DH Magazine 131 - Mars-Avril 2010 by DH Magazine

Numéro 131 I Mars - Avril 2010

CHU

CLERMONT-FERRAND

La modernité est au rendez-vous !

Terres hospitalières : CH Alès-Cévennes CHU de Clermont-Ferrand La conscience : perspectives vertigineuses de la recherche De l’autre côté du Miroir Les droits des personnes handicapées

HIT Paris 2010

Health Information Technologies

AZIN G A M H D CID

DU DE GAZINE

LE MA

IER

SPITAL EUR HO

fondateur N ILLOCHO 33 6 16 17 I n° gistré INP ires Titre enre exempla 3 L - 5 700 IE TR S E 1277-438 BIM n° ISSN : Marc GU

1 3 1 n°

Rédaction r en chef rédacteu IS ue MATH Dominiq NIS AINT-DE S 0 0 32 9 gazine.fr Geyter @dhma Pierre de redaction 6 80 637 687 4 square 0 u o 4.67 09.51.76.0 adjoint r en chef ne.fr rédacteu g a hm azi d @ ce tri pa BLAIN vril 2010 Patrice A Mars - A médical conseiller zine.fr ga @dhma - jacques HASSIN s e u n cq Dr Ja e rédactio comité d ANIS B A C l ë an-No BIREE - Je ard COTTENCIN Maurice ILER ES - Bern STREM M L ête... SE athis A C gues DE Gisèle petite b inique M la LOS GES - Hu C z R U e O D F h E é d rc n D l e Dom e e a Re h d ri c u o R : la it IE T -C d ID ID E E Jean RF ierre D GUICH es… 04 Puce Pr Jean-P FABRE - Gaston ’aux autr USSEL rrive qu Didier ’a trick HO n a P la L L e E A C R NV 05 Yves HA el MORE G - Mich AMON Guy LAN r n ROUX-R EUX to as G ORS - D ri THOR wenaël P Pierre-Hen André-G : tes nne journalis la surdité gne-Arde fr Champa natal de o n é e agazine. n n m e hiatre : o h g c d ti e@ épista matisa et le psy I ludivin gazine.fr t sur… D ence de la systé , le juge in ARPINSK @dhma e o a tr -K p d is IN in fr e B el in e. L ) U n ri m A zi 06 l’expé nt, la m lies (III OULAS dhmaga Ludivine e Préside nnées bien remp DAVAN-S ER amandine@ magazine.fr Melinda ques : L a ti @dh LLING is n ra E o io p O fr tr ct H a e. r n d n e e agazi IS re ique Amandin retour su n@dhm ue MATH fr 08 L’éth NIN julie Dominiq agazine. du Miroir ONCHA ine@dhm er th tre côté Julien M u ca a l’ E G e A D IN : V e PLU du Miroir gement italières Catherin icapées 0 Mana utre côté a 1 rres hosp l’ Te e : es ct D g cherche : ta nes hand a n t n n o co e rs et e Report m n p e o ti g s de la re s a e se ma d n u a m s T e E it ra M in g H ro 2 ig ro IC 1 p U : Les d es vert e et fin) Gaston G 37 durable al (III) erspectiv nt ? (suit 94 410 9 à l’Hôpit ience : p seuleme 16 Santé n sc e.fr - 0 4 e o n n u ti o zi q c a ia li g d a b a é L nté pu ir la m es@dhm erche : reportag romouvo aire de sa teurs : 19 Rech entitaire contribu : une aff tient : P a le p a T, u p cause id A p d L n ri U s e g it e DO ie is R ro E m D m B é d 3 re d 2 t Bertran ER, La pan dical e NERS ier BAY, ouis BOY overse : mps mé V8DESIG ues-Oliv OYER, L ion du te 28 Contr sbourg : II) AUPLAT, a st SAC, Jacq LAER, Casimir B (I D e tr S Y S G rs es A e : e u L li t d A a cq spit S, Ja R, MME David B al civil agemen SCHALIE HANABA Gilles BO ecins ho vel hôpit 30 Man Fabien C DUBRAY, Alain E ANOLD, des méd e du Nou u K ISSERET, e q d U a ti u B yn is la e C st rt in , a Ju Anto ETEIX ETIN, ENT, ande Patrice D d JACQU pe LAUR : Comm N, IL, Bernar O-GOUBY, Philip lectures & culture le MARTI rt Michel G R el A B bonnes A ab 8 L s Is 4 e , in u E , o G iq M A ér m O d M t M d ré e y F ar , rr onnes AIRE, Gér IER, Thie A LUMIA Patrice L in MEUN 52 Les b CLOUX, ques LEM Jean-Jac IAUX, Ala rent POIN Guy MATH ce MUREAU, Lau ré SALAGNAC. d ri UES, Pat ine ROUGIER, An MOURG O, Christ François IG R nnel ? dessins e rr Pie out du tu ler ntôt le b ie doo.fr/sei B a n : a é .w it te il onsi ropérab - http://m gies IH & inte gazine.fr ure Technolo thon : S r@dhma e couvert ta d ile c to se e o n h rmation R n p fo o nd C In ra SEILE 2 er h crédit 3 F lt ta n 0 He Clermo 2010) aris 201 (CHU de écial HIT roupe-6 36 H IT P édicale alier : sp it cture © G p ite s h o rc h a agerie m ly, norama ités d’im a Luc Boeg v P : ti c ie 3 a h 4 p s ra annonces s : Photog érise se pitaux & Petites H Magazine d’expert ble num e des hô D Paroles de Greno au servic Abonnements e U NIS E is H D rt C e Te S p L e x 34 93200 ’ouvrag et SI : l’e 04 67 Geyter maître d ructures 09 51 76 Pierre de e pour le 1 Infrast ule) 4 square magazine.fr - Tél : 4 ré se g f d té p in n io es bois ents@dh (45 € vers ssistance ule) chaufferi abonnem nstitution : 90 € ion pdf se ) 63 Une a voir des ule (22 € vers el : • i sa u se € t n f u n d 45 faute ! a p : fa t n el l ’i en rsio ersonn rmatique e le zéro abonnem € (8 € ve 65 Ce qu • à titre p ment info e érique vis p uméro : 15 m p n u u lo n a e e v rix p té du dé 97 La dic & fabrication au coeur n SARL al s’invite it p unicatio Administration ô m h m L’ o C 98 DH Siège d u udéo Michel A Général EDEX ULON C 67 rue du TO 3 5 30 -8 0 937 41 43 4 6 0 49 5 l : 0 BP zine.fr - Té a g a m h tion@d cité ux principa administra de publi associés Mathis cs : seuil li b u e p ntaire u e s iq hé - Domin réglem 27 Marc uichet lative et is g Gaston G lé n o té ti a ali r de public 48 Actu directeu uichet gérant Gaston G maquette nes ! yahoo.fr x@ o s-Céven yb - ho alier Alè it UENCA p C s o in z-vous ! a h e m e Ro au rend le Centr st , e is n é o it io m ss rn s impre mode quelque and : La 54 Dans AUGUIO ont-Ferr - 34130 M rm le C e d é 67 CH U pure impression Publicit n unicatio m m o C DH NNES ECHAVA Cathy D udéoud A el h ic M EX Général LON CED 67 rue du

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Politique

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Diffusion : Membre actif de l’Association pour le contrôle de la diffusion des médias

DH Magazine n°131

Puce RFID : cherchez la petite bête…

DH Magazine n°131 K Mars - Avril 2010

édito

C’

Cela n’arrive qu’aux autres… est en substance ce que l’on croit comprendre quelquefois encore lorsque certains d’entre nous évoquent l’endémie de suicides qui sévit à France-Télécom et dans d’autres entreprises industrielles ou commerciales. Sous-entendu, nous, noble service public hospitalier dont chaque acteur, du plus modeste au plus haut responsable, est tout entièrement vêtu de probité candide et de lin blanc, serions à l’abri de cette ultime symptôme du mal-être professionnel.

Un tel aveuglement est consternant. Non qu’il faille toujours battre une coulpe a priori coupable, forcément coupable… Mais il est sot de penser que le mal est circonscrit à quelques employeurs, moutons noirs d’une France idyllique. Nous sommes le troisième pays au monde où les dépressions liées au travail sont les plus nombreuses 1. Une étude 2 montrait dès 2008 l’ampleur de ces risques dans le secteur médico-social. Les professions de santé ne sont pas épargnées : parmi les décès de professionnels en activité, chez les généralistes libéraux 14 % sont dûs au suicide contre 6 % en moyenne interprofessionnelle 3. Il n’y a pas de statistique officielle pour les personnels hospitaliers, mais on sait qu’un PH sur deux est insatisfait des possibilités de donner à ses patients les soins dont ils ont besoin et deux sur trois se déclarent insatisfaits du soutien psychologique reçu au travail. Donc le mal est diffus, il a gagné les professions de santé et l’institution hospitalière. S’il se cristallise lorsque des comportements hiérarchiques oppressifs ou maniaques ont le champ libre, il peut aussi se manifester en leur absence, sur un soubassement de stress professionnel, de conditions de travail vécues comme agressives et d’un management lacunaire. La culture de l’efficience économique, de la chasse aux temps morts, la traque du zéro défaut, la démarche qualité continue, parfaitement légitimes en elles-mêmes, mais mises en œuvre par des cadres peu mesurés et vécues par des gens fragiles ou usés, peuvent mener au pire. Il y a la maltraitance banale, habituelle, à bas bruit : celle de ces CDD que l’on prend et que l’on jette, toujours rémunérés au 1er échelon, toujours privés de prime de service, souvent déniés dans leurs droits ASSEDIC ; ces médecins étrangers que l’on traite d’autant plus cavalièrement qu’on en a besoin pour nos gardes, nos nuits, nos fins de semaines ; ces handicapés qu’on n’embauche pas « parce que la situation budgétaire ne le permet pas » (l’a-t-elle permis un jour ?). Il y a l’aggravation des conditions de travail : on a tellement de fois entendu les syndicats l’évoquer que lorsque c’est vraiment vrai… on n’y croit pas. Il y a le stress généré par des cadres autoritaristes, obsédés par leurs résultats et par leur promotion. Il y a les agressions et violences d’usagers ou de leurs accompagnants… Il y a les hiatus entre de multiples discours, logiques, protocoles, exigences, qui ne se rencontrent pas ou si peu… Il y a des trocs incompréhensibles, comme l’accord entre le ministère et une organisation professionnelle pour l’abandon « optionnel » de la retraite à 55 ans des infirmières contre une augmentation de salaire… Si l’on peut remettre en débat la carrière courte des conducteurs SNCF alors que le TGV a remplacé la loco de la Bête humaine, peut-on soutenir que la fatigue professionnelle de l’infirmière se soit sensiblement allégée ? Mais il y a aussi nos devoirs professionnels, la nécessité d’utiliser efficacement les deniers publics, d’éviter que le statut de la fonction publique serve de refuge à des petits cossards qui s’installent dans un moins-disant laborieux. Il faut lutter, sérieusement, contre les arrêts de travail abusifs. Comme la plupart des problèmes qui se posent dans l’action collective et professionnelle, celui-ci est donc complexe, truffé de situations contradictoires d’interprétation ambivalente. On ne pourra le traiter qu’en construisant un ensemble d’indicateurs objectifs, au terme d’une élaboration à la fois transparente, multidisciplinaire et indépendante. Ce n’est pas facile, mais c’est possible. Il est de l’intérêt de tous, patients, agents, syndicats, de valoriser le service public au profit de ceux qui en font usage, de ceux qui le servent et de ceux qui le défendent contre les remises en cause. Heureusement, nous n’en sommes plus au stade des pionniers 4. Un travail de fond est engagé par de nombreuses institutions : Sénat, ANFH, SMH, SNPHAR, CNEH… Dans notre dernier numéro, nous vous livrions une remarquable étude de notre collègue Jean-Claude DEFORGES. Il faut souhaiter que ce mouvement s’amplifie et triomphe des vents contraires. Dominique Mathis – redaction@dhmagazine.fr (1) selon une étude OMS de 2008 (2) CRAM d’Ile-de-France - OETH (3) étude du Groupe Pasteur Mutualité (4) la première consultation hospitalière consacrée à la souffrance au travail a été ouverte en 1995 à l’hôpital Max-Fourestier de Nanterre.

Mars - Avril 2010 K DH Magazine n°131

Dépistage néonatal de la surdité : l’expérience de la systématisation en Champagne-Ardenne

lors que la mise en place d‘un dépistage néonatal systématique de la surdité fait encore l’objet de discussions, des régions et des maternités n’ont pas attendu une décision politique qui tarde à être prise pour s’organiser. Quelques pionniers ont ainsi relevé leurs manches et ont pris leurs bâtons de pèlerins pour convaincre et trouver les fonds nécessaires. C’est le cas du docteur Pascal Schmidt, ORL au CHU de Reims, cheville ouvrière du dépistage néonatal de la surdité en Champagne-Ardenne depuis 2004. Entretien.

Ludivine AUBIN-KARPINSKI - ludivine@dhmagazine.fr

Dr Pascal Schmidt : La principale motivation pour lancer ce programme était l’exaspération du diagnostic tardif de la surdité des enfants, avec toutes les conséquences que cela implique sur Le docteur Pascal l’acquisition du langage, Schmidt, ORL au CHU de Reims, à la communication. Cela l’initiative du fait vingt ans maintenant dépistage néonatal de la surdité en que je fais le diagnostic Champagne-Ardenne. de surdité chez l’enfant et il est très douloureux de le faire tardivement alors que nous disposons des outils, depuis 1998, pour le faire précocement. Le dépistage néonatal était dans l’air depuis plusieurs années et, déjà, il était évident pour nombre d’entre nous qu’il était nécessaire. Il fallait donc le mettre en place. J’ai été soutenu dans mes démarches par le nouveau chef de service ORL du CHU de Reims, le professeur André Chays. L’organisation du dépistage de la surdité en Champagne-Ardenne est fruit d’une réunion fondatrice, de la rencontre de plusieurs acteurs de la région, convaincus de son utilité à la naissance ; nous avons ainsi formé un « groupe de pilotage » dès mars 2003. Nous avons réuni autour d’une même table libéraux et hospitaliers, ORL, pédiatres, généticiens, pédiatres réanimateurs, psychiatres… Bien que la région Champagne–Ardenne possède

Otometrics

P.S.

DH : Docteur Schmidt, quelle est la genèse du dépistage néonatal de la surdité en Champagne-Ardenne ?

une densité médicale et paramédicale relativement faible, les rapports de collaboration qui existent entre ses différents professionnels sont suffisamment étroits pour nous avoir permis d’envisager qu’un tel dépistage y soit réalisable. S’est très vite posée la question du nerf de la guerre : le financement. Rappelons qu’en France, le dépistage de la surdité est un acte qui n’a pas l’heur d’être référencé CCAM. Pour pouvoir mettre en place le programme, il a fallu frapper aux portes, convaincre, jusqu’à la rencontre avec l’Union régionale des caisses d’assurance maladie (Urcam), où nous

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avons été écoutés et qui a accepté de financer le programme en Champagne-Ardenne en lui conférant une vocation régionale. Après avoir obtenu cet accord de principe, le groupe a conçu un protocole du dépistage auditif à la naissance ; celui-ci a été écrit en tenant compte des réalités locales et régionales dans le souci de ne pas imposer de protocole rigide mais de respecter les expériences préexistantes et le mode de fonctionnement de chaque maternité. Nous avons conçu un programme souple. L’idée était d’éviter le « prêt-à-porter » artificiel et contraignant. L’acceptabilité initiale a été excellente et les quelques couacs de la partition ont été très vite corrigés.

LE POINT SUR...

P.S.

talité de Champagne-Ardenne. Pour porter le protocole réseau, nous avons en outre créé l’association Surdité Champagne-Ardenne, ouverte à tous les professionnels de la région. Nous avons, après un véritable parcours du combattant, l’espoir d’une certaine pérennité.

DH : Quelles ont été les étapes suivantes ? P. Schmidt : Nous avons également obtenu le soutien du président du Centre régional de dépistage néonatal (CRDN) qui nous a permis de bénéficier de l’expérience et de la logistique du secrétariat de l’Association régionale Champagne– Ardenne pour le dépistage et la prévention des maladies métaboliques et des handicaps de l’enfant (Arcammhe), qui centralise depuis des années l’ensemble des informations émanant des dépistages systématiques chez le nouveau-né. Nous avons obtenu une aide du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV), dont la condition d’attribution était l’amélioration de la prise en charge sanitaire de la population et une organisation transversale. Notre projet s’inscrivait parfaitement dans cette configuration. Le groupe a ensuite dû successivement faire appel à l’ARH, effectuer les actions de formation et d’information dans les diverses maternités de la région, se doter des compétences d’un secrétariat apte à gérer, en temps réel, l’ensemble des informations émanant de toutes les maternités. Le dépistage a été efficient, dès janvier 2004, dans les quatre départements de la région champardennaise, soit à cette époque dans 17 maternités. Nous disposions d’une enveloppe comprenant l’achat d’une machine par maternité, de trois appareils de secours pour la région et les frais de fonctionnement du dépistage pour une durée de trois ans. A savoir : mes frais de déplacement pour la formation assurée auprès de chaque maternité, les frais de secrétariat et du traitement des données au niveau de l’Arcammhe (soit 1/2 équivalent temps plein), les frais de consommables et un forfait de dédommagement d’un montant de 6 € par enfant dépisté pour les maternités privées. Soit un total de 85 400 € attribués par l’Urcam pour 2004. L’ARH a doté les hôpitaux publics d’un financement destiné à l’achat d’appareils de dépistage par OEAa/PEAa pour un montant de 98 000 €. Le budget total pour 2004 et 2005 s’est élevé à environ 150 000 €. Par la suite, il nous a fallu trouver un financement en réseau DRDR (Dotation régionale pour le développement des réseaux) qui s’est fait au travers d’un rapprochement avec le Réseau périna-

DH : Quels ont été vos choix techniques et organisationnels ? P. Schmidt : Tout nouveau-né doit avoir, à J+2, un test réussi sur au moins une oreille (test de dépistage de la surdité négatif). La nature et le résultat du test réalisé pour l’oreille droite et l’oreille gauche sont portés sur le carton buvard spécifique des tests de dépistage néonatal, le « carton Guthrie », au moyen d’un cadre à six cases que nous apposons grâce à un tampon encreur de notre cru. Tout enfant dont le test est échoué aux deux oreilles fait l’objet d’un « re-test » avant la sortie dans le but de réduire le taux de faux positif. En cas de confirmation du premier résultat, il est adressé au médecin référent de la maternité. Ce dernier est un ORL ou un pédiatre, qui s’est engagé auprès du groupe de pilotage à recevoir et re-tester l’enfant dans un délai court, et à assurer le bon suivi du dossier par la transmission systématique des résultats de son test à l’Arcammhe. En cas de test à nouveau échoué aux deux oreilles, il oriente l’enfant vers une équipe spécialisée capable de recevoir la famille et de pratiquer les tests de confirmation par étude des seuils auditifs PEA et des tests d’audiométrie comportementale. L’Arcammhe peut ainsi suivre en permanence les données de toute la région, « pister » les cas suspects, et au besoin effectuer les relances nécessaires auprès des familles ou des médecins. Une fois le diagnostic posé, la prise en charge doit être la plus précoce possible.

DH : Quels sont les résultats à ce jour ? P. Schmidt : Nous venons de dépister notre 100 000e bébé. La région enregistre 16 500 naissances annuelles. Autrement dit, 99,8 % des nouveau-nés de la ChampagneArdenne ont bénéficié du dépistage auditif systématique à la naissance depuis janvier 2004 à ce jour. Notre exhaustivité a régulièrement progressé depuis nos débuts. Nous comptons moins d’une cinquantaine de perdus de vue sur 5-6 ans. C’est une réussite. Nous avons augmenté progressivement la proportion de PEA jusqu’à atteindre les 8 % aujourd’hui au re-test. Ce qui nous a permis de diminuer la charge de travail en aval, le nombre d’enfants suspects s’est resserré autour du noyau de sourds. L’écrasante ma-

jorité des enfants (98,9 %) a eu un premier test « réussi » ; seuls 1,1 % des enfants ont eu un premier test « échoué » et ont donc été adressés au « re-test ». L’âge moyen de diagnostic d’une surdité néonatale bilatérale en Champagne-Ardenne est passé de 18 mois à moins de 3 mois depuis la mise en place du dépistage. Ce qui permet une prise en charge très précoce, en général avant l’âge de 6 mois.

DH : Quelles leçons tirez-vous de votre expérience et quelles sont vos ambitions ? P. Schmidt : Le dépistage systématique de la surdité chez le nouveau-né est réalisable et réalisé, avec des moyens raisonnables, au moins à l’échelle d’une région. Il doit être proposé à tous les enfants, et non aux seuls porteurs de facteurs de risques, sans quoi 50 % d’enfants sourds peuvent passer à travers les mailles du filet. Le nombre d’enfants présentant une surdité moyenne à profonde à la naissance est de 0,8/1000 en ChampagneArdenne. Il est fait autant de diagnostics de surdité allant de la gamme des atteintes légères à moyennes que de surdités allant de la gamme des atteintes sévères à profondes. Ceci revêt une très grande importance quant à l’efficacité d’un dépistage systématique. En effet, sachant que le diagnostic hors dépistage est d’autant plus tardif que la surdité est plus légère, le diagnostic est du plus haut intérêt pour ces enfants atteints de surdités légères ou moyennes, d’autant plus qu’elles sont relativement faciles à corriger. Aujourd’hui, notre ambition est de réduire le nombre de bébés suspects avec la généralisation du protocole OEA + PEA et peut-être dans le futur d’incorporer dans le diagnostic les enfants avec une seule oreille suspecte. Depuis un an et demi, nous nous concentrons sur les résultats du diagnostic et la prise en charge précoces. Nous travaillons à prouver le bénéfice de la précocité. Nous insistons sur l’efficacité économique de cette démarche car une prise en charge tardive a un coût énorme pour la collectivité. J’appelle de tous mes vœux la systématisation à l’échelle nationale. De plus en plus de maternités se lancent dans l’aventure. Mais il nous faut une incitation politique. Tarder encore représente une perte de chance inacceptable. Nous sommes à la croisée des chemins aujourd’hui. Nous attendons maintenant d’être reçus par la commission parlementaire Dupont-Chossy-Antier missionnée sur le dépistage précoce de la surdité. La graine est prête à germer... K

Mars - Avril 2010 K DH Magazine n°131

Le Président, la ministre, le juge et le psychiatre : retour sur trois années bien remplies (suite)

ien sûr, dans le domaine de l’éthique biomédicale, nous avons des textes fondamentaux, pensés et argumentés. Mais, il est aussi intéressant à partir de « brèves » de la presse 1 ou de la pratique quotidienne de pointer quelques éléments de réflexion sur l’éthique en pratiques. Dans ces brèves, on mesure le caractère opératoire des textes généraux sur les valeurs majeures portées par nos textes fondateurs. On mesure aussi la difficulté de faire coïncider principes et valeurs avec la concrétude de la vie en société. Là, plus qu’ailleurs, on se rend compte que la réflexion éthique conduit à agir entre des valeurs contraires : droits de l’Homme et respect de la Personne contre droits collectifs, sécurité publique ou utilitarisme scientifique... Dr Jacques HASSIN –

2008

jacques@dhmagazine.fr

psychiatriques et s’est déjà automutilé quelques

avoir mis fin à l’isolement et dans l’autre cas

mois plus tôt quand il avait déjà été placé en isole-

pour ne l’avoir pas fait. Peu importe, la réaction

ment. La famille souligne également que sa cein-

du ministre de la justice ne se fait pas attendre.

ture, comme tout objet pouvant servir à un sui-

Naturellement, sans aucun respect du rapport du

cide aurait dû lui être retirée. La juge d’instruction

CNDS, la ministre modifie les conditions d’affec-

du pôle santé au tribunal correctionnel de Paris

tation des détenus en cellule et confie aux seuls

La Commission nationale de déontologie de la

délivre une ordonnance demandant la poursuite

directeurs d’établissement la décision d’isoler un

sécurité est une instance indépendante créée en

de l’AP-HP pour défaut d’organisation de soins et

détenu. Elle précise que la compétence d’affecter

2000 chargée de veiller au respect de la déonto-

défaut de coordination dans le suivi médical du

dans un quartier particulier ou dans une cellule

logie par les personnes chargée d’une mission

détenu. Elle estime que l’institution, responsable

particulière relève du directeur « même en cas de

de sécurité. Elle peut être saisie directement

de la permanence des soins, aurait dû mettre en

contre-indication médicale ».

par les parlementaires, le Premier ministre, le

place un système de permanence des soins les

Médiateur de la République, le président de la

week-end et jours fériés. Vu ses antécédents, le

Haute autorité de lutte contre les discriminations

détenu aurait dû bénéficier d’une consultation

Mme Dati réunit les chefs d’établissements pénitentiaires et précise ses positions. L’information

et pour l’égalité (Halde), le Contrôleur général

avec un psychiatre dans les cinq jours passés en

médicale est importante, mais n’est pas la seule

des lieux de privation de liberté, le Défenseur des

cellule d’isolement. La juge conclut son ordon-

à prendre en compte. D’ailleurs la loi du 25 février

enfants et indirectement par leur entremise. Dans

nance par un renvoi en correctionnelle de l’AP-

2008 sur la rétention de sécurité pour trouble

son rapport annuel elle pointe la récurrence des

HP en tant que personne morale et du directeur

mental vise à fournir aux directeurs des informa-

dysfonctionnements dans l’accès aux soins des

de la prison de la Santé pour homicide involon-

tions médicales sur les détenus dangereux pour

personnes privées de liberté. Elle souligne que

taire. Le parquet fera appel de cette ordonnance

autrui ou pour eux-mêmes. On note que le terme

la privation de liberté ne doit pas entraîner pour

de renvoi. L’avocat général, suivant le parquet,

« présumés » a disparu. Elle enjoint aux direc-

autant la suppression des droits fondamentaux.

demandera le non-lieu pour les deux parties lors

teurs de faire respecter cette transmission d’in-

Entre 2001 et 2007, 127 dossiers relatifs à l’ac-

de l’audience de la chambre de l’instruction en

formations médicales pour la sécurité de tous.

cès aux soins ont été étudiés : 85 pour difficulté

octobre et la décision de non-lieu sera annoncée

Elle précise que pour les hospitalisations d’office,

dans les services de police ou de gendarmerie

le 3 décembre 2008.

si le médecin de la prison ne veut pas signer le

En avril

(dont 17 en zone d’attente et en CRA) et 42 en établissement pénitentiaire. Les réclamations ont trait notamment au non-respect de prescrip-

certificat malgré la demande du directeur, celui-ci

En septembre

tions médicales ou de certificats d’incompatibilité

peut faire appel à un médecin extérieur.

En octobre

avec la rétention, non-respect du secret médical,

Deux « nouvelles affaires » secouent l’opinion pu-

soins effectués sur des personnes menottées et

blique. D’abord, un psychologue est pris en otage

entravées à leur lit d’hôpital et nombreuses er-

quelques heures dans le service médico-psycho-

Au congrès des unités de consultations et de

reurs d’appréciation sur la dangerosité supposée

logique régional (SMPR) de la maison d’arrêt de

soins ambulatoires (UCSA) plusieurs interve-

des personnes extraites pour une consultation

Fleury-Mérogis. Ensuite et surtout un jeune hom-

nants manifestent leur inquiétude à la suite de

externe. Des consignes sont transmises au mi-

me de 20 ans incarcéré pour une infraction au

la réunion précédente. Ils considèrent que leur

nistère de la santé pour faire connaître aux mé-

code de la route est égorgé par son codétenu (en

indépendance d’exercice est menacée. Ainsi, ils

decins hospitaliers l’existence de trois niveaux de

réalité, il a reçu des coups de stylo mortels ce qui

accusent la ministre de travestir la loi du 25 fé-

sécurité. Pour le premier niveau, la consultation

est moins médiatique que l’emploi du terme égor-

vrier qui, contrairement à ce qu’elle a affirmé, si

peut s’effectuer hors de la présence du personnel

gé…). Ce détenu aurait été déplacé après qu’un

elle prévoit bien un partage d’informations entre

pénitentiaire, avec ou sans contrainte.

psychiatre aurait demandé qu’il ne soit pas seul

personnels pénitentiaires et médicaux, en aucun

dans sa cellule en raison d’un risque suicidaire.

cas ne vise le partage d’informations médica-

Une affaire ancienne réapparaît dans l’actualité

Nous employons le conditionnel car, comme

les. Par ailleurs, le président de l’association

médico-judiciaire. En mai 1999, un détenu placé

toujours dans ces cas là, les suites et le recueil

des professionnels de santé exerçant en prison

en quartier disciplinaire après une bagarre s’est

objectif des faits ne sont jamais connus. La situa-

s’étonne que le psychiatre de l’UCSA de Rouen

suicidé en se pendant avec sa ceinture. La fa-

tion est inverse de celle du détenu suicidé en cel-

qui a examiné et demandé le changement de

mille estime que cette personne n’aurait pas dû

lule d’isolement en 1999. Pourtant les soignants

cellule dans le tragique meurtre a été interdit de

être placée en isolement. Il a des antécédents

seront pareillement incriminés. Dans un cas pour

franchir l’enceinte de la maison d’arrêt et de fait

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Communiqué

ÉCONOMIE D’ÉNERGIE

EDF SA au capital de 924 433 331 € – 552 081 317 RCS Paris – Siège social : 22-30, avenue de Wagram - 75008 Paris – Photo : © G. de Boismenu

“ SE DÉVELOPPER DURABLEMENT EST UNE SECONDE NATURE ” Pour Stephen Le Bot, directeur des ressources humaines en charge du développement durable de Quiksilver, changer l’énergie, c’est protéger ses « terrains de jeu » – la mer, la montagne et la ville –, tout en défendant les valeurs fondatrices de la marque : respect, passion, authenticité, créativité et innovation.

Patrick Arotcharen, qui avait déjà construit, en 1998, notre bâtiment dans une démarche respectueuse de l’environnement, raconte Stephen Le Bot. Notre entrepôt et nos magasins répondent aussi à des critères d’écoconception. Par exemple, en y remplaçant nos ampoules à incandescence par des lampes basse consommation, nous avons réduit notre consommation de 20 % en 2008. Cette action que nous avons menée, accompagnés par EDF, a abouti à 1 500 certificats d’économie d’énergie**. »

Ici, on surfe entre midi et deux, avant de rejoindre « le campus », comprenez le siège de Quiksilver Europe*. En novembre 2009, ce site basé à Saint-Jean-de-Luz, dans le Pays basque, inaugure son extension de 7 000 m2, conçue dans le respect des normes Haute Qualité Environnementale (HQE). « Nous avons fait appel à l’architecte

CHIFFRES CLÉS

85 kWh/m2/an C’est la consommation énergétique prévisionnelle et optimisée du « campus » de Quiksilver à Saint-Jean-de-Luz.

3 kg de CO2 eq/m2/an C’est l’estimation des émissions de CO2 des bâtiments, neutres en carbone. Ils seront de catégorie A.

Une gestion optimisée de l’énergie Pour cette extension, l’accent a été mis sur l’intégration harmonieuse des bâtiments dans le site, sur des matériaux et des procédés de construction à faible impact sur l’environnement, ainsi que sur les économies d’énergie. « Il s’agit de bureaux-cabanes construits à flanc de colline, en pin non traité qui provient d’un massif européen géré durablement. L’utilisation du béton est limitée aux showrooms du rez-de-chaussée. 600 arbres vont être replantés sur le site, ainsi qu’un verger. Quant à l’énergie, nous avons choisi, pour l’intégralité de notre consommation d’électricité, l’offre kWh Equilibre d’EDF Entreprises qui correspond parfaitement à nos valeurs et nous fait participer au développement des énergies renouvelables. » Les nombreux doubles vitrages, les débords de toiture et les brise-soleil complètent l’isolation thermique.

Afin de mieux maîtriser la demande énergétique, une gestion technique du bâtiment (GTB) a été également mise en place lors de la construction du bâtiment, sur l’ensemble des postes (éclairage, eau chaude, alarme incendie…). « Notre personnel, à la fois jeune et très cosmopolite – plus d’une quinzaine de nationalités différentes ! –, est particulièrement sensible à cette démarche, qui illustre notre engagement concret dans le développement durable », conclut Stephen Le Bot. * Quiksilver conçoit, produit et distribue des vêtements et accessoires pour les sports de glisse. ** Les certificats d’économie d’énergie sont un dispositif de la loi d’orientation du 13 juillet 2005 qui vise à engager les fournisseurs d’énergie tels qu’EDF à accompagner leurs clients à réaliser des économies d’énergie. L’objectif de la loi est de diminuer de 2 % par an l’intensité énergétique de la France d’ici à 2015.

L’EXPERTISE D’EDF ENTREPRISES Bertrand Orboin, responsable commercial au sein de la division EDF Entreprises « Nous avons proposé à Quiksilver Europe l’offre kWh Equilibre, qui s’avérait la plus adaptée à ses habitudes de consommation et à ses valeurs : pour tout kWh acheté, EDF s’engage à produire 1 kWh à partir d’énergies renouvelables (hydraulique, éolienne et solaire). Tout comme ses magasins, l’extension du ‘‘campus’’ de Quiksilver bénéficie également de ce contrat. La puissance nécessaire pour cette extension avait d’abord été évaluée à 1 000 kW. Compte tenu des performances énergétiques des nouvelles constructions, le contrat a été ensuite ajusté à 800 kW pour se rapprocher au plus près de la consommation réelle. »

Pour en savoir plus, appelez le ou rendez vous sur edfentreprises.fr * Prix d’un appel local sauf surcoût imposé par votre opérateur de téléphonie.

CHANGER L’ENERGIE ENSEMBLE

L’énergie est notre avenir, économisons-la !

interdit d’exercice. Quant à l’appel d’un médecin extérieur si le médecin de la prison « ne souhaite pas » délivrer un certificat de placement d’office à la demande du directeur, il rappelle que ce n’est pas le médecin qui souhaite ou ne souhaite pas, c’est un patient qui a besoin ou pas de cette prise en charge. Encore une histoire ancienne de suicide : les procédures engagées à la suite du suicide d’un détenu en 2000 trouvent leur aboutissement. Curieusement, ni le fait divers ni son épilogue n’ont fait l’objet d’une quelconque médiatisation ! Pourtant on pouvait là encore stigmatiser les soins psychiatriques en prison, l’occasion était belle... Le seul problème c’est que dans cette affaire, la France a été condamnée par la Cour européenne des droits de l’Homme pour « traitements inhumains et dégradants » et « violation du droit à la vie ». Le 20 juillet 2000, un détenu de 35 ans en détention provisoire depuis avril se pend avec un drap. Le 2 juillet, après une tenta-

sûreté. La surveillance judiciaire arrivée à son

les détenus condamnés pour des crimes gra-

tive de suicide, l’équipe d’intervention d’urgence

terme, « ils garderaient un profil très dangereux

ves ayant purgé leur peine mais dont on pense

psychiatrique diagnostique une bouffée délirante

car ils ont refusé tout suivi ou n’en ont tiré aucun

qu’ils présentent une probabilité très élevée de

et prescrit un traitement adapté. Le détenu pré-

profit ». Est-il nécessaire de commenter ces

récidive. Rappelons que les CMJS se doivent de

cise qu’il a déjà été hospitalisé en psychiatrie et

propos ?

« proposer de façon permanente (sic) une prise en charge destinée à réduire leur dangerosité et

a bénéficié d’un traitement neuroleptique. Le 3 juillet, pris en charge par le SMPR de la prison

Les médecins et pharmaciens exerçant en prison

de les retenir pour une durée non déterminée à

il est placé seul en cellule sous surveillance ren-

alertent l’Académie de médecine sur les difficul-

l’avance ». Ce centre de rétention sera sous la

forcée. Son traitement lui est remis deux fois par

tés de leur exercice. Ils évoquent les sous-dota-

responsabilité conjointe d’un directeur des ser-

semaine pour plusieurs jours et sans contrôle de

tions en personnel médical et paramédical avec

vices pénitentiaires et d’un directeur d’établisse-

la prise effective. Le 5 juillet, il est condamné par

un budget en diminution d’année en année. Ils

ment de santé. Même si le décret précise que les

la commission de discipline à la cellule discipli-

se sentent isolés tant vis-à-vis de leur hôpital de

autorités judiciaires et les personnels pénitenti-

naire pour 45 jours. Après un courrier où il écrit

rattachement que dans leurs rapports avec le

aires ne peuvent intervenir dans le déroulement

des propos inquiétants, son avocate demande le

monde judiciaire. Ils pointent l’antinomie entre

des traitements mis en œuvre, on reste dubitatif.

12 juillet qu’il fasse l’objet d’un examen psychia-

la logique de soins et la mission de garde et les

trique pour vérifier la compatibilité de son état

difficultés de plus en plus grandes à préserver le

Un nouveau projet de loi sur les « criminels dan-

psychique avec son placement en cellule disci-

secret médical. Un responsable de SMPR met en

gereux » est proposé en Conseil des ministres.

plinaire. Après le décès, l’information judiciaire se

garde contre une dérive de la médecine en pri-

Il vise à compléter la loi du 25 février 2008 sur la

terminera par un non-lieu en janvier 2005 « ni le

son qui deviendrait « prestataire de service » au

rétention de sûreté : pour la garde des Sceaux,

personnel pénitentiaire ni le personnel médical

même titre que la logistique (nourriture ou main-

il s’agit d’amoindrir le risque de récidive après la

n’ont commis de faute ». Comme on l’a vu, ce ne

tenance). Globalement les médecins craignent

censure partielle du Conseil constitutionnel sur la

sera pas ultérieurement l’avis de la Cour euro-

une instrumentalisation de la médecine et l’évo-

rétroactivité de cette loi. Ce projet élargit l’appli-

péenne des droits de l’Homme.

lution vers une médecine défensive chargée de

cation du régime de surveillance de sûreté. Pour

délivrer des certificats et des traitements symp-

la ministre, cette nouvelle loi ne concernerait

Mme Dati demande la mise en place d’une grille

tomatiques. L’académie de médecine demande

potentiellement qu’une dizaine de person-

d’évaluation de la dangerosité de détenus pour

une concertation en urgence de tous les inter-

nes… Par ailleurs, elle a été contrainte d’intégrer

donner une base scientifique aux experts mé-

venants en santé et des décisions rapides pour

les exigences du Conseil Constitutionnel, ainsi

dicaux. Bien sûr, c’est d’une telle évidence,

une amélioration immédiate de la prise en charge

l’application de la loi ne peut intervenir que si

comment les psychiatres n’y ont-ils pas pensé

des détenus. Elle liste les points faisant défaut :

le détenu a pu bénéficier d’une prise en charge

avant ? C’est oublier que la médecine est un art

« carence grave de l’hygiène individuelle et col-

médicale, sociale ou psychologique adaptée.

et non une science. C’est aussi se rappeler des

lective, absence de permanence médicale la nuit

Sur les dix retenus potentiels combien va-t-il en

tests psychologiques qu’on faisait subir en classe

et les week-ends, transgression fréquente du

rester ? Les deux principaux syndicats de magis-

de troisième, permettant dès l’âge de 15 ans de

secret médical, difficultés d’accès aux diagnos-

trats protestent contre un texte qui n’a pas fait

« conseiller » à des parents de mettre en appren-

tics et aux soins spécialisés, défaut de préven-

l’objet d’une présentation malgré la promesse de

tissage professionnel des enfants dont certains,

tion et d’éducation à la santé et insuffisance de

concertation faite le 24 octobre.

par la suite… firent de brillantes carrières profes-

suivi ‑ en particulier psychiatrique ‑ à la sortie ».

sionnelles dans des domaines et milieux intellec-

Constat pour le moins sévère.

moins de naïveté que de croire que des médecins experts devenus « experts scientifiques »

Après les magistrats, les médecins réagissent avec une pétition lancée par de nombreux syn-

tuels de haut niveau. Enfin, c’est faire preuve au

En novembre

dicats de psychiatres et de soignants intervenant ou non en prison et dont l’un des premiers signataires sera Didier Sicard président d’honneur du

pourraient déterminer qu’en raison d’une dangerosité certaine à venir des délinquants devraient

Le premier centre socio-médico-judiciaire de sû-

être enfermés (à vie ?) La garde des Sceaux in-

reté (CMJS) est créé par décret à l’établissement

dique que, pour 2009, six personnes avaient le

public de santé national de Fresnes. Selon la

Nouveau fait divers et nouvelles déclarations

profil pour « bénéficier » d’une rétention de

loi du 25 février 2008, il est destiné à accueillir

péremptoires avec force agitations. Un patient

DH Magazine n°131 K Mars - Avril 2010

Comité consultatif national d’éthique.

ETHIQUE EN PRATIQUES hospitalisé à l’hôpital de Saint-Égrève, sous

elle aussi à la création d’un fichier national des

estime que la place des personnes atteintes

contrainte depuis deux ans et qui bénéficie de

personnes en HO.

de troubles mentaux est d’avantage à l’hôpital

deux permissions de sortie hebdomadaires d’une

qu’en prison. La commission regrette que le sujet

heure, fugue. A Grenoble, il achète un couteau

Le président de la République visite l’EPS Erasme

de la santé des détenus ne soit pas vraiment

et poignarde mortellement un étudiant de 26 ans.

à Antony. Outre les propositions déjà faites par la

abordé dans le projet. Le rapporteur propose

Grand malade mental suivi depuis 1980, pour le

garde des Sceaux, il annonce la création de quatre

plusieurs

chef de service aucun élément ne permettait de

unités pour malades difficiles supplémentaires et

celui de supprimer l’article 4 assujettissant les

prévoir son geste : il ne présentait aucun trouble

de 200 chambres d’isolement avec un budget

collaborateurs du service public pénitentiaire au

du comportement ni d’aggravation de sa mala-

supplémentaire de 70 M€. Il charge la ministre de

même code de déontologie que les personnels

die. Ce jour là le service bénéficiait d’effectifs

la santé de préparer un projet de loi pour : « trouver

pénitentiaires. Dommage, car après tout, un

normaux. Cela n’empêche pas le président de

le juste équilibre entre le tout-angélique et le tout-

même code de déontologie pour les gardiens de

la CME de considérer que ce drame met en

sécuritaire (vaste programme) avec la possibilité

prison et les médecins, çà serait quand même

lumière le caractère sinistré de la psychiatrie,

de soins ambulatoires sous contrainte ». Soins

plus simple…

que la fermeture de lits conduit à établir des lis-

ambulatoires sous contrainte ? Cela laisse

tes d’attente d’hospitalisation de patients sous

perplexe ! Comme d’habitude les réactions ne

La conférence des présidents de CME de CHS

contrainte et à mettre à la rue des patients en-

se font pas attendre. Un communiqué intitulé :

de Rhône-Alpes et différentes associations

core plus dangereux que ce patient qui lui était

Soins psychiatriques : comprendre l’émotion,

de malades rencontrent le directeur de l’ARH.

stabilisé. En un mot la psychiatrie n’est plus en

garder la raison est signé, excusez du peu,

Dialogue de sourds. D’un côté : « Les budgets

mesure d’assurer la sécurité de la population.

par neuf syndicats de psychiatres, directeurs

attribués ne permettent pas de maintenir toutes

Mon Dieu, j’ai peur… Vais-je encore oser prendre

d’EPS, présidents de CME, du comité d’étude

nos activités » disent les uns. « On ne peux pas

le métro ? Naturellement, la direction de l’hôpital

des formations infirmières, des trois principales

aller au-delà des budgets attribués à la région »

demande une enquête interne et le parquet une

associations de familles de malades, du président

disent les autres. Faute de solution, les profes-

information judiciaire avec expertise psychiatri-

du collège de recherche et d’information en

sionnels envisagent avec tristesse de réduire le

que du malade. Le président de la République

criminologie de Poitiers et du délégué général de

nombre de CMP et les activités extrahospitalières

réunit ses ministres à l’Elysée pour faire le point

la FHF. Le communiqué stigmatise la focalisation

pour se recentrer sur les unités d’hospitalisation

sur les circonstances et les mesures à prendre

excessive du président de la République sur les

à temps plein. Pénurie financière d’un côté pour

pour qu’un tel fait ne se reproduise pas….. Il de-

seules questions d’ordre public et de sécurité.

le fonctionnement au quotidien et pluie de mil-

mande la préparation d’une réforme du droit de

Il demande que la mesure et la prudence soit

lions de l’autre pour renforcer l’enfermement et la

l’hospitalisation en psychiatrie PLUS la création

observée dans les communications publiques sur

sécurité. Allez comprendre !

d’un fichier national des hospitalisation d’office

un sujet qui peut avoir un fort retentissement sur

PLUS une clarification du partage des compéten-

des personnes fragiles et suggestibles. Il précise

ces administratives dans la gestion des dossiers

que 1 500 000 personnes ont recours chaque

PLUS une enquête de l’IGAS avec résultats dans

année aux services de psychiatrie, vivent dans

les 72 heures pour déterminer les responsabilités

la cité et ne présentent aucun danger si ce n’est

Changement de cap et de méthode. La ministre

dans la perspective de sanctions éventuelles !

parfois pour eux-mêmes.

de la santé promet pour février 2009 un premier

Ces chiffons rouges déployés, la réaction des

D’autres réactions se font jour. Quelques unes

les hospitalisations sous contrainte. Elle reçoit

psychiatres est inévitable. Ils s’inquiètent de ré-

approuvent deux des mesures proposées : la

huit fédérations syndicales (CGT, FO, SUD,

formes annoncées sous le coup de l’émotion.

création de 160 places d’UMD et le plan de sé-

CFDT, CFTC, CFE-CGC, SNCH et UNSA) pour

Ils rappellent que le projet de réforme de la loi

curisation de 40 M€. Mais, la plupart condamnent

une concertation préalable. Elle confirme piloter

traine depuis 15 ans. Ils font remarquer que des

ce discours avec des propos très durs. On y

le projet qui sera transmis en février 2009 aux

propositions communes de reforme de la sur les

trouve des termes comme : « Discours catastro-

organisations avant discussion au Parlement au

hospitalisations sous contrainte ont été présen-

phique », « Communication contre-productive ».

printemps.

tées en 2006 par quatorze organisations sous

« La proposition de GPS accroché au malade

l’égide de la DGS et de la DHOS et ont suscité

est caricaturale » « Le Président est entré dans

Patatras…. Un dangereux schizophrène s’échap-

un très large consensus à l’époque. Un groupe

le sujet comme un éléphant dans un magasin

pe d’un CHS de Marseille. I avait été hospitalisé

de travail avait été réuni en juin 2007, une seule

de porcelaine. « Ré-enfermement des hôpitaux

en HO en 2001 après une tentative de meurtre.

fois ! Les psychiatres sont indignés et exaspérés

psychiatriques ». « La vidéosurveillance chez

Sorti en 2003, il est réhospitalisé en HO en oc-

des réactions médiatiques et politiques autour de

des patients délirants déjà persuadés d’être sur-

tobre 2007, déclaré pénalement irresponsable

ce fait divers et soulignent qu’à moins d’enfermer

veillés en permanence… ». « Méconnaissance

après le meurtre à coup de hache du compagnon

tout le monde, le risque zéro n’existe pas. Il ne

et réaction du Président semblable à celle de

de sa grand-mère âgé de 83 ans. La famille porte

faut pas stigmatiser les malades et les assimiler à

l’homme de la rue ». « Atteintes graves à la liber-

plainte contre l’hôpital et le préfet de région qui

des délinquants. Trois organisations de psychia-

té individuelle et aggravation de la violence dans

l’avaient laissé sortir en 2003. Bien sûr et comme

tres et deux organisations de malades expriment

les institutions et le milieu social ». Avec dignité

à l’accoutumée, le préfet demande à la DDASS

leur désaccord avec l’idée de fichier national des

certains soulignent que « la liste des médecins

et à la police de mener « dans les plus brefs dé-

hospitalisations d’office.

et infirmières agressés ou tués est longue, mais

lais » une enquête administrative sur les condi-

que ni les psychiatres ni les infirmiers ne deman-

tions de sécurité dans l’établissement. Comme,

dent d’enfermement ».

la ministre de la santé demande l’ouverture à

amendements

texte,

comme

En décembre

projet de texte de réforme de la loi de 1990 sur

Cette fois c’est la ministre de l’intérieur qui entre en scène. Elle souhaite que les conditions de

l’IGAS d’une enquête avec réponse à la mi-jan-

sorties d’essais des patients en HO soient dur-

Exerçant sa sagesse légendaire la commission

vier 2009. Comme d’habitude, à ce jour… le

cies ; que les fugues comme les autorisations

des lois du Sénat, après examen du projet de

silence reste assourdissant.

de sorties accompagnées soient systématique-

loi pénitentiaire, met en place une commission

ment signalées aux préfets. Lesquels ne seront

d’information sur la responsabilité pénale des

plus autorisés à déléguer leur signature pour les

personnes

dossiers d’HO (bon courage pour les nuits, week-

Cette commission doit prolonger les travaux

(1) Le point de départ de nombreuses brèves est constitué de

end et jours fériés…). Enfin, elle est favorable

et la réflexion de la commission des lois qui

dépêches de l’Agence de Presse Médicale (APM)

atteintes

troubles

A suivre… K

mentaux.

Mars - Avril 2010 K DH Magazine n°131

De l’autre côté du Miroir DH Magazine adore ouvrir ses pages à l’expression d’opinions fortes sur des sujets complexes, dès lors qu’elles sont balancées. Après la charge (DH n° 127) voici la défense... Hugues DESTREM - Centre hospitalier - 35400 Saint-Malo

a loi du 21 juillet 2009 (dite HPST ou Loi Ba-

d’établissement. De ce fait, la CSIRMT se voit

chelot), comme tout texte princeps, permet

conférer un rôle central en matière d’organisation,

plusieurs approches autorisant des conclu-

de qualité et de sécurité des soins. Comme la loi

sions différentes, pas nécessairement antagonistes

assigne également au corps médical pour missions

ni contradictoires pour autant. C’est ainsi que, sans

premières, par le canal de la CME, de « contribue(r)

revenir en rien sur l’analyse critique que j’ai déjà écri-

à l’élaboration de la politique d’amélioration continue

te (Lost in translation, DH Magazine n° 127), j’ai vou-

de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que

lu présenter ici d’autres pistes de réflexion qu’il m’a

des conditions d’accueil et de prise en charge des

paru intéressant d’explorer dans une perspective de

usagers » et de « propose(r) au président du directoire

préparation à l’action et de passage à son exécution.

un programme d’actions assorti d’indicateurs de

Une structure formelle interne plus opérationnelle

La dernière réforme, en effet, laisse quelques libertés

suivi », l’établissement, donc le directeur, devra

Dans ce même sens de forte clarification, la loi re-

aux acteurs, même si c’est dans le cadre fermement

impérativement organiser la cohérence, l’articulation

manie profondément l’organigramme des instances

circonscrit brossé dans mon précédent article.

et la coordination des deux démarches.

de l’hôpital et l’articulation de leurs fonctions. Les raisons d’être de chacune sont explicitement spé-

« Haute tension » pour situation d’urgence

Quid de la nouvelle nouvelle gouvernance ?

On ne peut nier que le dispositif mis en place par la

L’organisation devient plus alambiquée à l’échelon

► un conseil de surveillance (de 15 personnes au

loi du 21 juillet 2009 est, dans sa forme minimaliste,

des pôles. Celui qui en était responsable en devient

plus) qui se prononce sur la stratégie de l’établisse-

une sorte de mise en liquidation judiciaire de l’hôpital

le chef (terme qui n’est pas d’une connotation

ment et exerce un contrôle permanent sur sa gestion

public, tant dans ce qui la déclenche : situation fi-

particulièrement participative !), tandis que les

(art. L. 6143‑1 et 5) ;

nancière, sécurité de la production et du produit, que

conseils et les cadres de santé de pôle disparaissent1.

► un directoire, également de formation réduite (7, 9

dans ses modalités de règlement : redressement fi-

Certes, le chef de pôle, dit la loi, « peut être assisté

en CHU), lieu de la réflexion stratégique et tactique,

nancier avec réduction d’effectifs (« plans sociaux »),

(il peut donc aussi ne pas l’être) de un ou plusieurs

présidé par le directeur et où siègent les présidents

liquidation (fermeture), absorption (fusion). La ligne

collaborateurs dont il propose la nomination au

de la CME et de la CSIRMT (art. L. 6143‑7‑4 et 5) ;

de décision se tend et se rétracte au plus court : mi-

directeur » (L. 6146‑1, dernier §). Mais il y a là

► un directeur qui conduit la politique générale de

nistère (DGOS + CNG) - ARS - conseillers généraux

une latitude de laquelle il va falloir faire émerger

l’établissement, règle toutes affaires relatives à son

des hôpitaux / inspecteurs de l’IGAS. Le directeur,

un sens, car cela pose le problème crucial du

fonctionnement et à sa gestion et exerce, à ce titre,

son équipe et le conseil de surveillance peuvent

positionnement des cadres de santé. Qui décide de

son autorité sur l’ensemble du personnel (même en

même être mis complètement hors jeu. Mais atten-

cette « assistance » : le chef de pôle ou le directeur ?

matière de nomination et de révocation des prati-

tion : il ne s’agit, en réalité, que de dernier recours.

De quels « collaborateurs » s’agit-il : médicaux,

ciens)... « dans le respect, évidemment, des règles

soignants, administratifs ? En quoi et jusqu’où le

déontologiques ou professionnelles qui s’imposent

cifiques et dépourvues des doublons qui, avec le temps, en avaient de plus en plus obscurci la compréhension. On a ainsi :

Si l’on va plus avant, on note que le directeur ne voit

directeur sera-t-il lié dans leurs désignations aux

aux professionnels de santé, des responsabilités

pas ses attributions changer fondamentalement ; le

« propositions » du chef de pôle ?... Autre complexité

qui sont les leurs dans l’administration des soins et

directeur coordonnateur des soins non plus. Sauf

qu’il va falloir clarifier : celle de la distinction et de

de l’indépendance professionnelle du praticien dans

que ce qui relevait de décrets portant statut est dé-

l’articulation subtiles entre autorité fonctionnelle et

l’exercice de son art » (art. L. 6143‑7) ;

sormais de l’ordre de la loi : on quitte le fonction-

autorité hiérarchique.

► un directeur des soins et une commission de professionnels, la CSIRMT (présidée par le

nel pour l’inscrire dans le structurel. Du coup, le droit dévolu au directeur, de regard sur les activités

Toutefois, si l’on revient au principe général énoncé

premier), chargés de tout ce qui touche à l’organi-

médicales et de sanction au vu de leurs résultats,

dans l’art. L. 6146‑1 qui veut que « le directeur définit

sation et à la qualité des soins et à leur incidence

n’en est qu’une conséquence tout à fait logique

l’organisation de l’établissement en pôles d’activité »

dans le projet d’établissement, à la formation et à la

(art. L. 6143‑7, §§ 3, 4, 6 2° et 7°). Dans la même

(§ 2) et que, en cas de non accord dûment constaté

recherche en soins ;

veine réaliste d’approche du fonctionnement de l’or-

entre les parties, ce soit également lui qui, en

► une CME recentrée sur la politique et l’orga-

ganisation Hôpital, ce sont trois corps de métiers qui

dernier ressort, « nomme les chefs de pôle de son

nisation médicale et sur la mise en œuvre des

sont désormais clairement reconnus, aux compéten-

choix » (§ 4), il apparaît bien que la mise en place

bonnes pratiques, son évaluation et son contrôle

ces spécifiques, complémentaires et indissociables :

des structures opérationnelles internes qu’il estime

(art. L. 6144‑1) ;

médecins, soignants et supports gestionnaires et

adéquates et nécessaires est désormais de sa

► un CTE recentré sur les seules questions tou-

logistiques. La confirmation évidente en est l’entrée

compétence et de sa responsabilité. C’est pourquoi

chant à l’organisation générale du travail.

du directeur des soins dans le directoire en tant que

rien (et certainement pas la loi) ne s’oppose à

président de la Commission des soins infirmiers, de

ce que, pour ce faire, il s’inspire du modèle 2005

Même si tout ceci n’est, à beaucoup d’égards et

rééducation et médico-techniques (CSIRMT), donc

(conseil de pôle et trio de pôle). Modèle qui a donné

au fond, qu’un rappel de dispositions qui existaient

de la communauté soignante tout entière, au même

suffisamment satisfaction ‑ bien que pas encore son

déjà, le dépouillé de la nouvelle formulation, reca-

titre qu’y siège le président de la CME pour la com-

plein effet ‑ à l’ensemble des acteurs pour mériter

drant chaque organe sur sa fonction essentielle, fait

munauté médicale (art. L. 6143‑7‑5).

d’être pérennisé, fut-ce en l’aménageant. C’est

ressortir ce qui s’attache aux fonctions de comman-

une des mesures qui confèrera sa cohérence au

dement (niveau supérieur de décision) du directeur

La loi consacre ainsi un acteur-interlocuteur qui

management de l’établissement, dans le sens d’une

et des responsabilités qui y sont associées, en,

devient incontournable puisque l’article L. 6143‑7‑4

réelle direction participative par les objectifs appuyée

même temps qu’il donne sens et lisibilité à l’ensem-

fait du projet de soins l’un des piliers du projet

sur une vraie conduite par projets.

ble. Le Législateur est allé dans le seul sens que la

DH Magazine n°131 K Mars -Avril 2010

MANAGEMENT raison commande, à savoir que, comme tout être

et à la cartographie des processus de production et

vivant complexe, l’hôpital doit répondre à une loi

des processus supports qui concourent à la bonne

vitale, celle de n’avoir qu’un seul centre de comman-

exécution des premiers. Le déploiement de la dé-

dement, celui de l’être lui-même ; lequel ne peut être

marche qualité en fait une obligation méthodolo-

que sous la conduite d’un seul pilote : celui qui dit

gique ; c’est ce à quoi correspond la version 2010

« Je » et décide.

de la certification. D’où certaines dispositions de la loi que l’on verra plus loin, et qu’explique le retard

Des projets et des hommes

que nous avons déjà pris (cf. fig. ci-dessous) dans la réalisation des deux premières phases de cette dé-

Car il faut en finir avec l’agitation qui a envahi

marche.

trop fréquente, pour les acteurs hospitaliers, de

En effet, parler d’efficience, d’optimisation, d’adé-

lisibilité des processus et de visibilité des buts

quation, d’organisation, de lisibilité, de sécu-

(qui donnent leur sens aux objectifs) est source de

rité, de traçabilité, d’amélioration, d’indicateurs ne

forte frustration. Elle conduit à terme à un désintérêt

peut recevoir un sens vraiment opératoire que si

et un désinvestissement croissants du sujet-acteur.

l’on sait de quoi on parle. Pour ce faire, il suf-

C’est pourquoi la méthode de gestion par projets

fit, dans un premier temps, d’utiliser les métho-

est certainement la meilleure réponse à cette

des les plus simples de recueil et d’analyse des

problématique ; mais, ce que, paradoxalement, on

données, les plus aisées à manier pour objecti-

oublie trop souvent, c’est que celle-ci… repose

ver les faits, y repérer les incohérences, voire les

sur des projets ! Ce qui sous-entend projection,

dysfonctionnements, et en déduire un modèle moins

«pré-vision» dans l’espace, le temps et les idées.

embrouillé, plus fonctionnel – parce que plus «lo-

Adopter cette approche, c’est soumettre l’action à la

gique» - et plus fiable dans ses effets. Mettre les

conception préalable d’un plan et au contrôle de sa

acteurs à parler entre eux et en professionnels de

bonne exécution, avec les ajustements permettant

ce qu’ils font, dans la reconnaissance et le respect

de mener le projet aussi loin et aussi près de son

réciproques et aux fins de développer des synergies

but que possible. C’est aussi une démarche qui

pour s’économiser eux-mêmes afin de pouvoir servir

repose sur un style de direction dont le triple principe

au mieux les malades qui se confient à eux, est sans

est la reconnaissance, la confiance et l’implication

doute la meilleure façon de leur donner envie de le

de tous les acteurs, dite pour cela participative par

faire et de le réussir. Cela relève du management ;

les objectifs, à l’origine de la démarche qualité et

c’est-à-dire en premier et dernier ressort de la Di-

son moteur à quatre temps : Plan, Do, Check, Act.

rection.

recouvre un bloc logique d’actions successives :

Sans doute plus que jamais la tache est-elle ardue.

recueil

Mais la situation que connaissent aujourd’hui nos

élaboration d’un modèle de compréhension, enfin

hôpitaux publics n’est que le fruit des impropriétés

test et évaluation de la pertinence du modèle par

d’un système devenues structurelles et des dys-

simulation ou expérimentation.

fonctionnements cumulés de celui-ci, jamais traités

hypothèses

au cours de ces quarante années écoulées. Et il est De plus ici, la concertation n’est pas un simulacre

grand temps d’agir. Je livre à votre réflexion ce sim-

se résumant à une consultation de façade, avec une

ple élément : les coûts de la non qualité dans toute

conception très particulière de l’échange aux formu-

organisation ont été évalués, en moyenne, à 15 % (la

les magiques de blocage comme « je ne saurais en-

fourchette pouvant aller selon les secteurs de 10 à

tendre », « je ne peux laisser dire ». Et la participation

30 %). Je vous en laisse faire le calcul et rapprocher

n’y est pas circonscrite au respect et à l’exécution de

le résultat à l’objectif de votre propre plan de redres-

l’ordre, au double sens de ce qui est commandé et

sement financier…

de ce qui ne saurait être modifié ; tout « dés-ordre »

politique de santé publique du 9 août 2004 et dans la thématique, constante depuis la loi du 31 juillet 1991, de la recherche de solutions optimisant la gestion de ressources rares par des choix de formes de coopérations qui permettent de répondre au mieux d’une zone homogène de population, le territoire (antérieurement, le secteur). Il relève de la communauté médicale, sur la base de l’état le plus récent des connaissances, de leurs perspectives plausibles et des moyens mobilisables, d’établir le plan et le programme d’actions qui vont lui permettre de remplir la mission qui est la sienne. Réflexion stratégique

qui

SROS

s’appuiera les

sur

les

caractéristiques

données humaines,

géographiques et économiques de son territoire d’exercice. C’est cependant aux élus qu’il revient de définir ce que la nation entend par « santé publique », c’està-dire tant le contenu et l’étendue du concept que les objectifs (niveau général de santé des citoyens) et l’ampleur des moyens que l’on entend y consacrer, ainsi que les formes, conditions et limites de cette protection sociale2. A eux, aussi, de déduire du concept de santé publique ce que l’État (qui en est l’exécutif) doit assurer pleinement par des moyens dédiés : le service public ‑ sans préjugé quant à

Avec cette particularité que le « Plan » anglo-saxon analyse,

Elle trouve ses fondements dans la première loi de

aux besoins sanitaires d’une population à l’échelle

notre action, la tétanise et la brouille. L’absence,

d’informations,

Pour une stratégie médicale de santé publique

la forme juridique de celui-ci. Il y a cependant un incontournable : dans un pays de tradition « sociale » comme le nôtre, l’hôpital public (et plus largement le service public hospitalier) ne peut être autre chose qu’une entreprise nationale à succursales multiples. Ses fondements sont en effet, d’une part, le droit « naturel » à la protection de la santé de tout citoyen ‑parce qu’inscrit dans notre constitution ‑, d’autre part, un financement collectif pour une couverture globale de la nation. D’où cette conclusion qu’il ne saurait y avoir d’autre patron que… l’État. C’est pourquoi il n’y a rien d’étonnant à ce que la nouvelle loi, à la fois, d’une part, intègre les URCAM

étant perçu comme intolérable. Concertation et participation laissent au contraire une place majeure à l’exercice des compétences, à la prise d’initiatives, à l’expression des problèmes et à la proposition ouverte de solutions. Les objectifs retenus sont réalistes et révisables, et ils sont expliqués. Si le choix des méthodes peut, doit même dans certains cas, être discuté, il est laissé à ceux qui agissent. Le contrôle est effectué sur les résultats.

