קרדיולוגיה update הרפואה

‫התרופה היחידה שהראתה ירידה בתמותה לבבית לעומת‬

‫‪*,1,2clopidogrel‬‬

‫ומתאימה לכלל חולי ה‪ ACS-‬ללא תלות בגיל‪ ,‬גנטיקה‪ ,‬משקל‪ ,‬סוג האירוע או אופי הטיפול המתוכנן‬

‫* ‪As a secondary end point‬‬ ‫‪Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009; 361:1045-57 .1‬‬ ‫‪Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001-15 .2‬‬ ‫‪ .3‬עלון לרופא כפי שאושר ע”י משרד הבריאות‬

‫‪BRL-13-IL-3-Ad‬‬

‫‪3‬‬

‫‪SAVE‬‬

‫‪MORE‬‬ ‫‪LIVES‬‬ ‫‪*1,2‬‬

‫זרחין ‪ ,13‬רעננה ‪Israel.infoisrael@astrazeneca.com | 073-2226099 ,43656‬‬

‫‪www.doctorsonly.co.il‬‬

‫רבע מהמטופלים שינו את‬ ‫הטיפול שהרופא קבע לאחר‬ ‫שגלשו באתרים רפואיים‬ ‫מערכת דוקטורס אונלי | ‪25/4/2011‬‬

‫לעיתים מגיע המטופל לרופא לאחר שכבר גיבש לעצמו מסקנה‬ ‫ממה הוא סובל‪ .‬לרוב הוא לא יחשוף מידע זה מול הרופא‪,‬‬ ‫וזאת בין היתר כדי "לבדוק" את הרופא‪ .‬ייתכנו מצבים שבהם‬ ‫המטופל מקדים במידע את הרופא > לידיעה המלאה‬

‫אתר‬ ‫אינטרנט‬ ‫חדש מבית‬ ‫הר"י‬

‫כל מה שמעניין רופאים‬ ‫חדשות | דעות | מינויים | מחקרים | איגודים | אתיקה | משפט | כתבי עת | דרושים | סקרים | ארועים‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫טבלה ‪ :1‬ממצאי ה־‪ ,CCTA‬יחס סיכון (‪ )HR‬ורווח בר סמך (‪)CI‬‬ ‫לתמותה כוללת לפי גיל ומין לאחר אנליזה רב־משתנית‬ ‫גיל צעיר מ־‪ 65‬שנים‬ ‫גברים‬ ‫חומרת ‪CAD‬‬

‫‪HR‬‬

‫גיל מבוגר מ־‪ 65‬שנים‬

‫נשים‬ ‫‪HR‬‬

‫‪CI 95%‬‬

‫גברים‬

‫‪CI 95%‬‬

‫‪HR‬‬

‫‪CI 95%‬‬

‫נשים‬ ‫‪HR‬‬

‫‪CI 95%‬‬

‫עורקים תקינים‬

‫‪0.7‬‬

‫‪0.36-1.36‬‬

‫‪1‬‬

‫‪Reference‬‬

‫‪5.53‬‬

‫‪2.74-11.2‬‬

‫‪3.72‬‬

‫‪1.97-7.02‬‬

‫טרשת לא חוסמת‬

‫‪1.65‬‬

‫‪0.93-2.91‬‬

‫‪1.59‬‬

‫‪0.79-3.21‬‬

‫‪7.79‬‬

‫‪4.72-12.9‬‬

‫‪8.08‬‬

‫‪4.86-13.4‬‬

‫מחלה* חד־כלית‬

‫‪2.46‬‬

‫‪1.26-4.82‬‬

‫‪2.23‬‬

‫‪0.95-2.23‬‬

‫‪10.54‬‬

‫‪6.13-18.1‬‬

‫‪8.28‬‬

‫‪4.6-14.9‬‬

‫מחלה דו־כלית‬

‫‪4.16‬‬

‫‪1.97-8.82‬‬

‫‪6.59‬‬

‫‪2.65-16.3‬‬

‫‪14.73‬‬

‫‪8.2-26.5‬‬

‫‪11.96‬‬

‫‪6.1-23.5‬‬

‫מחלה תלת־כלית או מחלה‬ ‫בעורק שמאלי ראשי‬

‫‪6.8‬‬

‫‪3.35-13.8‬‬

‫‪10.59‬‬

‫‪4.5-24.9‬‬

‫‪16.25‬‬

‫‪9.38-28.2‬‬

‫‪18.68‬‬

‫‪10-34.7‬‬

‫*מחלה= היצרות מעל ‪50%‬‬

‫פרוגנוסטי בניבוי תמותה כוללת‪ ,‬ולכן לא מומלץ להשתמש בשיטה‬ ‫זו למטרות ניבוי קליני‪ ,‬אלא רק להערכת הסיכוי לקיום ‪ CAD‬חסימתי‬ ‫(סיכוי נמוך‪/‬בינוני‪/‬גבוה)‪ ,‬ובהתאם להחליט על אופן הבירור לנבדק‬ ‫(למשל בירור לא פולשני לנבדק בסיכון בינוני)‪.‬‬ ‫היבט נוסף חשוב במחקר הוא הסיכון המוגבר הכרוך במחלה‬ ‫כלילית לא חסימתית ב–‪ .CCTA‬לממצא זה יש חשיבות רבה מבחינת‬ ‫מניעה ראשונית‪ ,‬בשל השכיחות הגבוהה יחסית של נגעים לא‬ ‫חסימתיים הגורמים לאוטם בשריר הלב (עקב התבקעות הרובד‬ ‫הטרשתי)‪ .‬נוסף לכך‪ ,‬מבחני תגר‪/‬מאמץ פיסיולוגיים שנועדו לזהות‬ ‫חסימות שמפריעות לזרימת הדם בעורקים האפיקרדיאליים עלולים‬ ‫להיות שליליים במקרה של טרשת לא חוסמת‪ .‬אי לכך‪ ,‬ובייחוד לאור‬ ‫היעילות הרבה של תרופות למניעה ראשונית של טרשת עורקים‬ ‫(כגון סטטינים)‪ ,‬נדרשים מחקרים נוספים כדי לבדוק את יעילות‬ ‫המדיניות של מניעה ראשונית אגרסיבית לטיפול בנבדקים הסובלים‬ ‫ממחלה טרשתית לא חסימתית לפי ‪.CCTA‬‬ ‫מחקר זה חשוב גם בהדגמת הערך הפרוגנוסטי של קיום מחלה‬ ‫כלילית לא חסימתית או מחלה חסימתית בכלי דם אחד בלבד בקרב‬ ‫נשים‪ ,‬שאצלן שיעורה של מחלה כלילית והיקפה היו נמוכים יותר‬ ‫מאשר בקרב גברים‪ .‬בקרב גברים מחלה כלילית הייתה נפוצה יותר‬ ‫ונרחבת יותר‪ ,‬אך “נדרש" היקף מחלה חסימתית רחב יותר כדי‬ ‫להעלות בצורה מובהקת את הסיכון לתמותה‪.‬‬ ‫מגבלות המחקר‪ :‬המחקר בדק רק תמותה כוללת ולאו דווקא‬ ‫תמותה קרדיווסקולארית או שיעור אוטמים בשריר הלב‪ .‬היות שעם‬ ‫הגיל עולה הן היקף המחלה הכלילית והן שיעור התמותה ממחלות‬ ‫אחרות‪ ,‬קשה יותר להוכיח באופן ישיר קשר של סיבה (טרשת‬

‫‪42‬‬

‫כלילית ב־‪ )CT‬ומסובב (תמותה לבבית מאוטם)‪ .‬כמו כן‪ ,‬זמן מעקב‬ ‫ממוצע של מעט יותר משנתיים במחקר זה אינו יכול לתאר באופן‬ ‫מוחלט את הסיכון מחשיפה לגורמי סיכון ולטרשת עורקים‪ ,‬שנמשך‬ ‫כמה עשורים בחיים המבוגרים של רבים‪ ,‬יחד עם זאת התוצאות‬ ‫בסדרה כה גדולה (אלפי שנות מעקב) מדברות בעד עצמן‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬במחקר פרוספקטיבי רב–מרכזי גדול זה‪ ,‬היקף המחלה‬ ‫הכלילית וחומרתה כפי שהודגמו ב–‪ CCTA‬הובילו לזיהוי מוצלח של‬ ‫חולים שהיו בסיכון מוגבר לתמותה‪ .‬ככל שהיקף המחלה הכלילית‬ ‫היה גדול יותר כך עלה הסיכון לתמותה‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬מידת הסיכון‬ ‫לתמותה על פי ממצאי ה–‪ CCTA‬הייתה שונה בין נשים לגברים ובין‬ ‫נבדקים צעירים לנבדקים מבוגרים יותר‪ .‬נוסף לכך‪ ,‬חשוב לציין‬ ‫שנבדקים ללא מחלה כלילית על פי ‪ CCTA‬היו בסיכון נמוך מאוד‬ ‫לתמותה‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה נוספת‪:‬‬ ‫‪1. De Bruyne B, Van Mieghem C. Coronary computed tomography‬‬ ‫‪angiography: CONFIRMations and perspectives. J Am Coll‬‬ ‫‪Cardiol. 2011;58:861-862.‬‬ ‫‪2. Rubinshtein R, Halon DA, Lewis BS. Prognostic value of non‬‬‫‪invasive coronary computed tomography angiography: where are‬‬ ‫‪we now? Int J Cardiovasc Imaging. 2011;27:421-423.‬‬ ‫‪3. Rubinshtein R, Halon DA, Gaspar T, Peled N, Lewis BS. Cardiac‬‬ ‫‪computed tomographic angiography for risk stratification and‬‬ ‫‪prediction of late cardiovascular outcome events in patients with‬‬ ‫‪a chest pain syndrome. Int J Cardiol. 2009;137:108-115.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫דיון‬ ‫תוצאות מחקר ה–‪ CONFIRM‬הן התוצאות הראשונות ממחקר רב–‬ ‫מרכזי בין־לאומי שעולה מהן קשר ישיר בין היקף ה–‪ CAD‬וחומרתה‬ ‫כפי שהודגמה ב–‪ CCTA‬לבין תמותה בהמשך‪ ,‬וגם לטרשת לא חוסמת‬ ‫הייתה משמעות פרוגנוסטית‪ .‬אמנם ממצאים אלו תוארו במחקרים‬ ‫חד–מרכזיים בעבר‪ ,‬אך המחקר הנוכחי כלל מספר גדול של נבדקים‬ ‫ואפשר ריבוד של סיכון נוסף גם לפי גיל ומין‪ .‬נוסף לכך‪ ,‬לאור היותו‬ ‫מחקר רב–מרכזי וביבשות שונות‪ ,‬התוצאות יכולות להיות רלבנטיות‬ ‫גם למדינות דומות רבות אחרות‪.‬‬ ‫היבט מעניין של המחקר הוא שאף על פי שריבוד הסיכון הקליני‬ ‫הכולל על ידי טבלת ‪( Diamond and Forrester‬שמכלילה גיל‪ ,‬מין‬ ‫ואופי סימפטומים כדי להעריך את מידת הסיכון לקיום ‪ CAD‬חסימתי)‬ ‫היה בעל ערך מנבא לקיום מחלה כלילית חסימתית‪ ,‬לא היה לו ערך‬

‫‪41‬‬

‫סיכון לתמותה ע"פ מין וגיל‬

‫טרשת לא חוסמת ואצל ‪ )23%( 5,594‬התגלה ‪ CAD‬חסימתי‪.‬‬ ‫‪ CAD‬חמור יותר היה קשור למין זכר‪ ,‬לסוכרת‪ ,‬ליתר לחץ דם‪,‬‬ ‫לדיסליפידמיה‪ ,‬לעישון‪ ,‬לקיום תעוקה טיפוסית ולסה"כ סיכון קליני‬ ‫מוגבר לקיום ‪( CAD‬ע"פ טבלת ‪.)Diamond and Forrester‬‬ ‫ההישרדות נבדקה לטווח ממוצע של ‪ 1.1±2.3‬שנים (טווח של ‪ 1.5‬עד‬ ‫‪ 3.1‬שנים) ובמהלך תקופת המעקב נפטרו ‪ 404‬חולים‪.‬‬ ‫באנליזה חד–משתנית סיכון מוגבר לתמותה נמצא לגבי חולים‬ ‫בגיל מבוגר יותר‪ ,‬חולי סוכרת‪ ,‬יתר לחץ דם ודיסליפידמיה לא‬ ‫מטופלת‪ ,‬וחולים מעשנים‪.‬‬ ‫בצירוף ממצאי ה–‪ CCTA‬נראה שהסיכון לתמותה עלה ככל‬ ‫שעלתה דרגת החומרה של המחלה הכלילית‪ .‬כלומר‪ ,‬הסיכון‬ ‫לתמותה של חולים בטרשת לא חוסמת היה גבוה יותר מהסיכון של‬ ‫מטופלים ללא מחלה כלילית‪ ,‬וקיום מחלה כלילית חסימתית הוביל‬ ‫לעלייה נוספת בדרגת הסיכון‪.‬‬ ‫יתר על כן‪ ,‬ככל שמספר כלי הדם המעורבים בטרשת הכלילית‬ ‫החסימתית היה גדול יותר‪ ,‬כך הסיכון לתמותה כוללת היה גדול יותר‪,‬‬ ‫והסיכון הרב ביותר נצפה בקרב חולים במחלה תלת–כלית או כזו‬ ‫שמערבת את העורק השמאלי הראשי (‪ Hazard ratio=10.52‬לעומת‬ ‫אלו ללא מחלה כלילית)‪.‬‬ ‫מעניין לציין שהערך הפרוגנוסטי של ממצאי ‪ CAD‬חסימתי המערב‬ ‫‪ 2‬או ‪ 3‬כלי דם לפי ‪ CCTA‬היה רב יותר בקרב נבדקים צעירים מגיל ‪65‬‬ ‫שנים‪ .‬לגבי נשים‪ ,‬הרי שנבדקות הסובלות ממחלה תלת–כלית או כזו‬

‫שמערבת את העורק השמאלי הראשי היו בסיכון גבוה יותר לתמותה‬ ‫מאשר גברים עם ממצאי ‪ CCTA‬דומים‪.‬‬ ‫למרות ההבדלים בעצמת השפעת ממצאי ה–‪ CCTA‬על התמותה‬ ‫הכוללת‪ ,‬שהיו שונים בין נשים לגברים ובגילים שונים (טבלה ‪,)1‬‬ ‫לממצאי ה–‪ CCTA‬היה ערך פרוגנוסטי ברור‪ ,‬ונמצא קשר ברור בין‬ ‫היקף וחומרת המחלה הכלילית להיארעות תמותה במהלך שנות‬ ‫המעקב‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫הבדלים בסיכון לתמותה הקשורים למין‬ ‫ולגיל בהתבסס על ממצאי טומוגרפיה‬ ‫אנגיוגרפית ממוחשבת של העורקים‬ ‫הכליליים (מחקר ה־‪)CONFIRM‬‬ ‫‪Age-and sex-related differences in all-cause mortality risk based on coronary computed‬‬ ‫‪tomography angiography findings results from the international multicenter CONFIRM‬‬ ‫‪(coronary CT angiography evaluation for clinical outcomes: an International‬‬ ‫‪multicenter registry) of 23,854 patients without known coronary artery disease‬‬ ‫‪Min JK, Dunning A, Lin FY, Achenbach S, Al-Mallah M, Budoff MJ, Cademartiri F, Callister TQ, Chang HJ,‬‬ ‫‪Cheng V, Chinnaiyan K, Chow BJ, Delago A, Hadamitzky M, Hausleiter J, Kaufmann P, Maffei E, Raff G,‬‬ ‫‪Shaw LJ, Villines T, Berman DS; CONFIRM Investigators.‬‬

‫‪J Am Coll Cardiol 2011;58:849-860‬‬

‫ד"ר רונן רובינשטיין ופרופ' דוד הלון‬ ‫המערך הקרדיולוגי‪ ,‬מרכז רפואי כרמל‪ ,‬חיפה‬

‫הקדמה‬ ‫טומוגרפיה ממוחשבת אנגיוגרפית של העורקים הכליליים (‪)CCTA‬‬ ‫היא בדיקה לא פולשנית חדשה יחסית שמאפשרת זיהוי או שלילה של‬ ‫מחלת לב כלילית (‪ )CAD‬בדיוק‬ ‫"נראה שהסיכון‬ ‫רב‪ .‬הערך הפרוגנוסטי של‬ ‫לתמותה עלה ככל‬ ‫זיהוי ‪ CAD‬על ידי ‪ CCTA‬הודגם‬ ‫בכמה מחקרים קטנים יחסית שעלתה דרגת החומרה‬ ‫של המחלה הכלילית‪.‬‬ ‫או במחקרים ממרכז יחיד‪ ,‬אך‬ ‫לאור כמות המידע העצומה כלומר‪ ,‬הסיכון לתמותה‬ ‫של חולים בטרשת לא‬ ‫לגבי הערך הפרוגנוסטי של‬ ‫אמצעי הדמיית לב אחרים‪ ,‬יש חוסמת היה גבוה יותר‬ ‫מקום להגדיר גם את הערך מהסיכון של מטופלים‬ ‫ללא מחלה כלילית‪,‬‬ ‫הפרוגנוסטי של ‪ CCTA‬במגוון‬ ‫וקיום מחלה כלילית‬ ‫חולים ובמערכות בריאות‬ ‫במדינות שונות‪ ,‬בעיקר חסימתית הוביל לעלייה‬ ‫כדי לבסס את השימושיות נוספת בדרגת הסיכון"‬ ‫של הבדיקה בקרב גברים או נשים צעירים או מבוגרים‪ .‬מחקר ה–‬ ‫‪ CONFIRM‬בדק את הערך הפרוגנוסטי של הימצאות ‪ CAD‬חסימתי או‬ ‫לא חסימתי ב–‪ CCTA‬אצל ‪ 23,854‬נבדקים ללא מחלה כלילית ידועה‪,‬‬ ‫תוך ניסיון לרבד את הסיכון לתמותה על פי גיל ומין‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫חולים‪ :‬המחקר כלל נבדקים עוקבים בגירים (מעל גיל ‪ 18‬שנה)‬ ‫שנבדקו בשנים ‪ 2009-2005‬ב–‪ 12‬מרכזים שונים על ידי סורק‬ ‫ממוחשב שנתן תמונה של ‪ 64‬פרוסות או יותר‪ .‬ככלל נמצא אצל‬ ‫החולים קצב סינוס סדיר‪ ,‬ונבדקים שהדופק שלהם היה גבוה מ–‪70‬‬ ‫פעימות בדקה טופלו במטופרולול טרם הבדיקה‪ .‬בעת הקבלה‬ ‫נרשמו גם גורמי הסיכון ל–‪ CAD‬ואופי התסמינים‪.‬‬

‫‪40‬‬

‫פרוטוקול הסריקה‪ :‬בדיקות ה–‪ CCTA‬בוצעו באמצעות סורק ‪64‬‬ ‫פרוסות של ‪ GE‬או סורק ‪ Dual-Source‬של חברת סימנס (מדגם‬ ‫קודם או נוכחי)‪ .‬בדרך כלל ניתנו לצורך הסריקה ‪ 140-80‬מ"ל של‬ ‫חומר ניגוד תוך־ורידי ומתח שפופרת הקרינה היה ‪ 100‬או ‪,KV 120‬‬ ‫תוך שימוש בשיטת סריקה אקסיאלית או סלילית‪ ,‬אשר הוביל למינון‬ ‫קרינה אפקטיבית משוער של בין ‪ 3‬ל–‪ .mSv 18‬המידע שהתקבל עובד‬ ‫בכל השיטות המקובלות (‪ ,MIP‬נ‪ MPR‬וכדומה)‪.‬‬ ‫פענוח הממצאים‪ :‬את הממצאים פענח מפענח מיומן ומנוסה‬ ‫בכל מרכז תוך ניסיון לפענח את כל הסגמנטים הכליליים הקיימים‪.‬‬ ‫חומרת ההיצרויות הכליליות‪ ,‬כפי שהוערכו ויזואלית‪ ,‬דורגה בסולם‬ ‫של ‪ 4‬דרגות (בהשוואה לקטע תקין קריבני להיצרות)‪ :‬ללא היצרות‬ ‫(‪ 0%‬היצרות)‪ ,‬היצרות קלה (‪ 49%-1%‬היצרות בקוטר הנהור)‪,‬‬ ‫היצרות בינונית (‪ )69%-50%‬והיצרות חמורה (מעל ‪ .)70%‬היצרות‬ ‫של מעל ‪( 50%‬או ‪ )70%‬הוגדרה כ־‪ CAD‬חסימתי‪ .‬בוצעה גם אנליזה‬ ‫לפי כלי דם ולפי סגמנטים‪ ,‬כולל ‪ Score‬כולל של מודל ‪ 16‬מקטעים‬ ‫של ‪ ,AHA‬ולכן התקבל טווח של ‪ 48-0‬ל–‪ Score‬הכולל על פי ‪ 4‬דרגות‬ ‫חומרה אפשריות לכל מקטע כלילי‪.‬‬ ‫מעקב‪ :‬מבין התוצאות האפשריות‪ ,‬המדד ראשון והעיקרי שנבדק‬ ‫במאמר זה הוא תמותה כוללת (מכל סיבה)‪ ,‬והוא נבדק על ידי סריקת‬ ‫מרשם התמותה הממוחשב‪ ,‬על ידי מכתב או על ידי ריאיון טלפוני‪.‬‬ ‫סטטיסטיקה‪ :‬משך הזמן עד לתמותה ושיעור התמותה נבדקו‬ ‫באמצעות מודל ‪ Cox‬תוך בניית מודלים נוספים רבי–משתנים‪ ,‬שהכילו‬ ‫נתונים דמוגרפיים‪ ,‬גורמי סיכון ל–‪ CAD‬ואופי התסמינים‪ .‬המודלים‬ ‫במאמר ספציפי זה הותאמו להערכה של השפעת המין והגיל על‬ ‫התוצאות‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫מתוך ‪ 23,854‬נבדקים שנכללו במחקר ועברו ‪ ,CCTA‬אצל ‪10,146‬‬ ‫(‪ )43%‬הודגמו עורקים כליליים תקינים‪ ,‬אצל ‪ )34%( 8,114‬נתגלתה‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫‪4.4‬הופעת צלקת בשריר הלב‪ .‬צלקת בשריר הלב ואזורי נקרוזיס‬ ‫מתאפיינים ביכולת לאגור גדוליניום לאורך זמן‪ .‬לפיכך‪ ,‬אם רצפים‬ ‫סורקים את הלב כ–‪ 20-10‬דקות לאחר הזרקת חומר ניגוד‪ ,‬אי‬ ‫אפשר לזהותו בשריר תקין‪ ,‬אולם בשריר נקרוטי או צלקתי יתקבל‬ ‫אות מוגבר‪ ,‬שכן הגדוליניום מאחר להישטף‪ .‬תופעה זו נקראת ‪-‬‬ ‫האדרה מאוחרת‪.‬‬ ‫קריטריונים אלו מופיעים בכל תהליך דלקתי בלב‪ .‬ההבדלים‬ ‫בפיזור ובעצמה של כל אחד מהפרמטרים הללו מאפשרים לעתים‬ ‫קרובות הבדלה בין תהליכים דלקתיים שונים כדוגמת דלקת חריפה‬ ‫בשריר הלב‪ ,‬אוטם ותהליך הסננתי בשריר הלב‪ ,‬ובמאמר זה נעשה‬ ‫ניסיון לבדוק אם גם תסמונת ט"צ ניתנת לזיהוי בדרך זו‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫במחקר בוצעו רצפים של ‪ SSFP‬על מנת להדגים אזורים שחלה בהם‬ ‫ירידה בתפקוד החדרים‪ .‬אצל כל החולים חלה ירידה בתפקוד חדר‬ ‫שמאל (ממוצע מקטע פליטה של ‪ .)47%‬מעניין במיוחד לציין כי אצל‬ ‫‪ 34%‬מהחולים חלה ירידה בתפקוד חדר ימין (ככלל‪ ,‬ההדגמה של‬ ‫החדר הימני בבדיקת התהודה המגנטית עולה באיכותה לאין שיעור‬ ‫על זו של שיטות ההדמיה האחרות)‪ .‬חולים שנראתה אצלם מעורבות‬ ‫של שני החדרים היו מבוגרים יותר‪ ,‬סבלו מיותר אירועי עקה נפשית‬ ‫ברורים לפני המחלה והמהלך הקליני שלהם היה סוער יותר‪.‬‬ ‫אצל ‪ 81%‬מהחולים הודגמה בצקת בשריר הלב‪ .‬הבצקת מופיעה‬ ‫בפיזור של האזורים המראים פגיעה בתפקוד‪ ,‬והיא נראית לרוב לכל‬

‫הערות‬ ‫תסמונת ט"צ היא תסמונת שמאפייניה הקליניים דומים למאפיינים‬ ‫של תסמונת כלילית חריפה‪ ,‬המופיעה אצל כ–‪ 3%‬מהחולים עם‬ ‫הסתמנות קלינית זו‪ .‬המחקר המתואר הוא הסדרה הרב–מרכזית‬ ‫הגדולה ביותר עד כה של חולים אלו‪ .‬מבחינה קלינית המאמר‬ ‫אישש את מרבית הידע הקודם לגבי התסמונת‪ .‬יש לציין כי במחקר‬ ‫זה השתתפו יותר גברים ונשים לפני גיל הבלות בהשוואה לסדרות‬ ‫קודמות‪ .‬רק שני שלישים מהחולים סבלו מעקה נפשית ברורה טרם‬ ‫הופעת המחלה‪.‬‬ ‫לבדיקת ה–‪ MRI‬יכולת להדגים כמה פרמטרים האופייניים‬ ‫למחלה‪ .‬בתסמונת ט"צ אין האדרה מאוחרת בתבנית מוכרת‪ ,‬בניגוד‬ ‫לתסמונת כלילית חריפה או סיבות אחרות‪ .‬בתסמונת ט"צ הירידה‬ ‫בתפקוד החדרים אינה תואמת לפיזור קורונרי‪ ,‬ממצא שקל מאוד‬ ‫להדגים בבדיקת התהודה המגנטית‪ .‬בתסמונת ט"צ יש עדות לבצקת‬ ‫טרנסמורלית באזורים הפגועים‪ ,‬שאינה אופיינית לאוטם (לרוב‬ ‫באוטם הבצקת היא סובמיוקרדיאלית)‪ .‬מאפיינים אלו משפרים את‬ ‫הדיוק של האבחון‪.‬‬ ‫פעמים רבות אפשר לאבחן קלינית תסמונת ט"צ‪ .‬ברם‪ ,‬בדיקת‬ ‫התהודה המגנטית נותנת ערך נוסף לאבחון ומעלה את הביטחון‬ ‫באבחנה‪ .‬יש לכך חשיבות הן בטיפול בחולים‪ ,‬משום שחולי ט"צ‬ ‫אינם זקוקים בהכרח לאנטיקואגולציה משולבת‪ ,‬והן בפרוגנוזה של‬ ‫החולים‪ .‬בעזרת התהודה המגנטית אפשר לאבחן תסמונת ט"צ‬ ‫במידה גדולה של ביטחון כבר בזמן ההסתמנות הראשונית ועל ידי כך‬ ‫לסייע בתהליך קבלת ההחלטות לגבי הטיפול בחולה‪.‬‬

‫‪39‬‬

‫קרדיומיופתיה מעקה נפשית‬

‫תמונה ‪ :1‬בצקת טרנסמורלית‬ ‫כפי שנמדדה ברצף של ‪T2‬‬

‫עובי השריר (‪( )Transmural‬תמונה ‪ .)1‬במקביל‪ ,‬אצל מרבית החולים‬ ‫(‪ )70%‬הייתה עדות לגודש דם בהשוואה בין שריר הלב לשריר שלד‪.‬‬ ‫אצל מיעוט מהחולים (‪ )9%‬הודגמה האדרה מאוחרת עדינה בתבנית‬ ‫שונה מזו של אוטם שריר הלב‪ ,‬מיוקרדיטיס או קרדיומיופטיות‬ ‫אחרות מוכרות‪ .‬כשהחוקרים הקשיחו את הקריטריונים להאדרה‬ ‫מאוחרת (מעל ‪ 5‬סטיות תקן משריר תקין לעומת ‪ 3‬סטיות תקן)‬ ‫אצל אף חולה לא נראתה האדרה מאוחרת‪ .‬אם כן‪ ,‬הקרדיומיופתיה‬ ‫של תסמונת ט"צ מתאפיינת לרוב באזורי בצקת לכל עובי השריר‬ ‫באזורים של ירידה בתפקוד החדר‪ ,‬בהיעדר האדרה מאוחרת בתבנית‬ ‫מוכרת ובנטייה לגודש דם באזורים הפגועים‪.‬‬ ‫המהלך הקליני של החולים התאפיין בכך שלפני שאובחנה‬ ‫תסמונת ט"צ‪ ,‬מרבית החולים טופלו באנטיקואגולציה כמקובל‬ ‫בתסמונת כלילית חריפה‪ .‬לאחר האבחנה מרבית החולים טופלו רק‬ ‫בטיפול תומך לאי–ספיקת הלב במידת הצורך‪ .‬אצל ‪ 3%‬מהחולים‬ ‫שסבלו מקיפוח המודינמי משמעותי הותקן בלון ותיני‪ .‬ארבעה חולים‬ ‫נפטרו במהלך האשפוז וארבעה נוספים נפטרו במהלך המעקב‬ ‫(שנמשך כאמור עד ‪ 6‬חודשים)‪ .‬אצל כל החולים ששרדו חל שיפור‬ ‫בתפקוד החדרים ואצל חלקם אף נראה תפקוד תקין‪ .‬השיפור לווה‬ ‫בירידה במדדי הדלקת של שריר הלב ובירידה בגודש הדם‪ ,‬כפי‬ ‫שנמדדה בבדיקת התהודה המגנטית‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫ממצאים אופייניים של תהודה מגנטית‬ ‫בקרב חולים הסובלים מקרדיומיופתיה‬ ‫מושרית על ידי עקה נפשית (טאקו־צובו)‬ ‫‪Clinical characteristics and cardiovascular magnetic resonance‬‬ ‫‪findings in stress (takotsubo) cardiomyopathy‬‬ ‫‪Eitel, JAMA 20;2012‬‬

‫ד"ר רונן דורסט‬ ‫המחלקה הקרדיולוגית‪ ,‬בית החולים הדסה עין כרם‪ ,‬ירושלים‬

‫הקדמה‬ ‫תסמונת קרדיומיופתיה כתוצאה מעקה נפשית (סטרס) קרויה גם‬ ‫טאקו צובו (ט"צ) על שום מבנה הלב כפי שנראה בצנתור‪ ,‬המזכיר‬ ‫כד המשמש לציד תמנונים ביפן‪ .‬התסמונת תוארה לראשונה ביפן‬ ‫לפני כמה עשורים‪ ,‬והיא מתאפיינת בירידה חולפת בתפקוד החדרים‪,‬‬ ‫לרוב בטריטוריה של העורק הקדמי היורד‪ ,‬ובהיעדר מחלה כלילית‬ ‫משמעותית‪ .‬אצל מרבית החולים ההסתמנות הקלינית דומה לזו של‬ ‫תסמונת כלילית חריפה‪ ,‬ומלווה‪ ,‬על כן‪ ,‬בכאבים בחזה‪ ,‬בשינויים‬ ‫איסכמיים ברישום האק"ג‬ ‫"לרוב סובלות‬ ‫ובעלייה באנזימי הלב‪ .‬לרוב‬ ‫מהתסמונת נשים‬ ‫סובלות מהתסמונת נשים‬ ‫לאחר גיל הבלות‪,‬‬ ‫לאחר גיל הבלות‪ ,‬ופעמים‬ ‫רבות היא מופיעה לאחר‬ ‫ופעמים רבות היא‬ ‫אירוע של עקה נפשית חריפה‪.‬‬ ‫מופיעה לאחר אירוע‬ ‫שכיחות המחלה אינה ידועה‪,‬‬ ‫של עקה נפשית‬ ‫אולם בסדרות שונות ההערכה‬ ‫חריפה‪ .‬שכיחות‬ ‫היא כי עד ‪ 2%‬מהחולים‬ ‫המחלה אינה ידועה‪,‬‬ ‫הסובלים מתסמונת כלילית‬ ‫אולם בסדרות שונות‬ ‫למעשה‬ ‫סובלים‬ ‫חריפה‬ ‫ההערכה היא כי עד‬ ‫הפרוגנוזה‬ ‫ט"צ‪.‬‬ ‫מתסמונת‬ ‫‪ 2%‬מהחולים הסובלים‬ ‫של חולים אלו היא לרוב טובה‬ ‫מתסמונת כלילית‬ ‫ומרבית החולים מחלימים חריפה סובלים למעשה‬ ‫ללא נזק משמעותי ללב‪ .‬מתסמונת טאקו צובו"‬ ‫האבחנה של תסמונת ט"צ‬ ‫היא קלינית‪ .‬לאחרונה הוצעו הקריטריונים הבאים לאבחון התסמונת‬ ‫(הקריטריונים של ‪:)Mayo clinic‬‬ ‫מקטעים במרכז החדרים (‪Mid‬‬ ‫‪1.1‬ירידה חולפת בתפקוד של‬ ‫‪ ,)ventricular level‬עם או בלי מעורבות של סגמטים אפיקליים‪,‬‬ ‫שאינם תואמים בהכרח פיזור של עורק קורונרי בודד ויכולים‬ ‫להופיע לאחר אירוע של עקה נפשית חריפה‪.‬‬ ‫‪2.2‬היעדר מחלה כלילית חוסמת‪.‬‬ ‫‪3.3‬שינויים חריפים באק"ג הכוללים עלייה במקטע ‪ ST‬או היפוך גלי ‪.T‬‬ ‫‪4.4‬היעדר פיאוכרומציטומה או דלקת חריפה בשריר בלב (מיוקרדיטיס)‪.‬‬ ‫קריטריונים אלו הם קריטריונים מוגבלים‪ ,‬משום שהם מתבססים‬

