Journal of the Association of Israeli urologists

‫גברים רבים הסובלים מ‪ ED -‬סובלים גם מתסמינים‬

‫שתי בעיות‪ .‬פתרון אחד‪.‬‬

‫סיאליס יומי ‪ 5‬מ"ג‪.‬‬ ‫סיאליס יומי לטיפול בהפרעה בזקפה וגם‬ ‫בתסמינים של הגדלה שפירה של הערמונית‪.‬‬

‫מודעה‬

‫למידע מלא נא עיין בעלון לרופא כפי שאושר ע"י משרד הבריאות‪.‬‬ ‫‪Cialis 5mg: For the treatment of erectile dysfunction in adult men.‬‬ ‫‪Treatment of the signs and symptoms of benign prostatic hyperplasma (BPH).‬‬ ‫‪Treatment of ED and the signs and symptoms of BPH (ED/BPH).‬‬

‫יצרן‪ :‬אלי לילי בע"מ‪ ,‬בעל רישום‪ :‬אלי לילי ישראל בע"מ‪ ,‬ת‪.‬ד‪ 2160 .‬הרצליה פיתוח ‪ 46120‬טל‪09-9606234 :‬‬ ‫‪CI051225‬‬

‫‪*Reference: 1. Rosen R, et al. Eur Urol 2003;44:637‬‬

‫של ‪*BPH‬‬

‫‪www.doctorsonly.co.il‬‬

‫רבע מהמטופלים שינו את‬ ‫הטיפול שהרופא קבע לאחר‬ ‫שגלשו באתרים רפואיים‬ ‫מערכת דוקטורס אונלי | ‪25/4/2011‬‬

‫לעיתים מגיע המטופל לרופא לאחר שכבר גיבש לעצמו מסקנה‬ ‫ממה הוא סובל‪ .‬לרוב הוא לא יחשוף מידע זה מול הרופא‪,‬‬ ‫וזאת בין היתר כדי "לבדוק" את הרופא‪ .‬ייתכנו מצבים שבהם‬ ‫המטופל מקדים במידע את הרופא > לידיעה המלאה‬

‫אתר‬ ‫אינטרנט‬ ‫חדש מבית‬ ‫הר"י‬

‫כל מה שמעניין רופאים‬ ‫חדשות | דעות | מינויים | מחקרים | איגודים | אתיקה | משפט | כתבי עת | דרושים | סקרים | ארועים‬

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫יעילותה ובטיחותה של ‪Levitra‬‬ ‫‪( Orodispersible tablets‬לויטרה מסיסה)‬ ‫בטיפול בהפרעה בזיקפה‬

‫‪Efficacy and safety of an orodispersible vardenafil formulation for the treatment of erectile‬‬ ‫‪dysfunction in elderly men and those with underlying conditions: an integrated analysis of two‬‬ ‫‪pivotal trials. Time to onset of action of vardenafil: a retrospective analysis of the pivotal trials for‬‬ ‫‪the orodispersible and film–coated tablet formulations.‬‬ ‫‪Sperling H, Gittelman M, Norenberg C, Ulbrich E, Ewald S. Debruyne FM, Gittelman M, Sperling H, Börner M, Beneke M.‬‬ ‫‪J Sex Med. 8:2912–2923, 2011. J Sex Med. 8:261–271, 2011. Related citations‬‬

‫ד"ר צבי שכנר‪,‬‬ ‫אורולוג מומחה‪ ,‬חבר בצוות מרפאת "יחסים" של שירותי בריאות כללית והמרכז הרפואי רמב"ם לשיפור התפקוד המיני‬

‫ברצוני להציג לפניכם את תוצאותיהם של ‪ 2‬מחקרים חדשים‬ ‫השופכים אור על התרופה לויטרה (‪ )Vardenafil‬בצורתה החדשה‪,‬‬ ‫המסיסה על הלשון (‪.)ODT‬‬ ‫המחקר הראשון בחן את היעילות ואת הבטיחות של ‪LEVITRA‬‬ ‫‪ ODT‬בטיפול באין–אונות של גברים מבוגרים ושל גברים הסובלים‬ ‫ממחלות רקע‪ .‬המחקר מציג ניתוח משולב של ‪ 2‬גורמים‬ ‫משמעותיים אלה‪ .‬נקודת המוצא של החוקרים הייתה שגברים‬ ‫שתפקוד הזקפה שלהם לקוי (‪ )ED‬הם בדרך כלל מבוגרים יותר ויש‬ ‫להם גורמי סיכון ומחלות רקע רבים יותר‪.‬‬ ‫החוקרים ניסו לקבוע את היעילות ואת הבטיחות של המוצר‬ ‫החדש‪ ,‬ולבחון אם גיל או מחלות רקע משפיעים על תוצאות הטיפול‪.‬‬ ‫מוצגים נתונים מתוך שני מחקרים‪ ,‬שניהם מחקרי ‪ ,PHASE III‬כפולי‬ ‫סמיות‪ ,‬אקראיים‪ ,‬רב–מרכזיים ובעלי מסלול מקביל‪ ,‬המשווים בין‬ ‫וורדנאפיל ‪ 10‬מ"ג ‪ ODT‬לבין פלסבו‪ ,‬באוכלוסיית גברים הסובלים‬ ‫מהפרעה בזקפה‪.‬‬ ‫המחקר תוכנן כך ש–‪ 50%‬מהגברים יהיו בני ‪ 65‬ומעלה‪ .‬התוצאות‬ ‫מוצגות על פי הגיל ולפי קיום או היעדר גורמי סיכון נוספים ‪-‬‬ ‫סוכרת‪ ,‬דיסליפידמיה או יתר לחץ דם‪ .‬הערכת התוצאות העיקריות‬ ‫נעשתה תוך שימוש בפונקציית ה"אינדקס הבין–לאומי לזקפה"‬ ‫( ‪ )I I E F – E F‬ו פ ר ו פ י ל ש א ל ו ת ‪ )s e p 2 ( 2‬ו – ‪)s e p 3 (3‬‬ ‫(‪.)SEXUAL ENCOUNTER PROFILE‬‬ ‫המחקר כלל ‪ 701‬גברים (‪ 51%‬מעל גיל ‪ 65‬שנים)‪ 686 .‬מהם‬ ‫נכללו בסופו של דבר במחקר‪ 352 .‬מהם קיבלו ‪vardenafil ODT‬‬ ‫ו–‪ 334‬קיבלו פלסבו‪.‬‬ ‫מתוצאות המחקר עולה כי ‪ LEVITRA ODT‬יעילה מפלסבו בכל‬ ‫הפרמטרים שנבדקו ללא קשר לגיל‪ ,‬למחלות הרקע‪ ,‬לגורמי הסיכון‬ ‫ולחומרת הליקוי בזקפה (‪ p<0.0001‬עבור ‪ LEVITRA ODT‬בהשוואה‬ ‫לפלסבו עבור כל נקודת קצה שנבדקו)‪.‬‬ ‫ממצא מעניין יותר של המחקר הוא ששיעורי הצלחת הטיפול‬ ‫בקרב גברים מבוגרים הסובלים ממחלות רקע לא היה שונה באופן‬

‫‪26‬‬

‫משמעותי מאלה של גברים צעירים יותר ללא מחלות רקע‪.‬‬ ‫תופעות הלוואי בקבוצת הוורדנאפיל היו קלות יחסית וכללו את‬ ‫התופעות המוכרות בפרופיל הבטיחות המוכר של ‪phosphodiesterase‬‬ ‫‪ type 5‬כגון כאבי ראש‪ ,‬צרבת‪ ,‬גודש באף או סומק‪.‬‬ ‫מסקנות המחקר מצביעות‪ ,‬אם כן‪ ,‬על כך ש–‪LEVITRA ODT‬‬ ‫משפרת באופן משמעותי את הזקפה של גברים הסובלים מ–‪ED‬‬ ‫ללא קשר לגיל‪ ,‬לחומרת ההפרעה בזקפה או לקיומן של מחלות‬ ‫רקע נוספות‪.‬‬ ‫המחקר השני נערך על בסיס הנתונים של אוכלוסיית המחקר‬ ‫הראשון ונבחנה בו מהירות התחלת ההשפעה של ‪.LEVITRA ODT‬‬ ‫הנתונים נאספו לאחר ‪ 12‬שבועות של שימוש בתרופה‪.‬‬ ‫נקבע סרגל זמנים במקטעים של ‪ 60-30-15‬דקות (עד ‪ 6‬שעות)‬ ‫מנטילת התרופה ונמדד הזמן מנטילתה ועד לתחילת הפעילות המינית‪.‬‬ ‫הצלחת הפעילות נקבעה על פי שאלה מספר ‪ 3‬של ה–‪.SEP‬‬ ‫שיעור ההצלחה הממוצע ‪ 15‬דקות לאחר נטילת התרופה עמד על‬ ‫לא פחות מ–‪ 62.5%‬בקבוצת הוורדנפיל ‪ ODT‬לעומת ‪ 29.4%‬בקבוצת‬ ‫הפלסבו (יש לציין שרק ‪ 5.3%‬מהמטופלים החלו במגע מיני בפרק זמן‬ ‫זה)‪ .‬בפרק הזמן של ‪ 15‬עד ‪ 30‬דקות לאחר נטילת התרופה עלה שיעור‬ ‫ההצלחה ל–‪( 65.3%‬לעומת ‪ 32%‬בפלסבו)‪.‬‬ ‫מסקנת המחקר היא חד משמעית ‪ LEVITRA ODT -‬היא בעלת‬ ‫ההשפעה המהירה ביותר‪ .‬היא משפיעה מהר יותר מאחיותיה בטבליות‬ ‫המצופות (‪ .)FILM–COATED‬רוב הגברים שיחלו בפעילות מינית בתוך‬ ‫פרק הזמן של ‪ 30-15‬דקות מנטילתה יקיימו מגע מיני בהצלחה רבה‪.‬‬ ‫המוצר הוא נדבך נוסף וחשוב ביותר‪ ‬בטיפול בהפרעה בזקפה‪.‬‬ ‫הוא מגיע אחרי תקופה ממושכת של דריכה במקום בתחום פיתוח‬ ‫תרופות לטיפול בהפרעה בזקפה‪ .‬זהו משב רוח מרענן‪ ,‬יעיל‪ ,‬נעים‬ ‫ומשמעותי‪ .‬הוא יעיל מאוד‪ ,‬ופעולתו המהירה‪ ,‬שאינה מובילה לתופעות‬ ‫לוואי‪ ,‬היא תוספת חשובה לתרופות שכבר קיימות בשוק‪ .‬הוא מתאים‬ ‫לאוכלוסיית גברים רחבה מאוד‪ ,‬כולל כאלה המעוניינים‪ ‬רק לשמור‬ ‫לאורך זמן על סטנדרד גבוה של חיי מין מספקים‪.‬‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫דיון‬ ‫מדובר במחקר עשוי היטב‪ ,‬אך היבטים אחדים בתכנונו מחלישים‬ ‫את תוקף תוצאותיו‪ Dutasteride .‬גורם לירידה של כ־‪ 50%‬ב־‪PSA‬‬ ‫בשנה הראשונה לשימוש בתרופה‪ .‬במחקר זה (בניגוד למחקרים‬ ‫קודמים בתרופה) רמות ה־‪ PSA‬דווחו למטופלים ולחוקרים כפי‬ ‫שהן‪ ,‬ללא התיקון המתחייב‪ .‬לא מן הנמנע שהמטופלים ידעו‬ ‫שקיבלו פלסבו בשל היעדר ירידה צפויה ב־‪ PSA‬או שיפור בהפרעות‬ ‫ההשתנה‪ ,‬ובכך נפגעה סמיות המחקר‪ .‬לפיכך נשירת החולים‬ ‫מתכנית המעקב בקבוצת הביקורת יכולה לנבוע מאכזבת החולה‬ ‫שקיבל פלסבו‪ ,‬מהחמרה בהפרעות ההשתנה‪ ,‬או מ־‪ PSA‬מוגבר‪.‬‬

‫כל אלו אין בהם כדי ללמד על מחלה אלימה יותר‪.‬‬ ‫החוקרים בחרו ביעד מורכב (‪- (composite endpoint‬‬ ‫התקדמות המחלה‪ .‬היעד מורכב מאוסף של יעדים‪ ,‬שכל אחד מהם‬ ‫חשוב בפני עצמו‪ ,‬אולם כדי להכניסם לסל אחד יש להניח שהטיפול‬ ‫משפיע על כולם בצורה דומה‪ .‬הנחה זו לא הוכחה‪ .‬הבחירה ביעד‬ ‫מורכב נעשתה על מנת לאפשר הקטנה של קבוצת המחקר ועל מנת‬ ‫לקצר את משכו‪ .‬המחיר של פעולה כזו‬ ‫אצל חולה אחד‬ ‫הוא חוסר בהירות לגבי מידת ההשפעה‬ ‫הוביל הטפול‬ ‫של התרופה על היעדים השונים‪ .‬יתר‬ ‫ב־‪Dutasteride‬‬ ‫על כן‪ ,‬הפסקת המחקר לאחר שלוש‬ ‫למניעת התקדמות שנים גרמה לכך שלעולם לא נדע אם‬ ‫מתן ‪ Dutasteride‬לקבוצת חולים זו‬ ‫שאת הערמונית‬ ‫הוא בטוח‪ .‬רק במעקב ארוך טווח ניתן‬ ‫בתקופת המחקר‬ ‫יהיה לדעת אם הטיפול עשוי להפחית‬ ‫את התמותה מסרטן הערמונית או לפחות להאט את התקדמותו‪.‬‬ ‫נוסף לכך‪ ,‬החשש העיקרי‪ ,‬שמתן ‪ Dutasteride‬עלול למסך מחלה‬ ‫משמעותית ולהוביל לאיחור בטיפול‪ ,‬לא הוסר‪.‬‬ ‫בשל מגבלות המחקר יהיה זה מוקדם להמליץ על ‪Dutasteride‬‬ ‫כטיפול אשר מאט את התקדמות המחלה בקרב חולים במעקב פעיל‬ ‫בשל סרטן הערמונית‪.‬‬

‫‪25‬‬

‫טיפול בהפרעה בזקפה‬

‫בקבוצת הטיפול ו־‪ 73%‬בקבוצת הפלסבו)‪ .‬שאר המטופלים הפסיקו‬ ‫את המעקב הפעיל ופנו לטיפול דפיניטיבי מסיבה אחרת‪ .‬בסה"כ ‪31‬‬ ‫חולים (‪ )21%‬בקבוצת הטיפול‪ ,‬ו־‪ 51‬חולים (‪ )33%‬בקבוצת הפלסבו‬ ‫בחרו לקבל טיפול נוסף למחלתם‪ .‬החמרה בסכום גליסון מ־‪ 6‬ל־‪7‬‬ ‫חלה אצל ‪ 17‬ו־‪ 19‬חולים בקבוצת הטיפול והפלסבו‪ ,‬בהתאמה‪,‬‬ ‫והחמרה מגליסון ‪ 6‬לגליסון ‪ 8‬נראתה אצל ‪ 2‬ו־‪ 3‬חולים‪ ,‬בהתאמה‪.‬‬ ‫כמו כן נראתה ירידה ברמת החרדה בקבוצת הטיפול‪ .‬שיעור תופעות‬ ‫הלוואי היה דומה בשתי הקבוצות‪ ,‬למעט עלייה קלה בהפרעות‬ ‫בשפיכה בקבוצת הטיפול‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫‪ Dutasteride‬כטיפול בשאת ערמונית‬ ‫ממוקמת‪ :‬מחקר ה־‪ ,REDEEM‬ניסוי מבוקר‬ ‫אינבו‪ ,‬אקראי וכפול סמויות‬ ‫‪Dutasteride in localised prostate cancer management: the‬‬ ‫‪controlled trial‬־‪blind, placebo‬־‪REDEEM randomised, double‬‬ ‫‪Neil E Fleshner, M Scott Lucia, Blair Egerdie, Lorne Aaron, Gregg Eure, Indrani Nandy, Libby Black, Roger S Rittmaster.‬‬ ‫]‪Lancet. 2012 Jan 23. [Epub ahead of print‬‬

‫ד"ר ירון ארליך‪,‬‬ ‫מחלקה אורולוגית‪ ,‬מרכז רפואי ת"א ע"ש סוראסקי‬

‫הקדמה‬ ‫‪ Dutasteride‬הוא מעכב של האנזים ‪ alpha reductase 5‬וכך הוא‬ ‫מונע את הפיכתו של הטסטוסטרון לנגזרתו הפעילה בערמונית‪,‬‬ ‫דהידרוטסטוסטרון‪ .‬התרופה רשומה בארץ לטיפול בחולים הסובלים‬ ‫מהפרעות השתנה הנובעות מהגדלה שפירה של הערמונית‪.‬‬ ‫במחקר קודם של התרופה נמצא‬ ‫‪Dutasteride‬‬ ‫כי בכוחה להפחית את שיעור סרטן‬ ‫הוא מעכב של‬ ‫הערמונית בביופסיה חוזרת בקרב‬ ‫האנזים ‪alpha‬‬ ‫חולים שנמצאים בסיכון לחלות בסרטן‬ ‫‪reductase 5‬‬ ‫הערמונית‪ Fleshner NE .‬ועמיתיו‬ ‫וכך הוא מונע‬ ‫פרסמו לאחרונה תוצאות של מחקר‬ ‫את הפיכתו של‬ ‫פרוספקטיבי כפול סמיות בשם המחייב‬ ‫הטסטוסטרון‬ ‫‪ REDEEM‬ובו הצביעו על יעילותו של‬ ‫‪ Dutasteride‬בהשוואה לפלסבו‪ .‬מטרת לנגזרתו הפעילה‬ ‫בערמונית‪,‬‬ ‫המחקר הייתה לענות על שאלה‬ ‫חשובה ובעלת השלכות טיפוליות‪ :‬האם דהידרוטסטוסטרון‬ ‫מתן ‪ Dutasteride‬יכול להאט את התקדמות סרטן הערמונית של חולה‬ ‫הנמצא במעקב פעיל (‪ ,)active surveillance‬וכך להפחית את הצורך‬ ‫בטיפול דפיניטיבי?‬

‫שיטות‬ ‫המחקר נערך ב־‪ 65‬מרכזים בארה"ב ובקנדה‪ ,‬אשר גייסו חולים‬ ‫הסובלים מסרטן הערמונית בסיכון נמוך‪ ,‬כלומר חולים שהגידול‬ ‫אצלם היה בדרגת התמיינות טובה‪ ,‬שנפח המחלה שלהם היה קטן‬

‫‪24‬‬

‫ושהתקיימו אצלם כל התנאים הבאים‪ :‬גליסון ‪ 3+3‬לכל היותר‪ ,‬שלב‬ ‫‪ ,PSA<11 ng/ml ,T1c-T2a‬עד שלושה גלילים מעורבים במחלה‬ ‫מתוך ‪ 10‬גלילים לפחות ומעורבות של עד ‪ 50%‬בכל גליל נגוע‪302 .‬‬ ‫מטופלים חולקו באפן אקראי וביחס של ‪ 1:1‬לקבלת ‪Dutasteride‬‬ ‫‪ 0.5mg‬או פלסבו‪ .‬משך המחקר היה ‪ 3‬שנים‪ ,‬ובמהלכו נבדקו החולים‬ ‫כל שלושה חודשים בשנה הראשונה‪ ,‬וכל חצי שנה לאחר מכן‪ .‬רמת‬ ‫ה־‪ PSA‬נמדדה בכל מפגש ודווחה כפי שהיא למטופל ולחוקר‪ .‬בדיקה‬ ‫רקטלית וביופסיה חוזרת בוצעו כעבור ‪ 18‬ו־‪ 36‬חודשים‪ .‬ביופסיה‬ ‫מוקדמת (בטרם עברו ‪ 18‬או ‪ 36‬חודשים) התאפשרה לפי שיקול‬ ‫דעתו של המטפל‪ .‬מרבית החולים (‪ )88%‬עברו ביופסיה אחת לפחות‬ ‫במהלך המחקר‪ .‬כל הביופסיות נבדקו על ידי פתולוג יחיד‪ .‬התקדמות‬ ‫המחלה הוגדרה באחת משתי הדרכים הבאות‪ :‬א‪ .‬התקדמות באחד‬ ‫או יותר ממדדי הביופסיה (גליסון ראשוני ‪ ,4‬יותר משלושה גלילים‬ ‫מעורבים או מעל ‪ 50%‬מעורבות של כל גליל)‪ .‬ב‪ .‬הפסקת המעקב‬ ‫הפעיל לצורך טיפול דפיניטיבי‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫בהיעדר נתונים מספיקים לקביעת התקדמות המחלה‪ ,‬לא נכללו ‪13‬‬ ‫מתוך ‪ 302‬החולים שגויסו למחקר‪ 189 .‬חולים נכללו בעיבוד הנתונים‬ ‫הסופי‪ .‬כעבור שלוש שנים חלה התקדמות של המחלה אצל ‪)38%( 54‬‬ ‫מתוך ‪ 144‬גברים שטופלו ב־‪ ,Dutasteride‬לעומת ‪ )48%( 70‬מתוך‬ ‫‪ 145‬בקבוצת הפלסבו (‪ )HR 0.62, 95% CI 0.3-0.89‬הבדל זה נמצא‬ ‫משמעותי סטטיסטית‪ .‬משמעות הנתונים היא שאצל אחד מתוך ‪10‬‬ ‫חולים הוביל הטיפול ב־‪ Dutasteride‬למניעת התקדמות המחלה‪.‬‬ ‫הסיבות להתקדמות המחלה היו בעיקר החמרה פתולוגית (‪81%‬‬

‫ | אורולוגיה‬update‫הרפואה‬

!

2012 ‫ספטמבר‬

1

2

3

FESOTERODINE

2

7 4 5

6

9 09-9700501

09-9700500

www.pfizer.co.il

1. Khullar V, Rovner ES, Dmochowski R, Nitti V, Wang J, Guan Z. Fesoterodine dose response in subjects with overactive bladder syndrome. Urology. 2008 May;71(5):839-43. (Erratum in: Urology. 2009 Sep;74(3):716) 2. Chapple C, Van Kerrebroeck P, Tubaro A, Haag-Molkenteller C, Forst HT, Massow U, Wang J, Brodsky M. Clinical Efficacy, Safety,and Tolerability of Once-Daily Fesoterodine in Subjects With Overactive Bladder. Eur Urol. 2007 Oct; 52(4):1204-12. 3. Kelleher CJ, Tubaro A, Wang JT, Kopp Z. Impact of fesoterodine on quality of life: pooled data from two randomized trials. BJU Int. 2008 Jul;102(1):56-61. 4. Toviaz® EMEA Scientific discussion. 5.Khullar V. Dose response relationship of fesoterodine 4 mg vs 8 mg and onset of action in subjects with overactive bladder: results from a pooled analysis of 2 randomized trials. ICS 2007, Rotterdam, Netherlands. Abst. 270. 6. Malhotra B, Wood N, Guan Z, Gandelman K. Pharmacokinetic profile of fesoterodine, a novel antimuscarinic treatment for overactive bladder. British Pharmacological Society Winter Meeting. December 17-20, 2007; Brighton, UK. 7. Toviaz Israeli approved Prescribing Information.

Indications: Treatment of symptoms (increased urinary frequency and/or urgency and/or urgency incontinence) that may occur in patients with overactive bladder syndrome. Contraindications: Hypersensitivity to the active substance or soya or any of the excipients; Urinary retention; Gastric retention; Uncontrolled narrow angle glaucoma; Severe hepatic impairment; Concomitant use of potent CYP3A4 inhibitors in subjects with moderate to severe hepatic or renal impairment; Severe ulcerative colitis; Toxic megacolon. Special warnings and precautions: Clinically significant bladder outflow obstruction at risk of urinary retention; Gastrointestinal obstructive disorders; Gastro-oesophageal reflux; Patients who are taking medications that can cause or exacerbate oesophagitis; Decreased gastrointestinal motility; Autonomic neuropathy; Controlled narrow angle glaucoma; Myasthenia gravis; Caution should be exercised when prescribing or uptitrating Fesoterodine to patients with hepatic impairment, renal impairment, concomitant administration of potent or moderate CYP3A4 inhibitors or potent CYP2D6 inhibitor; Organic causes must be excluded; Risk for QT prolongation and relevant pre-existing cardiac diseases; Toviaz prolonged-release tablets contain lactose. Undesirable effects: The most common AE were: dizziness, headache, dry eyes, dry throat, dry mouth, abdominal pain, diarrhoea, dyspepsia, constipation, nausea, dysuria, insomnia Post marketing AE urinary retention.

