-HP, d’en parler je m’abstiens pour ne pas désespérer Victoria… En 1995, les gestionnaires SNCF « incitèrent » par convention les régions à mettre la main à la poche : « si vous voulez garder vos lignes secondaires, cofinancez, cofinancez. » Et nous ? Demain on ne résistera pas à l’envie de légiférer pour le sanitaire le même transfert de charges, d’ailleurs déjà largement engagé pour le handicap et les personnes âgées. A partir de 2003, la SNCF, soucieuse quand même de son image, lança un slogan « Les exigences de tous les voyageurs sont au cœur de nos préoccupations » et sortit de son chapeau une Charte, une Médiation, une Convention d’Engagement avec des associations, et même La révolution pour le client… Et nous ? Cette logorrhée ne nous rappelle rien ? En 2003 toujours, la SNCF s’engagea dans une démarche de certification “NF Service”. Pour autant la qualité, la vraie, celle constatée par le client, s’améliora-t-elle véritablement ? Et nous ? Alors que la démarche qualité fut à l’hôpital l’innovation majeure de la fin du siècle dernier, dans quelles procédures ingérables ou non reproductibles en routine ne s’épuise-t-elle pas ? Pour l’avenir, il n’est donc pas besoin de fantasmer sur un ténébreux complot qui viendra assassiner les services publics, du rail ou de la santé : il suffit de les laisser l’un et l’autre pourrir sur pied, faute de réforme systémique, de vraie décentralisation, de financement pertinent et par déficit démocratique. Quand l’usager grondera, on fera valser quelques têtes (Mmes & MM. les futurs DARS, votre rôle est écrit et vos destins tracés). Puis de clamer qu’une large ouverture au privé est « évidemment » nécessaire, dans ce monde ultralibéral dont aucune crise ne semble écorner l’insolente certitude d’être l’avenir de l’homme. Dominique Mathis

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Faisons un rêve : habiter un nid douillet

Pr Jean-Pierre DIDIER jean.pierre@dhmagazine.fr

Home, sweet home, le songe d’un après-midi d’été

la fin d’une chaude après-midi d’été, rentrant chez lui sur son vélo libre-service, Monsieur SADUR ‑ vous vous souvenez : celui dont la santé a l’ambition de devenir durable ‑ les narines assaillies par les gaz d’échappement et ses microparticules, le souffle court, vraisemblablement coupé par l’ozone tant de fois dénoncé, pestait contre la pollution des villes. Il rendait grâce tout à la fois à Al Gore, Yann Arthus Bertrand, Nicolas Hulot et à leurs films-chocs : Une vérité qui dérange, Home et Le Syndrome du Titanic. Arrêté à côté d’un bus arborant fièrement le slogan Ce bus roule au gaz, après avoir doublé un camion poubelle rappelant que « pour votre santé, ce camion roule au gaz naturel », il eut bien une petite inquiétude, mais vite il retrouva sa sérénité et se mit à rêver. Il songea à la perspective de rentrer dans son appartement, son home à lui, véritable nid douillet, d’autant plus protégé de toute cette pollution extérieure qu’il venait d’y engager des frais de rénovation importants. Il évoquait avec délices ses fenêtres étanches qui le protégeaient du bruit et des miasmes de la ville, ses nouvelles peintures, ses parquets vernis et ses meubles modernes aux formes épurées permises par le bois aggloméré et laminé, qui avaient transformé son décor. A ce stade une expression lui revint en mémoire : le vendeur lui avait vanté la technique de ce « matériau isotrope » en particules de bois collées. Mais au fait de quelle colle s’agit-il ? N’avait-il pas entendu dire sur sa radio préférée que les COV (composés organiques volatils) pouvaient être à l’origine de graves pollutions domestiques ? Cette évocation le réveilla brusquement, il pédala plus fort pour rapidement se mettre à

consulter internet afin de répondre à cette inquiétante question. Home, sweet home, étaitce seulement le titre d’un vieux film consacrant le charme du foyer familial, ou était-ce devenu une expression travestissant, par l’évocation du charme discret de ce même foyer, la réalité d’un vice caché, ou mieux d’un air vicié ?

« L’air vicié, c’est l’air qu’on respire dans les maisons closes ! » Ceux qui ont lu en son temps le livre de Jean CHARLES consacré aux perles des cancres, se rappelleront cette définition savoureuse de l’air vicié. Il est facile d’être sensibilisé à la pollution extérieure, parce qu’on la voit. Les médias ne se sont pas privés de montrer, en plan serré les pots d’échappement crachant leurs fumées insalubres ou, en plan panoramique les couvercles de brouillards plus ou moins toxiques au dessus de nos marmites urbaines. Par ailleurs, la défense de l’environnement a nettement privilégié la prise en considération de ce type de pollution et nous avons assimilé la pollution intérieure à celle qui était importée de l’extérieur à travers les fissures d’un habitat trop perméable. Ce réflexe a été d’autant plus légitime que le concept d’énergie durable plaidait pour un isolement de plus en plus sophistiqué à grand renfort de fenêtres étanches, de joints de toutes sortes, ou autres mousses et matériaux isolants. La pollution intérieure nous a été surtout présentée à travers l’artifice du microscope permettant de révéler l’invisible. Ainsi, on a pu voir des polluants biologiques sous la forme de pollen ou d’allergènes souvent véhiculés

par les animaux domestiques de plus en plus présents dans nos habitations ou par des acariens « largement » médiatisés. Les monstrueux acariens des macrophotographies offertes à nos regards effrayés, en colonisant nos matelas et notre literie et en se nourrissant de nos déchets organiques, auraient pu figurer aux côtés de Dark Vador, nous invitant à la guerre des toiles ! Cette approche a occulté l’intervention d’autres polluants intérieurs tels que le benzène ou le formaldéhyde, très présents dans les colles et autres produits utilisés pour la construction, l’ameublement, la décoration et l’isolation. Elle a également accrédité l’idée qu’on est mieux protégé chez soi que dans la rue. Elle nous a encouragés à nous calfeutrer encore davantage en limitant l’aération par les fenêtres ouvertes et en faisant appel à la ventilation mécanique ou à la climatisation, pourtant non exemptes de défauts. Elle a encouragé l’usage de produits d’étanchéité, dont la toxicité propre n’était pas prise en compte ainsi que celui de matériaux capables de favoriser l’accueil de divisions d’acariens prêts à tout. Dans ce contexte la pollution de l’air intérieur est restée longtemps ignorée, alors que nous passons, en climat tempéré, 22 heures sur 24 dans un espace clos ou semi-clos. La mobilisation suscitée par le Grenelle de l’Environnement et le mouvement associatif a, tardivement mais efficacement, éveillé les consciences.

Comment rendre apparent le vice caché ? En juillet 2001 a été officiellement lancé l’Observatoire de la qualité de l’air intérieur (OQAI), visant à mettre en place un dispositif permanent de collecte de données sur les

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polluants présents dans les atmosphères intérieures des différents lieux de vie (logements, écoles, bureaux, transports…) afin d’apporter les informations nécessaires à l’évaluation et à la gestion, en terme de santé publique, des risques liés à la pollution de l’air dans les environnements intérieurs et à leur prévention (1). Parallèlement un rapport du Bureau régional Europe de l’OMS et de l’Agence européenne pour l’environnement, publié en 2002, a nettement pointé dans la zone Europe l’augmentation régulière, depuis le début des années 90, de la prévalence de l’asthme et des allergies chez les enfants. La grande variabilité en fonction des pays a suggéré qu’un « mode de vie occidental » était lié à la manifestation de maladies allergiques dans l’enfance (2). En 2009 le même bureau, après avoir préconisé le droit à un air intérieur de qualité, a produit un guide de recommandations pour préserver la qualité de l’air intérieur vis-à-vis de l’humidité et des polluants biologiques, microbiens fungiques ou allergènes, qui lui sont associés (3). Dans une démarche opérationnelle l’association UFC Que choisir a pratiqué en 2001 une étude pilote portant sur la teneur en COV dans deux logements, l’un à Paris, l’autre en province. Les résultats furent très évocateurs puisqu’à Paris la teneur en était 3 fois plus élevée dedans que dehors alors qu’en province c’est avec un coefficient multiplicateur de près de 10 qu’il fallait compter. Une étude de plus grande envergure diligentée par la même association et portant sur 900 logements a confirmé ultérieurement ces premiers résultats. Pourtant une démonstration plus « officielle » était nécessaire, c’est l’OQAI qui s’en est chargé avec l’ambition de décrire l’état de la qualité de l’air intérieur représentatif de la situation des 24 millions de résidences principales en France métropolitaine continentale à partir d’un échantillon représentatif de 547 logements. Les résultats de cette étude ont été publiés en novembre 2006 dans un rapport intitulé Campagne nationale logements, état de la qualité de l’air dans les logements français (4) et une étude sur la pollution de l’air intérieur a été récemment publiée par UFC Que choisir (5). Ces études ont permis de confirmer le vice caché, tout en mettant en évidence la spécificité de la pollution intérieure par rapport à la pollution extérieure, en fournissant une approche de son évaluation, et en faisant de la pollution intérieure une réelle préoccupation de santé publique.

Que de candidats pour polluer notre intérieur !

Maintenant on sait, alors que faire ?

La campagne de l’OQAI a en effet permis d’identifier quatre principaux types de polluants, en précisant pour chacun d’eux leurs principales sources et leurs effets sanitaires dominants : • les biocontaminants tels que les allergènes de chat, de chiens, acariens et autres moisissures dont le développement est favorisé par la mauvaise ventilation • divers composés chimiques tels que le monoxyde de carbone et les COV, aldéhydes, benzène et dérivés, styrène, éthylène, toluène, propres aux produits de construction, d’ameublement, de décoration, d’entretien et de bricolage • les particules fines provenant de la fumée de tabac, cuisine, ménage, combustion • les radiations naturelles, radon, rayons gamma.

Au plan théorique, le Grenelle de l’Environnement, puis l’élaboration de projets de loi « portant engagement national pour l’environnement », devaient apporter les réponses au problème posé. Après un projet dit Grenelle 1 définitivement voté par l’Assemblée nationale le 23 juillet 2009 (6), un projet Grenelle 2, véritable traduction concrète de la loi d’orientation, doit mettre en application les dispositions de cette loi (7). Toutefois, si la loi Grenelle 1 avait été adoptée avec un large consensus, le projet Grenelle 2 a été adoptée par le Sénat début octobre, mais avec difficulté, ce qui laisse présager de larges accrocs dans le tissu du consensus (8). Ne jouons pas les Cassandres en attendant le vote parlementaire prévu au début 2010.

Le niveau de pollution de l’air intérieur est rapidement apparu assez préoccupant. Bien que l’absence de valeurs règlementaires rende imprécise la discussion des résultats obtenus, on peut remarquer que la situation du parc de logements français n’est pas très brillante : • la pollution par les COV est telle que plus des 2/3 des logements objectivent une teneur en ces composés largement plus élevée à l’intérieur qu’à l’extérieur • 22 % des logements du parc dépassent la valeur maximale du taux de formaldéhyde proposée dans le cadre du projet européen INDEX (Critical Appraisal of the Setting and Implementation on Indoor Exposure Limits in Europe Union) • 50 % des logements dépassent la valeur seuil de sensibilisation de poussière à partir de laquelle il a été montré un risque pour certaines personnes de produire des anticorps de l’allergie • 6,4 % du parc de logements dépassent les valeurs fixées par l’OMS en ce qui concerne la teneur de CO produite en 8 heures • enfin 21 % des logements ne disposent pas d’un dispositif de ventilation, et pour ceux qui disposent d’une ventilation mécanique contrôlée (VMC) ou d’extracteurs, le débit de la ventilation est insuffisant par rapport aux exigences règlementaires. Ainsi la mauvaise qualité de l’air intérieur est apparue comme une réalité, même si l’absence de valeurs de référence et partant de gestion, ne permettait pas de la mettre en perspective avec des critères sanitaires. Ce déficit devrait en principe être prochainement corrigé en accord avec l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET) et le Haut conseil en santé publique. Dans l’attente, le Plan national santé environnement a intégré une thématique Qualité de l’air intérieur.

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Au plan pratique, une deuxième version du Plan national santé environnement 2009-2013 (PNS 2) a été publiée (9), dans laquelle est inscrite une thématique Qualité de l’air intérieur, avec des mesures phares, des actions spécifiques et un budget dédié. Douze mesures phares ont été identifiées parmi lesquelles on retiendra : • La mise en place d’un étiquetage sanitaire des produits de construction, de décoration ainsi que des produits les plus émetteurs de substances dans l’air intérieur des bâtiments • L’obligation d’utiliser des produits et matériaux les moins émissifs dans les écoles et les crèches • Réduire l’exposition aux substances préoccupantes dans l’habitat et les bâtiments accueillant des enfants : une expérimentation de surveillance de la qualité de l’air dans 300 crèches et écoles, est lancée dès la rentrée 2009 et un programme d’identification et de traitement des crèches et des écoles construites sur des sols pollués sera également engagé, en accord avec les collectivités locales concernées • Développer des conseillers Habitat santé pouvant se rendre au domicile des personnes souffrant de certaines maladies, pour leur proposer des mesures ciblées destinées à améliorer leur environnement de vie • Poursuivre le programme de lutte contre l’habitat indigne, avec un objectif de 20 000 logements traités par an • Gérer les situations d’urgence concernant l’air intérieur grâce à une cellule d’appui spécifique à l’attention des autorités nationales, territoriales et municipales Les actions principales ont été dotées d’un budget significatif : • Mieux connaître et limiter les sources de pollution à l’intérieur

SANTÉ DURABLE non seulement à de sévères problèmes de financement, mais aussi à des détails pratiques lancinants. Il suffit pour se convaincre de cet écueil de se référer aux difficultés de l’application de la loi Evin, qu’il s’agisse seulement de l’étiquetage des paquets de cigarettes, de la publicité ou des limitations de la vente d’alcool. Gageons que les lobbies des fabricants de produits comportant un ou plusieurs agents, cancérigènes, mutagènes, allergisants, ou simplement toxiques ne resteront pas inactifs !

Conclusions

des bâtiments • Mieux gérer la qualité de l’air intérieur dans les lieux publics. Ces deux actions sont dotées de 9,4 M €. • Construire sainement par la limitation des sources dans le bâti et la maîtrise des installations d’aération, de ventilation et de climatisation, dotée de 7,8 M € • Réduire les expositions liées à l’amiante, dotée de 0,15 M € • Faire le ménage sans mettre la poussière sous le tapis ! Le problème en effet est bien celui du devenir de ce plan et des mesures annoncées. D’une part, l’OQAI reste à ce jour une structure résultant d’une convention entre les ministères en charge du logement, de la santé, de l’environnement, l’Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie (ADEME), l’Agence nationale de l’habitat (ANAH) et le Centre scientifique et technique du bâtiment (CSTB). Il est indispensable que cette structure soit pérennisée et dispose des moyens suffisants pour continuer ses investigations dans les différents milieux de vie tout en poursuivant ses travaux relatifs à la hiérarchisation des polluants. D’autre part, en matière de règlementation des substances et des produits, il est à prévoir des contacts à frottement dur avec les industriels concernés, dès lors qu’ils seront tenus de fournir des produits avec des normes d’émission conformes aux valeurs de référence et que les consommateurs auront après investigation de leur environnement intérieur le droit de faire respecter les normes en vigueur grâce à sa mise en conformité.

avant 1981, et ceci sur une période de 11 ans.Simultanément elle évalue en vue de leur substitution les 1 500 substances les plus dangereuses. Ce règlement permettra de connaître l’impact sur la santé de 30 000 molécules, mais avec une prise en considération progressive des substances existantes en fonction du tonnage produit par année. Cela demandera pour les moins produites un délai de 11 ans avant qu’une règlementation spécifique ne les concerne. Dans une telle problématique, les questions d’établissement de normes de gestion et des mesures d’interdiction éventuelles sont posées, avec de surcroît une dimension européenne susceptible de sérieusement compliquer les réponses. Enfin, au plan national, la mise en œuvre des mesures ne manquera pas de se heurter

L’air que nous respirons est 5 à 10 fois plus pollué à l’intérieur qu’à l’extérieur. La méconnaissance de ce fait, liée à un désintérêt persistant, a conduit à un cadre réglementaire insuffisant, elle a permis la construction de logements mal ventilés, mal construits utilisant largement des matériaux polluants, alors que le consommateur a manqué d’information sur les risques induits par certains produits ou certaines pratiques. Le souci d’économiser l’énergie a compliqué le problème en justifiant le confinement dans un espace clos déjà trop pollué. Depuis le Grenelle de l’Environnement nous en sommes arrivés à une prise de conscience avec l’élaboration de mesures législatives et comme souvent en France l’élaboration de plans de lutte contre ce nouveau risque écologique. Souhaitons simplement qu’après avoir discuté, puis légiféré nous sachions agir pour que notre nid douillet ne soit pas un rêve devenu un cauchemar. K

Pour en savoir plus 1- Observatoire de la qualité de l’air intérieur - www.air-interieur.org/ 2- Children’s health and environment: a review of evidence (Tamburlini G et al., eds. Copenhague, Agence européenne pour l’environnement, 2002. 44-57 (Environmental issue report, n° 29) www.euro.who.int/childhealthenv/Publications/20020725_4 3- WHO guidelines for indoor air quality : dampness and mould Regional Office web site : http://www.euro.who.int/pubrequest 4- Observatoire de la qualité de l’air intérieur. Campagne nationale logements état de la qualité de l’air dans les logements français. Rapport final - www.afsset.fr/upload/.../qualite_air_interieur_oqai_2006.pdf 5- Pollution de l’air intérieur : Constats et position de l’UFC-Que Choisir (PDF - 186 Ko) www.quechoisir.org/positions/Constats-et-position-de-l-UFC-Que-Choisir/91A5EB6206289640C125761C 004C68F7.htm 6- Loi n° 2009-967 du 3 août 2009 de programmation relative à la mise en œuvre du Grenelle de l’environnement (1) - www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte 7- Projet de loi adopté par le Sénat après déclaration d’urgence portant engagement national pour l’envi-

La réglementation européenne REACH (obligation d’enREgistrement, Evaluation et Autorisation, restriction des produits CHimiques), entrée en vigueur en 2007, a pour objectif d’évaluer 30 000 substances chimiques fabriquées ou importées dans l’Union européenne, mises sur le marché

ronnement - http://www.senat.fr/leg/tas09-001.html 8- Le projet de loi Grenelle II, de « transition environnementale » /www.adequations.org/spip.php?article238 9- Deuxième plan national santé-environnement (PNSE 2) 2009 - 2013 version finale 26 juin 2009 www.sante-sports.gouv.fr/...sante/.../Deuxieme_plan_national_sante-environnement_-_pnse_2_-_2009__2013.pdf

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Selon l’expression consacrée qui sert parfois de défausse, « les opinions émises dans l’article qui suit n’engagent que leur auteur, etc. etc. ». En tout cas, on aurait grand tort ‑ nos pérégrinations récentes dans le milieu des praticiens hospitaliers et plus généralement des professions de santé publiques ou libérales nous en ont convaincus ‑ de sous-estimer le nombre de celles et ceux qui partagent le point de vue ci-dessous formulé. (DM)

La pandémie grippale : une affaire de santé publique et … d’industrie pharmaceutique Loin de nous l’idée de nous rendre coupable d’un délit d’atteinte au moral de la Nation et de haute trahison. Pourtant, on peut se demander si la cacophonie et la désorganisation du pays liée à la campagne vaccinale ne sont pas pires à ce jour que les effets de la pandémie. Quant à une curiosité malsaine… elle peut conduire parfois à des découvertes stupéfiantes.

uelques citations pour commencer : « Les résultats significatifs des études cliniques réalisées avec les vaccins contre la grippe pandémique de sanofi Pasteur vont contribuer à conforter la confiance du public dans le vaccin et soutenir les efforts des autorités sanitaires pour faire face au défi que représente la grippe pandémique » a déclaré Wayne Pisano, présidentdirecteur général de sanofi Pasteur (filiale du groupe sanofi aventis). Si c’est lui qui le dit… Ou encore : « Les vaccins Humenza® et Panenza® fournissent des réponses efficaces aux différents besoins de santé publique. L’utilisation du vaccin Humenza® faiblement dosé et avec adjuvant permet d’accroître les capacités de production de vaccin pandémique et d’augmenter le nombre de doses de vaccin disponibles, permettant ainsi de vacciner un plus grand nombre de personnes. Le vaccin Panenza®, à dose standard et sans adjuvant, peut être considéré par les autorités européennes comme le vaccin de choix pour protéger des populations spécifiques à risque ». On se croirait dans un interminable « tunnel » de publicité sur TF1 pour des crèmes antirides, anti-âge, anti-capiton et autres produits miracles. Un esprit pervers pourrait opposer à ces déclarations une brève parue dans la presse, mais peu répercutée il est vrai : Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) amé-

Dr Gaston ROUX-RAMON ricains publient, au 4 décembre 2009, le bilan des effets indésirables relevés après vaccination contre le virus A (H1N1) en comparaison de la vaccination contre la grippe saisonnière. Cette étude indique que le taux global d’effets indésirables après vaccination A (H1N1) est près de deux fois plus élevé que le taux après vaccination contre la grippe saisonnière.

Que du beau linge...

Mais les laboratoires peuvent être rassurés : l’administration américaine leur a octroyé une immunité juridique totale. La secrétaire d’Etat à la santé a signé en juin un décret les libérant de toute responsabilité en cas de complications judiciaires (en raison de l’existence d’une pandémie et de l’urgence de la production vaccinale). Comme cela se fait souvent aux USA, c’est un fonds public d’urgence sanitaire qui prendra en charge les éventuelles contreparties financières.

Dans un domaine qui n’a absolument rien à voir… enfin, apparemment… on trouve des données intéressantes sur la composition des conseils d’administration des groupes pharmaceutiques. Sauf peut-être chez HoffmannLa Roche, groupe suisse dont la ramification en de nombreuses filiales rend les recherches plus difficiles. Ainsi, le pédiatre François Sarkozy, frère du Président de la République, est aussi vice-président du conseil de surveillance de BioAlliance Pharma, entreprise spécialisée dans le domaine de la résistance aux médicaments. Elle développe et commercialise des thérapies innovantes qui ciblent le cancer, le VIH, les maladies infectieuses et le traitement de la maladie d’Alzheimer. Le docteur Sarkozy fait partie du comité d’évaluation de Paris Biotech Santé, subventionné par des industriels pharmaceutiques, qui sont également les clients de sa compagnie de conseil AEC Partners. Lorsque le Président de la République débloque 60 millions d’euros et décrète la maladie d’Alzheimer grande cause nationale ‑ ce qui il est vrai n’est pas illégitime ‑ il n’empêche que les laboratoires pharmaceutiques clients de son frère n’ont pas dû être trop déçus.

Le laboratoire GSK a fourni 50 millions de doses de vaccin, sanofi 20 millions et Novartis 16 millions. D’une façon plus générale, sanofi avantis fournit 40 % des vaccins antigrippaux dans le monde et a produit en 2008 1,6 milliard de doses vaccinales, tous vaccins confondus.

Autre exemple, la composition du conseil d’administration du groupe sanofi avantis, consultable sur Internet : • Jean-François Dehecq, cofondateur de sanofi, en est le PDG. A ses débuts, il restera simultanément directeur du département hy-

De plus, les conclusions de ce rapport rapportent au moins trois biais minorant les résultats : • d’abord un phénomène de sous-déclaration implicite • ensuite l’absence de relevé des doses distribuées et non utilisées • enfin le caractère immédiat de la déclaration ne prend pas en compte les effets indésirables qui pourraient intervenir plus d’un mois après la vaccination.

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SANTÉ PUBLIQUE giène et santé du groupe Elf Aquitaine. Par la suite, il présidera le Conseil national des états généraux de l’industrie. Il est administrateur d’Elf d’abord, puis de Total. Actuellement, il est aussi administrateur d’Air France KLM, de Veolia Environnement, de l’Agence nationale de la recherche. Il est également gouverneur au conseil de l’Hôpital Américain de Paris à Neuilly-sur-Seine (tiens ! tiens !). Il est commandeur dans l’Ordre de la Légion d’honneur et dans l’Ordre national du Mérite, titulaire des Palmes Académiques, officier du Mérite Agricole, Grand officier de l’Ordre Souverain de Malte et chevalier de la Confrérie internationale de la Toison d’Or (sic). • Claudie Haigneré est médecin rhumatologue et docteur en neurosciences. Elle a accompli plusieurs missions spatiales, mais surtout, elle a été deux fois ministre déléguée : à la recherche et aux nouvelles technologies (2002-2004) et aux affaires européennes (2004-2005). • Thierry Desmarest, diplômé de l’École polytechnique et de l’École nationale supérieure des mines, est président du conseil d’administration de Total, administrateur d’Air liquide, d’Areva et de Renault. • Jean-René Fourtou, diplômé de l’École polytechnique, est ancien PDG de RhônePoulenc et d’Avantis (absorbée par Sanofi), vice-président du conseil de surveillance de Vivendi, président du conseil de surveillance de Canal Plus, administrateur de Cap Gemini et de Nestlé, membre du conseil de surveillance d’Axa. • Patrick de La Chevardière de La Grandville, diplômé de l’Ecole centrale de Paris et ancien élève de l’Ecole des hautes études commerciales, est directeur financier de Total. • Günter Thielen est président du conseil de surveillance de Bertelsmann (RTL et Prisma presse). • Lindsay Owen-Jones est président du conseil d’administration de L’Oréal, membre des conseils d’administration d’Air liquide et de la BNP Paribas… On arrête là l’énumération, en relevant toutefois qu’au sein du conseil d’administration de sanofi existe bien sûr un comité des rémunérations, chargé de répartir équitablement et « éthiquement » les jetons de présence entre administrateurs, de fixer la part variable de la rémunération des dirigeants, de fixer la politique d’attribution de stock options, etc. Il est composé de… MM. Desmarest, Fourtou, Owen-Jones, Thielen. C’est-y pas mieux comme ça ? Finalement, vous avez dit « pandémie », « grippe », « santé publique », « bienfaiteurs de l’humanité » en invoquant les mânes de Louis Pasteur, Edward Jenner ou Gaston Ramon ?

un bénéfice net de 10,844 milliards de francs suisses. On attend avec intérêt ses chiffres pour 2009. On peut méditer sur cette montée en puissance d’un activisme aussi intempestif, depuis les « affaires » du sang contaminé, de la canicule, de la vache folle, l’émergence du SRAS, de la grippe aviaire (et la prochaine, du mouton ?) avec son cortège d’excès en termes de sécurité sanitaire… et de pertinence financière.

pour de belles molécules... On peut ainsi parler du Tamiflu®, fabriqué par le laboratoire Roche (Hoffmann-La Roche). Il existe une divergence majeure entre les politiques, jouant la précaution et la panique, et les professionnels de terrain, bien plus critiques. On peut rappeler qu’après le premier décès d’une personne sans facteur de risque en France, les journaux télévisés avaient stigmatisé le médecin généraliste responsable du décès « pour n’avoir pas prescrit assez tôt le Tamiflu® ». Au Royaume-Uni d’emblée, en France depuis le 10 décembre, la stratégie visant à prescrire systématiquement du Tamiflu® ou du Relenza® est de règle pour tout patient atteint de syndrome grippal. Pourtant, présenté comme l’arme absolue pour lutter contre le virus de la grippe A… le Tamiflu® ne serait pas aussi bénéfique qu’on veut le dire. Dans une étude publiée par le British Medical Journal (BMJ), il ressort que la politique actuelle de prescrire du Tamiflu® pour une maladie relativement bénigne est une stratégie inappropriée. L’étude, portant sur 1 766 enfants, suggère que le Tamiflu® entraînerait crises d’asthme, vomissements, troubles digestifs, ainsi que des risques de résistance au traitement. Il est non seulement inapproprié, mais peut même s’avérer contre-indiqué si le patient est âgé de moins de 12 ans : un enfant sur deux semble affecté par ces effets indésirables alors que les bénéfices du traitement sont très limités. Et ces médecins d’enfoncer le clou et de juger la réaction des autorités sanitaires aussi disproportionnée que la prescription automatique d’antibiotiques, recommandée naguère par ces mêmes autorités pour tout banal mal de gorge. A croire que le scientifique « normal » perd ses neurones et se transforme en naïf abusé dès lors qu’il prend des fonctions administratives prestigieuses dans une machine sanitaire étatique ! Information qui n’a évidemment aucun rapport : le groupe pharmaceutique suisse Hofmann-La Roche a réalisé en 2008

On se souvient d’une autre époque où la grippe était considérée comme une banale affection. Ce qui n’interdisait pas de prendre du simple paracétamol pour combattre la fièvre et les courbatures. Quelques jours de repos et hop ! c’était reparti. Mais depuis, la peur a commencé par persuader les médecins de prescrire intempestivement des antibiotiques à titre préventif pour éviter une infection bactérienne. Un geste bien « automatique » et dépourvu de bon sens… mais quand il s’agit de santé, on ne compte pas. Nous avions vécu une époque où il n’existait pas d’antiviral et où pourtant personne ne cédait à la panique.

...dédiées aux priorités de santé publique Ces dernières années, de doctes savants, bienfaiteurs de l’humanité, officiant dans les centres de recherche en biologie moléculaire de laboratoires pharmaceutiques, ont produit deux antiviraux. Si on y ajoute la question controversée du vaccin, on ne peut s’empêcher de penser à une chaîne de responsabilité reliant des professionnels et d’autres experts et qui, en tant que citoyens, se révèlent soit incompétents soit malhonnêtes. Effet d’autant plus consternant dans l’opinion que la France, pays de pionniers au début du XXe siècle, est l’un de ceux où la vaccination qui sauve est le mieux acceptée (tétanos, diphtérie, hépatite B, etc.). Espérons que ces épisodes politico-médiatico-sanitaires ne seront pas davantage contre-productifs… En tout cas, le jour où une très grave pandémie affecterait notre pays, on imagine l’importance de la surmortalité entraînée par nos carences en organisation sanitaire. Une fois la crise passée, le retour critique sur sa gestion risquerait d’être ravageur… Pour conclure : bien sûr la mort d’une personne, surtout lorsqu’elle est causée par un agent infectieux, est toujours un drame. Mais, au niveau collectif, pour l’humanité tout entière, on peut rappeler que présentement 815 millions de personnes souffrent de la faim dans le monde : l’une d’entre elles en meurt toutes les quatre secondes (soit 24 000 morts par jour)… K

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Promouvoir la médiation à l’hôpital René DUCLOS, directeur des affaires juridiques, assurances, droits des malades, CHU de TOULOUSE - duclos.r@chu-toulouse.fr

L’expérience de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge hospitalière…

epuis leur instauration réglementaire (cf. décret nº 2005‑213 du 2 mars 2005), les commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) se sont substituées aux commissions de conciliation initialement mises en place par le décret du 2 novembre 1998 au sein de l’ensemble des établissements de santé. Ces nouvelles instances ont désormais vocation à veiller au respect des droits des usagers et à contribuer à l’amélioration de l’accueil des personnes malades et de leurs proches et de la prise en charge. Le domaine de compétences de ces commissions a donc été renforcé puisqu’elles sont désormais dotées de pouvoirs propres et bénéficient également du concours au côté du Médiateur médecin d’un Médiateur nonmédecin. Par ailleurs, les fonctions dévolues aux médiateurs médecins sont désormais centrées non plus sur la conciliation, mais sur la médiation. Un premier bilan succinct de l’expérience de ces commissions semble aujourd’hui possible au moins en ce qui concerne leur activité (I). Il nous conduira dans une deuxième contribution à nous interroger non seulement sur les apports de cette instance, mais aussi sur les incertitudes juridiques pouvant encore subsister, et concernant notamment le statut de cette instance et de son acteur principal, le médiateur médecin. Il conviendra enfin de s’interroger au final sur les entraves à un véritable développement de la médiation, ainsi que sur le contenu des actions qui seraient de nature à en assurer sa promotion.

Rappel succinct des règles d’organisation et de fonctionnement des CRUQPC Composition de la CRUQPC : présidée par le directeur de l’établissement ou le représentant désigné par celui-ci, elle associe à son fonctionnement : • le médiateur médecin • le médiateur non-médecin • deux représentants des usagers désignés par le directeur de l’ARH parmi les personnels proposés par les associations des droits des malades • le président de la CME ou son représentant désigné par la CME • le représentant de la commission du service des soins infirmiers désigné par la direction du service des soins infirmiers • un représentant du personnel désigné par le CTE • un représentant du conseil d’administration. Les suppléants de chacune de ses composantes doivent être également désignés. La durée des mandats des deux médiateurs est de trois ans renouvelables, le mandat des autres membres de la commission prenant fin en même temps que le mandat ou les fonctions au titre desquels les intéressés ont été désignés. La commission doit établir son règlement intérieur, et doit se réunir normalement une fois par trimestre et aussi souvent que nécessaire pour procéder à l’examen des plaintes et réclamations qui lui sont transmises. La commission doit rendre compte de ses analyses et propositions dans un rapport ne comportant que des données anonymes après avis des instances consultatives. Ce rapport est transmis au conseil d’administration qui délibère sur la politique de l’établissement en ce qui concerne les droits des usagers et la qualité de l’accueil et de la prise en charge. Cette délibération doit intervenir au moins

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une fois par an sur la base du rapport de la CRUQPC. Ce rapport doit être transmis à la conférence régionale de santé et à l’ARH qui est chargée d’élaborer une synthèse de l’ensemble de ce document. Sont également transmises à la conférence et à l’ARH les mesures relatives à l’amélioration continue de la qualité préparées par la CME : • les avis, vœux et recommandations formulés dans ce domaine par les différentes instances consultatives de l’établissement • une synthèse des réclamations et plaintes adressées à l’établissement de santé par les usagers ou leurs proches au cours des douze mois précédents • le nombre de demandes de communication d’informations médicales formulées en vertu de l’article L. 1112-1 du code de la santé publique, ainsi que les délais dans lesquels l’établissement satisfait à ces demandes • le résultat des enquêtes concernant l’évaluation de la satisfaction des usagers prévue à l’article L. 1112-2 du code de la santé publique, en particulier les appréciations formulées par les patients dans les questionnaires de sortie • le nombre et la nature et l’issue des recours gracieux ou juridictionnels formés contre l’établissement par les usagers. Les membres de la commission sont astreints au secret professionnel. La commission peut avoir accès aux données médicales relatives aux plaintes et aux réclamations sous réserve de l’obtention préalable de l’accord écrit de la personne concernée ou de ses ayants droit si elle est décédée.

Commentaires et observations L’analyse de cette réglementation met en évidence : • l’émergence de pouvoirs propres re-

DROITS DU PATIENT connus à la commission : il s’agit notamment du pouvoir d’édicter des recommandations, d’assurer leur suivi et de décider de donner suite aux rapports du médiateur médecin • la commission doit recevoir également toutes les informations nécessaires à l’exercice de sa mission (cf. art. R. 1112‑80 du code de la santé publique qui énumère le nombre et la nature de ces informations à partir desquelles la commission doit procéder à une appréciation des pratiques de l’établissement concernant les droits des usagers et la qualité de la prise en charge, ainsi que le recensement des mesures adoptées au cours de l’année) • la commission a la possibilité de recevoir également l’auteur de la plainte. Le deuxième constat est celui de la place prépondérante du médiateur médecin. Ce dernier peut être saisi par le représentant légal de l’établissement ou l’auteur de la plainte ou de la réclamation. A l’issue de la rencontre avec le plaignant ou ses proches, il doit adresser le compte-rendu de la plainte au président de la commission, qui le transmet sans délai, accompagné de la plainte ou de la réclamation, aux membres de la commission, ainsi qu’au plaignant. Le plaignant, ainsi que les membres de la commission, doivent être destinataires de la réponse donnée par le représentant légal. Les délais impartis au médiateur médecin pour l’exercice de sa mission sont très brefs : huit jours suivant la saisine du plaignant, sauf re-

fus bien entendu du patient. La rédaction du rapport doit également intervenir huit jours après la rencontre. Est-il possible à ce jour de dresser un premier bilan de l’organisation et du fonctionnement de ces commissions ? Faute de synthèse globale disponible proposée par les services du ministère il n’est possible que de se référer aux résultats d’un questionnaire adressé l’ensemble des CHU en 2008. Les réponses font apparaître : • que les présidents des CRUQPC bénéficient d’une délégation dans la quasi-totalité des établissements • que les organisations mises en place varient selon les établissements, mais à noter que le tiers des établissements a confié la présidence de ces commissions au directeur général ou au directeur général adjoint • les directeurs des affaires juridiques participent en règle générale aux réunions de la CRUQPC • six établissements bénéficient du concours de personnel de secrétariat, ainsi que d’un attaché d’administration dans un établissement : les personnes et cadres des directions fonctionnelles lorsqu’ils ne président pas la CRUQPC assistent à celle-ci au côté du président. D’autre part, s’agissant des thématiques abordées, elles concernent : • la gestion des réclamations • les questions relatives à l’actualité réglementaire • les rapports d’activité • les propositions d’amélioration • l’analyse de la

satisfaction de la clientèle • le dossier médical • et la formation continue. La totalité des établissements prévoit un ordre du jour prévisionnel des séances. La base des thématiques est diversifiée, mais reste conforme aux attributions réglementaires des CRUQPC. A noter par ailleurs que la plus grande partie des établissements a désigné en tant que médiateur médecin un médecin titulaire ou ayant cessé d’exercer la médecine depuis moins de cinq ans, et à temps complet. Les deux tiers des établissements ont désigné en tant que médiateur non médical des cadres soignants. En ce qui concerne les prolongements aux rapports d’activité de la CRUQPC, la mise en œuvre d’actions de qualité est très souvent citée. Le rôle de la CRUQPC est jugé utile, mais doit être renforcé sur certains points. 81,7 % des établissements interrogés y sont favorables. Ils font valoir notamment : • la confrontation jugée utile pour le retour d’expériences et l’échange d’informations • leur souci de s’aligner sur les rencontres déjà organisées par les médiateurs médecins • la possibilité d’aborder des thématiques précises telles que la certification, la qualité de la prise en charge médicale, les droits des malades • la possibilité de discuter de la mise en œuvre des actions de progrès. K

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Le point sur...

La naissance L

e dispositif encadrant les activités de d’obstétrique, néonatologie et réanimation néonatale a une dizaine d’années puisqu’il résulte d’une rédaction des décrets n° 98 899 et n° 98‑900 du 9 octobre 1998.

Le constat généralement dressé à l’heure actuelle, et qui forme la base de départ des réflexions en cours, est que la politique suivie depuis 1994 a consisté à attendre pour l’essentiel l’amélioration de l’efficience d’une restructuration de l’offre fondée sur la fermeture des petites structures jugées dangereuses et l’organisation en réseaux. Mais faute d’un fonctionnement correct des réseaux, l’adéquation reste insuffisante entre le niveau de la maternité et le niveau des soins requis, beaucoup de femmes accouchant dans une maternité de niveau 3, même lorsque leur grossesse n’est pas à risque. A l’inverse, plus de 25 % des prématurés naissent encore dans des maternités de niveau 1. Dans l’ensemble, et malgré la succession de plans périnatalité depuis 20 ans, nos performances restent encore en deçà de celles des autres pays comparables. Aujourd’hui l’essentiel des marges d’amélioration est à attendre de la mise en œuvre de politiques ciblées sur les DOM et sur les femmes en situation d’exclusion, ainsi que d’une politique réaffirmée de lutte contre la consommation de tabac et d’alcool. Ainsi, la Cour des comptes énonce-t-elle plusieurs recommandations : « • Compléter le PMSI et le certificat de santé du 8ème jour et réaliser les enquêtes nationales périnatales de façon régulière, pour disposer d’un outil statistique plus satisfaisant • Renforcer la prévention, en particulier en direction des femmes en situation sociale défavorisée, dans les départements d’outre-mer et en matière de lutte contre la consommation de tabac et d’alcool • Redéfinir les pratiques, les conditions d’exercice et les responsabilités des divers professionnels de santé (obstétriciens, pédiatres, sages-femmes, puéricultrices) intervenant dans les maternités publiques et privées en vue d’une utilisation optimale des moyens • Réaffirmer la place et les missions des services de PMI dans la coordination de la politique périnatale sur le plan lo-

cal• Redéfinir à cette occasion les normes et les actions obligatoires les concernant et en assurer le suivi. » Si l’on peut relever les insuffisances de réseaux, en tout cas ceux-ci existent et ils agissent. En voici une carte actualisée par B. Branger (RSP Pays-de-la-Loire) : La ministre a indiqué à plusieurs reprises que, sur la base de l’évaluation du plan périnatalité 2005-2008 menée par l’IGAS et l’analyse de l’enquête périnatalité que coordonne la DREES, elle décidera en 2010 de réorienter les actions dans ce domaine, notamment quant à l’accompagnement psychosocial des femmes enceintes, non seulement pour les grossesses tardives, mais aussi pour réduire les écarts d’accès au suivi médicalisé des grossesses, souvent d’origine sociale, et pour prévenir les risques de prématurité. Au-delà des textes actuels et des spéculations prospectives, l’important est sans doute ce qui se fait sur le terrain. A cet égard on trouvera ci-après deux témoignages du dynamisme qui continue à prévaloir à l’hôpital public pour ce qui concerne la naissance et la périnatalité.

Un projet exemplaire à Metz : le regroupement des maternités publiques et privées et la construction de l’Hôpital Femme-Mère-Enfant Corinne ROLDO, service culture et communication du CHR Metz-Thionville - c.roldo@chr-metz-thionville.fr

e CHR Metz-Thionville s’est positionné depuis longtemps en tant qu’établissement de référence dans la prise en charge de la femme, de la mère et de l’enfant. Aujourd’hui, avec 6 500 naissances, il déploie trois pôles couvrant le territoire nord – lorrain avec un dispositif de soins gradué : le pôle femme-mèreenfant de Metz qui réalise 2 900 naissances, le pôle femme-mère-enfant de Thionville qui représente plus de 2 700 accouchements et le

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pôle femme mère enfant du CH de Briey (géré par la direction générale du CHR Metz-Thionville dans le cadre d’une convention de direction commune), qui prend en charge près de 1 000 accouchements. Afin d’assurer une véritable coordination de la prise en charge des patients, une fédération Femme-mère-enfant regroupant les gynécologues-obstétriciens et les pédiatres a été créée en 2009 entre ces trois

LE POINT SUR... LA NAISSANCE pôles. Celle-ci permet, en outre, d’assurer une permanence des soins efficiente, de mutualiser les compétences et d’accroître l’attractivité des structures pour les médecins dans un contexte de démographie médicale à l’échelle nationale et régionale particulièrement difficile. Les compétences développées dans ce cadre reposent sur la prise en charge de la femme en obstétrique et en chirurgie gynécologiques, de l’enfant en néonatologie et en pédiatrie générale. Par ailleurs, une activité dédiée à la prise en charge des adolescents a été mise en œuvre depuis une dizaine d’années.

L’historique En 2001, afin de remédier à l’inadéquation d’une partie de son patrimoine bâti et d’optimiser ses coûts d’exploitation, le CHR, éclaté sur 11 sites de l’agglomération messine, lance un vaste programme immobilier. Il entreprend ainsi de reconstruire l’ensemble de son activité de court séjour, situé à l’hôpital Bon Secours. Un projet de 519 lits et 65 places, le Nouvel hôpital de Metz (NHM), en résulte, qui est aujourd’hui en cours de construction sur le site de Mercy, appuyé par le plan Hôpital 2007. Par ailleurs, en 2003, à la demande de l’ARH, le CHR et l’Hôpital Maternité Sainte Croix (hôpital PSPH) ont créé un syndicat interhospitalier pour gérer les activités de néonatalogie. Compte tenu de la situation budgétaire particulièrement déficitaire de l’Hôpital Sainte Croix et à la demande de l’ARH, le périmètre de ce SIH néonatologie a été étendu en juillet 2007 aux activités de gynécologie, obstétrique et pédiatrie du CHR et à l’ensemble des activités de court séjour de l’Hôpital Sainte Croix (gynécologie, obstétrique, néonatologie, chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, pharmacie, AMP, imagerie, unité d’adolescents, centre d’assistance à la femme, surveillance continue, anesthésie et chirurgie ambulatoire). La nécessité d’élaborer un projet médical commun entre les deux structures, la préparation à une nouvelle construction et la situation financière du SIH ont amené la direction générale du CHR à travailler sur un regroupement géographique des activités de gynécologie et d’obstétrique. Dès 2007, un projet médical intermédiaire est élaboré. Le regroupement physique des activités réalisé en septembre 2008 sur le site de Sainte Croix a permis de rationaliser les ressources et d’optimiser les organisations médicales et soignantes. Les activités de gynécologie et d’obstétrique sont regroupées sur le site de Sainte Croix, dénommé Hôpital Maternité de Metz. Fin 2008 les conseils d’administration du CHR et du SIH et l’assemblée générale de l’Association Sainte Croix votent le transfert des activités de la nouvelle structure au CHR à compter du 1er janvier 2009, ainsi que la dissolution du SIH, après avis favorable des instances consultatives (CME, CTE, commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques) et avec l’accord de l’ARH.

Le projet de construction Dès 2003, et malgré un déficit structurel majeur, l’Association Sainte Croix avait développé un projet d’investissement portant sur la construction d’un hôpital maternité ne répondant pas à l’ensemble des besoins de la population du territoire (exemple d’activités non prévues initialement au projet : la pédiatrie…). Cette opération, validée par l’ARH, a bénéficié d’un accompagnement financier pour un montant de 40 M€ dans le cadre d’Hôpital 2007. La redéfinition du programme de ce projet s’élevait en 2007 à 75 M € notamment du fait de l’achat d’un terrain

sur le site de Mercy, d’un programme capacitaire différent, de la nonmutualisation des activités et des locaux avec le nouvel hôpital, enfin d’une date de valeur différente des coûts (2012 vs 2003). Le CHR engage une révision de ce programme sur la base de quatre objectifs : • élaborer un projet médical intermédiaire permettant de fédérer les équipes médicales sans attendre 2012, • réduire le montant de l’investissement compte tenu de l’aide Hôpital 2007 de 40 M €) • mutualiser le fonctionnement et les moyens avec le Nouvel Hôpital de Metz • tenir compte de la situation financière dégradée du SIH : déficit prévisionnel de 6,3 M € qui détériore la capacité d’autofinancement de la structure et compromet sa politique d’investissement. Le CHR, qui a pris en charge la direction du SIH en 2007 à la demande de l’ARH, a engagé une réflexion pour revoir le programme capacitaire en lien avec le projet médical intermédiaire, conforme à l’analyse fine des activités actuelles et prévisionnelles et tenant compte d’une mutualisation avec le nouvel hôpital et d’un rapprochement géographique de l’implantation du futur bâtiment avec celui du nouvel hôpital facilitant des liaisons plus courtes. Dans la continuité de la logique de la construction du Nouvel hôpital de Metz, le CHR décide, en lien avec l’ARH, la construction de l’Hôpital Femme-Mère-Enfant sur le site de Mercy, dans un bâtiment spécifique mais en lien direct avec le Nouvel Hôpital de Metz. Le recueil des besoins a été effectué par des groupes de travail par spécialité rassemblant des représentants des professionnels médecins et soignants. Un comité de pilotage composé du référent de chaque groupe de travail ainsi que la direction du CHR et comprenant des praticiens de chaque spécialité : gynécologie-obstétrique, pédiatrie, anesthésie, DIM, des cadres de santé et des directeurs, a validé le programme. Le programme fonctionnel a été présenté aux instances consultatives et validé en conseil d’administration le 30 avril 2009.