‫‪38‬‬

‫על התוצאה הקלינית של שיפור בתפקוד חדר שמאל‪ ,‬תוצאה שלא‬ ‫תמיד אפשר לחזות בעת אבחון החולה‪ .‬מטרת המחקר המוצג‬ ‫היא לבחון אם אפשר להגדיר מאפיינים של תסמונת ט"צ בבדיקת‬ ‫תהודה מגנטית (‪ )MRI‬של שריר הלב‪ .‬לבדיקת תהודה מגנטית‬ ‫יש כמה יתרונות באבחון תסמונת ט"צ‪ .‬היא מאפשרת הגדרה‬ ‫אנטומית מדויקת של האזורים הפגועים בחדר שמאל וימין ומאפשרת‬ ‫מדידה מדויקת של תפקוד החדרים‪ .‬בבדיקת התהודה המגנטית‬ ‫אפשר לראות בקלות תופעות משניות לתסמונת ט"צ כדוגמת נוזל‬ ‫פאיקרדיאלי ופלאורלי‪ ,‬גודש ריאתי וקרישים בחללי הלב‪ .‬נוסף לכך‪,‬‬ ‫בדיקת התהודה המגנטית מאפשרת ניתוח של מאפייני רקמת שריר‬ ‫הלב ועל ידי כך הבחנה בין מרכיבים הפיכים כדוגמת דלקת לבין‬ ‫מרכיבים לא הפיכים כמו פיברוזיס‪ .‬הבדיקה גם מאפשרת שלילה של‬ ‫האבחנות המבדילות העיקריות של תסמונת ט"צ‪ ,‬היינו דלקת חריפה‬ ‫של שריר הלב ואוטם שריר הלב‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫המחקר הוא מחקר פרוספקטיבי שנערך ב–‪ 7‬מרכזים בארה"ב‪.‬‬ ‫חולים שהיה חשד כי הם סובלים מתסמונת ט"צ עברו בדיקת תהודה‬ ‫מגנטית‪ .‬תוצאות הבדיקה הושוו לקריטריונים שפורסמו על ידי ‪Mayo‬‬ ‫‪.clinic‬נ‪ 239‬חולים גויסו למחקר‪ .‬כל החולים הוזמנו לבדיקת תהודה‬ ‫מגנטית או לאקו לב חודש עד שישה חודשים לאחר האירוע החריף‬ ‫על מנת להוכיח היעדר שארית כלשהי בתפקוד חדר שמאל או צלקת‪.‬‬ ‫בדיקת התהודה המגנטית בוצעה ברצפים שמטרתם הייתה לזהות‬ ‫תהליך דלקתי בלב‪ .‬לתהליך דלקתי בלב כמה מאפיינים‪:‬‬ ‫‪1.1‬ירידה בתפקוד חדר שמאל שאפשר לזהות ברצפים של סרט‬ ‫(‪ )CINE‬כדוגמת ‪Steady state Free precession‬נ(‪.)SSFP‬‬ ‫‪2.2‬בצקת אינטרסטיציאלית‪ ,‬שאפשר לזהות ברצפים שמדגישים‬ ‫אלמנטים של ‪( T2‬איור ‪.)1‬‬ ‫‪3.3‬גודש דם של השריר הניתן לאפיון על ידי השוואה בין עצמת הקריאה‬ ‫בשריר הלב לעצמה בשריר משורטט לפני ואחרי הזרקת גדוליניום‬ ‫ברצפים של ‪( T1‬גדוליניום הוא חומר המגביר את האות המתקבל‬ ‫ברצפים של ‪ ,T1‬כך שאם יש גודש דם יחסי של שריר הלב‪ ,‬אפשר‬ ‫לזהותו על ידי עוצמת קריאה חזקה יותר של האות בשריר הלב‬ ‫לאחר הזרקת חומר הניגוד בהשוואה לקריאה בשריר השלד)‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫דיון‬ ‫במחקר גדול זה‪ ,‬מ"העולם האמיתי"‪ ,‬הממצאים מאשרים כי בטוח‬ ‫לשחרר חולים הפונים לחדר מיון בשל כאב בחזה הנמצאים בסיכון‬ ‫נמוך עד בינוני‪ ,‬אם תוצאת ה–‪ CT‬לב היא שלילית‪ .‬מתוך ‪ 640‬חולים‬ ‫שתוצאת ה–‪ CT‬שלהם הייתה שלילית‪ ,‬לא נצפה אוטם או מקרה מוות‬ ‫בתוך ‪ 30‬יום אצל אף חולה‪ .‬התוצאות תומכות בממצאים מכמה‬ ‫מחקרים דומים קטנים יותר‪ ,‬שלא היה להם את הכוח הסטטיסטי‬ ‫הדרוש‪ .‬האסטרטגיה של ‪ CT‬לב יעילה יותר‪ ,‬גם כאשר היעילות‬ ‫נמדדת לפי פחות אשפוזים ושהייה קצרה יותר בבית החולים‪ .‬מכיוון‬ ‫שכאב בחזה הוא הסיבה השנייה בשכיחותה לפניות לחדר מיון‪ ,‬חשוב‬ ‫מאוד שתהיה שיטה בטוחה ויעילה לקבל החלטות לגבי אותם חולים‪.‬‬

‫מגבלות המחקר‪:‬‬ ‫‪ .1‬בשל שכיחות נמוכה מאוד של אירועים קליניים‪ ,‬לעבודה לא היה‬ ‫כוח סטטיסטי מספק להראות הבדלים בבטיחות בין שתי קבוצות‬ ‫המחקר‪ 16% .2 .‬מהמטופלים שהופנו לאסטרטגיית ה–‪ CT‬לב לא‬ ‫עברו את הבדיקה מסיבות שונות‪ .3 .‬יש לקחת בחשבון חשיפה‬ ‫לקרינה‪ ,‬אף שכמות הקרינה ירדה לאחרונה באופן ניכר‪.‬‬ ‫מחקרים נוספים נדרשים כדי לדעת אם זיהוי מוקדם יותר של‬ ‫מחלה כלילית ישפר את בריאות המטופלים בטווח הארוך‪.‬‬

‫הערות המסכם‬ ‫יש מקום לברך את החוקרים על עבודה גדולה‪ ,‬יסודית ורב–מרכזית‬ ‫זו‪ ,‬שמנסה לענות על אחת השאלות החשובות ביותר בנושא של‬ ‫שימוש קליני נאות ב–‪ CT‬לב‪ .‬כאב חזה חד הוא בעיה נפוצה ובעלת‬ ‫משמעות כלכלית ומדיקו–לגלית גדולה‪ .‬הסיפור הקלאסי על שחרור‬ ‫חולה צעיר שפנה לחדר מיון בגלל כאב אטיפי בחזה ונפטר בדרך‬ ‫הביתה‪ ,‬מוכר לכולנו ומוביל לזהירות יתרה בטיפול בקבוצת חולים‬ ‫זו‪ CT .‬לב מציע לכאורה פתרון פשוט ויעיל‪ ,‬מכיוון שהיעדר מחלה‬ ‫משמעותית בבדיקה זו שולל בסבירות גבוהה מאוד אירוע כלילי חריף‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬כיוון ששכיחות האירועים הקליניים נמוכה‪ ,‬דרוש מספר רב‬ ‫של חולים כדי להוכיח את יעילות הגישה באופן שיהיה מספק מבחינה‬ ‫סטטיסטית‪ .‬במחקר זה יעילות הגישה הוכחה כאשר בקבוצת ה–‪CT‬‬ ‫לב כל האוטמים שהתגלו (‪ )1%‬התרחשו בקבוצה שתוצאת בדיקת‬ ‫ה–‪ CT‬שלה הייתה חיובית (או לא–אבחנתית) ואף אוטם לא נמצא‬ ‫בקבוצה ללא היצרות משמעותית‪.‬‬ ‫למרות ההוכחה שאסטרטגיית ה–‪ CT‬בטוחה ויעילה‪ ,‬אפשר‬ ‫לתהות אם הממצאים מספיקים כדי להמליץ על ביצוע הבדיקה באופן‬ ‫שגרתי בחדר המיון‪ .‬הרי גם הגישה המסורתית נמצאה בטוחה‪ ,‬שכן‬ ‫רק חולה אחד עבר אוטם שריר הלב אחרי שחרורו בלי אף מקרה‬ ‫מוות‪ .‬כמובן שלמחקר לא היה כוח סטטיסטי מספק להראות‬ ‫הבדלים בין הקבוצות‪ .‬בקבוצת חולים זו‪ ,‬שלרובם סיכון ראשוני נמוך‬ ‫ושכיחות אירועים קליניים נמוכה עוד יותר‪ ,‬האם זה בכלל רלוונטי‬ ‫להוכיח יתרון סטטיסטי של גישה אחת לעומת השנייה? האם יכולה‬ ‫להיות משמעות קלינית להבדל מינורי כזה? ומעבר ליתרון הקליני‪,‬‬ ‫מה עם היתרון הכלכלי? בעבודה זו‪ ,‬היתרון של גישת ה–‪ CT‬לב לא‬ ‫נמדד כלכלית‪ ,‬וקיצור משך השהייה בבית החולים היה צנוע לכל‬ ‫היותר (חציון חיסכון של ‪ 7‬שעות)‪ .‬מכיוון שלא סביר שבזמן הקרוב‬ ‫תהיה תשובה לשאלות אלה‪ ,‬אפשר להסיק שטרם נאמרה המילה‬ ‫האחרונה לגבי שימוש שגרתי ב–‪ CT‬לב בחדר מיון‪ ,‬וכרגע אפשר רק‬ ‫להמליץ שכל בית חולים יבחר את האסטרטגיה המתאימה לו‪.‬‬

‫‪37‬‬

‫טומוגרפיה ממוחשבת‬

‫קבוצת ה–‪ CT‬לב‪ 767 ,‬משתתפים (‪ )84%‬עברו את הבדיקה‪ .‬אצל‬ ‫‪ )10%( 80‬מהם נמצאה מחלה כלילית משמעותית‪ ,‬אצל ‪)6%( 47‬‬ ‫התקבלה תוצאה לא אבחנתית ואצל ‪ )83%( 640‬לא נמצאה מחלה‬ ‫כלילית משמעותית‪ 124 .‬נבדקים (‪ )14%‬עברו מבחן מאמץ‪ ,‬ואצל ‪15‬‬ ‫(‪ )12%‬מהם התגלתה איסכמיה‪ 37 .‬חולים (‪ )4%‬עברו צנתור ואצל‬ ‫‪ )76%( 28‬נמצאה מחלה משמעותית‪ 80 .‬נבדקים (‪ )8%‬לא עברו אף‬ ‫בדיקת הדמיה או מאמץ‪.‬‬ ‫בקבוצה שקיבלה טיפול מסורתי‪ 295 ,‬משתתפים (‪ )64%‬עברו‬ ‫בדיקה אבחנתית‪ ,‬בדרך כלל מבחן מאמץ משולב הדמיה‪ .‬אצל ‪16‬‬ ‫(‪ )6%‬מהחולים נמצאה איסכמיה‪ 18 .‬חולים עברו צנתור‪ ,‬ואצל ‪8‬‬ ‫(‪ )44%‬מהם נמצאה מחלה כלילית משמעותית‪ 26 .‬חולים (‪ )6%‬עברו‬ ‫‪ CT‬לב‪ ,‬ואצל ‪ 4‬מהם נמצאה מחלה משמעותית‪ 167 .‬נבדקים (‪)36%‬‬ ‫לא עברו אף בדיקת הדמיה או מאמץ‪.‬‬ ‫בטיחות‪ :‬אף אחד מתוך ‪ 640‬החולים שתוצאת ה–‪ CT‬לב שלהם‬ ‫הייתה שלילית לא נפטר או סבל מאוטם שריר הלב תוך ‪ 30‬יום‬ ‫(‪ ,)CI: 0-0.57% 95%‬תוצאה המאשרת את ההיפותזה הראשונית‬ ‫לגבי בטיחות האסטרטגיה‪ .‬לפי רנדומיזציה‪ ,‬בכל אחת משתי‬ ‫הקבוצות (‪ CT‬לב וטיפול מסורתי) היה שיעור זהה (‪ )1%‬של אוטם‬ ‫שריר הלב תוך ‪ 30‬יום‪ .‬רק אוטם אחד התרחש בכל קבוצה אחרי‬ ‫השחרור‪ .‬בכל קבוצה היה גם אירוע חריג אחד (ברדיאריתמיה)‪.‬‬ ‫יעילות ושימוש בבדיקות‪ :‬בקבוצת ה–‪ ,CT‬יותר חולים שוחררו‬ ‫ממיון ללא צורך באשפוז ‪ 49.6% -‬לעומת ‪ 22.7%‬בקבוצת הביקורת‪,‬‬ ‫וזמן השהייה הממוצע בבית החולים היה קצר יותר בקבוצה זו ‪18 -‬‬ ‫שעות לעומת ‪ 25‬שעות בקבוצת הביקורת‪ .‬אבחנה של מחלה כלילית‬ ‫משמעותית הייתה שכיחה יותר בקבוצת ה–‪ CT‬לב (‪ 9%‬לעומת‬ ‫‪ .)3.5%‬לא היה הבדל באחוז החולים שעברו צנתור (‪ 5%‬ו–‪ ,)4%‬אך‬ ‫בקרב חולים שעברו צנתור‪ ,‬הסבירות לתוצאה שלילית הייתה נמוכה‬ ‫יותר בקבוצת ה–‪ - CT‬נ‪ 29%‬לעומת ‪ 53%‬בקבוצת הביקורת‪30 .‬‬ ‫יום אחרי השחרור לא היו הבדלים בין הקבוצות לגבי צנתור‪ ,‬רה־‬ ‫וסקולאריזציה‪ ,‬או נטילת תרופות‪.‬‬

‫כיום מרבית המטופלים הללו מתאשפזים‪ ,‬אף על פי שרק אצל מיעוט‬ ‫מהם מתגלה בסוף מחלת לב‪ ,‬והדבר גורר עלות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫ביצוע טומוגרפיה ממוחשבת של הלב‬ ‫לשם שחרור בטוח של חולים שיש חשד כי‬ ‫הם סובלים מתסמונת כלילית חריפה‬ ‫‪CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes‬‬ ‫‪Harold I. Litt, M.D., Ph.D., Constantine Gatsonis, Ph.D., Brad Snyder, M.S., Harjit Singh, M.D., Chadwick D. Miller, M.D., Daniel W.‬‬ ‫‪Entrikin, M.D., James M. Leaming, M.D., Laurence J. Gavin, M.D., Charissa B. Pacella, M.D., and Judd E. Hollander, M.D.‬‬ ‫‪N Engl J Med 2012;366:1393-403‬‬

‫ד"ר יהונתן לסיק‬ ‫מנהל שירות ‪ CT‬ו־‪ MRI‬לב‪ ,‬מחלקה קרדיולוגית‪ ,‬מרכז רפואי רמב"ם‪ ,‬חיפה‬

‫תקציר‬

‫יוצרים עומס כבד על מערכת האשפוז‪ .‬רוב החולים האלה מתאשפזים‪,‬‬ ‫אף על פי שבסופו של דבר לא מוצאים בדרך כלל סיבה לבבית כגורם‬ ‫לכאבים‪ CT .‬לב היא בדיקה לא פולשנית‪ ,‬והערך המנבא השלילי שלה‬ ‫עומד על כ–‪ 99%‬לגילוי מחלה כלילית‪ .‬מחקרים קודמים הראו ששיעור‬ ‫האירועים הכליליים נמוך מאוד בקבוצת חולים ללא מחלה כלילית‬ ‫משמעותית ב–‪ CT‬לב (מחלה משמעותית מוגדרת כהיצרות של מעל‬ ‫‪ ,)50%‬אך מחקרים אלו לא היו גדולים מספיק כדי לאשר את היעילות‬ ‫ואת הבטיחות של הגישה הזאת‪ .‬מטרתו של מחקר זה הייתה לבחון את‬ ‫הבטיחות ואת היעילות של אסטרטגיה המבוססת על ביצוע ‪ CT‬לב לשם‬ ‫שחרור מהיר של נבדקים שתוצאת ה–‪ CT‬שלהם שלילית‪.‬‬

‫אמנם אשפוז של חולים הפונים למיון עקב כאבי חזה הוא שכיח מאוד‪,‬‬ ‫אך אצל רובם סיבת הכאב אינה ממקור לבבי‪ .‬במחקר זה ביקשו‬ ‫החוקרים לבדוק אם שחרור מוקדם של חולים אלה ממיון על סמך‬ ‫תוצאות טומוגרפיה ממוחשבת (‪ )CT‬של הלב היא גישה בטוחה‪.‬‬ ‫שיטות‪ :‬חולים ב–‪ 5‬מרכזים בארה"ב‪ ,‬שהיה חשד כי הם סובלים‬ ‫מאירוע כלילי חריף עם סיכון נמוך עד בינוני‪ ,‬חולקו באופן אקראי ביחס‬ ‫של ‪ 2:1‬לעבור ‪ CT‬לב או בירור מקובל‪ .‬התוצאה העיקרית הייתה בטיחות‬ ‫(היעדר אוטם שריר הלב או‬ ‫"קשה מאוד לאבחן‬ ‫מוות תוך ‪ 30‬יום) בקבוצת‬ ‫החולים שתוצאת בדיקת ה– חולים הפונים לחדר מיון‬ ‫בשל כאב חזה שיכול‬ ‫‪ CT‬לב שלהם הייתה שלילית‪.‬‬ ‫להתאים לאבחנה של‬ ‫תוצאות‪ :‬מתוך ‪1,370‬‬ ‫חולים שגויסו למחקר‪ 908 ,‬אירוע כלילי חריף‪ ,‬ובגלל‬ ‫הוקצו לקבוצת ה–‪ CT‬לב‪ ,‬שכיחות התופעה‪ ,‬מקרים‬ ‫אלו יוצרים עומס כבד‬ ‫ואצל ‪ 640‬מהם התקבלה‬ ‫על מערכת האשפוז‪.‬‬ ‫תוצאה שלילית‪ .‬אף אחד‬ ‫רוב החולים האלה‬ ‫מהחולים הללו לא עבר אוטם‬ ‫מתאשפזים‪ ,‬אף על פי‬ ‫שריר הלב ולא נפטר תוך ‪30‬‬ ‫שבסופו של דבר לא‬ ‫יום‪ .‬שיעור השחרור ממיון‬ ‫בקבוצת ה–‪ CT‬היה גבוה יותר מוצאים בדרך כלל סיבה‬ ‫לבבית כגורם לכאבים"‬ ‫מהקבוצה שקיבלה טיפול‬ ‫מסורתי (‪ 50%‬לעומת ‪,)23%‬‬ ‫השהייה בבית החולים הייתה קצרה יותר (‪ 18‬שעות לעומת ‪ 25‬שעות‪,‬‬ ‫‪ )p<0.001‬ושיעור הזיהוי של מחלה כלילית משמעותית היה גבוה יותר‬ ‫(‪ 9%‬לעומת ‪.)3.5%‬‬ ‫מסקנות‪ :‬אסטרטגיה שכוללת שימוש ב–‪ CT‬לב בחדר מיון עבור‬ ‫חולים שיש לגביהם חשד לאירוע כלילי חריף‪ ,‬מאפשרת שחרור‬ ‫מוקדם ממיון‪ ,‬תוך שמירה על דרגת בטיחות גבוהה‪.‬‬

‫המחקר היה אקראי‪ ,‬מבוקר ורב–מרכזי‪ ,‬והשווה אסטרטגיה המבוססת‬ ‫על ‪ CT‬לב לבירור המקובל‪ ,‬בקבוצת חולים הנמצאת בסיכון נמוך עד‬ ‫בינוני‪ ,‬הפונים לחדר מיון עקב כאב בחזה‪ .‬ההיפותזה הראשונית הייתה‬ ‫שבקרב חולים ללא מחלה משמעותית ב–‪ CT‬לב‪ ,‬יימצאו מוות או אוטם‬ ‫בשריר הלב תוך ‪ 30‬יום בשיעור של פחות מ–‪ .1%‬מטרות משניות היו‬ ‫שיעור השחרור ממיון‪ ,‬אורך האשפוז ורה־וסקולאריזציה‪ .‬חולים נכללו‬ ‫במחקר אם הרופא המטפל קבע שיש צורך באשפוז או בביצוע בדיקות‬ ‫אבחנתיות לשלילת אירוע כלילי חריף‪ ,‬אם באק"ג בקבלה לא התגלתה‬ ‫איסכמיה חריפה‪ ,‬ואם ה–‪ TIMI RISK SCORE‬שלהם היה בין ‪ 0‬ל–‪ .2‬לא‬ ‫נכללו חולים עם התוויות נגד ל–‪ CT‬לב‪.‬‬ ‫החולים חולקו אקראית ביחס של ‪ 2:1‬לעבור ‪ CT‬לב כבדיקה‬ ‫ראשונית או טיפול מסורתי‪ ,‬שבו הרופא המטפל החליט אילו בדיקות‬ ‫להזמין‪ .‬בדיקות ה–‪ CT‬בוצעו באמצעות סורקים בעלי ‪ 64‬פרוסות‪,‬‬ ‫לפי הפרוטוקול הנהוג במחקר בכל בית חולים‪ .‬כל מקטע דורג לפי‬ ‫החלוקה הבאה‪ :‬תקין או עם היצרות קטנה מ–‪ ,50%‬היצרות בין ‪50%‬‬ ‫ל–‪ 70%‬או היצרות גדולה מ–‪ .70%‬בזמן האשפוז בוצע מעקב אחרי‬ ‫החולים‪ ,‬ואחרי ‪ 30‬יום בוצע מעקב טלפוני לכל החולים‪.‬‬

‫הקדמה‬

‫תוצאות‬

‫קשה מאוד לאבחן חולים הפונים לחדר מיון בשל כאב חזה שיכול להתאים‬ ‫לאבחנה של אירוע כלילי חריף‪ ,‬ובגלל שכיחות התופעה‪ ,‬מקרים אלו‬

‫למחקר גויסו ‪ 1,370‬נבדקים‪ ,‬בני ‪ 49±9‬בממוצע‪ 47% ,‬גברים‪908 ,‬‬ ‫מהם הוקצו לאסטרטגיית ה–‪ CT‬לב ו–‪ 462‬לטיפול מסורתי‪ .‬מתוך‬

‫‪36‬‬

‫שיטות‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫כשל של הלב הימני באקו‪.‬‬

‫המחקר מצביע על כך של–‪ CT‬יש את היכולת לשמש הן ככלי לאבחון‬ ‫והן ככלי להערכת הסיכון בקרב חולי ת"ר חריף‪ .‬חולים שאצלם לא‬ ‫נמצא כשל של החדר הימני ב–‪ ,CT‬נמצאים בסיכון הנמוך ביותר‬ ‫להידרדרות בהמשך‪.‬‬

‫הערות‬ ‫‪ CT‬אנגיו של עורקי הריאה הוא כלי הדימות המוביל כיום באבחון‬ ‫תסחיף ריאתי חריף‪ .‬יתרונותיו הם היותו מהיר‪ ,‬זמין ומדויק‪ ,‬ולפיכך‬ ‫כיום זהו למעשה ערך הייחוס לאבחנה זו‪ .‬הבדיקה מתבצעת מסביב‬ ‫לשעון‪ ,‬ופענוח ראשוני יכול להתקבל מיידית בעזרת הרופא התורן‪.‬‬ ‫התמונות המקוריות יכולות לשמש גם את המומחה‪ ,‬שיוכל אחר כך‬ ‫לאשר את האבחנה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אקו–לב שהוא הטכנולוגיה המוכחת‬ ‫בספרות לזיהוי אי–ספיקה ימנית בקרב חולי ת"ר חריף בעזרת כמה‬ ‫מדדים שונים‪ ,‬היא בדיקה שאפשר לזהות באמצעותה קרישי דם רק‬

‫כשהם ממוקמים בלב הימני עצמו או בעורק הריאתי הראשי‪ .‬נוסף‬ ‫לכך‪ ,‬זוהי טכנולוגיה שדיוקה תלוי ביכולת המפעיל‪ ,‬וזמינותה בשעות‬ ‫תורנות משתנה‪.‬‬ ‫תמונות ה–‪ CT‬מראות לא רק את עורקי הריאות‪ ,‬אלא גם את הלב‬ ‫על כל מדוריו‪ ,‬מידע שאפשר לנצל להערכת הסיכון לאי–ספיקת לב‬ ‫ימנית אצל חולים אלה‪.‬‬ ‫עבודה זו היא פרוספקטיבית ורב–מרכזית‪ ,‬ולכן היא המבוססת‬ ‫ביותר מבין המחקרים שפורסמו עד כה בנושא‪ ,‬והיא מוכיחה שאפשר‬ ‫להרחיב את השימוש ב–‪ CT‬לא רק לאבחון ת"ר אלא גם להערכת‬ ‫הסיכון שבו נמצא החולה‪ ,‬ובכך סוללת דרך לזירוז הערכת הסיכון של‬ ‫חולים שזה עתה אובחנו כסובלים מת"ר חריף‪ .‬המחקר הוכיח שחולים‬ ‫שהלב הימני אצלם כלל אינו מורחב ב–‪ ,CT‬צפויים להחלמה טובה‪.‬‬ ‫לפיכך אפשר לקצר את משך הבירור לגביהם‪ ,‬מבלי שיהיה צורך באקו–‬ ‫לב‪ ,‬וייתכן שאפשר גם לשקול את שחרורם המוקדם לטיפול בבית‪.‬‬ ‫כולנו ציפייה שמחקרים בעתיד יצביעו על מדדים נוספים של‬ ‫הלב הנראים ב–‪ ,CT‬שיוכלו לעזור גם בהערכת הסיכון להידרדרות‬ ‫אצל שאר החולים‪ ,‬שב–‪ CT‬שלהם יש עדות לכשל של החדר הימני‪,‬‬ ‫ולפיכך הם זקוקים למיון מהיר לגבי סוג הטיפול (אנטיקואגולציה או‬ ‫טרומבוליזה) על פי דרגת הסיכון להתפתחות כשל המודינמי‪.‬‬

‫‪35‬‬

‫טומוגרפיה ממוחשבת‬

‫מסקנות‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫מדידת כשל החדר הימני בטומוגרפיה ממוחשבת‪ .‬נמדד היחס בין קוטר חדר ימין לקוטר חדר שמאל בציר הקצר‪.‬‬ ‫קוטרי החדרים נמדדים על ידי זיהוי המרחק המרבי בין האנדוקרדיום של החדר לבין המחיצה הבין־חדרית במאונך‬ ‫לציר הארוך של הלב‪ .‬המדידות מבוצעות על התמונות האקסיאליות בגובה של המסתמים בין העליות לחדרים‪,‬‬ ‫ואפשר לבצען בחתכים שונים בהתאמה לחדר ימין וחדר שמאל‪.‬‬

‫תמונה ‪ :1‬מדד חיובי אצל חולה הסובל‬ ‫מתסחיף ריאתי מסיבי‪ .‬היחס בין קוטר חדר‬ ‫ימין לקוטר חדר שמאל הוא ‪.1.5‬‬

‫תמונה ‪ :2‬מדד שלילי אצל חולה הסובל‬ ‫מתסחיף קל‪ .‬היחס בין קוטר חדר ימין‬ ‫לקוטר חדר שמאל הוא ‪.0.77‬‬

‫‪=RV‬חדר ימין‪=LV ,‬חדר שמאל‬

‫‪ )11.3%( 52‬מהחולים סבלו מהידרדרות קלינית או ממוות במהלך‬ ‫האשפוז‪ )5.5%( 25 .‬נפטרו‪ ,‬אצל ‪ )3.7%( 17‬מהם סיבת המוות‬ ‫המשוערת הייתה ת"ר‪ 44 .‬מתוך ‪ 303‬חולים (‪ )14.5%‬שנראה אצלם‬ ‫ב–‪ CT‬המדד לכשל של החדר הימני‪ ,‬ו–‪ 8‬מתוך ‪ 154‬חולים (‪ )5.2%‬ללא‬ ‫מדד זה‪ ,‬נפטרו או סבלו מהידרדרות קלינית במהלך אשפוזם‪ .‬סיכון‬ ‫יחסי (‪ )hazard ratio‬של פי ‪ 3.5‬במקרים שבהם נראה ב–‪ CT‬המדד‬ ‫לאי–ספיקה ימנית)‪.‬‬ ‫‪ 5.6%‬מהחולים שנראה אצלם המדד הנ"ל לאי–ספיקת לב ימנית‬ ‫ב–‪ CT‬נפטרו‪ ,‬ואף חולה שלא נראה אצלו מדד זה לא נפטר‪ ,‬ומכאן‬ ‫שהערך המנבא השלילי לתמותה מת"ר הוא ‪ 100%‬כאשר המדד‬ ‫ב–‪ CT‬לקיום כשל של החדר הימני הוא שלילי‪.‬‬ ‫באנליזה רבת–משתנים‪ ,‬לאחר תיקון לגיל ומין החולים‪ ,‬מדד זה‬ ‫היה קשור בסיכון גבוה פי יותר משלושה לתמותה או להידרדרות‬ ‫קלינית בקרב חולים הסובלים מת"ר בכלל‪ ,‬ובפרט אלו שיציבים‬ ‫המודינמית‪ .‬באותו מודל נמצא כי רמת הטרופונין אינה גורם מנבא‬ ‫עצמאי לתמותה או להידרדרות קלינית‪.‬‬

‫דיון‬ ‫במחקר נמצא שאצל חולים בת"ר חריף‪ ,‬ליחס שבין קוטר חדר ימין‬ ‫לקוטר חדר שמאל הנמדד ב–‪ CT‬רמת דיוק גבוהה בהשוואה לאקו‬ ‫לצורך הערכת כשל של חדר ימין‪ .‬אי–ספיקת לב ימנית המוערכת‬ ‫ב–‪ CT‬היא מדד עצמאי לניבוי תמותה והידרדרות קלינית‪ ,‬ולכן יכולה‬ ‫לשמש להערכת הסיכון שבו נמצא החולה ולניבוי תוצאות מחלתו‪.‬‬ ‫מכאן שלגבי חולי ת"ר חריף‪ ,‬ל–‪ CT‬יש יכולת לספק בבדיקה אחת הן‬

‫‪34‬‬

‫אבחנה של ת"ר והן הערכה לגבי התחזית‪.‬‬ ‫עד כה הספרות תמכה באפשרות להעריך אי–ספיקת לב ימנית‬ ‫ב–‪ CT‬על ידי מדידת הקטרים של חדרי הלב במנח ארבע־חדרי או‬ ‫דו–חדרי‪ ,‬מנחים שדרשו ביצוע שחזורים מיוחדים בזוויות הנ"ל‪ ,‬ולכן‬ ‫לא התאפשר שימוש קליני נרחב ב–‪ CT‬להערכת כשל של החדר‬ ‫הימני‪ .‬המדד שנבדק בעבודה זו מתקבל מתוך התמונות האקסיאליות‬ ‫המקוריות‪ ,‬שמהן גם מבוצעת האבחנה של ת"ר‪ ,‬וכך מתאפשר‬ ‫שימוש מהיר ויעיל במדד זה בעבודה היום‪-‬יומית של אבחון מצבים‬ ‫דחופים‪ .‬הודות לכך‪ ,‬ל–‪ CT‬יש יכולת להחליף את האקו להערכת כשל‬ ‫של החדר הימני אצל חולים הסובלים מת"ר חריף‪.‬‬ ‫חשוב להדגיש שאפשר להשתמש במדד של יחס קטן מ–‪ 0.9‬בין‬ ‫קוטר חדר ימין לקוטר חדר שמאל ב–‪ CT‬לזיהוי חולים שהתחזית‬ ‫לגביהם טובה‪ .‬כשליש מהחולים בת"ר נמצאים בקבוצה זו‪,‬‬ ‫ואפשר לשחררם מוקדם לטיפול בבית הודות לערך ניבוי שלילי‬ ‫של ‪.100%‬‬ ‫מנגד‪ ,‬חולים שאצלם ערך זה גדול מ–‪ 0.9‬או שווה לו‪ ,‬שהם כשני‬ ‫שלישים מהחולים בת"ר‪ ,‬אינם יכולים לעבור סיווג נוסף על פי מדד זה‬ ‫לשם קביעת דרגת הטיפול (אנטיקואגולציה או טרומבוליזה)‪ ,‬מאחר‬ ‫שלמדד זה יש ערך ניבוי חיובי חלש לגבי הידרדרות ותמותה‪.‬‬ ‫לצורך הערכת הסיכון להידרדרות בקרב חולים שנראה אצלם‬ ‫מדד חיובי ב– ‪ CT‬לכשל של החדר הימני‪ ,‬נדרשות ככל הנראה‬ ‫בדיקות נוספות‪ .‬בעבודה זו לא נמצא שלרמת הטרופונין יש ערך‬ ‫מוסף למדד ה– ‪ CT‬בזיהוי חולים שצפויה הידרדרות במצבם‪ .‬יש‬ ‫עבודות שלפיהן רמת טרופונין יכולה לנבא תחזית גרועה בקרב‬ ‫חולים בת"ר‪ ,‬אך עדיין לא ברור אם יש לה ערך מוסף על ממצאי‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫‪Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism: diagnosis and risk‬‬ ‫‪stratification in a single test‬‬ ‫‪Becattini C, Agnelli G, Vedovati MC, Pruszczyk P, Casazza F, Grifoni S, Salvi A, Bianchi M,‬‬ ‫‪Douma R, Konstantinides S, Lankeit M, Duranti M‬‬ ‫‪European Heart Journal 2011; 32:1657–1663‬‬

‫ד"ר גלית אבירם‬ ‫מכון הדימות‪ ,‬המרכז הרפואי תל אביב‬

‫הקדמה‬ ‫חולי תסחיף ריאתי (ת"ר) חריף סובלים ממגוון רחב של מופעים‬ ‫קליניים ומהלכי מחלה המצריכים טיפול שונה בכל מקרה‪ .‬עקב כך‪,‬‬ ‫החלטות טיפול נכונות צריכות להתבסס על הערכת הסיכון להידרדרות‬ ‫המודינמית לגבי כל חולה באופן אישי‪ .‬חולים בדרגת סיכון גבוהה‬ ‫לתמותה‪ ,‬יש לאשפז בטיפול נמרץ ולשקול טיפול טרומבוליטי‪ ,‬ואילו‬ ‫לגבי חולים בדרגת הסיכון הנמוכה ביותר לכשל המודינמי‪ ,‬ניתן לשקול‬ ‫שחרור מהיר וטיפול בביתם‪ .‬הודות לעלייה במודעות לת"ר ולשיפור‬ ‫המשמעותי באבחון המחלה‪ ,‬עולה באופן קבוע חלקם היחסי של חולי‬ ‫ת"ר לא חמור‪ ,‬שכדאי היה לאתר ולאפשר שחרור מוקדם שלהם‪.‬‬ ‫הערכת הסיכון של חולה ת"ר מבוססת על מצבו הקליני ועל‬ ‫הערכת תפקוד החדר הימני של הלב והנזק שנגרם לו‪ .‬תפקוד החדר‬ ‫הימני מוערך בעזרת אקו של הלב‪ ,‬ואילו הנזק לשריר הלב נבדק על‬ ‫פי רמות הטרופונין‪ .‬נמצא כי שיעורי התמותה של חולים הסובלים‬ ‫מכשל תפקודי של החדר הימני באקו גבוהים יותר‪ .‬המגבלות‬ ‫העיקריות של אקו–קרדיוגרפיה הן היותו כלי אבחון שרמת דיוקו‬ ‫תלויה במפעיל‪ ,‬ולכן דרוש צוות מיומן זמין מסביב לשעון‪.‬‬ ‫טומוגרפיה ממוחשבת רב–פרוסתית עם חומר ניגוד (‪ )CT‬היא כלי‬ ‫מוביל לאבחון ת"ר חריף‪ .‬בדיקה זו מאפשרת הדגמה של קרישי הדם‬ ‫בעורקי הריאה ושל הלב‪ ,‬ולכן עשויה להיות תחלופה טובה לאקו–‬ ‫קרדיוגרפיה לצורך הערכת כשל של החדר הימני‪.‬‬ ‫במאמר זה מדווח על ניסוי פרוספקטיבי שמטרתו לזהות מדד‬ ‫פשוט ורגיש ב–‪ CT‬לזיהוי כשל של החדר הימני בקרב חולי ת"ר חריף‪,‬‬ ‫ולהעריך את יכולתו של מדד זה לזהות חולים שנפטרו עקב ת"ר או‬ ‫שמצבם הידרדר במהלך האשפוז‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫זהו מחקר פרוספקטיבי רב–מרכזי שכלל חולי ת"ר מתריסר מרכזים‬ ‫באיטליה‪ ,‬פולין‪ ,‬גרמניה והולנד‪ .‬נכללו חולים שאובחנו ב–‪ CT‬כסובלים‬ ‫מת"ר חריף‪ ,‬ועברו גם בדיקות אקו–לב ורמת טרופונין בסרום בטווח‬ ‫של ‪ 6‬שעות מהאבחנה ב–‪ .CT‬נבדקה היכולת של מדדי ה–‪ CT‬להעריך‬ ‫הפרעה בתפקוד החדר הימני‪ ,‬כאשר תוצאות האקו–קרדיוגרפיה‬ ‫שימשו כערך הייחוס‪ ,‬וכן היכולת של הערכת חדר ימין ב–‪ CT‬לנבא‬ ‫תמותה או הידרדרות במצב החולים‪ ,‬ומנגד החלמה‪.‬‬

