Edição 20 by Revista Diagnóstico

Impresso Especial 9912247598/2009-DR/BA CRIARMED

ANO IV Nº 20 | MAR/ABR 2013

DISTRIBUIÇÃO DIRIGIDA

a Revista dos Líderes da saúde do brasil

HIPÓCRATES ESCANDALIZADO: mercantilização predatória da medicina acendeu de vez o debate sobre a ética no setor

FRAUDE

A FACE MAIS ASSUSTADORA DA NÃO CONFORMIDADE AINDA É REAL, DESEQUILIBRA O JÁ COMBALIDO MERCADO DE SAÚDE BRASILEIRO E DESAFIA OS QUE LUTAM POR UM SISTEMA MAIS Diagnóstico | mar/abr ÉTICO E RACIONAL

2013

Diagn贸stico | mar/abr 2013

SUMÁRIO

Saúde Pública

ENSAIO

ENTREVISTA Mauro Nunes Presidente no Brasil do MSF fala sobre hospitais mantidos pela entidade e as particularidades da carreira

Henrique Salvador Ex-presidente da Anahp: hospitais privados ampliam número de leitos para desafogar o setor

DESIGN BASEADO EM EVIDÊNCIA

O ALEMÃO FRANZ KNIEPS

ÁFRICA Como o avanço da renda, investimentos e outras ações podem ampliar o acesso à saúde de qualidade na África subsaariana

Franz Knieps Ex-diretor-geral do Ministério de Saúde da Alemanha, Knieps conta como funciona o financiamento do sistema de saúde alemão

Shutterstock

Divulgação

ENTREVISTA

MERCADO Design Hospitalar O Center For HealthCare Design (CHD) traz as referências que tornaram o design parte intrínseca no processo de cura

ISRAEL Mercado Internacional País vendeu US$ 70 milhões em produtos médicos ao Brasil, em 2012, e tem planos ambiciosos para o mercado local Roberto Abreu

POLÍTICA

Legislação A dinâmica do jogo político, do partidarismo e do lobby no Congresso Nacional para projetos em saúde

MÁRCIO coriolano, da Bradesco Saúde: debate sobre não conformidade

ARTIGO Maísa Domenech Engenheira e consultora discute overuse de órteses, próteses, materiais especiais, medicamentos e outros

ESPECIAL Visões da América Jorge Cortés Rodriguez, diretor médico do Hospital Clínica Bíblica (Costa Rica), aborda alternativas para o futuro da saúde

CAPA Não Conformidade

Divulgação

A polêmica das não conformidades no sistema de saúde brasileiro e a má formação médica nos holofotes do mercado no país

Divulgação

CARO GESTOR

Osvino Souza

ENSAIO Saúde & Gestão O que os IPOS, bancos e fundos de investimentos têm a ensinar ao setor de saúde em cinco lições

GESTÃO Fanem Maior fabricante de berçários e equipamentos neonatais do Brasil, empresa aposta em inovação e competitividade

Paulo Lopes Headhunter aborda mudança nos hábitos de vida dos profissionais para incrementar a qualidade de vida

Especialista discute temas como carreira, especializações, MBAs, trainees e ascensão nas empresas

ARTIGO

58 fábrica da fanem, em guarulhos, grande são paulo:

ARTIGO Alexandre Diogo Presidente do IBGC discute conceito do foco do cliente e esclarece dúvidas e equívocos sobre o tema

RESENHA Gestão Tributária Livro ensina o exercício da administração tributária para profissionais de saúde que se iniciam nos negócios

EDITORIAL

Hipócrates e a ética

e estivesse vivo, o grego Hipócrates certamente estaria orgulhoso dos avanços que a medicina alcançou ao longo dos séculos, especialmente na era moderna. E exemplos não faltam, de Alexander Flemming a Christiaan Barnard, de Louis Pasteaur aos engenheiros Godfrey Hounsfield e Allan Cormack, que descobriram, em 1968, a possibilidade de se obter imagens de raios-x na forma de “fatias” transversais. Além de ganhar o Prêmio Nobel pelo feito, mais de uma década depois, eles abririam caminho para as técnicas de diagnóstico por imagem que revolucionariam de vez a medicina dos nossos tempos. Hipócrates também foi um visionário. Sabia que, pela sua complexidade, a incipiente carreira precisaria de um “estatuto”. Lançou as primeiras bases da literatura médica e da ética profissional, que ainda hoje permanecem atual, calcadas na philotechnié – amor ao ofício – e philantropia – amor aos homens. A medicina dos nossos dias também trouxe novos desafios para a futura geração de médicos, como permanecer fiel aos preceitos filosóficos e éticos de um colega que viveu no século IV antes de Cristo. A reportagem de capa desta edição tem o objetivo de abrir o debate sobre questões que deixariam “Hipócrates horrorizado”, mas que, ao mesmo tempo, o fariam refletir sobre os fatos. Afinal, os desvios de conduta profissional existem desde sempre, em todas as áreas, em todas as profissões. Os casos narrados no texto também são historicamente clássicos: representam uma minoria, com grandes impactos no sistema – é verdade –, mas que nunca se perpetuarão na história. Como sempre, aliás, os revezes também servem, muitas vezes de forma épica, como caminho para grandes aprendizados. Tem sido assim desde o início da humanidade. E que assim continue sendo.

Diretor Executivo Publisher Reinaldo Braga reinaldo@diagnosticoweb.com.br Diretor Comercial Helbert Luciano – helbert@diagnosticoweb.com.br Repórteres Brasil Eduardo César - eduardo@diagnosticoweb.com.br Gilson Jorge - gilson@diagnosticoweb.com.br Amanda Sant’ana - amanda@diagnosticoweb.com.br Regiane Oliveira - regiane@diagnosticoweb.com.br Estados Unidos Rodrigo Sombra China Daniel Ren Inglaterra Mara Rocha Gerente Comercial Verônica Diniz– veronica@grupo criarmed.com.br Financeiro Ana Cristina Sobral – ana@diagnosticoweb.com.br Fotógrafos Tadeu Miranda Ricardo Benichio Roberto Abreu Diagramação Aline Cruz Ilustrações Tulio Carapia Aline Cruz Revisão Calixto Sabatini Tratamento de Imagens Roberto Abreu

Roberto Abreu

Arte Cacá Ponte Ilustração capa Ana Luiza Koehler

Reinaldo Braga CEO/Publisher

Atendimento ao leitor atendimento@diagnosticoweb.com.br (71) 3183-0360 Para Anunciar (71) 3183-0357 Impressão Harley Distribuição Dirigida Correios Redação Brasil Av. Centenário, 2411, Ed. Empresarial Centenário, 2º andar CEP: 40155-150 | Salvador-BA Tel: 71 3183-0360 Realização

A Revista Diagnóstico não se responsabiliza pelo conteúdo editorial do espaço Prestador Referência, cujo texto é de responsabilidade de seus autores. Artigos assinados não refletem necessariamente a opinião do veículo.

CORREIO CARTAS@DIAGNOSTICOWEB.COM.BR

Com relevância cada vez mais crescente, nada mais oportuno que saber o que pensam gestores do setor médico-hospitalar da região. Parabéns à equipe da Diagnóstico por surpreender mais uma vez seus leitores. R.Souto, São Paulo-SP

Capa

VisÕes da américa latina

Não conhecia a revista e tive o grato prazer de interagir com uma publicação comprometida com conteúdo – algo raro entre as publicações do gênero. Aproveito para dar meus parabéns ao Luiz de Luca em seu artigo na estreia “Visões da América Latina”. Uma grande reflexão para o setor. Marco Antônio Petrosa, Curitiba-PR

Cultura organizacional é algo indispensável para qualquer organização, como bem pontuou o especialista Luiz de Luca. Infelizmente, poucos serviços de saúde no país vêm dando atenção a um tema tão relevante para a sustentabilidade de qualquer negócio. Wilson de Souza, Belo Horizonte-MG

Entrevista

paula wilson

Que bom ver uma entrevista tão bem conduzida pela equipe da Diagnóstico com a presidente da JCI, senhora Paula Wilson. Um debate oportuno, no momento em que a busca pela certificação vem se tornando cada vez mais obriga-

tória para o mercado de saúde brasileiro. Infelizmente, ter JCI ainda é um sonho distante para os pequenos serviços de saúde no país. Amélia Dantas, Rio de Janeiro-RJ

Economia da Saúde

china

Há bem pouco tempo atrás, se deparar com um artigo voltado para o mercado de saúde brasileiro tendo a China como tema seria algo impensável. Mas, em um mundo cada vez mais globalizado, não dá para imaginar que o que acontecer no “dragão chinês” não tem interferência alguma com o mercado de saúde brasileiro. Estamos interligados.

outras prioridades nos impõem mais atenção em nossas rotinas como gestores, mas é preciso ir além. O exemplo inglês – ainda que distante da nossa realidade – é uma boa inspiração. R. Rend, Curitiba-PR

Artigo

EDUARDO NAJJAR

Foi com enorme prazer que li o texto do senhor Eduardo Najjar, nessa conceituada revista. Já tinha assistido às suas palestras e fiquei impressionado com o seu domínio sobre o tema gestão familiar. Parabéns à Diagnóstico pela “contratação”.

Sampaio Guimarães, São Paulo-SP

Ações Sustentáveis

Negócios

Sustentabilidade precisa ser encarada definitivamente como prioridade para o mercado de saúde. Sabemos que

Marketing

HOSPITAIS

É de se admirar que, com o setor médico hospitalar de pires na mão, gastem-se fortunas com publicidade em horário nobre de uma novela global. São realidades distintas, claro, mas não deixa de ser um grande constraste. As novelas globais, que quase sempre têm na trama um hospital – sempre privado –, deveriam aproveitar a audiência e colocar no horário nobre a realidade do sistema público de saúde. Seria muito bom ver Edson Celulari em corredor lotado, à espera de atendimento no Sistema Único de Saúde.

M. Cerqueira, Recife-PE

Acompanhava o articulista Eduardo Najjar na Exame. com e, agora, na Diagnóstico. Sauzo Azevedo, São Paulo-SP

Caro Gestor

osvino souza

R.S, Brasília-DF

T. A., São Paulo-SP

Amaury Dias, Recife-PE

Muito rico o texto publicado sobre a China na última edição da Diagnóstico. A publicação e seus repórteres estão de parabéns por propiciar a nós leitores artigo de altíssimo nível.

não éticas, mas um setor inteiro não pode ser penalizado por conta de uma minoria. Mais respeito!

Edmundo S, Salvador-BA

Oportuna a provocação de um leitor dessa conceituada revista sobre não conformidade ao ilustre professor Osvino Souza. Nós, prestadores de serviço, somos vítimas de uma relação cada vez mais pautada pela desconfiança por parte das operadoras. Que se pese a conduta de empresas

Ensaios

ANAHP

Muito elogiável o esforço da Anahp em sempre buscar difundir seus conhecimentos para o mercado. Espero que a parceria com a Diagnóstico seja de longa data. B. Vieira, Recife-PE

Diagnóstico | mar/abr 2013

ENTREVISTA franz Knieps

Fotos: Divulgação

Reforma alemã Da Redação

fato de ser a mais rica nação da zona do euro não isenta a poderosa Alemanha de verificar, centavo por centavo, como estão sendo aplicados os recursos na área de saúde. O país consome 10,4% do seu PIB com assistência médica e enfrenta os mesmos dilemas de outras nações mundo afora. Como, afinal, tornar mais eficiente um sistema que, fora de controle, pode ser uma fonte de desperdício de dinheiro público? A resposta a esse dilema é ainda mais necessária e urgente para os alemães pela tendência de estagnação do crescimento demográfico e de envelhecimento populacional, o que se reflete em mais pressão sobre o orçamento. “Nos últimos 20 anos, nossa filosofia predominante tem sido a de que o sistema de saúde não pode gastar mais do que a sua renda”, diz o consultor Franz Knieps, que durante seis anos foi diretor-geral do Ministério da Saúde alemão. “Além disso, controlamos cuidadosamente todos os tipos de gastos. Também introduzimos incentivos que enco-

Como a assistência médica é financiada na Alemanha? Franz Knieps – O financiamento de assistência médica é mais complexo na Alemanha do que em muitos outros países porque não depende de uma única fonte de receita. Em vez disso, é utilizada uma variedade de fontes. O fundo estatutário de seguros de saúde (público) cobre cerca de 90% da população. Contribuições para esse fundo, que são baseadas na renda, são feitas tanto por empregadores quanto por empregados. 10

Diagnóstico | mar/abr 2013

rajem todos a evitar gastos desnecessários”. Ele explica que o sistema de saúde germânico é financiado em uma base pay-as-you-go. E a menos que a despesa seja mantida sob controle, as contribuições a partir da diminuição do número de trabalhadores ativos em breve poderão ser insuficientes para cobrir o custo dos cuidados para os aposentados. Diante desse dilema, há uma receita alemã para resolver a questão e que possa ser seguida por outras nações? “Quando era jovem – lembra Knieps –, conheci um economista da saúde influente na London School of Economics e o questionei sobre qual era a grande ideia na política de saúde. Sua resposta, em essência, foi esta: ‘Meu querido jovem amigo, a única maneira de organizar e prestar os serviços de saúde é mudar o sistema a cada dois anos, para que ninguém se sinta confortável nele’”, contou o consultor, com um humor pouco comum entre os burocratas alemães. De Berlim, Franz Knieps concedeu entrevista a Matthias Wernicke, diretor do escritório da McKinsey na capital germânica, que a Diagnóstico publica com exclusividade na América Latina.

A Alemanha tem cerca de 180 fundos de seguros de saúde legais, e eles são responsáveis por aproximadamente 70% das receitas do sistema de saúde. Ao longo da última década, a Alemanha tem sido bastante bem sucedida em conter os seus custos com assistência médica, especialmente em comparação a alguns outros países europeus. Ao que se deve esse êxito? Knieps – Não houve uma alavanca única que usamos para a contenção de

custos. Em vez disso, foi implementado um grande número de medidas menores para estabilizar as receitas e despesas do sistema de saúde. Nos últimos 20 anos, nossa filosofia predominante tem sido a de que o sistema de saúde não pode gastar mais do que a sua renda. Foram implementadas as medidas em todos os níveis do sistema de saúde. Por exemplo, a cada ano, estabelecemos um orçamento global para o sistema em nível nacional para servir como um guia para todos os participantes do sis-

tema. Orçamentos virtuais também são criados em nível regional. Isso assegura que todos os participantes do sistema, incluindo os fundos de seguros de saúde e os prestadores, saibam desde o início do ano o quanto de dinheiro pode ser gasto. Além disso, controlamos cuidadosamente todos os tipos de gastos. Também introduzimos incentivos que encorajam todos a evitarem gastos desnecessários. Como a Alemanha estabelece preços de referência para medicamentos? Knieps – Introduzimos um sistema com base em classes de grupos terapêuticos, de medicamentos similares, utilizados para a mesma condição. Sob esse sistema, reembolsamos todas as drogas em uma classe terapêutica com o mesmo preço. Nosso objetivo era dar às empresas farmacêuticas um incentivo para se concentrarem na inovação e não simplesmente para produzir medicamentos biossimilares. Preços de referência não impedem que uma empresa farmacêutica exija mais dinheiro para um determinado medicamento, nem impedem que um médico prescreva essa droga. No entanto, o médico teria que explicar aos pacientes porque essa droga é necessária, e os pacientes teriam que estar dispostos a pagar um valor adicional superior ao copagamento normal. Os farmacêuticos que preenchem as prescrições também questionariam os pacientes para se certificar de que eles entenderam que alternativas mais baratas estão disponíveis. Como a substituição por genéricos é permitida na Alemanha, temos ainda uma outra vistoria no local, para garantir que os medicamentos caros são utilizados apenas quando necessários. Por último, mas não menos importante, removemos a maioria dos medicamentos isentos de prescrição do pacote de benefícios. Os pacientes que compram medicamentos sem receita médica têm que pagar por eles. Como os pacientes reagiram à introdução de copagamentos nas prescrições e o fato de que eles podem ter de pagar mais dinheiro por alguns remédios? Knieps – A implantação de uma política de copagamentos, que varia de acordo com o custo de cada remédio, ajudou o governo alemão a desencorajar os pa-

cientes a usarem medicamentos caros que não oferecem nenhuma vantagem real sobre alternativas menos dispendiosas. Nossa experiência diz que cerca de 90% dos pacientes estão dispostos a usar um remédio mais barato se o seu médico explicar que ele é tão bom quanto o medicamento mais caro. Se o médico disser que a droga mais cara é um pouco melhor, cerca de 70% dos pacientes ainda estão dispostos a tomar o medicamento mais barato. Isto nos sugere que os incentivos estão tendo o efeito desejado nos pacientes e estão cumprindo com os nossos esforços para controlar os gastos com medicamentos. De que outro modo vocês estão usando incentivos para controlar os custos? Knieps – Há alguns anos, introduzimos programas de gestão da doença, uma abordagem que adotamos a partir dos Estados Unidos. Como os americanos dispõem de uma infinidade de planos de saúde diferentes em seu mercado, essa experiência é, muitas vezes, um laboratório para novas ideias. Algumas seguradoras de saúde dos EUA estão usando programas de gerenciamento de doenças para melhorar a qualidade da prestação de atendimento, enquanto gerenciam custos. Ficamos impressionados como os resultados dessas seguradoras foram obtidos. E assim decidimos implementar programas similares na Alemanha. Temos, agora, os programas de gestão para pacientes com doenças cardíacas, diabetes e algumas outras condições crônicas comuns. Os programas foram projetados usando diretrizes baseadas em evidências, o que garante que os tratamentos incluídos nos “protocolos” de programas são os mais eficazes disponíveis. Para participar dos programas, os pacientes devem concordar em fazer check-ups regulares com seus médicos e em aderir às recomendações de tratamento. Os médicos devem concordar em aderir aos programas “protocolos” e educar os pacientes para o autocuidado. Os programas dão a ambos, pacientes e médicos, um incentivo para participar. Por exemplo, os médicos recebem dinheiro adicional para cada paciente inscrito, que, por sua vez, tem copagamentos menores à medida que adere ao programa de autocuidado. As seguradoras de saúde também se beneficiam, pois os programas

É difícil dar conselhos, mas acho que todos nós devemos estar dispostos a aprender com outras experiências e adotar práticas que foram bem sucedidas em outras nações

são concebidos para prevenir exacerbações da doença, complicações e os elevados custos que elas acarretam. As seguradoras também receberam financiamento federal adicional para cobrir os custos iniciais dos programas. Uma clara evidência está emergindo de que essas iniciativas foram muito bem sucedidas. Milhões de pacientes já estão inscritos e todos eles concordaram em cumprir os protocolos do programa. Muitos países estão tentando coordenar mais de perto a prestação de assistência médica como forma alternativa de melhorar a qualidade do atendimento, ao mesmo tempo em que gerenciam os custos. Que medidas a Alemanha adotou para integrar melhor seus serviços de saúde? Knieps – Historicamente, o sistema alemão era estritamente separado em dois campos principais: assistência ambulatorial, que pode ser prestada tanto por médicos de família quanto por especialistas, e cuidados hospitalares. No entanto, essa divisão rigorosa levou ao desperdício de um monte de dinheiro e, por isso, estamos tentando preencher a lacuna entre o atendimento ambulatorial e o hospitalar. Por exemplo, agora incentivamos os médicos de ambulatórios a cooperar mais estreitamente com os seus colegas baseados em hospitais, e até mesmo permitimos que os méDiagnóstico | mar/abr 2013

ENTREVISTA franz Knieps

dicos de cuidados ambulatoriais trabalhem nessas unidades. Médicos do hospital também podem trabalhar nos ambulatórios. Além disso, abrimos os hospitais para que seus funcionários possam fornecer atendimento ambulatorial especializado para certas doenças raras e casos muito complicados. Também estamos tentando encontrar formas de integrar mais plenamente todo o cuidado contínuo, desde a prevenção à atenção ambulatorial, hospitalar, reabilitação e até mesmo de cuidados de longo prazo. Para promover o cuidado integrado, separamos uma verba específica no orçamento para incentivar os médicos de cuidados ambulatoriais e hospitais a experimentarem novas ideias e novos modelos de prestação de cuidados. Temos agora que avaliar os resultados destas experiências e trazer melhores ideias para o sistema como um todo. Por que houve poucos avanços na política de prevenção de doenças do governo alemão? Knieps – Infelizmente, a Alemanha ainda não teve muito sucesso nesse quesito. Nossa Constituição atribui a responsabilidade pela gestão da saúde pública aos 16 estados federativos e há pouca coordenação entre eles – ou entre eles e o governo federal – no que diz respeito a iniciativas preventivas de saúde. Não há na Alemanha, por exemplo, leis que promovam a política de saúde pública antitabagista – o que é um enorme contrassenso em termos de saúde pública. Em comparação a outras nações, nas quais questões como essas já são superadas, parece estar claro que precisamos desenvolver nossas habilidades. A Alemanha tem uma longa experiência com policlínicas, uma forma de cuidados primários que outros países estão experimentando agora. Como a oferta desse tipo de serviço tem se mostrado eficiente? Knieps – Grupos policlínicos de clínicos gerais que trabalham em conjunto para formar centros de cuidados primários mais especializados foram usados extensivamente e com bastante sucesso na ex-Alemanha Oriental. No entanto, muitos políticos da parte ocidental inicialmente não gostaram da ideia das policlínicas porque as associavam 12

Diagnóstico | mar/abr 2013

à ideologia comunista. Demorou um pouco para muitas pessoas entenderem que policlínicas oferecem vantagens significativas em relação à comunicação, coordenação e cooperação. No final de 1990, reintroduzimos as policlínicas com um novo nome, centros médicos, e eles agora são vistos como uma forma muito atraente da prestação de atendimento. Muitos médicos jovens, especialmente aqueles que querem ter um bom equilíbrio entre trabalho e vida pessoal, acham que clinicar em um centro médico é preferível a trabalhar

Nos últimos 20 anos, nossa filosofia predominante tem sido a de que o sistema de saúde não pode gastar mais do que sua renda. Também introduzimos incentivos que encorajam todos a evitarem gastos desnecessários po no atendimento ao paciente. O que, afinal, deve ser a essência do trabalho desses profissionais.

SEDE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE DA ALEMANHA: medidas de contenção de gastos com saúde incluem a coparticipação na compra de medicamentos e bonificação para médicos que incentivam seus pacientes a serem fiéis a tratamentos preventivos

sozinho ou em pequenos grupos clínicos. Na Alemanha, centros médicos se tornaram populares primeiramente em grandes cidades, como Berlim e Munique. No entanto, eles também são agora bastante populares em áreas rurais, que historicamente sofreram com a escassez de médicos. Os centros de saúde são formados não só por médicos, mas também por enfermeiros e outros profissionais de saúde. Uma estrutura que possibilita aos médicos organizar as suas atividades de modo a permitir que sejam capazes de concentrar mais tem-

Muitos países estão começando a questionar se eles devem pagar por tratamentos que não são muito producentes. A Alemanha tenta limitar a utilização de tais tratamentos? Knieps – Por lei, os planos de saúde podem não reembolsar por serviços que são considerados desnecessários. Assim, um médico que presta tais serviços não será pago por eles. Para determinar o valor dos serviços médicos e de produtos, a Alemanha criou uma agência nacional, o Instituto para a Qualidade e Eficiência em Saúde (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)). Esta agência é semelhante ao Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE), do Reino Unido. Como o NICE, o IQWiG investiga dispositivos médicos, medicamentos e outras formas de tratamento para determinar o quão eficazes eles são. Se a agência decide que um dado tratamento não traz benefícios à saúde, ele pode ser excluído do conjunto de benefícios fiscais. Essas decisões são tomadas por uma instituição muito especial em nosso sistema, a BundeDiagnóstico | mar/abr 2013

ENTREVISTA franz Knieps

sausschuss Gemeinsamer (G-BA), uma comissão mista federal que representa médicos, enfermeiros e demais profissionais de saúde; fundos de seguros de saúde e os proprietários dos hospitais. Se o IQWiG decide que um novo dispositivo ou droga não é melhor do que as terapias existentes, o reembolso fica próximo à taxa dada pelas terapias existentes. Mas se a agência decide que um novo medicamento ou dispositivo é uma inovação real, há muito menos restrições relativas ao reembolso do que em outros países. No Reino Unido, houve considerável debate público sobre os tratamentos que foram excluídos do reembolso. Como a Alemanha lidou com as expectativas dos pacientes sobre a cobertura? Knieps – Na Alemanha, cada novo tratamento é incluído no pacote de benefícios assim que é aprovado para uso, tendo ou não a anuência do IQWiG – a quem compete apenas determinar o valor que ele agrega. Somente se as conclusões do instituto forem negativas e o tratamento não tiver valor, o reembolso

é negado. A Alemanha não exige que o IQWiG ofereça uma recomendação positiva antes que um novo tratamento possa ser incluído no pacote de benefícios. Em nossa experiência, a maioria dos pacientes e médicos costuma aceitar as recomendações do IQWiG. No entanto, surgiram fortes debates sobre algumas medicações, como os análogos de insulina de ação prolongada. O instituto decidiu que esses remédios não fornecem um valor adicional além do que tratamentos de diabetes existentes oferecem e, assim, os fabricantes não receberam o preço adicional que buscavam. A indústria acabou tendo que aceitar taxas de reembolso inferiores.

