Dijabetes-Slatki zivot 1-2021

b pr esp im lat jer ni ak

Glasilo Hrvatskog saveza dijabetičkih udruga

PREUZMITE ČASOPIS www.dijabetes.hr

Dijabetes slatki život

Časopis za zdrav život

Broj 1 - veljača 2021.

Tema broja:

MOGUĆNOSTI LIJEČENJA NEALKOHOLNE MASNE BOLESTI JETRE U OSOBA SA ŠEĆERNOM BOLEŠĆU

EKSKLUZIVNO: Intervju s izv. prof. dr. sc.

Tajanom Filipec Kanižaj PREHRANA

iZ UDRUGA

DJEČJI KUTAK

POSTIZANJE TERAPIJSKIH CILJEVA MOŽE BITI SLOŽENO ZA OSOBE S DIJABETESOM...

...MEĐUTIM, ZA BOLJE RAZUMIJEVANJE BOLESTI I USTRAJNOST NA TERAPIJI...

...POSTOJI I NIZ EDUKATIVNIH MATERIJALA KAO POMOĆ TIJEKOM LIJEČENJA.*

PP-LD-HR-0013, 19.3.2019.

*Za više informacija kontaktirajte svog zdravstvenog radnika

SADRŽAJ

HSDU je član međunarodne dijabetičke federacije (IDF) HSDU je član međunarodne dijabetičke federacije (IDF)

MOGUĆNOSTI LIJEČENJA NEALKOHOLNE MASNE BOLESTI JETRE U OSOBA SA ŠEĆERNOM BOLEŠĆU

Dijabetes/Slatki život Dijabetes/Slatki ISSN 1333-8404 (Tisak) život ISSN 1333-8404 ISSN 2459-7945 (Online) (Tisak) ISSN 2459-7945 (Online) udruga, Glasilo Hrvatskog saveza dijabetičkih Glasilo Hrvatskog saveza dijabetičkih udruga, broj 3/2017., godina izlaženja XXIV. godina Zagreb, broj Ilica 1/2021., 48/II, tel./fax: 01izlaženja 4847 807,XXVII. Zagreb, Ilica 48/II, tel: 01 4847 807, e-mail: casopis@dijabetes.hr e-mail: casopis@dijabetes.hr web: http://www.dijabetes.hr web: http://www.dijabetes.hr Glasilo je Hrvatskog saveza dijabetičkih udruga u udruga u kojem Glasilo je Hrvatskog saveza dijabetičkih kojem pišemo načinu života, tjelovježbi i pišemoo zdravom o zdravom načinu života, tjelovježbi i pravilnoj pravilnojprehrani, prehrani,a azazaosobe osobesa sašećernom šećernom bolešću, bolešću, one koji o njima one kojibrinu o njima iližive s njima žive donosimo i članke poznatih ili sbrinu njima donosimo i popularne popularne članke poznatih stručnjaka te preporuke stručnjaka te preporuke za dobru regulaciju šećerne bolesti za dobrukako regulaciju šećerne kronične bolesti kako bi se bi se izbjegle komplikacije. izbjegle Časopis kroničneizlazi komplikacije.

6 puta godišnje i besplatan je, a za one koji Časopis žele izlazi dostavu 6 puta godišnje i besplatan je, anaplaćujemo za na kućnu adresu troškove one kojipoštarine žele dostavu na kućnu adresukuna naplaćujemo u iznosu od 30,00 koju treba platiti troškovena poštarine u iznosu od 30 kn koju treba IBAN: HR6223600001101494782. uplatiti na IBAN: HR6223600001101494782 PotvrduPotvrdu o uplati os adresom OBAVEZNO poslatiOBAVEZNO poslati uplati s adresom za dostavu na fax: na našu e-mail adresu: dijabetes@dijabetes.hr.

01 4847 807 ili na dijabetes@dijabetes.hr

55

Izdavač:Izdavač: HRVATSKI SAVEZ DIJABETIČKIH HRVATSKI SAVEZ DIJABETIČKIH UDRUGA UDRUGA

16

Glavna urednica: Glavni urednik: Zrinka Mach, mag. soc. geront.

Davor Bučević, prof., mr.oec.

Grafičko oblikovanje i priprema: Grafičko oblikovanje i priprema: Lara Žigić Lucija Kolarić Lektura/Redaktura: Branimir Markač Tisak: Lektorica: prof.

PrinteraSilvija GrupaBrkić d.o.o.,Midžić, Sveta Nedjelja Tiskano: svibanj 2017., u 30 000 primjeraka Tisak: Urednički savjet: d.d.

VJESNIK Prim. Želimir Beer, dr.med. / prof.dr.sc.

Tiskano: veljača 2021. u 30 000 Irena primjeraka Colić Barić / prof.dr.sc. Tomislav Čabrijan, dr.med. Urednički / Božena Dakić, savjet:dijetetičar / prof.dr.sc.

Miroslavdoc.

Dumić, Branka/Duvnjak, vms dr. med. / dr. sc. dr. sc.dr.med.

Dario /Rahelić Tomas Matić, / prim. Vesna Goldoni, / prof.dr.sc. Željko hrane / Vilma Eva Pavić, mag.dr.med. spec. sigurnosti i kvalitete Metelko,Kolarić, dr.med. dipl. / mr.sc.

Manja Prašek, / La Grasta med. techn. / prim.dr.med.

Lavinia prim. Ana Švast-Singer, dr.med.

Sabolić, dr. med.

18

Uredništvo zadržava pravo redakture, korekture i kraćenja Uredništvo korekture, lekture i kraćenja tekstova uz poštivanjezadržava autorskihpravo prava.redakture, Rukopisi, slike i tekstova poštivanje prava. Rukopisi, slike i crteži se ne crteži se ne vraćajuuz ukoliko to nijeautorskih izričito dogovoreno.

U vraćaju ukoliko to Pravilnika nije izričito dogovoreno. skladu s člankom 9. točka 4. o sadržaju, rokovima i postupku stručnog usavršavanja i provjere stručnosti U skladu s člankom 9. točka 4. Pravilnika o sadržaju, rokovima liječnika HLK-a, članci objavljeni u časopisu Dijabetes/Slatki život boduju se s 2 boda po članku. i postupku stručnog usavršavanja i provjere stručnosti liječnika Hrvatski savez dijabetičkih udruga iuUredništvo časopisa HLK-a, članci objavljeni časopisu Dijabetes/Slatki život boduju Dijabetes/Slatki život po ne preuzima se s 2 boda članku. nikakvu odgovornost za sadržaj reklama i sponzoriranih članaka oglašivača.

Hrvatski savez dijabetičkih udruga je nakladnik i jedini Hrvatski savez dijabetičkih udruga i Uredništvo časopisa Dijabetes/ vlasnik časopisa Dijabetes/Slatki život.

Slatki život ne preuzima nikakvu odgovornost za sadržaj reklama i sponzoriranih članaka oglašivača.

Hrvatski savez dijabetičkih udruga je nakladnik i jedini vlasnik časopisa Dijabetes/Slatki život.

Dijabetes www.dijabetes.hr

ODJECI S KONGRESA OSOBA SA ŠEĆERNOM BOLESTI HRVATSKE

UVODNIK UVODNIK

6

Intervju s izv. prof. dr. sc. Tajanom Filipec Kanižaj BROJA 610 TEMA Nealkoholna masna bolest jetre 14

13.Antihiperglikemici kongres osoba sa šećernom bolesti u bolesnika s nealkoholnom Hrvatske masnom bolesti jetre i šećernom bolesti tipa 2

24

Strukturirana edukacija osoba sa šećernom Masna jetra bolesti Transplantacija fekalne mikrobiote ili prijenos

Tranzicija bolesnika sa šećernom bolesti tip 1 (transfer) fekalne mikrobiote (FMT) iz pedijatrijske u internističku skrb

Okrugli stol Cijepljenje osoba sa šećernom bolešću

Utjecaj tjelesne aktivnosti na regulaciju

protiv COVID-19 šećerne bolesti 28

Info telefon

Računanje ugljikohidrata I AKCIJE 2331 DOGAĐANJA

34 Ljetni Recepti kamp za djecu i mlade 38 40

24

IZ UDRUGA

Dječji kutak RECEPTI I PREHRANA

Mikrobiota, probiotici i dijabetes Vegetarijansko-veganska dijeta u djece Recepti

3

OSMIJEH Osmijeh ne košta ništa, a djeluje čudesno.

Obogaćuje onoga kome je upućen, a ne osiromašuje onoga tko ga daje.

Bljesne poput munje, ali sjećanje na njega može trajati zauvijek.

Nitko nije toliko bogat ni toliko siromašan da bi ga mogao sebi uskratiti i svatko njime samo dobiva.

Osmijeh donosi sreću u kuću, pozdrav prijatelju, pomoć pri sklapanju posla.

On je odmor umornome, putokaz izgubljenome, sunčeva zraka žalosnome i najbolji prirodni lijek protiv ljutnje.

Ali, ne može ga se kupiti, izmoliti, posuditi ili ukrasti, jer vrijedi zapravo jedino kad ga se poklanja.

A nitko i ne treba osmijeh toliko kao oni kojima se i ne može pokloniti više ništa drugo… (nepoznat autor) Poklonite danas nekome osmijeh!

4

UVODNIK Zrinka Mach, mag. soc. geront.

Cijepljenje protiv COVID-19 – prilika i mogućnost za normalan život Prošla je godina dana života u pandemiji COVID-19, života u kojem smo morali puno toga promijeniti i prilagoditi se, bilo da je riječ o privatnom ili poslovnom planu. U mnogočemu smo zakinuti, novonormalno, sada već normalno vrijeme ograničilo nas je u susretima, putovanjima, druženjima, ali i u redovitim liječničkim kontrolama za osobe s kroničnim bolestima. S jedne strane zdravstvene ustanove i liječnički pregledi nisu nam dostupni kao prije pandemije, a s druge strane neki zbog straha od zaraze COVID-19 u zdravstvenim ustanovama nisu dolazili na svoje zakazane preglede. Kao posljedica toga, danas imamo povećan broj osoba s komplikacijama kao posljedicom dijabetesa i to će biti velik zdravstveni problem još dugo vremena. Stoga apeliram na sve one koje nemaju dobro regulirane glikemije ili primijete da im se nešto događa: neka se što prije jave svom liječniku obiteljske/ opće medicine ili dijabetologu kako bi na vrijeme izbjegli kronične komplikacije ili ih bar „ulovili“ na početku, kada se još „šteta“ može popraviti i neće se narušiti kvaliteta života.

Kako bismo se što prije vratili u normalno vrijeme, bilo bi dobro cijepiti se protiv COVID-19. Nadam se da će se količina cjepiva povećati tako da svi oni koji se žele cijepiti što prije dođu na red.

Tu prvenstveno mislim na osobe sa šećernom bolešću, jer će na taj način biti u manje rizičnim situacijama, a i udruge u kojima djeluju moći će se aktivirati.

S obzirom na to da uvijek želimo biti aktualni, organizirali smo okrugli stol Cijepljenje osoba sa šećernom bolešću protiv COVID-19 kako bismo olakšali put do pravih i točnih informacija, uklonili nejasnoće oko cjepiva i mogućih nuspojava te pomogli onima koji se još nisu odlučili oko cijepljenja da donesu za njih dobru odluku. Upravo kako bismo vidjeli koji su stavovi osoba sa šećernom bolešću po pitanju cijepljenja protiv COVID-19 započeli smo s anonimnom anketom čije ćemo rezultate prezentirati u slijedećem broju našega časopisa Dijabetes/slatki život.

Kao ni prošle godine, kada je započela pandemija COVID-19, ništa nas nije omelo u našim planiranim projektima i programima. O svemu što smo već ove godine napravili možete pročitati u časopisu, ali i na našoj mrežnoj stranici www.dijabetes.hr, Facebook stranici Saveza, ali i u redovitoj komunikaciji s predstavnicima udruga. Za HSDU pandemijska godina pokazala se vrlo uspješnom, postali smo još vidljiviji i prepoznatljiviji kako među dionicima društva tako i u svim medijima.

U ovoj godini smo održali već ranije spomenuti okrugli stol o cijepljenju, online predavanje povodom Dana crvenih haljina, online predavanje Hrana i prehrana – važna odrednica zdravlja.

Projekt Info telefon na koji se stručnjaci iz SK Vuk Vrhovac javljaju dvaput tjedno i odgovaraju na pitanja pozivatelja sve je popularniji među osobama sa šećernom bolešću. Kako se nositi s dijabetesom i Abeceda dijabetesa, radijske emisije koje smo pokrenuli na inicijativu dr. Anice Badanjak, također se redovito emitiraju, sada već gotovo godinu dana. S ovakvim načinom edukacije o šećernoj bolesti pokušavamo se približiti svima, bez obzira gdje žive, koliko godina imaju i jesu li im dostupne internetske veze.

Bilo bi dobro kada bi ovaj projekt edukacije o dijabetesu putem radijskih emisija prepoznale i druge udruge, kao što je to slučaj s Dijabetičkim društvom Trogir i Društvom dijabetičara Ravna Gora čijom su suradnjom, uz dr. Badanjak, emisije i nastale.

Kako smatramo da je usvajanje zdravih životnih navika kao prevencija dijabetesa, ali i ostalih kroničnih nezaraznih bolesti, vrlo važno te da o tome ne treba samo govoriti, nego i djelovati, krajem prošle godine započeli smo s novim projektom tjelesnog vježbanja #pokrenise putem internetskog kanala YouTube.

Do sada smo snimili četiri vježbe prilagođene osobama svih generacija. Na YouTube kanalu Saveza možete pogledati vježbe, i ne samo pogledati, nego i vježbati, a kad budete željeli i imali prilike možete – uz sva predavanja koja smo stavili na YouTube – i vježbe pokazati članovima svojih udruga. Vježbe prezentira Marta Janković, fizioterapeutkinja i magistra kineziologije koja se vrlo rado odazvala i svoje znanje podijelila s nama.

Kako uvijek „otvaramo“ teme o kojima se malo govori, a vrlo su važne u području dijabetesa, tako smo za ovaj broj časopisa odabrali temu mogućnosti liječenja nealkoholne masne bolesti jetre u osoba sa šećernom bolešću. O gastrointestinalnim komplikacijama koje su prisutne u oko 75% osoba s dijabetesom te promjenama na probavnom sustavu kao posljedici dijabetesa i o mnogim drugim temama iz područja gastroenterologije koje se tiču i osoba sa dijabetesom, razgovarali smo s pročelnicom Zavoda za gastroenterologiju Klinike za unutarnje bolesti KB Merkur, izv. prof. dr. sc. Tajanom Filipec Kanižaj, specijalisticom internistom – gastroenterologom.

U časopisu možete pročitati tekst Antihiperglikemici u bolesnika s nealkoholnom masnom bolesti jetre i šećernom bolesti tipa 2 koje su napisale Dora Gašparini, dr. med, doc. dr. sc. Ivana Mikolašević, dr. med. i doc. dr. sc. Tamara Turk Wensveen, dr. med.

Doc. dr. sc. Ivana Mikolašević sa svojim je suradnicima pripremila tekstove o nealkoholnoj masnoj bolesti jetre (engl. nonalcoholic fatty liver disease; NAFLD) te o transplantaciji fekalne mikrobiote ili prijenosu (transferu) fekalne mikrobiote (FMT), temi koja je postala aktualna u zadnjih nekoliko godina.

Dr. sc. Eva Pavić i Josipa Matanić, mag. nutricionizma za ovaj broj časopisa napisale su tekst o masnoj jetri te što sve možemo učiniti u prehrani kako bi nam jetra bila i dalje zdrava te što nam sve doprinosi u liječenju masne jetre.

U časopisu možete pročitati još mnogo zanimljivih tekstova, možete pronaći recepte, crtice iz aktivnosti naših uvijek vrijednih udruga te radove naših najmlađih i najslađih.

Kako želimo da i dalje budete u mislima pozitivni, a na koronavirus negativni, molimo vas za još malo strpljenja. Čuvajte se, pridržavajte se svih epidemioloških mjera, cijepite se kada dođete na red, ne birajte cjepivo jer ono nas može sačuvati od teških oblika bolesti COVID-19 i ponekada sačuvati živu glavu. Pazite na svoje šećere u krvi, neka budu što bliže granicama normale, ne izbjegavajte liječničke preglede i budite aktivni u brizi za svoje zdravlje.

5

INTERVJU S IZV. PROF. DR. SC. TAJANOM FILIPEC KANIŽAJ Zrinka Mach, mag. soc. geront.

O dijabetesu nastojimo govoriti što češće i time podići svijest o važnosti edukacije, prevencije i ranog otkrivanja, održavanju dobrih vrijednosti glikemije, međutim o gastrointestinalnim komplikacijama koje su prisutne u oko 75% osoba s dijabetesom gotovo se niti ne govori. Isto tako niti osobe obolje od dijabetesa nisu upoznate s promjenama na probavnom sustavu kao posljedici dijabetesa. Kako želimo da osobe sa šećernom bolešću budu educirane o dijabetesu i svim komplikacijama, kao i o načinu prevencije i liječenja, u ovom broju časopisa razgovaramo s pročelnicom Zavoda za gastroenterologiju Klinike za unutarnje bolesti KB Merkur, izv. prof. dr. sc. Tajanom Filipec Kanižaj, specijalisticom internistom – gastroenterologom.

Možete li nam nešto reći o organizaciji Zavoda čija ste pročelnica?

Zavod za gastroenterologiju integralni je dio Klinike za unutarnje bolesti Kliničke bolnice Merkur, ustanove s dugogodišnjom uspješnom tradicijom u liječenju bolesti

6

probavnog trakta. Na Zavodu se liječe bolesnici s bolestima svih područja gastroenterologije, a poglavito smo posvećeni primjeni dijagnostičkih i terapijskih postupaka u endoskopiji, ultrazvuku, hepatologiji, transplantacijskoj medicini, liječenju infekcije Helicobacter pylori i upalnih bolesti crijeva. Aktualno je Zavod za gastroenterologiju jedan od vodećih hepatoloških centara, a Klinička bolnica Merkur vodeća transplantacijska ustanova u Republici Hrvatskoj (RH). Svakodnevno se u našoj ustanovi liječe bolesnici upućeni iz svih općih i kliničkih bolnica RH i inozemstva s najkompleksnijim bolestima jetre.

Dijagnostička obrada i liječenje bolesnika organizirani su kroz četiri sastavnice Zavoda: Klinički odjel i Centar za transplantaciju solidnih organa, Dnevna bolnica, Odjel za interventnu gastroenterologiju i endoskopiju, Poliklinička služba – gastroenterološke i transplantacijske ambulante. Na Zavodu je trenutno zaposleno 15 liječnika specijalista internista, 13 subspecijalista gastroenterologije, 1 subspecijalist internističke onkologije i više od 30 medicinskih sestara i tehničara. Zavod

za gastroenterologiju nastavna je baza Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu. Na Zavodu su zaposlena 4 nastavnika, od kojih je dvoje u kumulativnom radnom odnosu s Medicinskim fakultetom Sveučilišta u Zagrebu. Sudjelujemo u 4 kolegija diplomske nastave, poslijediplomskom usavršavanju u sklopu doktorskog studija Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu Biomedicina i zdravstvo, stručnom poslijediplomskom usavršavanju iz područja gastroenterologije i obiteljske medicine, tečajevima I. kategorije pri Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu i mentorskom radu sa studentima dodiplomske nastave, doktorandima i specijalizantima na specijalističkom usavršavanju.

Koje su posljedice dijabetesa na gastrointestinalnom sustavu te koji su simptomi?

Većina istraživanja i kliničko iskustvo ukazuju na to da bolesnici sa šećernom bolesti imaju češće prisutne simptome bolesti probavnog sustava nego opća populacija. Oni su posljedica višestrukih učinaka šećerne bolesti na probavni sustav. Najčešće se povezuju s promjenama pokretljivosti mišića jednjaka, želuca i crijeva kao posljedicom oštećenja autonomnog živčanog sustava koji ga nadzire i pokreće (tzv. dijabetička neuropatija).

Simptomi koje bolesnici mogu osjetiti su žgaravica, povrat želučanog sadržaja u jednjak, mučnina, povraćanje, osjećaj rane sitosti (nakon početka obroka), nadutost, težina i bol u trbuhu, nemogućnost zadržavanja stolice, proljev.

Osim spomenutog, šećerna bolest je dio tzv. metaboličkog sindroma (MeS) u kojemu su prisutne barem 3 od 4 komponente: šećerna bolest, centralna pretilost (povećan opseg struka), povišena razina masnoća u krvi i arterijska hipertenzija. Iako je sindrom povezan s povišenim rizikom kardiovaskularnih, bubrežnih i onkoloških bolesti, vrlo je česta i jetrena manifestacija koja se naziva nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD).

Rizik za nastanak ovih komplikacija povezuje se s dugim trajanjem bolesti i neliječenom ili loše reguliranom razinom šećera u krvi (glikemijom). S druge strane, sve navedene promjene probavnog sustava negativno utječu na regulaciju razine šećera u krvi i otežavaju liječenje šećerne bolesti.

Nažalost, značajan dio lijekova koje primjenjujemo u liječenju šećerne bolesti može imati nuspojave koje povezujemo s ranije spomenutim simptomima bolesti probavnog sustava.

Nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD) smatra se jednom od najčešćih bolesti jetre. Kolika je učestalost NAFLD u osoba sa šećernom bolešću?

Iako prava prevalencija NAFLD nije poznata, smatra se da je ona po učestalosti jedna od najbrže rastućih bolesti jetre i trenutno zahvaća 25-35% svjetske populacije. NAFLD je prisutan u 7090% bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2, pri čemu 30-50% može imati uznapredovale promjene na jetri (upalu ili stvaranje vezivnog tkiva).

Možete li nam pojasniti što je nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD)?

Nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD) definirana je nakupljanjem masti u stanicama jetre hepatocitima koji se naziva steatoza, kada nisu prisutni drugi sekundarni uzroci nakupljanja jetrene masti (npr. izražena konzumacija alkohola).

Obuhvaća spektar stanja kao što su već spomenuta jednostavna steatoza jetre, potom steatoza jetre s upalnom komponentom Dijabetes www.dijabetes.hr

(steatohepatitis) koja može, ali i ne mora napredovati u stvaranje veziva. Napredovanje stvaranja veziva dovodi do pojave ciroze jetre, pojave komplikacija bolesti uključivo tumora jetre i potrebe za transplantacijom jetre. Tijekom života, rizik napredovanja jednostavne steatoze jetre u steatohepatitis iznosi 10-40%, a stvaranje veziva 2-10%. Iako je bolest uglavnom sporo progresivna (tijekom desetaka godina), 20% bolesnika ima brzu progresiju bolesti. Rizični faktori povezani s rizikom napredovanja bolesti i smrtnog ishoda su: količina veziva u tkivu jetre, pretilost, neregulirana šećerna bolest, konzumacija alkohola, zapadnjačka dijeta, fizička neaktivnost, životna dob > 50 godina, genetska predispozicija.

Iako ne postoji savršeni algoritam i konsenzus o načinu probira na NAFLD, na postojanje masne jetre opravdano je posumnjati već na temelju kliničkih obilježja bolesnika i anamnestičkih podataka. Rizičan fenotip predstavljaju osobe prekomjerne tjelesne težine (indeks tjelesne mase (ITM 25 kg/m2), s centralnim tipom pretilosti definiranim opsegom struka za muškarce >94 cm i za žene >80 cm, pogotovo ukoliko već imaju intoleranciju glukoze ili šećernu bolest tipa 2, arterijsku hipertenziju i dislipidemiju (hipertrigliceridemiju ili snižene vrijednosti HDL kolesterola), tj. ako uzimaju lijekove za tlak i povišene masnoće, a pri tom ne konzumiraju rizične količine alkohola (>30 g/ dan za muškarce i >20 g/dan za žene). Za potvrdu sumnje na postojanje masne jetre na raspolaganju imamo biokemijske metode, slikovne metode i biopsiju jetre. Iako u obradi bolesnika najčešće analiziramo razine jetrenih enzima, oni su uredni u 5080% bolesnika s NAFLD-om. Stoga se, ukoliko postoje ranije spomenuti rizični faktori za NAFLD, savjetuje učiniti jednu ili više neinvazivnih metoda probira za teže oblike bolesti (UZV abdomena, FIB-4 skor, NAFLD fibroza skor i/ili tranzijentnu elastografiju s CAP-om). U slučaju bilo kojega patološkog nalaza potrebna je konzultacija s gastroenterologom, radi identifikacije bolesnika s lošijom prognozom i bržom progresijom bolesti te početka liječenja. Navedeno je posebno važno zbog poznate činjenice da su bolesnici s NAFLD-om, pretilošću i šećernom bolesti tipa 2 u povećanom riziku nastanka kardiovaskularnih i bubrežnih bolesti, riziku tumora jetre te općenito malignih bolesti (poglavito karcinoma debelog crijeva, dojke…).

Koji su glavni čimbenici rizika za nastanak nealkoholne masne bolesti jetre (NAFLD)?

Više od 90% NAFLD bolesnika ima barem jednu komponentu metaboličkog sindroma (šećerna bolest tipa 2, centralni tip pretilosti, povišena razina masnoća u krvi, povišen arterijski tlak).

Pri tome su glavni rizični faktori za razvoj NAFLD-a pretilost i šećerna bolest tipa 2. U gotovo 70-90% bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 i/ili pretilih prisutan je NAFLD. Dokazano je da sa svakim porastom indeksa tjelesne mase (ITM) za 1 jedinicu rizik NAFLD-a raste za 13-38%, a s povećanjem opsega struka za svakih 1 cm raste rizik NAFLD-a za 3-10%. Zbog porasta prevalencije pretilosti u RH (koja aktualno iznosi oko 20% u odrasloj populaciji) i šećerne bolesti (10% populacije) možemo očekivati daljnji porast incidencije NAFLD-a u budućnosti.

Kako su povezani dijabetes i nealkoholna masna bolest jetre?

Patogeneza NAFLD-a nije u potpunosti razjašnjena. Najšire podržana teorija ukazuje na ulogu inzulinske rezistencije kao ključnog mehanizma nastanka steatoze jetre, a možda i

7

steatohepatitisa. Isti mehanizam zaslužan je i za patogenezu šećerne bolesti. Neka istraživanja ukazala su na ulogu tzv. drugog udarca, odnosno upalne reakcije i oksidacijske ozljede kao ključne komponente nastanka upalne komponente – steatohepatitisa. Novija istraživanja usmjerena su i na ulogu genetske predispozicije, nakupljanja željeza u tkivu jetre, nedostatka antioksidansa, promjena hormona povezanih s regulacijom probave i crijevne mikrobiote u patogenezi NAFLD-a.

Koji su načini liječenja nealkoholne masne bolesti jetre?

Osnovu liječenja NAFLD-a čini liječenje rizičnih faktora za njegov nastanak i progresiju bolesti. Promjena načina prehrane u tzv. mediteransku dijetu, redukcija tjelesne težine u bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom (ITM 25 kg/m2) ili pretilosti (ITM 30 kg/m2) za minimalno 5-10% na godišnjoj razini i redovita tjelesna aktivnost danas su najučinkovitiji načini liječenja NAFLD-a. Već smanjenje početne tjelesne težine za 5% utječe na redukciju steatoze, redukcija >7% na smanjenje upalne komponente u jetri i razine inzulinske rezistencije, dok redukacija za >10% utječe na regresiju fibroze jetre. Svakako je potrebno savjetovati izbjegavanje konzumacije alkohola zbog aditivnog učinka na progresiju bolesti. Osim navedenog, potrebno je liječiti i ostale rizične faktore za NAFLD: šećernu bolest tipa 2, hiperlipidemiju te arterijsku hipertenziju. Općenito su rezultati medikamentne terapije usmjerene na jetrenu komponentu NAFLD-a ograničenih učinaka. U bolesnika sa šećernom bolesti i NAFLD-om moguće je primijeniti terapiju lijekovima pioglitazonom ili liraglutidom. U studijama s piglitazonom dokazan je povoljan učinak na fibrozu, upalnu komponentu – steatohepatitis i steatozu, a liraglutidoma na upalnu komponentu. Ipak, u odluci o liječenju, potencijalni povoljni učinci tih lijekova moraju se izbalansirati s mogućim rizikom nuspojava (porast tjelesne težine, srčano zatajenje i prijelomi).

Na različitim internetskim portalima spominje se da u liječenju nealkoholne masne jetre pomažu pripravci poput omega-3 masne kiseline, E i D vitamina, probiotika i prebiotika, sikavice itd.

Koliko oni zaista mogu pridonijeti zdravlju jetre?

Od povoljnih učinaka dodataka prehrani potrebno je istaknuti da postoje brojne epidemiološke studije koje su pokazale da konzumacija kave povoljno utječe na rizik razvoja fibroze i rizik nastanka tumora jetre u mnogim kroničnim bolestima jetre. Problem predstavlja činjenica da još nisu jasno definirane optimalne količine i tip kave s najboljim učincima. U liječenju NAFLD-a postoje rezultati metaanaliza o povoljnom učinku omega-3 masnih kiselina na poboljšanje steatoze. Silimarin je prirodna komponenta sikavice; u raznim studijama dokazano je njegovo protuupalno djelovanje i djelovanje na inhibiciju Kupferovih stanica koje sudjeluju u stvaranju veziva. Nažalost, rezultati svih studija nisu jednoznačni i metaanalize nisu dokazale učinkovitost silimarina u smanjenju smrtnosti i oporavku histoloških promjena u svih bolesnika s kroničnim bolestima jetre.

Hrana bogata zasićenima masnim kiselinama i fruktozom nepovoljno je povezna s modulacijom crijevne mikroflore.

Postoje određeni dokazi da je primjena probiotika povezana s boljom regulacijom glikemije, poboljšanjem metaboličkog profila bolesnika s metaboličkim sindromom i oporavkom jetrene lezije. Međutim, za definitivni stav o ulozi probiotika, prebiotika i modulaciji crijevne mikrobiote u liječenju NAFLD-a ipak su potrebne dodatne studije.

U bolesnika bez šećerne bolesti postoje studije o primjeni vitamina E u kojima je dokazan učinak na smanjenje steatoze i upalne komponente u steatohepatitisu. Ipak, povoljni rezultati nisu dokazani u svim studijama, a terapija nije istražena u bolesnika sa šećernom bolesti. Dodatno je potreban oprez zbog mogućih nuspojava uz primjenu visokih doza vitamina E (> 400 IU/dan). Stoga je odluku o terapiji vitaminom E potrebno donijeti na individualnoj razini i u konzultaciji s liječnikom.

U liječenju osoba sa šećernom bolešću vrlo je važan kako individualizirani tako i multidisciplinarni pristup. Je li to slučaj i u KB Merkur, posebice zato što je Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac sastavni dio KB Merkur, i kako surađujete s dijabetolozima kad su u pitanju oboljeli od dijabetesa koji imaju i komplikacije na probavnom sustavu?

Liječenje bolesnika s komplikacijama šećerne bolesti nije moguće bez multidisciplinarnog pristupa. Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac i Zavod za gastroenterologiju Klinike za unutarnje bolesti KB Merkur imaju višegodišnju tradiciju suradnje u liječenju bolesnika sa šećernom bolesti i njenih komplikacija koje uključuju probavne, kardiovaskularne, bubrežne i onkološke bolesti. Osim navedenog, u zadnjih godinu dana uspostavljena je još tješnja suradnja u liječenju bolesnika sa šećernom bolesti i probavnim komplikacijama. Na Zavodu za gastroenterologiju, uz 11 gastroenteroloških, uspostavljene su hepatološke – NAFLD ambulante u kojima se provodi probir na prisutnost bolesti jetre, ali i drugih komplikacija (kardiovaskularnih, bubrežnih, onkoloških…) i liječenje bolesnika s komponentama metaboličkog sindroma. Ambulante su otvorene ne samo za bolesnike Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac, nego i za obiteljske liječnike te liječnike ostalih specijalnosti. Narudžbe i konzultacije ostvaruju se putem Jedinice za centralno naručivanje i kontakta: centralna.jedinica@kb-merkur.hr, gastroenterologija@kbmerkur.hr, nafld-jetra@kb-merkur.hr.

Osim stručnih aktivnosti pojačana je suradnja na razini znanstvenih istraživanja te organizacije tečajeva za edukaciju liječnika i sestara uključenih u liječenje ovih bolesnika.

Kako je na vaš rad u Zavodu utjecala pandemija COVID-19? Jeste li uspjeli zbrinuti sve pacijente kako na odjelu tako i u ambulantama?

COVID-19 pandemija utjecala je na sve aspekte zdravstvenog sustava kao niti jedna bolest u recentnoj povijesti. Iako nije primarno COVID bolnica, KB Merkur uključena je cijelo vrijeme trajanja pandemije u liječenje COVID bolesnika, jer je usprkos svim mjerama prevencije nemoguće spriječiti povremeni proboj virusa u sve zdravstvene ustanove. Također, u vrijeme vršnog opterećenja primarnih COVID bolnica, dio bolesnika bilo je potrebno zbrinuti u ambulantnim i hospitalnim uvjetima i u našoj ustanovi. Poglavito se to odnosi na bolesnike s transplantiranim organima i hematološke bolesnike za koje je potrebna specifična skrb, koju nije bilo moguće osigurati

u primarnim COVID bolnicama. Osim navedenog, tijekom prethodnih mjeseci liječnici i medicinske sestre kontinuirano su upućivani na rad u COVID bolnice. U vrijeme vršnog opterećenja COVID infekcijom, više od 40 liječnika i sestara upućeno je u KB Dubrava. Ipak, najveći doprinos u reorganizaciji zdravstvene službe u COVID pandemiji KB Merkur pružila je u zbrinjavanju akutnih i kroničnih bolesnika koji se liječe od ostalih (ne-COVID) bolesti, a ranije su pripadali KB Dubrava ili drugim zagrebačkim bolnicama te područjima Republike Hrvatske recentno pogođenima potresom.

Sve to ne bi bilo moguće bez zajedničkog doprinosa svega osoblja bolnice, neovisno o specijalnosti. U tako neizvjesnim vremenima, kada se borite s bolesti s puno nepoznanica, učite u hodu, uz svakodnevni rizik prijenosa infekcije među bolesnicima, osobljem, ali i potencijalno svojim ukućanima, normalno je osjetiti strah i zabrinutost jer ne znate što vas čeka.

Mnogi zdravstveni radnici i sami su preboljeli COVID infekciju zbog profesionalne izloženosti. Međutim, zdravstveni radnici od ranije su naučeni na svakodnevni rad u stresu i pojačanom psihičkom i fizičkom naporu, a velika odgovornost i intenzitet posla nauče vas da promptno donosite odluke, rješavate probleme i iz dana u dan gurate naprijed.

Svi smo jako svjesni odgovornosti koju imamo, posljedica koje dugoročno COVID-19 može imati na zdravlje bolesnika s preboljenom infekcijom, ali i indirektnih učinaka pandemije na zdravlje onih bolesnika s kroničnim bolestima koji su možda bili zapostavljeni kroz sve ovo vrijeme zbog nedostupnosti nekih zdravstvenih usluga. Stoga je važno da svi zajedno učinimo sve da se infekcija stavi pod kontrolu: odgovornim ponašanjem, cijepljenjem, strpljenjem, međusobnim razumijevanjem i tijesnom suradnjom zdravstvenih radnika i bolesnika u budućem razdoblju, kako bi se nadoknadilo sve propušteno.

U KB Merkur uspješno djeluje Centar za transplantaciju solidnih organa i vodeći je centar po broju transplantacija jetre u RH. Kakva je situacija s transplantacijskim programom tijekom zadnjih godinu dana?

KB Merkur od 1998. godine provodi sve oblike transplantacije jetre, podjednako kao bilo koji razvijeni transplantacijski centar u svijetu. Do pandemije COVID-19 godišnje se u našoj ustanovi učinilo 120-130 transplantacija jetre za odrasle primatelje, što odgovara 90% svih transplantacija jetre u Republici Hrvatskoj. Rutinski se provode i programi transplantacije bubrega, a jedini smo centar koji provodi transplantacije gušterače i simultane transplantacije više solidnih organa, što KB Merkur svrstava u najveću transplantacijsku ustanovu u državi. COVID pandemija utjecala je nepovoljno na broj donora i raspoloživost zdravstvenih resursa u cijeloj zemlji. Svi članovi transplantacijskog tima uključeni su u zbrinjavanje i COVID bolesnika te dani na raspolaganje COVID bolnicama.

Ipak, budući da se radi o transplantaciji vitalnog organa, sâm program transplantacije jetre niti u jednom trenutku tijekom 2020. godine nije zaustavljen, poglavito za bolesnike s hitnim indikacijama. Na taj način, entuzijazmom svih zdravstvenih radnika i usprkos angažmanu svih članova tima i na svim ostalim poslovima u uvjetima pandemije, ostvareno je u 2020. godini 87 transplantacija jetre (77% programa 2019. godine).

Dijabetes www.dijabetes.hr

U svibnju 2020. u KB Merkur prvi put je izvedena fekalna transplantacija. Možete li našim čitateljima ukratko objasniti postupak i u kojim se slučajevima takve transplantacije rade.

Transplantacija (transfer) crijevne mikrobiote (FMT) postupak je prijenosa minimalno obrađenog mikrobnog sadržaja stolice zdravog donora u probavni trakt bolesnika kako bi se postigla normalizacija crijevne flore. Crijevnu mikrobiotu ljudi čini > 1014 bakterija i smještena je dominantno u debelom crijevu. Smatra se da je zaslužna za naš metabolizam, osiguranje rezistencije na druge crijevne patogene, sazrijevanje imunološkog sustava, neurološki razvoj… Stoga se transfer i ponovna uspostava zdrave mikroflore istražuje u liječenju mnogih bolesti. Rezultati dosadašnjih istraživanja potvrdili su učinkovitost u 85% slučajeva liječenja ponavljajućih crijevnih infekcija s bakterijom Clostridioides difficile. U tijeku su istraživanja primjene FMT u cijelom nizu drugih bolesti kao što su pretilost i metabolički sindrom, upalne bolesti crijeva, neuropsihijatrijska oboljenja poput multiple skleroze, Parkinsonove bolesti i autizma...

Donori stolice su zdrave osobe mlađe životne dobi, koje prolaze rigorozni postupak obrade s ciljem isključenja postojanja prenosivih bolesti ili infekcija. Sâm postupak transfera fekalnog materijala uglavnom se provodi kolonoskopski, koji se ujedno smatra najučinkovitijom metodom prijenosa. U iznimnim slučajevima moguće je provesti prijenos i putem nazogastrične ili nazojejunalne sonde.

Prva uspješna FMT učinjena je u KBC-u Rijeka 2017. godine.

Na Zavodu za gastroenterologiju KB Merkur u prethodnoj godini učinjeno je 5 uspješnih procedura transplantacije (transfera) fekalne mikrobiote, sve u indikaciji liječenja Clostridioides difficile infekcije i u suradnji s kolegama s KBC-a Rijeka. Svi bolesnici su već sada u višemjesečnom praćenju i bez ponovnih znakova recidiva bolesti ili značajnih nuspojava.

Imate li poruku za naše čitatelje s obzirom na to da su dijabetes, pretilost i promjene na probavnom sustavu međusobno povezane? Koliko su prevencija svih rizičnih čimbenika kao i usvajanje zdravih životnih navika važne s Vašeg aspekta gastroenterologa?

Prevencija je najvažniji i najučinkovitiji mehanizam „liječenja“ svih bolesti. Pri tome u prevenciji i liječenju šećerne bolesti i ostalih komponenti metaboličkog sindroma, uključivo njihovih posljedica (NAFLD-a, probavne bolesti, rizika kardiovaskularnih, bubrežnih i onkoloških bolesti…), zdrava prehrana, fizička aktivnost, održavanje normalne tjelesne težine imaju iznimnu važnost. Oni su prvi, najvažniji i najučinkovitiji korak u liječenju bolesti. Iako pretilost i posljedice fizičke neaktivnosti velik dio populacije uglavnom promatra kao estetski problem, oni su dominantno ozbiljan zdravstveni problem.

Rizik nekih malignih bolesti gotovo je trostruko viši u pretilih osoba u odnosu na zdravu populaciju. Usvajanje zdravih navika započinje u dječjoj dobi i nastavlja se tijekom cijelog života.

Održavanje zdravih navika u uvjetima i tempu života kakvi su nam svima nametnuti iznimno je teško. Kako bi se osigurala provedivost zdravog načina života, od iznimne je važnosti stalna edukacija, razumijevanje i podrška svim bolesnicima, ali i osiguranje uvjeta za provedbu svih mjera, ne samo od strane zdravstvenih radnika, nego i zajednice u cjelini.

9

Nealkoholna masna bolest jetre (engl. nonalcoholic fatty liver disease; NAFLD) Ivana Mikolašević1,2, Nadija Skenderević3, Anđelka Maruna3, Ivona Periša3, Andrea Tot3 , Tajana Filipec Kanižaj3,4 1 Zavod za gastroenterologiju, KBC Rijeka, Rijeka, Hrvatska 2 Medicinski fakultet, Rijeka, Hrvatska 3 Zavod za gastroenterologiju, KB Merkur, Zagreb, Hrvatska 4 Medicinski fakultet, Zagreb, Hrvatska Ovaj članak želimo započeti pitanjem: zašto nam je danas važna nealkoholna masna bolest jetre (eng. nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)? Ono što je nekad bio Helicobacter pylori u gastroenterologiji, to je danas NAFLD u hepatologiji. NAFLD je danas najčešća kronična bolest jetre i to je danas najčešći uzrok alteriranih jetrenih enzima. Kako samo ime kaže, NAFLD

10

nastaje kod ljudi koji konzumiraju < 20 g alkohola na dan. Prema dosadašnjim publikacijama 25% populacije ima NAFLD i čak 10% pedijatrijske populacije ima ovu bolest jetre. NAFLD nastaje kao posljedica komponenti metaboličkog sindroma (MetS), pretilosti (70-90%), šećerne bolesti tipa 2 (DM tipa 2) (70-90%), dislipidemije (27-92%) i arterijske hipertenzije (22-80%). Danas

se smatra da oko 90% NAFLD bolesnika ima barem jednu od komponenti MetS-a, a da njih 37-75% ispunjava sve dijagnostičke kriterije za dijagnozu MetS-a. Ono što nas danas zabrinjava jesu podatci Svjetske zdravstvene organizacije (engl. World Health Organization, WHO) koji kažu da je čak 1 milijarda ljudi u svijetu preuhranjena ili pretila. Prema dosadašnjim publikacijama 5595% pretilih ima NAFLD, a 15-55% pretilih ima nekroinflamatornu formu NAFLD-a odnosno nealkoholni steatohepatitis (engl. nonalcoholic steatohepatitis, NASH). Nadalje, podatci SZO-a govore i da 330 milijuna ljudi u svijetu ima DM tipa 2. Prema dosadašnjim istraživanjima 60-80% bolesnika s DM tipa 2 ima NAFLD, a 20-75% bolesnika s DM tipa 2 ima nekroinflamatornu formu NAFLD-a (NASH). Slijedom navedenog, ono što danas imamo na „meniju“ hepatologa u kontekstu end-stage bolesti jetre na prvom su mjestu alkoholna bolest jetre i hepatitis C, a na trećem mjestu se nalazi NAFLD. No, za otprilike desetak godina, a zbog rastuće incidencije debljine, DM tipa 2 i MetS-a, glavni „meni“ u kontekstu end-stage bolesti jetre bit će nam upravo NAFLD/NASH.

