Relación entre la exposición a metales pesados (Plomo, Mercurio y/o Cadmio) y el desarrollo de ELA by Diego Marín

GIMNASIO LA COLINA

Relación entre la exposición a metales pesados (Plomo, Mercurio y/o Cadmio) y el desarrollo de la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), mediante la indagación a pacientes con la enfermedad, en algunas localidades de Colombia

Laura Assis Iragorri y María Camila Peña Mesa

RESUMEN La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa en la que los músculos se debilitan con el tiempo, debido a que las neuronas motoras mueren de forma progresiva. Es preciso agregar que se desconoce la causa de la ELA, aunque existen varias hipótesis al respecto. Para los propósitos de esta investigación, se trabajó con la hipótesis que correlaciona metales pesados y desarrollo de ELA. Asimismo, se indagó en temas como el sistema nervioso humano, la ELA, los metales pesados y la estadística descriptiva. Para el desarrollo de este trabajo, se realizó una encuesta a veinticuatro pacientes de diferentes localidades de Colombia, con el objetivo de identificar si éstos habían estado expuestos a Plomo, Mercurio y/o Cadmio, y si sufrieron intoxicación por estos metales. Además, se estudió la forma en la que la enfermedad afecta la calidad de vida de una persona y se decidió concientizar al lector sobre riesgos de los metales pesados. De esta manera, se encontró que el 95,87% de los pacientes estuvo expuesto a metales pesados: el 50% a Plomo, el 87,5% a Mercurio y el 33,33% a Cadmio. Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is a neurodegenerative disease in which the muscles weaken in time, due to the progressive death of motor neurons. It is important to add that the cause of ALS is unknown, but there are several hypotheses about it. For the purposes of this investigation, we worked with the hypothesis concerning the correlation between heavy metals and the development of ALS. Moreover, we searched for information about the human nervous system, ALS, heavy metals and descriptive statistics. For the development of this Project, twentyfour patients of different regions of Colombia were questioned, in order to identify if they had been exposed to Plumb, Mercury, and/or Cadmium, and if they had been intoxicated with these metals. Additionally, we studied the ways ALS can affect a person’s life and decided to make the reader aware of the risks imposed by heavy metals. This way, we found that 95,87% of the patients have been exposed to heavy metals: 50% to Plumb, 87,5% to Mercury and 33,33% to Cadmium.

PALABRAS CLAVE Esclerosis Lateral Amiotrófica, metales pesados, Plomo, Mercurio, Cadmio, exposición, intoxicación, calidad de vida, riesgos. Amyotrophic Lateral Sclerosis, heavy metals, Plumb, Mercury, Cadmium, exposition, intoxication, life quality, risks.

RELACIÓN ENTRE LA EXPOSICIÓN A METALES PESADOS (PLOMO, MERCURIO Y/O CADMIO) Y EL DESARROLLO DE LA ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA), MEDIANTE LA INDAGACIÓN A PACIENTES CON LA ENFERMEDAD, EN ALGUNAS LOCALIDADES DE COLOMBIA

LAURA ASSIS IRAGORRI Y MARÍA CAMILA PEÑA MESA

Trabajo de grado para optar al título de Bachiller

Asesora: M. Sc. María del Pilar Aguirre Tapiero Master of Science

GIMNASIO LA COLINA DEPARTAMENTO DE LENGUAJE, LITERATURA E INVESTIGACIÓN METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN CALI, COLOMBIA 2013 - 2014

AGRADECIMIENTOS En primera instancia, agradecemos a Diego Marín y a María del Pilar Aguirre por su asesoría y colaboración en los desarrollos metodológicos y conceptuales de este trabajo. De igual manera, le damos las gracias a Mario Marín, quien nos brindó sus conocimientos y apoyo para la aplicación de la estadística en el proyecto. Asimismo, agradecemos a Carlos Gordillo su aporte a esta investigación, al pasar la encuesta a un formato online y publicarla. Además, damos las gracias a Orlando Ruiz, presidente de la Asociación Colombiana de Esclerosis Lateral Amiotrófica (ACELA), por ayudarnos a contactar a los pacientes que diligenciaron nuestra encuesta. Por último, agradecemos a nuestros padres por el apoyo brindado a lo largo de la investigación.

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 10 1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 12 1.1. Pregunta problema ....................................................................................................... 12 1.2. Preguntas secundarias .................................................................................................. 12 2. HIPÓTESIS .................................................................................................................... 13 3. OBJETIVOS ................................................................................................................... 13 3.1. Objetivo general .......................................................................................................... 13 3.2. Objetivos específicos ................................................................................................... 13 4. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................... 14 5. MARCO TEÓRICO ....................................................................................................... 15 5.1 Sistema nervioso humano ............................................................................................. 15 5.1.2 Neuronas .................................................................................................................... 17 5.1.3 Células gliales ............................................................................................................ 22 5.1.4 Sinapsis ...................................................................................................................... 23 5.1.5 Clasificación anatómica del sistema nervioso humano ............................................. 31 5.1.6 Clasificación funcional del sistema nervioso humano .............................................. 37 5.1.7 Enfermedades del sistema nervioso........................................................................... 42 5.2 Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA).......................................................................... 43 5.2.1 Descripción general. .................................................................................................. 43 5.2.2 Cuadro clínico. .......................................................................................................... 44 5.2.3 Variantes .................................................................................................................... 46 5.2.4 Posibles causas. ......................................................................................................... 47 5.2.5 Epidemiología............................................................................................................ 53 5.2.6 Diagnóstico. ............................................................................................................... 55 5.2.7 Complicaciones. ........................................................................................................ 58 5.2.8 Tratamiento................................................................................................................ 58 5.3 Metales pesados ............................................................................................................ 66 5.3.1 Efectos en la salud humana. ...................................................................................... 67 5.3.2 Efectos ambientales. .................................................................................................. 68 5.3.3 Plomo (Pb) ................................................................................................................. 68 5.3.4 Mercurio (Hg) ............................................................................................................ 72 5.3.5 Cadmio (Cd) .............................................................................................................. 76 5.4. Introducción a la estadística ........................................................................................ 78 5.4.1 ¿Qué es la estadística? ............................................................................................... 78 5.4.2. Áreas de la estadística ............................................................................................. 79 5.4.3 Variables .................................................................................................................... 80 5.4.4 Principales escalas ..................................................................................................... 82 5.4.5 Gráficos. .................................................................................................................... 83 5.4.6 Presentación de datos cualitativos (categóricos) ....................................................... 83 5.4.7. Representación de datos cuantitativos (numéricos) ................................................. 87 5.4.8. Medidas resúmenes .................................................................................................. 90 6. CAPÍTULO PROPOSITIVO ......................................................................................... 99

6.1 Metodología ................................................................................................................ 100 7. CONCLUSIONES ........................................................................................................ 181 GLOSARIO ...................................................................................................................... 186 FUENTES DE CONSULTA ............................................................................................ 188

LISTADO DE FIGURAS

Figura No 1. Organización del sistema nervioso humano……………………………….17 Figura No 2. Anatomía de la neurona motora (A), sensorial (B), e interneurona (C).......18 Figura No. 3. Potencial de reposo…. …………………………..………………….….....24 Figura No. 4. Potencial de acción………………………………………………….…......25 Figura No. 5. Estructura y función de la sinapsis………………………………….…......27 Figura No. 6. Sinapsis eléctrica…………………………………………...……….…......29 Figura No. 7. Transmisión continua……………………………………………….……..30 Figura No. 8. Transmisión saltatoria……………………………………………….….....30 Figura No. 9. El encéfalo humano……………………………..……………………........32 Figura No. 10. Especialización de los hemisferios cerebrales……………………….…..33 Figura No. 11. Nervios relacionados con el SNP…………………………………….......36 Figura No. 12. Estructura y función del sistema nervioso autónomo………………..…..39 Figura No. 13. División parasimpática…………………………………………….....…..40 Figura No 14. División simpática……………………………..…………………….……41 Figura No.15 Notificaciones de meningitis en la Argentina, año 2000………………. ...86 Figura No.16 Notificaciones de meningitis en la Argentina, año 2000………………….86 Figura No. 17. Importancia de la institución……………………………..………………87 Figura No.18 Centro de una distribución……………………………..………………….90 Figura No.19. Desviación estándar……………………………..………………………..97 Figura No. 20. Gráfica de frecuencia de distribución de pacientes con ELA por estrato socio económico….…………………………..…………………………………………110 Figura No. 21. Distribución de pacientes con ELA según el consumo de Rilutek…......112 Figura No. 22. Respuesta de los pacientes a la pregunta “¿Ha estado expuesto a pesticidas?”… …………………………..…………………………………………… ...128 Figura No. 23. Distribución de pacientes según el consumo de tabaco…………….......129 Figura No. 24. Número de pacientes expuestos a Plomo, Mercurio, Cadmio y otros……………………………..…………………………..………………………......138 Figura No. 25. Respuesta de los pacientes a la pregunta “¿Ha estado expuesto a metales pesados?”……………………………..…………………………..………………...…...140 Figura No. 26. Respuesta de los pacientes a la pregunta “¿Alguna vez ha sufrido intoxicación por Plomo?”. …………………………..………………………………….146 Figura No. 27. Respuesta de los pacientes a la pregunta “¿Alguna vez ha sufrido intoxicación por Mercurio?”… …………………………..……………………………. 150 Figura No. 28. Respuesta de los pacientes a la pregunta “¿Alguna vez ha sufrido intoxicación por Cadmio?”… …………………………..………………………………154 Figura No. 29. Distribución de pacientes por sexo………………………………..…....175 Figura No. 30. Distribución de pacientes por edad.… …………………………………176 Figura No. 31. Distribución de pacientes según su residencia………………………….177 Figura No. 32. Distribución de pacientes de acuerdo a la existencia de un patrón hereditario de ELA……………………………..………………………………………..180

LISTADO DE TABLAS Tabla No. 1. Marca de motocicletas de preferencia de 20 personas del barrio Siloé en Cali……………………………………………………………………...………………...84 Tabla No. 2. Notificaciones de meningitis en la Argentina, año 2000….…......…...….... 86

Tabla No. 3. Producción en toneladas de 25 ingenios azucareros del Valle en el mes de Mayo……………………………………………………………………………………...89 Tabla No. 4. Ocupación, pasatiempos antes del diagnóstico, sintomatología y evolución del proceso de los pacientes……………………………………………………………..104 Tabla No. 5. Número de pacientes con ELA por exposición a Plomo………………….…114 Tabla No. 6. Exposiciones a Plomo por paciente……………………………………………116 Tabla No. 7. Número de pacientes por exposición a Mercurio……………………..…….118 Tabla No. 8. Exposiciones a Mercurio por paciente……………………………………. …120 Tabla No. 9. Número de pacientes con ELA por exposición a Cadmio…………...……..122 Tabla No. 10. Exposiciones a Cadmio por paciente………………………………....….124 Tabla No. 11. Número de pacientes por exposición a otros metales pesados……......… 126 Tabla No. 12. Exposiciones a otros metales pesados por paciente. ………………….......130 Tabla No. 13. Total de exposiciones a Plomo, Mercurio y/o Cadmio por paciente….....132 Tabla No. 14. Número de pacientes que presenta cada síntoma de intoxicación por Plomo……………………………………………………………………………………………... 142 Tabla No. 15. Síntomas de intoxicación por Plomo por paciente…………………….……143 Tabla No. 16. Número de pacientes que presenta cada síntoma de intoxicación por Mercurio…………………………………………………………………………………147 Tabla No. 17. Síntomas de intoxicación por Mercurio por paciente………………….. …148 Tabla No. 18. Número de pacientes que presenta cada síntoma de intoxicación por Cadmio……………………………………………………………………………..…….151 Tabla No. 19. Síntomas de intoxicación por Cadmio por paciente. ………………………152

LISTADO DE ANEXOS

ANEXO 1. Encuestas respondidas por los pacientes………………………...….204 ANEXO 2. Entrevista al neurólogo clínico Hernando Rubiano………………....224 ANEXO 3. Fragmento del Informe sobre la base científica de la reglamentación de los productos de tabaco: cuarto informe de un grupo de estudio de la OMS…….………………………………………………………………………..225 ANEXO 4. Fragmento del Informe sobre la base científica de la reglamentación de los productos de tabaco: cuarto informe de un grupo de estudio de la OMS……………………………………………………………………………..234 ANEXO 5. Estado del conocimiento de las concentraciones de Mercurio y otros metales pesados en peces dulceacuícolas de Colombia………………………………………………………………………....272 ANEXO 6. Respuestas de los pacientes a la encuesta………………………………………………………………………..…290 ANEXO 7. Número de factores diferentes de exposición a metales pesados de 24 pacientes con ELA en Colombia…………………………………………………………………………291

INTRODUCCIÓN

De acuerdo al Manual para los pacientes, familiares, cuidadores y amigos de la Esclerosis Lateral Amiotrófica (s.f.), la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso, en la que las neuronas motoras, que son las encargadas de transmitir la información desde el sistema nervioso central hasta los músculos y glándulas, mueren de forma progresiva. En los músculos, esto ocasiona que se gasten hasta contraerse, lo que significa que la persona que padece la enfermedad sufre de una atrofia muscular, que converge luego en parálisis. Hasta el momento la causa de esta enfermedad se desconoce. Sin embargo, como se afirma en el manual mencionado, hay una serie de hipótesis al respecto que incluyen la intoxicación excitatoria de aminoácidos, los radicales libres, las variantes hereditarias y otros genes, influencia ambiental, anormalidad inmunológica, deficiencia del factor neurotrófico, metabolismo de neurofilamento alterado, defectos de las mitocondrias y suicidio celular (Bossa, et ál., s.f.).

Teniendo en cuenta lo anterior, el siguiente trabajo se enfocó en identificar qué relación existe entre la exposición a metales pesados (Plomo, Mercurio y/o Cadmio) y el desarrollo de Esclerosis Lateral Amiotrófica, mediante la realización de una indagación a pacientes diagnosticados con la enfermedad en algunas localidades de Colombia. Para lograrlo, se definió qué es la Esclerosis Lateral Amiotrófica. Además, se estableció cómo afecta la ELA la calidad de vida de una persona, de qué manera se han visto expuestos los pacientes con ELA de algunas localidades de Colombia a Plomo, Mercurio y/o Cadmio y

si estos han sufrido intoxicación por estos metales. Adicional a esto, se concientizó al lector acerca de los riesgos que enfrenta al estar expuesto a metales pesados.

La metodología aplicada inició con el análisis de datos a partir de herramientas propias de la estadística descriptiva, a los resultados de encuestas realizadas a pacientes con la enfermedad (ver Anexo 1), que accedieron a ella a través de la página web del Gimnasio la Colina. Posterior a la recopilación de los datos, se llevaron a cabo los cálculos estadísticos pertinentes, es decir, se les aplicaron las medidas resumen (de posición y dispersión). De esta manera, se pudo establecer si existe una relación entre la exposición a metales pesados (Plomo, Mercurio, Cadmio) y el desarrollo de Esclerosis Lateral Amiotrófica.

El principal aporte de este trabajo al área de la medicina es que puede contribuir a confirmar o descartar que la exposición a metales pesados (Plomo, Mercurio y/o Cadmio) puede ser una de las causas de la Esclerosis Lateral Amiotrófica. Es importante aclarar que la confirmación o descarte de dicha hipótesis serían válidos sólo en algunas localidades de Colombia, teniendo en cuenta la información recopilada.

1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

1.1. Pregunta problema

¿Qué relación se puede encontrar entre la exposición a metales pesados (Plomo, Mercurio y/o Cadmio) y el desarrollo de la Esclerosis Lateral Amiotrófica, mediante la indagación a pacientes con la enfermedad, en algunas localidades de Colombia?

1.2. Preguntas secundarias

∙

¿Cómo afecta la Esclerosis Lateral Amiotrófica la calidad de vida de una persona?

∙

¿De qué manera se han visto expuestos los pacientes con ELA de algunas localidades de Colombia a Plomo, Mercurio y/o Cadmio?

∙

¿Han sufrido intoxicación por Plomo, Mercurio y/o Cadmio los pacientes con ELA de algunas localidades de Colombia?

∙

¿ Cómo concientizar al lector acerca de los riesgos que enfrenta al estar expuesto a metales pesados?

2. HIPÓTESIS

Al realizar

indagación a pacientes diagnosticados con Esclerosis Lateral

Amiotrófica en algunas localidades de Colombia, se encontrará que existe una relación entre la exposición a metales pesados (Plomo, Mercurio y/o Cadmio) y el desarrollo de la enfermedad, puesto que se hallará que estos metales provocan daños al sistema nervioso central y que más del 50% de los pacientes ha estado expuesto a ellos.

3. OBJETIVOS

3.1. Objetivo general

Establecer la relación entre la exposición a metales pesados (Plomo, Mercurio y/o Cadmio) y el desarrollo de la Esclerosis Lateral Amiotrófica, mediante la indagación a paciente con la enfermedad, en algunas localidades de Colombia.

3.2. Objetivos específicos

∙

Identificar cómo afecta la Esclerosis Lateral Amiotrófica la calidad de vida de una persona.

∙

Identificar de qué manera se han visto expuestos los pacientes con ELA de algunas localidades de Colombia a Plomo, Mercurio y/o Cadmio. 13

∙

Determinar si los pacientes con ELA de algunas localidades de Colombia han sufrido intoxicación por Plomo, Mercurio y/o Cadmio.

∙

Concientizar al lector acerca de los riesgos que enfrenta al estar expuesto a metales pesados.

4. JUSTIFICACIÓN

La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad degenerativa en donde hay una pérdida continua de neuronas motoras. Para nosotras, el tema escogido es relevante debido a que el abuelo de Laura Assis falleció de esta enfermedad, situación que nos motiva a llevar a cabo esta investigación. Asimismo, y además de que la realización de este trabajo es un requisito para graduarnos, la selección del tema la hicimos para que contribuyera a nuestra elección de carrera. Es relevante mencionar que estamos considerando estudiar medicina o economía.

De igual manera, es importante agregar que consideramos que la investigación es pertinente para la institución puesto que no hay ningún otro trabajo de grado acerca de la Esclerosis Lateral Amiotrófica, cuyo fin sea contribuir al descubrimiento de su causa. Adicional a esto, se busca participar en la Feria de la ciencia de Google, lo que traería reconocimiento al colegio y resultaría en una experiencia muy enriquecedora en términos académicos y personales para nosotras.

Es significativo mencionar que el lector podrá ampliar su conocimiento acerca de la ELA, denominada una enfermedad rara que afecta a la población a nivel mundial. Además, consideramos relevante este trabajo puesto que hay muy poca información acerca de la Esclerosis Lateral Amiotrófica en el mundo y esperamos que sea un material de apoyo para las siguientes generaciones, desde el ámbito metodológico, hasta el investigativo.

5. MARCO TEÓRICO

5.1 Sistema nervioso humano

Según Escobar y Pimienta (1994), el sistema nervioso es una red de tejidos cuya estructura o unidad básica son las neuronas y las células gliales. Este sistema capta y procesa las señales para ejercer control y coordinación sobre los demás órganos, lo que lleva a una interacción efectiva con el medio ambiente. El sistema nervioso humano se agrupa en distintos órganos, los cuales conforman estaciones por donde pasan las vías neuronales. El sistema nervioso humano se divide en sistema nervioso central (SNC) y en sistema nervioso periférico (SNP), según la ubicación de los órganos. El SNC comprende el encéfalo y la médula espinal, y el SNP abarca los nervios, los receptores, los ganglios autonómicos y los ganglios sensitivos. Otra forma de dividir el sistema nervioso se fundamenta en los tipos de acciones que ejerce. De esta manera, el control de la actividad de la musculatura esquelética depende del sistema nervioso somático o voluntario, y el control de la actividad visceral depende del sistema nervioso autónomo, que a su vez se

divide en simpático (toracolumbar) y parasimpático (craneosacro). Es preciso agregar que una víscera es un órgano contenido en las principales cavidades del cuerpo humano y de los animales. Como ejemplo se pueden mencionar el corazón, el hígado y los pulmones.

De acuerdo con Escobar y Pimienta (1994), el sistema nervioso está formado por un conjunto de estructuras centrales y periféricas interconectadas que constituyen una unidad indivisible (ver figura No. 1). De esta manera, los nervios, una aglomeración de axones nerviosos, comunican los centros nerviosos con los órganos del cuerpo. A través de los nervios periféricos, el sistema nervioso se extiende por todo el organismo influyendo de manera directa sobre los demás sistemas. Según Mader (2008), el sistema nervioso humano tiene tres funciones principales. La primera de éstas es recibir las entradas sensoriales, lo que se lleva a cabo mediante los receptores sensoriales (en la piel y otros órganos), que responden a estímulos externos e internos, generando impulsos nerviosos que viajan hacia el SNC. Después, se sintetiza la entrada que se recibe de todo el cuerpo, para generar una salida motora. La tercera función es enviar los impulsos nerviosos hacia los músculos y las glándulas. De igual manera, y desde el punto de vista estructural, además de las células gliales y de los vasos sanguíneos, el sistema nervioso está constituido por redes neuronales, que se comunican entre sí y con los efectores.

Figura No 1. Organización del sistema nervioso humano. (Mader, 2008).

5.1.2 Neuronas

De acuerdo con Escobar y Pimienta (1994), la neurona es la unidad morfo funcional del tejido nervioso. (Ver figura No. 2).

Esta célula nerviosa es excitable, recibe, transmite y almacena información. El cumplimiento cabal de estas funciones depende de una serie de adaptaciones morfológicas y funcionales, una de ellas, el poseer una superficie extensa y realizar contactos sinápticos. 17

Figura No 2. AnatomĂa de la neurona motora (A), sensorial (B), e interneurona (C). (Mader, 2008).

Debido a que la neurona requiere de una estructura especĂfica para llevar a cabo su funcionalidad, es importante identificar las tres regiones principales que la componen: el

soma, las dendritas y el axón. Es importante aclarar que en la figura No. 2 se muestran tres neuronas puesto que la primera de éstas es una neurona motora (A), la segunda es una neurona sensorial (B) y la última de éstas es una interneurona (C). Ademas, haciendo referencia a la estructura de las neuronas, deben hacerse una serie de aclaraciones. En primera instancia, tanto las neuronas motoras, las sensoriales y las interneuronas contienen el cuerpo celular o soma que contiene la mayoría de los organelos y el núcleo, que a diferencia de los núcleos de las demás células no puede llevar a cabo la mitosis (las neuronas no pueden reproducirse). El soma neuronal posee una membrana especializada que recibe contactos sinápticos. Por su parte, las dendritas neuronales son prolongaciones extensas y ramificadas que salen de diferentes partes del soma y del final del axón. Cabe agregar que el tamaño y ramificación de las dendritas varía según la función y ubicación de la neurona. Asimismo, en las dendritas se localiza el mayor porcentaje de contacto sináptico, pues reciben señales desde los receptores sensoriales u otras neuronas y las transmiten hacia el cuerpo de la célula. Del mismo modo, el axón es una prolongación proveniente del soma o del segmento proximal de una dendrita, su tamaño varía según la funcionalidad y ubicación de la neurona, y es el encargado de conducir el impulso nervioso. Los axones pueden agruparse entre sí para formar nervios, por lo que en ocasiones se conocen como fibras nerviosas. Adicional a esto, el axón posee ciertas estructuras distintivas que incluyen la vaina de mielina, los nodos de Ranvier, los botones sinápticos y las vesículas sinápticas (Mader, 2008). Asimismo, las estructuras de los diferentes tipos de neuronas varían según su funcionalidad específica, presentada más adelante.

Referente a las estructuras distintivas del axón, la vaina de mielina, o capas de mielina, son capas de una sustancia grasosa aislante que cubre partes de la superficie del axón, facilita la transmisión del impulso nervioso y es producida por las células de Schwann, un tipo específico de células gliales1. De hecho, no todo el axón está cubierto por la vaina de mielina, los espacios desmielinizados (sin mielina) se conocen como nodos de Ranvier, y en éstos es donde ocurre el intercambio de iones (Na+, K+, Cl- entre otros). Por esta razón, la transmisión de la información en neuronas mielinizadas no se da de manera continua a través de toda la longitud del axón, sino de manera saltatoria (salta de nodo en nodo), por lo que la transmisión del impulso es más rápida. Asimismo, al final del axón se encuentran los botones sinápticos, lugar donde están contenidas las vesículas sinápticas, que permiten que el impulso nervioso se propague de neurona a neurona por medio de la sinapsis. Además, la sinapsis puede ser de dos maneras: Eléctrica o Química. La sinapsis química se realiza por medio de los neurotransmisores (biomoléculas), que se encargan de transmitir el impulso nervioso hacia otra neurona, músculo o glándula (Marrero, 2005) y la sinapsis eléctrica se lleva a cabo por medio de uniones gap; información que se ampliará más adelante.

5.1.2.1 Clasificación morfológica. Según Escobar y Pimienta (1994), las neuronas se clasifican en monopolares, bipolares y multipolares, teniendo en cuenta la morfología del soma, la distribución de las dendritas y la longitud del axón (ver figura No. 2).

Cabe agregar que la mielina es la sección azul de los axones de las primeras dos neuronas expuestas en la figura No. 2.

Las neuronas unipolares son aquellas que tienen una única prolongación que sale del soma y se localizan en el SNP en los ganglios sensitivos craneales y espinales. Por otra parte, las neuronas bipolares son las que poseen un cuerpo ovoide con dos prolongaciones: una de ellas es la porción receptora de la neurona y equivale a la dendrita, mientras que la otra transmite información a otras neuronas y corresponde al axón. Además, las neuronas multipolares, que son las más características del sistema nervioso, poseen muchas dendritas y sólo un axón. Asimismo, este axón puede ser corto (Golgi tipo II) o muy extenso (Golgi tipo I). Es significativo aclarar que un axón corto implica mayor rapidez en la transmisión del impulso nervioso, mientras que uno extenso indica la transmisión del impuso con menor velocidad. Asimismo, las neuronas Golgi tipo I se ubican en los tractos de fibras del encéfalo y la médula espinal, nervios periféricos y células motoras de la médula espinal, corteza cerebral y cerebelosa, mientras que las neuronas Golgi tipo II se encuentran en la corteza cerebral y cerebelosa (Universidad La Frontera, s.f.).

5.1.2.2 Clasificación fisiológica. Las neuronas se clasifican en tres grupos de acuerdo a la función que realizan en el cuerpo: neuronas motoras, neuronas sensitivas e interneuronas (ver figura No. 2). De acuerdo con Escobar y Pimienta (1994), entre las neuronas motoras (eferentes) se distinguen dos clases: neuronas motoras bajas, ubicadas en el tallo cerebral o en la médula espinal y que inervan los efectores; y neuronas motoras altas, aquellas localizadas en centros encefálicos como la corteza cerebral con influencia sobre la actividad de las neuronas motoras bajas. Este tipo de neuronas son las encargadas de efectuar el movimiento, enviando las señales de mando a otras neuronas, músculos o glándulas. Según Mader (2008), las neuronas motoras son multipolares y provocan que las 21

fibras musculares se contraigan o que las glándulas secreten, por lo que se dice que inervan estas estructuras.

Dentro de las neuronas sensitivas se incluyen las neuronas sensitivas periféricas, localizadas en los ganglios sensitivos y relacionadas con los receptores sensoriales y con las neuronas sensitivas de la médula o del encéfalo. Las neuronas sensoriales (aferentes) toman los impulsos nerviosos desde los receptores sensoriales hacia el SNC. Es importante aclarar que este tipo de neuronas son unipolares. Por otra parte, las interneuronas, o neuronas de asociación, se encuentran en todo el SNC y son las encargadas de transmitir información que modifica o modula la actividad de las neuronas de axón largo. Es decir, las interneuronas son las encargadas de conectar los diferentes tipos de neuronas. Las interneuronas son bipolares y transportan impulsos nerviosos entre varias partes del SNC. De igual manera, algunas captan mensajes desde un extremo al otro de la médula espinal, desde el encéfalo hacia la médula, o viceversa (Mader, 2008).

5.1.3 Células gliales

Como se menciona en la Enciclopedia US (2009), las células gliales, o neuroglía, son células de sostén del SNC y son más abundantes que las neuronas. Cada neurona presenta un recubrimiento glial complementario a sus interacciones con otras neuronas, de manera que sólo se rompe el entramado glial para dar paso a la sinapsis. De este modo, las células gliales tienen un rol fundamental en la comunicación neural.

Asimismo, la neuroglía tiene diferentes funciones dentro del sistema nervioso. Es la estructura de soporte del encéfalo, separa y aísla grupos neuronales entre sí, mantiene la concentración de potasio (K+) en el líquido extracelular y retira neurotransmisores liberados en la sinapsis. También, se encarga de guiar las neuronas durante el desarrollo del cerebro; formar parte de la barrera hematoencefálica (encargada de seleccionar el paso de sustancias entre el sistema nervioso y la sangre), la cual está formada por ellas y el endotelio de los capilares encefálicos. Además, algunas participan en la nutrición de las neuronas y en procesos de reparación del sistema nervioso. Del mismo modo, existen cuatro tipos principales de células gliales: astrocitos, oligodendrocitos, células de Schwann y microglía.

Según Mader (2008), la microglía ayuda a remover bacterias y los astrocitos proporcionan soporte metabólico y estructural a las neuronas. Por otra parte, los oligodendrocitos producen mielina para recubrir los axones de las neuronas ubicadas en el SNC, mientras que las Células de Schwann, o neurolemocitos, realizan esta función en el SNP.

5.1.4 Sinapsis

De acuerdo con Noback (1980), la sinapsis es el proceso mediante el cual se comunican las neuronas entre ellas para transmitir un impulso nervioso que produzca una respuesta a un estímulo o viceversa y desempeña un papel fundamental dentro del sistema nervioso. Este impulso nervioso se inicia con una descarga química que origina una corriente eléctrica. Lo anterior, debido a que se produce un intercambio diferencial de 23

iones en la membrana de la célula presináptica (neurona emisora; en el caso de la sinapsis química es aquella que libera los neurotransmisores), que se transmite a la neurona postsináptica (neurona receptora).

Según Mader (2008), la neurona presenta un potencial de reposo cuando el axón no se encuentra conduciendo el impulso nervioso. En la situación anterior, el potencial de la membrana es de manera aproximada igual a -65 milivoltios, lo que indica que el interior de la neurona es más negativo que el exterior. Adicional a esto, en el potencial de reposo existe una concentración más alta de iones de sodio (Na+) en el exterior del axón y una más alta de iones de potasio (K+) dentro del axón (ver figura No. 3).

Figura No. 3. Potencial de reposo. (Mader, 2008).

Por el contrario, el potencial de acción es un cambio en la polaridad, causando que el interior del axón se cargue de manera positiva y tenga una alta concentración de iones de sodio, mientras que en el exterior del axón hay una alta concentración de iones de potasio. La carga interior del axón pasa a ser igual a 40 milivoltios (ver figura No. 4).

Figura No. 4. Potencial de acción. (Mader, 2008).

5.1.4.1 Tipos de sinapsis. Hay dos tipos de transmisión sináptica: la sinapsis eléctrica y la sinapsis química.

5.1.4.1.1 Sinapsis química. De acuerdo a Noback (1980), la sinapsis química sólo permite el paso de corriente en una dirección, pues el impulso nervioso es unidireccional (ver figura No. 5).

La sinapsis química se lleva a cabo cuando la neurona presináptica libera sustancias químicas conocidas como neurotransmisores que se encuentran contenidas en vesículas. Estos neurotransmisores son segregados al espacio sináptico y se unen a los receptores específicos de la membrana de la segunda neurona, la neurona postsináptica. De igual forma, para que los neurotransmisores puedan ser liberados se activa el potencial de acción, y se liberan en forma de quanta (paquetes), que constituyen la mínima unidad de liberación de un neurotransmisor. Sin embargo, lo anterior no implica que los efectos del neurotransmisor sean siempre los mismos. De hecho, cada receptor es específico a un neurotransmisor, es decir, no todos los receptores pueden unirse a todos los neurotransmisores, debido a que cada receptor requiere de un neurotransmisor determinado para activarse. Como afirma Noback (1980), el neurotransmisor estimula al receptor, aunque este último responde en forma propia. Adicional a esto, existen muchos estimuladores e inhibidores de neurotransmisores como el calcio y el alcohol.

Figura No. 5. Estructura y funci贸n de la sinapsis. (Mader, 2008).

La interacción del neurotransmisor con el receptor de la membrana postsináptica puede causar dos tipos de respuesta: la excitatoria o la inhibitoria. La primera de estas se expresa por medio de una despolarización, es decir la entrada de iones de Sodio (Na+) y salida de iones de Potasio (K+), mientras que la inhibitoria se expresa mediante una hiperpolarización que consiste en la entrada de iones de Sodio (Na+) y salida de iones de Cloro (Cl-).

