Uloga tima obiteljskog liječnika u prevenciji i ranom otkrivanju komplikacija šećerne bolesti

Prof. dr. sc. Marija Vrca Botica specijalistica obiteljske medicine Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu Kronična bolest danas traži pružatelja zaštite po aktivnom strukturiranom modelu koji uključuje: prevenciju i rano otkrivanje kroničnih bolesti, nefarmakološko i farmakološko liječenje, probir na komplikacije i praćenje komplikacija te analizu rezultata zaštite. Specifičnosti su prakse koju pruža obiteljska medicina (širi tim obiteljskog liječnika) za skrb kroničnih bolesti u zdravstvenom sustavu: jedinstvo osobe (kontinuitet rada tima), prostora (ordinacija, kuća bolesnika) i vremena (u istoj konzultaciji oportuno). Dalje, bolesnik ima neposredan izravni kontakt s liječnikom (bez uputnice, telefonski), pružanje sveobuhvatne zaštite (svih pridruženih bolesti do određene razine) te individualni pristup. Važno je koristiti se ovim posebnostima rada tima obiteljskog liječnika u zdravstvenom sustavu u pružanju visokokvalitetne zdravstvene zaštite osobama sa šećernom bolešću.1 Ove osobine obiteljske medicine ipak moramo staviti ili sagledavati u kontekstu tri definirane ključne dimenzije, preduvjeta ili polazišta za pružanje primarne zaštite. 1. 2. 3. Proces zaštite, podijeljen prema definiranom standardu zaštite, uključuje bolesnika, primarnu i sekundarnu zaštitu. Preduvjet provođenja racionalnog standarda zaštite pretpostavlja da između sudionika zaštite postoje komunikacijski kanali o učinjenim postupcima i o rezultatima zaštite. American Diabetes Assotiation (ADA) svake godine preporučuje smjernice za sve segmente strukture zaštite, ali ne svrstava preporuke po izvršiteljima razina zdravstvene zaštite i bolesnika.2 Od 2000. godine analiziraju se, revidiraju i nadopunjuju elementi procesa zaštite (temeljeni na smjernicama i preporukama) čije izvođenje/neizvođenje ima utjecaj na svekolike pokazatelje zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolešću.

Struktura zaštite: na nacionalnoj razini potrebno je poći od okvira Izračunavaju se specifičnosti i osjetljivosti smjernica u procesu strukture zaštite ili uvjeta u kojima se zdravstvena zaštita pruža: zaštite prema navedenomu strukturiranom modelu skrbi za osposobljenost osoblja koje pruža zaštitu (edukacija osoblja, kroničnu bolest: prevencija i probir na šećernu bolest, postavljanje postojanje znanja o kliničkom problemu), organizacija rada dijagnoze, proces liječenja, nadzor komplikacija. (ekipiranost tima), definirani standard opreme, nagrađivanje Slijedom navedenoga, u ovom priručniku, oslanjajući se na tima. Ustvari, to je ekonomski zdravstveni kapacitet nacije i temeljne preporučene smjernice, uključene su i novije znanstvene vladin ustroj upravljanja u zdravstvenom sustavu, prije svega informacije o iskustvu davatelja usluga u procesu zaštite u vrjednovanje i uloga primarne zaštite u sustavu. obiteljskoj medicini.

Proces zaštite: uključuje pokazatelje mogućnosti pristupa Najćešće, prema metodologiji Delphi (kvalitativnoj procjeni bolesnika (dostupnost), sveobuhvatnost, kontinuitet zaštite, davatelja usluga), validirana je specifičnost i osjetljivost postupaka,

pravednost, opseg postupaka, ograničavanje ili slobodu propisivanja lijekova, upućivanja, komunikaciju unutar sustava. Rezultati zaštite ili ishod skrbi: mjerljivi su ishodi pružene zaštite: morbiditet (uključujući težinu morbiditeta, u šećernoj bolesti prisutnost i težinu komplikacija), mortalitet, postignuti ciljevi u liječenju bolesti, troškovi liječenja, kvaliteta života i zadovoljstvo bolesnika.

dostupnost ili mogućnost realnog izvođenja u primarnoj zaštiti. Uključeni su i sljedeći elementi: može li se postupak zabilježiti u elektroničkoj dokumentaciji, je li moguća/nije moguća metrička validacija, potrebno vrijeme u tijeku konzultacije. Iz takve procjene izvučen je akronim: SMART smjernice (engl. specific, measurable, acceptable, realistic, time related) koje su realne za probir i praćenje komplikacija bolesti u obiteljskoj medicini, a istodobnono daju sofisticirani pokazatelj kvalitete zaštite. Navodimo ih na kraju poglavlja komplikacija po organima.3

ŠTO LIJEČNIČKI TIM TREBA ZNATI I ZABILJEŽITI O BOLESNIKU SA ŠEĆERNOM BOLEŠĆU?