NAFLD KAO MULTISISTEMNA BOLEST Sljedeće što nas danas zabrinjava u kontekstu NAFLD-a jest: je li NAFLD samo bolest jetre? Posljednjih godina je potvrđeno da NAFLD nije samo bolest „jetre“, nego sudjeluje u patogenezi niza izvanjetrenih bolesti, odnosno danas znamo da je NAFLD multisistemna bolest. NAFLD je danas najčešće povezana s kardiovaskularnim bolestima (KVB), kroničnom bubrežnom bolesti (KBB) i DM tipa 2, ali i s nekim drugim kroničnim bolestima koje su nam od javnozdravstvenog značaja kao što su to adenomatozni polipi kolona, kolorektalni karcinom (CRC) i sindrom apneje u snu, te s endokrinopatijama i osteoporozom.

Zašto nam je NAFLD važna u kardiologiji?

Velik broj do sada provedenih studija pokazao je povezanost biljega NAFLD-a s kardiovaskularnim rizicima te povezanost s pojedinim komponentama MetS-a. Danas znamo da je NAFLD zapravo jetrena manifestacija MetS-a. KVB bolesti uz samu bolest jetre danas su najčešći uzrok povećanog mortaliteta kod bolesnika s NAFLD-om. Navedeno je posljedica toga da bolesnici s NAFLD-om imaju disfunkciju endotela, dijastoličku disfunkciju lijeve klijetke, povećanu debljinu intime i medije arterija te veću prevalenciju aterosklerotskih plakova. Ili, drugim riječima, bolesnici s NAFLD-om imaju akceleriranu aterosklerozu.

Temeljem istraživanja u posljednjih desetak godina postalo je očito da je NAFLD nezavisni prediktor povećanog rizika od KVB-a.

Moguće je da su bolesnici s fibrozom i patohistološki verificiranim nealkoholnim steatohepatitisom (NASH-om) u većem riziku nego bolesnici s jednostavnom steatozom. Brojni autori predlažu redoviti probir na KVB kod bolesnika s NAFLD-om. Buduća će istraživanja odgovoriti na pitanje možemo li liječenjem bolesti jetre, odnosno prevencijom progresije jednostavne steatoze u fibrozu jetre i NASH modificirati povećani rizik od KVB-a u bolesnika s NAFLD-om.

ZAŠTO NAM JE NAFLD VAŽNA U NEFROLOGIJI? Kronična bubrežna bolest (KBB), sa svim svojim komplikacijama, velik je javnozdravstveni problem s prevalencijom u općoj populaciji od 4,3 do 13% uz očekivani godišnji porast prevalencije od 7%. Prema do sada provedenim istraživanjima, NAFLD je nezavisni prediktor kako razvoja, tako i progresije KBB-a.

Danas se zna da je stupanj težine same bolesti jetre (prisustvo Dijabetes www.dijabetes.hr

nekroinflamatorne forme odnosno NASH-a i prisutnost fibroze) proporcionalan riziku pojave i progresije KBB-a. Buduća će istraživanja odgovoriti na pitanje hoće li liječenje bolesti jetre u konačnici spriječiti ili odgoditi razvoj i napredovanje KBB-a.

Do tada, a temeljem dosadašnjih saznanja o povezanosti između NAFLD-a i KBB-a, bolesnici s NAFLD-om svakako bi imali koristi od redovitoga (godišnjeg) probira na KBB koji bi mogao uključivati analizu jednostavnih laboratorijskih parametara kao što su određivanje serumskog kreatinina i albuminurije.

ZAŠTO NAM JE NAFLD VAŽNA U ENDOKRINOLOGIJI? S jedne strane, DM tipa 2 je rizični čimbenik za razvoj NAFLD-a.

Danas se zna da je DM tipa 2 kod NAFLD bolesnika povezan s akceleriranim razvojem fibroze i ciroze jetre te s visokim rizikom za razvoj hepatocelularnog karcinoma (HCC). S druge strane, temeljem dosadašnjih istraživanja pokazalo se da je NAFLD nezavisni prediktor razvoja DM tipa 2 odnosno da je NAFLD udružena s 2-5 puta većim rizikom za razvoj DM tipa 2. Također, danas se zna da se rizik za razvoj DM tipa 2 kod bolesnika s NAFLD-om povećava proporcionalno stupnju težine same bolesti jetre (prisutnost NASH-a i fibroze jetre). Svakako je uputan probir na DM tipa 2 kod svih bolesnika s NAFLD-om (glukoza natašte i postprandijalno ili određivanje razine Hb1Ac).

ZAŠTO NAM JE NAFLD VAŽNA U GASTROENTEROLOGIJI? Danas se smatra da 75-95% svih oblika CRC-a nema genetsku podlogu, odnosno danas se razvoj CRC-a povezuje sa „životnim navikama“, MetS-om i posljedično kroničnom upalom, a time zapravo i s NAFLD-om kao jetrenom manifestacijom MetS-a.

Sve je veći broj istraživanja koja govore u prilog tomu da je NAFLD kao jetrena manifestacija MetS-a nezavisni čimbenik rizika za razvoj polipa kolona i CRC-a. Buduća istraživanja će nam dati odgovor na pitanje zahtijevaju li bolesnici s NAFLD-om učestalije i ranije preventivne kolonoskopske preglede u odnosu na opću populaciju.

Osim navedenog, povezanost NAFLD-a intenzivno se istražuje i u kontekstu osteoporoze, sleep apneja sindroma, sindroma policističnih jajnika, itd., kao i povezanost s drugim malignim oboljenjima izvan probavnog sustava kao što je to karcinom dojke.

Brojni subspecijalisti (gastroenterolozi, nefrolozi, kardiolozi, endokrinolozi...), kao i liječnici obiteljske medicine, trebali bi biti svjesni navedenih potencijalnih izvanjetrenih manifestacija NAFLD-a s obzirom na dostupnost brojnih metoda za probir u kliničkoj praksi (HbA1C, serumski kreatinin, albuminurija...).

Navedeno je važno kako bismo potencijalne izvanjetrene manifestacije NAFLD-a detektirali u ranim stadijima, a time i prevenirali ili barem usporili progresiju pojedinih bolesti.

PRIRODNI TIJEK – NEALKOHOLNA MASNA BOLEST JETRE NAFLD je zapravo klinički sindrom koji obuhvaća nekoliko stanja: 1. Jednostavna steatoza (engl. nonalcoholic fatty liver, NAFL) 2. Nekroinflamatorna forma odnosno NASH s fibrozom jetre ili bez nje 3. Uznapredovala fibroza i ciroza jetre 4. HCC.

11

No, posljednjih godina pokazalo se i da NAFLD bolesnici bez razvijene ciroze (oni s NAFL-om i NASH-om) imaju rizik razvoja HCC-a. Odnosno, u do 50% slučajeva NAFLD-a, pokazalo se da se HCC može razviti kod bolesnika bez razvijene ciroze jetre. HCC u kontekstu NASH-a ima drugačiji fenotip u odnosu na HCC koji je udružen s virusnim hepatitisima i alkoholnom bolesti jetre. HCC koje povezan s NASH-om dijagnosticira se u starijoj životnoj dobi, karakteriziran je velikim fokalnim lezijama, manje je agresivan, ali radi navedenog često se otkriva u uzapredovanim fazama, kada su nam opcije liječenja ograničene odnosno palijativne. S porastom incidencije debljine, T2DM-a i MetS-a, u bliskoj budućnosti možemo očekivati da će nam NAFLD/NASH postati glavni etiološki čimbenik HCC-a. Sukladno navedenom, postavljamo si pitanje: ako 25% populacije ima NAFLD, kod koga raditi probir na HCC? Svakako kod bolesnika s F4 stadijem fibroze svakih 6 mjeseci ultrazvuk (UZV) abdomena i alfa-fetoprotein, vjerojatno kod bolesnika s F3 stadijem fibroze svakih 6-12 mjeseci, za sada nema još jasnih preporuka. No, što je s onim bolesnicima s NAFLom i NASH-om, a bez značajne fibroze (a koji također imaju rizik za razvoj HCC-a)? Zasad ne postoje jasne preporuke treba li kod ovih bolesnika raditi probir na HCC. Slijedom navedenog, nužna su nam istraživanja koja će nam dati odgovor na pitanje treba li raditi probir na HCC i u kojim vremenskim intervalima kod bolesnika s NAFL-om i NASH-om, a bez značajne fibroze, te istraživanja koja će analizirati cost-benefit „masovnog” probira na HCC (25% populacije ima NAFLD). Također, potrebna je validacija neinvazivnih, elastografskih metoda u predikciji nastanka HCC-a.

NAFLD I TRANSPLANTACIJA JETRE Priča u kontekstu NAFLD-a ide i dalje, i prema nedavno publiciranoj studiji u časopisu Gastroenterology, populacija bolesnika na listi čekanja za transplantaciju jetre (LT) se mijenja.

Odnosno zbog dostupnosti direktnih antivirusnih lijekova, kronični hepatitis C kao indikacija za LT je u padu, dok su NASHciroza jetre i HCC kao posljedica NAFLD-a u porastu i to čak za 170% u periodu od 2005. do 2015. godine. Recentna istraživanja ukazuju na nove „trendove” u epidemiologiji CLD-a, a time i LTa. NAFLD/NASH ima višestruke učinke u kontekstu LT-a. Kao prvo, zbog rastuće incidencije debljine i MetS-a, NAFLD/NASH će nam u sljedećim godinama postati primarnom indikacijom za liječenje LT-om. Drugo, zbog istog porasta incidencije debljine i MetS-a, a time i NAFLD/NASH-a, u sljedećim godinama povećat će se incidencija donora organa sa steatozom. U bliskoj budućnosti imat ćemo jedan od dva moguća scenarija: ili ćemo prihvaćati organe „loše kvalitete” uz rizik post-LT komplikacija ili ćemo odbijati organe sa značajnom steatozom (>30%), ali istodobno produžavati vrijeme čekanja na listi za LT i time povećati mortalitet na listi za LT. Nadalje, NASH bolesnici koji su kandidati za LT imaju višestruke komorbiditete, a prvenstveno MetS, KVB i KBB, stoga svaki NASH bolesnika na listi čekanja za LT zahtijeva individualni i multidisciplinarni pristup. Na kraju, nakon LT-a moramo razmišljati o post-LT MetS-u koji nastaje kao posljedica dominantno primijenjene imunosupresivne terapije, a time posljedično i o razvoju de novo NAFLD-a nakon LT-a, te o KVB-u i KBB-u u kontekstu NAFLD-a kao multisistemne bolesti i nakon LT-a.

DIJAGNOZA NAFLD-A Dijagnoza NAFLD-a temelji se na trima osnovnim pitanjima: 1. Postoji li značajna konzumacija alkohola (> 20 g/dan kod muškaraca i > 10 g/dan kod žena)

12

2. Ima li bolesnik masnu jetru detektiranu nekom od slikovnih metoda 3. Jesu li isključeni drugi mogući uzroci masne jetre, kao i druge kronične bolesti jetre (virusni hepatitisi, celijakija, autoimune i druge metaboličke bolesti jetre, bolesti štitnjače…).

Relativno čest subjektivni simptom kod bolesnika s NAFLDom jest umor. Bolesnici se mogu žaliti i na osjećaj nelagode ispod desnoga rebrenog luka, no ipak većina bolesnika s NAFLDom nema simptoma jetrene bolesti. U dijela bolesnika nalaze se povišene vrijednosti aminotransferaza, i to pretežno alanin aminotransferaze (ALT), odnosno omjer aspartat aminotransferaze (AST)/ALT manji je od 1. Vrijednosti aminotransferaza, odnosno dominantno ALT-a uobičajeno su povišene 1,5 – 4 puta iznad referentnih vrijednosti, a rijetko su povišene i do 10 puta iznad tih vrijednosti. Gamaglutamil transferaza može biti povišena u ovih bolesnika. Parametri sintetske i metaboličke funkcije jetre (serumski albumini, protrombinsko vrijeme i bilirubin) u granicama su referentnih vrijednosti, osim ako nema znakova ciroze jetre. Kod bolesnika s NAFLD-om često se nalaze i umjereno povišene vrijednosti feritina. Nalazimo ih u 20 – 50% ovih bolesnika, a u slučaju povišene saturacije transferina nužno je isključiti postojanje hemokromatoze. U dijela bolesnika mogu se naći pozitivna antinuklearna antitijela, najčešće u titru < 1 : 320, kao i pozitivna antitijela na glatke mišiće (AGLM) u titru > 1 : 40. Povišene vrijednosti triglicerida i LDL-kolesterola, uz snižene vrijednosti HDL-a također su čest nalaz u NAFLD-u, a i povišene vrijednosti urata kao odraz metaboličkog sindroma.

Dijagnoza NAFLD-a često je slučajan nalaz u pojedinaca s alteriranim hepatogramom ili u onih sa slučajnim nalazom masne jetre na temelju neke od slikovnih metoda, najčešće ultrazvuka abdomena. U dijela bolesnika dijagnoza NAFLD-a postavi se nakon abdominalnih operacija ili kao rezultat traženja uzroka hepatomegalije.

Budući da je biopsija jetre invazivna metoda, posljednjih godina razvijene su neinvazivne metode za detekciju NAFLD-a. Među njima se osobito ističe tranzijetna elastografija (TE). Posljednjih godina pokazalo se da je TE (FibroScan®) učinkovit u detekciji fibroze jetre, a posljednjih 7 godina u TE je implementiran novi parametar – CAP (engl. controlled attenuation parameter) koji omogućuje kvantifikaciju steatoze jetre. FibroScan®-CAP omogućuje simultano određivanje i fibroze i steatoze jetre, obuhvaća 100 – 200 x veći volumen parenhima jetre od onoga koji dobijemo biopsijom jetre, to je metoda koja se može ponavljati i to je dobra metoda „masovnog” probira. Donedavno glavni limitirajući čimbenik u primjeni FibroScana® bio je indeks tjelesne mase, no implementacijom nove XL-sonde za pretile bolesnike moguća je primjena ove metode i kod pretilih bolesnika.

ZAKLJUČAK I na kraju, postavljamo si pitanje: koji su nam bolesnici kandidati za probir na NAFLD i koja je optimalna metoda probira? Probir je uputno raditi kod svih bolesnika s arterijskom hipertenzijom i/ili DM tipa 2 i/ili pretilošću i/ili dislipidemijom, a optimalna metoda probira je kombinacija jetrenih enzima i FibroScana® s CAP-om.

Kod svakog NAFLD bolesnika nužna je i evaluacija metaboličkih čimbenika rizika (krvni tlak, probir na DM tipa 2, lipidogram i procjena uhranjenosti) te probir na KVB i KBB.

Literatura: Mikolasevic I, Racki S, Bubic I, Jelic I, Stimac D, Orlic L. Chronic kidney disease and nonalcoholic fatty liver disease proven by transient elastography.

Kidney Blood Press Res. 2013;37:305-310.

2. Mikolasevic I, Racki S, Lukenda V, Pavletic-Persic M, Milic S, Orlic L. Non-alcoholic fatty liver disease; a part of the metabolic syndrom in the renal transplant recipient and possible cause of an allograft dysfunction. Med Hypotheses 2014;82:36-39.

3. Mikolasevic I, Racki S, Zaputovic L, Lukenda V, Milic S, Orlic L. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD): A new risk factor for adverse cardiovascular events in dialysis patients. Med Hypotheses. 2014;82:205-208.

4. Mikolasevic I, Orlic L, Milic S, Zaputovic L, Lukenda V, Racki S. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) proven by transiet elastography in hemodialysis patients; is it a new risk factor for adverse cardiovascular events ? Blood Purif. 2014;37:259-265.

5. Orlic L, Mikolasevic I, Bagic Z, Racki S, Stimac D, Milic S. Chronic kidney disease and nonalcoholic fatty liver disease – is there a link? Gastroenterol Res Pract. 2014;2014:847539.

6. Mikolasevic I, Orlic L, Milic S, Lukenda V, Racki S, Stimac D, et al.

Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) proven by transiet elastography in patients with coronary heart disease. Wien Klin Wochenschr. 2014;126:474479.

7. Mikolasevic I, Racki S, Lukenda V, Milic S, Pavletic-Persic M, Orlic L. Nonalcoholic Fatty liver disease in renal transplant recipients proven by transient elastography. Transplant Proc 2014;46:1347-1352.

8. Mikolasevic I, Lukenda V, Racki S, Milic S, Sladoje-Martinovic B, Orlic L. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) – a new factor that interplays between inflammation, malnutrition, and atherosclerosis in elderly hemodialysis patients. Clin Interv Aging. 2014;9:1295-1303.

9. Orlic L, Mikolasevic I, Lukenda V, Racki S, Stimac D, Milic S. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) – is it a new marker of hyporesponsiveness to recombinant human erythropoietin in patients that are on chronic hemodialysis? Med Hypotheses. 2014;83:798-801.

10. Mikolasevic I, Racki S, Zaputovic L, Lukenda V, Sladoje-Martinovic B, Orlic L. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and cardiovascular risk in renal transplant recipients. Kidney Blood Press Res. 2014;39:308-314. (Current Contents) 11. Mikolasevic I, Orlic L, Zaputovic L, Racki S, Cubranic Z, Anic K, et al.

Usefulness of liver test and controlled attenuation parameter in detection of nonalcoholic fatty liver disease in patients with chronic renal failure and coronary heart disease. Wien Klin Wochenschr. 2014;127:451-458.

12. Orlic L, Mikolasevic I, Lukenda V, Anic K, Jelic I, Racki S. Nonalcoholic fatty liver disease and the renin-angiotensin system blockers in the patients with chronic kidney disease. Wien Klin Wochenschr. 2015;127:355-362.

1.

Dijabetes www.dijabetes.hr

13. Mikolasevic I, Stimac D, Racki S, Zaputovic L, Devcic B, Jelic I, et al.

Relationship between non-alcoholic fatty liver disease and MIA syndrome.

Hemodial Int. 2015;19:472-481.

14. Milic S, Mikolasevic I, Krznaric-Zrnic I, Stanic M, Poropat G, Stimac D, et al. Nonalcoholic steatohepatitis: emerging targeted therapies to optimize treatment options. Drug Design, Development and Therapy, 2015;9:48354845.

15. Mikolasevic I, Milic S, Racki S, Zaputovic L, Stimac D, Radic M, et al.

Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) – a new cardiovascular risk factor in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2016;36:427-32.

16. Mikolasevic I, Orlic L, Hrstic I, Milic S. Metabolic syndrome and nonalcoholic fatty liver disease after liver or kidney transplantation. Hepatol Res. 2016;46:841-852.

17. Mikolasevic I, Milic S, Orlic L, Stimac D, Franjic N, Targher G. Factors associated with significant liver steatosis and fibrosis as assessed by transient elastography in patients with one or more components of the metabolic syndrome. J Diabetes Complications. 2016;30:1347-1353.

18. Mikolasevic I, Orlic L, Franjic N, Hauser G, Stimac D, Milic S. Transient elastography (FibroScan(®)) with controlled attenuation parameter in the assessment of liver steatosis and fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease – Where do we stand? World J Gastroenterol. 2016;22:72367251.

19. Mikolašević I, Milić S, Wensveen Turk T, Grgić I, Jakopčić I, Štimac D, et al. Nonalcoholic fatty liver disease – A multisystem disease? World J Gastroenterol. 2016;22:9488-9505 20. Mikolašević I, Orlić L, Poropat G, Jakopčić I, Štimac D, Klanac A, et al.

Nonalcoholic fatty liver and the severity of acute pancreatitis. Eur J Intern Med 2017;38:73-78.

21. Mikolašević I, Orlić L, Štimac D, Hrstić I, Jakopčić I, Milić S. Nonalcoholic fatty liver disease and colorectal cancer. Postgrad Med J 2017;93:153-158.

22. Mikolasevic I, Milic S, Filipec-Kanizaj T. Fatty liver allografts are associated with primary graft non-function and high mortality after transplantation.