PROTESTO DURANTE GREVE DE MÉDICOS NA ALEMANHA, ONDE O SISTEMA DE SAÚDE É CONSIDERADO MODELO NA EUROPA: no cartaz abaixo, se lê: Opere você mesmo!

O que a Alemanha faz para obter consenso, entre todos os participantes do sistema de saúde, sobre a assistência médica? Knieps – A G-BA tem um papel importante nesse sentido. A lei alemã afirma que os pacientes têm o direito de ter acesso ao atendimento ambulatorial. Mas o que isso significa? Que serviços estão incluídos na definição de atendimento ambulatorial? Quais serviços são Shutterstock

Diagnóstico | mar/abr 2013

excluídos? Que padrão de qualidade é esperado? O G-BA é encarregado de tomar decisões sobre essas questões e, em seguida, regulamentar a assistência médica. Ele é capaz de fazer o que chamamos de “soft law”. Por incluir todos os atores do processo – médicos, enfermeiros, gestores de fundos e CEOs dos hospitais –, as decisões do G-BA são mais propensas a serem aceitas por todos os intervenientes no sistema. Se o processo de tomada de decisão ocorresse dentro das paredes do Ministério da Saúde, haveria muito menos concordância das partes interessadas. A Alemanha utiliza listas de espera como uma maneira de alocar serviços? Knieps – Não temos experiência de contingenciamento, sob esse aspecto. Claro, os pacientes que querem consultar especialistas de renome ou receber tratamento em hospitais muito proeminentes podem enfrentar atrasos. Mas a maioria dos pacientes pode ter acesso a qualquer serviço, a qualquer momento no sistema alemão. Temos uma enorme capacidade no nosso setor hospitalar. E a maioria das nossas áreas urbanas está amplamente servida com os mais diversos especialistas. Assim, as listas de espera não existem realmente. De que forma a opinião dos pacientes é usada na condução das políticas públicas de saúde na Alemanha? Knieps – No sistema alemão, os fundos de seguros de saúde sempre obtiveram uma grande quantidade de dados dos médicos, hospitais, farmácias e outras fontes. Porém, agora eles estão autorizados a reunir tudo isso em um único banco de dados. Trata-se de um avanço que tem melhorado a capacidade de avaliar se as reivindicações são precisas. E, o que é ainda mais importante, fazer com que os dados agregados nos possibilitem orientar o sistema de maneira mais eficaz. Isso permite, por exemplo, que os fundos de seguros identifiquem e criem incentivos aos médicos e hospitais para que encorajem seus pacientes a mudar de comportamento. Portanto, a tecnologia da informação vem desempenhando um papel muito importante no nosso sistema. Nem tudo sobre a agregação de dados no setor, contudo, está funcionando bem na Alemanha. Por exemplo, tivemos problemas com

a proteção dessas informações. Mas acreditamos que a ampliação da coleta desses indicadores e o uso racional dessas informações são muito importantes para o futuro do nosso sistema. Que outras novas ideias a Alemanha está considerando para aumentar o controle de custos da assistência médica? Knieps – Acho que não há ideias novas ou revolucionárias na política de saúde, mas existem algumas ideias antigas que ainda valem a pena levar em conta. Quando eu era jovem, conheci Brian Abel-Smith, um economista da saúde influente na London School of Economics, e o questionei sobre qual era a grande ideia na política de saúde. Sua resposta, em essência, foi esta: “Meu querido jovem amigo, a única maneira de organizar e prestar os serviços de saúde é mudar o sistema a cada dois anos, para que ninguém se sinta confortável nele”. Ele quis dizer que, de vez em quando, é necessário reorganizar a coalizão de atores dentro do sistema para que ninguém se sinta satisfeito, ninguém se sinta seguro. Na Alemanha, recentemente implementamos este tipo de rearranjo através da introdução de maior concorrência no sistema. Os pacientes acabaram tendo muito mais liberdade para escolher entre os vários fundos de seguros de saúde estatutários. Eles também têm uma maior liberdade para escolher em quais serviços querem que haja cobertura, que médicos consultar e quais hospitais visitar para tratamento. Como resultado, os fundos de seguros, médicos e hospitais devem agora competir por pacientes. A mudança trouxe uma série de novas ideias para o sistema e aumentou a pressão sobre os pagadores e provedores para oferecer serviços de alta qualidade com eficiência. Acreditamos que o aumento da concorrência, em combinação com as nossas salvaguardas regulamentares, poderia permitir que nosso sistema de saúde se reinventasse, se não a cada ano, pelo menos década após década. Não está claro se faz sentido introduzir este tipo de competição em outros sistemas de saúde, especialmente aqueles que são administrados centralmente. É difícil dar conselhos, mas acho que todos devemos estar dispostos a aprender com outras experiências e a adotar

De vez em quando, é necessário reorganizar a coalizão de atores dentro do sistema de saúde para que ninguém se sinta satisfeito. Recentemente, usamos esse tipo de rearranjo para dar mais concorrência ao sistema práticas que foram bem sucedidas em outras nações. Por exemplo, um sistema gerido centralmente poderia introduzir a concorrência de forma gradual, talvez, em primeiro lugar, trazendo hospitais privados. Se isso ocorrer de forma satisfatória, o próximo passo pode ser aumentar a concorrência entre as seguradoras públicas e privadas. Podem ser feitas alterações passo a passo, de modo que os próprios atores do sistema de saúde possam avaliar se as medidas funcionam ou não. Nesta etapa, você pode quantificar com precisão o impacto das mudanças que foram discutidas, tais como preços de medicamentos de referência, cuidados integrados e agregação de dados? Knieps – Ainda é cedo. No momento, não está claro se nós produzimos redução de custos reais ou se nós simplesmente retardamos o aumento da despesa. Estou convencido de que o custo de assistência médica não está indo para baixo, mas há muito que podemos fazer para reduzir a quantidade de dinheiro desperdiçado. Recursos que podem ser investidos em prevenção, reabilitação e assistência de qualidade superior. Diagnóstico | mar/abr 2013

SAÚDE PÚBLICA ÁFRICA

ATENDIMENTO EM COMUNIDADE REMOTA DA ÁFRICA: falta de médicos e infraestrutura ainda são um desafio para o continente mais pobre do planeta

Fotos: Shutterstock

Diagnóstico | mar/abr 2013

um diagnóstico da saúde africana Como o avanço da renda e a implantação de boas práticas de gestão pública, aliados ao investimento privado, podem ampliar o acesso à saúde de qualidade na África subsaariana Lowell Bryan, Michael Conway, Tineke Keesmaat, Sorcha McKenna e Ben Richardson

as décadas recentes, a atenção global ao pungente estado da saúde na África subsaariana aumentou dramaticamente. O financiamento ao combate aos principais problemas de saúde no continente alcançou níveis sem precedentes, e nítidas melhorias têm sido feitas. Em Zanzibar, na Tanzânia, por exemplo, as mortes por malária diminuíram substancialmente. E em Uganda a mortalidade materna caiu mais da metade. Apesar desses progressos, a saúde da vasta maioria das pessoas na África subsaariana continua em perigo. De 1990 a 2005, a expectativa de vida deslizou em mais de dois anos, caindo para 47,1 anos. Além disso, milhões de africanos continuam sofrendo de doenças que podem ser prevenidas ou curadas de uma forma relativamente fácil. À medida que os sistemas de saúde da região lutam para atingir os padrões básicos de atenção, muitos especialistas passaram a acreditar que barreiras existentes no sistema impedem maiores progressos. Uma abordagem ampla é necessária para superar esses obstáculos. Mas como podem acontecer vastas mudanças em países que ainda lutam para oferecer cuidados básicos? Para resolver esse problema, a Touch Foundation, uma ONG atuante na Tanzânia, e a McKinsey recentemente conduziram uma ampla investigação no sistema de saúde na região do Lago Victória, no nordeste do país. Essa área foi escolhida porque é pequena o suficiente para ser estudada em detalhes e grande o bastante para servir como uma representação geográfica adequada para a Tanzânia como um todo e, potencialmente, para toda a região subsaariana. Essas iniciativas vão exigir novos investimentos, e nós não subestimamos as dificuldades em encontrar esses recursos necessários. Mas como essas iniciativas estão focadas o seu impacto será desproporcional ao seu custo. A abordagem diagnóstica que usamos na região do lago forneceu uma maneira de superar o debate sobre se os países da África subsaariana devem possuir programas

verticalizados destinados a buscar resultados em doenças específicas ou esforços horizontalizados para fortalecer os sistemas de saúde. Qualquer sistema de saúde, na África subsaariana ou em qualquer outra parte, pode se adaptar a essa abordagem. OS DESAFIOS A saúde precária de tantas pessoas na África subsaariana é amplamente conhecida há anos. Ao longo da última década, contudo, a crise na assistência médica da África recebeu uma renovada atenção por causa de fatores como a disseminação do HIV/AIDS e uma maior compreensão da relação entre saúde e desenvolvimento econômico. Esses esforços produziram resultados importantes. Em um número crescente de nações africanas, a catastrófica taxa de novas infecções de HIV em adultos parece estar em queda: de acordo com a UNAIDS (o programa da ONU para Joint United HIV/AIDS), o número de novas infecções na África subsaariana declinou em 25% aproximadamente em 2008. Similarmente, as taxas de tuberculose estão lentamente caindo em toda a região. A incidência de malária e a mortalidade por causa da doença estão declinando não apenas em Zanzibar – costa leste da Tanzânia –, mas também em muitas outras partes da África. Entretanto, a região continua a enfrentar profundos desafios na saúde. A Tanzânia, por exemplo, tem feito progressos contra a mortalidade infantil, ainda que uma em cada nove crianças tanzanianas morra antes de completar cinco anos. E a taxa de mortalidade materna do país persiste alta, a despeito de três quartos dessas mortes serem evitáveis. O país é a 92ª economia do mundo, a 15ª da África – em um ranking formado por 60 países – e possui PIB estimado em US$ 28 bilhões, equivalente ao do estado do Pará. abordagem diagnóstica Nossa investigação teve como objetivo identificar as principais barreiras que frustram a prestação de serviços preventivos de saúDiagnóstico | mar/abr 2013

SAÚDE PÚBLICA ÁFRICA de, serviços de diagnóstico e tratamentos eficazes na zona do lago. Para definir o esforço, construímos quatro percursos clínicos diferentes, que descrevem a viagem que os pacientes fazem através do sistema de saúde. Com cada caminho focado em um problema de saúde específico – malária, saúde infantil, saúde materna e trauma –, juntos eles forneceram insights sobre como o sistema funciona na sua totalidade. Esta abordagem inovadora oferece vários benefícios. Ela disponibiliza uma janela para entender como os pacientes realmente experimentam o sistema de saúde, bem como uma visão abrangente de como o atendimento é prestado na ponta. Além disso, ao permitir comparações entre a prestação de cuidados reais e as diretrizes internacionais de melhores práticas, ilumina as lacunas entre elas. Mais importante, expõe as barreiras que permitem que essas lacunas persistam. As barreiras iniciais a uma assistência efetiva Três problemas que se reforçam mutuamente compõem as barreiras mais importantes em todos os quatro caminhos: o acesso a cuidados de saúde primários é, no máximo, apenas um terço do que a zona lago requer; a força de trabalho é apenas uma fração do tamanho necessário; e várias deficiências operacionais impedem o bom funcionamento do sistema. Acesso insuficiente Na zona do lago, as maiores lacunas no atendimento ocorrem em cuidados primários. Cerca de dois terços deles são oferecidos pelo sistema de saúde pública, e o restante, por organizações sem fins lucrativos, empresas privadas ou pelo setor informal (curandeiros tradicionais ou trabalhadores de saúde clandestinos, por exemplo). Cuidados primários oferecidos pelo setor público são quase sempre gratuitos, mas organizações privadas e sem fins lucrativos geralmente cobram taxas dos usuários. Além disso, os pacientes, muitas vezes, optam por pagar do próprio bolso por serviços prestados no setor informal. Apesar dos serviços que todos esses grupos oferecem, a atenção primária na zona lago continua lamentavelmente insuficiente. Dois tipos de instalações prestam serviços de cuidados primários lá: dispensários e centros de saúde. Dispensários são pequenas clínicas que oferecem consultas básicas, serviços de diagnóstico, tratamento para condições de rotina e encaminhamentos para tratamentos mais avançados. Os centros de saúde fornecem esses serviços, bem como outros mais avançados. A falta de ambos os tipos de instalações torna difícil para as pessoas, especialmente as mães e as crianças, ter acesso a cuidados de saúde primários convenientemente. Além disso, a eficácia das instalações está comprometida tanto pela escassez significativa de suprimentos médicos e de pessoal, quanto pela frequente falta de energia elétrica e água potável. Dentro de todos os quatro caminhos clínicos estudados, verificou-se que as maiores lacunas na prestação de cuidados ocorrem nos dispensários, com os centros de saúde se saindo um pouco melhor. Uma aguda escassez de profissionais de saúde Os profissionais de saúde estão em falta em toda a África sub-saariana, especialmente na Tanzânia. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que o país deveria ter uma força de trabalho médica de cerca de 92 mil profissionais (a população atual do país 18

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é de 46 milhões de habitantes). O governo aspira crescer cerca de 52%, até 2019, chegando a aproximadamente 140.500 profissionais. Mas, no momento, o país tem apenas cerca de 25.400 trabalhadores em assistência médica. Uma das razões para a escassez é o número insuficiente de programas de treinamento: a Tanzânia tem menos de 100 instituições, que, juntas, formam menos de 4 mil alunos por ano. Até 30% dos trabalhadores de saúde do país deixam o sistema dentro de um ano após o treino. Aqueles que se formam, muitas vezes, acabam desistindo da carreira, como resultado dos baixos salários (com pagamentos atrasados, muitas vezes por mais de um ano), da localização remota e da má qualidade da maioria das instalações de cuidados primários, além da falta de acesso a uma formação adicional, entre outras razões. As unidades de saúde, assim, muitas vezes não têm trabalhadores com as competências para cumprir os padrões básicos de atendimento. De acordo com as diretrizes do governo, dispensários deverão ser compostos por oito profissionais de saúde, mas na prática a maioria tem apenas um ou dois. Os centros de saúde devem ter cerca de 30 funcionários, mas geralmente têm menos da metade disso. Muitas vezes, os trabalhadores de saúde nestas

instalações não têm formação ou acesso à educação médica continuada apropriada. Além disso, a produtividade é baixa: em média, os funcionários gastam apenas cerca de 40% do seu tempo de trabalho na assistência ao paciente. Deficiências do sistema Além desses problemas, três debilidades evitam que o sistema de saúde da região do lago alcance melhores resultados. Falta de dinheiro – A Comissão de Microeconomia e Saúde da OMS estima que a maioria das nações em desenvolvimento precise gastar de US$ 30 a US$ 40 por pessoa por ano para alcançar os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) das Nações Unidas. O gasto per capita anual da Tanzânia é apenas cerca de US$ 20. Práticas de gestão frágeis – Poucos dispensários, centros de saúde e hospitais usam ferramentas de gestão de desempenho eficazes. Muitos incentivos para os trabalhadores de saúde estão desalinhados – o trabalho é recompensado pelas tarefas executadas e não pelos resultados do paciente, por exemplo. Além disso, a zona do lago carece de sistemas de informação para apoiar a

prestação de atendimento médico. Uma razão pela qual a escassez de oferta é comum em dispensários e centros de saúde é que o sistema não tem uma maneira eficiente de controlar os níveis de estoque. A cadeia de fornecimento do sistema também sofre de supervisão gerencial fraca e processos pobres de aquisição e distribuição. Mentalidades e comportamentos – Entrevistas com membros da equipe (especialmente aqueles que trabalham em cuidados de saúde primários) sugerem que muitos estão com moral baixa pelos mesmos fatores que fazem com que os seus colegas deixem a assistência médica. Pacientes detectam essa apatia. Muitos veem os profissionais de saúde desmotivados, irresponsáveis e não qualificados. Estes problemas se reforçam mutuamente: baixo financiamento, por exemplo, se traduz em baixos salários e níveis de abastecimento precários, que acabam impactando na baixa autoestima das equipes, tendo como consequência direta a baixa produtividade e o aumento das taxas de retenção. Se os cuidados de saúde devem ser entregues de forma eficaz na zona do lago, este círculo vicioso

NAIROBI, CAPITAL DO QUÊNIA: governos locais vêm descobrindo que o desenvolvimento econômico da África subsaariana está vinculado ao avanços na saúde pública da região

Diagnóstico | mar/abr 2013

SAÚDE PÚBLICA ÁFRICA TERCEIRO SETOR: ajuda de ONGs é apenas uma parte da solução para um sistema de saúde ainda precário e com baixa resolutividade

deve ser transformado em um virtuoso. Fornecimentos e serviços melhores e mais acessíveis poderiam atrair mais pacientes, o que poderia levar a um aumento das receitas e salários e, por fim, a maior motivação, produtividade e menor retenção. Melhorando o acesso à atenção básica Estender o alcance da atenção primária e melhorar o seu desempenho requer uma ação em várias frentes simultaneamente, incluindo novos modelos de atendimento para aumentar o acesso, um papel maior para as organizações sem fins lucrativos e privadas na prestação de serviços, bem como a introdução de incentivos de desempenho para melhorá-lo. Outros países em desenvolvimento utilizam três modelos de atendimento inovadores para fornecer cuidados primários de baixo custo. Agentes comunitários de saúde têm apenas formação limitada, mas realizam atividades de promoção da saúde e servem como elo para os colegas melhor treinados. Como quase todas as aldeias podem ter seu próprio agente comunitário de saúde, as noções básicas de prestação de assistência médica estão disponíveis para todos. Assistência de saúde móvel é uma forma de estender o alcance de dispensários e centros de saúde. Os profissionais de saúde se deslocam regularmente para aldeias vizinhas não atendidas (um dia por semana, por exemplo), levando suprimentos médicos básicos e ferramentas de comunicação. Call centers operados por enfermeiros (com a supervisão de médicos) podem apoiar tanto a comunidade quanto as equipes móveis de profissionais de 20

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saúde, que usam telefones celulares ou outras tecnologias de comunicação para se consultar com a equipe. Para melhorar o desempenho nos dispensários do setor público e centros de saúde, o sistema de saúde pode oferecer incentivos à sua força de trabalho. Atualmente, estas instalações são formadas por empregados assalariados pouco motivados a melhorar a prestação de atendimento. Muitos países desenvolvidos resolveram problema semelhante baseando o reembolso em uma combinação de captação e algum tipo de taxa por serviço ou modelo de remuneração por desempenho para equilibrar a necessidade de aumentar o serviço com as limitações do orçamento. A Tanzânia começou a se mover nessa direção, por exemplo, e agora oferece pagamento de bônus por desempenho aos trabalhadores de saúde que atendam a determinados objetivos da saúde materno-infantil. A Tanzânia poderia ir mais longe. Muitos países incentivam a apropriação de algumas formas de prestação de assistência. Mesmo em sistemas de financiamento público, como o Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido, por exemplo, a maioria dos médicos de família é dona de seus consultórios. A Tanzânia poderia usar abordagens semelhantes. Uma inovação que tem sido utilizada com sucesso em outros lugares é incentivar as organizações sem fins lucrativos e privadas à prestação de cuidados mais primários. Em alguns países em desenvolvimento, dispensários e centros de saúde que são operados pelo proprietário ou geridos através de um modelo sócio-franchising complementam as ofertas de serviços oferecidas pelo setor público. No Quênia, por exemplo, mais de 60 dispensários franqueados prestam atendimento de saúde a cerca de 350 mil pacientes por ano. O custo dessas instalações está coberto não só pelos gastos do governo e as contribuições dos doadores, mas também pelos pagamentos dos pacientes. Que os tanzanianos paguem por alguns serviços de saúde não é uma ideia nova, pois as estimativas oficiais sugerem que, apenas em 2006, eles gastaram entre US$ 208 milhões e US$ 265 milhões do próprio bolso em atendimentos de saúde. Para funcionar corretamente, os incentivos devem ser apoiados por dados operacionais detalhados sobre o número de pacientes atendidos e as condições de tratamento. Uma rotina de recolhimento desses dados é, portanto, essencial. O uso rapidamente crescente de telefones celulares torna isso possível, mesmo em ambientes pobres em recursos. Aumentando a força de trabalho A Iniciativa Twiga – que em idioma nativo significa girafa – pretende dobrar a capacidade da Tanzânia em treinar os profissionais de saúde (dos atuais 3.850 para 7.500 por ano), em um dos mais importantes programas do governo na área. Embora este plano possa aumentar a força de trabalho do sistema de saúde dos atuais 25 mil para 48 mil em 2019, o quadro de pessoal ainda vai ser muito baixo. Devem ser consideradas quatro medidas adicionais: novos tipos de trabalhadores com necessidade de formação mais curta, bem como uma melhor retenção de pessoal, recursos de treinamento e produtividade da equipe. A maioria dos traba-

lhadores de saúde na Tanzânia recebe pelo menos dois anos de treinamento. Em alguns casos, três. No entanto, o tempo médio de treinamento pode cair consideravelmente se forem introduzidos dois novos tipos de profissionais de saúde: um daria atenção primária básica em dispensários, o outro, às formas de sensibilização da comunidade descritas acima. A experiência de outros países em desenvolvimento sugere que esses trabalhadores poderiam ser educados em cerca de um ano. Desta forma, a Tanzânia poderia educar mais de 26.500 trabalhadores no prazo de dez anos. Mas esses novos trabalhadores da saúde não vão reduzir a necessidade de funcionários dispostos a trabalhar em áreas rurais. Para ajudar a atrair trabalhadores de saúde (especialmente médicos e enfermeiros) para o campo e incentivá-los a permanecer lá, a Tanzânia poderia oferecer empréstimos estudantis e pacotes de incentivos, bem como um maior compromisso dos distritos locais para manter a qualidade dos serviços de saúde. Além disso, o país poderia introduzir programas de orientação ativa e e-learning para melhorar a formação contínua. Com isso, os hospitais da Tanzânia podem desempenhar um papel crucial na expansão de programas de treinamento de força de trabalho, criando e fornecendo recursos de e-learning e desenvolvendo novos programas de orientação. Essas instituições devem reforçar a sua liderança clínica, de gestão de desempenho e capacidades de gestão de talentos e formar redes para estabelecer acordos de referência mais eficazes de prestadores de atendimento primário e entre hospitais distritais, regionais e terciários. Essas redes também poderiam oferecer educação médica continuada nas áreas de captação e aumentar a colaboração entre os estabeleci-

mentos. Hospitais poderiam fazer parcerias com instituições de ensino internacionais para ter acesso também a informações sobre os recentes avanços na assistência médica. A Tanzânia não pode, no entanto, resolver a crise da força de trabalho sem melhorar a produtividade de seus trabalhadores, atualmente em 40% no nível de melhores práticas, para cerca de 55% (uma meta razoável para os padrões internacionais). Hospitais podem liderar o caminho através da realização de programas de melhoria de desempenho para aumentar a sua própria produtividade e expor os formandos a métodos mais eficientes, o que teria um impacto direto até mesmo na atenção básica. Um programa padronizado de melhoria de desempenho voltado especificamente para dispensários e centros de saúde poderia também ter um impacto significativo se os membros da equipe tivessem incentivos adequados e fossem abertos à mudança. Criando um sistema de saúde sustentável Três mudanças fundamentais devem ocorrer para o sistema de saúde melhorar o atendimento de uma forma real e substancial. Nada vai ser fácil de fazer, mas todas são necessárias.