‫נקבע כי יש כשל של חדר ימין באקו–קרדיוגרפיה כאשר נמצאו‬ ‫לפחות שניים מהממצאים מהבאים‪ :‬יחס קוטר סוף דיאסטולי של‬ ‫חדר ימין לקוטר חדר שמאל גדול מ–‪ 0.9‬במנח ארבע חדרי אפיקלי או‬ ‫גדול מ–‪ 0.7‬במנח ציר ארוך פרה–סטרנלי או ארבע חדרי סבקוסטלי‪,‬‬ ‫תנועה פרדוקסלית של המחיצה הבין–חדרית‪ ,‬או לחץ סיסטולי בעורק‬ ‫הריאתי גדול מ–‪ 30‬מ"מ כספית‪.‬‬ ‫בדיקות ה–‪ CT‬פוענחו על ידי צוות מרכזי שלא היה מודע לתוצאות‬ ‫וכלל‬ ‫האקו–קרדיוגרפיה‪,‬‬ ‫"טומוגרפיה ממוחשבת‬ ‫רדיולוג מומחה לקריאת ‪CT‬‬ ‫רב־פרוסתית עם חומר‬ ‫חזה‪ .‬סריקות ה–‪ CT‬בוצעו‬ ‫ניגוד (‪ )CT‬היא כלי‬ ‫כמקובל כ–‪ 20-15‬שניות‬ ‫מוביל לאבחון תסחיף‬ ‫לאחר הזרקה של חומר‬ ‫ריאתי חריף‪ .‬בדיקה זו‬ ‫ניגוד‪ .‬הערכת חדר ימין ב–‬ ‫מאפשרת הדגמה של‬ ‫‪ CT‬בוצעה על ידי מדידת‬ ‫קרישי הדם בעורקי‬ ‫היחס בין קוטר חדר ימין‬ ‫הריאה ושל הלב‪ ,‬ולכן‬ ‫לקוטר חדר שמאל בציר‬ ‫תחלופה‬ ‫עשויה להיות‬ ‫הקצר‪ .‬קוטרי החדרים‬ ‫לאקו־קרדיוגרפיה‬ ‫טובה‬ ‫נמדדו על ידי זיהוי המרחק‬ ‫כשל‬ ‫הערכת‬ ‫לצורך‬ ‫המרבי בין האנדוקרדיום של‬ ‫של החדר הימני"‬ ‫החדר לבין המחיצה הבין–‬ ‫חדרית במאונך לציר הארוך של הלב‪ .‬המדידות בוצעו על התמונות‬ ‫האקסיאליות בגובה של המסתמים בין העליות לחדרים‪ ,‬ואפשר היה‬ ‫לבצען בחתכים שונים לחדר ימין ושמאל (תמונה)‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫נכללו ‪ 457‬חולים שסבלו מת"ר חריף שאובחן ב–‪ ,CT‬ועברו גם אקו–‬ ‫קרדיוגרפיה ומדידת רמת טרופונין תוך ‪ 6‬שעות מביצוע ה־‪ .CT‬נ‪90%‬‬ ‫מהם היו יציבים המודינמית ואצל ‪ 50%‬נמצאה באקו–קרדיוגרפיה‬ ‫הפרעה בתפקוד חדר ימין‪ .‬הדיוק של ה–‪ CT‬בהשוואה לאקו–‬ ‫קרדיוגרפיה כערך הייחוס‪ ,‬שהוצג באמצעות השטח מתחת לעקומה‬ ‫(‪ ,)Area Under Curve‬היה ‪ .0.86‬יחס בין קוטר חדר ימין לקוטר‬ ‫חדר שמאל ב–‪ CT‬שהיה שווה ל–‪ 0.9‬או גדול יותר‪ ,‬זוהה כמדד בעל‬ ‫רגישות ‪ 92%‬וסגוליות של ‪ ,56%‬והוגדר כערך הסף לזיהוי כשל של‬ ‫החדר הימני ב–‪ .CT‬מדד זה נמצא אצל ‪ 66%‬מהחולים‪ ,‬ושימש לחישוב‬ ‫היכולת לנבא את תוצאת המחלה‪.‬‬

‫‪33‬‬

‫טומוגרפיה ממוחשבת‬

‫טומוגרפיה ממוחשבת לבדיקת תסחיף‬ ‫ריאתי ‪ -‬אבחון וריבוד סיכון בבדיקה אחת‬

‫ | קרדיולוגיה‬update‫הרפואה‬

2013 ‫אוקטובר‬

‫ דוגמה לחולה הסובל מאוטם שריר‬:‫ מימין‬:2 ‫תמונה‬ ‫ דוגמה‬:‫ משמאל‬.‫ האדרה מאוחרת טרנס־מוראלית‬- ‫הלב‬ ‫ האדרה מאוחרת אפיקרדיאלית‬- ‫לחולה מיוקרדיטיס‬

Myocardial infarction

‫ אק"ג של חולה מיוקרדיטיס‬:1 ‫תמונה‬

Myocarditis

* ‫ הייתה קשורה‬cardiac MRI ‫ האדרה מאוחרת בבדיקת‬.‫פתאומי‬ ‫) עם‬all-case mortality( ‫לתמותה מכל הסיבות‬ hazard ratio ‫) עם‬cardiac mortality( ‫ ולתמותה קרדיאלית‬,8.4 ‫של‬ ‫ ההאדרה המאוחרת הייתה מנבא חזק יותר בהשוואה‬.12.8 ‫של‬ ‫ ואפילו בהשוואה‬NYHA functional class ‫לפרמטרים קליניים כמו‬ left ventricular ejection fraction( ‫לתפקוד ולנפח החדר השמאלי‬ ‫ אצל חולי מיוקרדיטיס ללא האדרה מאוחרת לא‬.)and volumes ‫ גם בקרב חולים שחלה‬,‫נרשמו מקרי תמותה במשך תקופת המעקב‬ ‫ תוצאות העבודה מצביעות‬.‫ירידה בתפקוד החדר השמאלי שלהם‬ ‫לראשונה על החשיבות הפרוגנוסטית של האדרה מאוחרת בקרב‬ .‫חולי מיוקרדיטיס ויראלית תוך כדי מעקב ארוך טווח‬ ‫ ההאדרה המאוחרת בבדיקת‬,‫חשוב לציין שעל פי העבודה‬ ‫ היא מדד פרוגנוסטי חשוב יותר מתפקוד החדר‬cardiac MRI ‫) בקרב חולי מיוקרדיטיס‬left ventricular ejection fraction( ‫השמאלי‬ ‫ בשנים האחרונות הצטבר בספרות מידע לגבי המשמעות‬.‫ויראלית‬ ‫הפרוגנוסטית של ההאדרה המאוחרת כמנבא חזק יותר מתפקוד‬ ischemic and non-ischemic ‫החדר השמאלי בקרב חולי‬ ‫ וחבריו נבדקו חולים‬Grün ‫ יש לציין כי בעבודה של‬.cardiomyopathy ‫ מאחר שיש משמעות פרוגנוסטית לסוג הווירוסים‬.‫מגרמניה בלבד‬ ‫ יהיה‬,‫] ומאחר שייתכן שיש וירוסים שונים בקרב החולים בארץ‬7[ ‫קשה להסיק מסקנות לגבי החולים הישראלים או לגבי חולים אחרים‬ ‫ וחבריו לא נעשה כימות‬Grün ‫ בעבודה של‬,‫ כמו כן‬.‫שאינם מגרמניה‬ ‫של ההאדרה המאוחרת כמדד פרוגנוסטי אפשרי לתמותה בקרב‬ ‫ גם השאלה אם יש הבדל פרוגנוסטי בין גברים‬.‫חולי מיוקרדיטיס‬ .‫לנשים הסובלים ממיוקרדיטיס טרם נענתה‬ hazard ratio

*

*

5. Tschope C, Bock CT, Kasner M, et al. High prevalence of cardiac PVB19 infection in patients with isolated left ventricular diastolic dysfunction. Circulation 2005;111: 879-86.

6. Mahrholdt H, Goedecke C, Wagner A, et al. CMR assessment of human myocarditis: a comparison to histology and molecular pathology. Circulation 2004;109:1250-58.

‫ביבליוגרפיה‬

7. Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi CC, et al. Presentation, patterns of myocardial damage and clinical course of viral myocarditis.

Circulation 2006;114:1581-90.

1. Gore I, Saphir O. Myocarditis: a classification of 1402 cases. Am Heart J 1947;34:827-30.

8. Calabrese F, Angelini A, et al. A prospective study of biopsy-proven myocarditis: prognostic relevance of clinical and aetiopathogenetic features at diagnosis. Eur Heart J 2007;28:1326 -33.

2. Kawai C. From myocarditis to cardiomyopathy: mechanisms of inflammation and cell death: learning from the past for the future. Circulation 1999;99:1091-100.

9. Kindermann I, Kindermann M, Kandolf R, et al. Predictors of outcome in patients with suspected myocarditis. Circulation 2008;118:639-48.

3. Calabrese F, Basso C, Car turan E, Valente M, Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: is there a role for viruses? Cardiovasc Pathol 2006;15:11-7.

10. Assomull RG, Prasad SK, Lyne J, et al. Cardiovascular magnetic resonance, fibrosis, and prognosis in dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2006;48:1977-85.

4. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Hear t Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2007;50:1914-31.

11. Bruder O, Wagner A, Jensen CJ, et al. Myocardial scar visualized by cardiovascular magnetic resonance imaging predicts major adverse events in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2010;56:875- 87.

32

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫‪Long-term follow-up of biopsy-proven viral myocarditis predictors‬‬ ‫‪of mortality and incomplete recovery‬‬ ‫‪Grün S, Schumm J, Greulich S, Wagner A, Schneider S, Bruder O, Kispert EM, Hill S, Ong P, Klingel K,‬‬ ‫‪Kandolf R, Sechtem U, Mahrholdt H. J Am Coll Cardiol 2012 1;59(18):1604-15‬‬

‫ד"ר אשרף חמדאן‬ ‫מרכז הלב ע"ש לבייב‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל השומר‪ ,‬הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬

‫מ‬

‫יוקרדיטיס ויראלית נחשבת למחלה שכיחה‪ ,‬שמזוהה‬ ‫ב–‪ 9%‬מהניתוחים לאחר המוות (‪postmortem‬‬ ‫‪)examination‬נ[‪ ]1‬ונחשבת לאחת הסיבות העיקריות‬ ‫למוות פתאומי אצל צעירים‪ .‬נוסף לכך‪ ,‬מיוקרדיטיס נחשבת כגורם‬ ‫ל–‪Dilated cardiomyopathy‬נ[‪ ]2‬ול–‪Arrhythmogenic right ventricular‬‬ ‫‪cardiomyopathy‬נ[‪ .]3‬המחלה מאובחנת באמצעות שילוב של כמה‬ ‫פרמטרים‪ ,‬כולל אנמנזה‪ ,‬תרשימי אק"ג ובדיקות לא פולשניות‬ ‫כמו אקו–לב ותהודה מגנטית של הלב (‪ .)cardiac MRI‬אצל חולים‬ ‫הסובלים מאי–ספיקת לב יש אינדיקציה לשימוש בביופסיה ובצביעות‬ ‫אימונוהיסטוכימיות [‪.]4‬‬ ‫בדיקת ‪ cardiac MRI‬בשלב החריף של המחלה משמשת ככלי‬ ‫אבחון חשוב‪ ,‬מאחר שהשינויים באק"ג יכולים להיות לא ספציפיים‪,‬‬ ‫ולהתאים לעתים לאוטם חריף בשריר הלב (תמונה ‪ .)1‬גם לבדיקת‬ ‫אקו–לב אין מאפיינים ספציפיים למיוקרדיטיס‪ .‬הפרעה אזורית‬ ‫בהתכווצות החדר השמאלי אינה יכולה להבדיל בין אוטם חריף‬ ‫בשריר הלב לבין מיוקרדיטיס‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בדיקת ‪cardiac MRI‬‬ ‫יכולה לגלות שינויים בשריר הלב האופייניים למיוקרדיטיס‪ ,‬בעיקר‬ ‫לאחר הזרקת חומר‬ ‫הניגוד (גדוליניום)‪ .‬חומר "שיטות אבחון מתקדמות‬ ‫הניגוד עובר דרך כלי הדם‬ ‫כמו תהודה מגנטית של‬ ‫ואינו חודר את הממברנה‬ ‫‪cardiac‬‬ ‫‪MRI‬‬ ‫(‬ ‫הלב‬ ‫) תרמו‬ ‫של תאי שרירים “בריאים"‪.‬‬ ‫להבנה עמוקה יותר של‬ ‫במקומות שבהם תאי המחלה בשנים האחרונות‪.‬‬ ‫פגועים‬ ‫הלב‬ ‫שריר‬ ‫יחד עם זאת‪ ,‬המנבאים‬ ‫בעקבות הדלקת‪ ,‬חומר‬ ‫לתמותה ולתחלואה‬ ‫הניגוד מסוגל לעבור את‬ ‫לטווח ארוך אצל חולי‬ ‫הממברנה ולגרום לצביעת מיוקרדיטיס אינם ידועים"‬ ‫התאים כ–‪ 10‬דקות אחרי‬ ‫הזרקתו לתוך הווריד‪ ,‬תהליך המכונה האדרה מאוחרת (‪Delayed‬‬ ‫‪ .)enhancement‬במיוקרדיטיס האדרה מאוחרת קיימת באזור‬ ‫האפיקרדיום (‪ )epicardium‬ובחלק האמצעי של המיוקרד ה–‪Mid-wall‬‬ ‫ולא באנדוקרדיום (‪ .)endocardium‬סימן זה מבדיל בין מיוקרדיטיס‬ ‫לבין מחלת לב איסכמית (תמונה ‪ ,)2‬שבה האדרה מאוחרת מערבת‬ ‫את שכבת האנדוקרדיום או את כל שכבת המיוקרדיום (‪.)transmural‬‬ ‫מסתבר שנגיפים שונים פוגעים קודם בקרום הלב ומשם מגיעים‬ ‫לשריר הלב‪ ,‬ולכן אזורים של האדרה מאוחרת בולטים יותר‬ ‫באפיקרדיום‪ .‬לא תמיד בסגמנטים שעוברים האדרה מאוחרת יש‬

‫גם הפרעה אזורית בהתכווצות‪ ,‬ולהפך‪ ,‬סגמנטים שיש בהם הפרעת‬ ‫התכווצות לא תמיד עוברים האדרה מאוחרת‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות חלה עלייה בזיהוי של ‪Parvovirus B19‬נ(‪)PVB19‬‬ ‫ושל ‪human herpes virus 6‬נ(‪ )HHV6‬בביופסיה של חולי מיוקרדיטיס‬ ‫[‪ .]6,5‬לשני הנגיפים יש נטייה לפגוע באזורים מסוימים בלב [‪ ,]7‬מה‬ ‫שעשוי לקבוע את מהלך המחלה‪:‬‬ ‫ •חולים הסובלים מזיהום ב–‪ PVB19‬מגיעים בדרך כלל לקבלת‬ ‫עזרה מוקדם יותר עקב כאבים משמעותיים בחזה‪ ,‬תפקוד החדר‬ ‫השמאלי אצלם מופחת רק במידה קלה או אף שמור‪ ,‬והאדרה‬ ‫מאוחרת ב–‪ MRI‬ממוקמת בעיקר בדופן הלטרלית של חדר שמאל‬ ‫באזור האפיקרד‪.‬‬ ‫ •במקרים של זיהום ב–‪ ,HHV6‬התמונה הקלינית שונה בדרך כלל‪.‬‬ ‫אצל חלק מהחולים מופיעים אי–ספיקת לב וירידה בתפקוד החדר‬ ‫השמאלי‪ .‬באק"ג יכול להופיע ‪ bundle branch block‬חדש‪ .‬האדרה‬ ‫מאוחרת ב–‪ MRI‬ממוקדת בעיקר בספטום‪ ,‬לעתים קרובות‬ ‫ב–‪.Mid-wall‬‬ ‫ •חולים הסובלים מזיהום משולב ב–‪ HHV6‬וב–‪ PVB19‬סובלים‬ ‫מאי–ספיקת לב ומירידה קשה בתפקוד החדר השמאלי‪ .‬ב–‪MRI‬‬ ‫האדרה מאוחרת נראית בכל המחיצה ומצבם של רוב החולים אינו‬ ‫משתפר בדרך כלל‪.‬‬ ‫שיטות אבחון מתקדמות כמו תהודה מגנטית של הלב (‪cardiac‬‬ ‫‪ )MRI‬תרמו להבנה עמוקה יותר של המחלה בשנים האחרונות‪.‬‬ ‫יחד עם זאת‪ ,‬המנבאים לתמותה ולתחלואה לטווח ארוך אצל חולי‬ ‫מיוקרדיטיס אינם ידועים‪ .‬פרסומים אחרונים הצביעו על כמה‬ ‫פרמטרים שיכולים לנבא את הפרוגנוזה אצל חולי מיוקרדיטיס [‪]9-7‬‬ ‫כמו תסמינים קליניים‪ ,‬סוג הווירוסים‪ ,‬גודל ותפקוד החדר השמאלי‬ ‫והאדרה מאוחרת (‪ )late gadolinium enhancement‬של שריר הלב‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות הצטבר גם מידע לגבי המשמעות הפרוגנוסטית‬ ‫של ההאדרה המאוחרת כמנבא חשוב לתמותה ולהתפתחות אי–‬ ‫ספיקת לב בקרב חולי ‪non-ischemic cardiomyopathy‬ה[‪ ,]11,10‬אך‬ ‫אין מידע לטווח ארוך לגבי חולי מיוקרדיטיס ויראלית‪.‬‬ ‫בעבודה של ‪ Grün‬וחבריו נבדקו המשמעות הפרוגנוסטית של‬ ‫פרמטרים קליניים שונים והערך הפרוגנוסטי של ‪cardiac MRI‬‬ ‫בקרב חולי מיוקרדיטיס מוכחת בביופסיה‪ .‬בעבודה נכללו ‪ 222‬חולי‬ ‫מיוקרדיטיס שעברו בדיקות ‪,cardiac MRI‬נ‪ 203‬היו זמינים למעקב‬ ‫קליני‪ .‬החוקרים עקבו אחרי החולים לאורך ‪ 4.7‬שנים בממוצע‪.‬‬ ‫במהלך תקופת המעקב נפטרו כ–‪ 20%‬מהחולים‪ ,‬מחציתם באופן‬

‫‪31‬‬

‫מיוקרדיטיס ויראלית‬

‫המשמעות הפרוגנוסטית של התהודה‬ ‫המגנטית (‪ )Cardiac MRI‬עבור חולי מיוקרדיטיס‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫‪ %( TPD%‬ההפרעה בפרפוזיה מדופן החדר השמאלי) שנמדדו בזמן‬ ‫דימות קצר לאלו שנמדדו מזמן דימות ארוך‪ ,‬הן במנוחה‬ ‫‪ )P=0.43 ,0.08% ± 0.09%‬והן במאמץ (‪difference 0.07% ±0.32%‬‬ ‫‪ ,)P=0.48‬ונמצאה קורלציה מצוינת בין ההפרעה בפרפוזיה בדימות‬ ‫קצר לזו שבדימות ארוך ‪ Pearson r=0.98 -‬בתמונות המנוחה‬ ‫ו–‪ 0.99‬בתמונות המאמץ‪ .‬גם הקורלציה בין ‪ EF‬ל–‪ EDV‬בין המדידות‬ ‫הקצרות לארוכות הייתה מצוינת (‪ 0.99‬עבור שתי המדידות‪,‬‬ ‫‪.)P>0.0001‬‬ ‫(‪difference‬‬

‫השוואה ל־‪ SPECT‬קונבציונאלי‬ ‫‪ 27‬מהמטופלים בקבוצה עברו באופן אקראי גם דימות‬ ‫קונבציונאלי (מאמץ בלבד)‪ .‬ממצאי הפרפוזיה בשתי שיטות הדימות‬ ‫היו דומים והייתה קורלציה מצוינת בין ערכי ‪ TPD‬מדימות של ‪3‬‬ ‫ו–‪ 5‬דקות במצלמת ‪ CZT‬לערכים שהתקבלו בדימות של ‪ 15‬דקות‬ ‫במצלמה קונבנציונלית (‪ .)pearson r=0.94‬הייתה גם קורלציה‬ ‫מצוינת בין שתי שיטות הדימות בערכי מקטע הפליטה והנפח הסוף‬ ‫דיאסטולי‪ ,‬למרות הקיצור המשמעותי בזמני הדימות במכשיר ה–‪.CZT‬‬

‫ה–‪ SPECT-D‬נ(‪ )Spectrum Dynamics, Caesarea, Israel‬שהדגימה‬ ‫משך דימות קצר ורזולוציה משופרת‪.‬‬ ‫הפרוטוקול המתואר במאמר הוא חדשני‪ ,‬בהיותו מבוסס על כמות‬ ‫הקרינה הקטנה ביותר שתוארה עד לפרסומו‪ .‬לא מן הנמנע שניתן‬ ‫יהיה להקטין אף יותר מינונים אלו בקבוצות ספציפיות של מטופלים‪.‬‬ ‫להקטנת מינוני הקרינה חשיבות רבה לאור הפיכת הדימות הגרעיני‬ ‫לנגיש יותר ולאור עליית תוחלת החיים‪ ,‬שכן ניתן יהיה לחזור על‬ ‫דימות ‪ SPECT‬מספר רב יחסית של פעמים מבלי לגרום נזק למטופל‪.‬‬ ‫יחד עם זאת מסקנות המחקר מוגבלות בשל המספר הקטן יחסית‬ ‫של מטופלים שנבדקו ובהיותו מחקר חד־מרכזי‪.‬‬

‫‪SPECT‬‬

‫חשיפה לקרינה רדיואקטיבית‬ ‫חשיפת הנבדקים לקרינה בעבודה הנוכחית הייתה ‪ 5.8mSV‬לעומת‬ ‫חשיפה של ‪ 11.4mSv‬בבדיקה במינון מלא של ‪- Tc-99m sestamibi‬‬ ‫ירידה של ‪ 48.9%‬בקרינה‪ .‬החשיפה לקרינה הייתה נמוכה ב–‪75.7%‬‬ ‫מהקרינה בפרוטוקול ‪ Dual isotope Tl201/Tc-99m‬במינון מלא‪.‬‬

‫מעקב קליני‬ ‫רוב המטופלים (‪ )97.9%‬השתתפו במעקב הקליני‪ .‬בקבוצת‬ ‫המטופלים שנמצאה אצלם פרפוזיה לא תקינה‪ ,‬התרחשו ‪ 3‬מקרי‬ ‫מוות (לא קרדיאליים)‪ ,‬מטופל אחד סבל מאוטם‪ 9 ,‬מטופלים עברו‬ ‫רה–וסקולאריזציה ו–‪ 7‬עברו אשפוז קרדיאלי במהלך השנה הראשונה‬ ‫לאחר הדימות‪ .‬בקבוצת המטופלים שנמצאה אצלם פרפוזיה‬ ‫תקינה‪ ,‬התרחשו ‪ 2‬מקרי מוות (לא קרדיאליים)‪ 2 ,‬מקרים של רה–‬ ‫וסקולאריזציה ו–‪ 3‬אשפוזים‪ .‬רה–וסקולאריזציה ואשפוזים התרחשו‬ ‫בשכיחות סטטיסטית גבוהה יותר בקבוצה שנמצאה אצלה פרפוזיה‬ ‫לא תקינה‪.‬‬

‫דיון ומסקנות‬ ‫‪CZT-SPECT‬‬

‫המחקר מוכיח ששימוש בטכנולוגיה החדשה של‬ ‫מאפשר שימוש במינון נמוך של רדיואיזוטופים (‪5mCi/15 mCi rest/‬‬ ‫‪ )stress‬וקיצור משך הדימות‪ .‬בכך מופחת ב–‪ 75%-50%‬המינון‬ ‫המקובל של ‪ SPECT‬בשיטה הרגילה‪ ,‬מבלי לפגוע באיכות התמונה‬ ‫ובערך הדיאגנוסטי שלה‪ .‬מחקר זה הוא המשך לעבודות קודמות‬ ‫המתארות דימות במצלמות מהירות מבוססות ‪ CZT‬כגון מערכת‬

‫‪30‬‬

‫חוות דעת בנושא‬ ‫המאמר עוסק בנושא בעל חשיבות רבה ברפואה ‪ -‬צמצום החשיפה‬ ‫לקרינה רפואית מייננת‪ .‬בשנים האחרונות נראית מגמה מתמשכת‬ ‫בקרדיולוגיה של עלייה בשיעור השימוש בבדיקות דימות‪ .‬יתרה מזאת‪,‬‬ ‫מטופלים עוברים במהלך חייהם בדיקות דימות מרובות וצנתורים‬ ‫רבים לשם אבחון או טיפול‪.‬‬ ‫טכנולוגיות חדשות מאפשרות דימות בקרינה מופחתת תוך שיפור‬ ‫הרזולוציה ואיכות האבחון‪.‬‬ ‫לראשונה מוצגת האפשרות‬ ‫"המחקר מוכיח ששימוש‬ ‫לבצע מיפוי לב טכנציום‬ ‫בטכנולוגיה החדשה‬ ‫ססטמיבי מלא (מנוחה ‪+‬‬ ‫של ‪ CZT-SPECT‬מאפשר‬ ‫מאמץ) במינון מופחת ותוך‬ ‫שימוש במינון נמוך של‬ ‫חשיפה של ‪ 5.8mSV‬בלבד‬ ‫רדיואיזוטופים וקיצור‬ ‫בהשוואה למיפוי טכנציום‬ ‫משך הדימות‪ .‬בכך‬ ‫ססטמיבי רגיל הכולל‬ ‫מופחת ב־‪75%-50%‬‬ ‫המינון המקובל של ‪ SPECT‬חשיפה של כ–‪,12mSV‬‬ ‫ומיפוי תליום החושף את‬ ‫בשיטה הרגילה‪ ,‬מבלי‬ ‫הנבדק ל–‪ mSV 20‬ומעלה‬ ‫לפגוע באיכות התמונה‬ ‫בבדיקה אחת‪ .‬המחברים‬ ‫ובערך הדיאגנוסטי שלה"‬ ‫שבאמצעות‬ ‫מוכיחים‬ ‫טכנולוגיית ‪ CZT‬אפשר להשיג שתי מטרות חשובות שאינן ניתנות לביצוע‬ ‫בטכנולוגיה סטנדרטית‪ :‬קיצור משמעותי של משך הדימות (‪ 5-3‬דקות‬ ‫במקום ‪ 20-15‬דקןת) והפחתה של עד ‪ 50%‬מהקרינה שהנבדק נחשף‬ ‫אליה‪ ,‬וזאת תוך שיפור באיכות הדימות‪.‬‬ ‫תמונות הפרפוזיה המיוקרדיאלית המתקבלות במערכות ‪ CZT‬הן‬ ‫חדות וברורות‪ .‬משך הדימות הקצר מפחית באופן ניכר את השיעור‬ ‫של ארטיפקטים של תזוזה‪ ,‬והמבנה הקטן והידידותי לחולה ללא סיבוב‬ ‫המכשיר סביבו מפחית תופעות של קלאוסטרופוביה בזמן הדימות‪.‬‬ ‫טכנולוגיית ה–‪ SPECT CZT‬היא ללא ספק פריצת דרך בתחום‬ ‫דימות הלב‪ ,‬והעבודה הנ"ל היא אבן דרך בתחום של הפחתת החשיפה‬ ‫של נבדקים לקרינה מייננת תוך שיפור באיכות הדימות‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫מצלמות ‪CZT SPECT‬‬

‫תמונה ‪1‬א'‪ :‬מיפוי של אישה בת ‪ 82‬שהופנתה למיפוי לב באסותא השלום (תל אביב)‬ ‫עקב עייפות במאמץ ואירוע של סינקופה‪.‬‬ ‫בדימות של שלב המאמץ במצלמה קונבנציונלית (‪ 16‬דקות) נצפתה ירידה קלה בקליטה בדופן הקדמית (‪4%‬‬ ‫מדופן החדר השמאלי)‪ ,‬שהעלתה חשד למחלה בעורק השמאלי קדמי יורד (‪ ,)LAD‬או לחילופין ארטיפקט שד‪.‬‬ ‫בדימות נוסף במצלמת ‪CZT‬נ(‪ )Dicovery 530c , GE Healthcare , Israel‬הודגמה ירידה קשה בפרפוזיה בתפוצת‬ ‫ה־‪LAD‬נ(‪ 19%‬מחדר שמאל)‪ ,‬הפיכה בצילומי המנוחה‪ ,‬המצביעה על היצרות קשה ב־‪.LAD‬‬

‫תמונה ‪1‬ב'‪ :‬תוצאות‬ ‫אנליזה כמותית של‬ ‫המיפוי הנ"ל‪ .‬בעוד‬ ‫ההפרעה בפרפוזיה‬ ‫במצלמה קונבנציונלית‬ ‫קלה וגבולית (‪,)6%‬‬ ‫ההפרעה בפרפוזיה‬ ‫במצלמת ‪ CZT‬קשה‬ ‫(‪ ,)17%‬מתאימה אנטומית‬ ‫לתפוצה של ‪ LAD‬ומספקת‬ ‫אבחנה חד־משמעית‪.‬‬

‫הבדיקה‪ ,‬לשם בירור אירועים קליניים קרדיאליים (אשפוז‪ ,‬דימות‬ ‫חוזר‪ ,‬רה–וסקולאריזציה (‪ ,)PCI or CABG‬התקף לב (‪ )MI‬או מוות)‪.‬‬ ‫נוסף לכך נבדקו נתונים רפואיים ברשומות בית החולים‪.‬‬

‫בינונית‪ ,‬אצל ‪ 9.9%‬הסבירות הייתה גבוהה ואצל ‪ 17.6%‬הסבירות‬ ‫הייתה נמוכה‪ 64.1% .‬עברו בדיקת מאמץ על מסילה ו–‪ 35.9%‬עברו‬ ‫בדיקת מאמץ פרמקולוגי‪ .‬אצל ‪ 87‬נבדקים (‪ )66.4%‬הודגמה פרפוזיה‬ ‫תקינה‪ ,‬וה–‪ EF‬הממוצע היה ‪.64%‬‬ ‫‪ 27‬מטופלים מהקבוצה עברו גם דימות במכשיר ‪ SPECT‬קונבנציונלי‪.‬‬

‫נתונים דמוגרפיים‬

‫איכות התמונה ותוצאות כמותיות על פי סגמנטים‬

‫במחקר השתתפו ‪ 131‬מטופלים בני ‪ 9.8±64.9‬בממוצע‪54.2% ,‬‬ ‫גברים‪ ,‬וה–‪ BMI‬הממוצע שלהם היה ‪ 26.2 ± 4.2‬ק"ג‪/‬מ‪ .2‬אצל רוב‬ ‫הנבדקים (‪ )72.5%‬הסבירות ‪ AHA/ACC‬למחלה כלילית הייתה‬

‫איכות התמונות (בסקלה של ‪ )5-1‬שהתקבלו בדימות קצר (‪ 5‬דקות‬ ‫מנוחה ו–‪ 3‬דקות מאמץ) הייתה זהה לזו שהתקבלה בדימות ארוך‬ ‫(‪ 8‬ו–‪ 5‬דקות‪ ,‬בהתאמה)‪ .‬לא נמצא הבדל משמעותי בין תוצאות‬

‫תוצאות‬

‫‪29‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫מצלמות ‪ CZT SPECT‬חדשניות מאפשרות הפחתה‬ ‫של מינון הסמן הרדיואקטיבי ושל זמן הצילום‬ ‫‪Reduced isotope dose and imaging time with a high efficiency CZT SPECT camera‬‬ ‫‪W.L. Duvall, L.B. Croft, E.S. Ginsberg, A.J. Einstein, K.A. Guma, T. George and M.L. Henzlova‬‬ ‫‪Journal of Nuclear Cardiology 2011, 18:847-857.‬‬

‫ד"ר טלי שריר‬ ‫מנהלת מערך מיפויי לב‪ ,‬אסותא מרכזים רפואיים‬

‫רקע‬ ‫החשיפה לקרינה רפואית הפכה להיות נושא לדיון בעקבות הצמיחה‬ ‫המהירה בממדי השימוש בדימות ברפואה‪ .‬המועצה הלאומית‬ ‫האמריקאית להגנה מקרינה ומדידתה (‪ )NCRP‬דיווחה על עלייה‬ ‫אפקטיבית של ‪ 72%‬בחשיפת לקרינה פר אדם מאז שנות ה–‪80‬‬ ‫המוקדמות עד ‪ ,2006‬כנראה כתוצאה מעלייה של פי ‪ 5.7‬בשיעור‬ ‫הדימות הרפואי‪ .‬כ–‪ 26%‬מעלייה זו בקרינה רפואית לא טיפולית‬ ‫מיוחסים לרפואה גרעינית‪ 49% ,‬לטומוגרפיה ממוחשבת‪ ,‬ו–‪26%‬‬ ‫לדימות פלואורוסקופי (אנגיוגרפיות וכו')‪ .‬אין נתונים ומעקב לאורך‬ ‫זמן אחר מטופלים העוברים מספר רב של הדמיות ופרוצדורות‬ ‫הכרוכות בחשיפה לקרינה‪ ,‬והתועלת בריבוי פרוצדורות לעומת‬ ‫הסיכון מקרינה הוא נושא שנוי במחלוקת‪.‬‬ ‫מיפוי פרפוזיה מיוקרדיאלית (‪ )MPI‬נמצא בשימוש נרחב לאבחון‬ ‫חולים במחלה כלילית ולמעקב אחריהם‪ .‬המגבלות של בדיקה זו הן‬ ‫זמן דימות ארוך וחשיפה לקרינה רדיואקטיבית‪ .‬לאחרונה פרסמו‬ ‫האגודה האמריקאית לקרדיולוגיה‬ ‫"לאחרונה הוכנסו‬ ‫גרעינית (‪ )ASNC‬וה–‪ FDA‬המלצות‬ ‫לשימוש מצלמות‬ ‫לקרינה‬ ‫החשיפה‬ ‫לצמצום‬ ‫גרעיניות חדשות‬ ‫בבדיקות ‪ MPI‬באמצעות בחירה‬ ‫שבהן נעשה‬ ‫נכונה של הנבדקים‪ ,‬התאמת‬ ‫פרוטוקולים‪ ,‬הקטנת מינונים של‬ ‫שיפור משמעותי‬ ‫חומרים רדיואקטיביים מוזרקים‬ ‫בגיאומטריית‬ ‫ושימוש בטכנולוגיות חדשות‪.‬‬ ‫הרכישה והקולימטור‬ ‫לאחרונה הוכנסו לשימוש‬ ‫ובתכנות שחזור‬ ‫חדשות‬ ‫גרעיניות‬ ‫מצלמות‬ ‫התמונה‪ ,‬המאפשר‬ ‫שבהן נעשה שיפור משמעותי‬ ‫צמצום של זמן‬ ‫בגיאומטריית הרכישה והקולימטור רכישת התמונה ושל‬ ‫התמונה‪,‬‬ ‫שחזור‬ ‫ובתכנות‬ ‫כמות הרדיואיזוטופ‬ ‫זמן‬ ‫של‬ ‫צמצום‬ ‫המאפשר‬ ‫המוזרקת‪ ,‬ללא פגיעה‬ ‫רכישת התמונה ושל כמות‬ ‫באיכות הדימות"‬ ‫הרדיואיזוטופ המוזרקת‪ ,‬ללא‬ ‫פגיעה באיכות הדימות‪ .‬אחת הטכנולוגיות החדשות היא מצלמת‬ ‫(‪Discovery NM 530c (GE healthcare, Haifa, Israel‬‬ ‫המבוססת על קליטת פוטונים באמצעות סדרה של גלאי ‪CZT‬‬ ‫(‪ )Cadmiun Zinc Telluride‬וגיאומטריה ייחודית של ‪.multipinhole‬‬ ‫השימוש בגלאי ‪ CZT‬משפר את הרזולוציה המרחבית והאנרגטית‪,‬‬ ‫ורכישה סימולטנית של תמונות על ידי גלאים רבים משפרת את הרגישות‬ ‫ואת היעילות של המערכת‪ .‬במאמרים קודמים הודגמה היכולת של‬