Liver Int. 2017;37:1113-1115.

23. Mikolasevic I, Filipec-Kanizaj T, Mijic M, Jakopcic I, Milic S, Hrstic I, Sobocan N, Stimac D, Burra P. Nonalcoholic fatty liver disease and liver transplantation – Where do we stand? World J Gastroenterol. 2018;24:14911506.

24. Goldberg D, Ditah IC, Saeian K, Lalehzari M, Aronsohn A, Gorospe EC, et al. Changes in the prevalence of hepatitis c virus infection, nonalcoholic steatohepatitis, and alcoholic liver disease among patients with cirrhosis or liver failure on the waitlist for liver transplantation. Gastroenterology.

2017;152:1090–1099.

13

Antihiperglikemici u bolesnika s nealkoholnom masnom bolesti jetre i šećernom bolesti tipa 2 Doc. dr. sc. Tamara Turk Wensveen, dr. med., Centar za dijabetes, endokrinologiju i kardiometabolizam, Thalassotherapia Opatija i Katedra za internu medicinu, Medicinski fakultet Rijeka Doc. dr. sc. Ivana Mikolašević, dr. med., Zavod za gastroenterologiju KBC Rijeka, Zavod za gastroenterologiju, KB Merkur, Medicinski fakultet Rijeka Dora Gašparini, dr. med., Katedra za histologiju i embriologiju, Medicinski fakultet Rijeka Nealkoholna masna bolest jetre (engl. Non-alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) zajednički je naziv za bolesti jetre koje se često pojavljuju kod pretilih bolesnika, posebice kod bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 (ŠB2), a obuhvaća jednostavnu masnu

14

promjenu jetre, posljedičnu upalu ili nealkoholni steatohepatitis (NASH), fibrozu (ožiljavanje) i cirozu jetre te karcinom jetre (hepatocelularni karcinom). S obzirom na postojeću pandemiju pretilosti i ŠB, ne iznenađuje činjenica da čak 25% svjetskog

stanovništva boluje od NAFLD-a. Dokazano je da je ŠB2 povezana s razvojem NAFLD-a te o tome svjedoči podatak da oko 75% osoba sa ŠB2 ima i NAFLD. S druge strane, ŠB je prepoznata kao rizični čimbenik za razvoj NAFLD-a i bolesnici sa ŠB2 imaju otprilike 2,5 puta veći rizik razvoja NASH-a, ali i veću šansu razvoja jetrenih komplikacija poput ciroze i/ili hepatocelularnog karcinoma. U našem istraživanju, u koje je bilo uključeno 679 bolesnika sa ŠB2 detektirali smo NAFLD u više od 83% ispitanika putem metode tranzientne elastografije (FibroScan). Do danas nema odobrene specifične terapije za liječenje NAFLD-a, no zbog povezanosti NAFLD-a i ŠB, ispitan je učinak brojnih antidijabetičkih lijekova na poboljšanje NAFLD-a.

Polazišna točka u liječenju NAFLD-a, a ujedno i ŠB, jest smanjenje tjelesne mase i promjena životnih navika, zato što zdrava prehrana i redovita tjelesna aktivnost dovode do poboljšanja osjetljivosti na inzulin, sniženja vrijednosti jetrenih enzima, tzv. transaminaza, i stupnja masne promjene jetre. Niskokalorične dijete, posebice ketogene dijete s niskim sadržajem ugljikohidrata, vrlo brzo snizuju stupanj masne promjene jetre, no upitno je može li ovakav tip prehrane biti dugotrajno rješenje. Prema dosadašnjim saznanjima, najučinkovitije su izokalorične dijete koje sadrže 1525% masti i 55-65% ugljikohidrata. Međutim, u određenog broja bolesnika, posebice u osoba s indeksom tjelesne mase višim od 35 kg/m2, uz promjenu načina života potrebno je uključiti i druge metode liječenja debljine poput endoskopskih ili pak kirurških metoda (barijatrijska kirurgija). Zanimljivo je da u čak 90% bolesnika podvrgnutih barijatrijskom zahvatu dolazi do smanjenja stupnja masne promjene jetre, u 65% njih do smanjenja fibroze jetre, a u čak 70% bolesnika i do potpunog oporavka od NASH-a.

Metformin, lijek koji povećava inzulinsku osjetljivost i koji je prva linija liječenja ŠB, učinkovit je primjerice u pogledu kontrole metabolizma glukoze, lipida i gubitka kilograma, pa čak i poboljšanju parametara poput jetrenih enzima, ali studije pokazuju da uz metformin nema promjene u smislu poboljšanja nalaza mikroskopskog pregleda jetre nakon biopsije (histološki nalaz bioptata). Puno je značajniji učinak metformina u liječenju komplikacija NAFLD-a. Istraživanja su pokazala da uzimanje metformina smanjuje pojavu hepatocelularnog karcinoma za 7% po godini uzimanja ovog lijeka. U skupinu antidijabetičkih lijekova koji povećavaju inzulinsku osjetljivost spada i pioglitazon.

Važno je spomenuti da pioglitazon djeluje na stanice u jetri, dovodi do smanjenja upale i fibroze, a istovremeno povećava osjetljivost na inzulin u jetri. U bolesnika koji uzimaju pioglitazon uočeno je značajno sniženje transaminaza i poboljšanje nalaza mikroskopskog pregleda jetre u odnosu na bolesnike na placebu, a u bolesnika s preddijabetesom i ŠB2 primijećeno je poboljšanje nalaza mikroskopskog pregleda jetre nakon trogodišnjeg liječenja pioglitazonom. Klinička istraživanja najnovijih predstavnika ove skupine lijekova pod imenom saroglitazar i elafibranor još su u tijeku i s nestrpljenjem očekujemo podatke o njihovom utjecaju na masno promijenjenu jetru.

Lijekovi s utjecajem na inkretinski sustav, koji obuhvaćaju agoniste receptora za glukagonu sličan peptid 1 (GLP-1RA) i inhibitore dipeptidilpeptidaze 4 (DPP-4i), sljedeća su skupina antidijabetičkih lijekova čija je uloga u NAFLD-u proučavana tijekom posljednjih godina. Prva istraživanja u ovom području pokazala su da je u masno promijenjenoj jetri smanjen izražaj receptora za GLP-1 na površini jetrenih stanica, a u bolesnika s NAFLD-om i NASH-om smanjeno je glukozom potaknuto lučenje GLP-1. Nedugo zatim pokazalo se da DPP-4i i GLPDijabetes www.dijabetes.hr

1RA smanjuju vrijednosti jetrenih enzima, ali da je poboljšanje nalaza mikroskopskog pregleda jetre prisutno jedino u bolesnika liječenih s GLP-1RA. Jedna je studija pokazala da u 39% bolesnika na liraglutidu dolazi do potpunog oporavka NASH-a u usporedbi s 9% bolesnika na placebu. U nekoliko manjih istraživanja, koja su uključivala bolesnike sa ŠB2 i/ili debljinom liječenih GLP-1RA, točnije eksenatidom, zamijećen je značajan pad jetrenih enzima, smanjenje udjela masnog tkiva u jetri i u srčanoj ovojnici. Prema podatcima iz literature, liječenje dulaglutidom iz iste skupine dovodi do sniženja transaminaza i poboljšanja nalaza mikroskopskog pregleda jetre u bolesnika s NAFLD-om. Nedavno su objavljeni rezultati ispitivanja učinka semaglutida u liječenju NAFLD-a koji pokazuju njegov povoljan učinak na smanjenje upale i sprječavanje napredovanja fibroze.

Za pojedine lijekove iz ove skupine poput liksisenatida trenutno ne postoji dovoljno dokaza o učinku na masno promijenjenu jetru.

Posljednja skupina lijekova, čija je učinkovitost bila proučavana u bolesnika sa NAFLD-om i ŠB2, jesu inhibitori transportera za natrij i glukozu (engl. Sodium Glucose Transporter-2, SGTL-2).

Rezultati jedne studije pokazali su da u bolesnika koji su primali SGLT2i, točnije empagliflozin, dolazi do smanjenja stupnja masne promjene jetre. Podatci iz druge studije ukazali su na značajno smanjenje stupnja masne promjene jetre u osoba koje su uzimale dapagliflozin u kombinaciji s omega-3 masnim kiselinama, a liječenje samo dapagliflozinom dovelo je do poboljšanja markera ozljede i fibroze jetre. Jedna manja studija pokazala je poboljšanje nalaza mikroskopskog pregleda jetre u svih uključenih bolesnika sa ŠB2 liječenih kanagliflozinom. Što se tiče izbora antihiperglikemika, za sada najviše dokaza u prilog poboljšanja parametara NAFLD-a imaju lijekovi skupine GLP-1 R agonist ii pioglitazon, no vjerujemo da ćemo na ovom polju ubrzo imati i nove informacije kada završe brojna ispitivanja koja su u tijeku.

Literatura: 1. Bellentani S. The epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease. Liver Int. 2017;37 S1:81-4.

2. Mummadi RR, Kasturi KS, Chennareddygari S, et al. Effect of bariatric surgery on nonalcoholic fatty liver disease: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1396-402.

3. Belfort R, Harrison SA, Brown K, et al. A placebo-controlled trial of pioglitazone in subjects with nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med. 2006;355:2297-307.

4. Musso G, Cassader M, Paschetta E, et al. Thiazolidinediones and Advanced Liver Fibrosis in Nonalcoholic Steatohepatitis: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017;177:633-40.

5. Bernsmeier C, Meyer-Gerspach AC, Blaser LS, et al. Glucose-induced glucagon-like Peptide 1 secretion is deficient in patients with non-alcoholic fatty liver disease. PLoS One. 2014;9:e87488.

6. Carbone LJ, Angus PW, Yeomans ND. Incretin-based therapies for the treatment of non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2016;31:23-31.

7. Armstrong MJ, Gaunt P, Aithal GP, et al. Liraglutide safety and efficacy in patients with non-alcoholic steatohepatitis (LEAN): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled phase 2 study. Lancet.

2016;387:679-90.

8. Dutour A, Abdesselam I, Ancel P, et al. Exenatide decreases liver fat content and epicardial adipose tissue in patients with obesity and type 2 diabetes: a prospective randomized clinical trial using magnetic resonance imaging and spectroscopy. Diabetes ObesMetab. 2016;18:882-91.

9. Seko Y, Sumida Y, Tanaka S, et al. Effect of 12-week dulaglutide therapy in Japanese patients with biopsy-proven non-alcoholic fatty liver disease and type 2 diabetes mellitus. Hepatol Res. 2017;47:1206-11.

10. Yilmaz Y, Yonal O, Deyneli O, et al. Effects of sitagliptin in diabetic patients with nonalcoholic steatohepatitis. Acta Gastroenterol Belg. 2012;75:240-4.

15

Masna jetra Josipa Matanić, mag. nutricionizma dr. sc. Eva Pavić, univ. spec., dipl. ing.

Služba za prehranu i dijetetiku KBC Zagreb

Jetra je najveća žlijezda te drugi po veličini organ u našem tijelu koji je zadužen za brojne funkcije neophodne za normalno funkcioniranje organizma. Ujedno je i jedini unutarnji organ koji ima sposobnost regenerirati se. Ima važnu ulogu u metabolizmu hranjivih tvari, kao i u detoksikaciji organizma, budući da metabolizira i izlučuje štetne tvari (i lijekove) te se naziva „biokemijskom tvornicom“ u organizmu. Kronične bolesti jetre dijele se na: upalne (akutni i kronični hepatitisi), neupalne (steatoza, toksična oštećenja, ciroza – stadij nepopravljivog oštećenja jetre), vaskularne bolesti i tumore.

Bolest masne jetre može napredovati kroz 4 faze: 1. Masna jetra (NAFLD) – dolazi do nakupljanja viška masnoće u jetri.

2. Steatohepatitis (NASH) – osim viška masnoće, dolazi i do upalnih procesa.

3. Fibroza – upalni procesi u jetri dovode do pojave ožiljaka.

4. Ciroza – ožiljci na jetri postanu široko rasprostranjeni Potencijalno životno opasno stanje koje može uzrokovati zatajenje jetre.

Nealkoholna bolest masne jetre jedan je od najčešćih uzroka kronične bolesti jetre, najčešći uzročnik poremećenih vrijednosti jetrenih enzima te najbrže rastuća bolest probavnog sustava. Sama patogeneza bolesti je složena, ali se često objašnjava metodom dvostrukog udarca, od kojih je prvi nakupljanje masnoće, a drugi oštećenje stanica jetre (hepatocita) i upalni procesi. Glavni uzročnik ove bolesti je tzv. moderni način života koji karakterizira zapadnjačka prehrana.

Statistički podatci pokazuju kako ova bolest jetre u zapadnom svijetu pogađa 34% opće populacije (25% odrasle populacije te čak 10% djece), 55% osoba sa šećernom bolešću tipa 2 te 75% pretilih osoba. Smatra se da će za otprilike desetak godina, zbog rastućeg broja ljudi s metaboličkim sindromom, nealkoholna bolest masne jetre biti vodeća indikacija za transplantaciju jetre, zbog ciroze jetre i primarnog karcinoma jetre (hepatocelularnog karcinoma) koji nastaju kao posljedica NAFLD-a.

Kod nealkoholne bolesti masne jetre (NAFLD/NASH) primarna terapija je promjena načina života – pravilna prehrana i redovita tjelesna aktivnost (150 min/tjedan) uz redukciju tjelesne mase (gubitak na tjelesnoj masi 3–5% pozitivno djeluje na steatozu jetre, izraženiji gubitak ≥ 5–7% djeluje na steatohepatitis, a ≥ 10% na fibrozu jetre).

16

Glavne preporuke za zdravu jetru: • Odaberite način prehrane koji je bogat antioksidansima te djeluje protuupalno, npr. mediteransku prehranu.

∙ Prehranu temeljite na hrani biljnog podrijetla.

∙ Ograničite konzumaciju crvenog mesa i mesnih prerađevina.

• Izbjegavajte konzumaciju fruktoze i dodanog šećera općenito.

∙ Izbjegavajte visokoprocesiranu hranu koja sadrži dodanu fruktozu (uključujući i npr. visokofruktozni, glukozno-fruktozni ili

kukuruzni sirup i sl.).

∙ Izbjegavajte zaslađene napitke.

• Zasićene masnoće zamijenite jednostruko i višestruko nezasićenim (osobito omega-3) masnoćama.

∙ Jedite ribu 2 – 3 puta tjedno (srdela, skuša, tuna, pastrva, losos, brancin, haringa).

∙ Kao glavni izvor dodane masnoće koristite maslinovo ulje (za pripremu i začinjavanje hrane).

∙ Orašaste plodove i sjemenke jedite svakodnevno.

• Procesiranu i brzu hranu te pekarske proizvode i slatkiše zamijenite cjelovitom hranom bogatom vlaknima, uključujući cjelovite žitarice, povrće, voće, mahunarke, orašaste plodove i sjemenke.

∙ Neka povrće u različitim bojama bude najzastupljenije na tanjuru u svim glavnim obrocima (prednost dati gorkom zelenom

lisnatom povrću – rukola, radič, blitva, špinat i sl.).

∙ Prednost dajte cjelovitim žitaricama (zobene pahuljice, heljda, proso, ječam i sl.).

∙ 2 puta tjedno meso zamijenite mahunarkama (grah, leća, slanutak, bob).

∙ Svakodnevno jedite svježe voće.

• Izbjegavajte konzumaciju alkohola.

∙ Prekomjerna konzumacija alkohola povećava rizik za oboljenja jetre i pogoršava kliničke ishode.

Literatura: George, E. S., Forsyth, A., Itsiopoulos, C. i sur. (2018) Practical dietary recommendations for the prevention and management of nonalcoholic fatty liver disease in adults.

Adv. Nutr. 9(1), 30-40.

Hannah, W. N. i Harrison, S. A. (2016) Lifestyle and dietary interventions in the management of nonalcoholic fatty liver disease. Dig. Dis. Sci. 61(5), 1365-1374.

Healthline (2020) Everything You Need to Know About Fatty Liver. Dostupno na: https://www.healthline.com/health/fatty-liver; Pristupljeno 4. veljače 2020.

Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske (2020) HCC – sudbina koja se može izbjeći. Dostupno na: https://zdravlje.gov.hr/hcc-sudbina-koja-se-moze-izbjeci-5212/5212; Pristupljeno 4. veljače 2020.

Dijabetes www.dijabetes.hr

17

Transplantacija fekalne mikrobiote ili prijenos (transfer) fekalne mikrobiote (FMT) Doc. dr. sc. Ivana Mikolašević1, prof. dr. sc. Goran Hauser4, prof.dr.sc. Tajana Filipec Kanižaj2, prof. dr. sc. Maja Abram3, prof. dr. sc. Davor Štimac4, mr. sc. Irena Krznarić-Zrnić5 1 Zavod za gastroenterologiju KB Merkur i KBC Rijeka, Medicinski fakultet Rijeka 2 Zavod za gastroenterologiju KB Merkur, Medicinski fakultet Zagreb 3 Zavod za mikrobiologiju, KBC Rijeka, Medicinski fakultet Rijeka 4 Zavod za gastroenterologiju KBC Rijeka, Medicinski fakultet Rijeka 5 Zavod za gastroenterologiju KBC Rijeka Iako se individualno razlikuje, crijevna mikrobiota čovjeka stabilna je u broju i vrstama mikroorganizama. Duž probavnoga sustava broj bakterijskih stanica varira. Tako je u želucu broj mikroorganizama pristiglih iz usne šupljine, zbog niskog pH želučane kiseline, reduciran na 100 bakterija po gramu. Broj mikroorganizama se zatim povećava od 1.000.000 u tankom crijevu do 1.000.000.000.000 u debelom crijevu. Osim velike antimikrobne zaštitne uloge, ljudska mikrobiota ima i značajan utjecaj na metabolizam i imunološki sustav čovjeka, čime ima važnu ulogu u očuvanju zdravlja čovjeka. „Zdrava“ ili uravnotežena crijevna bakterijska flora važan je čimbenik potpunog zdravlja čovjeka. No, taj uravnoteženi sustav mogu narušiti različiti unutarnji i vanjski čimbenici, npr. veće promjene i poremećaji u prehrani, unos antibiotika, starenje, utjecaji okoliša. Današnji „moderan“ način života uvelike utječe na poremećaj crijevne

18

mikrobiote. Mikrobiota ima potencijal u liječenju mnogih bolesti, posebno onih koje zahvaćaju tanko i debelo crijevo. Prije više od 2000 godina Hipokrat je rekao: „Sve bolesti kreću od crijeva“, čime je prepoznata uloga i važnost probavnog sustava.

Gubitak ravnoteže crijevne mikrobiote danas nazivamo disbioza, koja dovodi do poremećene crijevne homeostaze i u konačnici se povezuje s razvojem brojnih bolesti i stanja povezanih za probavni sustav, ali i onih izvan probavnog sustava. Promjene crijevne mikrobiote uočene su u različitim bolestima probavnog sustava: sindroma iritabilnog crijeva, kroničnih upalnih crijevnih bolesti poput ulceroznog kolitisa, Crohnove bolesti i karcinoma crijeva. Danas su pretilost, dijabetes tipa 2 (T2D) i metabolički sindrom, koji su usko povezani s nealkoholnom masnom bolešću jetre (NAFLD), bolesti koje predstavljaju velik javnozdravstveni

problem s obzirom na njihov eksponencijalni rast u posljednjih desetak godina. NAFLD je danas najčešći oblik kronične bolesti jetre. Njegova učestalost raste paralelno sa sve većom učestalošću spomenutih metaboličkih poremećaja. Rastuća količina dostupnih podataka podupire hipotezu da je crijevna mikrobiota usko povezana s MetS-om i njegovim pojedinačnim komponentama.

Danas se smatra da promjene propusnosti crijevnog epitela, pojačana produkcija žučnih kiselina i sustavni upalni odgovor kao posljedica poremećene crijevne mikrobiote sudjeluju u patogenezi metaboličkog sindroma.

Sve veći broj istraživanja upućuje na povezanost poremećaja crijevne mikrobiote s nastankom pretilosti, metaboličkog sindroma, a time i šećerne bolesti tipa 2. Sukladno navedenom, modulacija crijevne mikrobiote postala je atraktivno područje u kontekstu metaboličkog sindroma i stanja povezanih s njim.

Posljednjih se desetljeća znatno povećao broj oboljelih od alergijskih bolesti. Studije potvrđuju da poremećaji u sastavu mikrobiote imaju ulogu i u njihovu nastanku. Posljednjih se godina znanstvenici bave proučavanjem uloge ljudske mikrobiote u razvoju različitih duševnih i neuroloških oboljenja poput depresije, Parkinsonove bolesti, cerebrovaskularnog inzulta, itd.

Neki znanstvenici povezuju i autizam s poremećajem crijevne mikrobiote.

FEKALNA TRANSPLANTACIJA (FMT) Ideja o ljekovitom učinku transfera crijevne mikrobiote s jedne na drugu osobu stara je gotovo dvije tisuće godina. Prvi zapis o takvom postupku datira iz kineske medicine u četvrtom stoljeću, a Eiseman je 1958. godine liječio pseudomembranozni kolitis klizmama pripremljenima iz stolice. No, tek posljednjih desetak godina mikrobiota postaje jedna od najeksploatiranijih tema, ne samo u gastroenterologiji, već i u medicini uopće.

