UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA CÁTEDRA: IMAGENOLOGÍA
8. Masas Anexiales (Líquidas simples, líquidas complejas y sólidas) (ECO-RNM-TAC)
Masas Pélvicas Una masa pélvica es una masa hallada en la pelvis, tras examen físico o de forma accidental durante estudios diagnósticos por imagen (ultrasonidos y estudios radiológicos). La masa puede ser sólida, quística o mixta y ser debida a una inflamación (por ejemplo, un absceso) o a una tumoración, benigna o maligna. La masa pélvica puede originarse en el cérvix uterino, útero, anexos (ovario y trompa) y desde otros órganos, por ejemplo, aparato genitourinario, intestino, aparato musculoesquelético, vascular, linfático o sistema nervioso. Lo más frecuente es que una masa pélvica tenga origen ovárico.
Masas Pélvicas La evaluación ecográfica de una masa anexial incluye confirmar o descartar su presencia; determinar su órgano de origen y la caracterización de su morfología para diferenciar benignidad de malignidad. Se deberán tener en cuenta su tamaño (medir el ovario y el quiste en 3 planos), forma, contornos, espesor de su pared, presencia o ausencia de tabiques y papilas, ecogenicidad (contenido) y establecer la presencia de otros hallazgos asociados como ascitis, uropatía obstructiva y metástasis hepáticas. La ecografía es la técnica de examen de primera línea para detectar, localizar y caracterizar masas anexiales El 90% de las masas anexiales son diferenciadas correctamente en benignas vs. malignas con ecografía.
Masas Pélvicas
En la evaluación inicial de masas pélvicas o anexiales es óptimo realizar primero una ECO vía transabdominal y luego una ecografía transvaginal (TV). La TV tiene la ventaja de su alta resolución en relación con las estructuras pélvicas y menor aparición de artefactos. La vía transabdominal tiene la ventaja de ser menos invasiva y ayuda al evaluar procesos abdominales y masas grandes para visualizarlas completamente con ECO TV; realizada con vejiga llena.
Masas Pélvicas Por sus características morfológicas las masas anexiales se pueden categorizar en: masas quísticas -simples y complejas-, masas sólido-quísticas, masas sólidas. La demostración de un componente sólido (proyección papilar, vegetación, nódulo) dentro de una masa ovárica quística es el rasgo más importante sugestivo de malignidad.
QUISTES OVAICOS
COLECCIONES LIQUIDAS SIMPLES Y COMPLEJAS Los quistes ováricos son frecuentes. Afectan al 60% de las mujeres premenopáusicas y al 21% de las posmenopáusicas. Son la causa más frecuente de masas pélvicas. La mayoría son benignos. Dentro de este grupo se deben considerar a los quistes funcionales y no funcionales originados en el ovario y las áreas extragonadales. El riesgo de que un quiste simple de paredes finas se incrementa con la edad del paciente y el tamaño del quiste (> 10 cm.).
MASA OCUPANTE SOLIDO-LIQUIDA
Este grupo incluye al dermoide, la mayoría de los cistoadenomas, absceso tuboovárico, tumores borderline y malignos-cistoadenocarcinomas, tumores de células claras-. Sus manifestaciones ultrasonográficas incluyen: Septos o tabiques: de espesor variable entre 0,5 mm. a 10 mm., (límite de benignidad 3 mm.), regulares o irregulares. Papilas: estructuras sólidas ecogénicas que se localizan en la pared interna o a nivel de los tabiques y crecen hacia el interior, a modo de arborizaciones. Son de espesor y tamaño variable pero ocupan menos del 25% de la masa. Loculaciones: formaciones circulares o semicirculares ecogénicas que protruyen dentro del quiste. Lesiones sólidas: estructuras sólidas que ocupan más del 25% de la masa. Ecogenicidad (contenido): anecoico, ecos internos de bajo nivel, vidrio deslustrado, SAP, sólido, calcificaciones,. Quistes secundarios (Quiste dentro del quiste): son estructuras circulares o semicirculares dentro de la propia formación quística.
MASAS SÓLIDAS Es la manifestación US menos frecuente de las masas ováricas. Son formaciones sólidas, ecogénicas, generalmente con patrón homogéneo. El área quística no debe sobrepasar el 20% de la masa. 10% son malignas. Esta apariencia US se da también cuando las masas sufren cambios degenerativos como degeneración grasa, mixoide, necrosis y hemorragia. En este grupo se incluyen teratomas, fibromas, tecomas y miomas pedunculados originados en el útero. Generalmente son redondeados, de límites netos, contornos regulares, homogéneos y ecogénicos. Su vascularización es periférica.
Masas pĂŠlvicas
Masas pĂŠlvicas
DiagnĂłstico Diferencial de las masas pĂŠlvicas
AnatomĂa Genital Femenina (LaparoscopĂa)
Ovario Normal
Ovario Normal
Los ovarios se sitúan en íntima relación con los vasos hipogástricos, inmediatamente por debajo de la bifurcación de la ilíaca. Son predominantemente laterouterinos, aunque otras veces pueden ser retrouterinos, suprauterinos o anterouterinos.
Ovario Normal
Cambios ecográficos en el ovario durante el ciclo menstrual
A
C
B
D
E
F
CL “gris”
A) Ovario normal en fase folicular temprana; los ovarios contienen 6-7 folículos < 10mm. El ovario no dominante retiene este aspecto durante todo el ciclo. Uno de ellos , a veces 2 (50%) inicia la maduración logrando un diámetro de 10 mm. el día 10 del ciclo B) Ovario dominante en fase folicular con un folículo más grande que los otros (>10 mm.) que corresponde con el folículo de Graff en desarrollo. (el que va a ovular) C, E, F) Ovario dominante en fase lútea (día 24 del ciclo) con un Cuerpo Lúteo de pared gruesa y dentada (debido al colapso del folículo) con líquido ecogénico. El 90% del flujo sanguíneo del ovario se desvía al cuerpo lúteo D) Ovario dominante con CL anecoico. El cuerpo amarillo tiene una vida corta si no ocurre la fecundación.