TOV-03-12

23

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫תרביות חלחולת‬

‫אפשר לזהות מטופלים שנושאים חיידקים עמידים לפ"ק‪ .‬בעבודה‬ ‫זו‪ ,‬אצל ‪ 14%‬מהמטופלים שעברו תרביות חלחולת נמצאו זני חיידק‬ ‫עמידים לפ"ק‪ .‬מתן אנטיביוטיקה שאינה פ"ק למטופלים אלו כטיפול‬ ‫מונע‪ ,‬לא הוביל לזיהומים לאחר הביופסיות‪ .‬בקבוצה קודמת של‬ ‫מטופלים הוערך כי אצל כ־‪ 3%‬מהמטופלים שקיבלו פ"ק כטיפול‬ ‫מונע אמפירי התפתחו זיהומים לאחר במס"ע‪.‬‬ ‫גורם סיכון אחד שנקשר בעבר לעלייה בעמידות לפ"ק הוא‬ ‫חשיפה קודמת לאנטיביוטיקה‪ ,‬ומחקר זה מאשש ממצאים אלה‪.‬‬ ‫גורם סיכון נוסף הוא חשיפה ממושכת לאנטיביוטיקה‪ .‬במחקר זה‪,‬‬ ‫טיפול פרופילקטי ניתן יום לפני הביופסיה‪ ,‬ביום ביצוע הביופסיה ויום‬ ‫לאחר הביופסיה‪ .‬טיפול זה דומה במשכו לטיפול טרום־ניתוחי ונראה‬ ‫כי הוא ממושך מדי‪ .‬הכותב ציין כי מנה בודדת של אנטיביוטיקה ‪24‬‬ ‫שעות לפני הביופסיות מספיקה לפרופילקסיס‪.‬‬ ‫עבודה זו לא הציגה ניתוח עלות־תועלת‪ ,‬אך טילור וחב' מצאו ירידה‬ ‫משמעותית בעלות ויתרון משמעותי לשימוש מכוון באנטיביוטיקה‬ ‫לעומת טיפול אמפירי רחב טווח כפרופיל קסיס‪ .‬היות שניתן לצפות‬ ‫שעמידות חיידקים רק תגבר‪ ,‬לטיפול מונע מכוון מותאם תפקיד חשוב‬ ‫בטיפול בחולים שאמורים לעבור במס"ע‪.‬‬ ‫תשובת המחברים להערה‬ ‫מאת‪:‬‬ ‫‪Christopher A. Duplessis, M.D., M.P.H., M.S., Naval‬‬

‫‪#3, American Embassy, Accra‬‬

‫‪Medical Research Unit,‬‬

‫אנו מסכימים עם הערת העורך שהטיפול הפרופילקטי במחקרנו‬ ‫היה ארוך מהמקובל‪ .‬משטר טיפול זה נבחר לאחר שראינו שנעשה‬ ‫בו שימוש נרחב בשנים האחרונות ומתוך ניסיון אמפירי לעצור את‬ ‫העלייה בשיעור הסיבוכים החמורים לאחר במס"ע (כמו ספסיס)‪.‬‬ ‫למעשה‪ ,‬כמה מחברים דיווחו באופן ברור על כך שהעלאת משך‬ ‫הטיפול הפרופילקטי מעבר למינון יחיד לפני הפעולה אינה יעילה יותר‪.‬‬ ‫באנליזה הנרחבת‪/‬מטא־אנליזה שצוטטה במאמר‪ ,‬לא נמצאו הבדלים‬ ‫משמעותיים סטטיסטית בתוצאות שנבדקו (בקטראוריה‪ ,‬בקטרמיה‪,‬‬

‫‪22‬‬

‫חום וצורך באשפוז) בהתבסס על סוג האנטיביוטיקה שנבחר כטיפול‬ ‫מונע‪ ,‬על דרך הטיפול (פומי‪ ,‬תוך־ורידי או תוך־שרירי) ועל משך‬ ‫הטיפול‪ .‬אכן‪ ,‬במחקרים אחדים נמצא כי אין הבדל משמעותי בתוצאות‬ ‫הקליניות החמורות הקשורות בזיהום בין טיפול מונע חד־יומי לטיפול‬ ‫מונע תלת־יומי‪ .‬אבחנה קלינית זו נתמכת בעובדה שבקטרמיה הקורית‬ ‫בעקבות טיפולי שיניים או מכשירנות במערכת העיכול‪ ,‬הנשימה‬ ‫והשתן היא מצב חולף שנמשך בדרך כלל רק כמה דקות‪ ,‬הרבה פחות‬ ‫ממשך זמן מחצית חיים רלוונטי קלינית של אנטיביוטיקה כלשהי‪ .‬לכן‪,‬‬ ‫מטרת הטיפול המונע היא להגיע לריכוז מספק של אנטיביוטיקה בדם‬ ‫ולהתרכז ברקמת הערמונית מיד עם תחילת החדרת החיידק‪ .‬מכאן‬ ‫שחשוב ביותר להבין את הפרמאקוקינטיקה של כל סוג אנטיביוטיקה‬ ‫שנבחר‪ ,‬ולתת לפני הפעולה מנת אנטיביוטיקה בתזמון מדויק שיוביל‬ ‫לריכוז מיטבי של התרופה בסרום בעת הפעולה עצמה‪ .‬מינון יתר‪/‬‬ ‫נוסף הוא מיותר ורק מעלה את הסיכון לתופעות לוואי‪ .‬טיעון הנגד‬ ‫הסביר היחיד לקביעות אלו הוא האפשרות של זיהום בערמונית‪,‬‬ ‫שעשוי לעבור מאוחר יותר לדם (כרגע טיעון זה הוא בגדר סברה‬ ‫בלבד)‪ .‬אין בידינו מידע כלשהו התומך בטיעון זה והוא אינו מבוסס על‬ ‫מידע קליני‪ .‬לדוגמה‪ ,‬הזיהומים דומים זה לזה ללא קשר לאנטיביוטיקה‬ ‫שבה השתמשו לצורך השגת רמות גבוהות של תרופה ברקמת‬ ‫הערמונית‪ .‬אין הבדל בזיהומים לאחר שימוש בפ"ק או לאחר שימוש‬ ‫בטרימטופרים־סולפמטוקסזול‪ .‬אנו מאמינים כי במחקרים בעתיד‬ ‫יהיה נבון להשוות באופן מבוקר בין מטופלים שעברו בעבר ביופסיות‬ ‫ערמונית‪ ,‬לאלה שיש אצלם עדות היסטו־פתולוגית לדלקת ברקמת‬ ‫הערמונית ולסיכון לזיהומים‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬שפע של נתונים תומכים בהמלצה להימנע ממינון יתר או‬ ‫משימוש ממושך באנטיביוטיקה מונעת לפני במס"ע‪ .‬לאור המודעות‬ ‫לעלייה בשכיחות הופעתם של חיידקים עמידים לסוגי אנטיביוטיקה רבים‬ ‫(מייצרי ‪ ,)ESBL‬בטיפול מונע לפני ביצוע ביופסיות (בעיקר מסוג פ"ק‬ ‫וצ"ס) אנו מדגישים שעל ההמלצות לטיפול מונע לדבוק בטיפול במינון‬ ‫חד־פעמי לפני הביופסיה‪ ,‬דבר שמוביל לצמצום עלויות‪ ,‬להפחתת‬ ‫תופעות הלוואי ולהקטנת העמידות לאנטיביוטיקה‪ .‬למשל‪ ,‬מומלץ לתת‬ ‫למטופל פ"ק במנה בודדת כשעה לפני הביופסיה‪ ,‬זאת כמובן לאחר‬ ‫שנמצא כי למטופל אין חיידק עמיד לפ"ק בפלורה בחלחולת‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫מסקנות‬ ‫ביצוע תרביות חלחולת לפני במס"ע‪ ,‬הכוללות מדיום סלקטיבי לזיהוי‬ ‫זני אנטרובקטריות עמידות לפ"ק‪ ,‬מקדם שימוש בטיפול אנטיביוטי‬ ‫מונע ממוקד ונמצא יעיל מאוד בהנמכת שיעורי זיהומים לאחר‬ ‫ביופסיות ובצמצום העלות לשירותי הבריאות‪.‬‬ ‫בשל החשיבות של במס"ע בזיהוי סרטן הערמונית‪ ,‬וכיוון שלרוב‬ ‫זוהי פעולה אלקטיבית‪ ,‬חשוב מאוד להפחית את שכיחות הזיהומים‪.‬‬ ‫יש צורך בעבודות נוספות שישחזרו את התוצאות שהוצגו ויש לשקול‬ ‫גם שינויים בפרוצדורה עצמה‪ ,‬כגון שימוש בחוקני ניקוי וחיטוי‬ ‫לחלחולת עם פולידין‪.‬‬ ‫הערת המערכת‬ ‫מאת‪:‬‬ ‫‪,Anthony J. Schaeffer, M.D., Department of Urology‬‬ ‫‪,Feinberg School of Medicine, Northwestern University‬‬ ‫‪Chicago, Illinois‬‬ ‫עלייה משמעותית בעמידות של חיידקים לאנטיביוטיקה העלתה‬ ‫משמעותית את הסיכון הכרוך בטיפול אנטיביוטי ופרופילקטי‪ .‬במס"ע‬ ‫היא פעולה שכיחה שהייתה כרוכה בעבר במעט זיהומים‪ .‬באופן‬ ‫מסורתי‪ ,‬אורולוגים הציעו לבצע חוקן ניקוי וליטול פ"ק לפני הפעולה‪,‬‬ ‫אולם בשנים האחרונות חלה עלייה בשיעור הזיהומים המשמעותיים‬ ‫במערכת השתן ובאירועי אורוספסיס‪ .‬התגובה הראשונית הייתה‬ ‫להוסיף עוד אנטיביוטיקה לטיפול האמפירי המונע‪ ,‬אולם לאחרונה‬ ‫טיילור ואח' הציעו כי גישה מכוונת עשוייה להיות יעילה יותר‪ .‬מאמר‬ ‫זה מראה כי באמצעות תרביות חלחולת לפני ביופסיות ערמונית‬

‫‪21‬‬

‫תרביות חלחולת‬

‫חיידק ‪ E.Coli‬עמיד לציפרופלוקסצין בתרביות צואה של מטופלים‬ ‫שנבדקו‪ ,‬עולה כי אפשר לראות בעמידות לציפרופלוקסצין הסבר‬ ‫הכרחי‪ ,‬אך לא מספק‪ ,‬לזיהומים לאחר ביופסיות‪ .‬ייתכן שרמת ריכוז‬ ‫הציפורפלוקסצין בצואה עולה על ה־‪ MIC‬של ‪( E.Coli‬דבר שלא נקבע‬ ‫במחקר זה)‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש אפשרות כי אצל כמה מטופלים יש מעט‬ ‫חיידקי ‪ E.Coli‬עמידים בחלחולת ולכן הם לא הוחדרו באמצעות המחט‬ ‫בעת הביופסיה‪ .‬ולבסוף‪ ,‬לא כל חיידקי ה־ ‪ E.COLI‬דומים‪ ,‬וחלק מהזנים‬ ‫הפתוגניים יותר רכשו עמידות מזנים אחרים דרך התרבות אופקית‬ ‫(‪ )HORIZONAL SPREAD‬אין אנו יודעים אם פתוגן שהוחדר ישירות‬ ‫לרקמת הערמונית זקוק לאותם מאפיינים של האורופתוגן ‪E.COLI‬‬ ‫כדי להפוך לזיהום סימפטומטי‪ ,‬או שהוא זקוק לאלמנטים הגנטיים‬ ‫שקשורים לזיהומים ב־‪ E.COLI‬שאינו ממערכת העיכול‪.‬‬ ‫מידע זה יכול לאפשר לנו לסקור תרביות צואה גם ל־‪ E.Coli‬עמיד‬ ‫לפ"ק ולאורגניזמים מסוכנים אחרים‪ ,‬ולעזור בחידוד התערבות טרום‬ ‫ביופסיות ובשיפורה‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬שינויים בפרוצדורה עצמה יכולים‬ ‫ליצור סכנת זיהום‪ .‬למשל‪ ,‬במקרה אחד משלושת מקרי הספסיס‬ ‫שקרו‪ ,‬שבו נמצא חיידק רגיש לפ"ק בתרבית‪ ,‬זוהתה אצל המטופל‬ ‫שעבר ביופסיות רוויה מהערמונית‬ ‫ביצוע תרביות‬ ‫(‪ 24‬גלילים‪ ,‬כולל מה־‪ .)TZ‬יש שיאמרו‬ ‫חלחולת לפני‬ ‫שהגלילים הנוספים בביופסיה‪ ,‬ו‪/‬‬ ‫ביופסיות של‬ ‫או הווסקולאריות של אזור ה־‪TZ‬‬ ‫הערמונית‬ ‫בערמונית יכולים להיות גורם סיכון‬ ‫הכוללות מדיום‬ ‫לזיהום‪ ,‬כך שגם חקר השינויים‬ ‫סלקטיבי לזיהוי‬ ‫במהלך פעולת הביופסיה עצמה‬ ‫וזיהוי גנוטיפ החיידקים‪ ,‬עשויים זני אנטרובקטריות‬ ‫עמידות‬ ‫לשפר את הפרוגנוזה ולהקטין את‬ ‫לפלואורוקווינולונים‪,‬‬ ‫הסיכון לזיהומים‪.‬‬ ‫מסייע בטיפול‬ ‫תוצאות עבודה זו תומכות‬ ‫אנטיביוטי מונע‬ ‫ביישום אוניברסלי של לקיחת‬ ‫תרביות חלחולת לפני ביצוע במס"ע ממוקד ונמצא יעיל‬ ‫מאוד בהקטנת‬ ‫לצורך הכוונה של טיפול אנטיביוטי‬ ‫שיעור הזיהומים‬ ‫מונע מתאים‪ .‬ממצאים אלו אינם‬ ‫מפחיתים את הצורך במחקר נרחב‬ ‫לאחר‬ ‫בנושא אנטיביוטיקה מונעת‪ ,‬שיסייע‬ ‫ביופסיות‬ ‫במציאת ההתערבות האופטימלית‪ .‬ואולם גם העובדה שזנים עמידים‬ ‫חדשים מתפתחים כל הזמן מעידה על הצורך לאמץ אסטרטגיית‬ ‫טיפול מונע אינדיבידואלי‪ ,‬היות שלא ניתן למצוא משטר אנטיביוטי‬ ‫אחיד שיהיה יעיל לכל המטופלים‪.‬‬ ‫במפגש ה־‪ AUA‬ב־‪ 2011‬דיווחו טיילור ואח' על תוצאות מעבודה‬ ‫דומה לזו שאנו עוסקים בה‪ .‬הם השוו ‪ 43‬גברים שעברו טיפול‬ ‫אנטיביוטי מותאם על פי תרביות חלחולת ל־‪ 170‬גברים שלא‬ ‫קיבלו טיפול כזה‪ .‬שש תרביות מתוך ‪ 43‬הצמיחו חיידק עמיד לפ"ק‪,‬‬ ‫ומטופלים אלו קיבלו טיפול מותאם‪ .‬בקבוצת תרביות החלחולת‬ ‫לא נצפה אף מקרה של זיהום לאחר הביופסיה‪ ,‬בהשוואה לארבעה‬ ‫מתוך ‪ )2.3%( 170‬שחוו זיהום בקבוצת הביקורת (‪ .)p<0.1‬בניתוח‬ ‫עלות־תועלת‪ ,‬עלות יישום אסטרטגיה ממוקדת זו (כולל תרביות‬ ‫ופוטנציאל לאנטיביוטיקה לשריר) הייתה ‪ 23‬דולר למטופל (‪1,323‬‬ ‫דולר ל־‪ 100‬מטופלים) בהשוואה ל־‪ 5,066‬דולר ל־‪ 100‬מטופלים‬ ‫שלא קיבלו טיפול מונע ממוקד (בשל אשפוז)‪ .‬אימוץ שיטת טיפול זו‬ ‫הקטין משמעותית את שכיחות הזיהומים לאחר במס"ע ואת עלויות‬ ‫הטיפול הרפואי‪ .‬בניתוח ראשוני של עלות מול תועלת במחקר זה‬ ‫השוו את עלות שלושת מקרי הזיהום שקרו ב־‪ 130‬ביופסיות טרם‬

‫המחקר‪ ,‬לאפס זיהומים שנצפו ב־‪ 235‬ביופסיות שלאחריו‪ .‬עלות‬ ‫תרביות חלחולת הייתה ‪ 2.10‬דולרים במרכז‪ ,‬בהשוואה לעלות‬ ‫אשפוז בשל ספסיס‪ ,‬בסך ‪ 5,711‬דולר‪ .‬בהתחשב ב־‪ 32‬תרביות‬ ‫שנמצא בהן חיידק עמיד לפ"ק‪ ,‬ההערכה היא לעלות של ‪ 350‬דולר‬ ‫ל־‪ 100‬מטופלים בקבוצה הספציפית בהשוואה לעלות של יותר‬ ‫מ־‪ 15,000‬דולר בקבוצת הבקרה ההיסטורית‪.‬‬ ‫אמנם אין קבוצת ביקורת בעבודה השוואתית זו‪ ,‬אך התוצאות‬ ‫החד משמעיות‪ ,‬גודל קבוצת הדגימה‪ ,‬היעדר הזיהומים בשימוש‬ ‫בשיטה זו והאופטימיזציה הביולוגית של הטיפול המונע בעקבות זיהוי‬ ‫זני חיידק עמידים לפ"ק‪ ,‬מחזקים את ההנחה הגורפת שפעולה זו היא‬ ‫אכן יעילה‪ .‬מחקר זה החל לאחר שבתצפיות נראתה עלייה בשיעורי‬ ‫הזיהום (שלושה מקרים במהלך ארבעה חודשים עוקבים)‪ .‬בהקטנת‬ ‫השינויים הטמפוראליים האלטרנטיביים בשיעור הזיהומים (מחזור‪,‬‬ ‫מטורציה‪ ,‬והטיה הסטורית) ייתכן שהמטופלים נחשפו לאנטיביוטיקה‬ ‫מחוץ לבית החולים‪ .‬אולם היות שכל החולים היו חלק ממערכת‬ ‫בריאות צבאית שבה יש אחידות בתיקים רפואיים אלקטרוניים‪,‬‬ ‫אפשרות זאת אינה סבירה‪ .‬היו מטופלים שקיבלו אנטיביוטיקה זמן‬ ‫מה לפני השנה שלפני המחקר‪ ,‬דבר שעשוי היה להשפיע על נשאות‬ ‫של זני חיידק עמידים לפ"ק‪ .‬חלק מהמטופלים יכול לשאת כמה זנים‬ ‫שונים של חיידקים‪ ,‬דבר שיצדיק התחשבות‪ .‬הכישלון שנצפה אחרי‬ ‫המחקר שלהם מראה שיש הגבלה על משך הזמן בין לקיחת תרבית‬ ‫חלחולת לבין ביצוע הביופסיה‪ ,‬בעיקר אם במהלך זמן זה נעשה‬ ‫שימוש באנטיביוטיקה‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫טיפולי מסוים על אחר (כולל משך הטיפול ‪ -‬מנה בודדת לפני‬ ‫הביופסיה או טיפול לכמה ימים‪ ,‬או סוג האנטיביוטיקה‪ ,‬אף על פי‬ ‫שרוב האורולוגים בוחרים בפ"ק)‪ .‬בעבודה רטרוספקטיבית גדולה‬ ‫שנעשתה לאחרונה לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בשיעור‬ ‫הזיהומים לאחר במס"ע בין חולים שטופלו במנת אנטיביוטיקה בודדת‬ ‫לפני הביופסיה‪ ,‬לבין אלו שטופלו באנטיביוטיקה שלושה ימים סביב‬ ‫הביופסיה וגם עברו חוקן ניקוי‪ .‬סקירת מאגר קוקריין וחיפוש עבודות‬ ‫שבדקו את האפקטיביות של טיפול אנטיביוטי פרופילקטי לפני‬ ‫במס"ע הראתה ירידה משמעותית בזיהומים‪ ,‬אך לא הראתה הבדלים‬ ‫משמעותיים בין סוגי האנטיביוטיקה בהקשר להורדת בקטריאוריה‪,‬‬ ‫בקטרמיה‪ ,‬או דלקות בשתן (‪ .)UTI‬נוסף על כך לא נראה הבדל‬ ‫משמעותי בזיהומים בין מקרים שטופלו במנת אנטיביוטיקה בודדת‬ ‫לאלו שטופלו בכמה מנות או במשך כמה ימים‪ .‬היות שלא נמצא‬ ‫כי טיפול במשך כמה ימים הוא יעיל יותר‪ ,‬יש לרכז את המאמצים‬ ‫במציאת תימוכין לכך שהמשך שימוש במשטר טיפול זה או נטישתו‬ ‫לטובת טיפול חד־פעמי במנה בודדת אכן יובילו לירידה במחיר הכללי‬ ‫של הטיפול‪ ,‬בשיעור תופעות הלוואי ובעמידות לאנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫בעבודה זו שיעור העמידות לפ"ק עמד על ‪ ,14%‬בדומה לדיווחים‬ ‫בעבודות אחרות‪.‬‬ ‫גיל זוהה בעבודה זו כגורם ניבוי משמעותי (שמעיד כנראה על‬ ‫חשיפה קודמת לאנטיביוטיקה ועל אשפוז)‪.‬‬ ‫לאחר תקופת ההערכה נתקלו החוקרים באירוע זיהום לאחר‬ ‫ביופסיה (ספסיס) אצל חולה שטופל בטרימטופרים־סולפמטוקסאזול‬ ‫(בתרביות דם נמצא חיידק עמיד לטיפול זה אך רגיש לפ"ק)‪ .‬לחולה‬ ‫זה בוצעה תרבית חלחולת חודשיים לפני תאריך הביופסיה (שנדחתה‬ ‫מסיבה לא צפויה)‪ .‬תרבית חלחולת‬ ‫בעבודה זו‬ ‫חוזרת לא בוצעה למרות העיכוב‪,‬‬ ‫שיעור העמידות‬ ‫והטיפול נסמך על תוצאות הבדיקה‬ ‫הראשונית (שבה נמצא חיידק עמיד לפלוראוקוונולונים‬ ‫לפ"ק אך רגיש לטרימטופרים־ בתרביות החלחולת‬ ‫עמד על ‪14%‬‬ ‫סולפמטוקסאזול)‪ .‬החולה טופל‬ ‫בתרופה זו במשך שלושה ימים לפני תאריך הביופסיה המקורי וגם לפני‬ ‫הביופסיה שנדחתה‪ ,‬וכך כנראה נוצרה העמידות‪ .‬מציאת חיידק רגיש‬ ‫לפ"ק מרמזת על שינוי במיקרוביום או על בחירה מקרית של דוגמית‬ ‫מתרבית החלחולת שמכילה חיידקים שונים בעלי רגישויות שונות‪.‬‬ ‫כדי לתמוך בממצא זה‪ ,‬מתארים הכותבים במאמר מוסגר לקיחת‬ ‫תרביות מ־‪ 21‬נושאי מחטים לאחר במס"ע (בארבעה מקרים הודגמה‬ ‫פלורה עם חיידקים עמידים לפ"ק)‪ .‬בכל ‪ 21‬התרביות נראתה גדילת‬ ‫חיידקים‪ ,‬אולם רק בשניים מתוך ארבעת המקרים נראה חיידק עמיד‬ ‫לפ"ק ‪ -‬השאר היו חיידקים רגישים לפ"ק‪ .‬מכאן עולה שמומלץ להימנע‬ ‫מעיכוב בין לקיחת תרבית חלחולת לסקירה לבין ביצוע הביופסיה‬ ‫עצמה‪ .‬הכותבים ממליצים לחזור על תרבית חלחולת לאחר חשיפה‬ ‫לגריינים (אשפוז‪ ,‬דלקות שונות וטיפול אנטיביוטי)‪ .‬מקרים אלו מדגימים‬ ‫כי החשיפה המוקדמת לאנטיביוטיקה היא מקור חשוב לפיתוח עמידות‬ ‫בפלורה שבחלחולת‪ .‬לדוגמה‪ ,‬עמידות לציפרופלוקסצין עלתה מ־‪3%‬‬ ‫ל־‪ 12%‬שבוע אחד לאחר טיפול במנה בודדת לפני ביופסיית ערמונית‪,‬‬ ‫ממצא שתומך בהוראות להימנע משימוש אמפירי באנטיביוטיקה‬ ‫מקבוצה דומה לאלה שניתנות כטיפול‪.‬‬ ‫כדי למנוע הפרעה למיקרוביום של המטופל יש להשתמש‬ ‫באנטיביוטיקה באחריות‪ .‬המיקרוביום האנושי מאפשר שיתוף פעולה‬ ‫בין גוף האדם לאורגניזמים נוספים‪ ,‬ובאמצעותו אפשר לנהל את‬ ‫מערכת החיסון וליצור עמידות להתיישבות חיידקים תוך שמירה‬