Transplantacija fekalne mikrobiote ili prijenos (transfer) fekalne mikrobiote (FMT) oblik je liječenja infuzijom tekućeg filtrata stolice (fecesa) zdravog davaoca u crijevo primaoca kako bi se postigla normalizacija crijevne flore. Najprihvaćenija indikacija za tretman FMT-om jest infekcija Clostridium difficile (CD) u bolesnika rezistentnih na antibiotik. Prema ESCMID (European Society for Microbiology and Infectious Disease) kliničke slike mogu biti teške, rekurentne i refraktorne i ovakvi su oblici indikacija za tretman FMT-om. Ova metoda liječenja prihvaćena je kao visoko učinkovita u zemljama Europske unije, Skandinavije te SAD-a i šire za ponovljenu ili rezistentnu infekciju bakterijom CD u razvoju teškog oblika te infekcije i bolesti koju predstavlja pseudomembranozni kolitis. Zbog starenja populacije, posljednjih godina povećana je primjena antibiotika, osobito u bolničkim uvjetima, što za posljedicu ima porast incidencije infekcije sa CD. Koncept FMT-a prvi put se primjenjivao u Kini prije 1700 godina u liječenju gastrointestinalnih poremećaja ljudi uslijed trovanja hranom. U liječenju upale crijeva (pseudomembranoznog kolitisa) FMT je prvi put primijenjen 1958., no rutinska primjena ove metode prati se tek unatrag posljednjih desetak godina. FMT je prirodna metoda kojom se postiže normalizacija različitosti crijevne flore u pacijenata oboljelih od infekcije s C. difficile, s visokom stopom kliničkog odgovora; izlječenje se postiže u više od 90% slučajeva (nakon neuspjeha primjene standardne antimikrobne terapije). Dio regulatornih tijela u svijetu tretira suspenziju fekalne mikrobiote kao lijek, a dio kao oblik transplantacije tkiva.

Tehnički, postupak FMT-a je prilično jednostavna metoda i ne iziskuje testiranje podudarnosti između davatelja i primatelja, kao Dijabetes www.dijabetes.hr

što je to slučaj u klasičnim transplantacijama organa. Ono što je vrlo važno jest pravilan odabir donora i testiranje donora na druge mikroorganizme (analize stolice i krvi donora), gdje vrlo važnu ulogu imaju mikrobiolozi. Pažljiva selekcija davaoca danas se temelji na kliničkoj ocjeni. Davaoci stolice su zdravi dobrovoljci, zbog praktičnosti najčešće iz bolesnikove neposredne okoline, koji ispunjavaju potrebne kriterije.

Postupak se sastoji u tome da se nakon pripreme bolesnika (antibiotska terapija, čišćenje debelog crijeva standardnim protokolom), uzima stolica zdravog donora koji je prethodno testiran prema važećim smjernicama na infektivne bolesti i stanja koja predstavljaju isključni kriterij te se potom ona tretira najčešće fiziološkom otopinom u omjeru 1:3-5. Tekući filtrat stolice zdravog donora najčešće primjenjujemo tijekom pregleda debelog crijeva kolonoskopom, kada se tekući filtrat stolice instalira u cekum i uzlazni dio debelog crijeva. Obično se aplicira oko 200-500 ml filtrata stolice. Također, tekući filtrat stolice može se primijeniti u prethodno postavljenu nazogastričnu ili nazojejunalnu sondu.

U slučaju pristupa putem gornjega probavnog sustava, volumen fekalne suspenzije je znatno manji i iznosi od 25 do 50 ml.

Mogu se kombinirati i obje metode. Instalirati se može svježe pripremljena suspenzija stolice donora u vremenu od najviše 6 sati od dobivanja stolice ili svježe smrznuta suspenzija koja se otapa na dan transfera. FMT je relativno sigurna metoda, a nuspojave primjene FMT-a su rijetke i mogu uključivati mučninu, proljeve, opstipaciju, zimice ili znakove sistemskoga upalnog odgovora. Rijetko se može javiti i pogoršanje upale crijeva. U slučaju primjene otopine putem nazogastrične ili nazoduodenalne sonde moguća je i aspiracija, a zabilježeni su i smrtni ishodi koji su bili posljedica aspiracije fekalnog sadržaja.

Najčešća i ujedno i jedina službena indikacija za primjenu FMT-a jest infekcija crijeva kao posljedica bakterije C. difficile (razvoj pseudomembranoznog kolitisa). Međutim, primjena FMT-a intenzivno se istražuje u liječenju upalnih bolesti crijeva te funkcionalnih bolesti crijeva (sindroma iritabilnog crijeva). U tijeku su studije o njezinoj primjeni u cijelom nizu bolesti, od debljine, šećerne bolesti i metaboličkog sindroma pa sve do neuropsihijatrijskih oboljenja poput multiple skleroze, Parkinsonove bolesti i autizma.

NAŠA ISKUSTVA Prva fekalna transplantacija učinjena je u KBC-u Rijeka 2017., čime je KBC Rijeka postao jedini centar u regiji koji provodi ovu metodu. Od tada je u KBC-u Rijeka učinjena FMT kod 11 bolesnika. Slijedeći načela „dobre kliničke prakse“, u svibnju 2020. u Zavodu za gastroenterologiju KB Merkur učinjena je prva FMT kod dvije bolesnice s recidivirajućom C. difficile infekcijom, čime je Zavod za gastroenterologiju KB Merkur postao drugi centar u Hrvatskoj koji je uveo ovu metodu. Zahvat je izveden u suradnji s kolegama iz KBC-a Rijeka.

Infekcija se kod ovih dviju pacijentica razvila kao posljedica primjene antibiotika. Davalac je bila bolesnicama nepoznata, mlada i zdrava osoba kod koje su provedena sva potrebna testiranja prije uzimanja stolice. Metoda je primijenjena apliciranjem pripravka stolice putem kolonoskopa. Postignut je potpuni oporavak. FMT je u KB Merkur učinjen kod petero pacijenata, kod svih je zahvat protekao bez komplikacija i postignuta je klinička remisija.

Zadnji, ujedno najkompleksniji zahvat, učinjen je na sam Božić, kada je 67-godišnja pacijentica s teškim oblikom pseudomembranoznog kolitisa uzrokovanog bakterijom

19

Clostridium difficile premještena u KB Merkur. Pacijentica je u studenom prošle godine preboljela COVID-19 s upalom pluća.

Tada je, prema protokolu za liječenje infekcije COVID-19, liječena antibioticima širokog spektra. Naknadno je razvila infekciju bakterijom CD, bezuspješno tretiranu antibioticima ‘prve linije’ za to stanje, potom i hipoalbuminemiju ili gubitak proteina kroz bolesno crijevo. Osim što je bila ovisna o neinvazivnoj mehaničkoj ventilaciji, razvila je anasarku. Razmatralo se kirurško rješenje – totalna kolektomija s forimarenjem trajne ileostome, no s obzirom na visok rizik uslijed teškoga kardiorespiratornog stanja, nismo se odlučili za taj zahvat, nego za pokušaj liječenja FMT-om uz opet veliku podršku kolega iz KBC-a Rijeka. Zahvat je učinjen u dva navrata i pacijentica je nakon nekoliko dana nakon FMT-a u značajno poboljšanom stanju, uz regresiju upalnih parametara i normalizaciju stolice, premještena na daljnju rehabilitaciju zaostalih plućnih promjena nakon preboljele pneumonije uzrokovane bolešću COVID-19. Bolesnicu smo uspjeli sačuvati od totalne kolektomije i zapravo trajnog invaliditeta, s time da je vrlo upitno bi li ona uopće preživjela tešku operaciju.

Naime, neki pacijenti oboljeli od COVID-19 infekcije tjednima, pa i mjesecima nakon nestanka osnovnih simptoma bore se s dugotrajnim i manje poznatim posljedicama bolesti. Zbog uzimanja antibiotika mnogima je narušena crijevna mikroflora, a oni s inicijalnim gastrointestinalnim simptomima u povećanom su riziku od razvoja pseudomembranoznog kolitisa, bolesti koju, kao što smo spomenuli, uzrokuje multirezistentna bakterija Clostridium difficile. U kontekstu pandemije važno je razmišljati i o postojanju infekcije bakterijom C. difficile, te je kod bolesnika

20

s COVID-19 infekcijom koji imaju i gastrointestinalne simptome nužna evaluacija i na C. dificcile.

Fekalna mikrobiota postaje jedan od novih pristupa u personaliziranoj medicini, s prirodnim transferom mikrobiote zdravog davatelja bolesniku s potencijalno izlječivom bolešću.

Ovo je i primjer sjajne suradnje dviju ustanova u svrhu dobrobiti pacijenta.

ZAKLJUČAK Temeljem dosadašnjih istraživanja, uravnotežena crijevna mikrobiota ključan je čimbenik potpunog zdravlja čovjeka. Složena i dinamična crijevna mikrobiota smatra se presudnim čimbenikom ljudskog zdravlja. Promjene u crijevnoj mikrobioti koje su uočene u brojnim bolestima i stanjima otvaraju nam mogućnost za daljnja istraživanja o učinkovitosti modulacije crijevne mikrobiote kao terapijske metode. Fekalna transplantacija je općenito relativno siguran terapijski postupak. Najčešće prijavljene nuspojave bile su mučnina i/ili povraćanje, nadutost, nelagoda u trbuhu i proljev.

Trenutni dokazi o učinkovitosti FMT-a kao terapijske metode za liječenje različitih bolesti sugeriraju da će nam svakako daljnja istraživanja pokazati je li zaista modulacija crijevne mikrobiote pomoću FMT-a jedan od novih pristupa u liječenju brojnih stanja i bolesti. U bliskoj budućnosti moguće je da ćemo testirati svoje primatelje i donore prije FMT-a. Ovim pristupom vjerojatno ćemo moći koristiti stolicu osobe koja se smatra optimalnim davateljem stolice za svakog pacijenta i za svaku indikaciju u formi personalizirane medicine.

Online predavanje povodom Dana crvenih haljina Zrinka Mach, mag. soc. geront.

Povodom Dana crvenih haljina, koji se već tradicionalno obilježava u Hrvatskoj, i Hrvatski savez dijabetičkih udruga organizirao je predavanje kojim smo željeli dati obol u podizanju svjesnosti o važnosti ranog otkrivanja i prepoznavanja ranih simptoma moždanog udara, usvajanja zdravih životnih navika te kontrole rizičnih čimbenika. Putem zoom aplikacije 3. veljače 2021. predavanje pod nazivom Čimbenici rizika za moždani udar i prevencija moždanog udara održala je doc. dr. sc. Marina Roje Bedeković iz Zavoda za intenzivno neurološko liječenje, Klinike za neurologiju KBC-a Sestre milosrdnice, a predavanje pod nazivom Značaj šećerne bolesti u prevenciji i liječenju moždanog udara održala je prof. dr. sc. Zdravka Poljaković iz Zavoda za intenzivno liječenje i CVB klinike za neurologiju KBC-a Zagreb, Referentnog centra za intenzivnu neurologiju i endovaskularno liječenje krvožilnih malformacija CNS MZRH, ESO Centra za liječenje moždanog udara.

Doc. Roje Bedeković upoznala nas je s rizičnim čimbenicima za nastanak moždanog udara. Rizični čimbenici na koje ne možemo utjecati su životna dob, obiteljska anamneza, rasa, spol, prethodni moždani udar, tranzitorna ishemijska ataka i srčani udar. Prema dosadašnjim istraživanjima, jedna od četiri osobe koje su preboljele moždani udar ponovno će ga dobiti. Nasreću, novi moždani udar može se spriječiti. Na veći dio moždanih udara možemo utjecati.

Na velik broj rizičnih čimbenika možemo utjecati kontrolom, liječenjem i poboljšanjem, a to su hipertenzija kao najčešći rizik za nastanak moždanog udara, pušenje, dijabetes kao neovisni rizični čimbenik za nastanak moždanog udara, prehrana, tjelesna neaktivnost, debljina, povišen kolesterol, karotidna bolest, periferna arterijska bolest, atrijska fibrilacija i srčane bolesti. Rizični čimbenici koji mogu biti povezani s povišenim rizikom za nastanak moždanog udara jesu zemljopisno područje, socioekonomski čimbenici, zloupotreba alkohola i droga te loše navike vezane uz spavanje.

Isto tako, doc. Roje Bedeković nam je prezentirala podatke o učestalosti moždanog udara u žena. Žene imaju povećan rizik za nastanak moždanog udara u odnosu na muškarce; moždani udar je četvrti uzrok smrti u žena; smrtnost u žena veća je nego u muškaraca

Dijabetes www.dijabetes.hr

te tijekom života jedna od pet žena može doživjeti moždani udar.

Posebna stanja, uz već prije navedene rizične čimbenike, a koja povećavaju mogućnost nastanka moždanog udara kod žena vezana su uz hormonski status: trudnoća, preeklampsija, oralni kontraceptivi, hormonska nadomjesna terapija, migrena s aurom te atrijska fibrilacija koja kod žena starijih od 70 godina 20 puta povećava rizik za nastanak moždanog udara.

Prof. Poljaković nam je u svom izlaganju iznijela statističke podatke koji govore kako je rizik za nastanak moždanog udara kod osoba sa šećernom bolešću dva do šest puta veći nego u kod zdravih osoba iste životne dobi. Isto tako, prof. Poljaković je naglasila kako je rizik od hipoglikemije i hiperglikemije jednako nepoželjan za naš mozak, jer oba stanja dovode do oksidativnog stresa i smrti neurona. Hiperglikemija povećava rizik za razvoj ishemijskog moždanog udara za 2 – 3 puta, a svaka godina života sa šećernom bolešću povećava rizik od moždanog udara za 3%. Kod osoba sa šećernom bolešću veći je rizik za nastanak ishemijskog moždanog udara od intracelularnog hematoma.

Također je češći lakunarni moždani udar, a ono što je jako važno jest da je veći rizik od nastanka moždanog udara kod osoba koje imaju šećernu bolest tipa 2. Koliko još moramo poraditi na prevenciji i edukaciji o šećernoj bolesti govore i podatci da je u 50% bolesnika koji su primljeni u bolnicu zbog moždanog udara otkriveno da imaju poznatu, ali neliječenu šećernu bolest, a 20 – 40% imat će hiperglikemiju (>10 mmol/l) kod prijema u bolnicu.

U zaključku je prof. Poljaković naglasila kako dugogodišnja šećerna bolest, nekontrolirana i neregulirana, barem dvostruko povećava rizik za razvoj ishemijskoga moždanog udara. Dobro kontrolirana regulacija šećerne bolesti u skladu s dobi i spolom (žene su u puno većem riziku) te održavanje glikoliziranog hemoglobina između 6,5 i 7,5% poželjna je primarna i sekundarna prevencija moždanog udara.

Na kraju predavanja prof. Poljaković i doc. Roje Bedeković odgovarale su na pitanja sudionika. Za sve one koji nisu bili prisutni, a žele poslušati, ova iznimno poučna i zanimljiva predavanja dostupna su na poveznici: https://neuro-hr.org/Page.aspx?ID=191.

21

Medtronic GuardianTM Connect sustav za kontinuirano mjerenje glukoze Igor Bjelinski, dr. med., specijalist internist, subspecijalist endokrinolog i dijabetolog, KB Merkur, Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac Revolucija u samokontroli osoba sa šećernom bolešću bila je primjena sustava za kontinuirano mjerenje glukoze u međustaničnoj tekućini (engl. continuous glucose meter – CGM), koji daju prikaz cjelodnevnih vrijednosti glukoze. Budući da CGM sustavi mjere razinu glukoze u međustaničnoj tekućini, a ne u krvi, vrijednost glukoze koju prikaže taj uređaj kasni 10 do 20 minuta za trenutačnom vrijednošću glukoze u krvi.

Odlukom HZZO-a CGM sustavi za samokontrolu glukoze odobreni su osobama sa šećernom bolešću tipa 1 od lipnja 2018. godine.

Postoje dvije vrste takvih uređaja: (i) flash glucose meter (FGM) ili intermitentni i-CGM (koji ima MARD od 9,4%), kod kojeg je potrebno skenirati senzor kako bi se vidjela vrijednost glukoze uz prikaz smjera kretanja glukoze prikazanog strelicom i (ii) real-time continuous glucose meter (rt-CGM), uređaj koji uz senzor ima i odašiljač te omogućava upozorenje alarmom kod hipoglikemije (niske razine glukoze) i hiperglikemije (visoke razine glukoze).

Točnost i preciznost CGM-a ovisi o srednjoj apsolutnoj relativnoj razlici (engl. mean absolute relative difference – MARD) koja predstavlja srednju vrijednost svih postotnih pogrešaka između mjerenja CGM-om i referentnih vrijednosti (glukoza u krvi izmjerena glukometrom ili u medicinskom laboratoriju).

MARD je razuman parametar za označavanje točnosti i preciznosti mjerenja CGM-a. Niži postotak MARD-a znači točniji rad CGM-a u različitim rasponima vrijednosti glukoze.

MARD mora biti niži od 10% da se prema rezultatima CGM-a smije određivati doza inzulina.

Jedan od rt-CGM je Medtronic Guardian Connect sustav koji radi s Medtronic Guardian senzorom 3. Koristi se kao samostalni sustav za kontinuirano mjerenje glukoze.

Guardian senzor 3 ima MARD od 8,7%.

22

Sastoji se od: • Senzora koji traje 7 dana i mjeri glukozu svakih 5 minuta (288 mjerenja dnevno), a postavlja se na ruku ili trbuh te nema dobnog ograničenja za primjenu. Kod postavljanja senzora treba izbjegavati područja koja su ograničena odjećom ili modnim dodatcima (npr. pojas za struk), područja gdje se tijelo prirodno jako savija i zato može uzrokovati izvlačenje senzora te područja ožiljaka, tvrde kože i strija.

• Punjivog odašiljača koji automatski šalje vrijednosti izmjerene senzorom u aplikaciju na mobitelu. Traje minimalno 12 mjeseci i pamti 10 sati podataka u slučaju da izgubi vezu s prijemnikom (mobitelom), a sadrži dijagnostički čip koji automatski nadgleda funkcionalnost senzora te poboljšava točnost i performanse senzora.

• Mobitela (prijemnika) koji je pomoću bluetootha povezan s odašiljačem.

• Guardian Connect aplikacije, koja prikazuje podatke o glukozi izmjerene senzorom na mobitelu, upozorenja (alarme), omogućava unos oznaka događaja (inzulin, obrok, aktivnost) i prikazuje status sustava (preostali dani trajanja senzora, stanje baterije odašiljača i povezanost senzora i odašiljača) • CareLink Personal sustava, koji, ako to korisnik dozvoli, omogućava povezivanje Vašeg dijabetologa i drugih Care partnera (roditelji, skrbnici itd.) putem Interneta na Vaše osobno i prijenosno računalo te mobitel. Oni primaju podatke o glukozi u realnom vremenu (vrijednost i grafikon glukoze te upozorenja), a roditelji mogu odabrati i primanje SMS poruka u slučaju alarma za nisku i visoku razinu glukoze. Na taj način roditelji imaju uvid u vrijednosti glukoze djeteta dok je u vrtiću, školi, na praznicima, na putovanju ili dok spava.

Sustav je vodootporan.

U aplikaciji na početnom zaslonu vidljivi su: vrijednost glukoze s indikatorom rasta ili pada (strelice), grafikon vrijednosti glukoze u vremenskom intervalu od 3 do 24 sata, upozorenje (ako postoji) s vremenom ponavljanja i podsjetnik za potrebu nove kalibracije.

Za sigurno pružanje usluge upozorenja o glukozi potrebne su kalibracije (umjeravanje pomoću unošenja vrijednosti glukoze u krvi izmjerene glukometrom u aplikaciju), u svrhu dodatnog poboljšanja točnosti i pouzdanosti mjerenja senzora.

Uređaj se kalibrira prvi put 2 sata nakon postavljanja senzora, nakon toga 3 ili 6 sati nakon prve kalibracije, a onda svakih 12 sati. Neophodne su 2 kalibracije dnevno, ali se uređaj može kalibrirati i 4 puta, čime se povećava točnost i preciznost mjerenja senzora. Do dodatne (neplanirane) kalibracije korisnik mora pričekati najmanje 6 sati i ona resetira mjerač kalibracije ponovno na 12 sati. U nekim slučajevima sustav može zahtijevati češću kalibraciju senzora, ako procijeni da se točnost mjerenja time može poboljšati. Sustav je poželjno kalibrirati kada je vrijednost glukoze stabilna (odnosno kada nema strelica koje pokazuju trend pada ili porasta vrijednosti glukoze). Preporučuje se kalibrirati senzor svake noći neposredno prije odlaska na spavanje. To osigurava najtočnije očitanje glukoze tijekom noći i uklanja potrebu za kalibracijom nakon što korisnik zaspe. Ono što razlikuje rt-CGM i FGM jesu upozorenja o vrijednosti glukoze (alarmi) pomoću kojih se sprječavaju visoke oscilacije glukoze te se izbjegava pojava hiperglikemija i hipoglikemija. Može se postaviti ponavljanje upozorenja nakon određenog vremena.

