CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES (DTC) GUIAS DE MANEJO INICIAL RECOMENDACIONES 25 A 31 Dr. Patricio Lozada Hospital CAM Servicio de Endocrinología
Antecedentes para la recomendación 25 •
(B7) Cirugía para una biopsia no diagnosticada, biopsia sospechosa para cáncer papilar o sugestivo de “neoplasia folicular”
•
Nódulo solitario de tiroides con una biopsia indeterminada el riesgo de malignidad es aproximadamente 20% El riesgo es mayor en tumores de mas de 4 CMS Cuando la biopsia reporta es “sospechoso para Ca papilar“ en pacientes con historia familiar de CT Y, en pacientes con historia de exposición a radiación Para nódulos solitarios no diagnosticados en repetidas biopsias el riesgo de malignidad es desconocido pero podría ser probablemente de 5 a 10%
• • • •
RECOMENDACIÓN 25 • A) debido a que hay un incremento del riesgo para malignidad esta indicada la tiroidectomía total en pacientes con nódulos indeterminados que tienen un tumor mayor a 4 cts. cuando hay atipia marcada en la biopsia o se interpreta como “carcinoma papilar sospechoso” en pacientes con historia familiar de cáncer de tiroides, y en pacientes con una historia de exposición a radiación
RECOMENDACIÓN: A
RECOMENDACIÓN 25 • B) pacientes con nódulos indeterminados que tienen enfermedad nodular bilateral, o aquellos que prefieren someterse a tiroidectomía bilateral para evitar la posibilidad de necesitar una cirugía en el futuro en el lóbulo contra lateral, podrían también ser sometidos a tiroidectomía total o casi total . RECOMENDACIÓN: C
(B8) Biopsia para una cirugía diagnostica de malignidad • Tiroidectomía total o casi total es recomendado en el CPT si es mayor a 1 cm, si hay nódulos contra laterales presentes o tienen metástasis regionales a distancia • Si el pacte tiene una historia de terapia de radiación en la cabeza o cuello, o un paciente de primer grado tiene una historia de DTC • Si la edad es mayor de 45 años puede ser un criterio para tiroidectomía casi total en tumores de 1 a 1.5 cm por los altos porcentajes de recurrencia en estos grupos de edad
B8) Cirugía para una biopsia para el diagnostico de malignidad • En un estudio de 50 mil pacientes con PTC en el análisis multivariado la tiroidectomía total mejoraron las tasas de supervivencia significativamente en tumores mayores a 1 cm • Cuando analizamos separadamente incluso los pacientes con tumores de 1 a 2 cm que se sometieron a lobectomía , tenían un riesgo 24% mayor de recurrencia y un 49% mayor de riesgo de mortalidad por CT (p 0.04 y p menor a 0.04 respectivamente).
RECOMENDACIÓN 26 • “ Para los pacientes con CT mayor a 1 cm el procedimiento inicial quirúrgico debe ser una tiroidectomía casi total o total a menos que existan contra indicaciones. La lobectomía de tiroides sola puede ser suficiente tratamiento para tumores menores a 1 cm de bajo riesgo, unifocales, CP intratiroideos cuando no ha habido radiación de cabeza y cuello o cuando radilógicamente no están involucrados clinicamente ganglios cervicales” RECOMENDACIÓN: A
B9) Disección de ganglios linfáticos • Metástasis en ganglios linfáticos regionales están presentes en 20 a 90% en CPT y en menor proporción en pacientes con otros tipos histológicos de cáncer • A pesar de ganglios linfáticos en CTP para algunos las metastasis no tiene importancia clinica sobre el resultado en pacientes de bajo riesgo • El estudio SEER en 9.904 pacientes con CPT los nódulos linfáticos metastáticos en mayores de 45 años, las metástasis distantes y el tamaño del tumor dio un pobre resultado en un análisis multivariado: • Supervivencia a 14 años en 82% para pacientes con CPT
B9) Disección de ganglios linfáticos • Otro estudio SEER concluyo que: • Los nódulos linfáticos cervicales metastásicos dan un riesgo independiente de disminuir la supervivencia en pacientes con cáncer folicular y papilar sobre los 45 años • También el riesgo de recurrencia regional en pacientes con nódulos linfáticos metastásicos, especialmente en aquellos pacientes con metástasis múltiples o extensión extracapsular del nódulo
