CARACTERÍSTICAS DE LA OBRA 1
VOLUMEN FORMATO: 20 X 27 CM 912 PÁGINAS ENCUADERNACIÓN EN CARTONÉ PLASTIFICADO PRÁCTICA CAJA CONTENEDORA
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Descripción de las clasificaciones NANDA, NIC y NOC
Un compendio teórico-práctico para profesionales, auxiliares y estudiantes de Enfermería, con las últimas tendencias en servicios de salud Algunos temas contenidos: Enfermería básica Procesos de Enfermería Promoción de la salud Esquemas de procedimientos para la atención de pacientes Atlas del cuerpo humano Introducción a la Enfermería médico-quirúrgica Apéndice con cálculos aplicados en Enfermería
Próximos títulos Cuidados médico-quirúrgicos Atención pediátrica Cuidados de geriatría Atención materno-infantil Enfermería familiar y comunitaria
Paso a paso los cuidados de enfermería Teorías, técnicas y procedimientos actualizados
Para poder brindar una atención de calidad superior a los pacientes
Protocolo de acción ante incidentes de medicación
Detalladas ilustraciones y fotografías que ejemplifican la práctica de enfermería ADEMÁS INCLUYE: • Apéndices prácticos con una descripción básica del instrumental utilizado por los profesionales de enfermería • Glosario de términos médicos • Cálculos de enfermería para las dosis de los medicamentos
Un modelo de análisis de los cuidados de enfermería que aporta a estos profesionales el desarrollo de pensamiento crítico para tomar decisiones clínicas adecuadas
UNA NOBLE LABOR
La Enfermería como profesión La buena salud es un requisito para permitir la productividad y el desarrollo humanos e implica un elemento esencial para el progreso económico y tecnológico. Las profesiones relacionadas con el cuidado de la salud, como la medicina y la enfermería, tienen gran importancia social. En este capítulo partiremos del concepto de salud para explicar los principales aspectos de la enfermería como profesión.
El concepto de salud La Organización Mundial de la Salud (OMS) describe la salud como un estado de total bienestar físico, mental y social y no meramente como la ausencia de salud o enfermedad. La salud es la condición de estar sano de cuerpo, mente y espíritu, especialmente libre de enfermedades físicas o dolor. La integridad del cuerpo o de la mente permite que las funciones respectivas se realicen de manera eficiente.
El concepto de enfermedad La enfermedad es un término médico y se refiere a la existencia de un cambio patológico en la estructura o función del cuerpo o de la mente. La naturaleza de la enfermedad afecta la forma en que las personas reaccionan frente a los trastornos. Una enfermedad aguda ocurre de repente y dura determinado periodo; dolencias agudas, como un resfriado, una gripe o infección viral, pueden ser leves, pero siempre requieren atención médica formal. MAN UAL IL US TR AD O ENFERMERÍA F U NDAMENTAL 15
Cuidados directos e indirectos
Las enfermeras trabajan de forma independiente o con otros que también brindan atención a los pacientes. El cuidado directo tiene que ver con la interacción personal entre la enfermera y el paciente –por ejemplo, administrar medicamentos, control de los signos vitales–. El personal de enfermería ofrece un cuidado indirecto cuando trabaja en nombre de un grupo individual, una familia o una comunidad, para mejorar su estado de salud –por ejemplo, la reposición de ambulancias–. Una enfermera puede hacer uso de su propio juicio para determinar el cuidado necesario o trabajar bajo la dirección de un proveedor de atención primaria.
Brindar información al paciente, que le ayude a comprender su estado y le permita cooperar con el tratamiento, es parte de la labor del personal de enfermería.
Objetivos de la enfermería Conservación de la salud Promoción del bienestar/salud
Las actividades y funciones de las enfermeras se llevan a cabo en diversos entornos, incluidos hospitales, clínicas, asilos, escuelas, unidades móviles, así como el hogar y la comunidad, donde los objetivos primordiales son el cuidado y la conservación de la salud. Es el marco de las actividades de la enfermería. La conciencia que el paciente tiene de sí mismo, el conocimiento de la salud, la habilidad para proporcionar bienestar y el buen uso de los recursos son las distintas formas como la enfermería brinda atención. • Se trata de brindar cuidado directo al paciente con medidas necesarias como proporcionar cuidados físicos, administrar los medicamentos y llevar a cabo los procedimientos y tratamientos correspondientes. • Implica hacer mediciones de diagnósticos y evaluaciones para detectar enfermedades.
Recuperación de la salud
• Se refiere a comunicar las interrogantes y los hallazgos anormales a otros profesionales de la salud cuando sea apropiado. • Planifica la enseñanza y lleva a cabo la rehabilitación de enfermedades como cardiopatías, artritis y alteraciones neurológicas. • Trabaja con personas con enfermedades mentales y dependientes de fármacos, drogadictos o alcohólicos.
Ayudar a enfrentar los hechos
Prevención de las enfermedades Cuidados en la etapa final de la vida
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Facilita que el paciente y sus familiares enfrenten situaciones de funciones alteradas, y crisis de vida y muerte. Las funciones alteradas tienen que ver con la disminución de las capacidades de una persona para llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana. Pueden facilitar un nivel opcional de dichas funciones a través de la maximización de la fuerza y el potencial, por medio de la enseñanza y el conocimiento, y mediante la remisión al sistema de apoyo comunitario. Sus objetivos son reducir el riesgo de enfermedad, promover los hábitos de buena salud y fomentar el óptimo funcionamiento de la persona. Promueve los hábitos de salud primordialmente a través de la enseñanza, con programas educacionales y comunitarios en distintos soportes, y el ejemplo personal. Ya sea que el paciente muera en el hospital o en casa, en tales circunstancias el enfermero ayuda a la persona a tener una muerte digna y en paz, o enseña a sus familiares y amigos lo mejor que pueden hacer para ayudar a la persona a morir de esa manera.
L A ENF ERMERÍA COM O P ROF E S IÓN
Principios de la atención de enfermería Funciones del profesional de Enfermería Tradicionalmente, la función de la enfermera ha sido brindar cuidados y consuelo al desempeñar
sus funciones, pero los cambios de la enfermería han extendido esas funciones e incluyen un mayor énfasis en la promoción de la salud y en la prevención de enfermedades, al igual que la preocupación por el paciente como tal.
Normas para la práctica de la Enfermería Clínica Normas de cuidado Norma 1
Observación y evaluación preliminar
Recoja los datos completos relacionados con la salud o la situación del paciente.
Norma 2
Diagnóstico
Analice los datos de la evaluación preliminar para establecer cuál es el diagnóstico o problema.
Norma 3
Identificación de resultados
Identifique los resultados esperados para diseñar un plan dirigido al paciente o su situación.
Norma 4
Planeación
Desarrolle un plan que establezca las estrategias, con el fin de obtener los resultados esperados.
Norma 5
Implementación
Ponga en práctica el plan diseñado.
Norma 5A
Coordinación de la atención
Coordine la atención médica.
Norma 5B
Enseñanza y promoción de la salud
Emplee estrategias para promover la salud y un ambiente seguro.
Norma 5C
Asesoría
Si está calificado o especializado, brinde asesoría para influir en el diseño de planes, optimizar las destrezas de otros y ejercer el cambio.
Norma 5D
Autoridad prescriptiva y tratamiento
Si está debidamente calificado, prescriba procedimientos, referencias, tratamientos y terapias de conformidad con el estado y las leyes.
Norma 6
Evaluación
Evalúe el progreso del paciente con el fin de lograr resultados.
Normas para el desempeño profesional Norma 7
Calidad en la práctica
Mejore sistemáticamente la calidad y efectividad de la práctica de la enfermería.
Norma 8
Educación
Adquiera conocimientos y competencias que reflejen las prácticas actuales de la enfermería.
Norma 9
Evaluación de la práctica profesional
Evalúe su propia práctica de la enfermería en relación con las normas y directrices del ejercicio profesional, los estatutos relevantes y reglamentos.
Norma 10
Relación entre colegas
Contribuya e interactúe con el desarrollo profesional de sus compañeros y colegas.
Norma 11
Colaboración
Colabore con el paciente, su familia y otros, en el ejercicio de la enfermería.
Norma 12
Ética
Integre sus principios éticos a todas las áreas de ejercicio.
Norma 13
Investigación
Incorpore a la práctica los resultados de investigación.
Norma 14
Utilización de recursos
Tome en cuenta los factores relacionados con la seguridad, efectividad, costo e impactos en el ejercicio, planeación y prestación de los servicios de enfermería.
Norma 15
Liderazgo
Conviértase en líder en su entorno profesional y en su profesión.
MAN UAL IL US TR AD O ENFERMERÍA F U NDAMENTAL 27
Incorporar las reacciones humanas permite apoyar al paciente en los momentos de crisis.
ciente y toma las medidas necesarias para prevenir daños y protegerlo de los posibles efectos negativos de los tratamientos o los diagnósticos; por ejemplo, asegurarse de que el paciente no desarrolle una alergia a los medicamentos. Como defensor, el personal de enfermería protege los derechos humanos y legales del paciente y le brinda asistencia en el respeto a sus derechos en caso de que sea necesario, por ejemplo, brindando información adicional para aceptar un tratamiento.
