Šećerna bolest i hipertenzija

Ivan Durlen, dr. med., spec. interne medicine, nefrolog Zavod za nefrologiju i dijalizu KB Dubrava

Arterijska hipertenzija (AH) postaje sve veći problem modernog vremena koji generalno ne mari za ekonomski status i razvijenost društva. Starenje stanovništva, stresan te sjedilački način života, porast tjelesne težine samo su neki od čimbenika koji doprinose sve većoj učestalosti hipertenzije. Zanimljivo je napomenuti kako je globalna učestalost AH u odraslih (starijih od 18 godina) u svijetu oko 30-45%, a u populaciji starijoj od 60 godina premašuje 60%. Pretpostavlja se kako će do 2025. godine čak 1,5 milijardi odraslih bolovati od hipertenzije. Hipertenzijom se definira razina arterijskog tlaka kod kojeg je prednost terapije nad rizikom potpuno jasna. Prema smjernicama Europskoga kardiološkog društva i Europskog društva za hipertenziju (ESC/ESH) iz 2018. godine govorimo o vrijednostima sistoličkog krvnog tlaka ≥ 140 mm žive i/ili dijastoličkog krvnog tlaka ≥ 90 mm žive izmjerenima u ordinaciji. Velik je problem što hipertenzija često ne izaziva simptome pa oko četvrtine bolesnika nije ni svjesno bolesti do trenutka oštećenja nekog od ciljnih organa (srce, mozak, bubrezi). Od bolesnika koji su liječeni nažalost ne postižu svi zadovoljavajuće vrijednosti tlaka te je izrazito važno promicati svjesnost o dijagnostici i adekvatnom liječenju hipertenzije. Hipertenzija se rijetko javlja izolirano te je obično povezana s drugim čimbenicima kardiovaskularnog rizika (dislipidemija, intolerancija glukoze, šećerna bolest). No zajednička pojavnost šećerne bolesti i hipertenzije ne isključuje sekundarne uzroke hipertenzije te je u sklopu obrade potrebno isključiti potencijalne uzroke (renovaskularna bolest, primarni hiperaldosteronizam). Ono na što treba obratiti pažnju kod pacijenata sa šećernom bolesti jest mogućnost značajne posturalne hipotenzije (pada tlaka kod ustajanja) zbog potencijalne autonomne neuropatije, stoga svim pacijentima treba izmjeriti tlak i u sjedećem i u stajaćem položaju. AH je učestala u bolesnika sa šećernom bolesti tipa 1 i tipa 2, no incidencija je značajno različita ovisno o trajanju šećerne bolesti. Kod bolesnika sa šećernom bolesti tipa 1 nakon 10 godina bolesti incidencija AH iznosi 5%, nakon 20 godina 33%, a nakon 40 godina 70%, te je usko povezana s pojavom albuminurije (izlučivanje albumina urinom) kao indikatorom bubrežnog oštećenja. Kod bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 čak 39% ima hipertenziju pri dijagnosticiranju šećerne bolesti, a u polovice tih bolesnika visoke vrijednosti tlaka prethodile su značajnoj albuminuriji. Kod šećerne bolesti tipa 2 hipertenzija je značajno povezana s pretilosti. Općenito govoreći, učestalost hipertenzije u bolesnika sa šećernom bolesti veća je oko dva puta nego u općoj populaciji i u porastu je. U podlozi nastanka arterijske hipertenzije u bolesnika sa šećernom bolesti nekoliko je važnih čimbenika. Razvoj dijabetičkog oštećenja bubrega (nefropatije) dovodi do propadanja funkcije bubrega, što se očituje u smanjenju izlučivanja mokraće i gubitku proteina mokraćom, a to oboje neovisno povisuje kardiovaskularni rizik. Zadržavanje natrija i proširenje volumena tijela povezano je s pojačanom reapsorpcijom glukoze u proksimalnom tubulu (Na-glukoza kotransporter), a vodi k povišenju krvnog tlaka. Treba napomenuti kako je u ovih bolesnika izuzetno bitno ograničenje unosa soli hranom. Hiperinzulinemija (inzulinska rezistencija), aktivacija i simpatičkog živčanog sustava i renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava te