‫‪20‬‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫על היציבות הגופנית הכללית‪ ,‬ללא הפרעה לשיווי המשקל התקין‬ ‫(אקוויליבריום) של מערכות הגוף‪.‬‬ ‫לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה או לזיהום‪" ,‬מתיישבים"‬ ‫מיקרואורגניזמים פתוגניים במערכת העיכול ומפריעים לתהליכים‬ ‫התקינים במיקרוביום האנושי למשך חודשים (ואף לזמן בלתי מוגבל)‪.‬‬ ‫כאשר מדובר בזני חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה‪ ,‬מצב זה מקדם‬ ‫מספר רב של מחלות עיכול (למשל זיהום כרוני ב־‪,C. Difficile‬‬ ‫תסמונת המעי הרגיז [‪ ,]IBS‬מחלת מעי דלקתית [‪ ]IBD‬ועוד)‪.‬‬ ‫סקירה מדוקדקת של מאגר המידע לא העלתה הוכחות לקשר בין‬ ‫חשיפה מוקדמת לאנטיביוטיקה (פ"ק) בשנה שקדמה לביופסיה לבין‬ ‫נשאות של פלורה רקטלית עמידה לאנטיביוטיקה‪ ,‬אולם נמצא שרבים‬ ‫מהנבדקים נחשפו לאנטיביוטיקה גם לפני השנה שנקבעה כקריטריון‬ ‫זמן במחקר הנוכחי‪ .‬מחקרים עתידיים יוכלו לשפוך אור ולהוסיף מידע‬ ‫על סיכון שקשור להימצאות פלורה עמידה לפ"ק בחלחולת‪.‬‬ ‫שימוש בחוקני ניקוי למעיים יכול להוריד את עומס החיידקים‬ ‫בחלחולת בלי להפריע למיקרוביום הפנימי‪ ,‬וכך להקטין בצורה‬ ‫בטוחה את שיעור הזיהומים בלי להגביר את העמידות‪ .‬יש מעט מידע‬ ‫מבוסס ראיות (‪ )evidence based data‬בנושא ולפיכך לא אומצה עמדה‬ ‫המקובלת על הכלל בנושא זה‪ .‬איגוד האורולוגים האמריקני (‪ )AUA‬לא‬ ‫הציע קווים מנחים רשמיים‪ ,‬והוא מאפשר שיקול דעת של כל רופא‪.‬‬ ‫במאמר אחד דווח על ירידה כוללת בזיהומים מ־‪ 2.2%‬ל־‪1.1%‬‬ ‫במאמר אחר על ירידה מ־‪ 28%‬ל־‪ ,4%‬ובמאמר נוסף על ירידה‬ ‫מ־‪ 9%‬ל־‪ .1.3%‬בסקירת מאגר קוקריין נמצא כי הטיפול האנטיביוטי‬ ‫עדיף על פני שימוש בחוקן ניקוי בכל הקשור למניעת זיהומי שתן‪.‬‬ ‫חיטוי החלחולת יכול לסייע בהורדת שיעור הזיהומים לאחר ביופסיות‬ ‫ערמונית‪ .‬מחטאים מקומיים (טופיקליים) כוללים כלורהקסידין‬ ‫ופובידון־יוד (פולידין)‪ .‬פובידון־יוד מוריד באופן משמעותי את הפלורה‬ ‫החיידקית (‪ ,99.9%‬הרבה יותר מכלורהקסידין או מאלכוהול) כאשר‬ ‫משתמשים בו לפני ניתוחי מעיים או במס"ע‪ ,‬וכך קטן שיעור הזיהומים‪.‬‬ ‫חוקני פולידין מורידים אחוזי בקטרמיה מ־‪ 69%‬ל־‪ 19%‬ומ־‪76%‬‬ ‫ל־‪ ,17%‬ויעילים יותר מטיפול אנטיביוטי מונע‪ .‬שימוש בחוקן על בסיס‬ ‫זרחה (פוספאט) ובנרות פולידין הורידו את שיעור הזיהומים לאחר‬ ‫ביופסיות ערמונית מ־‪ 3%‬ל־‪ .0%‬העובדה כי חלה עלייה בצמיחתם של‬ ‫זני חיידקים עמידים לאנטיביוטיקות רבות‪ ,‬עשויה להפוך את השימוש‬ ‫בחוקני־ניקוי עם או בלי פולידין לאופציה אלטרנטיבית לטיפול מונע או‬ ‫לפחות לטיפול משלים‪.‬‬ ‫שיעור גבוה של דלקות ערמונית שנצפה בביופסיות חייב המשך‬ ‫ניתוח סטטיסטי רב־משתנים מעמיק‪ ,‬וניתוח זה הוביל לזיהוי‬ ‫ביופסיות ערמונית קודמות כגורם סיכון משמעותי (זיקה חיובית)‪,‬‬ ‫כמו גם פלורה רקטלית עמידה לפ"ק וחשיפה קודמת לאנטיביוטיקה‬ ‫מסוג זה (שניהם בזיקה שלילית)‪ .‬ההנחה היא שביופסיות ערמונית‬ ‫קודמות גרמו לנזק לרקמה‪ ,‬וזה הוביל ליצירה מוגברת של דלקת‬ ‫מקומית או עורר מוקד דלקתי כרוני שלא זוהה עד כה‪.‬‬ ‫העובדה שלא נמצאה משמעות סטטיסטית לרמת ‪ PSA‬או‬ ‫לגיל הייתה מפתיעה‪ ,‬אך ייתכן שלא ניתן היה להפרידם מהקשר‬ ‫לחשיפה לאנטיביוטיקה שנעשה בה שימוש יתר כטיפול אמפירי‬ ‫לפני ביופסיות ערמונית‪.‬‬ ‫קיימים כמה תחומי מחקר פוריים לבדיקת השינויים הדלקתיים‬ ‫ברקמת הערמונית בשל עליית ‪ PSA‬נסתרת (‪ )OCCULT‬לפני טיפול‬ ‫אנטיביוטי ואחריו‪ .‬במחקרים אלו נעשה שימוש ברקמת גידול לזיהוי‬ ‫מזהמים מיקרוביולוגיים נסתרים בערמונית התורמים לעליית ‪.PSA‬‬ ‫משיעור הזיהומים הנמוך בעקבות במס"ע בהשוואה לשכיחות‬

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫חומרים ושיטות‬ ‫בין מאי ‪ 2010‬למרץ ‪ ,2011‬נלקחה מכל המטופלים שאמורים היו‬ ‫לעבור במס"ע תרבית חלחולת כחלק מהפעילות הרגילה במרפאה‪.‬‬ ‫נאספו נתונים דמוגרפיים על המטופלים‪ ,‬היסטוריה קודמת של‬ ‫ביופסיות ערמונית במהלך השנה האחרונה ובכלל‪ ,‬והיסטוריה של‬ ‫שימוש קודם באנטיביוטיקה בשנה האחרונה (בעיקר פ"ק או צ"ס)‪.‬‬ ‫נלקחו ‪ 235‬תרביות חלחולת שנזרעו על מצע אגר מק'קונקי‬ ‫רגיל ומק'קונקי עם ‪ 10‬מיקרוגרם למ"ל ציפרופלוקסצין‪ ,‬והושרו‬ ‫ללילה באינקובטור בחום של ‪ 37‬מעלות צלזיוס‪ .‬צמיחה בצלחות אלו‬ ‫הדגימה חיידקים עמידים לפ"ק‪ .‬רגישות נוספת של החיידקים נבדקה‬ ‫בעזרת מערכת "ויטק־‪."2‬‬ ‫על סמך התוצאות של הרגישויות פותח פרוטוקול טיפול‬ ‫אנטיביוטי לפני במס"ע‪ .‬כשבוע לאחר הביופסיות נבדקו המטופלים‪,‬‬ ‫והחוקרים חיפשו עדות לזיהום ‪ -‬כולל קביעת תור למרפאה בשל‬ ‫זיהום או קבלת מרשם חדש לאנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫הימצאות או היעדר חיידקים עמידים לפ"ק בפלורה בחלחולת‬ ‫לפני במס"ע נותחו סטטיסטית‪ ,‬כולל השוואה למשתנים לא תלויים‬ ‫כמו גיל‪ ,‬רמת ‪ ,PSA‬חשיפה לאנטיביוטיקה‪ ,‬חשיפה לפ"ק או לצ"ס‪,‬‬ ‫מוצא אתני והיסטוריה של ביופסיות ערמונית קודמות‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫מאז שהפכה בדיקת תרבית החלחולת לחלק מההליך לפני ביצוע‬ ‫במס"ע‪ ,‬לא זוהה אף מקרה של זיהום בתר־ביופסיה‪.‬‬ ‫כל המטופלים קיבלו טיפול אנטיביוטי מונע לפני במס"ע (‪79%‬‬ ‫מתוכם טופלו בציפרופלוקסצין למשך שלושה ימים סביב הפעולה‪,‬‬ ‫כפי שתואר לעיל)‪ .‬אצל ‪ 32‬מטופלים (‪ )95% CI 15-29 ;14%‬בודד‬ ‫חיידק עמיד לפ"ק (‪ MIC<4‬בתרבית חלחולת)‪ 3( .‬חיידקים‪ESBL ,‬‬ ‫‪ ,1.3%‬רובם אנטרובקטריה ‪ ,)E.Coli.‬סה"כ אצל כ־‪ 12%‬מהמטופלים‬ ‫שעברו בעבר במס"ע זוהתה עמידות לפ"ק‪ .‬ב־‪ 32%‬מהביופסיות‬ ‫זוהתה מחלה סרטנית וב־‪ 56%‬זוהתה דלקת כרונית‪.‬‬ ‫בניתוח רב־משתנים‪ ,‬היסטוריה של ביופסיית ערמונית קודמת‬ ‫במהלך השנה האחרונה )‪(OR 3.76, 95% CI 1.3-9-90.66, P=.013‬‬ ‫וחשיפה קודמת לאנטיביוטיקה‬ ‫מאז שבדיקת‬ ‫)‪(OR 0.51, 95% CI 0.2-9-9.88, P=.016‬‬ ‫חלחולת‬ ‫תרבית‬ ‫ניבאה באופן משמעותי דלקת בערמונית‪.‬‬ ‫הפכה לחלק‬ ‫היחס בין חשיפה קודמת לאנטיביוטיקה‬ ‫לפני‬ ‫מההליך‬ ‫לבין חשיפה קודמת לפ"ק וצ"ס היה ‪0.52‬‬ ‫ביופסיה‪,‬‬ ‫ביצוע‬ ‫ו־‪ 0.37‬בהתאמה‪ .‬היחס בין ביופסיות‬ ‫אף‬ ‫זוהה‬ ‫לא‬ ‫ערמונית קודמות לביופסיות ערמונית‬ ‫מקרה של זיהום‬ ‫בשנה האחרונה היה ‪ .0.51‬בניתוח רב־‬ ‫בתר־ביופסיה‬ ‫משתנים שנערך למשתנה התלוי של‬ ‫תרבית חלחולת עמידה לפ"ק זוהה רק הגיל כגורם ניבוי משמעותי‬ ‫במודל‪.‬‬ ‫עבודה זו לא הצליחה להראות קשר משמעותי בין קבלה קודמת‬ ‫של פ"ק‪ ,‬צ"ס או כל סוג אנטיביוטיקה במהלך השנה האחרונה‬ ‫(‪ P=.45, P=.79, P=.39‬בהתאמה) לבין סיכון "לארח" אנטרובקטריות‬ ‫עמידות לפ"ק‪ .‬כך גם לגבי היסטוריה קודמת של ביופסיות ערמונית‬ ‫(ככלל או בשנה האחרונה ‪ P=.83‬ו־‪ . P=.48‬הבדלים לא משמעותיים‬ ‫זוהו בין פלורה עמידה לפ"ק לבין מוצא אתני‪.‬‬

‫הערות‬ ‫אין קווים מנחים סטנדרטיים לטיפול אנטיביוטי לפני ביופסיות‬ ‫ערמונית (לרבות ניקוי מעיים למשל בחוקן ו‪/‬או חיטוי החלחולת)‪.‬‬ ‫הכול מסכימים כי מומלץ להשתמש באנטיביוטיקה למניעה‪ ,‬אך אין‬ ‫המלצה ספציפית או מידע תומך המצביע על עדיפות של משטר‬

‫‪19‬‬

‫תרביות חלחולת‬

‫התרביות שנלקחו ממטופלים שאובחנו כסובלים מדלקת בערמונית‬ ‫לאחר במס"ע נמצא ‪ E.Coli‬עמיד לפ"ק‪ ,‬וביותר מ־‪ 90%‬מהתרביות‬ ‫שנלקחו ממטופלים שסבלו מדלקת שתן לאחר במס"ע בודד חיידק‬ ‫‪ E.Coli‬עמיד לקווינולונים‪.‬‬ ‫העובדה כי קיימים מעט מאוד סוגי אנטיביוטיקה חדשים (בעיקר‬ ‫נגד חיידקי גרם שליליים) בני שימוש כעת או בעתיד הקרוב‪ ,‬מכתיבה‬ ‫את הצורך לפקח על השימוש בתרופות אלו ולפתח שיטות לא־‬ ‫אנטיביוטיות לטיפול ולשיפור הגישה המניעתית‪ ,‬כדי לצמצם את‬ ‫העלייה המהירה בעמידות החיידקים‪.‬‬ ‫פיקוח אנטיביוטי כולל הקפדה דקדקנית והגבלה של שימוש‬ ‫היתר בפ"ק וצ"ס (כדי למנוע פיתוח של זנים עמידים) וכן הקלת‬ ‫השימוש בקרבפנם‪.‬‬ ‫מבחינת מהלך הביופסיה‪ ,‬האפשרויות לשינוי התהליכים כוללות‬ ‫ניקוי מעיים וחיטוי החלחולת‪.‬‬ ‫בכ־‪ 10.6%‬מתרביות החלחולת שנלקחו בעזרת מקלון (‪)Swab‬‬ ‫לפני במס"ע מכ־‪ 500‬מטופלים בבריטניה‪ ,‬התגלו חיידקי ‪E.Coli‬‬ ‫עמידים לציפרופלוקסצין‪ ,‬ואלו אף היו המחוללים במרבית הזיהומים‬ ‫לאחר מכן‪.‬‬ ‫בעבודה דומה בארה"ב בודדו כ־‪ 22%‬חיידקי קולי עמידים לפ"ק‬ ‫(‪ 15%‬בודדו בקרב מטופלים שעברו ביופסיה ראשונה ושיעור‬ ‫החיידקים הגיע ל־‪ 24%‬אצל מטופלים שעברו בעבר במס"ע)‪ .‬לכן‬ ‫מאמץ מרוכז להתאמה של הטיפול האנטיביוטי המונע לפלורה‬ ‫בחלחולת של המטופל הוא מהלך ראוי‪.‬‬ ‫הכותבים הבחינו כי שלושה חולים פיתחו ספסיס שהצריך אשפוז‬ ‫במהלך ארבעה חודשים (מתוך ‪ 103‬במס"ע שנערכו במרכז שבו הם‬ ‫עובדים) ואצל כ־‪ 2/3‬בודדו זני חיידק עמיד לפ"ק‪ .‬הם הציעו לפתח‬ ‫פרוטוקול סקירה מוקדמת לצואה של מטופלים שאמורים לעבור‬ ‫ביופסיות ערמונית‪ ,‬לצורך זיהוי חיידקים עמידים לפ"ק בפלורה‬ ‫בחלחולת‪ .‬זיהוי כזה יכול להוביל לשימוש מושכל באנטיביוטיקה‬ ‫מונעת וכך להפחית את קצב הזיהומים לאחר הפעולה ואת שימוש‬ ‫היתר באנטיביוטיקה רחבת טווח‪.‬‬

‫מטופלים שאצלם בודד חיידק רגיש לפ"ק קיבלו טיפול פומי‬ ‫בציפרופלוקסצין ‪ 500‬מ"ג פעמיים ביום למשך שלושה ימים סביב‬ ‫הביופסיה (יום לפני הביופסיה‪ ,‬יום הביופסיה‪ ,‬ויום למחרת)‪ .‬זריקת‬ ‫צפטריאקסון או גנטמיצין לפני הפעולה או טיפול פומי בטרימטופרים־‬ ‫סולפאמטוקסזול (באותו נוהל כמו ציפרופלוקסצין) היו חלופות לטיפול‬ ‫עבור מטופלים שנמצאה אצלם רגישות או אלרגיה לפ"ק או עבור‬ ‫מטופלים שבודד אצלם חיידק עמיד לפ"ק‪ .‬מרופנם הומלץ למטופלים‬ ‫שנמצא אצלם חיידק מייצר ‪ .ESBL‬בדיקות שתן בוצעו לפני הביופסיה‪,‬‬ ‫ואם היו חיוביות נדחתה הפעולה ונערך מעקב תרביות שתן חוזר‪.‬‬ ‫לא נראו זיהומים בעקבות הביופסיות בקבוצה זו‪ .‬לצורך השוואת‬ ‫שיעור היארעות הזיהומים לאלו שקרו שישה חודשים קודם לעבודה‬ ‫זו‪ ,‬נבדקו קודים של פנייה לבדיקה אורולוגית בשל זיהום בעקבות‬ ‫ביופסיות ערמונית כגון דלקת בשתן‪ ,‬פיילונפריטיס‪ ,‬דלקת ערמונית‪,‬‬ ‫בקטרמיה‪ ,‬ספסיס וחום‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫תרביות חלחולת לפני ביופסיות מונחות סונר‬ ‫מהערמונית מקטינות את שיעור הזיהומים‬ ‫‪guided Prostate Biopsy‬־‪Rectal Cultures Before Transrectal Ultrasound‬‬ ‫‪prostatic Biopsy Infection Rates‬־‪Reduce Post‬‬ ‫‪Christopher A. Duplessis, Mary Bavaro, Mark P. Simons, Charles Marguet,‬‬ ‫‪Michael Santomauro, Brian Auge, Daniel A. Collard, Joshua Fierer, and James Lesperance‬‬ ‫‪Urology. 2012 Mar;79(3):55–9–93‬‬

‫ד"ר שירה חתומי‬ ‫מנהלת המרפאה האורולוגית במרכז רפואי "מעייני הישועה"‬

‫הקדמה‬ ‫ביופסיות מונחות סונר מהערמונית הן חלק הארי באבחנה של סרטן‬ ‫הערמונית‪ .‬זיהומים בתר־ביופסיות הם סיבוך ידוע‪ ,‬אשר עלול להוביל‬ ‫לעתים לסיכון משמעותי למטופל‪.‬‬ ‫החוקרים (מהיחידה למחלות זיהומיות במחלקה האורולוגית של‬ ‫בית החולים הימי בסן־דייגו‪ ,‬קליפורניה) ניסו לבחון את השערתם‬ ‫כי סקירת תרביות חלחולת וזיהוי החיידקים לפני ביצוע הביופסיות‬ ‫בערמונית ימקדו את הטיפול לפני הפעולה וכך יובילו לירידה בשכיחות‬ ‫השימוש‬ ‫ולהפחתת‬ ‫הזיהומים‬ ‫למרות השימוש‬ ‫המיותר באנטיביוטיקה רחבת טווח‪ .‬בפלואורוקווינולונים‬ ‫מטרת התרביות הייתה בעיקר לזהות‬ ‫לפני ביופסיות‬ ‫זני חיידק עמידים לפלואורוקווינולונים‬ ‫ערמונית דרך‬ ‫שעשויים לגרום לזיהום משמעותי ואף‬ ‫החלחולת עלו‬ ‫מסכן חיים‪.‬‬ ‫שיעורי הזיהומים‬ ‫בעבודתם הם השתמשו במצע‬ ‫בכ־‪ ,11%‬לרבות‬ ‫לגידול חיידקים שנלקחו בתרבית‬ ‫עלייה בשיעור‬ ‫לשם זיהוי סוג החיידקים ויצירת‬ ‫הופעת ספסיס‬ ‫פרוטוקול טיפול שימנע זיהומים‪.‬‬ ‫ב־‪2.2%‬‬ ‫סונר‬ ‫מונחית‬ ‫ביופסיה‬ ‫מהערמונית (במס"ע) היא אחת הפעולות האמבולטוריות‬ ‫האורולוגיות השכיחות ביותר‪ .‬כ־‪ 800,000‬ביופסיות מבוצעות מדי‬ ‫שנה בארה"ב‪.‬‬ ‫הסיכונים הכרוכים בפעולה זו הם דימום בשתן (המטוריה)‪ ,‬דימום‬ ‫בזרע (המטוספרמיה) וזיהומים כמו דלקת בדרכי השתן‪ ,‬דלקת‬ ‫בערמונית‪ ,‬דלקת באשך וביותרת האשך ואפילו בקטרמיה ואלח־דם‬ ‫(ספסיס)‪.‬‬ ‫במקרים שבהם לא ניתן טיפול מנע אנטיביוטי (פרופילאקסיס)‬ ‫דווח על בקטריאוריה ועל בקטרמיה בכ־‪ 75%–16%‬ו־‪53%–36%‬‬

‫‪18‬‬

‫מהמקרים‪ ,‬בהתאמה‪ ,‬לאחר ביופסיות מונחות סונר מהערמונית‪.‬‬ ‫תרביות דם שנלקחו ממטופלים כחמש דקות לאחר ביופסיות‬ ‫ערמונית (ללא שימוש באנטיביוטיקה מניעתית) היו חיוביות לחיידק‬ ‫בכ־‪ 75%‬מהמקרים ותוצאה זו מאששת את ההנחה שמחט‬ ‫הביופסיה מחדירה את החיידק לדם בעת המעבר דרך החלחולת‪.‬‬ ‫אין די מידע השוואתי על שימוש באנטיביוטיקה מניעתית ואין‬ ‫קווים מנחים אוניברסליים‪ ,‬אך רוב האורולוגים (‪ )99%‬משתמשים‬ ‫בפלואורוקווינולונים (פ"ק)‪ .‬למרות השימוש באנטיביוטיקה עלו שיעורי‬ ‫הזיהומים בכ־‪ ,11%‬לרבות עלייה בשיעור הופעת ספסיס (‪.)2.2%‬‬ ‫החיידק השכיח ביותר שמבודד לאחר ביופסיות ערמונית הוא ‪E.Coli‬‬ ‫והוא מתגלה לרוב כשלושה ימים לאחר הפעולה‪ .‬למרבה הצער חלה‬ ‫עלייה בהופעת זנים עמידים לפ"ק‪ ,‬לרבות חיידקים מייצרי ספקטרום‬ ‫נרחב בטא לקטם (‪)Extended Spectrum Beta Lactam - ESBL‬‬ ‫בכ־‪ 43%‬מהזנים שבודדו‪ ,‬ויש להתייחס לכך ולהשתמש באנטיביוטיקה‬ ‫באופן מושכל‪.‬‬ ‫גורמי הסיכון לזיהום בחיידקי ‪ ESBL‬הם חשיפה קודמת‬ ‫לאנטיביוטיקה (נמצא קשר בעיקר לפ"ק ולצפלוספורינים [צ"ס])‪,‬‬ ‫דלקות שתן קודמות‪ ,‬קטטר קבוע וביופסיות ערמונית קודמות‪ .‬דרגת‬ ‫העמידות של פ"ק ל־‪ E.Coli‬האמירה מ־‪ 1%‬ב־‪ 1994‬ל־‪ 25%‬ב־‪2006‬‬ ‫בעבודות שונות דווח כי רגישות ‪ E.Coli‬לפ"ק עומדת על ‪89%-88%‬‬ ‫בכ־‪ 20‬מדינות באירופה וכי חלה עלייה של פי ‪ 4.4‬בעמידות החיידק‬ ‫לפ"ק בשנים האחרונות‪ .‬יש הצופים שתגיע לכ־‪ 45%‬עד שנת ‪.2013‬‬ ‫בעבודה מרובת משתתפים נראתה עלייה של פי ארבעה‬ ‫בקצב האשפוז בשל זיהום לאחר במס"ע משנת ‪ 1996‬עד ‪.2005‬‬ ‫מבין ‪ 1,446‬מטופלים שעברו במס"ע בשנים ‪ 2010-2001‬במכון‬ ‫יחיד בארה"ב‪ ,‬אצל ‪ )2.77%( 40‬התפתח זיהום‪ ,‬למרות השימוש‬ ‫באנטיביוטיקה מניעתית עם ציפרופלוקסצין‪ .‬תשעה מהם לקו‬ ‫בספסיס‪ 11 .‬מתוך ‪ 20‬החיידקים שבודדו היו עמידים לפ"ק וכך גם‬ ‫‪ 4‬מתוך ‪ 7‬חיידקים שבודדו אצל החולים שלקו בספסיס‪ .‬בכל ‪57‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫דיון‬ ‫סדרה זו מסכמת מעקב ארוך טווח אחר חולים שעברו בירור בשל‬ ‫מקרוהמטוריה‪ .‬רק שלוש שנים ותשעה חודשים לאחר הבירור‬ ‫הראשוני נמצאה פתלוגיה בבירור נוסף של הישנות ההמטוריה‪.‬‬ ‫לאחר חציון מעקב של ‪ 6.6+2.5‬שנים (טווח ‪ )11.6-1.5‬הסיכוי‬ ‫למצוא שאת במערכת השתן של חולים שנראתה אצלם הישנות‬ ‫של ההמטוריה היה ‪ .17.4%‬אם שאת הערמונית‪ ,‬בגלל אופי הבירור‬ ‫השונה‪ ,‬הוצאה מהחישוב‪ ,‬הסיכוי ירד ל־‪.11.6%‬‬ ‫בפרסומים על חולים הסובלים מהמטוריה דווח כי ‪ 64.4%‬לא‬ ‫אובחנו לאחר הבירור הראשון ו־‪ 48.8%‬לא אובחנו גם לאחר בירור‬