B9) Disección de ganglios linfáticos • Los NM del compartimiento central no presentan anormalidades en las imágenes pre operatorias o en la inspección durante el acto quirúrgico • La disección del compartimiento central (terapéutico o profiláctico) puede ser logrado con baja morbilidad en manos expertas y cambia a algunos pacientes de estadio clínico NO a N1a patológico
B9) Disección de ganglios linfáticos • La disección completa de los nódulos del compartimiento central bilateral pueden mejorar la supervivencia comparado con los datos históricos, y reducir el riesgo de la recurrencia de los nódulos • La disección del compartimiento central aumenta el porcentaje de pacientes que parecen libres de enfermedad con el control de TG 6 meses luego de la cirugía
B9) Disección de ganglios linfáticos • Otros estudios de disección del compartimiento central presentan alta morbilidad con daño del nervio recurrente laringeo y de hipoparatiroidismo transitorio • Otro estudio de disección del compartimiento central bilateral ha demostrado altos porcentajes de hipoparatiroidismo transitorio comparado con el selectivo unilateral • Algunos nódulos linfáticos metastásicos pueden ser tratados con yodo radioactivo, dependiendo de la histología, el tamaño y el número de metástasis.
RECOMENDACIÓN 27 • (a) La terapéutica del compartimiento central (nivel VI), la disección del cuello para pacientes con nódulos linfáticos que involucran la parte central y lateral deberían acompañarse de tiroidectomía total para clarificar la enfermedad central del cuello RECOMENDACIÓN : B
RECOMENDACIÓN 27 • (b) La disección profiláctica del compartimiento central del cuello (ipsalateral o bilateral) podría ser realizada en pacientes con carcinoma papilar de tiroides con nódulos linfáticos especialmente por invasión de tumor primario (T3 o T4) RECOMENDACIÓN: C
RECOMENDACIÓN 27 • (c) La tiroidectomía total o casi total sin disección profiláctica del cuello central podría ser apropiada para tumores pequeños (T1 o T2), no invasivos, clínicamente negativos para nodulos PTCs y para la mayoría de cáncer folicular RECOMENDACIÓN: C
RECOMENDACIÓN 27 • La recomendación 27 (a-c) es producto de la experiencia quirúrgica • Para pacientes con tumores pequeños, no invasivos y con nodulos aparentemente negativos el balance de riesgo y beneficio esta a favor de una tiroidectomía casi total con inspección intraoperatoria del compartimiento central con diseccion únicamente si hay presencia de nódulos linfáticos involucrados • Esto podría incrementar la recurrencia en el futuro, y resultado de la poca experiencia del cirujano.
RECOMENDACIÓN 27 • Los nodulos linfáticos del cuello lateral (compartimiento II a V) , nivel VI (mediastino anterior) y raramente en el nivel I podrían también estar involucrados en el cáncer de tiroides. La disección podría reducir el riesgo de recurrencia y posible mortalidad en quienes hay enfermedad nodular clínicamente evidente, por FNA o medición de TG
RECOMENDACIÓN 28 • La terapéutica de la disección de los nodulos linfáticos del compartimiento lateral del cuello podría ser realizada para pacientes con biopsia resultado de linfaadenopatía cervical lateral metastásica RECOMENDACIÓN: B
(B10) Tiroidectomía completa • Puede ser necesaria cuando el diagnóstico de malignidad es hecho durante la lobectomía por un Dg de biopsia indeterminado • Algunos pacientes con Ca podrían requerir tiroidectomía completa para evitar una enfermedad multicéntrica y bajas dosis de terapia con RAI
(B10) Tiroidectomía completa • La mayoría pero no todos los estudios de cáncer papilar han observado una alta tasa en el lóbulo opuesto cuando es multifocal (dos o más nódulos) • El riesgo quirúrgico en la tiroidectomía estadio dos (lobectomía completa) son similares a estos en la tiroidectomía casi total o total