Des processus médicaux et hospitaliers A ce stade, le questionnement est triple. Qu’est-ce que je produis et est-ce conforme à mes missions, compétences, objectifs et moyens ? Comment estce que je le produis au regard des bonnes pratiques ? Est-ce que j’atteins les résultats escomptés et, dans l’affirmative, suis-je «dans le coût» ? Pour y répondre l’analyse d’activité et l’analyse financière sont insuffisantes. Il faut recourir à l’analyse

Mars - Avril 2010 K DH Magazine n°131

et les CRAM, en tant que collecteurs et redistributeurs des fonds publics, au sein des agences régionales de santé et, d’autre part, confie aux ARS la supervision, l’orchestration et son contrôle de l’articulation des complémentarités, particulièrement entre les établissements sanitaires et médico-sociaux (art. L. 1431‑1 et 2 et L. 1432‑13).

L’efficience par la qualité totale comme moteur La problématique de l’hôpital public aujourd’hui est celle de sa survie. Cependant, parler d’efficience, d’économie, de rationalisation et d’optimisation de l’emploi de ressources rares, de projets, de motivation par la concertation, de qualité, n’est jusqu’à présent ‑ le plus souvent ‑ resté que de la rhétorique affublée d’un empilement de techniques sans âme. Il n’est que de voir la fascination et la recherche effrénée de nos établissements au cours de ces dix dernières années pour des formations « boîtes à outils ». Or, ce qu’il faut considérer d’abord (c’est le 4

et L. 6113‑7 (§§ 1 et 2) du CSP. Aussi n’y a-t-il 6

compétences techniques et le sens de l’écoute

Législateur qui nous le dit ), c’est le système hôpital

rien d’étonnant que soit précisé (dans ce même

et de la discussion des membres du groupe, dans

dans son environnement complexe, puis le système

dernier article, § 5) : « Sous l’autorité des chefs de

le partage déontologique des informations. Le

hôpital dans son organisation et son fonctionnement,

pôle, les praticiens sont tenus, dans le cadre de

directoire est le creuset des idées et des projets.

interne et externe ; autrement dit la cartographie de

l’organisation de l’établissement, de transmettre

Mais il ne peut l’être que par la convergence de tous

ses processus et la mise en œuvre de ceux-ci. Enfin,

toutes données concernant la disponibilité effective

les feed-back possibles entre la direction, la CME,

est à prendre en compte cette composante particu-

des capacités d’accueil et notamment des lits. A la

la CSSI et le conseil de surveillance que permet sa

lière mais inaliénable des organisations humaines :

demande du directeur, ce signalement peut se faire

composition, restreinte mais hautement symbolique

l’homme. De ce point de vue, le management par

en temps réel. » C’est qu’il y va tout simplement de la

du point de vue managérial. Il constitue le cortex

la qualité totale est la forme de direction la mieux

bonne organisation du service et de la qualité de

de l’organisation hôpital. Il assure la colligation des

adaptée, parce qu’elle se fonde sur la mobilisation

l’orientation des malades vers les unités permettant

informations (qu’elles soient celles de la perception,

des acteurs (implication) et la nature de leur parti-

de leur assurer les meilleures conditions d’accueil et

celles des émotions, voire celles plus profondes

cipation (contributions) au projet, de sa conception

de prise en charge, donc de sécurité des soins au

de l’instinct) et leur traitement, plus ou moins

à son évaluation, en prenant en compte les conclu-

regard de leurs besoins. A noter que ceci n’est qu’une

rationnel mais en délibéré, réflexif, pour élaborer

sions de MASLOW, avec sa pyramide des besoins.

conséquence directe de la règle qui veut que ce soit,

des propositions de décision, adossées à des

au nom de sa responsabilité générale et générique, le

argumentaires et des évaluations de pertinence et

En nous plaçant dans cette dynamique, nous ferons

directeur qui prononce, sur avis médical, l’admission

d’efficience. La bonne compréhension et l’efficacité

– enfin ‑ la preuve que nous avons compris l’esprit

des malades dans l’établissement.

de la réforme reposeront assurément sur le bon

de la démarche qualité. Car il ne s’agit pas de produire plus et au moindre coût par une « simple » ratio-

De la dynamique du système

nalisation des organisations et des procédures. Les

usage du directoire, lequel serait d’en faire le moteur de la direction participative par projets et par les objectifs.

Américains puis les Japonais ont appris que cela ne

D’un point de vue plus global, celui de la straté-

Quant au directeur, la loi le positionne comme

marchait pas. Il s’agit de délivrer au « client » ‑ pour

gie, de son élaboration, de son déploiement et de

« chef » (au sens ancien de tête assurant la fonction

nous le citoyen-usager, la personne en besoin de

ses ajustements, le Législateur a manifestement

supérieure de coordination, comme un chef d’or-

soins (au sens large de ce dernier mot) ‑ une pres-

tenu à rompre net avec un passé fait d’atermoie-

chestre assure la cohérence des jeux de l’ensemble

tation globale (y compris son suivi), adaptée et sûre

ments et de compromis qui nous ont conduit où

des pupitres pour qu’une partition prenne vie). Sauf

grâce à la mobilisation la mieux appropriée ‑ donc

nous en sommes. Le directeur devient enfin, dans

qu’il reste sémantiquement « directeur », c’est-à-dire

économique ‑ de tous les moyens requis, ni plus, ni

les textes mêmes, ce qu’il est depuis… 1943 : ce-

celui qui, plutôt que des directives, donne des di-

moins. C’est ainsi que l’on peut produire aux moin-

lui qui dirige (sans pour autant être un despote

rections qui aient un sens pour ceux qui ont à

dres coûts, directs et indirects, en évitant actes d’ex-

non éclairé, pour ne pas dire obtus ‑ ce que cer-

les suivre . Avec en prime, qu’étant manager, il doit

ploration en double ou insuffisamment pertinents,

tains ne se sont néanmoins pas gênés de dire) au

ménager et aménager l’organisation et les hommes

infections nosocomiales, réhospitalisations, reprises

nom de l’État. Il est assisté dans ce difficile exer-

qu’il dirige, puisqu’il en est aussi responsable . Ceci

opératoires… mais aussi hospitalisations trop lon-

cice à la tête de l’organisation de « production et de

étant, c’est bien lui et lui seul qui décide et endosse

gues voire inappropriées, insuffisante préparation du

service » la plus complexe qui existe, par une task

la pleine responsabilité de ses choix. C’est pourquoi

retour à domicile, mauvaises liaisons entre praticiens

force, un comité stratégique à forte concentration de

il doit faire donner par tous le meilleur d’eux-mêmes.

hospitaliers et praticiens de ville, défaut de suivi ex-

compétences : le directoire, lequel répond de ses

Car sa force tient directement de celles qu’il sait faire

terne, etc. Bref, tout ce qui concourt à réduire la non

choix, de ses actions et de ses résultats devant le

converger du maximum de ses collaborateurs, dans

qualité. Ce qui requiert la coopération de l’ensemble

conseil de surveillance.

un vrai consensus qui ne soit pas un « compromis »

des acteurs, notamment dans la réflexion et pour la révision communes de l’organisation du travail.

(si bien nommé qu’il contient en lui-même sa propre Par sa taille, sa composition ‑ qui intègre le directeur

destruction, compromettre).

des soins ‑ et ses fonctions, le directoire sort du jeu Autrement dit, les deux valeurs cardinales de cette

de rôles de la représentation et opte pour la fiabilité

Le directeur est celui que j’appelle le « Maître des

approche sont le sujet à prendre en charge et le

et la crédibilité de la représentativité. Il ne s’agit plus

Clés » : c’est lui qui, par son style de management

professionnalisme des acteurs (le travail bien

de n’oublier personne en rassemblant tout le monde

et la largeur de ses vues, ouvre ou ferme, voire

fait de jadis). C’est ce qu’introduisait la loi du 31

afin de préserver les bonnes relations et ne surtout

cadenasse l’organisation. Je ne nie pas les difficultés,

juillet 1991

et qui, dans un libellé quasi inchangé,

pas froisser les personnes d’influence : il s’agit de

voire les oppositions, ouvertes ou sournoises, qu’il

fait aujourd’hui l’objet des articles L. 6113‑2 (§ 1)

rechercher l’opérationnalité en s’appuyant sur les

peut avoir à affronter ; et il n’est pas sûr qu’il les

DH Magazine n°131 K Mars -Avril 2010

MANAGEMENT surmonte toutes ; il se peut même qu’il y succombe

de suivi. La chose semble d’autant plus s’imposer que

plus est sous contrat, mais qui pour autant ne sont

par des manœuvres, dont ceux qui les commettent

le Législateur a introduit, dans l’article L. 6143‑5 dé-

pas plus formées que nous au management et qui

réprouveraient évidemment qu’on les utilisât contre

crivant la composition du dit conseil, une disposition

en outre ne connaissent rien à ce type très spécifi-

eux. Cependant, les nouvelles conditions de

remarquable disposant que « le représentant de la

que d’organisation (ainsi que tous les sociologues et

possibilités d’exercice de la fonction de direction

structure chargée de la réflexion éthique au sein des

psycho-sociologues d’entreprises le reconnaissent),

(sous réserve de la protection que j’évoque plus

établissements publics de santé, lorsqu’elle existe,

relève de la pensée magique infantile. Charmante

bas) sont de nature à conférer à son détenteur des

participe au séances du conseil de surveillance avec

chez les tout petits, elle est des plus pernicieuses

latitudes d’action dans l’organisation et la dynamique

voix consultative. » Proposition qui montre qu’il a

chez les adultes, particulièrement quand ils occupent

de l’établissement sans commune mesure avec ce

bien ressenti la montée des questions éthiques dans

des fonctions et des postes de décision. K

qu’il en était jusqu’ici . Ainsi, il n’y a rien d’illicite, ni

l’élaboration des choix stratégiques et tactiques que

d’excessif, qui puisse faire l’objet d’un quelconque

vont avoir ‑ ont déjà ‑ à opérer les établissements de

contentieux, dans le fait que le directeur soit doté d’un

santé et médico-sociaux.

pouvoir de déféré des praticiens devant l’ARS pour un retrait d’activité en cas de défaut d’exécution de la

Pour le reste, il n’y a rien à changer à l’article

part qui est la leur dans la contribution collective, telle

L. 6143‑1 qui fixe les attributions du conseil. Une

qu’elle découle du contrat d’objectifs et de moyens de

telle approche, tout en conférant une responsabilité

l’établissement ; idem en matière de gestion des lits

certaine à ladite commission en raison même de sa

(cf. dernier § de la section précédente). Le directeur,

composition ainsi revue, des compétences de ses

enfin, est le Maître des Clés du déploiement de la

membres et de ses fonctions spécifiques, manifesterait en même temps, pour les domaines d’attribu-

démarche qualité.

Du contrôle du système

tions et d’action qui sont respectivement les leurs, une confiance de principe envers le directeur et le directoire ; donc pour eux une plus grande autono-

Dans son souci de rationalisation de l’administration,

mie et une plus grande marge de manœuvre dans la

de la gestion et du management des établissements

décision, tout en préservant le naturel et nécessaire

de santé, particulièrement publics, la nouvelle loi

« rendre compte » du commis de l’État. Serait ainsi

a fortement remodelé l’instance qu’était le conseil

réalisée une articulation plus harmonieuse parce que

d’administration. Sous une dénomination lorgnant

plus fluide et probablement plus efficiente du central,

de façon ambiguë vers le vocabulaire de l’entreprise,

du régional et du local.

celle de conseil de surveillance, celui-ci devient une structure beaucoup plus légère, aux attributions com-

Petites dernières pour la route

plètement circonscrites dans la sphère stratégique et « le contrôle de la gestion de l’établissement ».

Pour conclure, les hôpitaux ont ‑ comme ils l’ont

Il a, en outre, une fonction d’avis sur des questions

toujours eu ‑ leur sort entre leurs mains. Il ne nous

directement connexes et capitales : politique qua-

reste plus qu’à nous retrousser les manches. A nous,

lité, patrimoine et règlement intérieur. Ce qui, néan-

directeurs, de faire ce qui est notre travail tel qu’il

moins, fait encore problème, c’est la composition de

transparaît aux termes de la Loi (avec un « L »), sans

ce conseil au regard de la nature, de l’ampleur et de

peur de nous exposer si nous voulons être sans re-

l’urgence des problèmes à résoudre. Le premier col-

proche ‑ à condition cependant d’être soutenus et

lège, celui des politiques est assurément dans cette

surtout défendus par notre employeur, selon une

instance l’équivalent du cerveau reptilien, survivance

disposition générale du code du travail, pourtant ex-

des temps héroïques mais dédié aux fonctions vita-

plicitement reprise par l’article L. 6143‑7‑1 du code

les basiques de préservation.

de la santé publique, n’en déplaise à qui que ce soit. Le plaisir d’exercer notre métier est à ce prix ; notre crédibilité à cette condition. Devrions-nous nous

prise avec le monde tel qu’il est et le défi à relever

effrayer d’être peut-être un jour quelques 3 000 en

pour préserver les options fondamentales du pari

recherche d’affectation ? Que nos contempteurs se

français en matière de santé publique (au sens

le disent : fragiliser les fonctions, donc les hommes,

défini par nos lois). Ce serait que ce premier collège

modifier les origines de recrutement (sur quels cri-

soit composé de trois représentants désignés

tères professionnels, d’ailleurs ?) seront inéluctable-

par les collectivités locales dans lesquelles

ment de peu d’effet sur les dysfonctionnements du

s’inscrit l’action de l’établissement sanitaire et, ou

système, puisque ceux-ci sont structurels. Quant à

médico-social

commune

réduire les effectifs de ceux qui, pour l’heure et de-

ou communauté d’agglomération ou syndicat de

puis des décennies, pallient ces déficiences chroni-

communes ‑ la référence maintenue au « maire de

ques, cela ne saura – sans, et au mieux qu’après,

la commune siège de l’établissement principal ou

la réorganisation profonde du travail qui est néces-

de son représentant » est trop restrictive et datée :

saire – qu’en aggraver les conséquences. Attention à

1941 !) et que le troisième collège de cinq personnes

la contre-productivité de la violence managériale.

département,

(2) Se reporter sur ce point à la 1ère partie du CSP : Protection générale de la santé, Livre IV : Administration générale de la santé, Titre Ier : Institutions, Chapitre Ier : Politique de santé publique, articles L. 1411‑1 à L. 1411‑19. (3) On pourra lire avec beaucoup de profit, dans la Ière partie du code de la santé publique : Protection générale de la santé, Livre IV : Administration générale de la santé, Titre Ier : Institutions, Chapitre Ier : Politique de santé publique. (4) Dans chaque région, les ARS ont « pour mission de définir et de mettre en œuvre un ensemble coordonné de programmes et d’actions concourant à la réalisation, à l’échelon régional et infrarégional : - des objectifs de la politique nationale de santé définie à l’art. L. 1411‑1 » du CSP. « Ils (les établissements de santé) participent à la mise en œuvre des la politique de santé et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire. » (art. L. 6111‑1 CSP, § 4) (5) Cette loi insère au Livre VII, Titre Ier du CSP Etablissements de santé , un Chapitre Ier A intitulé : Principes fondamentaux dont la Section 2 : De l’évaluation et de l’analyse de l’activité des établissements de santé, stipule pour la première fois : « Art. L. 710‑4. - Les établissements de santé, publics ou privés, développent une politique d’évaluation des pratiques professionnelles, des modalités d’organisation des soins et de toute action concourant à une prise en charge globale du malade afin notamment d’en garantir la qualité et l’efficience. « L’évaluation des pratiques médicales doit respecter les règles déontologiques et l’indépendance professionnelle des praticiens dans l’exercice de leur art. Art. L. 710‑5. - Les établissements de santé, publics ou privés, procèdent à l’analyse de leur activité. Dans le respect du secret médical et des droits des malades, ils mettent en œuvre des systèmes d’information qui tiennent compte notamment des pathologies et des modes de prise en charge en vue d’améliorer la connaissance et l’évaluation de l’activité et des coûts et de favoriser l’optimisation de l’offre de soins. » (6) si ce n’est qu’il faille… en 2009 une disposition législative expresse et spécifique pour autoriser un simple mode opératoire.

Une autre approche est possible, qui serait plus en

(région,

(1) L’article qui les avait instaurés (L. 6146‑2) traite désormais, dans sa version 2009, de l’association des praticiens et des auxiliaires médicaux libéraux à l’activité des pôles.

comprenne deux représentants des payeurs (autre

C’est pourquoi, pour terminer, je reprendrai cet apho-

regard d’usagers !) : URCAM et CRAM. Tous en effet,

risme d’un grand chef d’entreprise américain, prag-

par leur positionnement différent dans le système,

matique (c’est-à-dire réaliste) comme il se doit : « le

détiennent des informations et sont porteurs de

management, c’est comme les escaliers, ça se

visions qu’il serait au plus haut point intéressant et

balaie en commençant par le haut. » Par le som-

probablement fructueux de croiser dans une réflexion

met, donc le ministère même : le fantasme mystique

stratégique.

qui le hante depuis des décennies (voir le calamiteux Hôpital Plus), qui consiste à croire que l’Hôpital

Alors, mieux qu’un conseil de surveillance, on aurait

sera sauvé par le savoir et le pouvoir d’exorcisation

plutôt une commission de supervision, de conseil et

de personnes issues d’autres Grandes écoles, qui

(7) Rappelons-nous que quelques 20 % des établissements publics de santé, et pas des moindres, n’avaient pas intégré le directeur des soins dans leur conseil exécutif, d’effectif pourtant plus large. Le Législateur a donc dû, encore une fois, s’immiscer dans la dynamique managériale. L’une des plus savoureuses étant lorsque, par l’ordonnance de 2005, il a mis les points sur les «i» en spécifiant que le mode de management adéquat était celui de la direction participative par les objectifs ! Ce qui laisse rêveur quand on pense à la fascination exercée par la formation Hôpital Plus… et par les diplômés des grandes Écoles, aussi dépourvus de compétences managériales… que ceux qui sortent de l’EHESP ! (8) en allemand, chef d’orchestre se dit Dirigent (le Direktor est chargé de l’administration, la gestion et la programmation) ; en anglais, on indique orchester conducting by…. Dans les deux cas, on perçoit bien que l’orchestre a son être propre : la Philharmonie de Berlin n’est pas la Staatskapelle de Dresde ou le Concertgebouw d’Amsterdam, ni la Philharmonie Tchèque ou le London Philharmonic Orchestra; de même que Karajan n’est pas Haitink, Neuman, Davis, Walter ou Toscanini. (9) Encore faudrait-il qu’il y soit correctement formé !... Mais ceci est une autre histoire. (10) Cela n’a évidemment pas échappé au corps médical. Pour autant, à l’exception de quelques grincheux, beaucoup l’attendaient et sont dans l’expectative de ce que nous en ferons. Car, au fond, pour tous, nous sommes et restons… les directeurs (tels que décrits ci-dessus) ! (11) « La protection prévue à l’article 11 de la loi n° 83‑634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires est mise en œuvre au bénéfice des personnels de direction des établissements mentionnés au 1° de l’article 2 de la loi n° 86‑33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, par le directeur général de l’agence régionale de santé. »

Mars - Avril 2010 K DH Magazine n°131

Santé durable : car la santé aussi doit s’inscrire dans une démarche qui ne saurait se réduire à la médecine curative, encore moins aux seules techniques instrumentales ou aux thérapies médicamenteuses…

Les droits des personnes handicapées Pr Jean-Pierre DIDIER jean.pierre@dhmagazine.fr

La France a ratifié la Convention ONU sur le handicap La France vient de ratifier en février 2010 un texte très attendu par les personnes handicapées et leurs associations ; il concerne la convention préparée par l’ONU relative aux droits des personnes handicapées (1). Cette signature confère à notre pays la qualité d’Etat partie avec obligation d’une mise en œuvre le 20 mars 2010. Cette convention qui impose aux Etats parties un cadre pour la mise en place des politiques du handicap, était très attendue car elle consacre un changement radical de paradigme, que l’on peut ainsi schématiser : ce ne sera plus à la personne handicapée de s’adapter à la société et à l’environnement, mais ce sera l’inverse, la société devant, dans une démarche d’égalisation des chances et des droits, s’adapter aux besoins de tous y compris les personnes handicapées.

Le temps fut long où le « Handicapé » n’était pas un « Homme » Pendant longtemps on parlait de handicapé, puis plus humainement de personne handicapée, mais sans qu’il ou elle soit perçu(e) comme appartenant au groupe des « gens normaux ». Le plus souvent cette perception s’accompagnait d’une certaine crainte, son image rappelant à chacun l’existence d’un redoutable risque, exprimé à travers une terminologie dévalorisante sinon discriminante : risque d’être un jour mutilé, invalide, infirme ou débile par le jeu de la maladie, de l’accident ou autre malformation congénitale. Cette crainte ainsi que l’ignorance, l’abandon et la superstition ont constitué autant de filtres contribuant à isoler les personnes handicapées au nom de leur différence. Le cinéma qui est un reflet assez fidèle de notre société nous en donne des témoignages éloquents. Il suffit de se remémorer les dernières images du film Le huitième jour, où un jeune

trisomique se sentant exclus de la société des humains n’avait d’autre perspective que le suicide. Il est surprenant que ce film primé à Cannes en 1996 ait pu à la fin du 20e siècle exprimer une vision aussi négative, de la part d’une société qui avait depuis deux siècles proclamé la Déclaration universelle des Droits de l’Homme. Dès lors Patrick Fougeyrollas pouvait s’indigner en 2002 : « Ce n’est pas parce que je suis un corps différent que je dois être handicapé » (2) L’absence de concept permettant de définir avec précision ce qu’est le handicap a probablement justifié la méconnaissance et l’absence de politique capable de rompre l’isolement et de permettre aux personnes handicapées de s’épanouir, en les considérant comme elles n’auraient jamais dû cesser de l’être, c’est-à-dire des hommes. Vers la fin des années 60, diverses organisations ont suggéré une conception du handicap qui mettait l’accent sur son étroite relation avec l’environnement, la situation de handicap résultant d’un rapport étroit entre les limitations dont souffraient les personnes et le cadre dans lequel s’inscrivait leur vie quotidienne, ainsi que l’attitude de la population à leur égard. Dans ce contexte il est juste de souligner que la France s’est dotée d’une législation remarquable grâce à l’adoption de la loi du 30 juin 1975 d’orientation en faveur des personnes handicapées, même si ses décrets d’application sont apparus parfois très tardivement. Au début des années 80 un médecin britannique, Philip Wood, a conceptualisé la notion de handicap en décrivant le cursus pathologique d’une personne frappée par un accident de santé, quelle qu’en soit l’origine. Il décrivit une suite de séquences : • dans un premier temps, une lésion d’un ou plusieurs organes, correspondant à une déficience, est responsable d’une incapacité fonctionnelle, physique, intellectuelle ou sensorielle • dans un deuxième temps, la limitation fonctionnelle secondaire à la lésion engendre une incapacité temporaire ou permanente • dans un troisième temps, des situations de handicap variables en fonction des conditions environnementales

DH Magazine n°131 K Mars - Avril 2010

vont conduire au handicap, au désavantage et à l’altération de la qualité de vie.

Cette trilogie, associant dans un modèle biomédical, caractérisé par une interrelation réversible, déficience, incapacité et handicap, a permis de bien appréhender le passage de la situation de personne malade à celle de personne handicapée. Elle a été à l’origine en 1989 de la Classification internationale des déficiences, des incapacités et du handicap (CIDIH) proposée par l’OMS. Pourtant la terminologie utilisée a fait réagir fortement les associations de personnes handicapées. On peut les comprendre : être défini comme déficient, incapable et handicapé n’est pas très valorisant ! De plus la définition du terme « handicap » a été considérée comme trop centrée sur l’individu et ses « insuffisances », tout en ne précisant pas assez clairement la manière dont la situation sociale, les attentes de la collectivité et les capacités de l’individu interagissent. Alors une nouvelle approche a été proposée en 2001, une fois encore par l’OMS à travers la Classification internationale du fonctionnement du handicap et de la santé (CIF). Malgré cette approche plus systémique et une reconnaissance de l’importance des facteurs environnementaux, la CIF reste discutée, car elle propose un modèle difficile à comprendre et ne permettant pas d’identifier clairement les causes de l’exclusion, de la discrimination dans le contexte des conditions de vie de la personne. Ce modèle conduit à masquer les insuffisances de la société en occultant son rôle dans la création et l’entretien de situations de handicap. Ainsi, sur le fond, le paradigme restait le même, la personne handicapée devait s’adapter à la société. Le « Handicapé » n’était pas encore un « Homme » bénéficiant de tous ses droits à égalité avec tous les autres citoyens ; en

SANTÉ DURABLE accès aux équipements physiques, sociaux, économiques et culturels, à la santé et à l’éducation ainsi qu’à l’information et à la communication pour jouir pleinement de tous les droits de l’homme et de toutes les libertés fondamentales ». En ce qui concerne la question fondamentale de l’accessibilité, la Convention demande aux pays d’identifier et d’éliminer les obstacles et barrières à l’accessibilité pour tout ce qui touche à l’accès : • aux services à domicile • aux services de santé • au cadre bâti, à la voirie, et aux transports • à l’information et communication • à l’éducation • à l’emploi et au travail • à la vie culturelle, récréative et sportive • la participation à la vie politique et à la vie publique • à la justice.

remarquant cependant que la France avait fait un autre grand pas avec la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, dans le sens d’une ouverture vers une véritable participation à la vie politique, économique, sociale et culturelle.

Le long travail de l’ONU Il a fallu attendre pratiquement quarante années pour que la plus importante minorité au monde, celle des personnes handicapées, qui représente 650 millions de personnes, trouve une juste reconnaissance de ses droits, « le Handicapé » étant enfin reconnu comme un « Homme », ce qui était « naturel en somme » ! Pour l’Organisation des Nations Unies, le handicap est un sujet de préoccupation depuis 1971, date de la première résolution de l’Assemblée générale sur le sujet. Le 3 décembre 1982 après l’Année internationale des personnes handicapées, l’ONU a adopté une résolution permettant de lancer un Programme d’action mondial concernant les personnes handicapées. Ce programme a été construit autour d’un objectif fondamental : rendre effective, y compris pour les personnes handicapées, l’égalisation des chances exprimée dans la Déclaration universelle des Droits de l’Homme. En effet cette déclaration n’ayant pas force obligatoire pour les Etats, elle ne représentait qu’une déclaration d’intention, aussi était-il indispensable d’élaborer un texte qui après ratification deviendrait exécutoire pour les Etats signataires. La rédaction d’une telle convention, ayant pour objet de « promouvoir, protéger et assurer la pleine et égale jouissance de tous les droits de l’homme et de toutes les libertés fondamentales par les personnes handicapées et de promouvoir le respect de

leur dignité intrinsèque », n’a commencé qu’en 2001. De nombreuses réunions d’experts internationaux, la collaboration d’institutions spécialisées, d’entités intergouvernementales et d’organisations non gouvernementales, notamment des organisations de personnes handicapées, ont été nécessaires et les négociations furent longues et difficiles avant que la convention puisse entrer finalement en vigueur le 3 mai 2008, suite à sa ratification par vingt États.

Compte tenu de la législation française sur le handicap, on pourrait penser que les contraintes imposées par cette convention devraient être faciles à respecter… cela reste à voir.

La France a signé la convention le 30 mars 2007 et son protocole facultatif relatif au comité des droits des personnes handicapées le 23 septembre 2008. Le 24 juin 2009 un projet de loi de ratification était enregistré à l’Assemblée nationale (3) et le 21 décembre 2009 le Parlement votait la loi autorisant sa ratification, pour une entrée en vigueur le 20 mars 2010 (4). A travers cette convention : • Les Pays réaffirment « le caractère universel, indivisible, interdépendant et indissociable de tous les droits de l’homme et de toutes les libertés fondamentales et la nécessité d’en garantir la pleine jouissance aux personnes handicapées sans discrimination ». • Ils reconnaissent que « la notion de handicap évolue et que le handicap résulte de l’interaction entre des personnes présentant des incapacités et les barrières comportementales et environnementales qui font obstacle à leur pleine et effective participation à la société sur la base de l’égalité avec les autres ». • Ils soulignent « qu’il importe d’intégrer la condition des personnes handicapées dans les stratégies pertinentes de développement durable ». • Ils estiment que « les personnes handicapées devraient avoir la possibilité de participer activement aux processus de prise de décisions concernant les politiques et programmes, en particulier ceux qui les concernent directement ». • Ils reconnaissent qu’il « importe que les personnes handicapées aient pleinement

Le long travail qui reste à faire La législation française reste très proche du modèle biomédical du handicap, or celui-ci demeure centré sur une causalité liée aux déficiences et incapacités fonctionnelles de la personne, comme si elle était responsable de ses difficultés de participation à la vie citoyenne. Cette ambigüité laisse la porte ouverte à une interprétation fâcheuse, où ce serait parce que la personne est porteuse « d’anormalité fonctionnelle » par rapport à ce qu’a décidé la société qu’elle se trouve en situation de handicap ; ce qui bien entendu n’est pas conforme à la convention des droits des personnes handicapées et à son objectif de non-discrimination. Lorsqu’on sait, comme le rappelle l’exposé des motifs du projet de loi autorisant la ratification de la convention (3), que la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité (HALDE) a été saisie au troisième trimestre 2007 de 1 177 réclamations pour discrimination en raison du handicap et de l’état de santé,

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SANTÉ DURABLE le handicap étant ainsi le deuxième motif de discrimination après l’origine, on mesure le caractère aigu du problème. L’égalisation des chances suppose que les diverses structures et systèmes sociaux soient rendus accessibles à tous et notamment aux personnes handicapées. C’est ainsi que chacun, s’il le souhaite, a le droit de rester dans son milieu social d’appartenance, fusse au prix d’une assistance, quelle que soit la structure impliquée, dans des domaines aussi variés que l’enseignement, la santé, l’emploi et les services sociaux. L’accessibilité est donc un principe qui s’étend bien au-delà de l’environnement bâti ou des transports pour lesquels, aujourd’hui encore, la question n’est pas résolue. Il suffit pour s’en convaincre de considérer l’agencement et le nombre ridiculement réduit des « places handicapées », de 1 à 3, dans une rame de TGV ! En revanche, à mesure que les personnes handicapées parviennent ou parviendront à l’égalité de droits, elles doivent aussi avoir des obligations égales, notamment la société doit pouvoir compter sur elles, dès lors qu’elles peuvent faire face à leurs responsabilités de membres à part entière de la collectivité. En pratique tout ceci n’est pas si évident à réaliser.

et à la lettre de la convention. Dans un tel contexte, comment accroître l’autonomie des personnes handicapées et appuyer efficacement les décisions qu’elles peuvent être amenées à prendre dans le but d’avoir le contrôle de leurs finances, de mieux gérer leur biens ou prendre soin au mieux de leur santé ? Les réponses ne sont pas immédiates.

évolutions ou changements plus profonds peut-elle entraîner dans notre législation et dans nos politiques ? Quelles obligations vont ainsi incomber à l’Etat français ? Quel sera le mécanisme de suivi de cette convention et quelle sera la procédure de plaintes ? » (6). Autant de questions auxquelles il se propose de répondre dans les mois à venir.

Dans l’exposé des motifs de la proposition de loi autorisant la ratification de la convention (3), ces questions ne sont pas éludées, puisqu’il y est écrit que : « les États Parties doivent prendre toutes les mesures appropriées pour faire en sorte que des aménagements raisonnables soient apportés dans des domaines aussi variés que la justice, l’accès à l’information, l’éducation ou encore la santé…et que La France aura donc l’obligation de prendre en compte le handicap dans sa politique de coopération ». Pourtant si les questions se posent les réponses manquent encore, surtout si elles doivent être raisonnables !

Nous sommes tous des handicapés !

C’est dans ce sens qu’il faut interpréter les récentes remarques du Conseil français des personnes handicapées pour les questions européennes (CFHE) : « En quoi cette convention peut aujourd’hui apporter un « plus « pour la jouissance des droits des personnes en situation de handicap en France ? Quelles

Le préambule de la convention sur le droit des personnes handicapées se termine par un message d’espoir, les Etats partie se disant « Convaincus qu’une convention internationale globale et intégrée pour la promotion et la protection des droits et de la dignité des personnes handicapées contribuera de façon significative à remédier au profond désavantage social que connaissent les personnes handicapées et qu’elle favorisera leur participation, sur la base de l’égalité des chances, à tous les domaines de la vie civile, politique, économique, sociale et culturelle dans les pays développés comme dans les pays en développement ». Ce n’est peut être pas si utopique puisqu’avec Daniel Desbiens on sait que « la personne qui se prétend sans aucun handicap est handicapée par son manque de franchise » ! K

Si maintenant on prend en considération le principe de l’égalité de droits, il signifie que les besoins de tous ont une importance égale. C’est en fonction de ces besoins que les sociétés doivent être planifiées, et que tous les moyens doivent être employés de façon à garantir à chacun des possibilités de participation dans l’égalité. Là encore tout est loin d’être simple. Le 9 septembre 2009 la Conférence des États parties à la convention a attiré l’attention, d’une part sur les mesures législatives à faire appliquer au plan national dans le but d’assurer la reconnaissance de la personnalité juridique des personnes handicapées dans des conditions d’égalité, et d’autre part sur celles à mettre en œuvre pour garantir leur accès à la justice. Le compte rendu de cette réunion fait état des difficultés rencontrées pour adapter un arsenal juridique, en matière de protection des droits des personnes handicapées, souvent très développé. Malgré ou peut être à cause de sa complexité, cet arsenal peut conduire à des « abus d’influence » de la part d’organes pourtant censés œuvrer pour leur bien-être (5). Ainsi, la nécessité de transformer des systèmes à la terminologie contestable « d’assistance » et de « prise en charge » sera difficile à mettre en œuvre, car ces systèmes interviennent parfois dans des contextes où des notions comme celle de « l’incapacité » restent vivaces, en étant contraires à l’esprit

Pour en savoir plus : Convention relative aux droits des personnes handicapées et Protocole facultatif www.un.org/disabilities/.../convention/convoptprot-f.pdf (2) P. Fougeyrollas L’évolution conceptuelle internationale dans le champ du handicap : Enjeux socio-politiques et contributions québecquoises Pistes 2002- 4 - Réflexion sur la pratique (3) Projet de loi 1777 autorisant la ratification de la convention relative aux droits des personnes handicapées, enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 24 juin 2009 www.assemblee-nationale.fr/.../projets/pl1777.asp (4) Loi n° 2009-1791 du 31 décembre 2009 autorisant la ratification de la convention relative aux droits des personnes handicapées JORF du 3 janvier 2010 (5) Assemblée générale DH/5000 Conférence des Etats parties à la Convention relative aux droits des personnes handicapées. www.un.org/News/fr.../DH5000.doc.htm (6) Conseil Français des Personnes Handicapées pour les questions Européennes Communiqué de presse Entrée en vigueur de la Convention ONU relative au Handicap : Quelle traduction dans le quotidien des personnes handicapées et leur famille en France ? www.reflexe-handicap.org/tag/cfhe (1)

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RECHERCHE & INNOVATION

La conscience : perspectives vertigineuses de la recherche Comment la conscience naît-elle dans le cerveau ? Pour tenter d’éclaircir cette question, La Fondation Pierre Deniker avait le 11 mars invité le Pr Stanislas DEHAENE, professeur au Collège de France, directeur de l’unité Inserm - CEA de neuro-imagerie cognitive, à présenter l’état de ses recherches...…

Les signatures de la conscience

urant ces 12 dernières années, Stanislas DEHAENE et son équipe ont utilisé tous les outils de recherche pour le cerveau, depuis l’IRM et la magnéto-encéphalographie jusqu’aux électrodes implantées profondément dans le cerveau, afin de mettre en lumière les mécanismes cérébraux de la conscience. Ainsi a-t-il pu élaborer une hypothèse de travail opérationnelle. D’expérience en expérience les mêmes signatures de la conscience leur sont apparues : des marqueurs physiologiques qui, tous en même temps, révèlent un changement massif lorsqu’un individu devient conscient qu’une information vient de lui être transmise, qu‘il s’agisse d’un mot, d’un chiffre ou d’un son. Lorsque cette information est rendue « non-consciente » ou « subliminale », ces signatures disparaissent. La théorie sur le pourquoi de l’existence de ces signatures est ce qu’il a appelé la théorie de l’espace global de travail neuronal. Des programmes informatisés de simulation réaliste de neurones reproduisent les principales découvertes expérimentales : lorsque l’information transmise dépasse un certain seuil et génère le déclenchement d’une information à large échelle au travers de nombreuses régions cérébrales, le réseau neuronal s’allume de façon synchrone, à la même échelle, et ces signatures apparaissent soudain. Mais ceci est déjà plus qu’une théorie. Ces idées sont à présent appliquées à des patients noncommunicants dans le coma, dans des états végétatifs ou dans le cadre de syndromes de lockedin. Le test imaginé par l’équipe de Stanislas Dehaene, avec Tristan Bekinschtein, Lionel Naccache et Laurent Cohen semble permettre d’identifier de façon fiable les patients chez lesquels persiste un certain degré de conscience par rapport à ceux qui n’en n’ont plus. Le laboratoire de Stanislas Dehaene poursuit intensivement ses recherches, avec l’espoir de transformer ses mesures réalisées en imagerie cérébrale en monitoring en temps réel des expériences de conscience. Pour le Pr Dehaene, il est temps maintenant de partager ce travail aussi bien avec les scientifiques qu’avec ceux qui sont intéressés par la philosophie et les implications personnelles et éthiques de ces recherches.

Comment expérimenter sur les états de conscience ? En ce qui concerne notamment l’accès à la conscience, à tout moment le cerveau est bombardé de stimulations et cependant nous ne sommes conscients

que d’une infime partie de celles-ci. Bien qu’un certain nombre d’informations soient accessibles matériellement, visuellement, on n’y prête attention que lorsqu’on est sollicité. Ainsi, faut-il faire la distinction entre tous les stimuli qui pénètrent dans le système nerveux et la très petite quantité qui accède à la conscience. Voici un exemple de stimulation subliminale : Si on affiche des mots sur un écran, pendant 30 millisecondes, on les voit parfaitement : cette faible durée d’affichage n’est pas un problème. Ce qui importe, c’est la quantité d’énergie du stimulus qui va permettre de le voir. Si, immédiatement après le mot, on présente une succession de lettres, exactement au même endroit de l’écran, on ne voit que ces lettres et plus le mot initial. Cette invisibilité surprenante survient dans un délai de l’ordre de 50 millisecondes entre l’apparition du mot et celle du flux de lettres (appelé le masque). A moins de 50 millisecondes d’intervalle, le mot est donc invisible. Si on rallonge cet intervalle, le mot devient visible à tous les coups. Il existe même un intervalle très spécifique pour lequel le mot n’est visible qu’une fois sur deux. Expérimentalement on peut donc recréer des modifications de la conscience.

Rapports subjectifs et performance objective Ce qui importe c’est un changement du stimulus pour lequel le sujet affirme que sa perception est passée du non-conscient au conscient. Le point difficile, ici, est de définir si le sujet est conscient ou non. Certains ont tenté de proposer une définition objective de la conscience. Par exemple en arguant du fait que si un sujet est capable de classer des mots par catégorie (ex : animal ou non-animal), c’est qu’il est forcément conscient. Malheureusement, ne retenir que cette définition, basée uniquement sur un critère objectif, s’avère extrêmement difficile en pratique. A plusieurs reprises, il a été découvert que même lorsque les sujets prétendaient qu’ils n’avaient vu ni le mot affiché, ni même aucun mot, ils faisaient, dans ce type d’exercice, mieux que le hasard. Le problème de cette approche est de différentier les tâches de l’ordre de la manifestation subliminale ‑ ou d’un processus inconscient ‑ de celles qui signent un véritable accès à la conscience. Au fond, l’opposition entre critères objectifs et critères subjectifs de la conscience est exagérée : le problème est plus simple à résoudre qu’il n’y parait, car les deux phénomènes varient ensemble (covariance) régulièrement, du moins sur une large échelle. Par exemple, en faisant varier le retard entre un mot et son masque, on constate que la performance du sujet s’améliore brusquement, au point qu’il devient capable de signaler à la fois la

présence du mot et son identité. Lorsque les sujets peuvent ainsi voir le mot, ils peuvent en même temps trouver d’autres tâches à accomplir avec une plus grande chance de succès. Ce n’est pas que les sujets ne peuvent pas réagir en deçà de leur seuil de conscience. Il existe très clairement un processus subliminal pour de nombreuses tâches, mais dès que l’une d’entre elles atteint le seuil de la conscience, de nombreuses autres deviennent subitement possibles, y compris des tâches subjectives. Le programme de recherche de S. Dehaene consiste à caractériser ces transitions, d’au-dessous du seuil jusqu’à au-dessus du seuil de la conscience. Parfois le cerveau franchit le pas tout seul, par exemple dans les cas de rivalité binoculaire, lorsque les deux yeux visualisent deux images différentes et que le cerveau leur permet de n’en voir qu’une ou l’autre mais jamais les deux à la fois. Dans ce cas c’est le cerveau qui opère.

Les signatures de la transition « conscient – non-conscient » Naturellement, on doit combiner la capacité à créer de si petits contrastes avec des méthodes permettant de voir le vivant, le cerveau en action. Grâce aux techniques de neuro-imagerie, le crâne est devenu transparent. Non seulement nous pouvons voir l’anatomie du cerveau, mais également comment ses différentes zones sont activées et la dynamique du lobe temporal avec lequel ces activations interfèrent. Typiquement, l’IRM fonctionnelle ne permet de voir que les formes statiques d’une activation sur une échelle de une à deux secondes. Avec d’autres techniques telles que l’électro- ou la magnétoencéphalographie on peut suivre en temps réel, milliseconde par milliseconde, comment l’activation progresse d’une zone à l’autre.

Que peut-on tirer de ces expériences ? Première observation : même quand on ne voit pas un mot ou une image, parce qu’elle aura été envoyée sous forme subliminale, cela ne signifie pas que le cerveau ne l’a pas traitée. Certains chercheurs pensaient que le traitement subliminal était un traitement sub-cortical, sans accès au cortex. Ceci est faux et nous le savons depuis un certain temps : nous pouvons visualiser de nombreuses activations corticales engendrées par un mot subliminal. Ce mot entre dans le cortex visuel, puis voyage au travers des zones visuelles de la face ventrale du cerveau. Si les conditions sont bonnes, un mot subliminal peut même accéder à des niveaux plus élevés de traitement, comme par exemple les niveaux sémantiques. Ceci a longtemps été très controversé,

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Un espace de travail neuronal global Que signifient ces observations ? Etre conscient d’une information signifie qu’elle a atteint un niveau d’élaboration dans le cerveau à partir duquel elle peut être partagée. Parce qu’elle peut être partagée, l’aire de Broca (ou la partie de cette aire impliquée dans la sélection des mots que l’on veut dire) sera informée de l’identité de ce que vous voyez et vous devenez alors capable de dénommer ce que vous voyez. Au même moment, votre hippocampe est peut-être informé de ce que vous avez vu, ce qui permet d’en conserver la représentation en mémoire. Les zones pariétales sont par ailleurs informées de ce que vous avez vu et peuvent ainsi orienter votre attention ou décider que ce n’est pas quelque chose qui en vaut la peine… et ainsi de suite. Le critère de partage de l’information dépend du sentiment que nous avons que, dès qu’une information devient consciente, nous en faisons des quantités de choses. Elle est disponible.

mais l’imagerie cérébrale l’a rendu évident : un message subliminal peut voyager partout jusqu’au niveau de la signification. Notre cerveau peut reconnaître des modèles de formes enregistrées sur la rétine et successivement les transformer en une série de lettres, les assimiler à des mots et accéder à un certain sens, tout ceci sans la moindre forme de conscience. Vient ensuite la question évidente : où se localise le maximum de l’activité quand le mot arrive à la conscience ? L’IRMf permet de voir que deux modifications importantes s’opèrent. Tout d’abord, on voit une amplification de l’activation, jusqu’à dix fois l’activation basale, dans les zones que nous avions déjà repérées comme impliquées lorsqu’un mot est épelé : l’aire visuelle de forme des mots. La seconde modification touche plusieurs autres zones à distance qui s’activent également : le cortex préfrontal, en particulier dans sa région frontale inférieure, le cortex pariétal inférieur,… Il a également été constaté que ces régions commençaient à correspondre entre elles : elles se co-activent de façon coordonnée. Si on appelle temps zéro le moment où le mot apparait pour la première fois à l’écran, il faut pratiquement 270 à 300 millisecondes avant de pouvoir observer ces différences entre états inconscients et conscients : pendant un quart de seconde, ce qui est extraordinairement long à l’échelle du cerveau, les activations peuvent être identiques que l’on soit inconscient ou conscient. Pendant ce quart de seconde, le cerveau n’est pas inactif et nous pouvons observer un certain nombre d’accès lexicaux, sémantiques ou autres. Mais vers 270-300

millisecondes, on commence à observer une énorme différenciation entre les états de non-conscience et de conscience. En mesurant ce que l’on appelle les potentiels déclenchés par les évènements, en utilisant des électrodes placées sur le scalp, on voit une onde ample, appelée P3 ou P300. L’onde P3 se voit lorsque les sujets ont conscience du stimulus. On peut observer de très petites ondes P3 dans des conditions subliminales, mais il semble qu’il existe une divergence non-linéaire très nette entre conscient et inconscient. En manipulant l’état de conscience, en jouant sur de tout petits contrastes, on constate que les stimuli subliminaux peuvent créer une petite onde P3, rapidement décroissante, tandis qu’un très grand accroissement d’activation non-linéaire, conduisant à un important potentiel déclenché par l’évènement, peut être enregistré dès que les mêmes stimuli dépassent le seuil et deviennent conscients. Au moment précis où apparaît cette grande onde, qui culmine à 400-500 millisecondes, deux autres signatures d’un état de conscience apparaissent également. D’abord, l’électrode détecte une intense activité oscillatoire du cerveau, de la fréquence des ondes gamma (50-100 Hz). Puis, dès que le cerveau commence à osciller à ces fréquences, apparait une importante synchronisation entre des régions éloignées. Cela signifie qu’initialement, avant la « mise à feu » du conscient, le traitement était essentiellement modulaire, avec toutefois des activations survenant indépendamment et en parallèle. Et au moment où l’accès à la conscience commence à être enregistré, les observations laissent percevoir une synchronisation de nombreuses régions qui se mettent à travailler ensemble.

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Pour qu’un tel partage survienne, au niveau cérébral une architecture spéciale est nécessaire. En accord avec Bernard Baars, qui a travaillé sur cet aspect psychologique et l’a appelé espace de travail global, Jean-Pierre Changeux et Stanislas Dehaene ont imaginé le terme d’espace de travail neuronal. Lorsqu’on regarde les aires associatives cérébrales, notamment les cortex dorso-pariétal et préfrontal, le cortex temporal antérieur, le cingulum antérieur, et de nombreux autres endroits du cerveau, on voit que ces zones sont étroitement interconnectées malgré la distance qui les sépare, pas seulement au sein d’un même hémisphère, mais également entre les deux hémisphères par l’intermédiaire du corps calleux. Compte tenu de l’existence de ce réseau dense de connections longue-distance, reliant de si nombreuses régions, leur idée est la suivante : ces connections à distance sont impliquées dans la propagation des messages d’une région à une autre et à ce très haut degré d’interconnections ; la densité des échanges impose une convergence vers un objet mental simple à partir des représentations multiples et initialement dispersées. C’est là qu’intervient la synchronisation. La synchronisation est probablement un signal d’accord entre les différentes régions du cerveau. Ces régions commencent à s’entendre les unes les autres. Elles convergent alors vers un objet mental unique. Chaque zone possède son propre code : enregistrement articulatoire dans l’aire de Broca, et un peu plus en avant code verbal, code acoustique, code phonologique, et code orthographique dans les régions temporales postérieures. Lorsqu’un mot devient signalé, ces codes commencent à se synchroniser et convergent vers un seul contenu mental intégré. La conscience ne se forme pas dans une seule région : cela n’aurait pas de sens d’essayer de la localiser à un seul endroit même en essayant de croiser sur ordinateur toutes les images qui existent dans la littérature sur la conscience, afin de trouver un « centre de la conscience ». La conscience est un état qui implique un synchronisme entre régions distantes. Ces processus ont été simulés sur ordinateur : lorsque ce type de réseau expérimental est stimulé, en périphérie, on constate un état d’allumage d’une intense activité. En un mot, de simples simulations génèrent pratiquement toutes les signatures de la conscience évoquées précédemment.

RECHERCHE & INNOVATION A quoi sert la conscience ? Au cours de plusieurs expérimentations, S. Dehaene et son équipe ont directement comparé ce qui peut être fait de façon subliminale et ce que l’on peut faire consciemment. Leurs résultats suggèrent que la différence majeure est la durée pendant laquelle on peut attendre l’information. Si l’information est subliminale, elle pénètre dans le système, crée une activation temporaire et meurt rapidement, en une seconde environ. Lorsque l’information devient consciente, au contraire on peut la retenir aussi longtemps qu’on le souhaite. Elle se place alors dans la mémoire de travail et de ce fait devient stable ; elle se réverbère dans le cerveau, une boucle d’auto-stabilisation maintient stable cette information pendant longtemps. D’après ce modèle, pouvoir fournir un espace intérieur dans lequel se font les expériences de la pensée, isolées, comme détachées du monde extérieur, est l’une des fonctions principales de la conscience. On peut sélectionner un stimulus venant du monde extérieur et l’enfermer dans ce réseau neuronal global, empêcher d’autres informations de rentrer et jouer avec ces représentations mentales autant qu’on le souhaite. En fait, ce dont nous avons besoin est d’une sorte de porte qui déciderait des stimuli pouvant entrer ou non, selon qu’ils feraient ou pas sens pour nos pensées actuelles. Dans la réalité, c’est sûrement plus compliqué, mais l’idée est celle d’un réseau qui se régulerait lui-même, ne laissant qu’occasionnellement passer les informations. Une autre de ses propriétés, déjà mentionnée, est celle du tout ou rien. Soit vous faites rentrer cette information dans l’espace de conscience, soit vous ne le faites pas. La preuve a été faite que lorsque nous présentons un stimulus qui est juste au seuil, soit les sujets finissent par le voir parfaitement, avec toutes les informations disponibles à la conscience soit ils ne voient rien du tout. Aucun état intermédiaire ne semble exister, du moins dans ces expériences. Un tel système permet de résoudre un problème considéré par John Von Neumann comme l’un des plus importants pour le cerveau. Dans son livre The Computer and the Brain Von Neumann discute le fait que le cerveau, comme toute machine analogique, dès lors qu’il entreprend une série de calculs, perd très rapidement sa précision et peut même obtenir un résultat complètement erroné à la fin. La conscience est peut-être un système qui « numérise » les informations en sorte que la précision ne se perd pas au fil des calculs successifs. Si l’hypothèse de S. Dehaene est correcte, chaque fois que nous sommes dans des processus en série, pas à pas, passant l’information d’une opération à la suivante de manière complètement flexible, nous devons utiliser cet espace de travail de la conscience. Des preuves penchent en faveur de cette conclusion. L’équipe de S. Dehaene a conduit une petite expérience, cherchant à voir ce qui pouvait être vu de façon subliminale, en y étant forcé. En voici le détail : Imaginez un chiffre que je vous envoie de manière subliminale parce que je l’ai masqué. Supposons, maintenant que je vous demande : « ce chiffre est-il plus grand ou plus petit que cinq ? » Je mets deux boutons à votre disposition, l’un pour « plus grand que cinq », l’autre pour « plus petit que cinq » et je vous oblige à répondre. Bien que prétendiez n’avoir rien vu et malgré la contrainte… vous faites mieux que le hasard ! En gros vous avez 60 % de bonnes

réponses, là où le hasard donnerait 50 %. Dans le processus subliminal quelques informations arrivent donc à passer, tout en étant insuffisantes pour déclencher un état global de conscience. Nous pouvons maintenant changer de tâche pour voir quelles sont celles qui peuvent être accomplies sans conscience. On vous demande de nommer un chiffre que vous n’avez pas vu en donnant une réponse aussi rapidement que possible. De nouveau, vous faites mieux que le hasard : quand on propose quatre choix possibles, vos lèvres articulent un mot qui à 40 % environ est le nombre correct, là où la probabilité ne donnerait que 25 %. Si maintenant on vous donne une tâche qui comprend deux séries de niveaux de processus, vous ne pouvez plus l’effectuer : si je vous demande de me dire « ce nombre plus deux », vous pouvez répondre, mais si je vous demande d’intégrer « ce nombre plus deux » et me dire si le résultat de ce nouveau nombre est « plus grand ou plus petit que cinq » vous ne pouvez plus le faire. Ce fait est étrange puisque les expériences précédentes avaient montré que vous possédiez déjà beaucoup d’informations sur ce chiffre subliminal. S’il s’agit seulement de le nommer, vous avez suffisamment d’éléments pour le faire. Mais le fait d’être engagé dans une chaîne de processus entraine deux étapes successives qui ramènent les chances de succès au niveau du pur hasard. C’est probablement parce que vous n’avez pas eu accès à l’espace de travail de la conscience, qui lui vous permet d’exécuter ces opérations mentales en série.

Les signatures de la conscience et leurs implications cliniques Cette théorie de la conscience devrait pouvoir être appliquée aux patients souffrant de lésions cérébrales. Certains de ces patients sont dans le coma. Mais pour d’autres, la situation est plus compliquée. Ceux qui sont dans un état neurologique végétatif, dans lequel leur vigilance, c’est-à-dire leur capacité à s’éveiller, peut-être préservée ; le cycle veillesommeil est normal, mais il ne semble pas y avoir d’état de conscience dans le sens où la personne ne semble pas capable de traiter l’information ou de réagir normalement aux stimulations extérieures ou aux commandes verbales. Il existe des situations intermédiaires appelées état de conscience minimale, au cours desquelles un patient peut, en quelques occasions seulement et pour des demandes spécifiques, fournir une réponse à une commande verbale, suggérant par là que la conscience peut être partiellement préservée. Il y a aussi le locked-in syndrome, très différent dans le sens où le patient est pleinement conscient mais ne peut s’exprimer : il peut demeurer dans un état de non-communication pendant très longtemps et il peut être très difficile pour son entourage de discerner qu’il est en réalité complètement conscient de l’environnement. Avec Lionel Naccache, l’équipe de S. Dehaene a tenté de mettre au point un test des signatures de la conscience, fondé sur les observations précédentes et sur la seule observation des ondes cérébrales. Test utilisable en clinique parce qu’il permettrait d’indiquer, en quelques minutes, s’il peut ou non exister un état de conscience. Ce sont les stimuli auditifs qui ont été choisis, la forme du signal permettant plus facilement de stimuler le patient. Fut utilisée une situation appelée

réponse discordante qui signifie que le cerveau peut réagir à la nouveauté soit de façon consciente, soit inconsciente : ces deux options sont faciles à différencier grâce à la présence de l’onde d’activation tardive qui signe l’accès au niveau de conscience. Le patient est stimulé avec cinq sons. Les quatre premiers sont identiques, le cinquième est différent. Le patient entend quelque chose comme : dit-dit-ditdit-tat. Le cerveau réagit spécifiquement au dernier son, celui qui est différent. Cette réaction, dite discordance négative, est complètement automatique et non-consciente. On l’observe même dans les états de coma, dans le sommeil ou lorsqu’on ne prête pas attention au stimulus. Lui fait suite une réponse cérébrale tardive et typique, l’onde P3 : exactement la réponse globale de grande échelle retrouvée dans les expériences précédentes, spécifiquement associée aux états de conscience. Séparer les deux états du cerveau, qui se déploient dans le temps l’un après l’autre, n’est pas toujours facile, d’autant qu’ils sont souvent distordus par la lésion cérébrale. Il existe un moyen d’obtenir une P3 isolée : supposons que le sujet devienne habitué à entendre quatre dit suivi d’un unique tat. La singularité de la fin existe toujours, mais désormais, elle est attendue et le sujet développe une conscience de l’attente du cinquième son qui va être différent. Que fait alors le cerveau ? Il continue de générer une réponse automatique ainsi qu’une réponse non-consciente de nouveauté, mais il supprime sa réponse tardive, l’onde P3, parce que la répétition du stimulus n’attire plus son attention ou sa conscience. Après ce temps d’adaptation, l’idée expérimentale consiste à présenter maintenant cinq sons identiques : ditdit-dit-dit-dit. Cette séquence banale devient une nouvelle situation – rare et inattendue. L’hypothèse ici faite est que seul un cerveau en état conscient peut concevoir que ces cinq sons identiques… sont nouveaux et inattendus. L’observation clinique confirme : Lionel Naccache à la Salpêtrière, Tristan Bekinstein à Cambridge, ont appliqué cette technique à des patients. Le test se comporte comme prévu. La réponse P3 est absente chez les patients dans le coma. Elle n’apparait pas chez la plupart des patients en état végétatif, mais elle est présente chez les patients conscients a minima et toujours présente chez les patients locked-in comme chez les patients conscients. La présence de cette réponse chez quelques patients en état végétatif pose la question de la réalité de cet état végétatif. A ce jour la question reste ouverte, mais il semblerait que les quelques patients qui montrent une réponse sont ceux qui vont récupérer vite et sont, en fait, si proches de l’amélioration qu’on peut se demander s’ils ne sont pas déjà conscients au moment du test. En résumé, de grands espoirs sont fondés sur cette version du test de discordance en ce sens que c’est un outil très utile et simple pour évaluer l’état de conscience. Il peut se faire au lit du patient, et après dix minutes de tracé électro-encéphalographique, on a suffisamment de données pour détecter ce type de réponse.

Le futur de la recherche en neuro-imagerie : décoder la conscience Nous tenons aujourd’hui le début d’une théorie, mais cette théorie n’est pas encore complètement formalisée. Le futur semble résider dans la capacité

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RECHERCHE & INNOVATION à décoder les représentations cérébrales, pas seulement à les détecter. La prochaine étape, déjà engagée dans certains laboratoires, sera de décoder quelle représentation est à l’œuvre dans l’esprit du sujet. Connaître le contenu d’une représentation consciente, et pas seulement si cette représentation est consciente ou non. Ce n’est plus de la science-fiction ! Récemment, Evelyn Eger, post-doctorante dans l’équipe d’Andreas Kleinschmidt, au sein du laboratoire de S. Dehaene, a montré qu’à partir d’images IRMf d’un cerveau humain et simplement en regardant la forme des signaux d’activation du cortex pariétal, en relation avec l’analyse des nombres, on pouvait décoder le nombre auquel le sujet pensait. En observant 200 voxels et en regardant ceux qui sont actifs et ceux qui sont inactifs, on peut construire un appareil qui décode les nombres mis en mémoire. Décoder est peut-être exagéré : ce que l’on sait faire actuellement est d’inférer les nombres mémorisés mieux que le hasard. Cela ne signifie pas que l’on

peut « lire dans la pensée » mais seulement que lors d’un choix entre deux chiffres, nous avons 60 ou 70 % de chances de tomber juste là ou le hasard ne donne que 50 %. Mais cela signifie qu’il existe un code cérébral pour les chiffres et que nous le comprenons un peu. Dans le futur, avec ce type d’outil de décodage, nous allons initier une nouvelle vague de recherches dont l’objet sera explicitement de décoder la pensée des patients… et peut-être de leur permettre de s’exprimer au travers d’une interface cerveauordinateur : si nous pouvons en décoder le contenu, il est raisonnable de penser que nous pourrons en faire la projection sur ordinateur et utiliser cet instrument comme forme de communication, même si le patient ne peut plus parler. S. Dehaene et Bertrand Thirion ont examiné les régions occipitales du cerveau où se forme la carte rétinotopique des images visuelles afférentes : ils ont montré qu’en partant des paramètres d’activation sur cette carte on pouvait décoder l’image que la personne était en train de visualiser. Les images mentales sont une

réalité, elles se traduisent en schéma physiques d’activation sur ces cartes que l’on commence à décoder. Ainsi, d’après S. Dehaene, le futur de la neuroimagerie se trouverait dans le décodage des séquences d’états mentaux, pour essayer de voir ce que William James appelle le courant de la conscience. Des successions d’images devraient pouvoir être décodées et non plus des images isolées. Mais il existe une très nette différence entre ce que nous avons été capables de faire ‑ découvrir les signatures de la conscience ‑ et ce que nous espérons pouvoir faire un jour ‑ décoder les états de conscience ‑ ce qui reste encore hautement spéculatif. Plus d’informations sur les travaux de S. Dehaene : Cours au Collège de France : http://www.college-defrance.fr/default/EN/all/psy_cog/index.htm  Publications : http://www.unicog.org/biblio/Author/ DEHAENE-S.html

La réflexion du médecin sur ces avancées Dr Jacques HASSIN -–jacques@dhmagazine.fr

coutant l’exposé du Pr Stanislas Dehaene, nous revenait irrésistiblement à la mémoire cette phrase du Pr Jean Bernard disant que le cerveau était le nouveau continent à découvrir pour la médecine ; et pour nous rappeler aussitôt que cette découverte est désormais bien engagée. Grâce aux avancées conjointes des sciences cognitives et de l’imagerie cérébrale, les mécanismes cérébraux de l’accès d’une information à la conscience deviennent donc empiriquement abordables. Dix ans de recherches sur le réseau de travail neuronal global modifient notre vision du fonctionnement mental en particulier en ce qui concerne la part du traitement subliminal de notre vie mentale et elles ouvrent des applications cliniques dans le diagnostic des troubles de la conscience notamment chez les patients non communicants, en état végétatif ou de locked-in syndrome. Après une introduction sur la polysémie du terme conscience S. Dehaene précisait qu’il n’aborde pas la conscience sous l’angle des philosophes ou des religieux dualistes, ni des physiciens localisant la conscience dans la physique quantique. Il expliquait qu’il n’emploie jamais le terme psychanalytique d’inconscient mais le vocable objectif non conscient. Pour lui, la conscience est le résultat de réseaux neuronaux dans le cerveau. C’est la conscience du soi, du je sais que je sais. La question posée au départ était : comment se fait l’accès à la conscience ? Quel stimulus extérieur entre ou n’entre pas dans la conscience ? Quels sont les contrastes minimaux qui font qu’une information sensorielle entre ou pas dans la conscience ? Les techniques utilisées sont celles du masquage : un mot au milieu d’autres mots est vu ou non vu selon sa position. Y a-t-il une différence cérébrale quand un mot est au dessus ou en dessous du seuil de conscience ? La subjectivité du sujet joue-t-elle dans le fait de voir ou de ne pas voir le mot en fonction du mot ? Des recherches en cours sur le rôle de l’amygdale montrent que de mots émotionnels, même non conscients y accèdent mieux.

