DESC 10 - Parto y derechos humanos by Dirección Nacional de Políticas Sociales

Parto y derechos humanos / Natalia Magnone

Hablando de derechos | DESC+A Pensando en derechos humanos

El Ministerio de Desarrollo Social (MIDES) fue creado por Ley NÂş 17.866 promulgada el 21 de marzo de 2005. Le compete, entre otros, coordinar las polĂticas en materia de desarrollo social.

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Parto y derechos humanos ¿Por qué plantear la mejora en la atención al parto? Algunas violencias de las instituciones de salud en el parto y el nacimiento Hacia el respeto de un derecho sexual y reproductivo: el parto humanizado ¿Por qué se llegó a este modo de atención? Dimensiones de derechos en el parto humanizado

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Natalia Magnone UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA Natalia es licenciada en Trabajo Social y Máster en Sociología. Docente e investigadora del Departamento de Trabajo Social de la Facultad de Ciencias Sociales de la Udelar. Activista en derechos humanos a partir del trabajo en colectivos feministas y organizaciones por el parto y nacimiento respetados.

Montevideo, julio de 2012 © Ministerio de Desarrollo Social Avda. 18 de Julio 1453 Teléfono: (598) 2400 03 02 interno 1190 CP. 11200. Montevideo, Uruguay pgainza@mides.gub.uy www.mides.gub.uy Diseño y armado: Unidad de Información y Comunicación ISBN 978-9974-8344-7-7

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8. Población inmigrante y retornada y políticas públicas Patricia Gainza 9. Ciudadanía afrodescendiente Tania Ramírez 10. Parto y derechos humanos Natalia Magnone 11. Sexualidades y derechos humanos Mariana Viera Cherro 12. Derechos lingüísticos Hecsil Coello 13. ¿Por qué hablar de un sistema de cuidados? Patricia Cossani 14. Personas con discapacidad y derechos humanos Heber da Cunha

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Prólogo

Los programas sociales son instrumentos de avance hacia el horizonte ético-político que proponen los derechos humanos. Se trata de la igualdad y la libertad de las personas. Uruguay inició con la Reforma Social un proceso de transformación destinado a impulsar la perspectiva de derechos humanos, inclusión e integración social. Es central, entonces, que el Estado se oriente por el primero de los derechos: el de la igualdad y la no discriminación. Esto implica la voluntad expresa de revertir situaciones de desigualdades injustas -intolerables- por razones de género, orientación sexual, generación y etnia/raza, entre otras. No basta con buenos diseños de política pública. Debemos, como servidores públicos, sensibilizarnos en la temática. Por tal razón la Dirección Nacional de Política Social inició un ciclo de charlas de capacitación y formación cuyos contenidos compartimos en estas publicaciones. Les proponemos sumarse a su lectura y, a través de ella, a nuestro trabajo por hacer efectivo el artículo primero de la Declaración

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Universal de Derechos Humanos: “Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros.” Andrés Scagliola Director Nacional de Política Social

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Presentación El Departamento de Perspectivas Transversales de la Dirección Nacional de Política Social, está abocado a la construcción de política social desde la perspectiva de Derechos Humanos. Para ello es necesario sensibilizarnos y educarnos en igualdad y no discriminación, esto exige de un gran esfuerzo de revisión de las prácticas y políticas estatales. La primera serie de este trabajo “Charlas de formación en Derechos Humanos” se compuso de la publicación de encuentros que se realizaron a la interna del MIDES para abordar diversos temas desde esta mirada. Las mismas llevaron a reflexionar sobre las prácticas estatales y en qué medida las mismas reproducen pautas sistémicas de discriminación. En esta segunda etapa denominada “Pensando en Derechos Humanos” invitamos a diversas personas a reflexionar y opinar sobre temas concretos como la migración, la afrodescendencia, el parto, las sexualidades, las lenguas, los cuidados y las vivencias de las discapacidades. Cabe señalar que cada una de las publicaciones expresa exclusivamente la opinión de su autor/a.

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La intención es abordar diversos temas desde la óptica de Derechos Humanos. Permitiéndonos, en una lectura amigable, acercarnos y ampliar el espectro, con un tratamiento y abordaje integral que aporte a la construcción de un Uruguay incluyente. Las acciones del Estado en materia de política social deben orientarse a garantizar la igualdad de oportunidades para todas las personas en el ejercicio de sus derechos. Esto implica una voluntad expresa de revertir situaciones de discriminación y de desigualdades injustas. Los invitamos a reflexionar en esa dirección

Equipo del Departamento de Perspectivas Tranversales Dirección Nacional de Política Social

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Presentación del Departamento de Perspectivas Transversales / DNPS

La División de Investigación y Perspectivas Transversales de la Dirección Nacional de Política Social fue creada en marzo de 2010 y tiene como objetivo mejorar la calidad de las políticas públicas sociales a través de la investigación y el conocimiento sobre la realidad en la que se pretende operar y las distintas técnicas posibles para ello. Incidir en el diseño de la política social desde una perspectiva de derechos humanos, en el sentido de incorporar crecientemente el conocimiento académico del objeto a los procesos de diseño e implementación. Asimismo, tiene como objetivo la transversalización en el diseño e implementación de la política social las perspectivas de derechos humanos, igualdad y no discriminación, género, generaciones y etnia/raza. El Departamento de Investigación y Propuestas tiene como objetivo específico apoyar la investigación y generación de propuestas para mejorar la calidad de las políticas sociales, promover nuevas líneas de investigación que den sustento académico al diseño de la política social, desarrollar protocolos de diseño de programas

