DH Magazine 130 - Janvier-Février 2010

Numéro 130 I Janvier - Février 2010

TERRES HOSPITALIÈRES CH d’Allauch - CH de Brive-La-Gaillarde CH de Chauny - CHI de Fécamp CH de Pontoise - CH de Saumur Le dépistage néonatal de la surdité en Haute-Normandie Management et souffrance au travail : et l’Hôpital dans tout cela ?

Journées de l’Agence de la biomédecine La pandémie grippale : une affaire de santé publique seulement ?

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édito fraternité E

crire cela, comme ça, en titre d’une page de magazine, a quelque chose de désuet voire ringard. C’est pourtant la devise de la France !

Une maxime qui résume assez bien le concept ‑ comment dire ? oserai-je d’ailleurs le dire ? ‑ d’identité nationale. Oui mais, peut-on encore faire un éditorial là-dessus ? Ces mots, ces « valeurs » pour employer la terminologie actuelle, ont-ils encore une portée effective en matière de santé ?

La fraternité ‑ puisque pour ne pas esquiver la difficulté de l’exposé c’est par le plus suranné des trois mots que je commencerai ‑ qu’en reste-t-il à l’hôpital ? A peu près autant que dans notre société en général. C’est à-dire apparemment pas grand-chose dans notre quotidien, rongé d’individualisme et de consumérisme, livré au mouvement brownien des ambitions personnelles.

Constat déprimant qui semble combler de délicieuse amertume les « déclinistes » distingués. Pourtant, c’est minimiser les centaines d’associa‑ tions et réseaux qui tissent le lien social ; c’est oublier que lorsqu’un évènement hors du commun survient, inondation, ouragan, neiges et frimas, une fraternité tangible se déploie, bien au-delà de ce que prédisent ces Cassandre. Et puis en France, nous avons su inventer et mettre en œuvre cahin-caha des politiques de solidarité qui, malgré leurs imperfections et lourdeurs, à défaut de reposer sur la fraternité de cœur, fondent une communauté de raison plus efficacement que les politiques de charité puis d’assistance des siècles précédents.

La liberté ? On a longtemps considéré plus ou moins explicitement que le malade n’en avait guère, sauf celle d’obéir en confiance à son thérapeute. Celui-ci par contre les avait toutes, les libertés, surtout s’il était… libéral. Notamment celles qui, pour être peu essentielles à l’indé‑ pendance du praticien dans l’exercice de son art, étaient profitables à son statut économique et à son rang social. Puis les choses se sont peu à peu atténuées (ou délitées, c’est selon), hormis cette liberté archaïque du professionnel conventionné de s’installer où il veut comme il veut, alors que c’est la société qui le paie…

Néanmoins, aujourd’hui, une double peine restrictive de liberté se profile : • pour le professionnel, celle de subir d’insidieuses contraintes dans ses choix thérapeutiques • pour le patient ‑ les suppressions de doublons étant l’alpha et l’oméga des restructurations – celle d’être privé d’une réelle option puisque, pour choisir son hôpital, son service ou son médecin… encore faut-il qu’il y en reste au moins deux de même spécialité sur un territoire donné.

L’égalité : voilà sans doute le mot le plus important du triptyque, celui qui conditionne les deux autres. D’abord parce qu’en principe liberté et fraternité ne valent pas grand-chose quand elles ne sont pas universelles. Et qu’au cas particulier il n’est pas de système de santé digne de ce nom sans égalité d’accès aux soins, aux mêmes niveaux de soins, aux mêmes chances de guérir et de vivre. A cet égard la multiplication des franchises, la hausse du forfait hospitalier, les spécialistes toujours plus nombreux à pratiquer des dépassements toujours plus élevés, leur pro‑ pension à émigrer du secteur 1 conventionnel au secteur 2 1, les transferts de charges sur les mutuelles 2, les abus d’activité libérale à l’hôpital… sont de vraies menaces 3.

Mais l’inégalité la plus scandaleuse est celle qui sévit au niveau mondial : même si l’on observe une augmentation du nombre des malades béné‑ ficiant d’une thérapie (sida, tuberculose, paludisme), le fossé entre le budget santé par habitant dans nos pays et dans ceux du sud reste abyssal : de 2 000 à 5 000 € annuels ici, de 25 à 500 € là-bas 4.

Contre les inégalités dans nos frontières, l’hôpital public est et demeure, quoi qu’on dise, le meilleur bras armé et la sécurité sociale la meilleure garantie. Pour résorber l’écart nord-sud, en appui des politiques nationales et des organisations mondiales ou non gouvernementales, certains centres hospitaliers français se sont engagés dans des actions de partenariat avec des hôpitaux du sud. Certaines ont été déjà évoquées ici ; on en trouvera de nouvelles dans ce numéro. Elles méritent d’être connues, appuyées, financées et imitées.

Cela montre en tout cas que la devise qui s’inscrit au fronton de nos palais nationaux et de nos hôtels de ville n’est nullement périmée.

Dominique Mathis – redaction@dhmagazine.fr

(1) Dans certaines villes, dans telle ou telle spécialité, il ne reste plus aucun cabinet de secteur 1…

(2) Exemple personnel : ma mutuelle, la meilleure, à laquelle j’adhère depuis 35 ans, a dû augmenter sa cotisation de 5 % en 2008, 8 % en 2009 et 7 % en 2010…

(3) Selon le Livre blanc du cabinet Jalma publié en novembre 2009, le reste à charge des assurés sociaux à augmenté de 40 à 50 % entre 2001 et 2009… Le CISS a bien raison d’y voir un « changement de philosophie » fondamental. Selon le FFCMU, à Paris déjà un médecin libéral sur quatre refuse de soigner les mauvais pauvres…

(4) Rapport OMS 2008

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Les premières Journées de l’Agence de la biomédecine Elles ont eu lieu les 14 et 15 décembre 2009 avec pour thème général : Le corps humain : regards croisés.

Dr Jacques HASSIN –

jacques@dhmagazine.fr décident que le médecin n’a pas le droit de s’approprier un organe. Même si la rate du demandeur est « quelque chose », M. Moore est propriétaire de ses cellules et de sa rate et on ne peut donc pas les vendre. Pourtant cela ne lève pas les contradictions, ainsi que le montre l’affaire du « lancer de nains » (que nous avons déjà évoquée avec la notion de dignité dans un précédent article). Malgré ces contradictions, de là vont découler les notions d’inaliénabilité, d’imprescriptibilité et d’intrans‑ missibilité du corps humain.

A

u moment où les débats s’intensi‑ fient et parfois se tendent avec la révision de la loi de bioéthique, ces journées ont revêtu une grande importance. Tout particulièrement avec les sessions sur les thèmes attendus : organes, tissus, greffes, recherche sur l’embryon et as‑ sistance médicale à la procréation, mais aussi avec le regard de l’histoire et de l’anthropo‑ logie porté sur le corps humain. Toutes les sessions ont donné lieu à débat, d’abord entre membres de l’agence, puis avec la salle.

• La dynamique politique : c’est l’apparition de la notion d’égalité et surtout, avec la Révolution, l’apparition de l’inaliénabilité du corps ; tout homme est possesseur de son corps • La dynamique juridique enfin : après la Révolution se pose la question de l’enfant. Qui a le pouvoir sur le corps de l’enfant ? Jusque là, le père a le droit de châtier ses enfants, de les faire travailler dès le plus jeune âge.

Science sans conscience...

La notion de liberté individuelle et collective ne peut se penser uniquement en termes de limites. Pourtant, on a contraint le corps du lépreux, du pesteux ou du varioleux... Cette question se pose de plus en plus, avec hier le problème de la contagiosité du syphilitique, aujourd’hui du sidéen et maintenant du grippé, irresponsable s’il ne porte pas de masque et refuse un isolement de quelques jours. Les contraintes sur les coûts entraînent des re‑ mises en cause de la redistribution sociale à ceux dont le corps n’est pas assez auto-sur‑ veillé (ceinture de sécurité, port du casque, fumeurs, alcooliques, etc.).

Dans sa remarquable intervention Georges Vigarello, historien, directeur d’études à l’Ecole des hautes études en sciences sociales, a montré comment notre civilisation a évolué de l’esclavage à la liberté, de la quali‑ fication de certaines personnes comme biens immobiliers à la reconnaissance de la dignité individuelle de quiconque.

Quatre dynamiques ont accompagné cette évolution : • La dynamique psychologique : à partir du XVIIIe siècle, les sujet se définissent de plus en plus comme des corps. L’âme s’incarne dans un corps physique • La dynamique sociale et les relations interindividuelles : dans les châteaux du XVIIIe il n’y a pas d’espaces intimes et appropriés : même la chambre du roi est publique. Mais ensuite, la présence de l’autre sera de moins en moins tolérée et une bulle intime se créée autour du corps

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Nous sommes héritiers de tous ces concepts anciens qui restent dans notre mémoire.

Au delà de la question des limites se pose celle de la propriété. En 1976 le cas Moore illustre cette question : on trouve des quali‑ tés étonnantes aux cellules d’une leucémie à tricholeucocytes et des médecins s’appro‑ prient des cellules et la rate du malade sans lui demander son avis. Au procès, les juges

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Un débat passionnant suivra cette intervention sur les notions de profane et de sacré, de corps et d’âme selon les traditions et religions, ou sur les tensions entre individu et collectivité.

La deuxième intervention plénière sera celle de David Le Breton, professeur de sociologie et membre de l’Institut universitaire de France, sur le thème : Regard anthropologique sur le corps humain.

Il débute son intervention par l’association an‑ tagoniste de notions telles que dehors/dedans, soi/autre, corporéité de la pensée/intelligence du corps. Dans nos émotions il y a du symbo‑ lique, du social, du culturel ; mais dans nos perceptions sensorielles il y a aussi, presque toujours, des interprétations, des projections, du sens et des valeurs. L’homme n’est pas un œil mais un regard ; il n’est pas une oreille mais une ouïe. Notre corps est un instrument de la compréhension du monde. Ce n’est pas une chose.

En cas de douleur, de fatigue, et dans certaines maladies, nous avons l’impression d’être enfermé dans notre corps, « mal dans sa peau » : ce corps est limite de sens avant d’être limite de fait. Mais ces notions du corps n’existent pas dans toutes les sociétés : dans certaines traditions comme chez les Kanaks, le corps n’est qu’abstraction. Il n’est que chair immergée dans le cosmos comme les végétaux et les animaux. La chair est un écho du cosmos et il n’existe pas de solution de continuité entre l’homme et le monde.

Donc, l’individu n’existe pas ; il n’y a qu’une communauté.

COLLOQUE Ensuite, l’esthétisme du corps sera abordée sous différentes traditions, en particulier à travers les transformations corporelles pour certains accessoires de la présence (tatouages, scarifications, transformations comme chez l’artiste Orlan et même mutilations).

Le débat abordera alors les questions des prélèvements d’organes, du statut du cadavre et ses présentations physio-anatomiques et de la marchandisation du corps (NDR : une récente exposition de corps de Chinois décédés et transformés en écorchés, après avoir fait polémique, a été interdite en France).

Anne Fagot-Largeaut, professeure au Collège de France, intervint sur le thème de la représentation de l’embryon. La question étant : qu’est-ce qui fonde le respect de l’em‑ bryon humain ? Le code civil garanti le respect de l’être humain dès le commencement de la vie. Mais ce texte semble alors en contradic‑ tion avec l’autorisation de l’IVG et de la re‑ cherche sur l’embryon. Au niveau mondial, on compte 31 avortements pour 100 naissances.

Avec un égoïsme d’espèce, peut-on dire que tout ce qui est humain est précieux ?

Cependant, une cellule humaine tout-venant n’a pas de dignité particulière. La première cellule totipotente est sacralisée comme per‑ sonne humaine potentielle, pourtant on sait maintenant avec les cellules souches que toutes nos cellules ont une potentialité em‑ bryonnaire. Néanmoins, on ne peut certes pas dire qu’une cellule humaine est une personne humaine. Alors (par une pirouette ? NDR) on dit que l’être humain est ab initio « un être en devenir » et qu’on se trouve devant un proces‑ sus de développement en continu. On peut aussi se demander à quel stade l’embryon acquiert une dignité intrinsèque… Est-ce au stade de viabilité, lequel curieusement était de 28 semaines pour Aristote et de 20 semai‑ nes et 500 grammes pour l’OMS ? On peut considérer que l’embryon est respectable, car il a un génome humain, à partir du moment où il a une forme humaine. Mais cet argument est contesté par ceux qui pensent que toute vie doit être respectée.

Un deuxième critère est avancé par certains : Dieu insuffle une âme. Pour les bouddhistes, le Karma provient d’un autre organisme par transmigration. Il faut respecter toute vie mais la vraie vie ne commence que quand on a reçu son Karma. De même, pour les chrétiens, Dieu attend que le fœtus ait atteint un développe‑ ment suffisant pour lui proposer son alliance.

Donc de ce point de vue, dès le XIXe siècle l’IVG précoce ou la recherche auraient pu être acceptées. Mais ensuite on a considéré que,

comme on ne sait pas quand Dieu décide… il vaut mieux par précaution tout interdire dès la conception. Pourtant, on retrouve encore cette notion « d’espace de tolérance », fixé en 1984 en Grande Bretagne à 14 jours : avant le 14e jour il ne s’agit pas un être humain mais d’un amas de cellules humaines.

Un autre critère est dérivé lui de la philosophie des Lumières et des philosophes néokantiens : la dignité humaine est celle d’un sujet moral, c’est-à-dire d’un sujet qui a la liberté de se conduire par lui-même. On peut protéger des êtres humains en deçà de cette capacité morale, comme on protège la nature, mais alors on fait preuve de bienfaisance, ce qui est différent du respect. Là encore se pose le problème de la frontière : quand l’embryon devient-il un sujet humain respectable ?

On voit que se cristallisent deux positions opposées quant aux recherches sur l’embryon.

Ce qui pose problème, c’est qu’elles sont irréconciliables et qu’aucun consensus n’est possible. NDR On se demande si les prochaines lois de bioéthique vont sortir de ce concept flou et passe-partout de « personne humaine potentielle » qui a permis un faux consensus pour les premières lois de bioéthique de 1994.

Ce qui n’est pas scientifique n’est pas éthique...

Cinq sessions se sont déroulées en parallèle.

Nous avons livré dans DH n° 129 le compterendu de la conférence de presse préliminaire qui avait exposé les cinq thèmes des ses‑ sions : • organes et tissus • registre France greffe de moelle • épidémiologie et information en néphrologie • recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires • et enfin assistance médicale à la procréation. Nous ne serons donc pas ici redondants.

Mais il nous paraît néanmoins important de dégager de ces sessions la rigueur scientifique de leurs présentations : sur chaque thème, fut présenté de façon claire et accessible à tout citoyen le travail mené par l’Agence. Ce n’est pas tant d’exposés de recherches qu’il s’est agit, mais de restitution du contrôle à la fois scientifique et éthique exercé dans ces domaines très sensibles ; de montrer comment, sur le thème des greffes, améliorer la rationalité économique ; comment améliorer l’équité des distributions de greffons disponibles ; comment développer à l’échelon européen et mondial les registres d’organes disponibles et évalués. Sur quels critères améliorer la sélection des donneurs, l’information autour des greffes ou mieux aborder les proches de donneurs potentiels. Sur le nouveau thème de l’assistance médicale à la procréation dont s’est emparé l’Agence, nous avons vu comment, au delà des phantasmes, il est utile de regarder de près et de façon rigoureuse ce qu’il en est de l’offre et de la demande, du coût du don d’embryon, de la création de registres, l’évaluation des pratiques et enfin des critères de mesure du rapport risque/bénéfice pour chaque couple.

Vivement les deuxièmes Journées !

Ces premières journées de l’Agence de bioéthique ont rencontré un grand succès.

Elles furent passionnantes. La présence des sciences humaines (dites « molles » pour certains) a éclairé de façon remarquable les présentations scientifiques sur des questions fondamentales, au moment où elles se trouvent au cœur de l’actualité avec cette année la révision des lois de bioéthique. Au-delà des chercheurs et des penseurs, c’est l’ensemble des citoyens qui est concerné par ces questions. K

En 1994 les lois de bioéthique interdisent pour 5 ans toute recherche sur l’embryon sauf dérogation.

En 1998 première dérivation d’une lignée de cellules souche humaine.

En 2004 se pose à nouveau la question de l’interdiction ou de l’autorisation de la recherche et la possibilité de création d’embryons uniquement destinés à la recherche. La loi créée un compromis entre différents intérêts et la morale. L’Agence de biomédecine alors créée délivre des autorisations de recherche après contrôle et est chargée du suivi. Elle donne également l’autorisation de conserver des cellules souches embryonnaires, d’importer et d’exporter des tissus ou des cellules souches. Ces recherches doivent laisser espérer des progrès thérapeutiques majeurs pour des maladies graves ou incurables.

Depuis 2004, 55 projets de recherche ont été proposés. 48 ont été autorisés et 7 refusés

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Le Président, la ministre, le juge et le psychiatre : retour sur trois années bien remplies (suite)

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ien sûr, dans le domaine de l’éthique biomédicale, nous avons des textes fondamentaux, pensés et argumentés. Mais, il est aussi intéressant à partir de « brèves » de la presse i ou de la pratique quotidienne de pointer quelques éléments de réflexion sur l’éthique en pratiques.

Dans ces brèves, on mesure le caractère opératoire des textes généraux sur les valeurs majeures portées par nos textes fondateurs. On mesure aussi la difficulté de faire coïncider principes et valeurs avec la concrétude de la vie en société. Là, plus qu’ailleurs, on se rend compte que la réflexion éthique conduit à agir entre des valeurs contraires : droits de l’Homme et respect de la Personne contre droits collectifs, sécurité publique ou utilitarisme scientifique...

Dr Jacques HASSIN –

2007 En février Le Conseil constitutionnel censure certaines dispositions du projet de loi sur la rétention de sûreté, qui permettaient une application immé‑ diate de la rétention en centre médico-judiciai‑ re, pour une durée potentiellement indéfinie, de personnes antérieurement condamnées.

Bigre ! Tout cela ne fait-il pas penser à la psy‑ chiatrie soviétique ? La décision du Conseil rend inapplicable la nouvelle mesure avant 2023. Malgré cela, et voulant passer outre le principe intangible de non rétroactivité des lois, connu même de non-juristes, le Président de la République demande au Premier président de la Cour de cassation de lui faire « toutes les propositions permettant d’appliquer immédiatement la rétention illimitée de personnes ayant purgé leur peine et considérées comme dangereuses ». Ah… avec la peine de mort, c’était le bon temps et on n’avait pas tous ces ennuis avec les récidivistes !

En août Un nouveau scandale est livré à l’opinion pu‑ blique. Un pédophile, Francis Evrard, est ar‑ rêté et mis en examen pour l’enlèvement et le viol d’un enfant de cinq ans. Multirécidiviste, condamné trois fois, il a passé la majeure par‑ tie de sa vie en prison. Lors de sa garde à vue, on a trouvé avec lui une ordonnance et des comprimés de Viagra®. Enorme scandale…

On apprend que le mis en examen aurait indi‑ qué que cette prescription avait été faite à sa demande, juste avant sa sortie après dix huit ans derrière les barreaux. Quel médecin, voire même quel citoyen censé peut croire, sur la seule foi de ce prévenu, qu’un médecin de pri‑ son a pu délivrer une ordonnance de Viagra® avant la sortie de cette personne ? D’ailleurs, si cela avait été le cas, on en aurait ensuite

beaucoup entendu parler. Or, après cette an‑ nonce sensationnelle… rien, plus un mot… sauf de Rachida Dati le lendemain.

Cette fois, ce n’est pas le Président de la République, mais le ministre de la justice qui se déplace pour rencontrer le père et le grand-père de l’enfant. On atteint des sommets avec cette déclaration de Rachida Dati sur France 2 : « La ministre de la justice souhaite que le dossier médical des détenus soit transmis à l’administration pénitentiaire.

A l’inverse, les médecins doivent avoir accès au dossier pénitentiaire » (Il ne semble pas qu’ils l’aient demandé). Après tout, une bonne collaboration et la réciprocité de l’information entre médecins et personnels pénitentiaires ne peuvent qu’être bénéfiques (mais pour qui ?)… On imagine la réaction du conseil national de l’Ordre des médecins quant à cette violation de l’intangible règle du secret professionnel.

D’ailleurs, plusieurs syndicats de psychiatres hospitaliers réagissent en déplorant « l’emballement médiatique » et soulignent que des mesures nouvelles devraient faire l’objet d’une véritable réflexion et concertation avec les professionnels. « Faute de quoi » ils redoutent « une nouvelle loi de circonstance prise dans la précipitation ». Certains rappellent « qu’une loi sur l’injonction de soins a déjà été votée en juillet sans aucune concertation ».

D’autres accusent le Président de la République d’utiliser le drame de l’enlèvement d’un enfant pour remettre une nouvelle fois en cause le secret médical et justifier d’un accès élargi aux documents médicaux.

Pendant ce temps, une enquête sur les accu‑ sations du pédophile concernant la délivrance du Viagra® est diligentée. On annonce une enquête du ministre de la santé. « Toute la lumière sera faite » promet la Ministre. Facile a priori : il suffirait d’examiner l’ordonnance de

jacques@dhmagazine.fr prescription pour savoir d’où elle provenait.

D’autant plus qu’il semble que les médecins de prison ne délivrent pas d’ordonnances. On peut imaginer qu’après la convocation du mé‑ decin soupçonné, nous aurions eu connais‑ sance des résultats… Pourtant… depuis le 20 août 2007, plus rien. On n’en réentendra parler qu’en 2009, lors du procès, mais de fa‑ çon tellement floue et imprécise que le doute subsistera.

Quelques jours après donc, plus question de Viagra® ; en revanche, les consignes de la ministre pleuvent. Elle rappelle aux magistrats du parquet qu’ils doivent « s’assurer de l’inscription effective au fichier national automatisé des auteurs d’infractions sexuelles ». Elle de‑ mande aux procureurs de la République de « signaler aux préfets les situations de dangerosité des détenus prochainement libérés de façon à engager éventuellement une procédure d’hospitalisation d’office ». Evidemment, délinquants sexuels = fous. « Aucune réduction de peine ne sera accordée au condamné qui aura refusé les soins en détention ». A contrario, naturellement, s’il a suivi des soins, il ne récidivera pas… sauf à considérer alors qu’il a été mal soigné par les médecins. Par ailleurs, « les juges d’application des peines doivent s’opposer systématiquement à toute mesure de libération conditionnelle si le condamné n’a pas suivi de soins ou n’accepte pas de suivre des soins après sa libération ». Là encore, le malade est curable mais restera en prison s’il s’obstine à refuser d’être guéri…. On n’aura pas la grossièreté d’évo‑ quer le manque cruel de moyens de la psy‑ chiatrie en prison. Pourtant, avant de parler d’obligation de résultats, ne conviendrait-il pas de parler d’obligation de moyens ?

Le lendemain du drame le Président de la République présente un projet de dispositif de soins en détention visant à prévenir la récidive

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des délinquants sexuels. « Les délinquants sexuels seraient examinés par un collège de médecins experts chargés d’évaluer leur dangerosité et de décider éventuellement de leur placement dans un hôpital fermé. » Le Président précise « qu’un hôpital spécialisé dans le traitement des délinquants sexuels pédophiles sera ouvert à Lyon en 2009 ».

Réactions des psychiatres : « Il n’y a pas que les médecins qui doivent décider de la dangerosité des auteurs d’agressions sexuelles.

De plus, le passage par cette commission uniquement en fin de peine ne mise pas vraiment sur les soins de ces condamnés durant leur détention. » Surtout, ils mettent l’accent sur « l’extrême difficulté à établir la dangerosité de ces malades ». Enfin, ils remarquent que « l’auteur de la dernière infraction était déjà placé sous surveillance judiciaire et devait répondre aux convocations du juge d’application des peines. D’autres options n’ont pas été abordées par le gouvernement comme la castration chimique et l’extension du bracelet électronique ».

L’encre des téléscripteurs à peine sèche des déclarations du jour du Président de la République, le directeur de l’ARH annonce « l’ouverture de la première structure hospitalière fermée pour les délinquants sexuels ».

Voilà comment on crée un hôpital en 24 h chrono ! Bien sûr, cet « hôpital spécialisé » devient très vite une simple unité d’hospi‑ talisation fermée de 40 à 50 places ; et qui viendra « en parallèle » (on admirera la litote) de l’unité hospitalière spécialement aména‑ gée (UHSA) qui, précisément devait ouvrir en juin 2009 dans le cadre du plan 2001 de construction de 17 UHSA. Cette annonce de l’ARH, avec la pluie de crédits complémentai‑ res attenants, suscite la grande surprise du maire de Lyon « qui a appris par la presse la création à Lyon du premier hôpital fermé pour pédophiles dangereux ». Le chef du service médico-psychologique de Lyon se bornant lui à préciser que « les UHSA ont déjà vocation à accueillir des délinquants sexuels, mais pas uniquement ». Faut-il donc instituer des ghet‑ tos, des pédophilariums, comme jadis d’aucun exigeaient des sidatoriums ?

En septembre Le président de la conférence des présidents de CME des CHS en psychiatrie souhaite que les prochaines réformes des soins psychia‑ triques en détention soient menées dans la sérénité. Sera-t-il entendu ? Il rappelle égale‑ ment que la quasi totalité des patients traités en psychiatrie ne présentent pas de dangero‑ sité pour autrui et ont surtout besoin de soins de qualité.

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En octobre L’Union syndicale de la psychiatrie dénonce les conditions de prise en charge d’une personne sans papier atteinte de troubles psychiatriques graves et demande l’avis de l’Ordre des mé‑ decins pour défaut de soins et manquement à l’éthique médicale : en effet, selon l’USP, l’autorité judiciaire n’a pas autorisé les soins que ces troubles psychiatriques nécessitaient, malgré un certificat du médecin psychiatre de‑ mandant la poursuite de l’hospitalisation, et la personne a été placée en centre de rétention en vue de son expulsion. (Elle sera finalement hospitalisée en psychiatrie le lendemain). La commission nationale de déontologie de la sécurité est également saisie pour absence et refus d’accès aux soins spécialisés, entrave à l’exercice des soins et divulgation publique par la préfecture d’informations médicales. En effet, la version de la préfecture est bien dif‑ férente : pour elle, cette personne n’avait ab‑ sorbé aucune substance et n’avait donc pas tenté de mettre fin à ses jours.

Etienne Apaire, président de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie, assigne comme principal objectif à la MILDT la mise en œuvre de la loi de prévention de la délinquance. Ce magistrat, ancien conseiller de Nicolas Sarkozy, avait rencontré lors de sa nomination l’hostilité des professionnels de l’addictologie, soupçonné de mettre l’accent sur le volet répressif. Il souligne lui-même que cette loi aggrave les peines pour violence commises sous l’emprise de stupéfiants ou d’alcool et que même si l’objectif de ce texte n’est pas d’envoyer les usagers en prison… il s’agirait de créer avec cette loi « un climat qui fasse obstacle à l’usage de drogue ». Il ne s’agit donc pas d’envoyer les usagers de drogue en prison mais le climat qui fait obstacle ! L’ennui c’est que dans la même dépêche, on précise que les crédits alloués pour les programmes drogue et toxicomanie passent de 36 M€ en 2007 à 27 M€ en 2008. Les dépenses d’intervention allouées pour le financement de dispositifs expérimentaux passent eux de 3 M€ à environ 500 000 €. La prison coûteraitelle moins cher que la prévention ?

Un comité d’orientation restreint (COR) de 27 personnalités du monde judiciaire, de la société civile et de l’administration pénitenti‑ aire, associé à l’élaboration du futur projet de loi pénitentiaire, soumet un rapport d’étape listant 55 mesures. Parmi celles-ci, la création au sein des centres pénitentiaires d’unités re‑ groupant des profils de détenus exigeant une prise en charge différenciée ou une protection

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particulière comme les toxicomanes et les dé‑ linquants sexuels. Et pourquoi pas aussi les sidéens et séropositifs, les homosexuels, et puis les juifs, les musulmans ou les bouddhis‑ tes ? Où s’arrêtera la prise en charge différenciée ou la protection particulière en centre de détention ? Le COR recommande encore la publication annuelle d’un rapport analy‑ sant, par exemple, l’état physique et mental des personnes de plus de 75 ans en déten‑ tion. Voilà une bonne idée… Mais avec quels moyens ? Mystère.

En novembre A la suite de la demande du Président de la République formulée en 2006 après l’affaire Romain Dupuy à Pau, le gouvernement trans‑ met au Conseil d’Etat un projet de loi, qui sup‑ prime le non-lieu au titre de l’article 122-1 du code pénal et créé la notion de « culpabilité civile » pour les malades mentaux déclarés pénalement irresponsables. Le juge délivrera alors une ordonnance « d’irresponsabilité pé‑ nale pour trouble mental ». C’est la chambre de l’Instruction de la cour d’appel seule (et non plus avec le juge d’instruction) qui décidera de renvoyer ou non l’auteur devant un tribunal ou une cour d’assise. L’arrêt de constatation de culpabilité civile, tout en constatant l’irrespon‑ sabilité pénale, lèvera la détention provisoire et permettra au préfet de prononcer une hos‑ pitalisation d’office.

Le Syndicat des psychiatres des hôpitaux et Force Ouvrière s’opposent à ces disposi‑ tions. Ils dénoncent une porte ouverte à la non-reconnaissance de la maladie mentale et redoutent une criminalisation des malades mentaux et une augmentation importante de la proportion de malades mentaux dans la po‑ pulation carcérale. Conformément à ce qu’a demandé le Président de la République, il n’y aura pas obligatoirement de non-lieu dans les affaires de crime perpétré par un malade mental. Pourtant, souligne le SPH, depuis la séparation entre l’abolition du discernement et l’altération du discernement (qui elle de‑ meure punissable), le nombre de non-lieux a considérablement diminué. Le SPH dénonce « un projet déraisonnable d’une loi de circonstance » et l’organisation d’un « théâtre de l’émotion censé répondre aux besoins des victimes ». Enfin, il estime que rien ne légi‑ time la double peine de l’enfermement sani‑ taire après la prison. Soit il s’agit de malades dangereux relevant d’une mesure de sécurité et de soins, pour lesquels la sanction pénale n’est actuellement pas assortie de l’accom‑ pagnement psychiatrique minimum, et cela n’a pas de sens ; soit il s’agit de criminels ayant purgé leur peine, et qui ne peuvent être

ETHIQUE EN PRATIQUES condamnés à une mesure sanitaire privative de liberté. Le syndicat dénonce « un projet conduit dans la précipitation d’une communication politique, au mépris des règles de droit, de la déontologie et des pratiques professionnelles de santé après l’émotion politiquement entretenue suscités par les affaires Evrard et Dupuy ». Enfin il met l’accent sur « l’absence de mesures d’organisation de prévention et de soins et surtout des moyens qui devraient être dévolus à la psychiatrie ».

Le préfet du Puy-de-Dôme (département où Brice Hortefeux est conseiller régional) fait partie des mauvais élèves en terme de quota d’étrangers expulsés. Le ministre trouve la so‑ lution : il suffit de retirer l’agrément préfectoral d’expert à trois médecins psychiatres (dont deux sont les seuls pédopsychiatres du dé‑ partement). Ils sont accusés de délivrer trop facilement, voire par complaisance, des cer‑ tificats médicaux à des demandeurs d’asile et des sans-papiers qui sollicitent un titre de séjour pour raison médicale. Pour le préfet, « ces médecins ne répondaient pas aux critères d’objectivité, de neutralité et d’impartialité nécessaires ». De plus, « ils ont une activité militante publique et revendiquée auprès d’associations de défense des demandeurs d’asile ». Ces psychiatres, un hospitalier et deux li‑ béraux travaillant également à Médecins sans

frontières, contestent cette interprétation. Ils soulignent qu’ils ne sont pas décisionnels et que leur expertise est adressée au médecin de la DASS, lequel adresse un avis, favora‑ ble ou non, au préfet. On se souvient là de la charge de Nicolas Sarkozy, alors tout nouveau ministre de l’Intérieur contre les médecins « complaisants ». Ces psychiatres déposent un recours gracieux, forts de l’absence de tout signalement antérieur de dysfonctionnement dans leur mission auprès du conseil régional de l’Ordre.

En décembre Enfin un peu de rationalité et de mesure, avec l’intervention du directeur général de la santé lors des 4es journées parlementaires sur les prisons. Concernant la question des auteurs d’infractions sexuelles et de leur prise en charge spécifique, il fait remarquer que ce su‑ jet fait l’objet de beaucoup d’attention. Une loi systématisant les injonctions de soins pour les auteurs d’infractions sexuelles, votée en août 2007, et les projets de loi sur la rétention de sûreté pour les criminels dangereux notam‑ ment pédophiles, renforcent encore le disposi‑ tif de ces injonctions. Il est vrai que les auteurs d’infractions sexuelles sont nombreux dans les établissements pénitentiaires. Ils repré‑ sentent 21 % des personnes condamnées en

2005 et plus de 50 % des condamnations pour crime (viols et attentats à la pudeur). Mais, et la précision est d’importance, si beaucoup des auteurs souffrent de troubles de la personna‑ lité et du comportement sexuel, seuls 4 % d’entre eux sont des malades mentaux avérés porteurs de maladies psychiatriques graves et incontestables.

L’enjeu, en termes de santé publique, est donc différent de celui posé en termes de sécurité et de répression. Il s’agit de permettre dans cer‑ taines conditions une prise en charge médicopsychologique des auteurs et de protéger les personnes qui en sont victimes : les enfants et les femmes. Mais la réalité est têtue : le nombre d’injonctions de soins sera multiplié par 20 entre 2006 et 2010, passant de 300 à 6 400 personnes. Or dans un grand nombre de départements, il n’y a pas de médecins coordonnateurs chargés de servir d’interface entre le médecin traitant et le juge d’applica‑ tion des peines pour les injonctions de soins dans le cadre du suivi socio judiciaire.

A suivre… K

(1) Le point de départ de nombreuses brèves est constitué de dépêches de l’Agence de Presse Médicale (APM)

MEDEC : très peu pour moi...

DH Magazine ne sera pas au MEDEC les 17, 18 et 19 mars 2010…

Dr Jacques HASSIN –

C

e congrès « de formation du médecin généraliste » propose un programme élaboré par un comité d’orientation médical et scientifique composé d’experts reconnus (par qui ?).

L’accès est réservé aux congressistes ayant acquitté 100 euros en pré inscription et 300 euros sur place (quand même).

Cette démarche est censée garantir l’indépendance et la qualité des interventions. Tiens, c’est curieux : ayant été conférencier indépendant à plusieurs reprises autrefois, je l’ai toujours fait bénévolement (par vertu mais aussi peut-être parce que l’on ne m’avait rien proposé)…

Pourtant, au vu de ce programme, on ne reste pas sur sa faim, et sa soif de connaissances est étanchée. Qu’on en juge plutôt : Une session de cardiologie sera parrainée par le laboratoire Servier, une session de vaccinologie sur le thème Sécurité des vaccins : faits et spéculations parrainée par le Comité vaccins des Entreprises du médicament (LEEM).

Une session de conseil nutritionnel pour l’adolescent est promotionnée par LU France, une session environnement et santé sur le réchauffement climatique est sponsorisée par Veolia environnement bien sûr. Une

jacques@dhmagazine.fr

session sur le comportement alimentaire ayant pour thème Comment boivent les français : qui d’autre que Coca-Cola France aurait pu la parrainer ? La session prévoyance est patronnée par le Groupe Pasteur Mutualité et la session communication Internet par Orange Healthcare.

Le syndrome de l’intestin irritable est soutenu par le laboratoire Merck Médication Familiale.

La session Manger plus de fruits mais sous quelle forme ? est parrainée par l’Association Interprofessionnelle des fruits et légumes à destination multiple, qui s’active pour développer la consommation de fruits au sirop et de compotes. Pour la consommation des charcuteries, c’est le Centre d’information des charcuteries et produits traiteurs qui soutient ; et bien sûr, qui d’autre que Lesieur pouvait parrainer la session Nutrition et prévention cardio-vasculaire ?

Mais j’ai tort de me gausser : il existe quelques rares sessions non parrainées qui ont l’air sérieuses, en cancérologie, cardiologie psychiatrie et rhumatologie ; mais si rares... Quant à la session de gériatrie, elle non plus n’est pas parrainée ; mais on espère que ce n’est pas faute de sponsors…. K

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Dépistage néonatal de la surdité : l’expérience de la systématisation en Haute-Normandie

Y.L.-CHI Evreux

Ces dernières années, le dépistage des défi‑ ciences auditives chez les tout jeunes enfants est devenu un important enjeu de santé publi‑ que. La surdité touche 2 à 3 enfants sur mille, voire 5 à 7 % des nouveau-nés admis dans les unités néonatales de soins intensifs ou fai‑ sant partie des catégories à risque (infections néonatales, malformation cranio-faciale, anté‑ cédents familiaux…).

Le Docteur Yannick Lerosey, chef de service ORL du CHI d’Evreux.

La nécessité d’un dépistage précoce fait aujourd’hui consensus au sein du monde mé‑ dical. Réalisé dès la maternité, il permettrait un diagnostic et une prise en charge préco‑ ces, corollaires indispensables pour une cou‑ verture efficiente de la surdité congénitale en France. Diagnostiquer dès les premiers mois permet d’éviter des retentissements majeurs sur l’acquisition du langage oral, de la parole et plus tard sur la scolarisation des enfants, par une prise en charge adaptée associant les

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Ludivine AUBIN-KARPINSKI - ludivine@dhmagazine.fr

Otometrics

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n France, la déficience auditive touche deux ou trois enfants sur mille ce qui en fait une pathologie plus fréquente que la mucoviscidose. Elle n‘est pas manifeste et ne peut être diagnostiquée si aucun examen n‘est réalisé dès la naissance.

Elle est à l’origine d’un retard de développement du langage et des capacités cognitives de l‘enfant. Dans notre pays, le dépistage est orienté, c’est-à-dire réalisé uniquement pour les sujets à risque, et la systématisation à l’échelle nationale fait encore l’objet d’une étude de faisabilité. En attendant, les régions s’organisent et les expériences se multiplient.

A l’image de la Haute-Normandie dont toutes les maternités ont aujourd’hui mis en place ce système, sous l’impulsion du docteur Yannick Lerosey, chef de service ORL du CHI d’Evreux.

Aujourd’hui, environ 20 % des nouveau-nés sont dépistés en France. techniques d’adaptation des aides auditives, de l’orthophonie, de la guidance parentale et parfois de l’implantation cochléaire.

Une systématisation à l’étude en France En France, la systématisation du dépistage néonatal de la surdité tarde à se mettre en place, alors que certains pays européens comme le Royaume-Uni ou l’Allemagne ont déjà franchi le pas. Une réflexion a été enta‑ mée, ces dernières années, sur la pertinence d’organiser un tel dépistage à l’échelle na‑ tionale et une expérimentation a été menée, commanditée en 2005 par la CNAMTS, avec pour objectifs d’étudier la faisabilité et l’impact du dépistage en maternité, de fournir un état des lieux, définir les conditions de sa réali‑ sation et dresser un protocole pour fixer des directives nationales.

Dans un rapport établi en janvier 2007 à la demande de la DGS, la Haute Autorité de Santé a conclu à « l’efficacité probable du dépistage systématique de la surdité permanente bilatérale en termes de développement de la communication » et a préconisé « la pérennisation du financement des expérimentations au plan local qui peuvent permettre de fonder des recommandations organisationnelles en termes de modalités de dépistage, de suivi et prise en charge en aval ». De plus, la HAS « recommande que soient menées dans chaque région des évaluations sur les capacités des structures à réaliser une confirmation diagnostique de qualité, dans un court délai,

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chez l’ensemble des nouveau-nés dont le test de dépistage est positif, et à coordonner l’ensemble des partenaires (…), en proposant des modalités de prise en charge adaptées à chaque enfant et à sa famille. »

Des régions exemplaires Quelques régions n’ont pas attendu cette étude de faisabilité pour s’organiser et font aujourd’hui figure de précurseurs. C’est le cas de la Haute-Normandie, de la ChampagneArdenne et de l’Alsace. Depuis, d’autres ma‑ ternités ont suivi et généralisé le test ; autant d’expériences hétéroclites qui permettent aujourd’hui de dépister environ 20 % des nou‑ veau-nés en France.

En Haute-Normandie, la culture du dépistage néonatal de la surdité est ancrée depuis 1999 et fonctionne dans la totalité des maternités depuis mars 2009 (23 000 naissances par an). Dix ans d’expérience qui ont permis, entre autres, aux diverses équipes de tester deux protocoles différents. Initié à l’origine à la maternité d’Evreux dans l’Eure (27), le dé‑ pistage en Normandie est l’œuvre du docteur Yannick Lerosey, chef de service ORL du CH d’Evreux. « La multiplication des premières publications scientifiques sur les expériences américaines et hollandaises et leurs résultats nous ont incités à le mettre en place de manière systématique à Evreux en septembre 1999, explique le chef d’orchestre de l’organisation normande.

Jusque fin 2002, la maternité a servi de « laboratoire». Nous avons bénéficié du soutien franc de l’administration et obtenu l’accord de

LE POINT SUR...

OEAP et PEA, deux techniques de dépistage

D Au 1er janvier 2009, plus de 50 000 enfants ont été dépistés en Haute-Normandie. la direction pour financer un poste mi-temps d’infirmière pour la réalisation du dépistage et l’achat d’un appareil. Nous avons utilisé en test et retest les oto-émissions acoustiques provoquées (OEAP) qui faisait consensus à l’époque. » (voir encadré)

De la ville à la région Forte de ces enseignements, l’équipe du doc‑ teur Lerosey, soutenue par la direction du CH d’Evreux, décide de généraliser en janvier 2003 l’expérience au département de l’Eure.

En janvier 2006, sept maternités avaient gé‑ néralisé le dépistage de la surdité. Le budget initial : près de 150 000 euros, alloués par le conseil général de l’Eure, le conseil régional et la DRASS de Haute-Normandie. En mars 2009, toute la région est couverte, soit dix villes et quinze maternités.

Dès 2006, les équipes des différentes mater‑ nités ont modifié leur stratégie et changé de protocole de dépistage. « Tous les personnels ont été formés et ont pris conscience de l’intérêt du dépistage sur le pronostic de l’enfant, explique le docteur Lerosey. Une organisation de cette envergure n’est possible qu’avec la

Y.L.-CHI Evreux

eux techniques sont reconnues comme étant utiles pour le dépistage de la surdité des nouveau-nés : le recueil des potentiels évoqués auditifs (PEA) et la recherche des oto-émissions acoustiques provoquées (OEAP).

formation continue de l’ensemble des testeurs et l’investissement et le réinvestissement constant de chacun. Concrètement, la même feuille d’information est remise dans la région à toutes les jeunes mamans le lendemain de la naissance et à J3 le testeur réalise le test.

Dans le cas où le test est suspect, l’enfant et ses parents sont adressés à un centre ORL de proximité un mois après la naissance pour un nouveau test. Si la surdité est confirmée, l’enfant est revu rapidement pour un bilan diagnostique sur un des deux centres référents de la région, les services ORL du CHI d’Evreux ou du CHU de Rouen ».

Le nouveau protocole s’appuie sur une utili‑ sation combinée des OEAP (en première in‑ tention) associées à des PEA (Potentiels évo‑ qués auditifs) en retest immédiat et si besoin en test différé. Un choix qui permet de dimi‑ nuer le taux de faux positifs de 75 % et donc de limiter le nombre de reconvocations (de 3 - 4 % à moins de 1 %) et par voie de consé‑ quence le stress des parents. Cette utilisation a également une incidence sur le nombre de perdus de vue (diminution de près de 50 %) et sur le taux de couverture du test de dépistage. « Cette stratégie présente le meilleur rapport

L’examen des PEA consiste à recueillir l’activité électrique des centres auditifs du tronc cérébral en réponse à une stimulation électrique.

L’enregistrement au moyen d’électrodes collées sur la tête dure environ trois minutes par oreille.

Il nécessite que l’enfant soit très calme voire endormi.

Les OEAP consistent en l’enregistrement des sons émis par les cellules de l’oreille interne en réponse à une stimulation sonore calibrée par un microphone intégré dans une sonde placée dans le conduit auditif externe du nouveau-né. Cette technique est fiable, rapide et peu coûteuse en termes de consommables (20 centimes d’euro par enfant) au contraire des PEA (10 à 12 euros). Elle présente toutefois un inconvénient : celui de générer un nombre plus important de « faux positifs » que l’autre technique. En effet, la concurrence de facteurs tels que la présence de liquide amniotique dans l’oreille moyenne, de débris dans le conduit auditif, des mouvements du bébé... peut fausser le test en période néonatale. Conséquence : une suspicion de surdité qui nécessite un deuxième enregistrement.

Les tests sont réalisés par des infirmières ou des sages-femmes des maternités ou par les infirmières des services ORL.

coût efficacité dans le cadre d’un dépistage de masse en maternité, explique le docteur Yannick Lerosey. Le surcoût est limité (de 1 ou 2 euros par enfant) pour un gain de 75 % de reconvocations. Le choix matériel s’est porté sur l’achat, selon la taille de l’établissement, d’un à trois appareils mixtes Accuscreen de Madsen et d’un appareil de secours pour la région. » Le nouveau projet : organiser la centralisation des résultats de dépistage sur un secrétariat régional. « Si le dépistage n’est systématisé en France que dans dix ans, autant le mettre en place avant, avance, pragmatique, le docteur Lerosey. L’objectif serait de permettre à la fois traçabilité et gain de temps. » Et de conclure : « Un dépistage de masse ne peut qu’être fait en maternité. Quand on voit le résultat chez ces enfants, c’est un vrai bonheur !

La mise en place de ce dépistage nous a demandé de gros efforts mais le projet a abouti.