Funciones de la profesión (funciones extendidas) Especialistas en enfermería clínica
Rehabilitadora
La rehabilitación es el proceso por el cual las personas vuelven a sus máximos niveles de funcionamiento luego de una enfermedad, accidente u otro evento de discapacidad. Generalmente, los pacientes experimentan mejoras en todos los aspectos de su salud y la enfermera los ayuda a adaptarse de la manera más completa posible empleando sus conocimientos y habilidades profesionales.
Protectora y defensora del paciente
La protección de los derechos humanos o legales y el aseguramiento del cuidado médico a todo paciente se basan en la creencia de que éste tiene el derecho a decidir en lo relacionado con su salud y su vida. En su función de protectora, la enfermera ayuda a mantener un ambiente seguro para el pa30
L A ENF ERMERÍA COM O P ROF E S IÓN
Una enfermera con un alto grado de educación o experiencia, que se considera una experta en un área especializada de la enfermería, lleva a cabo el cuidado directo de los pacientes, las consultas, la enseñanza a ellos y sus familias, y al personal en general, y dirige investigaciones.
La enfermera profesional
Una enfermera con un grado avanzado, certificado para ejercer en un área o edad especial del cuidado de un paciente, trabaja en muchos entornos de atención a la salud o en la práctica independiente, para realizar la evaluación de la salud y ofrecer atención primaria.
Enfermera partera
Es un profesional de la enfermería que asiste o atiende partos, brinda cuidado prenatal y posnatal, y trata con las mujeres con embarazos sin complicaciones.
Enfermera anestesista
Cumple un plan de estudios en anestesiología, hace visitas y evaluaciones preoperatorias, administra y monitorea la anestesia durante la cirugía, y evalúa el estado de los pacientes postoperatorios.
Enfermera educadora
Es un profesional de la salud que posee un grado avanzado de enseñanza en establecimientos educativos o clínicos, enseña los conocimientos teóricos y las habilidades clínicas, y lleva a cabo investigaciones.
• Enfermería Geriátrica • Enfermería del Trabajo o Salud Ocupacional • Enfermería de Cuidados Médico-Quirúrgicos • Enfermería Familiar y Comunitaria • Enfermería Pediátrica • Enfermería en Neonatología • Enfermería en Urgencias y Emergencias • Enfermería en Atención del paciente crítico: neonatal, pediátrico y adulto • Enfermería Oncológica • Enfermería Cardiovascular • Enfermería Neurológica
Enfermera administradora
Cumple sus funciones en varios niveles administrativos en los lugares de atención y cuidado de la salud; se encarga de la dirección y la administración de los recursos, y del personal que atiende a los pacientes.
Enfermera investigadora
Se trata de una enfermera con un grado avanzado que efectúa investigaciones relevantes y mejora de la práctica, educación y administración de la enfermería.
Enfermera empresaria
Es una enfermera que posee un grado avanzado y que administra una clínica o negocio relacionado con la salud, lleva a cabo investigaciones, educa y asesora a instituciones, empresas políticas o negocios.
Especialidades en Enfermería Entre otras, se pueden mencionar las siguientes: • Enfermería de Salud Mental La función administrativa permite asegurar que las actividades que deben ser desarrolladas se realicen de forma sistemática y organizada.
MAN UAL IL US TR AD O ENFERMERÍA F U NDAMENTAL 31
Tomar la temperatura Acción de enfermería
1.
2.
Razón
Verifique el brazalete de identificación del
Identifica correctamente al paciente.
paciente. Explique el procedimiento antes de iniciar.
Obtiene la cooperación del paciente y disminuye su
Revise el registro médico para la base de datos y factores que influyen en signos vitales. Éstos se miden en el siguiente orden: temperatura, pulso, y respiración (TPR) y presión sanguínea, por lo general sin interrupciones, con el fin de proveer a la enfermera de una base de datos clínica objetiva para dirigir la toma de decisiones. Explique al paciente qué signos vitales serán evaluados. Indique al paciente que evite ingerir bebidas, comidas fumar o respirar por la boca, de ser posible.
ansiedad.
Establece parámetros para pacientes de medidas normales, proporciona la dirección en la selección de dispositivo y ayuda a determinar el lugar para usar para la medida.
Anima la participación, alivia la ansiedad y asegura medidas exactas. Líquidos fríos o calientes y fumar alteran la circulación y la temperatura de cuerpo. La respiración por la boca puede cambiar la temperatura.
3.
Evalúe las necesidades de ir al baño del paciente y proceda apropiadamente.
Previene interrupciones durante medidas, demuestra que usted se preocupa y lo hace sentir cómodo.
4. 5.
Reúna el material necesario. Asegure privacidad.
6.
Lávese las manos y póngase los guantes cuando sea necesario.
Facilita la organización. Elimina la vergüenza. Reduce la transmisión de microorganismos. Se deben usar guantes para evitar el contacto con secreciones corporales y transmitir infecciones.
Temperatura oral - termómetro electrónico 7. 8.
Repita la acción de 1-6. Ponga protector desechable sobre la sonda.
Ver razones 1 a 6 de esta tabla. Reduce la transmisión de microorganismos.
9.
Sujete la parte superior de boquilla de la sonda. Evite presionar excesivamente el botón de eyección.
Libera la cubierta de la sonda.
10.
Coloque la punta del termómetro bajo la lengua del paciente y a lo largo de la línea de la encía al lado posterior sublingual lateral al centro de la mandíbula inferior.
El lado sublingual contiene vasos sanguíneos superficiales.
11.
Dígale al paciente que mantenga la boca cerrada alrededor del termómetro.
Mantiene el termómetro en el lugar adecuado y disminuye el tiempo necesario para una lectura precisa.
12.
El termómetro dará la señal (bip) cuando los registros de temperatura aparezcan.
Indica la lectura final de la temperatura.
13. 14. 15. 16.
Lea la medida en la pantalla digital del termómetro electrónico. Presione el botón de eyección para sacar la funda desechable y guardar la sonda en su lugar de nuevo. Informe al paciente de la temperatura leída. Quítese los guantes y lave sus manos. Registre la lectura de acuerdo con las políticas de la institución.
Reduce la transmisión de microorganismos. Permite que el sistema electrónico esté listo para volverse a usar. Promueve la participación en la atención de los pacientes. Reduce la transmisión de microorganismos. Permite la comparación de los datos.
17.
Devuelva la unidad termómetro electrónico a la base de carga, verifique que está conectado.
Asegura que la base de carga esté conectada a un tomacorriente y que el termómetro está listo para la próxima.
18.
Lávese las manos.
Reduce la transmisión de microorganismos.
48 ACTIVIDAD E S BÁ S IC A S D E ENF ERMERÍA
El personal de enfermería tiene como tarea el control de los signos vitales –temperatura, pulso, respiración y presión sanguínea– tanto en chequeos de rutina como ante enfermedades ya diagnosticadas por un médico general o especialista.
Habilidades de supervisión de signos vitales Los signos vitales son la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea. El monitoreo de signos vitales es una función básica de enfermería para evaluar el estado de salud de un individuo. Un cambio del patrón normal de una persona se considera indicación de un cambio en la salud. La medición de signos vitales proporciona datos que se puede utilizar para determinar los estados de salud normales de un paciente, así como la respuesta al estrés físico, psicológico y médico, y a la terapia de enfermería. La alteración indica la necesidad de intervención médica y de enfermería.
Cuándo se toman Se verifican y se comparan con los valores normales aceptables, como se indica a continuación: • En el ingreso de los pacientes a un centro de atención de la salud. • En un hospital, en un horario de rutina, de acuerdo con un médico y la política de la institución.
• Antes y después de un procedimiento diagnóstico invasivo. • Antes y después de la administración de ciertos medicamentos que afectan las funciones de control cardiovascular, respiratorio y la temperatura. • Cuando las condiciones físicas en general del paciente cambian –como pérdida de conciencia o aumento de la intensidad del dolor. • Antes y después de las intervenciones de enfermería que influyen en signos vitales. • Cuando el paciente refiere síntomas no específicos de angustia física. • En una situación de emergencia.
Monitoreo de la temperatura La temperatura es el calor o el frío de una sustancia; en el ser humano es el calor del cuerpo medido en grados. La temperatura corporal de una persona sana se mantiene dentro de un rango relativamente constante gracias al centro termorregulador del hipotálamo, que recibe mensajes de los receptores térmicos ubicados en todo el cuerpo ya sea para producir o conservar el calor corporal o aumentar la pérdida de calor.
MAN UAL IL US TR AD O ENFERMERÍA F U NDAMENTAL 41
Posiciones comunes de la cama utilizadas en enfermería Posición de Fowler
En esta posición la cama se eleva a un ángulo de 45° o más; el paciente queda semisentado. Se utiliza durante la aspiración nasotraquial. Ayuda a promover la expansión pulmonar. Se prefiere mientras el paciente se sienta.