Les techniques d’imagerie dynamiques (IRM, magnéto encéphalographie, encéphalographies de surface, électrodes de surface implantées, etc.) permettent de prouver qu’il existe des signatures cérébrales de la conscience. L’idée que les stimulations s’arrêtent au niveau sous-cortical est fausse : même pour les stimuli non conscients existe un travail considérable du cortex. Après dix ans de travaux, S. Dehaene et Jean-Pierre Changeux ont montré qu’il existe une signature physiologique de l’état de conscience. Ainsi, à stimulus égal, l’activation neuronale est multipliée par dix quand le sujet a vu le mot et le stimulus atteint les aires corticales du cortex fronto-pariétal bilatéral. Par l’imagerie, on peut suivre l’avancée du traitement de l’information : pendant ¼ de seconde, le traitement est identique que l’information soit ou non consciente, la conscience est en retard. Puis vers 300 millisecondes il y a divergence. Sur l’EEG de surface apparaissent de ondes gamma de 30-100 Hz et une synchronie de régions pourtant distantes. C’est cet état de synchronie entre différentes zones corticales qui signe l’état de conscience. Ce sont des neurones médiateurs qui donnent accès à la conscience. Ces neurones longs relient des zones corticales éloignées et les mettent en synchronie. Ils donnent accès à un espace de travail qui est capable de garder l’information avec un effet réverbérant. Il n’y a pas encore de théorie globale sur les axones longs, mais les recherches se poursuivent. D’autres recherches sont en cours sur l’épigenèse des neurones à axone long chez les jeunes enfants. Leur cortex n’est pas mature, non myélinisé. L’évolution de ces neurones à axone long, avec le développement du cortex frontal, est probablement spécifique à l’homme. Ces découvertes ne sont pas que des recherches fondamentales détachées de tout caractère pratique. Dans le locked-in syndrome, le malade est conscient ; par contre dans les états végétatifs chroniques, le malade n’a plus aucune vie de relation et ne réagit à aucun stimulus. Souvent on prenait alors les assertions de la famille pour des

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hallucinations lorsqu’elles affirmaient communiquer avec leur malade. Pourtant l’onde P3, signature de la conscience, est retrouvée chez quelques uns de ces patients : ils sont conscients à certains moments. On imagine la torture de ces malades, parqués et rangés dans des centres spécialisés, où on les arrosait comme des plantes vertes ! Une autre application concrète concernerait les hallucinations auditives chez les schizophrènes : il est possible que les 250 millisecondes de latence entre l’information non consciente et l’accès à la conscience soient altérées chez eux. Alors, une sorte de brouhaha prévaudrait chez les patients schizophrènes. Certains chercheurs possèdent la qualité rare de pouvoir expliquer des choses extrêmement compliquées de façon claire et intelligible, et laisser croire à leurs interlocuteurs qu’ils sont intelligents car ils ont tout compris. Stanislas Dehaene est de ceuxlà. D’autant qu’il n’est pas dénué d’humour. K

La Fondation Pierre Deniker poursuit son action sous l’égide des professeurs Jean-Pierre Olié (photo ci-contre) et Henri Lôo, psychiatres à l’hôpital Sainte-Anne, respectivement président et président du comité scientifique de la Fondation. Les missions qu’elle s’assigne sont de : • Soutenir la recherche clinique dans le domaine de la santé mentale (amélioration de la prévention, du diagnostic et de la prise en charge des patients) • Mieux comprendre la dimension psychique de la vie quotidienne ainsi que les facteurs de risque à certains moments de la vie • Favoriser les synergies entre différents acteurs (structures de recherche académiques et privées, acteurs sanitaires, environnement social…) • Former et informer pour permettre aux différents publics d’identifier et de comprendre les signes de souffrance psychique et les pathologies qu’ils révèlent. Fondation Pierre Deniker : Jean-Noël Beuzen - Directeur Général Tél. : 01 55 43 88 73 info@fondationpierredeniker.net www.fondationpierredeniker.net

Promouvoir la médiation à l’hôpital (III) « Dante a dit que l’espoir vient à l’homme parce qu’un autre homme en est le messager. J’ai souvent voulu que le médecin soit un messager. Le médecin devrait être comme un Biographe car la maladie et la mort appartiennent à la sphère de l’âme pas uniquement au corps. » - Agata Tuszynska - Exercices de la perte

René DUCLOS, directeur des affaires juridiques, assurances, droits des malades, CHU de TOULOUSE - duclos.r@chu-toulouse.fr

algré l’ancienneté de leur histoire et de leur existence, médiation et conciliation, trop souvent confondues, n’occupent aujourd’hui dans le monde de la santé qu’une place mal définie et encore très insuffisante. En particulier, les dispositifs qui régissent la médiation sont très éloignés de son ethos véritable. Cette situation est d’autant plus regrettable que la médiation pourrait de toute évidence être de nature à améliorer le dialogue soignants/soignés et à favoriser leur compréhension réciproque ; une telle évolution reste encore possible à la condition que soit élaboré un véritable statut social et juridique de la médiation qui n’existe pas aujourd’hui.

La médiation : une reconnaissance toujours incertaine Cette incertitude se manifeste notamment par la confusion sémantique persistante entre médiation et conciliation. Cet état de fait n’est pas sans conséquence car médiation et conciliation qui constituent les principales alternatives non juridictionnelles aux règlements des litiges faute de bases juridiques bien établies n’ont connu jusqu’ici qu’un très faible développement. La conciliation principalement sous contrôle juridictionnel et qui a normalement vocation à rechercher un accord direct entre les deux parties pour le règlement des litiges n’a aujourd’hui « qu’une existence aléatoire » (Michèle Guillaume-Hofnung).

ces sont réelles, que des USA où à peine 2 % des litiges sont portés devant le juge. En France, l’instauration des commissions régionales de conciliation et d’indemnisation (CRCI) mises en place par la loi du 4 mars 2002 n° 2002‑303 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a prévu formellement le recours à la conciliation dont la mise en œuvre incombe à un médiateur indépendant ! Tel est donc le sens des articles R. 1142‑19 du code de la santé publique : « La commission réunie en formation de conciliation examine les demandes relatives aux litiges ou aux difficultés nés à l’occasion d’un acte de prévention, de diagnostic ou de soins effectué dans son ressort. », R 1142‑23 : « La commission peut déléguer la conciliation à l’un de ses membres ou à un ou plusieurs médiateurs indépendants qui, en raison de leurs qualifications et de leur expérience, présentent des garanties de compétence et d’indépendance. Les personnes mentionnées à l’alinéa précédent mènent la conciliation dans les conditions et formes prévues à l’article R. 1142-22. En cas de conciliation totale ou partielle, ils signent personnellement le document de conciliation dont une copie est communiquée à la commission. »

et L. 1142‑5 : « …Dans le cadre de sa mission de conciliation, la commission peut déléguer tout ou partie de ses compétences à l’un de ses membres ou à un ou plusieurs médiateurs extérieurs à la commission qui, dans la limite des compétences dévolues, disposent des mêmes prérogatives et sont soumis aux mêmes obligations que les membres de la commission. » A ce jour, force est de constater la faible appétence des usagers pour la conciliation mise en œuvre par les CRCI. En effet, le recours à la « conciliation/médiation » reste très modeste puisqu’à peine 5 % des litiges se trouvent concernés ; pour l’essentiel, les demandes présentées devant les CRCI restent des demandes d’indemnisation ; cet état de fait peut s’expliquer par la philosophie même du fonctionnement des CRCI, dont l’essentiel des attributions reste centré sur la mise en œuvre du droit à réparation des usagers de l’ensemble du système de santé. Ces derniers sont assurés aujourd’hui, sous réserve du respect d’un certain nombre de conditions fixées par la loi (voir articles précédents), de bénéficier d’une indemnisation des dommages corporels fautifs ou résultant d’un accident médical dès lors qu’ils sont imputables à un acte de soins.

De son côté la médiation, dont le statut reste très incertain, reste largement méconnue et ne contribue que dans de faibles proportions au règlement des litiges soignants/soignés. Ces derniers pour l’essentiel continuent donc à relever d’un traitement contentieux. A cet égard, la France se distingue tant de ses voisins européens (Allemagne, Suède, Espagne notamment) qui ont de longue date instauré un ombudsman dont les compéten-

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DROITS DU PATIENT 1) Il apparaît également opportun de s’interroger sur la conformité des dispositifs centraux de médiation à l’éthique de la médiation En effet, les missions confiées au Médiateur de la République depuis son instauration par la loi du 3 janvier 1973 sont notamment de : « faire avancer le droit » et « améliorer les relations entre les citoyens et l’administration ». Comme le précise le site internet du Médiateur de la République (www.mediateur-republique. fr), depuis la parution de la loi n° 2008‑724 du 23 juillet 2008, ce dernier a vocation à « veiller au respect des droits et libertés » par l’ensemble des institutions. En sa qualité de défenseur des droits, le Médiateur de la République est assisté par des médiateurs locaux, qui le représentent dans 338 postes d’accueil. 52 % des affaires traitées par ces délégués sont des demandes d’information et d’entretien. Dans le même esprit, a été mis en place également un Pôle santé-sécurité des soins (www.securitesoins.fr) au début de l’année 2009, qui s’est donné pour objectif de contribuer à améliorer les droits des malades et la sécurité des soins. Le site du Médiateur de la République fait notamment état des voies de recours pour les malades issues de la loi Kouchner. Il fait également référence à des médiations réussies en citant notamment des interventions auprès d’une direction de CHU pour « leur rappeler les textes et aussi permettre que les dossiers médicaux dûment réclamés par les familles à plusieurs reprises soient récupérés. »

Enfin, citons également l’existence récente d’une mission nationale d’information sur le développement de la médiation sur les infections nosocomiales (Idmin) confiée à la Haute autorité de santé (HAS, www.has-sante.fr). Cette instance informe le public sur les infections nosocomiales, les moyens de les prévenir, recueille les réclamations de victimes, les renseigne sur leurs droits et les oriente si besoin vers les autorités sanitaires compétentes, l’objectif étant de renforcer le dialogue entre les usagers et les professionnels de santé et pouvoirs publics !

2) Quelle appréciation peut-on porter sur un tel dispositif ? Il convient de souligner tout d’abord que le Médiateur de la République, selon Michèle Guillaume-Hofnung, appartient au pouvoir exécutif et que sa mission est d’ordre institutionnel. Le Médiateur apparaît avant tout comme un défenseur des droits et exerce pour l’essentiel des missions d’informations, de conseil, d’orientation et d’expertise juridique à l’attention des usagers lors des litiges qu’ils peuvent avoir avec les établissements de santé. Les expériences de médiation existant à l’échelon central ne paraissent pas en concordance avec « l’animus réel de la Médiation » (Michèle Guillaume-Hofnung). En effet, l’équilibre entre les parties et leur face à face direct n’est pas véritablement privilégié. Dans le tout récent rapport d’activité 2009 du Médiateur de la République mis en ligne (www.mediateurrepublique.fr), il est indiqué dans l’activité du Pôle santé que 60 % des dossiers concernent des accidents médicaux et chirurgicaux, 17 % des infections nosocomiales ; à peine 60 médiations physiques ont été réalisées sur un total de 2 723 dossiers ouverts en 2009 et 2 866 appels reçus. La médiation demeure donc le « parent pauvre » de l’activité du Médiateur de la République qui semble se centrer plus sur une problématique d’information, de communication et de règlement des conflits entre usagers et établissements de santé.

essentiellement à assurer la protection légale et rationnelle des usagers au détriment de la promotion du dialogue soignants/soignés. De toute évidence le concept de médiation, tel qu’il est philosophiquement et éthiquement défini, apparaît sans rapport avec cette expérience pratique de médiation qui peut être qualifiée de surplombante. Il convient de rappeler que la médiation signifie mediare à savoir « être au milieu de ». Par essence, la médiation doit donc privilégier la rencontre directe entre les parties, l’accord de leurs volontés au cours d’un échange en présence d’un médiateur où on tentera de régler non un conflit en particulier un conflit de droit, mais où les parties essaieront de dégager ensemble une solution conventionnelle. La médiation peut être qualifiée de fait social total car elle privilégie avant tout l’échange direct entre les parties. De son côté, le médiateur, faut-il ici le rappeler, n’est ni juge ni expert, ni surtout juriste. Il doit savoir rester neutre et ne tire son pouvoir que de celui qui lui est confié par les parties. Il reste malgré tout autonome dans son action sans être à aucun moment dépendant d’une institution (il peut accepter ou refuser la médiation et organiser librement celle-ci). Il ne doit être en aucun cas sous l’emprise du droit qui constitue la référence principale de nos sociétés (comme l’indique Alain Supiot : « Il n’est de droits qu’individuels. Toute règle est commue en droits subjectifs, droits à la sécurité, à l’information, au respect de la vie privée, à la dignité, à l’enfant, au procès équitable, à la connaissance des origines,…On distribue les droits comme on distribue des armes et ensuite que le meilleur gagne. Ainsi débité en droits individuels le Droit disparaît en tant que Bien commun. »

La médiation institutionnelle pourrait donc être qualifiée « d’hyper-médiation » par analogie avec le constat fait par Philippe-Joseph Salazar qui évoque « ce qui se hausse dans un discours public au rang de croyance d’hyper-parole constitutive d’un rapport peuple - pouvoir à la fois nécessaire et faux…. »

Dès lors, et alors même que la médiation devrait normalement offrir un espace de discussion et d’expression entre les parties, le dispositif pratique existant semble étranger aux valeurs de la médiation, notamment à ses valeurs démocratiques largement ignorées par les dispositions réglementaires (cf. Axel Honneth qui rappelle à cet égard « qu’un acte de reconnaissance reste incomplet tant qu’il ne débouche pas sur des comportements manifestant les valeurs qu’il exprime »)

Dans tous les cas, force est de constater que l’activité du Médiateur de la République vise

La médiation institutionnelle reste donc très centrée sur l’exercice de missions de type

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régalien qui accordent la plus grande importance aux droits des malades, dont l’extension semble aujourd’hui illimitée, le patient étant appréhendé en sa seule qualité de victime et de titulaire de droits de plus en plus éclatés. Aujourd’hui, comme le soulignait une sociologue, la norme est devenue l’idéal et l’hypertrophie juridique constitue la marque principale de nos sociétés. Le philosophe Jacques Rancière observe à cet égard que « le droit explose en catégories et coïncide désormais avec le fait. Apparaît désormais une nouvelle catégorie : il s’agit de la victime absolue, victime d’un mal infini qui oblige à une réparation infinie. »

plusieurs services, conditions de sortie - la prise en charge de la douleur - l’erreur de diagnostic ou insuffisance dans la démarche diagnostique, notamment aux urgences - le problème de l’hygiène des locaux, des infections nosocomiales - la vétusté des locaux, chutes dans l’enceinte des sites hospitaliers - la prise en charge d’un décès dans le service, famille, proches ; place du médecin et du personnel de soins - l’annonce sur faits porteurs de doutes - la mauvaise prise en charge médicale, notamment postopératoire. » Les doléances exprimées par les usagers renvoient pour l’essentiel à la problématique du respect de leurs droits, et donc à celui du fonctionnement correct du service public et à sa nécessaire adaptabilité.

Cette illimitation des droits qui intègre la pensée du Mal et aboutit elle-même à une justice infinie paraît expliquer la crise de la reconnaissance à laquelle se trouve confrontée la médiation, et d’une manière générale les alternatives non juridictionnelles aux conflits. L’espace dévolu à ces formules tend à se retreindre de plus en plus au profit de la seule légitimité du « principe vindicatif » (David Le Breton).

Pour autant, une partie non négligeable des griefs n’est pas à proprement parler d’ordre juridique et ouvre sur des questionnements d’ordre sociétal qui pourraient être partagés avec les soignants. Exemples : ► la formation des internes qui ouvre sur la réforme des études médicales et le retour des « humanités »

Pour mieux comprendre cette approche distanciée entre l’administration et ses usagers, on se réfèrera utilement à l’ouvrage récemment paru de Philippe-Joseph Salazar L’hyper politique, une passion française. Cet auteur souligne avec beaucoup de pertinence que « la perception de l’Etat conçu comme une abstraction froide ou solennelle ou son instrument au style indifférent, l’administration l’une et l’autre à distance de la réalité concrète et charnelle du peuple, des gens, les administrés. »

► l’accompagnement des mourants à l’hôpital (cf. recommandations récentes de l’IGAS : dans son rapport consacré à La mort à l’hôpital, l’IGAS recommande que la prise en charge des mourants à l’hôpital devienne désormais une mission de service public à part entière. Une telle proposition est tout point conforme avec l’hypertrophie juridique pourtant déplorée de toutes parts aujourd’hui. Une problématique d’ordre anthropologique est réduite ainsi à une réponse légale alors qu’elle concerne la société toute entière dans son rapport avec la mort et les morts.).

A l’inverse, l’analyse d’un certain nombre de comptes-rendus de médiation paraît offrir à celle-ci un champ de réflexions et de perspectives particulièrement riche, ainsi que l’atteste le rapport d’activité 2009 de la CRUQPC des Hôpitaux de Toulouse (soulignons à ce sujet que le nombre des réclamations traitées par le médiateur est très faible : 57 ont été soumises à celui-ci) : « Les principaux constats, notamment au regard du respect des droits des usagers (individuels et collectifs) sont : - l’écoute insuffisante des patients par les médecins, insuffisance des informations médicales délivrées au patient et à son entourage, défaut d’écoute des accompagnants - l’insuffisance de coordination, de traçabilité de l’information médicale et de sa délivrance, notamment lors de transfert de patients entre

► la vétusté des locaux qui met au premier plan les problèmes budgétaires auxquels sont confrontés les établissements de santé

► de la même manière, les erreurs ou retards de diagnostic aux urgences ne sauraient être dissociés du problème général non résolu à ce jour du fonctionnement des urgences à l’hôpital public confronté à un afflux toujours plus important. De très nombreux rapport ont été consacré à cette question avec des résultats bien modestes (cf. dernière loi n° 2009‑879 du 21 juillet 2009 HPST qui aborde à nouveau ce thème). D’une manière générale, la souffrance des soignants rencontre souvent celle des usagers. Sur ce point le philosophe Paul Ricœur écrit « La souffrance ne se borne pas à être mais à être

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en excès. Souffrir c’est souffrir du trop. Le paradoxe dès lors du rapport à autrui est mis à nu. D’un côté c’est moi qui souffre et de l’autre nos places sont insubstituables ; d’un autre côté malgré tout et en dépit de la réparation, la souffrance exhalée dans la plainte est appel à l’autre, demande impossible à combler peut-être d’en souffrir sans réserve ». Ce constat rejoint celui de David Le Breton qui précise « Le récit de maladie est l’un des remèdes appliqué pour l’individu en rupture de son histoire personnelle. Il transmute le cri en paroles, l’indicible en communication et en fait un langage même s’il doute sur les mots. La maladie coupe l’évidence des évènements et la trame de l’existence, il importe pour son auteur de l’insérer dans un récit. » La médiation doit donc ouvrir un véritable espace de libertés, d’échanges et de discussions aux acteurs dans un rapport égalitaire, le médiateur devant créer des situations favorables au dialogue et corriger l’asymétrie soignants/ soignés. Il est important donc que l’Institution sache reconnaître la réalité de la douleur et de la violence aujourd’hui fortement déritualisées. Comme l’indique Jacqueline Morineau, « dans un monde où tout s’explique, où la raison a évacué le mystère, la demande liée au monde des émotions ne peut avoir de place. Notre peur du chaos est liée au refus d’accepter nos origines et de nous confronter à notre réalité. Le même auteur précise également que la spécificité de la médiation est d’accueillir le désordre et la violence qui peut être d’ordre émotionnel. » On ne saurait donc que trop insister sur l’étendue des qualités humaines et l’autorité morale du médiateur confronté à la souffrance et à l’agressivité du patient ou de ses proches, qui ont le sentiment de ne pas avoir été entendus, compris ou respectés. Pour autant, le médiateur médecin ne devra pas négliger également la souffrance des soignants eux-mêmes. Le médiateur doit donc avoir un double regard et adopter une approche mesurée et équitable qui doit permettre aux deux parties de s’exprimer librement. En tout état de cause, l’activité de médiation devra privilégier une approche intersubjective car les conflits à l’hôpital sont souvent d’ordre interpersonnel et de territoire ; Ils opposent souvent deux légitimités, la légitimité technique et scientifique d’un côté mise en avant par le soignant et le vécu des patients exprimé spontanément, lorsqu’il met en cause le défaut d’humanisme des soins qui lui ont été délivrés.

DROITS DU PATIENT La médiation doit permettre à chacun des deux acteurs de mieux se connaître selon Jacqueline Morineau, de voir plus clair en euxmêmes, de retrouver leur autonomie en sorte de devenir les agents de leur propre guérison en revivant leur souffrance et se réconciliant avec l’idée de la perte. (Paul Ricœur) La médiation doit donc se fonder sur un enjeu politique de responsabilités partagées. De par sa dimension délibérative elle s’inscrit dans un espace démocratique et repose sur une véritable éthique de la communication qui doit aboutir non à un rapport de force fondé sur le droit mais à un véritable vivre ensemble centré sur une responsabilité et une liberté partagées. Dominique Wolton a défini à cet égard avec précision le concept de communication qui selon lui est « l’apprentissage de la cohabitation dans un monde d’informations où la question de l’altérité devient centrale. » Pour lui « Il faut partager ce que l’on a en commun autant qu’à apprendre à gérer pacifiquement ce qui nous sépare. » La réussite de la médiation doit donc se concrétiser par une reconnaissance partagée qui est une véritable reconnaissance par autrui de l’idée qu’un individu se fait de sa propre valeur, l’estime de soi étant alors dépendante de l’estime sociale (Axel Honneth). La médiation peut être rapprochée selon Sophie Ramond de la philosophie du Rib israélien issu de la tradition biblique. Celle-ci s’oppose aux procédures juridiques. Le Rib qui apparaît au moment d’une crise dans une

relation débute avec l’initiative de la personne lésée qui demande justice. Elle ne cherche pas établir la culpabilité de l’accusé mais à créer les conditions d’une manière commune de raconter l’histoire. Il permet de libérer les

conséquences de l’action à la fois de soimême et de l’offenseur et offrir à l’histoire commune une possible issue inattendue. K

Bibliographie Agata Tuszynska Exercices juridiques de la perte Grasset 2009

Jean-François Six Dynamique de la médiation Desclée de Brouwer 1995 Jacques Faget - La médiation, essai de politique pénale – Erès 1997

Michèle Guillaume-Hofnung La Médiation Que sais-je n°2930, PUF

Dominique Wolton Informer n’est pas communiquer CNRS Editions 2009

Alain Supiot - Homo juridicus : Essai sur la fonction anthropologique du Droit – Point Seuil 2005

Collège des Bernardins Réinventer la culpabilité Paroles et Silence Colloque 2009

Axel Honneth - Les pathologies de la liberté : une réactualisation de la philosophie du droit de Hegel - La Découverte 2008

Myriam Revault d’Allonnes Pourquoi nous n’aimons pas la démocratie – Seuil 2010

Jacqueline Morineau L’esprit de la médiation - Erès 1998 Jacques Rancière Moments politiques Interventions 1977-2009 La Fabrique 2009 Paul Ricœur Temps et récit – Point Essais Seuil 1991 - La Mémoire, l’Histoire, l’Oubli - Point Essais Seuil 2003

Philippe-Joseph Salazar L’hyper-politique, une passion française – Klincksieck 2009 David Le Breton - Expériences de la douleur – Métailié 2010

Actualités Jurisanté n° 61 - Médiation et Santé : une évidence ? – CNEH

(suite et fin au prochain numéro)

Marchés publics : seuil de publicité Didier FABRE, directeur de l’EHPAD Résidence du Parc, 18400 SAINT-FLORENT-SUR-CHER didier.fabre962@orange.fr Les décrets n° 2008‑1334 du 17 décembre 2008 et n° 2008‑1355 et n° 2008‑1356 du 19 décembre 2008 avaient mis en place un certain nombre de mesures de simplification, notamment : ► Suppression de la commission d’appel d’offres pour les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux. ► Suppression du seuil de 206 000 € HT pour les travaux. ► Suppression du système de la double enveloppe pour les appels d’offres. ► Relèvement du seuil en deçà duquel on peut ne pas procéder à une mesure de publicité et à une mise en concurrence (de 4 000 € à 20 000 € HT). Dans un arrêt du 10 février 2010, le Conseil d’Etat a annulé cette dernière mesure. L’annulation prendra effet à compter du 1er mai. A partir de cette date, seules les opérations ne dépassant pas 4 000 € HT pourront être passées sans publicité et sans mise en concurrence. Au- delà de cette somme, les établissements devront effectuer une publicité adaptée au montant et à la nature des prestations : consultation de plusieurs fournisseurs, affichage, publication d’une annonce sur un site Internet, publication d’un avis dans la presse. Il convient toutefois de rappeler que, même pour les opérations inférieures à 4 000 € HT, les établissements ont tout intérêt à faire jouer la concurrence en demandant un devis à plusieurs prestataires.

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La pandémie grippale :

une affaire de santé publique seulement ?

(suite et fin)

Dr Gaston ROUX-RAMON (L’auteur précise qu’il n’a aucun conflit d’intérêt avec les laboratoires cités)

Avant de laisser la parole à la presse généraliste, aux médias audiovisuels et aux diverses commissions d’enquêtes, je voudrais ajouter une dernière contribution au débat d’après crise. La mauvaise foi alléguée de mes pamphlets s’évanouit au fur et à mesure que se fait jour la façon dont cette crise a été gérée...…

n ne peut qu’être très inquiet sur la manière dont nous serons protégés en cas de prochaine pandémie vraiment dangereuse. A cet égard l’Académie de médecine, dans un communiqué, dénonce « la communication médiatique intense et les propos alarmistes qui ont fait naître rapidement des doutes dans le public sur la réalité de dangers difficilement évaluables. Un tel excès risque d’émousser l’adhésion de la population en cas de nouvelle alerte de santé publique ». En février, deux députés, dont un de la majorité, demandent la révision du plan de gestion des pandémies et la mise en place d’une cellule de crise sur le modèle américain. Dans un rapport, appuyé sur un comité de pilotage composé de virologues, de médecins, de chercheurs en santé publique, en sciences humaines et sociales, ces députés ont établi une chronologie des prises de décision en fonction des informations disponibles. Rapport qui voit dans la prééminence du ministère de l’intérieur sur celui de la santé quant à l’organisation de la vaccination une des causes qui a entraîné des réactions négatives chez les personnels de santé. Il y est souligné que la communication n’a été, ni transparente, ni cohérente, et qu’elle a varié dans ses messages, ce qui a contribué à déboussoler les gens. A la mi-décembre 2009, le ministère de la santé avait élargi ses recommandations de prescription de Tamiflu® en le mettant à disposition en pharmacie. Mais le 3 janvier 2010, il restreint ses recommandations compte tenu de l’évolution de l’épidémiologie (on attend toujours les études annoncées par le directeur général de la santé démontrant l’efficacité du Tamiflu®…).

Du côté des experts, les polémiques enflent En France, le comité de lutte contre la grippe est créé en 2008. ; il est chargé d’expertise

auprès du ministre de la santé. C’est ce comité qui, en septembre 2009, a préconisé une vaccination massive de la population. Sur les 17 experts de ce comité, seuls deux n’ont aucun lien d’intérêt avec les laboratoires. Mieux, six ont perçu des rémunérations personnelles des laboratoires pharmaceutiques (deux par Roche, un par GSK, un par Sanofi, un par Novartis. Un expert a été, lui, rémunéré… par les trois laboratoires en même temps). A l’OMS, plusieurs comités conseillent Margaret Chan la directrice générale :

surpris par leurs prises de position tranchées. J’ai eu des doutes quand j’ai su qu’ils étaient rémunérés par les laboratoires ». Le Pr Bruno Lina, virologue français, est membre de nombreux comités d’experts tant français qu’étrangers. Il est responsable d’un comité technique de l’OMS sur la pandémie grippale. Il est rémunéré par Roche, Novartis, GSK et SanofiPasteur. Au milieu de tous ces experts… en conflit d’intérêt, le plus fort est certainement l’un qui, lui, est carrément… actionnaire de Viroclinics, labo qui développe des traitements contre la grippe A. ► Sans aucun rapport bien sûr, le 24 février 2010, le comité d’urgence de l’OMS déclare que la pandémie n’a pas encore globalement atteint son pic. La directrice générale déclare le même jour qu’il n’y avait aucun changement dans le statut de la pandémie…Incidemment, elle précise que l’on compte 16 000 décès liés à la grippe A H1N1 dans le monde (soit moins que les 24 000 morts de faim en une journée). De son côté, et à l’inverse, la France à la même date lève les mesures aéroportuaires compte-tenu de la situation épidémiologique qui ne le nécessite plus.

Du côté des commissions d’enquêtes parlementaires... ► Le SAGE, Comité consultatif mondial de la sécurité vaccinale, est composé de 14 scientifiques internationaux. C’est lui qui a conseillé de passer en phase 6 de la pandémie. Trois de ses membres sont rémunérés par des laboratoires pharmaceutiques, au grand dam du Pr Charpak, ancien membre de ce comité. ► Le comité grippe A comprend 10 experts indépendants. Pourtant deux d’entre eux ont des liens avérés avec des fabricants de vaccins. Ce qui a fait dire à l’un des experts : « au cours de discussions avec eux, j’ai été

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Fin février, les commissions d’enquête du Sénat et de l’Assemblée se mettent en place. Celle du Sénat enquête sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le gouvernement de la grippe A H1N1. Cette commission commence fort, puisque son rapporteur parle dès le 11 février de « pandémie fantasmée et de gigantesque manipulation de l’industrie pharmaceutique à l’échelle mondiale ». Nous n’avions pas écrit autre chose dans nos précédents textes…

CONTROVERSE l’accusant d’avoir « frisé la désinformation » et de « n’avoir fait le choix de la non-vaccination que parce que la Pologne n’avait pas les moyens d’acheter le vaccin ». On ne fait pas plus gracieux ni plus aimable ! En tout cas, nous aurons le triomphe modeste en constatant que d’éminentes personnalités confirment aujourd’hui ce que nous avions affirmé dès novembre 2009 (voir DH Magazine n° 129 et 130). K

Les « Task Force » des Centers for disease control and prévention (CDC).

Le président du Comité de lutte contre la grippe est mis en difficulté ; en particulier sur l’absence de déclarations d’intérêts de ses membres, malgré la loi et malgré la demande de la ministre de la santé. Quant au président du Comité économique, interrogé sur le coût des vaccins, il déclare qu’il avait bien considéré que le prix n’était pas abusif et qu’on n’aurait pas pu obtenir mieux. Les prix variant de 6,25 € HT à 9,34 € selon les laboratoires (6,25 € TTC en officine pour la grippe épidémique hivernale). Interrogé par la commission, le Pr Lina est d’abord prié de décliner ses déclarations d’intérêts. En dehors de fonctions de service public, il a travaillé pour Roche, Sanofi, GSK, Astra-Zeneca, Biomérieux, Argène et Boiron. Il précise toutefois que ces collaborations ne lui avaient procuré que 5 000 € (mais en 2008 !). Il fait ensuite amende honorable sur son catastrophisme, sur ses prévisions d’évènements ‘imprévisibles’ et pour se défendre, il précise qu’on le lui avait demandé (tiens ! et qui donc ?). Il reconnaît des erreurs dans la perception de la pandémie alors que beaucoup d’infections avaient été asymptomatiques ou pauci-symptomatiques, ou encore que ce qui avait été pris pour une première vague de la pandémie en septembre 2009 fût en réalité le fait d’un autre virus, un rhinovirus. On est heureux de l’apprendre officiellement… aujourd’hui, même si beaucoup de cliniciens l’avaient remarqué à l’époque. Enfin, il déplore la stratégie d’utilisation des antiviraux généralisée en décembre 2009… au moment où la pandémie prenait fin. La commission de l’Assemblée nationale enquête sur la manière dont a été programmée, expliquée et gérée la campagne de vaccination.

Côté « économies », l’Etat verserait 48 M € aux fabricants de vaccins pour compenser la résiliation de 50 millions de doses de vaccins qui représenteraient 358 M €. Le coût partiel de la pandémie en France s’élèverait à 690 M € sans les coûts de la prise en charge hospitalière, des antiviraux et des masques. Au 16 mars le stock de produits se montait à 25,8 millions de doses non compris les 9,4 millions de doses données à l’OMS et les 300 000 doses vendues au Qatar et à Monaco. Par ailleurs, il nous reste 10 tonnes de Tamiflu® en vrac et 27 millions de traitements antiviraux. Les travaux des deux commissions se poursuivent et les dirigeants des laboratoires ont été auditionnés à huis clos la semaine dernière. Les rapports des deux assemblées devraient remis en juillet et nous espérons qu’ils seront publics.

Ces pauvres Polonais...…

es structures comprennent des virologues, des médecins et des professionnels de la communication. Elles ont identifié les cibles à informer et créé des messages adaptés. Tous les canaux sont utilisés comme Twitter, You Tube, Facebook, mails, blogs, etc.

Côté laboratoires, pour l’exercice clos 2009, tout va bien...

our Hoffman-Laroche (Roche) Le Tamiflu® a connu une progression de 435 % de ses ventes à 3,2 milliards de francs suisse. Les ventes liées à la seule constitution de stocks contre la pandémie ont représenté 1,9 milliards. Pour GlaxoSmithKline (GSK) la croissance au quatrième trimestre de ses ventes de vaccins a augmenté de 78 % à 1,74 milliard d’euros dont 953 millions pour le vaccin contre la grippe. Pour Sanofi-Aventis l’augmentation liée au vaccin (grippe hivernale et A H1N1) est de + 270 % soit 564 millions d’euros.

Pour conclure, une information réjouissante. La ministre polonaise de la santé justifiait ainsi, devant une commission du conseil de l’Europe, le choix de non-vaccination des Polonais : « Si nous avons adopté une stratégie différente, ce n’est pas par légèreté. Nous avions prévu les ressources suffisantes mais les conditions fixées par les laboratoires nous ont paru douteuses, en particulier l’obligation d’achat par les Etats, dédouanant les laboratoires en cas d’évènements secondaires (comme aux USA et ensuite en France). Notre pays a jugé qu’il n’était pas acceptable que les producteurs de vaccins, par des campagnes médiatiques et en tirant parti de la crainte ambiante, imposent leurs conditions. Nous ne devons pas être otages des laboratoires ». Questionnée au Sénat sur la stratégie polonaise, Roselyne Bachelot a fortement critiqué sa collègue,

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Gestion du temps médical et remise en cause identitaire des médecins hospitaliers dans leur activité professionnelle (III) Gisèle CALMES, directeur des affaires médicales CHU de DIJON - gisele@dhmagazine.fr

fin de répondre à la question « comment favoriser et faire émerger une nouvelle culture de la gestion du temps médical dans un contexte contraint et évolutif ? », la présente recherche suit trois phases qui font l’objet d’une publication distincte dans trois numéros de DH Magazine (cf. DH n° 128 et 129), sachant que chacune de ces parties peut se lire indépendamment l’une de l’autre en fonction des contraintes de chacun. Dans une première partie, nous avons vu que la gestion du temps médical conduit à une nouvelle représentation sociale du praticien hospitalier et par là même à une désacralisation de son métier, d’où un phénomène de remise en cause identitaire. La deuxième partie a permis d’aborder les propositions tendant à réduire le sentiment de perte de pouvoir et de légitimité vécu par le corps médical en raison du nouveau processus de gestion de leur temps de service.

La troisième partie ci-après, s’intéresse au cheminement parcouru par le dirigeant pour répondre à la question de départ : s’efforcer de dépasser la lutte de pouvoirs entre « monde du soins » et « monde de direction », appréhender l’impossible vision rationnelle (par chacun des acteurs hospitaliers) de son métier, nourrir un espoir fondé sur le partage de valeurs et sur une éthique collective. Enfin, nous verrons dans quelle mesure la remise en cause identitaire des médecins pourrait renvoyer à celle des dirigeants.

Troisième partie L’espoir et l’imagination au service du possible : de la valorisation du travail à la valeur du travail Face à la complexité de l’organisation du travail des professionnels hospitaliers et à l’impossible, le directeur doit éviter la facilité et imaginer : il doit notamment éviter d’emprunter uniquement les « autoroutes », mais s’orienter régulièrement vers les « chemins de traverses ». Pour cela, il est conduit à écouter, expliquer et faire participer, et plus largement à analyser ses décisions à l’aune de la théorie des possibles et impossibles.

Analyser l’impossible et imaginer Appréhender la lutte de pouvoir et apprivoiser l’impossible La lutte de pouvoir entre « monde » du soin et « monde » de direction Le « monde » des médecins et le « monde » des non médecins Deux types d’organisation du travail cohabitent dans un service hospitalier : celle des médecins et celle des non-médecins - soignants, personnels médico-techniques et personnels administratifs. Les non-médecins ont une organisation du travail fondée sur le modèle horaire (une durée du travail rigide et une organisation définie par une heure de début et une heure de fin). L’organisation du travail des médecins est beaucoup moins encadrée : à l’exception des gardes et des astreintes ‑ qui relèvent du modèle horaire ‑ leur planning d’activité ne correspond ni au modèle de la concordance des temps ni à celui de l’échéance. L’organisation du travail des personnels non médicaux est donc contrainte et adaptable au rythme de dispensation des soins et de prescription des médecins ; celle des médecins est davantage empreinte d’autonomie. La rationalisation du travail dans les services hospitaliers dépend pour beaucoup de la coor-

dination dans le fonctionnement de ces deux organisations. La réorganisation du travail des soignants trouve donc ses limites dans celle de l’équipe médicale dont le rythme de travail, l’organisation, déterminent l’activité des personnels paramédicaux. La principale difficulté vient de ce que toute réorganisation du travail dans les services de soins passe par l’assujettissement de l’emploi du temps des médecins à celui des équipes de soins. Des modes différents de valorisation 1 du travail À l’hôpital, on peut opposer deux modèles de valorisation du travail: celle des médecins (la valorisation par sa transgression) et celle des non-médecins (la valorisation par la conformité à l’organisation). L’organisation soignante rejette la domination ‑ réelle et/ou supposée ‑ de l’organisation dirigeante parce que les priorités de cette dernière ne sont pas les mêmes que les siennes. Les

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membres de l’organisation soignante privilégient la prise en charge du patient, la vie et l’organisation des services de soins, et font prévaloir la logique du métier ou de la profession sur celle de l’institution au sein de laquelle ils exercent. Les membres de l’organisation dirigeante font prévaloir, quant à eux, la logique de l’institution à laquelle ils appartiennent, et de l’intérêt général plus globalement. Les directions d’hôpital étant devenues les partenaires d’un rapport de pouvoir avec l’organisation soignante, les personnels de cette dernière ont réagi à cette nouvelle situation en cherchant à accroître en retour l’incertitude de l’organisation dirigeante à leur endroit. Les modalités d’accomplissement du travail des personnels de soins deviennent un facteur d’incertitude pour l’organisation dirigeante, l’opacité de l’organisation du travail dans les services de soins s’érigeant en facteur de pouvoir : moins les administrateurs hospitaliers discerneront les modalités internes de fonctionnement des services de soins, moins

MANAGEMENT ils seront à même d’y introduire des préconisations d’organisation.

permanente et y résister physiquement, et cela, sous le regard des autres.

Ce rapport de pouvoir apparaît notamment dans la gestion contrastée du temps. Les moyens d’un établissement de santé étant composés aux trois-quarts de personnel, le critère déterminant dans l’allocation des ressources est la gestion de l’activité, et donc du temps de travail des agents ‑ en particulier ceux affectés dans les services de soins. Si le temps du soin se plie au temps de l’organisation, c’est le temps de l’institution qui prime ‑ les services de soins risquant de subir la domination d’une organisation bureaucratique des horloges.

Plus largement, il s’agit pour lui d’apprivoiser la complexité en distinguant ce qui relève du réel et de l’imaginaire ou du prétexte.

L’organisation du travail dans les services de soins devient alors l’enjeu éminent de la lutte de pouvoir entre organisation soignante et organisation dirigeante. La demande récurrente de moyens en personnel s’érige en moyen de rejeter la domination bureaucratique.

L’impossible vision rationnelle de son métier Toute tentative d’organisation et de rationalisation du travail des médecins risque d’être prise pour une tentative de banalisation et de délégitimation de leur pouvoir et de leur rôle ‑ a fortiori si c’est l’administration de l’hôpital et/ou sa tutelle qui pilotent cette réorganisation. Une des difficultés majeures à surmonter est le grand décalage entre la réalité du travail constatée dans les services de soins et sa représentation par les personnels : les agents se font une image de leur travail qui ne correspond pas à sa réalité. Cet effet d’embellissement n’est pas propre à l’hôpital, mais il semble qu’il soit davantage marqué dans les services de soins où la séparation entre les métiers est tranchée, et/ou l’aspiration à capter une part du prestige des métiers hiérarchiquement plus élevés est très puissante. Les agents ont tendance à « s’approprier » des tâches dévolues à d’autres métiers : les aides-soignantes vis-à-vis des infirmières, les infirmières avec les médecins, les médecins non universitaires avec les médecins universitaires. Le principal obstacle auquel se heurte toute réorganisation/rationalisation est donc l’opposition régnant entre la rationalité du métier et sa vision fantasmée : organiser le travail des personnels peut être pris pour une tentative d’ôter ce qui le valorise à leurs yeux. Assujettir l’emploi du temps des médecins à celui du service où ils travaillent restreindrait l’autonomie dont ils disposent, gage de pouvoir pour une profession en voie de banalisation ; sérier l’activité des infirmières ou des aides-soignantes à leur champ propre d’action viderait leur travail de toute identification au travail médical, facteur d’investissement professionnel et personnel. Face à la mise en œuvre de la nouvelle organisation du temps de travail, « impossible », une des principales préoccupations du dirigeant est de devoir gérer la complexité et l’incertitude : • la complexité face au risque de balkanisation de l’hôpital et donc face au risque de la perte de maîtrise du « paquebot » • l’incertitude devant la réaction imprévisible du corps médical. Une autre des préoccupations est le doute de la réussite d’une telle entreprise, d’un tel schéma d’organisation. En définitive, il s’agit pour le directeur de supporter l’insupportable : prendre acte de l’incertain, et assumer la solitude qui en découle. Il doit ainsi accepter l’idée que l’incertitude est totale et

Imaginer, éviter la facilité Dans le cadre de la nouvelle organisation du temps de travail, une fois acquis la genèse des textes règlementaires, la situation peut sembler confortable, avec le risque de réduire la vie de l’hôpital à cette unique règle. Cet écueil doit impérativement être surmonté, afin d’éviter toute déconnexion de la théorie avec la vie de l’hôpital. Tous les acteurs et plus particulièrement les médecins dans le cas traité ici, doivent être associés.

Nourrir un espoir fondé sur le partage de valeurs Adopter une démarche pédagogique pour les professionnels et mettre en œuvre une démarche participative : gérer l’institution avec tous les professionnels, privilégier des « accords » Expliquer pourquoi changer, définir les priorités du changement, préciser les fonctions de chacun, privilégier le discours sur la nouvelle organisation au discours sur les règles : cette approche s’oppose alors aux stratégies de rejet d’acteurs soucieux de défendre des intérêts catégoriels indus. Le comportement des acteurs étant le moteur du changement, il faut laisser les acteurs libres de proposer de nouvelles solutions, de nouveaux arrangements qui peuvent surprendre, parce qu’ils n’avaient pas été prévus et qui conduisent à changer de point de vue. C’est en outre favoriser une approche fondée sur les résultats plus que sur la démarche elle-même, c’est enfin laisser les acteurs évaluer les nouvelles organisations. La complexité, les coûts et les enjeux du fonctionnement hospitalier exigent, à l’inverse du passé, une approche commune. Ainsi, la dynamique de direction et la finalité médicale du soin doivent-elles trouver leur dénominateur commun sous peine d’implosion de l’hôpital. Si le directeur doit maintenir une cohérence institutionnelle et opérationnelle, il ne décide plus seul. Il doit assurer le pilotage et la coordination de l’établissement en partenariat avec le président de la CME et le directoire, en interaction avec l’équipe de direction, dont il doit maintenir la cohérence malgré les bouleversements qu’elle connaît. Il est ainsi amené à faire évoluer, en fonction de la réglementation et selon les projets, son positionnement stratégique et opérationnel.

Partager des valeurs Le partage de valeurs exige la prise en compte rationalisée des nouvelles attentes des professionnels à l’hôpital, médecins notamment, en matière de conditions de travail en clarifiant la part des valeurs humanitaires et techniques. C’est la pratique du dialogue qui permet de passer des règles de fonctionnement aux valeurs qui fondent l’action. On rêve alors d’un hôpital où, sur la base

de valeurs partagées, des priorités émaneraient d’un dialogue interne associant directeurs, médecins, cadres, mais aussi représentants des personnels, des patients,... En définitive, il s’agit de parvenir à un équilibre à peu près acceptable entre les normes propres à chacun (issues de son histoire), les normes du collectif de travail (ou de l’organisation), et les normes du collectif social plus larges. La nouvelle organisation du temps de travail médical contribue à remettre sur le chantier la construction de nouvelles règles. Les hospitaliers sont prêts à prendre le risque. Encore faut-il que la volonté politique soit clairement affichée. Encore faut-il qu’au-delà des discours et des engagements, les acteurs soient réellement reconnus dans les innovations qu’ils vont conduire. La nouvelle organisation du temps de travail médical nous emmène dans une nouvelle culture comportant des ruptures par rapport à notre approche traditionnelle. Qu’elle soit perçue comme un changement ou comme une révolution, elle impose de travailler par étapes avec des horizons accessibles à tous.

Conclusion La remise en cause identitaire des médecins ne renverraitelle pas à celle des dirigeants ? Se confronter à sa propre « souffrance » comme professionnel de santé, c’est se laisser remettre en question dans tout son être. Ce n’est pas juste en modifiant une procédure ou un partage des tâches que tout rentrera dans l’ordre. La remise en cause identitaire que vivent les médecins n’est pas simplement un problème technique qui doit trouver une réponse technique. La dimension psychologique de notre existence est interpellée, mais aussi nos conceptions philosophiques, mythiques, communautaires, politiques et éthiques. Évidemment, on objectera que la prise en compte de la remise en cause identitaire du médecin hospitalier (parce qu’il s’agit bien d’un changement de statut social de ce dernier plutôt que d’une souffrance) a un coût (il faut libérer du temps, acquérir de nouveaux outils, rémunérer des experts, créer des groupes de travail, etc.). Et la conjoncture actuelle étant ce qu’elle est… cette question pourrait paraître non prioritaire. Pourtant, abandonner les médecins à leur remise en cause identitaire a aussi un coût qu’il n’est guère difficile d’évaluer tant sur le plan financier (cf. les congés maladie par exemple ou la désertion de certains postes) que sur le plan humain (tant pour les patients que pour les professionnels). On prend alors conscience que pour se permettre un tel « gaspillage », il faut que la conjoncture ne soit pas aussi mauvaise qu’on le prétend, soit que les dirigeants soient de bien mauvais gestionnaires. A moins qu’ils soient eux-mêmes en souffrance, ou plutôt en pleine crise identitaire ? D’où la nécessité pour ces derniers d’accepter à leur tour, cette remise en cause à laquelle aucun professionnel de santé n’échappera. K (1) Robert Holcman, mémoire ENSP : Comment appliquer les 35 heures dans un service hospitalier

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SIH & interopérabilité :

Bientôt le bout du tunnel ? Du 12 au 16 avril 2010, Bordeaux accueillait la dixième édition du

Connectathon, qui a rassemblé 300 partici-

pants à l’initiative d’IHE Europe et de l’association Interop’Santé. Reportage réalisé par Julien Monchanin - julien@dhmagazine.fr

L’

objectif de ce grand marathon de tests de conformité aux profils d’intégration IHE : mettre en situation les solutions informatiques, et faciliter leur inscription dans un cadre normatif commun. En marge de l’évènement se tenait un séminaire sur le déploiement des profils IHE. Dans le grand imbroglio de l’informatique hospitalière, le traçage de l’information et la connectivité de multiples applications entre elles sont sources de nombreux problèmes et relèvent à bien des égards du casse-tête. Le Connectathon répond à ce souci d’interopérabilité en réunissant les éditeurs pour qu’ils interfacent leurs systèmes entre eux, et ce conformément au cadre technique IHE (voir encadré). Une initiative qui aura concerné cette année « 280 ingénieurs SI, 100 systèmes différents et 70 industriels du secteur, pour des centaines de tests point à point », a déclaré Éric Poiseau, directeur technique d’IHE Europe, organisation qui a développé un outil Web afin de faciliter les interactions entre les participants industriels, qui peuvent dès lors programmer leurs plans de tests. Un genre de manifestation qui connaît un essor important à travers le monde, et a pour vocation de soulager la charge hospitalière en termes de vérifications et de tests.

Des protocoles et spécifications mieux définis En parallèle, un séminaire sur l’interopérabilité a été organisé. Présidé par Philippe Puech (Société française de radiologie) et Philippe Lagouard (Cegedim), co-présidents d’IHE France, ainsi que par Gérard Domas, président d’Interop’Santé et directeur marketing et communication pour Agfa Healthcare, il a permis de noter les progrès réalisés en termes de normalisation technique et de référentiels sur le sujet. L’IHE poursuit son effort d’enrichissement des profils d’intégration avec une visée européenne, tandis que des associations spécialisées relaient ce travail, comme l’ASIP Santé, qui « définit, promeut et homologue des référentiels contribuant à l’interopérabilité, à la sécurité et à l’usage des SI santé et télésanté », comme l’a expliqué François Macary, en

charge des référentiels, de l’architecture et de la sécurité au sein de l’agence. Une fédération d’énergies qui ne sera pas de trop pour être à la hauteur de l’enjeu. Car comme l’a souligné Jean-Christophe Cauvin, responsable R&D pour l’éditeur Medasys et co-président des industriels pour IHE, « assurer l’interopérabilité des systèmes demeure un processus complexe, qui doit être mieux pris en compte dans les projets informatiques des hôpitaux. Seule cette interopérabilité garantit une écologie de systèmes qui apportent le meilleur dans leur domaine ». Et en tant que représentant d’un industriel, le responsable confie d’ailleurs qu’éditeurs et utilisateurs ont tout à gagner à régler en amont leurs problèmes de connectivité, et ainsi prendre le temps de « travailler davantage sur l’amélioration du logiciel en lui-même ».

Les hôpitaux ont lancé les grandes manœuvres Et d’ajouter, en tête du chapitre des recommandations à l’attention des structures hospitalières : « La mise en œuvre des profils IHE doit être pensée dès la rédaction du cahier des charges lors du renouvellement d’un système. Il définit comment le nouveau système devra fonctionner avec son environnement : il s’agit de définir des processus métier et d’analyser le besoin réel ». Parmi les autres précautions essentielles, celles d’identifier les cadres techniques IHE concernés, les acteurs et transactions tels qu’ils seront modélisés, de faire valider les spécifications techniques

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aux utilisateurs, puis de construire et jouer les divers scénarios sur le terrain, scénarios qui devront être alignés sur les référentiels. En bref, standardisation et automatisation ne sont toujours pas une mince affaire ! D’autant que, comme l’a rappelé François Macary, « la majorité des établissements de France sont peu informatisés », avec des possibilités limitées en reconnaissance des documents par le SI. Un constat qu’a complété Karima Bourquard, ingénieur conseil pour In-System et directeur interopérabilité pour le GMSIH (Groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier) : « Le SIH est encore très fragmenté, du fait de son caractère multidisciplinaire, du manque de communication entre outils et de sa verticalité ». Néanmoins, « la télésanté est un nouvel atout, les projets existent en France, en Europe et dans le monde en matière de surveillance, de soins, de management, d’e-learning ou de gouvernance. Les régions s’organisent toutes autour d’un GCS, via lequel il faudra mettre en place infrastructures et projet médicaux, et les plateformes de télésanté se développent en France, notamment dans les Pays de la Loire, en Lorraine ou en Aquitaine ».

Interopérabilité : des chantiers régionaux Régis Rose, directeur technique du GIE Télésanté Aquitaine, est venu illustrer ces propos : « Nous nous sommes engagés dès le début sur l’interopérabilité et la mutualisation des moyens, pour lesquels il y a une réelle volonté en Aquitaine », a-t-il résumé. Le GIE

CONFéRENCE principes simples qui n’ont pourtant pas toujours été bien appliqués par le passé.

SIH : n’oublions pas la ville !

Jean-Christophe Cauvin, Nicolas Magot, Philippe Manet et Regis Rose local rassemble 58 établissements, 54 structures de coopération, 2 650 professionnels utilisateurs, et supporte 70 projets spécifiques dans 10 catégories : les services d’informations du citoyen aquitain et des professionnels, la messagerie sécurisée pour les échanges de données nominatives, les dispositifs de dématérialisation des flux hôpital - ville, les dossiers métier partagés, les outils collaboratifs ou décisionnels, les dispositifs d’enquête ou de gestion des webconférences, et enfin le DMP, avec deux expérimentations pour le nord et le sud Aquitaine. Ce DMP sera commun à 11 établissements, parmi lesquels le CHU de Bordeaux, et 500 professionnels libéraux. Il « intègrera l’ensemble des recommandations nationales ». Le dirigeant a notamment salué l’action de l’IHE, qui « pose un cadre commun entre tous les partenaires ». Nicolas Magot, ingénieur en informatique pour le CHU de Bordeaux, est lui-même venu évoquer le déploiement du DMP, pour l’heure en place dans deux services pilotes, et qui sera généralisé en décembre prochain, dans le but d’assurer « la jonction entre les patients, les documents associés et le dossier médical via un entrepôt de données ».

chef de projet au service qualité de l’information médicale : « La HAS s’occupe du sujet du fait de la loi, qui impose de faire mettre en œuvre la certification par un organisme accrédité. L’objectif est de répondre aux besoins des professionnels et des établissements, de stabiliser le marché de l’édition logicielle et de définir les assurances de fonctionnalités ». Et le dirigeant relève « des risques avérés dans les projets informatiques hospitaliers, soit du fait d’un défaut d’ergonomie des outils, soit à cause d’une désorganisation des processus hospitaliers ». Si la méthodologie adoptée a encore ses limites, qu’elles soient géographiques ou méthodologiques, Philippe Manet n’en a pas moins dégagé des précautions d’usage pour les déploiements : « l’implication des professionnels utilisateurs est nécessaire dès le choix de l’outil, pour s’étendre ensuite à la mise en œuvre et au suivi, tout comme le passage d’une informatique d’administration à une informatique de production ». Des

La journée de séminaire s’est conclue avec un débat au cours duquel ont notamment échangé Gilles Hebbrecht, du département d’information médicale à la Société française de médecine générale, et Jean-Jacques Romatet, directeur général du CHU de Toulouse, autour de la communication hôpital – ville. Le premier a insisté sur le caractère crucial d’un « réseau horizontal centré sur le patient et autour du médecin traitant, premier interlocuteur du malade », et planché sur la formalisation d’un « résultat de consultation »». Le second a confirmé qu’il ne voyait pas « le SIH organisé autrement qu’autour du patient », mais qu’en revanche, il était peu vraisemblable « que le centre de gravité du dossier patient bascule de l’hôpital vers la ville »… Ce qui n’empêche pas une volonté commune de voir tous les acteurs mieux communiquer entre eux. À l’arrivée, l’évènement a rassuré sur le renforcement des liens entre utilisateurs et éditeurs, et plus loin entre la réalité du terrain et le modèle informatique. Mais aussi de mesurer le long chemin qui reste à parcourir pour améliorer la lisibilité du SIH. Tout en le modernisant… K

Plus d’informations : France : www.gmsih.fr/fre/ihe/ihe_en_general Europe : www.ihe-europe.org Cadres techniques : www.ihe.net

Certification : quelle place pour l’interopérabilité ? Un défi sur plusieurs points, parmi lesquels « l’intégration des envois de documents et créations de DMP via l’EAI du CHU en s’appuyant au mieux sur les normes IHE, la connexion de deux DMP (Aquitaine nord et sud) au SIH sans doublons, la centralisation des données dans l’entrepôt dédié et l’aiguillage de ces données vers la bonne cible ». L’utilisation d’un EAI (système d’intégration des diverses applications informatiques au sein d’une entité) « était nécessaire au CHU, car une centaine d’informations différentes sont transmises d’une application à une autre ». Du côté de la certification des logiciels, la HAS s’est exprimée par la voix de Philippe Manet,

Définition : l’IHE vu par l’IHE Le cadre technique IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) est « un document de spécifications techniques qui détaille comment doivent être réalisés les échanges d’information permettant l’intégration des systèmes ». Il s’appuie pour cela sur la notion de « transaction » entre des entités fonctionnelles de systèmes, appelées « acteurs ». Les relations entre acteurs génèrent les fameuses transactions, « échanges élémentaires utilisant des protocoles standards (HL7, DICOM, etc.) ». Le cadrage technique s’effectue au moyen des « profils d’intégration », qui décrivent et modélisent les possibilités d’échange en fonction des besoins cliniques, et servent de socle commun au dialogue entre utilisateurs et éditeurs. L’IHE s’enrichit toujours de nouveaux cadres techniques, relatifs à la gestion des identités, des processus métier, à la constitution de comptes-rendus ou du dossier médical, à la gestion de l’affichage, l’échange de documents, l’appareillage médical ou la sécurité.

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Le CHU de Grenoble numérise ses activités d’imagerie médicale Entretien avec le Pr Gilbert Ferreti, Radiologue et Chef de Service, Pierre Wicart, Ingénieur biomédical et Eric Pierard, Coordonnateur RIS-PACS

Avec IMPAX, le CHU de Grenoble améliore la qualité des soins des patients et développe la productivité des équipes de radiologie

« IMPAX a révolutionné

le quotidien des radiologues. Ils peuvent désormais visionner de manière dynamique les examens en cours, accéder aux examens antérieurs et visualiser les comptes-rendus des patients en même temps, grâce à un dispositif double écran.

Pr GILBERT FERRETI, Radiologue et Chef de service, CHU Grenoble

Afin d’optimiser la gestion électronique de ses activités d’imagerie médicale, le CHU de Grenoble a mis en place une stratégie intégrée et évolutive, devant permettre à la fois de numériser la production et l’archivage de ses images et de les diffuser au format électronique. Rare fournisseur à l’époque de l’appel d’offre de 2002 à proposer une intégration complète RIS/PACS, Agfa HealthCare a ainsi été choisi pour être le moteur de l’amélioration de la qualité des soins aux patients et du développement de la productivité de l’organisation.

En marche vers le dossier patient informatisé Intégrant le 2ème centre français de traumatologie grave de par sa proximité avec les stations de ski de la région, le centre hospitalier universitaire de Grenoble compte 30 radiologues, répartis sur 6 plateaux d’imagerie médicale. En 2001, l’établissement lance un projet PACS, destiné à améliorer ses activités d’imagerie médicale. Un projet d’envergure, qui doit permettre à l’établissement d’améliorer le stockage et l’archivage des images médicales, de se doter d’un support informatique performant pour la communication hospitalière et surtout de concrétiser l’informatisation du dossier patient. Agfa HealthCare remporte l’appel d’offre en 2002 avec sa solution IMPAX, permettant une intégration contextuelle RIS/PACS, et offrant une ergonomie et une capacité de

stockage à la hauteur des attentes du CHU de Grenoble. Cette solution, dont le déploiement débute fin 2002, est intégrée à Cristal Net, logiciel développé par le Centre Régional de l’Informatique Hospitalière de Grenoble (CRIH) supportant les dossiers des patients de l’établissement. En accord avec la stratégie évolutive mise en place par le CHU pour ce projet, le périmètre d’action est en premier lieu limité à la clinique universitaire de radiologie et d’imagerie médicale, représentant environ la moitié de la production d’images de l’établissement. Août 2005, le système est complètement fonctionnel et permet aux radiologues de produire, stocker et archiver les images au format électronique, et d’interpréter également les images sous cette forme. Les cliniciens consultent les comptes-rendus d’examens avec les images associées à partir de Cristal Net. Certains secteurs commencent alors à se passer du film.

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Conjuguer qualité de prise en charge des patients et productivité des équipes En mai 2007, la partie RIS du projet est étendue aux autres plateaux d’imagerie médicale, alors que l’architecture PACS de la clinique universitaire de radiologie et d’imagerie médicale est modifiée, pour être adossée au système de stockage mutualisé (SAN), infrastructure commune à l’ensemble du CHU et hébergeant toutes les données de l’établissement. En janvier 2010, les cliniques d’imagerie médicale du CHU jusqu’alors non déployées disposent de stations d’interprétation. Toutes les sources d’images émettent sur le PACS, permettant à l’ensemble des radiologues, internes et assistants d’accéder au PACS depuis leur bureau ou à distance.

IMPAX V6.3 I Accès simple et rapide aux données I Système convivial et sécurisé I Interface utilisateur unique et optimisée I Traçabilité des événements I Application déployable via le web

PAROLES D’EXPERT Gérer la conduite du changement Malgré un attachement aux films constaté chez certains cliniciens, les différents acteurs de santé du CHU de Grenoble ont très favorablement adopté les changements apportés par la solution IMPAX, chacun ayant en effet vu ses activités optimisées par les échanges de données interactifs.

« Le projet PACS

mis en place avec Agfa HealthCare a été une opportunité pour structurer la collaboration biomédical /informatique, et réfléchir ensemble aux défis du dossier patient informatisé.

PIERRE WICART, Ingénieur biomédical, CHU Grenoble

Avec la mise en place de ce dispositif convivial et sécurisé, les radiologues ont vu leur quotidien révolutionné, notamment grâce à l’ergonomie de la solution ainsi qu’aux fonctionnalités de visionnage dynamique de l’examen en cours et de visionnage des examens antérieurs. Fondamental pour des spécialités telles que la cancérologie et pour toute comparaison d’examen, le système permet également de réaliser des comptesrendus plus complets (dictés ou transcrits par reconnaissance vocale) et d’améliorer la qualité de prise en charge des patients.

