DH Magazine 134 - Septembre-Octobre 2010

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Numéro 134 쐌 Septembre - Octobre 2010

TERRES HOSPITALIÈRES 쐌 CH

D’ARMENTIÈRES

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DE BELFORT

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DE LA HAUTE-SAÔNE 쐌 CHI DU VAL D’ARIÈGE SAINT VINCENT DE PAUL

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Avancées récentes dans le traitement de l’épilepsie de l’enfant JOURNÉES FRANÇAISES DE RADIOLOGIE 2010

Du GCS de moyens au GCS établissement de santé

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Enfin un tour sans tricherie !

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édito La Cinquième colonne ?

Réforme des retraites : qui peut nier la nécessité de réformer le système des retraites? En 1950 l’espérance de vie après 60 ans était de 16,6 ans pour 23,7 aujourd’hui, soit de ce seul fait une majoration du volume des pensions de 43 %1.

Dans le même temps, le rapport entre actifs et retraités est passé de 4 pour 1 à 2 pour 1… Les Français le savent et étaient réceptifs au principe d’une refonte. Mais la négociation avec les syndicats fut symbolique et les débats à l’Assemblée engagés selon une procédure « accélérée » les limitant à 50 heures. Comment s’étonner ensuite que le salarié se persuade que le problème s’arbitrera par démonstration de force dans la rue et la grève ? Combien de temps ont réservé au débat public, à la négociation et à l’élaboration législative des pays comme l’Allemagne ou la Suède ?

Loi sur l’immigration: a priori ce projet mérite considération; mais en application du nouveau règlement de l’Assemblée nationale et alors que la moitié seulement des articles a été examinée, il reste 16 secondes de temps de parole au PS pour défendre ses positions…

Veut-on faire penser à l’opinion que la représentation nationale ne sert à rien et qu’elle est bavarde?

Dans le même débat, le député UMP Claude Goasguen propose un amendement pour limiter l'aide médicale d'Etat aux seuls « soins urgents » car les bénéficiaires de l'AME « ont plus de droits que les bénéficiaires de la CMU ». C’est faux et la Belgique ou l'Espagne, par exemple, protègent mieux les immigrés que nous… Le dispositif d’AME mérite sans doute d’être revu ; mais faut-il l’aborder sur ce ton ?

La loi HPST: à partir d’un rapport Larcher que nous persistons à estimer excellent, la loi finalement promulguée il y a un an multiplie les portes soigneusement dérobées - certes pas encore ouvertes, mais sans verrou ni serrure - pour rendre possible une privatisation rampante du service public hospitalier, lequel est d’ailleurs d’ores et déjà morcelé en « missions ». Dès lors qu’une lecture limpide et « naïve » du texte n’est plus possible, comment s’étonner que l’ère du soupçon ou l’attentisme prudent s’installent dans nos établissements?

Sur ces trois « chantiers » de réforme sanitaire et sociale, une impression détestable saisit l’observateur : la discordance indécente entre les grands principes affichés et les petits calculs dévoilés par des ana-

lystes perspicaces ; un débat public manipulé en coulisse par des intérêts particuliers ; une démocratie parlementaire impuissante à déjouer la tendance au démembrement - dont pourtant les citoyens ne veulent pas - du modèle social français.

Et quelle cacophonie d’annonces contradictoires, de maladresses psychologiques ahurissantes, de révélations choquantes (exemple hors santé/social : dans la même semaine, une non-saisine judiciaire pour Bettencourt, un nonlieu demandé pour Chirac, des millions pour Tapie, mais une lourde condamnation pour Kerviel… c’est vraiment très très fort !). Tout semble fait pour désillusionner le citoyen de la Loi, le dégoûter du Droit, le persuader qu’on exige de lui des sacrifices incontournables tandis que les riches prospèrent insolemment.

Une question loufoque peut donc être posée: quel grou-

« Tout semble fait pour désillusionner le citoyen de la Loi, le dégoûter du Droit, le persuader qu’on exige de lui des sacrifices incontournables... » puscule anarchiste haut placé s’efforce de faire sauter la marmite sociale? Quels responsables politiques assistés de quels hauts fonctionnaires ont fomenté un complot pour discréditer la République, noué une faction occulte pour miner la morale civique, bref constitué une Cinquième colonne pour hâter le déclin du pays?

Ce vocable, inventé en 1936 et utilisé largement en 39-40 pour mettre en garde les Français contre un ennemi dissimulé, ne nous a évité ni la débâcle ni quatre ans de déchirements. L’histoire a rétroactivement prouvé que de Cinquième colonne, il n’y avait point.

Les vraies raisons de notre affaissement n’étaient ni criminelles ni conspiratives… mais terriblement plus graves : le délitement des valeurs républicaines et la défaillance de certaines élites. Je vous invite donc à relire urgemment Marc Bloch et son Etrange défaite qui, depuis son écriture en 1940 n’a pris aucune ride.

Dominique Mathis – dominique@dhmagazine.fr 1- En postulant un flux entrant de retraités et un montant individuel de pension constants, et sans aborder l’espérance de vie en bonne santé !

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ETHIQUE EN PRATIQUES

L’éthique en pratiques : quelques brèves Bien sûr, dans le domaine de l’éthique biomédicale, nous avons des textes fondamentaux, pensés et argumentés.

Mais, il est aussi intéressant à partir de « brèves » de la presse(1) ou de la pratique quotidienne datant de moins d’un an de pointer quelques éléments de réflexion sur l’éthique en pratique.

Dr Jacques HASSIN - jacques@dhmagazine.fr

Le Président, la Ministre, le Juge et le Psychiatre : Retour sur trois années bien remplies. Suite - 2009 EN JANVIER Une députée propose la mise en place d’une hospitalisation sécurisée pour les patients ayant commis des violences lourdes et déclarées pénalement irresponsables.

C’est l’élue de la circonscription de Gap, ville dans laquelle le patient de Toulouse avait commis un meurtre. Elle soutient la famille qui a porté plainte contre l’hôpital, deux médecins et le préfet, estimant que leur responsabilité est engagée. Pour elle, cette HO doit concerner les malades déjà passés à l’acte. Ils doivent être hospitalisés dans des unités crées dans quelques hôpitaux incluant une surveillance constante et dans lesquelles: « les mots « isolement » et « secteur fermé » doivent cesser d’être tabous ». « Les malades présentant un risque de fugue devraient porter un bracelet électronique pour pouvoir les localiser et assurer la sécurité publique et la leur en cas de fugue ». Surtout elle demande: « la reconnaissance de la responsabilité des médecins psychiatres qui assurent le suivi de ces malades avec les risques liés à leur pathologie, risque d’agression, de suicide, de fugue, de risque thérapeutique ». Il va falloir mettre les psychiatres en HO pour qu’ils ne fuguent pas de ces unités pas vraiment sécurisées pour les soignants et qu’ils ne partent pas en courant exercer ailleurs une médecine moins risquée…

En prime, l’élue propose « la mise en place d’une alerte fugue sur le modèle enlèvement d’enfants pour retrouver dans les meilleurs délais les malades fugueurs ». Attention ! Attention !! En cas d’alerte, dès que vous voyez une personne qui vous sem-

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ble bizarre, n’hésitez plus, appelez tout de suite la gendarmerie.

Ca y est, après les réactions négatives à son discours d’Antony, le président de la République annonce « qu’il veut échanger avec les acteurs de la psychiatrie sur la réforme de l’hospitalisation sous contrainte et plus généralement sur la prise en charge de la santé mentale ».

A cette fin, il reçoit quinze représentants des psychiatres, soignants, directeurs et représentants des patients et des familles. Il souhaite recueillir leur point de vue sur les mesures qu’il a récemment annoncées en faveur de la sécurité et de la qualité des soins. L’ensemble des participants ressort satisfait des 90 minutes d’entretien. On relève ainsi les expressions comme : « il a fait amende honorable », il a eu « des propos plus mesurés et approche plus réaliste », « il a montré sa volonté d’apaisement », « la rencontre a été positive avec une réelle écoute ».

Un lycéen majeur poignarde un professeur. La psychiatrie est de nouveau accusée d’avoir presque tenu le couteau du jeune homme. Hospitalisé 15 jours en 2008 après une tentative de suicide, il

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Dans toutes ces brèves, on mesure le caractère opératoire des textes généraux sur les valeurs majeures portées par nos textes fondateurs. On mesure aussi les difficultés de faire coïncider principes et valeurs avec la concrétude de la vie en société. Là, plus qu’ailleurs, on se rend compte que la réflexion éthique conduit à agir entre des valeurs contraires : droits de l’Homme et respect de la Personne contre droits collectifs, sécurité publique ou utilitarisme scientifique.

est régulièrement suivi en consultation et prend correctement son traitement.

N’empêche, pour la famille, les psychiatres l’ont laissé sortir trop tôt.

Un patient hospitalisé d’office s’enfuit d’un hôpital psychiatrique de l’Aisne. Il avait cisaillé un barreau de sa fenêtre avec des ciseaux à bout ronds. La DDASS enquête et le préfet comme le directeur de l’ARS demandent à avoir dans les plus brefs délais les résultats d’une enquête sur les fautes commises. Un manque d’attention m’a certainement fait rater ces conclusions, car je ne peux imaginer qu’elles n’aient été rendues...

EN MARS Le Sénat - une nouvelle fois intervient pour renforcer dans le projet de loi pénitentiaire le droit à la santé des détenus. Ainsi, le texte amendé oblige l’administration pénitentiaire et les personnels soignants à garantir le droit au secret médical des détenus ainsi que le secret de la consultation. Cet article additionnel proposé par la commission

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ETHIQUE EN PRATIQUES des affaires sociales a été adopté contre l’avis du Gouvernement, la garde des Sceaux estimant (sic) qu’il fallait avoir « une vision pragmatique du secret médical ».

Les détenus doivent bénéficier d’un hébergement, d’un accès à l’hygiène, d’une alimentation et d’une cohabitation propice à la prévention des affections physiologiques ou psychologiques. Les sénateurs ont par ailleurs supprimé une disposition qui pour des raisons de sécurité permettrait de limiter l’information médicale de la famille du détenu.

Ils ont ajouté un article stipulant qu’un acte dénué de lien avec les soins, la préservation de la santé d’un détenu ou les expertises médicales ne peut être demandé aux médecins et au personnel soignant intervenant en milieu carcéral (comme par exemple demander à un médecin une fouille des cavités naturelles de son patient). Là encore, la garde des Sceaux s’est opposée à cet article déplorant le risque d’un nouveau cloisonnement entre les différentes catégories de personnel. Pour elle, « déjà que les médecins donnent très peu de renseignements » (sic) qui pourtant permettraient de « prévenir la violence et préparer une bonne réinsertion » Grâce à la fouille des cavités anales?

EN AVRIL La méthode, toujours la méthode…

Après le rapport Terrade de décembre 2003, le Dr Louis Albrand avait été chargé par la garde des Sceaux en novembre 2008 d’une nouvelle étude sur la prévention des suicides en prison. Son rapport est remis: il comporte 20 recommandations reprenant et déclinant nombre des recommandations de 2003. Le ministère indique qu’il ne communiquera qu’une fois que les conclusions du rapport auront été examinées. Une semaine après, la ministre de la justice refuse de rendre public le rapport intégral. Le Dr Albrand refuse de se rendre à la chancellerie pour la remise de ses conclusions, estimant que son rapport a été édulcoré. Il accuse le cabinet d’avoir, en particulier, fait des coupes en sorte que la surpopulation des prisons ne soit plus mise en cause.

Même si le cabinet de Mme Dati considère la polémique comme « ridicule », les sénateurs communistes réclament une commission d’enquête urgente en raison du nombre de suicide enregistré depuis début 2009 (38). Une association fait observer qu’il y a sept fois plus de suicides ou de morts suspectes en prison que dans la population générale. La

France détient le record européen du nombre de suicides en prison avec 96 décès en 2007 et 115 en 2008…

Un Contrôleur général des lieux de privation de liberté a été nommé en juin 2008. Il rend public lors d’une conférence de presse un terrible rapport de 250 pages sur les quatre premiers mois de son mandat, salué par l’Observatoire International des prisons. On y trouve cette expression, étonnante de la part d’un austère haut responsable : « La sécurité, cet ogre jamais rassasié, mange trop les droits de la Personne ».

L’équipe de Jean-Marie Delarue, conseiller d’Etat, est composée de 21 ETP contrôleurs répartis en quatre équipes, avec des visites qui durent entre quatre heures et six jours selon les lieux. L’équipe de contrôle n’a qu’un pouvoir de recommandation et émet un « rapport de constat ».

Après 52 établissements visités (hôpitaux psychiatriques, commissariats, centres de rétention, établissements pénitentiaires, locaux de douane) le Contrôleur général observe que le souci de sécurité prévaut partout sur le droit de la personne et il demande « un juste équilibre » pour faire baisser le niveau de « souffrance et de violence ».

Il constate dans les CHS de grosses difficultés liées à la diminution du nombre de lits et de personnels soignants. Les personnels sont exténués, l’encadrement des soins n’est pas à la hauteur des vœux des malades et des soignants et peut se traduire par une présence insuffisante, compte tenu des charges qui pèsent sur chaque médecin, avec également des sorties précoces de malades faute de lits.

En outre, le contrôleur pointe la question des chambres d’isolements où sont placés systématiquement parfois pendant plusieurs années des détenus alors que leur prise en charge n’est pas toujours in-

diquée en fonction de leur pathologie. Il déplore l’absence de traçabilité des pratiques d’isolement et de contention. Il demande également qu’il soit mis fin au contrôle du courrier des patients de certains CHS, jugé contraire à la dignité de la personne. Par ailleurs, selon lui, il existe de réelles atteintes à l’intimité des patients hospitalisés sous contraintes liées à des considérations sécuritaires (surveillance continue, pas d’eau, pas de toilettes, pas de fenêtres, chambres collectives, obligation de rester en pyjama, etc.).

Le Contrôleur général craint aussi des pressions sur les plaignants. Ainsi, tous les détenus qui lui écrivent, tous les personnels rencontrés lors d’une visite (surveillant, travailleur social, corps médical ou famille) voient leur identité soigneusement relevée par l’administration pénitentiaire ou la police nationale. Chaque saisine du Contrôleur donne lieu à une enquête puis un tableau nominatif donnant le nom du détenu et le motif de la saisine est mis en place au niveau national…

On recycle une décision prise et entérinée en 2006 : le ministère de la santé souhaite ouvrir cinq « nouvelles » unités pour malades difficiles en 2011. Cette décision « nouvelle » sera opportunément financée par le Plan de relance. Au départ, chaque nouvelle unité devait être dotée d’une cinquantaine de millions d’euros en investissement et d’une centaine de millions en fonctionnement.

EN JUIN Lors du remaniement ministériel, le 23, Rachida Dati quitte le gouvernement et Michèle Alliot-Marie devient ministre de la justice. « L’ambiance » va-t-elle changer?

Après le rapport Couty le ministère de la santé prévoit « une grande concertation » avant la présentation d’un projet de loi de réforme de la psychiatrie. En particulier, la

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concertation sera très large avant la révision de la loi de 1990 sur l’hospitalisation d’office. Voilà une bonne nouvelle…

EN JUILLET Le Contrôleur général des lieux de privation de liberté émet six recommandations sur les hospitalisations sous contrainte en psychiatrie. D’abord, il demande l’élaboration d’un document national à destination d’un public non averti sur les possibilités de recours contre l’HO et l’HDT. Il demande également le respect de la correspondance privée des malades. Les patients en HO ou en HDT doivent pouvoir bénéficier d’activités thérapeutiques en dehors de leur pavillon d’hébergement. Il émet également des recommandations sur les recours et la durée des sorties d’essai, la création d’une obligation de soins en ambulatoire, ainsi que d’un registre national des recours à la contention.

les députés ont supprimé l’article qui rendait possible de prescrire des investigations corporelles internes à un médecin exerçant dans l’établissement. Seul un médecin extérieur, de façon exceptionnelle et sur réquisition motivée de l’autorité judiciaire, pourra y procéder.

EN OCTOBRE

EN SEPTEMBRE

Michèle Alliot-Marie veut favoriser le recours à la castration chimique - pudiquement appelée réduction de la libido - pour les auteurs de crimes sexuels. « Ce sera la castration chimique ou la prison.. ».

Cette annonce, appuyée par le président de la République, intervient après que la ministre a rencontré la famille d’une femme retrouvée morte après avoir été enlevée par un homme déjà condamné pour le viol d’une mineure et en libération conditionnelle depuis 2007. On verra plus loin l’avis de l’Académie de Médecine sur cette castration chimique « librement consentie ». Les députés adopteront en novembre un renforcement du suivi des injonctions de soins et le recours aux traitements anti-libido.

L’hôpital Edouard Toulouse est reconnu comme seul responsable du décès d’un homme tué par un patient en fugue. La responsabilité de l’Etat, à travers le préfet des Bouches-du-Rhône signataire de l’arrêté de sortie d’essai, avait été reconnue en première instance en 2007, mais elle a été écartée en appel. Directeurs de CHS, courage… fuyez !

Les sénateurs adoptent le volet santé du projet de loi pénitentiaire en y ajoutant des dispositions sur l’organisation des soins en prison. Les députés eux ajoutent l’obligation d’un protocole sur l’intervention des équipes d’urgentistes dans les établissements pénitentiaires. Le texte définitif sera adopté l’Assemblée nationale le 22 septembre. La commission mixte paritaire se réunira en séance publique mixte en octobre. Mais en commission des lois,

L’Association nationale des psychiatres hospitaliers experts judiciaires conteste le projet de loi sur la récidive criminelle. Les mesures proposées pour amoindrir le risque de récidive seront inapplicables « en l’état de délabrement de l’accès aux soins en milieu pénitentiaire ». Par ailleurs l’obligation faite au médecin traitant d’un auteur de violences sexuelles de signaler

EN AOÛT Les suicides en prison redeviennent le nouveau sujet médiatique. Il faut dire que les chiffres sont très inquiétants pour 2009.

Entre le premier janvier et fin juillet, 75 suicides ont été recensés officiellement et on pourrait atteindre 110 suicides si le phénomène continue. Le ministre demande… un rapport pour la mi-août (encore un copiercoller des X rapports déjà classés sans suite, dont le récent rapport Albrand?).

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EN NOVEMBRE

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au médecin coordonnateur ou à l’autorité judiciaire l’arrêt d’un traitant sans son accord ignore délibérément le secret médical en estimant que magistrat et médecins experts sont liés par le même secret professionnel. Pour l’association, le texte de loi constitue « une manipulation de l’opinion publique qui substitue l’utilisation de l’émotion au débat démocratique » et « une pure opération de politique électorale avant les régionales du printemps 2010 ».

Le contentieux opposant la Préfecture de police de Paris et l’Association de défense des droits des patients hospitalisés en psychiatrie, Groupe information asile est définitivement tranché par le Conseil d’Etat. L’infirmerie psychiatrique de la préfecture de police est considérée comme un lieu d’hospitalisation sous contrainte.

A ce titre elle est obligée d’autoriser l’accès dans ses murs à un avocat.

Les psychiatres multiplient les arguments contre le port du bracelet électronique pour les patients psychiatriques.

Son utilisation comme moyen de surveiller et d’éviter la fugue de patients considérés comme potentiellement dangereux a été annoncée en 2008 par le Président de la République. L’idée semble abandonnée après la réception de psychiatres à l’Elysée, faisant valoir que tous les psychiatres sont contre ce projet. L’idée en fait est abandonnée provisoirement car on la verra ressurgir en 2010.

La première unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) est programmée pour 2011 à Nancy. Six autres structures doivent suivre. Son budget de fonctionnement a été demandé à hauteur de 4,5 ETP praticiens hospitaliers et 74,65 personnels non médicaux pour 40 patients…

Quant à la prévention des violences sexuelles, les sénateurs se montrent plus circonspects sur les traitements antilibido. Dans le projet de loi sur la prévention de la récidive, ils souhaitent remplacer l’expression : « traitement utilisant des médicaments qui entraînent une diminution de la libido » par « traitement anti-hormonal » terme il est vrai plus approprié et plus exact. Les sénateurs constatent d’ailleurs que ce traitement n’a d’utilité que pour accompagner 5 à 10 % des délinquants sexuels. Ils précisent que la possibilité d’utiliser ces traitements… figure déjà au code de la santé publique et que ces traitements possèdent une n AMM dans cette indication...

(1) Le point de départ de nombreuses « brèves » est constitué de dépêches de l’Agence de Presse Médicale (APM).

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SANTÉ DURABLE

La médecine et les médecins sont malades et moi et moi et moi...

Le médecin touché par la maladie constitue pour ses congénères une anomalie ou tout au moins une inquiétude.…

Pr Jean-Pierre DIDIER - jean.pierre@dhmagazine.fr

Elisabeth Hubert.

Michel Legmann.

MÉDECIN GUÉRIS-TOI TOI-MÊME… Comment celui qui sait ce que l’autre ignore, celui qui a le pouvoir de guérir, peut être malade ; ne serait-il alors qu’un faux prophète ?

S’il est malade, le médecin n’est pas enclin à le montrer, sachant bien comme le proclamait Voltaire avec une malice perverse, qu’il n’y a rien de plus ridicule qu’un médecin qui ne meurt pas de vieillesse.

Ainsi les médecins parlent peu de leur désenchantement, de leur stress, et de leur mal-être, comme si, ayant plus ou moins consciemment intégré le proverbe christique Médecin guéris-toi toi-même, ils se soignaient eux-mêmes, à défaut de se guérir… Autrement dit, utilisant des mots plus à la mode, on pourrait dire qu’un médecin en situation de burn-out se doit d’instaurer le black-out autour de sa maladie!

Et si le spleen avait planté son drapeau noir sur le front des médecins?

La santé du médecin ne serait en effet pas celle qu’on croit, elle ne serait pas non plus celle qu’on voit.

Le taux de suicide dans cette profession et plus généralement dans les professions de santé est élevé. Le rapport de l’INVS Suicide et activité professionnelle d’avril 2010 le fixe à 38 / 100 000 chez l’homme entre 1997 et 2002 dans la catégorie des professions de santé et d’action sociale. Cette valeur est la plus élevée de l’ensemble de toutes les catégories professionnelles codées selon la Nomenclature d’activités française (NAF).

Les médias paraissent s’en soucier assez peu. Ils s’en émeuvent parfois, mais à travers le tragique d’un fait divers

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tel que la récente découverte d’une famille anéantie ; le père, médecin généraliste estimé de tous, se traitant lui-même par antidépresseurs, a été soupçonné d’avoir tué les siens pour mettre fin à son burn-out. La recherche des responsabilités a évoqué l’autoprescription d’un médicament « dangereux », pour lequel l’application du sacro-saint principe de précaution voudrait qu’on l’interdise au plus vite. Toutefois on ne s’est pas posé la question des véritables causes de son état dépressif.

De nombreux faits méritent d’être rapprochés de ce possible spleen des médecins généralistes. Les jeunes bacheliers performants hésitent à s’engager dans la formation médicale. Les jeunes médecins diplômés rechignent à s’installer en pratique libérale, recherchant la pratique hospitalière salariée. Souvent ils s’inscrivent dans une nouvelle forme d’exercice faite de remplacements au long cours.

Des signes inquiétants de désertification médicale s’installent, comme s’il n’était plus possible pour un médecin généraliste d’organiser, dans certains environnements, un rythme de travail satisfaisant et durable. Pour faire simple, le métier perd de son attractivité au moins lorsqu’il est pratiqué en secteur libéral.

Le chef de l’Etat, dont on dit qu’il aurait perdu une partie de son électorat chez les médecins, s’est évidemment préoccupé de cette question. Il a confié début 2010 au docteur Legmann, président du Conseil national de l’ordre des médecins, une mission consistant à définir un nouveau modèle de la médecine libérale, et dans son intervention télévisée du 12 juillet il a dit « Je souhaite qu’on définisse un nouveau cadre d’expression pour les médecins libéraux qui sont dans une situation extrêmement préoccupante. La faillite des vocations, c’est un problème que je ne peux pas laisser en l’état. » Le rapport de la mission Legmann a été publié en avril 2010. Son constat est préoccupant : « Le désenchantement actuel de tous les médecins libéraux et

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Santé durable Car la santé aussi doit s’inscrire dans une démarche qui ne saurait se réduire à la médecine curative, encore moins aux seules techniques instrumentales ou aux thérapies médicamenteuses.…

l’image négative trop souvent véhiculée par les médias sèment le doute dans l’opinion publique et inquiètent les jeunes, candidats et étudiants. L’inquiétude des élus locaux, préoccupés par les déserts médicaux qui s’annoncent, les conduit à rechercher des solutions parfois inadaptées et inefficaces à un problème qui est réel. Le vieillissement de la population, joint à la baisse des effectifs médicaux dans les dix prochaines années, ne peut qu’accentuer les tensions »1.

Toutefois la question se pose de la perception par les intéressés eux-mêmes, à la fois de leur santé et de leurs conditions d’exercice.

Plus d’un généraliste sur dix se dit en détresse psychologique…

La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) a publié fin juin 2010 un rapport, Santé physique et psychique des médecins généralistes, qui apporte des éléments de réponse2.

Les médecins de cinq régions françaises, la Basse-Normandie, la Bretagne, la Bourgogne, la Provence Côte d’Azur et les Pays de la Loire, sollicités à l’automne 2008, ont permis la constitution d’un panel de 1 900 généralistes.

Les résultats obtenus ont été confrontés à ceux du volet Ménages de l’enquête Handicap Santé réalisée en 2008, permettant de dégager ainsi des tendances par rapport à l’ensemble de la population active et à la population de la catégorie Cadres et professions intellectuelles supérieures, dont 83 % à 97 %, selon les tranches d’âge et le sexe, déclarent avoir une bonne ou une très bonne santé, alors que pour l’ensemble de la population active, le taux n’est que de 69 % à 84 %.

Plusieurs observations paraissent indi-

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SANTÉ DURABLE quer, a priori, que tout ne va pas si mal pour les médecins généralistes : quels que soient la tranche d’âge et le sexe, la part des médecins généralistes s’estimant en bon ou très bon état de santé est toujours supérieure à celle qui est mesurée dans l’ensemble de la population active, tout en étant de 6 % à 13 % plus réduite que celle des représentants des cadres quels que soient la tranche d’âge et le sexe, les médecins déclarent toujours moins de maladie ou de problème de santé chronique ou durable, aussi bien par rapport à la population générale active, que par rapport aux représentants des cadres la limitation d’activité, forte et moyenne depuis au moins six mois, est chez les médecins généralistes la plus faible des catégories étudiées les médecins généralistes prennent mieux en compte les risques liés au tabac, à l’alcool et à la surcharge pondérale enfin, curieusement, il n’y a pas de tendance indiquant une différence nette de perception de l’état de santé en fonction de la région.

Alors y a-t-il eu beaucoup de bruit pour rien ? Pas vraiment.

En effet, si on prend en compte les types de symptômes ressentis, les problèmes psychologiques et les faits de violence auxquels les généralistes peuvent être exposés, la situation devient nettement plus inquiétante.

Le rapport précise que les médecins interrogés ont majoritairement mentionné dans l’ordre trois symptômes : la fatigue, le stress puis les troubles du sommeil, alors que chez les cadres et professions intellectuelles supérieures, le stress est la première réponse mentionnée, suivie de la fatigue et dans une moindre mesure les troubles du sommeil. Quels que soient le sexe et l’âge, la proportion de médecins se déclarant régulièrement fatigués est presque deux fois plus élevée que celle des cadres et professions intellectuelles supérieures. Qu’ils se perçoivent en très bonne, assez bonne ou mauvaise santé, la fatigue est déclarée par respectivement 72 %, 92 % et 95 % d’entre eux, ce qui est beaucoup.

Plus d’un généraliste sur dix se déclare en état de détresse psychologique, les femmes étant deux fois plus souvent concernées que les hommes; 20 % des médecins interrogés ont déclaré avoir pris des anxiolytiques ou des hypnotiques, et

5 % des antidépresseurs, au cours des 12 mois précédant l’enquête. Le mode d’exercice n’apparaît pas lié à la prise d’anxiolytiques, mais les idées et projets de suicide sont plus fréquemment évoqués parmi les médecins qui exercent seuls.

On aurait pu penser que le mal-être soit moins fréquent dans les régions réputées où il fait bon vivre, mais les résultats ne sont pas aussi clairs avec 17 % de détresse psychologique en Bourgogne, 13 % en PACA, contre 10 % en BasseNormandie, 11 % en Bretagne, et 12 % en Pays-de-Loire.

« Le malade est peut-être au centre du système… mais il sent que celui-ci ne tourne plus rond. » Toutes tranches d’âge confondues, près de 20 % des généralistes interrogés déclarent avoir subi des violences ou agressions dans le cadre de leur activité professionnelle au cours des douze derniers mois. Les modalités, le caractère urbain ou rural de la zone d’exercice, ne sont pas liées à la perception d’attitudes ou comportements violents à leur égard, même s’il existe une hétérogénéité assez nette entre les régions.

Avec ses imprécisions et ses inévitables biais, ce rapport accrédite bien l’idée d’un

métier qui ne s’exerce plus dans la sérénité et avec le respect dont il devrait jouir.

Aussi, dans la bataille pour la santé durable, où est la logique du système si le principal acteur ne peut lui-même y prétendre ?

MOINS D’UN MÉDECIN SUR DIX CHOISIT L’EXERCICE LIBÉRAL Le rapport de la mission Legmann confirme la crise profonde que connaît la médecine libérale avec des modifications du comportement des médecins qui se détournent de ce mode d’exercice.

Le constat est éloquent puisque le pourcentage des nouveaux médecins inscrits à l’ordre au 1er janvier 2009 et qui ont choisi un mode d’exercice libéral exclusif atteint seulement 9 %, contre 66 % ayant choisi un statut salarié et 25 % un statut de remplaçant.

Le rapport classe les raisons qui ont conduit à ce déficit majeur d’attractivité, en deux catégories : celles qui sont la conséquence d’une évolution de la société française et celles qui résultent de problématiques plus spécifiques à la profession médicale.

Les premières sont présentées comme le résultat d’une attraction générale vers le statut de salarié, qui confère des avantages à la fois en termes de protection sociale, de limitation des responsabilités et de qualité de vie, avec garantie d’un meilleur équilibre entre vie privée et vie professionnelle. La féminisation de la profession démultiplie une telle attraction vers le salariat.

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SANTÉ DURABLE Les secondes sont présentées comme le résultat d’une « bureaucratisation » de la pratique médicale et d’une formation initiale des médecins qui n’oriente pas vers un exercice libéral de la médecine.

L’encadrement de la profession, à travers un contrôle par les organismes de protection sociale et des recommandations de bonne pratique, alimente le désagrément des médecins libéraux entendus par la mission, qui ressentent ce contrôle avec d’autant plus d’acuité qu’il est interprété comme la manifestation d’un soupçon permanent des institutions publiques envers la profession médicale. La gestion de la vaccination contre la grippe A (H1N1) a eu sur ce plan un effet désastreux.

De plus, les médecins se plaignent d’une lassitude liée à des demandes de rédaction de certificats médicaux, de grilles ou autres documents intervenant de plus en plus souvent dans le cadre de procédures d’admission à des avantages sociaux puis de renouvellement de ces avantages. J’y ajouterais volontiers, pour l’avoir vécue, que la pratique salariée a de surcroît son lot décourageant de procédures et autres processus de démarche qualité et de contrôle budgétaire et de multiplication des intervenants avant toute décision.

L’accueil fait à la loi HPST en dit long sur la « communion » médico-administrative au sein des établissements hospitaliers.

travail a-t-elle rendu malade les jeunes médecins ?3 D’autre part, s’il est vrai qu’à l’inverse des Etats-Unis où le recours à la justice est surtout lié à la recherche d’un pactole, en France c’est le coupable qui paraît avoir le plus d’importance : dans tous les cas la recherche d’un responsable, à tout prix, a vraisemblablement des effets délétères sur l’orientation des jeunes vers une profession libérale particulièrement exposée, quel que soit le domaine d’exercice.

ET MOI, ET MOI DANS TOUT ÇA ?

DIT LE MALADE… Il aimerait bien, le malade, être au centre du système de soins, comme on lui fait croire qu’il y est, en rabâchant la formule à longueur de rapports ; or il se doute que si la médecine est malade et son médecin pas au mieux de sa forme, il risque, lui, de ne pas être au mieux de son traitement, car s’il est peut-être au centre d’un système, il sent que celui-ci ne tourne plus rond.

De plus, Monsieur SADUR citoyen passionné de santé durable, que les lecteurs fidèles de DH Magazine connaissent bien, a lui aussi des raisons de s’inquiéter.

Averti d’une baisse inéluctable des effectifs médicaux, qui se matérialise déjà aujourd’hui par une mondialisation des praticiens à son chevet, il s’inquiète d’au-

« Mission Legmann : le courage du constat l’emporte sur le mérite des propositions. » La responsabilité d’une formation initiale dispensée au sein des établissements publics universitaires ou généraux par un corps professoral salarié, qui n’oriente pas vers un exercice libéral est dénoncée par le rapport. Cette analyse paraît toutefois beaucoup trop manichéenne et la discussion nécessiterait plus de nuances, mais l’espace dévolu à cette chronique ne le permet pas.

Dans un tel contexte, il ne faudrait toutefois pas accabler les jeunes générations, en les rendant seules responsables d’un abandon coupable de leurs devoirs et des « valeurs du passé ». L’évolution de nos sociétés doit être prise en compte.

D’une part la directive de la Commission Européenne sur le temps de travail, et en France la loi sur les 35 heures, ont bien déblayé le terrain ! En Grande-Bretagne le très chic Royal College of Physicians a même osé poser la question : La directive européenne sur le temps de

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tant qu’on lui a dit que dans les 10 prochaines années une augmentation de la population française de 10 % interviendrait. Alors ça promet !

On peut reconnaître à la mission Legmann le courage d’avoir fait le constat que rien ne va plus pour la médecine libérale. Elle a eu également le mérite de rechercher des propositions permettant de profondément la moderniser, qui s’articulent autour de trois axes: la formation, l’installation et les conditions d’exercice. J’oserai avancer pourtant que le courage du constat l’emporte sur le mérite des propositions.

Concernant le premier axe, il n’est pas certain que le gâchis humain de la sélection en PCEM1 soit définitivement résolu, et que la meilleure adéquation entre le profil des étudiants et la nature du métier médical soit obtenue par le simple biais d’un contact personnalisé entre les enseignants et les candidats avant l’inscription.

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Il n’est pas définitivement moderne et audacieux de proposer d’intégrer dans le deuxième cycle l’enseignement de la médecine générale en s’appuyant sur un corps enseignant de médecins généralistes… dont il est fait la preuve par ailleurs qu’ils ne croient plus en la médecine libérale.

Le modernisme et l’audace n’apparaissent pas non plus dans l’adaptation des épreuves classantes nationales en y ajoutant des épreuves plus en rapport avec les pathologies de la médecine ambulatoire.

En ce qui concerne l’installation, a) la mise en place d’un guichet unique, b) la mise à disposition de l’enveloppe MIGAC au bénéfice du secteur de médecine ambulatoire pour la structuration des soins, c) la meilleure organisation de la complémentarité entre pouvoirs publics et médecins libéraux, dans des secteurs aussi décisifs que la prévention et le dépistage, ne constitue pas une mesure plus convaincante que celle qui exprime le souhait de voir les médecins assumer collectivement leurs responsabilités dans le domaine de la continuité des soins.

Monsieur SADUR est pourtant particulièrement intéressé par ce souhait, lui qui déjà est tenté de choisir ses lieux de vie en fonction de ce qu’il croit savoir des déserts médicaux, y compris dans certaines grandes villes en fin de semaine…

Ce n’est pas la proposition que le conseil départemental de l’ordre, en cas de difficultés, mène à terme les médiations nécessaires et en réfère à l’ARS dans les situations non résolues pour permettre aux pouvoirs publics d’arrêter les mesures adéquates qui peut le rassurer. Sans être trop cruel, on peut comprendre son doute quant à la pertinence et l’efficacité prévisible de ce long cheminement alambiqué!

Ce n’est pas l’OMS, dont il se méfiait déjà après qu’elle ait orchestré la pandémie grippale H1N1 comme on sait, qui va le rassurer davantage lorsqu’elle publie une série de recommandations pour inciter les médecins à s’installer en zones rurales.

Celle qui, par exemple, envisage de situer les écoles de médecine hors des grandes villes, afin que les futurs diplômés aient plus envie d’en rester éloignés, ou celle d’accueillir par des politiques ciblées davantage d’étudiants d’origine rurale dans les programmes de formation… ont plutôt amusé Monsieur SADUR. Il a même franchement rigolé en lisant ces lignes, qui rappellent le conseil d’Alphonse Allais, ou plus exactement d’Henri Bonaventure

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SANTÉ DURABLE Monnier, de construire les villes à la campagne, l’air y étant tellement plus pur !

Enfin les mesures les plus nombreuses concernent les conditions d’exercice.

Une organisation territoriale avec une zone géographique pertinente en matière de santé, les structures de santé de la zone possédant en leur sein des plateformes de services mutualisant des moyens et des ressources humaines en lien avec l’ensemble des structures ambulatoires libérales qui y sont mentionnées est d’appréhension difficile, pas beaucoup plus claire que celle suggérée par le bien vilain néologisme d’universitarisation.

Les autres mesures sont peut-être plus audacieuses, ou plus dérangeantes avec: le passage du principe d’un patient avec son médecin traitant au patient avec sa structure traitante la perspective de création de nouvelles professions d’ « assistant de santé » et de coordonnateur d’appui » le développement de la télémédecine l’amélioration de la protection sociale du médecin libéral la remise en cause du paiement à l’acte la réduction progressive de la dichotomie entre médecins libéraux et hospitaliers née de la réforme Debré de 1958.

Après la lecture de ce rapport, une question s’insinue : l’élaboration d’un nouveau modèle de la médecine libérale est-il vraiment le problème que les Français voudraient voir ainsi résolu ? On peut craindre que non.

La fin d’une belle histoire d’amour Le Français n’aime plus son médecin comme il a pu l’aimer.

Après que le choix d’un médecin référent lui a été imposé selon une logique administrative, technique et économique, après qu’il a eu le sentiment que le métier de médecin ne résultait plus d’une vocation, mais d’un calcul prenant en compte la durée de travail, sa pénibilité, son rendement financier et le respect de la vie familiale, l’image du médecin de famille a pris un sérieux coup de vieux et une couleur sépia dans l’imaginaire humaniste du Français.

Mais lui-même, n’a-t-il pas fait ce même calcul, tout à la fois encouragé par une nouvelle définition du temps de travail et la prise en compte de son aspiration à une meilleure utilisation de son temps libre et de loisir ?

C’est un fait de société et il n’est pas certain qu’aujourd’hui le Français attache tellement d’importance à la distinction entre

médecines libérale et salariée. C’est sa santé qui l’intéresse, et il la voit en termes d’accessibilité, d’efficacité, et si possible la moins chère à son portefeuille. Le reste lui importe de moins en moins, sauf qu’il sait qu’il ne pourra accéder à une santé durable qu’à la condition que son médecin y ait lui-même accès, quel que soit son mode d’exercice.

C’est peut-être une telle prise de conscience qui, le rapport Legmann à peine remis, a suggéré une nouvelle mission, la mission Hubert, orientée vers la médecine de proximité, qui vient d’être installée au début de l’été.

La mission Hubert nous en dira peut-être davantage à l’automne, à moins que les feuilles de mission ne se ramassent à la n pelle…

Pour en savoir plus (1) Définition d’un nouveau modèle de la médecine libérale - Mission confiée au docteur Michel LEGMANN (2) Etudes et résultats - Santé physique et psychique des médecins généralistes - n° 731 juin 2010 Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) (3) Has EWTD made junior doctors ill ? - A. GODDARD Commentary Bulletin of the Royal College of Physicians London June 2010

BILLET D’HUMEUR BILLET D’HUMEUR BILLET D’HUMEUR Alain SOLLAND vous salue bien…

Les soutiens-gorge de combat lors que, lézardant sur la plage, le regard errant de-ci et de-là, je méditais sur le prochain mot d’humour à proposer au rédac chef de DH Magazine, le souvenir d’une info, lue dans 20 minutes s’est bientôt imposé à moi : Les militaires suédoises veulent des soutiens gorge dans leur paquetage. Il paraît en effet qu’il n’existe dans leur dotation aucun sous-vêtement de ce type, fut-il de camouflage, de campagne ou de combat.

Paulina Rehbinder, porte-parole du Conseil des conscrites qui fait office de syndicat a bien rapporté, je cite, que « Les femmes doivent acheter des soutiens-gorge de sport à la place. Mais ils ne sont adaptés ni pour les situations de combat ni en cas d'incendie, et ils ne sont pas pratiques. Ils se décrochent facilement ».

Cette info appelle plusieurs remarques D’une part il est inadmissible que de jeunes recrues, quel que soit leur sexe, ne puissent disposer dans leur paquetage de sous-vêtements adaptés. Vous qui eûtes la chance d’être un jour incorporés dans les régiments de notre Armée, vous souviendrez sûrement de ces élégants sous-vêtements d’une couleur kaki, bien adaptée à leur fonction de camouflage et qui ont participé à tant de vos succès…

D’autre part, pour une jeune femme, avoir un soutien-gorge qui se décroche facilement alors qu’on est sous les drapeaux, me paraît en effet incompatible avec le combat surtout lorsqu’il est

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rapproché. Les walkyries l’avaient bien compris, mais autre temps autre mœurs, on n’en est plus aux solutions radicales.

Enfin, avoir un soutien-gorge qui se décroche tout seul en cas d’incendie, c'est-à-dire lorsque le feu prend quelque part, est n’en doutons pas tout aussi insupportable.

Pourtant la situation la plus redoutable est sans doute celle où la jeune militaire, devant le front des troupes, le feu aux joues, le torse bombé, reçoit de son chef de corps une médaille.

Toutes les conditions sont alors réunies, pour qu’au moment de l’accrochage de la dite médaille et de l’accolade qui lui fait suite, survienne le décrochage brutal du soutien-gorge…

C’est alors qu’en pleine méditation, la marée montante aidant, j’ai du y mettre fin, dommage !

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INNOVATION

Avancées récentes dans le traitement de l’épilepsie de l’enfant Quand la neurologie, l'EEG vidéo, l’imagerie IRM et la chirurgie conjuguent leurs efforts pour apporter une thérapie efficace à certaines formes d’épilepsie jusqu’alors inaccessibles à tout traitement… L’un des spécialistes de cette approche pluridisciplinaire, le Pr Dominique PARAIN du CHU de Rouen, a accepté de nous en entretenir.

Propos recueillis par Dominique Mathis DH : Quel est votre cursus ?

Dominique Parain : Je suis pédiatre, neurologue, neuro-physiologiste, et depuis trente ans je travaille dans un service de neurophysiologie adultes et enfants. Mais mon créneau essentiel, c’est l’épilepsie et la prise en charge de l’épilepsie de l’enfant.

DH : Rappelez à nos lecteurs la causalité générale de l’épilepsie…

Dominique Parain : Il y a deux grandes causes : les causes génétiques et les causes lésionnelles, notamment les dysplasies, qui existent dès la naissance et qui correspondent à une mauvaise organisation des cellules nerveuses focales. Il existe des médicaments efficaces contre l'épilepsie mais un quart des patients sont réfractaires au traitement médicamenteux.