Ovario Normal
Cambios ecográficos en el ovario durante el ciclo menstrual
FLUJO SISTÓLICO Revela el estado del sistema arterial hasta que alcanza el órgano FLUJO DIASTÓLICO Revela el calibre de las arteriolas Intra-parenquimatosas, de acuerdo con la demanda de oxígeno y nutrientes
Ovario Normal
Very low or absent diastolic flow
Ovario Normal
Ovulación, laparoscopía. Ovarios normales de una mujer en etapa reproductiva. Fase folicular del ciclo menstrual. El ovario derecho muestra pequeñas imágenes foliculares y en el izquierdo hay un folículo (F) que predomina sobre los demás y que corresponde con el folículo de Graff en desarrollo.
Puede observarse el cumulus oophurus por ecografía 3D. Se visualiza en hasta el 20% de los folículos maduros y su presencia asegura que éste es preovulatorio.
Ovario Normal Ovarios en la posmenopausia
Ovario posmenopáusico con pequeños quistes de inclusión (menores a 10 mm.)
Ovario pequeño, homogéneo, sin folículos visibles.
MASA OVÁRICA FUNCIONAL
Colección liquida generalmente pequeña – menor a 10 cm.- , con aspecto de quiste simple – sobre todo en mujeres premenopáusicas-. Los quistes funcionales se producen por alteración del desarrollo folicular (cuando un folículo maduro no se rompe [no ovula] y continúa creciendo el folículo) o en la formación del cuerpo lúteo. Unilocular (sin tabiques), redondeado Bordes nítidos Anecogénica o ecos de baja amplitud Sin vegetaciones ni nódulos Refuerzo acústico posterior Unilateral Desaparecen con el tiempo No tienen vascularidad interna El rasgo ecográfico más importante de los quistes es el aumento de la transmisión del sonido; esto es lo que distingue un quiste de una masa sólida en casi todos los casos. Se deberá medir el ovario y el quiste en 3 planos. Los quistes funcionales incluyen quistes foliculares, quistes de inclusión peritoneal, cuerpo lúteo, quistes teca-luteínicos y quistes hemorrágicos. Los quistes uniloculares son 100% benignos en mujeres premenopáusicas
Quiste simple
MASA OVÁRICA FUNCIONAL La patología más frecuente del ovario: 8 - 56 % ciclos normales. 25-60% de las lesiones quísticas en pediatría. En posmenopáusicas 2% (hasta 5 años después de la menopausia). Luego de la menarquia, las masas anexiales más frecuentes son los quistes foliculares y del cuerpo lúteo. 38% de las masas ováricas diagnosticadas en ecografía. Su tamaño es superior a las formaciones cíclicas normales: 30-60 mm. habitualmente. No se modifican con la evolución del ciclo. Son autolimitados, inocuos y desaparecen espontáneamente en 1-3 meses en el 95% de los casos. Importancia del diagnóstico: Tratamiento etiológico Evitar cirugías innecesarias
QUISTES UNILOCULARES DE PARED FINA Y REGULAR Quiste folicular Quiste del cuerpo lúteo Quiste endometriósico Quiste paraovárico Quiste de inclusión peritoneal Quiste ovárico residual Cistoadenoma seroso Cistoadenoma mucinoso Cistoadenoma-fibroma Quistes de origen GI Divertículo vesical
No neoplásicos
Neoplásicos
No ginecológicos
Seguimiento de imágenes quísticas del ovario Premenopausia:
< 3 cm.: sin seguimiento > 5 cm.: seguimiento US Posmenopausia:
Hasta los 5 cm. sin tabiques ni componente sólido: seguimiento con ECO. > 5 cm.: correlación con marcadores tumorales /Laparoscopía /resección Pacientes sintomáticas y con ultrasonido de masa sospechosa, y/o CA 125 elevado deben ser programadas para cirugía.
Signo de la medialuna ovárica Presencia de tejido ovárico normal con folículos ováricos (parénquima residual) adyacente a la pared de un quiste o masa sólida. El tejido ovárico no puede ser separado del quiste aplicando presión suave con el transductor (ECO TV) y parece estar encerrado dentro de la cápsula ovárica que rodea al tumor. Indica que la masa anexial es intraovárica.
Signo de la medialuna ovรกrica
FOLICULO OVARICO Masa anexial más frecuente en mujeres en etapa sexual activa. Anecoico de paredes finas y lisas, redondo u oval, < 3cm., sin flujo sanguíneo interno Durante el ciclo menstrual hay varios folículos de diferentes tamaños con un folículo dominante. El folículo cuando está maduro (mitad del ciclo) mide 2 a 3 cm. Folículo ovárico: imagen anecoica intraovárica de contornos bien definidos < 3cm.
Se aprecia el patrón vascular de un folículo en crecimiento y su OVF con un IR de 0,65.
FOLICULO OVARICO
Colección simple dominante en un ovario, por lo general representa un folículo maduro preovulatorio. Mide menos de 30 mm. (Promedio 20 a 25 mm.; rango de 18 a 35 mm.). El 25% de las mujeres presentan dolor con la ovulación. (mittelschmerz)
OVARIO CON VARIOS FOLICULOS Y ESTROMA VASCULARIZADO.
Fase ovulatoria. En la ecografía se caracteriza por: •Disminución brusca del volumen y forma del folículo que se llena de ecos y muestra una pared gruesa. •Presencia de líquido en la fosa ovárica y en el fondo de saco de Douglas.
CORTE DE UN FOLICULO MADURO DONDE SE OBSERVA EL CUMULUS OOFORUS.
QUISTE FOLICULAR (QF) Colección simple intraovárica, > 3 cm., unilocular, anecogénica, paredes finas y lisas; unilateral, redondeada u oval. Se da cuando un folículo no ovula, persiste y se distiende. Se sitúan en la superficie ovárica sobresaliendo de ella. Parénquima ovárico sin alteraciones. Endometrio engrosado y refringente. Pueden presentar hemorragia. Durante ciclos sucesivos generalmente muestra regresión. El 75% desaparece en 6 meses. No dan síntomas excepto que se compliquen con hemorragia, ruptura o torsión. Se asocia a niveles séricos altos de estrógenos. Puede estar asociado a hiperplasia endometrial. No muestran nunca vascularización interna y cuando la presentan se localiza en la periferia del quiste; se trata de vasos ováricos desplazados. Repetir ECO en 4-10 semanas.
QUISTE FOLICULAR
Quiste folicular en una mujer de 29 años. ECO TV que demuestra un quiste ovárico simple de 3,5 cm. Tejido ovárico normal con folículos alrededor en la periferia confirma el origen ovárico del quiste (flechas).