‫מסקנות‬ ‫אצל כמעט ‪ 50%‬מהחולים במקרוהמטוריה נמצאה פתלוגיה‪ .‬לכן‬ ‫כל חולה הסובל ממקרוהמטוריה חייב לעבור בירור מלא‪ .‬חולים‬ ‫שלא נמצאה אצלם פתלוגיה יכולים להיות משוחררים ממעקב‪ .‬רק‬ ‫אצל אחוז נמוך מהחולים שנראתה אצלם התמשכות של ההמטוריה‬ ‫תימצא פתלוגיה בבירור נוסף‪ ,‬אבל אצל ‪ 11.6%‬מהחולים שסובלים‬ ‫מהישנות ההמטוריה תימצא פתלוגיה שאתית בבירור חוזר‪.‬‬

‫‪17‬‬

‫בירור המטוריה‬

‫כליה‪ ,‬אצל ‪ 10‬שאת הערמונית ואצל ‪ 8‬גידולי מערכת מאספת‬ ‫עליונה‪ .‬יתר החולים סבלו מפתלוגיות שפירות ‪ 242 -‬נבדקים‬ ‫(‪ )13.4%‬סבלו מדמם מערמונית מוגדלת‪ )2%( 36 ,‬מדלקות‪,‬‬ ‫‪ )5.5%( 99‬מאבנים במערכת השתן העליונה ו־‪ )2%( 36‬מאבני‬ ‫שלפוחית‪ .‬מעשנים סבלו משאת שלפוחית השתן בשלב מחלה גרוע‬ ‫יותר והתמיינות גרועה יותר מאשר לא מעשנים (‪.)p<0.05‬‬ ‫אצל ‪ 32‬נבדקים שסבלו מהמטוריה מתמשכת לא נמצאה‬ ‫פתלוגיה‪ .‬במהלך המעקב לא אובחנה שאת אצל אף אחד מהם‪69 .‬‬ ‫נבדקים סבלו מהמטוריה חוזרת במשך ‪ 11.5‬שנות המעקב‪ .‬אצל ‪35‬‬ ‫מהם‪ ,‬לאחר בירור חוזר‪ ,‬נמצאה פתלוגיה אורולוגית משמעותית‪,‬‬ ‫אצל ‪ )17.4%( 12‬הייתה זו שאת מערכת השתן‪ .‬הפתלוגיה אצל‬ ‫חולים אלה נמצאה רק לאחר שלוש שנים ותשעה חודשים‪ .‬אצל‬ ‫‪ 34‬נבדקים (‪ )49.3%‬לא נמצאה פתלוגיה במהלך כל שנות המעקב‬ ‫למרות הישנות ההמטוריה ועריכת בירור חוזר‪.‬‬

‫נוסף שנערך לאחר הישנות ההמטוריה‪ .‬בעבודה נוספת לא נקבעה‬ ‫אבחנה אצל ‪ 53.5%‬מהנבדקים‪ .‬ועדיין נותרה בעינה השאלה ‪ -‬האם‬ ‫אפשר לשחרר ממעקב חולים שלא נקבעה להם אבחנה?‬ ‫לעבודה המוצגת כאן יש כמה‬ ‫חולה שעבר בירור‬ ‫מגבלות‪ .‬חולים שלא נראתה אצלם‬ ‫עקב המטוריה‬ ‫הישנות של ההמטוריה לא עברו‬ ‫מקרוסקופית‬ ‫בירור נוסף‪ ,‬ולכן ייתכן ששאתות‬ ‫אצלו‬ ‫ולא נמצאה‬ ‫מסוימות לא התגלו‪ .‬יחד עם זאת‪,‬‬ ‫פתלוגיה‪ ,‬יכול להיות בסקירת מאגרי מידע על חולים‬ ‫משוחרר ממעקב‪,‬‬ ‫אלה לא נמצאה עדות לאבחנה של‬ ‫ההמטוריה‬ ‫אך אם‬ ‫שאת אורולוגית במהלך המעקב עד‬ ‫לבצע‬ ‫יש‬ ‫נשנית‬ ‫‪.2010‬‬ ‫בירור חוזר‪ ,‬בלי קשר‬ ‫לדעת המחברים‪ ,‬חולה שעבר‬ ‫מהבירור‬ ‫לזמן שחלף‬ ‫בירור עקב המטוריה מקרוסקופית‬ ‫הקודם‬ ‫ולא נמצאה אצלו פתלוגיה‪ ,‬יכול‬ ‫להיות משוחרר ממעקב‪ ,‬אך אם ההמטוריה נשנית יש לבצע בירור‬ ‫חוזר‪ ,‬בלי קשר לזמן שחלף מהבירור הקודם‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫במחצית ממקרי ההמטוריה הנראית לעין‬ ‫ובמחצית ממקרי הישנות ההמטוריה נמצאה‬ ‫פתלוגיה‪ :‬מחקר פרוספקטיבי ארוך טווח‬ ‫בקבוצת מטופלים גדולה‬

‫‪Half of Visible and Half of Recurrent Visible Hematuria Cases Have Underlying Pathology:‬‬ ‫‪Term Follow up.‬־‪Prospective Large Cohort Study With Long‬‬

‫‪Said Fadel Mishriki,* Ross Vint and Bhaskar K. Somani.‬‬ ‫‪The Urology Department, Aberdeen Royal Infirmary, Grampian NHS Trust, Aberdeen, Scotland, United Kingdom. J Urol 187,‬‬ ‫‪156–9–9565, 2012.‬‬

‫פרופ' אלכסנדר גרינשטיין‬ ‫המחלקה האורולוגית‪ ,‬המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי‬

‫בירור המטוריה הוא אחד הנושאים השכיחים באורולוגיה‪ .‬הבירור‬ ‫כולל ציסטוסקופיה ודימות של דרכי השתן העליונות‪ .‬למרות בירור‬ ‫מקיף לא תמיד מאותר ומאובחן מקור הדמם‪ ,‬ונותרת השאלה אם‬ ‫יש לעקוב אחרי החולים ומתי יש לבצע בירור מלא חוזר‪.‬‬ ‫החוקרים מאנגליה שמפרסמים ב־‪ J Urol‬את ממצאיהם מסכמים‬ ‫כי אצל קרוב ל־‪ 50%‬מהנבדקים שסבלו מהמטוריה נראית לעין‬ ‫נקבעה אבחנה של סיבת הדמם‪.‬‬

‫מבוא‬ ‫שכיחות שאתות מערכת השתן בקרב נבדקים אשר התלוננו על‬ ‫המטוריה מקרוסקופית עומדת על ‪ .24.2%-18.9%‬השאתות השכיחות‬ ‫הן של הכליות ושל שלפוחית השתן‪.‬‬ ‫כמו שכיחות שאתות‬ ‫כן ב־‪ 21.4%‬מהמקרים אפשר‬ ‫לאבחן מערכת השתן‬ ‫ממצאים שפירים הגורמים להמטוריה‪.‬‬ ‫פחות מ־‪ 6%‬משאתות מערכת השתן מלוות בקרב נבדקים‬ ‫אשר התלוננו‬ ‫במיקרוהמטוריה‪ .‬בירור מקרוהמטוריה‬ ‫על המטוריה‬ ‫כולל בדיקות דימות כגון על קול‪ ,‬אורוגרפיה‬ ‫מקרוסקופית‬ ‫או ‪ ,CT‬ציסטוסקופיה ובדיקות ציטולוגיה‪.‬‬ ‫עומדת על‬ ‫אצל חלק ניכר מהחולים לא נמצא הגורם‬ ‫להמטוריה‪ .‬לא ברור כיצד לנהוג באותם ‪24.2%-18.9%‬‬ ‫חולים המדווחים על התמשכות ההמטוריה המקרוסקופית או על‬ ‫הישנות התופעה לאחר סיום הבירור ‪ -‬מתי ניתן לשחרר ממעקב‬ ‫חולים ללא הישנות ההמטוריה? כמה מטופלים סובלים מהישנות‬ ‫ומהופעת שאתות לאחר הבירור האורולוגי הראשוני?‬ ‫המחברים הגדירו את שכיחות הממצאים הפתולוגיים (שאתיים‬

‫‪16‬‬

‫ושפירים) בקרב חולים הסובלים מהמטוריה מקרוסקופית חדשה‬ ‫ובקרב חולים הסובלים מהמטוריה מתמשכת או נשנית‪.‬‬

‫שיטות וחומרים‬ ‫בסקירה נכללו כל הנבדקים החדשים שנבדקו במרפאת ההמטוריה‬ ‫בשנים ‪ .2007-1999‬חולים שנמצא אצלם זיהום בדרכי השתן‬ ‫לא הופנו לבירור‪ .‬הבירור כלל דימות של מערכת השתן ‪ -‬בדיקות‬ ‫על קול ‪ IVP‬ו־‪ .)CTU( CT-Urography‬נוסף לכך עברו הנבדקים‬ ‫ציסטוסקופיה גמישה וציטולוגיה של השתן‪ .‬חולים שההמטוריה‬ ‫שלהם נמשכה לאחר הבירור נותרו במעקב‪ ,‬חלקם טופלו במעכבי‬ ‫‪ 5-reductase‬וחלקם הופנו לבירור נפרולוגי‪ .‬במרוצת שנות המעקב‬ ‫החליף ה־‪ CTU‬את ה־‪ IVP‬לחולים בסיכון גבוה כמו מעשנים‪ ,‬לחולים‬ ‫שיש להם היסטוריה משפחתית של שאת השלפוחית המבוגרים‬ ‫מגיל ‪ 50‬שנה‪ ,‬ולחולים שעברו קרינה לאגן‪ .‬הנבדקים עברו את‬ ‫הבירור ללא קשר לטיפול אנטיקואגולנטי שקיבלו אם היו מאוזנים‪,‬‬ ‫או לחומרת ההמטוריה‪ .‬נבדקים שסבלו מהמטוריה חוזרת לאחר‬ ‫שחלפה שנה מהבירור הקודם עברו בירור נוסף‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫בסקירה נכללו ‪ 1,804‬נבדקים‪ .‬נכללו יותר גברים מנשים (יחס של‬ ‫‪ .)4.8:1‬הגיל הממוצע של המשתתפים היה ‪ .67‬חציון זמן המעקב‬ ‫היה ‪ 6.6‬שנים (טווח ‪ .)11.6-1.5‬אצל ‪ 965‬נבדקים (‪ )53.3%‬לא‬ ‫נמצאה פתלוגיה‪ .‬שאת נמצאה אצל ‪ 386‬נבדקים (‪ - )21.4%‬אצל‬ ‫רובם (‪ )329‬נמצאה שאת שלפוחית השתן‪ ,‬אצל ‪ 39‬נמצאו גידולי‬

‫ | אורולוגיה‬update‫הרפואה‬

2012 ‫ספטמבר‬

‫כלול‬ ‫בסל‬ ‫הבריאות‬

Abbreviated Prescribing Information: Presentation: Vesicare® (Solifenacin Succinate) 5 mg & 10 mg film-coated tablets. Indication: treatment of overactive bladder with symptoms of urgency with or without urge incontinence, frequency of micturition and nocturia.

Dosage: One tablet 5 mg once daily, to be swallowed whole with fluid. If the 5 mg dose is welltolerated, the dose may be increased to 10 mg once daily. Contra-indications: Hypersensitivity to Solifenacin or any other ingredient of Vesicare®, urinary or gastric retention, uncontrolled open-angle glaucoma and severe liver or kidney impairment. Not recommended for children or pregnant or breast-feeding women. Precautions: Prescribe 5 mg once daily only if the patient is concomitantly administering strong CYP3A4 inhibitors, like ketoconazole. Possible adverse events: As an anti-muscarinic, dry mouth, constipation, nausea and/or blurring of vision may occur.

.‫ | למידע מפורט יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר ע”י משרד הבריאות‬www.cts.co.il | www.facebook.com /cts.pharma | 09-7626232 :‫ הוד השרון טל‬,4 ‫ החרש‬,‫ כצט בע"מ‬:‫יבואן‬

15

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫סרטן שלפוחית לא חודרני לשריר‬

‫של חולים בעלי מאפיינים שונים של סיכון גבוה (לדוגמה פרופורציות‬ ‫שונות של חולים הסובלים מגידולים גדולים או הימצאות ‪ CIS‬מקביל)‬ ‫יכולה להסביר את הטווח הרחב בשיעורי התקדמות המחלה‬ ‫(‪ )54%-8%‬ובשיעורי ההישרדות (‪.)64%-7%‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬גם אם דווח על פרוטוקול טיפול סטנדרטי בעבודות‬ ‫שנכללו‪ ,‬בחלק השתמשו בפרוטוקולים שונים שלא תמיד היו טיפולים‬ ‫מקובלים‪ .‬ייתכן שעניין זה יצר הטיה‪ ,‬שכן תדירות הטיפולים ומגוון‬ ‫הטיפולים משפיעים על ההישרדות (‪ .)CSS‬ההמלצה לטיפול הייתה‬ ‫דומה במקרים של התפתחות למחלה חודרנית (כריתה רדיקלית של‬ ‫כיס השתן במחלה לא גרורתית וכימותרפיה במחלה גרורתית)‪.‬‬ ‫נוסף לכך‪ ,‬בעבודות בודדות בלבד שנכללו בסקירה זו דווח על ביצוע‬ ‫הערכת שלב מחודשת‪ ,‬כשגרת טיפול‪ ,‬לאחר אבחנה ראשונית של‬ ‫מחלה לא חודרנית בסיכון גבוה‪ .‬הכללת עבודות ללא שגרת טיפול‬ ‫שכזו פותחת פתח להטיה של התוצאות עקב דחיית הטיפול במחלה‬ ‫חודרנית שפוספסה ולא טופלה במקרים של תת־הערכה‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫בעבודה זו לא נמצא הבדל משמעותי בהישרדות בין עבודות שבהן‬ ‫נעשתה הערכה מחודשת לבין עבודות שבהן לא נעשתה הערכה כזו‪.‬‬ ‫מגבלה משמעותית נוספת של סקירה זו היא היעדר נתונים תלויי‬ ‫זמן‪ .‬ההישרדות לא נסמכה על בסיס נתונים פרטניים של חולים‪ ,‬אלא‬ ‫חושבה על סמך מספר המקרים שדווח כי נראו בהם התפתחויות‬ ‫למחלה חודרנית ומוות מסרטן השלפוחית‪ .‬לכן‪ ,‬אין תוצאות זמינות‬ ‫על משך הזמן עד להתקדמות למחלה חודרנית‪ ,‬משך הזמן עד‬ ‫לכריתת כיס השתן‪ ,‬משך הזמן עד למוות מסרטן השלפוחית‪ ,‬או‬ ‫הישרדות בריבוד מתאים‪ .‬זו גם הסיבה שלא ניתן היה לקבוע את זמן‬ ‫המעקב המדויק של ההישרדות המחושבת‪.‬‬

‫מסקנות‬ ‫סקירה זו כוללת עדויות שנאספו באופן שיטתי ומצביעות על‬ ‫פרוגנוזה גרועה בקרב חולים במחלה לא חודרנית בסיכון גבוה‬ ‫ועל התקדמות הגידול‪ .‬התפתחות המחלה למחלה חודרנית‬ ‫ומוות כתוצאה מסרטן השלפוחית הם אירועים מוקדמים יחסית‬ ‫ומתרחשים לרוב תוך ‪ 48‬חודשים‪ .‬עם זאת‪ ,‬גם במקרים של‬ ‫כריתה רדיקלית מוקדמת של כיס השתן‪ ,‬חלק משמעותי מהחולים‬ ‫אינם נרפאים ממחלתם‪ .‬תוחלת החיים הגרועה ביותר נראית‬ ‫בקרב חולים שמחלתם התפתחה למחלה חודרנית‪ .‬לא ברור‬ ‫מדוע ההישרדות של חולים אלו היא גרועה כל־כך‪ .‬דחיית כריתת‬ ‫כיס השתן טומנת בחובה סיכון מתמיד של התקדמות המחלה‪,‬‬ ‫נוסף לסיכון מתמיד של תת־הערכת השלב עקב חוסר יעילות של‬ ‫שיטות ההערכה הקיימות‪ .‬לכן‪ ,‬גישה אגרסיבית יותר‪ ,‬כגון כריתה‬ ‫מוקדמת של כיס השתן‪ ,‬צריכה להישקל ברצינות בעת טיפול‬ ‫בחולים הסובלים ממחלה לא חודרנית בסיכון גבוה‪.‬‬

‫סיכום והערות‬ ‫החלטנו להציג סקירה רחבה זו לא רק בשל היקפה ויסודיותה אלא‬ ‫בעיקר משום שהיא נוגעת לקבוצה גדולה של מטופלים שכולנו‬ ‫מטפלים בהם בשגרת היום יום‪ .‬באוכלוסייה זו של חולי סרטן‬ ‫שלפוחית לא חודרני הנמצאים בסיכון גבוה נראים לא פעם‪ ,‬בצד‬ ‫הצלחות של טיפול שמרני על ידי שטיפות השלפוחית‪ ,‬גם התקדמות‬ ‫של המחלה וכישלונות‪ .‬אלו הם חולים שעלולים לא רק לעבור ניתוח‬ ‫רדיקלי לכריתת השלפוחית אלא אף טיפולים אונקולוגיים שונים‪,‬‬

‫‪14‬‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫ולמרות זאת למות ממחלה גרורתית תוך שנים ספורות‪.‬‬ ‫לחולים שמחלתם התפתחה ממחלה לא חודרנית למחלה חודרנית‬ ‫יש פרוגנוזה גרועה משמעותית מזו של חולים שאובחנו כחולים במחלה‬ ‫חודרנית מלכתחילה‪ .‬ייתכן שהפרוגנוזה הגרועה יותר של קבוצת‬ ‫החולים הזו קשורה למנגנונים ביולוגיים וגנטיים שונים המעורבים‬ ‫בהיווצרות מחלות סרטניות ובהתפשטותן (‪.)Tumor-genesis‬‬ ‫יחד עם זאת‪ ,‬יש להתייחס לכך שגם לנו עשוי להיות חלק בתופעה‬ ‫זו בשל כמה הטיות (‪ )Bias‬בטיפול בחולים אלו‪:‬‬ ‫הטיה של תת־הערכה של שלב המחלה (‪Under-staging‬‬ ‫‪ .)bias‬לכך יתרמו בין היתר אי־ביצוע כריתה מקומית חוזרת‬ ‫(‪ )2nd look/restaging TURBT‬וחוסר שימוש מספק בהדמיה להערכת‬ ‫פיזור מקומי או מערכתי או חוסר רגישות של הדמיה כזו‪ ,‬אם בוצעה‪.‬‬ ‫במכתב לעורך שפורסם כתגובה לסקירה הנ"ל מייחסים הכותבים‬ ‫בנרג'י וקומאר (‪ )Banerjee, Kumar‬את הפרוגנוזה הגרועה לתת־‬ ‫הערכה של שלב המחלה בקרב חולים במחלה לא חודרנית בסיכון‬ ‫גבוה‪ .‬הפתרון של כריתה חוזרת (‪ )restaging TURBT‬נותן לשיטתם‬ ‫מענה רק לתת־הערכה מקומית (כלומר לקטגוריית ה־‪ ,T‬מתוך ה־‬ ‫‪ .)TNM‬הערכת בלוטות או גרורות לרוב אינה מתבצעת באבחנה‬ ‫ההתחלתית ולכן מרבית החולים מטופלים כ־‪ .T1N0M0‬להערכתם‪,‬‬ ‫חלק משמעותי מהחולים במחלה לא‬ ‫סקירה זו מדגישה‬ ‫חודרנית בסיכון גבוה הם למעשה חולים‬ ‫באופן חד את‬ ‫במחלה חוץ־שלפוחיתית‪ .‬בעבודה שעשו‬ ‫שלכישלון‬ ‫העובדה‬ ‫בוצעה הדמיה (על ידי ‪ )MRI‬ל־‪ 45‬מתוך‬ ‫השמרני‬ ‫הטיפול‬ ‫‪ 76‬חולים עם אבחנה של מחלה ‪,T1G3‬‬ ‫בחולי סרטן‬ ‫רק ל־‪ 36%‬מהם הייתה הדמיה תקינה‪.‬‬ ‫לא‬ ‫שלפוחית‬ ‫אצל השאר נראו בלוטות (‪ ,)26%‬פריצה‬ ‫המוגדרים‬ ‫חודרני‬ ‫לדופן הכיס (‪ ,)10.5%‬גידול בשופכן‬ ‫עלול‬ ‫גבוה‪,‬‬ ‫בסיכון‬ ‫(‪ )10.5%‬וגרורות מרוחקות (‪.)17%‬‬ ‫להיות מחיר כבד‬ ‫ההישרדות הכוללת ל־‪ 5‬שנים של‬ ‫החולים שההדמיה שלהם הייתה תקינה‪ ,‬הייתה ‪ ,73.3%‬ואילו זו של‬ ‫חולים שההדמיה שלהם לא הייתה תקינה ‪ 0%‬ושל חולים שלא עברו‬ ‫הדמיה ‪ .54.8%‬הפחתת הסיכון היחסי (‪)Relative risk reduction‬‬ ‫לתמותה בהשוואה בין חולים שההדמיה שלהם הייתה תקינה (שסביר‬ ‫כי הם באמת סובלים מ־‪ )T1G3‬לבין חולים שלא עברו הדמיה הייתה‬ ‫‪ .33.7%‬מסקנת החוקרים הייתה שיש לערוך הדמיה ולא להסתפק‬ ‫בכריתה חוזרת ומעקב אנדוסקופי בלבד‪ .‬בדרך זו אפשר יהיה לזהות‬ ‫חלק מהחולים שיפיקו תועלת מכריתת כיס השתן‪.‬‬ ‫אנו נוסיף ונאמר כי השכיחות הגבוהה של מחלה חוץ־שלפוחיתית‬ ‫בעבודה זו עשויה לנבוע מהשימוש ב־‪ ,MRI‬אך ייתכן גם שמדובר‬ ‫במאפיינים ספציפיים לסדרת חולים בעבודה בהיקף קטן יחסית‪.‬‬ ‫הטיה אפשרית נוספת היא הטיה שנובעת מטיפול שונה‬ ‫(‪ )Treatment Bias‬כגון כריתת שלפוחית מאוחרת יותר (מאוחרת‬ ‫מדי?) לחולים במחלה לא חודרנית במקור‪ ,‬מעקב לא הדוק דיו אחר‬ ‫חולים שמחלתם לא חודרנית (חולים שהמעקב אחריהם נפסק)‪,‬‬ ‫ואולי אף שימוש מופחת באמצעים נלווים כמו כימותרפיה ניאו־‬ ‫אדג'וונטית לפני הניתוח או כריתת בלוטות נרחבת בעת הניתוח אצל‬ ‫חולים שיש חשד כי הם סובלים ממחלה ממוקמת בלבד‪.‬‬ ‫סקירה זו מדגישה באופן חד את העובדה שלכישלון הטיפול‬ ‫השמרני בחולי סרטן שלפוחית לא חודרני בסיכון גבוה עלול להיות‬ ‫מחיר כבד‪ .‬מודעות מוגברת לבעיות שתוארו ואולי אף גיבוש מדיניות‬ ‫טיפול שונה עשויים לשנות את הפרוגנוזה ואת תוצאות הטיפול‬ ‫בהתקדמות סרטן השלפוחית אצל חולים אלו‪.‬‬