Posición semifowler
La cabecera de la cama se levanta a aproximadamente 30°, más baja que en la posición de Fowler. También fomenta la expansión pulmonar porque ayuda a respirar.
Posición de Trendelenburg
Toda la estructura de la cama se inclina con la cabeza hacia abajo. Se utiliza para el drenaje postural. Esta posición también facilita el retorno venoso en los pacientes con mala circulación periférica.
Posición de Trendelenburg invertida
Toda la estructura de la cama se inclina con los pies y la cama hacia abajo; se utiliza con poca frecuencia, ayuda a promover el vaciamiento gástrico y evita el reflujo esofágico.
Posición plana
En esta posición toda la cama se coloca horizontalmente, paralela al piso. Se utiliza en pacientes con lesiones vertebrales y tracción cervical, de igual manera, en los hipotensos. Por lo general, es la preferida de los pacientes para dormir.
Si la cama no tiene mantenimiento • Las irritaciones de la piel forman manchas y decoloran la ropa al lavarlas. • Si se frotan los talones con las sábanas, en especial en las costuras, se puede lastimar la piel. • Las sábanas arrugadas pueden provocar llagas. • La piel se irrita y el paciente está incómodo si la ropa de cama está mojada.
Posición de Trendelenburg invertida.
PRINCIPIOS PARA MANTENER LA ASEPSIA Sostenga las sábanas lejos de su uniforme. Coloque la ropa de cama sucia en bolsas especiales antes de descartarla en el cesto o bolsa de plástico. Nunca sacuda la ropa de cama en el aire, para evitar que se propaguen microorganismos. La ropa de cama sucia no debe colocarse en el piso, con el fin de prevenir la transmisión de microorganismos. Lávese las manos antes de empezar a hacer la cama y también al terminar.
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COMOD IDAD Y MEC ÁNIC A CORP OR AL
Tipos de ropa de cama y sus usos Sábana para tracción
Sirve para arrastrar o mover al paciente, es la mitad del tamaño de una sábana regular y atraviesa la sección central de la cama. Las de plástico o hule previenen que el colchón o la sábana inferior se mojen y protegen la piel al absorber la humedad. También pueden ser de lino.
Cojín protector del colchón
Se hacen en general de algodón. Cuando se usa, con o sin esquinas redondeadas, se coloca a lo largo de la cama entre el colchón y la sábana. Disminuye el movimiento de la sábana, reduce el calor generado entre un colchón de plástico y el cuerpo, y absorbe la humedad. También puede usarse una toalla de baño. Cámbielo sólo cuando esté muy arrugado, húmedo o sucio.
Hacer la cama desocupada
MECÁNICA CORPORAL DEL ARREGLO DE LA CAMA
Levante la cama a un nivel que le permita trabajar sin doblarse hacia abajo o estirarse sobre el colchón. Cuando tenga que inclinarse, doble las rodillas, no la espalda. Apunte sus pies y su rostro en la dirección en que se está moviendo, evite las torceduras. Haga el menor movimiento posible alrededor de la cama. Al hacer una cama ocupada, mantenga los principios de la mecánica corporal mientras gira y cambia de posición al paciente. Es importante darle seguridad y privacidad durante el procedimiento.
Mantas
Sábana de arriba
Éstas son de algodón ligero o material sintético. Se cambian sólo cuando están sucias, mojadas o muy arrugadas.
Fundas de almohadas:
Una funda de almohada estándar es una de las prendas de cama que se cambian con mayor frecuencia.
Arreglo de la cama desocupada
Una manta de lana, algodón o material sintético se emplea para dar calor. Las mantas térmicas también se utilizan. Están hechas de un material poroso, sintético y tienen la ventaja de ser ligeras. Por lo general, no se cambian a menos que se ensucien o mojen.
Después de que el paciente se bañe, se colocan sábanas limpias sobre la cama para su comodidad y disminuir la transmisión de microorganismos. Si el paciente es capaz de salir solo de la cama, ayúdelo a sentarse en una silla y proceda a su arreglo. Después de una cirugía, el paciente debe ser devuelto a una cama limpia con las sábanas dobladas a los pies de la cama para facilitar su traslado.
MAN UAL IL US TR AD O ENFERMERÍA F U NDAMENTAL 79
Tareas de enfermería antes de hacer una cama desocupada
1. Comprobar que cuenta con todos los blancos necesarios para cambiar la cama. Debe tener a la mano la canasta para la ropa sucia. 2. Evaluar si la cama necesita limpieza antes de colocarle las sábanas limpias. 3. Evaluar las necesidades del paciente en la cama: incontinencia, drenaje, requerimientos especiales, cuidado de la piel. 4. Evaluar la capacidad del paciente para estar fuera de la cama en un lugar seguro mientras se cambian las sábanas. ÞEQUIPO NECESARIO
• Sábana inferior • Sábana de arriba • Protector (puede utilizarse la sábana
de arriba) • Fundas de almohada • Colcha • Solución antiséptica, clínex y toalla • Canasta para la ropa sucia fuera de la habitación G • uantes no estériles
Hacer la cama desocupada es una de las primeras tareas que debe aprender el personal de enfermería.
Hacer una cama desocupada Acción de enfermería
80
Razón
1.
Coloque la canasta en la puerta de la habitación del paciente si no hay bolsas disponibles para la ropa sucia. Evalúe la condición de la manta y/o el cubrecama.
Permite desechar adecuadamente la ropa sucia. Permite la organización de los suministros.
2.
Tome la ropa de cama y los guantes. Colóquela en una superficie limpia y seca en el orden inverso de uso en o cerca de la cabecera del paciente –fundas de almohadas, sábana de arriba, impermeable, de abajo.
Proporciona el fácil acceso a los artículos.
3.
Indague sobre las necesidades de ir al baño del paciente y asístalo si es necesario.
Brinda comodidad al paciente y previene interrupciones durante el arreglo de la cama.
4.
Ayude al paciente a sentarse en una silla segura y cómoda. Incrementa la comodidad del paciente y disminuye el riesgo de caídas.
COMOD IDAD Y MEC ÁNIC A CORP OR AL
Hacer una cama desocupada (continuación) Acción de enfermería
Razón
5.
Póngase los guantes.
Reduce el riesgo de infección debido a sábanas sucias y contaminadas.
6.
Coloque la cama en posición plana, baje las barandillas laterales, ajuste la altura al nivel de su cintura.
Promueve una buena mecánica corporal y reduce el dolor de espalda.
7.
Saque y doble la manta y/o el cubrecama. Si está limpio y es reusable, colóquelo en un área de trabajo limpia.
Mantiene limpia la ropa de cama reusable.
8.
Saque las fundas de almohada tomando el extremo cerrado con una mano y deslizando la almohada hacia afuera con la otra. Coloque las fundas sucias sobre las sábanas sucias y las almohadas en un área de trabajo limpia.
Permite la fácil remoción de las fundas de almohada sin contaminar el uniforme con la ropa sucia y mantiene las almohadas limpias.
9.
Saque la ropa sucia: inicie en el lado de la cama más cercano a usted; libere la sábana de abajo y el forro del colchón –si se utiliza– levantando el colchón y enrollando las sábanas sucias hasta la mitad de la cama. Vaya al otro lado de la cama y repita la acción.
Previene el tener que sacudir la ropa de cama. Las sábanas se doblan iniciando desde el área más limpia hacia la más sucia con el fin de prevenir la contaminación.
10.
Doble –no sacuda o ventile– la ropa de cama sucia; de la cabecera hasta el centro, del pie de la cama hasta el centro. Colóquela en una bolsa o canasta para la ropa sucia, manteniendo las sábanas sucias lejos del uniforme.
Airear o sacudir las sábanas aumenta el número de microorganismos en el aire. Doblar la ropa sucia reduce el riesgo de transmitir infecciones a otros.
11.
Revise el colchón. Si está sucio, límpielo con una solución antiséptica y séquelo completamente.
Reduce la transmisión de microorganismos.
12.
Quítese los guantes, lávese las manos y póngase un segundo par de guantes limpios –cuando sea apropiado.
Reduce la transmisión de microorganismos a las sábanas limpias.
13.
Despliegue el colchón limpio longitudinalmente sobre la cama. Desdoble la mitad del ancho hacia el centro y alíselo. Si hubiera bandas elásticas para sostener el cojín en su lugar, métalas en las esquinas del colchón.
Facilita hacer la cama en forma organizada y ahorra tiempo al no tener que ir de un lado a otro de la cama.
14.
Proceda a colocar la sábana de abajo sobre el colchón. La ropa de cama varía de lugar en lugar. La sábana de abajo puede o no ser ajustable. Proceda con la acción apropiada según la disponibilidad.
Aprovecha la ropa de cama disponible en el lugar.
Sábana inferior ajustable 15.
Colóquese en diagonal hacia la cabecera de la cama.
Asegura una buena mecánica corporal y un procedimiento eficiente.
16.