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sociales del Mides y fortalecer el conocimiento de la oferta de programas sociales del Estado uruguayo. El Departamento de Perspectivas Transversales tiene como objetivo transversalizar la perspectiva de derechos humanos, igualdad y no discriminación, así como las dimensiones de género, generaciones y etnia/raza, en las políticas sociales, con énfasis en los derechos económicos, sociales, culturales y ambientales, apuntando a la generación de indicadores de progreso y promoviendo la participación de la sociedad civil en el diseño de políticas. Las líneas de acción desarrolladas por el Departamento de Perspectivas Transversales son las siguientes: • Coordinación general de las actividades enfocadas en derechos humanos y derechos económicos, sociales, culturales y ambientales (DESCA) de la Dirección Nacional de Política Social. • Producción de documentos y debates sobre la temática derechos humanos y Derechos económicos, sociales y culturales (DESC) aplicados a las políticas sociales. • Creación de lineamientos para la formación interna del personal del MIDES en temas de derechos humanos y DESC. • Elaboración de insumos sobre derechos humanos y DESC para el diseño de las políticas sociales. • Coordinación y articulación con otros organismos de gobierno en temas de derechos humanos y DESC. • Coordinación y articulación con instancias de la sociedad civil para

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•

el desarrollo de estrategias particulares a grupos vulnerables como población trans, inmigrantes y retornados, afrodescendientes, mujeres rurales, personas viviendo con VIH. Asesoramiento y articulación con otras instancias del Ministerio en la elaboración de nuevos sistemas de diseño y evaluación de políticas sociales desde una perspectiva de derechos humanos.

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“El parto y nacimiento son el principio y punto de partida de la vida y son, por ello, procesos que afectan al resto de la existencia humana. De ahí que la humanización del parto constituye una necesidad urgente y evidente. Por tanto, creemos firmemente que la aplicación de la humanización en los cuidados que se proveen al comienzo de la vida humana será determinante y definitiva para las sociedades futuras.” Declaración de Ceará sobre la humanización del parto, Fortaleza, Brasil 2002

Lo que planteo a continuación surge de mi experiencia como activista en derechos de las mujeres, como investigadora del parto y como mujer que ha traído al mundo a dos nuevos integrantes del colectivo humano.

¿Por qué la necesidad de plantear la mejora de la atención al parto? La salud materna expresa la mayor desigualdad mundial entre los países económicamente enriquecidos y los países empobrecidos. En relación a la mortalidad materna, de los 20 países con razones más elevadas, 19 se encuentran en el África subsahariana, en donde la razón sube a 900 muertes de mujeres por cada 100.000 nacidos vivos (OMS, 2005). Cada minuto que pasa muere una mujer en el mundo por complicaciones derivadas del parto.

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En las regiones de países enriquecidos existe una razón de 9 muertes cada 100.000 nacidos vivos. Mientras que en América Latina y el Caribe la misma asciende a 130 por cada 100.000. (NNUU-BM, 2008).1 África tiene una bajísima tasa de cesárea, para el período 2000-20082 fue del 3,4%, esto se corresponde con la mayor tasa de mortalidad materna mundial, en donde sólo se salva ⅓3 de mujeres más que lo que se salvarían dejando a la mortalidad materna natural.4 Una “mejor distribución” de los recursos permitiría que más mujeres de países empobrecidos tengan un parto por cesárea cuando lo necesiten.5 En 69 países de otras regiones del mundo las cesáreas superan por mucho el 15% considerado por la OMS como límite óptimo superior. Dando lugar al término de uso creciente: cesáreas innecesarias, fenómeno nada inocuo que trae consecuencias no buscadas en la salud física y mental de los/as bebés y sus madres. 1. NNUU (OMS, UNICEF, UNFPA) y Banco Mundial (2008) Mortalidad Materna en 2005, disponible en: www.whqlibdoc.who.int. (Consultado en octubre de 2009). 2. Estadísticas Sanitarias Mundiales 2010, OMS, disponible en:www.who.int/whosis/whostat 3. Informe sobre la Salud en el Mundo 2005, Capítulo 4: ¨Atender 136 millones de partos anuales¨, OMS. Disponible en: www.who.int/whr/2005 4. La mortalidad materna natural es un cálculo que realizó la OMS, basado en estudios históricos e investigaciones en etnias existentes, que indica cuantas muertes maternas se producirían si no se hiciera nada por disminuirlas. OMS, 2005. 5. Belizán y Althabe, del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria de Buenos Aires, Argentina. Fuente: American Journal of Obstetrics and Gynecology, online 5 de marzo del 2012.

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Desde distintos ámbitos y países se está comenzando a problematizar que el modo de atención al parto y nacimiento actuales no está respetando cabalmente los derechos humanos de las mujeres, los bebés y sus entornos afectivos. Una de las explicaciones deviene de la expansión del uso de un conjunto de prácticas creadas para iniciar, acelerar, regular o monitorizar el proceso fisiológico del parto, con el propósito de mejorar los resultados obstétricos. En los países en donde estas prácticas se tornaron rutinarias, se están empezando a cuestionar por las consecuencias negativas que están acarreando.

Algunas violencias de las instituciones de salud en el parto y nacimiento Abuso de cesáreas En Uruguay gozamos, comparativamente en la región, de una muy buena posición en términos de cobertura y accesibilidad al sistema de salud así como de buenos indicadores de morbimortalidad materna e infantil. Sin embargo se constata en paralelo el crecimiento en la frecuencia de diversas prácticas en el campo obstétrico consideradas ineficientes o dañinas6 para las mujeres y los/as bebés. Por ejemplo, mientras la OMS (1985)7 afirma que en promedio las maternidades deberían tener entre un 10% y un 15% de cesáreas, en el total de partos del Uru6. Organización Mundial de la Salud - Departamento de Investigación y Salud Reproductiva (1996), Cuidados en el parto normal. Una guía práctica. 7. OMS (1985) Recomendaciones de la OMS sobre el Nacimiento. Declaración de Fortaleza 1985.

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Violencia obstétrica física

Es la realización hacia las mujeres de prácticas invasivas y suministro de medicación que no están justificadoas por el estado de salud de la parturienta o de la persona por nacer, o cuando no se respetan los tiempos ni las posibilidades del parto biológico.