Upozorenje se neće izbrisati dok se ne poduzmu odgovarajuće mjere, odnosno dok glukoza ne bude unutar ciljnih granica.

Guardian Connect sustav ima 3 vrste alarma, od kojih je moguće uključiti samo neke ili sve, ovisno o željama samog korisnika ili prema preporuci dijabetologa: 1. Niska glukoza (kad vrijednost dosegne donju granicu ili padne ispod nje) i visoka glukoza (kad vrijednost dosegne ili premaši gornju granicu). Ciljne granice glukoze pacijent određuje u dogovoru sa svojim dijabetologom.

2. Predviđanje niske i visoke glukoze, pri čemu se u intervalima po 5 minuta može namjestiti da se alarm oglasi 10 do 60 minuta prije nego što glukoza dosegne ciljnu granicu. Zbog kašnjenja mjerenja senzora za realnom vrijednošću glukoze u krvi, preporučuje se namjestiti vrijeme oglašavanja alarma na 20 minuta ili više.

3. Nagli rast ili nagli pad glukoze (postoje 3 razine brzine promjene glukoze u posljednjih 20 minuta označene strelicama: ↑ i ↓ = 1 do 2 mmol/L, ↑↑ i ↓↓ = 2 do 3 mmol/L i ↑↑↑ i ↓↓↓ = više od 3 mmol/L). Omogućavaju pravovremenu reakciju pacijenta i smanjuju velike oscilacije glukoze.

Odašiljač se ne smije izložiti rendgenskom zračenju (RTG snimanje, CT snimanje, magnetska rezonancija, RTG pregled ručne prtljage na aerodromu), dok senzoru smeta samo magnetska rezonancija. Detektori metala na aerodromu ili drugim štićenim ustanovama ne mogu oštetiti ni senzor niti odašiljač.

Medtronic Guardian Connect samostalni je sustav za praćenje glukoze u međustaničnoj tekućini koji osobama sa šećernom bolešću omogućava bolju regulaciju glikemije, sprječava pojavu hiperglikemija i hipoglikemija te smanjuje visoke oscilacije glukoze i poboljšava kvalitetu života.

Za više informacija o Guardian™ Connect sustavu obratite se tvrtki MediLigo d.o.o., Strojarska cesta 20/8, Zagreb; Telefon: 01/6454 295

Dijabetes www.dijabetes.hr

23

Okrugli stol ‘‘Cijepljenje osoba sa šećernom bolešću protiv COVID-19’’ U želji da osobe sa šećernom bolešću dobiju što više točnih informacija o cijepljenju protiv COVID-19 te da saznaju na koji način će se cijepljenje provoditi, Hrvatski savez dijabetičkih udruga održao je 23. veljače 2021. godine u velikoj dvorani SK Vuk Vrhovac, KB Merkur, Okrugli stol pod nazivom „Cijepljenje osoba sa šećernom bolešću protiv COVID-19“.

Poznato je kako je dijabetes jedna od najraširenijih kroničnih nezaraznih bolesti, a u Hrvatskoj je prema posljednjim podatcima gotovo 500 tisuća oboljelih. Također, u jeku pandemije COVID-19, velik broj oboljelih od dijabetesa, koji se zarazio ovim virusom nerijetko su završili s komplikacijama, pa čak i sa smrtnim ishodom. Znamo da Svjetska zdravstvena organizacija (WHO), kao i druge relevantne zdravstvene organizacije i stručnjaci pozivaju na cijepljenje protiv COVID-19, posebno apeliraju da to učine rizične skupine bolesnika, među kojima su i osobe sa šećernom bolešću.

Osobe sa šećernom bolešću posebno su osjetljiva populacija te ako obole od COVID-19, znaju imati puno težu kliničku sliku, što dovodi do priključivanja na respirator, a nerijetko završi i smrtnim ishodom. Moramo uzeti u obzir da te osobe vrlo često imaju visok tlak, kardiovaskularne bolesti, pretili su… Stoga, tu dileme nema.

Neka se osobe sa šećernom bolešću svakako cijepe, neovisno o dobi, ali posebno starija populacija. Oni su prioritet. Jedino procjepljivanjem mogu zaštiti sebe i svoje bližnje“ – izjavio je prof. dr. sc. Dario Rahelić, predstojnik Sveučilišne klinike za dijabetes i endokrinologiju Vuk Vrhovac i predsjednik Društva za dijabetes i bolesti metabolizma HLZ-a.

HSDU je napravio anketu sa 150 ispitanika, koji su nasumično odabrani. Svi su oboljeli od šećerne bolesti. „Anketa je pokazala da se njih čak 28,8% ne želi cijepiti. Najčešći razlozi su sumnja u cjepivo, strah, nuspojave i slično. Informacije o cijepljenju protiv COVID-19 su nedorečene, zato nam se svakodnevno javljaju osobe sa šećernom bolešću s pitanjima: gdje se mogu cijepiti, kojim cjepivom, koje su nuspojave i slično. Sve je stvar komunikacije. Jer da se to sve dobro iskomunicira, onda bi znali sve ove odgovore i zasigurno bi bilo manje straha. Jer, evo, jučer se jedan stariji gospodin odbio cijepiti AstraZenecom, zato što je prije čuo kako to cjepivo nije sigurno za starije od 65 godina.“ – rekla je mag. soc. geront. Zrinka Mach, predsjednica Hrvatskog saveza dijabetičkih udruga.

Epidemiolozi poručuju kako će cijepljenje kroničnih bolesnika trajati barem do početka ljeta.

24

„Cjepivo ne dolazi brzinom koju bismo htjeli, tako da ne vjerujem da će svi biti tako brzo procijepljeni, negdje do kraja proljeća. Što se tiče sigurnosti, sva tri cjepiva su sigurna. Što se tiče sprječavanja razvoja teškog oblika bolesti, tu su isto sva tri cjepiva djelotvorna. U sprječavanju lakših oblika, nisu svi isti.

Znamo da je AstraZeneca cjepivo tu nešto manje učinkovito. Ali to sve ovisi o strategiji cijepljenja. Ako je strategija smanjiti što prije teške razvoje bolesti, onda je zapravo svejedno kojim se cjepivom cijepite.“ – izjavio je prim. dr. Bernard Kaić.

Obiteljski liječnici će cijepiti građane na posebnim punktovima. „Malo više od 70% ordinacija obiteljske medicine odlučilo se za cijepljenje na punktovima. To su posebno organizirani prostori koji zadovoljavaju sve epidemiološke mjere u kojima u isto vrijeme radi nekoliko timova. Liječnici iz svojih ordinacija upućuju svoje pacijente ondje na cijepljenje i dežuraju prema zadanom rasporedu i cijepe. Jedan mali dio liječnika se odlučio cijepiti u svojim ordinacijama. Kako to izgleda? Zovem pacijente koji su se prijavili, odabrala prvih šest, nazvala ih i pitala ih žele li doći na cijepljenje. Ti razgovori traju dosta dugo, jer pacijenti imaju puno pitanja. Za to sve mi je otprilike trebalo dva sata.“ – rekla je dr. med. Nataša Ban Toskić, predsjednica Koordinacije hrvatske obiteljske medicine.

Osobe sa šećernom bolešću koje su oboljele od COVID-19 nerijetko su imale težu kliničku sliku. „U posljednjih godinu dana koliko liječimo oboljele od COVID-19 možemo primijetiti da je velik dio tih bolesnika imao šećernu bolest.

Ta opažanja se podudaraju s podatcima iz inozemstva. U Kini je prevalencija šećerne bolesti u općoj populaciji oko 7%, slično kao i u Hrvatskoj. Među pacijentima s teškim oblicima COVID-19 taj udio raste i na 16%, kod onih liječenih u jedinicama intenzivnog liječenja preko 20%, a zabrinjavajući je podatak da među umrlima od COVID-19 udio onih koji su imali šećernu bolest iznosi 33%, znači, trećina. Podatci iz Italije su još gori, gdje se taj udio penje po nekim izvorima i preko 50%. Ljudi koji su kod nas preboljeli COVID-19, a imaju šećernu bolest često se javljaju da imaju velik umor, bolove u prsima, poremećaj koncentracije i pamćenja – izjavio je dr. med. Tomo Lucijanić, specijalist interne medicine, subspecijalist endokrinologije i dijabetologije, KB Dubrava, a trenutačno je u Primarnom respiratorno-intenzivističkom centru za liječenje COVID-19 bolesnika.

U Hrvatskoj je registrirano 315 tisuća osoba sa šećernom bolešću, no procjenjuje se da ih ima gotovo 500 tisuća.

25

U Hrvatskom saboru održana tematska sjednica Odbora za zdravstvo i socijalnu politiku o šećernoj bolesti prije i za vrijeme epidemije COVID-19 Na inicijativu Hrvatskog saveza dijabetičkih udruga, Odbor za zdravstvo i socijalnu politiku Hrvatskog sabora održao je 27. siječnja 2021. tematsku online sjednicu posvećenu šećernoj bolesti u Hrvatskoj prije i tijekom epidemije koronavirusa. Sudionici

26

sjednice razmijenili su relevantne podatke o šećernoj bolesti te iznijeli prijedloge kako doprinijeti podizanju svijesti o ovoj teškoj kroničnoj bolesti i unaprijediti sustav prevencije, ranog otkrivanja i praćenja ishoda liječenja dijabetesa.

Uz članove Odbora, sjednici su nazočili predstavnici Ministarstva zdravstva, Ministarstva rada, mirovinskog sustava, obitelji i socijalne politike, Hrvatskoga zavoda za zdravstveno osiguranje, Hrvatskoga zavoda za javno zdravstvo, stručnjaci s područja endokrinologije i dijabetologije te predstavnice udruga oboljelih od šećerne bolesti.

Predsjednica Odbora dr. Renata Sabljar-Dračevac navela je podatak kako je šećerna bolest treći uzrok smrti u Hrvatskoj te od nje boluje svaka deseta osoba. Procjenjuje se da je u Hrvatskoj oko 500 tisuća oboljelih, a poražavajuća je činjenica da njih gotovo 40% i ne zna da u sebi nose ovu, jednu od najraširenijih kroničnih nezaraznih bolesti, istaknula je Sabljar-Dračevac. Naglasila je kako u doba pandemije COVID-19 osobe sa šećernom bolešću posebno moraju paziti na zaštitu svoga zdravlja jer dosadašnji podatci pokazuju da osobe koje imaju dijabetes mogu razviti težu kliničku sliku infekcije. Dobra regulacija šećerne bolesti, izbjegavanje situacija u kojima se mogu izložiti riziku od zaraze COVID-19, kao i cijepljenje, trebaju biti prioriteti svake osobe sa šećernom bolešću, kazala je Sabljar-Dračevac.

Državni tajnik Ministarstva zdravstva dr. Željko Plazonić kazao je da je dijabetes vodeća kronična bolest po broju oboljelih u suvremenom svijetu, što predstavlja veliko opterećenje za zdravstveni sustav. Prema procjenama Međunarodne dijabetičke federacije u 2019. godini u svijetu je evidentirano 463 milijuna ljudi oboljelih od šećerne bolesti, a predviđa se da će do 2045. taj broj porasti za još 51 posto, upozorio je Plazonić. Među ostalim, osvrnuo se i na važnost donošenja novog Nacionalnog programa zaštite osoba sa šećernom bolesti.

Marija Penava Šimac iz Ministarstva rada, mirovinskog sustava, obitelji i socijalne politike osvrnula se na rad Povjerenstva za sprječavanje COVID-19 za starije i rizične skupine koje je osnovano 2020. godine kako bi se pomoglo korisnicima sustava socijalne skrbi, među kojima ima i jako puno oboljelih od šećerne bolesti.

Pomoćnica ravnatelja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje dr. Tea Strbad kazala je da HZZO prepoznaje šećernu bolest kao globalnu prijetnju zdravlju stanovništva te podržava sve aktivnosti kojima se ta bolest može prevenirati i uspješnije liječiti. Ranom prevencijom mogu se spriječiti komplikacije izazvane ovom bolešću i umanjiti dodatni troškovi liječenja, rekla je.

Dr. Tomislav Benjak iz Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo govorio je o ulozi HZJZ-a u skrbi za oboljele od šećerne bolesti te istraživanjima koja provodi, poput istraživanja komorbiditeta kod težih oblika COVID-a, među kojima se često nalaze i osobe oboljele od šećerne bolesti.

O zbrinjavanju osoba sa šećernom bolešću tijekom pandemije koronavirusa u Hrvatskoj govorio je doc. dr. sc. Dario Rahelić, predstojnik Sveučilišne klinike „Vuk Vrhovec“, KB Merkur, ujedno i predsjednik Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma HLZ-a. Osvrnuvši se na velik broj oboljelih od šećerne bolesti, doc. Rahelić je istaknuo kako ona predstavlja velik javnozdravstveni i socioekonomski problem. U 2016. godini HZZO je na liječenje dijabetesa tipa 2 utrošio 4,6 milijarde kuna, što čini 20% proračuna HZZO-a, kazao je Rahelić. Smatra zabrinjavajućim i porast troška liječenja komplikacija uzrokovanih dijabetesom, što ukazuje na važnost prevencije i ranog otkrivanja ove bolesti. Šećerna bolest povećava učestalost pojave kardiovaskularnih Dijabetes www.dijabetes.hr

bolesti, amputacija potkoljenica i bolesti bubrega, što sve utječe na kvalitetu života oboljeloga, rekao je. Zbog svega ovoga pri liječenju dijabetesa potreban je multidisciplinarni pristup, no pitanje je može li se on sada u Hrvatskoj provesti, kazao je Rahelić. Upozorio je kako u Hrvatskoj trenutno ima samo oko 150 endokrinologa-dijabetologa, neke županijske bolnice imaju samo jednog dijabetologa, a nedostaje i medicinskih sestara edukatora.

Zbog svega ovoga smatra da bi trebalo reorganizirati sustav skrbi o oboljelima, promijeniti kurikul medicinskog i srodnih fakulteta, ojačati edukacijske timove dovoljnim brojem dijabetologa, medicinskih sestara edukatora i nutricionista. Potrebno je ojačati i ulogu udruga oboljelih od dijabetesa i što žurnije donijeti novi Nacionalni program zaštite osoba sa šećernom bolešću. Rahelić je zatražio podršku Odbora i Sabora za inicijativu proglašenja Hrvatskoga dana šećerne bolesti, čime bi se barem dva puta godišnje u javnosti moglo više progovoriti o ovoj teškoj kroničnoj bolesti. Također je predložio da Sabor obnovi Rezoluciju o šećernoj bolesti iz 2011. godine.

Saborski zastupnik i član Odbora prof. dr. sc. Milan Vrkljan, ujedno predsjednik Hrvatskoga endokrinološkog društva HLZ-a, govorio je o Nacionalnoj strategiji liječenja dijabetesa, pri čemu se posebno osvrnuo na važnost praćenja ishoda liječenja oboljelih od dijabetesa i podizanje Strategije na višu razinu, prije svega kvalitetnom edukacijom sestara, angažiranjem nutricionista u centrima za dijabetes te educiranjem pacijenata. Upozorio je također na potrebu izrade novoga, jednostavnijeg registra oboljelih, putem kojeg bi se mogao pratiti ishod liječenja. Članica Odbora dr. Andreja Marić iznijela je iskustva u organizaciji rada u dijabetološkim županijskim centrima prije i za vrijeme epidemije koronavirusa, s posebnim osvrtom na županijsku bolnicu u Čakovcu. Marić je također istaknula važnost edukacije liječnika opće/obiteljske medicine, važnost pravovremenog upućivanja bolesnika dijabetologu te edukaciju svih čimbenika u društvu (i vrtića i škola). Među problemima koji su se pojavili tijekom epidemije Marić je spomenula kako su dijabetolozi i medicinske sestre angažirani u zbrinjavanju COVID-19 bolesnika, a uz to došlo je i do smanjenog kapaciteta rada odjela i poliklinika te smanjenja broja usluga za 30 do 60%.

Problem je također i nedolazak pacijenata na preglede bilo zbog samoizolacije, bolesti ili bojazni od zaraze, kazala je Marić.

Sudionicima sjednice obratile su se i predsjednica Hrvatskog saveza dijabetičkih udruga Zrinka Mach, koja je predstavila aktivnosti i projekte Saveza usmjerene ka podizanju svijesti o šećernoj bolesti u RH, te Katja Šćurla, predsjednica Dijabetičkog društva Trogir, koja je upozorila na nedostatak potpune skrbi osoba oboljelih od šećerne bolesti u Splitsko-dalmatinskoj županiji.

Sudionici sjednice su zaključili kako je u cilju postizanja odgovarajuće skrbi za oboljele od šećerne bolesti potrebno riješiti nedostatak dijabetologa, medicinskih sestara edukatora i nutricionista, a da uz to treba jačati i regionalne dijabetičke centre kako bi se osigurala ravnomjerna skrb svim oboljelima, i u najudaljenijim mjestima u RH. Ponovljeno je kako bi pozitivan učinak u jačanju svijesti o dijabetesu imalo i obnavljanje saborske Rezolucije o šećernoj bolesti, te podrška zastupnika novom Nacionalnom programu zaštite osoba sa šećernom bolesti.

Pozitivnom je ocijenjena i inicijativa za proglašenje Hrvatskog dana šećerne bolesti, za koji je predložen mjesec svibanj, te što skorije donošenje odgovarajućeg HZZO-ova registra oboljelih.

27

HALO HALO INFO TELEFON HSDU-a

01 55 30 503

Svakog utorka i četvrtka pozivom na broj 01 55 30 503 od 17:00 do 19:00 sati možete razgovarati s dežurnim stručnjakom/stručnjakinjom

Raspored i imena gostujućih stručnjaka na HALO HALO INFO TELEFONU objavljivat ćemo na www.dijabetes.hr i na Facebooku, a informaciju možete dobiti i pozivom na broj mobitela 091 31 31 020.

S obzirom na velik interes pozivatelja, nastavljamo i dalje s Info telefonom dva puta tjedno. Time želimo omogućiti osobama sa šećernom bolešću, članovima njihovih obitelji, odnosno svima onima koji brinu o vlastitome zdravlju i prevenciji kroničnih bolesti te onima koji su u povećanom riziku od obolijevanja od šećerne bolesti da na jednom mjestu dobiju potrebnu pouzdanu informaciju, koristan i vrijedan savjet ili točan odgovor od stručnih osoba ne odlazeći u zdravstvenu ustanovu. To je posebice važno u vrijeme epidemije COVID-19.

U suradnji sa stručnjacima iz Sveučilišne klinike „Vuk Vrhovac“ KB Merkur, svi zainteresirani koji trebaju savjet vezano za regulaciju šećerne bolesti, prevenciju, metode liječenja, terapiju i komplikacije dijabetesa mogu nazvati na besplatni Info telefon 01 55 30 503 utorkom i četvrtkom od 17:00 do 19:00 sati.

Razgovor s liječnicima i medicinskim sestrama u potpunosti je anoniman, možete se predstaviti samo ako želite. Na Info telefonu dežuraju dijabetolozi, neurolog, kardiolog, oftalmolog i diplomirane medicinske sestre.

HSDU je ovu posebnu telefonsku liniju uveo kao dodatnu pomoć i savjetovanje za osobe sa šećernom bolešću, članove njihovih obitelji, njihove prijatelje te sve ostale koji se suočavaju sa šećernom bolešću, žive s njom ili se žele informirati.

Veselimo se Vašim novim pitanjima!

Zahvaljujemo svim stručnjacima koji dežuraju na Info telefonu i pomažu našim korisnicima, također i tvrtkama koje nam omogućavaju provedbu ovog projekta.

Raspored za ožujak i travanj 2021.

02.03.2021.

DIJABETIČKO STOPALO Imate li problema sa stopalima (poremećaji cirkulacije krvi, oštećenje Vilma Kolarić, dipl. med. techn., živaca, sprječavanje ozljeda, kada se obratiti liječniku), savjeti i glavna sestra, SK „Vuk Vrhovac“, KB informacije naše glavne sestre bit će Vam korisni.

Merkur

04.03.2021.

DIJABETES Želite li savjet vezano uz šećernu bolest i akutne i kronične Krešimir Martinac, dr. med., internist komplikacije, posebice o dijabetičkom stopalu te prevenciji, ranom i dijabetolog, SK „Vuk Vrhovac“, KB otkrivanju i liječenju, nazovite našega dežurnog liječnika.

Merkur

09.03.2021.

DIJABETES KOD DJECE Ako Vaše dijete boluje od šećerne bolesti i ima probleme s regulacijom prim. Lavinia La Grasta Sabolić, dr. kao i terapijom, ili imate pitanja o vrstama terapija koje dolaze u med., spec. pedijatar, Klinika za pedijatriju liječenju tipa 1 šećerne bolesti, tada nazovite našu dežurnu liječnicu KBC Sestre milosrdnice, Odjel za endokrinologiju i dijabetes DIJABETES Trebate li savjet vezano uz šećernu bolest tipa 1 ili tipa 2 i akutne i dr. sc. Tomislav Božek, dr. med., kronične komplikacije, o prevenciji, ranom otkrivanju i liječenju, tada endokrinolog – dijabetolog, SK „Vuk nazovite našega dežurnog liječnika.

Vrhovac“, KB Merkur

11.03.2021.