QUISTE FOLICULAR
Existen otras formas de presentación como son las denominadas – quiste dentro del quiste - La colección más pequeña dentro de la colección mayor ; tiene vascularización periférica porque está acompañada por un fino parénquima ovárico. NO SE DEBE INFORMAR COMO TABIQUE.
Cirugía
≥ 8 cm. Se agranda con el tiempo. Sólido Dolor pélvico agudo Persiste ≥ 3-4 meses
COLECCION LIQUIDA DENTRO DE OTRA COLECCION. SE OBSERVA VASCULARIZACIÓN EN LA PORCION DE PARENQUIMA QUE SEPARA AMBAS COLECCIONES.
Quiste simple de paredes lisas y alta impedancia (IP = 2,1)
flujo de
Masa anexial compleja Un quiste complejo puede ser irregular o tener paredes gruesas, ecos internos o tabiques. Puede aparecer como una masa sólida. El riesgo de malignidad debe tenerse en cuenta ante toda masa compleja que aparezca. Se han estudiado el grosor de la pared, la apariencia de la pared interna, la presencia de tabiques internos y el grosor de los mismos.
Masa anexial compleja con subunidad beta negativa Quistes funcionales hemorrágicos Endometrioma Absceso tuboovárico/ hidrosálpinx Absceso regional que engloba el ovario Neoplasia ovárica primaria (tumores epiteliales, tumores de células germinales, tumores de células del estroma). Afectación metastásica ovárica. Quiste paraovárico Quiste de inclusión peritoneal Hematoma pélvico (trauma, postoperatorio) Ascitis complicada (tabicada) Degeneración quística de leiomioma uterino (mioma necrosado)
Masa anexial compleja con subunidad beta positiva Quiste de cuerpo lúteo del embarazo Quistes teca-luteínicos Embarazo ectópico Otras masas anexiales durante el embarazo (el Q Dermoide es la masa anexial más común en Embarazadas)
Diagnóstico diferencial de una masa anexial PROCESOS GINECOLÓGICOS: MASAS OVÁRICAS 1. CISTOADENOMAS Cistoadenomas serosos (más frecuentes) 50 mm de media (20-150 mm). 95% son anecoicos y homogéneos. Paredes finas. 75% son uniloculares, no vegetaciones ni áreas sólidas. Refuerzo acústico posterior. ¹
Cistoadenofibromas Se asemejan a los cistoadenomas serosos pero más multiloculares. Presencia de vegetaciones benignas (30%) o
Diagnóstico diferencial de una masa anexial Cistoadenomas mucinosos 80 mm de media (20-200 mm). >50%, la ecogenicidad típica es de “bajo grado”. (Si anecoico, DD con C. Seroso). Con frecuencia son multiloculares: el contenido de las celdillas puede variar en ecogenicidad, líquido en su conjunto, y con un sedimento declive. Aspecto clásico “en nido de abeja” ¹
Diagnóstico diferencial de una masa anexial 2. TERATOMA QUÍSTICO MADURO O Q. DERMOIDE (el más frecuente de los T. de las células germinales)
Se distinguen 4 aspectos ecográficos principales: 1. Imágenes homogéneas, ecogénicas y sin sombra acústica (≈40%). 2. Un 15% son quistes que atenuan el sonido y forman un cono de sombra que oculta la pared posterior de la lesión (signo de la punta del iceberg). ¹
3. Otro 15% son formas mixtas, mitad sólidas y mitad líquidas, que confieren un aspecto más sospechoso. Es característico la presencia de nódulos hiperrefringentes con sombra posterior (protuberancias de Rokitansky).
ยน
Diagnóstico diferencial de una masa anexial 3. ENDOMETRIOMAS (Se distinguen tres patrones ecográficos) Tipo I (“típicos”, 70% de los casos): • Ecogenicidad difusa, homogénea, sin tabiques, nunca papilas, y transmisión posterior conservada. Aspecto típico de cristal esmerilado. • La E de la eco tv para el DG es del 95%. ¹
Diagnóstico diferencial de una masa anexial Endometriomas Tipo II (20% de los casos): • Ecoestructura interna atípica, heterogénea, alternando áreas anecogénicas con áreas hiperecogénicas (depósitos de pigmentos férreos) ǧ • La E de la eco tv para el DG es del 90%. Tipo III (8-10% de los casos): • Ecoestructura interna: completamente anecoicos, con refuerzo posterior, DD con quistes foliculares. • La E de la eco tv es del 84%.
Diagnóstico diferencial de una masa anexial 3. ENDOMETRIOMAS Es una causa común de CA 125 elevado. Para algunos autores, la presencia de puntos ecoicos en la pared (concreción de pigmentos férricos), es patognomónica. DD con las vegetaciones (son avasculares y muy ecogénicas). En el 40% de los casos, formas bilaterales, a menudo múltiples, y pueden asociarse a lesiones profundas (nódulos hiperecoicos de la vejiga, fondo de saco vaginal posterior, etc) ¹
Doppler: ausencia de vascularización en el interior de los focos de endometriosis. Solo hay vasos peritumorales con altos IR. DD con quistes hemorrágicos, C. Mucinosos, Q. Dermoide, LUF, tecomas y fibromas ováricos.
Diagnóstico diferencial de una masa anexial 4. TUMORES DEL GRUPO FIBROTECAL Sólidos y ecoicos, (a veces se observa una parte quística contigua). De forma redonda, ovalada o lobulada, son homogéneos y móviles. ¹
DD con los miomas uterinos subserosos pediculados lateralizados. Escasa vascularización intratumoral. Cuando la vascularización es más intensa, y se acompaña de un derrame en Douglas (Sd. DemonsMeigs), es dificil el DD con una lesión maligna.
5.