‫‪28‬‬

‫טכנולוגיה זו להפחית באופן משמעותי את זמן הדימות‪.‬‬ ‫מטרת עבודה זו היא לבדוק את היכולת להפחית משמעותית‬ ‫את המינון של ‪ TC-99m‬המוזרק בפרוטוקול מנוחה–מאמץ‬ ‫מ־‪ 10mCi + 30mCi‬למחצית המינון‪ ,‬נוסף לקיצור זמן הדימות‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫נכללו פרוספקטיבית נבדקים שהגיעו לבדיקת ‪ MPI‬ראשונה‬ ‫בבית החולים ‪ Mount Sinai‬בין אוקטובר ‪ 2009‬לדצמבר ‪.2009‬‬ ‫המשתתפים היו בני יותר מארבעים שנים וה–‪ BMI‬שלהם היה נמוך‬ ‫מ־‪ .35‬כולם צולמו במצלמת ה–‪ .CZT‬בוצע פרוטוקול מנוחה–מאמץ‬ ‫עם הזרקה של טכנציום (‪ )Tc-99m‬ססטמיבי ‪ 5mCi‬במנוחה ו–‪15mCi‬‬ ‫במאמץ‪ .‬לשם השוואה עברו חלק מהנבדקים דימות נוסף במצלמת‬ ‫‪ SPECT‬קונבנציונלית‪.‬‬

‫פרוטוקול הדימות‬ ‫פרוטוקול מנוחה–מאמץ עם הזרקה של ‪5mCi Tc-99 Sestamibi‬‬ ‫במנוחה ו–‪ 15mCi‬במאמץ (מחצית מהמינון המקובל)‪ .‬הדימות החל‬ ‫כ–‪ 60‬דקות לאחר הזרקת הרדיואיזוטופ במנח ‪ .supine‬זמן הדימות‬ ‫היה ‪ 8‬דקות למנוחה ו–‪ 5‬דקות למאמץ‪ ,‬ואיסוף הנתונים נעשה‬ ‫באמצעות ‪ .list-mode‬המערכת אוספת ‪ 19‬תמונות בו–זמנית ללא‬ ‫סיבוב סביב הנבדק‪ .‬השחזור בוצע באמצעות שיטה איטרטיבית‬ ‫(‪ .)MLEM‬שחזור מיוחד של הנתונים אפשר בנייה של תמונה הכוללת‬ ‫קריאות שנאספו רק בחלק מהזמן (‪ 5‬דקות מנוחה ו–‪ 3‬דקות מאמץ)‪.‬‬ ‫מאמץ על גבי מסילה או מאמץ פרמקולוגי בוצעו על פי המקובל‪.‬‬

‫נתוני המטופלים‬ ‫נתונים דמוגרפיים של הנבדקים‪ ,‬נתוני בדיקת המאמץ ומינון‬ ‫הרדיואיזוטופ נרשמו בזמן הבדיקה ונאגרו במאגר הנתונים‪ .‬הסבירות‬ ‫למחלה (‪ )pretest likelihood‬חושבה בהתאם להנחיות ‪ACC/AHA‬‬ ‫על סמך גיל‪ ,‬מין וסימפטומים‪ .‬איכות התמונה דורגה בסקלה של ‪1‬‬ ‫עד ‪ - 1( 4‬גרוע‪ - 4 ,‬מצוין) על ידי שני בודקים‪ ,‬וממוצע ההערכה‬ ‫חושב‪ .‬אנליזה סמי־כמותית של תמונות הפרפוזיה נעשתה בקונצנזוס‬ ‫של שני מומחים שלא היו מודעים לזמני הדימות (דימות בזמן מלא‬ ‫או מקוצר)‪ ,‬תוך שימוש במודל ‪ 17‬סגמנטים בסקלה של ‪ 5‬ערכים‪:‬‬ ‫‪ - 0‬פרפוזיה תקינה; ‪ - 1‬הפרעה קלה; ‪ - 2‬הפרעה בינונית; ‪- 3‬‬ ‫הפרעה קשה; ‪ - 4‬פרפוזיה לא קיימת‪ .‬אחוזי פגם המילוי (‪)TPD%‬‬ ‫חושבו כמקובל‪ .‬תוצאת ‪ SSS‬קטנה מ־‪ 3‬נחשבה פרפוזיה תקינה‪.‬‬ ‫מעקב טלפוני אחר הנבדקים נעשה ‪ ,6 ,3‬ו–‪ 12‬חודשים לאחר‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫שיטות חדשניות להערכת התפקוד‬ ‫הדיאסטולי ולחצי המילוי בחדר שמאל‬ ‫לאחרונה פותחו כמה שיטות חדשות להערכת התפקוד הדיאסטולי‪.‬‬ ‫שיטה חדשנית במיוחד מבוססת על טכנולוגיה הנקראת ‪Speckle‬‬ ‫‪tracking echocardiography‬נ(‪ .)STE‬בשיטה הישנה מדידת‬ ‫מהירויות השריר הייתה מבוססת על אפקט דופלר‪ ,‬שמחייב‬ ‫שמתמר האקו יהיה בזווית קטנה מ–‪ 15‬מעלות מכיוון התנועה‬ ‫הנמדדת על מנת למדוד מהירות אמתית‪ .‬שיטת הדופלר אפשרה‬ ‫את מדידת מהירות ההתארכות של חדר שמאל (כי היא מקבילה‬ ‫למיקום המתמר כאשר הוא מוצב בחוד הלב)‪ ,‬אך לא את המדידה‬ ‫של צורות תנועה אחרות‪ ,‬כגון התרחבות ותנועת הפיתול האופייניות‬ ‫לחדר שמאל‪ .‬בשיטת ‪ STE‬מתבססים על מעקב אחר תבניות של‬ ‫הבהקים בתוך השריר‪ ,‬שאופייניים לתמונת אולטרה–סאונד של הלב‪,‬‬ ‫בדומה למעקב אחר תבניות של קבוצות כוכבים בשמיים‪ .‬על ידי‬ ‫מעקב אחר התבניות לאורך זמן‪ ,‬אפשר לחשב את מהירות השריר‬ ‫בכל כיוון‪ ,‬ללא תלות בזווית מסוימת בין המתמר לבין כיוון תנועת‬ ‫הרקמה‪ .‬בשיטה זו אפשר למדוד התארכות‪ ,‬התרחבות ופיתול‬ ‫של חדר שמאל ולחשב מדדים נוספים ומורכבים יותר של התפקוד‬

‫סיכום‬ ‫למרות המורכבות של התפקוד הדיאסטולי של חדר שמאל‪ ,‬אפשר‬ ‫להעריך תפקוד זה בצורה סבירה על ידי אקוקרדיוגרפיה תוך שילוב‬ ‫של שיטות ישנות מבוססות ושל שיטות חדשות‪ .‬על ידי הערכה‬ ‫מדוקדקת של התפקוד הדיאסטולי אפשר להעריך בצורה טובה את‬ ‫לחצי המילוי של חדר שמאל‪ ,‬מדד שיש לו חשיבות קלינית עליונה‬ ‫אצל כל חולה הסובל מקוצר נשימה או מאי–יציבות המודינמית‪.‬‬ ‫טכנולוגיות חדשות כגון ‪ ,STE‬אקו לב תלת ממד והערכה של‬ ‫התפקוד הדיאסטולי הסגמנטלי ושל התפקוד במאמץ יוכלו לשפר‬ ‫את היכולות אף יותר‪ ,‬יאפשרו אבחון טוב יותר וייתכן שאף ייתרו את‬ ‫הצורך בשימוש בשיטות פולשניות למדידת לחצים בעלייה השמאלית‬ ‫ובחדר השמאלי‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Gorcsan J, 3rd, Tanaka H. Echocardiographic assessment of‬‬ ‫‪myocardial strain. J Am Coll Cardiol 2011;58:1401-1413‬‬

‫‪27‬‬

‫אקוקרדיוגרפיה‬

‫אחורה לוורידים הריאתיים מאפשרת להבחין בין המצבים (תמונה‬ ‫‪ .)2‬שיטה נוספת להבחנה מתבססת על גודל העלייה השמאלית‬ ‫(תמונה ‪ .)2‬כיוון שהעלייה השמאלית נמתחת ומתרחבת כאשר‬ ‫הלחץ בה גבוה לאורך זמן‪ ,‬אפשר להתייחס לגודלה כסמן כרוני של‬ ‫לחץ בעלייה‪ ,‬בדומה ליחס בין המוגלובין ‪( A1C‬סמן של עלייה כרונית‬ ‫ברמות הסוכר) למדידה בודדת של רמת גלוקוז‪ .‬אצל כל חולה אפשר‬ ‫למדוד את נפח העלייה (תמונה ‪ ,)2‬ולכן אם תבנית הזרימה נראית‬ ‫נורמלית‪ ,‬אך נפח העלייה גבוה‪ ,‬אפשר להסיק שמדובר בתבנית‬ ‫פסאודו–נורמלית ושלחצי המילוי גבוהים ולהפך‪ .‬הבעייתיות בשיטה‬ ‫זו היא שאם לחצי המילוי גבוהים באופן חד או רק בתקופה האחרונה‪,‬‬ ‫לא תתפתח הרחבה של העלייה (ההתרחבות קורית רק לאחר כמה‬ ‫חודשים של לחץ מילוי גבוה בחדר שמאל)‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬יש מצבים‬ ‫אחרים הגורמים להרחבת העלייה ללא קשר ללחצי המילוי (למשל‬ ‫פרפור פרוזדורים)‪.‬‬ ‫פירוט של שיטות נוספות אפשר למצוא בסקירה המקורית‪.‬‬

‫הסיסטולי והדיאסטולי של החדר [‪.]2‬‬ ‫שיטה חדשנית נוספת מתבססת על הערכת לחצי המילוי בחדר‬ ‫שמאל על סמך השוואת תזמון זרימת הדם המוקדמת מהעלייה לחדר‬ ‫(‪ )E‬לתנועה האורכית של החדר ('‪ .)e‬כפי שהודגש בהקדמה‪ ,‬אצל‬ ‫אדם שהתפקוד הדיאסטולי ולחצי המילוי שלו תקינים‪ ,‬החדר שואב‬ ‫את הדם מהעלייה‪ ,‬ואילו אצל חולה שלחצי המילוי שלו גבוהים‪ ,‬הדם‬ ‫נדחף על ידי העלייה אל תוך החדר‪ .‬ניתן להסיק מכך שאצל אדם‬ ‫שלחצי המילוי שלו תקינים‪ ,‬התנועה האורכית של החדר ('‪ )e‬תקדים‬ ‫את תנועת הדם מהעלייה (‪ ,)E‬ואילו כאשר לחצי המילוי גבוהים‪,‬‬ ‫תנועת הדם (‪ )E‬תחול לפני התארכות השריר ('‪ .)e‬שיטה זו מסובכת‬ ‫יותר למדידה מהשוואת מהירויות ‪ E‬ו–'‪ e‬ולכן אינה נמצאת בשימוש‬ ‫נרחב‪ ,‬אך היא שימושית ביותר במצבים שבהם מהירות זרימת הדם‬ ‫מושפעת לא רק מהתפקוד הדיאסטולי אלא גם מפתולוגיות אחרות‬ ‫(כגון היצרות או אי–ספיקה מיטרלית)‪ ,‬שאינן משפיעות על תזמון‬ ‫הזרימות ועל התארכות השריר‪.‬‬ ‫להכרת שיטות נוספות מומלץ לפנות לסקירה המקורית‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫יורדת כתוצאה מירידה באפקט השאיבה של החדר‪ ,‬אך גם מהירות‬ ‫ההתארכות של החדר ('‪ )e‬יורדת‪ ,‬ולכן יחס '‪ E/e‬נשאר נמוך מ–‪.8‬‬ ‫בהפרעה דיאסטולית מדרגה שנייה ושלישית‪ ,‬מהירות הזרימה‬ ‫המוקדמת (‪ )E‬עולה חזרה כתוצאה מהלחץ הגבוה בעלייה‪ ,‬אך‬ ‫מהירות התארכות החדר נשארת נמוכה‪ ,‬ולכן יחס '‪ E/e‬עולה מעל‬ ‫‪ .15‬מכאן ניתן להניח שכאשר יחס '‪ E/e‬נמוך מ–‪ ,8‬לחצי המילוי של‬ ‫חדר שמאל תקינים‪ ,‬וכאשר היחס גדול מ–‪ ,15‬לחצי המילוי גבוהים‬ ‫(מעל ‪ 20‬מילימטר כספית)‪.‬‬ ‫כאשר יחס '‪ E/e‬נע בין ‪ 8‬ל–‪ 15‬יש צורך בשיטות נוספות להערכת‬ ‫לחצי המילוי כדי להבדיל בין תבנית זרימה נורמלית לפסאודו–‬ ‫נורמלית‪ .‬שיטות אלו מתבססות על הזרימה בוורידים הריאתיים‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫ועל גודל העלייה השמאלית‪ .‬כזכור‪ ,‬מהירות גל ה–‪ A‬בין העלייה‬ ‫לחדר דומה בתבנית זרימה נורמלית ופסאודו–נורמלית‪ .‬ההבדל‬ ‫ההמודינמי הוא שבמצב הראשון ההיענות החדרית תקינה והלחץ‬ ‫בעלייה תקין ואילו בתבנית הפסאודו–נורמלית ההיענות החדרית‬ ‫ירודה והלחץ העלייתי גבוה‪ .‬בבדיקת אקו אפשר למדוד את מהירות‬ ‫הזרימה בוורידים הריאתיים‪ .‬כאשר הלחץ בעלייה וההיענות החדרית‬ ‫תקינים‪ ,‬לאחר התכווצות העלייה רוב הזרימה תהיה לכיוון החדר‬ ‫ומיעוטה לכיוון הוורידים הריאתיים‪ ,‬אך כאשר הלחץ העלייתי גבוה‬ ‫וההיענות החדרית ירודה‪ ,‬לאחר התכווצות העלייה חלק גדול מהדם‬ ‫יוזרם אחורה לכיוון הוורידים הריאתיים‪ ,‬מכיוון ששם הלחץ נמוך יותר‬ ‫מאשר בחדר‪ .‬השוואת זמן הזרימה לכיוון החדר (גל ‪ )A‬לזמן הזרימה‬

‫תמונה ‪:2‬‬ ‫בתמונה השמאלית העליונה אפשר לראות תבנית זרימה מהעלייה לחדר אצל חולה הסובל מהפרעה דיאסטולית‬ ‫מדרגה שנייה‪ .‬אפשר לראות זרימה מהעלייה לחדר באמצע הדיאסטולה (‪ .)L wave‬גל זה נובע מההרפיה המאוחרת‬ ‫מאוד של החדר‪ ,‬שגורמת לשאיבת דם מהעלייה גם באמצע הדיאסטולה‪ .‬אפשר גם להתרשם שהזרימה מהעלייה‬ ‫לחדר (מסומנת בין הקווים הצהובים) נפסקת תוך כדי גל ה־‪ QRS‬באק"ג‪ .‬בתמונה הימנית העליונה אפשר להתרשם‬ ‫מהזרימה בווריד הריאתי של אותו חולה‪ .‬הזרימה אחורה אל תוך הווריד (מסומנת על ידי הקווים הצהובים) נגרמת‬ ‫מעליית הלחץ בעלייה לאחר כיווצה‪ ,‬נפסקת כ־‪ 60‬מילישניות לאחר ה־‪ QRS‬וממושכת יותר מהזרימה אל החדר‪.‬‬ ‫בתמונה השמאלית התחתונה אפשר לראות את המדידות של העלייה השמאלית של אותו חולה‪ .‬המדידה נעשית‬ ‫בשני מבטים בתשעים מעלות אחד לשני‪ ,‬ומאפשרת את חישוב נפח העלייה‪ .‬נפח העלייה היה גבוה והוכיח שאכן‬ ‫לחצי המילוי גבוהים‪ .‬בתמונה הימנית התחתונה אפשר להתרשם ממהירות התנועה של הטבעת המיטרלית‬ ‫הספטאלית של אותו חולה (מסומנת על ידי עיגולים צהובים)‪ .‬מהירות הזרימה המוקדמת מהעלייה לחדר היא ‪60‬‬ ‫סנטימטר לשנייה (תמונה שמאלית עליונה) ומהירות הטבעת המיטרלית היא ‪ 3‬סנטימטר לשנייה (תמונה ימנית‬ ‫תחתונה)‪ .‬יחס המהירויות הוא ‪ )60/3( 20‬ומתאים ללחצי מילוי גבוהים‪ ,‬וזוהי הוכחה חותכת לכך שאכן מדובר‬ ‫בתבנית זרימה פסאודו־נורמלית ולא נורמלית‪.‬‬

‫‪26‬‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫שיטות מבוססות להערכת התפקוד‬ ‫הדיאסטולי ולחצי המילוי בחדר שמאל‬ ‫כיוון שהשלב המוקדם ביותר בפגיעה בתפקוד הדיאסטולי הוא‬ ‫פגיעה בקצב הרפיית החדר‪ ,‬יש צורך בסמן אקוקרדיוגרפי שיבטא‬ ‫את ההרפיה ולא יושפע מלחצי המילוי‪ .‬הסמן המקובל ביותר הוא‬ ‫מהירות התנועה של הטבעת המיטרלית בתחילת הדיאסטולה‬ ‫('‪ .)e‬בזמן ההרפיה האקטיבית בתחילת הדיאסטולה החדר מתארך‬ ‫והטבעת המיטרלית מתרחקת מחוד הלב‪ .‬בבדיקת אקו רוטינית‬

‫אפשר למדוד את מהירות ההתרחקות של הטבעת המיטרלית‪,‬‬ ‫תוך שימוש באפקט דופלר‪ ,‬על ידי הצבת מתמר האקו על פני חוד‬ ‫הלב‪ .‬אצל אנשים בריאים שההרפיה אצלם תקינה‪ ,‬מהירות '‪ e‬של‬ ‫הטבעת המיטרלית הספטלית גדולה מ–‪ 10‬סנטימטר לשנייה וזו‬ ‫של הטבעת הלטרלית גדולה מ–‪ 15‬סנטימטר לשנייה (תמונה ‪.)2‬‬ ‫בזמן מאמץ‪ ,‬מהירויות אלו יגדלו אף יותר ויגבירו את קצב השאיבה‬ ‫מהעליות על מנת לאפשר מילוי מיטבי של החדרים ללא עלייה בלחצי‬ ‫המילוי‪ ,‬גם כאשר קצב הלב גבוה והדיאסטולה קצרה‪ .‬אצל חולים‬ ‫הסובלים מהפרעה דיאסטולית‪ ,‬אפילו מדרגה ראשונה‪ ,‬מהירות '‪e‬‬ ‫תרד‪ ,‬ותישאר ירודה גם עם עליית לחצי המילוי (כמו בדרגות שנייה‬ ‫ושלישית)‪ .‬אצל אדם בריא שלחצי המילוי אצלו תקינים‪ ,‬מהירות‬ ‫הזרימה המוקדמת מהעלייה לחדר ‪ E‬היא כ–‪ 80‬סנטימטר לשנייה‪,‬‬ ‫ולכן יחס '‪ E/e‬יהיה קטן מ–‪ .8‬אצל אדם שיש לו הפרעה דיאסטולית‬ ‫קלה ללא עלייה בלחצי המילוי‪ ,‬מהירות הזרימה המוקדמת (‪)E‬‬

‫תמונה ‪:1‬‬ ‫בתמונה העליונה משמאל נראה תרשים לחץ נורמלי של חדר שמאל (אדום) ושל עלייה שמאל (כחול)‪ .‬בתחילת‬ ‫הדיאסטולה הלחץ בחדר שמאל יורד למינימום אל מתחת ללחץ בעלייה השמאלית ושואב דם מהעלייה (גל זרימה‬ ‫מוקדם ‪ .)E -‬שאיבת הדם מהעלייה מורידה את הלחץ בה ומעלה את הלחץ בחדר‪ ,‬מה שמוביל להפסקת הזרימה‬ ‫לאחר כ־‪ 240-160‬מילישניות‪ .‬בסוף הדיאסטולה העלייה מתכווצת‪ ,‬הלחץ‬ ‫בה עולה שוב מעל הלחץ בחדר‪ ,‬והזרימה מהעלייה לחדר מתחדשת (גל ‪.)A‬‬ ‫כאשר התפקוד הדיאסטולי תקין הלחץ הסוף דיאסטולי בחדר נמוך מ–‪10‬‬ ‫מילימטר כספית‪ .‬בתמונות בשורה האמצעית אפשר לראות תבניות זרימה בין‬ ‫העלייה לחדר שמאל שאופייניות לדרגות הפגיעה השונות בתפקוד הדיאסטולי‬ ‫(מנורמלי משמאל‪ ,‬ועד דרגה ‪ 3‬מימין)‪ .‬תבנית הזרימה מהעלייה לחדר אצל‬ ‫חולה הסובל מפגיעה בדרגה שנייה בתפקוד הדיאסטולי ולחצים גבוהים‬ ‫בעלייה‪ ,‬זהה לחלוטין לתבנית הזרימה הנורמלית‪ .‬תבנית הזרימה הנורמלית‬ ‫נגרמת כיוון שהחדר השמאלי שואב את הדם מהעלייה בדומה למזרק (שמאל‬ ‫למטה)‪ .‬תבנית הזרימה הפסאודו־נורמלית נגרמת כיוון שהעלייה דוחפת דם‬ ‫לתוך חדר מלא‪ ,‬בדומה לצינור הממלא בריכה מלאה (ימין למטה)‪.‬‬

‫‪25‬‬

‫אקוקרדיוגרפיה‬

‫(פחות מ–‪ 160‬מילישניות)‪ .‬בסוף הדיאסטולה‪ ,‬אף על פי שהלחץ‬ ‫בעלייה לאחר התכווצותה גבוה ביותר‪ ,‬החדר מלא‪ ,‬ולכן הזרימה‬ ‫המאוחרת נמוכה ביותר עם יחס ‪ E/A‬גבוה מ–‪Grade III diastolic( 2‬‬ ‫‪.)dysfunction - Restrictive physiology‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫שיטות מבוססות וחדשניות להערכת‬ ‫התפקוד הדיאסטולי על ידי אקוקרדיוגרפיה‬ ‫‪Established and novel clinical applications of diastolic function assessment by echocardiography‬‬ ‫‪Jae K. Oh, Sung-Ji Park and Sherif F. Nagueh‬‬ ‫‪Circ Cardiovasc Imaging 2011; 4; 444-455‬‬

‫ד"ר יאן טופילסקי‬ ‫מנהל היחידה לקרדיולוגיה לא פולשנית‪ ,‬המערך הקרדיולוגי‪ ,‬המרכז הרפואי תל אביב‬

‫הקדמה‬ ‫מאמר זה סוקר את השיטות המבוססות והחדשות המאפשרות‬ ‫להעריך את התפקוד הדיאסטולי של חדר שמאל‪ ,‬ומה שחשוב אף‬ ‫יותר‪ ,‬להעריך את לחצי המילוי שלו על ידי אקוקרדיוגרפיה‪ .‬ראשית‬ ‫יתוארו שלבי התפקוד הדיאסטולי התקין והפגיעה ההדרגתית בו‬ ‫ובהמשך יוצגו השיטות להערכתו‪.‬‬ ‫תפקוד דיאסטולי תקין מאפשר מילוי מיטבי של הלב ללא עלייה‬ ‫פתולוגית בלחצי המילוי במנוחה ובמאמץ‪ .‬מיד בסוף הסיסטולה‬ ‫ובחלק הראשון של הדיאסטולה‪ ,‬החדר השמאלי עובר הרפיה‬ ‫אקטיבית‪ ,‬המורידה את הלחץ התוך־חדרי למינימום ואף מובילה‬ ‫לתת־לחץ הגורם לשאיבת הדם מהעלייה (‪ ,)suction‬בדומה לפעולת‬ ‫מזרק שאיבה (תמונה ‪ .)1‬זרימה מוקדמת זו מוגדרת כגל ‪E‬ו(‪.)Early‬‬ ‫כתוצאה ממעבר הדם מהעלייה לחדר יורד הלחץ בעלייה ובמקביל‬ ‫עולה הלחץ בחדר‪ ,‬עד להשוואת לחצים שגורמת להפסקת הזרימה‬ ‫תוך ‪ 240-160‬מילישניות מרגע שיא הזרימה בין העליות לחדרים‬ ‫(‪ .)Deceleration time‬בסוף הדיאסטולה‪ ,‬העלייה מתכווצת‪ ,‬הלחץ‬ ‫בה עולה שוב מעל הלחץ בחדר‪ ,‬ונוצר מעבר מחודש של דם אל‬ ‫החדר (תמונה ‪ .)1‬מהירות הזרימה מהעלייה לחדר לאחר התכווצות‬ ‫העלייה מוגדרת כגל ‪ A‬ו(‪ .)Atrial‬אצל אדם צעיר ובריא רוב הדם עובר‬ ‫בתחילת הדיאסטולה כתוצאה מההרפיה האקטיבית ושאיבה של‬ ‫הדם על ידי החדר‪ ,‬ומיעוטו עובר בסוף הדיאסטולה לאחר התכווצות‬ ‫העלייה‪ ,‬מה שמתבטא ביחס מהירות זרימה ‪ E/A‬גבוה מ–‪ .1‬הרפיה‬ ‫תקינה מאפשרת מילוי תקין של החדר גם בזמן מאמץ וקצב לב‬ ‫גבוה‪ ,‬ללא עלייה בלחצי המילוי‪ .‬המנגנון המאפשר זאת הוא פעילות‬ ‫האדרנלין המופרש במאמץ ומעלה את קצב הרפיית החדר‪ ,‬מקטין‬ ‫את הזמן עד להגעה ללחץ חדרי מינימלי‪ ,‬ומאפשר מילוי תקין של‬ ‫החדר‪ ,‬גם כאשר הדיאסטולה מתקצרת‪.‬‬ ‫כתוצאה מהזדקנות‪ ,‬תהליך ההרפיה האקטיבי נעשה איטי יותר‪,‬‬ ‫קצב ירידת הלחץ בחדר ושאיבת הדם מהעלייה בתחילת הדיאסטולה‬ ‫איטי יותר ולכן גם שוויון הלחצים בין החדר לעלייה קורה מאוחר יותר‬ ‫(‪ Deceleration time‬מעל ‪ 240‬מילישניות)‪ .‬כתוצאה מכך העלייה‬ ‫עדיין מלאה בסוף הדיאסטולה‪ ,‬וכאשר היא מתכווצת‪ ,‬הלחץ שנוצר‬ ‫בה גבוה יותר ומהירות העברת הדם לאחר ההתכווצות לחדר גבוהה‬ ‫יותר‪ ,‬תוך היפוך היחס בין מהירות הזרימה המוקדמת למאוחרת‬ ‫(‪ .)E/A<0.9‬מצב זה מוגדר כהפרעה דיאסטולית מדרגה ראשונה‬ ‫(‪ .)Grade I diastolic dysfunction-Delayed relaxation‬בתנאים אלו‪,‬‬ ‫כל עוד הדיאסטולה ארוכה מספיק ותפקוד העלייה תקין‪ ,‬אפשר‬

‫‪24‬‬

‫למלא את החדר ללא עלייה בלחצי המילוי‪ ,‬אך אם קצב הלב עולה‬ ‫(במאמץ למשל) או כאשר תפקוד העלייה נפגע (בפרפור פרוזדורים‬ ‫למשל) מילוי החדר ייפגע ולחצי המילוי יעלו‪ .‬מצב זה מוגדר כרזרבה‬ ‫דיאסטולית ירודה‪.‬‬ ‫כאשר התפקוד הדיאסטולי נפגע אף יותר‪ ,‬נוצרת בעיה בהיענות‬ ‫(‪ )Compliance‬של החדר‪ ,‬והלחץ הסוף דיאסטולי בתוכו עולה‪ .‬עלייה‬ ‫בלחץ החדרי הסוף דיאסטולי גורמת גם לעלייה בלחץ העלייתי ולקוצר‬ ‫נשימה וגודש ריאתי‪ .‬הלחץ המוגבר בעלייה גורם להפרש לחצים גבוה‬ ‫יותר בין העלייה לחדר בתחילת הדיאסטולה ולכן עולה גם מהירות‬ ‫הזרימה המוקדמת (מהירות גל ‪ ,)E‬למרות הפגיעה הקשה בהרפיית‬ ‫החדר‪ ,‬בדומה להזרמת מים מצינור מילוי לתוך בריכה מלאה‪ .‬המילוי‬ ‫המוקדם של החדר מוביל לעלייה מהירה של הלחץ בתוכו כבר‬ ‫בתחילת הדיאסטולה ולשוויון לחצים מוקדם יותר בין העלייה לחדר‬ ‫(‪ Deceleration time‬בין ‪ 160‬ל–‪ 240‬מילישניות)‪ .‬בסוף הדיאסטולה‪,‬‬ ‫העלייה אמנם מלאה עדיין‬ ‫והלחץ בה עולה מאוד כתוצאה‬ ‫תפקוד דיאסטולי‬ ‫מהתכווצותה‪ ,‬אך הזרימה לחדר‬ ‫תקין מאפשר מילוי‬ ‫ירודה‪ ,‬כיוון שהלחץ בחדר כבר‬ ‫מיטבי של הלב ללא‬ ‫גבוה וההיענות שלו לקבל נפח‬ ‫עלייה פתולוגית‬ ‫נוסף ירודה‪ ,‬מה שמוביל לגל‬ ‫בלחצי המילוי‬ ‫זרימה ‪ A‬איטי‪ .‬באופן פרדוקסלי‪,‬‬ ‫במנוחה ובמאמץ‪.‬‬ ‫תבנית הזרימה בין העלייה‬ ‫מיד בסוף הסיסטולה‬ ‫לחדר נעשית דומה שוב לתבנית‬ ‫ובחלק הראשון של‬ ‫הזרימה של אדם שהתפקוד‬ ‫הדיאסטולה‪ ,‬החדר‬ ‫הדיאסטולי אצלו תקין (‪E/‬‬ ‫השמאלי עובר הרפיה‬ ‫‪ ,)A>1‬כלומר הזרימה המוקדמת‬ ‫אקטיבית‪ ,‬המורידה‬ ‫מהירה מהמאוחרת (‪Grade‬‬ ‫את הלחץ התוך־חדרי‬

‫למינימום‬

‫‪dysfunction‬‬

‫‪diastolic‬‬

‫‪II‬‬

‫‪ .)- Pseudonormal‬ההבדל‬ ‫הוא שאצל אדם שהתפקוד הדיאסטולי אצלו תקין‪ ,‬מהירות הזרימה‬ ‫המוקדמת תלויה בשאיבה על ידי החדר בדומה למזרק‪ ,‬ולחצי המילוי‬ ‫תקינים‪ ,‬ואילו אצל אדם שהתפקוד הדיאסטולי אצלו פגוע בדרגה שנייה‪,‬‬ ‫הזרימה המוקדמת לחדר תלויה בדחיפה על ידי העלייה (בדומה לצינור‬ ‫הממלא בריכה) ומלווה בלחצי מילוי גבוהים ובגודש ריאתי‪.‬‬ ‫כאשר לחצי המילוי גבוהים אף יותר כתוצאה מפגיעה‬ ‫סיסטולית או דיאסטולית קשה בתפקוד החדר‪ ,‬הלחץ בעלייה גבוה‬ ‫ביותר‪ ,‬ומהירות הזרימה בין העלייה לחדר בתחילת הדיאסטולה‬ ‫גבוהה מאוד‪ ,‬מה שמוביל לשוויון לחצים מהיר בין העלייה לחדר‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫דיון‬ ‫המחברים מצביעים על שכיחות ניכרת של חוסר פעילות עלייתית‬ ‫מכנית אחרי פרוצדורת ‪ ,MAZE‬אף על פי שהחולים היו בקצב סינוס‬ ‫ולמרות המאמצים לגרום לנזק קטן ככל האפשר על ידי מודיפיקציות‬ ‫המשתמשות בגלי רדיו ובקרדיו–אבלציה‪ .‬בעבודה זו התופעה נראתה‬ ‫אצל כשליש מהחולים לעומת שתי עבודות קודמות שבהן השכיחות‬ ‫הייתה ‪ 40%‬ו–‪ .14%‬לממצא זה כמה השלכות‪ :‬אצל החולים הללו‬ ‫הייתה שכיחות גבוהה של אירועים מוחיים חריפים יחסית לחולים‬ ‫שאצלם הפעילות המכנית של העלייה הייתה תקינה‪ .‬יתרה מזאת‪,‬‬ ‫כריתה שיטתית של אוזנית העלייה השמאלית‪ ,‬שנעשתה באופן‬ ‫שגרתי במרכז הכירורגי הזה (כ–‪ 95%‬מהחולים עברו את הכריתה)‬ ‫לא מנעה את השבץ המוחי‪ ,‬אף על פי שהאוזנית היא המקום שבו‬ ‫נוצרים בדרך כלל קרישים עלייתיים‪.‬‬ ‫היות שנמצא קשר ישיר בין אירועים מוחיים לגודל העלייה‬ ‫השמאלית‪ ,‬המחברים מציעים לשקול את הנחיצות בטיפול‬ ‫אנטיקואגולנטי קבוע לחולים אחרי ניתוח לב שבו בוצעה פרוצדורת‬ ‫‪ ,MAZE‬ואשר נמצא אצלם שילוב של פ"מ‪ -‬ושל עלייה שמאלית‬ ‫גדולה מ–‪ 33‬מ"ל‪/‬מ‪.2‬‬ ‫המחברים מצביעים על כמה חסרונות בעבודתם‪ .1 :‬העבודה‬ ‫רטרוספקטיבית ולא נעשתה חלוקה אקראית לחולים שטופלו‪/‬לא‬ ‫טופלו באנטיקואגולציה‪ .2 .‬אין לשלול אירועים של פרפור עליות שלא‬ ‫תועדו בזמן ביצוע בדיקות ההולטר או האק"ג‪ .3 .‬בעבודה זו חולקו‬ ‫החולים לפי קיום או היעדר גלי ‪ A‬בדופלר דרך המסתם המיטרלי‪ .‬לא‬ ‫נבדקו השלכות אפשריות של גלי ‪ A‬קטנים‪ ,‬שעשויים לבטא תפקוד‬ ‫חלקי בעלייה‪ .4 .‬אין מידע לגבי שלמותה של כריתת האוזנית ולגבי‬ ‫יעילותה‪ ,‬שכן לא נעשו בדיקות אקו דרך הוושט באופן שגרתי לחולים‬ ‫שלקו באירוע מוחי חריף‪ .5 .‬מספר האירועים המוחיים היה נמוך‬ ‫מכדי לאפשר אנליזה רבת משתנים והיא הוגבלה ל–‪ 3‬הפרמטרים‬ ‫שתוארו לעיל‪.‬‬ ‫במאמר מערכת נלווה [‪ ]3‬צוין לשבח המאמר ונמנו יתרונותיו‪ ,‬אך‬ ‫גם הוצגו נקודות חשובות שיש להתייחס אליהן‪ .‬הביקורת החשובה‬ ‫ביותר מתייחסת לשיעור הגבוה יחסית של אירועים מוחיים (‪)10%‬‬ ‫לאחר פרוצדורת ‪ .MAZE‬במאמר המערכת מצוטטות עבודות שונות‬ ‫שבהן שיעור האירועים המוחיים נע בין ‪ 0%‬ל–‪ 3%‬במעקב של עד ‪11‬‬ ‫שנים‪ ,‬אך מאפייני הקבוצות הללו שונים ממאפייני הקבוצה במחקר‬ ‫זה‪ ,‬ובחלקן קיבלו החולים אנטיקואגולציה כרונית‪ ,‬כך שאי־אפשר‬ ‫להשוות בינם לבין חולים בקבוצת המחקר הזו‪ .‬עם זאת‪ ,‬שיעור‬ ‫האירועים המוחיים נראה גבוה יחסית‪ ,‬והסיבות לכך אינן ברורות‪.‬‬ ‫נקודות נוספות שצוינו במאמר המערכת‪ .1 :‬העבודה נערכה‬ ‫במרכז רפואי אחד בלבד‪ .‬בצד היתרון של אחידות הניתוח‪ ,‬עולה‬ ‫במקרה כזה שאלת ההכללה של התוצאות למרכזים רפואיים אחרים‪.‬‬ ‫‪ .2‬לא נעשה אקו דרך הוושט אחרי כל אירוע מוחי‪ ,‬כך שאין ביקורת‬ ‫על שלמות הכריתה של האוזנית ויש אפשרות שנוצר קריש בגדם‬ ‫האוזנית‪ .3 .‬הכותבים מציעים שבעקבות המאמר יש מקום לביצוע‬ ‫אקו דרך הוושט לחולים שנראו אצלם עליות מוגדלות או חוסר תפקוד‬ ‫עלייתי מכני‪ ,‬כדי לראות אם יש גורמי סיכון נוספים להיווצרות קרישים‬ ‫בעלייה (כגון זרימת דם איטית‪ sec ,‬וכו')‪ ,‬שיחזקו את הנטייה לתת‬ ‫טיפול אנטיקואגולנטי‪ .‬לפני שתאומץ הצעת מחברי המאמר לשקול‬