Nous disposons de moyens dans cette course contre la montre qu’est le dépistage de la surdité congénitale. Une prise en charge très précoce donne des résultats spectaculaires. » Au 1er janvier 2009, plus de 50 000 enfants avaient déjà bénéficié de ce dépistage en Haute-Normandie. K

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Santé durable : car la santé aussi doit s’inscrire dans une démarche qui ne saurait se réduire à la médecine curative, encore moins aux seules techniques instrumentales ou aux thérapies médicamenteuses…

Faux et usage

de faux medicaments Pr Jean-Pierre DIDIER jean.pierre@dhmagazine.fr

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epuis longtemps, les reportages, les journaux, les voyages, nous avaient appris que des médicaments étaient vendus dans la rue ou sur les marchés des pays dits sous développés parmi lesquels l’Afrique paraissait très touchée.

La matérialité des faits est établie depuis longtemps Dès 1985 une Conférence d’experts de l’OMS à Nairobi sur L’usage rationnel des médicaments avait reconnu la réalité du problème. La lutte contre la contrefaçon des médicaments par cette organisation remonte à 1992, année où s’est tenue la première réunion internatio‑ nale sur les médicaments contrefaits, au cours de laquelle a été élaborée une définition de la contrefaçon des médicaments. (1) Chaque année la contrefaçon des médica‑ ments entraîne des centaines de morts no‑ tamment dans les pays en voie de dévelop‑ pement. En 1995, au cours d’une épidémie de méningite au Niger, plus de 20 000 personnes furent vaccinées avec un vaccin frelaté occa‑ sionnant 2 500 décès. En Haïti 89 enfants en 1995, et 30 aux Indes en 1988, sont morts à la suite de l’absorption de sirop contre la toux contenant de l’antigel. Au Cambodge en 1999, au moins 30 personnes sont mortes après avoir utilisé un médicament anti paludéen contrefait.

Dans ce contexte l’Asie, notamment du SudEst, s’est mise à produire en quantité des médicaments contrefaits, avec la perspective d’étendre le marché au-delà de leurs frontiè‑ res, vers les pays développés. En 2001, les autorités chinoises ont fermé 1 300 usines, alors que 480 000 cas de produits contrefaits étaient répertoriés, représentant 57 millions de dollars US ; et il a été rapporté que la Chine abritait 500 fabriques illégales de mé‑ dicaments.

Pourtant, peu de mesures pratiques furent alors mises en place pour trouver et surtout sanctionner les coupables, alors qu’internet allait intensifier la vente de produits illicites

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y compris dans les pays dits développés. Ce n’est qu’en 2006 qu’une première journée in‑ ternationale d’action contre la vente illicite de médicaments sur Internet allait être organisée sous le nom de code Pangea I

voir la vie en rose aux internautes défaillants, alors qu’à l’occasion ils pouvaient se sentir un peu lourdingues d’avoir, pour satisfaire leur bagatelle… absorbé de la peinture riche en plomb !

Les crimes ont bénéficié d’une indifférence coupable

Deux raisons ont conduit à renverser la vapeur.

Reconnaissance des faits en 1985, première mesure d’envergure avec l’opération Pangea I en 2008 : pourquoi cette inertie ?

Vraisemblablement parce que les pays déve‑ loppés ont longtemps été épargnés, soit qu’ils pouvaient normalement disposer des médica‑ ments dont ils avaient besoin, soit que leur lé‑ gislation leur permettait de ne pas être concer‑ nés par un marché parallèle illicite. Il faut bien là reconnaître la marque de l’égoïsme des états : les pays où un problème ne se pose pas ne manifestent pas beaucoup d’énergie pour le solutionner, même s’il prend la dimen‑ sion d’un grave problème de santé publique.

Pire, si le problème intéresse l’ensemble de la planète, tous les pays ne ressentent pas les mêmes obligations pour le résoudre, la mon‑ dialisation s’accommodant décidément mal d’une dimension vertueuse !

Le marché des troubles de l’érection, initiale‑ ment le plus exploité sur internet, a contribué à l’entretien d’une indifférence amusée. Les pare-feux installés sur nos ordinateurs sont devenus très occupés avec les offres de vente des petites pilules bleues ou autres onguents dotés de pouvoir hypertrophiant sur quelques attributs trouvés trop discrets ou trop pares‑ seux par leurs malheureux propriétaires. La vente de faux Viagra n’est alors pas apparue d’une extrême gravité. Elle a même pu sus‑ citer quelques sourires lorsqu’il apparaissait que la petite pilule, de la couleur bleue chère aux Schtroumfs des BD de nos enfants, restait sans effet magique, c’est-à-dire ne faisait pas

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D’une part tous les domaines de la pathologie ont rapidement été concernés et le danger vi‑ tal est devenu très perceptible, d’autre part les pays développés ont été eux-mêmes touchés, comme en témoignent les faits suivants.

En 2004, en France, sont détectées des len‑ tilles de contact contrefaites, mettant en évi‑ dence l’extension du problème aux matériels médicaux bientôt complétés par les valves cardiaques, les préservatifs, les seringues ou autres matériels chirurgicaux.

L’année 2006 a vu • la FDA lancer une aler‑ te concernant une contrefaçon du Tamiflu aux Etats-Unis • les autorités sanitaires des Pays Bas avertir les consommateurs de ne pas acheter le Tamiflu sur Internet, le « mé‑ dicament » contenant du lactose et de la vi‑ tamine C… mais pas de principe actif • le Royaume Uni saisir 5 000 paquets de Tamiflu contrefait.

Dans le courant de l’année 2008, des effets indésirables graves ont été observés aux Etats-Unis et en Allemagne à la suite de l’ad‑ ministration intraveineuse d’héparine sodique, fabriquée à partir de matière première d’ori‑ gine chinoise contenant de la chondroïtine persulfatée qui n’avait rien à faire là.

L’évaluation, difficile, du nombre de morts lié aux « faux médicaments »a été estimée de l’ordre de 700 000 chaque année par l’IPN (International Policy Network), l’OMS estimant que 200 000 décès par an pourraient être évi‑ tés si les médicaments prescrits contre le pa‑ ludisme étaient conformes à la réglementation et capables de traiter réellement la maladie.

SANTÉ DURABLE Bref, il y avait urgence, et la question des faux médicaments devenait digne d’intérêt : le journal L’Humanité titrait le 12 octobre 2009 « Le scandale oublié des faux médicaments », quand Le Figaro titrait un mois plus tard « Les faux médicaments vendus sur le Net déferlent sur la France ».

Mais, alors que le problème avait été officiel‑ lement posé par l’OMS il y a 25 ans, il est lé‑ gitime de se poser la question : qu’a fait cette organisation, et plus généralement qu’avonsnous fait ?

L’instruction a été laborieuse puis l’IMPACT est arrivé !

Sans nier les difficultés à établir un état des lieux, la réaction de l’OMS est apparue bien lente, sinon peu efficace.

Comme souvent, un inévitable et interminable enchaînement s’est mis en route, avec des rapports sur la situation, puis l’élaboration par des groupes de travail de propositions de me‑ sures à prendre, puis l’élaboration de plans d’action, dont bien entendu la mise en applica‑ tion ultérieure devait tenir compte de la bonne volonté des Etats et de leurs environnements culturels, économiques, politiques….

C’est ainsi qu’en 1999 un guide pour l’élaboration des mesures visant à éliminer les médicaments contrefaits est publié sous l’égide de l’OMS (2).

Entre janvier 1999 et octobre 2000, ce ne sont pas moins de 46 rapports confidentiels sur la contrefaçon de médicaments dans 20 pays (12 pays en voie de développement et 8 pays développés), qui ont été reçus. Ces rapports ont attiré l’attention sur la diversité des types de contrefaçons et la dimension considérable du marché des médicaments en termes finan‑ ciers. Mais l’ensemble des chiffres structurant ces rapports, obtenus grâce à des associa‑ tions de groupes pharmaceutiques, n’ont pas permis à l’OMS de les valider pour servir de ré‑ férence quantitative, même s’ils témoignaient de la réalité du problème posé. Les liens entre l’OMS et l’industrie pharmaceutique se trou‑ vaient-ils déjà posés, avant que la fabrication sur une très large échelle du vaccin contre la grippe A (H1N1), favorisée par l’annonce de la pandémie par l’OMS, n’ait récemment remis cette question à l’ordre du jour ?

En 2005 est mis en place, dans la région du Pacifique occidental, le premier système mon‑ dial sur le web pour détecter les activités liées à la contrefaçon des médicaments et alerter les autorités compétentes afin qu’elles pren‑ nent rapidement les mesures qui s’imposent.

En 2006 une conférence de l’OMS destinée à organiser la lutte contre les médicaments contrefaits parvient à la signature d’une déclaration dite Déclaration de Rome, qui

créé l’International Medical Products AntiCounterfeiting Taskforce (IMPACT) (3). Un groupe spécial, constitué d’Etats membres de l’OMS, à titre volontaire, ainsi que plus de 20 autres acteurs principaux, notamment Interpol, l’Organisation mondiale des douanes, des organisations médicales et de patients, la Banque mondiale, l’Organisation mondiale du commerce et la Fédération internationale de l’industrie du médicament, est mis en place afin d’accélérer la lutte contre les médicaments contrefaits et de lancer un train de mesures visant à aider les autorités nationales à protéger leurs populations contre les dangers de ces médicaments. Il était temps !

La recherche organisée des coupables Le groupe spécial initié par IMPACT évoque ces usines à gaz souvent dénoncées, dont on redoute l’efficacité pratique, matérialisée par l’accouchement d’une souris. La première impression est en effet négative, puisque le groupe a… repris la définition initiale des mé‑ dicaments contrefaits, confirmé l’essentiel des observations antérieures en ce qui concerne la structure du marché, précisé les facteurs clés responsables du problème déjà évoqués, et proposé des recommandations convenues pour le solutionner.

L’analyse plus précise permet un jugement peut être un moins sévère.

La nouvelle définition ne paraît pas apporter de nouveauté décisive par rapport à la défi‑ nition admise en 1992 : « Un médicament contrefait est un médicament qui est délibérément et frauduleusement muni d’une étiquette n’indiquant pas son identité et/ou sa source véritable. Il peut s’agir d’une spécialité ou d’un produit générique, et parmi les produits contrefaits, il en est qui contiennent les bons ingrédients ou de mauvais ingrédients, ou bien encore pas de principe actif ; et il en est d’autres où le principe actif est en quantité insuffisante ou dont le conditionnement a été falsifié. » Pourtant il est maintenant fait mention des dispositifs médicaux, ce qui constitue un ajout d’une grande importance compte tenu de la différence de traitement paradoxale existant entre les médicaments soumis à des essais cliniques sévères et définis par une réglemen‑ tation stricte alors que les appareils et autres dispositifs médicaux n’y étaient pas soumis.

En ce qui concerne le marché, un rapport du groupe IMPACT, mis à jour en mai 2008, confirme et précise l’ampleur du problème, sans apporter de réelles informations nouvel‑ les. Il a en effet recensé 1 513 cas de contre‑ façons authentifiés, représentant quelques catégories de produits intervenant pour 37 %

dans le champ génito-urinaire, pour 12 % le système nerveux central, 12 % les anti infec‑ tieux, 9 % le système cardiovasculaire, 9 % le système gastro intestinal et 21 % de produits divers. L’hétérogénéité Nord/Sud est confir‑ mée, la plupart des pays industrialisés ont une proportion de médicaments contrefaits inférieure à 1 % du marché, quand beaucoup de pays d’Afrique, d’Asie et d’Amérique latine atteignent plus de 30 % et que les anciens pays du bloc soviétique sont un peu au des‑ sus de 20 %.

De même les facteurs qui rendent la contrefa‑ çon possible ont été répertoriés, ils regroupent corruption, contrôle inadéquat en matière de fabrication ou de délocalisation de certaines opérations, importation parallèle non règlementée, absence de contrôle à l’exportation, faible contrôle des ports et aéroports, multiplication des intermédiaires, prix élevés ou différentiels de prix importants, pauvreté et analphabétisme. Ils correspondent à une liste attendue.

Enfin les mesures prioritaires, que les états devraient prendre, n’étonnent pas davantage.

Classées en quatre groupes principaux, elles visent à • renforcer la législation en consi‑ dérant qu’un médicament contrefait est un crime méritant une sanction à la mesure de la mise en jeu de la santé des personnes et de la crédibilité des systèmes de soins natio‑ naux • renforcer la surveillance réglementaire afin d’assurer que tous les fabricants, impor‑ tateurs, exportateurs, distributeurs et obser‑ vent les exigences appropriées pour sécuriser la chaîne de distribution de tous les produits médicaux • améliorer la collaboration entre les structures gouvernementales concernées (santé, police, douanes, justice) qui implique de travailler ensemble pour combattre effica‑ cement les contrefaiseurs • développer une stratégie de communication, qui assure que les professionnels de santé, le public et les medias sont à la fois mis en garde vis-à-vis du danger lié aux médicaments contrefaits et participent à leur détection.

Convenons en, il n’y a là rien de bien nou‑ veau, à l’exception toutefois de la volonté, non plus seulement affichée, d’une collaboration internationale, mais concrétisée par l’orga‑ nisation pratique d’une lutte contre ce qui a enfin été identifié comme un problème majeur de santé publique. Dès lors on est d’autant plus en droit d’attendre des résultats, c’està-dire des sanctions que la vision annoncée par l’OMS à travers IMPACT est ambitieuse : Tous les produits médicaux contrefaits seront supprimés de la chaîne d’approvisionnement avant 2015.

Que penser d’une telle ambition?

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SANTÉ DURABLE Les premiers résultats et les premières sanctions De nombreux pays ont mené à titre individuel des actions d’information et de mise en garde des consommateurs potentiels envers les mé‑ dicaments contrefaits. A ce titre, en France, les 72 000 pharmaciens exerçant sur le terri‑ toire ont reçu en mai 2007, un guide élaboré conjointement par l’Ordre des pharmaciens et l’Afssaps rappelant l’état des lieux. Les phar‑ maciens d’officine ont par ailleurs pu disposer gratuitement de dépliants d’information à des‑ tination des patients. On peut discuter de l’im‑ pact d’une telle mesure sur le fond, même si sur la forme elle était indispensable. De même sur le plan de la répression, l’internationalisa‑ tion immédiatement induite par Internet prive de sens les actions individuelles des Etats. Il n’est pas surprenant dans ces conditions que le nombre de saisies de faux médicaments ne cesse d’augmenter, passant en France d’un peu plus de 550 000 en 2004 à plus de 900 000 en 2008, il n’est pas davantage éton‑ nant que le CMPI (Centre for Medicines in the Public Interest) prévoie que « la vente de médicaments contrefaits atteindra 75 billions de dollars US en 2010 soit une augmentation de 90 % depuis 2005 ».

C’est dans le but de mieux préparer les ac‑ tions nationales et de leur donner toute leur efficacité qu’ont été lancées les opérations Pangea.

En novembre 2008 puis en novembre 2009 ont été menées deux opérations Pangea I sur une journée et Pangea II sur une semaine. Elles ont constitué les premières actions concer‑ tées d’envergure internationale, coordonnées par le Permanent Forum on International Pharmaceutical Crime, INTERPOL et le grou‑ pe IMPACT, dirigées contre la vente illicite de médicaments sur Internet.

Les objectifs de ces opérations consistaient • d’une part à identifier des personnes en si‑ tuation illicite de vente via des sites Web de médicaments soumis à prescription médicale obligatoire ou susceptibles d’être de faux mé‑ dicaments • d’autre part à mettre en place des actions judiciaires adaptées.

En France, le site Sirpa Gendarmerie (4) livre une synthèse de la dernière de ces opéra‑ tions. Elle a permis le repérage de 800 sites illégaux dans le monde ; 70 ont été immédia‑ tement fermés. Ont été repérés 125 sites en français proposant des faux médicaments. « La grande majorité de ces officines en ligne étaient enregistrées sous de fausses adresses ou étaient hébergées à l’étranger », a expliqué le chef de l’OCLAESP (Office central de lutte contre les atteintes à l’environnement et à la santé publique).

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La saisie de médicaments potentiellement dangereux, psychotropes, anabolisants stéroïdiens, anxiolytiques, substitutifs aux opiacés et d’autres produits de santé falsifiés a été opérée. Ces faits confirment le dynamisme de la vente en ligne et l’intérêt manifesté par les cybers-acheteurs pour essentiellement trois catégories de produits au hit parade de la vente en ligne : les médicaments indiqués en cas de troubles de l’érection, les préparations amincissantes contenant un anorexigène et les produits dopant contenant de la testostérone.

Quant aux sanctions, plusieurs procédures avec interpellations et placements en garde à vue ont été établies. L’infraction visée est l’exercice illégal de la profession de pharma‑ cien, sanctionnée de 2 ans d’emprisonnement et 30 000 euros d’amende. Le caractère limité de ces peines, les difficultés liées à maîtriser un marché labile, capable de se restructurer très rapidement grâce à l’outil Internet, la réti‑ cence de certains pays asiatiques à participer à des opérations de type Pangéa laissent dou‑ ter de l’éradication pour 2015 annoncée par l’OMS. Dans ces conditions, l’annonce au Conseil de l’Europe de la préparation d’une convention internationale sur la contrefaçon des médi‑ caments, ne rassure pas définitivement, pas plus que les difficultés législatives et juridi‑ ques suggérées par le problème général de la contrefaçon en ligne, même si la lecture de l’article très documenté sur le sujet de Myriam QUEMENER conclut que « le dispositif français est complet mais doit continuer à s’inscrire dans une perspective internationale pour être parfaitement efficace » (5).

On comprend mieux l’inquiétude se déga‑ geant du compte rendu du colloque santé publique Le danger de la contrefaçon des médicaments, qui s’est tenu en France le 2 avril 2009 au Sénat (6), dans lequel on peut

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lire « les marges bénéficiaires obtenues par la revente de faux Viagra produit en Chine atteignent les 20 000 %.... la contrefaçon des médicaments génère plus de profit que le trafic de cannabis ou d’héroïne. C’est pourquoi la lutte contre la contrefaçon des médicaments relève désormais de la lutte contre la grande délinquance… Lutter contre la contrefaçon des médicaments revient à lutter contre des réseaux criminels, le plus souvent liés à la mafia et particulièrement bien organisés… ce phénomène s’explique non seulement par l’importance des profits réalisés mais aussi par le nombre de condamnations encore restreint, ce qui incite les réseaux criminels à investir dans les faux médicaments ».

Conclusion Il reste donc beaucoup à faire, au point qu’un ancien Président de la République française a pu déclarer en novembre dernier, lors de ce qui a été un peu perfidement dénommé l’appel de Cotonou : « En Afrique, 30 % des médicaments sont faux ou sous-dosés. Quand on sait que 70 % des médicaments antipaludiques sont des faux, on ne peut pas rester les bras croisés ».

A-t-il eu le sentiment que jusqu’à ce jour, on s’était croisé les bras ? De là où il était, il n’a pu se tromper. Alors souhaitons que 2010 nous rende un usage efficace au moins de ces membres là !

Quelques références www.who.int/medicines/services/counterfeit/ overview/en/ http://apps.who.int/mediamedocs/fr/d/ Jwhozip41f/2.2.html (3) www.who.int/impact/acitivities/en (4) www.gendarmerie.interieur.gouv.fr/.../Lutte-contreles-reseaux-de-vente-illicite-de-medicaments-surInternet (5) www.legalbiznet.com/droit/Lutter-contre-lacontrefacon-en (6) www.euroconfluence.com/wp-content/ uploads/2009/04/compte-rendu-du-colloque-du-2avril-portant-sur-la-contrefacon-des-medicamenys.pdf (1)

(2)

Promouvoir la médiation à l’hôpital (II) « Il est dans l’ordre des choses que jamais on ne cherche à éviter un inconvénient sans tomber dans un autre » MACHIAVEL – Le Prince

René DUCLOS, directeur des affaires juridiques, assurances, droits des malades, CHU de TOULOUSE - duclos.r@chu-toulouse.fr « La liberté est l’état de celui qui n’est pas sujet » HOBBES

U

n premier bilan de la mise en place des CRUQPC au sein des établis‑ sements de santé (CHU) a mis en évidence la conformité de ce dispositif avec la réglementation applicable et l’appréciation positive de ses responsables sur l’utilité et l’efficacité attendue de cette instance qui s’est substituée aux commissions de conciliation.

A l’évidence, les pouvoirs publics ont souhaité que les CRUQPC permettent un renforcement du dialogue soignants/soignés et une réelle promotion de la qualité des soins.

Cependant sur un plan strictement juridique, des incertitudes subsistent. Elles concernent la nature réelle des compétences et pouvoirs de la CRUQPC, ainsi que le statut du média‑ teur médecin dont les attributions ne semblent pas en concordance avec la véritable défini‑ tion de la médiation.

Ces deux points seront donc examinés dans la présente contribution.

L’efficacité des actions engagées par la CRUQPC dépend donc étroitement de la stra‑ tégie mise en œuvre par la direction de l’éta‑ blissement et sa volonté politique.

En effet, la compétence de la CRUQPC va très largement au-delà de la simple gestion des réclamations puisqu’elle intègre l’ensem‑ ble des actions d’amélioration de la qualité mi‑ ses en œuvre par l’établissement, et notam‑ ment l’examen des enquêtes de satisfaction de la clientèle.

A cet égard, l’organisation mise en place doit renvoyer nécessairement au manuel de certi‑ fication V2010 (version juin 2009) de la Haute autorité de santé (HAS) qui impose l’instaura‑ tion d’un dispositif de gestion des réclamations et d’écoute client, garanti par la constitution de la CRUQPC, des comités d’éthiques et d’une manière plus générale par l’existence d’un dispositif opérationnel d’enregistrement et de traitement des « plaintes » à l’hôpital.

On peut cependant s’interroger sur la portée réelle des recommandations et avis mis en œuvre par la CRUQPC.

La composition de la CRUQPC, sa présidence par le représentant légal ou celui qu’il a dési‑ gné, et d’une manière générale ses conditions d’organisation et de fonctionnement stricte‑ ment définies, lui confèrent un caractère institutionnel certain.

Au sein des CHU, les actions d’amélioration de la qualité apparaissent nombreuses et di‑ versifiées : hygiène, nutrition, lutte contre la douleur… Les CRUQPC doivent donc être les destinataires naturelles des actions mises en œuvre dans le domaine de la qualité dans son ensemble. Mais elles doivent le plus souvent se limiter au simple enregistrement de cellesci au égard au nombre et au rythme des réu‑ nions des CRUQPC (une fois par trimestre), et à l’absence de moyens dévolus pour leur fonctionnement.

A cet égard, le constat peut être fait de la sous représentation des usagers (deux) contre sept pour les représentants de l’Institution en contradiction avec l’un des objectifs assignés à cette Institution, à savoir améliorer les rela‑ tions avec les usagers.

Il en va de même des actions d’amélioration de la qualité de la prise en charge hospitalière, dont la mise en œuvre doit incomber normale‑ ment aux responsables de pôles dans le cadre du contrat signé entre le représentant légal de l’institution et le responsable médical.

A l’évidence, la philosophie du fonctionne‑ ment de la CRUQPC présente des analogies avec les sous-commissions thématiques de la CME, instaurées par le décret n°2006-550 du 15 mai 2006.

Par ailleurs, comme chacun le sait, l’élabo‑ ration des recommandations de la CRUQPC fait le plus souvent suite aux rapports des mé‑ diateurs médecins dans le prolongement des réclamations des patients.

Quels statuts pour les CRUQPC et le médiateur médecin ?

Le suivi des recommandations qui concernent des dysfonctionnements ponctuels s’avère délicat pour la CRUQPC dont les pouvoirs réels trouvent clairement leurs limites au regard de l’absence de portée contraignante de ses recommandations et avis. Signalons à cet égard que la CRUQPC a vocation à émettre des recommandations notamment en matière de formations du personnel destinées à améliorer la qualité de la prise en charge des personnes malades et de leurs proches, et assurer le respect des droits des Usagers.

Il convient également de souligner que les pouvoirs publics semblent avoir pris conscience de la problématique de l’inflation des sous-commissions. En effet, aux termes de la nouvelle loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), la CME doit se recentrer sur la qualité. Il appartient en effet à cette instance de contribuer à l’amélioration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions de prise en charge des usagers.

La CME doit proposer au président du di‑ rectoire un programme d’actions assorti d’un contenu. Ce programme doit prendre en compte les informations contenues dans le rapport de la CRUQPC. Les sous-commissions aujourd’hui en place, qui étaient imposées par la réglementation au sein de la CME, perdent leur caractère obli‑ gatoire. La CME peut donc s’organiser libre‑ ment. De même, le conseil d’administration aujourd’hui devenu conseil de surveillance de‑ vra être consulté systématiquement sur l’amé‑ lioration continue de la qualité et de la gestion des risques, ainsi que sur les conditions d’ac‑ cueil et de la prise en charge des usagers.

En pratique, la commission conserve donc son rôle et ses attributions. Il appartient à

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la CME de donner les prolongements utiles aux informations qui sont adressées par les CRUQPC. Ces modifications assignent des objectifs précis aux nouvelles instances (conseil de surveillance, directoire) dans le domaine de la qualité et semblent préserver en même temps (ceci demandera cependant à être vérifié) leur autonomie d’organisation et de fonctionnement.

Pour autant la problématique juridique ici soulevée reste entière.

En effet, comment garantie l’existence d’un lien « certain et direct » entre le contenu du rapport de la CRUQPC et la délibération du conseil de surveillance qui le prolonge et qui doit certifier que les droits des malades sont bien respectés à l’hôpital. A cet égard, et à l’inverse, l’exemple des commissions régionales de conciliation et d’indemnisation (CRCI) atteste de réels pouvoirs reconnus à cette instance délibérative dont les avis et les recommandations sont nécessairement suivis d’effets 1.

Dès lors, tout en ayant le souci de conférer aux CRUQPC un certain nombre d’attributions dont le contenu et les conditions d’exécution sont strictement définis, il semble que les pouvoirs publics n’aient pas pris clairement la mesure des contradictions pouvant exister en‑ tre l’absence d’indépendance réelle statutaire de cette institution et les objectifs particulière‑ ment ambitieux qui lui ont été assignés.

De toute évidence les textes privilégient l’esprit de procédure au détriment de l’efficacité réelle des actions mises en œuvre, la CRUQPC ne disposant notamment que des pouvoirs qui lui sont concédés par le représentant légal de l’institution. De plus, le formalisme juridique excessif qui préside au fonctionnement des CRUQPC laisse peu de place à la créativité spontanée qui doit normalement présider à l’esprit et à l’éthique de la médiation.

Que penser également du statut et de l’indépendance réelle du médiateur médecin, qui devrait être normalement la cheville ouvrière du dispositif ?

L’action du médiateur médecin apparaît en effet très encadrée et son statut incertain.

Il se voit contraint de respecter une procé‑ dure particulièrement stricte qui lui impose des contraintes en termes de délais et il a la

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possibilité de voir ses avis remis en cause par la CRUQPC. Comme le prévoient les textes, le « médié » doit avoir connaissance du rapport du média‑ teur médecin, ainsi que de la date de la réu‑ nion de la CRUQPC et de son avis final.

S’il apparaît normal que la volonté du « mé‑ dié » soit strictement respectée (il peut accep‑ ter ou refuser ou également solliciter la média‑ tion), on peut en revanche s’étonner du forma‑ lisme juridique qui préside au fonctionnement des CRUQPC. Celles-ci doivent notamment établir leur règlement intérieur, formuler des recommandations en vue d’apporter des solutions aux litiges ou informer l’intéressé des voies de conciliation et de recours dont il dispose. Elles peuvent également émettre un avis motivé en faveur du classement du dossier.

On peut également s’interroger sur la significa‑ tion véritable de la mise en forme imposée par les textes sur la délibération de la CRUQPC qui peut décider d’un classement de l’affaire, ou à l’inverse demander à poursuivre ses in‑ vestigations.

De telles prescriptions semblent donc sans rapport avec l’esprit qui doit normalement pré‑ sider à la médiation.

Selon Mme Michèle-Guillaume HOFNUNG, la médiation se définit comme « un processus de communication éthique reposant sur la responsabilité ou l’autonomie des participants dans lequel un tiers impartial, indépendant,

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neutre, sans pouvoir décisionnel ou consultatif avec la seule autorité que lui reconnaissent les médiés, favorise par des entretiens confidentiels le rétablissement du lien social et le règlement de la situation en cause. » (La Médiation - Que Sais-je ? n°2930, PUF, édi‑ tion n°5-2009) Il apparaît d’emblée que ces conditions ne sont pas réunies. Le médiateur médecin ne bénéficie pas en effet de l’indépendance nor‑ malement requise du fait de son statut d’agent public rattaché à l’Institution. Il a souvent le statut de consultant dans les CHU. Son action s’apparente plus à celle d’un facilitateur, d’un référent ou d’un coordinateur médical, plutôt qu’à celle d’un médiateur réellement indépen‑ dant et travaillant en partenariat étroit avec les parties pour dégager avec elles consensuelle‑ ment une solution.

Force est donc de constater l’existence de for‑ tes incertitudes juridiques concernant à la fois le statut de la CRUQPC, celui de la médiation et du médiateur médecin.

Un des objectifs assignés à la CRUQPC était celui de l’élargissement et du renforcement de ses attributions propres objectif en soi tout à fait louable mais qui a eu pour conséquence, ainsi que nous l’avons vu, de complexifier, d’alourdir le fonctionnement de cette instance sans pour autant garantir à celle-ci une réelle autonomie de fonctionnement.

Cette perplexité semble d’ailleurs partagée par les usagers eux-mêmes.

DROITS DU PATIENT Une enquête effectuée par la direction des droits du patient et des affaires juridiques du CHU de MONTPELLIER, sous la responsabi‑ lité de son directeur, Monsieur MORAZZINI, apporte un certain nombre d’informations inté‑ ressantes. Cette enquête a été réalisée par le service des droits des patients qui a adressé 44 courriers à la grande majorité des patients ayant eu recours à la médiation hospitalière en 2008 à MONTPELLIER. En synthèse, et selon les termes de cette en‑ quête repris ici, l’action du médiateur semble plébiscitée par les usagers qui mettent en évidence l’importance de celui-ci pour dé‑ noncer des dysfonctionnements précis. Son action permet de rassurer les patients et leur permet d’avoir une meilleure compréhension de leurs droits.

Les réclamants apprécient par ailleurs dans la médiation l’apport d’éléments de compréhen‑ sion pouvant être complémentaires avec ceux portés par la réclamation initiale.

Selon les « médiés », la médiation hospitalière

permet d’accéder aux informations nécessai‑ res et également d’apporter une aide. Sa di‑ mension humaine est également mise en évi‑ dence. Elle répond à une demande d’écoute, d’information du service, besoin de dépasser les doutes, d’avoir des réponses et le souhait est exprimé d’une place plus grande encore accordée aux patients.

par l’Institution au traitement des dysfonction‑ nements qu’ils ont constatés.

Cette enquête met cependant en évidence une distorsion entre le processus de média‑ tion et la lettre conclusive. Selon les auteurs de cette enquête, il apparaît que les récla‑ mants satisfaits dans les différentes phases de la médiation perçoivent un décalage à la réception de la lettre conclusive.

Ils déplorent ainsi implicitement les contradic‑ tions « d’essence » entre le juridisme des ré‑ ponses qui leur sont données par la CRUQPC et les garanties d’écoute et de disponibilité, et surtout de prise en compte réelle de leurs do‑ léances inhérentes à l’action du Médiateur.

Cette lettre présente une position plus restric‑ tive que l’ensemble des éléments échangés avec le médiateur, signe d’un sentiment d’un retour à l’anonymat et qui vient également clore une procédure contrairement au premier courrier reçu vécue de façon apaisante.

Au niveau du médié, les prolongements juridiques donnés au rapport de médiation formalisés par les avis et les recommandations de la CRUQPC, sont source pour eux d’insatisfaction.

Cette évaluation intéressante à bien des égards, bien que limitée dans sa portée, conduit donc légitimement à nous interroger sur l’intérêt réel accordé par les pouvoirs publics à la médiation dont la promotion ne paraît pas totalement assurée à l’échelle de la société et des établissements de santé (3ème article). K

Il semble donc que certains réclamants soient déçus par les prolongements concrets donnés

(1) Les CRCI, en formation de règlement amiable : - émettent un avis après expertise médicale qui porte sur les circonstances, les causes, la nature et l’étendue des dommages ; - ainsi que sur le régime d’indemnisation : soit par l’assureur (si responsabilité pour faute) ; soit par l’office national d’indemnisation (si responsabilité sans faute ; présomption de causalité en infections nosocomiales selon un seuil de gravité, soit un taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique supérieur à 25 % ou décès ; dommages résultant de circonstances exceptionnelles).

L’ONIAM chargé de l’indemnisation de la victime se réservant le droit de rechercher une faute éventuelle et de se retourner contre l’auteur de la faute (établissement public de santé, professionnel de santé).

Marchés publics : la dématérialisation avance Didier FABRE, directeur de l’EHPAD Résidence du Parc, 18400 SAINT-FLORENT-SUR-CHER didier.fabre962@orange.fr Le code des marchés publics a prévu un certain nombre d’obligations en matière de dématérialisation des marchés publics.

Ainsi, pour les marchés formalisés, son article 56-I.4 oblige les acheteurs publics, depuis le 1er janvier 2005, à recevoir les candidatures et les offres transmises par voie dématérialisée. Depuis le 1er janvier 2010, en vertu de l’article 56-II.1 du code, les acheteurs peuvent imposer la transmission électronique des candidatures et des offres. Les articles 40, 41 et 56 du code imposent de nouvelles obligations aux acheteurs publics pour leurs marchés supérieurs à 90 000 € HT, et ce depuis le 1er janvier 2010 : Articles 40 et 41 : Le pouvoir adjudicateur est tenu de publier l’avis d’appel public à la concurrence et les documents de la consultation sur le profil d’acheteur de l’établissement. Celui- ci est un site, généralement dénommé plate-forme, accessible en ligne par l’intermédiaire du réseau Internet, offrant toutes les fonctionnalités nécessaires à la dématérialisation des procédures d’achat. Ces fonctionnalités doivent être au minimum l’information des candidats et la réception des candidatures et des offres. Pour pouvoir être considéré comme un profil d’acheteur, le site Internet de l’établissement doit offrir l’accès à ces fonctionnalités.

Article 56-II.2 : La transmission dématérialisée des candidatures et des offres s’impose tant aux candidats qu’aux acheteurs publics.

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Management et souffrance au travail :

et l’Hôpital dans tout cela ?

Jean-Claude DEFORGES, directeur d’hôpital jean-claude.deforges@mail.ap-hm.fr

A

vec un peu d’expérience internatio‑ nale, il faut se rendre à l’évidence, la France est parmi les pays dé‑ veloppés celui dont les relations de travail sont les plus détestables. La place dans le débat public des thèmes tels que « le stress au travail », « la violence au travail » et la croissance préoccupante des suicides en témoignent. On peut toujours se voiler la face et nier l’évidence ou pire encore faire ce que nous faisons le mieux : choisir un bouc émis‑ saire pratique en focalisant sur « le manage‑ ment à l’américaine ».

Ainsi, fort à propos, le mal viendrait comme toujours des « Américains ». Cette seule as‑ sertion dénonce un mal bien plus profond et solidement ancré dans nos pratiques : la méconnaissance impressionnante chez nous des techniques du « management ». « Les Américains » n’ont surement pas fondé leur modèle de réussite individuelle et collective sur des pratiques qui favorisent l’absentéisme, l’inhibition personnelle, la peur et le suicide.

Leurs modèles favorisent au contraire la valo‑ risation de l’individu au service de l’entreprise et le dynamisme par l’épanouissement des femmes et des hommes qui y travaillent. Mais ces modèles nous ne les connaissons pas.

Et surtout pas à l’hôpital. Nous sommes nous autres français carencés sur les techniques du management et culturellement enkystés dans la culture du mépris de l’autre.

Les auteurs qui comptent Nos références managériales ‑ en m’efforçant d’élargir au maximum les auteurs les plus cou‑ ramment cités au quotidien ou dans nos rares formations sur le sujet ‑ sont à peu près les suivantes : Max WEBER (1864 – 1920) le fameux socio‑ logue allemand qui, selon une de ses théories

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dite de l’action rationnelle en finalité, affirme qu’un chef d’entreprise efficace agit en fonc‑ tion des buts poursuivis et ne se soucie pas des conséquences morales de ses actes (li‑ cenciements, par exemple) ; seule lui importe l’efficacité, déterminée rationnellement, de ses actions. Le modèle hiérarchique étant pour Max WEBER le plus efficace et la domi‑ nation des hommes et de la nature nécessaire à l’atteinte des objectifs.

Frederik W. TAYLOR (1856 – 1917) père de la théorie de l’organisation scientifique du tra‑ vail à l’origine le la révolution industrielle du XXe siècle : décomposition des tâches, recher‑ che des gestes les plus efficaces, adaptation des outils, chronométrage des tâches, etc.

Abraham H. MASLOW (1908 – 1970) psycho‑ logue américain inventeur de la hiérarchie des besoins pour définir les origines de la motiva‑ tion humaine.

William Edwards DEMING (1900 – 1993) qui a popularisé le principe du PDCA (Plan, do, check, act) et introduit la philosophie de la qua‑ lité dans l’industrie japonaise d’après-guerre.

De DEMING, nous n’avons retenu que ce qui est modélisable et circonscrit dans la démar‑ che qualité, au demeurant un outil à double tranchant puisqu’il favorise l’amélioration des pratiques mais alimente d’une certaine façon les dérives bureaucratiques.

Très curieusement nous ignorons les auteurs français. Il me semble que Michel CROZIER, Joël de ROSNAY ou Hervé SERIEYX mérite‑ raient un plus grand intérêt…

A regarder de plus près, les auteurs que nous retenons nous confortent finalement dans le goût bien latin de la hiérarchie, de la stratification en caste : du dirigeant à ce que nous appelons le « petit personnel » ; à la réduction de l’individu à un modèle simple et reproductible.

A une approche extrêmement hiérarchique et autoritaire de la conduite de l’entreprise, nous ajoutons ce fait culturel qui valorise ‑ ou tout au moins accorde une fonction sociale : le mépris dans les relations humaines.

DH Magazine n°130 K Janvier - Février 2010

La plupart des cadres de l’hôpital n’ont jamais entendu parler des grands théoriciens du ma‑ nagement. Ils ne sont jamais étudiés ou même cités dans les principales filières de formation des cadres hospitaliers que sont droit ou sciences économiques, EHESP ou dans les instituts de formation de cadres hospitaliers.

Peter F. DRUCKER, Henry FAYOL ou encore Douglas Mc GREGOR : de purs inconnus et pourtant chacun d’entre eux a produit un œu‑ vre magistrale : DRUCKER (1909 – 2005) : les cinq tâches principales du dirigeant : fixer les objectifs, organiser le travail, motiver et communiquer, établir des normes de performance et former les gens.

FAYOL : Français (1841 – 1925) considère par exemple que commander c’est tirer le meilleur parti possible des agents qui compo‑ sent son unité, dans l’intérêt de l’entreprise.

Fayol à 75 ans, soit en 1916, a déjà prévu le plan stratégique, la direction par les objectifs, la reconnaissance du leadership du dirigeant comme un facteur important de réussite.

Mc GREGOR (1906 – 1964) Sa théorie des X et des Y est une pure merveille. Elle invite à un choix délibéré, pour qui veut diriger, entre un modèle autoritaire et un modèle qui repose sur la confiance et sur l’idée que les individus révèlent plus leur potentiel dans une organisa‑ tion participative.

MANAGEMENT Management : du talent et des aptitudes Il faudrait d’abord que nous nous accordions au moins sur la définition du management.

Terme galvaudé s’il en est jusqu’à conduire au contresens : ne lit-on pas sur wikipédia cette énormité qui confond le management ou la gestion. Non ! La gestion est la gestion, et le management le management, soit, se‑ lon une acception admise internationalement, l’aptitude d’un dirigeant ou d’une équipe dirigeante à mobiliser, c’est-à-dire motiver, dynamiser, faciliter la prise d’initiative en vue de la réussite de l’entreprise. Ne voiton pas couramment des sessions de forma‑ tion intitulées « management des services logistiques » ou « management de la qualité » ou « management par la qualité »…Quelle aberration !

Admettons que la gestion soit un composé coordonné des savoir-faire et que le manage‑ ment soit principalement basé sur le savoirêtre. La sélection des cadres dirigeant repose essentiellement sur des savoirs juridico-éco‑ nomiques, nous supposons que la réus‑ site aux épreuves de culture générale ou le réapprentissage des humanités indiqueraient l’aptitude à la conduite de l’hôpital. Il y a là un contresens fondamental.

Il est incompréhensible que dans notre pays il soit si difficile de faire admettre que les formations de base par discipline ne permettent absolument pas de produire des managers. Tout le monde peut apprendre le violoncelle, il n’y a qu’un seul Mstsislaw ROSTROPOVITCH ! Le management requiert du talent et des aptitudes, sans parler évidemment des règles éthiques ; le management, comme la conduite d’orchestre, est une spécialité professionnelle.

Ambiance, ambiance…

Il faut être heureux pour travailler bien !

Notre organisation comme notre système de recrutement sont autant de machines à pro‑ duire des petits chefs, du découragement et de l’absentéisme, du gaspillage humain. « Comment ça va ? » « Comme un lundi ! » phrase rituelle du début de semaine : en entendant cela on devine immédiatement que les protagonistes vont subir la semaine comme une longue traversée d’ennui… Notre taux d’absentéisme est proportionnel à notre carence managériale.

Du style de rapports qu’entretiennent les ca‑ dres avec la collectivité qu’ils dirigent dépend la qualité de la vie et du travail de toutes les

personnes qui y sont employées. Cette obser‑ vation semble superflue tant elle est de bon sens. Et pourtant, de pratique courante, com‑ bien de responsables, toutes collectivités pu‑ bliques et privées confondues, se soucient-ils vraiment de ce qui constitue la vraie richesse de l’entreprise qu’ils dirigent ? C’est à dire des femmes et des hommes qui, chaque jour, et tout au long de leur vie consacrent l’essentiel de leur énergie à l’établissement.

Il y a des directeurs qui ferment les portes, rendent les relations internes et externes difficiles, qui ne permettent pas à d’autres potentialités que celles qu’ils se supposent de s’exprimer. Ils enferment les talents à double tour et l’ambiance au travail devient détestable, sans pour cela que les résultats soient meilleurs, au contraire !

Un non-management reproductible !

Un vrai progrès serait de rompre avec le modèle en cours pour initialiser une culture nouvelle des relations au sein de l’hôpital.

Malheureusement, les réformes les plus ré‑ centes vont à contresens de ce mouvement nécessaire. La gouvernance hospitalière pri‑ vilégie le modèle hiérarchique pyramidal. A la carence managériale de fond vont s’adjoindre autoritarisme et caporalisation des échelons intermédiaires que sont les directeurs (désor‑ mais totalement soumis à l’Etat) et les cadres traditionnellement coincés entre les directeurs et les médecins.

Le « malaise des cadres » va donc fortement s’accentuer dans les années qui viennent par transmission directe de la soumission des directeurs et d’un corps médical de plus en plus technique et de moins en moins humain.

Le rapport récent sur les cadres hospitaliers, magnifique plaidoyer d’un certain conserva‑ tisme de la condition de cadre des années 70, n’évoque même pas le sujet. Le règne des pe‑ tits chefs a de beaux jours devant lui !

recrutent selon les mêmes discriminants.

A cela s’ajoute l’implication de plus en plus grande de la politique dans la gestion de l’hô‑ pital, le plus haut échelon de l’Etat a besoin d’acteurs soumis. La centralisation est la voie la plus efficace de soumission des acteurs.

Cela met en conserve les archaïsmes de notre système de soins. Les acteurs locaux sont de facto dessaisis de la lisibilité des vrais enjeux et par conséquent de la capacité de réflexion et d’initiative nécessaires au développement de stratégies intelligentes.

Des réformes et des dégâts Dans ces conditions, le stress au travail, le malaise au travail, la violence au travail, le harcèlement moral, le suicide lié aux condi‑ tions de travail et autres manquements à l’humanité dans un pays prétendument défen‑ seur des droits de l’Homme vont continuer à se développer. L’hôpital n’échappera pas aux ajustements nécessaires à l’évolution des pratiques par réduction sans précédent des capacités d’hospitalisation en termes de lits et accroissement corrélatif des actes techniques complexes pratiqués de manière ambulatoire et majoritairement en dehors de l’hôpital. Les conséquences sur les professionnels seront les mêmes que dans les autres secteurs de l’activité économique.

Ce constat est à mettre en perspective avec l’affirmation d’un membre d’une mission na‑ tionale « je viens de l’industrie, il n’y a pas pour moi de différence entre un médecin et un ingénieur de fabrication » ou encore un des grands gourous de la réforme hospitalière « nous passons de la médecine artisanale à la médecine industrielle »…

Si rien n’évolue dans nos pratiques mana‑ gériales, les dégâts humains des prochaines réformes seront à la mesure de l’engage‑ ment éthique des hospitaliers, pour lesquels « il n’est de richesse que d’hommes ». A bon entendeur salut ! K

L’introduction des règles et techniques du manage‑ ment devrait être une prio‑ rité dans le recrutement et dans les formations. Je me‑ sure la difficulté d’une telle évolution dans notre pays, tout simplement parce que le modèle sur lequel nous reposons est reproductible par nature : nos recruteurs ont une culture juridico-éco‑ nomique qui les a fait recon‑ naître dignes d’entrer dans le système et à leur tour, ils

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La pandémie grippale : une affaire de santé publique seulement ?

Après mon dernier pamphlet (cf. DH n° 129), bien en deçà de ce qui a ensuite été mis à jour, je n’avais pas l’intention de poursuivre et d’accabler de mes sarcasmes les autorités sanitaires qui n’en peuvent mais...