Un pôle d’excellence et d’innovation Des activités de pointe Le centre d’assistance médicale à la procréation : c’est le seul centre en Lorraine nord à posséder tous les niveaux d’agréments depuis 1996 : don d’ovocytes, don de sperme, pratique des inséminations avec sperme du conjoint ou d’un donneur (IAC, IAD) et fécondations in vitro avec ou sans micro-injection (FIVc ou ICSI). Il réalise des explorations fonctionnelles et diagnostiques de la stérilité, de la chirurgie de la stérilité, des cœlioscopies hystéroscopies, des plasties tubaires, des biopsies testiculaires, des diagnostics préimplantatoire (DPI) en partenariat avec le centre agréé de Schiltigheim. Le service de réanimation néonatale et de néonatologie de niveau IIB : il accueille des nouveau-nés prématurés ou à terme âgés de 0 à 28 jours, avec ou sans retard de croissance intra utérin, pouvant présenter une détresse respiratoire, une pathologie infectieuse, une souffrance neurologique, une pathologie digestive, des troubles métaboliques ou des malformations. L’unité est équipée de dispositifs médicaux adaptés à la prise en charge de tous les nouveau-nés atteints des pathologies précitées : respirateurs, systèmes adaptés permettant la ventilation par pression positive continue ou spontanée ainsi que de colonnes de perfusion assurant l’alimentation parentérale. Tous les postes sont équipés d’un monitoring de dernière génération, surveillants tous les paramètres vitaux du nouveau-né. Un parc de 29 incubateurs permet d’assurer la prise en charge thermique des nouveau-nés à tout

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moment. La continuité et la permanence des soins sont assurées par une équipe de pédiatres H24. L’objectif est de disposer conformément au SROS en 2012 d’une activité de niveau III. Le mammotome : c’est le seul appareil installé à ce jour en Lorraine. L’unité d’adolescents (13-20 ans) permet la prise en charge des pathologies somatiques aiguës ou chroniques, des troubles du comportement alimentaire, des états dépressifs par une équipe pluridisciplinaire (médicale, soignante, psychologue, diététicien, ...). Le service d’urgences gynécologiques et obstétriques (UGO) : l’Hôpital-Maternité de Metz a développé depuis un an un service d’accueil des urgences gynécologiques et obstétricales permettant une prise en charge 24h/24 (le même service existe sur le site de Thionville). Le projet de construction intègre cette activité unique sur l’agglomération messine en renforçant son niveau de performance.

Des prises en charge innovantes dans le futur hôpital Femme-Mère-Enfant Un pôle de référence femme-mère-enfant pour le territoire Nord Lorrain. Le SROSS III a défini deux maternités de niveau 3 pour la Lorraine, l’une à la Maternité régionale de Nancy, l’autre à Metz. L’autorisation de réanimation néonatale n’a pu être installée faute de place sur le site actuel de l’hôpital-maternité de Metz: une réflexion est en cours puisqu’en 2012 les locaux neufs permettront cette installation. Dans l’attente, un rapprochement avec la Maternité régionale de Nancy permet d’inscrire les nouveau-nés dans une filière de prise en charge graduée. Un espace physiologique de naissance sera créé en complément des sept salles de naissance. L’unité Kangourou est une unité de néonatalogie à part entière, intégrée au service de suites de couches. Le rapprochement entre la mère et l’enfant est privilégié, du fait des soins et de la surveillance de l’enfant réalisés dans la chambre de sa mère, entièrement équipée.

Des liaisons renforcées entre le Nouvel hôpital de Metz et l’Hôpital Femme-Mère-Enfant Grâce à la proximité renforcée des deux bâtiments, une liaison directe entre les deux bâtiments sera établie afin de faciliter le parcours du patient, des personnels médicaux, et des soignants. Les urgences pédiatriques seront situées dans le Nouvel Hôpital de Metz. Les urgences néo-natales entreront par les urgences pédiatriques pour être acheminées sans délai vers le service de néonatologie positionné dans l’hôpital Femme-Mère-Enfant. Les examens d’imagerie seront réalisés sur le plateau d’imagerie du Nouvel Hôpital de Metz. L’entité de sénologie constituera un plateau séparé et autonome disposant de tous les locaux nécessaires à son fonctionnement. La rééducation périnéale sera intégrée sur le plateau d’urologie du Nouvel Hôpital de Metz. Les consultations spécialisées seront intégrées au plateau des consultations du Nouvel Hôpital de Metz. Il s’agit notamment de chirurgie plastique et réparatrice, de médecine (endocrinologie…). L’activité ambulatoire de gynécologie sera intégrée au service de chirurgie ambulatoire du Nouvel Hôpital de Metz, la capacité de l’unité le permettant. Les interventions de gynécologie, de chirurgie plastique et réparatrice et de pédiatrie seront

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pratiquées au bloc opératoire du Nouvel Hôpital de Metz, grâce à l’utilisation d’une 17e salle d’opération qui avait été prévue en possibilité d’extension. Les consultations d’addictologie seront dispensées dans l’espace prévention-addictologie-éducation thérapeutique du Nouvel Hôpital de Metz. Certains locaux prévus dans le Nouvel Hôpital de Metz ont été dimensionnés pour répondre à l’activité des deux bâtiments Nouvel Hôpital de Metz et Hôpital Femme-Mère-Enfant: • service mortuaire • restaurant et cafétéria du personnel • zone logistique avec cour et locaux associés (cour logistique d’une capacité d’accueil de 5 semi-remorques en simultané, plateforme de livraisons des chariots, magasins centraux, locaux de stockage des déchets et quai d’évacuation sale) • ateliers • pharmacie • administration • laboratoire de biologie • anatomopathologie • imagerie.

Implantation sur le site de Mercy Le projet de construction de l’Hôpital Femme-Mère-Enfant était initialement envisagé au nord du complexe, relié au Nouvel Hôpital de Metz par deux galeries en sous-sol ; mais cela impliquait une faible mutualisation avec le nouvel hôpital. Aujourd’hui, le projet retenu est situé au sud-est, avec un lien à chaque niveau du Nouvel Hôpital de Metz pour les plateaux techniques, urgences, imagerie, bloc opératoire. Les deux sites restent cependant distincts et parfaitement identifiables grâce au positionnement des accès, chaque site disposant de son propre accès (circulation), de son parking, de son hall d’entrée-accueil. L’Hôpital Femme-Mère-Enfant disposera également de ses propres ascenseurs pour assurer la rapidité des circulations verticales. Un terrain complémentaire de 1,2 hectare est en cours d’acquisition : situé sur la commune de Peltre, il permettra en partie la construction de l’hôpital FemmeMère-Enfant et de son parking.

Chiffres clés des deux pôles femme-mère-enfant du CHR 5 600 naissances 8 400 femmes hospitalisées en gynécologie 3 900 enfants hospitalisés 26 000 passages au service d’accueil et d’urgence pédiatrique 600 opérations de chirurgie de reconstruction (site de l’HôpitalMaternité de Metz) 1 535 enfants pris en charge en néo-natalogie 726 activités d’AMP (site de l’Hôpital-Maternité de Metz) 71 séjours en unité d’adolescent (site de l’Hôpital-Maternité de Metz)

Coût et financement La capacité de l’hôpital Femme-Mère-Enfant est de 182 lits et places. La surface à construire est d’environ 15 000 m². La construction se réalisera selon la procédure de conception-réalisation. L’opération est financée par un accompagnement Hôpital 2007 pour 40 M € et par emprunt. Le coût prévisionnel de l’opération s’élève pour les travaux Toutes Dépenses Confondues (TDC) à 39,5 M € et pour les équipements à 4,7 M €, soit un coût global de 46,2 M €

Calendrier prévisionnel La sélection des candidats pouvant concourir est intervenue en mai 2009, le choix du lauréat intervient en novembre 2009, la mise au point avec les utilisateurs s’étendra de novembre 2009 à janvier 2010, les études de février à août 2010 et les travaux d’août 2010 à juin 2012.

LE POINT SUR... LA NAISSANCE

Saint-Dizier : il était une fois le Pôle Femme-enfant Mylène GOUVERNEUR, sage-femme cadre au CH de Saint-Dizier - mylene.gouverneur@ch-saintdizier.fr

l’image des autres pôles du centre hospitalier de SaintDizier, le pôle femme-enfant a fait ses cartons avec sérieux et application : le 19 décembre 2009, à partir de 8 heures, les patientes sont accueillies sur le nouvel établissement, l’Hôpital Geneviève de Gaulle Anthonioz.

L’ensemble des acteurs de terrain a appris à travailler autrement tout en prenant en considération le facteur humain et le facteur temps. C’est parce que l’établissement de Saint-Dizier a su anticiper sur les réformes que le pôle femme- enfant peut aujourd’hui se réjouir de son positionnement au niveau du territoire.

Après plusieurs années de travail sur ce projet ambitieux, l’hôpital de Saint Dizier et ses agents ont déménagé pour intégrer des locaux flambants neufs où se conjuguent plateaux techniques performants et configuration architecturale de conception ultra moderne pour parfaire l’objectif d’une prise en charge optimale, centrée sur le patient. Dans les couloirs de la maternité, l’émotion est grande. Joie, impatience, appréhension…sans oublier la grande fierté qui se dégage de cette aventure, reçue aujourd’hui comme une véritable consécration. Antonio Machado affirmait : « le chemin se construit en marchant, en marchant se construit le chemin ». Pour asseoir son positionnement sur le territoire haut-marnais, la maternité de Saint-Dizier a elle aussi beaucoup marché. Elle s’est construite le chemin qu’elle souhaitait suivre en respectant les balises, en confrontant les difficultés et en gardant à l’esprit son objectif principal de répondre aux besoins de la population de proximité. Cette reconnaissance est bel et bien le fruit d’un long voyage à travers les réformes.

Le pôle femme-enfant de demain : un environnement sécurisé, une philosophie de soins

Un territoire « interstitiel » La maternité de Saint-Dizier compte 1 000 naissances par an. Elle se situe dans le nord du département de la Haute-Marne, à mi-chemin entre les CHU de Reims et de Nancy , avec lesquels des conventions de travail ont été signées dans le cadre des réseaux de périnatalité. Deux maternités des départements voisins exercent leur art à 30 km alentours et sont amenées à travailler avec notre maternité qui est reconnue 2 B pour son niveau de prise en charge néonatale sur le territoire. Dans ce paysage hospitalier, le nouvel établissement, implanté sur l’axe Vitry-le-François / Bar-le-Duc aurait pour vocation de devenir le pôle santé du « triangle ».

Des compétences, une dynamique, un objectif Depuis des décennies, la flamme qui éclaire la maternité de SaintDizier n’a jamais fait défaut. Entrenue au contraire par une dynamique collective et une implication de chacun, elle veille au maintien d’une bonne attractivité. Force est de reconnaître que le centre hospitalier a toujours appréhendé les réformes comme des temps forts pour réfléchir à son réorganisation et mettre en œuvre les réajustements nécessaires à l’amélioration de ses pratiques. Accrédité en 2001, certifié en 2006, établissement expérimentateur de la nouvelle gouvernance, l’hôpital et bien entendu le pôle femme-enfant, ont bénéficié pleinement de la politique pédagogique institutionnelle pour concilier les engagements d’exigence qualité et de maîtrise des coûts.

Dans le nouvel hôpital, le bloc obstétrical se situe au cœur de la néonatologie et du bloc opératoire, à proximité immédiate de la salle de césarienne et de la salle de réanimation néonatale. L’espace naissance s’organise autour de : • 3 salles de naissances spacieuses et équipées notamment de bras médicaux doubles et d’un espace de change pour le nouveau-né • 2 salles de pré travail dont une est dédiée à la physiologie, équipée d’une baignoire de détente et de relaxation et d’un rail de suspension permettant à la patiente de s’étirer à sa convenance pendant le travail • 2 salles d’examen en dehors de la zone protégée permettant l’accueil et la prise en charge les patientes en urgence. L’espace de néonatologie compte 6 lits de soins intensifs et 6 lits de néonatologie. Tout est fait pour que bébé et maman ne soient pas séparés. Peau à peau précoce, premiers soins différés, intimité familiale préservée avec 80 % de chambres individuelles dont 4 chambres mère / nouveau-né dans l’espace de néonatologie, les locaux neufs sont conçus pour mettre en œuvre et pérenniser notre philosophie de soins : « une harmonie entre sécurité et sérénité ». L’équipe obstétricale, entièrement formée à la méthode Bernadette de Gasquet, éclaire, respecte et accompagne les choix des patientes tout au long de la grossesse. Sophrologie, acupuncture, homéopathie, addictologie, conseillère en lactation, les sages-femmes mettent à disposition leurs compétences pour répondre au mieux aux demandes des patientes. Dans l’unité d’hospitalisation, l’organisation en binôme soignant sage-femme / auxiliaire de puériculture qui prend en charge les couples mère / nouveau-né, permet une approche plus personnalisée du suivi et des soins. Le personnel de la maternité est inscrit depuis fort longtemps dans une démarche évolutive. L’intégration de locaux neufs ne pourra que conforter cet élan. Le 19 décembre 2009, sur un temps limité, les bébés nord haut-marnais auront pu « choisir » leur lieu d’arrivée. Espérons que la tâche de l’officier d’état civil n’aura pas été rendue difficile par « nos bragards farceurs » !

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Gestion du temps médical et remise en cause identitaire des médecins hospitaliers dans leur activité professionnelle Comment favoriser et faire émerger une nouvelle culture de la gestion du temps médical dans un contexte contraint et évolutif ? Gisèle CALMES, directeur des affaires médicales, CHU de Dijon –gisele@dhmagazine.fr

es dispositions des directives européennes conjuguées à l’application des modalités du protocole aménagement et réduction du temps de travail (ARTT) ont fait émerger de nouvelles règles dont les modalités d’applications doivent être déclinées dans le processus de gestion du temps de travail des médecins hospitaliers. Le dirigeant hospitalier est confronté à ce nouveau défi, accentué aujourd’hui par une démographie médicale défavorable et un environnement financier restreint. Le médecin hospitalier, pour sa part, est confronté à un véritable dilemme éthique ‑ comptabiliser son temps de travail auprès des patients ‑ pouvant le conduire à vivre une certaine « souffrance ». Il s’épuise à la tâche et vit mal les reproches de sa direction qui lui réclame des comptes sur le paiement des plages additionnelles ou la nécessité de maintenir ou non telle ligne de garde ou d’astreinte. Afin de répondre à la question « comment favoriser et faire émerger une nouvelle culture de la gestion du temps médical dans un contexte contraint et évolutif ? », la présente recherche suit trois phases, qui feront chacune l’objet d’une publication distincte dans trois numéros successifs de DH Magazine, sachant que chacune de ces parties peut se lire indépendamment des autres en fonction des contraintes de chacun. Dans une première partie, nous verrons que la gestion du temps médical conduit à une nouvelle représentation sociale du praticien hospitalier et par là même à une désacralisation de son métier, d’où un phénomène de remise en cause identitaire. Dans la deuxième partie, seront abordées les propositions tendant à réduire le sentiment de perte de pouvoir et de légitimité vécu par

le corps médical en raison du nouveau processus de gestion de son temps de service : définition de règles claires et partagées, clarification des besoins, principes et outils efficients au service d’une vision et d’une culture communes de la gestion du temps médical. Dans une troisième partie, à la lumière de ces premiers résultats, nous nous intéresserons au cheminement parcouru par le dirigeant pour répondre à la question de départ : s’efforcer de dépasser la lutte de pouvoirs entre « monde du soins » et « monde de direction », appréhender l’impossible vision rationnelle (par chacun des acteurs hospitaliers) de son métier, nourrir un espoir fondé sur le partage de valeurs et sur une éthique collective. Enfin, nous verrons dans quelle mesure la remise en cause identitaire des médecins pourrait renvoyer à celle des dirigeants.

Première partie

La « souffrance » des médecins hospitaliers face à leur organisation du temps de travail : une reconnaissance éthique Le médecin hospitalier est plongé dans un univers discordant, voire surréaliste Depuis peu, des médecins hospitaliers s’interrogent sur les effets de leur métier sur leur santé. Certains articles font état de leur mal être, voire de leur spleen, pouvant conduire au Burn Out Syndrome (BOS) : résultat d’une démotivation, stress, souffrance, dont les causes que nous allons tenter d’appréhender ici, sont complexes.

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En effet, en peu d’années, le médecin hospitalier a traversé trois « révolutions » Après le temps des malades, puis des patients, est venu celui des usagers de droit, parfois loin des usages de respect. Entre les nouvelles exigences des usagers, les encadrements législatifs divers et les RMO (références médicales opposables), le médecin hospitalier ne se sent plus tout à fait libre et maître de son exercice. Le contrat qui lie médecin à son patient est le soin. Cet engagement, tacitement basé sur une confiance mutuelle, est subrepticement mis en question notamment par le devoir de preuve d’information et de transmission des dossiers médicaux. Ces nouvelles obligations légales mettent en cause les modes de communication habituels et alourdissent la relation. Les situations régressives, induites par la peur de la maladie et la souffrance, compliquent les rapports. Tour à tour sollicitée sur différents registres affectifs, la relation est aspirée par une dépendance maternelle, un assujettissement paternaliste, un copinage fraternisant, ou un rejet agressif.

MANAGEMENT Cette oscillation demande une adaptabilité à chaque situation et un ajustement de sa personnalité au fil des rencontres et des situations. Il est délicat d’établir et de tenir un lien qui ne devienne, ni pour le patient ni pour le médecin, une entrave. Trouver en permanence la distance émotionnelle « suffisamment bonne » est un art fatigant. Le médecin hospitalier est aujourd’hui désenchanté et désemparé. Désenchanté : l’écart se creuse entre ses aspirations, une certaine routine et des attentes paradoxales où le médecin se trouve investi d’une toute puissance magique de devin, renforcée par la médecine de prédiction et les biotechnologies médiatisées avec éclat. Désemparé : les études de médecine ne l’ont pas préparé au tête-à-tête de la souffrance, de la maladie et de la mort. Elles n’enseignent pas plus la nécessité de compétences d’administrateur et de gestionnaire. Les médecins n’ont pas pour vocation de gérer la paperasserie, mais de soigner. Le premier signe de désorganisation se repère dans l’accumulation des papiers et des problèmes matériels.

Se profile désormais la 4e « révolution » que le médecin hospitalier doit appréhender et traverser : celle de la gestion de son temps et de la contractualisation de son activité, celle de sa rémunération à la performance Depuis 2002, le repos compensateur, la réduction du temps de travail (RTT), le temps de travail additionnel (TTA), couramment appelé plages additionnelles (PA), et enfin la tarification à l’activité (T2A) ont amené (et/ou contraint) les médecins hospitaliers à comptabiliser leur temps de travail. Il s’agit là d’une révolution/réforme qui remet en cause leurs pratiques, voire la conception de leur métier pouvant même les conduire à vivre une « souffrance » d’un nouveau type. En effet, pour beaucoup de praticiens, la question du temps de travail des médecins paraît surréaliste, voire incongrue. Compter et décompter son temps de travail, l’organiser collectivement ne sont pas des pratiques intégrées dans la culture médicale. Les praticiens ont appris qu’assurer la continuité des soins est un devoir déontologique. Ils se sont toujours attachés à respecter cet engagement tout en organisant leur temps de travail individuellement. Aujourd’hui, l’évolution majeure de la société, à savoir la relation nouvelle de l’homme au travail, au devoir,

au service, assortie d’un renforcement des contraintes règlementaires (directive européenne conjuguée à l’application des modalités du protocole ARTT du 22 octobre 2001), démographiques et d’aménagement du territoire repose la question de cet équilibre. L’organisation du temps de travail de praticiens est par conséquent devenue encore plus complexe, puisque sous tendue par de nouveaux paramètres.

La « souffrance » ou la « crise identitaire » des médecins hospitaliers face à leur organisation du temps de travail : une problématique éthique

Une question éthique Les souffrances du patient, le manque de personnel, les contraintes institutionnelles ou administratives, les conflits de personnes, la course à l’efficience, l’impossibilité de bien agir, sont autant de raisons qui expliquent le mal-être des médecins hospitaliers. Celui-ci ne se limite pas au burn out identifié à tort à une sorte d’abattement ou d’épuisement. Parler de la souffrance, tenter d’identifier ses différentes formes, permettre ainsi aux personnes concernées de se donner un langage pour dire ce qu’elles vivent répond à une exigence éthique : celle d’une vie juste pour chacun sur son lieu de travail.

Une remise en cause identitaire du praticien hospitalier plutôt qu’une « souffrance » de ce dernier En effet, si cette « souffrance » des praticiens hospitaliers face à leur organisation du temps

de travail se définit comme une « douleur qui ne trouve pas de sens » ou comme le dirait Paul Ricoeur « comme une amputation du pouvoir d’agir », nous sommes plutôt ici en présence d’une remise en cause identitaire des médecins hospitaliers, et non plus d’une souffrance à connotation religieuse. Ce qui nous amène à préciser le vocabulaire que nous avons utilisé précédemment : le mot approprié pour définir ce que nous décrivons est plutôt « remise en cause identitaire » du médecin, que « souffrance » du médecin qui voudrait nous conduire à la compassion. La gestion du temps médical conduit à une nouvelle représentation sociale du praticien hospitalier, et par là-même à une désacralisation de son métier. Le médecin n’exerce plus alors un sacerdoce avec les pleins pouvoirs, mais un métier qui exige de lui de « rendre compte » à la direction, ce à quoi il n’a pas été préparé. Le médecin vit cette remise en cause comme une perte de légitimité de sa liberté d’action, comme une perte de sa singularité. Ce sentiment est d’autant plus exacerbé qu’il s’agit de « rendre compte » à l’administration/direction. Si la gestion du temps médical peut-être synonyme de remise en cause identitaire pour le médecin hospitalier, elle est devenue un enjeu primordial pour le dirigeant d’hôpital. Celui-ci doit non seulement reconnaître cette crise identitaire, mais surtout accepter d’appréhender les conséquences de ce nouveau changement de statut social du praticien hospitalier et construire avec lui des outils pratiques, qui ne permettront certes pas de l’effacer totalement, mais de moins la redouter, voire de la transformer en énergie constructrice. C’est ce que nous verrons dans la deuxième partie. K

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De très beaux Carnets de santé

Carnets de santé H Magazine a déjà eu le plaisir d’évoquer Les carnets de santé, proposés par Serge Cannasse sur http://www. www.carnetsdesante.fr et qui nous livrent à chaque parution des réflexions de très haute tenue et des Carnets de santé http://www.carnetsdesante.fr/+Uneleconmalentenduedelatlas+ informations qu’on ne trouve pas ailleurs. A titre d’exemple, lisez cher lecteur le billet d’humeurs cidessous reproduit avec l’autorisation de son auteur :

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HUMEURS Entretiens médicale Une leçon mal entendue de l’atlas de la démographie médicale Une leçon mal entendue de l’atlas de la démographie Déterminants de santé

septembre 2009

Une leçon mal entendue de l’atlas de la démographie médicale es conclusions tirées du dernier atlas de la démographie médiseptembre 2009

septembre 2009 Problèmes de santé Organisation des soins Professionnels de santé Economie de la santé International Transversales Société Images Portail Initiatives Bonheur du jour

cale publié par le Conseil national de l’Ordre des médecins se focalisent pour la plupart sur le thème ressassé des déserts médicaux présents ou à venir, en déplorant, comme les auteurs du rapport euxmêmes, le manque total d’efficacité des mesures incitatives aussi bien que coercitives. Quand l’analyse est poussée un peu plus, trois facteurs majeurs de changement sont repris du texte : la féminisation du corps médical (avec implicitement la pression à baisser le nombre d’heures travaillées, les femmes étant très majoritairement ArticlesFaits & données classés/mois en charge des tâches familiales), le peu d’envie de s’installer des jeunes mé decins ou de le rester chez les plus âgés, avec une préférence de plus en plus Proposer un article marquée pour l’exercice en remplacement de médecin installé (« de plus en S'inscrire à la newsletter Mots clés plus de médecins libéraux quitte leur cabinet pour n’exercer que comme remEmploi» pour la médecine de soins. plaçants ce qui explique que l’âge moyen d’inscription comme remplaçant est de 49 ans »), la « désaffection Les conclusions tirées du dernier atlas de la démographie médicale publié par le Conseil nationa Liens l’Ordre des médecins se focalisent pour la plupart sur le thème ressassé des déserts médic Contact présents ou à venir, en déplorant, comme les auteurs du rapport euxmêmes, le manque t Un point est régulièrement oublié, mais il est pourtant fondamental : d’efficacité des mesures incitatives aussi bien que coercitives. Quand l’analyse est poussée un 66 % des nouveaux inscrits préfèrent le salariat. Le Conseil plaide pour un Les conclusions tirées du dernier atlas de la démographie médicale publié par le Conseil national de plus, trois facteurs majeurs de changement sont repris du texte : la féminisation du corps méd exercice «panaché» entre focalisent pour rémunération la à l’acte et forfait. La leçon est pourtant claire : une majorité de jeunes se contrefiche de la rhétorique l’Ordre des médecins se plupart sur le thème ressassé des déserts médicaux (avec implicitement la pression à baisser le nombre d’heures travaillées, les femmes étant présents ou à venir, en déplorant, comme les auteurs du rapport euxmêmes, le manque total libérale des syndicats et autres organismes médicaux. majoritairement en charge des tâches familiales), le peu d’envie de s’installer des jeunes méde

d’efficacité des mesures incitatives aussi bien que coercitives. Quand l’analyse est poussée un peu ou de le rester chez les plus âgés, avec une préférence de plus en plus marquée pour l’exercice plus, trois facteurs majeurs de changement sont repris du texte : la féminisation du corps médical • De l’usage de l’anglais dans les remplacement de médecin installé ("de plus en plus de médecins libéraux quitte leur cabinet p Il (avec implicitement la pression à baisser faut effectivement réfléchir, comme le prône le Conseil national. Par exemple, se demander très si l’engouement pour les maisons de santé (où est le nombre d’heures travaillées, les femmes étant n’exercer que comme remplaçantspublications internationales... ce qui explique que l’âge moyen d’inscription com majoritairement en charge des tâches familiales), le peu d’envie de s’installer des jeunes médecins • Observance et industrie cherché le panachage préconisé) ne devrait pas être pondéré par une réflexion sur les centres de santé (où l’exercice est salarié) et les consulremplaçant est de 49 ans"), la "désaffection" pour la médecine de soins. ou de le rester chez les plus âgés, avec une préférence de plus en plus marquée pour l’exercice en pharmaceutique : un rapport de tations de médecins installés dans les fameux «hôpitaux de proximité». Si l’amélioration de l’environnement professionnel et familial (modes de remplacement de médecin installé ("de plus en plus de médecins libéraux quitte leur cabinet pour l’IGAS non publié... Un point est régulièrement oublié, mais il est pourtant fondamental : 66 % des nouveaux insc n’exercer que comme remplaçants celoisirs, qui explique que l’âge «incitative» moyen d’inscription comme préfèrent le salariat. Le Conseil plaide pour un exercice "panaché" entre rémunération à l’acte garde des enfants, crèches, commerces, etc) n’est pas plus que les primes financières,• Autisme : réponse de Michel Favre alors que la plupart des médecins à Pierre Delion... remplaçant est de 49 ans"), la "désaffection" pour la médecine de soins. forfait. La leçon est pourtant claire : une majorité de jeunes se contrefiche de la rhétorique libé qui travaillent dans les régions «sous médicalisées» seraient contents de travailler moins, quitte à gagner• Discriminations envers les femmes : moins. des syndicats et autres organismes médicaux. et les sages femmes ?... Un point est régulièrement oublié, mais il est pourtant fondamental : 66 % des nouveaux inscrits • Défense et illustration de la Sécurité préfèrent le salariat. Le Conseil plaide pour un exercice "panaché" entre rémunération à l’acte et Il faut effectivement réfléchir, comme le prône le Conseil national. Par exemple, se demande sociale : une surprise !... Communiqué de presse du Conseil national de l’Ordre des médecinsl’engouement pour les maisons de santé (où est cherché le panachage préconisé) ne devrait du 8 septembre 2009 forfait. La leçon est pourtant claire : une majorité de jeunes se contrefiche de la rhétorique libérale • Le téléphone portable tue, mais pas des syndicats et autres organismes médicaux. être pondéré par une réflexion sur les centres de santé (où l’exercice est salarié) et (Atlas de la démographie médicale 2009 : de sérieuses menaces sur l’accès aux soins). le ridicule... consultations de médecins installés dans les fameux "hôpitaux de proximité". Si l’amélioration • Salarié présumé coupable, futur Voir aussi l’ interview de Philippe Le Fur sur le site de l’IRDES (septembre 2009) à propos du travail qu’il a cosigné sur le temps de travail des méIl faut effectivement réfléchir, comme le prône le Conseil national. Par exemple, se demander si l’environnement professionnel et familial (modes de garde des enfants, crèches, commerc l’engouement pour les maisons de santé (où est cherché le panachage préconisé) ne devrait pas decins généralistes. Extraits : « Ce travail (...) a mis en évidence un manque de données concernant le contenu et le déroulement de leurs activités loisirs, etc) n’est pas plus "incitative" que les primes financières, alors que la plupart des méde être pondéré par une réflexion sur les centres de santé (où l’exercice est salarié) et les qui travaillent dans les régions "sous médicalisées" seraient contents de travailler moins, quitt (des généralistes note de CdS) en relation notamment avec les caractéristiques médicales ou médicosociales des patients, les caractéristiques consultations de médecins installés dans les fameux "hôpitaux de proximité". Si l’amélioration de gagner moins. l’environnement professionnel et familialdes (modes de garde deslieux enfants, crèches, commerces, des médecins, les modes d’organisation structures et leurs d’implantation. (...) (Il) a également montré la grande hétérogénéité des loisirs, etc) n’est pas plus "incitative" que les primes financières, alors que la plupart des médecins comportements des praticiens en fonction des différentes régions. (...) il semblerait souhaitable que chaque région puisse disposer d’informations qui travaillent dans les régions "sous médicalisées" seraient contents de travailler moins, quitte à Communiqué de presse du Conseil national de l'Ordre des médecins du 8 septembre 200 gagner moins. régionalisées sur les caractéristiques détaillées de leur offre de soins, en(Atlas de la démographie médicale 2009 : de sérieuses menaces sur l’accès aux soins). particulier concernant les soins primaires.»

Lire sur le blog de Clairefiddle (Mediapart) le coup de gueule d’Hélène Baudry, généraliste et entre autres, présidente de l’Association Nationale Voir aussi l’ interview de Philippe Le Fur sur le site de l’IRDES (septembre 2009) à propos du trav des Médecins Référents : La médecine générale va disparaître: appel auqu’il a secours d’un sur le médecin généraliste Communiqué de presse du Conseil national de l'Ordre des médecins du 8 septembre 2009 cosigné temps de travail des médecins généralistes. Extraits : " Ce travail (...) a mis

et le déroulement de leurs activités (d (Atlas de la démographie médicale 2009 : de sérieuses menaces sur l’accès aux soins). évidence un manque de données concernant le contenu généralistes note de CdS) en relation notamment avec les caractéristiques médicales ou médic Sur Carnets deinterview de Philippe Le Fur santé : Voir aussi l’ sur le site de l’IRDES (septembre 2009) à propos du travail sociales des patients, les caractéristiques des médecins, les modes d’organisation des structures et leu qu’il a sur le temps de travail des médecins " Ce travail (...) a mis en Exercice decosigné la médecine générale : un état des lieux généralistes. Extraits : lieux d’implantation. (...) (Il) a également montré la grande hétérogénéité des comportements d évidence un manque de données concernant le contenu et le déroulement de leurs activités des (desdifférentes régions. (...) il semblerait souhaitable que chaque région puis praticiens en fonction ECNgénéralistes 2006, démographie médicale : où en sont les scenariicatastrophe? médicales note de CdS) en relation notamment avec les caractéristiques ou médico disposer d’informations régionalisées sur les caractéristiques détaillées de leur offre de soins, Entretiens avec Mireille Becchio et Arnaud Blessemaille sociales des patients, les caractéristiques des médecins, les modes d’organisation des structures et leurs particulier concernant les soins primaires." lieux d’implantation. (...) (Il) a également montré la grande hétérogénéité des comportements des praticiens en fonction des différentes régions. (...) il semblerait souhaitable que chaque région puisse Lire sur le blog de Clairefiddle (Mediapart) le coup de gueule d’Hélène Baudry, généraliste et entre autre disposer d’informations régionalisées sur les caractéristiques détaillées de leur offre de l’Association soins, en Nationale des Médecins Référents : La médecine générale v présidente de particulier concernant les soins primaires." disparaître: appel au secours d'un médecin généraliste

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Lire sur le blog de Clairefiddle (Mediapart) le coup de gueule d’Hélène Baudry, généraliste et entre autres, Sur Carnets de santé : présidente de l’Association Nationale des Médecins Référents : La médecine générale va Exercice de la médecine générale : un état des lieux disparaître: appel au secours d'un médecin généraliste Sur Carnets de santé :

ECN 2006, démographie médicale : où en sont les scenariicatastrophe ? Entretiens avec Mireille Becchio et Arnaud Blessemaille

ÉTHIQUE

L’éthique en pratiques

Dr Jacques HASSIN

ien sûr, dans le domaine de l’éthique biomédicale, nous avons des textes fondamentaux pensés et argumentés. Mais, il est aussi intéressant à partir de « brèves » de la presse ou de la pratique quotidienne datant de moins d’un an de pointer quelques éléments de réflexion sur l’éthique en pratique. Dans ces brèves, on mesure le caractère opératoire des textes généraux sur les valeurs majeures portées par nos textes fondateurs. On mesure aussi les difficultés de faire coïncider principes et valeurs avec la concrétude de la vie en société. Là, plus qu’ailleurs, on se rend compte que la réflexion éthique conduit à agir entre des valeurs contraires : droits de l’Homme et respect de la Personne contre droits collectifs, sécurité publique ou utilitarisme scientifique... Le Président, la ministre, le juge et le psychiatre : retour sur trois années bien remplies

Une fois n’est pas coutume, nous allons remonter le temps et partir de l’année 2006. Même si l’énumération peut paraître fastidieuse, la mise en perspective des dépêches sur ce thème fait sens. On va voir comment, en trois années de faits divers, de bouillonnements médiatico-politiques, on arrive au vote d’une nouvelle loi pénitentiaire dans l’indifférence quasi générale.

2006 En juin

La commission des lois du Sénat se prononce à l’unanimité pour la création d’unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) de long séjour. Elles seront destinées à accueillir des détenus atteints de troubles mentaux après l’exécution de leur peine et considérés comme toujours dangereux (UHSA bis). La décision appartiendra au juge d’application des peines, après avis de deux experts psychiatriques extérieurs à l’établissement. Les premières unités doivent ouvrir en 2008. Curieusement, les sénateurs proposent deux filières : « L’une pour les personnes atteintes de troubles mentaux et l’autre pour les personnes atteintes de troubles de la personnalité » (sic).

En août Epilogue au CHP de Pau ? Il semblerait, puisque le procureur de la République, après avoir constaté l’irresponsabilité pénale, a requis un non-lieu pour Romain Dupuy, l’auteur présumé du double meurtre d’une infirmière et d’une aide-soignante en 2004. Après deux expertises collégiales et en vertu de l’article 122-1 du code pénal, huit experts sur neuf ont conclu à une psychose aliénante ayant conduit à une abolition totale de discernement. Seul un expert parle d’abolition partielle. Fin de l’histoire ? Non, car deux jours après, sans doute pour garantir l’indépendance de la justice, le Président de la République intervient. Il rencontre les familles des victimes avec le ministre de l’Intérieur et la garde des Sceaux. Il souhaite que « des procès criminels soient organisés même lorsque l’auteur est déclaré irresponsable. » Il se déclare « prêt à modifier la loi s’il le faut ». Vous avez dit séparation des pouvoirs ? En l’occurrence, l’exécutif souhaite, par delà le pouvoir législatif et judiciaire, mettre en scène un procès pour les victimes même si l’auteur est considéré irresponsable. On imagine pour les familles la tenue d’un procès en cour d’assises avec un auteur présumé psychotique délirant... Plusieurs organisations syndicales de psychiatres hospitaliers s’élèvent vivement contre cette proposition du Président de la République. Ils estiment « qu’il serait dramatiquement caricatural et inhumain de faire comparaître en audience judiciaire une personne atteinte de troubles mentaux et redevable de soins médicaux ». Ils soulignent que « l’organisation d’un procès dans ces conditions bafouerait le respect de la personne et n’apporterait rien à la réparation attendue par les victimes ». Enfin, ils regrettent que « ces questions de prise en charge des malades mentaux et de justice soient traités dans l’immédiateté, au coup par coup et réduites aux enjeux d’une communication politique ». Des experts psychiatres renommés font remarquer ‑ avec malice et en pointant un effet d’annonce médiatique ‑ qu’une réflexion sur le sujet avait été menée, notamment en 2003, avec des experts nommés par le ministre de la justice de l’époque. Cette commission santé-justice

proposait de créer une juridiction ad hoc pour statuer sur l’imputabilité des faits reprochés à une personne déclarée pénalement irresponsable. Cela aurait permis la reconnaissance des faits et la fixation de dommages et intérêts pour les parties civiles. Mais, en aucun, cas cette juridiction n’aurait eu pour but d’organiser un procès en cour d’assise. Nous reviendrions au Moyen-âge avec l’exhibition du fou dans un cirque judiciaire… Pourquoi, comme à l’époque, ne pas aussi juger les animaux coupables de délits ? En l’occurrence pourquoi aujourd’hui ne pas juger les chiens dangereux ayant tué des enfants pour que la famille puisse faire son deuil ? La confrontation avec un malade mental qui peut se montrer d’une froideur totale, incapable de fournir une explication, ou au contraire justifier de ces actes avec force détails sous le coup d’une bouffée délirante, serait une terrible épreuve pour les familles. Ces conclusions ont d’ailleurs inspiré une nouvelle commission qui, en janvier 2007 prône la mise en place d’une audience civile et non pénale. Le non-lieu prononcé pour l’affaire de Pau au vu des conclusions des experts, l’affaire serait-elle close ? Et bien non, car l’ensemble des parties civiles fait appel de la décision. L’affaire est à nouveau examinée un an après par la chambre de l’instruction de la cour d’appel de Pau en novembre 2007. La chambre de l’instruction doit alors se prononcer sur la comparution personnelle de la personne mise en examen si l’état de cette dernière le permet. L’avis médical est favorable… puisqu’il lui est simplement demandé si l’état de Romain Dupuy lui permet d’être extrait de l’UMD pour une journée seulement afin de comparaître devant la chambre de l’instruction. Depuis et comme souvent, aucune suite dans cette affaire n’est communiquée. Enfin… jusqu’en 2009.

En septembre Plusieurs syndicats de psychiatres publics réagissent au projet de loi sur la délinquance. Ils demandent « le retrait des articles 18 à 24 qui réforment les procédures de déclenchement d’une hospitalisation d’office (HO) ». Ils déplorent « l’amalgame opéré entre troubles mentaux, dangerosité et délinquance ». Ils s’opposent également à la création d’un fichier national nominatif des patients aux comportements réputés dangereux. Pour eux, « le soin au malade ne relève plus de règles issues d’un savoir clinique ou d’un cadre déontologique mais d’un impératif sécuritaire préalable ».

En novembre Les villes d’implantation de neuf premières UHSA sont choisies. Le budget prévu pour une UHSA est d’une cinquantaine de millions d’euros en investissement et une centaine de millions en fonctionnement. Une première tranche 2008-2010 comprendra 460 lits selon un calendrier arrêté par la DHOS ainsi que la direction de l’administration pénitentiaire. Une deuxième tranche en 2010-2011 portant sur 245 lits est en discussion concernant leur implantation. L’ARH aura à trancher pour les localisations. Une requête est déposée par l’association Groupe Information Asile et portée en tribunal administratif afin que la charte d’accueil de l’infirmerie psychiatrique de la Préfecture de police de Paris soit modifiée. Elle souhaite y faire ajouter la mention du droit pour les personnes accueillies de prendre conseil d’un avocat de leur choix. Cette requête a abouti à l’obligation signifiée au préfet de police de modifier sa charte. La Préfecture a été déboutée en appel par la Cour d’appel de Paris. A suivre…..

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DH Magazine nÂ°129 K novembre - dĂŠcembre 2009

ÉTHIQUE

Le corps humain : regards croisés Les journées de l’Agence de la biomédecine Qui se sont tenues les 14 et 15 décembre 2009 à la Mutualité à Paris. comme n’étant pas de qualité suffisante, mais que l’avancée des techniques rend désormais utilisables (foie et rein sur donneurs décédés par arrêt cardio-respiratoire).

Greffe de moelle osseuse : circulation des greffons et normalisation de l’activité Rein : un outil d’aide à la planification et à la décision dans les traitements de suppléance de l’insuffisance rénale terminale

es journées réservées aux professionnels furent présentées en avant-première lors d’une conférence de presse le 26 novembre 2009 par Emmanuelle Prada Bordenave, directrice générale de l’Agence.

Il ne s’agit pas de journées scientifiques selon l’acception du terme, mais d’échanges autour d’une approche de santé publique, sur de grands sujets. L’agence à cette fin et dans ses missions a déjà réuni plus de 700 experts, dans différents groupes de travail. Quant à l’approche retenue pour ces journées, conformément à la vocation de l’agence, il s’agit d’aborder l’ensemble des soins du corps humain réalisés avec et par le corps humain. Deux sessions plénières ‑ et cela est remarquable ‑ sont consacrées au regard des sciences humaines et à l’anthropologie, avec Georges Vigarello, historien, sur le thème : A qui appartient le corps : De l’esclavage à l’appropriation de son corps et David Le Breton, anthropologue, sur le thème de l’individualisation de notre société.

Prélèvement et greffes d’organes : quelles pistes d’amélioration pour l’accès à la greffe d’un plus grand nombre de malades ? La session « organes » est consacrée à l’amélioration des dons et des greffes. Comment améliorer le « stock » d’organes en quantité et en qualité ; comment financer l’activité plus rationnellement. De gros progrès ont été faits en termes de justice et d’équité, mais on peut encore mieux faire. Il s’agit aussi de mieux comprendre les refus des familles pour n’en être ensuite que plus persuasifs. Enfin, sont évoquées les perspectives de l’utilisation de greffons considérés jusqu’alors

La session « registres » a été divisée en deux chapitres : K Les cellules souches, avec la gestion des greffons de donneurs de moelle ou de sang placentaire. Dans ce domaine, les techniques explosent. L’amélioration de la logistique, en particulier du transport, sera abordée. Le registre France-Greffe de Moelle vient de voir son accréditation renouvelée par une commission internationale avec félicitation du jury. Ce registre est en relation avec les registres du monde entier. K Le rein pour lequel le registre apporte une vision complète de la problématique de l’insuffisance rénale terminale (réseau avec les cliniciens néphrologues, les réanimateurs préleveurs les chirurgiens greffeurs, les associations de malades, les administratifs) permettant de garantir l’équité dans les inscriptions en listes d’attente et d’empêcher les dérives mercantiles constatées dans certains pays.

La recherche sur l’embryon : bilan après 5 années La session recherche sur l’embryon fera le point sur une activité en pleine extension avec les cellules souches embryonnaires ou les cellules adultes reprogrammées. On saluera les travaux du Pr Marc Peschanski sur les cellules de peau reconstituées permettant soigner les grands brûles. Il s’agit en ce domaine de réfléchir à une meilleure organisation de l’activité. On peut observer qu’il existe finalement assez peu de demandes de dérogations exigées en certains cas par la loi de bioéthique : elles concernent moins de 30 équipes en France. Il s’agissait dans cette session de faire le point sur les voies et moyens nécessaires à un examen scientifique et éthique de cette question, tant par les professionnels que par la société.

Dr Jacques HASSIN Assistance médicale à la procréation et idées reçues : quelles réponses scientifiques ? Quelle adéquation entre les besoins des couples et l’offre de soins ? La session assistance médicale à la procréation (AMP). Il s’agit d’une première approche liée à une nouvelle mission thématique de l’agence. Regroupant des professionnels, des acteurs et des spécialistes de santé publique, il convient de replacer cette question dans l’offre de soins globale et de situer la place raisonnable de ces techniques dans le contexte, de leur qualité et de l’équité dans notre société. Quelle peut et doit être la réponse à l’évolution d’une société où le désir tardif d’enfant est de plus en plus grand ? Et ceci dans un domaine où prévalent tant de phantasmes, d’idées reçues et de fausses affirmations. Dans ce contexte, a été mis en place un registre des tentatives de fécondation in vitro qu’il faut optimiser, en fonction du débat de société, mais aussi en fonction d’une rationalisation de l’offre de soins (âge limite ? nombre de tentatives raisonnable en fonction des chances et du risque encouru ? etc.). Un travail au cas par cas permettra de mettre au point un registre national de FIV basé sur des données individuelles prenant en compte le nombre de tentatives et son rapport avec le nombre de naissance d’enfant vivant. L’agence a été chargée de mettre en place une AMP-vigilance. Bien que la question du financement de ces pratiques se pose évidemment il ne faut perdre de vue que, si leur coût unitaire est élevé, cela ne constitue que de relativement petits montants cumulativement au niveau national. A ce jour, il n’existe pas d’études analytiques et de comparaisons au niveau européen.

Les perspectives et enjeux de la greffe d’organes à l’international En résumé, cette conférence de présentation a suscité un très grand intérêt pour ces questions fondamentales et DH Magazine reviendra dans son prochain numéro sur la tenue de ces journées elles-mêmes et leur apport au débat, qui dans la perspective de la révision des lois de bioéthique, revêt une importance décisive tant pour les équipes de recherche que pour le citoyen lambda. K

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Cette rubrique voudrait livrer à la réflexion du lecteur quelques évènements notés de-ci delà, petites pierres blanches sur le chemin du service public hospitalier. On ne trouvera donc ici ni faux « scoop » mirobolant ni bruit de couloir aussi peu essentiel que pseudo confidentiel..

Bloc-notes La Fondation pour la recherche médicale attribue son soutien à neuf équipes de recherche

armi 170 demandes reçues, la FRM vient de sélectionner neuf recherches, dans le cadre de son appel à projets Mécanismes de l’émergence des maladies infectieuses et coévolution hôte pathogène dont la finalité est de disposer d’armes qui permettront de contrôler les épidémies. L’amélioration des connaissances sur les mécanismes d’émergence ou d’évolution des agents pathogènes ‑ bactériens, viraux ou parasitaires ‑ est indispensable pour développer des stratégies thérapeutiques contre les maladies infectieuses qui tuent 17 millions de personnes chaque année dans le monde. Les projets retenus : • Ulcère de Buruli : identifier les sujets à risque devant bénéficier d’un vaccin Alexandre Alcaïs, laboratoire de génétique humaine des maladies infectieuses, Hôpital Necker : 296 000 € • Infections graves par le pneumocoque et défauts génétiques de l’immunité innée Capucine Picard, laboratoire de génétique humaine des maladies infectieuses, Hôpital Necker, Paris : 288 000 € • Méningites aigues : mécanismes de survenue à partir de colonies non invasives du nasopharynx Xavier Nassif, unité de pathogénie des infections systémiques, Hôpital Necker, Paris : 225 000 € • Virus de la Dengue : mécanismes de l’infection et implications thérapeutiques Ali Amara, laboratoire pathologie et virologie moléculaire, Hôpital St Louis, Paris : 300 000 € • Apparition de nouveaux pathogènes intestinaux : les transferts de gènes entre bactéries responsables Marie Agnès Petit, INRA, Jouy-en-Josas : 226 555 € • Poliomyélite : risques de réémergence à travers des échanges génétiques entre virus de la polio et coxsackie Francis Delpeyroux, laboratoire de biologie des virus entériques, Institut Pasteur, Paris : 150 000 € • Paludisme : développement de nouvelles stratégies d’intervention Artur Scherf, laboratoire de biologie des interactions hôte - parasite, Institut Pasteur, Paris : 300 000 € • Virus Chikungunya : variations de la susceptibilité à l’infection Dimitri Lavillette, laboratoire enveloppe virale et ingénierie des rétrovirus, Ecole normale supérieure, Lyon : 296 000 € • Virus Ebola et Marburg : mécanismes de passage de la barrière des espèces Viktor Volchkov, laboratoire de biologie des filovirus, Ecole normale supérieure, Lyon : 300 000 €. FRM : Valérie RIEDINGER : 01 44 39 75 57 valerie.riedinger@frm.org

Lancement du 13e Trophée de l’innovation handicap

vec les parrainages de deux sportifs de haut niveau : • Nicolas Lopez, escrime médaille d’argent et médaille d’or par équipe (JO de Pékin 2008) ; médaille de bronze par équipe (championnats d’Europe 2007) ; médaille d’or par équipe (championnats du monde 2006) • Philippe Dintrans, rugby, ancien capitaine du XV de France, 17 saisons en Nationale, Grand chelem 1981, tournoi 1989, finaliste du championnat de France 1988, la 13e édition du Trophée innovation handicap récompensera des actions et des équipes dans des établissements sanitaires et sociaux publics ou privés qui, par le sport et la culture, permettent l’ouverture vers l’extérieur et favorisent l’intégration des personnes handicapées dans la cité. Il s’agit de distinguer des initiatives qui encouragent l’entrée de la culture (atelier de lecture, de peinture, etc.) ou du sport (constitution d’une équipe de football, par exemple) au sein de la structure ou qui promeuvent les activités culturelles ou sportives hors de l’établissement : représentation donnée par une troupe de théâtre à l’extérieur, équipes de sport qui organisent des compétitions avec des personnes valides, etc. Pour obtenir un dossier de candidature : MNH – Département action sociale prévoyance partenariats Concours trophée de l’innovation handicap 45213 Montargis cedex www.mnh.fr

Urgence cancer ! Plus de 400 000 € collectés en 2 mois

our la 2e année, la Fondation de l’Avenir a lancé un appel d’urgence pour soutenir la recherche contre le cancer ; du 8 octobre au 8 décembre, elle a sollicité la générosité du public et celle de ses proches partenaires. Dons des particuliers : des mailings réalisés essentiellement en direction d’adhérents de mutuelles ont permis à la Fondation de collecter près de 280 000 €. Soit une augmentation significative du nombre de dons, puisqu’à la même date l’année dernière la Fondation enregistrait moins de 170 000 €. Dons des mutuelles et des partenaires fidèles de la Fondation : près de 130 000 € de dons ont été versés pour soutenir des projets de recherche. Créée par la Mutualité fonction publique, la Fondation de l’Avenir soutient depuis plus de 20 ans des équipes de recherche en nouvelles thérapies contre le cancer. C’est près de 2,5 M € que la Fondation a consacré aux recherches pour un peu plus de 100 projets, dont certains ont concrétisé des avancées majeures. Ainsi en 2004, l’équipe du Dr Bonvalot a amélioré l’efficacité du traitement des cancers pelviens (tumeurs rectales, gynécologiques ou urologiques) en isolant l’organe malade de la circulation sanguine. Fidèle à ses origines, la Fondation de l’Avenir, qui soutient majoritairement des équipes publiques, favorise les projets faisant émerger de nouvelles techniques chirurgicales moins invasives et plus précises. Elle met l’accent sur les projets des équipes qui tentent de lutter contre les récidives et de cibler les traitements.