DH : Pourquoi vous focaliser sur l’enfant ?

Dominique Parain : Dans la majorité des

cas l’épilepsie commence dès l’enfance et c’est un moment crucial pour la traiter, car si on les guérit, on préserve les capacités d'apprentissages et une bonne qualité de vie. Il y a des épilepsies qui apparaissent au troisième âge, mais il s’agit là de formes différentes. Sous le même vocable on englobe des formes très différentes, depuis les formes peu graves que l’on ne va même pas ou à peine traiter, car elles sont transitoires et peu gênantes, et d’autres qui sont très sévères.

La problématique est d’abord d’être sûr du diagnostic d’épilepsie, d'autant que cette maladie se manifeste par des accès, certes répétés, mais momentanés, dont le médecin n’est pratiquement jamais témoin. On peut favoriser les crises par des diminutions de traitement ou des privations de sommeil et ainsi les enregistrer par des EEG-vidéo prolongés. Il faut se fonder sur l’interrogatoire du patient ainsi sur des marqueurs au niveau de l’électroencéphalogramme (EEG), qui est

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l’un des deux examens essentiels, l’autre étant maintenant l’IRM cérébrale. On sait reconnaître l’épilepsie transitoire, qui représente environ 25 % des cas car le cerveau humain est potentiellement épileptogène, c’est un phénomène maturatif avec un seuil variable selon l’individu et l’âge. Puis les autres sont plus souvent lésionnelle, par exemple post-traumatique, post-encéphalitique, AVC ou tumorale, mais surtout dysplasique.

« Epilepsie : sous le même vocable on englobe des formes très différentes, des formes peu graves, transitoires et peu gênantes, et d’autres qui sont très sévères. »

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DH : Peut-on dire qu’en dehors des crises l’EEG du malade est normal ?

Dominique Parain : Non justement, et heu-

reusement pour nous, l’EEG peut nous montrer, surtout chez l’enfant, des anomalies qui vont d’une part nous conforter dans le diagnostic de l’épilepsie et d’autre part nous apporter des éléments d’orientation sur le type d’épilepsie.

L’IRM a apporté un progrès majeur pour déceler les anomalies de ces épilepsies difficiles, mais à l’IRM on ne voit pas tout et il y peut y avoir des lésions non décelées. Ce qui a permis surtout le développement de la prise en charge c’est l’EEG-vidéo informatisé: avant, on avait un enregistrement d’EEG de 30 minutes, ensuite on a eu à disposition des holters EEG autorisant 24 heures ou 48 heures d’enregistrement à domicile; aujourd’hui l’enregistrement EEG-vidéo étalé jusqu’à 15 jours dans des chambres dédiées permet d’enregistrer les crises et de les analyser.

L’enregistrement des crises permet une meilleure exploration, de distinguer par exemple les crises non épileptiques (pseudo-épilepsie dite psychogène) et d’autre part d’orienter vers une éventuelle chirurgie.

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INNOVATION DH : Cette chirurgie, où se pratique-t-elle ?

Dominique Parain : Il y a très peu de centres de chirurgie dédiés à l'enfant en France. On vient de nous permettre d’ouvrir au CHU de Rouen un centre d’investigations préchirurgicales avec électrodes profondes (SEEG : stéréoelectro-encéphalographie ou enregistrement du cerveau en trois dimensions) dans le service de pédiatrie.

Pourquoi des électrodes profondes ? Une fois enregistrée la crise par la vidéo et des électrodes en surface, l’IRM ne permet parfois pas de localiser le point de départ et la circuiterie de la crise. Il faut alors recourir à la pose d’électrodes profondes, implantées précisément à l'aide d'un cadre stéréotaxique, en fonction des hypothèses formulées. On élabore un schéma d’implantation que l’on soumet au chirurgien, qu’il va valider après vérification de la faisabilité sur la base d’une angio-IRM pour éviter le conflit de l'électrode avec les vaisseaux intracrâniens.

Intervient donc un trio indissociable : le chirurgien, le radiologue et le neurologue, auxquels s’ajoutent des techniciens et techniciennes. Cela demande des moyens humains qu’on ne peut mettre en œuvre que sur quelques centres.

Ces électrodes profondes vont servir à enregistrer et stimuler des endroits précis du cortex et déterminer si c’est une zone est fonctionnelle qu'il il ne faudra pas réséquer ; quelquefois la stimulation va provoquer un début de crise indiquant qu'on est proche du foyer épileptique ; il faut ensuite faire la synthèse de toutes ces données pour déterminer s’il est possible de procéder à la cortectomie focale avec une bonne probabilité de guérison, sans induire des déficits neuropsychologiques.

Dans les deux tiers des cas la décision chirurgicale peut être prise sans électrodes invasives, quand par exemple l’hippocampe zone cérébrale qui sert pour la mémoire et qui est le point de départ extrêmement fréquent de crises très réfractaires se révèle à l’IRM très atrophié et que le patient présente un déficit mnésique majeur: on sait alors que cette partie de cerveau ne sert plus à rien sinon à provoquer des crises, donc on peut la retirer et quelquefois améliorer le fonctionnement des structures voisines qui seront moins perturbées par des influx anormaux.

DH: Cette perspective d’ablation ne suscitet-elle pas une forte appréhension chez le patient ou sa famille?

Dominique Parain : C’est évident ; nous

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« Intervient un trio indissociable : le chirurgien, le radiologue et le neurologue, auxquels s’ajoutent des techniciens et techniciennes. » devons expliquer clairement que nous allons retirer des parties du cerveau qui n’ont pas de valeur fonctionnelle.

DH : Quelle est l’envergure actuelle de cette technique ?

Dominique Parain : Sur 500 000 épilepsies en France, 25 % donc 125 000 sont réfractaires aux traitements médicamenteux. Selon une récente conférence de la HAS, environ 3 000 de ces patients réfractaires sont éligibles à l’opération : les deux tiers sur la base de l’IRM et de l’EEG-vidéo et un tiers après investigation par électrodes profondes.

A ce jour seulement 400 patients sont opérés en France : il y a donc encore un important travail à développer, surtout chez l’enfant. Ici nous avons déjà opéré 70 épilepsies temporales sans électrodes profondes, uniquement avec les données de l’IRM et de l’EEG-vidéo. La SEEG nous permet donc d’aller opérer des zones du cerveau présentant une IRM normale, geste encore inhabituel pour le chirurgien il y a peu. Ici, nous suivons 2 000 enfants avec 200 nouveaux cas annuels. Un enfant concerné sur deux nous arrive via les urgences.

La chirurgie de l’épilepsie est extrêmement valorisante pour le neurochirurgien, car il y a beaucoup de retours positifs. Au ma-

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lade elle peut apporter une guérison définitive sans déficit neuropsychologique et c’est une nouvelle vie; chez l’enfant le bénéfice est encore plus considérable.

Des centres dédiés aux enfants, il y en a très peu, un à la Fondation Rothschild PSPH à Paris, un va se créer à Lyon et enfin à Rouen. Le CHU de Lille qui participe comme nous à l’interrégion sanitaire G4 a commencé il y a quelques mois la SEEG chez les adultes et nous avons conclu, dans le cadre du SIOS, un accord en fonction de nos antécédents historiques : nous recevons leurs enfants et nous leur envoyons nos adultes. Nous sommes en train de mettre en place un réseau G5 (car le CHU de Reims va y participer) dédié à la chirurgie de l’épilepsie, qui devrait explorer entre 10 et 15 patients par an en SEEG. DH : Quelle est la difficulté du geste chirurgical dans le cerveau profond ?

Dominique Parain : La difficulté ne tient pas tant à la profondeur de la zone à opérer qu’à sa proximité de zones fonctionnelles. D’autres régions sont plus difficilement abordables du fait de leur vascularisation ; mais à Lyon, par exemple, ils ont commencé à pratiquer des thermolésions avec les électrodes implantées pour faire des lésions très fo-

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INNOVATION cales dans des zones fonctionnelles avec un bon succès et nous comptons utiliser cette technique supplémentaire.

DH : Le siège du foyer épileptique est-il immuable ou peut-il évoluer dans le temps ?

Dominique Parain : Dans l’immense majorité des cas le foyer lésionnel ne bouge pas, mais les circuiteries peuvent évoluer. Il peut y avoir création de foyers en miroir ; à force de provoquer des décharges dans un endroit, il peut s’y créer un autre foyer. C’est l’une des raisons qui font préconiser d’intervenir tôt. L'une des contre-indications à la chirurgie, c’est l’épilepsie multi-focale : on ne peut pas opérer plusieurs d’endroits, surtout sur des hémisphères différents, car on risque d’entraîner d'importantes conséquences neuropsychologiques.

DH : L’ablation règle-t-elle définitivement le problème ?

Dominique Parain : Pratiquement oui : après la chirurgie, parfois des crises peuvent réapparaître après quelques années, mais sur un mode mineur.

DH : Avez-vous chiffré le rapport coût / bénéfice ?

Dominique Parain : Le coût, sur une vie

de patient atteint d’une épilepsie rebelle invalidante, est considérable en termes de prise en charge médicale, scolaire,

DH : Développez-vous des coopérations internationales ?

Dominique Parain : Il y a aussi un Hôpital Charles Nicolle à Tunis, puisque Charles Nicolle a obtenu son prix Nobel lorsqu’il était déjà à Tunis où il est enterré ; nous avons engagé une collaboration avec la neurologue de cet hôpital qui est très orientée vers l'épilepsie, et nous recevons déjà leurs EEG vidéo via les réseaux européens à très haut débit RENATER et EUMEDCONNECT. Nous utilisons le même logiciel : je regarde le patient tunisien comme si j’étais là-bas.

Les Tunisiens ont déjà les compétences et nous leur apportons ce qui leur permet de s’engager dans cette technique très spécifique. Nous leur avons appris à réaliser les enregistrements prolon-

« 3 000 des patients réfractaires aux traitements médicamenteux sont éligibles à l’opération. »

Dominique Parain : Il n’y a pas encore de causalité lésionnelle vraiment établie, à quelques exceptions près : on sait que des nourrissons qui ont fait des convulsions fébriles unilatérales prolongées peuvent subir une altération de l’hippocampe, et sept ou huit ans après peut apparaître une épilepsie. Au plan de la causalité génétique, qui doit concerner un tiers des épilepsies, on ne sait quasiment rien, c’est presque toujours multigénique donc très complexe. On mise beaucoup actuellement sur l’amélioration de l’imagerie : le TEP qui donne une répartition topographique de la consommation métabolique et peut mettre en évidence des anomalies fonctionnelles qui ne sont pas vues à l’IRM, ou la magnétoencéphalographie qui pourrait également compléter l’investigation et aider à faire les schémas d'implantation des électrodes profondes.

DH : Y a-t-il encore une stigmatisation de l’épilepsie ?

Dominique Parain : Il y a eu un énorme

psycho-sociale. En regard, le coût de l’exploration, plus l’opération, plus les 10 à 15 jours d’hospitalisation, est très évidemment bien plus léger.

DH : Dans ce domaine de l’épilepsie, existe-t-il d’autres techniques ?

Dominique Parain : Ici à Rouen nous

avons été les premiers en France à développer la stimulation du nerf vague pour l’épilepsie réfractaire : c’est une sorte de pacemaker qu’on implante dans le creux axillaire gauche, relié en sous-cutané au nerf vague au cou et qui envoie des influx régulièrement.

Comme il y a des connexions multiples entre ce nerf vague et les circuits de l’épilepsie, cela améliore un certain nombre de patients ; mais cela ne les guérit que rarement.

gés sur une semaine, ils nous envoient des sélections d’enregistrements, l’IRM, l’histoire clinique du patient, chaque dossier est discuté ensemble et la proposition de cortectomie est posée (sans SEEG, évidemment).

Nous avons ainsi déjà opéré et guéri une vingtaine de patients tunisiens. La Commission européenne nous a invités à présenter cette application et la Ligue internationale contre l’épilepsie a fait un article sur ce type de collaboration. Nous avons organisé avec l’Hôpital Sainte-Anne le premier congrès de chirurgie de l’épilepsie du Maghreb il y a quelques mois.

DH : Pour envisager une éradication totale de l’épilepsie, en sait-on davantage sur sa causalité et les perspectives de prévention ?

travail mené par les professionnels et les associations pour l’intégration des jeunes malades, mais il reste encore quelques progrès à accomplir.

DH : Des projets d’avenir ?

Dominique Parain : Notre projet central

est le développement de la chirurgie après SEEG. Nous faisons également évoluer le monitoring cérébral continu dans les services de réanimation, les réanimateurs étant assistés en ligne par le neurophysiologiste. Il y a maintenant des appareils qui sont très fiables et avec une formation initiale relativement courte, les réanimateurs peuvent apprendre progressivement à lire l'EEG et avoir une vision continue de l'activité cérébrale de leurs patients cérébrolésés, ce qui est un plus pour ces patients. n

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PAROLES D’EXPERT

Fini la main à la poche !

Aider notre hôpital en quête d’économies, c’est désormais possible à travers une opération aussi banale et récurrente que le séchage des mains. Grâce à un procédé innovant, Dyson propose en effet aujourd’hui des sèche-mains nouvelle génération, qui limitent le temps de séchage et la consommation énergétique de façon drastique. Tout en apportant des garanties en matière d’hygiène.

Questions à Sébastien Lepicard, Directeur de la division professionnelle de Dyson Le grand public connaissait Dyson pour ses fameux aspirateurs. Quid de l’offre à destination des professionnels, et de l’hôpital en particulier ?

Dyson s’est doté d’une division professionnelle il y a environ trois ans. Nous avons lancé des produits nouveaux, au premier rang desquels des sèche-mains novateurs qui cumulent trois avantages de taille : un temps de séchage de dix secondes, contre environ 25 à 45 secondes pour des appareils classiques ; une filtration optimale de l’air pour un séchage hygiénique ; et enfin une consommation énergétique jusqu’à 80 % inférieure aux sèche-mains à air chaud que l’on trouve sur le marché. La commercialisation de ces sèche-mains a contribué au lancement de la division professionnelle.

Comment s’explique cette diminution de la facture énergétique ?

Les appareils classiques fonctionnent d’abord sur la base d’un chauffage de l’air, ce qui n’est pas le cas de notre sèche-mains. Le sèchemains Dyson Airblade™ fonctionne avec une puissance de 1600 watts, là où ses concurrents ont traditionnellement besoin d’une puissance pouvant aller jusqu’à 2400 watts. La seconde partie de l’économie d’énergie correspond ensuite au temps de séchage raccourci.

Quel surcoût implique l’achat de ces sèche-mains par rapport aux appareils classiques ?

Le prix public indicatif moyen d’un sèchemains à air chaud est d’environ 250 euros.

Les deux appareils de notre gamme utilisant cette nouvelle technologie sont commercialisés à 1250 et 1350 euros, soit un prix cinq fois supérieur au marché. Mais dans un environnement où les sèche-mains sont très utilisés, leur coût s’amortit très rapidement.

Cette solution de séchage correspond tout particulièrement aux contraintes de l’environnement hospitalier.

Avez-vous étudié le gain économique réel pour le démontrer ?

Actuellement, les personnels et les usagers des hôpitaux utilisent en grande majorité la

serviette en papier pour sécher leurs mains.

Nous avons calculé que le coût d’une serviette en papier à un centime d’euro équivaut à 22 paires de mains séchées avec le sèche-mains Dyson Airblade™. Le produit a été lancé dans d’autres pays il y a cinq ans, soit la durée de la garantie que nous offrons au client sur toutes pièces, donc nous avons déjà un recul partiel et très satisfaisant sur sa durée de vie. Les appareils sont très fiables et, compte tenu des économies qu’ils autorisent, s’amortissent très facilement.

Comment le marché des hôpitaux français, parfois frileux devant certaines innovations de ce type, a-t-il réagi depuis le lancement ?

Le contexte culturel est effectivement intéressant à souligner, pendant la période où nous sommes arrivés avec ce produit. Les hospitaliers étaient au départ plutôt sceptiques sur la question de l’hygiène, qu’ils avaient du mal à associer à l’usage d’un appareil électrique. Depuis, il y a eu une véritable évolution vers la reconnaissance des vertus de l’appareil sur le terrain de l’hygiène. 99,9 % de l’air soufflé sur les mains est filtré par un filtre HEPA (H12).

Passé ce temps d’acceptation, nous sentons que le marché commence à décoller. Il est d’abord installé dans les blocs sanitaires ouverts au public, puis ensuite dans les vestiaires du personnel ou d’autres espaces avec contrainte. Dans des contextes d’utilisation très sensibles, certains essaient pour l’instant de tester l’usage combiné du sèche-mains Dyson Airblade™ et de solutions hydroalcooliques, pour se donner davantage de garanties sur le plan de l’hygiène. En France, certains hôpitaux ont déjà installé le sèche-mains Dyson Airblade™ (ex. l’hôpital Léon Binet de Provins), et nous travaillons dans le reste de l’Europe avec un grand nombre d’établissements, hospitaliers ou à vocation gérontologique.

On imagine que la clientèle est assez sensible à l’aspect économique? Quels autres retours le marché vous renvoie-t-il?

La tendance de fond semble être à la réflexion du milieu hospitalier sur le thème du développement durable. Les actions

d’achat responsable et l’établissement des bilans carbone commencent à devenir des éléments importants dans les politiques des hôpitaux. Nous proposons d’ailleurs à nos clients la réalisation de bilans carbone personnalisés pour l’essuyage des mains.

Dyson prévoit-il de lancer d’autres produits utilisant ses innovations dans le domaine des flux d’air ?

Tout à fait. Nous avons commercialisé cette année l’Air Multiplier™, un ventilateur sans pales qui répond lui aussi à un besoin hospitalier: on diffuse la quantité d’air que l’on souhaite grâce au variateur de puissance, le flux d’air est continu et non haché donc plus agréable, il est plus sûr (les enfants ne se prendront pas les James Dyson. doigts dans les pales) et bien plus facile à nettoyer. Nous devrions développer une gamme autour de ce produit, unique aujourd’hui, mais qui sera décliné en trois versions en 2011, de façon à aller dans le sens de davantage d’hygiène. Il y a déjà un fort intérêt du secteur hospitalier et des maisons de retraite, très gros consommateurs de ventilateurs.

Comment se fait-il que vous n’ayez pas encore de gros concurrents sur ce créneau ?

La marque Dyson s’est développée autour d’innovations successives. Cela fait partie intégrante de la culture de l’entreprise, qui investit chaque année 10 à 15 % de son chiffre d’affaires en R&D et emploie aujourd’hui 700 ingénieurs. À titre indicatif, Dyson dépose aujourd’hui en moyenne un brevet par jour. C’est la clé de voûte de Dyson, que son fondateur a développé autour d’une forte volonté de réfléchir et remettre en cause le fonctionnement d’objets quotidiens, quitte à les repenser complètement, dans l’unique but de les améliorer. n

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CULTURE

Cette page Art & culture donne dans chaque numéro la parole à un établissement ou une institution pour qu’il expose ses réalisations et ses projets.

Aire de Rêves Christof Hennigfeld - président de la Fondation d'entreprise B. Braun

a Fondation d’entreprise B. Braun lance l’exposition itinérante Aire de Rêves, pour laquelle ont travaillé douze artistes de tous horizons. Ils ont chacun élaboré une maquette, aboutissement d’une réflexion menée autour de l’aménagement d’un espace de détente pour les jeunes patients.

Cette exposition itinérante vit dans l’espace et le temps et anime une quinzaine d’établissements de soins, ainsi que les sites B. Braun en France, en 2010 et 2011. Son but: l’amélioration de la qualité de vie des patients en milieu hospitalier.

Les spectateurs sont invités à devenir acteurs de cette exposition. À chaque vernissage, une fresque interactive sera mise en place dans les établissements. Chaque visiteur pourra s’exprimer en suivant le modèle du portrait chinois : « Si mon rêve était… ». Cette fresque colorée sera ensuite offerte à l’établissement.

Les visiteurs sont aussi amenés à voter pour leur œuvre préférée. Pour chaque vote, la Fondation d’entreprise B. Braun versera un euro à l’Association Petits Princes, dont la vocation est de réaliser les rêves d’enfants gravement malades. L’artiste ayant obtenu le plus de votes se verra récompensé par le Prix Création de la Fondation d’entreprise B. Braun lors de la soirée de clôture en été 2011. Il aura également la mission de réaliser son espace de rêve dans l’établissement ayant recensé le plus de votes.

L

Jérôme Désert : Bulles de rêves

Jean-Christophe Massinon : Birdies

Abdelkader Benchamma : Dreamland

Jean-François Rauzier : Invitation au voyage

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CULTURE

Bernard Joisten : Le château des secrets

Frédérique Chemin : Ma vie rêvée

Snake : Renaissance

Catherine Vieu : L'extérieur à l'intérieur

Clark et Pougnaud : Le jardin enchanté

Sacha : Les fables de La Fontaine

Anna Golicz-Cottet : Rêve éveillé

Carine K. Levoyer : Je suis cachée dans le temps

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EUROPE

Puigcerdà : un hôpital, deux Etats Le premier hôpital transfrontalier européen ouvrira ses portes en 2012 à Puigcerdà, en Espagne. Porté par le Fonds européen de développement économique et régional (FEDER), la Généralité de Catalogne et la France, il facilitera l’accès aux soins de milliers de résidents français de la Cerdagne et du Capcir, territoire partagé entre la France et l’Espagne.

Sonia Belli

2010, de la convention constitutive des statuts du Groupement européen de coopération territoriale de l’hôpital de Cerdagne (GECT-HC), en présence de la ministre française de la santé et des sports, de la ministre espagnole de la santé et de la politique sociale et du président de la Généralité de Catalogne.

UN PROJET EUROPÉEN UNIQUE

e nouvel hôpital de Cerdagne est le symbole d’une coopération transfrontalière dans le monde de la santé au moment où nous souhaitons mettre en œuvre l’Europe et la collaboration entre les pays. Je pense que c’est une idée très riche et très belle.» C'est ainsi que Martine Aoustin, directrice générale de l'agence régionale de santé du Languedoc-Roussillon présente le projet de l'hôpital transfrontalier de Puigcerdà.

Dans les cartons depuis 2001, véritablement lancé lors du sommet franco-espagnol d’octobre 2005, le projet d’hôpital transfrontalier s’est longtemps fait désirer. « Pour un projet européen de cette nature, ce n’est pas un délai si important, nuance Martine Aoustin. L’établissement est quasiment sur la fin de sa construction, même s’il est encore difficile de donner une date précise pour son ouverture. » Signe que le soulagement est proche pour les résidents français de la région qui devaient parfois parcourir 100 kilomètres pour accéder aux soins, une étape décisive vient d'être franchie avec la signature, le 26 avril

«L

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« Il y avait déjà un hôpital à Puigcerdà, donc l’option de reconstruire cet établissement et de faire en sorte qu’il serve aux patients futurs à la fois sur le territoire catalan et de la Cerdagne française est venue tout naturellement à l’esprit de nos politiques », poursuit la directrice générale de l’ARS Languedoc-Roussillon. Le nouvel hôpital de Puigcerdà, qui offrira 70 lits, couvrira une zone de 30 000 habitants, avec des pics saisonniers de 150000 habitants, en France et en Catalogne.

De passage sur le chantier, la ministre française de la Santé, Roselyne Bachelot, avait salué ce projet pour lequel, « grâce à la générosité financière de la Commission européenne, grâce (...) à nos gouvernements respectifs, nous avons su dépasser la seule logique des frontières (...) pour poser les bases d’un projet médical de territoire ». Le coût de la nouvelle structure, estimé à 31 m€, est pris en charge à 60 % par le FEDER, les 12,4 m€ restant étant financés à hauteur de 60 % par la Généralité de Catalogne et 40 % par la France.

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L’établissement sera ensuite exploité par le GECT, copiloté par l’ARS LanguedocRoussillon et la Généralité de Catalogne. « Ce statut juridique est très innovant, c’est même une première en Europe, rappelle Martine Aoustin. Une fois qu’il

« Nous avons su dépasser la seule logique des frontières pour poser les bases d’un projet médical de territoire. » sera publié au Journal Officiel, nous mettrons en place ce groupement, qui gérera la fin des travaux, les investissements et le fonctionnement commun de l’hôpital.

Pour le moment, les équipes de l'ARS et de la direction territoriale basée dans les Pyrénées Orientales suivent l’ensemble des travaux, des projets d’appel d’offre,

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EUROPE

etc., sous l’administration de la Fondation privée de l’hôpital transfrontalier de Cerdagne, en coopération avec la France. »

UN PLATEAU TECHNIQUE DE QUALITÉ Le Projet européen de santé de la Cerdagne va au-delà de la construction du nouvel hôpital à Puigcerdà. Il a pour objectif d’intégrer les services de santé des deux côtés de la frontière en profitant des meilleures spécialisations de chaque système. « Ce nouvel établissement hospitalier de court séjour est destiné à recevoir la population catalane et la population française, même si les patients espagnols auront peut-être plus recours à cet établissement que les patients français, mais l’arrivée d’un plateau technique de cette qualité reste une très bonne chose pour

le versant français aussi », confirme la directrice générale de l’ARS. Afin de mieux accueillir les patients français, l’administration du futur hôpital réfléchit à l’éventualité de mettre en place des cours de langue catalane pour les personnels français amenés à travailler dans l’établissement. Sur le plan de l’organisation et du fonctionnement, le nouvel hôpital reste classique et offrira à la population locale les services habituels d’un centre hospitalier. « L’option choisie par la France et l’Espagne est de construire ensemble cet établissement et de réfléchir ensemble à ce qui s’y ferait, explique Martine Aoustin. Plus tard, lorsque nous serons dans un fonctionnement pérenne, les financements de la France et de l’Espagne seront proportionnels au volume

des soins fourni aux patients français et espagnols. » Quant à savoir si le projet d’hôpital fera des émules, la question reste ouverte. « Le GECT sera appelé à gérer l’hôpital de Puigcerda. L'organisation de filières gériatrique et pédiatrique, sur le plateau cerdan, du côté français est également en projet, rappelle la directrice générale de l’ARS. Ce n’est donc pas un projet isolé mais bien un projet qui s’inscrit dans quelque chose de beaucoup plus global sur le territoire. » Plus largement, le groupement devrait se concentrer sur la recomposition du bassin de vie et d’actin vité entre la France et la Catalogne.

BILLET D’HUMEUR BILLET D’HUMEUR BILLET D’HUMEUR Alain SOLLAND vous salue bien…

Boire de l’alcool pour mieux lever le coude endant mes vacances j’ai pu fouiller mes sources d’informations et j’en ai trouvé une, particulièrement intéressante pour la saison qui s’annonce, vous allez comprendre pourquoi.

Une équipe de rhumatologues anglais vient en effet de publier les résultats d’une étude insolite puisqu’il y apparaît qu’une consommation modérée d’alcool diminuerait, non seulement le risque de polyarthrite rhumatoïde, mais également, et surtout, la sévérité de la maladie.

Des Scandinaves, dont on connaît en général le goût assez prononcé pour l’Aquavit, qui comme son nom l’indique est une eau-de-vie tellement forte qu’il faut la boire au plus vite, avaient déjà suggéré un effet dose-dépendant de l’alcool sur le risque d’avoir une polyarthrite ; mais il revient aux amateurs de Sherry, alcool d’autant plus sensuel qu’il en existe des versions plus ou moins « fortified », comme ils disent, le mérite de démontrer pour la première fois que la prise d’alcool permet de limiter l’évolutivité des lésions arthritiques.

Utilisant des critères cliniques, basés sur le handicap fonctionnel et la douleur, et des critères biologiques et radiologiques, l’équipe britannique a pu en effet apprécier la gravité de la maladie et démontrer qu’elle était inversement proportionnelle à la consommation d’alcool, ou plus précisément à la fréquence de sa consommation.

P

Je ne saurais bien entendu ni donner du grain à boire aux défenseurs du French Paradox, ni obliger à voir rouge les tenants du vieux principe In vino satanas, mais il faut noter que les chercheurs de sa gracieuse Majesté, sans toutefois révéler la quantité exacte d’alcool consommé, ont apporté une surprenante démonstration.

Après avoir réparti leurs sujets d’exploration en quatre catégories, selon que dans le mois précédent l’étude, soit ils n’avaient pas consommé d’alcool du tout, soit en avaient consommé pendant un à cinq jours, soit pendant 6 à 10 jours ou pour les plus intempérants pendant plus de 10 jours, il est apparu que les non-buveurs avaient quatre fois plus de risque d’être atteints par la polyarthrite que ceux ayant consommé de l’alcool plus de 10 jours par mois.

Autrement dit, boire fréquemment un peu d’alcool permet, en limitant l’arthrite, de préserver le lever du coude.

On peut y voir une sorte d’expression du principe cher au génial britannique Charles Darwin « la fonction créé l’organe », même si le mot de la fin revient tout de même à un autre illustre britannique, Winston Churchill, qui proclamait « J'ai retiré plus de choses de l'alcool que l'alcool ne m'en a retiré ».

Alors que la vendange se prépare, n’est-ce pas là un sujet de méditation qui s’impose pour un numéro de rentrée de DH Magazine ?

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GESTION

Du GCS de moyens au GCS établissement de santé L’actualité réglementaire de cet été a été marquée par la publication de deux textes relatifs aux groupements de coopération sanitaire (GCS). Dans la première partie de l’article sont synthétisées les modalités de création et les compétences désormais dévolues à ces groupements. Dans la seconde on s’efforcera de préciser leur gouvernance, leur statut, leurs activités et financements ainsi que le régime comptable et fiscal de cet outil de coopération, qui s’impose désormais aux hospitaliers.

Gilles Calmes et Max Maradène-Constant - directeurs d’hôpital - CHU de Limoges

Des compétences élargies et des modalités de création précisées TEXTES APPLICABLES ● Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 por-

tant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite HPST. ● Articles L. 6133-1 à L. 6133-9 et R. 6133-1 à R. 6133-9 du code de la santé publique. ● Décret n° 2010-862 du 23 juillet 2010 relatif aux groupements de coopération sanitaire. ● Arrêté du 23 juillet 2010 relatif aux groupements de coopération sanitaire.

PRÉAMBULE Outil de coopération sanitaire privilégié par les pouvoirs publics depuis l’ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre

2003, à but non lucratif, le groupement de coopération sanitaire (GCS) doit permettre de gérer, pour le compte de ses membres, des équipements d’intérêt commun, y compris des plateaux techniques, mais également, l’intervention commune de professionnels médicaux et non médicaux, salariés ou libéraux, dans les établissements publics ou privés membres.

Désormais, après le vote de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite HPST, il existe trois formes possibles de GCS : le GCS de moyens, le GCS support juridique d’un réseau de santé et, la nouveauté, le GCS de moyens érigé en établissement de santé.

DES COMPÉTENCES ÉLARGIES

Max Maradène-Constant.

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L’actualité réglementaire récente confère au GCS des compétences majeures. Un décret et un arrêté du 23 juillet 2010 ont été publiés au Journal officiel du 25 juillet 2010. Pris en application de la loi HPST, ces deux textes ont réécrit l'ensemble des dispositions réglementaires du code de la santé publique relatives aux GCS. En effet, le décret n° 2010-862 du 23 juillet 2010 (NOR : SASH1006115D) détaille les éléments devant figurer dans la convention constitutive d’un GCS. Celleci indique également, le cas échéant, la vocation du groupement à détenir une autorisation d'activités de soins. Le décret règle ensuite les aspects juridiques du GCS : nature juridique du groupement (de droit public ou privé), conventions d'association (notamment avec le CHU),

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droits des membres, participation aux charges, budget, mise à disposition de personnel, modalités d'admission de nouveaux membres, etc.

Les dispositions les plus innovantes concernent les activités sanitaires, avec la définition de « prestations médicales croisées » qui règlent la participation des professionnels de santé libéraux à la permanence des soins dans les établissements publics ou privés sans but lucratif.

L'arrêté du 23 juillet 2010 de la ministre de la santé et des sports (NOR : SASH1015545A) précise, pour sa part, la procédure d’approbation puis de publication de la convention constitutive du GCS et les informations devant être contenues dans le rapport d'activité que le GCS doit transmettre avant le 30 mars de l’année suivante au DG de l'ARS. Ces deux textes permettent, ainsi, de distinguer deux types de GCS. Le premier est un GCS de moyens, destiné à organiser, réaliser ou gérer des moyens au nom et pour le compte de ses membres.

Le second est un groupement pouvant être autorisé à exercer en son nom une ou plusieurs activités de soins, érigé dans ce cas en établissement de santé.

DES MODALITÉS DE CRÉATION PRÉCISÉES

Le décret du 23 juillet 2010 précise les règles de constitution et d’évolution des deux types de GCS avec des dispositions générales et des dispositions spécifiques sur les prestations médicales croisées, le GCS établissement de santé et les activités d’enseignement et de recherche. Il détaille l’organisation et l’ad-

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GESTION ministration des GCS puis liste les compétences pouvant être transférées à un groupement par décision du DG de l’ARS, à savoir : activités de soins, équipements matériels lourds, équipements d'imagerie médicale, pharmacies à usage intérieur, laboratoires de biologie médicale, missions d'intérêt général, activités d'enseignement et de recherche, systèmes d'information et de télécommunication, activités de gestion administrative, technique, financière, comptable ou logistique, opérations immobilières et programmes d'investissement.

Le décret apporte une réponse aux inquiétudes émises par de nombreux acteurs quant au devenir des GCS constitués avant la promulgation de la loi HPST. Les GCS de moyens constitués avant la date de publication du décret restent régis par les dispositions législatives et réglementaires antérieures à la loi HPST « sous réserve de modification de la convention constitutive du groupement ».

Les GCS expérimentaux (loi n° 2004-806 du 8 août 2004 dans son article 27-II, repris dans l’article L. 6133-5 du CSP: possibilité pour le DG de l’ARS d’autoriser les GCS à conduire une expérimentation portant sur les modalités de rémunération des professionnels médicaux des établissements membres de ces GCS et des médecins libéraux pour la part de leur activité qu’ils exercent au sein de ces groupements et sur les modalités de prise en charge par l’assurance maladie des frais d’hospitalisation au titre des soins dispenses par ces groupements) restent pour leur part régis par les dispositions législatives et réglementaires antérieures à la loi « jusqu’au terme prévu par la convention constitutive ».

Création d’un GCS et convention constitutive La convention constitutive est l’acte fondamental de création d’un GCS. Elle doit être approuvée et publiée par le DG de l'ARS. Elle fixe les conditions d'intervention des personnels dans les établissements membres. Elle indique si le groupement est constitué ou non avec capital et précise les apports de chacun.

Elle détermine les droits des membres du groupement proportionnellement à leurs contributions : apports (sous forme

l'année précédente, les droits des membres ainsi que les règles de leur détermination, les règles selon lesquelles les membres du groupement sont tenus de ses dettes, les modalités de représentation de chacun de ses membres au sein de l'assemblée générale, le cas échéant, son capital.

La convention constitutive doit également mentionner le régime budgétaire et comptable applicable au groupement, les modalités de mise à disposition de biens mobiliers ou immobiliers,

« Le décret n° 2010-862 du 23 juillet 2010 apporte une réponse aux inquiétudes quant au devenir des GCS constitués avant la loi HPST. » de dotation financière des membres ou sous forme de biens mobiliers ou immobiliers) ou participations aux charges de fonctionnement.

La convention constitutive doit comporter (article R. 6133-1 du CSP) notamment les mentions suivantes : le siège du groupement et sa dénomination, l'objet du groupement et la répartition des activités entre le groupement et ses membres, l'identité de ses membres et leur qualité, la nature juridique du groupement, la durée du groupement (à défaut, il est constitué pour une durée indéterminée), les règles de détermination de la participation de ses membres à ses charges de fonctionnement ainsi que leurs modalités de révision annuelle compte tenu des charges réellement constatées au titre de

les hypothèses et les règles de dissolution du groupement ainsi que les modalités de dévolution des biens, les conditions d'intervention des professionnels médicaux libéraux et des personnels médicaux et non médicaux des établissements ou centres de santé membres et, le cas échéant, pour chaque activité de soins, les modalités de suivi de l'activité des professionnels médicaux libéraux ainsi que le nombre maximum de périodes de permanence de soins assurées par les médecins libéraux, les règles d'adhésion, de retrait et d'exclusion des membres, ainsi que les modalités selon lesquelles est entendu le représentant du membre à l'égard du-quel une mesure d'exclusion est envisagée, les modalités d'élection

Formalités préalables à remplir par les membres Les formalités demeurent presque les mêmes selon les différentes catégories d’établissements : ● dans les établissements de santé privés et établissements médico-sociaux privés: délibération de l’organe délibérant ● dans les établissements publics de santé : délibération du conseil de surveillance ; information du CTE (second alinéa de l’article R. 6144-40 du CSP) ● dans les établissements médico-sociaux publics : délibération du conseil d’administration ; avis du CTE (9° de l’article L. 315 13 du code de l’action sociale et des familles).

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Gilles Calmes.

de l'administrateur, les règles d'administration et d'organisation interne du groupement (incluant, le cas échéant, la création d'un comité restreint), la répartition des compétences entre l'assemblée générale, l'administrateur et, le cas échéant, le comité restreint et les conditions de la liquidation amiable du groupement et de la désignation d'un ou plusieurs liquidateurs.

La convention constitutive indique, le cas échéant, la vocation du GCS à détenir une autorisation d'activité de soins.

Lorsqu'il détient une autorisation d'activité de soins, le groupement est constitué pour une durée au moins égale à la durée de l'autorisation.

Tout GCS de moyens devient automatiquement un GCS établissement de santé dès lors qu’il est autorisé à exercer une activité de soins.

Membres et répartition des droits La répartition des droits des membres dépend des apports (en numéraire, les apports ne pouvant être ni des apports en industrie ni représentés par des titres négociables) ou des participations des membres du groupement (contribution financière ou en nature : mise à disposition de locaux, de matériels, de personnels).

Un GCS de moyens peut être constitué par des établissements de santé publics ou privés, des établissements médico-sociaux, des centres de santé et des pôles de santé, des professionnels médicaux libéraux exerçant à titre individuel ou en société. Il doit comprendre au moins un établissement de santé. D'autres professionnels de santé ou organismes peuvent participer à ce groupement sur autorisan tion du DG de l'ARS1.

Gouvernance, activités, ressources, régime fiscal GOUVERNANCE D’UN GCS ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ

Le GCS de moyens érigé en établissement de santé dispose de tous les attributs de l’établissement de santé. Il est soumis aux mêmes règles et obligations vis-à-vis de l’ARS (autorisations et contrat d’objectifs et de moyens en conformité avec le SROS2, obligation de certification par l’HAS3 …).

Le DG de l’ARS peut provoquer la création d’un GCS entre plusieurs établissements (aux fins d’adapter le système hospitalier aux besoins de la population et assurer l'accessibilité aux tarifs opposables, garantir la qualité et la sécurité des soins, améliorer l'organisation et l'efficacité de l'offre de soins et maîtriser son coût, notamment lorsque la procédure de l’administration provisoire n'a pas permis d'améliorer la situation financière d'un établissement ou améliorer les synergies interrégionales en matière de recherche (2° de l’article L. 6131-2 du CSP).

Dans le cas où le DG de l'ARS demande à des établissements publics de santé de créer un GCS, il transmet sa demande au conseil de surveillance, au directoire et à la commission médicale des établissements concernés, en apportant toutes précisions sur les conséquences économiques et sociales et sur le fonctionnement de la nouvelle organisation des soins. Si sa demande n'est pas sui-

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vie d'effet, après concertation avec le conseil de surveillance de ces établissements, le DG de l'ARS peut prendre les mesures appropriées, notamment une diminution des dotations de financement. Dans ce cas, le DG de l'ARS fixe les compétences obligatoirement transférées au GCS. Le GCS de moyens est une personne morale de droit public : ● soit s'il est constitué exclusivement par des personnes de droit public, ou par des personnes de droit public et des professionnels médicaux libéraux ; ● soit si la majorité des apports au groupement ou, s'il est constitué sans capital, des participations à ses charges de fonctionnement proviennent de personnes de droit public.

Le GCS de moyens est une personne morale de droit privé : ● soit s'il est constitué exclusivement par des personnes de droit privé ; ● soit si la majorité des apports au groupement ou, s'il est constitué sans capital, des participations à son fonctionnement proviennent de personnes de droit privé.

Le GCS établissement de santé de droit public dispose d’un conseil de surveillance, d’une commission médicale d’établissement et d’un comité technique d’établissement, à l’instar d’un hôpital public. Son conseil de surveillance est composé comme suit : a) cinq représentants des collectivités

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territoriales ou de leurs groupements, désignés par les assemblées délibérantes des collectivités territoriales ou de leurs groupements sur le territoire desquels les établissements membres sont implantés ; b) cinq représentants du personnel médical et non médical du GCS érigé en établissement public de santé, dont trois désignés par le comité technique d'établissement et deux désignés par la commission médicale d'établissement ; c) cinq personnalités qualifiées, parmi lesquelles deux désignées par le DG de l'ARS et trois, dont deux représentants des usagers, désignées par le représentant de l'État dans le département.

ORGANES ADMINISTRATIFS L'assemblée générale est habilitée à prendre toute décision dans les conditions prévues par la convention constitutive.

Le GCS est administré par un administrateur élu en son sein par l’assemblée générale parmi les personnes physiques ou les représentants des personnes morales, membres du groupement. L’administrateur est désigné pour une durée déterminée renouvelable, mais révocable à tout moment. L'administrateur représente le GCS dans tous les actes de la vie civile et en justice. Dans les rapports avec les tiers, il engage le GCS pour tout acte entrant dans l'objet de ce dernier.

Le mandat d’administrateur est exercé à

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GESTION titre gratuit. Toutefois, des indemnités de mission peuvent lui être attribuées dans les conditions déterminées par l’assemblée générale.

Lorsque l’administrateur exerce une activité libérale, l’assemblée générale peut, en outre, lui allouer une indemnité forfaitaire pour tenir compte de la réduction d’activité professionnelle justifiée par l’exercice de son mandat.

Il assure l’exécution du budget prévisionnel ou de l’état des prévisions de recettes et de dépenses selon la nature juridique du groupement adoptée par l’assemblée générale. Il a la qualité d’ordonnateur des recettes et des dépenses lorsque le groupement est soumis aux règles de la comptabilité publique.

Il informe l’ensemble des membres et les tiers contractant avec le groupement des délibérations intéressant leurs rapports avec le groupement.

Si la convention constitutive le prévoit, l’assemblée générale peut élire en son sein un comité restreint à qui elle délègue, pour une durée déterminée renouvelable, certaines de ses compétences. Dans les matières autres, l’assemblée générale peut donner délégation à l’administrateur ou au comité restreint. L’administrateur est membre de droit du comité restreint. L’administrateur prépare et exécute les délibérations du comité restreint. Les délibérations du comité restreint sont opposables à tous les membres qui disposent d'un délai d'un mois à compter de la date de notification des délibérations pour les contester auprès du comité restreint. Ce dernier dispose d'un délai d'un mois à compter de la date de réception de la contestation par un membre pour apporter des éléments complémentaires de nature à justifier sa position et à parvenir à un accord. À l'issue de ce délai, si le désaccord persiste, l'administrateur convoque, dans un délai d'un mois, une assemblée générale extraordinaire qui délibère, à la majorité qualifiée des deux tiers de ses membres présents ou représentés, sur le maintien ou la suppression de la délibération du comité restreint faisant l'objet de la contestation.