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guay en el 2008 se registró un promedio nacional del 34,4%8, en donde si se discrimina por público y mutual se obtiene que en las mutualistas se realizaron 44% de cesáreas sobre el total de sus nacimientos, mientras que en el ámbito público se produjeron 21%. En el 2009, último año procesado a la fecha por el Ministerio de Salud Pública (MSP), el porcentaje total subió al 35,6% para el territorio nacional. Las cesáreas pueden traer consecuencias tales como shock emocional y físico en los recién nacidos, dificultades para el establecimiento del vínculo mujer-madre con el bebé, restricción de cantidad de embarazos para las mujeres, alta probabilidad de cesárea en próximo embarazo, riesgo de afectación orgánica como cualquier cirugía mayor, etc. Cuando están bien indicadas los efectos negativos son menores que los que se hubieran producido si no se hacen. Pero cuando la indicación no tiene una causa claramente médica no tendría sentido asumir estas consecuencias. Por otra parte estudios de costo-efectividad de la cesárea a nivel mundial han determinado que una cesárea sin complicaciones puede costar entre un 66% a un 200% más que un parto normal, según el país analizado. Las cesáreas innecesarias elevan de forma importante los costos en salud y ponen en riesgo la salud de la mujer y el bebé (Muinelo et al, 2004).9 Cada país realiza categorizaciones de sus gastos y los pone en relación, como indicadores, con otros países 8. Estadísticas vitales 2008-2009, Dirección General de la Salud, www.msp.gub.uy 9. Muinelo, Leonoel, et al (2004) Comportamiento médico: una aplicación a las cesáreas en el Uruguay, Departamento de Economía, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de la República del Uruguay.

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y los estándares internacionales. Lo que se gasta en cesáreas innecesarias en el sistema de salud uruguayo es considerado como un gasto por la salud sexual y reproductiva de las mujeres. Lo que se gasta allí ya no se destinará a ningún otro componente de la salud hacia las mujeres. Episiotomías El corte en la vagina y el periné que se practica en el parto a casi la totalidad de las primerizas en el Uruguay constituye un grave problema de salud, por constituir una lesión quirúrgica y hemorrágica que violenta la integridad anatómica y funcional de la zona sexual y reproductiva de las mujeres. Existen suficientes investigaciones10 que prueban que hacer episiotomía de rutina aumenta los desgarros y cantidad de puntos de sutura en el cuerpo de las mujeres. Sin embargo como las currículas ginecológicas siguen enseñando a asistir partos haciéndola, este conocimiento que protege los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, sigue sin ponerse en práctica. Malos tratos El material producido en la investigación sobre el parto11 evidencia la existencia de violencia por parte del sector salud sobre las mujeres, tanto en el subsector 10. Cárdenas, et al, (2008) ”Estudio comparativo de las lesiones del canal blando del parto con episiotomía y sin ella en el Hospital Vicente Corral Moscoso”, de la ciudad de Cuenca (Ecuador) y “Elaboración de las normas de atención del parto sin episiotomía”. Publicado en Revista Colombiana Salud Libre, Volumen 3, Número 2. 11. Realizada por mí con motivo de la tesis de la maestría en sociología ”Derechos y poderes en el parto: una mirada desde la perspectiva de humanización”, defendida en mayo del 2011. Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de la República.

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público como en el privado. Para ilustrar de qué estamos hablando incluimos dos testimonios. El primero es una parte de una denuncia pública a un ginecólogo de una mutualista de Montevideo publicada en la prensa escrita y el segundo es un fragmento de una entrevista en profundidad realizada a una adolescente atendida en el Pereira Rossell cuando fue madre por vez primera: El doctor me dijo que tendría que cortar -para realizar una episiotomíaante lo cual le planteo mi duda, obteniendo como respuesta dirigida hacia mi esposo: - porque aunque no lo creas tiene vagina chica... Planteo al doctor que no me siento cómoda pujando en esa posición (acostada), sino que deseo sentarme, obteniendo por respuesta: - ¿Qué querés, quebrarle la nuca (al niño)? Y ante mi insistencia, más adelante me dijo: - Vos tenés tu teoría y yo tengo la mía, hacé como quieras, si el niño no baja vamos a cesárea... En un momento en que el doctor se encontraba controlándome y yo cierro las piernas ante el dolor de una contracción, se dirige a mí diciendo: - Si no las cerraste antes ahora ya es tarde... Luego me amenazó con atarme para que no lo hiciera: - No me cierres las piernas, ¿o querés que te ate? Denuncia publicada en el semanario Brecha en junio del 2010.

- ¿Cómo te sentiste en tu primer parto? - Fue horrible, porque cuando llegué al Pereira, después de pasar horas sufriendo me provocaron el parto.

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Violencia obstétrica psíquica Incluye el trato deshumanizado, grosero, discriminatorio o humillante, cuando la mujer solicita asesoramiento, o requiere atención, o en el transcurso de una práctica obstétrica. Comprende también la omisión de información sobre la evolución de su parto, el estado de su hijo o hija y; en general, a que se le haga partícipe de las diferentes actuaciones de los profesionales.

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Me pusieron suero para dilatar y me rompieron bolsa. - ¿Te preguntaron para romperte la bolsa? - No, solo sentí que me mojé. Cuando me llevaron a sala de parto ella -la bebé- ya estaba con la cabeza afuera. Y cuando vino, llamaron al camillero. Me dijeron no hagas fuerza, pero ya no aguantás... Y me decían: - Pará!! aguantá!!. Me subieron para arriba de la sala y me hicieron apretar las piernas y yo no quería porque sentía la cabecita de ella. Cuando estábamos en la sala de preparto vino una partera y me la apretó para arriba. Dicen que por miedo que se fuera a caer. Me dolía, hasta la costilla al empujármela para arriba y después volver a salir salió sin líquido y me desgarró.... - ¿Qué le cambiarías a tu primer parto? - El trato, no sé si a todas las personas, el trato de las que son asquerosas, tienen que estar en ese momento de una, ellas piensan que porque te gustó ponerla ahora tenés que aguantarte. Y no es así porque es doloroso, capaz que no tienen hijos y no saben. ... Otra hermana mía le pasó lo mismo, cuando nació -el bebé- estaba mal, ella se quejaba mucho en el trabajo de parto y le dijeron: ¿tuviste nueve y ahora venís a hacer bulla por uno más? Cuando nació estaba mal y le dijeron: - no te asustes que vamos a ver si lo reanimamos. No toda la atención obstétrica maltrata. Sin embargo, relatos como los anteriores no son casos aislados, configuran un dato presente en la atención obstétrica