Polazište za uspješno liječenje osoba sa šećernom bolešću zahtijeva od tima obiteljskog liječnika, od samog postavljanja dijagnoze bolesti, aktivan longitudinalni kontinuirani pristup prevencije i ranog otkrivanja komplikacija. Što treba znati i zabilježiti? - karakteristike bolesti i bolesnika: prisutnost šećerne bolesti u bliskih srodnika, dob, spol, visinu, tjelesnu težinu, opseg struka, tip dijabetesa i trajanje bolesti, prethodni i sadašnji način liječenja bolesti, pušački status, poželjne navike (koje treba podržavati) i loše navike - procjenu somatskog statusa: sve pridružene kronične bolesti i težinu bolesti (po mogućnosti primjenjivati validirane skale za procjenu težine bolesti) - procjenu psihološkoga i socijalnog statusa bolesnika: učiniti probir na depresiju i anksioznost, kognitivne sposobnosti (važne za provođenje samokontrole i samomonitoriranja glikemije), procjenu kvalitete života, pokretljivost, individualni stav prema bolesti i suradnja u liječenju, stajalište prema bolesti i liječenju u okviru sociokulturološkog okruženja, tip obitelji i njeno funkcioniranje, socijalni status, zadovoljstvo bolesnika. Podatke je potrebno sistematično i strukturirano zabilježiti u lako pretraživom elektroničkom mediju.

EDUKACIJA BOLESNIKA

Cilj edukacije jest osposobiti bolesnika da sam preuzme dio odgovornosti za nastanak komplikacija šećerne bolesti. Bolesnika treba osposobiti da razumije prirodu bolesti, da može provoditi samokontrolu i samostalno prilagoditi terapiju bolesti, da se suoči s problemima koje bolest nosi. Bolesnici veliku važnost pridaju razumijevanju vlastite bolesti i mogućnosti da sebi pomognu. Osposobljenost bolesnika ovisi o znanju, organizacijskim sposobnostima i vještinama tima obiteljske medicine (i drugih sudionika u zaštiti: dijetetičara, podalista, fizijatra, kućne njege). Bolesniku treba pružiti sljedeća znanja: - liječenje hiperglikemije i hipoglikemije - otkrivanje i smanjivanje dnevne varijabilnosti glikemije - liječenje sistoličkoga/dijastoličkoga tlaka - poboljšanje lipidnoga statusa - smanjenje tjelesne težine - provođenje tjelovježbe - opasnost od pušenja i drugih loših navika - potreba operacije katarakte - načini njege stopala i nošenje primjerene obuće - potreba cijepljenja protiv gripe i pneumokokne pneumonije. Edukacija bolesnika počinje od otkrivanja bolesti, a traje doživotno. Potrebno ju je obnavljati, procjenjivati naučeno i provođenje naučenoga. Različiti su modeli provođenja edukacije. Grupa bolesnika, 7-10 polaznika upućuje se posebno educiranim edukatorima na strukturirani edukacijski program. Uključen je liječnik 15 minuta i medicinska sestra 30 minuta u zdravstvenoj ili mjesnoj instituciji te u domovima umirovljenika. Individualna edukacija provodi se u kući bolesnika. Tim edukatora će procijeniti potrebu uključivanja obiteljskog pružatelja usluga i staratelja. Važno je postupak edukacije zabilježiti u elektroničkom mediju i pratiti njezin učinak na razvoj pojedinih komplikacija šećerne bolesti.