MORTALIDADE INFANTIL EM QUEDA: apesar dos progressos, uma em cada nove crianças morre antes de completar cinco anos na Tanzânia

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SAÚDE PÚBLICA ÁFRICA Aumentando o financiamento – Embora o sistema de saúde deva receber mais financiamento, as condições econômicas atuais, tanto no mundo quanto na Tanzânia, tornam aumentos significativos irrealistas. Propomos, portanto, novos modelos de cuidados de saúde primários e novas formas de ampliar a força de trabalho. Essas mudanças poderiam aumentar a cobertura do sistema de saúde na zona do lago significativamente, de forma eficiente e econômica. Hoje em dia, o sistema atinge apenas cerca de um terço da população da região. Sem mudanças na forma como o sistema funciona, o financiamento pode ter que triplicar, portanto, para prestar atendimento médico adequado a toda a população. Por outro lado, as nossas recomendações dobrariam a cobertura na zona do lago com um aumento de 35% no financiamento. A cobertura total seria possível com um aumento de 70%. Mesmo estas abordagens serão um desafio para serem implementadas na zona lago no curto prazo. Nos últimos anos, no entanto, o PIB da Tanzânia aumentou o dobro da taxa de crescimento da população (6% contra 3%). Até mesmo em 2008, o país teve um aumento do PIB sólido. Graças a esta tendência, o gasto per capita da Tanzânia em cuidados de saúde deve aumentar em 70% em 18 anos. Além disso, se o crescimento do PIB continuar forte, o governo pode ser capaz de aumentar a parcela do seu orçamento dedicada aos cuidados de saúde ao nível em que se comprometeu na Declaração de Abuja, que a Tanzânia e outros 43 países africanos assinaram em 2001, fixando os gastos com saúde pública em 15% de seus orçamentos. Se a dotação orçamentária subir de seu nível atual (cerca de 11%) para os 15% prometidos, o financiamento público do sistema aumentará em quase 36%, reduzindo para 13 anos o tempo necessário para alcançar um aumento de 70%. Alguns ganhos com o crescimento do PIB seriam, no entanto, anulados pela inflação da assistência médica. No entanto, estima-se que, em 2019, o gasto per capita com saúde da Tanzânia pode aumentar em 85%. Na verdade, mesmo se o crescimento do PIB for menor do que tem sido anteriormente, a Tanzânia poderia aumentar o financiamento dos cuidados de saúde consideravelmente em 2019. Estes cálculos revelam que a percentagem de financiamento da assistência médica, com a contribuição do setor privado, permanece estável. Para que isso aconteça, tanto os gastos dos bolsos dos tanzanianos quanto a ajuda externa para o desenvolvimento teriam que ir aumentando em linha com o crescimento do PIB. Dada a atual recessão, manter esse crescimento no curto prazo será outro desafio. No entanto, os doadores podem valorizar a chance de atuar como catalisadores para a mudança necessária, especialmente se o seu dinheiro servir para estimular o sistema durante uma década, enquanto o país constrói um modelo de financiamento interno sustentável. Se os tanzanianos podem pagar valores mais elevados do próprio bolso, é incerto, mas ao oferecer modelos inovadores de assistência médica com uma melhor prestação de serviços, os fornecedores privados ou sem fins lucrativos podem capturar uma fatia maior dos pagamentos que atualmente vão para o setor informal. Melhor capacidade de gestão – A implementação das nossas ideias para melhorar o atendimento primário e a capacidade da força de trabalho vai exigir supervisão significativa do Ministério da Saúde da Tanzânia e das autoridades locais. Assim, eles terão de reforçar as suas capacidades de lideran22

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ça, especialmente a sua condição de monitorar a entrega de iniciativas ambiciosas e fornecer gestão eficaz para o sistema. A tecnologia da informação é importante nesse processo. Os funcionários podem, por exemplo, aproveitar o poder de telefones móveis para coletar dados e gerenciar as operações em instalações individuais. A TI também poderia melhorar significativamente a cadeia de fornecimento do sistema para garantir que a quantidade adequada de medicamentos e equipamentos está disponível quando necessária. Organizações sem fins lucrativos e religiosas da Tanzânia reportam que têm muito menos problemas de falta de estoque e que os seus custos com a cadeia de suprimentos são mais reduzidos do que os das lojas de departamento médicas operadas pelo governo. Seus resultados sugerem que a Tanzânia poderia fortalecer o desempenho do departamento de saúde, abrir o fornecimento de suprimentos à competição privada, ou ambos. A coleta de dados rotineira permitirá que as autoridades monitorem a demanda por serviços e a implantação e produtividade dos funcionários em cada unidade. Uma vez agregados, os dados podem ser usados para examinar as tendências de saúde, identificar as questões emergentes e avaliar o desempenho de todo o sistema de saúde. Prestadores de fora do sistema público poderiam desempenhar um papel importante na ampliação do seu alcance, mas o ministério tem que garantir que eles entreguem um atendimento de qualidade a um preço razoável. Embora seja necessária uma maior fiscalização dos prestadores sem fins lucrativos e privados, a regulamentação deve ajudá-los a operar de forma sustentável em qualquer lugar, não apenas em áreas de alta renda. Melhores mentalidades e comportamentos – Gratificações por desempenho e outros programas de incentivo poderiam motivar os profissionais de saúde a oferecer atendimento de alta qualidade com eficiência. A entrega aperfeiçoada de suprimentos reduziria a frustração. Melhores capacidades de gestão ajudariam a garantir que os trabalhadores sejam pagos a tempo. Para melhorar ainda mais as atitudes dos profissionais de saúde, o sistema deve lhes oferecer formação em gestão e outras oportunidades de desenvolvimento de competências e um ambiente de trabalho mais favorável. E deve assegurar que os seus líderes clínicos sejam modelos eficazes. A mudança de mentalidade entre os pacientes também é necessária para que eles procurem tratamentos necessários mais prontamente. A presença de agentes comunitários de saúde em cada aldeia pode ajudar a mudar mentalidades, fazendo os pacientes verem que o sistema de saúde está atendendo às suas necessidades imediatas. Nossa experiência em outros países subsaarianos sugere que muitos deles enfrentam problemas semelhantes. Uma abordagem investigativa semelhante à descrita aqui pode permitir que os países identifiquem as barreiras específicas que os impedem de prestar cuidados de saúde de forma eficaz e as iniciativas que têm o maior impacto na superação das barreiras. Esses países podem fortalecer seus sistemas de saúde, fazer progressos significativos na melhoria da prestação de cuidados e, mais importante, salvar muitas vidas. Este artigo é uma reprodução. Mckinsey Quartely | www.mckinseyquartely. com. Publicado com exclusividade na América Latina pela revista Diagnóstico. Todos os direitos reservados. Tradução: Gilson Jorge

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Ensaios

HENRIQUE SALVADOR

COMO ATENDER À DEMANDA DA SAÚDE? Apesar da falta de incentivo do governo federal, hospitais privados ampliam número de leitos para desafogar o setor

ara enfrentar a demanda crescente dos quase 48 milhões de beneficiários de planos de saúde, os hospitais privados têm procurado investir em ampliações. Se visitarmos as principais instituições privadas de assistência à saúde do país, perceberemos que a maior parte delas encontra-se em algum processo de expansão. Este cenário reflete, de certa forma, as contradições do sistema de saúde brasileiro. O setor privado, que deveria ser complementar, é responsável por 64% dos leitos no país. Isso ocorre principalmente em virtude da falta de planejamento e gestão do setor público de saúde e da falta de investimentos na área. Os gastos com saúde no Brasil representam hoje 9% do Produto Interno Bruto (PIB) do país. Apenas o setor privado é responsável por 53% desse valor, ou seja, R$ 210,2 bilhões. Do universo de 6.293 hospitais no Brasil (dezembro de 2012), 65% são privados. Além disso, de acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), o número de leitos preconizados para cada mil habitantes é de três a 3,5. No Brasil, estamos longe de cumprir a meta, com 2,3 leitos para cada mil habitantes. Nos países desenvolvidos, como a Austrália, por exemplo, que possui um sistema de saúde parecido com o brasileiro, a estimativa é de 3,8 leitos para cada mil habitantes. Apesar da representatividade do setor privado na saúde, este ainda enfrenta resistência por parte do governo federal quando se trata de incentivos ao crescimento e desenvolvimento. Como exemplo, podemos citar a impossibilidade de investimentos estrangeiros nos hospitais brasileiros, vedados pela legislação do país, criando dificuldades à sua modernização, expansão e fortalecimento. Outro exemplo é a questão da desoneração fiscal, que hoje contempla mais de 40 setores da economia, exceto prestadores de serviço em saúde. Em meio a esse ambiente desfavorável, outras preocupações acometem o setor, como o envelhecimento populacional, que tem impacto direto na assistência e na demanda por serviços de saúde, a migração e ascensão das classes sociais no Brasil e o crescimento do emprego formal, que eleva o número de contratos empresariais e, consequentemente, o número de beneficiários de planos de

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saúde. Essa desordem do setor provoca, por sua vez, a lotação dos pronto-atendimentos das instituições de saúde e a insuficiência de leitos disponíveis. É importante mencionar, ainda, que mais de 57% dos leitos privados são destinados ao Sistema Único de Saúde (SUS), o que sobrecarrega ainda mais as instituições privadas. A partir desse panorama, como atender à demanda crescente de saúde no país? Para suportar o aumento significativo de beneficiários, os hospitais privados recorrem às poucas alternativas já conhecidas de financiamento de sua expansão e modernização no mercado, como o Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES), o sistema bancário privado, fundos de investimento imobiliários ou recursos próprios. O BNDES é o meio de financiamento mais utilizado pelas instituições privadas. Os juros são mais baixos do que os dos bancos comerciais, mas apenas uma parte do investimento pode ser financiada. Os bancos privados também são uma alternativa, mas os juros são elevados, o que, na prática, inviabiliza a sua utilização, uma vez que a margem financeira operacional do sistema hospitalar privado, muitas vezes, não permite a utilização dessas vias de financiamento. Os fundos de investimento imobiliários ainda não possuem escala e experiências que comprovem com segurança sua eficácia. Por último, a utilização de recursos próprios, que nem sempre são viáveis ou estão ao alcance das instituições. A reorganização do sistema de financiamento do setor é necessária. A obtenção de recursos é fundamental para a sustentabilidade das instituições privadas de saúde. Essa discussão não é recente, e alguns movimentos para ampliar as opções do segmento são observados no mercado. A incorporação crescente de tecnologia, o investimento em iniciativas que priorizam a segurança assistencial, o atendimento às exigências regulatórias e a capacitação das pessoas que trabalham nas instituições prestadoras de serviços de saúde são apenas alguns exemplos da demanda crescente para os aportes financeiros. O setor precisa crescer para atender à demanda, e, o mais importante, crescer com qualidade e segurança na assistência. Mas, para que isso seja possível, é preciso rever as políticas de financiamento para os prestadores de serviço de saúde privados, que hoje, pelas restrições abordadas, dificultam a evolução adequada do sis-

tema. A gestão competente do sistema público também é fundamental nesse processo, pois, como foi possível evidenciar com os dados citados acima, a ineficiência da saúde pública sobrecarrega e prejudica o sistema privado. Estamos todos trabalhando pelo bem comum da melhoria da saúde em nosso país. Apesar das dificuldades enfrentadas, não podemos desconsiderar o fato de que o Brasil possui um sistema público de saúde que é modelo para os demais países em desenvolvimento e um dos maiores do mundo. Ainda que existam falhas nesse modelo de atenção à saúde, são poucos os países que proporcionam atendimento com a abrangência do Sistema Único de Saúde (SUS). Mas, sem dúvida, precisamos nos empenhar para melhorar o acesso dos brasileiros a melhores e mais resolutivos serviços de saúde. O setor privado também deve resgatar a sua função social, impulsionando as questões relacionadas à gestão e a inovações tecnológicas, além de voltar a ser uma opção do usuário, em vez de proporcionar desordenadamente os cuidados de saúde que deveriam ser ofertados pelo sistema público.

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O setor precisa crescer para atender à demanda, e, o mais importante, crescer com qualidade e segurança na assistência. Mas, para que isso seja possível, é preciso rever as políticas de financiamento

Henrique Moraes Salvador Silva é médico, presidente do Hospital Mater-Dei (MG) e ex-presidente do Conselho de Administração da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp).

Diagnóstico | mar/abr 2013

ENTREVISTA MAURO NUNES

MAURO NUNES, DO MédicoS sem fronteiras: quase uma centena de brasileiros, a maioria mulheres, atuam em missões do MSF em diferentes partes do mundo 26

Diagnóstico | mar/abr 2013

Leogump Carvalho

“Médicos Sem Fronteiras está à procura de bons gestores no Brasil” Presidente no Brasil do MSF, o carioca Mauro Nunes diz que hospitais mantidos pela entidade precisam também de administradores voluntários, fala sobre as particularidades da carreira e admite: sempre haverá riscos no exercício da atividade Reinaldo Braga Diagnóstico – Qual o perfil do profissional de saúde que costuma se candidatar a voluntário do MSF? Mauro Nunes – É preciso ter, antes de mais nada, vontade de trabalhar com ajuda humanitária. A grande maioria dos profissionais que postulam atuar com a organização – mesmo aqueles que não são recrutados porque não atendem às exigências da organização – é motivada por esse desejo de ajudar. Possuímos em nossos quadros desde pessoas muito jovens até senhores e senhoras com muita experiência, que fecham suas clínicas ou pedem licença de seus trabalhos para se dedicar por um tempo ao MSF. Para muitos, o trabalho humanitário é uma opção de carreira. Atualmente, cerca de 100 brasileiros trabalham com Médicos Sem Fronteiras em diferentes partes do mundo. A maioria é mulher e da área médica – médicos e profissionais, como enfermeiros, psicólogos e farmacêuticos. Mas para fazer os cuidados com a saúde chegarem até os nossos pacientes também precisamos de profissionais de outras áreas, como logísticos, administradores, economistas etc. Entre os brasileiros, cerca de 20% têm esse tipo de formação. A idade média dos nossos profissionais é 38 anos. Diagnóstico – Por que o MSF está à procura de gestores? Nunes – Médicos Sem Fronteiras mantém inúmeros hospitais em diferentes países e eles precisam de bons gestores, como qualquer outro tipo de hospital. Para trabalhar na organização, além da formação tradicional desse profissional, que é bem específica, e de falar inglês ou francês fluentemente, ele deve ter pelo menos dois anos de experiência profissional. É preciso ainda ter disponibilidade para morar em países que enfrentam crises causadas por conflitos

armados, epidemias, fome e desastres naturais. Um profissional que vai trabalhar com o MSF pela primeira vez recebe entre 700 e 1.040 euros por mês. Ou seja, é um trabalho com muitos desafios. Diagnóstico – De onde vêm os recursos para manter as ações do MSF? Nunes – Fundamentalmente de pessoas físicas, porque isso garante a independência e a neutralidade fundamentais para o nosso trabalho. Essa prerrogativa possibilita que a organização trabalhe em situações de conflito, nas quais, muitas vezes, outras instituições não conseguem atuar por conta de seus vínculos políticos e econômicos. O trabalho do MSF é pautado exclusivamente pela necessidade dos beneficiários, nunca por interesses políticos, religiosos ou econômicos. Diagnóstico – Trabalhar no MSF continua sendo uma atividade de risco? Nunes – Médicos Sem Fronteiras tem rigorosos protocolos de segurança para evitar que incidentes aconteçam, mas não podemos dizer que não existem riscos. Os países onde o MSF mantém seus projetos, em geral, vivem um contexto de crise que, mesmo quando não causa um conflito armado, pode estar associado a um aumento da violência. Diagnóstico – O que é mais grave na ajuda humanitária atualmente: os conflitos étnicos e políticos ou o acesso escasso a estruturas de saúde nos rincões do planeta? Nunes – Não gosto de apontar essa ou outra crise como a mais grave porque não é possível escalonar o sofrimento humano. No momento, o nosso grande desafio é levar ajuda humanitária para a população síria. O governo não está permitindo a entrada de ajuda humani-

tária no país e também não permite um cessar-fogo para a retirada dos pacientes feridos para um dos campos de refugiados dos países fronteiriços onde o MSF mantém equipes médicas. Nossas equipes estão trabalhando no país há dois anos, em três hospitais montados em casas que foram adaptadas para receber feridos. Atuando dessa maneira, não conseguimos levar ajuda suficiente para atender às necessidades da população afetada pela guerra. Nesse tempo todo, estamos conversando com o governo para tentar a autorização para podermos ampliar o nosso trabalho na Síria, mas até agora não tivemos uma resposta positiva. Diagnóstico – Nesses 20 anos de organização, qual a imagem que mais marcou a sua atuação como voluntário? Nunes – Guardo algumas muito tristes, como a de dezenas de pessoas catando míseros grãos de milho que caíam dos sacos que se rompiam durante seu desembarque do avião para se alimentar, no período da guerra em Angola. Mas nem tudo é tristeza. Temos momentos muito emocionantes que dão sentido ao que fazemos. Alguns anos depois da guerra, voltei para Angola. Uma jovem me parou e me deu um abraço supercaloroso. Eu não a reconheci, mas ela disse que havia sido minha paciente quando pequena. Contou que eu tinha cuidado dela em um de nossos centros nutricionais e começou a cantar uma música que as recreadoras ensinavam para as crianças na época. Foi uma felicidade reencontrar uma paciente tão bem de saúde, com a vida reconstruída e um filho no colo. Ela me apresentou o menino e disse que o nome dele era Mauro, como eu. Fiquei muito emocionado. São histórias como essas que me mantêm no MSF há 22 anos. Diagnóstico | mar/abr 2013

Diagn贸stico | mar/abr 2013

Divulgação

ARTIGO Eduardo Najjar

Governança familiar - Comunicação e transparência Há no mundo um movimento de incentivo à total transparência nas informações que o governo, empresas e demais grupos organizados devem deixar à disposição de seus membros, das pessoas em geral. No tocante à empresa familiar, refiro-me à transparência: - nas relações entre membros da família empresária, bem como no relacionamento profissional entre estes e os funcionários-chave (não familiares) que ocupam cargos na gestão dos negócios da família; - na gestão dos negócios da família, em aspectos como: operação, principais investimentos, desempenho global e resultados do negócio, informações econômico-financeiras, eventuais planos de contingência, desempenho de membros da família na gestão da empresa, entre outros assuntos. Faço apenas uma ressalva: nem todas as informações estratégicas do negócio devem estar à disposição de todos os membros da família. Não é razoável esperar que todos tenham pleno acesso a todas as informações. Um exemplo: o fasão bem sucedidos, as questões problemas, sucessos, miliar não envolvido fracassos, desejos e expectativas devem ser discutidos diretamente na gestão do negócio, obviamenabertamente e com franqueza te, possui menos informações do que aquele que ocupa cargo na gestão na empresa, que, por sua vez, terá um Em conjunto, comunicação eficaz e transparência total apoiam menor nível de informação do que o familiar que ocupa o princia atuação da família, na formulação e implementação de soluções pal cargo na direção dos negócios. que previnam e solucionem, rapidamente, os conflitos familiares. Os responsáveis pela governança da empresa devem, por Desta forma, negócios e o patrimônio da família empresária sua vez, definir instrumentos e níveis de acesso para que todos estarão protegidos. os membros da família empresária tenham acesso às informações O que é comunicação eficaz? que permitam obter um panorama do desempenho econômico, enComunicação eficaz, formal ou informal, refere-se à postura quanto acionistas do negócio. individual dos membros da família empresária. Na prática, estaTransparência total ultrapassa os limites dos negócios da mos falando da disponibilidade para: família. Nas famílias empresárias cujos negócios são bem su- discutir aberta, direta e honestamente pontos de vista pessocedidos, as questões e problemas, sucessos e fracassos, desejos, ais; expectativas e necessidades dos familiares devem ser discutidos - expressar o que pensam e como se sentem; abertamente e com franqueza. No Brasil, este é um patamar a ser - ouvir ativamente o que é dito pelos demais familiares; conquistado. A maior parte das famílias empresárias encontra-se - ser receptivo aos pensamentos e sentimentos de outros memem estágio inicial, neste aspecto. Quando a governança da família bros da família. empresária garantir as características discutidas neste artigo – coNo nível formal, a comunicação pode ocorrer em reuniões de municação eficaz e transparência total –, estará criada a receita de diretoria, do conselho de administração, do conselho de família. sucesso para os negócios e o patrimônio da família, para as atuais A comunicação informal ocorre no dia-a-dia, entre pais e filhos, e para as futuras gerações. irmãos, primos e demais membros da família empresária. O líder, ou principais líderes da família empresária, deve dar o exemplo, criando mecanismos adequados para que a comunicação eficaz seja uma realidade entre os membros das diversas Eduardo Najjar é expert brasileiro em family business, consultor e palestrante associado da Empreenda, coordenador do GrandTour Family Business gerações e núcleos familiares. Internacional, professor na ESPM e, além da Diagnóstico, é colunista do Blog do Transparência na empresa familiar Management (Exame.com). m dos desafios do ciclo de vida da empresa familiar é a estatística mundialmente confirmada: somente 12% a 15% das empresas familiares atingem a terceira geração. O fato principal que dá causa a estatística tão perversa são os conflitos familiares não resolvidos. Neste ambiente, os conflitos podem ter como causa: disputa por dinheiro, status, poder, posicionamento entre sócios, problemas na gestão da empresa ou assuntos relativos a acontecimentos e atitudes entre membros da família empresária. Minha experiência de trabalho com empresas familiares, ao longo dos últimos 20 anos, demonstra que as empresas bem sucedidas apresentam algumas características importantes. Neste artigo, discutirei duas delas, essenciais ao sucesso: comunicação eficaz e transparência total.

Nas famílias empresárias cujos negócios

Diagnóstico | mar/abr 2013

Diagn贸stico | mar/abr 2013

POLÍTICA legislação

Gustavo Lima/Câmara dos Deputados

‘SANTA’ CASA A dinâmica do jogo político, do partidarismo e do lobby no Congresso Nacional para apreciar os projetos que interessam à saúde de milhões de brasileiros

A Lenir Camimura,

Brasília

Saúde deveria ser o assunto prioritário da Câmara dos Deputados. Este foi o resultado apontado por uma pesquisa recente realizada pela Coordenação de Participação Popular da Câmara dos Deputados com 1.578 usuários do Disque-Câmara, em todas as regiões brasileiras. Segundo o levantamento, mais de 32

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60% dos entrevistados escolheram a Saúde como tema prioritário, seguido por Educação (55,1%) e Segurança (48,6%). Em entrevista à TV Câmara, o líder do PT na Casa, deputado José Guimarães (CE) reconheceu que as prioridades do parlamento e da sociedade se distinguem. “Precisamos acompanhar com mais cuidado, apurar e sintonizar melhor as decisões da Câmara com o que pensa a sociedade”. À Diagnóstico, o senador Humberto

Costa (PT-PE), que foi ministro da Saúde do governo Lula, disse acreditar que, de modo geral, a Saúde não tem tido mais prioridade do que outras áreas. Segundo ele, que atualmente é relator da Comissão Temporária do Senado que debate soluções para o financiamento da Saúde Pública, há um grupo forte e organizado de parlamentares atuantes e ativos no Congresso Nacional, mas que não têm conseguido impor uma agenda que seja predominan-

ferentes à Saúde nos últimos anos. O presidente executivo da Associação Brasileira da Indústria de Artigos e Equipamentos Odontológicos, Hospitalares e de Laboratórios (Abimo), Paulo Henrique Fraccaro, acredita que a Saúde é “a bola da vez”. Segundo ele, há cinco anos, em qualquer agenda governamental o assunto Saúde aparecia como tema secundário, mas hoje tem destaque no governo. “A Saúde, nesse momento, representa 10% do PIB, isso sem considerar os medicamentos. O setor tem uma significância enorme, até porque não representa só despesa, mas é um setor que gera tributos e empregos, além de cuidar da população”. Mesmo assim, não só na Saúde, mas em todos os segmentos da economia brasileira, toda vez que se precisa de uma legislação específica, sabe-se que o processo será demorado. Em Brasília, como de costume, a atenção a um projeto vai depender do interesse da maioria, tanto política, quanto das pessoas que trabalham dentro do governo. Atendendo a esse requisito, a proposta tem a chance de caminhar de uma maneira muito mais rápida, embora essa velocidade ainda esteja longe do ideal. “É muito natural para países como o nosso, que têm uma série de barreiras para serem transpostas, que os parlamentares deem mais atenção aos projetos sobre os quais há mais cobrança”, reconhece o presidente da Abimo. plenário da Câmara dos deputados, em brasília: pluralidade de interesses faz com que o trâmite de um projeto adormeça ou desperte, a depender de qual lado se está

temente da área da Saúde. Mesmo com o apelo social, acredita o senador, não se percebe uma sensibilidade dentro do parlamento em relação ao tema Saúde. “Há um sentimento muito forte, generalizado, de que a pasta não pode continuar como está, especialmente do ponto de vista dos recursos”, salienta Costa. “Mesmo assim, acho que se o governo quisesse impedir o debate ou a aprovação de alguma medida que implicasse no crescimento substantivo de recursos para a Saúde, não conseguiria”. Do ponto de vista externo, no entanto, especialistas garantem que o Legislativo tem dado mais importância às questões re-

Rito Regimental – As regras do jogo são postas pelos regimentos internos da Câmara e do Senado, que definem, entre outras questões, quantas comissões devem analisar os projetos, quantas sessões serão necessárias para as discussões, bem como a estrutura da Mesa Diretora, do Colégio de Líderes e das Comissões Permanentes. Segundo o analista político Carlos Lopes, há uma estrutura decisória, que funciona muito bem quando se há regras. Ele explica que cabe ao Colégio de Líderes uma das mais valiosas decisões da Casa, antes de uma votação: a pauta no Plenário da Câmara. “Recentemente, o presidente da Casa queria votar a Reforma Política, mas não houve acordo para que se assinasse o regime de urgência e, com isso, o projeto não foi votado”, exemplifica. “Não quero dizer que uma ou outra decisão é boa, mas o que está em questão é que existem regras para serem obedecidas. Existe um jogo definido”. É debaixo dessas regras que atuam os poderes de influência, quer venham do

A saúde tem um forte apelo social, mas, nos últimos anos, o Planalto tem exercido um controle enorme sobre o destino do setor no Parlamento. E isso é ruim darcísio Perondi, presidente da frente parlamentar da saúde

governo, quer da sociedade. A bancada de Saúde, por exemplo, representada pela Frente Parlamentar de Saúde, congrega, hoje, quase 300 parlamentares, entre deputados e senadores. Outras frentes parlamentares defendem questões dentro do escopo da Saúde, como de apoio às Santas Casas, a luta contra a Tuberculose e o cooperativismo em Saúde, por exemplo. Trata-se, em tese, de um grupo apartidário, que defende uma causa específica, a despeito da ideologia do partido. As frentes têm um peso especial também por diversificarem o debate e manterem o assunto em evidência, além de terem ressonância nos colegiados e nas instâncias decisórias. Contudo, o poder de influência de uma frente parlamentar depende da superação do interesse partidário ou o compromisso com o governo. O presidente da Frente Parlamentar da Saúde, deputado Darcísio Perondi (PMDB-RS), diz que se houvesse um ranking de forças, a “tropa da saúde” ocuparia o segundo ou terceiro lugar, disputando com a Educação. Em primeiro lugar, no entanto, estaria a Frente Parlamentar da Agropecuária, que demonstrou recentemente toda sua força na votação do Código Florestal – o texto foi aprovado à revelia dos interesses do governo. “A força da bancada não é reflexo do número de parlamentares que a compõe, mas da participação da sociedade”, esclarece Perondi. E do poderio econômico por trás, claro. Outro mecanismo de pressão é a atuação Diagnóstico | mar/abr 2013