5.1.4.1.2 Sinapsis eléctrica. Como afirma Noback (1980), en la sinapsis eléctrica no hay presencia de neurotransmisores, debido a que se lleva a cabo el paso de iones de una neurona a otra mediante uniones gap. Las uniones gap son pequeños canales formados por la unión de complejos proteicos, basados en proteínas llamadas conexinas, ubicadas en células adheridas de manera estrecha. Así, los iones pueden moverse del citoplasma de una neurona a una contigua, transmitiendo de manera directa el potencial de acción, sin necesidad de un neurotransmisor que provoque el potencial en la segunda célula al ser alcanzado por el que recorre la primera. A diferencia de la sinapsis química, la transmisión puede ser bidireccional, aunque en la mayoría de los casos es siempre en el mismo sentido. De esta manera, se afirma que la sinapsis eléctrica es más rápida que la sinapsis química, aunque son más comunes las sinapsis químicas en los vertebrados. Como se puede observar en la Figura No. 6, los iones son los círculos rojos y éstos pasan por las uniones gap de color rosado que están ubicadas en el axón, para transmitir el impulso hacia la neurona postsináptica.

Figura No. 6. Sinapsis eléctrica. (s.a. http://www.iqb.es).

5.1.4.2 Clases de transmisión sináptica. Como indica la facultad de ciencias de la Universidad Javeriana (s.f.), existen dos clases de transmisión sináptica: la excitadora y la inhibidora. La primera de éstas es aquella que incrementa la posibilidad de producir un potencial de acción y la segunda es aquella que reduce la posibilidad de producir un potencial de acción.

De acuerdo con Carrillo, et ál. (2004), la velocidad del impulso nervioso varía de acuerdo con el diámetro del axón, la temperatura y el tipo de transmisión. Según lo anterior, entre mayor sea el diámetro del axón, el impulso nervioso se desplazará con mayor velocidad. Asimismo, al aumentar la temperatura, se incrementa la rapidez en la transmisión del impulso nervioso. Además, al hablar de la velocidad, ésta depende de si la transmisión es continua o saltatoria.

En la transmisión continua, el impulso nervioso viaja a través del axón, debido a la despolarización de la membrana celular (cambios en las cargas del interior y exterior del axón) (ver figura No. 7).

Figura No. 7. Transmisión continua. (s.a. http://www.medicina.com.co).

Por el contrario, la transmisión saltatoria ocurre en neuronas mielinizadas. Estas neuronas tienen algunos espacios llamados nodos de Ranvier y por medio de éstos, el impulso nervioso “salta” de un nodo a otro. Es preciso aclarar que la despolarización de la membrana ocurre sólo en los nodos de Ranvier, por lo que la transmisión es más rápida (ver figura No. 8).

Figura No. 8. Transmisión saltatoria. (s.a. http://www.medicina.com.co).

5.1.4.3 Neurotransmisores. De acuerdo con Escobar y Pimienta (1994), se han definido diversos criterios para considerar a una sustancia como un neurotransmisor: la sustancia debe estar presente en las neuronas o al menos ésta debe poseer enzimas para su síntesis; la sustancia debe localizarse regionalmente en grupos neuronales particulares, debe demostrarse que existan mecanismos para la liberación de esta sustancia a nivel de las terminales sinápticas y esta liberación debe ser posible por estímulos eléctricos o por la aplicación de Calcio (Ca+), a la terminal presináptica; deben existir receptores específicos para ellas y deben existir mecanismos para su hidrólisis e inactivación, teniendo en cuenta que la acción del neurotransmisor debe ser limitada en el tiempo.

Dentro de los neurotransmisores más comunes se encuentran la Acetilcolina, Dopamina, Norepinefrina, Epinefrina, Serotonina, Glutamato y el Aspartato. Según Mader (2008), es preciso aclarar que una vez que el neurotransmisor haya sido liberado en el espacio sináptico y se haya iniciado la respuesta, éste se elimina del espacio. En algunos casos, la membrana postsináptica posee enzimas que inactivan el neurotransmisor y en otros casos, la membrana presináptica reabsorbe el neurotransmisor.

5.1.5 Clasificación anatómica del sistema nervioso humano

Como se mencionó con anterioridad, de acuerdo a la ubicación de los órganos, el sistema nervioso humano se clasifica en sistema nervioso central (SNC) y sistema nervioso periférico (SNP) (Escobar & Pimienta, 1994).

5.1.5.1 Sistema nervioso central. Según Mader (2008), el sistema nervioso central (SNC) está constituido por el encéfalo (donde se recibe la información sensorial y se inicia el control motor) y la médula espinal o cuerda nerviosa dorsal (ver figura No. 9).

Figura No. 9. El encéfalo humano. (Mader, 2008).

Tanto la médula espinal como el encéfalo están protegidos por hueso y se encuentran envueltos en tres membranas protectoras conocidas como meninges. Cabe agregar, que los espacios entre las meninges se encuentran llenos de líquido cerebroespinal, que amortigua y protege el SNC. Este líquido se encuentra contenido en el canal central de la médula espinal y dentro de los ventrículos2 del encéfalo.

Se llaman ventrículos a las cuatro cámaras internas del encéfalo.

El encéfalo, ubicado en la cavidad craneal, está dividido en los hemisferios cerebrales izquierdo y derecho, estando éstos conectados por el cuerpo calloso. Es importante tener en cuenta que cada uno de los hemisferios presenta una diferenciación en la funcionalidad (ver figura No. 10).

Figura No. 10. Especialización de los hemisferios cerebrales. (s.a. www.catedu.es).

El encéfalo es la parte del SNC que está protegida por los huesos del cráneo y se divide en telencéfalo, diencéfalo, tallo cerebral y cerebelo. El primero de estos contiene la corteza cerebral, la sustancia blanca subyacente, los ventrículos laterales y los núcleos de la base estríado (putamen y caudado) y pálido (interno y externo). Por otro lado, el

diencéfalo contiene el tálamo, hipotálamo, subtálamo y epitálamo. Asimismo, el tallo cerebral comprende el mesencéfalo, la protuberancia o puente y el bulbo o médula oblongada y el cerebelo el vestíbulocerebelo, el pontocerebelo y el espinocerebelo. De igual manera, la médula espinal es una prolongación del encéfalo, que se extiende por el interior de la columna vertebral. Asimismo, es un haz de tejido nervioso que actúa como el centro de reacciones reflejas y proporciona un medio de comunicación entre el encéfalo y los nervios espinales, que salen de la médula espinal. Adicional a esto, el SNC da origen a los nervios motores que terminan en los nervios efectores y recibe las fibras sensitivas relacionadas con los receptores generales y especiales.

La función principal del SNC es percibir estímulos procedentes del exterior, así como transmitir impulsos a nervios y a músculos. Más aún, las neuronas se disponen de tal forma que dan lugar a la sustancia gris y la sustancia blanca. La primera de estas está constituida por el soma de las neuronas, las dendritas y fibras amielínicas; y la sustancia blanca está formada por las dendritas, axones y fibras mielínicas, cuya función es transmitir la información. Asimismo, todos los animales que poseen un SNC poseen mecanismos nerviosos encargados de recibir y procesar las sensaciones y de dar respuesta a éstas, por medio de los distintos efectores.

Es relevante mencionar que el SNC no se regenera. De hecho, es muy propenso a presentar infecciones o inflamaciones, tales como la cerebritis, encefalitis, mielitis y la meningitis. En la mayoría de los casos, la razón de estas infecciones es la diseminación de microbios por la sangre, la implantación directa de gérmenes por traumatismos o causas iatrogénicas, la extensión local secundaria a una infección local, y el propio sistema 34

nervioso periférico, como ocurre en la rabia. Es preciso aclarar que cuando se hace referencia a causas iatrogénicas o iatrogenia, de acuerdo con UMédico (s.f.), significa cualquier fenómeno adverso que aparece en un paciente como consecuencia de la aplicación de un tratamiento o un método diagnóstico. De igual forma, también se presentan enfermedades como la Esclerosis Múltiple, la Esclerosis Lateral Amiotrófica, Alzheimer, Parkinson, enfermedad de Huntington y diferentes tipos de tumores.

5.1.5.2 Sistema nervioso periférico. Según Mader (2008), el sistema nervioso periférico (SNP) se encuentra diferenciado del SNC, estando formado por los nervios (haces de axones), los receptores, los ganglios autonómicos y los ganglios sensitivos. Los nervios pueden ser craneales (originados en el encéfalo) o raquídeos (originados en la médula). Los 12 pares de nervios craneales que posee el ser humano están involucrados con la cabeza, el cuello y la región facial del cuerpo, a excepción del nervio vago, que se ramifica, no sólo hacia la faringe y laringe, si no también hacia la mayoría de órganos internos. Por el contrario, los 31 pares de nervios raquídeos que posee el ser humano, toman los impulsos hacia y desde la médula espinal, mientras que los craneales captan los impulsos hacia y/o desde el encéfalo (ver figura No. 11).

Figura No. 11. Nervios relacionados con el SNP. (Mader, 2008).

Estos nervios cumplen funciones sensitivas y motoras. Asimismo, la función principal del SNP es conectar el SNC a los miembros y órganos. A diferencia del SNC, el SNP no está protegido por huesos o por la barrera hematoencefálica, por lo que puede verse expuesto a toxinas y daños mecánicos en algunas ocasiones. De esta manera, el SNP coordina, regula e integra los órganos internos, mediante respuestas involuntarias. De igual forma, las células de Schwann, que proporcionan aislamiento y mielina, ayudan a guiar el crecimiento de los axones y la regeneración de lesiones.

Es importante agregar que, como mencionan Escobar y Pimienta (1994), este sistema tiene dos componentes, el aferente y el eferente. El primero de estos, también conocido como sensorial, recibe y transmite impulsos al SNC para su procesamiento, mientras el componente eferente o motor, se origina en el SNC y transmite impulsos a órganos efectores en la totalidad del cuerpo.

5.1.6 Clasificación funcional del sistema nervioso humano

Según Mader (2008), el sistema nervioso también se clasifica de acuerdo a la funcionalidad o el tipo de acciones que ejercen los órganos. En otras palabras, es una clasificación fundamentada en el rol que cumplen las diferentes vías neurales.

5.1.6.1 Sistema nervioso somático. De acuerdo a Ramos (2001), el sistema nervioso somático (SNS) está formado por neuronas sensitivas que transmiten información desde los receptores sensoriales hasta el SNC por axones motores que conducen los impulsos a los músculos esqueléticos, causando respuestas voluntarias. Además, el SNS tiene dos vías: una de entrada (vía sensitiva), por donde recibe la información relacionada con los sentidos (temperatura, dolor, tacto, olfato, visión, presión, audición, gusto), y otra vía, por donde se capta la información proveniente de músculos y tendones. Al obtener esa información, el sistema da una respuesta voluntaria correspondiente a la contracción del músculo esquelético. Por otra parte, el SNS está constituido por nervios espinales o medulares, que envían información sensorial del tronco y las extremidades hacia el SNC y reciben órdenes motoras, y los nervios craneales que envían información sensorial proveniente del cuello y la cabeza hacia el SNC.

Para Mader (2008), las respuestas involuntarias a estímulos, conocidas en la cotidianidad como reflejos, pueden involucrar al encéfalo o sólo a la médula espinal. Los reflejos son los que permiten que el cuerpo reaccione con rapidez ante estímulos que puedan afectar el equilibrio del cuerpo. Lo anterior se conoce como el arco reflejo, que es el proceso mediante el cual se reacciona ante reflejos involuntarios. 37

5.1.6.2 Sistema nervioso autónomo. Según Mader (2008), el sistema nervioso autónomo (SNA), regula la actividad de los músculos liso y cardiaco, y de las glándulas. Este sistema lleva a cabo sus tareas de manera involuntaria, es decir, funciona de manera automática. Además, inerva todos los órganos internos y se usan dos neuronas y un ganglio para cada impulso. “La primera neurona constituye un cuerpo celular dentro del SNC y una fibra preganglionar. La segunda neurona tiene un cuerpo celular dentro del ganglio y una fibra postganglionar” (Mader, 2008). Es importante agregar que los reflejos inician cuando las neuronas sensoriales en contacto con los órganos internos envían información hacia el SNC. Teniendo en cuenta lo anterior, el SNA se divide según sus diferentes funciones en simpático y parasimpático, como se observa en la figura No. 12.

Figura No. 12. Estructura y funci贸n del sistema nervioso aut贸nomo. (Mader, 2008).

5.1.6.2.1 Sistema nervioso autónomo parasimpático. El sistema nervioso autónomo parasimpático incluye los nervios que nacen en el encéfalo, formando parte de los nervios craneales y también fibras que surgen de la parte inferior de la médula espinal. En la división parasimpática, la fibra preganglionar es larga y la fibra postganglionar es corta, debido a que los ganglios se encuentran cerca o dentro del órgano (ver figura No. 13). Este sistema se encarga de la producción y el restablecimiento de la energía corporal y promueve todas las respuestas internas asociadas con un estado de relajación (Mader, 2008).

Figura No. 13. División parasimpática. (Mader, 2008).

El neurotransmisor de este sistema en las neuronas pre y postganglionares es la Acetilcolina. Este neurotransmisor, tiene como función intervenir en la ingestión de alimentos, en la digestión, en los procesos anabólicos, el reposo físico, aumentar el flujo sanguíneo del tracto gastrointestinal, aumentar el tono muscular gastrointestinal, incrementar las secreciones endocrinas gastrointestinales y disminuir la frecuencia cardíaca. Además, la acetilcolina disminuye la fuerza de contracción del miocardio, estimula la secreción exocrina del epitelio glandular, inerva la vejiga urinaria y los genitales, aumenta las secreciones traqueobronquiales y estimula la broncoconstricción. 40

5.1.6.2.2 Sistema nervioso autónomo simpático. Según Mader (2008), el sistema nervioso simpático (SNS), posee fibras preganglionares que surgen de la parte media de la médula espinal y casi termina en los ganglios, ubicados cerca de la médula. Por lo anterior, contrario a la división parasimpática, la fibra preganglionar es corta, pero la postganglionar que hace contacto con un órgano, es larga (ver figura No. 14).

Figura No 14. División simpática. (Mader, 2008).

De igual manera, el SNS está asociado con situaciones de emergencia, por lo que los músculos activos requieren de un suministro rápido de oxígeno y glucosa. El SNS dilata las pupilas, aumenta la fuerza y la frecuencia de los latidos del corazón, dilata los bronquios, disminuye las contracciones estomacales y estimula las glándulas suprarrenales. También, libera norepinefrina, similar a la adrenalina (neurotransmisor del SNS), y genera una respuesta generalizada a gran parte del organismo.

5.1.7 Enfermedades del sistema nervioso

El sistema nervioso puede presentar infecciones, inflamaciones o enfermedades. De estas últimas, las más conocidas son: el Parkinson, el Alzheimer, la Esclerosis Múltiple y la enfermedad de Huntington.

De acuerdo a MedlinePlus (2013), el Parkinson es un trastorno que afecta las células nerviosas, causando un mal funcionamiento de los movimientos musculares. Así pues, las neuronas que producen un neurotransmisor llamado dopamina mueren o no funcionan de forma adecuada. Cabe agregar, que la razón de este mal funcionamiento se desconoce. En la normalidad, la dopamina envía señales que ayudan a coordinar los movimientos. Los síntomas de la enfermedad de Parkinson pueden incluir temblor en las manos, los brazos, las piernas, la mandíbula y la cara, rigidez en los brazos, las piernas y el tronco, lentitud de los movimientos y problemas de equilibrio y coordinación. En la mayoría de los casos, afecta a los pacientes mayores de sesenta años, y es más común en los hombres que en las mujeres.

Otra enfermedad conocida es el Alzheimer, que, como afirma MedlinePlus (2012), es la forma más común de demencia entre las personas mayores. Ésta, es un proceso de deterioro cerebral que elimina poco a poco las diversas actividades mentales de las personas desde su memoria hasta su locomoción, y por último, las funciones vegetativas. Asimismo, afecta las partes del cerebro que controlan el pensamiento, la memoria y el lenguaje. Con el tiempo, los síntomas empeoran y las personas pueden no reconocer a sus familiares o tener dificultades para hablar, leer o escribir. 42

Otra enfermedad que afecta el sistema nervioso es la Esclerosis Múltiple, que, como se afirma en MedlinePlus (2012), es afecta el cerebro y la médula espinal. De igual manera, es importante mencionar que se lesiona la vaina de mielina (se desmieliniza), el material que rodea y protege las células nerviosas, y esta lesión hace más lentos o bloquea los mensajes entre el cerebro y el cuerpo, conduciendo a alteraciones de la vista, debilidad muscular, problemas con la coordinación y el equilibrio, sensaciones como entumecimiento, picazón o pinchazos y problemas con el pensamiento y la memoria. Esta enfermedad es más común en las mujeres que en los hombres y no tiene cura. Cabe agregar, que en la mayoría de los casos la enfermedad inicia entre los 20 y los 40 años.

Según MedlinePlus (2011), la Enfermedad de Huntington es una enfermedad causante del desgaste de algunas células nerviosas del cerebro. De este modo, esta enfermedad es un trastorno genético hereditario, aunque los síntomas no aparecen hasta después de los 30 o 40 años. Los síntomas iniciales pueden incluir movimientos descontrolados, torpeza o problemas de equilibrio. Más adelante, puede impedir caminar, hablar o tragar. Algunas personas dejan de reconocer a sus familiares mientras que otras están conscientes de lo que los rodea y pueden expresar sus emociones.

5.2 Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)

5.2.1 Descripción general.

De acuerdo a la Asociación Colombiana de Esclerosis Lateral Amiotrófica (s.f.), la ELA es una enfermedad neurodegenerativa y progresiva en la que los músculos del 43

cuerpo se debilitan con el tiempo. Esta enfermedad inicia en una parte específica del cuerpo y se extiende de manera gradual por todo este. De esta manera, la razón por la que los músculos del paciente se atrofian es porque hay una pérdida continua de neuronas motoras. Cabe agregar que las neuronas motoras inferiores se encuentran en la médula espinal (las que se conectan a las extremidades y a los músculos espinales, incluyendo los de la respiración) y en el tronco cerebral (donde se conectan a los músculos de la cara, la boca y la garganta).

Hasta el momento, se desconoce la razón por la que se degeneran las neuronas motoras en los pacientes con ELA. De hecho, se ha establecido una ELA que presenta un patrón genético que no es muy común (alrededor de 5% a 10% de los pacientes posee este tipo de ELA). Cabe aclarar que este patrón genético resulta de un defecto genético específico que lleva a la mutación de la enzima conocida como superóxido dismutasa 1 (SOD1), que se explicará más adelante. Sin embargo, no todos los casos hereditarios de ELA se deben a la mutación de esta enzima, por lo que es claro que existen otras causas genéticas no identificadas aún. Adicional a esto, muchas veces se asocia el inicio de la enfermedad con una caída o accidente, pero esto no ha sido comprobado como una causa aparente de ELA. Es posible que puedan haber muchos factores que causan ELA, puesto que esta última se expresa de manera diferente en cada paciente.

5.2.2 Cuadro clínico.

Según González, et al. (2003), la Esclerosis Lateral Amiotrófica es una enfermedad degenerativa que puede afectar diferentes partes del cuerpo. Además, de manera general, 44

el síntoma inicial es la debilidad asimétrica en las manos, que se manifiesta con caída de objetos y dificultad para realizar movimientos o tareas motoras finas en una o ambas manos (ocurre en el 40%-60% de los casos). Después de un tiempo, cuando la enfermedad progresa, disminuye la fuerza y masa musculares3, y uno de los síntomas más frecuentes se denomina fasciculaciones, que son contracciones involuntarias de unidades motoras individuales. Es importante mencionar que la atrofia es simétrica y va extendiéndose hasta el antebrazo, y en algunas ocasiones al brazo. Asimismo, en muchos de los casos, el paciente presenta calambres musculares al realizar movimientos voluntarios. De igual manera, se ha observado que en los primeros tres meses de la enfermedad, el paciente presenta los siguientes síntomas: desórdenes motores en miembros pélvicos (34.3% de los casos), miembros superiores (35.3% de los casos), calambres musculares (23.9% de los casos), fasciculaciones (18.9% de los casos) y desórdenes bulbares (18.4% de los casos).

También, y siendo más común en mujeres que en hombres, aparece un síndrome bulbar referente a trastornos que afectan a los nervios motores de la lengua, de la boca y de la cara, causando alteraciones en la fonación, dificultad para la deglución, reflujo nasal de líquidos, voz gangosa, sialorrea4, disartria5 y atrofia de la lengua con fasciculaciones, lo que implica debilidad y dificultad para la formación del bolo alimenticio y la ingesta de líquidos. Consecuente con lo anterior, el paciente puede alcanzar un estado de desnutrición. Después, la Esclerosis Lateral Amiotrófica afecta la musculatura respiratoria por fatiga del diafragma y de los músculos respiratorios, con brotes recurrentes de 3

Para observar la atrofia muscular se debe realizar un examen clínico. Cabe mencionar que aunque las personas se pueden adaptar a la atrofia muscular, incluso la menos grave ocasiona pérdida de movilidad o de fuerza. 4 Sialorrea hace referencia a la excesiva producción de saliva. 5 Disartria corresponde a la dificultad para articular (hablar).

infección pulmonar (neumonías y atelectasias, estas últimas referentes a una disminución del volumen pulmonar) y falla respiratoria, que se asocia a condiciones como la mala nutrición y la deshidratación. De este modo, en un 81% de los casos, al momento de la muerte, el paciente presentaba síntomas bulbares. Adicional a esto, en un 45% de los casos, la degeneración de los núcleos motores craneales de la parte inferior del tronco encefálico se produce en fases iniciales que evolucionan de manera rápida. En estos pacientes, predominan las alteraciones de la deglución y fonación, y la evolución clínica es inevitable en un periodo de uno a dos años.

Adicional a lo anterior, no suele haber manifestaciones esfinterianas, oculares, cognitivas ni de la sensibilidad. Las funciones intelectuales pueden comprometerse sólo en el 3% a 5% de los casos en el caso de tratarse de la ELA heredada con demencia frontotemporal6, no en la ELA esporádica. De igual manera, en la ELA hereditaria, se ha identificado una mutación del gen que codifica la enzima citosólica superóxido dismutasa (SOD1), aunque esto sólo explica el 20% de los casos de este tipo de ELA.

5.2.3 Variantes

La ELA puede ser esporádica o hereditaria (esta última también se conoce como ELA familiar). Sin embargo, en términos de sintomatología, no hay forma de diferenciar la ELA esporádica de la familiar.

La demencia frontotemporal es una demencia progresiva en la que se degeneran los lóbulos frontal y temporal anterior.

5.2.3.1 ELA esporádica. De acuerdo a ALS LifeTips (s.f.), la ELA esporádica es la forma más común de esta enfermedad, pues se presenta de un 90% a 95% de los casos de Esclerosis Lateral Amiotrófica. Durante las investigaciones realizadas entre 1995 y 1996 por la Universidad Johns Hopkins, se descubrió que el 42% de los casos esporádicos tienen un defecto en la proteína EAAT2, encargada de regular los niveles de glutamato (neurotransmisor). Los otros casos restantes permanecen sin una causa comprobada. De hecho, se sigue investigando acerca de la proteína EAAT2, pues se desconoce el factor de riesgo asociado a la ELA esporádica. Asimismo, se ha comprobado que hay un nivel excesivo de glutamato en los pacientes con ELA, aunque aún se desconoce el por qué de la cantidad acumulada de este neurotransmisor.

5.2.3.2 ELA hereditaria. Según el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) (2002), la ELA familiar o hereditaria se presenta entre el 5% y 10% de los casos de ELA. La ELA familiar,

(…) generalmente resulta de un patrón hereditario que requiere que solamente uno de los padres lleve el gen responsable por la enfermedad. Un 20 por ciento de todos los casos familiares resulta de un defecto genético específico que lleva a la mutación de la enzima conocida como superóxido dismutasa 1 (SOD1). Las investigaciones sobre esta mutación están proporcionando indicios sobre las posibles causas de la muerte de las neuronas motoras en la ELA. No todos los casos familiares de ELA se deben a la mutación SOD1, por lo tanto es claro que existen otras causas genéticas no identificadas. (¿Qué es la Esclerosis Lateral Amiotrófica?, http://espanol.ninds.nih.gov, párr. 2).

5.2.4 Posibles causas.

Según Bossa, et ál. (s.f.), Aunque se han realizado diversas investigaciones acerca de las posibles causas de la Esclerosis Lateral Amiotrófica, no se ha podido comprobar qué 47

la causa. Con el tiempo se ha llegado a pensar que la ELA puede tener más de una causa, teniendo como factor común la destrucción de las neuronas motoras en todos los pacientes.

5.2.4.1 Intoxicación excitatoria de aminoácidos. Como afirman Bossa, et ál. (s.f.), la intoxicación

excitatoria de aminoácidos

está enfocada

en el

glutamato, un

neurotransmisor excitatorio que se encuentra en el sistema nervioso central. Es importante aclarar que la principal tarea de este neurotransmisor está relacionada con el funcionamiento neurológico, que incluye la respuesta rápida a los estímulos, la cognición, la memoria, el movimiento y la sensación. Adicional a esto, se ha planteado la posibilidad de que el nivel de glutamato en pacientes con ELA aumente, hasta ser excesivo, por lo que es excitotóxico y puede causar daño neurológico. En otras palabras, se cree que los efectos que trae el exceso de glutamato dan lugar al daño en las neuronas motoras, pero se desconoce el por qué hay un nivel excesivo de glutamato en pacientes con la enfermedad. Asimismo, se ha pensado que los mecanismos transportadores del neurotransmisor (los que remueven el glutamato del sistema nervioso) pueden dañarse, por lo que el glutamato se acumularía en grandes cantidades.

También, es relevante mencionar que el

transportador de glutamato (EAAT2), que se encuentra en los astrocitos (células gliales), protege las neuronas controlando los niveles del neurotransmisor. Debido a lo anterior, podría pensarse que el transportador EAAT2 presenta una falla (se desconoce cual), lo que justificaría el nivel irregular de glutamato.

5.2.4.2 Radicales libres. Los radicales libres, como lo indican Bossa, et ál. (s.f.), son moléculas importantes en los procesos metabólicos humanos. De hecho, estas moléculas, como cualquier otra molécula, pueden convertirse en un radical libre al ceder o ganar un 48

electrón de valencia. Por ejemplo, en la célula, los radicales libres son una forma destructiva de oxígeno que puede ser usada por la célula bajo circunstancias normales, para combatir enfermedades. Una vez que se crean los radicales libres, éstos pueden propagarse involucrándose en reacciones en cadena con otros tipos de radicales libres menos reactivos. De igual manera, los compuestos resultantes de esta reacción sobreviven más tiempo en el cuerpo y por ello aumentan el potencial daño celular. Asimismo, un radical libre tiene tres etapas: iniciación, propagación y terminación.

Los radicales libres son terminados o neutralizados por nutrientes antioxidantes, mecanismos enzimáticos o recombinándose entre sí. Es relevante aclarar que el objetivo del cuerpo humano es conseguir la homeostasis, es decir, un estado de balance entre los sistemas del cuerpo. Adicional a esto, y relacionado con la enfermedad, una sobreproducción de radicales libres de oxígeno puede resultar en daño celular y muerte. Es importante agregar que la defensa contra este proceso es la enzima súper óxidodismutasa (SOD1). De igual manera, las mutaciones en SOD-1 causan una excesiva producción de radicales libres y la destrucción de la neurona. Además, según Bossa, et ál. (s.f.), en los pacientes con ELA, científicos canadienses7 han documentado la existencia de niveles excesivos de proteínas dañadas por radicales libres de oxígeno en las neuronas. Lo anterior sugiere que la neurona sintetiza excesivos niveles de radicales libres de oxígeno o que es incapaz de eliminar los que son producidos de manera regular.

Los autores no presentan mayor exactitud con respecto a qué científicos canadienses afirman esta información.

5.2.4.3 Variantes hereditarias y otros genes. De acuerdo a estudios realizados por Bossa, et ál. (s.f.), un bajo porcentaje de pacientes con la enfermedad la obtuvieron de manera hereditaria (entre un 5% y 10%). De manera aproximada, un 15% de los pacientes con ELA familiar o hereditaria tiene anormalidades en SOD-1.

En el manual para pacientes con ELA (Bossa, et ál., s.f.), se plantea que las anormalidades en la función SOD-1 no son suficientes para ser la causa de la enfermedad, y se han encontrado anormalidades genéticas en los neurofilamentos de los genes. De igual manera, se han observado daños en los receptores que se encuentran en la superficie de la célula y se han observado otros genes que al experimentar imperfecciones en los cromosomas 2, 9, 15, 18 y el cromosoma X pueden causar ELA. Además, la mayoría de mutaciones en el gen X afecta a los varones, debido a que son los que portan un solo cromosoma X junto con un cromosoma Y. Por el contrario, las mujeres tienen dos cromosomas X, uno de los cuales no porta la mutación en la mayoría de los casos.

5.2.4.4 Influencia ambiental. En el manual para pacientes con ELA (s.f.), se plantea una posible causa relacionada con una influencia ambiental. Lo anterior debido a que durante los años 40´s y 50´s se observó una gran incidencia de casos de ELA en la isla de Guam (Pacífico Oeste) y en la Isla de Kiki (Japón), situación atribuida a toxinas en la dieta de los afectados. Con el tiempo, se ha establecido la posibilidad de que los metales pesados (Plomo, Mercurio, Arsénico) sean tóxicos para el sistema nervioso. Cabe aclarar que se profundizará en este aspecto en el capítulo referente a los metales pesados. Además de esto, el contacto prolongado con químicos agrícolas, como pesticidas, puede ser un detonante de la ELA. Retomando la incidencia de la enfermedad en la isla de Guam, es 50

importante mencionar que la semilla cicadácea, ingerida en esta isla, podría ser causante de la enfermedad. También, la incidencia de ELA ha disminuido en la misma medida que el consumo de murciélagos.

5.2.4.5 Anormalidad inmunológica. Según Bossa, et ál. (s.f.), la hipótesis inmunológica busca identificar si hay alguna falla o una anormalidad primaria del sistema inmunológico. Asimismo, el sistema nervioso posee la capacidad de realizar una respuesta inmune al daño de las neuronas. Esta respuesta removería los desechos de regiones dañadas, aunque en ocasiones podría ser perjudicial.

5.2.4.6 Deficiencia del factor neurotrófico. En el manual para pacientes con ELA (s.f.), se expone que no se ha comprobado si factores neurotróficos8 pueden retardar el índice de progresión de la enfermedad9. Además, aunque pruebas clínicas con el factor neurotrófico ciliar (CNTF) o el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) fallaron para alterar el curso de ELA, según Bossa, et ál. (s.f.) esto podría haberse dado a que estos factores fallaron en alcanzar las neuronas motoras dañadas.

5.2.4.7 Metabolismo de neurofilamento alterado. En la ELA, se acumulan neurofilamentos importantes en las neuronas que son responsables del mantenimiento de la estructura de éstas. De hecho, ALS (Amiotrophical Lateral Sclerosis) Sociedad de 8

Los factores neurotróficos son proteínas segregadas que modulan el crecimiento, la diferenciación, la reparación y la supervivencia de las neuronas; algunos tienen otras funciones, como cierto papel en la neurotransmisión y en la reorganización sináptica que tiene lugar en el aprendizaje y en la memoria. (Harrison Medicina, http://www.harrisonmedicina.com, párr. 1). 9 No se especifica qué entidad ha realizado pruebas de esto, ni quién está buscando su comprobación, pero en el manual se expone que se ha intentado en animales y se desconoce lo que ocurre con los humanos.

Canadá (s.f.), comprobó que las anormalidades en los neurofilamentos pueden causar una enfermedad con las características de ELA. Para la realización de la investigación, se hicieron pruebas con ratones en los que se removieron por completo proteínas individuales de neurofilamentos o se pusieron de éstas en exceso, y se concluyó que la alteración en la cantidad de neurofilamentos puede causar un síndrome similar a la ELA. Adicional a esto, según Bossa, et ál. (s.f.), en Montreal10 han demostrado que interferir en la comunicación de los neurofilamentos en cultivos de células produce agregados de neurofilamentos similares a los de la ELA. Asimismo, en Londres 11 se demostró que cambiando las interacciones entre neurofilamentos y otras proteínas se puede conducir a la enfermedad.

5.2.4.8 Defectos de las mitocondrias. La hipótesis de los defectos de las mitocondrias12, según Bossa, et ál. (s.f.), plantea que debido a los procesos realizados en el interior de éstas se producen radicales libres. Debido a lo anterior, se producen daños en el material genético mitocondriaco (ADN mitocondrial) o al organelo en sí. Sin embargo, esta es una vía de investigación sin explorar.

5.2.4.9 Suicidio celular. En el manual para pacientes con ELA (s.f.), se planteó además una hipótesis relacionada con un “programa integrado de suicidio”, conocido como muerte celular o apoptosis. En ciertas circunstancias, esta apoptosis se da con el propósito de regular los procesos en el cuerpo o para mantener la homeostasis. Sin 10

Los autores no presentan mayor exactitud con respecto a quién, cómo o cuándo se realizó esta investigación. 11 Ídem. 12 Las mitocondrias son organelos encargados de la producción de energía y contienen ADN mitocondriaco.

embargo, en la ELA es posible que el programa de muerte celular se active de manera inadecuada e inesperada, es decir, no con el propósito de mantener el equilibrio en los procesos normales del cuerpo.