‫ומילות סיכום אחדות של כותב הסקירה הזאת‪:‬‬ ‫‪1.1‬מעניין לציין שמתוך ‪ 236‬חולים שעברו את הפרוצדורה‪ ,‬רוב‬ ‫החולים (כ–‪ )56%‬נותרו ללא פעילות בעלייה השמאלית‪ ,‬אם משום‬ ‫שנותרו בקצב של פרפור עליות ואם משום שחזרו לקצב סינוס‬ ‫אך ללא פעילות מכנית של העלייה‪ .‬אפשר היה לצפות לתוצאות‬ ‫טובות יותר לפי המקובל בספרות הרפואית‪.‬‬ ‫‪2.2‬לאור הממצאים המדווחים במאמר הנסקר‪ ,‬נשאלת השאלה‪:‬‬ ‫האין אנו מחליפים מחלה טבעית אחת (פרפור עליות) במחלה‬ ‫אייטרוגנית שנייה (שיתוק העלייה השמאלית בעקבות פרוצדורת‬ ‫‪ ?)MAZE‬הלוא שתי המחלות עלולות לגרום לתסחיפים מוחיים‬ ‫בשכיחות די גבוהה לפי נתוני המחקר הנוכחי‪ .‬גם אם יוכח שיש‬ ‫חשיבות בעצם שמירת קצב סינוס‪ ,‬ייתכן שהחולים הללו יזדקקו‬ ‫לאנטיקואגולציה כרונית כדי למנוע תסחיפים מוחיים‪ ,‬בדיוק‬ ‫כפי שהזדקקו לכך לפני הניתוח בהיותם בפרפור עליות‪ ,‬על כל‬ ‫המשתמע מכך‪.‬‬ ‫‪3.3‬מניסיוננו‪ ,‬פעמים רבות אפשר למצוא גלי ‪ A‬גם אצל חולים‬ ‫שברישום הדופלר הסטנדרטי שלהם דרך המסתם המיטרלי לא‬ ‫נמצאו גלים אלה‪ ,‬וזאת על ידי עריכת הרישום באתר קרוב יותר‬ ‫לאנולוס המיטרלי מאשר בקצות עלי המסתם המיטרלי (ראה‬ ‫תרשים)‪ .‬כפי שהמחברים בעצמם מציינים‪ ,‬משמעותם של‬ ‫גלי ‪“ A‬קטנים" (שיש צורך להגדיר אותם) לא הובררה בעבודה‬ ‫זאת‪ ,‬ומעניין מה יגלו החוקרים לגבי חולים שיימצאו אצלם גלי ‪A‬‬ ‫“קטנים" בעבודות המשך‪ ,‬שיש להניח שייערכו‪.‬‬ ‫‪4.4‬פרוצדורות דומות נעשות במעבדות אלקטרו–פיזיולוגיות באמצעים‬ ‫צנתוריים‪ ,‬והתוצאות שהוצגו בעבודה זו מעלות שאלה לגבי‬ ‫שכיחות התופעה של שיתוק מכני של העלייה לאחר פרוצדורות‬ ‫אלה‪ ,‬אף על פי שהחולים נמצאים לכאורה בקצב סינוס‪ ,‬ולגבי‬ ‫שכיחותם של תסחיפים סיסטמיים בקרב חולים אלה‪.‬‬ ‫‪5.5‬לבסוף‪ ,‬כיוון שלתוצאות שנמצאו בעבודת מחקר יפה זו יש‬ ‫השלכות טיפוליות חשובות ביותר הן על עצם ביצוע פרוצדורת‬ ‫‪ MAZE‬באופן שגרתי‪ ,‬הן על צורך במעקב אקוקרדיוגרפי שגרתי‬ ‫לאיתור חולים ללא פעילות עלייתית מכנית‪ ,‬והן על שאלת הצורך‬ ‫במתן טיפול אנטיקואגולנטי לחולים אלה עם או בלי בדיקת אקו‬ ‫דרך הוושט וכו'‪ ,‬אנו מקווים שהמחברים ייזמו מחקר רב–מרכזי‬ ‫שיספק תשובות חד־משמעיות לשאלות החשובות שהעבודה‬ ‫העלתה‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‪:‬‬ ‫‪1. Buber J, Luria D, Sternik L, et al. Left atrial contractile function‬‬ ‫‪following a successful modified maze procedure at surgery and‬‬ ‫‪the risk for subsequent thromoboembolic stroke. J Am Coll‬‬ ‫‪Cardiol 2011;58:1614-21.‬‬ ‫‪2. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management‬‬ ‫‪of atrial fibrillation: The task force for the management of atrial‬‬ ‫‪fibrillation of the european society of cardiology (ESC). Eur Heart‬‬ ‫‪J 2010;31:2369-429.‬‬ ‫‪3. Homma S, Di Tullio M. Refining the assessment of stroke risk‬‬ ‫‪after the maze procedure. J Am Coll Cardiol 2011;58:1622-3.‬‬

‫‪23‬‬

‫פרוצדורת ‪Modified Maze‬‬

‫העלייה לא הייתה גורם מנבא‪ ,‬אך תוצאה זו יכולה לנבוע ממיעוט‬ ‫החולים שלקו בשבץ מוחי בתת אנליזה זו‪.‬‬

‫מתן אנטיקואגולציה כרונית על סמך פרמטרים של אקו מעל פני בית‬ ‫החזה בלבד‪ .‬מחברי מאמר המערכת מציינים שיש צורך במחקרי‬ ‫תיקוף פרוספקטיביים שיאשרו את ממצאי העבודה הנוכחית‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫בקצב סינוס (כלומר יש פעילות חשמלית של העלייה המתבטאת‬ ‫בנוכחות גלי ‪ ,)P‬אך אין פעילות מכנית של העלייה השמאלית‪,‬‬ ‫המתבטאת ברישום אקו דופלר שבו חסר גל ‪ A‬בסוף דיאסטולה‬ ‫(הגל שנוצר כתוצאה מהתכווצות מכנית אקטיבית של העלייה בסוף‬ ‫דיאסטולה)‪ .‬כלומר‪ ,‬החולה לכאורה בקצב סינוס‪ ,‬אך העלייה היא‬ ‫אקינטית‪ ,‬ובמצב זה נוצר בה סטאזיס של דם ועלולים להיווצר בה‬ ‫קרישים‪ ,‬בדומה למצב של פרפור פרוזדורים‪.‬‬ ‫מטרת העבודה הייתה לבדוק את שכיחותם של אירועים מוחיים‬ ‫תסחיפיים בקרב חולים שעברו בהצלחה את הפרוצדורה של ‪MAZE‬‬ ‫(חולים שחזרו לקצב סינוס ונותרו בו לאורך זמן)‪ ,‬אך עליותיהם לא‬ ‫חזרו לפעילות מכנית‪ ,‬כפי שהדבר בא לידי ביטוי בחוסר גלי ‪ A‬ברישום‬ ‫הדופלר דרך המסתם המיטרלי‪ .‬אגב כך בדקו החוקרים כמה היבטים‬ ‫נוספים‪ .1 :‬שכיחות התופעה של חזרה לסינוס ללא חזרה לתפקוד‬ ‫מכני‪ .2 .‬השפעת אנטיקואגולציה מלאה (בגלל אינדיקציות אחרות)‬ ‫על מניעת תסחיפים מוחיים בקרב חולים אלו‪ .3 .‬גורמים מנבאים‬ ‫נוספים לתופעת התסחיפים המוחיים בקבוצת חולים ייחודית זו‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫מתוך ‪ 236‬חולים שעברו פרוצדורת ‪ MAZE‬במשך כ–‪ 6‬שנים בבית‬ ‫החולים תל השומר‪ 158 ,‬מטופלים היו בקצב סינוס במשך כל‬ ‫המעקב‪ ,‬והמחקר מתרכז ב–‪ 150‬מהם שענו על כל דרישות ההכללה‬ ‫במחקר‪ .‬החולים הללו לא קיבלו תרופות למניעת הפרעות קצב‪,‬‬ ‫וטיפול מונע קרישה הופסק ‪ 3‬חודשים לאחר הניתוח‪ ,‬אלא אם הייתה‬ ‫אינדיקציה להמשיך בטיפול‪ ,‬למשל במקרים של השתלת מסתם‬ ‫תותב (‪ 41‬חולים)‪ .‬כל החולים טופלו באספירין או בקלופידוגרל‪.‬‬ ‫מעקב במרפאה נערך ‪ 3‬ו–‪ 12‬חודשים לאחר הניתוח וכל שנה‬ ‫לאחר מכן‪ ,‬וכלל בדיקה גופנית מלאה‪ ,‬אק"ג‪ ,‬אקו–דופלר והולטר‬

‫השפעת מיקום דגימת דופלר על רישום מהירות הזרימה‬ ‫של גל ‪:A‬‬ ‫תמונה ‪ - A‬מיקום הדגימה בקצות עלי המסתם המיטרלי‪,‬‬ ‫מהירות גל ‪ A‬היא ‪ 28‬ס"מ‪/‬שנ'‪.‬‬ ‫תמונה ‪ - B‬מיקום הדגימה במישור הטבעת המיטרלית‪,‬‬ ‫מהירות גל ‪ A‬היא ‪ 60‬ס"מ‪/‬שנ'‪.‬‬ ‫‪A‬‬

‫‪B‬‬

‫‪22‬‬

‫ל–‪ 24‬שעות‪ .‬האק"ג וההולטר שימשו לשלילת הפרעות קצב קבועות‬ ‫או זמניות‪ ,‬בהתאמה‪ .‬בבדיקת האקו נמדדו נפח העלייה השמאלית‬ ‫מתוקנן לשטח פני גוף החולה‪ ,‬ונרשמו נוכחותם או העדרם של גלי ‪A‬‬ ‫ברישום הזרימה בדופלר דרך המסתם המיטרלי‪ .‬העדר גלי ‪ A‬שימש‬ ‫לזיהוי חולים שלא הייתה בעלייה שלהם פעילות מכנית אקטיבית‬ ‫(פ"מ‪ )-‬לעומת חולים עם גלי ‪ A‬שזוהו כבעלי פעילות מכנית (פ"מ‪.)+‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬עבור כל החולים חושב ניקוד ה–‪( CHA2Ds2-VASc‬מדד‬ ‫המשמש להחלטה על צורך באנטיקואגולציה מונעת לחולי פרפור‬ ‫פרוזדורים וכולל ניקוד עבור הפרמטרים הבאים‪ :‬אי־ספיקת לב‪ ,‬יתר‬ ‫לחץ דם‪ ,‬סוכרת‪ ,‬גיל‪ ,‬מין‪ ,‬אירוע מוחי בעבר‪ ,‬ומחלת כלי דם) [‪.]2‬‬ ‫אירוע מוחי חריף עקב תסחיף מוחי נחשב ל–‪ .end point‬אירוע‬ ‫מוחי הוגדר כחסך נוירולוגי פוקלי למשך יממה לפחות ללא עדות‬ ‫לדמם תוך גולגולתי ב–‪ ,CT‬לפי קביעת נוירולוג בכיר‪ .‬בכל מקרה כזה‬ ‫נעשו רישומי אק"ג חוזרים כדי לוודא שהחולה בקצב סינוס‪.‬‬ ‫ניתוח סטטיסטי‪ :‬ההשוואות בין הקבוצות פ"מ‪ -‬ופ"מ‪ +‬נעשו על‬ ‫ידי מבחן ‪ chi‬בריבוע‪ t-test ,‬או ‪ Mann-Whitney-Wilcoxon‬בהתאם‬ ‫לסוג הנתונים‪ .‬זמני היארעות השבץ המוחי הושוו באמצעות עקומות‬ ‫‪ .Kaplan-Meier‬נעשתה אנליזה רבת משתנים מסוג ‪ COX‬עם שלושת‬ ‫המשתנים הבלתי תלויים החזקים ביותר‪ :‬הפעילות המכנית בעלייה‪,‬‬ ‫שטח העלייה המתוקנן וניקוד ה–‪.CHA2Ds2-VASc‬‬

‫תוצאות‬ ‫אצל ‪ )31%( 47‬מ–‪ 150‬החולים שהיו בקצב סינוס לאחר הניתוח לא‬ ‫נמצאה פעילות עלייתית מכנית (פ"מ‪ )-‬באקו שנעשה ‪ 3‬חודשים‬ ‫לאחר הניתוח‪ .‬במעקב ממוצע של כשנה וחצי הפעילות המכנית‬ ‫של העלייה לא התאוששה אצל אף חולה בקבוצה זו‪ .‬קבוצות פ"ע‪+‬‬ ‫ופ"ע‪ -‬היו דומות מאוד מבחינת המאפיינים שלהן ‪ -‬גיל (‪ 62.5‬שנים)‪,‬‬ ‫שכיחות יתר לחץ דם (כ–‪ ,)62%‬סוכרת (כ–‪ ,)22%‬פרפור עליות‬ ‫וסוגיו לפני הניתוח (התקפי ‪ ,20% -‬מתמשך ‪ ,32% -‬קבוע ‪,)47% -‬‬ ‫מקטע הפליטה אחרי הניתוח (‪ ,)56%‬כריתת האוזנית (כ–‪ ,)95%‬נפח‬ ‫העלייה השמאלית (כ–‪ 28‬מ"ל‪/‬מ‪ )2‬וציון ‪ 2‬ומעלה ב–‪CHA2D2S-VASc‬‬ ‫(אצל כ–‪.)60%‬‬ ‫אירוע מוחי אובחן אצל ‪ )10%( 15‬מהחולים במשך המעקב‪10 ,‬‬ ‫מהם היו בקבוצת פ"מ‪ )21%( -‬ו–‪ 5‬בקבוצת פ"מ‪ .)5%( +‬הסבירות‬ ‫לשרוד שנתיים ללא אירוע מוחי הייתה ‪ 43%‬בקבוצת הפ"מ‪ -‬לעומת‬ ‫‪ 95%‬בקבוצת הפ"מ‪ .)log rank p=0.003( +‬אירוע מוחי אירע‬ ‫ל–‪ 7%‬מ–‪ 41‬חולים בתת–הקבוצה שקיבלה אנטיקואגולציה קבועה‬ ‫לעומת ‪ 11%‬מהחולים שלא קיבלו אנטיקואגולציה כלל (ההבדל‬ ‫אינו מובהק סטטיסטית)‪ .‬ב–‪Cox proportional hazards regression‬‬ ‫‪ analysis‬נמצאה שכיחות יתר של פי ‪ 5‬לאירוע מוחי בקבוצת פ"מ‪-‬‬ ‫(‪ p< 0.02‬נ‪.)CI 95% 1.1-19,‬‬ ‫משתנה בלתי תלוי נוסף להיארעות אירוע מוחי היה אינדקס נפח‬ ‫העלייה השמאלית‪ .‬ל–‪ 35‬חולים הייתה עלייה שנפחה היה שווה או‬ ‫גדול יותר מ–‪ 33‬מ"ל‪/‬מ‪ 2‬ו–‪ 7‬מהם (‪ )20%‬לקו באירוע מוחי‪ .‬הסיכוי‬ ‫לשרוד במשך כל המעקב ללא אירוע מוחי היה ‪ 55%‬בקרב חולים‬ ‫עם עלייה גדולה מהסף הנ"ל לעומת ‪ 94%‬בקרב חולים עם עלייה‬ ‫קטנה מסף זה‪ ,‬והסיכוי שלהם ללקות באירוע מוחי היה גדול פי ‪3‬‬ ‫(‪ p=0.03‬צ‪.)CI 95% 1.1-9.5,‬‬ ‫שני הגורמים הללו ‪ -‬גודל העלייה ופעילותה המכנית ‪ -‬היו שני‬ ‫המשתנים היחידים שהבדילו בין החולים שלקו לאלו שלא לקו בשבץ‬ ‫מוחי‪ .‬כשנלקחו שני הגורמים הללו במשותף‪ ,‬הפעילות המכנית של‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫‪Left atrial contractile function following a successful modified maze procedure at surgery and the‬‬ ‫‪risk for subsequent thromoboembolic stroke‬‬ ‫‪Buber J, Luria D, Sternik L, Raanani E, Feinberg MS, Goldenberg I, Nof E, Gurevitz O, Eldar M, Glikson M, Kuperstein R.‬‬ ‫‪J Am Coll Cardiol 2011;58:1614-21‬‬

‫מאמר מערכת‪ :‬שיפור בהערכת הסיכון לשבץ מוחי בעקבות פרוצדורת‬

‫‪Maze‬‬

‫‪Refining the assessment of stroke risk after the maze procedure‬‬ ‫‪Homma S, Di Tullio M‬‬ ‫‪J Am Coll Cardiol 2011;58:1622-3‬‬

‫פרופ' משנה קליני דוד בלונדהיים‬ ‫מנהל היחידה לקרדיולוגיה לא־פולשנית‪ ,‬מכון הלב‪ ,‬מרכז רפואי הלל יפה‪ ,‬חדרה‬

‫תקציר‪:‬‬ ‫בסקירה זו מוצג בקצרה מאמר מעניין שכתבו בובר והקבוצה‬ ‫בראשות ד"ר קופרשטיין מבית החולים שיבא‪ ,‬תל השומר‪,‬‬ ‫שהתפרסם לאחרונה ב–‪JACC‬ה[‪ .]1‬עורכי המחקר בחנו את השכיחות‬ ‫של אירועי שבץ מוחי בקרב חולים שעברו ניתוח לב פתוח והניתוח‬ ‫כלל פרוצדורה ניתוחית למניעת פרפור פרוזדורים (מודיפיקציה של‬ ‫ניתוח ‪ MAZE‬שנקראת ‪ ,COX MAZE III‬שתכונה להלן ‪.)MAZE‬‬ ‫שיטות‪ :‬אותרו ‪ 150‬חולים שעברו ניתוח לב פתוח בבית החולים‬ ‫שיבא בשנים ‪ 2006-2003‬ובמסגרתו עברו את פרוצדורת ‪.MAZE‬‬ ‫כל החולים הללו היו במעקב מרפאתי קפדני לאחר הניתוח‪ .‬המעקב‬ ‫כלל בדיקה גופנית מקיפה‪ ,‬רישום אק"ג כדי לבדוק אם החולה בקצב‬ ‫סינוס‪ ,‬ובדיקת אקו לבירור תפקוד העלייה השמאלית‪ .‬מתוך בדיקת‬ ‫האקו חישבו את נפח העלייה השמאלית מתוקנן לשטח גוף החולה‪,‬‬ ‫וכן את גודל גל ‪ A‬של הזרימה דרך המסתם המיטרלי כפי שנרשמה‬ ‫בדופלר‪ .‬כאשר גל ‪ A‬היה חסר‪ ,‬התייחסו אל העלייה כחסרת פעילות‬ ‫מכנית אקטיבית‪ .‬נוסף לכך‪ ,‬כל אירוע של שבץ מוחי (שהוגדר כאירוע‬ ‫של חסך נוירולוגי מוקדי שנמשך למעלה מיממה‪ ,‬שלא מדימום מוחי)‬ ‫תועד ושימש כ–‪.primary end point‬‬ ‫תוצאות‪ :‬מתוך ‪ 150‬חולים שהיו בסינוס במשך כל תקופת‬ ‫המעקב‪ ,‬נמצאו ‪ 47‬חולים (‪ )31%‬שלפי הקריטריונים של העבודה‬ ‫הזאת היו חסרי פעילות עלייתית במשך כל תקופת המעקב‪ .‬זוהו‬ ‫‪ 15‬אירועים של שבץ מוחי (‪ 10 ,)10%‬מהם בקבוצה ללא פעילות‬ ‫עלייתית (‪ )21%‬ו–‪ 8‬בקבוצה שהעלייה השמאלית אצלה הייתה‬ ‫מוגדלת מאוד (‪ ,23%‬נפח עלייה גדול מ–‪ 33‬מ"ל‪/‬מ‪ .)2‬באנליזה רבת‬ ‫משתנים נמצא ששני משתנים ‪ -‬אינדקס נפח העלייה השמאלית‬ ‫ותפקוד העלייה השמאלית ‪ -‬היו היחידים שהתריעו על אירוע של‬ ‫שבץ מוחי‪ .‬באנליזה נפרדת מצאו החוקרים שאצל ‪ 41‬חולים אחרים‬ ‫שקיבלו אנטיקואגולציה כרונית (קומדין) בשל השתלת מסתם‬ ‫תותב‪ ,‬אך ענו על יתר הקריטריונים להשתתפות במחקר‪ ,‬התרחשו‬

‫‪ 5‬אירועים של שבץ מוחי ו–‪ 3‬מהם אירעו בקרב חולים ללא פעילות‬ ‫עלייתית מכנית‪.‬‬ ‫מסקנות‪ .1 :‬לא נמצאה פעילות מכנית של העלייה השמאלית‬ ‫אצל כשליש מהחולים שעברו את הפרוצדורה על שם ‪.MAZE‬נ‪.2‬‬ ‫חולים אלו היו בסיכון גבוה לשבץ מוחי‪ .3 .‬נפח עלייה גדול (מעל‬ ‫‪ 33‬מ"ל‪/‬מ‪ )2‬היה אף הוא גורם סיכון לשבץ מוחי‪ .4 .‬יש לשקול מתן‬ ‫אנטיקואגולציה כרונית במטרה למנוע שבץ מוחי בקבוצות החולים‬ ‫שנמצאות בסיכון גבוה לאירוע של שבץ־מוחי (כלומר‪ ,‬כשהתפקוד‬ ‫המכני של העלייה השמאלית אינו מתאושש ו‪/‬או כשנפח העלייה‬ ‫השמאלית גבוה מ–‪ 33‬מ"ל‪/‬מ‪.)2‬‬

‫רקע‬ ‫פרפור עליות התקפי או קבוע הוא הפרעת הקצב הנפוצה ביותר‬ ‫בכלל‪ ,‬ובגיל השלישי בפרט‪ .‬בזמן פרפור עליות‪ ,‬העליות אינן‬ ‫מתכווצות וזרימת הדם בהן היא אטית ומערבולתית‪ ,‬ולכן עלולים‬ ‫להיווצר בהן קרישים שעלולים להישלח בצורת תסחיפים לאיברי‬ ‫גוף שונים‪ .‬הצורך למנוע את הפרעת הקצב הזו נובע בין השאר‬ ‫מהסיכון להיווצרות קרישים בעליות הלב‪ ,‬בעיקר בעלייה השמאלית‬ ‫ובאוזנית שלה‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬הטיפול המונע את היווצרות הקריש‪,‬‬ ‫אנטיקואגולציה כרונית‪ ,‬אינו חף מסיכונים‪ ,‬בעיקר דימומים‪ ,‬וכרוך‬ ‫באי־נוחות רבה לחולים (רכישת התרופה‪ ,‬הקפדה על לקיחתה‬ ‫במועד‪ ,‬בדיקות דם ל–‪ ,INR‬ביקורי רופא בעקבות בדיקות הדם‬ ‫לעדכון המינון וכו')‪ .‬אחת השיטות למנוע פרפור עליות היא שימוש‬ ‫בפרוצדורה על שם ‪ .MAZE‬בטיפול זה עושים חתכים ברקמת‬ ‫העלייה כדי למנוע היווצרות של מעגלי ‪ re-entry‬וכך למנוע מעבר‬ ‫מקצב סינוס לפרפור עליות (הליך דומה יכול להתבצע גם באמצעות‬ ‫צנתר לאלה שאינם מנותחים ונקרא אבלציה)‪ .‬הפרוצדורה מתבצעת‬ ‫בניתוח‪ ,‬בדרך כלל כתוספת לניתוח לב מסיבה אחרת‪ .‬בעקבות‬ ‫טיפול זה עלול להיגרם מצב שבו לפי רישום האק"ג החולה נמצא‬

‫‪21‬‬

‫פרוצדורת ‪Modified Maze‬‬

‫תפקוד העלייה השמאלית לאחר ביצוע מוצלח‬ ‫של פרוצדורת ‪ Modified Maze‬בניתוחי לב‬ ‫והסיכון לאירועים טרומבו־אמבוליים בעקבותיה‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫של האאורטה הבטנית‪ ,‬והתאמה נמוכה יותר כאשר הוערכו גודל‬ ‫העלייה השמאלית (‪ )r≥0.65‬וקוטר הווריד הנבוב התחתון (‪.)r≥0.68‬‬ ‫רגישות וסגוליות הבדיקה העל–קולית הקצרה בזיהוי ירידה בינונית‬ ‫לפחות בתפקוד חדר שמאל‪ ,‬הפרעה אזורית בהתכווצות הדפנות‬ ‫של חדר שמאל‪ ,‬הגדלה של החדר הימני או ירידה בתפקודו היו‪:‬‬ ‫‪ ,0.90/0.99 ,0.97/0.99 ,0.97/0.99.‬בהתאמה‪.‬‬ ‫מסקנות החוקרים היו שלהוספת בדיקה על–קולית קצרה‬ ‫באמצעות מכשיר נייד בעת סינון של חולים בחדר המיון יש השפעה‬ ‫על כמעט מחצית מהחולים ובאפשרותה להוביל לשינוי צורת הסינון‬ ‫(‪ ,)inpatients workflow‬האבחנה והטיפול‪.‬‬

‫דיון‬ ‫במחקר זה נבדקה תרומתה של בדיקה על–קולית קצרה בעת סינון‬ ‫חולים בחדר מיון שבוצעה באופן גורף וללא קשר לתלונות או לסימנים‬ ‫של הנבדקים‪ .‬הבדיקות נעשו על ידי רופאים מומחים שלא היו מעורבים‬ ‫ישירות בטיפול בחולה‪ .‬תועלת הבדיקה העל–קולית הקצרה נמצאה‬ ‫משמעותית עבור כמעט מחצית מהחולים‪ .‬שיפור ניכר ביעילות סינון‬ ‫החולים הסובלים מממצא לבבי חריג בחדר המיון נצפה גם על ידי‬ ‫אחרים‪ ,‬למשל ‪ Lafitte‬ועמיתיו שבדקו את היעילות של בדיקה על–‬ ‫קולית קצרה המבוצעת באמצעות מכשיר נייד המופעל על ידי רופאים‬ ‫בחדר מיון שעברו הכשרה של כמה שעות בלבד והיו אחראים לטיפול‬ ‫בחולה [‪ .]3‬בדיקה על–קולית קצרה שינתה את האבחנה במיון עבור‬ ‫‪ 26%‬מהחולים הקריטיים וגרמה לשינוי הטיפול של ‪ 18%‬מהם‪ .‬אבחנה‬ ‫לבבית שונתה ללא לבבית ב–‪ 45%‬מהמקרים ואבחנה לא לבבית‬ ‫שונתה ללבבית ב–‪ .30%‬ניתן לומר שמפעילים לא מומחים מסוגלים‬ ‫לאבחן בצורה טובה ממצאים רבים ולשפר את יכולת האבחון על יד‬ ‫מיטת החולה‪.‬‬ ‫מחקר זה מחזק עוד נושא שטרם הוברר ‪ -‬דייקנות מכשירי האקו‬ ‫הניידים‪ .‬גורמים שונים משפיעים על הדיוק באבחון בעזרת מכשירי האקו‬ ‫הניידים‪ ,‬כמו המאפיינים הטכנולוגים של המכשיר עצמו‪ ,‬רמת ההכשרה‬ ‫באקו של מי שמפעיל את המכשיר וסוג הפרמטר המוערך או השאלה שיש‬ ‫לענות עליה‪ .‬התברר שלמרות גודלם ופשטות השימוש בהם‪ ,‬למכשירי‬ ‫האקו הניידים הזעירים יכולת אבחנה טובה כאשר הם מופעלים על ידי‬ ‫מומחים כמתואר במחקר זה (רגישות הבדיקה העל–‬ ‫קולית הקצרה בזיהוי מספר פרמטרים לא הייתה‬ ‫נמוכה מ–‪ 0.90‬והסגוליות הייתה לפחות ‪.)0.99‬‬ ‫תוצאות אלו דומות לנתונים שכבר פורסמו על ידי‬ ‫‪ Liebo‬ועמיתיו שהשוו את יכולתם של קרדיולוגים‬ ‫מומחים להעריך מדדים שונים בבדיקות שעברו ‪94‬‬ ‫נבדקים על ידי ‪ 14‬טכנאי אקו שהשתמשו במכשיר‬ ‫נייד ליכולת האבחון בבדיקה עם‬ ‫מכשיר נייח [‪ .]4‬ממצאי המחקר‬ ‫הראו שהיכולת של הרופאים‬ ‫המומחים לפענח את התפקוד ואת‬ ‫הגודל של החדר השמאלי הייתה‬ ‫מצוינת (דיוק של ‪95%‬‬ ‫באבחון מקטע פליטה‬ ‫של חדר שמאל הקטן‬ ‫מ–‪ )45%‬ואף הייתה‬ ‫טובה יותר במצב שבו‬ ‫יכולת הדיוק של הרופאים הייתה‬

‫‪20‬‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫הנמוכה ביותר (‪ 78%‬באבחנה של וריד נבוב תחתון מורחב)‪ .‬ניתן לסכם‬ ‫ממאמרים אלו שהיכולת של רופאים להעריך פרמטרים רבים היא גבוהה‬ ‫כאשר הבדיקה נעשית בתנאים דומים לאלו של בדיקות סטנדרטיות‪.‬‬ ‫במחקר הנוכחי לא נבדקה ההשפעה שיש לשיטת הסינון החדשנית‬ ‫על התמותה ועל התחלואה באשפוז ולטווח ארוך‪ ,‬ויש צורך במחקרים‬ ‫שיבדקו את יחס העלות‪/‬תועלת של הוספת בדיקה על–קולית קצרה‬ ‫באמצעות מכשירים ניידים זעירים במצבים כמו אלה שתוארו‪.‬‬

‫הכשרת מבצע הבדיקה‬ ‫היות שהפעלת מכשירי האקו הניידים הזעירים היא פשוטה‪ ,‬ומחקרים‬ ‫הוכיחו שמפעילים לא מומחים מסוגלים לאבחן בצורה טובה מספר‬ ‫רב של ממצאים‪ ,‬יש חשיבות רבה לקביעת ההכשרה הנדרשת‬ ‫ממשתמש במכשיר האקו הנייד הזעיר על מנת שהשימוש במכשירים‬ ‫אלה יהיה יעיל ומדויק‪ .‬הזמן הנדרש להשגת מיומנות מינימלית‬ ‫משתנה על פי המדדים הנבדקים‪ ,‬לכן יש צורך לבנות תכניות הכשרה‬ ‫מתאימות להפעלת יעילה‪ ,‬נכונה ואמינה של מכשירי האקו הניידים‪,‬‬ ‫שיותאמו למטרת השימוש במכשיר‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫מכשירי אקו ניידים זעירים הם פיתוח טכנולוגי חדשני בתחום דימות הלב‪,‬‬ ‫הם זמינים כיום והם הוכחו כיעילים במגוון רחב של מצבים‪ :‬השלמת‬ ‫הבדיקה הגופנית‪ ,‬סינון חולים בחדר מיון ובמחלקות אשפוז וכבדיקת‬ ‫סקר של מחלות קרדיווסקולאריות‪ .‬הבדיקה אמורה להיות ממוקדת‬ ‫מטרה ולכן אינה מחליפה בשום צורה את בדיקת האקוקרדיוגרפיה‬ ‫הסטנדרטית‪ .‬ככל שהשימוש באקו נייד זעיר ליד מיטת החולה יהיה‬ ‫מקובל ושגרתי יותר‪ ,‬יידרש מענה לשאלות חשובות שעולות‪ :‬מי‬ ‫יהיה אחראי להכשרה ולהמשך הלימוד של המשתמשים? מי יהיו‬ ‫המשתמשים במכשירים אלו ‪ -‬רופאים בלבד או גם פרמדיקים‪ ,‬טכנאים‬ ‫ואחיות? כיצד ניתן לבצע בקרת איכות לגבי הפענוחים והשימוש הנכון‬ ‫בבדיקות? מה יהיה אופן הרישום והתיעוד של הממצאים? אמנם נושאים‬ ‫רבים פתוחים עדיין‪ ,‬אך המכשירים הניידים טומנים בחובם מהפכה‬ ‫טכנולוגית ומהפכה תפיסתית משמעותית‪ ,‬ומאפשרים לשפר את יכולת‬ ‫הרופאים לאבחן מחלות לב על יד מיטת החולה וכתוצאה מכך לקבל‬ ‫החלטות לגבי המשך מהלך האבחון והטיפול בהם‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‪:‬‬ ‫‪1. Spencer KT, Anderson AS, Bhargava A, et al. Physician-performed‬‬ ‫‪point-of-care echocardiography using a laptop platform compared‬‬ ‫‪with physical examination in the cardiovascular patient. J Am Coll‬‬ ‫‪Cardiol 2001;37:2013-8‬‬ ‫‪2. Mjolstad OC, Dalen H, Graven T, Kleinau JO, Salvesen O, Haugen‬‬ ‫‪BO. Routinely adding ultrasound examinations by pocket-sized‬‬ ‫‪ultrasound devices improves inpatient diagnostics in a medical‬‬ ‫‪department. Eur J Intern Med 2012;23:185-91‬‬ ‫‪3. Lafitte S, Alimazighi N, Reant P, et al. Validation of the smallest‬‬ ‫‪pocket echoscopic device's diagnostic capabilities in heart‬‬ ‫‪investigation. Ultrasound Med Biol 2011;37:798-804‬‬ ‫‪4. Liebo MJ, Israel RL, Lillie EO, Smith MR, Rubenson DS, Topol‬‬ ‫‪EJ. Is pocket mobile echocardiography the next-generation‬‬ ‫‪stethoscope? A cross-sectional comparison of rapidly acquired‬‬ ‫‪images with standard transthoracic echocardiography. Ann‬‬ ‫‪Intern Med 2011;155:33-38‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫‪Routinely adding ultrasound examinations by pocket-sized ultrasound‬‬ ‫‪devices improves inpatient diagnostics in a medical department‬‬ ‫‪Eur J Intern Med. 2012;23:185-91‬‬

‫ד"ר סרגיו קובל‬ ‫קרדיולוג בכיר‪ ,‬המערך הקרדיולוגי‪ ,‬המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה‪ ,‬באר שבע‬