C

Dr Gaston ROUX-RAMON

ependant, il est agaçant d’entendre la ministre s’acharner contre les journalistes « qui déforment tout » et les médecins « grincheux et irresponsables ». Comment ces malfaisants osent-ils mettre en doute le bien-fondé de la politique irréprochable menée contre la pan‑ démie ? Il s’agit véritablement d’une atteinte au moral de la Nation. Pourtant, en démocra‑ tie, on est en droit de demander des comptes sur l’utilisation des deniers publics ou sur la façon dont les gouvernants gèrent une crise majeure. D’ailleurs, c’est tellement vrai que la représentation nationale a jugé bon de mettre en place une commission d’enquête parle‑ mentaire sur la gestion de cette crise.

Alors, une irrésistible envie m’est venue de transformer à nouveau mon stylo en aiguille, non pas à vacciner bien sûr mais à réveiller l’esprit critique contre le faux bon sens et la bonne volonté, en un mot contre les dogmes officiels. Nous avons entendu ad nauseum les litanies d’arguments de nos autorités sanitai‑ res. Qu’il me soit ici permis d’avancer, avec partialité et certains diront mauvaise foi, mes contre arguments.

Médecins, le devoir vous appelle !

En novembre 2009, une polémique se fait jour à l’Assemblée nationale : un député qui s’est rendu au ministère de la santé n’a pu consul‑ ter les contrats passés entre l’Etat et l’industrie pharmaceutique. La ministre le rassure (« je vous rassure » est son mot préféré, répété dix fois par jour) et lui assure que tout est fait dans la transparence ; elle se déclare prête à répondre à toutes les interrogations.

Le Pr Lina, éminent virologue, se retrouve au centre d’une polémique touchant à un possible conflit d’intérêt : président du comité scientifi‑ que d’expertise et d’information sur la grippe ‑ financé par l’industrie pharmaceutique ‑ il est aussi expert auprès du ministère pour le risque pandémique. Tout en admettant qu’il collabore avec les laboratoires Roche (Tamiflu®), Sanofi (vaccin grippe A H1N1), GSK (vaccin) et BioMérieux, il assume et « ne voit pas où est le problème » lorsqu’il conseille la ministre.

Le Haut comité de santé publique préconise une seule dose de vaccin pour les adultes en bonne santé ; mais la ministre décide de ne pas suivre cet avis. Elle est à ce stade en phase avec la ligne de l’OMS. La ministre adresse aux médecins un courrier dithyrambique sur les bienfaits de la vacci‑ nation pour eux et pour leurs patients. Après avoir annoncé qu’elle-même s’est fait vacciner le 12 novembre (ce qui n’a pu échapper à per‑ sonne), elle compte sur leur sens du devoir et ne doute pas de leur implication responsa‑ ble… et tant pis pour les médecins et person‑ nels soignants irresponsables qui résisteraient à toutes ces pressions.

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Premières mises en doute...

...et premiers soupçons

En décembre, le courrier de la ministre n’ayant visiblement pas suffit à mobiliser les méde‑ cins en particulier hospitaliers, son directeur de cabinet adresse une note aux directeurs d’établissements de santé pour élargir le dis‑ positif de vaccination à l’entourage familial des professionnels. Une seconde note com‑ minatoire édicte un élargissement du dispositif aux patients hospitalisés. A ce titre il est de‑ mandé instamment de proposer la vaccination « comme la possibilité en avait déjà été offerte en novembre ». Non mais….

Pourtant, malgré la satisfaction des ministres, quelques nouvelles inquiètent autant que la pandémie. On apprend que des nouvelles per‑ quisitions ont été menées par la Commission européenne dans le secteur pharmaceutique, après une première enquête sectorielle abou‑ tissant à une procédure formelle pour soup‑ çons de pratique anticoncurrentielles et/ou abus de position dominante.

Une copieuse circulaire de 15 pages établit le plan de campagne de l’organisation de la vaccination dans le champ social et médicosocial. Elle est signée ‑ rien de moins ‑ par les ministres de l’écologie, de l’intérieur, du tra‑ vail, de la justice, le préfet secrétaire général haut fonctionnaire de défense et de sécurité, le directeur de la planification de la sécurité nationale, le directeur général de l’action so‑ ciale, le directeur de la protection judiciaire de la jeunesse et le directeur général de la santé.

C’est vraiment la guerre à la grippe !

Mais à la guerre, on le sait, le nerf c’est l’ar‑ gent. Un décret, passé inaperçu, du ministère du budget annule sur 2009 1,6 M € de crédits voués à l’action de la France dans l’Europe et dans le monde au titre de la solidarité à l’égard des pays en voie de développement. Cette même somme est réaffectée à des « dépen‑ ses accidentelles et imprévisibles »...

Parallèlement, le 9 décembre dans une confé‑ rence de presse, les ministres de la santé et de l’intérieur se déclarent satisfaits du déroule‑ ment de la campagne vaccinale. Ils indiquent que l’épidémie semble se stabiliser. A cette date, le bilan fait état en France de 4 millions de personnes infectées (comptabilisées com‑ ment ?) de 630 cas graves et de 126 décès dont 20 chez des personnes sans facteur de risque connu. Comptés dans ces décès, un enfant de 9 ans considéré comme sans fac‑ teur de risque, qui en fait n’est pas décédé de la grippe A mais d’une autre infection, et une autre personne atteinte d’un cancer du larynx est décédée d’une embolie pulmonaire.

En Europe, 11 cas suspects de sclérose en plaque après vaccination sont rapportés. Est-il indécent de rapporter que 1 315 évènements indésirables ont été rapportés, dont 40 graves (contre, rappelons-le, 20 décès de la grippe sans facteur de risque). Parmi ces incidents graves, on note paralysie des membres infé‑ rieurs chez un adolescent, poussée hyperten‑ sive, hémorragie cérébrale, paralysie faciale et méningite aseptique et surtout des doutes sérieux sur cinq cas de mort intra-utérine et quatre cas de fausse couche spontanée. Bien sûr, le vaccin n’est pas forcément responsa‑ ble dans tous ces incidents… mais le doute existe.

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Le laboratoire Roche est accusé par le prestigieux British Medical Journal (BMJ) d’avoir caché des données sur le Tamiflu®. Pour le BMJ, si le produit diminue effectivement ‑ mais de façon modeste ‑ la durée de la maladie, on ne peut en revanche pas conclure qu’il protègerait contre les complications respiratoires basses de la maladie. Les auteurs indiquent qu’ils ont exclu de leur méta-analyse certaines études, analyses et données fournies par Roche parce qu’étant insuffisantes et non vérifiables en toute indépendance. Naturellement ceci est contesté en bloc par le laboratoire…

Cela n’empêche pas quelques jours plus tard le directeur général de la santé, Didier Houssin, de conseiller l’élargissement des recomman‑ dations de prescription du Tamiflu® dans tout cas suspect de grippe A et non pas seulement face aux cas graves. Plusieurs associations de médecins critiquent cette position qui va à l’encontre des connaissances actuelles sur le Tamiflu® et lui demandent donc d’apporter les preuves scientifiques. L’une de ces associa‑ tions demande également au DGS de lui com‑ muniquer, conformément à la loi, les noms et les liens d’intérêt des experts sur lesquels il s’appuie. La confiance règne…

Les associations médicales, considérant que l’urgence sanitaire est loin d’être établie, re‑ commandent donc de ne pas prescrire de Tamiflu® chez les sujets en bonne santé, en raison de l’absence de preuve d’efficacité, du risque très faible de complications, et du risque tangible de mauvaise tolérance notam‑ ment digestive. Ils persistent à conseiller par précaution le produit pour les patients à ris‑ que, bien qu’il n’existe aucune preuve tangible de son efficacité. Cette position est confirmée par l’OMS. Il faut ici rappeler qu’un un rapport de la HAS avait considéré en 2007 que le Tamiflu® avait une efficacité trop faible pour justifier un remboursement par la sécurité so‑ ciale. Tout cela ne dissuade pas la ministre de la santé, quelques jours après, de préciser que le Tamiflu® est disponible gratuitement dans les pharmacies. Eh oui, tout arrive !

Même des médicaments gratuits ! Bien sûr, cette générosité s’opèrera sur le stock que l’Etat a constitué à hauteur de 33 millions de doses pour un montant de 1,5 milliard d’euros et qui in fine a payé ?

CONTROVERSE Sanofi prévoit d’obtenir au premier trimestre 2010 une autorisation de mise sur le marché pour son vaccin contre la grippe A(H1N1) avec adjuvant Humenza®. En attendant, les CDC américains annoncent que quatre lots de doses pédiatriques ont été rappelés par Sanofi pour immunogénicité partiellement in‑ suffisante.

Ce n’est que fin décembre que le schéma recommandé de vaccination ne comprendra plus qu’une seule dose vaccinale.

Après le pic, les piques !

En cadeau de Noël, le 23 décembre, la mi‑ nistre annonce que même si on a passé le premier pic épidémique, çà ne fait rien, on continue : l’Institut national de veille sanitaire estime que 50 millions de Français ne sont pas encore immunisées. Sur l’ensemble de l’espace économique européen 29,4 millions de doses de vaccin ont été utilisées : à rappro‑ cher des 94 millions de doses achetées par la France ; et 16,4 millions de personnes ont reçu du Tamiflu®.

En janvier, la température est glaciale, dehors comme au ministère de la santé. Les parle‑ mentaires, sénateurs et députés, de gauche et de droite, multiplient les demandes d’enquête sur la gestion de la grippe. La commission est mise en place, son président Nouveau Centre considère que les moyens d’investigation conséquents de la commission permettront éventuellement de dire si la responsabilité personnelle de la ministre de la santé était engagée.

Les parlementaires Européens demandent eux aussi une enquête quant à l’influence qu’aurait eue l’industrie pharmaceutique sur les autorités sanitaires dans la gestion de l’épidémie. Une demande de débat en pro‑ cédure d’urgence est déposée sur le thème Fausses pandémies : une menace pour la santé. Selon ces dangereux extrémistes, les laboratoires ont influencé les scientifiques et les autorités responsables pour promouvoir leurs médicaments brevetés et leurs vaccins et ils ont incité à gaspiller des ressources des‑ tinées aux soins de santé en faveur de straté‑ gies inefficaces.

Sans rapports avec la grippe, mais quand même stupéfiant, on apprend la nomination du Dr Michel Laurence en qualité de chef du service des bonnes pratiques profession‑ nelles à la direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de la HAS. Son CV ? Après trois ans de pratique comme généraliste, il a été médecin régional pour les laboratoires Bouchara et Astra-France, puis médecin de développement clinique chez Takéda, directeur de l’information scientifique chez Biomatrix, puis chef de groupe néphrolo‑ gie chez Jansen-Cilag, chargé de la stratégie médico-marketing. Médico-marketing ! Il est donc parfaitement armé pour organiser, enca‑ drer la production, la diffusion et la mise en œuvre des recommandations de bonnes pra‑ tiques produites par la HAS. Devant la commission des affaires sociales de l’Assemblée, Didier Houssin quant à lui per‑ siste et signe sur le Tamiflu® faisant état de « nouvelles » données françaises, américai‑ nes, mexicaines et canadiennes « à venir ».

Début février, aucune nouvelle de ces études.

Le doute s’installe même vis-à-vis de l’OMS, obligée de démentir qu’elle ait été influencée par les laboratoires pharmaceutiques dans sa gestion de la crise. Des députés s’insurgent qu’en France comme à l’OMS, on refuse de publier la liste des experts consultants.

Le 21 janvier l’INVS confirme la fin de l’épi‑ démie de grippe A’H1N1). Environ 5,6 millions de personnes se sont fait vacciner. Le bilan fait état de 263 décès, dont 40 ne présentaient pas de facteur de risque connus. Il est sans doute impertinent de préciser que la grippe hivernale « banale » est responsable chaque hiver de 3 à 4000 décès. Pour la Société fran‑ çaise de réanimation, la pandémie de grippe A est tout simplement comparable aux dernières vagues hivernales.

Qui veut gagner des millions (de doses) ?

Fin de l’histoire ? Pas vraiment. Il est probable que personne n’a osé dire à Mme Bachelot que la pandémie était terminée puisque les « bons

de vaccination » continuent à être adressés aux citoyens non prioritaires.

Mais j’y pense, et les SDF ? Qui s’est occupé de les protéger ? Les associations compéten‑ tes ont beau dire qu’ils ne relèvent quasiment aucun cas de grippe, ni hivernale ni A(H1N1), mais plutôt des hypothermies, mortelles en cette saison, peu importe : le 18 janvier en‑ core, des arrêtés de réquisition de médecins et de soignants tombaient pour vacciner les personnes SDF. Naturellement pour leur bien.

Personne n’oserait imaginer que chez ces personnes moins bien informées, on aura peut-être une chance, en leur demandant po‑ liment, qu’elles acceptent la piqûre et contri‑ buent ainsi à écluser quelques dizaines de milliers de doses de vaccins…

Une dernière question : avec la fermeture des centres de vaccinations fin janvier, que sont devenues les millions de doses restantes de vaccin et de Tamiflu® ? La ministre a réponse à tout : des milliers, voire quelques millions auraient été fourguées : à l’Egypte, à l’Ukrai‑ ne, au Qatar… et même à Monaco ! K

Cachez ces milliards que l’on ne saurait voir !

Serge Weinberg va prendre la présidence du conseil d’administration de Sanofi Aventis. Selon le quotidien Les échos cette nomination a obtenu l’assentiment des plus hautes autorités de l’Etat puisque Claude Guéant, secrétaire général de l’Elysée, aurait été impliqué dans le processus. A la différence de Jean-François Dehecq, il n’a pas fait carrière dans l’industrie pharmaceutique. Sous-préfet, chef de cabinet de Laurent Fabius ministre du budget, il a été directeur général des finances de FR 3 puis président du directoire du groupe PinaultPrintemps-La Redoute. Au bilan 2009 de Sanofi on apprend que les ventes de vaccins ont rapporté 500 millions de dollars, compensant largement l’impact des pertes de copyright dues aux génériques. Le bénéfice net attendu pour Sanofi est de 2 137 M € avec un dividende par action de 1,61 €.

Pour ce qui concerne Hoffman La Roche, le bilan complet pour 2009 n’est pas encore disponible. Le bénéfice attendu tournerait autour de 45,6 milliards de francs suisses avec une croissance à deux chiffres. Ce que l’on sait déjà c’est que les neufs héritiers Hoffman vont se partager pour 2009 500 millions de francs suisses, soit 55 millions par personne.

Le Tamiflu aura rapporté à lui seul 3 milliards de francs suisses et la capacité de production monte à 400 millions de boites pour 2010. Pas mal pour un produit dont l’efficacité est loin de faire l’unanimité et pour lequel la sécurité sociale française n’envisageait pas en 2007 de lui accorder le remboursement...

L’OMS et les fabricants de vaccins se défendent mollement devant le conseil de l’Europe d’après une dépêche de l’Agence de Presse Médicale du 28 janvier La commission des questions sociales, de la santé et de la famille de l’assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe a organisé une audition publique sur la gestion de la pandémie grippale. L’ancien président de la commission, à l’origine de cette audition, est intervenu en tant qu’expert médical, spécialiste en épidémiologie et déplorant avec d’autres collègues une potentielle influence de l’industrie pharmaceutique sur l’OMS. Le moins qu’on puisse dire est qu’il n’a pas mâché ses mots : « L’OMS ne mérite pas notre confiance ; elle a permis de classifier une « simple grippe » en pandémie A H1N1 et à l’industrie pharmaceutique de générer des recettes juteuses avec des millions de personnes vaccinées inutilement ».

Bigre, on n’aurait pas osé le dire… Plus loin encore : « Cette modification, contre l’avis de plusieurs scientifiques est une erreur grave et l’OMS doit la rectifier » Un autre thème important a été abordé : L’existence potentielle de conflits d’intérêt avec l’industrie pharmaceutique chez des experts oeuvrant à l’OMS. Ils pourraient être patents chez six d’entre eux dont un Français responsable d’un comité chargé de donner des avis sur l’évolution de la pandémie. En France, on a révélé la rémunération par des laboratoires pharmaceutique de sept membres du comité national de lutte contre la grippe chargé de conseiller la ministre de la santé. Le docteur Keiji Fukuda, conseiller spécial sur la grippe pandémique auprès de la directrice générale de l’OMS, et lui-même mis en cause, n’y voit rien d’anormal. Pour lui, un expert peut garder son indépendance même s’il reçoit de l’argent de l’industrie pharmaceutique. Bien sûr, si un expert a dissimulé volontairement ses collaborations extérieures il sera sanctionné. Ben voyons...

Si la déclaration des conflits d’intérêt n’est pas publique, c’est uniquement pour protéger la vie privée des experts. Le représentant des fabricants de vaccins a lui fait valoir qu’ils n’avaient fait strictement que ce que les autorités leur avaient demandé et que depuis 10 ans les industriels avaient investi 4 milliards de dollars en recherche et développement (à comparer aux seuls bénéfices 2009 de Sanofi et de Roche). Il est donc prématuré d’estimer le retour sur investissement de la pandémie... Chacun appréciera.

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Détresse et fatalité A

chaque fois que se produit un tremblement de terre quelque part sur la planète, me reviennent en mémoire les vers de Voltaire 1, composés après la survenue de celui de Lisbonne, en 1755...…

Pierre-Henri THOREUX, chef du département d’information médicale, Hôpital Yves Le Foll, SAINT-BRIEUC - pierre-henri.thoreux@ch-stbrieuc.fr

A

l’époque, ce qui in‑ supportait l’écrivain, c’était qu’on puisse voir dans ces catas‑ trophes, la main de Dieu. Soit pour signer une mortelle vengeance, du genre de celle qui ravagea Sodome et Gomorrhe. Soit qu’elle œuvra pour le bien et l’harmonie du monde, tout ici bas devant être périodi‑ quement détruit et reconstruit.

On sait de nos jours qu’en fait de main, elle n’obéit à aucune volonté divine, et ne connaît ni le bien ni le mal. C’est une simple fatalité phy‑ sique absolument inévitable, celle erratique des plaques tectoniques situées dans les profondeurs de la croûte terrestre. La seule chose qu’on puisse espérer est d’en mieux connaître la mécanique afin de prévoir les séismes.

Pourtant, après les ouragans, après la pauvreté, après les vicissitudes de régimes corrompus, les terribles secousses qui viennent de ravager la région de Port-au-Prince ne peuvent qu’interpeller, sur la raison des nombreuses infortunes endurées par le peuple haïtien. Établi dans la région idyllique des Antilles, sur la grande île d’Hispaniola, qu’il partage avec le paradis touristique de Saint-Domingue, on dirait vraiment qu’il est poursuivi par une étrange malédiction. Comment un si petit pays peut-il en effet réunir par le seul fait du hasard, autant de calamités ?

Le show de la générosité Pour l’heure, le monde est saisi de stupeur et l’émotion est très vive.

Mais au delà du nouveau drame qui vient de se jouer, comment em‑ brasser dans une même compassion, la somme de malheurs qui s’abattent régulièrement sur cette terre ? Comment apporter une aide plus durable que celle qui consiste à panser les plaies à vif ? Comment, après avoir aidé à réparer le plus gros des dégâts, réussir enfin à en anticiper la survenue pour les minimiser autant que possible ?

Aujourd’hui on assiste à une surenchère dans la générosité. Les stars du showbiz se pressent pour donner dans un grand tintamarre doré, qui un million de dollars, qui un clip musical pour faire sortir de chacun « un euro symbolique », qui un nouveau téléthon pour amplifier la vague des dons. Pour un peu, on se sentirait tous Haïtiens... Mais demain ?

Tout sera oublié. Haïti retombera dans l’indifférence polie et sera de nouveau livrée à ses vieux démons.

L’impuissance de la communauté internationale est hélas flagrante.

L’histoire de l’ex-président Aristide est de ce point de vue édifiante. Ce triste sire qui se réclamait de Dieu et de la « Théorie de la Libération » (mais fut exclu par le Vatican de la congrégation salésienne en 1988) affirmait en arrivant au pouvoir en 1991, vouloir tirer un trait sur le som‑

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bre passé dictatorial des Duvalier, et apporter le bonheur à « la plus ancienne république noire » du monde.

Résultat, il contribua au moins aussi largement que ses prédécesseurs au maintien de son peuple dans le dénuement, la corruption, la violen‑ ce et la désorganisation. La France et les Etats-Unis croyant bien faire, s’étaient pourtant impliqués sans ménagement et de concert, pour le soutenir, et notamment le remettre au Pouvoir en 1994 après un pre‑ mier coup d’Etat, qui l’avait contraint à l’exil quelques mois à peine après sa prise de fonctions.

Après un second mandat aussi calamiteux que le premier, ils durent organiser sa fuite vers l’Afrique du Sud en 2004, alors que le pays était au bord d’un bain de sang. Non seulement Aristide ne sut pas exploiter les soutiens qui lui furent apportés à plusieurs reprises, mais il accusa les pays occidentaux d’avoir fomenté les coups d’état et provoqué la misère économique de son pays. Il accusa carrément les Etats-Unis de l’avoir enlevé en 2004 ! Aujourd’hui, il verse des larmes de crocodile sur son pays et annonce son intention de rentrer au pays « pour venir en aide aux victimes ». Sinistre comédie...

Depuis 2004, une mission permanente de l’ONU, la MINUSTAH, et nombre d’ONG œuvrent sur place. Pourtant aucun pays, aucun orga‑ nisme international n’est parvenu à sortir les Haïtiens de leur détresse et à les aider à mettre en place un gouvernement digne de ce nom.

Les palais écroulés témoignent affreusement de la vaine boursouflure du pouvoir dans un pays où rien ne fonctionne véritablement, et où les calamités naturelles prennent chaque fois des allures de désastres. En 2006, la Banque mondiale déplorait « l’extrême vulnérabilité face à ces événements, résultant de niveaux de pauvreté élevés, d’une infrastructure inadaptée, d’un environnement dégradé et d’une série de gouvernements inefficaces confrontés à de graves problèmes fiscaux »...

Le constat fait par Bernard Kouchner en mars 2003, rapporté par le site Haïti-Info 2, était encore plus édifiant : « Haïti, ce fut la première des missions que nous avons menées avec Médecins sans frontières.

Déjà, à l’époque, sous Duvalier, c’était dur, très dur. On nous a accusés de n’importe quoi. Des collègues ont été emprisonnés. C’était la belle époque des «tontons macoutes». Je dis belle époque presque sans ironie, par rapport à ce qui se passe maintenant avec le président Aristide.

Ce noble ecclésiastique, ancien «curé des pauvres», que, comme tout le monde, j’ai soutenu fortement et que je connais bien, nous a obligés à avaler tellement d’horreurs en quelques années ! Haïti, à ma grande honte, c’est le contre-exemple vivant du droit d’ingérence. Nous y sommes intervenus militairement, en 1994, avec le soutien de l’armée américaine et au nom de l’Onu. Pour la première fois dans l’Histoire, nous avons rétabli un président civil légalement élu dans ses droits, alors qu’il avait été chassé du pouvoir par une junte militaire. Le rêve a tourné au cauchemar, puisque, aujourd’hui, c’est encore pire qu’avant.

DH Magazine n°130 K Janvier - Février 2010

HUMEURS MéDICALES Si l’on ne se souvient pas de cela, on ne peut pas aider Haïti ‑ et encore moins résoudre le problème de ses enfants esclaves ‑ parce que les Haïtiens sont aujourd’hui dégoûtés de tout. Les tontons macoutes, ces bandes de tueurs à la solde du pouvoir des Duvalier, c’était finalement un peu comme la mafia : on peut composer avec, on sait qui l’on a en face de soi. Mais, désormais, on ne peut plus circuler de l’aéroport de Port-au-Prince à son hôtel sans une garde blindée. Les immigrés n’osent plus revenir et investir parce qu’ils savent qu’ils vont être dévalisés. Par qui? Par tout le monde, y compris par le gouvernement d’Aristide. Haïti détient, avec le Burkina Faso, le record du monde du nombre d’ONG travaillant sur son sol. On y a dépensé beaucoup d’argent. Pour rien. C’est pire qu’avant. Économiquement et, surtout, moralement. »

« Cent mille infortunés que la terre dévore » A cause, en grande partie, de cette incurie chronique, la moindre tem‑ pête tropicale fait des centaines de morts et des dizaines de milliers de sans-abri. Le tremblement de terre du 12 janvier, qui dans une ville préparée, devrait ne faire qu’un nombre limité de victimes, risque d’en causer plusieurs centaine de milliers...

Si au moins cette catastrophe pouvait conduire la communauté interna‑ tionale à offrir une vraie tutelle à ce pays dévasté, si au moins les na‑ tions développées pouvaient prendre conscience de l’importance qu’il y a de l’accompagner durablement, et avec détermination pour l’ame‑ ner sur la voie du vrai progrès. Et pour faire mentir le terrible constat fait récemment par l’économiste d’origine zambienne Dambisa Moyo 3,

pointant sévèrement les lacunes de l’aide internationale et l’accusant in fine de faire plus de mal que de bien. Mesurant l’ampleur de la tâche, les Etats-Unis semblent décidés à s’installer pour coordonner d’une main ferme cette reconstruction, mais déjà on entend les voix s’élever contre l’impérialisme, contre une nouvelle « occupation »... La misère est-elle donc une fatalité ? Ou bien l’enfer serait-il donc comme on le dit, pavé de bonnes intentions ?

1 : http://athena.unige.ch/athena/voltaire/volt_lis.html 2 : http://www.haiti-info.com/spip.php?article23 3 : Dambisa Moyo, L’aide fatale : Les ravages d’une aide inutile et de nouvelles solutions pour l’Afrique, éditions JC Lattès 2009.

Voltaire

Poème sur le désastre de Lisbonne (extraits) O malheureux mortels ! Ô terre déplorable !

O de tous les mortels assemblage effroyable !

D’inutiles douleurs éternel entretien !

Philosophes trompés qui criez : « Tout est bien » Accourez, contemplez ces ruines affreuses Ces débris, ces lambeaux, ces cendres malheureuses, Ces femmes, ces enfants l’un sur l’autre entassés, Sous ces marbres rompus ces membres dispersés ; Cent mille infortunés que la terre dévore, Qui, sanglants, déchirés, et palpitants encore, Enterrés sous leurs toits, terminent sans secours Dans l’horreur des tourments leurs lamentables jours !

Aux cris demi-formés de leurs voix expirantes, Au spectacle effrayant de leurs cendres fumantes, Direz-vous : « C’est l’effet des éternelles lois Qui d’un Dieu libre et bon nécessitent le choix » ?

Direz-vous, en voyant cet amas de victimes : « Dieu s’est vengé, leur mort est le prix de leurs crimes » ?

Quel crime, quelle faute ont commis ces enfants Sur le sein maternel écrasés et sanglants ?

Lisbonne, qui n’est plus, eut-elle plus de vices Que Londres, que Paris, plongés dans les délices ?

Lisbonne est abîmée, et l’on danse à Paris.

Tranquilles spectateurs, intrépides esprits, De vos frères mourants contemplant les naufrages, Vous recherchez en paix les causes des orages: Mais du sort ennemi quand vous sentez les coups, Devenus plus humains, vous pleurez comme nous.

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Les abeilles à Paris Alain Solland vous salue bien...

A

h vivre à la campagne ! Beaucoup en rêvent : finis les trajets, le bruit, la fumée, les microparti‑ cules… enfin bref, finie la pollution.

Pourtant, il semble que le rêve insensé d’Alphonse Allais, qui chavirait à l’idée de voir les villes s’installer à la campagne, soit maintenant en passe de se réaliser.

Toutefois, ce n’est pas du fait du meilleur, mais bien du pire, que le transfert est en route.

Vous savez que la survie des abeilles est un critère de durabilité pour notre Monde : il a même été affirmé que le jour où les abeilles disparaîtraient, sa fin serait proche.

Alors l’expérience des apiculteurs parisiens mérite atten‑ tion. Oui, il en existe : des inconscients qui ont pensé à mettre des ruches sur les toits des édifices parisiens, non pour voir si les malheureux insectes mourraient de la pollution, mais bien pour produire du miel. Et contre toute attente… ils ont réussi : les ruches juchées sur le toit du Grand Palais, à deux pas des Champs Elysées, produisent ‑ qui l’eut cru ‑ cinq fois plus de miel qu’à la campagne. Vous me direz qu’obtenir de la gelée royale au Grand Palais il n’y a rien de plus normal ! Mais en pratique, les apiculteurs le disent, les abeilles parisiennes ont toutes les fleurs qu’elles veu‑ lent pour butiner tranquilles, sans pesticides ni autres OGM. A l’inverse, les apiculteurs de campagne se lamentent : leurs abeilles meurent comme jamais et ils soupçonnent le responsable, le Régent, un insecticide protecteur des cultures céréalières. Là encore, vous me direz que dans l’Histoire, les régents et régentes ont souvent été animés des plus mauvaises intentions vis-à-vis des rois et des reines.

Mais la morale de l’histoire, c’est que maintenant la campagne devient plus polluée que les villes. A force de vouloir cultiver du colza à grande échelle pour fabriquer du carburant soi-disant propre, à force de produire des bœufs et des porcs à ne plus savoir qu’en faire, sinon aggraver le risque cardiovasculaire par excès de consommation de viande rouge et de graisse animale, on a décroché la timbale…

Alors pardon, monsieur Allais : vouloir mettre les villes à la campagne, c’était bon de votre temps, mais aujourd’hui le rat des champs n’aurait-il pas intérêt à faire son trou en ville ?

L’optimisme conserve, le cynisme tue

T

rès grossièrement, il existe deux types de citoyens : l’agressif hostile, volontiers cynique, et l’optimiste, le joyeux, souvent insouciant. Exactement comme dans la fable de La Fontaine où la fourmi est vacharde et pas bonne copine, alors que la cigale est plutôt sympa mais un tantinet inconsciente.

Vous vous rappelez la fin de l’histoire : c’est la fourmi qui, sarcastique, finit par se marrer quand la bise est venue, en in‑ vitant la pauvre cigale à danser devant le buffet. Avouons que tout ça n’est pas très charitable, même si c’est la morale d’une fable apprise par des générations de gamins et qui reste en accord avec le comportement de « beauf » de certains d’entre eux devenus grands.

Mais que les nostalgiques de la cigale, les optimistes, les joyeux, les insouciants, se rassurent : ils tiennent peut être leur revanche sur les accros de la fourmi, les agressifs, les cyniques et les sarcastiques. En effet une étude récemment publiée dans le Journal of Internal Medicine démontre chez les premiers par rapport aux seconds une diminution significative de la maladie coro‑ naire et de la mortalité qui lui est associée.

Alors si vous êtes un peu trop fourmi, ayez plus d’humour que de l’humeur, soyez moins rat et surtout apprenez à danser. Toutefois, en prenant en compte le fait que l’étude que je viens d’évoquer a été réalisée… chez la femme, sachez messieurs en choisissant votre compagne, que vous aurez plus de chance de garder longtemps celle qui rit que celle qui fait la gueule…

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BILLETS

Le joujou extra

E

t si la retraite, c’était vraiment la santé ? Voilà une bonne question, après qu’on nous ait vanté les mérites du travail, que ce soit à travers la formule devenue célèbre travailler plus pour gagner plus, ou que ce soit en nous chantant que le travail c’est la santé, mais en ajoutant immédiatement ne rien faire c’est la conserver !

La question est à l’ordre du jour. Les plus jeunes sont inquiets à la pensée de devoir payer la retraite des plus vieux, qui de surcroît prennent un malin plaisir à deve‑ nir de plus en plus vieux. Elle inquiète aussi les plus de 60 ans qui encore loin du troisième et du quatrième âge redoutent l’arrivée dans une maison faite pour eux, si‑ non dans une maison de vieux.

Pourtant une nouvelle devrait les réjouir : une étude, menée sur plus de 14 000 Français dans l’année qui suit le départ à la retraite, vient de démontrer que les ex-travailleurs se sentent en bien meilleure santé qu’à la fin de leur carrière professionnelle.

Cette nouvelle donne toute son actualité au livre qu’avait écrit en 2007 le sociologue Eric DONFU. Son titre Oh Mamie Boom est déjà jubilatoire, mais ceux qui redoutent la retraite vont exulter en lisant qu’ « aujourd’hui, la plupart des gens ne s’éteignent pas, ils revivent. A 65 ans, on sait qu’on a encore, en moyenne, vingt ans de vie en bonne santé devant soi. On va pouvoir se consacrer à sa famille, aux voyages. Beaucoup se lancent dans le bricolage, le jardinage, la lecture, le théâtre, la vie associative. C’est aussi une génération qui aime faire l’amour ».

Ah voilà qui réconforte, même si la vraie question se pose alors en ces termes, si les « mamies-boomeuses » étonnent par leur jeunesse prolon‑ gée et leur capacité de séduction, les « papys boomeurs » auront-ils les moyens de bien se tenir ? Je souhaite que le père Noël ait pensé à leur apporter dans leurs charentaises ce joujou extra qui fait crac boum hue !

Cré nom de nom, qu’elle va être bonne cette année…

Le tango, le pirulinero et la turista

L

a fin ou le début de la nouvelle année a peut être été pour vous l’occasion de voyager, notamment à l’étranger en profitant des offres alléchantes de croisières culturelles, du tout compris niveau luxe au prix de la classe économique ou des séjours à prix cassés que l’on est bien sûr pas près d’oublier.

Cette petite fable peut vous intéresser.

Un jour un couple de touristes ayant déjà vécu voulut aller sur pla‑ ce revivre ses émois, dans l’érotisme d’un tango lascif et syncopé.

Ils s’en furent voir le voyagiste, qui attendri leur trouva bientôt le séjour parfait : l’Argentine, Buenos Aires, chantés par l’éternel, Carlos Gardel. En entendant ce nom ils sentir s’animer leurs ar‑ deurs d’antan. Oui, oui, volver, volver, encore et encore…

Dès le décalage horaire maîtrisé, ils se perdirent dans les rues de la capitale argentine. Séduits par les vendeurs ambulants et autres pirulineros transportant dans leurs guimbardes multicolores les spécialités locales, ils se laissèrent tenter par l’asado, superbe grillade de bœuf accompagnée de purée de citrouille, autour de laquelle les mouches bourdonnaient de plaisir.

Ayant retenu leurs places pour une soirée dansante, ils ne pen‑ saient plus qu’à leurs sens en éveil, impatients de donner tous leurs feux. Ils rentrèrent donc bien vite à leur hôtel pour satisfaire au besoin de leurs toilettes.

Hélas, très vite ils comprirent que le feu ne serait pas là où ils l’espéraient et que le besoin et les toilettes auraient une toute autre signification.

En effet arrivés dans leur chambrette, une méchante crampe au creux de l’estomac inaugurant le concert tonitruant d’un ventre tourmenté, n’avaient rien de l’annonce des feux d’un amour retrouvé.

Et ils eurent raison.

Cette fable illustre les propos du docteur Troncoso et de ses collaborateurs qui dans un très sérieux congrès à San Francisco ont récemment ré‑ vélé que 50 à 90 % des aliments vendus dans les rues de Buenos Aires étaient contaminés respectivement par des salmonelles et des colibacilles, alors que seulement 2 % des vendeurs se lavaient les mains avant de servir ces aliments.

La morale de ma fable aurait pu être : Quand par l’exotisme le touriste est ravi, le colibacille se réjouit ! Bonne Année quand même.

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Gestion du temps médical et remise en cause identitaire des médecins hospitaliers dans leur activité professionnelle (II) Comment favoriser et faire émerger une nouvelle culture de la gestion du temps médical dans un contexte contraint et évolutif ? Suite de l’article paru dans DH Magazine n° 129.

Gisèle CALMES, directeur des affaires médicales CHU de DIJON gisele@dhmagazine.fr

A

fin de répondre à la question « comment favoriser et faire émerger une nouvelle culture de la gestion du temps médical dans un contexte contraint et évolutif ? », la présente recherche suit trois phases qui font l’objet d’une publication dis‑ tincte dans trois numéros de DH Magazine, sachant que chacune de ces parties peut se lire indépendamment en fonction des contrain‑ tes de chacun.

Dans une première partie nous avons vu que la gestion du temps médical conduit à une nouvelle représentation sociale du prati‑ cien hospitalier et par là même à une désacra‑ lisation de son métier, d’où un phénomène de remise en cause identitaire.

La deuxième partie ci-après aborde les pro‑ positions tendant à réduire le sentiment de perte de pouvoir et de légitimité vécu par le corps médical en raison du nouveau proces‑ sus de gestion de son temps de service.

La troisième partie s’intéressera au chemi‑ nement parcouru par le dirigeant pour répon‑ dre à la question de départ : s’efforcer de dé‑ passer la lutte de pouvoirs entre « monde du soins » et « monde de direction », appréhen‑ der l’impossible vision rationnelle (par chacun des acteurs hospitaliers) de son métier, nourrir un espoir fondé sur le partage de valeurs et sur une éthique collective.

Deuxième partie : élaborer une vision commune médecin hospitalier/directeur d’hôpital de la gestion du temps médical Vers une nouvelle culture

Gérer et organiser le temps médical Définir des règles claires et partagées 1° S’approprier et clarifier la réglementation On a l’impression que les hôpitaux ont

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découvert la nécessité de définir des règles de gestion claires et partagées du temps de tra‑ vail médical seulement à partir de 2002. Les principaux acteurs hospitaliers se sont alors aperçu que certains points de la réglemen‑ tation faisaient l’objet d’interprétations diffé‑ rentes d’un établissement à l’autre et parfois même d’un service à l’autre.

L’application du protocole ARTT du 22 octobre 2001 et des dispositions portant sur l’intégra‑ tion du temps de garde dans les obligations de service des praticiens ont posé et posent toujours aux établissements hospitaliers de multiples problèmes liés, notamment, à la di‑ minution du temps médical disponible et à l’or‑ ganisation de la permanence des soins.

Aucun établissement n’a échappé à ce constat. Pour obtenir une vision commune et claire des modalités d’application des textes, chacun a dû procéder à une revue détaillée des différents points méritant d’être précisés et clarifiés.

Déclaré indispensable, tant par la direction que par le corps médical, ce travail de clari‑ fication constitue, selon les professionnels concernés, une étape prépondérante pour limiter les incompréhensions et faciliter la ges‑ tion du temps de travail des praticiens.

de temps de travail, de droits à congés et de RTT. Enfin, la réflexion sur l’organisation du temps médical dans les services peut conduire à envisager de se servir de l’outil informatique pour, par exemple, analyser des périodes d’activité fortes et faibles, repérer les pério‑ des problématiques en termes d’adéquation des ressources médicales aux besoins des usagers…

Les besoins des dirigeants Les gestionnaires sont en charge du traitement des données venant des praticiens. Ceci per‑ met d’alimenter le processus de rémunération des praticiens, dans ses diverses composan‑ tes, ainsi que le suivi individualisé des droits.

Ils sont également tournés vers des objectifs de pilotage des moyens, tels que les budgets disponibles ou l’anticipation des besoins en fonction des évolutions d’activités.

Enfin, les gestionnaires, et plus particulière‑ ment le directeur des affaires médicales, four‑ nissent à la commission de l’organisation de la permanence des soins (COPS) et à la com‑ mission médicale d’établissement (CME) des éléments d’information et d’évaluation.

2° Clarifier les besoins Les besoins des praticiens Les médecins hospitaliers sont souvent ré‑ ticents a priori à une démarche de saisie et de suivi du temps. Ils estiment souvent que c’est une forme de contrôle de la part de l’ad‑ ministration qui leur fait perdre de l’autonomie et les « fonctionnarise ». Par ailleurs, ils ne souhaitent pas consacrer beaucoup de temps aux tâches de gestion administrative, bien que le calcul des rémunérations suppose malgré tout de disposer d’informations sur la réalité des temps travaillés.

1° Disposer de principes et d’outils efficients L’objectif est de disposer au sein de l’éta‑ blissement de principes simples et efficients débouchant sur des outils permettant notam‑ ment de réaliser une projection budgétaire.

Mais une partie d’entre eux sont cependant intéressés par le bénéfice de la RTT et sou‑ haitent pouvoir savoir où ils en sont en termes

Chaque praticien dans son service s’est sou‑ vent attaché à respecter la continuité des soins, sans toujours compter son temps de

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Mise en place d’un processus de gestion et de suivi budgétaire

MANAGEMENT dialogues en amont de toute définition de rè‑ gles ou d’implantation d’outils afin de permet‑ tre le débat, l’expression des réticences, et l’élaboration de règles adaptées au contexte.

2° Accompagner les acteurs Le directeur des affaires médicales se doit d’accompagner tous les acteurs dans cette démarche, en organisant notamment un retour d’informations systématique pour recueillir les réactions, et en assurant un soutien ponctuel chaque fois que nécessaire.

3° Évaluer les actions conduites S’engager à conduire une évaluation permet‑ tant d’ajuster les organisations au vu d’un bi‑ lan objectif favorise une plus grande accepta‑ tion du changement de culture.

travail. Pourtant dans un contexte désormais fortement réglementé (directive européenne) et marqué par le bénéfice du protocole « amé‑ nagement et réduction du temps de travail », chaque professionnel de santé doit fournir des informations sur son activité.

L’extrême complexité induite par cette nouvel‑ le donne incite l’établissement de santé à pré‑ voir une informatisation de la gestion du temps de travail des médecins. Et cette complexité des nouvelles règles applicables au temps de travail des médecins et les enjeux financiers liés à la rémunération de la permanence des soins ont conduit plusieurs établissements à mettre en place des outils informatiques de décompte et de gestion.

2° Mettre en œuvre des outils informatiques Les tableaux généraux d’activité par service, annuels, permettant de connaître l’effectif minimum requis, matin, après-midi, garde/ astreinte pour faire fonctionner le service, doi‑ vent faire l’objet d’une informatisation.

De même, les tableaux de services prévision‑ nels et réalisés, mensuels, devraient être dé‑ sormais disponibles sur une base de données informatisée.

Enfin, les tableaux prévisionnels d’absences (congés, RTT, congrès), quadrimestriels, per‑ mettant d’adapter l’effectif soignant à l’activité, font l’objet d’une automatisation.

Ces outils négociés, certes contraignants lors de leur élaboration et de leur mise en place, allègent les tâches administratives des prati‑ ciens hospitaliers.

Mais leur mise en œuvre suscite une profonde remise en cause de la culture médicale et de

la représentation que les médecins se font de la gestion de leur temps de travail.

Vers une vision et culture commune de la gestion du temps médical La mise en place d’un dispositif de décompte et de suivi du temps heurte, dans bien des cas, la culture médicale. Les praticiens peu‑ vent l’interpréter comme une forme de défian‑ ce et de remise en cause de leur autonomie, pouvant parfois conduire à un sentiment de dévalorisation ou encore à une démotivation et un désinvestissement professionnel.

Les réponses à apporter reposent sur trois grandes étapes : la démarche de concertation, puis celle de l’accompagnement et enfin celle de l’évaluation 1° Privilégier la concertation Il s’agit, pour le dirigeant hospitalier, de lever les réticences en faisant un travail d’explica‑ tion et d’argumentation vers les praticiens.

Il s’agit également de faire apparaître la valeur ajoutée de cette démarche aux profession‑ nels : • déclarer son temps permet de béné‑ ficier du temps additionnel • disposer d’une meilleure visibilité du temps permet d’argu‑ menter les demandes de moyens auprès de l’ARH • rassurer en n’utilisant pas les données dans une logique strictement de contrôle • va‑ lider de manière décentralisée les données au niveau du service pour éviter un regard admi‑ nistratif direct.

Il s’agit enfin d’être capable de constituer une équipe projet pour analyser les problèmes techniques et organisationnels et de préparer le débat dans les instances (CME, COPS et directoire). En effet, il convient d’organiser les

Il s’agit d’engager les actions suivantes : • identifier les points faibles et les points d’amélioration des fonctionnalités du dispositif • évaluer la qualité des données (calcul du temps additionnel, des indemnités…) • repérer les problèmes subsistants (délais, fiabilité, interprétation entre services…) • porter un regard qualitatif sur les effets induits des « nouvelles » organisations des services et repérer les bonnes pratiques.

Développer une culture de dialogue et de négociation Le dirigeant hospitalier doit permettre aux chefs de service de se projeter dans l’avenir pour s’engager dans une logique de gestion de service, grâce à l’utilisation de différentes maquettes.

La démarche à conduire et les outils à utiliser doivent permettre d’établir des options d’amé‑ nagement du temps de travail des praticiens.

Cette approche, normalement, conduit à structurer le dialogue en dépassant les cliva‑ ges habituels.

Ainsi la conception d’un outil tel qu’une ma‑ quette de temps médical peut favoriser les évolutions suivantes : • le développement d’une culture de dialogue et de négociation au sein d’un établissement hospitalier • l’objecti‑ vation des situations au lieu d’une approche empirique et intuitive • l’effort d’anticipation et de programmation.

Si ces différentes propositions tendant à ré‑ duire le sentiment de perte de pouvoir et de légitimité vécu par le corps médical, peuvent paraître « logiques », elles exigent toutefois un cheminement bien particulier du dirigeant hospitalier. C’est ce que nous verrons dans la troisième partie. K

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Ils nous ont quittés en 2009...

Sombre année 2009 qui a vu, hélas, s’éteindre nombre de serviteurs de la santé, connus ou moins connus...

Nous ne pouvons évidemment les citer tous. Ainsi, parmi ceux qui sont venus à notre connaissance :

Daniel Schwartz, qui introduisit en France la statistique médicale, est mort le 6 septembre à 92 ans.

Gilbert Stéphanus, ancien directeur général de la MNH, est mort le 22 janvier à 62 ans.

Maurice Titran, ex adjoint au maire de Roubaix et pédiatre au CH de cette ville, en retraite depuis un an, pionnier de la prévention du syndrome d’alcoolisation fœtale, est mort le 12 septembre à 66 ans.

Charles Salmon, chercheur de renommée internationale en généti‑ que, immunologie, hématologie et transfusion sanguine, est mort le 26 janvier à 83 ans.

Jean Loygue, fondateur de l’école de chirurgie digestive de l’Hôpital St Antoine à Paris, est mort le 14 novembre à 92 ans.

Willem Kolff, Hollandais inventeur du rein artificiel, est mort le 11 février à 98 ans.

José Aboulker, résistant, neurochirurgien, est mort le 17 novembre à 89 ans.