5.2.5 Epidemiología.

De acuerdo con Bossa, et ál. (s.f.), la ELA es una enfermedad esporádica, en la mayoría de los casos, por lo que cualquiera podría desarrollar la enfermedad. Es importante mencionar que el 50% de pacientes de ELA mueren en el plazo de 18 meses a partir del diagnóstico, el 80% de pacientes mueren a los 5 años después del diagnóstico y el 10% viven más de 10 años. Además, la enfermedad se presenta en todas las partes del mundo sin distinción de razas. De igual manera, los hombres padecen la enfermedad más que las mujeres (1,5 a 1,0), aunque después de los 60 años, la proporción de hombres a mujeres es más similar (1,1 a 1). Asimismo, la incidencia de la enfermedad es de 2 por cada 100.000 habitantes y el predominio es de 11 por 100.000. Además, en los pacientes la edad media del inicio es de 55 años y el 80% de casos de ELA comienzan, o son diagnosticados, entre las edades de 40 y 70. Además, los pacientes diagnosticados entre las edades de 20 y 40 años tienen una posibilidad más alta de sobrevivir por cinco años.

También, la supervivencia promedio es de 19 meses (la supervivencia del 67% de los casos es de 12 meses y la del 17% de los casos es de 36 meses). Asimismo, la supervivencia promedio desde el diagnóstico es de 1.4 años (supervivencia de 5 años en el 20% de los casos y de 10 años en el 8% de los casos). De igual manera, la mortalidad se encuentra en su punto máximo en el segundo año después del diagnóstico y luego declina 53

de manera considerable. Como se puede observar, los resultados del estudio dependen de si la supervivencia del paciente se mide desde la fecha del diagnóstico o desde sus primeros síntomas.

Según Bossa, et ál. (s.f.), en la ELA hay una gama muy amplia en la longevidad (de 2 meses a 30 años). Los pacientes más jóvenes tienden a vivir más tiempo que los viejos, de igual manera que los más ricos viven más que los pobres, debido a que el costo de los medicamentos y del tratamiento en general es bastante caro. Adicional a esto, el hombre tiende a vivir más que la mujer y el paciente que contraiga ELA con un inicio espinal tiende a vivir más tiempo que uno con inicio bulbar. De hecho, el paciente con un intervalo de tiempo más largo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico tiende a vivir más tiempo que uno con un intervalo de tiempo más corto entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de la enfermedad. Asimismo, los pacientes de complexión delgada viven más que los pacientes obesos y se ha comprobado que los pacientes con actitud positiva tienden a vivir más que los que sufren de depresión.

De igual forma, el daño motoneuronal y la atrofia muscular causados por la ELA no son dolorosos, aunque sus efectos sí lo son. Además los pacientes con ELA no pierden su habilidad mental. Aunque en algunos casos los pacientes con ELA han presentado demencia, no se sabe si ELA fue la causa de ésta. De hecho, el diagnóstico de ELA tarda semanas o meses, debido a que muchos de los síntomas iniciales del paciente son similares a los de otras enfermedades neuromusculares.

Asimismo, esta enfermedad es casi siempre fatal, y de manera frecuente los pacientes mueren por fallas respiratorias o arritmias cardiacas por falta de oxígeno. Sin embargo, en la mayoría de los casos los pacientes fallecen sin dolor y muchas veces durante el sueño. Muchas veces, cuando el paciente contrae neumonía, por ejemplo, causa una infección respiratoria que aumenta la debilidad del diafragma y los músculos del tórax, lo que hace más difícil el drenaje de los pulmones.

5.2.6 Diagnóstico.

Según Guerrero (2012), la ELA tiende a tener un inicio focal, con la presencia de pocos signos definitivos de la enfermedad, por lo que pueden ser atribuidos a otras enfermedades. Lo anterior dificulta el diagnóstico de la ELA, pues aunque se tenga cierto índice de sospecha frente a la presencia de la Esclerosis Lateral Amiotrófica se deben descartar todas las posibles enfermedades antes de diagnosticar la ELA. De este modo, la fecha en que esta última se diagnostica, en la mayoría de los casos, presenta un margen de error (haciendo referencia al tiempo que el paciente lleva con la enfermedad), puesto que la enfermedad es diagnosticada tiempo después de haber iniciado (período de tiempo que varía en cada paciente). Adicional a esto, en el tiempo en el que se ha buscado cualquier otra posibilidad antes de diagnosticar la ELA definitiva, el paciente ha perdido una cantidad significativa de neuronas motoras.

Según Guerrero (2012), no existe una prueba diagnóstica definitiva, aunque en 1969,

Lambert13 estableció una lista de criterios para la confirmación electrofisiológica de la ELA, que sirvieron como base para los criterios establecidos en 1990 por el Subcomité de Enfermedades de Neurona Motora de la Federación Mundial de Neurología (WFN). Éstos, establecieron los criterios diagnósticos de “El Escorial” 14 , y fueron aceptados a nivel internacional estableciendo los grados diagnósticos de ELA definitiva, probable, posible o sospecha, en función del número de regiones afectadas (bulbar, cervical, torácica o lumbar). Más adelante, en 1998, se revisaron estos criterios y se establecieron los siguientes niveles de probabilidad diagnóstica: clínicamente definitiva, clínicamente probable, clínicamente probable con el apoyo del laboratorio y clínicamente posible. Más tarde,

(…)en el año 2006 se proponen otros nuevos criterios por un grupo de expertos (Douglas, et ál.) reunidos en Japón en la isla de Awaji‐Shima, con alguna diferencia relevante con los anteriores al considerar los hallazgos electrofisiológicos y los signos clínicos de afectación de la neurona motora inferior con el mismo valor a la hora de establecer la categoría diagnóstica en la que está el paciente y reconsidera los hallazgos electrofisiológicos al reintroducir a las fasciculaciones (de morfología compleja) como evidencia de denervación activa cuando se presentan conjuntamente en músculos con hallazgos en el EMG de denervación crónica (potenciales de amplitud y duración aumentadas), equivalentes a las fibrilaciones y ondas positivas (las fasciculaciones se presentan de forma tan frecuente en la ELA, que su ausencia plantea dudas sobre su diagnóstico). Para considerar una región afectada estos hallazgos EMG (electromiografía) deben encontrarse al menos en dos músculos de la región cervical o lumbar y en un musculo de la región bulbar o torácica. (Diagnóstico y patogenia de la ELA, http://neuromuscularsantpau.files.wordpress.com, párr. 4).

Basándose en lo anterior, el diagnóstico de la ELA requiere los siguientes principios:

1. Presencia de una evidencia de degeneración de la neurona motora inferior

Investigador de enfermedades neuromusculares, que contribuyó al conocimiento de los síndromes motores. 14 El Comité de la World Federation of Neurology presentó en 1994 los Criterios de “El Escorial”, usados como guías diagnósticas.

fundamentada en datos clínicos, electrofisiológicos o neuropatológicos.

2. Evidencia de degeneración de la neurona motora superior basada en datos clínicos.

Extensión de los síntomas a una región o a otras regiones con base en datos de la exploración clínica o electrofisiológica.

4. Ausencia de evidencia electrofisiológica o patológica que explique los signos de degeneración de las neuronas motoras.

5. Ausencia de evidencia en pruebas de neuroimagen que expliquen los signos clínicos y electrofisiológicos observados.

Es importante agregar que se establecen tres categorías diagnósticas. La primera de estas es la ELA clínicamente definida, que es cuando existe evidencia clínica o electrofisiológica de signos de afecciones de las neuronas motoras (tanto superiores como inferiores) en la región bulbar y al menos en dos regiones espinales. La segunda categoría diagnóstica es la ELA clínicamente probable, que es cuando existe evidencia clínica o electrofisiológica de signos de la neurona motora superior e inferior en al menos dos regiones con algunos signos de neurona motora superior que deben estar por encima de los signos de neurona motora inferior. Adicional a esto, la tercera categoría es la ELA clínicamente posible, y consiste en una disfunción clínica o electrofisiológica de la neurona motora superior e inferior en una sola región, o sólo se encuentran signos de neurona motora superior en dos o en más regiones, o signos de neurona motora inferior 57

por encima a los de neurona motora superior. Para esto, se deben realizar estudios de neuroimagen y de laboratorio, y se deben haber rechazado otros diagnósticos.

Además, como lo afirma ALS Association (s.f.), un diagnóstico diferencial completo incluye la mayoría o todos los siguientes procedimientos: pruebas electrodiagnósticas, que incluyen electromiografías (EMG) y análisis de la velocidad de conducción nerviosa (NCV), estudios de sangre y de orina, que incluyen electroforesis de proteína del suero de alta resolución, niveles de las hormonas de la tiroides y la paratiroides, y la recolección de orina durante 24 horas para detectar metales pesados, punción lumbar, radiografías, incluidas imágenes de resonancia magnética (MRI), mielograma de la columna cervical, biopsias de los músculos y/o nervios y examen neurológico completo.

5.2.7 Complicaciones.

Según la Fundación Diógenes (s.f.), las complicaciones que se pueden presentar en pacientes con esta enfermedad son en su mayoría respiratorias. Las más comunes son la neumonía o pulmonía secundaria a eventos aspirativos por disfagia (dificultad para tragar) y la insuficiencia respiratoria.

5.2.8 Tratamiento.

Al no haber una cura para la ELA, el tratamiento de esta enfermedad se enfoca en disminuir los síntomas. De acuerdo al Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) (s.f.), la FDA (US Food and Drug 58

Administration) aprobó el uso del Rilutek® (Riluzole), pues controla los niveles de glutamato. Este medicamento alarga la vida del paciente, en especial la de aquellos con dificultad para tragar.

Asimismo, la terapia física y los equipos especiales ayudan a que el paciente tenga una mayor independencia y por ende una mejor calidad de vida. Para algunos pacientes, es recomendable el ejercicio aeróbico moderado de bajo impacto, como caminar o nadar. De igual manera, con el fin de mejorar el alcance del movimiento y la flexibilidad, se recomiendan estiramientos específicos en las etapas iniciales de la enfermedad. Además, para pacientes con la enfermedad más avanzada se sugiere el uso de sillas de ruedas y aparatos ortopédicos. En el caso de los pacientes que presentan dificultades con el habla, se les enseña un método de comunicación no verbal por medio de señales o computadores. También, si el paciente presenta fallas respiratorias, se pueden considerar formas de ventilación mecánica (respiradores), que inflan y desinflan los pulmones de manera artificial.

De acuerdo a Bossa, et ál. (s.f.) la Esclerosis Lateral Amiotrófica es una enfermedad que afecta las neuronas motoras, por lo tanto las personas que la padecen suelen presentar dificultad al masticar y tragar, por lo que deben cambiar su dieta. Se recomienda que los pacientes mastiquen y traguen más lento, además de ingerir alimentos blandos o semiespesos para evitar atragantarse. Sin embargo, hay un punto en que este tipo de alimentos no representarán una cantidad de calorías suficientes para mantener una alimentación adecuada, así que deben usar suplementos alimenticios comerciales.

En casos avanzados, se recomienda el uso de un tubo de gastronomía, que es un “tubo de alimentación que entra directamente al estomago a través de la piel del estómago” (Bossa, et ál., s.f., p.52). No obstante, existen algunos riesgos al implementar este método como: aspirar comida y saliva hacia los pulmones, presentar dificultades respiratorias y tener el tubo puesto de forma inadecuada.

Muchos pacientes con ELA procuran ingerir alimentos ricos en vitaminas y antioxidantes, como las frutas y las verduras. Además es importante que obtengan proteína de alimentos como la carne, el pescado, el huevo y el queso. A esto se añade que deben llevar una dieta balanceada y evitar los alimentos cuya metabolización produzca radicales libres, que son perjudiciales para personas que padecen la enfermedad. Más aún, se recomienda que los pacientes con ELA ingieran alimentos “densos”, puesto que se debe comer menos de ellos para obtener la cantidad de energía adecuada. Esto significa que se gastará menos energía y se liberarán menos radicales libres.

Por otro lado, los especialistas alientan a los pacientes con ELA a ingerir alimentos con altos niveles de antioxidantes como la espinaca, las fresas, el ajo, las uvas, los arándanos, el brócoli, la alfalfa, y la remolacha. Cabe agregar que la fibra es un componente esencial en la dieta de los pacientes con esta enfermedad, pues ayuda a combatir el estreñimiento.

En la actualidad, se está realizando una investigación acerca de los beneficios de una dieta ketogénica, que es una “dieta altamente grasosa, baja en proteínas y baja en carbohidratos” (Bossa, et ál., s.f., p.55) en pacientes con ELA. A pesar de que dicha dieta se opone a la recomendada por los doctores, se dice que con ella es posible que se 60

produzca una cantidad muy reducida de radicales libres y de este modo se retrase la progresión de la enfermedad.

De igual forma, según Matías-Guiu., Barcia., García-Verdugo, Galán, Vela y GarcíaRamos (2007), la terapia celular con células madre o con células con un alto potencial de diferenciación se ha planteado como un posible tratamiento para la Esclerosis Lateral Amiotrófica. Las células madre son “células multi-potenciales que son capaces tanto de reproducirse a sí mismas como bajo determinadas condiciones o señales evolucionar a diferentes tipos celulares del organismo” (Matías-Guiu, et ál., 2007, p.57).

Las células madre se pueden obtener de dos lugares: “la lámina interna de los blastocitos” (Matías-Guiu, et ál., 2007, p.57) de un embrión (células embrionarias) y del cordón umbilical (células germinales). Por otro lado, las células adultas consideradas para ser usadas en la terapia celular provienen de tejidos con mayor potencial de diferenciación, estas son: las “células de la médula ósea, células mesenquimales, células del sistema hematopoyético, células del tejido graso o células de la piel” (Matías-Guiu, et ál., 2007, p.57). El objetivo de los investigadores es que por medio de estímulos estas células se “conviertan” en células neurales. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que aunque se logre obtener neuronas motoras, no necesariamente se obtienen las redes neuronales requeridas.

Es importante que al convertir las células madre en neuronas, éstas sean neuronas motoras y no neuronas sensoriales o interneuronas. Esta diferenciación ya se ha logrado desde células madre embrionarias por el científico J. Gao, al experimentar en ratas15.

Matías-Guiu et ál. (2007), plantean que hay cuestiones que deben ser consideradas al interpretar los resultados de la terapia celular en ratas y ratones, puesto que la deficiencia de motoneurona que padecen se diferencia en muchos aspectos de la de pacientes con ELA:

(…)se trata de una enfermedad de motoneurona que afecta básicamente la motoneurona inferior, con menor afectación de la motoneurona superior y las vías corticoespinales como sucede en la ELA humana. Contrariamente a lo que ocurre en esta, la ELA del roedor transgénico G93A se inicia en las extremidades inferiores y por tanto la lesión en el asta anterior de la médula lumbares importante en el desarrollo de la enfermedad. (Matías-Guiu, et ál., 2007, p.61).

Por otro lado, se sugiere que los resultados de la terapia celular para tratar la ELA dependen de la dosis suministrada (número de células implantadas) y la forma en que son administradas. En los estudios analizados por los autores se encontraron diferentes vías de administración como la intravenosa, el trasplante intraventricular y el implante en el parénquima medular, obteniéndose distintos resultados en cada una de ellas.

Asimismo, se ha tenido en cuenta el posible rechazo de las células implantadas a los pacientes con ELA, siendo los estudios analizados poco concluyentes en este aspecto. En

Los autores Matías-Guiu, Barcia, García-Verdugo, Galán , Vela y García-Ramos (2007) no presentan mayor exactitud con respecto a cuándo, cómo y dónde se realizó el experimento.

algunas ocasiones esto se debe al corto tiempo en el que se sacrifican los ratones después del implante celular.

La viabilidad de la terapia celular en pacientes con ELA todavía es cuestionable en cuanto al tipo de células que se deben usar, la cantidad, la vía y lugar de administración, entre otros factores. Además, la relación entre los resultados en ratones y la aplicación a pacientes humanos no puede ser directa, dado que “los condicionantes son distintos y la evolución también” (Matías-Guiu, et ál., 2007 p.61).

Adicional a esto, los médicos pueden recetar medicamentos que ayuden a reducir la fatiga, disminuir los calambres musculares, controlar la espasticidad, reducir el exceso de saliva y flema, reducir el dolor, la depresión, problemas para dormir, y la constipación.

5.2.8.1 Medicamentos. Hay varios medicamentos que se usan hoy en día para tratar a pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica.

5.2.8.1.1 Rilutek® o Riluzole. Según Bossa, et ál. (s.f.), el Rilutek® tiene como objetivo principal evitar el exceso de glutamato que ocasiona daño en la neuronas motoras. De esta manera, se retrasa el progreso de la enfermedad trayendo como consecuencia un aumento en los años de vida del paciente. Sin embargo, el retraso de la evolución de la ELA no es muy evidente. Se recomienda que pacientes con ELA ingieran la siguiente dosis de Rilutek®: “una tableta oral de 50mg cada 12 horas por lo menos una hora antes o dos horas después de una comida” (Bossa, et ál., s.f., p.30). Al ingerir Rilutek®, los pacientes deben evitar el tabaco, puesto que reduce la cantidad del medicamento en la sangre y por 63

ende su actividad. Asimismo, deben evitar el consumo de alcohol, dado que pueden presentarse complicaciones y daños significativos al hígado. Es importante resaltar que este medicamento tiene efectos secundarios como debilidad, naúseas y un conteo elevado de enzimas del hígado.

Asimismo, el Riluzole es empleado a pacientes con esta enfermedad puesto que “es un derivado benzotiazol que interfiere con las transmisión mediada por glutamato en el sistema nervioso central” (Granados, Torres & Pardo, 2007, p.3).

A pesar de que hay medicamentos siendo evaluados en ensayos clínicos, estos no han demostrado efectos claros y por ende no han sido aprobados para uso clínico. Por el contrario, el Riluzole “es el único medicamento aprobado que mejora la sobrevida de los pacientes con ELA” (Granados, et ál., 2007, p.3).

En los resultados de uno de los estudios, los efectos favorables sobresalieron en pacientes con inicio bulbar, a diferencia de los que tenían inicio espinal. A esto se añade una cantidad considerable de retiros debido a astenia16, espasticidad y elevaciones en los niveles de aminotransferasas17. De esta manera, Granados, et ál. (2007) concluyeron que el Riluzole representa un beneficio sólo para pacientes con inicio bulbar en cuanto a sobrevida sin traqueotomía. Por el contrario, en otro estudio 18 no se encontró ningún beneficio en el uso de este medicamento para tratar pacientes con ELA. Un tercer

La astenia hace referencia a la falta de fuerza física o muscular. Las aminotransferasas son enzimas que catalizan la transferencia de grupos amino. 18 Granados, et ál. (2007) no presentan más información con respecto al estudio. 17

estudio19 demostró un beneficio no muy significativo en términos de función bulbar mas no en fuerza muscular. Sin embargo, gran parte de los estudios concordaron en que la dosis diaria de Riluzole recomendada son 100 mg, puesto que es la que “tiene la mejor razón riesgo/beneficio” (Granados, et ál., 2007, p.5).

Después del análisis correspondiente, Granados, et ál. (2007) concluyeron que el Riluzole es más efectivo en pacientes menores de 75 años, con inicio bulbar con severidad moderada y capacidad funcional residual y ventilación aceptables.

5.2.8.1.2 Celebrex. El Celebrex es un medicamento que inhibe a la enzima COX2 que “fabrica una hormona pro-inflamatoria llamada prostaglandina” (Bossa, et ál., s.f.). El exceso de esta enzima ocasiona la producción de grandes cantidades de glutamato, un neurotransmisor que deteriora las neuronas motoras.

5.2.8.1.3 Tamoxifeno. El Tamoxifeno es un medicamento que “inhibe la acción de los estrógenos femeninos” (Bossa, et ál., s.f., p.31), afectando a la enzima CPK, que está relacionada con el “crecimiento de la célula y la regulación del gen” (p.31). La actividad de dicha enzima en pacientes con ELA en la médula está por encima de los niveles normales.

5.2.8.1.4 Allopurinol. El Allopurinol es un medicamento que combinado con la vitamina E evita que las células mueran debido a la exposición a fluido cerebro-espinal en pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica. 19

Ídem.

5.2.8.1.5 Minociclina. Según Bossa, et ál. (s.f.), la Minociclina es un fármaco que inhibe la acción de la enzima caspasa, que provoca el suicidio celular.

5.2.8.1.6 Gabapetin o Neurotin. Como afirman Bossa, et ál. (s.f.), el Gabapetin (o Neurotin) ayuda a disminuir los niveles de glutamato en pacientes con ELA, logrando que el debilitamiento de los músculos se reduzca de forma significativa.

5.3 Metales pesados

De acuerdo con la Página web del Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente de España (http://www.magrama.gob.es), y Duffus (2009), existe cierta ambigüedad para definir qué es un metal pesado y qué elementos los conforman, pues hay más de un criterio que se usa para hacerlo. Uno de ellos es el peso atómico, considerándose metales pesados a aquellos elementos cuyo peso oscila entre 63.55 gr. y 200.59 gr. Por otro lado, también se usa la densidad para establecer dicho grupo de elementos, el cual se conforma por aquellos con una densidad mayor de 4 gr/cm3. Otro criterio es el número atómico, puesto que se supone parte de este grupo a los elementos con uno mayor a 20, sin tener en cuenta los elementos alcalinos y alcalinotérreos. (http://www.magrama.gob.es, s.f.; http://www.degruyter.com, 2009)

No está de más aclarar que algunos metales de densidad alta son necesarios para el buen funcionamiento del cuerpo humano, siempre y cuando no se encuentren el altas concentraciones, dado que en este caso pueden ser tóxicos. Por el contrario, metales pesados como el Plomo, el Mercurio, el Cadmio, el Cobre, el Cinc, el Talio y el Cromo, al 66

igual que semimetales como el Arsénico, son muy perjudiciales para la salud del ser humano. (http:/www.magrama.gob.es, s.f.)

Es importante agregar que el riesgo que representan los metales pesados radica en el hecho de que no se degradan biológica o químicamente, ocasionando que se bioacumulen o biomagnifiquen, es decir, “(…) se acumulan en los organismos vivos alcanzando concentraciones mayores que la que alcanzan en los alimentos o medioambiente, y estas concentraciones aumentan a medida que ascendemos en la cadena trófica” (http://www.magrama.gob.es, s.f., párr. 3). Esto causa una gran variedad de efectos negativos en los organismos, algunos de los cuales se presentarán a continuación.

5.3.1 Efectos en la salud humana.

Es preciso tener en cuenta que los efectos en la salud de los metales pesados en los humanos dependen del metal al que se haya estado expuesto. Sin embargo, considerando que la mayor parte los casos de intoxicación por estas sustancias ocurre por la vía respiratoria, se podría decir que casi todos tienen “(…) un efecto irritante y pueden causar graves lesiones en el aparato respiratorio, como bronquitis, neumonías de tipo químico y, en casos graves, edema de pulmón” (Moreno & Giraldo, 2000, p.7). Asimismo afectan otros órganos como los riñones, el cerebro y el hígado. No está de más mencionar que en casos extremos, es decir, de absorción de grandes concentraciones de metales pesados, es muy probable que la consecuencia sea la muerte inmediata o unos días después de la exposición. (Moreno & Giraldo, 2000)

5.3.2 Efectos ambientales.

No todos los metales pesados tienen el mismo efecto en el medio ambiente, sino que éste varía dependiendo de cada elemento. No obstante, se podría decir que la gran mayoría son nocivos para la salud de diferentes organismos terrestres y acuáticos. Más adelante en este capítulo se profundizará en los efectos ambientales del Plomo, el Mercurio y el Cadmio. 5.3.3 Plomo (Pb)

5.3.3.1 Características generales y propiedades. Según la Fundación MAPFRE Medicina (1996), el Plomo es un metal que no desempeña un papel esencial en los procesos biológicos del cuerpo humano. No obstante, se encuentra en “(…) todos los sistemas geológicos del medio ambiente” (Fundación MAPFRE Medicina, 1996, p. 16). Este tiene un color azul grisásceo y se caracteriza por ser maleable, además de un conductor de electricidad deficiente. Por otro lado, su punto de fusión es 327 ºC, su punto de ebullición 1.525 ºC y su densidad 11,3 gr/cm3. No está de más señalar que al ser calentado por encima de 550 ºC, el Plomo libera vapores, que al entrar en contacto con el aire producen óxido de Plomo. (Fundación MAPFRE Medicina, 1996)

5.3.3.2 Fuentes naturales de Plomo. De acuerdo a la Fundación MAPFRE Medicina (1996), el Plomo en estado natural está presente en depósitos naturales, sobretodo en los de galena (Sulfuro de Plomo - PbS), los cuales contienen de un 3 a un 10 por 100 de este elemento. A esto se añade que no es común encontrar al Plomo en estado elemental, sino

unido a otros elementos, formando compuestos como la cerusita, la anglesita, la piromorfita y la vanadinita. (Calderón, s.f.)

5.3.3.3 Usos industriales. Entre los usos industriales del Plomo se destacan los siguientes: la fabricación de esmaltes para metal y cerámica, la elaboración de municiones o artículos pirotécnicos, la fabricación de soldaduras, la producción de cinc, la cromolitografía, el temple y trefilado de aceros templados, el revestimiento de metales, la preparación de insecticidas y la fabricación de plástico, entre otros. (Fundación MAPFRE Medicina, 1996)

A esto se añade que el Plomo es muy utilizado en la manufactura de pilas, la industria de caucho y la elaboración de vidrio. Además, está presente en la fabricación de carrocerías, acumuladores eléctricos y fontanería de construcción. (Moreno & Giraldo, 2000)

5.3.3.4 Efectos.

5.3.3.4.1 Efectos ambientales. A pesar de que el Plomo se encuentra de forma natural en la corteza terrestre, muchos compuestos de este elemento afectan al medio ambiente como consecuencia de actividades humanas. Por lo tanto, es preciso aclarar que el Plomo en estado elemental no es una causa significativa de envenenamiento, sino cuando se producen compuestos a partir de él con fines industriales. Un ejemplo de esto son los gases que emiten los vehículos motorizados que trabajan con derivados del petróleo como

medio de combustión, pues estos gases contaminan el suelo y el agua, provocando que organismos acuáticos y terrestres se vean afectados. (Universidad Católica Argentina, 2008)

La exposición a Plomo en altas concentraciones ocasiona envenenamiento e incluso muerte en los animales. Por ejemplo, los crustáceos son organismos muy sensibles al Plomo, incluso en pequeñas dosis. Este elemento se acumula con facilidad en sus huesos y no es digerido por el organismo, provocando mutaciones. En algunos casos, crías de crustáceos con saturnismo

crónico “(…) presentaban extremidades más largas,

deformidades en otras y un comportamiento agresivo y poco coordinado llegando a producirse automutilaciones y autolaceraciones múltiples, atribuido a alteraciones genéticas generadas por la contaminación por Plomo” (Universidad Católica Argentina, 2008, p.24).

Por otra parte, el fitoplancton es otro organismo que se ve afectado por el Plomo, pues al ser un productor de oxígeno en el océano y un alimento principal de otros organismos, influye en gran medida en la contaminación de los espacios acuáticos. (Universidad Católica Argentina, 2008).

5.3.3.4.2 Efectos en la salud humana. De acuerdo a la Fundación MAPFRE Medicina (1996), el Plomo entra al organismo por tres medios: la vía respiratoria, la digestiva y la cutánea. No está de más señalar que la primera es más común que la segunda, pues el Plomo ingresa por la vía digestiva cuando hay depósitos del elemento en los labios u 20

Envenenamiento por Plomo.

objetos que entran a la boca puede ser por medio del alimento. A esto se adiciona que el Plomo entra al cuerpo por la vía cutánea sólo cuando hay presencia de heridas en la piel.

La intoxicación por Plomo trae como consecuencia una serie de manifestaciones agudas entre las que se encuentran la contracción de venas y arterias, efectos sobre la médula ósea y dificultad en la producción de hemoglobina. A esto se adiciona que tiene efectos crónicos, como los accidentes cerebrovasculares y el saturnismo manifiesto. Este último consiste en afecciones del apetito, irritabilidad, dolores musculares, estreñimiento, palidez, cólico y encefalopatía. (Moreno & Giraldo, 2000)

En cuanto al sistema nervioso, el Plomo “(…) actúa como neurotóxico central y periférico” (Fundación MAPFRE Medicina, 1996, p.21), produciendo que los axones se degeneren al desmielinizarse, lo cual ocasiona que el impulso nervioso se conduzca con menor rapidez. Por otro lado, en el sistema nervioso central “(…) inhibe la Adenil-ciclasa, lo que ocasiona encefalopatía y alteraciones cognoscitivas”.

(Fundación MAPFRE

Medicina, 1996, p.21). Asimismo, el Plomo afecta la función renal al producir incremento en la presión arterial, gota e insuficiencia renal. (Fundación MAPFRE Medicina, 1996).

En la función reproductora los efectos del Plomo consisten en “(…) descensos en la fertilidad, mayor tasa de abortos espontáneos, mayor mortalidad neonatal y mayor número de malformaciones fetales” (Fundación MAPFRE Medicina, 1996, p.22).

5.3.4 Mercurio (Hg)

5.3.4.1 Características generales y propiedades. El Mercurio (Hg) es el único elemento metálico que permanece en estado líquido a 25 ºC y una atmósfera de presión. Se debe tener en cuenta que en este estado el mercurio no es tóxico, sino que por encima de cierta temperatura emite vapores que sí lo son. (Fundación MAPFRE Medicina, 1996)

Es un elemento “(…) blanco plateado brillante, goza de gran movilidad a pesar de su elevada densidad (13,59). El punto de solidificación se sitúa a -38,9 ºC y el de ebullición a 356,6ºC” (Fundación MAPFRE Medicina, 1996, p.5). El Mercurio forma diferentes sales con el azufre y los halógenos a temperatura ambiente. Más aún, tiene la capacidad de formar diferentes compuestos inorgánicos y derivados orgánicos liposolubles. (Fundación MAPFRE Medicina, 1996)

Se debe tener en cuenta que el Mercurio puede encontrarse en tres formas: elemental, inorgánica y orgánica. El Mercurio elemental (o metálico) es la forma más pura del elemento, puesto que no se encuentra unido a otros. Por otro lado, el Mercurio inorgánico es aquel que se encuentra en forma de sales. A diferencia de estos, el Mercurio orgánico es el que se une al carbono y otros elementos para formar compuestos. (Fundación MAPFRE Medicina, 1996) (Agencia para Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades, 1999)

5.3.4.2 Fuentes de Mercurio. El Mercurio se encuentra “(…) de forma natural en la corteza terrestre y se puede liberar por la movilización natural, por actividad volcánica o por erosión de las rocas” (http://www.ccbasilea-crestocolmo.org.uy, s.f., párr. 1). Por otra 72

parte, el Mercurio se puede liberar como “residuo” de procesos como la purificación de combustibles, la extracción de minerales y la incineración de desechos, entre otros.

5.3.4.3 Aplicaciones. El Mercurio tiene aplicaciones en diversos campos dependiendo de la forma en la que se encuentre.

En su forma elemental tiene un rol en la fabricación de artículos como barómetros, instrumentos de calibración, cerámicas, amplificadores de sonido, joyería, pinturas, amalgamas, aleaciones y termómetros, desempeñando también un papel en campos como la odontología, la electrónica, la electricidad y la fotografía. (Fundación MAPFRE Medicina, 1996)

Por otro lado, entre las aplicaciones del Mercurio inorgánico se encuentran la producción de desinfectantes, pinturas, tintas, explosivos, espermicidas, conservadores de madera, cloruro de vinilo y lámparas de vapor. De igual forma, el Mercurio es utilizado en las industrias cosmética, fotográfica y del perfume. (Fundación MAPFRE Medicina, 1996)

Por último, el Mercurio orgánico es usado en la manufactura de bactericidas, papel, antisépticos, fungicidas, insecticidas y conservadores de madera, entre otros. (Fundación MAPFRE Medicina, 1996)

5.3.4.4 Efectos.

5.3.4.4.1 Efectos ambientales. El Mercurio se deposita y biomagnifica sobretodo en organismos acuáticos. El Mercurio inorgánico y el Cloruro de Mercurio afecta a algas, lentejas de agua, mejillones, caracoles de laguna, camarones y truchas arco iris, entre otros. Por otro lado, el acetato de Fenilmercurio aflige a poblaciones como los caracoles de laguna y las pulgas acuáticas.

Además, el Cloruro de Metilmercurio afecta a

organismos como el lucio y la trucha arco iris. (http://www.inecc.gob.mx, 2009)

El hecho de que estos organismos estén contaminados con Mercurio implica que al ser ingeridos por humanos, estos también se vean afectados y sufran las consecuencias de la intoxicación por este metal si la concentración ingerida llega a ser alta. Según el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de la República de Colombia (s.f.), el límite permisible de exposición laboral a Mercurio es de 0,05 mg/m3. (http://www.inecc.gob.mx, 2009).

5.3.5.4.2 Efectos en la salud. La intoxicación por Mercurio trae como consecuencia manifestaciones agudas como alteraciones digestivas, temblor intermitente y desorden neurótico. De igual forma tiene efectos crónicos como temblores intencionales y “parkinsonismo con temblor pasivo y función motora disminuida” (Moreno & Giraldo, 2000, p.8).