Diagnóstico diferencial de una masa anexial TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES T. DE SERTOLI-LEYDIG • Signos de virilización (50% de los casos) • De pequeño tamaño, la mayoría unilaterales. • Casi todos los tumores tienen un componente sólido, (66% son puramente sólidos). • Doppler: bien vascularizados, y con un flujo central de baja resistencia. ¹
T. DE LAS CÉLULAS DE LA GRANULOSA • Masas multiloculares sólidas • Hiperestrogenismo.
Diagnóstico diferencial de una masa anexial 6. TUMOR DE BRENNER (Tumor de células transicionales) Muy poco frecuente (< 2% de los T. de ovario), sobre todo > 40 años, y la gran mayoría son benignos. Son masas sólidas hipoecógenas. El 30% se asocia a neoplasias quísticas, como cistoadenomas serosos o mucinosos, o teratomas. ¹
7. TUMORES MALIGNOS Ca. Ovario epitelial, el más frecuente. 8. TUMORES BORDERLINE 9. CA. METASTÁSICO EN OVARIO (los más frecuentes: Ca. Mama o gástrico)
Diagnóstico diferencial de una masa anexial PROCESOS GINECOLÓGICOS: MASAS EXTRAOVÁRICAS 1.ABSCESO TUBOOVÁRICO: masa multilocular compleja + dolor pélvico agudo, fiebre, escalofrios y flujo vaginal. 2.HIDROSALPINX/PIOSALPINX: • • • •
•
Estructura tubular con tabiques incompletos Signo de la rueda dentada (pequeñas proyec. lineales en corte transversal) Signo del collar de perlas (pequeños nódulos hiperecoicos murales) En la fase aguda la pared tubárica es gruesa. El contenido suele ser anecoico (hidrosalpinx), cuando es más ecogénico puede corresponder a pus (piosalpinx). Hidrosalpinx: asintomático (no necesita controles), con dolor pélvico crónico o infertilidad (se recomienda cirugía, previo a la FIV). ¹
ยน
3.
Diagnóstico diferencial de una masa anexial MIOMAS SUBSEROSOS PEDICULADOS •
Masas sólidas, hipoecoicas heterogéneas. Se visualiza ovario ipsilateral.
4. CA. DE TROMPAS DE FALOPIO 5. QUISTES PARAOVÁRICOS/PARATUBÁRICOS, Y OTRAS NEOPLASIAS DEL LIGAMENTO ANCHO •
Los quistes paramesonéfricos son los más frecuentes (Q. hidatídico de Morgagni) Un quiste simple asintomático puede manejarse de forma expectante sin más seguimiento. Cirugía → si se produce torsión, dolor persistente o sospecha malignidad. Las lesiones malígnas paratubáricas o paraováricas son raras. ¹
• • •
6. NEOPLASIAS DEL ENDOMETRIO DE ASPECTO QUÍSTICO
Ca. Trompa Falopio
Quiste paraovárico
¹
Mioma subseroso
Neo. Endometrio quística
Diagnóstico diferencial de una NO masa anexial PROCESOS GINECOLÓGICOS 1. Asa digestiva en corte transversal 2. Quistes de inclusión peritoneales •
•
No tienen pared propia y su forma se moldea sobre las estructuras adyacentes. Forma alargada, nunca son redondeados. Sobre todo son anecoicos y se localizan en posición retrouterina. Antecedentes de cirugía previa. ¹
•
3. Varicoceles pélvicos •
Imágenes laterouterinas anecoicas o finamente ecogénicas. El Doppler color rellena ampliamente estas lesiones. En los varicoceles estáticos el DD es más complicado.
4. Riñón pélvico
Diagnóstico diferencial de una masa anexial
CAUSAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO: 1. Embarazo ectópico. 2. Quistes teca luteínicos: • •
Masas anexiales quísticas bilaterales, multiseptadas (por ↑↑ hCG) En mujeres con Enf. Trofoblástica gestacional, embarazo múltiple, hiperestimulación ovárica, etc. Tb, en embarazos normales. La mayoría, asintomáticos, o bien con signos de virilización materna, hiperemesis, preeclampsia o disfunción tiroidea. Se resuelven gradualmente, conforme disminuye la fuente de hCG. ¹
• •
3. Cuerpo lúteo del embarazo 4. Luteoma (nódulo hiperplásico de células luteínicas). •
Se sospecha ante una masa sólida + hirsutismo o virilización materna.
Anamnesis
Manejo preoperatorio de una masa anexial
Edad y estado reproductivo Factores de riesgo o factores de ección prot Sintomatología 1. Dolor abdomino-pélvico 2. Sangrado distensión 3. Fiebre abdominal nal 4. Anorexia, Sd. Constitucional, 5. Urgencia y/o frecuencia al miccio ¹
Examen físico: abdominal y tacto vagin Estudios de imagen Laboratorio: test gestación,
, marcadores tumorales.
ยน
QUISTES PARAOVARICOS Se originan en remanentes embrionarios de los conductos de Wolf – conducto de Gardner, Muller o del mesotelio en el meso-ovario. Son frecuentes, constituyen el 10-20% de las masas anexiales. Se localizan en el ligamento ancho, y como otras masas quísticas pueden sufrir hemorragia, torsión y rotura. Colecciones liquidas que se ubican fuera del ovario. No presentan cambios cíclicos. La mayoría se presentan como colecciones liquidas de contornos regulares, anecogénicos. Tamaño varía entre 5 y 19 cm. (promedio 6 cm.) Con baja frecuencia algunos son levemente ecogénicos debido a la presencia de un alto contenido proteico o fenómenos hemorrágicos en su interior. Esos finos ecos se mueven suavemente comprimiendo la colección o cambiando el decúbito de la paciente.
QUISTES PARAOVARICOS
COLECCIÓN PARAOVARICA DE CONTENIDO LIQUIDO PURO QUE SE ENCUENTRA FUERA DEL OVARIO DERECHO PROXIMO A LA COLECCIÓN
Quiste paraovárico en anexo izquierdo
COLECCIÓN PARAOVARICA
FOTO DE CLARA DE HUEVO (CON ALTO CONTENIDO PROTEICO). CUANDO SE AGITA LA CLARA DE HUEVO SE PRODUCE UN LIQUIDO QUE SE OBSERVA EXACTAMENTE IGUAL AL DE LA COLECCIÓN. COLECCIÓN LIQUIDA DE CONTORNOS REGULARES CON UN CONTENIDO ECOGÉNICO Y PUNTOS HIPERECOGENICOS – MUY MOVILES- QUE DEMUESTRAN SU ALTO CONTENIDO PROTEICO.-
Cysts that hang off the sides of the fallopian tubes
Parovarian cyst
Etiology
Congenital
vestigial remnants of the embryological male Wolffian system Hydatid cysts of Morgagni
Acquired
following inflammation in the pelvis postsurgical or PID
USG
Simple (sonolucent) cyst adjacent to the ovary
Management
No intervention is necessary Unless, large or risk for torsion or uncertain diagnosis
LUFS: SÍNDROME DE FOLÍCULO LUTEINIZADO NO ROTO Es muy difícil diagnosticarlo con exactitud por ecografía. El diagnóstico de certeza se realiza por laparoscopia, pero al igual que el quiste folicular, su confirmación diagnóstica la obtenemos por su evolución. Se produce en el 5% de los ciclos de mujeres normales y en el 10% de los ciclos de mujeres infértiles. Se asocia a endometriosis hasta en 89%. Puede adquirir tamaños de hasta 80 mm. Se caracteriza por la presencia de un folículo dominante sin signos de ruptura, pero con signos de luteinización. Presenta pérdida de la interfase pared-líquido folicular-, anillo ecogénico periférico –4-7mm-, ecos débiles difusos en su interior, observándose tabiques finos que le dan un aspecto hojaldrado. Todos estos signos corresponden a la luteinización de las células de la granulosa.