POLÍTICA legislação

Lia de Paula/Agência Senado

das assessorias parlamentares tanto do Setor Público, quanto do Privado. O acompanhamento das matérias de interesse, conhecido como “lobby”, é importante para que os legisladores tenham subsídios sobre as questões em pauta. Além disso, permite a organização e captação da informação para as entidades, pautando-as sobre o que vem acontecendo no Congresso. Apesar do ranço e da desconfiança que a palavra “lobby” causa no Brasil, ele existe e é oficial. E, ao contrário do que muitos podem pensar, há uma unanimidade entre os especialistas sobre a necessidade de se criar uma lei que o regulamente. A verdade é que as assessorias parlamentares são um elo de ligação com a sociedade, permitindo que haja uma participação social, quer seja ativamente por um parlamentar eleito que representa um setor, ou através de pressão – busca o relacionamento com um parlamentar, leva ao conhecimento dele um determinado assunto e, a partir disso, é que esse assunto será discutido. A Abimo, por exemplo, defende a importância da assessoria parlamentar. “No Brasil, pela grandiosidade de nossas 34

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A saúde, ao longo dos dez anos dos governos Lula e Dilma, não teve a mesma prioridade que a assistência social e a educação tiveram senador humberto costa (PT-PE), ex-ministro da saúde na gestão de lula

assembleias, é preciso que haja esse monitoramento”, defende Fraccaro. “Além do mais, a iniciativa acaba fortalecendo a desenvoltura do projeto. Afinal, pode haver sempre objeções no caminho que devem ser contornadas”. A posição também é adotada pelas entidades médicas nacionais. Há alguns anos o Conselho Federal de Medicina (CFM), Associação Médica Brasileira (AMB) e a Federação Nacional dos Médicos (Fenam) criaram a Comissão de Assuntos Políticos (CAP) para atender à necessidade de atuação do movimento médico dentro do Parlamento. A ideia é fazer intervenções junto aos parlamentares, no sentido de contribuir com os projetos. Segundo o coordenador da CAP, Alceu Pimentel, o modo de atuação da Comissão é o lobby. Mas ele enfatiza que a atuação política dos médicos tem como objetivo primordial “contribuir com os parlamentares, de forma a tornar factíveis os projetos de interesse não só dos médicos, mas também da medicina e da sociedade como um todo”. A CAP mantém e atualiza anualmente sua agenda parlamentar, que tem quase 200 projetos de lei.“Mesmo com o

clamor que vem sendo feito pela sociedade, e com o eco dentro do Parlamento, o governo parece insensível aos problemas da Saúde”, afirma Pimentel, em tom de desabafo. “Percebemos que há uma insensibilidade em transformar esse anseio em algo concreto. E, claro, na minha opinião, há um jogo de poder dentro do governo para que isso prevaleça, mas a sociedade tem que continuar pressionando”. Para o senador Humberto Costa, os segmentos específicos podem, sim, influenciar o andamento das matérias. De acordo com ele, esse tipo de mobilização tem importância a tal ponto que possui parlamentares que os representam em questões de interesse direto de grupos ou instituições. É o caso da Santas Casas de Misericórdia, bem como as categorias profissionais da Saúde – médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, etc – e os gestores. Eles influenciam tanto a direita quanto a esquerda política. Outro segmento forte é o da Saúde Suplementar. “Embora não exista uma ‘bancada dos planos de saúde’, eles têm um diálogo muito forte com todos os parlamentares”, reconhece Costa. Mobilização Social – “O Congresso é movido pela pressão social”. A máxima proclamada por parlamentares durante manifestações no Congresso, é verdadeira. Mas não apenas os atos públicos servem como ferramenta de pressão. A Constituição Federal prevê, além do voto, o plebiscito, o referendo e a iniciativa popular como formas de atuação da sociedade na política. Um projeto de lei de iniciativa popular, por exemplo, mostra a vontade da população, pois exige a participação de, no mínimo, 1% do eleitorado nacional, o que hoje seria pelo menos 1,5 milhão de assinaturas. A questão sobre o financiamento da Saúde, por exemplo, que vem sendo mobilizada por entidades como a Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) e a Associação Médica Brasileira (AMB), com o apoio de entidades como o Conselho Nacional de Saúde (CNS), deve chegar ao Congresso com um grande peso político. O senador Humberto Costa acredita, no entanto, que a mobilização presencial agrega ainda mais peso à questão. “Acho que o governo ainda não cedeu por conta das definições de prioridade. Acredito até que a Saúde, ao longo de dez anos de governo Lula e Dilma, não teve a mesma prioridade que a assistência social e a edu-

PAulo fraccaro, da abimo: presença da indústria no Congresso a favor dos interesses da saúde brasileira

Ricardo Benichio

cação tiveram”, reconhece o petista. Para o senador, o pleito do projeto de lei de iniciativa popular vai trazer de volta algumas discussões sobre o financiamento. “Acho que o resultado, desta vez, pode ser diferente. Acredito que hoje esta matéria passaria no Congresso, pelo entendimento geral de que a Saúde não pode continuar como está”. Além disso, ele ressalta que o governo entende que os recursos da Saúde foram subtraídos com o fim da CPMF e que, por isso, é preciso que haja uma fonte para bancar esses aumentos. “Mas estamos assistindo a um aumento expressivo das renúncias fiscais, das desonerações – este

ano são R$ 80 bilhões. Temos recursos novos que poderão ser incorporados às receitas da União, como no caso dos royalties do petróleo, da mineração”, salienta Costa. “Por isso, acho que o Congresso vai definir a questão e deixar paro governo decidir de onde vai pegar o dinheiro”. O projeto de iniciativa popular, conhecido como Saúde +10, propõe que a União invista 10% de sua receita corrente bruta em Saúde. A proposta modifica a Lei Complementar 141/2012, fruto da regulamentação da EC 29, na qual a presidente Dilma Rousseff vetou os artigos que tratavam a participação da União na Saúde, Diagnóstico | mar/abr 2013

POLÍTICA legislação deputado perondi (PMDB-RS): “Parlamento brasileiro funciona como uma fábrica em linha de produção, que faz do deputado um mero agenciador do município”

Lucio Bernardo Jr./Agência Câmara

mantendo a vinculação com a variação nominal do PIB. “A última palavra neste processo, segundo a própria Constituição, deve ser a apreciação do veto pelo Legislativo. Evidentemente, um veto frustra, porém mais frustrante, talvez, seja a leniência com que é tratada a apreciação dos vetos”, diz Carlos Lopes. A análise do veto é como se fosse a revanche da queda de braço. E, mais uma vez, o papel da opinião pública é fundamental. Se no momento em que o veto for colocado em pauta não houver mobilização da sociedade, significa que os eleitores, em última instância, não têm mais interesse pela questão. Todo poder ao Planalto – Das forças que atuam no Congresso e que podem influenciar o processo de tramitação dos projetos, o Executivo é, sem dúvida, a mais forte. “O Poder Executivo costuma ter mais peso em suas decisões porque tem toda uma estrutura de articulação política, de uma base de sustentação, com uma representação dos partidos nos Ministérios, para que as coisas do governo funcionem e, por outro lado, para que o Congresso não viva levando o governo a sobressaltos”, analisa Lopes. “Assim, há uma grande estrutura de operação e de defesa dos interesses”. Para o deputado Darcísio Perondi, os parlamentares tornaram-se intermediários do governo e não mais formuladores de política. “Como o governo tem dezenas de programas, ele pôs o parlamento como em uma 36

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fábrica, em linha de produção. O deputado virou um agenciador do município”. De acordo com ele, o Planalto continua exercendo o domínio sobre os votos em troca de cargos e promessas. Perondi alega que, com este cenário, o Parlamento vai continuar “de joelhos” perante o Planalto. “A Saúde tem um forte apelo social, mas, nos últimos anos, o Palácio do Planalto tem exercido um controle enorme sobre o destino do Setor no Parlamento brasileiro. E isso é ruim”, enfatiza. Um caso emblemático foi na votação da regulamentação da Emenda Constitucional 29, que definia o que eram as ações de Saúde e, em seu último texto, estabelecia que a União deveria investir 10% de sua receita corrente bruta no Setor. “Perdemos na votação do Senado o pleito que definia o percentual de investimento (Lei complementar 141/2012), por quase 20 votos. No dia da votação, no mínimo um dezena de votos garantidos mudaram de lado, por influência direta palaciana sobre os senadores”. Se há tanto apelo social, há de se perguntar por que, então, o Governo Federal parece tão pouco interessado em alavancar algumas questões de saúde consideradas urgentes? Em muitas situações, existe a percepção de que o governo, ao contrário do que é esperado, age como “a pedra no meio do caminho” da aprovação de matérias importantes para o setor. Dentro do escopo da Saúde existem diversos assuntos que estão em destaque, como o financiamento da Saúde; a regulamentação da pro-

fissão do médico; a redução da jornada dos enfermeiros; isonomia tributária para a indústria nacional de materiais e equipamentos odontológicos e medico-hospitalares; recursos humanos em medicina; e a rediscussão do marco legal da Lei dos Planos de Saúde (9656/98), entre outros. O que se pode notar, contudo, é que os projetos que mexem com questões econômicas continuam recebendo tratamento diferenciado. “O mercado não vislumbra no Congresso ações efetivas em relação a assuntos da saúde pública ou privada”, argumenta o superintendente da Confederação das Santas Casas, Hospitais e Entidades Filantrópicas (CMB), José Luiz Spigolon. Ele cita como exemplo a regulamentação da Emenda Constitucional 29, que após longo período de tramitação, foi aprovado de forma incompleta, especialmente no que se refere ao seu principal ponto, o financiamento, vetado pela presidente Dilma. De onde sairão os recursos para a PL 2295, que está em vias de entrar em votação, e que reduz para 30 horas semanais a jornada de trabalho da categoria da Enfermagem, é outro exemplo de como as questões são tratadas de forma superficial pelo Parlamento, na opinião de Spigolon. “São casos como esse, que eu julgo até levianos, que impactam diretamente na sobrevivência da saúde do nosso país”, salienta Spigolon, que acredita que não há falta de conhecimento dos parlamentares em relação ao setor, uma vez que há entre os parlamentares um significativo número de médicos e de profissionais da saúde, muitos ex-secretários de saúde de estados ou municípios.“Conhecimento da situação ele [Governo] tem até demais. Infelizmente, o Executivo não vê os gastos da Saúde como investimento social do povo brasileiro”, salienta o dirigente. A mesma posição tem o deputado Perondi. Para ele, o Palácio do Planalto não toma a iniciativa porque tem pesquisas quantitativas e qualitativas que demonstram que o cidadão não o identifica como responsável pela crise da Saúde, mas culpa o prefeito e o governador. Nesse sentido, mais uma vez, a solução parece estar nas mãos do eleitor.

Valterci Santos

Quem lê decide. Quem decide lê.

Renato Merolli, presidente da Federação dos Hospitais e Estabelecimentos de Serviços de Saúde no Estado do Paraná (FEHOSPAR)

Diagnóstico | mar/abr 2013

Justamente com o objetivo de estudar e minimizar as não conformidades, surgiram os grupos de trabalho da ANS, denARTIGO tre eles sobre remuneração dos hospitais, a partir do qual foram Maisa Domenech Roberto Abreu definidos os novos modelos de remuneração (vide assunto comentado na revista Diagnóstico nov/dez 2012). Com previsão de conclusão dos testes até o final de 2014, a partir da aplicação do modelo entre hospitais e operadoras voluntários, o citado teste, como já revela o próprio nome, tem como objetivo avaliar as novas formas de remuneração, considerando as transposições necessárias de margens dos insumos para as inexpressivas taxas e diárias. Portanto, somente findada esta etapa de testes, poderea revista Diagnóstico de nov/dez 2012, mos discutir a efetiva implantação do modelo. Porém, tal como tivemos as revelações da escritora e jor- assistimos com a CMED 3, temos visto uma corrida das operanalista americana Rosemary Gibson, que doras de planos de saúde, objetivando reduzir as margens dos denuncia o overuse no mercado de saúde insumos em geral, evitando, assim, que haja margens relevantes americano, assim como a crença de que o ou mesmo qualquer resquício de margem para transpor para as problema é crescente em mercados emer- diárias e taxas dos hospitais quando da possível implantação dos gentes como o Brasil. Através de diversos novos modelos de remuneração. No caso do item OPME especificamente, além da perda fimeios jornalísticos, foi divulgado em 25/3/2013 que o Ministério nanceira acima citada, os hospitais começam a escalada rumo à da Saúde fará auditoria com foco em 20 grandes hospitais braperda de autonomia na aquisição destes insumos utilizados nos sileiros para apurar a suspeita de fraudes e superfaturamento na serviços prestados por eles. Muito embora operadoras de granimplantação de próteses e órteses em pacientes do SUS e, princide porte e nacionais tenham capacidade de aquisição de OPME palmente, dos planos privados. Entre os assuntos integrantes da por preços mais competitivos, estamos vivenciando importante agenda da Agência Nacional de Saúde (ANS) para 2013/2014, distorção de mercado. A deformidade se agrava ainda mais na a sustentabilidade do setor faz parte dos eixos temáticos desta medida em que sabemos definir conceitualmente na denomiagência e, portanto, o conhecimento das práticas relativas às OPnação OPME o O e o P, mas desconhecemos, até então, qual a definição conceitual de ME (materiais especiais). Ora, se tal conceituação não está definida, os prestadores de serviços hospitalares correm o risco de tê-las definidas de acordo com o desejo e capacidade de pagamento das operadoras? Os hospitais então levando embaixo do braço os insumos comprarão quais insumos no negócio prestação de serviços em saúde? E como fica a resnecessários ao seu fornecimento? ponsabilidade da unidade de saúde sobre os insumos ofertados na prestação de serviços, seja do ponto de vista civil, técnico ou logístico? Não caberia à ANS MEs na saúde suplementar. o papel de criar mecanismos de desestímulo às ações desta naSobre o assunto OPME, eximir-me-ei de qualquer comentátureza enquanto testes e avaliações dos novos modelos estão em rio técnico, pois, além de não possuir formação médica, parto do curso, evitando, assim, que, quando da sua validação, nada mais pressuposto de que os conceitos de ética, princípios morais e o exista para transpor em termos de margens para as taxas e diárias respeito a aqueles que, vulneráveis pela circunstância de saúde, dos hospitais? Será que em breve compraremos outros serviços buscam atendimento fazem efetivamente parte da prática do diae produtos, levando embaixo do braço os insumos necessários -a-dia daqueles que escolheram como profissão cuidar, preservar ao seu fornecimento? Será que chegaremos numa pizzaria com e/ou reabilitar pessoas. Restringirei, portanto, os meus comentáo tomate (vilão atual da nossa economia) em mão para baratear rios às consequências oriundas do modelo de remuneração ainda o custo da pizza? vigente no Sistema de Saúde Suplementar. As duas questões finais acima servem apenas para conscienNo formato que ainda prevalece de remuneração aos hospitização sobre o nível de deformidade do Sistema de Saúde Supletais pelos serviços prestados, há uma dissociação entre os preços mentar em vigor e o quanto diverge de outros negócios. Portanto, praticados em taxas e diárias e os custos de tais estruturas, o que, há a necessidade de medidas do órgão regulador – ANS –, no consequentemente, fica muito aquém das necessidades. Isso porsentido de evitar tentativas de interferência das operadoras sobre que tais preços foram originalmente definidos sem qualquer base as complexas questões estruturais vigentes e, consequentemente, no custeio dos serviços. Aliadas a isto, as tabelas de serviços não desequilíbrio econômico dos contratos de prestação de serviços refletem a evolução das estruturas hospitalares e a falta de realimédico-hospitalares. nhamento adequado de preços ao longo dos anos acentuou ainda mais a discrepância entre os custos dos serviços e os preços praticados. Tal cenário trouxe como consequência a concentração da principal parcela das margens financeiras dos hospitais para os Maisa Domenech é engenheira civil, pós-graduada em Administração Hospitalar, insumos (materiais, medicamentos, órteses, próteses e materiais consultora da ADM Consultoria em Saúde e representante técnica da Febase no Departamento de Saúde Suplementar da Confederação Nacional de Saúde (CNS). especiais (OPME)), estimulando a sua utilização.

OPME

Será que em breve compraremos outros serviços e produtos

Diagnóstico | mar/abr 2013

VISÕES DA AMÉRICA hospital clínica bíblica – costa rica

gestão eficaz, conhecimento e tecnologia: eis os desafios da amÉrica latina No segundo artigo da série Os Ideais da América Latina, o executivo Jorge Cortés Rodriguez, do Hospital Clínica Bíblica, na Costa Rica, defende que o continente pode fazer do investimento em novos talentos uma receita bem sucedida para o futuro da saúde na região

Fotos: Divulgação

JORGE CORTÉS RODRIGUEZ Diretor médico do Hospital Clínica Bíblica. É formado em medicina, com especialização em medicina interna pela Universidade da Costa Rica, e tem mestrado em administração de centros e serviços da saúde pela Universidade de Ciências Médicas, na Costa Rica

os correspondeu, como grupo humano, uma conjuntura provavelmente nunca antes vista na história da nossa América Latina: por um lado, a geração dos Boomers se encontra neste momento em sua plena etapa produtiva, implementando seus sonhos, sua maneira de pensar o mundo e sua necessidade de deixar a sua marca histórica para as próximas gerações, que se preparam para assumir o desafio do desenvolvimento, e por outro lado, a oportunidade que se abre a nossos países diante do fenômeno da globalização da

Diagnóstico | mar/abr 2013

economia, apresentando ao mundo cada vez mais firmemente economias mais abertas, maduras e produtivas, dentro de um contexto político que parece mais maduro, inclusivo e participativo do que foi no passado, estabilizando-se das “guinadas políticas” seja à esquerda ou à direita, que caracterizaram boa parte da nossa história no século passado. O conhecimento é universal, assim como o acesso à tecnologia. Cada vez mais observamos com orgulho como experts latino-americanos fazem parte do concerto mundial com grande sucesso, e, ainda que continue sendo um fenômeno lamentável a “fuga de cérebros” para os países do primeiro mundo,

já é um fenômeno que não apenas desperta o interesse por parte dos governos, mas que os leva a, conscientes da importância do conhecimento, gerar oportunidades e políticas para a conservação desses intelectuais em nossos países, com maior ou menor sucesso, a depender dos recursos disponíveis. Mas, sim, há esforços consistentes neste campo. A medicina não escapa a essa mudança, e o nosso entorno começa a considerar e a experimentar mudanças na prestação dos serviços médicos, seja com uma maior especialização clínica, seja com uma maior capacitação e intervenção profissional na gestão dos recursos de saúde (considerando e incluindo os condicionantes históricos, herdados do século passado, tais como a inclusão, a solidariedade e a proteção aos setores vulneráveis), mas com uma visão cada vez mais complexa e eficiente. As novas tendências na saúde de nossa região latino-americana incluirão a inovação, a tecnologia e as mudanças no estilo de vida necessárias para estar na vanguarda do conhecimento médico, mas também se deverão enfrentar com estoicismo os custos incrementais de saúde e fazer malabarismos para conjugar a eficiência e a modernidade com excelência na gestão dos serviços de saúde em nossos jovens países e a racionalização da oferta de saúde em uma análise de acordo com nossas realidades e possibilidades. Desafios e tendências de evolução no futuro.

Academia Uma das maiores preocupações será a formação de recursos humanos, não apenas os médicos, mas todos os profissionais de saúde em geral. Curricularmente, sabemos que em nossas escolas de medicina a mão de obra qualificada é farta, mas seguimos com o currículo acadêmico equivalente às realidades epidemiológicas e terapêuticas do século passado, sem que se tenha levado em conta o impacto que as novas tecnologias e as mudanças no perfil epidemiológico terão nas necessidades de capacitação do futuro profissional nas ciências médicas. Seguimos pensando na forma tradicional sem projetar o profissional de que estaremos precisando não daqui a 50 anos, mas em cinco ou dez, nos quais as referidas realidades tecnológicas e de perfil epidemiológico baterão às portas de nossas sociedades. A biologia molecular, a bioengenharia, a população enve-

Fachada do Hospital CLÍNICA bÍBLICA, em sAN JOSé DA COSTA RICA: ranking da revista América Economía coloca a instituição no sexto lugar entre os maiores hospitais da América Latina

Diagnóstico | mar/abr 2013

VISÕES DA AMÉRICA hospital clínica bíblica – costa rica lhecida e a tecnologia em evolução são apenas alguns de tais desafios e realidades que devem ser contemplados à luz do que o futuro vai requerer. Não podemos nos deparar com o futuro tendo uma preparação cronologicamente inadequada de nossos recursos humanos. Recursos humanos Cada vez mais, as carreiras inovadoras, como a engenharia, conquistam espaço sobre as relacionadas com as ciências da saúde quanto à preferência dos estudantes. Muitos desses interesses poderiam ser canalizados em uma visão de sistema e serviços diferentes da forma tradicional em que os conceitualizamos, orientando interesses inovadores às ciências da saúde, com os quais beneficiaríamos o modelo e o prepararíamos para sua subsistência. Este conceito deve estar intimamente ligado à academia para conceitualizar necessidades e capacidades necessárias para o desenvolvimento do futuro do setor de saúde. Estes recursos humanos devem variar em seu perfil e competências para se acomodarem a uma prestação de serviços e modelo de atenção diferentes e que incorporem a tecnologia e as necessidades futuras do perfil epidemiológico latino-americano. O futuro profissional nas ciências médicas reunirá cada vez mais conhecimentos altamente especializados dando suporte ao clínico nos cada vez mais segmentados conhecimentos da medicina. Modelo de prestação de serviços Este ponto é fundamental pois os modelos de prestação de serviços que são utilizados em nossos países sofrem não apenas de um sentido de urgência, mas também de oportunidade e necessidades históricas. Os diferentes modelos e conceitos disponíveis passam de um centralismo absoluto à anarquia e à atomização do modelo privado e vice -versa, acoplado a um déficit cada vez maior na capacidade de gestão que não é mais do que o reflexo de uma ausência de um norte estratégico que permita dirigir consensualmente a escassez de recursos para a saúde em nossas sociedades. Uma clara definição deste modelo é essencial para responder com eficiência e qualidade aos desafios da sustentabilidade do sistema. O ideal de modelo deve manter princípios de cobertura, acesso, equidade na atenção, acoplados à eficiência operativa e, sobretudo, sustentabilidade. Gestão dos serviços de saúde A intangível saúde tem muitíssimas conotações e necessidades que a tornam particular. Sendo um serviço em si, reveste em nossa sociedade um simbolismo e importância que vão ligados não apenas a nossas necessidades físicas, mas também a nossas expectativas e necessidades históricas. A gestão deve ser eficaz e eficiente, mas, nem por isso, desencarnada e fria. Dentro da dita eficiência, devemos considerar as crenças e necessidades de nossa gente e a sua particular maneira de ver o mundo, nossas realidades históricas e nossas responsabilidades futuras. De igual maneira, deve iniciar-se uma mudança na percepção da prestação de tal serviço por parte dos funcionários de saúde para o efeito de desmitificar o papel mágico/religioso da tradição de nossos povos e focalizá-lo em um conceito de serviço ao cliente. 42

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o custo assistencial é, atualmente, um dos indicadores mais importantes para medir a eficiência na saúde, pois os recursos para o setor são finitos. E o uso indiscriminado de tais recursos vai fazer com que eles faltem em algum momento

O acoplamento adequado entre os diferentes níveis da rede de serviços, clareza nos objetivos e políticas, viabilidade do modelo e sustentabilidade são partes de uma adequada gestão e articulação do sistema e devem estar claros em seu controle. A cultura deve incluir o conceito de medição substantiva à atividade para avaliar o impacto das ações. Parceria público-privada Todos os sistemas de saúde da América Latina chegaram a um híbrido público-privado que tem suas particularidades de acordo com a concepção política e realidades sociais e históricas de nossos povos. A sobrevivência da prestação de serviços adequada reside na harmonização entre o que é a parceria público-privada e a métrica dos resultados obtidos a efeito de promover uma sinergia de esforços e maximização dos resultados nos usuários dos serviços. Deve existir um acordo quanto à adequada supervisão não apenas dos programas conjuntos que se realizem, mas também da atenção em geral à população, sem deixar brechas em tal provisão de serviços. Tecnologia Deve-se racionalizar e valorizar com extremo cuidado a aquisição e renovação de tecnologia, para poder estabelecer um equilíbrio entre eficiência, impacto, custo e pertinência, pois sempre resulta um desafio coordenar a demanda dos profissionais de saúde e da indústria por tecnologia de ponta, sem que necessariamente esta responda às possibilidades e necessidades do público-alvo. A tecnologia está mudando rapidamente, e o tempo de sua atualização se reduz cada vez mais com o passar dos anos. A substituição de tecnologia tem um horizonte muito limitado no tempo e a cada ano saem produtos melhorados e com mais opções do que os anteriores, motivo pelo qual há que se ter um adequado controle deles e assegurar sua pertinência e vida média além da sua capacidade resolutiva. Qualidade

A qualidade, entendida como a segurança do paciente, se torna um imperativo ético e moral de nossos tempos. É obrigatório introduzir sistemas de qualidade em nosso meio, não apenas para diminuir o impacto sobre os resultados do paciente, mas o custo que isso implica sobre os sistemas de saúde. Os processos de acreditação devidamente cimentados e respaldados por entes externos a nossos sistemas, para uma adequada auditoria, devem ser rotineiros em nossos países. Informática Médica A gestão moderna implica obtenção e análise de dados. É impossível, através de nosso tradicional sistema físico de expediente médico, poder obter informação e dar uma adequada atenção à gestão clínica e administrativa diária, além do que precede o acesso à informação do paciente. A ajuda que nos oferece a informática quanto à educação em duas vias (paciente/médico) é imprescindível nos tempos modernos. Sua influência abarca todos os campos das ciências médicas e é um auxílio inestimável nos resultados em saúde e gestão administrativa. Devem se fazer esforços extraordinários a efeito de contar com os sistemas necessários em nossos países para a atenção em saúde. Vejo um grande potencial de desenvolvimento nesta área futuramente, como demonstram os esforços que a indústria da informática está empenhando neste segmento em nível mundial. Infraestrutura Longe de pensar nas estruturas tradicionais, dado o envelhecimento de nossa população, visualizo que teremos maiores, melhores e mais articuladas redes de serviços médicos com uma capacidade de resolução adequada em cada uma delas, e uma maior tendência a ter centros especializados para as enfermidades crônico-degenerativas e problemas próprios da idade, com um acesso adequado e eficiente para poder lidar com a grande população nesta situação. Turismo médico Assim como escolhemos uma determinada linha aérea para viajar, de acordo com nossos gostos e percepções, futuramente escolheremos o lugar ou país que mais se adapte a nossos gostos, necessidades e orçamentos, com a certeza de que temos qualidade garantida. Este novo segmento ou tendência é uma realidade em marcha e deve ser contemplado como um dos novos nichos de expansão que teremos futuramente. Integração científica Cada vez mais os países latino-americanos se preocupam com a retenção de talentos. Os recursos humanos em saúde estão cada vez mais especializados e evoluídos. A necessidade de desenvolver nossas próprias soluções será favorecida pela contribuição em descobertas e soluções desenvolvidas por esses cientistas, com as respectivas patentes nacionais e internacionais. Vislumbro um cluster de investigação em múltiplos campos especializados, em campos de interesse, apoiados tanto pelo setor governamental quanto pelo privado.