Pour remporter une totale adhésion, le CHU de Grenoble s’attache désormais à fiabiliser au maximum le système, en partenariat avec Agfa HealthCare. L’architecture technique est virtualisée et redondée, et des procédures dégradées sont mises en place pour assurer la continuité du service en cas de panne. Le personnel est guidé sur les manipulations grâce à des vidéos d’autoformation en ligne, leur permettant de gagner en autonomie par rapport au dispositif. Pour des raisons économiques évidentes, le prochain défi du CHU de Grenoble sera d’étendre la suppression des moyens de reprographie (films et CD) au sein de l’établissement, IMPAX ayant largement participé à faire diminuer ces dépenses de 650 000 euros par an à 350 000 par an. Outre cet aspect économique, le CHU de Grenoble a également pour projet l’intégration dans le PACS et le dossier patient informatisé des images produites par d’autres services intra hospitaliers (ophtalmologie, gastro-entérologie, etc.), et d’offrir à des structures extra hospitalières (médecine de ville, autres centres hospitaliers, etc.) un accès à ce dossier patient… K

« Le dispositif Agfa HealthCare nous permet d’avoir accès au dossier patient complet, intégrant les comptes-rendus et les informations cliniques du RIS, ainsi que les images du PACS.

ERIC PIERARD, Coordonnateur RIS-PACS, CHU Grenoble

Le saviez-vous I Le CHU de Grenoble compte 3 sites géographiques, avec une capacité totale d’un peu plus de 2200 lits et places. I L’établissement réalise 260 000 examens d’imagerie par an. I 1400 connexions sont réalisées par les cliniciens chaque jour (IMPAX Diffusion).

STAND N° T92

Outre une meilleure productivité des radiologues, la solution IMPAX permet également aux 700 cliniciens de l’établissement d’accéder simplement et rapidement aux examens et aux images des patients via le Viewer Agfa, leur évitant ainsi tout déplacement pour aller chercher les dossiers. Celui-ci permet maintenant d’accéder à l’historique du patient et au mode de comparaison d’images.

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Du 18 au 21 mai 2010 VIP Paris - Porte de Versailles

IT Paris, congrès européen des technologies d’information en santé, est l’unique manifestation intégralement dédiée aux SI de santé en France. Hit Paris a été lancé en 2007 à l’initiative de la FHF pour répondre au besoin d’information et de formation des acteurs du monde de la santé sur les sujets ayant trait à la modernisation et au développement des systèmes d’information. Après le succès des trois premières éditions, il confirme son leadership, réunissant chaque année, les professionnels de santé concernés : • Les sessions de Hit Paris 2009 ont réuni 1 400 congressistes • Un congrès international : 11 % des auditeurs étaient venus du reste de l’Europe (hors France) et du monde, avec notamment : RoyaumeUni, Allemagne, Autriche, Belgique, Suisse, Tunisie… • Une majorité de directeurs et de chefs de projets informatiques. Le programme est élaboré sous l’égide d’un comité de pilotage rassemblant fédérations d’établissements françaises et européennes, confé-

rences de directeurs et présidents de CME, société savantes, fédérations industrielles, représentants du ministère et du secteur libéral, en collaboration avec un comité scientifique pluridisciplinaire. Il est placé sous le patronage de Mme Viviane Reding, membre de la Commission européenne en charge de la société de l’information et médias.

Deux évènements en un Le congrès Organisé sous le vocable Mieux soigner, Mieux gérer, Mieux décider, il propose en outre aux professionnels une offre de formation unique (institutionnels, décideurs hospitaliers, utilisateurs, acteurs et professionnels libéraux, acheteurs et utilisateurs de technologies, organismes de normalisation, fabricants et industriels, financeurs et sociétés de conseil).

Le salon Mitoyen du congrès, le salon des SI de santé rassemble l’ensemble des sociétés de conseil, des équipements, des éditeurs développant une offre SI pour les établissements de santé. Il est librement accessible aux congressistes, et à tous les professionnels de santé. On trouvera dans les pages Panorama qui suivent un échantillonnage très partiel mais significatif des exposants et des innovations qu’ils présenteront à cette occasion.

Mercredi 19 mai 2010 ► 9 h 30 - 11 h : Réussir la conduite du changement pour accélérer le déploiement d’un SIH

► 10 h 30 - 12 h 30 : L’informatisation du circuit des produits de santé

Objectifs : • Mettre en place la méthodologie et les ressources adéquates • Connaître les outils nécessaires au pilotage de la conduite du changement (études d’impact...) • Identifier les pré-requis indispensables. • Christophe Lacambre, associé, directeur santé, Colombus Consulting • Pr Gabriel Nisand, chef du service de santé publique Hôpitaux universitaires de Strasbourg • Modérateur : Arnaud Hansske, directeur SIS Vitalité, consultant senior santé

Reconnus comme stratégiques pour accompagner la modernisation des établissements de santé, les systèmes d’information doivent désormais s’intégrer totalement aux processus métiers. En les libérant de tâches « bureaucratiques » pourtant indispensables à l’état de l’art des bonnes pratiques, ils doivent permettre aux professionnels de déployer pleinement leur expertise. Le circuit du médicament en est l’illustration et constitue aujourd’hui une priorité pour les établissements. Objectifs : • Comprendre le cadre institutionnel et réglementaire (interopérabilité, certification HAS…) • Repérer les fondamentaux du cahier des charges • Identifier les facteurs clés de succès de la gestion de ces projets par des retours d’expérience. • Jean-François Parguet, directeur du pôle référentiels, architecture, sécurité ASIP Santé • Philippe Manet, service qualité de l’information médicale HAS • Yves Constantinidis, directeur de projets ANAP • Frédérique Pribat, pharmacie Hôpital Pellegrin • Valérie Altuzarra, DSI CHU de Bordeaux • Pr Samuel Limat, responsable pôle pharmaceutique CHU de Besançon • Isabelle May, responsable du pôle pharmaceutique CHU de Nancy • Modérateurs : Xavier Barbaut, pharmacien des hôpitaux CH de Beaune, vice-président du SYNPREFH & Didier Alain, manager ANAP

► 9 h 30 -11 h : Télémédecine et gisements de progrès pour les professionnels et le système de soins Session parrainée par Syntec informatique. Objectifs : • Identifier les activités et secteurs qui se prêtent le mieux à l’exercice de la télémédecine : visions croisées des professionnels, des institutionnels, des financeurs, et des patients • Maîtriser la cadre juridique et les possibilités actuelles de financement • Analyser l’impact du maintien à domicile sur l’organisation des établissements. • Pierre Lesteven, conseiller stratégie FHF • Elisabeth Hubert, présidente FNEHAD • Jean-Jacques Romatet, DG du CHU de Toulouse, vice-président du Centre national de référence santé à domicile • Catherine Jerosme, Value Solution Manager, Boston Scientific, pour le groupe de travail TICS du SNITEM • Nathalie Tellier, chargée de mission UNAF et CISS • Géraud d’Argenlieu, SANTEOS, membre du comité santé de Syntec Informatique • Modérateur : Michèle Sérézat, Ysthme

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► 11 h 30 – 12 h 30 : Déployer la téléradiologie Session parrainée par l’ASIP Santé et Orange Healthcare. Objectifs : • Formaliser un projet médical et coordonner son déploie-

SALON ment • Débattre des schémas organisationnels les plus adéquats • Repérer les besoins et pré-requis en matière d’infrastructures et de solutions technologiques. • Jean-Yves Robin, directeur ASIP Santé • Thierry Zylberberg, directeur Orange Healthcare • Pr Jean-Yves Gauvrit, PU-PH imagerie neuro-faciale • Jean-Michel Lacroix, ingénieur en organisation CHU de Rennes • Modérateur : Jean-Bernard Schroeder, directeur TICS, SNITEM

Development Sante, Intel • Dr Pierre Espinoza, chef de projet, PH, pôle urgences réseaux, Hôpital européen Georges Pompidou AP-HP • Dr Jacques Chanliau, directeur de l’ALTIR (Association lorraine pour le traitement de l’insuffisance rénale) Nancy • Didier Bonnet, DSIO CH de St-Brieuc • Modérateurs : Pierre Simon, ANTEL & Philippe Tisserand, président de la Fédération nationale des infirmiers, conseiller ordinal, ordre national des infirmiers

► 14 h - 17 h : Au cœur des pratiques médicales et soignantes : retours d’expériences

► 14 h - 17 h : L’hôpital numérique : retours d’expériences

Objectifs : • Connaître les résultats d’applications de télémédecine : amélioration des prises en charge d’urgence, du suivi des patients... • Comprendre l’organisation et les procédures en œuvre pour une pratique collaborative • Organiser le partage d’informations entre professionnels et avec les patients • Passer de l’expérimentation et de l’évaluation à la pratique courante. La téléradiologie dans la prise en charge des urgences. Session parrainée par CGTR. Suivi des malades chroniques. Session parrainée par Intel. La télémédecine au service du soin des personnes âgées. Une station polyvalente : de l’orthopédie à l’échographie cardiaque en temps réel. Perspectives pour l’aménagement des territoires de santé, les hôpitaux de proximité. Session parrainée par CISCO. Télésurveillance des patients insuffisants rénaux : des résultats cliniques avérés, un modèle économique pérenne à trouver. Des projets médicaux au service de la prise en charge des patients : téléconsultation et surveillance à distance des patients dialysés, téléexpertise médecins/infirmiers pour la prise en charge des plaies. • Dr Mathieu Aveillan, chef de service neuroradiologie et radiologie interventionnelle CHU de Fort-de-France • Dr Yann Hetmaniak, président CGTR • Alex Tarling, chercheur et consultant pour les aspects ethnographiques et sociaux du projet de télésanté de la région de Lothian, Université d’Edinburgh et Intel • Roland le Meur, Business

Objectifs : • Comprendre l’intérêt du dialogue compétitif pour un déploiement de dossier patient informatisé • Maîtriser la transition vers un système d’information orienté Production de soins • Partager les expériences et tirer les enseignements de différents projets de SI actuellement en cours de déploiement. Etude de cas, solutions. Les avantages du dialogue compétitif pour le déploiement du dossier patient informatisé. Convergence IP et mobilité : avantages et contraintes. Session parrainée par Siemens. Déploiements, facteurs clés de succès et d’échec : présentation d’études de cas et discussion. Session parrainée par le Syntec Informatique. • Émilie Barde, DSIO & Dr Christophe Boisson, coordonnateur médical du projet Do.Pa.Nîmes, CHU de Nîmes • Patrick Apfel, DG France Siemens Health Services • Hervé Delengaigne & Jean-Luc Jouannic, directeurs techniques CHU de Bordeaux • Marc Angotti, directeur Clinique Esquirol St Hilaire, Agen • Geneviève Reinflet, chargée de mission & Emmanuel Blot, cadre de santé, pôle finance-facturation-système d’information CHU de Tours • Jean-Bernard Bouvier, DIM chef de projet CH de Lorient • Marie-Noëlle Billebot, chef de projet ANAP • Didier Guidoni, Ineum, membre de Syntec informatique • Modérateurs : Germain Zimmerlé, DSI Hôpitaux universitaires de Strasbourg, commission nationale des SI de CHU & Michel Raux, DSI CH de Versailles, collège des DSI de CH

Jeudi 20 mai 2010 ► 9 h 30 - 11 h : Cadre national, déclinaisons régionales Continuité et coordination des soins exigent des solutions permettant aux professionnels de santé, en ville et à l’hôpital, d’accéder à tout moment et en toute sécurité, aux données nécessaires pour une prise en charge de qualité. L’ASIP Santé, chargée notamment de structurer le cadre national des SI dans la santé et le secteur médico-social, doit désormais favoriser l’émergence de nouveaux services d’échange et de partage des données de santé, en concertation avec l’ensemble des acteurs. Objectifs : • Mesurer l‘avancement du programme de relance du DMP et des systèmes d’information partagés de santé • Comprendre le rôle des maîtrises d’ouvrage régionales pour le développement des SI, la mission des ENRS • Faire le point sur les référentiels et répertoires, normes et standards essentiels pour le développement des SI. • Anne Monnier, directrice du pôle territoires ASIP Santé • Jean-Pierre Burnier, délégué régional FHF Île-de-France • Philippe Szidon, vice-président SFMG (Société française de médecine générale) • Modérateur : Dr Francis Fellinger, président de la Conférence des présidents de CME de CH ► 9 h 30 - 11

h : Construire un SI dans le cadre d’une

coopération Les investissements IT et la qualité de service, nécessaires à la trans-

formation du système de santé sont coûteux en hommes, en infrastructures et en moyens budgétaires. Les regroupements autour de projets communs deviennent impératifs. Cette orientation est soutenue par Hôpital 2012 et bénéficie désormais d’un nouveau cadre juridique apporté par la loi HPST (CHT et GCS). Session parrainée par le Syntec Informatique. Objectifs : • Guider la définition du périmètre de la mutualisation • Évaluer et dépasser les écueils • Organiser la maîtrise d’ouvrage et l’assistance à maîtrise d’ouvrage, la maîtrise d’œuvre. • Christian Nibourel, président d’Accenture France et président du comité santé de Syntec Informatique • Dominique Gerbod, directeur du développement secteur santé Microsoft, membre du comité santé de Syntec Informatique • Bernard Dupont, DG CHU de Brest • Béatrice Falise-Mirat, directrice associée • Marie-Noëlle Billebot, chef de projet ANAP • Modérateur : Philippe Charlier, consultant SI CNEH ► 11 h 30 – 12 h 30 : Quel échelon de coopération pour quel type de projet ? L’exemple des PACS Session parrainée par Oracle et Telegentis. Objectifs : • Étudier, à partir du projet Région sans film, conduit en Ilede-France, les bénéfices et contraintes d’une coopération régionale, l’émergence de nouveaux modèles de services, leur impact sur l’organisation de l’offre de soins et la qualité des soins.

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• Philippe Ginesty, chargé de mission SI ARS Île-de-France • Laurent Treluyer, chargé de mission, mission de préfiguration de la délégation à la stratégie des systèmes d’information de santé • Jean-François Penciolelli, directeur du développement marché santé social, Oracle • Philippe Houssiau, président Telegentis • Dr Daniel Reizine, radiologue, responsable projet Image CCS SI Patient, AP-HP • Modérateur : Pr Guy Frija, chef du service imagerie HEGP, Société française de radiologie ► 11 h 30 – 12 h 30 : Le socle nécessaire pour assurer le partage et l’échange Objectifs : • Examiner la maturité de l’offre industrielle au regard de l’utilisation de normes et standards, des exigences d’interopérabilité • Analyser l’évolution et les tendances de l’offre TIC en santé, la place des acteurs publics, privés • Repérer les conditions d’une meilleure adaptation de l’offre aux besoins. • Gérard Domas, président d’Interop’Santé • Hugues Dufey, président ASINHPA (Association des structures d’informatique hospitalière publique autonomes) • Yannick Motel, délégué général Le6 • Modérateur : Jean-Bernard Schroeder, directeur TICS, SNITEM ► 14 h - 17 h : Solutions au service du parcours du patient

et de la sécurité du SI : partage d’expériences Session parrainée par SANTEOS. Objectifs : • Maîtriser la production et la transmission de comptes rendus, connaître l’évolution des besoins et de l’offre bureautique pour les établissements de santé • Repérer les leviers d’adoption des solutions de messageries sécurisées, en ville, à l’hôpital • Bâtir une politique de sécurité du SI et mettre en œuvre le système CPS Déployer des outils bureautiques en établissements : quelles solutions, quel impact sur l’organisation interne, sur la communication avec les professionnels libéraux. Point d’information sur l’évolution du décret confidentialité et du référentiel messageries. Politique de sécurité du SI : l’intérêt d’une démarche commune et de choix partagés par les centres de lutte contre le cancer. Mise en œuvre d’une politique de sécurité dans 25 CH de la région Nord Pas-de-Calais. Exigences de sécurité des SI pour les dispositifs biomédicaux des établissements de santé.

Bilan du projet ARDOC : du déploiement des messageries sécurisées au déploiement des usages. • Christian Huart, directeur GCS e-Santé Picardie • Géraud d’Argenlieu, directeur commercial SANTEOS, ASIP Santé • Mylène Jarossay, DSI adjointe RSI Institut Curie • Luc Vaurette, RSSI SiiH 59-62 • Le représentant d’un CH de la région • Guillaume Deraedt, RSSI CHU de Lille • François Faure, responsable du service des équipements biomédicaux CHU d’Angers, membres de l’AFIB • Dr Frédéric Prudhomme, président de l’ARDOC, Association régionale pour le déploiement des outils communicants d’Île-de-France • Pierre Martinez, directeur adjoint des études URML Île-de-France ► 14 h - 17 h : Les éléments clés de la coopération en matière de SI : Partage d’expérience Objectifs : • Réaliser l’expression des besoins, les cahiers des charges, les études de faisabilité, le schéma directeur • Choisir les modalités de mise en œuvre : infrastructures communes, externalisation… • Analyser les facteurs de succès, les obstacles. Mise en commun de ressources et de méthodes dans le choix d’un système d’informations cliniques : un périmètre de mutualisation bien délimité. Mise en œuvre d’un système d’information partagé, externalisé et interfacé avec les SIH, dans le cadre d’un service d’HAD interhospitalière. Mutualisation du support entre les équipes informatiques locales des groupes hospitaliers et celles du centre de compétences et services SI Patient. Usage de l’INS dans la mutualisation des SIH. Clinique universitaire du Cancer (Toulouse) : un projet médical commun, des SI convergents. • Christian-Yves Caoduro, directeur Clinique des Diaconesses, Strasbourg • Yvon Richir, président du GCS HAD Haute-Savoie • Pierre Carlier, DSIO Hôpitaux du Léman • Armand Collin, responsable support, centre de compétences et de services système d’information patient, AP-HP • Patrice Garcia, responsable du service informatique Groupe hospitalier Broca - Cochin - Hôtel-Dieu • Dr Frédéric Chomon, GIE TOI (La Réunion), Association Prodiv Santé (pour la promotion et le développement de l’identito-vigilance dans le domaine de la santé) • Pierre Canal, DSI Institut Claudius-Regaud • Modérateur : Alain Arnaud, chef de projet ANAP

Vendredi 21 mai 2010 ► 9 h 30 - 11 h : Contraintes et utilité de l’informatisation : les enjeux pour les professionnels de santé L’adoption du dossier patient informatisé et l’utilisation d’un système d’information passent par l’ergonomie et la qualité de l’intégration des solutions techniques à l’exercice quotidien des professionnels, ainsi que par la valeur ajoutée des services apportés. Elles exigent une bonne compréhension des points de vue des utilisateurs, de leurs attentes vis-à-vis des technologies et des gains escomptés. Session parrainée par l’ASIP Santé. Objectifs : • Dégager points forts et difficultés associés à l’informatisation dans l’activité quotidienne de différentes catégories de professionnels • Mettre en évidence les besoins et motivations, ainsi que les bénéfices, afin d’assurer les meilleures conditions de diffusion des TIC. • Élie Lobel, directeur du pôle projets-coordination des soins ASIP Santé • Karine Verdin, cadre de santé hôpital de jour CH de Douai • Dr Sylvie Racoussot, pédiatre responsable du pôle hôpital de jour CH de Douai • Philippe Huddlestone, directeur adjoint direction de

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l’informatique et des télécommunications CH de Douai • Modérateur : Robert Picard, CGEIT ► 9 h 30 - 11 h : Transformation des organisations : anticiper, simuler, décider grâce au SI Le management des établissements et organisations de santé, de même que la réussite des réformes (T2A, EPRD, gouvernance, coopérations, contrats d’objectifs…), imposent la mise en œuvre d’indicateurs et outils de pilotage facilitant, via le système d’information, le suivi opérationnel, la prise de décision, le benchmarking. Ils ne doivent toutefois pas se limiter à des objectifs de maîtrise des coûts, mais faciliter le développement d’une culture de la mesure de la qualité des soins. Objectifs : • Analyser les processus de pilotage et définir un plan d’actions • Utiliser les outils permettant d’impliquer la communauté médicale et soignante dans le suivi de l’activité, des charges et des recettes • Intégrer des indicateurs de qualité des soins. • Gilles Launay, secrétaire général • Dr Amadou Konaté, responsa-

SALON ble de l’unité médecine interne • Marie-Thérèse Harbulot, responsable secteur informatique décisionnelle • Patricia Filhol, responsable contrôle de gestion CHU de Montpellier • Sophie Colasse, consultante CNEH • Gaelle Sanger, contrôle de gestion Institut Curie • Modérateur : Béatrice Falise-Mirat, directrice associée ANAP ► 11 h 30 – 12 h 30 : Investir dans le SI : arguments qualitatifs versus Objectifs économiques Objectifs : • Définir les notions de retour sur investissement • Débattre des limites méthodologiques des analyses fondées sur le ROI comme facteur de décision d’un investissement IT • Étudier les bénéfices apportés par le système d’information en fonction d’Objectifs liés à la qualité et à l’optimisation des organisations. • Pr Éric Lepage, directeur, centre de compétences et de services SI patient, AP-HP • Elisabeth Emonet, déléguée régionale RhôneAlpes AFDS • Estelle Oussar, directrice CHU de Toulouse • Laurent Renaut, DSIO CHU d’Angers • Yves Beauchamp, chargé de mission bureau SI, DGOS • Didier Alain, manager ANAP • Modérateur : Denis Ducasse, bureau SI, DGOS ► 11 h 30 – 12 h 30 : L’aide à la décision dans le SI Session parrainée par Oracle et Vidal. Objectifs : • Comprendre les enjeux liés aux terminologies et à la gestion des référentiels • Rappeler les principaux résultats des travaux portant sur l’impact de l’aide à la décision clinique, dans le domaine de la prescription notamment • Présenter les projets de recherche internationaux portant sur la gestion de la connaissance médicale et le web sémantique. • Jean-François Forget, directeur scientifique Vidal • Jean-François Penciolelli, directeur du développement marché santé social, Oracle • Dr Thierry Mitouard, conseiller du président, McKesson France • Pr Régis Beuscart, Cerim, Centre d’études et de recherche en informatique médicale, Faculté de médecine, Lille • Sylvie Cormont, chef de projet référentiels de biologie AP-HP • Antoine Buemi, responsable référentiel, centre de compétences et de services système d’information patient, AP-HP • Modérateur : Jean-François Penciolelli, directeur du développement marché santé social, Oracle ► 14 h - 17 h : Faciliter l’adoption des SI. Partage

d’expériences

► 14 h - 17 h : Déployer des outils de suivi opérationnel : partage d’expériences Objectifs : • Savoir mesurer et piloter l’amélioration de l’activité après implémentation de solutions informatiques • Inscrire des indicateurs pertinents dans la pratique quotidienne des médecins, des soignants, des décideurs • Aligner le système d’information sur la stratégie de qualité et de gestion des risques des établissements et organisations. Étude d’Impact d’une solution d’informatisation en HAD. Quels sont les apports des NTIC aux processus métier et aux circuits logistiques ? Session parrainée par Intel. Utilisation d’une solution décisionnelle à la clinique du Parc Impérial (Nice) pour le pilotage, le suivi et l’animation du projet d’établissement. Session parrainée par Profils/Dyneva Réorganiser le bureau des entrées et le secrétariat médical pour faciliter le circuit patient : comment piloter le changement et mesurer ses effets ? Identito-vigilance : aligner le SI sur la stratégie de qualité et de gestion des risques de l’établissement. • Jean-Baptiste Hagenmüller, directeur & Jérôme Guérin, DSI, HAD de l’AP-HP • Roland Le Meur, Business Development Santé, Intel • Marc Vautrin, directeur Clinique du Parc Impérial, Nice • Philippe Escojido, directeur Profils/Dyneva • François Poher, directeur clientèle, pôle évaluation finances informations clientèle CHU de Nîmes • Philippe Mayer, DSI CHU de Nice • Modérateur : président de session : François Madelmont, consultant CNEH, SPH Conseil K

Objectifs : • Connaître les technologies, leurs bénéfices et leur impact organisationnel : reconnaissance vocale, stylo communicant, webconférence… • Mettre en place, partager et intégrer des bases de connaissance, bases de données médicamenteuses notamment • Guider le déploiement de l’informatique mobile.

La reconnaissance vocale : quels bénéfices utilisateurs ? Une revue d’expériences de la reconnaissance vocale depuis l’installation jusqu’à l’optimisation. Leçons apprises et bonnes pratiques. Session parrainée par Nuance Communications. Les outils de partage de l’information pour améliorer le respect du contrat de bon usage. Session parrainée par Vidal. Dispositifs médicaux connectés au dossier patient et solutions de mobilité confortent l’adhésion des soignants au SI : l’exemple d’un établissement de SSR. Session parrainée par Welch Allyn La webconférence, un outil au service du travail collaboratif. • Anne Durand-Badel, responsable marketing Nuance Communications • Javier Viver, directeur région Europe du sud Nuance Communications • Maurice Ventura, responsable produits et marchés hospitaliers, direction développement VIDAL SA • Yves Delporte, directeur Clinique de la Mitterie (Lomme, Nord) • Régin Morichon, directeur marketing Welch Allyn France • Lisette Cazellet, responsable formation FormaTIC Santé • Modérateur : Jocelyne Georges, CHU de Rennes, vice-présidente de l’ANIORH

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PAROLES D’EXPERT

Infrastructures et SI :

l’expertise SCC au service des hôpitaux Questions à Michel Noël, directeur de la région sud chez SCC.

lors que la modernisation informatique bat son plein et que la France se dote de dispositifs pour organiser au mieux la gestion des NTIC dans le pays et les régions, les chantiers restent complexes. Pour accompagner les hôpitaux et répondre à une demande de plus en plus centralisée, les prestataires de services informatiques d’infrastructure adaptent et renforcent leur offre. Le point sur ce marché avec SCC, l’un des acteurs majeurs du secteur en Europe : des clients CH/CHU et répondre à leurs exigences pendant la durée du marché. Dans le cas des écrans, il nous a fallu dépasser les carences du marché mondial de dalles, alors que 2009 a été marquée par des pénuries inhérentes à une rupture technologique importante (passage des dalles 4/3 à la technologie des dalles « wide »). Nous avons notamment dû changer de fournisseur en cours de marché.

Comment se présente la demande des hôpitaux sur le segment médical de votre activité ? out d’abord, le marché de la santé s’organise du fait des directives gouvernementales et de la volonté de générer des économies. Les ARS mises en place par Roselyne Bachelot vont permettre de piloter régionalement les moyens à disposition des hôpitaux par rapport aux différents contextes locaux. Nous assistons aussi à la mise en place d’organisations achats regroupées, comme le GCS (Groupement de Coopération Sanitaire) UNIHA, qui rassemble 54 hôpitaux (CH et CHU) dont la mission est principalement de définir let rationaliser leurs besoins, mutualiser leurs moyens, « optimiser l’efficacité des achats » et professionnaliser les relations fournisseurs. Parmi les 8 familles de dépenses traitées par UNIHA, la filière des NTIC représente 650 millions des 5 milliards d’euros de dépenses gérées par le GCS. L’objectif du groupement est de réaliser 15 % d’économies, soit environ 100 millions sur cette filière NTIC. Nous intervenons sur ce marché de multiples façons, à commencer par le marché de la « mise à disposition » des technologies les plus « banalisées », comme la bureautique, les ordinateurs portables, l’impression ou les écrans. Nous sommes par exemple présents sur ce marché au travers de la fourniture des écrans, avec 30 000 unités livrées réparties sur 50 hôpitaux. SCC porte un regard stratégique, investit massivement et s’organise de façon spécialisée sur le secteur de la santé, notamment par rapport au contexte d’Hôpital 2012.

Quelles sont les exigences d’un client d’envergure comme UNIHA ? Au-delà d’obtenir des prix ou plutôt des coûts d’achats plus attractifs, la volonté d’UNIHA est de réorganiser et moderniser les processus d’achats, à travers une meilleure communication avec les fournisseurs, la recherche de meilleures conditions d’achat et l’instauration d’une logique de partenariat. C’est-à-dire « allier le bien acheter et le bien vendre ». Le groupement désire des fournisseurs aux reins solides à l’heure où beaucoup d’entreprises sont fragilisées et après un certain nombre de faillites dans l’informatique. Il s’agit de créer une relation gagnant-gagnant entre hôpitaux et fournisseurs. C’est un aspect très important pour les donneurs d’ordres.

Quel est votre rôle dans cette relation et en quoi consistent vos missions ? Pour ces marchés achats, nous assurons d’abord le sourcing et une sélection rigoureuse des fournisseurs susceptible de nous accompagner aux côtés

Plus généralement, nous sommes fournisseurs de services et répondons aux appels d’offres sur la fourniture d’infrastructures techniques complexes (stockage, mise en sécurité des données, consolidation et virtualisation de serveurs, VDI, …), leur déploiement et mise en œuvre et leur maintien en conditions opérationnelles. Nous adressons aussi des « projets métiers » relatifs au fonctionnel comme l’imagerie médicale (avec la disparition du film) ou « l’informatisation au lit du patient ». SCC approché le marché de la santé au travers. Donc tout ce qui a trait « au concept de l’hôpital numérique » et pour lequel le gouvernement investit massivement au travers du plan « Hôpital 2012 » Nous avons ainsi noué des partenariats stratégiques avec plusieurs catégories d’acteurs, des spécialistes et éditeurs comme AGFA par exemple aux sociétés de services en passant par les « grands » fournisseurs d’infrastructures tels qu’ HP, EMC, VMWare, Microsoft, Cisco ou HP/3COM. Nous nous positionnons actuellement sur les grands Appels d’Offres à venir portant sur la virtualisation ( datacenter et postes de travail), le stockage, les serveurs, les éléments actifs réseau, les problématiques de sécurité et de confidentialité, dossiers traités via UNIHA.

Travaillez-vous aussi en direct avec les hôpitaux ? Nous utilisons tous les canaux et répondons aussi aux appels d’offres ouverts et dialogues compétitifs ou autres « MAPA » lancés par certains hôpitaux pour des besoins spécifiques hors du périmètre UNIHA. Nous répondons aussi à l’UGAP, bien que cette source d’approvisionnement soit moins utilisée par les hôpitaux car ne répondant pas à leur besoins trop « spécifiques » au travers d’une démarche de conseil en « technologies »

La réponse à ces besoins et à leur centralisation ne nécessite-t-elle pas d’importants moyens en termes d’organisation ? Nous avons une organisation adaptée à la demande, avec 28 agences et 45 points techniques répartis sur tout le territoire, pour répondre aux impératifs besoins de proximité. De surcroit, nous avons mis en place une organisation totalement dédiée au travers d’une coordination nationale sur la santé, organisée pour répondre notamment à UNIHA. L’organisation comprend 14 commerciaux nationaux spécialisés en achats publics, qui réalisent 50 % de leur chiffre d’affaires dans le secteur de la santé et 10 personnes supplémentaires, parmi lesquelles des coordinateurs techniques, services et administratifs, ainsi que des ingénieurs d’affaires spécialisés sur des domaines liés aux infrastructures comme le stockage, le PACS ou les applications spécifiques « santé ». Nous

proposons donc un point d’entrée unique pour répondre à une demande nationale tout en assurant une couverture géographique nécessaire pour répondre aux problématiques locales. Des équipes sont dédiées pour répondre à chaque appel d’offres au travers d’une « équipe de réponse ». Nous gérons aussi les relations avec les éditeurs et constructeurs, organisons des rencontres mensuelles pour échanger sur les meilleures pratiques du marché et réalisons un reporting centralisé pour le compte du client qui peut aussi suivre ses commandes et ses consommations en ligne sur un extranet dédié.

Quelles sont les principales exigences des milieux hospitaliers ? Les demandes particulières touchant aux infrastructures concernent essentiellement la disponibilité des données PRA et PCA (plan de reprise ou de continuité d’activité), la sécurisation des données, la confidentialité, la consolidation des infrastructures qui permettent des économies d’environ 30 % sur les coûts, la disponibilité des SI 24 heures sur 24, la virtualisation des serveurs et demain des postes de travail ou encore l’amélioration de la qualité, tant côté patient que pour le personnel soignant. Nous nous sommes spécialisés sur cet aspect mise en sécurité des données PRA/PCA, et travaillons avec les meilleurs acteurs éditeurs et constructeurs du marché sur ces projets très structurants pour l’hôpital.

Quelles sont les autres tendances nouvelles sur ce marché ? Nous voyons émerger des projets sur les solutions collaboratives, le poste de travail virtuel et la virtutalisation des applications, mais aussi sur le cloud computing et le SAAS (Software as a Service). Mais aussi et de plus en plus des services d’hébergement, d’exploitation de datacenter clients et de téléservices. Le récent rachat de l’entité ISI d’Ares avec la reprise de 330 collaborateurs rentre totalement dans le cadre de cette stratégie de réponse à ce marché. Les autres sujets émergents touchent au management des identités, au « green IT » avec par exemple les solutions de vidéoconférence, ou encore à l’optimisation des processus services de type ISO ou de la mise en œuvre des best practices ITIL. K

SCC en quelques chiffres Fournisseur européen de solutions et services informatiques d’infrastructure Collaborateurs : 2 500 en France (7 000 en Europe) CA 2009 : 1,3 Milliard d’€ en France (plus de 3 milliards d’€ en Europe) Implantations : 28 implantations nationales (65 sites en Europe) International : Présence directe dans 8 pays européens : Belgique, Danemark, Espagne, France, Grande-Bretagne, Luxembourg, Pays-Bas, Roumanie

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Panorama hospitalier Spécial HIT

Hébergement des données de santé Le ministère de la santé a agréé Carestream Health France comme hébergeur de données de santé à caractère personnel. Cet agrément est conforme au nouveau référentiel technique publié en mars 2009 par l’ASIP qui renforce considérablement les contraintes en matière de sécurité et de confidentialité des données. Cette annonce confirme une nouvelle fois la maîtrise des technologies, le sérieux et le professionnalisme des équipes de Carestream Health dans le domaine de l’hébergement de données de santé. Le Groupe Carestream Health propose depuis plusieurs années ses services e-Santé, en France et dans le monde entier, et stocke à ce jour plus d’un milliard d’images sur les huit centres d’archivage de données installés en Europe et en Amérique du Nord. Le portefeuille e-Santé de Carestream Health continue de se développer, avec une gamme de services élargie allant de l’e-ARCHIVE à l’e-PACS permettant un travail collaboratif via le partage des informations entre différents sites équipés de systèmes de différents constructeurs. Les données, stockées dans un centre d’archivage de données, sont protégées et accessibles immédiatement pour toute personne autorisée, permettant ainsi un partage et une organisation multi site optimisée. Hugues Trousseau Tél : 01 77 93 50 76 hugues.trousseau@carestreamhealth.com www.carestreamhealth.com

PACS régional Franche Comté A l’issue d’un appel d’offres lancé en 2009, le GCS Emosist a sélectionné les sociétés McKesson et HP pour mettre en place un PACS régional hébergé sur le Datacenter du GCS devenant ainsi la première région française à déployer un projet d’une telle envergure. La solution de PACS Horizon Medical Imaging de McKesson et la solution HP Medical Archive Solution vont proposer un service à l’ensemble des hôpitaux et structures de santé privées. Le projet se déroulera en trois phases : 1° Initialisation du PACS régional en installant les solutions HMI et MAS sur le Datacenter d’Emosist. Le serveur de rapprochement (IdeoIdentity) et l’annuaire d’authentification (Ideodirectory), développés par la société SQLI et déjà utilisés par la plate-forme régionale Franche Comté, seront intégrés à la plateforme régionale. Les deux premiers sites connectés au PACS seront le CHU de Besançon et le CH de Pontarlier. Le troisième établissement connecté sera le CH de Gray qui bénéficiera de l’ensemble des fonctionnalités du PACS régional (interprétation, post-traitement, stockage, archivage). 2° Ouvrir l’accès aux autres hôpitaux de la région qui, en fonction de leur existant, s’intégreront aux services de PACS, de partage d’information ou à l’archivage (CHI de la Haute-Saône, CH de Lons-le-Saulnier, de Belfort-Montbéliard, de Dole, de St Claude, de Champagnole). 3° Extension du service aux cliniques privées. Les établissements adhérents bénéficieront d’un

service PACS en s’affranchissant des coûts de mise en place et de maintien d’une lourde infrastructure technique en local. A terme près de 500 000 examens annuels seront traités par le PACS régional qui a également pour objectif d’offrir à la médecine de ville l’accès au dossier radiologique de Franche Comté. L’archivage régional long terme est garanti par la solution MAS d’HP Software, conçue spécifiquement pour l’archivage d’imagerie médicale. L’ARH Franche-Comté a souhaité favoriser le partage et l’archivage régional de l’imagerie médicale. Les bénéfices fonctionnels attendus sont d’ordre qualitatif. L’ensemble des personnels autorisés peuvent accéder, partager facilement les images et comptes-rendus de leurs patients dans toute la région et ce, sans besoin systématique de reproduire les examens. Des bénéfices financiers sont également prévus : la mise en place du PACS régional va permettre de réaliser une économie estimée entre 30 et 50% sur l’investissement avec un retour sur investissement à la fois direct (accès facilité aux examens et comptes-rendus, économie de films, mutualisation de l’infrastructure) mais aussi indirects (déplacements restreints des patients induisant des gains de temps).

CHU de Rouen : informatisation de la production des soins Le CHU de Rouen a choisi de faire confiance à McKesson avec sa nouvelle plate-forme V7. Le CHU souhaitait remplacer son applicatif actuel de gestion informatique du dossier patient construit autour de C.PAGE par une solution répondant aux objectifs d’efficience inscrits dans les grandes lignes de son schéma directeur. C’est la nouvelle plate-forme V7 de production de soins McKesson, bâtie autour du portail Horizon en tant qu’espace numérique de travail et d’accès au système d’information et du dossier patient CrossWay Hôpital qui sera mise en œuvre à partir du second semestre 2010. Le CHU a également décidé de miser sur l’innovation en implémentant le module d’aide à la décision médicale Horizon Expert Order (HEO).

Mise en production de l’Axe Patient V7 aux CHU d’Angers et de Clermont-Ferrand Le programme Horizon 2010 est articulé autour de deux priorités majeures, optimiser les résultats financiers des établissements en perspective T2A et permettre un déploiement plus rapide des projets production de soins. Dans le cadre du programme de cofinancement mutualisé de cette opération, le pilotage du projet a été confié à un comité de gouvernance composé de membres de l’Association SynergiH, de représentants des clients et de McKesson. Pour assurer l’efficience de cette opération conjointe, McKesson a renforcé significativement ses équipes de R&D. Ces ressources exceptionnelles, associées à un nouveau processus industrialisé d’assurance qualité ont permis à McKesson de mettre en place une véritable plate-forme applicative composée de la gestion administrative GAM, du dossier patient CrossWay Hôpital, de la gestion des urgences, de l’aide à la décision clinique ainsi que d’une plateforme d’intégration bâtie autour de l’EAI Cloverleaf pour l’intégration des applications tierces. La première phase du programme Horizon 2010 est aujourd’hui livrée. En novembre 2009, elle s’est concrétisée par la mise en production de la plate-forme V7 sur les deux sites pilotes : le CHU d’Angers et le CHU de

Clermont-Ferrand. Cette plate-forme va maintenant être installée sur plusieurs autres établissements alors que les développements de la phase 2 (V7.1) ont déjà débuté pour une livraison prévue fin 2010.

Partenariat autour du dossier patient informatisé Après plusieurs années fructueuses de partenariat sur la gamme logicielle administrative Référence de McKesson, le Syndicat interhospitalier du Limousin et McKesson passent un nouveau palier en signant une nouvelle collaboration sur CrossWay Hôpital. Le SIL, avec près de 100 adhérents utilisateurs de la gamme Référence et McKesson, avec plus de 250 clients, vont ainsi associer la qualité du service de proximité du syndicat et l’expérience de l’éditeur de progiciels. C’est autour du programme McKesson Horizon 2010, que les deux structures ont mis en place un plan de montée en compétences adapté, rapide et renforcé pour proposer, dès 2010, leurs services à plusieurs hôpitaux de la région limousine. Le SIL, faisant partie de l’association des utilisateurs McKesson, a pu contribuer à ce programme dès son origine ainsi qu’à certains développements. Le SIL devient, ainsi, la première structure publique en position d’accompagner l’ensemble de la gamme médico-administrative McKesson. Les deux structures vont d’ores et déjà réfléchir à élargir leur collaboration sur de nouveaux axes comme l’imagerie, un marché où les solutions collaboratives et régionales sont en pleine expansion. www.mckesson.fr

Dx Care® Déjà utilisateur du logiciel de gestion de laboratoires Dx Lab®, le CHR Metz-Thionville a décidé d’harmoniser l’ensemble de ses logiciels cliniques autour des solutions Medasys. Dans ce cadre, Dx Care® et Dx Image®, complétés par Dx Lab®, dont le serveur de prescriptions et de résultats deviendra commun à toutes les disciplines, seront déployés sur l’ensemble de l’établissement avec un système de rendez-vous unique, Dx Planning®. De même, toutes les informations provenant tant des plateaux techniques que des services de soins seront disponibles à partir d’une base de données commune. Cette vision transversale, orientée vers le patient, répond, d’une part, à l’enjeu d’accès instantané aux informations médicales dans tout l’établissement ainsi qu’à l’extérieur (médecine de ville, hospitalisation à domicile), et, d’autre part, à la mutualisation de ces informations en ouvrant le système d’information du CHR à d’autres établissements en mode télésanté. Avec cette solution innovante, opérationnelle au CHU d’Amiens, le CHR Metz-Thionville deviendra une nouvelle vitrine du savoir-faire de Medasys en termes de système d’informations cliniques intégré, aisément interopérable avec l’informatique administrative existante. De plus, Dx Care® comprendra son nouveau module anesthésie/bloc opératoire et la mise au point du futur module de médecine nucléaire, inscrit dans l’évolution de Dx Image®, s’effectuera en partenariat avec le CHR.

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Dx Care T2A® Medasys et le CHU de Bordeaux collaborent déjà étroitement depuis plusieurs années, l’établissement étant équipé de Dx Image® et de Dx Care® en ce qui concerne la production de soins. La facturation est à ce jour assurée par le logiciel CASH, mis au point par le CHU et implanté dans plusieurs autres établissements hospitaliers. Souhaitant le remplacer par une solution plus moderne et dans un souci de cohérence de son système d’information global, le CHU a décidé d’opter pour le nouveau progiciel Dx Care T2A® lequel intègre un moteur de facturation temps réel. Dans l’optique de la mise en place d’une facturation au fil de l’eau, l’accord couvre le déploiement de la solution retenue dans l’ensemble du CHU. Pour les besoins du paramétrage des règles de gestion, ce dernier, qui dispose de compétences métiers confirmées, prêtera assistance à Medasys. Le CHU apportera également son concours à la réalisation des évolutions de Dx Care T2A® et fournira un support à Medasys en termes de maintenance sous la forme d’expertise fonctionnelle et de veille réglementaire. Le calendrier prévoit une mise en service du système dans le courant de 2011.

Le CHRU de Montpellier vitrine d’AGFA Healthcare Utilisateur de la gamme complète des progiciels AGFA quadrat, le CHRU de Montpellier vient de franchir un nouveau cap avec le groupe AGFA Healthcare en signant un accord de partenariat. L’établissement est désormais membre de l’Advisory board AGFA Healthcare, qui regroupe les clients leaders en Europe et oriente les évolutions stratégiques des progiciels d’AGFA. Cet accord permet aussi au CHRU de revoir toutes ses organisations liées au parcours du patient afin d’en améliorer l’efficience. Le système d’information ORBIS facilitera les échanges d’informations en temps réel entre les personnes intervenant tout au long du processus. Cette solution adaptée en matière de traçabilité et de recueil de données, permettra également au CHRU de Montpellier de développer les recherches médicales. www.agfa.com/france/fr

Dx Image® Le nouveau logiciel Dx Image® vient d’être installé en production au CHU d’Amiens ainsi qu’aux CH de Châteauroux, Troyes et Verdun. A la suite du succès de ces déploiements, qui sont intervenus au cours du 4e trimestre 2009, ce système sera prochainement installé au CHU d’Angers et aux CH de Pontoise et de Rambouillet. Premier SIR et de gestion de workflow d’imagerie disponible sur le marché, Dx Image® se distingue des solutions RIS/PACS classiques par son intégration native avec le dossier patient Dx Care® et notamment avec son module Dx Planning® lequel gère l’ensemble de l’agenda de l’établissement. A ce titre, il s’inscrit dans une approche globale et cohérente du système d’informations cliniques axée sur un serveur de prescriptions et de résultats unique, avec un référentiel commun à toutes les disciplines, y compris le circuit du médicament et la biologie. Cette vision transversale, orientée patient, en assurant la diffusion spontanée des comptes-rendus répond à l’enjeu de l’accès aux images et aux informations radiologiques dans tous les services de soins, au-delà des seuls départements de radiologie. Solution complète RIS/ PACS fonctionnant sous ORACLE®, Dx Image®, dont la conception fait appel aux technologies les plus avancées telles que smart client ou encore .net, sait dialoguer suivant la norme DICOM avec d’autres PACS dans l’hôpital ou à l’extérieur ouvrant ainsi un cadre pragmatique à la téléradiologie. De plus, le système intègre un puissant module de cotation et de facturation hospitalière et privée.

Dx Care One® L’EPS Erasme d’Antony (Hauts-de-Seine) vient de sélectionner le progiciel de production de soins Dx Care One®. Au-delà d’un nouveau succès pour cette solution intégrée, qui s’affirme de plus en plus comme la référence auprès des établissements de santé de taille moyenne, cette décision est marquante à double titre : • il s’agit du deuxième établissement de psychiatrie, après le CHS Albert-Bousquet de Nouméa, à avoir retenu cette solution fonctionnelle spécialement conçue pour un déploiement facile et rapide • il porte à six le nombre le nombre de sites publics et privés qui ont à ce jour adopté le mode d’hébergement SaaS (Software as a Service) proposé par Medasys ; cette approche moderne libère l’établissement des contingences informatiques et permet ainsi au personnel de se consacrer entièrement à sa mission première, soigner les patients, en lissant la charge financière dans le temps. La solution Dx Care One® sera installée à l’EPS Erasme sur une période de six mois, de janvier à juin 2010, date à laquelle elle sera opérationnelle suivant une méthodologie qui a fait ses preuves dans les nombreux hôpitaux et cliniques déjà équipés.

Mutualisation hospitalière de la Picardie Medasys vient d’être notifié, par le GCS Phare de Picardie, de l’attribution du projet Picarsis, le plus important programme hospitalier de mutualisation régionale à ce jour en France. Ce projet regroupe le CHU d’Amiens, les hôpitaux de Beauvais, Compiègne, Corbie, Doullens, Crépy-en-Valois, Senlis, Crèvecoeur et l’EHPAD d’Attichy-Tracy-leMont, soit un ensemble de l’ordre de 5 000 lits qui pourra être ensuite étendu à d’autres établissements de la région. La solution proposée par Medasys, qui s’inscrit dans l’organisation future des territoires de santé telle qu’envisagée par la loi HPST, est innovante à plusieurs titres : • Une vision transversale du système d’information régional depuis la pré-admission des patients jusqu’à la facturation et le pilotage de la performance • Elle fait appel à un ensemble complet et cohérent de solutions homogènes articulé autour du progiciel Dx Care® et comprenant les plateaux techniques • Un fonctionnement en mode SaaS (Software as a Service), à partir d’une base de production unique, avec un hébergement hautement sécurisé • Un financement « au lit » découplé de tout investissement initial • Un lien direct avec le DMP de Picardie et ultérieurement avec le DMP national. Cette mise en place marque l’évolution vers un ERP global pour l’hôpital, permettant une meilleure gestion de son activité et de son fonctionnement. Ce contrat, d’une durée de 7 ans, représente plus de 10 M€. www.medasys.com Espace Technologique de St Aubin 91193 Gif sur Yvette Téléphone : +33(0)1 69 33 73 00 Télécopie : +33(0)1 69 33 73 01 info@medasys.com

Business Intelligence Les prestataires de soins publics et privés, il est absolument crucial de disposer d’informations actua-

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lisées, mais celles-ci sont difficiles à obtenir. Cette difficulté à accéder efficacement aux données, à les cumuler et à les étudier, contribue largement à une accentuation des tensions financières, à un prolongement des temps d’attente pour les patients, ainsi qu’à des contraintes en termes de ressources, sans parler d’un risque d’erreurs médicales plus important. De nombreux centres hospitaliers, cliniques et groupements de cliniques ont adopté QlikView pour surmonter leurs défis liés aux informations et améliorer les performances de leur organisation. Ils se fient à QlikView pour sa flexibilité et sa simplicité d’utilisation, afin d’avoir en permanence une visibilité claire de leurs procédures professionnelles. QlikView permet notamment l’amélioration des soins aux patients grâce à une réduction de temps d’attente, l’amélioration des prestations de soins et de la sécurité du patient avec un accès immédiat aux données de diagnostic du patient, la réduction des coûts opérationnels à partir d’analyses de la chaine logistique, le renforcement du contrôle financier avec un meilleur aperçu des dispositifs de contrôle des coûts, de leurs rendements comptables et des résultats finaux, l’amélioration de la qualité, de la sécurité et du coût des prestations de soins de santé. www.qlikview.com

Faire face à l’explosion des données numériques Une étude Dell - HIMSS Analytics montre le manque de capacité des hôpitaux de petite et moyenne taille pour faire face à une explosion des données numériques de l’ordre de 50 % sur deux ans. Dell propose à ces établissements un plan d’action en six étapes pour optimiser leurs investissements. Sans une large adoption de la virtualisation, les hôpitaux qui se contentent actuellement d’ajouter des serveurs et des capacités de stockage pour répondre à la demande grandissante de données, finiront par accroître la complexité de leur système d’information, ce qui utilise déjà la majorité de leurs ressources informatiques. ·La standardisation réduira immédiatement les coûts de maintenance, une partie significative des budgets informatiques, et simplifiera la mise à niveau future des centres de données. Investir intelligemment dans des systèmes plus efficaces et évolutifs et dans des outils de gestion qui réduisent les coûts de maintenance. ·Utiliser des outils de gestion du système pour simplifier la gestion d’environnements virtualisés. Considérer des modèles alternatifs comme SaaS pour des applications susceptibles de connaître une croissance substantielle ou nécessitant une grande largeur de bandes comme les dossiers patient électroniques. Considérer également les solutions d’hébergement d’applications ou de centre de données pour accéder à une capacité supplémentaire lorsque les hôpitaux en ont besoin. Automatiser les tâches courantes de gestion pour libérer les ressources informatiques pour des projets stratégiques et prioritaires. Utiliser aussi des serveurs intégrant des outils de gestion tels que les contrôleurs intégrés qui permettent de piloter et gérer l’exécution à partir d’une seule console. Trier les données efficacement pour réduire les coûts matériels, sécuriser les données et respecter les exigences en termes de disponibilité des données. La solution Mobile Clinical Computing 1 est conçue afin de répondre aux défis en matière d’efficacité et qualité des soins, garantir une disponibilité accrue des informations patients au personnel médical tout en sécurisant ces données dans le respect de la règlementation et de la confidentialité. Le nombre croissant d’applications et d’outils numériques tels que les

PANORAMAS ordinateurs de poche, les ordinateurs portables, les tablettes, les chariots et ordinateurs de bureau vient complexifier ce défi. Mobile Clinical Computing 1 offre une solution de postes clients virtualisés, facile d’utilisation pour les équipes soignantes et plus simple à gérer pour l’équipe informatique permettant ainsi de garantir à tous un travail plus efficace. Mobile Clinical Computing 1 simplifie la gestion informatique et l’accès à l’information tout en améliorant la sécurité des données, la productivité du personnel et la qualité des soins. Les équipes informatiques gèrent les identités numériques depuis le centre de données et non pas sur chaque périphérique mobile de l’hôpital. Cette solution intègre également la formation et une offre de service 24 h / 24 et 7 j / 7. Pour les hôpitaux souhaitant déléguer la gestion de leurs postes client et transformer leurs dépenses informatiques en dépenses d’exploitations, Dell offrira aussi une gestion et une version hébergée de la solution MCC dans un avenir proche. www.dell.fr 8 av. du Stade de France 93200 Saint Denis

Des données mobiles dans un environnement mobile Dans le secteur de la santé les données ont une importance capitale. L’intégration des nouvelles technologies est désormais un passage obligé pour automatiser certaines missions et aider à diminuer la charge de travail du personnel. Les équipements mobiles comme les ordinateurs de poche et les ordinateurs portables ont ainsi une place toute trouvée. Ces solutions mobiles permettent d’accéder en un temps record à une foule de données, de l’enregistrement du patient à la liste des médicaments en stock. Avec ces équipements, les besoins en papier sont réduits, les erreurs humaines plus rares, les procédures de soins peuvent être accélérées. Cependant, mobilité rime souvent avec insécurité : protéger les informations médicales d’une attaque malveillante ou d’une violation devient une priorité. Une seule faille peut avoir des répercussions sans précédent qui vont bien au delà du simple coût engendré par le remplacement du matériel volé. Pour protéger les informations contre le vol et autres actions malveillantes, la méthode la plus répandue est le cryptage. Mais cette technique n’est utile que si les utilisateurs finaux prennent l’habitude de verrouiller/ crypter toutes les informations dès leur saisie. Or dans le domaine de la santé, les contacts sont incessants et trop souvent le personnel soignant laisse, intentionnellement ou non, les données exposées à toutes sortes de menaces. Il n’est pas rare de retrouver des ordinateurs portables oubliés par les utilisateurs dans des cafés ou restaurants après la journée de travail : autant de possibilités de laisser accès aux données personnelles de milliers de patients. Il est donc primordial d’opter pour une politique de sécurité stricte et inviolable. Une technologie a d’ores et déjà fait ses preuves dans ce domaine, elle permet notamment de supprimer toutes les données confidentielles à distance sans avoir besoin de récupérer l’ordinateur volé : des agents directement intégrés dans le bios de l’ordinateur, donc indétectables, permettent de supprimer les données volées et de gérer les actifs à distance tout en apportant une protection efficace. En choisissant ce type de solution, les organismes de santé peuvent également accéder en ligne à un support technique leur permettant de localiser leurs ordinateurs, de savoir qui les utilise et de connaître leur configuration. Si un ordinateur est volé, l’agent transmet discrètement les informations de localisation à une équipe dédiée qui peut travailler avec les forces de l’ordre pour récupérer l’ordinateur et le rendre à son propriétaire. www.absolute.com/fr

Terminaux multimédia de dernière génération L’Hôpital Privé de Marne-la-Vallée a choisi d’équiper ses lits de la solution triple-play Multimed pour son évolutivité, sa gamme de logiciels complète, l’ergonomie qu’elle offre au personnel et le bien être qu’elle apporte aux patients. Ces terminaux multimédia de dernière génération sont déjà présents dans une dizaine d’autres établissements, dont l’hôpital Suisse de Paris. Cette solution propose au patient un service de divertissement complet avec télévision, radio, vidéo à la demande, livres numériques ou encore jeux-vidéo, ainsi qu’un service d’information performant avec Internet en haut débit, la téléphonie, la visioconférence, un module de messagerie instantanée, le programme de télévision numérisé ou encore le menu du roomservice, le tout sur l’écran tactile au pied du lit. Multimed permet d’améliorer significativement la mobilité de l’information médicale, et l’interactivité avec le patient. L’utilisation d’une carte à puce individuelle par le personnel garantit la sécurité des données et la confidentialité des échanges. Le personnel de santé peut consulter, de manière sécurisée, le dossier médical du patient soit directement au pied du lit, soit sur des terminaux mobiles. Il peut aussi suivre le circuit des médicaments, gérer à distance les repas commandés par les patients, ou encore vérifier le traitement des ordonnances. Multimed contient aussi un module de traçabilité de l’hygiène, un système de vidéosurveillance et une application de gestion de la maintenance. L’interface, qui est créée spécifiquement selon les besoins de chaque établissement de santé, peut recevoir de nouveaux icônes accédant à de nouvelles applications à tout moment. Airmedis équipe des hôpitaux de l’APHP, des HCL, Foch, Montsouris, Gustave Roussy, Versailles, Givors, Saint-Dizier, etc. 2 chemin des Huguenots – 26000 Valence Tel : 0826 100 001 www.airmedis.com

Optimiser ses approvisionnements Le CHU de Nantes a choisi les solutions Aldata pour gérer les stocks, les flux logistiques et le réapprovisionnement de son magasin central (produits non alimentaires secs), de son magasin de produits alimentaires secs, de sa pharmacie centrale et de ses PUI. Pour assurer les commandes journalières passées par ses 700 unités fonctionnelles, soit plus de 30 000 commandes chaque année, le CHU réceptionne chaque jour 25 camions de livraison et stocke puis réexpédie des produits de tous types. Produits secs (alimentaires ou non), à température dirigée, inflammables, cytotoxiques, stupéfiants, soumis à la procédure ATU, etc. ce sont au total plus de 18 000 références qui sont gérées en stock et hors stock dans les différents magasins constituant le pôle logistique du CHU. En mai 2009 le CHU fait paraître au BOAMP un appel d’offres. En janvier 2010, l’hôpital arrête son choix sur les solutions Aldata. Le CHU disposera ainsi des outils lui permettant d’optimiser son approvisionnement, son stockage, ses préparations de commandes, etc. Le déploiement des solutions est prévu en trois étapes. Le magasin central sera équipé en premier, suivi de la pharmacie centrale et de la partie produits secs alimentaires simultanément et, enfin, les PUI. Les solutions Aldata devraient être totalement opérationnelles d’ici mi2011. Après le CHU de Strasbourg en 2009, cette nouvelle signature confirme la pertinence des solutions d’Aldata dans le secteur hospitalier. www.aldata-solution.com

Gestion documentaire Le CHIC Marmande-Tonneins, dans le Lot-etGaronne, se déploie sur 5 sites. Une telle configuration implique une organisation structurée afin de permettre un fonctionnement optimal au quotidien. En 2007, le CHIC a obtenu sa première certification. A cette occasion, il a établi un cahier des charges qui a fait ressortir deux besoins : - La gestion documentaire du CHIC était déjà partiellement électronique. Cette gestion manquait de convivialité et certaines fonctionnalités, comme la recherche par mots-clés, n’existaient pas. - En parallèle, la gestion des risques n’était pas informatisée. Le département était donc à la recherche d’un outil qui permette de gagner du temps entre le moment où un événement indésirable est détecté et son signalement. Jusque là, seul le courrier papier était utilisé. Ces deux besoins de base ont amené le CHIC à se doter d’un logiciel par appel d’offres. Il s’est avéré que BlueKanGo, répondait aux attentes et bénéficiait de retours d’expériences extrêmement positifs des établissements de santé l’utilisant. Aussi la solution Blue Médi, a-t-elle été adoptée. Un consultant BlueKanGo est intervenu sur place pendant deux jours afin de paramétrer l’outil, puis seulement huit jours d’apprentissage ont été nécessaires pour former trois administrateurs, capables d’intervenir sur tous les aspects de Blue Médi. Un certain nombre de personnes relais a été formé en fonction des briques métiers. La migration de l’ensemble des documents Intranet vers Blue Médi s’est déroulée rapidement et sans encombre. Blue Médi s’avère être un outil réunissant les conditions optimales pour préparer au mieux l’obtention de la future certification. En effet, il propose des grilles d’autoévaluation qui correspondent aux documents de la HAS ainsi qu’à d’autres normes qu’un établissement de santé doit mettre en place et respecter dans son quotidien : norme Angélique, normes ISO… En parallèle, Blue Médi permet le fonctionnement efficace du département gestion de la qualité par le biais d’enquêtes avec des statistiques associées, de plans d’actions, d’indicateurs et des tableaux de bord. www.sante.bluekango.com www.ehpad.bluekango.com Jean-Marc Briand - 02 23 20 14 80

Sécuriser son parc informatique La Clinique de l’Yvette à Longjumeau (91) est un établissement de soins privé obstétrico-chirurgical, appartenant à un groupe de praticiens. Fondée il y a plus de 40 ans, elle a reçu sans réserve l’accréditation HAS en 2006. La clinique agrandie en 2007 est presque trois fois plus grande qu’auparavant et a été dotée des équipements les plus modernes et de nouveaux praticiens expérimentés. Elle se doit de maintenir un niveau de sécurité élevé pour garantir le bon fonctionnement de son infrastructure informatique et assurer la sécurité de ses données souvent confidentielles. Dans ce cadre elle a souhaité améliorer son informatique et notamment la sécurité. N’ayant pas de ressources informatiques suffisantes

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PANORAMAS et ne souhaitant pas procéder à des investissements coûteux, la clinique a donc recherché une solution performante, simple d’utilisation et répondant à ses besoins. F‑Secure Protection Service for Business (PSB) est une solution complète de sécurité spécialement conçue pour les petites et moyennes entreprises. Automatisée, elle permet au client de ne plus se soucier des mises à jour des logiciels et des signatures de virus, ni avoir à gérer en interne des serveurs pour la sécurité informatique. Pour une clinique, ce service sous forme d’abonnement apporte une sécurité de haut niveau sans nécessiter d’investissements matériels ou humains. Elle peut, avec PSB, déléguer l’administration et les problématiques de sécurité à un partenaire technique certifié. Grâce à F-Secure, la clinique reste entièrement concentrée sur ses priorités. Un portail d’administration web facilite la surveillance de la sécurité et F-Secure héberge l’infrastructure nécessaire à cette solution. PSB permet ainsi à la clinique d’économiser du temps et de l’argent. F-Secure protège l’irremplaçable Pendant que vous vous concentrez sur ce qui est important pour vous, nous nous occupons de votre protection et de votre sécurité en ligne, que vous utilisiez un ordinateur ou un smartphone. Nous nous occupons également de vos sauvegardes et vous permettons de partager vos fichiers importants. Nos services sont disponibles auprès de plus de 200 opérateurs dans le monde entier, et des millions de consommateurs et d’entreprises nous font confiance. www.f-secure.com/fr

plexe (ICT), a implémenté un projet de numérisation et de reconnaissance automatique de formulaires au sein du CHR de la Citadelle à Liège (Belgique). Le CHR, hôpital public, exploite trois sites au cœur de la ville de Liège. Ses départements des ressources humaines et des soins infirmiers réalisent des enquêtes de satisfaction auprès des patients, généralement à l’aide de formulaires qui, une fois complétés, sont encodés dans des systèmes de bases de données. Il s’agit facilement de 7 000 pages par enquête. Les résultats sont alors interprétés grâce à des outils statistiques. L’encodage manuel des réponses représente une charge de travail importante et n’apporte que peu de valeur ajoutée. C’est pourquoi le CHR a souhaité se doter d’une solution de dématérialisation et de reconnaissance automatique de formulaires. Pour ce projet, IRIS a implémenté des technologies de numérisation qui collectent les images et extraient les informations des champs adéquats. En fin de chaîne, les données extraites des formulaires ainsi que les images issues de la numérisation sont exportées vers les systèmes du CHR où les résultats sont interprétés. Le CHR ayant souhaité acquérir une totale maîtrise de la solution, IRIS a organisé la formation d’un responsable délégué par le CHR : celui-ci sera ainsi capable de gérer et paramétrer le système de reconnaissance en toute autonomie, ce qui permettra au centre hospitalier de valoriser la solution en automatisant le traitement d’autres formulaires. www.iriscorporate.com Frederik Welslau I.R.I.S. Europe Headquarters Tel: +32 (0) 10 832 409 frederik.welslau@iriscorporate.com www.ecm.irislink.com

Systèmes de communication voix/données/images Acteur majeur de la conception, du déploiement, de la gestion et de l’optimisation des systèmes de communication Voix/Données/Images, INEO Com, filiale d’INEO, Groupe GDF SUEZ, retient les DSLAM et les modems ZyXEL pour le déploiement de l’infrastructure réseaux IP de la Polyclinique Le Val de Lys. Au-delà des traditionnels accès à la télévision et au téléphone, un objectif consistait à proposer également, à partir d’un terminal multimédia unique, un accès Internet, une webcam ou encore des jeux. Le principal enjeu pour la polyclinique était de capitaliser sur l’infrastructure existante, avec donc pour seule option de s’appuyer sur le réseau téléphonique existant de la polyclinique et de connecter le DSLAM situé dans le local technique au modem de chaque chambre. Le DSLAM ZyXEL VES-1616 et les modems ZyXEL P-870M furent alors retenus dans le cadre de ce projet. Sur les 90 lits que compte la polyclinique, 68 sont aujourd’hui équipés des solutions ZyXEL. Ces solutions, opérationnelles très rapidement, assurent aujourd’hui aux patients un accès multimédia particulièrement fluide. Gage de la fiabilité et de la robustesse des solutions ZyXEL, il n’y a pas eu à effectuer d’opérations de maintenance depuis leur mise en œuvre. www.ineocom-gdfsuez.com

Reconnaissance automatique de formulaires IRIS, société spécialisée en reconnaissance intelligente de documents (RID), en gestion électronique de documents (GED) et en infrastructure IT com-

Le SMS au secours du budget de l’hôpital MediaTech Softwares, société spécialisée dans la relation client à partir des technologies mobiles, a mis au point une solution qui permet aux professionnels de santé d’éviter les reports de consultation ou d’interventions chirurgicales dus aux patients. Cette solution, baptisée AutoRecall Médical, a déjà fait ses preuves dans le domaine de la chirurgie ambulatoire en réduisant de 20 à 30 % les annulations d’intervention. A l’heure où la gestion de l’hôpital fait l’actualité, des solutions nouvelles permettent désormais aux équipes hospitalières d’optimiser leurs activités. La T2A implique qu’une part croissante du budget de l’hôpital est liée à son volume total d’activité. Dans ce cadre, le report ou l’annulation d’actes constituent une perte budgétaire. Grâce à une meilleure gestion de la relation avec le patient, l’activité d’un service hospitalier peut être nettement améliorée. Une expérience a été conduite dans un établissement de soins confronté à un taux important de déprogrammation des interventions chirurgicales ambulatoires ; de nombreux patients oublient le protocole nécessaire avant intervention : retard, oubli d’un médicament, oubli d’être à jeun, oubli de venir avec les radios, etc. Un système d’envoi de SMS vers les patients, la veille du rendez-vous pour leur rappeler le protocole, a été mis en place par MediaTech Softwares. Ce système est couplé à l’agenda des médecins pour automatiser l’envoi de SMS. Il a permis de diminuer de 20 % à 30 % les déprogrammations d’intervention. Rappelons que le taux de réception des SMS va de 85 % à 90 % et que leur taux de lecture est largement supérieur à des courriels (92 à 95 % vs 30 à 40 %). Cécilia Larcange – Hélène Neumager Tél : 01 44 37 13 31 / 06 84 74 28 00 clarcange@tbcommunication.com hneumager@tbccommunication.com

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Périphériques informatiques La division professionnelle de Logitech propose aux entreprises un portefeuille de périphériques informatiques complet, qui, conjuguant simplicité, évolutivité, facilité d’administration et durabilité, contribue à leurs succès. Le nouveau récepteur Logitech® Unifying fait disparaître les multiples récepteurs sans fil pour claviers et souris de bureau Ce récepteur miniature USB permet de piloter jusqu’à six périphériques sans fil. De dimensions très réduites (il peut rester branché sans aucun risque en cas de déplacement), ce récepteur accepte jusqu’à six claviers et souris compatibles de marque Logitech, libérant ainsi plusieurs ports USB tout en permettant à l’utilisateur d’enrichir et de diversifier la configuration existante, indépendamment de l’endroit où il se trouve. Dans un premier temps, le récepteur Logitech Unifying fonctionne uniquement avec les quatre nouveaux produits suivants : les claviers Logitech® Wireless Keyboard K350 et Logitech® Wireless Keyboard K340, la souris Logitech® Marathon Mouse M705 et la souris sans fil Logitech® Wireless Mouse B605. Le récepteur Unifying est minuscule, dépassant de seulement 8 mm de l’ordinateur et peut rester branché sans souci sur votre portable. Configurer le récepteur Unifying et les périphériques Logitech est un jeu d’enfant : dès que le récepteur est branché, la souris et/ou le clavier sont reconnus en quelques secondes. Si vous souhaitez ajouter d’autres périphériques, le logiciel Unifying vous indiquera la marche à suivre pour qu’ils fonctionnent rapidement. Une fonction supplémentaire, appelée Logitech ® Unifying MultiConnect Utility, est également disponible pour aider les entreprises IT à installer rapidement et simplement les configurations pour plusieurs utilisateurs. www.logitech.com/fr-fr/home

Outil de dictée professionnel SpeechMike Air, premier modèle sans fil de l’appareil de dictée-PC de référence, comprend, dans un seul appareil, un microphone de dictée, un haut-parleur, un système de contrôle de dictée et un navigateur PC. Il traite aussi des données vocales sans fil jusqu’à une distance de 10 mètres. Le transfert des données est codé et s’opère sans erreur via la technologie Bluetooth. Grâce à un kit de développement logiciel (SDK) avancé, l’intégration de SpeechMike Air aux solutions informatiques professionnelles ne pose aucun problème. L’assistance Citrix étendue simplifie l’application dans un grand nombre d’infrastructures réseaux. L’appareil peut s’appuyer sur une qualité sonore cristalline, gage d’une reconnaissance vocale parfaite. Par ailleurs, grâce au logiciel SpeechControl, le SpeechMike peut être utilisé sans adaptation, d’une manière intuitive, avec la famille des produits de reconnaissance vocale Dragon. Les SpeechMike sont des outils efficaces, à plus forte raison au sein des entreprises brassant de grandes quantités de documents comme les cabinets d’avocats, les hôpitaux, les banques et les compagnies d’assurances. Après intégration, le SpeechMike Air peut être configuré sans le moindre problème pour des besoins et des flux de travaux spécifiques à certains secteurs. Philips prévoit également des programmes de commandes spécifiques pour l’intégration aux réseaux Citrix, qui créent un lien direct entre les clients et serveurs Citrix et les appareils de dictée numérique à commander. www.philips.com/newscenter www.philips.be K

Sous cette rubrique, D.H. inventorie les textes ayant incidence sur nos établissements et s’attarde plus volontiers sur ceux qui, sortant du champ sanitaire et social traditionnel, auraient pu échapper à votre sagacité de lect(rice)eur du J.O...