La note de veille n° 158 Décembre 2009 Les technologies pour l’autonomie : de nouvelles opportunités pour gérer la dépendance ? Les technologies pour l’autonomie apportent des aides techniques d’ordre médical et social aux personnes en perte d’autonomie, aux professionnels de santé et aux aidants. D’un point de vue macroéconomique, elles ouvrent des perspectives de marché. Un recours accru à ces technologies pourrait constituer une réponse pertinente au problème de prise en charge de la dépendance, à condition que cet usage soit raisonné et respectueux des règles d’éthique. Ces outils devraient pour cela être intégrés aux pratiques de travail des professionnels et être conçus d’emblée pour un usage grand public, ce qui permettrait plus généralement d’envisager des réponses globales aux enjeux du vieillissement. Cette note très intéressante évalue les avantages et les inconvénients liés au développement des technologies pour l’autonomie. Si leurs apports semblent considérables, de nombreux freins demeurent. Un usage raisonné et intégré de ces technologies permettrait sans doute de lever, pour partie au moins, ces obstacles : cela suppose de les considérer comme complémentaires de l’intervention humaine. Centre d’analyse stratégique - 18, rue de Martignac 75700 Paris cedex 07 Téléphone : 01 42 75 61 00 - www.strategie.gouv.fr

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BLOC-NOTES L’EHESP accueillie à la Conférence des grandes écoles

aire partie de la Conférence des grandes écoles est une démarche initiée de longue date par l’Ecole. Ses efforts ont été récompensés : le conseil d’administration de la CGE s’est prononcé à l’unanimité dans sa séance du 13 septembre pour l’adhésion de l’EHESP. En intégrant la CGE, La Châtaigneraie (85) : l’EHESP renforce sa logique d’ouverture en un nouvel hôpital nouant notamment des partenariats étroits pour une nouvelle ambition avec d’autres établissements, écoles et universités, afin de proposer des diplômes ree 16 juin étaient inaugurés trois nouveaux bâticonnus à la fois par les milieux universitaires ments totalisant 3 160 m2 et une restructuration et professionnels et d’augmenter ainsi son de 1 009 m2 d’existant sur une superficie totale attractivité tant auprès des étudiants que des de 7 500 m2. Cette opération venait confirmer un choix enseignants. Le processus d’appartenance stratégique s’appuyant notamment sur trois axes de à la CGE, générant un format d’accréditation, a intéressé l’Ecole : rapport auto-rédigé développement : • renforcer l’ancrage hospitalier de soumis à une commission, visite sur site, l’établissement en offrant une palette de soins la plus délibérations externes et indépendantes de vaste possible et un support médico-technique de qual’école. Ce processus réalisé par des pairs lité • affirmer un rôle de premier maillon de prise en indépendants et multidisciplinaires permet charge sanitaire sur le territoire des Collines vendéend’enrichir la réflexion de l’Ecole sur la qualité nes • adapter et rénover le cadre architectural quant de ses enseignements et de ses recherches. aux conditions de l’accueil, de la prise en charge et de La Conférence des grandes écoles est une l’environnement logistique. association de grandes écoles d’ingénieurs, La conception a été confiée au cabinet d’architecture de management et de haut enseignement Troussicot avec pour objectif de développer de petites multiple ou spécifique, reconnues par l’Etat et unités différenciées avec des accès à des espaces nadélivrant un diplôme national sanctionnant au turels et végétalisés, de redéfinir la distribution des cirmoins 5 ans d’études après le baccalauréat. culations et des flux afin d’accéder directement à toutes Elle compte aussi parmi ses 240 membres les fonctions et de remettre l’établissement en compatides entreprises et associations d’anciens bilité avec les dernières normes de sécurité. élèves. Le rôle de la CGE est de développer

l’information interne, l’entraide et la solidarité entre ses membres, d’assurer la promotion des écoles au plan national et international, de faire évoluer les formations et le développement de la recherche, d’entreprendre des démarches d’intérêts communs auprès des pouvoirs publics.

à Saint-Dizier

près quatre années de travaux, le CH Geneviève de Gaulle Anthonioz de SaintDizier a ouvert ses portes le 14 décem-

bre. Ce nouvel hôpital, moderne et fonctionnel, innovant en matière d’économies d’énergie, conçu par le cabinet d‘architectes Vivier-Barbosa, d’une superficie de 37 000 m2, comprend 300 lits sur quatre niveaux et représente un investissement de près de 100 M €, équipements compris. La qualité des espaces d’accueil et d’attente, le calme du site et les espaces extérieurs contribuent au confort et à la sécurité des patients. Le bâtiment emploie 800 agents dont 90 médecins. L’architecture a été imaginée pour satisfaire les principes d’organisation en pôles tout en optimisant les flux. Un plateau de consultations organisé en espaces de spécialités, l’imagerie médicale, le SAU, sont situés au rez-de-chaussée, permettant ainsi une fluidité des flux pour les consultants externes. Le 1er étage comprend le plateau technique chaud (réanimation, surveillance continue, soins intensifs de cardiologie) et le pôle mère-enfant où l’on trouve notamment la maternité de niveau IIB, associée à une unité de néonatalogie avec soins intensifs, pour assurer chaque année 1 000 accouchements. Enfin, les 2e et 3e étages accueillent les unités d’hospitalisation de médecine et de chirurgie. Site de référence sur le triangle sanitaire Saint-Dizier - Vitryle-François - Bar-le-Duc, l’hôpital Geneviève de Gaulle Anthonioz poursuivra avec ces deux CH ses actions de complémentarité, ainsi qu’avec les hôpitaux locaux de la Haute-Marne, dispositif

Bourse de recherche en soins infirmiers SFETD - Fondation CNP Assurances

atima MEDJAHED, infirmière lauréate de la bourse SFETD - Fondation CNP Assurances, a reçu le 20 novembre un chèque de 12 000 €, pour son projet de recherche Mesurer les effets bénéfiques du toucher-massage sur la douleur des personnes âgées en services de soins de suite et de réadaptation. Améliorer la réponse à la douleur chronique des personnes âgées. Ce projet réunit les acteurs d’un service de SSR d’un hôpital gériatrique de l’AP-HP en Seine-Saint-Denis. Il permettra de démontrer que la pratique du toucher-massage, qui est une intention bienveillante alliant la relation et le toucher, peut potentialiser l’efficacité de la thérapeutique antalgique médicamenteuse. Cette recherche s’inscrit dans le cadre du 3e plan national de lutte contre la douleur puisqu’elle concerne une population vulnérable et l’évaluation d’un moyen non pharmacologique, deux des axes prioritaires de ce plan.

annonciateur d’une CHT. Nièce du Général de Gaulle, résistante dès 1940 au sein du réseau du Musée de l’Homme, Geneviève de Gaulle est arrêtée en juillet 1943 et déportée à Ravensbrück. Libérée en février 1945, elle fait la connaissance d’un jeune éditeur, Bernard Anthonioz, qu’elle épouse. En 1958, elle rencontre le Père Joseph Wresinski, créateur d’ATD Quart Monde, dont elle sera Présidente de 1964 à 1998. Après une vie de combat au service des plus démunis, elle s’éteint en 2002. Cette volonté d’apporter un soutien physique et moral

Depuis 2007, la commission professionnelle infirmière de la Société française d’étude et traitement de la douleur (SFETD) a fait de la recherche en soins un axe prioritaire de travail et de réflexion. La recherche en soins infirmiers s’impose comme une pratique professionnelle indispensable. Elle se fonde sur des preuves scientifiques pour générer de nouvelles connaissances, évaluer les pratiques de soins, développer des compétences et des pratiques professionnelles en constante évolution. Elle permet également de susciter un questionnement et d’impliquer les infirmiers dans l’analyse, l’élaboration et la mise en place de méthodes, d’outils avec pour principal objectif l’amélioration de la qualité des soins. Chaque année, la SFETD et la Fondation CNP Assurances attribuent une bourse de recherche en soins infirmiers qui a pour objectif de soutenir un projet dans le champ de la douleur. En 10 ans, la Fondation CNP Assurances a consacré près de 6,5 M € de subventions à la lutte contre la douleur et retenu plus de 180 projets. Fondation CNP Assurances Tamara BERNARD : 01 42 18 86 19 - Alexis NUGUES : 01 42 18 86 26 - servicepresse@cnp.fr SFETD : 04 92 03 79 46 - sofradol@club-internet.fr Jean Michel GAUTIER - responsable de la commission professionnelle infirmière : 06 19 56 51 14 jm-gautier@chu-montpellier.fr

à la personne humaine, quelles que soient ses origines et ses croyances, rythme au quotidien la vie des professionnels dans un établissement de service public hospitalier. La famille de Gaulle demeure la figure emblématique du département de la Haute-Marne : le village de Colombey-lesDeux-Eglises témoigne du poids historique et humain que cette famille a su construire et pérenniser, tant localement qu’au niveau national. Les quatre enfants de Geneviève de GaulleAnthonioz ont répondu favorablement à ce projet, à telle enseigne que le portrait en bronze qui ornera l’entrée de l’hôpital est l’œuvre bénévole de l’un d’entre eux, François-Marie Anthonioz.

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Flash sur les JFR 2009

Dr Jacques HASSIN –- jacques@dhmagazine.fr

Que dire en quelques mots du « cru » 2009 des Journées françaises de radiologie ? De l’avis général elles illustrèrent avec éloquence quelques avancées majeures de ces 12 derniers mois : • la place décisive que va prendre l’IRM en neurologie dans le dispositif AVC, afin qu’il réussisse ces prochaines années la même percée que réalisa il y a quelques décennies la prise en charge de l’infarctus du myocarde • les techniques scanner et IRM d’imagerie cardiaque non invasive sortent de la phase initiale et doivent connaître maintenant une diffusion significative • la téléradiologie a franchi la période des expérimentations et peut se déployer largement pour pallier en partie la crise démographique de certains spécialistes et valoriser les hôpitaux dits de proximité • le volet imagerie du Plan cancer 2 est imprécis voire décevant • la levée des réserves, enfin, qui pesaient sur l’emploi en dépistage de la mammographie numérique.

our

Philips

en mode Step & Shoot cardiaque avec une rota-

polyvalence d’une salle mono-capteur. Doté d’un

Healthcare,

tion de 0,27 sec.

arceau motorisé pour un positionnement facile et

les

2° Quant à la gestion du flux des images :

confortable des patients, ce capteur plan produc-

furent

Afin d’optimiser le temps de diagnostic, le

tif et ergonomique est accessible à tous.

l’occasion d’importantes

serveur Brilliance Portal multi-modalités délivre

solutions technologiques

les images et les logiciels de post-traitements

Agfa HealthCare a également présenté l’ensem-

innovantes à un double

où vous le voulez : dans le bureau du radiolo-

ble de sa gamme CR : CR30-X (numériseur de

titre :

gue, d’un spécialiste, sur les écrans d’un PACS,

table monoplaque), CR35-X (monoplaque) et

1° Quant à la gestion de

dans une salle de staff… Cette nouvelle solution

CR85-X (multi-plaque), et en particulier le DX-

l’exposition du patient

technique permet de réduire significativement les

S, solution basée sur des détecteurs à aiguilles.

aux rayons X :

temps de réponse, d’améliorer les capacités de

Cette gamme très appréciée se complète mainte-

La technologie Step & Shoot cardiaque, com-

planification et de donner accès aux reconstruc-

nant d’une nouvelle solution, le DX-G qui permet

binée à la technologie des nano-détecteurs

tions d’images 3D.

l’utilisation de plaques standard et de détecteurs

2009

JFR

80 mm, permet de réduire l’exposition du patient

à aiguilles et dispose d’un buffer drop and go de

aux rayons X de 80 % (versus acquisition héli-

Pour Agfa HealthCare, les JFR 2009 furent l’oc-

cinq cassettes. Agfa HealthCare commercialise

coïdale) sans perte de qualité d’image. La tech-

casion de lancer deux nouvelles solutions cap-

une solution de mammographie numérique CR

nologie Step & Shoot thorax, pour des diamètres

teur plan : le DX-D500 et le DX-D300. La nou-

sur les plateformes CR35-X et CR85‑X.

jusqu’à 50 cm, combinée à la technologie des

velle salle de radiologie capteur plan DX-D500

Quant à sa gamme IT, la solution PACS

nano-détecteurs 80 mm, procure une réduction

propose l’excellence en termes de qualité, de

IMPAX 6.4 totalement intégrée avec la solution

significative de 40 % de l’exposition du patient

productivité et de flexibilité. Associant des cap-

IMPAX RIS présente dans cette nouvelle version

aux rayons X avec une qualité image diagnos-

teurs à l’iodure de césium à aiguilles pour une

des fonctionnalités étendues pour offrir un puis-

tique et de surcroît permet d’étudier simultané-

meilleure DQE et une plus faible dose, et le traite-

sant outil de diagnostic aux radiologues. Autre

ment en une seule acquisition : le cœur, l’aorte et

ment d’image MUSICA² pour un meilleur contras-

nouveauté, IMPAX Results Viewer est une so-

le thorax, d’où un gain de temps notable pour le

te dans les détails, l’utilisateur bénéficiera d’une

lution web de diffusion des résultats d’imagerie

professionnel comme pour le patient.

prévisualisation immédiate sur la station d’acqui-

vers les médecins traitants. Enfin, IMPAX Data

sition. Le DX-D300 offre une ergonomie et une

Center propose une solution de stockage des

En scannographie, la réduction des paramètres

données médicales permettant d’organiser des

techniques, pour minorer la dose Rx, génère

flux en fonction des besoins de cabinets de ville,

inéluctablement une hausse du bruit et des ar-

d’établissements hospitaliers, de territoires ou de

téfacts sur les images. La technologie i Dose,

régions sanitaires.

exclusivité Philips (par reconstruction itérative statistique adaptative) résout ce problème en éli-

Fujifilm, fort de son expérience dans la capture

minant le bruit. Une qualité d’image rehaussée

et dans le traitement de l’image radiologique,

est obtenue, ainsi qu’une meilleure détectabilité à

présentait ses propres capteurs plans basés

faible contraste, tout en préservant le détail ana-

sur des technologies de pointe. En équipant ses

tomique. I Dose est une solution disponible pour

systèmes de radiologie et de mammographie de

l’achat d’un matériel neuf et en upgrade sur la

capteurs à la conception radicalement différente

ligne Brilliance CT. Ainsi, en scanner cardiaque,

de ce qui existe sur le marché, Fujifilm marque

Brilliance i CT 256, produit haut de gamme, est le

un tournant dans la radiologie numérique grâce

plus rapide pour réaliser des examens cardiaque

à des doses d’exposition réduites et une qualité

sans limitation avec le minimum d’exposition du

diagnostique incomparable.

patient aux rayons X et une qualité image diagnostique. On obtient ainsi une séquence d’ima-

Nouveautés en radiologie numérique :

ges complète d’un cœur en deux battements,

Acselerate, une salle bi-capteurs pour les exa-

une demi seconde de rayons X, jusqu’à 90 bpm

mens de types os/poumons ou pour les urgences.

DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009

LOGISTIQUE & TECHNIQUES Fujifilm a réalisé une prouesse technologique en mettant au point un capteur à conversion directe (type mammographie) produisant une image en 2 s avec des doses réduites. Le tube RX sur suspension plafonnière est asservi sur le capteur vertical et sur celui de la table pour faciliter le travail des manipulateurs. Le positionnement du système est automatique afin d’optimiser le workflow. Le système bénéficie de la qualité d’image propre à Fujifilm et permet de piloter grâce à son interface unique un système CR. Axon pro est nouvelle station de travail pour le traitement des images. Intuitive et rapide elle permet de réaliser simplement les mises en pages, de réaliser toutes les mesures courantes de gonométrie mais également les plus complexes et de gérer l’impression de films radiographiques ou papier. Elle s’interface parfaitement aux systèmes FCR, Pacs et aux salles de radiologie numériques Fujifilm. Nouveautés en mammographie numérique :

Qui a dit que DH Magazine boycotte ce qui se fait de bien dans le secteur privé lucratif ? L’Hôpital Américain de Paris à Neuilly-sur-Seine vient de se doter d’un PET-scan de dernière génération, le Biograph mCT de Siemens, dédié au diagnostic et au suivi du traitement du cancer. Avec cet équipement, le centre d’imagerie médicale et de médecine nucléaire de l’AHP devient l’un des centres les plus avancés en Europe. Le PET-scan est appelé à devenir l’examen de référence en cancérologie dans les 10 ans à venir et concentre des progrès réalisés dans différents domaines par l’imagerie médicale et de la médecine nucléaire depuis 35 ans. Premier PET-scan de ce niveau actuellement installé en France, il bénéficie des dernières avancées en termes de haute technologie et de confort, avec un temps d’examen conventionnel réduit à 5 minutes contre 20 en moyenne pour un PET-scan standard, un champ de vue étendu à 22 cm contre 16 (permettant de réduire la dose de radiation ou, par exemple, d’imager le poumon dans son intégralité en une seule fois) et d’une synchronisation respiratoire. C’est cette particularité qui permet de visualiser tout le poumon sans avoir à changer la position du lit d’examen pour des images encore plus nettes et plus précises et de diminuer la dose d’injection du marqueur (FDG). Son diamètre de tunnel de 78 cm apporte un confort accru aux patients, notamment aux patients obèses. Raccourci de 30 cm, ce tunnel est plus rassurant, par exemple pour les enfants, et il permet également d’adopter des positionnements utiles en radiothérapie mais impossibles auparavant (comme les bras derrière la tête dans le cas d’un cancer du sein). Conçu avec le concours d’un groupe de travail médecins/manipulateurs/patients pour s’adapter aux évolutions à venir, le PET-scan de l’AHP a en outre d’ores et déjà une longueur d’avance grâce à sa capacité de détection des marqueurs de demain qui ouvriront de nouveaux champs de détection et de diagnostic, notamment dans l’exploration de la maladie d’Alzheimer. Investissement important, le PET-scan a été acquis grâce à la générosité de donateurs.

Amulet est un mammographe numérique plein champ format 24 x 30 cm. Son capteur 50µm met en œuvre une technologie unique sans transistor mise au point par Fujifilm. Le détecteur est fait de 2 couches de sélénium permettant de convertir directement les rayons X en signal électrique. Grâce à un mécanisme de commutation optique, Fujifilm s’affranchit des transistors et supprime le bruit électronique qu’ils induisent. Amulet offre ainsi au radiologue 4 fois plus d’information diagnostique

sans

augmenter

les

doses

d’expositions. Le mammographe est complété par une station de travail dédiée au diagnostic en mammographie

Le Regius 210 qui sera

Aujourd’hui, Imadis est la première société à

numérique, l’Axon mammo. Cette station entière-

le successeur dès le

prendre le relais des radiologues, partout en

ment développée par Fujifilm possède tous les

début 2010 du Régius

France et à toute heure (nuit, week-ends et jours

outils pour faciliter les contrôles qualité internes

190. Il offre une ca-

fériés). Cette SELARL médicale lyonnaise, uni-

et le travail quotidien du radiologue. Elle permet

pacité de traitement

quement constituée de radiologues hospitaliers,

de définir les protocoles de lecture et d’optimiser

de 100 cassettes par

permet ainsi : • aux patients, d’avoir accès aux

le temps consacré à l’interprétation grâce à un

heure, une résolu-

compétences radiologiques nécessaires, quelle

clavier ergonomique développé spécialement.

tion de 43,75µ, en

que soit leur localisation géographique • aux hô-

utilisant

pitaux, de maintenir une permanence des soins

Chez Konica Minolta Medical, les JFR 2009 permirent le lancement officiel, avant les RSNA de Chicago, de deux nouveaux CR :

également

technologie

des

cassettes cristal, pour la

radiologiques • aux services d’urgences, de bénéficier d’analyses et de diagnostics rapides.

mammographie et la pédiatrie. Son ergonomie est soignée, il

Capable d’apporter une réponse médicale aux

Le Regius 110 HQ

possède un accès externe pour permettre le net-

problèmes démographiques et ainsi, par exem-

dédié à la mammo-

toyage de l’unité optique sans intervention d’un

ple, maintenir des services de radiologie en

graphie, une résolu-

technicien et sans arrêt de la machine.

zone rurale), la téléradiologie, bien conduite,

tion de 43.75µ com-

représente un outil idéal pour améliorer la prise

me son ainé le mo-

en charge radiologique en urgence des patients,

dèle 190. Réalisant

en particulier la nuit. Dès sa conception, le projet

le traitement des

Imadis a été soutenu par les instances régionales

images par plaques

(ARH, DRASS) et nationales représentées par le

cristal, à un rythme

Imadis, première société médicale de téléradio-

Conseil professionnel de la radiologie (G4) et va-

de 80 cassettes par heure, présentant un en-

logie : La continuité des soins et la rapidité de

lidé par le conseil départemental de l’Ordre des

combrement minimum, ce Régius est compatible

diagnostic sont essentielles à l’hôpital. Pourtant,

médecins du Rhône. Cette démarche exemplaire,

avec les cassettes utilisées par les modèles 170

si l’équipement en scanners et IRM va crois-

a justifié : • l’adaptation, voire le développement

ou 190. Il fonctionne avec les consoles d’acquisi-

sant, la pénurie de radiologues atteint son apo-

d’outils techniques spécifiques, en partenariat

tion cs2 et cs3.

gée avec près de 1 000 postes de PH vacants.

avec les sociétés Actibase et Carestream Health

novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129

LOGISTIQUE & TECHNIQUES • la mise en place de systèmes de télémainte-

Une révolution dans le milieu car cette technolo-

les patients, leur offrant ainsi un meilleur confort

nance pour bénéficier d’informaticiens 24 H / 24

gie permet l’impression DICOM en haute-qualité

• il délivre une dose de rayons X inférieure à la

et 7 J / 7 et garantir ainsi fiabilité des transferts et

sur papier pour toutes vos modalités : IRM, scan-

dose habituellement utilisée • il fournit des ima-

délais de résolution réellement compatibles avec

ner, médecine nucléaire, radio conventionnelle,

ges d’une qualité inégalée en proposant un flux

le niveau d’exigence lié à l’activité d’urgences

échographie,

cardiographie…

d’images dynamiques. Parallèlement à cet équi-

• l’élaboration du premier contrat d’assurances

Cette nouvelle offre permet d’allier rapidité, sé-

pement, l’AP-HM a fait l’acquisition d’un système

en France propre à la télé radiologie.

curité, fiabilité et polyvalence, mais le principal

d’ostéodensitométrie permettant d’utiliser les

avantage est financier. La solution permet en ef-

images du scanner pour générer des mesures de

Tous les médecins radiologues d’Imadis ont l’ex-

fet de réaliser d’énormes économies en ne faisant

la densité osseuse. Ce scanner ouvre notamment

périence de gardes hospitalières sur plusieurs

plus appel aux films et papiers thermiques, extrê-

des perspectives nouvelles dans le diagnostic et

années. Chaque nuit, un radiologue Imadis est

mement coûteux, tout en conservant un rendu

le traitement des pathologies ostéo-articulaires.

de garde au centre d‘interprétation téléradiologi-

final de qualité. De plus, la gamme et les produits

Il vient renforcer le service d’imagerie médicale

que spécialement mis en place à Lyon. Le work-

sont adaptables aux spécificités techniques et

des hôpitaux Sud qui réalise près de 145 000 ac-

flow de la prise en charge téléradiologique, tel

organisationnelles du centre hospitalier. C’PRO

tes par an soit 30 % des examens d’imagerie

qu’il a été conçu par Imadis, se décompose alors

propose la seule imprimante laser à intégrer un

de l’AP-HM. Il offre ainsi un plateau technique de

ainsi : • demande d’examen envoyée sous forme

serveur DICOM embarqué. Il est également dis-

haut niveau à l’Institut de l’appareil locomoteur

de formulaire par le médecin du CH • validation

ponible en version DICOM externe qui autorise

prochainement créé à l’hôpital Sainte-Marguerite

de la légitimité médicale de la demande par le

une souplesse incomparable pour s’adapter fa-

et à l’ensemble de la population.

radiologue Imadis (possibilité de refus argumenté

cilement à toutes les configurations, mêmes les

si besoin) • attribution par le téléradiologue du

plus hétérogènes. Le service de proximité, une

protocole d’examen • réalisation de l’acte par le

des valeurs fondamentales du Groupe C’PRO,

manipulateur du CH, supervisé à distance par le

allié aux performances techniques du construc-

téléradiologue et localement par le médecin de-

teur OKI, garantissent une intégration parfaite

mandeur • transfert des images • compte-rendu

d’un nouveau système d’impression puissant

d’interprétation envoyé sous forme de pdf avec

dans votre environnement existant.

angiographie,

signature électronique du téléradiologue. Dans

mation radiologique au travers de sa filiale WAID,

chaque CH partenaire, le bon fonctionnement du

a établi un partenariat avec Calgary Scientific

système est notamment assuré par : • des ses-

Inc., innovateur majeur dans les solutions de vi-

sions régulières de formation à la téléradiologie

sualisation de pointe, afin de fournir une gamme

et à ses outils spécifiques pour les équipes de

complète de produits de visualisation médicale à

manipulateurs et de médecins urgentistes qui as-

travers le Web. Si l’évolution des pratiques mé-

surent la grande proximité des équipes • de sys-

dicales et de la télémédecine trouve incontesta-

tèmes d’assistance (protocoles à télécharger, tu-

blement une source de développement dans les

torats vidéo, fiches d’incidents) • des outils d’éva-

nouvelles technologies, deux limites techniques

luation qui complètent le dispositif et permettent

continuaient de s’opposer fermement à l’acces-

d’adapter les modalités de collaboration.

sibilité aux images de radiologie : la nécessité

Qualité des diagnostics, rapidité des comptesrendus

d’interprétation,

transferts

d’installer un programme sur le poste client et le

sécurisés

transport des images. Des contraintes fortes étant

respectueux des recommandations du G4 et

donné les volumes d’informations concernés. En

du conseil de l‘Ordre, traçabilité des échanges,

intégrant la technologie de Calgary Scientific,

sauvegarde sécurisée des données, archivage, sécurité informatique : le système présente des avantages indéniables et un confort amélioré tant pour le patient que pour le radiologue. Premiers clients convaincus, le CH Saint Joseph - Saint

Visualisation médicale à travers le Web : Softway Medical, leader français des systèmes d’infor-

Softway Medical change donc la donne, en doContact : Karine BALAYN, chargée du département Solutions Impressions Médicales k.balayn@cpro.fr Tél. 04 75 78 14 14 - Fax 04 75 78 14 10 Mob. 06 85 33 70 92 / www.cpro.fr

Luc à Lyon et l’Hôpital local de Saulieu dont les radiologues n’ont plus ni astreinte ni garde. Ils

Un nouveau scanner à l’Hôpital Sainte-Marguerite

devraient très vite être suivis par de nouvelles

à Marseille : Le service d’imagerie médicale de

structures dans toute la France. Et dès décembre

l’hôpital Sainte Marguerite de l’AP-HM dispose

2009, six radiologues supplémentaires rejoin-

depuis septembre 2009 d’un nouveau scanner :

dront sur le tour de garde téléradiologique Imadis

le LightSpeed VCT de General Electric, dernière

les cinq radiologues fondateurs.

innovation de la technologie scanner. La grande

Révolution pour les impressions médicales :

innovation de ce système d’imagerie non invasive est son nouveau détecteur, qui fournit simultanément une large couverture d’acquisition de l’anatomie et une haute résolution. Cette rapidité d’acquisition permet de scanner la majorité des organes en une seconde et d’acquérir le corps entier en moins de 10 secondes. Cet appareil ré-

tant son dernier logiciel One Manager (produit WAID) d’une solution de visualisation 100 % web sur 100 % des navigateurs internet, compatible Mac Os, Windows, Linux et sans aucune installation sur le poste de travail de l’utilisateur distant. La plateforme PureWeb™ de Calgary Scientific fonctionne à distance, sans aucune nécessité d’installation particulière, et donc disponible depuis n’importe où et à tout moment sans délai d’attente de transfert des images. Elle permet aux utilisateurs d’accéder, en toute sécurité, aux images diagnostiques de n’importe quel navigateur web connecté à Internet. Avec les outils performants proposés dans la solution ResolutionMD et avec un accès aux applications logicielles tierces à travers le web, Waid offre le meilleur de la technologie Calgary Scientific, acteur majeur dans l’industrie de la visualisation de pointe.

C’PRO, groupe rhônalpin spécialiste des systè-

volutionnaire offre plusieurs avantages pour les

mes d’impression et de gestion documentaire,

patients et les équipes du service d’imagerie : • il

propose désormais une gamme complète de

est plus rapide que les scanners ancienne gé-

http://www.softway-medical.fr. Softway Medical Tania FARIA - 04 42 97 66 36

solutions d’impressions liées au monde médical.

nération, l’examen dure moins longtemps pour

tfaria@softwaymedical.fr

DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009

PAROLES D’EXPERT

Capteurs plans : un pas vers le tout numérique Propos recueillis par Dominique Mathis auprès d’Olivier ALLAIN, radiologue et gérant de Maine Image Santé

ssu du regroupement de trois cliniques, le Centre médico-chirurgical du Mans (CMCM), créé en 2006 avec une capacité de 450 lits, constitue l’un des plus importants établissements privés MCO de France. Dans le contexte de pénurie de radiologues, le CMCM a décidé de faire appel à Maine Image Santé (MIS), groupement organisé de 23 radiologues de la région et de lui confier la gestion de son service d’imagerie.

DH Magazine : Quelle est la contexture de votre plateau d’imagerie ? Olivier ALLAIN : La relation de MIS et d’Agfa HealthCare repose sur 14 années de collaboration et de confiance. C’est pourquoi MIS a fait le choix d’être le premier site français à adopter la salle de radiologie bi-capteur DX-D 500 d’Agfa HealthCare et de la coupler à un numériseur DX-S par détecteur à aiguilles NIP, avec des unités de numérisation CR85-X / CR35-X, permettant aux radiologues de bénéficier d’une imagerie de qualité DR pour l’intégralité des examens réalisés dans cette salle. Le DX-D 500 et le DX-S sont pilotés par une console de travail NX pour un flux de travail optimisé permettant au manipulateur de passer plus de temps avec son patient.

DH : Quel bénéfice avez-vous constaté en termes de qualité ? O. ALLAIN : Au plan de la qualité des images, le couplage entre ces capteurs plans Agfa HealthCare et un PACS Impax de la même société élimine a priori tout problème d’interfaçage, et la qualité d’images est parfaite. La précision dans la profondeur de l’image générée par le DX-D 500 nous assure de meilleures facultés au diagnostic. Sur un écran haute définition à 3 millions de pixels, ces images sont qualitativement approchantes de celle du film argentique, et en tout cas très nettement suffisantes pour le diagnostic. Et avec une souplesse appréciable : le radiologue peut faire varier la fenêtre, noircir certaines zones, zoomer, et ceci constitue un plus lorsqu’il s’agit, par exemple, de déceler des micro-fractures. Cela s’inscrit dans la stratégie du groupe MIS qui s’est engagé dans la labellisation de l’ensemble de ses activités d’imagerie et de radiodiagnostic, avec une démarche qualité visant

à assurer la satisfaction des patients comme de ses médecins correspondants.

DH : A l’expérience, que dire en termes d’utilisation du matériel ? O. ALLAIN : Les utilisateurs sont absolument ravis ; tout est préréglé, on prend le cliché, dans la seconde il s’affiche sur l’écran de la console et ainsi on peut immédiatement vérifier la bonne incidence, la qualité et le centrage du cliché et passer d’emblée au diagnostic. C’est un confort remarquable : il n’y a plus de cassettes à transporter, pas de réglages à réaliser, juste à passer le malade en salle. Nous avons également constaté un gain de temps considérable pour le manipulateur.

DH : Et pour le malade quels sont les avantages ? O. ALLAIN : Le patient est au cœur de nos préoccupations ; pour lui, les nouveaux équipements offrent deux avantages essentiels : • une irradiation qui est réduite au minimum actuellement possible au plan technologique, ce qui est important en termes de santé publique • le radiologue voit immédiatement si le cliché qu’il souhaitait est obtenu : il n’a donc plus à faire revenir le malade comme cela pouvait se produire avant, lorsque les clichés se révélaient insatisfaisants. D’où un gain de temps pour le patient. C’est un confort appréciable et quelquefois considérable pour un malade qui souffre : on sait immédiatement si le cliché est exploitable et on peut renvoyer le patient dans son lit aux urgences par exemple.

DH : Les incidences dans l’organisation du travail ? O. ALLAIN : Nous apprécions la grande souplesse d’utilisation de la station de travail et la rapidité d’accès aux images. La confiance dans la prise de décision des manipulateurs est largement renforcée par la qualité et la rapidité de traitement. Pour le personnel utilisateur il n’y a donc pas discussion : ce matériel induit un gain de temps notable, le travail est moins pénible, il permet une amélioration de l’efficience. La numérisation est directe, il n’y a aucune manipulation à faire, le document peut être immédiatement intégré dans le PACS. Et cela ouvre toutes les perspectives

de consultation à distance, de télé-expertise, de renforcement des coopérations médicales. Ce qui est déterminant puisque le groupe MIS est implanté sur 12 sites !

DH : Vos perspectives en termes de développement durable ? O. ALLAIN : Le but de tout radiologue est d’arriver à une activité sans film : ainsi il n’y aura plus de produits chimiques à évacuer, de sels argentiques à traiter, de films à stocker puis éliminer. Or ici, concrètement, nous allons progressivement vers cette réelle radiologie sans film.

DH : Oui, mais cela a un coût ? O. ALLAIN : Au plan économique, même si le matériel représente un certain investissement, les gains obtenus dans le travail quotidien équilibrent et compensent à mon avis entièrement le financement nécessaire.

DH : Quels conseils donneriez-vous à des confrères s’engageant dans la numérisation de leur imagerie ? O. ALLAIN : Il leur faut envisager une unité et une homogénéité de la chaîne de l’image. Avec un constructeur identique pour les matériels et les logiciels, c’est évidemment idéal. Ensuite, ne pas oublier que, sous le même vocable, l’activité de radiologie est très diverse et variée, depuis la petite traumatologie jusqu’à l’imagerie complexe. Or il faut que tout l’équipement, matériel et logiciel, soit adapté en fonction de ce que l’on fait : donc il est nécessaire d’élaborer un cahier des charges précis et ne pas hésiter à aller voir ce que font les autres et bénéficier de leur expérience.

DH : Vos projets à court terme ? O. ALLAIN : Nous souhaitons évoluer vers la mammographie numérique, puisque nous fûmes en 1991 l’un des premiers centres à pratiquer le dépistage. La numérisation totale, en termes de stratégie générale, permettra de conserver une radiologie de proximité, avec une interprétation à distance, pour résoudre la question cruciale de la permanence des soins en situation de pénurie de compétences professionnelles. K

novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129

Les ou

bnnes

mKins bLnnes

lectures Les normes nouvelles de la décision médicale Jean-Claude Dosdat avril 2008 - 600 pages - 70 € Collection Thèses Les Etudes hospitalières 38 rue du Commandant Charcot 33000 Bordeaux centre www.leh.fr



Le mythe du « trou de la Sécu » Julien Duval

avril 2008 - 134 pages - 6 € Editions Raison d’agir 27 rue Jacob - 75006 Paris www.raisonsdagir-editions.org

 Explication alternative

Austère, mais de référence La décision médicale a longtemps été animée par l’arbitrage entre science et conscience du médecin. À présent, celui-ci doit prendre en compte un environnement normatif très important, non pas constitué uniquement par les règles positives, légales ou réglementaires, mais également par des notions plus flexibles, souvent subjectives et évolutives, au premier rang desquelles se trouve celle du standard juridique. Ainsi le médecin doit-il à chaque instant se référer au modèle d’un médecin idéal qui, notamment, applique le standard des données acquises de la science. Ce dernier est une notion dont le contenu n’a jamais été précisé, ni par la jurisprudence qui s’y réfère pourtant inlassablement, ni par les trop rares écrits de la doctrine. Cette étude se propose d’en cerner le contenu. Elle travail retrace l’évolution profonde de l’environnement social, économique et scientifique des dernières décennies, en mettant l’accent sur l’influence des facteurs économiques, des progrès scientifiques, sur les règles de bioéthique et sur le changement radical de la relation médecin-patient. Qui plus est, entre le médecin et le malade, divers éléments s’interposent maintenant : si les deux acteurs initiaux se retrouvent finalement face à face, d’autres partenaires vont fortement influer sur leurs rapports respectifs. Il appartiendra cependant au praticien de prendre seul la décision qui engage sa responsabilité, mais cette décision l’engage également, par de multiples liens, envers les autres éléments du système. Il demeure « libre » de décider, mais ses choix doivent s’inscrire dans une épure normative. Depuis 2002, le résultat de cette « décision » n’est plus qu’une proposition de soins, présentée au patient qui seul, mais après une parfaite information et en collaboration avec le professionnel, prendra in fine les résolutions qu’il jugera utile pour sa santé. Ainsi est institutionnalisé un régime de codécision qui vise à remplacer la relation paternaliste si décriée. Jean-Claude Dosdat, médecin, a exercé la chirurgie orthopédique pendant plus de 20 ans. Il est docteur en droit et avocat au barreau de Versailles.

A en croire les médias et les débats politiques, la sécurité sociale serait menacée de faillite par un déficit abyssal. Pour faire face à l’augmentation des dépenses et au vieillissement de la population, notre système de protection sociale, créé en 1945 pour donner « la garantie à chaque homme qu’en toutes circonstances il pourra assurer sa subsistance et celle de personnes à sa charge », serait condamné à se « réformer » sans cesse : déremboursements, réduction des prestations, hausse des cotisations, voire privatisation. Chercheur au CNRS, Julien Duval renverse les termes du problème: il n’y a pas de déficit de la Sécu mais un besoin de financement, que les gouvernements successifs ont décidé de ne pas satisfaire en multipliant depuis 1993 les exonérations de charges sociales. L’affaiblissement de la protection sociale découle non pas d’arbitrages techniques mais d’un choix politique : le transfert généralisé des « risques » du capital vers le travail. Cet ouvrage avance ou reprend à son compte une thèse déjà connue, qui peut être discutée mais suscite une évidente et nécessaire interrogation, et il a le mérite de le faire clairement.

Une promenade de santé Christian et Olga Baudelot juin 2008 - 236 pages – 18,50 € Editions Stock 31 rue de Fleurus - 75006 Paris www.editions-stock.fr

 Un très beau récit

Le sociologue Christian Baudelot dont les livres, notamment sur les questions d’éducation, font référence, change ici de registre. Voilà deux ans, il a vu sa femme Olga, elle-même chercheuse, atteinte d’une maladie incurable du rein, s’acheminer vers la dépendance et la mort, comme sa mère et sa grand-mère avant elle. Découvrant qu’ils étaient « compatibles », Christian Baudelot a décidé de donner un rein à sa femme. C’est l’histoire de ce don qu’ils narrent à deux voix. Comme ils l’ont déclaré, « notre livre est un moyen de montrer que face à la maladie, il est possible de lutter de façon solidaire ». « Je l’ai fait pour moi ! » clame d’abord le donneur. « Parce que j’ai vu le calvaire de mon beau-père dont l’épouse s’étiolait. » Mais l’explication est un peu courte et ce livre, précisément, nous invite à la subtilité. Il y a d’abord le parcours des combattants. Rapporté avec humour et précision. Il y a ensuite une réflexion profonde sur l’identité, l’intégrité. Qu’est-ce que donner une part de soi, qu’est-ce que soi ? Et puis il y a l’histoire d’après. De ce qu’on attend du don, de ce que cela déclenche chez l’un et chez l’autre. Des passions obscures qui sont alors mobilisées. En France, la médecine est réticente devant le don d’organe entre vivants. Parce que c’est compliqué. Oui, c’est compliqué. Christian et Olga Baudelot nous en font les témoins avec une sincérité remarquable, avec une précision d’intellectuels vigilants. Et surtout, ils ont co-écrit une histoire d’amour, la leur, poignante et optimiste, qui donne à leur ouvrage une valeur universelle. Le livre a reçu fin 2008 le premier prix Paroles de patients organisé à l’initiative du Leem - Les Entreprises du Médicament.

DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009

LECTURES La France des travailleurs pauvres Denis Clerc septembre 2008 - 222 pages - 8 € Collection Pluriel Hachette - 31 rue de Fleurus - 75006 Paris www.hachette-litteratures.com

 La précarité en marche On a longtemps pensé que l’emploi était le remède à la pauvreté. Ce n’est plus le cas. La multiplication des emplois à temps partiel ou des « jobs » temporaires entrecoupés de périodes de chômage fait plonger dans la pauvreté nombre de travailleurs et leur famille. Contrairement à ce qui se passait il y a encore une quinzaine d’années, ce n’est plus l’insuffisance d’emplois qui engendre la pauvreté, mais la mauvaise qualité des nouveaux emplois. Dans ses efforts pour stimuler l’emploi, l’État a sacrifié la qualité à la quantité et aggravé le problème au lieu de le réduire. Or le pays a besoin d’emplois « pour de vrai », pas d’emplois au rabais, s’il veut faire face aux défis de la crise, à la remontée du chômage et au vieillissement. Cela suppose un effort en matière de formation et de requalification de tous ceux que le marché a marginalisés : le RSA, utile pour permettre aux travailleurs pauvres de vivre dignement, ne doit pas devenir le moyen de pérenniser le mauvais emploi. L’enjeu est désormais de développer l’investissement social qui vise à donner à chacun les moyens de son autonomie et la maîtrise de son destin. Denis Clerc est économiste, spécialisé dans l’analyse des politiques sociales, a été rapporteur au Conseil de l’emploi, des revenus et de la cohésion sociale (CERC) et président de l’association Économie et Humanisme. Il est aujourd’hui conseiller de la rédaction du mensuel Alternatives économiques qu’il a créé et dirigé.

Apprendre à mourir Emmanuel Hirsch

septembre 2008 - 124 pages - 9 € - Grasset

 Elégant, mais un peu court Dans nos sociétés qui croyaient avoir éludé la mort, certaines fins de vie récemment médiatisées sont venues rappeler la tragédie qui se fait jour lorsque la médecine touche à ses limites. Face au vécu quotidien de la maladie, le débat ne peut se résumer à ce seul choix : pour ou contre l’euthanasie ? Au-delà de la tentation actuelle de recourir à une législation d’exception, apprendre à mourir, c’est se doter des instruments qui nous permettront d’aborder avec humanité et qualité, non seulement la mort, mais aussi les moments qui la précèdent. Emmanuel Hirsch est professeur d’éthique médicale à l’université Paris-Sud 11 et directeur de l’Espace éthique de l’AP-HP.

L’ultime liberté ? Axel Kahn

décembre 2008 - 138 pages - 17 € Collection Tribune libre - Plon - www.plon.fr



Le bluff éthique Frédéric Schiffter

septembre 2008 182 pages - 17 € Flammarion editions.flammarion.com

 Contre la poudre de perlimpinpin éthique Vouée au chaos du marché planétaire, notre société, avec ses professeurs d’éthiques, ressemble aux cités en déclin de l’époque gréco-romaine où pullulaient de doctes prêcheurs de sagesses. Autres temps, même commerce. A l’image de leurs antiques modèles platoniciens, aristotéliciens, cyniques, stoïciens et épicuriens, nos donneurs de leçons actuels vantent à la criée médiatique leurs recettes d’une vie bonne ‑ ou, c’est selon, réussie, jouissive, vertueuse, libre, engagée, altruiste... Ces philosophes moralisateurs éclipsent une lignée de philosophes démoralisants ‑ allant des sophistes à Wittgenstein, en passant par Machiavel, Montaigne, La Rochefoucauld, Graciàn, Hobbes et Schopenhauer ‑ dont l’art est de saigner les idéaux à la lame du doute et, du scalpel de la précision, d’en mettre à nu les squelettes. En revisitant l’histoire des idées, ces pages rappellent qu’entre des pensées qui élucident, sans plus, notre condition tragique, et des discours qui prétendent, sans rire, nous apprendre à vivre et à mourir, il y a le même rapport qu’entre des vérités et du bluff.

Rétablir les conditions d’un choix authentique L’auteur prend clairement position : « Aux partisans d’une euthanasie revendiquée comme la liberté ultime d’une personne soucieuse de sa dignité, je demande si la meilleure manière de respecter cette liberté n’est pas de rétablir les conditions d’un choix authentique. À. leurs adversaires, je rétorque qu’un discours basé sur la valeur de la vie en soi établie en dehors du sujet ne saurait avoir de valeur universelle. Je me suis engagé dans ce débat car il me semble qu’une question aussi grave que celle-là mérite d’être traitée sans simplisme polémique. Elle relève de la tragédie au sens propre du terme, c’est-à-dire d’un ensemble de situations auxquelles il n’y a pas de solutions heureuses. En définitive, je propose que l’on sorte d’une opposition manichéenne primaire entre deux extrêmes irréconciliables: d’une part, l’ultime liberté de mourir dans la dignité; d’autre part, le caractère sacré de la vie à tout prix, quelles qu’en soient les conditions et le sentiment de la personne concernée. » Certes, on n’est pas tenu de partager tous les points de vue émis par l’auteur dans son livre : comment serait-il d’ailleurs possible de parvenir à une totale unicité de pensée sur un sujet aussi grave et pour des situations parfois indécidables ? Il nous a semblé, par exemple, que son affirmation selon laquelle la législation française actuelle lui apparaît équilibrée et juste oublie les situations particulières ‑ peut être exceptionnelles mais c’est encore trop ‑ auxquelles elle n’apporte aucune ouverture. Mais la réflexion court de bout en bout de ce petit ouvrage de très haute qualité et, in fine, lorsque l’auteur demande que soient rétablies les conditions d’un choix authentique, il énonce à sa manière l’exigence actuellement la plus urgente et la plus décisive. Gageons donc que la dernière déconvenue parlementaire n’est qu’un revers, un de plus, avant que finisse par se conquérir le droit fondamental à une mort décidée. Axel Kahn, aujourd’hui président de l’université Paris-Descartes, est médecin et chercheur en génétique. Membre durant douze ans du CCNE, il a publié plusieurs ouvrages consacrés aux aspects moraux et sociaux de la biologie et de la médecine.

novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129

La cancérologie en France Une discipline moderne dans le système de santé Francis-Odilon Wenger décembre 2008 Collection Les clés de la santé Editions Décision santé

 Une bonne synthèse

Un métier idéal Histoire d’un médecin de campagne J. Berger & J. Mohr février 2009 - 172 pages – 19,50 € Editions de l’Olivier

 Les gens d’ici et de partout Nous sommes en 1967 : dans la communauté rurale où il exerce en Angleterre, John Sassall soigne les estropiés, les mourants et les solitaires. Il distribue les remèdes, récolte les confidences. Il est une mémoire vivante. Deux mois durant, Berger et Mohr l’ont suivi dans le moindre de ses déplacements. Passant de l’enquête à la réflexion, relatant quelques-unes de ses interventions avant d’explorer la nature de sa relation aux patients ‑ un mélange complexe d’autorité, de fraternité et d’intimité ‑ et d’élargir leur propos à une méditation sur la valeur que nous accordons à la vie humaine, ils ont composé un livre unique et passionnant qui, quarante plus tard, n’a pas pris une ride. Un métier idéal se situe dans une filiation qui remonte à George Orwell et préfigure les « écrivains d’investigation » actuels. La complicité du photographe Jean Mohr et de l’écrivain John Berger a produit plusieurs ouvrages remarquables : Art et révolution (Denoël, 1970), Le Septième Homme (Fage, réédité en 2007), Une autre façon de raconter (La Découverte, 1981) et Au bout du monde (Demoures, 2001).