Oswald Prax, après une carrière libérale à Vergèze, fut l’un des pre‑ miers médecins humanitaires en faveur des enfants de Madagascar, du Burkina Faso, et d’Haïti ; il est mort le 24 mai à 88 ans.

Robert Slama, cardiologue, fondateur avec Paul Puech de l’école française de rythmologie, est mort le 7 décembre à 80 ans.

Jean Dausset est décédé le 6 juin à 92 ans (cf. DH n° 127).

Lucien Taupenot, médecin au Creusot jusqu’en 1990, auteur de nombreux livres notamment Un médecin d’hier se souvient publié chez l’Harmattan, est mort le 26 juin à 83 ans. Émile Papiernik est mort le 8 août à 73 ans (cf. DH n° 128).

Bernard Descottes

Cérémonie le 16 novembre au CHU de Limoges : l’épouse de B. Descottes reçoit l’hommage d’une délégation vietnamienne

L

e professeur Bernard Descottes, chef du service de chirurgie viscérale et transplantations et président de la CME du CHU de Limoges, est décédé le 10 octobre 2009, à Limoges, à l’âge de 66 ans.

Né en 1943, Bernard Descottes a effectué toute sa carrière au CHU de Limoges où il était entré en 1970 après avoir été major de sa promo‑

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Claude Vasconi, architecte créateur de plusieurs bâtiments hospita‑ liers importants, est mort le 8 décembre à 69 ans.

Max Pavans de Ceccatty, biologiste directeur de recherche au CNRS, auteur de nombreux ouvrages, est mort le 19 décembre à 82 ans.

Et ci-après nous évoquerons plus longuement quatre personnages emblématiques :

tion d’internat. Il crée l’unité de chirurgie en transplantation hépatique de l’hôpital en 1986, et réalise la même année la première opération française de chirurgie ex-vivo ex-situ du foie. En 1993, il réalise la pre‑ mière oesophagectomie endoscopique française et est nommé chef du service de chirurgie viscérale et transplantations. En 1996, il réalise la première hépatectomie droite française sous cœlioscopie. Président du comité d’organisation recherche cancer (CORC) qu’il avait créé en 2005, il accomplit aussi trois mandats successifs (de 1999 à 2009) en qualité de président de la CME du CHU de Limoges.

Son parcours se distingue par une forte implication dans des actions humanitaires et caritatives. Fondateur et président de l’Association de développement de la chirurgie au Vietnam dès 1995, il conduit égale‑ ment de nombreuses missions au Cambodge, au Togo, au Burundi et en Roumanie. Très sensible au développement de la qualité de vie pour les personnes handicapées, il s’engage activement au sein de l’asso‑ ciation Handicap et qualité de vie. Convaincu très tôt de l’apport du miel dans le domaine de la santé (cicatrisation…), Bernard Descottes devient président de l’Association francophone d’apithérapie en 2008. Fin octo‑ bre 2009, l’Institut du cancer dont il est à l’initiative verra le jour au CHU de Limoges ; il portera son nom : Institut du cancer Bernard Descottes.

Bernard Descottes était également membre titulaire de l’Académie de chirurgie depuis 2002, mais aussi des sociétés française de Chirurgie endoscopique, de Chirurgie laparoscopique, et de Chirurgie digestive.

Il était chevalier de la Légion d’honneur, officier dans l’ordre national du Mérite et commandeur des Palmes académiques.

(Philippe Frugier, responsable communication du CHU de Limoges)

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DISPARITIONS

M

Marek Edelman

ort le 2 octobre à Varsovie, Marek Edelman fut un personnage hors du commun. Né en 1919 (peut-être…) à Gomel (actuelle Biélorussie), orphelin très jeune, il fut garçon de courses à l’hôpital de Varsovie et militant du Bund, mouvement socialiste juif antisioniste. C’était le dernier chef survivant des combattants de l’insurrection du ghetto de Varsovie, dont il fut le commandant en second.

Un héros ? « Nous avions décidé de mourir les armes à la main. C’est tout.

C’est plus facile que de donner ses habits à un Allemand et de marcher, nu, vers la chambre à gaz. »

N

Après la guerre, Marek Edelman poursuit des études de médecine.

Dans la Pologne libérée, il mène encore d’autres combats pour la liberté, fustigeant la politique de l’Etat d’Israël, lequel, contrairement à la Pologne, ne lui a jamais décerné de décoration. Cardiologue réputé, chef de service, il est renvoyé de l’hôpital Sterling de Lodz en 1968, victime de la campagne antisémite orchestrée par le parti communiste polonais. Puis il rejoint l’opposition démocratique et Solidarité et il est interné en vertu de la loi martiale du 13 décembre 1981. Après la chute du régime, il est élu au parlement de 1989 à 1993. Il refusait farouchement tous les honneurs et commémorations, à l’exception de l’Aigle blanc de Pologne et de notre Légion d’honneur dont il était commandeur.

Sa femme, Alina Margolis-Edelman, était l’une des infirmières du ghetto de Varsovie ; elle devint pédiatre après la guerre et cofondatrice de Médecins du Monde. Avec leur fils, Aleksander, et leur fille, Anna, elle a quitté la Pologne pour la France à la suite des purges antisémites de 1968. Elle est morte à Paris en mars 2008. Leur fils Aleksander est mé‑ decin à l’AP‑HP et directeur de recherche au CNRS. (DM)

Patrice Dhennin

otre collègue et ami Patrice Dhennin est décédé le 15 décembre à l’âge de 61 ans.

Il venait tout juste de prendre sa retraite le 1er septembre.

Patrice est né le 9 août 1948 à Rouen (Seine-Maritime), il était l’aîné d’une famille de 8 enfants. Très tôt, compte tenu de la situation familiale, il est amené à travailler l’été avant et pendant ses études, comme ouvrier ou surveillant à l’Education nationale. Après des études secondaires au Lycée Fontenelle de Rouen il obtient une licence de philosophie à l’Université de la même ville. En 1975, il réussit le concours externe d’adjoint des cadres au centre psychiatrique du Rouvray (76) aux services écono‑ miques. Parallèlement il prépare et présente le concours de l’ENSP. Il est nommé assistant puis attaché de direction au centre hospitalier d’Elbeuf (actuellement CHI Elbeuf – Louviers – Val-de-Reuil). Il est chargé des services financiers puis du dossier de la construction du nouvel hôpital : de la recherche du terrain à l’inau‑ guration en 1989. C’est à ce moment là que je l’ai connu, alors que j’étais élève directeur, et nous sommes restés amis toutes ces années.

En juin 1989, il est muté à Castres (Tarn), puis à Villefranche-de-Rouergue (Aveyron), Bergerac (Dordogne) et Montauban (Tarn-et-Garonne).

Toujours aux services économiques. En juillet 1998, il est détaché dans le secteur sanitaire et social comme directeur de la maison départemen‑ tale de l’enfance et de la famille à Auch (Gers) puis directeur de la maison de retraite de Lauzerte (Tarn-et-Garonne).

Il ressort de la carrière de Patrice deux particularités : sur le plan humain le respect de l’autre et une vraie gentillesse, et sur le plan professionnel il était un bâtisseur, animé d’un goût pour la construction qui l’a suivi partout. Il laisse son épouse Marie Pierre, avec laquelle il était marié depuis 38 ans, et son fils Florent. Nous pensons à eux et leur exprimons toute notre amitié.

(Arezki Cherifi, directeur adjoint, centre hospitalier du Centre Bretagne – Pontivy)

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A

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Fiches pratiques Gisèle CALMES, directeur des affaires médicales et AnnE GALLAnD, responsable du bureau des praticiens au CHU de Dijon

gisele@dhmagazine.fr

Réforme du cumul emploi retraite pour les médecins hospitaliers à compter du 1er janvier 2009 Textes de référence Articles L. 161-22, D. 161-2-5 et D. 161-2-12 du code de la sécurité sociale. Loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009 (JO du 18 décembre 2008). Circulaire interministérielle DSS/3A n° 2009-45 du 10 février 2009 qui instaure de nouvelles règles applicables en matière de cumul emploiretraite. Circulaire n° 2009/25 du 13 mars 2009 de la Caisse nationale d’assurance vieillesse

Préambule L’âge légal de départ à la retraite est fixé à 60 ans. La limite d’âge statutaire pour les praticiens hospitaliers est fixée à 65 ans. Toutefois, sous conditions, il est possible pour le praticien d’obtenir une prolongation d’activité limitée à 36 mois en application du décret n° 2005-207 du 1er mars 2005. La retraite de base est accordée au taux plein de 50 % du salaire annuel moyen. Pour disposer d’une retraite à taux plein, un total de 160 trimestres d’assurances est requis depuis le 1er janvier 2003 et qui augmente suivant le tableau ci-après : Année de naissance

Année des 60 ans

Nombre trimestres d’assurance requis

Base de calcul

1945

2005

160

22 meilleures années

1946

2006

160

23 meilleures années

1947

2007

160

24 meilleures années

1948

2008

160

25 meilleures années

1949

2009

161

25 meilleures années

1950

2010

162

25 meilleures années

1951

2011

163

25 meilleures années

1952

2012

164

25 meilleures années

1953

2013

164

25 meilleures années

1954

2014

164

25 meilleures années

Au delà de 2014, il convient d’attendre la publication de textes ultérieurs.

Dispositif « cumul retraite et emploi » Ce nouveau dispositif prévoit de nouvelles règles applicables en matière de cumul emploi-retraite.

L’article 88 de la loi n° 2008-1330 de financement de la SS pour 2009 libéralise le cumul intégral d’une pension de retraite ET d’un revenu d’activité professionnelle.

Ces nouvelles règles sont entrées en vigueur au 1er janvier 2009. (cf. L’entrée en vigueur du dispositif n’est pas subordonnée à un décret d’application).

Le cumul total est soumis à la condition d’avoir liquidé toutes les retraites personnelles des régimes légalement obligatoires de base et complémentaires dont a relevé l’assuré auprès des régimes français et étrangers ainsi qu’auprès des régimes propres aux organisations internationales.

Par le terme « liquidé », il faut entendre « être entré en jouissance » des pensions de retraite de base et complémentaire.

Critères d’éligibilité et démarches à mettre en œuvre Ce dispositif cumul emploi/retraite doit répondre à trois critères :

Dans tous les cas, le retraité qui reprend une activité salariée, soit chez son der-

• rupture du contrat de travail

nier employeur, soit chez un nouvel employeur et qui remplit les conditions pour

• liquidation des pensions personnelles de retraite base et complémentaires,

bénéficier du cumul total, doit préciser à la caisse compétente de son dernier

français et étrangers

régime d’affiliation :

• être soit âgé d’au moins 65 ans ; soit âgé d’au moins 60 ans sous réserve de

• le nom et l’adresse de son nouvel employeur, ou de ses nouveaux employeurs

justifier d’une durée d’assurance et de périodes reconnues équivalentes de la

• la date de la reprise d’activité.

durée d’assurance requise qui permettrait de bénéficier d’une pension au taux plein au régime général (exemple : les personnes nés en 1950 doivent avoir

De même, le retraité devra :

cotisé 162 trimestres.).

• compléter et signer l’attestation sur l’honneur de cessation d’activité (s’adresser à l’organisme qui versera la retraite de base)

Ce cumul emploi-retraite libéralisé a pour effet de :

• déclarer sur l’honneur qu’il a liquidé l’ensemble de ses retraites personnelles de

• permettre une reprise d’activité immédiate chez le dernier employeur.

base et complémentaires, dont les conditions d’attribution sont remplies, de tous

• supprimer le plafond de revenus.

les régimes, tant français qu’étrangers ainsi que ceux des organisations interna-

La reprise d’une activité salariée est subordonnée à la signature d’un nouveau

tionales, auprès desquels il a été affilié. En pratique, la date à laquelle il reprend

contrat de travail.

une activité salariée dans le cadre du cumul total ne peut être antérieure à la date

Si le retraité reprend une activité salarié chez son dernier employeur, cette reprise

d’effet des retraites auxquelles il peut prétendre.

peut être effective dès la date d’effet de sa retraite du régime général.

32 30

DH Magazine n°130 Janvier - Février °129 K D écembre 2009 2010

FICHES PRATIQUES

Janvier - Février 2010 K DH Magazine n°130

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Les bnnes ou mKins bLnnes

lectures L’Etat prédateur

Comment la droite a renoncé au marché libre et pourquoi la gauche devrait en faire autant James K. Galbraith septembre 2009 – 298 pages - 23 € Collection Economie humaine Seuil - 27 rue Jacob - Paris 6e - www.editionsduseuil.fr

 Puisque l’hôpital « compromet l’équilibre économique », lisez ce livre !

L

e sous-titre contient à lui seule la thèse développée dans ce livre. Depuis trente ans, le culte du marché a dominé le discours politique. État modeste, impôts limités, déréglementation et libre-échange sont les maîtres mots de ce dogme. Or, à l’aube du XXIe siècle, nous assistons en Amérique à un drôle de chassé-croisé idéologique. Au moment où la gauche moderne a presque achevé sa conversion au marché libre, la droite conservatrice… a abandonné cette idée. Galbraith montre comment, des années Reagan aux années Bush, la droite au pouvoir a transformé les États-Unis en république-entreprise où l’économie n’est pas régie par le marché mais par une coalition de lobbies industriels. Ces derniers sont soutenus par un État prédateur qui, loin de limiter l’emprise du gouvernement sur l’économie, entend au contraire l’approfondir pour détourner l’action et les fonds publics au profit d’intérêts privés. Si le discours officiel est resté libéral, c’est précisément pour masquer cette forme perverse d’étatisme. La nouvelle gauche libérale serait bien inspirée de se désintoxiquer et de comprendre enfin que les marchés n’apporteront aucune solution à la crise contemporaine, à la pauvreté, aux inégalités, à la crise écologique, tous ces défis qui appellent au contraire la planification, le contrôle public de la répartition des revenus et du financement de l’économie. « Galbraith montre comment briser l’emprise magique des conservateurs sur les esprits de gauche. » Joseph Stiglitz, prix Nobel d’économie.

James K. Galbraith est professeur d’économie à la Lyndon B. Johnson School of Public Affairs de l’université du Texas. Économiste hétérodoxe, il s’inscrit dans une longue lignée marquée par la figure mondialement reconnue de son père John K. Galbraith.

Prévenir la maltraitance en institution Guide des bonnes pratiques J-P Blaevoet & Ph. Crognier septembre 2009 - 240 pages – 25 € Dunod - www.dunod.com

 Enfance en danger

S

on titre ne l’indique pas, mais ce livre limite son propos aux institutions accueillant des enfants ; néanmoins il mérite l’intérêt. Au-delà de ce que nous rapportent les médias, qu’en est-il réellement de la maltraitance dans le champ du travail social ? L’institution, qui a été depuis l’origine de l’aide sociale à l’enfance pensée comme le moyen privilégié de protection de l’enfant en danger, deviendrait-elle aujourd’hui, comme semble le laisser entendre le rapport du Sénat 2002-2003, un lieu développant en son sein des risques de maltraitances ? Pour tirer au clair cette

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Pourquoi les crises reviennent toujours Paul Krugman septembre 2009 - 17 € Collection Economie humaine - Seuil 27 rue Jacob - Paris 6e www.editionsduseuil.fr



Puisque l’hôpital « compromet l’équilibre économique » (bis), lisez ce livre !

D

urant quelques décennies, tirant les leçons de la Dépression des an‑ nées 30, on avait mis en place des institutions et des politiques économiques qui avaient fait disparaître les crises récur‑ rentes du capitalisme. Mais, depuis les an‑ nées 80, des crises financières de plus en plus graves se sont succédé. Celle de 2008 a mené le système financier au bord de l’effon‑ drement et provoque une récession dans les économies capitalistes. Pourquoi ces catas‑ trophes que l’on croyait révolues reviennent toujours ? Krugman, dans un style limpide, explique les ressorts de cette fatalité et com‑ ment lui échapper. Il démontre l’insuffisance des explications par les mauvaises pratiques et les erreurs de gestion d’un système qui resterait en lui-même incontestable. Il met au jour une crise du système lui-même, de sa logique fondée sur la libre circulation des capitaux et la valorisation du capital, alors qu’une prospérité durable suppose de don‑ ner la priorité à la satisfaction des besoins du plus grand nombre et de distribuer équitable‑ ment le pouvoir d’achat à cet effet.

Paul Krugman, professeur au MIT, prix Nobel d’économie 2008, est réputé pour ses tra‑ vaux en économie internationale, mais aussi, depuis les années 90, pour ses essais grand public (La mondialisation n’est pas coupable, La Découverte, 1998, L’Âge des rendements décroissants, Economica, 2000).

question, l’ouvrage : • met au jour les différentes réalités que recouvre la notion de maltraitance ainsi que les textes officiels qui introduisent un certain nombre de mesures et de conduites pour lutter contre les violences en institution et les prévenir • explore le contenu de cahiers de liaison utilisés dans divers établissements du secteur social et médico-social et fait émerger des idées-forces susceptibles de nourrir un guide des bonnes pratiques. Ce livre se veut avant tout informatif et pédagogique. Il est destiné à un public très large, à savoir les professionnels du secteur social et médicosocial, les étudiants en travail social, les parents d’enfants pris en charge dans les institutions spécialisées, les autorités de contrôle et de tarification et les chercheurs qui désireraient faire des violences en institution leur objet d’étude.

Jean-Pierre Blaevoet est chargé de cours en sciences sociales à l’université Lille 3, directeur général honoraire de l’IRTS Nord-Pasde-Calais et consultant, expert sur la thématique de la maltraitance.

Philippe Crognier est directeur projets-recherche à La Sauvegarde du Nord, membre du Comité de rédaction de la revue Le Sociographe ; il fait partie de l’équipe Théodile (Théories, didactique de la lectureécriture) à l’université Lille 3.

DH Magazine n°130 K Janvier - Février 2010

LECTURES

Droit, déontologie, soin Revue trimestrielle Abonnement annuel 55, 83 ou 180 € Editeur Elsevier- Masson - 62 rue CamilleDesmoulins - immeuble Aphélion 92442 Issy-les-Moulineaux cedex www.em.consulte.com

 Vous n’êtes pas encore abonné ?

Mais qu’attendez-vous ?

N

ous risquons évidemment de nous répéter puisque ce n’est pas la première fois que nous parlons de

cette revue, pour en dire le plus grand bien.

Absolument remarquable, ne serait-ce que par son ambition, proclamée et parfaitement réussie, d’allier le droit, la déontologie et le soin : le droit vivant, qui se coltine aux réalités actuelles, pas celui qu’on ratiocine de glose en glose et de notule en notule ; la déontologie dans son acception ouverte et responsable, à l’opposé des corporatismes poussiéreux qui ont donné à ce mot une redoutable connotation défensive ; le soin enfin, au singulier pour souligner sa singulière diversité et son essentielle unité.

La revue doit évidemment beaucoup, peutêtre tout, à son rédacteur en chef Gilles Devers, qu’on ne présente plus. Ses éditos sont toujours affutés à la meule juridique la plus sûre ; citons-en un, pas le dernier, mais qui entre en résonance avec l’un des papiers publiés dans le présent DH : « L’hyper-réactivité de la loi : Nous sommes menacés, et de plus en plus, par l’hyper-réactivité de la loi. Un événement, un fait divers et c’est aussitôt l’annonce d’un régime législatif qu’il faut changer.

Comme si la société était tellement fragile que le Législateur devait à tout moment s’adapter pour recadrer ses plus improbables débordements. Un patient schizophrène est hospitalisé d’office. Il

parvient à fuguer de l’hôpital, achète un couteau et va tuer un passant. Il est trouvé dans un état de crise comportementale telle qu’il est réadmis à l’hôpital, et non pas mis en garde à vue dans les locaux de la police. Ce patient depuis quelques temps allait mieux. Il était calme et coopératif dans le service, et avait bénéficié, dans le cadre légal, d’autorisations de sorties signées par le Préfet. Une crise soudaine avec des effets dramatiques, rappelant la modestie qui s’impose devant la grande maladie.

Or, dans les 48 heures c’est l’annonce d’un changement du régime législatif de l’hospitalisation d’office et la création d’un fichier des patients hospitalisés d’office. Pour faire quoi ? Pour résoudre quel problème ? Avec quel principe de réforme ? Quelles études préalables ? Il y a beaucoup à faire pour la psychiatrie.

Le plus mauvais service est d’annoncer des réformes sans objet, qui ne peuvent avoir pour effet que de renforcer dans le public sous-informé l’assimilation entre la souffrance psychique et la dangerosité, c’est-à-dire d’organiser avec méthode… la confusion. Cette hyper-réactivité de la loi est désolante. »

canicule de 2003, parle après 40 ans de réserve professionnelle dans un style clair, avec force et sincérité.

Les dessous cachés de l’hôpital Révélations choc d’une infirmière Anne-Marie David juin 2009 - pages – 19,90 € Collection « Coup de gueule » Jean-Claude Gawsewitch Editeur - 130 rue de Rivoli - 75001 PARIS www.jcgawsewitch.com



Un regard critique mais aimant sur l’hôpital

E

ntre les confidences des médecins médiatiques et les propos alarmistes des professeurs, les infirmières se taisent. Être infirmière, c’est accepter le contact avec le malade, c’est manier compresses, seringues et tubes avec précision et humanité.

Administration des soins, gestion du dossier du malade, relation avec sa famille, ces défis du quotidien sont de plus en plus durs à relever. Ce texte est une révolte contre un monde hospitalier bouleversé en profondeur, qui reproduit un modèle à la fois sexiste et dépassé. En rendant hommage au personnel soignant et aux malades, Anne-Marie David, infirmière puis cadre de santé à la Pitié-Salpêtrière, s’adresse à « Messieurs les professeurs » et les place devant leurs responsabilités et leurs contradictions. Celle qui a vécu la valse des réformes, la révolution des 35 heures, la

Au lecteur qui hésiterait à ouvrir ce livre, il faut dire nettement qu’il vaut beaucoup mieux que ce que font craindre son titre, l’intitulé de la collection dans laquelle il est publié et le « révélations choc » du bandeau. Car en fait de « dessous cachés » on n’y trouve aucune révélation scandaleuse, simplement la description des rouages hospitaliers que tout professionnel connait bien et que même le citoyen, à travers sa fréquentation personnelle ou celle de ses proches, n’ignore pas. Quant au « coup de gueule » on le cherchera vainement : il s’agit d’une relation souvent tendre, parfois sévère, désabusée, mais conservant l’espoir d’une refondation d’un hôpital que l’auteure a visiblement passionnément aimé. Certes on relèvera ça et là quelques analyses partiales ou injustes ; mais comment ne pas adhérer à ses propos lorsqu’elle expose avoir subi l’éclatement du flux de paroles à l’hôpital, les discours prétentieux et la langue de bois ? Lorsqu’elle déplore combien le pavillon Marguerite Bottard de la Pitié-Salpêtrière fit longtemps fuir les ambitions médicales et soignantes tant la gériatrie était méprisée dans notre beau pays ? Lorsqu’elle s’interroge si la médecine est encore l’art d’un réel qui écoute et ausculte ou si elle n’est pas envahie à son tour par la pensée unique et l’esprit de système ? Lorsqu’elle ironise sur cette politique de « projets » dont beaucoup retombent comme des soufflés n’intéressant plus personne ? Lorsqu’elle exprime sa tristesse face à ce cadres de direction qui aujourd’hui arrivent, font trois petits tours et puis s’en vont, la trajectoire ponctuée d’e-mails, sans que jamais un soignant ait vu leur visage ? Lorsqu’elle diagnostique que ce qui manque aujourd’hui trop souvent à l’administration hospitalière, c’est l’audace de croire à nouveau dans les cadres ? Lorsqu’elle conclut qu’au-delà de tous les verbiages, sophismes et alibis pseudo-philosophiques, l’éthique soignante c’est d’abord la qualité du regard et de l’intelligence critique du raisonnement se référant à la réalité de la situation par une analyse rigoureuse ? Livre sur l’AP-HP et non pas livre contre l’AP-HP : à cet égard l’ouvrage est aux antipodes, mais alors complètement, du mesquin et méchant Hôpital en danger commis par la Dre Véronique Vasseur fin 2005…

Janvier - Février 2010 K DH Magazine n°130

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Inégalités et santé Didier Fassin (sous la direction de) mai 2009 - 136 pages – 9,90 € Collection Problèmes politiques et sociaux La documentation Française 29, quai Voltaire - 75344 PARIS CEDEX 07 www.ladocumentationfrancaise.fr

 Santé… et justice sociale

A

ujourd’hui en France, un ouvrier non qualifié a 2,5 fois plus de risque qu’un cadre supérieur de mourir entre 35 et 60 ans : on pense souvent que des disparités dans la protection sociale ou les soins médicaux en sont la cause. Or, le rôle du système de santé est relativement modeste. Les comportements néfastes tels que consommation de tabac ou d’alcool, absence d’exercice physique ou alimentation malsaine sont aussi mis en avant : ces facteurs ont indéniablement des effets sur la santé, mais ils ne sont en réalité que des médiations entre les conditions sociales et les états morbides. Il faut donc en revenir à un fait élémentaire : les inégalités de santé sont avant tout des inégalités sociales. Les pays qui ont les écarts de revenus les plus importants sont aussi ceux qui ont les disparités devant la mort les plus marquées : ainsi aux États-Unis, les hommes des ghettos noirs de Harlem ont une durée de vie moyenne plus faible que les hommes du Bangladesh, l’un des pays les plus pauvres du monde.

C’est la conjonction d’éléments concernant les ressources matérielles, l’activité profession‑ nelle et la position dans son emploi, l’intégration sociale et les relations avec les autres qui rend compte des écarts plus ou moins grands observés. Aussi, les mesures les plus effi‑ caces contre les inégalités de santé sont des mesures de justice sociale. Dans ce recueil, chaque contribution est précieuse en apportant son éclairage particulier quant aux inégalités constatés sur différentes pathologies. Quant à la conclusion, elle est limpide : les auteurs indiquent que la manière la plus efficace de réduire les inégalités de santé est de réduire les inégalités dans la société ; ils rappellent combien l’égalité devant les soins est essentielle ; ils pointent tout le travail à faire pour approcher de l’égalité en matière de prévention ; ils soulignent combien un plus large débat dans l’espace public est nécessaire.

Didier Fassin est anthropologue, sociologue et médecin, professeur à l’université Paris Nord et directeur d’études à l’ÉHESS. Il dirige l’Iris, Institut de recherche interdisciplinaire sur les enjeux sociaux, laboratoire CNRS – Inserm- université Paris 13. Il a récemment codirigé Le gouvernement des corps (avec D. Memmi, Éditions EHESS, 2004) et Les constructions de l’intolérable (avec P. Bourdelais, La Découverte, 2005.), et publié Quand les corps se souviennent. Expériences et politiques du sida en Afrique du Sud (La Découverte, 2006) et L’empire du traumatisme. Enquête sur la condition de victime (avec R. Rechtman, Flammarion, 2007).

Un enfant à tout prix ?

Questions d’éthique et de droit Claire Neirinck (sous la direction de) juin 2009 - 120 pages – 9,90 € Collection Problèmes politiques et sociaux La documentation Française - 29, quai Voltaire 75344 PARIS CEDEX 07 - www.ladocumentationfrancaise.fr

 Les limites de la liberté individuelle

U

n enfant à tout prix et à quel prix ? Ces questions sont au cœur des débats dans le ca‑ dre du projet de loi sur l’adoption présenté en avril 2009 et dans celui du processus de révision de la loi de bioéthique de 2004. En ce qui concerne la réforme de l’adoption, les problèmes à régler sont nombreux : dysfonctionnements du système, pénurie d’enfants à adopter, mise à l’écart de certaines catégories de postulants, restauration du lien familial entre enfants délaissés et familles en détresse, « dérapages » de l’adoption internationale...

Quant aux perspectives ouvertes par la future révision de la loi de bioéthique, elles recou‑ vrent également des enjeux individuels, sociaux et juridiques d’importance. L’évolution rapide des techniques d’AMP permet aujourd’hui de faire aboutir un projet parental inconcevable auparavant, notamment pour les couples stériles, les couples homosexuels et les personnes seules. Ce désir d’enfant, nouveau et très médiatisé, bouleverse l’ordre traditionnel de la filiation. Jusqu’où le législateur peut-il aller pour répondre au désir d’enfant ? Quelles peu‑ vent être les conséquences de l’autorisation des mères porteuses en France ? Quels sont tes risques ou les abus de la gestation pour autrui ? À ces questions s’ajoutent des sujets de réflexion récurrents, tels que le transfert d’embryons post mortem, le principe de l’anonymat et le douloureux problème du secret des origines.

Claire Neirinck, professeur et responsable EA 1920 à la faculté de droit de l’Université de Toulouse, a récemment dirigé L’état civil dans tous ses états (LGDJ, 2008) et Les états généraux du mariage (PUAM, 2,908).

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DH Magazine n°130 K Janvier - Février 2010

La croissance économique mondiale par la santé Pour un New Deal de l’accès aux soins dans le monde Christian Beaucoup juillet 2009 - 170 pages - 16,50 € L’Harmattan 5-7, rue de l’Ecole-Polytechnique 75005 PARIS www.editions-harmattan.fr

 Chez nous on est mal portant, mais là-bas on meurt...

L

e chiffre laisse sans voix : près de 40 % de la population mondiale n’a pas les moyens de se soigner, soit 2,6 milliards de personnes. Sida, malaria, tuberculose et autres épidémies déciment chaque année par dizaines de millions les habitants des pays pauvres. Les pays ri‑ ches apportent leur aide caritative et hu‑ manitaire, mais « aucun financement au développement, aucun programme de coopération n’apparaît aujourd’hui pertinent s’il n’est pas accompagné de celui de l’accès aux traitements et aux soins » souligne Kofi Annan, ancien secrétaire général de l’ONU. Investir prioritairement pour la santé des populations pauvres, c’est à la fois favoriser le développement économique et l’autonomie de ces pays, stopper la souffrance et la misère endé‑ mique, développer, en cette période de crise internationale, le commerce extérieur de la France et de l’Europe avec ces pays et rééquilibrer les flux migratoires. L’idée est forte et pleine d’avenir. Les acteurs concernés ‑ gouvernements, multinationa‑ les pharmaceutiques, ONG... ‑ ne peuvent qu’y trouver un intérêt économique, social et politique, au delà même de la réponse apportée à la souffrance humaine et au sous-développement. Voici la base de cet appel à un New Deal de la santé.

Christian Beaucoup, né en 1952, a fait ses premières armes comme attaché d’ambassade au Mali puis en NouvelleZélande. Passionné des problèmes de santé, il a passé 25 ans à des postes de haut niveau dans de grandes sociétés pharmaceutiques (Roussel Uclaf, Hoechst Marion Roussel, Aventis, Cardinal Health, etc.), il a ainsi dirigé des filiales de ces grands groupes en France et à l’étranger : Jordanie, Syrie, Liban, Pérou, Équateur, Bolivie et Maroc.

LECTURES Faire avec le cancer dans le monde travail Pierre A. Vidal-Naquet Juillet 2009 - 292 pages - 28 € Collection Logiques Sociales L’Harmattan - 5-7, rue de l’Ecole-Polytechnique - 75005 PARIS www.editions-harmattan.fr



E

Le dossier du patient

On attendait mieux…

n l’espace de quelques décennies, les progrès dans le dépistage, la prévention et surtout le traitement des cancers ont profondément modifié les conséquences sanitaires et sociales de cette pathologie. Certes, le cancer reste une maladie de longue durée dont l’issue est souvent fatale, puisque, tous cancers confondus, le taux de guérison n’est encore que de 50 %. Mais le risque de mourir d’un cancer ne cesse de décroître tandis que le nombre de patients survivants et guéris est en augmentation. Par ailleurs, l’allégement des thérapeutiques modifie le régime des incapacités : le patient peut désormais connaître au cours de la maladie l’alternance de différents moments, les uns marqués par l’invalidité, les autres par la possession entière ou partielle de ses capacités. Si le cancer demeure une maladie grave, il est aussi une maladie avec laquelle il est possible de vivre et, à des degrés divers, de poursuivre certaines activités, en particulier professionnelles. À partir de témoignages de personnes confrontées à l’épreuve du cancer, l’auteur s’intéresse à la façon dont ces personnes sont amenées à « faire avec » leur cancer dans le monde du travail. Il examine ainsi comment elles articulent la trajectoire de leur maladie et leur trajet professionnel, comment elles négocient en permanence leur place dans des contextes où l’incertitude est autant liée à la plasticité de la maladie qu’aux conditions de l’insertion juridique et sociale des sujets vulnérables dans l’entreprise. On attendait pourtant un peu plus de vivacité dans le propos, très universitaire, et certains points auraient mérité d’être approfondis.

Pierre A. Vidal-Naquet est sociologue au CERPE (Lyon) et chercheur associé à Modys-CNRS (Lyon-Saint-Etienne). Ses travaux portent sur l’évolution des politiques sociales et médicosociales et analysent en particulier les modalités de prise en compte des vulnérabilités sociales, biologiques ou psychiques.

Les grandes décisions du droit médical François Vialla (sous la direction de) eptembre 2009 - 664 pages - 38 € lextenso éditions L.G.D.J - 32 rue du Mail - 75081 Paris Cedex 02 - www.lextenso-editions.fr



L

Une belle somme !

e droit médical se situe au confluent des sciences de l’humain et des sciences de l’homme. La confrontation du droit et de la médecine ne va pas sans heurts.

L’évolution permanente et effrénée de la science et des techniques médicales impose une adaptation continue du cadre juridique. La règle doit sans cesse s’adapter au progrès médical. Assis sur des données scientifiques, le droit médical est sujet aux fluctuations des interrogations, des certitudes nouvelles, des avancées techniques. Il est donc naturellement tourné vers la jurisprudence qui lui offre une faculté réelle d’adaptation et d’évolution.

L’ouvrage est avant tout un outil pédagogique pensé pour les enseignants et les étudiants, conçu pour démontrer comment la jurisprudence intervient pour réguler, tempérer, freiner ou inversement promouvoir, vivifier, réformer les attentes d’un corps social constitué de patients, de professionnels de santé, d’établissements, d’institutions... aux exigences souvent complexes, ambivalentes voire contradictoires. L’ouvrage se révélera donc utile aux enseignants et étudiants des filières santé. Les praticiens du droit, les professionnels de santé, les dirigeants et manageurs y trouveront également une mine de renseignements, de raisonnements utiles.

La jurisprudence de droit médical a été envisagée dans toute sa complexité, en regroupant des décisions qui reflètent la réalité des autorités en charge de statuer sur les problèmes de santé contemporains. Outre les arrêts du Conseil d’État et de la Cour de cassation, le lecteur trouvera les décisions du Tribunal de Nuremberg dans le procès des médecins nazis, de la Cour de justice des Communautés européennes, de la Cour européenne des droits de l’homme, du Conseil constitutionnel, du Tribunal des conflits et du Conseil de la concurrence. Au total ce sont 130 décisions qui sont présentées afin de donner la vue la plus panoramique possible sur le paysage du droit médical. Afin de guider le lecteur dans cette jurisprudence abondante, l’ouvrage est divisé en trois parties : les principes fondateurs du droit médical, l’exercice professionnel et la relation de soin, la responsabilité médicale.

Pour réaliser cet ouvrage, François Vialla, directeur du Centre européen d’études et de recherche Droit&Santé de l’Université Montpellier 1, a réuni une équipe d’universitaires et de professionnels reconnus dans le domaine du droit de la santé.

en établissement de santé et en EHPAD Olivier Dupuy février 2009 - 226 pages 23 € Heures de France 7 cité Cardinal Lemoine - 75005 Paris www.heuresdefrance.com

 Un guide d’exercice professionnel

L’

originalité du présent ouvrage réside dans son champ d’étude qui intègre non seulement les données sanitaires, mais aussi sociales. Il comporte également une analyse des règles qui trouvent application aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Ce livre consiste en une analyse précise et rigoureuse des textes en vigueur, y compris de la loi du 15 juillet 2008 relative aux archives, ainsi qu’une étude des décisions de justice les plus récentes sur le thème. Sa portée pratique en fait un guide indispensable pour la gestion au quotidien des informations relatives aux patients. À ce titre, il s’inscrit pleinement dans l’esprit de la collection Guides d’exercice professionnel des établissements sanitaires et médico-sociaux, dont il est le premier ouvrage. C’est aussi un outil de réflexion sur le sens, la portée et parfois les lacunes des règles actuelles.

Olivier Dupuy est docteur en droit. Spécialiste des questions de droit de la santé, il est l’auteur de plusieurs autres ouvrages sur la gestion des informations relatives aux patients. Il intervient très régulièrement dans les institutions sanitaires et médicosociales en qualité de formateur libéral et, à ce titre, bénéficie d’une solide expérience des problématiques pratiques.

 Lecture possiblet  Intéressant Vous ne regretterez pas d’avoir pris le temps de le lire

 De grande qualité Doit figurer dans votre bibliothèque



Exceptionnel Fera date, vous ne vous en passerez plus !

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 Inégal. Du meilleur au moins bon !

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Janvier - Février 2010 K DH Magazine n°130

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Carnet De récentes promotions ou décorations ont été publiées au Journal officiel et des personnalités du monde sanitaire et social ont été distinguées :

Ordre national de la Légion d’honneurr

recherche d’un institut fédératif de recherche

responsable du secrétariat de la commission

Mme Van Lerberghe (Rose-Marie), IGAS,

des affaires sociales du Sénat

présidente du directoire d’une société

Mme Bried (Marie-France), psychologue

spécialisée dans la prise en charge de la

clinicienne

dépendance

Mme Busby (Françoise), directrice d’une

M. Zambrowski (François), médecin

association de lutte contre la maltraitance

psychiatre responsable de l’unité

des personnes âgées

M. Fabre (Pierre), président d’un groupe

psychiatrique de la maison d’arrêt pour

Mme Campion (Marie-Danièle), rectrice

pharmaceutique

femmes de Fresnes

d’académie, membre de l’Académie nationale

M. Zattara (Henry), ancien chef de service en

de pharmacie

centre hospitalier

Mme de Carné-Carnavalet (Maria-Julia),

A la dignité de grand’croix

membre du CA d’un comité local de la Croix-

Au grade de commandeur A la dignité de chevalier

Mme Join-Lambert (Marie-Thérèse), IGAS honoraire

Mme Chodorge (Maryse), directrice de l’ATIH Mme Clanet (Isabelle), PU, chef d’un service

M. Adam (René), PU-PH M. Amiel (Michel), PU émérite

Au grade d’officier

Rouge

M. Angelici (Bruno), vice-président d’un groupe pharmaceutique (Grande-Bretagne) Mme le docteur d’Angely (Solange), médecin

hospitalier M. Collet (Lionel), président d’une université, chef d’un service hospitalier M. Corvez (Alain), directeur d’une ARH Mme Corvol (Marie-Thérèse), directrice de recherche émérite

M. Alès (Patrick), président-directeur général

pédiatre (er)

de laboratoires

M Anselme-Martin (Marie-Laure), présidente

M. Atlan (Henri), PU émérite, directeur

départementale et vice-présidente régionale

d’études à l’Ecole des hautes études en

d’une fondation pour la recherche médicale

sciences sociales

M. Arnaud (Jean-Pierre), chef d’un service

Mme Boutin (Anne-Marie), membre d’un

hospitalier

observatoire national de santé

Mme Assalet (Christine), directrice de cabinet

Mme Chandouineau-Girardet (Jocelyne),

d’un maire, ancienne infirmière

présidente fondatrice de nombreuses

M. Audhoui (Jean-Luc), pharmacien

associations d’entraide et adjointe de

M. Bacourt (François), PU

direction d’une clinique psychiatrique

Mme Bagot (Martine), PU, chef d’un service

M. Delarue (Jean-Marie), conseiller d’Etat,

hospitalier

contrôleur général des lieux de privation de

M. Barou (Guy), P-DG bénévole d’une

liberté

société

M. Delfraissy (Jean-François), directeur d’une

Mme le docteur Behar-Cohen (Francine),

agence nationale de recherche médicale

docteur en médecine, ophtalmologiste

M. Donsimoni (Jean-Marie), chirurgien

des hôpitaux de Paris, PU, directrice de

M Ducottet (Elisabeth), P-DG d’une société

recherches à l’INSERM

M Dufourcq (Elisabeth), ancienne ministre,

M Belhache (Suzanne), présidente d’une

IGAS honoraire

association en faveur des personnes âgées

Mme Ferrant (Madeleine), ancienne infirmière,

Mme Belmatoug (Nadia), coordinatrice d’un

présidente d’une association caritative

centre d’étude des maladies

Mme Franco (Madeleine), ancienne résistante

M Berger (Anne), PU-PH

et bénévole auprès de personnes âgées

Mme Bismuth (Chantal), consultante

M. le docteur Heiselbec (Charles), ancien

internationale en toxicologie

pédiatrique

vice-président d’un conseil de l’ordre des

M Boïté (Bintou), DGA d’un organisme

Mme Duranton (Murielle), chef du service

médecins

d’assurance maladie

infanto-juvénile dans un centre hospitalier

M. Lemaire (François), PH

M. Bonnaud (François), médecin

M. Durousset (Jean-Loup), P-DG d’un groupe

M. Mazery (Jean-Pierre), économiste,

pneumologue

hospitalier

président de la fondation française de l’ordre

M. Bossy (Gabriel), médecin, directeur d’un

Mme Euvrard (Diane), vice-présidente d’une

de Malte

établissement hospitalier privé

fondation de soutien aux enfants atteints de

M Pasteur (Nicole), ancienne directrice de

M Boyon-Remy (Cécile), conseillère,

maladie génétique

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DH Magazine n°130 K Janvier - Février 2010

Mme Debiais (Dominique), pharmacienne, cadre dirigeante Mme Dechy (Jacqueline), ancienne adjointe sanitaire et sociale dans les équipes médicosociales itinérantes Mme Dequidt (Nelly), médecin, directrice de division de PMI M. Desmonts (Jean-Marie), PU-PH Mme Devaux (Vivianne), ancienne directrice de soins hospitaliers M. Douchin (Hervé), secrétaire général d’un organisme de recherche Mme Doye (Valérie), directrice de recherche M. Dubernard (Jean-Michel), ancien député, chirurgien Mme Dubrez (Annie-Claude), directrice d’une maison de retraite Mme Dufossé (Christiane), directrice des affaires sociales dans un conseil général M. Dupont (Louis), kinésithérapeute, psychologue clinicien Mme Durandy-Torre (Anne), médecin attaché à une unité d’hématologie et d’immunologie

CARNET Mme Féray (Sabine), PH

président d’une association humanitaire

M. le professeur Schwartz (Jean),

Mme Gauthier (Nicole), présidente d’une

Mme Maeda (Jacqueline), PU

universitaire, membre de l’Institut

association d’aide aux handicapés

Mme Manigault (Simone), infirmière

Mme Senez (Danièle), secrétaire générale

M. Gentilhomme (Thierry), chef du

spécialisée en psychiatrie

d’une DRASS

département des urgences à la direction

Mme le professeur Massin (Pascale), PU-PH

Mme Sicard (Yvette), médecin,

générale de la santé

dans un service d’ophtalmologie

neuropsychiatre

Mme George (Marie-Yvonne), médecin-chef

M. Mechali (Marcel), directeur de recherche,

M. Sichel (Jean-Paul), ancien médecin-chef

de service

membre de l’Académie des sciences

en psychiatrie générale et en psychiatrie

M. Gesson (Jean-Pierre), président d’une

Mlle Michaud (Georgette), présidente d’une

infanto-juvénile

université

association caritative

Mme Stromboni (Roberte), médecin,

M Gilard (Martine), PH

M Monin (Claire), médecin ophtalmologue

conseillère technique dans un rectorat

Mme Gombert (Danièle), chirurgienne-

au centre hospitalier des Quinze-Vingts à

Mme Thibault (Catherine), directrice de

dentiste, présidente d’une association

Paris

recherche émérite

Mme Gouin (Anne), présidente fondatrice

Mme Muller (Sylviane), directrice de recherche

Mme Tkatchenko (Malgorzata), directrice d’un

d’une association en faveur de la recherche

M. Nataf (Patrick), chef d’un service de

centre de recherche

médicale

cardiologie

Mme Touba (Annick), infirmière libérale

M Granet (Frédérique), vice-présidente

M. Néjar (Jules), président d’honneur de

M. Trouillet (Pierre), IGAS, directeur d’une

d’une université

l’Académie nationale de chirurgie dentaire

chambre de commerce et d’industrie

Mme Guillat (Danièle), enseignante-

M. Olivier-Koehret (Martial), président d’un

Mme Truffa-Bachi (Isabelle), directrice de

chercheuse

syndicat de médecins

l’enseignement dans une fondation de

Mme Hagiage (Muriel), gastro-entérologue

M. Palteau (Gérard), conseiller municipal

recherche

Mme Hocquette (Roseline), médecin

de Pont-Sainte-Maxence, ancien conseiller

M. Valentin (Jean-Loup), président d’une

inspectrice régionale de santé publique

général de l’Oise, président de la commission

délégation départementale de la Croix Rouge

M Huitric (Françoise), cadre supérieure de

de surveillance et administrateur d’hôpitaux

française

santé

Mme Paquis-Flucklinger (Véronique),

M. Valleur (Marc), médecin, psychiatre PH,

Mme Huon de Penanster (Dominique),

généticienne, PU

chef de service dans un centre médical

médecin général de santé publique

Mme Pauliat (Hélène), PU, doyenne d’une

M. Vannetzel (Jean-Michel), président d’un

M. Jandrot (Philippe), directeur délégué de

faculté

institut d’oncologie

l’Institut national de prévention des accidents

M. Pellissier (Jean-François), PU-PH, doyen

M. Viens (Patrice), DG d’un institut de

du travail et des maladies professionnelles

d’une faculté

cancérologie

M. Javary (Manuel), président fondateur

M. le docteur Philippe (Daniel), ancien

Mme Wilhelm (Françoise), médecin lieutenant-

d’une association médico-sociale

résistant, gynécologue-obstétricien (er)

colonel de sapeurs-pompiers au SDIS de la

Mme Jourdan (Marie-France), médecin-conseil

Mme Poncet (Michèle), administratrice d’un

Loire

régional adjoint

observatoire régional de la santé

Mme Zeiger (Huguette), en religion sœur

M Jundt (Marie-Laure), directrice d’un IFSI

M Reynaert (Laure), médecin cancérologue

Jean-Dominique, missionnaire, infirmière

Mme Junter (Annie), directrice d’un centre de

Mme Rigaux (Anne-Marie), responsable de

Mlle Zylbermann (Jacqueline), membre d’une

recherche

service dans une DDASS

association de lutte contre le sida K

Mme Klein (Marie-Paule), directrice d’une

M. Ripart (Alain), directeur scientifique dans

CPAM

un groupe industriel médical

M Lacroix (Brigitte), médecin inspectrice en

Mme Robert (Colette), ancienne présidente du

chef de santé publique

directoire d’un groupe pharmaceutique

Mme Larangot-Rouffet (Claude), médecin

M. Roehrich (Bernard), directeur d’une ARH

généraliste

Mme Rougon (Geneviève), directrice d’un

M de Larochelambert (Elisabeth), directrice

institut de recherche

du groupe hospitalier hôpital Européen-

Mme Roux (Suzanne), ancienne infirmière

Georges Pompidou/Broussais Paris (15e)

M. Roynette (Patrice), cofondateur d’une

Mme Lassale (Catherine), cadre dirigeante

association humanitaire

d’une entreprise

M. Samuel (Didier), PU-PH, chef de pôle,

M. le professeur Launois (Bernard),

directeur d’unité de recherche

chirurgien, PU émérite

Mme Sandoz (Pierrette), présidente d’une

M Lavillonnière (Jacqueline), sage-femme

association en faveur des handicapés

M. Le Broch (Yannick), vice-président d’un

M. Saoudi (Nadir), chef d’un service

comité de la Croix-Rouge française

hospitalier, fondateur d’associations

Mme Le Luong Mong (Thi Duc), DG de

médicales humanitaires (Monaco)

l’Institut national de prévention et d’éducation

M. Saporta (Albert), P-DG d’un laboratoire

pour la santé

Mme Scherb-Lavieille (Brigitte), coordonnatrice

M. Le Métayer (Michel), kinésithérapeute

générale des soins d’un groupe hospitalier

rééducateur, fondateur d’une association

Mme Schmitz-Schweitzer (Agnès), avocate,

M. Lina (Bruno), chef d’un service hospitalier

conseillère en matière de santé

M. Machuron (Jean-Louis), consultant,

Mme Schor (Murielle), chirurgien-dentiste

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M

athieu Toinette a été nommé chevalier de la Légion d’honneur à titre posthume le 18 janvier. Il a été tué au combat en Afghanistan le 11 janvier. II avait 27 ans. Sergentchef, il s’était engagé en 2002 comme élève sous-officier au titre du service de santé des armées.