La intoxicación por Mercurio elemental puede darse por la vía respiratoria y/o digestiva. Esta última es muy poco efectiva para absorber el elemento y por lo tanto no es muy común que se presenten casos de intoxicación por esta vía. Por el contrario, al 74

inhalar vapor o polvo de mercurio, este es absorbido con facilidad por el organismo. Una vez en la sangre, el elemento “(…) es absorbido por los hematíes y las células tisulares” y “(…) se acumula en el SNC, lesionando las neuronas, sensitivas y motoras” (Fundación MAPFRE Medicina, 1996, p.7). Estas lesiones pueden manifestarse como atrofia muscular, hipotonía y disminución en los reflejos (lesión en motoneurona inferior) e hipertonía

aumento

los

reflejos

(lesión

motoneurona

superior).

(http://www.med.ufro.cl, s.f.).

Por otro lado, la intoxicación por Mercurio inorgánico ocasiona corrosión de la mucosa gastrointestinal, que produce gastroenteritis y deshidratación severas. Asimismo, puede “(…) provocar lesiones digestivas y necrosis tubular aguda con insuficiencia renal” (Fundación MAPFRE Medicina, 1996, p.8). Además, una vez en el torrente sanguíneo, se deposita en órganos como los riñones, el hígado el bazo y los intestinos, ocasionando daños. No está de más resaltar que la principal vía de intoxicación por Mercurio inorgánico es la digestiva, aunque la respiratoria y la cutánea pueden contribuir. (Fundación MAPFRE Medicina, 1996)

El Mercurio orgánico entra al organismo principalmente por medio de la vía digestiva, al ingerir alimentos contaminados, siendo los más comunes el pescado, los crustáceos y los mariscos. No obstante, este elemento puede entrar al cuerpo por las vías respiratoria y cutánea al absorber vapores. Gracias a su solubilidad, el Mercurio orgánico se difunde con facilidad, depositándose y ocasionando daños en el hígado, los riñones, el cerebro, el pelo, los pulmones y la piel. (Fundación MAPFRE Medicina, 1996)

5.3.5 Cadmio (Cd)

5.3.5.1 Características generales y propiedades. El Cadmio es un metal dúctil de color blanco azulado, cuyos puntos de fusión y ebullición son 321 ºC y 765 ºC respectivamente. Por otra parte, este tiene una densidad de 8,64 gr/cm3 y al ser calentado a altas temperaturas, emite vapores que se transforman en óxido de Cadmio. Además, no se disuelve en agua o en solventes orgánicos, pero sí lo hace en ácidos. A esto se añade que existen numerosas aleaciones del Cadmio con elementos como el Cinc, el Cobre, la Plata y el Oro, entre otros. (Fundación MAPFRE Medicina, 1996)

5.3.5.2 Fuentes de cadmio. El Cadmio es un elemento poco común en la corteza terrestre, las minas de este elemento son escasas y muy pequeñas. Por esta razón, se obtiene por lo general como subproducto al separarlo de otras sustancias. Además, se puede obtener al reciclar hierro y acero. Asimismo, el “Cadmio es liberado en los ríos a través de la descomposición de rocas” y también en el “(…) aire a través de incendios forestales y volcanes”. (Rosique, 2013, p.23)

5.3.5.3 Aplicaciones. Las principales aplicaciones del Cadmio son la fabricación de “(…) equipos eléctricos, sistemas contra incendio, soldaduras, baterías solares, acumuladores, cables para transmisión de energía eléctrica, bases de pigmentos utilizados en esmaltes de cerámicas” (Moreno & Giraldo, 2000, p.4). Además, en la fotografía se usa el sulfuro de Cadmio para construir fotorresistencias, que son componentes electrónicos presentes en medidores de luz, cámaras, alarmas y sistemas de alumbrado.

A lo anterior se adiciona que el Cadmio también es usado en campos como la odontología, la joyería, la aeronáutica, la galvanoplastia y el automovilismo. También se emplea en la producción de lámparas de vapor, células fotoeléctricas, semiconductores, espejos y pigmentos para pinturas, papel, plástico y tejidos y es utilizado como tratamiento para la dermatitis seborreica. (Fundación MAPFRE Medicina, 1996, p.11)

5.3.5.4 Efectos.

5.3.5.4.1 Efectos ambientales. El Cadmio que llega a los ríos y al ambiente ya sea de forma natural o gracias a actividades humanas, puede llegar a acumularse en grandes cantidades en hongos, que al ser consumidos por los humanos pueden ocasionar envenenamiento. (http://es.wikipedia.org, s.f.; Acosta, et ál, 2007)

5.3.5.4.2 Efectos en la salud humana. La intoxicación por Cadmio (por vía respiratoria o digestiva) tiene manifestaciones agudas como trastornos gastrointestinales y neumonitis química (tos y molestias torácicas). Además de esto, tiene efectos crónicos como afecciones en los riñones y trastornos pulmonares. El Cadmio también produce irritación de las vías altas del aparato respiratorio, vómito, dolor abdominal, diarrea, insuficiencia hepática leve, lesiones renales, impotencia sexual y osteoporosis. (Fundación MAPFRE Medicina, 1996; Moreno & Giraldo, 2000)

A esto se añade que según Nava y Méndez (2011), la presencia de Cadmio en el organismo causa apoptosis o muerte celular programada, puesto que disminuye los niveles 77

de ATP en las células neurales, ocasionando que las mitocondrias se degeneren y liberen citocriomo C al citoplasma, lo cual induce a la célula a este proceso.

5.4. Introducción a la estadística

En primera instancia, es importante aclarar que este contenido se introdujo en este trabajo debido a que es relevante para la realización del capítulo propositivo, pues da a entender al lector los procesos que se llevaron a cabo en la sistematización de los datos obtenido en la encuesta.

5.4.1 ¿Qué es la estadística?

De acuerdo con Phernan (s.f.), la estadística es una ciencia que permite estudiar las regularidades y los patrones de un conjunto de datos para así tomar decisiones racionales. El término estadística se ha usado como enumeración de datos, como descripción (mediante un análisis de un conjunto de datos, se realiza una comparación y conclusión) y como inferencia (a partir de una muestra, se realiza una conclusión referente a una situación de una población total, lo que presenta un margen de error).

Según Orellana (2001), la estadística es el arte de inferir y concluir situaciones a partir de datos imperfectos. Afirma que los datos son imperfectos, debido a que no se conoce por completo la situación o información acerca de algo o alguien. De igual manera, se debe contar con métodos para recoger información, que permita la total comprensión de las situaciones o eventos en cuestión. 78

Como lo afirma Phernan (s.f.), todo análisis estadístico requiere ocho etapas: 1. Se inicia con la definición del problema de estudio y objetivos del mismo. 2. Se selecciona la información necesaria para realizar el estudio. 3. Se recoge la información. 4. La información se ordena y clasifica en tablas y gráficos. 5. Se resumen los datos mediante medidas de posición, dispersión, asimetría y concentración. 6. Se hace un análisis estadístico formal para obtener hipótesis y contrastarlas. 7. Se interpretan los resultados y se extraen conclusiones. 8. Se extrapola y se predice.

5.4.2. Áreas de la estadística

5.4.2.1. Diseño. Según Orellana (2001), el diseño se lleva a cabo con el propósito de determinar la forma en la que se desarrollará la investigación. Lo anterior debido a que de esta manera se dará respuesta a la pregunta problema. Asimismo, el diseño es importante pues establecerá los aspectos necesarios a investigar y brindará una mayor organización a la hora de concluir el trabajo. De hecho, el propósito más significativo del diseño es seleccionar el conjunto razonable de datos ineludibles y eliminar aquellos que no brindan nada al trabajo investigativo.

5.4.2.2. Descripción. De acuerdo con Orellana (2001), la descripción de datos es el resumen de ellos en números que pretenden caracterizar el conjunto, con la menor pérdida

de información posible. De igual manera, se usan gráficos para exponer tanto los datos sobresalientes, como los inesperados.

5.4.2.3. Inferencia. Según Orellana (2001), la inferencia de datos es aquella referente a un conjunto de métodos que permiten hacer predicciones acerca de determinada situación. En otras palabras, la inferencia permite estimar o crear un test de hipótesis (decidir entre dos teorías contrapuestas, dependiendo de cuál de ellas indica mejor los datos observados) acerca de la muestra de una población específica, con determinada situación problema. Cuando se hace referencia a una muestra poblacional, significa una parte del total de sujetos de interés en el estudio.

5.4.3 Variables

5.4.3.1 Tipos de variables y formas de clasificación. Las variables se clasifican según su función en la hipótesis y “(…) según la pregunta que responden en el estudio” (Pareja, 2011, p.21). En cuanto a la primera clasificación, estas pueden ser dependientes o independientes. Las dependientes son las que se desean comprender o explicar con el estudio, mientras que las independientes son las que dan explicación a las primeras. En una relación causa-efecto, “(…) las causas serán variables independientes y el efecto será la variable dependiente” (Pareja, 2011, p.2).

Con respecto a la segunda clasificación, las variables pueden ser de persona, tiempo y lugar. Estas variables corresponden a factores que son determinantes en la aparición o no de una enfermedad. Las variables de tiempo y lugar se explican por sí mismas, pero las 80

variables de persona corresponden a las características de los sujetos pertenecientes a la población estudiada. Dentro de ellas existen variables universales que son: edad, sexo, nivel socio-económico, grupo étnico-cultural, ocupación y estado civil. (Pareja, 2011)

Asimismo,

las

variables

pueden

ser

unidimensionales,

bidimensionales

pluridimensionales. Las primeras son aquellas que recogen información sobre una única característica, por ejemplo el número de estudiantes por salón. Por otro lado, las segundas reúnen información sobre dos características de la población estudiada, por ejemplo el peso y la altura de los estudiantes de grado once. En cuanto a las terceras, estas recolectan información sobre tres o más características, como por ejemplo sexo, edad y altura. (Barrera, s.f.)

Las variables también se pueden catalogar como cualitativas (categóricas) o cuantitativas (numéricas). Las primeras son aquellas que no se pueden medir de forma numérica, sino que describen características de uno o más sujetos. Ejemplos de variables cualitativas son el sexo, el color de ojos y la nacionalidad. Por el contrario, las variables cuantitativas son aquellas que toman un valor numérico, como por ejemplo la edad, el peso, la altura, los ingresos mensuales y el número de hijos por familia. (Barrera, s.f.)

Es importante aclarar que las variables cuantitativas pueden ser continuas o discretas. En el primer caso, estas pueden tomar “cualquier valor real dentro de un intervalo” (Barrera, s.f., p.1), mientras que en el segundo sólo pueden ser cantidades enteras. Ejemplos de variables continuas son: el número de visitas al hospital, el número de computadores en el hogar y el número de accidentes de tránsito. Por otro lado, ejemplos 81

de variables continuas son el pH, el peso, la altura y el nivel de azúcar en la sangre. (Barrera, s.f.)

5.4.4 Principales escalas

Las escalas se dividen en cuantitativas y cualitativas. Las primeras son las escalas de intervalo y razón, mientras que las segundas son la nominal y la ordinal.

La escala de intervalo ordena “(…) las observaciones por categorías del atributo, mide la magnitud de la distancia relativa entre las categorías; sin embargo, no proporciona información sobre la magnitud absoluta del atributo medido” (Hernández, 2007, p. 35). Un ejemplo de esto es el uso de la escala de intervalo en la medición del peso de un grupo de personas. En este caso, el peso de cada persona no se mediría de forma directa sino con respecto al peso promedio. Es importante resaltar que en esta escala el cero es un valor arbitrario, pues no indica la ausencia del atributo. (Hernández, 2007)

Por el contrario, en la escala de razón el cero sí indica la inexistencia del atributo. Es por esto que la razón entre dos números indica una relación “real” entre características. Las unidades de molécula/kilogramo y miligramo/decilitro son ejemplos de mediciones que hacen parte de la escala de razón. (Hernández, 2007)

En la escala nominal se clasifican “(…) las observaciones en categorías diferentes con base en la presencia o ausencia de cierta cualidad” (Hernández, 2007, p. 35). Teniendo en cuenta lo anterior, no es posible configurar un orden de acuerdo al grado. Además, el uso 82

de códigos numéricos en las categorías cumpliría la función de diferenciarlas entre ellas, mas no contarían con una posible interpretación. Algunos ejemplos de esto son el género, el estado civil y la exposición o no a un factor. (Hernández, 2007)

A diferencia de la escala nominal, en la escala ordinal “(…) las observaciones se clasifican y ordenan por categorías según el grado en que los objetos o eventos poseen una determinada característica” (Hernández, 2007, p. 35). No obstante, en esta escala el uso de códigos numéricos indica la posición de las categorías y no hace referencia a la magnitud. Un ejemplo de esto es la clasificación de un grupo de individuos con una enfermedad en intensidad leve, moderada o severa. (Hernández, 2007)

5.4.5 Gráficos.

En la estadística descriptiva, la construcción de gráficos tiene como principal objetivo resumir la información recogida y facilitar la evaluación e identificación de los datos y sus características más eminentes. 5.4.6 Presentación de datos cualitativos (categóricos)

5.4.6.1 Tabla de frecuencia. Las tablas de frecuencias son un modo de presentar un grupo de datos de forma ordenada. En el caso de la presentación de datos cualitativos, estas tablas señalan “el número de unidades de análisis que caen en cada una de las clases de variable cualitativa” (Orellana, 2001, p.14). No está de más enfatizar en que el número de unidades de análisis empleadas para la construcción de una tablas de frecuencias depende

del tipo de análisis se quiera realizar. No obstante, entre las más comunes y necesarias se encuentran: la frecuencia absoluta simple (fas), la frecuencia absoluta acumulada (FAA), la frecuencia relativa simple (frs) y la frecuencia relativa acumulada (FRA). (Orellana, 2001)

Tabla No.1. Marca de motocicletas de preferencia de 20 personas del barrio Siloé en Cali.

En la tabla de frecuencias No. 1 se pueden apreciar las unidades de análisis (que se explicarán a continuación) aplicadas a un caso hipotético de la cotidianidad. Cabe aclarar que en este caso xi corresponde a “marca de motocicletas de preferencia”.

La fas (ni, en una tabla de frecuencias) corresponde al número de veces que se repite el dato, siendo Σni = n (teniendo en cuenta que n es igual al número total de datos). Por otra parte, la FAA (Ni, en una tabla) “es la suma de los distintos valores de la frecuencia absoluta tomando como referencia un individuo dado” (Universidad de Chile, 2008, p.3), siendo la última FAA igual número de datos (n). En cuanto a la frs (hi, en una tabla), esta es el cociente entre la fas y el número de datos, es decir, hi = ni/n y representa el número de veces que se repiten los datos de una categoría con respecto al total de datos de la muestra. Por otro lado, la FRA (Hi, en una tabla) es el cociente entre la FAA y el número 84

de datos, expresándose así: Hi=ni/n. Esta indica la relación entre la suma de las frecuencias absolutas (tomando como referencia una de las categorías) y el total de datos. (Universidad de Chile, 2008; Marín, 2013)

5.4.6.2 Gráfico de barras. Este tipo de gráfico se emplea sobretodo para retratar datos cualitativos nominales y ordinales. Cada una de las barras corresponde a una clase y su altura constituye la frecuencia absoluta o relativa de dicha clase. (Orellana, 2001)

No obstante, se deben tener en cuenta una serie de aspectos sobre los gráficos de barras al momento de su realización. Uno de ellos es que a pesar de que la altura de las barras varía, todas deben tener el mismo grosor. A esto se adiciona que el eje de las ordenadas (o eje Y) debe iniciar en cero, con el fin de que no se evidencie una desproporción entre las barras (clases). Por otro lado, es importante advertir el total de datos y la fuente de la que se obtuvieron. (Orellana, 2001)

En el caso de que sea necesario “comparar dos o más distribuciones cualitativas” (Orellana, 2001, p.15), se puede emplear un gráfico de barras combinadas. (Orellana, 2001)

La tabla No. 2 y las figuras No. 15 y 16, tomadas de la guía titulada “Estadística Descriptiva” de Liliana Orellana (2001), son un ejemplo de este gráfico.

Tabla No.2 Notificaciones de meningitis en la Argentina, a単o 2000. (Orellana, 2001).

Figura No.15 Notificaciones de meningitis en la Argentina, a単o 2000. (Orellana, 2001).

Figura No.16 Notificaciones de meningitis en la Argentina, a単o 2000. (Orellana, 2001).

5.4.6.3. Gráfico de torta. Este tipo de gráfico “(…) representa la frecuencia relativa de cada categoría como una porción de un círculo, en la que el ángulo se corresponde con la frecuencia relativa correspondiente” (Orellana, 2001, p.16).

La figura No. 17 es un ejemplo de gráfico de torta.

Figura No. 17. Importancia de la institución. (s.a. http://seminariografica.uchilefau.cl/?p=2429).

5.4.7. Representación de datos cuantitativos (numéricos)

5.4.7.1. Tabla de frecuencias. Las tablas de frecuencias para datos cuantitativos o numéricos son muy similares a las descritas con anterioridad para la presentación de datos cualitativos. Su diferencia más evidente es que la variable es numérica y no categórica, y esto implica algunos cambios en la construcción de la tabla.

No está de más señalar que se deben realizar una serie de cálculos para estructurar la tabla de forma adecuada. Entre ellos se encuentra el rango o recorrido de la variable, que se halla de la siguiente manera: Límite superior (variable de mayor valor) – Límite

inferior (variable de menor valor). A continuación, se debe establecer el número de clases que se usarán, siendo lo más común entre 5 y 20 clases. Paso a seguir, se encuentra el tamaño o amplitud de cada clase por medio de la siguiente operación: Tamaño = Rango / No. De Clases. Una vez se haga esto, se debe proseguir a encontrar la marca de cada clase, que es el valor central de cada una de ellas y que tomará en nombre xi en la tabla de frecuencias.

Por ejemplo, si se construye una tabla de frecuencias a partir de la producción en toneladas de 25 ingenios azucareros del Valle del Cauca y se presenta que la producción más alta son 80 toneladas y la menor 50 toneladas, el rango se encontraría restando el segundo valor al primero, es decir: Rango = 80 ton. – 50 ton. = 30 ton. Además, si se establece que se trabajará con 5 clases, la amplitud de cada una de ellas se encontraría dividiendo el rango entre 5: Amplitud de clase = Rango / # de clases = 30 ton. / 5 clases = 6 ton./clase. Por último para encontrar la marca de clase de cada una de ellas, se deben organizar los valores tomados por los datos en cinco grupos que representen seis valores cada uno. En este caso quedaría así: [50-56), [56-62), [62-68), [68-74) y [74-80). Se debe aclarar que los corchetes indican que el primer valor se encuentra incluido en la clase, mientras que los paréntesis indican que el último valor no se cuenta en la clase. Teniendo en cuenta que la marca de clase es el valor central de cada una de ellas, en este caso las marcas de clase serían 53, 59, 65, 71 y 77 respectivamente. (Marín, 2013)

A esto se añade que en las tablas de frecuencias para datos cuantitativos se puede añadir la desviación de cada clase con respecto a la media, que es encontrada así: di = xi-

a, en donde xi es la marca de cada clase y a equivale al promedio de datos no agrupados (a= Σ(sumatoria) datos no agrupados / número de datos). (Marín, 2013)

Lo que respecta a las unidades de análisis como la fas, la FAA, la frs y la FRA, el procedimiento para hallarlas es igual al que se explicó en la realización de tablas de frecuencias para datos cualitativos.

La tabla No. 3 se presenta como ejemplo de tabla de frecuencias para datos cuantitativos.

Tabla No.3 Producción en toneladas de 25 ingenios azucareros del Valle en el mes de Mayo. (Marín, 2013).

En la tabla No. 3, a diferencia de la que se empleó en el caso de variables cualitativas, se pueden apreciar las unidades de análisis xini, di y dini. Como se mencionó con anterioridad, di es la desviación con respecto a la media. Por otro lado, dini es igual a la desviación media por la fas y xini la marca de clase por la fas. Esta última unidad de análisis es útil para encontrar el promedio con datos agrupados, pues este se calcula así:

Σxini/n. En cuanto a dini, este campo sirve para comprobar que la sumatoria de los desvíos con respecto a la media de los datos agrupados es igual a cero. (Marín, 2013)

5.4.8. Medidas resúmenes

5.4.8.1. Medidas de posición o localización. Según Orellana (2001), el modo de resumir un conjunto de datos es mediante un número típico o estándar para el grupo, que se encuentre en el “centro”, o lo más cerca posible del “centro” de la distribución. “Por lo tanto, una medida de posición es un número que pretende indicar dónde se encuentra el centro de la distribución de un conjunto de datos” (Orellana, 2001).

Figura No.18 Centro de una distribución. (Orellana, 2001).

Como se observa en la figura No. 18, el centro es fácil de identificar cuando la distribución es simétrica, pero no cuando es asimétrica. Por lo anterior, no hay una única medida de posición que resuma una distribución. Es importante aclarar que una distribución es simétrica cuando existe el mismo número de valores a la derecha y a la izquierda del eje de simetría (la media), mientras que cuando la distribución es asimétrica los valores no están distribuidos en igual cantidad a cada lado, es decir, un lado es más 90

“largo” que el otro, por lo que el centro se identificará de manera analítica como se explicará más adelante.

5.4.8.1.1 El promedio o la media aritmética. Según Orellana (2001), para calcular la media aritmética se suman los valores de un conjunto de datos y se dividen por el número de datos. En otras palabras, al tener una muestra de “n” datos, expresados como X1, X2, X3... Xn, el promedio se expresa de la siguiente manera:

Es importante aclarar que el valor del numerador de la última fracción indica la sumatoria de todos los datos, empezando por el primero (i=1) hasta el último (n). En el caso de que los valores o datos estén agrupados, la media se calcula de la siguiente forma:

En la media de datos agrupados, se tienen dos conjuntos de datos, de los que se conoce la media aritmética y el número de datos de cada uno de ellos (siendo n1 y n2 el número de datos de cada conjunto y las “X” con una barra superior indican la media de cada conjunto).

Además, si se habla acerca de las características y propiedades de la media, se debe mencionar que ésta se usa para datos numéricos y representa el punto de equilibrio de los datos. También, la suma de las distancias de los datos a la media es cero. En otras palabras, luego de obtener la media aritmética, al restársela a cada uno de los valores de los datos, se obtendrán algunos valores (desviación típica o estándar). La suma de estos valores obtenidos es igual a cero. De igual forma, la media es muy sensible a la presencia de datos atípicos. Lo anterior significa que al agregar un nuevo dato, alejado o diferente de los demás (dato outlier), la media se desplazará en gran magnitud, por lo que no se considera ideal para distribuciones asimétricas.

Asimismo, según Marín (2013), la media de una constante es igual a la misma constante, y la suma de los desvíos con respecto a la media siempre es igual a cero (con datos no agrupados la sumatoria de di=0 y con datos agrupados, la sumatoria de dini=0). Adicional a esto, cuando no se tiene en cuenta las frecuencias de cada una de las variables se estaría calculando la media simple (con datos no agrupados). La anterior se obtiene a partir de la sumatoria de Xi sobre el número de datos (n). Mientras que si se tienen en cuenta estas frecuencias se calcularía la media ponderada (con datos agrupados). Este promedio ponderado se calcula mediante la sumatoria de Xini sobre n.

5.4.8.1.2 La mediana muestral. Según Orellana (2001), la mediana muestral es el dato que ocupa la posición central en una muestra ordenada de manera creciente. En primera instancia, se ordenan los datos de menor a mayor y la mediana es el dato que ocupa la

posición expresada como:

. Es significativo aclarar que la mediana no es el dato 92

obtenido mediante esta expresión, esta expresión indica la posición de la mediana y en caso de haber datos repetidos, deben incluirse en el ordenamiento. De acuerdo con Marín (2013), la mediana sirve para partir una muestra en dos submuestras de igual tamaño y la mediana también indica que por debajo de ella hay un 50% de datos menores y por encima de ella está el otro 50% de datos mayores que ella. Teniendo en cuenta lo anterior, la mediana varía según el número de datos y ocurre lo siguiente (en datos no agrupados): 

Si el número de datos es impar, la mediana ocupa el dato que se encuentra en la posición central.



Si el número de datos es par, la mediana se obtiene con el promedio de los dos datos centrales.

Según Marín (2013), cuando los datos están agrupados en tablas de frecuencias, la mediana puede darse con variable discreta o variable continua. En la primera de éstas, cuando la variable es discreta o discontinua (de conteo), se busca el puesto en la tabla con

la expresión:

, en la frecuencia absoluta acumulada (Ni). Mientras que cuando la

variable es continua (de medición), se halla analíticamente con la fórmula: Me = Li + n

−Na

(2 ne ) t . En la anterior, “Li” hace referencia al límite inferior de la clase mediana, “n” es el número de datos o tamaño de la muestra, “Na” es la frecuencia absoluta acumulada anterior a la de la “Me”, “ne” es la frecuencia absoluta simple de la clase mediana y “t” es el tamaño o amplitud de la clase de la mediana.

Asimismo, en el caso de la mediana poblacional, ésta es el valor de la variable sobre la cual está el 50% de la población por debajo de ella y el otro 50% por encima de ella. Además, la mediana puede ser usada tanto para datos numéricos, como ordinales. También, cuando la distribución es simétrica, la media y la mediana tendrán valores similares. Sin embargo, cuando la distribución es asimétrica, la media y la mediana diferirán de la siguiente manera: 

Cuando uno de los valores es mucho menor que los demás (asimetría izquierda), la media será menor que la mediana.



Cuando uno de los valores es mucho mayor que los demás (asimetría derecha), la media será mayor que la mediana.

Además, a diferencia de la media, la mediana no se afecta de manera substancial al agregar un dato alejado o distinto de los demás (datos outliers) y es indiferente a la distancia de los datos con respecto al centro. Esta última afirmación hace referencia a que, por ejemplo, en dos conjuntos de cinco datos (supongamos que el primero está conformado por el 4, 6, 12, 100, 101 y el segundo por 10, 11, 12, 14, 15), no importa el valor de los datos alejados del central, puesto que la mediana puede ser lo misma. Según Orellana (2001), la ventaja de la media en comparación con la mediana es que usa toda la información que proveen los datos (manejo algebraico simple), mientras que la mediana usa muy poca información de los datos. Sin embargo, la mediana es ventajosa en el sentido en que representa el centro de la distribución, no varía de manera substancial con datos outliers y es útil para datos ordinales. 94

5.4.8.1.3. La moda. De acuerdo con Orellana (2001), la moda es el dato que mĂĄs se repite en el conjunto (con datos no agrupados). Su mayor utilidad se encuentra en los datos categĂłricos, en los que se busca identificar la categorĂa con mayor cantidad de datos. De igual manera, puede ocurrir que sea unimodal, bimodal o amodal (pues asĂ como puede haber un dato que se repita mĂĄs que los demĂĄs, puede ocurrir que dos o mĂĄs datos se repitan la misma cantidad de veces, o en su defecto, puede ocurrir que ningĂşn dato se repita). Asimismo, segĂşn MarĂn (2013), cuando los datos estĂĄn agrupados, con variable discreta, la moda es la variable de mayor frecuencia. Mientras que cuando la variable es Î&#x201D;1

continua, la moda se halla con la siguiente fĂłrmula: đ?&#x2018;&#x20AC;đ?&#x2018;&#x153; = đ??żđ?&#x2018;&#x2013; + (Î&#x201D;1+Î&#x201D;2) đ?&#x2018;Ą. Siendo â&#x20AC;&#x153;Liâ&#x20AC;? el lĂmite inferior de la clase modal, "Î&#x201D;1" la frecuencia de la clase modal menos la frecuencia de la clase premodal, "Î&#x201D;2" la frecuencia de la clase modal menos la frecuencia de la clase postmodal y â&#x20AC;&#x153;tâ&#x20AC;?el tamaĂąo o amplitud de la clase modal.

5.4.8.2. Medidas de dispersiĂłn o variabilidad. SegĂşn Orellana (2001), las medidas de posiciĂłn indican o dan una idea de la posiciĂłn central de la muestra. Mientras que las medidas de dispersiĂłn o variabilidad, describen la cercanĂa que tienen los datos entre ellos, o cuĂĄn cerca estĂĄn de una medida de posiciĂłn.

5.4.8.2.1. Rango muestral. De acuerdo con Orellana (2001), el rango muestral se obtiene con

diferencia

del

valor

dato

mĂĄs

grande

mĂĄs

pequeĂąo:

. AdemĂĄs de ser simple de obtener, varĂa de manera substancial con datos outliers (pues son los datos que ocuparĂan los mĂĄximos o mĂnimos de la

muestra). Asimismo, aunque ignora la mayoría de los datos, aumenta cuando aumenta el tamaño de la muestra.

5.4.8.2.2. Desviación estándar y varianza muestral. Según Orellana (2001), la desviación estándar indica cuán lejos se encuentran los datos de la posición central (media muestral). Es preciso agregar que al sumar los desvíos de los datos con respecto a la media (di), el resultado será cero (di es igual a la diferencia de xi y la media). Sin embargo, cuando se quiere analizar el resultado con valores positivos, se debe hallar la varianza muestral. La anterior se calcula elevando las desviaciones al cuadrado, por lo que todas obtendrán valores mayores que cero. Según Marín (2013), la varianza de un conjunto de datos se define y se calcula como el promedio de los cuadrados de los desvíos con respecto a la media. Teniendo en cuenta lo anterior, la varianza muestral es el promedio de las distancias a la media al cuadrado: 

Con datos no agrupados: S2 = Σ di2/n



Con datos agrupados: S2 = Σ di2ni/n

Para calcular la desviación estándar, se obtiene la raíz cuadrada de la varianza y se toma el valor positivo de ésta. Es relevante agregar que para calcular la varianza y desviación estándar poblacional, se emplea la misma forma. “Si se dispone de la información de una variable X para las N unidades de análisis de la población, denotamos con σ2 y σ (sigma) la varianza y la desviación estándar de la población respectivamente” (Orellana, 2001, pág. 42). Lo anterior se expresa de la siguiente manera: 96

Teniendo en cuenta todo lo mencionado, la desviación estándar indica la distancia promedio de los datos a la media. Asimismo, la desviación estándar presenta una regla empírica que afirma que si el histograma de los datos es simétrico y acampanado entonces: 

De manera aproximada, el 68% de los datos se ubican en el intervalo entre la media menos la desviación estándar y la media más la desviación estándar.



De manera aproximada, el 95% de los datos se ubican en el intervalo entre la media menos el doble de la desviación estándar y la media más el doble de la desviación estándar.



Todos, o casi todos los datos se ubican en el intervalo entre la media menos el triple de la desviación estándar y la media más el triple de la desviación estándar.

Figura No.19. Desviación estándar. (Orellana, 2001).

Sin embargo, esta regla empírica presenta fallas en algunas ocasiones cuando la distribución es asimétrica (pues, por ejemplo, al hacer la diferencia entre la media y el doble de la varianza, se podría obtener un número negativo).

Cuando se toma la media como medida de posición, en la mayoría de los casos se decide tomar la desviación típica para medir la dispersión (pues se mide alrededor de la media). De hecho, al igual que la media, la desviación típica es sensible a datos outliers y la varianza sólo es igual a cero cuando todos los datos son iguales.

5.4.8.2.3. Mediana de las desviaciones absolutas (MAD). De acuerdo con Orellana (2001), esta medida de dispersión busca indicar las distancias existentes hacia un punto central, pero considera la mediana como este punto central de la distribución. Asimismo, toma el valor absoluto de las desviaciones (para no tener desviaciones positivas) y toma la mediana de las distancias. En primera instancia, se deben ordenar los datos de menor a mayor, para luego sacar la mediana. Más tarde, se calcula la distancia de cada dato a la mediana, despreciando el signo de las distancias y ordenándolas de menor a mayor. Al final, se calcula la mediana de estos nuevos datos con valor absoluto. De igual manera, cuando la distribución es simétrica, la MAD y el desvío estándar se relacionan así: .

5.4.8.2.4. Distancia o rango intercuartil. Según Orellana (2001), el rango o distancia intercuartil es la distancia entre los dos cuartiles, indicada de la siguiente manera: . Lo anterior, expone el rango donde se encuentra alrededor del 50% de los 98

datos. Además, el rango intercuartil es igual a cero cuando todos los datos son iguales, aunque también puede obtener este valor sin que los datos sean todos iguales. Asimismo, cuando la distribución es simétrica, la relación existente entre la distancia intercuartil y la

desviación estándar es la siguiente:

, y cuando la distribución es asimétrica:

5.4.8.2.5. Variable tipificada o estandarizada. Según Marín (2013), la variable tipificada, reducida o estandarizada (Zi), es la variable que mide los desvíos con relación a la media en unidad de desviación típica. De esta manera, Zi= di/S.

6. CAPÍTULO PROPOSITIVO

Se realizó una indagación a 24 pacientes diagnosticados con Esclerosis Lateral Amiotrófica en diferentes localidades de Colombia. Para su ejecución, los pacientes o sus familiares diligenciaron una encuesta online que abarcaba diferentes aspectos de la enfermedad, al igual que las diferentes formas a las que se vieron expuestos a metales pesados (Plomo, Mercurio y/o Cadmio). Es relevante aclarar que algunos de los pacientes incluidos en el estudio no estaban en condiciones de diligenciar la encuesta o habían muerto con anterioridad. Al analizar estos datos por medio de elementos propios de la estadística descriptiva, se buscó establecer la relación entre la exposición a estos metales y el desarrollo de la enfermedad.