Attention : Lorsque ce sont des membres du groupement qui sont titulaires des autorisations, mais que c’est le GCS qui les exploite, il convient de prévoir dans la convention constitutive l’interdiction pour le GCS de formuler des demandes de renouvellement d’autorisations.

STATUTS DES PERSONNELS Le GCS de moyens peut être employeur : il peut recruter directement des personnels ou bénéficier de mises à disposition.

Les personnels mis à disposition du GCS par les établissements membres restent régis, selon le cas, par leur contrat de travail, les conventions ou accords collectifs qui leur sont applicables ou leur statut (fonctionnaires).

Le GCS de droit public peut recruter des personnels hospitaliers non médicaux contractuels (décret n° 91155 du 6 février 1991 modifié).

Le recrutement par un GCS de droit public de médecins, pharmaciens et odon-

ciens au bénéfice de patients des établissements de santé privés n'étant pas sous le régime de la dotation globale de financement.

La permanence des soins, les consultations et les actes médicaux assurés par les professionnels libéraux médicaux peuvent être rémunérés forfaitairement ou à l'acte.

Les dépenses relatives aux soins dispensés aux patients pris en charge par des établissements publics de santé et par les établissements de santé privés sous le régime de la dotation globale de financement sont supportées par l'établissement de santé concerné.

Les actes médicaux pratiqués par les professionnels médicaux employés par les établissements publics de santé ou par les établissements de santé privés sous le régime de la dotation globale de financement, au bénéfice de patients pris en charge par les établissements de santé privés autres, sont facturés par

« Tout GCS de moyens devient automatiquement un GCS établissement de santé dès lors qu’il est autorisé à exercer une activité de soins. » tologistes contractuels ou attachés est assuré comme pour les établissements publics de santé. Pour l'application de ces dispositions, les compétences dévolues aux directeurs des établissements publics de santé sont assurées par l'administrateur du GCS. La convention constitutive détermine les conditions dans lesquelles s'appliquent, au sein du groupement, ces mêmes dispositions dont la mise en œuvre requiert l'existence d'un organe consultatif ou d'une structure interne spécifique aux établissements de santé.

Les praticiens attachés associés et les assistants associés des établissements publics de santé membres du GCS peuvent exercer leurs fonctions au sein du GCS dans les conditions définies par les textes qui les régissent.

l'établissement de santé employeur du médecin à l'établissement de santé dont relève le patient. Ce dernier assure le recouvrement des sommes correspondantes auprès du patient ou de la caisse d'assurance maladie.

Il appartient à ces derniers de régler aux établissements prestataires les actes accomplis et d'opérer de leur côté la facturation desdits actes auprès des patients ou des caisses d'assurance maladie concernés.

Ainsi, quel que soit leur statut4, les praticiens du GCS peuvent participer à la permanence des soins et dispenser des soins à des patients de l’un quelconque des établissements membres du groupement. Ils restent régis par leurs statuts initiaux 5. Cela règle les problèmes de responsabilité 6 et facilite l’organisation des soins 7.

FACTURATION DES SOINS AUTORISATIONS

ET RÉMUNÉRATION DES PERSONNELS

RÉGIME DES BIENS

Le GCS peut détenir des autorisations d’installations d’équipements matériels lourds (article L. 6133-1 du CSP). S’il détient une ou plusieurs autorisations d’activités de soins, il est un établissement de santé (article L. 6133-7 du CSP).

MÉDICAUX LIBÉRAUX

Les GCS de moyens peuvent avoir un patrimoine propre. À l’instar des établissements publics de santé, un GCS érigé en établissement de santé de droit public peut disposer d’un domaine public (article L. 6148-1 du CSP).

Dans les GCS constitués pour permettre les interventions communes de professionnels médicaux et non médicaux, l'article L. 6133-6 du CSP organise la rémunération des interventions des prati-

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GESTION Un bien immobilier appartenant à un GCS érigé en établissement de santé de droit public peut faire l'objet d'un bail emphytéotique administratif (article L. 61482 du CSP).

Les participations des membres peuvent être effectuées sous forme de mise à disposition gratuite ou onéreuse de locaux ou de matériels par les membres qui en restent alors propriétaires, par le biais d’une location (une convention d’occupation temporaire du domaine public hospitalier si le propriétaire est lui-même un établissement public de santé).

MODE DE FINANCEMENT La convention constitutive fixe les modalités de la participation financière des établissements membres. Si le GCS est établissement de santé, il est soumis aux droits et obligations applicables aux établissements de santé.

ACTIVITÉS Le GCS organise ou gère des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques, d'enseignement ou de recherche, réalise ou gère des équipements d'intérêt commun (y compris des plateaux techniques tels que des blocs opératoires, des laboratoires de biologie médicale ou des services d’imagerie médicale) ou permet les interventions communes de professionnels médicaux et non médicaux exerçant dans les établissements ou centres de santé membres ainsi que des professionnels libéraux membres.

RÉGIME COMPTABLE Le statut juridique (droit public ou droit privé) conditionne le type de comptabilité (publique ou privée).

Ainsi, lorsque le GCS de moyens est une personne morale de droit public, la comptabilité est tenue selon les règles relatives aux établissements publics à caractère industriel et commercial (EPIC) dotés d'un agent comptable, nommé par arrêté du ministre chargé du budget. L’agent comptable assiste à l'assemblée générale.

Si le GCS est de droit privé, la comptabilité est tenue et sa gestion assurée selon les règles du droit privé. Les comptes sont certifiés annuellement par un commissaire aux comptes.

RÉGIME FISCAL L’idée selon laquelle, étant donné qu’un GCS est toujours à but non lucratif il

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n’est pas fiscalisé (une « niche fiscale ») est fausse. Il ne faut pas faire abstraction de deux principes du droit fiscal : le principe d’autonomie et le principe de réalisme.

L’autonomie du droit fiscal lui confère la faculté de ne pas prendre en considération les qualifications et implications portées par les autres branches du droit sur les situations qui, par définition, sont concrètes avant d’être juridiques. Fort de cette liberté de qualification, le droit fiscal appréhende la réalité des choses sous un angle spécifiquement fiscal.

L’objectif poursuivi par le principe de réalisme du droit fiscal est d’appréhender le fait, voire de le reconstituer en le dépouillant de son cadre juridique. Il en résulte que l’intérêt fiscal de l’État prévaut sur des situations juridiques régies par le droit privé ou même le droit administratif (y compris le CSP). Il s’agit de savoir si le contribuable a créé une « illusion juridique » afin de se soustraire à l’impôt.

Aux termes de l’article 239 quater D du CGI 8, les GCS sont imposés comme des sociétés de personnes 9 : le groupement n’est pas directement imposé, mais ses membres le sont. On parle de « translucidité fiscale » (taxation directe des membres pour la quote-part des bénéfices leur revenant dans la catégorie des revenus correspondant à l'activité du GCS).

Le fait de soumettre les loyers des immeubles à usage professionnel à la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) est totale-

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ment neutre par rapport à l'assujettissement à l'impôt sur les sociétés.

Ainsi, les membres du GCS sont imposés à l’impôt sur les sociétés du fait des bénéfices tirés du groupement. Toutefois, le GCS peut opter pour l’impôt sur les sociétés, mais l’option est irrévocable. Le juge de l’impôt regardera si le GCS poursuit un but lucratif ou non (dans la réalité).

Il faut rechercher si le groupement remplit trois critères : ● la gestion du GCS est désintéressée, ● le GCS ne concurrence pas un établissement lucratif dans une zone territoriale d’activité, ● les conditions d’exercice des missions du GCS sont différentes de celles d’un établissement lucratif.

Si l’un des membres est une personne morale à but lucratif, il y a un intérêt financier pour tous, « contamination », et donc impôt sur les sociétés pour tous. Les cas de fiscalisation restent peu fréquents. La solution est d’isoler l’activité lucrative pour qu’elle ne contamine pas le reste des missions du GCS (sectoriser).

Le régime de l’impôt sur les sociétés applicable aux GCS est calqué sur le régime applicable aux groupements d’intérêt économique (GIE).

La loi n° 2004-1485 de finances rectificative du 30 décembre 2004 pour 2004 a défini ce régime d’exonération au profit des GCS. Le paiement est, dès lors, réalisé par chacun des membres pour la part des

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GESTION bénéfices correspondant à ses droits dans le GCS : ● soit sur la base de l‘impôt sur le revenu ; ● soit sur la base de l’impôt sur les sociétés s’il s‘agit de personnes morales relevant de l’impôt sur les sociétés.

En matière de TVA, la question est plus complexe.

1° Pour les activités de soins et d’hospitalisation, il convient d’opérer une différence en fonction de la nature juridique du GCS : ● s’il s’agit d’un GCS de droit public, lesdites activités sont exonérées de TVA en application de l’article L. 256 B du CGI ; ● s’il s’agit d’un GCS de droit privé, lesdites activités sont exonérées de TVA en application de l’article L. 262-4-1 du CGI sous réserve que le groupement soit autorisé à exercer les missions d’un établissement de santé.

2° Pour les mises à disposition de personnels ou de biens, quatre conditions doivent être réunies pour conduire à l’exonération de TVA: a) la convention constitutive doit arrêter la nature et les modalités des mises à disposition ; b) les mises à disposition doivent être consenties pour des opérations concernant l’hospitalisation et le traitement des patients ; c) les mises à disposition doivent être facturées à un prix qui ne dépasse pas le montant des frais engagés (facturation euro à euro) ; d) la taxe sur les salaires est due par l’établissement employeur.

3° Pour les services rendus par le GCS à ses membres, il convient de faire application de l’article 261 B du CGI aux termes duquel les services rendus à leurs adhérents par les groupements constitués par des personnes physiques ou morales exerçant une activité exonérée ou pour laquelle elles n'ont pas la qualité d'assujetti sont exonérés à la condition qu'ils concourent directement et exclusivement à la réalisation de ces

opérations exonérées ou exclues du champ d'application de la TVA et que les sommes réclamées aux adhérents correspondent exactement à la part leur incombant dans les dépenses communes.

Six conditions doivent être réunies pour asseoir cette exonération :

Conséquences Les membres restent tenus des engagements conclus par le GCS jusqu'à sa dissolution.

« Aux termes de l’article 239 quater D du CGI, les GCS sont imposés comme des sociétés de personnes. » a) les personnes physiques ou morales membres du GCS doivent exercer des activités non assujetties à TVA ou exonérées ; b) seules peuvent être exonérées les prestations de services (et donc les livraisons de biens sont exclues) ; c) les services doivent être rendus aux membres du GCS10 ; d) les services rendus doivent concourir directement et exclusivement à la réalisation d’opération non soumise à TVA; e) les sommes réclamées aux membres en contrepartie des services rendus doivent correspondre exactement à la part leur incombant dans les dépenses (principe euro à euro) ; f) aucune déduction de TVA ne peut être opérée pour lesdits services.

DISSOLUTION - LIQUIDATION Modalités Le GCS est dissous de plein droit dans les cas prévus par la convention constitutive.

Lorsque le GCS prévoit une durée, il est dissous au terme de cette dernière. Il est également dissous si, du fait du retrait ou de l'exclusion d'un ou plusieurs de ses membres, il ne compte plus qu'un seul membre ou s'il ne compte plus en son sein d'établissement de santé sauf si le groupement constitue un réseau de santé. Il peut également être dissous par décision de l'assemblée générale, notamment du fait de la réalisation ou de l'extinction de son objet.

Conclusion Le GCS peut accueillir toutes les formes de coopération en associant les acteurs les plus divers (y compris des personnes physiques, professionnels libéraux).

Désormais, il peut être chargé, quelle que soit sa nature publique ou privée, de missions auparavant réservées

La dissolution du GCS est notifiée au DG de l'ARS dans un délai de quinze jours.

aux seuls établissements de santé.

Enfin, le nouveau régime juridique des GCS permet à ces derniers de bénéficier de sources de financement variées (dotation globale, MIGAC…) qui ne peuvent pas être toujours perçues par les autres groupements de coopération. n

La dissolution du GCS entraîne sa liquidation. La personnalité morale du GCS subsiste pour les besoins de la liquidation.

En cas de dissolution, l'ensemble de l'actif et du passif du GCS ainsi que ses droits et obligations sont répartis entre les membres conformément aux règles définies par la convention constitutive.

Les biens mobiliers et immobiliers mis à disposition du GCS par un membre restent la propriété de ce membre. n

Notes 1

agence régionale de santé schéma régional d’organisation sanitaire - définit les orientations sanitaires d’une région 3 Haute autorité de santé 4 Leur statut dépend de la nature (publique ou privée) du GCS et de l’établissement qui les prend en charge.

5 Cela pose des problèmes de disparité de rémunération compte tenu de la différence de statuts.

6 Les questions de responsabilité civile des professions y exerçant doivent être clarifiées dans la convention constitutive du GCS. 7 Auparavant, il fallait élaborer un schéma compliqué de double statut des médecins ou de mise ne place de gardes distinctes publiques / privées.

8 code général des impôts.

9 “ Les groupements de coopération sanitaire (...) n'entrent pas dans le champ d'application du 1 de l'article 206, mais chacun de leurs membres est personnellement passible, pour la part des excédents correspondant à ses droits dans le groupement soit de l'impôt sur le revenu, soit de l'impôt sur les sociétés s'il s'agit d'une personne morale relevant de cet impôt”».

10 Le GCS peut rendre des services aux tiers, mais si lesdits services sont supérieurs à 50 % de l’activité du GCS, l’ensemble de l’activité du GCS est soumis à TVA (principe de contamination).

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SANTÉ PUBLIQUE

Vers la généralisation du dépistage néonatal de la surdité Les députés Jean-Pierre Dupont, Jean-François Chossy et Edwige Antier, missionnés en février 2010 par le groupe UMP de l'Assemblée nationale, viennent de déposer une proposition de loi visant à généraliser le dépistage des troubles de l'audition chez le nouveau-né. Cette mesure envisage une partition en deux temps : un premier repérage à la maternité et, en cas de suspicion, un diagnostic avant la fin du troisième mois de l'enfant. Détail.

Ludivine Aubin-Karpinski - ludivine@dhmagazine.fr du troisième mois de l'enfant vers un centre de diagnostic, de prise en charge et d’accompagnement référent (CAMPS, CDOS...) pour réalisation d’examens complémentaires permettant d’établir un diagnostic. Cette généralisation devrait se faire progressivement, dans un délai de deux ans, sur la base d'un cahier des charges défini au niveau national. La mise en œuvre et la coordination de ce dépistage systématique seront confiées aux agences régionales de santé (ARS) au niveau régional.

RÉDUIRE LES INÉGALITÉS DE CHANCES

près la loi du 9 août 2004 préconisant un dépistage systématique de la surdité congénitale en maternité, l'étude de faisabilité de la CNAMTS initiée en 2005, les recommandations de la Haute autorité de santé en janvier 2010, sans oublier les multiples initiatives locales, notamment celles de Haute-Normandie, de ChampagneArdenne1, qui n'ont pas attendu une décision politique pour s'organiser, trois députés UMP, Jean-Pierre Dupont, député de la Corrèze, Jean-François Chossy, député de la Loire et rapporteur de la loi handicap de 2005, et Edwige Antier, député de Paris et pédiatre, viennent de rendre un rapport sur le dépistage des troubles de l'audition dont la clé de voûte est une proposition de loi qui

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devrait, si elle est adoptée, entériner la généralisation prochaine et effective du dépistage systématique précoce de la surdité en France.

« Il est éthique que tout le monde soit dépisté et ce, précocement. » Cette mesure envisage une orchestration en deux temps : un premier repérage en maternité avec la méthode la plus fiable afin de permettre à l’ensemble des familles d’en bénéficier et d’éviter au mieux les erreurs de diagnostic ; puis, en cas de suspicion, l'orientation avant la fin

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Cette proposition, si elle devient loi, devrait permettre à la France de rattraper son retard et d'éviter les drames d'enfants diagnostiqués trop tardivement.

En effet, chaque année, un enfant sur mille naît avec une déficience auditive ou est dépisté en tant que tel avant l’âge de deux ans, soit environ 800 enfants par an. Près de 85 % des surdités sont génétiques et peuvent donc être dépistées précocement. Ce handicap « invisible » peut avoir des conséquences importantes sur le développement de l'enfant, l’acquisition du langage, sa réussite scolaire, son intégration familiale, professionnelle et sociale. Plus la surdité est détectée tôt, plus elle peut être efficacement accompagnée. Or, à l'heure actuelle, les troubles de l’audition sont décelés en moyenne entre 14 et 18 mois de l’enfant. Les enfants sourds sont souvent diagnostiqués trop tardivement, et l'on découvre encore des enfants sourds profonds à 2 ans et demi ou 3 ans, voire plus âgés encore. La France est en retard alors que plusieurs pays ont déjà mis en place un dépistage précoce et généralisé de la surdité chez les nouveau-nés : le Canada, le Danemark, la

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SANTÉ PUBLIQUE

26e EDITION DU REGIME DISCIPLINAIRE DES AGENTS DES ETABLISSEMENTS SANITAIRES ET SOCIAUX PUBLICS L’Association pour le développement du droit hospitalier vient de diffuser la 26e édition du «« Régime disciplinaire des agents des établissements sanitaires et sociaux publics », de Patrice ABLAIN, actualisée au 31 décembre 2009.

Rappelons que Patrice Ablain est l’auteur de la chronique « Actualité de la jurisprudence » de la revue DH. Belgique, le Luxembourg, l’Allemagne, certains Etats américains...

La généralisation du dépistage en maternité permettrait également de réduire les inégalités de chances. En effet, en France, un certain nombre de maternités n'ont pas attendu de décision politique pour s'organiser et, aujourd'hui, l'on considère qu'environ 30 % des nouveaunés bénéficient d'un dépistage précoce de la surdité grâce à ces diverses initiatives locales2. Il reste les 70 %... « Il existe aujourd'hui une très forte inégalité sur le territoire en matière d'information, de prise en charge et d'accompagnement des troubles de l'audition, expliquent les auteurs du rapport. Ce dépistage est réalisé dans la moitié des maternités françaises et est devenu pour certaines d'entre elles un argument commercial, creusant les inégalités d'accès en ce domaine. Les structures de prise en charge et d'accompagnement sont très hétérogènes et l'information délivrée aux familles est souvent incomplète ou difficile d'accès. L'ensemble des personnes auditionnées nous a confirmé qu'elles étaient aujourd'hui dans l'attente d'une décision politique forte. »

que tout le monde soit dépisté et ce, précocement ». Ce spécialiste de la surdité pédiatrique en France a également tenu à « remercier sincèrement cette commission parlementaire qui a réalisé un travail remarquable, plein de professionnalisme et qui va aider à une meilleure prise en charge d'un véritable problème de santé publique. » Selon le ministère de la santé, le coût de la mise en place de cette loi devrait s'élever à près de 11 millions d'euros. Les députés estiment qu'il faudra deux ans avant qu'elle puisse se généraliser dans toute la France. Le texte sera présenté à l'automne, lors de la prochaine session parlementaire. Dans l'attente que de cette proposition naisse une loi... n (1) voir DH Magazine n° 130 et n° 131 (2) cf. également notre reportage Les implants cochléaires au CHU de Clermont-Ferrand, DH Magazine n° 131

Son ouvrage, unique dans le domaine du droit disciplinaire mais également dans les domaines voisins de la discipline (diminution de note, licenciement d’un agent stagiaire, abandon de poste…) est le seul ouvrage de référence en la matière et rassemble plus de 2 500 décisions des juridictions administratives.

Seuls quelques exemplaires de la dernière édition sont encore disponibles.

(Association pour le développement du droit hospitalier 133, rue de la Forêt 35 305 Fougères cedex Tél. 02 99 17 70 20 pablain@ch-fougeres.fr)

UNE PROPOSITION SALUÉE PAR LE CORPS MÉDICAL

Le professeur Eréa-Noël Garabédian, chef de service ORL de l'hôpital Armand Trousseau et président du Collège d’ORL, présent aux côtés des auteurs du rapport lors de la conférence de presse, a rappelé l'importance d'un dépistage précoce en maternité : « Il est éthique

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MAIS C’EST QUI DONC ?

Saint Vincent de Paul Nous avons souvent l’impression, nous qui vivons au XXIe siècle, que nous avons tout inventé depuis le siècle dernier. Bien sûr, pour l’aspect scientifique cela est vrai. Mais sur le plan éthique et philosophique est-ce si sûr ?

Dr Jacques Hassin - jacques@dhmagazine.fr

« IL FAUT FUIR LES ÉQUIVOQUES COMME LE DIABLE » SAINT VINCENT DE PAUL Vincent de Paul ou Vincent Depaul naît dans un petit hameau de la paroisse de Pouy près de Dax dans les Landes, le 24 avril 1581, dans une modeste famille de paysans. Vincent est le troisième de six enfants, quatre garçons et deux filles.

Il participe d'abord à la garde du troupeau familial dans la campagne landaise ce qui lui laisse le temps de longues rêveries et méditations. Grâce à un oncle ecclésiastique qui repère la grande intelligence du garçon il fait de bonnes études élémentaires au collège des Cordeliers de Dax. En 1597 il rejoint l'Université de Toulouse pour étudier la théologie pendant sept ans Les rares visites de son père lui laisseront un douloureux souvenir : honteux de son père paysan il ne lui fait pas bon accueil.

Pourtant, pour lui permettre d’étudier, sa famille avait fait de gros sacrifices en vendant du bétail. Il est ordonné prêtre en 1600, à l’âge de 19 ans.

En 1605, il se rend à Marseille afin d'y recueillir un modeste héritage. Sur la voie du retour, par mer, en direction de Narbonne, il serait capturé par des pirates, emmené à Tunis prisonnier puis vendu comme esclave. Son dernier maître, un malfrat originaire de Nice, se repent et s’enfuit avec Vincent. Ils abordent en juin 1607 à AiguesMortes d'où ils se rendent à Avignon. A cette date, Vincent serait été chargé d'une mission

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Nous comprenons et prêtons toujours le serment d’Hippocrate. Sommes-nous vraiment sûrs que nous avons tellement progressé dans la sagesse depuis l’antiquité? Sommes-nous plus sages, plus éclairés? Sommes-nous sûrs que les professionnels de la santé que nous sommes n’ont rien à apprendre de ceux qui les ont devancés sauf à sourire devant les écrits scientifiques d’Averroès ou d’Hippocrate?

Tenir une rubrique sur nos grands anciens, dont la plupart ont donné leur nom à de nombreux centres hospitaliers, c’est réfléchir aussi au sens de nos missions et à l’avenir de nos pratiques. C’est devenu un lieu commun de le dire, mais dans une société « en quête de sens » où l’homme cherche sa place, cette quête n’épargne pas le secteur hospitalier. Nous sommes dans un monde en mutation et même dans un changement de monde. C’est un cliché, mais ne sommes-nous pas arrivés au bout de l’homme machine et producteur? L’Homo Economicus

secrète auprès d'Henri IV. Ces épisodes de sa vie sont souvent mis en doute. L’histoire est certes romanesque mais très discordante dans la vie de Vincent. Pour d’autres sources, en plein doute religieux, préoccupé par des questions mystiques, se rapprochant de l’alchimie, il se serait servi de cette histoire pour expliquer une disparition de plusieurs mois…

En 1610, il est aumônier à la cour de la Reine Marguerite de Valois. Il est pendant quelques mois curé de la paroisse de Clichy, avant d'entrer en 1613 comme précepteur dans la maison d'Emmanuel de Gondi, Général des galères de France. Madame de Gondi le prend pour directeur de conscience et précepteur de ses enfants.

Toute la famille s'adonne à de nombreuses bonnes œuvres, visitant les malades et faisant des aumônes. Madame de Gondi joue un rôle décisif dans l’expansion des velléités caritatives que Vincent a initiées.

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façonné par les valeurs utilitaristes n’est-il pas arrivé au bout de sa logique? Pourra-t-on un jour parler de l’Homo Ecologicus et de l’Homo Spritualitus ?

Dans ce contexte, revisiter, à nouveau, les grands penseurs de notre histoire n’est peut-être pas inutile. Après tout, pour paraphraser François Rabelais, prendre soin sans conscience n’est-il pas ruine du professionnel hospitalier ?

Tenir cette rubrique aurait nécessité au siècle dernier des années de compilations bibliographiques.

Aujourd’hui, tous les éléments biographiques et iconographiques peuvent être rassemblés en quelques clics et un bon moteur de recherche, avec Wikipédia, l’Encyclopédie Universalis et bien d’autres. Ce qui compte ici n’est pas tant la réalisation universitaire d’une thèse originale sur le personnage mais de le replacer dans le contexte et l’évolution actuelle de nos pratiques et de nos réflexions éthiques.

En janvier 1617, « M. Vincent » a 36 ans.

Toujours précepteur dans la famille de Gondi, il traverse alors une grave crise spirituelle et morale et vit dans le désenchantement. Deux événements vont le bousculer et redonner sens à sa vie. Un jour, Vincent est appelé auprès d’un mourant dans un village voisin. Le vieillard lui fait une confession publique et générale.

Le lendemain, à la demande de Mme de Gondi, il lance au cours d’un sermon un appel à la confession. La réponse massive des villageois lui fait brusquement prendre conscience de l'extrême dénuement dans lequel vit une grande partie de la population du pays. Mais il comprend également que l'aide qu'il veut apporter se doit d'être organisée pour être efficace à grande échelle. Il décide d'aller évangéliser les gens des campagnes de Châtillon dans la région de Lyon.

Entraînée par la ferveur contagieuse de

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MAIS C’EST QUI DONC ?

Les bienfaitrices Humble prêtre-paysan, Vincent de Paul a su mobiliser au service des pauvres les grands noms de la noblesse et de la bourgeoisie française. Il avait déjà compris certaines choses nécessaires à la lutte contre la pauvreté. Parmi ces bienfaitrices citons: Madame de Gondi, épouse du Général des galères de France.

La très fortunée et très belle Présidente Goussault, veuve du président de la Cour des Comptes : elle fut la première présidente des Dames de Charité.

Mademoiselle de Fay : de très noble naissance, elle était disgraciée quant à la nature. Elle supportait avec le sourire cette pénible infirmité, elle avait une jambe hydropique. Elle ne refusait rien aux pauvres, ni à Dieu.

La Duchesse d'Aiguillon, nièce du Cardinal de Richelieu : elle disposait d'une fortune colossale qu'elle distribua en bonnes œuvres.

La Reine Anne d'Autriche, veuve de Louis XIII : elle n'oublia jamais que M. Vincent avait assisté le défunt roi à son lit de mort.

La Princesse de Condé, mère du vainqueur de Rocroy : elle était le grand appui financier de Louise de Marillac.

Louise de Gonzague : très mondaine, cette haute princesse était pourtant assidue à visiter les malades de l'Hôtel-Dieu qu'elle se plaisait à combler. Devenue reine de Pologne, elle voulut absolument avoir des sœurs de Charité et des missionnaires.

M. Vincent ne pu les lui refuser.

Madame de Miramion : admirable apôtre, elle fonda une maison d'enfants trouvés et un refuge pour filles perdues qui deviendra le musée de l’AP-HP. Madame de Polaillon : ouvrait de son côté un foyer pour jeunes filles en danger moral.

Madame de Lamoignon, épouse du Premier président du Parlement de Paris : elle recevait tous les pauvres en son magnifique hôtel particulier. « Vous allez nous réduire à la mendicité », gémissait le Président.

son aumônier, Madame de Gondi prend une part active dans les missions de ce dernier, non seulement par ses aumônes, mais aussi par ses interventions personnelles. Elle visite et console les malades, en pacifiant les discordes, en réglant les querelles. Par son autorité elle soutient Vincent et ses compagnons dans toutes leurs initiatives.

En 1617 toujours Vincent crée dans une paroisse dans l'Ain la première Confrérie de la Charité, composée de dames modestes travaillant pour les pauvres et les malades.

Vincent est nommé aumônier général des galères en 1618.

Après la mort de François de Sales en 1622, il devient le supérieur du premier monastère parisien de l’Ordre de la Visitation Sainte-Marie.

En 1625 il fonde la Congrégation de la Mission : Mme de Gondi met à sa disposition les moyens de fonder, au Collège des BonsEnfants, une congrégation de missionnaires dont Vincent est le supérieur, afin de poursuivre auprès des paysans de ses domaines, le bien que sa famille avait entrepris. C'est en 1633 que le nom de Lazaristes est donné à cette congrégation lorsqu'elle établit son siège à l'ancien prieuré Saint-Lazare à Paris.

Monsieur Vincent ne se contente pas de diriger l'ordre, mais crée avec d'autres personnes plusieurs organisations charitables. En 1634 il institue la Fondation des Filles de la Charité avec l’aide de Louise de Marillac pour le service des pauvres et des malades. Rapidement la France entière se couvre d'un vaste réseau de Charité, depuis la cour de Saint-Germain jusqu'aux villages de la France profonde. Les dames de charité sont des religieuses et c’est une nouveauté dans l'église qui n'admettait pas que des religieuses soient hors des cloîtres. Quel que soit le lieu où il s'exerce, le service est encore aujourd'hui défini comme corporel et spirituel: il s'adresse à tous, malades de tous âges, handicapés physiques; les enfants abandonnés ou défavorisés sont accueillis ou pris en charge; les démunis, les prisonniers sont secourus.

En 1633, il fonde la Confrérie de l'Hôtel-Dieu à Paris où interviennent les Filles de la Charité. On lui doit la création des hôpitaux de Bicêtre pour les aliénés, de la Pitié, de la Salpetrière pour les pauvres, et en 1654 de l'Hôpital du Saint Nom-deJésus à Paris pour les vieillards.

En 1638 débute l'œuvre des Enfants Trouvés. Il crée pour cela un établissement; le sort de ces malheureux fut longtemps incertain malgré ses efforts. En 1648, plus de 300 ans avant l’Abbé Pierre, il convoque une assemblée de dames charitables devant

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MAIS C’EST QUI DONC ?

Le Paris de saint Vincent de Paul L’église Saint-Séverin 1 rue des Prêtres-Saint-Séverin, 5e arr. C’est sur le territoire de cette paroisse que M. Vincent et Louise de Marillac commencent leur mission. Vincent y fait baptiser le premier enfant abandonné qu’il recueille rue de la Huchette.

La Chapelle Saint-Vincent-de-Paul et Maison mère des Lazaristes, 95 rue de Sèvres, 6e arr. Fondée par Vincent en 1625, la congrégation des Lazaristes s’installe rue de Sèvres en 1817. Dans la chapelle se trouvent les reliques de Vincent de Paul transportées en ce lieu en 1830. Au bas de la chapelle se trouve un autel dédié au Bienheureux Jean-Gabriel Perboyre, lazariste martyrisé en Chine en 1840. Une salle de reliques près de la chapelle contient de nombreux souvenirs de saint Vincent de Paul, de Louise de Marillac et des martyrs de la congrégation lazariste.

L’église Saint-Louis-en-l’Île avait un bureau de Charité qui était près du quai des Tournelles d'où partaient les galères.

La Maison de Saint-Lazare 107 rue du Faubourg Saint-Denis, 10e arr. A cet emplacement se trouvait la maison de Saint Lazare, où Vincent transporta les prêtres de la Mission en 1632. Devenu lieu de détention ou de correction sous la Terreur, elle disparut en 1935.

L’emplacement du collège des Bons Enfants à l’angle de la rue des Ecoles et de la rue du Cardinal Lemoine 5e arr. Mgrde Gondi, archevêque de Paris, donne en 1625 ce collège à Vincent, en vue de la fondation de la Congrégation de la Mission. Il sera abandonné par la suite pour le prieuré de Saint-Lazare.

laquelle il rappelle que l'œuvre en a déjà sauvé six cents mais que les ressources manquent pour poursuivre. Ses paroles doivent être pathétiques et convaincantes, puisque le jour même l'hôpital des enfants trouvés récolte les capitaux pour poursuivre sa tâche.

Vincent assiste Louis XIII dans ses derniers moments en 1643. Un peu plus tard il est nommé au Conseil de Conscience (Conseil de Régence pour les affaires ec-

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Vitraux de l’église Saint-Séverin, Paris. De gauche à droite : Saint Vincent s'occupant des enfants. Saint Vincent recueillant son premier bébé abandonné rue de la Huchette, sur le seuil de l'église Saint-Séverin. Saint Vincent au chevet du roi agonisant.

L’église Saint-Laurent 119 rue du Faubourg Saint-Martin, 10e arr.

C’est la paroisse de Monsieur Vincent lorsqu’il réside à la Maison de Saint-Lazare.

L'église Saint-Nicolas du Chardonnet est le lieu de la prière de la Charité fondée par Louise de Marcillac qui habitait le quartier avec son fils.

La chapelle Notre-Dame de la médaille miraculeuse, 140 rue du Bac, 7e arr. La chapelle garde le cœur de saint Vincent et la châsse où est conservé le corps de sainte Louise de Marillac.

L’église Saint-Vincent de Paul, place Frantz Liszt, 10e arr. Elle est proche du quartier parisien dénommé à cette époque Ferme Saint-Lazare, centre des activités de Vincent. Il y vécut de 1632 à sa mort en 1660.

Enfin, Saint Vincent a sa chapelle à Notre-Dame, à Saint-Sulpice où il prêcha, à Sainte-Marie des Batignolles, dont le territoire dépendait de Clichy sa première cure, à Saint-Laurent qui était son église paroissiale, et dans plus d’une vingtaine d’églises parisiennes.

clésiastiques) par la régente Anne d'Autriche dont il est le confesseur. Pendant les troubles de la Fronde, il soulage la misère publique. Vincent organise également des collectes à Paris pour porter secours aux victimes des guerres de religions. Il est perçu comme un véritable ministre de l'assistance.

Vincent meurt à Saint-Lazare le 27 septembre 1660 à l’âge de 79 ans. On lui fait des funérailles exceptionnelles. Toutes

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les œuvres qu'il a créées sont représentées, Les princes se mêlent aux pauvres dans la foule venue honorer le bienfaiteur que l'on vénère comme un saint.

Vincent est béatifié par Benoît XII le 12 août 1729 et canonisé par Clément XII le 17 juin 1737. Actuellement son corps est exposé dans la Chapelle des Lazaristes au 95 de la rue de Sèvres, à Paris dans le 6e arrondissement.

Au-delà de la biographie le faisant reconnaître comme saint et des trous noirs dans sa vie, son appartenance à la Compagnie du Saint sacrement lui fit aussi cautionner la rafle des vagabonds et l’enfermement des pauvres initiées par Louis XIV et connue sous le nom du Grand renfermement. Aumônier général des galères, directeur de l’hospice de Bicêtre, on trouve une certaine ambiguïté dans son parcours. Au fond, audelà du saint catholique, cette ambiguïté lui restitue un aspect qui fait reconnaître l’homme au-delà du religieux. Qui qu’il en soit, son œuvre de bâtisseur des murs et du développement des hôpitaux parisiens, son idéal de charité et de compassion laissent encore des traces bien vivantes 350 ans après sa mort. n

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JFR 2010

L’année du poumon, de la femme et... de la radiologie Du vendredi 22 au mardi 26 octobre se tiendront à Paris les 58e Journées Françaises de Radiologie, au Palais des Congrès. Au menu cette année : 116 séances scientifiques et didactiques, 300 heures de cours et d’ateliers, plus de 1 500 intervenants, 140 exposants et près de 18 000 participants.

Julien Monchanin - julien@dhmagazine.fr

édition 2010 des JFR sera placée sous le signe d’un slogan : « La recherche en imagerie : notre avenir à tous ». Avenir des patients mais aussi des personnels soignants, comme le précise la SFR, qui organisera en parallèle une exposition intitulée « Islande entre ténèbres et lumière », « réalisée à partir d'un livre dont les recettes sont destinées à la recherche sur les ruptures d'anévrysme chez l'enfant ». La manifestation sera plus globalement l’occasion de revenir pendant cinq jours sur les grandes évolutions de l’imagerie ces dernières années. De quoi nous rappeler que tout a été très vite…

Trois grands sujets seront mis à l’honneur cette année, et autant d’axes de progrès jugés prioritaires à l’heure de réunir les professionnels de la radiologie dans l’Hexagone. L’imagerie de la femme et le rôle de l’IRM dans la prise en charge des pathologies pelviennes et mammaires tout d’abord, alors que la SFR a déjà insisté précédemment sur les lacunes françaises en équipements IRM, « avec un taux moyen d’IRM par million d’habitants atteignant péniblement la moitié du taux européen, des inégalités régionales à l’intérieur du pays, et des conséquences sur les délais d’attente et les stratégies de prise en charge. Les indications et l’utilisation de l’IRM en pathologie pelvienne et mammaire sont certainement bridées par ce manque d’équipement ou par l’impossibilité pour la plupart des équipes de pratiquer des gestes de biopsie sous IRM en pathologie mammaire ». Le sujet sera largement traité lors des séances.

L’

IMAGERIE DE LA FEMME, DES AVANCÉES

L’imagerie de la femme est au cœur de plusieurs innovations remarquables, comme le souligne le professeur Patrice

Taourel, responsable du comité de communication et d’édition de la SFR et chef de service radiologie, dans la newsletter de l’association : « L‘avancée la plus marquante dans le diagnostic des pathologies mammaires est certainement le développement des macro-biopsies

« Plusieurs récompenses seront distribuées : les 18 prix de l’exposition scientifique, les bourses Jacques Sauvegrain et les prix communication jeune chercheur. »

mammaires sous IRM : la macro-biopsie est la ponction d’une lésion intra-mammaire effectuée, à l’aiguille, sous IRM. Le prélèvement est ensuite analysé afin de déterminer s’il y a cancer.

L’intérêt de cette intervention en comparaison des autres procédés chirurgicaux est qu’elle permet de limiter le recours à la chirurgie invasive et à l’ablation d’une partie du sein, même pour des tumeurs importantes ». En résumé, « depuis 10 ans, grâce au développement de la biopsie sous IRM, on n’opère plus pour diagnostiquer mais seulement pour soigner ».

Du côté de la radiologie interventionnelle pelvienne, « il est intéressant de mentionner le traitement des hémorragies de la délivrance et l’embolisation des fibromes utérins. L’embolisation présente l’intérêt de ne pas nécessiter d’intervention chirurgicale lourde, d’éviter les complications liées à l’hystérectomie et de préserver la fertilité de la femme jeune ».

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JFR 2010 l’attention des usagers et du public sur ce thème. En point d’orgue des JFR se situera aussi la « Conférence Antoine Béclère », le dimanche 24 octobre de 12h30 à 13 h 30. Elle touchera cette année à ce thème de la radioprotection, et sera animée par André-Claude Lacoste, président de l’Agence de Sûreté Nucléaire (ASN).

PLUSIEURS ÉVÉNEMENTS DANS L’ÉVÉNEMENT

IMAGERIE CARDIO-THORACIQUE & RADIOPROTECTION L’imagerie cardio-thoracique sera l’autre sujet-vedette, avec notamment 9 séances de cours de 90 minutes organisées par la SFICV et la SIT, qui mettront l’accent sur les fondamentaux d’anatomie, de physiopathologie, d’indication de modalité et de technique de réalisation. Autre animation: « Un espace d’e-learning a été mis en place dans une nouvelle zone au niveau 3 pour lancer un nouveau service du site de la SFR, avec comme première thématique les interconnexions entre les affections cardiaques et pulmonaires », précise la SFR. Une séance thématique du programme général, « Scanner et IRM cardio-thoraciques », abordera également « l’évaluation de l’apport d’un scanner cardiaque ou d’une IRM pulmonaire en complément d’un scanner thoracique ou d’une IRM cardiaque ».

Enfin, la radioprotection sera le troisième grand sujet de l’année (et pas le moindre), autour d’une question : « Quelles évolutions des pratiques et des technologies en imagerie diagnostique et interventionnelle ? » Un sujet qui donnera à la

Au-delà de ces grands sujets, les JFR cuvée 2010, année de la reconnaissance mutuelle des diplômes de médecins québécois et français, focaliseront l’attention sur des « rencontres officielles franco-québécoises ». Plusieurs événements y seront associés : un forum de discussion sur le « développement professionnel continu en France et au Québec », un autre sur « La recherche en France et au Québec » ainsi qu’une séance consacrée à ces relations franco-québécoises, en collaboration avec la Société Canadienne Française de Radiologie (SCFR), le Collège des

« Les participants aux JFR 2010 auront évidemment une pensée particulière pour Georges CHARPAK, disparu le 29 septembre, inventeur en 2007 du concept d'imagerie EOS. » SFR l’opportunité de faire passer plusieurs messages, alors que l’information du patient et la connaissances des effets des rayons de faible intensité sont encore limités, et que les groupes de travail SFR sur la radioprotection et l’information patient ont rédigé une fiche d’information à

Enseignants de Radiologie de France (CERF) et l’Union Nationale des Internes de Radiologie (UNIR). Plus largement, un espace international mettra aussi en lumière le travail les associations francoétrangères, avec une mise à l’honneur de l’Allemagne et de la Corée, au centre de plusieurs autres interventions.

Enfin, des symposiums organisés par les industriels agrémenteront l’heure du déjeuner, et les JFR apporteront leur lot de distinctions cette année encore, avec la médaille des membres d’honneur de la SFR, la médaille d’honneur et la médaille Antoine Béclère. Plusieurs récompenses seront également distribuées : les 18 prix de l’exposition scientifique, les bourses Jacques Sauvegrain et les prix communication jeune chercheur. En bref, comme tous les ans au cours de la grand-messe de la radiologie, les participants n’auront pas le temps de souffler ! n Plus d'informations et le programme JFR 2010 détaillé: http://www.sfrnet.org/portal/espacecongres/JFR2010/04-programme/01-leprogramme-complet-/index.phtml "

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JFR 2010

Panorama de l’actualité en imagerie médicale Comme chaque année, les JFR donneront lieu aux traditionnelles présentations d’industriels, essentiellement sur les techniques, les nouveautés et leurs innovations. De quoi concentrer une partie de l’actualité de l’imagerie...

Julien Monchanin - julien@dhmagazine.fr

JFR : DES SYMPOSIUMS À LA PELLE Comme chaque année, les industriels présenteront leurs produits et aborderont les points techniques dans le cadre de nombreux symposiums. Le programme :

● Accenture: Approche et défis pour la mise en œuvre de PACS interconnectés Sur la base de son expérience d’opérateur de PACS pour le NHS et des standards du marché, Accenture présentera son offre de PACS interconnectés, d’archivage et la démarche de mise en œuvre.

● Bayer Healthcare : Angio-IRM : études pratiques avec un gadolinium 1.0 Molaire Angio-IRM des vaisseaux thoraciques en rythmologie JN Dacher, Rouen-France Angio-IRM de l’aorte et des vaisseaux des membres inférieurs A Larralde, Rennes – France Que reste-t-il des études angiographiques en neuroradiologie ?

F Héran, Paris - France

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● GE Healthcare: MBIR, Spectral, ONI: ruptures technologiques en scanner et IRM Panorama des dernières innovations en scanner et IRM chez GE Healthcare pour contribuer à repousser encore plus loin les limites de l’efficacité diagnostique.