Uma das maiores preocupações (do continente) será a formação de recursos humanos, não apenas os médicos, mas todos os profissionais de saúde em geral. Em nossas escolas de medicina, a mão de obra qualificada é farta, mas seguimos com o currículo acadêmico equivalente às realidades epidemiológicas e terapêuticas do século passado Cada vez mais os países latino-americanos se preocupam com a retenção de talentos. os recursos humanos em saúde estão cada vez mais especializados e evoluídos. A necessidade de desenvolver nossas próprias soluções se verá favorecida pela contribuição em descobertas e soluções desenvolvidas por esses cientistas, com as respectivas patentes nacionais e internacionais

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CAPA NÃO CONFORMIDADE

Quem vai pagar a conta? Estudo inédito feito pelo Hospital Israelita Albert Einstein, em parceria com a Bradesco Saúde, abre caminho para o debate sobre a não conformidade na saúde brasileira

Roberto Abreu

Reinaldo Braga

s holofotes sobre o debate relacionado a não conformidades no sistema de saúde brasileiro e à má formação médica, que nunca tiveram tantas evidências no país, podem sair da esfera civil e acadêmica para virar um caso restrito aos tribunais médicos. O precedente foi uma denúncia formalizada junto à câmara técnica de implantes da Associação Médica Brasileira (AMB), feita por um neurocirurgião de São Paulo que teve seu laudo contestado em uma segunda opinião, realizada pelo Centro de Referência de Tratamento de Coluna Vertebral do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). A queixa seria encaminhada ao Conselho Federal de Medicina (CFM). O paciente foi orientado pela equipe do hospital a não fazer a cirurgia de coluna, por conta dos riscos, e a optar por um tratamento conservador – não invasivo –, com fisioterapeutas da instituição. Com base no diagnóstico, a Seguradora Bradesco, que encomendou o estudo junto ao 46

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Einstein, negou o procedimento. O paciente recorreu à Justiça e foi operado em outro hospital. Pelo menos outros dois casos tiveram o mesmo desfecho. Para a AMB, houve falha ética por parte da equipe do Einstein, ao “infringir regras já estabelecidas entre as sociedades médicas, os planos de saúde e os órgãos reguladores”. Em entrevista à Diagnóstico, o diretor de diretrizes da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN), Ricardo Botelho, disse que, se há indícios de não conformidade no estudo realizado pelo Einstein, seria necessário que a avaliação da adequação dos procedimentos fosse feita de acordo com as “normas de auditoria médica”. “Qualquer atitude fora disto seria, isto sim, fraude e estaria em desacordo com o código de ética”. Ao jornal Folha de São Paulo, o presidente do Einstein, Claudio Lottenberg, afirmou que o projeto é justamente uma tentativa de evitar conflitos e padronizar procedimentos. “Queremos o melhor para o paciente e para o sistema de saúde como um todo, não para a fábrica de implantes”, polemizou o executivo.

O estudo feito pelo HIAE fez parte de um programa pioneiro no país, que avaliou, em uma primeira etapa, cerca de 500 pacientes, entre maio de 2011 e abril de 2012. Desse total, menos da metade (41%) teve a indicação de cirurgia confirmada. Oitenta e oito por cento das indicações desnecessárias, segundo avaliação do Einstein, eram de alto custo. No relatório ao qual a reportagem teve acesso, assinado pelo ortopedista do HIAE Mario Ferretti, os números são citados sob o título Preocupação Éica e Acadêmica. “Trata-se de um estudo que pode servir de reflexão, mas não em relação à formação em ortopedia, neurocirurgia ou medicina”, disse a reportagem, logo após a repercussão negativa do caso, o médico Oscar Pavão, diretor de Prática Médica do Einstein. “Talvez [o estudo] possa servir como uma reflexão sobre a complexidade dos julgamentos nesta área”. O trabalho de segunda opinião feito pelo hospital foi utilizado oficialmente pela Bradesco Saúde com o objetivo de “proporcionar aos pacientes eventuais alternativas de tratamento de patologias de coluna

Márcio coriolano, da bradesco saúde: pesquisa de segunda opinião, que provocou a ira de setores representativos dos médicos e reação dos usuários, revelou que 60% das indicações de cirurgias de coluna eram desnecessárias

vertebral que não sejam a intervenção cirúrgica, com ou sem colocação de prótese” Na prática, a cúpula da seguradora usou os números para confirmar a tese – antiga – de que seus usuários vêm sendo vítimas de procedimentos cirúrgicos desnecessários. “Nosso foco exclusivo é propiciar melhores condições de tratamento dos nossos segurados ao menor custo que todo o sistema pode suportar”, disse à Diagnóstico o presidente da Bradesco Saúde, Márcio Coriolano, que se recusou a falar em não conformidade. Fontes da seguradora ouvidas pela reportagem, contudo, confirmam que o resultado da pesquisa feita pelo Einstein revelou distorções bem acima do razoável. O levantamento tem paralelo com um outro estudo de segunda opinião, feito em 2011, pela também renomada Clínica Mayo, nos EUA. Do total de pacientes americanos avaliados, na época, 40% das cirurgias indicadas por médicos de outras unidades eram desnecessárias. O estudo foi encomendado por uma grande corporação americana que mantinha um plano de saúde corporativo. “Se há dois anos era difícil até mesmo falar de não conformidade nos EUA, atualmente posso dizer que o debate se dá em nosso país com total liberdade”, disse em recente entrevista à Diagnóstico a americana Rosemary Gibson, autora do livro A Armadilha no Tratamento – ainda sem tradução no Brasil –, que denuncia as fraudes no sistema de saúde americano. Segundo ela, a prática do overuse – tratamento excessivo, em tradução livre – vem sendo discutida cada vez mais por governos e sociedade organizada, em diversos continentes. MUDANÇA NO TABULEIRO – Há quase dois anos, a Bradesco Saúde vem assumindo a compra direta de órtese e prótese junto aos distribuidores – custos com OPME já representam mais de 40% do total de sinistralidade da operadora. A centralização, que permitiu descontos para a seguradora de até 50% nos valores dos materiais, já foi implantada em São Paulo, Rio de Janeiro, Minas e Bahia. A estratégia

incluiu, do lado dos prestadores, a repactuação das margens de comercialização dos hospitais – comumente vinculada ao preço do OPME –, através de compensações em diárias e taxas. Apesar da complexidade da operação, a seguradora não enfrentou resistência. Mesmo assim, a cúpula da seguradora destacou o médico e diretor executivo da Bradesco Saúde, Sérgio Galvão – braço direito de Márcio Coriolano – para conduzir a transição. O dirigente chegou a viajar ao exterior para negociar pessoalmente com grandes indústrias de próteses e órteses reduções em seus preços praticados no Brasil. O próximo passo da seguradora é realizar leilões para compra de OPME e expandir o projeto para outras áreas, a exemplo de neurologia e cardiologia – as compras se restringem atualmente às áreas de ortopedia, hemodinâmica e cirurgia vascular periférica. Para especialistas ouvidos pela Diagnóstico, apesar de não ser novidade – a líder Amil já utiliza compras diretas em sua operação –, é a primeira vez que uma gigante do setor, sem rede própria, decide mexer no tabuleiro de xadrez da relação operadora/prestadores/distribuidores, com repercussão direta na não conformidade. “Profissionais não éticos existem e vão continuar existindo, seja na ortopedia ou oftalmologia, como em qualquer outra especialidade ou profissão”, pondera o consultor Horácio Cata Preta, que durante dez anos foi presidente da Federação Nacional de Seguradoras (Fenaseg). “Mas medidas como essa, contudo, têm impacto direto na busca de um reequilíbrio para o sistema”. Do ponto de vista da economia da saúde, não há estatísticas no Brasil que definam o tamanho das perdas com não conformidades, seja no setor público ou privado. No estudo específico do Einstein, os pacientes que tiveram o diagnóstico revisto e foram tratados de forma não cirúrgica apresentaram custo médio de tratamento de R$ 3.245. Caso fossem operados, como indicava o diagnóstico preliminar, esse valor chegaria à média de R$ 36 mil. Ao final do programa, a Bradesco Saúde desembolsou R$ 2,3 milhões ao HIAE – 158% a menos, em comparação à rotina de cirurgias que seriam realizadas sem uma segunda opinião. EXPERIÊNCIA AMERICANA – Nos Estados Unidos, onde a discussão sobre não conformidade no setor começou no início dos anos 80, o Instituto de Medici-

Qualquer atitude fora disto (uma segunda opinião, dentro da lei vigente) seria, isto sim, fraude e estaria em desacordo com o código de ética médica ricardo botelho, diretor de diretrizes da sociedade brasileira de neurocirurgia (SBN)

na da Academia Nacional de Ciências estima que 30% dos US$ 2,6 trilhões gastos no sistema de saúde são desperdiçados em tratamentos desnecessários, assim como na ineficiência do sistema e em fraudes. Nesse ritmo, em 2082 a nação mais rica do planeta vai gastar todo o PIB com o sistema de saúde, de acordo com estimativas do Congressional Budget Office (Escritório de Orçamento do Congresso americano). “O único lugar razoável para fazer os cortes é o excesso de tratamento, onde não estamos agregando valor à saúde do paciente”, afirma Rosemary. Nos últimos seis meses, duas operações policiais no Brasil, em parceria com procuradores federais, desmontaram quadrilhas que agiam em hospitais universitários. As negociatas entre dois médicos e os empresários foram registradas em planilhas e relatórios, com os percentuais das comissões fixados entre 5% e 10% do valor dos aparelhos, pagos pelo SUS. O pagamento era efetuado mediante depósitos ou transferências bancárias em contas pessoais dos beneficiários. “As equipes médicas simplesmente impõem a condição para continuar trabalhando com determinada marca”, disse à Diagnóstico o dono de uma distribuidora que está sendo investigado pela Polícia Federal. “Quem não aceitar, fica de fora da lista”. O comentário é uma alusão à Resolução CFM 1956/10, que estabeleceu a obrigatoriedade de o médico oferecer à operadora de saúde ou instituição pública Diagnóstico | mar/abr 2013

CAPA NÃO CONFORMIDADE pelo menos três marcas de produtos de fabricantes para realização de procedimentos cirúrgicos. Segundo ele, que se diz “vítima do sistema”, não há no país um único distribuidor ou grande player da indústria que atue no mercado sem negociar compensações, legais ou “por fora”, com os médicos que indicam seus produtos, seja o patrocínio de uma viagem científica, eventos organizados por sociedades médicas ou o pagamento de comissões pura e simplesmente. No caso de cirurgias de ortopedia, as comissões ilegais podem representar valores por procedimento que variam de R$ 10 mil a R$ 40 mil, segundo apuração da Polícia Federal. A Bradesco Saúde paga a cirurgião principal, em média, pouco mais de R$ 1.500 em uma cirurgia de coluna – um valor considerado aviltante pela categoria. Um conjunto de dispositivos, para esta mesma intervenção, pode chegar a R$ 150 mil. “O que se espera é que esse novo modelo de relacionamento, inaugurado pela Bradesco com os prestadores, possa trazer de volta o foco da remuneração para o serviço e não para o MAT/MED como tem sido nos últimos anos”, salienta o pesquisador e vice-presidente da Confederação

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não conformidade nos eua: Instituto de Medicina da

Academia Nacional de Ciências estima que 30% dos US$ 2,6 trilhões gastos no sistema de saúde são desperdiçados em tratamentos desnecessários, assim como na ineficiência do sistema e em fraudes

Nacional de Saúde (CNS), Marcelo Britto. Autor de uma dissertação de mestrado sobre o assunto, defendida em Lisboa, ele diz que o atual modelo de remuneração no setor está exaurido e condenado a estabelecer relações cada vez mais conflitantes entre as partes envolvidas. Um cenário, descreve em seu estudo, “que provoca uma situação de aplicação de margens exageradas, gerando uma utilização, por vezes, forçada do consumo de material e de medicamento”. Para Britto, que é médico ortopedista de formação, o único temor da iniciativa da Bradesco é a estratégia ser seguida por outras operadoras de forma impositiva, sem as devidas compensações. “Espera-se também que as operadoras possam repassar a redução de suas sinistralidades para o usuário”, defende. “Isso vai repercutir em um aumento de suas carteiras e, consequentemente, ganho em escala para os prestadores”. Sobre as denúncias de fraudes no sistema, ele diz “desejar” tratar-se de casos isolados e pontuais, ainda que os impactos tenham grandes reflexos no setor. “Trata-se de algo lamentável, em se comprovando as denúncias, para hospitais e profissionais éticos que lutam por mais recursos para a saúde”, reflete o presidente da Federação

Nacional dos Estabelecimentos de Serviços de Saúde (Fenaess), Humberto Gomes. TRANSPARÊNCIA – Para o Conselho Federal de Medicina (CFM), os casos envolvendo profissionais fraudadores devem ser investigados pela polícia e punidos pela Justiça. O discurso é o mesmo da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Mas é possível fazer mais. O Instituto de Medicina dos EUA – correspondente ao CFM, no Brasil – decidiu tipificar o tratamento desnecessário como uma situação em que o potencial de dano em um procedimento de cuidados médicos supera seus possíveis benefícios. A iniciativa, ainda que considerada tímida pelas autoridades locais, foi vista como um alerta aos médicos para que a indicação dos procedimentos cirúrgicos passasse a se dar com mais rigor. Em busca de transparência, uma lei americana passou a obrigar as indústrias a informar quais os médicos que lhes prestam consultoria e quanto eles recebem. O dispositivo legal teve o apoio das principais entidades médicas do país. Na Inglaterra, em outubro de 2012, o próprio Conselho Médico Geral do Reino Unido (GMC, na sigla em inglês) enviou à polícia o caso do cirurgião Ian Peterson, investigado por supostamente ter feito cerca de 450 lumpectomias em mulheres saudáveis e 700 mastectomias utilizando técnicas não aprovadas pelas autoridades daquele país. Mesmo com toda a polidez britânica, o GMC tomou medidas preventivas enérgicas contra o médico. Um porta-voz do conselho veio a público para anunciar que o “registro do Dr. Ian Peterson estava suspenso”. Isto significa, reiterou o GMC perante a sociedade britânica, “que o médico não pode trabalhar enquanto durarem as investigações em torno de suas aptidões para praticar a medicina”. A polícia da Inglaterra também se pronunciou, afirmando estar “trabalhando em estreita colaboração com o GMC para avaliar as alegações e determinar se uma investigação criminal é necessária”. Na Filadélfia – costa leste americana – a American Medical Foundation for Peer Review and Education (algo como Associação Médica Americana para a Avaliação de Colegas e Educação) se tornou um referência na arbitragem envolvendo casos suspeitos de cirurgias desnecessárias. Independente, a entidade é formada por uma equipe de médicos notáveis e tem tido um trabalho considerado modelo em questões

O ortopedista Marcelo Britto, vice-presidente da cns: dissertação

de mestrado para mostrar que o atual modelo de remuneração estabelece relações cada vez mais conflitantes

Tadeu Miranda

polêmicas envolvendo uma segunda opinião, como o caso que abre essa reportagem. Outro elo importante na moralização do setor, também nos EUA, é a participação da sociedade no uso racional do sistema de saúde. O exemplo mais interessante é o site ProPublica (www.propublica.org), que permite a qualquer cidadão consultar quanto um médico recebeu de um fabricante qualquer. Há ainda iniciativas independentes – com o apoio de sociedades médicas – que estimulam os profissionais de saúde a debater com o paciente todos os detalhes do tratamento. Leia-se: os riscos que o procedimento impõe e eventuais alternativas à indicação cirúrgica. Na Alemanha, médicos são recompensados toda vez que fazem o uso racional dos recursos destinados à saúde. “O primeiro passo para resolver o problema é falar sobre ele”, defende a pesquisadora Rosemary Gibson. “Se permanece invisível, nunca vai ser corrigido”. Segundo ela, nos EUA, cada vez mais pessoas estão falando sobre os danos das armadilhas do tratamento. “Não chegamos a esse ponto da noite para o dia e vai levar, na mesma medida, um longo tempo para nos desenterrarmos”, pondera. Procurado, o Conselho Federal de Medicina (CFM) não retornou ao pedido de entrevista, até o fechamento desta edição.

Queremos o melhor para o paciente e para o sistema de saúde como um todo, não para a fábrica de implantes claudio lotTenberG, presidente do hospital israelita albert einstein

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OSVINO SOUZA

Carogestor

Tenho um amigo que investiu cedo em pós-graduações, mas mudou o foco da carreira e pouca coisa foi aproveitada em sua atual função. Há uma faixa etária mais indicada para se ingressar em um MBA, por exemplo? Henrico Gomes, Minas Gerais (BH) Já há alguns anos a graduação deixou de ser um diferencial na formação do profissional de nível superior. Com o aumento da oferta de cursos e da facilidade de acesso a eles, a disponibilidade de profissionais com formação superior no mercado aumentou significativamente e, para se diferenciar, estes passaram a procurar cursos de pós-graduação lato sensu e até mesmo stricto sensu. Os primeiros têm um menor rigor acadêmico e, em geral, ampliam o conhecimento sem muito aprofundamento. São mais curtos e mais baratos. Segundo a legislação brasileira, são as especializações, por exemplo. Os cursos stricto sensu são os mestrados e doutorados e têm um rigor acadêmico muito maior. Os Master of Business Administration (MBA) são tratados no Brasil como pós-graduação lato sensu, enquanto nos Estados Unidos, na Europa e em outras partes do mundo, são tratados como stricto sensu em nível de mestrado profissional (há também 52

Diagnóstico Diagnóstico || mar/abr mar/abr 2013

os Doctor of Business Administration (DBA)), pois são muito mais rigorosos do que a quase totalidade dos cursos oferecidos aqui (veja a coluna Caro Gestor da edição n°12 desta revista). À primeira vista, seu amigo está certo. No mundo atual, não dá mais para um profissional sobreviver somente com o conhecimento obtido em sua formação superior. O conhecimento evolui com muita rapidez. Além do que, as possibilidades profissionais vão muito além daquelas de sua formação, ou seja, o profissional tem que ampliar seu leque de conhecimentos até para escolher melhor onde atuará. Só para exemplificar, médicos administram organizações, engenheiros administram pessoas etc. A educação ou o aprendizado continuado ou permanente (lifelong learning) tornou-se uma necessidade. Não dá para parar de estudar e aprender, e isto não tem idade para começar e nem para terminar. Observe que as crianças começam a estudar cada vez mais cedo, e muitos “idosos” estão voltando aos bancos escolares. Mas saber focar no que realmente é útil para cada um é a grande questão. No futebol, há sempre uma cautela ao se lançar um jogador juvenil, mesmo craque, no time

principal. Na carreira é assim? Um jovem talentoso pode se ‘queimar’ se for promovido no momento errado? Thiago Freitas, São Paulo (SP) Há uma diferença fundamental entre idade e maturidade. Só para exemplificar, já coordenei programas de especialização e conduzi pessoalmente entrevistas de seleção de jovens candidatos. Encontrei entre eles, com frequência significativa, jovens muito maduros. Alguns deles, por razões diversas, iniciaram suas carreiras profissionais muito cedo, em empresas familiares, por exemplo. Outros precisaram se sustentar financeiramente e ser independentes. Da mesma forma conheço adultos que, apesar da idade, parecem ainda não ter amadurecido. Qualquer pessoa pode se “queimar” se for promovida no momento errado ou da maneira errada, e isto ocorre com muito mais frequência do que se pensa. Eu diria que por irresponsabilidade da empresa e por imaturidade do profissional, dentre outras possibilidades, como a ambição, por exemplo. Promover um profissional não é um ato simples, desde o primeiro nível até o último nível da organização. Estamos tratando aqui, particularmente, da promoção para níveis gerenciais. Olhando por um só ângulo, como especialista, o profissional é líder de si mesmo, presta conta de seus próprios resultados e tem que saber trabalhar em equipe, mas no primeiro nível de liderança ele já tem que liderar pessoas, o que exige competências muito diferentes das anteriores. Em geral, as organizações não os preparam para esta transição. A promoção de um profissional deve ser fundamentada na confiança, ou seja, no mínimo, deve-se acreditar que ele compartilha os princípios e valores da organização e que tenha as competências adequadas para a nova posição que ocupará. A promoção “empodera” o profissional, ou seja, aumenta seu poder, sua autoridade, que é acompanhada de responsabilidades (deveres), e é com isto que o profissional precisa se preocupar, não aceitando uma proposta sem se sentir capaz de assumir a nova posição, pois aí sim corre o risco de se “queimar”. Trabalho em uma grande indústria de equipamentos médico-hospitalares que se habituou a fazer renovação de seus quadros com um processo bem sucedido de trainee. De uns tempos para cá, venho percebendo que quem entra por

essa porta tem tido uma ascensão maior dentro da empresa, em detrimento dos funcionários mais antigos. Isso é normal? Anônimo Você mesmo menciona que o programa de trainees de sua empresa é bem sucedido. De fato, nos últimos anos, num grande número de empresas esses programas têm tido sucesso. Eles são concebidos, quase sempre, para prover as empresas de profissionais jovens e talentosos e, sendo assim, não se poderia esperar resultados muito diferentes e que demonstram o sucesso da iniciativa. Não que os profissionais mais antigos não possam ser talentosos também. O que ocorre, muitas vezes, é que estes ficam viciados ou acomodados, tornando-se o “sangue velho” da organização. Os trainees são o sangue novo (veja a coluna Caro Gestor da edição n°18 desta revista). Por outro lado, não podemos esquecer que os jovens de hoje têm grande facilidade e são ágeis no processo de aprendizagem. Mas nem tudo são flores. Há muitos erros por aí também. Muitos dos jovens trainees não sobrevivem ao sangue velho, por exemplo. Outras vezes, são excluídos da organização, pouco tempo depois, por sua arrogância ou ambição desmedida. Há erros de ambas as partes, da organização e dos trainees. O normal é a organização buscar o talento onde este se encontra. Se possível, aproveitar o máximo dos seus talentos internos antes de ir buscá-los no mercado. Até porque os talentos internos já passaram por um dos testes mais difíceis: o da harmonia dos valores individuais com os organizacionais. Mas e se ela não os encontra ali? Na grande maioria das vezes, a própria organização é responsável por isso, não investindo adequadamente nos seus profissionais, mantendo políticas e práticas de gestão de recursos humanos ultrapassadas e lideranças despreparadas. Isto não deve servir de desculpa para aqueles profissionais que se acomodam assim que deixam de ser cobrados ou supervisionados. Não há espaço para este tipo de profissional nas organizações de hoje. Como menciono na resposta da primeira pergunta desta coluna, o profissional de hoje tem que investir permanentemente na atualização de suas competências para se manter e para crescer em qualquer organização.