‫הזמנה ראשונה וקול קורא להגשת תקצירים‬ ‫מלון רויאל ביץ' אילת | ‪ 14-11‬בדצמבר ‪2012‬‬

‫לחברים שלום‪,‬‬ ‫כמיטב המסורת אני שמח לשלוח אליכם הזמנה להשתתף בכנס השנתי ה‪ 32-‬של‬ ‫איגוד האורולוגים הישראלי ‪ .2012 -‬במהלכו מתקיים המפגש המקצועי והחברתי‬ ‫הגדול ביותר של הקהילה האורולוגית בישראל וניתנות הרצאות של מרצים מחו"ל‪,‬‬ ‫מרצים מישראל וכמובן הצגת העשייה האורולוגית על ידי המשתתפים כולל הצוות‬ ‫הסיעודי (במסגרת יום העיון של העמותה לסיעוד אורולוגי)‪ .‬בכנס נחשף לתצוגה‬ ‫גדולה ומגוונת של תרופות וציוד אורולוגי‪.‬‬ ‫הכנס יתקיים במלון רויאל ביץ' באילת בתאריכים ‪11-14.12.12‬‬ ‫המרצים הבאים כבר הבטיחו את השתתפותם‪:‬‬ ‫‪Prof. Mark Emberton‬‬ ‫‪Division of Surgery and Interventional Science ,‬‬ ‫‪University College London‬‬

‫ירצה על טיפול ממוקד בשאת הערמונית ועל שילוב תרופות בטיפול בהגדלה שפירה‬ ‫של הערמונית‪.‬‬ ‫‪Prof. Steven A. Kaplan, Weill Cornell Medical College, NY‬‬

‫ירצה על הגישה העדכנית ל"שלפוחית רגיזה" ויספר לנו האם תרופות גנריות אמנם‬ ‫זהות לתרופות מקור‪.‬‬ ‫‪Prof. Monish Aron, Southern California University‬‬

‫ירצה על הגישה הניתוחית לגושים בכליה ועל ניתוחים אונקולוגים של שלפוחית‬ ‫בגישה לפרוסקופית‪.‬‬ ‫‪Prof. John Denstedt, The University of Western Ontario, Canada‬‬

‫ירצה על מקום ריסוק האבנים החוץ גופי בעידן האנדואורלוגיה וחסימות של דרכי‬ ‫השתן העליונות‪.‬‬ ‫פרופ' עינת אבן ספיר‪-‬ויזל‪ ,‬מנהלת המכון לרפואה גרעינית במרכז הרפואי תל אביב‬ ‫ע"ש סוראסקי תרצה על השימוש ב‪ PET-CT‬באורולוגיה‪.‬‬ ‫ד"ר אורית פורטנוי‪ ,‬ממחלקת הדימות במרכז הרפואי ע"ש שיבא‬ ‫תרצה על שמושי ‪ MRI‬באורולגיה בכלל וערמונית בפרט‪.‬‬ ‫בהמשך להרצאות יתקיימו דיונים משותפים לאורולוגים ישראלים ולאורחים תוך‬ ‫השתתפות המאזינים‪.‬‬ ‫"ספרים רבותי ספרים"‪ ,‬השנה בפעם הראשונה יתקיים במהלך הכנס יריד החלפת‬ ‫ספרים‪ .‬כל משתתף מוזמן להביא את הספרים בהם אין לו שימוש ולמסור אותם‬ ‫בדוכן המיועד לכך‪ .‬בתמורה הוא יוכל לקחת מהדוכן ספרים כמספר הספרים שהוא‬ ‫הביא‪ .‬אפשר להעביר ספרים מקצועיים‪ ,‬סיפורת‪ ,‬שירה‪ ,‬ספרי ילדים בכל שפה שהיא‪.‬‬ ‫כדי להקל על העברת הספרים ניתן להתקשר לחברת "ארנון‪-‬פז" אשר תעביר את‬ ‫הספרים לאילת בצורה מרוכזת‪.‬‬ ‫בערב הגאלה‪ ,‬כתמיד‪ ,‬נתכבד בהצגת חבר כבוד של האיגוד ונעניק מלגות לתקצירים‬ ‫הטובים ולמקבל מלגת רקובצ'יק‪ .‬הערב יתקיים במתכונת של קוקטייל עשיר לאחר‬ ‫ארוחת הערב במלונות ובו גם נחגוג ‪ 50‬שנה ללהיט הראשון של ה‪ .Beatles-‬בשאר‬ ‫הערבים נקיים פעילות חברתית‪ ,‬כולל ערב "רוקדים עם אורולוגים"‪.‬‬ ‫נמשיך במסורת נפש בריאה בגוף בריא ונקיים את המרוץ האורולוגי המסורתי למרחק‬ ‫‪ 5‬ק"מ‪ ,‬מרוץ בו כולם זוכים גם ההולכים וגם הרצים‪.‬‬ ‫לרשות משתתפי הכנס יעמדו בתי מלון מרשת ישרוטל‪ ,‬כבשנה שעברה האירוח‬ ‫בבתי המלון יהיה במתכונת של חצי פנסיון הכולל ארוחת ערב במלונות‪.‬‬

‫תודותינו לחברי הועדה המדעית שניאותו להקדיש מזמנם לנושא חשוב זה של בניית‬ ‫התוכנית המדעית והערכת התקצירים שיוגשו בכנס‪.‬‬ ‫הועדה המדעית כוללת את‪:‬‬ ‫ד"ר דן ליבוביץ' ‪ -‬יו"ר הועדה‪ ,‬מנהל היחידה לאורולוגיה אונקולוגית במרכז הרפואי‬ ‫"אסף הרופא" ומזכיר איגוד האורולוגים הישראלי‬ ‫פרופ' חיים מצקין ‪ -‬מנהל המחלקה במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי ויו"ר ועדת‬ ‫הבחינות בכירורגיה אורולוגית‬ ‫פרופ' בוריס צ'רטין ‪ -‬מנהל המחלקה לאורולוגית ילדים במרכז הרפואי שערי צדק‬ ‫ד"ר אנדרה נאולנדר ‪ -‬מנהל המחלקה במרכז הרפואי ע"ש סורוקה‬ ‫ד"ר אילן גרינוולד ‪ -‬סגן מנהל המכון לניורואורולוגיה ויו"ר היל"ם‬ ‫ד"ר דוד ליפשיץ ‪ -‬מנהל היחידה לאנדואורולוגיה במרכז הרפואי ע"ש רבין‪ -‬קמפוס השרון‬ ‫ד"ר אלכסנדר ציביאן ‪ -‬מ"מ מנהל המחלקה האורולוגית במרכז הרפואי ע"ש אידית וולפסון‬ ‫ד"ר זוהר דותן ‪ -‬מנהל השרות לאורואונקולוגיה במרכז הרפואי ע"ש שיבא‬ ‫הוועדה המדעית וועד איגוד האורולוגים הישראלי‪ ,‬מקבלים כמוסכמה כי כל העבודות‬ ‫המוצגות כולל רטרוספקטיביות קיבלו את האישורים המתאימים מועדות הלסינקי‪.‬‬ ‫האיגוד לא יבקש הצגת האישור אבל מודיע בזאת על הצורך באישור הנ"ל במקרים‬ ‫המתאימים‪ .‬הערכת התקצירים תבוצע בצורה "עיוורת" ללא שמות המחברים או‬ ‫המוסד ממנו נשלחו‪.‬‬ ‫כדי להקל על הכנת התקצירים ניתן לראות הכללים שינחו את הועדה המדעית‬ ‫בהערכת התקצירים המוגשים באתר איגוד האורולוגים הישראלי‪:‬‬

‫‪www.urology.org.il‬‬

‫להזכיר כי בחירת העבודות המצטיינות מתבצעת על סמך הניקוד שהן מקבלות על ידי‬ ‫הועדה המדעית‪ .‬מקבל המילגה הוא מציג העבודה‪.‬‬ ‫כתובת האתר להגשת התקצירים‪http://reg.co.il/urology2012 :‬‬ ‫את התקצירים ניתן להגיש החל מתאריך ‪.5.8.2012‬‬ ‫המועד האחרון להגשת תקצירים‪ 15.9.2012 :‬בחצות‪.‬‬ ‫לצוות הסיעודי‪ :‬יש לשלוח את התקצירים עד ה‪ ,20.10.2012-‬לכתובת המייל‪:‬‬ ‫‪ ,eyalf@arnon-paz.co.il‬בקובץ ‪ word‬הכולל לא יותר משלוש מאות ווחמישים‬ ‫מילים‪ .‬נא לכתוב בכותרת המייל "אחיות אורולוגיות ‪."2012‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬הכנס שלנו הינו המפגש המקצועי הגדול ביותר של העוסקים בתחום‬ ‫האורולוגיה בישראל ואנו מזמינים אתכם להשתתף בכנס ולקחת חלק פעיל בתכניו‪.‬‬

‫בהצלחה לכולנו‬ ‫פרופ' אלכסנדר גרינשטיין‬ ‫יו"ר איגוד האורולוגים הישראלי‬ ‫אתר הכנס‪www.urology.org.il :‬‬ ‫(באתר יפורסמו ההודעות ופרטי ההרשמה לכנס)‬

‫החברה המארגנת ומזכירות הכנס‪" :‬ארנון‪-‬פז"‬ ‫אייל‪ ,03-6172063 :‬חברת "ארנון‪-‬פז בע"מ"‬ ‫ברוך הירש ‪ 14‬בני ברק ‪ ,51202‬פקס‪03-6172070 :‬‬ ‫דוא"ל‪eyalf@arnon-paz.co.il :‬‬ ‫‪www.arnon-paz.co.il‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫סרטן שלפוחית לא חודרני לשריר‬

‫על מנת לחשב הישרדות ארוכת טווח לכל הקבוצה‪.‬‬ ‫מעט הדיווחים בספרות בנוגע לפרוגנוזה של חולים במחלה לא‬ ‫חודרנית שמחלתם הפכה למחלה חודרנית הם סותרים‪ .‬כאמור‪,‬‬ ‫שרייר וחבריו (‪ )Schrier‬דיווחו בעבודה רטרוספקטיבית בקרב ‪168‬‬ ‫חולים‪ ,‬על הישרדות של ‪ 37%‬בקרב חולים במחלה פרוגרסיבית‬ ‫בהשוואה ל־‪ 67%‬בקרב חולים במחלה ראשונית‪ ,‬וזאת לאחר‬ ‫מעקב של ‪ 3‬שנים (‪ .)p=0.0015‬נעשתה התאמה בין החולים בשתי‬ ‫הקבוצות מבחינת שלב המחלה ודרגתה‪ .‬עבודה זו מראה בבירור‬ ‫פרוגנוזה גרועה יותר אצל חולים במחלה חודרנית שיש להם‬ ‫היסטוריה של מחלה לא חודרנית‪ .‬נתוני הישרדות אלו תואמים את‬ ‫הממצאים בעבודה הנוכחית‪ .‬עם זאת‪ ,‬שרייר וחבריו דיווחו על שיעור‬ ‫ההישרדות הנ"ל לאחר תקופת מעקב של ‪ 3‬שנים‪ ,‬ואילו סקירה‬ ‫זו כוללת עבודות שזמן המעקב בהן היה ארוך יותר משמעותית‪,‬‬ ‫ונמשך בין ‪ 48‬ל־‪ 123‬חודשים‪ .‬דוגמה נוספת היא מטה־אנליזה של‬ ‫מלסטרוׁ ם וחבריו (‪ )Malmstro¨m‬שעסקה בהשפעת הטיפול ב־‪BCG‬‬ ‫על התקדמות המחלה‪ .‬בעבודה זו דווח על תמותה של ‪ 60%‬מסרטן‬ ‫בקרב חולים שמחלתם הפכה למחלה חודרנית של כיס השתן לאחר‬ ‫חציון מעקב של ‪ 4.8‬שנים‪ .‬תוצאות דומות התקבלו גם בעבודות‬ ‫אחרות‪.‬‬ ‫מנגד‪ ,‬יש דיווחים על הישרדות דומה בקרב חולים במחלה חודרנית‬ ‫ראשונית ובקרב חולים במחלה פרוגרסיבית‪ .‬בעבודה רטרוספקטיבית‪,‬‬ ‫חילקו לי וחבריו (‪ 422 )Lee‬חולים‬ ‫מעקב אחר‬ ‫ל־‪ 3‬קבוצות בהתאם לשלב הקליני‬ ‫חולים במחלה לא‬ ‫של מחלתם לפני כריתה רדיקלית‬ ‫חודרנית בסיכון‬ ‫של כיס השתן‪ .‬הקבוצה הראשונה‬ ‫גבוה אינו פוגע‬ ‫כללה ‪ 183‬חולים שסבלו ממחלה‬ ‫בהישרדותם אם‬ ‫לא חודרנית בסיכון גבוה‪,‬‬ ‫הקבוצה המחלה מתקדמת‪,‬‬ ‫השנייה כללה ‪ 70‬חולים שסבלו‬ ‫וזאת בהשוואה‬ ‫ממחלה חודרנית פרוגרסיבית (‪)T2‬‬ ‫לחולים במחלה‬ ‫והקבוצה השלישית כללה ‪169‬‬ ‫חולים שסבלו ממחלה חודרנית חודרנית המתגלה‬ ‫בהסתמנות‬ ‫ראשונית (‪ .)T2‬לאחר חציון מעקב‬ ‫של ‪ 3‬שנים‪ ,‬ההישרדות (‪ )CSS‬הייתה הראשונה של השאת‬ ‫‪ 63% ,73%‬ו־‪ 64%‬בהתאמה‪ .‬בקבוצת החולים במחלה פרוגרסיבית‬ ‫לא נראתה הישרדות מופחתת ביחס לקבוצת החולים במחלה‬ ‫ראשונית (‪ .)p=0.46‬המחברים הסיקו כי מעקב אחר חולים במחלה‬ ‫לא חודרנית בסיכון גבוה אינו פוגע בהישרדותם אם המחלה מתקדמת‪,‬‬ ‫וזאת בהשוואה לחולים שאצלם המחלה החודרנית ראשונית המתגלה‬ ‫בהסתמנות הראשונה של השאת‪ .‬הסבר אפשרי להישרדות הדומה‬ ‫בין שתי הקבוצות בשלב ‪ T2‬הוא העובדה כי בשתי הקבוצות תת־‬ ‫הערכת השלב (‪ )understaging‬הייתה בעיה משמעותית (‪ 59%‬ו־‪60%‬‬ ‫בהתאמה)‪ .‬גם פריירה (‪ )Ferreira‬וחבריו לא מצאו הבדלים בהישרדות‬ ‫בין חולים שיש להם היסטוריה של מחלה לא חודרנית לבין חולים ללא‬ ‫היסטוריה רפואית כזו‪.‬‬ ‫אם ההישרדות אכן נמוכה משמעותית לאחר התפתחות‬ ‫המחלה למחלה חודרנית‪ ,‬נשאלת השאלה אם טיפול אגרסיבי של‬ ‫כריתה רדיקלית של כיס השתן לחולים במחלה לא חודרנית בסיכון‬ ‫גבוה יכול לשפר את סיכוייהם להחלים‪ .‬ההחלטה אם לבצע כריתה‬ ‫מוקדמת או מאוחרת של כיס השתן היא‪ ,‬אם כן‪ ,‬נושא חשוב לענייננו‪.‬‬ ‫עבודות רטרוספקטיביות אחדות בדקו הישרדות (‪ )CSS‬לאחר‬ ‫כריתה מוקדמת של כיס השתן (תוך ‪ 3‬חודשים מאבחנה ב־‪)TURBT‬‬ ‫בהשוואה לכריתה מאוחרת בקרב חולים במחלה לא חודרנית‬

‫‪12‬‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫בסיכון גבוה‪ .‬עבודות אלו מראות שטיפול ראשוני בחולים במחלה‬ ‫לא חודרנית בסיכון גבוה על ידי כריתה רדיקלית מוקדמת של כיס‬ ‫השתן מוביל לתוצאות ארוכות טווח עם הישרדות של ‪ 80%‬לאחר ‪5‬‬ ‫שנים ו־‪ 78%-76%‬לאחר ‪ 10‬שנים‪ .‬התוצאות של כריתה מאוחרת‬ ‫של כיס השתן היו פחות טובות ‪ -‬הישרדות של ‪ 69%‬לאחר ‪ 5‬שנים‬ ‫ו־‪ 61%–51%‬לאחר ‪ 10‬שנים‪ .‬עבודה רטרוספקטיבית נוספת השוותה‬ ‫בין ההישרדות (‪ )CSS‬של ‪ 46‬חולים במחלה לא חודרנית בסיכון גבוה‬ ‫רפרקטורית לטיפול שמרני לבין ההישרדות של ‪ 262‬חולים במחלה‬ ‫חודרנית בזמן הכריתה‪ .‬לאחר חציון מעקב של ‪ 58‬חודשים‪ ,‬דווח על‬ ‫הישרדות של ‪ 67%‬בשתי הקבוצות (‪ ,)p<0.05‬למרות שיעור דומה‬ ‫של תת־הערכת שלב ביחס לעבודות דומות‪.‬‬ ‫ממצאים אלו מרמזים כי חרף כריתה מוקדמת של כיס השתן‪,‬‬ ‫חלק לא זניח מהחולים הסובלים ממחלה לא חודרנית בסיכון גבוה‪,‬‬ ‫אינם נרפאים ממחלתם‪ .‬עם זאת‪ ,‬שיעורי ההישרדות הנמוכים‬ ‫יותר בקרב חולים שעברו כריתה מאוחרת מצביעים על היתרון של‬ ‫כריתה מוקדמת‪.‬‬ ‫כפי שנראה בעבודה זו‪ ,‬חולים שמחלה לא חודרנית התפתחה‬ ‫אצלם למחלה חודרנית הם אלו הסובלים מהתוצאות הגרועות‬ ‫ביותר‪ .‬ממצאים אלו תומכים בהשערה שהשימוש הנפוץ בטיפול‬ ‫שמרני לחולים במחלה לא חודרנית בסיכון גבוה‪ ,‬קשור להישרדות‬ ‫ירודה‪ .‬למרות זאת‪ ,‬סדרות אלו‪ ,‬שהשוו בין כריתה מוקדמת לכריתה‬ ‫מאוחרת של כיס השתן מלמדות כי תת־הערכת השלב היא בעיה‬ ‫משמעותית של חולים במחלה לא חודרנית בדרגה גבוהה‪ .‬ב־‪–10%‬‬ ‫‪ 30%‬מהמקרים סבלו החולים מתת־הערכה התחלתית של השלב‪,‬‬ ‫ולמעשה כבר סבלו ממחלה חודרנית‪ .‬נוסף לכך‪ ,‬בעבודה גדולה‬ ‫שעסקה בתת־הערכת השלב של חולים במחלה לא חודרנית בסיכון‬ ‫גבוה‪ ,‬התברר כי עד ‪ 50%‬מהחולים שטופלו בכריתה רדיקלית של‬ ‫כיס השתן בשל מחלה שהיא ‪ T1G3‬סבלו ממחלה חודרנית‪ .‬לכן‪,‬‬ ‫הערכה מדויקת של שלב המחלה חיונית לצורך החלטה על הטיפול‬ ‫המתאים‪ .‬ביצוע כריתה נוספת בגישה שופכתית לשם הערכת השלב‬ ‫מחדש (‪ )Restaging TURBT‬אצל חולים שדרגת המחלה אצלם היא‬ ‫‪ T1‬או דרגה גבוהה היא הגישה המומלצת על ידי האיגוד האורולוגי‬ ‫האירופי (‪ .)EUA‬בעבודה רטרוספקטיבית של דלבאני (‪)Dalbagni‬‬ ‫וחבריו נמצאה הישרדות דומה בקרב חולים שעברו כריתה מוקדמת‬ ‫וחולים שעברו כריתה מאוחרת של כיס השתן לאחר שעברו‬ ‫‪ Restaging TURBT‬מדוקדק‪.‬‬ ‫תוצאות עבודה זו מדגישות כי הטיפול בחולים הסובלים ממחלה‬ ‫לא חודרנית של כיס השתן הנמצאים בסיכון גבוה הוא אחד האתגרים‬ ‫הגדולים ביותר בתחום האורולוגיה האונקולוגית‪ .‬ההחלטה אם חולה‬ ‫הסובל ממחלה לא חודרנית בסיכון גבוה יעבור ניתוח רדיקלי או‬ ‫טיפול שמרני נותרה שאלה קשה‪ .‬ברור כי יש לשקול גורמי סיכון‬ ‫משמעותיים נוספים כגון ‪ CIS‬מקביל‪ ,‬וכישלון מוקדם של ‪ .BCG‬לרוע‬ ‫המזל‪ ,‬נכון להיום אין ַס ָּמנים שיכולים לסייע בהבחנה בין גידולים‬ ‫שקטים לבין גידולים אגרסיביים במחלה לא חודרנית בסיכון גבוה‪.‬‬ ‫למיטב ידיעתם של העורכים‪ ,‬מדובר בעבודה הראשונה הבודקת‬ ‫באופן שיטתי את הפרוגנוזה של חולים הלוקים במחלה לא חודרנית‬ ‫בסיכון גבוה ואת התקדמות המחלה‪ .‬ההישרדות חושבה תוך שימוש‬ ‫בנתונים על התפתחות המחלה למחלה חודרנית ועל מוות מסרטן‬ ‫השלפוחית באוכלוסייה גדולה שנאספה מ־‪ 19‬עבודות שזמן המעקב‬ ‫בהן היה ארוך מספיק לבחינת שני פרמטרים אלו‪.‬‬ ‫לעבודה זו מגבלות אחדות‪ .‬כמעט שני שלישים מהחולים שנבחנו‬ ‫בסקירה זו השתתפו במחקרים רטרוספקטיביים‪ .‬הכללה סלקטיבית‬