Actualité

législative

réglementaire

Dominique Mathis - redaction@dhmagazine.fr

Organisation de l’Etat

Hygiène et protection sanitaire

Deux arrêtés du 20 janvier 2010

(JO du 3 février 2010 -

fixent la composition du dossier à fournir aux commissions d’autorisation d’exercice compétentes pour l’examen des demandes présentées en vue de l’exercice en France des professions de conseiller en génétique, infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, ergothérapeute, manipulateur en électroradiologie médicale, diététicien, orthoprothésiste, podo-orthésiste, oculariste, épithésiste, orthopédiste-orthésiste. NOR SASH1001934A et NOR SASH1001944A)

Le décret n° 2010-116 du 4 février 2010 (JO du 5 février 2010 - NOR PRMX0928388D) modifie le décret n° 89‑655 du 13 septembre 1989 relatif aux cérémonies publiques, préséances, honneurs civils et militaires.

Le décret n° 2010-150 du 17 février 2010 (JO du 19 février 2010 - NOR DEVP0913360D) traite du contrôle des produits chimiques et biocides, abrogeant le décret n° 85-217 du 13 février 1985.

Le décret n° 2010-146 du 16 février 2010 (JO modifie le décret n° 2004‑374 du 29 avril 2004 relatif aux pouvoirs des préfets, à l’organisation et à l’action des services de l’Etat dans les régions et départements.

Rayonnements ionisants

du 17 février 2010 - NOR IOCX1001895D)

Deux arrêtés du 25 février 2010

Le décret n° 2010-157 du 19 février 2010 (JO du 21 février 2010 - NOR ESRS1001804D) organise le diplôme de technicien supérieur en imagerie médicale et radiologie thérapeutique.

(JO du 27 février 2010

modifient les arrêtés du 8 juin 2009 portant organisation de la direction des affaires financières, juridiques et des services et de la direction des ressources humaines en sous-directions et en bureaux.

Maternité - PMI

- NOR SASG0930318A et NOR SASG0930328A)

Ethique Le décret n° 2010-158 du 19 février 2010 (JO du 21 février 2010 - NOR SASH0929731D) crée l’Observatoire national de la fin de vie et des pratiques d’accompagnement. L’observatoire indique les besoins d’information du public et des professionnels de santé à partir de l’étude des conditions de la fin de vie et des pratiques médicales qui s’y rapportent. Il identifie le besoin de recherche et promeut l’émergence de recherches pluridisciplinaires dans différents domaines d’application de la fin de vie.

Recherche biomédicale Un arrêté du 13 janvier 2010 (JO du 5 février 2010 - NOR SASP1001133A) fixe le règlement intérieur type devant être adopté par les comités de protection des personnes.

Vaccinations et lutte contre les maladies transmissibles Un arrêté du 4 février 2010 (JO du 10 février 2010 - NOR IOCA1000194A) fixe les montants d’indemnisation des personnes réquisitionnées dans le cadre de la campagne de vaccination contre la grippe A (H1N1) pour occuper des fonctions administratives et des propriétaires ou gestionnaires des locaux réquisitionnés dans le même cadre. Un arrêté du 9 février 2010 (JO du 20 février 2010 - NOR précise les modalités d’indemnisation des anciens professionnels de santé et des professionnels de santé sans emploi participant à la campagne de vaccination contre la grippe A (H1N1). SASP1002915A)

Un arrêté du 3 février 2010 (JO du 12 février 2010 - NOR SASP1003384A) fixe les modalités de la proposition de réalisation d’un frottis cervico-utérin lors du premier examen prénatal.

Santé mentale Un arrêté du 26 janvier 2010 (JO du 27 février 2010 approuve la modification de la convention constitutive du GIP Groupement d’assistance et de coopération documentaires en psychiatrie (ASCODOCPSY).

- NOR SASH1003004A)

Le décret n° 2010-125 du 8 février 2010 (JO du 10 modifie l’annexe figurant à l’article D. 322-1 du CSS relative aux critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection de longue durée affections psychiatriques de longue durée. février 2010 - NOR SASS0926272D)

Addictions Un arrêté du 29 janvier 2010 (JO du 23 février 2010 - NOR fixe le rapport d’activité type des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue et remplace l’arrêté du 16 janvier 2006. SASP1002864A)

Professions de santé : règles de compétence et d’exercice Deux arrêtés du 20 janvier 2010

(JO du 3 février 2010

instaurent la déclaration préalable de prestation de services pour l’exercice des professions de médecin, chirurgiendentiste, sage-femme, conseiller en génétique, préparateur en pharmacie, préparateur en pharmacie hospitalière, infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, ergothérapeute, psychomotricien, orthophoniste, orthoptiste, manipulateur d’électroradiologie médicale, audioprothésiste, opticien-lunetier et diététicien. - NOR SASH1001978A et NOR SASH1001968A)

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Un arrêté du 19 février 2010 (JO du 23 février 2010 - NOR instaure la déclaration préalable de prestation de services pour l’exercice des professions d’orthoprothésiste, podo-orthésiste, oculariste, épithésiste, orthopédiste-orthésiste.

SASH1005020A)

Un arrêté du 19 février 2010 (JO du 27 février 2010 - NOR précise les modalités d’organisation de la validation des acquis de l’expérience pour l’obtention des DE d’aide-soignant et d’auxiliaire de puériculture et modifie les arrêtés du 25 janvier 2005 et du 16 janvier 2006.

SASH1003731A)

Le décret n° 2010-199 du 26 février 2010 (JO du traite des modalités d’élection et de renouvellement des conseils des professions médicales et paramédicales et de leurs chambres disciplinaires.

28 février 2010 - NOR SASH0927638D)

Pharmaciens, politique du médicament Un arrêté du 20 janvier 2010 (JO du 3 février 2010 - NOR SASH1001958A) instaure la déclaration préalable de prestation de services pour l’exercice de la profession de pharmacien. Un arrêté du 19 février 2010 (JO du 23 février 2010 - NOR SASH1005042A) modifie cet arrêté. Un arrêté du 19 février 2010 (JO du 23 février 2010 - NOR fixe la composition du dossier à fournir à la commission d’autorisation d’exercice compétente pour l’examen des demandes présentées en vue de l’exercice en France de la profession de préparateur en pharmacie et préparateur en pharmacie hospitalière.

SASH1005003A)

Législations fondamentales Le décret n° 2010-114 du 3 février 2010 (JO du 4 février 2010 - NOR SASH1003159D) institue un comité d’évaluation de la mise en œuvre des dispositions de la loi HPST relatives à la modernisation des établissements de santé. Le comité est chargé d’évaluer : ● la mise en œuvre de la réforme de la gouvernance hospitalière et d’en dresser un bilan portant notamment sur la mise en place des conseils de surveillance, des

LÉGISLATION directoires, des pôles et de la contractualisation interne ● la réorganisation des procédures de suivi et d’amélioration de la qualité dans les établissements ● la mise en œuvre des mesures ayant pour objet de favoriser les coopérations entre établissements. Le comité prend en compte le point de vue des acteurs hospitaliers et celui des usagers. Il examine également le rôle joué par les ARS. Il remet un rapport au Parlement deux ans après la promulgation de la loi du 21 juillet 2009. Le décret n° 2010-164 du 22 février 2010 (JO du 23 février 2010 - NOR JUSC0931285D) révise les compétences et le fonctionnement des juridictions administratives. L’ordonnance n° 2010-177 du 23 février 2010 (JO du 25 février 2010 - NOR SASX0930688R) assure la coordination avec la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 ; en habilitation de l’article 133 de cette loi, elle modifie les parties législatives des codes et les dispositions non codifiées afin d’assurer la cohérence des textes au regard des dispositions de cette loi et abroge les dispositions, codifiées ou non, devenues sans objet.

Etablissements de santé privés Un arrêté du 24 février 2010 (JO du 26 février 2010 NOR SASS1003912A) fixe à 2 354 M€ pour 2010 l’OQN mentionné à l’article L. 162-22-2 du CSS.

Sécurité sociale Le décret n° 2010-153 du 17 février 2010 (JO du 19 février 2010 - NOR SASS0931376D) fixe les taux des cotisations d’assurance volontaire maladie-maternité dues par les travailleurs non salariés, les pensionnés et divers autres inactifs affiliés à la Caisse des Français de l’étranger.

Etablissements et services sociaux et médico-sociaux Un arrêté du 4 janvier 2010 (JO du 7 février 2010 - NOR MTSA1001257A) publie les tableaux de bord nationaux des indicateurs socio-économiques afférents aux établissements et services d’aide par le travail (ESAT). Un arrêté du 22 janvier 2010 (JO du 23 février 2010 abroge l’arrêté du 21 décembre 2009 relatif au plan comptable M 22 applicable aux établissements et services publics sociaux et médico-sociaux.

NOR MTSA1004239A)

Un arrêté du 15 février 2010 (JO du 24 février 2010 - NOR édicte un nouveau plan comptable applicable aux établissements et services privés sociaux et médico-sociaux relevant du I de l’article L. 312-1 du CASF et abroge l’arrêté du 22 décembre 2008.

MTSA1004522A)

Personnes handicapées Trois arrêtés du 1er février 2010

(JO du 26 février 2010 -

NOR MTSA1000635A - NOR MTSA1000636A - NOR MTSA1000682A)

fixent la composition du Comité national de pilotage du centre national de relais chargé de la réception et de l’orientation des appels d’urgence des personnes déficientes auditives, désignent le CHU de Grenoble pour assurer les missions du centre national de relais mentionné à l’article D. 98-8-1 du code des postes et des communications électroniques et fixent le financement de ce centre national de relais.

Le décret n° 2010-124 du 9 février 2010 (JO du 10 février 2010 - NOR PRMX1003652D) crée l’observatoire interministériel de l’accessibilité et de la conception universelle, qui a pour mission d’évaluer l’accessibilité et la convenance d’usage des bâtiments d’habitation, ERP, lieux de travail, voirie, espaces publics, installations ouvertes au public, moyens de transports et nouvelles technologies. Il étudie les conditions d’accès aux services publics, au logement et aux services dispensés dans les ERP. Il recense les progrès réalisés en matière d’accessibilité et de conception universelle. Il est chargé d’identifier et de signaler les obstacles à la mise en œuvre des dispositions de la loi du 11 février 2005 en matière d’accessibilité et les difficultés rencontrées par les personnes handicapées ou à mobilité réduite dans leur cadre de vie. Il constitue un centre de ressources chargé de rechercher, répertorier, valoriser et diffuser les bonnes pratiques en matière d’accessibilité et de conception universelle. Il collecte les documents utiles à la sensibilisation, à la formation ou à la définition d’une méthodologie en matière d’accessibilité et de conception universelle. L’observatoire élabore chaque année un rapport qui rend compte de ses travaux, dresse le bilan de l’évolution de l’accessibilité, analyse l’état d’avancement de la mise en œuvre de la loi du 11 février 2005 et formule les préconisations nécessaires.

Organisation administrative générale Le décret n° 2010-112 du 2 février 2010 (JO du 4 février 2010 - NOR PRMX0909445D), d’application des articles 9, 10 et 12 de l’ordonnance n° 2005-1516 du 8 décembre 2005, définit le référentiel général de sécurité fixant les règles auxquelles les systèmes d’information mis en place par les autorités administratives doivent se conformer pour assurer la sécurité des informations échangées, notamment leur confidentialité et leur intégrité, ainsi que la disponibilité, l’intégrité de ces systèmes et l’identification de leurs utilisateurs.

Fonctionnement financier et économique Un arrêté du 9 février 2010 (JO du 17 février 2010 - NOR SASH1003874A) fixe pour 2010 à 58,12 € par lit installé au 31 décembre 2009 le taux de la contribution financière due à l’EHESP par les établissements. Le décret n° 2010-127 du 10 février 2010 (JO du fixe à 0,65 % le taux de l’intérêt légal pour 2010.

11 février 2010 - NOR ECET0931948D)

Un arrêté du 10 février 2010 (JO du 20 février 2010 NOR SASH1003963A) modifie l’arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de MCO et d’odontologie en application de l’article L. 162-22-6 du CSS. Un arrêté du 24 février 2010 (JO du 26 février 2010 - NOR SASS1003916A) fixe à 8 142 M€ pour 2010 la dotation nationale de financement des MIGAC mentionnée à l’article L. 162-22-13 du CSS. Un arrêté du 24 février 2010 (JO du 26 février 2010 - NOR SASS1003924A) fixe à 15 455 M€ pour 2010 l’ONDAM mentionné à l’article L. 174-1-1 du CSS. Un arrêté du 24 février 2010 (JO du 26 février 2010 - NOR SASS1003913A) fixe à 44 299 M€ pour 2010 l’objectif des dépenses d’assurance maladie commun aux

activités de MCO et d’odontologie mentionné à l’article L. 162‑22-9 du CSS. Un arrêté du 24 février 2010 (JO du 26 février 2010 NOR SASH1005598A) modifie l’arrêté du 13 mars 2009 pris pour l’application de l’article D. 162-8 du CSS (définition des MIGAC). Un arrêté du 27 février 2010 (JO du 28 février 2010 - NOR fixe pour 2010 les éléments tarifaires mentionnés aux I et IV de l’article L. 162-22-10 du CSS et aux IV et V de l’article 33 modifié de la LFSS pour 2004 (patients en situation de précarité).

SASH1004835A)

Personnels médicaux Un arrêté du 28 décembre 2009 (JO du 12 février 2010 NOR ESRF0928243A) revalorise pour l’année universitaire 2009-2010 diverses primes attribuées à certains personnels des établissements d’enseignement supérieur. Un arrêté du 9 février 2010 (JO du 24 février 2010 - NOR SASH1003858A) modifie l’arrêté du 26 juin 2009 relatif à l’indemnité d’activité sectorielle et de liaison.

Personnels non médicaux Un arrêté du 2 février 2010 (JO du 23 février 2010 - NOR ECED1002314A) modifie l’arrêté du 31 juillet 2003 relatif au titre professionnel d’agent(e) de propreté et d’hygiène. Un arrêté du 9 février 2010 (JO du 18 février 2010 - NOR SASH1003914A) définit le modèle de convention type pour la réalisation d’un bilan de compétences des personnels de la FPH. Le décret n° 2010-169 du 22 février 2010 (JO du 24 modifie divers statuts de corps de fonctionnaires de la FPH : administratifs, ouvriers, conducteurs ambulanciers, personnels d’entretien et de salubrité, personnels techniques, assistants socio-éducatifs, attachés d’administration hospitalière, fonctionnaires de la catégorie B, cadres socio-éducatifs, aides-soignants et ASH qualifiés. février 2010 - NOR SASH0909247D)

Travaux - urbanisme Un arrêté du 28 janvier 2010 (JO du 16 février 2010 - NOR SASP1002049A) redéfinit la hauteur de la cheminée des crématoriums et les quantités maximales de polluants contenus dans les gaz rejetés à l’atmosphère et remplace l’arrêté du 29 décembre 1994. Un arrêté du 1er février 2010 (JO du 9 février 2010 - NOR SASP1002960A) traite de la surveillance des légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d’eau chaude sanitaire.

Sécurité incendie Un arrêté du 11 décembre 2009 (JO du 16 février 2010 modifie le règlement de sécurité contre les risques d’incendie et de panique dans les ERP : espaces d’attente sécurisés, installations électriques, service de sécurité incendie. - NOR IOCE0930138A)

Un arrêté du 1er février 2010 (JO du 9 février 2010 - NOR IOCE1002947A) modifie le règlement de sécurité contre les risques d’incendie et de panique dans les ERP : délai de la visite périodique des établissements d’hébergement. K

Mars - Avril 2010 K DH Magazine n°131

Cette page Art & culture donne dans chaque numéro la parole à un établissement pour qu’il expose ses réalisations et ses projets…

Commande artistique du Nouvel hôpital civil de Strasbourg : V8DESIGNERS De la couleur, de l’ailleurs, de l’inattendu, 2010 Barbara BAY et Christelle CARRIER, délégation à la culture des HUS retenu à l’unanimité comme répondant au mieux aux orientations générales définies par le groupe de travail à savoir : • définir un projet cohérent à l’échelle du bâtiment • créer une atmosphère, une ambiance chaleureuse contribuant à la qualité de l’accueil • introduire un rythme dans le bâtiment • améliorer et renforcer l’usage des différentes typologies de lieux pour les patients, les visiteurs et les soignants • favoriser une signalétique intuitive permettant la perception du passage d’une unité de soin à une autre • proposer une innovation dans les formes artistiques En résumé, traduire et valoriser une démarche d’hospitalité en améliorant la qualité de l’accueil et de la prise en charge du patient ainsi que la qualité de vie au travail.

uite à l’ouverture du Nouvel hôpital civil (NHC) de Strasbourg en mars 2008, la direction générale des HUS a demandé à sa délégation à la culture d’initier un projet de commande artistique à l’échelle du bâtiment. Cette intervention vise à qualifier le parcours effectué par les patients, le personnel et les visiteurs afin de favoriser une approche plus sereine et humaine de ce lieu porteur d’appréhension qu’est l’hôpital.

La délégation à la culture a constitué un groupe de travail composé de la direction générale, de la direction de site, d’un représentant du corps médical et d’un représentant du corps soignant de chaque pôle et d’experts de la commande artistique. Ce groupe a validé le cahier des charges, sélectionné trois artistes pour l’étude d’un pré-projet et désigné le projet lauréat. C’est le projet des V8DESIGNERS qui a été

DH Magazine n°131 K Mars - Avril 2010

CULTURE

Le financement de ce projet est assuré par le CHU de Strasbourg et la Ville de Strasbourg. Des demandes de financements complémentaires, privés et publics, sont en cours d’examen.

a délégation à la culture des Hôpitaux universitaires de Strasbourg répond à l’invitation d’un service ou travaille sur des problématiques partagées par l’ensemble de l’institution. Dans les deux cas, il convient de réfléchir précisément sur la nature du projet à mettre en œuvre : ses contours, ses protagonistes, ses objectifs, sa traduction artistique. Elle est le lien entre l’artiste et l’hôpital pendant toute la phase de conception, de réalisation et de médiation auprès de l’ensemble des publics : personnels, patients, visiteurs. Elle organise également le financement et la communication du projet.

De la couleur :

nous posons une trame colorée à l’échelle de l’hôpital Cette trame va avoir le rôle de signalétique intuitive qui se superpose aux indications de la signalétique en place, sans s’y substituer. Elle s’articule autour des quatre ascenseurs qui distribuent toutes les zones de l’hôpital. A / BLEU B / ROSE C / JAUNE D / VERT Entre les quatre ascenseurs, les couleurs se dégradent et se mélangent.

Des zones de couleur floues La couleur est placée par zones : la majorité des couloirs conservent leur teinte blanche. L’effet de flou amène la couleur dans les espaces de manière progressive et diffuse. La couleur donne du mouvement et accompagne le bâtiment dans ses fonctions. La lumière renvoyée par les murs est teintée par ces plages colorées créant une animation globale des espaces.

www.chru-strasbourg.fr rubrique Présentation sous rubrique culture

De l’ailleurs :

De l’inattendu :

penser à autre chose que ce pourquoi on est là

quelque chose entre un M&M’s et une meule de parmesan

Positionné au dessus des sièges, ou à proximité des portes, ces mots insignifiants interpellent sur leur contenu, sur leur contexte, sur leur origine. Le contenu cherche à supprimer toute appréhension par rapport au texte : des phrases ou des mots très courts, vite lus, des expressions communes du quotidien prises hors de tout contexte, des bouts de conversations, des petites tranches de vie grappillées ça et là. Leur confrontation forme une discussion absurde.

Des petits objets qui font office d’assise d’appoint, de table basse colonisent les salles d’attente et le hall. Ces petites pastilles rondouillettes en volume expriment générosité et douceur. Elles sont là pour mettre un peu de « désordre » et d’aléatoire. Elles répondent au même code coloré que les éléments muraux, ainsi leur couleur semble rayonner sur les murs. K

Les V8designers

ierre Bindreiff et Sébastien Geissert travaillent sous le nom de V8 : V8 parce que pour eux, le design devrait être plus une question de moteur que de carrosserie. Ils déploient leurs interventions de design à différentes échelles avec toujours pour intention de déplacer quelques codes et d’aller vite, droit devant sans forcément savoir où, mais en sachant pourquoi. Dernières réalisations : Scénographie de l’exposition Chromamix au Musée d’art moderne et contemporain de Strasbourg Scénographie du Musée du verre à Meisenthal Cave de Ribeauvillé, réaménagement de l’espace dégustation, espace de vente, signalétique www.v8designers.com

Mars - Avril 2010 K DH Magazine n°131

Les bnnes

ou mKins bLnnes

lectures Faut-il supprimer les hôpitaux ? L’hôpital au feu de Michel Foucault Laurent Vercoustre avril 2009 - 200 pages - 19 € Collection Questions contemporaines L’Harmattan - 5-7, rue de l’Ecole-Polytechnique - 75005 PARIS www.editions-harmattan.fr

 Sortir la tête du sable

i je vous indique que le livre se conclut, à la page 198 par « Le moment n’est-il pas venu de ranger l’hôpital au musée de nos institutions, d’écourter son pitoyable et douloureux naufrage, de faire cesser les inutiles révoltes et de porter sur lui un regard apaisé, admiratif et respectueux de ses réussites et de ses gloires anciennes ? Ainsi nous pourrons, en nous souvenant de l’hôpital de Laennec et de Tenon, ressentir enfin le vertige de sa grandeur passée. » vous allez fuir, ne pas l’acheter. Ce faisant vous vous priveriez des 197 pages qui précèdent et qu’il faut lire tant l’analyse qu’elles soutiennent, discutable si l’on veut dans ses conclusions, est serrée dans ses développements, nous porte à la réflexion et nous oblige à l’action hors des sentiers déjà battus en tous sens. L’hôpital public est malade. Sur fond de crise chronique, son état ne cesse d’empirer. La réforme HPST vient s’ajouter aux six réformes votées depuis 1958. L’institution n’a pas pour autant perdu son prestige. L’hôpital reste le dépositaire de valeurs incontestées, lieu d’accueil inconditionnel de la souffrance, symbole de l’égalité des soins, haut lieu de la technique médicale. Son état apitoie plutôt qu’il n’interpelle, il faut venir à son chevet, sauvons l’hôpital public est le mot d’ordre en vigueur. Évoquer la suppression de l’hôpital dans ce contexte confine au sacrilège. L’auteur pourtant tente de regarder autrement l’institution, l’examine dans l’épaisseur de son histoire. Ce regard au travers de l’histoire méritait de convoquer Michel Foucault, philosophe et historien de la médecine. C’est à la croisée de la pensée de Foucault et de son expérience de médecin hospitalier que L. Vercoustre ose penser la contingence de l’hôpital. Fondé au milieu du XVIIe, l’hôpital était un lieu ambigu d’accueil et d’enfermement, de soins et d’insalubrité et pesait sur les finances de l’État. C’est pourquoi les révolutionnaires de 1789 ont envisagé de le supprimer. Ils ont finalement renoncé mais nous ont donné par leur geste la mesure et le sens de ce qui était à penser pour sortir l’hôpital de son marasme. La mesure, par l’ampleur du débat public que la question des hôpitaux a suscité pendant la période révolutionnaire, le sens, parce que c’est à partir d’une rationalité médicale conforme aux idées de l’époque que les hommes des Lumières ont transformé l’hôpital en « machine à guérir ». Et par une récompense imprévue, la pensée médicale a trouvé à l’hôpital sa scientificité. La révolution technologique aujourd’hui a changé l’apparence de l’hôpital, mais n’a pas délié le nœud originel. Au XVIIIe siècle, la structure « hôpital », espace analytique, et la pensée médicale étaient solidaires. L. Vercoustre invite le lecteur à remonter le cours de l’histoire pour saisir la force du lien qu’il s’agit de trancher si l’on veut réformer notre système de santé et adapter l’hôpital au statut épidémiologique actuel. Et quand vous parvenez à la page 196, juste celle qui allait vous faire fuir, vous lisez cette interpellation qu’aucun honnête professionnel de santé ne peut plus désormais éluder : « N’est-il pas temps de renouer l’alliance originelle que l’Antiquité grecque avait scellée entre la philosophie et la médecine ? » Laurent Vercoustre est PH gynécologue obstétricien depuis 1979. Il exerce au pavillon mère-enfant du groupe hospitalier du Havre. Il poursuit également un master de philosophie pratique à l’université de Marne-la-Vallée.

La fin de vie face au droit Nathalie Lelièvre novembre 2009 - 122 pages - 19 € Editeur Heures de France - 7 Cité Cardinal-Lemoine 75005 PARIS - www.heuresdefrance.com

 Condensé utile

n codifiant les bonnes pratiques professionnelles, le législateur a eu le souci de faire cesser toute pratique arbitraire d’arrêt des traitements. Il a pris en considération tant l’intérêt du patient que des soignants. La loi du 22 avril 2005, relative aux droits des patients en fin de vie, reconnaît aux patients le droit d’exprimer leur volonté par la rédaction de directives anticipées et la désignation d’une personne de confiance. Les professionnels de santé

DH Magazine n°131 K Mars - Avril 2010

Stress et risques psychosociaux au travail A. Thébaud-Mony et N. Robatel (sous la dir. de) octobre 2009 - 120 pages – 9,90 € Collection Problèmes politiques et sociaux La documentation française 124 rue Henri-Barbusse 93308 AUBERVILLIERS CEDEX www.ladocumentationfrancaise.fr

 Il n’y a pas qu’à France Télécom...…

a question du mal-être au travail vient, ces dernières années, occuper le devant de la scène et de façon parfois tragique dans les cas de suicides. La mondialisation, l’emprise croissante du capital financier sur les systèmes productifs, la recherche de rentabilité concourent en effet à transformer profondément les organisations du travail. L’objectif de productivité pèse de plus en plus sur toutes les catégories de salariés dont les conditions de travail s’en trouvent altérées. Les maladies professionnelles, les manifestations de stress, les pratiques de harcèlement ou les violences vont croissant. Les textes présentés dans ce dossier analysent cette évolution. Ils décrivent la montée des risques psychosociaux et leurs manifestations, notamment au travers d’études spécifiques concernant plusieurs secteurs professionnels : infirmières, cadres, ouvriers, opératrices de renseignements téléphoniques... Les perspectives qui s’offrent au législateur, aux instances européennes et aux divers acteurs du monde du travail y sont également présentées. L’Union européenne prônant une approche globale du bien-être au travail et s’inquiétant de ces « nouveaux risques émergents » est à l’origine d’accords-cadres sur le stress, le harcèlement et la violence au travail. Le gouvernement français, de son côté, met l’accent sur les risques psychosociaux dans le cadre des plans Santé au travail, s’attache à la production d’indicateurs et vient d’annoncer un plan d’action d’urgence contre le stress alors qu’augmentent les suicides sur le lieu de travail dans certaines grandes entreprises. Nous avons relevé que l’article consacré par Marc Loriol au burn out des infirmières constitue un inventaire équilibré des facteurs de stress dans cette profession. Annie Thébaud-Mony, directeur de recherche à l’IRIS, CNRS/EHESS/Université Paris 13, est l’auteur de Travail et santé (Problèmes politiques et sociaux n° 883, 2002) et de Travailler peut nuire gravement à votre santé (La Découverte, 2007). Nathalie Robatel est attachée d’administration.

trouvent une réponse à la crainte d’une judiciarisation de la pratique médicale : l’arrêt des traitements ou leur abstention répond à une procédure définie et ôte le poids de la décision reposant jusqu’alors sur une seule et même personne. Le patient est complètement associé à la prise de décision s’il est conscient ou, lorsqu’il ne l’est pas, par la consultation de directives anticipées qu’il aurait éventuellement formulées, de la personne de confiance qu’il aurait désignée, ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches. Largement documenté par des témoignages recueillis sur le terrain, l’ouvrage consiste en une analyse pratique des textes en vigueur et répond aux questions des professionnels de santé confrontés aux situations de fin de vie. C’est aussi un outil de réflexion sur le sens, la portée et parfois les lacunes des textes actuels. Nathalie Lelièvre, juriste en droit de la santé, est l’auteur de plusieurs autres ouvrages sur les questions de la douleur, de la fin de vie et de la responsabilité des professionnels de santé. Elle intervient régulièrement dans les établissements en qualité de formateur.

LECTURES Innovations médicales en situations humanitaires Le travail de Médecins Sans Frontières J-H. Bradol et C. Vidal (sous la dir. de) novembre 2009 - 192 pages - 19 € L’Harmattan - 5-7, rue de l’Ecole-Polytechnique 75005 PARIS - www.editions-harmattan.fr

Soins palliatifs et accompagnement

 Favoriser les progrès thérapeutiques en respectant les cultures

(collectif) février 2009 - gratuit INPES www.inpes.sante.fr

L’

urgence et les contraintes de certaines catastrophes contraignent les équipes MSF aux prises de risques, faute de se résigner à de nombreuses souffrances, à des handicaps et des morts jugés évitables. Renoncer à des habitudes devenues inefficaces, à des protocoles officiels, peut conduire à faire moins bien, à porter tort et dilapider des ressources, mais manquer d’initiative revient à accepter une situation médicale critique. Les auteurs de ce livre relatent et analysent les introductions de nouvelles pratiques médicales en situations humanitaires : comment créer des dynamiques de changement et en faire bénéficier les populations prises en charge ? Se servir des leçons de l’expérience peut aider à mieux comprendre comment intervenir dans un environnement afin de le rendre propice au remplacement de pratiques sans qualités thérapeutiques dont, trop aisément, médecins et décideurs politiques s’accommodent : sous prétexte de pauvreté et d’ignorance des populations affectées, sous prétexte aussi de respecter des recommandations internationales, des contraintes économiques, des autorités publiques. L’ensemble de cet ouvrage est le résultat d’un travail collectif et non l’addition de textes produits par des spécialistes travaillant séparément. Les rédacteurs sont sept médecins, un pharmacien et trois sociologues. Ils prennent appui sur un examen d’archives et de publications MSF ainsi que sur des entretiens avec d’anciens et actuels responsables qui furent ou sont impliqués dans des processus d’innovation.

La patience de Mauricette Lucien Suel septembre 2009 - 236 pages - 18 € La Table ronde - 14 rue Séguier - 75006 PARIS - www.editionslatableronde.fr

 Un beau roman « A l’EPSM d’Armentières, les portes des bâtiments sont toujours ouvertes », se plaît à rappeler l’équipe de soignants (NDLR : ne le dites peut-être pas trop fort en ces temps sécuritaires !). Tellement ouvertes que Lucien Suel a choisi de s’y établir entre juin 2008 et mai 2009 pour y rédiger son deuxième roman La patience de Mauricette, qui raconte la vie et le parcours psychiatrique d’une patiente de l’EPSM de Lille Métropole. Immergé dans le secteur 59G18 qui accueille des patients souffrant aussi bien de dépression nerveuse que de pathologies plus lourdes, il a suivi le quotidien du soin, rencontrant les patients, dormant dans le bâtiment qui héberge les médecins. « Je n’aurais pas pu écrire ce livre en étant à l’extérieur. Certes, Mauricette existait déjà dans mon imagination, mais c’est ici qu’elle a véritablement trouvé le lieu pour s’incarner. Quand je suis arrivé, j’avais un regard assez innocent sur la psychiatrie, j’étais encore fortement imprégné des images des asiles des années 50. Mon expérience ici, les rencontres que j’ai pu y faire, ont totalement bouleversé cette vision », souligne-t-il. A l’origine du projet, le désir du PH responsable du secteur, Christian Müller, d’accueillir un écrivain dans l’établissement. Au même moment, la DRAC cherchait à soutenir le projet d’écriture d’un écrivain de la région. « La fiction, c’est paradoxalement le meilleur moyen de rendre compte de notre réalité. L’histoire de Mauricette est ce qui s’approche le plus finement du quotidien de notre travail. Elle est bien plus parlante et vraie que n’importe quel reportage », affirme Christian Muller. « En lisant ce livre, les gens vont pouvoir se faire une autre idée de la psychiatrie, qui malgré tout continue à faire peur », ajoute-t-il.

Nous n’avons pas lu pour vous…

 Une brochure pratique pour les malades et leur entourage

roposée par le ministère de la santé et l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, cette brochure grand public sur les soins palliatifs et l’accompagnement vient répondre au besoin d’information de la population. En effet, si neuf Français sur dix se disent favorables aux soins palliatifs, les deux tiers s’estiment mal informés sur le sujet. Simple et accessible, cette brochure a été conçue pour répondre aux premières interrogations que suscitent les soins palliatifs et permettre ainsi une meilleure connaissance de la démarche palliative. Elle en aborde les différents aspects : Que sont les soins palliatifs ? A qui s’adressent-ils ? Quelles aides pour les proches ? Par qui et où sontils dispensés ? Au-delà de l’information pratique délivrée, elle vise à faire évoluer les représentations entourant les soins palliatifs, trop souvent associés à la fin de vie, alors que leur objectif est en réalité de préserver la qualité de vie des malades et de leur famille. Ils sont accessibles à tous, que le malade soit un nouveau-né, un enfant ou un adulte, et peuvent être pratiqués par l’ensemble des professionnels de santé au domicile, à l’hôpital ou en institution. Il est possible d’y recourir tôt dans la maladie pour aider à mieux la vivre. Diffusée à 140 000 exemplaires cette brochure est disponible notamment auprès des centres de douleurs, des réseaux de soins palliatifs, des organismes d’aide à domicile et des maisons de retraite, et dans un second temps auprès des infirmières libérales. Il est également possible de se la procurer en appelant la ligne nationale d’écoute Accompagner la fin de la vie, s’informer, en parler 0811 020 300. Enfin, elle est téléchargeable gratuitement sur le site de l’Inpes www.inpes.sante.fr.

 Lecture possiblet  Intéressant

 ?  ?  ? Ces derniers mois, nous aurions vivement souhaité vous présenter :

Vous ne regretterez pas d’avoir pris le temps de le lire

• Bienvenue chez les vieux ? d’Eric Le Bourg, paru chez Vuibert • Dialogue sur la médecine de demain de Dominicé & Waldvogel • Que sais-je ? L’action humanitaire de Le Coconnier & Pommier • Que sais-je ? L’éthique médicale et la bioéthique de Didier Sicard • La métamorphose de la médecine de Picard & Mouchet • Le dispositif médical d’Audry & Ghislain • La philosophie de la médecine d’Auguste Comte de JF Braunstein • L’autonomie des assistés de Nicolas Duvoux • L’autonomie brisée de Corine Pelluchon • La Médecine humanitaire de Rony Brauman • Les biobanques de Bellivier & Noiville) onze ouvrages parus aux PUF • L’ami de jeunesse d’Antoine Sénanque, paru chez Grasset



De grande qualité Doit figurer dans votre bibliothèque



Exceptionnel Fera date, vous ne vous en passerez plus !

 A éviter ou à offrir à votre belle-mère  A éviter absolument ou à offrir à

votre DGARS

Seulement voilà… certains éditeurs deviennent radins et ne répondent plus à nos demandes de service de presse même réitérées. Sans doute préfèrent-ils écouler leurs gros tirages dans les foires au livre ou dans les supermarchés. Dommage, dommage… Pas pour eux ! Pour les auteurs et les lecteurs, car il y avait sans aucun doute parmi ces livres des ouvrages de grande qualité.

 Inégal. Du meilleur au moins bon !  Inclassable. Vous le lirez d’une

traite... ou ne pourrez le terminer

Mars - Avril 2010 K DH Magazine n°131

CH d’alès

Dans quelques mois, le Centre Hospitalier Alès-Cévennes !

onstruire un hôpital aussi novateur que celui d’Alès-Cévennes, à partir d’un contexte initial peu favorable : un CH affaibli en proie à de fortes tensions dans une ville en déclin, c’était une gageure ! Un exploit ! Mais c’est surtout le résultat de douze années de persévérance farouche et d’une volonté apte à faire tomber toutes les murailles. « Oui mais quel mauvais caractère... » murmurent certains de François Mourgues, le directeur qui mena le projet de bout en bout. Si c’est vrai, quelle chance pour son établissement ! Car il nous en faut, des tempéraments ; or par les temps qui courent il y en a hélas de moins en moins...

Tout est affaire de choix stratégiques... Propos recueillis auprès de François MOURGUES, directeur Fabien CHANABAS, directeur adjoint, directeur des affaires générales et Michel GIL, directeur adjoint, directeur des finances et du système d’information

François MOURGUES

DH Magazine : Comment résumer votre territoire de santé ?

François MOURGUES : Le Gard est découpé en deux territoires de santé, le premier autour de Nîmes, l’autre englobe la moitié nordCévennes du département et représente 150 000 habitants. Mais notre zone d’attraction naturelle intègre aussi 22 communes de l’Ardèche jusqu’à Vallon-Pont-d’Arc, et une quinzaine de communes du sud de la Lozère jusqu’à Florac ; elle dessert donc au total 180 000 habitants. Cette attraction d’Alès est historique et repose sur des constantes géographiques et économiques.

territoriale, portés par Nîmes-métropole d’une part et le Grand-Alès d’autre part, sur les grandes thématiques des voieries, des transports, du développement du tourisme, et ce schéma unifié comporte une thématique santé. La logique des mouvements de population suit celle des facilités de circulation et la mise en service d’une « quatre voies » a de toute évidence renforcé les échanges entre nos deux villes qui ne sont distantes que de 40 km.

DH : Quelles sont les évolutions de ce bassin ?

F. MOURGUES : La tendance démographique lourde est celle d’une population vieillissante, avec comme corollaire en santé la prépondérance de polypathologies, ce qui renforce

DH : Ici, la mise en œuvre de la dimension territoriale de la loi HPST sera donc limpide ?

F. MOURGUES : Elle aurait pu l’être en admettant qu’on avait la capacité de constituer une CHT autour du CH d’Alès, mais on n’aurait alors intégré dans cette CHT que deux ou trois partenaires : cela ne constitue pas une masse critique suffisante et ce n’est pas l’esprit de la loi. Depuis trois ans, nous avons donc initié un rapprochement important avec le CHU de Nîmes, dans un esprit de respect mutuel. Ce rapprochement vient en synergie de celui impulsé par les collectivités territoriales, puisque les deux maires sont en train d’unir leurs SCOT, schémas de cohérence

DH Magazine n°131 K Mars - Avril 2010

l’intérêt de conserver et développer cet hôpital de proximité et de premier recours. Ceci étant, Alès demeurant le seul pôle industriel de la région, on y constate un retour au dynamisme et donc un certain développement de la population active.

DH : Quelle stratégie s’impose à votre CH ?

F. MOURGUES : En termes de restructuration hospitalière, consolider certains transferts sur le plateau technique du CHU de Nîmes. Les EPS ont tout intérêt à élaborer des stratégies d’alliances mutuellement avantageuses : le CHU de Nîmes se renforce de notre apport et en même temps il conforte notre politique de développement de certaines activités dans un contexte de concurrence avec le privé sur le

CH d’ALès

Fabien CHABANAS

bassin d’Alès. La lucidité l’a emporté et a permis d’éviter des années perdues en stratégies inutiles, pertes non seulement de temps mais aussi d’énergie. Ainsi s’avance-t-on vers une CHT départementale Alès-Nîmes-Bagnols. Cette stratégie est forte car elle s’appuie sur les hommes : les politiques ont passé un accord comme les directions hospitalières et bientôt les CME. Cette coopération est très concrète : aujourd’hui Nîmes et Alès partagent ou échangent déjà une trentaine de praticiens. Les Alésiens attendent l’hôpital neuf, qui fera entrer dans une ère nouvelle son plateau technique et son hébergement. A l’exception de la radiothérapie, que nous avons perdue car l’ASN n’autorise plus un accélérateur isolé, le CH d’Alès a non seulement préservé mais développé son offre de soins, par exemple en matière de cancérologie : oncologie médicale, chimiothérapie, chirurgie. Cette évolution est très attractive pour de jeunes chirurgiens, et donc pour des anesthésistes, qui estiment à juste titre qu’avec ce nouveau plateau technique et ces autorisations d’activités, il y a là un environnement intéressant pour y exercer. Ce qui a récemment été constaté et qu’il est intéressant de signaler c’est une inversion dans les rapports public / privé puisqu’on constate que ce sont maintenant des médecins du secteur privé qui souhaitent venir chez nous pour y trouver les conditions d’une pratique professionnelle de qualité, des marges d’évolution, de la sécurité et du confort.

DH : Le CH d’Alès vient de loin ; quel redressement en douze ans ! Le secret ?

étions piqués au vif car nous n’acceptions pas la culture du déficit ni le reproche implicite que, dans le secteur public, nous serions des sousdoués du management. Car idéologiquement nous sommes sans œillères, capables d’accepter une problématique dans laquelle le coût de la modernité technologique pourra être neutralisé par une amélioration de l’activité et par un intelligent partage d’équipements public – privé.

DH : A ce propos, vos relations avec la médecine de ville ?

F. MOURGUES : Désormais, pour orienter leurs patients, les acteurs libéraux se tournent pleinement vers l’hôpital d’Alès, alors qu’avant ils les adressaient plus volontiers aux cliniques privées ; ce retour en grâce du CH est le résultat de tous les efforts menés depuis des années par l’ensemble de la communauté hospitalière, efforts qu’il ne faut pas relâcher.

DH : Vous qui gérez un fort secteur personnes âgées, comment voyez-vous l’arrivée des ARS sur le médico-social ?

F. MOURGUES : Le temps nous dira. Le retrait de l’Etat quant au financement, ses relations difficiles avec les départements, comme on l’a vu récemment avec les partitions des lits d’USLD, interpellent toutefois sérieusement.

Michel GIL

DH : A quelques mois du départ en retraite, rétrospectivement, définissez en une phrase le rôle du directeur d’hôpital !

F. MOURGUES : Libérer l’initiative de ses collaborateurs, soutenir leurs projets, les protéger, et savoir endosser les responsabilités sans peur et sans reproche.

F. MOURGUES : Pour en arriver là, le facteur chance a peut-être joué. Mais ce qui aura été sans doute déterminant, ce fut à certains moments cruciaux de… choisir. Un hôpital doit savoir trancher sur les choix stratégiques, car de nos jours un hôpital de proximité ne peut plus tout faire : il faut concentrer les efforts sur telles activités et renoncer à telles autres. Ainsi nous avons abandonné l’ophtalmologie, nous ne nous sommes pas engagés dans le vasculaire, en ORL nous ne faisons que le minimum… mais sur tout le reste « on met le paquet ». Notre stratégie de développement et de consolidation est le résultat, à la fois d’une rigueur de gestion bien réelle, mais aussi de l’image que cette gestion à permis d’obtenir. Pour cela il a fallu tenir bon, dans des circonstances parfois difficiles, et surmonter du scepticisme ou de l’adversité. Mais nous

Mars - Avril 2010 K DH Magazine n°131

Edifier un hôpital HQE Propos recueillis auprès de François MOURGUES, directeur, Isabelle MARTIN, directrice adjointe, directrice des ressources logistiques et techniques, travaux neufs et sécurité, responsable du pôle administratif, logistique et enseignement et Pierre RIGO, ingénieur hospitalier

Isabelle MARTIN

Une démarche volontariste et globale

otre démarche HQE fut d’emblée globale, permanente et assumée. Rétrospectivement, « si c’était à refaire on le referait » et nous nous demandons même si désormais on peut s’en passer. D’abord au plan de la rigueur intellectuelle : tout ce qui aide à jalonner un projet est utile. Ce jalonnement garantit que vous n’aurez pas affaire à des maîtres d’œuvre qui de manière rampante, discrète et arrangeante pour eux, font un certain nombre d’impasses conceptuelles. Quand un maître d’œuvre doit rendre des comptes sous peine de sanction, par exemple sur une performance énergétique, il fait attention : les exigences de performance induisent sa vigilance.

assumée par ICADE Promotion. Puis il s’agit d’assumer une vraie conduite de projet, en lien étroit avec les utilisateurs, cible par cible, et impliquer aussi nos équipes de maintenance. Mais à terme tout ceci est très positif car ouvrant les idées des uns et des autres. Une question doit être tranchée : vise-t-on à être certifié ou pas ? On peut en effet mener une opération en problématique HQE sans pour autant viser la certification. Mais celleci, selon notre expérience, impose une rigueur salutaire, oblige à prendre en compte de nombreux paramètres, parfois contradictoires ou qui quelquefois restreignent les choix possibles.

L’option HQE a-t-elle alourdi la gestion du projet ? La phase la plus difficile, qui nous a fait perdre un an, n’a pas découlé du choix HQE ; mais de notre volonté de construire un établissement suffisamment dimensionné, confrontée à l’ARH qui cinq ans durant n’a cessé de vouloir le réduire ! Sur ce point l’évolution ultérieure de notre activité nous a donné raison et même au-delà, puisqu’avant même l’ouverture du nouvel hôpital nous pouvons déjà craindre que certaines surfaces soient un peu justes ! Pour s’engager efficacement dans un chantier HQE, il faut d’abord et avant tout que le chef d’établissement se sente concerné et qu’il soutienne sans équivoque ni ambigüité ses collaborateurs et cadres techniques dans cette aventure. Il est indispensable aussi que le directeur et les décideurs impliqués passent par une étape initiatique de formation aux problématiques HQE.

Ceci étant, la HQE n’est pas synonyme d’expérimentations technologiques hasardeuses : au contraire, on revient à certaines constantes et traditions que la liberté apportée par le béton avait excessivement fait oublier. La HQE, ce ne sont pas forcément des procédés ultrainnovants, mais la reprise en compte de solutions éprouvées, fondées sur l’expérience, à commencer par la pertinence de l’orientation du bâtiment. En HQE, tous les lots sont concernés, y compris les espaces verts et la signalétique.

Il faut opter pour la HQE dès le début de la programmation de l’opération, et très vite se doter d’une structure d’appui et d’une AMO HQE. Nous avons eu la chance en l’occurrence de trouver des professionnels compétents, à la fois un BET (OASIIS) et un architecte mandataire (Pierre Tourre) dont l’expertise est venue s’ajouter à celle de l’AMO classique

Au-delà de l’acte de construire, l’état d’esprit en interne est décisif : nous avons monté un groupe de travail pluridisciplinaire « développement durable » qui après avoir fait un bilan de l’existant en DD au sein de l’établissement a proposé la mise en œuvre de différentes actions, et entre autres l’élaboration d’un guide de l’hospitalier éco-

responsable (car il est déterminant de former les utilisateurs de ce nouvel hôpital HQE à une utilisation cohérente avec ses objectifs), la création d’un site de covoiturage…De même tous les projets d’achats et d’équipements sont aussi concernés par cette exigence de développement durable qui est désormais intégrés dans la plupart des consultations. Autre bénéfice : nous capitalisons maintenant l’expérience de ce bâtiment MCO qui s’achève pour conduire le nouveau projet de bâtiment SSR qui s’engage.

Quel surcoût ? Si vous nous demandez, en tant que maître d’ouvrage public, ce qui nous a coûté le plus, des exigences de qualité et d’usage du bâtiment ou des évolutions de la règlementation, notre réponse est immédiate : les modifications réglementaires coûtent bien plus que les normes HQE. Le surinvestissement induit par la HQE, c’est en tout et pour tout, et nous sommes pratiquement au terme du chantier, 5 % de l’opération. Conséquences ? Cela vous conduit, au pire, à emprunter et amortir sur 32 ans au lieu de 30… pour un bâtiment qui aura 10 ans de plus d’espérance de vie. Vouloir éviter ce genre de « surcoût » d’investissement est à notre sens aberrant en termes de bonne gestion. Certes, nous ne savons pas aujourd’hui afficher avec une grande précision le retour sur exploitation de ce surcoût, faute d’un modèle mathématique élaboré. Nous l’évaluons à 6 ou 7 ans. Ce nouveau bâtiment a été conçu

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CH d’ALès en 2002 : en termes de consommations énergétiques notre BET OASIIS avait estimé son gain énergétique à 30 % ; depuis la réglementation a été renforcée mais il reste encore plus économique que la RT 2005. Pour un montant global de 70 M€ HT, un financement a été apporté par Hôpital 2007, l’ADEME, le FEDER, la région Languedoc Roussillon et le conseil général du Gard.

De nombreux avantages Nous ne reviendrons pas ici sur les choix et caractéristiques de ce projet HQE, évoqués à plusieurs reprises dans DH Magazine 1. Abordons les enseignements les plus récents apportés par le déroulement des travaux et les arbitrages ultimes. Ce chantier à faibles nuisances a rapporté à tout le monde : au maître d’ouvrage qui n’a pas subi de plaintes de riverains, aux entreprises qui y ont gagné, notamment en pistant les gaspillages d’énergie et d’eau sur le chantier. A la demande du maire, nos marchés ont comporté une clause sociale prévoyant au moins 5 % de salariés en contrat d’insertion. Et il y a quantité de gains de qualité, environnementaux, de confort, que l’on ne peut pas chiffrer. Enfin et surtout il y a l’usage : par exemple vous aurez des locaux exempts de ces radiateurs bien gênants pour faire le ménage ; vous mettez en œuvre des matériaux sains… et vous aurez de substantielles économies d’exploitation avec un bâtiment qui présentera des performances énergétiques exceptionnelles, par exemple un gain de 100 jours sans chauffage ni climatisation. Certes tous les problèmes n’ont pas encore de solution HQE : ainsi pour les effluents liquides des laboratoires il n’y a pas de traitement opérationnel qui soit complètement satisfaisant pour les composants chimiques ; nous avons dû nous résigner à une récupération en bidons par un prestataire extérieur spécialisé, avec un tri automate par automate. Un autre regret est de ne pas récupérer les eaux pluviales pour l’arrosage des espaces verts. Pour ce qui concerne l’ergonomie, une approche désormais essentielle à l’hôpital, nous avons en 2009 formé via l’ANFH une équipe de référents de pôles qui a travaillé notamment sur le poste de soins et ses équipements, sur l’armoire de linge. Nous allons former une personne au niveau master pour avoir un référent d’établissement. Nous avons réfléchi à des choses simples comme par exemple la hauteur des prises électriques, qui doit varier selon l’emplacement.

DH Magazine n°131 K Mars - Avril 2010

Le pôle énergie Propos recueillis auprès de Patrice LA LUMIA, ingénieur hospitalier, Isabelle MARTIN, directrice adjointe, directrice des ressources logistiques et techniques, travaux neufs et sécurité, responsable du pôle administratif, logistique et enseignement et Pierre RIGO, ingénieur hospitalier sur une chaufferie bois, car nos exigences HQE furent maintenues et satisfaites. Patrice LA LUMIA

ans le projet de construction du nouvel hôpital, le pôle énergie faisait partie du programme, dans une logique développement durable et HQE globale. Car supprimer cinq chaufferies gaz au profit d’une seule est évidemment une démarche DD : on optimise ainsi le rendement des installations. D’autant qu’à l’époque en 2001 nous pensions déjà à une solution biomasse.

Pierre RIGO

Mais voilà qu’en 2003 l’ARH nous demande de réduire notre projet… et le pôle énergie en sort. Pour éviter la solution préconisée par l’ARH : une chaufferie traditionnelle, complètement étrangère à notre démarche de développement durable, nous préférons alors recourir à un PPP qui pourrait apporter la faisabilité financière. Et ce fut le premier PPP

Ce pôle énergie à plusieurs chaudières fournit en sus de l’eau chaude primaire pour le chauffage et l’eau chaude sanitaire, l’eau glacée pour la climatisation, l’eau froide brute et froide adoucie surpressée, l’électricité secourue, et pour la blanchisserie de l’eau chaude solaire de process et une chaudière vapeur déportée ; en même temps il apporte satisfaction à l’obligation réglementaire de deux postes d’alimentation électrique séparés. La MainH nous a bien soutenus. L’étude de faisabilité a été présentée à la MAPP et fut agréée. Nous nous sommes entourés d’un assistant juridique (Norton Rose), d’un assistant technique (Cofex) et un conseil financier (Finance Consult) aguerris aux PPP : avec le recul cela a été déterminant. Le dialogue compétitif s’est déroulé de décembre 2006 à décembre 2007 : c’est une phase très importante à ne pas négliger. C’est Gespace, dont l’opérateur principal est Dalkia, filiale de Veolia, qui a été désigné. Le contrat prévoit qu’au moins 80 % de l’énergie est produite par du bois en filière locale, dont 75 % de bois issu de forêt et 25 % de bois provenant de scierie et de la récupération de palettes mais débarrassé de tous clous et surtout non pollué par des produits chimiques de traitement. Nous sommes équipés d’un système de filtration des particules fines sur les fumées trois fois plus performant que les exigences de la règlementation actuelle, car nous avons anticipé sur la règlementation européenne future. Les subventions FEDER, ADEME, région et

conseil général, y compris sur la partie solaire, s’élèvent à 500 000 € pour nous et 1,2 M€ pour l’opérateur ; elles couvrent les surcoûts d’investissement de la chaufferie bois et son environnement technique. Le prix de l’énergie pour le chauffage va diminuer de 40 %. Pour mener à bien ce projet, il fut décisif de s’assurer l’accompagnement de l’ADEME, de consacrer le temps nécessaire à l’élaboration du PPP, de savoir définir clairement et sans ambigüité possible les exigences de résultat ainsi que les moyens de vérifier et de contrôler ceux-ci ; d’obtenir la transparence du partenaire sur les consommations et moyens mis en œuvre ; de se former au dialogue compétitif, de soigner le programme fonctionnel : puisque nous ne sommes plus maitre d’ouvrage, il ne doit pas prêter à interprétation. L’avantage du PPP est que celui qui construit assume la gestion ultérieure. Pour autant, il a été convenu que la part de la réserve financière pour gros entretien et renouvellement qui n’aurait pas été consommée en fin de contrat nous reviendra. Il faut respecter rigoureusement la procédure car on a affaire à des candidats qui manient facilement le contentieux. Dans l’équipe retenue il ne faut pas que les responsabilités soient diluées. Donc même en PPP… il faut être très présent. Ce pôle énergie va à terme chauffer 8 bâtiments soit 52 000 m2 ; les 3 200 tonnes de bois consommées vont faire économiser 1 438 tonnes d’émissions de CO2 par an par rapport au gaz naturel !