Infirmier diplômé depuis 2007, il servait au 402e régiment d’artillerie à Châlons-en-Champagne. Il avait rejoint cette unité en décembre 2007 et l’Afghanistan fin septembre 2009.

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Sous cette rubrique, D.H. inventorie les textes ayant incidence sur nos établissements et s’attarde plus volontiers sur ceux qui, sortant du champ sanitaire et social traditionnel, auraient pu échapper à votre sagacité de lect(rice)eur du J.O...

Actualité

législative

&

réglementaire

Dominique Mathis - redaction@dhmagazine.fr Organisation de l’Etat L’ordonnance n° 2010‑18 du 7 janvier 2010 (JO du crée l’Agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, en application de l’arti‑ cle 115 de la loi n° 2009‑879 du 21 juillet 2009, pour procéder à la fusion de l’Agence française de sécuri‑ té sanitaire des aliments et de l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail.

Un arrêté du 12 janvier 2010 (JO du 14 janvier 2010 - NOR PRMX1000810A) précise les missions interdépartemen‑ tales des directions départementales interministé‑ rielles.

Un arrêté du 18 janvier 2010 (JO du 22 janvier 2010 - NOR MTSC1000344A) modifie l’arrêté du 12 mars 2003 portant organisation de l’IGAS. Le décret n° 2010-80 du 22 janvier 2010 (JO du 23 jan‑ vier 2010 - NOR PRMX1001890D) institue un commissaire général à l’investissement, chargé de veiller à la co‑ hérence de la politique d’investissement de l’Etat.

8 janvier 2010 - NOR SASX0928345R)

réduction des émissions de composés organiques volatils dues à l’utilisation de solvants organiques.

Le décret n° 2009-1570 du 15 décembre 2009 (JO du 17 décembre 2009 - NOR MTST0817472D) renforce le contrôle du risque chimique sur les lieux de travail. Un arrêté du même jour (NOR MTST0924705A) précise les contrô‑ les techniques et les conditions d’accréditation des organismes chargés des contrôles. Un autre arrêté du même jour (NOR MTST0924708A) traite des contrôles du respect des valeurs limites biologiques pour les travailleurs exposés au plomb et à ses composés et des conditions d’accréditation des laboratoires char‑ gés des analyses.

Le décret n° 2010-78 du 21 janvier 2010 (JO du 22 jan‑ vier 2010 - NOR MTST1001197D) traite de l’information des travailleurs sur les risques pour leur santé et leur sécurité.

Rayonnements ionisants

Le décret n° 2010-83 du 22 janvier 2010 (JO du 23 jan‑ vier 2010 - NOR SASP1001352D) proroge jusqu’au 31 dé‑ cembre 2010 le mandat des personnalités qualifiées membres des instances du Haut Conseil de la santé publique.

Un arrêté du 20 novembre 2009 (JO du 18 décembre 2009 - NOR SASP0927660A) homologue la décision n° 2009DC-0153 de l’Autorité de sûreté nucléaire du 18 août 2009 relative aux niveaux d’intervention en situation d’urgence radiologique.

La loi n° 2010-2 du 5 janvier 2010 (JO du 6 janvier 2010 - NOR DEFX0906865L) prévoit la reconnaissance et l’indemnisation des victimes des essais nucléaires français.

Recherche biomédicale

Maternité, enfance, adolescence

Le décret n° 2010-10 du 6 janvier 2010 (JO du 8 janvier 2010 - NOR MAEJ0930583D) publie le traité de l’Organisa‑ tion mondiale de la propriété intellectuelle (OMPI) sur le droit des brevets, signé à Genève le 14 sep‑ tembre 2000.

Un arrêté du 22 janvier 2010 (JO du 30 janvier 2010 - NOR SASP1002048A) fixe la liste des maladies donnant lieu à dépistage néonatal : phénylcétonurie, hyperplasie congénitale des surrénales, hypothyroïdie, mucovis‑ cidose et pour les nouveau-nés présentant un risque particulier la drépanocytose.

Santé publique

Vaccinations et lutte contre les maladies transmissibles Le décret n° 2009-1548 du 11 décembre 2009 (JO du 13 décembre 2009 - NOR SASP0927772D) crée un comité national de suivi et de prospective du plan national de lutte contre les hépatites B et C. Un arrêté du 29 décembre 2009 (JO du 1 janvier 2010 - NOR SASS0930757A) fixe les montants d’indemnisation de certains professionnels de santé réquisitionnés pour assurer la vaccination dans le cadre de la lutte contre la pandémie grippale.

Un arrêté du 31 décembre 2009 (JO du 12 janvier 2010 - NOR SASP0931795A) autorise des dérogations temporai‑ res aux critères de sélection des donneurs de sang dans le contexte d’un risque de pénurie provoquée par la pandémie de grippe A (H1N1).

Un arrêté du 13 janvier 2009 (JO du 15 janvier 2010 - NOR SASP1000631A) permet à tout médecin du secteur am‑ bulatoire, tout établissement de santé ou tout service de santé volontaire de participer à la campagne de vaccination contre la grippe A (H1N1).

Hygiène et protection sanitaire Le décret n° 2009-1541 du 11 décembre 2009 (JO du 13 décembre 2009 - NOR DEVP0927358D) transpose la directive 1999/13/CE du 11 mars 1999 relative à la

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Organisation en temps de crise Un arrêté du 27 janvier 2010 (JO du 31 janvier 2010 - NOR SASP1002709A) mobilise sur la réserve sanitaire 60 ré‑ servistes, pour une durée de 30 jours, afin d’apporter une aide médicale urgente à la population d’Haïti.

Prélèvements - greffes Un arrêté du 16 décembre 2009 (JO du 26 décembre fixe le contenu et les modalités d’établissement du rapport annuel d’activité des éta‑ blissements autorisés à effectuer des prélèvements d’organes ou de tissus et abroge l’arrêté du 16 oc‑ tobre 2000.

2009 - NOR SASP0930659A)

Professions de santé : règles de compétence et d’exercice, formation L’ordonnance n° 2009-1585 du 17 décembre 2009 (JO du 19 décembre 2009 - NOR SASX0926667R) réforme la reconnaissance des qualifications requises pour l’exercice des professions médicales, pharmaceutiques et paramédicales pour les ressortissants d’un Etat membre ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, introduit une base légale pour les professions d’aide-soignant,

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d’auxiliaire de puériculture et d’ambulancier et complète les dispositions législatives relatives à la profession de conseiller en génétique.

L’ordonnance n° 2009-1586 du 17 décembre 2009 (JO du 19 décembre 2009 - NOR SASX0926669R) révise les condi‑ tions d’enregistrement des professions de santé.

Six arrêtés du 21 janvier 2010 (JO du 27 janvier 2010 NOR SASH1001972A - NOR SASH1001983A - NOR SASH1001987A NOR SASH1001992A - NOR SASH1001997A - NOR SASH1002001A)

fixent le nombre d’étudiants autorisés à poursuivre leurs études à la rentrée 2010-2011 : en médecine à 7 400 ; dans les écoles de sages-femmes à 1 016 ; en pharmacie à 3 090 ; en odontologie à 1 154 ; ainsi qu’en première année de 2e cycle pour les candidats n’ayant pas effectué le 1er cycle ; et à 40 le nom‑ bre complémentaire d’étudiants admis à la fin de la 1ère année du 1er cycle à poursuivre des études médicales.

Laboratoires d’analyses de biologie médicale Un arrêté du 28 décembre 2009 (JO du 6 janvier 2010 revoit les modalités de prélève‑ ments par ponctions artérielles au niveau de l’artère radiale ou de l’artère fémorale en vue d’analyses de biologie médicale par le pharmacien biologiste.

L’ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010 (JO du 15 janvier 2010 - NOR SASX0927179R) réforme la biologie mé‑ dicale, suite au rapport IGAS 2006 La biologie médicale libérale en France : bilan et perspectives, au rapport 2008 de Michel BALLEREAU Pour un projet de réforme de la biologie médicale et en application de l’article 69 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 afin de : • Harmoniser les dispositions applicables aux laboratoires publics et privés • Mieux garantir la qualité des examens, notamment par une procédure d’accréditation des laboratoires • Définir les missions du biologiste, du laboratoire et du personnel techni‑ que dans le cadre du parcours de soins du patient et de l’efficacité des dépenses • Instituer les mesures permettant d’assurer la pérennité de l’offre dans le cadre de l’organisation territoriale • Eviter les conflits d’intérêts et garantir l’autorité du biologiste respon‑ sable sur l’activité du laboratoire • Adapter les mis‑ sions et prérogatives des agents habilités à effectuer l’inspection des laboratoires • Adapter le régime des sanctions administratives et pénales • Disposer que les laboratoires privés doivent être exploités en nom propre ou sous la forme d’organismes à but non lu‑ cratif, de sociétés civiles professionnelles, de socié‑ tés d’exercice libéral ou de sociétés coopératives.

- NOR SASH0931675A)

Législations fondamentales La loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009 (JO du de financement de la sécurité sociale pour 2010 comporte son lot habituel de dispositions financières mais aussi de mesures diverses et variées.

27 décembre 2009 - NOR BCFX0922820L)

Droits des personnes accueillies Un arrêté du 6 décembre 2009 (JO du 18 décembre 2009 - NOR SASP0929990A) porte agrément national d’associa‑ tions représentant les usagers dans les instances

LÉGISLATION hospitalières ou de santé publique : • Association pour l’information et la recherche sur le syndrome SAPHO (AIRSS) • Association France Parkinson Association française des malades de la thyroïde • Association Schizo ?... Oui ! Faire face à la schi‑ zophrénie.

Le décret n° 2009-1628 du 23 décembre 2009 (JO du 26 décembre 2009 - NOR JUSC0913536D) organise l’appel contre les décisions du juge des tutelles et les délibérations du conseil de famille et modifie diverses dispositions concernant la protec‑ tion juridique des mineurs et des majeurs.

Un arrêté du 23 décembre 2009 (JO du 26 décembre 2009 - NOR JUSC0914229A) traite de la notice d’informa‑ tion jointe au modèle de mandat de protection future sous seing privé et abroge l’arrêté du 30 novembre 2007.

Le décret n° 2010-107 du 29 janvier 2010 (JO du 30 janvier 2010 - NOR SASP0921994D) traite des conditions de mise en œuvre des décisions de limitation ou d’arrêt de traitement en fin de vie mentionnées aux articles L. 1111‑4 et L. 1111‑13 du CSP.

Actions de coopération Un arrêté du 31 décembre 2009 (JO du 15 janvier 2010 - NOR SASH0931982A) traite de la procédure applicable aux protocoles de coopération entre professionnels de santé.

Etablissements de santé privés

blique territoriale qui permettent à leurs titulaires ne remplissant pas les conditions de qualification défi‑ nies aux articles D. 312‑176‑6 et D. 312‑176‑7 de diriger, dans un centre d’action sociale, le ou les éta‑ blissements ou services sociaux ou médico-sociaux mentionnés auxdits articles.

Personnes âgées Personnes handicapées Un arrêté du 28 décembre 2009 (JO du 30 décembre modifie l’arrêté du 30 juin 1979 traitant du calcul de l’aide personnalisée au logement attribuée aux personnes résidant en logement-foyer.

La loi n° 2009-1791 du 31 décembre 2009 (JO du 3 janvier 2010 - NOR MAEJ0907309L) autorise la ratification de la convention relative aux droits des personnes han‑ dicapées signée à New York le 30 mars 2007.

Le décret n° 2010-15 du 7 janvier 2010 (JO du 8 jan‑ vier 2010 - NOR MTSA0931612D), d’application de l’article L. 344‑1 du CASF, édicte que le minimum de res‑ sources laissé à disposition des personnes handica‑ pées accueillies dans les MAS est égal à 30 % du montant de l’AAH. Le décret n° 2010-16 du 7 janvier 2010 (JO du 8 janvier 2010 - NOR MTSA0918749D) concerne la prestation de com‑ pensation prévue à l’article D. 245‑9 du CASF. 2009 - NOR DEVU0929583A)

Action sociale Le décret n° 2009-1550 du 14 décembre 2009 (JO attribue une aide exceptionnelle de fin d’année aux bénéficiaires de l’allocation de solidarité spécifique et de l’allocation équivalent retraite.

Le décret n° 2009-1580 du 18 décembre 2009 (JO du 19 décembre 2009 - NOR PRMX0930681D) alloue des aides exceptionnelles de fin d’année à certains allocataires du RSA, du RMI et de l’allocation de parent isolé.

Le décret n° 2010-26 du 7 janvier 2010 (JO du 9 janvier 2010 - NOR BCFR0911210D) traite des modalités de gestion en comptabilité publique des prestations sociales des bénéficiaires d’une mesure d’accompagnement social personnalisé.

Le décret n° 2010-54 du 15 janvier 2010 (JO du 17 jan‑ vier 2010 - NOR PRMX1000673D) revalorise le montant forfai‑ taire du RSA et du RMI. du 15 décembre 2009 - NOR ECED0928551D)

Un arrêté du 13 janvier 2010 (JO du 23 janvier 2010 - NOR SASH1001284A) modifie l’arrêté du 22 janvier 2008 fixant la nomenclature des comptes ouverts dans l’EPRD et dans la comptabilité des établissements de santé privés.

Sécurité sociale Un arrêté du 3 décembre 2009 (JO du 3 janvier 2010 NOR DEFD0923909A) fixe la valeur du point d’indice de pension militaire d’invalidité au 1er octobre 2009 en application de l’article R. 1 du code des pensions mi‑ litaires d’invalidité et des victimes de la guerre.

Le décret n° 2009-1595 du 18 décembre 2009 (JO du 20 décembre 2009 - NOR MTSS0916333D) traite de la prise en compte des périodes d’affiliation effectuées dans une institution européenne ou une organisation in‑ ternationale.

Les décrets n° 2009-1596 et 2009-1597 du 18 décembre 2009 (JO du 20 décembre 2009 - NOR MTSS0916249D et NOR MTSS0918107D) traitent du contrôle des organismes de sécurité sociale.

Le décret n° 2009-1787 du 31 décembre 2009 (JO du 1 janvier 2010 - NOR MTSS0929268D) modifie l’organisation de la sécurité sociale dans les mines.

Le décret n° 2010-6 du 5 janvier 2010 (JO du 6 janvier 2010 - NOR SASS0924398D) traite de la participation de l’as‑ suré prévue à l’article L. 322‑2 du CSS Le décret n° 2010-103 du 28 janvier 2010 (JO du 29 jan‑ vier 2010 - NOR MTSS0931988D) modifie le décret n° 20061325 du 31 octobre 2006 relatif à la caisse d’assu‑ rance vieillesse, maladie et invalidité des cultes.

L’ordonnance n° 2010-104 du 28 janvier 2010 (JO du 29 janvier 2010 - NOR AGRS0918812R) édicte diverses me‑ sures de protection sociale agricole.

Etablissements et services sociaux et médico-sociaux Un arrêté du 15 décembre 2009 (JO du 22 décembre 2009 - NOR MTSA0930443A), d’application de l’article L. 314‑3‑2 du CASF, fixe pour 2009 les dotations régionales de dépenses des établissements et services médicosociaux mentionnés à l’article L. 314‑3‑3 du même code.

Un arrêté du 21 décembre 2009 (JO du 30 décembre 2009 - NOR MTSA0931380A) traite du plan comptable M. 22 applicable aux établissements et services publics sociaux et médico-sociaux et remplace l’arrêté du 19 décembre 2008.

Un arrêté du 19 janvier 2010 (JO du 28 janvier 2010 - NOR MTSA1001817A), d’application de l’article D. 312‑176‑10 du CASF, fixe la liste des grades de la fonction pu‑

Organisation des soins Un arrêté du 31 décembre 2009 (JO du 15 janvier 2010 - NOR SASS0925800A) fixe les montants maximaux des rémunérations et des dépenses dans le cadre des expérimentations de permanence de soins.

Fonctionnement financier et économique Un arrêté du 14 décembre 2009 (JO du 20 décembre 2009 - NOR ECEM0929046A) traite de la dématérialisation des procédures de passation des marchés publics.

Le décret n° 2009-1603 du 18 décembre 2009 (JO du 22 décembre 2009 - NOR DEVE0929522D) revoit les tarifs régle‑ mentés de vente de gaz naturel et abroge le décret n° 90-1029 du 20 novembre 1990.

Un arrêté du 22 décembre 2009 (JO du 30 décembre 2009 - NOR SASH0931475A) modifie l’arrêté du 17 mars 2009 fixant pour 2009 les dotations régionales mention‑ nées à l’article L. 174‑1‑1 du CSS et les dotations régionales de financement des MIGAC. Un arrêté du 23 décembre 2009 (JO du 30 décembre 2009 - NOR SASS0931414A) fixe à compter du 1er janvier 2010 les montants du forfait journalier hospitalier prévu à l’article L. 174‑4 du CSS à 18 € en MCO et à 13,50 € en psychiatrie.

Un arrêté du 12 janvier 2010 (JO du 14 janvier 2010 - NOR DEVE0930803A) fixe les conditions d’achat de l’électricité produite par les installations utilisant l’énergie radiative du soleil visées au 3° de l’ar‑ ticle 2 du décret n° 2000‑1196 du 6 décembre 2000. Un arrêté du 15 janvier 2010 (JO du 16 janvier 2010 - NOR DEVE1001417A) modifie cet arrêté. Un arrêté du 12 janvier 2010 (JO du 14 janvier 2010 - NOR DEVE1000820A) porte abrogation de l’arrêté du 10 juillet 2006.

Personnels médicaux Un arrêté du 11 décembre 2009 (JO du 5 janvier 2010 réévalue la rémunération uni‑ versitaire de certains personnels des CHU et des CSERD. Un arrêté du 14 janvier 2010 (JO du 28 janvier 2010 - NOR ESRH0930948A) modifie l’arrêté du 27 décembre 1999 fixant la liste des disciplines dans lesquelles est or‑ ganisée une épreuve pédagogique pratique en appli‑ cation de l’article 12 du décret n° 90‑92 du 24 janvier 1990 portant statut des personnels enseignants et hospitaliers des CSERD des CHU. - NOR ESRH0928836A)

Personnels non médicaux Deux arrêtés du 11 décembre 2009

(JO du 24 décem‑

modifient les arrêtés du 15 décembre 2008 fixant les listes des établissements dirigés par un D3S de classe norma‑ le et ceux dont la direction permet l’accès à l’échelon fonctionnel de la hors-classe.

Le décret n° 2009-1584 du 17 décembre 2009 (JO du 19 décembre 2009 - NOR MTSX0930216D) relève au 1er janvier 2010 le SMIC à 8,86 € l’heure.

Un arrêté du 31 décembre 2009 (JO du 16 janvier 2010 - NOR SASH0931980A) fixe la composition du jury et les modalités de l’examen professionnel prévu à l’arti‑ cle 11 du décret n° 2001‑1207 du 19 décembre 2001 portant statut particulier du corps des attachés d’ad‑ ministration hospitalière et remplace les arrêtés du 16 janvier 2002.

Le décret n° 2010-19 du 6 janvier 2010 (JO du 8 jan‑ vier 2010 - NOR SJSH0818851D) modifie le décret n° 91-155 du 6 février 1991 traitant des dispositions générales applicables aux agents contractuels.

Le décret n° 2010-30 du 8 janvier 2010 (JO du 10 janvier 2010 - NOR SASH0917616D), d’application de l’article 77 de la loi n° 86‑33 du 9 janvier 1986 traite (enfin ! enfin !) des concessions de logement par nécessité abso‑ lue de service à certains fonctionnaires hospitaliers.

Deux arrêtés du même jour (JO du 10 janvier 2010 - NOR SASH0917636A et NOR SASH0917631A) fixent les montants de l’indemnité compensatrice mensuelle en cas de non logement et à 40 minimum le nombre annuel de journées de gardes de direction à assurer pour ouvrir droit aux concessions de logement.

Le décret n° 2010-45 du 12 janvier 2010 (JO du 14 jan‑ vier 2010 - NOR SASH0911787D) modifie le décret n° 89‑611 du 1er septembre 1989 portant statut particulier des sages-femmes de la FPH. Un arrêté du 19 janvier 2010 (JO du 27 janvier 2010 - NOR SASH1001594A) modifie l’arrêté du 11 octobre 2007 dé‑ terminant les taux de promotion dans certains corps de la FPH. bre 2009 - NOR SASH0930621A et NOR SASH0930630A)

Informatique - communications Un arrêté du 9 décembre 2009 (JO du 19 décembre 2009 - NOR SASG0929115A) approuve des modifications de la convention constitutive du GIP Agence des systèmes d’information partagés de santé.

La loi n° 2009-1572 du 17 décembre 2009 (JO du 18 décembre 2009 - NOR PRMX0917307L) est relative à la lutte contre la fracture numérique.

Le décret n° 2010-57 du 15 janvier 2010 (JO du 17 jan‑ vier 2010 - NOR INDI1001452D) traite de la sécurité de la communication d’informations à l’Etat et aux collec‑ tivités territoriales sur les infrastructures et réseaux établis sur leur territoire.

Maîtrise d’ouvrage Le décret n° 2009-1621 du 23 décembre 2009 (JO du 26 décembre 2009 - NOR DEVU0921816D) fixe le cahier des charges prévu au g de l’article L. 313‑3 du CCH au titre de la garantie universelle des risques lo‑ catifs et abroge le décret n° 2007‑92 du 24 janvier 2007. Le décret n° 2009-1623 du même jour (NOR DEVU0929701D) traite de la garantie de l’Etat.

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Cette page Art & culture donne dans chaque numéro la parole à un établissement pour qu’il expose ses réalisations et ses projets...

Exposition

L’Humanisation de l’hôpital Mode d’emploi Musée de l’AP-HP du 21 octobre 2009 au 20 juin 2010.

Marie-CHristine VaLLa, responsable de la communication et de l’action culturelle, musée de l’ap-Hp

M

usée d’histoire et de société, le musée de l’AP-HP s’est fixé pour objectif d’apporter grâce à ses collections permanentes et ses expositions temporaires l’éclairage historique qui permet de mieux comprendre les débats publics d’aujourd’hui autour de la santé et de l’hôpital.

Jusqu’au 20 juin 2010, le visiteur est convié à la première exposition consacrée à l’histoire de l’humanisation de l’hôpital, mouvement majeur de l’histoire hospitalière du XXe siècle.

Un mouvement de réforme amorcé dès les années 1930 « L’humanisation » désigne le mouvement de réforme profonde de l’hôpital pour tenter de l’ajuster aux évolutions de la société : modes de vie, sensibilité, et attentes. Les premiers frémissements se repèrent dès la publication de la loi du 5 avril 1928 sur les assurances sociales, dont la couverture du risque maladie permet l’accès de l’hôpital aux classes moyennes. Le projet se confirme avec sa transformation en service public accessible à tous (décret du 17 avril 1945) et s’impose au milieu des années 1950.

plus de guérison), l’hôpital travaille à se moderniser et à « s’humaniser ». En 1956, le mot acquiert la dimension d’un slogan brandi par les directeurs réunis au sein de la Fédération hospitalière de France dans la perspective d’une politique nationale à élaborer. La première circulaire ministérielle « relative à l’humanisation des hôpitaux » est enfin publiée le 5 décembre 1958. Elle formule un ensemble de recommandations concernant différents

« Dans l’hôpital, humaniser quoi ?

Humaniser tout ! Du moins tout ce que nous pourrons ».

Paul Aurousseau, inspecteur principal à l’AP de Paris, 1959

Une volonté politique à partir de 1958 Parallèlement à l’explosion des techniques médicales et à la quête du « toujours plus » (plus de recherche et plus d’appareils, pour

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aspects de la vie quotidienne : horaires de visites, présence des familles, conservation des effets personnels, etc. Pour tenter de convaincre les pouvoirs publics de l’urgence des actions de modernisation à entreprendre, la FHF alerte l’opinion publique en organisant

DHM Magazine agazinenn°129 °130KKDJanvier - Février DH écembre 2009 2010

en octobre 1959 la 1re Semaine nationale des hôpitaux, grande opération de communication des hôpitaux publics à l’égard de la société civile.

Mais par où commencer ?...

L’ampleur de ce mouvement au sein de l’histoire hospitalière du XXe siècle est proportionnelle à la pesanteur des héritages. Issu de l’hospice, l’hôpital est resté ce grand organisme taillé aux cotes de l’indigence puis de l’assistance. L’arrivée d’une population plus aisée révèle brutalement les limites d’un cadre qui appartient à un autre âge. Tout est à revoir, tout est à repenser.

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PAROLES D’EXPERT

Un environnement sécurisé pour une gestion responsable Propos recueillis par Amandine Hoellinger auprès de Frédéric Patry, directeur marketing et développement commercial de DEF

P

lus qu’une contrainte minimale, le développement de la législation a fait de la sécurité non sanitaire un engagement majeur des politiques d’établissement. Frédéric Patry, directeur marketing et développement commercial de DEF, a accepté de faire le point sur les innovations des systèmes de sécurité incendie en nous faisant part de son expérience dans le secteur hospitalier.

DH : Quels sont les enjeux des systèmes de sécurité incendie des hôpitaux ?

FP : Les établissements de santé doivent assurer la sécurité du personnel et du public.

En accueillant des patients à faible mobilité, ils se doivent de garantir une sécurité optimale. Pour ce faire, les systèmes de sécurité incendie (SSI) doivent s’adapter aux spécificités du patrimoine hospitalier et de ses contraintes d’exploitation.

DH : Quelles sont ces particularités ?

FP : Les hospitaliers doivent répondre à 3 enjeux majeurs. Ils doivent bien évidemment se conformer aux impératifs normatifs et réglementaires. Le Plan Hôpital 2012 accorde d’ailleurs à cet aspect un volet important de son programme de rénovation. Leurs SSI doivent ensuite s’adapter à l’architecture souvent complexe des constructions sanitaires. Ils peuvent ainsi accompagner la construction native d’un nouvel hôpital, mais aussi suivre la rénovation ou l’extension d’un bâtiment existant, parfois lui-même en restructuration.

L’ampleur des surfaces et les architectures multi bâtiments contraignent les CH à disposer d’un système de détection efficace et d’un transfert de l’information sans faille. En effet, les équipes chargées de la sécurité incendie doivent disposer rapidement des synthèses nécessaires à l’exécution d’actions précises et réactives. Les établissements doivent enfin être en mesure de mutualiser leurs systèmes de sécurité.

DH : Quelles sont les réponses de DEF face à ces enjeux ?

FP : Grâce aux nombreux projets menés dans les ERP - et en particulier les hôpitaux nous sommes conscients des besoins et des attentes de chacun. La mise en réseaux des centrales permet ainsi de traiter avec une plus grande facilité l’information de CH disposant parfois plus de 6 000 détecteurs. Nous utilisons également une technologie émergente très

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prisée dans le secteur de télécommunication : la fibre optique. En développant une interface capable de surveiller son bon fonctionnement, nous répondons à une vraie préoccupation manifestée par les hospitaliers et insatisfaite par les produits standardisés du marché.

Enfin, la précocité de détection de nos équipements offre une liberté nouvelle dans le positionnement des détecteurs. Ces innovations contribuent à la lutte contre les maladies nosocomiales et au respect de la tranquillité du patient en limitant l’intervention dans la chambre.

DH : Ces SSI de grande ampleur ne posent-il pas des difficultés de gestion ?

FP : Pour les postes de sécurité reliés à un grand nombre de centrales, nous avons développé un superviseur chargé d’assurer les différentes liaisons. Cette unité d’aide à l’exploitation (UAE) synthétise l’ensemble des informations relatives aux systèmes en place. Ce logiciel est personnalisable en fonction des plans de l’exploitant. Les textes peuvent également être définis par les agents de sécurité en vue de leur garantir une interprétation simple et rapide.

Plus généralement, il est souvent complexe d’assurer le parfait fonctionnement des gran‑ des installations. C’est pourquoi DEF intègre les enjeux de la maintenance dès la phase de conception des systèmes. A la fois concepteur et fabricant, nous nous efforçons par nos in‑ terventions à maximiser le service rendu tout au long de l’exploitation et la durée de vie de notre matériel.

DH : Vous évoquiez la mutualisation des systèmes de sécurité.

Cette dernière permettrait aux CH une modernisation progressive de leurs installations...

FP : Nous avons en effet développé un principe astucieux de migration des systèmes

DH Magazine n°130 K Janvier - Février 2010

en place. Grâce à une parfaite maîtrise des compatibilités ascendantes et descendan‑ tes, notre offre « Eko » parvient à mettre en corrélation des détecteurs d’ancienne et de nouvelle génération. Cette passerelle techno‑ logique permet un étalement de l’installation du système sur 4 ans. Un contrat personnalisé permet alors à l’exploitant de bénéficier d’une ventilation des coûts, d’une planification des interventions et d’une continuité d’exploitation du site pendant la migration.

DH : Pouvez-vous nous présenter plus avant votre société ?

FP : DEF est un groupe français et indépendant spécialisé en solutions et services de systèmes de sécurité incendie qui met en œuvre des technologies innovantes et interactives, en constante adaptation avec les évolutions normatives. En couvrant toutes les facettes du métier, l’entreprise capitalise depuis plus de 50 ans les techniques et savoir-faire nécessaires à notre capacité d’innovation, d’accompagnement et de conseil.

La totale transparence de nos prestations tend à valoriser la démarche qualité des CH qui peuvent justifier, au travers de nos actions, d’une qualité de sécurité élevée. Les grandes innovations qui ont jalonné l’histoire de l’entre‑ prise ont toujours été issues d’une co-réflexion avec nos clients.

La société ouvre cette année 4 nouvelles agen‑ ces commerciales en France pour accroître sa proximité et investit 5,5 millions d’euros dans la création d’une nouvelle plateforme indus‑ trielle BBC (Bâtiment Basse Consommation) à Pithiviers, dans le Loiret, regroupant R&D, production et logistique. K

Bloc-notes

Cette rubrique voudrait livrer à la réflexion du lecteur quelques évènements notés de-ci delà, petites pierres blanches sur le chemin du service public hospitalier.

On ne trouvera donc ici ni faux « scoop » mirobolant ni bruit de couloir aussi peu essentiel que pseudo confidentiel..

Système DD ?

Médecine du travail hospitalière L’Association nationale de médecine du travail et d’ergonomie du personnel des hôpitaux, ANMTEPH, organise, comme chaque année, ses journées de formation. Sous le haut patro‑ nage de Mme la ministre de la santé, les jour‑ nées 2010 auront pour thèmes : • la réforme de la santé au travail • les risques psycho-so‑ ciaux en établissements de santé • la traçabi‑ lité des expositions professionnelles • la cou‑ verture vaccinale des personnels vis-à-vis de l’hépatite B et de la grippe A(H1N1). Public : • médecins du travail • personnels des services de santé au travail • psychologues du travail • directeurs d’établissement de santé • mem‑ bres de CHSCT • et autres préventeurs.

Dates : 22-23 septembre 2010. Lieu : salle Laroque, ministère de la santé, 75007 Paris.

Programme détaillé : www.anmtph.fr Renseignements et inscriptions : ANMTEPH 83 Boulevard Poniatowski 75012 Paris secretariat@anmtph.fr ou tél. 01 43 41 08 63.

Bretagne-Nord : déjà une CHT !

Les CH de Saint-Malo, de Dinan et l’hôpital local de Cancale viennent d’initier la création d’une communauté hospitalière de territoire (CHT). Un modèle équilibré pour deux bas‑ sins de proximité, Dinan d’un côté, Saint-Malo et Cancale de l’autre, au lieu d’une structure asymétrique, et piloté depuis début 2009 par une direction commune présidée par Alain Tanguy, directeur du CH de Saint-Malo.

Cette CHT n’oblitère pas l’identité propre de chaque établissement car chacun conserve ses instances, ses budgets et ses emplois, la nouvelle structure ne tirant son existence que d’une convention de coopération entre les EPS membres. Au plan juridique, n’ayant pas la personnalité morale, la CHT se double d’un GCS de moyens afin de faciliter, via une convention unique, la mise en œuvre des dé‑ cisions prises par les trois établissements. Le projet a reçu l’appui des trois CME et seul le CTE de Cancale a émis un avis défavorable.

Selon APM et Hospimedia, le conseiller général des établissements de santé Denis Debrosse a proposé le 10 février, lors d’une audition par la MECSS à l’Assemblée nationale, des pistes pour les établissements de santé en déficit. Réinvention du fil à couper le beurre ou véritable œuf de Colomb ? « Suite au big-bang de la T2A, nombre d’établissements ont pris le virage, mais un certain nombre ne l’ont pas pris. Il est faux d’affirmer que tous les hôpitaux publics sont en déficit mais il s’avère qu’un certain nombre, dont les plus importants, le sont. Il faut tordre le cou au discours récurrent « l’hôpital public n’a pas les moyens » pour fonctionner et se concentrer sur la trentaine d’établissements, grands malades qui posent problème. Ils présentent des caractéristiques communes : une activité insuffisante car les EPS, en particulier les plus gros, ne se sont pas préoccupés de la concurrence alors que les cliniques se sont restructurées et ont occupé le terrain. Egalement une inadéquation de l’activité par rapport à l’offre de soins, notamment lorsque les personnes âgées, par manque de places, se retrouvent dans des lits de chirurgie inadéquats. Le troisième élément commun est une gestion défaillante qui empêche d’avoir accès à des données stables et continues, comme le nombre de patients, la DMS ou la situation de la trésorerie. Un hôpital qui va mal pense qu’il va redresser la situation en développant l’activité : pour cela il veut investir et va emprunter sans fonds propres. Il va donc augmenter sa dette et reprendre de l’activité à des acteurs qui la font déjà. Sur ces établissements en grande difficulté, il faut faire un arrêt sur image sur les investissements en cours, revoir l’offre médicale, en analysant la situation avec l’ensemble des acteurs sur le territoire (médecine ambulatoire et établissements privés). Et il faut revoir le système très permissif qui permet à un établissement public, contrairement à une clinique, d’emprunter alors qu’il n’a plus de fonds propres. Un établissement qui continue à investir peut faire penser, à tort, qu’il est dans une situation assez favorable. Le secteur de l’hôpital public était un écosystème résistant au changement. » Bon sang, mais c’est bien sûr !

Le règlement intérieur et le budget de la CHT sont encore à définir avant de recevoir l’appro‑ bation du directeur de l’ARH ou de la future ARS. Cette CHT regroupe 3 100 agents hos‑ pitaliers, 1 650 lits et un budget de 180 M € : 112 M € pour Saint-Malo, 62 M € pour Dinan et 6 M € pour Cancale. Elle totalise 2 400 nais‑ sances, 57 000 passages aux urgences et 34 200 séjours d’hospitalisation.

Prix du manager public 2010 BearingPoint, leader du conseil en manage‑ ment et en technologie, a présenté la 2e édi‑ tion des Prix du manager public, sous le haut patronage d’Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l’Etat et en partenariat avec l’IFOP. Ce prix a vocation à récompenser des managers du secteur public ayant démontré leurs qualités à travers la mise en œuvre réus‑ sie de projets de grande ampleur en matière de modernisation des services ou d’améliora‑ tion du service rendu à l’usager.

Dans la catégorie collectivités territoriales, il a été décerné au Dr Fabien Josseran pour le projet valises médicalisées au conseil général des Alpes-Maritimes : 12 valises médicalisées ont été remises à des médecins libéraux et du service médical du SDIS du haut-pays leur permettant de réaliser au chevet des malades des examens courants pour les stocker ou les adresser via un réseau de communication vers un expert médical pour un second avis.

Dans la catégorie établissements de santé, il a été décerné au Dr Arach Madjlessi pour la mise en place d’une filière gériatrique dans les Hauts-de-Seine. L’objectif était notamment d’offrir une prise en compte la plus large et la plus complète possible de la maladie d’Alzheimer et des autres maladies neurodégénératives.

Dans la catégorie organismes sociaux, il a été décerné à Igor Dupin pour la mise en place de la maison départementale des personnes handicapées des Ardennes, guichet unique auprès duquel toute personne handicapée et sa famille doivent pouvoir trouver l’accueil, l’in‑ formation et les conseils nécessaires pour for‑ maliser leurs demandes (projet de vie, évalua‑ tion, plan personnalisé de compensation). K

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CH de BRIVE

Au carrefour de trois départements et de trois régions

L

es géographes, ou d’éminents mathématiciens comme Francis Guthrie, vous exposeront qu’il est banal de voir des villes nées au point de rencontre de trois territoires ; ce qui l’est moins c’est qu’une ville comme Brive-la-Gaillarde soit située à la fois au carrefour de trois départements (Corrèze, Dordogne et Lot) et à celui de trois régions (Aquitaine, Limousin et Midi-Pyrénées). Cette situation a évidemment influé depuis l’origine sur la destinée économique de la ville ; elle pose à son hôpital, à l’heure des territoires de santé, une problématique peu commune...

Une gouvernance efficace Propos recueillis auprès de Laurent VAUBOURGEIX, directeur et Pascal CHEVALLIER, PH en réanimation, président de la CME

DH Magazine : Les singularités de votre territoire de santé ?

DH : Que dire de vos coopérations public-public ?

Le CH de Brive est l’hôpital d’un bassin constitué du sud-Limousin, augmenté d’une partie du Lot et de la Dordogne, soit environ 230 000 habitants, globalement ce territoire est bien délimité ; Brive étant à peu près à son centre. Une autre des caractéristiques de notre CH est d’être éloigné des CHU : Limoges est à 100 km et les autres, Clermont-Ferrand, Toulouse, Bordeaux, à plus de 200 km. La région Limousin est relativement peu peuplée, sauf que nous sommes à la confluence de deux autres régions, Aquitaine et MidiPyrénées.

Elles sont multiples et complexes. En premier lieu et naturellement avec le CHU, par voie de conventions, et des partages d’activités bien comprises : ainsi par exemple pour l’angioplastie coronaire, une unité a été implantée ici qui couvre des besoins locaux et interrégionaux et ne fait pas d’ombre à celle de Limoges. C’est une valeur ajoutée en termes d’égalité d’accès aux soins pour les habitants du causse de Gramat ou d’autres zones écartées, et la consultation avancée tenue ici par un chirurgien cardiaque du CHU de Limoges permet à celui-ci de toucher une clientèle supplémentaire. Quant à l’adressage des patients vers les autres CHU, c’est le plus souvent le fait des médecins libéraux qui orientent en fonction du lieu où ils ont été formés. Quant à nos praticiens, leur origine universitaire est diverse, parce que le CHU de Limoges est récent et qu’il lui a fallu se doter lui-même avant de proposer des praticiens aux autres hôpitaux de sa région.

DH : En quoi cela influe sur votre stratégie ?

Nous devons prendre toute notre part d’une offre globale de soins diversifiée ; nous avons donc un CH qui traite toutes les pathologies, sauf la neurochirurgie et la chirurgie cardiothoracique ; le dynamisme du territoire de santé s’est traduit dans des activités développées au fur et à mesure des besoins : certaines disciplines sont particulièrement attractives comme la cancérologie ou l’angioplastie.

Sans oublier une filière gériatrie structurée : l’aspect moderne de la gériatrie l’emporte ici sur l’ancienne connotation péjorative. La néphrologie est également à signaler, comme notre maternité de niveau 2.

Pascal Chevalliere et Laurent Vaubourgeix

notre secteur de psychiatrie, l’intersecteur de pédopsychiatrie et toutes les institutions sanitaires, sociales et médico-sociales ; pour compenser le déficit démographique de cette discipline des médecins généralistes passent le DU de psychiatrie. En gériatrie nous avons également de nombreuses conventions avec les EHPAD du territoire. Nous avons enfin récemment signé une convention par laquelle le CH de Brive prend en charge le centre périnatal de proximité de St Céré dans le Lot.

Au plan corrézien nous animons un SIH avec Tulle et Ussel, au départ ce SIBTU fut constitué pour exploiter une IRM commune, puis s’y sont ajouté le SAMU et la blanchisserie et plus récemment des médecins partagés.

Dans cette même dimension départementale, nous menons des collaborations entre

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DH : Et vos relations avec le privé ?

Les contraintes économiques et de démographie médicale obligent les secteurs public et privé à se rapprocher. Nous impulsons à cet égard le projet majeur d’un GCS de droit public avec la clinique St Germain, spécialisée en chirurgie gynéco-obstétricale, urologique, viscérale. Singularité, ce GCS englobera l’ensemble des activités des deux établissements, mais chacun gardant son statut propre. La reconstruction de la clinique se réalisera sur notre site avec une liaison directe pour que le plateau technique puisse être partagé. Chacun d’entre nous réalise environ 900 accouchements par an, nous pourrons à nous deux apporter une sécurité accrue, par exemple pour la prise en charge des grossesses pathologique. Le GCS permettra aussi la mise en commun de nos pédiatres, spécialité rare aujourd’hui, ou encore celle des activités de chirurgie carcinologique afin de respecter les critères INCA. Le protocole d’accord et le socle commun du GCS ont été validés par l’ARH. Nous travaillons maintenant à sa convention constitutive.

DH : Quels sont vos rapports avec la médecine de ville ?

Dans le domaine de l’imagerie, les deux cabinets de radiologie libérale utilisent notre IRM

commune. Dans celui des maladies infectieuses, les relations sont assez étroites.

DH : Et vos projets à court terme ?

Outre ceux que nous allons évoquer ci-après, nous continuons à reconfigurer les installations, notamment l’ambulatoire, l’hôtellerie ; nous préparons le triplement du site de cancérologie avec 18 places d’hôpital de jour, une extension du secteur d’hospitalisation et d’HAD ; et mettons la dernière main à un plan directeur de gériatrie dans son versant sanitaire….

DH : Et vos finances ?

Au risque de surprendre les lecteurs de

DH Magazine, pas de soucis d’argents ! Enfin presque ! Le budget est en équilibre ; notre activité est bien valorisée ; les acteurs ont un remarquable sens des responsabilités. Nous devons certes rester attentifs et restructurer en permanence dans tous les domaines ; mais ceci, étant notre taille n’est pas démesurée et favorise une gestion raisonnable ; mais il ne faudrait pas aller au-delà car les hôpitaux doivent rester ou redevenir gérables. Notre fil rouge auquel nous restons très attentifs est de ne pas perdre notre culture, de nous concentrer sur nos valeurs… et de rester optimistes car malgré ses aléas, notre système de santé fait toujours des envieux.

Coopération internationale Au CH de Brive, elle se développe dans deux directions. Un axe institutionnel fort est constitué dans le cadre du GIP ESTHER et un axe plus local en accompagnement d’un jumelage entre villes.

Avec la Centre-Afrique

Propos recueillis auprès de Bruno ABRAHAM, PH infectiologue

U

n nombre important de services hospitalo-universitaires de maladies infectieuses ont engagé un travail de partenariat sur le VIH en Afrique ou en Asie par l’intermédiaire d’ESTHER. L’intérêt de ce GIP mis en place en avril 2002, est de pouvoir structurer les coopérations entre hôpitaux français et du sud en identifiant les actions spé-

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cifiques à mener et d’organiser et mutualiser les moyens mis en œuvre. Il régule la réponse aux besoins identifiés. A mon arrivée au CH de Brive fin 2004, venant d’un CHU où j’avais déjà l’expérience du travail avec ESTHER, j’ai initié ce partenariat et ESTHER nous a proposé l’Hôpital de l’amitié à Bangui en CentreAfrique, sur les mêmes thématiques. Ce pays francophone n’avait pas encore de partenaire au nord alors qu’il connaît l’un des plus forts taux de prévalence du VIH avec plus de 6 %.