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫קריטריוני ההכללה‬ ‫בעבודה זו נכללו עבודות שעמדו בתנאים הבאים‪ :‬הכללה של ‪75‬‬ ‫חולים לפחות הסובלים ממחלה לא חודרנית בסיכון גבוה (לפי‬ ‫הנחיות ה־‪ T1G3 :[EUA] ,European Association of Urology‬רב־‬ ‫מוקדיות או חזרות מרובות‪ ,)CIS ,‬החולים טופלו תחילה באופן‬ ‫שמרני (כריתה בגישה שופכתית וטיפול תוך־שופכתי)‪ ,‬חציון זמן‬ ‫מעקב של ‪ 48‬חודשים לפחות‪ ,‬דיווח על התקדמות למחלה חודרנית‬ ‫ומוות כתוצאה מסרטן השלפוחית‪ .‬נכללו הן עבודות במתווה‬ ‫רטרוספקטיבי והן עבודות במתווה פרוספקטיבי‪.‬‬ ‫קריטריונים אלו נבחרו שכן הם נותנים מידע מספק על‬ ‫התקדמותה של מחלה לא חודרנית ועל מוות מסרטן השלפוחית‪.‬‬ ‫זמן מעקב מינימלי של ‪ 48‬חודשים נקבע לאור טבלאות הסיכון של‬ ‫‪ .EORTC‬בעבודה זו נמצא כי בקרב חולים במחלה לא חודרנית בסיכון‬ ‫גבוה‪ ,‬אצל ‪ 85%-80%‬מהחולים שהמחלה אצלם תהפוך למחלה‬ ‫חודרנית‪ ,‬הדבר יקרה תוך ‪ 48‬חודשים‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫כל ‪ 1,367‬התוצאות (מאמרים) שזוהו סוננו‪ ,‬ו־‪ 1,227‬עבודות מתוכן‬ ‫נופו לאחר קריאת התקציר‪ ,‬כיוון שלא עמדו באופן ברור בקריטריוני‬ ‫ההכללה‪ 118 .‬עבודות נוספות נפסלו לאחר קריאת המאמר המלא‪.‬‬ ‫הסיבות לפסילה היו זמן מעקב קצר (‪ 58‬מאמרים)‪ ,‬מספר קטן של‬ ‫חולים הסובלים ממחלה לא חודרנית בסיכון גבוה (‪ 35‬מאמרים)‪,‬‬ ‫מספר חולים קטן מ־‪ 12( 75‬מאמרים)‪ ,‬רוב החולים לא טופלו‬ ‫בכריתה בגישה שופכתית ובטיפול תוך־שלפוחיתי (‪ 10‬מאמרים)‬ ‫וסדרות כפולות של חולים (‪ 3‬מאמרים)‪.‬‬ ‫‪ 4‬עבודות לא כללו נתונים על התקדמות למחלה חודרנית או על‬ ‫מוות מסרטן השלפוחית‪ .‬ניסיון ליצור קשר עם עורכי מחקרים אלו‬ ‫צלח‪ ,‬למעט אחד שלא הגיב‪ .‬הנתונים הנזכרים לעיל לא היו זמינים‬ ‫ב־‪ 3‬מהעבודות הנ"ל ולכן אלה נפסלו‪.‬‬ ‫בסה"כ ‪ 19‬עבודות נכללו בסקירה זו בסופו של דבר‪ .‬מכל‬ ‫עבודה חולצו המבנה המתודולוגי‪ ,‬זמן המעקב‪ ,‬מספר החולים‪,‬‬ ‫יחס שלבי הגידול (‪ ,)Ta, T1, CIS, concomitent CIS‬קביעת שלב‬ ‫חדש (‪ ,)restaging‬התקדמות למחלה חודרנית ומוות מסרטן‬ ‫השלפוחית‪ .‬בהינתן המבנה המתודולוגי חולקו העבודות ל־‪ 2‬קבוצות‪:‬‬ ‫פרוספקטיבית ורטרוספקטיבית‪.‬‬ ‫הקבוצה הפרוספקטיבית כללה ‪ 7‬עבודות שבהן נסקרו ‪1,183‬‬ ‫חולים‪ .‬אצל ‪ )28%( 258‬מהם התקדמה המחלה והפכה לחודרנית‪,‬‬ ‫ו־‪ )15%( 176‬מתו כתוצאה מסרטן השלפוחית לאחר חציון מעקב‬ ‫של ‪ 123-52‬חודשים‪ .‬ההישרדות (‪ )CSS‬ארוכת הטווח לאחר‬ ‫הפיכת המחלה לחודרנית הייתה ‪( 32%‬טווח ‪ .)64-13‬הקבוצה‬ ‫הרטרוספקטיבית כללה ‪ 12‬עבודות‪ ,‬שבהן נסקרו ‪ 1,905‬חולים‪.‬‬

‫דיון‬ ‫בסקירה זו נבדקה ההישרדות (‪ )CSS‬של חולים במחלה לא חודרנית‬ ‫בסיכון גבוה ושל חולים במחלה פרוגרסיבית‪ .‬הספרות נסקרה באופן‬ ‫שיטתי ו־‪ 19‬העבודות שנכללו כוללות ‪ 3,088‬חולים‪ .‬אצל ‪)21%( 659‬‬ ‫המחלה התקדמה והפכה לחודרנית‪,‬‬ ‫ב־‪ 7‬עבודות‬ ‫ו־‪ )14%( 428‬מתו כתוצאה מסרטן‬ ‫שבהן נסקרו‬ ‫השלפוחית לאחר חציון מעקב של ‪-48‬‬ ‫פרוספקטיבית‬ ‫‪ 123‬חודשים‪ .‬עובדות אלו מיתרגמות‬ ‫אצל‬ ‫‪ 1,183‬חולים‪,‬‬ ‫להישרדות ארוכת טווח של ‪ 35%‬בקרב‬ ‫מהם‬ ‫‪)28%( 258‬‬ ‫חולים במחלה לא חודרנית בסיכון גבוה‪.‬‬ ‫המחלה‬ ‫התקדמה‬ ‫רטרוספקטיביות‬ ‫עבודות‬ ‫והפכה לחודרנית‪,‬‬ ‫ופרוספקטיביות נותחו בנפרד‪ ,‬כיוון‬ ‫מתו‬ ‫ו־‪)15%( 176‬‬ ‫שהכותבים ציפו למצוא הישרדות גרועה‬ ‫מסרטן‬ ‫כתוצאה‬ ‫יותר בעבודות רטרוספקטיביות שבהן‬ ‫לאחר‬ ‫השלפוחית‬ ‫נבדקו חולים במחלה לא חודרנית בסיכון‬ ‫חציון מעקב של‬ ‫גבוה‪ .‬החוקרים צפו להבדל זה בתוצאות‬ ‫חודשים‬ ‫‪123-52‬‬ ‫בשל הכללה סלקטיבית של חולים רבים‬ ‫יותר בסיכון גבוה בעבודות רטרוספקטיביות‪ .‬עם זאת‪ ,‬הבדל שכזה‬ ‫לא נמצא‪.‬‬ ‫שתי הנחות הונחו בעבודה זו‪ .‬ראשית הניחו החוקרים כי מוות‬ ‫כתוצאה מסרטן השלפוחית במקרים של מחלה לא חודרנית אינו‬ ‫אפשרי ללא הפיכתה למחלה חודרנית או ללא מחלה גרורתית‪.‬‬ ‫שנית‪ ,‬מוות כתוצאה מסרטן השלפוחית והתקדמות למחלה חודרנית‬ ‫הם אירועים מוקדמים יחסית (תוך ‪ 48‬חודשים)‪ ,‬אם הם מתרחשים‪.‬‬ ‫הנחה זו נסמכה על טבלאות הסיכון של ‪ EORTC‬הנזכרות לעיל‪.‬‬ ‫לפיכך נבחרו רק עבודות שחציון המעקב בהן היה ארוך מ־‪48‬‬ ‫חודשים על־מנת לכלול את רוב המקרים של התקדמות למחלה‬ ‫חודרנית ומוות מסרטן השלפוחית‪ .‬בקרב העבודות שנכללו לא נמצא‬ ‫הבדל מובהק בהישרדות (‪ )CSS‬בין עבודות שזמן המעקב בהן היה‬ ‫ארוך (‪ 60‬חודשים ומעלה) לבין עבודות שזמן המעקב בהן היה קצר‬ ‫(‪ 60-48‬חודשים)‪ ,‬עובדה התומכת בהנחה השנייה‪ .‬הנחה זו אפשרה‬ ‫לאחד את כל המידע על התקדמות המחלה ומוות מסרטן השלפוחית‬

‫‪11‬‬

‫סרטן שלפוחית לא חודרני לשריר‬

‫התפתחה למחלה חודרנית הייתה ‪ 37%‬לעומת ‪ 67%‬בקרב חולים‬ ‫במחלה חודרנית ראשונית‪ .‬נתונים אלו מרמזים כי חולים במחלה‬ ‫לא חודרנית הנמצאים בסיכון גבוה יכולים להרוויח מטיפול רדיקלי‬ ‫מוקדם‪ ,‬במיוחד לאור שיעורי ההישרדות הנמוכים של חולים‬ ‫שמחלתם התפתחה והפכה לחודרנית‪.‬‬ ‫מטרת עבודה זו היא לסקור באופן שיטתי את הספרות העדכנית‪,‬‬ ‫ולהתמקד בהישרדות ובהתקדמות המחלה בקרב חולים במחלה לא‬ ‫חודרנית של כיס השתן הנמצאים בסיכון גבוה‪.‬‬

‫אצל ‪ 401‬מהם התקדמה המחלה והפכה לחודרנית (‪ ,)21%‬ו־‪252‬‬ ‫מתו כתוצאה מסרטן השלפוחית לאחר חציון מעקב של ‪107-48‬‬ ‫חודשים‪ .‬ההישרדות (‪ )CSS‬ארוכת הטווח לאחר הפיכת המחלה‬ ‫לחודרנית הייתה ‪( 37%‬טווח ‪.)59-7‬‬ ‫חציון ההישרדות היה ‪( 30%‬טווח בין רבעוני ‪ )45-17‬עבור‬ ‫עבודות פרוספקטיביות ו־‪( 39%‬טווח בין רבעוני ‪ )47-20‬עבור‬ ‫עבודות רטרוספקטיביות (‪ .)p=0.47‬בעבודות שזמן המעקב בהן היה‬ ‫ארוך (‪ 60‬חודשים ומעלה) נמצא חציון הישרדות של ‪( 33%‬טווח בין‬ ‫רבעוני ‪ )46-15‬בהשוואה ל־‪( 33%‬טווח בין רבעוני ‪ )48-24‬בעבודות‬ ‫שזמן המעקב בהן היה קצר (‪ 60-48‬חודשים) (‪ .)p=0.47‬עובדה זו‬ ‫תומכת בכך שהתקדמות המחלה‪ ,‬הפיכתה לחודרנית ומוות כתוצאה‬ ‫מסרטן השלפוחית בקרב חולים במחלה לא חודרנית בסיכון גבוה‬ ‫הם אירועים מוקדמים יחסית המתרחשים בעיקר ב־‪ 48‬החודשים‬ ‫הראשונים‪ .‬ההישרדות (‪ )CSS‬בעבודות שבהן דווח על כריתה לצורך‬ ‫הערכה מחודשת של שלב המחלה (‪ )restaging TURBT‬כשגרת‬ ‫טיפול‪ ,‬הייתה ‪( 31%‬טווח בין רבעוני ‪ )46-20‬בהשוואה ל־‪36%‬‬ ‫(טווח בין רבעוני ‪ )47-18‬בעבודות שלא דיווחו על שגרת טיפול זו‬ ‫(‪.)p=0.66‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫תמותה של חולי סרטן שלפוחית לא חודרני‬ ‫לשריר והתקדמות המחלה ‪ -‬סקירת ספרות‬

‫‪risk,‬־‪specific Survival in Patients with High‬־‪term Cancer‬־‪Long‬‬ ‫‪invasive Bladder Cancer and Tumour Progression: A Systematic Review‬־‪Non–muscle‬‬ ‫‪Sven Van den Bosch, J. Alfred Witjes‬‬ ‫‪European urology 60 (2011) 49–9–900‬‬

‫ד"ר ארנון לביא וד"ר מיכאל כהן‬ ‫המחלקה האורולוגית‪ ,‬בית חולים העמק‪ ,‬עפולה‬

‫חולי סרטן שלפוחית השתן שאינו חודרני הם חלק לא מבוטל‬ ‫ממטופליו של כל אורולוג‪ .‬ניהול חולי סרטן השלפוחית שאינו חודר‬ ‫את השריר ושנמצאים בסיכון גבוה הוא אחד הנושאים המאתגרים‬ ‫ביותר באורולוגיה האונקולוגית‪ .‬נושא זה מציג לא פעם הצלחות‪ ,‬אך‬ ‫גם כשלונות טיפוליים והתקדמות של המחלה‪.‬‬ ‫בחרנו להביא סקירה מקיפה וחשובה (פרי עטם של ס‪ .‬ואן־דר־‬ ‫בוש ופ‪ .‬ויטצ'ס ) שפורסמה לאחרונה בנושא זה‪.‬‬

‫הקדמה‬ ‫סרטן שלפוחית השתן (‪ )Bladder cancer - Bca‬הוא הממאירות‬ ‫השנייה בשכיחותה בדרכי השתן‪ .‬ב־‪ 2008‬ההיארעות המוערכת של‬ ‫באירופה‬ ‫השלפוחית‬ ‫סרטן‬ ‫כ־‪ 75%‬מהמקרים‬ ‫הייתה ‪ 110,500‬מקרים (‪86,300‬‬ ‫החדשים של סרטן‬ ‫גברים ו־‪ 24,200‬נשים‪ .‬בקרב‬ ‫השלפוחית אינם‬ ‫גברים סרטן השלפוחית הוא ה־‪4‬‬ ‫כוללים חדירה‬ ‫בשכיחותו‪ .‬סרטן השלפוחית גורם‬ ‫לשריר (‪Non muscle‬‬ ‫ל־‪ 4.1%‬ממקרי המוות מסרטן‬ ‫בקרב גברים ול־‪ 1.8%‬ממקרי ‪ (invasive BCa‬ב־‪25%‬‬ ‫המוות מסרטן בקרב נשים‪ .‬כ־‪ 75%‬מזוהה חדירה לשריר‬ ‫מהמקרים החדשים של סרטן (‪)Muscle invasive BCa‬‬ ‫השלפוחית אינם כוללים חדירה לשריר (‪)Non muscle invasive BCa‬‬ ‫ב־‪ 25%‬מזוהה חדירה לשריר (‪.)Muscle invasive BCa‬‬ ‫כריתת הגידול בגישה שופכתית (‪Transurethral )TURBT‬‬ ‫‪ resection of the bladder tumour‬בשילוב עם כימותרפיה או‬ ‫אימונוטרפיה תוך־שלפוחיתית נחשבת לטיפול המקובל בסרטן‬ ‫שלפוחית לא חודרני‪ .‬למרות הטיפול התוך־שלפוחיתי‪ ,‬חולים אלו‬ ‫נמצאים בסיכון לחזרת הגידול או להתקדמות המחלה והפיכתה‬ ‫למחלה חודרנית‪ .‬גורמי סיכון מרכזיים בכל הקשור לחזרת המחלה‬

‫‪10‬‬

‫או להתקדמותה הם גודל הגידול‪ ,‬שלב (‪ ,)stage‬דרגה (‪,)grade‬‬ ‫רב־מוקדיות‪ ,‬חזרות קודמות ונוכחות של קרצינומה ממוקמת‬ ‫(‪ .)Carcinoma in situ - CIS‬שיעור החזרה יכול להגיע עד ל־‪78%‬‬ ‫במשך ‪ 5‬שנים‪ ,‬ושיעור ההתקדמות לסרטן חודרני יכול להגיע עד‬ ‫ל־‪ ,45%‬בהתאם לפרופיל הסיכון של החולה‪ .‬אפשר להעריך את‬ ‫שיעורי החזרה וההתקדמות בעזרת טבלאות הסיכון של (‪)EORTC‬‬ ‫‪.European Organisation for Research and Treatment of Cancer‬‬ ‫בקרב חולים בסיכון גבוה‪ ,‬טיפול שמרני בכריתה (‪ )TURBT‬וטיפול‬ ‫תוך־שלפוחיתי בחיידקי שחפת (‪)Bacillus Calmatte Gue´rin - BCG‬‬ ‫יכול למנוע את חזרת הגידול‪ ,‬אך התוצאות בנוגע להתקדמות הגידול‬ ‫אינן חד משמעיות‪ .‬נוסף לכך‪ ,‬השפעת הטיפול התוך־שלפוחיתי על‬ ‫הישרדות ספציפית לסרטן (‪ )cancer specific survival - CSS‬עדיין‬ ‫שנויה במחלוקת‪ .‬מנגד‪ ,‬חולים בסיכון גבוה המטופלים שמרנית‬ ‫לאורך תקופה ארוכה מדי‪ ,‬יכולים לחוות הישרדות מופחתת‬ ‫מעצם דחיית הטיפול הרדיקלי‪ ,‬המאפשרת למחלה להפוך למחלה‬ ‫חודרנית‪.‬‬ ‫בקרב חולים הסובלים ממחלה חודרנית ללא בלוטות לימפה‬ ‫או גרורות מרוחקות‪ ,‬כריתה רדיקלית של כיס השתן (‪radical‬‬ ‫‪ )cystectomy‬היא טיפול הבחירה‪ .‬חלק מהחולים העוברים כריתה‬ ‫רדיקלית של כיס השתן עקב מחלה חודרנית הם חולים שיש להם‬ ‫היסטוריה של מחלה לא חודרנית‪ ,‬והגידול אצלם התפתח עד‬ ‫כדי חדירה לשריר‪ ,‬זאת למרות הטיפול השמרני‪ .‬מתוך הנחה כי‬ ‫ההישרדות דומה‪ ,‬מחלה חודרנית ראשונית ופרוגרסיבית (כאשר‬ ‫למטופל יש היסטוריה של מחלה לא חודרנית בעבר) מטופלות‬ ‫באופן זהה בשגרה היומיומית‪.‬‬ ‫על־אף האמור לעיל‪ ,‬שרייר וחבריו (‪ )Schrier‬מצאו כי התקדמות‬ ‫המחלה בקרב חולים הסובלים ממחלה לא חודרנית בעבר קשורה‬ ‫בפרוגנוזה רעה הרבה יותר מזו של חולים הסובלים ממחלה חודרנית‬ ‫ראשונית‪ .‬ההישרדות למשך ‪ 3‬שנים בקרב חולים שהמחלה אצלם‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫הערות ומסקנות‬ ‫לאור שטף המאמרים בנושא כריתה רדיקלית של בלוטת הערמונית‬ ‫בסיוע רובוט‪ ,‬אשר רובם מצביעים על תוצאות יפות הן בהיבט‬ ‫האונקולוגי והן בהיבט של השגת שליטה על השתנה ושיקום התפקוד‬ ‫המיני‪ ,‬קשה מאוד שלא להרים גבה נוכח מאמר גדול שפורסם בכתב‬ ‫עת מכובד ואשר מנפץ באחת את מה שתופסים כותביו כ"בועת‬ ‫הרובוט"‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬בקריאה דקדקנית של המאמר ובבחינת שיטות‬ ‫המחקר עולות כמה בעיות מתודולוגיות‪ ,‬שמן הראוי להעלותן‪.‬‬ ‫הבעיה הראשונה נוגעת למנותחים‪ .‬כאמור‪ ,‬המחקר הוא‬ ‫סובייקטיבי‪ ,‬ומושתת על דעתו של הנבדק‪ ,‬ועליה בלבד‪ .‬כך ייתכן‬ ‫מצב כי דליפת השתן שלו או אי־התפקוד המיני אינם "נוראיים"‬ ‫מבחינה אובייקטיבית‪ ,‬אך הוא תופס אותם ככאלו‪ .‬כמו כן‪ ,‬ידוע כי‬

‫שיקום התפקוד המיני יכול לארוך גם שנתיים מן הניתוח‪ ,‬ולפיכך‬ ‫אם שואלים מטופל על התפקוד המיני שלו שנה אחרי הניתוח‪ ,‬קשה‬ ‫לצפות לתוצאות "מושלמות"‪.‬‬ ‫במאמר לא נבדק מצבו הבסיסי של המנותח לפני הניתוח‪ ,‬כך שבהחלט‬ ‫ייתכן שהמצב היה "בעייתי למדי" או "בעייתי מאוד" עוד קודם לניתוח‪.‬‬ ‫עוד יש לזכור‪ ,‬כי מבוטחי ‪ Medicare‬הם אנשים שגילם מעל ‪,65‬‬ ‫ומעיון בנתוניהם הדמוגרפיים של הנבדקים במחקר ניתן לראות‬ ‫כי רבים מהם היו בני ‪ 70‬ומעלה בעת הניתוח‪ ,‬מה שמסביר את‬ ‫התוצאות העגומות‪ ,‬ושוב מדגיש בפנינו את חשיבותה הרבה של‬ ‫בחירה מושכלת של מועמדים לניתוח‪ ,‬יהא זה ניתוח פתוח או ניתוח‬ ‫לפרוסקופי בסיוע רובוט‪.‬‬ ‫רוב המאמרים‬ ‫כאמור במסקנת החוקרים‪ ,‬גם‬ ‫בנושא כריתה‬ ‫לעניין הציפיות תפקיד חשוב במסקנות‬ ‫רדיקלית של בלוטת‬ ‫המחקר‪ ,‬וציפיות מופרזות שאינן עולות‬ ‫הערמונית בסיוע‬ ‫בקנה אחד עם התוצאות הריאליות‪ ,‬אכן‬ ‫על‬ ‫רובוט מצביעים‬ ‫מובילות לתחושה שלילית יותר בקרב‬ ‫תוצאות יפות הן‬ ‫הנבדקים‪.‬‬ ‫האונקולוגי‬ ‫בהיבט‬ ‫הבעיה השנייה נוגעת למנתחים‪.‬‬ ‫של‬ ‫בהיבט‬ ‫והן‬ ‫המחקר שלפנינו מושתת על‬ ‫על‬ ‫שליטה‬ ‫השגת‬ ‫נתוניהם של מנתחים רבים בשלבים‬ ‫השתנה ושיקום‬ ‫שונים של עקומות הלמידה שלהם‪.‬‬ ‫התפקוד המיני‬ ‫חלקם מתמחים בתחילת דרכם‬ ‫בבתי חולים ממשלתיים (‪ .)Veterans Affairs–VA‬הדבר בא ללמדנו‬ ‫שוב שהאיש שמאחורי הרובוט‪ ,‬ולא הרובוט‪ ,‬הוא שמשפיע על‬ ‫התוצאות‪ ,‬בדיוק כמו במקרה של ‪.ORRP‬‬ ‫הבעיה השלישית נוגעת דווקא למקום שממנו מגיע המאמר דנן‪.‬‬ ‫לתחושתי‪ ,‬המאמרים המתפרסמים בגנות הרובוט נכתבים על ידי‬ ‫גורמים שאינם בקיאים בטכניקה זו ואשר מתוך חשש לפגיעה במטה‬ ‫לחמם יוצאים לא אחת במתקפות משולחות רסן‪ ,‬שלא לומר חסרות‬ ‫בסיס‪ ,‬על ניתוחים בסיוע רובוט‪ .‬למיטב ידיעתי‪ ,‬אין היום בספרות‬ ‫הרפואית מאמר של כירורג שמבצע הן ‪ ORRP‬והן ‪ LRARP‬אשר‬ ‫יעדיף את הגישה הפתוחה‪.‬‬ ‫אין ספק כי מי שיודע לעבוד עם רובוט ומכיר את יתרונותיו יעדיף‬ ‫כירורגיה רובוטית על פני כירורגיה פתוחה‪ .‬עם זאת‪ ,‬עלינו לנהוג באחריות‪,‬‬ ‫לבחור בקפידה את המנותחים ולהקפיד על תיאום ציפיות מולם‪.‬‬

‫‪9‬‬

‫כריתה רדיקלית של הערמונית‬

‫חציון הזמן שעבר מהניתוח עד למילוי השאלון עמד על ‪ 422‬ימים‬ ‫(טווח ‪ 558-343‬יום)‪.‬‬ ‫לאחר הוצאת נבדקים שלא ידעו איזה סוג של ניתוח עברו‪,‬‬ ‫התגבשה קבוצה של ‪ 220‬משתתפים שעברו ‪ ORRP‬וקבוצה של ‪406‬‬ ‫משתתפים שעברו ‪.RALRP‬‬ ‫אלו שעברו ‪ RALRP‬היו באופן מובהק משכילים יותר ודיווחו‬ ‫על מצב בריאותי פיזי ומנטלי טוב יותר מאלו שעברו ‪ .ORRP‬בכל‬ ‫הקשור לדליפת שתן‪ 31% ,‬ענו "בעייתי למדי" או "בעייתי מאוד"‬ ‫(‪ .)95% CI 34.8%-25.5%‬בכל הקשור לתפקוד המיני ‪ 88%‬ענו‬ ‫"בעייתי למדי" או "בעייתי מאוד" (‪.)95% CI 90.6%-85.4%‬‬ ‫כדי לנבא מהם הגורמים לתשובות הנ"ל‪ ,‬התחשבו החוקרים בגיל‪,‬‬ ‫בהשכלה ובמצב בריאותי במשוואה הלוגיסטית והגיעו למסקנה כי‬ ‫בהשוואה לניתוח פתוח‪ ,‬בניתוח רובוטי יש מגמה בלתי מובהקת של‬ ‫סיכון גבוה יותר להפרעות בשליטה על מתן שתן‪ ,‬אך לא נמצא סיכון‬ ‫גבוה יותר להפרעות בתפקוד המיני‪.‬‬ ‫מסקנתם של החוקרים הייתה כי ‪ RALRP‬אינו כרוך בסיכון מופחת‬ ‫לדליפת שתן או להפרעות בתפקוד המיני לעומת ‪ .ORRP‬הם סבורים‬ ‫כי ייתכן שלציפיות המופרזות של המנותחים מניתוח רובוטי ולאכזבה‬ ‫הבאה בעקבותיהן יש השפעה על תוצאות מחקרם‪ ,‬ולאור אי־יתרונה‬ ‫של הטכניקה הרובוטית‪ ,‬עולה השאלה אם ‪ Medicare‬צריכה לשלם‬ ‫יותר עבור ניתוח מסוג זה‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫כריתה רדיקלית של בלוטת הערמונית ‪-‬‬ ‫ההשלכות השליליות של ניתוח בגישה‬ ‫לפרוסקופית לעומת ניתוח בגישה פתוחה‬ ‫בקרב מדגם רנדומלי של מבוטחי ‪Medicare‬‬ ‫‪Assisted Laparoscopic Versus Open Retropubic Radical‬־‪Fowler FJ: Adverse Effects Of Robotic‬‬ ‫‪Age Men‬־‪Prostatectomy Among A Nationwide Random Sample of Medicare‬‬ ‫‪Barry MJ, Gallagher PM, Skinner JS‬‬ ‫‪Journal of Clinical Oncology Feb 2012; 30(5): 51–9–9‬‬