Osvino Souza é professor da Fundação Dom Cabral nas áreas de Comportamento e Desenvolvimento Organizacional

Diagnóstico | mar/abr 2013

informe publicitário

CEHON abre centro de mastologia com serviços de mamografia e ultrassonografia Com inauguração da Clínica Mastos, CEHOM consolida integração entre os serviços de oncologia e mastologia para aprimorar atendimento aos pacientes Divulgação

“Há uma equipe multidisciplinar na qual mastologistas e oncologistas definem juntos a melhor estratégia para o paciente” Márcia amaral, oncologista do cehon

Clínica Mastos: novo centro especializado no atendimento de mastologia está localizado estrategicamente ao lado da sede do CEHON, no bairro do Canela (Salvador-BA)

Depois de apostar na interiorização, com a abertura de novas unidades em Teixeira de Freitas, Jequié, Juazeiro e Barreiras, no início do ano, o Centro de Hematologia e Oncologia da Bahia (CEHON) inaugurou a Clínica Mastos – Centro Especializado no Atendimento de Mastologia. Visando à integração entre os serviços de mastologia e oncologia, a nova unidade especializada em oncologia mamária – principal causa de mortes em mulheres no mundo – foi estrategicamente pensada para aprimorar os serviços prestados aos pacientes e a excelência da gestão organizacional. Com investimentos na ordem de R$ 1 milhão, a nova unidade oferece avançados serviços de diagnóstico por imagem, que incluem mamografia digital e ultrassonografia. Conceição Guedes, mastologista da Clínica Mastos, explica que a integração entre as unidades atende a uma necessidade específica em relação à mastologia por se tratar de uma área cada vez mais complexa, que exige uma especial atenção e que possui vasta ocorrência de pesquisa

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científica. “Logo após a inauguração da clínica, formou-se um grupo de mastologistas conceituados, em constante capacitação, e a proximidade com a oncologia é um importante suporte”, disse a mastologista. Localização – A nova clínica funciona no bairro do Canela, ao lado da sede do CEHON, facilitando o tratamento e o fluxo entre pacientes e corpo clínico. Segundo a oncologista Márcia Amaral, além da integração entre mastologia e oncologia, as vantagens com a proximidade é em relação à agilidade no diagnóstico e no planejamento terapêutico. “Há uma equipe multidisciplinar na qual mastologistas e oncologistas definem juntos a melhor estratégia para o paciente. A proximidade possibilita uma maior segurança na definição do diagnóstico”, assegura a oncologista. Segundo ela, o fato de as clínicas Mastos e CEHON estarem lado a lado ajuda porque os pacientes podem realizar todos os procedimentos relacionados à oncologia e mastologia praticamente no mesmo lugar.

Diretoaoponto Mário César Scheffer

Divulgação

“Não faltam médicos no Brasil. O problema é a concentração de profissionais em mercados ricos” Coordenador da pesquisa Demografia Médica no Brasil, patrocinada pelo Conselho Federal de Medicina, o professor da USP Mário César Scheffer não acredita que a contratação de médicos estrangeiros seja a solução para a assistência básica no interior do país e nas periferias das grandes cidades. “Dos 7.200 médicos que tiveram diplomas revalidados em um ano, 44% foram trabalhar na Região Sudeste. E 16% especificamente na Grande São Paulo”, afirmou Scheffer, em entrevista à Diagnóstico. Crítico da estratégia apresentada pelo governo, o professor realça que não faltam médicos no Brasil e defende que a melhor forma de assegurar a presença de profissionais brasileiros em localidades remotas é oferecer infraestrutura para o exercício da profissão. “É preciso criar incentivos para manter os médicos distantes dos grandes centros, como a possibilidade de continuar se especializando”, aconselha o acadêmico. A criação de uma carreira médica nos moldes do que acontece com os juízes – com mobilidade e salários proporcionais – é uma boa alternativa para servir o interior? Sim. No segundo mandato do presidente Lula, o então ministro da Saúde, José Gomes Temporão, elaborou um plano de carreira federal, mas a ideia não foi adiante. É uma medida importante, mas não a única. É preciso criar incentivos para manter os médicos distantes dos grandes centros, como a possibilidade de continuar se especializando. Além disso, o médico não vai ficar se não tiver uma infraestrutura adequada e nem como encaminhar pacientes. Qual o impacto da má distribuição de médicos no país nos escores de desempenho da saúde pública? A presença de médicos por si só não determina o desempenho que uma região tem em termos de saúde pública. Claro que a falta de acesso a médicos influi, mas o estudo mostra que há uma coincidência entre falta de médicos e outros problemas sociais, como falta de saneamento e de educação adequada.

Que papel pode caber à telemedicina na ampliação da cobertura médica no Brasil? Toda tecnologia pode ser útil, principalmente onde há poucos profissionais de saúde. A telemedicina, nesses casos, é imprescindível, mas é apenas um paliativo. O senhor conhece de perto o SUS. A política ainda influencia muito a gestão da saúde pública brasileira? A não destinação de mais recursos para o setor, a recusa em aplicar os 10% da receita bruta da União na saúde são exemplos de decisões políticas equivocadas. E a ANS foi capturada pelo mercado e é permissiva com um setor que não entrega o que foi prometido. Na sua opinião, o sistema único de saúde ainda é viável? Apesar de suas deficiências, o SUS tem bases sólidas. Mas há uma aposta contra uma saúde pública, eficiente e gratuita no Brasil, que tem tudo para ser tão boa em nosso país quanto na Inglaterra, onde o modelo é referência internacional. A discussão é até que ponto o privado pode ser compatível com um sistema universal.

o pesquisador Mário césar scheffer: Brasil tem cerca de 180 mil médicos que não possuem especialização e apenas metade dos estudantes de medicina consegue fazer residência médica

Quais as maiores dificuldades que o governo terá para pôr em prática o plano de abertura de novas faculdades de medicina nos rincões do país? Mais importante do que abrir novas graduações é oferecer especialização. Há 180 mil profissionais que não são especialistas, contando os que acabaram de sair da faculdade e os que estão perto de se aposentar. Só há vagas de residências para 50% dos estudantes. A metade pior não vai ter residência. Isso não seria um problema se a graduação fosse ótima. Há um lobby contrário à contratação de médicos estrangeiros no Brasil? Flexibilizar a revalidação não seria justo com quem atualmente sofre com a ausência de médico. Em algumas faculdades na Bolívia, os estudantes não têm aulas práticas nem cumprem os dois anos de internato. E não resolveria o problema da distribuição. Dos 7.200 médicos que tiveram diplomas revalidados em um ano, 44% foram trabalhar na Região Sudeste. E 16% na Grande São Paulo. Diagnóstico | mar/abr 2013

Plano de Cargos, Carreiras e Vencimentos. Trinta anos de luta e uma conquista histórica. É o Governo da Bahia fazendo mais pelos servidores. O Governo da Bahia ouviu os médicos e atendeu à principal reivindicação na história da categoria nos últimos 30 anos: a implantação do Plano de Cargos, Carreiras e Vencimentos (PCCV). ( ). Com ele, os nossos médicos vão ter ganhos reais de até 32% nos seus salários. Além disso, o PCCV também está garantindo conquistas importantes como progressão de carreira por tempo de serviço, qualificação profissional e recuperação dos valores das aposentadorias com reajuste de até 200%.. Com esse plano, os médicos que dão plantões semanais de 24 horas nas unidades da rede da SESAB terão, a partir de abril de 2014, vencimentos com ganhos de 350% além da inflação, comparando com o que era pago em 2007. Essa ação vem se juntar a outra importante iniciativa que foi o concurso feito em 2008, depois de mais de 15 anos sem ser realizado, que permitiu a contratação de 2.260 novos médicos para melhorar a saúde no nosso estado. O PCCV faz parte do compromisso que o Governo da Bahia tem com o nosso funcionalismo público. Plano de Cargos, Carreiras e Vencimentos. Bom para os nossos médicos. Bom para toda Bahia. 56 Diagnóstico | mar/abr 2013

O Governo da Bahia está melhorando a vida de quem cuida da nossa.

A remuneração dos médicos aumentou 300% em 6 anos. Após implantação do PCCV esse aumento será ainda maior. 7.000 –

de 5.304,00 a 8.991,23

6.000 – 5.000 –

4.441,95

4.000 –

3.091,37

3.000 –

0–

3.376,42

Fev. 2010

Fev. 2011

4.665,67

1.920,28

2.000 – 1.000 –

3.225,98

de 6.240,00 a 10.577,91 10.577,91

1.163,06 Fev. 2007

Fev. 2008

Fev. 2009

Fev. 2012

Fev. 2013

Antes do PCCV

Jul. 2013

Abr. 2014 Depois do PCCV

Vencimentos dos médicos que dão plantão de 24 horas semanais no quadro efetivo da SESAB.

Diagnóstico | mar/abr 2013

saúde&GESTÃO

5 O

lições que as empresas de saúde podem aprender com o mercado financeiro

Regiane de Oliveira

que empresas de saúde como a Amil, Brazil Pharma, Laboratório Hermes Pardini, Grupo COI, Alliar, Odontoprev, Fleury e Grupo Delfim têm em comum? Todas elas, em momentos diferentes, tiveram aportes de empresas do mercado financeiro para alavancar seu crescimento. Mas, afinal, o que os IPOS, bancos e fundos de investimentos têm a ensinar ao setor de saúde? A revista Diagnóstico levantou cinco lições que podem ajudar no futuro das empresas do setor que buscam profissionalização.

Governança Corporativa

Em meio às muitas definições atribuídas a este termo, o Instituto Brasileiro de Governança Corporativa (IBGC) o define como: “Um sistema pelo qual as sociedades são dirigidas e monitoradas, envolvendo os acionistas e os cotistas, conselho de administração, diretoria, auditoria independente e conselho fiscal. As boas práticas de governança corporativa têm a finalidade de aumentar o valor da sociedade, facilitar seu acesso ao capital e contribuir para a sua perenidade”. Parece fácil? Pois o oncologista Nelson Teich, presidente do carioca Grupo COI sabe o desafio que é e a diferença que faz ter uma organização profissional na empresa. Em 2010, o fundo Axxon Private Equity Group adquiriu parte do negócio de olho na expansão da empresa, que atua em um nicho muito demandado do setor de saúde: o tratamento oncológico. “Passamos a ser mais rigorosos na expansão, colocando metodologia e números para serem julgados pelo conselho previamente”, afirma. “Com a governança corporativa, temos de fazer tudo de forma objetiva e clara”. Trazer profissionais do mercado é uma das primeiras exigências do conselho para criar uma cultura de planejamento, informação, tomada de decisão e processos. Os resultados já estão à mostra: o faturamento cresceu 50% em 2012, chegando a R$ 120 milhões. E os planos de expansão começaram a sair do papel, a rede vai abrir dois novos laboratórios no Rio e vê potencial para crescer em mercados nos quais há déficit de tratamentos, especialmente no Nordeste.

Lei dos grandes números

O famoso conceito da probabilidade é uma das leis do setor financeiro. A teoria não explica muito. “Quando um experimento se repete um grande número de vezes, a probabili58

Diagnóstico | mar/abr 2013

dade de um evento tende para a probabilidade teórica”. Isto é, qualquer estimativa probabilística baseada apenas em poucas observações não será muito confiável; é preciso escala. “Quanto mais escala, maior a chance de um plano de saúde acertar uma mensalidade, por exemplo”, afirma Luiz Augusto Carneiro, superintendente do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS). “É mais fácil acertar o custo per capita com 1 milhão do que com 20 mil”. Claro que isto funciona bem para as grandes empresas de saúde, especialmente as seguradoras ligadas ao bancos, que ganham com a venda de balcão. Mas não é uma realidade para a maior parte das empresas do setor. “O que as empresas de saúde menor podem fazer é considerar fusões, nem que sejam operacionais”, explica Carneiro.

DNA do Risco

Os dados da Fenasaúde mostram que as 355 empresas de medicina de grupo, com seus 21 mil beneficiários, representam 28,9% da receita do setor, de R$ 94,3 bilhões (do acumulado do quarto trimestre de 2011 ao terceiro trimestre de 2012). As 13 seguradoras de saúde que atuam no setor, por outro lado, apesar de terem 6,6 mil beneficiários, representam uma fatia significativa: 20,3% do setor. Por que a diferença tão grande entre número de clientes e resultados? A cadeia de distribuição das seguradoras e o foco em um público de poder aquisitivo mais alto são as explicações mais prováveis para o fenômeno. Afinal, dadas as regulamentações atuais, não há praticamente diferença entre a operação da empresa de medicina de grupo e uma seguradora, certo? Errado. Há algo escrito no DNA das seguradoras, que vem do mercado financeiro, que as diferencia das demais empresas do setor: a análise de risco. A identificação, mapeamento e listagem dos principais riscos a que uma atividade econômica está exposta é regra básica para as tomadas de decisão empresariais. “As maiores empresas do setor, as pioneiras, têm um DNA do risco, que vem do mercado financeiro. Este know how facilita os negócios”, afirma Roberto Westenberger, sócio da consultoria PricewaterhouseCoopers. Operando de forma massificada, com foco no longo prazo e com uma análise de risco adequada, as seguradoras conseguem ter performance melhores quando comparadas a outras empresas do mesmo setor.

Rede de relacionamento

Network. Sim, o mercado financeiro entende muito bem disso. E Roberto Santoro, diretor-presidente do Laboratório Hermes Pardini, de Belo Horizonte, está aí para provar. Ele explica que uma empresa de saúde não é diferente de outras de setores diferentes: todas têm as mesmas necessidades de se adequar às boas práticas do mercado. “Desde 2007, trabalhávamos com um projeto estruturante para estabelecer governança, o que nos ajudou na hora de conseguir um sócio”, afirma. No final do ano passado, o laboratório recebeu um aporte do fundo Gávea Investimentos. Santoro sabia que as coisas iriam mudar, mas não foi na área da gestão que ele viu a maior diferença. “Tivemos uma melhora em nossas relações institucionais. Os fundos têm outras empresas, o que permite o compartilhamento de inteligência”, conta.

À parte as cooperativas, trabalhar em uma rede ainda é incomum para as empresas de saúde, especialmente as pequenas. “O fato de atuarmos em um setor sensível, que envolve ética no cuidado com pessoas, faz com que as empresas de saúde, geralmente, se fechem com foco em suas próprias práticas. A rede de transferência de inteligência e contatos e de relacionamento não existe.” O executivo também ressalta outra característica que fez valer a pena a parceria. “De repente, parece que ganhamos um selo de qualidade, que ajuda a abrir portas”, diz. Santoro explica que a empresa de um private equity representa um selo de qualidade de boas práticas. “Um fundo não entra em uma empresa sem o mínimo de controle e balanço consistentes.” A maior diferença está no olhar externo. “Os bancos já veem a empresa de forma diferente na hora de buscar financiamentos”. Ele ressalta, ainda, que é mito que vai haver uma intervenção do sócio. “Ter um fundo como parceiro representa uma pressão maior, mas não é intervenção. As empresas devem se abrir, pois ainda precisamos de muito investimento privado na saúde”.

Transparência

Sim, as empresas do mercado financeiro batem nesta tecla da transparência insistentemente. Porém, o que deveria ser uma regra incorruptível mostrou que o sistema financeiro tem falhas que devem ser consideradas. Eventos recentes, como a crise financeira internacional promovida pela falta de transparência entre os agentes do setor financeiro, na maioria dos casos em nome da defesa dos bônus milionários que estes executivos recebiam

pelos bons resultados em operações, mostraram que não é possível usar o mercado financeiro como benchmarking de transparência. Os executivos ouvidos pela revista Diagnóstico deixaram claro: neste quesito, o mercado financeiro também tem que trabalhar bastante. Mas há boas práticas no setor, que podem servir de exemplo. Desde a ascensão da internet, nos últimos 12 anos, a área da saúde começou a descobrir que a transparência tornara-se uma demanda social. Se, por um lado, as más práticas das empresas são colocadas na rede, seja em sites de relacionamento ou mesmo do órgão regulador, do outro, a conectividade abre espaços para revolucionar as práticas de gestão da saúde. Compras online é um exemplo. Em busca de maior transparência de redução de custos, os hospitais vêm se aliando a novas plataformas, como a Bionexo, a fim de conseguir maior eficiência em sua compra. “Tanto no setor público, quanto no privado, vemos uma diferença muito grande com a utilização das plataformas da Bionexo”, conta Maurício de Lázarri Barbosa, diretor-presidente da empresa. A plataforma permite que hospitais e fornecedores tenham um relacionamento transparente, sem favoritismos. O resultado, em alguns casos: redução de 30% no custo das compras. A Bionexo atua como uma comunidade, formada por mais de 30 mil agentes do segmento de saúde e com braços fora do país, na Colômbia, Espanha, México e Argentina. A inovação trazida pelo modelo de negócio também chamou a atenção do setor financeiro. Em julho de 2012, a empresa recebeu um aporte do fundo de private equity americano Insight Venture Partners. Diagnóstico | mar/abr 2013

GESTÃO FANEM

diretor-presidente da fanem, djalma rodrigues: presença em mais de cem países e investimento constante em inovação

Ricardo Benichio

o modelo fanem de gestão Maior fabricante de berçários e equipamentos neonatais do Brasil, empresa quer continuar fazendo história com comando familiar e obsessão pela competitividade Regiane de Oliveira 60

Diagnóstico | mar/abr 2013

berçário com seis incubadoras que decora o hall de entrada da Fanem certamente é o sonho de consumo de muitos hospitais brasileiros. Equipamentos de ponta, com design sofisticado e alta tecnologia, as incubadoras são a marca registrada da maior indústria de equipamentos médicos no ramo de neonatologia, laboratórios e biossegurança do país. Há quem diga que a Fanem domina 80% do mercado. Outros que, de cada 10 equipamentos dentro de uma UTI neonatal, nove levam a sua marca. Nem a empresa sabe de fato qual a versão correta. Eles são líderes e pronto. Quem visita a sede da empresa, em São Paulo, localizada em um bairro residencial na Zona Norte da capital paulista, percebe que eles concorrem sim, mas contra si mesmos. A necessidade constante de avanço da medicina – mais do que qualquer outra empresa nacional ou internacional –, esta sim, é a maior concorrente da indústria fundada em 1924, pelo alemão Arthur Carl Schmidt, que veio ao país instalar equipamentos médicos e se apaixonou pelo país. Está gravado no slogan da empresa: “Para estar entre os grandes, cuidamos bem dos pequenos”, mesmo que ninguém imaginasse quão pequenos esses bebês poderiam ser um dia. No começo do século XX, uma criança que nascesse com 1,5 kg tinha, no máximo, 10% de chance de sobreviver. Em 1996, o bebê Carlão bateu o recorde nacional de baixo peso. Nasceu com apenas 430 gramas e, após quatro meses com ajuda da tecnologia neonatal, sobreviveu. Em 2006, o bebê Arthur tirou de Carlão o título de menor brasileiro já nascido. Ele veio ao mundo com 358 gramas, mas chegou a pesar 282 gramas. Saiu do hospital com 2,1 kg. Em 2010, foi a vez de Ana Júlia surpreender. Nascida com 365 g e 27 cm, do tamanho da palma de uma mão, no Hospital Perinatal, na Barra, Rio. Ela precisou de 132 dias na UTI até conseguir voltar para casa pesando 2,3 kg. O que estes três vencedores têm em comum? Todos foram amparados por tecnologia desenvolvida pela Fanem. O sonho de Walter Schmidt, filho do fundador, que alavancou os negócios da empresa a partir dos anos 30, introduzindo técnicas e novos padrões para a fabricação de centrífugas e estufas, foi muito além da incubadora modelo 008, que ele apresentou com orgulho

nas comemorações do IV Centenário de São Paulo, época em que a indústria paulista começou a ganhar destaque frente ao setor rural. Não foi um processo fácil. A indústria de equipamentos nacional mal dava seus primeiros passos e já encarava dificuldades que ameaçavam sua continuidade, especialmente se tratando de uma empresa que ao longo do tempo manteve a administração familiar, sem se interessar pelo assédio das gigantes. “No passado, as necessidades eram outras. Enfrentamos, por exemplo, a falta de matéria-prima durante a Segunda Guerra Mundial e tivemos de desenvolver folhas de flandres recicladas para cumprir os contratos de fornecimentos de estufas”, conta Rubens Massaro, gerente de vendas e genro de Djalma Luiz Rodrigues, atual presidente. Djalma foi casado com Marlene Schmidt, neta do fundador, que faleceu no ano passado. A quarta geração de herdeiras – Karin, Kátia e Kristine Schmidt – não atua na empresa, apesar de ser do conhecimento de todos que Marlene sempre achou que um dia as filhas acabariam abraçando a empresa, como ela fez. Mas a quinta geração, os netos de Djalma e Marlene, estão sendo preparados para o negócio. A participação da família não afeta a estrutura profissional, encabeçada pelo diretor-presidente, Djalma Luiz Rodrigues, e, até fevereiro, pelo CEO, Cícero Oliveira, que deixou a empresa por motivos particulares – a função passou a ser acumulada pelo próprio Rodrigues. Mas isso não parece ser motivo para uma crise interna, uma vez que a Fanem tem uma estrutura gerencial – vendas, comercial, industrial, internacional, fiscal e marketing – bem definida. A Fanem não nega que enfrentou muitas dificuldades, mas sempre as resolveu como uma família, modelo que não pretende mudar no curto prazo, nem com as várias propostas que a empresa recebe frequentemente. “Ouvimos todas as propostas, mas não temos interesse em vender”, afirma Rodrigues. “Crescemos em nosso próprio tempo. Aprendemos que não há grandes personagens em nossa história; só nossos clientes, nossos colaboradores e os milhões de pacientes pequeninos que ajudamos a salvar e a recuperar”. Ele só esqueceu de mencionar um personagem importante, que é a base do sucesso da empresa: a coragem de arriscar. expansão internacional – A indústria de equipamentos e materiais

médicos, hospitalares e odontológicos do país começou seu desenvolvimento mais expressivo na década de 60, época em que a Fanem já tinha 20 anos de liderança em seu segmento de negócios. Neste período, nasceram outras pioneiras, como a Takaoka (do setor de anestesia) e a Baumer (órteses e próteses). Assim como a Fanem, essas empresas também foram criadas por imigrantes que apostaram no país. A Abimo, associação que representa todos os segmentos da indústria brasileira de equipamentos e materiais para saúde, também foi fundada neste período, em 1965. Nessa época, o governo iniciou uma política de industrialização por substituição de importações. As medidas de protecionismo ajudaram muito o setor. A indústria brasileira se desenvolveu apoiada na Lei do Similar Nacional, de 1969, que protegia os produtos brasileiros, bem como na nova política de promoção às exportações, que deu o primeiro empurrão para que os produtos do setor começassem a sair do país. A Fanem aproveitou o momento. Em 1970, fez sua primeira exportação de incubadoras para países da América Latina. Vender para fora, especialmente em uma época em que os Estados Unidos avançavam na área de equipamentos eletrônicos, exigiu investimentos em qualidade, com produtos mais sofisticados. Essas medidas deram certo. Estatísticas da Abimo mostram que, em 1974, os equipamentos produzidos no país atendiam a cerca de 73% da demanda interna do setor de saúde. Nunca mais esse valor seria tão alto. No ano passado, o déficit comercial na balança da saúde chegou a R$ 41 bilhões. Paulo Fraccaro, atual presidente da entidade, explica que, em 1988, quando o governo federal criou o Sistema Único de Saúde (SUS), foram criadas as primeiras políticas com foco em melhorar o atendimento da população. O problema é que o SUS não deu conta de arcar com o avanço dos custos médicos e, para atender aos baixos preços pagos pelas licitações, muitas empresas partiram para a exportação. A Fanem optou por outro caminho. Adquiriu tecnologia internacional, por meio da aquisição de uma empresa nos Estados Unidos, que, mais tarde, foi vendida para a alemã Dräger Medical, hoje sócia minoritária. “O nosso sucesso em exportação não foi só pelo know how comprado, mas principalmente pelo fato de termos aperfeiçoado a tecnologia, sempre buscando inovação”, afirma Rodrigues. Diagnóstico | mar/abr 2013

GESTÃO FANEM O segredo da Fanem, aliás, parece simples: “Fazemos algo diferente, mas de olho no custo/benefício. Não adianta fazer produto que não cabe no bolso do cliente”, conta o presidente da companhia. A aposta da empresa é “vender confiança”. O cliente, o administrador do hospital, tem certeza do retorno financeiro dos produtos a longo prazo. E a empresa tem provas de que isto acontece. Recentemente, a Fanem recebeu uma doação de duas estufas com 50 anos de utilização, em perfeitas condições de uso. “Temos estufas no Instituto Vital Brasil, no Rio de Janeiro, que foram instaladas pelo bisavô de meu filho”, comemora Massaro. Pé na estrada – Depois de um tempo participando de várias feiras internacionais, a Fanem começou a descobrir a sua vocação exportadora. “Dá muito orgulho ir a uma feira internacional e ver o público comentando que é um produto brasileiro”, afirma Rodrigues. Enquanto a indústria nacional entrava em falência após a abertura econômica, a Fanem já havia se decidido que não haveria espaço para seu negócio se não conseguisse atuar em um mercado internacionalizado. No início dos anos 1990, a redução das tarifas de importação e as mudanças na

legislação que protegia a indústria local, acabando com as barreiras para os produtos similares, deixaram as empresas nacionais descobertas, especialmente no quesito preço. A sucessão de pacotes financeiros para tentar estabilizar a economia ajudou a colocar uma pá de cal em algumas empresas. “Quando analisamos este período, percebemos que o ambiente na empresa tinha de se alterar abruptamente, de um momento para outro, o que não era fácil para um organismo fabril que já tinha contratos assumidos”, explica Massaro. “Mas saímos fortalecidos, o que não foi uma exclusividade nossa. Muitas outras empresas também souberam encontrar suas soluções”, explica. Quando diz que a Fanem saiu fortalecida, Massaro quer dizer que conseguiu levar seu nome para mais de 110 países, abrir duas plantas de produção em São Paulo – já saturadas, lembra o executivo –, à espera de ampliação, além de ter um escritório em Omã e uma fábrica em Bangalore, na Índia, inaugurada em 2011. A unidade indiana, que conta com 20 funcionários e representa 7% dos negócios da empresa, por enquanto, tem como foco apenas a montagem de produtos exportados do Brasil. A venda nos países árabes representa 20% dos negócios internacio-

nais da Fanem. “Isso tudo é fruto de muito pé na estrada participando de feiras internacionais. Cansa, mas o retorno é gratificante”, afirma Rodrigues. Do total de receita da Fanem, 70% ainda são dependentes do mercado interno. Massaro espera que isso mude, e em breve. O plano é empatar ou passar em número de exportações, que tem um crescimento muito maior do que as vendas internas. A empresa não divulga mais o faturamento, uma prática que ainda era comum em 2007, quando anunciou vendas na casa de R$ 63 milhões e um crescimento médio de 5% nos anos seguintes. Segundo cálculos feitos pela Diagnóstico, nesta velocidade, a receita da empresa já poderia estar na casa dos R$ 100 milhões. Porém, recentemente, a empresa enfrentou os efeitos da escassez monetária mundial e teve que utilizar recursos do próprio caixa para garantir contratos de ex-

fábrica da Fanem em guarulhos, grande SÃO PAULO: expansão internacional foi consolidada com abertura de linha de montagem na Índia e escritório em Omã, no Oriente Médio

Divulgação

Diagnóstico | mar/abr 2013

Inovação – A Fanem investe de 3% a 4% de sua receita em inovação. O valor é pequeno quando comparado a grandes corporações internacionais, nas quais essa participação chega a ultrapassar 10%. Mas está bem acima da média nacional de investimento em inovação, de cerca de 1,3% do PIB. Hoje, a empresa conta com 50 patentes registradas em vários países, uma grande conquista para uma companhia nacional, tendo em vista os altos custos para manter as patentes em vários países. Em 2003, a empresa inaugurou um centro de estudos, responsável por fazer o intercâmbio entre a indústria e a academia, em busca de inovações nos produtos. Ali também são feitos treinamentos. A empresa dá cursos para cerca de 4 mil pessoas por ano. Uma pergunta é comum quando se trata da Fanem. Como eles conseguiram, enquanto outras, consideradas tão competentes quanto, ficaram pelo caminho? Rodrigues explica que a busca pelo mercado externo foi o segredo do sucesso da empresa, mesmo com os percalços comuns. “Minha dica é que as empresas parem de olhar para a desvalorização do dólar e outros fatores externos, pois, seja qual for essa desvalorização, o importante é que ela não derrube a qualidade dos produtos para reduzir custo”, diz. Paulo Fraccaro, presidente da Abimo, no entanto, afirma que, dadas as condições do setor de equipamentos em saúde, será muito difícil nascer outra Fanem. “O mercado está globalizado, as empresas nacionais têm concorrentes fortes aqui dentro, é mais difícil competir”. Enquanto isso, Massaro sonha alto para a Fanem. “Quem sabe a gente não comemora nosso centenário com uma fábrica (de montagem de equipamentos) na China?, sugere ele. Alguém duvida de que isto será possível?