Comprendre le système de santé d’aujourd’hui nécessite d’intégrer deux notions désormais capitales, l’économie de la santé et l’organisation, et de les conjuguer le mieux possible avec l’optimisation de la recherche, le maintien de l’éthique médicale et le respect des droits des malades. Ce qui pouvait sembler n’être, dans les années 1990, qu’un jeu intellectuel entre responsables administratifs, gestionnaires de l’assurance maladie et experts économiques, est devenu un vrai sujet de préoccupation pour les médecins et les soignants : la pression économique s’invite dans les débats médicaux. Ce guide se propose d’éclairer le lecteur sur les principaux enjeux de la cancérologie, dans le contexte médico-économique, afin d’inciter les jeunes professionnels et tous ceux que ces questions intéressent à comprendre l’environnement de leur métier pour trouver les moyens de valoriser leur activité et d’agir aussi sur le terrain institutionnel. Il invite, en somme, à ne pas perdre de vue, dans l’enchevêtrement des cadrages organisationnels et administratifs qui s’accumulent, l’importance de l’initiative individuelle et de la participation des professionnels de santé, singulièrement des médecins, à l’évolution du système de soins. Francis-Odilon Wenger est journaliste spécialiste des questions de santé. Il a notamment dirigé la rédaction d’Impact Médecin, Décision Santé, Régions Santé et Organisation Santé Cancérologie. Il a été co-auteur en 2006 d’un Guide Cancer destiné au grand public aux Éditions Odile Jacob.

La crise, et après ?

Jacques Attali

avril 2009 - 14 € - Fayard

 Attali-éditeur ne connaît pas la crise… Puisque paraît de lui quasiment un livre par trimestre. L’argument de celui-ci ? « Comment en est-on arrivé là ? Le monde semblait aller très bien, la croissance économique était la plus rapide de l’Histoire ; tout annonçait qu’elle allait se poursuivre, sur la planète entière, grâce à une épargne abondante et à des progrès techniques extraordinaires. Et voilà que nous sommes à l’aube d’une dépression planétaire, la plus grave depuis quatre-vingts ans. Entre les deux, en apparence, pas grand-chose, sinon des familles américaines incapables de rembourser un crédit sur leur logement. L’objet de ce tout petit livre est d’expliquer, aussi simplement que possible, ce mystère, pour le résoudre, pour éviter que la crise ne dérape en catastrophe politique mondiale. Et pour que l’on ne nous y reprenne plus ! » Un peu mince : ne tombez pas dans le Minc monsieur le conseiller spécial…

Ethique et recherche biomédicale Rapport CCNE 2008 avril 2009 - 308 pages - 22 € La documentation Française 29-31, quai Voltaire - 75344 Paris Cedex 07 - 01 40 15 70 00 www.ladocumentationfrancaise.fr

 La référence annuelle Pour 2008, on retiendra de l’activité du CCNE une collaboration rapprochée avec les nouveaux espaces éthiques régionaux, mais aussi avec les citoyens, ce qui permettra la mise en place de débats publics. Par ailleurs, le CCNE a émis un avis sur le dossier médical personnel : pour être utile et efficient, il pourrait être expérimenté dans des régions pilotes sur des patients volontaires souffrant d’affection chronique. Le Comité a également rendu public un mémoire sur le questionnement pour les États généraux de la bioéthique. Comme chaque année, le Comité a organisé les Journées annuelles d’éthique. Les thèmes abordés ont été bien entendu le DMP et le questionnement pour les États généraux, mais aussi le dépistage néonatal de la surdité. Sur le plan international, le CCNE a organisé les 1er et 2 septembre à Paris, le Sommet mondial des comités d’éthique nationaux en coopération avec l’OMS ; et les 23 et 24 novembre, le sommet européen dans le cadre de la présidence française de l’Union européenne.

DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009

La déprime des opprimés

Très cher santé Jean de Kervasdoué

février 2009 - 226 pages – 14,90 € Editions Perrin - www.editions-perrin.fr

 Toujours plus... péremptoire ! Voilà que ressort et ressert l’argumentaire archi-rabâché d’un auteur que tous les hospitaliers ont appris à connaître : les Français donc ont hérité d’un merveilleux système de santé, classé au premier rang mondial par l’OMS en 2000. Seul problème, ils semblent déterminés à le conduire à la faillite. Pourtant ce n’est pas faute d’injecter des milliards d’euros et de multiplier les plans de réforme. Résultat : le tonneau des Danaïdes financier apparaît comme une fatalité puisqu’à la rigueur aveugle succède la compassion dégoulinante et vice versa. Or, il y a urgence à identifier les vraies causes de notre problème de santé et à y porter remède. Sinon, ce qui nous pend au nez ‑ pour d’évidentes raisons démographiques et de concurrence internationale ‑ c’est l’explosion d’un système associant assurance maladie et médecine dite « libérale ». Jean de Kervasdoué prétend établir non seulement le diagnostic actualisé le plus lucide, mais aussi balayer les idées fausses entretenues depuis cinquante ans et, grâce à d’édifiantes comparaisons internationales, indiquer les pistes d’une sortie de crise….

Enquête sur la souffrance psychique en France Patrick Coupechoux avril 2009 - 374 pages - 21 € Editions du Seuil 27 rue Jacob - 75006 Paris www.editionsduseuil.fr

 Sur une question enfin émergente

Evidemment tout n’est pas faux dans ce qu’écrit l’auteur ; allons même jusqu’à dire que presque tout est factuellement exact quant aux données qu’il collige. Mais quelle mise en perspective ! Quelle lecture orientée ! Et quel ton ! On croirait lire du Gilles Johanet haute époque (vous savez, cet homme de gauche bardé de principes, intraitable défenseur du service public… avant de virer ultralibéral…).

Des millions de personnes souffrent aujourd’hui d’anxiété, de phobies, de dépression. La souffrance psychique est devenue massive et elle touche toutes les catégories de population. Quelles sont les causes de ce phénomène? Que dit-il du fonctionnement de notre société ? Patrick Coupechoux a mené une enquête auprès de ceux qui souffrent et de ceux qui soignent. Les personnes qu’il a rencontrées, cadres de multinationales, ouvriers, médecins du travail, psychiatres, syndicalistes... en témoignent : au cœur de la souffrance on trouve le travail et ses nouvelles organisations, la disparition des collectifs, la mise en concurrence des individus, l’épée de Damoclès de la précarité et de l’exclusion et, au bout du compte, l’isolement. Et au-delà de l’entreprise, il y a une société qui a fait disparaître les anciennes solidarités au profit d’un homme économique, individu du marché, libre et performant. Une société qui maltraite de plus en plus le sujet, le livrant à une véritable « pathologie de la solitude ». « Cet ouvrage propose un parcours empirique et intellectuel de grande ampleur », écrit Christophe Dejours dans sa préface, dont l’originalité est de montrer que la souffrance est « un opérateur d’intelligibilité irremplaçable de la condition humaine et de la société ».

Jean de Kervasdoué est professeur au CNAM et codirige l’Ecole Pasteur/CNAM de santé publique. Membre de l’Académie des technologies, il a été directeur des hôpitaux au ministère de la santé.

Patrick Coupechoux est journaliste indépendant. Il a notamment publié en 2006, au Seuil, Un monde de fous, enquête sur la folie en France.

L’hôpital malade de la rentabilité

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Pr André Grimaldi

Lecture possible

avril 2009 - 278 pages - 19 € - Fayard

A lire en attendant la HAS

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Intéressant Vous ne regretterez pas d’avoir pris le temps de le lire

A propos d’une réforme qui ne passe pas L’hôpital va mal ; parce que la société va mal. Elle va mal parce que les valeurs collectives sont ébranlées par deux processus simultanés : la technicisation qui libère l’homme de la nature, mais peut le rendre esclave de la technique ; la marchandisation qui transforme tout, y compris les rapports humains les plus essentiels en un simple commerce. Enfant de CHU, A. Grimaldi ne se résigne pas au renversement des valeurs qui fait du médecin un producteur de soins, du malade un consommateur, de la médecine une affaire. Médecin salarié convaincu que l’application du juste soin au juste coût exigée par son éthique professionnelle s’accompagne mal de conflits d’intérêts, il critique les réformes qui visent à faire de la santé une marchandise comme les autres et de l’hôpital une entreprise : la T2A qui pousse les médecins à multiplier les actes rentables, le numerus clausus qui a conduit à la pénurie médicale actuelle et à l’importation de médecins étrangers, le développement de consortiums de cliniques privées commerciales, l’arrivée des assureurs privés sur le « marché de la santé ». Quel monde allons-nous laisser à notre jeunesse ? A. Grimaldi nous livre de nombreux exemples de cette déshumanisation à l’œuvre dans le service public, souvent des cas ubuesques qui défient le bon sens. Une autre voie est pourtant possible : un système fondé sur la solidarité, faisant coexister un service public et un secteur privé à but non lucratif. Certes on ne partagera pas forcément toutes les positions de l’auteur. Mais c’est néanmoins un beau pavé qu’il jette dans la mare où nous nous enfonçons peu à peu. S’il faut retenir de ce livre « la phrase qui tue », nous vous proposons celle-ci : « La France est incapable d’inventer un pouvoir collectif démocratique organisé et de penser la gestion des conflits de pouvoir. » A l’heure d’une loi HPST vendue comme étant sans alternative possible, tout est dit… André Grimaldi, chef de service à la Pitié-Salpêtrière, est l’instigateur de l’appel du 18 juin 2008 pour sauver l’hôpital public. Diabétologue, il travaille sur les complications du diabète et sur l’éducation thérapeutique du patient.

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De grande qualité Doit figurer dans votre bibliothèque

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novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129

L’introuvable réforme de la santé Pierre-Henri THOREUX, chef du département d’information médicale, Hôpital Yves Le Foll, SAINT-BRIEUC - pierre-henri.thoreux@ch-stbrieuc.fr

Un constat consensuel

n France, on s’extasie volontiers et par avance, sur les vertus supposées du projet de réforme du système de santé proposé par le président Obama. Pensez donc ! Il va enfin offrir une couverture maladie à 46 millions d’Américains qui en sont à ce jour scandaleusement dépourvus. Et il est de bon ton de fustiger au passage l’abominable système ultralibéral en vigueur là bas, qui empêche paraît-il les pauvres gens de se soigner, et de condamner vigoureusement le lobbying forcené et forcément très « réactionnaire » qui s’oppose au noble dessein présidentiel.

Un débat souvent tronqué Il n’est pourtant pas besoin de parcourir très longtemps la presse américaine, pour se rendre compte qu’en réalité le débat est beaucoup plus complexe qu’on ne le présente habituellement, et surtout moins imprégné des clichés idéologiques dans lesquels certains tentent plus ou moins consciemment de l’enfermer. Je ne me souviens plus comment j’ai échoué dans mes pérégrinations à travers le Web, sur un article du Pr Jeffrey S. Flier, doyen médical de la prestigieuse Harvard School. J’ignore en tout cas totalement de quel côté politique il penche, et le Journal of Clinical Investigation dans lequel il s’exprime n’est pas connu pour le caractère partisan de ses prises de position. Mais le fait est qu’il donne en la circonstance, un point de vue plutôt décapant sur la question. A partir de ce fil conducteur, j’ai découvert, et pas par les traditionnels canaux néoconservateurs si honnis, que nombre de voix s’élevaient pour dénoncer sans tabou, et avec force argumentation, les tares du système de santé actuel en proposant des solutions assez éloignées du projet « obamanien ». Je serai sans doute accusé de prendre un parti sectaire puisque mon propos, à la lumière de ces derniers, s’inscrit dans la réticence visà-vis de cette initiative louée presque unanimement dans l’Hexagone, et pour laquelle le Sénat US, après beaucoup de tergiversations, vient d’ouvrir le débat. Tant pis.

S’agissant des défis auxquels sont confrontés les pays développés, tout le monde est pourtant à peu près d’accord. Il faut dire qu’ils relèvent de l’évidence et n’épargnent aucune nation. Ils se concentrent schématiquement autour de trois constats : l’inflation vertigineuse des dépenses de santé, les difficultés croissantes pour pérenniser des systèmes d’assurances abordables pour tous, et les disparités de plus en plus flagrantes entre le coût et la qualité des soins. Aux USA, les dépenses de santé, qui représentaient 5 % du PIB en 1960, ont atteint 16 % en 2007 selon l’OCDE, et les projections les fixent à 37 % pour 2040. La part des fonds publics dans ces dépenses ne cesse de croitre. Les deux grands programmes Medicaid et Medicare, pour les personnes les plus démunies d’une part et âgées de l’autre, auxquels le gouvernement fédéral consacrait 1 % de son budget en 1966, en absorbent désormais plus de 20. La France est dans la même logique. Avec 11 % du PIB, elle s’inscrit désormais dans les statistiques de l’OCDE, en deuxième position des nations les plus dépensières au monde.

Dérives assurantielles Parallèlement, les systèmes d’assurance maladie sont de plus en plus dépassés par l’inflation de la demande de soins. Comme chacun sait, aux Etats-Unis, une frange croissante de la population vit plus ou moins durablement sans vraie couverture. Il faut toutefois préciser qu’elle n’est pas obligatoire et qu’un bon tiers des personnes concernées, souvent jeunes et en bonne santé, auraient les moyens de s’offrir cette protection, mais font le choix d’y surseoir. En France, le régime de l’assurance maladie obligatoire, couvre la majeure partie des frais de santé, mais son périmètre a tendance à se restreindre, en abandonnant un pan grandissant aux assurances privées, auxquelles il n’est pas non plus obligatoire d’adhérer. Pourtant, en dépit de la hausse régulière des cotisations et du désengagement ou du déremboursement d’un nombre croissant de prestations et de médicaments, la sécurité sociale patine de plus en plus dans les déficits.

DH MM agazine n°129 K novembre - décembre 2009 DH agazine n°129 K Décembre 2009

Pour tenter d’endiguer ces dérives, l’Etat, un peu partout, croit bon de s’immiscer toujours davantage, dans l’organisation et la prise en charge des soins. La composante publique dans les dépenses de santé représentait 60,5 % en moyenne pour les pays de l’OCDE en 1960. En 2007, elle s’établissait à près de 72 % (de 23,2 à 45,4 % pour les USA, de 62,4 à 79 % pour la France). En France, avec la dernière réforme dite HPST, c’est un réseau quasi soviétique que l’Etat met sur pied pour quadriller sous sa tutelle, le secteur de la santé. Les réglementations pleuvent et la bureaucratie est devenue pléthorique. Même si cette tendance est moindre aux Etats-Unis, la régulation gouvernementale n’a jamais cessé de s’accentuer depuis le New Deal de Roosevelt. Un récent article paru dans le magazine The Atlantic Monthly révélait que l’administration de la santé employait à ce jour une personne pour deux médecins !

Des risques non réévalués Parmi les principales causes identifiées par les quelques observateurs dont j’ai lu les analyses, figure avant tout le caractère pervers de l’organisation du système d’assurance maladie. Tout d’abord, on assiste à un dévoiement pur et simple du principe même de l’assurance. Celle-ci, pour bien fonctionner, doit couvrir un risque dont la probabilité de réalisation pour l’individu est faible, mais dont le coût de la réparation est très élevé. La mutualisation raisonnée de ce risque permet à l’assureur de ne demander à tous ses clients que des cotisations modestes pour couvrir les frais énormes destinés à indemniser les quelques victimes de sinistres. Hélas, en matière de santé, la définition du risque a considérablement évolué au fil des ans. L’extension par l’OMS du domaine caractérisant la « bonne santé » à celui du « bien-être total et permanent », et le consumérisme galopant, conduisent à recourir de plus en plus facilement aux services des prestataires de santé. Chacun estimant de son bon droit de se faire rembourser les frais liés à des soins, en règle courants, qu’il aurait le plus souvent les moyens de payer, le système confine à l’absurde. Les assurances n’ont pas d’autre choix

HUMEURS MÉDICALES que d’augmenter drastiquement les cotisations ou bien de devenir déficitaires. Imaginez, écrit David Goldhill, que nous demandions à notre assurance auto de prendre en charge l’entretien courant du véhicule et le carburant qu’on met dedans !

Trop d’intermédiaires Le principe, habituel aux USA comme en France, qui consiste à interposer l’employeur entre l’assureur et l’assuré aggrave encore cet effet. Puisque le salarié ne paie, quoi qu’il arrive, qu’une faible partie de la cotisation, il ignore bien souvent le prix réel de la protection dont il bénéficie (au point parfois de croire qu’elle est gratuite...). Par voie de conséquence, il ne mesure pas vraiment l’ampleur des dépenses qu’elle couvre. Au surplus, il n’a en réalité pas le libre choix de son assureur, ce qui nuit à l’émulation et à la maitrise des coûts. On sait qu’entre les entreprises et les compagnies d’assurances la concurrence est assez limitée, particulièrement en France où la sécurité sociale jouit d’un quasi-monopole. Dernier avatar de ce système, il est susceptible de laisser des vides dangereux lorsqu’un salarié est amené à changer d’emploi, et se volatilise en cas de chômage. Le fait de disposer d’une assurance couvrant la presque totalité des frais de santé entraine une conséquence souvent fâcheuse. Puisque les débours occasionnés par les soins sont pris en charge par l’assurance, le client face aux prestataires de soins n’est pas le patient lui-même, mais son assureur. La négociation du prix des soins est donc quasi inexistante ou bien très indirecte. Rarement un médecin s’entend dire par son malade : « Docteur soignez-moi bien, mais au meilleur compte ». Les assurances ont la tentation naturelle de réagir à cet état de fait en instituant un contrôle a priori des prix des prestations, qui se révèle à l’usage très contraignant et assez inefficace. Par exemple, en diminuant le remboursement de certains médicaments, elles poussent en effet mécaniquement les médecins, sous la pression conjointe des patients, et souvent des publicités de l’industrie pharmaceutique, non pas à diminuer les prescriptions, mais à proposer les mieux remboursées donc les plus onéreuses... La promotion de génériques s’avère quant à elle souvent un frein à l’innovation et à la concurrence. D’une manière générale, on constate sans surprise aux Etats-Unis que, pour des soins courants, les patients non assurés ou assurés à titre individuel (souvent avec une franchise), dépensent significativement moins que les autres. En France on observe que

les patients sans mutuelle complémentaire dépensent moins que ceux qui en disposent et qu’à l’inverse, les patients pris en charge à 100 %, notamment les bénéficiaires de la CMU, dépensent plus que les autres. Ces observations peuvent faire sourire, car elles suggèrent qu’il est plus économique de ne pas être soigné, tant on a tendance à confondre absence d’assurance avec absence de soins. Elles objectivent pourtant l’intérêt qu’il y aurait de responsabiliser aussi bien les patients que les prestataires de soins, dans la démarche de maitrise des coûts de santé.

Une réforme en surface Le projet de loi de Barack Obama, qui étend le champ de la couverture maladie sans en réformer en profondeur l’organisation, ne peut, pour nombre d’observateurs, qu’aggraver les maux dont le système souffre aujourd’hui. Premier d’entre eux, la bureaucratie est condamnée à enfler encore. Rien que le texte de la loi proposé fait à ce jour 2 074 pages ! Son application va mécaniquement augmenter les dépenses pesant sur l’Etat fédéral, puisque le nouveau plan sera en très grande partie à sa charge. Mille milliards de dollars constituent le surcoût annoncé par les promoteurs de la loi eux-mêmes. Nul doute qu’il sera supérieur si l’on se souvient des prévisions largement dépassées des programmes Medicare et Medicaid. Selon David Goldhill, étendre la couverture tout en contraignant les remboursements, équivaut à gonfler un ballon tout en le comprimant tant bien que mal : il grossit quand même, mais avec une forme de plus en plus biscornue... Parallèlement, même si tout le monde ou presque sera assuré, rien ne permet d’affirmer objectivement que la qualité des soins sera meilleure. L’absence de corrélation entre les dépenses de santé et la plupart des indicateurs de « bonne santé » est assez bien établie. Plus inquiétant encore, ce projet a déjà été expérimenté, sous une forme très proche, dans le Massachusetts en 2006. A cette époque, environ un demi-million de personnes étaient sans assurance maladie. La nouvelle loi a entériné le principe de l’obligation, sous peine d’amende, et institué des subventions pour permettre aux personnes les plus démunies, de souscrire un contrat, le plus souvent privé. Or selon un article du Boston Globe, ce plan est un échec. Trois ans après son application, il reste encore plus de 200 000 personnes non assurées. Les dépenses de l’état affectées à la santé ont fait un bond, passant de 1,4 milliard de dollars en 2006 à plus de 2 milliards prévus en 2009. En moyenne le coût moyen

des cotisations pour une famille à augmenté de 12 % entre 2006 et 2008. Un certain nombre de personnes, pas assez pauvres pour bénéficier de subventions, peinent à s’affranchir du coût élevé des contrats proposés. Il en est de même pour les petites entreprises qui doivent supporter cette charge nouvelle. Au total, si l’inflation des dépenses de santé s’avère un défi commun à toutes les nations développées, les solutions achoppent peu ou prou sur les mêmes obstacles. Peut-être en partie, pour reprendre l’argumentation du Pr Flier, parce qu’elles s’attaquent prioritairement aux symptômes plutôt qu’à la cause du problème. Le paradigme de l’assurance « de papa » a vécu, dans le domaine de la santé. La préoccupation n’est donc pas tant d’élargir la couverture que de la responsabiliser et de l’adapter au nouveau contexte. De ce simple changement de cap, devrait s’ensuivre une réduction raisonnée de la demande de prise en charge financière, et une limitation des soins, basée sur une vraie réflexion coût-efficacité. Aujourd’hui on peut certes encore mourir faute de soins, mais aussi sans nul doute d’excès. Exiger, comme on l’entend souvent, que la santé soit gratuite, est plus que jamais irresponsable et fait courir le danger de terribles désillusions. Les acquis sociaux soi-disant garantis par l’Etat semblent solides, mais ils cachent de grandes failles et s’ils venaient à péricliter, la chute serait plus cruelle que tout. Il ne resterait plus de toute manière qu’une solution, qu’on veut pourtant éviter à tout prix : la maitrise comptable pure et dure... K

Références Health care reform : without a correct diagnosis, there is no cure. Jeffrey S. Flier. Journal Of Clinical Investigation. Vol 119, no10, 1/10/09 Health Reform Gets a Failing Grade. Jeffrey Flier Wall Street Journal 17/11/2009 How american health care killed my father. David Goldhill. The Atlantic. September 2009

Obama’s unhealthy reform. Robert J. Samuelson. Newsweek. 15/06/2009 Insurance required. Laurie Rubiner. The Atlantic Janvier 2004 Senate to vote saturday on openning debate on health care bill. CNN 20/11/2009 OCDE Eco-Santé 2009, Données fréquemment demandées Massachusetts health care reform is failing us. Suzanne L. King. Boston Globe 02/03/2009 Massachusetts plan vs Obama plan. New York Times. 29/03/09 Commonwealth Care Program guide Massachusetts Health Care Reform — Near-Universal Coverage at What Cost ? Joel S. Weissman, Judy Ann Bigby. New England Journal of medicine 21/10/09

novembre - décembre Magazine n°129 Décembre 2009 K2009 DHKMDH agazine n°129

Cette page Art & culture donne dans chaque numéro la parole à un établissement pour qu’il expose ses réalisations et ses projets...

Soin, Humain, Technicité Une exposition photographique itinérante loin des clichés Magali FILLETTE - responsable de la communication du Centre hospitalier de Valenciennes

héberge la maladie. Les odeurs de désinfectant, la présence de matériel sophistiqué mais impressionnant peuvent procurer une idée tronquée de la réalité, de ce milieu particulier où patients et accompagnants se rendent rarement de bon cœur. Pourtant l’hôpital c’est aussi le soin, l’espoir, la guérison et même des moments de joie, de partage et des instants rares de complicité et d’écoute de l’autre. Des moments insolites et parfois même drôles, difficiles à concevoir et à expliquer. De ce décalage entre préjugé et réalité a germé une idée : utiliser les images pour rendre compte de l’hôpital et le faire sortir de ses murs ; lui conférer une approche plus sensible et plus intelligible. Le Centre hospitalier de Valenciennes entre désormais dans une nouvelle ère : des locaux et bâtiments modernes ont émergé en un temps record, accompagnés d’une conception médicale et soignante révolutionnée. L’Hôpital public change et pourtant son image est stagnante et difficile à faire évoluer. Pour faire passer ce message tout en restant sincère et accessible à tous, l’art est devenu une évidence.

n scanner en pleine rue, un biologiste analysant des cultures aux yeux de tous, des gants de passage en milieu stérile semblables à deux boutons d’or, une patiente interpellant les promeneurs sur la grande place d’une ville, des scènes étranges, improbables, intrigantes aussi : l’Hôpital public rendu à sa population à l’occasion d’une exposition photographique unique en son genre.

Et pour refléter cette approche, trois thèmes représentatifs du renouveau de l’Hôpital

Hôpital et Art se mêlant le temps d’une exposition, c’est le pari risqué tenté par le Centre hospitalier de Valenciennes. Idée qui a germé à l’occasion de simples entretiens avec la population valenciennoise : quelle est l’image véhiculée par l’hôpital et quel sentiment procure-t-il à tout un chacun ? Les impressions sont souvent empreintes de malaise mais pas surprenantes : anxiété face à un lieu qui

DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009

public : Soin, Humain et Technicité. Le soin : cœur de métier et mission première, l’humain : préoccupation quotidienne de tous et la technicité : nouvel enjeu et support de la modernisation de l’hôpital. Le concept établi, le choix d’un photographe d’approche artistique a été fait : Aimée Thirion. Sa sensibilité, son travail sur les visages sublimés de personnes âgées, ainsi que sa personnalité ouverte mais consciente des réalités du terrain ont convaincu l’équipe communication du CHV qu’elle était la plus à même de réaliser « ces clichés loin des clichés ». Sept jours immergée dans le milieu hospitalier, jour et nuit, sans autre contrainte que celle de respecter la vie des services, la photographe en revient avec une importante série de tirages étonnants, émouvants, drôles, décalés : parfaits. Le choix est difficile, mais quatorze images reflètent l’approche souhaitée. Pour mettre en valeur ces photographies, un écrin de taille : des panneaux de 1,80 m soutenus par une structure en acier trempé, conçus pour être disposés en extérieur et voyager de ville en ville.

CULTURE

Le 4 septembre 2009, vernissage dans le hall flambant neuf de l’Hôpital Jean BERNARD. Les avis convergent et cette exposition surprenante est appréciée des convives. Mais le jugement le plus attendu est celui de la population valenciennoise. A Saint-Saulve, ville limitrophe de Valenciennes, sur la place d’Armes de « l’Athènes du Nord » et à Marly, autre ville ayant souhaité héberger les clichés du CHV, l’exposition est très bien accueillie. Alors que certaines réticences politiques avaient pu émerger à propos de cette exposition dans leur cité, celles-ci ce sont rapidement dissipées face aux réactions des publics. A Valenciennes ils sont interpellés, s’interrogent, sont parfois touchés par l’esthétisme et le décalage des photographies. A Marly des enfants s’esclaffent devant certaines images et trouvent l’exposition très drôle. Une patiente photographiée par Aimée Thirion dans son lit d’hôpital revient sur les différents lieux d’exposition, et confie être fière d’avoir participé à cette démarche. Nous sommes loin des premières impressions sur l’hôpital, le pari est gagné : relier la ville et l’hôpital. Finalement rien de surprenant : l’hôpital est un amplificateur : les émotions y sont plus fortes, les réalités également : un concentré de vie. On y naît, on est affecté, on est face à soi-même, sans artifice. L’Art était donc logiquement le meilleur langage pour le traduire à la population à laquelle il appartient. K

Aimée Thirion : une artiste au delà des clichés « Soin, Humain et Technicité : trois mots. Le Centre hospitalier de Valenciennes : un lieu. Un regard sur cette petite ville, le mien, où chacun a son importance. Arrêt sur un geste, une attitude, un détail, sur un lieu qui semble à la fois étranger et familier. Premier jour, 9 avril 2009. L’énergie qui circule m’interpelle. Jours et nuits personnels et patients évoluent vers un même objectif : la vie. Dernier jour, 16 avril 2009. Je décris cette rencontre avec un lieu que je ne connaissais pas. Même si le sujet peut paraître éloigné, il est parfois très proche parce qu’il est humain. »

L’exposition itinérante s’est déroulée du 4 septembre au 12 décembre. Partie du hall d’accueil de l’Hôpital Jean BERNARD à Valenciennes, elle fit étape à Saint-Saulve au Centre Fortier, place d’Armes à Valenciennes, place Gabriel Péri à Marly, à la bibliothèque du Mont Houy de l’Université du Hainaut-Cambraisis et enfin à la médiathèque d’Aulnoy-lez-Valenciennes.

novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129

Association française des directeurs des soins :

7 Journées d’étude à Poitiers es

Un patient, un établissement de santé, un territoire. Penser, créer, oser

Stéphane MICHAUD, délégué régional AFDS Poitou-Charentes, coordonnateur général des soins, CH de Saint-Jean-d’Angély

Penser... et si demain, la gestion de la santé se résumait à un point de vue comptable

es 7, 8 et 9 octobre 2009, les journées d’étude de l’Association française des directeurs des soins ont réuni 320 participants au palais des congrès du Futuroscope près de Poitiers. Ces journées, remplies de contenus, d’échanges, de convivialité, mais également d’émotions, se sont clôturées par la visite de Madame la ministre de la santé et des sports, Roselyne BACHELOT-NARQUIN. L’actualité riche en réformes, les débats et questionnements éthiques de ces derniers mois ont permis au comité d’organisation de la région Poitou-Charentes de saisir l’opportunité de ces journées d’étude pour penser, créer et oser, ce que les directeurs des soins peuvent mettre en place pour améliorer au jour le jour la prise en charge des patients. Leur rôle dans la mise en œuvre des réformes va être déterminant, et la concertation comme les échanges à l’occasion de ces journées a été une invitation à penser, créer et oser l’exercice professionnel à venir dans le cadre des évolutions du système de santé et des dispositifs de formation.

La première journée a permis de rencontrer un économiste, un sociologue, un philosophe qui ont présenté, confronté leurs points de vue à ceux de l’assurance maladie et aux attentes des patients représentés par le président du Collectif interassociatif sur la santé. Entre l’intelligibilité et la légitimité du discours, les approches macro et micro-économiques présentées nous ont permis de prendre la mesure de toutes les données du problème. Dans ce contexte, les directeurs des soins mesurent l’importance des choix politiques. Ils rappellent que l’activité de soin comprend cette part invisible, cette gratuité, et ce don de soi qui échappent aux logiques tarifaires. Le soin reste une démarche personnelle pour la vie, et ne peut se réduire à une vision strictement comptable. Pour clôturer cette première journée où les participants ont été invités à penser, penser à concilier, penser les mutations, penser les innovations, penser l’impensable pour certains, un café éthique nous a permis de mettre en commun nos expériences et nos experti-

DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009

ses afin de partager notre attachement aux valeurs qui fondent notre action et doivent nous permettre de mieux comprendre le sens des responsabilités qui incombent aujourd’hui au directeur des soins.

Créer... et si demain le maillage territorial était une opportunité Au cœur de l’actualité, la seconde journée a été consacrée au maillage territorial et à tous les modes de coopération pouvant majorer l’efficacité des directeurs des soins sur le terrain. L’organisation de l’offre de soins d’un territoire relève simultanément de nombreux défis liés aux spécificités locales. Ainsi, la pertinence des idées développées dépendra de la stabilité, de la reconnaissance ou bien encore de la volonté des acteurs réunis pour bâtir une réponse attendue de la population. La Loi HPST était au cœur des débats avec les différents acteurs concernés de la région Poitou-Charentes. La directrice par intérim de l’ARH, un universitaire et des représentants des usagers, des directeurs d’hôpitaux et le service d’action sociale se sont réunis autour des directeurs des soins pour alimenter nos réflexions et témoigner de leurs expériences.

COLLOQUE au rendez-vous. Un professeur du CNAM et une directrice des soins du QUEBEC ont apporté leur point de vue d’expert concernant la mise en place des dispositifs de formations aux compétences. Pour clôturer cette troisième journée où les participants ont été invités à oser, oser en entreprenant, oser en se permettant, le café éthique a permis d’échanger sur l’utilisation optimale de la technique au service de la sécurité.

Une clôture avec Mme la ministre de la santé et des sports

Les centres hospitaliers de territoire et les groupements de coopération sanitaire dans le cadre de l’offre de soins sont avec la formation des personnels les axes clés d’un maillage territorial réussi. Ce maillage entraîne une recherche de cohérence permanente de construction de filières sur un territoire au service de la qualité et de la sécurité des soins. Le maillage territorial représente une réelle opportunité en offrant de nouvelles perspectives. A travers une démarche qualité territoriale, les directeurs des soins prônent une dynamique avec l’ensemble des professionnels de santé. Ils participent à la coordination des complémentarités, ils développent les coopérations, ils mutualisent les compétences au bénéfice des usagers. Pour clôturer cette deuxième journée où les participants ont été invités à créer, créer en inventant, créer en réorganisant, créer en résistant, le café éthique leur a permis d’exprimer leurs interrogations sur l’intérêt pour les

Journées d’échanges riches et interactifs La diversité des intervenants et l’intérêt porté par l’ensemble des participants aux sujets traités ont permis de faire de ces journées d’étude un véritable lieu de partage. Les différents échanges d’adresses, de numéros de téléphone, de références bibliographiques entre les participants et les intervenants nous le prouvent. Nous avons d’ailleurs, afin de répondre aux demandes, en urgence, pris des dispositions, pour que les participants puissent obtenir les DVD enregistrés lors des interventions de la première journée.

usagers des regroupements d’établissements en terme de compétence et de technicité, et sur les effets de l’éloignement de ces derniers, pouvant rendre plus complexe l’accès aux soins.

Oser... et si demain l’innovation technique était au service du patient, des professionnels et de l’environnement Pour la troisième journée, les évolutions actuelles et futures des techniques de soins et d’apprentissage, la grande place de la technologie et du développement durable au sein de notre société et le cadre du Futuroscope, ont naturellement conduit le comité d’organisation Poitou-Charentes à proposer une réflexion autour de l’innovation au service de tous.

Madame la ministre de la santé et des sports, Roselyne BACHELOT-NARQUIN, a réaffirmé le rôle du directeur des soins dans la nouvelle organisation des établissements de santé, lors de la clôture de ces 7es journées d’étude. La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires introduit une évolution du positionnement du directeur des soins, que Madame la ministre souhaite voir progresser vers une dimension plus stratégique et politique. K

Un nouveau président de l’AFDS Danielle CADET, élue présidente de l’AFDS en 2004 et ayant assuré cette présidence jusqu’au conseil d’administration du mercredi 7 octobre, a fait le choix de démissionner. Son dévouement, son investissement et sa conviction ont été chaleureusement remerciés.

L’innovation technologique laisse parfois peu de place à l’homme. Dans ce cadre, nous avons souhaité aborder l’innovation à travers différents domaines, qu’il s’agisse de la construction des établissements, du respect de l’environnement ou bien encore de l’évolution des équipements hospitaliers. Les directeurs des soins se questionnent sur la part humaine réservée dans ces organisations du futur. Comment vont évoluer les techniques de soins ? Comment vont évoluer les techniques d’apprentissage ? Comment allons-nous pouvoir adapter notre exercice professionnel ? Quelle place sera réservée à l’esprit d’équipe ? La robotisation en pharmacie, la technique au service de la sécurité et l’architecture étaient

Jean-Marc GRENIER, coordonnateur général des soins du CHU de Grenoble, a été élu pour lui succéder.

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COLLOQUE

Mieux vivre la réanimation 6e conférence de consensus SRLF-SFAR le 19 novembre 2009 à Paris Dr Jacques HASSIN – jacques@dhmagazine.fr

ette dernière conférence de

Le stress des soignants eux-mêmes est aussi à

consensus portait (enfin !) sur

prendre en compte dans ce type de service où

une question de plus en plus

20 % des patients décèdent.

importante : les conditions de

La grippe A H1N1 En marge de cette conférence de consensus, la question de la pandémie grippale a été abordée. L’offre de soins en réanimation tant en adulte qu’en enfant a perdu une capacité de plus de 1 000 lits en France dans les dix dernières années (toutes catégories confondues : réa chirurgicale, médicale, cardiologique, toxicologique, etc.). Nous disposons de 8 lits pour 100 000 habitants en France, contre 20 lits en Allemagne et aux USA. Un cas de pandémie générant une augmentation des demandes de plus de 20 % dépasserait nos capacités. Il faudrait sélectionner et trier les postulants. Le facteur limitant serait non seulement les lits disponibles mais aussi les machines et surtout le personnel compétent. Même si la spécialité d’infirmière de réanimation n’existe pas en France, ce ne peut être que du personnel soignant particulièrement formé qui peut travailler dans ces structures.

vie des patients en survie dans

Les objectifs recherchés sont donc de réduire

un service de réanimation. On notera avec plai-

les agressions liées à l’environnement, de favo-

sir que les deux sociétés savantes, la Société

riser la réhabilitation et l’autonomie, d’améliorer

de réanimation de langue française et la

la communication, de partager mieux les déci-

Société française d’anesthésie-réanimation

sions et de réduire le stress et l’angoisse des

se proclament maintenant cousines. Bonne

patients et de familles. Tout ceci sans nuire à la

nouvelle, quand on pense aux guerres impi-

qualité technique et à la sécurité.

toyables que se livraient ces deux spécialités

Par exemple, faut-il autoriser les visites 24h sur

il y a encore 30 ans, guerres assorties d’ana-

24 ? Faut-il inciter la famille et les soignants à

sur les sites web des deux sociétés

thèmes aussi poétiques que fleuris et où l’on

rédiger chaque jour un « journal de bord » (re-

• En mars 2010 : textes d’experts et du jury in

parlait des « cow-boys décérébrés » d’un côté

latant ce qu’ils ont fait, les évènements de leur

extenso dans la revue Réanimation

et des « cerveaux sur pattes dépourvus de bras

vie, et pour les soignants les signes constatés,

• Fin 2010 : évaluation de l’application concrète

opérationnels » de l’autre...

l’évolution, etc.). Ce carnet remis au malade

Cette conférence de consensus, présidée par

à la sortie semble être très efficace quant à la

le Pr François FOURRIER, président du jury, a

prévention du syndrome de stress post-trauma-

reçu la participation du Groupe francophone de

tique, qui touche 40 à 45 % des patients.

réanimation et urgences pédiatriques (GFRUP)

Ou encore : faut-il agir davantage en termes de

et de l’Association des anesthésistes réani-

communication pour favoriser la formalisation

mateurs pédiatriques d’expression française

des directives anticipées qu’on ne retrouve

(ADARPEF).

actuellement que chez 4 à 5 % de patients

Le constat

(tandis que seulement 20 % de la population a désigné un tiers digne de confiance). Pour parachever la tableau, indiquons que tous

La réanimation en France, c’est 500 000 pa-

les processus et actions mises en œuvre pour

tients accueillis annuellement dans 400 unités

contribuer à « mieux vivre la réanimation »

qui emploient 8 000 soignants.

(annonce à la famille, réunions avec la famille,

80 % des patients survivent dont 55 % revien-

prises de décision collégiales, tenue d’un car-

nent à leur état antérieur au bout d’un an. 80 %

net de bord, etc.)… ne sont pas correctement

des patients, par définition nécessitent des

valorisés en T2A.

techniques invasives et lourdes. Il s’agit d’un

Une circulaire de programmation est en cours de réalisation pour recenser le personnel de réanimation compétent, les IDE ayant travaillé en réanimation, la libération de moyens avec l’utilisation des salles de soins post interventionnelles et la déspécialisation de services de réanimation et renforcer l’aide aux équipes par des IDE non compétentes à qui certaines tâches pourraient être déléguées.

SRLF Société de réanimation de langue française 48, avenue Claude Vellefaux - 75010 PARIS Tel : 01 45 86 74 00 - Fax : 01 45 86 74 44 www.srlf.org Président : Pr Bertrand GUIDET, CHU Saint-Antoine, service de réanimation médicale, 184 Rue du Faubourg Saint-Antoine - 75571 Paris Secrétariat : Chantal SEVENS, directrice administrative de la SRLF - chantal.sevens@srlf.org

La conférence

milieu particulier, très agressif, dont l’objectif primaire est la nécessaire prise en charge des grandes défaillances vitales, par des tech-

Naturellement cette conférence de consensus

niques de suppléance des fonctions viscéra-

est organisée selon les critères habituels (re-

les, circulatoires, rénales, respiratoires. Ceci

cherche de données scientifiques, classement,

n’exclut pas aujourd’hui de se préoccuper du

conférence publique, jury indépendant, valida-

confort et du « bien-être » du malade dans ce

tion par la HAS, etc.)

contexte 1.

Cinq questions furent débattues :

C’est un service où l’on rencontre le bruit, les

• Quelles sont les barrières au mieux vivre ?

alarmes, les soignants, la lumière jour et nuit,

• Comment améliorer l’environnement ?

l’abolition de la conscience voulue ou non, le

• Quels soins permettent le mieux vivre ?

stress post-traumatique lié à la non-mémorisa-

• Quelles stratégies de communication ?

tion du temps passé, la perte d’autonomie les

• Comment personnaliser un processus

câbles et tuyaux reliés aux machines, l’angois-

décisionnel ?

se de la mort, le stress et la séparation. Et, mal-

Le déroulement de la mise en œuvre sera

gré la sollicitude des soignants, une absence

ensuite :

de contact.