LUFS...FOLICULO LUTEINIZADO DONDE SE OBSERVA EL ANILLO ECOGÉNICO DE 5 MM Y EN EL LIQUIDO FINAS TABICACIONES SOBRE SU CARA POSTERIOR – aspecto de hojaldre -
Ciclo normal en el que supone la ovulación pero no se produce la liberación del óvulo
Doppler: Flujos sin conversión lútea.
FOLÍCULO LUTEÍNIZADO NO ROTO (LUF) •
En el periodo en el se han esperado los cambios ecográficos de folículo a cuerpo lúteo éstos no se producen. Persistencia del folículo, que puede aumentar mucho su tamaño (4-5 cm.). •La luteinización se va visualizando como depósitos periféricos de material ecogénico con engrosamiento de la pared (5-7 mm.) y ecos internos que pueden simular áreas sólidas. •El endometrio presenta los mismos cambios que en los ciclos normales (hiperecogénico).
QUISTE FOLICULAR HEMORRÁGICO – QFH Puede ser asintomático o muy doloroso.
Evoluciona espontáneamente. El QFH es un gran imitador, frecuentemente es un hallazgo del examen US pelviano de rutina. El diagnóstico diferencial de un QFH en base a la US transvaginal es posible si los hallazgos morfológicos se correlacionan con las manifestaciones clínicas. La apariencia US es la de una masa de paredes finas (2 a 3 mm. de espesor); bien definida y regular; diámetro promedio es 3,5 cm con un rango de 3 hasta 15 cm. El refuerzo acústico posterior manifiesta su naturaleza quística. Presenta ecos focales o difusos de bajo ecogenicidad, dependiendo de la extensión y de la edad del sangrado , dibujando celdas que se unen como una malla o una patente reticular fina. NOSOTROS LE DENOMINADOS PANAL DE ABEJA -Otros lo describen como red de pescador.
SE OBSERVA LAS CELDAS DEL PANAL DE ABEJAS QUE SON MUY PARECIDAS A UN COLECCIÓN QUE PRODUJO UNA HEMORRAGIA EN SU INTERIOR Y SE COMENZÓ A REORGANIZAR EL COAGULO.
QUISTE FOLICULAR HEMORRÁGICO – QFH
Existen 2 patrones ecográficos específicos que se pueden observar en el 90% de los casos:
1.Aspecto de panal de abejas 2.Masa quística con un septo grueso y ecogénico adherido a la pared
.Quiste hemorrágico: En las formas seudovegetantes (coágulos que pueden simular vegetaciones), el Doppler muestra vascularización en la pared del quiste y no en su interior .
red de pescador (flechas)
QUISTE FOLICULAR HEMORRÁGICO – QFH Los productos sanguíneos pueden separarse y entonces el QFH tiene niveles de líquido-líquido o de sólido-líquido. Puede simular un embarazo ectópico, un QFH puede manifestarse como un anillo fino ecogénico rodeando a un área anecogénica central. Pueden romperse y hay líquido ecogénico en fondo de saco de Douglas o rodeando al ovario y al útero. Cuando el resultado del test de embarazo es positivo, esta constelación de hallazgos simulan la ruptura de un embarazo ectópico. Otra diferenciar es su localización. El QFH es intraovárico y el embarazo ectópico en la mayoría de los casos (99,8 %) es extraovárico. El QFH también puede simular una neoplasia ovárica. P ej. el cistadenoma papilar. Ocasionalmente el coágulo retraído puede hacerse muy pequeño y simular un nódulo o papila de pared. El doppler demostrará la ausencia de flujo en el coágulo. Esto contrasta con el nódulo neoplásico que es vascularizado. Infrecuentemente el QFH puede aparecer completamente sólido simulando una masa sólida debido a la presencia de ecos internos altamente ecogénicos y pobre transmisión del US. Esto puede verse en un estadío subagudo cuando se está formando el coágulo y la lisis del mismo no ha comenzado todavía. El QFH puede tener apariencia US del Q dermoide. las líneas ecogénicas producidas por la presencia de pelos dentro del dermoide pueden semejar a las bandas de fibrina del QFH. El diagnóstico diferencial en estos casos se basa en que el tejido graso del quiste dermoides es hiperecogénico hecho que no sucede con el quiste hemorrágico y además NO se producen cambios de la morfología US en períodos de días como ocurre en el QFH.
QUISTE FOLICULAR HEMORRÁGICO – QFH
QUISTE HEMORRÁGICO – EN PANAL DE ABEJA - SE DEMUESTRA QUE NO EXISTE VASCULARIZACIÓN INTERNA, SOLAMENTE PERIFERICA (es un coágulo) Y EL DOPPLER DUPLEX DEMUESTRA UN IR LEVEMENTE BAJO PERO DENTRO DE BENIGNIDAD.
QUISTE FOLICULAR HEMORRÁGICO – QFH
A Ovario aumentado de tamaño a expensas de una masa quística, con un componente hipoecoico con aspecto de “panal de abejas” y un componente anecoico. B Una segunda exploración realizada 7 semanas después muestra resolución completa.
QUISTE FOLICULAR HEMORRÁGICO – QFH
Flujo venoso, excluye torsión REORGANIZACIÓN DE UN COAGULO RETRÁCTIL DE UN QUISTE HEMORRÁGICO QUE SE ADOSO A LA PARED ANTERIOR; SIMULA UN ENGROSAMIENTO PARIETAL
Otra apariencia es la del coágulo retráctil, que se adhiere a una pared del quiste. El coágulo retráctil puede ser triangular o curvilíneo, algo homogéneo o patente reticular debido a la presencia de cordones de fibrina. El resto de la masa quística aparece anecogénica porque contiene suero separado del coágulo. Se coloca al paciente en diferentes decúbitos y se demuestra que el coagulo no se moviliza.