Les nouveaux enjeux en sénologie : impacts organisationnels et bénéfices cliniques Tour d’horizon des dernières avancées cliniques en mammographie et leur impact en terme d’optimisation de la prise en charge des patientes et de qualité diagnostic.

W, ASiR et RECIST: pour une meilleure prise en charge du patient en scanner et IRM A l’heure du plan cancer II, le rôle structurant de l’imagerie dans la prise en charge de cette maladie impose une qualité de diagnostic sans compromis.

GE Healthcare propose des solutions innovantes visant par exemple à privilégier le confort du patient en IRM, la dose rayons X reçue en scanner, le tout en vue de rendre la technologie accessible au plus grand nombre et d’améliorer les résultats cliniques.

Retours d'expériences en radiologie par capteurs plans : du quotidien aux avancées cliniques La numérisation des images par capteurs plans a révolutionné la radiologie conventionnelle. Les bénéfices sont considérables dans la vie quotidienne que ce soit pour le patient, les manipulateurs ou les médecins. Ils le sont aussi en terme d’applications avancées qui ouvrent autant de voies pour une prise en charge du patient toujours plus efficace.

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● Guerbet : Prise en charge des patientes dans les pathologies du sein Innovation dans l’amélioration de la qualité de vie des patients L.Ollivier-Leclère, Paris – France Expérience en IRM du sein à 1,5 et 3 T R.Lavayssière, Sarcelles – France Angio-mammographie, une nouvelle approche C.Dromain, Villejuif - France

● Siemens : Equation Réduction de dose / Qualité d’image. Enjeux & Solutions

● Supersonic: Les bénéfices de l’Elastographie ShearWave TM: résultats cliniques sur les lésions mammaires et nouveaux domaines d’application Ce symposium présentera les résultats français de l’étude multicentrique (BE1) sur les lésions mammaires. Seront notamment abordés les modalités d’utilisation et les bénéfices de l’Elastographie ShearWaveTM sur le diagnostic échographique mammaire. Par ailleurs, cette séance sera l’occasion d’introduire l’utilité de l’Elastographie ShearWaveTM en complément de l’échographie de contraste sur le foie. De plus, les résultats préliminaires sur la prostate seront présentés.

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PAROLES D’EXPERT

Questions à Jean-Pierre Smadja, Directeur Général Délégué

de FUJIFILM Medical Systems France Pionnier des technologies de l’image, FUJIFILM Medical a, malgré sa vocation première de fabricant de films, amorcé très tôt le virage du numérique. Une tendance qui s’accentue depuis 2008, avec le déclin annoncé de son activité historique et en parallèle le lancement de nouvelles gammes de produits. Le passage du film à la modalité n’a rien changé à l’exigence de la qualité d’image qui a fait le succès du groupe japonais, très à l’écoute des pratiques françaises en matière d’imagerie médicale.

Julien Monchanin - julien@dhmagazine.fr Comment décririez-vous l’évolution de votre activité et de votre métier ?

Nous sommes passés progressivement du statut de fabricant de films à celui de fabricant d’équipements d’imagerie. Nous sommes les premiers à avoir pris le virage du numérique, dès 1981, puis avons introduit en France en 1991 le système FCR. Nous sommes d’ailleurs toujours leaders du marché du CR. Le déclin du film s’est accéléré depuis 2006 et nous menons une importante diversification. Bien que le film reste le support de référence dans l’Hexagone et que la France soit en retard sur la dématérialisation par rapport à ses voisins scandinaves, nous savons qu’il sera progressivement remplacé. Nous avons donc lancé notre PACS SYNAPSE dès 2005 et nous le faisons évoluer en permanence pour répondre aux demandes du marché.

Quels sont les efforts que cette nouvelle stratégie a impliqués ?

Nous avons pu évoluer grâce à une R&D forte au sein du groupe FUJIFILM dans laquelle nous investissons plus de deux millions de dollars par jour. Cette activité de R&D, incontournable dans un milieu en constante évolution, nous a permis d’élargir considérablement notre gamme et de lancer une dizaine de nouveaux produits. À noter que FUJIFILM fabrique ses propres capteurs et les intègre dans ses systèmes, à la différence de ses principaux concurrents.

Quels sont aujourd’hui les produits phares de votre gamme ? Comment celle-ci se construit-elle ?

En dehors du scanner et de l’IRM, nous sommes en mesure de fournir l’ensemble

des produits répondant aux besoins de nos clients radiologues. Avec l’AMULET, nous proposons le mammographe à capteur direct qui, avec 50 microns, offre la meilleure résolution du marché. Nous pouvons lui associer la technologie SDM (stereo digital mammography) qui permet une vision en 3D des mammographies et un CAD, système d’aide à la détection. Trois tables de radiologie numériques répondent à l’ensemble des besoins: l’ACSELERATE, salle de radiologie polyvalente bicapteurs direct permettant de réaliser des tomosynthèses, la FDR EVO intégrant des capteurs mobiles et la SAFIRE 17 table télécommandée haut de gamme à capteur direct dynamique pour tous types d’examens. Pour la radio mobile au lit du patient, le FCR GO offre facilité d’utilisation et qualité d’image. Le VELOCITY UNITY, arceau avec capteur de 100 microns répond aux attentes d’un nombre important de centres d’imagerie. Nous sommes également présents en échographie avec Zonare, en utilisant une technologie d’acquisition de l’image qui diffère radicalement des systèmes conventionnels. Enfin, nous lançons de nouvelles stations de travail comme l’AXON Pro pour la radio conventionnelle et l’AXON Mammo pour la mammographie.

Concernant la diffusion et l’archivage des images, nous faisons sans cesse évoluer notre PACS SYNAPSE. Nous présentons Synapse 3D, utilisable pour toutes sortes de traitements d’images.

Quels sont les éléments majeurs qui vous distinguent aujourd’hui de la concurrence ?

Nous nous distinguons avant tout par une technologie de capteurs plans unique qui se traduit par une parfaite maîtrise de l’image. La capacité d’innovation de FUJIFILM nous permet de développer une gamme complète d’équipements qui répond parfaitement à la demande des manipulateurs et des radiologues.

FUJIFILM en chiffres ● Chiffre d’affaires FUJIFILM MEDICAL

SYSTEMS France : 84 millions d’euros. ● Résultat net FUJIFILM MEDICAL SYSTEMS

France : 3.5 millions d’euros. ● Effectif FUJIFILM MEDICAL SYSTEMS

France : 170 personnes.

Au-delà des produits, nous nous appuyons sur un SAV performant, avec 90 techniciens et ingénieurs d’application répartis sur toute la France nous permettant de répondre rapidement aux exigences de nos clients. Par ailleurs, FMSF participe activement, en collaboration avec FUJIFILM Tokyo, à l’évolution de nouveaux équipements adaptés spécifiquement au marché français.

Nous sommes également engagés dans un processus de production responsable au niveau écologique.

Comment voyez-vous évoluer votre gamme dans les prochaines années ?

En mammographie, nous allons créer de nouveaux outils d’aide au diagnostic autour de notre image numérique à 50 µm en développant la mammographie numérique 3D et le CAD. En radiologie générale, de nouveaux capteurs numériques mobiles vont apparaître en complément de nos modalités RX. Celles-ci vont par ailleurs encore gagner en performance et en ergonomie. L’utilisation de la tomosynthèse sur nos tables de radiologie devrait se généraliser. C’est une technique rapide et économique qui permet de confirmer un diagnostic sans transférer le patient au scanner.

Notre gamme d’échographes va s’élargir avec des fonctionnalités dédiées à l’obstétrique et à la cardiologie.

Les images réalisées au moyen de systèmes plus perfectionnés seront stockées dans des datacenters et transportées via des réseaux de plus en plus rapides.

Nul doute que dans le futur, l’apport de ces nouvelles technologies améliorera encore n la prise en charge des patients.

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JFR 2010 Intervenants : C.Balu-Maestro, Nice – France JM.Corréas, Paris – France A.Guibal, Lyon - France

●Toshiba : Indications cliniques et nouvelles voies d’exploration des pathologies musculosquelettiques Ultrasons : Infiltration sous échographie : principales indications et technique IRM : Os, muscle et diffusion Scanner : La perfusion scanographique en routine clinique Intervenants : H Guerini, Paris - France D Maiza-Ramdane, Antony - France A Blum-Moyse, Nancy - France

UN « PRIX ALTRAN-CERCLE SANTÉ SOCIÉTÉ » A ÉTÉ ATTRIBUÉ AUX CHU DE RENNES ET BREST Le projet CREBEN formulé par les deux CHU, un outil de téléexpertise permettant

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de donner à tout radiologue un avis neuroradiologique en moins de 15 minutes dans les situations d’urgence, a emporté l’adhésion du jury. La cérémonie s’est tenue le 24 septembre dernier à Chamonix durant la « Convention on Health Analysis and Management (CHAM) 2010 ». L’événement était présidé par le professeur Guy Vallancien en présence de Jean-Jack Queyranne, président du Conseil Régional de RhôneAlpes, et de Yves de Chaisemartin, PDG d’Altran. Ce premier Prix est le fruit d’un partenariat entre Altran et le CSS. Le CREBEN (Centre Régional Breton d’Expertise Neuroradiologique), initié par les professeurs Jean-Yves Gauvrit et Michel Nonent, « associe l’ensemble des compétences radiologiques régionales et les outils technologiques modernes de transmission de l’information pour faciliter le diagnostic et l’expertise radiologiques des maladies du cerveau et de la moelle épinière. Il s’agit de la première organisation commune créée en France entre 2 CHU dans le domaine des technologies de la santé et des systèmes d’information », précise le communiqué. « Un

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« La recherche en imagerie : notre avenir à tous. Avenir des patients mais aussi des personnels soignants », précise la SFR. groupe de 7 téléneuroradiologues experts sur la région s’est constitué parmi les spécialistes des CHU de Rennes et de Brest, structures porteuses du projet. En 2012, l’objectif du CREBEN est d’avoir une couverture 24 heures sur 24 ».

Une initiative qui méritait d’être saluée, alors que parmi les victimes d’AVC en Bretagne, 1 % seulement bénéficient d’une IRM à la phase aiguë. Pour Altran, l’attribution de ce prix aidera les promoteurs du projet à « partager leur savoir-faire avec des projets similaires, à élargir leur cercle aux neuroradiologues libéraux, et à nouer n des liens avec les industriels ».

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PAROLES D'EXPERT

Système d’information : bienvenue dans le « tout vocal » Alors que la Communauté européenne impose progressivement l’harmonisation des informations, la création de comptes-rendus basés sur la technologie de reconnaissance vocale contribue au partage des données entre services, établissements, voire pays. Pour Anne Durand-Badel, responsable marketing Nuance Healthcare EMEA, la saisie vocale apparaît comme une nouvelle façon de penser la gestion des données.

Amandine Hoellinger - amandine@dhmagazine.fr DH: La reconnaissance vocale semble ouvrir de nouvelles voies. Lesquelles?

Anne Durand-Badel : Des projets pilotes ont déjà été mis en place pour faciliter la saisie rapide des informations par les praticiens en situation de soins. La création de comptes-rendus structurés basés sur la parole devrait également favoriser l’échange de données patients entre généralistes et CH, mais également entre Etats européens. En sus des déplacements touristiques et professionnels, de nombreux citoyens européens vivent dans un pays et travaillent dans un autre.

Une terminologie médicale homogène et normalisée est donc la condition indispensable à un accès international au DPI. Certains dossiers utilisent déjà des formulaires de données prédéfinis et normalisés : il ne reste au médecin qu’à activer sa souris pour générer des codes ; mais c’est un travail fastidieux, nécessitant de nombreux clics. Or ces formulaires standardisés peuvent être remplis à la voix, court-circuitant clavier, souris et service de transcription.

DH : Les professionnels de santé ont longtemps considéré cette technologie comme un gadget…

Anne Durand-Badel: Les technologies d’aujourd’hui n’ont rien en commun avec celles d’il y a dix ans. La reconnaissance vocale - largement distribuée gratuitement - avait suscité l’engouement des médecins alors qu’elle n’était pas encore mature. Depuis, les systèmes de reconnaissance sont devenus des outils de travail de qualité professionnelle. Les secrétaires avaient également des réticences, craignant de voir leur poste menacé par l’automatisation.

Elles ont constaté que la reconnaissance vocale permet surtout de libérer du temps reporté sur des travaux plus valorisants.

La moyenne européenne des radiologues ayant recours à cette technologie avoisine

aujourd’hui 50 %. La France et l’Italie figurent, avec moins de 20 % de radiologues équipés, au rang des mauvais élèves. L’Espagne et les pays scandinaves sont très en avance, avec un taux approchant 80 %.

DH : Quelles sont les conséquences de ce retard ?

Anne Durand-Badel : La reconnaissance vocale est devenue une méthode de saisie des informations-patient à part entière et pas uniquement en services de radiologie. Le retard français génère de trop longs délais dans la remise des comptes-rendus. En Norvège et en Angleterre, la loi impose des délais inférieurs à 24 heures, sous peine d’amende. En France, nous y arrivons.

Nous ne pouvons plus séparer les missions de santé des impératifs de rapidité indispensables à leur bon déroulement.

DH : Comment la reconnaissance vocale participe-t-elle à cette recherche d’efficacité ?

Anne Durand-Badel : Les résultats s’observent à différents niveaux. A l’échelle du service, la reconnaissance vocale améliore la productivité en capturant l’information de manière précise et efficace. Mais c’est sur l’entité de l’établissement que le dispositif prend toute sa dimension. Les données peuvent être directement dictées, validées et intégrées au SIH ou au DPI. En outre, tandis que la disparité de forme des comptes-rendus rend la lecture par un confrère souvent difficile, la reconnaissance vocale permet l’homogénéisation, la lisibilité et la rapidité de mise à disposition de l’information.

La reconnaissance vocale est un outil efficace, adapté aux différentes spécialités médicales et qui révolutionne la pratique.

Associée à d’autres technologies elle permet de répondre efficacement aux obligations croissantes des hôpitaux. Et les

retombées sont parfois inattendues! Certains CH ont vu leur DMS diminuer de manière significative et un hôpital danois a vu sa productivité globale augmenter de 7 %.

DH : Pouvez-vous présenter brièvement les solutions phares de Nuance Healthcare ?

Anne Durand-Badel : Nuance propose un Software Developpement Kit (SDK), kit d’intégration informatique dédiée aux CH et CHU permettant à une application médicale professionnelle (SI radiologique, SIH, ou solution de workflow…) de mettre à disposition des utilisateurs la reconnaissance vocale. La capture de l’information et la création de comptes-rendus sont intégrées à l’application métier afin d’optimiser les processus et réduire les charges administratives.

Dragon Medical est une solution finalisée, prête à être mise en place, adaptée à des médecins ou groupes d’utilisateurs travaillant sans secrétariat, et sans intégration. C’est un produit souple, installé rapidement. Il facilite la création des comptes-rendus, mais aussi la navigation dans les applications médicales.

Ces offres sont délivrées par des vendeurs spécialisés en santé, que nous certifions selon des critères rigoureux : la demande des professionnels est spécifique et il faut la traiter comme telle. L’état des lieux préalable révèle régulièrement des besoins omis lors de la demande initiale. La reconnaissance vocale n’est pas une technologie passive, mais appartient à un système qui doit être optimisé.

Nous entrons progressivement dans le « tout vocal ». Demain, les médecins produiront des textes libres, qui seront transcrits en information structurée directement dans le DPI. Ils pourront apporter, depuis leur portable, des informations qui seront intelligemment reconnues et directement intégrées. n

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PAROLES D’EXPERT

Confort de l’image, qualité de l’écoute Difficile de quantifier l’apport exact du passage au numérique dans l’activité quotidienne d’un radiologue.

Mais une chose est sûre : le gain de temps sur les tâches administratives, techniques et médicales est assez considérable, notamment dans les structures spécialisées, comme nous l’explique Gilbert Sadoun, radiologue, équipé en Konica Minolta, son fournisseur historique.

Questions à Gilbert Sadoun, radiologue à Versailles

Pouvez-vous nous décrire brièvement le passage de la mammographie analogique au numérique dans votre activité ?

Tout s’est très bien passé. La situation actuelle n’a plus rien à voir avec notre fonctionnement antérieur. Nous ne faisons quasiment plus de technique et nous concentrons sur notre métier. Avec l’analogique, nous avions de façon régulière des problèmes de température de bain ou de rouleau, ce qui occasionnait parfois une gêne. Il fallait entretenir les bains.

Même si le gain de temps est difficilement mesurable, il est indéniable. Sur le plan de l’archivage, notre travail est également beaucoup plus confortable. Nous sommes globalement satisfaits: les prix ont un peu baissé dans la négociation, et notre activité est moins pénible : nous ne recommençons pas les clichés.

Quels éléments ont fait la différence dans le choix du fournisseur ?

Il est difficile de comparer les différents matériels, puisque nous n’avons pas utilisé ceux proposés par d’autres candidats, mais nous avons consulté tous les principaux autres acteurs du marché. La discussion a été la moins rigide avec Konica Minolta, qui nous équipait déjà auparavant lorsque nous étions en film humide. Nous connaissions enfin la machine, puisque j’étais moi-même utilisateur.

Quel est l’apport des plaques cristal à la qualité du résultat ?

J’ai effectué des comparaisons, et honnêtement, en dehors du capteur plan, je n’ai pas trouvé aussi satisfaisant. J’avais pour cela conservé des échantillons. Il n’y a pas photo ! Lorsque nous regardons les images des patientes d’il y a deux ans et celles d’aujourd’hui, la différence est réelle. Il y a d’ailleurs un impact du côté des patientes elles-mêmes, qui perçoivent également la différence de résultat.

Du côté du service et de l’accompagnement, vous a-t-on aiguillé au niveau des premières mises en œuvre ?

Je ne connaissais pas la mammographie numérique, mais Konica Minolta m’a appuyé au démarrage, tant pour les démarches administratives associées que pour réglages et mesures à conserver pour une qualité optimale. La présence du service technique et applicatif sur deux jours aura seulement été nécessaire. Ils sont venus une première fois une journée pour initier les manipulateurs et moi-même. Nous avons ensuite pris une semaine de délai pour préparer nos premières questions après plusieurs utilisations, et l’ingénieur d’application est revenu une demi-journée pour y répondre. Après encore une quinzaine de jours, une autre demi-journée a permis de régler les derniers détails. Pour les problèmes ultérieurs, le fournisseur s’est toujours montré présent et très réactif.

Le constat est-il le même pour la radiologie standard ?

Nous faisons de la radiologie standard, de la mammographie et du dentaire, et le matériel procure les mêmes avantages pour toutes ces activités.

Les structures comme la vôtre reconduisent souvent leur fournisseur historique lors de nouvelles consultations?

La satisfaction passée a-t-elle joué un grand rôle dans votre choix, ou bien le prix domine-t-il malgré tout?

Il est vrai que nous aimons généralement continuer de travailler avec les mêmes fournisseurs, mais ce n’est pas une règle dans l’absolu. Nous avons changé pour d’autres choses, comme les tables. La relation s’était alors érodée, et nous étions moins satisfaits des délais et des coûts du service après-vente. Pour résumer, les principaux critères du choix sont, au-delà de la technologie et de la qualité du matériel, le contact humain tissé avec le fourn nisseur, et bien entendu le prix…

Konica Minolta : de la radiologie numérique sans fil !

Konica Minolta Medical annonce un système innovant doté d’un détecteur DR sans fil au format cassette à la norme ISO 4090.

Celui-ci consiste en « un détecteur plan utilisant un scintillateur d’Iodure de Césium (Csl), à l’origine développé par Konica Minolta, permettant une utilisation faible de rayon X tout en maintenant des images de haute qualité ».

La technologie de traitement d’image est la même que pour les numériseurs REGIUS. Le spécialiste de l’imagerie s’est beaucoup investi dans la conception de ce système « « sans fil, intuitif et ultraléger ».

Le détecteur 35x43cm pèse moins de 3 kilogrammes et incorpore une batterie proposant une « durée de vie étendue et un temps de charge très court ». La console associée au système d’imagerie inclut « des évolutions dans le flux de fonctionnement avec une interface simple et conviviale »». La console peut être partagée avec un numériseur REGIUS. Ce système est en cours de marquage C.E. et sera disponible courant 2011.

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INNOVATION

Cancer du sein : La radiothérapie peropératoire débarque en France Grande première sur le sol français : le Centre René Gauducheau de lutte contre le cancer, à Nantes, s’est doté du système Intrabeam de la société Carl Zeiss, qui permet d’effectuer, parallèlement à une tumorectomie élargie, une radiothérapie très précise des berges d’exérèse. Un moyen d’améliorer la prise en charge en épargnant à certaines patientes tout ou partie du traitement radiothérapique classique.

Julien Monchanin - julien@dhmagazine.fr

Le CLCC René Gauducheau en chiffres ● 582 professionnels dont 75 médecins,

spécialistes et chercheurs ● 5 217 patients traités en 2009 ● 3 326 interventions au bloc opératoire ● 1 329 prises en charge du cancer du sein ● 2 261 plans de traitements en

radiothérapie

a radiothérapie peropératoire dans le traitement du cancer du sein est pratiquée depuis un certain temps déjà hors de l’Hexagone ; mais cette lacune est enfin comblée chez nous, puisque le CLCC Nantes Atlantique est maintenant équipé d’un dispositif dédié.

Une quatrième patiente était en passe d’être traitée par ce biais début septembre. « Nous espérons que cette première française ouvrira la voie à d’autres centres de lutte contre le cancer, dans une optique d’amélioration de la prise en charge sur tout le territoire », a notamment résumé Jean-Luc Harousseau, directeur général du centre, lors d’une matinée organisée dans ses locaux pour présenter l’innovation.

L

ganglionnaire axillaire et la radiothérapie précise du site d’exérèse, en utilisant un accélérateur mobile, sans nécessité de spécialement protéger la salle d’opération ou de transporter le patient vers une unité de radiothérapie ».

La technique consiste en l’introduction d’un applicateur sphérique de taille adaptée dans la cavité de tumorectomie, dans le but d’y délivrer directement un rayonnement « précis et immédiat de la glande mammaire péri-tumorale ». La manipulation dure entre 20 et 40 minutes durant lesquelles la patiente est laissée seule en salle d’opération, mais celle-ci reste évidemment surveillée depuis l’extérieur via l’écran de contrôle. L’accélérateur associé est doté d’un bras mobile et flexible, ainsi que d’un système de déplacement au sol incluant l’immobilisation sécurisée, fonctions qui rendent l’outil plus maniable. Le dispositif a représenté un investissement de 600000 €, financés par les ligues contre le cancer locales, quelques associations et entreprises et des donateurs privés.

Cette alternative à la radiothérapie standard n’a nécessité qu’un épaississement des murs de la salle d’opération. « Pour l’instant, le procédé ne s’adresse qu’aux patientes âgées de plus de soixante ans, présentant des tumeurs de petite taille sans critère de chimiothérapie et n’ayant pas d’antécédents de cancer du sein, soit un peu plus de 15 % du flux de patientes atteintes », précise Magali Le Blanc-Onfroy, chef du service de radiothérapie du CLCC.

UN PROCESSUS PRISE EN CHARGE : PLUS DE PRÉCISION, MOINS DE DÉLAI

QUI VA FAIRE SES PREUVES

Concrètement, la radiothérapie peropératoire « permet de réaliser, au bloc et dans le même temps opératoire, la tumo-rectomie élargie avec prélèvement

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Jean-Luc Harousseau, directeur general du CLCC.

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Là où la radiothérapie classique applique un traitement sur la totalité de la glande mammaire, auquel vient s’ajouter le

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INNOVATION

Le traitement en quatre étapes 1 – Détermination de la position de la tumeur.

2 – Extraction de la tumeur par voie chirurgicale.

3 – L’applicateur Intrabeam est introduit dans la cavité laissée par la tumeur à l’intérieur du sein. L’irradiation dure 30 minutes.

4 – L’applicateur est retiré et la plaie refermée.

Magali Dejode, chirurgien.

Magali Le Blanc-Onfroy, chef de service de radiotherapie.

boost sur le lit d’opération, la radiothérapie peropératoire cible au plus près les berges d’exérèse. Cette dernière limite donc les risques de récidive qui interviennent habituellement à 85 % dans une zone proche de celle qui a été traitée en

même temps qu’elle réduit les effets secondaires. Sur le plan pratique, elle raccourcit assez considérablement la durée de traitement, quoiqu’elle puisse être complétée par une irradiation externe complémentaire selon les cas. Ce qui favorise la meilleure tolérance du patient au traitement radiothérapique. « Cette technique procure un plus grand confort pratique pour les patients, qui résident parfois à plus d’une heure du centre et sont fragilisés par leur situation, leur occasionnant moins de déplacements », reprend Magali Le Blanc-Onfroy. Le CLCC évalue à une trentaine d’allers et retours domicile-hôpital en moyenne le transport associé pour un traitement classique. Au surplus de ce gain de temps s’ajoute celui de l’avantage esthétique résultant de l’emploi de cette technique…

La radiothérapie peropératoire se présente également comme « une nouvelle option pour traiter les récidives », de même qu’elle expose logiquement moins la peau que le procédé habituel.

RADIOTHÉRAPIE PEROPÉRATOIRE : LE RECUL S’AMÉLIORE En parallèle au lancement de la technique en France, le CLCC René Gaudu-

cheau adhère et participe également à l’étude internationale TARGIT, qui tend à démontrer l’efficacité de la technique et plus précisément du dispositif Intrabeam lui servant de référence. L’enquête a concerné plus de 2 200 patientes prises au hasard (chiffre arrêté en mai dernier).

Menée dans une trentaine de centres au Royaume-Uni, en Australie, en Allemagne, en Italie et aux Etats-Unis, l’étude fut initiée en mars 2000, autorisant maintenant l’avantage d’un meilleur recul sur les effets de cette technique, qui devrait s’élargir dans l’avenir, si les résultats s’avèrent concluants, à de nouvelles catégories de patientes. Et pourquoi pas à d’autres types de cancer : « Même si elle n’est pas encore d’actualité, c’est une possibilité à laquelle nous réfléchissons », concluent les responsables du centre. En application dans un avenir pas si lointain ? n

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MANAGEMENT

EHESPlus devient EHESP Conseil Les changements de nom ont marqué l’histoire de cette association loi de 1901 : ENSPartenariat fondé en 1987 est devenu EHESPlus en 2008 et s’appelle désormais EHESP Conseil.

Romain PERCOT - président de l'EHESP Conseil, EDH 2010-2012

ien que l’année 2010 démarre avec beaucoup de nouveautés pour la célèbre association de conseil et d’audit des élèves de l’Ecole des hautes études en santé publique (nouveau nom, nouveau logo, nouveau bureau, nouveaux adhérents, nouvelles missions, nouveaux projets), EHESP Conseil qui reprend le flambeau entend bien poursuivre dans la continuité une aventure qui dure depuis vingt-trois ans.

B

DES INNOVATIONS EN PERSPECTIVE mais des valeurs fondatrices préservées Si les changements de nom ont marqué l’histoire de cette association loi de 1901 (ENSPartenariat fondé en 1987 est devenu EHESPlus en 2008 avant de s’appeler désormais EHESP Conseil), les principes au cœur du fonctionnement de l’association de consulting des élèves de l’EHESP restent les mêmes.

Elle demeure avant tout au service des élèves en formation à l’EHESP qui, sur simple adhésion gratuite à l’association peuvent participer aux différentes missions très régulièrement proposées par le bureau. S’investir dans une mission EHESP Conseil est une réelle plus-value dans leur formation. Cette expérience professionnelle qui est offerte aux élèves auditeurs leur permet de confronter les enseignements théoriques dispensés à l’école à la réalité du terrain en dehors des périodes de stage qui ponctuent la scolarité. Les missions sont une excellente occasion d’appréhender des cultures professionnelles en rencontrant un grand nombre d’acteurs du monde sanitaire et médico-social qui contribuent à leur ouverture d’esprit et leur apprentissage de l’environnement sanitaire, social

et médico-social. Par ailleurs. Les missions EHESP Conseil constituent donc un véritable outil de formation personnalisé et valorisé dans la vie professionnelle. Ce mode de formation complémentaire est devenu un moment fort de la scolarité à l’EHESP et recueille tout le soutien de l’école et des différents responsables des filières qui reconnaissent l’importance du contact avec le terrain pour mieux former les élèves.

Pour les commanditaires du secteur sanitaire, médico-social et pour les acteurs institutionnels, faire confiance à l’EHESP Conseil en sollicitant l’association pour des missions de conseil et d’audit dans des domaines variés (juridique, financier, logistique, organisationnel, communication, qualité), c’est avoir l’assurance de bénéficier d’un regard neuf et extérieur sur vos organisations, alliant qualité et résultat. Les élèves envoyés en mission sont sélectionnés par le bureau sur curriculum vitae en veillant à retenir les profils les plus adaptés. L’équipe est constituée

« Faire confiance à l’EHESP Conseil c’est avoir l’assurance de bénéficier d’un regard neuf et extérieur sur vos organisations, alliant qualité et résultat. » 50

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d’auditeurs issus de cursus diversifiés : élèves directeurs d’hôpital (EDH), élèves directeurs d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux (D3S), issus du concours interne et externe, élèves directeurs des soins (DS), attachés d’administration hospitalière (AAH) et inspecteurs de l’action sanitaire et sociales (IASS). Interfiliarité, regard neuf, perspectives croisées et adaptation des profils des auditeurs aux missions sont nos gages de compétence depuis vingt-trois ans) pour vous accompagner dans l’accomplissement de vos projets.

Notre souci permanent de professionnalisme et de qualité des audits s’est traduit en 2009 par l’introduction d’une expertise supplémentaire au sein des équipes via la mise en place de la séniorisation: de manière systématique, un senior est désigné sur les missions. Il s’agit le plus souvent d’un enseignant de l’EHESP, intéressé par le thème de la mission ou d’un responsable d’une des filières qui a vocation à répondre aux éventuelles demandes de conseil de la part des équipes.

Enfin, l’association EHESP Conseil reste fondée sur le principe d’une gestion assumée par les élèves de l’école, futurs professionnels sensibilisés aux enjeux sanitaires et sociaux. Le bureau renou-

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MANAGEMENT velé en mai 2010 poursuit la logique d’interfiliarité qui a été le fil conducteur de l’équipe précédente en veillant à élargir la composition du bureau et des équipes d’auditeurs aux autres filières de l’école.

Le nouveau bureau comme les précédents continuera à s’appuyer sur le soutien actif de l’Ecole des hautes études en santé publique et de ses partenaires tels que le Groupe de recherche et d’applications hospitalières (Graph), l’Association des directeurs d’hôpital (ADH) et la Fédération hospitalière de France (FHF).

UN BILAN 2009 TRÈS FAVORABLE ET UNE ANNÉE 2010 QUI DÉMARRE AVEC DES PROJETS AMBITIEUX

Avec dix-sept missions réalisées ou en cours entre mai 2009 et avril 2010, l’EHESP Conseil a ainsi pu donner l’opportunité à soixante-treize élèves de participer à une mission. Parmi les commandes honorées en 2009 auprès du secteur sanitaire et médico-social, figurent notamment trois audits organisationnels des secrétariats médicaux, deux audits concernant les bureaux des entrées et la chaîne de facturation, l’accompagnement de plusieurs EHPAD souhaitant instaurer des coopérations pouvant aller jusqu’à la création d’un GCSMS ou encore un audit sur l’organisation et la délivrance des repas en EHPAD. Depuis quelques années, les commanditaires des missions se sont diversifiés et ne concernent plus seulement les établissements sanitaires ou sociaux et médico-sociaux. Les acteurs institutionnels font également confiance à l’EHESP Conseil : la Fédération de l’hos-

pitalisation française, la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile, les fédérations hospitalières régionales et la Haute autorité de santé.

Le nouveau bureau qui a repris la main début mai 2010 a déjà lancé trois nouveaux audits organisationnels concernant le transport interne des patients, le bureau des entrées et les secrétariats médicaux. De nouvelles missions orientées sur les ressources humaines et le management de pôles sont en cours de négociation. L’un des chantiers phares sur lequel le nouveau bureau s’est engagé est de former tous ses adhérents aux outils du conseil et de l’audit. Ce projet d’ampleur répond à un réel souhait de nos adhérents et permet de renforcer le professionnalisme de notre action.

Cette demande a pu être recensée via la mise en place en 2009 d’enquêtes de satisfaction auprès des commanditaires et des auditeurs afin que l’association puisse s’inscrire dans une démarche d’amélioration continue de la qualité. Les résultats des enquêtes menées entre mai 2009 et avril 2010 s’avèrent très positifs. Du côté des commanditaires, 87 % s’estiment satisfaits de l’intervention d’EHESP Conseil, 88 % sont satisfaits des méthodes et outils utilisés, 88 % seraient prêts à faire appel à l’EHESP Conseil de nouveau. Du côté des auditeurs, 97 % des élèves recommandent à leurs collègues de participer à une mission. Héritant d’un bilan extrêmement favorable, l’association enrichie d’un nouveau nom entend bien poursuivre cette dynamique et proposer de nouvelles initiatives pour n faire vivre ce projet collectif.

Comment faire appel à nous Il suffit de nous contacter par mail pour nous proposer une mission d’audit et de conseil et nous présenter un cahier des charges précis avec les objectifs et les modalités de la mission. Le bureau de l’EHESP Conseil étudie votre demande à partir du cahier des charges et se prononce sur la faisabilité de la mission. Si la mission est retenue, une équipe de 3 à 5 personnes est sélectionnée par le bureau selon vos besoins pour répondre à la commande.

Un référent mission est désigné parmi les auditeurs pour coordonner l’équipe. Une convention est négociée et signée par le commanditaire et le président de l’EHESP Conseil. Le déroulement de la mission démarre par un travail préparatoire par les auditeurs et se poursuit par un déplacement de l’équipe sur site pendant quelques jours afin de rencontrer les personnes ressources. La mission donne lieu à un rapport qui est remis au commanditaire et qui peut être présenté par l’équipe aux instances et réunions de direction de l’établissement.

L’EHESP Conseil se met à la disposition de tout type d’établissements en proposant des conditions financières avantageuses : la prestation de la mission est facturée 400 euros auxquels s’ajoute le remboursement des frais de mission facturés au prix réel après négociation avec le commanditaire.

Alors n’hésitez pas à nous faire confiance pour vous accompagner dans vos initiatives !

Pour plus d’informations, retrouveznous sur notre site internet : www.ehespconseil.fr Pour nous contacter et nous proposer une mission, une adresse : bureau@ehespconseil.fr EHESP Conseil Avenue du Professeur Léon Bernard 35 043 RENNES 06 32 57 72 72

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FICHE PRATIQUE

Prise en charge partielle des frais de transport en commun et de déplacement domicile-travail Gisèle CALMES - directeur des affaires médicales CHU de Dijon - gisele@dhmagazine.fr Quentin AZOU - élève avocat - École régionale des avocats du Grand-Est de Strasbourg

Textes de références Décret n° 2010-676 du 21 juin 2010 instituant une prise en charge partielle du prix des titres d'abonnement correspondant aux déplacements effectués par les agents publics entre leur résidence habituelle et leur lieu de travail.

JO n° 0142 du 22/6/2010 ; Décret n° 2010-677 du 21 juin 2010 portant diverses modifications relatives à la prise en charge partielle du prix des titres d'abonnement correspondant aux déplacements effectués par les agents publics entre leur résidence habituelle et leur lieu de travail. JO n° 0142 du 22/06/2010 ; Code du travail : Articles à consulter : L. 3261-1 à L. 3261-5, R. 3261-1 à R. 3261-15.

INTRODUCTION Le décret n° 2010-676 du 21 juin 2010 fixe les modalités applicables au remboursement des frais de transports en commun, pour les déplacements entre le domicile et le lieu de travail des agents des trois fonctions publiques : État, territoriale et hospitalière.

L’article 1er du décret précise que tous les personnels relevant de l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière sont concernés. Ce sont tous les agents relevant de la fonction publique hospitalière. De même, ce dispositif est ap-plicable aux personnels

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médicaux hospitaliers, aux internes et aux étudiants relevant du régime des agents publics salariés des établissements publics de santé.

Ainsi, depuis le 1er juillet 2010, date de prise d’effet de ces deux textes, les fonctionnaires et les agents non titulaires des fonctions publiques d'État, territoriale et hospitalière, les magistrats, les militaires et les agents publics des groupements d'intérêt public, qui utilisent les transports en commun ou un service public de location de vélos pour effectuer les trajets entre leur domicile et leur lieu de travail, bénéficient, de la part de leur administration employeur, d'une prise en charge partielle du prix de leur titre d'abonnement.

Il s’agit d’un régime unique, identique et obligatoire, ouvert à tous les agents de la fonction publique sur l'ensemble du territoire.

AGENTS ET TITRES CONCERNÉS Personnels concernés Tous les personnels de la fonction publique (quel que soit l'employeur : une administration de l'État, une collectivité territoriale, un hôpital, ou encore leurs établissements publics) bénéficient, désormais, dans les mêmes conditions, de la prise en charge partielle du prix de leurs abonnements pour les déplacements qu'ils effectuent entre leur domicile et leur lieu de travail, quel que soit le territoire concerné par le trajet.

Ne peuvent pas bénéficier d'une prise en charge partielle de leur titre de transport : ● les agents qui bénéficient, à un titre quelconque, d'une autre indemnisation de leurs frais de transport entre leur domicile et leur lieu de travail, ● les agents logés par l'administration et qui ne supportent aucun frais de transport pour se rendre sur leur lieu de travail, ● les agents disposant d'un véhicule de fonction, ● les agents bénéficiant d'un transport gratuit, ● les agents handicapés travaillant en région parisienne qui sont dans l'incapa-

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cité, d'utiliser les transports en commun et qui bénéficient d'une allocation spéciale de transport.

Titres de transport pris en charge Les titres dont la période de validité est annuelle font l’objet d’une prise en charge répartie mensuellement pendant la période d’utilisation. Les titres doivent être nominatifs. Il s’agit des : ● abonnements multimodaux à nombre de voyages illimité et abonnements annuels, mensuels ou hebdomadaires ou à renouvellement tacite à nombre de voyages illimités ou limités, délivrés par la RATP, la SNCF, les entreprises privées de transport adhérentes de l'organisation professionnelle des transports d'Ile-deFrance (OPTILE) ou toute autre entreprise de transport public de personnes, ● abonnements à un service public de location de vélos.

Les titres de transport achetés à l'unité (par exemple les tickets de bus) ne sont pas pris en charge.

Un agent ne peut pas cumuler une prise en charge partielle d'un abonnement à un service public de transport en commun avec une prise en charge partielle d'un abonnement à un service public de location de vélos lorsque les titres d'abonnement ont pour objet de couvrir les mêmes trajets.

Seuls, sont pris en charge les titres de transport permettant aux agents d'effectuer le trajet entre leur domicile et leur lieu de travail dans le temps le plus court.

Justificatifs du titre de transport Pour pouvoir bénéficier du remboursement partiel de son abonnement, l'agent doit remettre le titre de transport à son administration employeur. Les titres doivent être nominatifs.

Les agents relevant d'un même employeur public et ayant plusieurs lieux de travail bénéficient de la prise en charge partielle du ou des titres de transport leur permettant d'effectuer l'ensemble des déplacements entre leur domicile et leurs différents lieux de travail.

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FICHE PRATIQUE Les agents doivent signaler tout changement de leur situation individuelle entraînant un changement de la prise en charge (changement d'adresse, passage d'un abonnement transport en commun à un abonnement vélo...).

PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE Montant de la prise en charge L’employeur prend en charge 50 % du coût des titres d’abonnement dans la limite d’un plafond aligné sur l’évolution des tarifs du STIF (Syndicat des Transports Ile de France). À ce jour, il s’élève à 152,14 €, soit une prise en charge au plus égale à 76,07 € par mois.

Les agents travaillant à temps partiel, à temps incomplet ou à temps non complet pour une durée égale ou supérieure au mi-temps, bénéficient de la prise en charge de leurs frais de transport dans les mêmes conditions que les agents travaillant à temps plein.

Pour les agents dont le temps de travail est inférieur au mi-temps, la prise en charge est réduite de moitié.

Modalités de remboursement Le remboursement partiel du prix du titre de transport est effectué mensuellement.

Les titres annuels de transport font l'objet de remboursements mensuels.

● les congés de paternité et de présence

parentale, ● les congés de formation professionnelle,

CAS PARTICULIERS Cas des agents ayant plusieurs employeurs publics Lorsqu'un agent ayant plusieurs employeurs publics doit utiliser des titres d'abonnement différents, il bénéficie de la prise en charge, par chacun de ses employeurs, du ou des titres d'abonnement lui permettant d'effectuer les déplacements entre son domicile et ses différents lieux de travail.

Lorsqu'un agent ayant plusieurs employeurs publics utilise le même titre d'abonnement pour effecteur l'ensemble de ses déplacements, il bénéficie d'une prise en charge partielle de son titre de transport, par chacun de ses employeurs, au prorata du temps travaillé auprès de chacun d'eux.

Suspension de la prise en charge La prise en charge partielle des titres de transport est suspendue pendant : ● les congés de maladie (quelle que soit la nature du congé : maladie ordinaire, longue maladie, grave maladie ou congé de longue durée), ● les congés de maternité ou d'adoption,

● les congés de formation syndicale, ● les congés de solidarité familiale, ● les congés bonifiés et les congés annuels pris au titre du compte épargnetemps.

La prise en charge est maintenue jusqu'à la fin du mois au cours duquel débute le congé.

Lorsque la reprise du service, à la suite de ces congés, a lieu au cours d'un mois ultérieur, la prise en charge est effectuée pour ce mois entier.

Ainsi pour un agent dont l'absence débute et se termine au cours du même mois, il n'y a pas d'interruption de la prise en charge.

Pour un agent dont l'absence débute au cours d'un mois et se termine le mois suivant, il n'y a pas non plus d'interruption de la prise en charge.

Il n'y a interruption de la prise en charge que dans le cas d'un agent dont l'absence débute au cours d'un mois et se termine plus de deux mois après : par exemple, un agent absent du 4 juin au 18 août ne bénéficiera pas de la prise en charge partielle de son titre de transport au cours du mois de juillet. n

BILLET D’HUMEUR BILLET D’HUMEUR BILLET D’HUMEUR Alain SOLLAND vous salue bien…

A Londres, un directeur d’hôpital sans argent eut une idée... hôtesse de l’air et surtout l’infirmière génèrent des fantasmes tenaces dans l’imaginaire du mâle. C’est vraisemblablement la raison pour laquelle en Angleterre, un directeur d’hôpital a pensé, pour améliorer son budget, louer une partie de ses locaux pour le tournage d’un film pornographique.

C’est du moins ce qu’a rapporté une information de l’AFP le 6 juillet dernier.

Penny Mordaunt, députée conservatrice a en effet révélé devant ses pairs de la Chambre des communes : « Lorsque j'étais directrice au conseil municipal de Kensington et Chelsea, j'ai découvert que l'un de nos hôpitaux avait loué l'un de ses services, désaffecté mais totalement équipé, à une société de production pour être utilisé comme plateau de tournage. Et pour couronner le tout, c'était un film pornographique ».