‫תקציר‬ ‫פיתוחים טכנולוגיים חדשניים בתחום דימות הלב אפשרו הופעת‬ ‫דור חדש של מכשירי אקו ניידים זעירים‪ ,‬והם זמינים כיום לכל‬ ‫דורש‪ .‬איכותם הטובה וגודלם הקטן מאפשרים את ניודם לכל מקום‪,‬‬ ‫והשימוש הפשוט בהם הופך אותם לאטרקטיביים ביותר לשימוש‬ ‫במצבים רבים ומגוונים‪ ,‬כמו השלמה לבדיקה הגופנית‪ ,‬סינון חולים‬ ‫בחדר המיון ובמחלקות האשפוז‪ ,‬תוספת לבדיקת סקר של מחלות‬ ‫קרדיווסקולאריות בקהילה ועוד‪ .‬הטכנולוגיה החדישה נכנסת בהדרגה‬ ‫לשימוש בארץ ובעולם‪ .‬נושאים שונים בהכנסת השימוש הגורף‬ ‫בטכנולוגיה זו עדיין פתוחים ומחייבים חשיבה נוספת של גורמים‬ ‫שונים במערכת הבריאות בהיבטים אתיים וכלכליים וכן בכל הקשור‬ ‫להשלכות הממצאים בבדיקה‪ .‬טרם הוחלט לגבי האינדיקציות לשימוש‬ ‫במכשיר‪ ,‬מי רשאי להשתמש בו ואיזו הכשרה נדרשת‪ ,‬לגבי תיעוד‬ ‫הממצאים (רישום או שמירת הבדיקה) ועוד‪.‬‬ ‫על אף שיש נושאים פתוחים רבים‪ ,‬מכשירי האקו הניידים הזעירים‬ ‫זמינים ומהווים מהפכה טכנולוגית משמעותית בכך שהם מאפשרים‬ ‫שירות רפואי שונה וזמין יותר ויכולת לאבחון ולטיפול טובים יותר‪.‬‬ ‫ידוע ממחקרים רבים שיכולת האבחנה ליד מיטת החולה על ידי בדיקה‬ ‫גופנית מסורתית היא מוגבלת‪ Spencer .‬ועמיתיו מצאו כי הדיוק האבחנתי‬ ‫של קרדיולוגים מומחים עלה ב–‪ 51%‬כאשר השתמשו באקו לב נייד נוסף‬ ‫לבדיקה הגופנית [‪ .]1‬שימוש באקו לב נייד לשיפור יכולת האבחון על יד‬ ‫מיטת החולה בהמשך לבדיקה גופנית מסורתית יכול להתבצע כחלק‬ ‫מהסינון בחדר מיון או במחלקות האשפוז של חולים הסובלים ממחלה‬ ‫חריפה‪ ,‬כחלק מסינון חולים הסובלים מתסמינים או מסימנים כרוניים‬ ‫במרפאות או במסגרת בדיקת סקר‪.‬‬ ‫בסקירה זו נדון במאמר שהתפרסם לאחרונה בעיתון האיגוד האירופאי‬ ‫לרפואה פנימית‪ ,‬ובו נבדקה תרומתה של בדיקה על קולית קצרה‪ ,‬באמצעות‬ ‫מכשיר אקו נייד זעיר המופעל על ידי רופאים מומחים‪ ,‬לסינון חולים‬ ‫שהתקבלו מחדר מיון לאשפוז במחלקה פנימית [‪.]2‬‬ ‫מטרת העבודה‪ :‬הייתה לבחון את היעילות של בדיקה על–קולית‬ ‫קצרה באבחון חולים בחדר המיון ובטיפול בהם‪ ,‬כאשר היא מתבצעת‬ ‫באופן גורף כהשלמה לבדיקה הגופנית ולבדיקות עזר שונות‪.‬‬ ‫שיטות המחקר‪ :‬במחקר השתתפו חולים שהתקבלו מחדר‬ ‫מיון לאשפוז במחלקה פנימית‪ ,‬בימים שבהם היו תורנים במחלקה‬ ‫רופאים מומחים ברפואה פנימית ובקרדיולוגיה שעברו הכשרה‬ ‫באקוקרדיוגרפיה והיו בעלי ניסיון בביצוע בדיקה על–קולית של הבטן‬ ‫(ביצעו מעל ‪ 500‬בדיקות לפני המחקר)‪ .‬שלושה רופאים מומחים‬ ‫ביצעו בדיקה על–קולית קצרה שנועדה לזהות ממצא לבבי או בטני‬

‫חריג ל–‪ 196‬חולים (‪ 57%‬גברים‪ ,‬גיל ממוצע ‪ 68±15‬שנים) שהתקבלו‬ ‫לאשפוז‪ .‬מתמחים קיבלו אנמנזה של החולים וערכו בדיקה גופנית‬ ‫מסורתית‪ ,‬ועל סמך בדיקות עזר פשוטות כגון אק"ג‪ ,‬צילום חזה‬ ‫ובדיקות דם קבעו את האבחנה הראשונית‪ .‬הבדיקות העל–קוליות נעשו‬ ‫באמצעות מכשיר נייד זעיר מסוג ‪ Vscan, GE Healthcare‬שמשקלו‬ ‫כ–‪ 390‬גרם‪ .‬בין היתר נבדקו תפקוד החדרים‪ ,‬נוכחות בעיה מסתמית‪,‬‬ ‫גודל העלייה השמאלית‪ ,‬קוטר הווריד הנבוב התחתון ונוכחות נוזל‬ ‫פריקרדיאלי ופלורלי‪ ,‬ונסרקה האאורטה היורדת בחלקה הבטני‪.‬‬ ‫תוצאות הבדיקה העל–קולית הקצרה נמסרו לרופא המטפל בחולה ועל‬ ‫פיהן נקבעה מחדש האבחנה הראשונית ונבחר טיפול מתאים‪ .‬צוות של‬ ‫שני מתמחים ואחד מהרופאים המומחים קבע את מידת תרומתה של‬ ‫הבדיקה העל–קולית לאבחנה‪ )1 :‬האבחנה שונתה‪ )2 ,‬האבחנה אושרה‪,‬‬ ‫‪ )3‬אובחן ממצא לא צפוי עם משמעות קלינית‪ )4 ,‬הבדיקה העל–קולית‬ ‫לא השפיעה על האבחנה‪ .‬אימות תוצאות הבדיקה במכשיר הנייד נעשה‬ ‫מאוחר יותר על ידי בדיקת אקו לב סטנדרטית ובדיקת בטן על–קולית‪.‬‬ ‫תוצאות המחקר‪ :‬לגבי ‪ 46%‬מהנבדקים היה ידוע כי הם סובלים‬ ‫ממחלת לב‪ ,‬ו–‪ 16%‬מהחולים היו בפרפור פרוזדורים‪ .‬הזמן הממוצע‬ ‫של הבדיקה העל–קולית ללב היה ‪ 4.3±1.6‬דקות ושל בדיקת הבטן‬ ‫‪ 2.5±1.0‬דקות‪ .‬ניתן היה להעריך (‪ )feasibility‬את תפקוד החדרים‬ ‫אצל ‪ 99%‬מהנבדקים ואת תפקוד המסתמים אצל ‪ ,95%‬ואפשר‬ ‫היה למדוד את קוטר הווריד הנבוב התחתון אצל ‪ 84%‬ולסרוק את‬ ‫האאורטה הבטנית אצל ‪ 72%‬מהחולים‪.‬‬ ‫הבדיקה העל–קולית הקצרה שינתה את האבחנה הראשונית‪ ,‬חיזקה‬ ‫אותה או הוסיפה נתונים לא צפויים ומשמעותיים קלינית אצל ‪47%‬‬ ‫מהחולים ‪ -‬האבחנה של ‪ 18%‬מהנבדקים שונתה‪ ,‬האבחנה הראשונית‬ ‫של ‪ 19%‬מהחולים התחזקה וממצאים לא צפויים ובעלי משמעות‬ ‫קלינית התגלו אצל ‪ 10%‬מהנבדקים‪ .‬השפעת הבדיקה העל–קולית‬ ‫הקצרה על האבחנה הראשונית הייתה גדולה יותר בקרב חולים בני ‪60‬‬ ‫שנים ויותר‪ :‬האבחנה הראשונית לגבי ‪ 21%‬מהחולים בני יותר מ–‪60‬‬ ‫הוחלפה‪ ,‬לעומת ‪ 12%‬בקרב חולים מתחת לגיל ‪ 60‬שנים‪ .‬מנבאים‬ ‫שהיו קשורים לסיכוי לשינוי‪ ,‬לחיזוק האבחנה הראשונית או לאבחון‬ ‫ממצאים לא צפויים בעקבות הבדיקה העל–קולית הקצרה היו עלייה‬ ‫של ‪ 10‬שנים בגיל הנבדק ‪ odds ratio -‬של ‪,)p<0.001( )2.0-1.3( 1.6‬‬ ‫מחלת לב או חולה הסובל מגורמי סיכון למחלת לב כמו סוכרת ויתר‬ ‫לחץ דם ‪ odds ratio -‬של ‪.)p<0.001( )3.2-2.6( 2.9‬‬ ‫נמצאה התאמה גבוהה (‪ )r≥0.85‬בין הבדיקה העל–קולית‬ ‫באמצעות מכשיר נייד לבין בדיקה אקו לב סטנדרטית בהערכת‬ ‫תפקוד חדר שמאל וימין והפרעה בתפקוד האזורי של החדר השמאלי‪,‬‬ ‫תפקוד המסתמים‪ ,‬נוכחות של נוזל פלורלי ופריקרדיאלי ושל מפרצת‬

‫‪19‬‬

‫שימוש במכשיר אקו זעיר‬

‫תרומת השימוש במכשיר אקו זעיר כאמצעי נלווה‬ ‫לבדיקה הגופנית של חולים במחלקות פנימיות‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫ההערכה הייתה שהמשיכה בסיסטולה על ידי השריר הפפילרי‪,‬‬ ‫הנובעת מהדיסקינזיה של הסגמנטים האקפיקליים‪ ,‬מקטינה את‬ ‫הירידה הסיסטולית התקינה ב–‪.tethering length‬‬ ‫במרכיב המכני בכבשים‪ ,‬הושוו כבשים שסבלו מחסימת ‪LAD‬‬ ‫ואוטם קדמי–אפיקלי ופיתחו ‪ ,MR‬לאלו שלא פיתחו ‪.MR‬‬ ‫מתוצאות עבודה זו עולה כי ‪ MR‬איסכמי יכול לנבוע גם מעיצוב‬ ‫מחדש אזורי של חוד החדר השמאלי‪ .‬דיסקינזיה אינפרו–אפיקלית‬ ‫יכולה להסיט (‪ )displace‬את השריר הפפילרי ולגרום למשיכה‬ ‫(‪ )tethering‬של עלי המסתם המיטרלי ול–‪ MR‬איסכמי‪ .‬ה–‪ MR‬במצב‬ ‫הזה קשור להגדלת אורך המשיכה (‪ )tethering length‬הסיסטולי‬ ‫מחוד השריר הפפילרי לעבר טבעת המסתם (‪ ,)annulus‬ולהקטנת‬ ‫הירידה הסיסטולית התקינה‪ ,‬הנגרמת ממשיכת השריר הפפילרי‬ ‫לעבר החוד‪.‬‬ ‫חשיבות עבודה זו‪ ,‬שהיא איכותית מאוד‪ ,‬הוא בתכנונה ובחיבור‬ ‫שנעשה בה לניסיונות בבעלי חיים תוך שימוש בנתונים קליניים‪.‬‬ ‫השפעתה הגדולה היא בכך שהיא מרחיבה את הבנתנו לגבי מגוון‬ ‫המצבים הפתולוגיים של הפרעות בתפקוד החדר השמאלי היכולים‬ ‫לגרום ל–‪ MR‬איסכמי‪ ,‬ומדגישה את התפקיד של העיצוב מחדש‬ ‫האזורי‪.‬‬ ‫הדגש הוא על כך ש–‪ MR‬משמעותי יכול להתפתח בעקבות‬ ‫ההפרעות האזוריות‪ ,‬כפי שמתארים יוספי ועמיתיו‪ ,‬גם אם חדר‬ ‫שמאל שמור יחסית הן בגודלו והן בתפקודו‪.‬‬ ‫ממצאי המחקר מרחיבים את ההבנות לגבי ההפרעות השונות‬

‫‪18‬‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫בתפקוד החדר השמאלי הגורמות ל–‪ MR‬ומדגישים את התפקיד של‬ ‫עיצוב מחדש ממוקם‪ .‬למכניזם המוצג כאן השלכות מעשיות על‬ ‫האפשרויות לטיפול אזורי כפתרון לסוגי ‪ MR‬מסוימים‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Otto CM, Bonow RO. Braunwald’s Heart Disease, 9th Edition.‬‬ ‫‪Chapter 66. Valvular Heart Disease. Causes of Acute and Chronic‬‬ ‫‪Mitral Regurgitation. P 1500.‬‬ ‫‪2. Pierard L A, Carabello BA. Ischaemic mitral regurgitation:‬‬ ‫‪pathophysiology, outcomes and the conundrum of treatment.‬‬ ‫‪European Heaert Journal 2010.31;2996-3005.‬‬ ‫‪3. Burch GE, Depasquale NP, Phillips JH. The syndrome of papillary‬‬ ‫‪muscle dysfunction. Am Heart J 1968;75:399-415.‬‬ ‫‪4. Beeri R, Ostsuji Y, Schwammental E, Levine RA. Ischemic Mitral‬‬ ‫‪Regurgitation. Texbook of Valvular Heart Disease, Otto CM.‬‬ ‫‪Chapter 17. P 260-271.‬‬ ‫‪5. Otsuji Y, Gilon D, Jiang L, et al. Restricted diastolic opening of‬‬ ‫‪the mitral leaflets in patients with left ventricular dysfunction:‬‬ ‫‪evidence for increased valve tethering. J Am Coll Cardiol 1998‬‬ ‫‪Aug;32(2):398-404.‬‬ ‫‪6. Beeri R, Yosefy C, Guerrero JL, et al. Mitral regurgitation augments‬‬ ‫‪post-myocardial infarction remodeling: failure of hypertrophic‬‬ ‫‪compensation. J Am Coll Cardiol 2008:51:476-486.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫‪Mitral regurgitation after anteroapical myocardial infarction : New mechanistic insights‬‬ ‫‪Chaim Yosefy, Ronen Beeri, J. Luis Guerrero, Mordehay Vaturi, Marielle Scherrer-Crosbie,‬‬ ‫‪Mark D. Handschumacher, Robert A. Levine.‬‬ ‫‪Circulation 2011;123:1529-1536‬‬

‫פרופ' דן גילון‬ ‫מנהל קרדיולוגיה לא־פולשנית‪/‬אקוקרדיוגרפיה‪ ,‬מערך הלב‪ ,‬המרכז הרפואי הדסה ירושלים וסגן דיקן הפקולטה לרפואה‪ ,‬האוניברסיטה העברית ירושלים‬

‫א‬

‫י–ספיקה של המסתם המיטרלי (‪-‬‬ ‫‪ )MR‬היא מצב פתולוגי שבו יש הפרעה בסגירה התקינה‬ ‫(חוסר קואפטציה) של עלי המסתם בסיסטולה‪ .‬ההפרעה‬ ‫נובעת מפגיעה במרכיבים שונים של המסתם המיטרלי‪ :‬האנולוס‪,‬‬ ‫העלים‪ ,‬הקורדה‪ ,‬השריר הפפילרי והחדר השמאלי‪ .‬חשוב להבדיל בין‬ ‫‪ MR‬ראשוני‪ ,‬הנובע ממחלה אורגנית של אחד או יותר מהמרכיבים‬ ‫הללו‪ ,‬לבין ‪ MR‬משני‪ ,‬שאינו מחלה מסתמית‪ ,‬אך נובע ממחלה בחדר‬ ‫השמאלי‪ .‬כאשר ה–‪ MR‬הוא משני ונובע ממחלת לב איסכמית הוא‬ ‫מוגדר כ–‪ MR‬איסכמי (‪.)Ischemic MR - IMR‬‬ ‫אפשר להבחין בין סוגי ה–‪ MR‬על פי ההתפתחות ‪ -‬חריפה או‬ ‫כרונית‪ .‬בהפרעה החריפה יכול להיגרם קרע של הקורדה או של‬ ‫ראש השריר הפפילרי‪.‬‬ ‫בהפרעה המתפתחת בצורה‬ ‫"מאפיין חשוב של‬ ‫כרונית יש כמה אתיולוגיות‬ ‫הפרעה זו בתפקוד‬ ‫אפשריות‪ :‬רקע דלקתי‪,‬‬ ‫המסתם המיטרלי הוא‬ ‫דגנרטיבי‪ ,‬זיהומי‪ ,‬תורשתי‪ ,‬הדינמיות של ההפרעה‪.‬‬ ‫או מבני‪ ,‬וגם רקע של מחלת‬ ‫לפיכך‪ ,‬חשוב להיות‬ ‫לב איסכמית [‪.]2,1‬‬ ‫מודעים לכך שהערכה‬ ‫על‬ ‫מיטרלית‬ ‫אי–ספיקה‬ ‫חלקית וקצרה יחסית‬ ‫היא‬ ‫)‬ ‫רקע איסכמי (‪IMR‬‬ ‫מתוך ה־‪ cycle‬הלבבי‬ ‫אותם מצבים שבהם ה–‪ MR‬בבדיקת אקוקרדיוגרפיה‪,‬‬ ‫משני למחלת לב איסכמית‪.‬‬ ‫יכולה לגרום לתת־‬ ‫בעבר הייתה תפיסה שהגורם הערכה מוטעית של ‪"IMR‬‬ ‫לדליפה על רקע איסכמי‬ ‫הוא איסכמיה של סגמנט המיוקרדיום שמתחת לשריר הפפילרי או‬ ‫שהשריר הפפילרי עצמו אחראי ל–‪IMR‬ו[‪.]3‬‬ ‫מאוחר יותר הוכח שאיסכמיה והפרעה תפקודית נפרדת ומוגבלת‬ ‫של השריר הפפילרי אינה גורמת ל–‪ .MR‬כיום ידוע ומקובל שהמנגנון‬ ‫המוביל ל–‪ IMR‬במרבית המקרים הוא תנועה מופחתת של העלה‬ ‫המיטרלי ‪Restricted leaflet motion -‬ו[‪ .]4‬מצב זה נגרם בדרך‬ ‫כלל ממשיכה מוגברת (‪ )Tethering‬של העלה המיטרלי‪ ,‬הנובעת‬ ‫משינוי במיקום השריר הפפילרי במרחב על רקע הרחבה של החדר‬ ‫השמאלי‪ ,‬ולא רק מהירידה בתפקוד [‪.]5‬‬ ‫מאפיין חשוב של הפרעה זו בתפקוד המסתם המיטרלי הוא‬ ‫הדינמיות של ההפרעה‪ .‬לפיכך‪ ,‬חשוב להיות מודעים לכך שהערכה‬ ‫‪Mitral Regurgitation‬‬

‫חלקית וקצרה יחסית מתוך ה–‪ cycle‬הלבבי בבדיקת אקוקרדיוגרפיה‪,‬‬ ‫יכולה לגרום לתת–הערכה מוטעית של ‪.IMR‬‬ ‫להתפתחות ‪ IMR‬יש השלכה פרוגנוסטית על חולים אלו‪ ,‬מאחר‬ ‫שהתפתחות זו קשורה לסיכויי תמותה כפולים של החולים שעברו‬ ‫אוטם בשריר הלב ומפתחים ‪ IMR‬בהשוואה לאלו שלא פיתחו ‪.IMR‬‬ ‫נוסף על כך‪ ,‬התפתחות ה–‪ IMR‬קשורה לפרוגנוזה גרועה יותר על פי‬ ‫דרגת החומרה של הדליפה‪ ,‬גם כאשר הדליפה קלה ובינונית‪ ,‬ולא רק‬ ‫כאשר היא קשה‪.‬‬ ‫ל–‪ IMR‬תפקיד חשוב בהתפתחות פגיעה משנית מאוחרת יותר‬ ‫בחדר השמאלי‪ ,‬בהיותה קשורה לפגיעה נוספת‪ ,‬מעבר לאיסכמיה‬ ‫עצמה ולהיברנציה ומוות של תאים‪ ,‬בכך שהיא “תורמת" לתהליך‬ ‫העיצוב מחדש (‪ )Remodelling‬של החדר השמאלי [‪.]5‬‬ ‫בעשור האחרון סברו כי ‪ IMR‬נובעת מהפרעה גלובלית בתפקוד‬ ‫חדר שמאל ומהתרחבותו‪ ,‬או בהיעדר אתיולוגיה זו מהפרעה אזורית‬ ‫בהתכווצות חדר שמאל‪ ,‬בעיקר כשזו ממוקמת בדופן התחתונה–‬ ‫אחורית בבסיס החדר השמאלי ובאמצעיתו (‪ .)midventricle‬במצב זה‬ ‫יש פוטנציאל להגברת העיצוב מחדש של החדר השמאלי ולפיכך גם‬ ‫להחמרת ה–‪MR‬ו[‪.]6‬‬ ‫במאמר זה של יוספי ובארי‪ ,‬השערת המחקר הייתה שבאוטם‬ ‫קדמי–אפיקלי המגיע עד החוד נוצרת משיכה (‪ )Tethering‬של עלי‬ ‫המסתם המיטרלי וגורמת לאי–ספיקה מיטרלית‪.‬‬ ‫לעבודת המחקר שלושה מרכיבים‪ :‬המרכיב הרטרוספקטיבי בבני‬ ‫אדם‪ ,‬המרכיב המכני בבני אדם והמרכיב המכני בכבשים‪.‬‬ ‫במרכיב הרטרוספקטיבי בבני אדם‪ ,‬נבדקו ממצאים‬ ‫אקוקרדיוגרפיים של חולים הסובלים מאוטם קדמי־אפיקלי‪MR .‬‬ ‫בינוני–קשה הופיע אצל ‪ 9%‬מתוך ‪ 234‬חולים שסבלו מאוטם קדמי–‬ ‫אפיקלי בלבד לעומת ‪ 17%‬מתוך ‪ 242‬עם מעורבים הכוללת את‬ ‫החלק התחתון־אפיקלי‪.‬‬ ‫במרכיב המכני בבני אדם‪ 80 ,‬החולים שסבלו מאוטם אפיקלי–‬ ‫קדמי חולקו ל־‪ 4‬קבוצות‪ :‬אצל ‪ 20‬זוהו פגיעה ב–‪ 4‬סגמנטים בחוד‬ ‫ו–‪ MR‬משמעותי‪ ,‬אצל ‪ 20‬זוהו פגיעה ב–‪ 4‬סגמנטים ו–‪ MR‬מינימלי או‬ ‫ללא ‪ ,MR‬אצל ‪ 20‬הפרעות אפיקליות–קדמיות ללא ‪ MR‬או עם ‪MR‬‬ ‫קל ואצל ‪ 20‬נראה חדר שמאל תקין ללא ‪ .MR‬הנחת העבודה הייתה‬ ‫שניתן לחזות את ה–‪ MR‬על פי מרחק ה–‪ Tethering‬מחוד השריר‬ ‫הפפילרי עד החלק הקדמי של הטבעת המיטרלית‪ .‬בהתאם לכך‪,‬‬

‫‪17‬‬

‫אי־ספיקה מיטרלית‬

‫אי־ספיקה מיטרלית לאחר אוטם קדמי־אפיקלי‪:‬‬ ‫תובנות חדשות לגבי המנגנון באיסכמיה‬ ‫הגורם לאי־ספיקה מיטרלית‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫ויעילותה הושוותה לזו של ההערכה הוויזואלית של קבוצת החוקרים‪,‬‬ ‫שוב באופן אקראי לחלוטין‪ .‬ד"ר ליאל וחב' [‪ ]2‬השתמשו בבדיקות‬ ‫אקו–קרדיוגרפיה של אותם חולים שסבלו מכאבי חזה והגיעו למיון‪,‬‬ ‫‪ 62‬מהם סבלו בסופו של דבר מאוטם בשריר הלב‪ .‬כן נותחו הבדיקות‬ ‫של ‪ 15‬החולים שסבלו מקרדיומיופטיה‪ .‬הם פרסמו את תוצאות‬ ‫המחקר בעיתון היוקרתי ‪ CIRCULATION CV IMAGING‬והראו‬ ‫שבסך הכול הווריאביליות בין הקוראים השונים וכן בקריאה חוזרת של‬ ‫אותו קרדיולוג‪ ,‬הייתה טובה באופן משמעותי כאשר הקריאה הייתה‬ ‫באמצעות השיטה הכמותית על ידי ‪LONGITUDINAL STRAIN‬‬ ‫בהשוואה להערכה הוויזואלית‪ .‬יחד עם זאת הייתה התאמה גבוהה‬ ‫בין השיטות בסגמנטים נורמליים ‪ .89.6% -‬ההתאמה בסגמנטים‬ ‫אקינטיים עמדה על ‪ 69.4%‬ובסגמנטים היפוקינטיים על ‪ 39.5%‬בלבד‪.‬‬

‫המשמעות הקלינית של עבודות‬ ‫אלו והמסקנות העולות מהן‬ ‫אין ספק שמדובר בשתי עבודות חשובות שהוסיפו נדבך נוסף לספרות‬ ‫העולמית בנושא חשוב זה‪ .‬למרות הווריאביליות בקריאה‪ ,‬שהייתה כאמור‬ ‫משמעותית‪ ,‬בפרספקטיבה הקלינית הרחבה מחזקות העבודות את‬ ‫השימוש היום־יומי הקליני בשיטת ההערכה הוויזואלית‪ ,‬ונותנות תקווה‬ ‫שהשיטה המוצעת ‪ LONGITUDINAL STRAIN ANALYSIS -‬באמצעות‬ ‫‪ - SPECKLE TRACKING‬תאפשר בעתיד הלא רחוק דרך פשוטה‪,‬‬ ‫מהירה‪ ,‬זמינה ולא יקרה‪ ,‬שתשפר את מידת הדיוק באבחנה‪ ,‬גם כאשר‬ ‫מדובר במפענחים פחות מנוסים‪ .‬ברמה הקלינית היום־יומית‪ ,‬במרבית‬ ‫המקרים אין צורך בהערכה מספרית מדויקת של תפקוד חדר שמאל‪ ,‬פרט‬ ‫למקרים שבהם יש להחליט על השתלת קוצב דו–חדרי לרה–סינכרוניזציה‬ ‫ ‪ .CRT‬במרבית המקרים יהיה זה בהחלט מספק להעריך את מקטע‬‫הפליטה של חדר שמאל בשיעורים של נורמלי‪/‬קרוב לנורמלי (מקטע‬ ‫פליטה של ‪ ,)65%-50%‬מופחת במידה קלה עד בינונית (‪ )50%-35%‬או‬ ‫קשה (קטן מ־‪ .)35%‬אם נתייחס לתוצאות העבודות בפרספקטיבה כזאת‪,‬‬ ‫הרי שהתוצאות מחזקות את השימוש הקליני בשיטה הוויזואלית‪ .‬מעבר‬ ‫לכך יש לציין שבעבודה זו המחברים הגבילו את עצמם לחתכים האפיקליים‬ ‫בלבד‪ .‬חשובים ככל שיהיו‪ ,‬הסתכלות על הסגמנטים השונים גם ממנחים‬ ‫פרה סטרנליים‪ ,‬בעיקר מחתך רוחב של חדר שמאל ברמות השונות‪,‬‬ ‫ובחלק מהמקרים ממנחים סוב–קוסטליים‪ ,‬ללא ספק הייתה מוסיפה לדיוק‬ ‫באבחנה ולהקטנת הווריאביליות בקריאות‪.‬‬ ‫אציין מעבר לכך שיש שיטה‪ ,‬שהוכחה כיעילה ביותר‪ ,‬להדמיה‬ ‫טובה יותר של חדר שמאל בקרב חולים שההדמיה אצלם תת–‬ ‫אופטימלית‪ :‬הזרקת חומר ניגוד אולטרה–סוני ‪.CONTRAST -‬‬ ‫שמאפשר הדמיה מצוינת של הגבולות הפנימיים (אנדוקרד) של חדר‬ ‫שמאל ושל מידת התכווצותו [‪ .]9‬בעבודות אלה לא נעשה שימוש‬ ‫בחומר ניגוד כזה‪.‬‬ ‫לבסוף אציין שמתוצאות העבודה השנייה עולה ש־‪LONGITUDINAL‬‬ ‫‪ STRAIN ANALYSIS‬עשוי להפוך לשיטה קלינית יעילה ואוטומטית להערכת‬ ‫התפקוד הגלובלי והאזורי של חדר שמאל‪ ,‬אך ראוי לזכור שמדובר בעבודה‬ ‫ראשונית‪ .‬היא מתווספת אמנם לתוצאות ראשוניות נוספות [‪ ,]11,10‬אך יש‬ ‫עדיין צורך בביצוע עבודות גדולות יותר שיכללו מספר גדול של משתתפים‬ ‫ומשתנים‪ .‬כמו כן חשוב לזכור שהקבוצה בחנה זווית הדמיה אחת בלבד ב–‬ ‫‪ ,SPECKLE TRACKING LONGITUDINAL STRAIN‬כלומר מידת‬ ‫ההתקצרות (דפורמציה) של החדר בחתך האורכי שלו‪ .‬יש זוויות הסתכלות‬ ‫חשובות נוספות‪ ,‬כמו ‪ CIRCUMFERENTIAL STRAIN‬שמחייבת הסתכלות‬ ‫מחתך פרה–סטרנלי רוחבי ו–‪ RADIAL STRAIN‬שבוחנת את מידת התעבות‬

‫‪16‬‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫שריר החדר מזווית זו‪ .‬נוסף לכך‪ ,‬בשנים האחרונות מתרבות העבודות‬ ‫הבוחנות את תפקוד חדר שמאל על פי סיבוב ההתכווצות (‪TORSION‬‬ ‫‪)ROTATION‬נ[‪ .]12‬מסתבר שזווית הסיבוב של בסיס הלב הפוכה מסיבוב‬ ‫חוד הלב‪ ,‬וסיבוב זה גורם לסחיטה יעילה ביותר של החדר‪ .‬אפשר לחשב זווית‬ ‫זו במדויק על ידי שיטת ה–‪.SPECKLE TRACKING‬‬ ‫עוד עבודה רבה לפנינו בטרם ניתן יהיה להפוך כלי חדשני ומעניין‬ ‫זה לקליני ושגרתי בהערכה כמותית מהירה ויעילה של תפקוד חדר‬ ‫שמאל‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Blondheim DS, Beeri R, Feinberg MS, et al. Reliability of visual‬‬ ‫‪assessment of global and segmental left ventricular function:‬‬ ‫‪a multicenter study by the Israeli Echocardiography Research‬‬ ‫‪Group. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23:258-64‬‬ ‫‪2. Liel Cohen N, Tsadok Y, Beeri R, et al. A new tool for automatic‬‬ ‫‪assessment of segmental wall motion based on longitudinal‬‬ ‫‪2D strain: a multicenter study by the Israeli Echocardiography‬‬ ‫‪Research Group. Circulation Cardiovasc Imag 2010;3:47-53‬‬ ‫‪3. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. ACC/AHA/‬‬ ‫‪A SE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of‬‬ ‫‪Echocardiography: summary article. A report of the American‬‬ ‫‪College of Cardiology/American Heart Association Task Force‬‬ ‫‪on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the‬‬ ‫‪1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography.‬‬ ‫‪Circulation 2003;108:1146-62‬‬ ‫‪4. Vered Z, Barzilai B, Mohr GA, et al. Quantitative ultrasonic‬‬ ‫‪tissue characterization with real-time integrated backscatter‬‬ ‫‪imaging in normal human subjects and in patients with dilated‬‬ ‫‪cardiomyopathy. Circulation 1987; 76:1067-73‬‬ ‫‪5. L ang RM, V ignon P, Weiner t L, et al. Echocardiogr aphic‬‬ ‫‪quantification of regional left ventricular wall motion with color‬‬ ‫‪kinesis. Circulation 1996; 93:1877-85‬‬ ‫‪6. Thibault H, Derumeaux G. Assessment of myocardial ischemia‬‬ ‫‪and viability using tissue Doppler and deformation imaging: the‬‬ ‫‪lessons from the experimental studies. Arch Cardiovasc Dis‬‬ ‫‪2008; 101:61-68‬‬ ‫‪7. Kalogeropoulos AP, Mar tin RP. Visual assessment of left‬‬ ‫‪ventricular function in the era of high definition: the machine and‬‬ ‫‪the eye of the beholder. J Am Soc Echocardogr 2010; 23: 265-6‬‬ ‫‪8. Gillam LD. Automated versus visual segmental scoring: are we‬‬ ‫?‪ready to replace the art of regional wall motion assessment‬‬ ‫‪Circulation CV Imaging 2010;3:5-7‬‬ ‫‪9. Bhatia VK, Senior R. Contrast echocardiography: evidence for‬‬ ‫‪clinical use. J Am Soc Echocardiogr 2008;21: 409-16‬‬ ‫‪10. Leitman M, Lysiansky M, Lysiansky P, et al. Circumferential and‬‬ ‫‪longitudinal strain in 3 myocardial layers in normal subjects and‬‬ ‫‪in patients with regional left ventricular dysfunction. J Am Soc‬‬ ‫‪Echocardiogr 2010;23:64-70‬‬ ‫‪11. Leitman M, Lysiansky P, Gurevitz J, et al. Real-time quantitative‬‬ ‫‪automatic assessment of left ventricular ejection fraction‬‬ ‫‪and regional wall motion by speckle imaging. J Isr Med Assoc‬‬ ‫‪2007;9:281-5‬‬ ‫‪12. Bachner Hinenzon N, Entracht O, Leitman M, et al. Layer-specific‬‬ ‫‪strain analysis by speckle tracking echocardiography reveals‬‬ ‫‪differences in left ventricular function between rats and humans.‬‬ ‫‪Am J Physiol, Heart Circ Physiol 2010;299: H664-72‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫‪Reliability of visual assessment of global and segmental left ventricular function: a multicenter‬‬ ‫‪study by the Israeli Echocardiography Research Group.‬‬ ‫‪Blondheim DS, Beeri R, Feinberg MS, et al. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23:258-64‬‬

‫‪A new tool for automatic assessment of segmental wall motion based on longitudinal 2D strain: a‬‬ ‫‪multicenter study by the Israeli Echocardiography Research Group.‬‬ ‫‪Liel Cohen N, Tsadok Y, Beeri R, et al. Circulation Cardiovasc Imag 2010;3:47-53‬‬

‫פרופ' צבי ורד‬ ‫מנהל המערך הקרדיולוגי‪ ,‬מרכז רפואי אסף הרופא‪ ,‬צריפין‪ ,‬הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬

‫ס‬

‫קירה זו מתייחסת לשתי עבודות חשובות שפורסמו‬ ‫על ידי הקבוצה הישראלית לאקו–קרדיוגרפיה [‪ .]2 ,1‬זו‬ ‫הזדמנות טובה לברך את ראשי החוג לאקו–קרדיוגרפיה‬ ‫על היוזמה המבורכת שהובילה לשיתוף פעולה פורה בין יחידות‬ ‫האקו–קרדיוגרפיה במחלקות רבות בישראל‪ ,‬על התכנון והביצוע של‬ ‫עבודות אלה ועל הפרסומים החשובים והמכובדים של תוצאותיהם‪.‬‬