Les nouvelles technologies Propos recueillis auprès de Michel GIL, directeur adjoint, directeur des finances et du système d’information, Patrice LA LUMIA, ingénieur hospitalier et Philippe LAURENT, responsable du SIH

C Philippe LAURENT

es technologies que l’on nomme encore « nouvelles » même si elles s’installent dans les mœurs, sont de plus en plus affinées et participent d’un concept global qui apporte aux soignants et

patients des usages améliorés. La technologie doit être en avance sur l’usage pour répondre rapidement aux nouvelles demandes lorsqu’elles viennent à s’exprimer. Avec le recul, nous avons eu la bonne surprise de voir

Mars - Avril 2010 K DH Magazine n°131

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CH d’ALès que nous étions d’ailleurs en phase avec le marché, qui reprend à son compte nombre de nos attentes antérieures. D’abord le réseau ; car c’est lui qui doit véhiculer non seulement l’information mais toutes les données intelligibles, voix, image, mesures de capteurs… Ici tout cela va passer par un réseau unique. L’avantage que nous y avons vu est que, dès lors que ce réseau est sécurisé par le maillage des cheminements et la redondance des liens, tout ce qu’il véhicule est sécurisé d’emblée : la stratégie est unifiée. L’autre avantage est de décloisonner totalement l’échange et le brassage des différentes données. Le champ des développements et fonctionnalités possibles devient ainsi immense. Par exemple le terminal multimédia ouvre des perspectives tant pour le patient que pour les professionnels. Pour le réseau fédérateur, nous avons choisi une fibre optique monomode qui autorise de très hauts débits et donne une ouverture considérable et repousse les limites. Cette architecture performante permettra une ouverture sur la ville d’Alès ou plus loin avec Nîmes. Tous nos réseaux existants seront donc intégrés : informatique, téléphonie, réseaux techniques GTB et GTC, vidéosurveillance, appels malades, alarmes techniques, et même un report des alarmes incendie qui règlementairement doivent garder leur réseau dédié. En outre, restions là encore dans une logique de développement durable : avec ce réseau unique nous faisons l’économie de kilomètres de fil de cuivre et les rayonnements induits sont homogènes et donc moins perturbants. Pour les équipements LAN et VoIP, nous avons retenu le constructeur Cisco, ce qui nous semblait être la meilleure réponse du marché. Pour l’intégrateur, c’est OBS (Orange) qui s’est révélé le meilleur compétiteur. Nous testons aussi avec Fujitsu, la dernière génération d’ordinateurs « 0 watt » : l’ordinateur sera géré par le réseau et mis en veille automatiquement. Nous avons virtualisé l’architecture avec une logique d’économie intelligente pour ne fonctionner que sur un nombre d’unités strictement nécessaire. Quant aux protocoles d’échanges, nous avons fait le choix d’un EAI (Intégration d’applications d’entreprise) qui permet des transactions normalisées entre les applications. L’identification du professionnel sera unique et sécurisée au système d’information. Elle sera basée au départ sur la carte CPS classique (avec contacts) et avec en perspective la reconnaissance à distance en RFID. Nous avons récemment franchi le pas de la dictée

numérique que nous allons généraliser. Quant à la sécurité, tous les éléments étant redondants la continuité de service est garantie. Nous travaillons à élaborer un plan de reprise d’activité, avec soit un PRA local dans deux salles, soit un PRA avec hébergeur externe.

Nous avons désormais 5 ou 10 ans de tranquillité technologique pour « voir venir » les évolutions et en faire le meilleur usage. K

Dans la gestion de cette modernisation technologique, l’essentiel aura sans doute été de ne pas se donner de frein au préalable : c’est en fin d’étude que les compromis éventuels doivent s’opérer ; il faut fédérer les savoirs pour retenir les solutions les plus intelligentes ; lever les barrières entre techniciens, administratifs, médecins, soignants.

Les postes téléphoniques filaires Les téléphones IP CISCO 7911G et 7931 seront mis à disposition des secrétariats médicaux et administratifs, et des offices. Ces appareils apporteront à l’utilisateur différentes fonctionnalités en termes de gestion des appels (réception, renvoi, mise en conférence, messagerie) et d’ergonomie (casque, son, simplicité pour les utilisateurs), de consultation de la messagerie et du répertoire intérieur…

Les postes téléphoniques sans fil Le téléphone IP CISCO 7921G sera dédié aux personnes à forte mobilité administrative, technique ou soignante : médecins, cadres… Cet appareil fonctionne en WIFI (sans fil), avec des fonctionnalités identiques à celles d’un téléphone portable. A l’intérieur de l’hôpital, l’utilisateur peut appeler ou être appelé. En revanche, aucune couverture extérieure n’est possible. Le téléphone ASCOM I75VoWIFI fonctionne en WIFI (sans fil) a principalement pour vocation de remonter les diverses alarmes : appels malade, alarme incendie, alarme scope, alarmes techniques, message d’arrivé des transports automatiques,…Cet appareil permet, en effet, l’affichage de message en texte clair directement à l’écran sans avoir besoin d’aller ouvrir un quelconque sous-menu pour en prendre connaissance. Il sera destiné aux agents à forte mobilité technique et soignante : infirmières, aides-soignantes, techniciens de maintenance, équipier de sécurité incendie, travailleur isolé, et toute personne qui précédemment avait un bip. A l’intérieur de l’hôpital, l’utilisateur pourra appeler ou être appelé.

La messagerie unifiée Avec ces nouveaux outils, les applications dédiées à la messagerie sont vastes et ouvrent de nombreuses perspectives. Grâce à des logiciels dédiés, tous les messages vocaux ou fax pourront aussi être écoutés pour les messages vocaux et lus pour les fax à partir des ordinateurs. La messagerie devient alors pour l’utilisateur, non seulement dynamique mais consultable instantanément.

Le serveur vocal interactif (SVI) Ce système permettra grâce à la reconnaissance automatique de la parole de joindre un patient ou un hospitalier en prononçant tout simplement sa civilité (M., Mme ou Dr), son nom et son prénom sans connaître son numéro de téléphone. Le SVI ne remplacera pas les standardistes de l’accueil téléphonique car la téléphonie dans un hôpital comme le nôtre ne se limite pas à la mise en relation de personnes identifiées avec d’autres personnes identifiées.

Des clefs électroniques A l’ouverture du nouvel hôpital, chaque agent se verra remettre une clef électronique. Cette clef sera personnelle. Elle permettra d’accéder au parking sécurisé du personnel, de rentrer dans le bâtiment, d’accéder à son service et à son bureau. L’ensemble des portes extérieures au bâtiment et de nombreux locaux ou services seront équipés de serrures électroniques capables de reconnaître la clef et donc capables d’autoriser ou non un accès. En cas de perte ou de vol, la clef ne pourra plus être utilisée du moment que son propriétaire aura déclaré sa clef perdue ou volée. Il sera par contre de la responsabilité du propriétaire de la clef de déclarer sa clef égarée, au risque de se retrouver responsable de dégâts ou de vols qu’il n’aura pas commis. Cette clef pourra également remplacer à terme la carte du self de l’hôpital.

Des luminaires intelligents Lorsque vous entrerez dans un bureau, ne cherchez plus l’interrupteur pour allumer la lumière, vous n’en trouverez pas. L’interrupteur que vous actionnerez servira à ouvrir le brise-soleil de la fenêtre. Pas d’interrupteur, et pourtant des luminaires au plafond : ils seront commandés par un détecteur de présence et de luminosité. En détectant votre présence dans le bureau, brise-soleil baissé, ils allumeront la pièce. Au fur et à mesure que la lumière de l’extérieur entrera dans la pièce, au moment où elle sera assez forte pour ne plus avoir besoin d’éclairer le bureau artificiellement, le détecteur de luminosité coupera l’allumage des luminaires au plafond. Dans les chambres, les patients pourront commander le brise-soleil de la fenêtre depuis leur poire appel-malade, qui commandera également l’éclairage de la pièce et l’éclairage de lecture, et bien sûr qui permettra d’appeler le personnel soignant. Le personnel commandera depuis l’entrée de la chambre l’éclairage de veille la nuit, et disposera d’un interrupteur spécifique en tête de lit permettant d’augmenter l’éclairage pour les soins. Enfin, dans les couloirs et tous les locaux sans fenêtres, plus aucun interrupteur à actionner : le détecteur de présence fera le jour et la nuit à votre place.

Reportage réalisé par Dominique MATHIS redaction@dhmagazine.fr (1) n° 84 juillet 2002, n° 96 juillet 2004, n° 104 janvier 2006, n° 105 mars 2006, n° 106 mai 2006, n° 107 juillet 2006, n° 108 septembre 2006, n° 112 avril 2007, n° 115 octobre 2007

Mars - Avril 2010 K DH Magazine n°131

PAROLES D’EXPERTS

Une assistance intégrée pour le maître d’ouvrage Propos recueillis par Dominique Mathis auprès de Sofi WALBAUM, Directeur du développement santé d’ICADE Promotion et Sylvie GARNIER, directeur de projets santé ICADE Promotion, Région Languedoc Roussillon DH Magazine : Quelle est la tendance en matière de HQE à l’hôpital ? Sofi WALBAUM : Le début dans les hôpitaux a sans doute été un peu lent, mais la tendance s’est fortement accélérée depuis trois ans et aujourd’hui on peut parler de généralisation. Certes la réglementation du plan Hôpital 2012 fait désormais obligation à tout investisseur de s’intéresser à au moins 4 des 14 cibles du référentiel HQE; mais de nombreux établissements récemment engagés dans une opération d’investissement ‑ le CHR d’Orléans ou le CH de Carcassonne que nous accompagnons par exemple ‑ vont au-delà de ces quatre cibles minimum et s’engagent dans une démarche de certification. Depuis ces dernières années, il y a eu une véritable acculturation. Aujourd’hui, pour un hôpital, communiquer en exposant qu’il mène une démarche HQE est très valorisant et son coût n’est pas très élevé si les choix faits sont réalistes et pertinents. Lorsqu’un établissement fait le choix de s’engager dans cette démarche, un des rôles d’ICADE consiste par la suite à l’aider à mettre en place une réflexion nouvelle et responsable autour d’un dialogue avec ses équipes pour réfléchir sur les aspects économiques, mais aussi qualitatifs.

DH : Quelle est la singularité de l’apport d’ICADE ? S. WALBAUM : La force d’ICADE réside dans la maîtrise de ses différents métiers ce qui lui permet d’apporter des solutions sur mesure aux besoins de ses clients et d’intervenir de façon globale. Implantée sur toute la France et les DomTom, elle dispose d’équipes complètes ayant l’habitude de travailler ensemble et à proximité de ses clients : programmistes, managers de projets, ingénieurs tous corps d’état, ingénieurs HQE et biomédicaux, logisticiens, économistes, juristes, mais aussi des experts en valorisation de patrimoine, en exploitationmaintenance, en sureté, en assurances,…

promotion et l’investissement pour apporter des solutions innovantes et pertinentes aux problématiques posées par nos clients.

DH : Et votre projet stratégique auprès des établissements de santé ? S. WALBAUM : Notre préoccupation centrale est de faire de l’investissement immobilier un levier de performance et d’efficience. Que les établissements qui s’engagent dans une opération l’inscrivent dans une stratégie de résultats et d’économies d’exploitation. L’approche multifactorielle d’ICADE permet d’apporter cette vision globale à nos clients. Dans cette logique de développement de projet, il est important d’accompagner nos maîtres d’ouvrage de façon stable et réactive tout au long d’une opération qui se déroule sur plusieurs années, de la programmation à la mise en service. Par sa filiation à la Caisse des Dépôts, ICADE apporte tout naturellement cette pérennité et cette sécurité.

DH : Quels principes président à votre assistance au maître d’ouvrage dans le cadre de la HQE ? S. WALBAUM : Chaque opération est unique. Nous conseillons le maître d’ouvrage pour la sélection des cibles et le niveau de performance à atteindre en fonction de critères propres aux particularités de son projet et de sa détermination pour un engagement dans cette démarche. Une vision globale nous permet de préconiser des choix pertinents et réalistes en termes économiques et qualitatifs selon qu’il s’agisse de travaux neufs ou de restructuration, selon la taille de l’opération, la destination des locaux, les attentes des équipes hospitalières,… Nous intégrons dès le programme l’ensemble de ces exigences pour que les concepteurs les intègrent d’emblée. Les équipes d’ICADE interviennent ensuite auprès du maître d’ouvrage pour en assurer le contrôle et le suivi en phase études et réalisation.

Tous ont une grande expérience de leur domaine. Cela apporte une grande sécurité au maître d’ouvrage, car il n’est pas obligé d’aller rechercher ces compétences spécialisées auprès d’une multitude d’intervenants extérieurs.

C’est également un formidable outil de dialogue que nous mettons en place avec les utilisateurs qui se positionnent sur un nouveau mode de réflexion pour envisager différemment et ensemble l’exploitation et la vie de leur futur hôpital.

ICADE a mis en place en interne un cercle clients santé qui réunit tous les acteurs de la santé d’ICADE et qui permet d’échanger entre les différents métiers d’ICADE, le conseil, la

DH : Et plus particulièrement, sur un projet comme celui d’Alès par exemple ? Sylvie GARNIER : Au départ, ICADE est intervenu sur le projet du nouvel hôpital

d’Alès pour élaborer le programme, puis en assistance au maître d’ouvrage pour assurer le suivi complet de l’opération du début des études à la fin de la réalisation. Nous avons assisté le client pour choisir la maîtrise d’œuvre, suivre les études, mener les appels d’offres et conduire le chantier. Le point fort du projet d’Alès est la HQE et nous sommes entrés totalement dans cette dynamique aux côtés du maître d’ouvrage.

DH : Que dites-vous justement de ce choix « tout HQE » ? S. GARNIER : La certification HQE est contraignante, mais elle structure fortement les choix de programme, les études de la maîtrise d’œuvre et la conduite du chantier ; elle oblige à poser des jalons et des points d’étapes là où il faut se reposer des questions de base sur : la qualité de vie, l’évolutivité du bâtiment, les économies d’énergies, les coûts de maintenance et plus globalement sur le développement durable. La valeur ajoutée est telle que l’hôpital d’Alès renouvelle son engagement pour son projet de SSR avec un objectif encore plus ambitieux puisqu’il vise à construire un bâtiment « zéro énergie ».

DH : Quelles leçons essentielles tirez-vous d’une telle mission ? S. GARNIER : J’ai dégagé trois exigences qui me paraissent déterminantes entre toutes : tout d’abord, une définition précise des exigences HQE dès la phase de programmation pour garantir continuité et cohérence des choix, ensuite, une adhésion de tous les acteurs car la démarche HQE prend plus de temps de réflexion et d’échanges, enfin, une détermination sans faille du maître d’ouvrage. Ces trois conditions remplies constituent la garantie du succès de cette démarche et en retour le challenge constitué par les objectifs de certification HQE a permis à l’hôpital de fédérer ses équipes et de les mobiliser autour d’un projet qui est vraiment le leur. L’agence d’ICADE Languedoc Roussillon, forte de l’expérience sur l’hôpital d’Alès, a capitalisé un savoir faire que nous sommes heureux d’apporter à nos clients. Le management du projet de reconstruction de l’hôpital de Carcassonne, en procédure de conception-réalisation, en bénéficie pleinement puisque le maître d’ouvrage a également décidé de retenir une démarche HQE avec certification. K

Pour en savoir + sofi.walbaum@icade.fr sylvie.garnier@icade.fr

Avril - Juin 2010 K DH Magazine n°131

PAROLES D’EXPERT

Ce qu’il faut savoir des chaufferies bois Propos recueillis par Dominique Mathis auprès de Sylvain BORDEBEURE, ADEME DH Magazine : Où en est la diffusion de la solution bois-énergie à l’hôpital ? Sylvain BORDEBEURE : A titre historique, le premier hôpital français à tenter l’expérience d’une chaufferie bois fut celui de Cannes en 1980. Dans la décennie 80 ce furent 7 établissements qui installèrent une chaufferie bois. La décennie suivante connut une stagnation en raison de la chute des cours de l’énergie fossile. Puis le mouvement est reparti au début des années 2000 et le bois énergie devient de plus en plus courant dans les hôpitaux : une cinquantaine de sites y ont recours.

DH : Y a-t-il différentes solutions mises en œuvre ? S. BORDEBEURE : Depuis dix ans, deux solutions se partagent à peu près à égalité les faveurs des hospitaliers : • soit directement en installant leur propre chaufferie (ex. CH d’Evreux, de Lannion, de Valognes, de Pontorson, d’Alès) • soit indirectement, là où la solution existe, en participant à un réseau de chaleur entre diverses collectivités publiques et/ou privées (ex. CH de Falaise, de Vitry-le-François, de Sedan.

DH : Pour être éligible au bois énergie, y a-t-il des contraintes de taille ? S. BORDEBEURE : Les hôpitaux équipés d’une chaufferie bois en propre sont de tailles diverses. Ce qui montre la souplesse de ce mode de production d’énergie. La taille minimale nous semble être de cent lits. Quant à la solution réseau de chaleur, elle n’impose évidemment pas de seuil, mais simplement l’opportunité de se raccorder à un réseau existant.

DH : Nos établissements présentent-ils à cet égard des spécificités favorables ou défavorables ? S. BORDEBEURE : Les établissements hospitaliers ou EHPAD présentent des caractéristiques qui les rendent particulièrement éligibles : des besoins en énergie importants, d’abord pour le chauffage qui représente 2/3 des consommations (température requise assez élevée, durée de chauffe longue) mais aussi l’ECS, la blanchisserie, la restauration et certains dispositifs médicaux. Or les chaufferies bois sont efficientes sur des périodes de fonctionnement longues à régime élevé. D’autre part les emprises hospitalières sont généralement suffisamment spacieuses pour l’installation d’une chaufferie bois et les éta-

blissements disposent déjà des voies d’accès pour l’approvisionnement logistique.

DH : Les approvisionnements justement : a-t-on les garanties de pérennité ? S. BORDEBEURE : A l’ADEME, nous trouvons toujours un peu amusant qu’on pose la question pour le bois dont les sources d’approvisionnement sont diversifiées et proches, alors qu’on la pose moins sur le fioul ou le gaz dont les perspectives géostratégiques sont cependant plus préoccupantes. En tout état de cause, la ressource forestière nationale présente des marges : le prélèvement annuel, tous usages confondus, est actuellement d’à peine 50 % des 100 millions de m3 de l’accroissement annuel naturel. A l’échelle régionale il y a certes des disparités, car certaines régions sont limitées en ressources car moins forestières ; là il faut donc étudier préalablement le mode d’approvisionnement. Le contrat d’approvisionnement doit à cet égard prévoir les garanties : mais l’un des avantages des regroupements actuels des acteurs de la filière bois est qu’ils peuvent s’engager sur un approvisionnement de long terme, parce que la défaillance éventuelle d’un des membres du groupement serait compensée par les autres.

DH : On ne peut cependant méconnaître la pollution intrinsèque à toute combustion ? S. BORDEBEURE : Il faut bien distinguer deux problématiques : La pollution toxique des micro-particules émises par la combustion. Il est vrai que le chauffage bois des particuliers, notamment avec des appareils anciens, est très polluant. En revanche dans les chaufferies collectives, la combustion dégage moins de micro-particules et des filtres sont disposés avant la cheminée pour en retenir un maximum. Et l’on peut hausser le niveau d’exigence : ainsi l’ADEME ne finance des projets que si le coefficient de filtration est trois fois plus rigoureux que celui imposé par la réglementation en vigueur et souvent même nous obtenons des niveaux encore inférieurs. Nous réalisons régulièrement des audits pour vérifier que les chaufferies que nous avons financées respectent ces conditions. Nous menons des études sur l’impact sanitaire des chaufferies au bois. Quant à l’émission de CO2, qui constitue un risque global pour le climat, d’une part elle est

très inférieure, à production de chaleur équivalente, à celle des énergies fossiles, et d’autre part, si la forêt est gérée de façon durable, l’émission est neutralisée par l’absorption de CO2 des plantations de renouvellement.

DH : Parlez-nous des coûts… S. BORDEBEURE : Le prix du combustible est nettement plus attractif que pour l’énergie fossile, autour de 20 € le MWh, à comparer aux 30 € à 40 € du gaz. Sur la durée, les contrats peuvent être signés pour au moins cinq ans avec une formule d’indexation à variation maîtrisée et stable, par exemple le coût de la main d’œuvre, beaucoup moins aléatoire que les cours du gaz ou du pétrole. Par contre le coût d’investissement est beaucoup plus élevé, environ cinq fois plus qu’une chaufferie traditionnelle. Et la dépense d’entretienmaintenance est également plus importante. Mais l’ADEME a adopté pour principe, à travers le Fonds chaleur qu’elle anime, d’apporter un financement calculé de sorte que le coût final d’exploitation tout compris (combustible + maintenance + amortissement de l’investissement) soit inférieur d’au moins 5 % à celui d’une solution énergie fossile, de sorte que le recours à la solution bois soit attractive. Selon le montage de l’opération, cette aide est apportée à l’établissement hospitalier lui-même ou à l’exploitant de la chaufferie qui s’engage à la répercuter sur le loyer ou sur la redevance facturée à l’établissement.

DH : Comment définir judicieusement un projet ? S. BORDEBEURE : Le calibrage de la chaufferie bois est un paramètre important : la tentation pourrait être de le « calculer large » pour se garantir qu’on répondra aux pics de consommation des périodes les plus froides. Or ce raisonnement est erroné : pour couvrir ces pics assez rares dans l’année, on installerait alors une chaudière plus onéreuse à l’investissement et qui fonctionnerait la plupart du temps à bas régime, donc avec un rendement médiocre. Il est plus judicieux de calculer un dimensionnement plus modeste ‑ nous préconisons 50 % de la consommation crête – ce qui couvre au moins 80 % des besoins annuels en volume, et le surplus est apporté par la chaudière d’appoint gaz ou fioul, qui est en tout état de cause obligatoire dans un établissement de santé.

Sylvain.Bordebeure@ademe.fr

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La modernité

est au rendez-vous !

Le recul et la perspective...

orsqu’il s’agit de rédiger l’introduction d’un dossier consacré à une institution hospitalière aussi considérable qu’un CHRU, il est d’usage ‑ ou l’on se croit tenu ‑ de ciseler des phrases définitives, quelques considérations profondes, un bouquet de compliments calibrés, louangeurs mais pas trop... Seulement voilà, les Clermontois ne raffolent pas excessivement des flatteries. Alors, arrivé au terme d’une bonne semaine à Clermont-Ferrand et son CHU, on se demande, perplexe, comment cette fois-ci se tirer de l’exercice obligé. Se résoudre à invoquer Brassens et son Auvergnat, Rouffio et ses Sept morts sur ordonnance ? Bonjour les clichés ! Mais il advient qu’au dernier jour, voulant photographier le majestueux parvis du CHU Estaing qui va ouvrir ses portes le lendemain et cherchant une position pour saisir la perspective d’ensemble, on recule, puis recule encore un peu ; quelques pas plus tard en arrière, on se retrouve devant un discret monument. Une simple pierre, où s’inscrivent les noms de 20 résis-

tants tombés pour la France, fusillés le 20 décembre 1943. On se remémore alors que les deux facultés de médecine (deux, car celle de Strasbourg était repliée à Clermont) payèrent elles aussi un lourd tribu : des médecins, dénoncés à la Gestapo comme « résistants particulièrement actifs », furent déportés, notamment les Dr Chaumerliac, Fric, Gery, Lignerat, Limousin, Rochen, Albert et Francis Rohmer, Thabourin, Thomas, Wurm, ainsi que le directeur général Forestier. Ainsi la boucle parfois se boucle, les époques se rencontrent, un passé héroïque, le présent opiniâtre du CHU qui s’inscrit maintenant dans un contexte heureusement paisible, et l’avenir prometteur que lui ouvre le CHU Estaing… Et ce carrefour a pour nom place Lucie Aubrac. Plus qu’un symbole, une dédicace… Ah, j’allais oublier : Bastien, le premier bébé né au CHU Estaing, est bien arrivé, le 26 mars… (DM)

Nouveau CHU, nouveau projet médical, nouvelles coopérations... Propos recueillis auprès d’Alain MEUNIER, directeur général Clermont ne se résume pas à cette opération, aussi emblématique soit-elle. Ainsi le CHU a ouvert une UNV en mars 2009 ; cette structure a évidemment une vocation régionale… mais pour que celle-ci devienne une réalité concrète, il faut d’une part mettre en place une garde sur place de neurologues titulaires du DU neurovasculaire et d’autre part activer des moyens de télétransmission.

Nouveau CHU et nouveaux défis

L’

évènement phare de cette année 2010 c’est évidemment la mise en service du CHU Estaing dont il sera fait état ciaprès. Mais la mutation patrimoniale du CHU de

Le CHU est et demeure donc implanté sur trois sites : • l’Hôpital Nord comptant 340 lits essentiellement en USLD • l’Hôpital Gabriel-Montpied avec 800 lits de MCO et le Centre médico-psychologique qui en compte 300, tous deux édifiés au début des années 70 sur le « plateau SaintJacques » où ils forment un vaste ensemble

avec le SAMU-SMUR, le centre de lutte contre le cancer, l’EFS, le plateau de biologie et des structures de recherche • et enfin le nouvel Hôpital Estaing mis en service en mars avec 500 lits, qui remplace l’Hôtel Dieu historique qui en comptait autant, avec une double spécificité mère – enfant et pathologies digestives. Le CHU connaît une situation de déficit budgétaire, mais qui n’est pas catastrophique : en 2008 sur un budget d’exploitation de 480 M€ il s’élevait à 5,6 M€, compte tenu des aides apportées par l’ARH, aides conditionnées à la mise en œuvre d’un PRE sur les exercices 2009-2012. En 2009 le déficit sera de 3,5 M€ avec un volume d’aide de l’ARH identique. Cette amélioration est d’abord due à l’activité soutenue du CHU et aussi

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CHU de CLERMONT-FERRAND Cette conjugaison de coopérations médicales et de directions communes constitue le noyau dur de la coopération de territoire qui se concrétise dans une CHT préfiguratrice, l’une des deux déjà créées en France.

parce que les dépenses ont été contenues, en particulier les dépenses de personnel dont la progression a été limitée à 1,1 % avec, pour la première fois, une réduction des effectifs rémunérés, d’environ 40 ETP (sur 6 500 ETP rémunérés). C’est incontestablement une situation difficile qui génère des tensions sociales. L’autre enjeu est de ne pas sacrifier l’investissement, qui se situe à hauteur annuelle moyenne de 120 M€ hors remboursement des emprunts. Or le CHU est l’un des plus endettés, tout simplement parce qu’il a beaucoup construit et que le mode même de financement actuel des investissements conduit nécessairement et mécaniquement à l’endettement. Qui ne s’endette pas s’appauvrit… qui s’endette trop se ruine : la marge est étroite. Ainsi, pour le désamiantage de Gabriel-Montpied, nous avons obtenu un financement de 91 M € pour un coût de 166 M €, la différence sera couverte par un emprunt supplémentaire. L’activité est soutenue en dépit d’une forte concurrence du secteur privé : 540 000 journées représentatives de 65 000 hospitalisations complètes et 39 000 venues en hôpital de jour ; 350 000 consultations ; 65 000 passages aux urgences et 6 000 sorties SAMU ; 28 000 interventions chirurgicales et 2 700 naissances ; 200 prélèvements et 300 greffes. Et nul doute que le CHU Estaing va susciter une attractivité supplémentaire dans plusieurs disciplines, donc des recettes supplémentaires ; sauf que la T2A s’inscrit dans un mécanisme national de régulation prix / volume : si l’activité au plan national augmente trop, les tarifs unitaires diminueront. Mais ces contraintes et exigences de rigueur n’entravent pas le CHU dans les projets qui relèvent de son rang ; à preuve, deux exemples : au début de cette année la deuxième procédure de certification a connu son moment fort avec la visite des experts visiteurs, auxquels pas moins de 23 EPP ont été présentées ; le partenariat avec l’Université Sun Yat-sen de Canton en Chine, est entré en phase opérationnelle avec l’arrivée en stage de quatre post-doctorants chinois et la visite d’une délégation de notre CIC à Canton.

L’autre signe tangible d’une stratégie de groupe publique est celui des liens tissés entre le CHU et les cinq principaux CH de la région (Aurillac, Montluçon, Moulins-Yzeure, Le Puy-en-Velay et Vichy) qui ont abouti à la création du G6. Ce groupement anime un certain nombre d’actions médicales coordonnées. Ainsi par exemple un accord-cadre a été passé fin 2009 entre le CH de Montluçon, le Centre de lutte contre le cancer Jean-Perrin et le CHU pour garantir le maintien de l’activité de cancérologie à Montluçon. Dans un avenir proche, l’enjeu majeur sera sans doute celui de la chirurgie, dont l’évolution sera conditionnée tant par de nombreux départs en retraite de chirurgiens et anesthésistes qu’en fonction de l’application plus ou moins rigoureuse des seuils d’activité. Une mise en œuvre stricte des normes d’autorisation pourrait à cet égard déboucher sur quelques paradoxes : ainsi le Puyde-Dôme, département le plus peuplé de la région avec 650 000 habitants, n’aurait plus qu’un seul pôle de chirurgie publique, alors que l’Allier et ses 350 000 habitants garderait trois pôles de chirurgie publique. Ceci alors que dans certains établissements privés à but lucratif, le patient n’a d’ores et déjà d’autre choix pour se faire opérer qu’accepter la règle tarifaire du secteur 2. Voilà pourquoi nous essayons de maintenir certaines activités de chirurgie publique, au besoin en les restructurant et en les reliant. D’autres outils de travail mutualisé existent. Ainsi le recours à des assistants partagés entre le CHU et d’autres EPS : 15 postes ont été créés en région Auvergne, cela s’avère une bonne solution pour consolider certaines activités fragilisées dans ces établissements. Nous espérons que ce dispositif sera non seulement reconduit mais amplifié. Il y a sur la région une activité de télémédecine, mais encore ponctuelle : des visioconférences en périnatalité, des réunions sur rendez-vous en pédiatrie, en gynécologie. Par contre le dossier de la fédération d’imagerie médicale est très avancé : les plateaux d’imagerie d’Issoire et Riom

fonctionnent avec l’aide logistique et humaine du CHU et va sous peu entrer en activité un PACS multisite. Dans notre région, de taille moyenne (26 000 km2 et 1,4 M d’habitants) et au relief accidenté, les problématiques d’attractivité semblent d’abord induites par les facilités de déplacement. Les patients accueillis au CHU sont à plus de 90 % de la région, dont 73 % du Puy-de-Dôme et 64 % de l’agglomération clermontoise. Ce qui signifie aussi que près de 10 % du recrutement est extra-régional, aux marges nord (Cher et Nièvre), ouest (Creuse et Corrèze) et sud (Aveyron et Lozère). Les « fuites » ? Des habitants du bassin d’Yssingeaux – Le Puy ont tendance à allers vers le CHU de Saint-Etienne ; et ceux d’Aurillac à aller vers Toulouse.

Nouveau projet médical et nouveau projet d’établissement Le projet médical est évidemment au cœur du CHU, de sa stratégie d’établissement tout autant que de ses pratiques quotidiennes. En outre il mobilisa ces derniers mois une large part de la réflexion de nos équipes médicales et soignantes, puisqu’un nouveau projet médical, 20102014, fut élaboré sous le pilotage du président de la CME ; il a été adopté récemment par la CME et par le CA. Ce projet médical, et donc la ligne de conduite du CHU pour les prochaines années, est très largement construit dans une optique de territoire. Car le ciment des coopérations interhospitalières sur ce territoire est constitué par des activités médicales harmonisées voire mises en commun, avec souvent à l’origine la volonté, voire la nécessité, d’apporter un appui médical à des établissements de proximité en difficulté du fait, notamment, de l’évolution préoccupante de la démographie médicale et des problèmes induits quant à la permanence des soins. Parallèlement au projet médical, ont été élaborés un projet de soins, un projet de gestion, un projet du système d’information et un projet social. Cet ensemble constitue le projet d’établissement 2010-2014 qui doit inscrire le CHU sur la voie du développement dans l’équilibre.

Nouvelles coopérations En Auvergne, plus encore qu’ailleurs peut être, la coopération entre établissements de santé est déterminante. L’une des illustrations fortes de ces coopérations est celle des conventions de direction commune qui unissent aujourd’hui au CHU quatre établissements publics : les CH de Riom, Issoire, Clémentel à Enval et l’HL du Mont Dore.

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Le projet médical Propos recueillis auprès du Pr Gilles BOMMELAER, président de la commission médicale d’établissement de l’autre, avec au milieu une rue hospitalière qui se veut accueillante, ouverte sur la ville, agrémentée d’espaces verts.

Mutations et réorganisations...

e premier axe de notre réflexion a porté évidemment sur la mise en service du CHU Estaing qui nous a sérieusement occupés ces dix dernières années. C’est un bâtiment nouveau qui apporte également une nouvelle organisation des soins… ce qui n’est pas rien à Clermont, puisqu’il nous fait passer de l’organisation pavillonnaire de l’Hôtel Dieu avec ses cinq blocs chirurgicaux séparés et peu modifié depuis les années 30, à une structure où tout est mutualisé : un seul plateau technique, un seul service d’ambulatoire, une unité intégrée de recherche clinique. Et où bien sûr les conditions d’accueil des patients sont incomparables, dans une architecture moderne fonctionnelle qui a été conçue autour des flux ‑ de malades, de personnels, de visiteurs, de logistiques, flux qui ne s’interpénètrent pas ‑ et qui différencie le plateau technique d’un côté et l’accueil du public

Le deuxième point important est constitué par la poursuite de la restructuration du « plateau St Jacques ». L’hôpital Gabriel-Montpied est amianté : donc un lourd projet de désamiantage, arbitré au plus haut niveau, consistera à le démolir et le reconstruire, en réduisant sa hauteur pour s’affranchir de la contrainte IGH. Nous en profiterons pour donner à ce bâtiment une liaison directe avec le centre Jean Perrin. Un autre grand projet architectural que nous devons engager sans tarder est celui de la reconstruction de la psychiatrie qui est installée dans des USN, unités de soins normalisées, très vétustes. Tous ces travaux vont permettre d’instaurer de nouvelles organisations de prise en charge des patients. Ainsi par exemple de concrétiser le rapprochement des quatre réanimations ‑ chirurgicale, médicale, cardiovasculaire et neuroréanimation ‑ en un vaste périmètre de 50 lits, dans le souci d’une meilleure efficience,

Le projet médical en 10 points 1. Ouverture du site Estaing et relocalisation de la faculté de chirurgie dentaire et du centre de soins dentaire sur le site. Mise en œuvre d’un plateau technique unique mutualisé et d’une activité ambulatoire autonome. Transfert de la Faculté de chirurgie dentaire et du centre de soins dentaire sur le site Estaing dans un nouveau bâtiment. 2. Désamiantage/restructuration de Gabriel-Montpied. Désamiantage de l’ensemble des structures de l’hôpital Gabriel Montpied. Intégration des IRM. Démolition de l’aile HO préalable à la reconstruction d’un bâtiment d’hospitalisation en lien avec le Centre Jean Perrin. 3. Restructuration de la psychiatrie. Refonte totale des unités de soins normalisées accueillant les malades de psychiatrie adulte sur le site Saint-Jacques, ainsi que des unités de psychiatrie infantile. Mise en cohérence des nouveaux locaux avec les objectifs de prise en charge décrits dans le projet médical. 4. Rapprochement des réanimations/coordination des filières. Mise sur un même niveau, à proximité des urgences de Gabriel-Montpied, de l’ensemble des structures de réanimation du site, avec à proximité les différentes unités de surveillance continue ; et coordination de filiarisation des prises en charge des patients. 5. Rapprochement urgences/SAMU-SMUR et urgences chirurgicales. Regroupement au sein d’un même pôle des urgences pré-hospitalières, du SAMU-SMUR et du SAU pour une prise en charge coordonnée des patients par ces structures. Mise en place sur Gabriel-Montpied d’un service d’accueil, en particulier en garde, des urgences viscérales de 10 à 14 lits. Mutualisation de ce service pour le traitement des urgences viscérales de la CHT. 6. IMABLOC. Mise en place sur Gabriel-Montpied d’une salle multimodale, modulable et mutualisée de prise en charge des malades complexes (polytraumatisés, pathologies cardio-vasculaires ou abdominales...) regroupant en un même lieu plateau d’imagerie (échographie, scanner, angiographie) et bloc opératoire. 7. Optimisation de la prise en charge du cancer. Amélioration de la qualité des soins dans la prise en charge des patients. Généralisation du dispositif d’annonce. Mise en place du dossier communiquant. Coordination et généralisation des soins de support. Augmentation de l’effort de recherche clinique. Consolider le partenariat avec le Centre Jean Perrin. 8. Projet médical de territoire - SSR - MPR. Mise en place de la CHT avec Clémentel, Riom, Issoire, Le MontDore, Billom. Organisation partagée des activités d’anesthésie, de chirurgie, de radiologie, de SSR. Regroupement des activités de court séjour gériatrique du nord du territoire sur Riom. Regroupement des activités de SSR, y compris addictologie, sur Riom et Clémentel. Redéfinition de Cébazat en USLD. Regroupement de la MPR de Clémentel et Cébazat sur un nouveau bâtiment à l’hôpital de Riom. Service de jour + unité d’évaluation sur Gabriel-Montpied. Unité de réadaptation post-réanimation sur Gabriel-Montpied. 9. Pharmacie et circuit du médicament. Refonte de la pharmacie sur Gabriel-Montpied. Prise en charge centralisée de l’ensemble des préparations des cytostatiques. Informatisation et automatisation de la prescription individualisée du médicament sur l’ensemble du CHU.

10. Recherche-innovation. Promotion d’une dynamique de recherche et d’innovation en lien étroit avec l’Université, centrée sur des thématiques communes préférentielles. Mise en place, sous l’égide de la DRC, une véritable filière d’aide à la réponse aux appels d’offre de recherche et d’innovation (PHRC, STIC, AO européens…).

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qui permettra de réduire le nombre de lignes de garde, d’unifier les protocoles, l’évaluation, la qualité des soins, le circuit du patient. Cela s’accompagnera de la création de lits de surveillance continue, a priori en proportion de 50 % des lits de réanimation. Nous travaillons également à repenser le circuit du médicament avec une prescription et une dispensation informatisées, sécurisées et nominatives, ce qui implique des investissements et aussi des modifications en profondeur des comportements des équipes. Et nous allons aussi réaliser Imabloc, salle hybride dont on vous reparlera. Bien entendu notre attention se porte sans relâche sur la poursuite et l’amplification de nos activités de recherche et d’innovation, avec pour fil rouge la structuration de l’aide à la recherche via notamment les cellules d’appui qui interviennent sur l’expertise de dossiers et la réponse aux appels d’offres.

...dans une dimension territoriale Dans un même ordre d’idée, nous voulons rapprocher dans un seul pôle le SAMU-SMUR et les urgences, et élargir ces dernières avec une douzaine de lits aux urgences chirurgicales viscérales et digestives. Cela, même si la chirurgie programmée correspondante est à Estaing, l’objectif étant de mutualiser la garde de chirurgie viscérale et digestive de territoire, en partenariat avec tous les hôpitaux concernés, notamment Issoire et Riom, afin de mieux affronter les difficultés de la démographie médicale. Car déjà le projet médical de territoire et la CHT s’annoncent et même se préfigurent, avec en prémisse depuis trois ans un conseil exécutif commun au CHU, aux CH de Riom et d’Issoire, aux HL du Mont-Dore, de Billom et EtienneClémentel à Enval. Sur la base d’organisations médicales cohérentes, nous avons déjà partagé et mutualisé des activités d’anesthésie, de chirurgie, de radiologie et surtout les SSR, pour lesquels a été menée une redéfinition complète de l’offre sur le territoire entre les hôpitaux de Riom, notre Hôpital Nord et Etienne-Clémentel. Chaque établissement délivre actuellement du court, du moyen et du long séjour : à terme, l’aboutissement sera sans doute qu’un des établissements rassemble le long séjour, un autre le court séjour et le moyen séjour immédiatement d’aval et que le troisième soit dédié aux SSR. Quant au secteur privé lucratif, il poursuit sa restructuration. Deux groupes importants, Vitalia et Médi-Partenaires, sont très actifs sur tous les créneaux ; la concurrence est forte, nous voulons y faire face. Dans le domaine de la naissance le nouveau CHU Estaing va certes nous favoriser. Dans d’autres disciplines, notre activité est déjà en pratique à son niveau de saturation eu égard aux moyens et il semble donc difficile de l’augmenter encore ; ceci évidemment ouvre une marge de progression au privé. Naïvement on pourrait penser qu’il « n’y a qu’à » ouvrir de nouveaux

CHU de CLERMONT-FERRAND lits pour accroître l’activité et donc les recettes… mais alors les tutelles énoncent une règle du jeu plus complexe et problématique : augmenter l’activité tout en réduisant les capacités ; il y a là comme un soupçon de contradiction…

ture mise en place à Estaing constitue un moyen de résister à cette tendance. Et les études de l’ATIH montrent que depuis cinq ans le CHU de Clermont-Ferrand gagne des parts de marché, y compris en chirurgie.

Ici comme ailleurs, l’ambulatoire est le champ privilégié du privé ; tout semble organisé pour qu’il rafle tout l’ambulatoire et nous laisse « le lourd », les cas graves, les soins palliatifs ; il est difficile de faire les deux métiers en même temps. Le privé se déclare candidat à certaines activités, urgences, chirurgies lourdes… à condition de pouvoir se tourner vers le CHU en recours. Mais nous ne sommes pas défaitistes : la struc-

En gériatrie nous avons installé depuis un certain temps l’ensemble des modules d’une filière gériatrique : court séjour, équipe mobile, SSR, USLD et nous avons des partenariats avec des établissements de la périphérie sur des thématiques données, neurovasculaire, orthopédie... Mais il manque environ 200 lits de SSR sur le territoire.

Communauté hospitalière de territoire et directions communes Propos recueillis auprès de Frédérique LABRO-GOUBY, directeur du CH d’Issoire direction réellement déléguée, avec une vraie liberté d’action, dans le respect de la stratégie définie par et avec le directeur général.

La CHT

Les directions communes

e CHU a contracté plusieurs conventions de direction commune avec des CH du territoire : Etienne-Clémentel à Enval, Riom, Issoire et l’Hôpital Local du Mont-Dore. Le premier souci qui motive ces conventions est de stabiliser la direction par son rattachement à un établissement référent afin d’éviter ce qui se produit trop souvent dans les établissements de cette dimension : une rotation excessive des chefs d’établissements avec des intérims fréquents et parfois longs. Pour tout le reste, la convention respecte les particularités de ces centres hospitaliers et même les renforce. Une convention de direction commune a donc été signée entre le CH d’Issoire et le CHU en juin 2008. La situation d’Issoire était délicate, suite à l’échec d’un projet de coopération public – privé avec une clinique chirurgicale de quarante lits ; le projet de regroupement des deux entités avait créé la discorde et, en outre, perdurait une problématique difficile de gestion des effectifs et de gestion générale. Il y avait déjà une certaine culture hospitalière commune entre Issoire et Clermont, la majorité des PH d’Issoire ayant été formés au CHU de Clermont cela a facilité le rapprochement. Le CH a gardé sa personnalité juridique et toutes ses instances : c’est uniquement la prestation de direction qui est délivrée par un membre de l’équipe de direction du CHU. Pour ma part et eu égard à la forte culture de management participatif du CHU, j’ai en responsabilité une

Au plan général on le sait, l’enjeu des CHT sera la détermination de leur périmètre. Ici les choses sont relativement claires. Le CHU remplit une importante mission de soins de proximité, puisqu’à 73 % ses patients résident dans le Puy-de-Dôme. Or, il n’est pas le seul établissement public remplissant cette mission : les EPS de Riom, Issoire, Thiers et Ambert réalisent eux aussi des activités de proximité requérant l’accès à un plateau technique. Il existe une complémentarité historique entre ces établissements, illustrée par les collaborations mises en œuvre depuis de nombreuses années dans les domaines de l’anesthésie– réanimation, de la radiologie et plus récemment en gynécologie. Ces collaborations ont permis de conforter les activités de proximité en organisant une permanence des soins dans des disciplines critiques, voire d’impulser de nouvelles activités (ex : implantation des scanners de Riom et d’Issoire). La vocation du CHU n’est pas d’être en position concurrentielle avec ces établissements de proximité, mais de jouer le rôle de recours sur les segments d’activité où ces établissements ne peuvent intervenir par manque de personnels médicaux spécialisés et d’équipements nécessaires, dans le respect de la logique de gradation des niveaux de prise en charge, garante de la qualité. Le repositionnement du CHU sur l’expertise est un enjeu vis-à-vis de ces acteurs mais aussi pour renouer avec des patients du Puy-de-Dôme attirés par une offre privée localisée sur ClermontFerrand pour des actes qui pourraient se réaliser, dans de très bonnes conditions qualitatives, dans des établissements à proximité de leur bassin de vie.

Le travail d’élaboration d’une stratégie médicale commune associe les présidents de CME et les directeurs de ces établissements au sein du conseil exécutif de territoire, mais aussi des praticiens référents sur chacun des axes médicaux choisi. Le ministère a ainsi retenu cette CHT parmi les CHT préfiguratrices au sens de la circulaire du 21 septembre 2009. Nous n’en sommes qu’au tout début mais les atouts sont d’ores et déjà très concrets : ainsi, les systèmes construits autour des fédérations ont permis d’assurer une permanence des soins en anesthésie et en imagerie avec des professionnels compétents, le PACS permettra, avant la fin de l’année, la création d’un dossier radiologique unique sur le territoire. Nous formons également un assistant spécialiste partagé en gynécologie, et en imagerie. Mais les avantages sont réciproques : à Issoire nos PH temps partiel sont très investis à l’hôpital et ils ont simultanément un excellent contact avec les médecins libéraux. Lorsque ces derniers doivent adresser un de leurs malades en recours à Clermont, ces relations de confiance les incitent à le faire plutôt au CHU qu’en clinique… Pour mener à bon train la préfiguration de la CHT, nous voulons élaborer avant fin 2010 le projet médical de territoire, le schéma directeur du système d’information, et bâtir un référentiel qualité unique. Nous voulons donner à cette CHT, à travers un projet médical, une dimension prospective en matière d’organisation médicale et ne pas la restreindre à une dimension logistique. Nous voulons progresser rapidement sur la gestion commune des personnels médicaux et la formation des internes, sur la certification des comptes commune, puis engager la problématique du choix de projets d’investissement communs. Un projet de blanchisserie commune a abouti avec certains des acteurs, une stérilisation commune est également à l’étude.

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Un site universitaire en santé Propos recueillis auprès du Pr Patrice DETEIX, doyen de la faculté de médecine

Une dynamique...

u plan local il faut souligner d’emblée que prévaut entre le directeur général, le président de la CME et le doyen une gouvernance très rapprochée et soudée. Ce CHU qui se reconstruit au sens propre comme au figuré, dans ses bâtiments comme dans ses organisations, met simultanément en application deux lois récentes : l’une qui concerne plus le « U » c’est la loi LRU, libertés et responsabilités des universités, l’autre qui s’applique davantage au « H », c’est la loi HPST.

Les choses avancent à très bon train. Pour la faculté de médecine cela implique quelques réajustements car, sans remettre beaucoup en cause les responsabilités du doyen, la présence du président d’université est plus importante dans le fonctionnement de chaque faculté, par exemple en ce qui concerne la révision des effectifs. La spécificité hospitalo-universitaire est préservée mais le sentiment d’appartenance à l’université est renforcé. Nous profitons sensiblement de cette nouvelle logique LRU puisque nous obtenons des crédits, à la fois du Plan de relance qui permettent d’entreprendre d’importants travaux de restructuration et de sécurité, et du programme Campus prometteurs avec une vingtaine de millions d’euros en PPP pour construire ou rénover certains bâtiments et initier un centre biologie–santé pour lequel nous souhaitons un étroit contact entre les cliniciens et les biologistes fondamentalistes. Un autre de nos projets est de profiter de la rénovation des bâtiments de la faculté pour décloisonner, en rendant interchangeables les locaux de recherche et ceux d’enseignement, ceux attribués à telle équipe ou à telle autre, bref faire tomber châteaux-forts et ponts-levis ! Aller vers la modularité…

Clermont-Ferrand compte deux universités : l’Université d’Auvergne (facultés de médecine, de pharmacie, d’odontologie, de droit et science politique, des sciences économiques et gestion, l’IUP Management et gestion des entreprises, l’Institut de préparation à l’administration générale et l’IUT biologie, informatique, réseaux et multimédia, sciences pour l’ingénieur, gestion) et l’Université Blaise Pascal (UFR de lettres, langues et sciences humaines, psychologie, sciences sociales, sciences de l’éducation, STAPS, Institut supérieur d’informatique, de modélisation et de leurs applications, Polytech’, IUFM, Observatoire de physique du globe). A terme, je l’espère, on fera évoluer le pôle de recherche et d’enseignement supérieur vers une intégration plus complète.

Avec l’élaboration du plan quadriennal 2012-2015 qui rythme les projets des établissements d’enseignement supérieur, nous sommes engagés dans une importante restructuration de la recherche. Nous avons déjà sur le site un potentiel recherche important au regard de la taille de notre ville et de notre région. En outre nous bénéficions de la proximité de l’INRA Clermont-Ferrand - Theix,

D’ores et déjà la loi LRU donne au président de notre université ‑ Philippe Dulbecco, qui est économiste ‑ les moyens de sa politique : notre université a été l’une des premières à accéder à l’élargissement de ses compétences et actuellement elle demande la dévolution de son patrimoine pour en devenir propriétaire.

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implantée à quelques km d’ici, et nous avons sur le site une UMR, unité mixte de recherche INRA – Université d’Auvergne, sur le métabolisme protidique. De là est sortie notre filière nutrition, l’un de nos pôles d’excellence, avec le CRNH, Centre de recherche en nutrition humaine. Dans ce domaine de la recherche nous présentons d’autres points forts : sur la douleur avec deux unités Inserm ; sur la génétique avec une UMR faculté - CNRS – Inserm ; une équipe d’accueil en neurologie, maladie de Parkinson et addictologie ; sur la cancérologie dont le label vient d’être renouvelé pour une UMR orientée sur les adressages de molécules traceuses. Nous développons une thématique « technologie – santé » qui réunit des ressources de l’université et des cliniciens en imagerie et informatique au service de la chirurgie, de la radiologie, de la cardiologie et de la gynécologie-obstétrique. Nous avons avec le CICE, Centre international de chirurgie endoscopique, un pôle important de formation de renommée internationale. Nous souhaitons également développer, à partir de ce qui existe en gynécologie, un CEFTI, Centre d’évaluation et de formation en techniques interventionnelles, pour former nos médecins et chirurgiens mais aussi les évaluer.

...et une réflexion En 1992, notre numerus clausus en médecine était de 69 étudiants et nous en sommes aujourd’hui à 176… Presque le triple ! Le nombre total d’étudiants en cours de formation s’élève à 450 en médecine, 70 en pharmacie et 160 en odontologie, et le nombre d’internes atteint 360. Ceci n’est pas sans poser quelques problèmes, notamment en termes d’encadrement, tant

CHU de CLERMONT-FERRAND universitaire par les enseignants-chercheurs et chefs de clinique, qu’hospitalier dans les stages. Or à cet égard la loi nous autorise désormais un élargissement des terrains de stage, notamment aux médecins libéraux, aux cliniques et aux centres hospitaliers de la région, ce qui au demeurant ne peut que diversifier la formation. Cette évolution des flux de formation nous amène également à réfléchir au post-internat. Il y a peu, le seul débouché possible était celui de l’assistant–chef de clinique ; mais depuis deux ans les CHU peut employer des assistants spécialistes, aux fonctions purement hospitalières : ils doivent certes assumer la mission générale de formation par compagnonnage qui s’impose à tout médecin, mais ils n’ont pas de tâches universitaires stricto sensu. Au sein de la Commission nationale de l’internat et du post-internat, je coordonne le groupe de travail n° 2 dans lequel nous réfléchissons aux maquettes des formations. Le post-internat doit être mieux lisible et différencier des postes hospitalo-universitaires et des postes purement hospitaliers. En effet, facultés et CHU n’obtiendront pas davantage de postes H-U sauf à démontrer que ceux qui existent sont vraiment utilisés dans la plénitude de leur valence universitaire. Nous avons déjà montré l’exemple à Clermont : dans des services où les besoins universitaires n’étaient pas d’importance équivalente

à celle des fonctions cliniques, nous avons réorienté vers moins de chefs de clinique et davantage d’assistants spécialistes, pour correspondre à la réalité. L’an dernier nous avons obtenus 15 assistants spécialistes qui ont été partagés avec les CH du territoire et grâce à l’accompagnement de l’ARH nous avons obtenu deux postes d’assistants spécialistes temps plein. La situation hospitalo-universitaire de ClermontFerrand est médiane, à la fois quant à sa taille entre les grands CHU et les petits, et par sa position géographique. Cette dernière configuration a d’ailleurs souvent varié : nous fûmes longtemps dans l’interrégion de Tours, Limoges et Poitiers, puis dans celle de Marseille, Nice et Montpellier,

ensuite avec Limoges, Bordeaux et Toulouse et dernièrement pour des raisons plus cohérentes nous avons été placés dans l’interrégion Saint Etienne, Lyon, Grenoble. Bien sûr les collaborations universitaires de recherche ne se commandent pas, mais cela peut inciter à des rapprochements. En ce qui concerne les IHU, instituts hospitalo-universitaires prévus dans le rapport « Marescaux 2 », ce sont des structures d’échelle internationale qui doivent être monothématiques et monosites et localisées au sein de CHU. Cinq sont prévus, il serait évidemment présomptueux d’y songer pour Clermont-Ferrand ; mais le concept peut encore évoluer…

La Conférence des doyens Le Pr Patrice Deteix, doyen depuis 2002 de la faculté de médecine de Clermont-Ferrand, a été élu président de la Conférence des doyens des facultés de médecine en mai 2009, succédant au Pr Christian Thuillez, directeur de l’UFR de médecine de Rouen. Le Pr Deteix est chef du service de néphrologie et réanimation médicale au CHU de Clermont-Ferrand depuis 2000 et président fondateur du Collège universitaire des enseignants de néphrologie (CUEN). Il est membre élu du Conseil national des universités. Il est également président de la Société de néphrologie depuis octobre 2009. Auparavant, le Pr Deteix a occupé les fonctions de vice-président de la commission pédagogique nationale des études médicales de 2007 à 2009. Il a également participé à la Commission Schwartz en 2008, chargée par le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche d’une réflexion sur les statuts de l’enseignement supérieur.

La recherche et les innovations hospitalières Propos recueillis auprès du Dr David BALAYSSAC, responsable innovations de la délégation à la recherche clinique et à l’innovation, du Pr Claude DUBRAY, responsable scientifique de la délégation à la recherche clinique et à l’innovation, du Pr Alain ESCHALIER, PU-PH au centre d’investigation clinique et d’André SALAGNAC, DGA, directeur de la délégation à la recherche clinique et à l’innovation plan quadriennal et prépare déjà le suivant ; elle affiche cinq thèmes de recherche partagés avec le CHU : • génétique-physiologie • cancérologie • nutrition humaine • neurosciences (douleur et pathologies neurodégénératives) • santétechnologie autour de l’image comme aide à l’interventionnel.

Nécessité d’une stratégie... La recherche clinique s’inscrit dans un contexte réglementaire rigoureux, mais l’élément primordial est de savoir discerner dans l’activité de notre CHU des éléments susceptibles d’être porteurs en termes de recherche.

André SALAGNAC, Pr Claude DUBRAY et Pr Alain ESCHALIER

Harmonie hôpital - faculté

L’

interface hôpital – université est un point décisif, et c’est une force ici d’entretenir une harmonie organisationnelle et conceptuelle, en termes de thématiques de recherche, entre le CHU et l’université à laquelle appartiennent les enseignants-chercheurs. L’Université d’Auvergne est une université de

taille moyenne avec 15 000 étudiants, mais sa croissance en effectifs est constante depuis plusieurs années, contrairement à la tendance rencontrée généralement ailleurs. Elle rassemble trois grands domaines : la santé (odontologie, médecine et pharmacie mais aussi la maïeutique) le tertiaire (droit, économie, gestion) et le secteur technologique (physique, biologie, informatique). Cette université est au milieu de l’exécution d’un

Elaborer une stratégie pour la recherche est une idée neuve. Il s’agit pourtant d’aller au-delà de l’accompagnement des projets de recherche qui surgiraient spontanément et du saupoudrage de moyens ; d’anticiper et choisir. Nous souhaitons mettre l’accent sur l’identification de la composante recherche au sein de l’activité hospitalière, pour élaborer dans la logique des MERRI un fléchage plus objectif des moyens alloués et ainsi mieux motiver les éléments les plus dynamiques ou encore quantifier des temps de PH dédiés. Nous devons tout faire pour

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demeurer attractifs et stabiliser au CHU ceux qui veulent y faire de la recherche, les fidéliser en leur donnant les facilités et les moyens de conduire leurs travaux. A une échelle plus large encore, nous essayons d’avoir quelques relais intéressants au plan national ou international, par exemple nous entretenons un partenariat avec l’université Sun Yat-sen à Canton.

...et d’une structuration Pour le CHU la structuration de la recherche est une préoccupation déjà ancienne. Parmi nos points forts, nos deux plateformes de recherche clinique avec des lits de recherche dédiés ; la première à avoir été mise en place est le CRNH, Centre de recherche en nutrition humaine, avec 7 lits et ensuite le CIC qui compte 18 lits.

Avec 36 ARC, attachés de recherche clinique, nous avons des moyens humains pour gérer la recherche ; et plus récemment la valence innovation, par exemple sur les STIC, a été fortement développée. Notre outil a été renforcé

au plan méthodologique avec le recrutement d’un ingénieur biostatisticien. Nous soutenons des investissements qui s’avèrent de puissants outils collectifs pour la recherche, comme l’imagerie avec l’IRM 3 teslas. Le centre de ressources biologiques est dans sa phase finale d’élaboration pour gérer toutes les biothèques du CHU. Audelà, nous menons une réflexion sur une base de données recherche. La recherche se décline au travers d’une quinzaine d’équipes, dont cinq structures Inserm. Cette activité s’applique à dégager la dimension translationnelle car elle associe des fondamentalistes et des cliniciens. En outre nous soutenons des EA, équipes d’accueil. Au total environ 1 000 personnes sont impliquées dans l’activité de recherche. L’organisation en pôles avait été conçue essentiellement pour l’organisation des soins, le souci maintenant est de structurer la recherche et l’innovation dans ces pôles et pour cela identifier des personnes ressources. La difficulté pour trouver un dénominateur recherche commun sera évidemment plus grande dans les pôles plurithématiques. Mais il est indéniable que les pôles facilitent l’identification de l’activité recherche et l’affectation des MERRI. En tout cas et pour la première fois, la préparation du nouveau projet médical a été l’occasion d’une concertation intense et profonde sur la notion de recherche et mettre ce projet médical en harmonie avec le projet de CPER, contrat de plan Etat – région.

Pourquoi faire une journée régionale des innovations ? Tout d’abord parce qu’il est important de recadrer les connaissances scientifiques dont la presse se fait l’écho, dans un contexte local et donc plus identifiable ; que fait dans tel domaine le CHU de Clermont Ferrand ? Il s’agit donc de présenter aux hospitaliers auvergnats l’état d’avancement de certaines innovations dans leurs propres établissements ; mais aussi de montrer qu’il existe dans les hôpitaux auvergnats des expériences modèles, donc reproductibles, en matière de pratique médicale mais aussi soignante et de management. L’innovation part toujours d’une ambition. C’est vrai pour le découvreur luimême mais ça l’est également pour celui qui applique une innovation. Faire évoluer ses pratiques, en se remettant en cause, pour un meilleur service au patient demande une réelle ambition. La discrétion est souvent un gage d’efficacité… elle ne doit cependant pas aboutir à ce que paradoxalement des avancées locales soient ignorées. Le caractère auvergnat de l’innovation qu’a représenté la coeliochirurgie mérite d’être rappelé ; et qui se souvient que la première exsanguinotransfusion a été faite à Clermont-Ferrand ? Qui sait que Clermont-Ferrand est leader en matière de neuroradiochirurgie, de chirurgie fœtale endoscopique, de prise en charge des leucodystrophies ? La pédagogie médicale doit être une aide à la décision, notamment en matière d’innovation. Cette fonction doit être exercée par chaque catégorie de professionnels (médecins, soignants, directeurs) à l’égard des autres. Pour la quatrième année consécutive, le CHU va inviter le personnel médical et non médical de la région Auvergne à une journée destinée à la présentation des avancées scientifiques que le CHU et les CH de la région introduisent ou accompagnent en matière de pratiques de soins. L’innovation médicale, quelle soit thérapeutique ou diagnostique, est souvent plus coûteuse que les techniques conventionnelles. En contrepartie, ces innovations médicales offrent le plus souvent des économies en diminuant la « quantité » de traitement (durée d’hospitalisation, consommation de médicament) et en améliorant la qualité de vie des patients. Ainsi, le but de ces études médicoéconomiques est de progresser dans la qualité des soins en garantissant l’allocation la plus juste des moyens mis à notre disposition. L’innovation est, par essence, l’une des grandes missions d’un hôpital et notamment des CHU. La DRCI a pour but d’être l’intermédiaire entre la recherche clinique et les pratiques courantes, et d’assurer la gestion et la promotion des innovations au CHU de Clermont-Ferrand.

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Dr David BALAYSSAC

Importance de la valorisation L’université d’Auvergne a intégré depuis de nombreuses années la notion de valorisation de la recherche par la création d’entreprises, par les transferts technologiques, par la prise de brevets ; à ce jour environ 30 entreprises et 300 emplois ont été créés dans ce cadre. Nous nous sommes doté depuis longtemps d’une cellule de valorisation qui va venir s’intégrer au PRES, pôle de recherche et d’enseignement supérieur, Clermont-Université, constitué entre l’Université d’Auvergne, l’Université Blaise Pascal, l’École nationale d’ingénieurs des travaux agricoles (ENITA), l’École nationale supérieure de chimie de Clermont-Ferrand (ENSCCF) et l’Institut français de mécanique avancée (IFMA). Ce PRES est un établissement public de coopération scientifique dont la vocation est d’assurer la visibilité et l’attractivité du site universitaire clermontois à l’échelle internationale, son président est Philippe Dulbecco. La valorisation est sans doute le grand chantier des prochaines années. Déjà nous disposons d’outils d’évaluation que sont le SIGAPS, Système d’interrogation, de gestion et d’analyse des publications scientifiques et le SIGREC, Système d’information et de gestion de la recherche et des essais cliniques. Nous sommes évalués régulièrement par le CeNGEPS 1 qui finance ici un certain nombre de postes d’ARC. Se met en place actuellement l’AERES, Agence d’évaluation de la recherche et de l’enseignement supérieur. Notre stratégie hospitalière est de nous adosser à la structure de valorisation du PRES dans lequel le CHU apparaîtrait dans sa spécificité. Ceci permettra de sensibiliser nos médecins, d’accroître la culture de la valorisation et du dépôt de brevets. Michel Renaud a créé ici le concept de ZATE, zone d’accueil temporaire d’entreprises, qui s’adresse aux entreprises directement issues d’un laboratoire universitaire. Les perspectives sont donc pour nous favorables à la mise en œuvre des réformes issues du rapport Marescaux. Nous avons des ressources humaines dynamiques et déterminées, ce qui compense notre situation démographique et géographique parfois ressentie comme pénalisante.

CHU de CLERMONT-FERRAND Dans le contrat quadriennal actuel, et malgré qu’il soit sous-doté, nous avons préservé une large part budgétaire pour la recherche. Il est également remarquable que désormais les collectivités territoriales participent, notamment la région, soit à travers le CPER, contrat de plan Etat-région, soit en appui du FEDER européen, soit encore par des moyens humains financés et des bourses accordées à des étudiants. Les appels à projets régionaux ont à cet égard été très structurants.