La députée britannique a souligné qu'il s'agissait d'un film « à gros budget », ayant généré des « revenus importants ». On appréciera d’autant l’humour britannique qu’il est notoire que les films pornographiques sont en général des films tournés avec des plateaux réduits, si l’on peut dire, à l’essentiel, et avec des petits budgets, en rapport avec des durées de tournage très limitées, ce qui en dit long sur les possibilités de nos voisins grands bretons.

L’

Ces facteurs limitants expliquent vraisemblablement qu’à une époque où nos directeurs d’hôpitaux doivent serrer au plus près le cordon de leur bourse, cette idée n’a pas été exploitée en France. Pourtant, en y regardant de plus près, nous avons appris fin août 2010 qu’une soignante aurait, pour communiquer avec sa collègue, utilisé comme ardoise, le postérieure d’une patiente! La famille a bien entendu protesté et pour se défendre une des soignantes impliquées aurait dit qu’elle avait beaucoup d’humour.

Serait-ce en France une interprétation maladroite de la solution britannique ? Entre nous je préfère, et de loin, la solution british, qui non seulement aurait, selon la députée, « ragaillardi quelques patients », mais qui surtout n’a donné lieu à dépôt de plaintes ni des familles, ni des patients !

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JURISPRUDENCE

Actualité de la jurisprudence Patrice ABLAIN, directeur du centre hospitalier de Fougères, correspondant de l’Association pour le développement du droit hospitalier

PRESCRITION QUADRIENNALE La victime d’un dommage résultant d’un examen artériographique réalisé par un centre hospitalier avait choisi d’assigner directement la Société hospitalière d’assurance mutuelle, assureur de cet établissement, devant le juge civil sur le fondement de l’article L. 124-3 du code des assurances qui permet un recours direct des victimes contre l’assureur de l’auteur responsable du dommage.

Cette action devant le juge civil devait faire l’objet d’un sursis à statuer par arrêt de la cour d’appel confirmé par la cour de cassation au motif que la juridiction judiciaire était incompétente pour se prononcer sur la responsabilité d’un établissement hospitalier.

La victime et ses ayants droits adressaient alors au centre hospitalier une demande d’indemnisation qui se trouvait rejetée en raison de l’exception de prescription quadriennale, plus de quatre années s’étaient écoulée depuis le fait générateur du dommage ou sa consolidation.

Le tribunal administratif et la cour administrative d’appel rejetaient, pour ce même motif, les conclusions indemnitaires.

Saisi par un pourvoi en cassation le Conseil d’Etat infirme la

décision de la cour administrative d’appel en considérant que, lorsqu’une action en responsabilité d'une victime relève de la compétence de la juridiction administrative mais que la victime exerce devant la juridiction judiciaire l'action directe contre l'assureur du responsable du dommage qui lui est ouverte par l'article L. 124-3 du code des assurances, la victime forme ainsi un recours qui ne peut être accueilli que si le dommage trouve son origine dans un fait de l'assuré engageant la responsabilité de celui-ci ; que, dès lors, un tel recours doit être regardé, pour l'application des dispositions de l'article 2 de la loi du 31 décembre 1968, comme relatif au fait générateur de la créance de la victime sur le responsable du dommage ; qu'il résulte dès lors de ces mêmes dispositions que, alors même que la juridiction judiciaire ainsi saisie n'est pas compétente pour connaître de ce fait générateur et même lorsque le responsable du dommage n'est pas parti à cette instance, un tel recours interrompt le cours de la prescription de la créance de la victime sur le responsable du dommage.

CE 26 mai 2010 - n° 306617 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon) n

MESURES D’INTERPRETATION DE LA LOI A CARACTERE GENERAL ET IMPERATIF, ACTE SUSCEPTIBLE DE RECOURS Les dispositions d’interprétation de la loi, par une autorité administrative, qui ont un caractère général et impératif constituent des actes susceptibles de recours.

Il en est ainsi de la décision du préfet qui, s’estimant incompétent ; rejette la demande d’intervention d’un maire visant

à obtenir un rapport sur l’insalubrité d’un logement, au motif que le contrôle technique des règles d’hygiène dans l’habitat relève de l’autorité chargée de la police municipale.

En l’espèce le refus de l’autorité préfectorale relevant de l’interprétation des dis-

positions légales relatives à la police sanitaire des immeubles insalubres constitue une décision de portée générale et impérative. Il s’agit donc d’un acte faisant grief susceptible d’être déféré à la censure du juge administratif.

CAA Bordeaux - n° 08BX01975

CUMUL EMPLOI RETRAITE Le cumul irrégulier d’un emploi et d’une retraite fonde légalement la suspension de la retraite.

CE 28 mai 2010 - n° 323335 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)

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JURISPRUDENCE

DISCIPLINE ET PRIVATION DES DROITS CIVIQUES, A PROPOS DE LA DECISION DU CONSEIL CONSTITUTIONNEL DU 11 JUIN 2010 Le juge pénal peut prononcer l'interdiction d'exercer une fonction publique à titre de peine complémentaire en application de l'article 131-27 du code pénal.

Il peut également, sur le fondement de l'article 131-26 de ce même code, prononcer l'interdiction du droit de vote ou l'inéligibilité de l'agent qui comportent interdiction d'exercer une fonction publique reposant sur les dispositions de cet article 131-26 et sur les dispositions du 2° de l'article 5 de la loi du 13 juillet 1983, qui précise que nul ne peut avoir la qualité de fonctionnaire s'il ne jouit de ses droits civiques ainsi que celles de l'article 24 de cette même loi, selon lesquelles la déchéance des droits civiques entraîne la radiation des cadres et la perte de la qualité de fonctionnaire.

Dans ces deux cas l'administration est tenue par la décision pénale et il lui incombe de radier le fonctionnaire des cadres sans qu'il lui soit besoin de respecter les formes et procédures édictées en matière disciplinaire. Elle se trouve en situation de compétence liée. La mesure n'est pas disciplinaire en ce qu'elle ne fait que tirer les conséquences de la décision pénale.

Le juge administratif a longtemps admis qu'un fonctionnaire puisse être radié des cadres, sans procédure disciplinaire, du seul fait de sa condamnation à une peine visée à l'article L. 5-2° du code électoral devenu article L. 7 qui dispose que ne doivent pas être inscrits sur la liste électorale les personnes condamnées pour concussion, trafic d'influence, prise illégale d'intérêt... ou pour délit de recel de l'une de ces infractions(a).

Par décision d'Assemblée du 11 décembre 2006(b) le Conseil d'Etat a jugé, au contraire, que l'interdiction visée à l'article L. 7 du code électoral, dérogeant à l'article 132-21 du code pénal selon lequel l'interdiction des droits civiques ne peut résulter de plein droit que d'une condamnation pénale, le législateur avait entendu limiter les effets de cette dérogation à l'application de la loi électorale et que la déchéance des droits civiques de nature à entraîner la radiation des cadres de la fonction publique par ap-plication de l'article 24 de la loi du 13 juillet 1983 ne pouvait quant à elle résulter que d'une condamnation prononcée sur le fondement de l'article 131-26 du code pénal. En effet, aux termes du 2° de l'article 5 de la loi du 13 juillet 1983, nul ne peut avoir la qualité de fonctionnaire s'il ne jouit de ses droits civiques et aux termes de l'article 24 de cette même loi, la déchéance des droits civiques entraîne la radiation des cadres et la perte de la qualité de fonctionnaire.

Depuis cette décision la perte des droits civiques ne peut donc plus résulter que d'une décision expresse du juge pénal, d'autant que le Conseil constitutionnel(c) a déclaré l'article L. 7 du code électoral contraire à la constitution en « Considérant qu'aux termes de l'article 8 de la Déclaration de 1789 : La loi ne doit établir que des peines strictement et évidemment nécessaires, et nul ne peut être puni qu'en vertu d'une loi établie et promulguée antérieurement au délit, et légalement appliquée ; que le principe d'individualisation des peines qui découle de cet article implique que la peine emportant l'interdiction d'être inscrit sur une liste électorale et l'incapacité d'exercer une fonction publique élective qui en résulte ne puisse être appliquée que si le juge l'a expressément prononcée, en tenant compte des circonstances propres à chaque espèce », et le Conseil d'ajouter : « que l'abrogation de l'article L. 7 du code électoral permet aux intéressés de demander, à compter du jour de publication de la présente décision, leur

inscription immédiate sur la liste électorale dans les conditions déterminées par la loi. » Une solution plus favorable peut-être adoptée en mettant l'agent en retraite d'office(d).

Le juge peut décider d'exclure la mention de la peine au casier judiciaire n° 2 en application de l'article 132-21 du code pénal et 775-1 du code de procédure pénale. Cette exclusion emporte relèvement de toutes les interdictions déchéances et incapacités de quelque nature qu'elles soient résultant de la condamnation. L'administration ne peut plus dès lors prononcer la radiation des cadres sans respecter la procédure disciplinaire.

L'exclusion de la mention au casier judiciaire n° 2 peut aussi être prononcée par jugement postérieur à celui qui a prononcé la condamnation, mais cette décision n'a pas d'incidence sur la régularité de la décision initiale de radiation(e).

Pour que l'administration puisse tirer les conséquences du jugement pénal sans avoir à respecter la procédure disciplinaire il faut que la condamnation soit définitive, ce qui signifie que toutes les voies de recours doivent être épuisées y compris celle du pourvoi en cassation(f).

Le fonctionnaire ne peut plus alors prétendre à son traitement depuis le jour de sa condamnation et s'il a continué à exercer ses fonctions depuis cette date, un ordre de reversement de son traitement doit être établi à son encontre. Cependant si la perception prolongée de son traitement est due à une carence de l'administration, le montant indûment perçu pourra être réduit(g).

Enfin l'article 24 du titre I du statut des fonctionnaires dispose que l'agent peut solliciter sa réintégration à l'issue de sa période de privation des droits civiques. L'administration se prononce alors sur sa demande après avis de la commission paritaire et sa décision peut être soumise au juge qui contrôle alors l'éventuelle erreur manifeste qu'elle aurait commise en refusant de réintégrer le fonctionnaire(h).

La réintégration ne peut être rétroactive(i).

L'agent n'ayant pas de droit à réintégration, la décision qui rejette sa demande n'a pas à être motivée au sens de la loi de 1979 sur la motivation des actes administratifs(j).

La demande de réintégration peut être formulée plusieurs fois dès lors qu'un changement de circonstances peut être invoqué à l'appui d'une nouvelle demande(k).

L'agent radié des cadres du fait de la perte de ses droits civiques peut prétendre au versement d'allocations chômage(l).

En dehors de ces cas de compétence liée, il est possible de mettre fin aux fonctions de l'agent poursuivi devant le juge pénal mais l'autorité administrative doit alors respecter la procédure disciplinaire. (a) CE 28 février 1997 n° 147955 (b) CE assemblée 11 décembre 2006 n° 271029 ; CAA Lyon 1er avril 2010 n° 09LY00142 (C+) (c) Conseil Constitutionnel 11 juin 2010 Décision n° 2010-6/7 (d) CAA Lyon n° 96LY01107 (e) CAA Nancy 27 janvier 2000, n° 97NC02314 (f) CE 30 novembre 1998 n° 184100 (g) CE 22 mars 1999 n° 191393 (h) CE 25 mars 1996 n° 125906 ; CAA Nantes 18 novembre 1999 n° 96NT00369 (i) CE 22 avril 1992 n° 99671 (j) CAA Marseille 8 mars 2005 n° 01MA00588 (k) CE 3 ami 2006 n° 278906 (l) CAA Nantes 9 avril 2004 n° 02NT01342. CE 21 juin 2006 n° 269880

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LÉGISLATION

Actualité législative

&

Sous cette rubrique, D.H. inventorie les textes ayant incidence sur nos établissements et s’attarde plus volontiers sur ceux qui, sortant du champ sanitaire et social traditionnel, auraient pu échapper à votre sagacité de lect(rice)eur du J.O...

réglementaire

Dominique MATHIS - dominique@dhmagazine.fr

Organisation de l’Etat Quatre décrets du 2 août 2010 (JO du 4 août 2010 - NOR: ESRH1017397D - ESRH1017402D ESRH1017398D - ESRH1017405D) du Président de

la République approuvent l’élection par l’Académie nationale de médecine de M. Bernard Charpentier, de Mme Aline Marcelli, de M. Jean-Paul Laplace et de M. Guy Nicolas.

Ethique Le décret du 25 août 2010 (JO du 26 août 2010 - NOR: SASP1019139D) renouvelle M. Alain Grimfeld en qualité de président du Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé.

2004 relatif au contrôle de la mise sur le marché des substances actives et des produits biocides.

Le décret n° 2010-1016 du 30 août 2010

Rayonnements ionisants Un arrêté du 21 mai 2010 (JO du 15 août 2010 - NOR: SASP1013586A) homologue la décision

Professions de santé : formation

réforme les obligations de l’employeur pour l’utilisation des installations électriques des lieux de travail.

Recherche biomédicale Un arrêté du 29 juin 2010 (JO du 1er septembre 2010 - NOR: ESRR1012316A) précise les modalités

Déchets

Dispositifs médicaux Le décret n° 2010-1 030 du 30 août 2010 (JO du 2 septembre 2010 - NOR: SASH1015914D)

est relatif à la stérilisation des dispositifs médicaux dans les établissements de santé.

grand public à la prise en charge de l’arrêt cardiaque et à l’utilisation de défibrillateurs automatisés externes.

Un arrêté du 16 août 2010 (JO du 1er septembre 2010 - NOR: SASP1021169A) fixe les modalités de signalisation des défibrillateurs cardiaques automatisés externes dans les lieux publics.

Le décret n° 2010-1008 du 30 août 2010 (JO du 31 août 2010 - NOR: SASP1012907D) redéfinit la transmission de données individuelles par les professionnels de santé à l’Institut de veille sanitaire.

Le décret n° 2010-1031 du 31 août 2010

Deux arrêtés du 3 août 2010 (JO du 21 août 2010 - NOR: DEVP1019586A - DEVP1019582A) modifient les arrêtés du 20 septembre 2002 relatif aux installations d’incinération et de co-incinération de déchets non dangereux, des déchets d’activités de soins à risques infectieux et de déchets dangereux.

Le décret n° 2010-945 du 24 août 2010 (JO du 26 août 2010 - NOR: DEVP1006217D) fixe la contribution à la collecte, à la valorisation et à l’élimination des déchets d’imprimés papiers et de papiers à usage graphique destinés à être imprimés.

AMP Un arrêté du 3 août 2010 (JO du 11 septembre 2010 - NOR: SASP1011922A) modifie l’arrêté du 11 avril 2008 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation.

Organisation des secours Un arrêté du 26 juillet 2010 (JO du 7 août 2010 - NOR: IOCE1020548A) modifie l’annexe de l’arrêté du 24 août 2007 fixant le référentiel national de compétences de sécurité civile relatif à l’unité d’enseignement « premiers secours en équipe de niveau 1 ».

(JO du 2 septembre 2010 - NOR: SASP1012541D)

Maladies mentales

est relatif aux programmes d’apprentissage qui, en application de l’article L. 1161-5 du CSP, ont pour objet d’améliorer la prise en charge médicale du patient, le bon usage du médicament et favoriser et suivre l’appropriation de gestes techniques réalisés par le patient lui-même.

Un arrêté du 20 juillet 2010 (JO du 31 juillet 2010 - NOR: SASH1019961A) fixe le ressort territorial des unités spécialement aménagées destinées à l’accueil des personnes incarcérées souffrant de troubles mentaux.

Le décret n° 2010-995 du 26 août 2010 (JO du 28 août 2010 - NOR: OMEO1003899D)

Lutte contre les maladies transmissibles Un arrêté du 5 juillet 2010 (JO du 5 août 2010 - NOR: SASP1017259A) modifie l’arrêté du 29 novembre 2004 fixant les modalités de désignation et les missions des centres nationaux de référence pour la lutte contre les maladies transmissibles.

Hygiène et protection sanitaire Un arrêté du 20 août 2010 (JO du 31 août 2010 - NOR: DEVP1021634A) modifie l’arrêté du 19 mai

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Un arrêté du 7 juillet 2010 (JO du 22 juillet 2010 - NOR: SASH1019306A) fixe à 773 le nombre d’étudiants à admettre en 1re année d’études préparatoires au certificat de capacité d’orthophoniste.

Deux arrêtés du 12 juillet 2010 (JO du 20 juillet 2010 - NOR: SASH1018311A - SASH1018315A)

Préservation de la santé Un arrêté du 16 juillet 2010 (JO du 4 août 2010 - NOR: IOCE1019564A) organise l’initiation du

Un arrêté du 3 août 2010 (JO du 31 août 2010 - NOR: SASP1020848A) réforme les modalités de présentation de la demande d’agrément, de renouvellement d’agrément et de modification des éléments de l’agrément des établissements de transfusion sanguine mentionnés à l’article L. 1223-1 du CSP et abroge l’arrêté du 23 février 2001.

(JO du 1er septembre 2010 - NOR: MTSC0928813D)

n° 2010-DC-0175 de l’Autorité de sûreté nucléaire du 4 février 2010 précisant les modalités techniques et les périodicités des contrôles prévus aux articles R. 4452-12 et R. 4452-13 du code du travail ainsi qu’aux articles R. 1333-7 et R. 1333-95 du CSP.

de répartition des revenus tirés de l’exploitation d’une invention entre les personnes publiques pour lesquelles les fonctionnaires ou agents publics ont effectué une tâche comportant une mission inventive, des études ou des recherches.

Transfusion sanguine

traite du fonctionnement de la commission des hospitalisations psychiatriques en NouvelleCalédonie et en Polynésie française.

Maladies sexuellement transmissibles Un arrêté du 8 juillet 2010 (JO du 21 juillet 2010 - NOR: SASP1007832A) fixe les conditions de la levée de l’anonymat dans les consultations de dépistage anonyme et gratuit et dans les centres d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles.

DH MAGAZINE N°134 n Septembre - Octobre 2010

fixent le nombre de postes offerts aux épreuves classantes nationales en médecine par interrégion, discipline et spécialité ainsi que leur répartition par CHU au titre de l’année universitaire 2010-2011 et déterminent pour la période 2010-2014 le nombre d’internes en médecine à former par spécialité et par subdivision. Ce dernier est modifié par un arrêté du 4 août 2010 (JO du 26 août 2010 - NOR: SASH1019877A).

Un arrêté du 21 juillet 2010 (JO du 25 juillet 2010 - NOR: SASH1019695A) modifie la liste des établissements agréés dispensant une formation en ostéopathie.

Un arrêté du 26 juillet 2010 (JO du 29 juillet 2010 - NOR: BCRS1019207A) fixe à 200 € la cotisation forfaitaire d’assurance maladie due par les étudiants pour l’année universitaire 2010-2011.

Quatre arrêtés du 26 juillet 2010 (JO du 1er septembre 2010 - NOR: ESRS1016574A ESRS1016583A - ESRS1016568A - ESRS1016559A)

revoient le nombre d’étudiants admis à poursuivre à la fin de la première année, les modalités d’admission en 2e année, en 3e année, l’exercice du droit au remords pour les études médicales, odontologiques, pharmaceutiques ou de sage-femme et abrogent des arrêtés des 25 et 26 mars 1993.

Un arrêté du 27 juillet 2010 (JO du 31 juillet 2010 - NOR: SASH1020408A) précise les modalités de sélection des bénéficiaires du contrat d’engagement de service public, d’attribution et de suspension de l’allocation prévue à l’article L. 632-6 du code de l’éducation. Un autre arrêté du même jour (NOR: SASH1020392A) fixe à 200 le nombre d’étudiants et d’internes en médecine pouvant signer un contrat d’engagement de service public au titre de l’année universitaire 2010-2011 et un autre arrêté (NOR: SASH1020387A) fixe à 1200 € brut par mois et précise les modalités de versement de l’allocation prévue au décret n° 2010-735 du 29 juin 2010.

Un arrêté du 4 août 2010 (JO du 19 août 2010 - NOR: ESRS1016166A) fixe les taux des droits de scolarité dans les établissements publics d’enseignement supérieur et dans les instituts universitaires de formation des maîtres et abroge deux arrêtés du 30 juillet 2009.

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LÉGISLATION Un arrêté du 10 août 2010 (JO du 28 août 2010 - NOR: SASH1021712A) modifie l’arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la réglementation des DES de médecine.

Un arrêté du 18 août 2010 (JO du 31 août 2010 - NOR: SASH1022048A) fixe les modalités d’organisation de la validation des acquis de l’expérience pour l’obtention du DE d’ergothérapeute.

Un arrêté du 25 août 2010 (JO du 31 août 2010 - NOR: SASH1022473A) porte diverses dispositions modificatives relatives aux études paramédicales et tire les conséquences de l’intervention de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009.

Le décret n° 2010-979 du 26 août 2010 (JO du 28 août 2010 - NOR: SASH1014879D) crée une commission d’admission des sportifs de haut niveau dans les instituts de formation en masso-kinésithérapie, en pédicurie-podologie, en ergothérapie et en psychomotricité. Un arrêté du même jour (NOR: SASH1014946A) précise les dispenses d’épreuves accordées et remplace l’arrêté du 31 mars 1981.

Le décret n° 2010-980 du 26 août 2010 (JO du 28 août 2010 - NOR: SASH1018737D) supprime le conseil de perfectionnement des écoles de sages-femmes et modifie les dispositions du CSP relatives à leur formation.

Professions de santé : compétences et exercice

des normes d’accréditation applicables aux laboratoires de biologie médicale.

Etablissements de santé privés

Droits des personnes accueillies

transfert au secteur privé de la propriété de la société anonyme Thermes nationaux d’Aix-les-Bains.

Un arrêté du 7 juin 2010 (JO du 22 juillet 2010 - NOR: SASP1018534A) porte agrément national des associations Collectif national des associations d’obèses et CNAO pour représenter les usagers dans les instances hospitalières ou de santé publique.

Un arrêté du 21 juin 2010 (JO du 5 août 2010 - NOR: SASP1016661A) porte agrément national de l’Association française Retinitis Pigmentosa dite Retina France comme représentant des usagers dans les instances hospitalières ou de santé publique.

Un arrêté du 27 juillet 2010 (JO du 31 juillet 2010 - NOR: MTSA1020351A) fixe les dotations régionales limitatives relatives aux frais de fonctionnement des services mandataires judiciaires à la protection des majeurs relevant du I de l’article L. 361-1 du CASF. Le décret n° 2010-904 du 2 août 2010 (JO du 4 août 2010 - NOR: SASP1007571D) et un arrêté du même jour (NOR: SASP1017423A) précisent les conditions d’autorisation des programmes d’éducation thérapeutique du patient, le cahier des charges des programmes et la composition du dossier de demande d’autorisation.

Un arrêté du 6 juillet 2010 (JO du 3 août 2010 - NOR: SASE1018044A) crée un traitement relatif

Missions et obligations

à l’étude des revenus des professions libérales de santé.

Un arrêté du 21 juillet 2010 (JO du 31 juillet 2010 - NOR: SASH1019846A) traite du suivi de la mise en œuvre d’un protocole de coopération entre professionnels de santé et de la décision d’y mettre fin.

Le décret n° 2010-895 du 30 juillet 2010 (JO du 31 juillet 2010 - NOR: SASH1012508D) réforme les centres de santé, ouverts à toutes les personnes qui souhaitent être reçues en consultation ou bénéficier d’actes de prévention, d’investigation ou de soins médicaux, paramédicaux ou dentaires. Ils peuvent assurer un ou plusieurs de ces types de soins et participer à des actions de formation et de recherche. Leurs activités peuvent être réparties sur plusieurs sites ou antennes assurant tout ou partie de leurs missions. Un arrêté du même jour (NOR: SASH1018159A) en précise le projet de santé et le règlement intérieur.

Le décret n° 2010-906 du 2 août 2010 (JO du 4 août 2010 - NOR: SASH1017847D) et un arrêté du même jour (NOR: SASH1017893A) énoncent les compétences requises pour dispenser l’éducation thérapeutique du patient.

Deux arrêtés du 11 août 2010 (JO du 1er septembre 2010 - NOR: SASH1021544A) et du 25 août 2010 (JO du 4 septembre 2010 - NOR: SASH1022528A) désignent les commissions régionales chargées de donner un avis sur les déclarations de libre prestation de services pour les auxiliaires médicaux, aides-soignants, auxiliaires de puériculture et ambulanciers.

Un arrêté du 18 août 2010 (JO du 1er septembre 2010 - NOR: SASH1022005A) modifie l’arrêté du 25 février 2010 fixant la composition du dossier à fournir aux commissions d’autorisation d’exercice et au Conseil supérieur de la pharmacie pour l’examen des demandes présentées en vue de l’exercice en France des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien.

(JO du 2 septembre 2010 - NOR: SASH1016006D)

Laboratoires d’analyses de biologie médicale Un arrêté du 5 août 2010 (JO du 1er septembre 2010 - NOR: SASP1016668A) fixe les références

Le décret n° 2010-916 du 3 août 2010 (JO du 5 août 2010 - NOR: ECET1012614D) autorise le

Sécurité sociale Le décret n° 2010-957 du 24 août 2010 (JO du 26 août 2010 - NOR: SASS1016818D) révise le contrôle des arrêts de travail.

Les décrets n° 2010-975 et 2010-976 du 27 août 2010 (JO du 28 août 2010 - NOR: MTSS1006683D - MTSS0929116D) modifient le décret n° 46-2769 du 27 novembre 1946 portant organisation de la sécurité sociale dans les mines.

Le décret n° 2010-1032 du 30 août 2010 (JO du 2 septembre 2010 - NOR: BCRS1013287D)

traite de la protection sociale de la personne volontaire effectuant un service civique et modifie les dispositions relatives à l’appréciation des ressources pour la détermination du droit au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé.

Le décret n° 2010-1059 du 6 septembre 2010 (JO du 7 septembre 2010 - NOR: MTSS1014519D)

revoit les modalités de nomination et de cessation de fonction des directeurs et des agents comptables des organismes de sécurité sociale relevant des branches famille et retraite et du recouvrement du régime général.

Le décret n° 2010-1029 du 30 août 2010 énonce la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles dans les établissements de santé.

Organisation sanitaire Le décret n° 2010-929 du 3 août 2010 (JO du 7 août 2010 - NOR: SASH0930094D) modifie la composition de la section sanitaire du Comité national de l’organisation sanitaire et sociale.

Coopération hospitalière Le décret n° 2010-862 du 23 juillet 2010 (JO du 25 juillet 2010 - NOR: SASH1006115D) et un arrêté du même jour (NOR: SASH1015545A)

réforment les groupements de coopération sanitaire.

Etablissements publics de santé La convention Investissements d’avenir EtatANR sur l’action : Instituts hospitalo-universitaires (JO du 30 juillet 2010 - NOR: PRMX1020179X) décline le souhait de l’Etat de créer cinq IHU réunissant une masse critique de chercheurs, enseignants-chercheurs et personnels hospitaliers au sein d’une structure intégrée associant une université, un CHU ou un établissement de soins ayant mission de service public et des structures de recherche publique, sur les thématiques de santé prioritaires. Ces cinq pôles d’excellence en matière de recherche, de soin, de formation et de transfert de technologies dans le domaine de la santé renforceront ainsi leur compétitivité internationale sur le plan scientifique, leur attractivité pour les industriels de la pharmacie, des biotechnologies et des technologies pour la santé, leur potentiel de valorisation et de transfert des résultats de la recherche vers le patient. A cet effet, il est prévu dans le cadre d’une dotation en capital confiée à l’ANR, garante d’une évaluation indépendante et de la qualité des projets, un montant de 850 M€ en autorisations d’engagements et en crédits de paiements. La dotation se subdivise en dotation non consommable de 80 % et consommable de 20 %. Un arrêté du même jour (NOR: PRMX1020654A) approuve le cahier des charges IHU.

Etablissements et services sociaux et médico-sociaux Un arrêté du 23 juillet 2010 (JO du 1er septembre 2010 - NOR: MTSA1020914A) fixe les montants plafonds des forfaits journaliers mentionnés à l’article R. 314-207, au 1° de l’article D. 313-17 et à l’article D. 313-20 du CASF. Le décret n° 2010-870 du 26 juillet 2010 (JO du 27 juillet 2010 - NOR: MTSA1010703D) est relatif à la procédure d’appel à projet et d’autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux et des lieux de vie et d’accueil mentionnée à l’article L. 313-1-1 du CASF. Un arrêté du 3 août 2010 (JO du 1er septembre 2010 - NOR: MTSA1021636A) fixe les tarifs plafonds prévus au 2e alinéa de l’article L. 314-4 du CASF applicables aux établissements et services d’aide par le travail mentionnés au a du 5° du I de l’article L. 312-1 du même code.

Un arrêté du 18 août 2010 (JO du 31 août 2010 - NOR: MTSA1021939A) fixe les dotations régionales de dépenses médico-sociales des établissements et services médico-sociaux publics et privés accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques mentionnés à l’article L. 314-3-3 du CASF. Un arrêté du 27 août 2010 (JO du 9 septembre 2010 - NOR: MTSA1023000A) fixe les valeurs du point des tarifs plafonds applicables aux établissements mentionnés au 6° du I de l’article L. 312-1 du CASF ayant conclu la convention pluriannuelle prévue au I de l’article L. 313-12 du même code.

Un arrêté du 30 août 2010 (JO du 8 septembre 2010 - NOR: MTSA1019130A) précise le contenu minimal de l’état descriptif des principales caractéristiques du projet déposé dans le cadre de la procédure de l’appel à projets mentionnée à l’article L. 313-1-1 du CASF.

Personnes âgées Personnes handicapées Un arrêté du 13 juillet 2010 (JO du 22 juillet 2010 - NOR: MTSA1018810A) autorise un centre national de ressources pour les handicaps rares destiné aux personnes déficientes vi-

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LÉGISLATION suelles avec déficiences associées. Deux autres arrêtés du même jour (JO du 31 août 2010 - NOR: MTSA1018806A - MTSA1018808A) autorisent deux centres nationaux destinés aux personnes sourdes avec déficiences associées, aux enfants atteints d’un trouble complexe du développement du langage avec déficience associée et aux personnes sourdes-aveugles.

Le décret n° 2010-927 du 3 août 2010 (JO du 7 août 2010 - NOR: MTSA0919098D) révise la procédure d’agrément des particuliers accueillant à titre onéreux des personnes âgées ou handicapées.

Le décret n° 2010-928 du 3 août 2010 (JO du 7 août 2010 - NOR: MTSA0922042D) modifie certaines dispositions du CASF relatives aux accueillants familiaux accueillant à titre onéreux des personnes âgées ou handicapées. Un rectificatif au décret (JO du 4 septembre 2010 NOR: MTSA0922042Z) ajoute des annexes qui avaient été omises.

Un arrêté du 24 août 2010 (JO du 3 septembre 2010 - NOR: MTSA1021418A) vise à garantir aux personnes adultes handicapées orientées et accueillies en MAS ou maintenues en établissement pour enfants handicapés en application de l’article L. 242-4 du CASF, le maintien du minimum de ressources prévu par le second alinéa de l’article L. 344-1 : les directeurs des établissements concernés informent chaque résident ou son représentant légal des conditions et modalités de déclaration de ressources requises pour bénéficier de l’application de la règle fixée par l’article D. 344-41.

Le décret n° 2010-998 du 26 août 2010 (JO du 29 août 2010 - NOR: MTSF1005965D) modifie le décret n° 2006-501 du 3 mai 2006 relatif au fonds pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique.

Le décret n° 2010-1084 du 15 septembre 2010 (JO du 16 septembre 2010 - NOR: MTSA1014111D)

revoit la prise en charge des frais de transport des personnes adultes handicapées bénéficiant d’un accueil de jour dans les MAS et les FAM. Un arrêté du même jour (NOR: MTSA1021572A) en fixe le montant et les modalités de revalorisation.

Action sociale Le décret n° 2010-817 du 14 juillet 2010 (JO du 20 juillet 2010 - NOR: DEVK1014646D) ins-

titue un délégué interministériel pour l’hébergement et l’accès au logement des personnes sans abri ou mal logées. Il remplace le décret n° 2008-406 du 28 avril 2008. Le décret du 22 juillet 2010 (JO du 23 juillet 2010 NOR: PRMX1017430D) nomme à cette fonction M. Alain Régnier.

Le décret n° 2010-861 du 23 juillet 2010 (JO du 25 juillet 2010 - NOR: DEFD0929930D) fixe à compter du 1er janvier 2010 le montant du salaire prévu aux articles L. 19, L. 20, L. 54 et L. 57 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de la guerre concernant les enfants et orphelins atteints d’une infirmité incurable.

Par arrêté du 28 juillet 2010 (JO du 30 juillet 2010 NOR: JSAA1018617A) M. Etienne Pinte est nommé président du Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale.

Le décret n° 2010-961 du 25 août 2010 (JO du 26 août 2010 - NOR: JSAA1012917D) porte extension du revenu de solidarité active aux jeunes de moins de vingt-cinq ans.

Relations internationales La loi n° 2010-873 du 27 juillet 2010 (JO du 28 juillet 2010 - NOR: MAEX0912977L) est relative à l’action extérieure de l’Etat.

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Application du droit

tent des tarifs réglementés de vente de l’électricité et de cession aux distributeurs non nationalisés.

Un arrêté du 31 août 2010 (JO du 1er septembre 2010 - NOR: DEVE1022317A) fixe les conditions d’achat de l’électricité produite par les installations utilisant l’énergie radiative du soleil visées à l’article 2 du décret n° 2000-1196 du 6 décembre 2000 et abroge l’arrêté du 12 janvier 2010.

ou le préfet de département propose au ministre le détachement d’un fonctionnaire pour assurer la direction de cet établissement dans le cadre d’une mission visant à en rétablir le bon fonctionnement. Un arrêté du même jour (NOR: SASH1016146A) précise que le nombre de fonctionnaires pouvant être détachés est fixé à dix.

Le décret n° 2010-905 du 2 août 2010 (JO du 4 août 2010 - NOR: SASH1012664D) modifie le décret n° 92-6 du 2 janvier 1992 portant attribution d’une indemnité forfaitaire de risque à certains agents de la FPH. Un arrêté du 11 août 2010 (JO du 19 août 2010 - NOR: SASH1020767A) modifie l’arrêté du 18 septembre 2006 fixant la liste des CHR prévue à l’article 1er de l’arrêté du 2 août 2005 relatif au régime indemnitaire des personnels de direction des établissements mentionnés à l’article 2 (1° et 7°) de la loi du 9 janvier 1986.

Le décret n° 2010-999 du 27 août 2010 (JO du 29 août 2010 - NOR: MTSF1020707D) modifie le décret n° 2010-235 du 5 mars 2010 relatif à la rémunération des agents publics participant, à titre d’activité accessoire, à des activités de formation et de recrutement.

Un arrêté du 3 septembre 2010 (JO du 15 septembre 2010 - NOR: SASH1023044A) traite de l’évaluation de la période de professionnalisation pour les agents de la FPH.

Personnels médicaux

Logistique

Cinq arrêtés du 12 juillet 2010 (JO du 21 juillet

Un arrêté du 23 juillet 2010 (JO du 15 septembre 2010 - NOR: DEVP1004960A) traite des chau-

Un arrêté du 9 juillet 2010 (JO du 7 août 2010 - NOR: MTSS1016829A) fixe le modèle du formulaire Déclaration annuelle des données sociales - DADS 2009 et le guide d’utilisation de la Déclaration automatisée des données sociales unifiée - DADS-U 2009.

Le décret n° 2010-917 du 3 août 2010 (JO du 5 août 2010 - NOR: IOCB1000468D) réforme la surveillance des opérations et vacations funéraires.

Le décret n° 2010-1003 du 27 août 2010 (JO du 29 août 2010 - NOR: BCRS1018016D) modifie le décret n° 85-1343 du 16 décembre 1985 instituant un système de transfert de données sociales. Un arrêté du même jour (NOR: BCRS1018023A) est pris en application.

Fonctionnement financier et économique Deux arrêtés du 12 août 2010 (JO du 13 août 2010 - NOR: DEVE1019639A - DEVE1019650A) trai-

2010 - NOR: SASH1018616A - SASH1018613A SASH1018621A - SASH1018708A - SASH1018640A)

réévaluent à compter du 1er juillet 2010 l’indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les EPS et dans les EHPAD, l’indemnisation des gardes effectuées par les internes, résidents en médecine, FFI, étudiants en médecine, étudiants de 2e, 3e et 4e années du 2e cycle des études médicales ainsi que les émoluments, rémunérations ou indemnités des personnels médicaux exerçant leurs fonctions dans les EPS. Un arrêté du 21 juillet 2010 (JO du 3 août 2010 - NOR: SASH1020015A) modifie différents arrêtés relatifs à l’indemnisation des gardes effectuées par les internes, résidents en médecine, FFI, étudiants en médecine dans les EPS autres que les hôpitaux locaux et dans les EHPAD. Le décret n° 2010-981 du 26 août 2010 (JO du 28 août 2010 - NOR: BCRW1013836D)

traite du compte individuel de retraite et à la procédure de liquidation des droits à pension de retraite des fonctionnaires de l’Etat, des magistrats et des militaires.

Le décret n° 2010-1091 du 16 septembre 2010 (JO du 18 septembre 2010 - NOR: SASZ1017182D)

adapte à l’outre-mer certaines dispositions du CSP, du décret n° 95-569 du 6 mai 1995 et du décret n° 2010-534 du 20 mai 2010.

Personnels non médicaux FPH La convention-cadre nationale du 25 juin 2010 (JO du 15 septembre 2010 - NOR: SASX1023557X) institue un contrôle, à titre expérimental, des arrêts de travail des fonctionnaires hospitaliers par les CPAM et les services du contrôle médical placés près d’elles.

Le décret n° 2010-885 du 27 juillet 2010 (JO du 29 juillet 2010 - NOR: SASH1008061D) organise le détachement sur un contrat de droit public des fonctionnaires dirigeant un établissement mentionné à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986. Au cas où le fonctionnement régulier d’un établissement n’est plus assuré, notamment en raison de l’impossibilité de réunir les instances de dialogue social, ou en cas de défaillances dans la gestion préventive des risques, le DG de l’ARS

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dières présentes dans les installations de combustion d’une puissance thermique supérieure ou égale à 20 MWth autorisées ou modifiées à compter du 1er novembre 2010.

SIH Un arrêté du 10 août 2010 (JO du 1er septembre 2010 - NOR: SASS1021517A) fixe les caractéristiques permettant la lecture automatique des éléments d’identification du prescripteur sur les ordonnances.

Un arrêté du 13 août 2010 (JO du 31 août 2010 - NOR: SASS1021773A) fixe les dotations des régimes d’assurance maladie obligatoire à l’ASIP Santé.

Maîtrise d’ouvrage Les décrets n° 2010-1017 et 2010-1018 du 30 août 2010 (JO du 1er septembre 2010 - NOR: MTST0928819D - MTST1016633D) précisent les obligations des maîtres d’ouvrage entreprenant la construction ou l’aménagement de bâtiments destinés à recevoir des travailleurs en matière d’installations électriques et de prévention des risques électriques dans les lieux de travail.

Travaux - investissements Un arrêté du 28 juin 2010 (JO du 4 août 2010 - NOR: DEVE1017230A) définit les opérations standardisées d’économies d’énergie et complète les annexes des arrêtés des 19 juin 2006, 19 décembre 2006, 22 novembre 2007, 21 juillet 2008 et 23 janvier 2009.

Un arrêté du 6 juillet 2010 (JO du 24 juillet 2010 - NOR: DEVE1015803A) précise les modalités du contrôle des performances des installations de production raccordées aux réseaux publics d’électricité en moyenne tension (HTA) et en haute tension (HTB).

Un arrêté du 23 juillet 2010 (JO du 24 juillet 2010 - NOR: DEVE1007738A) fixe les conditions d’achat de l’électricité produite par les installations utilisant l’énergie des nappes aquifères ou des roches souterraines telles que visées au 6° de l’article 2 du décret n° 2000-1196 du 6 décembre 2000.

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CH D’ARMENTIÈRES

Double mission, double ambition !

Par sa position géographique, le CH d’Armentières a en quelque sorte un pied dans la zone de proximité Flandre Lys et l’autre dans celle de Lille-Métropole. Cette implication dans deux bassins de population voisins, mais distincts constituet-elle une double contrainte ou une synergie de forces convergentes, voire mitoyennes ? Nous allons le voir de ce pas...

Reportage réalisé par Dominique Mathis -dominique@dhmagazine.fr

Marcher sur les deux jambes…

Propos recueillis auprès de Pierre PAMART, directeur.

DH Magazine : Donc, vous appartenez à un ou à deux territoires de santé ?

Pierre PAMART: Nous sommes évidemment situés dans un et un seul territoire de santé: Métropole, mais qui a une géométrie originale, constituée de deux zones: agglomération lilloise et Flandre-Lys, or nous sommes exactement à la jonction étroite entre ces deux aires géographiques (voir carte ci-contre). Ceci pourrait nous mettre en situation ambiguë; en réalité cela nous permet, nous allons le voir, de déployer une stratégie selon deux axes: la référence et la proximité.

DH : Quelles sont les spécificités du bassin Flandre-Lys ?

Pierre PAMART : Rappelons d’abord en quoi il ne se différencie pas du contexte : Flandre-Lys, qui compte 200 000 habitants, s’inscrit à bien des égards dans les caractéristiques générales de la région Nord – Pas-de-Calais. Les indicateurs économiques, on le sait, sont défavorables et le demeurent, même si

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CH D’ARMENTIÈRES le taux de chômage ces dernières années a légèrement baissé. Les indicateurs de santé sont également moins positifs que la moyenne nationale ; ils ne s’améliorent que très légèrement, sauf un qui s’aggrave : l’obésité chez les moins de 25 ans a quasiment doublé en une décennie. Evidemment nous suivons en permanence ces indicateurs.

Mais il n’y a pas que du négatif ! Notre région est la région française comptant, avec 36 %, la plus forte proportion de moins de 25 ans. Conséquence : notre maternité assure 1 500 naissances par an et celle très voisine du CH d’Hazebrouck en dénombre 1 000.

DH : Conséquences pour votre CH ?

Pierre PAMART : Sur la politique néonatale, nous avons conforté les moyens de la gynécologie-obstétrique en nombre de médecins et de sages-femmes; sur l’obésité nous avons déposé un dossier portant sur la prévention, l’éducation et le dépistage de proximité, le traitement étant organisé au plan régional. Nous sommes partenaires très actifs de l’association Plate-forme santé Trèfles (qui regroupe de nombreux partenaires territoriaux, hospitaliers et de santé) en matière de dépistage du cancer, de soins palliatifs, de personnes âgées et de conduites -

consommation à risques. Le conseil général nous a retenus après appel d’offres pour le dépistage de la tuberculose.

L’endocrino-diabétologie, qui est également l’un de nos domaines d’excellence a vu son équipe renforcée. Dans ce domaine du diabète, il y a un réseau régional impulsé par le CHRU dans lequel nous cherchons à nous impliquer davantage.

Notamment sur les priorités du diabète gestationnel et du pied diabétique. Pour les addictions nous avons des conventions avec le CH d’Hazebrouck et une équipe psychiatrique spécialisée de Lille qui intervient aux urgences depuis un an.