‫ד"ר דורית זילברמן‪,‬‬ ‫המחלקה האורולוגית‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש ח‪ .‬שיבא‪ ,‬תל־השומר‬

‫כריתה רדיקלית של בלוטת הערמונית היא הטיפול הטוב ביותר‬ ‫היום להפחתת שיעורי התמותה מסרטן ערמונית שאיננו מפושט‪.‬‬ ‫במשך שנים רבות הייתה הכריתה הרדיקלית הרטרופובית הפתוחה‬ ‫(‪ )Open Radical Retropubic Prostatectomy - ORRP‬הגישה‬ ‫הכירורגית הסטנדרטית לטיפול בסרטן הערמונית‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 2000‬התבצעה בפעם הראשונה כריתה רדיקלית לפרוסקופית‬ ‫של בלוטת הערמונית בסיוע רובוט (‪RALRP - Robotic Assisted‬‬ ‫‪ .)Laparoscopic Radical Prostatectomy‬מאז ועד היום התפשטה‬ ‫גישה זו בצורה יוצאת דופן ברחבי ארה"ב‪,‬‬ ‫נכון להיום‬ ‫ונכון להיום כ־‪ 85%‬מן הניתוחים לכריתה‬ ‫כ־‪ 85%‬מן‬ ‫רדיקלית של בלוטת הערמונית מתבצעים‬ ‫בדרך זו‪.‬‬ ‫הניתוחים לכריתה‬ ‫לכך‪,‬‬ ‫הסיבות‬ ‫מהן‬ ‫ברור‬ ‫לא‬ ‫עדיין‬ ‫רדיקלית של‬ ‫ואין בנמצא מחקרים אקראיים בנושא‪ .‬בלוטת הערמונית‬ ‫מחקרים בודדים השוו בין תוצאות‬ ‫מבוצעים‬ ‫‪ RALRP‬לתוצאות ‪ ,ORRP‬אך הם‬ ‫לפרוסקופית‬ ‫מוגבלים לניסיון של מרכז רפואי אחד‪.‬‬ ‫בסיוע רובוט‬ ‫‪ RALRP‬הוא ניתוח יקר יותר ועקומת‬ ‫הלמידה שלו להשגה של תוצאות אופטימליות ארוכה יותר‪ .‬יש‬ ‫הגורסים כי שיווק אגרסיבי והאדרה מופרזת של הרובוט הם אלו‬ ‫שתרמו להתפשטותו המהירה של ניתוח זה‪.‬‬ ‫מחקר תצפיתי אחד ניתח את נתוני ‪ Medicare‬מהשנים ‪-2003‬‬ ‫‪ 2007‬הנוגעים למעקב‪ ,‬לאפידמיולוגיה ולתוצאות הסופיות (‪SEER -‬‬ ‫‪ )Surveillance, Epidemiology, End Results‬בכל הקשור לתביעות‬ ‫רופאים שעניינן סיבוכים של ניתוחי כריתת ערמונית‪ .‬מסקנתו היא כי‬ ‫במקרים שבהם בוצע הניתוח בגישה לפרוסקופית (עם או ללא סיוע‬

‫‪8‬‬

‫רובוט)‪ ,‬מספר התביעות היה גבוה באופן משמעותי לעומת מקרים שבהם‬ ‫בוצע הניתוח בגישה הפתוחה המסורתית‪ .‬שתי הבעיות העיקריות במחקר‬ ‫זה היו שלא ניתן היה לדעת על בסיס התביעות הללו אילו ניתוחים בוצעו‬ ‫בסיוע רובוט‪ ,‬ולא בוצע תשאול של המטופלים לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫המחקר הנוכחי הוא מחקר רטרוספקטיבי השוואתי (‪Level of‬‬ ‫‪ ,)evidence 3‬ששם לו למטרה להשוות בין שיעורי דליפת השתן‬ ‫וההפרעות בתפקוד המיני בקרב מבוטחי ‪ Medicare‬העוברים ‪ORRP‬‬ ‫לבין שיעורם בקרב מטופלים העוברים ‪.RALRP‬‬ ‫בוצעה סקירה רנדומלית של ‪ 20%‬ממקרי התביעות ל־‪Medicare‬‬ ‫שעניינן סיבוכים בעקבות כריתה רדיקלית של בלוטת הערמונית‪ .‬כל‬ ‫התביעות הוגשו בתאריכים ‪ 31.12.2008-1.8.2008‬על ידי רופאים‬ ‫או בתי חולים‪ ,‬והקודים שסומנו התייחסו לסרטן ערמונית ולטיפול‬ ‫כירורגי בגישה פתוחה או בסיוע רובוט‪.‬‬ ‫לאחר אימות פרטים טכניים קיבלו המטופלים לביתם שאלונים‬ ‫למילוי‪ .‬תחילה נשאלו איזה סוג של ניתוח עברו ‪ -‬פתוח או‬ ‫לפרוסקופי בסיוע רובוט‪ ,‬וגם התשובה "אינני בטוח"‪ ,‬הוצעה‬ ‫כתשובה אפשרית‪ .‬השאלה הבאה התייחסה לאי־שליטה על מתן‬ ‫שתן ‪" -‬מאז הניתוח שעברת‪ ,‬עד כמה דליפת השתן בעייתית‬ ‫מבחינתך?" השאלה השלישית התייחסה להפרעות בתפקוד‬ ‫המיני ‪" -‬מאז הניתוח שעברת‪ ,‬עד כמה הפרעות בתפקוד המיני‪,‬‬ ‫כולל היעדר זקפה‪ ,‬היוו בעיה עבורך?" התשובות שהוצעו היו "לא‬ ‫בעייתי"‪" ,‬כמעט שלא בעייתי"‪" ,‬מעט בעייתי"‪" ,‬בעייתי למדי"‪,‬‬ ‫"בעייתי מאוד"‪.‬‬ ‫השאלון נחתם בשאלות דמוגרפיות על גיל‪ ,‬מצב בריאותי ("מצוין"‪,‬‬ ‫"טוב מאוד"‪" ,‬טוב"‪" ,‬סביר"‪" ,‬גרוע")‪ ,‬השכלה‪ ,‬מצב אישי וגזע‪/‬שיוך אתני‪.‬‬ ‫מתוך ‪ 800‬האנשים שעלו במדגם‪ 685 ,‬השלימו את השאלון‪.‬‬

‫‪ ‬תוצאות‬

‫שימור הגוף הספוגי אינו חשוב רק לצמצום הנזק שנגרם‬ ‫בניתוח לגוף הספוגי‪ ,‬אלא הוא גם מאפשר‪ ,‬כאמור‪ ,‬שימור של‬ ‫העורקים ואספקת דם לשופכה הדיסטלית להיצרות‪ .‬זו עלולה‬ ‫להיות לקויה במקרים מסוימים כמו היפוספדיאס‪ ,‬אם נוצר‬ ‫צורך באורתרופלסטיה חוזרת‪ ,‬או בזמן השתלת סוגר שתן‬ ‫מלאכותי‪ ,‬שהצלחתו ושרידותו תלויות‬ ‫שימור הגוף‬ ‫בווסקולאריזציה טובה של השופכה‪.‬‬ ‫הספוגי חשוב‬ ‫לאור התוצאות המצוינות של שחזורי‬ ‫לצמצום הנזק‬ ‫השופכה השונים‪ ,‬בין אם על ידי כריתה‬ ‫שנגרם לגוף‬ ‫וחיבור קצה־לקצה ובין אם על ידי פתיחת‬ ‫הספוגי עצמו‬ ‫במהלך הניתוח היצרות ושחזור עם שתל‪ ,‬על פי רוב‬ ‫מרירית הפה‪ ,‬מטרת הטכניקה המתוארת‬ ‫ומאפשר שימור‬ ‫היא לצמצם את הנזק הנגרם מהניתוח‪.‬‬ ‫של העורקים‬ ‫במקרים שבהם נראה במהלך הניתוח כי‬ ‫ואספקת‬ ‫ההיצרות ארוכה יותר ומחייבת שחזור עם‬ ‫לשופכה‬ ‫הדם‬ ‫שתל‪ ,‬אפשר בטכניקה זו‪ ,‬בפשטות יחסית‪,‬‬ ‫הדיסטלית‬ ‫לעבור לתיקון זה (‪Dorsal onlay buccal‬‬ ‫להיצרות‬ ‫‪ .)mucosa graft‬על כן ממליצים המחברים‬ ‫לנקוט בגישה זו עבור כל החולים‪ ,‬פרט לאלו שהמנגנון אצלם הוא‬ ‫של חבלת ‪ ,STRADDLE‬שכן אצל מטופלים אלו הצטלקות הגוף‬ ‫הספוגי היא הבולטת ביותר‪.‬‬

‫אצל חולה אחד התפתחה המטומה סקרוטלית קלה‪ ,‬ואצל ‪ 2‬חולים אחרים‬ ‫התפחתה הפרעה חולפת בתפקוד הזקפה‪ .‬לא דווח על סיבוכים נוספים‪.‬‬ ‫במעקב לאחר שנה כל ‪ 16‬המנותחים לא סבלו מתסמינים‬ ‫חסימתיים (‪ 12‬עברו כריתת היצרות ו־‪ 4‬תיקון בתפירה)‪ .‬קצב הזרימה‬ ‫המרבי השתפר ל־‪ 37.3‬מ"ל‪/‬שנייה‪( ‬טווח ‪ .)50-21‬אורתרוגרפיה‬ ‫לאחר שנה הדגימה שופכה בקוטר תקין או יותר אצל כל המנותחים‬ ‫פרט לאחד‪ ,‬שאצלו הקוטר היה באורך של כ־‪ 80%‬מהקוטר התקין‪.‬‬ ‫המעקב אחר ‪ 6‬מנותחים היה קצר משנה‪ .‬אצל אף אחד מהם לא נראו‬ ‫תסמינים בביקורת לאחר ‪ 3‬חודשים‪ ,‬והזרימה והאורתרוגרפיה היו‬ ‫תקינות‪.‬‬ ‫‪ ‬‬

‫דיון‬ ‫החוקרים מדגישים כי תוצאות מחקר זה טובות‪ ,‬אך מוגבלות‪ ,‬בשל משך‬ ‫מעקב קצר‪ .‬מובן כי היעדר הישנות רדיוגרפית אצל מרבית החולים‬ ‫מעיד על סיכויים טובים לתוצאות ארוכות־טווח משביעות רצון‪.‬‬ ‫נגד הטענה האפשרית כי ‪ 4‬חולים לא עברו כריתה של רקמת‬ ‫צלקת אלא סטריקטורופלסטיה בלבד‪ ,‬טוענים המחברים כי‬ ‫לעתים הצלקת קצרה‪ ,‬וכריתתה עלולה ליצור צלקת חדשה דומה‪,‬‬ ‫כך שבמקרים נבחרים שבהם ההיצרות דקה כ"ממברנה"‪ ,‬אפשר‬ ‫לשחזר שופכה בקוטר תקין ללא גרימת נזק נוסף‪.‬‬ ‫המחברים מדגישים כי הטכניקה המתוארת‪ ,‬המתאימה להיצרויות‬ ‫שופכה בולברית פרוקסימלית או בולבו־ממברנוטית‪ ,‬מבוססת על‬ ‫האנטומיה של סגמנטים אלו של השופכה‪ ,‬שבהם הגוף הספוגי הדורסלי‬ ‫הוא דק מאוד (בולברי פרוקסימלי) או שאינו קיים כלל (ממברנוטי)‪.‬‬ ‫המחברים מזכירים כי הרעיון המקורי להימנע מחיתוך‬ ‫(‪ )transection‬של השופכה היה של ‪ Jordan‬ב־‪( 2007‬בטכניקה‬ ‫שתוארה ב־‪ BJUI‬ב־‪ 2008‬על ידי החתום מטה)‪ ,‬אך מדגישים את‬ ‫ההבדל בדיסקציה שתיאר‪ ,‬בטענה כי הטכניקה החדשה המתוארת‬ ‫עשויה להיות טראומטית פחות‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫הטיפול המועדף לתיקון היצרויות קצרות של השופכה הבולברית‬ ‫הוא כריתת ההיצרות וחיבור קצוות השופכה‪ .‬הטכניקה המקובלת‬ ‫כוללת חיתוך של הגוף הספוגי ושל כלי הדם השופכתיים העוברים בו‪.‬‬ ‫לפעולה זו חסרונות פוטנציאליים ואף מעשיים‪ .‬במאמר זה מתוארת‬ ‫שיטה לצמצום הדיסקציה ולשימור כלי הדם‪ .‬התוצאות שהושגו‪,‬‬ ‫לפחות בטווח הקצר‪ ,‬היו טובות לפחות כמו התוצאות בטכניקה‬ ‫המסורתית‪ .‬החדשנות ושבירת המוסכמות בעבודה זו הפכו אותה‪,‬‬ ‫בראייתי‪ ,‬לראויה לציטוט וליישום‪.‬‬

‫‪7‬‬

‫אורתופלסטיקה בולברית‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫אורתרופלסטיה בולברית ‪-‬‬ ‫השקה ללא חיתוך‪ :‬דיווח ראשוני‬

‫‪transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report.‬־‪Non‬‬ ‫‪Andrich DE, Mundy AR.‬‬ ‫‪BJU Int. 2012 Apr;109(7):109–9–9‬‬

‫ד"ר אורי גור‬ ‫המחלקה האורולוגית‪ ,‬מרכז רפואי מאיר‬

‫תקציר‬

‫חולים ושיטות‬

‫כריתת היצרות והשקה קצה־לקצה נחשבת לטיפול המועדף לתיקון‬ ‫היצרות קצרה של השופכה הבולברית‪ ,‬אך במהלכה מנותקת אספקת‬ ‫הדם העיקרית לגוף הספוגי ולשופכה‪ .‬במאמר ראשוני זה הצליחו‬ ‫החוקרים להשיג את אותה מטרה ללא ניתוק אספקת הדם‪.‬‬ ‫מטרה‪ :‬דיווח לגבי הניסיון הראשוני בגישה חדשנית לשחזור השופכה‬ ‫הבולברית בטכניקה של כריתה וחיבור קצה־לקצה‪.‬‬ ‫חולים ושיטות‪ 22 :‬מנותחים עברו ניתוח השקה של השופכה הבולברית‬ ‫בטכניקה שבה הגוף הספוגי אינו נחתך‪ ,‬הטיפול המיטבי‬ ‫ואספקת הדם נשמרת‪ .‬טווח המעקב היה‬ ‫להיצרות‬ ‫‪ 21-6‬חודשים‪ ,‬ואצל ‪ 16‬מהחולים נמשך‬ ‫בולברית‬ ‫המעקב מעל שנה‪.‬‬ ‫שנשנתה לאחר‬ ‫תוצאות‪ :‬במעקב לאורך שנה לפחות‬ ‫חיתוך פנימי‬ ‫לא הייתה עדות להישנות ההיצרות‪,‬‬ ‫כפי או הרחבה היא‬ ‫שהוערך על פי תסמינים ועל פי זרימת שתן‪.‬‬ ‫השופכה שחזור השופכה‪,‬‬ ‫מסקנות‪ :‬הטכניקה להשקת‬ ‫מובילה לתוצאות אורתרופלסטיה‬ ‫הבולברית ללא ניתוק‬ ‫טובות לפחות כמו הטכניקה המקובלת‪ ,‬תוך צמצום הנזק הנגרם‬ ‫בעקבות הניתוח‪.‬‬ ‫‪ ‬‬

‫החוקרים מתייחסים לעבודתם במשך שנתיים‪ ,‬אשר במהלכן‬ ‫עברו ‪ 22‬מנותחים אורתרופלסטיה תוך שימור כלי הדם‪.‬‬ ‫אצל ‪ 16‬נמשך המעקב מעל שנה (טווח ‪ 21-6‬חודשים)‪ .‬הגיל‬ ‫הממוצע של המנותחים היה ‪( 34‬טווח ‪ .)65-21‬כולם סבלו‬ ‫מהיצרות בולברית אמצעית תסמינית מוכחת אובייקטיבית‬ ‫בזרימת שתן ואורתרוגרפיה רטרוגרדית ואנטגרדית‪ .‬מתוך ‪16‬‬ ‫החולים‪ ,‬האטיולוגיה הייתה אידיופתית אצל ‪ TURP ,10‬אצל ‪,3‬‬ ‫ותיקון היפוספדיאס אצל ‪ 3‬אחרים‪ .‬שניים‪ ‬נותחו ללא התערבות‬ ‫קודמת‪ 7 ,‬לאחר חיתוך אנדוסקופי בודד‪ ,‬והשאר לאחר פעולות‬ ‫אנדוסקופיות מרובות‪.‬‬ ‫תיאור הטכניקה ‪ -‬השכבה בליתוטומיה נמוכה ותמיכה ברגליות‬ ‫ייעודיות לאחר מתן אנטיביוטיקה מונעת וטיפול מונע לקריש‪/‬‬ ‫תסחיף ורידי‪ .‬חלקה הדורסלי של השופכה הבולברית עד השופכה‬ ‫הממברנוטית הדיסטלית נויד דרך חתך פרינאלי אמצעי‪ .‬לא בוצעו‬ ‫דיסקציה או ניתוק של חלקה הוונטרלי של השופכה‪ ,‬הצמוד אל הגוף‬ ‫הפרינאלי‪ .‬זיהוי נקודת ההיצרות הדיסטלית בוצע על גבי קטטר‬ ‫המועבר דרך המיאטוס ומגיע להיצרות‪ ,‬ונעשה חיתוך דורסלי של‬ ‫ההיצרות עד שנראה כי קוטר השופכה תקין‪.‬‬ ‫אורך ההיצרות‪ ‬נע בין "קרום" דקיק ל־‪ 2‬ס"מ‪ .‬אצל ‪ 18‬מ־‪22‬‬ ‫מנותחים נכרתה ההיצרות עם הפיברוזיס הסמוך ברקמה הספוגית‪,‬‬ ‫תוך השארת חלקו הוונטרלי של הגוף הספוגי‪ .‬החלק הוונטרלי‬ ‫נתפר בתפרי ויקריל ‪ ,5.0/6.0‬מתוך נהור השופכה‪ .‬החתך הדורסלי‬ ‫האורכי נתפר לרוחב‪ ,‬מחוץ לשופכה‪ .‬באופן זה הושגה למעשה‬ ‫ספטולציה של ההשקה‪ .‬אצל ‪ 4‬מ־‪ 22‬מנותחים לא נכרתה ההיצרות‪.‬‬ ‫למנותחים אלו בוצע חיתוך אורכי ותפירה רוחבית‪ ,‬פעולה שכונתה‬ ‫על ידי המחברים "סטריקטורופלסטיה"‪ ,‬ומדמה תיקון לפי עיקרון‬ ‫‪Heinecke‬־‪.Mickulicz‬‬ ‫מהלך לאחר הניתוח ‪ -‬המנותחים נשאו קטטר סיליקון ‪16FR‬‬ ‫שופכתי לשבועיים‪ .‬הקטטר הוצא לאחר ביצוע אורתרוגרפיה‬ ‫"סביב הקטטר" לשלילת דלף‪ .‬מעקב תסמינים‪ ,‬בדיקת זרימה‬ ‫ואורתרוגרפיה בוצעו ‪ 3‬חודשים לאחר הניתוח‪ ,‬ושוב שנה לאחר‬ ‫הניתוח‪.‬‬

‫מבוא‬ ‫ידוע כי הטיפול המיטבי להיצרות בולברית שנשנתה לאחר חיתוך‬ ‫פנימי או הרחבה היא שחזור השופכה‪ ,‬אורתרופלסטיה‪ .‬להיצרויות‬ ‫קצרות השיטה הרווחת היא כריתת ההיצרות וחיבור קצה־לקצה של‬ ‫קצות השופכה‪ ‬הבריאים‪.‬‬ ‫הטכניקה המקובלת מצריכה ניתוק של הגוף הספוגי‪ ,‬וכפועל יוצא‬ ‫גם של עורקי השופכה העוברים בו‪ .‬אמנם לא ידוע אם לפעולה זו‬ ‫יש השלכות קצרות או ארוכות טווח‪ ,‬אך ייתכן שכדאי‪ ‬להימנע מכך‪,‬‬ ‫בעיקר אצל חולים שאספקת הדם הרטרוגרדית שלהם עלולה להיות‬ ‫חלקית‪ ,‬כמו אצל הסובלים מהיפוספדיאס‪ .‬בעבודה זו מתוארת‬ ‫טכניקה חדשה להשקה קצה־לקצה של השופכה הבולברית תוך‬ ‫שימור הגוף הספוגי והעורקים‪.‬‬

‫‪6‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫חסמי אלפא ‪ -‬ארבעת חסמי האלפא הנפוצים (‪,Alfuzosin‬‬ ‫‪ )Doxazosin ,Tamsulosin ,Terazosin‬הם חלופות מקובלות‬ ‫עבור חולים הסובלים מתופעות בדרגת חומרה בינונית ומעלה‬ ‫(‪AUA‬־‪ .)SI ≥8‬ככל הנראה‪ ,‬לתרופות השונות יעילות קלינית דומה‪ ,‬על‬ ‫אף שאין מחקרים ישירים המשווים ביניהן‪ .‬סחרחורת היא תופעת הלוואי‬ ‫הנפוצה ביותר של תרופות אלו ‪ 14%-2% -‬על פי דיווחים שונים‪.‬‬ ‫‪ - 5ARI‬תרופות אלו הן אפשרות טיפול טובה עבור גברים‬ ‫המתלוננים על תופעות אורינריות משניות להגדלה שפירה של‬ ‫הערמונית‪ ,‬והן עשויות למנוע את התקדמות המחלה ולהפחית את‬ ‫הסיכון לאצירת שתן ולצורך בניתוח בהמשך‪.‬‬ ‫התרופות בקבוצה זו הן ‪ Finasteride 5mg‬ו־‪Dutasteride 0.5mg‬‬ ‫‪ Finasteride‬מעכבת אך ורק את איזואנזים ‪ II‬של ‪ ,5AR‬ואילו‬ ‫‪ Dutasteride‬מעכבת את שני האיזואנזימים ‪ I+II‬וכך מובילה לירידה‬ ‫משמעותית יותר ברמות ‪( Dehidrotestosterone‬ירידה של ‪70%‬‬ ‫ו־‪ 95%‬בהתאמה)‪ .‬יחד עם זאת אין כיום מחקרים המשווים באופן‬ ‫ישיר את היעילות הקלינית של שתי התרופות‪.‬‬ ‫התוויה נוספת לשימוש בתרופות אלו היא שליטה על דימום‬ ‫מדרכי השתן‪ ,‬שעולה חשד כי הוא נובע מערמונית מוגדלת‪ ,‬זאת‬ ‫לאחר שנשללו סיבות אחרות לדימום‪.‬‬ ‫טיפול משולב ‪ -‬טיפול משולב בחסמי אלפא וב־‪ 5ARI‬הוא טיפול‬ ‫יעיל עבור חולים הסובלים מהגדלה של הערמונית‪ .‬על פי נתונים‬ ‫משני מחקרים ארוכי טווח ( ‪ MTOPS‬ו־‪ )COMBAT‬נראה כי טיפול‬ ‫משולב בחסמי אלפא וב־‪ 5ARI‬מוביל לתוצאות טובות יותר לטווח‬ ‫ארוך מאשר טיפול בתרופה בודדת‪ ,‬מבחינת תלונות המטופלים‬ ‫ומבחינת הסיכוי לאצירת שתן והצורך בהתערבות כירורגית‪ .‬אין‬ ‫כיום מספיק נתונים הנוגעים להפסקת הטיפול בחסמי אלפא לאחר‬ ‫התחלת הטיפול המשולב‪.‬‬ ‫תרופות אנטיכולינרגיות ‪ -‬מתאימות לטיפול בחולים הסובלים‬ ‫בעיקר מתופעות הקשורות לשלב האגירה‪ .‬מומלץ לבצע בדיקת‬ ‫שארית שתן לפני התחלת הטיפול ולשקול אם לטפל בחולים‬ ‫שנראתה אצלם שארית שתן הגדולה מ־‪ 250‬סמ"ק‪.‬‬ ‫רפואה משלימה ‪ -‬אין כיום במחקר עדויות התומכות ביעילותם של‬ ‫טיפולים משלימים כלשהם‪ ,‬לרבות טיפול ב־‪ Saw palmetto‬וב־‪Urtica‬‬ ‫‪ .dioica‬דרושים מחקרים נוספים בנושא‪.‬‬