QUISTE FOLICULAR HEMORRÁGICO – QFH QFH bilateral
REORGANIZACIÓN DIFERENTE DEL COAGULO QUE SE PEGÓ A LA PARED SUPERIOR EXTERNA DE LA COLECCIÓN. SE DEMUESTRA CON DOPPLER QUE NO TIENE VASCULARIZACIÓN INTERNA. SE OBSERVA ANGIOGENESIS QUE DEMUESTRA VASOS SANGUÍNEOS CORREPONDIENTES UNICAMENTE AL PARENQUIMA OVÁRICO NORMAL. El doppler color demuestra que no existe flujo sanguíneo en la fina red debido a que no se trata de septos tisulares sino que son finas bandas de fibrina que no tienen vasos sanguíneos.
masas quĂsticas complejas
Complicaciones del QFH Cuando un quiste simple de ovario se rompe, se visualiza líquido libre anecogénico en la pelvis. Pero cuando un QFH se rompe se observa líquido ecogénico en la pelvis – con finos ecos internos e incluso si es hiperecogénico puede corresponder a un hemoperitoneo. Ante la eventualidad de sospechar un embarazo ectópico complicado y hemoperitoneo es importante un test de BhCG. Se han reportado casos de embarazo ectópico y QFH. La torsión de ovario debido a la presencia de QFH es rara, pero en caso de presentarse hay una masa muy dolorosa cuya morfología US corresponde a QFH y además se agrega el hipoflujo del parénquima ovárico remanente o sin flujo si es torsión completa. El dolor pelviano o abdominal agudo en una mujer debido a QFH nos hace pensar en otras condiciones ginecológicas como torsión de ovario, embarazo ectópico y enfermedad pelviana inflamatoria. También puede enmascarar desórdenes GI como apendicitis, adenitis mesentérica y enfermedad de Crohn. El diagnóstico de QFH puede realizarse en la mayoría de los casos con una ECO TV asociándole en determinados casos el Doppler color y de energía, los cuales nos demostrarán imágenes características, que asociados a los datos clínicos de la paciente, son contundentes para el diagnostico. Estas pacientes dolor pelviano agudo, usualmente en la mitad del ciclo, test de embarazo negativo y ausencia de fiebre y leucocitosis. El examen US revela una colección liquida con buena conducción del sonido y una morfología reticular muy fina - son bandas de fibrina- que no tienen flujo sanguíneo van a presentar cambios con el tiempo porque está correlacionado con la retracción del coágulo y su lisis. Se puede observar su resolución espontánea de 4 a 8 semanas. Los QFH son esencialmente no quirúrgicos y en la mayoría de los casos con un correcto diagnóstico US, se indica tratamiento conservador con control clínico y US hasta su resolución.
QUISTE DEL CUERPO LUTEO (QCL)
El cuerpo lúteo normal es una estructura hipoecogénica que generalmente mide menos de 20 mm., aparece después de la ovulación, e involucionará dentro de los catorce días. El CL se convierte en corpus albicans. Si el óvulo es fertilizado, el cuerpo lúteo sigue su desarrollo como cuerpo lúteo del embarazo. Aproximadamente a las 16 semanas la mayoría de ellos se han reabsorbido. Quiste Lúteo gravídico, hasta 3 cms; si su tamaño es > se aconseja control al principio del 2° Trimestre; si persiste punción diagnóstica y terapéutica. Alcanza su > tamaño en la sem. 7-9 y resuelve a las 16 sem. El sangrado en el mismo o la falta de absorción produce un quiste funcional. El QCL es una lesión quística intraovárica de paredes gruesas (> 3mm.) que aparece después de la ovulación; superficie interna lisa o rugosa. Generalmente es unilocular, unilateral, de 30 a 110 mm. de diámetro mayor. Tienden a ser mayores que los quistes foliculares y más sintomáticos. Se manifiestan con dolor pélvico (por distensión capsular), metrorragia y/o masa palpable; torsión ovárica cuando el QCL es > 4cm. Rara vez pueden ser anecogénicos; con frecuencia existen ecos internos de bajo nivel. La morfología US del cuerpo lúteo muestra una colección de pared gruesa dentada con un contenido ecogénico. Se observa perfectamente que está dentro del parénquima ovárico (centroovárico). Si utilizamos el Doppler Color o de energía se demuestra LA IMAGEN CARACTERISTICA DEL CUERPO LUTEO QUE SE DENOMINA – ANILLO DE FUEGO -.El Doppler Duplex demuestra una onda de velocidad de flujo (OVF) cuyo índice de resistencia (IR) es bajo pero nunca por debajo de 0,40.
QUISTE DEL CUERPO LUTEO
QCL: QUISTE DE PAREDES GRUESAS (el CF es de paredes finas). El DOPPLER DEMOSTRANDO EL ANILLO DE FUEGO.
QUISTE DEL CUERPO LUTEO
CUERPO LUTEO CON DOPPLER DE ENERGÍA Y DUPLEX DEMOSTRANDO LA LUTEINIZACIÓN DE LA ONDA
Quiste del cuerpo lúteo: Neovascularización en la pared del quiste con flujos de baja resistencia, similares a los del cuerpo lúteo normal (IR =0,59; IP =0,94, de media). Poseen flujos peritumorales, nunca intratumorales; corresponden a los vasos de la granulosa-teca luteinizada. La vascularidad lútea, descripta como “anillo de fuego”, es una consecuencia de la marcada dilatación de los vasos sanguíneos del estroma ovárico debido a niveles localmente aumentados de prostaglandina E2, un vasodilatador potente .
QUISTE DEL CUERPO LUTEO HEMORRÁGICO Se asocia a dolor pélvico agudo. Se presenta como masa ecogénica si ha existido hemorragia aguda. El líquido es heterogéneo y no se observa en todo el volumen de la colección. Si la estructura líquida es compleja con algunos tabiques, representa una hemorragia en la que ha transcurrido un tiempo y está en resolución. Su pared externa es lisa y regular pero de mayor grosor que el QFH. Doppler duplex: Flujos de conversión lútea. La hemorragia interna siempre va a carecer de flujo.
CUERPO LUTEO COMPLEJO CON DOPPLER DE ENERGÍA Y DUPLEX DONDE SE OBSERVA LUTEINIZACIÓN DE LA ONDA.