DH : Quels sont les autres aspects significatifs de votre activité ?

Pierre PAMART : Armentières est une importante ville lycéenne et étudiante, ce qui induit pour nous certaines responsabilités dans le domaine des addictions et des urgences. Nous avons par ailleurs restructuré le planning familial qui en avait un sérieux besoin. Nos équipes vont régulièrement mener des actions d’information-éducation dans les collèges et lycées.

Elles travaillent également en lien avec une association, Culture et liberté, mouvement d’éducation populaire, auprès des femmes d’origine étrangère pour

leur faciliter l’accès aux soins comme au contrôle des naissances.

Nous sommes délibérément très impliqués dans le don d’organes, pour en expliquer la haute importance dans la population la plus large. De ce fait, nous avons une activité de prélèvement, de l’ordre d’une dizaine de cas par an.

Notre service de pneumologie s’implique quant à lui dans les troubles du sommeil.

DH : Votre territoire est jeune, mais il compte aussi une forte population âgée…

Pierre PAMART: Et nous la prenons en considération: en nombre de lits, la gériatrie représente la moitié de notre capacité.

La difficulté dans ce domaine est de recruter des médecins gériatres. Le conseil général s’est doté d’un schéma départemental des personnes âgées; nous avons l’an dernier renégocié la convention tripartite; nous avons requalifié 90 lits d’USLD en EHPAD et nous venons d’obtenir une autorisation pour 60 lits de SSR qui auront d’une part une fonction généraliste et d’autre part une vocation personnes âgées.

Nous allons impliquer l’équipe mobile de gériatrie dans le fonctionnement des urgences et élaborons une filière gériatrique de territoire avec les CH de Bailleul et Hazebrouck et les deux CHS. n

Une CHT et un GCS, c’est mieux !

Propos recueillis auprès de Véronique BALLESTRAZZI, présidente de la CME et Pierre PAMART, directeur.

UNE GOUVERNANCE COHÉRENTE La gouvernance n’a pas fondamentalement été modifiée avec la mise en œuvre de la loi HPST : elle était déjà excellente, nous l’avons adaptée pour être conformes aux textes. Nous invitons sys-

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tématiquement à assister au directoire les chefs de pôle. Ce sont ainsi des réunions qui apportent quelque chose. Car l’essentiel dans une institution complexe comme l’hôpital c’est l’écoute et la remise en question lorsque c’est néces-

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saire. La loi HPST donne simplement des armes pour débloquer des situations extrêmes lorsqu’elles se présenteraient.

La mise en pôle a permis le rapprochement nécessaire entre certaines disciplines en créant un sentiment d’appartenance qui suscite une recherche d’optimisation et de mutualisation des moyens au sein du pôle, par-delà la notion de service. Les contrats de pôles sont entrés dans la vie. La lecture des tableaux de bord est devenue une pratique courante, ces documents sont régulièrement actualisés et accessibles. La stratégie a besoin des chefs de service puisqu’elle repose sur un projet médical; le chef de pôle est l’élément nécessaire pour la médicalisation de la gestion. Chaque pôle avance à

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CH D’ARMENTIÈRES sa vitesse, nous sommes pragmatiques.

Les gens se parlent davantage.

Nous avons un politique de formation très active ; notre bilan cotisation / remboursement à l’ANFH a toujours été positif ; de même historiquement la formation médicale continue est une donnée ancienne, sur les thématiques qui correspondent à notre projet d’établissement. Par exemple en ce moment une formation de grande ampleur s’adressant aux personnels médicaux et non-médicaux quant aux situations de violence. Nous avons également une forte culture de promotion professionnelle que nous n’avons pas remise en cause malgré le plan de redressement ; elle a un coût, mais elle contribue fortement au dynamisme des personnels.

Nous participons à des recherches multicentriques avec le CHU. Nous avons également une recherche en soins, par exemple en ce qui concerne l’hypnose.

DEUX AXES POUR UN PROJET MÉDICAL…

Nous avons réalisé aux trois quarts le projet médical actuel. Face à l’importance et à la diversité de la demande quant à l’offre de soins, nous avons d’abord privilégié le renforcement de nos points forts : chirurgie, urgences, ortho-traumatologie, endocrino-diabétologie, pneumologie.

Malgré la crise démographique et les contraintes de l’équilibre budgétaire nous continuons de renforcer les fondamentaux de cette extension d’activité: en 2008 nous avons réalisé 19 recrutements médicaux pour 8 départs, en 2009 12 pour la moitié de départs. Nous prévoyons 8 en 2010.

L’informatisation des passages aux urgences est prévue en 2011. Notre nouveau DPI avec CrossWay Hôpital de McKesson est en cours de finalisation.

Tout le monde semble satisfait; en interne nous y avons mis les moyens y compris humains ; le chef de projet de McKesson est apprécié. Nous avons engagé aussi l’informatisation du circuit du médicament, avec McKesson également.

Au laboratoire, nous sommes à 21 millions de B et approchons donc la taille optimale indiquée dans le rapport Ballereau. Ce labo est bien équipé et nous en changerons bientôt l’informatisation.

Nous menons également un important travail de maîtrise des processus et des organisations: nous allons créer une unité médico-chirurgicale ambulatoire, poursuivons la réorganisation et la mutualisation des moyens par pôles, le renforcement du suivi des indicateurs qualité-sécurité, ges-

tion des secrétariats médicaux qui sont désormais décloisonnés. Nous avons généralisé la dictée numérique. En imagerie nous progressons vers le zéro film.

Nous sommes à 23 000 séjours hospitaliers annuels ce qui est considérable pour un CH de notre dimension.

Notre situation sur le territoire nous impose de travailler en considérant à la fois la proximité, le référent et le recours au sein d’une filière publique qui garantisse à l’usager qu’il n’y aura pas de rupture et qu’il reviendra le plus rapidement possible au plus près de son domicile.

« Nous avons une forte culture de promotion professionnelle que nous n’avons pas remise en cause malgré le plan de redressement. » Nous sommes donc en train de mener un double travail de formalisation : celui du projet médical de territoire d’une part, avec nos collègues d’Hazebrouck et Bailleul, et celui de filières d’autre part, avec nos partenaires de proximité et de recours et d’aval, par exemple en orthotraumatologie avec le GHICL (Groupe hospitalier de l'Institut catholique de Lille).

Il s’agit d’un travail de longue haleine au cours duquel les méfiances réciproques s’estompent. L’originalité de notre stratégie est que nous essayons d'édifier simultanément une CHT Flandre Lys et un GCS de moyens avec le CHRU de Lille, dans une logique de filière. Ce sont les

solutions qui sont à même de développer une politique de groupe en respectant la personnalité de chacun.

VERS UN PROJET MÉDICAL DE CHT Dans une démarche de groupe avec les deux autres CH du territoire, Bailleul et Hazebrouck, nous nous aidons mutuellement pour traiter nos points faibles, en recentrant et restructurant chaque discipline fragilisée sur l’un des sites, par exemple en cancérologie.

La T2A présente des contraintes en termes de production d’actes et d’utilisation des ressources; mais elle ne nous a jamais conduits à résilier une convention parce que sa mise en œuvre nous coûterait plus qu’elle ne rapporte, en imagerie par exemple. Nous sommes certes dans la situation la plus délicate puisqu’en position intermédiaire : l’établissement plus petit se tourne vers nous en nous demandant de l’aider à assumer une activité ; mais lorsque nous demandons aux établissements référents plus importants de nous aider… la réponse n’est pas forcément positive. Les dotations MIGAC sont encore loin de couvrir la réalité des dépenses correspondantes.

Actuellement le gros dossier en discussion est celui de la permanence des soins. Nous avons consolidé le dispositif, qui fonctionne bien dans les différentes disciplines et nous portons assistance aux autres CH du territoire lorsqu’ils se trouvent en grave difficulté sur ce plan.

Les médecins libéraux et la maison médicale qui est située à notre porte assument pour ce qui les concerne leur PDS et cela est déjà un point très positif pour que l’activité hospitalière reste centrée sur ses missions : la grande majorité de nos passages aux urgences sont de « vraies » urgences. Cela dit, le flux de

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CH D’ARMENTIÈRES venues aux urgences continue d’augmenter, parce que la population croît et notamment la population âgée, bien que les habitants de notre région ne consultent pas abusivement.

Notre principe général est de prôner des équipes médicales territoriales chaque fois que c’est possible, sans contraindre personne, mais pour assurer la taille critique et la permanence des soins.

Le projet d’interconnexion des scanners avec le CH d’Hazebrouck est réalisé, avec Vepro pour le RIS et ensuite le PACS. Le démarrage est prévu en no-

tion des partenaires à intégrer dans la filière et de la place qu’ils doivent y occuper.

L’opportunité commune pour les hôpitaux publics de l’agglomération lilloise est d’avoir des partenaires publics solides et performants, qui permettent d’éviter l’arrivée sur le marché de groupes privés.

Quant à nous, le CHU nous reconnaît comme référent sur le territoire FlandreLys, et nous sommes dans la phase de finalisation d’un GCS qui viendra donner forme juridique à cette stratégie de filières. La télé-expertise et la visioconférence avec Lille sont déjà opérationnelles.

« Notre principe général est de prôner des équipes médicales territoriales chaque fois que c’est possible. » vembre, nous sommes donc en phase de tests. Puis nous élargirons le périmètre de la mise en réseau pour aller vers la numérisation totale. Les équipes informatiques des deux établissements sont mutualisées. Le dossier PACS est déposé avec un financement à hauteur de 50 %.

VERS UN GCS DE FILIÈRES Nous pensons que le CHU de Lille a d’abord des missions prééminentes de recours-référence, des fonctions universitaires, et une mission de proximité pour sa ville d’implantation. Le CHU est déjà bien en phase avec les CH de la région, mais il serait possible d’aller encore plus loin pour rebasculer du CHU vers les CH davantage de missions relevant de l’hôpital général, dans une logique de filières. Ces filières, elles prennent consistance sur quatre thématiques: gynécologie-obstétrique, imagerie, pédiatrie-néonatologie et chirurgie vasculaire. Chacun de ces segments spécifiques est articulé différemment en fonc-

En cancérologie par exemple, notre ambition est de nous inscrire davantage dans les deux réseaux existants : OncoLys pour les pathologies digestives et gynécologiques et Onco-Thorax pour la pneumologie et les VADS. Nos autorisations de chirurgie digestive et de chirurgie pelvienne sont confirmées, nous avons un dossier en cours sur la sénologie ; et pour le reste, nous travaillons en partenariat avec les autres établissements. Il est important de conserver les chimiothérapies en service de proximité, en lien avec le référent régional le CRLCC Oscar Lambret. Il faut donc que les équipes renforcées intègrent la culture du multisite. Le dispositif d’annonce est en place. Le projet d’imagerie de la femme est transversal entre les radiologues, nos radiologues spécialisés du CHU, nos gynécologues et des cancérologues. Le projet médical est écrit, des locaux seront dédiés et nous serons reconnus pour le dépistage sur le territoire.

Le CH d’Armentières en quelques chiffres (2009) ● Nombre de lits : ● Passages aux urgences : ● Entrées : ● Consultations : ● Naissances :

575 28 081 25 852 73 052 1 509

Pôles cliniques et médico-techniques : Médecine Chirurgie Mère-enfant ASUR (anesthésie-SMUR-urgences-réanimation) Gériatrie Imagerie - laboratoire Pharmacie - DIM Personnel non médical : Personnel médical :

1 063 100

UNE MODERNISATION URGENTE Mais ces ambitions stratégiques impliquent des moyens adaptés.

Or nous faisons fonctionner le dernier SAU de la région à ne pas avoir été modernisé, ainsi que le relève d’ailleurs le récent rapport de la CRC. Ce service a plus de 20 ans et il avait été conçu pour 8 ou 9 000 passages annuels, alors que nous sommes aujourd’hui à 30 000...

Nous avons certes élaboré des dispositions de fonctionnement transitoires en revoyant certaines modalités d’organisation, notamment sur la filière des soins externes et en renforçant l’infirmière d’orientation, ou encore mis en poste un deuxième manipulateur pour qu’il y en ait un affecté au scanner en soirée jusqu’à 22 heures, mais cela ne saurait être que provisoire.

La reconstruction est nécessaire et urgente. Elle est tracée dans notre nouveau plan directeur, son coût prévisionnel est de 75 à 80 M€, y compris la réorganisation des blocs et la redistribution des locaux par pôles. Tout le plateau technique serait regroupé avec une extension du plateau technique d’imagerie.

Un deuxième scanner sera mis en œuvre, pour que l’un soit dédié aux urgences, l’acquisition d’une deuxième IRM est prévue en partenariat avec les radiologues privés. Car notre délai d’attente IRM est actuellement d’au moins huit semaines.

Du grain à moudre donc pour nos équipes hospitalières qui attendent avec impatience ce nouveau chapitre à écrire dans l’histoire du CH d’Armentières ! n

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PAROLES D’EXPERT

Au cœur du confort thermique et de la performance énergétique en milieu hospitalier A l’hôpital, la réalisation de nouvelles installations d’eau sanitaire ou de climatisation, tout comme la modernisation de celles qui existent, font appel semble-t-il à des solutions techniques éprouvées dans le monde du bâtiment, que des centaines d’intervenants sont à même de traiter. Comment se justifie alors une entreprise spécifiquement dédiée à la santé ? Question posée à Marc KURC, chef d’entreprise d’IMHOFF Energies & Santé.

Dominique Mathis - dominique@dhmagazine.fr DH: Allons directement à la question essentielle: à quoi sert un prestataire spécialisé?

Marc KURC: La complexité des ouvrages hospitaliers est devenue telle que l’architecte ne peut plus se reposer sur ses seules ressources internes ou celles de ses bureaux d’études : sur les lots techniques, il a besoin d’entreprises qui ne soient plus de « simples exécutants » mais qui apportent une compétence et une ingénierie en termes de conception. L’esthétique du bâtiment reste essentielle pour l’homme de l’Art, mais les fonctionnalités, et donc en arrière-plan, les choix techniques, revêtent une importance décisive. Il s’agit là, pour des équipes rodées et formées aux contraintes spécifiques du CVC et de la Plomberie-Sanitaire, d’être force de proposition tant pour des problématiques d’hébergement que pour celles des plateaux techniques.

DH : Mais pourquoi ne pas traiter cette complexité croissante en faisant appel à plusieurs entreprises hyperspécialisées ?

Marc KURC: En théorie cela peut sembler une réponse pertinente. Pourtant dans les faits on assiste à l’émergence d’une nécessaire transversalité des savoir-faire. Les bons choix techniques ne viennent pas de la simple juxtaposition de nombreux intervenants compétents sur un segment limité, mais résultent le plus souvent d’une réflexion conjointe, croisée, interactive, des différents partenaires de l’ouvrage : dans ce « concert », un trop grand nombre de partenaires pénaliserait l’efficacité.

En outre, le domaine hospitalier n’est pas clos: des avancées technologiques se réalisent dans d’autres secteurs de la construction ou de l’industrie. Il y a donc un certain nombre de synergies intéressantes à mettre en action, par exemple entre les exigences rigoureuses de salles blanches industrielles ou des laboratoires, et les normes émergentes dans les établissements de santé. Dès lors, avoir l’expérience et le savoir-faire dans un premier secteur conforte l’expertise requise pour le second.

DH : Et vous, Imhoff, affirmez répondre à cette demande nouvelle ?

Marc KURC: Nous n’affirmons rien mais présentons un profil, des références, un bouquet de compétences. Nous sommes une entreprise de services dédiée à la santé et aux salles blanches.

Notre positionnement est au cœur du confort thermique et de la performance énergétique, mais aussi de la gestion de l’eau, de la qualité sanitaire des installations, que ce soit dans le cadre de réhabilitations ou de constructions neuves.

Une entreprise comme la nôtre doit donc tenir son rang dans cet « apport d’intelligence » indispensable aux programmes hospitaliers. Nous concentrons nos efforts pour être et demeurer les spécialistes de l’efficacité énergétique au cœur des fonctionnalités exigées par les maîtres d’ouvrage. Pour cela il est essentiel de maîtriser l’ensemble de la chaîne de compétences du domaine technique considéré: depuis la conception et la proposition de solutions techniques jusqu’à la maintenance ultérieure, en passant

bien sûr par la réalisation des installations et leur livraison. Il faut apporter au maître d’ouvrage un savoir-faire le plus complet possible sur ces différentes phases. A ce titre la notion de macro-lot est une réponse pertinente au regard des projets importants, et qui permet d’intégrer au plus tôt les questions de définition et de synthèse. La planification des travaux y trouve également un intérêt majeur, puisqu’elle est traitée par un interlocuteur commun et spécialisé.

DH : Mais pourquoi lier plomberie-sanitaire et climatisation ?

Marc KURC: Nous nous positionnons à la fois sur le génie climatique et la gestion de l’eau, parce que ces deux techniques, essentielles à la performance énergétique, sont souvent à mettre en œuvre simultanément. C’est un atout fort d’avoir la double compétence : ● le CVC, chauffage, ventilation, climatisation, tout ce qui concerne le traitement de l’air ● la plomberie-sanitaire et la gestion de l’eau, qui mobilise des financements de plus en plus importants, notamment dans l’existant car bon nombre de réseaux intérieurs sont à moderniser.

Dans ces deux domaines, on ne raisonne plus à court terme mais en essayant d’anticiper les évolutions et d’intégrer les problématiques économiques.

Ceci a un impact direct sur les choix de solutions techniques. Et l’existence d’un partenaire industriel au fait des deux technologies est déterminant pour le maître d’ouvrage et le maître d’œuvre. La gestion de l’eau impacte directement les consommations énergétiques, eu égard aux volumes et aux températures mises en œuvre. La part des établissements ayant mis en œuvre une démarche HQE ne cesse de progresser et ceci nous concerne et nous impacte directement.

DH : Selon votre expérience, à ce jour le premier souci des décideurs hospitaliers est-il gestionnaire ou sécuritaire ?

Marc KURC : Les deux sont intimement liés, car étant pour le maître d’ouvrage deux préoccupations non subordonnables l’une à l’autre. La réorganisation complète du système de soins dans la période récente s’est d’ailleurs articulée autour des thèmes centraux que sont, l’efficacité fonctionnelle, la réduction des risques et la contrainte économique. Ce qui n’est pas simple! Mais nous nous devons d’accompagner cette évolution. Les cibles éco-construction ou éco-gestion figurent clairement au plan stratégique des projets hospitaliers actuels. Notre connaissance des contraintes auxquelles font face les décideurs hospitaliers est un atout important pour notre positionnement.

DH : Les travaux à l’hôpital public, neufs ou de modernisation, commencent par des marchés : comment percevez-vous l’évolution des clauses contractuelles ?

Marc KURC: Elles sont complètement passées aujourd’hui, dans les faits, d’une obligation de moyens à une obligation de résultat, c’est un engagement clair. Une raison supplémentaire encore pour que

le partenaire industriel soit une force de propositions techniques, car la performance des installations n’est maximale que lorsqu’on réalise bien des installations que l’on a bien conçues. Les retours d’expérience sont fondamentaux dans la maîtrise des choix, et permettent de répondre au juste nécessaire, face aux contraintes rencontrées. D’où l’intérêt d’intégrer une entreprise comme IMHOFF Energies & santé en amont dans des montages en conception-réalisation.

DH : Quels sont actuellement les types d’opérations d’investissement les plus fréquents ?

Marc KURC: Actuellement la demande est très forte pour ce qui concerne les plateaux techniques, soit sur de grands projets d’établissements neufs du type hôpital Médian à Belfort-Montbéliard, à Epinal ou à Freyming-Merlebach, soit sur des extensions importantes comme au CH de Mulhouse. Certes la capacité d’hébergement en termes de lits demeure une caractéristique importante, mais la demande en termes de plateaux techniques (santé ou logistique) est de plus en plus au cœur des préoccupations des établissements qui veulent devenir pôles d’excellence sur leur territoire de santé.

La demande s’accroît aussi quant à l’optimisation des blocs opératoires avec une exigence de rationalisation et de mise aux normes. Ce sont des opérations plus réduites en termes de volume, mais plus technique.

Il y a aussi le secteur de la modernisation ou de la construction des EHPAD et sa problématique de constituer un environnement propice à la prise en charge de certains types de résidents comme les personnes atteintes d’Alzheimer.

De façon globale, au regard du nombre croissant de projets hospitaliers, les montages de type Partenariats Publics Privés sont de plus en plus fréquents. Seules les entreprises spécialisées et adossées à des majors de la construction pourront prendre place dans ce type d’opération.

DH : Comment voyez-vous l’évolution à moyen terme ?

Marc KURC : Le souci est de faire face aux menaces sanitaires émergentes, dont font partie les maladies infectieuses et transmissibles : là aussi, le savoir-faire technologique va revêtir une importance croissante. Les équipes techniques des entreprises devront présenter les compétences diversifiées pour réaliser des opérations performantes dans les meilleurs délais, et parfois en site occupé, ce qui en augmente la difficulté.

L’avenir va évidemment voir se poursuivre l’accroissement des contraintes et des normalisations; il faudra donc intégrer des compétences de plus en plus pointues sur des techniques spécifiques. Comprendre les programmes fonctionnels des maîtres d’ouvrage, « avoir un œil » sur les lots périphériques pour intégrer les problèmes d’interface, savoir travailler en phase avec les autres entreprises, continuer de développer une compétence transversale, tout cela sera détermin nant pour nos métiers et nos entreprises.

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Cap sur le nouvel hôpital Qu'il est doux le bruit du bulldozer au petit matin quand il résonne aux oreilles de ceux qui ont œuvré inlassablement à la réalisation du projet !

L'ouverture du chantier sur le site de Trévenans

BRUNET SAUNIER

vient enfin concrétiser les efforts du Centre hospitalier de Belfort-Montbéliard pour se doter d'un hôpital donnant son plein sens à la fusion réalisée en 2000.

Reportage réalisé par Catherine Pluvinage–- catherine@dhmagazine.fr Questions à Jean SCHMID directeur et Anne CARDEY, présidente de la CME.

DH Magazine : Rappelez-nous la situation de votre établissement ?

JS et AC : Le Centre hospitalier de Belfort-Montbéliard (CHBM), pôle sanitaire du nord Franche Comté composé de six sites1, dessert un bassin de population de 400000 personnes environ. Notre histoire commence en 2000 avec la fusion des hôpitaux de Belfort et de Montbéliard, établissements chacun de taille moyenne équivalente, la plus importante fusion réalisée en France, regroupant de surcroît trois départements2. Le mérite en revient à l'équipe de Gilbert Chodorge. L'étape suivante a été de donner sens à la fusion.

DH : Quelles sont les évolutions depuis 2006 ?

JS : Le projet de nouvel hôpital (NH), regroupant les activités de MCO sur le site de Trévenans, s'est concrétisé : les travaux démarrent ! Les sites urbains actuels, réduits des deux tiers 3, seront

dédiés aux consultations de médecine, à l'accueil des personnes âgées, aux SSR ainsi qu'à la cancérologie à Montbéliard.

La phase actuelle est délicate car si nous avons la tête dans les étoiles en nous projetant dans l'avenir, nous avons aussi les pieds dans la glaise pour gérer la période intermédiaire. En effet c'est aujourd'hui qu'interviennent des bouleversements profonds de nos organisations, conséquences de la fusion ; c'est aujourd'hui qu'il faut prendre en compte les progrès médicaux, les innovations et les évolutions technologiques. Un changement radical s'impose dans les habitudes, les organisations et les pratiques pour atteindre l'objectif « nouvel hôpital » dans les meilleures conditions.

DH : Comment amener au changement ?

AC : Nous menons un travail de pédagogie systématique auprès des personnels

médicaux et soignants pour développer leur intérêt à agir et recueillir un consensus maximum. L'institution des contrats de pôle et de la délégation établit la confiance. Il s'agit aussi d'expliquer l'importance, dans l'intérêt du patient, du travail en commun, de l'évolution des compétences, des pratiques et des outils consécutifs à l'évolution de la médecine.

JS : Les changements sont réussis si les personnes impliquées y adhèrent. D'où l'importance de bâtir une méthode. Le CHBM a « osé la confiance », faisant partie en 2006 des sites expérimentaux pour la contractualisation. Les contrats de pôle ont été ensuite généralisés et pour 2008, 380 000 € d'intéressement ont été distribués. L'adhésion n'est obtenue que si les médecins et les soignants sont convaincus du bien-fondé des changements pour la qualité de la prise en charge des patients. C'est le sens de la démarche-qualité les deux certifications (V1 et V2) ont été obtenues en quatre ans à peine à laquelle sont rattachés tous nos projets, nouvel hôpital, système d'information, contractualisation et mise en œuvre de nouvelles techniques.

DH : Outre la contractualisation, quels sont les autres axes de votre action ?

JS: Le développement du système d'information, plus qu'un levier puissant, est un outil incontournable pour l'exercice d'une médecine performante. Après l'in-

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formatisation complète de la gestion, nous procédons depuis deux ans à l'informatisation de tous les domaines qui touchent au patient : dossier patient, laboratoires, imagerie, blocs, urgences... (voir infra).

L'architecture intérieure du nouveau bâtiment MCO est entièrement conçue pour intégrer les nouvelles technologies, par exemple la chambre intelligente du patient (smartroom). Dans le même temps, nous veillons à préserver la dimension humaine pour les patients et pour le personnel.

DH : Quelle est votre politique de coopérations ?

JS et AC : Les nombreuses coopérations

avec le CHU de Besançon se renforcent : la proximité de la gare TGV avec le nouveau bâtiment MCO permettra le déplacement facile de médecins intervenant à temps partagé. Dans le futur hôpital, le pôle logistique sera géré dans le cadre d'un GCS avec le CHSLD du Territoire de Belfort (voir infra). Sur chaque site urbain, des centres de santé seront ouverts pour développer des synergies avec les médecins de ville : des collaborations sont mises en place pour l'éducation thérapeutique, l'accueil en hôpital de jour de médecine, et la gestion des consultations non programmées. Un partenariat avec l'hôpital du Jura (Suisse) est établi pour l'accueil des urgences.

DH : Et les problèmes budgétaires ?

JS : Avant la fusion chacun des deux hôpitaux connaissait un certain déficit.

Celui-ci s'est creusé après la fusion à cause des doublons. Ces dernières années, deux facteurs aggravants ont été l'amortissement de grosses opérations immobilières engagées dans les années

90 et la mise en œuvre de la réforme de la T2A. La résolution du problème passe par la suppression des doublons et par le développement de la qualité. Le déficit est déjà passé de 15 m€ à 5 m€. L'objectif est le retour à l'équilibre pour 2012.

Pour ce faire : optimiser les organisations, développer le SIH et améliorer la description des activités.

DH : Pour conclure, sur quel socle repose votre action ?

JS et AC : Rendre accessibles au CHBM les technologies les plus avancées de la médecine moderne. Dans cette perspective, nous avons créé un groupe de prospective médicale travaillant à la mise en œuvre, quand c'est possible, de nouvelles technologies médicales et biomédicales (par exemple en cardiologie et en neurologie). L'intérêt en est évident pour le recrutement médical, mais nous comptons aussi insuffler aux personnels médicaux, soignants et autres, la fierté de travailler dans un hôpital à la pointe du progrès. n

De la fusion au nouvel hôpital : point de vue de médecins d'évolution des mentalités. En ce qui concerne les médecins, depuis la fusion en 2000, les équipes des deux sites ont appris, par le biais des réunions institutionnelles, à se connaître et à travailler ensemble. Très vite la solution du site unique nous est apparue comme la meilleure réponse au problème de démographie médicale ainsi qu'aux exigences de la médecine moderne. En 2006, la nouvelle organisation en pôles a joué un rôle moteur dans l'évolution du projet.

Questions à Michel ROGNON, chef du pôle femme-mère-enfant et Adel KARA, ancien chef de pôle des admissions non programmées.

DH : Comment le corps médical a-t-il vécu l'évolution de la fusion au nouvel hôpital ?

AK: La fusion est une histoire ancienne: on en parlait dès 1975! En 2000, les deux hôpitaux de Belfort et de Montbéliard qui se suffisaient à eux-mêmes eu égard à leurs activités et à leur bassin de population respectif ont été réunis par une fusion surtout administrative et accueillie par les médecins dans une relative indifférence.

Mais la baisse inquiétante de la démographie médicale et la disparition de certaines activités sur l'un ou l'autre site faute de médecins firent vite comprendre au corps médical la nécessité de regrouper les activités de MCO sur un lieu unique, perspective d'abord refusée par les collectivités locales.

Un premier projet vit le jour en 2005, qui répartissait la MCO... sur trois sites : Belfort, Montbéliard et un site « médian »3 !

Il fallut ensuite toute la pugnacité et la di-

plomatie du directeur du CHBM pour convaincre les politiques de rassembler les activités de MCO sur un site unique.

Aujourd'hui, les obstacles sont aplanis et nous nous préparons activement à 2014, l'échéance de l'ouverture du nouvel hôpital. La période intermédiaire est particulièrement délicate, car toute baisse d'activités oblitérerait d'autant l'avenir.

MR : Il est vrai qu'au départ ni leur culture ni leurs activités ne destinaient Belfort et Montbéliard à se rapprocher. Le découpage en trois départements accentuait les différences. Mais la mise en place de l'aire urbaine et la mobilité des travailleurs fut un facteur important

DH : De quelle manière l'organisation en pôles a-t-elle servi le projet ?

MR: La logique polaire, instituée par la réforme, est la même que celle qui a poussé le corps médical vers le site unique. Les pôles mis en place en 2006, tous bi-sites, préfigurent sur les deux sites l'organisation du futur hôpital. Ainsi au niveau du pôle femme-mère-enfant, comme il était impossible de réaliser 3800 accouchements sur un seul site, l'activité de gynécologie-obstétrique de Montbéliard4 a été préservée grâce à la réactivité du pôle: l’aide apportée par des médecins de Belfort a permis de remédier à une diminution brutale des effectifs médicaux de Montbéliard. Selon le principe de la complémentarité, des or-

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l'organisation polaire actuelle du CHBM a déjà été prise en compte, si bien que sur le nouveau site les services d'un même pôle se trouveront regroupés.

ganisations médicales nouvelles ont pu être proposées en gynécologie obstétrique et en pédiatrie et de nombreux projets sont en cours de réalisation. Les équipes du pôle Femme-Mère-Enfant, inscrites désormais dans une dynamique de pôle, attendent impatiemment le site unique et la suppression des doublons (par exemple double permanence des soins en gynécologie-obstétrique et en pédiatrie).

Les contrats de pôle et la délégation de gestion sont des éléments importants d'appropriation de la nouvelle structure, généralisés avant l'installation dans le nouvel hôpital, mais il est nécessaire, pour favoriser la mobilité et notre efficience, de

parvenir à convaincre l’ensemble des personnels du pôle d’abandonner la notion d’appartenance à un seul service.

AK : Tant que deux sites coexistent, la mission de chef de pôle est délicate: les pôles sont difficiles à gérer car les équipes sont éclatées et la mutualisation malaisée.

Mais cette récente entité a pris tout son sens grâce au contrat de pôle et à l'intéressement « récompensant les bonnes pratiques » redistribué équitablement aux différents services en fonction de leurs demandes (Le pôle des admissions non programmées a largement bénéficié de ce dispositif en 2009). Pour les implantations futures des services dans le nouvel hôpital

DH : Qu'attendez-vous du nouvel hôpital ?

AK et MR : Le fait de réunir nos forces et d'atteindre une masse critique suffisante est une condition sine qua non de l'exercice d'une médecine moderne, dotée d'équipements de pointe, qui ne peut se pratiquer sans la constitution d'équipes médicales étoffées, susceptibles d'attirer les jeunes praticiens ! Le site unique est la seule configuration qui nous permettra de conserver et même de développer nos activités. Il exercera aussi son attractivité sur la patientèle qu'une répartition en complémentarité des activités sur Montbéliard et sur Belfort aurait amenée à se diriger vers d'autres structures, Belfortains vers le Haut-Rhin, et Montbéliardais vers le Doubs. La position médiane du nouvel hôpital et les dessertes autoroutière et par TGV le rendront facilement accessible à tous les usagers. n

Le projet du nouvel hôpital Spécificités du projet hospitalier Propos recueillis auprès d'Agnès TERZIBACHIAN, cadre supérieur de santé, chargée des organisations, Rachel CHAMPENIER, directrice du projet NH, Marlène TECHER, attachée d'administration, chargée de mission « équipement », Alain SARTER, ingénieur chef de projet, et Corinne CASOLI, directeur des systèmes d'information. ministre de la santé et des sports, qui posait la première pierre et lançait ainsi les travaux du nouvel hôpital, s’est vivement intéressée à ce nouveau concept.

DES EXIGENCES FORTES mplanté sur le site de Trévenans équidistant de Belfort et de Montbéliard, bien desservi par la route (autoroute) et le rail (TGV), le NH sera constitué de deux bâtiments reliés entre eux par une galerie souterraine, l'un dédié aux activités de MCO, l'autre logistique (voir infra). Le bâtiment MCO monobloc de 250 m de long sur 90 de large offrira 748 lits et places et un plateau technique complet: blocs opératoires, bloc obstétrical endoscopie, ima-

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gerie (imagerie d'urgence et imagerie conventionnelle), laboratoires d’analyses médicales, service de réanimation et service de médecine nucléaire. Les travaux d’aménagement du terrain viennent de débuter. Quant à la construction, elle est prévue de 2011 à 2014. Le pôle logistique devra être fonctionnel trois à six mois avant l'ouverture du bâtiment hospitalier prévue fin 2014.

Le 20 septembre, Mme Bachelot-Narquin,

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Le bâtiment hospitalier doit répondre à quatre exigences fortes, garantes de son efficience : dès l'ouverture, la mutualisation des moyens et la flexibilité entre les unités ; à plus long terme, l'extensibilité et l'évolutivité.

Mutualisation : Dès l'ouverture, les moyens seront mutualisés. Pour exemple, la logistique : la plupart des stockages, externalisés des unités seront gérés informatiquement. Une équipe hôtelière centralisée interne au bâtiment MCO as-

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CHI DE BELFORT-MONTBÉLIARD surera une triple fonction : ▪ la logistiquerepas ▪ les transports, c’est-à-dire la livraison aux unités dans des espaces prévus des produits acheminés par les TAL (transports automatiques lourds) et vice-versa ▪ l'entretien. Ce fonctionnement logistique nouveau implique une configuration adéquate des espaces et de nouvelles organisations. De même est prévue la mutualisation des secrétariats, rendue possible par l'informatisation : les secrétariats médicaux communs à trois services les secrétariats de consultations, au rez-de-chaussée, un seul par secteur5 pour l'accueil, un seul par secteur pour la sortie.

Flexibilité : Les secteurs atypiques sont positionnés en priorité pour contrôler les flux et la proximité des accès : accueil des urgences, consultations, réanimation, imagerie, blocs opératoires. Dans les espaces restants seront installées 15 unités conventionnelles standardisées de 30 lits, par blocs de 2 ou 3, contiguës entre elles avec des frontières souples et suivant un double principe de proximité, horizontale et verticale.

Inauguration du chantier par Madame Roselyne Bachelot.

Extensibilité : La conception d'un bandeau central de circulation nord sud facilite les prolongements éventuels.

Evolutivité : La restructuration des espaces hospitaliers est toujours difficile, mais pour qu'elle soit possible, il faut positionner les éléments « durs » au mieux pour permettre des réaménagements ultérieurs. C'est dans le même souci qu'à chaque niveau est prévue une hauteur sous dalle identique de 3,85 m.

PLAN D'ÉQUIPEMENT Le plan d'équipement a été intégré dès le départ au projet de construction. Ce couplage s'avère une procédure facilitant voire indispensable car elle permet la prise en compte de paramètres multiples dès la conception des bâtiments et de leur organisation.

Vous avez dit smartroom ?

L’ambition était dès le départ de connecter plusieurs autres technologies au dossier patient et d’équiper l’hôpital pour y créer des « chambres intelligentes ». Les informations générées à partir des outils ainsi connectés alimentent le DPI sans ressaisie, avec à la clé un gain de temps assez considérable, une fiabilisation de l’information, un dossier médical disponible depuis les chariots, des panneaux de visualisation des chambres et la connexion des appareils biomédicaux (pompes, prise des signes vitaux) via un bus spécifique. Nous évaluons le gain de temps pour les infirmières à environ 30 %, avec moins d’erreurs à l’arrivée. Enfin, il s’agissait aussi d’installer des terminaux multimédia pour le patient, d’amener de la technologie à son chevet et l’aider dans la compréhension de son état de santé.

Programme budgétisé : Après codification des locaux, actuels et futurs, et l'inventaire des équipements à venir, les coûts d'équipements sont établis en « tout à neuf ». Les équipements récupérables sur les sites actuels sont alors répertoriés, de manière à obtenir une estimation budgétaire des achats. Ensuite l'identification des contraintes liées aux équipements permet de prévoir les coûts des ajustements nécessaires des locaux.

Pilotage: La réalisation du programme d'équipements est confiée à la direction des achats et de la logistique dans un souci de continuité et de cohérence avec la politique d'achats menée durant la période intermédiaire. L'enveloppe budgétaire en est de 25 m€. La démarche est accompagnée depuis l'APS par le bureau d'études BEEM Ingénierie. Un dispositif de veille technologique évitant l'obsolescence rapide de matériels est déployé: 36 groupes de travail pluridisciplinaires6 réunis à chaque étape du projet, étudient et valident les implantations, appréhendent les locaux, ajustent les surfaces, etc. Cette concertation sur les équipements est une véritable propédeutique à l'appropriation du projet et des nouveaux locaux par leurs utilisateurs.

Accessibilité à tous et ergonomie: Le NH offrira des accès aisés à tous et des repères naturels et intuitifs, depuis l'accès au site jusqu'aux cheminements intérieurs conformément à la loi handicap de 2005.

Une étude sur l'accessibilité est menée en partenariat avec l'UTBM7. Les espaces, les outils et les dispositifs seront également conçus pour assurer le maximum de confort, de sécurité et d'efficacité aux usagers, en particulier les meilleures conditions ergonomiques aux personnels. Pour exemple l'installation et l'équipement

d'une chambre pour patients obèses dans chaque unité et la mise en place de lève malades dans plusieurs chambres.

VIGILANCES POUR L'EXPLOITATION FUTURE

La maîtrise des coûts d'exploitation requiert une minutieuse attention dès la conception du projet. Un premier levier est de limiter et d'optimiser les surfaces construites. Ensuite la gestion des énergies s'inspire de la démarche HQE (qualité de l'enveloppe du bâtiment, production de chauffage par chaufferie à bois, etc.).

D'une manière générale, cette approche se veut pragmatique, responsable et techniquement maîtrisée.

La vigilance s'exerce aussi sur la maintenance ultérieure, citons pour exemple les stores, le nettoyage ou le remplacement des vitrages, l'accessibilité aux organes de coupure. Les secteurs sensibles sont l'objet de traitements particuliers. Ainsi les blocs et la stérilisation seront compartimentés pour réaliser d'éventuels travaux de maintenance et de réaménagement tout en maintenant l'activité.

LE POINT DE VUE DU MAÎTRE D’ŒUVRE

Propos recueillis auprès d’Olivier Contré, architecte associé du Cabinet Brunet-Saunier Architecture

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Notre cabinet a gagné le concours fin 2006 et nous venons d’entrer ces derniers jours dans la phase de construction. Presque quatre ans, cela peut sembler long pour la maturation d’un projet, mais il s’agit de concevoir 70 000 m2 de construction en déclinant un programme multifonctionnel complexe, qui a nécessité pendant ce temps des remises en cause assez conséquentes.

Mais cette situation n'est pas exceptionnelle et il n’y a pas d'opération hospitalière qui se déroule de façon linéaire.

Par sa flexibilité et son extensibilité, le projet doit accepter les inévitables remaniements de programme vécu tout au long de l'opération.

Il n’y a pas plus complexe, plus diversifié, plus hétéroclite, plus contradictoire quelquefois, qu’un programme hospitalier.

Des caractéristiques qui à elles seules imposent l'évolutivité.

Pour minimiser l’impact de ces variations pas toujours prévisibles de l’activité hospitalière en volume ou en nature, et pour augmenter la flexibilité des locaux, nous proposons un concept : le monospace.

La caractéristique fondamentale de l’hôpital du XXIe siècle est de constituer l’assemblage de trois composantes essentielles: diagnostic, interventionnel, convalescence. Émergente au milieu du XXe siècle, l’exigence de flexibilité de chacune de ces composantes est devenue particulièrement impérieuse à partir des années 90.

Notre idée est que le volume hôpital, unique, doit pouvoir accepter indifféremment que ces trois ensembles évoluent l'un par rapport à l'autre. Nous proposons

BRUNET SAUNIER

CHI DE BELFORT-MONTBÉLIARD

donc une superposition de planchers de largeur constante bâtis sur une trame régulière de 750 X 750 dans une enveloppe simple et homogène, pouvant accueillir la plupart des fonctionnalités.

Aussi simple que cela puisse paraître, l'ensemble est « simplexe » puisqu’organisé selon des règles rigoureuses et complexes.

Parmi elles : ● Le respect de l'arborescence des flux selon un principe de marche en avant et de séparation des circuits. ● La juxtaposition systématique des parties servantes et les parties servies. ● La distinction claire des éléments structurants et des éléments fluctuants.

Une spécificité de l’opération de BelfortMontbéliard est que nous construisons sur un terrain en pente marquée : avec 13 % de déclivité pour un bâtiment de 100 m de large.

Propos recueillis auprès de Philippe MEYER, directeur du CHSLD « Le Chênois » et vice administrateur du GCS pôle logistique, Coraline THORY, directrice des achats et de la logistique et administratrice du GCS pôle logistique, Rachel CHAMPENIER, directrice du projet NH et Martin PORTE, ingénieur logistique, chef de projet.

Le pôle logistique

evant la nécessité de moderniser les installations existantes, le projet d'un nouveau pôle logistique (PL) sur le site de Trévenans est vite apparu comme la meilleure solution. Pour les fonctions blanchisserie et restauration de ce projet, le CHBM est associé au CHSLD8 dans le cadre juridique d'un GCS. Quatre années seront nécessaires à sa réalisation9, jusqu'à sa mise en service, trois à six mois avant l'ouverture du bâtiment MCO (NHMCO). Implanté à proximité, le PL regroupera la blanchisserie, l'UCPA10, le magasin central du CHBM, la pharmacie, le service transport, les aires d'échanges et de livraison, la plateforme-déchets, les

Entre les points haut et bas du site, entre le bois existant et la prairie qui conserve ses atouts champêtres, le nouvel hôpital concentre son emprise entre deux lignes transversales.

Ainsi contenu entre deux voies d’accès, l’une haute et dédiée aux urgences, l’autre basse et desservant l’entrée principale, il minimise sa consommation de territoire tout en favorisant l’organisation à venir du site, avec les installations d’un logi-pôle en sa proue nord et son extension d'ores et déjà envisagée en sa proue sud.

Si, pour s’imposer sans ambiguïté aucune comme un établissement public, le nouvel hôpital, vêtu de bois sous verre, offre une image emblématique, par son architecture « massive », il est un bel exemple d’appropriation, d’interprétation n des histoires bâties régionales.