6.1 Metodología

En la realización de la investigación se recolectaron los datos por medio de una encuesta publicada en la página web del Gimnasio la Colina, a 24 pacientes diagnosticados con Esclerosis Lateral Amiotrófica (ver anexos 1 y 6). Estos pacientes hacen parte de ACELA (Asociación Colombiana de Esclerosis Lateral Amiotrófica) y no está de más aclarar que la muestra es válida debido a que la incidencia de la enfermedad es muy baja (dos por cada cien mil habitantes), por lo cual es muy difícil encontrar pacientes diagnosticados con la ELA. Los datos obtenidos mediante la encuesta fueron analizados mediante elementos de la estadística descriptiva, es decir, se agruparon los datos en tablas de frecuencias y se sistematizaron a partir de las medidas de resumen. Después, se efectuaron gráficas de barras para resumir la información y resaltar los datos más importantes.

A continuación se explicará en detalle la metodología utilizada para dar respuesta a cada objetivo.

1. Calidad de vida de una persona con ELA:

Para evaluar cómo afecta la Esclerosis Lateral Amiotrófica la calidad de vida de una persona, se incluyeron preguntas en la encuesta que permitieran determinar cómo cambió la vida de los pacientes después de ser diagnosticados con la enfermedad. Estas preguntas indagaban acerca del

estrato,

pasatiempos

antes del

diagnóstico, ocupación,

sintomatología, evolución del proceso y consumo de Rilutek. 100

Posterior a esto, se

revisaron las respuestas de los pacientes y en algunos casos se resumieron en una tabla (tabla No. 4) y en otros en gráficos de barras (figuras No.19 y 20), pues esto facilita el entendimiento del lector frente a la información recogida.

2. Exposición de los pacientes con ELA de algunas localidades de Colombia a Plomo, Mercurio y/o Cadmio:

Para identificar de qué manera se han visto expuestos los pacientes a estos metales pesados, se investigó sobre las diferentes circunstancias en las que una persona puede estar expuesto a estos metales y se incluyeron estas situaciones en la encuesta diligenciada por los pacientes, para facilitar el reconocimiento de la relación de los metales con ellos. Más adelante, se organizaron las respuestas en tablas (haciendo la diferenciación por metal) y gráficos de barras, debido a que esto permite que sea más fácil visualizar la totalidad de la información, al mismo tiempo que facilita el desarrollo del análisis.

Además, se realizó una tabla de frecuencias que resumiera la cantidad de pacientes según el número de exposiciones diferentes a estos metales, con el fin de aplicar las medidas resumen de posición (media aritmética, moda y mediana muestral) y de dispersión (desviación media, desviación estándar y varianza muestral). En primer lugar, la media aritmética es importante, puesto que permite obtener un valor que represente de la mejor manera a todos los datos de la muestra. En este caso, permite establecer el promedio de exposiciones por paciente. Asimismo, la moda es relevante debido a que identifica el dato que más se repite, es decir, la situación más común entre los pacientes. Por otro lado, la mediana permite identificar el dato que ocupa la posición central en una 101

muestra ordenada, es decir, que se encontrará el dato que se encuentra en la mitad de la muestra de los veinticuatro pacientes con ELA. Además, la desviación media es importante dado que permite hallar el promedio de los valores absolutos de los desvíos con respecto a la media de los datos recogidos, es decir, de las circunstancias en que estuvieron expuestos los pacientes. Adicional a esto, la desviación estándar es necesaria, pues indica qué tan lejos se encuentran los datos de la media. Por último, la varianza central es relevante debido a que se requiere para calcular la desviación estándar. (Marín, 2013)

3. Intoxicación de pacientes con ELA de algunas localidades de Colombia por Plomo, Mercurio y/o Cadmio:

Con el fin de determinar si los pacientes han sufrido intoxicación por estos metales, se indagó acerca de los síntomas de la intoxicación por cada uno de estos metales. Esto con el propósito de preguntar a los pacientes en la encuesta si en algún momento los presentaron y así establecer la posibilidad de que se hubieran intoxicado. Más tarde, se construyeron tablas (haciendo la diferenciación por metal) y gráficos de barras, con el fin de resumir los datos obtenidos en las respuestas a la encuesta y facilitar su análisis.

102

4. Concientización a cerca de los riesgos presentados al exponerse a Plomo, Mercurio y/o Cadmio y recomendaciones para evitarlo:

Para concientizar al lector acerca de los riesgos que enfrenta al estar expuesto a metales pesados, se realizó una serie de recomendaciones para garantizar la protección requerida frente a la exposición a estos (Plomo, Mercurio y/o Cadmio).

6.2 Resultados y discusión

1. Calidad de vida de los pacientes con ELA:

Para determinar de qué manera se vio afectada la calidad de vida de los pacientes después del diagnóstico se realizó la tabla No. 4. En esta se recogieron las respuestas dadas por los veinticuatro pacientes con ELA de diferentes localidades de Colombia a las preguntas referentes a su ocupación, pasatiempos antes del diagnóstico, sintomatología y evolución del proceso de los pacientes.

Es relevante mencionar que en la tabla No. 4 hay respuestas poco específicas. No obstante, su contenido no puede ser modificado debido a que estas fueron suministradas de esta manera por los pacientes.

103

Tabla No. 4. Ocupación, pasatiempos antes del diagnóstico, sintomatología y evolución del proceso de los pacientes.

Paciente

Ocupación

Pasatiempos antes del diagnóstico

Sintomatología

Evolución del proceso

Ingeniero mecánico

Lectura, ajedrez, buceo, bombero, fútbol, gimnasio.

Debilidad al hacer flexiones de brazos y debilidad en mano izquierda.

Progresión de la debilidad muscular en todo el cuerpo.

Ajedrez.

Dx, 22.01. 2011. Pérdida de fuerza extremidades.

Pérdida del habla y la deglución. Bastón 1 mes, caminador 9 meses, silla de ruedas 2 años. 100% dependiente.

Rápido.

Ingeniero Civil

Licenciada en idiomas

Leer y escuchar música.

Palabras pronunciadas con alguna dificultad. Pérdida de equilibrio. Salivación espesa. Dificultad para respirar. Pérdida de movilidad en las extremidades.

Ama de Casa

Viajar, leer.

Me caía mucho. Se me "deschonclaba" el pie. Así duré casi un año.

Lento.

Ver televisión.

Fasciculaciones, atrofia muscular, pérdida de fuerza y pérdida de funciones ya adquiridas (sostén cefálico)

Ha perdido fuerza, sobre todo en cuello. Ya no logra sentarse, es muy espástico.

Ninguna

Ingeniero mecánico

Deportes.

Ingeniero mecánico

Softball, cine, lectura.

Pérdida de fuerza en la mano derecha, fascículaciones e hiperreflejos.

Al año y medio del diagnóstico le dio un paro respiratorio.

Docente

Leer.

Presentaba dificultad para pronunciar algunas palabras y posteriormente para deglutir.

Rápido.

Debilidad pierna izquierda, comenzó Está postrado en cama, ya no a arrastrarla y tropezar. Se empezó a camina, con gastrostomía caer. Después, presentó debilidad en para alimentación y no habla. la mano izquierda y fasciculaciones. Totalmente dependiente.

104

Continuación tabla No. 4.

Paciente

Ocupación

Pasatiempos antes del diagnóstico

Sintomatología

Evolución del proceso

En el año 2007, mi esposo empezó a caminar como si estuviese cojo. Él creía que se trataba de problemas en la columna vertebral. Pasan los años, asiste al médico y lo envían a fisiatría. Posteriormente en el 2010 cuando caminaba se le torcía el pie, por lo tanto decide volver al médico. Lo envían a fisiatría, neurólogo, neurocirujano y ortopedista (todos de Inicialmente no le respondía la EPS Medicol, para atención una pierna, usaba bastón. exclusiva de maestros). Los médicos Posteriormente perdió la le aseguraron que no tiene nada, que movilidad en las dos piernas, continúe con terapias. En el 2012, haciéndose necesaria la silla de íbamos por una ciclovía cuando de ruedas. Solamente utiliza el repente frena ante un obstáculo en la caminador para pasar de la vía y se cae de la bicicleta porque sus cama al baño. piernas no le responden. Se levanta y continúa y vuelve a sucederle lo mismo. Ante la situación decidimos buscar un neurólogo particular quien le ordenó neuroconducciones y le diagnosticó la ELA. Desde ese momento volvemos a la EPS para solicitar cita con el neurólogo y pedir el medicamento.

Pensionado

Ciclismo, natación.

Pensionado

Pesca.

Debilidad pierna derecha, pérdida de equilibrio, dolor muscular, calambres y fasciculaciones.

Lento.

Rápido.

1 año. Rápidamente.

Estilista

Pasear.

Cuando me dieron el diagnóstico ya estaba muy avanzaada porque ya no hablaba ni caminaba sola, tenia que utilizar algo para prenderme. El diagnóstico me lo dieron muy tarde, por ese avance que ya tenía. Actualmente no me muevo ni camino nada y tengo la gastrostomía endoscópica.

Comerciante

Lectura, escuchar música.

Dolor lumbar, al intentar caminar se tropezaba.

105

Continuación tabla No. 4.

Paciente

Ocupación

Pasatiempos antes del diagnóstico

Sintomatología

Evolución del proceso

EconomistaEnólogo

Música.

Pérdida de fuerza, dificultad para hablar.

Lento.

1 año, excepto mi tío 4 años

Hogar

Trabajar.

Como comprenderán no puedo llenar los datos exactos en los espacios habilitados por ser más de un paciente pero hago un resumen mi tío no se la edad ni el año mi madre 51 años 1986 mi hermano 42 años 2002 mi hermana 49 años 2011 mi primo 42 años 2004

Construcción

Caminar.

La deglución y el habla se ven afectadas directamente.

Deglución y comunicación empeoran.

Mediana.

Ama de Casa

Leer, Viajar, Cocinar, Manualidades.

Inicialmente presentó muchos inconvenientes con su motricidad inferior y actualmente esta presentando incapacidad a nivel de sus extremidades superiores. No puede caminar y su brazo derecho está totalmente inhabilitado para cualquier tipo de agarre y movilidad.

Rentista

Pesca deportiva, billar.

Dolores de espalda.

Pérdida paulatina de movilidad.

Ama de Casa

Manualidades.

Pérdida de fuerza en la pierna izquierda.

13 años.

Dibujante

Trabajar.

Adormecimiento de las extremidades, cansancio, fasiculaciones en los músculos, calambres, parálisis progresiva de las extremidades,

Fatal.

TODOS MIS PARIENTES MURIERON A LOS 9 MESES DE DIACNOSTICADA LA ENFERMEDAD.

Pensionada

Gerente general del Ingenio Mayagüez

Ver televisión.

Guitarra, jugar tenis.

Pérdida de voz.

Normal.

Dolor en las manos (dificultad)

Más tarde se presentaron fasciculaciones, dolor en las piernas y dificultad para caminar (silla de ruedas), se atrancaba comiendo y tenía dificultad para hablar.

106

Continuación tabla No. 4.

Paciente

Ocupación

Ama de casa

Diseñadora de modas

Mensajero, militar, soldador, ensamblador y pintor de vehículos, taxista, panadero.

Pasatiempos antes del diagnóstico

Ama de casa.

Coser.

Atletismo, marcha, baloncesto y ajedrez.

Sintomatología

Evolución del proceso

Actualmente no consume Comenzó hablando enredado, la alimentos, tiene sonda lengua fue la primer parte del (gastrostomía) y manifiesta cuerpo que se le paralizó, luego el aumento de la parálisis brazo derecho y posteriormente la extendida ya al lado pierna derecha. Actualmente se le izquierdo. Siente dolor está paralizando la pierna izquierda principalmente en la pierna y y manifiesta dolor en el cuello. el cuello. Ha adelgazado 25 Kg.

Pérdida de movilidad, primero en la mano izquierda y posteriormente la derecha. El diagnostico final tomó cerca de 2 años, porque al principio se pensaba que lo que tenía era túnel del carpo. Posteriormente presentó problemas de columna, incluso con programación de cirugía de la cervical c4. A través de electromiografías tomadas en Tunja y en Bogotá se confirmó la enfermedad.

Según el médico tratante no avanza muy rápido.

Inició con pérdida de fuerza en la mano izquierda, que fue extendiéndose a la otra mano. Repetía frases constantemente, se tornaba callado en reuniones, lo cual no era habitual en él.

La falta de movilidad se extendió en los miembros superiores, el habla se afectó, los órganos para la deglución también y finalmente los pulmones. La marcha cada día fue más lenta, pero caminó hasta el último día. Falleció de un paro cardio respiratorio.

107

Como se puede observar en la tabla No. 4 y en la publicación de González (2003), la ELA ocasiona que los pacientes presenten debilidad en las extremidades, dificultad para realizar tareas motoras, disminuya la fuerza y la masa muscular, aparezcan fasciculaciones, se presenten calambres musculares, dificultad para deglutir, fatiga de los músculos respiratorios, etc. Todos estos síntomas hacen que los trabajos alguna vez desempeñados por los pacientes sean más difíciles de ejercer, puesto que requieren que estos realicen al menos una cantidad mínima de actividad física, como caminar, escribir o dibujar, entre otras. Incluso, algunos de los trabajos implican que los pacientes sean sometidos a trabajos físicos más arduos, como es el caso del constructor, el militar y el ensamblador de vehículos.

La tabla No. 4 evidencia que, teniendo en cuenta la relación entre la ocupación de los pacientes y su sintomatología, veinte de los veinticuatro sufrieron un deterioro notable en su calidad de vida. A esto se añade que para los pacientes cuya enfermedad evolucionó de manera rápida, el no poder desempeñar su trabajo debido a su sintomatología, afectó en mayor medida su vida. Por otro lado, los pacientes 5, 9, 10 y 20 no resultan tan afectados de esta manera por la enfermedad, pues el primero no tiene ninguna ocupación y los demás son pensionados. Por esta razón, teniendo en cuenta la relación enfermedad – ocupación, se podría decir que estos tienen mejor calidad de vida que los demás, puesto que no tuvieron que dejar a un lado su profesión debido a la enfermedad. Sin embargo, es posible que su calidad de vida sí se haya visto afectada al no poder realizar alguno de los pasatiempos que tenían antes del diagnóstico. Esto último se profundizará a continuación.

108

Asimismo, con respecto a la relación entre los pasatiempos de los pacientes antes del diagnóstico y su sintomatología, la calidad de vida de dieciocho de ellos se vio afectada en gran medida, pues sus pasatiempos consistían de actividades que requieren cierta movilidad y motricidad, que como se planteó con anterioridad, es perdida por los pacientes (algunos más que en otros) y por lo tanto ya no pueden llevarlas a cabo. No obstante, se puede decir que los pacientes 3, 5, 8, 12, 13 y 20 no se ven tan afectados como los demás de esta manera, dado que sus pasatiempos antes del diagnóstico constan de actividades que no requieren de actividad física alguna, como por ejemplo ver televisión, leer y escuchar música. Como en el caso anterior, los pacientes que

deterioraron con rapidez, es decir, el 11, 19 y 23, sufrieron un mayor impacto en su calidad de vida tras ser diagnosticados con la enfermedad.

Por otro lado, con el fin de determinar el impacto de la ELA en la calidad de vida de los pacientes, se realizó la distribución por estrato socio económico (ver figura No. 20), pues, como se mencionó en el marco teórico, el tratamiento de la enfermedad incluye ciertos costos para mejorar la calidad de vida como: fisioterapia, uso de silla de ruedas o caminador, empleo de respirador (en casos avanzados) y/o terapia celular. Por ejemplo, según la compañía de comercio electrónico Amazon.com (2014) una silla de ruedas cuesta entre 180.000 y 400.000 pesos y un caminador entre 80.000 y 230.000 pesos. De igual forma, un respirador, al ser un equipo médico especializado es costoso, al igual que las fisioterapias, que deben ser guiadas por un profesional. En el caso de la terapia celular, esta es un procedimiento poco asequible para las personas, debido a su costo y grado de complejidad.

109

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR ESTRATO SOCIO ECONÓMICO Número de pacientes

8 7 6 5 4 3 2 1 0 1

3 4 Estrato socio económico

Figura No. 20. Distribución de pacientes con ELA por estrato socio económico.

Según la figura No. 20, puede observarse que dos pacientes pertenecen al estrato 1 y 5, tres al estrato 2, siete al estrato 3, cinco al estrato 4 y cinco al estrato 6. De esta manera, la moda en la muestra de veinticuatro pacientes es pertenecer al estrato 3, pues el 29,17% son de este estrato y corresponde al más frecuente en la población colombiana. Esta figura es relevante debido a que puede verse la distribución de la muestra según los diferentes estratos, lo que indica la capacidad de los pacientes de adquirir los tratamientos necesarios para la enfermedad mencionados con anterioridad, denotando que la calidad de vida de los pacientes con menor capacidad económica es la que más se ve afectada, pues esto implica no poder invertir el dinero en otras necesidades y una preocupación sobre su adquisición.

Cabe aclarar que en esta investigación no se indagó si los pacientes tenían E.P.S, ni el impacto de estas en sus vidas. Por lo tanto, existe la posibilidad de que ellos reciban ayuda económica para pagar sus tratamientos por parte de estas entidades, lo cual significaría 110

que el costo de estos no sería un factor que afecte en gran medida su calidad de vida. No obstante, según El Tiempo (2012), una evaluación realizada a las EPS por la Superintendencia Nacional de salud y el Ministerio de salud, con respecto a criterios de cumplimiento y calidad en la prestación se servicios, encontró que entidades como Salud Vida, Cruz Blanca, Café Salud y Saludcoop (del régimen contributivo), y Caprecom, Comfacundi, Cajacopi y Cafam (del régimen subsidiado) son las que más niegan servicios a los usuarios. Además, reveló que once de las quince EPS del régimen contributivo auditadas obtuvieron resultados intermedios y bajos en este aspecto. Por lo tanto, que los pacientes tengan EPS, no asegura que estén recibiendo la ayuda necesaria para cubrir los costos que implica la ELA.

Adicional a esto, la encuesta contenía una pregunta referente al consumo de Rilutek, medicamento que según Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) (s.f.), alarga la vida del paciente, en especial la de aquellos con dificultad para tragar. En el momento, este medicamento cuesta alrededor de 2’260.000 pesos (caja de 56 pastillas), como se pudo encontrar en una indagación telefónica a la droguería Drogas la Rebaja el primero de mayo de 2014. Se debe tener en cuenta que de acuerdo a ACELA (Asociación Colombiana de Esclerosis Lateral Amiotrófica) (s.f.), el Rilutek no está incluido en el POS (Plan Obligatorio de Salud), lo que significa que las EPS no lo suministran a los pacientes a menos que estos realicen una solicitud formal al Comité Técnico Científico de sus respectivas EPS (la cual está sujeta a ser negada).

111

A continuación se presenta la figura No. 21 que expone la distribución de los veinticuatro pacientes encuestados según el consumo de Rilutek.

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL CONSUMO DE RILUTEK Número de pacientes

25 20 15 10 5 0 SÍ

No Consumo de Rilutek

Figura No. 21. Distribución de pacientes con ELA según el consumo de Rilutek.

Como se puede ver en la figura No. 21, veintiún pacientes toman Rilutek y tres pacientes no lo hacen. A esto se añade que teniendo en cuenta el costo del medicamento, se esperaría que los pacientes de estratos 1 y 2 no tuvieran acceso a este, aunque los tres pacientes que no lo toman son de estrato 3. Esto podría ser así si los pacientes de estratos 1 y 2 hubieran presentado una solicitud exigiendo el medicamento, mientras que los de estrato 3 no hubieran llevado a cabo este proceso. Con esto se puede evidenciar que de los veinticuatro pacientes, veintiún de ellos gastan entre 13’560.000 y 45’200.000 pesos (teniendo en cuenta que la caja dura aproximadamente dos meses para los que se toman una pastilla diaria, uno para los que se toman dos y alrededor de 18 días para el paciente que se toma tres), una cantidad considerable de dinero, sobretodo para personas de 112

estratos bajos, que de no ser por la enfermedad podría ser empleada para satisfacer otras necesidades. Además, según European Medicines Agency (EMA) (2007) el Rilutek puede presentar efectos secundarios como debilidad, nauseas y aumento en las enzimas del hígado. Así pues, es posible afirmar que tener que tomar Rilutek (al estar diagnosticados con ELA) afecta la calidad de vida de los pacientes, pues es una carga económica demasiado grande, al igual que presenta unos efectos secundarios poco deseados.

2. Exposición de pacientes con ELA en diferentes localidades de Colombia a Plomo, Mercurio y/o Cadmio:

Con respecto al Plomo:

A partir de las preguntas referentes a trabajos que implican la exposición al Plomo planteadas en la encuesta que se encuentra en el Anexo 6 y con el fin de determinar de qué manera se han visto expuestos los pacientes al Plomo, se construyó la tabla No. 9, que presenta el número de pacientes por cada forma de exposición a este metal.

113

Tabla No. 5. Número de pacientes con ELA por exposición a Plomo.

Exposiciones Pregunta Fabricación de esmaltes para metal y cerámica Elaboración de municiones o artículos pirotécnicos Fabricación de soldaduras Producción de cinc Cromolitografía Temple y trefilado de aceros templados Revestimiento de metales Preparación de insecticidas Fabricación de plásticos Manufactura de pilas Industria de caucho Elaboración de vidrio Fabricación de carrocerías Acumuladores eléctricos Fontanería de construcción Contacto permanente con gasolina ¿Ha estado usted presente en la fabricación y el manejo de ácido sulfúrico y ácido nítrico? ¿Ha estado usted expuesto a máquinas de rayos X? ¿Los tubos de su casa están conectados con soldadura de plomo?

Sí 1 0 5 1 0 3 3 1 0 0 1 1 2 0 2 4

No No Sabe 21 2 23 1 18 1 20 3 22 2 20 1 20 1 19 2 24 0 23 1 23 0 22 1 22 0 21 3 21 1 18 2

1 20

7 16

1 12

En la tabla No. 5 se puede evidenciar que la forma de exposición a Plomo más común entre los pacientes es estar expuesto a máquinas de rayos X (siete pacientes), seguida por la fabricación de soldaduras (cinco pacientes) el contacto permanente con gasolina (cuatro pacientes). Es importante mencionar que el hecho de que la respuesta negativa sea la de mayor frecuencia en todas las categorías no quiere decir que no haya relación entre la exposición a Plomo y la ELA, pues hay que tener en cuenta que un paciente puede sufrir intoxicación por este metal con tan sólo estar expuesto a él de una forma. De esta manera, no es necesario que todos los pacientes estén expuestos de muchas formas al Plomo o de 114

las mismas, para afirmar que existe una correlación entre este y el desarrollo de la enfermedad.

Así pues, teniendo en cuenta que según la Fundación MAPFRE Medicina (1996) la presencia de Plomo en el organismo produce que los axones se degeneren al desmielinizarse, lo cual ocasiona que el impulso nervioso se conduzca con menor rapidez, se puede pensar que este puede contribuir al deterioro de las neuronas motoras y de esta manera estar relacionado con el desarrollo de ELA.

Por lo tanto, que los pacientes que hayan estado expuestos al Plomo por diferentes medios (ver tabla No. 6) como la fabricación de esmaltes para metal y cerámica, soldaduras, cinc, insecticidas, vidrio, carrocerías; el temple y trefilado de aceros templados; el revestimiento de metales, procesos aplicados en la industria del caucho; fontanería de construcción y contacto permanente con gasolina, permite que se pueda considerar la existencia de una posible relación entre la exposición a este y el desarrollo de la ELA. (Fundación MAPFRE Medicina, 1996)

En la tabla No. 6, presentada a continuación, se pueden detallar las posibles maneras en que cada paciente pudo estar expuesto a este metal.

115

Tabla No. 6. Exposiciones a Plomo por paciente.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Porcentaje

4,17%

Tubos de la casa conectados con soldadura de plomo

Máquinas de rayos X

Fabricación y/o manejo de ácido sulfúrico y/o ácido nítrico

Contacto permanente con gasolina

Fontanería de construcción

Fabricación de carrocerías

Elaboración de vidrio

Industria de caucho

Preparación de insecticidas

Revestimiento de metales

Temple y trefilado de aceros templados

Producción de cinc

Fabricación de soldaduras

Fabricación de esmaltes para metal y cerámica

Paciente

PLOMO

x x

x x x

x x

20,83% 4,17%

12,50% 12,50%

x 4,17% 4,17% 4,17%

8,33% 8,33%

x x

16,67% 4,17%

29,17% 4,17%

Los pacientes 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 13, 15, 18, 19 y 22, es decir, doce de los veinticuatro, no estuvieron expuestos a Plomo de ninguna manera. Por el contrario, seis pacientes han estado expuestos a este metal de una forma (pacientes 1, 5, 11, 12, 16 y 23), dos de dos 116

(pacientes 14 y 20), uno de cuatro (paciente 17), otro de cinco (paciente 7) y dos de siete (pacientes 21 y 24).

Por otro lado, la moda entre los tipos de exposición a este metal es la exposición a máquinas de rayos X, pues el 29,17% de los pacientes de la muestra estuvieron relacionados con este factor. Es posible que lo anterior ocurra debido a que los pacientes se realizaran radiografías con frecuencia. Además, el 20,83% presenta relación con la fabricación de soldaduras, el 16,67% ha estado en contacto permanente con gasolina, el 12,5% ha estado en contacto con revestimiento de metales, otro 12,5% estuvo relacionado con temple y trefilado de aceros templados, el 8,33% está o estuvo relacionado con la fabricación de carrocerías, otro 8,33% relacionado con la fontanería de construcción, el 4,17% relacionado con la fabricación de esmaltes para metal y cerámica, este mismo porcentaje estuvo en contacto con la producción de Cinc, otro 4,17% en contacto con la preparación de insecticidas, otro 4,17% relacionado con la industria de caucho, otro 4,17% con la elaboración de vidrio, otro 4,17% relacionado con la fabricación y/o manejo del ácido sulfúrico y/o ácido nítrico y este mismo porcentaje tiene los tubos de la casa conectados con soldadura de plomo.

Con respecto al Mercurio:

A partir de los datos obtenidos de las respuestas dadas a las preguntas referentes a los trabajos que implican exposición a Mercurio en la encuesta (ver Anexo 6) y para establecer de qué manera se han visto expuestos los pacientes a este metal, se construyó la tabla No. 7, que presenta el número de pacientes por cada forma de exposición a este. 117

Tabla No. 7. Número de pacientes por exposición a Mercurio.

Exposiciones Pregunta Fabricación de barómetros Fabricación de instrumentos de calibración Fabricación de cerámicas Fabricación de amplificadores de sonido Fabricación de joyería Fabricación de pinturas Fabricación de amalgamas Fabricación de aleaciones Fabricación de termómetros Producción de desinfectantes Producción de tintas Producción de explosivos Producción de espermicidas Producción de conservadores de madera Producción de cloruro de vinilo Producción de lámparas de vapor Odontología Electrónica Electricidad Fotografía Cosmética Perfumera Ingiere pescado Pesca de subsistencia Intoxicación por Mercurio

Sí

0 0 0 0 1 1 2 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 3 6 0 0 0 21 1 0

23 23 23 24 22 22 21 23 24 23 23 24 23 24 23 24 24 21 18 24 24 24 3 23 22

No sabe 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2

En la tabla No. 7 se puede apreciar que en todas la categorías, menos en la de consumo de pescado, la respuesta negativa es la de mayor frecuencia. Además, se puede observar que esta es la forma más frecuente de exposición a Mercurio entre los veinticuatro pacientes.

118

En este caso, se deben tener la mismas consideraciones discutidas en el primer párrafo después de la tabla No. 5.

Es importante tener en cuenta que de acuerdo a la Fundación MAPFRE Medicina (1996) y la facultad de medicina de la Universidad la Frontera (s.f.), el Mercurio se acumula en el sistema nervioso central, causando que las neuronas sensitivas y motoras se lesionen, lo cual se manifiesta como atrofia muscular, hipotonía y disminución en los reflejos (lesión en motoneurona inferior) e hipertonía y aumento en los reflejos (lesión en motoneurona superior). Además, teniendo en cuenta que la ELA se caracteriza por la degeneración progresiva de las neuronas motoras, se podría afirmar que su desarrollo puede estar relacionado con la exposición a este metal.

En la tabla No. 7 se pudieron evidenciar, de manera general, las formas en que los veinticuatro pacientes estuvieron expuestos a Mercurio. Sin embargo, en la tabla No. 8, presentada a continuación, se pueden detallar las maneras en que cada paciente estuvo expuesto a este metal.

119

Tabla No. 8. Exposiciones a Mercurio por paciente.

x x

x x x x x x x x x x x x

x x x x

x x x x x

Pesca de subsistencia

Ingiere pescado

Electricidad

Producción de espermicidas

Producción de tintas

Fabricación de aleaciones

Fabricación de amalgamas

Fabricación de pinturas

Electrónica

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Fabricación de joyería

Paciente

MERCURIO

Porcentaje 4,17% 4,17% 8,33% 4,17% 4,17% 4,17% 12,50% 25% 87,50% 4,17%

120

Haciendo referencia a la tabla No. 8, tan sólo tres de los veinticuatro pacientes encuestados no estuvieron expuestos a Mercurio de ninguna manera (pacientes 13, 18 y 19). Por otra parte, doce de ellos estuvieron expuestos a este metal de una forma (pacientes 2, 5, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 16, 20, 22 y 23), seis de dos (pacientes 3, 4, 7, 11, 15 y 24), uno de cuatro (paciente 17) y dos de cinco (pacientes 1 y 21).

A esto se añade que la moda entre las exposiciones a Mercurio es el consumo de pescado, pues es la forma más frecuente de exposición a este metal (ver Anexo 5). Lo anterior debido al alto consumo de este de parte de los pacientes. De igual manera, el 25% de los pacientes estuvo expuesto al Mercurio mediante el campo de la electricidad, el 12,5% debido al campo de la electrónica, el 8,33% estuvo relacionado con la fabricación de amalgamas y el 4,17% estuvo relacionado con la fabricación de joyería, fabricación de pinturas, fabricación de aleaciones, producción de tintas, producción de espermicidas y pesca de subsistencia. Es importante tener en cuenta que este 4,17% no indica el mismo paciente en las diferentes situaciones.

Con respecto al Cadmio:

A partir de los datos obtenidos de las respuestas dadas a las preguntas referentes a los trabajos que implican exposición a Cadmio en la encuesta (ver Anexo 6) y para establecer de qué manera se han visto expuestos los pacientes a Cadmio, se realizó la tabla No. 9, que presenta el número de pacientes por cada forma de exposición a este metal.

121

Tabla No. 9. Número de pacientes con ELA por exposición a Cadmio.

Exposiciones Pregunta Equipos eléctricos Sistemas contra incendio Soldaduras Baterías solares Acumuladores Cables para transmisión de energía eléctrica Bases de pigmentos utilizados en esmaltes de cerámicas Fotografía Litografía Lámparas de vapor Células fotoeléctricas Semiconductores Espejos Pigmentos para pinturas, papel, plástico y tejidos Tratamiento de dermatitis seborreica

Sí 8 1 6 0 0 2

No No Sabe 16 23 18 24 24 22 -

1 23

0 0 0 0 2 2 3 1

24 24 24 24 22 22 21 23

En la tabla No. 9 se puede observar que la respuesta más frecuente en todas las categorías es negativa. Adicional a esto, se puede evidenciar que la forma de exposición más frecuente al Cadmio es mediante los equipos eléctricos (ocho pacientes), seguido de las soldaduras (seis pacientes).

Por otra parte, es importante tener en cuenta las consideraciones explicadas en el apartado de Plomo después de la tabla No. 5, que aplican de igual forma para Mercurio y el Cadmio.

122

Además, cabe recordar que según Nava & Méndez (2011), la presencia de Cadmio en el organismo causa apoptosis o muerte celular programada, puesto que disminuye los niveles de ATP en las células neurales, ocasionando que las mitocondrias se degeneren y liberen citocriomo C al citoplasma, lo cual induce este proceso en la célula. Teniendo en cuenta que en la ELA las neuronas motoras se degeneran hasta dejar de funcionar, se podría manifestar que esto puede ser causado por la presencia de Cadmio, lo cual podría estar ocasionando que las neuronas motoras se mueran. Así, la exposición de los pacientes a este metal podría estar relacionado al desarrollo de la enfermedad.

En la tabla No. 10, presentada a continuación, se pueden detallar las posibles maneras en que cada paciente pudo estar expuesto a este metal.

123

Porcentaje

Soldaduras

x x x

x x

x x x

x x

33,33% 4,17%

25%

8,33%

124

4,17%

x x

x x x

Tratamiento de dermatitis seborréica

Pigmentos para pinturas, papel, plástico, y tejidos

Espejos

Semiconductores

Cables para transmisión de energía eléctrica Bases de pigmentos utilizados en esmaltes de cerámicas

Sistemas contra incendio

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Equipos eléctricos

Paciente

Tabla No. 10.

Exposiciones a Cadmio por paciente.

CADMIO

8,33% 8,33% 12,50% 4,17%

De acuerdo a la tabla No. 10, dieciséis de los veinticuatro pacientes encuestados no estuvieron expuestos a Cadmio de ninguna forma (pacientes 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 18, 19, 20, 22 y 23). Por otro lado, dos de ellos estuvieron expuestos a este metal de una manera (pacientes 13 y 16), uno de dos (paciente 7), otro de tres (paciente 6), otro de cuatro (paciente 21) y tres de cinco (pacientes 1, 17 y 24).