RECOMENDACIÓN 29 • La tiroidectomía completa es para pacientes a quienes se recomienda una casi total o total que ha sido recomendado por el diagnóstico luego de una cirugía inicial. Esto incluye a todos los pacientes con cáncer de tiroides excepto los pequeños (menor a 1cm), uní focal, intratiroideo nódulo negativo y tumores de bajo riesgo
RECOMENDACIÓN 29 • La terapéutica para la disección del nódulo linfático central del cuello podría ser incluida si los nódulos linfáticos están clínicamente involucrados RECOMENDACIÓN: B
RECOMENDACIÓN 30 • La oblación del lóbulo remanente con yodo radioactivo ha sido utilizado como una alternativa para completar la tiroidectomía • Se desconoce si este planteamiento da similar resultado a largo plazo, en consecuencia la rutina de oblación con yodo radioactivo en lugar de completar la tiroidectomía no es recomendada RECOMENDACIÓN: D
Cual es el rol del sistema de estadiage pos operatorio y cómo podría ser usado? • El estadiage en CT es usado para: 1. Permitir el pronóstico para cada paciente con DTC en forma individual 2. Tomar decisiones de la terapia radioactiva, supresión con TSH y medir el riesgo del paciente para la recurrencia de la enfermedad y muerte 3. Tomar decisiones de la frecuencia y la intensidad de tto en pacientes de alto riesgo 4. Proporcionar información real actualizada a los pacientes de un cuidado profesional
ESTADIAGE: AJCC/UICC TNM • La aplicación de la AJCC/UICC basado en el sistema de clasificación de los parámetros de pTNM y la edad es recomendado para tumores de todos los tipos incluyendo el CT es un método corto para describir la extensión del tumor: • Esta clasificación es usada para registro de cáncer hospitalario, y estudios epidemiológicos
ESTADIAGE: AJCC/UICC TNM • Otros esquemas han sido desarrollados en un esfuerzo para estratificar los factores de riesgo incluyendo: CAEORTC, AGES, AMES, U of C, MACIS , OSU, MSKCC y sistemas NTCTCS • Estor sistemas toman en cuenta el número de factores para el pronostico y datos de análisis multivariados de estudios retrospectivos la mayoría con factores predicativos dados por la presencia de metástasis a distancia, la edad del paciente y la extensión del tumor • Cada uno de estos esquemas identifica en su mayoría -70 a 85%- el bajo riesgo de mortalidad, (T1 -3 M0, y pacientes manejados con estrategias agresivas que son de alto riesgo (T4 y M1)
ESTADIAGE: AJCC/UICC TNM • • 1. 2. 3. 4. 5.
Para medir el riesgo de recurrencia hay tres niveles de estratificación: BAJO RIESGO: No metástasis a distancia Resección de todos los tumores macroscópicos No invasión del tumor al tejido locoregional o sus estructuras El tumor no es histológicamente agresivo o con invasión vascular Si el I 131 es dado no hay captación fuera del lecho tiroideo
ESTADIAGE: AJCC/UICC TNM • RIESGO INTERMEDIO: 1. Invasión microscópica del tumor, a los tejidos peritiroideos 2. Metastasis a nódulos linfáticos cervicales o captación de I 131 fuera del lecho tiroideo o si hay remanente tiroideo después de la oblación 3. Tumor histológicamente agresivo o con invasión vascular
ESTADIAGE: AJCC/UICC TNM โ ข 1. 2. 3. 4.
ALTO RIESGO: Invasiรณn macroscรณpica del tumor Resecciรณn incompleta del tumor Metรกstasis a distancia, y posiblemente Tiroglobulinemia fuera de los porcentajes que son vistos en el rastreo pos tratamiento
B11)CuĂĄl es el rol del sistema de estadiage pos operatorio y cĂłmo podrĂa ser utilizado ?
RECOMENDACIÓN 31 • Por que es de gran utilidad para predecir la mortalidad de esta enfermedad y es requerido, para los registros de cáncer, AJCC/UICC se recomienda el estadiage para todos los pacientes con DTC • El uso del sistema de estadio clínico patológico es también recomendado para mejorar el pronóstico y el plan a desarrollar para pacientes con DTC RECOMENDACIÓN: B