• En janvier 2010 : textes courts et long du jury

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SFAR Société française d’anesthésie et de réanimation Reconnue d’utilité publique Décret du 19 juillet 1966 74 rue Raynouard - 75016 PARIS Tél. : 01 45 25 82 25 - Fax : 01 40 50 35 22 www.sfar.org - contact@sfar.org Président : Pierre CARLI, chef du service d’anesthésie réanimation, Hôpital Necker, et du SAMU de PARIS

(1) Une précision importante : la prise en charge de la douleur faisant l’objet à elle seule d’une conférence de consensus, elle ne sera pas abordée ici. K

PANORAMA HOSPITALIER

PANORAMA HOSPITALIER Pour être bien équipé au lit : inauguration du rail Völker

ors de la construction ou de la modernisation de chambres dans les hôpitaux, que faire lorsque davantage de prises électriques ou de nouveaux raccordements pour l’Intranet et Internet sont nécessaires ? Pour obtenir un système de rangement à configuration variable ? Trop souvent, ces aménagements représentent des surcoûts considérables : des câbles doivent être posés ultérieurement, des murs ouverts. Quel que soit le moment où le système d’alimentation et de rangement est prévu ou renouvelé, le nouveau rail Völker répondra à vos besoins. Il allie de manière idéale design et fonctionnalités et accueille tous les accessoires nécessaires pour le lit : éclairage du lit et de la pièce, appel-malade et prise téléphonique, plateaux et tiroirs. Pour le personnel soignant : des points de fixation pour les rails normalisés ISO et un support pour ordinateurs portables. En l’occurrence, le personnel soignant et le patient disposent d’un accès pratique à tous les éléments intégrés grâce à la disposition ergonomique et élaborée des rails. Au final, voici un excellent élément du programme Healthcare Design qui a été créé en coopération avec Porsche Design Studio. VÖLKER SARL 13 avenue de l’Energie - 67800 BISCHHEIM Tél. : 03 88 83 14 52 - Fax. : 03 88 83 15 69 michele.spack@voelker.fr - www.voelker.fr

Bourgeois : four ZENITH 20 niveaux Au service de la cancérologie de demain

egedim Logiciels Médicaux (CLM), éditeur de logiciels et société de services dédiés au corps médical, met à disposition des services de cancérologie la nouvelle version de son logiciel Oncobaze, outil de sécurisation et de traçabilité du circuit des chimiothérapies. Oncobaze équipe déjà une soixantaine d’établissements hospitaliers, dont les 26 cliniques du groupe Générale de Santé possédant un service de cancérologie. Oncobaze v.8 s’adapte aux dernières évolutions : cette nouvelle version prend en charge la gestion des reliquats, ce qui permet à la pharmacie d’un établissement d’assurer le contrôle de validité des produits, les conditions de conservation et la maîtrise de ses coûts. Il est ainsi désormais possible de quantifier les flacons ouverts. Elle s’adapte aux dernières évolutions réglementaires, par la prise en compte du contrat de bon usage (CBU). Les fonctionnalités d’Oncobaze placent le prescripteur oncologue au centre du processus de soins, grâce à la détermination assistée des TNM (classification des cancers) et au choix du protocole avec arbre décisionnel. Pour le pharmacien, Oncobaze est un outil de contrôle et de validation, avec visualisation graphique instantanée des modifications de posologie et facilité de prise en compte des doses cumulées de cytotoxiques. Pour le préparateur, elle permet l’impression aisée des fiches de fabrication avec gestion des reliquats, calcul automatique du nombre de flacons ou de poches. Enfin pour l’infirmière, le logiciel fournit la liste des précautions et facilite l’impression des fiches d’administration. Cegedim Logiciels Médicaux Thierry Cazettes - 01 49 09 78 78 CLMinfos@cegedim.fr www.cegedim-logiciels.com

Hébergement des données de santé

vec la remise en vigueur depuis février 2009 du décret n° 2006-6 du 4 janvier 2006 relatif à l’hébergement des données de santé à caractère personnel, le progiciel Full Web easy•soins permet aux professionnels de la santé-dépendance (EHPAD, foyers-logements, SSR, handicap, psychiatrie…) de respecter ces nouvelles contraintes tout en disposant d’un progiciel à la fois souple et performant pour la gestion du dossier patient-résident. Suspendu pendant deux ans, ce décret impose dorénavant aux hébergeurs de données de santé à caractère personnel des règles de bonne gestion et de bonne gouvernance des informations relatives à la vie privée des personnes enregistrées dans les systèmes d’information. Il est désormais obligatoire de demander au ministère de la santé un agrément, valable trois ans seulement, au terme d’un processus de validation pouvant s’étendre sur huit mois, afin de garantir à la fois la disponibilité et l’intégrité des systèmes mais aussi la confidentialité et la traçabilité des données et de leur évolution. Solware Santé s’est engagé dans ce processus de demande d’agrément pour son application easy•soins : la mise en application du décret constitue pour lui l’opportunité de démontrer que ses choix technologiques et d’architecture technique permettent de répondre aux contraintes en tirant le meilleur parti des savoir-faire de ses partenaires Oracle, IBM et RedHat. easy•soins est à ce jour le seul progiciel à offrir les performances et la sécurité apportées par Oracle, référence mondiale en matière de sécurité des données, particulièrement présent dans le secteur de la santé. easy•soins fonctionne comme toute application Web et s’accède au travers d’un simple navigateur : elle s’exécute directement sur le serveur ; il n’y a rien à installer sur le poste de l’utilisateur. Solware Santé, hébergeant et administrant easy•soins, offre à ses clients une application facile à utiliser, à gérer et à déployer. Les utilisateurs finaux ne stockent pas les données et n’ont donc pas à mettre en place une politique spécifique pour leur hébergement. www.solware-santé.fr Contacts : Nicolas Vincent – Florence Le Berre - Tel : 04 37 49 02 02 - depeches@wanadoo.fr

l s’agit du premier four mixte professionnel issu d’une démarche globale d’éco-conception. Son système de micro-injection améliore l’efficacité de la production de vapeur, évitant ainsi une consommation d’eau inutile. De plus, l’utilisation de l’injection pendant le préchauffage de la chaudière permet un gain de temps significatif. L’EcoThermic System, exclusivité Bourgeois, en captant l’air chaud rejeté et en récupérant les condensats à la vidange, permet une optimisation de l’énergie consommée, un meilleur rendement et une réduction significative des condensats (environ 15 %). Le dispositif Triple effet permet de récupérer l’eau de refroidissement des composants pour le drainage de la vidange du four et éviter en même temps les retours d’air froid. L’émetteur-récepteur de délestage, en série sur tous les modèles de la gamme Zenith, rend possible, sans difficulté ni surcoût, le raccordement à tout système d’optimisateur d’énergie. La fonction refroidissement rapide facilite l’enchaînement des cuissons : la phase de baisse de température enclenchée, celle-ci diminue de 1,7°C par seconde et permet de passer de 250°C à 100°C en 3 minutes seulement avec une consommation d’eau limitée. Start Assess (ou bilan de départ) est un autodiagnostic des principales fonctions du four qui s’opère automatiquement à chaque mise sous tension. Les données peuvent être recueillies, grâce à une sortie USB en série sur tous les modèles, et transmises en ligne. Le monoproduit de lavage et de rinçage (Eco-unipro) mis au point avec notre partenaire est 100 % biodégradable et sa mise en œuvre est sans manipulation. Ce premier four éco-conçu peut réaliser des économies d’énergie significatives par rapport aux fours classiques grâce à un tableau de bord des consommations (Energy Control Board). Plus de 30 % d’économie d’eau en mode vapeur, plus de 20 % d’économie d’énergie en mode convection et en mode mixte. Vous avez en plus la possibilité de suivre en temps réel vos consommations directement sur le four. Contact : Dominique Sempe - Resp. Maeketing/ Grands comptes Tél : 04 50 32 58 58 - Fax : 04 50 32 58 59 contact@bourgeois.coop - www.bourgeois.coop K

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Carnet De récentes promotions ou décorations ont été publiées au Journal officiel et des personnalités du monde sanitaire et social ont été distinguées : Ordre national du Mérite

A la dignité de grand officier M. Caen (Jacques), professeur émérite des universités, membre de l’Académie nationale de médecine Mme Lambert-Faivre (Yvonne), juriste, professeur émérite des universités

Au grade de commandeur Mme Gluckman (Eliane), chef d’un service hospitalier Mme Rethoré (Marie-Odile), directrice d’un centre médical

Au grade d’officier M Amiel (Michèle), sportive de haut niveau, médaillée d’argent au jeux Paralympiques d’Atlanta M. Bourgade (Bernard), administrateur d’une fédération nationale de secourisme Mme Brèthes (Georgette), présidente de l’association des anciennes des équipes médico-sociales itinérantes Mme Cassin-Pierrot (Samson), ancienne professeure des écoles, présidente de l’association des parents et amis des jeunes handicapés de Guadeloupe M. Ceolin (René), directeur d’une unité de recherche médicale M. Chuette (Eric), intervenant départemental de sécurité routière Mme Dasse (Edith), championne du monde de triathlon handisport Mme Edmond (Justine), ancienne préparatrice en pharmacie, présidente d’une association humanitaire (La Réunion) (Colette), secrétaire générale Mme Emery départementale d’une association de lutte contre le cancer Mlle Favrot (Marie-Christine), PH M. Greffeuille (Jean-Jacques), directeur d’une CPAM M. Haddad (Emmanuel), chirurgien urologue, responsable du centre d’accueil pour demandeurs d’asile du pays des Olonnes M. Lenoir (Daniel), DG de la Fédération nationale de la mutualité française M. Londeix (Antonin), ancien directeur d’une association départementale de sécurité routière M. Loty (Bernard), directeur médical et scientifique d’une agence de santé Mme Michallet (Mauricette), chef d’un service hospitalier Mme Nicolas (Claire), trésorière d’une délégation locale de la Croix-Rouge Mme Pierron (Danièle), médecin, conseillère technique M. Raveaux (Alain), directeur d’une association départementale de sécurité routière M. Truchet (Didier), PU me

Au grade de chevalier M. Abbad (Jean), président départemental de la Croix Rouge française M. Abehassera (Roger), président fondateur de l’Association Docteur Souris M. Allard (Laurent), DG de la Fédération française handisport Mme Anthonioz-Blanc (Françoise), responsable d’une antenne de l’association France Alzheimer, médecin gériatre M. Aubry (Jacques), cofondateur d’une structure d’accueil de parents d’enfants hospitalisés M. Augereau-Vacher (Bernard), PU-PH Mme Autet (Dominique), directrice d’une maison de retraite Mlle Bader (Anne-Marie), chirurgien gynécologueobstétricien M. Ballester-Sanchez (Jean), président d’une association pour adultes et jeunes handicapés Mme Bard (Jacqueline), ancienne assistante sociale, adjointe à un maire, présidente d’une association d’insertion professionnelle Mme Barrera (Monique), animatrice bénévole dans un établissement hospitalier Mme Bartolami (Louise), artisan en couture, meilleure ouvrière de France (maître tailleur), éducatrice technique dans un centre d’aide par le travail de handicapés Mme Basdevant (Anne-Marie), directrice d’un CH Mme Beaujard (Blandine), ancienne adjointe à un maire, présidente d’une délégation locale de la Croix Rouge Mme Bellouma (Pascale), médecin-chef du SDIS Mme Besson-Verdonck (Hélène), directrice d’un établissement d’accueil de personnes âgées Sœur Beyou (Josette), religieuse, infirmière (Tunisie) Mme Bosdure (Maggy), présidente d’une association départementale France Alzheimer M. Boucaut (Philippe), chef d’un service hospitalier M. Bourgois (Jean), vice-président d’une union nationale d’associations pour handicapés Mme Brahier (Nicole), cofondatrice et directrice d’une association régionale Mme Brelle (Jéromia), aide-soignante en gériatrie M. Briere-Saunier (Jacques), président d’une association à caractère médico-social Mme Brion (François), PU-PH Mme Buch (Danielle), PU-PH Mme Buzyn (Agnès), PU-PH, présidente d’un organisme de recherche Mme Calendini (Pierrette), adjointe administrative, secouriste bénévole M. Calsina (Georges), administrateur d’une association pour handicapés M. Caron (Christophe), DG d’une association en faveur des malentendants M. Caverni (Jean-Paul), PU, président d’une université Mme Chabeau (Anoutchka), DDASS M. Charles (Rémi), président d’une association de dépistage du cancer Mme Chaumet (Francine), cadre supérieure de santé

DH MM agazine n°129 K novembre - décembre 2009 DH agazine n°129 K Décembre 2009

Mme Civatte-Benoît (Nicole), directrice de la communication d’un institut national de prévention pour la santé Mme Collangettes (Denise), chirurgien-dentiste M. Colas (Bernard), président d’une association en faveur des personnes handicapées Mme Condat (Viviane), directrice d’un centre d’aide par le travail-centre d’activité de jour Mme Counord (Suzanne), ancienne infirmière, présidente d’une association d’anciens combattants M. Dars (Yannick), médecin, conseiller général Mme Decaux (Anne), PH Mme Decker-Lavergne (Jeanne), DGA d’une association de protection de l’enfance Mme Decorte (Geneviève), cadre supérieure de santé M. Defebvre (Bernard), secrétaire général de la Fédération française des associations de chiens guides d’aveugles M. Delaeter (Bernard), secrétaire général d’une ARH Mme Delattre (Marie-Madeleine), directrice adjointe éducative dans un institut thérapeutique éducatif et pédagogique Mme Delebassée (Marie-Geneviève), responsable d’une association locale de prévention Mme Delerce (Sandrine), membre actif d’associations d’aide aux enfants malades Mme Delpy (Colette), ancienne déléguée de la MSA Mme Depulle (Dominique), aide-soignante Mme Derderian (Chantal), membre d’une association de paralysés Mme Derville (Marie), directrice d’un IME pour handicapés Mme Desenfant (Michèle), présidente d’associations en faveur des personnes handicapées Mme Driole (Geneviève), présidente départementale d’une mutuelle M. Ducassé (Jean-Louis), PH, chef de service d’un SAMU Mme Duchier (Jacqueline), ancienne présidente d’une délégation régionale de la Croix-Rouge M. Dufay (Benoît), pharmacien Mme Efrousi dite Ephrussi (Anne), directrice d’une unité de recherche, membre de l’Institut M. Eiferman (Guy), P-DG de laboratoire M. Emmanuelli (Julien), délégué auprès du président de la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie M. Estorc (Jacques), président d’une association départementale de protection civile M. Faget (Raymond), président départemental de la prévention routière Dr Faure (Léon), docteur en médecine, gynécologueobstétricien (er) Mme Félicier (Louise), bénévole auprès de malades, ancienne conseillère municipale M. Fleury (Patrick), ophtalmologiste M. Fontaine (Jean), ancien président d’une association d’aide aux personnes aveugles Mme Fontan (Jacqueline), cadre supérieure de santé Mme Forbault (Monique), assistante sociale et aumônière hospitalière M. Fouillant (Pierre), ancien médecin chef départemental des SDIS, sapeur-pompier volontaire

M. Fréger (Pierre), chef d’un service hospitalier Mme Gallot (Anne-Marie), MISP M. Genet (Roger), directeur d’un organisme de recherche M. Gouriou (Yannick), directeur d’hôpital M. Gouttenoire (Jean-Paul), président d’un office départemental de personnes handicapées Mme Griffanti (Danielle), directrice d’une école de chiens guides d’aveugles Mme Gstalter (Marie-Thérèse), présidente d’une association d’amis d’une maison de retraite, membre d’une association pour l’insertion des personnes handicapées Mme Guez (Georgette), directrice dans un centre médical M. Guibon (André), administrateur d’une fédération nationale d’associations en faveur des personnes âgées Mme de Guillebon (Isabelle), directrice du SAMU social du Sénégal Mme Guiral (Danielle), directrice d’hôpital Mme Guirriec (Monique), adjointe de direction dans une mutuelle et responsable de plusieurs secteurs d’activité au sein d’une maison de retraite Mme Hamon (Sylvie), présidente d’une association d’aide aux personnes handicapées Mme Harstrich (Josette), présidente d’une fédération départementale d’associations en faveur des personnes âgées Mme Hébert (Béatrice), infirmière Mme Hennemann (Nathalie), présidente d’une association de médiation et d’information sur le handicap M. Hiriart (Michel), ancien ostéopathe, membre fondateur d’un groupement professionnel M. Hoffman (Michel), directeur du centre social nord lausannois, président d’une association humanitaire (Suisse) Mme Houssin (Marie-Ange), présidente d’un club de personnes âgées, conseillère municipale M. Houvain (Jean-Claude), président d’une maison d’associations de sourds Mme Jacquier-Roux (Monique), médecin, conseillère technique M. Josso (Michel), président d’une association caritative pour personnes âgées Mme Juin (Bernadette), bénévole auprès d’une association d’aide à domicile en milieu rural Mme Julié (Véronique), directrice adjointe d’un service d’urgence Mme Kalb (Françoise), attachée de l’administration hospitalière M. Kessler (Yves), PH M. Kuchel (Daniel), directeur d’un institut pour déficients sensoriels Mme Kufel (Odile), ancienne présidente d’une fédération d’associations des veuves civiles, présidente d’une fédération d’aide à domicile en milieu rural M. Labrue (Jean-Pierre), visiteur de prison, président d’associations d’animations culturelles, d’aide aux familles des détenus, membre d’association de médiation familiale et d’aide aux victimes de maltraitance Mme Lacharriere (Pascale), DG d’une association de parents d’enfants inadaptés Mme Laffont (Geneviève), DDASS Mme Lagarde (Simone), directrice adjointe d’un CHU Mme Lajoye (Geneviève), directrice départementale d’une association de paralysés M. Lardy (Jean-Claude), directeur d’un CHS M. Las (André), président d’une fédération pour personnes âgées Mme Lassalle (Jeanne), présidente du CA d’une maison de retraite

Mme Launay (Sylviane), présidente d’une structure d’accueil pour adultes handicapés M. Laurent (François), PU, président d’un établissement d’enseignement supérieur Mme Lavedrine (Anna), présidente d’une association d’accueil de sans-domicile fixe Mme Le Blond du Plouy (Bernadette), ancienne infirmière en milieu rural Mme Le Coq (Thérèse), présidente fondatrice d’une association de prévention du suicide Mme Lefèvre (Françoise), documentaliste dans une association de lutte contre le sida Mme Lemarié (Francine), ancienne préparatrice en pharmacie, élue locale et responsable de plusieurs actions bénévoles M. Lemerle (Jean-Pierre), attaché consultant dans un service hospitalier d’orthopédie Mme Leroy (Corine), infirmière de santé publique dans une DDASS Mme Liraud (Françoise), bénévole dans un comité de secouristes M. Maachi (Mostefa), directeur d’hôpital Mme Maes (Marie-Jeanne), présidente départementale d’une association de visite des malades hospitalisés Mme Marcesse (Claire), fondatrice d’une société de produits biologiques Mme Martin (Michelle), présidente d’une association d’aide aux enfants malades Mme Martinez (Cécile), professeure de danse, directrice artistique, chorégraphe dans une association pour personnes handicapées M. Messuve (Jean), ancien agent hospitalier, président d’une section d’une association Mme Meurin (Annie), présidente d’un club handisport départemental Mme Mongin (Danielle), médecin allergologue Mme de Montalembert d’Essé (Marianne), PH M. Montier (Arnaud), directeur départemental bénévole de l’urgence et du secourisme à la Croix Rouge française Mme Moreau (Christine), coordinatrice d’un réseau de services pour le confort des personnes âgées M. Moreau (Jean-Paul), secrétaire général de la Fédération française handisport Mme Moreau (Marcelle), administratrice d’une association d’aide aux personnes âgées Mme Mortreux (Sophie), PH M. Moumen (Mostafa), chirurgien-dentiste, président de la Croix-Rouge du Gard M. Mounayer (Chawki), médecin, fondateur de l’hôpital franco-émirien, médecin-conseil de l’ambassade de France aux Emirats arabes unis Mme M’Rini (Christine), directrice scientifique d’une société pharmaceutique Mme Pagès (Françoise), cadre soignante Mme Palmade (Marie-José), présidente d’une association d’aide aux personnes handicapées Mme Paoli (Claude), pédiatre Mme Paul (Marie-Christine), directrice d’un CH Mme Paul (Martine), pharmacienne, capitaine de sapeurs-pompiers M. Paulus (Jean-François), président d’une association de sauveteurs secouristes M. Pélerin (Jean-Claude), médecin, chargé de mission pour la sécurité routière Mme Persillon (Catherine), médecin responsable d’un service d’urgences Mme Perwez (Jacqueline), présidente d’une URIOPSS M. Peynoche (Roger), secrétaire d’une association d’aide aux handicapés Mme Pigenel (Odile), présidente d’une association d’aide aux personnes handicapées Mme Pilet (Marie-Françoise), déléguée régionale et départementale d’une union nationale

d’associations pour handicapés Mme Pinard (Claire), directrice de la médecine du travail dans un groupe de construction M. Pincemin (Roland), fondateur d’une association humanitaire de santé M. Pfister (Bernard), vice-président d’un établissement pour enfants Mlle Poignet (Sabrina), escrimeuse handisport, médaillée d’argent en fleuret aux championnats du monde de Turin en 2006 M. Pouyssegur (Jacques), directeur de recherche, membre de l’Institut Mme Pozza (Danièle), DG d’un institut médical Mme Provost (Joëlle), chef de service, responsable des centres d’urgence relais de Meudon et Clamart (Hauts-de Seine) M. Pruvost (Jacques), vice-président d’une association de formation à caractère sanitaire Mme Rachelli (Claudine) dite Marie Ireland, présidente d’une association d’accompagnement des mourants Mme Reibel (Nicole), masseur-kinésithérapeute Mme Rigoreau (Lucette), présidente locale d’une mission nationale en faveur des personnes âgées M. Rimasson (René), président d’une association d’aide aux personnes âgées M. Robert (Henri), vice-président d’une délégation départementale de la Croix Rouge française Mme Routkovsky (Colette), ancienne chef de service dans un centre de cure médicale M. Ryckewaert (Charles), PH Mme Saad-Bouzid (Françoise), ancienne infirmière puéricultrice Mme Saint Bonnet (Brigitte), kinésithérapeute, membre du comité directeur de la Fédération française d’escrime Mme Savoldelli (Michèle), technicienne biologiste Mme Schajer (Elisabeth), présidente d’une délégation de la Croix-Rouge M. Schmidt (Jérôme), pharmacien inspecteur en chef de santé publique Mme Stavridis-Simon (Marielle), pilote d’hélicoptère dans un SAMU Mme Sylvestre (Annick), médecin anesthésiste, sapeur-pompier volontaire M. Taïeb (Jacky), chirurgien-dentiste M. Tellier (Jean-Charles), président d’un conseil régional de l’ordre des pharmaciens Mme Texier (Yvette), présidente d’une association de soutien en milieu hospitalier Mme Tieze (Nelly), présidente de France ADOT 60 M. Toussaint (Jacques), ancien délégué d’une caisse mutuelle de retraite agricole Mme Traversa - Di Meo (Nicole), présidente de la délégation territoriale de Saint-Martin de la CroixRouge française M. Tunon De Lara Ramos (José), PU-PH, président d’une université Mme Vermote (Georgette), présidente d’une fédération départementale d’associations d’aide à domicile en milieu rural Mme Waquier (Marie-France), présidente d’une association en faveur des handicapés Mme Weissmann (Dinah), P-DG de la société Biocortech M. Wenzek (Marc), médecin principal à la SNCF Mme Xemard (Fatoumata), ancienne pharmacienne, présidente d’une association K

novembre - décembre Magazine n°129 Décembre 2009 K2009 DHKMDH agazine n°129

Actualité de la jurisprudence Patrice ABLAIN, directeur du centre hospitalier de

Fougères,

correspondant de l’association pour le développement du droit hospitalier

patrice@dhmagazine.fr

ORGANISATION DES GARDES ET ASTREINTES Lorsque le service a été organisé de telle manière qu’une garde puisse être immédiatement suivie d’un temps de travail additionnel, les praticiens placés dans cette situation ont le droit de choisir entre l’indemnisation, la récupération ou l’inscription de la période de travail concernée au compte épargne temps. CE 25 septembre 2009 - n° 311-043 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon) Lorsqu’un praticien a effectué un travail la nuit, le samedi après midi, le dimanche ou un jour férié, au-delà de ses obligations de service hebdomadaires, il a droit, non pas à l’indemnité de sujétion prévue par le 2° de l’article 28 du décret du 24 février 1984 mais à l’indemnité pour temps de travail additionnel prévue par le 3° de cet article. Lorsque l’hôpital a rémunéré un tel travail par une indemnité de sujétion, il doit verser au praticien hospitalier la différence entre le montant de l’indemnité forfaitaire pour temps de travail additionnel et l’indemnité de sujétion, ces deux indemnités n’étant pas cumulables pour une même période de travail. CE 25 septembre 2009 - n° 311-044 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon) S’il appartient au directeur du centre hospitalier de fixer les formes selon lesquelles le service fait sera constaté lors d’un déplacement d’un praticien en astreinte, cela n’interdit pas au praticien d’établir l’accomplissement de son service par tout autre moyen de preuve. En jugeant que la non inscription du déplacement du praticien sur le registre prévu par le directeur était de nature à justifier le refus d’indemnisation du service le tribunal administratif a commis une erreur de droit. De plus l’indemnité forfaitaire ayant pour objet de rémunérer un travail effectif accompli par un praticien lors d’une période d’astreinte, il ne saurait lui être refusé l’indemnisation des appels qui lui sont adressés alors qu’il est présent à l’hôpital. CE 25 septembre 2009 - n° 313-463 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)

INAPTITUDE PHYSIQUE A LA FIN D’UN DETACHEMENT A l’expiration de son détachement, lorsqu’aucun emploi correspondant à son grade n’est vacant dans son établissement d’origine, le fonctionnaire hospitalier est placé en disponibilité d’office et bénéficie d’une priorité de recrutement sur tout emploi correspondant à son grade et vacant dans un autre établissement hospitalier. L’autorité compétente de l’Etat doit alors lui proposer trois emplois dans un délai et selon des conditions fixées par décret. Ces dispositions ont pour objet de permettre au fonctionnaire d’occuper effectivement un emploi vacant correspondant à son grade. Dans le cas où son inaptitude physique l’empêche d’occuper effectivement un emploi vacant sans l’empêcher d’occuper tout emploi vacant correspondant à son grade, cette inaptitude fait obstacle à son recrutement sur cet emploi sans lui faire perdre son droit à réintégration sur tout emploi vacant correspondant à son grade et à son aptitude physique et de se voir proposer trois emplois correspondant à son grade et à son aptitude physique par l’autorité compétente de l’Etat. En ce cas son établissement d’origine ne doit donc pas prononcer sa réintégration pour engager ensuite une procédure de reclassement dans un emploi relevant d’un autre grade de son corps ou dans un emploi d’un autre corps. La procédure de mise en disponibilité d’office avec proposition de trois emplois vacants par l’autorité compétente de l’Etat doit être suivie. CE 2 septembre 2009 - n° 307-321 (à publier aux tables du Recueil Lebon)

DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009

ACCES AU DOSSIER MEDICAL ET INFORMATION DU MALADE Aux termes de l’article L. 1111-2 du code de la santé publique : « (…) Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver.(…) » Les établissements de santé ne peuvent être dégagés de cette obligation en raison du droit du malade d’obtenir communication de son dossier médical. La responsabilité de l’établissement qui a posé un diagnostic postérieurement à la sortie du malade sans l’en informer constitue donc une faute par abstention. CE 2 septembre 2009 - n° 292-783 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)

DISCIPLINE : ANNULATION DE LA SANCTION ET AVIS DE LA COMMISSION DES RECOURS Le recours du centre hospitalier contre l’avis de la commission des recours lui imposant de prononcer une sanction moins sévère que celle initialement infligée devient sans objet dès lors que la sanction initiale a été annulée par une décision définitive du juge administratif. CE 26 juin 2009 - n° 311-068 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)

CONTESTATION DE LA NOMINATION D’UN SUCCESSEUR Un agent n’est fondé à contester la nomination de son successeur qui est la conséquence de sa propre éviction du service que s’il existe un lien indivisible entre son éviction et la nomination. Tel n’est pas le cas de l’agent placé en position de disponibilité d’office pour raison de santé qui ne peut contester la nomination de son successeur, n’ayant pas d’intérêt à le faire, au sens juridique du terme. En effet il lui est loisible, à l’occasion d’une demande tendant à l’annulation de la décision l’ayant placé en disponibilité d’office, de présenter des conclusions tendant à ce qu’il soit enjoint à l’administration de le réintégrer dans son poste, nonobstant la nomination de son successeur. (décision à rapprocher de CE 8 avril 2009 n° 289-314 commenté dans une précédente chronique) CE 26 juin 2009 - n° 296-911 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)

TEXTES DISCRIMINATION SALARIALE ENTRE PRATICIENS HOSPITALIERS TEMPS PLEIN ET TEMPS PARTIEL

SUSPENSION D’UN PRATICIEN HOSPITALIER

La loi du 17 janvier 2002 ayant posé le principe d’un statut unique commun aux praticiens à temps plein et à temps partiel, la cour administrative d’appel ne pouvait juger sans commettre d’erreur de droit que, pour la période postérieure à cette loi, ces praticiens se trouvaient dans des situations différentes justifiant des rémunérations différentes bien que le législateur ait laissé au pouvoir réglementaire la faculté d’édicter des dispositions spécifiques selon que ces praticiens consacrent tout ou partie de leurs activités à l’hôpital. Mais le principe d’égalité ne s’oppose pas à ce que l’autorité investie du pouvoir réglementaire traite de manière différente des agents appartenant à un même corps si cette différence de traitement est justifiée par les conditions d’exercice des fonctions, par les nécessités ou l’intérêt général du service et si elle n’est pas manifestement disproportionnée au regard des objectifs susceptibles de la justifier. Le Conseil d’Etat constate alors qu’un praticien temps plein exerce son activité à 10 ½ journées et peut être autorisé à exercer une activité libérale dans la limite de deux demi-journées à des tarifs conventionnés tandis qu’un praticien temps partiel exerce son activité à six demi-journées par semaine, temps de travail qui peut être réduit à deux demi-journées, et peut exercer librement une activité privée en dehors de ses obligations statutaires. Du fait de ces différences d’accès au secteur de la médecine libérale, de la part prise par les praticiens temps plein dans l’organisation et le fonctionnement du service et de l’intérêt qui s’attache à la valorisation d’une activité temps plein au sein des établissements hospitaliers, le Conseil d’Etat juge que le pouvoir réglementaire a pu prévoir sans méconnaître le principe d’égalité entre agents d’un même corps, que la rémunération des praticiens temps plein serait proportionnellement plus élevée que celle des praticiens à temps partiel et que ces différences (de 7 à 10 %) ne sont pas manifestement disproportionnées et sans rapport avec les objectifs qui les fondent. CE 26 juin 2009 - n° 307-369 (à publier au Recueil Lebon)

Selon une jurisprudence bien établie, le directeur d’un établissement hospitalier est fondé à suspendre un praticien hospitalier de ses fonctions cliniques et thérapeutiques lorsque la situation exige qu’une mesure conservatoire soit prise en urgence pour assurer la sécurité des malades et la continuité des soins, à condition d’en référer immédiatement aux autorités compétentes pour prononcer la nomination du praticien concerné et sans qu’y fassent obstacles les dispositions du statut des praticiens qui ne prévoient la possibilité de suspendre les intéressés par une décision du ministre chargé de la santé que dans le seul cas où ils font l’objet d’une procédure disciplinaire. Le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation exerçant, au nom de l’Etat et sous l’autorité du ministre chargé de la santé, les compétences mentionnées à l’article L. 6115-1, c’est légalement que le directeur du centre hospitalier l’informe de la suspension d’un praticien afin qu’il transmette lui-même cette information au ministre de la santé. La décision de suspension n’est pas ainsi transmise à une autorité incompétente. CE 24 juillet 2009 - n° 296-641 (à publier aux tables du Recueil Lebon)

DETACHEMENT ET INDEMNITE D’ELOIGNEMENT Le détachement d’un fonctionnaire hospitalier ne peut être accepté si la rémunération dans l’emploi de détachement excède la rémunération globale perçue dans son emploi d’origine de 15 %. Si ces dispositions servent de fondement à la décision d’octroi ou de refus de détachement, elles n’ont pas pour objet de plafonner la rémunération des fonctionnaires détachés et ne sauraient donc faire obstacle au versement de l’indemnité d’éloignement au fonctionnaire détaché, d’autant que l’indemnité d’éloignement est destinée à couvrir les sujétions résultant de l’éloignement pendant le séjour et les charges afférentes au retour et ne sauraient être regardées comme une fraction de la rémunération afférente à l’emploi de détachement. CE 1er juillet 2009 - n° 316-472 (à publier aux tables du Recueil Lebon)

CARACTERE PERMANENT D’UN EMPLOI Le caractère permanent d’un emploi doit s’apprécier au regard de la nature du besoin auquel il répond et non pas de la durée pendant laquelle il est occupé. CE 14 octobre 2009 - n° 314-722 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)

CONTRAT A DUREE DETERMINEE ET INDETERMINEE, DROITS DES AGENTS LICENCIES Les dispositions de l’article 9 de la loi du 9 janvier 1986 ne réservent pas le recrutement d’agents contractuels pour une durée indéterminée au cas des fonctions techniques ou nouvelles insusceptibles d’être assurées par les corps de fonctionnaires hospitaliers existants, mais à tous les cas où la nature des fonctions ou les besoins du service le justifient. Si un contrat est irrégulier, notamment parce qu’il méconnait des dispositions législatives ou réglementaires, l’administration est tenue de proposer à l’agent un emploi de niveau équivalent, ou, à défaut d’un tel emploi et si l’intéressé le demande, tout autre emploi, afin de régulariser sa situation. Si l’intéressé refuse la régularisation de son contrat ou si la régularisation est impossible, l’administration est tenue de le licencier. Le juge doit apprécier le préjudice effectivement subi par l’agent du fait d’une décision de l’administration de mettre fin à son contrat. Si, en cas de licenciement, l’administration fait valoir, à bon droit, que le contrat était entaché d’irrégularité, une telle circonstance ne prive pas l’agent de la possibilité de se prévaloir, pour établir son préjudice, des dispositions qui ont été méconnues et des clauses de son contrat qui ne sont affectées d’aucune irrégularité, dès lors que l’administration est tenue de proposer la régularisation du contrat à l’agent. Il en résulte que, lorsque l’administration fait valoir que l’agent contractuel occupait en fait un poste auquel seul un fonctionnaire pouvait être affecté et que, à la date à laquelle il a été mis fin à son contrat, aucun autre poste ne pouvait lui être proposé, aux fins de régularisation de sa situation, l’agent ne peut prétendre avoir subi un préjudice du fait de la décision de mettre fin à son contrat, mais seulement demander le bénéfice des modalités de licenciement qui lui sont applicables. Ces principes ont été posés par le Conseil d’Etat saisi d’un litige concernant un agent contractuel d’une maison de retraite recruté par un contrat de durée indéterminé depuis janvier 2000, informé, par décision du 1er mai 2001, qu’il ne remplissait pas les conditions pour être sous contrat de durée indéterminée et auquel il avait été proposé un contrat de durée déterminé renouvelé à deux reprises puis un troisième contrat précisant l’intention de l’administration de pas procéder à un quatrième renouvellement. L’agent avait saisi le juge d’une demande d’annulation du refus de renouvellement et de requalification des contrats de durée déterminée en durée indéterminée. CE 24 juillet 2009 - n° 311-850 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)

novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129

TEXTES INDEPENDANCE PROFESSIONNELLE DES PRATICIENS En vertu de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique le directeur d’un établissement de santé publique assure la gestion et la conduite générale de l’établissement et dispose à cet effet d’un pouvoir hiérarchique sur l’ensemble de son personnel dans le respect des règles professionnelles qui s’imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l’administration des soins et l’indépendance professionnelle du praticien dans l’exercice de son art. Par ailleurs l’article L. 6146-5-1 du même code dispose que les chefs de service assurent la mise en œuvre des missions assignées à la structure dont ils ont la responsabilité et la coordination de l’équipe médicale qui s’y trouve affectée. S’il incombe au directeur de prendre les mesures que les impératifs de santé publique exigent dans son établissement, au besoin en saisissant les autorités administratives ou ordinales compétentes pour prononcer des mesures d’interdiction professionnelle, il résulte de ce qui a été précédemment rappelé que le principe de l’indépendance professionnelle des médecins fait obstacle à ce que les décisions prises par un praticien dans l’exercice de son art médical soient soumise à l’approbation d’un autre médecin. En conséquence la décision du directeur de l’établissement qui subordonne l’activité préopératoire d’un praticien à une validation préalable du chef de service est irrégulière. CE 2 octobre 2009 - n° 309-247 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)

PRESOMPTION DE FAUTE Une femme subit une intervention chirurgicale en vue de la pose d’une prothèse du genou et perd une dent lors des opérations d’anesthésie. En jugeant que le dommage subi par la requérante, alors même qu’il était la conséquence directe de l’intubation, n’engageait pas la responsabilité du centre hospitalier, la cour administrative s’est fondé sur le fait que le praticien n’avait pas méconnu les règles de l’art ou commis une faute et n’a pas inexactement qualifié les faits qui lui étaient soumis. Elle n’a pas davantage entaché son arrêt d’erreur de droit dès lors que l’intubation d’un patient en vue d’une anesthésie générale ne peut être regardée comme un geste courant à caractère bénin dont les conséquences dommageables, lorsqu’elles sont sans rapport avec l’état initial du patient, seraient présumées révéler une faute dans le fonctionnement ou l’organisation du service. CE 21 octobre 2009 - n° 314-759 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)

COMPOSITION DU CONSEIL DE DISCIPLINE REUNI PLUSIEURS FOIS Lorsque le conseil de discipline se réunit plusieurs fois pour examiner la même affaire, il doit être composé de manière identique afin que ses membres qui participent au délibéré et au vote aient une connaissance parfaite de tous les éléments du dossier tels qu’ils ont été évoqués au cours du débat contradictoire. Il en résulte qu’un membre du conseil ne peut assister à une réunion et participer au délibéré et au vote s’il était absent lors de la ou des réunions précédentes sans que les droits de la défense ne soient méconnus et l’avis du conseil entaché d’illégalité (en ce sens CE 20 juin 1913 n°31 Recueil Lebon page 736 et CE 17 mars 2004 n° 228-680). En revanche, si les membres présents à la seconde réunion sont moins nombreux que ceux qui participaient à la première réunion, leur vote est régulier dès lors que la commission siégeant en formation disciplinaire a été régulièrement convoquée et que le quorum était atteint. De plus il n’y a pas lieu de faire voter une nouvelle fois les sanctions examinées au cours de la précédente réunion. Ainsi, constatant qu’au cours de sa première réunion le conseil de discipline académique ne s’était prononcé par un vote majoritaire ni sur la totalité des sanctions possibles à l’égard du comparant ni sur l’hypothèse de l’absence de sanction, le recteur convoquait à nouveau cette instance pour qu’elle poursuive sa délibération précédente. Toutefois la composition du conseil pour cette deuxième réunion était modifiée, l’un des membres étant absent et l’autre s’étant retiré pour respecter le principe de parité. La cour administrative de Versailles par arrêt du 17 décembre 2007 (n° 06VE01353) annulait la décision du recteur d’académie prise à la suite d’un avis émis par un conseil de discipline qu’elle jugeait irrégulièrement composé et ayant suivi une procédure irrégulière en ne soumettant pas une nouvelle fois au vote les sanctions examinées lors de la première réunion. Par une décision du 27 juillet 2009 n°313-588 (à publier au Recueil Lebon) le Conseil d’Etat annule l’arrêt de la cour de Versailles au motif : « que la circonstance que le conseil de discipline convoqué le 22 janvier 2004 ait délibéré sur les propositions de sanctions applicables qui n’avaient pas été soumises au vote lors de la séance du 18 novembre 2003 ainsi que sur l’hypothèse d’une absence de sanction, alors que deux membres présents lors de la première séance n’ont pas pris part aux votes de la seconde et que les propositions de sanction qui avaient déjà été mises aux voix n’ont pas fait l’objet d’un nouveau vote, n’a pas été de nature à vicier la régularité de la procédure disciplinaire ».

RECUL DE LA LIMITE D’ÂGE DE DEPART EN RETRAITE Les limites d’âge de départ en retraite sont reculées d’une année par enfant à charge, sans que la prolongation d’activité puisse être supérieure à trois ans. Le recul de la limite d’âge est de droit pour les agents qui en remplissent les conditions. Si ces dispositions ne peuvent recevoir application qu’au jour où la limite d’âge de l’emploi est atteinte, l’agent est en droit de demander à l’autorité administrative, préalablement à cette date, à partir du moment où sa situation au jour de la limite d’âge peut être utilement appréciée, de se prononcer sur son droit à en bénéficier. L’autorité administrative a l’obligation de s’abstenir de radier des cadres l’agent qui remplit les conditions pour bénéficier du report de la limite d’âge qu’il a demandé, même lorsque le délai de recours contre la décision préalablement prise par l’autorité administrative sur sa demande est expiré. L’expiration du délai de recours contre cette dernière décision est sans incidence sur le délai dont dispose l’intéressé pour demander l’annulation de la décision le radiant des cadres. L’agent bénéficiant d’un droit au recul de la limite d’âge, l’administration ne saurait régulièrement lui refuser ce report en se fondant sur son inaptitude physique. En pareille hypothèse il lui appartient d’utiliser les procédures de radiation des cadres pour invalidité. CE 25 septembre 2009 - n° 300-781 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)

ABSENCE POUR MALADIE ET LOGEMENT DE FONCTIONS Aux termes des dispositions de l’article 26 du décret du 19 avril 1988 relatif aux conditions d’aptitude physique et aux congés de maladie des agents de la fonction publique hospitalière : « (...) Le bénéficiaire du congé de maladie ou de longue durée disposant d’un logement dans les immeubles de l’établissement doit quitter les lieux dans le délai fixé par l’administration si cette dernière estime que son maintien dans les lieux présente des inconvénients pour la bonne marche du service, notamment dans le cas où le fonctionnaire est remplacé. » Il appartient au directeur de l’établissement hospitalier, en application des dispositions de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique aux termes desquelles il assure la gestion et la conduite générale de l’établissement et exerce son autorité sur l’ensemble du personnel, de décider la cessation d’occupation du logement concédé dans tous les cas où le maintien de l’agent en congé de longue maladie ou de longue durée présente des inconvénients pour la bonne marche du service, alors même qu’il n’est pas mis fin à ses fonctions. L’impossibilité de loger un autre agent chargé d’accomplir les gardes incombant normalement à l’agent qui, en congé de longue durée, est durablement empêché d’accomplir son service, est au nombre des inconvénients pour la bonne marche du service que le directeur peut retenir pour décider de la fin de concession du logement. CE 14 octobre 2009 - n° 319-839 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)

DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009

BILLET Les conducteurs, tous des malades Alain Solland vous salue bien...

n arrivant à l’hôpital au guidon de mon Velib je viens d’avoir une confirmation : je suis entouré de malades. C’est le professeur Henry Hamard, membre de l’Académie de médecine, c’est du lourd ça, comme on dit aujourd’hui, qui le dit « Un million d’automobilistes ne devraient pas conduire en raison de leur état de santé ». Tous les cas de figure se rencontrent : défauts de la vision, mouvements gênés par l’arthrose et autres maladies rhumatismales, insuffisance cardiaque, coronarite, accoutumance aux psychotropes ou autres résines de cannabis et même démence. A franchement parler c’est ceux là que je repère le mieux, les fous. Je ne parle pas des déments séniles, encore que l’attitude de certains puisse laisser place à l’interrogation. Non je veux parler des vrais fous, des cinglés quoi. Genre de ceux qui se précipitent sur les feux oranges en espérant qu’à plus ils iront vite à plus les feux resteront verts, ceux qui encore plus forts en voyant un feu rouge le voient toujours vert, ceux qui toujours plus forts ne voient même pas qu’il y a un feu rouge. Mais les pires sont certains motards, chevauchant leurs fiers destriers comme des nouveaux chevaliers de l’asphalte qui se seraient trompés de casting. Ils ne sont pas là, preux et valeureux pour combattre le méchant et protéger le faible, non ils me rappellent le motard caricaturé en son temps par la chanson d’une de nos meilleures chanteuses réalistes. « Il portait des culottes, des bottes de moto et un blouson de cuir noir avec un aigle sur le dos. Sa moto qui partait comme un boulet de canon semait la terreur dans toute la région ». Vous parlez d’un programme ! Il ne leur manquait à l’époque que le casque intégral avec visière opaque et petit sac à dos pour avoir la panoplie complète d’aujourd’hui. Les voilà bien ces pseudos chevaliers suicidaires qui fuyant devant les autres n’ont plus rien à montrer pour prouver qu’ils existent que le trou noir de leurs pots d’échappement. J’en viens à regretter ces rutilantes motos américaines au bruit sourd montées par d’improbables bikers aimant par-dessus tout cruiser gentiment au milieu des autres usagers admiratifs, même s’ils n’ont comme disait la chanson, besoin de personne...Pour un temps mon Velib déglingué s’est transformé en Choper, je rêve.

Le hamburger, le Sudiste et le vaccin contre la grippe

J’

hésite encore entre éclat de rire et indignation, après avoir trouvé sur Internet le site d’un restaurateur d’Arizona qui propose un nouveau concept de hamburger mitonné dans les établissements de son enseigne Heart Attack Grill (le Grill de la crise cardiaque). Les menus y sont à base de hamburgers géants dénommés, selon leur taille, « quadruple » ou « triple pontage ». Il s’agit bien de hamburgers géants, puisqu’il y a dans le premier spécimen de cette préparation gastronomique près d’un kilo de viande et 8 000 calories. Le menu peut également proposer un paquet de cigarettes et des frites cuites « dans le lard pur », pour faire bon poids. Le client est servi par d’accortes serveuses déguisées en infirmières, avec un mini short en lamé bien brillant, capables si vous le souhaitez de vous véhiculer en fauteuil roulant et de vous prendre votre tension le cas échéant. Le patron quant à lui déambule dans le resto avec un stéthoscope autour du cou, afin de vous ausculter si vous le souhaitez ou si le malaise vous guette, bref tout est d’un goût d’une finesse exquise. En prenant l’ensemble au premier degré, c’est une honte et une insulte à la santé publique et nous ne pouvons qu’espérer que cette nouvelle mode… ne traverse pas l’Atlantique, comme c’est l’habitude. Mais au second degré, l’humour de l’Américain du Sud ne m’était jamais apparu aussi savoureux. Surtout, il y a de quoi se poser des questions en constatant, une fois de plus, les différences qui nous séparent du Nouveau Monde. Tenez, c’est un peu la même chose avec la pandémie grippale : les Américains font la queue pour se faire vacciner, alors que les Français rechignent, au point que nous pourrions ne savoir quoi faire de nos 94 millions de doses vaccinales. Vous verrez qu’avec notre humour et notre sens du commerce… nous allons finir par les leur revendre !

novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129

Sous cette rubrique, D.H. inventorie les textes ayant incidence sur nos établissements et s’attarde plus volontiers sur ceux qui, sortant du champ sanitaire et social traditionnel, auraient pu échapper à votre sagacité de lect(rice)eur du J.O...

Actualité législative

réglementaire

Dominique Mathis

redaction@dhmagazine.fr

chances de survie. Elle est dispensée par les for-

secteur ambulatoire n’ont pas la capacité d’assurer

mateurs des associations ou organismes habilités

la mise en œuvre d’une campagne de vaccination

à l’enseignement du secourisme, des enseignants

nationale compte tenu du risque d’afflux important

Un arrêté du 16 octobre 2009 approuve la conven-

des CESU et les professionnels de santé dont l’édu-

de patients grippés pendant le pic épidémique ; que

tion constitutive du GIP Agence nationale d’appui

cation et la prévention font partie de leur domaine

l’organisation de la campagne de vaccination doit

à la performance des établissements de santé et

de compétences. Sa durée est au maximum d’une

prendre en compte les calendriers de livraison des

médico-sociaux (ANAP).

heure. Elle ne donne lieu à aucune délivrance de di-

vaccins, l’enjeu sanitaire d’une protection rapide des

Un arrêté du 30 octobre 2009 crée la mission Santé

plôme ou d’attestation.

populations les plus exposées ou les plus à risque

Organisation de l’Etat

et la nécessité d’adapter l’offre de vaccination en

du service du contrôle général économique et finan-

Recherche biomédicale

cier, qui exercera le contrôle économique et financier

fonction des publics. La vaccination est proposée prioritairement aux personnes les plus exposées ou

sur : l’ANAP ; l’Agence nationale de l’évaluation et de Un arrêté du 28 octobre 2009 précise le dossier prévu

les plus à risque ; l’organisation de la campagne est

et médico-sociaux (ANESM) ; l’Agence nationale

à l’article R. 611-13 du code de la propriété intellec-

assurée par le représentant de l’Etat territorialement

des systèmes d’information partagés de santé (ASIP

tuelle et à l’article 3 du décret n° 2009-645 du 9 juin

compétent ; elle repose sur des centres spécifiques

Santé) ; les ARH ; la Caisse d’assurance maladie

2009 relatif à la gestion de la propriété industrielle

ainsi que sur des équipes mobiles de vaccination no-

des industries électriques et gazières (CAMIEG) ; la

des résultats issus de travaux de recherche réalisés

tamment appelées à intervenir dans les lieux de vie

CCMSA ; la CNAMTS (CNAMTS) ; la Caisse natio-

par des fonctionnaires ou des agents publics.

collective ou fermés. Pour les besoins de la campa-

nale militaire de sécurité sociale (CNMSS) ; le GIP

Le décret n° 2009-1348 du 29 octobre 2009 modifie

gne, le représentant de l’Etat procède à toute réqui-

ESTHER ; le Groupement régional de santé publi-

le décret n° 82-993 du 24 novembre 1982 portant

sition nécessaire.

que d’Ile-de-France ; le Fonds d’intervention pour

organisation et fonctionnement du CNRS.

Un arrêté du 12 novembre 2009 modifie l’arrêté du

la qualité et la coordination des soins (FIQCS) ; le

Un arrêté du 30 novembre 2009 modifie l’arrêté du

5 avril 2005 fixant la liste des centres habilités à

GIE SESAM VITALE ; le GIE SIPS ; le GIP IDS ;

19 avril 1988 fixant les conditions d’attribution de

effectuer la vaccination antiamarile et à délivrer les

l’UNCAM ; l’ATIH ; le CNG des praticiens hospitaliers

l’autorisation de pratiquer des expériences sur les

certificats internationaux de vaccination contre la

et des personnels de direction de la FPH. Les arrêtés

animaux.

fièvre jaune.

la qualité des établissements et des services sociaux

Un arrêté du 24 novembre 2009 modifie la liste des

des 20 mai 1998 et 24 mai 2005 sont abrogés. Le décret n° 2009-1484 du 3 décembre 2009 instaure dans un certain nombre de départements des directions départementales interministérielles, servi-

Epidémiologie, vaccinations et lutte contre les maladies transmissibles

centres nationaux de référence pour la lutte contre les maladies transmissibles et des laboratoires associés, établie par l’arrêté du 22 janvier 2009. Une décision du 27 novembre 2009, d’application

ces déconcentrés de l’Etat placés sous l’autorité du préfet. Une direction départementale des territoires

Le décret n° 2009-1273 du 22 octobre 2009 autorise

de l’article 15 du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002

est compétente en matière de politiques d’aménage-

la création d’un traitement de données à caractère

pour faire face à la pandémie grippale, autorise les

ment et de développement durables des territoires.

personnel relatif à la gestion et au suivi des vaccina-

EPS à titre exceptionnel pour la période du 30 no-

Une direction départementale de la cohésion sociale

tions contre la grippe A (H1N1).

vembre 2009 au 15 janvier 2010, et pour les person-

est compétente en matière de politiques de cohésion

Un arrêté du 4 novembre 2009 lance la campagne

nels nécessaires à la prise en charge des patients, à

sociale et de politiques relatives à la jeunesse, aux

de vaccination contre le virus de la grippe A (H1N1)

recourir de façon transitoire aux heures supplémen-

sports, à la vie associative et à l’éducation populaire.

2009 en considérant l’évolution de la situation épidé-

taires au-delà du plafond fixé par cet article.

Une direction départementale de la protection des

mique ; la nécessité de prendre les mesures d’urgen-

Un arrêté du 3 décembre 2009 traite de la distribu-

populations est compétente en matière de politiques

ce adaptées à la protection de la population contre la

tion de « kits » destinés au traitement des patients

de protection de la population.

menace sanitaire grave que constitue le virus ; que la

atteints par le virus de la grippe A (H1N1). Ce « kit »

vaccination constitue une mesure de prévention pri-

comprend un traitement antiviral et une boîte de

se dans l’intérêt de la santé publique ; que l’EPRUS

masques anti-projections issus du stock national, il

a acquis des doses de vaccins Pandemrix, Focetria

est délivré gratuitement sur prescription médicale

Un arrêté du 6 novembre 2009 traite de l’initiation

et Celvapan qui ont obtenu l’AMM ou Humenza et

par les officines de pharmacie, les pharmacies mu-

des personnes non médecins à l’utilisation des défi-

Panenza pour lesquels la délivrance d’une AMM est

tualistes ou de secours minières. Cette délivrance

brillateurs automatisés externes. Cette initiation, non

en cours ; que les livraisons des vaccins permettent

est limitée à un kit par personne et par ordonnance.

obligatoire, a pour objet l’acquisition par la popula-

de mettre en place une campagne de vaccination

Il peut être délivré, conformément à la prescription

tion des connaissances nécessaires à identifier les

pour la population qui le souhaite ; que les vac-

médicale établie, un seul des produits composant le

signes permettant de reconnaître un arrêt cardiaque

cins sont conditionnés, pour leur majeure partie, en

kit. Cette délivrance est également gratuite.

et réaliser les gestes permettant d’augmenter les

multidoses et que les établissements de santé et le

Santé publique

DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009

LÉGISLATION Rayonnements ionisants

d’experts sur la prise en charge médicale des per-

Elle promeut la cohésion économique, sociale et

sonnes infectées par le VIH et remplace l’arrêté du

territoriale, et la solidarité entre les Etats membres.