pojačana krutost arterija imaju svoje mjesto u patogenezi. Prisutnost AH kod bolesnika sa šećernom bolesti, bilo tipa 1 ili tipa 2, značajno povećava kardiovaskularni rizik. Većina bolesnika sa šećernom bolesti umire zbog komplikacija na velikim krvnim žilama (srčani udar, moždani udar), dok komplikacije malih krvnih žila uvelike smanjuju kvalitetu života te također pridonose smrtnosti (nefropatija, retinopatija, neuropatija). Prema ESC/ESH smjernicama, kod liječenja arterijske hipertenzije u pacijenata sa šećernom bolesti ciljne su vrijednosti sistoličkog i dijastoličkog tlaka 130 mm Hg (ili niže ako to bolesnik tolerira, no ne niže od 120 mm Hg) odnosno 80 mm Hg ili niže (no ne niže od 70 mm Hg). Kod bolesnika starijih od 65 godina ciljne su vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka 130-140 mm Hg ako ih toleriraju. Treba napomenuti kako je za niži kardiovaskularni rizik važno da arterijski tlak što manje oscilira. Što ranije započinjanje liječenja arterijske hipertenzije od posebne je važnosti kod pacijenata sa šećernom bolesti kako bi se smanjio kardiovaskularni rizik te spriječilo oštećenje ciljnih organa, posebno onih često zahvaćenih u šećernoj bolesti (bubrega, očne pozadine). Liječenje arterijske hipertenzije u bolesnika sa šećernom bolesti kao i kod ostalih bolesnika zahtijeva promjenu životnih navika. No u toj populaciji, zbog izrazito visokog kardiovaskularnog rizika, potrebno je odmah započeti medikamentozno liječenje, a uspješna promjena životnih

navika stabilizirat će vrijednosti tlaka te kasnije možda omogućiti smanjenje terapije. Promjena životnih navika obuhvaća smanjen unos soli, umjerenost u alkoholnim pićima, prehranu bogatu voćem i povrćem, smanjenje tjelesne težine i održavanje idealne tjelesne težine, redovitu fizičku aktivnost. Prestanak pušenja duhana osim što, kao i sve navedeno, može smanjiti vrijednost arterijskog tlaka i kardiovaskularni rizik, značajno doprinosi smanjenju rizika od maligne bolesti. Ono što liječenjem želimo postići jest smanjiti smrtnost, prevenirati neželjene kardiovaskularne događaje (moždani udar, srčani udar, srčano zatajenje) i prevenirati progresiju nefropatije ako je prisutna. Medikamentozno liječenje većinom se započinje kombiniranom terapijom ACE inhibitora ili blokatora angiotenzinskih receptora (ARB) s blokatorom kalcijskih kanala ili tiazidskim (tiazidu sličnim) diuretikom. Te bi bolesnike svakako trebalo liječiti ACE inhibitorom ili ARB-om jer su dokazano uspješniji od ostalih u smanjenju albuminurije te sprečavanju nastanka ili progresije nefropatije. Daljnja modifikacija terapije ovisi o uspješnosti kontrole tlaka i ista je kao i u ostalih bolesnika s hipertenzijom. U zaključku, arterijska hipertenzija učestala je u bolesnika sa šećernom bolesti, a njeno je uspješno liječenje izuzetno važno kako bismo smanjili kardiovaskularni rizik, spriječili neželjene kardiovaskularne događaje i smrt, spriječili bubrežnu bolest ili je usporili te poboljšali kvalitetu života.

Anica Badanjak, dr. med., endokrinolog i dijabetolog

Hrvatska je imala zavidne rezultate u borbi protiv COVID-19, vrijedne medalje i vjerujem da još nije kasno da popravimo rezultat nakon autogola koji smo nedavno dobili. Svi smo bili nestrpljivi kada će doći do popuštanja mjera, a mnogi su mislili da su te mjere bile pretjerane, a možda i nepotrebne. Vjerovali smo da će virus nestati s toplim vremenom, da ćemo možda steći kolektivni imunitet, pisali da smrtnost i nije tako velika. Zahvaljujući poduzetim mjerama Stožera stanje je kod nas bilo manje dramatično nego npr. u Italiji, ili danas u Brazilu. Ljutile su nas naplate kazni onima koji se nisu pridržavali propisanih Pandemija COVID-19 uvelike me podsjeća na pandemiju šećerne bolesti po pitanju prevencije. U kratko vrijeme vidjeli smo razornu moć koronavirusa koji je pokorio cijeli svijet, ne birajući rasu, vjeru, nacionalnost, spol, pa čak ni dob. Najviše su stradale ranjive skupine (bilo zdravstveno, socijalno ili ekonomski). Zadnjih dana možemo pročitati da koronavirus može biti okidač za naglu pojavu šećerne bolesti kod osoba koje ranije nisu imale povećan šećer u krvi, i to ne samo zbog stresa ili lijekova koji se upotrebljavaju u liječenju infekcije COVID-19. O koronavirusu znamo mnogo i svakim danom sve više. Znamo da ga možemo ukrotiti cjepivom, na kojem se ubrzano radi, neki lijekovi djelomično pomažu, a ubrzano se radi na otkrivanju novih. Ono što za sada najviše pomaže preventivne su mjere.