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en casi todo el mundo. Para poder sistematizarlos y dar visibilidad pública a este atropello a los derechos se viene desarrollando la conceptualización de la Violencia Obstétrica. Medina12 define a la violencia obstétrica física como la realización hacia las mujeres de prácticas invasivas y suministro de medicación que no estén justificados por el estado de salud de la parturienta o de la persona por nacer, o cuando no se respetan los tiempos ni las posibilidades del parto biológico. Mientras que la violencia obstétrica psíquica incluye el trato deshumanizado, grosero, discriminación, humillación, cuando la mujer va a pedir asesoramiento, o requiere atención, o en el transcurso de una práctica obstétrica. Comprende también la omisión de información sobre la evolución de su parto, el estado de su hijo o hija y, en general, a que se le haga partícipe de las diferentes actuaciones de los profesionales. Violencia institucional en los hospitales-escuela En varias entrevistas de la investigación ya mencionada, se destaca que en ámbitos de enseñanza de ginecología y partería el derecho a aprender de los/as estudiantes se pone en tensión con el derecho a la calidad de atención de las mujeres. Además de los numerosos tactos a que son sometidas, existe la práctica de cesáreas, fórceps e inducciones solo con el fin de aprender. En el siguiente relato de una enfermera y estudiante de partería, se puede apreciar las conse12. Medina, Graciela (2008), ”Violencia Obstétrica”, disponible en: www.gracielamedina.com/asset

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cuencias indeseadas de un sistema que no prioriza el sentir de las mujeres en situación de parto: Ayer fuimos desde acá al Pereira con una mujer con parto detenido. Suponemos que por un parto macrosómico, le habían quedado trancado los hombros. Llegamos... le explicamos a la mujer que sostuviera la cabeza para que no saliera, porque si salía le iba a destrozar toda la musculatura... Llegamos a la emergencia, la ve un médico interno, un médico general que no tiene la más pálida idea de donde está parado, yo le expliqué, él la tactó, no tenía sentido que él la tactara. Yo ya la venía tactando todo el camino, la tactó él, dijo: sí, sí está bien directo. Subió, llegó y el Residente13 la volvió a tactar. O sea, por cuántos personas pasó esa mujer, yo ya la había tactado varias veces porque el parto venía complicado, después la tacta el de abajo, después el ginecólogo, yo después me fui, pero probablemente si el ginecólogo consultó con otro profesor seguramente la haya tactado también. Así como el movimiento de mujeres viene construyendo estrategias de denuncia y exigibilidad para que los estados avancen en la garantía de protección de derechos para encarar las distintas violencias hacia las mujeres (violencia doméstica, acoso sexual, trata y tráfico), en el campo de la atención obstétrica iniciamos un camino de empoderamiento de derechos y de búsqueda de garantías para que la reproducción humana no sea un fenómeno violento. Materiales 13. Se llama así a quien luego de recibirse en medicina general inicia la especialización en ginecología.

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Medicalización de las sociedades Este ha sido un proceso central de la modernidad, refiere al proceso por el cual los valores y parámetros técnicos emanados de la medicina se expanden y comienzan a intervenir en espacios en donde anteriormente no lo hacían. Nuevos aspectos de la vida van tornándose del ámbito médico tales como la concepción, el embarazo, el nacimiento, el crecimiento, el climaterio, la vejez y la propia muerte.

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como esta publicación son fundamentales para comenzar a problematizar un asunto tan naturalizado y no problematizado en nuestras sociedades.

Hacia el respeto de un derecho sexual y reproductivo: el parto humanizado Los derechos sexuales y reproductivos son derechos humanos que todavía no cuentan con los mecanismos de efectuación necesarios para ser respetados en nuestras sociedades. Las declaraciones como El Cairo (1994) y Beijing (1995) reconocen que las mujeres tienen “derecho a ejercer su sexualidad en condiciones libres de discriminación, coerción y violencia”, pero las mismas forman parte de marcos normativos éticos iniciales, y no pueden ser consideradas como normatividad dura y sostenible, no son vinculantes. Por su parte las convenciones internacionales sobre derechos humanos, derechos de las mujeres y derechos económicos, sociales y culturales todavía no tienen afirmaciones específicas sobre los derechos sexuales y reproductivos de las poblaciones. A la hora de hacer cumplir el derecho de cada mujer de decidir sobre su propio cuerpo (por ejemplo para interrumpir un embarazo o para parir de la forma que más le convenga) no existe normativa internacional que obligue a los estados a buscar las maneras de garantizarlo. De todos modos algunas legislaciones de América Latina comienzan a integrar entre sus cuerpos normativos leyes que tienen en cuenta la protección de las mujeres en la

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atención obstétrica. Por ejemplo el caso de Venezuela14 con su Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia del año 2007 o en Argentina que en el 2004 se promulgó la Ley 25.929 de Parto Humanizado. En Uruguay la Ley 18.426 en Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva integra la humanización del parto y nacimiento, en el inciso c) del tercer artículo dice: promover el parto humanizado garantizando la intimidad y privacidad; respetando el tiempo biológico y psicológico y las pautas culturales de la protagonista y evitando prácticas invasivas o suministro de medicación que no estén justificados. Y dentro del cuarto artículo plantea: dictar normas que incluyan el enfoque de derechos sexuales y reproductivos para el seguimiento del embarazo, parto, puerperio y etapa neonatal. Además contamos con la Ley 17.386 de Acompañamiento en el Parto, mediante la cual se pretende promover las responsabilidades familiares compartidas entre varones y mujeres.