16.03.2021.

28

PREHRANA Trebate li savjet o dijetoterapiji, tjelesnoj aktivnosti, samozbrinjavanju Snježana Gaćina, dipl. med. techn., i samokontroli šećerne bolesti, obratite se našoj diplomiranoj glavna sestra Zavoda za šećernu bolest SK medicinskoj sestri. „Vuk Vrhovac“, KB Merkur

18.03.2021.

DIJABETES OPĆENITO I SUVREMENE TEHNOLOGIJE U LIJEČENJU ŠEĆERNE BOLESTI Želite li razgovarati ili se posavjetovati s našim dežurnim liječnikom, dr. sc. Mladen Grgurević, dr. med., spec. možete mu postaviti različita pitanja vezana za šećernu bolest, liječenje internist, endokrinolog – dijabetolog, SK „Vuk Vrhovac“, KB Merkur tabletama i/ili inzulinom, suvremenim tehnologijama i slično.

23.03.2021.

NEUROLOG Želite li se savjetovati o neurološkim komplikacijama šećerne prim. dr. sc. Sandra Vučković Rebrina, bolesti, oštećenju osjeta i živaca, prevenciji i liječenju dijabetičke dr. med., neurologinja, SK „Vuk Vrhovac“, KB Merkur polineuropatije, tada nazovite našu dežurnu liječnicu.

25.03.2021.

OFTALMOLOG Želite li razgovarati o očnim promjenama kao komplikaciji šećerne dr. sc. Romano Vrabec, dr. med., bolesti te prevenciji, liječenju i terapijskim mogućnostima, tada oftalmolog, SK „Vuk Vrhovac“, KB Merkur nazovite našega dežurnog liječnika.

01.04.2021.

DIJABETIČKO STOPALO Imate li problema sa stopalima (poremećaji cirkulacije krvi, oštećenje Vilma Kolarić, dipl. med. techn., živaca, sprječavanje ozljeda, kada se obratiti liječniku), savjeti i glavna sestra, SK „Vuk Vrhovac“, KB Merkur informacije naše glavne sestre bit će Vam korisni.

06.04.2021.

DIJABETES Želite li savjet vezano uz šećernu bolest i akutne i kronične Krešimir Martinac, dr. med., internist komplikacije, posebice o dijabetičkom stopalu te prevenciji, ranom i dijabetolog, SK „Vuk Vrhovac“, KB Merkur otkrivanju i liječenju, nazovite našega dežurnog liječnika.

08.04.2021.

DIJABETES KOD DJECE Ako Vaše dijete boluje od šećerne bolesti i ima probleme s regulacijom prim. Lavinia La Grasta Sabolić, dr. kao i terapijom, ili imate pitanja o vrstama terapija koje dolaze u med., spec. pedijatar, Klinika za pedijatriju liječenju tipa 1 šećerne bolesti, tada nazovite našu dežurnu liječnicu. KBC Sestre milosrdnice, Odjel za endokrinologiju i dijabetes DIJABETES Trebate li savjet vezano uz šećernu bolest tipa 1 ili tipa 2 i akutne i dr. sc. Tomislav Božek, dr. med., kronične komplikacije, o prevenciji, ranom otkrivanju i liječenju, tada endokrinolog – dijabetolog, SK „Vuk Vrhovac“, KB Merkur nazovite našega dežurnog liječnika.

13.04.2021.

15.04.2021.

PREHRANA Trebate li savjet o dijetoterapiji, tjelesnoj aktivnosti, samozbrinjavanju Snježana Gaćina, dipl. med. techn., i samokontroli šećerne bolesti, obratite se našoj diplomiranoj glavna sestra Zavoda za šećernu bolest SK „Vuk Vrhovac“, KB Merkur medicinskoj sestri.

20.04.2020.

DIJABETES OPĆENITO I SUVREMENE TEHNOLOGIJE U LIJEČENJU ŠEĆERNE BOLESTI Želite li razgovarati ili se posavjetovati s našim dežurnim liječnikom, dr. sc. Mladen Grgurević, dr. med., spec. možete mu postaviti različita pitanja vezana za šećernu bolest, liječenje internist, endokrinolog – dijabetolog, SK „Vuk Vrhovac“, KB Merkur tabletama i/ili inzulinom, suvremenim tehnologijama i slično.

22.04.2021.

NEUROLOG Želite li se savjetovati o neurološkim komplikacijama šećerne prim. dr. sc. Sandra Vučković Rebrina, bolesti, oštećenju osjeta i živaca, prevenciji i liječenju dijabetičke dr. med., neurologinja, SK „Vuk Vrhovac“, KB Merkur polineuropatije, tada nazovite našu dežurnu liječnicu.

27.04.2021.

OFTALMOLOG Želite li razgovarati o očnim promjenama kao komplikaciji šećerne dr. sc. Romano Vrabec, dr. med., bolesti te prevenciji, liječenju i terapijskim mogućnostima, tada oftalmolog, SK „Vuk Vrhovac“, KB Merkur nazovite našega dežurnog liječnika.

29.04.2021.

DIJABETIČKO STOPALO Imate li problema sa stopalima (poremećaji cirkulacije krvi, oštećenje Vilma Kolarić, dipl. med. techn., živaca, sprječavanje ozljeda, kada se obratiti liječniku), savjeti i glavna sestra, SK „Vuk Vrhovac“, KB Merkur informacije naše glavne sestre bit će Vam korisni.

Dijabetes www.dijabetes.hr

29

POVIJESNI RAZVOJ SESTRINSTVA U HRVATSKOJ Tiana Jonke, bacc. med. techn.

Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac, Klinička bolnica Merkur 2020. godina je proglašena godinom sestrinstva i primaljstva.

Kako je protekla godina bila puna izazova za sve struke, a osobito za zdravstvene djelatnike, valja se osvrnuti kratko na povijest same struke. Izuzetno smo ponosni na rad i trud svih kolegica diljem Hrvatske, no naglasak valja staviti na povijest Društva za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma.

Prva nositeljica njege je bila žena, majka. Žene svoja iskustva i umijeće liječenja temelje na vlastitim iskustvima, međusobnoj pomoći te znanju koje se generacijski prenosilo sa koljena na koljeno. Stoga možemo zaključiti kako se sestrinstvo počelo razvijati puno ranije, no moderno sestrinstvo počinje svoj razvoj krajem 19. stoljeća.

Utemeljiteljicom modernog sestrinstva smatra se Florence Nightingale (1829. – 1910.). Možemo je nazvati odgovornom za školovanje medicinskih sestara. Ona smatra da samo dobro obrazovane žene, koristeći znanstvene principe i obrazovanje o zdravom načinu života, mogu značajno poboljšati brigu o bolesnicima.

1855. godine uvodi novi režim organizacije rada sestara, sanira higijenske prilike, opskrbljuje bolnice rubljem i hranom te odvaja bolesne od ranjenih. Temeljem tih promjena smrtnost pada s 42% na 2%. Što se tiče razvoja sestrinstva u Hrvatskoj, prof. dr. Andrija Štampar smatra se zagovornikom i začetnikom obrazovanja medicinskih sestra. On je osnivač prvih zdravstvenih ustanova iz područja javnog zdravstva.

1921. godine otvorena je Škola za medicinske sestre pomoćnice.

1924. dolazi do podjele školovanja na dva smjera: sestrinski i bolnički smjer.

26. 12. 1929. Škola za sestre pomoćnice pripojena je Školi narodnog zdravlja te je izjednačena je sa srednjim školama.

1953. godine, zaslugom prof. A. Štampara, Škola za medicinske sestre pripojena je Medicinskom fakultetu te je osnovana Viša škola za medicinske sestre.

1980. i nadalje, osim u Zagrebu, studenti Više medicinske škole se mogu obrazovati i na dislociranim studijima u Splitu i Osijeku.

1996. Viša medicinska škola se odcjepljuje od Medicinskog fakulteta te nastavlja s radom kao samostalna ustanova pod nazivom Visoka zdravstvena škola.

25. 3. 2005. Visoka zdravstvena škola preimenovana je u Zdravstveno veleučilište, po objavi u Narodnim novinama (NN 39/2005).

2006. / 07. na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu uvodi se specijalistički diplomski stručni studij Menadžment u sestrinstvu, a kasnije i Javno zdravstvo.

2011. / 12. upisana je prva generacija studenata Sveučilišnoga diplomskog studija sestrinstva na Medicinskom fakultetu

30

Sveučilišta u Zagrebu, a godinu dana ranije na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Osijeku.

2015. na Katoličkom sveučilištu počinje izvođenje preddiplomskog i diplomskog sveučilišnog studija sestrinstva.

RAZVOJ DRUŠTVA ZA DIJABETES, ENDOKRINOLOGIJU I BOLESTI METABOLIZMA HUMS-a Kao i u svakoj profesiji, potrebna je ona šačica entuzijasta koja će pokrenuti lavinu promjena. Sestre uviđaju potrebu za jedinstvenim pristupom pacijentu. Želja je da sve sestre u RH koje rade s osobama oboljelim od šećerne bolesti skrbe za pacijente na jedinstven način, ali individualiziranim pristupom.

Upravo nekolicina sestara, vođena željom za napretkom, osnovala je Društvo za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma HUMS-a, u Vukovaru 29. 3. 2008. godine.

Tada je donesena odluka o sljedećim aktivnostima: • organizacija stručnih skupova uz Dane dijabetologa • organizacija sestrinskih skupova vezanih njegu i skrb za oboljele od dijabetesa i drugih endokrinoloških bolesti • suradnja i aktivno sudjelovanje s Foundation of European Nurses in Diabetes (FEND) • kreiranje novih modela edukacije bolesnika koji su primjereni prilikama i okruženju u Republici Hrvatskoj.

Tijekom sljedećih godina i desetljeća sestre iz cijele Hrvatske, a pod istim krovom Društva, razmjenjivale su iskustva, dijelile nova saznanja, ulagale u sebe, s ciljem bolje skrbi o pacijentu.

2009. izrađene su smjernice za edukaciju osoba oboljelih od šećerne bolesti u RH. Sestre su nastavile marljivo raditi te su ove smjernice dobile svoju nadopunu 2013. godine.

Predstavljeni su standardizirani edukacijski materijali za bolesnike: Osnovno o tipu 1 šećerne bolesti, Osnovno o tipu 2 šećerne bolesti, Osnovno o inzulinskoj terapiji, Prehrana osoba sa šećernom bolešću, Što je samokontrola, Hipoglikemija, Njega tijela i higijena stopala.

Edukacijske materijale pripremilo je Društvo te su stavljeni na raspolaganje medicinskim sestrama koje rade u dijabetološkim centrima u Hrvatskoj.

Društvo je marljivo nastavilo sa svojim radom svih ovih godina, uključujući i jednu od najizazovnijih – 2020. godinu.

Usprkos svim preprekama edukacija nije izostala, tako su u 2020. godini održani 23. i 24. simpozij Društva, sve s ciljem nadopune znanja kako bismo mogle što adekvatnije i bolje pomagati našim pacijentima.

Jedino dovoljno educirane i zadovoljne sestre mogu ruku pod ruku sa svojim pacijentima prebroditi sve izazove koje pred nas stavlja budućnost.

Računanje ugljikohidrata Snježana Gaćina, dipl. med. techn.

Sveučilišna klinika „Vuk Vrhovac“, KB Merkur Pravilna prehrana osoba sa šećernom bolesti temelj je dobre regulacije šećerne bolesti i ubraja se u osnovne principe liječenja.

Osim pravilne prehrane ili dijabetičke prehrane osnovnim principima liječenja smatraju se i redovita tjelesna aktivnost, samokontrola, medikamenti i edukacija.

Osobe oboljele od šećerne bolesti provode jedan od oblika pravilne prehrane tijekom cijelog života, zbog čega je izuzetno važno odabrati prehranu koja je najprimjerenija stilu života osobe koja ima šećernu bolest. Promijeniti prehranu i prehrambene navike zahtijeva izuzetan napor i dosta snage za oba sudionika Dijabetes www.dijabetes. hr

u edukaciji o prehrani, i za osobu koja mijenja navike, ali i za edukatora.

Danas je na raspolaganju model mediteranske prehrane, model prema ADA (American Dietetic Association) sustavu, model tanjura i slični modeli. Među njima je i „slobodni“ model prehrane i računanja ugljikohidrata u obroku, na osnovi kojih osoba sama računa količinu prandijalnog inzulina.

Računanje ugljikohidrata u obroku i samostalno titriranje doze inzulina prema veličini obroka zahtijeva posebnu edukaciju osobe. Takva edukacija zahtijeva od osobe sa šećernom bolesti

31

dobro poznavanje skupina namirnica, dobro poznavanje namirnica koje sadržavaju ugljikohidrate, poznavanje koliko pojedina namirnica ima ugljikohidrata, dobro vizualno odmjeravanje količine namirnice (ugljikohidrata), poznavanje izračuna ugljikohidratnog omjera i na koncu poznavanje izračuna za eventualnu korekciju glikemije prema osobnom korektivnom faktoru. Za ovakvu, zahtjevnu edukaciju edukator se služi alatima poput panoa sa skupinama namirnica i njihovim karakteristikama, modelima namirnica i modelima tanjura sa serviranim obrokom u prirodnoj veličini te na koncu matematičkim operacijama izračuna vlastitog obroka i doze prandijalnog inzulina.

Model je namjenjen osobama sa šećernom bolesti koje su na intenziviranoj inzulinskoj terapiji, što znači da su na jednoj ili dvije doze bazalnog inzulina i tri doze prandijalnog inzulina.

Ovakav model prehrane pogodan je i za osobe koje su mobilne, s manjkom vremena, varijabilnog dnevnog ritma i s potrebom „slobodnije“ prehrane. Cilj je ovakve prehrane imati uredne metaboličke parametre kontrole šećerne bolesti.

Nakon određivanja indeksa tjelesne mase i dnevnih kalorijskih potreba za osobu sa šećernom bolesti, izrađuje se jelovnik koji podrazumijeva tri glavna obroka.

Primjer jelovnika od 1500 kcal

Prema ADA sustavu prehrane, postoji šest skupina namirnica: - kruh i zamjene za kruh - mlijeko i zamjene - voće - povrće - meso i zamjene - masnoće

Karakteristike pojedinih skupina namirnica

32

Neke skupine namirnica sadržavaju ugljikohidrate: skupina kruha i zamjena, voće i mlijeko. Povrće je skupina namirnica koja sadržava vrlo malu količinu ugljikohidrata koju možemo potpuno zanemariti. A skupine koje uopće ne sadržavaju ugljikohidrate su meso i masnoće.

Kad su osobe naučile vizualno odrediti količinu namirnice s ugljikohidratnim sadržajem u obroku, vrijeme je da nauče koliko inzulina im je potrebno za takav obrok.

Izračunavanju doze prandijalnog inzulina može poslužiti jednostavna formula. Ta formula ili pravilo 500 izračunava ugljikohidratni omjer i može vrlo precizno odrediti koliko jedna jedinica prandijalnog inzulina „pokriva“ grama ugljikohidrata.

Dakle 500 se podijeli s ukupnom dnevnom dozom inzulina, i bazalnog i prandijalnog.

Broj koji se dobije je količina ugljikohidrata koju „pokriva“ jedna jedinica prandijalnog inzulina.

Primjerice, ako pacijent dnevno koristi ukupno 50 jedinica inzulina, 500 podijeljeno s 50 jednako je 10.

To znači da jedna jedinica prandijalnog inzulina pokriva 10 g ugljikohidrata unesenih obrokom. Ako pacijent za obrok unese 70 g ugljikohidrata, trebat će mu 7 jedinica inzulina za „pokrivanje“ ugljikohidratnog unosa.

Izračun ugljikohidratnog omjera (UH omjer)

Postoji isto tako jednostavna formula za izračun korektivnog faktora (KF). Korektivni faktor se primjenjuje kada je glikemija visoka iz bilo kojeg razloga. U tom slučaju osoba određuje dodatnu dozu prandijalnog inzulina kako bi riješila hiperglikemiju.

Korektivni faktor se izračunava pomoću pravila 100, broj 100 se podijeli s ukupnom dnevnom dozom inzulina.

Broj koji se dobije govori o tome za koliko će mmol/L jedna

jedinica prandijalnog inzulina sniziti glikemiju.

Primjerice, 100 podijelimo s 50, to je ukupna dnevna doza inzulina kao u prethodnom slučaju, dobit ćemo broj 2.

To znači da će jedna jedinica prandijalnog inzulina data kao korektivni faktor smanjiti glikemiju za 2 mmol/L. Ako je glikemija npr. 15 mmol/L, a želimo da bude 7, trebat ćemo glikemiju sniziti za 8 mmol/L, za što će osobi trebati 4 jedinice inzulina.

Izračun korektivnog faktora (KF)

Ovakav način izračuna ugljikohidrata u obroku i izračuna doze prandijalnog inzulina daje osobama slobodu u samostalnom upravljanju svojom bolešću, obrocima i stilom života.

Međutim, treba imati na umu da se ovakvim načinom prehrane uglavnom bavimo ugljikohidratima i moguće zaboravimo na unos masnoća koje, naravno, mogu povećati kalorijski unos i tako neprimjetno dovesti do povećanja tjelesne težine. Ovakav način prehrane ima još nekoliko zamjerki, primjerice, poznato je

Dijabetes www.dijabetes.hr

da metabolizam ugljikohidrata ujutro i uvečer nije isti pa će za isti obrok ujutro trebati nešto više inzulina nego navečer. Isto je tako metabolizam ugljikohidrata podložan hormonskom statusu kod žena i podložan korekciji kod stanja infekcija, osobito težih.

U svakom slučaju, pokazatelji dobrog smjera u odabiru načina prehrane uvijek su dobra kontrola šećerne bolesti, primjereni rezultati glikemije natašte i dva sata poslije jela, dobar lipidni status, dobar krvni tlak i dobra tjelesna težina.

33

RECEPTI NAMAZ OD KRAVLJEG SIRA I TUNJEVINE (za 1 osobu)

Sastojci:

3 dag kravljeg sira, 2 dag tunjevine iz konzerve (bez ulja), češanj češnjaka, žlica sjeckanog lišća peršina, 1,5 dag kiselog vrhnja (12% mliječne masnoće, jedna velika žlica)

Priprema:

Kravlji sir protisnite kroz cjediljku. Tunjevinu ocijedite, usitnite vilicom i dodajte kravljem siru. Zatim dodajte sok stisnutog češnja češnjaka, vrhnje i peršinovo lišće. Sve sastojke dobro promiješajte.

Energetska vrijednost po osobi: 307 kJ (73 kcal) 1 jedinica iz skupine MESO II ili ZAMJENE ½ jedinice iz skupine MASNOĆE i ZAMJENE

SACHER TORTA Sastojci:

(za 4 osobe)

Tijesto: 10 dag brašna, 14 dag margarina, 15 ml tekućeg sladila bez energetske vrijednosti (koje se može kuhati) ili 5 žličica šećera od breze, Stevije, Ksilitola ili slično, 6 jaja, 16 dag dijabetičke čokolade, ½ vrećice praška za pecivo, 15 dag marmelade od marelica za nadjev (nekoliko velikih žlica) Preljev: 0,5 dl mlijeka s 1% mliječne masnoće, 15 ml tekućeg sladila bez energetske vrijednosti (koje se može kuhati), Stevije, šećera od breze, Ksilitola ili slično, 4 žlice gorke čokolade u prahu ili dijetne čokolade

Priprema:

Žumanjke izmiješajte sa sladilom, izrađenim margarinom i rastopljenom čokoladom, a od bjelanjaka istucite čvrst snijeg. Žumanjcima dodajte snijeg i postupno dodavajte brašno i prašak za pecivo. U nauljeni oblik za torte izlijte masu i pecite 30-35 minuta u zagrijanoj pećnici na 180°C. Još vruću tortu razrežite na dva dijela. Donji dio namažite marmeladom od marelica, poklopite gornjim dijelom i ostatkom marmelade premažite tortu izvana. Stavite u hladnjak na nekoliko sati i pripremite preljev. Čokoladu, mlijeko i sladilo zagrijte dok se čokolada ne rastopi. Malo ohladite i kad se preljev počne zgušnjavati, prelijte ga po torti. Tortu ohladite u hladnjaku, razrežite na 10 komada i poslužite.

Energetska vrijednost jednog komada: Masnoće: Ugljikohidrati: Bjelančevine:

34

222 kcal 11 g 23 g 9g

JUHA OD POVRĆA S JUNEĆIM MESOM (za 4 osobe)

Sastojci:

30 dag posne junetine (ili 50 dag s kostima), 40 dag povrća za juhu (mrkve, celera, peršina, korabe), list lovora, nekoliko zrna papra

Priprema:

U 8 dl hladne posoljene vode pristavite meso. Očistite povrće. Kad voda počne ključati, pokupite pjenu i dodajte povrće i papar u zrnu. Kuhajte sat i pol. Masnoću iz juhe možete odstraniti papirnatim ubrusom – tako ne morate juhu ohladiti. Juhu procijedite i povrće vratite u juhu.

(Kuhanu junetinu možete poslužiti uz pire krumpir i umak od rajčice).