‫ניתוח‬

‫טיפול תרופתי‬

‫התערבות זעיר פולשנית‬ ‫אבלציה באמצעות מחט (‪)Transurethral needle ablation - TUNA‬‬ ‫ טיפול המתאים לחולים הסובלים מתסמינים בינוניים עד קשים‪.‬‬‫יתרונות הטיפול טמונים במיעוט סיבוכים לאחר הניתוח (כגון דימום)‬ ‫ובהיעדר סיבוך של אין־אונות לאחר הפעולה‪ .‬חסרונותיו הם אחוז גבוה‬

‫ניתוח הוא כמובן האפשרות הפולשנית ביותר מבין אפשרויות הטיפול‬ ‫בהגדלה שפירה של הערמונית‪ .‬התערבות שכזו מומלצת לחולים‬ ‫הסובלים מאי־ספיקת כליות משנית להגדלה שפירה של הערמונית‪,‬‬ ‫מזיהומים חוזרים בדרכי השתן‪ ,‬מאבנים בשלחוף השתן או מדימום‬ ‫מדרכי השתן הנובע מהערמונית המוגדלת‪ ,‬וכן לחולים שהטיפול‬ ‫התרופתי שקיבלו לא הוביל לשיפור‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬בהתאם לרצונו של‬ ‫המטופל‪ ,‬אפשר לבחור בגישה זו גם ללא ניסיון לטיפול תרופתי קודם‬ ‫אם המטופל סובל מתופעות משמעותיות‪.‬‬ ‫בהיעדר עדות ברורה להפרעה חסימתית‬ ‫כריתת‬ ‫ואם החולה עדיין מעוניין בניתוח‪ ,‬יש לשקול‬ ‫דרך‬ ‫ערמונית‬ ‫ביצוע תבחין אורודינמי‪ ,‬עקב אחוזי כישלון‬ ‫השופכה‪,‬‬ ‫גבוהים יותר של הניתוח במקרים אלו‪.‬‬ ‫נותרה‬ ‫‪,TURP‬‬ ‫סגורה‬ ‫בגישה‬ ‫ערמונית‬ ‫כריתת‬ ‫הטיפול‬ ‫דרך‬ ‫(‪ )Transurethral prostatectomy - TURP‬היא‬ ‫המועדפת‬ ‫היום טיפול הבחירה לחולים שנמצאת אצלם‬ ‫לחולים‬ ‫עדות להפרעה חסימתית ואשר מעוניינים‬ ‫מתאימים‬ ‫בהתערבות‪.‬‬ ‫כריתת ערמונית בגישה פתוחה (‪ )Open prostatectomy‬נדרשת‬ ‫בעיקר לערמוניות גדולות (מעל ‪ 100-80‬סמ"ק)‪ .‬נמצא כי גישה זו‬ ‫מובילה לאובדן דם משמעותי יותר ולמשך אשפוז ארוך יותר לעומת‬ ‫כריתה דרך השופכה‪.‬‬ ‫כריתת ערמונית באמצעות לייזר מבוצעת בכמה שיטות שונות‬ ‫ונראה כי זוהי חלופה טיפולית הולמת‪ .‬בשיטה זו משך נשיאת צנתר‬ ‫לכיס השתן קצר יותר מהדרוש בשיטות האחרות ואחוז הסיבוכים‬ ‫מייד לאחר הניתוח נמוך יותר‪ .‬יחד עם זאת אין נתונים מספקים לגבי‬ ‫יעילות השיטה לטווח הארוך‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫הגדלה שפירה של הערמונית היא בעיה ששכיחותה הולכת וגוברת‬ ‫עם הזדקנות האוכלוסייה הגברית‪ .‬עיקר השינויים שהוצגו במסגרת‬ ‫קווים מנחים אלו כוללים טיפול משולב בחסמי אלפא וב־‪.5ARI‬‬ ‫טיפול כזה עשוי להאט את התקדמות המחלה ולהוביל לשיפור‬ ‫משמעותי בתסמינים שמהם סובלים החולים‪ .‬כמו כן הוצגו אופציות‬ ‫ניתוח חדשות כולל ניתוחי ערמונית באמצעות לייזר ‪ -‬אך יש לערוך‬ ‫מחקרים נוספים לגבי שיטות אלו לצורך אשרור היבטים שונים‬ ‫הקשורים לבטיחות וליעילות‪.‬‬ ‫כריתת ערמונית דרך השופכה (‪ )TURP‬נותרה דרך הטיפול המועדפת‬ ‫לחולים מתאימים‪.‬‬

‫‪5‬‬

‫הגדלה שפירה של הערמונית‬

‫קשות‪ ,‬אך ללא סיבוכים (זיהומים חוזרים‪ ,‬אצירת שתן‪ ,‬אי־ספיקת‬ ‫כליות) ניתן לבחור בדרך זו‪ .‬שיטות שמרניות נוספות שעשויות לסייע‬ ‫למטופל הן הימנעות משימוש באנטי־היסטמינים‪ ,‬הפחתת שתייה‬ ‫בשעות הערב והימנעות מקפאין ומאלכוהול‪.‬‬

‫יחסית של מקרים שבהם יש צורך לבצע פעולות חוזרות ושיפור קטן‬ ‫יותר בתסמינים האורינריים של החולים לעומת כריתת ערמונית בגישה‬ ‫סגורה (דרך השופכה)‪ .‬יש מחסור במחקרים איכותיים בנושא זה‪.‬‬ ‫אבלציה באמצעות גלי מיקרו (‪Transurethral microwave‬‬ ‫‪ - )thermotherapy - TUMT‬שיטה זו יעילה באופן חלקי‪ .‬יש מחקרים‬ ‫באיכויות שונות לגבי שיטה זו‪ ,‬אך אין עדות חד־משמעית בנוגע ליעילותה‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורולוגיה‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫עדכון הקווים המנחים של האיגוד‬ ‫האורולוגי האמריקאי לטיפול‬ ‫בהגדלה שפירה של הערמונית‬

‫‪Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia‬‬

‫‪McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, Barry MJ, Bruskewitz RC, Donnell RF, Foster HE Jr, Gonzalez CM, Kaplan SA, Penson DF,‬‬ ‫‪Ulchaker JC, Wei JT‬‬ ‫‪J Urol. 2011 185(5):179–9–903.‬‬

‫ד"ר יובל פרייפלד וד"ר יורם דקל‬ ‫המחלקה האורולוגית‪ ,‬בית חולים כרמל‬

‫הגדלה שפירה של הערמונית (‪)Benign Prostatic Hyperplasia‬‬ ‫מוגדרת מבחינה היסטולוגית כשגשוג של תאי שריר ואפיתל בתוך‬ ‫אזור המעבר של בלוטת הערמונית‪ .‬תלונות הקשורות למערכת‬ ‫השתן התחתונה (‪)Lower urinary tract symptoms - LUTS‬‬ ‫מחולקות כיום לתלונות הקשורות לאגירה (דחיפות‪ ,‬תכיפות‪,‬‬ ‫השתנה לילית ואי־נקיטת שתן בדחיפות) ותלונות הקשורות‬ ‫להשתנה (היסוס התחלתי‪ ,‬זרם חלש‪/‬מקוטע‪ ,‬טפטוף סופי‪,‬‬ ‫תחושת חוסר התרוקנות וכאבים‬ ‫בעת הטלת שתן)‪ .‬הערמונית תלונות הקשורות‬ ‫למערכת השתן‬ ‫המוגדלת תורמת ככל הנראה‬ ‫התחתונה‬ ‫לתופעות הללו בשני מנגנונים‪:‬‬ ‫מחולקות כיום‬ ‫‪ )1‬חסימה ישירה של מוצא‬ ‫השלפוחית (רכיב סטטי)‪ )2 ,‬עלייה לתלונות הקשורות‬ ‫במתח ובהתנגדות של שריר חלק לאגירה (דחיפות‪,‬‬ ‫תכיפות‪ ,‬השתנה‬ ‫(רכיב דינמי)‪ .‬חשוב לזכור כי‬ ‫התלונות השונות שפורטו מעלה לילית ואי־נקיטת‬ ‫שתן בדחיפות)‬ ‫עשויות לנבוע הן מהפרעה מבנית‬ ‫או תפקודית של אחד מאברי ותלונות הקשורות‬ ‫להשתנה (היסוס‬ ‫מערכת השתן התחתונה והן מבעיות‬ ‫במערכת העצבים המרכזית או התחלתי‪ ,‬זרם חלש‪/‬‬ ‫מקוטע‪ ,‬טפטוף‬ ‫הפריפרית‪ .‬התלונות גם עשויות‬ ‫להיות משניות למחלות לב או סופי‪ ,‬תחושת חוסר‬ ‫התרוקנות וכאבים‬ ‫להפרעות כליה שונות‪.‬‬ ‫לתלונות הקשורות למערכת בעת הטלת שתן)‬ ‫השתן התחתונה אצל הגבר המזדקן עשויות להיות השלכות ניכרות‬ ‫על הבריאות האישית בפרט ועל החברה בכלל‪ .‬על אף שתופעות‬ ‫אלו אינן מסכנות חיים על פי רוב‪ ,‬השפעתן על איכות החיים עשויה‬ ‫להיות ניכרת‪ .‬עד לאחרונה התמקד הטיפול בטיפול בתלונות‪ ,‬אך‬ ‫כעת נעשה גם ניסיון למנוע את התקדמות המחלה‪ .‬בסקירה זו יידונו‬ ‫ההיבטים השונים הקשורים לבירור התלונות הקשורות למערכת‬ ‫השתן התחתונה ולטיפול בהן‪.‬‬

‫‪4‬‬

‫טיפול ובירור ראשוני‬ ‫הערכה ראשונית של חולה הסובל מתופעות הקשורות למערכת‬ ‫השתן התחתונה צריכה לכלול היסטוריה רפואית רלוונטית‪ ,‬הערכת‬ ‫תלונות המטופל ועוצמתן תוך שימוש בשאלון מובנה (כדוגמת ה‬ ‫‪AUA‬־‪ ,)SI‬בדיקה גופנית כולל בדיקה רקטלית ובדיקת שתן לכללית‪.‬‬ ‫במקרים נבחרים גם בדיקת ‪ PSA‬ומעקב שתייה‪/‬תפוקת שתן‪ .‬בדיקה‬ ‫שגרתית של תפקודי כליה אינה מומלצת לחולים אלו‪ ,‬שכן לא נראה‬ ‫כי אי־ספיקת כליות כרונית נפוצה יותר בקרב אוכלוסייה הסובלת‬ ‫מתלונות הקשורות למערכת השתן התחתונה‪.‬‬ ‫במקרה של תוצאות חריגות באחת הבדיקות יש להפנות את‬ ‫המטופל להמשך בירור אורולוגי‪.‬‬ ‫במקרים שבהם הוחלט על טיפול תרופתי‪ ,‬מומלץ לבצע הערכה‬ ‫חוזרת לאחר כ־‪ 4-2‬שבועות במקרה של חסמי אלפא ולאחר ‪3‬‬ ‫חודשים לפחות במקרה של מעכבי ‪ 5‬אלפא רדוקטאז (‪.)ARI 5‬‬

‫טיפול וניהול מתקדם‬ ‫בהיעדר שיפור במצבו של החולה לאחר מתן טיפול ראשוני על ידי‬ ‫רופא המשפחה‪ ,‬או במקרה של חריגה באחת מהבדיקות שבוצעו‬ ‫במסגרת הבירור הראשוני‪ ,‬מומלץ להפנות את המטופל להמשך‬ ‫בירור אורולוגי‪ ,‬שבמהלכו יבוצעו בדיקות שונות‪ ,‬לרבות בדיקת זרימת‬ ‫שתן ושארית שתן‪ ,‬במקרים שבהם סיבת התלונות אינה חד־משמעית‪.‬‬

‫מעקב בלבד‬ ‫חולים הסובלים מתופעות קלות (‪ - IPSS‬אינדקס סימפטומים על‬ ‫פי איגוד האורולוגים האמריקאי)‪ ,‬משניות להגדלה של הערמונית‪,‬‬ ‫ואינם מעוניינים בטיפול ‪ -‬אינם זקוקים להערכה נוספת‪ .‬המלצה זו‬ ‫מתבססת על העובדה שהסבירות לתחלואה משמעותית כתוצאה‬ ‫מהתופעות הללו היא נמוכה‪ .‬גם עבור חולים הסובלים מתופעות‬

‫גיליון מס' ‪ | 2‬ספטמבר ‪2012‬‬ ‫כתב העת של איגוד האורולוגים הישראלי‬

‫מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫‪ 04‬עדכון הקווים המנחים של האיגוד‬ ‫האורולוגי האמריקאי לטיפול‬ ‫בהגדלה שפירה של הערמונית‬ ‫ד"ר יובל פרייפלד וד"ר יורם דקל‬

‫‪ 06‬אורתרופלסטיה בולברית ‪-‬‬ ‫השקה ללא חיתוך‪ :‬דיווח ראשוני‬ ‫ד"ר אורי גור‬

‫‪ 08‬כריתה רדיקלית של בלוטת‬ ‫הערמונית ‪ -‬ההשלכות השליליות‬ ‫של ניתוח בגישה לפרוסקופית‬ ‫לעומת ניתוח בגישה פתוחה‬ ‫בקרב מדגם רנדומלי של מבוטחי‬ ‫‪Medicare‬‬

‫‪ 18‬תרביות חלחולת לפני ביופסיות‬ ‫מונחות סונר מהערמונית מקטינות‬ ‫את שיעור הזיהומים‬ ‫ד"ר שירה חתומי‬

‫‪ Dutasteride 23‬כטיפול בשאת‬ ‫ערמונית ממוקמת‪ :‬מחקר‬ ‫ה־‪ REDEEM‬ניסוי מבוקר אינבו‪,‬‬ ‫אקראי וכפול סמויות‬ ‫ד"ר ירון ארליך‬

‫‪ 25‬יעילותה ובטיחותה של ‪Levitra‬‬ ‫‪( Orodispersible tablets‬לויטרה‬ ‫מסיסה) בטיפול בהפרעה בזיקפה‬

‫חברי מערכת‬ ‫עורך הגיליון‪:‬‬ ‫פרופ' אלכסנדר גרינשטיין‬ ‫עריכה לשונית‪:‬‬ ‫הדס קינמון‬ ‫עורכים יועצים‪:‬‬ ‫פרופ' יהודה שינפלד‬ ‫פרופ' יהושע (שוקי) שמר‬ ‫פרופ' גד קרן‬

‫ד"ר צבי שכנר‬

‫ד"ר דורית זילברמן‬

‫כתובת המערכת‪:‬‬ ‫רח' ז'בוטינסקי ‪ ,35‬בניין התאומים ‪,2‬‬ ‫ת"ד ‪ ,3566‬רמת גן‪ ,‬מיקוד ‪52136‬‬ ‫טל'‪ ,0–9–9100430 :‬פקס‪0–9–9519673 :‬‬ ‫דוא"ל‪harefuah@ima.org.il :‬‬

‫‪ 10‬תמותה של חולי סרטן שלפוחית לא‬ ‫חודרני לשריר והתקדמות המחלה ‪-‬‬ ‫סקירת ספרות‬ ‫ד"ר ארנון לביא וד"ר מיכאל כהן‬

‫כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על‬ ‫אחריות המפרסמים בלבד‪ .‬כמו כן גם תוכן‬ ‫המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד‪.‬‬ ‫לעורכי העיתון ולהסתדרות הרפואית בישראל‬ ‫אין כל אחריות לתוכן המודעות והמאמרים‪.‬‬

‫‪ 16‬במחצית ממקרי ההמטוריה הנראית‬ ‫לעין ובמחצית ממקרי הישנות‬ ‫ההמטוריה נמצאה פתלוגיה‪ :‬מחקר‬ ‫פרוספקטיבי ארוך טווח בקבוצת‬ ‫מטופלים גדולה‬ ‫פרופ' אלכסנדר גרינשטיין‬

‫פרסום ושיווק‪ :‬קבוצת מדיה פארם‬ ‫אמיר דורון‪050-5569003 :‬‬ ‫גולן פרץ‪050-300334 :‬‬

‫דבר העורך‬ ‫"אתה חי כדי ללמוד‪ ,‬או שאתה לא‬ ‫מאריך ימים"‪ .‬כך טוען רוברט א‪.‬‬ ‫היינליין סופר המדע הבדיוני והפנטזיה‬ ‫מארה"ב‪ .‬עם יציאתה לאור של חוברת‬ ‫נוספת של ‪ Urology Update‬אני מקווה‬ ‫שאנחנו ממשיכים במסורת של לימוד ושל‬ ‫התעדכנות במידע אורולוגי בשפה העברית‪.‬‬ ‫המידע מתפרסם על ידי איגוד האורולוגים‬ ‫הישראלי ובחסות ההסתדרות הרפואית‬ ‫בישראל‪ .‬תודתי ותודת הקהילה האורולוגית‬ ‫לכותבים בחוברת‪.‬‬ ‫בהזדמנות זו אני שמח להזמינכם לכנס‬

‫‪www.mediafarm.co.il‬‬

‫השנתי של איגוד האורולוגים הישראלי‬ ‫שייערך באילת בתאריכים ‪ 14-11‬בדצמבר‬ ‫‪ .2012‬את תכנית הכנס אפשר לראות‬ ‫במודעה בחוברת זו‪ ,‬ובאתר איגוד האורולוגים‬ ‫הישראלי‪http://www.urology.org.il :‬‬ ‫בהצלחה לכולנו‪,‬‬ ‫פרופ' אלכסנדר גרינשטיין‬ ‫עורך גיליון "הרפואה"‪,‬‬ ‫עדכון (‪ )update‬באורולוגיה‬ ‫יו"ר איגוד האורולוגים הישראלי‬

‫צילום השער‪shutterstock :‬‬

‫הסקס החדש‬

‫ סקס‬.‫ מסיסה‬.‫משיכה‬ ‫דור חדש בטיפול בהפרעה בזיקפה‬

in Nowael Isr

,‫היחידה בטבליה מסיסה על הלשון בשניות‬ 1 ‫בטעם מנטה ללא צורך במים‬ ‫אריזה חדשנית לדיסקרטיות בטיפול בהפרעה‬ ‫בזיקפה‬ ,‫מאפשרת זיקפה חזקה וממושכת במהירות‬ 1-5 ‫בקלות ובנוחות‬

ODT = Orodispersible Tablets

Levitra 5 mg / 10 mg / 20 mg film-coated tablets, Levitra 10 mg Orodispersible Tablets Abbreviated Prescribing Information.

Composition: Each tablet contains 5 mg, 10 mg and 20 mg of vardenafil respectively (5.926 mg, 11.852 mg and 23.705 mg of vardenafil monohydrochloride trihydrate respectively) Indication: Treatment of erectile dysfunction (Inability to achieve or maintain penile erection sufficient for satisfactory sexual performance). Contraindications: Contraindicated in patients with hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients. Consistent with the effects of PDE inhibition on the nitric oxide / cGMP – pathway, PDE5 inhibitors may potentiate the hypotensive effects of nitrates. Levitra is thus contraindicated in patients who are concomitantly treated with nitrates or nitric oxide donors. Concomitant use of Levitra with HIV Protease inhibitors such as indinavir or ritonavir is contraindicated, as they are potent inhibitors of CYP3A4.

Special warnings and Precautions for use: Prior to initiating any treatment for erectile dysfunction, physicians should consider the cardiovascular status of their patients, since there is a degree of cardiac risk associated with sexual activity. Levitra has vasodilator properties which may result in mild and transient decreases in blood pressure. The safety of Levitra has not been studied in the following sub-groups of patients and its use is therefore not recommended: severe hepatic impairment, endstage renal disease requiring dialysis, hypotension (resting systolic blood pressure of < 90 mm Hg), recent history of stroke or myocardial infarction (within last 6 months), unstable angina, and known hereditary degenerative retinal disorders such as retinitis pigmentosa. The safety of Levitra 10 mg orodispersible tablets has not been studied in patients with moderate hepatic impairment, therefore use of Levitra 10 mg orodispersible tablets in these patients is not recommended. Transient vision loss and cases of non-arteritic ischemic optic neuropathy have been reported in connection with the intake of Levitra and other PDE5 inhibitors. The patient should be advised that in the case of sudden vision loss, he should stop taking Levitra and consult immediately a physician. Consistent with vasodilatory effects of alpha-blockers and vardenafil, the concomitant use of Levitra with alpha-blockers may lead to symptomatic hypotension in some patients. Concomitant treatment should be initiated only if the patient is stable on his alpha-blocker therapy. In those patients who are stable on alpha-blocker therapy, Levitra should be initiated at the lowest recommended starting dose of 5 mg.

Levitra may be administered at any time with tamsulosin. With other alpha-blockers a time separation of dosing should be considered when Levitra is prescribed concomitantly. Undesirable effects: The following adverse drug reactions were reported in patients given Levitra filmcoated tablets or Levitra orodispersible tablets in all clinical trials. Very common (³ 10%): Headache, Common (³ 1% to < 10%): Dizziness, Nasal Congestion, Vaso-dilatation, Dyspepsia. For further details see prescribing information approved by the Ministry of Health in August 2011.

Registration Holder: Bayer Israel Ltd. 36 Hacharash St., Hod Hasharon 45240.

References: 1. Levitra ODT PI. 2. Sperling H. et al, J Sex Med 2010. 3. Gittelman M. et al, Int J Clin Prac 2010. 4. Heinig R. et al, Clin Drug Investig 2011. 5. Debruyne F.M.J. et al, J Sex Med 2011

09-7626700 .‫ טל‬,45244 ‫ הוד השרון‬,36 ‫ רח’ החרש‬,‫באייר ישראל בע”מ‬ L.IL.GM.04.2012.0107

‫כתב העת של איגוד האורולוגים הישראלי‬ ‫ספטמבר ‪ | 2012‬מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫עדכון הקווים המנחים‬ ‫של האיגוד האורולוגי‬ ‫האמריקאי לטיפול‬ ‫בהגדלה שפירה של‬ ‫הערמונית‬ ‫כריתה רדיקלית של‬ ‫בלוטת הערמונית ‪-‬‬ ‫ההשלכות השליליות של‬ ‫ניתוח בגישה‬ ‫לפרוסקופית לעומת‬ ‫ניתוח בגישה פתוחה‬ ‫בקרב מדגם רנדומלי של‬ ‫מבוטחי ‪Medicare‬‬ ‫תמותה של חולי סרטן‬ ‫שלפוחית לא חודרני‬ ‫לשריר והתקדמות המחלה‬ ‫ סקירת ספרות‬‫‪ Dutasteride‬כטיפול בשאת‬ ‫ערמונית ממוקמת‪ :‬מחקר‬ ‫ה־‪ REDEEM‬ניסוי מבוקר‬ ‫אינבו‪ ,‬אקראי וכפול סמויות‬