10 juin 2008.

Le principe d’attribution régit la délimitation des compétences de l’Union. En vertu de ce principe, l’Union

Un arrêté du 24 novembre 2009 homologue la

Transfusion sanguine

décision n° 2009-DC-0147 de l’Autorité de sûreté

n’agit que dans les limites de ses compétences. Toute compétence non attribuée à l’Union appartient

nucléaire du 16 juillet 2009 fixant les conditions d’exercice des fonctions d’une personne compétente

Un arrêté du 17 novembre 2009 modifie l’arrêté du

aux Etats membres.

en radioprotection externe à l’établissement en

17 avril 2007 relatif au schéma d’organisation de la

Deux principes régissent l’exercice de ces compé-

application de l’article R. 4456-4 du code du travail.

transfusion sanguine de La Réunion.

tences : • En vertu du principe de subsidiarité, dans les domaines qui ne relèvent pas de sa compétence

Un autre arrêté du même jour homologue la décision

Prélèvements - greffes dons d’organes

n° 2009-DC-0151 du 17 juillet 2009 modifiant la décision n° 2007-DC-0074 du 29 novembre 2007

exclusive, l’Union intervient seulement si, et dans la mesure où, les objectifs de l’action envisagée ne peuvent pas être atteints de manière suffisante par

fixant la liste des appareils ou catégorie d’appareils

les Etats membres, mais peuvent l’être mieux au ni-

pour lesquels la manipulation requiert un certificat

Un arrêté du 14 septembre 2009 fixe le contenu du

mentionné au premier alinéa de l’article R. 231-91

dossier accompagnant la demande d’autorisation ou

veau de l’Union. • En vertu du principe de proportion-

du code du travail.

de renouvellement d’autorisation d’effectuer des pré-

nalité, le contenu et la forme de l’action de l’Union

lèvements de cellules à des fins thérapeutiques.

n’excèdent pas ce qui est nécessaire pour atteindre

Maternité, enfance, adolescence Le décret n° 2009-1216 du 9 octobre 2009 institue, pour une durée de trois ans, la Commission natio-

les objectifs des traités.

Professions de santé : formation, règles de compétence et d’exercice

Dans toutes ses activités, l’Union respecte le principe de l’égalité de ses citoyens. Est citoyen de l’Union toute personne ayant la nationalité d’un Etat membre. La citoyenneté de l’Union s’ajoute à

nale de la naissance, qui a pour mission : de contribuer à la réalisation des objectifs de santé publique

Un arrêté du 24 août 2009 porte organisation des

la citoyenneté nationale et ne la remplace pas. Dans

fixés pour la périnatalité ; d’apporter son concours et

concours et détermination des interrégions d’internat

la définition et la mise en œuvre de ses politiques

son expertise pour la conception, la mise en œuvre

de pharmacie et organise la procédure de choix de

et actions, l’Union prend en compte les exigences

et l’évaluation des politiques publiques, notamment

poste, en application du décret du 12 octobre 1989,

liées à la promotion d’un niveau d’emploi élevé, à

dans les domaines de la santé publique, de l’organi-

pour

la zone Nord qui regroupe les interrégions

la garantie d’une protection sociale adéquate, à la

sation de l’offre de soins, des pratiques profession-

Ile-de-France, Nord-Est et Nord-Ouest et la zone

lutte contre l’exclusion sociale ainsi qu’à un niveau

nelles et du financement. Un arrêté du 12 octobre

Sud qui regroupe les interrégions Rhône-Alpes -

élevé d’éducation, de formation et de protection de

2009 en fixe la composition et le secrétariat.

Auvergne, Ouest, Sud, Sud-Ouest et départements

la santé humaine.

d’outre-mer. Il remplace l’arrêté du 12 octobre 1989.

L’Union encourage la coopération entre les Etats

Un arrêté du 2 novembre 2009 fixe la liste « des di-

membres visant à améliorer la complémentarité

plômes » permettant l’exercice des actes d’acupunc-

de leurs services de santé dans les régions

ture par les sages-femmes : elle se résume au DIU

frontalières ainsi que la surveillance de menaces

d’acupuncture obstétricale.

transfrontières graves sur la santé, l’alerte en cas

Permanence des soins transports sanitaires Un arrêté du 28 août 2009 modifie l’arrêté du

de telles menaces et la lutte contre celles-ci. Le

10 février 2009 fixant les conditions exigées pour les véhicules et les installations matérielles affectées aux transports sanitaires terrestres.

Pharmaciens, politique du médicament

Parlement et le Conseil peuvent également adopter des mesures d’encouragement visant à protéger et à améliorer la santé humaine, et notamment à

Le décret n° 2009-1173 du 1er octobre 2009 détermine les modalités des expérimentations concernant

Le décret n° 2009-1283 du 22 octobre 2009 traite

lutter contre les grands fléaux transfrontières, des

la permanence de soins en médecine ambulatoire.

de l’exécution des préparations magistrales et

mesures concernant la surveillance des menaces

officinales.

transfrontières graves sur la santé, l’alerte en cas

Un arrêté du 7 décembre 2009 fixe au 18 janvier

de telles menaces et la lutte contre celles-ci, ainsi

2010 pour la profession de pharmacien la date d’en-

que des mesures ayant directement pour objectif la

Un arrêté du 21 septembre 2009 fixe la rémunération

trée en vigueur des dispositions du décret n° 2009-

protection de la santé publique en ce qui concerne

des médecins relais désignés pour suivre sur le plan

134 du 6 février 2009 relatif aux procédures liées à

le tabac et l’abus d’alcool, à l’exclusion de toute

sanitaire une mesure d’injonction thérapeutique pro-

l’exercice des professionnels de santé.

harmonisation

Santé mentale

des

dispositions

législatives

réglementaires des Etats membres.

noncée par l’autorité judicaire : elle se monte, pour chaque année civile, à 132 € brut par personne suivie.

Législations fondamentales

Addictions

Le décret n° 2009-1466 du 1 décembre 2009 porte

concerne la définition de leur politique de santé,

publication du traité de Lisbonne modifiant le traité

ainsi que l’organisation et la fourniture de services

Un arrêté du 9 novembre 2009 approuve la création

sur l’Union européenne et le traité instituant la Com-

de santé et de soins médicaux. Les responsabilités

du GIP Addictions drogues alcool info service, qui a

munauté européenne : signé à Lisbonne le 13 dé-

des Etats membres incluent la gestion de services

pour objet la gestion de services d’information, de

cembre 2007, il peut désormais entrer en vigueur.

de santé et de soins médicaux, ainsi que l’allocation

prévention, d’orientation et de conseil à distance

Rappelons quelques uns de ses principes. L’Union

des ressources qui leur sont affectées. Les mesures

concernant les addictions, avec et sans substance,

œuvre pour le développement durable de l’Europe.

ne portent pas atteinte aux dispositions nationales

telles que l’alcool, les drogues et les jeux.

Elle promeut le progrès scientifique et technique.

relatives aux dons d’organes et de sang ou à leur

Elle combat l’exclusion sociale et les discriminations,

utilisation à des fins médicales.

et promeut la justice et la protection sociales, l’égalité

L’Union a pour objectif de renforcer ses bases scien-

entre les femmes et les hommes, la solidarité entre

tifiques et technologiques, par la réalisation d’un

les générations et la protection des droits de l’enfant.

espace européen de la recherche dans lequel les

L’action de l’Union est menée dans le respect des responsabilités des Etats membres en ce qui

Sida (VIH) Un arrêté du 29 octobre 2009 organise le groupe

novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129

chercheurs, les connaissances scientifiques et les

vorise la coordination des intervenants agissant pour

reçus hors de France, notamment la réalité de ces

technologies circulent librement.

la prévention et l’éducation sanitaires. Elle assure un

soins, leur tarification et leur coût pour l’assuré.

La politique de l’Union dans le domaine de la coopé-

hébergement, un accès à l’hygiène, une alimenta-

Le décret n° 2009-1191 du 6 octobre 2009 révise la

ration au développement et celles des Etats mem-

tion et une cohabitation propices à la prévention des

tutelle sur les organismes de sécurité sociale.

bres se complètent et se renforcent mutuellement.

affections physiologiques ou psychologiques. Une

Le décret n° 2009-1194 du 7 octobre 2009 révise et

L’objectif principal de la politique de l’Union dans ce

prise en charge sanitaire adaptée doit être assurée

complète les tableaux de maladies professionnelles

domaine est la réduction et, à terme, l’éradication de

aux femmes détenues. Ne peuvent être demandés

annexés au livre IV du CSS.

la pauvreté. Les actions de l’Union dans le domaine

aux médecins et personnels soignants intervenant

Le décret n° 2009-1294 du 26 octobre 2009 modi-

de l’aide humanitaire sont menées dans le cadre

en milieu carcéral ni un acte dénué de lien avec les

fie la composition des conseils des CPAM et de la

des principes et objectifs de l’action extérieure de

soins ou avec la préservation de la santé, ni une ex-

CNAMTS.

l’Union. Ces actions visent, de manière ponctuelle,

pertise médicale. Toute personne détenue se trou-

Le décret n° 2009-1305 du 26 octobre 2009 autorise

à porter assistance et secours aux populations des

vant en situation de handicap a le droit de désigner

la création d’un traitement de données à caractère

pays tiers, victimes de catastrophes naturelles ou

un aidant de son choix. L’administration pénitentiaire

personnel relatif au contrôle de la condition de rési-

d’origine humaine, et à les protéger, pour faire face

peut s’opposer au choix de l’aidant par une décision

dence des ressortissants du régime général.

aux besoins humanitaires résultant de ces différen-

spécialement motivée. Il est proposé à la personne

Un arrêté du 31 octobre 2009 fixe au 3 décembre

tes situations. Les actions de l’Union et des Etats

détenue, lors de son incarcération, un bilan de santé

2009 la date des élections aux conseils des caisses,

membres se complètent et se renforcent mutuelle-

relatif à sa consommation de produits stupéfiants,

sauf les CPAM de l’Aisne, de l’Ardèche, de l’Artois,

ment. Afin d’établir un cadre pour des contributions

d’alcool et de tabac. Ce bilan reste confidentiel. Tout

de la Côte d’Opale, du Doubs, de Flandres-Dunker-

communes des jeunes Européens aux actions d’aide

accouchement ou examen gynécologique doit se

que, du Finistère, du Hainaut, de l’Hérault, de l’Isère,

humanitaire de l’Union, un Corps volontaire euro-

dérouler sans entraves et hors la présence du per-

de la Loire, de la Loire-Atlantique, de Maine-et-Loire,

péen d’aide humanitaire est créé.

sonnel pénitentiaire, afin de garantir le droit au res-

de Meurthe-et-Moselle, de la Moselle, du Bas-Rhin,

Les valeurs communes de l’Union concernant les

pect de la dignité des femmes détenues. Une visite

du Haut-Rhin, du Rhône, de Roubaix-Tourcoing, de

services d’intérêt économique général comprennent

médicale est proposée à toute personne condamnée

Rouen - Elbeuf - Dieppe - Seine-Maritime, de Lille-

notamment : • le rôle essentiel et le large pouvoir dis-

dans le mois précédant sa libération. Dans les deux

Douai et de l’Oise, créées le 1er janvier 2010 et pour

crétionnaire des autorités nationales, régionales et

ans de la promulgation de la loi, un dossier médical

lesquelles est fixée la date du 30 mars 2010.

locales pour fournir, faire exécuter et organiser ces

électronique unique sera constitué pour chaque per-

Un arrêté du 9 novembre 2009 crée un service à

services d’une manière qui réponde autant que pos-

sonne détenue.

compétence nationale dénommé Mission nationale

sible aux besoins des utilisateurs • la diversité de ces services et les disparités qui peuvent exister au ni-

de contrôle et d’audit des organismes de sécurité

Les agences régionales de santé

veau des besoins et des préférences des utilisateurs

sociale. Le décret n° 2009-1387 du 11 novembre 2009 modi-

en raison de situations géographiques, sociales ou

Des décrets du 1 octobre 2009 portent nomination

fie la tutelle sur les organismes de sécurité sociale.

culturelles différentes • un niveau élevé de qualité,

des responsables préfigurateurs des ARS : Ile-de-

Le décret n° 2009-1431 du 20 novembre 2009 ré-

de sécurité et quant au caractère abordable, l’éga-

France : Claude Evin, Rhône-Alpes : Denis Morin,

forme le fonds de réserve pour les retraites et mo-

lité de traitement et la promotion de l’accès universel

Provence-Alpes-Côte d’Azur : Dominique Deroubaix,

difie le CSS.

et des droits des utilisateurs. Les dispositions des

Nord-Pas-de-Calais : Daniel Lenoir, Aquitaine : Ni-

traités ne portent en aucune manière atteinte à la

cole Klein, Pays-de-la-Loire : Marie-Sophie Desaul-

compétence des Etats membres pour fournir, faire

le, Midi-Pyrénées : Xavier Chastel, Bretagne : Alain

exécuter et organiser des services non économiques

Gautron, Languedoc-Roussillon : Martine Aoustin,

d’intérêt général.

Lorraine : Jean-Yves Grall, Centre : Jacques Laisné,

Un arrêté du 28 septembre 2009 fixe les tarifs pla-

Le décret n° 2009-1524 du 9 décembre 2009 est re-

Alsace : Laurent Habert, Bourgogne : Cécile Courrè-

fonds prévus à l’article L. 314-4 du CASF applicables

latif à la procédure d’appel avec représentation obli-

ges, Poitou-Charentes : François-Emmanuel Blanc,

aux établissements et services d’aide par le travail.

gatoire en matière civile.

Picardie : Christophe Jacquinet, Haute-Normandie :

Un arrêté du 20 octobre 2009, d’application de l’arti-

Gilles Lagarde, Basse-Normandie : Pierre-Jean

cle L. 314-3-2 du CASF, fixe pour 2009 les dotations

Lancry, Auvergne : François Dumuis, Champagne-

régionales de dépenses médico-sociales des ap-

Ardenne : Jean-Christophe Paille, Franche-Comté :

partements de coordination thérapeutique, centres

La loi n° 2009-1436 du 24 novembre 2009 péniten-

Sylvie Mansion, Limousin : Michel Laforcade, La

d’accueil et d’accompagnement à la réduction des

tiaire comporte une section relative à la santé des

Réunion : Chantal de Singly, Corse : Dominique

risques pour usagers de drogue, centres de soins,

détenus. L’administration pénitentiaire respecte le

Blais, Martinique : Christian Ursulet, Guadeloupe :

d’accompagnement et de prévention en addictologie

droit au secret médical des personnes détenues et le

Mireille Willaume, Guyane : Philippe Damie.

et lits halte soins santé.

Droits des personnes accueillies

Le décret n° 2009-1293 du 26 octobre 2009 traite

secret de la consultation. La prise en charge de leur santé est assurée par le service public hospitalier.

Etablissements et services sociaux et médico-sociaux

Sécurité sociale

du financement des résidences hôtelières à vocation sociale et de la création d’établissements d’héber-

La qualité et la continuité des soins leur sont garan-

gement.

ties dans des conditions équivalentes à celles dont

Le décret n° 2009-1185 du 5 octobre 2009 définit

bénéficie l’ensemble de la population. A cette fin un

l’agrément des personnes, mentionnées à l’article

protocole est signé par le directeur général de l’ARS,

L. 114-11 du CSS, chargées de procéder, dans les

le directeur interrégional des services pénitentiaires,

circonscriptions consulaires, à des constatations

le chef de l’établissement pénitentiaire et le directeur

portant sur : les éléments de la situation de fait des

de l’EPS, pour définir les conditions dans lesquelles

assurés sociaux résidant hors de France et de leurs

Un arrêté du 5 octobre 2009 fixe la liste des associa-

des professionnels de santé sont appelés à interve-

ayants droit nécessaires à la détermination des

tions ou organisme représentés au Conseil national

nir en urgence dans les établissements pénitentiai-

cotisations et prestations ; les revenus de source

consultatif des personnes handicapées.

res. L’état psychologique des personnes détenues

étrangère des personnes demandant le bénéfice de

Le décret n° 2009-1190 du 7 octobre 2009 modifie

est pris en compte. L’administration pénitentiaire fa-

prestations sous condition de ressources ; les soins

le décret n° 2008-721 du 21 juillet 2008 autorisant

DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009

Personnes âgées Personnes handicapées

LÉGISLATION une enquête nationale portant sur les handicaps et

mars 2009 fixant pour 2009 les dotations régionales

Deux arrêtés du 30 novembre 2009 modifient l’arrêté

la santé.

mentionnées à l’article L. 174-1-1 du CSS et les do-

du 22 octobre 2005 relatif à la formation conduisant

Le décret n° 2009-1246 du 15 octobre 2009 étend

tations régionales de financement des MIGAC.

au diplôme professionnel d’aide-soignant et l’arrêté

au ministère de la culture les dispositions du décret

Le décret n° 2009-1456 du 27 novembre 2009 définit

du 16 janvier 2006 relatif à celle d’auxiliaire de pué-

n° 2005-1617 du 21 décembre 2005 relatif aux amé-

les procédures de recours applicables aux contrats

riculture.

nagements des examens et concours de l’enseigne-

de la commande publique.

ment scolaire et de l’enseignement supérieur pour

Trois arrêtés du 30 novembre 2009 modifient respec-

les candidats présentant un handicap.

tivement l’arrêté du 22 février 2008 relatif au recueil

Le décret n° 2009-1272 du 21 octobre 2009 renforce

et au traitement des données d’activité médicale et

Un arrêté du 12 octobre 2009 approuve une modifi-

les conditions d’accessibilité des lieux de travail aux

des données de facturation correspondantes, pro-

cation de la convention constitutive du GIP Carte de

travailleurs handicapés.

duites par les établissements de santé ayant une

professionnel de santé.

Un arrêté du 27 octobre 2009 délimite le schéma na-

activité en MCO et odontologie, et à la transmission

Un arrêté du 19 novembre 2009 modifie l’arrêté du 7

tional d’organisation sociale et médico-sociale pour

d’informations issues de ce traitement, celui du 31

février 2006 fixant la composition du comité d’agré-

les handicaps rares.

décembre 2004 concernant l’activité d’hospitalisa-

ment des hébergeurs de données de santé à carac-

Le décret n° 2009-1367 du 6 novembre 2009 crée

tion à domicile et celui du 22 novembre 2006 relatif à

tère personnel.

le comité interministériel du handicap, composé des

l’activité en soins de suite ou de réadaptation.

Un arrêté du 28 novembre 2009 approuve la conven-

ministres chargés des personnes handicapées, de la

Informatique - SIH

tion constitutive du GIP Agence des systèmes d’in-

Personnels médicaux

solidarité, de la famille, de la jeunesse, de l’éducation, de l’enseignement supérieur, de la recherche,

formation partagés de santé (ASIP Santé). Un autre arrêté du même jour approuve la dissolution du GIP

du travail, de l’emploi, de la formation professionnel-

Un arrêté du 21 septembre 2009 actualise la rému-

Carte de professionnel de santé et transfert de ses

le, de la consommation, de l’économie, de la santé,

nération universitaire de certains personnels des

biens, droits et obligations à l’ASIP Santé.

de la sécurité sociale, des affaires sociales, des

CHU et des CSERD.

personnes âgées, du logement, des transports, de

Cinq arrêtés du 26 octobre 2009 fixent, à compter du

la culture, de la communication, des sports, du tou-

1er octobre 2009 : les rémunérations des personnels

risme, de la justice, des collectivités territoriales, de

médicaux exerçant leurs fonctions dans les EPS ;

Un arrêté du 8 septembre 2009 approuve le cahier

la ville, de la fonction publique, du budget, de l’outre-

l’indemnisation de la continuité des soins et de la

des clauses administratives générales applicables

mer, des affaires étrangères et européennes, de la

permanence pharmaceutique dans les EPS et dans

aux marchés publics de travaux et remplace le dé-

défense et des anciens combattants. Il est chargé de

les EHPAD, l’indemnisation des gardes effectuées

cret n° 76-87 du 21 janvier 1976.

définir, coordonner et évaluer les politiques condui-

par les internes, résidents en médecine et FFI dans

Le décret n° 2009-1154 du 29 septembre 2009 crée

tes par l’Etat en direction des personnes handica-

les EPS autres que les hôpitaux locaux ; le montant

un label Haute performance énergétique rénova-

pées ainsi que les actions conduites en application

des indemnités pour gardes ou gardes supplémen-

tion pour certains bâtiments existants. Un arrêté du

de l’article L. 114-1 du CASF. Le décret n° 95-863 du

taires attribuées aux étudiants en médecine.

même jour en précise le contenu et les conditions

31 juillet 1995 est abrogé.

Un arrêté du 27 novembre 2009 fixe la rémunération

d’attribution.

Le décret n° 2009-1386 du 11 novembre 2009 revoit

des chefs de clinique des universités de médecine

Le décret n° 2009-1247 du 16 octobre 2009 modi-

la composition du conseil de la CNSA.

générale.

fie le mode de calcul de la surface hors œuvre des

Travaux - construction – urbanisme

constructions : les surfaces de plancher supplémen-

Aide sociale - Action sociale

taires nécessaires à l’aménagement d’une construc-

Personnels non médicaux - FPH

tion existante en vue d’améliorer son isolation thermique ou acoustique ne sont pas incluses dans la

Le décret n° 2009-1251 du 16 octobre 2009 relève à compter du 1er juillet 2009 le plafond des ressources

Le décret n° 2009-1153 du 29 septembre 2009 sup-

surface de plancher développée hors œuvre brute

prises en compte pour l’attribution de la protection

prime le DE relatif aux fonctions d’animation. Un ar-

de cette construction.

complémentaire en matière de santé à 7 521,11 €

rêté du même jour modifie l’arrêté du 18 août 1988.

pour une personne seule.

Le décret n° 2009-1158 du 30 septembre 2009 ma-

Sécurité incendie

jore à compter du 1er octobre 2009 la rémunération

Fonctionnement financier et économique

des personnels civils et militaires de l’Etat, des col-

Deux arrêtés du 24 septembre 2009 portent ap-

lectivités territoriales et des établissements publics

probation de dispositions modifiant le règlement de

d’hospitalisation.

sécurité contre les risques d’incendie et de panique dans les ERP quant à ce qui concerne les revête-

Un arrêté du 16 septembre 2009 approuve le cahier des clauses administratives générales applicables

Le décret n° 2009-1261 du 19 octobre 2009 précise

ments, la décoration et le gros mobilier, les produits

aux marchés publics de prestations intellectuelles et

les modalités de mise en œuvre de l’obligation de

et matériaux de parois, les procédures et consignes

remplace le décret n° 78-1306 du 26 décembre 1978.

remboursement applicable aux agents admis à la re-

d’évacuation prenant en compte les différents types

Un autre arrêté du même jour approuve le cahier des

traite ayant un engagement de servir dans la FPH.

de handicap. K

clauses administratives générales applicables aux

Le décret n° 2009-1425 du 20 novembre 2009 mo-

marchés publics de techniques de l’information et de

difie l’article D. 712-20 du CSS relatif aux modalités

la communication.

d’attribution du capital décès aux ayants droit des

Un arrêté du 6 octobre 2009 fixe pour 2009 le taux de

fonctionnaires, magistrats et militaires.

la contribution des établissements au CNG à 0,03 %

Un arrêté du 23 novembre 2009 fixe la liste des di-

de l’assiette prévue.

plômes et certificats du secteur sanitaire et social ac-

Le décret n° 2009-1279 du 22 octobre 2009 instaure

quis en fin d’études promotionnelles par les agents

la commission consultative des marchés publics et

des établissements énumérés à l’article 2 de la loi

abroge le décret n° 2007-61 du 16 janvier 2007.

n° 86-33 du 9 janvier 1986 et remplace l’arrêté du

Un arrêté du 2 novembre 2009 modifie l’arrêté du 17

5 avril 1990.

novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129

CH d’AGEN

Une modernisation de grande ampleur

réfecture du Lot-et-Garonne, Agen est bien connue pour ses pruneaux ou encore pour avoir logé Montesquieu et Nostradamus. Son Hôpital Saint-Esprit, pièce centrale d’une direction commune à quatre établissements, travaille activement à sa modernisation et au développement de coopérations avec ses voisins du public et du privé. Tout en prenant soin de son personnel.

L’avenir passe par un projet ambitieux Propos recueillis auprès de Michel GLANES, directeur orthopédique ou viscérale, mais les complémentarités actuelles et potentielles sont nombreuses, le but étant l’amélioration globale de la qualité des soins sur Agen.

Michel GLANES

DH Magazine : Comment se caractérisent le CH d’Agen et son territoire de santé ? Michel Glanes : Le Centre hospitalier d’Agen joue le rôle d’établissement pivot pour son territoire de recours qu’est le département de Lot et Garonne, dont la population est de l’ordre de 300 000 habitants. Il dispose d’une panoplie de moyens techniques et humains (réanimation, médecine nucléaire) qui complète ceux des hôpitaux de Villeneuve-sur-Lot et Marmande - Tonneins. La géographie locale et les moyens de communication permettent d’envisager une coopération accrue entre les trois établissements publics de santé dans le cadre du nouveau dispositif prévu par la loi HPST. Ces établissements viennent de déposer auprès de l’ARH un dossier de préfiguration d’une CHT regroupant tout le secteur public du département. Autre particularité : peu de villes en France possèdent une offre se soins aussi partagée entre public et privé. D’autres coopérations sont ainsi possibles avec la clinique Esquirol - Saint-Hilaire et ses 289 lits actifs. La concurrence est parfois frontale, comme en chirurgie

L’hôpital d’Agen étant situé entre Bordeaux et Toulouse, ses médecins sont souvent formés dans les CHU de ces deux villes, et ils nous permettent de renforcer l’offre de soins grâce à leurs réseaux. Nous cherchons plus généralement à nous maintenir sur la plupart des segments d’activité en complémentarité avec la clinique, tout en établissant des filières avec les médecins libéraux, pour répondre à une demande complexe et croissante.

DH : Quelles sont vos orientations stratégiques dans ce contexte ? MG : Le conseil d’administration a arrêté depuis 2008, sur la base du projet médical, un schéma directeur de travaux du site Saint Esprit, estimé à 118 M €. Ce programme comporte une tranche ferme de 33 M €, autorisée par l’ARH et qui concerne la construction d’un nouveau bloc opératoire, de la stérilisation centrale ainsi que la réhabilitation du service de réanimation et de l’unité d’anesthésie et de chirurgie ambulatoires. Pour cette tranche, le CH procède actuellement aux choix du cabinet d’architecte. Le schéma directeur constitue un axe stratégique fort car il permet d’une part de pallier le retard pris en matière d’installations techniques et de confort hôtelier des chambres (l’Hôpital Saint Esprit a 30 ans), et d’autre

DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009

part de répondre aux défis futurs de l’offre de soins locale : regroupement des unités de psychiatrie, mise en place d’une unité neurovasculaire, création d’un pôle mère-enfant et d’un pôle chirurgical, développement de la chirurgie ambulatoire, reconstruction du service d’hémodialyse et acquisition d’un TEP-scan. Par ailleurs, le site de Monbran sera concerné par le projet de création d’un important centre de SSR d’une capacité de 116 lits et 10 places. Le CH en effectue l’étude de faisabilité et articulera ce projet ambitieux avec le nouveau projet d’établissement 2010-2014. En matière de stratégie toujours, la direction entend également se donner les moyens de garantir l’équilibre du budget, indispensable au financement des opérations de restructuration, et de promouvoir auprès de l’ensemble des cadres un nouveau management fondé sur le respect des valeurs des hospitaliers (Qualité – Engagement – Respect – Bien-être au travail).

DH : Des projets ont-ils déjà été menés à bien dans ce sens ? Quels autres ajustements envisagez-vous dans un futur proche ? MG : Au chapitre de ce qui a déjà été fait : un EHPAD totalement achevé en 2008, un service d’accueil des urgences refait à neuf, un nouveau service de radiologie avec scanner et IRM, un service de biophysique équipé de trois caméras dont une hybride.

CH d’AGEN Un effort de modernisation important a également été conduit dans les autres établissements sous direction commune : le nouvel EHPAD et la première phase des travaux de reconstruction du CH de Nérac ont été réceptionnés en 2009. Les travaux de modernisation de l’EHPAD de Puymirol seront achevés en 2011 et l’élaboration du dossier de restructuration de l’Hôpital de Fumel (12 M €), pour un achèvement de l’opération en 2013, est en cours. Enfin, d’autres axes de travail nous occupent en plus de cet investissement à long terme : l’organisation de la filière gériatrique, l’amélioration de la prise en charge du cancer, une démarche qualité plus partagée, la prescription médicale informatisée et un SIH totalement sécurisé, ainsi que la mise en œuvre de la nouvelle gouvernance dans toutes ses dimensions.

La reconstruction dans le viseur Propos recueillis auprès de Michel GLANES, directeur, Jean-Marc FAUCHEUX, président de la CME, et Hugo MONTAMAT, directeur adjoint en charge des services économiques et des travaux

Hugo MONTAMAT

e schéma directeur des travaux à mener sur Agen entre 2008 et 2012 est très dense. « Étant situés à plus de 100 km des deux grands recours que sont Bordeaux et Toulouse, nous devons prendre en charge un grand nombre de pathologies et gérer des cas parfois très complexes de patients, tandis que nous sommes de plus en plus à l’étroit dans un bâtiment assez difficile à réorganiser », résume Jean-Marc Faucheux. Une réorganisation déjà initiée et qui s’accompagne d’un grand nombre d’ajustements, qu’il s’agisse des trois sites agenais ou des établissements appartenant à la direction commune comme Nérac ou Puymirol.

abrités sur ce site. Un espace qui se prête plutôt bien à ce type d’activité de par son cadre agréable. 11 M € de travaux devraient être consacrés à ce projet de 116 lits de SSR au total, répartis en cardiologie pour 20 lits et 10 places, en pneumologie pour 10 places (une exclusivité locale) et en neurologie pour 24 lits. Ce centre inclura piscine, médecins, kinés et psychomotriciens, et aura pour vocation de regrouper toutes ces ressources assez rares autour d’un plateau technique dédié. Comme pour le bâtiment de SaintEsprit, un grand nombre de travaux de mise

en conformité seront à effectuer sur l’existant, comme en matière de sécurité incendie. À Pompeyrie, site plus proche du centre ville, la troisième tranche de l’EHPAD de 61 lits et places sera réalisée : un autre investissement de 7 M €. Côté établissements en direction commune, l’EHPAD de Puymirol sera totalement rénové en 2011. L’hôpital de Fumel devrait également être restructuré d’ici 2013, avec là encore 12 M € de travaux. Enfin, la rénovation du CH de Nérac entre dans sa seconde phase et devrait se conclure d’ici trois ans.

Sites agenais et établissements de la direction commune À Monbran tout d’abord, le transfert du service de psychiatrie vers Saint-Esprit, volet qui représente une trentaine de lits et un montant de 5 M € de construction sur le site central, aura pour objectif de rapprocher ces capacités des urgences psychiatriques et de travailler dans une logique de filière avec le CHS de la Candélie. L’espace libéré à Monbran permettra d’y installer un centre SSR, qui nécessitera aussi une nouvelle construction. Celle-ci s’ajouterait aux 40 lits de SSR gériatrie déjà

novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129

DH Magazine n째129

CH d’AGEN Hôpital Saint-Esprit : construire des murs et des filières Néanmoins, le cœur du projet de modernisation est symbolisé par la construction à venir d’un nouveau bâtiment sur le stade de rugby jouxtant la structure centrale actuelle, construction qui abritera le nouveau plateau technique. Ces travaux comprennent une tranche ferme et 4 tranches conditionnelles. La première tranche se scinde en travaux de réhabilitation sur la réanimation, l’UNV, l’anesthésie et la chirurgie ambulatoire, et en travaux neufs pour le bloc, les naissances, la stérilisation et l’hémodialyse, cette dernière étant « exclusive à Agen, avec 26 postes et 17 antennes délocalisées dans le département », précise le directeur d’établissement. Les tranches conditionnelles concernent le futur pôle mère-enfant, la chirurgie et le redéploiement des services de médecine. L’investissement est ambitieux : 70 M € environ, dont 33 M € pour la tranche ferme, dont la livraison est annoncée pour 2012. Toujours sur le site de Saint-Esprit, la construction d’un bâtiment psychiatrique déjà évoquée, la reconstruction de l’internat et des locaux de stockage, la rénovation du hall d’accueil suite à un incendie, une hélistation et la rénovation des services de soins sont des chantiers additionnels d’importance, qui représenteront plus de 10 M € de dépenses supplémentaires. Sans oublier les indispensables mises en conformité sur le bâtiment principal, incluant réseau électrique, monte-charges, ascenseurs, désenfumage, réfection des réseaux d’eau et installation d’une GTC pour surveiller les températures… Un ensemble d’opérations urgentes, qu’il

s’agit en partie de financer, alors que l’ARH a accepté de prendre en charge la moitié des dépenses de la tranche ferme, soit 15 M €.

Une construction qui vise la labellisation Pour l’heure, Agen en est au choix de l’architecte, qui interviendra courant 2010. « Trois équipes ont été désignées parmi une cinquantaine de candidats, dans le cadre d’un concours anonyme, et sur les bases de critères comme la conformité des plans au programme, la qualité architecturale ainsi que la bonne présentation et la pertinence des circuits (aspect fonctionnel) », indique Hugo Montamat. La construction s’inscrit dans le respect de conditions liées au développement durable, et le CH vise une labellisation HQE. Pour l’obtenir, des cibles sont à atteindre qui correspondent à trois degrés d’excellence. Parmi les cibles prioritaires choisies pour ce

projet, « la pérennité des performances environnementales du bâtiment, la gestion du circuit des déchets, et la qualité de l’air et de l’eau ». Les cibles intermédiaires concernent la gestion de l’énergie, le confort hygrothermique et olfactif, ou encore les produits et procédés de construction. Et enfin, les cibles de base choisies, qui « restent très exigeantes », concernent par exemple les conforts visuel et acoustique. Cette exigence de durabilité pourrait paraître comme un « petit plus » aux préalables impérativement nécessaires. Mais compte tenu des difficultés à faire aboutir un tel projet, 10 années ne seront pas de trop dans la vie de ce prochain bâtiment, dont la labellisation serait un beau gage de long terme pour un tel investissement. Rendez-vous dans la deuxième décennie du vingt-et-unième siècle pour l’inauguration…

Gestion des ressources humaines : objectif bien-être Propos recueillis auprès de Marie-Pascale GAY, directrice des ressources humaines, Gérard BORONAT, directeur des soins, et Jean-Marc FAUCHEUX, président de la CME

Marie-Pascale GAY

ans un contexte difficile d’hôpital parvenu au maximum de sa capacité par rapport à un besoin croissant, l’équipe dirigeante est sensible à la question des conditions de travail de son personnel. En attendant le CH d’Agen « nouvelle génération », il faut parer au plus pressé dans la gestion du quotidien… « Nous avons d’abord obtenu

une subvention après dépôt d’un dossier au CLACT, qui a contribué à des achats d’équipements : lave-bassins, casques téléphoniques et outils d’aide à la manutention, type chariots à hauteur variable par exemple », expliquent les dirigeants. Lits pour personnes obèses, remplacement du mobilier, en particulier pour des sièges et bureaux plus ergonomiques, sont les premiers moyens d’action pour faciliter le travail du personnel et agir sur son bien-être.

Une cellule spécifique de prise en charge

outils pour améliorer les relations de travail ». Pour cela, plusieurs éléments jouent. Une cellule médico-psycho-sociale a été mise en place, et se compose d’un médecin du travail, d’une psychologue du travail et d’une assistante sociale. Elle a pour ambition de prendre en charge les agents en souffrance, que cela soit ou non lié au contexte de l’hôpital. Les trois membres de cette cellule peuvent être contactés directement. « Il paraissait logique de dédier un peu d’aide psychologique au personnel alors que nous sommes plutôt bien dotés dans cette filière », ajoute la directrice de la DRH.

Bien entendu, « il s’agit d’aller plus loin que l’aspect matériel, et de mettre en place des

La DRH, la direction des soins et cette cellule

novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129

CH d’AGEN font des points réguliers sur l’ensemble des difficultés rencontrées. Constat pas si anodin : « Pour moitié, les demandes proviennent des cadres hospitaliers ». La seconde moitié concerne généralement les agents rencontrant des difficultés dans leur équipe. « Soit ils viennent nous voir eux-mêmes, soit nous les y invitons », précisent les membres de la cellule. Car la santé du patient passe aussi par celle du soignant.

squelettiques au moyen d’une activité de gymnastique spécifique, se composant de fitness, de jeux de ballon et de séances en piscine, essentiellement le jeudi soir. Kinés de l’hôpital et maîtres nageurs sauveteurs ont été affectés à ces séances, qui se veulent résolument ludiques, mais qui attirent encore assez peu après certes seulement quatre à cinq mois d’existence. Troisième élément de cette politique de bienêtre au travail et de management plus humain, le travail de procédure sur la prévention des risques psychosociaux. Les responsables réfléchissent à un système d’alerte pertinent pour signaler et apporter des réponses sur les problèmes de mal-être au travail, ainsi qu’à la communication adéquate en interne.

REMERCIEMENTS AMBULANCE AGEN - SUD

Gérard BORONAT

Des dispositifs multiples D’autres initiatives sont mises en avant par le CH, comme un « atelier » sport et travail destiné à prévenir les troubles musculo-

Le CH d’Agen en chiffres (données 2008) - 24 700 entrées - 192 000 journées d’hospitalisation - 24 682 passages aux urgences - 55 000 consultations externes - 14 884 séances de dialyse - 809 naissances - 1 045 médicaments et 559 dispositifs médicaux tenus en stock - 485 000 repas consommés préparés par le syndicat interhospitalier - 878 000 kg de linge traités par le syndicat interhospitalier - 3 sites composent l’hôpital d’Agen : L’Hôpital Saint Esprit avec ses services de MCO et ses services médicotechniques : l’ensemble comporte 371 lits et 26 postes d’hémodialyse. L’Hôpital de Monbran est un établissement doté de 15 lits de court séjour gériatrique, 42 lits de SSR, 5 lits identifiés de soins palliatifs et 32 lits de psychiatrie. Le Centre de gérontologie de Pompeyrie a une capacité totale de 182 lits, répartis en 146 lits d’EHPAD et 36 lits en SLD. www.ch-agen.fr/

De nombreux autres angles d’attaque sont utilisés pour prendre les devants sur le sujet : création d’une crèche commune au CH et à l’hôpital psychiatrique de La Candélie (célèbre pour avoir été longtemps dirigé par François Tosquelles), qui travaille en horaires décalés de 6 h 30 à 21 h ; mais aussi une politique de mobilité fondée sur le volontariat, pour faire évoluer les personnels en leur laissant le choix autant que faire se peut.

Une politique de prévention légitime Lorsque l’on demande aux responsables quelles raisons les ont poussés au lancement de ces démarches, ils évoquent en premier lieu leurs difficultés à recruter du personnel infirmier, qui aurait peut-être agi comme phénomène déclencheur, autant que les nombreux problèmes d’aménagements pour faire face à l’activité. « À Agen comme ailleurs, il est très clair que la qualité des conditions de travail joue sur l’absentéisme et l’efficacité. Nous avons donc tous la volonté d’ouvrir le dialogue et d’apporter des initiatives. Y compris à travers le projet de nouvelle gouvernance, bien qu’il soit encore tôt pour juger de son apport », conclut le président de la CME. Dans le cadre de cette nouvelle gouvernance, les chefferies de services cèdent davantage leur place à des unités, un pari managérial dont on pourrait croire qu’il atténue le cadre hiérarchique, mais qui nécessite d’attendre que les pôles soient réellement actifs. Ce qui passe par… la rénovation. En résumé, l’hôpital d’Agen est un exemple intéressant de gestion à court et à long terme d’une structure parvenue au maximum de ses capacités. Avec des ambitions à long terme pour sortir de la saturation, et de l’humanité à court terme pour aider les équipes à traverser un cap de leur histoire commune. K

DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009

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Reportage réalisé par Julien Monchanin julien@dhmagazine.fr

CH d’AUCH

Au cœur du territoire de santé

plus d’une heure de ses principaux voisins comme le CHU de Toulouse, le Centre hospitalier d’Auch, au cœur du Gers, occupe une position centrale dans son département. Son projet d’établissement couvre les grands enjeux du moment : développement et diversification de ses activités, politique de la qualité et de la gestion des risques et déploiement d’un système d’information global. Ainsi construit-il avec ses partenaires publics et privés la dynamique du territoire dont il est le pivot.

Propos recueillis auprès de Jean-Pierre COULIER, directeur, de Patrick DE CHIREE, président de la CME, de Serge FOURSANS, directeur adjoint en charge de l’organisation, de la communication et des services économiques, logistiques et techniques, de Christian ISART, directeur adjoint en charge des finances, du contrôle de gestion et du système d’information, de Roger ARNAUD, directeur adjoint en charge des ressources humaines et des affaires médicales et de Simone WAINGNIER, directrice des soins, de la qualité et de la gestion des risques. Jean-Pierre COULIER

Couvrir les besoins d’une population en développement DH Magazine : Quelles sont les spécificités du Centre hospitalier d’Auch et de son territoire de santé ? Notre territoire de santé correspond au département du Gers, d’une population d’environ 190 000 habitants. D’un point de vue sanitaire, il n’y a pas d’importante recomposition à y effectuer ni de véritable doublon au niveau de l’activité. Le CH d’Auch est l’établissement pivot de ce territoire, avec 550 lits et places, une taille idéale pour remplir ce rôle.

nous bénéficier, via l’installation d’entreprises notamment. Ce temps d’accès amélioré et ce désenclavement, combinés à la qualité de vie à Auch, devraient faire encore croître la démographie.

Patrick DE CHIREE

Autour de nous, le CH de Condom, 8 hôpitaux locaux, le CHS du Gers à Auch, la Clinique Carlier et trois établissements privés spécialisés dont deux spécialisés en rééducation fonctionnelle et un en psychiatrie, structurent l’offre de soins. La dynamique politique et de développement du territoire du Gers se traduisent par un développement constaté de la population. De plus, la mise à 4 voies de la liaison Auch - Toulouse devrait également

Serge FOURSANS

DH : Pouvez-vous nous en dire plus sur l’offre de soins ? Nous présentons l’ensemble des spécialités médicales, sans bien sûr pouvoir aller systématiquement jusqu’à l’hyperspécialisation observée dans des structures de plus grande taille. Pour autant et par exemple, un service SAMU-SAU-SMUR et UHCD permet l’accueil de 16 500 urgences par an dans un espace en cours de travaux d’extension.

novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129

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REMERCIEMENTS

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DH Magazine n°129

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CH d’AUCH

Christian ISART

Notre maternité de niveau 2A, avec l’appui du service de pédiatrie-néonatologie, prend en charge 1 100 accouchements par an, plus de 4 000 actes sous anesthésie sont réalisés au bloc opératoire grâce à des services de chirurgie dont une unité de chirurgie et d’anesthésie ambulatoires récemment ouverte et de gastro-entérologie très actifs. Nous possédons un service de cancérologie-médecine interne-infectiologie reconnu qui travaille en collaboration étroite avec les services spécialisés de Toulouse. L’offre de soins comporte aussi des services de médecine, une réanimation de 8 lits avec unité de surveillance continue, de neurologie, cardiologie, diabétologie, rhumatologie, néphrologie/hémodialyse et alcoologie. Le secteur personnes âgées est doté d’un service de SSR de gériatrie, d’un EHPAD de 120 lits et d’une USLD de 70 lits. Le plateau technique comprend un laboratoire complet, un service d’imagerie médicale avec GIE scanner et IRM, un bloc opératoire de 6 salles et un bloc obstétrical, une pharmacie à usage intérieur avec préparation centralisée des cytostatiques, un service de stérilisation centrale intégrée et un plateau de rééducation fonctionnelle avec piscine et services associés.

gériatrie, une consultation de neurologie quotidienne et décentralisée auprès de 9 établissements du territoire, et un centre périnatal de proximité basé à L’Isle Jourdain, à mi-chemin entre Auch et Toulouse. Nous avons également participé à la création d’une plateforme commune de régulation des appels d’urgence 15/18/médecine libérale. Un projet de plateforme de coordination territoriale de la filière SSR vient d’être initié. Une autorisation pour déployer l’HAD en partenariat avec la Croix Rouge vient d’être confirmée, et l’établissement s’inscrit dans de nombreux réseaux de santé régionaux. Les démarches de contractualisation sont en cours pour la création d’une unité neurovasculaire. Nous continuons à travailler sur l’évolution des organisations des services, dont celle du bloc opératoire en partenariat avec la MEAH, ainsi que sur la mise en œuvre du programme d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques et sur le déploiement en cours du dossier patient informatisé. Nous avons, en outre, plusieurs grands défis à relever : • Celui du recrutement de médecins dans un

contexte démographique difficile, qui nécessite une mobilisation de tous les instants avec la mise en place de stratégies de court, moyen et long terme. Ainsi et au-delà des recrutements médicaux traditionnels, nous avons fait appel à des praticiens d’origine européenne, nous avons mis en place des postes partagés avec le CHU de Toulouse et nous avons renforcé le nombre d’internes accueillis (30 pour ce semestre). Nous nous attachons à valoriser et à renforcer l’attractivité indéniable de l’établissement.

Simone WAINGNIER

• Celui de la mise en œuvre de notre plan stratégique d’investissement pour moderniser l’hôpital avec la création d’un bâtiment qui permettra de regrouper des activités (SSR) et de libérer des espaces au sein du site principal afin de développer des activités.

Roger ARNAUD

DH : Dans quelles démarches et projets êtes-vous désormais engagés ? Quels sont les principaux défis à relever aujourd’hui ? La configuration compacte du département a favorisé la collaboration entre établissements. Nous avons donc voulu dépasser les simples complémentarités pour mettre en place de vraie filières, avec des équipes mobiles en douleur et soins palliatifs, en hygiène, en

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Extension et rénovation de l’hôpital : une démarche raisonnée

arce que son activité croit depuis plusieurs années en termes d’entrées et que le besoin de réorganiser l’espace se fait sentir, l’établissement a défini un programme pluriannuel d’investissements d’environ 30 M € sur 5 ans. « L’établissement a certes 35 ans, mais il n’était pas nécessaire d’en construire un nouveau : l’infrastructure est solide et offre des potentiels d’évolution. L’idée est donc d’optimiser la dépense, de rechercher l’efficience économique par rapport au sérieux de la réponse sanitaire apportée à la population locale », explique à ce propos l’équipe dirigeante.

Étendre pour mieux organiser Le CH est déjà allé au bout des restructurations possibles fondées sur l’existant. La surface devenant insuffisante, le projet de construire un bâtiment supplémentaire de 5 900 m² pour disposer des espaces nécessaires à la réorganisation et au développement des activités et d’entretenir la dynamique de croissance locale est apparu le meilleur. « Le principe est d’affecter à ce nouveau bâtiment les activités

de SSR, et d’y délocaliser le DIM et les archives médicales ainsi que les services administratifs. Toutes les opérations de restructuration interne nécessaires à l’amélioration de l’accueil et des conditions de soins pourront être engagées à l’issue de cette construction ». Le nouvel espace alors rendu disponible au sein du bâtiment principal permettra par exemple de répondre aux nouvelles normes en matière d’hémodialyse, par la construction d’un nouveau service en rez-de-jardin à la place du DIM et des archives. Les consultations externes pourront alors être installées en rez-de-chaussée, avec un accès direct depuis l’extérieur, en lieu et place de l’administration actuelle. Le rez-de-chaussée accueillera d’autre part, à proximité immédiate de la maternité, la pédiatrie et la néonatologie, avec des chambres mère/enfant, le tout permettant de structurer de manière cohérente le pôle mère et enfant. Le CH, conformément à son projet d’établissement, offrira un plus grand nombre de chambres individuelles. De nouvelles activités vont également pouvoir se développer, à l’instar de la chirurgie ambulatoire récemment créée, avec pour objectif la réalisation d’activités d’hospitalisation de jour et de semaine pour le pôle de médecine.