‫רקע‬ ‫אקו–קרדיוגרפיה היא הכלי החשוב והשכיח ביותר בשימוש קליני להערכת‬ ‫התפקוד הגלובלי והאזורי של חדר שמאל‪ .‬ההדמיה האקו–קרדיוגרפית‬ ‫עברה מהפכות רבות‪ ,‬החל ממעבר משיטה חד־ממדית (‪)M MODE‬‬ ‫לשיטה דו–ממדית (‪ ,)TWO DIMENSIONAL‬דרך התפתחות שיטות‬ ‫דופלר לסוגיהן ואקו–קרדיוגרפיה דרך הוושט‪ ,‬וכלה בהכנסת שיטה תלת–‬ ‫ממדית ושיטות להערכה כמותית של תפקוד הלב בשנים האחרונות‪.‬‬ ‫במקביל חלו התפתחויות מרשימות ביותר בהדמיה לבבית באמצעות‬ ‫שיטות חלופיות‪ ,‬ביניהן שיטות של רפואה גרעינית‪ CT ,‬ותהודה מגנטית‬ ‫(‪ ,)MRI‬שלכל אחת מהן יתרונות ויכולות מרשימות ביותר‪.‬‬ ‫על אף התפתחויות חשובות אלה‪ ,‬השיטה הנפוצה ביותר להערכת‬ ‫התפקוד הגלובלי והאזורי של חדר שמאל ברחבי העולם נותרה ביסודה‬ ‫איכותית‪ :‬הדמיה אקו–קרדיוגרפית טובה ככל הניתן של החדר מזוויות‬ ‫שונות‪ ,‬והערכה ויזואלית על ידי קרדיולוג המנוסה בבדיקות אלה‪ .‬מדובר‬ ‫כמובן בפעולה יום־יומית פשוטה‪ ,‬זמינה וזולה‪ ,‬והיא נדבך מרכזי באבחון‬ ‫מגוון חולים הסובלים ממחלה כלילית חדה ובהערכת תפקוד הלב של‬ ‫חולים במחלה כלילית כרונית‪ ,‬באי–ספיקת לב ובסוגים שונים של‬ ‫קרדיומיופטיה‪ ,‬והיא כמובן משמשת גם לאבחון איסכמיה בבדיקות אקו–‬ ‫קרדיוגרפיה במאמץ או על ידי גירוי פרמקולוגי‪ .‬במדינת ישראל בלבד‬ ‫מבוצעות מאות בדיקות כאלה מדי יום בהצלחה רבה‪.‬‬ ‫ההערכה הוויזואלית כוללת בדרך כלל ‪ 2‬מרכיבים מרכזיים‪:‬‬ ‫‪1.1‬הערכה גלובלית ומתן ערך מספרי משוער של תפקוד חדר שמאל‬ ‫באמצעות המדד המקובל ביותר בעולם ‪ -‬מקטע פליטה של חדר‬ ‫שמאל (‪ .)LVEF‬ערך של ‪ 60%‬או יותר נחשב לתקין‪.‬‬ ‫‪2.2‬הערכה אזורית–סגמנטרית של החדר‪ .‬מקובל לסווג כל סגמנט‬ ‫כנורמלי‪ ,‬היפוקינטי‪ ,‬אקינטי או דיסקינטי (ממצא המצביע בדרך‬ ‫כלל על מפרצת מקומית)‪ .‬החלוקה לסגמנטים מבוססת על‬ ‫הנחיות קליניות מקובלות [‪.]3‬‬

‫לאורך השנים הוצעו שיטות שונות להערכה כמותית‪ ,‬אוטומטית‬ ‫או חצי–אוטומטית‪ ,‬שנועדו להחליף את שיטת ההערכה הוויזואלית‪.‬‬ ‫הטכניקות האלה כללו חישוב כמותי של מקטע הפליטה של חדר‬ ‫שמאל‪ .‬השיטות המקובלות ביותר הן שיטת ‪SIMPSON‬מ[‪ ,]3‬אפיון‬ ‫רקמת שריר הלב באמצעות אולטרה–סאונד ממוחשב (‪)INTEGRATED‬‬ ‫[‪ COLOR KINESIS ,]4‬המבוסס על ‪ BACKSCATTER‬אותם העקרונות‬ ‫נ[‪ 5‬או ‪ ]6‬או ‪ DOPPLER TISSUE IMAGING‬המבוסס על הדמיית דופלר‬ ‫בשריר הלב עצמו‪ .‬בכל השיטות האלה נראתה תחילה תועלת לא‬ ‫מבוטלת‪ ,‬אך הן לא הצליחו להחליף את השיטה הקלאסית של הערכה‬ ‫איכותית על ידי קרדיולוג מנוסה במעבדה או ליד מיטת החולה‪.‬‬ ‫הקבוצה הישראלית לאקו–קרדיוגרפיה בחרה נושא חשוב זה‬ ‫למחקר משותף‪ ,‬ופרסמה שתי עבודות שזכו להתייחסות בין־לאומית‬ ‫רחבה‪ ,‬כולל מאמרי מערכת שצורפו לכל אחת מהעבודות [‪.]8,7‬‬

‫תיאור העבודות של הקבוצה וחשיבותן הקלינית‬ ‫הקבוצה הישראלית פרסמה כאמור ‪ 2‬עבודות‪:‬‬ ‫ •ד"ר בלונדהיים וחב' [‪ ]1‬השתמשו בבדיקות אקו–קרדיוגרפיה של ‪90‬‬ ‫חולים שסבלו מכאבי חזה חדים‪ ,‬הגיעו לחדר מיון והופנו בהמשך‬ ‫לצנתור‪ ,‬ובבדיקות של ‪ 15‬חולים נוספים שסבלו מקרדיומיופתיה‪12 .‬‬ ‫קרדיולוגים ממרכזים שונים בארץ‪ ,‬כולם מנוסים מאוד בקריאת אקו–‬ ‫קרדיוגרפיה ובהערכת תפקוד חדר שמאל‪ ,‬קראו את הבדיקות של‬ ‫כל החולים באופן אקראי‪ ,‬בלי שניתן להם מידע על סוג החולה שהם‬ ‫רואים‪ ,‬וכמובן שהם לא קיבלו מידע על תוצאות הצנתור‪ .‬הם נתנו‬ ‫ציון לתפקוד הגלובלי והאזורי של חדר שמאל‪ .‬בהמשך חושבו מידת‬ ‫ההסכמה והווריאבליות בין הקוראים השונים וכן חושבה הווריאבליות‬ ‫של קריאות חוזרות של אותו קרדיולוג‪ .‬נערכה גם השוואה לתוצאות‬ ‫הצנתור (לפי הסגמנטים המושפעים מחסימת העורק הכלילי)‪ .‬כל‬ ‫ההערכות בוצעו מ־‪ 3‬מנחים אפיקליים ללא שימוש במנחים פרה–‬ ‫סטרנליים או אחרים‪ .‬התוצאות העידו על הסכמה גבוהה ביחס‬ ‫לתפקוד הגלובלי של חדר שמאל‪ ,‬לגבי סגמנטים תקינים וכן לגבי‬ ‫מטופלים שהם חולים מאוד (אקינטיים‪/‬דיסקינטיים)‪ .‬כצפוי‪ ,‬הייתה‬ ‫הסכמה מועטה למדי (כ־‪ 33%‬בלבד) לגבי סגמנטים היפוקינטיים‪.‬‬ ‫ •הצעד הבא היה הכנסה של שיטה חדשנית‪ ,‬אוטומטית כמעט‬ ‫לחלוטין ‪,SPECKLE TRACKING ECHOCARDIOGRAPHY -‬‬ ‫שבאמצעותה חושב ‪,SEGMENTAL LONGITUDINAL STRAIN‬‬

‫‪15‬‬

‫הדמיה אקו–קרדיוגרפית‬

‫הערכת תפקוד חדר שמאל באמצעות אקוקרדיוגרפיה‬ ‫‪ -‬אמנות האבחון מול הערכה כמותית חדשנית‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫תמונה ‪ :1‬היסטוגרמות של עיוות אורכי של חדר‬ ‫שמאל אצל חולה במחלה כלילית (באדום)‬ ‫ואצל נבדק בריא (שחור)‬

‫דבר שיכול היה להשפיע על דיוק הבדיקה‪ .‬לשיטה החדשה של ניתוח‬ ‫העיוות יש כמובן גם מגבלות‪ .‬בדיקת אקו באיכות תת–אופטימלית‬ ‫גם של חלק מהסגמנטים של חדר שמאל תוביל לתוצאות לא‬ ‫אמינות‪ .‬דרושה הדמיה איכותית שתספק מעל ‪ 45‬תמונות בשנייה‬ ‫ותכלול את החדר השמאלי כולו בשדה התמונה‪ .‬על החולה להיות‬ ‫בקצב סינוס בעת הבדיקה וללא הפרעות קצב או הפרעות הולכה‪.‬‬ ‫יתר לחץ דם‪ ,‬סוכרת‪ ,‬או מחלה מסתמית יכולים גם הם להשפיע‬ ‫על העיוות‪ .‬עבודות נוספות דרושות‪ ,‬כולל השלמת המחקר הרב־‬ ‫מרכזי הנידון‪ ,‬כדי להעריך נכוחה את התועלת בשימוש קליני בשיטה‬ ‫חדשה ומבטיחה זו‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Liel-Cohen N, Tsadok Y, Beeri R, et al. A new tool for automatic‬‬ ‫‪assessment of segmental wall motion, based on longitudinal‬‬ ‫‪2D strain: A multicenter study by the Israeli Echocardiography‬‬ ‫‪Research Group. Circulation: Cardiovascular Imaging 3:47-53, 2010.‬‬

‫‪ PSS10%‬אצל החולה הוא ‪-8%‬‬ ‫במקרה זה‪ ,‬ואצל הנבדק הבריא ‪-16.5%‬‬

‫‪2. Blondheim DS, Beeri R, Feinberg MS, et al. Reliability of visual‬‬ ‫‪assessment of global and segmental left ventricular function:‬‬ ‫‪a multicenter study by the Israeli Echocardiography Research‬‬ ‫‪Group. J Am Soc Echocardiogr 23:258-64. 2010.‬‬

‫נפתח בית הספר לאקוקרדיוגרפיה ב־‪8.1.2013‬‬ ‫בית הספר לאולטרה סאונד של החברה הישראלית לאולטרה סאונד‬ ‫במיילדות וגניקולוגיה ‪ -‬מרכז רפואי “מאיר"‪ ,‬כפר סבא‬ ‫טלפון ‪ ,09-7472468‬פקס ‪09-7471120‬‬

‫הקורס הראשון שנפתח הינו לטכנולוגים בכירים באקו לב‬ ‫קורסים נוספים מתוכננים‪:‬‬ ‫♥ קורס מתקדם בהערכת מסתמים באקו לקרדיולוגים‬ ‫♥ הכשרה באקו לרופאים מתחומים שונים (פנימית‪ ,‬הרדמה‪ ,‬מיון וטיפול נמרץ ועוד)‬ ‫אתר חוג הישראלי לאקוקרדיוגרפיה‪ ,‬האיגוד הקרדיולוגי בישראל‪:‬‬ ‫‪http://www.israel-heart.org.il/echo/index.asp‬‬

‫‪14‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫נבדקה היכולת של כל אחד מ–‪ 3‬המדדים לנבא מחלה כלילית‬ ‫משמעותית בצנתור‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫תסמונת כלילית חריפה אובחנה אצל ‪ 35‬חולים (‪ .)36%‬אצל ‪13‬‬ ‫חולים נראתה עלייה בטרופונין‪ .‬תעוקה יציבה אובחנה אצל ‪ 62‬חולים‪.‬‬ ‫מחלה כלילית בצנתור נמצאה אצל ‪ 69‬חולים (היצרות של עורק אחד‬ ‫אצל ‪ 31‬חולים‪ ,‬היצרות של ‪ 2‬עורקים אצל ‪ 20‬חולים והיצרות של ‪3‬‬ ‫עורקים אצל ‪ 18‬חולים)‪ ,‬ואצל ‪ 28‬חולים לא נמצאה מחלה כלילית‬ ‫משמעותית‪.‬‬ ‫טבלה ‪ 1‬מסכמת את התוצאות העיקריות‪ .‬הערך הדיאגנוסטי של‬ ‫כל משתנה הוגדר על ידי )‪receiver operating characteristic (ROC‬‬ ‫‪ .curves‬ככל שהשטח תחת העקומה (‪)area under curve - AUC‬‬ ‫גדול יותר כך הערך הדיאגנוסטי גדול יותר‪ .‬המשתנה הטוב ביותר‬ ‫שבו ה–‪ AUC‬היה הגדול ביותר הוא ‪ ,PSS10%‬שהיה טוב יותר מ–‪SPSS‬‬ ‫(‪ ,)p=0.004‬אך ללא הבדל סטטיסטי משמעותי מ–‪ .GS‬כל המשתנים‬ ‫ניבאו טוב יותר את מצבם של החולים הלא יציבים‪ PSS10% .‬זיהה‬ ‫חולים הסובלים מתסמונת כלילית חריפה ברגישות של ‪93%‬‬ ‫ובסגוליות של ‪ ,)AUC=0.91( 75%‬וערך החיתוך היה ‪.-13.9%‬‬ ‫‪ PSS10%‬היה טוב יותר מ–‪ SPSS‬בניבוי מצב העורק הכלילי החולה‬ ‫ ‪ AUC 0.80-0.82‬בכל ‪ 3‬העורקים‪ ,‬רגישות של ‪ 82%-78%‬וסגוליות‬‫של ‪ .75%-68%‬ההדירות של כל מדדי העיוות הייתה טובה‪.‬‬

‫דיון‬ ‫בעבודה זו של שמעוני ועמיתיה ‪ 2‬ממצאים חשובים‪:‬‬ ‫הראשון‪ :‬אצל חולים הסובלים מכאבים בחזה ושנראית אצלם‬ ‫מחלה כלילית בצנתור חלה ירידה בתפקוד הסיסטולי האורכי הגלובלי‬ ‫והאזורי של חדר שמאל גם בהיעדר אוטם שריר הלב וגם כאשר‬ ‫בדיקת אקו דו–ממדי רגילה מראה התכווצות תקינה של שריר הלב‪.‬‬ ‫מסתבר שלפגיעה בהתכווצות האורכית יש אפקט “זיכרון" והיא‬ ‫ניתנת לגילוי גם כמה ימים לאחר הכאב‪ .‬אנליזה של עיוות אורכי של‬ ‫שריר הלב על ידי יישום ממוחשב ייעודי אפשרה ניבוי טוב של מחלה‬ ‫כלילית בקרב חולים הסובלים מכאבים בחזה‪ ,‬במיוחד חולים הסובלים‬ ‫מתסמונת כלילית חריפה‪.‬‬ ‫השני‪ :‬הוצגה שיטה חדשה של ניתוח ההתכווצות האזורית של חדר‬ ‫שמאל על ידי היסטוגרמה של העיוות האורכי‪ ,‬שהתגלתה כעדיפה על‬ ‫הניתוח הסגמנטלי המקובל‪ .‬ככל הנראה‪ ,‬הסיבה לכך היא שהפגיעה‬ ‫האזורית כתוצאה מאיסכמיה של שריר הלב אינה מוגבלת בהכרח‬ ‫לחלוקה הסגמנטלית הסטנדרטית של חדר שמאל‪ .‬כך למשל‪,‬‬ ‫אוטם תחתון–אחורי קטן יכול להיות מוגבל לפגיעה בחלק מהסגמנט‬ ‫התחתון–אמצעי ובחלק מהסגמנט האחורי–אמצעי‪ ,‬ובמצב כזה ניתוח‬ ‫מדוקדק של כ–‪ 10‬תת–אזורים בכל סגמנט יהיה מדויק יותר מניתוח‬ ‫שבו נעשה מיצוע של אזורים בריאים ופגועים באותו סגמנט‪.‬‬

‫ניתוח עיוות שריר הלב‬

‫היסטוגרמה של ערכי העיוות לכל חדר שמאל (תמונה ‪ .)1‬בכל‬ ‫היסטוגרמה נמדד ערך ה–‪ PSS‬המבדיל בין העשירון שבו נראית‬ ‫ההתכווצות החמורה ביותר לבין שאר הקשריות‪ ,‬כך של–‪10%‬‬ ‫מהקשריות ‪ PSS‬קטן יותר מערך זה (פחות שלילי)‪ .‬הערך נקרא‬ ‫‪ .PSS10%‬ככל שהוא בעל ערך שלילי יותר ההתכווצות האזורית‬ ‫טובה יותר ולהפך‪.‬‬

‫טבלה ‪ :1‬רגישות‪ ,‬סגוליות ו־‪ AUC‬של‬ ‫מדדי העיוות השונים לאבחנה‬ ‫של מחלה כלילית בצנתור‬ ‫משתנה‬

‫‪AUC‬‬

‫ערך‬ ‫החיתוך‬

‫רגישות‬ ‫(‪)%‬‬

‫סגוליות‬ ‫(‪)%‬‬

‫‪GS‬‬

‫‪0.8‬‬

‫‪-19.7%‬‬

‫‪81‬‬

‫‪67‬‬

‫אירוע כלילי חריף‬

‫‪0.86‬‬

‫‪86‬‬

‫‪71‬‬

‫תעוקה יציבה‬

‫‪0.75‬‬

‫‪SPSS‬‬

‫‪0.76‬‬

‫אירוע כלילי חריף‬

‫‪0.81‬‬

‫‪82‬‬

‫תעוקה יציבה‬

‫‪0.72‬‬

‫‪76‬‬

‫‪68‬‬

‫‪PSS10%‬‬

‫‪0.85‬‬

‫‪86‬‬

‫‪75‬‬

‫‪-12.6%‬‬

‫‪-13.9%‬‬

‫‪76‬‬

‫‪68‬‬

‫‪77‬‬

‫‪68‬‬ ‫‪64‬‬

‫אירוע כלילי חריף‬

‫‪0.91‬‬

‫‪93‬‬

‫‪75‬‬

‫תעוקה יציבה‬

‫‪0.82‬‬

‫‪80‬‬

‫‪75‬‬

‫ה–‪speckle‬‬

‫התחום החדש באקוקרדיוגרפיה שנפתח לאחרונה‪,‬‬ ‫‪ tracking‬היה מקור ליותר מ–‪ 1,000‬פרסומים העוסקים בניתוח עיוות‬ ‫שריר הלב‪ .‬לאחרונה פורסמה עבודה של הקבוצה הישראלית במחקר‬ ‫באקוקרדיוגרפיה המציגה את היתרונות של השימוש בניתוח ממוחשב‬ ‫של עיוות חדר שמאל לעומת בדיקת אקו רגילה על ידי מומחה לאקו‬ ‫[‪ .]1‬בניגוד להערכה האקוקרדיוגרפית המקובלת‪ ,‬השיטה החדשה‬ ‫היא כמותית‪ ,‬מהירה‪ ,‬כמעט אוטומטית ואובייקטיבית‪ .‬גם בין מומחים‬ ‫נמצא שיש חוסר התאמה ניכר בניתוח ההתכווצות האזורית של שריר‬ ‫הלב‪ ,‬בעיקר בסגמנטים היפוקינטיים [‪.]2‬‬ ‫אם אכן אנליזה פשוטה‪ ,‬אמינה‪ ,‬מהירה ואובייקטיבית של העיוות‬ ‫האורכי של חדר שמאל היא שיטה יעילה לניבוי מחלה כלילית‪,‬‬ ‫בעיקר בקרב חולים הסובלים מתסמונת כלילית חריפה ותעוקה‬ ‫בלתי יציבה‪ ,‬מדובר בכלי אבחון יעיל בעל פוטנציאל לשימוש שגרתי‬ ‫בחדר המיון‪ .‬אנו מקווים לקבל תשובה לשאלה זו ממחקר רב־מרכזי‬ ‫הנערך בימים אלו בארץ ב–‪ 11‬מרכזים רפואיים ומאורגן על ידי‬ ‫הקבוצה הישראלית למחקר באקוקרדיוגרפיה‪.‬‬ ‫המנגנון לירידה בעיוות האורכי של חדר שמאל לא לגמרי‬ ‫ברור‪ .‬הסיבים האורכיים בשריר הלב הם סב–אנדוקרדיאליים‪,‬‬ ‫דבר המסביר את רגישותם לאיסכמיה ואת העובדה שהירידה‬ ‫בהתכווצות האורכית נצפתה גם בהיעדר ירידה בהתכווצות‬ ‫הרדיאלית‪ .‬מעבר לזה‪ ,‬הערכה אקוקרדיוגרפית בעין של התכווצות‬ ‫חדר שמאל מתבססת בעיקר על התעבות שריר הלב שתלויה‬ ‫בסיבים הרדיאליים‪ ,‬ולכן רגישה פחות מההערכה הממוחשבת‬ ‫של העיוות האורכי‪ .‬הסיבה לפגיעה בסיבים הסב–אנדוקרדיאליים‬ ‫בהיעדר הפרעה בזרימת הדם במנוחה אינה ברורה‪ .‬ייתכן שמדובר‬ ‫באירועים איסכמיים חוזרים‪ ,‬במיקרואמבוליזציה לכלי דם קטנים או‬ ‫בהפרעה בתפקוד האנדותל‪.‬‬ ‫מגבלות העבודה הן מספר החולים הקטן יחסית‪ ,‬העובדה‬ ‫שמדובר במחקר רטרוספקטיבי והעובדה שעברו כ–‪ 3‬ימים בממוצע‬ ‫מהקבלה ועד לאקו‪ ,‬דבר שעלול להקטין את רגישות הבדיקה‪ .‬כמו‬ ‫כן לא ברור כמה זמן עבר מהמאורע האחרון של הכאב בחזה ועד‬ ‫לאקו‪ .‬היצרות קריטית הוגדרה כ–‪ 50%‬או יותר ולא כ–‪ 70%‬כמקובל‪,‬‬

‫‪13‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫השפעת היצרות בעורקים הכליליים על‬ ‫תפקוד שריר הלב של חולים הסובלים מכאבים‬ ‫בחזה‪ :‬שימוש בניתוח עיוות שריר הלב‬ ‫(‪ )myocardial strain‬לגילוי מחלת לב כלילית‬ ‫‪Differential effects of coronary artery stenosis on myocardial function: the value of myocardial‬‬ ‫‪strain analysis for the detection of coronary artery disease‬‬ ‫‪Shimoni S, Gendelman G, Ayzenberg O, Smirin N, Lysyansky P, Edri O, Deutsch L, Caspi A, Friedman Z.‬‬ ‫‪J Am Soc Echocardiogr 2011;24:748-57.‬‬

‫ד"ר אבינעם שירן‬ ‫מנהל היחידה לאקוקרדיוגרפיה‪ ,‬המערך הקרדיולוגי‪ ,‬מרכז רפואי כרמל‪ ,‬חיפה‬

‫הקדמה‬ ‫עיוות (דפורמציה) של שריר הלב (‪ )myocardial strain‬מוגדר כשינוי‬ ‫המרחק (באחוזים) בין שתי נקודות בשריר הלב במהלך מחזור‬ ‫הלב (‪L1]/L0‬נ‪- ]L0-‬נ‪ L0‬הוא המרחק ההתחלתי ו–‪ L1‬הוא המרחק‬ ‫הסופי)‪ .‬העיוות הסיסטולי של חדר שמאל הוא מדד להתכווצות חדר‬ ‫שמאל‪ ,‬והוא תלוי בעומס עליו‪.‬‬ ‫לאחרונה פיתחו צבי פרידמן ופטר ליסיאנסקי בישראל טכנולוגיה‬ ‫המאפשרת מדידה מדויקת של עיוות שריר הלב באמצעות מעקב‬ ‫אחר נקודות בוהקות בשריר הלב הנמצאות באופן רגיל בתמונה‬ ‫האקוקרדיוגרפית (‪ .)speckle tracking imaging‬באמצעות טכנולוגיה‬ ‫זו אפשר לבחון את עיוות שריר‬ ‫הלב בחתכים שונים‪ .‬עיוות במישור‬ ‫"לאחרונה פיתחו‬ ‫האורכי של הלב‪ ,‬המכונה עיוות‬ ‫צבי פרידמן ופטר‬ ‫אורכי (‪ ,)longitudinal strain‬ליסיאנסקי טכנולוגיה‬ ‫מבטא את התקצרות חדר‬ ‫המאפשרת מדידה‬ ‫שמאל במישור האורכי במהלך‬ ‫מדויקת של עיוות‬ ‫הסיסטולה ומבוטא באחוזים בסימן שריר הלב באמצעות‬ ‫שלילי‪ .‬אפשר לזהותו באמצעות‬ ‫מעקב אחר נקודות‬ ‫טכנולוגיה זו תוך שימוש במבטים‬ ‫בוהקות בשריר‬ ‫אקוקרדיוגרפיים אפיקליים‪.‬‬ ‫הלב הנמצאות‬ ‫הפרעה‬ ‫מקובל לחשוב שרק‬ ‫באופן רגיל בתמונה‬ ‫בעורקים‬ ‫קריטית בזרימת הדם‬ ‫האקוקרדיוגרפית‬ ‫לירידה‬ ‫גורמת‬ ‫הכליליים‬ ‫באמצעות טכנולוגיה‬ ‫בהתכווצות שריר הלב במנוחה‬ ‫זו אפשר לבחון את‬ ‫באזור הרלוונטי‪ ,‬וירידה כזו אפשר‬ ‫עיוות שריר הלב‬ ‫לראות בבדיקת אקו רגילה‪.‬‬ ‫בחתכים שונים"‬ ‫בעבודות ראשוניות נראתה ירידה‬ ‫בעיוות האורכי אצל חולים במחלה כלילית‪ ,‬גם לא בזמן איסכמיה‬ ‫חריפה וגם כאשר בבדיקת האקו הרגילה התכווצות שריר הלב נראתה‬ ‫תקינה‪ .‬בעבודות אלו נעשה שימוש בעיוות כללי (‪,)global strain‬‬ ‫המבטא את ממוצע העיוות של התכווצות חדר שמאל כולו‪ ,‬ובעיוות‬ ‫אזורי‪ ,‬המבוסס על החלוקה המקובלת של חדר שמאל לסגמנטים‪.‬‬

‫‪12‬‬

‫מטרת עבודה זו הייתה לבדוק את היעילות של בחינת עיוות אורכי‬ ‫גלובלי ואזורי ואת היעילות של שיטה חדשה ‪ -‬היסטוגרמה של פיזור‬ ‫העיוות בחדר שמאל‪ ,‬באבחון מחלה כלילית אצל חולים הסובלים‬ ‫מכאבים בחזה‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫במחקר רטרוספקטיבי נבדקו ‪ 97‬חולים עוקבים שאושפזו בשל‬ ‫כאבים בחזה וחשד למחלה כלילית ועברו צנתור כלילי‪ .‬אקו לב בוצע‬ ‫לפני הצנתור‪ 2.9±2 ,‬ימים לאחר קבלת המטופלים‪ .‬כמו כן נבדקו‬ ‫‪ 51‬חולים שהסבירות שהם סובלים ממחלה כלילית הייתה נמוכה‬ ‫(ללא גורמי סיכון ועם אקו תקין במאמץ)‪ ,‬ששימשו כקבוצת ביקורת‪.‬‬ ‫אצל כל החולים התכווצות חדר שמאל הייתה תקינה בבדיקת האקו‬ ‫הרגילה‪ ,‬ולא הייתה להם היסטוריה של אוטם שריר הלב או של‬ ‫מחלת לב אחרת‪ .‬במחקר השתתפו רק חולים שהיה להם אקו‬ ‫באיכות טובה‪ ,‬בקצב סינוס וללא הפרעות הולכה‪.‬‬ ‫החולים אובחנו כמקובל כסובלים מתסמונת כלילית חריפה או‬ ‫מתעוקת חזה יציבה‪ ,‬ומחלה כלילית הוגדרה בצנתור במקרים של‬ ‫היצרות של ‪ 50%‬או יותר בעורק כלילי אחד לפחות‪.‬‬ ‫עיוות אורכי של שריר הלב נמדד מסרטוני וידיאו של בדיקות האקו‪,‬‬ ‫שכללו ‪ 3‬מבטים אפיקליים של חדר שמאל (‪ 4‬חללים‪ 2 ,‬חללים‪ ,‬ומבט‬ ‫אורכי) ולמעלה מ–‪ 45‬תמונות בשנייה‪ .‬ניתוח הבדיקות נעשה על ידי‬ ‫תכנה ייעודית (‪ .)EchoPac, GE‬נבדקו ‪ 3‬משתנים‪:‬‬ ‫ •עיוות גלובלי (‪ - )global strain‬זהו ממוצע העיוות הסיסטולי‬ ‫המקסימלי (‪ )peak systolic strain - PSS‬של ‪ 3‬המבטים‪.‬‬ ‫ •עיוות סגמנטלי ‪ -‬חדר שמאל חולק ל–‪ 18‬סגמנטים‪ ,‬ו–‪PSS‬‬ ‫‪segmental‬נ(‪ )SPSS‬הוגדר כעיוות של הסגמנט בעל הערך‬ ‫ה"נמוך" ביותר (הכי פחות שלילי)‪.‬‬ ‫ •ניתוח על ידי היסטוגרמה ‪ -‬בשיטה זו בכל אחד מ–‪ 3‬המבטים‬ ‫מחולק חדר שמאל ל–‪“ 70-50‬קשריות" באורך ‪ 2-1‬מ"מ‬ ‫כל אחת (במקום ל–‪ 6‬סגמנטים)‪ ,‬וסה"כ נבדקות ‪200-150‬‬ ‫קשריות בכל חדר שמאל‪ .‬השיטה מאפשרת אנליזה מדוקדקת‬ ‫יותר של ההתכווצות האזורית‪ PSS .‬נבדק בכל קשרית‪ ,‬ונוצרת‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫‪ 16‬נראה תפקוד ירוד במידה קשה (מקטע פליטה מתחת ל–‪ .)35%‬כל‬ ‫חולה עבר בדיקת אקו לפני הניתוח ואקו נוסף בתוך ‪ 10‬ימים לאחר‬ ‫הניתוח‪ .‬נלקחו מדדים שונים המבטאים את המכניקה של שריר הלב‪,‬‬ ‫כולל ‪ Strain‬אורכי‪ ,‬רדיאלי והיקפי ומדדים של רוטציה של הלב‪.‬‬ ‫הממצאים העיקריים בעבודתם היו כדלהלן‪:‬‬ ‫‪ Strain1.1‬אורכי היה נמוך אצל חולים שסבלו מהיצרות קשה ונמצא‬ ‫בהתאמה טובה למקטע הפליטה‪.‬‬ ‫‪ Strain2.2‬היקפי היה גבוה מהנורמלי אצל חולים שנראה אצלם‬ ‫מקטע פליטה תקין‪ ,‬ונמוך יותר כאשר תפקוד החדר השמאלי ירד‪.‬‬ ‫‪3.3‬ירידה ב–‪ Strain‬האורכי וההיקפי משקפת ירידה במנגנון הפיצוי‬ ‫אצל חולים שנראה אצלם תפקוד ירוד של החדר השמאלי‪.‬‬ ‫‪4.4‬הרוטציה האפיקלית הגבוהה ביותר נמצאה אצל חולים הסובלים‬ ‫מהפרעה קלה עד בינונית בתפקוד חדר שמאל‪.‬‬ ‫‪5.5‬אחרי החלפת המסתם חלה עלייה במקטע הפליטה‪ ,‬ואילו‬ ‫המדדים של מכניקת החדר השמאלי השתפרו רק באופן חלקי‪.‬‬ ‫המחברים הסיקו שבעזרת שיטות אקוקרדיוגרפיות רגישות מאוד‪,‬‬ ‫כגון ‪ ,STE‬אפשר לזהות מנגנוני פיצוי אצל חולים הסובלים מהיצרות‬ ‫אאורטלית קשה‪ ,‬כגון עלייה ב–‪ Strain‬ההיקפי אצל חולים שנראה‬ ‫אצלם תפקוד שמור של החדר השמאלי‪ ,‬ועלייה ברוטציה האפיקלית‬ ‫אצל חולים שסבלו מהפרעה קלה עד בינונית בתפקוד החדר‬ ‫השמאלי‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אצל חולים שסבלו מהפרעה קשה בתפקוד‬ ‫החדר השמאלי‪ ,‬מנגנוני פיצוי אלו נכשלו‪.‬‬

‫אי־ספיקה אאורטלית ומיטרלית ‪ -‬עומס יתר‬ ‫הקשור לנפח (‪ )Volume overload‬בחדר השמאלי‬ ‫‪ Tayyareci‬ועמיתיו [‪ ]7‬הראו ש־‪ Strain‬אורכי והיקפי שנמדד על ידי‬ ‫‪ TDI‬ירד באופן משמעותי אצל חולי אי־ספיקה אאורטלית כרונית‬ ‫ומקטע פליטה תקין של החדר השמאלי לעומת מתנדבים בריאים‪,‬‬ ‫דבר המרמז על כך שאצל חולים אלו יש הפרעה מוקדמת בתפקוד‬ ‫החדר השמאלי‪ ,‬שאנו לא מזהים בשיטות הסטנדרטיות‪Onishi .‬‬ ‫ועמיתיו [‪ ]8‬הראו לאחרונה ש־‪ SR‬סיסטולי רדיאלי שהושג ב–‪ TDI‬היה‬ ‫המנבא הטוב ביותר לתפקוד הסיסטולי של החדר השמאלי (מקטע‬ ‫פליטה קטן מ–‪ )50%‬אצל חולי אי־ספיקה אאורטלית קשה ומקטע‬ ‫פליטה תקין של החדר השמאלי‪ .‬ממצאים אלו מראים ששיטות כגון‬ ‫‪ TDI‬ו–‪ STE‬מאפשרות איתור מוקדם של שינויים קלים תת–קליניים‬ ‫בתפקוד הסיסטולי של החדר השמאלי אצל חולים הסובלים מעומס‬ ‫יתר הקשור לנפח כתוצאה ממחלה מסתמית‪.‬‬ ‫‪ Isla de‬ועמיתיו [‪ ]9‬דיווחו בעקבות שימוש ב–‪ ,STE‬ש־‪Strain‬‬ ‫אורכי ברמה של המחיצה הבין־חדרית ממבט ‪ 4‬החדרים‪ ,‬הוא מנבא‬ ‫חזק לירידה של יותר מ–‪ 10%‬במקטע הפליטה אצל חולי אי־ספיקה‬ ‫מיטרלית קשה כרונית‪ .‬שימוש ב–‪ STE‬נעשה גם בהערכה של חולי‬ ‫אי־ספיקה מיטרלית בסטרס אקוקרדיוגרפיה‪ Lancellotti .‬ועמיתיו‬ ‫[‪ ]10‬הראו שאצל חולים ללא תסמינים קליניים‪ ,‬הסובלים מאי־ספיקה‬ ‫מיטרלית על רקע מחלה דגנרטיבית ועברו ניתוח‪ ,‬ירידה ב–‪Strain‬‬ ‫אורכי במאמץ הייתה מנבא של הפרעה בתפקוד החדר השמאלי‬ ‫לאחר הניתוח‪ .‬שוב‪ ,‬זוהי טכניקה המגלה שינויים עדינים בתפקוד הלב‬ ‫במאמץ שלא זוהו בטכניקות המקובלות‪ .‬לממצאים אלו יכולה להיות‬ ‫השלכה על התזמון הנכון להפניה לניתוח של חולי מסתמים הסובלים‬ ‫מהפרעה במדדים חדשים אלו‪.‬‬