Empiece en la cabecera con el lado de la costura de la sábana ajustable hacia el colchón.
La colocación del lado de la costura hacia el colchón previene irritaciones en la piel del paciente.
17.
Levante la esquina del colchón con la mano más cercana a la cama; con la otra jale y acomode la sábana ajustable en la esquina del colchón; asegúrela en la cabecera de la cama.
Previene de dolores musculares en la espalda; reduce la posibilidad de que la sábana se salga del colchón.
18.
Jale y acomode la sábana ajustable en las esquinas del colchón en el pie de la cama.
Previene dolores musculares en la espalda; reduce la posibilidad de que la sábana se salga del colchón.
Sábana no ajustable 19.
Desdoble la sábana de abajo con el lado de la costura hacia el colchón. Debe alinear el borde inferior de la sábana con el borde del colchón a los pies de la cama.
Previene la irritación en la piel del paciente. Asegura la colocación apropiada de la sábana de manera que quede bien ajustada arriba y en ambos lados de la cama.
MAN UAL IL US TR AD O ENFERMERÍA F U NDAMENTAL 81
EL SERVICIO DE ALIMENTACIÓN HOSPITALARIA Debe adaptarse a una amplia gama de pacientes. Se planifican muchas dietas terapéuticas diferentes y el número y tipo de comidas que se sirve sufre cambios a diario. No es de extrañar que la comida del hospital no siempre esté a la altura de la casera. No obstante, los menús se programan para que sean nutritivos y bien balanceados.
Modificaciones en frecuencia de comidas A menudo las modificaciones en la frecuencia de las comidas, especialmente en lo relacionado con los trastornos gastrointestinales, incluyen comidas de porciones pequeñas y frecuentes en lugar de tres comidas más grandes, tal vez entre seis y ocho meriendas diarias. De esta forma, se disminuye la carga de trabajo que se coloca en el tracto gastrointestinal y el sistema cardiovascular. Las comidas en porciones pequeñas y frecuentes son útiles en los trastornos gastrointestinales, como hernia hiatal y el malestar epigástrico, durante los periodos de náuseas o indigestión, para el reflujo esofágico y en la pancreatitis. También se prescribe después de un infarto de miocardio (MI) y en la insuficiencia cardíaca congestiva.
Modificaciones kilocalóricas El organismo requiere una cantidad específica de energía diaria para realizar sus tareas. Ésta se obtiene a través de los alimentos y las bebidas que se consumen a diario. La producción de energía incluye la utilizada para (i) la frecuencia metabólica basal (BMR), (ii) la actividad física y (iii) la digestión de los alimentos. El balance se logra cuando la ingesta es igual al desgaste.
Dietas altas en kilocalorías y en proteínas
Durante momentos de estrés fisiológico, como después de una cirugía, fracturas de los huesos, septicemia, quemaduras, cáncer y algunos otros estados patológicos, debe aumentarse la energía del organismo y el consumo de proteínas. Los nutrientes son aquellas sustancias que se encuentran en los alimentos y que requiere el organismo para cumplir sus funciones vitales.
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L A N UTRI CI Ó N EN ENF ERMERÍA
PROCEDIMIENTOS CLÍNICO-ADMINISTRATIVOS
Admisión, transferencia, alta y registros del paciente Se abordan los lineamientos generales en el momento del ingreso, del traslado o del egreso de un paciente del centro de salud –sea hospital o clínica– así como los principales sistemas de documentación utilizados. El personal de enfermería tiene la tarea de recopilar los datos en forma correcta para compartir la información con los demás profesionales intervinientes.
Admisión de un paciente Se refiere al ingreso de un paciente a un centro de salud, un hospital o una clínica. La hospitalización es un momento de ansiedad tanto para el paciente como para sus familiares. Los trabajadores de la salud deben mostrar una actitud positiva respecto a la atención que se va a brindar. Las rutinas de admisión eficientes y que demuestran un interés real por el paciente ayudan a aliviar su estrés.
Los temores de los pacientes Al llegar a un hospital –en general– los pacientes experimentan dolor o algún otro malestar. El hospital es un entorno muy diferente al de su casa; el ambiente hospitalario, con sus nuevas vistas, sonidos y olores, interfiere con la comodidad del paciente y la reacción de cada persona a la hospitalización es única. Sin embargo, hay algunas reacciones que la enfermera puede esperar, por ejemplo el miedo a lo desconocido, la pérdida de la identidad, la desorientación, la separación, la ansiedad y la soledad. MAN UAL IL US TR AD O ENFERMERÍA F U NDAMENTAL 157
Responsabilidades de enfermería Cuando se admite a una persona en el hospital o en otra institución de salud, el personal de enfermería tiene las siguientes responsabilidades: 1. Satisfacer las necesidades inmediatas de la persona, es decir, físicas y emocionales. 2. Darle orientación e introducirlo a las reglas de la institución. 3. Valorar al paciente mediante observación, examen físico, inspección e historial clínico. 4. Asegurarle el cuidado de las pertenencias. 5. Llenar los registros correspondientes.
Necesidades inmediatas
Es esencial realizar una breve valoración general del paciente de nuevo ingreso con el fin de de-
MANTENIMIENTO DE REGISTROS El registro de todas las partes del proceso de admisión es esencial para propósitos legales. La valoración inicial sirve como referencia a lo largo del periodo de atención y, además, debe incluirse el registro de todos los efectos personales del paciente.
terminar sus necesidades inmediatas. Si presenta dolor agudo, hay que contactar al médico enseguida para solicitar los medicamentos y brindar la atención necesaria; el personal de enfermería institucional toma las medidas adecuadas para procurar su alivio. Si el paciente está molesto o alterado, escúchelo y háblele: esto facilita su transición al ambiente del hospital.
Valoración inicial
Incluye la temperatura, el pulso, la respiración, la presión arterial, la estatura y el peso. En algunos casos, la enfermera realiza un examen físico completo; en otros, podría llevar a cabo una valoración exhaustiva que no es un examen físico tradicional. En general, se toma un historial de enfermería, pero incluso si no se utiliza un historial formal, se recopila información relacionada con alergias, medicamentos que toma y la percepción de los pacientes respecto a su problema. Se hace una entrevista para reunir información subjetiva. Todos estos datos iniciales son necesarios para evaluar las observaciones y los datos futuros que se recojan. El proceso de recepción del paciente es responsabilidad compartida del personal administrativo y del personal de salud.
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AD MISI ÓN, TR ANS F ERENCIA, ALTA Y REGI STR OS DEL PACIENTE
Procedimiento para la admisión de un paciente Como la primera impresión que se tiene de las instalaciones y quienes atienden es duradera, un acercamiento calmado y comprensivo infunde confianza en el paciente. La enfermera debe: 1. Evaluar su nivel de comodidad al estar en una instalación de atención de salud e identificar las interacciones necesarias.
2. Valorar su estado físico y mental. 3. Evaluar el conocimiento que el paciente tiene de la razón de su hospitalización, lo que proporciona las bases de su interacción con el personal de enfermería y su enseñanza. ÞEQUIPO NECESARIO
• Kit de admisión: cómodo, jarra, vaso,
etcétera • Materiales para orientación del paciente • Sobre para los objetos de valor (si es necesario) L • ista de pertenencias • Formulario de Evaluación de Admisión de Enfermería • Baumanómetro o tensiómetro, estetoscopio, termómetro
Admisión de un paciente Acción de enfermería
Razón
1.
Dar la bienvenida al paciente a la unidad. Presentarse por su nombre y cargo, y preguntar al paciente su nombre.
Verificar la identificación.
2.
Orientar al paciente sobre la habitación y la unidad de enfermería que se le asignan. Describir procedimientos como llamar a la enfermera por el sistema de comunicación, ubicación del baño, lugar para guardar la ropa, controles de la cama, la televisión y el teléfono, horas de visita y horario de comidas. Precauciones estándares y revisión de materiales educativos como los derechos de los pacientes y otra información escrita acerca de la instalación.
Reducir la ansiedad del paciente; permitir una mayor participación en la atención.
3.
Proporcionar privacidad al paciente al momento del cambio de pijamas o batas de hospital si no lo ha hecho todavía.
Respetar la privacidad del paciente.
4.
Mostrarle el brazalete de paciente para verificar su propia identificación. Colocárselo en la muñeca –esto podría haberse hecho en el Departamento de Admisión. Revisar las alergias del paciente a algún medicamento. Asegurarle y colocarle el brazalete de alergias en la misma muñeca, de acuerdo con la política del centro de salud.
Confirmar la identificación del paciente y promover su seguridad.
5.
Documentar y guardar las pertenencias y los valores del paciente de acuerdo con la política de la institución.
Reducir el riesgo de pérdidas.
6.
Iniciar la evaluación de enfermería de acuerdo con la política del centro de salud.
Iniciar el desarrollo de la base de datos del paciente.
7.
Ejecutar cualesquiera otras acciones requeridas por las políticas de la institución.
Cada institución de salud tiene sus propias necesidades, regulaciones y guías para la admisión de pacientes.
