Ljekarnička skrb kao nova profesionalna praksa u Domu zdravlja Zagreb – Centar

(Novootvoreno) Farmakoterapijsko savjetovalište u Dijabetološkom centru Doma zdravlja Zagreb – Centar i implementacija Usluge upravljanja farmakoterapijom na razini primarne zdravstvene zaštite

Farmaceutsko-biokemijski fakultet Sveučilišta u Zagrebu (FBF) u suradnji s Domom zdravlja Zagreb – Centar (DZZC) u siječnju 2018. godine pokrenuo je pilot-projekt Farmakoterapijsko savjetovalište u okviru kojega se testirala nova ljekarnička usluga – Usluga upravljanja farmakoterapijom (engl. Comprehensive Medication Management Services, CMM services). Usluga predstavlja novi model pružanja cjelovite skrbi unutar kojega ljekarnici u suradnji s liječnicima obiteljske medicine (LOM) i pacijentima usklađuju terapiju s ciljem njezine optimizacije i poboljšanja kliničkih ishoda pacijenata, a po prvi put u Republici Hrvatskoj započele su je provoditi dvije zaposlenice FBF-a, izv. prof. dr. sc. Iva Mucalo, spec. kliničke farmacije i Andrea Brajković, mag. pharm.

Vrijednost ove usluge kao i važnost farmaceuta kao ravnopravnog člana multidisciplinarnog tima prepoznali su tadašnja ravnateljica DZZC-a, izv. prof. dr. sc. Antonija Balenović, dr. med. i voditelj obiteljske medicine Ino Protrka, dr. med. davanjem podrške otvaranju prvoga Farmakoterapijskog savjetovališta (Runjaninova 4), a njezinu potpunu implementaciju i realizaciju podržao je sadašnji ravnatelj DZZC-a, specijalist obiteljske medicine Ino Protrka pokretanjem drugoga Farmakoterapijskog savjetovališta u sklopu Dijabetološkog centra DZZC, Siget. Njegovom je inicijativom zaposlena Helena Orehovački, mag. pharm. kao prvi i trenutno jedini farmaceut u Republici Hrvatskoj koji kao primarnu ljekarničku djelatnost pruža uslugu upravljanja farmakoterapijom u punom radnom vremenu. Time se središte interesa ljekarnika u potpunosti pomaknulo s lijeka na pacijenta i njegove terapijske potrebe.

Epidemiologija šećerne bolesti u Republici Hrvatskoj

i svijetu

Svjedočimo globalnom porastu broja oboljelih od šećerne bolesti (537 milijuna), pri čemu ni Republiku Hrvatsku nažalost nije zaobišao taj nepovoljan trend. Prema registru CroDiab, 2021. godine u Hrvatskoj je registrirano 327.785 osoba s dijagnozom šećerne bolesti. S obzirom na to da ranija istraživanja upućuju na činjenicu da je u Hrvatskoj šećerna bolest dijagnosticirana tek u 60% oboljelih, procjenjuje se da je ukupan broj bolesnika veći od 500.000. Šećerna je bolest bila proglašena četvrtim vodećim uzrokom smrtnosti u Hrvatskoj 2021. godine s udjelom od 7,56%.

Prema Izvješću Agencije za lijekove i medicinske proizvode (HALMED) o potrošnji lijekova u Republici Hrvatskoj u 2021. godini, lijekovi za liječenje šećerne bolesti nalaze se na četvrtom mjestu s udjelom od skoro 5% ukupne potrošnje lijekova, iskazano prema terapijskim skupinama ATK klasifikacije. Veću financijsku potrošnju imaju samo skupine antineoplastika/ citostatika, imunosupresiva te cjepiva. Zadnji podatci iz 2016. godine ukazuju na to da je Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) za liječenje šećerne bolesti utrošio čak 19,8% proračuna, a od tog iznosa 88,1% odnosi se na troškove liječenja komplikacija bolesti. One su posljedica loše regulacije glikemije i glavni uzrok smrtnosti u oboljelih od šećerne bolesti. Prema učestalosti komplikacija šećerne bolesti na vodećem su mjestu kardiovaskularne bolesti. Od ostalih komplikacija, dijabetička nefropatija najznačajniji je uzrok zatajenja bubrega, dijabetičko stopalo prvi je uzrok amputacije donjih ekstremiteta i najznačajniji uzrok invalidnosti u oboljelih, a dijabetička retinopatija predstavlja značajan uzrok sljepoće. Loše kontrolirana šećerna bolest značajan je čimbenik rizika za nastanak moždanog udara.

Među glavnim ciljevima Nacionalnog programa zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolešću bili su što ranije dijagnosticiranje šećerne bolesti unutar sustava primarne zdravstvene zaštite i smanjenje prevalencije komplikacija šećerne bolesti.