Linha de inovação da Fanem

portação, o que deve ter prejudicado a evolução dos resultados da companhia.“Mas enquanto o mercado brasileiro reduz, nosso crescimento em vendas foi de 5% no ano passado. Temos 15 anos seguidos de balança superavitária, enquanto a balança da saúde no país continua deficitária”, afirma Rodrigues. “Só não vendemos para Japão e China”, diz, ressaltando que o gigante asiático é um parceiro muito complicado para se fazer negócios. “Eles copiam patentes, não têm parâmetros de concorrência leal”. A Fanem prefere desenvolver a cadeia local de fornecedores a levar a produção para mercados mais baratos.

1954 - Produção da primeira incubadora brasileira 1969 - Lançamento da primeira fototerapia brasileira com lâmpadas fluorescentes 1970 - Primeira exportação de incubadoras na América Latina 1971 - Produção do primeiro berço de calor radiante do Brasil 1975 - Introdução da incubadora Isolette C-86 no Brasil 1980 - Produção da primeira incubadora de transporte do Brasil IT058 1983 - Primeira fototerapia dotada de movimentos giratórios para uso em berços de calor radiante 1988 - Introdução e produção do primeiro sistema de medição radiométrica para fototerapia 1991 - Lançamento da fototerapia Bilispot, a primeira do país a utilizar lâmpadas halógenas, erradicando grandemente os procedimentos de exsanguíneo transfusão 1992 - Introdução da incubadora C186, a primeira microprocessada do Brasil 1997 - Conquista do primeiro certificado de produto eletro-médico da América Latina 1998 - Lançamento do Biliberço, primeira fototerapia reversa 2000 – Lançamento da incubadora Vision 2186 2004 - Lançamento do Bilitron, primeira fototerapia microprocessada do mundo. Produto eleito como tecnologia inovadora pela World Health Organization 2006 – Lançamento da incubadora Vision 2286 Advanced 2009 - Lançamento do Ampla, primeira Unidade de Terapia Intensiva a reunir grande quantidade de tecnologia embarcada em um só aparelho 2010 - Lançamento do Bilitron Bed, primeira fototerapia reversa de super-LEDs 2011 - Conquista do primeiro certificado RoHS entregue a uma empresa brasileira de eletro-médico. Lançamento do THOR, único instrumento do mundo que reúne no mesmo aparelho a medição dos parâmetros de rotinas médicas (temperatura, umidade, oxigênio e radiância) 2012 – Lançamento do Agitador de Plaquetas Fonte: Fanem

Diagnóstico | mar/abr 2013

um olhar sobre o design baseAdo em evidências A Diagnóstico foi buscar no renomado Center For HealthCare Design (CHD), sediado nos Estados Unidos, as referências que tornaram o design hospitalar parte intrínseca no processo de cura Rodrigo Sombra,

Califórnia

ma garota paralisada pelo medo. Essa foi a imagem encontrada por Doug Dietz, designer chefe da GE, quando visitou um hospital para observar como pacientes reagiam ao realizarem exames num scanner de ressonância magnética (MRI) recém-projetado por ele. Aterrorizada pela ideia de entrar no scanner, a garota não dava ouvidos aos pais, esperneava e se recusava a realizar o exame. Esgotado o diálogo, pesados sedativos foram usados para, enfim, “convencê-la” a entrar no túnel daquele aparelho cinza e barulhento. Assistir àquela cena e saber que sedar crianças era prática comum em exames de ressonância magnética abalaram as convicções de Dietz. Descobrir como, além de seu aspecto funcional, o design de um aparelho médico pode gerar uma experiência positiva o levaria a, anos depois, projetar um modelo radicalmente diferente de scanner: o GE Adventure Series. Customizados como submarinos ou navios piratas, os scanners da Adventure Series convidam a uma experiência lúdica em nada parecida àquela de deslizar no interior de um “tijolo com um buraco no meio” – como o próprio Dietz definiu seus antigos aparelhos. Não por acaso, um dos hospitais a adotar o “navio pirata” diminui em 70% o número de crianças sedadas em exames de ressonância magnética. O sucesso do Adventure Series é caso exemplar de como soluções criativas 64

Diagnóstico | mar/abr 2013

aplicadas ao ambiente hospitalar podem influenciar a assistência médica. Nos últimos anos, inúmeras pesquisas têm demonstrado como projetos inovadores em arquitetura e design são capazes de não somente amenizar o estresse do paciente, mas também reduzir erros médicos, a chance de quedas e a transmissão de infecções. O entendimento de que o entorno impacta o bem-estar do paciente não é novidade, mas ganhou maior rigor científico nos primeiros anos 90, quando da criação do Center For HealthCare Design (CHD), instituto de pesquisa localizado na cidade de Concord, Califórnia. Interessada em uma abordagem multidisciplinar que integrava design, arquitetura e conceitos de psicologia ambiental e da saúde, a equipe do CHD explorava, então, um novo olhar sobre a importância do ambiente hospitalar. juntar as pessoas certas – O método inaugurado pelo CHD ficou conhecido como “design baseado em evidência” (DBE). Em suma, o conceito define o processo pelo qual mobiliário, instalações e plantas hospitalares são projetados a partir de resultados colhidos em pesquisas científicas. Ainda em meados dos anos 90, ao passo em que as pesquisas do centro evoluíam, crescia também o seu apelo entre os líderes do setor de saúde nos EUA. “A certa altura, alguns executivos cabeça-aberta da indústria hospitalar se aproximaram de nós e disseram: ‘Olha,

isso (design baseado em evidência) é algo que nós não compreendemos completamente, mas que queremos incorporar à arquitetura dos nossas instalações. Queremos juntar as pessoas certas e tirar o máximo do conhecimento que vocês têm produzido’”, recordou Debra Levin, atual diretora executiva do CHD, em entrevista à Diagnóstico. “E à medida em que aquelas novas instalações eram construídas e a história se espalhava, vimos que a aceitação do ‘design baseado em evidência’ crescia muito rapidamente”. Passados 20 anos desde a criação do CHD, ideias como “design baseado em evidência” são moeda corrente no setor de saúde americano e em várias parte do mundo. “As pessoas hoje estão muito mais conscientes de quanto o entorno contribui para a cura e o bem-estar”, opinou Hilary Dalke, professora de design da Kingston University, de Londres. Dalke há anos pesquisa os efeitos da cor no interior de instalações médicas e acredita que “um hospital bem projetado pode não curar pessoas gravemente doentes, mas um hospital mal concebido e instalações deprimentes podem definitivamente afetar o tempo de recuperação de pacientes e a autoestima dos funcionários”. Para David Allison, diretor da Esco-

lobby do hospital da FUNDAÇÃO pritzker, em chicago: projeto clássico do CHD com abordagem multidisciplinar e psicologia ambiental

Nick Merrick / Divulgação

MERCADO DESIGN

Diagn贸stico | mar/abr 2013

MERCADO DESIGN

la de Arquitetura da Clemson University e eleito pela revista HealthCare Design uma das dez personalidades mais influentes do design hospitalar em 2012, o campo hoje está mais que estabelecido. “Organizações de saúde e designers estão se movendo para além do foco em medidas tradicionais de eficiência funcional e da ênfase em tecnologias adequadas, mesmo que essas preocupações continuem sendo importantes. Hoje, os ambientes de saúde são mais humanizados e menos institucionais”, disse Allison à Diagnóstico. FUNÇÃO CRÍTICA – Grande parte dos estudos que investigam a relação entre design e assistência médica nos EUA é acompanhada de perto pelo Center For HealthCare Design, que atua como o principal agregador de pesquisas do setor. “Em um campo que tem crescido rapidamente, há a necessidade de uma bússola, um sistema de navegação que ajude as pessoas a encontrarem seu caminho. Na minha opinião, o CHD preenche essa função crítica”, opina Upali Nanda, arquiteta e presidente do conselho consultivo do RedCenter da American Art Resources, instituição que estuda o impacto do uso de artes visuais em instalações hospitalares. Mais que um instituto de pesquisa, o CHD funciona como eixo para uma comunidade dedicada a pensar alternativas para o design hospitalar. Arquitetos, designers, médicos e empresários encontram no centro um espaço privilegiado para a circulação de ideias e o desenvolvimento de projetos colaborativos. “O CHD está tecendo um núcleo forte, a fim de unir a crescente rede interdisciplinar que define o design hospitalar. O papel do CHD é essencial para garantir que o que é feito em certas empresas ou ambientes acadêmicos seja comunicado para a indústria em geral”, afirma Nanda. Em 2008, o CHD deu outro passo importante com a criação do Evidence-Based Design Accreditation and Certification (EDAC), programa que confere credenciais a profissionais treinados para usar o método do design baseado em evidência. Desde o lançamento do EDAC, mais de 1.300 profissionais já foram instruídos e credenciados pelo centro. NOVAS TENDÊNCIAS – A forte presença do design na agenda da indústria médica americana durante os últimos 66

Diagnóstico | mar/abr 2013

anos estimulou a chegada de uma nova onda criativa para setor. Inaugurado em fevereiro, o hospital infantil de Orange County, por exemplo, fez investimento maciço em aspectos recreativos capazes de tornar mais suave a estadia de pacientes pediátricos. Assinado pela FKP Architects, o interior de cada andar do edifício é inspirado em cenários que vão do oceano profundo ao espaço sideral. Além disso, o prédio abriga ainda um estúdio de rádio e TV no qual pacientes são convidados a montar e transmitir seus próprios programas. Encarregado de projetar o “hospital do futuro”, o time do CO Architects inaugurou no ano passado o Palomar Medical Center, em Escondido, Califórnia. Orçado em US$ 956 milhões, o Palomar é projeto-piloto do Green Guide for Healthcare (GGHC), sis-

EM sentido horário: ludismo da sala de diagnóstico por imagem do Children’s Hospital of Orange County (CHOC), na Califórnia; área externa do Palomar Medical Center, também na Califórnia; o Lurie Children’s e sua fachada recreativa eo Hospital Butaro, na África: mistura de simplicidade e eficiência

Craig Dugan/FKP Architets

Tom Bonner/CO Architets

Mass Design Group/Divulgação

Diagnóstico | mar/abr 2013

fachada do choc, hospital infantil californiano: design como elemento de cura e sensibilização

Craig Dugan/FKPArchitets

tema de classificação criado para orientar construções sustentáveis na área de saúde. Ornado com jardins, terraços e exposição abundante à luz natural, o hospital possui ainda um telhado verde com extensão de 1,5 acre acima de uma de suas torres. O projeto levou 10 anos para ser concluído e foi descrito pelo doutor David Tam, chefe administrativo do Palomar Health, como “uma oportunidade para realmente olhar a pesquisa baseada em evidências e incorporar o máximo de avanços que poderíamos encontrar”. Embora os EUA comportem grande know-how em design, profissionais americanos muitas vezes aperfeiçoam sua técnica pelo contato direto com realidades radicalmente diferentes. É o caso de Michael Murphy, arquiteto e diretor executivo do Mass Design Group. Após formar-se em Harvard, Murphy tomou a dianteira em projetos de hospitais e escolas em Ruanda, onde aprendeu lições importantes de eficiência e simplicidade. Convidado 68

Diagnóstico | mar/abr 2013

para conduzir a reforma em um hospital de Nova Iorque no ano passado, Murphy deparou-se com um edifício obsoleto, calorento e cujas janelas estavam parafusadas, bloqueando a circulação de ar e provocando total dependência do sistema de ar condicionado. Em vez de pôr o prédio abaixo ou tomar qualquer medida drástica e custosa, ele resolveu o problema da temperatura no hospital a partir de soluções extraídas da experiência de escassez em solo africano. Sem precisar usar luz elétrica, recorreu ao sombreamento de varandas ao ar livre, redefiniu o uso das janelas e aplicou um sistema de chaminés solares e verticais típico de Ruanda. Pelo sisitema, é possível “acelerar a extração do ar fresco para o interior do ambiente, em um sistema de filtração mais parecido com a respiração natural”, explicou Murphy em entrevista à revista Metropolis. Michael Murphy batizou de “pensamento-de-sul-pra-norte” a tática descrita acima. Em tempos de crise econômica, em

que líderes da área de saúde podem sempre relutar em investir em projetos mais dispendiosos, a lição de simplicidade do Mass é mais que bem-vinda. Os designers americanos consultados pela Diagnóstico, no entanto, acreditam que o mercado não parece disposto a recuar. “Ao investir em suas instalações, eles (os líderes do setor de saúde) verão economias que irão cobrir os custos do capital inicial seguidas vezes: em forma de uma menor rotatividade de funcionários, contas de energia mais baixas e uma maior participação no mercado”, acredita a pesquisadora Sara Marberry. A promessa de que o investimento em design promete bons frutos a longo prazo também é partilhada por David Allison: “Os líderes das organizações de saúde precisam considerar muito mais do que o custo investido na construção”, salienta. “Eles precisam entender dos seus negócios para obter melhores projetos e ir além do pensamento a curto prazo”.

Nick Merrick /Divulgação

MERCADO DESIGN

Hospital Infantil Ann Robert, em chicago: ambientes mais humanos e menos institucionais mant锚m astral alto para os pacientes e seus familiares

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INTERNACIONAL israel

Ricardo Benichio

eles querem ‘invadir’ o Brasil País com maior nível de inovação tecnológica em saúde em todo o mundo, Israel vendeu US$ 70 milhões em produtos médicos aos brasileiros em 2012 e tem planos ambiciosos para um mercado de quase 200 milhões de consumidores Gilson Jorge

á 65 anos, em 14 de maio de 1948, o Estado de Israel entrou para o mapa ao ser declarado independente do território palestino, com

Diagnóstico | mar/abr 2013

a participação decisiva do embaixador brasileiro Oswaldo Aranha. A gratidão israelense é tanta que o falecido diplomata gaúcho, presidente da assembleia da ONU em 1947, quando se deliberou pela criação do país, empresta o seu nome a uma praça em Jerusalém e a uma rua em

Tel Aviv. Pois no último mês de maio, Israel entrou definitivamente para o mapa dos negócios da saúde do Brasil. Uma inédita missão médica, liderada pelo ministro da Saúde, Alexandre Padilha, visitou as sedes de algumas das principais instituições de saúde do Oriente Médio

Jayme Blay – presidente da Câmara Brasil-Israel de Comércio E Indústria – liderou missão médica brasileira a Tel Aviv

em busca de soluções para o mercado brasileiro. Poucos dias depois, um grupo de empresários israelenses do setor médico aterrissou em São Paulo para participar da Hospitalar, em busca de distribuidores para seus produtos. O crescente interesse do país que mais investe em inovação tecnológica no mundo pelo Brasil ficou evidente em 2011, quando o Protalix, medicamento feito em Israel contra a doença de Gaucher, foi liberado pela Anvisa para consumo no país. Dois anos depois, a empresa que o produz está em avançadas negociações com o governo brasileiro para a instalação de uma fábrica de R$ 170 milhões no Ceará. O custo financeiro será bancado pelo Brasil, através da Fiocruz, e Israel entra com a tecnologia. Em 2012, a indústria de saúde israelense vendeu US$ 70 milhões ao Brasil, um crescimento de 30% em relação a 2010. As cifras ainda são modestas, mas, ao mesmo tempo, espelham o enorme potencial que as empresas daquele país enxergam no novo parceiro. “Esses números sugerem às empresas israelenses o grande potencial de negócios no Brasil, ainda que o processo regulatório continue sendo um desafio e demande grandes recursos e cooperação com fabricantes locais”, afirmou à Diagnóstico, de Tel Aviv, Angela Rabinovich, do Israel Export and International Cooperation Institute (IEICI) – correspondente a Apex, no Brasil. Além disso, o país mais desenvolvido do Oriente Médio considera que o Brasil está enviando ao mundo uma mensagem de que é um país estável, aberto ao investimento estrangeiro e pronto para a cooperação econômica. Justamente como está acontecendo entre a Protalix e a Fiocruz. A Teva, maior produtora mundial de genéricos, pode seguir o mesmo caminho da Protalix. Criada em 1933 como um pequeno laboratório por um cientista judeu que emigrou para a Palestina, a empresa se tornou um ícone do setor de saúde em Israel em 1976, quando uma série de fusões e aquisições de concorrentes deu origem à Teva Pharmaceutical Ltda. Um gigante do setor que, em 2012, faturou US$

20,3 bilhões em vendas, com a fabricação de 73 bilhões de comprimidos. Para se ter uma ideia da importância da empresa, a cada seis genéricos prescritos pelos médicos nos Estados Unidos, um é da Teva. Diariamente, a companhia israelense vende 1,5 milhão de comprimidos na nação mais rica do planeta e outros 2,7 milhões na União Europeia. Presente no Brasil há sete anos, a empresa tem como um dos principais produtos no mercado local o Copaxone, uma solução injetável para o tratamento de esclerose múltipla remitente recorrente (EMRR). Hospitalar – Mas não são apenas os grandes conglomerados da indústria farmacêutica que estão querendo fincar o pé no Brasil. Um grupo de pequenos (mas promissores) empreendedores do setor participou pela primeira vez, este ano, da Hospitalar, em São Paulo, com o apoio institucional do IEICI. A entidade, sediada em Tel Aviv, montou um estande na principal feira do setor na América Latina para ajudar a promover pequenas empresas inovadoras. Todo esse interesse pelo Brasil não é à toa. Com uma população de quase 200 milhões de habitantes, a sétima maior economia do planeta e uma crescente utilização dos serviços de saúde, o país é um mercado desejado avidamente pelas empresas de uma nação de alto desenvolvimento tecnológico e poucos consumidores: algo em torno de sete milhões de pessoas, apenas um pouco mais do que a

O Brasil tem um grande potencial de negócios com Israel, ainda que o processo regulatório continue sendo um desafio e demande grandes recursos de cooperação angela rabinovich, dO ieici – equivalente À apex no brasil

cidade do Rio de Janeiro. “O Brasil é muito importante para nós, e a Hospitalar é a maior feira da América Latina, por isso estamos aqui”, declarou à Diagnóstico Raphaële Moog, executiva do IEICI, que trouxe ao país oito empresas de pequeno e médio porte, mas dotadas de tecnologias avançadas em diferentes setores, como dispositivos para o tratamento do mal de Alzheimer e cápsulas com câmeras acopladas para a investigação de tumores no sistema digestivo. “São tecnologias que não existem em nenhuma outra parte do mundo”, afirma Moog. Algumas dessas empresas já vendiam para a América Latina, mas querem ampliar a participação no mercado regional, que responde apenas por 1,4% das vendas externas de Israel. A Cool Sense é um bom exemplo. Especializada em produtos dermatológicos, a empresa já tem distribuidores na Argentina e na Colômbia, mas resolveu pegar carona na iniciativa do IEICI e se aventurar em busca de distribuidores no maior país da região. “Queremos finalmente encontrar distribuidores apropriados e bem estabelecidos para lidar com nossos produtos. A América Latina é uma região promissora, especialmente na área de estética”, afirmou à Diagnóstico o gerente de marketing da Cool Sense, Rami Bakal. A mesma esperança de conseguir distribuidores trouxe ao Brasil a Neuronix Ltda, empresa que produz um dispositivo que combate o Alzheimer através de estímulos eletromagnéticos das regiões do cérebro afetadas pela doença. “O nosso sistema NeuroAD já recebeu aprovação das autoridades competentes da Europa e da Ásia, onde já está sendo comercializado. Mais testes estão sendo feitos nos Estados Unidos, pela FDA, e na Inglaterra”, declarou à Diagnóstico a vice-presidente de marketing da Neuronix, Orly Bar. O IEICI não forneceu dados sobre as expectativas de negócios durante a feira. Mas a reputação de oferecer produtos eficientes e baratos coloca o pequeno país do Oriente Médio no radar dos executivos brasileiros do setor de saúde. No final de abril, uma comitiva de gestores públicos, médicos e empresários de healthcare embarcou para Tel Aviv a convite da Câmara Brasil-Israel de Comércio e Indústria e do Hospital Israelita Albert Einstein. Missão médica – Na comitiva, Diagnóstico | mar/abr 2013

INTERNACIONAL israel

Divulgação

nomes de peso como os presidentes da Bradesco Seguros, Márcio de Araújo Coriolano, da Amil, Edson Bueno, e da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), Francisco Balestrin, além do próprio presidente do Albert Einstein, Claudio Lottenberg. Liderado pelo ministro da Saúde, Alexandre Padilha, e pelo presidente da Câmara Brasil-Israel de Comércio e Indústria, Jayme Blay, o grupo percorreu hospitais e unidades fabris de referência. No roteiro oficial de visita, hospitais como o Shebar Medical Center, criado em 1948, ano da fundação do Estado de Israel, para tratar das vítimas da guerra pela independência. Atualmente, a instituição é o maior centro de saúde do país dedicado a casos agudos, mulheres e crianças, atendendo pacientes de todo o Oriente Médio e mantendo ainda um centro acadêmico. Também foram visitadas instituições de vanguarda em termos científicos, como o Hadassah Medical Center, os institutos Technion e Weizmann, a Universidade Hebraica de Jerusalém, a 52ª melhor do mundo, e a seguradora Macabi, a maior empresa israelense do setor, para contemplar os executivos da Bradesco Seguros e da Amil, empresas que integram a Câmara Brasil-Israel de Comércio e Indústria. Uma parte do roteiro que deve ter interessado particularmente ao ministro Alexandre Padilha foi a visita à Teva, líder mundial na produção de genéri74

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cos. Como já foi dito, especula-se que a empresa estaria negociando a abertura de uma unidade fabril em território brasileiro. Mentor da missão médica, o presidente da Câmara Brasil-Israel, Jayme Blay, salientou que os governos dos dois países se integraram à viagem, que, além de fomentar a troca de expertise na área da saúde, serviu “para fortalecer as relações e o intercâmbio entre os dois países”. O que vai sair de concreto dessa visita ainda é uma incógnita, como destaca Blay. “É como um namoro, em que você apresenta as pessoas. Mas o que eles vão fazer a portas fechadas, ninguém sabe”, brinca. O fato é que essa aproximação é muito desejada pelos dois lados. Em apenas 65 anos de existência como Estado nacional, Israel é uma das maiores referências mundiais em pesquisa e desenvolvimento. Isso é fruto do esforço para enfrentar o permanente estado bélico com a vizinhança e dos milhões de dólares que jorram em seus cofres anualmente, desde a sua fundação, por meio da diáspora judia no mundo e dos Estados Unidos, seu grande fiador no planeta. INOVAÇÃO – Graças à mão de obra qualificada, o país recebeu nos últimos dois anos novos centros de pesquisa de duas gigantes no setor de healthcare. A GE, que já tinha sete centros de pesquisa em território israelense, investiu cerca de US$ 4 milhões em uma oitava unidade,

Ministro da Saúde, Alexandre Padilha, em visita AO Hadassah Medical Center, em Jerusalém: interesse bilateral pode ampliar cooperação médicocientífica entre brasileiros e israelenses

especializada em dispositivos médicos, além de água e energia limpa. Mais do que satisfeita com os resultados obtidos em Israel, a Philips anunciou, no final de 2012, a ampliação do seu centro de pesquisas em Haifa, onde 600 trabalhadores, incluindo cientistas e técnicos, desenvolvem scanners CT em 3D que depois são vendidos para o mundo inteiro. Mas nesse momento o foco principal do IEICI no setor de saúde parece estar nos pequenos inovadores. De Israel saíram soluções médicas que impressionaram o mundo, como a cápsula com uma câmera que, ingerida pelo paciente, permite ao médico fazer um preciso diagnóstico do aparelho digestivo. Agora, antes que sejam engolidas pelas multinacionais do setor, pequenas empresas israelenses de inovação tecnológica querem se apresentar ao Brasil. E os executivos brasileiros seguem comprando passagens para o Oriente Médio. Em junho, alguns deles estarão presentes à MedinIsrael, principal feira de inovação médica daquele país. Sinal de que a cooperação entre os dois países está só começando.

ARTIGO Paulo Lopes Roberto Abreu

Produtividade, qualidade de vida e menos estresse

este artigo, pretendemos proporcionar aos profissionais que exercem funções executivas uma reflexão e tomada de consciência de problemas de gerenciamento do tempo para poder aumentar sua produtividade com qualidade de vida e menos estresse. Nos seminários de gestão do tempo que realizamos para empresários, executivos e gerentes, temos observado que os grandes problemas identificados pelos executivos são: Setor de trabalho com um foco muito competitivo. Responsabilidades acima da competência intelectual, psicológica, física ou de tempo. Ambiente de trabalho tenso e/ou de medo. Falta de planejamento e organização do trabalho. Fixação de prioridades. Incapacidade de dizer “não”. A procrastinação, ou seja, o hábito de adiar as decisões necessárias.

lham ao seu lado e aumento de qualidade de vida com menos estresse. Logo, meus caros executivos do século XXI, está na hora de mudar seus paradigmas e começar a viver de verdade. Escolham diariamente as tarefas importantes, que não são muitas (acreditamos em 10%), e para elas dediquem 70% do seu tempo. Esta prática os conduzirá a uma maior produtividade, melhor qualidade de vida e ao sonho de viver com menos stress. Para isso, torna-se vital adotar as seguintes práticas: Procure primeiro programar o tempo e depois o trabalho com suas prioridades. Registre diariamente onde e em que trabalhou e suas respectivas horas de dedicação. Aprenda a dizer “não”. Use agenda semanal e não diária. Evite o hábito de procrastinar, ou seja, adiar as tarefas. Estabeleça as horas em 50 minutos e não em 60 minutos, para que haja um espaço para descanso mental. Treine sua secretária e/ou assistente, pois eles podem realizar mais de 30% dos seus problemas do dia-a-dia. Delegue somente aquilo que pode cobrar; lembre-se crises e “apagando incêndios”, sufocados com os de não abdicar de suas responsabilidades. problemas do dia-a-dia. Tudo o que fazem é imediato Organize suas ligações telefônicas emitidas e/ou re(para ontem), o que os deixa estressados por falta de cebidas. Podemos afirmar que, tempo para obter equilíbrio e resultados, torna-se necessária disciplina. Somente com novos hábitos de gerenciamento do Aliado a esses pontos críticos de gestão do tempo, podemos tempo, ou seja, com o uso do planejamento é que terá uma vida identificar também que a grande maioria não tem ideia de como mais produtiva, menos estressante, com qualidade. e em que utiliza as horas disponíveis que Deus lhe deu. Assuma a autoridade sobre sua vida procurando: Há uma forte cultura enraizada de que o bom é focar nos asTer atitudes em que você se sinta bem consigo mesmo. suntos “urgentes” e para eles dedicar grande parte do seu tempo. “Ser” em vez de “Ter” – não tenha medo de perder, mas Em pesquisas realizadas em nossos seminários, identificamos busque um equilíbrio financeiro. que há um percentual de 45,2% do tempo alocado para esses Conheça seus clientes. assuntos urgentes. Desvencilhe-se do estilo competitivo de vida. O reflexo deste comportamento é que os executivos estão Tenha outras áreas de interesse em sua vida. sempre resolvendo crises e “apagando incêndios”, sufocados Tenha uma vida simples. com os problemas do dia-a-dia. Tudo o que fazem é imediato Tenha sempre bom humor em coisas que lhe irritam. (para ontem), o que os deixa estressados por falta de tempo. Com esses novos hábitos, com certeza irá superar o estresse Poucos deles realmente usam o seu tempo em assuntos im- e com certeza terá uma vida “melhor”. portantes. Acreditamos que um executivo deveria dedicar 70% do seu tempo para tais assuntos, o que lhe proporcionaria resultados mais efetivos, maior produtividade, ações que, realizadas, Paulo Lopes é CEO do Grupo Organiza, headhunter, coach, palestrante e autor fariam a diferença no seu trabalho e para as pessoas que traba- do livro Segredos de um Headhunter.

Os executivos estão sempre resolvendo

Diagnóstico | mar/abr 2013

Diagn贸stico | mar/abr 2013

informe publicitário

Icon participa de projeto pioneiro no combate ao câncer Símbolo no tratamento oncológico em Vitória da Conquista, instituto participa de acordo entre Brasil e Cuba para desenvolver projetos voltados para o diagnóstico precoce eferência no tratamento e combate ao câncer no município de Vitória da Conquista, no sudoeste baiano, o Instituto Conquistense de Oncologia (Icon) participa do projeto-piloto Cooperação Brasil-Cuba, com o objetivo de prevenir o câncer no âmbito da atenção básica. “O projeto é fundamental porque permite o diagnóstico precoce do câncer e, consequentemente, a cura”, declarou o oncologista e diretor técnico do Icon, Leonardo Cunha Costa. A iniciativa faz parte de um acordo de cooperação científica assinado entre Brasil e Cuba, em 2004, com o intuito de aprimorar os serviços de saúde.

A parceria possibilitará o desenvolvimento de medicamentos, vacinas e o amplo acesso de pacientes de ambos os países a esses 78

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CMY

medicamentos a um menor custo, além de incorporar institutos de Cuba à Rede Nacional de Pesquisa Clínica no Brasil. Para o município, a iniciativa é considerada pioneira. De acordo com Leonardo Cunha, Vitória da Conquista é a primeira cidade do Brasil a implantar esse tipo de programa, voltado para a atenção básica na oncologia.

Vitória da Conquista foi selecionada para representar o país e coordenar o projeto devido a uma série de fatores, como o fato de possuir uma rede de serviços adequada às proporções do projeto e um histórico de êxitos em relação à implantação de projetos na atenção básica e da família e de serviços oncológicos. “A cidade já tem um serviço de atenção primária bem desenvolvido e, por isso, foi dada a oportunidade ao município de se aprimorar e desenvolver este projeto”, completou o oncologista. Segundo ele, o Icon está atuando junto à prefeitura municipal, realizando treinamentos das equipes de enfermeiros, agentes de saúde e médicos, além de oferecer toda a retaguarda no tratamento dos casos já diagnosticados. Segundo o oncologista, o projeto encontra-se em fase inicial. “Estamos realizando um estudo dos casos para entender quais os tipos de câncer com maior incidência e mapeando as regiões”, completou. Outro objetivo da iniciativa é trazer novas perspectivas para o controle do câncer, envolvendo também a colaboração no campo da produção industrial de produtos biotecnológicos para o tratamento.

Diagn贸stico | mar/abr 2013

da empresa, um francês, me passa a direção para o momento mais esperado do evento, justamente a premiação deste programa. No ARTIGO estilo Oscar, chamo o vencedor da melhor ideia de reformulação Alexandre Diogo de processos com o foco do cliente, que, acredite, era um jovem Mauricio Santana analista do financeiro. Ele sobe ao palco sorridente e anuncio o prêmio surpresa: uma viagem com direito a acompanhante, de seis dias, e tudo do bom e do melhor incluído, para Paris! A cara do sujeito foi de um desânimo inacreditável. Não pude resistir àquela cara “xoxa” e, quebrando o protocolo, perguntei se não havia gostado. A resposta foi à queima-roupa: “É frio lá... vou ter que comprar casaco... mas tudo bem, eu vou”. Mais inacreditável ainda que a cara de desânimo, esta resposta me fez, meio sem pensar, engatar outra pergunta: “E se pudesse trocar, para onde preferia ir?” O rosto do rapaz se relumeou automaticamenm minhas palestras, coloco sempre uma frase te, e um sonoro “Porto Seguro” saiu. Ainda meio perplexo com para pensar que, na verdade, é uma constata- a situação de ver Paris sendo trocada por Porto Seguro (imagine ção minha, resultado destes mais de 10 anos o presidente francês da empresa ao meu lado!), entendi que tanto como presidente do IBRC: “O sucesso é a arte falamos de foco do cliente e naquele momento estávamos dando de praticar o óbvio”. Parece só mais uma frase uma tremenda demonstração de que não fazemos o que falamos. de efeito, mas é a pura, simples e óbvia verda- Afinal, é preciso ter o foco do cliente interno também. Ou melhor, é preciso começar por ele! de. Cada dia mais me convenço disso. Fato contado, vamos aos conceitos: Ter o foco do cliente numa organização empresarial é um dos Esta empresa foi proativa com a premiação, não há dúvida, clássicos exemplos de que se conhece o óbvio, mas ele não é praticado. Não conheço nenhum executivo, nenhum empreendedor, e saiu da inércia. Hoje, muitas empresas persistem atoladas na nenhuma empresa que diga em sã consciência que ter o foco do inércia. Não tomam iniciativa para nada e esperam sempre a concliente não é importante. Teste você mesmo, vá até o seu CEO e dição mais favorável aparecer. Favorabilidade precisa ser gerada. pergunte a ele o valor de ter o foco do cliente. Repita a pergun- Quem a espera, pode sentar que vai custar. Esta empresa teve ta com diretores, gerentes, analistas, assistentes e com a moça foco no cliente com certeza. Ter foco no cliente é agir em prol do café. Você ficará maravilhado com as declarações que ouvirá. dele e não pensando apenas em si mesma, seus custos, processos, Mas possivelmente terá a impressão de que trabalha em outra em- umbilicalmente. Nenhuma empresa oferece uma viagem deste porte (e custo) pensando na empresa. Isto é, sim, foco no clienpresa. Há sempre muito discurso, mas pouca prática. te. Já ouvi CEO’s e heads de empresas de todos os tipos e portes brigando contra resultados de pesquie não pensando apenas em si mesma, seus custos, sas de satisfação de clientes, pois confliprocessos, umbilicalmente tavam com o que a empresa achava que é Para começar, as pessoas confundem foco do cliente com o melhor. Paciência! Mas o jovem analista financeiro se encantou foco no cliente. E quero introduzir outras duas “palavrinhas má- com tanto foco no cliente e proatividade? Não me pareceu cara de gicas” muito usadas em discursos corporativos como uma espé- encantamento a que vi. Encantar significa superar expectativas, cie de “business bingo” no qual as pessoas, para falarem o “cor- surpreender positivamente, e isso não se deu. Fica claro que, para porativez”, salpicam termos de impacto para uma frase bonita, encantar, não basta proatividade e foco no cliente. Sem o foco mas nem sempre com muito sentido. São elas: “encantamento” e do cliente, não há encantamento. E o que é foco do cliente? Você “proatividade”. Juntemos estas duas às nossas anteriores – “foco deve estar perguntando. Afinal, é o título do artigo. Vamos lá: ter o foco do cliente e olhar por meio dos seus olhos é ver como ele no cliente” e “foco do cliente” – para analisar neste texto. Conto sempre uma história real para melhor exemplificar e ir veria. Precisamos abandonar a máxima que aprendemos desde pequenos de “faça ao próximo o que deseja que façam a você”. além de dar apenas estes conceitos Em uma grande multinacional francesa, instalada no Brasil, Coisa nenhuma. Se você deseja encantar, faça ao seu cliente o fizemos, há alguns anos, um projeto de transformação cultural que ele quer que façam com ele. Isso é ter foco do cliente. Óbvio, para orientar a empresa ao foco do cliente. Um projeto bacana, não? Mas e aí? Como fazer isso? Que limites há? E quais são as com mais de dois anos de duração e ações desde revisão da re- ferramentas organizacionais para isso? Muitas perguntas nascemuneração variável dos executivos, com foco em pesquisa de sa- ram. Ótimo! Mas isto será papo para o próximo artigo. tisfação, até endomarketing forte, passando por um programa de levantamento e premiação das melhores ideias para mudar processos das áreas (cada área só podia palpitar em seus processos) Alexandre Diogo é presidente do Instituto Ibero-Brasileiro de Relacionamento com o Cliente (IBRC). Formado em Medicina e Administração de Empresas pela com o foco do cliente. UFRJ, é especialista em Saúde Ocupacional e tem MBA em Gestão de Marketing Evento final do projeto, auditório nobre lotado, o presidente pela Fundação Getúlio Vargas (FGV).

Foco do cliente. Parece óbvio... e é. Mas ainda assim as empresas não têm!

Ter foco no cliente é agir em prol dele

Diagnóstico | mar/abr 2013

informe publicitário

Hospital Agenor Paiva investe em atendimento ortopédico Referência no atendimento médico-hospitalar na Cidade Baixa (Salvador), unidade ampliou capacidade de atendimento e equipe de ortopedistas do Instituto de Ortopedia do Bonfim (Inorb) Fotos: Roberto Abreu

Equipe de ortopedia do Inorb é responsável por um volume médio mensal de 120 cirurgias, entre SUS e planos de saúde

stabelecer e tornar referência o Instituto de Ortopedia do Bonfim (Inorb) é o grande desafio do Hospital Agenor Paiva, que ampliou em 50% a capacidade de atendimento do seu centro ortopédico. Referência em atendimento hospitalar à população da região da Cidade Baixa e subúrbios de Salvador, o hospital também investiu em infraestrutura e ampliou a equipe, que atualmente conta 16 ortopedistas capacitados para atender desde traumas a hérnias de disco. Assim, a estrutura de pronto atendimento ortopédico da unidade, comandada pelo Inorb, está associada à imagem de solidez e eficiência e à excelência no atendimento médico-hospitalar que já perdura por 46 anos. Desde sua fundação, a instituição vem demonstrando caráter e firmeza, confirmando sua posição frente ao que representa. Associado a uma imagem sólida e eficaz, cujo âmbito de ação é desenvolver cada vez mais a sua estrutura, o Inorb busca garantir a satisfação de seus clientes e alcançar a excelência no atendimento médico hospitalar. “Nosso serviço de ortopedia e traumatologia está em constante processo de qualificação para atender com eficiência toda a demanda de usuários da região da Cidade Baixa. Atualmente, esses pacientes precisam se deslocar para outros serviços por desconhecimento de que no Bonfim existe um serviço de ponta 82

Diagnóstico | mar/abr 2013

Serviço de ortopedia do hospital conta com atendimento qualificado e equipamentos de ponta e com profissionais qualificados para atendê-los com excelência”, explicou o Dr. Francisco Bragança, coordenador do serviço de ortopedia do hospital e idealizador da expansão do Inorb. O investimento do Hospital Agenor Paiva na ampliação do serviço de ortopedia também tem a intenção de atrair um perfil de paciente mais exigente. Segundo o coordenador, atualmente a equipe de ortopedia da instituição é responsável por um volume médio mensal de 120 cirurgias, entre SUS e planos de saúde. Para tanto, a unidade ampliou suas instalações físicas, modernizou sua hotelaria e investiu na aquisição de equipamentos de ponta e na qualificação do corpo clínico. Outros serviços foram a reestruturação dos setores de bioimagem, cardiologia, coloproctologia e oncologia. “Todo o corpo clínico do Inorb trabalha com equipamentos e uma capacidade cirúrgica de última geração”, acrescentou o Dr. Bragança. O projeto de expansão do serviço de ortopedia, segundo o coordenador, conta ainda com a reestruturação do serviço de fisioterapia do hospital, que pretende atender cerca de 150 pacientes por dia, aumentando em mais de 100% a sua capacidade atual. “Dessa forma, o paciente de ortopedia poderá fazer o seu tratamento completo no Inorb. E isso representa mais comodidade e eficácia, pois grandes deslocamentos nem sempre são indicados em casos mais complexos”, explicou.

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Diagnóstico | mar/abr 2013

Diagn贸stico | mar/abr 2013

RESENHA TRIBUTAÇÃO

SAÚDE X IMPOSTOS Recém-lançado no mercado editorial brasileiro, livro ensina o exercício da administração tributária para profissionais de saúde que se iniciam nos negócios Eduardo César

“

ada é garantido, exceto a morte e os impostos”. A frase do estadista norte-americano Benjamin Franklin, mesmo tendo sido proferida em outro contexto, soa oportuna quando o assunto é a falta de entrosamento entre o setor da saúde e as questões fiscais. E a isto se propõe o livro Tributação da Atividade de Saúde – o que os gestores e profissionais da saúde precisam saber sobre o recolhimento de tributos: orientar os profissionais do setor médico-hospitalar que pretendem adentrar no mundo dos negócios em relação aos impostos que incidem sobre o setor – tarefa muitas vezes considerada ingrata para qualquer um que atue fora da esfera tributária. A publicação parte desse pressuposto, de que é comum gestores da saúde não estarem íntimos dos assuntos fiscais, embora sofram com os efeitos da pesada carga tributária que vigora no país. Assim, o jurista Alexandre Marques Andrade Lemos inicia a jornada esclarecendo sobre a importância do aspecto econômico do setor da saúde para, em seguida, desmistificar os caminhos que levam ao exercício da administração tributária. E como um manual, orienta o profissional que pretende abrir o próprio negócio na área de saúde e explica os passos a serem seguidos. Para os gestores que já atuam na área, o jurista também explica como identificar possibilidades legais de redução de custos tributários e como proceder nesses casos a partir de análises que permitem avaliar medidas que podem ser adotadas visando à otimização dos custos. O livro também avança em relação a como se deve proceder quando um profissional da área de saúde decide constituir pessoa jurídica ou abrir um empreendimento. E, neste último caso, como o crescimento desse negócio poderá, segundo o autor, impor a necessidade de ampliação das receitas de cada negócio com vistas a torná-los sustentáveis. Bacharel em Direito, com pós-graduação em Direito Processual Civil, e advogado atuante na esfera tributária e empresarial, além de outras atividades que exerce nas áreas de consultoria e ensino, Alexandre Marques acha imprescindível tornar os gestores da área de saúde alertas em relação ao tema. “A realidade revela que o emaranhado de normas legais, mal sistematizadas e desprovidas de harmonia conceitual, serve como maquiagem para a absurda taxação das atividades econômicas no Brasil, especialmente no segmento de serviços, incluindo as atividades de saúde”, alerta. 86

Diagnóstico | mar/abr 2013

Shutterstock

“O objetivo da obra é apresentar as principais incidências tributárias que recaem sobre a atividade de saúde no Brasil” Alexandre Marques Andrade Lemos

A ressalva ganha força ainda no prefácio, com introdução do médico e gestor Roque Andrade, que acumulou experiência como sócio-fundador da Sociedade de Oncologia Clínica (Onco), além de ter exercido os cargos de presidente da Fundação de Ensino e Pesquisa em Medicina (Fabamed), vice-presidente da Associação Médica Brasileira (AMB) e presidente da Associação Bahiana de Medicina (ABM). Andrade reforça que o livro serve àqueles que não têm intimidade com o assunto, “em face não somente da aridez do tema, mas, principalmente, pelo vasto oceano que separa a realidade do dia-a-dia dos médicos do entendimento das leis que regem a atividade”. Setor privado – Marques também revela quais são os regimes tributários considerados mais adequados e as principais incidências que recaem sobre a atividade de saúde no Brasil para levantar questões determinantes em relação ao tema. Mas não sem antes deixar claro que o enfoque da obra é direcionado ao serviço de saúde privado e que “não pretende incluir a política pública de saúde, tampouco ponderar sobre aspectos sociológicos ou filosóficos relacionados ao exercício das atividades”. E, apesar da importância que tem para a sociedade, segundo o autor, o setor da saúde não goza de nenhum tratamento diferenciado favorável. “Em muitas situações, a tributação da atividade de saúde, que deveria ser reduzida por conta da sua função social, excede a meta do que é cobrado de outros setores da economia”, diz o autor, que ainda reflete sobre o fato de ser uma carga tributária que supera a de setores como educação, segurança e sistema financeiro. Outra questão amplamente abordada são os cenários de tributação. Através de exemplos práticos e sob o ponto de vista do custo tributário, o autor apresenta as principais possibilidades de contratação dos serviços de saúde. Marques aponta os cinco modos de contratação mais comumente utilizados no mercado de saúde – empregado, autônomo, cooperativas de trabalho, sócio e pessoa jurídica – e trata das implicações de cada modalidade, neste caso, “pensando especialmente nas empresas de saúde de maior porte, cuja estrutura demanda a contratação de outros profissionais”. Tributação da Atividade de Saúde | Alexandre Marques

Andrade Lemos | Open Treinamentos e Editora, 210 páginas, 2012 (R$ 39,00) Diagnóstico | mar/abr 2013

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Leia também O livro é o relato detalhado dos bastidores da trajetória de três empresários que criaram o maior império da história do capitalismo brasileiro e ganharam uma projeção sem precedentes no cenário mundial.

André Luiz Villas Bôas e Silva, diretor de negócios da Doctors Way

É uma obra que veio para inovar e simplificar a elaboração de planos de negócios. Os autores se orgulham de terem tido a colaboração de 470 praticantes, em 45 países. O livro atende muito bem às pessoas que estão, pela primeira vez, pensando em algum projeto de negócio através de nove tópicos: atividades-chave, relacionamento com clientes, parcerias principais, segmentos de clientes, recursos principais, proposta de valor, canais, estrutura de custos e fontes de receita.

Uma obra que veio para inovar e simplificar a elaboração de planos de negócios

“Business Model Generation – Inovação em modelos de negócios” Autores: Alexander Osterwalder e Yves Pigneur Editora: Alta Books Número de páginas: 300 Preço sugerido: R$ 94,90

Diagnóstico | mar/abr 2013

Fábio Henrique Cavalcanti, diretor administrativo da Faculdade São Camilo (BA)

É um livro para aqueles que se instigam com o tema inovação e tecnologia em saúde e aceitam a pesquisa em rede como essência. É um trabalho que provoca, dos mais acadêmicos leitores aos mais práticos dos empreendedores, a se questionarem sobre: sem as pessoas certas para conduzir o processo de inovação, as chances de sucesso se reduzem significativamente. Assim, indico este livro, sempre que puder, aos inquietos pela inovação e aos interessados em desenvolver habilidades pessoais em rede.

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“A Revolução da Inovação Aberta. A chave da nova competitividade nos negócios” Autor: Stefan Lindegaard Editora: Évora Número de páginas: 256 Preço sugerido: R$ 51,35

“Sonho Grande - Como Jorge Paulo Lermann, Marcelo Telles e Beto Sicupira revolucionaram o capitalismo brasileiro e conquistaram o mundo” Autora: Cristiane Correa Editora: Primeira Pessoa Número de páginas: 264 Preço sugerido: R$ 31,90

A Bíblia é o melhor manual sobre o sucesso já escrito até hoje. Além de religião, também trata de valores fundamentais para se construir uma base sólida para a vida profissional.

“As 25 Leis Bíblicas Do Sucesso: Como Usar A Sabedoria Da Bíblia Para Transformar Sua Carreira E Seus Negócios” Autores: William Douglas e Rubens Teixeira Editora: Sextante Número de páginas: 192 Preço sugerido: R$ 23,29

O repórter do The New York Times Charles Duhigg elabora um argumento animador: entender como os hábitos funcionam e transformá-los pode gerar bilhões e significar a diferença entre fracasso e sucesso.

“O Poder do Hábito - Por Que Fazemos o Que Fazemos na Vida e Nos Negócios” Autor: Charles Duhigg Editora: Objetiva Número de páginas: 408 Preço sugerido: R$ 25,30

Diagn贸stico | mar/abr 2013