MAN UAL IL US TR AD O ENFERMERÍA F U NDAMENTAL 159
Los factores nutricionales son pertinentes tanto para los que padecen sobrepeso como para los que tienen bajo peso. La obesidad aumenta el riesgo debido a que la vascularización en la grasa disminuye y aumenta el peso y la presión sobre los huesos prominentes. El peso inferior al normal aumenta el riesgo debido que no hay manera de amortiguar la presión sobre los huesos y músculos. Además, cualquier condición que resulta en una disminución de oxígeno y nutrientes a las células, como anemia, arteriosclerosis o edema, acrecienta la posibilidad de que la piel se deteriore, porque las células no están adecuadamente nutridas. Los pacientes que tienen un mayor riesgo por cualquier razón necesitarán observación continua y cuidadosa, así como un plan de atención dirigido a la prevención de los problemas de la piel.
Ì IMPORTANTE
El primer objetivo en el cuidado de la piel del paciente es prevenir su deterioro. Un factor crítico en el logro de este fin es la observación cuidadosa de cada paciente para determinar quién presenta un aumento de riesgo de deterioro de la piel. Las seis áreas incluidas en la recolección de datos son las siguientes: 1. Condición física 2. Nivel de conciencia 3. Nivel de actividad 4. Movilidad 5. Presencia de incontinencia 6. Estado nutricional
Prevenir infecciones y úlceras Diagnóstico de enfermería
Intervención de enfermería Evaluar la piel e identificar las etapas de desarrollo de la úlcera. Eliminar los factores causales e iniciar la atención adecuada. Limpiar el área por lo menos cada 4 horas con un jabón suave y agua, y secar. Masajear suavemente la zona para aumentar la circulación y evitar el
Deterioro de la integridad cutánea, relacionado con las úlceras por presión (etapas I, II y III)
frotamiento vigoroso. Si es posible, exponer a la luz del sol y al aire cada 2-4 horas o al calor de la lámpara cada día durante 15 minutos; observar la zona con frecuencia para evitar quemaduras. Apoyar al paciente en las áreas no afectadas. Proteger la superficie de la piel y el área afectada con una o combinación de lo siguiente: • Talco –no mucho. • Aplicar gel prescrito por el médico en la piel preparada. • Cubrir el área con adhesivos impermeables a la humedad o como barrera contra el agua. • Aplicar algún medicamento que combine tripsina, aceite de ricino y bálsamo del Perú, u otro que promueva la cicatrización y evite el deterioro mayor de las úlceras, de acuerdo con las instrucciones del fabricante. • Aplicar el tratamiento que el médico determine durante 48-72 horas; si la mejoría es evidente, continuar las aplicaciones; si la mejoría es imperceptible, recurrir a otro tipo de tratamiento. Evaluar la úlcera en cuanto a tamaño, color, olor, cantidad y tipo de drenaje. Controlar la temperatura para que no se eleve. Realizar un cultivo de las
Deterioro de la integridad de la piel, relacionada con úlcera por presión (etapas IV y V)
232
L A HIGIENE P ER S ONAL
úlceras si es necesario. Continuar las aplicaciones para promover la curación. Si la curación no es evidente, se preparará al paciente para el desbridamiento, siempre que el médico lo haya ordenado. Después del desbridamiento, cambiar los apósitos según lo ordenado. Si está disponible, consultar a un experto en enterostomías.
ANÁLISIS DESCRIPTIVO
Clasificaciones NANDA, NOC y NIC La enfermería es una disciplina dinámica y, como tal, tanto quien se prepara para ejercerla como quien ya es un profesional en servicio requiere actualizarse para estar al día. En ese sentido, hemos incluido en estas páginas la clasificación de diagnósticos, y la identificación, el nombre, la clasificación y la evaluación de las acciones que el profesional de enfermería lleva a cabo en su práctica laboral para ofrecer cuidados de calidad.
¿Qué es la clasificación NANDA? Esta clasificación fue creada por enfermeras teóricas de la North American Nursing Diagnosis en 1986. Agrupa los diagnósticos de enfermería más utilizados. Estos diagnósticos consisten en juicios clínicos sobre las respuestas potenciales o reales de una persona, familia o comunidad a los problemas de salud y a los procesos de vida. Brindan la base para definir cuáles serán las intervenciones del profesional de enfermería con el fin de obtener resultados que serán su responsabilidad.
Cualquier profesional de enfermería que realice un nuevo diagnóstico útil para su práctica puede dirigirse a NANDA International (www. nanda.org) para proponerlos y compartirlos con profesionales de todo el mundo.
Definiciones básicas Tres son los conceptos clave en la clasificación NANDA para entender la organización que ésta presenta. Eje: es la dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico, según NANDA: North American Nursing Diagnosis Diagnósticos enfermeros: definición y clasificación Association (Asociación Norteamericana de 2001-2002, North American Nursing Diagnosis Diagnóstico de Enfermería). Association, Barcelona: Harcourt S.A., 2001. MAN UAL IL US TR AD O ENFERMERÍA F U NDAMENTAL 427
Dominio: cada uno está referido a un área de funcionamiento y comportamiento de la persona. Unifica el significado de los diagnósticos agrupados en un mismo dominio. Clase: identifica aspectos más específicos dentro de un dominio. Incluye los conceptos diagnósticos, el elemento principal del diagnóstico, así como los diagnósticos que se vinculan con esos conceptos.
ESTRUCTURA DE LA CLASIFICACIÓN Hasta 2015, la taxonomía NANDA incluía 238 diagnósticos agrupados en 13 dominios.
Dominio 1: Promoción de la salud
(00163) Disposición para mejorar la nutrición (00232) Obesidad (00233) Sobrepeso (00234) Riesgo de sobrepeso (00103) Deterioro de la deglución
Clase 1: Conocimiento de la salud
Clase 2: Digestión
Síntesis de la clasificación NANDA
(00097) Déficit de actividades recreativas (00168) Estilo de vida sedentario
Clase 2: Mantenimiento de la salud
(00257) Síndrome del anciano frágil (00231) Riesgo de síndrome del anciano frágil (00215) Salud deficiente de la comunidad (00188) Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud (00099) Mantenimiento ineficaz de la salud (00078) Gestión ineficaz de la salud (00162) Disposición para mejorar la gestión de la salud (00080) Gestión ineficaz de la salud familiar (00079) Incumplimiento (00043) Protección ineficaz
Clase 3: Absorción Clase 4: Metabolismo
(00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable (00194) Ictericia neonatal (00230) Riesgo de ictericia neonatal (00178) Riesgo de deterioro de la función hepática
Clase 5: Hidratación
Dominio 2: Nutrición
(00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico (00160) Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos (00027) Déficit de volumen de líquidos (00028) Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00026) Exceso de volumen de líquidos (00025) Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
Clase 1: Ingestión
Dominio 3: Eliminación e intercambio
(00216) Leche materna insuficiente (00104) Lactancia materna ineficaz (00105) Interrupción de la lactancia materna (00106) Disposición para mejorar la lactancia materna (00107) Patrón de alimentación ineficaz del lactante (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades 428
CL ASIF IC ACIONE S NANDA, NOC Y NI C
Clase 1: Función urinaria
(00016) Deterioro de la eliminación urinaria (00166) Disposición para mejorar la eliminación urinaria (00020) Incontinencia urinaria funcional (00176) Incontinencia urinaria por rebosamiento (00018) Incontinencia urinaria refleja (00017) Incontinencia urinaria de esfuerzo
(00019) Incontinencia urinaria de urgencia (00022) Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia (00023) Retención urinaria
Clase 2: Función gastrointestinal
(00011) Estreñimiento (00015) Riesgo de estreñimiento (00235) Estreñimiento crónico funcional (00236) Riesgo de estreñimiento crónico funcional (00012) Estreñimiento subjetivo (00013) Diarrea (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional (00197) Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional (00014) Incontinencia fecal
Clase 3: Función tegumentaria Clase 4: Función respiratoria
(00030) Deterioro del intercambio de gases
Dominio 4: Actividad / reposo Clase 1: Sueño y descanso
(00095) Insomnio (00096) Deprivación de sueño (00165) Disposición para mejorar el sueño (00198) Trastorno del patrón de sueño
Clase 2: Actividad y ejercicio
(00040) Riesgo de síndrome de desuso (00091) Deterioro de la movilidad en la cama (00085) Deterioro de la movilidad física (00089) Deterioro de la movilidad en silla de ruedas (00237) Deterioro para permanecer sentado (00238) Deterioro para permanecer de pie (00090) Deterioro de la habilidad para la traslación (00088) Deterioro de la ambulación
Clase 3: Balance energético (00093) Fatiga (00154) Vagabundeo
El dominio de los lenguajes NANDA, NIC y NOC es indispensable para el desarrollo de planes de cuidado de los pacientes.
MAN UAL IL US TR AD O ENFERMERÍA F U NDAMENTAL 429
El dominio de los lenguajes especializados permite realizar la asociación correcta entre diagnóstico, resultado e intervención.