D

TAL, les ateliers et une zone administrative. Il desservira le NHMCO, les deux sites urbains, le site de Pont-de-Roide et les sites du CHSLD. Une galerie souter-

raine le reliera à son principal client, le NHMCO dans lequel ne subsistera aucun espace dédié à la logistique, la liaison entre les deux bâtiments s'effec-

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PAROLES D’EXPERT

Un pas de plus vers le DPI territorial Le regroupement d’hôpitaux autour d’un système d’information patient commun n’est plus une chimère.

Le projet franc-comtois porté par le GCS Emosist-fc concrétise une tendance de fond et annonce une vague d’initiatives du même genre, comme l’explique David Corcos de Cerner France, dont la solution a été retenue par les six hôpitaux du groupement. Pour le dirigeant, les spécificités et la réussite d’un tel projet tiennent en trois mots : mutualisation, pragmatisme et modernité. Explication(s).

Questions à David Corcos, directeur de Cerner France par Julien Monchanin cation. Dès le début, les participants au projet avaient une vision du système d’information tournée vers l’avenir.

Comment décririez-vous le projet auquel participe le CHBM, et quelles en sont les particularités ?

Trois aspects caractérisent le projet.

Le volet « mutualisation » tout d’abord, alors qu’il est rare voire exceptionnel de trouver des regroupements réussis dans l’Hexagone entre six hôpitaux de tailles différentes. Ce projet était assez révolutionnaire quand il fut lancé. Aujourd’hui, le dossier patient mis en commun est en production dans tous les hôpitaux concernés, soit avec un périmètre partiel soit avec un périmètre complet pour certains services. Ce projet a permis de faire travailler plusieurs structures ensemble, notamment en mutualisant ressources et experts autour de « référents métier ».

Les hôpitaux les plus petits remarquent que, pour une fois, ils ont accès à un système industriel leur apportant les mêmes bénéfices qu’aux plus gros hôpitaux.

C’est une vraie démarche solidaire.

Le deuxième aspect est le pragmatisme requis en matière de gestion du changement, où le mieux est souvent l’ennemi du bien. Il faut avoir le courage de démarrer, de tester au quotidien, dans le cadre d’une démarche de conduite du changement. Sans cette capacité, ce projet n’aurait pas eu le même succès.

Troisième et dernier point : le projet affiche une grande modernité en termes de SI, sous-tendue par l’ambition, la volonté et une logique d’attractivité territoriale pour des établissements soucieux d’échapper aux problèmes de désertifi-

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Comment se traduit concrètement cette modernité?

L’ambition, c’est de créer des « chambres intelligentes », où tout est relié au dossier du patient. Les informations générées à partir des appareils biomédicaux (pompes, prise de signes vitaux, etc.) connectés alimentent le DPI sans ressaisie, avec à la clé un gain de temps considérable et une fiabilisation de l’information. Le dossier médical est disponible depuis des chariots mobiles, ainsi que depuis des panneaux de visualisation murale pour les services de soins intensifs. Les hôpitaux ayant déployé ces technologies évaluent le gain de temps pour le personnel infirmier à environ 30 %, avec moins d’erreurs à l’arrivée. Enfin, des terminaux multimédia équipent la « chambre intelligente », donnant accès au patient à ses informations médicales, améliorant ainsi sa compréhension de son état de santé, et lui proposant des divertissements.

D’autres projets menés dans l’hexagone atteignent-ils ce même degré de mutualisation et de modernité ?

Nous travaillons aussi sur un projet de mutualisation entre le CH de Valenciennes et le groupe AHNAC, qui sera déployé pour 3 000 lits et, pour la première fois en France, hébergé par notre centre en Rhône Alpes. Cerner France a investi plusieurs millions d’euros dans un data

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center moderne et sécurisé, qui a été l’un des premiers à recevoir l’agrément des hébergeurs de données de santé, du Ministère de la santé. Plusieurs autres projets sont en cours de lancement. Le projet franc-comtois reste le plus avancé en France. Cette région entretient une tradition d’innovation en termes de santé et de partage entre les établissements dans le cadre d’une vraie démarche solidaire.

Quels sont pour vous les principaux risques d’échec dans une telle opération ?

La plus grande difficulté dans ce type de projet, c’est de se mettre d’accord ! La gouvernance est la clé de voûte de toute réussite d’un projet mutualisé. Emosist-fc a pleinement rempli ces missions, et les établissements ont joué le jeu, en restant focalisés sur l’objectif à atteindre. Nous avons facilité et accompagné ce projet pour qu’il arrive à bon port.

L’expérience de Cerner à l’international s’avère-t-elle utile pour un projet comme celui-ci ?

Nous avons effectivement une bonne expérience de ce genre de projet mutualisé, notamment en Angleterre et aux ÉtatsUnis. L’expérience nous apprend que le projet informatique est d’abord une trajectoire, qu’il faut beaucoup de pragmatisme afin de rester concentrés sur l’objectif à atteindre, plutôt que sur les difficultés que l’on rencontrera inévitablement…

Pensez-vous que ces projets de mutualisation vont se multiplier ?

Il s’agit à notre avis d’une tendance lourde, qui sera renforcée par les regroupements et réorganisations annoncés.

Dans ce contexte, les premières réussites sur ce type de projets complexes démontreront à tous qu’il est possible de dépasser certaines difficultés naturelles et réussir des déploiements ambitieux. n

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CHI DE BELFORT-MONTBÉLIARD tuant par les TAL et autres dispositifs matériels et humains. Ainsi les flux seront entièrement sériés sur le site de Trévenans. Les liaisons avec les autres sites seront assurées par des navettes.

SPÉCIFICITÉS Le montage de l'opération est un contrat de partenariat public/privé pour les travaux, avec dialogue compétitif pour lequel trois candidats sont retenus, pour un traitement global du projet. Dans ce dispositif les délais sont souvent mieux respectés, premier avantage ; le financement de la construction et de l'entretien du bâtiment est assuré par la société retenue moyennant le versement d'un loyer par le GCS quand le PL sera opérationnel, deuxième avantage. Durant la phase de dialogue compétitif, le GCS expose les exigences de performances attendues ; aux candidats de choisir et de proposer des solu-

tions. Le pouvoir adjudicateur est un GCS associant le CHBM et le CHSLD (50 % 50 %), à la fois constructeur et assurant l'exploitation des process logistiques.

Qualité des prestations : entre le CHBM et le CHSLD, la culture est différente : production industrielle ici, cuisine familiale bourgeoise là. Un patient hospitalisé en court séjour n'a pas les mêmes besoins qu'un résident âgé parfois dénutri. Au CHSLD, on sert 65 % de repas adaptés à des régimes particuliers. Il est indispensable que la production culinaire même industrielle prévoie des prestations différenciées et de qualité, évoluant ainsi vers une cuisine plus familiale. De même la blanchisserie devra s'adapter à deux clientèles différentes et assurer un service de pressing individualisé pour les résidents. Évolution des fonctions : la modernisation des différentes fonctions grâce à

l'informatisation et à l'automatisation les modifie profondément. Mentionnons les fonctions magasin/pharmacie avec la dispensation journalière individuelle nominative, les stockeurs rotatifs, le WMS (Warehouse Management System), les gains de surface des magasins de 8 m de hauteur, les transports par TAL (les « tortues »), la plateforme d'entretien des contenants logistiques (tunnels de lavage). Tous ces process innovants exigent une évolution des organisations de travail et une évolution des métiers : nouvelles compétences notamment dans le domaine informatique, nouvelles responsabilités et une certaine polyvalence. Illustration de cette évolution : l'équipe hôtelière centralisée NH qui fera le lien entre le PL et les services du NHMCO, des gares d'étages aux services et déchargera ainsi les services de n soins de ces tâches.

Le système d'information Propos recueillis auprès de Corinne CASOLI, directeur des systèmes d'information.

RAPPEL Après la fusion de 2000, un système d'information commun pour l'ensemble des sites a été mis en place palier par palier.

D'abord le secteur administratif et les fonctions support, puis les services d'accueil d'urgence et de régulation des appels SAMU et la gestion des rendez-vous patient. Enfin les secteurs médico-techniques, à commencer par les laboratoires, largement automatisés, avec transmission

des résultats sur les terminaux des unités de soins, les services d'anatomopathologie, ensuite le secteur de l’imagerie et de la médecine nucléaire. Dernier arrivé, le système PACS Telemis de gestion de plateau d'imagerie est opérationnel depuis 2009 et assure le stockage, la diffusion et l'archivage légal des images numériques.

LE DOSSIER PATIENT INFORMATISÉ La dernière phase est celle de l'infor matisation des unités de soins, concomitante à l'élaboration du projet NH, celle du déploiement du DPI. Depuis 2006, six hôpitaux de la région FrancheComté11, adhérents du GCS Emosist, dont le CHBM, ont lancé un appel d'offres commun pour l'informatisation de leur système de soins. La solution retenue est Millenium de Cerner, destinée à l'ensemble des unités de soins et à tous les services prestataires. Quatre services pilotes12 expérimentent le DPI depuis le mois de juin 2010, à la satisfaction générale ; dès sa mise en œuvre, le support papier a quasiment disparu. En conséquence, aucun local n'est prévu pour les archives dans le NH. Un travail important de numérisation est à accomplir d'ici l'ouverture du NH pour les documents papier que l'établissement recevra encore de correspondants extérieurs et pour les pièces importantes des dossiers papier existants. Dans une phase transi-

toire, les archives papier seront regroupées sur un site urbain.

Le DPI concerne le dossier médical, le dossier de soins, l'ensemble des prescriptions et résultats associés, la validation pharmaceutique, la documentation réglementaire et le codage de l'activité. A l'accessibilité des informations par tous les acteurs de soins, à la traçabilité complète des actes de soins s'ajoutent une meilleure qualité et une exhaustivité du codage des actes, gages de performance.

Le DPI ouvre également de nouvelles possibilités de reporting par la richesse des données collectées permettant une mesure précise de l'activité et des coûts.

Une autre étape dans l'informatisation

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CHI DE BELFORT-MONTBÉLIARD sera franchie avant l'ouverture du NH avec le passage à la dictée numérique généralisée, qui favorisera la mutualisation des secrétariats médicaux. Le déploiement du DPI se poursuivra dans les mois à venir avec l'objectif d'un déploiement total de Millenium au CHBM pour fin 2013, avant le transfert dans le NH. Les informations seront également transmises au DMP régional et accessibles à l'extérieur de l'établissement par exemple aux médecins de ville par l'intermédiaire de réseaux sécurisés.

DES SYSTÈMES ENCORE PLUS INTELLIGENTS

Les systèmes informatiques évoluent vers des dispositifs plus sophistiqués en particulier pour sécuriser les actes de soins, par exemple les perfusions informatisées transmettant leur avancement et les messages d'alerte au personnel soignant ou les équipements biomédi-

caux enregistrant en direct les paramètres cliniques du patient (tension, température, pouls, etc.). Des puces Rfid permettront la géolocalisation de matériels, chariots, vêtements de travail, mais aussi de personnes, patients et personnels. Avec de sérieuses précautions éthiques, ce type de dispositif peut être très utile pour assurer la sécurité des personnes vulnérables. Mentionnons aussi l'utilisation d'appareils « intelligents » dans les blocs opératoires pour garantir la traçabilité des interventions ainsi que les robots de dispensation automatisée de médicaments.

Ces systèmes ne doivent évidemment pas faire perdre de vue la dimension humaine des missions de l'hôpital et exigent une vigilance renforcée par rapport à la confidentialité des informations ; la réflexion se poursuit en collaboration avec la cellule éthique et la commission d'information médicale. n

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Propos recueillis auprès de Maxime KOEBERLE, directeur des ressources humaines, Jacques HOSTEIN, directeur délégué, Valérie GANZER (ITIER), directrice chargée de la coordination générale des projets, Françoise BETOULLE, directrice des soins, Delphine BELLEC, directrice adjointe des ressources humaines, et Pascal BACHER, directeur des affaires médicales.

CONDUIRE LE CHANGEMENT La réussite du projet du NH comporte trois dimensions : la réussite architecturale, mais aussi et surtout pour les patients une prise en charge de qualité et pour les personnels, de bonnes conditions de travail corrélées à l'amélioration constante de la

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qualité. Une condition essentielle de la réussite est l'engagement dans la voie de l'innovation, qu'elle soit médicale, technique ou même sociale L'évolution doit amener le CHBM à une utilisation plus efficace et efficiente de ses moyens, nécessaire à sa survie même, couplée à une

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meilleure prise en charge. Les contraintes budgétaires, certes pesantes, constituent un élément pour engager les mutations nécessaires. « La méthode consiste à actionner deux leviers simultanément: ● le projet d'établissement en cours d'élaboration qui nous permet de nous concentrer

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CHI DE BELFORT-MONTBÉLIARD sur la difficile et décisive période intermédiaire (2010 à 2014) ● la politique des pôles, avec projet, contrat, délégations de gestion et intéressement. Deux grands principes les sous-tendent: privilégier l'humain (patients et personnels) et oser la confiance ». Au CHBM, la recherche de la qualité est une priorité institutionnelle (direction de la qualité et certifications) ; la prise en charge prend des formes différentes et nouvelles: DMS adaptée, chirurgie ambulatoire, intégration dans des réseaux. Car l'hôpital n'est plus une forteresse, il s'inscrit dans un maillage territorial et régional.

LES PÔLES AU CŒUR DU DISPOSITIF

DES SOINS PERFORMANTS Le projet de soins vise la qualité de la prise en charge des patients durant la phase intermédiaire et préfigure aussi les organisations de soins performantes transférables dans le NH, en proposant une réflexion constante sur l'adéquation entre la meilleure prise en charge et l'organisation du travail... « Un enjeu immédiat est celui de l'harmonisation des pratiques entre personnels de même discipline sur les deux sites. Des échanges sont organisés par exemple entre infirmières anesthésistes des deux sites. Un enjeu à plus long terme est de favoriser l'évolution des compétences et l'adaptation aux nouvelles technologies pour préparer les personnels à la réalité du nouvel hôpital ». Pour cela différentes innovations sont déjà introduites comme le DPI, déployé progressivement dans les services ; mais l’objectif est également que les personnels puissent s'approprier à l'avance les espaces, les équipements et les outils futurs en étant associés à leur choix. Un accent particulier est mis sur leur sensibilisation à de nouvelles techniques comme le pilotage d’appareils de surveillance et de perfusions à distance et la robotisation de certains matériels, ainsi qu'au développement de nouvelles activités.

MÉTIERS EN ÉVOLUTION Dans le NH, les services des deux sites seront réunis et les unités recomposées. « Comment préparer les personnels à assumer ces changements, sinon en leur donnant dès maintenant la vision la

plus claire possible de leur avenir professionnel avec la perspective de promotions individuelles ? » De plus, les personnels aspirent à un mieux-être au travail apporté par le NH. Sans attendre, la direction a déjà déployé des dispositifs améliorant les organisations et les conditions de travail (travail sur la performance, recrutement d'un psychologue du travail). Les actions d'amélioration sont accompagnées par l'ANAP. L'engagement du CHBM n’est pas nouveau puisqu’il participait déjà au projet pilote « Equipage » de la MEAH, à l'issue duquel l'ingénieur en organisations et méthodes qui y travaillait a été recruté. Avec le NH naîtra une culture commune à des personnels aujourd'hui séparés, culture fondée, comme aujourd’hui, sur la qualité de la prise en charge, mais aussi sur l'attractivité de l'établissement.

Pour atteindre ces objectifs, les outils existent : GPMC soutenue par l'ANFH, formation, dialogue social, conduite de projet inclus dans le projet social. « Le challenge est important dans la période intermédiaire : identifier les compétences nécessaires demain, les mettre en adéquation avec les compétences dont on dispose aujourd'hui et faire naître de nou-

BRUNET SAUNIER

Le projet d'établissement prépare aujourd'hui les organisations de demain et « doit repenser toutes les habitudes et les organisations selon une démarche globale. Pour mobiliser les acteurs autour du projet, une collaboration étroite est requise entre tous les personnels médicaux, soignants, administratifs, logistiques...». Au cœur de ce dispositif, les dix pôles13, fortement impliqués, mettent en œuvre de nouvelles activités, de nouveaux projets, et sont partie prenante de la gestion du CHBM. Chaque pôle élabore un projet de pôle et conclut un contrat avec la direction; ce contrat définit les objectifs d'activité, de qualité et financiers du pôle, ainsi que les moyens mis à sa disposition, les délégations de gestion et les modalités de l'intéressement récompensant les bonnes pratiques. Les pôles sont dotés d'outils de gestion, de tableaux de bord avec des indicateurs de qualité, à partir desquels les revues de gestion trimestrielles permettent de faire le bilan sur l’état d’avancement des plans d’actions ainsi que de leurs niveaux d’activité. Pour aider les pôles à conduire leurs projets et à analyser leur gestion, quatre assistants de gestion sont recrutés

depuis juillet. Ainsi s'est développée au CHBM une démarche participative, responsable et créative, favorisant la solidarité entre les services et ajustant en permanence les ressources et moyens aux besoins du patient.

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CHI DE BELFORT-MONTBÉLIARD Le nouvel hôpital : quelques chiffres ● SURFACES : surfaces utiles 42 958 m2 surface dans l'œuvre : 73 508 m2 ● LITS ET PLACES : 748 (85 % chambres individuelles avec sanitaires et douches, 15 % chambres doubles avec sanitaires et douches) Deux bâtiments : MCO et pôle logistique Bâtiment MCO : 250 m sur 90 m 5 étages côté plaine, 3 étages côté colline Hauteurs homogènes des étages : 3,85 m Locaux : 2 500 dont plateau technique : blocs opératoires 13 salles + 2, bloc obstétrical : 8 salles, endoscopie : 4 salles...

Places de parking : 1 431 ● CALENDRIER DES TRAVAUX : aménagement du terrain : du 13 septembre 2010 à mars 2011 travaux de construction : 2011 à 2014 déménagement : automne 2014 ouverture : hiver 2014-2015 ● BUDGET : 5 M€ pour le terrain et son aménagement 270 M€ toutes dépenses confondues 25 M€ équipements ● FINANCEMENT : la quasi-totalité par emprunt 10 M€ subvention du conseil régional 5 M€ (pour le terrain) pris en charge par le conseil général 90 130 M€ Hôpital 2012 aide au remboursement des emprunts

velles compétences. » Le plan de formation classique est étoffé par les études promotionnelles. La définition des besoins de formation est déléguée aux pôles, et complété par les projets de formations indispensables au projet d'établissement, par exemple le DPI.

L'EFFECTIF MÉDICAL L'enjeu principal est bien évidemment de maintenir l'effectif médical à un niveau optimal; la faible attractivité de la région doit être compensée par l'attractivité de l'établissement. « Dans notre établissement, 50 départs en retraite de médecins sont prévus dans les cinq prochaines années.

L'accueil des jeunes internes, en provenance de toutes les régions est déterminant pour des recrutements ultérieurs. »

Début de chantier.

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Le recrutement de jeunes praticiens, une chance pour l'avenir, est favorisé par l'attractivité du NH: accès facile, environnement, installations et équipements modernes, organisations et outils nouveaux dont certains comme le DPI sont installés dès la période intermédiaire dans une dynamique d'évolution et de progrès.

1- Site de Belfort, sites André Boulloche et du Mittan à Montbéliard, site Pierre Engel à Bavilliers, site Lucine à Audincourt et EHPAD Les Magnolias à Pont-de-Roide 2- Le Doubs, la Haute-Saône et le Territoire de Belfort 3- Voir DH Magazine n° 105, p. 61 et sq 4- Forte activité en obstétrique : 1 500 accouchements/an à Montbéliard, 2 300 à Belfort 5- Trois secteurs de consultations, regroupés au rez-de-chaussée : chirurgie, mère-enfant, médecine-anesthésie 6- Cadres de santé, médecins, infirmières, ASH, membres de l'équipe d'hygiène, ingénieurs et techniciens biomédicaux..., 7- Université de technologie de Belfort-Montbéliard 8- Centre hospitalier de soins de longue durée composé du site de Bavilliers : 449 lits et places (EHPAD) et du site de Delle : 74 lits et places (résidence pour personnes âgées) 9- Calendrier prévisionnel : 2010/2011 conception ; 2011/2012 : demande d'autorisation ICPE et permis de construire ; 2012-2014 travaux ; octobre 2014 mise en service 10- Unité centrale de production alimentaire 11- Le CHBM et les hôpitaux de Dole, Gray, Champagnole, St-Claude et Lons-le-Saunier 12- Services de cardiologie et de pneumologie des sites de Belfort et de Montbéliard 13-Pôle des admissions non programmées, pôle du risque vasculaire, pôle femme-mère-enfant,

DH MAGAZINE N°134 n Septembre - Octobre 2010

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CHI DE LA HAUTE-SAÔNE

Nouvel hôpital, un an déjà !

Au pied de la Motte, le nouvel hôpital a ouvert ses portes depuis un an déjà ! Un an seulement ? Passées la fièvre du déménagement et la période d’adaptation, le Centre hospitalier intercommunal de la Haute-Saône a pris

LUC BOEGLY

rapidement ses nouvelles marques. Avec le même pragmatisme et la même détermination, l’établissement sait (a) ménager le présent tout en regardant vers l’avenir.

On n’a pas fini de voir Vesoul !

Catherine Pluvinage - catherine@dhmagazine.fr

Questions à Pierre Roche, directeur DH Magazine : Comment situer votre établissement ?

PR : Le Centre hospitalier intercommunal de la Haute-Saône (CHI 70) dessert un bassin de population essentiellement rural de 150 000 personnes dans le nord de la Franche-Comté ; d’une capacité d’accueil de 775 lits et places, il est réparti sur trois sites : deux hôpitaux de proximité à Lure et Luxeuil, et un tout nouveau centre hospitalier à Vesoul, ouvert depuis le 15 octobre 2009.

DH : Quels sont les axes stratégiques de votre action ?

PR : Notre projet d’établissement est en cours d’élaboration. Il aura pour objectif de consolider certaines spécialités: la neurologie, la cardiologie, la cancérologie, en développant des coopérations en particulier avec le CHU de Besançon. Dans certains domaines, par exemple l’orthopédie et la cancérologie, cette collaboration est bien avancée (voir ci-dessous), dans d’autres, comme la pneumologie ou la cardiologie, elle reste à finaliser.

DH : Avez-vous de nouveaux projets ?

PR : Oui, mais évidemment en rien com-

parables à ceux que nous venons de mener à bien ! Nous pouvons mentionner ● la construction du bâtiment de médecine nucléaire ● un projet d’unité Alzheimer à Lure ● la poursuite des travaux de rénovation des sites de Lure et Luxeuil ● enfin un projet logistique : la centralisation complète des cuisines.

DH : Quels domaines sont pour vous une source de préoccupation ?

PR : L’équilibre financier requiert bien évidemment toute notre attention. En effet, l’ouverture du nouvel hôpital, beaucoup plus évolué techniquement et financé largement par emprunt, impacte fortement la situation financière de l’établissement.

Mais la préoccupation majeure pour l’hôpital est d’assurer des recrutements médicaux de qualité et en nombre suffisant pour remplacer les départs. n

LUC BOEGLY

DH : Depuis notre dernière visite en 2005, les changements sont d’importance…

PR : En effet ! Nous sommes arrivés au terme du projet conçu il y a 10 ans et tous les objectifs fixés ont été atteints : dans l’ordre chronologique ● fusion des établissements de Lure, Luxeuil et Vesoul ● réorganisation de l’ensemble des activités de soins sur les trois sites ● réduction des effectifs d’une centaine d’emplois, contrepartie budgétaire du projet de nouvel hôpital ● construction d’un nouvel hôpital à Vesoul, ouvert à l’automne 2009. Celui-ci, de conception monobloc, se caractérise par sa fonctionnalité. Des activités nouvelles sont ouvertes : psychiatrie, neurologie, deux unités de soins continus en médecine et en chirurgie. De nouvelles organisations se substituent aux anciennes dans de nombreux secteurs ; elles ont pour objectif de limiter les déplacements des usagers, patients et personnels des unités de soins. Ainsi des équipes centralisées ont été créées pour

le brancardage, l’hôtellerie, la logistique ; toutes les consultations ont été centralisées au rez-de-chaussée avec une plateforme téléphonique et des secrétariats distincts des secrétariats d’hospitalisation ; le recours aux automates a permis la réorganisation des laboratoires et de la pharmacie. En parallèle, nous avons entrepris la rénovation, aujourd’hui bien avancée, des sites de Lure et de Luxeuil non prévue dans le projet initial.

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CHI DE LA HAUTE-SAÔNE Coopérations Propos recueillis auprès de Christian FLORIOT, président de la CME, Pierre ROCHE directeur, Emmanuel SEHIER, ingénieur qualité, chargé de la direction qualité-communication, avec la participation d’Alexandra GROUHEL chargée de communication.

Christian Floriot et Pierre Roche.

UNE STRATÉGIE INDISPENSABLE L'heure n'est plus à la méfiance envers les centres hospitaliers voisins, aux logiques autarciques ou aux rivalités intestines, mais à la définition de leur rôle pour chacun des établissements d'un même territoire, quelle que soit leur taille. Ainsi définir les complémentarités et engager des coopérations sont devenus des axes stratégiques incontournables. Un hôpital périphérique qui veut exercer auprès des patients et des personnels médicaux l'attractivité nécessaire à son bon fonctionnement doit positionner ses activités dans un maillage territorial cohérent et tisser des liens étroits avec d'autres établissements, et au premier chef avec le CHU référent si celui-ci est engagé dans la même démarche. Car les coopérations sont efficaces si elles sont équilibrées et répondent à un besoin ou à un intérêt réel des différents partenaires. Dans son projet d'établissement le CHI 70 s'engage résolument dans cette voie.

RÉPARTITION DES ACTIVITÉS SUR LES TROIS SITES

La première tâche pour le CHI 70 après la fusion, avant de se tourner vers l'extérieur, fut de recomposer l’offre de soins entre les trois sites. Le site de Vesoul est dédié aux activités de MCO, tandis que Lure et Luxeuil sont des établissements de proximité (SMUR, médecine polyvalente, personnes âgées, SSR). Les compétences médicales doivent être présentes sur les trois sites.

Un secteur d’urgences a été maintenu sur les sites de Lure et Luxeuil et le fonctionnement en est assuré par les urgentistes, les radiologues et les biologistes du site de Vesoul.

Des consultations avancées sont assurées à Lure et Luxeuil dans de nombreux secteurs comme l'orthopédie, la pédiatrie, la gynécologie, l’anesthésie, la gastroentérologie ou l'urologie. Ce dispositif présente un double intérêt : fidéliser une patientèle externe au CHI 70 et limiter les trajets intrahospitaliers des patients. Mais il présente également une certaine fragilité : car si les équipes médicales du CHI 70 sont correctement dimensionnées, toute absence ou départ risque d'affecter la mobilité sur les différents sites.

Enfin, des équipes mobiles interviennent sur les trois sites en consultations et dans les services : EM soins palliatifs, EM consultation antidouleur, EM gériatrie, équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière.

LES COOPÉRATIONS EXISTANTES Le CHI 70 est engagé dans une politique volontariste de coopérations, tant

en direction du secteur privé qu'avec les autres établissements publics, au premier rang desquels le CHU de Besançon. ● Structures privées : En imagerie médicale, un GIE comprenant le CHI 70 et le cabinet libéral de radiologie de Vesoul permet depuis 2004 la gestion à parts égales d'un équipement d'IRM installé à l'hôpital. En psychiatrie, par convention avec l'AHFC, une unité de 12 lits, gérés par l'AHFC, a été ouverte dans le nouvel hôpital. La création de cette unité psychiatrique au sein de l’établissement a permis une meilleure prise en charge de l’accueil des urgences psychiatriques.

Pour l'hémodialyse, des néphrologues du CHI assurent la couverture médicale de l'unité de dialyse médicalisée de Vesoul, gérée par l'association Osmose.

● Coopérations interhospitalières : le

CHU de Besançon est le partenaire privilégié du CHI 70 ; l'orthopédie en est un bon exemple. Dans le cadre d'une fédération médicale interhospitalière (FMI), une convention permet l'intervention quotidienne de deux médecins du CHU au CH de Vesoul. C'est une réponse au besoin de praticiens de qualité en orthopédie au CHI 70, en particulier pour le développement de la chirurgie réglée.

Ce type de coopération, très profitable aux deux parties, car il donne de l'attractivité aux postes, peut être envisagé pour

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CHI DE LA HAUTE-SAÔNE d'autres activités. Mais sa réussite dépend largement de la volonté des protagonistes.

PROJETS EN COURS ET À PLUS LONG TERME ● Médecine nucléaire : une unité de

médecine nucléaire (avec installation d'une gamma caméra), dont les travaux de construction ont débuté sur le site vésulien du CHI 70, est créée grâce à un GCS Médecine nucléaire 70 composé du CHI 70 et des médecins de la clinique St Vincent de Besançon, qui en seront les responsables médicaux. Cet outil technologique de pointe de l'imagerie médicale pour l'identification et la localisation des tumeurs est encore peu répandu : 60 en France et 5 en Franche-Comté.

Les médecins spécialistes de la discipline étant très peu nombreux, il était

inespéré pour le CHI de pouvoir ouvrir une telle unité. L'activité prévisionnelle pour Vesoul en 2011 est de 2 000 patients qui n'auront plus besoin de se déplacer à Besançon. Ainsi la palette complète des examens d'imagerie (radiologie et médecine nucléaire) pourra être effectuée à Vesoul. ● Cancérologie: des cancérologues du CHU spécialisés en urologie et sénologie vont intervenir au CHI 70 deux journées par semaine à partir de janvier 2011. Cette présence devrait là encore permettre d’accueillir en HDJ de nombreux patients actuellement hospitalisés à Besançon ou à Montbéliard. ● Biologie : en coopération avec des structures surtout publiques, la création d’un GCS est envisagée, composé du CHI 70, de l'AHFC, du CH de Gray, du Centre de réadaptation fonctionnelle de

Alexandra Grouhel et Emmanuel Sehier.

Navenne, qui conforterait évidemment l'activité de laboratoire du CHI. ● Cardiologie et pneumologie: des coopérations sont à l'étude avec les médecins de Besançon comme ceux de Vesoul.

En revanche, la coopération en orthopédie avec la clinique voisine du CHI 70 est restée de niveau faible. n

Développement durable : quel enjeu pour l'hôpital ?

Propos recueillis auprès de Patrick LADIER, ingénieur travaux chargé de la direction des services techniques

PRINCIPES Répondre aux besoins du présent sans compromettre la capacité des générations futures à satisfaire les leurs, telle est l’ambition du développement durable ; en la matière, toute stratégie vise à concilier équité au niveau social, développement économique et qualité de l’environnement. L'hôpital a un devoir d'exemplarité dans la mise en place d'une stratégie de développement durable afin d'adapter ses

dépenses énergétiques aux exigences sanitaires modernes. L' « écoresponsabilité » hospitalière, qui pourrait faire sien le précepte d'Hippocrate Primum non nocere porte sur de nombreux domaines comme l'écoconstruction, les dépenses énergétiques, la gestion des déchets, la politique d'achats, etc. Les lignes qui suivent aborderont la question de la maîtrise des dépenses d'énergies et d'eau.

ÉVOLUTION NOTABLE ● Bâti : l'ancien hôpital de Vesoul (AH)

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était un gouffre pour les dépenses d'énergies, notamment le chauffage : locaux pas ou peu isolés, disposition pavillonnaire (20 bâtiments) avec pour corollaire des surfaces énormes de toitures et de façades ; les nouveaux bâtiments (NH) sont mieux isolés même si les normes réglementaires ont encore évolué depuis leur construction ; alors que les surfaces au sol ont augmenté de 50 % par rapport à l'ancien établisse-

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ment, la conception monobloc du nouvel hôpital réduit considérablement les dépenses en énergie. ● Production d'énergie : les installations qui fournissent l'énergie sont beaucoup plus performantes. Le mode de production du chauffage a changé à Vesoul : du fuel, on est passé à l'énergie bois avec une imposante chaudière Weiss, fournissant 2,2 mégawatts. ● Traitement de l'air : a contrario les exigences en matière de traitement de l'air se sont accrues au cours des dernières années : la ventilation et la climatisation sont des nouvelles sources de dépenses, car dans le NH, 500 000 m3/heure sont traités pour 100 000 m3/heure dans l'AH. Mais cette consommation accrue est en partie compensée par une récupération active des calories et des frigories sur l'air extrait, avec en outre une meilleure qualité de l'air traité. ● Maîtrise des coûts énergétiques : quatre sources d'énergie sont présentes, le fuel (chauffage et groupes électrogènes), le gaz (chauffage et cuisson), l'électricité (ventilation, climatisation et applications classiques) et le bois (chauffage). Pour l'ensemble du CHI 70, les dépenses d'énergies prévues pour 2011 se répartiront ainsi : l'électricité comme première dépense, suivie par le bois, le gaz en troisième position et le fuel n'intervenant que pour 3 % (exclusivement sur les sites de Lure et de Luxeuil), ren-

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CHI DE LA HAUTE-SAÔNE versant radicalement l'ordre des consommations antérieures : en 2008, au premier rang, le gaz, suivi par le fuel, puis l'électricité, le bois étant inexistant.

Parallèlement de 2008 à 2011, le coût des dépenses énergétiques augmente d'un tiers (de 1,2 M€ à 1,8 M€). ● L'eau : L'eau est un élément essentiel de l'hygiène hospitalière et fait l'objet d'une surveillance particulière afin d'éviter les infections nosocomiales. Dans l'AH, la vétusté du réseau se traduisait par de nombreux points de fuite. Au NH, la consommation est divisée par deux pour un meilleur service sanitaire au patient (douches individuelles) et une meilleure qualité du réseau. Cependant les coûts augmentent avec la hausse importante du prix de l'eau due au coût du traitement des eaux usées.

CONTRÔLER LES DÉPENSES : NOUVEAUX OUTILS D'EXPLOITATION

Un objectif de baisse des coûts d'énergie est fixé à 5 % par an à partir de 2011.

Tout d'abord, par le fonctionnement régulier de la chaudière à bois empêché en 2010 par certaines défectuosités d'origine ; puis à partir de 2012, par la gestion technique du bâtiment (GTB) qui permettra de diminuer les coûts jusqu'en 2015 au moins. Ce système d'exploitation, prévu pour gérer les trois sites du CHI 70 va être opérationnel en 2011. La GTB assure le pilotage et la gestion centralisés des équipements par un système informatique de haute technologie, transmettant au PC toutes les données en temps réel (température, pression, alarmes, etc.). A partir de ce PC, toutes les actions sont possibles : réglages les plus fins, ajustements limitant les consommations, interventions immédiates prévenant les problèmes, etc. Le CHI a donc précédé la réglementation de 2012 prévoyant la généralisation de cet outil de pilotage. La GTB exige des compétences spécifiques de haut niveau : le renouvellement quasi complet des effectifs techniques du fait des départs en retraite permet le recrutement du personnel qualifié indispensable à son bon fonctionnement.

de 70 000 kWh par an. Pour l'éclairage, les lampes fluorescentes ont remplacé les lampes à incandescence avant que la technologie LED soit généralisée.

D'autres idées voient le jour : par exemple, procéder sur place au compostage des déchets verts, renouveler le parc automobile avec des véhicules propres, etc. Un hôpital est un bâtiment construit pour durer trente ans ou plus. Il importe donc, dans une perspective d'éco responsabilité de faire preuve sans frilosité d'une grande capacité d'anticipation. n

NOUVEAUX EFFORTS Le CHI 70 oriente ses projets dans une logique de développement durable. Ainsi le bâtiment de médecine nucléaire est construit en grande partie en bois. Pour réduire les dépenses d'électricité, différentes mesures sont envisagées dans le prochain PE, par exemple la création de recettes avec l'installation de 400 m2 de panneaux photovoltaïques en toiture sur le site de Luxeuil, pour une production

Prévention et gestion de l'absentéisme marche, bénéficiant de l'appui financier de l'ANFH, s'inscrira dans le volet social du nouveau projet d'établissement.

Propos recueillis auprès de Christiane GEISSEL, coordinatrice générale des soins, avec la participation de Pierre ROCHE, directeur

a dernière décade a été marquée par d'importantes réorganisations au CHI 70. Entre 2004 et 2008, le CHI a enregistré une augmentation de 1 % par an des absences de personnels, toutes — catégories confondues, pour atteindre

L

ANALYSE

environ 10 % des effectifs, ce qui représente environ 120 personnes ! Il devenait indispensable et urgent d'analyser objectivement le phénomène que les syndicats attribuaient aux conditions de travail et de proposer des remédiations. Cette dé-

Après le choix d'un consultant, le cabinet Dexia DS services, un comité composé de tous les directeurs adjoints et de tous les cadres supérieurs de santé a été créé pour piloter la démarche. Au cours de l'été 2009, l'analyse quantitative rectifiant à la baisse le nombre des absences en 2008 au CHI 70 (9 %), a été suivie en décembre 2009 d'une enquête qualitative sur les conditions de travail, envoyée aux 1450 agents avec le retour d'un nombre satisfaisant de 742 réponses. Les conclu-

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sions de l'enquête enregistrent un taux de satisfaction global de 53 %, mais des jugements négatifs à 75 % sur la reconnaissance au travail et à 60 % sur l'aide dans les situations difficiles. Les insatisfactions majeures ne se situent pas uniquement du côté du personnel soignant, mais également auprès des personnels logistique, technique et d'accueil. Cette enquête a été complétée par des observations et des entretiens dans des services ciblés pour mettre en évidence le lien ou l'absence de lien entre les deux paramètres taux d'absences et

taux de satisfaction. Force est de constater l'absence de corrélation directe.

PLAN D'ACTIONS A partir de l'audit de Dexia, trois thématiques sont définies: ● mise en place d'une cellule d'accompagnement, ● reconnaissance au travail, incluant les pratiques managériales des cadres ● renforcement du contrôle médical. En juillet 2010, ces actions sont toutes engagées. ● La cellule d'accompagnement: Celleci existe déjà, composée de la DRH, de la direction des soins et du médecin du travail. Elle suit environ 50 dossiers difficiles.

Elle va être complétée par la présence d'une assistante sociale et d'une psycho-

CHI 70 LES ACTIVITÉS (ANNÉE 2009) Nombre de lits et places Totaux trois sites Médecine Hospitalisation de courte durée Pédiatrie Néonatologie

Gynécologie obstétrique SSR EHPAD Total général

Site de Luxeuil 25 lits

10 lits 12 lits gérés par l'AHFC 290 lits 97 lits 47 lits 75 lits 222 lits 731 lits et 43 places

Nombre d'entrées MCO : 36 636 Nombre de naissances : 1 262 Nombre de séances HDJ : 11 282 Nombre de consultations externes : 87 573 Nombre de passages aux urgences: 42 459

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Site de Lure 47 lits

28 lits 6 lits et 6 places

Addictologie Psychiatrie

Chirurgie

Site de Vesoul 164 lits 24 places 10 lits

97 lits 13 places 47 lits

352 lits 43 places

47 lits 120 lits 224 lits

28 lits 102 lits 155 lits

EPRD d'exploitation : 113,997 694 millions € Budget d'investissement : 31,6 millions € Effectifs médicaux (y compris internes et étudiants) : 160 ETP Effectifs non médicaux : 1 339, 01 ETP

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logue du travail pour élargir son champ d'action au niveau de la prévention, ce qui l'amènerait à traiter une centaine de dossiers, signalés dès lors qu'une certaine fragilité au travail est perçue (difficultés d'ordre professionnel, mais aussi social, familial ou personnel). Cette cellule va élaborer dans les prochaines semaines son règlement de fonctionnement. ● Reconnaissance au travail : Les résultats de la première enquête sont affinés par un deuxième questionnaire ciblé sur la reconnaissance au travail et les situations difficiles. Les réponses, rendues en septembre 2010, seront prises en compte pour établir le volet social du projet d'établissement 2011-2016. Une formation d’aide à l’analyse des pratiques managériales des cadres sera envisagée. ● Contrôle médical : La procédure complète est définie par écrit et sera validée au prochain CTE : Qui contrôler ?

Selon quelles modalités ? Quelles réactions administratives (recours à la cellule, reprise du travail, voire sanctions disciplinaires...) ?

De 2008 à 2009, on constate une baisse de 1 % des absences qui ne peut pas encore être attribuée à la démarche. Cette baisse peut être provoquée par la réflexion engagée sur les conditions de travail. Mais surtout la préparation du déménagement et le transfert dans le nouvel hôpital ont nécessité la mobilisation de tous les personnels, valorisant ainsi le rôle de chacun au sein du CHI. C'est dans cette direction que doit s'orienter un plan d'actions de prévention de l'absentéisme. n (1) Voir DH Magazine n° 103 octobre 2005 (2) Association hospitalière de Franche-Comté (3) 50 000 m2 dans le nouvel hôpital pour 36 000 m2 auparavant (4) Association nationale de formation hospitalière

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Mots vrais et passion de la qualité

On se trouve parfois invité dans des établissements où l’on vous en dit tant et plus, voire un peu trop : les envolées de l’éloquence ne correspondent pas toujours à la réalité des pratiques. Et puis il en est d’autres où vous ressentez d’emblée une incontestable authenticité et les recoupements ultérieurs auxquels vous procédez avec d’autres sources d’information vous confirment que tout est exact !

Dominique Mathis - dominique@dhmagazine.fr

Un établissement qui souhaite devenir un pôle d’excellence Propos recueillis auprès de Jean-Martin ANDARELLI, directeur.

DH Magazine : Les spécificités de votre territoire de santé ?

Jean-Martin ANDARELLI : Notre zone de proximité, le Cambrésis, appartient au territoire de santé du Hainaut qui rassemble 800°000°habitants. Le Cambrésis compte 160000 habitants, une population plutôt défavorisée aux plans social et économique comme la région Nord – Pas-deCalais en général ; ce qui l’en distingue davantage, c’est d’être une zone plutôt rurale. L’agglomération de Cambrai représente environ 65 000 habitants.

L’hôpital tient une place prépondérante dans l’offre de soins, car les patients y bénéficient d’un plateau technique performant et d’un environnement médical sécurisant. Nous sommes confrontés aux perspectives défavorables de la démographie médicale. Le double gradient nord - sud et rural - urbain est prégnant.

DH : Qu’est-ce que cela exige de votre CH ?

Jean-Martin ANDARELLI : L’établissement de santé de Cambrai est le pivot de la zone de proximité du Cambrésis. Il avait été construit en 1968. Nous avons entrepris en 2007 les travaux indispensables, pour des raisons tenant à un meilleur accueil des patients, des conditions de travail des personnels et de sécurité incendie.

Notre idée fondamentale était qu’il y ait un projet médical qui accompagne le

projet architectural : que l’hôpital devienne un pôle d’excellence, en matière de soins au service de l’usager.

Les opérations ont commencé en 2005 avec la construction du pôle logistique (blanchisserie, services techniques et chaufferie) mis en service en juin 2006, et se sont continuées avec la mise en service de la nouvelle cuisine centrale en juin 2008.