ELEKTRONIČKA MEDICINSKA DOKUMENTACIJA U TIMU LIJEČNIKA OBITELJSKE MEDICINE U PROBIRU I PRAĆENJU KOMPLIKACIJA ŠEĆERNE BOLESTI

Šećerna bolest je na svim razinama zdravstvene zaštite prepoznata kao vrlo kompleksna kronična bolest. Elektronička medicinska dokumentacija (EMD) u obiteljskoj medicini je prepoznata kao baza za izučavanje i poboljšanje složene zaštite osoba sa šećernom bolešću. Najveći opseg podataka u EMD-zapisu čine kronične i akutne bolesti, administrativni podatci vezani za bolest, propisani lijekovi (sada primijenjen lijek)4, parametri biokemijskog statusa, upućivanje. Poboljšanje EMD-a za kroničnu bolest potrebno je usmjeriti u dva pravca. Podatke treba strukturirati u lako pretraživom mediju prema smjernicama za skrb o kroničnoj bolesti: - prevencija i probir za šećernu bolest - postavljanje dijagnoze - procesi liječenja - nadzor komplikacija. Osim navedenoga, u svrhu istraživanja i poboljšanja zaštite, napose komplikacija bolesti, potrebno je izučavati i poboljšati EMD u nekoliko kompleksnih područja šećerne bolesti: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Teškoće u bilježenju identifikacije i bilježenja bolesnih (u realnom svijetu razlika stvarne incidencije bolesti i prevalencija neotkrivene bolesti).

Rizici za nastanak bolesti kao predijabetes i gestacijski dijabetes svrstavaju se često u šećernu bolest. Posljedice su kriva epidemiološka procjena i izostanak otklanjanja rizika.

Klasifikacija bolesti prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (MKB): dijabetes tipa 1, 2 i o inzulinu ovisan, o inzulinu neovisan.5

Ne može se sa sigurnošću izvući duljina trajanja bolesti.

MKB ne prepoznaje: - bolesnika s dijabetesom i pridruženim bolestima - postupke u procesu zaštite koji nisu u panelima.

Većina panela temeljenih na smjernicama bilježi sadašnje stanje, a ne može pratiti varijabilnost i duljinu trajanja varijabilnosti rizika za komplikacije (HbA1c, RR, lipidogram, BMI, pušenje, tjelesna aktivnost), a isto tako varijabilnost komplikacija.

3. U tom smislu postupke otkrivanja i praćenja komplikacija šećerne bolesti treba promatrati u ovom priručniku. 4. U novijim preporukama za praćenje kvalitete zaštite (nakon smjernica ADA 2018.) izbor sekundarnoga peroralog lijeka nije ušao u procjenu zbog različitosti kliničkog statusa bolesnika i specifičnosti zdravstvenog sustava u sufinanciranju lijeka. 5. 10. klasifikacija MKB-a koja je u nas u upotrebi klasificira šećernu bolest po staroj klasifikaciji SZO-a pa tip 1 odgovara „inzulin-ovisnoj“, a tip 2 „inzulin-neovisnoj“ bolesti (iako u liječenju tipa 2 može trebati inzulin, čak i intenzivirana inzulinska terapija). U 11. klasifikaciji MKB-a glavni su tipovi šećerne bolesti u skladu s važećom klasifikacijom, pa se govori o „tipu 1“ i „tipu 2“ (bez obzira na terapiju).

7. U većini programa EMD-a tima obiteljskog liječnika nema mogućnosti bilježenja procesnog sadržaja edukacije, modela i opsega fizičke aktivnosti, dijete i ishoda navedenih intervencija na nastanak komplikacija. 8. Ne mogu se sagledati utjecaji na razvoj komplikacija kada su postignute/nisu postignute sve tri ključne ciljne vrijednosti (HbA1c, RR i lipidogram) ili kada su ciljne vrijednosti parcijalno postignute. 9. Težina je razlučivanje rezultata zaštite u trenutnom procesu liječenja (HbA1c, eGFR, RR) od kompleksne analize progresije bolesti na temelju komplikacija. 10. Potrebno je razdvojiti opseg bilježenja i lakog pretraživanja podataka za sudionike tima: sestru, liječnika, kućnu njegu, dijetetičara, sekundarnu zaštitu. Na godišnjoj konferenciji Svjetske organizacije liječnika obiteljske medicine (WONCA), ogranka za klasifikaciju bolesti i postupaka WONCA International Classification Commitee (WICC) u Erlangenu u rujnu 2020. godine postignut je dogovor temeljem kojega je predložena shema (hodogram) kako olakšati korištenje podataka dobivenih vođenjem adekvatne medicinske dokumentacije. Pomoć je to i poticaj kolegama obiteljskim liječnicima za primjenu i korištenje informacijske tehnologije (slika 1).