14. El artículo 51 de la ”Ley Orgánica sobre el derecho de las mujeres a una vida libre de violencia” de Venezuela, establece: Se considerarán actos constitutivos de violencia obstétrica los ejecutados por el personal de salud, consistentes en: 1. No atender oportuna y eficazmente las emergencias obstétricas. 2. Obligar a la mujer a parir en posición supina y con las piernas levantadas, existiendo los medios necesarios para la realización del parto vertical. 3. Obstaculizar el apego precoz del niño o niña con su madre, sin causa médica justificada, negándole la posibilidad de cargarlo o cargarla y amamantarlo o amamantarla inmediatamente al nacer. 4. Alterar el proceso natural del parto de bajo riesgo, mediante el uso de técnicas de aceleración, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer. 5. Practicar el parto por vía de cesárea, existiendo condiciones para el parto natural, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer.

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Por otra parte en el año 2008 el MSP creó las Normas de Atención a la Mujer en Proceso de Parto y Puerperio, que se basan en los lineamientos planteados por la Organización Mundial de la Salud para la atención humanizada y no intervencionista. Lamentablemente no existen mecanismos institucionales que den seguimiento y controlen la aplicación de estas normas. Si bien existe un escenario normativo en Uruguay para comenzar a caminar hacia la garantía de los derechos sexuales y reproductivos en este tema, todavía carecemos de mecanismos de exigibilidad. Al día de hoy tampoco existen espacios ni protocolos claros para las denuncias de las mujeres hacia los técnicos o instituciones de salud. Desde la Red de Humanización en Uruguay dimos seguimiento a la denuncia de la mujer anteriormente expuesta. Tras haberla realizado, el ginecólogo denunciado emitió una carta hacia su mutualista que desmentía las palabras de la mujer, en la misma la acusó de “descontrolada” y manifestó haber sufrido mucho stress al atenderla. Luego la mutualista remitió un informe al MSP, a Atención al Usuario–DIGESA, en donde plantean que el médico actuó de forma normal. La mujer denunciante planteó sus descargos al MSP pero luego no pasó nada más. Probablemente el ginecólogo en cuestión continúe maltratando a mujeres en el momento en que traen sus hijos/as al mundo. Para el ejercicio sustantivo de estos derechos se precisa de mecanismos de exigibilidad y control reales. Y previamente a éstos la consideración y concientización de las mujeres como personas dignas de ser sujetos de derechos. Evidentemente instituciones de salud y sectores del poder médico todavía creen que

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Poder técnico-científico El proceso de medicalización de la vida social es posible y hace posible a la vez, la existencia de ciertos bienes en función de cuya defensa el individuo adulto puede ser, no sólo orientado, sino incluso forzado a actuar más allá o contra, su voluntad. En un proceso de menos de 100 años, la medicina técnico-científica logró obtener una preeminencia notoria basada fundamentalmente en su carácter de autoridad experta. Análogamente a las religiones de Estado en el pasado, la medicina posee un monopolio que goza de aprobación oficial, consistente en el derecho a definir y tratar la salud y la enfermedad en los seres humanos.

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tienen potestad absoluta sobre el cuerpo y la salud de las mujeres en el proceso reproductivo. Los particulares lo efectúan y las instituciones los defienden. Desde la sociedad civil y el movimiento de mujeres se han realizado diversas acciones para informar a la población sobre sus derechos a la hora de la asistencia en el embarazo, proceso de parto y puerperio. Por una parte desde hace más de 10 años existe la Red Latinoamericana por la Humanización del Parto y Nacimiento-sede en Uruguay15, quien ha realizado actividades de incidencia, capacitación y divulgación de derechos. En el 2010 llevó adelante el proyecto Carpas Rojas16 que instaló una gran carpa roja como dispositivo de difusión de derechos en el parto en cinco ámbitos metropolitanos. En el 2011 Amnistía Internacional se sumó a esta lucha y organizó la campaña 0 View17, un video disponible en la web que muestra la violencia en el parto.

¿Por qué se llegó a este modo de atención?

La medicalización de las sociedades, aspecto central de la modernidad, refiere al proceso por el cual los valores y parámetros técnicos emanados de la medicina se expanden y comienzan a intervenir en espacios en donde anteriormente no lo hacían. Nuevos aspectos de la vida van tornándose del ámbito médico tales como la concepción, el embarazo, el nacimiento, el crecimiento, el climaterio, la 15. Para ampliar información: www..relacahupan.net 16. Para ampliar información: www.carpasrojas.org 17. Para mayor información: www.ceroviews.com.uy

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vejez y la propia muerte. La extensión de la vida individual y de la especie se comenzó a concebir como recurso productivo esencial para el desarrollo de las sociedades. Este proceso no se ha quedado sólo en el ámbito biológico individual, desbordándolo, es una pieza fundamental en el diseño y ejecución de distintas componentes de la política pública. Los valores de la medicina se infiltraron en la mentalidad y sensibilidad de los constructores y reformadores del Estado, configurándose como dispositivos de poder en el cuerpo individual y social. (Barrán, 199318; Germain, 200519; Mitjavila,199820; Ortega,200821). Es así que las sociedades comienzan a ejercer un control, al decir de Foucault (2002)22, “en el cuerpo y con el cuerpo” de los individuos. El poder sobre la vida se desarrolló bajo la forma de dos ideas principales: “el cuerpo como máquina”, en donde se lo pretendió educar, potenciar en aptitudes, domesticar, integrarlo a sistemas de control, lo que llamó anatomopolítica del cuerpo humano; y el

18. Barrán, José Pedro (1993) Medicina y Sociedad en el Uruguay del Novecientos, Tomo 1: El poder de curar, Montevideo, Uruguay, Ediciones de la Banda Oriental. 19. Germain, Marisa (2005) ¨Medicalización e Institucionalización de los Derechos¨, con motivo del Seminario Nacional Derechos Sexuales y Reproductivos de las Mujeres en los efectores públicos de salud – Trato Humanizado, 15 y 16 setiembre de 2005, Rosario, Argentina. 20. Mitjavila, Myriam (1998), El saber médico y la medicalización del espacio social, Montevideo, Documento de Trabajo número 33, Uruguay, Departamento de Sociología, Udelar. 21. Ortega, Elizabeth (2008) El Servicio Social y los procesos de medicalización de la sociedad uruguaya en el período neobatllista, Montevideo,Trilce. 22. Foucault,Foucault, Michel, (2002) Historia de la Sexualidad, 1- la voluntad del saber, Argentina, Siglo XXI Editores.