Puis elles se sont poursuivies en juin 2009 avec l’ouverture d’un pôle des urgences fonctionnel et la réinstallation de services d’hospitalisation MCO. Toutes les chambres neuves sont équipées de terminaux multimédias et bénéficient d’un confort moderne. Nous avons par la même occasion modernisé le plateau technique avec des équipements de haute technologie: ainsi, nous avons deux scanners et deux IRM. Ces appareils sont complémentaires et différents: l’IRM et le scanner hospitaliers sont parmi les plus performants, par exemple l’IRM est à grand tunnel et le scanner à 64 barrettes. Pour le GCS de droit privé initié

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avec les radiologues libéraux en février 2007 grâce à l’appui de l’ARH et installé dans des locaux neufs dès juin 2009, nous avons obtenu un scanner et une IRM supplémentaires qui nous ont permis de réduire considérablement les délais d’attente, puisqu’ils sont désormais de l’ordre d’une semaine, hormis cas d’urgence.

DH : Qu’en disent les usagers ?

Jean-Martin ANDARELLI : Toutes les enquêtes de satisfaction démontrent que ces nouveaux locaux sont très appréciés de tous (patients, médecins et soignants).

Il y a ici comme ailleurs une montée en puissance des usagers qui contribue à faire changer l’hôpital. Ils constituent également au plan local un aiguillon ; nous travaillons en liaison constante avec eux et avons le projet d’ouvrir une maison des usagers. Ils attendent la qualité de la prise en charge et une bonne information. Pour répondre à ces attentes, il nous faut intégrer une culture du résultat. Le patient devient acteur de santé et sur cette lancée nous développons encore plus l’éducation thérapeutique du patient.

DH : Vos relations avec les autres établissements ?

Jean-Martin ANDARELLI: Il convient de développer une stratégie de groupe. Nous collaborons avec le deuxième établisse-

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ment public de santé: le CH du CateauCambrésis à une quinzaine de km. A Cambrai même existent trois cliniques: ● la Clinique Sainte-Marie, MCO (avec laquelle nous collaborons étroitement) ● la Clinique Saint Roch (SSR), avec laquelle nous avons une démarche partenariale notamment pour la prise en charge des états végétatifs chroniques et en gériatrie ● la clinique du Cambrésis, spécialisée en chirurgie notamment orthopédique avec laquelle nous avons des contacts étroits. Le Cateau dispose d’un établissement privé, la Clinique des Hêtres.

Mais la volonté de coopération et d’ouverture de notre établissement se manifeste aussi par sa participation à de nombreux réseaux : ■ réseau de télémédecine LOGINAT qui permet à l'équipe médicale de la maternité de participer, par visioconférence, aux réunions régionales de pathologie maternelle et fœtale et gynécologie animées chaque semaine par l'Hôpital Jeanne de Flandre de Lille.

■ réseau périnatalité Hainaut a pour finalité d'assurer à chaque patiente et à son enfant une prise en charge adaptée, en fonction du niveau de risque qu'ils encourent, en veillant à garantir, dans un cadre coordonné, la continuité et la sécurité des soins qui leur sont prodigués, tant sur le plan médical, social ou psychologique. Pour cela, l'action du réseau se traduit par la formalisation des partenariats interétablissements, l'élaboration et la diffusion des protocoles médicaux, la formation des professionnels de santé, l'éducation à la santé...

■ réseau de soins en cancérologie pédiatrique PEDONCO qui permet d'organiser une collaboration entre ses participants dans les domaines du soin, de la formation et de la recherche clinique et d'assurer la prise en charge la plus adaptée des cancers de l'enfant en favorisant la proximité des soins.

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■ réseau des troubles du neurodévelop-

pement (pédiatrie) qui a pour finalité d'assurer aux patients le diagnostic et les soins les plus appropriés à leur état de santé, en veillant à garantir, dans un cadre coordonné, la prise en charge thérapeutique des troubles du neurodéveloppement à proximité du domicile.

■ réseau de soins coordonnés multidisciplinaires intervenant sur le Cambrésis qui permet la prise en charge à domicile des patients atteints d'une pathologie aiguë ou de longue durée, nécessitant des soins médicaux et paramédicaux importants.

■ réseau régional de la mémoire MEOTIS qui a pour objet la prise en charge, à quelque étape que ce soit, des patients atteints de la maladie d'Alzheimer ou apparentée.

■ réseau TELURCE qui permet aux praticiens de l'établissement de consulter à distance, par la transmission d'images radiologiques numérisées, des spécialistes de neurologie, neurochirurgie et neuroradiologie du CHU de Lille.

■ réseau NEPHRONOR qui a pour objet l'amélioration et l'harmonisation de la prise en charge globale des patients avant et après le stade d'insuffisance rénale chronique terminale dans l'ensemble de la région.

Le réseau Tumorothèque du Nord - Pasde-Calais qui a pour objet d'organiser l'accès à une tumorothèque de référence pour tous les établissements de santé traitant des patients atteints de cancer.

■ GIP Fédération régionale de recherche en santé mentale qui a pour objectif de mettre en place une politique de recherche en santé mentale dans la région. Les établissements concernés sont les EPSM, le CHU, les établissements de santé publics et privés participant à la lutte contre les maladies mentales, soit au total 31 établissements.

■ réseau Précarité en santé mentale du

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CH DE CAMBRAI Cambrésis qui a pour but l'amélioration de la coopération des acteurs sanitaires et sociaux.

■ Réseau des établissements publics de santé du Nord - Pas-de-Calais. L'objectif de ce réseau est de mettre en œuvre une plate-forme régionale sécurisée des services d'échange et de partage d'informations dédiée aux partenaires du système de santé.

■ Réseau addictologie du Cambrésis.

Ce réseau réalise également des actions de prévention et de formation.

DH : Vos projets à court terme ?

Jean-Martin ANDARELLI : Au-delà de l’achèvement des travaux qui va nous mobiliser encore près d’un an, le renforcement de l’efficience et du management des pôles non cliniques : le pôle logistique, le pole stratégie qualité patient, le pôle financier du conseil de gestion et du SI et le pôle RH et relations sociales.

Nous avons par ailleurs lancé le DPI qui sera la colonne vertébrale de notre nouveau SIH et nous participons au projet FIDES qui concerne la facturation directe

des actes externes à l’assurance maladie. Nous avons fait de gros efforts en matière de lutte contre les infections nosocomiales. Nous avons voulu développer les relations sociales avec une commission des risques psycho-sociaux.

Nous avons la volonté de faire une place de choix aux cadres de l’établissement toutes filières confondues. Nous avons mis en place un management participatif par objectifs avec une volonté de transparence, de dialogue, de formation et d’équilibre budgétaire. n

Un hôpital aux activités novatrices : de Lascaux à Star wars ?

Propos recueillis auprès de Denis COMPTAER directeur du pôle stratégie-qualité-patient Caroline DEWASMES, attachée d’administration, pôle stratégiequalité-patient. Jeanne-Marie MARION DRUMEZ, directrice du pôle logistique. Philippe MIQUEL, chef du pôle de chirurgie, anesthésie, spécialités chirurgicales et responsable de l’unité plaies et cicatrisations. Benoît PAUL ingénieur en chef travaux.

Philippe RENARD, cadre de santé au laboratoire. Olivier SEGUIN, pharmacien chef de service

es innovations que nous allons évoquer visent à faciliter la mise en œuvre d’une stratégie médicale articulée autour de six projets structurants : ● le développement du projet cancérologie – oncogériatrie - soins de support ● le développement du projet de chirurgie des plaies et cicatrisations avec la mise en place d'une structure d'aval de soins de suite spécialisés ● la réorganisation de la filière de cardiologie dans le cadre de la fédération médicale de cardiologie avec les CH de Valenciennes et de Maubeuge ● la participation à la mise en place de la filière de neurologie - AVC sur le bassin de vie ● la mise en place d'une filière endocrinologie / diabétologie / éducation thérapeutique ● la poursuite de la mise en place de la filière gériatrique.

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UNE PHARMACIE ROBOTISÉE Pour la première fois en France nous allons allier un système de stockage robotisé et un automate de dispensation nominative individuelle, laquelle sera journalière en MCO et hebdomadaire en

SSR et SLD. L’automate de stockage, de la société ARX-Rowa, existe déjà à l’HEGP et au CH de Pontoise, l’automate de dispensation Sinteco fonctionne aux CHU de Toulouse et Lyon et au CH d’Annecy ; mais c’est la première fois qu’ils seront conjugués dans un établissement de santé.

Le dispositif de stockage est linéaire : il vient chercher les boîtes et va les stocker où il y a de la place (il n’y a plus de cases ou étagères dédiées à un seul produit et donc partiellement occupées).

Ce rangement banalisé induit un gain de surface important.

Nous sommes en train de créer l’interfaçage : ● entre ces deux automates, chacun ayant un logiciel qui lui est propre ● entre le DPI qui intègre la prescription nominative ● avec le logiciel de gestion économique et financière MAGH2.

Les avantages sont multiples: fiabilité ac-

crue, traçabilité au lot exhaustive de la réception fournisseur à l’administration au patient, possibilité de récupération intégrale en cas de rappel AFSSAPS, inventaire exact, facilité des retours des médicaments non délivrés et donc économie, sécurisation totale par codes-barres.

Une seule étape restera manuelle : l’introduction dans la découpeuse des blisters en conditionnement du laboratoire.

Pour écarter tout risque d’erreur, nous avons mis là un triple contrôle.

Au terme de cette mutation, nous aurons pu ainsi recentrer le soignant sur son métier de base qui est le soin au patient ; les infirmières seront totalement libérées des tâches pharmaceutiques. Quant à la rationalisation des tâches répétitives, elle est évidente : notre pharmacie, partie médicament, va tourner avec huit préparateurs et nous aurons un agent de maintenance à plein temps pour les au-

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tomates. Sans ces automates, la dispensation nominative nécessiterait une quarantaine de préparateurs…

facultés de médecine. Les 12 places de cette unité sont totalement occupées et son extension est donc demandée.

L’unité assure la prise en charge pluridisciplinaire des patients porteurs de plaies aiguës (brûlures…) ou chroniques (escarres, ulcères, pied diabétique, VAC thérapie, greffes de peau…). Elle travaille en réseau avec les professionnels de santé libéraux et collabore avec les centres de réduction spécifique (plaies de patients paraplégiques…). L’admission intervient majoritairement en hospitalisation programmée via la consultation externe spécialisée.

LA FILIÈRE GÉRIATRIE DIABÉTOLOGIE Le CH de Cambrai s’est doté d’une unité de diabétologie et d’éducation thérapeutique de 10 lits, au sein du service de médecine polyvalente, sous la responsabilité médicale d’Anne Ceriez, chef de service. Y seront admis des patients DNID (diabétique non insulino-dépendant), ou DID (diabétique insulino-dépendant), essentiellement en hospitalisation programmée. Ceux-ci bénéficient d’un programme d’éducation thérapeutique sur 5 jours. L’objectif est de rendre le patient plus autonome par l’appropriation de savoirs et de compétences, à travers un programme personnalisé de soins, de renforcer son adhésion à son traitement et son observance, de diminuer les ré hospitalisations et les complications du diabète. La semaine de l’éducation débute par un diagnostic éducatif réalisé par l’infirmière. Un programme personnalisé de soins lui est alors proposé. Le patient assiste à divers ateliers (de groupe ou individuel) animés par l’infirmière, la diététicienne, l’éducateur médico-sportif, la psychologue et le médecin. La semaine se termine par une évaluation des acquis, d’abord en groupe puis en entretien individuel. Dans le mois suivant, le patient est revu en consultation infirmière ambulatoire.

PLAIES ET CICATRISATION C’est une unité de soins qui a peu d’équivalents en France. Son initiateur, Philippe Miquel, chef du service de chirurgie orthopédique, a été amené à la constituer à force d’être confronté à des plaies sévères, récidivantes et persistantes chez nombre de malades atteints de certaines maladies chroniques. Il fut parmi les premiers; aujourd’hui cette activité transversale est mise en œuvre dans un bon nombre d’établissements, unités de soins, consultations infirmières et réseaux de santé et un DU est délivré par certaines

Sous l’impulsion de son chef de pôle, Stéphane Beaujot, elle vise à prendre en compte la personne âgée dans toutes ses dimensions et sur l’ensemble de son parcours de soins, par exemple dès le passage aux urgences, puis le séjour hospitalier en court séjour, SSR, SLD ou en EHPAD, les soins de support, la lutte contre la douleur, les équipes mobiles à domicile ou dans les autres institutions sur le territoire de santé. Le souci permanent qui l’anime est de cordonner tout ce qui est nécessaire à la prise en charge de la personne âgée, l’hôpital n’étant qu’un maillon dans un réseau tissé par les professionnels de santé et médicosociaux, les collectivités territoriales, les institutions et associations, le CLIC…

LE LABORATOIRE Sur l’impulsion de Catherine Tiry-Lescut, le laboratoire a été l'un des premiers services à emménager dans les locaux neufs.

Lorsqu’un patient arrive aux urgences, le médecin a besoin d'avoir une réponse rapide à ses demandes d’examen afin de finaliser son diagnostic. L'objectif que s'est fixé le laboratoire, c'est que 100 % des examens soient rendus dans un délai de moins d'une heure. Pour cela, la prescription connectée apporte un gain de temps considérable. Les infirmières saisissent directement les demandes d'analyses par informatique. Les étiquettes des tubes sont collées dès la prise de sang effectuée et la demande est déjà parvenue au laboratoire quand les tubes arrivent.

Le CH de Cambrai a été l'un des pionniers en matière de prescription connectée : voilà plus de quinze ans !

Le laboratoire a instauré une zone de tri centrale, permettant de différencier les analyses urgentes traitées en priorité. Le labo s'est doté d'un automate ultra-moderne dédié aux analyses urgentes qui est

toujours disponible quelle que soit la charge de travail. Une nouvelle centrifugeuse permet de réduire le temps d'attente de dix à trois minutes. Ça peut être crucial en urgence vitale. Une fois l'analyse terminée et validée, le résultat est instantanément visible sur les écrans des services médicaux et sur les écrans au lit du patient.

Moins un tube est manipulé, moins il y a de risque d'erreur. Grâce à la prescription connectée, le tube est étiqueté au moment de la prise de sang, avec un code-barres.

Quand il arrive au laboratoire, l'étiquette est lue automatiquement par les robots. L’automatisation supprime l'intervention humaine, donc les risques d'erreur de patient ou d'analyse. Pour la traçabilité, cette informatisation est aussi une garantie. À chaque étape, on sait qui est intervenu et quand; qui a prescrit l'analyse, qui a prélevé le sang

Philippe RENARD, cadre de santé au laboratoire.

et à quelle heure, qui a réceptionné le prélèvement au laboratoire et à quelle heure, qui a piloté l'automate... Et à terme, avec la création du DPI, le médecin prescrira ses demandes d'analyses directement au lit du patient, et les résultats seront intégrés dans ce DPI. Ils seront également transmis par informatique aux médecins de ville.

D’AUTRES PROJETS ENCORE… ● Le renforcement du GCS d’imagerie

qui associe déjà les radiologues de ville de Cambrai, Caudry et Le Cateau. ● La rénovation complète du bloc opératoire va s’engager après déménagement de la pharmacie, avec la mise en œuvre du concept allemand Variop qui consiste à livrer un bloc monobloc en inox laqué intégrant tous les équipements techniques et résistant aux opérations de nettoyage et d’entretien les plus agressives. Le dispositif est modulable et donc évolutif puisque le fabricant Maquet est capable de le redimensionner en une nuit et de le restituer opérationnel le lendemain. En coût global ce choix est rentable, car la maintenance et le délai d’indisponibilité sont très réduits. n

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CH DE CAMBRAI Le patient acteur de santé tants de la mission du service de relation avec les usagers.

Propos recueillis auprès de Denis COMPTAER directeur du pôle stratégiequalité-patient et Maryse HAINEZ, adjoint des cadres, relations avec les usagers.

L’IMPLICATION DES USAGERS Une attention particulière a été de longue date apportée à l’implication des usagers, notamment grâce à leurs représentants dans les différentes instances.

Le fait d’avoir désigné un adjoint des cadres hospitaliers dont la fonction exclusive est d’être le référent des relations avec les usagers et les résidents des EHPAD, donne à cette fonction une lisibilité particulière.

Certains représentants des usagers sont particulièrement impliqués. L’un d’entre eux par exemple, Bernard Ridel, est très

UNE MAISON DES USAGERS

disponible et à l’écoute, c’est un véritable partenaire. L’apport des représentants des usagers est très précieux, car ils ont leur regard quant au parcours du patient au sein des services, et quant aux difficultés à vivre les troubles liés à la maladie.

La CRUCPEC et les conseils de vie sociale sont le lieu d’échanges qui contribuent à l’amélioration des projets de vie et des organisations des prises en charge en services cliniques et en EHPAD. La gestion des plaintes et des réclamations, l’accès aux dossiers médicaux sont également les deux volets impor-

Nous avons engagé un projet important, celui de l’ouverture début 2011 d’une maison des usagers. Dans la région, seul le Centre Hospitalier de Valenciennes a ouvert une maison des usagers. Le projet est issu du besoin d’écoute et d’information des usagers et de leurs familles. Nous avons choisi un emplacement stratégique pour l’implantation de la maison, au croisement des flux des usagers au rez-de-chaussée dans la rue médicale.

En préalable à son ouverture, nous avons la responsabilité d’établir la charte d’adhésion, de poser le cadre de l’intervention des associations dans la maison, de prévoir des bilans d’étapes et des évaluations et de faire vivre la structure dans le temps. La création d’une maison des usagers est une modalité de mise en œuvre de la démocratie sanitaire. n

Les relations sociales et la santé au travail

Propos recueillis auprès de Cindy BEAUMONT, assistante sociale, pôle ressources humaines et relations sociales. Catherine DHOUAILLY, médecin du travail. Nathalie GUERIN, psychologue du travail. Ludovic LECLERCQ, attaché d’administration, pôle ressources humaines et relations sociales.

Marie-Cécile PIOTRKOWICZ, coordinatrice générale des soins. Isabelle SOUPLET, directrice du pôle ressources humaines et relations sociales.

L’USURE PROFESSIONNELLE C’est dans le métier soignant qu’on a commencé à aborder le burn-out, l’usure professionnelle, et que s’est amorcée une réflexion sur l’adéquation au poste de travail et la gestion des compétences.

Il y a beaucoup à apprendre des motivations de ceux qui entrent dans la carrière, qui peuvent être prémonitoires de fragilités ultérieures. Aujourd’hui nous sommes irrévocablement entrés dans une problématique de changement per-

manent et nous devons veiller à ce que nos agents y soient aptes.

En DRH les indicateurs sont principalement l’absentéisme, le turn-over, les maladies professionnelles, l’accident de travail. Les relations interpersonnelles sont plus difficiles à traiter. D’être toujours dans le relationnel est épuisant. Les horaires variables et la position constamment debout sont aussi d’importants facteurs d’usure. L’exigence de sécurité et de traçabilité est évidemment éprouvante

nerveusement comme celle d’adaptabilité aux fonctions diversifiées et à la personnalisation des soins. La peur de mal faire est très souvent exprimée.

Depuis quelques années nous nous sommes penchés sur les problèmes de manutention et nous avons équipé les services de matériel d’aide à la manutention.

Dans la prise en charge individuelle, nous commençons à avoir une certaine pratique et une cohérence même si chaque situation est particulière, nous cherchons à privilégier l’aspect organisation du travail et institutionnel, car nous pouvons agir sur celui-ci. On essaie de passer du cas individuel au problème collectif. En plus, le médecin du travail est tenu au secret médical et il lui est difficile d’informer sur des situations individuelles, même si nous pou-

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CH DE CAMBRAI

vons mettre en œuvre la notion de secret partagé. Chacun doit jouer son rôle pour éviter que certaines situations ne dérivent.

LA COMMISSION DES RISQUES PSYCHO-SOCIAUX La commission des risques psycho-sociaux s’est construite par étape: d’abord fin 2005 une commission agressivité violence (CAV) émanation du CHSCT s’est constituée; puis s’est opéré un élargissement graduel en fonction des remontées de situations signalées. Par la suite, le CHSCT a décidé d'élargir les missions de la CAV à deux thématiques: alcool et travail, risques psychosociaux. Fin 2009 cette commission agressivité violence est devenue la commission des risques psycho-sociaux.

Toutes les instances décisionnelles sont désormais sensibilisées. Nous avons dégagé un consensus sur la nécessité et les modalités de l’information réciproque sur ces sujets. Une communication a été engagée avec les bulletins de salaire et dans le journal interne. Nous avons indiqué le rôle et le mode d’activité des différentes commissions et des personnes compétentes en la matière.

sionnelle à proposer aux agents ayant des problèmes de santé et lister les postes pouvant être proposés. Diminuer l'absentéisme pour raison de santé et faciliter la réintégration des agents après absences prolongées pour maladie ou accident, sur un poste aménagé, gérer la période de temps partiel thérapeutique et l'après temps partiel thérapeutique sont les objectifs de cette commission.

Elle recherche des postes adaptés aux restrictions et étudie les aménagements de postes réalisables.

Devant la CAPT, où siègent des représentants des partenaires sociaux, la direction, la médecine du travail, la personne concernée vient présenter son dossier; une enquête préalable a été menée pour déterminer quels sont les services où l’on pourrait intégrer cette personne, dans quelle équipe, quelles seraient les limitations de son activité, etc. Ceci dans un contexte d’injonctions contradictoires puisqu’il faut faire de l’activité T2A, assumer davantage de missions avec de fortes contraintes budgétaires. Néanmoins, nous parvenons souvent à trouver des solutions. Et les réflexions et solutions trouvées pour des cas individuels ont une répercussion psychologique sur l’ensemble des équipes qui savent qu’en cas de difficultés graves l’institution cherchera à apporter une assistance et que des propositions seront faites.

L’idéal serait évidemment de ne pas en arriver là et de faire une prévention efficace en amont. La prévention, c’est une revue de détail des organisations, des conditions de travail, des postes, c’est une somme d’actions ponctuelles.

AUTRES AXES DE TRAVAIL LA COMMISSION D’AMÉNAGEMENT

ET PERSPECTIVES

DES POSTES DE TRAVAIL

Depuis juin 2010 la psychologue du travail est à la disposition du personnel deux demi-journées par semaine. Une

La CAPT a pour missions de rechercher et d’étudier la meilleure solution profes-

écoute est proposée aux agents dans le cadre de la prévention et de la prise en charge des risques psychosociaux au travail tels que, par exemple : le stress, les violences, les conséquences d'agressions, les situations de harcèlement... Il peut s'agir d'entretiens individuels et/ou collectifs, de groupes de parole, de séances de relaxation. Ces entretiens sont strictement confidentiels et donc organisés en dehors des heures de travail.

Dans le domaine social, les prestations proposées sont de : ● fournir des informations sur les questions législatives, les prestations familiales, la sécurité sociale... ● être l'intermédiaire auprès des administrations (CAF, CPAM, organismes de logement...). L’assistante sociale y rencontre les problématiques sociales, familiales et financières de la population générale. Il n’y a pas de singularités significatives. L’emploi précaire ou en CDD est évidemment une source de stress, une épée de Damoclès, même si nous veillons à pérenniser les emplois.

Nous avons mené une nouvelle enquête projet social pour comparer et élaborer un certain nombre de nouvelles actions.

Il faut aider les personnes à se prendre en charge pour qu’elles soient responsables et autonomes, ce qui peut paraître contradictoire avec l’accompagnement.

Le comité consultatif d’éthique travaille sur la bientraitance, ce qui offre des possibilités de recoupements avec l’action dans le domaine des risques psychosociaux.

Dix berceaux ont été réservés dans deux crèches interentreprises situées à Fontaine Notre-Dame et Proville. Les parents qui inscrivent leurs enfants dans cette structure paient le même tarif que dans une crèche municipale (barème national) mais ont l'avantage de bénéficier de la proximité, d'horaires d'ouverture larges, de places d'accueil disponibles en cas d'urgence. n

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CHI DU VAL D’ARIÈGE

Dans l’air du temps Le CHI du Val d’Ariège, fusion des CH de Foix et de Pamiers, est ancré dans une région transfrontalière animée par une même volonté d’unir les compétences. Anticiper l’avenir et accompagner les évolutions de toutes natures en s’adaptant aux nouvelles réglementations, tel est le défi que, foi(x) de CHIVA, l’établissement s’engage à tenir!

Reportage réalisé par Amandine Hoellinger - amandine@dhmagazine.fr

Faire face aux incertitudes rait nous amener à réduire nos volumes d’existant. A cela s’ajoutent les possibles redressements consécutifs aux contrôles qualité et les problèmes de contractualisation. Finalement, sur un budget de 85 M€, le CHIVA doit compter avec 7 ou 8 M€ non vraiment garantis.

Propos recueillis auprès de Claude Lavigne, directeur, et Jean-Louis Portet, secrétaire général.

DH : Quelles en sont les conséquences ?

CL: Aucune trajectoire de projet ne peut

DH : Quelles ont été les évolutions du CHIVA depuis notre dernière visite ?

CL : L’innovation est restée au cœur

de nos préoccupations. La coopération avec la Principauté d’Andorre, la restructuration de l’IFSI, la réflexion approfondie sur les gérontechonologies sont autant d’exemples de notre volonté de mener à bien une réflexion globale sur le paysage sanitaire ariégeois. Le CH poursuit en outre le renforcement de son pôle de santé publique qui connaît aujourd’hui son rythme de croisière.

Nos projets sont cependant soumis aux nouvelles réglementations. Nous arri-

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vions en effet, au niveau territorial, à la déclinaison des points convenus lors de la rédaction contractuelle du projet médical de territoire. Ce dernier, mort-né suite aux nouvelles orientations de l’ARS, est une aberration en termes de management de projet.

DH : Comment le CHIVA s’adapte-t-il à ces nouvelles contraintes ?

CL : Si la stratégie de l’établissement

reste inchangée, l’environnement est en constante évolution. Malgré les investissements, près d’un Ariégeois sur deux ne se fait pas soigner en Ariège. C’est pour cette raison que la notion de « population concernée » est aussi importante pour les hôpitaux de notre dimension.

Les hôpitaux se voient aujourd’hui contraints d’amender leurs activités budgétaires sur des barrières d’ajustement encore mal maîtrisées. Nous ne bénéficions encore que de peu de visibilité sur la politique d’autorisation qui, dans le cadre de l’organisation territoriale, pour-

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s’accommoder d’un calendrier budgétaire fiable… « à 15 % près ». La perspective du nouveau SROSS et des prochaines élections ajoute encore aux incertitudes. Les contraintes financières conduisent à repenser les projets comme des caissons indépendants qui pourront être installés au fur et à mesure des feux verts, au détriment d’une ingénierie hospitalière fondée sur des liaisons fonctionnelles intelligentes. n

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CHI DU VAL D’ARIÈGE Principauté d’Andorre : vers un paysage sanitaire transfrontalier Propos recueillis auprès de Claude Lavigne, directeur.

L’ADOPTION D’UN PREMIER PLAN STRATÉGIQUE SANTÉ

Dans un souci constant d’amélioration des soins, la Principauté d’Andorre, la France et l’Espagne se sont engagées dans une coopération transfrontalière.

Informelle au départ, cette dernière évolue aujourd’hui vers une plus grande structuration. Le 10 janvier 2006, le gouvernement de la Principauté et la préfecture de Toulouse signent en effet une déclaration d’intention, dont l’objectif est d’encadrer la révision des conventions liant les institutions de santé des territoires (SAAS et CASS pour la principauté, CHU et Etablissement du sang pour la région Midi Pyrénées).

Avec 78 000 habitants, auxquels s’ajoutent chaque année près de 10 000 touristes, la Principauté d’Andorre est un micro État de 464 km2. A partir de 2007, le territoire prend conscience de l’intérêt géographique majeur que représente la France, notamment à travers la région Midi-Pyrénées. L’analyse du ratio temps permet en effet de définir le CHU de Toulouse comme le plus proche du bassin andorran. Les scénarios d’urgences sont repensés en conservant les nécessaires relations administratives avec les Pyrénées-Orientales et le SAMU de Perpignan.

L’examen minutieux des montagnes andorranes fait alors apparaître un possible partage interdépartemental entre l’Ariège et les Pyrénées-Orientales. Le CHIVA, facilement accessible pour une partie du trafic, est intégré à la réflexion.

Un premier plan stratégique santé est adopté par la Principauté en 2008 afin de répondre à des problématiques communes, telles que le vieillissement. De nombreuses réunions de travail transfrontalières ont été tenues en 2008 et 2009 en partenariat avec le CHU de Toulouse. L’objectif était de définir des axes de coopérations visant à évaluer les protocoles communs de transfert de patient, à partager les informations de santé et à favoriser le partage d’expérience, chaque intervenant restant dans son domaine de compétence. Les actions envisagées comprennent un certain nombre de sous-ensembles, tels que la construction des dispositifs de ré-

férence modèle HAS, des réflexions modèles de biomédecine ou de santé environnementale. Le dispositif devrait être prochainement finalisé dans un accordcadre.

optimiser leur système de santé. Sans l’incident fiscal survenu en juin 2009 lors de la visite programmée du président de la République, le protocole de santé serait déjà effectif.

AIDER LA PRINCIPAUTÉ À OPTIMISER

LES ENJEUX FRANÇAIS

SON SYSTÈME DE SANTÉ

Côté Ariégeois, la réflexion porte donc davantage sur l’organisation d’un nouvel espace de prise en charge et la nécessité de desserrer l’étreinte géographique. Le bon fonctionnement d’un CH ne peut être assuré que par un bassin de population d’au moins 10 000 habitants.

La consolidation midi-pyrénéenne la plus homogène repose sur l’axe nord/sud.

Malgré son intérêt pour la Cerdagne, le CHIVA a en effet relativement peu d’appétence à l’Est, dont le territoire est marqué par la présence des CH de Perpignan et de Carcassonne. Le CHU

Les CH français ont récemment dû faire face à des crises sanitaires de natures diverses, la grippe H1N1 étant le pinacle de la démonstration. Les professionnels andorrans ont ainsi été associés à l’ensemble des réflexions de santé publique et de couvertures de crise du CHIVA. Il nous paraît en effet inconcevable que deux bassins de population, distants de quelques kilomètres, ne bénéficient pas du même déploiement sanitaire.

Les acteurs de santé de la Principauté sont conviés à l’ensemble des initiatives et des réunions françaises. L’ensemble des maquettes du CHIVA, des contrôles de gestion jusqu’aux protocoles de travail, leur sont remis en vue de partager les savoir-faire. Cette action est menée avec l’appui indéfectible du CHU, de la délégation territoriale de l’Ariège et des autorités préfectorales du département.

Leur grande maîtrise des langues (français, espagnol, catalan, anglais) permet de favoriser les échanges.

Le CHIVA n’est pas à la recherche de retombées économiques, aucun pipeline ne sera créé entre les deux territoires.

Le CH d’Andorre est d’ailleurs efficient et ouvert sur Barcelone. L’objectif du CHIVA consiste avant tout à les aider à

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CHI DU VAL D’ARIÈGE de Toulouse n’a quant à lui pas vocation à absorber l’ensemble de l’activité.

L’absence de politique transfrontalière serait en outre un non-sens pour un bassin de 115000 habitants qui comme tout département éloigné de Paris a le sentiment d’être « loin de tout ». Apparaître comme un territoire ouvert est un enjeu essentiel pour le recrutement des professionnels.

Dépasser les divisions régionales et nationales est la condition nécessaire au

désenclavement des territoires ruraux. Si un projet de télémédecine devait voir le jour, l’exclusion de la Principauté d’Andorre serait difficilement concevable.

Dans ce contexte, l’ouverture de l’hôpital transfrontalier de Puigcerdá, la bataille menée auprès des élus régionaux à travers les programmes Interreg, la construction de l’autoroute E7 sont autant de moteurs d’ouverture auxquels le CH contribue modestement. n

Gérontologie : un secteur innovant

Propos recueillis auprès d’Emmanuelle PROT, directrice adjointe, Lawrence BORIES, chef de pôle gériatrie et Olivier CARRAY, ingénieur services techniques.

L’EHPAD Belissen, daté des années 60, fait l’objet d’une reconstruction sur site pour une ouverture prévue à l’automne 2011. Sa capacité d’accueil sera étendue de 80 à 100 places d’hébergement et il proposera un nouvel accueil de jour Alzheimer de 12 places.

L’

POUR LES RÉSIDENTS DE DEMAIN Prenant en compte les compétences « métiers », le CH a permis aux professionnels et au représentant des usagers de marquer le projet de leur empreinte.

Chaque parti-pris architectural est en effet le reflet d’un mode de prise en charge. L’architecte (2Ai, Narbonne) a su se mettre à l’écoute des futurs utilisateurs, allant parfois jusqu’à modifier en profondeur l’organisation des bâtiments.

La structure a été conçue pour anticiper la prise en charge des résidents de demain aux différents stades d’avancement de la maladie d’Alzheimer. L’unité Alzheimer fermée de l’EHPAD Résidence le Bariol à Pa-

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miers, livré en 2006, a fait ressortir que la concentration de résidents dans un espace restreint était susceptible de majorer les troubles du comportement. Et le fonctionnement « autarcique » de ce type d’unité peut mettre les familles en difficulté d’accepter des transferts vers une autre unité lorsque leur proche n’est plus déambulant. Aussi le CH a-t-il inversé l’approche et, au lieu d’isoler les résidents déambulant en unité fermée, a préféré sécuriser l’ensemble de la structure. Les enjeux de cohabitation de résidents à des stades différents de la maladie ne sont pour autant pas méconnus et le CH a dédié une unité aux personnes moins voire non atteintes de troubles cognitifs, en utilisant des moyens de contrôle d’accès.

L’Ariège ne comptant aucune USLD, le niveau de médicalisation de la structure sera élevé, avec la disponibilité d’un PH salarié médecin coordinateur, d’une astreinte médicale H24 et de capacités de prise en charge de pathologies lourdes.

Sans être certifié HQE, le nouveau bâti-

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ment se veut respectueux de l’environnement. Les options retenues s’articuleront autour de 5 cibles principales et concerneront, entre autres, le traitement des eaux de ruissellement polluées, la récupération des eaux pluviales et la mise en œuvre d’une GTC. Assimilé à la THPEENR (très haute performance énergétique énergie renouvelable 2005), l’établissement proposera une consommation inférieure de 20 % à la norme.

50 % de la production d’eau chaude sanitaire se fera par capteurs solaires et la ventilation par une centrale de traitement d’air double flux à récupération d’énergie.

Le CH a souhaité profiter de la proximité du conseil général et la MDPSH pour créer une plateforme de services dédiés à la personne âgée : des locaux seront implantés en vitrine de la structure et mis à disposition de l’association ADESPAH, gestionnaire d’un SSIAD et d’un centre de santé, et d’autres partenaires de la prise en charge des personnes âgées ou en situation de handicap.

CAP SUR LES GÉRONTECHNOLOGIES Envisagées dès le PTD, les gérontechnologies n’ont pas vocation à faire entrer la technologie pour la technologie, mais à répondre à l’isolement social, la prévention des chutes, de la dépendance, des troubles cognitifs. Loin d’extraire du personnel de la structure, elles visent à décharger les soignants d’actes répétitifs au profit de la stimulation des résidents et de la présence humaine.

L’installation immédiate de gaines techniques et d’un réseau de télécommunication dans tout l’établissement, y compris les chambres, répond à un souci d’évolutivité, de permettre l’apport ultérieur de nouvelles technologies sans altération des locaux. Quant à l’aménagement de l’habitat, la création d’un « chemin de lu-

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CHI DU VAL D’ARIÈGE mière » retour d’expérience de l’hôpital de Guéret permettra de prévenir les chutes et/ou de répondre aux angoisses des patients. Le CH souhaite aller plus loin en domotisant le signal : des informations concernant le déclenchement des lumières seraient alors envoyées en salle de soin dans une perspective d’interprétation médicale et d’accompagnement.

Les volets seront domotisés par zone, par le biais d’une fermeture centralisée « laissant la main » au résident. Une ambiance sonore et musicale sera gérée dans l’établissement selon un zonage.

UN PROJET DE RECHERCHE : LE PATCH ANTI FUGUE

La gérontechnologie étant un vaste domaine, le CH a commencé par observer les actions mises en place notamment aux CH de Toulouse et de Guéret, avant de s’ouvrir à d’autres acteurs dont l’IUT de Blagnac.

Avec le concours d’un stagiaire de cet IUT, l’établissement a mené une veille technologique qui l’a laissé « sur sa faim » : de nombreuses recherches sont menées, mais les solutions disponibles sur le marché sont limitées : « La gérontechnologie est dans l’air du temps, De nombreux colloques sont organisés, mais lorsque nous souhaitons la faire entrer dans nos structures, nous nous apercevons que les solutions invoquées… ne sont pas toujours commercialisées. De surcroît, la plupart des systèmes sont réalisés par des ingénieurs qui méconnaissent les problématiques des populations que nous accueillons. La domotique

joue sur la dépendance, pas suffisamment sur la démence ».

Le CHIVA a alors décidé de poursuivre ses recherches et a développé des réflexions avec l’agence de développement économique du conseil général d’Ariège (Ariège Expansion), le Gérontopôle de Toulouse et le centre e-santé.

De ces contacts sont nés deux projets : ● L’un concerne l’utilisation d’une surface de 60 m² du futur bâtiment pour des espaces de développement associant technologie du vieillissement et réflexion sur la prise en charge, sorte de pépinière d’entreprises. Les travaux de recherche et développement seront en lien avec des problématiques validées par le CHIVA et évalués par des organismes experts. Ce projet, conduit exclusivement en réponse à des besoins exprimés, se situe au stade des premières réflexions. ● L’autre concerne l’amélioration du système anti-fugue, actuellement estimé peu satisfaisant : les bracelets arrachés ou perdus représentent en effet un coût pour la structure et une fausse sécurité pour le patient. Des contacts ont conduit à des projets de recherche en partenariat avec deux sociétés toulousaines.

Premier facteur d’innovation, les entreprises sont en train de concevoir un système de géolocalisation embarqué et de contrôle d’accès permettant de maîtriser la circulation des résidents sur un vaste périmètre. Deuxième facteur, le dispositif reposera sur un système de patch compensant les limites des systèmes à bracelet. Le patch sera non accessible (par exemple dans le dos) et répondra à des

contraintes de miniaturisation, d’acceptabilité cutanée, d’hygiène et d’autonomie. L’ajout d’informations, notamment biomédicales, permettrait par la suite la mise en œuvre de mesures préventives (détection des chutes, des troubles du rythme cardiaque et de la marche, etc.).

Ce projet, testé à l’échelle de l’EHPAD, a vocation à répondre à une prise en charge de territoire en vue d’apporter une plus-value élargie aux EHPAD, foyers-logement, maintien à domicile.

L’entrée de la technologie à l’EHPAD Belissen s’inscrit dans le respect du budget et du calendrier. L’opération s’élève à 15,2 m€ TDC et bénéficie de subventions du CNSA, du conseil général et de la CRAM. Le coût au m² se situe dans la moyenne des opérations similaires. n

La rénovation de l’IFSI, un projet régional DE LA CONNAISSANCE… ET DES PUITS DE LUMIÈRE

Propos recueillis auprès de Sylvain BOUSSEMAERE, directeur de l’IFSI et Olivier CARRAY, ingénieur services techniques.

Le CH coordonne deux instituts de formation: un IFSI qui compte environ 200 étudiants et un institut de formation des aides-soignants qui accueille 40 élèves sur Pamiers et 20 sur Saint-Girons. L’IFSI et l’IFSA, seuls établissements de cette nature en Ariège, se positionnent comme pôle d’excellence de formation et partenaires de qualité dans le schéma régional des formations sanitaires et sociales. Leur mission est d’accompagner les besoins futurs du territoire en matière de formation.

Datés des années 70, les bâtiments sont implantés sur le site de l’ancien hôpital de Pamiers. Le vieillissement des locaux,

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CHI DU VAL D’ARIÈGE

REMERCIEMENTS ARIEGE ALUMINIUM FABRICATION ET POSE DE MENUISERIE ALUMINIUM SUR MESURE NEUF ET RÉNOVATION 8 Impasse du Pigeonnier 09100 PAMIERS

ARIEGE DECHETS

l’évolution des réglementations et des besoins pédagogiques justifient aujourd’hui leur réhabilitation complète. Les structures seront ainsi adaptées aux besoins actuels et futurs, tout en offrant un espace supplémentaire d’environ 400 m2 qui permettra de répondre à l’augmentation du quota d’entrées. Ces travaux permettront en outre de bénéficier de locaux correctement dimensionnés, intégrant l’agrandissement du centre de ressources pédagogiques et documentaires (CRPD). Le projet prévoit enfin la création d’un nouvel amphithéâtre de 130 places, extensibles à 140, sur une surface de 270 m2.

La rénovation améliorera ainsi les conditions de travail du personnel, des étudiants et des élèves. La structure proposera un coin détente, un foyer ouvert sur le jardin, ainsi qu’une meilleure sécurisation du site. Le bâtiment sera également modulable, laissant la liberté d’ajouter ultérieurement un laboratoire d’apprentissage des techniques de soins et des pratiques professionnelles.

En agissant sur le confort des résidents et en participant à la maîtrise du bilan thermique de l’édifice, ce projet de réhabilité/rénovation s’inscrit enfin dans une démarche d’environnement durable. L’isolation thermique et acoustique de l’édifice sera ainsi

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renforcée par des baies de menuiseries isolantes munies de volets roulants et de brise-soleil pour les façades les plus exposées. Le CH a également profité de la présence de l’ancien patio central pour garder 4 puits de lumière dans les angles, destinés à récupérer les eaux de pluie et réguler par ventilation naturelle la température de l’amphithéâtre. Le projet, qui répond à 7 cibles HQE, souligne sa volonté d’aboutir à un bilan carbone neutre.

Le coût des travaux s’élève à 2 M€ TDC. La fin de la partie rénovation est programmée pour le 1er semestre 2010. L’inauguration de l’amphithéâtre est quant à elle prévue pour mars 2011.

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LE CONSEIL RÉGIONAL S’IMPLIQUE L’originalité du projet repose sur son financement, dont 50 % est assuré par le conseil régional. Dans le contexte actuel de l’investissement hospitalier, le financement d’une rénovation périphérique aux soins était loin d’être assurée. Accueillant du public, les instituts de formation sont pourtant des établissements coûteux qui font continuellement l’objet de rénovations voire, lorsqu’il y a mutualisation de moyens - notamment dans le cadre de la HPST d’extension et d’élargissement. Les régions avaient déjà été sollicitées à plusieurs reprises par les ministères sur une éventuelle participation. Le réflexe naturel de se décharger du financement des établissements relevant de la sécurité sociale n’aurait à cette époque pu être dépassé que dans le cadre d’un projet CHU. L’action du conseil régional vise ici à poser, dans une logique de proximité entre l’appareil sanitaire et médico-social, les fondations d’une offre destinée à donner aux jeunes en formation les mêmes avantages que dans les grandes villes. Cette perspective d’égalité des chances vient s’ajouter à la volonté de consolider la présence des futurs professionnels dans le fonctionnement des CH ou les logiques extérieures de permanence de soins.

DH MAGAZINE N°134 n Septembre - Octobre 2010

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Le dispositif de formation est ainsi pensé comme un enjeu d’aménagement du territoire, au carrefour de l’hôpital et du domicile. Une réflexion de proximité et de service public qui pose la question, soulevée par la loi du 13 août 2004, du rôle de la région dans la santé. n

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