(00204) Perfusión tisular periférica ineficaz (00228) Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz (00034) Respuesta ventilatoria disfuncional al destete
Clase 5: Autocuidados
(00098) Deterioro del mantenimiento el hogar (00108) Déficit de autocuidado: baño (00109) Déficit de autocuidado: vestido (00102) Déficit de autocuidado: alimentación (00110) Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00182) Disposición para mejorar el autocuidado (00193) Descuido personal
Dominio 5: Percepción / cognición Clase 1: Atención
(00123) Desatención unilateral
Clase 4: Respuesta cardiovascular / pulmonar
(00092) Intolerancia a la actividad (00094) Riesgo de intolerancia a la actividad (00032) Patrón respiratorio ineficaz (00029) Disminución del gasto cardíaco (00240) Riesgo de disminución del gasto cardíaco (00239) Riesgo de deterioro de la función cardiovascular (00202) Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz (00203) Riesgo de perfusión renal ineficaz (00033) Deterioro de la ventilación espontánea (00200) Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca (00201) Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz 430
CL ASIFIC ACIONE S NANDA, NOC Y NI C
Clase 2: Orientación Clase 3: Sensación / percepción Clase 4: Cognición
(00128) Confusión aguda (00173) Riesgo de confusión aguda (00129) Confusión crónica (00251) Control emocional inestable (00222) Control de impulsos ineficaz (00126) Conocimientos deficientes (00161) Disposición para mejorar los conocimientos (00131) Deterioro de la memoria
Clase 5: Comunicación
(00157) Disposición para mejorar la comunicación (00051) Deterioro de la comunicación verbal
LABOR FUNDAMENTAL DE ENFERMERÍA
Administración de medicamentos y farmacología Los medicamentos son sustancias utilizadas en el diagnóstico, el tratamiento, la cura, el alivio o la prevención de enfermedades. La ciencia biológica que estudia las propiedades y acciones de los fármacos en el organismo se conoce como farmacología, y quien posee la licencia para preparar y diseñar medicamentos es el farmacéutico.
Manejo de fármacos Médicos y dentistas son legalmente responsables de la prescripción de medicamentos. En algunos países, la legislación también concede a las enfermeras la posibilidad de recetar algunos medicamentos mediante una orden llamada prescripción o receta. La administración de medicamentos es una función fundamental de enfermería que implica habilidades técnicas y la capacidad de analizar el progreso y la seguridad del paciente. Los medicamentos son los principales medios de terapia para los pacientes, pero también tienen el potencial de causar efectos nocivos cuando se administran de forma incorrecta. La enfermera encargada de ello debe tener conocimientos básicos referentes a nombres, preparaciones, clasificaciones, efectos adversos, interacciones entre principios activos y factores fisiológicos que afectan su acción. MAN UAL IL US TR AD O ENFERMERÍA F U NDAMENTAL 521
TIPOS DE ÓRDENES Órdenes estándares por escrito: aplican indefinidamente hasta que el médico escriba una orden para modificar o suspender la medicación o indique en la orden original una fecha específica de suspensión. Fechas de suspensión automática: son protocolos que utilizan los hospitales para suspender los medicamentos tras un periodo de tiempo determinado. La mayoría de las órdenes de estupefacientes están en vigor sólo durante siete días. Orden STAT: significa que se va a dar una sola dosis del medicamento, de inmediato y por una sola ocasión. La palabra STAT o ahora debe aparecer en la orden. Orden única: también llamada de una sola vez, indica que el medicamento se va a dar sólo una vez en un momento determinado. Los medicamentos preoperatorios que se dan antes de una cirugía o tratamientos o procedimientos diagnósticos son órdenes únicas. Orden permanente: el personal de enfermería las aplica rutinariamente en el cuidado de pacientes bajo ciertas condiciones o en determinadas circunstancias; establecen pautas para el tratamiento de una enfermedad específica o un conjunto de síntomas. Orden (PRN a demanda): el proveedor de la atención puede ordenar un medicamento para que se administre cuando el paciente lo requiera; esta orden requiere que la enfermera determine, en colaboración con el paciente, cuándo debe administrarse el medicamento.
530
Errores en la administración de fármacos Razones por las cuales las enfermeras cometen errores: • La orden escrita no está clara, es ilegible o se transcribe incorrectamente. • Mal funcionamiento del equipo o mala utilización del mismo. • Los medicamentos no están bien manejados ni almacenados. • El protocolo no se entiende o es violado. • La identidad del paciente no está bien señalada. • Falta de registro de administración del medicamento.
El proceso de administración de medicamentos es responsabilidad de un equipo.
AD MINISTR ACIÓN D E MED IC AMENTOS Y FARMACO LO GÍA
El personal de enfermería debe asegurarse de administrar la dosis de medicamento prescrita por el médico al paciente correcto.
Pasos a seguir si se produce un error
Estas son algunas recomendaciones para el personal de enfermería: • Primero, revise al paciente. Tome sus signos vitales y lleve a cabo evaluaciones relacionadas con el medicamento que se le administró. • Si no está familiarizado con los efectos secundarios del fármaco, consulte una fuente de referencia. • Identifique el tipo de error que ha cometido. • Si éste es su primer error, notifique a la enfermera encargada para recibir orientación. • Notifique al médico y siga sus órdenes para la intervención. • Documente en el registro que el medicamento fue administrado, pero no indique el error. • Complete un reporte de incidente de acuerdo con las políticas de la institución. Pida ayuda las primeras veces que complete este formulario, así la información que proporcione sobre el error será objetiva y precisa. No documente en el expediente que archivó un informe de incidencia porque alertaría a cualquiera que quisiera entablar una demanda. • Por último, realice una revisión crítica del error. Identifique qué lo llevó a cometerlo.
Prevención de errores en la medicación Entre los errores más comunes pueden mencionarse administrar la dosis en el momento
equivocado, omitirla, administrar la equivocada o suministrarla sin autorización. Para ayudar a prevenirlos, cuando se administra algún medicamento deben realizarse tres controles y seis prácticas correctas.
El personal de enfermería es legalmente responsable por los medicamentos que administra. Como enfermera, si usted cree que una orden es incorrecta, realice los siguientes pasos: Pídale a otra enfermera que revise la orden. Busque el medicamento en un medio confiable para verificar la escritura, el uso, la dosis y la vía. Póngase en contacto con el médico que elaboró la orden para aclaraciones, comentarios o preguntas. Si tiene alguna duda, no asuma que usted puede interpretar correctamente la orden.
MAN UAL IL US TR AD O ENFERMERÍA F U NDAMENTAL 531
El personal de enfermería puede revisar las veces necesarias la correspondencia entre medicamento, vía y tiempo correcto.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Suministrará el medicamento correcto Al paciente correcto En la dosis correcta Utilizando la vía correcta En el tiempo correcto Se hará responsable de realizar la documentación correctamente.
Medicamento correcto
Tres controles
Compruebe cada medicamento tres veces: 1. Antes de verter, mezclar o elaborar un medicamento, verifique su etiqueta con el registro de administración de medicamentos. Asegúrese de que nombre, vía, dosis y hora coincidan con el registro. 2. Después de preparar el medicamento y antes de regresar el recipiente a la cesta o descartarlo, coteje nuevamente la etiqueta con el registro. 3. Junto a la cama, verifique el medicamento una vez más antes de su administración.
Seis prácticas correctas
Para la prevención de errores, se considera como mínimo de seguridad y requisito que el personal de enfermería: 532
Otras maneras de asegurarse de administrar el medicamento correcto: • Siempre revise la orden –especialmente después de días de descanso, un cambio de turno o el almuerzo– para ver si ha habido cambios en la dosis, la vía y otros. • Seleccione el medicamento ordenado de la gaveta de medicamentos del paciente –a menos que tenga que buscarlo en el almacén–. No sustituya un fármaco por otro. • Evite escoger un fármaco con base en el tamaño y el color, ya que muchos de ellos son parecidos. Del mismo modo, esté alerta por las etiquetas y tipos de letras de los nombres de aspecto similar. • Siempre vuelva a repetir las órdenes verbales para asegurarse de que ha escuchado correctamente. • Revise las abreviaturas que le parezcan confusas. • Aclare la forma de la dosis y –sobre todo– la hora de su administración. • Si la etiqueta es difícil de leer o se desprende del recipiente, devuelva el envase a la farmacia. • No transfiera medicamentos de un envase a otro. • Es necesario cerciorarse de que el paciente no presente alergias al medicamento.
AD MINISTR ACIÓN D E MED IC AMENTOS Y FARMACO LO GÍA
Dosis correcta
Es la prescrita para cada paciente en particular. Asegúrese de que esté dentro del rango recomendado para la edad y condición del paciente. Si el farmacéutico ha enviado una dosis distinta de la ordenada, será necesario calcular cuánto dar de ésta. Cuando tenga que partir una tableta, utilice un cuchillo o un cortador especial. Si ésta no se rompe de manera uniforme, debe descartarla. Además, cuando la pulverice para mezclarla con líquidos o alimentos, limpie el dispositivo de trituración antes de utilizarlo con el fin de retirar los restos de algún fármaco utilizado antes.