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“cuerpo como especie”, el control de la proliferación, la natalidad, la mortalidad, el nivel de salud y la duración de la vida, llamada biopolítica de la población. Marisa Germain (2005) plantea que el proceso de medicalización de la vida social es posible y hace posible a la vez, la existencia de ciertos bienes en función de cuya defensa el individuo adulto puede ser, no sólo orientado, sino incluso forzado a actuar más allá o contra, su voluntad. En un proceso de menos de 100 años, la medicina técnico-científica logró obtener una preeminencia notoria basada fundamentalmente en su carácter de autoridad experta. Análogamente a las religiones de Estado en el pasado, la medicina: posee un monopolio que goza de aprobación oficial, consistente en el derecho a definir y tratar la salud y la enfermedad en los seres humanos (Mitjavila, 1998:3). Cuenta con tres capacidades importantes para mantenerse como fuente de poder: la de influenciar y vincular a otras prácticas poderosas como por ejemplo el derecho penal (en situaciones de aborto, eutanasia, pericias penales, etc); la facultad de distinguir lo normal de lo patológico, o lo que puede determinarse en riesgo de devenir anormal; y la plasticidad para tomar tecnologías provenientes de otros campos. Desde principios del siglo XX la medicalización de la sociedad uruguaya se encuentra asociada al proyecto político del batllismo. En el marco del surgimiento del Estado Moderno, el discurso médico desempeñó una función disciplinante para la construcción del “nuevo hombre” que el orden naciente requería. Un Estado expandido que “coloniza”´ casi todo el espacio social, con un fuerte modelo higienista que necesita, además de medicalizar al individuo, medicalizar al gobierno y la sociedad toda. La salud como la educación (con la reforma

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vareliana como pilar fundamental) fueron ámbitos de desarrollo fundamentales en la generación de estrategias de control y disciplinamiento de la población. (Ortega, 2008; Barrán, 1993) En 1934 un decreto de Salud Pública avanza en las capacidades de control y disposición del Estado sobre los individuos estableciendo que: … todo habitante del país tiene la obligación de someterse a las medidas profilácticas o de asistencia que se le impongan cuando su estado de salud, a juicio del Ministerio de Salud Pública, pueda constituir un peligro público. (Barrán, 1999:251)23 El higienismo del novecientos localizó los peligros para la salud en situaciones concretas que consideradas como totalidades en sí mismas fueron integradas a grandes generalizaciones y estrategias discursivas que dieron pie para la implementación de fuertes políticas públicas. (Mitjavila, 1999:134, en Ortega, 2008) En aquél tiempo no se quiso admitir transiciones entre lo patológico y lo sano, lo masculino y lo femenino. Pensar en términos dicotómicos otorgaba seguridad a una sociedad que comenzaba a experimentar confusiones y matices (nuevo rol de las mujeres, aportes freudianos sobre sexualidad y los escabrosos límites entre la cordura y la locura). La moral cristiano-burguesa que dominaba 23. Barrán, José Pedro (1999) Medicina y Sociedad en el Uruguay del Novecientos, Tomo 3: La invención del cuerpo, Montevideo, Uruguay, Ediciones de la Banda Oriental.

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en la clase médica afirmó que las conductas desviadas e inmorales derivaban de la enfermedad y cultivando los valores éticos dominantes devendría la salud (pues si se daba rienda suelta a la satisfacción del placer el cuerpo se debilitaría y se convertiría en terreno fácil de la invasión de los microbios). La espiritual preocupación por la salvación del alma fue sustituida por la preocupación del cuidado del cuerpo. (Barrán, 1999:15;31:35;177) El poder de la medicina de curar, desde el monopolio del saber, exigía como contrapartida obediencia y sometimiento por parte de los pacientes: ... sanos y enfermos, por endiosar la salud, pidieron ser dominados. Uno de los resultados habituales fue la infantilización del enfermo y hasta la legitimación del uso del terror por el médico. (Barrán,1993:194) En el caso de las mujeres el sometimiento exigido fue mayor: ...la sugestión más descarada, los placebos más obvios, las órdenes más arbitrarias y raras, tuvieron sus efectos “benéficos” en ese sector de pacientes. El sadismo erotizado del poder del macho científico se combinó con la entrega también erotizada al poder absoluto de este nuevo padre, mayor como él, seguro como él, arbitrario como él, y a veces con gestos de aproximación física equívocos, como los de él. (Barrán,1993:228) Las naciones querían crecer y con “buenos ciudadanos”, la reproducción y la

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Modelo tecnocrático Los modelos de atención a la salud humana, según la antropóloga Davis Floyd pueden ordenarse como: tecnocráticos, humanistas y holísticos. Ella opina que estamos en un momento histórico en donde tenemos las condiciones para asegurar la mejor atención a la salud, sin embargo se ha desarrollado de forma hegemónica el modelo tecnocrático (en donde prima la separación mente-cuerpo, se mira al cuerpo como una máquina, se ve al paciente como el objeto de la atención, y se sobrevalora la ciencia y la tecnología). Esto trae efectos no buscados con consecuencias dañinas sobre los pacientes.

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maternidad pasan a tener un nuevo valor. Esta última fue sometida a la institu-

cionalización que implicó la medicalización y hospitalización del parto.