Finances : la science de l’équilibre Au niveau du financement des investissements, l’hôpital joue le jeu des nouvelles exigences, sans folie des grandeurs ni démesure. « L’effort de gestion interne, situant l’établissement dans un contexte d’équilibre budgétaire, a permis d’améliorer la capacité d’autofinancement pour assumer 22 de ces 30 M €. Nous avons donc sollicité 8 M € d’accompagnement dans le cadre de crédits régionaux d’investis-

sements et du Plan hôpital 2012 ». L’espoir des dirigeants est donc de pouvoir boucler d’ici 2012 une partie du travail de reconfiguration, avec des atouts à mettre en valeur : « Nous sommes peu endettés, avec 13,5 M € d’encours pour 80 M € de budget, une dette courte sur 7 ans, et enfin une capacité d’autofinancement de 4,5 M € ».

Le Gers bâtit aussi pour ses anciens À côté de ce plan portant sur un nouveau bâtiment, le CH est nécessairement sensibilisé au vieillissement relatif de la population gersoise et s’est lancé dans un projet de construction d’un nouvel EHPAD de 130 lits sur son deuxième site. L’ouverture en est programmée en 2012, avec pour objectif « de substituer la nouvelle structure aux deux actuellement existantes et inadaptées, afin de proposer des conditions d’hébergement respectueuses des personnes et prenant en compte les situations de dépendance et de handicap. Nous voulons pouvoir accueillir les personnes atteintes de la maladie d’’Alzheimer avec une unité d’hébergement renforcé et nous situer comme une référence au chapitre des maisons de retraite ». Le principe de ce projet a déjà reçu un accord du conseil général et les réunions de finalisation sont en cours. Finalement, la stratégie du CH d’Auch se veut, au-delà d’un équilibre financier, « un équilibre entre la politique du bâti d’un côté, et celle de la promotion d’une réponse efficiente aux besoins de santé des gersois de l’autre. L’établissement porte donc aussi ces efforts sur l’amélioration permanente de la qualité, sur l’actualisation de son système d’information et sur l’évolution de ses organisations, afin de contribuer efficacement au maillage territorial.

Qualité et gestion des risques : le CH joue le jeu de la mesure

i qualité et gestion des risques deviennent partout des enjeux majeurs, le CH d’Auch travaille sur ces questions depuis un certain nombre d’années, avec un processus qui a eu le temps de s’améliorer et avec une cellule spécifiquement dédiée. « Nous avons mis en place un service qualité, gestion des risques et relations aux usagers, qui est un guichet unique. L’avantage de cette formule est de collecter l’ensemble des don-

nées, d’enregistrer, d’analyser et d’évaluer afin de mettre en place des mesures correctives si nécessaire », explique la directrice de la qualité et de la gestion des risques.

De la qualité constatée à l’anticipation Bien que le taux de retour des questionnaires de sortie soit honorable, la DSQGR souhaiterait l’accroître et prépare donc un nouveau questionnaire plus court, avec un

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remplissage plus incitatif. Questionnaire corrélé à des enquêtes plus approfondies au sein des services. Ce constat qualitatif effectué par les patients trouve un écho via la mise en œuvre d’une gestion des risques a posteriori : « Nous avons de très bons résultats en matière de déclarations d’évènements indésirables, une cinquantaine nous parvenant chaque mois. Nous nous sommes dotés d’un système de mesure et d’analyse et répondons systématiquement aux déclarants ». La

CH d’AUCH majorité des déclarations concerne les chutes, vols, agressions, problèmes d’organisation ou de transport ayant ponctuellement lieu dans l’hôpital, avec constitution de fiches relatives à chaque évènement suivant quatre degrés de gravité et mise en place d’actions correctives spécifiques.

tion, mais nous complétons cette démarche selon vers un modèle proche de ce qui se pratique en industrie ». Car des sociétés comme Airbus, pour lesquelles le thème de la sécurité des appareils est crucial, ont mis en œuvre une gestion des risques élaborée, cherchant à anticiper les problèmes futurs, principe qui pourrait inspirer l’hôpital d’aujourd’hui.

Gérer le risque a priori « L’intérêt de la procédure est d’éviter de multiplier les réunions sur ces sujets pour les traiter de façon pragmatique et efficace », précise l’équipe en charge du sujet. « Une cartographie des risques a priori est en cours. Lorsqu’elle sera complète et opérationnelle, cela nous permettra de la comparer de façon pertinente d’une année sur l’autre à la cartographie des risques a posteriori ». Cette gestion des risques a priori est confiée à une soignante menant un travail de veille sur les sujets les plus sensibles, comme la traçabilité de l’identité patient : « Nous travaillions auparavant à partir des manuels de certifica-

L’hôpital engagé dans l’amélioration continue La veille s’opère via une analyse des processus de prise en charge du patient. Avec aussi une attention toute particulière portée aux maladies nosocomiales et aux vigilances (particulièrement l’hémovigilance et le circuit du médicament). Les risques a priori et les événements indésirables sont recoupés et font l’objet d’une évaluation ; des mesures correctives sont apportées (check-list en hémovigilance), des audits sont réalisés régulièrement et les résultats en sont communiqués aux équipes.

La démarche n’empêche pas un certain relativisme quant à l’étude comparative des risques et des résultats dans la durée : « Il est très difficile de mesurer avec précision le progrès accompli via un simple indicateur, qui renseignera mieux sur la qualité de la traçabilité que sur un résultat véritable. Si nous constatons un mauvais score par exemple sur la traçabilité de la douleur, nous savons par ailleurs que la prise en charge est tout à fait correcte». Malgré tout, cette démarche demeure un moyen de bien formaliser l’anticipation des problèmes, de constater les principaux points à corriger et d’apporter un service aux différents pôles d’activité en quête de réponses à leurs questions quotidiennes. En résumé, les chiffres sont finalement une aide à la décision, pour peu que l’on puisse les interpréter en fonction d’un contexte…

Une plateforme commune de régulation opérationnelle, un SI à déployer

e tableau ne serait pas complet sans deux éléments essentiels dans le développement du CH, relevant tous deux de moyens techniques : la mise en place d’une plateforme commune (15-18-médecine libérale) de régulation des appels d’urgence, et le projet de déploiement d’un système d’information global au sein de l’hôpital.

Une plateforme commune pour collaborer et centraliser l’urgence Elle est déjà en fonctionnement, fait la fierté de l’hôpital. « Nous sommes bien avancés en matière de collaboration avec la médecine libérale, qui travaille avec nous en bonne entente, et avec les sapeurs pompiers, à partir de cette plateforme 15-18 – régulation libérale », résume le directeur. Cette plateforme de régulation des appels inaugurée en décembre 2007, qui inclut les numéros 15, 18, 112, le SAMU, le SDIS et l’ADUM (Association départementale des urgences médicales), centralise ainsi les compétences et peut orienter les appels vers les meilleurs interlocuteurs. Médecins hospitaliers et libéraux, personnels auxiliaires de régulation médicale, agents du service départemental d’incendie et de secours, sapeurs pompiers et personnels administratifs et techniques sont donc regroupés dans un bâtiment neuf situé en contrebas de l’hôpital. Un premier moyen de « territorialiser le traitement des situations

d’urgence rencontrées par nos concitoyens, où qu’ils soient situés ».

Dossier patient informatisé : une démarche de long terme Plus global encore, le projet de déploiement de Crossway, la solution de McKesson, est en train d’être initié à Auch. Après l’installation de modules administratifs et de logiciels de gestion du laboratoire, du plateau technique, de la stérilisation et de la pharmacie, il manquait un outil transversal centré sur l’information patient, conformément aux nouvelles exigences. « Cette ambition découle du schéma directeur des SI établi en 2005. Le but est d’améliorer les conditions de travail en épargnant un lourd travail de saisie, de libérer du temps pour nous concentrer sur le cœur du métier hospitalier, de mettre à disposition l’information en temps réel et enfin d’optimiser la gestion ». Mais comme tout déploiement, celui-ci obligera probablement le CH à mener des efforts importants en termes de conduite du changement et de formation au progiciel, qui implique lui-même un lourd travail d’interfaçage avec les multiples logiciels déjà utilisés. Les responsables du projet réfléchissent donc à allouer de nouveaux moyens humains pour faciliter l’appropriation de l’outil par les personnels utilisateurs. « Le calendrier initial était pensé sur 6 mois, mais il faut former 550 personnes et optimiser le paramétrage.

Les efforts à consentir seront largement compensés par le gain de productivité et l’amélioration des conditions de travail, autant que par la réponse aux exigences de sécurité et de confidentialité des données », concluent les spécialistes. K

Le CH d’Auch en chiffres - 550 lits et places - 1 100 agents - 20 000 séjours en hospitalisation complète - 34 000 consultations - 16 500 passages aux urgences - 1 100 accouchements/an - 1 500 repas servis/jour

Reportage réalisé par Julien Monchanin julien@dhmagazine.fr

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Orange Healthcare au service des filières de santé Entretien avec Mireille Garcia, Directrice Régionale Midi Pyrénées et Stéphane Dunglas, Directeur Agence Entreprises Sud Ouest Méditerranée

a médecine du XXIe siècle sera une affaire de réseaux. Réaliser une intervention chirurgicale en réunissant virtuellement plusieurs spécialistes ; interconnecter les savoirs et les compétences où qu’ils se trouvent ; faciliter l’accès et la permanence des soins y compris dans les zones les plus reculées ; accéder en quelques clics et en toute sécurité à un dossier médical informatisé ; assurer le suivi d’un malade hospitalisé à son domicile ; permettre une bonne coordination des urgences ; coordonner en temps réel l’ensemble des personnels de santé pour améliorer leurs conditions de travail et leur qualité de vie. ; enfin, introduire des procédures qui permettent une plus grande efficacité des actes médicaux contribuant ainsi à en réduire les coûts (transmission d’images, circuit du médicament, …), autant de domaines dans lesquels les TIC apportent des solutions appréciables. Fort de son expertise d’intégrateur de services de communication et de son ancrage territorial, Orange se positionne comme un partenaire légitime et nécessaire du développement de la télémédecine dans nos régions. Mireille Garcia Directrice régionale Midi Pyrénées et Stéphane Dunglas, Directeur de l’Agence Entreprises Sud Ouest Méditerranée nous en précisent les enjeux.

Quelles sont les perspectives de la télémédecine ? Stéphane Dunglas : Trois grands univers sont concernés par le développement des technologies d’e-santé. À l’hôpital

d’abord, terrain propice aux nouvelles technologies, les télécoms viennent enrichir et faciliter le travail des équipes soignantes : accéder partout et à tout moment à l’intégralité d’un dossier médical en toute sécurité, être joignable ou localiser en temps réel les équipements disponibles, industrialiser le circuit du médicament, etc. Autant de gestes qui non seulement améliorent la pratique au quotidien des professionnels de santé, mais encore induisent une mutualisation et une meilleure répartition des investissements.

ment démographique auxquelles s’ajoutent les mouvements géographiques des populations conduisent à repenser l’organisation de la filière santé sur nos territoires.

En médecine en mobilité ensuite. Faciliter la gestion et la coordination des services d’urgence par les connexions mobiles et par la géolocalisation, est non seulement la garantie d’un secours toujours plus efficace, mais là encore, la promesse d’une meilleure efficacité en terme de coûts.

Ainsi, l’enjeu consiste à coordonner les actions médicales dans les zones de faible densité. Mutualiser certaines ressources entre médecins libéraux, permettre la télé-expertise en l’absence de certaines spécialités dans les territoires ruraux, assurer de bonnes synergies entre les personnels de santé du secteur libéral et les hôpitaux de proximité. Dans ce cas de figure, les réseaux et les applications d’e-santé sont des pivots essentiels.

Enfin, au domicile. Permettre aux patients de rester chez eux tout en leur garantissant une parfaite continuité de soins, suppose la mise en place de systèmes de télésuivi, et de remontée d’alerte à partir de la maison. A tous ces niveaux - hôpital, mobilité et domicile Orange est présent avec son expertise et des solutions innovantes, développées grâce à ses laboratoires de recherche, en France et à l’international.

Quels sont d’après vous les principaux enjeux de la télémédecine en région ? Mireille Garcia. Les technologies de santé communicantes doivent accompagner les mouvements sociologiques et démographiques qui structurent l’offre de santé dans notre pays. L’apparition de nouvelles pathologies liées au vieillisse-

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Numériser la chaîne médicale pour faciliter les échanges d’information et la coordination des soins apparait comme un premier enjeu. Mais il s’agit aussi d’aider le travail au quotidien des praticiens en mettant en réseau l’offre de soin afin de pallier la pénurie de médecin, particulièrement en zone rurale.

Comment les réformes en cours peuvent-elles aider ce déploiement des NTIC ? Mireille Garcia. On a coutume de dire que « la santé n’a pas de prix », mais celle-ci a un coût ! Il tend à s’accroître avec l’allongement de l’espérance de vie (une année tous les quatre ans) et la croissance démographique. Les TIC peuvent également être une réponse sur le terrain de l’économie de la santé, que la récente loi HSPT tend à mettre en œuvre en permettant une meilleure allocation des ressources entre les différents maillons de la chaîne. La santé est un point essentiel dans les politiques d’aménagement et de

PAROLES D’EXPERTS revitalisation des territoires ruraux. mais aussi des régions grâce à la création des Agences Régionales de santé qui faciliteront l’accès au soin. Les télécommunications ouvrent de nombreuses possibilités de redimensionnement des offres de santé dans nos départements. Informatiser et interconnecter les maillons de la chaine santé : des professionnels de santé libéraux (médecins, infirmiers, pharmaciens, maisons pluridisciplinaires) à l’hôpital public dans toutes ses composantes départementales et régionales, est une chance unique d’accroître la qualité des prestations médicales dans nos territoires.

Orange est donc légitime dans ce secteur ? Stéphane Dunglas. Oui, complètement. Dans un environnement en complète évolution, Orange apporte avec ses offres Santé, une brique essentielle à la montée en compétences des acteurs de santé, à la pérennisation de la qualité des soins et à la garantie des grands équilibres économiques. Ainsi nous construisons dans le temps et en étroite collaboration avec les médecins et professionnels de la santé, des services qui accompagnent chaque étape du parcours de soin du patient de l’hospitalisation à la convalescence puis au suivi médical mais aussi à la prévention. C’est une des priorités du groupe France Télécom-Orange pour les années à venir.

Au service de la E- santé Chez Orange, nous nous appuyons sur notre excellente connaissance des moyens de communication pour proposer de mettre en réseau la santé. Pour les professionnels de santé, cela signifie accéder, où qu’ils soient, aux données des patients et les partager si besoin avec leurs collègues. Pour les patients, il s’agit de profiter d’un plus grand pouvoir de décision et de la possibilité de recevoir des soins à domicile avec l’assurance de bénéficier à tout moment d’une aide. Pour le système dans son ensemble, cela correspond à une meilleure coordination qui permet de privilégier la prévention

plutôt que les traitements, et de réduire ainsi les coûts tout en améliorant la qualité des soins prodigués. En fait, nous voulons simplement rendre la vie un peu plus agréable à tous.

Télésurveillance pour bébés prématurés

« Avec son service de néonatologie, le centre hospitalier de Villefranche-surSaône a relevé un défi majeur : bâtir un service de pointe reconnu au niveau national, favorisant une prise en charge plus sûre et plus humaine. » Bernard Perrut

Initiative En pleine restructuration, le Centre hospitalier (CH) de Villefranchesur-Saône s’est doté d’un service de néonatologie ultramoderne. Des chambres mère-enfant, équipées de caméra de surveillance, remplacent la salle des couveuses. Les infirmières ont un accès permanent à l’image du bébé prématuré et à ses indicateurs vitaux. Pour les enfants nés dans d’autres établissements de soins, mais accueillis en néonatologie, la transmission via Internet offre un lien par l’image aux jeunes mamans hospitalisées à des kilomètres.

père ou la famille grâce à une connexion Internet sécurisée.

Mise en oeuvre Ouvert en septembre 2008, le nouveau service de néonatologie a misé sur la télésurveillance : chaque chambre est équipée d’une caméra reliée directement à la salle des infirmières via un intranet. Grâce à la technologie France Télécom Orange, ce système vidéo est branché en continu 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24. Mais il est également possible de diffuser les images par Internet avec une connexion sécurisée et un mot de passe pour partager les premiers moments de la vie avec le papa ou la famille.

Bilans et perspectives Depuis sa mise en service, le système vidéo connaît un franc succès. Il fait l’unanimité auprès du personnel soignant qui connaît l’importance de la proximité mère-enfant. Il s’agit de placer l’humain au centre du projet de soins comme dans les autres services du centre hospitalier en cours de modernisation. Dans le même ordre d’idée, l’hôpital compte équiper de caméras 25 lits de la maternité afin de permettre la diffusion des images par Internet. Le multimédia contribue à rassurer les parents dans le moment difficile de l’hospitalisation d’un nouveau-né. K

Enjeux Bernard Perrut,

Le dispositif favorise le lien mère-enfant et offre aux mères hospitalisées à distance un contact visuel avec leur bébé. Il contribue à atténuer le bouleversement d’une naissance prématurée. La prise en charge des nouveau-nés est à la fois sûre et plus humaine. En effet, les parents ne sont plus séparés de leur enfant pendant les premiers jours ou premières semaines de sa vie. Par ailleurs, la transmission vidéo est également possible vers le

maire de Villefranche-sur-Saône, président du conseil d’administration de l’hôpital, député du Rhône.

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Magazine DH MDH agazine n°129n°129 K novembre - décembre 2009

EHPAD Bellevue à Bourges

Bellevue voit toujours plus loin

C’

est toujours avec un réel et profond plaisir que nous nous rendons aux Résidences de Bellevue à Bourges, assurés alors d’y entendre et voir se conduire des projets essentiels, s’élaborer des améliorations véritables, par des hommes et femmes dont la conviction et l’authenticité nous changent ‑ quel bonheur ! des postures superficielles ou artificieuses que l’on commence hélas à rencontrer ici ou là dans notre profession.…

De Bellevue à Saint Doulchard... Propos recueillis auprès de Francis PICHET, directeur

Francis PICHET

es Résidences de Bellevue, EHPAD comptant actuellement 572 lits et places, mènent depuis fin 2008 à Saint Doulchard, commune limitrophe de Bourges, un chantier de construction d’une nouvelle résidence de 82 lits, qui permettra le redéploiement de 35 lits de Bellevue et une création nette de 47 lits.

Développement durable et HQE bien sûr...… Ce bâtiment est conçu aux normes HQE et dans une optique de développement durable, avec une construction à 80 % en bois (structure, plafond). La toiture sera végétalisée. Le traitement des eaux usées s’effectuera en mode autonome, ce qui induit un léger surcoût initial, mais évite les taxes de raccordement au réseau et par la suite nous exonèrera de la taxe d’assainissement sur l’eau consommée. Les caractéristiques du sol permettent d’aménager le bassin de rétention des eaux pluviales en étang. Le parti retenu au plan thermique est celui de la basse consommation d’énergie, en fa-

vorisant les économies tant passives qu’actives : l’’air neuf sera apporté par des puits canadiens (air plus doux en hiver, plus frais en été) ; la ventilation des chambres bénéficiera d’un double flux avec échangeurs de calories air neuf / air sortant) ; l’ECS sera produite par capteurs solaires. Un bassin de rétention des eaux pluviales sera aménagé en étang, positionné au vent d’ouest pour apporter au bâtiment un effet de rafraîchissement en été. Sur les parties communes, nous sommes exclusivement en chauffage au sol, plus économique et plus confortable ; dans les chambres nous avons maintenu la présence de radiateurs, pour des raisons psychologiques pour leur effet de température ressentie par les personnes âgées. La chaudière sera au bois, secourue au gaz, selon la norme bi-combustible obligatoire pour une structure médicosociale la ville de Bourges édifie actuellement une chaufferie bois pour certains équipements publics et quartiers et une plateforme d’approvisionnement va être installée dans nos environs : nous allons donc nous rattacher au marché qui a obtenu une garantie de prix… sur 24 ans. Une gestion technique centralisée permettra de gérer tous les fluides.

...mais aussi haute qualité de l’hébergement Cet EHPAD va donc offrir 80 lits, plus 2 d’hébergement temporaire. Ce bâtiment de

6 500 m2 sera entièrement en rez-de-chaussée et doté d’une galerie technique en soussol pour y faire passer tous les fluides afin qu’ils n’envahissent plus les faux-plafonds. Il sera exclusivement pourvu de chambres individuelles, chacune de 30 m2, largement éclairée, l’idée de l’architecte étant que chaque chambre ait non seulement une baie vitrée sur l’extérieur mais une fenêtre tournée vers l’intérieur sur une placette, afin que même des personnes alitées puissent suivre une animation qui s’y déroulerait. Chaque chambre aura son petit jardin privatif. L’intérêt de créer des chambres de 30 m2 est qu’elles pourraient recevoir un couple dans un espace de vie qui resterait convenable. Cela nous donnera une souplesse de gestion appréciable. Les équipements collectifs s’articulent sur deux rues principales, comme un village, pourvues de petits magasins ouverts à la clientèle extérieure, puisque la résidence se situe au milieu d’une zone d’habitation pavillonnaire. Ils comporteront deux salles d’animation, une salle à manger polyvalente également à usage de salle des fêtes, car dotée d’une scène permettant d’y donner des déjeuners ou diners spectacles. Cette salle sera commune aux résidents, aux familles et aux agents désirant déjeuner sur place. Quant au principe général ayant présidé à la conception des locaux, c’est que le médicosocial s’émancipe encore davantage du sanitaire : s’il nous faut bien entendu des locaux

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de soins, il nous faut d’abord et avant tout des lieux de vie. Cette révolution est encore devant nous mais est très importante. Pour l’élaboration du programme, nos agents se sont répartis par équipe de six sur six thèmes différents avec l’assistance à maître d’ouvrage d’un ingénieur de la DDE. Les chambres seront livrées vides : les résidents apporteront leur mobilier ; mais bien entendu du mobilier médical sera fourni en tant que de besoin. Les animaux domestiques seront autorisés comme dans toutes les Résidences de Bellevue. L’idée est véritablement de reproduire un chez soi. Les salles de bain sont de type préformé de haut-de-gamme. Plus généralement, quant à la qualité de construction et à son incidence financière, la conviction que nous avons pu faire partager au conseil général est qu’un investissement est supporté une seule fois, tandis que les coûts d’exploitation de la structure se renouvellent sur 30 ou 40 ans. Chaque choix pertinent d’investissement peut donc générer des économies d’exploitation récurrentes. Nous étions au départ en 2004 sur une enveloppe prévisionnelle de 12 M €. La conjoncture économique nationale a induit ici comme partout une hausse du coût des travaux de

Le bois, une solution d’avenir La flambée des prix de l’énergie et la politique de protection de l’environnement place au premier plan les atouts du bois. La lutte contre l’effet de serre, le développement des énergies renouvelables, les fluctuations du marché mondial de l’énergie : en quelques années, le bois énergie a vu se multiplier les arguments en faveur de son utilisation. Si les installations sont déjà répandues chez les particuliers, les collectivités et les industriels sont de plus en plus nombreux à réfléchir à cette solution avantageuse à bien des égards. Comparativement à d’autres énergies, le bois énergie peut en effet revendiquer plusieurs atouts majeurs : son bilan écologique est neutre en matière de CO2 et d’effet de serre, le coût du combustible n’est pas sujet à des fluctuations, il crée ou maintient des emplois, son exploitation est utile et profitable à la forêt et enfin il vous exonère de la taxe carbone. Aujourd’hui COMPTE R peut accompagner tout projet sanitaire ou médico-social, pour des utilisations telles que chauffage de locaux et/ou utilisation d’eau chaude sanitaire, pour des puissances allant de 250 à 8 000 kW. Ses équipements s’adaptent aux besoins avec des rendements supérieurs à 90 % permettant d’obtenir des taux de couverture optimisé tout au long de l’année.

15 %, soit 1,4 M €. Mais d’un autre côté, le choix de la HQE et du développement durable nous a permis d’être éligibles à un prêt logement social – d’ailleurs le premier dans le département du Cher pour un bâtiment public. Il nous a fait bénéficier d’une TVA de 5,5 % au lieu de 19,6 %. Ce qui a compensé la hausse des coûts : donc pour l’instant, nous sommes toujours sur l’objectif de 12 M €. Ainsi, pratiquement pour le prix d’un établissement standard, nous allons disposer d’un établissement HQE et offrant des prestations

d’accueil et de confort supérieures aux normes, et qui le demeurent : en 2006 au dépôt du permis de construire nous étions nettement au-dessus de la norme RT 2000, aujourd’hui nous sommes encore au-dessus de la norme RT 2005. Désormais d’ailleurs, la région et le département ne subventionnent que les projets aux normes RT 2500 majorées de 10% ; c’est le cas pour nous et donc le conseil général subventionne notre chaudière et notre toiture solaire. L’ADEME ne nous a pas subventionnés car nous n’entrions pas dans ses priorités.

Projet de soins, projet de vie Propos recueillis auprès de Francis PICHET, directeur et de Pascale DUPUY, coordinatrice des soins ves au-delà de sa période d’application ; par la même occasion nous allons reconduire la convention tripartite.

Les besoins fondamentaux et les autres Pascale DUPUY

u départ la Maison de retraite de Bellevue était dédiée à l’accueil de personnes autonomes ; or de plus en plus nous devons recevoir des personnes âgées dépendantes ce qui nous demande de réviser nos objectifs. D’autant que notre volonté, le fil rouge de notre politique, est d’accompagner jusqu’au bout les personnes que nous recevons. La seule exception que nous devons envisager est celle des personnes Alzheimer déambulantes présentant avec un risque pour leur sécurité. Nous réécrivons actuellement le projet d’établissement des cinq ans à venir, qui s’inscrit d’ailleurs dans la stratégie du précédent qui était très ambitieux et traçait des perspecti-

Le premier concept sur lequel nous sommes partis est celui des besoins fondamentaux de Virginia Anderson, classique mais toujours opérationnel. Il offre l’avantage de faire percevoir aux soignants et accompagnants que la personne même dépendante continue de ressentir et aspire à la satisfaction de ces besoins. A partir de ce concept, nous avons décliné des objectifs précis et prévu des actions concrètes. Ainsi avons-nous beaucoup travaillé sur la prévention de la déshydratation ou de la dénutrition, et posé une organisation apte à mettre en œuvre ces actions. Les matériels et les moyens doivent être déterminés et mis en place en fonction de ces objectifs. En termes conceptuels, rien de nouveau sous le soleil, mais tout réside dans l’attention portée à la mise en œuvre.

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Nous travaillons en parallèle sur la pyramide de Maslow : les besoins fondamentaux, sociaux, d’affectivité et d’estime de soi doivent être satisfaits et pour cela il s’agit de mettre la personne en mesure concrètement de le faire. Donc de favoriser les échanges intergénérationnels, et même déjà commencer à se rencontrer d’une résidence à l’autre puisque nous sommes une grande structure pavillonnaire. Par exemple, nous avons mis en place un atelier gym-équilibre dans le cadre de la prévention des chutes. Nous essayons d’associer également à notre stratégie l’approche de Carl Rogers et de prioriser les besoins psychologiques pour le bienêtre du résident.

Les personnels au service des résidents L’entrée en institution représente inévitablement un traumatisme, ne serait-ce que par l’obligation faite aux résidents de se conformer à la vie en institution. Pour minimiser cet impact, nous sommes engagés dans un tra-

EHPAD Bellevue à Bourges vail qui vise à recueillir des données sur leurs habitudes de vie antérieures. Parallèlement, pour qu’une attention suffisante soit portée aux personnes, nous prévoyons de mettre en place trois équipes distinctes : l’une pour les soins, une deuxième équipe de maîtresses de maison qui aura un rôle important en particulier au niveau de la nutrition Mais aussi pour placer les personnes selon leurs désirs et leurs affinités. Elle réalisera des animations autour du repas. A cet égard nous espérons obtenir une diététicienne. Il faut aussi veiller à mieux respecter les heures de repas des personnes. Ce qui n’est pas sans soulever l’épineuse question des horaires et amplitudes horaires du personnel : ainsi nous avons déjà pu décaler le repas du soir à 18 h 45. S’il faut revoir les organisations et les horaires, il faut certes aussi des moyens… La troisième équipe sera dédiée à l’entretien des chambres ; elle sera valorisée et formée à l’hygiène. Notre infirmière hygiéniste l’encadrera. Le ratio global de personnel attribué pour l’EHPAD de St Doulchard sera convenable, dès lors que les organisations seront efficientes et l’absentéisme modéré. Un gros travail de communication interne est mené pour expliquer, rassurer, faire prévaloir les besoins des résidents par rapport aux demandes individuelles des agents ; nous avons des réunions très régulières avec les organisations syndicales pour faire vivre et mieux partager nos valeurs communes. Nous avons commencé à travailler sur la mobilité des personnels, d’abord en interne, au sein d’une résidence. Nous avons rencontré de fortes réticences, mais nous avons pu rééquilibrer les équipes. Maintenant, nous engageons la mobilité au sein de Bellevue, entre résidences. Elle doit être mesurée pour qu’elle

ait des effets limités sur la vie de famille et qu’elle ne soit pas subie mais acceptée. Nous adoptons la même stratégie patiente pour la formation des personnels et les évolutions nécessaires, par exemple pour leur faire quitter la blouse. Le conseil général soutient notre démarche de faire émerger les nouveaux métiers de la gérontologie : diététicienne, psychomotricien, art-thérapeute, coiffeuse, esthéticienne, orthophoniste, emplois nécessaires pour mener à bien tout un travail de resocialisation et lutter contre le laisser-aller qu’induit inévitablement une vie en collectivité totalement assistée.

Sans oublier les soins Nous comptons 4 médecins gériatres, soit 3 ETP, répartis en 0,5 ETP par résidence d’une centaine de lits ; plus 2 psychiatres extérieurs qui interviennent dans le cadre de leurs demijournées d’intérêt général. Notre taux d’encadrement global non médical est de 0,57 agent / résident. Longtemps on nous a fait grief d’être mieux dotés que les autres… Mais dans le dispositif de convergence, le PATHOS calculé pour cette année nous rendait justiciables d’une augmentation de 400 000 € en année pleine. Nous avons constitué une équipe douleur, ce qui est exceptionnel hors du champ sanitaire. Elle est formée de 6 aides-soignantes, de deux IDE et d’un temps de médecin. Nous souhaitons maintenant élargir son action au domicile démontrant ainsi un réel besoin de personnel supplémentaire pour accompagner dignement et en toute sécurité nos résidents. Nous espérons donc que ces moyens seront au rendez-vous dans notre prochain budget.

Accueil Alzheimer

un centre d’accueil de jour, Les Coquelicots, d’une capacité de 10 places, pour des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de troubles apparentés : nous avons particulièrement réfléchi à la qualité des locaux et à celle du travail des équipes. La structure propose une prise en charge personnalisée à travers des ateliers : • un atelier de gymnastique douce permet de travailler sur le schéma corporel, la relaxation, le repérage dans l’espace, la prévention des chutes • un atelier cuisine vise à la stimulation sensorielle et du goût, la dextérité, la concentration et le sentiment d’utilité • un atelier lecture du journal tend à stimuler l’attention et la réflexion et la conservation de repères dans le temps social • un atelier d’art-thérapie utilise les techniques musicales, de la danse ou du dessin • un atelier ludique (travaux manuels, collages…) entretient l’habileté gestuelle et la concentration • les ateliers mémoire s’appuient sur les compétences préservées pour conserver les connaissances générales et les capacités d’expression. Le repas thérapeutique est un temps de convivialité, d’échange, de plaisir, mais aussi d’équilibre alimentaire. Des sorties dans le parc ou en ville permettent de travailler l’orientation spatiale et le maintien de contacts sociaux. Le soutien aux aidants est apporté par des entretiens, des groupes de parole, un accueil téléphonique, des visites à domicile. Le transport est assuré par nos soins. Là aussi ; on nous a dit que nos prix de journée étaient prohibitifs ; néanmoins le centre est financièrement en excédent depuis deux ans, car il est en suractivité avec une forte liste d’attente. Nous avons initié, dans le même domaine thérapeutique, un projet de consultations mémoires et de stimulation cognitive qui seraient menées par des infirmières.

Nous avons mis en service en novembre 2007

Animation et culture Propos recueillis auprès de Marie FORNONI, coordinatrice de l’animation et de la culture

our impulser l’animation, nous disposons de 5 animatrices et à St Doulchard nous en aurons une sixième. Le corps médical est orienté dans le même sens ; l’un de nos médecins a monté un projet d’animation pour les personnes désorientées. Sur le projet de St Doulchard, nous avons engagé une réflexion, d’une part à partir de l’architecture, d’autre part sur les points 11 à

14 du modèle de Virginia Henderson. Dans ce domaine, les besoins du résident sont d’agir selon ses croyances et ses valeurs, connaître et promouvoir ses propres principes, communiquer, s’occuper en vue de se réaliser, d’avoir des activités ludiques ou créatrices, des loisirs, à les impliquer dans son autoréalisation et conserver son estime de soi, de se divertir, se détendre, se cultiver, d’apprendre et d’être en mesure d’évoluer. Tout notre projet d’animation doit donc être conçu en fonction de

Marie FORNONI

la pathologie des résidents, de leur culture et de leur ancien contexte économique, social, environnemental. Ce qui nous a interpellés dans le projet de l’architecte, en tant qu’élément susceptible

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Le modèle de Virginia Henderson

d’être valorisé, c’est le jardin. Non pas celui qui va entourer l’EHPAD, mais celui qui sera au cœur même de la structure. Nous envisageons donc de mettre en place un atelier de réalisation pour que les résidents créent leur propre jardin. Autre élément intéressant, les placettes qui vont permettre aux résidents, familles et visiteurs de se retrouver dans une certaine intimité. Pour chacune de ces placettes nous avons retenu une thématique : les jeux de société, la bibliothèque, un jardin intérieur, un espace intergénérationnel pour recevoir les enfants. La rue intérieure sera dotée de deux ateliers d’activités : un pôle nouvelles technologies, informatiques et numériques et un atelier de pratiques manuelles : peinture, modelage, etc. Ces ateliers seront ouverts sur la ville et accepteront des participants extérieurs. Nous comptons également accueillir dans cette rue des expositions temporaires. La salle à manger sera dotée d’une scène qui permettra d’y donner des animations, de façon à ce que le résident soit en lien avec les évolutions de la ville. L’équipe d’animation, même avec 5 ETP, ne peut faire face à tous les besoins individuels. Pour augmenter l’offre il faut travailler avec les

associations, les familles, les bénévoles. Nous comptons aussi sur la ville de Bourges, les mécènes, les festivals, l’ouverture aux évènements locaux comme le Marché de printemps ou le Marché de Noël. Un EHPAD peut et doit pouvoir devenir un espace culturel, différent mais comme les autres. Pour l’action intergénérationnelle, nous avons commencé à réfléchir avec l’ONAC sur un projet qui associerait un collège. Toute cette dynamique culturelle et d’animation doit évoluer pour accompagner les résidents. Les animaux aussi contribuent à notre politique ! L’intégration d’un chien d’accompagnement social est effective depuis le 5 décembre : tout un travail préalable avait été mené autour du rôle de cet auxiliaire en termes de médiation, puisqu’il va intervenir sur la structure Alzheimer : médiation lors de moments de difficulté, tant pour la toilette, le coucher, le temps de repas, le chien peut focaliser l’attention du résident. Nous avons aussi accueilli dans notre parc deux superbes alpagas, pour inciter les résidents à sortir les voir, et attirer les familles sur le site.

L’appartement prototype MADONAH Propos recueillis auprès de Francis PICHET, directeur et de Corinne BODIN, adjoint des cadres hospitaliers

ADONAH ? C’est l’acronyme de Maintien et Assistance Diurne ou Nocturne pour personnes Agées et/ ou Handicapées. Ce projet se développe dans le cadre d’un Groupement d’intérêt scientifique dont les partenaires sont, outre les Résidences de Bellevue, l’université d’Orléans via notamment son pôle capteurs-automatismes de Bourges, les sociétés Legrand et Sorec, et Cresitt-CRT électronique.

Cet appartement prototype, déjà présenté dans nos colonnes 1, est d’abord parfaitement habitable, il sera d’ailleurs habité à partir du 20 janvier 2010 par une personne âgée dans le cadre d’un projet de recherche menée par la société LEGRAND ; mais c’est aussi et surtout un outil au service de la recherche appliquée ou translationnelle, d’expérimentation en situation réelle et de validation scientifique d’applications domotiques concourant au maintien à domicile et à l’accessibilité. Modulable, évolutif, paramétrable, c’est encore un outil d’information et de formation, de recherche multidimensionnelle (technologique et sociale)

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Les besoins fondamentaux de l’être humain peuvent être classés selon une liste ordonnée que les professionnels de santé utilisent lors des soins d’une personne malade ou en bonne santé. Virginia Henderson établit son classement se basant sur une vision paradigmatique, par une approche à la fois biologique et physiologique (les besoins primaires), psychologique et sociale (les besoins secondaires), et même spirituelle (bien-être, besoin tertiaire, homéostasie et développement personnel). Le modèle inclut la notion de satisfaction du besoin, c’est-à-dire la capacité et la motivation de combler une perte, de maintenir ou d’améliorer un état. Selon le modèle, un besoin ne peut être atteint que si les besoins en aval sont déjà satisfaits. Cette vision schématique du fonctionnement et des besoins humains est un guide pour le soignant. La grille des quatorze besoins est aussi utilisée pour établir l’anamnèse d’une personne ou un recueil de données infirmier, lorsqu’elle est demandeuse de soins, notamment de soins infirmiers. Les 14 capacités d’une personne : 1. Respirer : maintenir un niveau d’échanges gazeux suffisant et une bonne oxygénation. 2. Boire et manger : pouvoir boire ou manger, à mâcher et à déglutir ; avoir faim et absorber suffisamment de nutriments pour capitaliser l’énergie nécessaire à son activité. 3. Éliminer : être autonome pour éliminer selles et urine et d’assurer son hygiène intime ; éliminer les déchets du fonctionnement de l’organisme. 4. Se mouvoir, et maintenir une bonne posture et maintenir une circulation sanguine adéquate : se déplacer seule ou avec des moyens mécaniques, d’aménager son domicile de façon adéquate et de ressentir un confort ; connaître les limites de son corps. 5. Dormir, se reposer : dormir et à se sentir reposée ; gérer sa fatigue et son potentiel d’énergie. 6. Se vêtir et se dévêtir : pouvoir s’habiller et se déshabiller, à acheter des vêtements ; construire son identité physique et mentale. 7. Maintenir une bonne température corporelle : s’équiper en fonction de son environnement et d’en apprécier les limites. 8. Être propre, soigné et protéger ses téguments : se laver, à maintenir son niveau d’hygiène, à prendre soin d’elle et à se servir de produits pour entretenir sa peau, à ressentir un bien-être et de se sentir belle ; se percevoir au travers du regard d’autrui. 9. Éviter les dangers : maintenir et promouvoir son intégrité physique et mentale, en connaissance des dangers potentiels de son environnement. 10. Communiquer avec ses semblables : être comprise et comprendre grâce à l’attitude, la parole, ou un code ; s’insérer dans un groupe social, à vivre pleinement ses relations affectives et sa sexualité. 11. Agir selon ses croyances et ses valeurs : connaître et promouvoir ses propres principes, croyances et valeurs ; les impliquer dans le sens qu’elle souhaite donner à sa vie. 12. S’occuper en vue de se réaliser : avoir des activités ludiques ou créatrices, des loisirs, à les impliquer dans son autoréalisation et conserver son estime de soi ; tenir un rôle dans une organisation sociale. 13. Se divertir : se détendre et à se cultiver ; s’investir dans une activité qui ne se centre pas sur une problématique personnelle et d’en éprouver une satisfaction personnelle. 14. Apprendre : apprendre d’autrui ou d’un événement et d’être en mesure d’évoluer ; s’adapter à un changement, à entrer en résilience et à pouvoir transmettre un savoir.

EHPAD Bellevue à Bourges dans le domaine de la prise en charge et de la prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées ou handicapées. Il est significatif que ce soit une institution d’hébergement qui initie et soutienne une innovation certes exploitable en établissement mais d’abord tournée vers le maintien à domicile. L’objectif de ces recherches n’est pas de substituer de la technologie aux intervenants à domicile mais au contraire d’accompagner et de renforcer leur pratique. L’appartement a une superficie de 120 m2 et se subdivise en deux parties bien séparées : • un lieu de recherche comportant le local technique (supervision, baies de brassage, postes informatiques), un espace de formation et de réunion • l’appartement stricto sensu composé d’une chambre, d’un salon-séjour, d’une salle de bain, d’une cuisine. Le cabinet d’architecture Carré d’Arche, les industriels et les chercheurs, grâce au soutien de partenaires financiers et économiques (région, département, assurance retraite, Réunica, Fondation Caisse d’épargne), ont initié concrètement un réel travail en réseau et, à travers la mise en synergie de leurs réflexions et compétences, ont cherché à embrasser tous les paramètres de la sécurisation du maintien à domicile. A ce jour l’appartement est donc pourvu d’équipements pour personnes à mobilité réduite (rail de transfert aérien, penderie escamotable, cuisine à hauteur variable et matériel électroménager adapté, baignoire à électrovanne automatique, WC à hauteur variable, portes, volets et fenêtres automatiques). Les capteurs ont pour fonctions de détecter les situations anormales, les chutes, ou encore d’assurer un suivi cardiologique à distance. Ils analysent le comportement, la cinétique ou la position de la personne dans l’appartement et déclenchent des alarmes

lorsque certains paramètres prédéfinis comme critiques sont constatés. Il faut souligner qu’aucune image de la personne elle-même n’est enregistrée ni transmise ; d’autre part l’accès aux informations est protégé et gradué selon la catégorie de professionnels, médical ou non, impliqué dans la surveillance de la personne. Ceci pour garantir l’observance de règles éthiques conciliant la sécurisation de la personne et le respect de son intimité, et autoriser ainsi le développement ultérieur des solutions testées. MADONAH est un partenaire de recherche ouvert à tous promoteurs développant de nouvelles applications en lien avec le maintien à domicile et la perte d’autonomie. MADONAH peut leur proposer son expertise et les accompagner sous forme de prestations ou de projets collaboratifs en mettant à leur disposition des moyens humains, scientifiques et technologiques. Il peut mettre à leur disposition par convention avec Bellevue du personnel médical et non médical et faire l’interface avec des associations de personnes handicapées et réseaux gérontologiques.

Pyramide des besoins de Maslow La pyramide des besoins schématise une théorie élaborée à partir des observations publiées en 1943 par le psychologue Abraham Maslow sur la motivation. La pyramide est constituée de cinq niveaux principaux. Nous recherchons d’abord, selon Maslow, à satisfaire chaque besoin d’un niveau donné avant de penser aux besoins situés au niveau immédiatement supérieur de la pyramide. On recherche par exemple à satisfaire les besoins physiologiques avant les besoins de sécurité : c’est pour cela que dans une situation où notre survie serait en jeu, nous sommes prêts à prendre des risques. K Accomplissement personnel (morale, créativité, résolution des problèmes...)

Estime (confiance, respect des autres et par les autres, estime personnelle)

Besoins sociaux (amour, amitié, appartenance, intimité)

Sécurité (du corps, de l’emploi, de la santé, de la propriété...)

Besoins physiologiques (manger, boire, dormir, respirer...)

MADONAH est labellisé par le Pôle de compétitivité S2E2 sciences et systèmes de l’énergie électrique. K (1) DH Magazine n° 126 - mai 2009

L’approche centrée sur la personne de Carl Rogers Ce psychologue humaniste américain a élaboré l’ACP qui met l’accent sur la qualité de la relation entre le thérapeute et le patient (écoute empathique, authenticité et non-jugement). Dans cette approche, le thérapeute se doit d’être un exemple d’authenticité pour son patient, à la fois pour éviter tout langage paradoxal et pour signifier au patient qu’il est, lui aussi, un être humain. Il doit donc y avoir correspondance exacte entre l’expérience et la prise de conscience, congruence entre le Moi-Idéal et le Moi-Vécu du thérapeute, le premier se référant aux conceptions idéales de soi, et le Moi-Vécu au... vécu. L’empathie (ou verbalisation) s’exprime par des messages verbaux et nonverbaux. Les messages verbaux consistent en la répétition ou la reformulation des éléments clés d’une problématique exprimée par un client (c’està-dire davantage que le seul langage phatique). Le thérapeute est capable de comprendre une situation non pas depuis son cadre de référence, mais depuis celui de son patient. La « chaleur » (ou considération positive, non-jugement), enfin, consiste en l’accueil inconditionnel du patient / client. La personne est acceptée telle qu’elle est, dans l’Ici et maintenant, avec le cadre de référence qui lui est propre. Une attitude humaine, chaleureuse et encourageante est le point-clé de cette dimension. Bien plus que des concepts à appliquer, les trois dimensions rogériennes sont des savoir-être et savoir-faire pour le thérapeute / conseiller. L’ensemble des phrases empathiques du professionnel sont centrées sur le patient et sa manière de vivre les choses sur le plan affectif. Cette manière de faire a pour but de permettre au patient de mieux cerner, par cet accompagnement ciblé, les conséquences affectives des expériences vécues et des appréhensions. Du côté du professionnel, elles ont également pour effet de ne pas catégoriser les déclarations du patient, en autorisant celui-ci à exprimer par approbation simple ce qui est difficile pour lui de mettre en mots. Cette technique est ainsi accélératrice de l’énonciation.

Reportage réalisé par Dominique Mathis

redaction@dhmagazine.fr

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Magazine DH MDH agazine n°129n°129 K novembre - décembre 2009

CH de DOUAI

Une ambition légitime, raisonnée, raisonnable.

chacun de nos passages au Centre hospitalier de Douai 1, nous avions relevé une détermination calme et saine reposant sur une vision claire des objectifs à atteindre et d’économiser ses effets comme ses ressources pour toujours aller à l’essentiel. Mais nous attendions avec force curiosité de voir comment ces belles dispositions d’esprit auraient tenu bon dans l’aventure hors norme d’une rénovation totale accomplie en moins d’une décennie !

Un leader naturel sur un territoire à définir Propos recueillis auprès d’ Edmond MACKOWIAK, directeur

DH Magazine : Rappelez à nos lecteurs les spécificités marquantes de votre territoire de santé...… Edmond MACKOWIAK : Le CH de Douai est donc situé au cœur du Douaisis, qui compte 270 000 habitants, au centre de l’ancien bassin minier du Nord – Pas-de-Calais. Comme on sait, ce territoire connaît des taux de morbidité et d’espérance de vie défavorables par rapport aux moyennes nationales, induits par diverses composantes environnementales, comportementales, sanitaires et sociales et liées notamment à la consommation élevée de tabac et d’alcool. Nous sommes dans une région défavorisée, avec un revenu moyen peu élevé. La pyramide démographique, pour les tranches d’âge 30-45 ans, se détériore en raison de nombreux départs vers d’autres régions. Et ce n’est que grâce à un solde migratoire positif que se maintient le niveau global de la population. Pour ce qui concerne plus précisément la problématique de santé publique, la particularité comportementale trop fréquemment relevée chez nos concitoyens est d’exercer tardivement un recours à l’offre de soins ; donc nombre de pathologies sont identifiées à un stade avancé, qui relève alors, plus souvent qu’ailleurs, d’une prise en charge hospitalière et non plus de la médecine de ville. D’où une forte fréquence de passage aux urgences : annuellement 55 000 par an, ce qui fait de

notre SAU le 3e de la région après Roubaix et Valenciennes. De ce constat nous tirons la conviction centrale qu’il faut consacrer un effort plus considérable encore à la prévention et à l’éducation sanitaire. La loi santé publique de 2002 n’a pas été, ou pas encore, accompagnée des moyens nécessaires ; la loi HPST ambitionne d’y pourvoir et nous en acceptons l’augure. Quant à nous, qui sommes l’établissement de santé de référence pour cette zone, nous proposons à cette fin pratiquement toutes les offres de soin indispensables, à un niveau élevé de compétence reconnue. Notre action est essentiellement sanitaire, mais aussi sociale et médico-sociale. Enfin, elle se situe dans le champ des soins, mais également dans celui de la prévention et de l’éducation, avec de nombreuses coopérations avec les réseaux de soins du Douaisis.

DH : Abordons, justement, votre travail en coopération… E. MACKOWIAK : Par exemple, nous entretenons d’excellentes relations avec l’HAD, toujours dans l’optique de prendre en charge le patient dans sa globalité. Nous ne cédons certes pas à l’hospitalocentrisme : si le CH de Douai est par sa taille incontournable sur le Douaisis, il est et demeurera un partenaire naturel, mais pas un partenaire dominant. Il y a d’ailleurs à proximité un deuxième CH public, celui de Somain, à vocation gériatrique

et gérontologique, qui est notre partenaire naturel et permanent. Au-delà, il y a de nombreuses petites et moyennes structures ou des EHPAD, avec lesquelles nous avons des conventions actives notamment dans le domaine de l’urgence.