L’interrégionalité Nous nous inscrivons dans une DIRC, Délégation interrégionale à la recherche clinique, RhôneAlpes – Auvergne. Aujourd’hui la plupart des acteurs de la recherche médicale clermontois sont convaincus que l’avenir est avec Rhône-Alpes. Cette DIRC fonctionne plutôt bien, mais il lui faut à notre sens aller au-delà de la seule procédure annuelle d’appel d’offres. Il faut promouvoir davantage de mesures incitatives à ce que les équi-

pes des deux régions travaillent ensemble dans des partenariats durables. En outre, comme nous relevons d’ARS différentes, il faudra que cellesci harmonisent leurs politiques de soutien à la recherche. Dans le domaine spécifique de l’innovation hospitalière, nous avons créé un réseau innovation interrégional ayant pour but de fédérer les DRCI, départements de la recherche clinique et de l’innovation des CHU de l’interrégion, avec le projet de créer une journée interrégionale de l’innovation hospitalière et des programmes STIC (soutien aux techniques innovantes et coûteuses). La première aura lieu à Lyon cette année sous l’égide de la DGOS. Nous avons également créé un annuaire des DRCI.

Les ARC, attachés de recherche clinique

Les actions des ARC sont centrées sur la mise en application des règles de bonnes pratiques cliniques et le respect de la réglementation dans le cadre des recherches conduites dans les services hospitaliers du CHU.

Le CIC - Centre d’investigation clinique Inserm 501 Neurosciences, oncologie, génétique et développement. Centre de pharmacologie clinique dédié à l’étude clinique des médicaments : études de phase I-II. Direction : Claude Dubray Capacités : 700 m2, 18 lits de recherche, 5 postes d’exploration fonctionnelle. Sujets volontaires sains et malades. Environnement sécurisé. Cohérence avec les bonnes pratiques cliniques. Plateau technique plurithématique et modulable. Axes prioritaires : neurosciences, cancérologie, génétique et le développement. Axe émergent : vaccinologie. Axe associé : nutrition (Centre de recherche en nutrition humaine). Soutien logistique et méthodologique aux projets de recherche du CHU et du CLCC-CJP. Recherche clinique spécialisée sur la douleur et les médicaments antalgiques ; approches cognitivo-comportementales, psychophysiques, électrophysiologiques ; modèles cliniques innovants ; identification sémiologique et physiopathologique des douleurs neuropathiques, essais thérapeutiques ; compréhension du mécanisme d’action pharmacologique des médicaments antalgiques. Formation à la recherche clinique pour des professionnels de santé : formation sur site : étudiants, infirmiers, assistants, techniciens, internes des hôpitaux. Formations diplômantes ou post-universitaires. Transfert à la clinique ou à la santé publique : • Médicaments analgésiques : études de pharmacodynamique • Douleurs neuropathiques post-chirurgicales ou induites par la chimiothérapie anticancéreuse : physiopathologie, essais de thérapeutiques préventives et curatives précoces • Douleurs neuropathiques chroniques échappant aux traitements : essais de thérapeutiques curatives de recours • Douleurs et troubles fonctionnels intestinaux : essais de thérapeutiques curatives et d’interventions nutritionnelles • Modèles de douleur : essais en phase pré-commerciale de nouvelles thérapeutiques, essais de molécules déjà commercialisées dans un nouveau contexte • Essais d’interventions nutritionnelles sur la santé humaine • Essais de tolérance et d’acceptabilité de collyres et de vaccins. Valorisation technologique et économique : Etude de phase I et II pour le développement de nouvelles molécules. Développement de modèles cliniques. Mise au point d’appareils d’exploration clinique. Recherches biogaléniques.

L’ARC a pour mission d’apporter un soutien efficace aux médecins investigateurs dans différents domaines. L’ARC participe à l’élaboration du protocole et du cahier d’observation. Il aide à la prise en charge des procédures administratives et réglementaires (soumission pour avis CPP et autorisation AFSSAPS, préparation des dossiers PHRC, consultations du fichier national des volontaires, déclaration des fichiers à la CNIL, etc.). L’ARC aide également au processus d’estimation budgétaire des études cliniques, il apporte un soutien organisationnel et logistique pour le stockage et le transfert des échantillons biologiques, pour le recueil des informations relatives aux normes de laboratoire. L’aide au remplissage et au contrôle des cahiers d’observation constitue aussi l’une des affectations des ARC. L’ARC participe à l’identification et au classement des documents source (résultats des examens biologiques, radiologiques et exploration fonctionnelle, etc.), aux explorations cliniques et aux prélèvements à visée pharmacocinétique. Parmi les affectations des ARC peuvent être également cités le déplacement pour monitorage sur site dans le cas d’études multicentriques et l’aide à la saisie informatique et au traitement des données. L’intervention d’un ARC sur un protocole de recherche clinique doit faire l’objet d’une demande spécifique auprès de la DRCI.

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Le premier pas à franchir est d’organiser la veille sur les innovations hospitalières et de faire circuler les informations entre régions et vers le ministère. La DRCI a vocation à promouvoir les STIC, qui sont l’équivalent du PHRC pour la recherche clinique. Ces soins innovants sont analysés, promus et éventuellement financés ou soumis à l’appel à projets national par une commission de

l’innovation qui existe ici depuis 2000. Nous organisons à Clermont tous les ans depuis quatre ans une Journée régionale de l’innovation hospitalière avec tous les CH de la région. La quatrième s’est déroulée début 2010 et a présenté des thématiques d’actualité : • évaluation médico-économique de la technique du ganglion

sentinelle comparée au curage axillaire dans les cancers du sein opérables d’emblée • marqueurs biologiques de la maladie d’Alzheimer • endoscopie interventionnelle digestive • tomographie par cohérence optique en cardiologie interventionnelle • cathéters veineux centraux placés par voie périphérique.

Le CRNH Auvergne Centre de recherche en nutrition humaine Il associe, au sein d’un GIP, six partenaires : • l’INRA • l’Université d’Auvergne • le CHU • le Centre Jean-Perrin • l’Inserm • l’Université Blaise-Pascal. En 2007 ce GIP a été renouvelé pour huit ans. Le CRNH regroupe aujourd’hui 19 équipes de recherche réparties dans 9 laboratoires relevant des différents partenaires. Le CRNH a pour mission : • de coordonner et d’harmoniser les actions de recherches cognitives ou finalisées menées par chacun de ses membres dans le but de promouvoir le développement des recherches en nutrition conduites à des fins préventives chez l’homme sain et en particulier chez le sujet âgé • de contribuer aux actions d’enseignement, de formation, de promotion ou d’expertise dans le domaine précité • d’assurer la gestion de moyens communs nécessaires à la recherche en nutrition humaine, et notamment la gestion de l’unité d’exploration en nutrition (UEN) • de coordonner les liaisons nécessaires avec toute personne publique ou privée s’intéressant aux objectifs du groupement ou ayant des intérêts communs avec lui. Évolution des thématiques de recherche : de 1992 à 2001, les deux thématiques initiales du CRNH ont été : • Métabolisme protéino-énergétique et vieillissement • Fraction non énergétique des aliments et nutrition préventive. En 2001, une 3e thématique a été adoptée : • Intestin, microflore intestinale. En 2005, une 4e thématique a été ajoutée : • Nutrition préventive en cancérologie. Depuis 2006, le projet scientifique du CRNH a été reconstruit. En 2007, le CHU a accru sa participation au fonctionnement du CRNH, en mettant à sa disposition du temps de personnel infirmier, diététicien et ARC supplémentaire. Sa participation passant de 30 % à 45 %, le CHU est devenu le premier partenaire du CRNH, juste devant l’INRA. Quatre axes verticaux ont été définis en raisonnant non plus par thème mais par tissus cibles : • la prévention du dysfonctionnement des tissus osseux et musculaire • la prévention de processus dégénératifs du système cardiovasculaire • la prévention de pathologies associées au tractus gastro-intestinal • la prévention de cancers hormonodépendants (sein et prostate). L’impact de l’alimentation, de la nutrition et de différents autres paramètres constitue autant d’approches pour les travaux concernant ces quatre tissus cibles. Ces paramètres peuvent être regroupés en quatre axes horizontaux : 1 effets de l’alimentation, des nutriments ou des micronutriments 2° effets des conditions métaboliques (par exemple : inflammation) 3° définition de biomarqueurs 4° effets du vieillissement et de certaines pathologies, maladies chroniques notamment. L’intérêt de ce mode de fonctionnement est • d’une part, de donner de la lisibilité et de la cohérence aux travaux du CRNH en renforçant les points de convergence entre équipes et en associant les spécialités (par exemple dans l’axe os-muscle en réunissant des compétences respectivement centrées, traditionnellement, autour des micronutriments et du métabolisme protéique) • d’autre part, de favoriser l’émergence d’axes transversaux (études sur les acides aminés soufrés ou l’inflammation). Le quatrième axe transversal du projet scientifique du CRNH permet d’identifier le contexte clinique qui constitue le champ d’investigation des tissus cibles : nutrition et longévité, ou nutrition préventive du sujet âgé, et comme cela a été acté par le dernier conseil scientifique et par la dernière assemblée générale, nutrition et maladies chroniques.

Unité Inserm 766 Pharmacologie fondamentale et clinique de la douleur. Direction : Alain Eschalier L’objectif est de proposer de nouveaux concepts pharmacologiques pour améliorer la prise en charge de la douleur chronique. Nous développons deux axes : 1° Etude du mécanisme d’action d’antalgiques efficaces en clinique 2° Evaluation de la capacité de certaines protéines à constituer de nouvelles cibles pharmacologiques pour de futurs antalgiques. Le premier axe est focalisé sur deux types de produits, le paracétamol et les antidépresseurs. Nous étudions le mécanisme d’action central du paracétamol avec le souci d’explorer les différentes étapes qui conduisent à son action antalgique tant au niveau spinal que supra-spinal. Nous analysons d’autre part les raisons de l’efficacité relative (tricycliques) voire de l’inefficacité (sérotoninergiques) des antidépresseurs dans les douleurs neuropathiques. Ces deux thèmes se réunissent, pour partie, au tour de la sérotonine, monoamine impliquée par les deux produits. Nous développons pour cet axe une recherche fondamentale et clinique, laquelle consiste à valider les concepts émis par la première. Le deuxième axe est prioritairement orienté sur des canaux ioniques dont l’implication dans la physiologie de la douleur est peu ou pas connue. Notre travail consiste à déterminer leur rôle physiologique, leur implication physiopathologique dans des modèles animaux de douleur neuropathique ou viscérale, dont plusieurs sont mis au point au laboratoire, et l’impact de leur modulation pharmacologique. Nous travaillons aussi sur les récepteurs ionotropiques et métabotropiques aux acides aminés excitateurs. Ce dernier point nous conduit à réaliser des études cliniques dans la douleur neuropathique. Transfert à la clinique ou à la santé publique : Les travaux sur le premier axe sont issus d’observations cliniques puisqu’ils concernent des produits utilisés en thérapeutique de la douleur. La justification de cet axe provient d’observations cliniques. Les résultats trouvés lors des études fondamentales peuvent du fait même du sujet traité conduire rapidement à des travaux cliniques. Ce lien est d’ailleurs le fondement même de notre activité de recherche. Concernant le paracétamol, par exemple, la démonstration que nous avons faite en préclinique d’une implication des voies sérotoninergiques bulbo-spinales a été validée par nos soins chez le volontaire sain et fait l’objet d’une étude qui va débuter chez le patient. L’objectif est double : valider un nouveau concept, donner des recommandations thérapeutiques concernant les associations médicamenteuses possibles ou non lors d’un traitement par paracétamol. Concernant les antidépresseurs, le renforcement de leur activité par des produits interférant avec certains récepteurs sérotoninergiques est en cours d’évaluation chez des patients atteints de douleur neuropathique. Le deuxième axe est plus en amont. Néanmoins les travaux sur les récepteurs ionotropiques pour les acides aminés excitateurs ont conduit à des études épidémiologiques sur les douleurs neuropathiques iatrogènes et des essais thérapeutiques associant de ces canaux. Valorisation technologique et économique : Création d’ANS Biotech, CRO pour l’évaluation des antalgiques chez l’animal (6 salariés)

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CHU de CLERMONT-FERRAND Unité Inserm 931 Interactions des cellules gliales au cours du développement normal et pathologique du système nerveux central. Détermination des lignages cellulaires au cours de l’embryogénèse précoce. Mécanismes de la diversification et de la migration de cellules cardiaques et musculaires. Mécanismes épigénétiques impliques dans la régulation de l’ADN ribosomique 5S d’arabidopsis Thaliana. Instabilités génétiques et contrôle par le génome de l’hôte. Direction : Chantal Vaury-Zwiller Notre unité, Laboratoire GReD (Génétique, reproduction et développement) cherche à comprendre les mécanismes moléculaires et cellulaires qui contrôlent la formation d’un organisme eucaryote à partir d’un œuf fécondé. Les 5 équipes de l’unité font partie de l’UMR/CNRS 6247 regroupant au total 13 équipes de recherche. Ces équipes analysent les systèmes de surveillance et de réparation qui maintiennent l’intégrité des génomes. Elles étudient comment d’une cellule indifférenciée, divisions et différenciations cellulaires conduisent à la formation d’un individu harmonieusement développé. Prolongeant ces aspects fondamentaux, des approches médicales visent à élucider le programme génétique d’une cellule saine, identifier les dérégulations de certaines pathologies, et trouver des thérapeutiques adaptées. Cette unité se décline en quatre thèmes majeurs : 1° Dynamique du génome et contrôle épigénétique 2° Reproduction 3° Endocrinologie et signalisation 4 Interactions cellulaires. Les approches utilisées allient biologie moléculaire et cellulaire, imagerie et cribles génétiques. L’utilisation de plusieurs modèles eucaryotes (vertébrés, insectes, plantes) permet d’exploiter les avantages particuliers de chacun. L’étude de maladies génétiques humaines ouvre sur des applications cliniques. Les atouts de l’unité : • Complémentarité des approches techniques et des modèles • Animation et partage de plateaux techniques de pointe • Fort potentiel de transfert de technologie vers des applications cliniques. Transfert à la clinique ou à la santé publique : Des transferts d’outils biologiques, cellulaires ou animaux pour tester de nouvelles stratégies utiles au diagnostic, pronostic ou traitement de pathologies sont mis en œuvre. Des contrats d’interface ont été obtenus. Valorisation technologique et économique : Au cours de la dernière contractualisation, les équipes du GReD ont déposé 10 brevets. Deux startup, Nucleica® et Neuronax®, ont été créées en 1999 et 2003 par deux anciens étudiants. Une ZATE est installée à l’unité. La structure publique Ressource Auvergne (RSA) aide les équipes du GReD dans leurs démarches.

IFR - Institut fédératif de recherche Inserm 79 Neurosciences, nutrition, cancérologie, génétique et développement. Direction : Franck Durif L’IFR a été créé en 1998. Le projet de renouvellement obtenu en janvier 2008 est basé sur l’étude des fondements génétiques et métaboliques du développement et du vieillissement (physiologiques et pathologiques) et la modulation de ces métabolismes par les nutriments et les médicaments. Les objectifs sont : • développer une recherche intégrant les avancées de la génomique et de la biologie, centrée sur l’étude du fonctionnement et des capacités d’adaptation des organismes au cours de leur développement et de leur vieillissement • utiliser les nouvelles connaissances de biologie et physiologie intégrée pour améliorer la santé de l’homme à travers deux facteurs majeurs, la nutrition et le médicament, pour lesquels les explorations métaboliques sont cruciales. La concrétisation des objectifs poursuivis par l’IFR nécessite de continuer l’effort de mutualisation par le renforcement des plateaux techniques existants (plate-forme protéomique, centre d’imagerie cellulaire, etc.) et l’individualisation de nouveaux plateaux techniques tels que la génomique et la microdialyse. L’IFR (700 personnes environ) réunit 18 unités de recherche (incluant le CIC 501) appartenant à l’Université d’Auvergne, l’Inserm, l’INRA, le CNRS, l’Université Blaise Pascal, le CHU et le Centre Jean Perrin. L’ensemble de ces équipes a publié, depuis 2003, 1 531 publications scientifiques. L’IFR a aussi pour mission l’animation scientifique tant au niveau de la communauté des chercheurs (ex : Journée de la recherche) que du public (ex : Fête de la science, Semaine du cerveau). Valorisation technologique et économique : L’IFR a participé à la création d’une vingtaine d’entreprises émanant directement des unités de recherche constituantes. L’IFR a par ailleurs participé au financement du bâtiment CBRV (Centre biomédical de recherche et valorisation) dont la mission est entre autre d’accueillir les start-up récemment créées.

UMR 990 Inserm Imagerie moléculaire et thérapie vectorisée Thématiques de recherche : L’UMR développe une approche originale de prise en charge diagnostique et thérapeutique du mélanome et des pathologies du cartilage. Notre stratégie s’appuie sur la recherche et le développement de vecteurs moléculaires capables de cibler un tissu ou un mécanisme biochimique particulier. A ce jour, deux familles de vecteurs ont été validées pour leurs fortes affinités pour la mélanine, d’une part, et les protéoglycanes, d’autre part. Le radiomarquage de ces vecteurs ouvre des champs d’application prometteurs en imagerie scintigraphique ou en radiothérapie interne tandis que leur conjugaison à un principe actif pertinent devrait permettre de proposer des thérapies d’index thérapeutique élevé. Des résultats expérimentaux très encourageants ont été obtenus : • pour l’imagerie du mélanome disséminé (TEMP, TEP) et sont en cours de validation chez l’homme en partenariat avec l’entreprise Cyclopharma SA. • en radiothérapie interne du mélanome sur les modèles de tumeurs primitives et disséminées. En parallèle, la mise au point du radiotraceur 99m Tc-NTP 15-5 ouvre des perspectives prometteuses pour l’évaluation des pathologies tumorales (chondrosarcome), mais également dégénératives du cartilage (arthrose) et de leur réponse aux traitements. Une approche protéomique plus prospective est également entreprise pour mieux appréhender la dissémination métastatique et accéder à de nouvelles cibles (et donc de nouveaux vecteurs potentiels) dans le domaine de la cancérologie. Ces travaux de recherche translationnels sont facilités par la présence au sein de l’unité de deux équipes pluridisciplinaires mettant en œuvre des méthodologies complémentaires depuis la synthèse organique jusqu’à l’imagerie, en relation étroite avec les cliniciens du CHU et du Centre Jean Perrin : Equipe Chimio et radiothérapie vectorisée : conception, synthèse et radiomarquage et équipe Pharmacologie expérimentale et clinique pour l’imagerie moléculaire et la thérapie vectorisée : nouvelles stratégies pour le diagnostic et le traitement.

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UNITE Inserm 929 Neurobiologie de la douleur trigéminale. Direction : Radhouane Dallel De nombreuses douleurs chroniques existent dans l’aire innervée par le trijumeau. Névralgie trigéminale, algies orofaciales idiopathiques, arthromyalgies et céphalées sont spécifiques de la région et sous-tendues par des mécanismes physiopathologiques mal définis. Notre programme, combinant recherche fondamentale et clinique, a trois objectifs : 1 Contrôles segmentaires : Nous avons montré qu’une désinhibition glycinergique segmentaire révèle un réseau neuronal capable de transformer un message non douloureux en douleur (allodynie). Comment une désinhibition glycinergique survient-elle ? Quels sont les mécanismes cellulaires et moléculaires qui sous-tendent l’allodynie ? La glie y joue-telle un rôle ? 2 Contrôles suprasegmentaires : Un dysfonctionnement des contrôles inhibiteurs diffus induits par stimulation nociceptive (CIDNs) provoque des douleurs chroniques diffuses. Quelles sont les structures cérébrales impliquées dans ces CIDNs ? Quelle est leur pharmacologie ? Les CIDNs interagissent-elles avec le SNV, système nerveux végétatif ? 3 Composante émotionnelle de la douleur : C’est un facteur majeur de chronicisation de la douleur. Nous avons établi que cette composante émotionnelle est codée par le SNV. Quel circuit neuronal sous-tend la composante émotionnelle de la douleur ? Quelles sont ses relations avec le SNV ? Transfert à la clinique ou à la santé publique : Recherche clinique. Les choix thérapeutiques actuels reposent essentiellement sur l’analyse des facteurs étiologiques ou symptomatiques. Ceci s’avère insuffisant. Il faut aussi considérer les mécanismes physiopathologiques (altération des contrôles, dysfonctionnement du SNV...). C’est sur une telle analyse que nous fonderons notre identification des sujets qui risquent de développer une douleur chronique et la validation de nouvelles stratégies thérapeutiques.

Coopérations entre le Centre Jean-Perrin et le CHU Propos recueillis auprès du Pr Jacques DAUPLAT, directeur du Centre Jean-Perrin une organisation et une continuité des soins entre les deux structures ; ainsi toutes les RCP de spécialités sont communes, qu’elles se déroulent au CHU ou au Centre.

e Centre Jean-Perrin est le dernier né des CRLCC : l’autorisation de création a été accordée en 1963 et il a ouvert en 1973. Ce centre était le fruit d’un accord entre le doyen de la faculté de médecine, le Pr Gaston Meyniel, directeur-fondateur du centre, et Gabriel Montpied, sénateur-maire de Clermont-Ferrand et président du CA du CHU. G. Meyniel ayant évidemment une vive sensibilité universitaire, il a obtenu que les responsables des départements du centre soient des universitaires. Cette caractéristique s’est pérennisée et progressivement le CJP comptera aussi des maîtres de conférences, des chefs de clinique, des internes et des étudiants. Signée en 1973, une convention entre le CJP et le CHU prévoyait que ses responsables, ses services, ses laboratoires, étaient au service du CHU. La faculté fut toujours un trait d’union entre le CJP et le CHU. D’emblée il y eut complémentarité entre les deux structures ; en termes d’organisation et de filières la répartition a été claire, notamment en chirurgie. La radiothérapie et la médecine nucléaire s’exercent au CJP. Cette répartition suppose qu’il y ait toujours eu

Certes, cela n’a pas complètement empêché une certaine concurrence voire quelques craintes que le CJP soit absorbé par le CHU. Néanmoins, dans le respect des spécificités et prérogatives de chacun, nous travaillons très étroitement ensemble ; ne pas le faire serait d’ailleurs destructeur pour une ville comme Clermont Ferrand. Le CHU pratique 33 % de la cancérologie régionale, le CJP 17 %, donc 50 % à eux deux, l’autre moitié s’effectuant essentiellement dans le secteur privé.

Mise en œuvre du Plan cancer : l’IRUCA La région Auvergne présente des taux de prévalence du cancer plutôt défavorables par rapport aux moyennes nationales, avec une surmortalité par cancer masculin (poumon, prostate et ORL essentiellement) ; le développement de la cancérologie est donc essentiel. Le Plan cancer, puis l’accord cadre de septembre 2004 entre les deux fédérations de cancérologie nationales (celle des CHU et celle des CRLCC) sont venus renforcer la tendance à la coopération. Nous nous sommes alors rapidement engagés dans un projet de GCS, dont nous avons signé la convention constitutive en février 2006. Ce GCS a été agréé par l’ARH en août 2006, sous la dénomination d’IRUCA, Institut régional universitaire de cancérologie d’Auvergne. Il est fondé sur un projet commun évolutif de cancérologie. C’est en effet un GCS de projets, sans structure lourde. Ces projets induisent iné-

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vitablement des réorganisations et des transferts d’activités. Ainsi par exemple, historiquement le CJP faisait fonctionner une unité de chimiothérapie intensive avec greffe de moelle osseuse, tandis que l’hématologie, principale pourvoyeuse des patients à greffer, était située au CHU. Nous avons pris la décision, douloureuse certes pour le CJP, de transférer cette activité phare au CHU. De la même manière, nous avons « sous-traité » au CHU nos activités de biologie non spécifiques. En contrepartie le CHU nous a transféré son activité de chirurgie thoracique, ce qui deviendra effectif l’année prochaine après achèvement de nos travaux d’extension. Nous avons décidé de répondre conjointement à tous les appels d’offres de cancérologie venant en particulier de l’INCA ; nous avons ainsi obtenu en commun agréments et financements pour : • la tumorothèque • la plateforme de génétique somatique des tumeurs • la plateforme d’anatomie-pathologie • une unité pilote d’oncogériatrie • une unité de psycho-oncologie, avec des psychologues de statut centre et un psychiatre de statut CHU • une équipe mobile de recherche clinique • et une équipe mobile de soins palliatifs. Nous animons aussi un CLUD commun. Nous développons un certain nombre d’autres collaborations très étroites, notamment une filiarisation pour la radiochirurgie des tumeurs cérébrales : le repérage de la tumeur a lieu au CHU par imagerie, les neurochirurgiens mettent en place le cadre de Leksell, puis le malade est transféré au CJP pour la radiothérapie en conditions stéréotaxiques. Nous coopérons à la recherche interrégionale avec Rhône-Alpes dans le cadre du cancéropôle Clara. Ce travail collaboratif continue de progresser :

CHU de CLERMONT-FERRAND nous avons mis en place en 2009 une RCP de recours régional en cancérologie viscérale avec répartition des tâches ; enfin nous venons de déposer le projet commun d’une unité de réanimation qui sera située au CJP. L’un des derniers projets communs que nous avons concrétisé fin 2009 est notre intervention sur le CH de Montluçon qui se trouvait en grande difficulté avec le départ de ses deux oncologues médicaux ; nous avons accepté d’y reprendre le service de cancérologie ; les cancérologues du

CJP y assurent une présence quatre jours par semaine et un hématologue du CHU un jour par semaine. La convention passée entre les trois structures prévoit une harmonisation des pratiques et l’adoption de protocoles communs, la mise à disposition de moyens médicaux voire paramédicaux, un appui à l’organisation et à la prise en charge au CH de Montluçon. En effet, nous subissons sur la région de sévères difficultés liées à l’affaissement de la démographie médicale ; ainsi pendant longtemps il n’y

avait plus de cancérologue médical à Aurillac ; à Moulins la cancérologie médicale repose sur un seul médecin. Il y a aussi des problèmes pour les radiothérapeutes ; nous-mêmes, il nous manque deux radiothérapeutes pour respecter la norme. Nous espérons que l’augmentation du numerus clausus va apporter un début de solution ; mais… dans quatre ou cinq ans, ceci impose donc une véritable politique de territoire d’ailleurs inscrite dans la récente loi HPST.

La contractualisation interne Propos recueillis auprès de Guy MATHIAUX, directeur des finances, de la contractualisation et du système d’information ce contrat, qui va se décliner à partir de cette année sous forme d’un avenant annuel comprenant des objectifs d’activité, d’attractivité, de qualité et de moyens. Des objectifs de développement de l’activité de recherche viendront compléter ce dispositif.

e CHU s’est résolument engagé à partir de 2005 dans la contractualisation interne et la logique de pole : il est actuellement structuré en 21 pôles : 16 pôles cliniques et cinq médico-techniques (trois pôles de biologie, l’imagerie, la pharmacie). Le projet médical 20102014 prévoit une évolution de ce découpage avec des redistributions de spécialités entre les pôles.

La contractualisation : une culture à développer Les pôles ont été dotés d’un règlement intérieur fondé sur : • une logique de projet : les responsables de pôles doivent élaborer un projet en cohérence avec le projet d’établissement • une logique de contractualisation sur des objectifs d’activité, de qualité, en contrepartie d’une définition de moyens négociés • une logique de délégation de gestion • une politique d’intéressement aux résultats du pôle.

Notre objectif est d’accélérer le déploiement de la contractualisation interne ; conformément au projet d’établissement 2010-2014 et en fonction des décrets d’application de la loi HPST.

La délégation de gestion : trouver le juste équilibre

Le CHU a également développé depuis plusieurs années la notion de micro-contrat, Cette démarche laisse l’initiative et la main aux responsables des pôles et des services pour proposer la mise en œuvre d’activités nouvelles, en garantissant eux-mêmes sa faisabilité financière. Ce microcontrat est soumis au conseil exécutif et signé conjointement par le chef de pôle, le directeur général, le président de la CME et le doyen. Il fait l’objet d’une évaluation au bout d’un an pour vérifier si la réalisation est conforme à ce qui avait été prévu, afin que le conseil exécutif (bientôt le directoire) décide de la reconduction ou non de l’activité considérée.

Dès 2005 le CHU a engagé l’élaboration de comptes de résultats analytiques (CREA) dont la méthodologie s’est affinée au fil des années. Ces CREA sont présentés au conseil de pôle par le directeur des finances assisté du contrôleur de gestion ; ils sont analysés en commun. Les responsables de pôles ont parfaitement assimilé (en le contestant parfois) cet outil majeur pour apprécier la contribution de chaque pole à l’objectif d’équilibre financier assigné au CHU ; l’évolution d’autant que les résultats du pole constituent également un critère de calcul de l’intéressement annuel.

Le micro contrat, maintenant intégré au contrat de pôle, doit au minimum être présenté à l’équilibre et en cas d’excédent, le pole conserve la moitié de cet excédent.

Comme tous les CHU nous sommes confrontés à la difficulté de construction des CREA à savoir la répartition des dépenses et recettes « MERRI » liées à l’enseignement et la recherche. Nous

Suite à l’élection des chefs de pôles en 2006, les bureaux de pôles ont été rapidement constitués avec la nomination d’un cadre supérieur et d’un directeur référent. Des postes d’assistants de gestion ont été créés et pourvus entre 2007 et 2008 pour apporter aux responsables de pôles l’aide méthodologique et les outils de gestion nécessaires à leur action. . Les directeurs de site sont les référents des pôles cliniques pour leur établissement, le directeur général adjoint est le référent du pôle imagerie qui est multisite ; enfin un directeur des soins est référent des pôles de biologie. En février 2009, le CA a adopté un contrat type de pôle qui définit les principes de la contractualisation interne. La quasi totalité des pôles ont signé

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CHU de CLERMONT-FERRAND avons donc engagé un travail complexe d’identification de ces dépenses et recettes.qui devrait être soumis au directoire en juin prochain. Les modalités de l’intéressement ont été définies en février 2009 dans une charte. Trois modalités d’intéressement sont prévues : • L’intéressement aux résultats financier du pôle • L’intéressement à l’amélioration de l’efficience du pôle, c’est-à-dire la mise en place d’activités nouvelles générant un solde excédentaire ou des réorganisations

conduisant à une réduction de dépenses ou à une augmentation de recettes • L’intéressement au développement de la recherche. Des indicateurs de qualité seront rajoutés ultérieurement. En 2009, pour la première fois, une enveloppe de 500 000 € de crédits d’investissement a été répartie entre les pôles selon ce principe sur la base des résultats 2008.

niveau des sites et des pôles, mais n’est que très partiellement appliqué. Le projet d’établissement 2010-2014 prévoit de redéfinir le niveau optimal de délégation de gestion, car si les meilleures décisions se prennent au plus près du terrain, il ne faut pas pour autant multiplier les structures de gestion déconcentrées. La délégation de gestion sera bien entendu redéfinie au regard des textes à paraitre.

Un guide de la délégation de gestion a été élaboré fin 2006 ; il allait assez loin dans la délégation au

Le CHU Estaing Propos recueillis auprès de Christine ROUGIER, directrice de l’Hôtel-Dieu et du CHU Estaing et de Patrice MUREAU, ingénieur à la direction des services techniques et des travaux Du projet...

ous avons déjà largement évoqué le projet Hôpital Estaing dans ces colonnes 2. Rappelons-en simplement les paramètres principaux : sur quatre niveaux et 70 000 m2 SDO, il abrite les 565 lits et les activités ambulatoires de quatre pôles cliniques : • GORH (gynécologie-obstétrique et reproduction humaine) • pédiatrie • digestif • spécialités ; ainsi que trois pôles médico-techniques : • imagerie • PRI (pôle ressources interventionnelles) • laboratoire ; et enfin le pôle administration. Les consultations sont regroupées au rez-de-chaussée et les services d’hospitalisation sont répartis sur les premier et deuxième niveaux. La rue intérieure, dispositif central du nouvel hôpital, sépare les zones d’hébergements des plateaux techniques. Des passerelles de liaison permettent l’accès aux pôles techniques, notamment aux blocs opératoires, depuis les services d’hospitalisation. 95 % des chambres sont individuelles. Chaque service est doté de deux chambres doubles de façon à permettre l’hospitalisation de membres d’une même famille.

Au fil du temps, différents projets furent imaginés, sur le site ou ailleurs, mais à chaque fois n’ont pas abouti. Or le problème devenait de plus en plus aigu car l’Hôtel Dieu était de moins en moins adapté aux techniques médicales émergentes. L’opportunité vint d’un terrain libéré par les usines Michelin : il n’est pas anecdotique de constater là que les deux plus importants employeurs de Clermont-Ferrand ont trouvé un point de convergence pour l’intérêt général de leur ville.

...au chantier... Tout commence donc en décembre 2002 lorsque le CA fait le choix de construire un nouvel hôpital sur ce site d’Estaing, du nom de l’amiral du XVIIIe siècle. Le concours d’architecte est lancé en juin 2003. En février 2004 Groupe‑6 est lauréat de ce concours, à l’unanimité, pour les qualités fonctionnelles et esthétiques ainsi que pour le coût de son projet. En avril 2006 nous signons le marché de construction, en entreprise générale, avec le groupement d’entreprises GFC-GTM-Dumez Rhône-AlpesDumez Lagorsse. A l’expérience, le fait d’avoir un seul interlocuteur, l’entreprise générale, aura été très appréciable. Fin 2005 s’engage la phase de déconstruction et de dépollution du site, puis mi-

Patrice MUREAU La gestion logistique est améliorée : le mode plein / vide permet une gestion des stocks en flux tendus tout en répondant rapidement aux besoins des services. Le projet est très ancien puisqu’il fut initié il y a 25 ans : il visait alors à restructurer l’Hôtel Dieu et concernait spécifiquement le pôle mère – enfant.

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Christine ROUGIER 2006 la construction. La conduite d’opération est assurée en interne par une cellule dédiée animée par deux de nos ingénieurs. Une des conditions de réussite d’un tel projet aura incontestablement été d’avoir voulu et pu détacher un groupe de responsables des contraintes et des pressions de la gestion quotidienne, pour qu’ils puissent se consacrer entièrement à la conduite du projet, en lien direct avec la direction générale. Le gros œuvre est terminé en novembre 2007 et l’essentiel du chantier achevé début 2009. La réception du bâtiment a eu lieu en octobre 2009. Nous réservons alors une phase de transition, puisque nous commençons l’emménagement dans le bâtiment en mars 2010. Cette période est mise à profit pour gérer au mieux la pré-réception, la levée de réserves, les 15 visites préalables et deux visites officielles des commissions de sécurité… Avec le constructeur et le maître d’œuvre, les relations auront été franches mais directes, fiables et finalement efficaces. Il y a eu sur place une équipe de maîtrise d’œuvre dédiée à temps complet, et cela n’a pas peu participé à la bonne gestion du chantier.

Le CHU Estaing : le point de vue du maître d’œuvre Propos recueillis auprès d’Antoine BUISSERET, architecte mandataire de Groupe-6

e n’est pas toujours le cas, mais nous n’avons eu que des échos favorables tant sur la conception que sur la conduite d’opération du CHU Estaing. Recueillir le point de vue du maître d’œuvre afin de savoir à quoi tient une telle réussite : ce questionnement devenait alors inévitable auprès du cabinet d’architecture, le très connu Groupe-6. Au départ, sitôt désignés comme lauréats du concours de maîtrise d’œuvre, il nous a fallu mener un gros travail de mise au point avec les équipes hospitalières. La mobilisation des uns et des autres pour mener au mieux et en profondeur cette concertation sur une période de deux mois a permis de réussir la toute première étape, celle de la finalisation du projet présenté au concours. Cette mobilisation permet à nos partenaires de s’approprier le projet et génère dès le départ une dynamique commune qui est l’une des clés essentielles de la réussite future. Nous avons trouvés les chefs de service et les personnels soignants très impliqués dans la mise au point du projet. Ceci était d’autant plus important qu’il s’agissait à l’époque, en 2004, d’une des premières déclinaisons architecturales concrètes de la mise en pôles dans un CHU. Le dialogue a permis de dissiper les inquiétudes. La période critique suivante fut celle de l’appel d’offres, la consultation ayant été lancée dans une période extrêmement défavorable à la maîtrise d’ouvrage quant à la situation du marché et des prix. Aussi bien pendant les études que durant le chantier, il a été nécessaire de consentir un certain nombre d’adaptations du projet pour rester dans l’enveloppe initiale. Le parc de stationnement a dû être sorti du dossier. Mais le fait que des adaptations puissent être intégrées après le début des travaux et même après la livraison est à mon avis un indice fort de la qualité de la conception initiale, placée sous le signe de l’évolutivité.

Ce qui a posteriori apparaît indispensable, c’est d’associer au projet les utilisateurs, les soignants, le plus tôt possible, ainsi que les associations de patients. De savoir laisser de côté les problèmes accessoires ou de détail pour se focaliser sur le fondamental et le structurel. Il est nécessaire également d’associer suffisamment en amont les services départementaux de sécurité et d’accessibilité. Enfin, l’homme n’aimant pas le changement, il faut conduire un important travail de pédagogie auprès des équipes hospitalières.

...et à l’emménagement Le travail sur les organisations de travail a débuté en janvier 2009. Elles seront réajustées pour certaines activités très dépendantes de locaux modernes adaptés. Nous avions en effet traité le plus soigneusement possible la phase d’anticipation de l’occupation, méthodologiquement d’autant plus distincte de celle de la conception de l’ouvrage que l’équipe de direction en charge du projet avait entièrement changé. Fin 2009 l’ensemble des équipes techniques a été associée au projet en vue de son ouverture imminente.

Une autre clé de la réussite a été pour nous de déléguer sur le site une équipe d’architecture et d’ingénierie à temps plein, du début à la fin, pour assurer une étroite relation de compréhension, de dialogue et de souplesse réciproques avec le maître d’ouvrage et l’entreprise. Autre facteur favorable, le recours à l’entreprise générale : sur des projets de cette taille-là cela donne une cohésion incomparable et libère le maître d’œuvre de quantité de soucis sur lesquels il n’aurait d’ailleurs pas toujours prise. Fait assez rare, les délais ont été respectés. Pour ce qui nous concerne nous y avons mis les moyens : ainsi sur les études, nous avons mobilisé entre 15 et 20 personnes pendant près de deux ans. Maintenant que s’est engagée la période de mise en fonctionnement, nous allons considérer avec attention comment les personnels soignants prendront plus ou moins facilement et rapidement leurs marques dans ces nouveaux locaux et nouvelles organisations. Ayant appris à les connaître, nous ne sommes pas particulièrement inquiets !

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Car tout ne relevait pas de la maîtrise d’œuvre ou de l’entreprise générale : nous avons géré l’ensemble des équipements matériels et mobiliers (30 % d’équipements neufs et 70 % d’équipements déménagés) et nous avons commandé 10 M€ de travaux supplémentaires hors marché, dont les parkings. L’opération matérielle de déménagement fut confiée à une entreprise extérieure, RivesDicostanzo, sauf pour ce qui est les cuves d’azote liquide et les autres transports dangereux, assumés par une autre société spécialisée. Ce déménagement se sera déroulé en trois phases :

le matériel, les patients, les produits dangereux, le transfert des patients étant assuré en interne par le SAMU pour les transports médicalisés et nos ambulances. Quinze jours avant le départ des services, l’activité aura été réduite de moitié quant à la partie programmable. Les services supports on déménagé en février, les premières consultations ont eu lieu début mars et les services d’hospitalisation ont migré courant mars. La dernière étape, indispensable, consiste maintenant à créer un climat et donner un esprit à ce nouvel hôpital, lui insuffler une vie… Les

médecins en seront la pierre angulaire, mais nous sommes parfaitement confiants : à l’Hôtel Dieu les médecins nous ont toujours soutenus ! La faculté dentaire a engagé un projet de bâtiment neuf et elle déménagera fin 2012, sur le site Estaing. La dialyse va quant à elle migrer sur le plateau Saint-Jacques, place Henri-Dunant, en septembre 2010 ; et à la même période l’école de sages-femmes ira intégrer la faculté de médecine. L’école de puériculture rejoindra les autres écoles paramédicales. Tout le site de l’Hôtel Dieu pourra alors être désaffecté. Parallèlement, la vente par lot est lancée.

L’organisation des blocs au CHU Estaing Propos recueillis auprès du Pr Gérard MAGE, chef du service de gynécologie-obstétrique et de reproduction humaine De l’Hôtel Dieu...

C’

est ici, dans ce service, relativement récent puisque créé en 1976 par le Pr Maurice-Antoine Bruhat, aujourd’hui en retraite et membre des Académies nationales de médecine et de chirurgie, créé en « doublon » parce que le service gynécologie-obstétrique existant refusait alors de pratiquer les IVG, que furent mises au point la quasi-totalité des techni-

ques opératoires endoscopiques en gynécologie. Peut-être n’aurait-ce pu se faire dans un service plus conventionnel où la révérence aux pratiques éprouvées aurait freiné l’innovation. Nous avons créé en 1990 le CICE, Centre international de chirurgie endoscopique, de renommée internationale, qui forme plus de 1 500 chirurgiens par an ; équipé d’une salle avec onze colonnes de cœlioscopie, il délivre notam-

ment le DU européen d’endoscopie opératoire en gynécologie. Les formations qu’il délivre sont diversifiées : certaines personnes viennent une seule journée, le DU dure deux fois une semaine, le stage des internes dure deux fois trois jours, quant aux médecins étrangers certains restent un ou deux mois, d’autres un an. Le périmètre du CICE est désormais élargi à d’autres disciplines interventionnelles : cardiologie, radiologie, ORL, orthopédie, neurochirurgie, chirurgie digestive…

...au CHU Estaing La conception fonctionnelle du CHU Estaing a été minutieusement réfléchie : en regroupant sur un plateau technique unique l’ensemble des blocs, il va gagner en efficacité et en opérationnalité. L’ensemble des spécialités chirurgicales, exception faite du bloc obstétrical, est regroupé sur un même étage et les moyens mutualisés.

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CHU de CLERMONT-FERRAND

L’intégration dans le champ opératoire de l’activité de l’endoscopie interventionnelle et de la radiologie interventionnelle permettra une meilleure prise en charge des patients. La proximité des services cliniques répartis en cinq pôles favorisera la mutualisation des compétences. Le CHU Estaing dispose d’un secteur affecté à la recherche clinique qui regroupe l’ensemble des attachés de recherche clinique représentant les disciplines existantes à Estaing. Des outils sont adaptés à l’organisation des services : deux réseaux pneumatiques spécifiques sont en place. L’un dédié à la pharmacie (38 stations de liaison) permet à chaque unité de soins et à chaque consultation d’adapter les prescriptions, l’autre spécifique aux laboratoires (49 stations de liaison) permet à chaque unité de soins et à chaque consultation d’envoyer ses prélèvements 24 h / 24 h. A l’Hôtel Dieu, il y avait cinq blocs opératoires, un bloc d’endoscopie et un bloc obstétrical. Au CHU Estaing ils sont donc maintenant regroupés. Chaque équipe y dispose de blocs relati-

vement dédiés ; relativement c’est-à-dire sans exclusivité ni situation acquise. L’attention a été portée à l’optimisation de la gestion des flux et le partage a priori des blocs s’est fait en fonction d’une analyse d’activité sur deux mois de 2009. Cette analyse a pu être menée en interne car nous avons bénéficié de l’assistance d’une jeune élève ingénieure dont c’était le sujet de mémoire de fin d’études. Certains blocs sont ouverts sur 10 heures, d’autres sur 7 heures. Deux blocs sont partagés pour faire face aux variations d’activité. Chaque spécialité établit son programme opératoire et le communique à la cadre supérieure de santé IBODE coordinatrice des blocs. Ces blocs sont vastes et très bien équipés, l’endoscopie est en full HD avec toutes possibilités d’enregistrement et de transfert des images. Pour l’endoscopie, qui me concerne plus directement, c’est après appel d’offres la Sté Karl Storz qui a été choisie, avec laquelle nous travaillons déjà depuis très longtemps à notre entière satisfaction. Pour les tables et scialytiques nous sommes passés par l’UGAP qui a retenu du matériel Maquet.

Les salles de réveil, une pour les adultes et une pour les enfants, sont directement à la sortie des blocs avec une zone H 24 pour les patients qui le nécessitent. Le point crucial et préoccupant est le nombre d’anesthésiste : la démographie n’a pas été suffisamment anticipée et la situation va être délicate en attendant les prochaines promotions d’internes. Nous sommes également à la limite en nombre d’IBODE et d’IADE. On avait pensé qu’en regroupant les blocs on économiserait du personnel, or dès lors que l’activité se maintient, voire augmente, le besoin en personnel ne diminue pas. Avec le recul il est possible d’affirmer que l’organisation des blocs du CHU Estaing s’est déroulée dans un esprit cordial, les divergences ont été minimisées. Les travaux de la MeaH nous ont permis d’avoir une vue réaliste de l’activité de chacun et donc d’objectiver les besoins futurs en termes de locaux, moyens et équipements.

La pelvi-périnéologie Propos recueillis auprès du Pr Bernard JACQUETIN, responsable du pôle gynécologie obstétrique et reproduction humaine Les progrès de la pelvi-périnéologie

L’

racines nerveuses sacrées avec un petit boîtier du genre pacemaker ; les résultats sont souvent considérables y compris pour le sphincter anal.

information du public et des personnes à risque en matière de prévention des conséquences de grossesses quant aux fuites urinaires s’est nettement améliorée depuis cinq ans. Reste encore un tabou en ce qui concerne l’incontinence annale, alors qu’elle affecte 11 % des femmes ayant accouché. Celles qui en sont atteintes n’en parlent pas toujours spontanément à leur médecin. C’est donc nous qui prenons les devants dans notre questionnement.

Car ces problèmes de santé revêtent une grande ampleur : on admet qu’un tiers de la population féminine présente une incontinence urinaire ; une sur dix est vraiment gênée et les deux tiers de ces 10 % sont traitées. Cette prise en charge rencontre plus de 90 % de succès pour l’incontinence d’effort ; pour hyperactivité vésicale on arrive à 2/3 de patientes guéries.

Pour le traitement de l’incontinence urinaire, l’évolution des techniques chirurgicales a été notable avec la pose de bandelettes en routine, sous anesthésie locale et en ambulatoire. Quant à l’hyperactivité vésicale, qui atteint surtout les personnes âgées, les médicaments, qui avaient une efficacité modérée et des effets secondaires non négligeables, peuvent être remplacés par une autre approche, la neurostimulation, dont le principe est de stimuler électriquement les

L’incontinence anale touche environ 10 % à 12 % de la population féminine et seulement deux femmes sur dix parmi elles demandent un traitement, lequel n’est efficace que dans 50 % des cas traités. Il reste donc là d’importants progrès à accomplir. Les mécanismes de contrôle en jeu sont en effet beaucoup plus complexes et trop souvent les lésions, qui remontent à un accouchement, n’ont pas été vues alors qu’elles sont fréquentes.

Le recours à la césarienne ne diminue pas autant qu’on pourrait le penser l’apparition de lésions, comme si elles étaient provoquées autant par la grossesse que par l’accouchement. L’obésité est incontestablement un facteur aggravant majeur, en augmentation ; or c’est pourtant le seul facteur réversible de l’incontinence. Les facteurs dont on a la preuve qu’ils réduisent le risque de fuites sont : • d’accoucher d’un enfant de poids normal • de limiter à une dizaine de kg la prise de poids de la mère durant la grossesse • d’éviter les efforts intensifs • et enfin de limiter le recours à l’épisiotomie 3. On l’a pratiquée trop systématiquement ; aujourd’hui la plupart des maternités ne dépassent plus 20 à 25 % d’épisiotomies, parce qu’on s’est donné les moyens scientifiques d’en valider ou non le bien-fondé. L’épisiotomie diminue la capacité

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musculaire, elle n’a pas de bénéfice par rapport à une déchirure musculaire naturelle et en plus elle est douloureuse. Une autre mesure bénéfique serait peut-être de mieux appliquer la législation du congé maternité, dans son esprit, et de le commencer suffisamment de temps avant la date d’accouchement présumée.

couchements par an et l’autre 1 000 ; il y a en outre une forte convergence des compétences chirurgicales, orientées vers la cœlioscopie et la cure du prolapsus par voie vaginale. Sur le plan de la gestion et de suivi de l’activité, c’est assez facile. Ceci étant ce pôle va trouver une vie véritable après le regroupement géographique sur le site du CHU Estaing.

La mise en pôles Globalement au CHU nous nous félicitons de la mise en pôles ; le notre est un peu particulier en ce qu’il regroupe deux services de gynécologieobstétrique, la reproduction humaine et le laboratoire de biologie et de reproduction humaine, donc sur une thématique très homogène. Nous avons la chance d’avoir une équipe gynécologique nombreuse, solide et réputée. Pour la cohérence médicale du pôle c’est excellent. L’aspect moins positif, c’est que nous avions l’intention d’avoir un pôle mère enfant, comme cela se fait souvent, et ce qui revêt une logique médicale évidente. Pour des raisons, non pas d’entente avec les gynécologues, mais internes, la pédiatrie n’a pas souhaité rejoindre notre pôle. Dans ce pôle, l’une des maternités fait 1 700 ac-

Notre première expérience de la T2A a suscité une vive déception : sans modifier l’activité, nous étions parvenus à économiser 0,5 M€ sur notre budget de pôle ; sur 23 M€ ce n’était pas rien… Mais la troisième année la répartition interne au CHU des MIGAC et MERRI fut modifiée et, malgré que nous soyons le pôle qui publie le plus, nous avons perdu 1,3 M€ ! Nous avons fortement protesté, les calculs ont été revus et la réduction a été ramenée à 0,5 M€. Pour l’avenir, ce qui pourrait m’inquiéter serait la dimension des pôles : si l’on incite excessivement les CHU à réduire le nombre de pôles, on va aboutir à des pôles trop importants ou hétérogènes, donc difficiles à gérer et à doter d’une cohésion et d’un esprit d’équipe. Sans pour autant rejeter a priori les regroupements composites ; ainsi à Estaing, les explorations

fonctionnelles uro-gynécologiques voisinent maintenant avec les explorations fonctionnelles digestives, sans être dans le même pôle. Il y a là un rapprochement intéressant pour la prise en charge des pathologies périnéales et anorectales, pour lesquelles nous avions déjà d’ailleurs des réunions communes, et ainsi mener un travail en commun avec nos collègues de chirurgie digestive. Pour le reste il apparaît que l’installation au CHU Estaing apporte aux patientes des conditions d’accueil et d’hébergement incomparables. Ceci dit, le changement de cadre après tant d’années passées à l’Hôtel Dieu n’aura pas été sans susciter une forte émotion. Et curieusement ce ne sont pas les plus « anciens » qui auront été les plus nostalgiques ! Dans nos projets à court terme figure non seulement le développement de l’ambulatoire, mais aussi de pouvoir accomplir certains actes (cystoscopies et hystéroscopies 4…) en dehors du bloc, dans des salles et avec des personnels dédiés, car en France nous sommes en retard. Ou encore, d’être en mesure de faire sur place le bilan biologique de grossesse, au lieu de renvoyer la consultante vers un laboratoire en ville !

L’hémato-oncologie pédiatrique Propos recueillis auprès de la Pre Justyna KANOLD, PU-PH du service d’hémato-oncologie pédiatrique

otre unité comporte 21 lits d’hospitalisation dont 7 lits stériles et un laboratoire de thérapie cellulaire.

Spécificité de l’oncologie pédiatrique En Auvergne, la prévalence des affections hémato-oncologiques de l’enfant (en cancérologie pédiatrique la notion d’enfant prévaut jusqu’à 18 ans) est strictement dans la moyenne nationale : on le sait avec précision parce qu’on dispose d’un registre des tumeurs de l’enfant commun à l’Auvergne et au Limousin, mis en place, parmi les premiers, dès 1986. Cette incidence n’augmente pas : nous recensons en Auvergne entre 40 et 50 nouveaux patients chaque année ; au niveau national c’est de l’ordre de 1 500. Tous les patients sont vus et gérés au CHU ; nous faisons appel au Centre Jean Perrin pour la radiothérapie. L’oncologie pédiatrique a connu ces trente dernières années des progrès spectaculaires, aujourd’hui on guérit les ¾ voire 80 % des enfants, grâce aux avancées de la chimiothérapie hier, des biothérapies aujourd’hui, qui s’appliquent d’ailleurs à d’autres types de cancer qu’à la leucémie. Si l’on en guérit beaucoup, l’une des conséquences qu’il faut anticiper est que en 2025 plus d’un adulte sur 1 000 sera un ancien enfant cancéreux guéri ; donc la prise en charge des séquelles est primordiale. Nous sommes non seulement dans le « guérir de plus en plus » mais

aussi dans le « guérir de mieux en mieux ». Certains cancers sont dépistés plus précocement qu’auparavant ; certaines tumeurs sont même détectées en phase prénatale ; mais ce ne sont pas forcément les cas les plus graves qui sont dépistés le plus tôt. D’autre part, chez l’enfant l’évolution du mal est presque toujours plus rapide que chez l’adulte, ceci est une spécificité importante de l’oncologie pédiatrique. D’où la nécessité d’engager dès le début une prise en charge pertinente. Le mot clé est donc d’instaurer la pluridisciplinarité d’emblée, dans un centre spécialisé disposant du plateau technique approprié et de l’équipe requise. Cela, nous le répétons sans relâche aux médecins généralistes et aux pédiatres en ville, car il y a encore quelques cas par an qui, par méconnaissance de la filière de soins, échappent à cette prise en charge immédiate. Les distances et la géographie montagnardes ne sont plus un obstacle, grâce à la mise en place du réseau HOPAL qui unit les CHU de Clermont-Ferrand et de Limoges et l’ensemble des hôpitaux de proximité et qui permet d’assurer la prise en charge, notamment les soins de support. La Société française de lutte contre les cancers et leucémies de l’enfant et de l’adolescent (SFCE) est une société savante qui promeut les protocoles de traitement spécifiques à l’enfant, le plus souvent élaborés à l’échelle européenne, ce qui assure une grande homogénéité de

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prise en charge. La cancérologie pédiatrique représente 1 % des cas de cancer, ce qui implique que, les cas étant heureusement relativement peu nombreux, pour progresser il faut que nous mettions en commun notre expérience et nos recherches cliniques. Nous organisons avec radiologues, radiothérapeutes et chirurgiens des RCP interrégionales et des validations de programmes thérapeutiques, par visioconférences avec Lyon, Grenoble et StEtienne dans le cadre du CLARA, Cancéropôle Lyon-Auvergne-Rhône-Alpes, mais aussi avec Limoges du fait de nos liens historiques. Au plan international nous appartenons à la SIOP, Société internationale d’oncologie pédiatrique. En pédiatrie il faut considérer que la prise en charge concerne l’ensemble de la famille, notamment au plan psychologique. Les adolescents sont généralement mal pris en charge, ceci non seulement en oncologie, parce qu’ils sont mal situés ou perçus entre l’enfant et l’adulte. A l’expérience, nous considérons qu’au plan psychologique ils ont beaucoup plus leur place en pédiatrie qu’en service d’adulte, notam-

CHU de CLERMONT-FERRAND ment sur le plan psychologique, même s’ils ont besoin d’un environnement spécifique par rapport à celui de l’enfant jeune. Les cancers des adolescents sont le plus souvent les mêmes que chez l’enfant : raison de plus pour les intégrer en onco-pédiatrie avec davantage encore de soins de support. L’angoisse de l’enfant est plus difficile à dépister que celle de l’adulte.

Les cellules souches hématopoïétiques Nous sommes également un centre de greffe de cellules souches hématopoïétiques (puisqu’on ne parle plus de greffe de moelle osseuse). Nous ne prenons pas seulement en charges les enfants de la région Auvergne, mais des enfants qui nous sont adressés par d’autres régions, car cette unité de thérapie cellulaire qui a été créée en 1992 et labellisée Inserm CIC 501 a une spécificité pédiatrique que d’autres n’ont pas, y compris pour des petits enfants de moins de 15 kg. Nous

avons mis au point des techniques spécifiques à l’enfant pour le prélèvement des cellules souches, le traitement des greffons et la greffe elle-même. Nous avons donc un recrutement à 30 % extrarégional et nous projetons de renforcer cette interrégionalité. Par ailleurs, notre activité de thérapie cellulaire est au service de tout le monde et pas seulement de l’oncologie : elle s’applique en cardiologie, ou encore en orthopédie dans le cadre de la médecine régénérative. C’est une activité à la fois très technique et très pédiatrique : nos infirmières sont en majorité des puéricultrices Nous essayons de développer en permanence des techniques innovantes, par exemple récemment la détection de la maladie résiduelle dans certains cancers de l’enfant, ainsi que la recherche clinique sur de nouveaux protocoles de traitement. Dans le

domaine de l’adolescent, nous visons à améliorer sensiblement la prise en charge.

L’hématologie clinique Propos recueillis auprès du Pr Jacques-Olivier BAY, chef du service d’hématologie clinique et de thérapie cellulaire adulte Perspectives pour les adultes

a particularité originelle du service d’hématologie créé à l’Hôtel Dieu il y a une dizaine d’années, était qu’il n’y avait pas d’activité de greffe allogénique de cellules souches hématopoïétique : celle-ci se pratiquait au Centre

Jean Perrin où je l’exerçais. Les deux équipes entretenaient d’excellents rapports et souffraient d’autant plus d’être séparées dans deux structures administrativement différentes et de relever de deux disciplines pédagogiques à la faculté de médecine.

Les associations de patients Dans le domaine de la greffe des cellules souches hématopoïétiques allogéniques, il existe en Auvergne deux associations de patients : Une équipe pour la vie et Des sourires pour Laurent. C’est une situation un peu particulière eu égard aux résultats du récent recensement réalisé en France par la Société française de greffe de moelle et de thérapie cellulaire (SFGM-TC). Un total de cinq associations a effectivement été comptabilisé, y compris celles concernant les enfants. Nous pouvons ainsi considérer être dans une situation privilégiée. En effet leur existence même témoigne de l’implication réelle des patients et de leur famille au moment de la maladie et de son traitement. Les problèmes induits, et notamment la difficulté de trouver des donneurs sur le fichier international ou la complexité des traitements et de leur prise en charge, motivent souvent la constitution de ces associations. C’est réellement ce qui a favorisé la création des deux associations auvergnates. Le Plan Cancer comporte un certain nombre de mesures qui encadrent la prise en charge de la cancérologie. Certaines d’entre-elles dérivent directement des États généraux de la cancérologie, dans lesquels les usagers avaient été impliqués. De façon plus spécifique, notre travail en partenariat avec les associations nous permet souvent de mieux évaluer les besoins des patients et leurs difficultés face à la maladie ainsi que d’encadrer leur prise en charge. Dans le domaine plus spécifique de la greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques, les associations françaises sont impliquées dans l’organisation des journées patients du congrès annuel de la SFGMTC ainsi que de journées patients organisées à l’échelon européen dans le cadre de l’European group of Bone Marrow Transplantation (EBMT). Au niveau régional, ces deux associations nous aident largement dans la prise en charge spécifique des patients en améliorant au mieux leur quotidien. Elles véhiculent des informations qui peuvent être données en complément de nos pratiques. Elles peuvent être un soutien indéniable aux familles en difficultés. C’est également grâce à elles que le fichier de donneurs de cellules souches hématopoïétiques allogéniques en Auvergne a pu être incrémenté. Les informations diffusées directement par elles ou par notre intermédiaire dans le cadre de réunions organisées par leurs soins permettent de sensibiliser la population au don. Assurément la présence de ces deux associations dans notre région ne peut être que bénéfique pour la prise en charge de nos patients.

Les administrations des deux établissements eurent la clairvoyance d’accéder à notre demande et de nous réunir en 2006. Les maladies infectieuses ont quitté le service de l’Hôtel Dieu pour s’installer à Gabriel-Montpied, ce qui a libéré de la place pour y accueillir l’activité de greffe transférée par le Centre Jean Perrin. Par la suite, grâce aux moyens qui nous ont été donnés par l’administration, nous nous sommes développés, malgré la vétusté des locaux et leur manque d’adaptabilité. Nous avons non seulement développé l’hématologie maligne (leucémie, myélome, lymphome, entre autres) mais aussi l’hématologie bénigne (bilan et traitement des anémies ferriprives ou troubles de la coagulation par exemple), ces pathologies se présentant respectivement dans une proportion de 80 % - 20 %. Une des particularités de notre région est d’avoir une population plutôt âgée, donc des maladies hématologiques plus spécifiques du patient âgé. Si les locaux nous ont assuré une partie de notre développement, l’évolution des conceptions et des possibilités thérapeutiques ont également largement modifiés nos approches. En 1970 par exemple, on s’intéressait peu aux troubles de l’hématopoïèse du sujet âgé, alors qu’on s’attachait à guérir la leucémie aiguë de la personne de trente ans. Maintenant on traite aussi les personnes âgées, car des solutions thérapeutiques comme l’allogreffe 5 peuvent être appliquées audelà de 70 ans.

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CHU de CLERMONT-FERRAND est multifactorielle, l’imputabilité à tel ou tel facteur reste parfois très aléatoire.

Les affections malignes comme la leucémie s’accroissent : d’une part parce que le dépistage s’améliore et qu’on identifie davantage de cas, d’autre part parce qu’un des facteurs de risque principal reste l’âge et que la population âgée augmente. Enfin il y a une incidence accrue, indépendamment de l’effet diagnostic et de l’effet âge, sans doute liée à l’environnement et aux produits toxiques subis ‑ causalités souvent connues ou quelquefois moins reconnues ‑ et aux comportements choisis. Comme la causalité

Nous pratiquons de 100 à 150 greffes par an, autologues 6 ou allogéniques : trois fois plus qu’il y a vingt ans. Le problème aujourd’hui le plus complexe est la faisabilité de la greffe par rapport au donneur et cela pose débat : on tente d’élargir le fichier des donneurs et on discute beaucoup du don de sang de cordon 7 avec en perspective une loi sur les possibilités de conservation qui devrait bientôt être votée. L’emménagement dans les nouveaux locaux à Estaing permet non seulement de mieux régler le problème de l’hygiène et de l’asepsie, d’optimiser les circuits de fonctionnement, la prise en charge et le confort des patients, mais aussi de réunir dans une seule entité l’hospitalisation conventionnelle, l’hospitalisation intensive, l’hôpital de jour, les consultations, la recherche clinique ainsi que

le centre régional de traitement des hémophiles. Une activité d’hématologie maligne existe dans le privé, mais limitée à certains domaines. Nos rapports restent bons. Cette activité est assez correctement rémunérée en T2A, sauf en ce qui concerne certains cas lourds ou complications. Généralement, l’administration nous donne les moyens nécessaires. Dans le futur, nous voulons améliorer l’organisation du service pour mieux respecter les Plan cancer 1 et 2, renforcer la sur-spécialisation de certaines infirmières, par exemple pour les soins palliatifs, la douleur, la prise en charge des familles, l’information des patients et mieux organiser la recherche clinique en la dotant d’une infirmière clinicienne et d’un secrétariat ; être ainsi plus réactifs à toute nouvelle innovation thérapeutique si elle s’avère pertinente.