‫‪10‬‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫סיכום‬ ‫טכניקות ההדמיה החדישות כגון ‪ STE‬מספקות מדדים אובייקטיביים‬ ‫מדויקים יותר של המכניקה של שריר הלב‪ ,‬וכך מאפשרות זיהוי‬ ‫מוקדם יותר של שינויים עדינים וקלים בתפקוד הסיסטולי של החדר‬ ‫השמאלי אצל חולים הסובלים מהפרעות מסתמיות משמעותיות‪.‬‬ ‫טכניקות אלו גם עוזרות לנו להבין טוב יותר את המנגנונים השונים‬ ‫המשפיעים על התמודדות שריר הלב עם מצבים של עומס יתר‬ ‫הקשור ללחץ ולנפח ואת התגובה של השריר לאחר שמסירים את‬ ‫הגורם המוביל לעומס היתר על החדר השמאלי‪ .‬אין ספק שלשיטות‬ ‫אלו‪ ,‬המשמשות כיום ככלי מחקר חשוב להבנת הפתופיזיולוגיה של‬ ‫התכווצות הלב‪ ,‬יש פוטנציאל גדול לשמש גם כמדדים המשפיעים על‬ ‫החלטות קליניות‪ ,‬כגון התזמון הנכון להתערבות אצל חולי מסתמים‪,‬‬ ‫לפני שנגרם נזק בלתי הפיך לשריר הלב‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Carasso S, Cohen O, Mutlak D, et al. Relation of myocardial‬‬ ‫‪mechanics in severe aortic stenosis to left ventricular ejection‬‬ ‫‪fraction and response to aortic valve replacement. Am J Cardiol‬‬ ‫‪2011; 107(7):1052-7‬‬ ‫‪2. Carasso S, Cohen O, Mutlak D, et al. Differential effects of‬‬ ‫‪afterload on left ventricular long- and short-axis function:‬‬ ‫‪insights from a clinical model of patients with aortic valve‬‬ ‫‪stenosis undergoing aortic valve replacement. Am Heart J‬‬ ‫‪2009;158(4):540-5.‬‬ ‫‪3. Delgado V, Tops LF, van Bommel RJ, et al. Strain analysis in‬‬ ‫‪patients with severe aortic stenosis and preserved left ventricular‬‬ ‫‪ejection fraction undergoing surgical valve replacement. Eur Heart‬‬ ‫‪J 2009;30: 3037-47‬‬ ‫‪4. Weidemann F, Herrmann S, Störk S, et al. Impact of myocardial‬‬ ‫‪fibrosis in patients with symptomatic severe aortic stenosis.‬‬ ‫‪Circulation 2009;120:577-84‬‬ ‫‪5. Donal E, Thebault C, O'Connor K, et al. Impact of aortic stenosis‬‬ ‫‪on longitudinal myocardial deformation during exercise. Eur J‬‬ ‫‪Echocardiogr 2011 ;12(3):235-41.‬‬ ‫‪6. Ng AC, Delgado V, Bertini M, et al. Alterations in multidirectional‬‬ ‫‪myocardial functions in patients with aor tic stenosis and‬‬ ‫‪preserved ejection fraction: a two-dimensional speckle tracking‬‬ ‫‪analysis. Eur Heart J 2011;32(12):1542-50.‬‬ ‫‪7. Tayyareci Y, Yildirimturk O, Aytekin V, Demiroglu IC, Aytekin S.‬‬ ‫‪Subclinical left ventricular dysfunction in asymptomatic severe‬‬ ‫‪aortic regurgitation patients with normal ejection fraction: a‬‬ ‫‪combined tissue Doppler and velocity vector imaging study.‬‬ ‫‪Echocardiography 2009; 27:260-8‬‬ ‫‪8. Onishi T, Kawai H, Tatsumi K, et al. Preoperative systolic‬‬ ‫‪strain rate predicts postoperative left ventricular dysfunction‬‬ ‫‪in patients with chronic aortic regurgitation. Circ Cardiovasc‬‬ ‫‪Imaging 2010; 3:134 - 41.‬‬ ‫‪9. de Isla LP, de Agustin A, Rodrigo JL, et al. Chronic mitral‬‬ ‫‪regurgitation: a pilot study to assess preoperative left ventricular‬‬ ‫‪contractile function using speckle-tracking echocardiography. J‬‬ ‫‪Am Soc Echocardiogr 2009;22:831- 8.‬‬ ‫‪10. Lancellotti P, Cosyns B, Zacharakis D, et al. Importance of‬‬ ‫‪left ventricular longitudinal function and functional reserve in‬‬ ‫‪patients with degenerative mitral regurgitation: assessment‬‬ ‫‪by two-dimensional speckle tracking. J Am Soc Echocardiogr‬‬ ‫‪2008;21(12):1331-6‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫והן רגישות יותר מהאמצעים הקיימים‪ ,‬כגון מקטע הפליטה‪ ,‬לאיתור‬ ‫הפרעה בהתכווצות השריר‪ Weidemann .‬ועמיתיו [‪ ]4‬בדקו תפקוד‬ ‫מיוקרדיאלי ופיברוסיס בקרב חולים הסובלים מהיצרות אאורטלית‬ ‫קשה‪ .‬הם מצאו החמרה ב–‪ Strain‬האורכי ככל שדרגת הפיברוסיס‬ ‫במיוקרד עלתה‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬פיברוסיס נשאר גם ‪ 9‬חודשים לאחר‬ ‫ניתוח החלפת המסתם‪ .‬כלומר‪ ,‬ניתן לגלות בשיטה זו חולים‬ ‫הנמצאים בסיכון לשינויים בלתי הפיכים במיוקרד‪.‬‬ ‫‪ Donal‬ועמיתיו [‪ ]5‬מדדו ‪ Strain‬אורכי גלובלי במאמץ בקבוצת‬ ‫חולים שנמצאו אצלם היצרות אאורטלית א–תסמינית ותפקוד שמור‬ ‫של חדר שמאל‪ Strain .‬אורכי גלובלי נמדד בשיטת ‪ STE‬אצל ‪207‬‬ ‫חולים לפני המאמץ ואצל ‪ 43‬נבדקים בריאים‪ .‬נמצא שאצל חולים‬ ‫הסובלים מ–‪ AS‬קשה חלה ירידה בתפקוד האורכי של המיוקרד‬ ‫הן במנוחה והן בשיא המאמץ‪ Strain .‬אורכי גלובלי ירוד במנוחה‬ ‫ובמאמץ היו מנבאים בלתי תלויים למבחן מאמץ פתולוגי‪ .‬גם בעבודה‬ ‫זו נראה שאפשר לזהות שינויים עדינים בתפקוד החדר השמאלי אצל‬ ‫חולים הסובלים מהיצרות אאורטלית ב–‪ STE‬במנוחה ובמאמץ‪ .‬הייתה‬ ‫גם התאמה בין חומרת ההיצרות האאורטלית לבין מידת הירידה ב–‬ ‫‪ Strain‬האורכי‪.‬‬ ‫‪ Ng AC‬ועמיתיו [‪ ]6‬ניסו לזהות שינויים ב–‪ Strain‬וב–‪ SR‬בעזרת‬ ‫‪ STE‬אצל ‪ 420‬חולים שסבלו מהיצרות אאורטלית בדרגות שונות‪.‬‬ ‫נמצאה הפרעה ב–‪ Strain‬וב–‪ SR‬האורכי‪ ,‬הרדיאלי וההיקפי‬ ‫בהתאמה לחומרת ההיצרות‪ .‬נמצא שאצל חולים הסובלים‬ ‫מהיצרות אאורטלית אפשר לזהות שינויים תת–קליניים בתפקוד‬ ‫הלב בכמה כיוונים‪ ,‬למרות מקטע פליטה תקין של חדר שמאל‪.‬‬ ‫נמצא שההפרעה מתחילה בסב–אנדוקרדיום ומתקדמת להפרעה‬

‫שיטות אקוקרדיוגרפיות‬

‫תמונה ‪:1‬‬

‫‪Pre-Post-AVG Mechanics‬‬

‫טרנס־מורלית תוך החמרה של דרגת ההיצרות‪ .‬כמו כן‪ ,‬לחולים‬ ‫הסובלים מתסמינים ומהיצרות בינונית או קשה יש הפרעה ב–‬ ‫‪ Strain‬בכל הכיוונים בהשוואה לחולים ללא תסמינים‪ .‬אבחון‬ ‫מוקדם של שינויים בתפקוד החדר השמאלי בעזרת ‪ STE‬אצל‬ ‫חולים הסובלים מהיצרות אאורטלית קשה‪ ,‬יכול לסייע בזיהוי‬ ‫חולים הנמצאים בסיכון לנזק בלתי הפיך לשריר הלב ולהשפיע על‬ ‫ההחלטה לגבי מועד מתאים לניתוח‪.‬‬ ‫‪ Carasso‬ועמיתיו [‪ ]1‬בדקו את ההשפעה של עומס יתר הנובע‬ ‫מלחץ (‪ )Pressure overload‬על ‪ Strain‬אורכי והיקפי בקרב חולים‬ ‫שיש להם היצרות אאורטלית קשה ותפקוד שמור של החדר השמאלי‪.‬‬ ‫נמדדו השינויים במדדים של ‪,Strain‬נ‪ SR‬ו–‪ Twist‬אצל ‪ 45‬חולים לפני‬ ‫החלפת המסתם האאורטלי ושבוע אחרי החלפתו‪ .‬החוקרים מצאו‬ ‫ש־‪ Strain‬אורכי שהיה נמוך לפני הניתוח‪ ,‬השתפר לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫‪ Strain‬היקפי שהיה גבוה מהרגיל לפני הניתוח ירד לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫‪ twist LV‬גם הוא גדל לאחר הניתוח‪ .‬החוקרים הסיקו שהיצרות‬ ‫אאורטלית גורמת לשינויים בכיוונים שונים במכניקה האורכית‬ ‫וההיקפית של שריר הלב‪ .‬שיטות ההדמיה החדישות שופכות אור על‬ ‫המנגנונים של הסתגלות שריר הלב למצבים של עלייה בעומס הלחץ‬ ‫על החדר השמאלי‪ .‬אותם חוקרים‪ ,‬בעבודה חדשה יותר [‪ ,]2‬בדקו‬ ‫את המכניקה של שריר החדר השמאלי אצל חולים שסבלו מהיצרות‬ ‫אאורטלית קשה לפני ואחרי ניתוח החלפת המסתם‪ ,‬אך הפעם הם‬ ‫בחנו חולים שסבלו גם מהפרעה סיסטולית בתפקוד החדר השמאלי‪.‬‬ ‫נבדקו ‪ 64‬חולים שנראתה אצלם היצרות אאורטלית קשה‪ .‬אצל ‪32‬‬ ‫מהם נראה תפקוד תקין של החדר השמאלי‪ ,‬אצל ‪ 16‬נראה תפקוד‬ ‫מופחת במידה קלה עד בינונית (מקטע פליטה בין ‪ 35%‬ל–‪ )50%‬ואצל‬

‫‪9‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫השפעתן של שיטות אקוקרדיוגרפיות‬ ‫חדישות (‪SPECKLE TRACKING , TISSUE DOPPLER‬‬ ‫‪ )IMAGING‬על הערכת המכניקה‬ ‫של שריר הלב במחלות מסתמים‬ ‫פרופ' אליק שגיא‬ ‫מנהל יחידת אקו לב ומרפאת מסתמים‪ ,‬המערך הקרדיולוגי‪ ,‬מרכז רפואי רבין‬

‫הקדמה‬ ‫אקוקרדיוגרפיה היא השיטה האידיאלית להדמיה דינמית של הלב‪,‬‬ ‫ולכן טבעי שבשנים האחרונות התפתחו שיטות אוטומטיות לאנליזה‬ ‫מדויקת יותר של המכניקה של שריר הלב‪Strain imaging .‬מ(‪ )SI‬או‬ ‫‪ Deformation imaging‬התפתחו בתחילה כשיטות להערכה אזורית‬ ‫של תפקוד המיוקרד‪ .‬בתחילת הדרך ‪ Strain‬ו–‪)Strain rate) SR‬‬ ‫חושבו מאנליזה של ‪Tissue Doppler imaging‬ה(‪ ,)TDI‬אך בשנים‬ ‫האחרונות המדדים הללו מתקבלים בעזרת טכניקה חדישה יותר‬ ‫הקרויה ‪Speckle-tracking echocardiography‬ה(‪ .)STE‬כיום אנו‬ ‫משתמשים בטכניקות של ‪ Strain imaging‬על מנת להבין טוב יותר‬ ‫את הפתופיזיולוגיה של איסכמיה ושל אוטם‪ ,‬את הקרדיומיופתיות‬ ‫השונות‪ ,‬את הטיפול ברסינכרוניזציה ואת ההשפעה של מחלות‬ ‫מסתמים על תפקוד המיוקרד‪ .‬בסקירה זו אתייחס במיוחד לתרומה‬ ‫של ‪ SI‬להבנת ההשפעה של מחלות מסתמים‪ ,‬הכרוכות בעומס יתר‬ ‫מבחינת לחץ או נפח‪ ,‬על תפקוד המיוקרד‪ ,‬ולהשלכות הקליניות‬ ‫האפשריות של מידע חדש זה‪ .‬אתרכז בעיקר בהיצרות אאורטלית‬ ‫ובעבודותיו של קרסו ועמיתיו [‪ ]2,1‬בתחום זה‪.‬‬

‫מהו‬

‫‪Strain imaging‬‬

‫‪ Strain‬משקף דפורמציה של מקטע בשריר הלב‪ ,‬דהיינו את השינוי‬ ‫באורך סגמנט של שריר ביחס לאורכו ההתחלתי‪ ,‬והוא מבוטא‬ ‫באחוזים‪ Strain .‬יהיה חיובי כאשר הסגמנט מתארך ושלילי כאשר‬ ‫הסגמנט מתקצר‪ .‬מקובל שהתקצרות נורמלית של סגמנט של‬ ‫שריר הלב היא בסביבות ‪ .-18%‬שריר הלב מתקצר או מתארך ב–‪3‬‬ ‫כיוונים שונים‪ :‬המישור האורכי ‪Longitudinal strain -‬ה(‪ ,)LS‬המישור‬ ‫הרדיאלי ‪Radial strain -‬ה(‪ )RS‬והמישור ההיקפי ‪Circumferential -‬‬ ‫‪strain‬ה(‪ .)CS‬אנו יכולים לזהות את המרכיב האורכי במבט ‪ 4‬חדרים‬ ‫אפיקלי ואת המרכיב הרדיאלי במבט פרסטרנלי ב–‪.short-axis‬‬ ‫אפשר לקבל ערכים של ‪ Strain‬בכל סגמנט לחוד ואפשר לקבל‬ ‫את ה–‪ Strain‬הגלובלי‪ ,‬שהוא ממוצע של ה–‪ Strain‬בכל הסגמנטים‪.‬‬ ‫ניתן גם לחשב את ה–‪Strain rate‬ה(‪ )SR‬שמשקף את קצב השינוי של‬ ‫ה–‪ Strain‬ומבוטא בערכים ‪\1‬שנייה‪.‬‬ ‫להלן הגדרה של כמה מונחים חשובים נוספים המתארים את‬ ‫הדינמיקה של התכווצות הלב‪ ,‬שיופיעו בהמשך ושנמדדו במאמרם‬ ‫של קרסו וחבריו‪:‬‬

‫‪8‬‬

‫ •‪ - Rotation‬מונח זה מתייחס לסיבוב של החדר השמאלי לאורך‬ ‫הציר האורכי שלו ומבוטא במעלות‪.‬‬ ‫ •‪ - Twist‬ידוע שהבסיס של הלב וחוד הלב מסתובבים בכיוונים‬ ‫מנוגדים‪ ,‬והזווית האבסולוטית בין סיבוב בסיס הלב לחוד הלב‬ ‫נקראת ‪ Twist‬ונמדדת גם היא במעלות‪.‬‬ ‫ •‪ - Torsion‬מונח זה מתייחס להבדל בזווית הרוטציה בין בסיס הלב‬ ‫לחוד הלב לאורך ציר האורך של החדר השמאלי ומבוטא במעלות‬ ‫לסנטימטר‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬אפשר לבחון מדדים אלו הן בשיטת דופלר רקמתי ‪TDI‬‬ ‫והן בטכניקת ‪ .STE‬טכניקת ‪ TDI‬מבוססת על אנליזה של מהירויות‪,‬‬ ‫ותלויה מאוד בגודל הזווית שבין קרן הדופלר לבין תנועת השריר‪.‬‬ ‫לפיכך רצוי שהן תהיינה מקבילות‪ ,‬וזהו חסרונה העיקרי של שיטה זו‪.‬‬ ‫טכניקת ‪ STE‬אינה תלוית זווית‪ ,‬והיא מבוססת על אנליזה שעוקבת‬ ‫אחר שינוי לאורך זמן במיקומם של סמנים אקוסטיים הקרויים‬ ‫‪ SPECKELS‬בסגמנט מסוים‪ .‬מאחר שהמידע המתקבל אינו תלוי‬ ‫בזווית של הדופלר‪ ,‬אפשר לקבל בקלות רבה יותר אנליזות של ‪Strain‬‬ ‫אורכי‪ ,‬היקפי‪ ,‬רדיאלי וסיבובי‪ .‬ואכן בשנים האחרונות טכניקה זו‬ ‫הפכה שימושית יותר בתחום מחקר זה‪.‬‬

‫ב־‪Strain imaging‬‬

‫השימוש הקליני‬ ‫במחלות מסתמים‬

‫ההשפעה הכרונית של עומס יתר על שריר הלב הנובע מלחץ או מנפח‪,‬‬ ‫הנגרמת ממחלות מסתמי הלב‪ ,‬קשה לעתים לזיהוי בשיטות המקובלות‪,‬‬ ‫במיוחד בשלבים המוקדמים של המחלה‪ .‬לזיהוי מוקדם של פגיעה בשריר‬ ‫הלב השלכות טיפוליות‪ ,‬ועל כן לשיטות החדישות להדמיית המכניקה של‬ ‫שריר הלב יכול להיות תפקיד חשוב במצבים אלו‪.‬‬

‫היצרות אאורטלית ‪ -‬עומס יתר הנובע‬ ‫מלחץ (‪ )Pressure overload‬בחדר השמאלי‬ ‫‪ Delgado‬ועמיתיו [‪ ]3‬הראו שאצל ‪ 73‬חולים שיש להם היצרות‬ ‫אאורטלית קשה ומקטע פליטה שמור של החדר השמאלי‪ ,‬אפשר‬ ‫לזהות ירידה ב–‪ Strain‬ההיקפי‪ ,‬האורכי והרדיאלי בשימוש ב–‪.STE‬‬ ‫במעקב ארוך טווח (‪ 17‬חודשים) לאחר הניתוח‪ ,‬הראו המחברים‬ ‫שיפור בכל המדדים הללו‪ ,‬ומקטע הפליטה נשאר ללא שינוי‪ .‬כלומר‪,‬‬ ‫טכניקות אלו מזהות שינויים מוקדמים בהתכווצות החדר השמאלי‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אוקטובר ‪2013‬‬

‫דבר העורכים‬ ‫קוראים יקרים שלום‪,‬‬ ‫מוגשת לכם חוברת עדכון בקרדיולוגיה בנושאי הדמיות בלתי‬ ‫פולשניות‪ :‬אקוקרדיוגרפיה‪ ,‬מיפויי לב‪ CT ,‬ו–‪.MRI‬‬ ‫תחומי הדמיה אלה הם חלק משגרת העשייה והחשיבה של רופאים‬ ‫רבים‪ ,‬גם אם אינם קרדיולוגים‪ .‬הצורך בבדיקות אלה עולה לעתים‬ ‫קרובות במעקב שגרתי של חולי לב‪ ,‬בבירור תלונות של פונים‪,‬‬ ‫בהכנת חולים לניתוח ועוד‪ ,‬ולכן חשובה ההיכרות עם בדיקות אלו‬ ‫וההתייחסות אליהן‪.‬‬ ‫ההתקדמות בתחומים אלה היא עצומה ויכולות האבחון והדיוק‬ ‫שלהן הולכות ועולות עם ההתפתחויות הטכנולוגיות‪.‬‬ ‫בחוברת זו מגוון נושאים המשקפים את ההתקדמות בתחום‪ ,‬את‬ ‫היישומים הייחודיים ואת השלכותיהם על אפשרויות האבחון‪.‬‬ ‫בתחום האקוקרדיוגרפיה חלו שתי פריצות דרך טכנולוגיות‬ ‫משמעותיות ביותר בשנים האחרונות‪ .‬האחת היא תחום האקו‬ ‫התלת־ממדי‪ ,‬כך שכיום אפשר לראות בזמן אמת הדמיה תלת־‬ ‫ממדית‪ .‬טכנולוגיה נוספת היא פיתוח ה–‪ STRIAN‬הדו–ממדי‪.‬‬ ‫טכנולוגיה זו פותחה על ידי מדענים בישראל והיא מאפשרת מעקב‬ ‫אחר תנועת חלקיקים במיוקרד‪ ,‬התקרבותם בסיסטולה והתרחקותם‬ ‫בדיאסטולה‪ ,‬ומתוך כך ניתוח תפקוד דפנות הלב‪.‬‬ ‫בעבודות שנבחרו לחוברת עדכון זו ניסינו להציג עבודות ממגוון‬ ‫תחומים מרכזיים‪ ,‬בחלקן מוצג השימוש בטכנולוגיות החדשות‪ .‬אנו‬ ‫גאים בכך שבין העבודות שנבחרו יש כאלה שערכו חוקרים ישראלים‪,‬‬ ‫רופאי אקו במרכזים רפואיים שונים‪ ,‬וחלקן בוצעו במסגרת קבוצת‬ ‫המחקר הישראלית באקוקרדיוגרפיה‪.‬‬

‫חוג האקו פותח השנה את בית הספר לאקו‪ ,‬במסגרת בית הספר‬ ‫לאולטרה–סאונד בבית החולים מאיר‪ .‬מטרת בית הספר לאקו היא‬ ‫לאפשר לטכנולוגים רפואיים ולרופאים מתחומים שונים למידה מסודרת‬ ‫ומעמיקה של התחום‪ .‬אפשר לקרוא על פעילויות החוג ועל בית הספר‬ ‫באתר החוג ‪.http://www.israel-heart.org.il/echo/index.asp‬‬ ‫תחומים חדשניים ודינמיים נוספים של דימות הלב המודרני כוללים‬ ‫‪ CT‬של הלב‪ MRI ,‬של הלב ומיפויים (‪ PET‬ו–‪ .)SPECT‬תחומים אלה‬ ‫משיקים לכל תתי–התחומים של הקרדיולוגיה‪ .‬העוסקים בדימות הלב‬ ‫מגשרים בין חזית הקדמה הטכנולוגית לבין המענה לצרכים הקליניים‪.‬‬ ‫אכן‪ ,‬בחירת המאמרים לסקירה נעשתה ברוח זו‪ .‬חלקם מציגים‬ ‫גישות חדשות לבירור יעיל ואולי אף מדויק יותר של שאלות ישנות‬ ‫באמצעים מודרניים וחלקם מציגים פיתוחים טכנולוגיים ייחודיים‪ .‬את‬ ‫הסקירות כתבו מיטב מומחי הדימות בארץ‪ ,‬אשר לכל אחד מהם‬ ‫תרומה ייחודית וראשונית בתחומו‪ ,‬בקהילה המקומית ובעולם‪.‬‬ ‫אנו מקווים שמאמרים אלה יקרבו אתכם אל ההתקדמויות בתחום‬ ‫ואל משמעויותיהן הקליניות‪.‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫ד"ר נועה ליאל ‪ -‬יושבת ראש החוג לאקוקרדיורפיה‬ ‫וד"ר חיים סילבר ‪ -‬מזכיר החוג‪.‬‬ ‫פרופ' פייר שורקי ‪ -‬יושב ראש החוג‬ ‫לקרדיולוגיה גרעינית ו־‪ CT‬של הלב‬ ‫וד"ר אריק וולק ‪ -‬מזכיר החוג‬

‫דבר ראשי האיגוד‬ ‫חברות וחברים נכבדים‪,‬‬ ‫הקרדיולוגיה שינתה פניה בעשור האחרון ואנו עומדים בפני‬ ‫טיפולים חדשניים‪ ,‬פולשניים ותרופתיים‪ .‬בעידן זה הפך תחום הדימות‬ ‫ברפואת הלב לעמוד התווך של התפתחויות אלו‪ .‬אפשרויות הדימות‬ ‫במחלות הלב וכלי הדם התפתחו באופן מטאורי והיום מאפשרים‬ ‫אבחנה מדויקת‪ ,‬מעקב קפדני ותמיכה בפרוצדורות מורכבות בחדר‬ ‫צנתורים ובחדר ניתוח‪ .‬הכלים האבחנתיים מאפשרים הערכה‬ ‫אנטומית ופיזולוגית בזמן אמת‪ .‬האקו ניתן לשימוש ליד מיטת החולה‬ ‫ומאפשר קבלת החלטות גורליות בזמן אמת בחולים בטיפול נמרץ‬ ‫ובחדר מיון‪ CT .‬ו־‪ MRI‬הפכו לבדיקות הכרחיות באבחנה של החולה‬ ‫הכלילי‪ ,‬באבחנה של קרדיומיופאתיות וכהערכה טרם פעולות‬ ‫מסתמיות‪ .‬השילוב של אקו‪ ,‬מיפויי לב‪ CT ,‬ו־‪ MRI‬במנוחה ובמאמץ‬ ‫מאפשרים מתן אבחנה מדויקת בחולים עם מחלת לב כלילית‬ ‫ולהערכת חיות שריר הלב‪.‬‬ ‫תחום הדימות בקרדיולוגיה‪ ,‬כפי שניתן לבחון בחוברת זו‪ ,‬לא קפא‬ ‫על שמריו‪ .‬האקו התפתח לכיוונים של תלת מימד‪ ,‬שימוש בחומר ניגודי‬

‫‪6‬‬

‫ועוד ועוד‪ ...‬מיפויי הלב נותרו אבן הפינה בהערכת איסכמיה וחיות‬ ‫המיוקארד‪ ,‬ובדיקות ה־‪ CT‬ו־‪ MRI‬השתפרו מבחינת היכולת לתת תמונה‬ ‫אנטומית של העורקים הכליליים והערכת מחלות שריר ופריקרד‪.‬‬ ‫בהזדמנות זו אנו מבקשים להודות לצוותים הנפלאים שהובילו‬ ‫את החוגים לאקוקרדיוגראפיה ולקרדיולוגיה גרעינית ודימות בשנים‬ ‫האחרונות‪ ,‬ד"ר נועה ליאל‪ ,‬ד"ר חיים סילבר‪ ,‬פרופ' פייר שורקי‪,‬‬ ‫וד"ר אריק וולק‪ .‬החוגים הגיע להישגים מרשימים בתחום החינוכי‬ ‫עם הקמת בית הספר לאקו בית הספר לאולטראסאונד בבית חולים‬ ‫מאיר‪ ,‬עריכת סקרים לאומיים שהניבו פירסומים בכתבי עת יוקרתיים‬ ‫ועוד ועוד‪ .‬יישר כח וברכות לצוותים הנכנסים‪.‬‬

‫בתקווה כי תפיקו הנאה מחוברת זו‪.‬‬ ‫שלכם‪,‬‬ ‫פרופ' חיים לוטן ‪ -‬נשיא האיגוד הקרדיולוגי‬ ‫ד"ר עמית שגב ‪ -‬מזכ"ל האיגוד הקרדיולוגי‬

‫גיליון מס' ‪ | 5‬אוקטובר ‪2013‬‬

‫כתב העת של האיגוד הישראלי לקרדיולוגיה‬

‫מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫‪ 6‬‬

‫דבר העורכים וראשי האיגוד‬

‫‪ 8‬‬

‫השפעתן של שיטות‬ ‫אקוקרדיוגרפיות חדישות‬ ‫(‪SPECKLE TRACKING,‬‬ ‫‪)TISSUE DOPPLE IMAGING‬‬ ‫על הערכת המכניקה של שריר‬ ‫הלב במחלות מסתמים‬ ‫פרופ' אליק שגיא‬

‫‪ 12‬השפעת היצרות בעורקים‬ ‫הכליליים על תפקוד שריר הלב‬ ‫של חולים הסובלים מכאבים‬ ‫בחזה‪ :‬שימוש בניתוח עיוות‬ ‫שריר הלב (‪)myocardial strain‬‬ ‫לגילוי מחלת לב כלילית‬ ‫ד"ר אבינעם שירן‬

‫‪ 15‬הערכת תפקוד חדר שמאל באמצעות‬ ‫אקוקרדיוגרפיה ‪ -‬אמנות האבחון‬ ‫מול הערכה כמותית חדשנית‬ ‫פרופ' צבי ורד‬

‫‪ 17‬אי־ספיקה מיטרלית לאחר‬ ‫אוטם קדמי־אפיקלי‪ :‬תובנות‬ ‫חדשות לגבי המנגנון באיסכמיה‬ ‫הגורם לאי־ספיקה מיטרלית‬ ‫פרופ' דן גילון‬

‫‪ 19‬תרומת השימוש במכשיר אקו זעיר‬ ‫כאמצעי נלווה לבדיקה הגופנית של‬ ‫חולים במחלקות פנימיות‬ ‫ד"ר סרגיו קובל‬

‫‪ 21‬תפקוד העלייה השמאלית לאחר‬ ‫ביצוע מוצלח של פרוצדורת‬ ‫‪ Maze‬בניתוחי לב והסיכון לאירועים‬ ‫טרומבו־אמבוליים בעקבותיו‬ ‫מאמר מערכת‪ :‬שיפור‬ ‫בהערכת הסיכון לשבץ מוחי‬ ‫בעקבות פרוצדורת ‪Maze‬‬

‫‪Modified‬‬

‫פרופ' משנה קליני דוד בלונדהיים‬

‫חברי מערכת‬

‫‪ 24‬שיטות מבוססות וחדשניות‬ ‫להערכת התפקוד הדיאסטולי‬ ‫על ידי אקוקרדיוגרפיה‬

‫עורכים‪:‬‬ ‫ד"ר נועה ליאל ‪ -‬מנהלת יחידת‬

‫‪ 28‬מצלמות ‪ CZT SPECT‬חדשניות‬ ‫מאפשרות הפחתה של מינון הסמן‬ ‫הרדיואקטיבי ושל זמן הצילום‬

‫ד"ר חיים סילבר ‪ -‬מנהל מכון הלב‪,‬‬ ‫מרום‪ ,‬כפר סבא‬

‫ד"ר יאן טופילסקי‬

‫ד"ר טלי שריר‬

‫‪ 31‬המשמעות הפרוגנוסטית של‬ ‫התהודה המגנטית (‪)Cardiac MRI‬‬ ‫עבור חולי מיוקרדיטיס‬

‫האקוקרדיוגרפיה‪ ,‬המערך הקרדיולוגי‪,‬‬ ‫המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה‬

‫פרופ' פייר שורקי ‪ -‬יושב ראש החוג‬ ‫לקרדיולוגיה גרעינית ו־‪ CT‬של הלב‬ ‫ד"ר אריק וולק ‪ -‬מזכיר החוג‬ ‫לקרדיולוגיה גרעינית ו־‪ CT‬של הלב‬

‫ד"ר אשרף חמדאן‬

‫‪ 33‬טומוגרפיה ממוחשבת לבדיקת‬ ‫תסחיף ריאתי ‪ -‬אבחון‬ ‫וריבוד סיכון בבדיקה אחת‬ ‫ד"ר גלית אבירם‬

‫‪ 36‬ביצוע טומוגרפיה ממוחשבת‬ ‫של הלב לשם שחרור בטוח‬ ‫של חולים שיש חשד כי הם סובלים‬ ‫מתסמונת כלילית חריפה‬

‫עורכים יועצים‪:‬‬ ‫פרופ' יהודה שינפלד‬ ‫פרופ' יהושע (שוקי) שמר‬ ‫פרופ' גד קרן‬

‫עריכה לשונית‪ :‬הדס קינמון‬

‫ד"ר יהונתן לסיק‬

‫‪ 38‬ממצאים אופייניים של תהודה‬ ‫מגנטית בקרב חולים הסובלים‬ ‫מקרדיומיופתיה מושרית על ידי‬ ‫עקה נפשית (טאקו־צובו)‬ ‫ד"ר רונן דורסט‬

‫‪ 40‬הבדלים בסיכון לתמותה הקשורים‬ ‫למין ולגיל בהתבסס על‬ ‫ממצאי טומוגרפיה אנגיוגרפית‬ ‫ממוחשבת של העורקים‬ ‫הכליליים (מחקר ה־‪)CONFIRM‬‬ ‫ד"ר רונן רובינשטיין ופרופ' דוד הלון‬

‫מח' פרסום ושיווק‪ :‬מדיה פארם‬ ‫אמיר דורון‪050-5569003 :‬‬ ‫גולן פרץ‪050-3003304 :‬‬

‫כתובת המערכת‪:‬‬ ‫רח' ז'בוטינסקי ‪ ,35‬בניין התאומים ‪,2‬‬ ‫ת"ד ‪ ,3566‬רמת גן‪ ,‬מיקוד ‪52136‬‬ ‫טל'‪ ,03-6100430 :‬פקס‪03-7519673 :‬‬ ‫דוא"ל‪harefuah@ima.org.il :‬‬ ‫כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על‬ ‫אחריות המפרסמים בלבד‪ .‬כמו כן גם תוכן‬ ‫המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד‪.‬‬ ‫לעורכי העיתון ולהסתדרות הרפואית בישראל‬ ‫אין כל אחריות לתוכן המודעות והמאמרים‪.‬‬

‫צילומי השער‪ :‬ד"ר נועה ליאל‬ ‫ד"ר אשרף חמדאן‬ ‫ד"ר אריק וולק‬

‫עבור חולים הסובלים מהיפרכולסטרולמיה‬ ‫ בטיפול בסטטינים בלבד‬LDL-C ‫ואינם ברמת המטרה של‬

LDL-C ‫טיפול רב עוצמה להורדת‬ 1,2

‫במנגנון משולב‬

1,2

®

‫לפני מתן מרשם יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר על ידי משרד הבריאות‬ TherapeuTic indicaTions: Primary Hypercholesterolaemia ezetrol co-administered with an hMG-coa reductase inhibitor (statin) is indicated as adjunctive therapy to diet for use in patients with primary (heterozygous familial and non-familial) hypercholesterolaemia who are not appropriately controlled with a statin alone.

Ezetrol monotherapy is indicated as adjunctive therapy to diet for use in patients with primary (heterozygous familial and non-familial) hypercholesterolaemia in whom a statin is considered inappropriate or is not tolerated.

Homozygous Familial Hypercholesterolaemia (HoFH) ezetrol co-administered with a statin, is indicated as adjunctive therapy to diet for use in patients with hoFh. patients may also receive adjunctive treatments (e.g., LdL apheresis).

Homozygous Sitosterolaemia (Phytosterolaemia) ezetrol is indicated as adjunctive therapy to diet for use in patients with homozygous familial sitosterolaemia. conTraindicaTions: hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients.

When ezetrol is co-administered with a statin, please refer to the spc for that particular statin.

copyright © Merck sharp & dohme (israel-1996) company Ltd., 2012. all rights reserved. card-1045949-0000

3

‫ איזיטרול נסבל היטב בדרך כלל‬,‫במחקרים קליניים‬ Therapy with ezetrol co-administered with a statin is contraindicated during pregnancy and lactation. ezetrol co-administered with a statin is contraindicated in patients with active liver disease or unexplained persistent elevations in serum transaminases. reFerences 1. shepherd J. The role of the exogenous pathway in hypercholesterolaemia. eur heart J suppl. 2001;3(suppl e):e2–e5.

2. Bays h. ezetimibe. expert opin investig drugs. 2002;11(11):1587–1604.

3. ezetrol physician prescribing information, Moh, 2005.

for people with type 2 diabetes 6 6

GEN-012-03/13-V1

No other basal insulin is more effective 1,2

*For the approved indication and handling, please refer to the approved physician leaflets at the Israeli MoH website.

References: 1. Philis-Tsimikas A. et al. Clin Ther 2006;28 (10):1569-81. 2. Rosenstock J. et al. Diabetologia 2008; 51: 408-416.

3. IMS Health Inc. IMS MDAS (2011) 4. EMA website. 5. Unnikrishnan A. et al . Int J Clin Pract . 2009 Nov; 63(11):1571-7 6. Physician leaflet. 7. Novo Nordisk Israel website. 8. Novomedlink website Novomedlink.com.

We invest more in diabetes research than any other company 8

We care for the person not just the disease

With a wide portfolio of diabetes products7

Backed by over a decade of clinical use 4

The most prescribed rapid-acting insulin worldwide 3

One insulin in One device for

Simple & Effective intensification 5

Tel: 1-700-700-326 www.novonordisk.co.il

‫כתב העת של האיגוד הישראלי לקרדיולוגיה‬ ‫אוקטובר ‪ | 2013‬מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫הערכת תפקוד חדר שמאל‬ ‫באמצעות אקוקרדיוגרפיה ‪-‬‬ ‫אמנות האבחון מול הערכה‬ ‫כמותית חדשנית‬ ‫תרומת השימוש במכשיר‬ ‫אקו זעיר כאמצעי נלווה‬ ‫לבדיקה הגופנית של חולים‬ ‫במחלקות פנימיות‬ ‫ביצוע ‪ CTA‬של הלב לשם שחרור‬ ‫בטוח של חולים מחדר המיון‬