Cuerpo lúteo hemorrágico con Doppler la vascularización en la pared del quiste tiene índices de baja resistencia (IR= 0.44; IP= 0.64), no se observan flujos vasculares en la imagen pseudovegetante intraquística.
QUISTES DE LA TECA LUTEINICA Es secundario a patologías asociadas a niveles altos de HCG: ETG (mola, coriocarcinoma), el Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), asociado a embarazo gemelar, lo que se conoce como hiperreacción luteínica. Son múltiples colecciones simples de contornos regulares y de contenido líquido anecogénico. Son bilaterales, de pared fina bien definida; con aspecto de rueda de carro. Ambos ovarios están muy aumentados de tamaño, llegar a medir más de 20 cm. de diámetro mayor. El SHO leve tiene ovarios de más de 5 cm. con múltiples folículos; el SHO severo tiene ovarios > 10 cm. Folículos > 3 cm., ascitis y derrame pleural . Pueden sufrir hemorragia, torsión y ruptura. Desaparecen cuando se suprime la causa. Siempre – si se observa prolijamente- se encuentra parénquima ovárico entre las colecciones y se visualizan perfectamente los vasos ováricos en esa pequeña porción del parénquima que los separa. Evitar presión excesiva en la eco TV, los ovarios son friables.
QUISTES DE LA TECA LUTEINICA
REACCION INUSITADA DEL OVARIO EN PACIENTE HIPERESTIMULADA; MULTIPLES FOLICULOS Y VASCULARIZACIÓN DEL PARENQUIMA CON DOPPLER COLOR Y DE ENERGÍA. EL DUPLEX DEMUESTRA NORMALIDAD.
QUISTES DE LA TECA LUTEINICA
Ecografía ginecológica transabdominal de una paciente con embarazo molar que muestra ambos ovarios aumentados de tamaño con múltiples quistes de tamaño variable.
ECO TV de otra paciente con mola que muestra ovarios aumentados de tamaño con múltiples quistes . Un bolsillo de líquido libres entre los ovarios (flecha)
QUISTES DE LA TECA LUTEINICA
ETG
QUISTES DE LA TECA LUTEINICA
SE VISUALIZA LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL (HIPOCONDRIO DERECHO) GESTACIÓN DOBLE.
Eco ginecológica TV de una paciente con SHO. de energía muestra flujo entre los folículos. Aspecto en rueda de carro.
Y LA
El Doppler
QUISTE en mujeres posmenopáusicas Se los observa en mujeres posmenopáusicas (> 50 años) en las que ya no existe actividad estrogénica. Como no son funcionales no provocan hemorragia de la posmenopausia. Frecuentes: 3 a 18%. La morfología US demuestra una masa anecogénica de bordes definidos , unilocular y con muy buena conducción del sonido. Consisten en estructuras líquidas que se originan del epitelio ovárico superficial invaginado y atrapado. El doppler duplex del ovario portador de está colección da una onda de velocidad de flujo sumamente normal. Su tamaño es de 50 mm. o menor. Desaparecen en un 70% dentro del año y en un 30% de las pacientes recidivan. Es siempre benigno. Es muy raro encontrar estas imágenes en pacientes con neoplasias malignas de ovario.
CA-125 Normal
QUISTE EN PACIENTE POSMENOPAUSICA
QUISTE EN PACIENTE POSMENOPAUSICA SE OBSERVA UNA COLECCION LIQUIDA REGULAR SOBRE EL POLO INFERIOR DEL OVARIO IZQUIERDO. EL DOPPLER COLOR Y DUPLEX DEMUESTRAN QUE ES UNA MASA LIQUIDA BENIGNA. NO HA MODIFICADO SU MORFOLOGÍA ULTRASONOGRAFICA EN 2 AÑOS DE CONTROL. Las puntas de flechas señalan el parénquima ovárico remanente normal.
QUISTE DE INCLUSION PERITONEAL
Antecedente de cirugías previas. Dolor pélvico. Adherencias o septos y líquido rodeando el ovario.
Quiste de inclusión: ovario el cuál se identifica quiste hemorrágico, rodeado de septos y líquido.
dentro de un
QUISTE DE INCLUSION PERITONAL Masa anexial quística multilocular que rodea o desplaza a un ovario normal. Las adherencias peritoneales se extienden hasta la superficie del ovario y pueden distorsionar su contorno. No es un verdadero quiste ovárico El ovario atrapado parece una araña en su red y puede ser confundido con la porción sólida de un tumor rodeado de tabiques Es el denominado signo de la tela de araña.
Quiste de inclusión peritoneal: ECO TV del anexo derecho que muestra un patrón en tela de araña con la presencia de líquido loculado y un ovario excéntrico (OV)
QUISTE DE INCLUSION PERITONEAL (QIP)
SINDROME DEL OVARIO REMANENTE En las pacientes portadoras de AHT con ooforectomías incompletas (han quedado restos ováricos) pueden aparecer masas quísticas. Variarán en aspecto en ecografías secuenciales y responderá al tratamiento con hormonoterapia. Pueden presentarse como quistes simples o colecciones multiloculadas, pero la observación minuciosa de la masa y el Doppler permiten realizar el diagnostico. Un Ca de ovario puede originarse de un remanente ovárico
QUISTE MULTILOCULADO EN OVARIO DE PACIENTE POSMENOPAUSICA
Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)
Sistematizaciรณn hallazgos US
Ultrasonografía TV - EPI Trompa: – Identificable fundamentalmente si hay dilatación. Piosálpinx. Absceso tubo-ovárico. Hidrosálpinx. – Forma alargada sugerente origen tubárico de masa anexial. – Densidad heterogénea, predominio líquido (anecoico, punteado difuso). – Engrosamiento de la pared. – Presencia de pliegues o septos incompletos de las paredes. – Identificación de ovarios. Complejo TO. Absceso TO. – Bilateralidad. – Aumento del mapa color. – Disminución de las resistencias vasculares. – Dx diferencial con otras masas anexiales. – pueden sufrir torsión anexial
Hidrosálpinx bilateral con adherencias
US – Doppler – EPI Fases agudas, Piosalpinx – Confirmación laparoscópica. Hallazgos US: Estructura elongada quística, próxima a ovario. Espesor pared > 5 mm. (100%) Contenido líquido ecogénico. Signo rueda dentada. (78%) Septos incompletos. (89%) Líquido en Douglas. (56%) Hallazgos Doppler: Aumento vascularización en pared y septos. (100%) Disminución impedancia vascular. (IP = 0,82 ± 0,09; IR = 0,53 ± 0,09) Fases crónicas, Hidrosálpinx: Piosalpinx Hallazgos US: Trompa distendida de paredes finas (< 3 mm.); signo de la cintura. Contenido líquido anecoico. Ovario normal, separado de la trompa. 30% de las mujeres infértiles buscando FIV tienen hidrosálpinx. Hallazgos Doppler: Disminución vascularización. Aumento resistencia vascular y ausencia de flujo diastólico. (IP = 1,05 ± 0,09; IR = 0,71 ± 0,09), en la pared del quiste. Molander P, Cacciatore B. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:233-238
Hidrosálpinx
Signo de la rueda dentada (cogwheel sign)
Signo del rosario (Beads-on-a string sign)
Ecografía transvaginal Amplia disponibilidad. Costo. Buena tolerabilidad de paciente. Uso rutinario. Cuando se usa sola, pierde sensibilidad y valor predictivo positivo. Morfología, lateralidad, volumen, estructura, septos.