Le pôle radiologie et imagerie médicale Propos recueillis auprès du Pr Louis BOYER, responsable du pôle radiologie Une tradition clermontoise

u CHU le pôle radiologie et imagerie médicale regroupe trois services de radiologie et il est intersite : nous avons fait le choix d’une logique transversale de discipline. Cette logique s’est élargie dans une dimension territoriale, qui nous a amenés à constituer une fédération interhospitalière de radiologie réunissant, outre notre pôle, les services de radiologie des CH d’Issoire et de Riom, et à laquelle sont étroitement associés le service de radiologie et la médecine nucléaire du centre anticancéreux. Nous intervenons aussi de façon moins structurée au CH de Thiers via des FFI en temps partagé. Il existe donc déjà de facto une communauté de la radiologie hospitalière du Puy-de-Dôme qui permet de déployer tout l’éventail des soins : proximité, recours et référence, en imagerie diagnostique et radiologie interventionnelle.

Nous avons en effet la volonté forte de conforter les hôpitaux périphériques pour maintenir la radiologie publique de proximité. Beaucoup de nos médecins travaillent en multisite, ce qui non seulement permet de souder les équipes, mais permet de mieux ‑ ou moins mal ! ‑ faire face à la crise démographique de la radiologie hospitalière. Il y a toujours eu au CHU, à côte de l’imagerie conventionnelle, une activité de radiologie interventionnelle soit de diagnostic soit curative. Mes prédécesseurs en ont été les pionniers et nos valences universitaires, la mienne par exemple, ont été fondées là-dessus. Ainsi avons-nous été en 1997 l’un des premiers services de radiologie en France à bénéficier de médecins anesthésistes à temps plein : aujourd’hui ils sont trois. Notre troisième particularité est d’avoir organisé une différenciation des équipes par filières

d’organes, et nous avons de longue date spécialisé nos médecins dans une compétence de diagnostic mais aussi thérapeutique, ce qui leur permet de s’intégrer dans une chaîne de soins : on ne fait bien de la radiologie interventionnelle que si on connaît la radiologie diagnostique du territoire, et que si l’on a des bonnes relations avec les cliniciens, médecins, chirurgiens, anatomo-pathologistes de la filière d’organe dont on s’occupe. Nous sommes un pôle hospitalo-universitaire, donc nous devons nous préoccuper de l’enseignement. Nous participons à la formation des étudiants en médecine et des écoles paramédicales. Nous assumons la responsabilité directe de la formation des manipulateurs d’électroradiologie et de celle des radiologues incluant la fin de formation ou le perfectionnement de radiologues étrangers, soit en radiologie générale diagnostique, soit en radiologie interventionnelle, avec notamment une collaboration ancienne et continue avec Dakar, Beyrouth et le Vietnam, Hanoï et Saigon. La dimension hospitalo-universitaire n’est pas ici déclinée que pour les médecins : elle l’est aussi pour les manipulateurs. Cadres et médecins du pôle ont une valence à l’école de manipulateurs : ils sont formateurs de leur filière de soins. Sur le plan de la recherche, nous avons une labellisation Inserm en cathétérisme expérimental (Equipe d’accueil 3295).

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Un plateau technique de pointe... Nous utilisons sur deux sites un plateau technique transversal, avec des outils et des moyens humains mutualisés, Par exemple, nous avons trois scanners : ils sont renouvelés par rotation, mais tout le monde a accès au plus récent. Une de nos IRM a huit ans, l’autre a quatre ans et la dernière vient d’arriver : là aussi tout le monde y a accès. Au quotidien, cela exige certes une certaine coordination et des compromis, qu’il revient au responsable de pôle d’assumer. Notre plateau technique d’imagerie conventionnelle assure l’accueil des urgences, les bilans, la radiologie au bloc opératoire.et dans les réanimations L’imagerie en coupe, est dotée d’échographes, d’échodopplers, de trois scanners, et de trois IRM en co-utilisation avec le Centre Jean Perrin. Nous avons passé un accord avec les cardiologues pour organiser avant fin 2010 un plateau mutualisé d’échodoppler vasculaire, en coresponsabilité, pour assurer au mieux cette activité et son enseignement. Le cathétérisme dispose de trois salles d’angiographie : une de neuroradiologie vasculaire interventionnelle, et deux salles de radiologie vasculaire périphérique interventionnelle. Ces salles sont traitées comme des blocs opératoires, afin que puissent y travailler non seulement nos praticiens mais aussi des chirurgiens pour des interventions combinées. Nous allons accentuer la différenciation des locaux entre la radiologie diagnostique et la radiologie interventionnelle, avec des flux séparés, pour des raisons fonctionnelles et d’hygiène. A côté de ces salles, nous avons une salle de réveil. Un autre important projet devrait être concrétisé bientôt : Imabloc, qui réunira dans la même salle scanner et angiographie interventionnels, et table d’opération. S’ajoutent à nos moyens d’imagerie un PACS et un SIR communs au CHU et à la fédération interhospitalière, permettant un transfert immédiat des images entre sites. Ce sont de puissants outils d’intégration dans la perspective que la fédération devienne un pôle élargi. Les CHU, pour assumer complètement leur fonction d’enseignement, ont besoin de conserver la dimension de proximité afin d’éviter de se réduire aux soins hyperspécialisés, ce qui est indispensable pour former des radiologues généralistes polyvalents.

...et les hommes ? Pour assurer le bon fonctionnement du plateau technique, nous bénéficions d’une équipe biomédicale composée d’un ingénieur et de six techniciens. Ici, quand on fait l’acquisition d’un matériel, on n’achète pas le contrat de maintenance complet car nous assurons nous même la maintenance primaire. Au départ c’était pour des raisons d’isolement géographique : les

Projet IMABLOC : salle hybride radio-chirurgicale Salle hybride, autorisant dans une unité de lieu, de temps et d’action une prise en charge combinée multidisciplinaire, radio-médico-chirurgicale, du diagnostic au traitement et au contrôle immédiat, en continuité, dans un bloc multi-modalités évolutif, et ceci sans mobiliser le patient ! : • bilan radiologique initial • mise en œuvre combinée de diverses thérapeutiques dont certaines guidées par l’image radiologique • contrôle radiologique post-traitement immédiat • maintien des fonctions vitales et anesthésie. Imagerie : angiographie et/ou échographie Doppler et/ou TDM (Scanner X) et/ou IRM Thérapeutiques : chirurgie et autres techniques mini-invasives, dont radiologie interventionnelle mais aussi endoscopie interventionnelle. Stratégies mixtes, avec combinaisons séquentielles ou en un temps. Salle d’interventions, dont l’architecture murs sols – plafonds - connexions permet de suivre l’évolution des techniques, sans remise en question de l’ensemble, avec des indisponibilités très brèves pour les upgrades. Applications : • Polytraumatisés : bilan TDM, préservations des fonctions vitales, • Chirurgie, endoscopie, radiologie interventionnelle (drainages, embolisations, stent graft…), contrôle TDM sur table… • Pathologies cardio-vasculaires traumatiques urgentes ou thérapeutiques sur rendez vous (dissections, anévrismes de l’aorte thoracique, implantations valvulaires…) • Abdomenpelvis et rétropéritoine : en urgence ou pour des thérapeutiques réglées : oncologie, système porte... Evolutivité des locaux parallèle à celle des appareillages : modulable, assemblage rapide, maintenance aisée, indisponibilité réduite. Bloc opératoire numérique : accès à toutes données numérisées (acquises en salles et issues du PACS) via écran LCD + applications en enseignement. agences des fabricants de matériels sont à Lyon, et la moindre panne représente une demi-journée d’indisponibilité au moins, alors que les contrats de maintenance excluent l’intervention hors jours ouvrables sauf à supporter des tarifs exorbitants. Notre équipe technique assure la maintenance primaire ; elle est intégrée au pôle et a voix au chapitre, tant au moment des achats que dans le fonctionnement quotidien. Elle est en mesure d’intervenir dans les trois minutes, ce qui suppose une certaine polyvalence sur les différentes marques et modèles. Nous gardons ainsi la maîtrise de la dimension technique. Nous n’écartons pas le principe de l’externalisation lorsque la fonction considérée est disponible auprès d’un prestataire extérieur, mais pas lorsque la fonction de contrôle doit être dissociée de celle de fournisseur, afin de ne pas en être excessivement dépendant. Il faut garder une certaine maîtrise. Et ce principe va être étendu à la fédération. Nous comptons 3 PU-PH, dont un anatomiste car c’est une évolution de la radiologie d’enseigner l’anatomie ; également un MCU, 3 chefs de clinique, 14 postes de PH temps plein et 5 de temps partiel, et dans cet ensemble 6 postes sont à temps partagé avec les hôpitaux de la Fédération ou le CRLCC Jean Perrin. Mais trois de nos postes sont vacants : la démographie radiologique hospitalière est très préoccupante. En Auvergne, sur 90 radiologues libéraux et 30 hospitaliers, 55 % ont plus de 55 ans. Il faut donc se préoccuper de la formation et de la motivation des carrières hospitalières. Actuellement le nombre de radiologues en formation demeure insuffisant. Car non seulement il va falloir remplacer les hospitaliers qui partiront, mais quand les libéraux prendront leur retraite il y aura un appel d’air, et il pourrait être difficile de retenir les radiologues hospitaliers. Pendant ce temps l’activité augmente de 3 ou 4 % par an. On ne forme pas plus de 3 ou 4 radiologues par

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an à Clermont, alors qu’il faudrait en former 6 ou 7. L’an dernier il y avait 600 postes ouverts au concours national de PH et il y a eu moins de 200 candidats... La téléradiologie sera-t-elle une alternative ? D’abord elle ne peut évidemment se concevoir que pour le diagnostic, pas pour l’échographie et pas pour l’interventionnel. Ensuite, l’acte radiologique est un acte médical entre un médecin et un malade, et il nous manque encore formellement pour le garantir des règles précises de qualité technique, de dialogue, de responsabilité et de déontologie…

Pour une activité de grande ampleur Chaque année au sein du pôle, 175 000 malades sont explorés. Le recrutement déborde notre région administrative : Corrèze, Creuse, Lozère Nièvre...plus de 40 % de ces patients sont des consultants externes. Nous déplorons toutefois des listes d’attente anormales pour ces consultations externes, avec des délais moyens excessifs de 1 mois en scanner et 6 semaines en IRM. En interventionnel, nous avons l’an passé traité plus de 3 000 malades, la plupart du temps en hospitalisation complète. 50 % de cette activité concerne le vasculaire : • vasculaire neuroradiologique – près de 300 anévrismes intracérébraux ‑ avec une équipe de trois neuroradiologues interventionnels • 1 200 interventions en vasculaire périphérique, soit pour revascularisation de lésions obstructives des artères des membres, viscérales, tronc subaortiques,, soit pour occlusion par embolisation, suite à des traumatismes, des hémorragies internes, soit encore pour dévascularisation et chimio-embolisation de tumeurs, endopontages d’anévrysmes et de dissections, ou encore récupérations de corps étrangers et mise en place de chambres implantables et d’accès veineux centraux.

CHU de CLERMONT-FERRAND L’autre moitié ‑ 1 500 cas ‑ représente l’interventionnel non vasculaire : biopsies dirigées à visée diagnostique, infiltrations en pathologie ostéoarticulaire, cimentoplasties du rachis, drainages biliaires, digestifs, thoraciques, pelviens et traitements par radiofréquences sur le foie, le rein, l’os et le poumon… Tous ces actes sont décidés en concertation multidisciplinaire ; certains interviennent en alternative à la chirurgie, et d’autres en complémentarité.

Au plan économique, le problème c’est la valorisation. 40 % des actes du pôle sont effectués en externe et assez correctement valorisés par la CCAM. Mais pour les 60 % prodigués à des malades hospitalisés, la quantification est moins nette : la relation entre coûts et enveloppe allouée par la direction ne repose pas sur une formule stabilisée. Il faudrait prendre en compte des index de complexité qui viendraient nuancer la CCAM, et la part de la radiologie dans les GHS des hospitalisés n’est pas directement valorisée pour le pôle. La discussion sur ce point au plan

local comme national n’avance pas bien vite. Puisqu’on évoque la rétribution du service rendu : dans le domaine névralgique de la permanence des soins de radiologie, les seules lumières allumées en radiologie dans le Puy-de-Dôme la nuit sont celles de la Fédération… cela mériterait sans doute une certaine valorisation…. Il faut évoquer aussi ici la relecture, non valorisée, par les radiologues du pôle dans les staffs inter disciplinaires de l’hôpital, de nombreux examens radiologiques documentés hors de l’hôpital.

L’endoscopie interventionnelle digestive Propos recueillis auprès de Laurent POINCLOUX, PH du service d’hépato-gastro-entérologie

yant suivi une double formation de gastro-entérologie et de cancérologie, c’est cette dernière qui m’a amené en 1999 à Marseille au centre anticancéreux, où j’ai découvert l’écho-endoscopie, qui alors était utilisée essentiellement pour effectuer des ponctions, des biopsies. Je me suis passionné pour cette activité et je l’ai ramenée en 2001 au CHU de ClermontFerrand où elle n’était pas encore pratiquée.

A partir de là, nous avons ensuite développé l’endoscopie interventionnelle lato sensu, notamment pour les tumeurs bénignes ou les cancers débutants des voies digestives : œsophage, colon, estomac, papille de Vater, duodénum. Cette technique apporte au patient un confort considérable, d’abord en laissant l’organe

alors que la chirurgie conventionnelle l’enlevait. Ensuite parce que l’abord par les voies naturelles rend l’intervention beaucoup moins lourde et sauf complications le patient sort le lendemain, sans cicatrice donc sans douleur. L’autre indication de l’endoscopie interventionnelle ne vise pas à extirper le cancer, lorsque c’est impossible, mais à poser des stents ou autres dispositifs qui empêchent ou suppriment la compression par ce cancer d’autres organes ou conduits. Ceci, soit dans une démarche palliative, soit pour ouvrir la possibilité d’engager un traitement non chirurgical comme la chimiothérapie ou la radiothérapie. Dans ce cas l’avantage de la chirurgie endoscopique sur la chirurgie conventionnelle est que ce traitement par chimiothérapie ou radiothérapie peut commencer plus rapidement car la cicatrisation est plus précoce. Quant à l’écho-endoscopie interventionnelle, c’est une technique un peu plus spécifique, qui permet se pratiquer, face à un cancer, des dérivations, drainages ou anastomoses du pancréas ou des voies biliaires. Elle permet aussi de drainer des collections ou des abcès, soit d’origine postopératoire ‑ dans 50 % des cas ‑ soit en séquelle d’infection comme dans le cas d’une pancréatite. Ceci dans le médiastin, la cavité abdominale, le

pelvis ; le drainage est respectivement transgastrique, transduodénal ou transcolique. Techniquement, la sonde d’échographie miniaturisée est montée sur un endoscope, un canal opérateur permet de faire passer différents instruments chirurgicaux, bistouris, ballons de dilatation, prothèses ou drains. Avec le moyen d’investigation écho-doppler, le chirurgien perce et coupe avec sécurité là où il sait qu’il n’y a pas de vaisseau. Nous sommes une dizaine d’équipes en France, en CHU, à mettre en œuvre ces techniques. A Clermont nous réalisons une dizaine d’interventions par mois. Et nous formons des chefs de clinique, qui dans les hôpitaux où ils iront exercer pratiqueront sur place le diagnostic par ponction endoscopique, et ils nous adresseront les patients relevant de notre intervention en deuxième intention. Il faut en effet concentrer ces techniques dans quelques CHU, car un opérateur doit en réaliser plusieurs centaines par an pour élever le niveau de compétence et minorer le risque, d’où l’impératif d’être hyperspécialisé. Ces actes ne sont pas très rémunérateurs dans la CCAM, ce qui est dommage car le bénéfice pour la société est évident : par exemple pour un cancer de l’ampoule de Vater, l’intervention par endoscopie coûte trois jours d’hospitalisation et 3 000 €, alors qu’en chirurgie conventionnelle c’est 30 jours et 30 000 €. Nos projets à court terme sont d’élargir le recours à l’échoendoscopie interventionnelle pour détruite des tumeurs par radiofréquences (par la chaleur, principe des « micro-ondes ») ou en photothérapie par fibre optique et émission d’infrarouges.

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Les implants cochléaires Propos recueillis auprès du Pr Thierry MOM, PU-PH en ORL ...abouti vers 1990

L’

Un concept français...…

oreille est divisée en trois parties : l’oreille externe avec le conduit auditif externe et le tympan, l’oreille moyenne où se situent les osselets et l’oreille interne comprenant entre autres la cochlée qui assure la transduction auditive, c’est-à-dire la transformation de l’énergie acoustique vibratoire en influx nerveux, en signal électro-physiologique. L’implant cochléaire est un dispositif médical implantable (DMI) fabriqué en matériaux inertes, dont le but est de pallier le déficit auditif cochléaire. Quand la cochlée est défaillante, le sujet est sourd ; pendant longtemps il n’y eut aucun moyen thérapeutique pour pallier cet état de choses. L’origine de cette carence peut être congénitale ‑ les surdités sévères ou totales concernent un enfant sur 1 000 à la naissance – dont la causalité en est multiple : génétique, accidents de grossesse, infectieuses… Puis il y a les surdités acquises, notamment infectieuses, en premier lieu après méningites, mais aussi des causes médicamenteuses, toxiques, et chez l’adulte des dégradations liées à l’âge, plus prononcées que l’hypoacousie banale. Dans notre région qui connaît 15 000 naissances par an, on constate donc une quinzaine de surdités congénitales, dont la moitié sont éligibles à l’implant cochléaire, plus une vingtaine de cas d’adultes qui en ont également besoin. On essaie toujours en premier lieu les moyens les plus simples : tout ce qu’on peut réparer, on répare grâce aux techniques microchirurgicales de tympanoplastie. Quand c’est l’oreille interne qui est atteinte, le premier recours est la prothèse auditive, l’aide auditive externe, qui amplifie le son. Elle a fait d’énormes progrès ces dernières années, avec la numérisation qui permet le filtrage du bruit et sa miniaturisation qui a apporté un meilleur confort ; maintenant certaines aides auditives peuvent même être implantées sous la peau. Mais quand ces aides sont insuffisantes ou sans effet sur la compréhension des mots entendus, il faut envisager l’implant cochléaire. Historiquement, il est de conception française : en 1957 l’équipe du Dr Charles Eyriès a eu l’idée de placer dans l’oreille interne un dispositif stimulant directement le nerf auditif. Les limites tenaient alors à l’absence de miniaturisation suffisante et aux champs électriques induits. S’y ajouta l’hostilité conformiste des spécialistes français et l’on doit… à l’Américain William House d’avoir repris les travaux au début des années 60 pour élaborer un dispositif fondé au départ sur une seule électrode.

Les années 90 connurent un progrès et un essor considérable, avec la mise au point des implants multi-électrodes (une quinzaine ou une vingtaine). L’intérêt dans ce cas est de pouvoir stimuler plusieurs zones du nerf auditif, donc les diverses aires de fréquences et d’améliorer ainsi le signal sonore perçu. Dans cette période, les pays anglosaxons et les Allemands ont beaucoup avancé… tandis que la France restait à la traîne. Le problème étant le surcoût supposé de cette technique. Les anglo-saxons passent les innovations technologiques au crible du QALY, Quality Adjusted Life Year, année de vie ajustée par sa qualité. Cette notion est l’application au champ de la santé de la théorie de l’utilité en économie : l’unité étant une année de vie ‑ ou une année en bonne santé ‑ gagnée. Lorsqu’on met en face du coût initial de l’implant cochléaire, qui restaure la fonction auditive dès le premier âge, la totalité des coûts de la pathologie pour la collectivité, en termes de soins, de handicap, de difficultés d’insertion, etc.… c’est rentable ! Notre pays eut quelques réticences à l’admettre. Cela peut aujourd’hui rester discutable économiquement pour une personne âgée, encore que les prix de l’implantation diminuent… Le plus cher est l’implant lui-même avec la prise en charge et l’apprentissage des premières années. Quant à l’acte chirurgical, il s’agit d’une microchirurgie bien codifiée et maîtrisée avec une DMS de 2 ou 3 jours, donc peu onéreuse. La longueur de l’apprentissage, guidé essentiellement par l’orthophonie, comme la qualité de la restitution dépendent de l’intégrité du nerf auditif : si la cochlée est détruite mais que le nerf est intact, l’apprentissage ne durera que quelques mois et la qualité perçue sera excellente ; si le nerf lui-même est endommagé le signal induit sera moins bon et l’apprentissage plus long. A partir de la fin des années 90, ce fut l’un des chevaux de bataille de notre service d’obtenir l’autorisation de déployer cette activité, en persuadant le directeur général de l’époque. Le prix de l’implant, actuellement 20 000 €, était entièrement à la charge de la dotation globale de l’hôpital, néanmoins le directeur général fut sensible à nos arguments, car il avait vu que nous avions les compétences, qu’il y avait un vide régional et que les enfants devaient aller à Lyon, à Montpellier, à Paris, avec des voyages fréquents et des délais allongés. Nous avons commencé en 2001 et au même moment le ministère, enfin conscient du retard français, nous a alloué une aide substantielle. Il a fallu ensuite, et elle subsiste encore maintenant, faire face à une forte réticence du « monde du silence », préférant le langage des signes…Actuellement les nombreuses expériences mondiales montrent que langue des signes et implant cochléaire ne sont pas incompatibles, et peuvent même être complémentaires. D’ailleurs

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les enfants implantés cochléaires performants en langue des signes sont souvent de très bons utilisateurs de l’implant cochléaire. Alors qu’à l’inverse, des performances médiocres en langue des signes s’associent souvent à des résultats médiocres avec implant cochléaire.

Nécessité d’un dépistage précoce Face à la surdité innée, le dépistage et le traitement précoces sont décisifs : car chez l’enfant, pour développer le cerveau auditif, donc l’aptitude à produire un langage oral, les voies auditives centrales doivent être stimulées dans un laps de temps donné, avant cinq ans. Compte-tenu de la durée de l’apprentissage, et vu les résultats des cohortes d’enfants implantés dans le monde, il est préférable de proposer l’implant cochléaire avant l’âge de 16 mois. Techniquement cela ne pose pas de problème technique, mais en pratique c’est moins évident : il faut d’abord être certain du diagnostic et celui-ci prend du temps. Il faut plusieurs mois pour vérifier que le déficit est sévère et qu’il nécessite un implant. Il faut donc détecter une suspicion de défaillance dès la naissance, pour ensuite la confirmer ou l’infirmer, affiner dans l’année qui suit le degré d’altération et orienter la réponse thérapeutique. Pour autant il ne faut pas affoler les parents, donc il faut leur proposer un test non invasif. Mais ensuite ce test doit être confirmé par des examens approfondis. Si l’on ne détecte pas systématiquement à la naissance, on passe à côté d’un enfant sourd sur deux. On ne s’en apercevra ensuite que vers 3-4 ans lorsque ce sera déjà très tard.

Les structures et les moyens Notre zone de recrutement déborde un peu de l’Auvergne, au nord vers Nevers, au sud sur la Lozère et un peu l’Aveyron, à l’est vers St Etienne et à l’ouest sur la Corrèze. Mais nous n’avons aucune volonté expansionniste : pour mener cette activité il faut certes les moyens d’un CHU mais pas davantage, il n’y a pas besoin de gigantisme, il vaut mieux même garder une dimension et un volume d’activité qui préservent les relations humaines. Notre programme d’implantation cochléaire a été reconnu officiellement. Nous faisons partie des centres référents accrédités par le ministère pour cette activité. Les textes pour cette accréditation sont exigeants : au moins 20 implants cochléaires par an, un plateau technique de qualité, des gens compétents dans plusieurs disciplines touchant à la surdité (génétique notamment), une activité de publication et de recherche centrée sur le sujet, pour les principaux. Nous bénéficions d’une convention entre le CHU, l’Institut départemental des jeunes sourds Les Gravouses, le CAMSP, Centre d’action médico-sociale précoce, et l’Université pour la dimension recherche. Il existe au plan national un groupement d’implantés

CHU de CLERMONT-FERRAND cochléaires, le CISIC, Centre d’information sur la surdité et l’implant cochléaire, animé par des personnes qui ont souffert de surdité totale. Nous voudrions organiser sur la région un réseau compétent pour la prise en charge des implantés cochléaires et de la surdité en général : non seulement pour le diagnostic et les interventions, mais pour la prise en charge ultérieure. Cela ne se conçoit pas sans les professionnels. Notre projet à court terme, qui devrait démarrer à la rentrée 2010 avec l’appui de notre doyen, est la mise en

place d’un DU ciblant essentiellement les professionnels de la surdité : orthophonistes, audioprothésistes, pédiatres, sur la problématique de la surdité et de la réhabilitation. Un deuxième projet est de perfectionner le dépistage dans la région, en insistant sur les centres hospitaliers qui sont un peu en retard. Notre troisième projet, qui nécessite un soutien ministériel, serait de créer une école d’orthophonie à Clermont-Ferrand. Budgétairement, au départ cette technique était très mal valorisée en T2A ; l’acte chirurgical

n’était pas rémunéré et le dispositif médical, l’implant, n’était pas remboursable ; nous avions uniquement un financement par les MIGAC. Le DMI est désormais entré dans la « liste en sus », liste de produits et prestations pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation en MCO fixée par un arrêté du 2 mars 2005 et actualisé à cet effet le 6 mars 2009. La chirurgie est également prise en compte. Les réglages, qui demandent du temps et du travail, n’étaient pas côtés : ils le sont désormais comme un acte spécialisé qui se rapproche des potentiels évoqués auditifs.

La neurochirurgie Propos recueillis auprès du Pr Jean-Jacques LEMAIRE, PU-PH de neurochirurgie A

es deux services de neurochirurgie du CHU couvrent tous les domaines classiques et modernes de la discipline. Historiquement la chirurgie de l’épilepsie n’avait pas été développée mais cette activité est progressivement mise en route en s’appuyant sur les compétences de neurochirurgie fonctionnelle.

nous rencontrons davantage de pathologies liées à l’âge. Concernant la chirurgie rachidienne, qui représente une activité importante des services, nous avons historiquement un important recrutement dépassant la région. Enfin, le recrutement est également important en neurochirurgie pédiatrique qui s’appuie sur une collaboration ancienne avec les services de pédiatrie auvergnats. D’une manière générale, l’évolution récente de la neurochirurgie est caractérisée par l’augmentation considérable des capacités diagnostiques ainsi que la sophistication des thérapeutiques. Ces progrès constants laissent augurer d’une amélioration de la gestion et de la prévention du handicap neurologique, de manière plus adaptée et personnalisée.

A Clermont-Ferrand, nous avons eu la chance de pouvoir développer une importante activité de radiochirurgie, et ce dès les débuts de cette technique en France, ceci en étroite collaboration avec le Centre Jean Perrin. La qualité de cette collaboration nous permet encore de monter en charge dans ce domaine d’excellence transdisciplinaire (neurochirurgie, neuroradiologie et radiothérapie). Elle nous permet aussi de développer des projets de soins et de recherche notamment autour des tumeurs cérébrales. Globalement la population auvergnate est un peu plus âgée que la moyenne nationale, et donc

Ces progrès s’accompagnent d’une forte croissance des informations par malade, rendant l’évaluation et la prise de décision plus complexes et plus techniques. Bien entendu, ceci doit être mené tout en préservant la qualité relationnelle avec le malade. Dans notre domaine il y a une dynamique, une « alchimie », complexe entre données théoriques, recherche fondamentale et clinique, innovations technologiques et soin. Notre rôle est d’optimiser en permanence pour offrir le meilleur au malade. En pratique aujourd’hui, on peut considérer qu’environ tous les six mois, il y a une nouveauté utile pour le soin ou le diagnostic.

Nous sommes probablement l’un des CHU qui s’investit le plus sur l’étude de la localisation et de la quantification des lésions dans le cerveau, offrant là une sécurisation et une précision des gestes. Les retombées actuelles et futures de cette connaissance précise et objective sont très nombreuses, les limites thérapeutiques reculent, par exemple de la prise en charge du coma jusqu’aux pathologies des âges extrêmes. En parallèle, à Clermont-Ferrand, nous nous sommes intéressés très tôt à la télémédecine régionale pour la prise en charge des urgences. Dans le même état d’esprit nous développons nos liens dans la région et dans l’inter région en proposant une activité de formation ciblée, spécifique, pour augmenter notre implication dans la formation et d’enseignement continu garant de la qualité des soins. Ceci s’adresse aux hôpitaux périphériques, et bien au-delà à tous les acteurs médicaux, paramédicaux, industriels, publics et privés.

Le désamiantage du CHU Gabriel-Montpied Propos recueillis auprès d’André SALAGNAC, directeur général adjoint

e bâtiment fut construit à la fin des années 60, mais sur des plans des années 55 ; avec une structure ‑ comme on les concevait à l’époque ‑ à ossature métallique protégée du feu par un flocage amiante. Lorsque les premières dispositions furent édictées pour le risque amiante, vers 1995, le CHU fit réaliser un diagnostic qui confirma la présence de flocages. Les partenaires sociaux étaient extrêmement inquiets de ce risque professionnel.

En attendant que le problème soit traité radicalement, des mesures préventives ont été mise en œuvre au niveau de la maintenance des bâtiments : mesures d’empoussièrement périodiques, protocoles d’intervention, équipement de protection individualisé… Même s’il s’agit d’une amiante captive, chaque fois qu’il y a des interventions de travaux sur le bâtiment il y a un risque réel de disséminer des particules d’amiante

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CHU de CLERMONT-FERRAND dans l’air ambiant. Lorsque des interventions doivent être réalisées elles le sont avec les protections requises. Nous avons une équipe amiante dédiée. Dans cette période le CHSCT fut à la fois très attentif et très actif. Dès que le désamiantage fut étudié il apparu que ce ne serait pas simple. Nous avons désigné un certain nombre de zones prioritaires ; 20 % des zones concernées ont ainsi été traitées. Mais ces premiers chantiers engagés n’ont pas donné complète satisfaction, notamment parce que dans les locaux traités subsistaient encore des traces d’amiante après les travaux, sans doute parce que les projections de flocage avaient largement débordé des structures métalliques.

Au début des années 2000 après avoir consulté divers experts nous avons revu notre stratégie en considération de trois exigences : 1° Eradication complète de l’amiante 2° Mise aux normes réglementaire en matière de sécurité incendie (retour à un référentiel ERP après classement IGH du bâtiment) 3° Modernisation des installations existantes. Quarante ans après sa mise en service la nécessaire évolutivité du bâtiment est criante : par exemple sur un service de 35 lits il n’y en a que 7 en chambre individuelle et aucune ne comporte douche ou WC, simplement un lavabo. Nous sommes également confrontés à la nécessité de remplacer des canalisations : pour ce faire cela implique là aussi des interventions lourdes.

Mais nous ne pouvons pour autant arrêter l’activité… donc nous sommes arrivés à la conclusion qu’il fallait préalablement édifier un bâtiment-tiroir afin d’y installer transitoirement les activités déménagées de l’aile concernée par le désamiantage. Car après avoir envisagé de traiter par étage, ce qui s’avère trop compliqué, nous avons retenu un traitement aile par aile. Nous avons donc lancé un concours d’architecte pour réaliser ce bâtiment-tiroir. Son coût d’objectif est 58 M€, dont 10 M€ de subvention. Ce bâtiment est en voie d’achèvement. Nous pourrons alors vider entièrement une aile de Gabriel-Montpied pour la désamianter, la démolir et la reconstruire.

Le point de vue du maître d’œuvre Propos recueillis auprès de Bertrand BERDOULAT, responsable projet du groupe COTEBA Une mission complexe

Ces plateformes de travail, en correspondance avec chaque étage du bâtiment traité, reçoivent tous les équipements nécessaires au désamiantage, les tunnels de décontaminations, l’adduction d’air, les équipements électriques, et constituent en quelque sorte le cordon ombilical du chantier. Le fait d’externaliser ces accès évite radicalement toute co-activité avec le CHU en rendant tous les flux chantiers indépendants de celui-ci.

Dès lors que l’on intervient en site occupé, il faut prendre préalablement des mesures conservatoires strictes fixées par les contraintes d’exploitation et de site, la règlementation et les règles de l’art ; d’abord dévoyer les réseaux ; puis créer des accès (passerelles, ascenseurs) provisoires mais qui doivent répondre aux caractéristiques d’accessibilité d’issues normales.

La déconstruction, c’est autre chose que de la démolition !

La mission confié par le CHU de Clermont est une mission de maîtrise d’œuvre – OPC qui porte sur le désamiantage total et la déconstruction partielle du bâtiment Gabriel-Montpied, avec conservation de deux ailes qui seront restructurées et rénovées. Notre mission est un rôle de chef d’orchestre, elle mobilise toutes les compétences de notre société et la pluridisciplinarité de nos équipes.

Il faut donc déployer une équipe très généraliste, avec bien entendu des spécialistes du désamiantage, mais aussi dotée d’expertises dans le domaine hospitalier ainsi qu’un cabinet d’architectes pour la reconstruction et le réaménagement. Les contraintes programmatiques majeures sont : 1° les priorités indiquées par le CHU en termes de transfert d’unités et d’équipements lourds, du type scanner par exemple. 2° le maintien des accès horizontaux et verticaux, alors que Gabriel-Montpied est situé au cœur du site du CHU, avec un redoutable degré d’imbrication des différents bâtiments. 3° le confinement, pour parer au risque amiante et aux nuisances d’empoussièrement en général, avec un isolement total des volumes en travaux. Il sera fait appel ici au concept des espaces tampons, zones vides intercalaires et non accessibles au public entre la zone en travaux et les zones maintenues en activité, selon le principe de « la boîte dans la boîte ». Ainsi en cas d’éventuelle pollution par rupture de confinement de la zone en travaux, cette contamination n’affecterait qu’une zone vide et elle-même close.

Une phase non moins délicate sera celle de la déconstruction. Les bâtiments à traiter sont principalement constitués d’une ossature métallique et de dalles béton. Il s’agira donc chaque fois que possible de fractionner le bâtiment, comme un « meccano », par démontage ou oxycoupage du métal et sciage ou croquage des ouvrages en béton, afin de limiter le recours à des méthodes impactantes pour éviter la production de poussière, limiter les nuisances sonores et minimiser le foisonnement des déchets. Nous avons prévu de mettre en place un échafaudage périmétrique, qui permettra aux opérateurs d’avoir accès aux éléments de façade à déconstruire, mais pourra aussi servir de support à la mise en place d’une bâche qui couvrira tout le bâtiment en déconstruction ; laquelle aura pour vocation de contribuer au confinement des poussières résiduelles, mais aussi d’en dissimuler la vue pour limiter la gêne visuelle et éviter l’effet nocebo. Quant aux restructurations-réhabilitations, nous serons dans des projets plus classiques, la particularité ici étant de s’exonérer par écrêtage des niveaux sommitaux, de la classification IGH. Le phasage sera très rigoureux, en lien étroit avec le CHU ; ses grandes lignes sont déjà fixées mais il est encore susceptible d’évoluer.

Une conduite de projet

Un groupe de premier ordre

La première phase fondamentale de cette conduite de projet est de recenser, reconnaître et collecter toutes les données d’entrée. Il s’agit de se mettre en capacité d’identifier toutes les contraintes avant même leur traitement. C’est en quelque sorte la part immergée mais considérable de l’iceberg. L’enjeu est d’éviter de mettre au jour ces contraintes en cours de chantier, à un stade où leur prise en compte serait incomparablement plus complexe voire difficilement réalisable. Cette phase de diagnostic est déjà réalisée en grande partie. A partir de là, nous proposerons au CHU différents scenarii de travaux, satisfaisant aux contraintes sus-évoquées. Ensuite, le déroulé de travaux est, a priori, assez classique, avec des points d’arrêts prévus pour que la maîtrise d’œuvre puisse contrôler la conformité et la qualité des étapes accomplies. Vient enfin la phase d’évacuation des déchets vers un centre de traitement habilité.

La société COTEBA qui c’’est récemment associée à la société SOGREAH, pour donner naissance au groupe ARTELIA (2500 collaborateurs..) , l’un des tous premiers groupes français d’ingénierie indépendante, est en capacité d’apporter aux Maitres d’ouvrage plus de compétence, de sécurité, d’efficacité etc., dans les approches globales d’optimisation et de valorisation de ce type de projet. Pour cette opération, COTEBA est concepteur et pas seulement prestataire technique, ce qui donne au maître d’ouvrage la sécurité d’un partenariat resserré avec un interlocuteur unique en capacité de mener une approche systémique et globale.

Notre démarche est structurée dans une logique qui est celle de notre cœur de métier : le management de projet.

Pratiquement, nous allons préconiser la mise en place de « tours techniques », qui viendront s’accoler aux façades des bâtiments.

Même si par son ampleur et sa complexité cette opération constituera une première, techniquement elle entre tout-à-fait dans nos compétences et l’expertise acquise, puisque nous avons à notre actif le désamiantage d’une vingtaine de tours IGH en centre urbain dense et que nous intervenons sur le campus de l’université de Jussieu PARIS.

berdoulat@coteba.com

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En désamiantant l’hôpital Gabriel-Montpied et en le reconstruisant, le CHU de Clermont-Ferrand entend se conformer aux prescriptions des pouvoirs publics en terme de sécurité, mais également repositionner les activités de soin de manière cohérente autour du plateau technique existants. La connexion de l’Hôpital Gabriel-Montpied au Centre anticancéreux Jean Perrin est un élément fort du projet. Ces orientations concourent au fonctionnement en synergie des équipements et des équipes médicales/ soignantes.

L’obligation de désamiantage a bousculé les priorités et précipité le cours des choses, mais finalement et de toute manière la restructurationreconstruction de Gabriel-Montpied aurait du se faire… L’opération a été retenue au titre d’Hôpital 2012, avec un financement de 91 M€ ; et sa date d’achèvement est prévue en 2016. Au total ce seront 43 000 m2 qui seront désamiantés et 25 000 m2 démolis.

On note rétrospectivement, pour le regretter, que tout ce qui aura été réalisé sur ce plateau Saint-Jacques l’aura été en l’absence d’un plan directeur. L’unité architecturale en a évidemment souffert. A l’avenir, nous y porterons attention.

Le système d’information hospitalier Propos recueillis auprès de Casimir BOYER, directeur du système d’information Un premier essor

a première étape importante engagée par le CHU de Clermont quant à son SIH remonte à 1994, avec la décision de lancer l’élaboration d’un dossier médical du patient pour répondre aux contraintes du PMSI. Le projet fut pris en charge par une équipe interne de six personnes, qui assura le déploiement de la solution, dénommée I2000, sur l’ensemble des services de MCO et SSR et PSY.

Ce dispositif couvrait de façon cohérente l’identité patient, les mouvements, la gestion des rendezvous, la gestion des comptes-rendus, la gestion des blocs opératoires, ainsi que les fiches spécifiques par spécialités, avec des écrans de recueil paramétrables pour permettre de faire de l’épidémiologie ou du suivi longitudinal. Ce qui n’était pas couvert, c’était la partie dossier médical du patient et la prescription. En outre l’architecture reposait sur un serveur par département médical qui induisait un certain cloisonnement. En 2006 il fallut faire un choix stratégique : soit continuer à développer notre solution interne, soit nous tourner vers les éditeurs de progiciels privés.

Une phase difficile C’est la deuxième option qui fut retenue, cohérente avec les orientations souhaitées par l’Etat. Un appel d’offres fut lancé et début 2006 McKesson fut retenu. Mais rapidement, il nous apparut que les

solutions de cet opérateur n’étaient pas en mesure de répondre à notre niveau d’exigence. La principale difficulté concernait la nécessité d’iso-fonctionnalité garantissant le maintien au moins au même niveau des fonctionnalités antérieurement développées en interne : par exemple la gestion des RDV ou la saisie décentralisée en temps réel de toute notre activité. Nous étions allés plus loin dans les facilités de codage et de saisie intelligente mises à disposition des médecins et soignants… la solution McKesson leur faisait perdre du temps. Un plan d’amélioration fut alors négocié avec l’éditeur, ce qui nous a permis de démarrer, mi2008, la mise en place de sa solution sur deux pôles pilotes, les urgences et le pôle hépato-gastro-entérologie. Nous en sommes toujours là. En 2007, nous avons émis la forte volonté au sein du club utilisateur, avec les CHU d’Angers, Brest et Caen, de surmonter les crispations. Les équipes de McKesson ont fini par prendre conscience de la nécessité de faire progresser significativement leur produit et ont présenté aux CHU et CH clients un Plan Horizon 2010 pour intégrer davantage leurs différents modules applicatifs GAM, UrQual, Crossway et gagner en efficacité. Le Plan Horizon 2010 s’est déroulé en deux phases, sur deux ans, avec une livraison par an : en novembre 2009 furent ainsi qualifiés deux sites de recettes externes en version 7, à Angers et à Clermont-Ferrand. La deuxième phase verra la mise en œuvre des versions 7.1 en novembre 2010, qui amèneront une nouvelle couche de

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fonctionnalités relatives au socle unifié des applications : identités, mouvements, actes. Nous contribuons également au développement du nouveau module intégré Bloc/Anesthésie sur lequel travaille McKesson.

Et un nouveau départ Nous pouvons donc relancer le déploiement de la solution McKesson, très aboutie fonctionnellement. Nous avons renoué une relation de confiance et restauré une stratégie gagnant – gagnant. Le prochain schéma directeur informatique en cours d’écriture, 2010-2014, prévoit le déploiement total de la solution McKesson sur cette période. Parallèlement, un autre déploiement s’est bien déroulé : celui du PACS, lui aussi McKesson ; il a été bouclé à la mi-2008. Il concerne la fédération interhospitalière d’imagerie et sera donc également mis en ligne aux CH de Riom et Issoire pour aboutir à un dossier d’imagerie unique sur le territoire. Dans la même période, nous avons mené sans encombre l’informatisation de nos réanimations avec ICIP de Philips Healthcare. Si un logiciel dédié a été choisi, c’est que le contexte de la réanimation, qui gère environ 300 dossiers-patient par an, n’exige pas la même intégration de son logiciel métier à l’application générale de l’hôpital. Dans la même logique nous utilisons sur le pôle imagerie l’application Xplore de l’éditeur EDL, conçue pour répondre spécifiquement aux

CHU de CLERMONT-FERRAND besoins de gestion des images produites par les services d’imagerie médicale. Quant au Portail Horizon de McKesson, c’est l’accès au dossier patient par le web. Il ne porte pas de données lui-même, c’est uniquement un dispositif de connecteurs sur les applications existantes, pour permettre de consulter les données validées. Il est aujourd’hui déployé sur l’ensemble du CHU à travers l’intranet et accessible en SSO 8, le médecin n’a pas besoin

GISEH Entrés dans une logique de gestion d’entreprise, les hôpitaux réfléchissent à de nouvelles organisations afin de répondre aux objectifs qui leur sont fixés en termes de satisfaction des patients, de qualité de prise en charge, de diminution des coûts et de gestion du temps. Pour accompagner leur évolution, les établissements ont besoin de méthodes et d’outils adaptés. La conférence Gestion et Ingénierie des SystèmEs Hospitaliers (GISEH) dresse un état des lieux de la situation actuelle et de l’évolution des systèmes hospitaliers. Organisée en France la 5e édition de la conférence francophone GISEH se tiendra les 2,3 et 4 septembre 2010 au CHU de Clermont-Ferrand. Lieu d’échange unique et exceptionnel, la conférence GISEH réunit 200 participants : scientifiques chercheurs, professionnels et praticiens, entreprises ainsi que des responsables d’institutions et de politiques de soins. Thème des sessions : • Modélisation, diagnostic, ingénierie et réingénierie des systèmes hospitaliers • Conception, organisation et pilotage des systèmes hospitaliers • Gouvernance des réseaux de soins • Stratégie et performance dans les systèmes hospitaliers • Méthodologies de modélisation et de simulation • Systèmes d’information en milieu hospitalier • Interopérabilité et sécurité des systèmes d’information • Systèmes d’aide à la décision en milieu hospitalier • Gestion budgétaire et maîtrise des coûts • Dimensionnement, organisation et pilotage des plateaux techniques • Gestion et planification des activités et des ressources • Problèmes de transport dans les systèmes hospitaliers • Logistique hospitalière • Gestion des compétences et des connaissances • Management du changement et gestion de projet • Qualité, sécurité et maintenance des systèmes hospitaliers • Nouvelles technologies (RFID, Web, réalité virtuelle,…) • Circuit du médicament • Les services d’urgence • Hospitalisation à domicile Renseignements : http://giseh2010.isima.fr Pr Michel Gourgand - Université Blaise Pascal LIMOS CNRS UMR 6158 Clermont-Ferrand giseh2010@isima.fr - gourgand@isima.fr Les éditions antérieures de GISEH ont eu lieu respectivement à Lyon en 2003, à Mons en 2004, au Luxembourg en 2006 et à Lausanne en 2008. Pour plus d’informations contacter : Délégation à la communication et à la culture CHU Clermont-Ferrand - 58 rue Montalembert 63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 Téléphone : 04 73 75 10 87 - 04 73 75 10 25 Fax : 04 73 75 10 92 email : dmarchesseau@chu-clermontferrand.fr

de se ré-identifier, il a accès à toute les données concernant les venues du patient, ses analyses biologiques, son dossier d’imagerie et ses comptes-rendus validés. Nous l’ouvrons bientôt à l’extranet avec identification par CPS. La dictée numérique est déployée sur l’ensemble du CHU : nous mettons en œuvre l’application WinScribe de Dicma. Après un début un peu lent, l’extension a été rapide. Cette année nous allons engager une phase de reconnaissance vocale ciblée sur les activités concernées. La gestion de la logistique dans les unités de soins en mode plein / vide est très appréciée des professionnels soignants car elle leur fait gagner un temps précieux. Chaque contenant est équipé d’un tag RFID et le réapprovisionnement est automatisé. Nous l’avions testé sur trois services de l’Hôtel Dieu et nous l’avons généralisé au CHU Estaing. Nous avons mené ces dernières années un travail important sur notre annuaire d’entreprise, notamment pour synchroniser Active Directory de Microsoft avec notre progiciel de gestion des RH de McKesson : ainsi, dès qu’un agent est rentré dans la base par le service des ressources humaines, il est versé automatiquement dans Active Directory et il reçoit ses codes SSO pour

accéder à toutes les données auxquelles son profil lui donne habilitation, dans le cadre du respect de la confidentialité. Cette gestion des identités professionnelles était un préalable indispensable pour mettre en œuvre la téléphonie sur IP, solution technique aujourd’hui mature. Le tout nouveau CHU Estaing est tout IP, ce que nous allons généraliser sur nos autres sites. Pour cela il fallait d’abord faire évoluer les autocommutateurs qui ont été remplacés début 2010 (matériel ASTRAA MATRA et intégrateur INEO.COM). La technologie IP a l’avantage de faire converger sur un seul le terminal porté par le professionnel tous les appels et alarmes dont il est destinataire et elle peut être intégrée entièrement au poste de travail. Ces évolutions et généralisations font obligatoirement monter notre niveau d’exigence quant à notre réseau informatique. Nous sommes passés de deux cœurs de réseau à quatre pour assurer la continuité par une redondance croisée. Pour les services aux patients : télévision et radio numériques, jeux, accès internet, dans leur chambre et dans les salles d’attente, nous travaillons avec un délégataire, Telecom Services, en service IP également. Tout le CHU Estaing est équipé, et prochainement tous les autres sites du CHU. K

Remerciements Ce reportage au CHU de Clermont-Ferrand, le deuxième que nous avons eu l’honneur et le plaisir de réaliser en cinq ans, a été grandement facilité, tant dans sa préparation, sa planification, son organisation concrète que pour la délivrance de matériaux texte et iconographie, par : I Dominique MARCHESSEAU, responsable du service communication & culture 04.73.75.10.87 dmarchesseau@chu-clermontferrand.fr I Benjamin HERAUT, attaché au service communication & culture 04.73.75.10.25 bheraut@chu-clermontferrand.fr

Reportage réalisé par Dominique MATHIS redaction@dhmagazine.fr (1) Le GIP CeNGEPS, Centre national de gestion des essais des produits de santé, est une association de partenaires publics et privés (hôpitaux, INSERM, LEEM - Les Entreprises du Médicament) qui a pour objet de faciliter la coordination et la gestion des essais cliniques à promotion industrielle réalisés dans les établissements publics de santé ou dans le cadre des réseaux de soins. (2) DH Magazine n° 99bis – janvier 2005 (3) Acte chirurgical consistant à ouvrir le périnée au moment de l’accouchement afin de laisser passer l’enfant. Cette incision a idéalement pour but de sectionner le muscle releveur de l’anus. L’épisiotomie était censée prévenir des déchirures graves du périnée. La recherche montre que non seulement la pratique systématique de l’épisiotomie ne permet pas de réduire les déchirures du 3e ou 4e degré, mais que dans certains cas, le résultat est inverse de celui escompté. De même, on pratiquait l’épisiotomie en espérant diminuer les incontinences urinaires ou fécales. La recherche a démontré qu’il n’en est rien, et qu’elle est même associée à plus d’incontinence fécale dans les 3 mois après l’accouchement. La prévention du prolapsus génital par l’épisiotomie n’est pas démontrée, car aucune étude médicale ne porte sur une période de temps assez longue pour le vérifier. On sait juste que la force musculaire du périnée est moindre, trois mois après l’accouchement, chez les femmes ayant eu une épisiotomie. (4) Examen endoscopique de la paroi interne de la vessie ou de l’utérus (5) Donneur et receveur sont deux individus distincts (6) Les tissus ou cellules proviennent de son propre organisme ; prélevées elles sont mises en réserve ou en culture en vue d’une greffe ultérieure (7) La greffe de sang de cordon, sang placentaire, permet de soigner certaines maladies du sang, certaines leucémies en alternative à la greffe de moelle, même s’il contient à volume égal 10 fois moins de cellules souches. Le sang de cordon est prélevé au moment de l’accouchement, ce qui est totalement indolore pour la mère comme pour l’enfant. (8) Single Sign-On, authentification unique

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PAROLES D’EXPERTS

La dictée numérique vise le zéro faute !

our moderniser la production des comptes-rendus et faciliter la vie hospitalière, les solutions de dictée numérique et de reconnaissance vocale se généralisent dans les établissements français. À la clé : une meilleure productivité des personnels, des risques d’erreurs limités et une prise en charge optimisée. Principal enjeu pour les hôpitaux actuellement : l’intégration de ces solutions dans le système d’information médical. Tour d’horizon des projets menés à bien par DICMA, l’un des principaux acteurs du secteur en France.

CHU Clermont Ferrand Le déploiement de la solution de dictée vocale Winscribe remonte déjà à 2005 au CHU de Clermont-Ferrand. « Le projet a en fait été initié en 2003 par la Direction de l’époque afin de gérer un pool de secrétaires sur le site central de l’Hôtel Dieu. Il y a deux ans, le déploiement a été généralisé à leur demande aux autres sites de l’hôpital. La dictée numérique est maintenant déployée sur l’ensemble du CHU via l’application Winscribe. Après un début un peu lent, l’extension a été rapide », détaille Casimir Boyer, DSI du CHU. L’objectif initial était de gagner du temps et de l’efficacité, de réorganiser le secrétariat, et au-delà d’améliorer la qualité de prise en charge. Prochaine étape : le passage à la reconnaissance vocale.

Hôpital Foch, Suresnes L’hôpital Foch de Suresnes s’est également doté de Winscribe, suite à la sélection de deux candidats par appel d’offres, et à un test grandeur nature d’une durée de deux mois. Le déploiement dans l’ensemble des services de l’établissement a pris 9 mois, pour un total de 200 médecins et 80 secrétaires utilisateurs. Les enjeux étaient semblables à ceux de Clermont Ferrand, à savoir réguler le travail de saisie des actes et réorganiser le secrétariat. L’application devait aussi s’intégrer dans le système d’information : les médecins ont notamment la possibilité de dicter directement dans le dossier patient. « Associée aux restructurations du système d’information, la dictée numérique contribue à faire baisser le délai de validation », a notamment expliqué Bernard Trillat, chef de projet à Foch, qui note que la solution « permet de voir en temps réel où sont les dictées. Les comptes-rendus sont faciles à envoyer, la dictée numérique facilite la vie des médecins ». Mais aussi celle des secrétaires, qui relèvent que « la qualité du son, même si la dictée s’est effectuée en milieu bruyant, est très bonne. Le logiciel est convivial et très facile d’utilisation. Une dictée temporairement

stoppée est reprise au bon endroit, ce qui était difficile avec les cassettes ».

Centre régional Léon-Bérard de lutte contre le cancer, Lyon Le projet du Centre Léon-Bérard part d’intentions légèrement différentes : « Ce qui nous a fait évoluer, c’est la séparation physique des dicteurs de leurs secrétaires, surtout dans le cadre de l’imagerie. Il y avait donc un vrai problème physique de transfert des cassettes », justifie ainsi Thierry Durand, Directeur des Systèmes d’Information. La capacité d’intégration au SI existant a là encore joué un rôle important : les médecins peuvent travailler sur Winscribe à partir de leurs applications métier, tandis que l’écoute des comptes-rendus avant transcription est possible à travers le dossier patient. Autre élément déterminant dans ce choix : « Le fait de pouvoir dicter par téléphone. On sait que c’est une corde supplémentaire à notre arc, et que l’on peut permettre à des médecins de dicter à l’intérieur de l’hôpital, par exemple à partir de leur téléphone DECT, ou à l’extérieur via leur GSM », souligne Thierry Durand. Au chapitre des résultats, les problèmes liés au support physique cassette ont disparu, et parmi les services déployés, certains comme la radiologie créent désormais leurs comptes-rendus sous deux heures. De plus, le centre a « diminué les risques d’erreur en lançant l’outil de dictée après l’avoir sélectionné dans l’application métier et en communiquant les informations du patient à Winscribe ». Finalement, « les gens n’étaient pas convaincus au départ et maintenant, nous sommes dans une situation où ce sont les utilisateurs qui viennent nous demander d’installer la dictée numérique », résume le dirigeant. Léon-Bérard se penche lui aussi désormais sur le futur déploiement de la reconnaissance vocale. Autre utilisateur dans le même secteur : le Centre anti-cancer Oscar Lambret de Lille souhaitait la gestion centralisée des comptes rendus, un outil compatible avec les logiciels en place, et enfin un système capable de

produire des informations d’activité. Après un déploiement sur l’ensemble des services de soins, le centre devrait prochainement expérimenter lui aussi la reconnaissance vocale… La modernisation des systèmes vocaux se poursuit…K

DICMA & Winscribe : faits & chiffres

I 380 000 utilisateurs I Bureaux en Angleterre, aux Etats-Unis, en Nouvelle-Zélande et en Suisse Atouts de la solution : I Réduction des coûts, efficacité accrue. I Niveaux de service améliorés. I Effort réduit. I Productivité accrue de transcription. I Délais de transcription améliorés. I Meilleure gestion du workflow. I Retour sur investissement rapide. I Capacité d’intégration aux systèmes en place.

I Implanté à Lyon depuis les années 70 et depuis plus de 15 ans à Paris. I 100% des ressources dédiées à la dictée. I Distributeur indépendant des principaux constructeurs. Atouts : I Une longue expérience dans le secteur. I Une spécialisation dans la distribution des systèmes de dictée. I Partenaire indépendant des grands acteurs du marché : Philips, Olympus, Grundig, WinScribe et Nuance. I Compétence en matière de déploiement de solutions de dictée numérique.

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PAROLES D’EXPERTS

L’hôpital s’invite au cœur du développement informatique

C’

est un fait : les éditeurs de solutions impliquent davantage l’utilisateur en amont de leurs réflexions sur le développement logiciel. Leader en France sur le dossier médical informatisé, McKesson a intensifié la coopération avec ses clients dans le cadre de ses développements actuels et à venir, s’appuyant notamment sur son large réseau d’utilisateurs, désormais structuré. Les dirigeants de McKesson en France reviennent pour nous sur cette stratégie et sur les évolutions du marché. Questions à Christophe Boutin, président de McKesson France, et Sophie Carli Bacher, directeur marketing produit.

Comment se porte McKesson en France ? Dans quels projets êtes-vous actuellement engagés ?

d’un certain nombre de produits sur le marché. Nous

Nous croyons certes à une stratégie locale et à un

sommes encouragés dans cette voie par certains

développement réalisé ici, le marché étant soumis

signes, comme le fait que le CHU de Rouen, l’un

à des impératifs franco-français comme la T2A ou

des derniers à n’avoir pas encore opéré de choix

la régionalisation, que nous ne retrouvons pas tels

structurant d’application en production de soins,

quels dans d’autres pays européens. Mais s’il est

ait choisi récemment de travailler avec McKesson.

vital d’avoir la main sur ce caractère local du marché,

Les choses sont néanmoins plus simples en ce qui

nous pensons que certains modules ou applications

concerne les applications de gestion administrative.

peuvent être importés avec succès, comme l’aide à la décision clinique (HEO, qui est déployée à Brest, Clermont-Ferrand puis bientôt sur Mulhouse et

tant pour la société qu’en termes de projets pour

Ce mode de fonctionnement est-il désormais un élément facilitateur sur votre marché ?

les clients. Actuellement, nous travaillons beaucoup

Beaucoup de décideurs hospitaliers sont très

Visibilité), ou encore l’imagerie, sur laquelle nous

sur le développement du nouvel axe patient, dans le

centrés sur la nouveauté et ont encore du mal à

avons utilisé toute la force du groupe McKesson,

cadre de notre programme « Horizon 2010 ». Cet axe,

se projeter dans le long terme. Prenons l’exemple

leader sur ce segment en Amérique du Nord, avec un

dans lequel l’outil est pensé en tant que plateforme,

de la prescription, que déploient avec nous plus de

effort minimal de traduction en français. En Europe,

correspond aux versions 7 de nos produits, et

soixante établissements. Avec ce genre d’application,

nous venons notamment de remporter le marché

a été conçu en coopération avec les hôpitaux :

le besoin de robustesse du système est capital sur le

pour toute l’Irlande, qui porte sur une cinquantaine

l’opération a été décidée avec SynergiH, association

terrain, et les structures équipées en apprennent tous

d’hôpitaux.

regroupant les utilisateurs d’applications McKesson,

les jours. Nos clients nous demandent des évolutions

et a porté sur un plan de développement de deux

qui sont priorisées et spécifiées par les groupes de

ans. Cet axe patient proposera une vue encore plus

travail SynergiH. La part de marché d’un éditeur

complète sur l’activité hospitalière, incluant gestion

doit être un élément déterminant dans une décision.

administrative, urgences, production des soins

Certains systèmes, objet d’une communication

et EAI pour faciliter la connectivité avec d’autres

pourtant large, ne sont en fait que peu largement

applications.

déployés. Quand des dizaines de clients utilisent ces

Nous avons clôturé fin mars un exercice réussi,

Rouen), le pilotage visuel des unités de soins pour optimiser la gestion des flux de patients (Horizon

solutions et des modules comme la prescription sur

Comment voyez-vous à terme se structurer le marché de l’édition de logiciels hospitaliers en France ? Cette tendance à la concentration et mutualisation des ressources informatiques va-t-elle nuire aux petits éditeurs ?

Quelle importance revêt cette dimension collaborative dans ce programme et comment s’organise-t-elle ?

le terrain, vous avez des éléments de comparaison

En imagerie, il sera difficile pour les petits éditeurs de

et des facilités dans la résolution des problèmes.

lutter dans les années à venir en termes de R&D. Il n’y

À ce sujet, la dernière enquête IDC nous place au

aura plus beaucoup d’acteurs locaux dans les pays et

Concrètement, nous coopérons avec le client sur

premier rang en France sur l’utilisation du dossier

le marché devrait être dominé par 4 à 5 gros acteurs,

l’étape de définition des besoins, afin d’optimiser les

médical et du dossier de soins.

déjà présents. La production de soins sera aussi soumise à d’importants besoins en R&D pour suivre

banques d’informations existantes. Les deux grands

les prochains sauts technologiques. L’offre ne sera

à déployer rapidement auprès de centaines de

Quelles sont les prochaines échéances de vos programmes de développement ?

professionnels des applications destinées à améliorer

Tout d’abord, nous entrons dans la seconde phase du

vision de long terme sur la contribution future de

la qualité des soins. Après cette définition conjointe

programme Horizon 2010, autour de la plate-forme

l’éditeur choisi. Le nombre d’acteurs devrait toutefois

du besoin, des réunions mensuelles des groupes

V7 qui sera installée sur plus de 80 établissements.

moins diminuer sur la gestion administrative, très

de travail SynergIH, constitués de représentants

Cet été, va débuter une nouvelle phase de

investie par certains syndicats régionaux. De même,

des clients et de McKesson, permettent de faire un

développement liés aux futures versions 8, avec

avec le recul sur le frein que représente encore

point sur les orientations et améliorations à apporter.

pour thème central la mutualisation et la coopération

l’interopérabilité, et même si la maturité des hôpitaux

Nous menons aussi des tests sur le terrain, comme

inter hospitalière, tendance qui devrait nous porter

sur cette question n’est pas encore vraiment atteinte,

nous l’avons fait avec les CHU de Clermont-Ferrand

dans les années qui viennent. La collaboration avec

les systèmes d’information devraient s’articuler

et Angers sur les recettes externes et la mise en

les hôpitaux sera singulière, avec des cibles moins

avec moins d’applications d’origines différentes : si

production de la V7, première phase du programme

définies : les moyens et grands établissements

l’existence d’une application distincte pour le labo est

Horizon 2010.

devraient être au coeur de ces changements à venir.

légitime, un nombre croissant de nos clients semblent

Les initiatives allant dans ce sens se multiplient. La

voir un abandon des RIS autonomes à terme pour

Cet aspect coopératif est très important alors

région Franche-Comté nous a d’ailleurs choisi pour

les intégrer dans un dossier patient élargi. C’est le

que beaucoup de projets informatiques liés à la

le déploiement d’un PACS régional.

type d’opportunité sur lesquelles nous travaillons

éléments de cette optimisation sont la recherche d’efficacité financière d’un côté, et la capacité

dans 10 ans, d’où l’importance d’investir avec une

avec nos clients. K

production de soins n’avancent pas suffisamment dans les hôpitaux, du fait des décalages entre les

Autre axe stratégique : l’introduction en France

ambitions des établissements et la « jeunesse »

lignes de produits américaines à forte valeur ajoutée.

probablement pas aussi pléthorique qu’aujourd’hui

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