La medicina del Novecientos convirtió el embarazo, parto y puerperio en enfermedades o casi enfermedades, cuestión que derivó en su reclutamiento hacia el campo médico: En 1918, el médico de Flores, Salvador M. Pintos, en plena lucha contra las “comadronas” que atendían partos, afirmó que “toda mujer entra en la categoría de enferma, una vez que comienza el trabajo preparatorio del parto y dura esa clasificación de enferma una vez terminado el puerperio, por lo general 10 o 15 días después”. (Barrán, 1999: 90)

Rasgos del modelo de atención actual

Los modelos de atención a la salud humana, según la antropóloga Davis Floyd (2001), pueden ordenarse como: tecnocráticos, humanistas y holísticos. Ella opina que estamos en un momento histórico en donde tenemos las condiciones para asegurar la mejor atención a la salud, sin embargo se ha desarrollado de forma hegemónica el modelo tecnocrático (en donde prima la separación mente-cuerpo, se mira al cuerpo como máquina, se ve al paciente como el objeto de la atención, y se sobrevalora la ciencia y la tecnología). Esto trae efectos no buscados con consecuencias dañinas sobre los pacientes. En este contexto el parto se concibe como un proceso estandarizado, en donde

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se obtiene “el producto de la gestación”. Siempre plausible de complicarse se impone el enfoque de riesgos y la intervención médico-tecnológica constante para introducir las correcciones necesarias a un fenómeno inherentemente “defectuoso”. Al convertirse en acto médico aquello que correspondía a un proceso natural se han impuesto intervenciones médicas de rutina que son innecesarias en la mayoría de los casos. El médico ginecólogo uruguayo Caldeyro Barcia ya en el año 1979 planteaba que muchas de las maniobras de la forma actual de conducir el parto se han introducido contemplando la conveniencia del obstetra. Un claro ejemplo es la adopción de la posición horizontal durante todo el trabajo de parto. Más aún, hay maniobras como la rotura de bolsa precoz y la infusión de occitocina que tienen como principal objetivo el acortamiento del trabajo de parto. Aquí hay un primer gran problema productor de violencias y violación de derechos humanos. Un fenómeno que en la mayoría de los casos podría desarrollarse casi sin necesidad de intervención, es tratado al revés, como si fuera necesaria la intervención continua para que se lleve a cabo. En donde la medicina defensiva influye en las decisiones médicas generando intervenciones que no están indicadas por el proceso de parto sino por la supuesta defensa del profesional ante una demanda. Este modo de atención no es ajeno al contexto mundial en donde cada vez más crece la corriente que hegemoniza la comercialización y mercantilización de la

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vida, la salud y la naturaleza. Michelle Odent (2003) plantea que el parto también se industrializó y mercantilizó. En su libro el Granjero y el Obstetra hace una comparación entre la industrialización y mercantilización del agro y la ganadería, y lo mismo en el parto y nacimiento.

En Uruguay, en 1992, se firmó un convenio entre la Mesa de Sociedades Anestésico-Quirúrgicas y las Cámaras Mutuales de Montevideo, en donde se estableció el pago por cada intervención médica. Un estudio24 realizado por el Departamento de Economía de Ciencias Sociales estimó que una mujer tenía 20% de probabilidad de tener una cesárea controlando por los principales factores de riesgo en un hospital público mientras que esta proporción subía a un 40% si se atiende en una institución privada en Montevideo. En donde los primeros pagan por salario fijo y los privados por acto médico. Según este estudio en el sub-sector público no hay ningún efecto del ingreso sobre la inducción de demanda y esta es cero, mientras que en el sub-sector privado sí hay inducción de demanda, en donde el sistema de remuneraciones tiene un gran peso en las diferentes probabilidades encontradas. Por otra parte, el parto durante milenios fue asunto de mujeres, siempre existieron las comadronas quienes desarrollaban un papel central en la atención del nacimiento, integrando no sólo el cuidado de la salud sino aspectos emociona-

24. Muinelo, Leonoel, et al (2004) Comportamiento médico: una aplicación a las cesáreas en el Uruguay, Departamento de Economía, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de la República del Uruguay.

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Parto humanizado La propuesta de humanización del nacimiento se basa en la concreción del respeto a los derechos humanos, busca cambiar la idea de que el embarazo y el parto son una enfermedad, y sobre todo plantea una bienvenida amorosa a los y las bebés. Necesita del equipo de salud una actitud respetuosa y cálida donde el control del proceso lo tengan las mujeres parturientas. Desde este paradigma el parto es considerado como un fenómeno fisiológico, en donde en la gran mayoría de los casos no se necesita de intervención externa para lograr un buen desenlace. Se consideran aspectos bio-psico-sociales de las mujeres y sus entornos afectivos, en donde si fuera necesario o exista una voluntad expresa de las mujeres se recurre a toda la gama de intervenciones y tecnología de la tecnomedicina.

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les y de crianza. Desde hace dos siglos los hombres-médicos desplazaron a las comadronas en la atención a la maternidad, consolidándose un fuerte cambio

en el paradigma de la atención del parto. Las comadronas siempre supieron que las mujeres en trance de parto debían permanecer en el centro de la atención, con ellas asistiéndolas a su lado, no sólo controlando el progreso del parto, sino también aportando una gran dosis de apoyo social y psicológico. En el cambio de paradigma el médico se coloca a sí mismo al centro controlando y manejando todo lo que ocurre a su alrededor. Llegando a la situación del “manejo activo” del parto en donde “activo” significa que el doctor desarrolla un papel protagónico y la mujer entrega su cuerpo despojándose del control de sí misma y su parto.25

Dimensiones de derechos en el parto humanizado

La propuesta de humanización del nacimiento se basa en la concreción del respeto a los derechos humanos, busca cambiar la idea de que el embarazo y el parto son una enfermedad, y sobre todo plantea una bienvenida amorosa a las nuevas personas que llegan a este mundo.26 Necesita del equipo de salud una actitud respetuosa y cálida donde el control del proceso lo tengan las mujeres.