Adicional a esto, la moda entre los tipos de exposición a este metal es la exposición por medio de equipos eléctricos, pues el 33,33% de los pacientes de la muestra están relacionados con este campo. Asimismo, el 25% estuvo en contacto con soldaduras, el 12,5% se expuso mediante pigmentos para pinturas, papel, plástico y tejidos, el 8,33% estuvo en contacto con cables para transmisión de energía eléctrica, otro 8,33% estuvo relacionado con espejos, este mismo porcentaje estuvo en contacto con semiconductores, el 4,17% estuvo relacionado con sistemas contra incendio, otro 4,17% con bases de pigmentos usados en esmaltes de cerámicas y otro 4,17% estuvo en contacto con el tratamiento de dermatitis seborreica.

Con respecto a otros metales pesados:

Es preciso aclarar que esta sección se incluyó con el fin de establecer de qué manera se han visto expuestos veinticuatro pacientes de diferentes localidades de Colombia a Plomo, Mercurio y/o Cadmio, dado que los factores de exposición sobre los que se indagó (pesticidas y tabaco) contienen a uno o más de estos metales e incluso a otros metales pesados.

125

La tabla No. 11 muestra el número de pacientes por cada exposición a otros metales pesados. Estos datos se tomaron de las respuestas dadas a las preguntas referentes a la exposición a pesticidas, el consumo de tabaco y la relación con campos agrícolas o con la ganadería, proporcionadas en la encuesta (ver Anexo 6).

Tabla No. 11. Número de pacientes por exposición a otros metales pesados.

OTROS Pregunta ¿Ha estado expuesto a pesticidas?

Sí No 4 15

No Sabe 5

¿Ha estado en campos agrícolas o relacionado con la ganadería?

9 14

Tabaco

5 19

En la tabla No. 11 puede observarse que la respuesta que más se presenta en todas las categorías es negativa. Asimismo, la forma de exposición más frecuente a otros metales pesados es la presencia en campos agrícolas o la relación con la ganadería.

Según Life Sinergia (s.f.), entre los principales agentes degradantes del suelo se encuentran los metales pesados, lo que implica un riesgo para la salud humana. Esto es así puesto que al cultivar en suelos contaminados, se compromete la viabilidad de los alimentos y el agua para ser ingeridos. Además, suelos contaminados por metales pesados afectan la salud de los agricultores y demás personas involucradas en procesos agrícolas, en cuanto pueden causar que estas sufran intoxicación por estos metales. A esto se añade que la FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations) (s.f.) ha 126

encontrado que el agua destinada al riego de cultivos se ve contaminada por diferentes factores, entre los que se encuentran metales pesados (no especificados en el documento). Por otro lado, la UNAD (Universidad Nacional Abierta y a Distancia) (s.f.) manifestó que la ganadería intensiva, practicada en Colombia en los Santanderes, Cundinamarca, Magdalena Medio, los Llanos Orientales, la Sabana de Bogotá y las regiones Atlántica y Pacífica, tiene como desventaja que genera demasiada contaminación a la atmósfera, al suelo y al agua con metales pesados.

Teniendo en cuenta lo anterior, las nueve personas que afirmaron estar en campos agrícolas o relacionados con la ganadería, corrieron el riesgo de estar expuestos a metales pesados, que como se dijo con anterioridad, perjudican la salud humana y podrían incidir en el desarrollo de ELA.

Por otro lado, se indagó sobre la exposición de los pacientes a pesticidas, como se puede observar en la figura No. 22.

127

¿HA ESTADO EXPUESTO A PESTICIDAS? 16

14 12 10 8 6 4 2 0 Sí

No sabe

Figura No. 22. Respuesta de los pacientes a la pregunta “¿Ha estado expuesto a pesticidas?”

Con respecto a la pregunta “¿ha estado expuesto a pesticidas?”, referenciada en la figura No. 22, cuatro pacientes respondieron Sí, quince No y cinco No sabe. Por lo tanto, un 62,5% de los pacientes respondieron no estar expuestos a pesticidas. Es importante tener en cuenta que de acuerdo a Barba (2002), hasta hace poco algunos pesticidas inorgánicos contenían metales pesados como Plomo, Cromo y Arsénico. Esta afirma que aunque ya no se emplean, estos persisten en el ambiente por largos periodos de tiempo. Sin embargo, tan sólo el 16,7 % de los pacientes estuvo expuesto a pesticidas, por lo cual no se puede ver una relación muy evidente entre estos y el desarrollo de la enfermedad.

Asimismo, se relacionó el consumo de tabaco con la enfermedad, para lo cual se realizó la figura No. 23.

128

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL CONSUMO DE TABACO 79,17%

Número de pacientes

20 15 10 5

20,83%

0 Sí

No Consumo de tabaco

Figura No. 23. Distribución de pacientes según el consumo de tabaco.

En la figura No. 23 se puede observar que cinco pacientes consumen tabaco (20,83%) y los diecinueve restantes no lo hacen (79,17%), siendo la moda no consumirlo. Es importante tener en cuenta que el humo del cigarrillo contiene Plomo, Cadmio y otros metales pesados, que pueden ser perjudiciales para la salud. Cabe aclarar que debido a lo anterior, los fumadores pasivos también pueden verse afectados por el humo del cigarrillo, aunque en menor medida que los fumadores. Adicional a esto, referenciando el anexo 3, los metales pesados están presentes en las hojas del tabaco, el tabaco procesado, así como en el humo del tabaco y también en las emisiones del tabaco sin humo. Asimismo, los niveles de exposición que pueden llegar a ser perjudiciales para la salud se encuentran relacionados de manera directa con el Plomo y el Cadmio, pues éstos tienden a acumularse dentro del organismo. De igual manera, las concentraciones de Plomo y Cadmio presentes en el tabaco varían según su marca (ver Anexo 3). Además, el cigarrillo al ser encendido adquiere una temperatura muy elevada, que causa que se volatilicen 129

iones metálicos, o hace que éstos reaccionen con sustancias para así formar compuestos volátiles. Por lo anterior, los metales pueden estar presentes en la fase gaseosa (de forma metálica o como compuestos), o también pueden condensarse.

Por otro lado, para relacionar las exposiciones de cada paciente a otros metales pesados, se llevó a cabo la tabla No. 12.

Tabla No. 12. Exposiciones a otros metales pesados por paciente.

x x x x

Porcentaje

37,50%

16,67%

Tabaco

Exposición a pesticidas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Paciente

Campos agrícolas o relacionado con la ganadería

OTROS METALES PESADOS

x x x x x x x x x

130

16,67%

En la tabla No. 12 se puede observar que once de los veinticuatro pacientes (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 16, 18 y 20) no estuvieron expuestos de las tres formas que se pueden apreciar en la tabla a otros metales pesados. Por el contrario, diez estuvieron expuestos a ellos de una manera (pacientes 9, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 19, 22 y 23), dos de dos (pacientes 1 y 24) y uno a de las tres (paciente 21).

Con respecto al Plomo, el Mercurio y el Cadmio:

Hasta el momento, para determinar de qué manera se han visto expuestos veinticuatro pacientes de diferente localidades de Colombia a Plomo, Mercurio y/o Cadmio, se evaluó cada metal por separado. No obstante, a continuación, se considerará la exposición de los pacientes a los tres metales, pues es posible que ellos hayan estado en contacto con más de uno de ellos.

131

Tabla No. 13. Total de exposiciones a Plomo, Mercurio y/o Cadmio por paciente.

Paciente

NĂşmero total de exposiciones

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

13 1 2 2 2 4 9 1 2 1 4 3 2 4 3 3 14 0 1 3 19 2 3 16

De acuerdo a la tabla No. 13, los pacientes mĂĄs expuestos a Plomo, Mercurio y/o Cadmio son el 1, el 7, el 17, el 21 y el 24.

132

Al remitirse a las tablas No. 5, 7, 9 y 11, se puede ver que el paciente 1 estuvo expuesto a estos metales por

medio de fabricación de soldaduras, fabricación de

amalgamas, producción de tintas, trabajos relacionados con los campos de la electrónica y la electricidad, el consumo de pescado, sistemas contra incendio, equipos eléctricos, relacionado con cables de transmisión de energía eléctrica. Además, ha estado en contacto con pigmentos para pinturas, papel, plástico y tejidos y ha estado en campos agrícolas o relacionado con la ganadería. También se ha estado expuesto a pesticidas. De acuerdo con lo anterior, este paciente estuvo expuesto a metales pesados en trece circunstancias diferentes.

Por otro lado, el paciente 7 estuvo expuesto a metales pesados al estar relacionado con la fabricación de soldaduras, la producción de cinc, el revestimiento de metales y la fabricación de carrocerías. Además al estar en contacto permanente con gasolina, al trabajar en el campo de la electricidad, al ingerir pescado y al estar en contacto o relacionado con equipos eléctricos y soldaduras. Así, este paciente estuvo expuesto a metales pesados de nueve formas diferentes.

Adicional a éstos, el paciente 17, se ha expuesto de catorce maneras, pues ha estado relacionado con la fabricación de vidrio, en contacto permanente con gasolina, relacionado con la fabricación y/o manejo de ácido sulfúrico y/o ácido nítrico, los tubos de su casa están conectados con soldadura de plomo, ha trabajado en campos de electricidad y electrónica, consume pescado, ha realizado pesca de subsistencia, he estado en contacto con equipos eléctricos, soldaduras y bases de pigmentos usados en esmaltes

133

de cerámicas, pigmentos para pinturas, papel, plástico, y tejidos, ha estado relacionado con espejos, y también se ha expuesto a través del consumo del tabaco.

Asimismo, el paciente 21, ha estado expuesto a los metales pesados estudiados de diecinueve maneras, siendo éste paciente quien ha estado más expuesto de los veinticuatro pacientes estudiados. Es preciso agregar que el paciente 21 ha estado en contacto o relacionado con la fabricación de soldaduras, temple y trefilado de aceros templados, revestimiento de metales, preparación de insecticidas, fontanería de construcción, contacto permanente con gasolina, máquinas de rayos x, fabricación de pinturas, fabricación de aleaciones, producción de espermicidas, el campo de la electrónica, consumo de pescado, equipos eléctricos, soldaduras, cables para la transmisión de energía eléctrica, semiconductores, campos agrícolas o relacionado con la ganadería, tabaco y ha estado expuesto a pesticidas.

Además, el paciente 24 ha estado expuesto a Plomo, Mercurio y Cadmio de dieciséis formas, estando en contacto o relacionado con la fabricación de esmaltes para metal y cerámica, fabricación de soldaduras, temple y trefilado de aceros templados, revestimiento de metales, fabricación de carrocerías, contacto permanente con gasolina, máquinas de rayos X, el campo de la electricidad, consumo de pescado, equipos eléctricos, soldaduras, semiconductores, espejos, pigmentos para pinturas, papel, plástico, y tejidos, campos agrícolas o relacionado con la ganadería y exposición a pesticidas.

Por el contrario, los pacientes menos expuestos a Plomo, Mercurio y Cadmio son el 2, el 8, el 10, el 18 y el 19. 134

El paciente 2 este estuvo expuesto a Mercurio al ingerir pescado. Esto quiere decir que se expuso a metales pesados de una forma.

Con respecto al paciente 8, este estuvo expuesto a metales pesado sólo al consumir pescado.

En cuanto al paciente 10, este estuvo expuesto a metales pesados sólo al consumir pescado.

De acuerdo con la información suministrada por el paciente 18 en la encuesta, este no se ha expuesto a Plomo, Mercurio o Cadmio.

El paciente 19 sólo se ha expuesto a los metales pesados estando en contacto con campos agrícolas o relacionado con la ganadería.

Es preciso mencionar que la mayoría de pacientes con ELA tienden a estar expuestos a estos tres metales pesados, dado que veintitrés de los veinticuatro pacientes (95, 83%) que diligenciaron la encuesta han realizado actividades en las que se ven expuestos a ellos. Además, se puede decir que es posible que los pacientes hayan sufrido los daños al sistema nervioso expuestos por la Fundación MAPFRE Medicina (1996) y Nava y Méndez (2011) ya mencionados en los apartados por metal, incidiendo en el desarrollo de la ELA.

135

Adicional a esto, se construyó una tabla de frecuencias (ver Anexo 7) a partir del número de factores diferentes de exposición a metales pesados de los veinticuatro pacientes con ELA de diferentes localidades de Colombia que llenaron la encuesta. Esto con el propósito de aplicar las medidas de posición y dispersión y así contribuir al establecimiento de la relación entre estos metales y la enfermedad, desde un enfoque matemático/estadístico.

A continuación se expondrán los cálculos realizados de las medidas de posición y dispersión explicadas con anterioridad en el capítulo de Estadística descriptiva.

Media =

Σ(Xini) 114 = = 4,75 exposiciones/paciente n 24

Moda = 2 exposiciones/paciente Mediana = 3 exposiciones/paciente Desviación con respecto a la media = di = Xi – M (en la tabla) Desviación media =

Σ(|dini|) 95 = = 3,96 exposiciones/paciente n 24

Σdi2 ni 642,44 Varianza = = = 26,77 exposiciones/paciente n 24 Desviación estándar = S = +√varianza = 5,17 exposiciones/paciente

En el Anexo 7 puede observarse la cantidad de factores de exposición a metales pesados de los veinticuatro pacientes con ELA. En otras palabras, este expone la distribución de los pacientes según el número de exposiciones diferentes a Plomo, Mercurio y/o Cadmio que hayan presentado. En este anexo puede verse que la mayoría de 136

los pacientes han estado expuestos de pocas maneras diferentes. A esto se añade que sólo un paciente no estuvo expuesto a metales pesados, o por lo menos no de ninguna manera presentada en la encuesta. Con respecto a lo presentado en el Anexo 7, la moda es de 2 factores de exposición diferentes por paciente. Esto debido a que seis de ellos (25%) estuvieron expuestos de dos formas distintas, siendo esta la situación más frecuente en la muestra. Por otro lado, se encontró que la mediana es de 3 exposiciones por paciente, lo cual indica que hay un 50% de los pacientes por encima de este valor y el otro por debajo. Además, se calculó la media, obteniendo que en promedio los pacientes con ELA se han expuesto a estos tres metales de 4,75 formas diferentes.

Es significativo agregar lo expuesto en el Anexo 7 acerca de las desviaciones con respecto a la media de los pacientes. El paciente no expuesto a metales pesados está por debajo de la media 4,8, los cuatro pacientes expuestos a un factor están 15 por debajo, los seis pacientes expuestos a dos factores se encuentran 16,5 por debajo de la media, los cinco pacientes expuestos de tres maneras distintas se desviaron de la media con un valor de 8,9, ubicándose debajo de la media, y los tres pacientes expuestos de cuatro formas están por debajo de la media con un valor de 2,3. Adicional a esto, hay cinco pacientes que se encuentran por encima de la media. El primero de éstos, expuesto de nueve maneras distintas, está 4,3 por encima de la media, el paciente expuesto de 13 formas está 8,3 por encima del promedio, el paciente con un número de catorce factores diferentes de exposición está 9,3 por encima de la media, el paciente expuesto de dieciséis maneras está 11,3 por encima del promedio y el paciente más expuesto a metales pesados, estando expuesto de 19 formas, se encuentra 14,3 por encima de la media. Es importante aclarar que las desviaciones con respecto a la media que tomaron valores negativos indican que 137

esos pacientes estuvieron expuestos a menos de 4,75 formas diferentes de exposición (que es el promedio entre todos los pacientes de la muestra). Por el contrario, las que tomaron valores positivos indican que esos pacientes estuvieron expuestos de más de 4,75 formas diferentes. Cabe agregar que si se busca apreciar la desviación con respecto a la media de cada pacientes por separado debe observarse la columna referente a di, pues el análisis anterior se hizo con referencia a la columna dini, debido que se está trabajando con datos agrupados y esta indica la desviación de cierta cantidad de pacientes que presentan de determinado número de factores de exposición. De igual manera, el promedio de los valores absolutos de los desvíos con respecto a la media es de 3,95 exposiciones por paciente y la desviación estándar es de 5,17 exposiciones por paciente.

Por otro lado, en la figura No. 24 se resume el número de pacientes expuestos por metal, con el fin de establecer a cuál de los metales pesados sobre los que se indagó estuvieron más expuestos.

NÚMERO DE PACIENTES EXPUESTOS A PLOMO, MERCURIO, CADMIO Y OTROS Número de pacientes

87,5%

20 15

54,17%

50% 33,33%

10 5 0 Plomo

Mercurio

Cadmio Metal

Figura No. 24. Número de pacientes expuestos a Plomo, Mercurio, Cadmio y otros.

138

Otros

De acuerdo con la figura No. 24, 87,5% de los pacientes estuvo expuesto a Mercurio, siendo ésta la moda en la exposición a metales pesado. Asimismo, trece pacientes estuvieron expuestos al estar en contacto con pesticidas, relacionados con la ganadería o campos agrícolas, o al consumir tabaco (54,17%), siendo éstos más influyentes en la muestra que el Plomo y el Cadmio. De igual forma, 50% de los pacientes estuvieron expuestos a Plomo y 33,33% a Cadmio. Es importante recordar que la intoxicación por estos metales pesados, en la mayoría de los casos ocurre por las vías respiratoria y/o digestiva.

En un estudio realizado por Ramos et ál. (2000) (ver Anexo 5), hallaron que el 40% del Mercurio contenido en los peces se bioacumula como metilmercurio, siendo asimilado por el hombre a través de la cadena trófica. En Colombia, las áreas en donde se encuentran los más altos niveles de Mercurio son la cuenca del Río Magdalena y sus afluentes, en donde unas de las principales causas de contaminación son la minería aurífera (referente al oro) y la petroquímica. Adicional a esto, es relevante aclarar que el resultado del estudio: “Estado del conocimiento de las concentraciones de Mercurio y otros metales pesados en peces dulceacuícolas de Colombia” (Anexo 5), muestra que el contenido de Mercurio en las diversas especies de peces depende de la posición que tengan en la cadena trófica y de sus hábitos alimentarios.

Adicional a esto, con el fin de determinar si los pacientes de diferentes localidades de Colombia eran conscientes de las formas en las que se estaban viendo expuestos a metales pesados, se les preguntó de forma directa en la encuesta si alguna vez lo habían estado. Las respuestas se encuentran expuestas en la figura No. 25, presentada a continuación. 139

Figura No. 25. Respuesta de los pacientes a la pregunta “¿Ha estado expuesto a metales pesados?”

Como se puede ver en la figura No. 25, a la pregunta “¿Ha estado usted expuesto a metales pesados?” el 12,5% de los pacientes contestó Sí, el 58,33% No y 29,17% No sabe. Esto quiere decir que la respuesta negativa es la más frecuente. Es preciso aclarar que en muchos de estos casos, los pacientes dicen no haber estado expuestos a metales pesados, pero sus respuestas en la encuesta evidencian que sí estuvieron. Esto indica que los pacientes, al igual que las demás personas, necesitan concientizarse acerca de las diferentes formas en las que pueden estar expuestos a metales pesados (que estos desconocen), con el propósito de evitarlas y así disminuir el impacto que estos tienen sobre su salud.

140

3. Pacientes con ELA de algunas localidades de Colombia intoxicados por Plomo, Mercurio y/o Cadmio:

Con respecto al Plomo:

Para determinar si los pacientes con ELA de algunas localidades de Colombia sufrieron de intoxicación por Plomo, se realizó una indagación basada en los síntomas de intoxicación por este metal expuestos por Moreno y Giraldo (2000) y la Fundación MAPFRE Medicina (1996) y se construyeron las tabla No. 19 y 20. La primera muestra, de forma general, el número de pacientes que presenta cada síntoma de intoxicación por este metal y la segunda los síntomas que exhibe cada paciente. Estos datos se tomaron de las respuestas dadas a las preguntas referentes a los síntomas de intoxicación por Plomo incluidas en la encuesta (ver Anexo 6).

141

Tabla No. 14. Número de pacientes que presenta cada síntoma de intoxicación por Plomo.

Síntomas Pregunta Contracción de venas y arterias Afecciones sobre la médula ósea Dificultad en la producción de hemoglobina Accidentes cerebrovasculares Saturnismo manifiesto Hipertensión arterial Gota Insuficiencia renal Afecciones al apetito Irritabilidad Dolores musculares Estreñimiento Palidez Cólico Deterioro cognoscitivo Infertilidad Aborto espontáneo ¿Alguna vez ha sufrido de intoxicación por plomo?

Sí 1 1 1 0 0 5 0 0 5 12 17 18 8 7 3 0 0 0

No No Sabe 23 23 23 24 24 19 24 24 19 12 7 6 16 17 21 24 24 17 7

Según la tabla No. 14, la respuesta más frecuente a la mayoría de las preguntas es no presentar el síntoma. Sin embargo, el 50% de los pacientes presentó irritabilidad, el 70,83% dolores musculares y el 75% estreñimiento, siendo estos los síntomas más frecuentes.

142

Tabla No. 15. Síntomas de intoxicación por Plomo por paciente.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Porcentaje por síntoma o característica

X X

X X X X

X X

X X 4,17%

4,17%

X X X

X X X X X X

20,83%

X X X X

20,83%

50%

X X X X X X X X X X X X X

X X X X

29,17%

12,50%

X X X X X X

X X

X X X

70,83%

75%

33,33%

% de síntomas por paciente

Número de síntomas

Deterioro cognoscitivo

Palidez

Cólico X

2 4 3 2 1 6 1 7 0 2 5 3 1 4 5 1 5 3 2 5 3 2 4 7

X X

4,17%

Estreñimiento

Dolores musculares

Irritabilidad

Afecciones del apetito

Hipertensión arterial

Dificultad en la producción de hemoglobina

Afecciones sobre la médula ósea

Contracción de venas y arterias

Paciente

PLOMO

16,67

33,33 25 16,67 8,33 50 8,33 58,33 0 16,67 41,66 25 8,33 33,33 41,66 8,33 41,66 25 16,67 41,66 25 16,67 33,33 58,33

Según la tabla No. 15, los pacientes que presentaron más síntomas de intoxicación por Plomo son el 6, el 8, el 11, el 15, el 17, el 20 y el 24. Cabe aclarar que la duración de estos síntomas varía según el organismo que los presente.

143

Con respecto al paciente 6, este enseña seis síntomas de intoxicación por Plomo, que son: hipertensión arterial, irritabilidad, dolores musculares, estreñimiento, palidez y cólico.

Por otro lado, el paciente 8 presenta siete síntomas de intoxicación por Plomo, siendo estos dificultad en la producción de hemoglobina, hipertensión arterial, afecciones del apetito, irritabilidad, dolores musculares, estreñimiento y palidez.

En cuanto al paciente 11, presenta cinco síntomas de intoxicación por Plomo, que son: afecciones del apetito, irritabilidad, dolores musculares, estreñimiento y palidez.

En el caso del paciente 15, enseña cinco síntomas de intoxicación por Plomo, que son: afecciones del apetito, irritabilidad, dolores musculares, estreñimiento y deterioro cognoscitivo.

En cuanto al paciente 17, presenta contracción de venas y arterias, afecciones del apetito, irritabilidad, dolores musculares y palidez, es decir, cinco de los diecisiete síntomas de intoxicación por Plomo enunciados en la encuesta.

Con respecto al paciente 20, este enseña cinco síntomas de intoxicación por Plomo, los cuales son: hipertensión arterial, irritabilidad, dolores musculares, estreñimiento y deterioro cognoscitivo.

144

También, el paciente 24 presenta siete síntomas de intoxicación por Plomo. Éstos son los siguientes: afecciones sobre la médula ósea, afecciones del apetito, dolores musculares, estreñimiento, palidez, cólico y deterioro cognoscitivo.

Teniendo en cuenta lo anterior, se puede afirmar que existe la posibilidad de que estos pacientes hayan sufrido intoxicación por Plomo. Sin embargo, se debe tener en cuenta que según la ATSDR (Agencia para Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades de los Estados Unidos) (2007), la mayoría de las personas intoxicadas por Plomo no presentan síntomas e incluso los efectos sobre el cuerpo pueden manifestarse después de un tiempo considerable de haber ocurrido la exposición. Así pues, aunque es menos probable, es posible que alguno de los pacientes expuestos a Plomo, que no haya presentado estos síntomas, sí haya estado intoxicado.

A esto se añade que de los síntomas de intoxicación por Plomo el más frecuente es el estreñimiento (75%). No obstante, este puede estar relacionado con otras causas. Por otro lado, el 70,83% presenta dolores musculares, aunque es importante aclarar que este síntoma también es un síntoma de la ELA. De igual manera, el 50% presenta irritabilidad de manera regular, el 33,33% tiene palidez, el 29,17% cólico, el 20,83% presenta afecciones del apetito, otro 20,83% hipertensión arterial y el 12,5% tiene deterioro cognoscitivo. Asimismo, el 4,17% de los pacientes sufre de contracción de venas y arterias, otro 4,17% presenta afecciones sobre la médula ósea y otro 4,17% dificultad en la producción de hemoglobina.

145

Al indagar si los veinticuatro pacientes de diferentes localidades de Colombia sufrieron intoxicación por Plomo se evidenció que es muy probable que esto haya sucedido. No obstante, al preguntarles de forma directa si alguna vez han sufrido intoxicación por este metal, ninguno respondió Sí.

¿ALGUNA VEZ HA SUFRIDO INTOXICACIÓN POR PLOMO? 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

75%

25%

0% Sí

No se

Figura No. 26. Respuesta de los pacientes a la pregunta “¿Alguna vez ha sufrido intoxicación por Plomo?”

Como se puede evidenciar en la figura No. 26, el 75% de los pacientes respondió que nunca ha sufrido intoxicación por Plomo y el 25% que no sabe si esto ha ocurrido. Sin embargo, se debe tener en cuenta que las respuestas de la encuesta demuestran que el 50% de los pacientes estuvo expuesto a Plomo de una u otra forma y que veintitrés de los veinticuatro presentan al menos uno de los síntomas de intoxicación por este metal. No obstante, hay que considerar que algunos de estos síntomas se pueden atribuir a otras condiciones o incluso a la ELA.

146

Con respecto al Mercurio:

Con el fin de establecer si los pacientes con ELA de algunas localidades de Colombia sufrieron de intoxicación por Mercurio, se realizó una indagación basada en los síntomas de intoxicación por este metal expuestos por Moreno y Giraldo (2000) y la Fundación MAPFRE Medicina (1996) y se construyeron las tabla No. 21 y 22. La primera muestra, de forma general, el número de pacientes que presenta cada síntoma de intoxicación por este metal y la segunda los síntomas que exhibe cada paciente. Estos datos se tomaron de las respuestas dadas a las preguntas referentes a los síntomas de intoxicación por Mercurio incluidas en la encuesta (ver Anexo 6).

Tabla No. 16. Número de pacientes que presenta cada síntoma de intoxicación por Mercurio.

Síntomas Pregunta Alteraciones digestivas Temblor intermitente Cambios mentales Gastroenteritis Deshidratación severa Lesiones digestivas Necrosis tubular aguda con insuficiencia renal Insuficiencia hepática o renal

Sí 7 4 1 4 1 4 0 0

No No Sabe 17 20 23 20 23 20 24 24 -

En la tabla No. 16 se puede evidenciar que la mayoría de los pacientes respondieron de forma negativa. Sin embargo, el síntoma más frecuente es el de presentar alteraciones digestivas con un 29,17%, seguido de temblor intermitente (16,7%), gastroenteritis y lesiones digestivas (16,7%).

147

Tabla No. 17. Síntomas de intoxicación por Mercurio por paciente.

Lesiones digestivas

Deshidratación severa

Gastroenteritis (inflamación del tracto gastrointestinal)

Cambios mentales

Temblor intermitente

X X X

X X

X X X X X 29,17%

16,67% 4,17%

16,67%

4,17% 16,67%

% de síntomas por paciente

Porcentaje por síntoma o característica

X X

Número de síntomas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Alteraciones digestivas (enfermedades del aparato digestivo)

Paciente

MERCURIO

0 0 1 1 0 3 0 1 0 0 0 1 0 0 2 1 3 0 1 1 1 2 0 3

0 0 14,29 14,29 0 42,86 0 14,29 0 0 0 14,29 0 0 28,57 14,29 42,86 0 14,29 14,29 14,29 28,57 0 42,86

La tabla No. 17 evidencia que los pacientes 6, 17 y 24 son los que presentaron más síntomas de intoxicación por Mercurio. El paciente 6 exhibe alteraciones digestivas, gastroenteritis y lesiones digestivas. De igual manera, el paciente 15 presenta alteraciones digestivas y temblor intermitente. A esto se adiciona que el paciente 17 exhibe alteraciones digestivas, temblor intermitente y lesiones digestivas. Además, el paciente 22 148

exhibe deshidratación severa y lesiones digestivas. Por último, el paciente 24 presenta alteraciones digestivas, temblor intermitente y cambios mentales

De esta manera, se puede afirmar que existe la posibilidad de que estos pacientes hayan sufrido intoxicación por Mercurio. No obstante, se debe tener en cuenta que según Dueñas y Pérez (2006) la ingesta de Mercurio, en un principio, puede ser asintomática. Por lo tanto, es posible que alguno de los pacientes expuestos a Mercurio, que no haya presentado los síntomas de las tablas No. 21 y 22, sí haya estado intoxicado.

Asimismo, la tabla No. 17 evidencia que en el caso de los síntomas de intoxicación por Mercurio, la moda es sufrir de alteraciones digestivas, puesto que 29,17% de los pacientes presentó este síntoma. Por otro lado, un 16,67% presenta temblor intermitente, otro 16,67% gastroenteritis y otro 16, 67% lesiones digestivas. A esto se añade que sólo un 4,17% exhibe cambios mentales y otro 4,17% deshidratación severa. Es importante resaltar que ningún paciente presenta necrosis tubular aguda con insuficiencia renal o insuficiencia hepática o renal.

Al indagar si los veinticuatro pacientes de diferentes localidades de Colombia sufrieron intoxicación por Mercurio se encontró que es muy probable que esto haya sucedido. Sin embargo, al preguntarles de forma directa si alguna vez han sufrido intoxicación por este metal, ninguno respondió de manera afirmativa.

149

¿ALGUNA VEZ HA SUFRIDO INTOXICACIÓN POR MERCURIO? 25

91,67%

20 15 10

5 0

8,33%

0% Sí

No sabe

Figura No. 27. Respuesta de los pacientes a la pregunta “¿Alguna vez ha sufrido intoxicación por Mercurio?”

De acuerda a la figura No. 27, el 91,67% de los pacientes respondió que nunca ha sufrido intoxicación por Mercurio y el 8,33% no sabe si esto ha ocurrido. De esta manera, la respuesta No es la moda con un 91,66%, sobre el 8,34% de No sabe y el 0% de Sí. Sin embargo, se debe tener en cuenta que las respuestas de la encuesta demuestran que el 87,5% de los pacientes estuvo expuesto a Mercurio de una u otra forma y que trece de los veinticuatro presentan al menos uno de los síntomas de intoxicación por este metal. No obstante, hay que considerar que algunos de estos síntomas se pueden atribuir a otras condiciones o incluso a la ELA.

Con respecto al Cadmio:

Con el propósito de plantear si los pacientes con ELA de algunas localidades de Colombia sufrieron de intoxicación por Cadmio, se realizó una indagación basada en los 150

síntomas de intoxicación por este metal expuestos por Moreno y Giraldo (2000) y la Fundación MAPFRE Medicina (1996) y se construyeron las tabla No. 23 y 24. La primera muestra, de forma general, el número de pacientes que presenta cada síntoma de intoxicación por este metal y la segunda los síntomas que exhibe cada paciente. Estos datos se tomaron de las respuestas dadas a las preguntas referentes a los síntomas de intoxicación por Cadmio incluidas en la encuesta (ver Anexo 6).

Tabla No. 18. Número de pacientes que presenta cada síntoma de intoxicación por Cadmio.

Síntomas Pregunta Irritación de las vías altas del aparato respiratorio Trastornos gastrointestinales y/o neumonitis química (tos, molestias torácicas) Vómito, dolor abdominal y/o diarrea Insuficiencia hepática leve Lesiones renales Impotencia sexual Intoxicación por cadmio

Sí No No Sabe 6 16 2 9 14

4 0 0 1 0

1 2 1 3 2

19 22 23 20 22

En la tabla No. 18 se puede evidenciar la respuesta de mayor frecuencia es no presentar el síntoma. Sin embargo, el síntoma más frecuente es el de trastornos gastrointestinales y/o neumonitis química (37,5%), seguido de irritación de las vías altas del aparato respiratorio (25%).

151

Tabla No. 19. Síntomas de intoxicación por Cadmio por paciente.