Samokontrola vrijednosti glukoze u krvi (GUK) ima ključnu ulogu u regulaciji šećerne bolesti. Služi kao nadopuna određivanju vrijednosti HbA1c, parametra čija vrijednost upućuje na regulaciju glikemije i mogući razvoj komplikacija bolesti. Na globalnoj razini, a nažalost i u Republici Hrvatskoj, samokontrola GUK-a daleko je od zadovoljavajuće. Najznačajniji čimbenik koji utječe na njezino provođenje jest socioekonomski status, a pretpostavlja se da su razlozi tomu poteškoće u shvaćanju važnosti samokontrole te nejasnoće vezane uz pravilno mjerenje GUK-a. Nadalje, oboljeli od šećerne bolesti navode kako nisu dovoljno informirani o mogućim komplikacijama šećerne bolesti niti su upućeni u njihovu prevenciju. Takvo stanje ukazuje na potrebu za pravodobnim edukacijama pacijenata od strane zdravstvenih radnika. U 2021. godini regulacija glikemije kod pacijenata prijavljenih u BIS (engl. Basic Information Sheet) bila je dobra (HbA1c < 6,5%) u tek nešto više od 1/3 pacijenata.

Dijabetološki centar u Domu zdravlja Siget

S obzirom na visoko zastupljenu suboptimalnu kontrolu šećerne bolesti te porast broja i troškova komplikacija šećerne bolesti u Republici Hrvatskoj, uočena je potreba za novim modelom pružanja cjelovite skrbi. Pionir u tome postaje Dom zdravlja Zagreb – Centar pokrenuvši Dijabetološki centar, jedinstveni centar koji djeluje kao središte suradnje dijabetologa, ljekarnika i nutricionista. Kako bi pružanje skrbi za pacijenta bilo potpuno, u suradnju s djelatnicima Dijabetološkog centra uključeni su i ostali djelatnici DZZC-a, među kojima su najvažniji liječnici obiteljske medicine, a u središte skrbi stavljen je pacijent osobno. Ovakvim multidisciplinarnim pristupom postiže se potpuna dijagnostičko- terapijska obrada oboljelih od šećerne bolesti u sklopu primarne zdravstvene zaštite.

Proces rada u Dijabetološkom centru usmjeren je na kontrolu i optimizaciju terapije, poboljšanje nutritivnog statusa pacijenata, smanjenje učestalosti komplikacija šećerne bolesti te educiranje pacijenata oko vlastite bolesti i njene kontrole. S obzirom na dokazanu važnost farmaceuta u ovakvom modelu zdravstvene skrbi, DZZC je zapošljavanjem farmaceuta dokazao vlastitu izvrsnost, dobru organizaciju rada te važnost unaprjeđenja poslovnih procesa u skladu s trendovima u zdravstvu. Posebnost DZZC-a upravo je dobro osmišljena organizacija zaposlenika čiji se radni zadatci isprepliću, nadopunjuju i ovise jedni o drugima, a sve s ciljem pružanja sveobuhvatne i najkvalitetnije skrbi za pacijente.

Farmakoterapijsko savjetovalište u sklopu

Dijabetološkog centra

Otvaranjem drugog po redu Farmakoterapijskog savjetovališta u Novom Zagrebu, DZZC kao najveći dom zdravlja u Hrvatskoj omogućio je još lakšu dostupnost novog modela skrbi svojim pacijentima, ali i svim ostalima pacijentima u Hrvatskoj. Naime, iako je osobni dolazak pacijenata u Savjetovalište najpoželjniji, za pacijente koji nisu u mogućnosti doći na savjetovanje konzultacije se mogu vršiti elektroničkim (putem e-pošte/ platformi za online sastanke) ili telefonskim putem, a dodatno se u suradnji s patronažnim sestrama i članovima palijativnog tima odlazi na teren, gdje se pomaže u optimizaciji terapije najpotrebitijih.

Važno je naglasiti kako se novootvoreno Farmakoterapijsko savjetovalište ne bavi samo obradom pacijenata oboljelih od šećerne bolesti, već i optimizacijom terapije svih drugih kroničnih bolesti. Dolaskom sve većeg broja novih lijekova na tržište, svjedočimo sve kompleksnijim terapijskim režimima koji, ako nisu dobro posloženi i/ili ih pacijenti ne primjenjuju dosljedno, mogu rezultirati pogoršanjem zdravstvenog stanja, nemogućnošću postizanja terapijskih ciljeva, porastom mortaliteta te naposljetku dodatnim troškovima za ionako financijski opterećen zdravstveni sustav. Uključivanjem farmaceuta u multidisciplinarni tim dolazi do značajnog poboljšanja kliničkih ishoda (npr. krvnog tlaka, HbA1c-a, lipidnog profila), povećanja adherencije i samokontrole bolesti, bolje kontrole troškova zdravstvene skrbi te poboljšanja kvalitete života pacijenata. Uz kontrolu terapije, farmaceut ima važnu ulogu u promicanju adherencije jer kao pouzdan i siguran izvor zdravstvenih informacija može stručno i znanstveno utemeljeno informirati i educirati pacijente o njihovoj terapiji, kao i o pravilnoj i pravovremenoj primjeni lijekova.