Ce sont des jumelages hospitaliers : il faut donc un accord étroit entre les médecins et la direction pour mener cette action sur la durée.

Il faut aussi que le projet soit validé au niveau ministériel. Mais cela peut se faire vite : un an après la décision de principe, notre première mission sur place avait lieu, fin 2005. Trois hôpitaux français avaient été retenus pour ce partenariat : Poissy – St Germain, l’Hôpital Européen Georges Pompidou et nous.

Plus récemment le CHU d’Amiens et Robert Debré à Paris ont rejoint cette coopération multicentrique. La première mission consistait

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en une formation de cinq jours en « ateliers nationaux » avec des infirmières et médecins.

Ceci a permis un état des lieux et de tracer des perspectives.

Nous avons contribué à la mise en place d’un hôpital de jour au CHU de Bangui.

L’un des hôpitaux de cette ville devait fermer pendant les travaux de restructuration menés par les Chinois, les autres structures étaient saturées : il fallait donc créer un nouveau lieu

CH de BRIVE d’accueil. En moins d’un an et en quelques missions on a trouvé le lieu, proposé à ESTHER de financer le projet, le mettre en place, l’ouvrir au moment même où l’autre hôpital fermait ; et maintenant 2 500 patients y sont suivis dont 40 à 50 nouveaux chaque mois.

La réflexion a porté sur la prise en charge, auparavant très disparate, le circuit du patient, la pharmacie, l’éducation thérapeutique, l’intervention d’une assistante sociale, le dossier patient informatique, un local pour les associations de malades, le suivi alimentaire avec le programme PAM pour les patients dénutris, le matériel ; quant au mobilier il fut fabriqué sur place. Les anti-rétroviraux et les bilans sont fournis par les instances internationales. Le personnel étant pris en charge par la Centre-Afrique.

En 2009 nous avons élargi la formation avec un atelier d’éducation thérapeutique et sur les accidents d’exposition au sang (on estime qu’annuellement en Afrique 700 à 800 soignants se contaminent par le VIH) et l’hygiène hospitalière. A ces cinq journées ont participé 23 professionnels de santé locaux dont 4 médecins. La première journée nous avons réalisé une sorte d’audit de pratiques, en demandant à chaque participant d’aller dans un centre où il ne travaille pas et regarder ainsi les choses avec un autre œil et constater que pratiquement tout le monde recapuchonnait…

Avec le Mali

Propos recueillis auprès de William ASSAF, PH en chirurgie urologique

D

epuis 1982, sous le mandat du maire Jean Charbonnel, la ville de Brive-laGaillarde est jumelée avec Sikasso, deuxième ville du Mali. A l’époque les deux villes étaient de taille comparable, aujourd’hui Sikasso compte 200 000 habitants. Le but de l’association Brive - Sikasso, présidée par Michel Blancher, est d’aider la ville de Sikasso

la force de l’habitude. On a pris conscience aussi que pratiquement aucun professionnel n’était vacciné contre l’hépatite B. Ce volet formation est sans doute le plus important dans cette démarche de partenariat.

La Centre-Afrique est l’un des cinq pays les plus pauvres du monde, pour quatre millions d’habitants il y a… un infectiologue, un dermatologue, deux neurologues ; la structure de santé est délabrée, l’espérance de vie diminue, étant passée de 47 à 43 ans en l’espace d’une décennie. Vu le faible nombre de personnes sous traitement, l’épidémie a priori se développe, pour autant qu’on puisse l’évaluer.

250 000 personnes infectées ont été recensées en 2006 et il y a moins de 10 000 personnes sous traitement.

Pendant longtemps, on a dit que la structure de la société africaine était défavorable aux actions de santé publiques, que les malades n’étaient pas capables de prendre leurs médicaments au long cours, etc. A l’expérience nous avons constaté que c’est faux. Ce qui est pénalisant en réalité ce sont des structures de santé très déficitaires, insuffisamment de médecins et d’infirmiers, les problèmes de logistique pour gérer le circuit du médicament, les difficultés politiques qui empêchent que tous les fonds et tous les médicaments arrivent jusqu’au patient ; une de nos idées est d’ailleurs d’organiser une plate-forme logistique et une collecte cohérente afin que ce qui est envoyé

sur le plan de l’éducation, de la santé et de l’économie. En temps que vice-président je suis en charge de la santé.

Nos interventions ? Avec l’aide du directeur, nous avons par exemple l’an dernier collecté du matériel médical, des tables d’opération, d’examen, d’accouchement, et des produits médicamenteux que nous avons envoyés sur place en conteneurs. A Sikasso il y a deux CSCOM, dispensaires dirigés par la mairie, l’un au centre qui s’appelle Maternité Marcel Cusson Brive-la-Gaillarde et qui fait environ 100 accouchements par mois et un autre à une dizaine de km, à Wayerma, qui en réalise environ 60 mensuellement. Ces centres réalisent également des consultations et l’information de la population sur le paludisme, la tuberculose, le diabète (maladie fortement émergente au Mali). Le médecin et la sagefemme sont payés par la municipalité.

Il y a aussi, depuis septembre 2009, un nouvel hôpital de 200 lits à Sikasso, lié avec le CH d’Avignon via Esther (nous envisageons

corresponde à un programme d’équipement et ne soit pas le vide-grenier des hôpitaux.

En relation avec un collègue du CHU d’Amiens, nous avons la possibilité d’impliquer dans ce projet le groupe Geodis pour structurer cette plate-forme, en direction de la Centre-Afrique mais aussi d’autres pays africains.

Nous avons mis en place une recherche opérationnelle sur les patients suivis au Centre national hospitalo-universitaire pour évaluer les prévalences de l’hépatite B et de l’hépatite C et la réalité des résistances aux anti-rétroviraux. Pour l’avenir, il appartient à ESTHER de voir si l’effort peut être efficacement accentué sur l’ensemble du pays, notamment en termes de stabilité et de sécurité. A la fin de la formation nous avons fait un post-test et un grand nombre de participants ont indiqué qu’il faudrait étendre ce type de formations à l’intérieur du pays où les populations n’ont accès à aucune formation, mais pour Esther il faut d’abord consolider ce qui se fait à Bangui où plus du quart de la population du pays est concentrée.

De notre côté, il ne faut pas dissimuler que c’est un investissement pour l’hôpital, qu’il n’est absolument pas financé par les MIGAC ou autres dotations. Ainsi pour le personnel, la mission est soit prise sur les congés, soit prise sur notre temps médical ou soignant qui est sévèrement contingenté. C’est donc un vrai souci de pérenniser ces engagements.

d’ailleurs avec le directeur de cet établissement d’associer et coordonner nos coopérations).

Au Mali, le système de santé est bien organisé ; ils ont des médecins autochtones et chinois. Nous analysons les besoins sur place avant d’envoyer du matériel ; l’an dernier nous avons envoyé une couveuse. En 2009 des jeunes de Brive y sont allés pour agrandir ce deuxième centre et y construire des bureaux et une salle de consultation. Deux de nos infirmières s’y sont rendues trois semaines pour délivrer une formation à l’hygiène, au lavage des mains, à la tenue du bloc opératoire, etc.

Nos médecins interviennent sur les questions de gynécologie et d’obstétrique. Il y a moins de Sida au Mali, sans doute pour des facteurs culturels et de pratiques sexuelles. La circoncision joue aussi un rôle préventif. L’envoi de matériel induit le problème de sa maintenance, ou même de son indisponibilité lors des fréquentes coupures d’électricité et nous voulons donc développer l’envoi de matériels adaptés, par exemple des petits groupes électrogènes.

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Recherche clinique, innovation médicale Propos recueillis auprès d’Elias KARAM, PH en réanimation et Annick BEAUDET-POUPLIER, directeur des soins partenaire participe également à ces dépenses. Il y avait six établissements sélectionnés sur l’interrégion Limousin, Midi-Pyrénées et Aquitaine et c’est Brive qui fut retenu. Il faut évidemment un CH d’une certaine dimension pour mener à bien certains protocoles, pourvu qu’un plateau technique suffisant.

ELias KARAM

A

u CH de Brive, on a toujours fait de la recherche clinique, des expérimentations ; mais récemment le GIP CeNGEPS, Centre national de gestion des essais des produits de santé, a pensé que les hôpitaux non universitaires avaient un potentiel énorme qu’il ne fallait pas laisser inexploité.

Ils ont donc décidé d’allouer des crédits à certains hôpitaux et les soutenir au plan logistique et par la création d’emplois d’attachés de recherche clinique, de techniciens d’études cliniques, par une aide matérielle pour promouvoir la recherche clinique industrielle. L’industriel

Cette initiative visait à approcher les industriels et à cet effet nous avons donc soigneusement sélectionné les thématiques : thrombose aigue, réanimation d’urgence, nutrition artificielle, infectiologie, cancérologie. Pour le reste il est important de s’appuyer sur les industriels pour ce que nous ne savons pas faire : notamment la préparation des dossiers qui est assez lourde. Etre actif dans l’innovation contribue à notre attractivité dans un contexte de démographie médicale difficile.

Le ministère a lancé un PHRC paramédicale, dans lequel nous nous sommes également

inscrits avec le support méthodologique du CHU de Limoges, dans le cadre d’une recherche multicentrique pour une étude sur trois ans portant sur une population de gériatrie ; avec un bénéfice valorisant pour nos équipes qui bénéficieront également de temps d’ARC. Pour le CHU l’intérêt est d’élargir les études multicentriques avec des cohortes plus étendues et donc des résultats plus fiables.

Annick BEAUDET-POUPLIER

Prélèvements multi-organes et tissus Propos recueillis auprès de Mathieu MATTEI, PH en réanimation, médecin coordinateur et Sandrine CORCEIRO, infirmière coordinatrice

C’

est une activité nouvelle qui a été engagée à partir d’une aspiration très partagée de la développer afin de répondre à un besoin crucial : nous ne pouvions nous résigner à ce qu’un CH comme Brive ne l’assume pas.

L’autorisation a été demandée en avril 2008, accordée en décembre 2008 et l’activité a démarré en janvier 2009. Deux activités sont bien distinctes : les prélèvements d’organes, qui sont ponctuels, et les prélèvements de tissus qui sont quotidiens.

La traumatologie routière ne représente plus que 20 % des donneurs d’organes ; néanmoins le nombre global de donneurs continue à augmenter parce qu’on prélève sur des donneurs plus âgés, qu’on a diminué les contreindications et que le nombre de coordinations de prélèvement a augmenté. N’ayant pas de service de neurochirurgie, nous avons moins de patients en état de mort encéphalique.

Nous avons donc surtout des donneurs qui

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n’auraient pas été recensés auparavant parce que plus âgés, ayant eu un AVC… Pour progresser encore, par exemple par rapport à un pays comme l’Espagne, il faut améliorer le recensement des donneurs potentiels en sensibilisant les services et plus largement les hôpitaux périphériques dans le cadre d’un réseau. L’information des professionnels de santé est encore perfectible, notamment quant à la possibilité de prélever des organes en bon état jusqu’à un âge avancé ou que certaines pathologies auparavant considérées comme étant une contre-indication au prélèvement ne le sont plus. Il commence à y avoir une sensibilisation à cette question au cours des études de médecine, d’infirmière, d’aide-soignante, mais les personnels en place ont encore une information lacunaire.

Car la pratique des greffes est relativement récente ; depuis la première greffe de rein elle s’est élargie à d’autres organes, la tolérance des greffons s’est considérablement améliorée, l’intérêt économique de la greffe sur les thérapies au long cours a été démontré. Pour concrétiser cette politique de communication, en 2010 nous engageons une information systématique de tous les services.

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L’autre axe de progression est celui de la sensibilisation des familles et de l’éducation des citoyens à la notion de don, afin d’améliorer le taux d’acceptation qui n’est actuellement que de 50 %. Qu’il y ait une part de refus explicites, c’est inévitable et il restera toujours un pourcentage irréductible ; ce qui est insatisfaisant par contre, c’est le refus opposé parce que les gens ne savent pas ce qu’il faut en penser ou ce qu’aurait pensé le défunt. Il faut bien expliquer ce qu’est la mort encéphalique et son caractère irréversible, radicalement différente de l’état végétatif. Informer sur le respect du corps et de la dignité du défunt et des conditions dans lesquelles se fait le prélèvement.

Le prélèvement de tissus consiste pour l’instant en prélèvement de cornées et dans le futur nous allons tenter de l’élargir au prélèvement de peau. Ces prélèvements interviennent sur donneur décédé à cœur arrêté en chambre mortuaire.

Financièrement, un forfait annuel et une rétribution par prélèvement couvrent correctement les frais de fonctionnement de la coordination.

CH de BRIVE

Le SIH Propos recueillis auprès de Chantal RENAUDIE, ingénieur - projets, Jean-François DECAY, praticien contractuel - DIM, Claire ROCHELLI, cadre chargée de mission projets, Christelle CHOÏ, directrice-adjointe, système d’information et Stéphane MONEGER, ingénieur informaticien.

A

Brive…on part de loin : le SIH était très éclaté, disparate, avec différents applicatifs en fin de vie. La stratégie que nous avons arrêtée était donc celle de l’homogénéisation et de l’uniformisation du système.

La décision prise en comité exécutif fut de se doter d’un outil unique pour les différentes fonctions de MCO, SSR, psychiatrie, hormis celles pour lesquelles un chantier régional a été mis en place, par exemple RésUrgences pour les urgences, ou une application spécifique était préexistante, pour l’hémodialyse ou pour la réanimation. En dehors de ces trois spécialités il n’y avait aucun dossier patient informatisé.

La première étape, le préalable indispensable, a consisté à créer un dossier patient papier unique, pour d’abord fédérer les acteurs. Cet important travail s’est concrétisé avec le lancement du dossier unique sur l’ensemble de l’établissement. Il a fallu faire preuve de pédagogie et de diplomatie auprès des praticiens, mais nous avions un praticien chef de projet, assisté d’un ingénieur informaticien et d’un ingénieur chef de projet. Nous avons rencontré tous les praticiens pour recueillir leurs vœux, commencé à leur exposer le concept du dossier patient commun, avec un classement identique pour tout le monde ; cela nous a pris 18 mois.

Puis nous avons monté un dossier avec un certain nombre de praticiens, qui a ensuite été validé et en décembre 2006 on l’a déployé en « big-bang » du jour au lendemain. On l’a associé avec un logiciel de gestion des archives aXigate notamment pour répondre à

la crainte de praticiens qui redoutaient de ne jamais retrouver certains dossiers. Lorsqu’un patient entre, automatiquement il est référencé dans ce logiciel et l’archiviste crée la pochette et la livre dans les unités. Cette centralisation permet d’assurer une cohérence. Nous avons à cette fin réorganisé le service des archives pour répondre aux besoins et aux livraisons.

Ensuite nous avons calé le dispositif.

Ce dossier patient unique regroupe le dossier de soins unique lui aussi composé de 70 fiches validées, le dossier médical, le laboratoire, anesthésie, transfusionnel, dossier administratif... Ce classement papier est évidemment relativement lourd.

Ce dispositif est totalement tourné vers les soins. Ce sont réellement les soignants qui vont piloter l’évolution ultérieure du système d’information, jusqu’à la facturation.

La deuxième phase est donc de transférer ce dossier patient unique dans sa déclinaison informatisée. En 2007 nous avons mis en place une cellule d’identito-vigilance, en lien avec les représentants des usagers : l’identité sécurisée est en effet le préalable impératif. L’ARH nous appuie fortement car elle est dynamique sur ce domaine informatique et a ainsi obtenu 7 M € dans le cadre du plan Hôpital 2012 pour appuyer l’informatisation de tous les établissements du Limousin et assurer l’interopérabilité des applications de chaque établissement, avec l’idée à terme d’un dossier partagé régional.

Nous avons choisi CrossWay de McKesson après une étude régionale préalable. Notre appel d’offres était général et ambitieux,

englobant par exemple la pharmacie et le médico-technique. L’appel d’offres a été déclaré infructueux mais a permis de présélectionner cinq fournisseurs et nous avons terminé la procédure en marché négocié.

L’axe médico-économique est le fil conducteur du dossier et nous y avons intégré la dimension études de processus. Cela nous oblige à réfléchir sur nos organisations avec un œil extérieur. Le lancement a été opéré en octobre 2009, avec deux chantiers initiaux : le mouvement et le projet technique. Parallèlement nous avons lancé une consultation sur l’infrastructure : architecture des serveurs, salle informatique dédoublée, sécurisation des stockages, ceci est fait nous avons bordé maintenant l’équipement des étages, les répartiteurs, les équipements wifi… Il faut que les terminaux de saisie soient immédiatement et rapidement accessibles par les praticiens.

Cette même année 2010 nous conduisons l’informatisation interne de la pharmacie, la mise en place des volets PMSI, SSR et psychiatrie, un module de recueil de l’activité libérale, et un module bureautique (lettres de sortie, comptes-rendus médicaux) ainsi que la gestion de la confidentialité et des accès par CPS. En 2011-12-13 seront menés à bien les modules de prescription au lit du patient, planification des soins, site par site. Les laboratoires sont déjà informatisés via l’application de Medasys et les données seront rapportées dans CrossWay. Pour le PACS, le projet est régional : on s’oriente vers un produit en open source.

Pour la coopération avec la médecine de ville, la solution envisagée serait un Web sécurisé.

Nous avons encore à nous améliorer quant à l’exhaustivité de la valorisation de notre activité. Le codage en décentralisé sera sans doute plus efficace. Le réseau depuis 2008 a été entièrement refondu, avec de gros équipements redondants, la fibre optique, deux salles avec des équipements identiques pour une relève immédiate ; les serveurs plus anciens sont virtualisés sur ces nouveaux équipements. C’est un chantier sur cinq ans.

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CH de BRIVE

Plan directeur, architecture et travaux, équipements Propos recueillis auprès de Laurent VAUBOURGEIX, directeur, Pascal CHEVALLIER, PH en réanimation, président de la CME, Sandrine BERGER, directrice-adjointe, services logistiques, Chantal RENAUDIE, ingénieur - projets, Bernard LEDUC, PH - chef du service oncologie, Laurent LEMOUX, ingénieur travaux, Christelle CHOÏ, directriceadjointe, finances, services information, contrôle de gestion.

L

e plan directeur de 2005 a été exécuté normalement, il arrive donc à son terme ; l’un de ses objectifs était la remise aux normes de conformité. D’une part pour rattraper certains retards, d’autre part pour accompagner les évolutions réglementaires, par exemple pour les chaufferies qu’il a fallu reloger dans des locaux extérieur au bâtiment d’hospitalisation, ou les normes HACCP pour la restauration, ou encore la stérilisation. Ce plan prévoyait aussi la réunion des sites opératoires et obstétricaux ; la restructuration des consultations, le plateau technique opératoire, les urgences-SMUR, la cancérologie va s’achever début 2010, le nouveau hall d’accueil.

Et pendant ce temps… le CH n’a interrompu aucune de ses activités. Ca n’a pas été simple car c’est un bâtiment de structure assez contraignante. Peu à peu, on a reconstruit tout l’hôpital in situ, avec une dépense totale de 45 M€ : 27 M€ pour le bâtiment médicochirurgical, 7 M€ pour la psychiatrie ; 8 M€ pour la cancérologie. L’accessibilité a été revue. L’établissement est en règle en termes de désenfumage ce qui a représenté des travaux lourds.

La cancérologie comporte quatre entités : • le service de radiothérapie reçoit environ 100 patients par jour et 21 000 séances par an ; il compte désormais trois accélérateurs de particules dont un neuf • l’hôpital de jour compte 7 places de chimiothérapie et 5 000 venues par an et 6 000 séances, il est en reconstruction, il va passer à 18 places pour 60 patients par jour à la fois pour la chimiothérapie et les transfusions sanguines qui libèreront ainsi le secteur ambulatoire polyvalent, avec deux bulles de préparation cytostatiques • l’hospitalisation complète compte 15 lits pour 5 500 journées annuelles et 1 200 entrées, dont beaucoup de soins palliatifs : le projet est de l’agrandir de 10 à 15 lits et de le structurer en trois secteurs, l’un pour les tumeurs solides, le deuxième pour l’hématologie et le troisième de soins palliatifs, les travaux démarrent en 2010 ; dans ce bâtiment sera logé le 3 C et le réseau HAD Oncorèze.

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Sandrine BERGER

Bernard LEDUC

La gériatrie va se recentrer exclusivement sur le versant sanitaire, nous n’avons plus aucun résident en EHPAD médico-social. Sur le site, nous allons créer un bâtiment de court séjour et des SSR gériatriques, une unité Alzheimer, restructurer et humaniser notre USLD et créer une unité de type nouveau, d’hébergement de moyenne durée, avec l’appui de l’ARH et du conseil général, destinée à poser une orientation pour les personnes sortant de l’hôpital.

Enfin nous prévoyons l’extension de 10 à 14 lits de notre service de réanimation, référence départementale, pour accueillir les patients en surveillance continue, qui sera mutualisée avec la clinique St Germain.

En application du Grenelle de l’environnement, nous avons réalisé un diagnostic énergétique : notre établissement est un bâtiment très énergivore. Nous allons certainement le doter d’une double peau ventilée sur la façade sud-ouest, une isolation thermique sur les autres façades. Nous en profiterons pour le relooker.

Notre plan d’équipement médical est plus soutenu depuis quelques années, à la fois pour combler l’obsolescence ou pour procéder à des renouvellements obligatoires. Nous avons modernisé l’ensemble de nos tables et respirateurs. Nous essayons de faire une prospective à 5 ans par exemple dans le domaine du monitorage. La concertation est menée par pôle par une commission des équipements médicaux. Le comité exécutif rend si néces-

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Laurent LEMOUX

saire des arbitrages. La part du renouvellement nous permet de maintenir un bon niveau d’équipement. Presque tout est assuré en autofinancement, l’aide extérieure étant dédiée à l’immobilier.

L’aide aux surcoûts étant rare, la compensation nécessite une révision de nos organisations, de fédérer les professionnels, les mettre en mouvement. Dans ce domaine nous avons été précieusement aidés par la MNASM pour la psychiatrie, par la MeaH pour les blocs, l’imagerie et la radiothérapie. K

Reportage réalisé par Dominique MATHIS redaction@dhmagazine.fr

CH de CHAUNY

Un dynamisme audacieux

F

ace aux nombreuses évolutions de la politique de territoire et aux incertitudes de l’avenir, le CH de Chauny reste fidèle à ses valeurs. Solidaire, novateur et ambitieux, l’établissement chaunois semble ignorer la résistance au changement.

Un avenir à repenser Propos recueillis auprès de Philippe AREZKI, directeur et Nazem YOUSSEF, président de la CME

DH : Dans quel contexte se trouve votre établissement ?

PA : Au CH de Chauny, trois époques s’entrechoquent. Le passé et ses retards décennaux notamment liés aux investissements, le présent et ses difficultés quotidiennes - pour parvenir au retour à l’équilibre financier - constituent un « planting » pour l’avenir. Le site, vétuste et pavillonnaire, est éligible pour un nouvel hôpital dans le cadre du Plan Hôpital 2012, à hauteur de 56 M€.

Or si le personnel comprend la situation et accepte les redéploiements et les non remplacements, ses efforts ne seront possibles que si la perspective d’un hôpital neuf est clarifiée. Chacun ressent, à tort ou à raison, que cette opération sans cesse retardée est soumise à de nombreuses contraintes, notamment financières. En effet, au regard de la T2A, l’activité est en progression mais insuffisamment rémunératrice.

NY : Malgré ces incertitudes, tous les acteurs de santé, quelle que soit leur catégorie socioprofessionnelle, font preuve d’une vraie solidarité et d’une vraie bonne volonté pour avancer. Soumis à des contraintes et des pressions réglementaires lourdes, l’hôpital reste dynamique.

DH : Quels sont ces projets et ses atouts ?

NY : L’établissement est particulièrement volontaire pour inclure les nouveautés. Aussitôt une pratique initiée dans un autre CH, les acteurs se demandent pourquoi elle n’est pas

réalisée ici. Nous avons ainsi pratiqué, avant des hôpitaux plus importants dans la région, la chirurgie cœlioscopique gynécologique et la chirurgie endoscopique utérine. L’hôpital défend également, avec l’ouverture récente de l’unité kangourou et la consolidation de l’équipe de pédiatrie, son projet de néonatalogie. La création d’une unité de lits portes aux urgences et de la réhabilitation respiratoire en pneumologie permet également de compléter l’offre de soins. Enfin, le rachat de la clinique apparaît comme un grand progrès car il consolide l’activité chirurgicale. Cette dynamique s’inscrit dans notre histoire. Les acteurs ont toujours su se battre pour consolider leur hôpital. Je pense qu’ils nous font confiance.

Ils savent que le directeur, le président du CA et de la CME sont très unis. Se sentant soutenus, ils regardent ensemble vers l’avenir.

DH : Comment voyez-vous cet avenir ?

PA : Nous élaborons actuellement, dans le cadre de la loi HPST, un audit financier et stratégique en accord et avec le soutien de l’ARH. Cet audit - conduit avec le concours du cabinet SANESCO - consiste à passer au crible les dépenses (recherche des coûts cachés, des pratiques coûteuses, gestion des ressources humaines, etc.) et les recettes (codage, gestion des patients, etc.) pour dégager des voies conduisant à l’équilibre financier.

Concomitamment, le volet stratégique a pour finalité de profiler l’établissement en définissant notamment les activités à conserver ou créer à ou les complémentarités avec les

Nazem YOUSSEF et Philippe AREZKI

autres établissements. L’hôpital est en effet entouré de plusieurs CH situés à moins de 30 minutes : Noyon, La Fère (exclusivement gérontologique), Soissons, Saint-Quentin et Laon. Ces trois derniers étant appelés à devenir, avec la loi HPST, des hôpitaux sièges de communauté hospitalière de territoire.

Le recrutement de Chauny est toutefois spécifique et relativement local et ses services jouissent d’une bonne réputation. Seule la chirurgie est fortement concurrencée par l’hôpital public et la clinique de Saint-Quentin.

Heureusement, l’acquisition en 2007 de la clinique privée de Quessy, sur le mode de clinique ouverte, permet de dépasser le nombre d’actes requis pour permettre le maintien de la chirurgie.

Le résultat de cet audit, attendu pour mars, déterminera des voies et moyens pour positionner sereinement l’établissement dans le paysage sanitaire nouveau. Il est trop tôt pour se prononcer, mais ce qui est certain, c’est que de cet audit ressortiront des perspectives claires, du sens, et un nouvel élan pour l’ensemble des professionnels qui, dans le contexte actuel, restent soucieux d’apporter aux patients une qualité de soins et je les en félicite.

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NICODEME Grossiste Chauffage - Sanitaire 53,Rue Joffre - 02100 SAINT QUENTIN

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EMPLACEMENT RéSERVé

CH de CHAUNY L’imagerie montre son nouveau visage Propos recueillis auprès de Laurence BRANCOURT, cadre du service d’imagerie médicale, Etienne HURSTEL, radiologue et Jean-Luc RASSCHAËRT, radiologue et chef de service, administrateur du GIE Scanner

Laurence BRANCOURT et Etienne HURSTEL

L’informatique au service de la permanence des soins Dans le contexte démographique médical actuel, la coopération public/privé est fortement encouragée par les tutelles afin de permettre la permanence des soins. En outre, le GIE permet de faire bénéficier le bassin de population d’un matériel de dernière génération grâce au partage des frais d’investissements, de remplacement et de modernisation du matériel.

C’est dans ce cadre que le service a bénéficié d’un RIS (système d’information radiologique) compatible avec le système d’information hospitalier dès l’ouverture du GIE en 2006, d’un système d’archivage en 2008, d’un système de visualisation des examens à distance dans le respect des règles de sécurité et de confidentialité. Les évolutions technologiques proposées dans le cadre du renouvellement du scanner en septembre 2009 ont permis d’élargir l’offre de soins proposée aux patients du bassin de vie chaunois.

L’acquisition de certains logiciels de post-traitement apporte des réponses précises et ciblées aux prescripteurs selon leur spécialité. Dans le cadre de la cancérologie, nous pouvons citer le logiciel Oncology permettant l’étude et le suivi des volumes tumoraux et le CAD qui est un outil d’assistance à l’interprétation. Ils permettent l’accompagnement des différentes étapes de prise en charge des patients : dépistage, diagnostic, traitement et suivi.

En ce qui concerne les pathologies vasculaires, le logiciel Inspace permet d’apporter des éléments diagnostiques sur des pathologies vasculaires, en l’absence de salle de radiologie vasculaire.

velles pratiques. L’’établissement démarre ainsi une spécialité encore peu répandue, la coloscopie virtuelle, nécessitant l’acquisition d’un logiciel et d’un insufflateur, ainsi que la formation du personnel.

L’objectif est également de répondre à l’urgence avec une prise en charge rapide des patients et une interprétation des examens 24h sur 24.

Une nouvelle solution de visualisation à distance des examens scannographiques a été rendue possible avec le changement de matériel. Il s’agit d’une capture directe des examens de la console de post traitement, accessible à distance.

L’étude du colon est ici réalisée par le scanner qui reconstruit en 3D et en vue endoscopique l’image interne du tube digestif. Pour ce faire, le praticien insuffle du gaz carbonique avec un insufflateur en vue de distendre le colon.

L’examen ne requiert pas d’injection intraveineuse de produit de contraste. Le CO2 est évacué par voie pulmonaire, ce qui évite le ballonnement du patient. L’intervention, indolore et de courte durée, se fait sans anesthésie générale.

« Je peux intégrer le logiciel de post-traitement, exactement comme si j’étais au CH. Je peux modifier l’épaisseur des coupes sans qu’il y ait de transferts d’examens », témoigne JeanLuc Rasschaërt. Un scanner 40 coupes sur un polytraumatisé nécessiterait en effet l’envoi d’une somme très importante d’images.

Les données acquises sont transférées sur la console de travail où elles sont analysées en coupes axiales 2D, multiplanaires et 3D, avec une vision endoluminale. Le logiciel progresse alors par navigation interactive dans la totalité de l’intestin. De nombreuses options permettent l’arrêt et l’analyse des images.

Le CH partage également des examens dans le cadre du GCS e-Santé Picardie. La télétransmission représente un enjeu important pour la population locale, notamment pour la prise en charge des AVC. Dès réception des images, le CHU d’Amiens peut estimer si le patient relève d’un transfert en neurochirurgie et perdre ainsi le moins de temps possible.

Malgré les difficultés financières, le CH entend multiplier les projets dynamiques. L’hôpital procèdera ainsi à une demande d’autorisation d’IRM. Les vacations à Laon nécessitent un transport sanitaire coûteux et inconfortable pour le patient. Les plages des radiologues chaunois – 40 % du total - sont rapidement pleines, ce qui engendre des délais importants. 74 IRM devraient être octroyées dans le cadre du Plan cancer II, prioritairement dans les secteurs sanitaires défavorisés, dont fait partie Chauny. La demande d’autorisation sera concomitante avec la construction du nouvel hôpital. L’objectif serait de construire un GIE scanner/IRM à proximité de la nouvelle structure.

Un service en perpétuelle évolution Le centre hospitalier vient de renouveler son échographe et envisage la réalisation de nou-

Un métier à valoriser La T2A et la diminution de la DMS appellent une importante coopération entre les services prescripteurs et prestataires. La gestion efficace d’un service d’imagerie passe par le développement d’une meilleure communication.

Le fonctionnement d’un service d’imagerie est parfois mal compris des services de soins. Or, les prescriptions médicales dûment renseignées, par exemple, favorisent la prise rapide de rendez-vous.

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Laurence Brancourt présente la spécificité d’être à la fois cadre du service d’imagerie médicale et du scanner. Elle doit donc assurer la gestion conjointe des personnels publics et privés pour une meilleure optimisation de l’organisation des soins. « Je me déplace régulièrement dans les services pour aller à la rencontre des cadres. Il est temps que les services d’imagerie s’ouvrent et se fassent reconnaître comme partenaires de soin. On nous parle souvent de performance et de rentabilité. C’est une réalité, mais il faut qu’on y travaille ensemble. La démarche du

benchmarking, d’actualité en Picardie, nous permettra de nous comparer à d’autres structures et d’entrevoir nos axes d’amélioration.

L’inauguration du scanner fut l’occasion d’inviter l’ensemble des professionnels de soins.

Certaines personnes, ayant encore en tête l’image d’un technicien derrière un ordinateur, y ont découvert que l’on posait des accès veineux par exemple. Nous avons également accueilli les étudiants de l’IFSI. L’objectif était de leur faire percevoir l’importance d’une bonne préparation du patient. Enfin, une fiche d’information a été distribuée à l’ensemble des

services afin d’aider les soignants à répondre aux interrogations des patients qui réalisent des examens de plus en plus pointus ».

Réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) : de l’ambition à la réussite Propos recueillis auprès de Patrick DUMONT, pneumologue, responsable de la RCP de cancérologie

Surmonter les difficultés

Patrick Dumont

Mise en œuvre d’un dispositif complet Les premières RCP individualisées, faisant suite à la formalisation du comité 3C en décembre 2006, ont eu lieu en février 2007. Un partenariat avec le CH de Saint-Quentin a permis la participation d’un radiothérapeute et d’un oncologue et d’obtenir ainsi la validation par le réseau régional de cancérologie de Picardie ONCOPIC. Les trois RCP qui ont vu je jour concernent la pneumologie, la gynécologie et la chirurgie digestive. En tout, ce sont 581 dossiers qui ont pu être discutés en 2009 (392 en pneumologie, 149 en cancérologie digestive et 47 en gynécologie).

L’établissement a également mis en œuvre le dispositif d’annonce selon les recommandations de l’INCA. Les consultations infirmière ont ainsi été développées par le biais des évaluations des pratiques professionnelles (EPP).

Elles sont déjà effectives au niveau du temps médical, mais ne disposent pas encore d’une infirmière dédiée. La consultation d’annonce permet d’exposer au patient l’ensemble de la chaîne de soins coordonnée autour de sa prise en charge. Il y est notamment informé de son programme personnalisé de soins (PPS), mis en œuvre après les propositions de la RCP. Le CH souhaite aujourd’hui formaliser ces PPS par le biais du logiciel OncoPPS, une solution d’édition en ligne développée pour répondre aux exigences spécifiques du Plan Cancer.

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L’établissement a rencontré ses premières difficultés lors de la mise en œuvre des concertations de pneumologie. La chirurgie thoracique s’exerçant uniquement dans les services répertoriés par l’INCA, le CH ne pouvait bénéficier de la présence d’un chirurgien 3 heures toutes les 2 semaines. Un système de vidéoconférence, effectif depuis juin 2009, a été développé pour répondre à ce problème et pouvoir discuter l’ensemble des dossiers chirurgicaux. L’occasion d’exploiter le logiciel MediaView, un système de recherche automatique mettant à disposition l’antériorité de l’ensemble des scanners archivés au CH depuis novembre 2008.

radiothérapeute, d’un radiologue, d’un oncologue et du chimiothérapeute. La qualité du dispositif a permis au CH d’obtenir les subventions nécessaires à son fonctionnement.

Un secrétariat dédié sera attribué au CH en 2010. Enfin, l’établissement envisage de renforcer son équipe de psychologues.

Des investigations étendues aux non cancéreux La vidéoconférence a permis la discussion de dossiers non cancéreux. Le service de pneumologie du CH de Chauny a par ailleurs développé un partenariat avec son homologue du CH de Saint-Quentin en vue de réaliser des échoendoscopies.

La vidéoconférence limite les transports de patients qui représentent 3 heures aller/retour. Désormais, le chirurgien programme son intervention à distance. Le patient ne se rend dans l’établissement que pour l’acte chirurgical. 27 dossiers chirurgicaux ont été discutés via la vidéoconférence en 2009.

La pluridisciplinarité est garantie par la participation aux réunions d’un chirurgien, d’un

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Un autre partenariat, en anatomopathologie cette fois, devrait déboucher sur une complémentarité dans les protocoles de recherche clinique, en particulier sur le développement cellulaire avec l’Institut Gustave Roussy.

L’année 2010 sera en outre marquée par l’ouverture de la réhabilitation respiratoire.

Seule une structure proposait jusqu’alors cette activité en Picardie. Le projet se fera donc

CH de CHAUNY en partenariat avec l’ensemble des CH de la région, en particulier ceux de Saint Quentin, Soissons et Laon.

Le service de pneumologie compte actuellement 50 lits, soit environ 25 % de

l’activité de cancérologie. Le service affiche une importante activité de consultation (7 270 consultations réalisées en 2009) et espère consolider son rôle de consultant en obtenant des consultations avancées dans d’autres CH, notamment celui de La Fère.

Le service effectue par ailleurs un nombre conséquent de gestes médicaux, dont 6 335 épreuves fonctionnelles respiratoires et 889 fibroscopies bronchiques.

La clinique, un nouveau service du CH Propos recueillis auprès de Geneviève FOIREST, directrice des soins, Laurette STRUZIK, responsable administrative du site, Martine HAUET, cadre hygiéniste, Fabienne POUILLET, cadre des services de soins, Véronique SCHUVEY, cadre du bloc La fusion Au début des années 2000, et conséquemment à la fermeture de la maternité de Quessy, l’ARH plébiscite le rapprochement du CH de Chauny et de la clinique du Cèdre de Quessy en vue de créer un pôle de santé unique. Un premier projet prévoie la fusion des 2 structures et de l’hôpital de Noyon. L’idée ne pouvant aboutir, les tutelles envisagent alors l’intégration de la clinique, qui aurait conservé son statut, au CH. Les 38 lits de chirurgie de la clinique sont finalement rachetés par le CH le 1er mars 2007. L’établissement fait l’objet d’une remise aux normes. Le bloc opératoire, ainsi que certains locaux, est rénové en totalité.

ment est adapté à la gestion commune des deux établissements. La clinique fait en effet désormais partie du pôle chirurgical, obstétrical et anesthésique et est, à ce titre, incluse dans le contrat et le projet de pôle.

L’ensemble des activités logistiques est géré par l’hôpital. Antérieurement, certaines fonctions étaient assurées par des prestataires externes. L’activité de stérilisation est prise en charge par le Groupement de Coopération Sanitaire Sterhospic. Le circuit des médicaments a quant à lui nécessité une restructuration et une organisation prenant en compte l’éloignement des deux sites.

De gauche à droite sur la photo : Geneviève Foirest, Martine Hauet, Véronique Schuvey, Laurette Struzik, Fabienne Pouillet.

procédures. Les instances communes aux deux sites se déroulent sur le site de l’hôpital de Chauny, alors que la réunion trimestrielle entre la direction et les médecins libéraux a lieu sur le site de la clinique.

La construction du nouvel hôpital sera l’occasion d’intégrer les deux structures juxtaposées sur un même site afin de conserver leur entité propre, avec un bloc opératoire commun. Ce bloc à fonctionnement mixte nécessitera une remise à plat de l’organisation.

L’évolution des mentalités

Jusqu’alors organisée en chirurgie traditionnelle, la clinique fonctionne essentiellement en chirurgie ambulatoire (orthopédie, ophtalmologie, ORL, dermatologie, odontologie, endoscopies digestives et bronchiques) du lundi au vendredi. La complémentarité des deux sites permet de prendre en charge l’ensemble des pathologies chirurgicales. La population du bassin d’emploi étant très attachée à la clinique, la nécessité de conserver les deux entités s’est avérée nécessaire. L’activité médicale est assurée par des praticiens libéraux, dont certains exercent dans les deux sites.

Une organisation adaptée L’ex structure autonome dépend désormais de l’organisation hospitalière et le fonctionne-

Les personnels paramédicaux et administratifs ont eu la possibilité d’intégrer la fonction publique, selon leurs souhaits et les critères en vigueur. En outre, l’ensemble de l’équipe du bloc opératoire a été renforcé par du personnel qualifié. Après le rachat, tous les agents ont du être remis dans leurs fonctions. Des assistantes au bloc ont ainsi été remplacées par des IBODES et un redéploiement du personnel a été effectué sur les deux sites. Dans un contexte de mutualisation des moyens, l’uniformisation de l’ensemble des pratiques était une priorité.

L’accompagnement des changements a nécessité une mobilisation importante des différents acteurs, afin d’optimiser la qualité de la prise en charge des patients. L’objectif est aujourd’hui d’élargir l’offre à de nouvelles spécialités pour une offre de soins adaptée à la population du territoire de santé.K

Les entretiens d’évaluation-formation-notation du personnel ont été mis en place. Ces derniers permettent notamment d’accéder à un panel de formations plus large. La nouvelle structure hiérarchique, plus importante, offre cependant moins de souplesse de fonctionnement.

La cohabitation public/privé a nécessité une évolution des mentalités qu’il a fallu accompagner. Différentes réunions d’informations ont ainsi été organisées en vue de mobiliser les équipes dans cette dynamique de restructuration. En matière d’hygiène hospitalière, le réseau commun de Lutte Contre les Infections Nosocomiales a facilité l’harmonisation des

Reportage réalisé par Amandine HOELLINGER amandine@dhmagazine.fr

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CH d’ALLAUCH

Soigner et prendre soin

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onner au terme « hospitalier » tout son sens, c’est le choix du Centre hospitalier Louis Brunet d’Allauch, choix déjà ancien et non de circonstance, dicté par la volonté d’offrir un havre à ceux que la vie exila. Un humanisme en harmonie avec le site d’Allauch, la « vraie Provence aux portes de Marseille », au pied des collines encore habitées du souvenir de Marcel Pagnol et où l’antique légende place les noces de la belle Gyptis, donnée par le roi son père en gage d’hospitalité à l’audacieux marin grec qui fonda Massalia.

Questions à Robert SARIAN, directeur adjoint, chargé de la gestion de l’établissement et à Charles BLACHERE, président de la CME, avec la participation d’Olivier VITTECOQ, responsable financier

DH Magazine : Comment caractériser votre établissement ?

RS : Le Centre hospitalier Louis Brunet d’Allauch (CHA) est un établissement de proximité à taille humaine, situé à la périphérie est de Marseille, dont les patients proviennent à 90 % de Marseille et du Canton Vert, entité territoriale regroupant Allauch et Plan-deCuques. Son profil est atypique car il présente les caractéristiques d’un hôpital général avec une offre de soins très diversifiée aussi bien en consultations externes (20 spécialités médicales) qu’en séjours de courte, moyenne et longue durée, mais avec une forte connotation médico-sociale.

Charles BLACHERE

DH : Pouvez-vous nous apporter des précisions sur vos orientations ?

RS, CB : Depuis 2002, les restructurations (fermeture de la maternité, du service de chirurgie, des urgences) nous ont conduits à élaborer un projet refondateur, assurant une prise en charge globale des patients, qu’il s’agisse de personnes âgées, ou des patients de tous âges, handicapés, personnes hospitalisées pour sevrage éthylique ou accueillies

en soins palliatifs. Tout en offrant des soins de qualité à des patients souvent atteints de polypathologies, il s’agit de privilégier la dimension humaine et psychologique de l’accueil par un environnement accueillant et adapté, par des activités stimulantes et revalorisantes et grâce à la présence des professionnels spécialisés (paramédicaux, psychologie, animation) et à l’équipe mobile de soins palliatifs (EMSP).

Citons aussi la restauration soignée, assurée en liaison chaude. Ainsi le CHA, offrant une approche préventive, curative et palliative préfigure-t-il peut-être le rôle de demain de l’hôpital de proximité, à la fois lieu de soins et de vie !

DH : Donc une spécificité affirmée ?

CB : Oui, et qui est illustrée notamment par l’importance du service de SSR de 62 lits, bien doté en installations et en personnels et reconnu sur le territoire. La moyenne des séjours y est de 28 à 32 jours à l’issue desquels les patients, des personnes âgées pour la plupart, retournent à domicile ou sont accueillis dans des structures d’aval. Ainsi, hormis l’accueil des urgences, toute la filière gériatrique est présente qualitativement au CHA, avec une prise en charge rapide pour le court séjour, soit après un passage aux urgences d’un autre établissement, soit en entrée réglée.

DH : Qu’en est-il de vos projets ?

OV : Dans la continuité de nos orientations, nous menons plusieurs projets importants dont certains sont en cours de finition : l’ouverture de la MAS au premier trimestre 2010, comprenant à terme 27 lits (voir cidessous), puis du bâtiment dédié aux patients atteints de troubles de type Alzheimer. Une opération tiroir classique permettra alors

Robert SARIAN

le transfert de l’USLD pour une rénovation complète des locaux actuels (2e et 3e étages) ; 25 chambres à un lit seront aménagées à chaque étage. Ensuite, pour 2011, nous prévoyons la réhabilitation des locaux des SSR et la réunification des deux services séparés, et pour 2012, le déménagement de l’EHPAD dans de nouveaux locaux. La réalisation de ces projets se répercute sur la vie de l’ensemble de l’hôpital, car certaines installations seront mises à disposition de tous les patients hospitalisés, y compris en court séjour.

DH : Quelles sont les perspectives ?

RS, CB : Nous envisageons sereinement l’avenir, car l’établissement a su depuis plusieurs années définir sa stratégie dans des projets d’établissement répondant au plus près aux besoins du territoire. A preuve, le redressement financier ne passe pas par des restrictions mais par le développement d’activités nouvelles et la valorisation de nos savoir-faire. Pour ce qui est de la gestion administrative du CHA, si le SIH regroupant les établissements d’Aubagne d’Allauch et de la Ciotat a prouvé sa pertinence notamment pour l’EMSP, la direction commune avec Aubagne (décidée en 1999) ne répondant pas à une réalité territoriale, la convention en a été dénoncée d’un commun accord par

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les deux parties et le CHA est en voie de retrouver son autonomie. La taille du CHA, les bonnes relations entre le personnel médical

et l’administration et l’accord sur les objectifs entretiennent une dynamique fondée sur la conviction que les cultures sanitaire et médico-

sociale sont en complémentarité étroite et s’enrichissent mutuellement.