DH : Au-delà de votre zone naturelle de proximité que vous venez d’évoquer, quelle délimitation concevez-vous pour votre territoire de santé ? E. MACKOWIAK : Le territoire de santé… est précisément à définir. S’il est simple de délimiter la zone de proximité du Douaisis, audelà… les choses sont moins claires. Le CH de Douai est situé dans le bassin de vie de l’Artois, composé des agglomérations d’Arras, Béthune et Lens et qui chevauche les deux départements du Nord et du Pas–deCalais. Le CH de Douai a été intégré dans cet ensemble sectoriel il y a une dizaine d’années : si l’on esquisse rétrospectivement une première évaluation, elle n’est pas très positive en ce sens que nous sommes les uns et les autres restés un peu isolés, chacun ayant sa part de marché et un rayonnement naturel

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Emplacement réservé

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CH de DOUAI sur sa zone de proximité. Et le fait d’être répartis sur deux départements n’a rien simplifié : par exemple, le SAMU de Douai dépend de celui de Lille, ce qui n’est pas le cas de celui d’Arras et Lens. Quant à la gériatrie – gérontologie, elle relève évidemment de deux conseils généraux distincts ; la DDASS n’est pas la même, etc. Sur ce bassin, l’offre de soins publique est forte : le CH de Douai a pour voisins dans un cercle de 30 km ‑ soit une demi-heure ‑ les CH d’Arras, de Lens, de Lille, de Valenciennes, de Cambrai… On peut penser a priori qu’il sera logique de créer une CHT autour de chacun de ces établissements. Il semble incontournable en tout cas que se constituent une CHT de l’Artois autour du CH de Lens, une autre autour du CH de Valenciennes et une troisième qui serait celle de Douai. Dans cette hypothèse, l’ambition du CH de Douai est d’être à la tête d’un territoire qui s’inscrirait donc entre Lens et Valenciennes. Mais tout est en discussion, rien n’est formalisé ; on ne sait pas encore quelle sera la taille moyenne préconisée pour une CHT. La circulaire du 25 septembre ouvre à cet égard certaines pistes de réflexion et propose de financer le recours à des sociétés de conseil pour constituer pertinemment des CHT autour de projets médicaux adaptés aux besoins de santé.

DH : Quels sont vos autres axes stratégiques ? E. MACKOWIAK : Quant au mode d’admission à l’hôpital par exemple, notre volonté ‑ pour autant qu’elle puisse infléchir les tendances ‑ est d’aller vers une activité de plus en plus programmée et donc une prise en charge la plus précoce possible. L’objectif n’est certes pas d’augmenter encore le nombre de passages aux urgences, même s’ils sont désormais correctement rémunérés en T2A. Et cette stratégie rejoint d’ailleurs les aspirations des usagers, qui subissent aux urgences des délais d’attente trop longs et désagréables. Mais pour cela il est absolument nécessaire de développer des filières de prise en charge spécifiques.

tiers payant afin que les consultants n’aient pas à faire d’avance. Et cela contribuerait à résoudre le problème de la permanence des soins libéraux. A cet égard les médecins de ville sont sans doute demandeurs.

DH : Comment évoluent vos rapports avec le secteur privé ? E. MACKOWIAK : Le secteur privé lucratif est fort et dynamique sur le Douaisis, mais sans être agressif, sans être un concurrent déloyal. Il n’y a pas ici de concurrence frontale comme à Arras ou Valenciennes : nous sommes plutôt complémentaires et en tout état de cause l’hospitalisation publique ne peut répondre à tous les besoins. Notre premier partenaire privé est la Clinique St Amé, qui fait partie du groupe Générale de santé. Son activité est typique des cliniques : chirurgie programmée, notamment en orthopédie ou en gynécologie, maternité, cancérologie ; elle s’est récemment lancée dans les urgences et comptabilise 10 000 passages annuels. Elle n’est pas pourvue de réanimation ni de soins intensifs et ne peut donc aller aussi loin que nous dans la prise en charge. Notre deuxième partenaire est la Clinique Léonard de Vinci, à 200 m d’ici, sur le site de l’hôpital, spécialisée en chimiothérapie et radiothérapie. C’est le deuxième centre de ce type dans la région, performant et reconnu. Elle est notre partenaire étroit dans le cadre d’un GIE : ensemble nous exploitons deux IRM et trois scanners, dont le troisième, en cours d’installation sur le site du CH, sera dédié aux urgences.

DH : Dans cet établissement où tout est neuf, nourrissez-vous encore des projets à court et moyen terme ? E. MACKOWIAK : L’absence de projet c’est le début de la fin ! C’est aujourd’hui que nous

devons réfléchir aux services et activités à réduire, maintenir ou développer dans cinq ans ou plus. Car nous estimons que nous devons encore développer certaines activités : en neurologie ; une unité de soins palliatifs, une unité de soins palliatifs pneumologiques ; des autorisations à faire aboutir ; un service de chirurgie gynécologique à consolider ; accompagner l’augmentation de l’activité en maternité ; plaider un élargissement de l’autorisation de prélèvement d’organes… A l’horizon du premier semestre 2010, un autre de nos projets est l’adaptation de la gouvernance interne à la loi HPST, l’idée partagée étant de conserver le même état d’esprit de coopération sincère, honnête et transparente avec le corps médical. Le management participatif est une de nos valeurs culturelles, mais nous allons l’approfondir. J’ai recruté de nombreux médecins (la masse salariale médicale a augmenté de 15 % en 2008 et de 12 % cette année), car la responsabilité incontournable d’un directeur est de recruter les médecins sur la base du projet médical. Simultanément, et ce n’est pas paradoxal même si c’est difficile à concilier, nous formons pour le plus long terme le dessein de conforter une gestion rigoureuse. Nous avons aussi engagé un PPP pour la construction d’un nouvel EHPAD qui devrait ouvrir en 2012 sur le site de l’hôpital.

DH : Pour conclure, êtes-vous pessimiste ou optimiste ? E. MACKOWIAK : Vous allez comprendre : nous avons recensé fin août 2009 + 7 % de recettes T2A par rapport à l’année précédente. Ceci malgré le déménagement de la totalité de l’hôpital ! Lorsqu’on a relevé un tel challenge, on peut, avec de telles équipes, en relever bien d’autres !

DH : Quel est à ce propos le pourcentage de « vraies urgences » ? E. MACKOWIAK : Un chiffre est éclairant : le taux d’hospitalisation post-urgences n’est que de 30 %. Donc les 2/3 des usagers repartent des urgences simplement avec une radio, une consultation médicale ou une ordonnance. Ceux-là pourraient être pris en charge dans le cadre de la médecine libérale, ou d’une maison de garde médicale à mettre en place en partenariat : pour cette alternative, le facteur décisif serait de l’assortir d’un dispositif de

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Le projet médical est la base de tout Propos recueillis auprès de Pascale GUILLAIN, chef du service pharmacie, présidente de la CME

DH : Vos premières impressions après avoir essuyé les plâtres du nouvel hôpital ? Pascale GUILLAIN : Elles sont plutôt bonnes : ce nouveau bâtiment MCO doté des équipements high-tech remplace un bâtiment ancien complètement obsolète. Au niveau de l’hôtellerie, pour le patient, il était complètement désuet malgré tous les efforts accomplis pour l’entretenir. Le nouveau bâtiment est très satisfaisant au niveau architectural-fonctionnel. Mais l’installation dans le nouvel hôpital a aussi constitué un challenge en termes d’organisation. Nous avons revu toutes nos organisations, en particulier les prises en charge des patients qui sont maintenant de plus en plus axées sur des prises en charge par filières, par exemple la filière de la personne âgée propose une prise en charge complète avec une équipe mobile de gériatrie, un court séjour gériatrique, des SSR, un EHPAD. De même pour la filière pédiatrique, très organisée et spécialisée, avec des pédiatres qui prennent en charge les enfants dès les urgences jusqu’à leur sortie des services d’hospitalisation.

Ce fut un exploit que de déménager la totalité de l’ancienne structure dans la nouvelle au mois de novembre 2008, en trois semaines, sans problème majeur et sans cessation d’activité. Bien sûr il y a eu quelques soucis de téléphonie, d’organisation de secrétariats, de signalétique, d’informatique, de lenteur de process, mais tout ceci se résout progressivement.

DH : Quelles en furent les retombées ? P. GUILLAIN : Ce nouveau bâtiment emblématique nous a attiré de nouveaux praticiens, nos équipes se sont étoffées avec des jeunes praticiens arrivés dernièrement. Ceci a contribué à nous faire échapper en partie à la crise de la démographie médicale actuelle. Et nous sommes donc satisfaits du capital humain qui s’est constitué dans notre nouvelle structure. Le CH de Douai était déjà un hôpital très attachant, avec des équipes soudées qui tiennent à leur hôpital. Le fait de déménager a encore renforcé les équipes et ce fut, humainement, une très belle expérience, une refondation. Par voie de conséquence aussi, notre activité s’est beaucoup développée cette année.

C’est ainsi que nous avons doublé nos postes de dialyse, augmenté nos séances de chimiothérapies, renforcé la capacité du service de réanimation. Un service de SSR gériatrique de 20 lits a vu le jour et 10 lits de soins continus (6 adultes et 4 enfants) ont été installés. De nouvelles techniques ont été mises en place : citons les explorations urodynamiques, des techniques de dialyse plus performantes, la lithotripsie, le plateau technique de gastroentérologie qui s’est développé…Notre comité d’éthique s’est structuré, notre démarche qualité s’est pérennisée et l’évaluation des pratiques professionnelles de nos équipes s’est beaucoup développée.

DH : Cet hôpital est au service de quel projet ?

Troisième caractéristique remarquable, ce nouvel hôpital fait partie de ce que j’appelle « un campus » : le bâtiment MCO, avec toutes les spécialités, comporte un plateau technique complet : radiologie, bloc opératoire, laboratoire, stérilisation ; il voisine la clinique de physiopathologie pour les patients psychiatriques; il est desservi par le logipôle (pharmacie, magasin, cuisine, blanchisserie) ; à proximité, on trouve la clinique privée Léonard de Vinci dédiée à la cancérologie et la radiothérapie ; ainsi que la dimension pédagogique avec l’IFSI ; et enfin en 2012 s’y adjoindra la maison de retraite qui se trouve actuellement en centre-ville. Ceci permet d’offrir une offre de soins moderne, complète et concentrée aux patients du Douaisis

P. GUILLAIN : Le nouveau bâtiment pour nous est un magnifique outil ; mais ce que l’’on avait engagé en amont dès 2007, formalisé en juin 2008, c’est l’écriture de notre projet médical, dont la mise en œuvre est désormais bien avancée. Il émane directement de la communauté médicale qui s’y est fortement impliquée, avec la collaboration des soignants et l’aide de notre direction. Il y a eu des arbitrages à faire, certes, mais globalement la démarche s’est déroulée dans le consensus. Nous nous sommes fait assister par une société extérieure, Anaxagore, qui nous a bien aidés. Désormais, tout le monde se l’est approprié. Notre projet médical embrasse les grandes orientations de l’hôpital pour les cinq années 2008-2012, toutes disciplines et tous modes de prise en charge confondus et est pour nous comme une feuille de route que l’on met en œuvre scrupuleusement. C’est le moteur de notre action. Certains objectifs sont déjà réalisés, d’autres sont à plus long terme :

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Nous prévoyons de créer au printemps une unité de soins palliatifs, oncologie et soins de support, de développer la chirurgie, d’ouvrir 10 lits supplémentaires de SSR, d’individualiser une unité de neurologie, d’augmenter la capacité de notre service de pneumologie, allergologie et troubles du sommeil et nous espérons pouvoir ouvrir un centre d’accueil et de crise pour les patients psychiatriques ; et des consultations mémoire… Nous poursuivons un projet d’informatisation du dossier patient qui est assez avancé. Sont déjà informatisés les prescriptions et les résultats de laboratoire, la codification des actes, le circuit du médicament.

CH de DOUAI La réorganisation des urgences fut également un élément majeur de la nouvelle organisation d’ensemble.

DH : En quelle organisation se décline ce projet ? P. GUILLAIN : Le CH de Douai est structuré en dix pôles cliniques et médico techniques : deux de médecine, le pôle mère-enfant, le pôle de psychiatrie, le pôle DIM –évaluation, le pôle médico-technique, le pôle chirurgical, le pôle gériatrie et le pôle urgences, le pôle des transversalités (consultations, hôpital de jour, explorations fonctionnelles, équipes mobiles…). Ce découpage a été instauré en janvier 2007 ; comme souvent c’est un com-

promis entre une meilleure prise en charge du patient et les affinités humaines. Mais là aussi nous avons raisonné en termes de filières de prise en charge, en lien avec la configuration architecturale.

DH : Et… les finances ? P. GUILLAIN : La T2A… nous nous y sommes fait, les praticiens sont conscients que les budgets ne sont pas extensibles, que notre rôle est de rationaliser, de faire des économies. Pour autant il ne faudrait pas que l’hôpital soit entièrement gouverné par des objectifs pécuniaires et économiques : sa mission principale est de prodiguer des soins de qualité et de plus en plus performants. Nous avons des

patients à soigner, nous ne sommes pas une entreprise, on ne peut tout penser en termes de rentabilité. Notre principale priorité est de conserver l’esprit patient. Ceci a été au cœur de nos réticences envers la loi HPST, s’ajoutant à ce qu’on n’avait même pas évalué la mise en œuvre de la précédente loi sur la gouvernance avant de lancer celle-ci. Nous avions joué le jeu : les nombreuses réformes de ces dernières années, nous ne les avons pas subies, mais mises en œuvre positivement. Mais là on a perçu HPST comme une nouvelle réforme prématurée.

Pragmatisme et dialogue Propos recueillis auprès de Stéphane SWEERTVAEGHER, directeur adjoint chargé de la stratégie, de la contractualisation et des coopérations

La stratégie Elle se fonde principalement sur la mise en œuvre du projet médical qui a été adopté en juin 2008 par la CME. Il compte 143 actions sur 6 axes. A ce jour 70 % des actions sont engagées : soit l’analyse médico-économique a été menée à bien, soit elle a été validée institutionnellement, soit la concrétisation est amorcée, soit l’action est mise en place, voire même déjà évaluée. Exemple : nous avons acquis un lithotripteur fixe, pour dispenser cette technique de soins qui était absente de l’établissement, dans le cadre d’un GIE avec les urologues libéraux. Ou encore nous avons lancé en septembre 2009 la technique d’imagerie digestive par vidéocapsule. En juillet de la même année, nous avions initié en gynécologie une consultation d’urodynamique. Nous avons actuellement plusieurs groupes de travail qui réfléchissent aux autres actions à engager, comme l’extension de 20 à 30 lits de notre activité de SSR ou la création d’une unité de soins palliatifs.

La contractualisation Elle repose sur deux instruments : 1° La comptabilité analytique. Nous avons constitué les premiers CREA dès 2006 ; le corps médical est réceptif à cette approche analytique. Avec le contrôle de gestion et le médecin DIM nous avons rencontré tous les chefs de service concernés ainsi que leur encadrement et nous leur avons expliqué la méthodologie.

2° A partir de cette année, nous avons signé des contrats entre le directeur et les services MCO, l’imagerie et le laboratoire. L’année prochaine nous les étendrons notamment à la psychiatrie, aux SSR et à l’hôpital de jour. Des tableaux de bord de suivi de ces contrats où figurent des indicateurs d’activité, de recettes, de mise en œuvre du projet médical, des indicateurs de qualité, de dépenses, de consommations de plateau technique, d’absentéisme…. Nous organisons des rencontres quadrimestrielles avec le chef de pôle, le chef de service, les cadres supérieurs du pôle et du service, le directeur, le DIM et moi-même où l’examen des tableaux de bord fait l’objet d’un échange. Cela permet de faire un point global sur le service. L’acculturation préalable du corps médical aux notions de recettes et de CREA aura été décisive : il ne faut pas que cela soit décrété, mais négocié avec les services. Des objectifs d’évolution des dépenses seront insérés dans les contrats 2010, dès lors que nous avons acquis une certaine visibilité des coûts depuis notre installation dans le nouveau bâtiment MCO en novembre 2008. Nous allons également intégrer la notion d’intéressement, sans laquelle il ne peut y avoir de réelle contractualisation. Enfin, pour être efficace, il ne faut pas diffuser trop d’informations : le tableau de bord de suivi du contrat, étudié quadrimestriellement, tient sur une feuille recto-verso.

Nous avons ainsi anticipé sur les textes encadrant l’activité de cancérologie. Nous dispensons sur le site de Somain des consultations avancées en ORL en gynécologie et en endocrinologie ; ces coopérations médicales sont complétées par des partenariats médicotechniques et logistiques. Nous travaillons également avec la Plateforme santé du Douaisis, réseau de médecine de ville et de paramédicaux : ainsi depuis septembre 2009 une consultante paramédicale vient dans nos murs une demi-journée par semaine pour proposer des soins de support dans la suite de notre consultation d’annonce hospitalière en cancérologie. Nous avons également des liens étroits avec le Centre Léonard de Vinci, qui est implanté sur le site de l’établissement : nous avons ainsi créé un GIE qui exploite deux IRM et un scanner.

La coopération Elle porte à plusieurs niveaux, sans exclusive. Les coopérations de proximité concernent le CH de Somain puisque, depuis le 1er janvier 2008, toutes les chimiothérapies de ce CH sont réalisées ici mais par ses pneumologues.

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CH de DOUAI Dans le cadre des coopérations territoriales nous avons des coopérations déjà anciennes qui fonctionnent bien, par exemple en cardiologie interventionnelle : c’est sur le site de Lens que les hôpitaux de Béthune, Arras et Douai réalisent leurs coronarographies. Un GCS va être prochainement créé entre les quatre mêmes établissements pour la pose de défibrillateurs cardiaques implantables, laquelle s’effectuera également au CH de Lens.

Avec le CH de Valenciennes, nous avons mis en place une astreinte commune en chirurgie vasculaire dont la première évaluation est très satisfaisante. Bien entendu nous entretenons de nombreuses coopérations avec le CHU de Lille ; par exemple en imagerie et en endocrinologie, grâce aux assistants à temps partagé, cette coopération s’avérant très positive.

Alors que se profile le renforcement des coopérations inter-hospitalières, rendu nécessaire par les contraintes de démographie médicale, les évolutions réglementaires et la rationalisation des organisations, le CH de Douai cherche à conjuguer de façon pragmatique deux facteurs de réussite : la dynamique des équipes médicales et une organisation des soins qui ait du sens pour les populations.

Après les nouveaux bâtiments la modernisation continue... Propos recueillis auprès de Pierre BOUSSEMART, directeur adjoint chargé des travaux, de la sécurité et de l’environnement

DH : Formulez-vous déjà une appréciation rétrospective, un an à peine après l’ouverture du nouvel hôpital ? Pierre BOUSSEMART : Nous avons modifié très peu de choses depuis la mise en service. Le bilan des reprises sur la première année est assez limité : on a rajouté ici et là des prises et des accessoires, mais on n’a bougé aucune cloison. C’est donc que l’architecte a bien conçu l’ouvrage sur base du programme que nous lui avons transmis ! Il est vrai qu’une opportunité de cette envergure se présente tous les 30 ou 40 ans dans la vie d’un CH et qu’il ne fallait pas la rater. Facteur sans doute décisif, le concours d’architecte ne fut pas lancé sur un PTD fouillé et pointilleux, mais sur la base d’un programme fonctionnel. Le maître d’œuvre n’en eut que plus de latitude pour décliner son projet global ; et ensuite nous avons géré de concert avec lui la phase PTD, avec l’appui de notre assistantprogrammiste dont la mission ne fut pas interrompue brutalement après le concours d’architecture.

Il y eut par ailleurs une réelle implication de toutes les équipes médicales, paramédicales et logistiques sur les différents stades du projet. Il fallut pour cela savoir faire le nécessaire pour que toutes aient une bonne lecture et représentation des plans et documents issus de la maîtrise d’œuvre. Une autre difficulté fut de gérer la durée, puisque le début de la conception remonte à 2001 et les travaux effectifs intervinrent en 2006-2008, après donc quelques changements de techniques, de personnes et de méthodes.

Une des forces que nous avions perçue dans ce projet d’architecte, et qui s’est confirmée à l’usage, est sa modularité : ce bâtiment est de type monospace avec une structure poteauxpoutres sans murs de refend, ce qui permet d’y inscrire des plateaux modifiables au gré des évolutions. Les délais ont été tenus : nous avons réceptionné le nouvel hôpital en juillet 2008, malgré des aléas de chantier et des défaillances d’entreprises. Quant à la dépense, le différentiel entre la prévision initiale et le coût final est raisonnable pour ce type d’opération : largement inférieur à 10 %.

Futur EHPAD

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été élaboré il ne faut plus y toucher, car la personne publique est seule face à des partenaires privés qui ont intérêt à ne plus rien modifier. Ceci est une contrainte extrêmement stimulante. Mais pour cette raison même, s’agissant d’un bâtiment MCO je serais beaucoup plus réservé…

Equipe du laboratoire

DH : Le nouvel hôpital a été réalisé en loi MOP et le logipôle en BEH : vous pouvez donc comparer les deux procédures P. BOUSSEMART : Chacune a son domaine d’excellence. Pour la logistique le BEH est adapté : une fois que le programme a

DH : A Douai, tout est donc neuf, tout est fini : comment pourriez-vous encore échafauder des projets ? P. BOUSSEMART : Et pourtant ! A peine déménagé dans le nouvel hôpital nous parlions déjà de nouveaux projets, de nouvelles activités. Car même dans un cycle hospitalier normal, il faut moderniser et adapter sans cesse. Notre principal projet immobilier en cours est celui d’un EHPAD que nous réalisons en PPP,

par la construction d’une structure neuve, et la restructuration du bâtiment historique ancien qui n’est plus adapté, mais dont le devenir nous interpelle : nous avons donc lié les deux opérations et le contrat de partenariat porte à la fois sur la création de la nouvelle structure et la valorisation de la structure ancienne. Signé en avril 2008 avec Rabot-Dutilleul et Auxifip qui dépend du Crédit Agricole, il englobe la construction et la maintenance du nouvel EHPAD sur le site de l’hôpital et la promotion immobilière de l’ancien hospice. Les travaux s’engagent début 2010 pour une livraison au printemps 2012. A ce terme, le CH de Douai aura donc eu la rare chance de pouvoir se reconstruire entièrement en une décennie !

Une structure conçue autour d’organisations rénovées Propos recueillis auprès de Roselyne LALOU, coordonnateur des soins, directeur des soins infirmiers DH : Et au-delà des soins ?

DH : Qu’est-ce que le nouvel hôpital a changé pour vous ? Roselyne LALOU : L’annonce du projet immobilier a signifié pour les soignants l’exigence préalable de redéfinir des nouvelles organisations centrées sur les besoins des patients, mais aussi sur les conditions de travail et de rationalisation des moyens. Nous avons commencé à réfléchir en 2003 à ce que nous voulions, à notre politique organisationnelle, avec un fil rouge : que le soignant reste le plus possible auprès du soigné en diminuant les tâches afférentes aux soins qui représentent 40 % du temps des soignants. Nous avons donc décidé de recentrer chaque catégorie de professionnels sur son cœur de métier et éviter ainsi les glissements de tâches. Nous avons également voulu développer davantage ce qui avait déjà été engagé dans l’ancien bâtiment : la mise en œuvre d’activités transversales. En premier lieu le circuit du médicament, qui a suscité une réflexion à la lumière des principes sus évoqués : sécuriser bien entendu, mais aussi recentrer les préparateurs sur leur métier avec entre autres la préparation des piluliers. Dans la perspective de l’informatisation du circuit du médicament, l’idée est venue de créer des antennes de la pharmacie desservant plusieurs unités soit une centaine de lits.

R. LALOU : Pour les prestations hôtelières, il a été décidé de créer une équipe transversale d’hôteliers, interface entre le service de diététique, l’UCP et les services de soins. Elle a en charge la livraison de la prestation repas depuis la commande. Ce sont ensuite les aides-soignantes qui servent les repas dans la chambre et surveillent l’appétit du patient. En matière de logistique nous avons implanté en proximité de la salle de soins une réserve hôtelière gérée par la direction des services économiques selon le concept du plein - vide. Nous avons également travaillé sur l’acheminement des prélèvements biologiques au laboratoire, auparavant à la charge du service de soins. Le nouvel hôpital est doté d’un réseau de télétubes pneumatique et les résultats nous reviennent par voie informatique. Nous avons enfin développé un pool de brancardiers et une centrale de bionettoyage.

DH : Quel est le ressenti des équipes quant à ce qui a changé le plus ? R. LALOU : Les conditions de travail ont certes été améliorées, mais indéniablement l’accueil du patient et son hébergement. Et les soignants y sont sensibles. Néanmoins il a fallu, pour ces derniers, prendre des repères : ceci a pu au début donner la sensation d’une charge de travail plus lourde… d’autant qu’en décembre 2008 nous avons connu une explosion de l’activité. Mais au fil du temps cela s’est estompé.

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DH : Les choses à faire, ou pas, pour bien déménager ? R. LALOU : La communauté hospitalière et les décideurs doivent être d’accord sur la politique à suivre et les organisations avant même de lancer le projet architectural qui, de toute façon, restera évolutif eu égard aux incessantes évolutions. L’élaboration de plans de formation, de sensibilisation, d’appropriation des locaux, bien avant le déménagement sont indispensables, sans oublier des phases de tests pour valider les outils. Après une première année de fonctionnement, nous avons évalué ces nouvelles organisations et apporté des réajustements, qui sont d’ailleurs restés à la marge.

CH de DOUAI La clientèle et ses recettes Propos recueillis auprès de Philippe MERLAUD, directeur adjoint chargé des affaires financières et de la clientèle et de Laurence MANNIEZ, attachée d’administration hospitalière à la direction des affaires financières et de la clientèle.

a direction des finances couvre trois secteurs stratégiques : 1° le secteur budgétaire qui a joué un rôle décisif pour la mise en place du nouvel hôpital puisque l’une des conditions de sa réussite est l’équilibre budgétaire. 2° le contrôle de gestion qui vient renforcer le précédent 3° le service clientèle qui joue un rôle très important en tant que moteur de nos recettes. Sur ces trois secteurs on retrouve deux aspects :

L’équilibre budgétaire l’accroissement des recettes Lorsqu’on ouvre un nouvel hôpital, on sait que l’on va constater des charges plus importantes qu’il va falloir équilibrer. Notre EPRD est de 120 M € ; un an après l’ouverture il n’est déficitaire « que » de 1,4 M € et nous pensons revenir à l’équilibre en 2010. En effet ce déficit est à la fois purement conjoncturel, il n’est pas structurel : l’augmentation de l’activité avec le nouvel hôpital va permettre de recroiser les courbes charges et recettes. Cela constitue une vraie réussite que beaucoup d’établissements n’arrivent pas toujours à obtenir. Il faut à la fois contrôler toutes les dépenses tout en développant l’activité et les recettes attenantes. Ce sont les conditions de la réussite nous permettant d’éviter un plan de

retour à l’équilibre malheureusement souvent adossé à l’ouverture d’un nouvel hôpital. Concernant les dépenses il faut mettre en place un plan d’actions. Ainsi, Un travail en amont a été fait dans tous les secteurs en raison de l’augmentation naturelle des surfaces dans le nouvel hôpital ce qui implique des charges supplémentaires. C’est pourquoi, des restructurations ont été faites, par exemple sur le nettoyage, sur les caristes, en externalisant certaines prestations afin de rendre plus efficiente nos organisations. Cela passe aussi et nécessairement par un suivi budgétaire mensuel avec les directions fonctionnelles avec la recherche constante d’économies. En parallèle l’autre pari et de gagner de l’activité et des parts de marché sur un secteur de 250 000 habitants où il y a une réelle concurrence, et où existent, beaucoup d’établissements : Arras, Cambrai, Lens,… avec un patient qui cherche de plus en plus la spécialité cotée. A partir de ce constat lucide et dans la dynamique du nouvel hôpital, il faut se donner les moyens au travers le projet médical de continuer à constituer l’offre de soins dont la population a besoin. En 2009, nous avons constaté une forte hausse d’activité à la fois en hospitalisation et en consultations.

Le service clientèle La spécificité du service clientèle que nous avons créé est d’opérer la mutualisation, la fusion, entre le bureau des admissions et les secrétariats médicaux. Il n’y a plus de bureau des entrées. Nous n’engageons désormais

que des secrétaires médicales qui doivent assimiler le volet administratif de la procédure d’admission. Le malade arrive, il se rend directement dans sa chambre, et son accueil médico-administratif est organisé au niveau du pôle. Certes il a fallu surmonter le poids des habitudes anciennes et marier deux vieilles cultures séparées. Assembler les équipes, et aussi modifier les horaires pour ouvrir jusqu’à 18 heures… Cela en quelques mois tout en gérant le déménagement ; mais c’était une opportunité, le moment ou jamais.

Conséquence financière : la facturation se fait pratiquement en temps réel, avec l’exhaustivité et la qualité ; on récupère de la facturation qui auparavant dans certains cas était perdue ; on a émis 4 à 5 % de recettes en plus, surtout sur le titre II. Au plan humain, les agents administratifs sont beaucoup plus proches du patient qu’auparavant. On voit maintenant des médecins qui raccompagnent le patient jusqu’à la sortie. La gestion téléphonique des rendez-vous est particulièrement élaborée. En somme, les comportements du privé au service du public…

Achats et logistique Propos recueillis auprès de Laurence GUERIN, directeur adjoint chargée des achats et de la logistique

DH : Qu’a changé pour vous la création du logipôle ?

semble des équipes sur les organisations. Nous avions anticipé l’ouverture du nouvel hôpital en mettant en place une logique de services prestataires des unités de soins. La réorganisation des différents services logistiques a induit la réorganisation de toute la chaîne : de la politique d’achats à la réception des produits et leur traitement, jusqu’à la livraison et à la gestion des réserves d’étages.

Laurence GUERIN : Beaucoup de choses. Parallèlement à la définition des locaux et infrastructures, nous avions réfléchi avec l’en-

Quand nous avons ouvert le nouvel hôpital, nous avons donc pu immédiatement appli-

quer notre projet. Aujourd’hui, avec le recul de presque une année de fonctionnement, s’est confirmé effectivement l’aspect positif du choix que nous avons fait de dégager du temps de soignants pour qu’ils puissent se recentrer sur leur mission principale à savoir les soins. Les cadres soignants et leurs agents ont été déchargés de toutes les tâches de commande, de contrôle et de rangement des produits et consommables qui leur sont livrés (sauf pour les produits très spécifiques hors stocks). La méthode est du type recomplètement des

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CH de DOUAI CH de Douai prévaut depuis de nombreuses années une logique de projet, qui a trouvé à s’appliquer concrètement à plusieurs occasions et donc à s’exercer avant la réalisation du logipole et du nouvel hôpital. Il y a ici une culture d’établissement qui a toujours mobilisé les cadres et les équipes sur une remise en question permanente de leurs pratiques.

DH : Quelle est LA chose à faire lors de la conception d’un nouvel hôpital ? dotations, compte tenu des contraintes de surface des réserves ; ce sont les magasiniers qui vont régulièrement faire des inventaires et réapprovisionnent. Pour le linge, l’équipe de livraison du service blanchisserie se rend dans les services, y range l’armoire de linge, sans aucune translation. La récupération du linge sale est également de sa responsabilité. Pour la prestation repas, même principe : ce sont des agents de la cuisine qui vont livrer chacun des offices alimentaires.

DH : Avez-vous eu à remanier ces concepts initiaux ? L. GUERIN : Pratiquement pas. Ainsi, les différentes plages horaires qui avaient été préalablement définies pour concilier les différents flux sont toujours en vigueur. Cette pertinence prospective est sans doute due au fait qu’au

L. GUERIN : Dès l’élaboration du programme détaillé d’un nouveau bâtiment MCO, il est impératif de tenir compte des organisations logistiques, et pas seulement des nécessités des soins et du fonctionnement médical, afin d’optimiser les circuits et les surfaces de stockage.

DH :Où en est votre politique d’achats ? L. GUERIN : Suite à la parution des différents textes relatifs au code des marchés publics, nous utilisons tous les outils à notre disposition notamment la négociation lorsque cela est possible réglementairement. La cellule achats a été professionnalisée, le métier d’acheteur nécessitant des compétences spécifiques. Après un travail spécifique sur l’optimisation des stocks, nos efforts actuels portent sur la standardisation des produits afin

de dégager des économies potentielles tout en restant attentifs à la définition de gammes au plus près des besoins des utilisateurs.

DH :Vos projets à court terme ? L. GUERIN : Nous travaillons sur l’évolution du projet hôtelier ; nous avons mis en place une équipe hôtelière qui travaille de 7 h 30 à 20 h 30, 7 jours sur 7 et nous poursuivons la clarification des missions respectives des hôteliers et des soignants pour la prise de commande des repas, la politique de bionettoyage, le brancardage toujours dans l’idée de recentrer au maximum les soignants sur les soins.

DH : Menez-vous des enquêtes de satisfaction ? L. GUERIN : Au-delà du questionnaire de sortie traditionnel, nous réalisons de temps à autre des enquêtes de satisfaction de type « un jour donné », menées par des élèves infirmières sur une thématique particulière. Nous les exploitons en liaison étroite avec la direction de la qualité et de la communication. Actuellement nous nous focalisons sur le confort de vie du patient durant son séjour : l’accueil, le confort de la chambre, les prestations proposées pour lui-même et l’entourage…

Qualité et communication Propos recueillis auprès de Virginie PIGOT, directeur adjoint chargé de la qualité et de la communication DH : Mesurez-vous déjà l’impact du nouvel hôpital en termes de qualité ?

du CH de Douai, par exemple à travers le management par projets, nous sommes très réactifs.

Virginie PIGOT : A l’ouverture, il y a eu certes quelques difficultés, parce que les usagers comme les agents avaient perdu certains repères, souvent sur des points très pratiques. Par exemple la signalétique : conçue par l’architecte, elle est encore perfectible et doit s’adapter aux réalités concrètes. Il y a un vrai travail d’ajustement qui est en cours. Le bâtiment étant très vaste, nous l’avons rendu mieux repérable en distinguant deux zones A et B.

DH : Quel fut votre plan de communication ?

Le bâtiment est comme une énorme boîte, avec des puits de lumière ou patios de place en place. L’éclairement est vécu comme insuffisant dans certains secteurs majeurs comme les urgences. Nous cherchons à atténuer l’inconvénient : avec des artistes nous allons tenter de minorer ce déficit de lumière. Il y a eu aussi le gros chantier de la téléphonie : nouveau standard, nouveaux numéros, nouvelles techniques… On a subi certaines critiques et donc on a réajusté. La culture qualité étant depuis plus de dix ans un des fondamentaux

V. PIGOT : Organiser des rendez-vous dans la presse, avant l’emménagement pour communiquer sur l’avancement du chantier ; et à l’ouverture, dans un supplément de La Voix du Nord, pour que le grand public se repère. Puis une journée porte ouverte grand public a recueilli une affluence extraordinaire. Une autre pour les professionnels libéraux lors de laquelle 600 sont venus rencontrer leurs homologues hospitaliers. Au plan très pratico-pratique, nous avons réalisé un annuaire à destination de ces professionnels de santé libéraux ; organisé une communication sur no-

Mais sur l’essentiel, en termes de prise en charge, nous n’avons rencontré que peu de réclamations, grâce au professionnalisme et à la faculté d’adaptation des équipes. L’aspect unanimement jugé positif, c’est l’hôtellerie et les chambres individuelles.

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tre plan graduel d’emménagement, qui s’échelonnait sur trois semaines, afin qu’à chaque moment de cette transition les gens sachent où aller. A titre d’exemple, le jour même du déménagement des urgences, un gros travail spécifique a été fait auprès des ambulanciers et des pompiers. Et nous nous sommes efforcés de repositionner le CH de Douai sur son nom même… car ici la plupart des gens l’appelaient « l’hôpital de Dechy » puisque c’est sur cette commune qu’il est implanté ! Nous avons changé notre logotype qui datait de 1993. Nous avons entièrement revu notre charte graphique, nos supports de communication, nous allons rénover notre site Internet et le livret d’accueil sera également consultable sur les terminaux multimédias.

CH de DOUAI L’information et son système Propos recueillis auprès de Philippe HUDDLESTONE, directeur adjoint chargé de l’informatique et des télécommunications

Réseau et terminaux... Nous disposons, au plan technique, d’un réseau hautement sécurisé, de deux salles informatiques équipées de serveurs sécurisés par des technologies de virtualisation ainsi qu’un espace de stockage de 18 To dupliqué en temps réel. Cet ensemble technique nous permet de garantir un haut taux de disponibilité de l’information (99,99 %). Nos professionnels de santé disposent de trois types de terminaux : • des terminaux fixes positionnés à certains endroits stratégiques et qui peuvent délivrer dans des conditions correctes toute l’information médicale, imagerie comprise • le chariot de soins avec son portable, raccordé wifi en client léger, permettant des temps de réponse tout à fait satisfaisants • la tablette graphique Cmotion C5 Wifi et client léger elle aussi, complètement équipée : un lecteur de codes-barres, un appareil photo permettant de faire du suivi de plaies ; elle est nettoyable et désinfectable. A l’hôpital de Douai, chaque service de soins choisit et utilise le matériel adapté à ses pratiques. Le nouveau bâtiment d’hospitalisation met à disposition des patients un réseau de près de 500 terminaux multimédias. Ce terminal multimédia a trois grandes fonctions : 1° Ludique, avec la radio, la télé, l’internet, des jeux,… 2° Permettre au médecin l’accès sécurisé au dossier patient au pied du lit du patient 3° Enrichir les possibilités d’information, d’éducation du patient et de prévention : exemple, nous travaillons avec notre équipe de pédiatrie et une société retenue par le ministère après appel à projet sur un projet de serious game pour les enfants, traitant de l’hygiène des mains.

...au profit d’une large informatisation Ce qui est très particulier à Douai et sans doute remarquable, c’est le degré d’informatisation du dossier médical, puisque toutes les prescriptions, le plan de soins, la pharmacie, la radiologie, le laboratoire sont déjà informatisés et les données circulent largement entre les unités de soins. Nous nous appuyons sur le noyau Cristal-Net du CHU de Grenoble dont nos soignants sont globalement satisfaits quant à la prescription, au dossier de soins ou pour les urgences. Nous avons complété nos outils par une application de dictée numérique et de dématérialisation de documents zenidoc qui s’adapte étroitement à notre organisation. Un projet en cours d’élaboration sur l’hôpital de jour est de programmer le parcours de soins et prévenir tous les acteurs qui auront à intervenir dans ce parcours en l’inscrivant dans leur agenda professionnel selon le besoin du patient. Cet outil met en œuvre les recommandations de la MEAH, aujourd’hui ANAP, dans la prise en charge des patients en ambulatoire. Dès la veille de son hospitalisation, le patient est pris en charge téléphoniquement par l’équipe soignante qui se préoccupe des conditions de son arrivée. Ensuite le parcours est suivi étape par étape jusqu’au lendemain de son hospitalisation ou l’équipe soignante vérifie l’état du patient par téléphone. Cette optimisation permet de surcroît d’améliorer la réactivité et de pouvoir utiliser la chambre pour un deuxième séjour dans la journée. Nous allons maintenant travailler la dimension hôtelière en nettoyage et en brancardage, qui permettra d’améliorer encore nos processus accueil de nos patients. Ce projet a fait l’objet d’une présentation au salon HIT 2009. Un autre projet encore est d’intégrer un module permettant aux médecins libéraux de se connecter à notre dossier médical. Nous sommes très engagés dans la téléimagerie pour faire face aux besoins en interprétation de notre hôpital. Mais le gros projet sur lequel nous allons bientôt obtenir un financement européen est la dématérialisation complète du dossier d’archives. L’idée centrale est que cette dématérialisation intervienne sans perturber les us

et coutumes : ainsi la présentation à l’écran ne changera pratiquement l’aspect visuel du document papier. Le médecin aura l’ensemble des informations médicales du dossier en cours (cristal net) et du dossier d’archives sur son ordinateur en temps réel. Sur tous ces projets, nous bénéficions d’une forte collaboration avec les médecins et les soignants qui ne le vivent pas du tout comme une contrainte, mais un moyen d’accroissement de leur efficience. Nos médecins vivent tout cela très bien et sont très impliqués. K

(1) DH Magazine n° 64 mai 1999, n° 88 mars 2003 et n° 107 juin 2006

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Reportage réalisé par Dominique Mathis redaction@dhmagazine.fr

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PAROLES D’EXPERTS

Le premier PPP à double objectif ! Propos recueillis par Dominique Mathis auprès d’Olivier LEZIES, directeur général de Rabot Dutilleul Partenariats à Lille et Guillaume VERHAGUE, directeur commercial de Rabot Dutilleul Construction à Wasquehal DH Magazine : Quelles sont les singularités de l’opération que vous conduisez à Douai ? Tout d’abord notre client : il a mené en très peu de temps la reconstruction complète de l’hôpital, depuis les services logistiques en PPP jusqu’au bâtiment d’hospitalisation de court séjour en loi MOP. Et, dans le même élan, il lance la reconstruction de son EHPAD sur le même site ! Les directeurs successifs et leurs équipes ont démontré là un très grand dynamisme, une belle efficacité et un esprit d’innovation quant aux procédures retenues. Ensuite l’opération en elle-même : ce partenariat public privé présente deux facettes : • il porte non seulement sur le financement, la conception, la construction et la maintenance d’un nouvel EHPAD, conçu par le cabinet d’architecture Chabanne & Partenaires (240 lits en chambres à 95 % individuelles, sur une surface de 12 800 m²) avec le BET Seca santé • mais aussi sur la valorisation de l’actuel hospice en centre ville, qui sera désaffecté, sur lequel travaillent Perrissin & Sailly, conseillés par Etienne Poncelet, architecte en chef des Monuments historiques. Il y a très peu d’exemples en France d’opérations ainsi menées simultanément sur deux objectifs ; dans la santé c’est peut-être même la première.

DH : Quels sont les partenaires du PPP ? Il s’agit du Crédit Agricole Leasing et plus précisément de sa filiale, Auxifip, et de quatre sociétés du groupe Rabot Dutilleul, chacune se voyant chargée d’une mission : pour la création du nouvel EHPAD, l’ensemblier (Rabot Dutilleul Partenariats), le constructeur (Rabot Dutilleul Construction), le mainteneur sur 30 ans (Sitex) ; et pour la valorisation du site existant le promoteur immobilier (Nacarat).

DH : Réaliser cette opération en PPP plutôt qu’en loi MOP, qu’est-ce que cela change de votre point de vue ? Il faut souligner d’emblée que nous avons bénéficié d’un facteur favorable : le maître d’ouvrage était déjà parfaitement au fait de la problématique PPP, puisqu’il l’avait pratiquée pour la construction du logipôle. Il maîtrisait

donc la phase de dialogue, sans doute l’étape déterminante pour la réussite d’une opération en PPP. Il est certain que, pour un hôpital et ses conseils ou assistants, le deuxième PPP est plus facile que le premier ; ils vont tout de suite à l’essentiel. Les partenaires sont immédiatement dans leurs rôles respectifs.

DH : Un point de vue souvent émis dans la communauté hospitalière est que le PPP est sans doute bien pour des ouvrages logistiques ou techniques, mais que rien ne vaut la procédure MOP traditionnelle pour les bâtiments d’hospitalisation ou d’hébergement : que répondezvous ?

L’avantage pour la personne publique est de régler dans un seul et même contrat la réalisation d’un nouveau bâtiment ainsi que la réaffectation et la valorisation de l’ancien. On connaît des exemples où des hôpitaux avaient prévu de financer en partie une construction neuve par la vente du patrimoine libéré, en scindant les deux procédures… mais ils ont subi des déconvenues ou des retards. Ce n’est pas exactement le métier des hôpitaux de négocier des promotions immobilières.

Que même dans ce domaine, cela va plus vite : le contrat est à peine signé, la phase de négociation est achevée, le permis de construire vient d’être accordé. Nous prévoyons un démarrage des travaux de l’EHPAD début 2010 pour une livraison fin 2011. Après déménagement et libération des anciens locaux, leur réhabilitation durera environ 20 mois : 120 chambres de résidence étudiante seront créées pour la prépa HEC ainsi qu’un hôtel d’une soixantaine de chambres.

Ici, c’est le groupement privé qui se charge de cette réalisation ; il ira rechercher les recettes commerciales maximales qui viendront en atténuation du loyer du BEH ; il est responsabilisé et doit veiller à une bonne synchronisation entre les deux, pour que la recette procurée par l’ancien site vienne le plus vite possible minorer le coût d’amortissement du nouvel EHPAD. Le groupement doit donc s’efforcer à ce que l’opérateur qui fera l’acquisition de l’existant et du site foncier procure en recettes une réduction très significative du loyer payé par le centre hospitalier : en l’occurrence elle sera de l’ordre de 15 %. Le montant de l’investissement est de 26,9 M € et le loyer de l’EHPAD de 2 M € par ans sur 30 ans.

DH : Votre groupe RABOT DUTILLEUL semble en pleine expansion...

DH : Les décideurs hospitaliers redoutent souvent qu’après la signature du PPP, le projet soit totalement figé et intangible. C’est vrai que le programme élaboré par le maître d’ouvrage doit être abouti ; mais ensuite tout va plus vite et plus facilement : les équipes du groupement sont focalisées sur le projet et libèrent le CH des soucis et des surprises. En bref, on peut dire que le travail de programmation, de toute façon incontournable, est simplement concentré en phase initiale, dans un contexte dépassionné. Et la procédure PPP n’empêche pas des adaptations pertinentes.

DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009

Classé parmi le Top 10 français de son secteur, le groupe Rabot Dutilleul est expert des activités de promotion immobilière, de conception, de construction et d’exploitation de bâtiments. Au sein de la branche Construction 40 % du chiffre d’affaires provient du secteur de la santé : 80 M€ sur 200 M€. Ses 1 900 collaborateurs, dont 25 % à l’étranger, sont les garants de ses savoir-faire, de son indépendance et d’une croissance maîtrisée, forte et durable avec déjà 25 références hospitalières, très majoritairement dans le public. Le groupe a saisi l’opportunité du plan Hôpital 2007 pour s’affirmer comme une vraie alternative aux majors dans le domaine hospitalier. Pour l’avenir proche, nous allons poursuivre sur la même base, en PPP comme en loi MOP. Nous sommes particulièrement bien implantés en Ile de France et dans le nord et l’est de la France où s’instruisent de nombreux projets Hôpital 2012…

Conception et réalisation : Dir. Marketing-Communication RDI I Crédits photos : In-Fine architectes - Jean-Yves Joly -Jacky Chretien - Atelier Dutard - Bruno Gaudin I Octobre 2009

Sterilorr I Nancy (54) Maîtrise d’Oeuvre : In-Fine architectes

Un acteur majeur de la construction hospitalière

Centre Hospitalier I Douai (59) Maîtrise d’Oeuvre : Agence Brunet & Saunier

Centre Hospitalier I Boulogne sur Mer (62) Maîtrise d’Oeuvre : Atelier Dutard

Blanchisserie inter-hospitalière I Gonesse (95) Maîtrise d’Oeuvre : Bouget - Yankowski

Hôpital Rothschild I Paris (75) Maîtrise d’Oeuvre : Bruno Gaudin

Depuis 1920, Rabot Dutilleul Construction exerce son activité et développe sa présence en multipliant ses implantations dans le Nord-Pas-de-Calais, en Picardie, Champagne, Lorraine et Île-de-France. Nos compétences d’ensemblier nous permettent de mener des projets complexes et de proposer aux maîtres d’ouvrage hospitalier, privés ou publics, différents modes de réalisation : Entreprise Générale, Conception-réalisation, Partenariat Public Privé, Bail Emphytéotique Hospitalier, Bail Emphytéotique Administratif, Contrat de promotion immobilière. Avec 25 références depuis 2005, Rabot Dutilleul Construction s’affirme ainsi comme un acteur reconnu et incontournable du secteur de la construction hospitalière.

novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129

constructeur de lieux à vivre

www.rabotdutilleul.com

Nouveau Monde DDB Action – Crédit photo : Getty Images

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