Hora correcta
Compruebe la orden con la hora para dar el medicamento y documente la hora exacta de su administración en el registro. • El horario de los medicamentos tiene un margen de media hora antes y media después de la hora programada. • La hora correcta incluye la sincronización de los medicamentos por vía oral en relación con las comidas. • Determine si el paciente está programado para someterse a procedimientos diagnósticos, cirugía o análisis de sangre que requieran que permanezca sin ingerir alimentos.
Vía correcta
La absorción del fármaco depende de la vía de administración. Efectúe los tres controles y asegúrese de que el medicamento esté en la forma adecuada para la vía ordenada, ya que, mientras algunos existen para múltiples vías, otros se diseñaron sólo para una.
Paciente correcto
Antes de dar el medicamento, verifique dos veces el brazalete de identificación del paciente para asegurarse de que es el correcto. Si está despierto, pregúntele su nombre.
Documentación correcta
Luego de administrar un medicamento, documéntelo inmediatamente en el registro del paciente. Asegúrese de consignar: • Nombre del medicamento administrado • Dosis • Vía de administración y lugar de la inyección para medicamentos parenterales • Fecha y hora de su administración • Su nombre o iniciales por ser responsable de la administración
Es una de la responsabilidades del personal de enfermería hacer la documentación correspondiente luego de haber administrado los medicamentos.
MAN UAL IL US TR AD O ENFERMERÍA F U NDAMENTAL 533
Vías de administración de los medicamentos Es el camino o la ruta que se elige para incorporar un fármaco al organismo y puede ser: oral, sublingual, inhalatoria, tópica y parenteral. Cada
una comporta diferencias en cuanto a la latencia, la intensidad y la duración del efecto del fármaco dentro del organismo. Su elección dependerá de las particularidades del medicamento, de los requerimientos de su proceso de absorción y las condiciones físicas y psicológicas del paciente.
Vías de administración y presentación de medicamentos: ventajas y desventajas Presentación del medicamento
Ventajas
Desventajas
Vía oral: el medicamento se traga y es absorbido en el estómago e intestino delgado. Tableta: dosis sólida de administración oral. Cápsula: medicamento cubierto de gelatina, relleno con sustancias sólidas o líquidas, se desintegran y disuelven en el tubo digestivo. Existen tres tipos: duras, blandas y perlas. Se administran por deglución. Elixir: medicamento en forma de líquido o fluido transparente que contiene agua y alcohol, azúcar y sabores. Tableta con recubierta entérica: comprimido recubierto con materiales que no se disuelven en el estómago, sino en el intestino, donde el medicamento es absorbido. Extracto: líquido hidroalcohólico. Se prepara por percolación y evaporación del líquido hasta obtener la concentración. Pastilla: dosis sólida que contiene uno o más medicamentos, con forma globosa, ovoide u oblonga. Se utiliza raramente porque han sido sustituidas por comprimidos. Solución: líquido obtenido por disolución de sustancias químicas en agua. Suspensión: preparado líquido de aspecto turbio constituido por la dispersión de un sólido insoluble en un vehículo acuoso. Jarabe: medicamento disuelto en solución concentrada de azúcar. Tintura: líquido constituido por una solución alcohólica o hidroalcohólica y una droga vegetal.
El sabor desagradable tal vez
ocasione que no se ingieran. No requieren el uso
de técnicas estériles. Económicos. Procedimiento de bajo riesgo y no invasivo. Fáciles de administrar y autoadministrar. Las cápsulas pueden enmascarar el sabor desagradable de un fármaco.
Pueden irritar la mucosa
gástrica. El paciente debe estar
consciente para ingerirlos. Los jugos gástricos pueden
destruir el fármaco. Están contraindicados si el
paciente sufre de náuseas y vómito. Se desaconseja su uso si el paciente tiene dificultades para tragar. Pueden dañar la dentadura. El inicio de la acción es lento.
Vía sublingual: el medicamento se coloca bajo la lengua y es absorbido por la mucosa sublingual. Pueden tragarse por Producen tanto efectos
locales como sistémicos. Convenientes. La esterilidad no es un
Tableta
requisito. Liberación rápida en el
flujo sanguíneo. Absorción directa en la
sangre.
534
AD MINI S TR ACIÓN D E MED IC AMENTOS Y FARMACO LO GÍA
accidente. Pueden irritar la mucosa oral. El paciente debe estar
consciente. Útil sólo en caso de
medicamentos solubles en lípidos. La disolución del fármaco demora unos minutos. Periodo de efectividad limitado.
CUIDADO AL FINAL DE LA VIDA
Manejo de la pérdida, el duelo y la muerte Atender a los pacientes moribundos y sus familias es uno de los aspectos más desafiantes de los cuidados de enfermería, ya que morir es la etapa final del desarrollo humano. Es esencial que la enfermera conozca el proceso de morir, así como conoce el de nacer, pues la muerte es una realidad frecuente en su trabajo. La comprensión de la pérdida, el proceso del duelo y la muerte ayudan a que la enfermera preste una atención de calidad.
La pérdida y el duelo El sentimiento de pérdida se origina en ausencia de un objeto, una persona o una emoción con la que antes se contaba. La pérdida es una experiencia básica que todo individuo vive en diversos momentos. Para proveer una atención efectiva, la enfermera debe aceptar sus propios sentimientos e ideas sobre la muerte y comprender las etapas del duelo.
El papel de la enfermería en el duelo El duelo es una respuesta normal a la pérdida, ya sea ocasionada por separación o por muerte. Durante el duelo, el paciente atraviesa por diferentes etapas, aunque no en todos los casos se experimentan todas o en el orden establecido. Las etapas son negación, enojo, negociación, depresión y aceptación. Las intervenciones de la enfermera durante dichas etapas son las que se estudian a continuación. MAN UAL IL US TR AD O ENFERMERÍA F U NDAMENTAL 773
El personal de enfermería está a cargo de verificar que se cumpla el derecho del paciente de morir acompañado de una persona de confianza.
La despedida significa irse y puede expresarse en forma verbal, no verbal, concreta y simbólica. Al realizar estas tareas, los miembros de la familia se concentran en que el paciente no deje asuntos pendientes. Esto completará la transición a través del proceso de duelo.
Atención física
El personal de enfermería tiene una responsabilidad importante en ayudar a los pacientes a satisfacer sus necesidades físicas. Proporcionar una nutrición adecuada y cuidar los patrones de eliminación son las prioridades. Mantenerlo limpio, seco y cómodo disminuye las posibilidades de lesiones en la piel y también proporciona al paciente sentimientos de autoestima y autovaloración.
Intervenciones de enfermería
El cuidado del paciente moribundo tiene muchas facetas. Las intervenciones de enfermería se centran en la comunicación, el alivio de los
síntomas y el dolor, el conocimiento de los recursos disponibles, facilitar la resolución de problemas y el fomento de la participación y el control de las decisiones que afectan el cuidado del paciente.
Cuidado post mortem
Tras el deceso del paciente, el deber del personal de enfermería es cuidar el cuerpo. En esta fase, la enfermera se encarga de asear, identificar y posicionar el cuerpo según las formalidades del procedimiento. Asimismo, se ocupa de salvaguardar los objetos de valor del paciente para posteriormente hacer entrega de éstos a la familia.
Intervenciones de enfermería en el paciente a punto de morir Necesidades físicas
Intervención de enfermería
1.
Disminución de sensaciones y reflejos
Buen cuidado de la piel y ejercicios de rango de movimiento.
2.
Disminución de la circulación
Cambio de posición frecuente.
3.
Disminución del control de esfínteres
Higiene meticulosa y cuidado de la piel.
4.
Disminución de la audición y la visión
Comunicación verbal clara y lenta frente a los ojos del paciente.
5.
Disminución de la necesidad de medicamentos para el dolor
Evalúe y haga la diferencia entre dolor y ansiedad.
6.
Aumento de la necesidad del tacto
Toque sutilmente.
7.
Usualmente consciente
Involucre al paciente en el cuidado; explíquele todas las acciones.
7 78
MANE J O D E L A P ÉRD IDA, EL DUELO Y L A M U ERTE
MATERIALES AUXILIARES
Instrumentos médicos para cirugías y otros procedimientos La gama de instrumentos que debe conocer el personal de enfermería es vasta y su uso depende del área en que éstos sean utilizados. Existen instrumentos y dispositivos comunes cuyo manejo es esencial en el cuidado de la salud y otros especializados, como el instrumental quirúrgico.
Instrumental quirúrgico Conjunto de materiales utilizados en procedimientos quirúrgicos. Son elementos sofisticados cuyo diseño está enfocado en proporcionar al cirujano una herramienta que le permita efectuar maniobras específicas. Dado que durante una cirugía las maniobras pueden ser muy diversas, las variaciones del instrumental son numerosas. El conocimiento y manejo del instrumental quirúrgico es una de las responsabilidades del personal de enfermería. En el quirófano la enfermera debe vestir la mesa de instrumentación y disponer los elementos en el orden correspondiente según los tiempos quirúrgicos u operatorios.