25. Wagner, Marsden, Ex director del Departamento de Salud Materno-Infantil de la Organización Mundial de la Salud, El Nacimiento en el nuevo milenio. 26. Red Latinoamericana y del Caribe para la Humanización del Parto y el Nacimiento

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Desde este paradigma el parto es considerado como un fenómeno fisiológico, en donde en la gran mayoría de los casos no se necesita de intervención externa para lograr un buen desenlace. Se consideran aspectos bio-psico-sociales de las mujeres y sus entornos afectivos. En donde si fuera necesario o exista una voluntad expresa de las mujeres se recurre a toda la gama de intervenciones y tecnología de la tecnomedicina. En lo que sigue se plantean algunos asuntos importantes a ser respetados para garantizar un parto con derechos: Derecho a partos no medicalizados El cuidado fundamental debe ser provisto utilizando el mínimo de intervenciones que sean necesarias y aplicando la menor tecnología posible. Las personas involucradas en la atención materna y perinatal deben evaluar la tecnología utilizada en la actualidad y tener rigurosidad a la hora de incorporar nuevas tecnologías. Se debe exigir amplias investigaciones sobre la eficiencia y eficacia de los métodos antes de su introducción, comparando con otros métodos tradicionales y biológicos, de menor impacto para poder elegir con base en criterios científicos y de mayor utilidad real para la mujer, protagonista del proceso. Derecho a ser informada Como primer elemento es muy importante la circulación de información de calidad en el tema. Los cursos de preparación de las mutualistas y salud pública

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deben integrar en sus contenidos la visión de derechos necesarias para poder exigir partos humanizados. En donde se coloque como central el empoderamiento de las mujeres y la visión del parto como evento fisiológico y parte de la sexualidad humana. Debemos ser bien informadas sobre las intervenciones sobre nuestro cuerpo y tenidas en cuenta en la decisión de realizar o no las mismas. Derecho a ser bien tratada Se debe formar y capacitar al personal de salud, tanto profesional como administrativo, con el fin de humanizar la atención, para que respete y dignifique a las mujeres en su calidad de usuarias de los servicios de salud. La rutina diaria del personal de salud nunca deberá justificar situaciones de violencia hacia las mujeres. Para esto es muy importante lograr cambios en la formación en partería, medicina y ginecotocología, en donde debe promoverse la integración de los derechos sexuales y reproductivos y la despatologización del parto y nacimiento. Derecho a decidir dónde parir El Sistema Único de Salud debe integrar entre sus prestaciones distintas opciones para poder satisfacer las distintas necesidades de las mujeres y sus entornos afectivos. La mayoría de los países con los más bajos índices de morbi-mortalidad materno infantil son aquéllos que han incluido en los sistemas de atención del

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Derecho a ser informada Como primer elemento es muy importante la circulación de información de calidad en el tema. Los cursos de preparación de las mutualistas y salud pública deben integrar en sus contenidos la visión de derechos necesarias para poder exigir partos humanizados. En donde se coloque como central el empoderamiento de las mujeres y la visión del parto como evento fisiológico y parte de la sexualidad humana. Debemos ser bien informadas sobre las intervenciones sobre nuestro cuerpo y tenidas en cuenta en la decisión de realizar o no las mismas.

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parto casas especiales o “maternidades” y el parto en casa. Estos sistemas han demostrado que ahorran recursos económicos ya que no se abusa de las nuevas y costosas tecnologías que se aplican indiscriminadamente en los lugares de atención en la actualidad. El objetivo es que las mujeres y sus familias tengan opciones para elegir verdaderamente la forma en que será atendido su parto. La OMS recomienda además que la atención sea regionalizada y basada en un sistema eficiente de referencia de centros de cuidado primario a niveles de cuidado secundarios y terciarios de mayor complejidad.27 Derecho a decidir con quién parir En Uruguay existen las parteras quienes están formadas para asistir los partos. No es verdad que es mejor un/a ginecólogo/a para la atención del proceso de bajo riesgo o normal. Debería de existir la opción dentro del sistema de salud de la atención con parteras y pasar a ginecología cuando el parto se complica. Derecho a decidir cómo parir La libertad de movimiento en el trabajo de parto favorece la capacidad para afrontar el dolor y mejora el funcionamiento fisiológico del cuerpo. Durante la fase de dilatación la mayoría de las mujeres prefiere estar sentada, parada o caminando, cambiando de una a otra de estas posiciones, la verticalidad de la columna vertebral acorta el tiempo del trabajo de parto. (Caldeyro-Barcia, 1979).28 27. Red Latinoamericana y del Caribe para la Humanización del Parto y el Nacimiento. 28. Caldeyro-Barcia (1979) Bases fisiológicas y psicológicas para el manejo humanizado del parto normal, Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano, Uruguay, OPS-OMS, publicación del Clap 858.

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Cada mujer debe decidir libremente la posición que mejor le convenga para parir. Esto implica el parto vertical, en cunclillas, en cuatro patas, acostada, sentada o como sienta que puede hacer mejor y más fuerza. Derecho al apego inmediato En la sala de partos o block quirúrgico se debe fomentar el apego inmediato entre la mujer y la/el bebé. Todas las rutinas que se pueden hacer luego de la primer hora de nacimiento deberían erradicarse del momento del nacimiento. Esta primer hora es única por las condiciones hormonales de mujeres y bebés. Se recomienda la lactancia inmediata. Exigibilidad de derechos Debemos crear y fomentar mejores mecanismos de denuncia al alcance de las mujeres. Todo sistema de salud debe ser autocrítico y para mejorar permanentemente sus servicios debe incorporar las críticas, recomendaciones y denuncias realizadas por las usuarias y otras personas que conformen su entorno afectivo. Las mujeres deben sentirse apoyadas y estimuladas a denunciar servicios y/o prestadores de salud que no brindan una atención de calidad. Un mecanismo posible en Uruguay es la integración de indicadores cualitativos de atención en las metas prestacionales del Sistema Nacional Integrado de Salud.

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Espacios de participación activa: Se deben crear espacios para la participación activa de las mujeres en la atención materno-perinatal y en la elaboración y evaluación de las políticas. Solo con una verdadera participación de las usuarias de los servicios podrá establecerse un sistema democrático en donde el servicio está en constante mejoría y avance a favor de toda la sociedad. No es suficiente solamente brindar la información a las usuarias sobre el tipo de servicio que recibirán. Se deben crear instancias permanentes y abiertas donde se establezcan diálogos entre el personal de salud, la administración de las instituciones médicas y las usuarias para que las sugerencias de todas las partes puedan ser incorporadas en las normas o políticas nacionales relacionadas con la atención materno-perinatal.

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