% de síntomas por paciente

0 0 0 1 0 3 0 2 1 0 0 3 0 1 1 0 1 0 0 1 0 2 0 4

0 0 0 20 0 60 0 40 20 0 0 60 0 20 20 0 20 0 0 20 0 40 0 80

25%

37,50%

16,67%

4,17%

Vómito, dolor abdominal y/o diarrea

Número de síntomas

Trastornos gastrointestinales y/o neumonitis química (tos, molestias torácicas)

Impotencia sexual

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Porcentaje por síntoma o característica

Irritación de las vías altas del aparato respiratorio

Paciente

CADMIO

X X

X X X

X X

152

De acuerdo con la tabla No. 19, los pacientes que presentaron más síntomas de intoxicación por cadmio son el 6, el 12 y el 24. En el caso de los pacientes 6 y 12, estos sufren de irritación de las vías altas del aparato respiratorio, trastornos gastrointestinales y/o neumonitis química (tos, molestias torácicas) y vómito, dolor abdominal y/o diarrea. Adicional a estos, el paciente 24 presenta irritación de las vías altas del aparato respiratorio, trastornos gastrointestinales y/o neumonitis química (tos, molestias torácicas), vómito, dolor abdominal y/o diarrea e impotencia sexual, siendo el paciente con mayor cantidad de síntomas de intoxicación por Cadmio.

Por lo tanto, se puede afirmar que existe la posibilidad de que estos pacientes hayan sufrido intoxicación por Cadmio. Sin embargo, se debe considerar que de acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud (s.f.), los pacientes con intoxicación aguda por Cadmio pueden ser asintomáticos. Por esta razón, es posible que alguno de los pacientes expuestos a Cadmio, que no haya presentado los síntomas de las tablas No. 18 y 19, sí haya estado intoxicado.

Teniendo en cuenta la tabla No. 19, el síntoma más frecuente de intoxicación por Cadmio es sufrir de trastornos gastrointestinales y/o neumonitis química (tos, molestias torácicas), síntoma padecido por el 37,5% de los pacientes. De igual forma, el 25% de los pacientes presenta irritación de las vías altas del aparato respiratorio, el 16,67% exhibe vómito, dolor abdominal y/o diarrea y el 4,17% presenta impotencia sexual.

De igual forma, al inquirir si los veinticuatro pacientes de diferentes localidades de Colombia sufrieron intoxicación por Cadmio, se encontró que es muy probable que esto 153

haya sucedido. No obstante, al preguntarles de forma directa si alguna vez han sufrido intoxicación por este metal, ninguno respondió de manera afirmativa.

¿ALGUNA VEZ HA SUFRIDO INTOXICACIÓN POR CADMIO? 25

91,67%

20 15 10 5 0

8,33%

0% Sí

No sabe

Figura No. 28. Respuesta de los pacientes a la pregunta “¿Alguna vez ha sufrido intoxicación por Cadmio?”

Como se puede ver en la figura No. 28, el 91,67% de los pacientes respondió que nunca ha sufrido intoxicación por Cadmio y el 8,33% que no sabe si esto ha ocurrido. Sin embargo, se debe tener en cuenta que las respuestas de la encuesta demuestran que el 33,33% de los pacientes estuvo expuestos a Cadmio de una u otra forma y que once de los veinticuatro presentan al menos uno de los síntomas de intoxicación por este metal. No obstante, hay que considerar que algunos de estos síntomas se pueden atribuir a otras condiciones.

154

4. Concientización de los riesgos de exposición a Plomo, Mercurio y Cadmio, y recomendaciones:

Es importante tener en cuenta los riesgos que se enfrenta al estar expuesto a metales pesados y las formas en las que se está expuesto a ellos, con el fin de realizar una serie de recomendaciones que favorezcan la disminución del impacto que estos contaminantes tienen sobre la salud humana.

A manera de aclaración, es importante mencionar que se expusieron sólo los riesgos referentes a los metales pesados, aunque existan diferentes riesgos en los trabajos estudiados. Además, se tomaron sólo los trabajos que afectaron a los veinticuatro pacientes de la muestra, debido a la extensión que implicaría estudiar cada trabajo que pueda presentar riesgos de exposición a los metales pesados.

Con respecto al Plomo:

Fabricación de esmaltes para metal y cerámica:

Como se mencionó con anterioridad, al trabajar con la fabricación de esmaltes para metal y cerámica, la persona está expuesta al Plomo, de manera más específica debe manipular el Óxido de Plomo (PbO), compuesto químico en forma de polvo. Según el Comité Internacional de Expertos del IPCS (International Programme on Chemical Safety) (1994), este compuesto químico no es combustible, aunque en caso de incendio se desprenden gases irritantes y tóxicos. Para esta situación, se recomienda hacer uso de 155

cualquier agente extintor. Además, debe evitarse la dispersión del compuesto y tener siempre una higiene estricta. Asimismo, en caso de inhalación, como prevención se recomienda portar protección respiratoria y a manera de primeros auxilios, es decir, si la persona inhala el compuesto, debe retirarse del lugar a un espacio con aire fresco y permanecer en reposo. Es relevante agregar que la evaporación a 20ºC es despreciable, aunque se puede alcanzar una concentración nociva de partículas en el aire, debido a la pulverización o dispersión.

Adicional a esto, para prevenir afecciones en la piel o en los ojos, la persona que se encuentra manipulando la sustancia debe portar guantes protectores y gafas de protección de seguridad. En caso de que el Óxido de Plomo entre en contacto con los ojos, el trabajador deberá enjuagar con agua abundante durante varios minutos, retirar los lentes de contacto si es el caso y proporcionar asistencia médica. De igual manera, como afirma el Comité Internacional de Expertos del IPCS (1994), para evitar la ingestión del PbO, la persona no debe comer, beber o fumar durante el trabajo. Sin embargo, si se ingiere la sustancia, se deberá enjuagar la boca con abundante agua lo más rápido posible. También, si se presentan derramos o fugas del Óxido de Plomo, debe barrerse la sustancia derramada e introducirse en un recipiente, y si se busca mayor seguridad se debe humedecer el polvo para que no se disperse. Más tarde, se debe recoger el residuo y trasladarlo a un lugar seguro. Si se busca mayor seguridad personal se puede hacer uso de un respirador de filtro P3 contra partículas tóxicas. Además, si se quiere almacenar el producto, debe separarse de oxidantes fuertes, aluminio, sodio, piensos y alimentos; y en caso de querer etiquetarlo o envasarlo, no debe hacerse junto con alimentos y piensos. Lo anterior, se debe a que el PbO reacciona de manera violenta con oxidantes fuertes, polvo 156

de aluminio y sodio; y por calentamiento intenso, se forman humos tóxicos de compuestos de Plomo.

Fabricación de soldaduras con Plomo:

Al llevar a cabo procesos de soldadura blanda, de los que el más común es la aleación entre Plomo y Estaño, hay ciertos riesgos que deben prevenirse al conocer la indumentaria adecuada y las recomendaciones cuando se debe manipular el Plomo. Según el Servicio de Salud y Riesgos Laborales de Centros Educativos (s.f.), en primera instancia, al recubrir el material base, los humos metálicos procedentes tanto de las piezas a soldar y sus recubrimientos, como de sus electrodos, son riesgosos para la salud humana. Para evitar la inhalación con el humo de estas sustancias, se debe evitar trabajar en campanas de bóveda, pues hacen que el soldador inhale una mayor cantidad de gases. Además, debe tenerse la ropa de trabajo y los equipos de protección individual adecuados, como lo son ropa de lana o algodón de manga larga y ceñida a la muñeca, los pantalones sin dobladillo y usados por fuera del calzado, deben evitarse los bolsillos exteriores, debe portarse un collarín para proteger el cuello, la ropa no puede estar manchada de sustancias inflamables y debe estar libre de elementos metálicos, y si la ropa está húmeda o sudada debe cambiarse, pues se torna conductora. Asimismo, el trabajador debe tener guantes, polainas y mandiles de cuero con costuras interiores para evitar quemaduras y afecciones por partículas incandescentes. Además, debe tenerse calzado de seguridad con suela aislante, caretas o pantallas faciales equipadas con filtros ópticos, protección respiratoria (al menos mascarillas auto filtrantes y gafas contra impactos.

157

Debido a que el trabajo con soldaduras de Plomo es muy común, se deben tener en cuenta una serie de recomendaciones al trabajar con el Plomo. De acuerdo con el Comité Internacional de Expertos del IPCS (2002), aunque el Plomo no es combustible, en caso de incendio se desprenden humos tóxicos e irritantes, por lo que se recomienda usar un medio de extinción adecuado. De igual forma, para evitar que las partículas dispersas formen mezclas explosivas en el aire, se debe tener un sistema cerrado, equipo eléctrico y de alumbrado a prueba de explosión del polvo. Además, debe evitarse la dispersión del Plomo y el contacto de mujeres embarazadas con éste, pues la inhalación o ingestión de Plomo puede afectar el feto. Asimismo, como medida preventiva de la inhalación de Plomo, debe poseerse una protección respiratoria, aunque en caso de inhalación, el trabajador debe retirarse a un espacio con aire fresco y permanecer en reposo.

También, para prevenir afecciones en la piel o en los ojos, se deben usar guantes y gafas de protección de seguridad. Sin embargo, en caso de contacto con el Plomo, debe retirarse la ropa contaminada y lavarse el cuerpo con agua y con jabón. Adicional a esto, si el Plomo entra en contacto con los ojos, el trabajador deberá enjuagar con agua abundante durante varios minutos, retirar los lentes de contacto si es el caso y proporcionar asistencia médica. Además, la ingestión de Plomo puede causar de manera rápida dolor abdominal y vómito, por lo que se recomienda no comer, beber o fumar durante el trabajo, y lavarse las manos antes de comer. Sin embargo, en caso de ingerir Plomo, se debe enjuagar la boca, beber agua abundante y proporcionar asistencia médica. En caso de derrames o fugas, no puede permitirse que la sustancia se incorpore al ambiente y debe barrerse e introducirse en un recipiente, para luego trasladarse a un lugar seguro (si es necesario se humedece el polvo para evitar su dispersión). También, es 158

importante tener en cuenta que el Plomo debe almacenarse separado de alimentos, piensos y materiales incompatibles, y si se calienta demasiado produce humos tóxicos.

Producción de Cinc:

Según Navarro y Tostado (s.f.), el proceso de obtención de Cinc se da en diferentes pasos: la recepción y almacenamiento de concentrados, tostación y depuración de gases, plantas de ácido sulfúrico, lixiviación (separada en neutra y ácida), purificación, electrólisis, fusión y colada, y proceso productivo. Por motivos de extensión y de importancia en esta investigación, sólo se hará un enfoque en la lixiviación ácida. En ésta, se disuelven todos los metales (a una temperatura próxima a la de ebullición) excepto los que forman compuestos insolubles en medio sulfúrico como el Plomo y el Calcio. Estos compuestos insolubles constituyen una parte del residuo final de proceso y son enviados por bombeo a la balsa de residuos. Es importante aclarar que un trabajador relacionado con la producción de Cinc, se verá expuesto al Plomo de manera constante. Por lo anterior, deben seguirse las recomendaciones planteadas en el apartado de Fabricación de soldaduras de Plomo, en la parte referente a lo afirmado por el Comité Internacional de Expertos del IPCS (2002).

Temple y trefilado de aceros templados:

Al trabajar con el temple y trefilado de aceros templados se está expuesto al Plomo, debido a que el acero es una aleación de hierro, carbono y otros metales, entre ellos el Plomo, que añade propiedades al acero. Según Educaragón (s.f.), el Plomo añade 159

maquinabilidad al acero, ya que es un buen lubricante de corte. De acuerdo con Sandvick (s.f.), la maquinabilidad no tiene una definición directa, aunque el concepto de “buena maquinabilidad” hace referencia a una acción de corte sin problemas y una vida útil de la herramienta regular. Por lo anterior, deben seguirse las recomendaciones planteadas en el apartado de Fabricación de soldaduras de Plomo, en la parte referente a lo afirmado por el Comité Internacional de Expertos del IPCS (2002) al trabajar con el temple y trefilado de aceros templados.

Revestimiento de metales:

Según Moreno (s.f.), al ser uno de los usos del Plomo el revestimiento de metales, las personas que trabajan en este campo están expuestas a este metal pesado. Por ende, se deben tener en cuenta una serie de recomendaciones debido a los muchos riesgos que presenta la manipulación de Plomo. Por lo anterior, deben seguirse las recomendaciones planteadas en el apartado de Fabricación de soldaduras de Plomo, en la parte referente a lo afirmado por el Comité Internacional de Expertos del IPCS (2002) al trabajar con el revestimiento de metales.

Preparación de insecticidas:

De acuerdo con Ubillus (2003), hay insecticidas a base de Plomo y los fabricantes de éstos corren el riesgo de verse afectados por esta exposición. Según Syngenta (2006), mientras se lleva a cabo la preparación de insecticidas, el trabajador debe usar protección adecuada, que incluye una máscara en nariz y boca, delantal, antiparra y guantes de goma, 160

y debe prepararse la mezcla en un lugar ventilado. Además, cuando se va a manipular el Plomo, se deben tener en cuenta las recomendaciones hechas con anterioridad. Asimismo, los insecticidas son tóxicos aún después de su fabricación, por lo que cuando se van a aplicar se debe usar la ropa adecuada (mencionada con anterioridad), no se debe comer, beber o fumar durante su aplicación, no debe aplicarse en contra del viento, ni sobre alimentos y utensilios de cocina. Después de la aplicación, el trabajador debe lavarse con agua y jabón, lavar la ropa usada, conservar el producto en su envase original cerrado y esperar alrededor de cuatro horas para reingresar al lugar tratado.

Industria del caucho:

Según Castro (2008), el caucho natural se extrae a partir del árbol Hevea Brasiliensis y en la industria del caucho se utilizan compuestos tales como el Óxido de Cinc y el Óxido de Plomo. Debido a que se está en contacto con el Óxido de Plomo, el trabajador debe seguir una serie de recomendaciones expuestas en el apartado de Fabricación de esmaltes para metal y cerámica. De acuerdo con Beliczky y Fajen (s.f.), cuando se calienta el caucho, éste produce polvos y gases tóxicos que contaminan el ambiente de trabajo. Como una posible medida de solución, éstos plantean que si se optimizaran los costos, podrían incinerarse los residuos del proceso de fabricación del caucho, incluyendo los metales pesados. Además, concluyen que se debería disponer de un buen control de ingeniería para producir los productos químicos en polvo usados en los compuestos de caucho y también deberían hacerse programas de reciclado para todos los desechos de la fabricación.

161

Elaboración de vidrio:

Según Rincón (s.f.), el recubrimiento que se lleva a cabo en la elaboración del vidrio puede realizarse con Plomo, de hecho hay vidrios llamados vidrios al Plomo (contienen Óxido de Plomo en vez de Óxido de Calcio). El Plomo se encuentra en la fabricación de vidrio en forma de Óxido de Plomo (PbO), y se aporta como: Minio (PbO4), litargirio (PbO) o carbonato de plomo (2PbCO3. Pb(OH)2). La función de éste es facilitar la obtención de menores intervalos de fusión para el vidrio y aumentar su índice de refracción. Un trabajador de esta área debe seguir todas las recomendaciones hechas con anterioridad, para que el Plomo no afecte su salud. Es relevante agregar que el carbonato de plomo es bastante tóxico, y según el Comité Internacional de Expertos del IPCS (2003), debe evitarse todo contacto con éste. Además, la sustancia se descompone al calentarla a 315ºC produciendo humos tóxicos de óxido de Plomo y reacciona de manera violenta con fluorina originando peligro de incendio. Asimismo, se recomienda no llevar a casa la ropa de trabajo usada en la elaboración del vidrio y el trabajador debe realizarse un examen médico periódico de supervisión.

Fabricación de Carrocerías:

Como se mencionó en el marco teórico, la fabricación de carrocerías implica la exposición al Plomo. Según García, et ál. (2009), las soldaduras de Estaño y Plomo se usan en las carrocerías, estando éstas compuesta en un 75% de Plomo y 25% de Estaño. Por lo anterior, se deben tener en cuenta las recomendaciones realizadas con anterioridad, referentes a la prevención de riesgos en trabajos con Plomo. 162

Fontanería de construcción:

De acuerdo con Construmáquina (s.f.), la fontanería implica en algunas ocasiones la exposición a Plomo. En la fontanería, se pueden encontrar tuberías y soldaduras de Plomo. Debido a esto, cuando se trabaja en la fontanería de construcción, deben tomarse medidas preventivas mencionadas con anterioridad, para no intoxicarse por Plomo.

Contacto permanente con gasolina:

Según El Tiempo (2001), el uso de Plomo en la gasolina se erradicó en Colombia en 1994, debido a su alto nivel de toxicidad. El Tetraetileno de Plomo era usado para aumentar el octanaje de la gasolina, aunque se emitían pocos gramos de Plomo a la atmósfera con cada depósito. Además, a pesar de que ya no se use la gasolina de Plomo, han permanecido altas concentraciones de Plomo en los suelos junto a las carreteras que se construyeron antes de la eliminación de dicha gasolina. Sin embargo, es importante mencionar que aunque la gasolina ya no contenga Plomo, ésta puede causar afecciones en el sistema nervioso. De acuerdo con el Centro Canadiense de Seguridad y Salud Ocupacional (1997), la gasolina es tóxica si se ingiere o se inhala por cierto tiempo.

Fabricación y/o manejo de ácido sulfúrico y/o ácido nítrico:

De acuerdo con Quimitube (s.f.), la fabricación de ácido sulfúrico se puede dar en cámaras de Plomo, en donde el trabajador debe seguir con las recomendaciones planteadas con anterioridad para no verse afectado por el metal pesado. De hecho, según 163

Imanol (2013), a nivel de laboratorio la producción de ácido nítrico se da mediante el uso de ácido sulfúrico mediante la siguiente reacción: KNO3 + H2SO4 → KHSO4 + HNO3. Por lo anterior, se puede afirmar que en ambos procesos se está expuesto a Plomo y se corre el riesgo de intoxicación.

Máquinas de rayos X:

Según Fidena (s.f.), el Plomo es un átomo grande que absorbe los rayos X, por lo que es usado como escudo o delantal para proteger a la persona de la radiación. Sin embargo, tras largos períodos de exposición a éstos, se puede tener efectos perjudiciales para la salud humana. Además, el Plomo se usa para revestir habitaciones en donde hay aparatos de rayos X, puesto que estos rayos no pueden atravesar este metal pesado (esto por el número de electrones que posee). Por lo anterior, se deben controlar los períodos de tiempo de exposición a estas máquinas, no sólo por el Plomo, sino también por la radiación producida por éstas.

Tubos de la casa conectados con soldadura de Plomo:

Para las personas que tienen los tubos de la casa conectados con soldadura de Plomo, es importante que conozcan el riesgo que esto trae. Estar expuesto de manera constante a la soldadura de Plomo incrementa la acumulación de este metal en el organismo. Según la Organización Mundial de la Salud (2013), no existe un nivel de exposición al Plomo que pueda considerarse seguro, debido a que éste se distribuye de manera gradual por el

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organismo hasta alcanzar el cerebro, el hígado y los riñones y se deposita en dientes y huesos, donde se va acumulando con el tiempo.

Con respecto al Mercurio:

Fabricación de amalgamas:

De acuerdo con la OMS (2013), las amalgamas dentales contienen Mercurio, estando los pacientes expuestos a éste. Además, según Public Health (2008), las personas que tienen amalgamas dentales se ven expuestas al Mercurio elemental, tanto en el momento en que éstas son implantadas, como cuando ya las tienen puestas en su vida cotidiana, aunque en menor medida. Asimismo, la exposición se da mediante los vapores que se liberan al realizar o extraer los empastes y también por el aire emanado de los sistemas de aspiración. Debido a lo anterior, se recomienda que quienes requieran de amalgamas dentales hagan uso de ellas, pero de manera responsable, es decir, sólo retirarlas o moverlas en cuanto sea necesario, pues es en esas ocasiones en las que más se expone el paciente al Mercurio.

En la fabricación de Amalgamas, el trabajador se ve más expuesto al Mercurio de lo que se ve expuesto el paciente. Es importante aclarar que las amalgamas dentales se obtienen mezclando Mercurio líquido con una mezcla de otros metales, con lo que se obtiene la consistencia de una pasta, hasta conseguir un empaste lo más resistente posible. A lo largo de este proceso, el Mercurio sobrante sube a la superficie y debe ser retirado por el dentista. Según el Comité Internacional de Expertos del IPCS (2001), el Mercurio 165

no es combustible, aunque en caso de incendio se desprenden humos tóxicos. En caso de incendio, puede usarse cualquier agente extintor y deben mantenerse fríos los bidones y demás instalaciones rociando con agua. Además de esto, el Mercurio presenta riesgos de explosión, por lo que en caso de exposición se debe tener una higiene estricta y debe evitarse la exposición de mujeres embarazadas, adolescentes y niños. Debido a lo anterior, en cualquier caso de exposición debe consultarse un médico.

Asimismo, la inhalación de Mercurio produce dolor abdominal, tos, diarrea, jadeo, vómitos, fiebre o aumento en la temperatura corporal, razón por la cual debe usarse siempre una protección respiratoria. En caso de inhalación, debe proporcionarse asistencia médica, respiración artificial en algunos casos y el trabajador debe retirarse al aire limpio y permanecer en reposo. También se debe tener en cuenta que el Mercurio se puede absorber por la piel y provocar enrojecimiento, por lo que deben usarse guantes y un traje de protección, que el trabajador debe quitarse tras finalizar su jornada, lavarse con agua y jabón y proporcionar asistencia médica en caso de contacto con la piel.

Adicional a esto, se debe usar una pantalla facial o protección ocular combinada con la protección respiratoria, pues en caso de que el Mercurio entre en contacto con los ojos, se deben enjuagar con agua abundante durante varios minutos, retirar los lentes de contacto si es el caso y proporcionar asistencia médica. De igual manera, para evitar ingerir el Mercurio, no se debe comer, beber o fumar en el área de trabajo y se deben lavar las manos antes de comer. Si el trabajador ingirió este metal, debe proporcionar asistencia médica. Es preciso agregar que en caso de fugas o derrames, es necesario evacuar la zona, consultar a un experto, ventilar, recoger el líquido en recipientes herméticos no metálicos, 166

no debe verterse el Mercurio al alcantarillado y tampoco debe permitirse que esta sustancia se incorpore al ambiente. Además, si el trabajador debe almacenar o transportar el metal, debe hacerlo por separado de alimentos y piensos. Asimismo, si el Mercurio se calienta demasiado produce gases tóxicos y por evaporación de la sustancia a 20ºC se puede alcanzar de forma rápida una concentración nociva en el aire.

Fabricación de joyería:

Según la Asociación Argentina de Médicos por el Medio Ambiente (AAMMA) (s.f.), se implementa el Mercurio en la fabricación de joyería para darle un mayor brillo a ésta y en ocasiones por su atractivo color. De hecho, las personas que compran este tipo de joyería son propensas a estar expuestas a este metal pesado, puesto que la joyería puede caerse y romperse, y así derramar Mercurio. Además, quienes trabajan en la fabricación de esta joyería, son aún más propensos a exponerse a Mercurio debido a que deben manipularlo. Por esta razón, deben seguir una serie de recomendaciones expuestas en el apartado de amalgamas, en la parte referente a lo afirmado por el Comité Internacional de Expertos del IPCS (2001).

Fabricación de pinturas y tintas:

De acuerdo con la Asociación Argentina de Médicos por el Medio Ambiente (AAMMA) (s.f.), el Mercurio está presente en la fabricación de pinturas y tintas. Lo anterior se debe a que sirve como conservante y fungicida en las pinturas de interior y exterior. Sin embargo, las pinturas que incluyen Mercurio en su composición están 167

desapareciendo del mercado en la actualidad. Debido a la implementación de Mercurio en la fabricación de pinturas y tintas, los trabajadores de este campo deben seguir una serie de precauciones para prever el riesgo de intoxicación por Mercurio (remitirse al apartado de amalgamas, en la parte referente a lo afirmado por el Comité Internacional de Expertos del IPCS (2001).

Fabricación de aleaciones:

De acuerdo con el Servicio Nacional de Geología y Minería (2003), un trabajador que realice una aleación con Mercurio debe asegurarse que no haya escape de vapor de este metal, pues puede ser riesgoso para la salud humana. Adicional a esto, debe seguir una serie de recomendaciones similares a las planteadas en el apartado de Fabricación de amalgamas, en la parte referente a lo afirmado por el Comité Internacional de Expertos del IPCS (2001).

Electrónica y electricidad:

Según Cerro (2012), el Mercurio es usado con frecuencia en los campos de la electrónica y la electricidad debido a sus diferentes propiedades (líquido a temperatura ambiente, conductor eléctrico, densidad elevada y alta tensión superficial). Por lo anterior, al estar en trabajos relacionados con la electrónica y la electricidad, el trabajador debe conocer los posibles riesgos que trae el manipular el Mercurio, por lo que debe seguir las sugerencias plantadas en el apartado de Fabricación de amalgamas, en la parte referente a lo afirmado por el Comité Internacional de Expertos del IPCS (2001). 168

Consumo de pescado y pesca de subsistencia:

Como afirma la OMS (2013), el Mercurio que se encuentra en el pescado es Mercurio Orgánico en forma de Metilmercurio, la forma más tóxica de este metal. Una vez se ha liberado Mercurio al medio, ciertas bacterias lo transforman en Metilmercurio y éste se acumula en peces y mariscos, por lo que se transmite mediante la red trófica. Adicional a esto, es relevante aclarar que el Mercurio se bioacumula (se entiende por bioacumulación una concentración más elevada en el organismo que en su entorno) y se biomagnifica. Este último término indica que es más posible que los grandes peces depredadores presenten mayores cantidades de Mercurio, por haber devorado peces que a su vez ya lo contenían. Es significativo aclarar que cocinar el alimento que contiene Mercurio no hace que la concentración de este metal disminuya.

Referente a la pesca de subsistencia, la OMS (2013) afirma que determinadas poblaciones que practican ésta se han visto afectadas por el consumo constante de pescado contaminado. De igual manera, como medida preventiva, puede reducirse el consumo de pescado, o evitar las emisiones de esta metal pesado, para que así éste no afecte las poblaciones marinas y las fuentes de agua.

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Con respecto al Cadmio:

Equipos eléctricos:

Como afirma Silkers S.A. (2005), los equipos eléctricos tienen Cadmio y exponerse a este puede ser perjudicial para la salud. De hecho, se menciona que para catalogar estos equipos como no peligrosos, deben estar libres de contaminación de metales pesados como el Plomo, Mercurio y Cadmio, estando este último también en materiales ópticos usados en equipos eléctricos. Además, cuando el trabajador va a estar en contacto con el Cadmio debe seguir una serie de especificaciones para no verse afectado por éste.

De acuerdo con el Comité Internacional de Expertos del IPCS (2005), el Cadmio es inflamable en forma de polvo, combustible en forma pirofórica (puede inflamarse de forma instantánea en el aire) y cuando se producen incendios se desprenden gases tóxicos e irritantes. Debido a lo anterior, para prevenir afecciones se deben evitar las llamas, no producir chispas, no fumar y no poner en contacto el Cadmio con calor o ácidos. En caso de incendio se debe utilizar sólo arena seca o polvo especial como medio extintor. Asimismo, las partículas dispersas de Cadmio forman mezclas explosivas en el aire, por lo que se debe evitar el depósito del polvo teniendo un sistema cerrado y un equipo eléctrico y de alumbrado a prueba de explosión. Referente a la exposición a este metal pesado, se debe evitar su dispersión y todo contacto con éste, por lo que en caso de exposición debe contactarse al médico. De igual forma, la inhalación de Cadmio produce tos y dolor de garganta, razón por la cual debe usarse protección respiratoria, y en caso de inhalarlo, el trabajador debe retirarse del área de trabajo hacia un lugar con aire limpio y 170

permanecer en reposo hasta recibir asistencia médica. También, para evitar el contacto con la piel y los ojos se deben usar guantes y gafas ajustadas de seguridad ocular combinada con protección respiratoria. En caso de contacto con la piel el trabajador debe quitarse la ropa contaminada y lavarse con agua y jabón. Adicional a esto, si el Cadmio entra en contacto con los ojos se deben enjuagar con agua abundante durante varios minutos, quitarse los lentes de contacto en caso de ser la situación y proporcionar asistencia médica. Es preciso agregar que, según el Comité Internacional de Expertos del IPCS (2005), para evitar la ingestión de Cadmio no se debe comer, beber o fumar durante el trabajo y en caso de derrames o fugas de la sustancia se debe evacuar la zona, eliminar toda fuente de ignición, barrer la sustancia derramada e introducirla en un recipiente, recoger el residuo y portar un traje de protección química que incluya equipo autónomo de respiración. Por otro lado, el envase debe ser hermético e irrompible y no debe ser transportado con alimentos y piensos. Es importante agregar que el Cadmio reacciona de manera violenta con agentes extintores de incendio tales como agua, espuma y dióxido de Carbono.

Sistemas contra incendio:

Según Camimex (2012), el Cadmio es usado en los sistemas contra incendio. Debido a esto, los trabajadores de este campo deben conocer el riesgo al cual se enfrentan al momento de manipular este metal pesado, por lo que deben seguir las recomendaciones expuestas con anterioridad.

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Soldaduras:

Según Jeffus (2009), la aleación para soldadura entre Cadmio y Plata tiene excelentes características humectantes, de flujo y resistencia, aunque es costosa. Sin embargo, al trabajar con esta aleación se debe tener en cuenta que si se busca emplearse en equipos para el manejo de comida, se deben emplear soldaduras libres de Cadmio debido a su toxicidad. Además, si se sobrecalienta el Cadmio, éste produce humos tóxicos bastante riesgosos para la salud, a menos que el área esté bien ventilada. Asimismo, existen otro tipo de aleaciones con Cadmio como la que se da entre éste y el Cinc, que al igual que la anterior presenta riesgos para la salud humana. Debido a esto, se deben seguir las precauciones planteadas en el apartado de equipos eléctricos, en la parte referente a lo afirmado por el Comité Internacional de Expertos del IPCS (2005).

Cables para la transmisión de energía eléctrica:

Según Moreno y Giraldo (s.f.), los cables para la transmisión de energía eléctrica contienen Cadmio, por lo que las personas que trabajen con éstos deben seguir una serie de sugerencias y precauciones para que este metal pesado no afecte su salud (remitirse al apartado de equipos eléctricos, en la parte referente a lo afirmado por el Comité Internacional de Expertos del IPCS (2005).

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Bases de pigmentos usados en esmaltes de cerámicas:

De acuerdo con Moreno y Giraldo (s.f.), las bases de pigmentos usados en esmaltes de cerámicas están compuestas de Cadmio, y es por esto que los trabajadores de este campo deben tener en cuenta los diferentes riesgos que esto pueda traerles. Según Barreda, et al. (2013), los pigmentos de cerámicas pueden ser a base de sulfoseleniuro de Cadmio, pues este compuesto genera una amplia paleta de colores. Teniendo esto en cuenta, el trabajador de este campo debe prevenir la exposición y el contacto con el Cadmio, por lo que debe seguir las recomendaciones planteadas en el apartado de equipos eléctricos, en la parte referente a lo afirmado por el Comité Internacional de Expertos del IPCS (2005).

Espejos:

Como se mencionó en el marco teórico, los trabajos relacionados con la fabricación o manipulación de espejos implican la exposición al Cadmio. Es por esto que al ser un trabajador de este campo se deben seguir todas las indicaciones planteadas en el apartado de equipos eléctricos mencionado con anterioridad.

Pigmentos para pinturas, papel, plástico y tejidos:

De acuerdo con Moreno y Giraldo (s.f.), los trabajos relacionados con pigmentos para pinturas, papel, plástico y tejidos implican que el trabajador se vea expuesto al Cadmio. Además, según Camimex (2012), en los pigmentos el Cadmio se encuentra en forma de Sulfuro de Cadmio y Seleniuro de Cadmio. Debido a esto, las personas que trabajan con 173

pigmentos para pinturas, papel, plástico y tejidos se están viendo expuestos a diferentes formas de Cadmio, por lo que deben seguir las recomendaciones hechas con anterioridad referentes a este metal pesado. Además de esto, como afirma el Comité Internacional de Expertos del IPCS (2007), en caso de incendio de este compuesto se debe usar agua pulverizada o polvo para terminar con éste y el trabajador debe portar con un filtro para partículas adaptado a la concentración de la sustancia en el aire. Por otro lado, se debe tener en cuenta que la sustancia se descompone al arder y reacciona con oxidantes fuertes. Por el contrario, según New Jersey´s Department of Health (s.f.), el Seleniuro de Cadmio es carcinógeno, inflamable y deben tenerse las mismas precauciones mencionadas con anterioridad en el apartado de equipos eléctricos con respecto a lo afirmado por el Comité Internacional de Expertos del IPCS (2005).

Semiconductores:

De acuerdo con Camimex (2012), uno de los usos del Cadmio es emplearlo en semiconductores. Es importante aclarar que los semiconductores son materiales cuya conductividad varía con la presión y la temperatura, y pueden comportarse como conductores o aislantes. Como ejemplos de éstos están el sulfuro de Cadmio y el seleniuro de Cadmio, y algunas aleaciones triples que incluyen el teluro de Cadmio-Zinc y el teluro de Mercurio-Cadmio. Debido a la exposición que presentan los trabajadores relacionados con semiconductores, éstos deben seguir las recomendaciones planteadas en el apartado de equipos eléctricos y de pigmentos para pinturas, papel, plástico y tejidos.