Addictologie : la maladie alcoolique Propos recueillis auprès du Dr Michaël BAZIN, addictologue et responsable DIM et du Dr Gérard LACROIX, responsable du pôle médical, médico-social et médico-technique, avec la participation du Dr Charles BLACHERE

Dr Gérard LACROIX et Dr Michaël BAZIN

Une vocation affirmée

D

ans le département des Bouchesdu-Rhône qui connaît un fort déficit en la matière, le CHA est l’un des seuls établissements publics de court séjour à proposer des consultations d’alcoologie et des hospitalisations pour sevrage éthylique : 30 % des sevrages dans les établissements du service public sont assurés à l’hôpital d’Allauch ! Cinq lits y sont aujourd’hui dédiés à l’activité d’alcoologie dans le service de court séjour, sous la responsabilité de Michaël Bazin, PH spécialisé en addictologie. L’activité annuelle (200 sevrages éthyliques) représente un tiers de l’activité du court séjour.

A l’origine, en 1992/93, des patients souffrant de maladie alcoolique ont été accueillis dans le service de médecine polyvalente à l’initiative de l’ancien chef de service. Le « succès » de ce démarrage empirique fit grandir l’idée de structurer l’activité, idée confortée par l’insuffisance criante de structures d’accueil de sevrage. Au fil des années, le projet s’étoffa et finit par obtenir la reconnaissance des tutelles qui l’avaient toléré de facto auparavant.

Cette activité, dont la reconnaissance s’est accompagnée de mesures financières, est naturellement intégrée au sein du service de médecine, puisque les patients présen-

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tent des pathologies associées, digestives, neurologiques, etc., traitées et surveillées in situ. Elle est aujourd’hui inscrite dans un réseau 1, constitué au départ avec la clinique St Barnabé Roches Claires et développe des partenariats avec d’autres acteurs (centres de cure, CCAA 2, CSAPA 3). La procédure de labellisation de niveau II (sevrages complexes) est engagée, ainsi que le projet de porter la capacité d’accueil en court séjour à dix lits et d’ouvrir cinq lits de SSR et six places en hôpital de jour identifiés en alcoologie pour permettre de prolonger la prise en charge des patients dans l’établissement même.

l’hospitalisation avec la vérification de la couverture sociale du patient et la constitution des dossiers nécessaires, puis pour préparer la sortie : recherche de places en centre de cure, organisation des retours à domicile, etc. Outre le personnel médical du CHA, des moyens humains assurent cette prise en charge pluridisciplinaire : psychiatre, psychologue, parfois des stagiaires en psychologie, infirmières spécifiquement formées par le Dr Bazin, assistants sociaux, animateur-éducateur.

Un dispositif original

Les patients, hospitalisés sur critères bien précis 4, sont jeunes (moyenne de 45 ans !), de toutes les couches sociales et des deux sexes : 60 % d’hommes pour 40 % de femmes, celles-ci souvent en situation de grande détresse. L’entrée se fait directement si les patients ont été adressés par un spécialiste en alcoologie déjà connu, sinon après une consultation d’alcoologie au CHA, mais en tout état de cause au maximum dans les 48 heures après l’adressage. Elle peut également être programmée selon les besoins.

A la différence d’autres pratiques de sevrage éthylique, ici c’est la maladie alcoolique dans son ensemble qui est prise en charge, au même titre qu’une autre maladie chronique, sous ses aspects complémentaires : l’un strictement médical et l’autre psycho-comportemental, avec l’accompagnement social indispensable. Ainsi cette prise en charge peut être qualifiée de « bio-psycho-sociale ». La prise en charge médicale permet de prévenir et de traiter les complications dues à l’arrêt brutal de l’alcool (delirium tremens, épilepsie), d’établir des bilans de santé, de dépister et de traiter les alcoolopathies. La prise en charge psycho-comportementale se compose de consultations de psychiatrie, groupes de paroles, entretiens psychologiques, réunions avec des associations d’anciens buveurs, activités revalorisantes, etc., tous moyens permettant de préparer le patient à une cure.

L’accompagnement social commence avant

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Sevrage éthylique : l’itinéraire du patient

Dès son arrivée, le patients est mis sous perfusion médicamenteuse, un bilan général de santé est dressé ; un inventaire complet de ses effets personnels est effectué ; dès que son état le permet, un « contrat de bonne conduite » avec des règles strictes lui est communiqué ainsi que le planning des activités obligatoires. Au cours du sevrage, la matinée est davantage consacrée aux soins, l’après midi aux diverses activités thérapeutiques ainsi qu’aux séances de relaxation menées par l’animateur-éducateur ; les entretiens et groupes de parole fréquents et avec divers interlocuteurs (associations, psychiatre, médecins, psychologue, animateur, travailleurs sociaux) permettent d’entretenir la motivation du patient et de se montrer à son écoute. A la fin du sevrage (durée 6/7 jours), un plan thérapeutique de suivi est établi ; environ 35 % des patients effectuent durant cinq semaines une cure dans des centres spécialisés. Les autres retournent à domicile et sont suivis en consultation une fois par semaine soit par l’addictologue qui l’a envoyé en sevrage soit au CHA ; un patient ne peut être réhospitalisé que plus de trois mois après sevrage. Cet itinéraire, outre l’aspect purement technique, a pour but de redonner une dignité sociale au patient.

CH d’ALLAUCH Prise en charge du handicap Propos recueillis auprès de Corinne FALZON, coordinatrice SSIAD et de Joëlle UGONA, responsable des services socio-éducatifs et cadre MAS

Joëlle UGONA et Corinne FALZON

Accueillir et accompagner les personnes handicapées

Les résidents (moins de 60 ans), souffrent de PN conduisant à la dépendance totale et au décès. Leurs troubles peuvent être moteurs, psychiatriques et cognitifs. Souvent tétraplégiques, ces patients exigent des soins techniques infirmiers quotidiens et un accompagnement total pour les actes de la vie quotidienne ; mais ce sont aussi des personnes qui avaient auparavant une vie de famille, qui sont en quête de reconnaissance, d’autonomie d’expression et du respect qui leur est du.

L’

accueil des patients atteints de pathologies neurodégénératives (PN) comme la maladie de Huntington, la sclérose latérale amyotrophique (SLA) et la sclérose en plaques pose problème lorsqu’il manque de structure d’accueil spécifique : ces patients souvent jeunes sont hospitalisés dans des services de psychiatrie inadaptés ou en SSR ou en SLD avec les personnes âgées. Devant la complexité du problème du handicap lié à une pathologie évoluant sur des années et en l’absence d’institutions, d’outils et de projet adaptés, le CHA, à travers son service social et en lien avec des associations et d’autres structures, a élaboré un projet de maison d’accueil spécialisée à partir de 2002 et en 2004/2005, s’est porté candidat pour ouvrir un SSIAD spécifique.

Les principes du projet sont d’offrir à ces patients un environnement adapté et sécurisant, un projet de vie valorisant et l’accès à des soins performants, à la différence d’autres structures accueillant des personnes handicapées non malades. Encadrés pour le projet de soins par le Dr Virginie KNECHT et pour le projet de vie par Joëlle UGONA, 40 agents, toutes catégories confondues, sont dédiés à la MAS (IDE, personnels paramédicaux de rééducation, référent qualité des soins et des activités, AS et AMP, assistante sociale, psychologue, secrétaire médicale).

Les outils en sont : ■ une architecture ménageant des lieux de vie sociale, un salon de coiffure, une boutique proposant des produits courants gérée par l’association SACHA et les résidents, un appartement pour les familles, des salles d’activités et d’expositions, des unités de vie de neuf chambres chacune ■ des installations adaptées comme rails plafonniers, tables à hauteur variable ou pour le projet de soins baignoires thérapeutiques, une salle de stimulation/relaxation et dans les chambres, une domotique élaborée destinée à redonner de l’autonomie aux patients…

La maison d’accueil spécialisée Le projet initié en 2002 a débouché sur l’ouverture de 4 lits en 2004, préfigurant à petite échelle la future structure de 27 lits.

Comme le CHA est le seul établissement du département à offrir un accueil spécifique des PN, les demandes émanent de tout le département. Bien évidemment, des coopérations existent avec l’hôpital de La Timone et avec les réseaux associatifs comme Parcours handicap 13 ou Réseau SLA 13.

Depuis 2002, le projet a rencontré le soutien de partenaires de l’Etat et d’associations, comme Huntington Avenir, apportant leur concours financier (achat d’un véhicule de transport aménagé) ; mais aujourd’hui certaines inquiétudes subsistent, car les moyens obtenus restent insuffisants pour un projet peut-être coûteux mais humainement nécessaire ; les soins exigés sont tels (par exemple : présence d’une infirmière 24 h sur 24) que le prix de journée attribué par la CNSA 5 est insuffisant pour que les patients qui en

auraient le plus besoin puissent être accueillis avec toutes les garanties de sécurité médicale. Obtenir des moyens et des financements complémentaires exige une imagination, une mobilisation indéfectibles.

Le SSIAD Présentation du service Il existe à l’hôpital d’Allauch deux SSIAD, l’un de 64 places pour les personnes âgées et l’autre de 26 places pour les handicapés de 18 à 59 ans, créé en 2005. Ce deuxième service correspond à une forte demande pour des personnes jeunes qui auparavant étaient acceptées sur dérogation dans le SSIAD personnes âgées, faute de structure adaptée.

Les effectifs en sont de quatre infirmières, trois aides-soignantes, une infirmière coordinatrice et une secrétaire. Il s’agit de patients du secteur du Canton Vert et des arrondissements limitrophes de Marseille (11e, 12e et 13e arrondissement) atteints de pathologies diverses : sclérose en plaques, myopathie de Duchenne, maladies orphelines, pathologies psychiatriques, ou accidentés et maintenus à leur domicile ou installés dans des appartements spécialisés ou thérapeutiques dans les meilleures conditions possibles avec du matériel médicalisé : lève-malades, fauteuils roulants, chariots douches, tapis transfert..

Une mission complexe Le SSIAD a par définition une mission de soins ; mais pour les patients handicapés, les soins sont longs et complexes, personnalisés et adaptés à chaque cas. Après la visite de l’infirmière coordonnatrice, permettant l’évaluation du domicile et le dépôt d’une demande de matériel en cas de nécessité (dont l’obtention, relayée par la prescription médicale, est en général rapide), un contrat de soins est établi avec le patient. Les soins, qui exigent des connaissances spécifiques, sont assurés matin et soir obligatoirement en binôme compte-tenu des difficultés à mobiliser des patients lourds et présentant des problèmes de spasticité. Une coordination étroite est nécessaire avec les médecins libéraux prescripteurs et avec les autres structures médico-sociales et leurs intervenants, par exemple les ergothérapeutes pour les accidentés. De plus, outre leur mission stricte de soins, les intervenants du SSIAD se trouvent confrontés à des situations délicates qu’ils doivent gérer au mieux : patients isolés ou refusant l’hospitalisation malgré la détérioration de leur état, conditions de vie difficiles, problèmes familiaux (conjoint, enfants), difficultés pour les proches d’assumer continûment le malade, etc.

Pour aider à la prise en charge difficile du handicap, le CHA organise pour tous les per-

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CH d’ALLAUCH sonnels MAS et SSIAD des actions de formation : informations sur certaines pathologies, par exemple intervention de l’association Huntington Avenir, formation technique (ex : aspiration endo-trachéale) ou psychologique (quelle conduite tenir face au handicap ?).

Les intervenants du SSIAD peuvent de ma-

nière ponctuelle requérir les conseils et le soutien du psychologue de l’EMSP pour des situations difficiles, mais il faudrait davantage de moyens et des dérogations pour financer des interventions de psychologues au domicile des patients. D’une manière générale, le SSIAD doit faire preuve d’inventivité pour

trouver d’autres moyens que ceux du soin, les seuls à être assurés. La création du réseau de santé de proximité sera une aide pour identifier plus précisément les ressources, les partenaires et les outils.

Réseau territorial de santé Propos recueillis auprès de Muriel MICHELETTI, coordonnatrice du réseau de santé polyvalent du Canton Vert et de Robert SARIAN Harmoniser les pratiques Le réseau polyvalent du Canton Vert, mis en place fin 2009, est issu de la convergence de la volonté du CHA et des attentes de l’URCAM. En effet, depuis 2006, le CHA s’était engagé dans un projet de réseau institutionnel gérontologique pour répondre aux besoins locaux et pour remédier à l’absence de relations avec les structures environnantes pourtant nombreuses (EHPAD, cliniques psychiatriques, CRF). Sur les souhaits de l’URCAM , le projet initial a été réorienté vers une formule plus novatrice, incluant les professionnels de ville, médecins libéraux, paramédicaux et pharmaciens et diversifiant les publics et les pathologies. Une association est alors créée, présidée par Robert Sarian : l’association de coordination du Canton Vert. Le financement est accordé pour les trois années à venir. Une personne coordonnatrice du réseau et dépendant exclusivement de l’association, est recrutée pour développer et animer le projet. La cellule de coordination comprend en outre un médecin et du temps de secrétariat.

Un projet territorial polyvalent L’originalité du projet est son aspect territorial limité au Canton Vert et aux arrondissements limitrophes de Marseille et sa polyvalence. Alors que habituellement les réseaux sont thématiques (exemple : oncologie), voire « populationnels » (exemple : personnes âgées), plusieurs thématiques sont présentes ici : personnes âgées, handicap, addiction, soins palliatifs. Les partenaires en sont les professionnels libéraux, les institutions et les usagers des structures sanitaires, sociales et médico-sociales. Les deux missions conjointes du réseau sont ■ la prise en charge organisationnelle (filière de soins et parcours des patients) permettant aussi bien d’éviter les ruptures que les redondances entre les structures qui prennent en charge successivement un même patient et ■ la coordination à domicile autour de la personne, en sortie d’hôpital ou d’institution, avec les médecins de ville, les soignants et les travailleurs sociaux.

Dans ce cadre, un partenariat a été établi avec l’hôpital de référence du secteur, l’Hôpital Laveran, hôpital militaire conventionné avec l’AP‑HM : une filière de soins pour la chirur-

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gie orthopédique réglée (pathologies locomotrices, hanche genou) a été mise en place et les patients (personnes âgées) sortent de l’Hôpital Laveran à J + 5 ; leur temps d’hospitalisation est ainsi fortement diminué ; ils sont ensuite accueillis au CHA dans le service de SSR par des équipes formées spécifiquement ; enfin, leur retour au domicile s’effectue en lien avec le réseau, le CLIC,le SSIAD et les professionnels libéraux. Un plan d’éducation thérapeutique pour la prévention des chutes sera intégré à ce dispositif. La coordinatrice travaille avec les équipes de soins des deux établissements puis les met en relation pour assurer la liaison entre leurs interventions ; pour le retour au domicile, elle rencontre les patients et leur famille, identifie les problèmes et assure la coordination autour du patient entre le médecin et les professionnels paramédicaux et les travailleurs sociaux.

Patient tissage L’action du réseau se limite actuellement à certaines pathologies. Mais le travail de mise en relation et le développement de filières favorisent les échanges et les domaines d’action seront progressivement élargis. Auparavant, la coordination institutionnelle était assurée par la mise en place de GCS. Aujourd’hui la problématique de territoire permet d’envisager d’autres organisations dans une perspective inversée partant des besoins individuels pour apporter les réponses institutionnelles de proximité et pour coordonner les professionnels autour de la prise en charge .du patient.

Trois groupes de travail (GT) pluridisciplinaires, handicap, gérontologie et addiction sont constitués. Le GT handicap, par exemple, est composé des représentants du réseau Parcours handicap 13 Marseille-Nord (qui siège auprès de la MDPH 6), du CREAI 7, de La Feuilleraie, des associations de familles, du SSIAD, des professionnels de santé.

D’une manière générale, les GT identifient clairement les besoins et les problèmes émergents sont récurrents : protection, maltraitance psychologique...

Certaines tendances fortes apparaissent dès les premiers mois de fonctionnement et la file active des patients permettra de les dégager à plus longue échéance. K

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Muriel MICHELETTI et Robert SARIAN

(1) Réseau santé addiction sud (Bouches-du-Rhône) (2) Centre de cure ambulatoire en alcoologie (3) Centre de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie) (4) Alcoolo-dépendance de niveau 5 (5) Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (6) Maison départementale des personnes handicapées (7) Centre (inter)régional d’étude, d’action et d’information en faveur des personnes en situation de handicap et/ou d’inadaptation

Activité du CH Louis Brunet Nombre total de lits et places : 293 K Secteur sanitaire : 132 lits, dont : I Court séjour médecine : 20 lits dont 7 lits pour la prise en charge du sevrage éthylique et 2 lits identifiés soins palliatifs I Soins de suite et de réadaptation : 62 lits I Unité de soins de longue durée : 50 lits K Secteur médico-social : 161 lits et places puis 189 : I EHPA : 55 lits dont une unité spécifique Alzheimer La Maison des Collines de 30 lits (demande de labellisation UHR), 25 lits Maison de retraite B. Carrara (demande de labellisation PASA) et 12 places d’accueil de jour Alzheimer I MAS : 27 lits prévus pour l’accueil de personnes handicapées souffrant de pathologies neurodégénératives I SSIAD : 95 places dont 69 pour les personnes âgées et 26 pour les personnes handicapées.

Reportage réalisé par Catherine Pluvinage catherine@dhmagazine.fr

CH de SAUMUR

La modernité vue du vignoble

L’

hôpital de Saumur, construit en 1996 sur les hauteurs de la ville, vit bel et bien dans son époque, et ce dans un cadre semi-rural. Partageant l’activité sanitaire avec la Clinique Chirurgicale de la Loire hébergée dans ses locaux, il s’est doté d’une chaîne de télévision gratuite dont le succès se confirme auprès des usagers et visiteurs, tandis que son pôle mère-enfant travaille avec dynamisme sur les nouvelles méthodes de prise en charge… Le tout dans une structure architecturalement moderne et agréable.

Toute l’offre sanitaire locale est désormais regroupée Propos recueillis auprès de Jean-Christophe PINSON, directeur et Hervé CAUSERET, chef du pôle gériatrie et vice-président de la CME DH Magazine : Quelles sont les particularités du CH et du territoire desservi ?

Jean-Christophe Pinson : Le CH couvre les besoins d’un bassin de 110 000 habitants. Les indicateurs montrent une population vieillissante au-delà des niveaux départemental et national. La précarité et le chômage y sont également plus importants, ce qui induit des pathologies et donc des prises en charge spécifiques. L’établissement est à l’extrême est de sa région et à la jonction de trois départements. Bien implanté sur son territoire, il vient de s’associer avec la Clinique chirurgicale de la Loire dans le cadre du Pôle de santé du Saumurois, structure en place depuis mi-mai 2009, après un long travail de négociation d’un accord-cadre initié en 2005, sous forme d’une construction en site occupé et de l’organisation d’activités croisées. La clinique effectue l’essentiel de la chirurgie, à l’exception du néonatal. L’activité de spécialités chirurgicales (OPH, ORL) reste partagée, avec une prédominance de l’activité privée. Le reste de l’offre sanitaire (urgences, USC, médecine et ses spécialités) est dévolu au CH. D’un point de vue stratégique et pour organiser la gouvernance, l’activité a été répartie clairement en pôles, facilitant ainsi le développement de diverses filières de prise en charge. Sur l’ensemble des disciplines, le niveau d’activité est plutôt stable mais dispose d’un potentiel d’évolution : l’espace libéré par la nouvelle répartition de la chirurgie, l’évolution de la demande de soins, et un taux conséquent

de fuite sur certaines disciplines médicales, ouvrent une perspective de développement de notre activité médicale. Parallèlement, la fréquentation de nos consultations augmente de 4 à 6 % chaque année. Enfin, pour améliorer la prise en charge globale des patients et améliorer notre attractivité, nous menons un travail d’information et de communication très régulier avec les médecins de ville.

Le problème du recrutement médical est récurrent et nous met en situation permanente de fragilité. Pour y remédier, une collaboration étroite est menée avec le CHU d’Angers et le centre de cancérologie, sur la base de temps partagés et de contributions régulières. C’est une bonne préfiguration pour l’organisation, sur le territoire de santé, d’actions futures de complémentarité.

DH : Où en est Saumur en termes de projets, depuis notre dernière venue en 2005 ?

J-CP : Avec la création du Pôle de santé du Saumurois, nous avons redimensionné le bloc et doublé sa capacité à dix salles pour permettre l’arrivée de la clinique et avons intégré ses 96 lits de chirurgie. Cela a imposé le déménagement d’une aile du bâtiment où se situaient des lits de SSR, et quelques réaménagements comme la création d’un vestiaire central. Nous avons également en 2009 redimensionné les installations techniques, en augmentant les capacités des groupes électrogènes, du chauffage, de production d’eau froide. Nous avons par ailleurs vendu une partie de notre

Jean-Christophe PINSON

terrain à une SCI constituée par les praticiens de la clinique, aux fins de créer un centre de consultations médico-chirurgicales. Toute l’offre sanitaire est donc désormais regroupée en site unique, à l’exception de la médecine générale et partie de la radiologie libérale. La création du Pôle de santé du Saumurois aura coûté un peu plus de 13 M€. À noter que l’arrivée de la clinique a aussi impliqué la réorganisation du service des urgences et de la stérilisation pour assumer des flux de patients et des volumes de DM chirurgicaux à traiter plus importants.

Une autre opération a permis la création d’une unité de surveillance continue, couplée aux soins intensifs en cardiologie, afin notamment de permettre une prise en charge optimale des situations de défaillance postopératoire.

Sur le plan des équipements techniques, nous avons implanté un scanner de dernière génération et préparons l’installation d’une IRM en 2011. Nous y travaillons au travers d’un GIE avec les cabinets radiologiques de la ville, organisés en SCI pour cette opération.

Notre unité de néonatalogie a été inaugurée en janvier 2009. Elle prend en charge spécifiquement des nourrissons auparavant surveillés au sein du service de pédiatrie : des locaux leurs sont maintenant dédiés et le fonctionnement est bien adapté.

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Hervé CAUSERET

La gériatrie est également un secteur majeur qui a beaucoup évolué : des prises en charge aiguës sont réalisées dans un service de médecine gériatrique, une équipe mobile gériatrique est opérationnelle et nous offrons deux EHPAD d’une capacité totale de 190 lits, dont l’un, Gilles de Tyr, date de 2006. Cette construction fut la première disposant de puits dits canadiens. Elle est organisée en petites unités de 15 lits, afin de pouvoir mieux prendre en charge l’évolution de la pathologie Alzheimer au travers du projet d’identification d’unités d’hébergement renforcées. L’activité de notre consultation mémoire progresse de 15 % par an.

l’articulation avec les structures extérieures.

C’est toute une politique de réseaux qui est impulsée et qui doit permettre une optimisation des moyens et une prise en charge mieux organisée et plus fluide. Nous sommes impliqués dans une filière gériatrique bien structurée et partie prenante d’une filière de prise en charge neurovasculaire (identification d’une unité de proximité appuyée sur des compétences médicales et bientôt un équipement IRM pour mieux traiter les AVC).

Nous développons une prise en charge cardiologique très complète, récemment augmentée d’une activité de rythmologie et qui devrait prochainement l’être aussi d’un SSR spécialisé en post-infarctus. Par ailleurs, une offre de traitement spécifique des

pathologies métaboliques (diabète, obésité, surnutrition, malnutrition) va prochainement être proposée, avec une unité et un espace identifiés (aménagement d’un espace d’éducation thérapeutique). Enfin, la filière mère-enfant s’articule autour de structures de prises en charge diversifiées et d’un projet innovant en méthode douce de préparation à l’accouchement.

Le pôle de santé mentale organisera mieux la prise en charge psychosociale, souvent liée aux addictions, et développera une prise en charge spécifique et identifiée des adolescents.

Quant à la mission de formation initiale qui nous concerne, le projet de reconstruction de notre IFSI est à l’étude en lien avec la région.

DH : Quelques éléments sur votre stratégie et les projets à venir ?

J-CP : Nous raisonnons aujourd’hui en termes de filières et travaillons sur l’amélioration de notre organisation interne ainsi que sur

Un hôpital qui donne à voir Propos recueillis auprès de Sylvie PAULEAU, chargée de communication et Fabrice PRODHOMME, ingénieur biomédical également en charge des courants faibles

N

Sylvie PAULEAU

ous avions visité le CH de Saumur en 2005, et la création de la chaîne de télé HTV faisait alors l’actualité, en tant qu’initiative originale, à plus forte raison pour un établissement non CHU. Une chaîne dont les programmes se composent de contenus extérieurs (spots de l’INPES, films courts, spots de l’association Laurette Fugain, films de l’office de tourisme du Saumurois….) mais aussi de films courts conçus et réalisés par le service communication de l’hôpital.

Chaque année depuis le lancement du projet,

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un ou deux sont montés avec la société AMP Interactive, qui a racheté il y a quelques années les Studios Gabriel à Paris. Un outil informatique de programmation (fourni par une société nancéenne) permet aux responsables du projet de planifier les diffusions, en tenant compte de l’actualité, ainsi récemment la diffusion des spots relatifs aux « gestes simples pour se prémunir contre la grippe A ».

HTV : La petite chaîne qui monte Depuis sa création la chaîne a élargi son audience : « Nous avons étendu la diffusion à l’ensemble de l’hôpital, EHPAD et psychiatrie compris », explique Fabrice Prodhomme.

Une enquête a été menée auprès d’une cen-

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taine de patients pour mesurer l’impact de ce nouveau média hospitalier, avec des résultats plutôt probants, puisque 74 % des patients identifient la chaîne, parmi lesquels 64 % l’ont regardée. Et 87 % des spectateurs ont jugé les programmes « intéressants ».

Pour les responsables du projet, « il est tout à fait possible de mener à bien ce type de projet à moindre coût. La principale difficulté est de disposer de suffisamment de programmes ».

Et pour cela, les idées ne manquent pas. Un abonnement annuel a été pris par le CH pour accéder à un système de génération de voix et insérer une « speakerine » virtuelle sur les écrans pour diffuser des messages particuliers. Pour le reste, les possibilités sont nombreuses entre cartes de vœux virtuelles, an-

CH de SAUMUR nonces d’expositions intra ou extrahospitalières, annonces de menus et spots saisonniers.

De quoi faire tourner la chaîne 24 heures sur 24.

Des retours positifs côté patient Au-delà, le degré de personnalisation des programmes est important, car les contenus crées par l’hôpital se font de plus en plus nombreux, avec des films simples, éducatifs, ludiques et au résultat visuel très professionnel.

On n’est plus très loin de certaines chaînes de la TNT ! Pour ces films, les personnels de l’hôpital peuvent devenir des vedettes le temps d’un tournage. L’un d’entre eux, sur le parcours du patient en cardiologie, a obtenu une mention spéciale au festival télévision santé de Marseille en 2007. L’impact est donc triple : éducation du patient, renforcement des équipes et du sentiment de reconnaissance du personnel, et enfin outil de communication pour l’hôpital.

musiques d’attente de l’accueil téléphonique.

Un moyen de donner une identité sonore à l’hôpital, en plus d’un fonds visuel qui a séduit les experts-visiteurs de la V2…

L’hôpital soigne le confort visuel En plus de cette chaîne de télévision gratuite et accessible à tous depuis les chambres, les salles d’attente et le hall, le CH surprend avec une décoration moderne et colorée. Dans son vaste hall d’accueil, le visiteur sera frappé par de grands pots à plantes lumineux diffusant une lumière d’un rose assez intense : « Même si ces éléments de décor ont pu au départ en laisser certains sceptiques, ils s’y sont vite habitués et ce type d’aménagement a été très vite accepté » et tranche avec l’austérité des conceptions traditionnelles…

Autres éléments de décor, deux sculptures de l’artiste Françoise Chauvigné représentant

Fabrice PRODHOMME

« Chouchou et Lola », personnages symboliques habillés de jaune et de rose, ainsi que de nombreuses peintures aux couleurs assez vives qui invitent au sourire.

Car l’hôpital est un lieu de travail et un lieu de vie : on n’imagine jamais assez l’influence positive du décor au quotidien. Et quand on a la chance de posséder un vaste espace d’accueil largement investi par la lumière naturelle, autant en profiter…

Les films produits depuis 2005 ont permis de traiter des thèmes aussi divers que la présentation des services (maternité, urgences, IFSI…), la visite guidée de l’hôpital, la sécurité incendie (tournage ayant servi de contexte pour un exercice avec les pompiers de Saumur), le livret d’accueil ou encore l’intégration et le reclassement du personnel handicapé. Sujets plus ou moins sensibles que les responsables n’ont pas eu peur d’aborder de façon sérieuse ou décalée selon le degré de gravité, le tout renforçant la compréhension mutuelle patients-soignants.

La chaîne est également dotée de contenus musicaux originaux qui servent aussi pour les

Un hôpital qui donne à voir Propos recueillis auprès d’Isabelle MOYA, chef du service gynécologieobstétrique, Christel MOULY, cadre de santé en pédiatrie néonatale et Myriam ABLAIN, cadre sage-femme

D

Isabelle MOYA

epuis quelques années, la filière gynécologie obstétrique s’est structurée, tout en cherchant à maîtriser les méthodes modernes de prise en charge. Elle traite environ 1 400 naissances par an dans une maternité de niveau 2A. Le service a progressé en efficacité avec le

recrutement de gynécologues obstétriciens, passant de 19 à 16 % de césariennes en un an et stabilisant son activité, qui couvre 85 % des accouchements du Saumurois et des territoires voisins, soit dans un rayon d’une cinquantaine de kilomètres. « Une unité de suites de couches de 29 lits traite les grossesses pathologiques. Et depuis janvier 2009, après des travaux au sein du service, une unité de néonatalogie est en fonctionnement : elle est située au bout des suites de couches pour plus de fluidité dans le

parcours des patientes ». Une puéricultrice a été affectée aux relations entre ces deux unités pour optimiser encore ce parcours dans le dialogue avec les familles. La néonatalogie comporte six places pour les bébés. Ses liens avec le CHU d’Angers facilitent le recrutement, l’établissement de protocoles communs et un travail partagé.

Des aménagements de l’espace dans le ton de l’hôpital, décorés de couleurs vives, pour lesquels « les équipes ont pu suggérer leurs idées avec le sentiment d’être écoutées ».

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Christel MOULY

Une filière structurée Le service dispose d’un bloc adapté pour les césariennes d’urgence. Un plateau technique commun est partagé avec la clinique sur la partie chirurgie. Une nouvelle unité de chirurgie gynécologique devrait voir le jour à la fin du premier trimestre 2010, pour un total de 8 lits, afin d’individualiser cette spécialité au-delà du parcours général en chirurgie et donc de poursuivre la constitution de la filière. « Auparavant, les praticiens privés venaient réaliser cette chirurgie au CH. Depuis deux ans nous essayons de rééquilibrer cette activité avec de nouveaux praticiens ».

Parallèlement, le CH a étendu ses consultations externes, avec sept salles de consultations gynéco et deux salles d’échographie obstétricale, suite à l’acquisition de deux appareils en 2009 et grâce à la présence d’une assistante spécialisée. Le CH travaille également avec les CHU d’Angers et Tours sur le diagnostic anténatal pour bien adresser les dossiers. Et comme souvent, les savoir-faire dépendent des compétences à disposition dans l’hôpital, comme en témoigne le recrutement d’un spécialiste de l’infécondité en septembre dernier, qui a favorisé l’ouverture

cialement pour ce sujet récurrent. Enfin, un centre de planning et d’éducation familiale rattaché au service est géré par deux médecins généralistes.

Des nouveautés pour 2010

Myriam ABLAIN

d’une consultation avancée en stérilité. Deux sages-femmes s’occupent des consultations prénatales et depuis 2006, « l’entretien individuel au quatrième mois de grossesse est assuré en plus du suivi ». Une sage-femme traite les problèmes de sevrage tabagique pendant la grossesse, du temps ayant été dégagé spé-

Le CH de Saumur en chiffres (données annuelles) K 12 053 séjours : K Médecine : 5 165 K Chirurgie générale digestive et ORL : 585 K Chirurgie gynécologique publique et privée : 895 K Secteur femme/enfant : 2 989 K Unité hospitalisation courte durée : 2 419 K Hospitalisation de jour : 4 692 K 443 lits K 607 tonnes de linge lavé K 375 868 repas servis K 62 517 journées en court séjour K 9 055 journées en soins de suite K 68 147 journées EHPAD K 19 120 passages aux urgences K 35 895 consultations K 7 008 examens scanner K 1 410 naissances K 674 sorties du SMUR K Budget hôpital : 51,2 M€ K Budget EHPAD : 6,9 M€

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De nombreux projets sont en gestation au pôle mère-enfant, certains verront le jour dès 2010. Une journée d’éducation thérapeutique sur le diabète gestationnel organisée en collaboration avec la médecine interne (endocrinologie), des consultations externes en sexologie, l’unité de chirurgie gynécologique, une structure de chirurgie ambulatoire, ou encore l’acquisition de baignoires de dilatation pour l’accouchement spécifique, « projet qui mûrit actuellement et sur lequel il faut travailler avec les sages-femmes », sont au programme.

CH de SAUMUR Enfin, alors que les sages-femmes sont pour certaines formées aux méthodes modernes que sont l’acupuncture, l’homéopathie ou encore le toucher-massage, « qui aide beaucoup les patientes avant une péridurale », la responsable du pôle envisage des formations à une hypnose adaptée à l’obstétrique. « Il ne s’agit bien sûr pas d’endormir les patientes mais simplement de canaliser leur anxiété grâce à des méthodes verbales éprouvées », précise t-elle. Un moyen efficace de calmer les angoisses et d’évacuer les pensées liées à la douleur. Un projet devrait s’étaler jusqu’à 2012, alors que Saumur est située dans un

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contexte favorable, puisque le CH d’Angers utilise déjà ces méthodes un peu nouvelles.

En somme, le pôle mère enfant du CH, au cœur de la stratégie de l’hôpital, réserve à l’humain toute sa place dans la prise en charge : « la précarité étant importante à Saumur,

le pourcentage de femmes en situation problématique l’est aussi, et nous sommes en lien quotidien avec PMI et CMP pour éviter les situations chaudes ». Des situations délicates qui nécessitent détermination et empathie. K

Le CH a sa cuvée

I

mpossible de visiter Saumur sans faire un petit détour par le vignoble. « Nous avons un excellent cru issu de vignes appartenant à l’hôpital », indique le directeur qui explique bien volontiers la fierté collective que cette propriété représente et l’attachement tant des hospitaliers que du monde viticole à la préservation de ce patrimoine. L’occasion de relire un peu l’histoire. A la fin du dix-neuvième siècle, Antoine Cristal, drapier fortuné d’Angers, achète un château à Parnay pour y planter 8 hectares de rouge (Cabernet franc) dans un pays de blanc. Autour de 1900, il fait construire trois kilomètres de murs percés de trous pour planter tout au long quelque 3 000 pieds de vignes afin que ces derniers jouissent de la chaleur dégagée des pierres pour s’épanouir. La petite cuvée sera ainsi baptisée : « Les Murs ».

Antoine Cristal, personnage particulier, amateur de philosophie et sur le tard de vin (il acheta son domaine après ses cinquante ans, se découvrant une passion), légua son clos aux hospices de Saumur en 1928. Et depuis, l’hôpital a quelques bonnes bouteilles en stock, mais rappelle à notre demande que comme tout vin, « il n’est bon pour la santé qu’avec mesure et régularité ! » Un régisseur salarié assure aujourd’hui la gestion du vignoble et échange régulièrement avec le directeur sur la vision de l’évolution du domaine et les propositions d’investissement.

Plus d’informations : http://www.clos-cristal.com/

SEML AGGLO ENVIRONNEMENT Collecte de déchets industriels banals 201 Boulevard Jean Moulin 49400 SAUMUR

UNIFRAIS Commerce de gros, produits laitiers ZI Nord Bazlouges 53204 CHATEAU-GONTIER

Reportage réalisé par Julien MONCHANIN julien@dhmagazine.fr

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CH de PONTOISE

Viser l’excellence et l’efficience à tous les niveaux

L’

avantage de se situer sur un territoire de ville nouvelle, jeune et dynamique, est d’échapper a priori aux querelles de « villages gaulois » qui trop souvent ont entravé la nécessaire recomposition de l’offre hospitalière. Mais ce contexte géographique et démographique ne suffit pas : encore y faut-il une stratégie volontariste qui semble bien, au Centre hospitalier René Dubos de Pontoise, partagée par la communauté médicale et l’équipe de direction…

Préparer l’hôpital de 2030 Propos recueillis auprès d’André RAZAFINDRANALY, directeur passages annuels ; notre dispositif de réanimation et de soins intensifs est considérable et reconnu par tous les établissements de santé du territoire et au-delà ; nous effectuons plus de 12 000 interventions chirurgicales.

Nous employons plus de 3 000 personnes et notre budget principal dépasse 220 M €.

DH Magazine : HPST consacre l’ancrage de chaque hôpital dans un territoire : comment résumez-vous les caractéristiques du vôtre ?

à développer qu’il pourrait sembler car, pour satisfaire aux attentes de nos concitoyens et des professionnels de santé extérieurs, il faut qu’elles accompagnent l’évolution des techniques et s’exercent avec la qualité optimale…

DH : Comment se déploient vos coopérations ?

André RAZAFINDRANALY : Ce territoire compte pratiquement 400 000 habitants ; il couvre l’agglomération de Pontoise et Cergyville-nouvelle, qui est marquée par un âge moyen très jeune et une démographie dynamique ; il englobe le Vexin à l’ouest, zone rurale et résidentielle plus âgée, et s’étend aux confins de l’Oise au nord. Nous nous situons en Ile-de-France et cependant Cergy-Pontoise est déjà en province : pour aller au centre de Paris… quand le RER va bien, il faut une heure et demie. Ceci étant, l’environnement sanitaire est fortement marqué par l’influence et l’attraction de l’AP-HP.

Mais la vraie singularité du CH René Dubos est sans doute que, s’il n’est pas un hôpital universitaire, il exerce pourtant par nécessité des activités de niveau 3, de référence : sa radiologie interventionnelle constitue l’un des plus gros sites français en hôpital général ; il possède le seul service de chirurgie vasculaire et thoracique du 95 en liaison avec le CH d’Eaubonne ; c’est l’un des huit sites de traitement par embolisation des hémorragies de la délivrance ; sa neurologie interventionnelle traite plus de 500 AVC annuellement et dessert un territoire encore plus large. Dans un passé proche, beaucoup de médecins ont mis en place ici des services actifs et renommés… et sont partis prendre des fonctions dans des hôpitaux universitaires importants.

DH : Quels sont les traits saillants de votre établissement ?

DH : Mais c’est aussi un CH de proximité !

A. RAZAFINDRANALY : J’ai voulu déjouer une pesanteur, longtemps induite par la structure juridique de l’hôpital public et la personnalisation morale de chaque établissement, qui a parfois entraîné dans le corps des directeurs une mentalité illusoire de « patron de PME » indépendant mais intrinsèquement protégé de la faillite : ce fut un frein extraordinaire à la recomposition de l’offre et au développement de partenariats. Or il est impératif d’instaurer avec les établissements du territoire, et audelà si besoin, des synergies d’activité et des modalités d’organisation permettant d’optimiser le dispositif public, de créer des filières.

Ceci d’ailleurs pas forcément par fusion, car on observe que certaines fusions… ont tourné à la confusion. Il est souvent possible de préserver l’indépendance des structures, mais il faut toujours se situer dans une logique d’interdépendance réciproque.

A. RAZAFINDRANALY : Le plus évident, c’est sa taille, celle d’un très gros CH, pas loin de certains CHU : notre maternité est la 6e de France avec plus de 4 000 accouchements annuels, dans un bassin de naissances qui en recense 20 000, soit plus que le CHU de Reims. Notre pôle urgence est le plus important d’Ile-de-France puisqu’il reçoit 106 000

A. RAZAFINDRANALY : Exactement : nous offrons un niveau 2 de recours, qu’on pourrait dire « standard » mais très conséquent, notamment en gastro-entérologie, en pneumologie, en rhumatologie avec un savoirfaire particulier ; et bien entendu nous avons l’ensemble du niveau 1 de proximité immédiate. Ces activités ne sont pas aussi faciles

Ainsi le CH de Pontoise participe à une vraie stratégie de groupe : il prépare un projet médical commun avec le CHI des Portes-de-l’Oise à Beaumont-sur-Oise ; et il a noué, notamment via la mise à disposition de chirurgiens partagés, des relations équilibrées avec le CH de Gisors, qui n’est pourtant pas dans la

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région Ile-de-France mais en HauteNormandie, en particulier en chirurgie, en ophtalmologie, en cardiologie et en imagerie.

Quant à la concurrence du secteur privé, si elle fut longtemps inexistante… aujourd’hui elle est extrêmement vive, à travers la clinique Sainte Marie qui dispose d’un établissement tout neuf financé par Hôpital 2007, elle est habilitée à recevoir des urgences (actuellement elle en réalise déjà près de 20 000) et assure environ 9 000 interventions chirurgicales.

Pour ce qui concerne la collaboration avec la médecine de ville, nous dirons… qu’elle doit être encore améliorée.

DH : Quelle est votre situation budgétaire ?

A. RAZAFINDRANALY : Pour que l’hôpital public soit pérenne il faut le restructurer, et très vite sinon il va dépérir. A propos du système de financement, la T2A n’est pas plus mauvaise que ceux d’avant. Elle a l’avantage d’inciter à adapter l’activité et l’organisation.

Quand il y a concordance entre efficience des activités médicales, mode de financement et organisation, les perspectives budgétaires sont positives. D’ailleurs si la T2A avait été appliquée ici d’emblée à 100 % et sans coefficient de transition, notre déficit eut été moins prononcé.

Prenons l’exemple du vasculaire interventionnel, l’un des grands progrès de la médecine des 30 dernières années ; si la filière SAMU - exploration angiographique - intervention angioplastique - rééducation-réadaptation, est bien mise en place et utilisée, elle est parfaitement efficace. Il faut donc mettre en œuvre des synergies qui permettent une adaptation permanente et continue aux enjeux ; favoriser

l’excellence médicale… et « par ricochet » améliorer les recettes ! Il faut que les choses se réorganisent pour que les hôpitaux publics puissent structurellement financer leurs cycles d’exploitation et d’investissement et cela suppose une approche territoriale. Sinon ce seront des structures de droit privé qui le feront.

Avec l’EPRD on est passé d’une vision comptable à une vision financière : si on ne finance pas le cycle d’exploitation on ne finance pas le cycle d’investissement, alors que les besoins sont considérables, ne serait-ce que pour accompagner le progrès technique. L’enjeu est là. Notre déficit opérationnel, qui était de 11 M€ fin 2008 (soit environ 6 %), a été divisé par deux fin 2009 et devrait être annulé fin 2011.

DH : Vos stratégies de long terme ?

A. RAZAFINDRANALY : Mon objectif central est de tout faire pour qu’il y ait ici en 2030

un dispositif hospitalier public fort. Première étape : dans le cadre du SROS 4 il faut adapter l’hôpital à ses missions, faire du CH de Pontoise un acteur majeur du projet médical de territoire, et aussi équilibrer la gestion. Il y a des marges de progression de notre activité en cancérologie, en hématologie, nous envisageons d’acquérir un robot chirurgical ; sans oublier l’importance décisive, même sur un territoire plutôt jeune, de la gériatrie notamment de court séjour, d’ambulatoire et de soins palliatifs, engagée depuis fin 2008 mais qu’il faut élargir…

DH : Et qu’en est-il de la gouvernance ?

A. RAZAFINDRANALY : Elle est excellente, ceci de longue date, car reposant sur un réel binôme directeur / président de la CME. Sans cette base essentielle, rien de ce qui vient d’être décrit ne se serait déroulé aussi bien…

Reconstruire un SIH Propos recueillis auprès de Bruno ANDRE, DSIO

L

e CH de Pontoise a engagé une mutation de grande ampleur, celle de la rénovation globale de son SIH ; un chantier engagé étage par étage, en partant évidemment des fondations.

maintenant en double pour assurer la redondance des données ; mais nous n’avons encore qu’une seule salle blanche et nous allons en installer une deuxième au 1er semestre 2010.

Cette reconstruction est déjà en partie accomplie au plan des matériels, logiciels, réseau, salle blanche, etc. Il a fallu d’abord opérer une mise à niveau en équipant l’hôpital d’une nouvelle génération d’ordinateurs ; nous avions 400 PC à renouveler car certains avaient dix ans d’âge avec pour système d’exploitation Windows 95 ou 98. Puis fin 2008 et en 2009, nous avons remplacé une première tranche de serveurs et de baies de stockage, qui sont

Une grande partie des logiciels est également en voie de rénovation. La phase engagée maintenant vise à continuer le développement du dossier patient informatisé. La T2A a remis en première ligne l’informatisation de la saisie de l’activité et par ailleurs de plus en plus de médecins souhaitent accéder aux données et communiquer, et pour y satisfaire il faut donc rénover l’informatique médicale.

Une grosse tranche a déjà été réalisée en

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2009 : la généralisation des comptes-rendus bureautiques.

La difficulté tient à ce qu’il faut mener ces chantiers en parallèles car ils sont interdépendants, mais évidemment sans pouvoir tout faire en même temps. Pour éclairer cette stratégie, nous avions fait mener par le cabinet Audicee Conseil un audit qui s’est révélé très détaillé et pertinent et nous a permis d’élaborer un schéma directeur pluriannuel qui est prévu en trois ans. C’est un terme à ne pas dépasser : l’idéal aurait été de mener l’ensemble en une seule année !

Pour ce renouvellement des logiciels, une consultation a été menée en 2005 en ce

CH de PONTOISE qui concerne le dossier patient ; la solution retenue a été DxCare de Medasys et nous parachevons actuellement le déploiement de cette solution dans tous les services cliniques.