doppler ď&#x201A;§ Mide el flujo sanguĂneo en, y alrededor de la masa.
TAC Y RNM En algunos casos son complementarios, en otros son necesarios. Nos pueden informar el compromiso ganglionar retroperitoneal, invasion a otros organos en la mayoria, abdominales. Se deben correlacionar con el cuadro clinico.
Masa uterina
Quiste funcionante
Tumores de ovario
Tumores epiteliales Mas frecuentes, malignos, estadios avanzados. > indice de fatalidad.
Seroso Mucinoso Endometrioide Células claras Transicional Escamoso Mixtos Indiferenciados
75 - 80% 10% 10% < 1% < 1% < 1% < 1% < 1%
Tumores benignos, borderline o malignos. Escamosos e indiferenciados. Incidencia maxima, 56-60 años de edad. Malignos, 7% pre menopausicas, 30-45% post menopausicas. Relacionado con menarca temprana, baja paridad, infertilidad, menopausia tardia. Hasta un 30% bilaterales.
o Principales sitios de metástasis a ovario: o Tracto gastrointestinal: Estómago y colon. o Endometrio. o Mama. o Tiroides. o Linfoma. Característica
Ováricos
Metastásicos
Tamaño
Grandes
Pequeños
Consistencia
Quística
Sólidos
Ascitis
Presente
Ausente
Marcador
Elevado
Normal o leve
Tumores germinales Células germinativas primordiales del ovario. 20% neoplasias ováricas benignas y malignas. 3% maligno. 20 años, 70% tumores ováricos tienen origen en células germinativas y un tercio de ellos es maligno. Crecimiento rápido, dolor pélvico subagudo relacionado con distensión capsular, hemorragia o necrosis.
Disgerminoma, 30-40%. 5%, fenotipo femenino y gónadas anormales. Disgenesia gonadal pura (46XY, gónadas en estría bilaterales). Disgenesia gonadal mixta (45X/46XY, gónada en estría unilateral, testículo contra lateral). 65%, estadio I al momento del diagnóstico. 10-15% bilateral.
Tumores del estroma 5-8% tumores ovaricos. Tumor de células del estroma y de la granulosa. Tumor de células del estroma Del adulto Juvenil Tecoma -fibroma Tumor de las células de Sertoli - Leydig Androblastoma: bien, moderado y mal diferenciado y retiforme Tumor de células de Leydig y Tumor de células de Sertoli Mixto Gynandroblastoma Mixto inclasificado Células esteroides
Tumor de células de la granulosa, cáncer de bajo grado. 5% cáncer endometrial, 25-50% hiperplasia endometrial. Tecoma-fibroma, benignos. Características morfológicas de cáncer, fibrosarcomas. Síndrome de Meigs (Tumor ovárico, ascitis y derrame pleural).
Clasificación ESTADIO I. LIMITADO A LOS OVARIOS IA. Unilateral, cápsula intacta, no ascitis, lavado peritoneal negativo, serosa intacta. IB. Bilateral, cápsula intacta, no ascitis, lavado peritoneal negativo, serosa intacta. IC. IA ó IB con compromiso de serosa o rotura de cápsula, citología positiva de ascitis o lavado peritoneal.
Clasificación – ca de ovario ESTADIO II. EXTENSIÓN PÉLVICA IIA. Útero y/o trompas uterinas. IIB. Otros órganos pélvicos. IIC. IIA ó IIB con compromiso de serosa o rotura de cápsula, citología positiva de ascitis o lavado peritoneal.
Clasificación – ca de ovario ESTADIO III. ENFERMEDAD INTRAABDOMINAL IIIA. Implantes en epiplón microscópicos. IIIB. Implantes en epiplón menores a 2 cm. IIIC. Implantes en epiplón mayores a 2 cm o ganglios positivos. Cápsula hepática.
Clasificación ca de ovario ESTADIO IV. METÁSTASIS A DISTANCIA Derrame pleural maligno, compromiso parénquima intrahepático.
conducta
Marcadores αFP, β-HCG, LDH.
ANTES DE LA
DESPUÉS DE
MENARCA
LA MENARCA
Tumor > 2 cm <2 cm con
Quiste > 8 cm.
Quiste < 8 cm.
Sólido, sospechoso
Marcadores --
Marcadores +
Marcadores + Supresión hormonal
Cariotipo: Cirugía
Cirugía
X 2 -4 meses Aumento o Disminución: Seguimiento
Persistencia: Cirugía
Masa anexial Descartar patología No ginecológica Premenopáusica > 8 cm = Cirugía
Posmenopáusica
< 8 cm
Niveles altos de CA125 y/o Masa compleja
Ultrasonido Sólida: Cirugía
Cirugía Quística
Observación Progresión: Cirugía
Biopsia por congelación. Cirugía cito reductora y de una vez clasificatoria en caso de reportar malignidad. Seguimiento. Detectar posibles recaídas. Evaluar la respuesta a la quimioterapia. 3 meses por 2 años, 6 meses por 3 años y luego cada año. Examinar exhaustivamente, revisando las cadenas ganglionares, la región abdominal y la parte vaginal. En cada visita, el marcador que marcó inicialmente, citología de cúpula, ecografía abdominopélvica cada 6 meses y radiografía de tórax cada 12 meses