Energetska vrijednost po osobi: 651 kJ (155 kcal) 1 jedinica iz skupine POVRĆE 2 ½ jedinice iz skupine MESO I ZAMJENE

ŠPAGETI S TUNJEVINOM I GRAŠKOM (za 4 osobe)

Sastojci:

20 dag špageta, konzerva tunjevine, šalica graška, 1 režanj češnjaka, 1 žlica maslinovog ulja, sol, 2 žlice parmezana

Priprema:

Grašak skuhamo i ocijedimo. Tunjevinu bacimo na vruće ulje zajedno sa sjeckanim češnjakom, dodamo grašak i zagrijemo. Špagete skuhamo u slanoj vodi, ocijedimo i prelijemo hladnom vodom. U servirnoj zdjeli ih pomiješamo s tunjevinom i graškom. Na vrh naribamo parmezan.

Energetska vrijednost porcije: ugljikohidrata

bjelančevina

masti

zasićenih masnih kiselina

Dijabetes www.dijabetes.hr

398 kcal 57 g 22 g 20 g 2,3 g

35

MALI KUHARSKI SAVJETI

Pripremanje variva od povrća bez zaprške Prženje brašna na ulju vrlo je štetno i za zdrave osobe, jer preprženo brašno izaziva žgaravicu zbog podražaja u želucu koji djeluje na pojačano lučenje kiseline. Sve vrste ulja pri prženju oksidiraju i postaju zasićene masnoće koje su štetne osobito za krvne žile.

Prvi način Varivo pripremite tako da kuhano povrće podlijete mlakom vodom, dodate po želji koncentrat rajčice, oko dvije žlice, i posolite. Veliki krumpir ogulite, naribajte na sitni ribež i dodajte varivu. Pri kraju kuhanja dodajte malu žlicu ulja.

Drugi način Varivo pripremate tako da kuhano povrće podlijete toplom vodom da bude pokriveno, dodate začine (i koncentrat rajčice).

Kada voda ukuha do polovice, razmutite žlicu brašna u pola šalice hladne vode, dodajte varivu i prokuhajte desetak minuta.

Uklanjanje masnoće s juhe Prvi način Skuhajte juhu dan ranije, procijedite je i ohladite u hladnjaku.

Na vrhu će posude biti stvrdnuta masnoća koju cijeđenjem ili obiranjem odstranite. Takva juha nema energetske vrijednosti i možete je konzumirati u količini koju želite.

Drugi način Kada je juha kuhana, masnoća će plivati na površini. Uzmite papirnati ubrus (salvetu) i njime pokupite vidljivu masnoću.

Pripremanje pirea od krumpira s malo masnoće Prvi način Kada je krumpir kuhan, protisnite ga i dodajte četiri žlice mlijeka, po potrebi posolite i izmiješajte ga električnom miješalicom (mikserom).

Drugi način Kada je krumpir kuhan, protisnite ga, dodajte dvije velike žlice kiselog vrhnja (s 12% mliječne masnoće) i dobro izmiješajte električnom miješalicom (mikserom).

MLJEVENI ODRESCI Kada pripremate mljevene odreske, na 100 g mljevenog mesa dodajte 20 g bijeloga suhog kruha koji ste prethodno namočili u toplu vodu i ostavili stajati petnaestak minuta. Iz kruha valja dobro istisnuti vodu. U odreske dodajte sol, papar, sjeckani crveni luk, 1 žutanjak i 1/2 bjelanjka. Od pola bjelanjka istucite čvrst snijeg. Oblikujte odreske i prije slaganja u lim za pečenje umočite ih u istučeni snijeg. Lim prethodno tanko namažite margarinom. Pecite na 190°C pokriveno alufolijom 15 minuta. Odstranite alufoliju i okrenite ih te zapecite još desetak minuta.

PRHKE PALAČINKE U mlijeko umiješajte žutanjke, dodajte po receptu brašno, na vrhu noža praška za pecivo te sve dobro izmiješajte. Od bjelanjaka istucite čvrst snijeg. U snijeg dodajte smjesu mlijeka, žutanjaka i brašna. Lagano miješajte dok ne dobijete jednoličnu masu. Ispecite palačinke.

Da vam se palačinke ne bi pri pečenju lijepile, na tavu trebate staviti četiri žlice ulja i dobro je zagrijati, ulje odliti u prikladnu posudu i na vruću tavu izliti tijesto za palačinke. Kada se tijesto stvrdne, plosnatom drvenom kuhačom treba palačinku pažljivo okrenuti. Ako palačinke namjeravate kasnije zapeći s nadjevom, možete ih ispeći samo s jedne strane i na tu stranu staviti nadjev.

JUHA OD RAJČICA Ako kuhate juhu od jako kiselih rajčica, prije posluživanja joj dodajte dvije do tri kapi tekućeg sladila bez energetske vrijednosti.

36

UOBIČAJENA UPOTREBA ZAČINSKOG BILJA

Vrsta začina

Uobičajena upotreba

Anis (komorač) kruh, kolači, umaci, variva, salate Bazilika salate, juhe od povrća, jela od riba i rakova Bosiljak juha od povrća, jela s rajčicom, salate Borovnica (brinje) divljač, marinade, pikantni umaci Celer (list) juhe od zelenja, jela od povrća, salate Cimet pikantni umaci, kolači, kreme od voća, kompoti Čili (chili) paprika pikantni umaci, jela od mesa, jela od piletine Češnjak sva jela od ribe, rakova i školjkaša, jela od povrća, salate, juhe od zelenja Đumbir jela od gljiva, pikantni umaci, egzotična jela od povrća Estragon juhe, umaci, salate, jela od riba, rakova, pilećeg mesa, telećeg i janjećeg mesa Hren pikantni umaci, salate, kuhano dimljeno meso Kari (curry) juhe, umaci, pileće meso, riža Kapari ribe, jela od mesa u vlastitom soku, umaci, salate od riba, rakova i školjkaša Kim (kumin) jela od mesa, krumpir, kruh, slani masni kolači, salate Klinčić variva, salate, kolači, voćne salate Kopar salate, umaci, kiseli krastavci, variva od krastavaca Korica limuna pikantne salate, kompoti, kolači Korijander jela od gljiva, umaci, kruh i peciva Lovor divljač, marinade, juhe, jela od povrća Majoran (mažuran) juhe, jela od povrća, salate od povrća, jela od mljevenog mesa, jela od riba Muškatni oraščić juhe, jela od povrća, jela s mesom Origano (divlji mažuran) juha od povrća, umaci od rajčice, pizza, jela od povrća, jela od jaja Papar (bijeli i crni) juhe, jela od mesa, jela od povrća, marinade, salate Paprika (slatka i ljuta) juhe, jela od povrća, pikantni umaci, jela od riba Peršin (list) juhe, jela od riba, rakova i školjkaša, jela od mljevenog mesa, umaci, preljev za salate, omleti, jela

od povrća Ružmarin jela od riba, jela od mesa, jela od gljiva, jela od krumpira, juhe od povrća, umaci od začinskog bilja Senf (gorčica) prilog uz hrenovke, hladne nareske, meso s roštilja, u preljevu za salate, ribe Šafran jela od mesa, riža, bistre juhe, bistri umaci, kompoti od voća, kolači Timijan jela od mesa, riba, jela od gljiva, juhe od povrća, salate, umaci Tabasco (ljuti umak) jela od mesa, jela od povrća, mesne salate, umaci Umak od soje jela od mesa, jela od povrća, umaci, salate Vanilija slatka jela, voćne slastice, sladoledi, kolači Vlasac različite vrste jela od mesa juhe od povrća, umaci, salate, različiti namazi Vorčester umak (Worchester) kao prilog umaku za divljač, marinade, juhe od povrća, kao sastavni dio umaka za koktel od rakova Žalfija jela od mesa, salate, jela od rajčice, jela od povrća Dijabetes www.dijabetes. hr

37

Naše aktivnosti Branko Lulić

Zahvaljujući Gradu Splitu, u „odmrzavanju“ projekata uspjeli smo korektno realizirati projekt i pripomoći članovima i svim oboljelima od šećerne bolesti: - realizirali smo 34. ciklus edukacije – radionica po „Düsseldorfskom programu“ obilježili smo Međunarodni dan volontera 5. prosinca 2020., kada smo uručili priznanja našem volonteru Stipanu Prnjaku i

Šetnja za zdravlje!

Zdenka Mikulčić-Drakulić

Split podržavateljima gospođi Ivani Mimica i redakciji Slobodne Dalmacije; - imali smo 14. i 16. prosinca 2020. dvije krasne konzultacije s dijabetolozima iz KBC-a Split u našoj udruzi (prof. dr. sc. Maja Radman i doc. dr. sc. Mladen Krnić), kada je 21 korisnik dobio informacije, upute pa i terapije iz prve ruke; - uputili smo u dva navrata pomoć Dijabetičkom društvu iz Siska te im uplatili 7.300,00 kn na njihov račun.

Svakog utorka od 9:30 do 11:30 i srijedom od 17:00 do 19:00 sati uredno se javljamo na telefonske konzultacije, ali i vršimo mjerenja GUK-a i RR-a osobama koje dođu u Udrugu.

Uredno smo podmirili sve svoje financijske i druge obveze.

Zdravi i veseli bili i dobro regulirane šećere imali!

Virovitica U Udruzi dijabetičara Virovitice i u doba epidemije COVID-19 potičemo naše članove na tjelesnu aktivnost, jer ona pozitivno utječe na regulaciju GUK-a, a isto tako doprinosi dobrom raspoloženju.

Najprihvatljivije je hodanje na svježem zraku, u čemu u našoj Udruzi prednjači dopredsjednik Franjo Lazić, koji gotovo svakodnevno šeće i motivira ostale da mu se pridruže.

Druga mogućnost koju koristi veći broj članova jest tjelovježba u dnevnom boravku Crvenog križa Virovitice dva puta tjedno.

Zbog propisanih epidemioloških mjera obavlja se na otvorenom i ovisi o vremenu, ali to one najupornije ne ometa.

Slatki život!

Moje ime je Aleksandra Marović i u dijabetičkom svijetu većina me zna kao Alex. Potpredsjednica sam udruge Mellitus i vodim grupu Roditelji mladih dijabetičara na Facebooku. Kada je moje dijete oboljelo od dijabetesa tipa 1, „progutala“ sam svu dostupnu literaturu na nekoliko jezika, no to je sve skupa bilo jako malo i jako općenito. Trebalo mi je, evo, osam godina da se uhvatim pisanja ovoga „priručnika za početnike“ nakon što sam nebrojeno puta odgovarala na ista pitanja i pokušavala ohrabriti novootkrivene. Nadam se da će mnogima pomoći ono što smo mi s godinama otkrili. Ovaj priručnik je i jako dobar podsjetnik za sve one koji više nisu početnici, roditelje, djecu, ali i starije dijabetičare tipa 1. Knjiga će vam pomoći da preživite i s manje stresa doživite privikavanje na novonastalu situaciju i život s dijabetesom tipa 1. Napisana je kroz prizmu iskustva jedne obitelji koja se svim silama trudila olakšati život svojoj djeci prateći i otkrivajući sve ono što taj život može olakšati, od tehnologije do prava i načina života. Na jednome je mjestu sve ono što će vam trebati u sljedećim godinama, a vjerujem da ćete nakon pročitanog s manje straha gledati na budućnost. Knjiga je izašla iz tiska i nadam se da će vam svima olakšati i uljepšati život.

Naručiti je možete putem interneta: www.roditelji.eu/prirucnik .

38

Rijeka Pisana je jednostavno i šaljivo i zanimljiva je za pročitati i onima koji s dijabetesom, srećom, nemaju doticaja. Povodom mjeseca zaljubljenih na Facebook stranici Slatki život – Priručnik o dijabetesu tip 1 možete sudjelovati u nagradnoj igri i osvojiti ovaj praktični priručnik. Knjiga je inspirativna, poučna, olakšava život i rastjeruje strahove!

Ako nemate nekoga slatkog u svojoj obitelji, osvojite knjigu i poklonite ju nekome kome će olakšati život ili pak svom vrtiću ili školi koji sigurno imaju dijete koje se bori s dijabetesom. I kao što Dora kaže na putu za Sidney: „Samo plivaj! Samo plivaj!“. Nikad ne odustaj, jer slatki život nije uvijek sladak, ali uz pozitivan stav gotovo da nema prepreka!

Samo plivaj!

POMOĆ BANOVINI

Virovitica

Zdenka Mikulčić-Drakulić

Sve nas je potresla sudbina ljudi stradalih u potresu na Banovini. Željeli smo pomoći, osobito dijabetičarima, svjesni koje probleme imaju oko kontrole GUK-a, dostupnosti terapije i prehrane.

Uputu smo dobili od HSDU-a pa smo odmah u siječnju poslali donaciju (glukometre, trake, lancete, lancetare, sredstva za

dezinfekciju, maske) u Crveni križ Petrinje.

Gradsko društvo Crvenog križa Virovitice uputilo je zamolbu da pošaljemo paket zdrave hrane za jednog dijabetičara iz Mošćenice, sela u kojemu je zbog udaljenosti dostava hrane neredovita. Sa zadovoljstvom smo uputili pomoć.

Zajedno smo jači

Slatina

Zlata Grozaj

Daleke 1981. godine grupa građana Slatine osnovala je udrugu s namjerom pružanja pomoći kako pojedincu tako i društvenoj zajednici u liječenju i sprječavanju posljedica dijabetesa. Udruga je tada dobila ime Društvo za zaštitu od dijabetesa, a osnivačka skupština održana je 18. siječnja 1981. Uz promjenu imena u Dijabetička udruga Slatina, udruga djeluje neprekidno 40 godina.

Dijabetes je bolest koja sve više uzima maha, podmukla je i često nepovratno oštećuje organizam oboljelih, čineći štetu njima, njihovim obiteljima i društvu. Cilj je udruge stoga bio i ostao djelovanje na više razina: - informiranje javnosti o mogućnostima prevencije bolesti i problemima koje bolest donosi - informiranje o mogućnosti kontroliranja bolesti i sprječavanju ili odlaganju pojavljivanja nuspojava - razvijanje svijesti o odgovornosti svakog pojedinca za vlastito zdravlje - edukacija oboljelih i njihovih obitelji o važnosti samokontrole i suradnje s medicinskim osobljem.

U borbi protiv dijabetesa posebno je važna razmjena iskustava s članovima srodnih udruga. Moto je “Zajedno smo jači”, a simbol dvije ruke u položaju rukovanja.

Za svoje djelovanje udruga je dobila priznanje od Hrvatskog saveza dijabetičkih udruga.

Privatizacija u sustavu zdravstva uzrokovala je gašenje Savjetovališta za dijabetes i gubitak stalnih prostorija, ali Udruga

je nastavila djelovati i dalje, savladavajući probleme nekad s više, nekad s manje uspjeha. Pritom moramo zahvaliti svima koji su nam na tom putu pomagali i pomažu nam još uvijek, uz napomenu da ne možemo sve nabrojiti.

Ipak, posebno zahvaljujemo Gradu Slatini koji nas podupire u skladu s mogućnostima, Lions klubu Slatina koji je godinama financirao odlazak na edukaciju u Ljetni kamp za djecu i mlade dijabetičare, farmaceutskim tvrtkama koje nam doniraju materijal za akcije, a posebno medicinskom osoblju koje se odaziva na naše pozive i sudjeluje u radu na volonterskoj osnovi.

KAKO NAĆI SEBE I ŽIVJETI AUTENTIČAN ŽIVOT Zdenka Mikulčić-Drakulić

Udruga dijabetičara Virovitice vrlo dobro surađuje s Društvom psihologa Virovitičko-podravske županije i predsjednicom

Dijabetes www.dijabetes.hr

Virovitica

Jasnom Per-Kožnjak, prof. psih. To je posebno važno u doba epidemije COVID-19 jer je psihološka podrška važna u očuvanju zdravlja, osobito dijabetičara.

Udruga se uključila u program 14. tjedan psihologije Virovitičkopodravske županije radionicom pod nazivom Kako naći sebe i živjeti autentičan život.

Bila je to posebno osmišljena radionica, održana 17. veljače 2021., bez klasičnog predavanja. Stručno vođenim razgovorom pokušalo se potaknuti prisutne na razmišljanje kako biti sretan u današnjem vremenu punom strahova za zdravlje i egzistenciju sebe i obitelji i dilema cijepiti se ili ne cijepiti. Kako se snaći u šumi informacija i dezinformacija te ograničenjima koja donose epidemiološke mjere? Gotovo svi prisutni uzeli su dioništvo u razgovoru i iznosili svoje dileme i pozitivne primjere.

Odradili smo vježbe opuštanja te osnaženi i zadovoljni vratili se svojim domovima.

39

Dječji kutak Dragi čitatelji, u rubrici Dječji kutak objavljujemo radove vaših mališana. Stoga vas sve i na dalje pozivamo da nam šaljete njihove uratke, bilo da je riječ o tekstovima ili crtežima, a mi ćemo se truditi sve ih objaviti. Očekujemo vaše uključivanje u što većem broju kako bismo i putem našeg časopisa predstavili našu vrijednu i kreativnu djecu.

Misteriozna zemlja Lora Mach

Bilo je to prije deset godina. Na vijestima smo čuli da je u zadnjih šest mjeseci nestalo više od pet brodova. Od ljudi na tim brodovima preživio je samo jedan čovjek. Bio je to Carl, kapetanova desna ruka. Novinari su stalno tražili intervjue s Carlom i samo je jedna novinarka saznala što su ti brodovi tražili.

Ispostavilo se da je postojao otok malo manji od Australije.

Nalazio se u Tihom oceanu. Kada su ljudi to čuli, svi su htjeli osvojiti taj otok, no shvatili su da moraju proći kroz Bermudski trokut. Carl ih je upozorio da su ondje nestali svi ti brodovi. No to nije zaustavilo Mary Ann, ona je jedina preživjela i uspješno izašla iz Bermudskog trokuta. Pratila je Carlove koordinate i pronašla otok, no kada ga je ugledala bio je prepun plastike i smeća. Mary je organizirala akciju čišćenja otoka. Akcija je uspješno prošla i otok je bio kao nov. Nazvali su ga Hope Valley, što na hrvatskom znači Dolina nade. Na otoku se govori engleski. Izgradnja svih zgrada trajala je tri godine. No, danas je Hope Valley jedna od najljepših država na svijetu. Ljudi ju

SPOJI BROJEVE

40

stalno posjećuju i naseljavaju se na Hope Valley. U zahvalu Carlu glavna ulica se zove Carlova ulica. No, ljudi se i dalje pitaju: kako je netko uspio izaći iz Bermudskog trokuta?

Dvije glinene posude za vodu U Kini je nosač vode imao dvije velike glinene posude za vodu koje su visjele na štapu koji je nosio na ramenima. Jedna je posuda bila oštećena, a druga je bila cijela. Iz oštećene posude voda je curila cijelim putem prema kući.

Cijela posuda bila je ponosna na svoj rad jer je u njoj nosač donosio kući mnogo više vode nego u oštećenoj, a oštećena se posuda zbog toga sramila.

Jednog je dana oštećena posuda rekla svom nosaču: „Sramim se jer ti ne mogu služiti onako kako bih željela.“ Nosač joj odgovori: „Jesi li primijetila da cvijeće cvate samo na tvojoj strani, ali ne i na strani cijele posude? To je zato što sam znao za tvoj nedostatak i posijao sam cvijeće na tvojoj strani puta.

Svaki si dan ti to cvijeće zalijevala. Već dvije godine berem to čudesno cvijeće koje mi donosi radost. Kada ti ne bi bila takva kakva jesi, to me cvijeće ne bi radovalo iz dana u dan.“

Svatko od nas ima nedostataka. Svatko je od nas na neki način oštećena posuda, ali upravo naši nedostatci čine život zanimljivim i vrijednim. Prihvatimo se takvima kakvi jesmo i trudimo se s veseljem tražiti pozitivne osobine naših ukućana, prijatelja i suradnika. Ustanovit ćemo da baš svatko ima nešto dobro u sebi!

OBOJI

Dijabetes www.dijabetes.hr

41

Lora Mach, Županja - Strašilo u snijegu

42

Otkrivanje šećerne bolesti jednostavno je i brzo. Rana dijagnoza može pridonijeti boljoj regulaciji bolesti i izbjegavanju dugoročnih komplikacija.1

znanje

svijest o riziku

dijabetes tip 2 pandemija

promjena

zdrave životne navike

Osobe s nedijagnosticiranom šećernom bolešću tipa 2 izložene su riziku od razvoja komplikacija poput sljepoće, zatajenja bubrega ili srčanih bolesti.2 Neki nisu svjesni simptoma. Drugi sumnjaju da je šećerna bolest ozbiljna ili se boje da će dijagnoza utjecati na njihov posao ili obitelj.

Upoznavanje čimbenika rizika i probir ako ste pretili, živite nezdravo ili imate šećernu bolest u obitelji jednostavni su prvi koraci ka dužem i zdravijem životu.1

Reference: 1. WHO. Global report on diabetes. World Health Organization. 2016.

2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 7th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation. 2015.

INZULIN

© 2021. Novo Nordisk Hrvatska d.o.o. HR21CD00001 Datum sastavljanja: 02/2021.

193 milijuna ljudi ima neotkrivenu šećernu bolest.2 Jeste li jedan od njih?

SC-HR-00395