Tiempos quirúrgicos Momentos o fases en los que se divide toda intervención quirúrgica, independientemente de la zona corporal en que se realiza y la técnica que se aplica. Dichos momentos son cinco: incisión, corte o diéresis, hemostasia, exposición –separación, aspiración, tracción–, disección y sutura o síntesis. De acuerdo con las necesidades de cada cirugía, los tiempos quirúrgicos pueden ejecutarse de forma alternada. Cada tiempo implica la utilización de instrumentos específicos. MAN UAL IL US TR AD O ENFERMERÍA F U NDAMENTAL 873
La disección consiste en la identificación y separación o disociación de los elementos anatómicos de una región.
y un pedal de mando. El escalpelo es un bisturí completo, el mango y la cuchilla forman una sola pieza. Se utiliza en todo tipo de cirugías.
Hojas de bisturí
Las hojas de bisturí son instrumentos cortantes de gran filo que permiten realizar cirugías, autopsias, vivisecciones, entre otros procedimientos. La gama de hojas de bisturí es amplia, y es posible encontrar hojas de diferentes formas y tamaños. La elección de una hoja en particular depende del uso y el lugar anatómico en el que se vaya a emplear. Existe un código idéntico entre los fabricantes que permite numerar las hojas de bisturí de acuerdo con su tamaño y su forma.
Hoja de bisturí del número 10
Incisión, corte o diéresis Procedimiento inicial de toda cirugía que consiste en el corte del tejido suprayacente a la estructura anatómica que se desea abordar.
Hoja que presenta un borde cortante curvo en uno de sus lados. Se adapta a diversos mangos, entre ellos los números 3 y 7. Es una de las hojas más utilizadas.
Núm. 10
Bisturí
Es el instrumento de corte más importante en cirugía, es imprescindible para realizar incisiones finas y precisas. Hay varios tipos disponibles: clásico, eléctrico, escalpelo, de láser, de ultrasonido, de argón y de rayos gamma. El bisturí clásico consta de una hoja desechable, muy afilada –de diferentes tamaños y formas– y un mango reutilizable. En algunas ocasiones la hoja se fabrica con diamante –muy utilizada en microcirugía–. El bisturí eléctrico corta y cauteriza al mismo tiempo, consta de una unidad central, un lápiz o pinza, una placa neutra con cable, toma de tierra 874
Hoja de bisturí del número 11
Hoja que tiene un borde recto que culmina en una punta de gran filo, lo que permite realizar incisiones más precisas. Indicada para los mangos números 3 y 7. Es utilizada para realizar incisiones cuyo fin es drenar algún absceso.
INSTRU MENTOS MÉD ICOS PAR A CIRU GÍAS Y OTR OS P R O CEDIMIENTOS
Núm. 11
La disección quirúrgica consiste en dividir y separar metódicamente los elementos anatómicos para fines de tratamiento.
Pinzas con dientes y boca redonda
Además de poseer dientes, estas pinzas cuentan con una boca redondeada. Existen tres tipos de boca disponible: dentada, estriada fenestrada e impresión de rombo. Con dientes
Dientes 1 x 2
Dientes 2 x 3
Dientes 3 x 4
Dientes 4 x 5
Pinzas con dientes y boca triangular
Pinzas de disección
Estas pinzas son utilizadas en la separación de tejidos. Hay dos tipos: con dientes y sin dientes. Cada tipo está disponible en tamaño pequeño y grande. No tienen sistema de cierre. Este tipo de instrumentos, dentados o no, forma parte de los sets o cubetas que se utilizan en todo tipo de cirugía.
Pinza de disección sin dientes y con boca robusta
Su boca es más ancha que la fina y la estándar. La boca puede tener forma recta y curva. Su longitud oscila entre 11 y 30 cm. Boca robusta
La longitud de estas pinzas oscila de 12 a 20 cm y la configuración de sus dientes puede ser 1 x 2, 2 x 3, 3 x 4, 4 x 5 y 5 x 6. Boca triangular
Pinzas con dientes y boca triangular, fenestrada
Instrumento que se utiliza para sujetar tejidos, adecuándose a su espesor y resistencia. Puede tener una longitud de 14 a 27 cm. Boca triangular, fenestrada dentada
Curva
Recta
MAN UAL IL US TR AD O ENFERMERÍA F U NDAMENTAL 881
La disección comprende la diéresis –o secciones operatorias– y la exéresis.
Hoja de bisturí del número 18
Son estériles y desechables, utilizándose para la cirugía en general y de alta especialidad. Está indicada para el mango número 4.
Núm. 18
Hoja de bisturí del número 19
Hoja utilizada para la cirugía en general y de alta especialidad. Se adapta a varios mangos.
Núm. 19 Mango número 3
Hoja de bisturí del número 20
Hoja de forma similar a la hoja número 10, aunque de mayor tamaño. Usada para incisiones medianamente profundas. Indicada para el mango número 4.
Éste es un mango corto, mide 125 mm de largo. En él pueden adaptarse hojas para bisturí de los números 10 al 15, 40 y 42.
Núm. 20 Mango número 4
Mangos de bisturí
El mango constituye el cuerpo principal del bisturí. Puede estar elaborado de plástico o metal y se caracteriza por tener una ranura donde se introduce la hoja y por presentar una superficie rugosa que facilita la sujeción. Existen dos tipos de mangos de bisturí: los cortos y los largos, los cuales cuentan con un número que los identifica. 876
Mango corto cuya longitud es de 135 mm. Cuenta con un adaptador para hojas de los números 20 al 36.
INSTRU MENTOS MÉD ICOS PAR A CIRU GÍAS Y OTR OS P R O CEDIMIENTOS
Portaagujas micro con muelle posterior
Portaagujas que posee mangos en forma elipsoide que encajan en sus extremos mediante una lengüeta en cremallera, que sirve para sujetar la aguja. El mango presenta una superficie estriada que facilita la sujeción. Este instrumento puede tener boca estándar recta, estándar curva, estándar fenestrada, lisa recta extrafina y lisa curva extrafina. Cremallera posterior
Boca estándar Boca lisa recta extrafina recta
Boca estándar Boca estándar Boca lisa curva extrafina fenestrada curva
PORTAAGUJAS CON BOCA DE CARBURO DE TUNGSTENO Existen portaagujas que incorporan placas de carburo de tungsteno, material compuesto por wolframio y carbono, el cual, dada su elevada dureza, es utilizado en la fabricación de instrumental quirúrgico. Los portaagujas que incorporan carburo de tungsteno en sus bocas poseen mayor dureza y tienen mejor agarre.
Se puede suturar con hilo, grapas, suturas adhesivas y adhesivos tisulares. La elección del material depende del tipo de cirugía que se haya realizado.
Tijeras Tijeras para suturas
Estas tijeras se caracterizan por tener extremos dentados, lo cual facilita el corte de suturas.
MAN UAL IL US TR AD O ENFERMERÍA F U NDAMENTAL 885
Portaagujas
Es parecido a una pinza hemostática, sin embargo, se diferencia en lo corto de la cuchilla y su espesor. Tiene sistema de cierre. La aguja se sostiene en la unión posterior a 1/3 y anterior de 2/3 y entonces se cierra. Mientras se sutura, el portaagujas se sostiene entre el pulgar y el dedo índice. También es utilizado para colocar y retirar las hojas de los bisturíes.
Ramas largas
Boca acodada Boca estrecha
Boca recta
Boca fina
Boca curva
Portaagujas con cremallera posterior
Instrumento que se caracteriza por tener el mango arqueado, que se ajusta mediante cremallera corta. Así, queda fijada la postura de sujeción de la aguja. Adicionalmente cuenta con pequeñas estrías en su punta para mayor sujeción. Hay con boca estándar, estrecha y lisa.
Con cremallera posterior y muelle
Boca estándar
Portaagujas de ramas estándar
Herramienta cuyas ramas presentan una longitud que oscila entre los 11 a 21 cm. Es posible encontrarla con diferente tipo de boca: recta, curva, lisa y fina. Ramas estándar
Boca lisa
Boca estándar
Boca fina
Portaagujas de ramas largas
Boca estándar curva
Las ramas de este portaagujas van desde los 21 a 36 cm de longitud, por lo que es usado para suturar en cavidades profundas. Puede encontrarse con boca recta, curva, acodada, fina y estrecha. Son utilizadas en cirugías de estómago, entre otras. 884
Boca estrecha
Portaagujas micro con cremallera lateral
Este portaagujas presenta diversas bocas: estándar recta, estándar curva, estándar fenestrada y estándar fenestrada curva. Se caracteriza por poseer cremallera, lo que aumenta la sujeción de la aguja. Boca estándar
Cremallera lateral
Boca estándar Boca estándar Boca estándar fenestrada curva fenestrada curva
INSTRU MENTOS MÉD ICOS PAR A CIRU GÍAS Y OTR OS PR O CEDIMIENTOS
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