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Tratamiento de dermatitis seborreica:

Como afirma el Laboratorio Dérmico Farmacéutico (2011), la composición del tratamiento de dermatitis seborreica incluye sulfuro de Cadmio. Debido a esto, no debe ingerirse dados los niveles de toxicidad que presenta el sulfuro de Cadmio y se debe evitar el uso del tratamiento con frecuencia. Es preciso aclarar que este tratamiento debe usarse sólo en caso de ser necesario.

5. Información adicional encontrada con la investigación:

Teniendo en cuenta la indagación realizada por medio de la encuesta a veinticuatro pacientes con ELA, se encontraron los siguientes resultados adicionales.

La Figura No. 29 muestra la diferenciación del sexo masculino y femenino en la muestra de veinticuatro pacientes con la enfermedad.

Número de pacientes

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR SEXO 15 10 5 0 Masculino

Femenino Sexo

Figura No. 29. Distribución de pacientes por sexo.

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Según la figura No. 29, catorce pacientes son hombres y diez pacientes son mujeres. En otras palabras, el 58,33% de la muestra son hombres y el 41,67% restante son mujeres. Es relevante mencionar que, de acuerdo con FUNDELA (s.f.), la ELA se presenta más en hombres que en mujeres, por lo que aunque la muestra no es muy significativa, este hecho puede comprobarse.

Además, la figura No. 30 expone la distribución por edad de la muestra de veinticuatro pacientes, buscando comprobar en qué rango de edad es mayor la incidencia de la Esclerosis Lateral Amiotrófica.

Número de pacientes

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR EDAD 12 10 8 6 4 2 0 20-30 años

31-40 años

41-50 años

51-60 años

61 años - en adelante

Edad

Figura No. 30. Distribución de pacientes por edad.

Se puede observar en la figura No. 30 que un paciente está dentro del rango de edad de 20 a 30 años, dos pacientes tienen entre 31 a 40 años, tres pacientes están dentro del rango de 41 a 50 años, siete pacientes tienen entre 51 a 60 años y once pacientes tienen 61 años

176

o más. De lo anterior, es importante recalcar que, como lo afirma ALS Association (2011), la enfermedad se presenta más en adultos y en adultos mayores que adultos jóvenes, como se puede comprobar en la Figura No. 30.

Asimismo, los lugares de residencia de los veinticuatro pacientes con la enfermedad son expuestos en la figura No. 31.

Número de pacientes

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SU RESIDENCIA 7 6 5 4 3 2 1 0

Residencia

Figura No. 31. Distribución de pacientes según su residencia.

Según la Figura No. 31, referente a la residencia de cada paciente, seis pacientes viven en Bogotá (Cundinamarca), un paciente reside en Florida Blanca (Santander), dos pacientes en Manizales (Caldas), un pacientes en Mosquera (Cundinamarca), tres pacientes en Cali (Valle del Cauca), tres pacientes residen en Barranquilla (Atlántico), un

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paciente en Bucaramanga (Santander), un paciente en Neiva (Huila), un paciente en Ibagué (Tolima), un paciente en Duitama (Boyacá), un paciente en

La Palma

(Cundinamarca), un paciente en Toca (Boyacá), un paciente en Sogamoso Boyacá y un paciente en La Ceja (Antioquia).

Con la figura No. 31 se buscaba determinar en que localidad de Colombia se encontraba el mayor número de pacientes diagnosticados con ELA, que como se puede ver, es Bogotá. Esto puede ser porque la Asociación Colombiana de Esclerosis Lateral Amiotrófica (ACELA) tiene su sede en esta ciudad. Sin embargo, como se puede ver en la Figura No. 31, las dos localidades con mayor número de pacientes diagnosticados con la enfermedad después de Bogotá son Cali y Barranquilla, que al igual que esta son unas de las ciudades más grandes del país, es decir, que tienen un sector industrial más desarrollado que el de las otras localidades. No está de más resaltar que los metales pesados como el Plomo, el Mercurio y el Cadmio son muy utilizados en diferentes procesos industriales. Según la Consejería de Medio Ambiente de la Junta de Andalucía (s.f.), los metales pesados se encuentran en los suelos y algunos de éstos en procesos Biológicos. Además, al ser una de las mayores fuentes de exposición a metales pesados la industria, en los lugares con mayor cantidad de fábricas o en los considerados como industrializados, la exposición a metales pesados será más posible, por lo que los pacientes que habitan estas zonas deben evitar el tránsito por estas zonas sin la precaución adecuada.

De esta manera, es pertinente agregar ciertas características de los departamentos mencionados en la figura No. 31. En primera instancia, Magdalena y Atlántico limitan 178

con el Mar Caribe, y el Valle del Cauca limita con el Océano Pacífico. Lo anterior es relevante debido a que estos tres departamentos tienen mayor opción de pesca y mayor facilidad para sus habitantes de consumir pescado. Asimismo, en algunas de estas localidades existen establecimientos o lugares contaminados por Plomo, Mercurio y/o Cadmio, como es el caso del botadero de basuras de Moravia en Medellín (Antioquia) (ubicado a 41 km de La Ceja), según lo afirma Sánchez (2010). De igual manera, de acuerdo con Combariza (2009), el embalse del Muña (ubicado a 29 km de Bogotá) en Cundinamarca también se encuentra contaminado por Plomo, Mercurio y Cadmio. Además, como lo afirman Miranda, et ál. (2008), se encontró una acumulación de metales pesados en suelo y plantas de cultivos hortícolas (lechuga, apio, repollo y brócoli) regados con agua del río Bogotá, situación que afecta tanto a los habitantes de Cundinamarca como a los de Boyacá.

Adicional a esto, según Silva y Gutiérrez (2010) un suelo de la cuenca alta del río Bogotá está contaminado por Cadmio. Asimismo, como afirman Assaf y Assaf (2012), el relleno sanitario el Carrasco ubicado en Bucaramanga (Santander) se encuentra contaminado por metales pesados, al igual que el agua del acueducto de Pitalito (ubicado a 180 km de Neiva), como se menciona en El Tiempo (2002). Así también, RCN (2014) afirma que nueve de cada diez bogotanos presentan contaminación por metales pesados, aclarando que las personas de mayor edad tienden a tener mayor concentración de Plomo y Mercurio en el organismo. Además, según Mancera y Álvarez (2006), los niveles de metales pesados, en especial de Mercurio, son elevados en el río Magdalena y en el río Bogotá, alcanzando a afectar los municipios de Honda, Girardot y Neiva. Asimismo, de

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acuerdo con El Tiempo (2013), la Contraloría General de la República hizo un llamado de alerta sobre la posible contaminación del río Cali, que abastece al 20% de los caleños.

Número de pacientes

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA EXISTENCIA DE UN PATRÓN HEREDITARIO 25 20 15 10 5 0 Sí

No Patrón hereditario

Figura No. 32. Distribución de pacientes de acuerdo a la existencia de un patrón hereditario de ELA.

Según la figura No. 32, tres de los veinticuatro pacientes presentan un patrón hereditario de la ELA. Es relevante aclarar que en los casos referentes a la forma familiar de ELA, ésta resulta de un patrón hereditario que requiere que sólo uno de los padres lleve el gen responsable por la ELA. De hecho, según la MDA (2010), un quinto de todos los casos familiares resulta de un trastorno genético específico, que lleva a la mutación de la enzima conocida como superóxido dismutasa 1 (SOD1). Sin embargo, no todos los casos hereditarios de la enfermedad se deben a esta mutación, por lo que existen otras causas genéticas no identificadas. Referente a los tres pacientes encuestados que presentan un patrón hereditario de la enfermedad:

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El padre del paciente 10 falleció de ELA.

El tío, el primo (hijo de ese tío), la madre y uno de los hermanos del paciente 14 padecieron ELA.

La madre, el hermano, la hermana, el tío y el sobrino de la madre del paciente 19 padecieron la misma enfermedad.

7. CONCLUSIONES La Esclerosis Lateral Amiotrófica es una enfermedad neurodegenerativa en la que los músculos se debilitan con el tiempo, debido a que las neuronas motoras mueren de forma progresiva. El 50% de pacientes mueren a los 18 meses a partir del diagnóstico y su incidencia es de 2 por cada 100.000 habitantes. Es preciso agregar que se desconoce la causa de la ELA, aunque existen varias hipótesis al respecto, siendo una de ellas la correlación entre la exposición a metales pesados y desarrollo de la enfermedad. (Bossa, et ál. s.f.)

Por lo tanto, al realizar una indagación a veinticuatro pacientes diagnosticados con la enfermedad en diferentes localidades de Colombia, se buscaba determinar qué relación se puede encontrar entre la exposición a metales pesados (Plomo, Mercurio y/o Cadmio) y el desarrollo de la Esclerosis Lateral Amiotrófica, al analizar los datos obtenidos por medio de encuestas a través de elementos propios de la estadística descriptiva.

Con el fin de establecer la relación existente entre la exposición a los tres metales pesados mencionados con anterioridad y el desarrollo de ELA, se plantearon cuatro 181

preguntas secundarias. Cabe agregar que la primera de estas busca identificar cómo afecta la Esclerosis Lateral Amiotrófica la calidad de vida de una persona. Al realizar la investigación, se encontró que al avanzar la enfermedad el paciente se vuelve dependiente, pues se le dificulta realizar actividades cotidianas como caminar, tragar, hablar e incluso respirar por sí solo. Además, los medicamentos y diferentes formas de tratamiento requeridas para controlar los síntomas son muy costosas, lo cual aporta al detrimento económico del paciente, sobretodo si este es de un estrato bajo. Lo anterior puede evidenciarse debido a que se puede observar que de los veinticuatro pacientes, veintiún de ellos gastan entre 13’560.000 y 45’200.000 pesos anuales (teniendo en cuenta que la caja dura aproximadamente dos meses para los que se toman una pastilla diaria, uno para los que se toman dos y alrededor de 18 días para el paciente que se toma tres). Por otro lado, se encontró que en la mayoría de los casos la sintomatología de los pacientes y su evolución ocasionaron que estos no pudieran realizar sus pasatiempos y ejercer su ocupación después del diagnóstico, afectando su calidad de vida.

Por otra parte, se indagó de qué manera se han visto expuestos los pacientes con ELA de algunas localidades de Colombia a Plomo, Mercurio y/o Cadmio. Al desarrollar el trabajo se encontró que los pacientes se vieron expuestos a Plomo de las siguientes maneras: fabricación de esmaltes para metal y cerámica, fabricación de soldaduras, producción de cinc, temple y trefilado de aceros templados, revestimiento de metales, preparación de insecticidas, participación en la industria de caucho, elaboración de vidrio, fabricación de carrocerías, relación con fontanería de construcción, contacto permanente con gasolina, fabricación y/o manejo de acido sulfúrico y/o acido nítrico, contacto con maquinas de rayos X y ocupación de vivienda con tubos conectados con soldadura de 182

Plomo. Además, se vieron expuestos a Mercurio mediante fabricación de joyería, pinturas, amalgamas, aleaciones; producción de tintas, insecticidas; participación en el campo de la electrónica y/o electricidad; consumo de pescado y pesca de subsistencia. De igual forma, los pacientes se vieron expuestos al Cadmio por medio de equipos eléctricos, sistemas contra incendio, soldaduras, cables para transmisión de energía eléctrica, bases de pigmentos usado en bases de cerámica, semiconductores, espejos, tratamiento de dermatitis seborreica y pigmentos para pinturas, papel, plástico y tejidos.

A esto se añade que se encontró que el 87,5% de los pacientes estuvieron expuestos a Mercurio, el 50% a Plomo, el 33,33% a Cadmio y el 54,17% a otros. Es importante resaltar que el Mercurio es el metal al que más estuvieron expuestos los pacientes, puesto que veintiún de los veinticuatro de ellos consumen pescado. Es preciso aclarar que, como se mencionó con anterioridad, el Mercurio que se encuentra en el pescado es Mercurio Orgánico en forma de Metilmercurio, siendo ésta la forma más tóxica de este metal. De esta manera, éste se acumula en peces y mariscos, por lo que se transmite a través de la red trófica, afectando a los seres humanos. Además, al realizar la investigación se evidenció que el 95,83% de los pacientes, estuvo expuesto de una forma u otra a estos metales pesados. Sin embargo, es relevante mencionar que se pudo comprobar que las personas desconocen las circunstancias en las que están siendo expuestos a ellos.

Es de suma importancia mencionar que a partir de la realización del capítulo propositivo se concluyó que es necesario tener en cuenta una serie de aclaraciones. En primera instancia, es preciso aclarar que existen varios factores que no permiten determinar si la exposición que tuvieron los pacientes a Plomo, Mercurio y Cadmio fue 183

perjudicial para su salud y la causa del desarrollo de la enfermedad. Por ejemplo, un paciente expuesto de pocas formas puede verse más afectado que uno expuesto a muchas de ellas, puesto que cada organismo es más o menos susceptible a las diferentes formas de exposición. Lo anterior, sin dejar de lado que es más probable que si ha estado expuesto a muchos de estos factores, los metales pesados hayan afectado en mayor medida su salud. A esto se añade que no es posible establecer, ni que el paciente indique, la cantidad del metal a la que estuvo expuesto, y por ende no se conoce si esta cantidad sobrepasó el límite en el que se considera perjudicial para el organismo. Esto es así, debido a que lo anterior implicaría que el paciente se sometiera a pruebas de laboratorio al momento de la exposición. Además, el tiempo que un paciente estuvo expuesto a un metal pesado no determina intoxicación, aunque es más probable que entre más tiempo haya estado expuesto su organismo estuviese más afectado. Por otro lado, es importante tener en mente que no es necesario estar expuesto a todos los factores presentados para verse afectado por los metales.

Asimismo, se cuestionó si los pacientes con ELA de algunas localidades de Colombia han sufrido intoxicación por Plomo, Mercurio y/o Cadmio. Al desarrollar el trabajó se encontró que no se puede afirmar si el paciente está o no intoxicado aún conociendo cuáles síntomas de intoxicación presenta. Esto debido a que lo único que determina la intoxicación con certeza es un examen clínico. A pesar de que en algunos casos la intoxicación es asintomática, es posible que si un paciente presenta muchos o la mayoría de los síntomas, pueda estar intoxicado. En otras palabras, aunque el paciente no presente ninguno de los síntomas propuestos en la encuesta, éste podría estar intoxicado. Por otro lado, es significativo aclarar que algunos de los síntomas de la intoxicación por 184

Plomo, Mercurio y Cadmio también son síntomas de la ELA, e incluso algunos de ellos son causados por factores diferentes a ella, como por ejemplo, la hipertensión arterial, la diarrea, el vómito, etc.

Adicional a esto se preguntó cómo concientizar al lector acerca de los riesgos que enfrenta al estar expuesto a metales pesados y se concluyó que esto se puede lograr a través de la realización de una indagación, cuyo fin es presentar una serie de recomendaciones que debe tener en cuenta para proteger su salud en las situaciones en las que puede estar expuesto a ellos.

No está de más agregar que al realizar este trabajo se presentaron algunas dificultades. En primer lugar, debido a la baja incidencia de la enfermedad, contactar pacientes se dificultó. A esto se añade que hay poca bibliografía existente sobre la ELA. Además, el desarrollo del capítulo propositivo dependía en gran medida de la disposición y participación de los pacientes y no sólo de la intención de realizar la investigación.

Por lo tanto, se puede decir que la hipótesis que afirma que al realizar la indagación a pacientes diagnosticados con la enfermedad en algunas localidades de Colombia, se encontrará que existe una relación entre la exposición a metales pesados (Plomo, Mercurio y/o Cadmio) y el desarrollo de Esclerosis Lateral Amiotrófica es válida, pues si bien se encontró que no es posible determinar si los pacientes sufrieron intoxicación por estos metales, se pudo evidenciar que 23 de los 24 estuvieron expuestos a estos tres metales pesados de una forma u otra.

185

GLOSARIO Bulbo raquídeo: “Es una parte del tronco encefálico. El bulbo raquídeo es la prolongación de la médula espinal. Es la estructura anatómica que conecta el cerebro con la médula. También tiene núcleos neuronales que participan en la regulación de las funciones cardiacas, respiratorias, gastrointestinales y vasoconstrictoras. Controla actos automáticos como la tos, el vómito, el estornudo y la deglución.” (http://www.enciclopediasalud.com, 2013, párr. 1). Cerebelo: “Es una estructura que se ubica detrás del tronco encefálico y debajo del lóbulo occipital de los hemisferios cerebrales. En su parte externa, está formado por una sustancia gris y en la interna por una sustancia blanca. Su función es dirigir la actividad motora del individuo.” (http://www.javeriana.edu.co, s.f., párr. 1) Corteza cerebral: “La corteza cerebral es una lámina gris, formada por cuerpos de neuronas, que cubre los hemisferios cerebrales y cuyo grosor varía de 1,25 mm en el lóbulo occipital a 4 mm en el lóbulo anterior.” (http://www.javeriana.edu.co, s.f., párr. 1). Diencéfalo: “Área situada en la parte interna del cerebro, entre los dos hemisferios y por encima del tronco encefálico. El diencéfalo esta compuesto por el tálamo dorsal, hipotálamo, subtálamo y epitálamo.” (http://www.enciclopediasalud.com, s.f., párr. 1). Epitálamo: “Una de las regiones del diencéfalo. Consta del trígono habenular, la glándula pineal y la comisura posterior”. (http://www.esacademic.com, 1999, párr. 1). Espinocerebelo: “Unidad funcional del cerebelo. Incluye las zonas medial (vermis-núcleo fastigio) e intermedia (zona intermedia de los hemisferios-núcleos interpuestos) del cerebelo. Modula los sistemas motores descendentes del tronco del encéfalo.” (http://glosarios.servidor-alicante.com. s.f., párr. 1). Estríado: “Tipo de músculo formado por haces paralelos de miofibrillas con bandas transversales. Se controla de forma voluntaria. La musculatura esquelética está constituida por músculos estriados.” (http://www.enciclopediasalud.com, s.f., párr. 1). Hipotálamo: “Es un área del cerebro que produce hormonas que controlan el sueño, el hambre, la sed, la libido, los estados de ánimo, la temperatura corporal y la liberación de hormonas de muchas glándulas.” (http://www.nlm.nih.gov, s.f., párr. 1). Mesencéfalo: “El mesencéfalo o cerebro medio constituye la porción más cefálica del tronco, de una longitud aproximada de 2.5 cm. Comunica al puente y cerebelo con estructuras diencefálicas, tras pasar por la abertura que existe en la tienda del cerebelo (escotadura tentorial).” (http://www.med.ufro.cl, s.f., párr. 1). Neurotransmisor: “Un neurotransmisor es una molécula liberada por las neuronas al espacio sináptico donde ejerce su función sobre otras neuronas u otras células (células 186

musculares o glandulares). Son elementos clave en la transmisión de los estímulos nerviosos.” (http://medmol.es, s.f., párr. 1). Pontocerebelo: “Espacio situado en la parte posterior de la base del cráneo, entre el tronco cerebral y el peñasco. La importancia de este espacio subaracnoideo radica en que es atravesado por importantes elementos vasculares y nerviosos, siendo un área quirúrgica por la patología que en él puede presentarse.” (http://www.imbiomed.com, s.f., párr. 1). Protuberancia: “La protuberancia o puente de Varolio se encuentra localizada por arriba del bulbo y tiene la forma aproximada de un cubo. De ella salen prolongaciones cerebrales que la conectan con el cerebro y llegan prolongaciones cerebelosas, que la unen con el cerebelo.” (http://www.efn.uncor.edu. s.f., párr. 1). Subtálamo: “Parte del diencéfalo que coordina los impulsos de los nervios óptico y vestibular que son transmitidos al globo pálido. Contiene núcleos del sistema motor extrapiramidal. Se lo considera la zona motora del diencéfalo. Está situado en la parte ventral del tálamo. Una lesión en el núcleo subtalámico provoca corea.” (http://www.enciclopediasalud.com, 2013, párr. 1). Sustancia blanca subyacente: “La sustancia blanca es el tejido que se encuentra en el cerebro y que contiene fibras nerviosas.” (http://www.nlm.nih.gov, s.f., párr. 1). Tálamo: “ Es la región más grande del diencéfalo, comprende una zona ovoide de sustancia gris ubicada a ambos lados del tercer ventrículo, del cual forma las paredes laterales, en la región más dorsal y posterior.” (http://www.med.ufro.cl, s.f., párr. 1). Tallo cerebral: “Región del encéfalo situada entre los hemisferios cerebrales y el cerebelo.” (http://salud.doctissimo.es, s.f., párr. 1). Ventrículo: “Pequeña cavidad de un órgano del cuerpo llena de líquido en circulación.” (http://www.enciclopediasalud.com, s.f., párr. 1). Vestibulocerebelo: “Unidad funcional del cerebelo. Anatómicamente corresponde al lóbulo floculonodular, y los núcleos vestibulares con los que se relaciona. Su lesión produce inestabilidad.” (http://glosarios.servidor-alicante.com. s.f., párr. 1).

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http://www.med.ufro.cl/Recursos/neuroanatomia/archivos/3_neurohistologia_archivos /Page417.htm

∙

Velasco, C., Lesmes, I., Parón, L., Cuerda, C., Camblor, M., Álvarez, C., Jiménez, R., Muñoz, JL. & García, P. (2007). Estudio de la composición corporal y de micronutrientes en pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica. Nutrición hospitalaria, volumen 22, suplemento 1, página 74.

203

ANEXOS ANEXO 1

Encuestas respondidas por los pacientes.

ESTUDIO DESCRIPTIVO PARA DETERMINAR LA ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA) EN ALGUNAS LOCALIDADES DE COLOMBIA Esta entrevista se efectúa con el fin de recolectar los datos necesarios para la realización del capítulo propositivo del trabajo de grado de dos estudiantes de once del Gimnasio la Colina en Cali. Esta investigación pretende establecer una relación entre la exposición a metales pesados (plomo, mercurio, cadmio) y el desarrollo de la Esclerosis Lateral Amiotrófica. Es pertinente aclarar que la información entregada en la encuesta será usada exclusivamente para la realización del trabajo y en ningún caso será distribuida o usada para otros fines.

* Required

Información Personal Nombre y apellidos (opcional): Sexo * • Masculino • Femenino Ocupación * Fecha de Nacimiento * Month January February March April May June July August September October November December Day 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Year 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958

204

1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064

Lugar de Nacimiento * Edad * 20-30 31-40 41-50 51-60 En adelante

Estado Civil * Casado Soltero Divorciado Unión Libre

Estrato * 1 2 3 4 5 6 Residencia Actual * Residencia Anterior * Grado de Instrucción * Educación básica Universitario Maestría Doctorado ¿Pasatiempos antes del diagnostico? *

Estructura Familiar ¿Con quién vive? * 205

Número de hijos * 0 1 2 3 4 5 Número de hermanos * 0 1 2 3 4 5 Pasatiempos y trabajos familiares *

Elementos Laborales ¿Trabaja para una empresa o es independiente? Si usted no trabaja actualmente porfavor pasar a la pregunta: "Trabajo anterior" ¿Trabaja tiempo completo? Si No

Lugar de trabajo Cargo Tiempo de permanencia Menos de 1 año 2-5 años 6-10 años 11-15 años Mas de 16 años Trabajo anterior * 206

Lugar de trabajo anterior * Cargo del trabajo anterior * Tiempo de permanencia en el trabajo anterior * 1 año o menos 2-5 años 6-10 años 11-15 años Mas de 16 años

Antecedentes de Salud a). Familiares Padre: * Vivo Fallecido Causa Madre: * Viva Fallecida Causa Hermanos: * 1 2 3 4 5 Más

Hermanos vivos: * Hermanos fallecidos: * Causa Hijos: * 1 2 3 4 5 Más

207

Hijos vivos: * Hijos Fallecidos: * Causa Enfermedades en la familia: *

b). Personales โ ข

Hรกbitos tรณxicos:

Alcohol: * Si No

Regularidad En consumo de alcohol Tabaco: * Si No

Regularidad En consumo de tabaco Drogas: * Si No

Regularidad En consumo de drogas Alimentaciรณn *

Esclerosis Lateral Amiotrรณfica Fecha de diagnรณstico: * 208

Month January February March April May June July August September October November December Day 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Year 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Sintomatología * Evolución del proceso *

Medicación Rilutek o Riluzole: * Si No Dosis *

Preguntas adicionales ¿Ha estado expuesto a metales pesados (plomo, mercurio, cadmio)? * Si No No sabe ¿Ha estado expuesto a pesticidas? * Si No No sabe ¿De qué manera? 209

Con respecto al plomo, ha estado usted en contacto o relacionado con: Fabricación de esmaltes para metal y cerámica: * Si No No sabe Elaboración de municiones o artículos pirotécnicos: * Si No No sabe Fabricación de soldaduras: * Si No No sabe Producción de cinc: * Si No No sabe Cromolitografía: * Si No No sabe Temple y trefilado de aceros templados: * Si No No sabe

210

Revestimiento de metales: * Si No No sabe Preparación de insecticidas: * Si No No sabe Fabricación de plástico: * Si No No sabe Manufactura de pilas: * Si No No sabe Industria de caucho: * Si No No sabe Elaboración de vidrio: * Si No No sabe Fabricación de carrocerías: * Si No No sabe Acumuladores eléctricos: * 211

Si No No sabe Fontanería de construcción: * Si No No sabe Contacto permanente con gasolina: * Si No No sabe

¿Ha sido diagnosticado con las siguientes características? (Señale cuáles): Contracción de venas y arterias: * Si No Afecciones sobre la médula ósea: * Si No Dificultad en la producción de hemoglobina: * Si No Accidentes cerebrovasculares: * Si 212

No Saturnismo manifiesto: Si No Hipertensión arterial: * Si No Gota: * Si No Insuficiencia renal: * Si No

¿Ha tenido algunos de los siguientes síntomas? (Señale cuáles de ellos ha tenido con regularidad):

Afecciones del apetito: * Si No Irritabilidad: * Si No Dolores musculares: * Si No 213

Estreñimiento: * Si No Palidez: * Si No Cólico: * Si No Deterioro cognoscitivo: * Si No Infertilidad: * Si No Aborto espontáneo: * Si No ¿Ha estado usted presente en la fabricación y el manejo del ácido sulfúrico y ácido nítrico? * Si No No sabe ¿Ha estado usted expuesto a máquinas de rayos X? * Si No No sabe 214

¿Los tubos de su casa están conectados con soldadura de plomo? * Si No No sabe ¿Alguna vez ha sufrido de intoxicación por plomo? * Si No No sabe

Con respecto al mercurio, ha estado usted en contacto o relacionado con: Fabricación de barómetros: * Si No No sabe Fabricación de instrumentos de calibración: * Si No No sabe Fabricación de cerámicas: * Si No No sabe Fabricación de amplificadores de sonido: * Si No No sabe Fabricación de joyería: * 215

Si No No sabe Fabricación de pinturas: * Si No No sabe Fabricación de amalgamas: * Si No No sabe Fabricación de aleaciones: * Si No No sabe Fabricación de termómetros: * Si No No sabe Producción de desinfectantes: * Si No No sabe Producción de tintas: * Si No No sabe Producción de explosivos: *

216

Si No No sabe Producción de espermicidas: * Si No No sabe Producción de conservadores de madera: * Si No No sabe Producción de cloruro de vinilo: * Si No No sabe Producción de lámparas de vapor: * Si No No sabe

Ha trabajado en alguno de los siguientes campos: Odontología: * Si No No sabe Electrónica: * Si No No sabe

217

Electricidad: * Si No No sabe Fotografía: * Si No No sabe Cosmética: * Si No No sabe Perfumera: * Si No No sabe ¿Ingiere usted pescado? * Si No ¿Con qué regularidad?

¿Alguna vez ha sufrido de intoxicación por mercurio? * Si No No sabe

¿Ha sido diagnosticado con los siguientes …? 218

(Señale cuáles ha tenido con regularidad): Alteraciones digestivas: * Si No Temblor intermitente: * Si No Cambios mentales: * Si No Gastroenteritis: * Si No Deshidratación severa: * Si No Lesiones digestivas: * Si No Necrosis tubular aguda con insuficiencia renal: * Si No Insuficiencia hepática o renal: * Si No

219

¿En algún momento de su vida ha practicado pesca de subsistencia? * Si No ¿Por cuánto tiempo practicó esta actividad?: Menos de 1 año 2-5 años 6-10 años 11-15 años Más de 16 años

Con respecto al Cadmio, ha estado usted en contacto o relacionado con: Equipos eléctricos: * Si No Sistemas contra incendio: * Si No Soldaduras: * Si No Baterías solares: * Si No Acumuladores: * Si No Cables para transmisión de energía eléctrica: * Si No 220

Bases de pigmentos utilizados en esmaltes de cerámicas: * Si No Fotografía: * Si No Litografía: * Si No Lámparas de vapor: * Si No Células fotoeléctricas: * Si No Semiconductores: * Si No Espejos: * Si No Pigmentos para pinturas, papel, plástico y tejidos: * Si No Tratamiento de dermatitis seborreica: * Si 221

No ¿ Ha tenido usted irritación de las vías altas del aparato respiratorio? * Si No No sabe ¿Ha tenido usted trastornos gastrointestinales y/o neumonitis química (tos, molestias torácicas)? * Si No No sabe ¿Ha tenido usted vómito, dolor abdominal y/o diarrea? * Si No No sabe ¿Ha tenido usted insuficiencia hepática leve? * Si No No sabe ¿Ha tenido usted lesiones renales? * Si No No sabe ¿Ha sufrido usted de impotencia sexual? * Si No No sabe ¿Alguna vez ha sufrido de intoxicación por cadmio? * Si No 222

No sabe

Con respecto a los pesticidas: ¿Ha estado en campos agrícolas o relacionado con la ganadería? * Si No No sabe ¿Con qué regularidad?

223

ANEXO 2

Entrevista al neur贸logo cl铆nico Hernando Rubiano.

224

ANEXO 3

Fragmento del Informe sobre la base científica de la reglamentación de los productos de tabaco: cuarto informe de un grupo de estudio de la OMS, disponible en línea en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77929/1/9789243209678_spa.pdf

225

ANEXO 4

234

ANEXO 5

Estado del conocimiento de las concentraciones de Mercurio y otros metales pesados en peces

dulceacuĂcolas

Colombia,

disponible

http://201.234.78.173:8084/publindex/docs/articulos/0120-548X/4/24.pdf

272

lĂnea

en:

ANEXO 6

Respuestas de los pacientes a la encuesta (Anexo 1).

290

ANEXO 7

Tabla No. 20. Número de factores diferentes de exposición a metales pesados de 24 pacientes con ELA en Colombia.

Número de factores diferentes de exposición Xi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

ni 1 4 6 5 3 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1

Σ=

n=24

Pacientes

Ni 1 5 11 16 19 19 19 19 19 20 20 20 20 21 22 22 23 23 23 24

hi 1/24 4/24 6/24 5/24 3/24 0/24 0/24 0/24 0/24 1/24 0/24 0/24 0/24 1/24 1/24 0/24 1/24 0/24 0/24 1/24 24/24

Hi 1/24 5/24 11/24 16/24 19/24 19/24 19/24 19/24 19/24 20/24 20/24 20/24 20/24 21/24 22/24 22/24 23/24 23/24 23/24 24/24

Número de factores diferentes de exposición

hi % 4,17 16,67 25 20,83 12,5 0 0 0 0 4,17 0 0 0 4,17 4,17 0 4,17 0 0 4,17

Hi % Xini di dini 4,17 0 -4,75 -4,8 20,84 4 -3,75 -15 45,84 12 -2,75 -16,5 66,67 15 -1,75 -8,9 79,17 12 -0,75 -2,3 79,17 0 0,25 0 79,17 0 1,25 0 79,17 0 2,25 0 79,17 0 3,25 0 83,34 9 4,25 4,3 83,34 0 5,25 0 83,34 0 6,25 0 83,34 0 7,25 0 87,51 13 8,25 8,3 91,68 14 9,25 9,3 91,68 0 10,25 0 95,85 16 11,25 11,3 95,85 0 12,25 0 95,85 0 13,25 0 100 19 14,25 14,3

100%

114

|dini| 4,8 15 16,5 8,9 2,3 0 0 0 0 4,3 0 0 0 8,3 9,3 0 11,3 0 0 14,3

di2 22,56 14,06 7,56 3,06 0,56 0,06 1,56 5,06 10,56 18,06 27,56 39,06 52,56 68,06 85,56 105,06 126,56 150,06 175,56 203,06

di2ni 22,56 56,24 45,36 15,3 1,68 0 0 0 0 18,06 0 0 0 68,06 85,56 0 126,56 0 0 203,06 642,44

Xi: Variable o dato, en este caso número de factores diferentes de exposición. ni: Frecuencia absoluta simple (fas). Es este caso, es el número de pacientes expuestos a determinado número de factores diferentes de exposición (Xi). Ni: Frecuencia absoluta acumulada (FAA).

291

hi: Frecuencia relativa simple (frs). Hi: Frecuencia relativa acumulada (FRA). hi%: Frecuencia relativa simple (frs) en porcentaje. Hi%: Frecuencia relativa acumulada (FRA) en porcentaje. Xini: El producto de Xi y ni. di: Desviaci贸n con respecto a la media. dini: El producto de di y ni. |dini|: El valor absoluto del producto de di y ni. di2: La desviaci贸n con respecto a la media al cuadrado. di2ni: El producto de di2 y ni.

292