Nous avons aussi pour certaines activités des logiciels spécifiques que nous mettons à niveau : notamment pour la pharmacie avec Computer Engineering ; mais aussi en

médecine nucléaire, en réanimation, aux blocs, aux laboratoires… Pour le cas particulier des urgences nous avons retenu DxCare Urgences, toujours de Medasys ; c’est certes un compromis, mais qui nous évite le recours à un logiciel spécifique dont le risque potentiel est d’être imparfaitement interfaçable.

Dans la dimension « hors les murs », nous

commençons à travailler sur la mise en réseau des hôpitaux, afin qu’ils puissent se connecter entre eux et échanger des données, en attendant que le DMP règle radicalement la question. La question centrale est évidemment celle de l’identité du patient, qui doit être absolument fiable et pratique.

Le pôle femme-enfant Propos recueillis auprès de Jean-Michel MURAY, responsable de pôle

C’

est le 15 novembre 2006 que nous avons déménagé pour investir ce bâtiment femme-enfant neuf, qui pour nous était devenu une nécessité du fait d’une augmentation d’activité considérable, car la population desservie est celle d’une ville nouvelle, jeune, dynamique. Le bâtiment a été conçu autour de l’articulation materniténéonatologie-réanimation néonatale et nous avons intégré ensuite la pédiatrie, qui était dans un bâtiment séparé, et enfin la chirurgie infantile. Ceci a donné une substance préalable au découpage en pôle, qui est facilité dans notre domaine puisqu’il s’agit de disciplines complémentaires et non concurrentielles. Une équipe de psychiatrie périnatale est également intégrée au sein même de la maternité.

Au plan organisationnel, ceci a permis une mutualisation entre maternité et médecine néonatale, autorisant une bonne cohésion des équipes et depuis, pour les nouveaux recrutements, nous nous efforçons de ne retenir que des pédiatres de néonatologie. En ce qui concerne le redéploiement des effectifs, la conjoncture a fait que deux postes de cadres supérieurs sur trois se sont libérés et nous avons désormais une seule cadre supérieure pour l’ensemble du pôle, une sage-femme.

Ces réseaux ont fusionné et Gonesse s’y est rattaché. Nous avons donc désormais un réseau départemental, et même au-delà avec Gisors dans l’Eure, qui conduit une réflexion commune sur tous les problèmes, de la prise en charge du diabète de la grossesse à la communication informatique entre les intervenants, le traitement des hémorragies obstétricales par embolisation 24 heures sur 24.

Parmi nos activités récemment engagées, la prise en charge des souffrances fœtales per partum par hypothermie contrôlée néonatale.

Le réseau périnatal fonctionne bien. Cela a débuté par un petit réseau autour de Pontoise, un autre autour d’Eaubonne-Montmorency, un troisième sur Argenteuil. Ensuite cela a évolué vers une offre globale de prise en charge de la femme enceinte, très aidée en cela par le conseil général et son service de PMI.

Le CH de Pontoise a également une grosse activité de gynécologie, notamment en chirurgie. L’hospitalisation de semaine est essentielle dans cette discipline. Quant à la pédiatrie, nous ne la concevons pas uniquement autour du jeune enfant et nous accueillons également les adolescents.

Au sein du pôle, nous tenons beaucoup à maintenir la polyvalence. Nous ne croyons plus au découpage en service et à la notion de chef de service : le responsable de service doit être l’animateur et le responsable de sa spécialité, sans référence physique à un nombre de lits immuable.

Nous sommes déjà à l’étroit dans ce bâtiment qui accueille aussi les spécialités tête et cou.

Ainsi, il nous manque un lieu d’hospitalisation pour les mères sans enfant, celles dont l’enfant a été transféré loin ou les cas peu fréquents de mort in utero. Plus généralement, nous poursuivons les évolutions nécessaires en conservant les spécificités mais avec une plus grande mutualisation. Ainsi sur le même étage coexistent la chirurgie infantile et la pédiatrie médicale et la « frontière » est mouvante entre les deux, selon les besoins.

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CH de PONTOISE La pharmacie à usage intérieur

L

a PUI du CH René Dubos est regroupée dans le pôle médico-économique avec le DIM, la direction des finances et le contrôle de gestion. Elle comporte l’officine stricto sensu avec les médicaments et dispositifs médicaux, la radiopharmacie, l’unité centralisée de reconstitution des cytotoxiques et la stérilisation. L’implantation architecturale a changé pour les deux premières activités, désormais logées dans le bâtiment médicotechnique « sud ». Ce déménagement a autorisé une meilleure organisation et une séparation des différents flux, patients, soignants, réception, visiteurs, ainsi que la marche en avant pour les médicaments et les DM et une meilleure ergonomie. Ce bâtiment médicotechnique « sud » est en relation avec le BMC, bâtiment médico-chirurgical d’hospitalisation, par une passerelle.

La stérilisation reste quant à elle dans ses an-

Propos recueillis auprès d’Eric CHAMBRAUD, chef de service

ciens locaux, sous les blocs opératoires, mais des travaux d’extension sont engagés pour augmenter les capacités de lavage et de stérilisation. Nous travaillons à la certification qui sera engagée après ces travaux.

L’informatisation a sensiblement évolué avec la mise en place du logiciel métier Pharma de Computer Engineering, qui gère le livret du médicament et des DM, les protocoles médicamenteux, les prescriptions, la validation pharmaceutique, la dispensation, la traçabilité des médicaments dérivés du sang et des médicaments remboursés en sus, le suivi des consommations, le suivi des coûts et de l’activité. Avec ce logiciel, les services peuvent passer directement les commandes de renouvellement de leur dotation. Nous avons

commencé à l’interfacer avec le logiciel de dossier patient DxCare et avec C.Page pour l’aspect financier et la liquidation. Un logiciel métier de préparation des anticancéreux et thésaurus des protocoles est exploité : Chimio, également de Computer Engineering.

Nous avons aussi mis en ligne les bases de données Vidal Optimal et Thériaque.

Au plan technique, nous avons sensiblement rénové le matériel. Nous ne sommes pas encore venus à la dispensation nominative, mais nous avons installé un robot de rangement automatisé via le code CIP ou par lecture code-barres, qui gère les boîtes avec un gain de temps important et une sécurité accrue quant au renouvellement des dotations de service.

Le pôle médico-biologique

Propos recueillis auprès de Marie-Pierre COULHON, responsable de pôle, chef de service de biochimie-toxicologie

N

otre pôle est constitué de quatre structures : deux laboratoires, biochimie-toxicologie, microbiologie, un service d’anatamo et cytologie pathologiques et une unité opérationnelle d’hygiène. Nous n’avons pas vécu de modifications fondamentales de locaux ces dernières années mais avons bénéficié d’une extension à l’été 2006 pour la biochimie-toxico-microbiologie.

L’évolution du CH de Pontoise et le développement de certaines de ses activités induisent de nouvelles demandes ; par exemple la création des locaux très spécifiques de l’hématologie a exigé un travail important de l’équipe opérationnelle d’hygiène pour les qualifier.

Mais ce qui a surtout changé ces dernières années, c’est la structuration en pôle et l’accroissement de la pression économique

induite par le plan de retour à l’équilibre qui s’impose à notre CH pour se développer ; cela oblige nos services à limiter leurs investissements alors même que nos spécialités sont très demandeuses en évolutions technologiques.

Suite au rapport IGAS Lalande de 2006, où la biologie de ville avait été épinglée comme étant surcotée d’environ 30 % par rapport à celle d’autres pays, une récente réforme de la biologie (ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010) impose l’accréditation et la médicalisation, ce qui est positif ; mais elle engage aussi la révision à la baisse de la nomenclature et des cotations : ainsi à nombre de B identique et même en augmentation, la valorisation de notre activité en un an a baissé de 7 %... et cela va continuer en 2010. Nous recherchons donc des recettes telles celles de consultant.

Pour ce qui concerne l’accréditation nous avons déjà fait réaliser par un organisme extérieur un audit qualité, afin d’identifier le chemin restant à accomplir et élaborer un plan d’action. Pour renforcer nos positions territoriales il convient d’abord de renforcer nos collaborations avec les autres hôpitaux, comme nous l’avions déjà fait pour la biochimie, ce qui nécessite d’adapter la logistique et le transport.

Il faut être encore plus attractifs en proposant les techniques les plus récentes. Nous avons déjà un pôle d’excellence en toxicologie mais cette collaboration demande une formalisation juridique pertinente.

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Propos recueillis auprès de François FUNCK, responsable de pôle et chef du service cardiologie tamment coronaires. Avant, le cas type c’était l’homme de 55 ans, maintenant c’est vers la trentaine : régime alimentaire, tabac, stress… l’homme est touché plus jeune et la femme l’est davantage. L’espérance de vie après l’entrée dans la pathologie est donc bien plus longue et cela nous impose de nouveaux raisonnements en termes de thérapeutiques et de techniques.

A

u CH René Dubos la cardiologie a toujours été une discipline privilégiée et depuis les années 90 notre plateau technique cardiologique fait référence. Il n’y a pas de concurrence féroce entre établissements mais une coopération instituée de longue date. Les bassins de population du Val d’Oise : Eaubonne-Montmorency, Argenteuil, Gonesse, Pontoise, sont assez nettement différenciés ; et il n’y a pas de concurrent privé. Notre bassin de vie est de l’ordre de 500 000 habitants.

Ce qui a changé depuis quelques années, c’est d’une part un rajeunissement de l’âge d’apparition des maladies cardiaques, no-

La mise en pôle a un peu dérouté au départ, surtout qu’elle nous a été présentée d’abord pour son intérêt économique et non médical ; mais c’est une évolution nécessaire dont il ne s’agit que de la première phase. La cardiologie a été l’une des premières à répondre positivement à la mise en pôle et y a beaucoup travaillé. Au départ le projet était de constituer un pôle cardio-chirurgical avec la chirurgie vasculaire : mêmes patients, même filière de soins. La pneumologie et la diabétologie, la médecine nucléaire s’y sont rajoutées dans un deuxième temps, mais pas la chirurgie vasculaire. Cela évoluera sans doute à terme.

L’activité a augmenté et elle s’est différenciée, avec les coronaropathies et l’insuffisance cardiaque induite par une durée de vie plus longue après l’accident cardiaque. On parle

maintenant d’UTIC (unités thérapeutiques d’insuffisance cardiaque) et la nôtre date de 1997. L’activité cardiologique est fortement valorisée en T2A, d’une part parce que c’est très lié aux gestes techniques et d’autre part parce que les patients hospitalisés sont des patients lourds puisque les patients légers sont traités en ville. La coopération ville – hôpital est forte ; les cardiologues de ville peuvent venir ici faire des actes en mode libéral, dans le cadre d’une convention.

Les projets actuellement engagés sont de regrouper la structure sur un seul niveau, de diminuer l’hospitalisation complète, de réduire les séjours et de développer l’ambulatoire et la réadaptation. Nous travaillons à un projet de territoire de santé dans le contexte d’une diminution du nombre de cardiologues, sous forme, d’une part, d’une mutualisation interhospitalière avec les CH de Magny-en-Vexin, de Gisors (Eure), des Portes-de-l’Oise (réunissant Beaumont-sur-Oise dans le 95 et Méru dans l’Oise) et le Centre cardiologique d’Evecquemont dans les Yvelines, et d’autre part dans une coopération d’égal à égal avec le CH d’Argenteuil avec lequel nous comptons des équipes partagées ou des transferts d’imagerie…

Oncologie : hématologie et thérapie cellulaire

Propos recueillis auprès de Loïc FOUILLARD, chef du service hématologie explosé : nos deux consultations hebdomadaires sont pleines ; nous pourrions avoir 25 lits sans difficulté pour les remplir tant la demande est importante ! Ce créneau n’a pas été occupé par le privé parce qu’il faut une certaine expertise pour la gestion des aplasies et des autogreffes qui est lourde ; il faut

L

e service a été créé le 1er avril 2009 tandis que j’ai pris mes fonctions le 1er juillet 2009, venant de l’AP-HP. Dans ce service d’hématologie, 90 % des cas traités sont des hémopathies malignes. Avant, dans le Val d’Oise il n’y avait qu’Argenteuil qui proposait ces soins, sinon les malades allaient à l’AP-HP. Ici j’ai appris à travailler avec l’administration et à compter, en travaillant en bonne intelligence. Ma première préoccupation est évidemment de répondre aux besoins des malades, mais je me préoccupe aussi des lits vides et des durées d’hospitalisation.

Le service compte six lits de soins intensifs équipés en flux laminaire stérile. L’activité a

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constituer une vraie équipe médicale, et l’hématologie a toujours été considérée comme coûteuse ; néanmoins certains centres privés commencent à s’y engager.

Nous sommes en cours de constitution d’un réseau avec Gisors, Beaumont-sur-Oise,

CH de PONTOISE Magny-en-Vexin, sous forme de consultations avancées. Certains malades pourront être soignés sur place dans ces établissements et nous pourrons prendre en charge les autres

ici et réaliser les greffes : nous envisageons d’obtenir une autorisation pour les allogreffes d’ici quelques années ; il y a un fort besoin que nous pourrions satisfaire ici alors que

l’AP-HP, faute de place, ne prend que les cas indiscutables.

Les investissements Propos recueillis auprès de Laurent DUMEIGE, directeur des ressources matérielles

L

a direction des ressources matérielles regroupe les services techniques, des travaux, économiques, logistiques, approvisionnements, transports, biomédical, environ 200 personnes. Elle supervise les travaux neufs et gère les autres opérations de maintenance et rénovation.

Pour ce qui concerne le bâtiment femme-enfant ouvert depuis trois ans, c’est un bâtiment important, 26 000 m2, avec un bloc de neuf salles, les urgences pédiatriques et gynécoobstétriques, la réanimation néonatale, qui est pratiquement autonome en termes d’infrastructures ; il répond à nos attentes comme à celles des usagers. Sa construction n’a pas été de tout repos avec une faillite et du contentieux provoqué par certaines entreprises.

Dans le plan Hôpital 2007 nous avons obtenu des moyens pour lancer l’édification du bâtiment médico-technique « sud », soit 6 000 m2 sur quatre niveaux, qui abrite la pharmacie, le magasin hôtelier, la médecine nucléaire avec un TEP, une gamma-caméra transférée et deux neuves, les explorations fonctionnelles de cardiologie et la coronarographie en salle ISO 7, l’hospitalisation court séjour de cardiologie, les soins continus et USIC. Lancé en BEH, le chantier a commencé fin 2007 et livré fin 2009. Qu’en dire ? Sa réalisation a rencontré des difficultés qu’on ne devrait pas subir en mode BEH, où l’amphithéote s’engage sur un résultat : ainsi achoppe-t-on toujours sur la mise en service d’une salle ISO 8 de 25 m2 seulement, ce qui semble infime, sauf que cela entrave la reprise d’activité de la médecine nucléaire ! Et nous n’avons toujours pas reçu le dossier des ouvrages exécutés. Voici qui n’encourage pas vraiment à utiliser la formule du PPP… Toujours dans Hôpital 2007, nous avons obtenu la rénovation des 11 salles d’opération,

le regroupement des explorations fonctionnelles par la centralisation des endoscopies ; mais cette fois nous engageons ces travaux en loi MOP. Toutes ces opérations sont très complexes d’autant qu’il s’agit de les réaliser en maintenant la continuité du service public… et que nous privilégions l’autofinancement (à hauteur de 11 M€ par an) pour que l’emprunt ne vienne pas obérer notre effort de retour à l’équilibre !

Nous avons d’autres projets en cours : ainsi la création de locaux pour l’unité de soins palliatifs afin de lui donner une capacité d’accueil suffisante ; une réflexion est engagée sur l’extension des capacités d’hôpital de jour et de semaine en médecine, sur le déplacement de l’UHCD pour mettre à sa place une unité médico-psychologique, ou encore de restructurer les urgences ; et plus largement le devenir à terme du BMC, bâtiment médico-chirurgical principal datant de la fin des années 70 : sa restructuration lourde est possible techniquement et défendable financièrement.

Moderniser les soins

Propos recueillis auprès de Catherine HARDY, directeur des soins

usagers) que celles des professionnels (car en termes de management la direction des soins est encore la mieux placée).

L

e positionnement de la direction des soins dans les établissements de santé est aujourd’hui incontournable et admise par tous sur le terrain, d’autant qu’elle exprime désormais la voix de l’ensemble des paramédicaux, et plus seulement celle des infirmières. Il est quasiment toujours assuré que si une direction hospitalière ne s’éclaire pas de la vision organisationnelle de la direction des soins, le projet qu’elle met en œuvre n’est pas en adéquation avec les attentes, aussi bien des usagers (car dans ce domaine c’est encore la direction des soins qui peut le mieux faire sens aux besoins des

On ne manage pas les professionnels de santé aujourd’hui comme il y a dix ou vingt ans ; il faut prendre en considération de nouvelles tendances. On le voit bien dans le domaine des recrutements ; il est incontestable que les infirmières recrutées aujourd’hui ont un niveau d’exigence supérieur à celui des générations précédentes : il faut « faire avec » et veiller qu’à ce niveau d’exigence soit corrélé un niveau de compétence. Aujourd’hui les infirmières sont généralistes sur la base de la notion de développement de compétences. Ceci non en termes de disciplines ou spécialités, mais d’abord de modalités de prise en charge.

Si l’on rapproche cela des restructurations institutionnelles, le plus souvent en restructurant

les services on associe des spécialités distinctes, par exemple urologie et gynécologie ; donc il faut ajuster les compétences et faire évoluer la base commune. Cette synergie de polycompétences n’est pas donnée d’emblée, il faut la créer. Ceci permet à une infirmière de progresser est d’être moins figée dans un profil qu’au cours des décennies précédentes.

Certaines préventions, contre la gériatrie par exemple, ne sont pas encore tombées, alors qu’il y faudrait là les meilleures qui y viendraient à titre volontaire. Mais en tout cas le cloisonnement immuable en services et pyramides hiérarchiques s’atténue, l’infirmière actuelle cherche en début de cursus à découvrir plusieurs activités et établissements, quitte à exercer d’abord en intérim. Cette volonté de mobilité initiale pour ne pas s’ancrer trop rapidement dans une spécialité est en soi positive, elle participe à la nécessaire dynamique de

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changement. Les besoins sont changeants, les tarifs aussi : les établissements doivent s’adapter.

La volonté de la réforme HPST a été de responsabiliser les acteurs de terrain à tous les niveaux et dans tous les domaines : dans la contractualisation interne, mais aussi en termes de qualité, de gestion du risque, de management.

Au CH de Pontoise le découpage en pôles est réalisé et nous sommes en train de mettre en place la contractualisation interne. Il faut bien entendu éviter de balkaniser l’hôpital.

Pour éviter cela, il faut tisser des liens entre les pôles ; recréer des synergies en fonction du parcours du patient, souvent en filière et transversal à plusieurs pôles, voire hors les murs de l’hôpital. La création des pôles est une chance si elle s’inscrit dans la logique du parcours du patient. Ce qui désorganise l’hôpital ce sont les ruptures dans ce parcours.

Prenons l’exemple du diabétique qui à cer-

tains moments décompense : s’il y a une rupture dans son parcours de prise en charge on va le voir réapparaître à l’hôpital par la porte des urgences où il viendra percuter un dispositif qui n’est pas fait pour cela.

Cette organisation nouvelle suppose un prérequis : qu’on soit en capacité de se partager le patient entre confrères, médecin traitant, spécialiste, de partager en temps réel les informations nécessaires, d’accepter d’ouvrir l’hôpital et travailler sur un pied d’égalité avec les partenaires extérieurs à l’hôpital.

Les axes de notre projet qualité, qui est de la responsabilité de la direction des soins, sont d’abord d’intégrer la qualité perçue par les usagers dans les priorités institutionnelles : aujourd’hui sur le territoire nous devons être attractifs afin que les usagers viennent chez nous et qu’ils reviennent ; c’est ce qui va gager la pérennité de l’établissement. Nous sommes

parmi les 12 établissements expérimentateurs de la v.2010…

Le deuxième objectif est de passer de la gestion de la qualité à un management de la qualité, pour que cette politique puisse se décliner au niveau des pôles en impliquant les acteurs de terrain et les équipes. Il faut à cette fin centrer le dispositif qualité sur le suivi d’indicateurs, par exemple dans les EPP. Il y a des indicateurs nationaux type IPAQSS (indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins), mais aussi des indicateurs spécifiques que nous avons choisi d’inclure dans nos tableaux de bord pour être réactifs. Nous voulons aussi intégrer pleinement la gestion des risques à la politique qualité ; donc situer la gestion des risques au niveau des pôles. En résumé, faire prévaloir la qualité la meilleure pour un coût corrélé ; cela se gagne chaque jour ; il faut simplement se défier des habitudes qui créent de mauvais gestes…

Coordination des prélèvements d’organes et de tissus

Propos recueillis auprès de Renaud GRUAT, médecin coordinateur

L

es prélèvements d’organes et de tissus comme les greffes sont réalisés par des personnels spécialisés. Depuis l’identification des donneurs potentiels jusqu’au suivi des personnes greffées, interviennent successivement et en synergie les médecins réanimateurs, la coordination hospitalière du prélèvement, les chirurgiens et les médecins spécialisés dans cette activité ainsi que les médecins et les cadres de santé du service de régulation et d’appui (SRA) de l’Agence de la biomédecine.

Le Centre hospitalier René Dubos est à la fois le siège d’une coordination locale et de celle du Réseau nord francilien de prélèvements d’organes et de tissus.

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Cette coordination possède de nombreux atouts En ressources humaines : La coordination hospitalière est une unité fonctionnelle médicale constituée d’infirmières et d’un médecin impliqué dans l’activité de soins. Elle organise et coordonne l’activité de prélèvements d’organes et de tissus au sein de l’établissement et travaille en collaboration étroite avec les différents services du CH, les hôpitaux du réseau et avec l’Agence de la biomédecine.

L’équipe se compose d’un médecin anesthésiste réanimateur équivalent temps plein, d’un cadre de santé et de deux infirmières coordinatrices spécialement formées pour cette activité.

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En moyens. Les locaux et le plateau technique : Les locaux de la coordination du CH sont un exemple de ce que devraient être les locaux dédiés à l’activité de coordination de prélèvements d’organes et de tissus en France. Grâce à l’implication forte de la direction, ces locaux comportent non seulement tous les moyens techniques nécessaires à cette activité mais sont particulièrement bien adaptés à l’accueil et au suivi des proches et des familles des personnes décédées, potentiellement donneuses d’organes et de tissus.

Cette coordination travaille au sein d’un grand CH pourvu d’un plateau technique remarquable permettant de mener à bien cette activité, siège du SAMU du Val d’Oise et du SMUR de Pontoise et d’un service d’urgences parmi les

CH de PONTOISE

Une vigilance de tous les instants.

Un réel partenariat s’instaure dans une grande concentration.

L’acheminement des greffons vers les personnes receveurs.

Le greffon est très précieusement conditionné

La cornée prélevée sera traitée avant d’être greffée.

Je sais pour mes proches, ils savent pour moi …

plus importants d’Ile de France. Il possède entre autre un service de réanimation médicochirurgicale dynamique de 25 lits, une unité spécialisée dans la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux et d’un service de radiologie performant ainsi que d’un bloc opératoire opérationnel.

Les missions de la coordination hospitalière En lien avec les médecins réanimateurs de l’hôpital et les chirurgiens transplanteurs des services spécialisés d’Ile de France, la coordination de prélèvements d’organes et de tissus de Pontoise a de nombreuses missions : • favoriser le recensement des défunts susceptibles d’être prélevés • s’assurer du diagnostic clinique et paraclinique de l’état de mort encéphalique • accueillir les proches et les familles de ces personnes afin de recueillir leur témoignage sur les volontés du défunt envers le don de ses organes • consulter le Registre national automatisé du refus • constituer le dossier de prélèvement qui comporte l’ensemble des documents et informations relatifs à la prise en charge du donneur • s’assurer que tous les examens médicaux, biologiques et radiologiques ont été effectués et sont compatibles avec un éventuel prélèvement • Etre présente au bloc opératoire pendant toute la durée du prélèvement pour contribuer au bon

déroulement de l’ensemble de la procédure, au conditionnement des organes et tissus prélevés, à la communication des informations et des documents aux équipes chirurgicales de prélèvement et à l’Agence de biomédecine • Prendre tous les contacts et recueillir toutes les informations nécessaires à l’attribution des greffons et à l’organisation de leur transport vers les lieux de leur destination • coordonner, en lien avec l’Agence de la biomédecine, l’ensemble des étapes permettant le déroulement, de façon optimale, de toutes les opérations, de la réanimation du donneur à l’attribution des greffons • s’assurer de la bonne restauration tégumentaire puis de la restitution du corps du défunt à ses proches en étroite relation avec les agents de la chambre mortuaire • accompagner les proches et les familles pendant toute la durée du prélèvement et se tenir à leur disposition par la suite • garantir une traçabilité rigoureuse et respectueuse de la réglementation dans le souci de la préservation des règles déontologiques et éthiques.

Le rôle de la coordination hospitalière est essentiel et représente un maillon fort et indispensable à l’applicabilité et au bon déroulement des prélèvements des greffes d’organes et de tissus. Elle assure ses missions dans le respect absolu des règles de bonnes pratiques et de la législation en vigueur dans notre pays.

greffées pour conserver ou recouvrer la vue • non seulement la formation et l’information aussi bien des personnels hospitaliers du Centre hospitalier mais aussi des autres hôpitaux notamment du Val d’Oise, mais aussi celle des futurs professionnels au sein des IFSI ainsi que le grand public • le médecin de la coordination du centre hospitalier de Pontoise coordonne l’activité du Réseau nord francilien de prélèvement d’organes et de tissus composé des hôpitaux du Val d’Oise, de Seine St Denis et d’un certain nombre de centres hospitaliers universitaires de l’AP‑HP comme Beaujon, Lariboisière, Bichat et St Louis • enfin, la coordination participe depuis de nombreuses années à différents groupes de travail en collaboration avec l’Agence de la biomédecine.

En 2009, une cinquantaine d’organes et presque autant de tissus ont pu être prélevés pour être greffés. Un nombre encore trop important de personnes donneuses potentielles d’organes et de tissus n’ont pu être prélevées du fait d’un témoignage défavorable au don, recueilli auprès des proches. Cette situation, générale sur l’ensemble du territoire, est problématique et reste préoccupante. Toutefois, l’ensemble des acteurs du CH et tout particulièrement la coordination hospitalière continueront à mettre tout en œuvre pour que le nombre de prélèvements d’organes et de tissus puisse croître et qu’ainsi un nombre encore plus important de personnes malades inscrites en liste d’attente puissent être greffées. K (1) Décret et arrêté du 1 avril 1997.

Lois dites de bioéthique, loi N° 2004-800 relative à la bioéthique.

REMERCIEMENTS OPTIPLAN ORGANISATION FRANCE NORD

La coordination a encore d’autres missions importantes…

Chariots de soins et de Visite 21,Rue Victor Hugo 14360 TROUVILLE SUR MER

…qu’il n’est pas possible de détailler ici : • les prélèvements de cornées, à la chambre mortuaire, chez des personnes décédées et qui chaque jour permettent que des personnes aveugles ou en passe de l’être puissent être

Reportage réalisé par Dominique MATHIS redaction@dhmagazine.fr

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CHI de FECAMP

Un pôle littoral bien ancré

A

u cœur du Pays de Caux, sur la côte d’Albâtre, l’hôpital-clinique du Pays des Hautes Falaises affirme son authenticité. Créé par les moines bénédictins, le CH se composait à l’origine d’une aumônerie pour nécessiteux, d’un refuge et d’une infirmerie pour les pèlerins. Au fil des siècles, l’établissement n’a cessé d’évoluer et de s’adapter aux nouvelles offres de soins sans jamais oublier ses missions premières. Le nouvel hôpital, adapté aux besoins de sa population locale, se veut aujourd’hui haut-lieu d’accueil, de modernité et de proximité.

Le médi-pôle autour de l’hôpital - clinique : un nouveau bastion pour défendre l’offre de soins Propos recueillis auprès d’Alain RENAUD, directeur DH : Quelles sont les caractéristiques du CH de Fécamp ?

AR : Avec l’inauguration de l’Hôpital-Clinique du Pays des Hautes Falaises en septembre 2006, le CH adopte un nouveau mode de fonctionnement : le regroupement du CHI et de la clinique de l’Abbaye, individuellement menacés, permet de mettre à disposition de la population locale une offre de soins complète, réunie sur un site unique.

La filière de gérontologie est l’axe fort de notre établissement. Le CH n’en développe pas moins une offre de soins active, composée d’un service urgences / SMUR, d’une unité de surveillance continue, d’un service de médecine polyvalente, d’un large panel de consultations, d’un centre d’addictologie et d’un plateau-technique moderne. L’hôpital dispose en outre d’un large secteur de psychiatrie, comprenant un centre médicopsychologique (CMP), un hôpital de jour, un appartement protégé et le développement de la psychiatrie de liaison. Enfin, le pôle mèreenfant enregistre près de 650 naissances par an. En tout, ce sont 114 lits MCO, 60 lits de SSR et 340 lits de gériatrie qui sont proposés aux 70 000 habitants du bassin.

résistante, elle ne dispose pas toujours des moyens nécessaires pour se déplacer vers les CH du Havre ou de Rouen.

Sur ce constat, notre vision doit dépasser le seul management d’établissement. L’hôpital, premier employeur de la ville, est structurant d’un point de vue économique, démographique et culturel. Nous n’ignorons pas que les établissements de proximité seront de plus en plus voués à assurer une offre de soins tournée vers la personne âgée. Pour autant, l’hôpital doit conforter certains domaines d’activité, tels que les services de consultation, les urgences et la maternité.

La nouvelle loi HPST pourrait être aidante : tout repose aujourd’hui sur la bonne volonté des hommes et des partenariats développés par la communauté hospitalière, qui doivent contribuer au maintien d’une offre de soins économiquement intelligente sur l’ensemble du territoire.

DH : Quel est le bilan de vos projets immobiliers ?

DH : Une offre de proximité particulièrement attendue dans le canton…

AR : Entre la reconstruction de ses bâtiments, la création du pôle logistique et l’ouverture du centre de gérontologie, le CH a mobilisé d’importants moyens pour rénover son patrimoine.

AR : En effet, en tant qu’ancien port morutier, Fécamp abrite une population qui a longtemps vécu des produits de la mer. Valeureuse et

Les projets hospitaliers se sont intégrés au projet d’urbanisation du plateau Saint-Jacques :

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Alain RENAUD

depuis l’ouverture de l’hôpital-clinique au côté des équipements sportifs, de la cité scolaire et du centre d’hémodialyse, le quartier a vu apparaître une maison des consultations, un laboratoire privé et une nouvelle cité résidentielle. Les lignes de bus ont été étendues et ouvertes le week-end. L’avenue principale menant à l’hôpital sera rénovée. Enfin, un nouveau centre de loisir avec bowling devrait voir le jour. La nouvelle physionomie de l’offre de soins a sans conteste participé au nouvel élan de la ville.

Les efforts de l’établissement se concentrent aujourd’hui sur l’informatique. L’hôpital envisage l’acquisition d’un logiciel pour l’ensemble de l’activité médicale. Mais cet investissement important, l’hôpital n’est pas en capacité de le réaliser seul : nous pourrions bénéficier de subventions si nous partagions le projet avec d’autres établissements proches. Adhérer à la rénovation du système de dossiers patients du CH du Havre pourrait ainsi permettre la réalisation de notre projet dans un meilleur délai.

CHI de FECAMP Hôpital - Clinique : un partenariat gagnant-gagnant Propos recueillis auprès d’Alain RENAUD, directeur du CH et Laurent FAYARD, directeur de la clinique

Laurent FAYARD

Cap sur la complémentarité

A

u début des années 2000 la clinique, afin de faire face au manque de praticiens, signe une concession de service public en chirurgie orthopédique puis en chirurgie viscérale. La vétusté des locaux publics comme privés favorise alors le regroupement en un même lieu et aboutira à l’ouverture de l’Hôpital-clinique des Pays des Hautes Falaises. Le CH est inauguré en septembre 2006 ; la clinique de l’Abbaye emménage en février 2007.

Le rapprochement est formalisé par une convention d’occupation du domaine public.

L’éventualité d’un GCS, qui ne se justifiait pas en l’absence de mutualisation, a vite été écartée et les deux entités conservent leur statut juridique propre. La clinique a désormais en charge l’activité chirurgicale, cependant que le CH traite celle de médecine.

La clinique, qui compte 80 lits et places, accueille 7 000 patients par an et pratique 5 500 interventions chirurgicales. Le projet immobilier porté par le CH lui a permis d’investir ses réserves, soit 1,7 M €, dans les équipements et le mobilier.

Vers une plus grande coopération ?

Au delà de la simple cohabitation, le CH et la clinique entendent favoriser les partenariats.

Une infirmière hygiéniste hospitalière est déjà mise à disposition de la clinique, la stérilisation privée fournit l’ensemble des prestations de la structure, et la sécurité incendie est restée sous la houlette du secteur public.

Naissance d’un médi-pôle complet Le nouvel hôpital-clinique donne jour à un pôle médical complet particulièrement remarquable dans une petite ville de province. Les deux établissements s’accordent sur l’enjeu et travaillent dans une logique « patients ». « Je suis favorable à ce mode de fonctionnement.

L’hôpital public ne peut prétendre pouvoir tout faire. Or aujourd’hui preuve est faite que nous avons besoin les uns des autres » explique Alain Renaud. « Ces trois premières années de cohabitation nous permettent d’affirmer que le projet est une réussite. Nous avons conscience que nos structures sont intimement liées. Il est de l’intérêt de la clinique de soutenir une maternité et un hôpital fort sur site, comme il est de l’intérêt de l’hôpital de conserver une activité chirurgicale à Fécamp » ajoute Laurent Fayard.

pourraient ainsi faire l’objet de nouvelles associations. Le CH ne cherche pas à mutualiser son outil de travail : la clinique pourra donc bénéficier de ses services par simples conventions. Une discussion concernant la mise en place d’un dossier patient informatisé commun est également en cours.

Certaines instances, à l’instar du CLIN, du CLUD ou de la CME, donnent déjà lieu à des réunions communes. D’autres mutualisations, telles que la création d’une pharmacie à usage intérieur commune, sont plus difficiles à mettre en place. Rejetés par la tutelle à l’ouverture de l’établissement, ces projets seront toutefois rediscutés dès l’organisation générale posée.

Tous les rapprochements sont possibles dès lors qu’ils sont régis par un intérêt commun.

La blanchisserie, la restauration et l’accueil

La structure bénéficie désormais d’un plateau technique moderne et efficient permettant de réduire les fuites de patientèle. Le nouvel outil devra toutefois se renforcer d’un recrutement supplémentaire de praticiens. C’est le défi des années à venir.

REMERCIEMENTS MAUGARD ESPACES VERTS SARL SCOP Entreprise paysagiste 161 route de Calmare 76210 BEUZEVILLE LA GRENIER

HYTECO SARL Distribution de produits d’hygiène Et d’entretien pour collectivités 8 rue Pasteur - Parc d’activité de Launay 14130 PONT L’EVÊQUE

Les deux structures ont un point d’entrée commun : les urgences. Aucune difficulté de fonctionnement n’a été notée lors de la redirection des patients, dont le transfert du public au privé semble transparent. « Le seul bémol est qu’en cas d’attente prolongée… le mécontentement se répercute sur les deux structures » explique Laurent Fayard.

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CHI de FECAMP La gérontologie : un axe majeur Propos recueillis auprès d’Agnès REGNAULT, directrice des soins, d’Hervé PERETTI, directeur des finances et de Frédéric GOULEY, ingénieur hospitalier

I

Hervé PERETTI, Agnès REGNAULT et Frédéric GOULEY

mportant pôle de gériatrie, le CH offre à son bassin de population une filière de soins complète comprenant des unités de court et de long séjour, 60 lits de soins de suite et de réadaptation, 12 places d’accueil de jour pour la maladie d’Alzheimer, une consultation mémoire et une évaluation gériatrique préalable à toute admission. Les prestations se font en bonne intelligence avec le réseau de gériatrie du Pays des Hautes falaises.

Les 340 lits d’hébergements sont dispersés au sein de quatre structures. Les trois bâtiments du centre ville, construits dans les années 9O, sont donc relativement récents. Le dernier, à une dizaine de km, date des années 70. Ce fut le premier établissement de la région à proposer un secteur de psycho gériatrie permettant une prise en charge adaptée à la maladie d’Alzheimer et aux pathologies apparentées. L’établissement, excentré et vieillissant, est aujourd’hui victime de son image de marque. Sa rénovation difficile, associée à la volonté de ramener l’ensemble de l’hébergement gériatrique à proximité du CH et de son plateau-technique, ont penché en faveur de sa reconstruction.

Les travaux du nouveau Centre de gérontologie Yvon Lamour ont donc débuté en septembre 2008. La structure, qui proposera 40 lits de long séjour et de 80 lits d’EHPAD, devrait être livrée au printemps 2010, pour une mise en service après l’été.

Une architecture qui facilite la prise en charge des personnes dépendantes La nouvelle construction met l’accent sur la remédiation des difficultés liées à la perte de l’autonomie. Le bâtiment, composé de trois niveaux de 2 fois 20 lits, disposera ainsi d’aides techniques innovantes qui permettront d’améliorer la sécurité et l’ergonomie du site.

Chaque chambre sera également équipée d’un rail de manutention qui facilitera les déplacements du patient. La largeur des couloirs permettra aux chariots et aux fauteuils de se croiser sans difficulté. La modularité de la structure autorisera la sécurisation d’un secteur et permettra d’envisager la prise en

charge de personnes atteintes de pathologies Alzheimer ou apparentées. Enfin, un espace de rééducation sera notamment dédié à la prise en charge et la prévention des chutes.

Outre la limitation des transports de patients, la proximité avec le CH permettra de raccourcir les flux logistiques et de favoriser la mutualisation d’un grand nombre de fonctions (sécurité incendie, standard téléphonique ou encore gestion des stocks).

La reconstruction est également l’occasion de repenser les espaces de vie. La nouvelle structure se différenciera du secteur médical par son apparence chaleureuse, accentuée par le large recours aux boiseries. Les chambres dédiées aux prises en charge aigües seront en tous points semblables à celles du long séjour. Pour ce faire, la médicalisation sera notamment dissimulée derrière de larges panneaux en bois.

La forme ovoïdale de la partie résidentielle évitera les longs couloirs impersonnels et encouragera la circulation autour du patio central, ponctué de petits salons. Ces espaces chaleureux favoriseront la convivialité entre les résidents et l’accueil des familles. L’agora ‑ large espace de rencontres sociales ‑ comprendra une salle de spectacle dédiée aux animations. La cafétéria des personnels sera ouverte aux familles en vue d’encourager les échanges.

La construction sera largement tournée vers

l’extérieur. Le patio central et les grands espaces vitrées permettront de profiter de la lumière naturelle. Les personnes peu mobiles auront accès, depuis les étages, à des points de vue sur l’agora et la salle de spectacle. A chaque étage, des terrasses végétalisées seront accessibles. Enfin, à l’extérieur, les résidents pourront bénéficier du jardin thérapeutique et des nouveaux espaces de déambulation.

La préparation du déménagement, un défi de taille Le déplacement de 120 personnes âgées, présentant des indicateurs de santé particulièrement fragilisés, représente un défi majeur pour les équipes techniques et soignantes. « Nous avons su déménager un hôpital. Mais cette fois, la problématique est différente car nous déménageons un espace de vie », témoigne Hervé Peretti. Les familles ont d’ailleurs été impliquées dans le projet. L’enjeu est de réattribuer des repères et recréer un cadre de vie dès l’arrivée du résident dans son nouvel environnement.

Le coût total du projet s’élève à 19 M €. Le CH a bénéficié de deux subventions de 4 M € du conseil général et de la CNSA, d’un prêt sans intérêt de la CRAM, ainsi que d’une aide de l’ADEME et du conseil général pour la pose de 110 m2 de panneaux solaires. Le prix de journée à charge du résident sera néanmoins augmenté de 8 €, mais ceci pour un espace de vie entièrement rénové.

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CHI de FECAMP Pôle logistique : une modernité adaptée Propos recueillis auprès de Véronique GREHAN, responsable de la blanchisserie, d’Hervé PERETTI, directeur des finances, et de Frédéric GOULEY, ingénieur hospitalier La pose de premières pierres...… bien aiguisées

L

a blanchisserie devait déménager avec le CH sur le plateau Saint-Jacques… quand l’étude de sols a révélé la présence de vestiges préhistoriques : le site était en effet le lieu d’une ancienne production de flèches de silex. La hausse des prix entraînée par l’arrivée du médipôle a cependant encouragé l’hôpital à conserver son terrain et effectuer les fouilles à sa charge. Le pôle logistique a finalement été inauguré en septembre 2009.

Le retard subi a toutefois permis de réajuster les besoins et d’intégrer les services techniques et le service transport du CH. La construction d’une blanchisserie hospitalière à Fécamp peut surprendre, dans la mesure où les CH du Havre et de Lillebonne disposaient déjà de deux grandes unités industrielles. Mais l’hôpital fécampois se caractérise par une activité gériatrique importante qui nécessite un traitement du linge à la pièce et la nouvelle blanchisserie permet en outre de garantir le maintien du partenariat établi en 2003 entre l’équipe hospitalière et le centre d’aide pour le travail.

Une architecture compacte et intégrée Les contraintes architecturales de la blanchisserie et celles des services logistiques diffèrent. Une partie du bâtiment a ainsi été dédiée aux ateliers des corps de maintenance d’électricité, de plomberie, de menuiserie. L’étage abrite également des locaux de détente, une salle de réunion, des locaux administratifs et des vestiaires. Les services de transports bénéficient quant à eux de deux bureaux et d’un garage. Le projet a été mené en procédure de conception-réalisation. Le choix simultané de l’architecte, du constructeur, de l’équipementier et de l’assistant permet en effet de bénéficier d’un interlocuteur unique : démarche particulièrement appréciable pour les chantiers techniques intégrant des process.

L’activité de la blanchisserie s’élève aujourd’hui à 1,7 tonne/jour pour un potentiel de 2,5 tonnes/ jour. Un premier chiffre qui intègre le traitement du linge des établissements gériatriques du CH, de son service d’addictologie et de la maison de retraite de Fauville. Le CH est actuellement en négociation avec les autres établissements du secteur en vue de s’ouvrir à de nouveaux marchés et de baisser son prix de revient.

Le coût total du pôle logistique, financé par emprunt, s’élève à 6,4 M €.

formée de 8 agents hospitaliers et de 8 agents du CAT. Les grands sacs de tri (slings) sont réceptionnés, pesés et enregistrés, avant d’être montés en station de stockage. Un système automatique les amène alors en zone de tri, où ils sont ouverts et distribués selon leur catégorie. Les sacs remontent en station de stockage, avant leur ouverture automatique au-dessus d’un tunnel de lavage de 8 modules. Une fois lavés, les slings sont distribués selon les secteurs de finition. Ils sont ensuite mis en dotation dans les armoires. Le service transport les véhicule jusqu’à l’hôpital. Le CH a également fait l’acquisition d’une machine spécifiquement dédiée au lavage des armoires et des containers : l’armoire, déchargée de son linge sale, est placée dans un tunnel.

A l’arrivée, le personnel la charge directement en linge propre.

La sécurité et l’ergonomie de l’installation ont révolutionné le service. On subissait jusqu’alors des interférences entre circuits du « propre » et du « sale » et le personnel devait charger et décharger le linge à la main. Pour accompagner le changement, les agents ont bénéficié d’une première formation portant sur le projet et la connaissance du matériel, avant de se rendre dans une blanchisserie équivalente. Un formateur est également intervenu au démarrage sur l’organisation et l’initialisation des postes.

L’infrastructure, plus respectueuse de l’environnement, ne génère aucun rejet en dehors des séparateurs hydrocarbures et des bassins de rétention. Les eaux usées du process sont collectées dans un bassin de décantation avant rejet dans le réseau d’assainissement public. Le tunnel de lavage bénéficie d’un système de recyclage de l’eau qui permet de

Mission de IOSIS Conseil en tant qu’Assistant à Maîtrise d’Ouvrage du CHI des Hautes Falaises La mission de IOSIS Conseil a débuté en 2006 avec la reprise des programmes fonctionnel et technique, définissant les besoins du Maître d’Ouvrage, et l’établissement de l’enveloppe financière Toutes Dépenses Confondues de l’opération.

IOSIS a participé aux démarches de concertation avec les services techniques de la Ville et les divers concessionnaires, préalables à l’organisation du concours sur esquisse des concepteurs. Lors de ce dernier, IOSIS a présenté au jury une analyse comparative fonctionnelle, technique, financière des projets avant d’organiser les négociations avec le lauréat. Pendant les phases d’études, de l’APS au projet, IOSIS a analysé plans et notices techniques de la maîtrise d’œuvre afin de s’assurer du respect des exigences du Maître d’Ouvrage, de la conformité aux programmes, de la prise en compte des demandes des utilisateurs.

Les missions transversales administratives, telles le suivi du paiement des prestataires, l’organisation des consultations des intervenants (contrôleur technique, géotechnicien, pilote, coordonateur sécurité…) sont également confiées à IOSIS. Depuis le démarrage du chantier, dans le cadre de réunions régulières, IOSIS coordonne l’équipe de direction de chantier composée notamment du pilote et de la Maîtrise d’œuvre. La mise au point et la gestion d’outils de suivi comme les notes de conjonctures permettent à la Maitrise d’Ouvrage de connaître en permanence l’état financier de l’opération, le planning, les différents travaux modificatifs intervenus au cours de la vie du chantier.

réaliser des économies sur les consommables. Enfin, si le chauffage sanitaire s’effectue via une chaudière au gaz, le CH a fait l’acquisition d’une chaudière vapeur pour la partie process. K

Reportage réalisé par Amandine Hoellinger amandine@dhmagazine.fr

Le cycle de vie d’un sling L’ensemble du système de convoyeurs est conduit par l’équipe mixte de la blanchisserie,

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Frédéric GOULEY, Véronique GREHAN et Hervé PERETTI

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