Slika 1. Dogovor o elektroničkoj medicinskoj dokumentaciji na Annual Meeting Wonca International Commitee (WICC), Erlangen, Njemačka, 2020

Literatura 1. Wens J, Dirven K, Mathieu C, Paulus D, Van den Royen P. Belgian Diabetes Project Group. Quality indicators for type-2 diabetes care in practice guidelines: an example from six European countries. Primary Care Diabetes. 2007;1:17-23. 2. Aron D, Pogach L. Quality indicators for diabetes mellitus in the ambulatory setting: using the Delphi method to inform performance measurement development. Qual Saf Health Care. 2008;(17):315-7. 3. AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice quidelines: the AGREE project, Qual Saf Health Care. 2003;12:18-23. 4. Van den Bulck SA, Vankrunkelsven P, Goderis G, Broekx L, Dreesen K, Ruijten L i sur. Development of quality indicators for type 2 diabetes, extractable from the electronic health record of the general physician. A rand-modified Delphi method. Primary Care Diabetes. 2019;14:75-84. 5. Farmer R, Mathur R, Bhaskaran K, Eastwood SV, Chaturvedi N, Smeeth L. Promises and pitfalls of electronic health record analysis. Diabetologia. 2018;61:1241-8. 6. Vrca Botica M, Carkaxhiu L, Kern J, Pavlić Renar I, Botica I, Zelić I i sur. How to improve opportunistic screening by using EMRs and other data. The prevalence of undetected diabetes mellitus in target population in Croatia. Public Health. 2017;145:30-8. 7. American Diabetes Association. Microvascular complication and foot care: Standards of Medical care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(Supl.1):135-151.

KAKO PRIKUPITI UZORAK URINA?

Nakon jutarnje higijene vanjskog spolovila vodom, a bez prethodnog brisanja ručnikom, prvi mlaz urina treba izmokriti u toalet, a sljedeći, srednji mlaz treba izmokriti u jednokratnu sterilnu posudicu namijenjenu prikupljanju urina. Tijekom mokrenja treba jednom rukom razdvojiti velike usne spolovila odnosno povući kožicu glavića penisa prema gore kako mlaz urina ne bi tekao po njima. Odbacivanje prvog mlaza iznimno je važno kako bi se „isprala“ fiziološka bakterijska flora mokraćovoda. Prilikom rukovanja posudicom važno je ne doticati njezinu unutrašnjost, kao i unutrašnju stranu poklopca, kako ne bi došlo do kontaminacije uzorka. Uzorak urina treba dostaviti u laboratorij u najkraćem mogućem roku nakon prikupljanja uzorka. Ako to nije moguće napraviti unutar dva sata, uzorak treba pohraniti u hladnjak. Uzorak nije preporučeno prikupljati za vrijeme menstruacije, neposredno prije i nakon menstruacije. Navedeno nije potrebno ukoliko je uzorak hitan ili za urinokulturu. Isto tako, važno je uobičajeno uzimanje tekućine i izbjegavanje spolnog odnosa ili većeg tjelesnog napora unutar 24 sata.

KAKO PRIKUPITI 24-SATNI URIN?

Skupljanje 24-satnog urina započinje sakupljanjem drugoga jutarnjeg urina (prvi urin nakon buđenja izmokri se u toalet), a završava prvim jutarnjom urinom sljedećeg dana koji također treba prikupiti, ne baciti. Svi uzorci moraju se u potpunosti sakupiti, stoga ako dođe do prosipanja dijela urina ili se dio izmokri prilikom defekacije mora se ponovno sutradan započeti novo skupljanje 24-satnog urina. Urin se smije prikupljati samo u posebne jednokratne spremnike (dostupni su u ljekarnama i laboratorijima). Spremnike treba obilježiti imenom, prezimenom i datumom rođenja. Prilikom sakupljanja spremnici trebaju biti pohranjeni na hladnom i tamnom mjestu (4-10°C). Uzorak treba dostaviti u laboratorij u najkraćem mogućem roku nakon prikupljanja posljednjeg uzorka. 24-satni urin ne bi se trebao sakupljati za vrijeme, neposredno prije ili po prestanku trajanja menstruacije. Kod nepravilno sakupljenog 24-satnog urina promijenjen je klirens kreatinina, odnosno koeficijent kreatinina je izvan referentnog intervala te može stajati napomena na nalazu kako je uzorak 24-satnog urina suspektan odnosno neadekvatan. Važno je laboratorijskom djelatniku točno navesti tjelesnu težinu i visinu prilikom predaje 24-satnog urina.

KAKO PRIKUPITI UZORAK URINA DJETETA KOJE NOSI PELENE?

Uzorak urina djece koja ne mogu voljno kontrolirati mokrenje skuplja se u posebne jednokratne sterilne vrećice (dostupne u ljekarnama). Prije postavljanja vrećice treba vodom oprati vanjsko spolovilo djeteta ne koristeći sapune, deterdžente ili losione. Dijete ne smijete brisati ručnikom, nego pustiti da se oprano područje osuši na zraku ili osušiti laganim tapkanjem pelenom. Nakon toga postavite vrećicu u koju će se skupiti uzorak urina prema uputama dostupnim na pakiranju jednokratne vrećice. Ako se unutar sat vremena nije skupio uzorak urina, vrećica se mora zamijeniti novom. Vrećicu s uzorkom treba pažljivo preklopiti, staviti u jednokratnu urinsku posudu radi lakšeg transporta i u najkraćem mogućem roku dostaviti u laboratorij. Ako to nije moguće napraviti unutar dva sata, uzorak treba pohraniti u hladnjak.

KAKO PRIKUPITI UZORAK URINA ZA URINOKULTURU?

Urinokultura je mikrobiološka pretraga koja se radi kako bi se dokazala prisutnost bakterija u urinu koje mogu uzrokovati ili su već uzrokovale infekciju mokraćnog sustava. Uzorak urina za urinokulturu treba biti prvi jutarnji urin sakupljen metodom srednjeg mlaza. Uzorak urina za urinokulturu smije se uzimati za vrijeme menstruacije. Ako je osoba na terapiji antibioticima, treba proći 3 do 4 dana od uzimanja zadnje tablete prije uzorkovanja urina za urinokulturu, a u slučaju terapije antibioticima azitromicinom i ciprofloksacinom treba proći najmanje 7 dana.

KAKO PRIKUPITI UZORAK STOLICE?

Stolica prilikom uzorkovanja ne smije doći u kontakt s urinom, tekućinom iz toaleta, niti s drugim supstancama poput deterdženata. Kako bi se to spriječilo, stolica se može uhvatiti ili postavljanjem čiste velike posude u WC-školjku ili u plastičnu foliju navučenu preko rubova školjke. Veličina uzorka trebala bi biti veličine lješnjaka. Uzorci stolice trebaju se prikupiti u jednokratne spremnike za stolicu i držati u hladnjaku (odnosno na temperaturi 4-10°C) do dostave u laboratorij. Uzorke treba u laboratorij dostaviti u najkraćem mogućem roku. Spremnike treba obilježiti imenom i prezimenom te datumom uzorkovanja stolice. Broj uzoraka stolice ovisi o vrsti pretrage koja se mora obaviti te ga je nužno potvrditi s laboratorijem – primjerice, za određivanje fekalne elastaze potreban je jedan uzorak stolice, dok su za parazitološku obradu u mikrobiološkim laboratorijima potrebna tri do četiri uzorka skupljena kroz desetak dana. Prihvatljivost kvalitete uzorka stolice (proljevasta stolica, stolica uzeta za vrijeme trajanja menstruacije, itd.) ovisi o vrsti pretrage koja se mora obaviti te ju je nužno potvrditi s laboratorijem. Kako prikupiti uzorke stolice za test na okultno krvarenje u stolici? Sedam dana prije testa ne preporučuje se uzimati lijekove koji mogu dovesti do krvarenja u probavnom sustavu i pojave krvi u stolici (aspirin, indometacin, fenilbutazon, rezerpin, kortikosteroidi i dr.). Eliminirati suplemente vitamina C, citrusno voće i sokove tri dana prije davanja uzorka stolice. Test treba odgoditi kod proljeva, menstruacije, krvarenja iz hemoroida i prisutnosti krvi u urinu. Preporučuje se analizirati tri stolice uzorkovane kroz tri uzastopna dana i to po dva uzorka s različitih mjesta iz svake stolice. Uzorke veličine lješnjaka treba spremiti u jednokratne spremnike za stolicu, a treba ih obilježiti imenom i prezimenom te datumom uzorkovanja stolice. Do dostave u laboratorij treba ih držati u hladnjaku (odnosno na temperaturi 4-10°C), a potrebno ih je dostaviti u najkraćem mogućem roku nakon dobivanja zadnjeg uzorka. Ako se uzorak stolice prikuplja direktno nanošenjem uzorka stolice na test-karton za analizu, važno je pratiti upute koje su napisane na test-kartonu te nanijeti uzorak stolice na predviđeno mjesto u test-kartonu. Važno je napisati na test-kartonu tražene podatke (ime i prezime, datum rođenja i broj stolice). Ne smije se otvarati dio test-kartona koji je predviđen za reagens.