Budući da je riječ o novoj praksi u okviru zdravstvenog sustava s kojom još nisu u potpunosti upoznati ni liječnici niti pacijenti, bilo je potrebno uložiti velike napore u njezino uspostavljanje. Sustav naručivanja pacijenata, dokumentiranje procesa rada, pristup kliničkim podatcima pacijenata, kao i kanali komunikacije s liječnicima obiteljske medicine stavke su na kojima se intenzivno radilo kako bi se omogućila njezina implementacija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, a treba ih nastaviti unaprjeđivati s ciljem širenja ove usluge na ostala radilišta DZZC-a kao i na ostale zdravstvene ustanove. U suradnji s farmaceutima koji rade u Farmakoterapijskom savjetovalištu izrađen je prototip web- aplikacije koja služi unosu, kontroli i praćenju svakog pacijenta koji je pristupio Savjetovalištu (Morbus), te koja pomaže farmaceutu u kreiranju jedinstvenog plana skrbi za pacijenta, omogućava vođenje zdravstvene dokumentacije i praćenje kliničkih ishoda i ciljeva terapije.

Kako bi usluga upravljanja farmakoterapijom zaživjela i postala prepoznata od strane ostalih zdravstvenih stručnjaka, iznimno je važno da bude standardizirana i sistematizirana, to jest da ljekarnici koji će ju pružati rade na suštinski jednak i usporediv način. To će doprinijeti jasnijoj komunikaciji između farmaceuta i ostalih zdravstvenih stručnjaka o usluzi koju pružaju, odnosno o ulozi koju imaju. Ljekarnici (klinički farmaceuti) tek onda će biti u mogućnosti evaluirati rezultate svoga rada, uspoređivati ih i unaprjeđivati svoju praksu. Dodatno, neophodne su promjene regulatornog okvira koji će podržati implementaciju ove usluge te omogućiti da ista bude adekvatno plaćena, reproducibilna i održiva. I za kraj, usluga će doživjeti svoj puni potencijal tek kada budemo imali dovoljan broj educiranih i iskusnih stručnjaka (kliničkih farmaceuta) koji će kao svoje primarno zanimanje u punom radnom vremenu direktno skrbiti za pacijente, što pacijenti i zaslužuju.

Sun H, Saeedi P, Karuranga S, Pinkepank M, Ogurtsova K, Duncan BB i sur. IDF Diabetes Atlas: Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2022;183:109119.

Poljičanin T, Švajda M. Nacionalni registar osoba sa šećernom bolešću CroDiab. Izvješće za 2020. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo; 2021. Poljičanin T, Buble T. Nacionalni registar osoba sa šećernom bolešću CroDiab. Izvješće za 2021. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo; 2022. Izvješće o umrlim osobama u Republici Hrvatskoj 2021. godine. Zagreb, Croatia: Croatian Institute of Public Health; 2021.

HALMED. Izvješće o potrošnji lijekova u Republici Hrvatskoj u 2021. godini.

Šarić T. Novi podaci o troškovima liječenja šećerne bolesti u Hrvatskoj. Pharmabiz. 2018;31:20-25.

Zakon o ljekarništvu, pročišćeni tekst zakona, NN 121/03, 142/06, 35/08, 117/08.

Nacionalni program zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolesti 2015. –2020.; 2015.

Krakauer M, Botero JF, Lavalle-González FJ, Proietti A, Barbieri DE. A review of flash glucose monitoring in type 2 diabetes. Diabetology & Metabolic Syndrome volume. 2021;13(42).

Yao J, Wang H, Yan J, Shao D, Sun Q, Yin X. Understanding the Profiles of Blood Glucose Monitoring Among Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Cross-Sectional Study in Shandong, China. Patient Prefer Adherence. 2021;15:399-409.

Raoufi AM, Tang X, Jing Z, Zhang X, Xu Q, Zhoucorresponding C. Blood Glucose Monitoring and Its Determinants in Diabetic Patients: A CrossSectional Study in Shandong, China. Diabetes Ther. 2018 Oct;9(5):2055–66.

Mucalo I, Brajković A, Jukić I, Jonjić D, Radin D, Balenović A, de Oliveira DR. Sveobuhvatna usluga upravljanja farmakoterapijom kao rješenje za propuste u propisivanju lijekova: europska perspektiva. RAD Croatian Academy of Sciences and Arts : Medical Sciences. 2019;540:48-9.

Touchette DR, Sharp LK. Medication adherence: Scope of the problem, ways to measure, ways to improve, and the role of the pharmacist. Journal of the American College of Clinical Pharmacy. 2018 Dec 20;2:63–8.

Cipolle R, Strand L, Morley P. Pharmaceutical Care Practice: The Patient Centered Approach to Medication Management, 2012. Patient Centered Primary Care Collaborative (PCPCC) Resource Guide, Integrating Medication Management to Optimize Patient Outcomes, 2012.

Marcum ZA, Hanlon JT, Murray M. Improving Medication Adherence and Health Outcomes in Older Adults: An Evidence-Based Review of Randomized Controlled Trials. Drugs Aging. 2017 Mar;34(3):191–201.

Internetski izvor: https://www.pharmabiz.hr