Budimo odgovorni prema sebi i drugima.

Stoga je preporuka za sve, a posebno za rizične skupine da se drže socijalnog distanciranja – razmaka 2 m. i rukavice. Redovito dezinficirati ruke. Kada ste izvan kuće ne dirati lice, usta, nos, oči rukama. Kašljati i kihati u lakat ili maramicu, koju ćete onda odložiti u odgovarajuću vrećicu, kasnije u kantu za mješoviti komunalni otpad. Kod kuće je potrebno često prati ruke sapunom i vodom u mjera, prigovara se nekima da su dronovima pratili ljude u pojedinim gradovima. Osobno mislim da je svaka zaražena osoba i bez simptoma, samim time što je morala biti u izolaciji, patila. Svi koji su morali biti bolnički liječeni, posebice s teškim oblicima bolesti, proživjeli su bar jedan krug pakla. Patili su i njihovi bližnji, a dok su živi patit će obitelji i prijatelji osoba koje nisu izdržale u borbi s tim podmuklim neprijateljem koji napada na više bojišnica istovremeno. Podsjeća me na podmornicu - malo je na površini, malo

Važno je nositi maske u zatvorenim prostorima, po potrebi zaroni. trajanju od 20 sekundi, prije kuhanja, konzumacije hrane, provjere šećera u krvi, aplikacije inzulina. Paziti na osobnu higijenu i higijenu prostora. Koristiti svoj pribor za jelo, ne piti iz tuđe čaše, imati svoje ručnike ne samo za lice, nego i za tijelo, ruke.

Maske da ili ne na otvorenim prostorima? Da. Na mjestima gdje očekujete da se ne može provesti distanca

veća od 1,5 – 2 metra. To pitanje me podsjetilo na siječanjsko zagađenje zraka u Zagrebu, kada je preporuka bila da što manje izlazimo iz kuća. U većim gradovima, na mjestima većih gužvi, pojačanog prometa, na semaforima, raskršćima postoji opasnost zagađenja ispušnim plinovima, kao i na mjestima gdje ima puno prašine zbog građevinskih radova ili tehnoloških procesa, opasnim česticama PM 10 i PM 2,5 (zimi je opasnost veća), što može izazvati oštećenja dišnog sustava. Ne samo zbog opasnosti od korone, nego zbog opasnosti i od drugih nevidljivih neprijatelja u takvim okruženjima bilo bi korisno nositi masku (ne ispod brade, već pravilno postavljenu). Maske nisu jeftine i neki ljudi ih ne mogu sebi priuštiti. Nadam se da će udruge iznaći način da pomognu svojim članovima. Za razliku od pandemije zarazne bolesti COVID-19, šećerna bolest je dugoročna nezarazna bolest pandemijskih razmjera koja se i dalje nezaustavljivo širi i predstavlja

velik zdravstveni, socijalni i financijski teret. Najveći broj oboljelih ima šećernu bolest tipa 2 koju možemo preventivnim mjerama spriječiti, odnosno odgoditi u jednog broja osoba s povećanim rizikom. Za razliku od COVID-19, za liječenje šećerne bolesti tipa 2 imamo na raspolaganju dokazano učinkovite lijekove. Cilj kontrole šećerne bolesti jest sprječavanje ili odgoda i ublažavanje kasnih komplikacija. Najveći broj osoba oboljelih od šećerne bolesti umire od srčano-žilnih bolesti, i do deset godina ranije od osoba koje ne boluju od dijabetesa. U razvijenim zemljama najveći broj sljepoća, zatajenja bubrega s potrebom nadomjesnog liječenja dijalizom i amputacija donjih ekstremiteta posljedica je dugotrajno loše regulirane šećerne bolesti. Nažalost, šećerna bolest napada sve organske sustave u tijelu. Tip 1 šećerne bolesti za sada ne možemo spriječiti ni odgoditi, ali možemo ga držati pod kontrolom i spriječiti, odgoditi ili bar ublažiti kronične komplikacije. Na raspolaganju su novi, učinkovitiji inzulini, a razvojem tehnologije njihova upotreba i kontrola šećera u krvi sve je bolja i lakša, što će uvelike smanjiti razvoj komplikacija.

“Nikada ne čini drugome ono što ne bi želio da drugi učini tebi.” (Konfucije)

DRŽIMO SE PREPORUKA: